C A P Í T U L O

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DOLOR ABDOMINAL BRUSCO Y SÍNCOPE EN UN CIRRÓTICO EN LISTA DE TRASPLANTE HEPÁTICO
CASO CLÍNICO
Varón de 66 años, con antecedentes médicos destacados de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, cirrosis hepática por virus C en estadio C de Child, en lista de espera de trasplante hepático, con varios episodios de descompensación hidrópica y uno de peritonitis bacteriana espontánea. Había desarrollado un síndrome hepatorrenal tipo 1 que precisó tratamiento con terlipresina. Presentaba varices esofágicas y era portador de una DPPI (derivación percutánea portosistémica intrahepática). En tratamiento habitual con insulina, furosemida, espironolactona, norfloxacino, paramomicina, rifaximina y omeprazol. Acudió a urgencias por un cuadro de instauración brusca de dolor abdominal generalizado, vómitos, mareo y síncope, sin llegar a perder la conciencia; no existían datos de hemorragia digestiva. A su llegada al servicio de urgencias mostraba hipotensión, taquicardia y aumento del perímetro abdominal, con inestabilidad hemodinámica, por lo que pasó a la sala de emergencias. En la exploración física presentaba presión arterial de 59/36, con frecuencia cardiaca de 104 lat/min. Estaba afebril, ictérico, consciente y orientado, con leve ictericia conjuntival y tendencia a la somnolencia. La auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen presentaba ruidos hidroaéreos, y era blando, depresible y doloroso a

M.ª T. ANGUEIRA LAPEÑA M. VÁZQUEZ ROMERO V. F. MOREIRA VICENTE

2). Cr 1. 600 ml de plasma y 2 unidades de plaquetas. o presencia de sangre dentro de la cavidad peritoneal. En la analítica presentaba Hb de 7. 1).278 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático la palpación en flanco izquierdo e hipogastrio. con bicarbonato de 11 mM/l. sin signos de irritación peritoneal. En el caso de los pacientes que presentan ascitis. Se transfundieron 4 unidades de concentrados de hematíes. con sodio 136 mmol/ l y potasio 5. no apreciándose sangrado tras la embolización (fig.7 10 /µl. Ocurre como consecuencia de un traumatismo abdominal o bien de forma espontánea. COMENTARIOS HEMOPERITONEO. bien por cirrosis. potasio 6.8 mmol/l. FIG.3 mmol/l y pH 7.8. Líquido ascítico de alta densidad. siendo los hallazgos compatibles con rotura y sangrado de hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular (CHC) de 5 cm localizado en lóbulo hepático izquierdo (LHI) (previamente no conocido) con formación de un hematoma adyacente de 17 7 cm y presencia de abundante líquido intraperitoneal de alta densidad (fig.5%. Embolización supraselectiva. . se realizó una angiografía selectiva hepática donde se visualizó lesión hipervascular periférica en LHI con punto de sangrado adyacente que se embolizó supraselectivamente con partículas y coils. 2]. a los 2 días. GPT 68 U/l. 2. bilirrubina 1. bien por otras causas. El perfil hepático dio los siguientes valores: GOT 99 U/l. destacaba acidosis metabólica con pH de 7. A las 3 horas de su llegada se repitió la analítica. El tacto rectal evidenció heces normales.7 mg/dl. 1. objetivándose anemia con Hb de 4.85 mg/dl. La hemostasia mostraba un tiempo de cefalina de 41 segundos y un INR de 1. con volumen corpuscular medio (VCM) de 94 fl. leucocitos 4. Se trasladó a la UVI médica y.6 103/µl con fórmula normal. ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR HEMOPERITONEO El hemoperitoneo. Cr 2. LA AFP obtenida al ingreso fue de 1. aunque típicamente es mayor del 5% [1. Se aprecia la derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) colocada anteriormente y los nuevos coils insertados. el DPPI Embolización Fotocopiar sin autorización es un delito FIG.18 mg/dl. a la planta de hospitalización.29 y bicarbonato de 16.6 mmol/l. En la gasometría. LOE de 5 cm en lóbulo hepático izquierdo. Mostraba leves edemas de miembros inferiores. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemoperitoneo secundario a rotura espontánea de un hepatocarcinoma de lóbulo hepático izquierdo en paciente con cirrosis hepática por virus C.19. plaquetas 3 64.8 mg/dl. el líquido ascítico se hace hemorrágico cuando el hematocrito supera el 0. Ante estos hallazgos.1 g/dl. puede ser una situación de emergencia con riesgo vital. Se realizó una TC abdominal urgente con contraste intravenoso. y fue dado de alta a los 25 días.052/UI/ml.

Es uno de los diagnósticos menos sospechados en los servicios de urgencias en un paciente que presenta dolor abdominal agudo. Gaucher. malaria. . y la TC.ª T. lo que equivale a un hematocrito aproximado del 0. aproximadamente. como la ecografía abdominal. alteraciones de la hemostasia y afecciones iatrogénicas [4. tumores. [4].000/ul. procesos vasculares. a menudo. y supone el 40% de los traumatismos de los órganos abdominales. Se divide en traumático y no traumático.5%. el hígado es el órgano dañado más comúnmente cuando se combinan traumatismo penetrante y no penetrante. La tabla 1 es una clasificación a modo de resumen de las principales causas de hemoperitoneo no traumático [8]. En un hemoperitoneo masivo. de modo que. M. mientras que el hepático supone el 20%. particularmente el hígado y el bazo [3]. Otras causas más raras son hemoperitoneo poscoital [6] o hemoperitoneo espontáneo por ingesta subrepticia de rodenticida [7]. que se someten a cirugía por traumatismos abdominales no penetrantes [4]. Angueira Lapeña. está relacionado con un órgano sólido. la primera persona que lo sospecha y sugiere tal posibilidad es el radiólogo. el líquido ascítico puede ser muy hemorrágico y alcanzar un hematocrito del 40%. F. [8] y Lubner et al. Moreira Vicente 279 traumatismo. Para su evaluación se emplean pruebas de imagen. Bartonella henselae. Los intestinales y del mesenterio se observan en el 5% de los pacientes. Causas iatrogénicas de hemoperitoneo – Anticoagulación terapéutica – Cirugía – Procedimientos invasivos Hepáticas – Adenoma hepático – Hemangioma gigante – Hiperplasia nodular focal – Hepatocarcinoma – Angiosarcoma – Metástasis Esplénicas – Infecciones (CMV. TABLA 1.) Modificado de Lucey BC et al. 5]. disponible de forma rápida. 2].) – Hamartoma – Linfoma – Leucemia Vasculares – Aneurismas – Seudoaneurismas Coagulopatías – Pacientes en hemodiálisis (plaquetas malfuncionantes) – Hemofilia 2. con elevada sensibilidad para detectar pequeñas cantidades de sangre en la cavidad peritoneal. rotura de vísceras. Hemoperitoneo no traumático El hemoperitoneo no traumático es una causa poco común de dolor abdominal agudo.M. etc. excediendo incluso al hematocrito de sangre periférica [1. etc. EBV. Sin embargo. Causas de hemoperitoneo espontáneo Ginecológicas – Quiste ovárico (causa más frecuente) – Embarazo ectópico – Endometriosis – Hemorragia del cuerpo lúteo – Tumores ginecológicos (leiomiosarcoma) Fotocopiar sin autorización es un delito – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis. procesos inflamatorios. traumatismos abdominales. Hemoperitoneo en pacientes con cirrosis Se asume que el líquido ascítico es hemorrágico cuando el recuento de hematíes es mayor de 50. Clasificación de las causas de hemoperitoneo no traumático 1. la causa más frecuente con diferencia. Etiología y clasificación Las entidades asociadas con hemoperitoneo son principalmente las siguientes: enfermedades ginecológicas.Vázquez Romero y V. Hemoperitoneo traumático El bazo es el órgano sólido dañado más frecuentemente en el traumatismo abdominal no penetrante.

como una modalidad de imagen portátil que se puede llevar a cabo rápidamente —y también. la ecografía puede en ocasiones ser la primera modalidad de imagen aplicada. que la tiene más alta.. en la tabla 2.280 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático En presencia de ascitis a tensión. fundamentalmente. por un hepatocarcinoma o por la rotura de varices ectópicas intraperitoneales o retroperitoneales. porque se asocia con un riesgo aumentado de síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática y con una elevada tasa de mortalidad [1]. puede producirse una hemorragia intraperitoneal grave en el 0. el hallazgo de ascitis hemorrágica espontánea es incidental y no se asocia con evidencia clínica de sangrado. de la resucitación y estabilización de estos pacientes críticamente enfermos—. Los valores de la atenuación de los líquidos que tienen aproximadamente la misma densidad que el agua (p. la localización y el valor del hematocrito) [4]. La primera es hacer el diagnóstico inicial de sangre en la cavidad peritoneal. y en éstos se presume que el mecanismo de la ascitis sanguinolenta se debe al sangrado de pequeños vasos o a una fuga de la linfa hepática [1]. que puede haberse roto. El papel de la ecografía en el diagnóstico del hemoperitoneo (aun más en el espontáneo) es fundamental en el paciente inestable que llega a la sala de emergencias con dolor abdominal agudo y signos o síntomas de una gran pérdida de sangre. identificar una causa subyacente. En la mayoría de los pacientes cirróticos. Las medidas de atenuación en la TC pueden ayudar a distinguir entre ascitis simple y sangre no coagulada de un sangrado reciente. con poca frecuencia causa inestabilidad hemodinámica. como la vejiga de la orina y la vesícula biliar. ej. la ecografía es muy útil. raramente se desarrolla con brusquedad y. El reconocimiento de tales fluidos en las imágenes de la TC se ayuda por la comparación visual con las estructuras llenas de líquido adyacentes. la segunda.2% de los casos [4]. por ello. Aunque la mayoría de los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con un cua- dro de abdomen agudo terminarán con una TC. con múltiples áreas de mayor ecogenicidad en el interior del fluido. el hemoperitoneo espontáneo en los pacientes con cirrosis suele ser un signo de mal pronóstico. En este grupo de pacientes. Suele observarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child. y también una masa dentro del hígado o del bazo. Sin embargo. por ejemplo. debido a que la presión intraabdominal elevada representa un importante factor mecánico para lograr una hemostasia espontánea [1]. En los pacientes con cirrosis. particularmente si es ginecológica. hematoma. el hemoperitoneo se produce generalmente por una lesión estructural identificable. El fluido puede tener un aspecto complejo. en identificar un foco activo de extravasación desde un vaso o un órgano [6]. En la figura 3 se representa un algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo y. bilis. orina. La atenuación debería medirse directamente en casos en los que las diferencias sean sutiles. Sin embargo. Esta técnica es excelente detectando fluidos o sangre en el peritoneo y alrededor del parénquima de los órganos sólidos del abdomen. porque la apariencia puede ser confusa. la orina y el contenido intestinal) van de 0 a 15 UH (unidades Hounsfield). sin embargo. dos finalidades en el hemoperitoneo espontáneo. quilo y sangrado activo (atenuación variable en función de la extensión. las enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis. La ecografía puede en ocasiones ser capaz de identificar una causa subyacente. la extracción de líquido ascítico hemorrágico ha de ser mínima. en un tercio de los pacientes no se encuentra causa específica. como. La utilidad de la TC para la detección de hemoperitoneo se basa en la habilidad de representar la diferencia entre el líquido de baja atenuación (ascitis) y la sangre. La ascitis hemorrágica se encuentra sólo en un 5% de los pacientes con cirrosis. El hemoperitoneo aparece como un líquido hipoecoico alrededor del parénquima de órganos sólidos o del intestino. Tiene menor sensibilidad. el tiempo. MELD elevados) y con fallo renal [4]. incluso en presencia de estabilidad hemodinámica. En pacientes con hepatopatía crónica y ascitis a los que se realiza una paracentesis. la bilis. La compleja naturaleza del fluido puede ayudar a distinguir el hemoperitoneo de la simple ascitis. La adminis- Fotocopiar sin autorización es un delito . Aspectos radiológicos Las pruebas de imagen tienen.

Ht: hematocrito. y la ascitis urinaria distinguirse del hemoperitoneo en una fase retardada de una TC o cistografía TC (fase urográfica) [4]. También se incluyen pacientes con traumatismo abdominal no penetrante. Moreira Vicente 281 Líquido ascítico de aspecto hemorrágico Repetir paracentesis y medir el hematocrito en líquido ascítico Líquido claro en 2. intravenoso y soluble oral.ª T. predom. MN Rotura variz peritoneal Ht > 5%. hipotensión Mal pronóstico ¿Trasplante hepático? Laparotomía/DPPI FIG. PMN: polimorfonucleares. CHC: carcinoma hepatocelular. M. Por ejemplo. sin embargo. Algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo.a punción Líquido hemorrágico (ambas punciones) Punción traumática TC abdominal Vigilancia clínica Hematoma localizado No CHC ni hematoma localizado CHC TAE Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Laparotomía exploradora (cirugía urgente) Rotura pequeño vaso Ht < 5%. su atenuación debe ser evaluada para cada paciente individual. porque la historia de traumatismo en estos pacientes no siempre está presente. MN: mononucleares. PMN Rotura vasos linfáticos Ht < 5%. predom. Angueira Lapeña. A causa del alto contenido en proteínas.M. Predom: predominio.Vázquez Romero y V. 3. la presencia de líquido libre desde una perforación intestinal puede ser confirmada por mostrar material de contraste soluble oral intraperitoneal libre. La atenuación medida de la sangre coagulada es de 45-70 UH. TAE: embolización transarterial. El organismo intenta la . F. DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. ayuda. Adaptado de Akriviadis [1]. el hemoperitoneo puede tener una atenuación medida menor de 30 UH en un paciente con disminución del valor del hematocrito sérico o en un paciente con una hemorragia de más de 48 horas de evolución [4]. la sangre extravascular no coagulada tiene normal- mente una atenuación medida de entre 30 y 45 UH. Fotocopiar sin autorización es un delito tración de ambos contrastes.

la extravasación activa puede tener una atenuación que se confunde con el hueso adyacente o con una fractura. es la más cercana al lugar de sangrado. Enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis Hemoperitoneo espontáneo Cirrosis con rotura de varices o vasos linfáticos Carcinoma hepatocelular Tumores metastáticos hepáticos Otras causas: – – – – – Pancreatitis hemorrágica Peritonitis tuberculosa Otros procesos inflamatorios Perforación no traumática de vísceras Diálisis peritoneal continua ambulatoria – Hiperplasia nodular regenerativa – Adenoma hepatocelular Hemoperitoneo postraumático Traumatismo abdominal no penetrante Iatrogénico: – – – – – Biopsia hepática PAAF DPPI Laparoscopia Paracentesis (muy raramente) DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. el hallazgo en la TC de sangrado activo indica la necesidad bien de embolización urgente. salvo en determinadas circunstancias como en el embarazo y. que consiste en que los glóbulos rojos sedimentados producen una fase de alta atenuación dentro del hemoperitoneo [4]. La detección de un coágulo de alta atenuación puede facilitarse usando posiciones de ventana estrechas. hemostasia formando un coágulo en el lugar del traumatismo. se sospecha el diagnóstico o se sabe incluso antes de realizar una RM [8]. como tal. Aunque en muchos casos de hemoperitoneo éste se puede tratar no quirúrgicamente con resultados excelentes. El signo del «coágulo centinela» se utiliza para identificar la fuente dominante de hemoperitoneo en pacientes con múltiples daños derivados de un traumatismo. En imágenes obtenidas con ventanas de tejidos blandos. Por eso. Raramente se emplea como la primera modalidad de imagen en pacientes que presentan dolor abdominal agudo. Las señales características de la sangre pueden variar considerablemente y depender del «tiempo que lleven» los productos sanguíneos en el hemoperitoneo. La extravasación arterial activa de material de contraste intravenoso se representa en la TC con un valor de atenuación medido más alto que el de la sangre libre o no coagulada. la más elevada atenuación del hematoma. en las imágenes de la TC. El uso de ventanas óseas en la evaluación de imágenes de esa región debería prevenir tal confusión. Adaptado de Akriviadis [1]. la apariencia en la TC de la sangre fresca en la cavidad peritoneal está alterada por el «efecto del hematocrito». La RM tiene otras ventajas independientes en la evaluación de un Fotocopiar sin autorización es un delito . con una media de 132 UH. o «coágulo centinela». bien de tratamiento quirúrgico [9]. cuando la mayoría de los pacientes con hemoperitoneo espontáneo consiguen una prueba de RM. La imagen de la RM (resonancia magnética) tiene un papel complementario al de la TC en el hemoperitoneo espontáneo. pero no hay hematoma alrededor como el que se ve en la extravasación arterial [4]. PAAF: punción con aguja de aspiración fina. Un foco de sangrado activo puede aparecer como un área serpiginosa o amorfa de alta atenuación entremezclada con un gran hematoma o rodeada por él. siendo particularmente útil en los casos equívocos. Shanmuganathan et al. la mayor parte de la sangre aparecerá como una alta señal hiperintensa en T1 y como una señal intermedia en T2 [8]. mientras que la más baja atenuación de la sangre no coagulada se localiza más lejos de la fuente [4]. Por ello.282 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático TABLA 2. El material de contraste oral de una perforación intestinal también puede aparecer como un área focal de alta atenuación. una característica indicativa de la presencia de material de contraste intravenoso en la sangre extravasada. En una serie de pacientes. El signo del «coágulo centinela» también puede ser valorado en casos de hemoperitoneo no traumático. [9] encontraron valores de atenuación de material de contraste extravasado entre 85 y 370 UH. Ocasionalmente. La distribución de la sangre intraperitoneal en la RM es especular de la de la TC.

particularmente cuando sólo hay pequeños volúmenes de líquido y especialmente en pacientes obesos.ª T. ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR El CHC es la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo [10]. Su aparición es más probable en pacientes con enfermedad avanzada y cirrosis con pobre función hepática. M. . Algunas masas parenquimatosas son difíciles de diferenciar de la sangre fresca y del coágulo en la TC.M. Angueira Lapeña. la RM tiene la habilidad de caracterizar además dicha masa [8]. Moreira Vicente 283 paciente con hemoperitoneo espontáneo. Pero quizá una de las complicaciones más temibles del CHC es la rotura del tumor. historia clínica de enfermedad vascular sistémica (p. pero la RM es excelente identificando una masa dentro de un hematoma si aquélla está presente. embarazo ectópico. bazo o peritoneo.. en la mayoría de los casos. signo del coágulo centinela – Causa ginecológica (quiste ovárico roto. En la tabla 3 se presenta una correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC. asociados masa anexial de atenuación mixta con un componente de alta atenuación o nivel líquido-líquido – Lesión vascular (aneurisma o seudoaneurisma de arterias viscerales): acumulación de material de contraste sin un aparente saco aneurismático rodeado por líquido libre de alta atenuación. el diagnóstico se realiza durante una hospitalización por una descompensación de una cirrosis hepática subyacente.Vázquez Romero y V. en las gotieras paracólicas y en la pelvis. Existen diferencias geográficas en la incidencia TABLA 3. procedimiento intervencional. o terapia de anticoagulación): fluido de alta atenuación en el lecho quirúrgico. La rotura del CHC ocurre en el 3-15% de los pacientes. pues la TC es excelente identificando y caracterizando el líquido peritoneal como sangre pero. Más del 80% de ellos se desarrollan en hígados cirróticos —en países occidentales. Ocasionalmente. pared intestinal gruesa. [4]. en el lugar de la intervención o alrededor del hígado y bazo en pacientes bajo terapia anticoagulante – Hemorragia asociada a tumor: tumor localizado en el hígado. puede ayudar a caracterizar de forma definitiva un fluido visto en la TC como sangre. puede ser difícil. F. que origina una hemorragia intraperitoneal. es común en áreas endémicas de hepatitis virales B o C. Si se identifica una tumoración como causa. El CHC puede presentarse con varios síntomas. síndrome HELLP): líquido con ecogenicidad interna de alta atenuación alrededor del útero y anejos. dependiendo del estadio de enfermedad y. sin embargo. área de alta atenuación con borde serpiginoso sugestivo de extravasación activa del material de contraste – Daño intestinal y del mesenterio: colecciones líquidas triangulares de alta atenuación entre las asas mesentéricas. Esto se requiere raramente. La resección y el trasplante hepáticos son las mejores opciones terapéuticas para la curación. El beneficio real de la RM. con fluido de alta atenuación a su alrededor. en algunos casos. ej. líquido libre de alta atenuación indicativo de extravasación de material de contraste intravenoso de los vasos mesentéricos o de material de contraste oral debido al daño intestinal No traumático – Iatrogénico (complicación de cirugía. Correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC Causas y hallazgos radiológicos del hemoperitoneo en la TC Causa Traumático – Traumatismo de órgano sólido: signo del coágulo centinela con acúmulos de líquido de alta atenuación cerca o alrededor del órgano dañado. reside en la habilidad de identificar una masa dentro del hígado o el bazo que puede haber dado lugar al hemoperitoneo. hasta el 95%— [11-14]. síndrome de EhlersDanlos) o pancreatitis aguda Fotocopiar sin autorización es un delito Adaptado de Lubner et al.

Hong Kong: 14. el tratamiento del CHC subyacente [16]. Varios procedimientos quirúrgicos. a menudo se producen errores diagnósticos con apendicitis aguda o con perforación de úlcera péptica [19]. aumento de la presión intratumoral (con la oclusión de las venas hepáticas por un trombo o invasión tumoral). la inyección de alcohol absoluto. La hemostasia con cirugía abierta se convierte así en la segunda línea de tratamiento. La paracentesis abdominal también confirma el diagnóstico de hemoperitoneo [15]. Diagnóstico A menudo. el punto de sangrado activo se demuestra raramente. desgarro del parénquima hepático no tumoral suprayacente. La ecografía y la TC son útiles para la demostración de hemoperitoneo y de un tumor hepático (véase anteriormente).4%. en los países occidentales el diagnóstico de rotura espontánea del CHC no se sospecha por la baja incidencia de CHC y de dicha complicación. Asia (Japón: 2.7% de los pacientes. la tasa de mortalidad en la fase aguda permanece elevada (25-75%) y. sin evidencia de sangrado externo. cuando la embolización transarterial falla o no está disponible [15].235. por su alarmante forma de presentación. está disminuyendo la incidencia de la rotura. muchos estudios han intentado establecer un consenso sobre el cuidado terapéutico más óptimo. una complicación grave del CHC [16]. La TC también tiene la ventaja de mostrar la vena porta.284 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático recogida de esta complicación. Como hipótesis se incluyen: un rápido crecimiento del tumor que produce necrosis central. por tanto. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal de comienzo brusco (66-100%) y el shock (33-90%). Sin embargo. Los tumores más grandes y localizados en la periferia son más propensos a la rotura [18]. el fallo hepático ocurre entre el 12 y el 42% de los casos [15].5%) y África subsahariana. se han considerado efectivos en la hemostasia. erosión de un vaso. intentando preservar la máxima cantidad de parénquima hepático funcionante y. haciendo que los vasos sanguíneos sean más débiles y friables y causando más fácilmente el desgarro cuando la carga vascular aumenta por hipertensión o ante un traumatismo mínimo. la TAE ha sido cada vez más empleada para conseguir la hemostasia en un CHC roto. El desarrollo de las técnicas de imagen ha mejorado notablemente la tasa de diagnósticos. durante esta fase. en un paciente cirrótico conocido que desarrolla dolor abdominal brusco o hipotensión. Recientemente se ha defendido que la rotura espontánea del CHC puede estar relacionada con una disfunción vascular [17]. Hay un acuerdo general de los principios que seguir y una tendencia hacia la incorporación de la embolización transarterial (TAE) en el algoritmo de tratamiento. siendo infrecuente en los países occidentales (Reino Unido: 3%). Con la introducción de la embolización transarterial y la quimioembolización transarterial como tratamientos paliativos para un CHC no resecable. De 1960 a 1980. La rotura espontánea es. la sutura de los tumores sangrantes. y coagulopatía por la cirrosis subyacente. Los procedimientos quirúrgicos abiertos consiguen una alta tasa de hemostasia. Tratamiento de la rotura espontánea del CHC A causa de la elevada mortalidad. que resultaría de la degeneración de la elastina y de la degradación del colágeno tipo IV (debido al aumento de expresión de la colagenasa). incluyendo el packing perihepático. El diagnóstico es difícil. la ligadura de la arteria hepática y la resección hepática. Fotocopiar sin autorización es un delito . Tailandia: 12. la cirugía abierta era el principal tratamiento para la hemostasia. pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria. finalmente. Mecanismos de rotura Los mecanismos de rotura espontánea todavía no se conocen con exactitud. De todas formas. seguido de la hemostasia. es obligado efectuar paracentesis diagnóstica para descartar rotura espontánea de un CHC y solicitar una TC para su confirmación. el 20-30% se efectúa todavía durante una laparotomía exploradora de urgencia.9-14%. Además. La angiografía hepática puede confirmar la extravasación del contraste del tumor en el 13. Los principios son la recuperación del shock hipovolémico. la más alta se ha observado en los países con mayor tasa de CHC. Sin embargo. Sin embargo. Gracias a una detección más precoz del CHC. particularmente en los pacientes que no tienen una historia previa de CHC o de cirrosis.

7 días (rango: 15-1290). Teóricamente. En presencia de un sangrado continuo de un CHC roto. 19]. 19]. La complicación que supone mayor riesgo vital es el fallo hepático.M. Un estudio español [19] expone la experiencia de 7 pacientes tratados con embolización transarterial.Vázquez Romero y V. ya que existe un alto riesgo de infarto hepático. De los 7 pacientes tratados con TAE. Sin embargo. la embolización transarterial debería usarse como técnica de elección para la hemostasia en pacientes con una función hepática conservada pero sin una trombosis portal completa. Moreira Vicente 285 No existen estudios prospectivos aleatorios controlados o comparativos bien diseñados para definir cuál es el mejor método hemostático. Se ha defendido la resección hepática de urgencia para conseguir la hemostasia y un tratamiento definitivo. que sucede en el 11. de los cuales sólo un paciente vivía en el momento de la evaluación. Las causas de muerte fueron: hematemesis masiva por sangrado variceal en 3. No está claro si la embolización transarterial de rutina será beneficiosa en pacientes hemodinámicamente estables en la prevención de la rerrotura tumoral y en la supervivencia [15]. De éstos.ª T. que consiste en fiebre. recurrencia del hemoperitoneo con shock hipovolémico en 2 y fallo renal asociado a peritonitis bacteriana espontánea en el otro. 4 fueron tratados únicamente con cuidados de soporte debido a la extensión tumoral y/o la presencia de fallo hepático. la obstrucción parcial de la vena porta no se considera una contraindicación absoluta para la embolización [20]. De 440 pacientes hospitalizados durante los meses de abril de 1989 a abril de 1998 con el diagnóstico de CHC y cirrosis hepática. Los criterios de selección para la embolización transarterial de un CHC roto no están bien estudiados.8-33. El tiempo medio de supervivencia fue de 273 ± 488. Los casos de una rerrotura tumoral después de la embolización transarterial —con muy mal pronóstico— pueden alcanzar el 35% [15. 3 sobrevivieron más de 6 meses.92 mg/dl [21-24]. además. Con el empleo de las técnicas de angiografía. Ong y Taw [25] sugieren . La mayoría de estudios no precisan qué arteria se emboliza. el punto de sangrado activo y si la vena porta es patente o no. ambos. La complicación más común de esta técnica es el síndrome posembolización (26-85%). Angueira Lapeña. se puede evaluar la localización del tumor. No obstante. La embolización transarterial generalmente está contraindicada en pacientes con una obstrucción completa de la vena porta principal por un trombo tumoral. 19]. en una única intervención. con TAE. el procedimiento fue efectivo en el control del sangrado en todos los casos. sin empeoramiento significativo de su función hepática o fallecimiento en relación con el tratamiento. En 6 de los pacientes se observó un síndrome posembolización autolimitado.3% de los casos y es la causa de muerte más frecuente en esta técnica [15]. Cuatro estudios retrospectivos mostraron que la embolización transarterial era raramente eficaz en prolongar la supervivencia en Fotocopiar sin autorización es un delito pacientes con un nivel de bilirrubina sérica mayor de 2. dolor abdominal. 14 empezaron con hemoperitoneo como primera manifestación. Las ventajas de la embolización sobre la cirugía son que consigue una mejor hemostasia –al lograr la oclusión de los vasos que nutren el tumor más distalmente– y evita una cirugía mayor en pacientes de alto riesgo. En estos últimos. incluso en pacientes con hemoperitoneo masivo. existe la posibilidad de una resección curativa posterior [16]. náuseas y elevación de las enzimas hepáticas [15. Se ha demostrado que es altamente efectivo para conseguir una hemostasia inmediata. son estudios de difícil diseño. F. Suele resolverse en 1 o 2 semanas. Embolización transarterial El papel de la embolización transarterial ha aumentado rápidamente en los últimos 20 años. Concluyeron que la embolización transarterial es un procedimiento efectivo y bien tolerado en el tratamiento de hemoperitoneo por esta causa en los pacientes cirróticos. M. Resección hepática La resección hepática provee de la única esperanza de curación en los pacientes con rotura espontánea de CHC. es preferible la embolización selectiva de la arteria hepática por el menor riesgo de fallo hepático al preservar el aporte del lóbulo hepático no tumoral y porque. 3 fueron tratados con resección quirúrgica y 7. Tiene una alta tasa de éxito hemostático (53-100%) y una mortalidad más baja a los 30 días (0-37%) que la cirugía [15.

la función hepática en el momento de la rotura (nivel de bilirrubina sérica) y la gravedad de la hemorragia (valor de hemoglobina y existencia o no de shock a la llegada a urgen- Fotocopiar sin autorización es un delito . 28]. 26]. lo que mejoraría la resecabilidad en CHC rotos. Una vez que el CHC invade el sistema de drenaje venoso. Algunos estudios retrospectivos mostraron que un valor de bilirrubina sérica total mayor de 2.5 y 31% [15. Actualmente. Ablación por radiofrecuencia La ablación por radiofrecuencia se está usando cada vez más en pacientes con CHC pequeños no rotos confinados al hígado [29.286 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático que un retraso en la resección hepática después de la hemostasia inicial quizá comprometa la tasa de resección. Cuando se compara con una resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo. Su razonamiento es que la rotura espontánea del CHC se debe a la rápida salida de sangre desde el tumor debido a una gran vascularización. Laparoscopia y ultrasonografía laparoscópica La laparoscopia y la ultrasonografía (USG) laparoscópica son útiles en la estadificación de los tumores malignos hepatobiliares. ya que puede producirse una implantación peritoneal durante la rotura tumoral. 30]. Dos estudios prospectivos mostraron que la laparoscopia y la USG laparoscópica reducían la tasa de laparotomías innecesarias y aumentaban la tasa de resección en pacientes con CHC no roto [27. porque el estadio tumoral y la reserva funcional hepática no están definidos antes de la operación.2-100%). la laparosco- pia y la USG laparoscópica podrían tener un cierto papel previniendo laparotomías innecesarias. el papel de la ablación por radiofrecuencia en el cuidado de la rotura espontánea del CHC es todavía desconocido. Además. La resección hepática de urgencia se asocia con un pobre resultado.92 mg/dl era un nivel crítico de predicción de una mala evolución [15. 0-9%. y una mejor supervivencia al año (54. la estadificación puede ser más avanzada que en aquéllos sin rotura. Liu et al. la mayoría de los autores son partidarios de una resección hepática en un tiempo posterior como tratamiento definitivo preferido después de que los pacientes y el hígado se hayan recuperado del episodio de rotura. En pacientes con una rotura previa del CHC. como el estadio de enfermedad prerrotura (conocido el diagnóstico de CHC antes de la rotura). Sin embargo. la cirugía reglada tiene una tasa de resección del 2156%. que oscila entre el 25 y el 75%. No hay estudios prospectivos en la literatura médica que comparen los resultados del tratamiento quirúrgico del CHC roto frente al CHC sin rotura. No existen estudios que demuestren la utilidad de estas técnicas en el paciente con CHC roto. En la literatura. [26] han descrito que la supervivencia de los pacientes con CHC roto era significativamente peor que en los que no presentaban rotura. Pronóstico y supervivencia La rotura del CHC se asocia con una elevada mortalidad intrahospitalaria.2%). no hay estudios del tiempo óptimo en el que se debe llevar a cabo la resección hepática reglada. a los 3 años (21. Una resección hepática de urgencia en un solo tiempo debería reservarse para los pacientes no cirróticos con un tumor pequeño y fácilmente accesible [15]. La tasa de resección durante la emergencia está entre 12.2-48%) y a los 5 años (15-21. Varía entre 10 y 126 días. El nivel de bilirrubina sérica. El tumor puede progresar durante la fase de recuperación del sangrado agudo. Además. la existencia de shock en el momento de la admisión y el grado de la enfermedad hepática prerruptura son importantes factores pronósticos.5-100% [15. 26]. Los datos acerca de este tratamiento para el CHC roto en la literatura médica son muy limitados. especialmente cuando los tumores son irresecables a causa de las malas condiciones generales del paciente por una función hepática comprometida. la resección hepática reglada tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria mucho más baja. que es comparable con la tasa de resección del CHC sin rotura. 21-24]. Después de las adecuadas pruebas complementarias. la extensión del tumor es muy rápida. La resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo comporta una mortalidad intrahospitalaria del 16. concluyendo que la mortalidad precoz no dependía de la modalidad de tratamiento sino de otros factores. la presencia de shock hemorrágico hace que la función hepática sea aún más pobre de lo usual.

confirmando la opinión de algunos clínicos de que la rotura es una manifestación preterminal de la enfermedad en algunos pacientes con CHC.M. 4.5-25% medían 7 cm).Expertos disponibles .Ligadura de la arteria hepática Resección hepática de urgencia si: . Moreira Vicente 287 cias). CHC: carcinoma hepatocelular. frente al grupo del CHC no roto. así como la incidencia de recurrencia extrahepática (55 frente a 43%).Sutura-plicación . Yeh et al. TAE: embolización transarterial. M.ª T. . se observó que los tumores eran significativamente mayores en el grupo del CHC roto (de este grupo.515% medían 10 cm.Packing perihepático . el 2. publicaron que los pacientes con CHC sin rotura tenían una Pacientes con CHC roto Tratamiento agudo y valoración Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Tratamiento conservador Estabilización Monitorización estrecha Corrección de la coagulopatía Resucitación Procedimientos hemostáticos TAE: .Razonable función hepática Cirugía abierta: . Probablemente.Vázquez Romero y V.Tumor pequeño y fácilmente accesible . en el que el 0.Vena porta patente . F. Angueira Lapeña. [31]. Sin embargo.Hígado no cirrótico Hemostacia Evaluación de la función hepática Estadificación del CHC Fotocopiar sin autorización es un delito Buena reserva hepática CHC resecable Resección programada Tratamiento paliativo FIG. Adaptado de Lai y Lau [15]. Algoritmo del tratamiento de los pacientes con rotura espontánea del carcinoma hepatocelular.Inyección de alcohol . Aunque las razones exactas para estas diferencias de supervivencia son oscuras. una diseminación de células tumorales intraperitoneales durante la rotura sea la responsable de la alta incidencia de la recurrencia intraperitoneal extrahepática.

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