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Historia Clinica Odontologica

Historia Clinica Odontologica

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89

F-1

CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5

Formato 1 Historia clínica estomatológica
Fecha

Ficha de identificación
1. Interrogatorio
Nombre
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Día

Mes

Año

Edad: Femenino
(Estado) (Ciudad) (Día)

Años

Meses

Género Masculino Lugar y fecha de nacimiento

(Mes)

(Año)

Ocupación Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Núm. exterior Núm. interior Estado Mpio. Teléfono Teléfono de oficina Nombre del médico familiar Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica

Colonia Delegación Teléfono

Antecedentes patológicos hereditarios
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tíos Abuelos

90 Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades degenerativas Enfermedades neoplásicas Enfermedades congénitas Otras

Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos: En el vestuario Corporales Con qué frecuencia se lava los dientes Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( ) Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( ) Especifique cuál falta Adicciones Tabaco Alcohol

)

No (

)

Antecedentes alérgicos Antibióticos Especifique Ha sido hospitalizado Motivo Padecimiento actual Analgésicos Sí ( ) No ( ) Anestésicos Fecha Alimentos

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo

Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia

91
Aparato respiratorio

Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis

Aparato cardiovascular

Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos

Aparato genitourinario

Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

Sistema endocrino

Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor

Sistema hemopoyético

Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías

prurito. lipotimia. dolor articular.92 Sistema nervioso Convulsiones. vértigo. temblor Sistema musculoesquelético Deformidad articular. erupciones. parestesia. pérdida de pelo o vello. limitación de movimiento Aparato tegumentario Cambio de color en piel. hiperhidrosis. cefalea. cutis seco Habitus exterior Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Temperatura Complexión Tensión arterial Frecuencia respiratoria Exploración de cabeza y cuello Cabeza: Exostosis Cráneo: Dolicocefálico Cara: Asimetrías: Transversales Perfil: Cóncavo Piel: Normal Músculos: Hipotónicos Cuello: Otros Se palpa la cadena ganglionar Convexo Pálida Hipertónicos Sí ( ) No ( ) Endostosis Mesocefálico Longitudinales Recto Cianótica Espásticos Enrojecida Braquicefálico .

93 Exploración del aparato estomatognático Articulación temporomandibular Ruidos Chasquidos Crepitación Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminución de la abertura Desviación a la abertura cierre Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( ) ) ) ) ) ) ) ) Apertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) ) Tejidos blandos Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Lengua tercio medio Paladar duro Paladar blando Istmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar Encía Describe: Lesión elemental. tamaño. evolución. consistencia. forma. cuadrante de ubicación. tratamiento recibido. sintomatología. . número de lesiones. etiología. base. superficie. color.

94 Periodonto Gingivitis Recesión gingival Periodontitis Bolsas periodontales (Indicar ubicación y milímetros de profundidad) Movilidad dentaria (Indicar órganos dentarios y clase de movilidad) Índice de higiene bucal 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % .

textura. corona. funda o implante Diente sin erupcionar T. 11. tamaño. número. 16. 12. 6. 15. 2. 17. 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. posición Lesión endoperiodontal . 13. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. 7. 5. 1. 8.95 Odontograma diagnóstico 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 0. 14. 3. 4. 9.

96 Interpretación radiográfica Estudios de laboratorio y gabinete Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete Nombre y firma del paciente sobre la veracidad de los datos aportados Nombre y firma del representante legal. padre o madre Nombre y firma del cirujano dentista tratante . familiar tutor.

97 Diagnóstico Plan de tratamiento Odontología preventiva Periodoncia Endodoncia Operatoria Cirugía Prótesis Nombre y firma del paciente de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto .

13. 16. funda o implante Diente sin erupcionar T. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. tamaño. textura. 12. 1. 17. 11. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. 3. 14. 8. corona. 7. 2. 9. número. 6. 5. 15. 4. posición Lesión endoperiodontal .98 Ruta clínica Fecha Cita Tratamiento realizado 0.

99 Odontograma de evolución 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tratamientos realizados 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 Fecha 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados .

.

6.3.8. 6.4.2.9 Formato 2 Historia clínica de estomatología preventiva Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre CD Técnica de cepillado Cepillo dental Pastilla reveladora Fecha Inicio Término Profilaxia u odontoxesis Aplicación de flúor Odontograma de primer control de higiene bucal Fecha 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % .1.4. 6. 6.2. 6.1.2.1.2.2.5.1. 7.1.2.Limpiar Imprimir 101 F-2 F-2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 4.7.1.1. 7.1.1. 6.2. 7.2. 7.2. 7.

102 Odontograma de segundo control de higiene bucal Fecha 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % Odontograma de tercer control de higiene bucal Fecha 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % .

103 Odontograma de cuarto control de higiene bucal Fecha 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Índice de placa actual % Nombre y firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .

.

Limpiar Imprimir 105 F-3 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 5.4.14.2 Formato 3 Historia clínica de operatoria dental Expediente núm.1 AL 7.1.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8. 6.4. 8. Folio de la hoja de especialidad Nombre del CD Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Odontograma 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 .

7. 16. 6. 17. 13. 12. 9. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. 5.106 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 0. 2. 3. 11. tamaño. número. 4. textura. 14. 8. 15. funda o implante Diente sin erupcionar T. corona. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. 1. posición Lesión endoperiodontal Odontograma de evolución 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 .

107 Tratamientos realizados 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 Fecha 28 27 26 25 24 23 22 21 38 37 36 35 34 33 32 31 Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados .

.

2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7. 6. 7.2.7.1 AL 7.Limpiar Imprimir 109 F-4 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.1.2.3 Formato 4 Historia clínica de prótesis fija Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del CD Evaluación clínica Dientes ausentes Restauraciones presentes Prótesis fija Prótesis removible Región desdentada Relación corona-raíz de pilares Soporte óseo Estado periodontal de pilares Interpretación radiográfica de la zona que se ha de rehabilitar y restaurar . 7.7.7.7.7.1.14.1.2. 7. 7.1.1.2.2.2.

110 Plan de tratamiento Procedimiento Modelos de estudio Presentación de provisionales Preparación de dientes pilares Colocación de provisionales Impresiones Prueba de metales Prueba de porcelana Terminado Fecha Firma de conformidad del paciente Diseño de la restauración protésica Dientes pilares Pónticos Restauraciones individuales Dientes pilares AZUL Pónticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .

1.7.7.7. 7.2.7.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.3 F-5 Formato 5 Historia clínica de prótesis removible Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del CD Evaluación clínica Dientes ausentes Restauraciones presentes Prótesis fija Prótesis removible Región desdentada Relación corona-raíz de pilares Soporte óseo Estado periodontal del área que se va a restaurar Interpretación radiográfica de la zona que hay que restaurar Diseño de la restauración protésica Clasificación de Kennedy Dientes pilares . 7.1.Limpiar Imprimir 111 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.2. 6. 7.2.14.1.2.2.1 AL 7.1.2.7.1. 7.

112 Área desdentada Tipo de conector mayor Tipo de conector menor Tipos de ganchos que han de utilizarse y ubicación Plan de tratamiento Procedimiento Presentación del caso Preparaciones Impresión Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusión Entrega de prótesis e indicaciones Primera revisión Segunda revisión Tercera revisión Dientes pilares AZUL Pónticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO Fecha Firma de conformidad del paciente Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .

2.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.2.7.7.7.3 Formato 6 Historia clínica de prostodoncia total y/o parcial Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) F-6 Nombre del CD Evaluación clínica Interpretación radiográfica Estado del reborde alveolar Plan de tratamiento Procedimiento Modelos de estudio Modelos de trabajo Base de registro y prueba de rodillos Prueba de dientes y oclusión Terminado Fecha Firma de conformidad del paciente Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .1 AL 7.7. 6. 7. 7.14.2.2.2.1.Limpiar Imprimir 113 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.1.1. 7.1.7.1. 7.2.

114 Tipos de ganchos que hay que utilizar y ubicación Plan de tratamiento Procedimiento Presentación del caso Preparaciones Impresión Prueba de metales Prueba de rodillos Prueba de oclusión Entrega de prótesis e indicaciones Primera revisión Segunda revisión Tercera revisión Fecha Firma de conformidad del paciente Dientes pilares AZUL Pónticos ROJO Restauraciones individuales AMARILLO Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .

2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 8. Folio de la hoja de especialidad Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) F-7 Nombre del CD (tratante) Enfermedades sistémicas Alergias a medicamentos o anestésicos Padecimiento actual Tiempo de evolución Si hay dolor: Ubicación Tipo de dolor Dolor al masticar Aumento de volumen Secreción purulenta Radiografía Interpretación radiográfica Sí ( ) Sí ( ) Sí ( ) Periapical ( Sintomatología Tiempo de evolución Pulsátil. espontáneo. difuso No ( No ( No ( ) ) ) ) Oclusal ( ) Ortopantomografía ( ) Exploración de la región afectada.1 AL 7. irradiado. 8.14.3.14 Formato 7 Historia clínica de cirugía bucal Expediente núm.3. localizado. Especifique: . 6.Limpiar Imprimir 115 CONFORME NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 5.

116 En caso de biopsia. elaborar el examen clínico estomatológico elemental y solicitud de estudio histopatológico. accidentes o complicaciones durante el procedimiento Indicaciones posquirúrgicas Evaluación Bloqueo anestésico Antisepsia Incisión Colgajo Tratamiento de la zona intervenida Sutura Indicaciones posoperatorias . Diagnóstico Pronóstico Plan de tratamiento Diagnóstico posquirúrgico Estado posquirúrgico inmediato del paciente Incidentes.

117 Observaciones Cirujano Asistente Circulante Hora de inicio Hora de término Firma de conformidad del paciente por el tratamiento realizado .

.

1. 7.3.6.3. Antecedentes hereditarios Diabetes Cáncer Hipertensión o hipotensión Infarto del miocardio Enfs.2.2.1.1.2. 7.2. 7. 7.2.4.SSA2-1994.1.2. Ficha de identificación Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio.2.2.1.1.1.1.3.4.2.4.2. 7.1.3.3. 7.3. 7.3 Formato 8 Historia clínica de periodoncia F-8 Fecha Día Mes Año Expediente núm.1.2.1.3.1.4.4.3. 7. del trabajo C. 7. calle y número Colonia Celular Estado civil Ocupación Grado escolar Tel.2.Limpiar Imprimir 119 NOM-013.4. del domicilio Tel.5. P. 7.2. infectocontagiosas Antecedentes personales no patológicos Grupo sanguíneo Deporte Tabaquismo Otros hábitos Núm.2. NUMERALES: 7. de veces que se cepilla los dientes al día Uso de pasta dental Enjuague bucal Alcoholismo Tipo de cepillo Hilo dental . 7.1.

120 Antecedentes personales patológicos Enfermedades propias de la infancia Antecedentes traumáticos Antecedentes quirúrgicos Alergias Transfusiones Experiencia previa con anestesia Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Menarca Ciclo menstrual Método anticonceptivo Endocrino Hemopoyético Nervioso Musculoesquelético Tegumentario Medicamentos que utiliza actualmente Partos Menopausia Abortos Inspección general Cabeza Ojos Nariz Cuello Exploración bucal Labios Carrillos Lengua Paladar duro Paladar blando Encías ATM Dientes .

121 Periodontograma de diagnóstico �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ������������������������������������������������������������� .

madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado .122 Periodontograma de evolución �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� ������������������������������������������������������������� Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados Nombre y firma del padre.

familiar o representante legal Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable por la prestación de los servicios (tratamientos periodontales) .123 Auxiliares de diagnóstico Radiografías Modelos de estudio Fotografías Estudios de laboratorio Diagnóstico de presunción sistémico Diagnóstico Pronóstico Plan de tratamiento Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados del paciente.

124 Hoja de registro periodontal Pérdida de inserción mm Sitio Núm. de diente Profundidad de bolsa 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 D B M Involucración de furca Movilidad dental Recesión gingival Cálculo/ placa Diagnóstico . Sangrado Supuración L Núm.

Limpiar Imprimir 125 Formato 9 Historia clínica de endodoncia Datos generales Nombre del paciente Dirección Tel. Remitido por Fecha de inicio Dientes que ha de tratarse Sexo Fecha de término Edad F-9 Interrogatorio Antecedentes Caries Traumatismo Abrasión Resina Amalgama Incrustación Corona Poste Tratamiento de conductos Otros Dolor Localizado Irradiado Espontáneo Provocado Estímulo Frío Calor Masticación Dulce Otro Examen intrabucal Exposición pulpar Inflamación Fístula Traumatismo Lesión en tejidos blandos Examen extrabucal Inflamación Fístula Ganglios linfáticos .

126 Pruebas de sensibilidad pulpar Frío Calor Fugaz Persistente Localizado Irradiado Decrece Incrementa Diente testigo: OD Prueba de cavidad Prueba eléctrica Fugaz Persistente Localizado Irradiado Decrece Incrementa Diente testigo: OD Prueba de cavidad Lectura Positiva Diente problema OD Pruebas periodontales Percusión horizontal Percusión vertical Fugaz Persistente Localizado Irradiado Movilidad Positiva I II III Negativa Fugaz Persistente Localizado Irradiado Sondeo periodontal Profundidad de la bolsa Palpación Positiva Negativa Interpretación radiográfica Cámara Normal Estrecha Calcificada Fractura Perforación Retracción Obstrucción Conducto Normal Estrecho Amplio Preparado Obturado Inmaduro Retorsión interna Perforado Calcificado Fractura Periodonto Normal Ensanchado Resorción apical Hipercementosis Lesión difusa Lesión circunscrita .

3. 5. 13. 7. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. 8. número. 16. 4. 11. 17. textura. 1. funda o implante Diente sin erupcionar T. 12. corona. 9. 14.127 Diagnóstico pulpar Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar Despulpado Pulpitis hiperplásica Tratamiento Biopulpectomía Necropulpectomía Repetición de tratamiento Extirpación intencional Apicoformación Recromía Perno-muñón Diagnóstico periapical Periápice sano Periodontitis aguda Periodontitis crónica Periodontitis crónica supurativa Absceso alveolar agudo Absceso fénix Cirugía Curetaje apical Apicectomía Radisectomía Hemisección Hemirresección Odontograma de diagnóstico 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 0. 2. Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma. tamaño. 15. posición Lesión endoperiodontal . 6.

128 Longitud de trabajo Mesial Mesiolingual Mesiovestibular Mesiopalatino Distal Distolingual Distopalatino Distovestibular Palatino Técnica de instrumentación Técnica de obturación Indicaciones Aparente Real Relación Fecha de inicio Fecha de término Odontograma de evolución 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Nombre y firma de conformidad sobre los tratamientos realizados Nombre y firma del cirujano dentista tratante y responsable de la prestación de los servicios (endodónticos) .

Limpiar Imprimir 129 CONFORME A LA NOM-013. NUMERALES: 7.5.2.2 Formato 10 Historia clínica de ortodoncia y ortopedia maxilar Fecha Día Mes Año Folio Datos generales Nombre del paciente Dirección Tel.1.2. Tel. CURP Nacionalidad Fecha de nacimiento Soltero(a) Casado(a) Horario conveniente para su consulta Mañanas Motivo de la consulta Padecimiento actual Está usted bajo tratamiento médico actualmente: Último examen médico Sexo RFC Nombre preferido Ocupación Tardes Edad F-10 Sí ( ) Motivo No ( ) Último examen dental Motivo Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales Especifique Anteriormente ha recibido tratamientos ortodónticos u ortopédicos Especifique Referido por: Médico familiar CD general Otros Nombre del: Padre Madre Tel. 7. 7.5. Tel.2.5.SSA2-1994. Ocupación Ocupación .

130
Tutor Representante legal Firma de quien autoriza el tratamiento Tel. particular Ocupación

Tel. de trabajo

Antecedentes patológicos
Es alérgico a algún medicamento: Antibióticos Sulfas Yodo Otro ( ( ( ( ) ) ) ) Sí ( ) ) ) ) No ( ) Aspirinas ( Sedantes ( Animales ( ) ) )

Cuáles: Anestésicos ( Barbitúricos ( Alimentos ( ) ) )

Psicológico ( Psiquiátrico ( Ha tomado medicamentos contra el estrés: ( Ha padecido o padece enfermedades: Ha estado bajo tratamiento: Hipertensión Hipotensión Fiebre reumática Anemia Hemofilia Hemorragias Inmunológicos VIH/SIDA Migraña ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Por cuánto tiempo: Por cuánto tiempo: Por cuánto tiempo: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) Traumatismo Musculoesqueléticos Convulsiones Epilepsia Esquizofrenia Neurodermatitis Venéreas Congénitas Neoplasias ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) )

Asma Enfs. respiratorias Tuberculosis Diabetes Hepatitis Renales Vías urinarias Gástricos Endocrinos

Trastornos respiratorios: Disnea Adenoides Gripas frecuentes Respirador bucal ( ( ( ( ) ) ) ) Cianosis ( Sinusitis ( Rinitis alérgica ( ) ) ) Epistaxis ( Amigdalitis frecuente ( Resfriados frecuentes ( ) ) )

Ha tenido alguna cirugía o enfermedad seria no mencionada Especifique: Toma medicamentos actualmente: ( ) Cuáles

131 Antecedentes no patológicos
Número de gesta: Amenaza de aborto ( Prematuro ( ) Alimentación: Pecho ( Biberón ( De ) ) ) Embarazo de alto riesgo ( Cesárea ( ) Parto natural ( ) Por cuánto tiempo Por cuánto tiempo ) Posición cefálica por fórceps ( Término gesta ( ) )

Alimentación balanceada. Comentario: Deficiencias en la alimentación. Comentario:

Desarrollo psicomotor: SNC Comentario: Hiperactivo. Comentario: Desarrollo tardío. Comentario: Pedestación Bipedestación Balbuceo: P. palabras: Erupción dentaria: Cont. esf. Anal: Genitourinario. Enuresis: Prim. ( ) Sec. (

)

Deambulación: Lenguaje estructurado: Cont. esf. Urin.: Menarca:

Examen de la cavidad bucal
Higiene excelente ( ) Buena ( ) Deficiente ( )

Examen del periodonto
Gingivitis ( ) Periodontitis moderada ( ) Placa bact. ( ) Sarro supragingival ( ) Halitosis ( ) Bolsas periodontales ( ) Parulia ( ) Recesión gingival ( ) Grado de movilidad. Marque: Grado 1. Piezas: Grado 2. Piezas: Grado 3. Piezas: Sensibilidad ( ) Otros: Músculos del mentón: Especifique cuáles Hipertónicos ( ) Hipotónicos ( ) Periodontitis severa Sarro infragingival Absceso periodontal Defectos óseos externos ( ( ( ( ) ) ) )

Examen de los labios. Proquelia: Retroquelia:

Anomalías de posición: Superior ( ) Superior ( )

Inferior ( Inferior (

) )

132 Anomalías de forma y función
Levoquelia: Sup. ( ) Inf. ( ) Anomalías de volumen: Macroquelia ( ) Los labios son: Húmedos ( ) Otros datos Malformaciones labiales: Labio fisurado Examen de la lengua: Macroglosia ( Frenillo lingual: Corto ( Otros datos Examen del paladar: Otros datos Profundo ( ) Unilateral ( ) ) ) Dextroquelia: Microquelia ( Secos ( Sup. ( ) ) ) Inf. ( )

Bilateral ( Microglosia ( ) Normal ( ) )

) Anquiloglosia ( )

Medio (

Plano (

)

Malformaciones palatinas. Paladar fisurado: Sólo úvula Úvula, paladar blando y duro Úvula, paladar blando y duro y proceso alveolar Anomalías adquiridas

( ( ( (

) ) ) )

Úvula y paladar blando (

)

Obstáculos respiratorios. Altos
Sinusitis ( ) Hipertrofia de cornetes: Desviación del tabique nasal ( Especifique Adenoides ( ) Derecho ( ) ) Hacia la derecha ( Pólipos ( ) Izquierdo ( ) Horizontal izquierda ( Rinitis alérgica ( ) Otros ( ) )

)

Obstáculos respiratorios. Bajos
Amigdalitis repetidas ( ) Hipertrofia amigdalina. Palatinas ( ) Otros ( ) Especifique Examen de la deglución: Deglución visceral ( ) Deglución madura ( ) Deglución atípica. Con interposición lingual ( ) Con labio inferior ( ) Otros ( ) Especifique

Hábitos
Succión del pulgar ( Uso prolongado de chupones ( Morder labio superior ( ) ) ) Succión de los dedos ( Uso prolongado de biberones ( Morder labio inferior ( ) ) )

II izquierdo ( Izquierda ( Negativa ( ) Apiñamiento anterior: Superior ( ) Mordida profunda ( ) Over bite: mm Mordida abierta ( ) Anterior ( ) Mordida cruzada ( ) Unilateral ( ) Desviación línea media. II derecha ( Derecha ( C. palillos Hábitos posturales en vigilia ( ( ) ) Análisis ortodóntico Auxiliares de diagnóstico. ( ) Izq. ( ) Mordida cruzada bilateral ( ) Desviación mm Forma del arco dental Cuadrado ( ) Curva de Spee: Curva de Wilson: Ovoide ( Recta ( ) Positiva ( ) Curva ( ) ) Triangular ( Severa ( Negativa ( ) ) ) Ligera ( ) Análisis del espacio Espacio disponible: Espacio requerido: Discrepancia: Superior Superior Superior mm mm mm Inferior Inferior Inferior mm mm mm . Análisis de modelos: Oclusión: relación molar C-I ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar C-II ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar clase II Div. ( ) Izq.133 Onicofagia Hábitos posturales en sueño Otros Especifique ( ( ) ) Morder lápices. 1 ( Apiñamiento anterior: Superior ( Relación molar clase II Div. ( ) Izquierda ( ) ) mm Der. 2 Relación molar clase C-III ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Derecho Inferior Derecho Inferior Derecha Inferior ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ) ) ) ) ) C. Hacia: Derecha ( Inferior ( ) Positiva ( ) Over jet: Posterior ( ) Der.

134 Odontograma ortodóntico 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Labioversión Linguoversión Mesioversión Distoversión Ectópicos Supernumerarios Macrodoncia Microdoncia Geminación Fusión Agenesia Ausencia por caries Bolsas periodontales Resección gingival Abrasión Atricción Extracciones terapéuticas Diastemas en Dens in dens Otros Aparatología ortodóntica Bandas Brackets Otros ( ) Análisis extrabucal Morfología craneal: Índice cefálico  Índice craneal  Dolicocéfalo (  de 76 ) Mesocéfalo ( 76 a 81 ) Braquicéfalo (  de 81 ) Diámetro transverso máximo  100 Diámetro anteroposterior máximo .

( ) ) ) ) Relaciones maxilomandibulares Maxilar: Normal ( Mandíbula: Normal ( Biprotrusión maxilar ( ) Micrognatia ( ) ) ) Retrusivo ( ) Protrusivo ( ) Retrognata ( ) Prognata ( ) Hipoplasia maxilomandibular ( ) Macrognatia ( ) Análisis miofuncional Articulación temporomandibular: Dolor a la palpación ( ) Ruidos: Chasquidos ( ) Crepitación ( ) Luxación ( ) A. Otros Especifique Nariz: Grande ( ) Tabique nasal: Normal ( ) Orificios nasales: Normales ( ) Perfil facial: Recto ( ) Dorso de la nariz: Recta ( ) Mediana ( Desviado ( Estrechos ( Convexo ( Convexa ( ) ) ) ) ) Pequeña ( Der. ( ) Excéntrica izq. ( ) Der. izquierda A.135 Asimetrías craneales ( Especifique ) Anteroposteriores ( ) Transversas ( ) Fotografías de frente Tipo facial: Leptoprosopo ( Dolicofacial  de 104 ) Mesoprosopo ( Mesofacial 97 a 104 ) Euriprosopo ( ) Braquifacial  de 97 Índice facial  Distancia ofrión-gnatión  100 Distancia bicigomática Verticales ( Derecha ( ) ) Horizontales ( Izquierda ( ) ) Asimetrías faciales ( ) Laterognasia. ( ) Cóncavo ( Cóncava ( ) Izq. izquierda ( ( ( ( ) ) ) ) Dolor al desplazamiento Excéntrica der. derecha A. derecha A. derecha A. izquierda A. izquierda A. ( Dolor al realizar la palpación muscular: ) Anterior ( ) Posterior ( ) . ( Izq. derecha ( ( ( ( ) ) ) ) A.

 . de la arcada dentaria Suma de los incisivos  100 Índice de los premolares Ancho ant. dent. Pterigoideo interno Pterigoideo externo Otros Especifique Derecho Derecho Derecho Derecho ( ( ( ( ) ) ) ) Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo ( ( ( ( ) ) ) ) Movimientos de la mandíbula. ancho promedio de los maxilares: Índice de los premolares  Suma de los incisivos  100 Ancho ant. Desviación a la abertura (Hacia la izq.) Levognatia ( ) (Hacia la der. 5 Ancho M-D de 12/12 Ancho M-D de 3.136 Temporal. de la arc. Zonas de interferencia y piezas involucradas: Especifique Dentición mixta Espacios de primate ( ) Espacios de primate y espacios fisiológicos ( ) Espacios fisiológicos o de desarrollo ( Espacios cerrados ( ) ) Predicción de los anchos M-D de premolares y caninos Tabla de probabilidades a partir de 21 / 12 a 75 %.) Dextrognatia ( ) En la abertura: Normal ( ) Limitada ( ) Abertura maxilomandibular mm Interferencias oclusales. Relación MD de los segundos molares temporales Plano tipo vertical ( ) PTV unilateral ( Tipo escalón mesial ( ) TEM unilateral ( Tipo escalón mesial distal ( ) TED unilateral ( Índice de pont. de la arcada dentaria ) ) ) PTV bilateral ( TEM bilateral ( TED bilateral ( ) ) ) Índice de los molares  Suma de los incisivos  100 Ancho post. Arco superior: Arco inferior: Ancho M-D de 21/12 Ancho M-D de 3. 4. Masetero. 4. 5     mm mm mm mm Planos terminales.

destrucción alveolar extensa. Presencia de cripta: 2. Corona completa: 7. Otros Especifique Radiografía del índice Carpiano. Referencia según los estadios de la tabla de Nolla 0. Calcificación inicial: 3. Ápice rad. Raíz c/compl. dent.: Lesiones quísticas o tumorales. compl.  Análisis radiográfico: Ortopantomografía Dientes retenidos: Dientes ausentes congénitos: Restos radiculares de: Dens in dens en: Dientes anquilosados: Dislaceración en: Piezas con caries: Dientes con endodoncia: Prótesis fija en: Cornetes: Normal ( ) Dientes ectópicos: Dientes extraídos: Supernumerarios entre: Geminación de: Resorción radicular de: Dientes obturados: Lesiones periapicales Diastemas: Inflamados: Derecho ( ) Izquierdo ( ) Calcificación dental. Según grado de maduración de Todd Grado de osificación de las epífisis y diáfisis Etapas iniciales ( ) Etapa media. 2/3 de corona completa: 5. anomalías condilares o de ATM.137 Suma de los incisivos  100 Índice de los molares Ancho post. ápice abierto: 10. su estadio y magnitud de crecimiento Especifique Avanzada ( Avanzada ( Avanzada ( ) ) ) . Corona casi completa: 6. 2/3 de raíz completa: 9. Ausencia de cripta: 1. 1/3 de corona completa: 4. densidad ósea. Edad ósea del paciente. Capuchón ( Osificación de epífisis y diáfisis del cúbito y radio: ) Etapa de osificación ( ) Grado de osificación Hueso pisiforme: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso ganchoso: Inicial ( ) Medio ( ) Hueso sesamoideo: Inicial ( ) Medio ( ) Interpretación. de la arc. 1/3 de raíz completa: 8.

138 Radiografía anteroposterior: Sí ( ) No ( Trazado cefalomérico frontal de Ricketts. Rally. Wit. Steiner. Williams Predicción de crecimiento. Dawns. Tweed. Otros: ( ) Especifique Pronóstico del tratamiento Diagnóstico final. McNamara. Járavak. Interpretación Objetivos del tratamiento . Harvord. Interpretación: ) Estudio radiográfico de articulación temporomandibular: Interpretación Sí ( ) No ( ) Radiografía lateral de cráneo Análisis cefalométrico empleado Ricketts.

139 Plan de tratamiento Nota de evolución Cita Fecha Procedimiento realizado Cita de terminación y fecha Procedimiento .

tutor o representante legal .140 Citas complementarias. correcciones importantes Observaciones Firma del cirujano dentista especialista en ortodoncia y/u ortopedia maxilar Firma de conformidad del paciente. familiar.

8.1.8.1.3.2.2.2.2. interior Colonia Estado Mpio. 8. 8. exterior Núm. Delegación Teléfono Nombre del médico pediatra familiar Teléfono del médico pediatra Fecha y motivo de la última consulta médica u odontológica Antecedentes hereditarios y familiares Padecimientos de familiares en línea directa Madre Padre Hermanos Tíos Abuelos .Limpiar Imprimir 141 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERALES 5. 7. 8.3.2 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 7.1 AL 7.14.2.2 Formato 11 Historia clínica estomatológica de odontopediatría Ficha de identificación 1. 6.5. Interrogatorio Nombre Apellido paterno Fecha Día Mes Año Expediente núm.3.2. 7.2. F-11 Apellido materno Nombre(s) Edad: Años Meses Lugar y fecha de nacimiento (Estado) Género: (Ciudad) Masculino Femenino (Día) (Mes) (Año) No derechohabiente Derechohabiente Escolaridad Domicilio: Calle Núm.5.

emocionales o nerviosos Tipo Sí ( ) No ( ) Antecedentes personales no patológicos Hábitos higiénicos: En el vestir Corporales Bucales Con qué frecuencia realiza la higiene de su boca al día Utiliza auxiliares de higiene bucal Sí ( ) No ( ) Cuáles son: Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre comidas Sí ( ) No ( ) Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) Tiene el esquema de vacunación completo: Sí ( ) No ( ) Especifique cuál falta No ( ) .142 Antecedentes personales patológicos Su hijo ha padecido alguna de las enfermedades siguientes Sí No Asma ( ) ( ) Epilepsia ( ) ( ) Enfermedades cardiacas ( ) ( ) Hepatitis ( ) ( ) Enfermedades renales ( ) ( ) Trastornos hepáticos ( ) ( ) Poliomielitis ( ) ( ) Sarampión ( ) ( ) Tos ferina ( ) ( ) Varicela ( ) ( ) Escarlatina ( ) ( ) Difteria ( ) ( ) Tifoidea ( ) ( ) Parotiditis ( ) ( ) Fiebre reumática ( ) ( ) Tuberculosis ( ) ( ) Fiebres eruptivas ( ) ( ) Anemia ( ) ( ) Otras Ha estado en tratamiento médico en alguna etapa de su vida Cuál fue el motivo Su hijo toma algún medicamento actualmente (motivo) Ha tenido trastornos mentales.

disuria. insomnio. nicturia. hemoptisis Aparato cardiovascular Dolor precordial. mareos. expectoración. acúfenos. poliuria Sistema endocrino Poliuria. temblores. nerviosismo. tos. bradicardia Aparato genitourinario Incontinencia urinaria. ictericia Aparato respiratorio Obstrucción nasal. náuseas. fosfenos. disnea. cianosis. rinorrea. hipotensión. vómito. hipertensión. cefalea. lipotimia. epistaxis. exoftalmo. diarrea crónica.143 Padecimiento actual Antecedentes alérgicos Antibióticos Alimentos Especifique Analgésicos Anestésicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Disfagia. pirosis. polifagia. dolor lumbar. taquicardia. hipertensión. hematemesis. edema. disnea. taquicardia. intolerancia al frío o calor . hematuria. pérdida o aumento de peso. polidipsia.

dolor articular. temblor Sistema musculoesquelético Deformidad articular. sequedad de piel Exploración física Habitus exterior Peso Signos vitales FC Talla TA FR Complexión Temperatura Exploración de cabeza y cuello Cabeza Cráneo Cara Perfil Piel Exostosis Dolicocefálico Asimetrías: Cóncavo Normal Endostosis Mesocefálico Transversales Convexo Pálida Braquicefálico Longitudinales Recto Cianótica Enrojecida . hematuria. erupciones. vértigo. hiperhidrosis. equimosis. limitación de movimiento Aparato tegumentario Cambio de color en piel. epistaxis. cefalea. hematemesis. petequias. pérdida de cabello o vello.144 Sistema hemopoyético Hemorragia. parestesia. lipotimia. prurito. adenopatías Sistema nervioso Convulsiones.

superficie. color. tamaño. número de lesiones. base. tratamiento recibido. . evolución. consistencia.145 Músculos Hipotónicos Cuello Otros Se palpa la cadena ganglionar Hipertónicos Sí ( ) No ( ) Espásticos Exploración del aparato estomatognático Articulación temporomandibular Ruidos Sí ( ) No ( ) Chasquidos Crepitación Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminución de la abertura Desviación a la abertura o cierre Lateralidad ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( ) ) ) ) ) ) ) ) Abertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) ) Tejidos blandos Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Lengua tercio medio Frenillos Paladar duro Paladar blando Itsmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca Dientes Mucosa del borde alveolar Encía A continuación describa: lesión elemental. sintomatología. forma. cuadrante de ubicación. etiología.

mesial exagerado. recto Clase de oclusión I-II-III Línea media Normal ( ) Sobremordida vertical Normal ( ) Sobremordida horizontal Normal ( ) Clase II Mordida cruzada Anterior ( ) Desviada izquierda ( ) Abierta ( ) Borde a borde ( ) mm Clase III Posterior ( ) Unilateral ( Desviada derecha ( Profunda ( ) mm ) Bilateral ( ) ) Índice de higiene bucal 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Índice de placa actual % Odontograma diagnóstico .146 Análisis de la oclusión Plano terminal Mesial. distal.

17. --/9. Sano Con caries Obturado con caries Obturado sin caries Perdido como resultado por caries Perdido por cualquier otro motivo Fisura obturada Soporte de puente. C/2. 16. --/8. F/6. 15. tamaño. corona. textura. --/5. B/1. 12. E/4. número. 11. D/3. 14. 27 26 25 24 23 22 21 65 64 63 62 61 75 74 73 72 71 37 36 35 34 33 32 31 Traumatismo (fractura) No registrado Recesión gingival Tratamiento de conductos Instrumento separado en un conducto Bolsas periodontales Fluorosis Alteraciones de forma.147 17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 47 46 45 44 43 42 41 A/0. G/7. funda o implante Diente sin erupcionar T/T. 13. posición Lesión endoperiodontal Diagnóstico(s) .

148 Odontología preventiva Operatoria Cirugía Ortodoncia preventiva Ortodoncia interceptiva Ortodoncia correctiva Tratamientos pulpares Restauraciones con coronas de acero. madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento propuesto . cromo u otras Nombre y firma del padre.

149 Odontograma de evolución 17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 85 84 83 82 81 47 46 27 26 25 24 23 22 21 65 64 63 62 61 75 74 73 72 71 37 36 .

madre o tutor de conformidad con el plan de tratamiento realizado Interpretación radiográfica Estudios de laboratorio y gabinete Interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete Nombre y firma del cirujano dentista tratante Nombre y firma del padre. madre o tutor sobre la veracidad de de los datos aportados .150 45 44 43 42 41 35 34 33 32 31 Nombre y firma del padre.

Limpiar Imprimir 151 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TÍTULO QUINTO CAPÍTULO ÚNICO.2 Formato 12 Carta de consentimiento informado El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género Amablemente me informó de manera verbal. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4. sencilla y suficiente. representante legal o familiar F-12 Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento . el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. libre y sin coerción alguna. como los resultados no se pueden garantizar. complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontológica. por tanto. acerca del diagnóstico. padre o tutor. NOM-168-SSA1-1998. es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cédula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar Paciente. Diagnóstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico. ARTÍCULOS 102 Y 103. acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV. Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos. en forma clara.

152 Primer testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Con base en el Código Civil. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artículos 1803 y 1812. .

acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado. en forma clara. es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Cirujano dentista Cédula profesional Fecha y hora Firma Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar .2 Formato 13 Carta de consentimiento informado o bajo información en la atención integral estomatológica El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género F-13 Amablemente me informó de manera verbal. Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV.Limpiar Imprimir 153 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD TÍTULO QUINTO CAPÍTULO ÚNICO. libre y sin coerción alguna. por tanto. sencilla y suficiente. NOM-168-SSA1-1998. Diagnóstico(s) Tratamiento(s) por realizar Tratamiento(s) alternativos Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento Beneficio esperado con el tratamiento por realizar Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el tratamiento Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4. como los resultados no se pueden garantizar. ARTÍCULOS 102 Y 103. acerca del diagnóstico. el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento. complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una emergencia medicoodontológica.

Obligaciones en general sobre el consentimiento informado artículos 1803 y 1812. . padre o tutor. representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Consiento No consiento Primer testigo Nombre Domicilio Identificación Nombre Domicilio Identificación Parentesco Segundo testigo Firma Parentesco Firma Con base en el Código Civil.154 Paciente.

el cual se realizará en las instalaciones Estoy informado(a) que durante la práctica de la odontología. la estomatología y sus diversas disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos.) en el órgano dentario y el empleo de hidróxido de calcio (Vitapex®) en el órgano dentario .Limpiar Imprimir 155 CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. . T. Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. complicaciones. DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4. TÍTULO QUINTO Y CAPÍTULO ÚNICO. INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100 FRACCIÓN IV. A. incluso posibilidad de que se presente una emergencia medica odontológica. libre y sin coerción alguna. ARTÍCULOS 102 Y 103.2 Formato 14 Carta de consentimiento informado o bajo información en una investigación clínica El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Padecimiento actual Manifiesto que el cirujano dentista Edad Género Diagnóstico de presunción F-14 Amablemente me informó de manera verbal. NOM-168-SSA1-1998. con el fin de llevar a cabo un proyecto de investigación como medicamento terapéutico alternativo en el tratamiento de herida pulpar. Sí consiento No consiento Por lo anterior se me explicó que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Fecha y hora Firma Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar. sencilla y suficiente sobre el empleo del medicamento trióxido mineral agregado (M. de modo que los resultados no se pueden garantizar. en forma clara.

artículos 1803 y 1812. .156 Paciente. Obligaciones en general sobre el consentimiento informado. tutor. representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Consiento Primer testigo No consiento Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Firma Parentesco Con base en el Código Civil.

F-15 . para la preservación de mi salud en general. habiéndose realizado previamente un tratamiento pulpar a base de trióxido mineral agregado (M. en pleno uso de mis facultades. para atender una urgencia médica y que se realicen los procedimientos de diagnóstico. autorizo al cirujano dentista y al personal auxiliar facultado legalmente. así como lo que fuese necesario médicamente. y estando enterado del presente documento. Por tanto. Sí autorizo No autorizo Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar. Dicho acto quirúrgico se llevará a cabo en las instalaciones Se requiere anestesia Sí ( ) No ( ) Tipo Dosis Vía de administración Estando informado(a) que durante la práctica de la odontología.) e hidróxido de calcio (Vitapex®). en ocasiones incluyen riesgos. A. incluso posibilidad de que se presente una urgencia médica odontológica o estomatológica de manera que los resultados no se pueden garantizar. con el fin de observar la recuperación de una herida pulpar. mismos que presentan sintomatología (molestias) por malposición dentaria en la zona retromolar del lado . complicaciones. T. en relación con la arcada dentaria. Formato 15 Carta de autorización El(la) que suscribe Con domicilio En mi carácter de Padecimiento actual Edad Género Diagnóstico de presunción Autorizo a que se me practique el procedimiento quirúrgico conocido como exodoncia (extracción) en los órganos dentarios . Por lo anterior se me explicó que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes: Fecha y hora Firma Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado. CAPÍTULO IV. quirúrgicos y de rehabilitación antes señalados. ARTÍCULOS 80.Limpiar Imprimir 157 CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. 82 Y 83. 81. estomatología y sus diversas disciplinas de especialización.

tutor.158 Paciente. representante legal o familiar Nombre Domicilio Identificación Firma Nombre Domicilio Identificación Parentesco Consiento Primer testigo No consiento Parentesco Firma Segundo testigo Nombre Domicilio Identificación Parentesco Firma .

1. 7.1. 7.1. 7. 7.1.1.1.3.4.Limpiar Imprimir 159 NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 7.7. Día / Mes / Año Hora Folio Expediente núm.1. Colonia Nombre(s) C. Domicilio Lugar de nacimiento Delegación o estado Estado civil Motivo de consulta Calle Lugar de residencia Ocupación Teléfono Escolaridad Antecedentes patológicos hereditarios Padecimientos de familiares en línea directa Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Otros F-16 Antecedentes personales patológicos Diabetes Hipertensión Otras Alergia Hepatitis Cardiopatía VIH Hemofilia .6. 7. 7. 7.1.1.1. 7.2.8 Formato 16 Nota clínica de urgencia Fecha Paciente Apellido paterno Apellido materno Núm. P. 7.5.

160 Exploración física Habitus exterior Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Estado neurológico del paciente Complexión Tensión arterial Temperatura Resultados de estudios de laboratorio y gabinete Necesidades de tratamiento de urgencia Especifique Interpretación radiográfica Diagnóstico .

tutor o representante legal Nombre y firma del cirujano dentista tratante Nombre y firma del paciente. padre.161 Tratamiento Nombre y firma del padre. madre o representante legal sobre la veracidad de los datos aportados .

.

2 Y 7.Limpiar Imprimir 163 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 6. padre. madre o representante legal Folio de la hoja de especialidad Fecha Evolución del cuadro clínico y tratamiento realizado F-17 . deberá llenarse en presencia del paciente tratado. Formato 17 Nota de evolución Se recomienda llenarla con escritura clara. sencilla y comprensible.3.2 Y LA NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 7. sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su interpretación.2 Y 8. Además. Nombre y firma del cirujano dentista que realizó el tratamiento Nombre y firma de conformidad del paciente.

.

hipertensión.2.1.1.1. exterior Núm. 8.3 Y 7. S-3. En caso de alguna alteración no especificada explique con letra clara sobre las líneas.2. I. 8. diabetes. infectocontagiosos. Delegación Teléfono Teléfono del trabajo Hábitos nocivos: Tabaco Alcohol Bruxismo Motivo de la consulta: Emergencia Rehabilitación Consulta Prevención Otros Mordedura y o succión de mucosas: Bruxismo Sí/no Área (Especifique) Sí/no F-18 Otro Indicaciones para el llenado del formato Registre en las líneas de tratamiento una N cuando lo explorado sea normal o los códigos indicados para cada diagnóstico que se detecte. S-4. . interior Colonia Estado Mpio.4 Formato 18 Examen clínico estomatológico Expediente núm. 8.4. S-6. alergia. 8. A continuación describa. Códigos: S-1. S-5.2.2.6 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES 5. otros A continuación describa: indique si actualmente se encuentra o no controlado(a) médicamente. las características solicitadas de acuerdo con las guías. Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha Día / Mes / Año Edad: Años Meses Lugar y fecha de nacimiento (Estado) Género: (Ciudad) Masculino Femenino (Día) (Mes) (Año) Ocupación Derechohabiente Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Núm.2.1. Diagnóstico sistémico.1. 8. nombre comercial de medicamentos y últimos resultados de laboratorio. trastornos de la tiroides.Limpiar Imprimir 165 CONFORME A LA NOM-168-SSA1-1998 NUMERALES 6. S-2.

cansancio. disfunción. 17. 9. otros A continuación describa: chasquido. 15. 8. etcétera. A-4. 14.166 II. Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Paladar duro Paladar blando Bucofaringe Lengua dorsal Bordes linguales Lengua ventral Piso de la boca Borde alveolar Encía Códigos de entidades no patológicas y patológicas (blancas y rojas). tensión. III. 18. A-3. 11. 16. Tejidos blandos (tratamiento): 1. bruxismo. dolor. antecedentes de traumatismo. Articulación temporomandibular (tratamiento): Códigos: A-1. 6. artritis traumática. 4. 12. 10. 5. 3. crepitación. hipertrofia muscular. movimiento limitado. 2. pigmentaciones y úlceras Entidades No patológicas Enfermedad de Fordyse Melanosis racial Leucoedema Variación de frenillos V-1 V-2 V-3 V-4 Códigos . desviación a la abertura o cierre. A-2. trauma oclusal. 13. 7.

número de lesiones.167 Torus Lengua fisurada Várices bucales Atrofia geriátrica Patológicas (blancas y/o rojas ) Leucoplasia Queratosis por fricción Línea alba oclusal Sangrado bucal Lesión blanca asociada con tabaco. granuloma piógeno. etcétera. mucocele. sialorrea. cicatriz. fibromatosis gingival. lengua saburral. evolución. tamaño. por enfermedad sistémica) Pigmentación focal (mácula melanótica. sintomatología. sialolitiasis. superficie. forma. por fármacos. penfigoide. color. consistencia. rénula. hemangioma. naturaleza. granuloma o quiste apical. tratamiento recibido. adenopatía Aumento de volumen sin causa aparente Otros: pénfigo. etiología. tatuaje) Úlceras Úlcera traumática Úlcera recurrente menor Úlcera recurrente mayor Herpes recurrente Gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA) Úlcera sin causa Aumento de volumen compatible con: hiperplasia fibrosa. . nevo. base. hiperplasia epitelial focal. pústula. pulis fisurado. restauraciones o con reacción liquenoide Paladar del fumador Lesión por quemadura Candidiasis seudomembranosa aguda Candidiasis hiperplásica crónica Lengua geográfica Liquen plano Eritroplasia Lesión roja violácea por traumatismo Candidiasis atrófica crónica Queilitis por diversas causas Proceso inflamatorio V-5 V-6 V-7 V-8 L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 L-7 L-8 L-9 L-10 L-11 L-12 L-13 L-14 L-15 L-16 L-17 L-18 L-19 L-20 L-21 L-22 L-23 L-24 L-25 Pigmentaciones Melanosis (postraumática. síndrome de boca ardorosa o de Sjögren. identada o pilosa. papiloma. etcétera L-26 L-27 A continuación describa: lesión elemental.

naturaleza. abrasión cervical. P-5. pronóstico y tratamiento recibido previamente. microdoncia. giroversión. otros A continuación describa: el grado de inflamación. medida promedio de recesión gingival y bolsas periodontales. etiología. En cuanto a las maloclusiones. sangrado. P-6. Periodonto (tratamiento): Códigos: P-1. color y tamaño. P-7. sobremordida horizontal o vertical. En lo que se refiere a las anomalías dentales. P-3. mordida abierta anterior o posterior. pericoronitis. VI. señalar la relación molar y canina. diversas alteraciones en la forma Otros Códigos D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 D-7 D-8 D-9 A continuación describa: el número de órganos afectados. anodoncia. P-4. con respecto a las anomalías dentales y sintomatología asociada. macrodoncia. especificar las características de forma. cruzada anterior o posterior. Órganos dentarios y maxilares Códigos de lesiones y anomalías dentarias Entidades Caries y secuelas para tratamiento de: caries. rehabilitaciones defectuosas. traumatismo oclusal. desviación de línea media. P-2. etcétera. movilidad dental. sintomatología. color. falta de espacio. edentulismo Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Absceso periapical Maloclusión Fractura dental por traumatismo Abrasión dental patológica Anomalías dentales: hipoplasia. grado de las lesiones y sintomatología asociada. supernumerarios. periodontitis. V. fusión. Impresión diagnóstica clínica estomatológica: Escriba únicamente el nombre de los diagnósticos: En caso de biopsia: Registro de número Código de la lesión Nombre y firma del cirujano dentista tratante . fluorosis. edema. absceso periodontal. migración dental patológica. tamaño. mordida de borde a borde. gingivitis. amelogénesis. lesión de furcación. recesión gingival por traumatismo.168 IV.

Limpiar Imprimir 169 NOM-168-SSA1-1998. anti-VIH (ELISA) Ac. NUMERAL 8.1 INCISO F Formato 19 Solicitud de examen de laboratorio Fecha Día / Mes / Año Apellido paterno Expediente núm.6 NOM-013-SSA2-1994. NUMERALES 6.1. Nombre del paciente Apellido materno Nombre(s) Edad Favor de realizar los estudios siguientes: • • • • • • • • Biometría hemática Química sanguínea Examen general de orina Grupo sanguíneo ABO y Rh RPR (VDRL) TP y TTP Ac. solicitante Cédula profesional F-19 .3 y 7.3.1. D. anti-VIH (western bloot) Género • • • • • Folio Prueba inmunológica de embarazo Perfil de hepatitis A Perfil de hepatitis B Perfil de hepatitis C Perfil de hepatitis D Otros Diagnóstico de presunción Nombre del C.

.

2. 8.2.1. 8. 8. 8.2.4 Formato 20 Solicitud de estudio histopatológico Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Edad Género Nombre del solicitante Dirección y teléfono del solicitante Estado civil Lesiones Mácula Pápula Nódulo Tumor Vesícula Ulceración Forma Esferoidal Ovalada Mamelonada Consistencia Blanda Firme Dura Fluctuante Base Pediculada Sésil Indurada Infiltrada Datos de la lesión Lesión Básica Número Tamaño Sintomatología asociada Localización(es) Forma Consistencia Base Color Superficie Imagen radiográfica F-20 Naturaleza probable de la lesión Inflamatoria ( ) Quiste ( ) Otros (especifique) Vinculación sistémica Especifique Hiperplásica ( Malformación ( ) ) Neoplásica (B) Proceso degenerativo ( (M) ) Sí ( ) No ( ) .Limpiar Imprimir 171 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES.2. 8.1.3.2.1.2. 8.2. 8.

172 Tiempo de evolución Días ( Información adicional ) Semanas ( ) Meses ( ) Años ( ) Sintomatología Dolor Prurito Parestesia Ardor Impresión diagnóstica Nombre y firma del cirujano dentista solicitante .

8. 8.2. 8.Limpiar Imprimir 173 NOM-013-SSA2-1994 NUMERALES. de citología Nombre del paciente Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha Día / Mes / Año Folio Nombre del solicitante Teléfono del solicitante Clínica Datos de la lesión Vesícula Otro Número Úlcera Color Dimensiones Mácula Forma Localización Erosión Sintomatología Vinculación sistémica (especifique) Tiempo de evolución: Días Tinción: Por hematoxilina Otro Impresión diagnóstica Descripción ditológica Semanas PAS Meses Papanicolaou Años Graccot F-21 Diagnóstico citológico Firma del cirujano dentista solicitante .2.2.4 Formato 21 Solicitud de estudio citológico Núm.2. 8. 8. 8. 8.1.3.1.1.2.2.2.

.

Limpiar Imprimir 175 NOM-013-SSA2-1994. NUMERAL 8. Cédula profesional . Género Paciente Favor de realizar los estudios siguientes: 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 37 28 38 55 85 54 84 53 83 52 82 51 81 61 71 62 72 63 73 64 74 65 75 Dentoalveolar Ortopantomografía Adulto Infantil Aleta mordible Lateral de cráneo Adulto Infantil Oclusal Cefalometría lateral Superior Inferior Serie radiográfica Metacarpal Watters Cadwell AP de cráneo F-22 Otros Nombre y firma del C. INCISO F Formato 22 Solicitud de estudio radiográfico Fecha Día / Mes / Año Folio Edad Expediente núm.D.1.3.

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177

NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, NUMERALES 4.6, 4.8 Y 6.3

Formato 23 Solicitud de interconsulta
Fecha
Día

/
Mes

/
Año Apellido paterno

Folio

Expediente núm.

Paciente
Apellido materno Nombre(s)

Edad Nombre y firma del profesional que envía Motivo del envío

Género Institución o profesional que consulta

Resumen clínico

Diagnóstico de presunción Terapéutica empleada (si la hubo)

F-23

Instrucciones Vía de admón. ampolletas). suspensión. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. Nombre del paciente Nombre(s) Edad Fármaco Instrucciones Vía de admón. Fármaco Nombre (comercial o genérico). tabletas.Limpiar Imprimir 179 REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTÍCULOS 37. forma farmacéutica (cápsulas. suspensión. CAPÍTULO III. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. Fármaco Nombre (comercial o genérico). forma farmacéutica (cápsulas. concentración mg. de registro de especialidad Firma F-24 . Instrucciones Vía de admón. concentración mg. ampolletas). tabletas. suspensión. Nombre del cirujano dentista Cédula profesional Licencia sanitaria Núm. Género Peso en kg Nombre (comercial o genérico). tabletas. Cantidad Intervalo Tiempo de admón. ampolletas). forma farmacéutica (cápsulas. 64 Y 65 Formato 24 Receta médica odontológica Fecha Día / Mes / Año Apellido paterno Apellido materno Expediente núm. concentración mg.

.

Firma Fotopalatoscópica Clasificación rugoscópica (Basauri. 1961) ����� � � � � � � � � � � � � � � Nombre Sexo Fecha de nacimiento �������������� Lectura F-25 .D.Limpiar Imprimir 181 Formato 25 Ficha rugoscópica yi o palatoscópica Número de registro 01 22-VIII-87 Fecha Forma de paladar Ovoideo ������������ � �� ��� �� � �� Designación rugoscópica Forma Clasificación Punto Recta Curva Ángulo Sinuosa Círculo Ye Cáliz Raqueta Rama Valor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C.

.

Para lo cual de común acuerdo nos sometemos a cumplir las obligaciones que se generen. artículos 2606-2607. II. 2610 y 2615. seguridad y resultados acordados en mi persona. de la Prestación de Servicios Profesionales. CONSTITUCIONAL CAP. materiales. esp. 2609. Fecha Tratamiento Materiales Costo Pago Firma Nombre y firma del prestador de servicio Conformidad Nombre y firma del paciente o usuario. así como la garantía de los tratamientos realizados con base en los medios. del Contrato de Prestación de Servicios. Céd. V (EJERCICIO PROFESIONAL) ARTÍCULOS 45. RFC El acuerdo establecido en este contrato por ambas partes en tiempo. 46. 2608. se tendrá que responder conforme a la normativa establecida para ello. quedan establecidos para su cumplimiento para ello de la siguiente manera y. así como reconocer los derechos que se establecen en este convenio y llevar a cabo en mi persona la prestación de los servicios siguientes A cargo del cirujano dentista tratante (facultativo) Céd. prof. costos y pago de honorarios. familiar o representante legal del servicio prestado Conformidad F-26 . padre. Cap. prof. Título Décimo. lugar. de no ser así. 49 Y 50 Formato 26 Contrato por la prestación de servicios estomatológicos y odontológicos El(la) que suscribe En mi carácter de En el establecimiento de atención médica-estomatológica (consultorio dental) Privado Público Institucional Con domicilio en Es mi voluntad celebrar un contrato de tipo con base en el Código Civil para el Distrito Federal.Limpiar Imprimir 183 CON BASE EN EL REGLAMENTO DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL ARTÍCULO 5o.

desde el día que fueron hechos. Salvo los casos en que la Ley indique expresamente lo contrario. a la del asunto o caso en que se prestaren. constitucional. 50. 2607. de octubre 1945) Art. Art. Art. Cuando no hubiere contrato celebrado y se trate de trabajos no comprendidos en los aranceles. Art. éste servirá de norma para fijar el importe de los honorarios reclamados. relativo a las “Profesiones en el Distrito Federal” (D. 2610.F. 49.O. del artículo 5o. en su defecto. los honorarios se regularán atendiendo conjuntamente a las costumbres del lugar. retribución debida para ellos. del 1o. Cuando se contra vertiere el cliente y el profesionista sobre el servicio prestado por éste y el laudo arbitral o la resolución judicial que se pronuncie en su caso. para toda la República en materia federal Capítulo II De la prestación de servicios profesionales Art. Reglamento de la Ley Reglamentaria. El pago de honorarios y de las expensas. sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito. por negligencia. Art. Art. 2615.184 Código Civil para el Distrito Federal (D. Cuando no hubiere habido convenio. a la importancia de los trabajos prestados. 2609. que regulen los honorarios. Art. El que preste servicios profesionales sólo es responsable hacia las personas a quienes sirve. por la primera parte del artículo 2607 del Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda la República en materia federal. En la prestación de servicios profesionales pueden incluirse las expensas que hayan de hacerse en el negocio en que aquellos se presten. Art. cuando las haya. Si los servicios prestados estuvieren regulados por arancel. sin perjuicio de la responsabilidad por daños y perjuicios cuando hubiera lugar a ella. No quedan sujetas a la Ley de prácticas que hagan los estudiantes como parte en sus encargos escolares y bajo la dirección y vigilancia de sus maestros. además de incurrir en las penas respectivas. cuando se separe el profesor o haya concluido el negocio o trabajo que se le confió. 2608. los anticipos serán pagados en los términos del artículo siguiente. A falta de convenio sobre su reembolso. las mismas resoluciones fijarán las bases de los honorarios que aquel debe percibir y las de los daños y perjuicios que resulten a su cargo. fueren contrarios parcialmente al profesionista. 1o. . o al fin de todos. la prestación de los servicios se regirán por la Ley particular aplicable al caso y.O. con el rédito legal. de septiembre 1932) Para el Distrito Federal en materia común. se harán en el lugar de la residencia del que ha prestado los servicios profesionales. de común acuerdo. a las facultades pecuniarias del que recibe el servicio y a la reputación profesional que tenga adquirida el que lo ha prestado. no tendrán derecho a cobrar retribución por los servicios profesionales que hayan prestado. 2606. El que presta y el que recibe los servicios profesionales puede fijar. Art. impericia o dolo. 46. 45. Los que sin tener título correspondiente ejerzan profesiones para cuyo ejercicio la Ley exija título.F. inmediatamente que preste cada servicio. los aranceles regirán únicamente para el caso en que no haya habido convenio entre el profesionista y su cliente.

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