Reporte de caso

Déficit de antitrombina III como causa de isquemia

mesentérica.

Deficit of antithrombin III as a cause of mesenteric ischemia.

Diego-Fernando Moreno1,a,b, Cristian Muñoz2,c

1. Médico, Especialista en Medicina Critica y

Cuidado Intensivo, Magíster en Epidemiologia,
Profesor Profesor Departamento de Clínicas
Médicas.
2. Médico.

a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia

Universidad Javeriana Cali (Colombia).
b. Hospital San Juan de Dios de Cali (Colombia).
c. Clínica Saludcoop Cali Norte (Colombia).
CORRESPONDENCIA
Diego-Fernando Moreno
http://orcid.org/0000-0002-4286-0354
Departamento de Clínicas Médicas
Facultad de Ciencias de la Salud
Pontificia Universidad Javeriana Cali
E-mail: dmoreno140497@yahoo.com
RESUMEN
La isquemia mesentérica es una patología poco frecuente, considerada una urgencia vascular
con una mortalidad elevada que requiere un tratamiento oportuno. Tiene una presentación
clínica inespecífica, haciendo que la sospecha diagnóstica sea difícil, pero ayudas de imá-
genes como la angiografía por tomografía computarizada confirman el diagnostico ante
una sospecha clínica. La etiología va desde enfermedades autoinmunes, medicamentos,
arritmias cardiacas hasta trombofilias. Presentamos el caso de un paciente con déficit de
antitrombina III (AT III) quien debuta con una isquemia mesentérica.
Palabras clave: Isquemia mesentérica, antitrombina III.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores del artículo hacen constar que no
existe, de manera directa o indirecta, ningún
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en
peligro la validez de lo comunicado.
ABSTRACT
Mesenteric ischemia is an uncommon pathology; it is considered a vascular emergency
with a high mortality rate, requiring timely treatment. It has a nonspecific clinical presen-
tation, making the suspected diagnosis difficult, but supporting images, such as the CT
angiography, confirm the diagnosis under a clinical suspicion. Etiology ranges from au-
toimmune diseases, medications, cardiac arrhythmias to thrombophilia. We report the case
of a patient with antithrombin deficit III (AT III) who presents with mesenteric ischemia.

Key words: Mesenteric ischemia, antithrombin III.

RECIBIDO: 16 de noviembre del 2015.

ACEPTADO: 15 de febrero de 2016.

Moreno D-F, Muñoz C. Déficit de antitrombina III como causa de isquemia mesentérica. Salutem Scientia Spiritus 2016; 2(1):46-50.

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Salutem Scientia Spiritus | Volumen 2 | Número 1 | Enero-Junio | 2016 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 46
 Moreno D-F, Muñoz C.
INTRODUCCIÓN
La isquemia mesentérica es una patología rara pero con una mor-
talidad que oscila entre un 30 y 90% dependiendo de la etiología y
el tiempo de intervención. Se considera una emergencia vascular
abdominal catastrófica1. En Suecia, la incidencia nacional se ha
incrementado de 2.0/100.000 pacientes al año entre 1.970-1.982
hasta 2.7/100.000 pacientes al año entre 2.000-2.0062.
La presentación inicial es inespecífica, haciendo que la sospecha
diagnóstica sea difícil3. La clínica no se corresponde con los ha-
llazgos exploratorios en las fases iniciales y esto puede demorar
el diagnostico4. En su fase inicial presenta hiperperistaltismo, con
un cuadro de dolor abdominal intenso y que no tiene correlación
clínica con otras enfermedades del abdomen. Este puede ser di-
fuso, pero cuando es localizado, puede tener relación con el sitio
de la isquemia; por ejemplo, si ocurre en el intestino anterior:
periumbilical; intestino medio: infraumbilical; intestino posterior:
pélvico; el dolor no se incrementa con la palpación y no se asocia
con rigidez abdominal. Se acompaña de náuseas, vómito (75%)
y distensión abdominal (25%)5.
Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se encuentran
asociados a esta patologia son aterosclerosis (90%), enfermedad
cardiaca (85%), hipertensión arterial sistémica (85%), fibrilación
auricular (75%), tabaquismo (50%), uso de digitálicos (50%) y
obesidad (40%)6. Existen otras condiciones predisponentes como
el síndrome compartimental del abdomen, isquemia postoperato-
ria, vólvulos, enterocolitis necrosante del recién nacido, vascu-
litis, angioespasmo por uso de drogas ilícitas, entre otras. Puede
aparecer en enfermedades que provocan vasculitis como el lupus
eritematoso sistémico, dermatomiositis, poliarteritis, púrpura de
Scholein-Henoch y coagulopatias. De acuerdo con su causa puede
ser mecánica, farmacológica, hematológica, endocrina, vascular
o de otra causa6,7.
Diferentes estados de hipercoagulabilidad llevan a la formación
de trombos, uno de ellos es el déficit hereditario de antitrombina
III (AT III) que es poco frecuente, donde se reduce el valor de
AT a un 40-60 % del normal. Esto implica un riesgo a lo largo
de la vida superior al 50 % de presentar tromboembolia venosa9.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente masculino de 50 años de edad quien ingreso por cua-
dro clínico de 8 horas de evolución consistente en múltiples
episodios sugestivos de hematemesis. El paciente no presentaba
antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes, disli-
pidemia, enfermedad cardiovascular, consumo de tóxicos, y no
refería cirugías previas. Se destaca dentro de los antecedentes
familiares, un hermano con déficit de AT III que debuto con un
accidente cerebro vascular isquémico (15 años antes) y una prima
47 Salutem Scientia Spiritus
con trombofilia (por historia clínica) quien presento unos años
antes, un cuadro abdominal de aparente isquemia mesentérica,
que requirió resección intestinal; ambos familiares en tratamiento
crónico anticoagulante con warfarina.
A la evaluación clínica de ingreso se identifica un paciente pálido,
diaforético y taquicárdico con signos vitales:
• Tensión arterial: 160/80 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 132.
• Frecuencia respiratoria: 22.
• SPO: 99%
En el examen físico se identifica dolor a la palpación de epigastrio
y mesogástrico, sin signos claros de irritación peritoneal.
Se toman paraclínicos (Tabla 1) que reportan una leucocitosis
con hemoglobina normal y tiempos de coagulación normales.
Se realiza una endoscopia de vías digestivas altas donde se repor-
ta: abundante residuo sanguinolento en estómago, sin identificar
fuente del sangrado, haciendo diagnóstico de una gastritis aguda
hemorrágica. Una ecografía de abdomen la cual reporta asas
delgadas dilatadas con cambios inflamatorios interesas y ascitis
con ventana en la periferia hepática y otras pequeñas en flancos
y fosas iliacas.
El paciente persiste con dolor abdominal, a pesar de analgesia y
protección gástrica, y pocas horas después del ingreso, presenta
defensa voluntaria a la palpación, y con cuadro de abdomen agudo
se decide llevar a laparotomía exploratoria. En los hallazgos ope-
ratorios se identifica una Isquemia Mesentérica que compromete
el territorio de la arteria mesentérica superior, con intestino viable
a 30 cm de yeyuno y 30 cm de íleon distal; se realiza resección
de intestino isquémico de aproximadamente 2.5 mt, control de
daños, ligadura de muñones más sistema de cicatrización asistida
por vacío y se traslada el paciente a la unidad de cuidados inten-
sivos. Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular
a dosis terapéuticas.
Posteriormente es reintervenido, realizándose una anastomosis
latero lateral de intestino delgado a intestino delgado y lavado
de cavidad abdominal, con nuevo sistema de cicatrización asis-
Tabla 1. Paraclínicos
Examen Resultados*
Hemograma Leu: 24.160 Hb: 13, Plt: 215.000
Tiempos de coagulación PT: 13, INR: 1.2 y PTT: 26
*Leu: Leucocitos; Hb: Hemoglobina; Plt: Recuento de plaquetas; PT:
Tiempo de protrombina; INR: Cociente internacional normalizado;
PTT: Tiempo parcial de tromboplastina.
 Deficit de antitrombina III

tida por vacío, por evidencia de liquido peritoneal en moderada Tabla 2. Examenes complementarios
cantidad de tipo fecaloide, y dehiscencia de línea de grapado en
Examen Resultados
muñón proximal. Tres días después, se realiza un nuevo lavado
de cavidad, con drenaje de colección abdominal, y nuevo sistema Niveles AT III 38% (70-130%)
de cicatrización asistida por vacío. Tres días posterior a la última Niveles Proteína S 51% (75-130%)
revisión, se realiza nueva intervención quirúrgica donde no hay Niveles Proteína C 122% (70-140%)
evidencia de liquido intestinal que sugiera fístula, la cavidad se ANAS Negativo
encuentra con asas bloqueadas en un 95% sin salida de coleccio- Anti RO 1.8 (1.20-5.0)
nes. Se cierra fascia y luego mediante un colgajo compuesto de
Anti SM 1.4 (< 20)
vecindad se cierra piel.
Anti SSB 1.06 (<20)

La evolución del paciente es favorable, con estabilización he- Anti RNP 2.33 (<20)
modinámica y cardiopulmonar. Recibió inicialmente nutrición Anti Cardiolipina IgM 5.54 (<12.5)
parenteral total, y luego dosis progresivas de nutrición enteral Anti Cardiolipina IgG 2.37 (<12.5)
con formula oligomerica, con buena tolerancia, que permitió Anti Cardiolipina IgA 0.19 (<12)
posteriormente inicio de la vía oral, hasta cumplir requerimientos. Complemento C3 81 (79-152)
Complemento C4 34 (16-38)
Dentro de los estudios complementarios, se solicitaron: niveles de
AT III, Proteína C y S, C3-C4, ANAS y anticuerpos anticardio-
lipina IgM e IgG (Tabla 2), evidenciándose niveles disminuidos
de AT III y Proteína S según valor de referencia. Con lo anterior cursan con isquemia mesentérica aguda puede no probar la
se inicia tratamiento con warfarina. Fue evaluado por el servi- evidencia de oclusión arterial, generando un porcentaje alto de
cio de hematología en relación a trombofilia familiar, probable falsos negativos, especialmente cuando el embolo ocluye las
déficit de AT III, quienes estuvieron de acuerdo en mantener la ramas distales a los vasos originados en la aorta10. En este caso
anticoagulación formal con warfarina y continuar estudios en clínico, se realizó una ecografía abdominal la cual reporto líquido
forma ambulatoria. libre en cavidad sin cambios sugestivos de isquemia mesentérica.

DISCUSIÓN La utilidad de el ultrasonido Doppler para diagnosticar isquemia

La isquemia intestinal está considerada como la causa más letal
del síndrome de abdomen agudo7. Es una urgencia vascular con
una mortalidad mayor a 60% que requiere un tratamiento opor-
tuno. La heterogeneidad de su fisiopatología debido al grado y
extensión del daño isquémico, genera manifestaciones clínicas y
radiológicas diversas y con frecuencia inespecíficas; por ello se
recomienda un análisis adecuado de los antecedentes, estudios de
laboratorio y hallazgos5. El presente caso describe la inespecifi-
cidad de las manifestaciones clínicas de isquemia mesentérica,
cuyo diagnóstico final se hace intraoperatoriamente.
La literatura describe algunas características clínicas en relación
al dolor, dependiendo del sitio anatómico afectado; en la embolia
arterial el dolor es de comienzo brusco y localización periumbili-
cal, en la trombosis arterial el inicio del dolor es gradual, incluso
de días de evolución, con aumento progresivo de intensidad y
llocalización difusa y en la trombosis venosa mesentérica el dolor
es variable según la extensión de la trombosis, habitualmente
difuso de instauración progresiva e intensidad más leve que en
las de causa arterial9.
intestinal de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de
variabilidad del flujo normal de la arteria mesentérica y por su
incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos
proximales de la arteria mesentérica superior y tronco celiaco. La
angiografía convencional es considerado como el Gold Standard11,
sin embargo la angiografía por tomografía computarizada de
abdomen y pelvis permite estudiar la isquemia mesentérica tanto
desde el punto de vista vascular como de sus consecuencias en la
pared intestinal y demás órganos intra abdominales en un mismo
tiempo, determinando la extensión y severidad de la injuria12.
Con relación a la etiología de la isquemia mesentérica, esta se
encuentra asociada con cuadros de aterosclerosis, enfermedad
cardiaca, hipertensión arterial sistémica, fibrilación auricular,
tabaquismo, uso de digitálicos y obesidad. Entre los estados pro-
coagulantes, el Factor V de de Leiden y la mutación del gen de la
protrombina son la causa más común de estos síndromes, en más
del 50% de los casos en personas caucásicas. La deficiencia de
la proteína C, proteína S y el déficit de AT son el causante de los
casos restantes13. El déficit hereditario o congénito de AT afecta
a uno de cada 2.000 a 5.000 individuos de la población general15.

La ecografía abdominal es una examen de tipo no invasivo, pero Este caso representa un paciente con déficit de AT III, como cau-
que es altamente operador dependiente y en pacientes quienes sal de isquemia mesentérica, por la presentación, los hallazgos,

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 Moreno D-F, Muñoz C.
los antecedentes familiares y los resultados de laboratorio. La
deficiencia familiar de AT III muestra una herencia autosómica
dominante, localizada en el cromosoma 1q23-25. El diagnostico
se realiza con la identificación de niveles bajos de AT III en suero
y un antecedente familiar positivo15. Todo esto se hace luego de
descartar un estado patológico que induzca niveles disminuidos
de la concentración plasmática de AT III, como: disminución en
la síntesis hepática de proteínas, deficiencia proteica, síndrome
nefrotico con perdida urinaria de AT III, consumo de AT III (leu-
cemias agudas, coagulación intravascular diseminada, síndrome
hemolítico urémico, sepsis por Gram negativos).
Muchos pacientes con déficit de AT III permanecen asintomá-
ticos debido a que la penetrancia de la enfermedad varía entre
los portadores heterocigotos. Las trombosis suelen ocurren en
el 10% de los casos entre los 10 y 35 años, aumentando su fre-
cuencia con la edad, de modo que más del 85% la han padecido
por encima de los 50 años de edad16. Los episodios tromboticos
afectan principalmente el sistema venoso, y menos frecuentemente
el arterial y pueden ser precipitados por trauma, cirugía, y trata-
miento estrogenico. La obesidad y la dislipidemia, son factores
que incrementar el riesgo17.
Los exámenes de laboratorio para determinar el déficit de AT III
se hacen por medio de dos métodos, uno donde se mide la acti-
vidad de la AT III y otro donde se miden sus niveles de antígeno,
los cuales determinan si se trata de un déficit AT III cualitativo o
cuantitativo respectivamente. En este orden de ideas lo primero
que se debe de evaluar es la actividad de AT III, si la actividad
esta reducida , se debe tener en cuenta si se administró o no re-
cientemente dosis plenas de heparina como terapia anticoagulante
o si el paciente ha estado en una condición de terapia estrogenica,
embarazo, cirugía, coagulación intravascular diseminada, trom-
bosis, disfunción hepática o proteinuria, ya que esto puede alterar
los resultados y se debe repetir nuevamente el examen 1 semana
después del manejo con heparina o una vez resuelta las condicio-
nes previamente descritas. Cuando todo esto se halla considerado
y se identifica una actividad reducida de la AT III se procede a
medir los niveles de antígeno de AT III, y si estos son bajos se
determina un déficit de AT III tipo I (deficiencia cuantitativa) y
si por el contrario no están bajos; se determina un déficit a AT
III tipo II (deficiencia cualitativa)18.
Con relación al tratamiento, las pacientes con deficiencia here-
ditaria de AT, deberían evitar el uso de anticonceptivos orales,
especialmente si hay historia familiar de tromboembolismo. La
anticoagulación profiláctica, es una opción en pacientes con cierto
riesgo de eventos tromboticos, como el embarazo, y cirugía.
El tratamiento para pacientes con déficit hereditario de AT III,
que desarrollan un evento tromboembolico, es la anticoagulación
terapéutica. El tratamiento de reemplazo de antitrombina ha sido
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utilizado en pacientes con deficiencia hereditaria de AT, que pre-
sentan un evento tromboembolico agudo, especialmente en casos
de trombosis inusualmente severas, trombosis recurrente a pesar
de anticoagulación adecuada, o resistencia a la heparina; otra
alternativa, es un inhibidor directo de trombina, como argatroban.
Los concentrados de AT III contienen 1000 UI de AT III (Kibernin-
RHS 1000) . La administración de 50 UI de AT III/Kg incrementa
las concentraciones plasmáticas de AT III hasta un 120% en pa-
cientes heterocigotos con concentraciones plasmáticas iniciales
del 50%. Los niveles plasmáticos de AT III se deben mantener en
aproximadamente un 80%. El tratamiento con AT III es específico
para pacientes quienes han recibido intervención quirúrgica y
mujeres embarazadas con déficit AT III19.
Con respecto al manejo de la isquemia mesentérica, la trombolisis
con estreptoquinasa, uroquinasa y factor activador de plasminoge-
no (t-PA) han sido usados en este aspecto, aunque algunos autores
recomiendan restringir su uso, para los pacientes sintomáticos con
diagnóstico temprano. Una opción adicional de tratamiento es la
trombectomía mecánica, una alternativa particularmente útil, en
pacientes con alto riesgo ante la terapia trombolítica. Los pacientes
que cursan con peritonitis o infarto intestinal identificable por
medio de tomografía axial computarizada de abdomen requieren
manejo quirúrgico. Algunas opciones para el manejo quirúrgico
de la trombosis mesentérica incluyen resección intestinal con
anastomosis primaria, formación de un estoma temporal, trom-
bectomia, o una combinación de estas técnicas. La elección del
manejo quirúrgico depende de la extensión del infarto intestinal,
viabilidad intestinal y si es posible una siguiente resección intes-
tinal para formar un estoma20.
CONCLUSIÓN
• La isquemia mesentérica es una patología poco frecuente
pero con una alta mortalidad dependiendo de la etiología y
tiempo de intervención.
• Su presentación clínica es inespecífica, convirtiéndose en un
reto diagnóstico para el clínico.
• La buena anamnesis hace parte del enfoque diagnóstico de
la enfermedad incluyendo los antecedentes familiares como
en el presente caso.
• La Angiografía Convencional es considerado el Gold Stan-
dard como método diagnóstico en la isquemia mesentérica;
sin embargo estudios de imágenes como la angiografía por
tomografía computarizada, tiene un buen rendimiento diag-
nostico, es menos invasivo, y está mas disponible, ante la
sospecha de esta patología.
• La etiología de la isquemia mesentérica tiene múltiples
factores asociados que van desde proceso autoinmunes,
medicamentos y arritmias cardiacas hasta trombofilias como
el presente caso asociado a déficit de AT III.
 Deficit de antitrombina III
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