Micosis pulmonares oportunistas

Etiología
Existen en el mundo más de 100.000 especies de hongos que viven libres en la naturaleza
(suelo, en material orgánico en putrefacción y aire), pero sólo alrededor de veinte de ellas
causan infecciones en el aparato respiratorio humano.
 
Los hongos ingresan al pulmón a través de la inhalación de esporas y a partir de allí
pueden diseminarse a otros órganos. Por ello, frecuentemente, cursan con síntomas de un
cuadro respiratorio.

Las personas más propensas a adquirir este tipo de infecciones son las que padecen
algún tipo de  falla de la capacidad defensiva del organismo (inmunodepresión): receptores
de transplantes, pacientes con cáncer de las células sanguíneas o que con otro de tipo de
cáncer que reciben quimioterapia intensa, tratamientos con corticoides por tiempo
prolongado, portadores de VIH y enfermos de SIDA. Los hongos con un papel
preponderante en este tipo de infecciones son los llamados oportunistas, es decir que
aprovechan la situación de depresión inmunológica del huésped para causar enfermedad.
Entre estas especies se mencionan el Aspergillus, la Cándida, el Criptococo, etc.

Las enfermedades pulmonares constituyen un factor de riesgo de infecciones micóticas.

Entre estas afecciones se mencionan lesiones seculares de tuberculosis, la ventilación
mecánica prolongada y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.

Diagnóstico Clínico y de laboratorio

El diagnóstico de una infección micótica del pulmón se basa en 4 pilares

fundamentales:

1. Cuadro clínico-radiológico.
2. Examen microscópico directo y cultivo de especímenes.
3. Exámenes histopatológicos.
4. Test serológicos.

Examen microscópico directo y cultivo

microbiológico
Constituyen las investigaciones más importantes en el diagnóstico de las
infecciones por hongos; cualquier líquido o secreción corporal puede ser sometido
a estas investigaciones. Cobran gran valor diagnóstico aquellas muestras que se
consideran estériles, como por ejemplo el líquido
cefalorraquídeo (Cryptococo), sangre periférica (Histoplasma, Candida).

Las llamadas muestras contaminadas como el esputo, pus, orina y otras

secreciones mucosas, deben valorarse con mucho más cautela a la hora de
diagnosticar saprófitos habituales y contaminantes frecuentes como Candida y
Aspergillus; cada día se afianza más la confiabilidad del lavado bronquioloalveolar
para diagnosticar las micosis pulmonares; las aspiraciones transtraqueales y otros
procederes invasivos han ido en desuso por las frecuentes complicaciones que
acarrean y su baja positividad.

Es importante tener en cuenta la forma de recogida de las muestras, su

manipulación y conservación, así por ejemplo, el examen y cultivo de esputo no
tiene valor si no se realiza previo aseo bucal y en las 2 primeras horas de recogida
la muestra.

La presencia microscópica de hifas, esporas o fragmentos de micelios va a hacer

el diagnóstico al examen directo por un microbiólogo experto, pero es el cultivo el
que confirma definitivamente por sus características el tipo específico de hongo, ya
que pueden existir formas celulares muy similares o comunes que pueden hacer
indistinguible una micosis de otra (Ej.: Aspergillus, Fusarium y Pseudallescheria).

El inconveniente mayor radica en que para la confirmación por cultivo de una

micosis se debe esperar un tiempo que oscila entre 3 y 6 semanas, lo que lo
convierte en poco útil para el diagnóstico precoz, sobre todo en las formas agudas
y graves de pacientes con depresión del sistema inmunológico.

Exámenes histopatológicos
La facilidad con que se reconozcan elementos micóticos en el tejido, va a
depender de su abundancia. Existen formas histológicas de las micosis que al
igual que en el examen directo son indistinguibles como Aspergillus y
Pseudallescheria, Cryptococus

Pruebas serológicas
Transcurrió mucho tiempo para que las micosis, a diferencia de otras infecciones,
pudieran ser respaldadas en su diagnóstico por marcadores serológicos
confiables. La detección de anticuerpos contra hongos puede ser útil en la
histoplasmosis y la coccidioidomicosis, los cuales están bien reconocidos en la
actualidad. Para otras micosis es de gran valor la detección
de antígenos (Crytococos, Aspergillus, Candida). La precocidad de la indicación o
las deterioradas condiciones inmunológicas de estos enfermos son factores que
con frecuencia limitan la utilidad de estos estudios, ya que los títulos, tanto de
antígenos como de anticuerpos, están disminuidos al momento del necesario
diagnóstico.

Las técnicas más usadas en la actualidad son la determinación de precipitinas

(anticuerpos), LPA (antígenos circulantes), fijación de complemento e
inmunodifusión. Otra técnica avanzada reciente es la determinación de ácidos
nucleicos. Muchas de estas técnicas por su alto costo no están asequibles a todos
los laboratorios de microbiología; lo más importante será conocer con cuáles de
ellas se cuenta para aplicarlas y además aportar al microbiólogo la mayor cantidad
de información acerca del enfermo, de manera que le permita decidir la prueba
serológica disponible más útil para el diagnóstico. Pruebas serológicas en el
diagnóstico de micosis profunda.
 Micosis Tipos de prueba
 Aspergillosis Precipitinas, LPA (galacto- mannan), ácido nucleico
 Candidiasis Precipitinas, LPA (mannan)
 Cryptococcosis LPA (capsular) muy específi- co, PCR
 Blastomycosis Inmunodifusión, fijación de complemento
 Coccidioidomicosis Precipitinas, LPA, inmunodifu- sión, fijación de
complemento
 Histoplasmosis Inmunodifusión, fijación de complemento, LPA

En sangre y LCR, los títulos seriados evalúan respuesta al tratamiento. Más

recientemente, y con la emergencia de nuevos micetos patógenos al hombre, se
ha desarrollado su diagnóstico molecular, así por ejemplo se reporta un marcador
serinaproteinasa para la pseudolescheria, test de antigenemia para Penicilium
marneffei, antígeno-citinasa de C. immitis y otro antígeno de Paracoccidioides
brasiliensis. Como quiera, estos métodos o pruebas de diagnóstico serológicos,
continúan siendo inferiores a la microscopia y el cultivo.
Epidemiología

Considerada como la micosis respiratoria más frecuente en el mundo

Las áreas endémicas más importantes se sitúan en el norte y sur de América, África y asia
donde se calculan 200,000 nuevos casos cada año.

Prevalencia valle de los ríos aviso, Misisipi y San Lorenzo en EUA más de 500, 000 nuevos casos
ocurren cada año.

Dermatofitos

Las dermatofitosis, comúnmente llamadas tiñas, son un conjunto

de micosis zooníticas superficiales que afectan a la piel, específicamente a
la epidermis, y sus anexos (uñas y pelos). Son causadas por el grupo
de hongos parásitos de la queratina llamados dermatofitos.[1]Las más habituales son
las que afectan a las uñas, ingles, planta y espacios interdigitales de pies (pie de
atleta), cuero cabelludo y cualquier zona de piel lampiña en cualquier
localización anatómica. Producen cuadros clínicos muy variados,
desde síntomas leves hasta lesiones inflamatorias intensas.
 Etiología

Los dermatofitos causantes de la mayoría de las dermatofitosis son los siguientes[2][3]

 Microsporum

Microsporum canis
Microsporum gypseum
Microsporum audouinii
Microsporum ferrugineum
 Trichophyton

Trichophyton rubrum
Trichophyton tonsurans
Trichophyton interdigitale
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton violaceum
Trichophyton verrucosum
 Epidermophyton

Epidermophyton floccosum


Diagnostico Clínico

Diagnostico Clínico , epidemiologico por laboratorio ,

toma de muestra

El diagnóstico de las dermatofitosis se basa en el aspecto clínico y el sitio de infección y

se puede confirmar con raspados cutáneos y la demostración de hifas en el preparado
húmedo con hidróxido de potasio (KOH) o con cultivos de cabellos. Para onicomicosis, la
prueba más sensible es la tinción de cortes de uñas con ácido peryódico de Schiff. En
relación con el preparado húmedo con KOH, se debe comparar y estudiar la zona
afectada de la placa ungueal, no los detritos subungueales.

La identificación de microorganismos específicos en el cultivo no es necesaria excepto

en los casos de infección del cuero cabelludo (cuando es posible identificar y tratar al
animal causante) y la infección ungueal (que puede estar causada por un no
dermatofito). El cultivo puede ser útil cuando la inflamación suprayacente y la infección
bacteriana son graves o están acompañadas de alopecia.

Los diagnósticos diferenciales de las dermatofitosis son:

 Foliculitis decalvante (una rara alopecia cicatrizal en la que se agranda un parche
de alopecia con pústulas)
 Piodermias bacterianas
 Cuadros que causan alopecia cicatrizal  como lupus discoide eritematoso , liquen
planopilar y seudopelada
 Celulitis disecante

El diagnóstico de las dermatofitosis se basa en el aspecto clínico y el sitio de infección y

se puede confirmar con raspados cutáneos y la demostración de hifas en el preparado
húmedo con hidróxido de potasio (KOH) o con cultivos de cabellos. Para onicomicosis, la
prueba más sensible es la tinción de cortes de uñas con ácido peryódico de Schiff. En
relación con el preparado húmedo con KOH, se debe comparar y estudiar la zona
afectada de la placa ungueal, no los detritos subungueales.

La identificación de microorganismos específicos en el cultivo no es necesaria excepto

en los casos de infección del cuero cabelludo (cuando es posible identificar y tratar al
animal causante) y la infección ungueal (que puede estar causada por un no
dermatofito). El cultivo puede ser útil cuando la inflamación suprayacente y la infección
bacteriana son graves o están acompañadas de alopecia.

toma de muestra

1. PREPARACIÓN MICROSCÓPICA DIRECTA. En las lesiones de Herpes

circinado se toman las escamas del borde activo o zona periférica de
la lesión, en caso de lesiones de cuero cabelludo y otras zonas
pilosas, tomar pelos afectados y escamas. Se deposita la muestra
sobre un porta-objetos que contenga una solución de potasa caústica
al 20 % (agua destilada 80 ml e hidróxido de potasio 20 g). Después
de media hora (de ser posible calentar la preparación
cuidadosamente en un mechero Bunsen) se puede ver la preparación
al microscopio "acIarada" de las formaciones córneas ya destruidas y
de materiales exógenos no proteicos; ya que las hifas, esporas y
partículas de vidrios no son destruidos por el hidróxido de potasio, o
lo son mucho más lentamente. Se utiliza para diagnosticar las
dermatofitosis de piel, pelos, uñas, las candidiasis, la pitiriasis
versicolor, las dermatitis por fibra de vidrio y las cromomicosis.

El llamado "mosaico" y hongo en "mosaico" es un artefacto común y

está compuesto por lípidos que adoptan un aspecto semejante a una
red, siguiendo la disposición de los espacios intercelulares de la
córnea, sin cruzar las paredes celulares.

2. CULTIVO. Es necesario para determinar exactamente el agente

etiológico de una micosis y para la demostración de los hongos en los
kerión. La incubación dura de una a tres semanas según el agente
causal. Se hace en agar de Sabouraud.

3. HISTOLOGÍA. Se realiza ante sospecha de una epidermofitosis

negativa a la investigación microscópica directa y al cultivo. Se
solicita tinción PAS. Las esporas y micelios se colorean de rojo.

4. EL EXAMEN CON LUZ DE WOOD. Está en la fracción de los UVA

(356 mm) y se produce con un lámpara de luz ultravioleta que
atraviesa un filtro de vidrio de silicato de bario que contiene un 9 %
de óxido de niquel. Produce fluorescencia en cierto tipos de lesiones

5. SEROLOGÍA. Se han desarrollado métodos serológicos para

algunas infecciones por hongos, por ejemplo la prueba indirecta de
hemaglutinación por Cándida Albicans en la que la disminución de
títulos de anticuerpos sirven para controlar el éxito de un
tratamiento.

Es fundamental una correcta toma de muestras. Para ello se deberán retirar los
tratamientos antifúngicos al menos 2 semanas antes de obtener la misma. En lo posible
se deberá utilizar un instrumental adecuado al tipo de muestra . En las lesiones húmedas
es mejor el empleo de escobillones o hisopos, y para lesiones secas son útiles las hojas
de bisturí o los vacinostilos. En el caso de las muestras ungueales es práctico el uso de
alicates de manicura (o unas tijeras curvas en su defecto) y del «cuchillo de Le Cron»,
de uso habitual en Odontología1.

También puede ser de utilidad la toma de lesiones cutáneas con

moqueta estéril, que permite la impronta en los medios de cultivo y la
posibilidad de infecciones o sobreinfecciones bacterianas. Esto es
importante en la tinea pedis, que no pocas veces coexiste con
intertrigo por Pseudomonas u otras bacterias gramnegativas, o en
infecciones por Candida. No obstante, la toma con moqueta hace
dificultoso realizar el examen directo.

Previamente a la toma de muestras debe realizarse una limpieza de la

zona frotando suavemente con una gasa o un algodón impregnados en
alcohol de 70o. La muestra debe tomarse del borde de la lesión (zona
más activa). En las tiñas del cuero cabelludo debemos además
procurar coger algunos folículos pilosos (habitualmente se encuentran
fragmentos de pelos afectos, que característicamente se desprenderán
con facilidad al raspar en la zona, sin necesidad de arrancarlos). Ante
la sospecha de onicomicosis distal procuraremos recortar el área de
onicólisis más distal para tomar la muestra más proximalmente 1.
Siempre se procurará recoger una cantidad suficiente de material. Una
parte del material obtenido se depositará en el centro de un
portaobjetos limpio (o si la muestra se obtuvo mediante escobillón se
frota un poco del mismo) y luego se depositará una gota de la tinción
elegida en su superficie. La más utilizada en la actualidad es la
solución de Swartz-Lamkins (tinta Parker ® permanente negra a partes
iguales con potasa al 20%), si bien existen otras como las que
combinan potasa y calcoflúor1,4. Posteriormente se colocará el cubre1.
En caso de que el material sean escamas es útil calentar ligeramente la
preparación a la llama de un mechero, y/o presionar suave y
repetidamente sobre el cubre, hasta que el material queratinoso se
haya disuelto. Posteriormente se procede a la observación al
microscopio, utilizando primero los aumentos bajos (10×) y
posteriormente los altos (20× y 40×).
Respecto a la interpretación del ED, los dermatofitos aparecen como
filamentos septados y ramificados, de bordes regulares y nítidos,
hialinos, que toman lentamente el color azul de la tinta (fig. 2). En
casos de tinea capitis es de especial interés prestar atención a la
parasitación del pelo (por fuera del mismo, ectothrix, o por
dentro, endothrix) para decidir la mejor alternativa terapéutica
antifúngica posible mientras se tienen los resultados del cultivo
(griseofulvina para ectothrix y terbinafina para endothrix).

Examen directo de una tiña (40×). Los dermatofitos aparecen como filamentos septados
y ramificados, de bordes regulares y nítidos, hialinos, habiendo tomado el color azul de
la tinta.
Las levaduras, cuya observación puede resultar más difícil, suelen
presentarse como blastoconidias en gemación y pseudomicelio. En el
caso de la pitiriasis versicolor la imagen es patognomónica (fig. 3),
estando constituida por una mezcla de blastosporos singulares
provistos de un nítido collarete de gemación y pseudomicelio corto y
grueso, tiñéndose con gran rapidez.

Examen directo de una pitiriasis versicolor (40×). Se aprecian blastosporos provistos de

un nítido collarete de gemación y pseudomicelio corto y grueso, que han tomado el
color azul de la tinta.

Los mohos oportunistas rara vez se muestran en el ED, salvo en las

onicomicosis, donde es posible observar con cierta frecuencia hifas y
conidias de morfología peculiar, diferente a la de dermatofitos y
levaduras.