C A P Í T U L O

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DOLOR ABDOMINAL BRUSCO Y SÍNCOPE EN UN CIRRÓTICO EN LISTA DE TRASPLANTE HEPÁTICO
CASO CLÍNICO
Varón de 66 años, con antecedentes médicos destacados de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, cirrosis hepática por virus C en estadio C de Child, en lista de espera de trasplante hepático, con varios episodios de descompensación hidrópica y uno de peritonitis bacteriana espontánea. Había desarrollado un síndrome hepatorrenal tipo 1 que precisó tratamiento con terlipresina. Presentaba varices esofágicas y era portador de una DPPI (derivación percutánea portosistémica intrahepática). En tratamiento habitual con insulina, furosemida, espironolactona, norfloxacino, paramomicina, rifaximina y omeprazol. Acudió a urgencias por un cuadro de instauración brusca de dolor abdominal generalizado, vómitos, mareo y síncope, sin llegar a perder la conciencia; no existían datos de hemorragia digestiva. A su llegada al servicio de urgencias mostraba hipotensión, taquicardia y aumento del perímetro abdominal, con inestabilidad hemodinámica, por lo que pasó a la sala de emergencias. En la exploración física presentaba presión arterial de 59/36, con frecuencia cardiaca de 104 lat/min. Estaba afebril, ictérico, consciente y orientado, con leve ictericia conjuntival y tendencia a la somnolencia. La auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen presentaba ruidos hidroaéreos, y era blando, depresible y doloroso a

M.ª T. ANGUEIRA LAPEÑA M. VÁZQUEZ ROMERO V. F. MOREIRA VICENTE

leucocitos 4. El perfil hepático dio los siguientes valores: GOT 99 U/l. con sodio 136 mmol/ l y potasio 5. 1. Ocurre como consecuencia de un traumatismo abdominal o bien de forma espontánea. Embolización supraselectiva. Se trasladó a la UVI médica y. o presencia de sangre dentro de la cavidad peritoneal.3 mmol/l y pH 7. no apreciándose sangrado tras la embolización (fig. el DPPI Embolización Fotocopiar sin autorización es un delito FIG.7 mg/dl.8. y fue dado de alta a los 25 días. Cr 2. 1).29 y bicarbonato de 16. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemoperitoneo secundario a rotura espontánea de un hepatocarcinoma de lóbulo hepático izquierdo en paciente con cirrosis hepática por virus C. ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR HEMOPERITONEO El hemoperitoneo. destacaba acidosis metabólica con pH de 7.8 mmol/l. sin signos de irritación peritoneal. a la planta de hospitalización.052/UI/ml. bilirrubina 1. LA AFP obtenida al ingreso fue de 1. Ante estos hallazgos. LOE de 5 cm en lóbulo hepático izquierdo.7 10 /µl.6 103/µl con fórmula normal. En la gasometría.18 mg/dl. . Líquido ascítico de alta densidad. En el caso de los pacientes que presentan ascitis. bien por cirrosis. COMENTARIOS HEMOPERITONEO. En la analítica presentaba Hb de 7. 2). El tacto rectal evidenció heces normales.85 mg/dl. Cr 1. Se realizó una TC abdominal urgente con contraste intravenoso.5%. 600 ml de plasma y 2 unidades de plaquetas. FIG. el líquido ascítico se hace hemorrágico cuando el hematocrito supera el 0. con volumen corpuscular medio (VCM) de 94 fl. A las 3 horas de su llegada se repitió la analítica. potasio 6.6 mmol/l.19.1 g/dl. 2. 2]. a los 2 días. Mostraba leves edemas de miembros inferiores.278 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático la palpación en flanco izquierdo e hipogastrio. Se aprecia la derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) colocada anteriormente y los nuevos coils insertados. plaquetas 3 64. objetivándose anemia con Hb de 4. Se transfundieron 4 unidades de concentrados de hematíes. bien por otras causas. GPT 68 U/l. aunque típicamente es mayor del 5% [1. puede ser una situación de emergencia con riesgo vital. se realizó una angiografía selectiva hepática donde se visualizó lesión hipervascular periférica en LHI con punto de sangrado adyacente que se embolizó supraselectivamente con partículas y coils. La hemostasia mostraba un tiempo de cefalina de 41 segundos y un INR de 1.8 mg/dl. siendo los hallazgos compatibles con rotura y sangrado de hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular (CHC) de 5 cm localizado en lóbulo hepático izquierdo (LHI) (previamente no conocido) con formación de un hematoma adyacente de 17 7 cm y presencia de abundante líquido intraperitoneal de alta densidad (fig. con bicarbonato de 11 mM/l.

que se someten a cirugía por traumatismos abdominales no penetrantes [4]. Hemoperitoneo no traumático El hemoperitoneo no traumático es una causa poco común de dolor abdominal agudo. [8] y Lubner et al. En un hemoperitoneo masivo. Para su evaluación se emplean pruebas de imagen. Causas de hemoperitoneo espontáneo Ginecológicas – Quiste ovárico (causa más frecuente) – Embarazo ectópico – Endometriosis – Hemorragia del cuerpo lúteo – Tumores ginecológicos (leiomiosarcoma) Fotocopiar sin autorización es un delito – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis. particularmente el hígado y el bazo [3]. disponible de forma rápida. Moreira Vicente 279 traumatismo. el líquido ascítico puede ser muy hemorrágico y alcanzar un hematocrito del 40%. rotura de vísceras. de modo que. procesos inflamatorios. Otras causas más raras son hemoperitoneo poscoital [6] o hemoperitoneo espontáneo por ingesta subrepticia de rodenticida [7].ª T. está relacionado con un órgano sólido.000/ul. traumatismos abdominales. y supone el 40% de los traumatismos de los órganos abdominales. y la TC. Es uno de los diagnósticos menos sospechados en los servicios de urgencias en un paciente que presenta dolor abdominal agudo.) – Hamartoma – Linfoma – Leucemia Vasculares – Aneurismas – Seudoaneurismas Coagulopatías – Pacientes en hemodiálisis (plaquetas malfuncionantes) – Hemofilia 2. Hemoperitoneo en pacientes con cirrosis Se asume que el líquido ascítico es hemorrágico cuando el recuento de hematíes es mayor de 50. malaria.) Modificado de Lucey BC et al. como la ecografía abdominal. a menudo. la causa más frecuente con diferencia. etc. [4]. EBV. la primera persona que lo sospecha y sugiere tal posibilidad es el radiólogo.Vázquez Romero y V. 5]. Se divide en traumático y no traumático.M. 2]. Clasificación de las causas de hemoperitoneo no traumático 1. mientras que el hepático supone el 20%. Gaucher. procesos vasculares. Causas iatrogénicas de hemoperitoneo – Anticoagulación terapéutica – Cirugía – Procedimientos invasivos Hepáticas – Adenoma hepático – Hemangioma gigante – Hiperplasia nodular focal – Hepatocarcinoma – Angiosarcoma – Metástasis Esplénicas – Infecciones (CMV. .5%. etc. lo que equivale a un hematocrito aproximado del 0. Los intestinales y del mesenterio se observan en el 5% de los pacientes. aproximadamente. con elevada sensibilidad para detectar pequeñas cantidades de sangre en la cavidad peritoneal. La tabla 1 es una clasificación a modo de resumen de las principales causas de hemoperitoneo no traumático [8]. F. Sin embargo. excediendo incluso al hematocrito de sangre periférica [1. Etiología y clasificación Las entidades asociadas con hemoperitoneo son principalmente las siguientes: enfermedades ginecológicas. alteraciones de la hemostasia y afecciones iatrogénicas [4. Angueira Lapeña. tumores. TABLA 1. el hígado es el órgano dañado más comúnmente cuando se combinan traumatismo penetrante y no penetrante. Bartonella henselae. Hemoperitoneo traumático El bazo es el órgano sólido dañado más frecuentemente en el traumatismo abdominal no penetrante. M.

Aunque la mayoría de los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con un cua- dro de abdomen agudo terminarán con una TC. por ello. orina.2% de los casos [4]. porque la apariencia puede ser confusa. y en éstos se presume que el mecanismo de la ascitis sanguinolenta se debe al sangrado de pequeños vasos o a una fuga de la linfa hepática [1]. el hallazgo de ascitis hemorrágica espontánea es incidental y no se asocia con evidencia clínica de sangrado. en la tabla 2. la ecografía puede en ocasiones ser la primera modalidad de imagen aplicada. Esta técnica es excelente detectando fluidos o sangre en el peritoneo y alrededor del parénquima de los órganos sólidos del abdomen. la orina y el contenido intestinal) van de 0 a 15 UH (unidades Hounsfield). Suele observarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child. el tiempo. de la resucitación y estabilización de estos pacientes críticamente enfermos—. ej.. porque se asocia con un riesgo aumentado de síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática y con una elevada tasa de mortalidad [1]. la localización y el valor del hematocrito) [4]. las enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis. Los valores de la atenuación de los líquidos que tienen aproximadamente la misma densidad que el agua (p. que puede haberse roto. hematoma. dos finalidades en el hemoperitoneo espontáneo. por un hepatocarcinoma o por la rotura de varices ectópicas intraperitoneales o retroperitoneales. En la mayoría de los pacientes cirróticos. y también una masa dentro del hígado o del bazo. La adminis- Fotocopiar sin autorización es un delito . La compleja naturaleza del fluido puede ayudar a distinguir el hemoperitoneo de la simple ascitis. Sin embargo. bilis. MELD elevados) y con fallo renal [4]. en identificar un foco activo de extravasación desde un vaso o un órgano [6]. El fluido puede tener un aspecto complejo. puede producirse una hemorragia intraperitoneal grave en el 0. La atenuación debería medirse directamente en casos en los que las diferencias sean sutiles. La utilidad de la TC para la detección de hemoperitoneo se basa en la habilidad de representar la diferencia entre el líquido de baja atenuación (ascitis) y la sangre. como. como la vejiga de la orina y la vesícula biliar. con múltiples áreas de mayor ecogenicidad en el interior del fluido. el hemoperitoneo se produce generalmente por una lesión estructural identificable. incluso en presencia de estabilidad hemodinámica. la segunda. La primera es hacer el diagnóstico inicial de sangre en la cavidad peritoneal. que la tiene más alta. identificar una causa subyacente. El reconocimiento de tales fluidos en las imágenes de la TC se ayuda por la comparación visual con las estructuras llenas de líquido adyacentes. El papel de la ecografía en el diagnóstico del hemoperitoneo (aun más en el espontáneo) es fundamental en el paciente inestable que llega a la sala de emergencias con dolor abdominal agudo y signos o síntomas de una gran pérdida de sangre. En los pacientes con cirrosis. debido a que la presión intraabdominal elevada representa un importante factor mecánico para lograr una hemostasia espontánea [1]. la extracción de líquido ascítico hemorrágico ha de ser mínima. Sin embargo. la bilis. Las medidas de atenuación en la TC pueden ayudar a distinguir entre ascitis simple y sangre no coagulada de un sangrado reciente. con poca frecuencia causa inestabilidad hemodinámica. raramente se desarrolla con brusquedad y. La ascitis hemorrágica se encuentra sólo en un 5% de los pacientes con cirrosis. en un tercio de los pacientes no se encuentra causa específica. fundamentalmente. quilo y sangrado activo (atenuación variable en función de la extensión. la ecografía es muy útil. sin embargo. Tiene menor sensibilidad. como una modalidad de imagen portátil que se puede llevar a cabo rápidamente —y también. Aspectos radiológicos Las pruebas de imagen tienen. En la figura 3 se representa un algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo y.280 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático En presencia de ascitis a tensión. el hemoperitoneo espontáneo en los pacientes con cirrosis suele ser un signo de mal pronóstico. En este grupo de pacientes. particularmente si es ginecológica. La ecografía puede en ocasiones ser capaz de identificar una causa subyacente. por ejemplo. El hemoperitoneo aparece como un líquido hipoecoico alrededor del parénquima de órganos sólidos o del intestino. En pacientes con hepatopatía crónica y ascitis a los que se realiza una paracentesis.

M. el hemoperitoneo puede tener una atenuación medida menor de 30 UH en un paciente con disminución del valor del hematocrito sérico o en un paciente con una hemorragia de más de 48 horas de evolución [4]. su atenuación debe ser evaluada para cada paciente individual. Angueira Lapeña. la sangre extravascular no coagulada tiene normal- mente una atenuación medida de entre 30 y 45 UH. El organismo intenta la . PMN Rotura vasos linfáticos Ht < 5%. También se incluyen pacientes con traumatismo abdominal no penetrante. F. Adaptado de Akriviadis [1]. CHC: carcinoma hepatocelular. A causa del alto contenido en proteínas. Por ejemplo. predom. PMN: polimorfonucleares. Moreira Vicente 281 Líquido ascítico de aspecto hemorrágico Repetir paracentesis y medir el hematocrito en líquido ascítico Líquido claro en 2. TAE: embolización transarterial. 3. hipotensión Mal pronóstico ¿Trasplante hepático? Laparotomía/DPPI FIG. ayuda.a punción Líquido hemorrágico (ambas punciones) Punción traumática TC abdominal Vigilancia clínica Hematoma localizado No CHC ni hematoma localizado CHC TAE Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Laparotomía exploradora (cirugía urgente) Rotura pequeño vaso Ht < 5%.ª T. Predom: predominio. Fotocopiar sin autorización es un delito tración de ambos contrastes. porque la historia de traumatismo en estos pacientes no siempre está presente. la presencia de líquido libre desde una perforación intestinal puede ser confirmada por mostrar material de contraste soluble oral intraperitoneal libre. predom. DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. La atenuación medida de la sangre coagulada es de 45-70 UH. Ht: hematocrito. sin embargo.Vázquez Romero y V.M. Algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo. MN: mononucleares. y la ascitis urinaria distinguirse del hemoperitoneo en una fase retardada de una TC o cistografía TC (fase urográfica) [4]. intravenoso y soluble oral. MN Rotura variz peritoneal Ht > 5%.

hemostasia formando un coágulo en el lugar del traumatismo. bien de tratamiento quirúrgico [9]. El uso de ventanas óseas en la evaluación de imágenes de esa región debería prevenir tal confusión. PAAF: punción con aguja de aspiración fina. Por ello. El signo del «coágulo centinela» se utiliza para identificar la fuente dominante de hemoperitoneo en pacientes con múltiples daños derivados de un traumatismo. La detección de un coágulo de alta atenuación puede facilitarse usando posiciones de ventana estrechas. una característica indicativa de la presencia de material de contraste intravenoso en la sangre extravasada. La distribución de la sangre intraperitoneal en la RM es especular de la de la TC. la más elevada atenuación del hematoma. siendo particularmente útil en los casos equívocos. que consiste en que los glóbulos rojos sedimentados producen una fase de alta atenuación dentro del hemoperitoneo [4]. Por eso. la mayor parte de la sangre aparecerá como una alta señal hiperintensa en T1 y como una señal intermedia en T2 [8]. en las imágenes de la TC. En imágenes obtenidas con ventanas de tejidos blandos. con una media de 132 UH. pero no hay hematoma alrededor como el que se ve en la extravasación arterial [4]. Aunque en muchos casos de hemoperitoneo éste se puede tratar no quirúrgicamente con resultados excelentes. Las señales características de la sangre pueden variar considerablemente y depender del «tiempo que lleven» los productos sanguíneos en el hemoperitoneo. Enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis Hemoperitoneo espontáneo Cirrosis con rotura de varices o vasos linfáticos Carcinoma hepatocelular Tumores metastáticos hepáticos Otras causas: – – – – – Pancreatitis hemorrágica Peritonitis tuberculosa Otros procesos inflamatorios Perforación no traumática de vísceras Diálisis peritoneal continua ambulatoria – Hiperplasia nodular regenerativa – Adenoma hepatocelular Hemoperitoneo postraumático Traumatismo abdominal no penetrante Iatrogénico: – – – – – Biopsia hepática PAAF DPPI Laparoscopia Paracentesis (muy raramente) DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. es la más cercana al lugar de sangrado. La imagen de la RM (resonancia magnética) tiene un papel complementario al de la TC en el hemoperitoneo espontáneo. Raramente se emplea como la primera modalidad de imagen en pacientes que presentan dolor abdominal agudo. El signo del «coágulo centinela» también puede ser valorado en casos de hemoperitoneo no traumático. El material de contraste oral de una perforación intestinal también puede aparecer como un área focal de alta atenuación. Adaptado de Akriviadis [1]. se sospecha el diagnóstico o se sabe incluso antes de realizar una RM [8]. o «coágulo centinela». como tal. Un foco de sangrado activo puede aparecer como un área serpiginosa o amorfa de alta atenuación entremezclada con un gran hematoma o rodeada por él. cuando la mayoría de los pacientes con hemoperitoneo espontáneo consiguen una prueba de RM. La RM tiene otras ventajas independientes en la evaluación de un Fotocopiar sin autorización es un delito . En una serie de pacientes. mientras que la más baja atenuación de la sangre no coagulada se localiza más lejos de la fuente [4]. la apariencia en la TC de la sangre fresca en la cavidad peritoneal está alterada por el «efecto del hematocrito». salvo en determinadas circunstancias como en el embarazo y. [9] encontraron valores de atenuación de material de contraste extravasado entre 85 y 370 UH. La extravasación arterial activa de material de contraste intravenoso se representa en la TC con un valor de atenuación medido más alto que el de la sangre libre o no coagulada.282 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático TABLA 2. la extravasación activa puede tener una atenuación que se confunde con el hueso adyacente o con una fractura. Shanmuganathan et al. Ocasionalmente. el hallazgo en la TC de sangrado activo indica la necesidad bien de embolización urgente.

Su aparición es más probable en pacientes con enfermedad avanzada y cirrosis con pobre función hepática.. [4]. asociados masa anexial de atenuación mixta con un componente de alta atenuación o nivel líquido-líquido – Lesión vascular (aneurisma o seudoaneurisma de arterias viscerales): acumulación de material de contraste sin un aparente saco aneurismático rodeado por líquido libre de alta atenuación. que origina una hemorragia intraperitoneal. El CHC puede presentarse con varios síntomas. Existen diferencias geográficas en la incidencia TABLA 3. puede ayudar a caracterizar de forma definitiva un fluido visto en la TC como sangre.M. pero la RM es excelente identificando una masa dentro de un hematoma si aquélla está presente. Correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC Causas y hallazgos radiológicos del hemoperitoneo en la TC Causa Traumático – Traumatismo de órgano sólido: signo del coágulo centinela con acúmulos de líquido de alta atenuación cerca o alrededor del órgano dañado. sin embargo. síndrome HELLP): líquido con ecogenicidad interna de alta atenuación alrededor del útero y anejos. Moreira Vicente 283 paciente con hemoperitoneo espontáneo. en las gotieras paracólicas y en la pelvis. embarazo ectópico. F. líquido libre de alta atenuación indicativo de extravasación de material de contraste intravenoso de los vasos mesentéricos o de material de contraste oral debido al daño intestinal No traumático – Iatrogénico (complicación de cirugía. área de alta atenuación con borde serpiginoso sugestivo de extravasación activa del material de contraste – Daño intestinal y del mesenterio: colecciones líquidas triangulares de alta atenuación entre las asas mesentéricas. puede ser difícil. hasta el 95%— [11-14]. o terapia de anticoagulación): fluido de alta atenuación en el lecho quirúrgico. Más del 80% de ellos se desarrollan en hígados cirróticos —en países occidentales. Esto se requiere raramente. signo del coágulo centinela – Causa ginecológica (quiste ovárico roto. M. . en la mayoría de los casos. Si se identifica una tumoración como causa. ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR El CHC es la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo [10]. El beneficio real de la RM. bazo o peritoneo. Ocasionalmente. La resección y el trasplante hepáticos son las mejores opciones terapéuticas para la curación. ej.Vázquez Romero y V.ª T. particularmente cuando sólo hay pequeños volúmenes de líquido y especialmente en pacientes obesos. Algunas masas parenquimatosas son difíciles de diferenciar de la sangre fresca y del coágulo en la TC. en el lugar de la intervención o alrededor del hígado y bazo en pacientes bajo terapia anticoagulante – Hemorragia asociada a tumor: tumor localizado en el hígado. Pero quizá una de las complicaciones más temibles del CHC es la rotura del tumor. procedimiento intervencional. el diagnóstico se realiza durante una hospitalización por una descompensación de una cirrosis hepática subyacente. reside en la habilidad de identificar una masa dentro del hígado o el bazo que puede haber dado lugar al hemoperitoneo. en algunos casos. pared intestinal gruesa. con fluido de alta atenuación a su alrededor. pues la TC es excelente identificando y caracterizando el líquido peritoneal como sangre pero. dependiendo del estadio de enfermedad y. es común en áreas endémicas de hepatitis virales B o C. la RM tiene la habilidad de caracterizar además dicha masa [8]. La rotura del CHC ocurre en el 3-15% de los pacientes. Angueira Lapeña. En la tabla 3 se presenta una correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC. historia clínica de enfermedad vascular sistémica (p. síndrome de EhlersDanlos) o pancreatitis aguda Fotocopiar sin autorización es un delito Adaptado de Lubner et al.

La ecografía y la TC son útiles para la demostración de hemoperitoneo y de un tumor hepático (véase anteriormente). la TAE ha sido cada vez más empleada para conseguir la hemostasia en un CHC roto. haciendo que los vasos sanguíneos sean más débiles y friables y causando más fácilmente el desgarro cuando la carga vascular aumenta por hipertensión o ante un traumatismo mínimo. la cirugía abierta era el principal tratamiento para la hemostasia. intentando preservar la máxima cantidad de parénquima hepático funcionante y.235. Los procedimientos quirúrgicos abiertos consiguen una alta tasa de hemostasia. De todas formas. particularmente en los pacientes que no tienen una historia previa de CHC o de cirrosis. Sin embargo. De 1960 a 1980. la inyección de alcohol absoluto. la tasa de mortalidad en la fase aguda permanece elevada (25-75%) y.4%. se han considerado efectivos en la hemostasia. El desarrollo de las técnicas de imagen ha mejorado notablemente la tasa de diagnósticos. finalmente. La hemostasia con cirugía abierta se convierte así en la segunda línea de tratamiento. por su alarmante forma de presentación. sin evidencia de sangrado externo. incluyendo el packing perihepático. la más alta se ha observado en los países con mayor tasa de CHC. Asia (Japón: 2. el 20-30% se efectúa todavía durante una laparotomía exploradora de urgencia. seguido de la hemostasia. El diagnóstico es difícil. la sutura de los tumores sangrantes. y coagulopatía por la cirrosis subyacente. Con la introducción de la embolización transarterial y la quimioembolización transarterial como tratamientos paliativos para un CHC no resecable. una complicación grave del CHC [16]. el fallo hepático ocurre entre el 12 y el 42% de los casos [15].9-14%. La rotura espontánea es. está disminuyendo la incidencia de la rotura. Gracias a una detección más precoz del CHC. Fotocopiar sin autorización es un delito . en un paciente cirrótico conocido que desarrolla dolor abdominal brusco o hipotensión. aumento de la presión intratumoral (con la oclusión de las venas hepáticas por un trombo o invasión tumoral). durante esta fase.5%) y África subsahariana. Sin embargo. Varios procedimientos quirúrgicos. La angiografía hepática puede confirmar la extravasación del contraste del tumor en el 13. desgarro del parénquima hepático no tumoral suprayacente. Recientemente se ha defendido que la rotura espontánea del CHC puede estar relacionada con una disfunción vascular [17]. Los tumores más grandes y localizados en la periferia son más propensos a la rotura [18]. La paracentesis abdominal también confirma el diagnóstico de hemoperitoneo [15]. Como hipótesis se incluyen: un rápido crecimiento del tumor que produce necrosis central.284 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático recogida de esta complicación. muchos estudios han intentado establecer un consenso sobre el cuidado terapéutico más óptimo. Los principios son la recuperación del shock hipovolémico. Además. que resultaría de la degeneración de la elastina y de la degradación del colágeno tipo IV (debido al aumento de expresión de la colagenasa). Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal de comienzo brusco (66-100%) y el shock (33-90%). Tratamiento de la rotura espontánea del CHC A causa de la elevada mortalidad. Sin embargo. es obligado efectuar paracentesis diagnóstica para descartar rotura espontánea de un CHC y solicitar una TC para su confirmación. Hong Kong: 14.7% de los pacientes. siendo infrecuente en los países occidentales (Reino Unido: 3%). La TC también tiene la ventaja de mostrar la vena porta. en los países occidentales el diagnóstico de rotura espontánea del CHC no se sospecha por la baja incidencia de CHC y de dicha complicación. erosión de un vaso. cuando la embolización transarterial falla o no está disponible [15]. el tratamiento del CHC subyacente [16]. Diagnóstico A menudo. la ligadura de la arteria hepática y la resección hepática. Tailandia: 12. a menudo se producen errores diagnósticos con apendicitis aguda o con perforación de úlcera péptica [19]. por tanto. el punto de sangrado activo se demuestra raramente. Mecanismos de rotura Los mecanismos de rotura espontánea todavía no se conocen con exactitud. pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria. Hay un acuerdo general de los principios que seguir y una tendencia hacia la incorporación de la embolización transarterial (TAE) en el algoritmo de tratamiento.

existe la posibilidad de una resección curativa posterior [16]. De 440 pacientes hospitalizados durante los meses de abril de 1989 a abril de 1998 con el diagnóstico de CHC y cirrosis hepática. incluso en pacientes con hemoperitoneo masivo. el procedimiento fue efectivo en el control del sangrado en todos los casos. Suele resolverse en 1 o 2 semanas. son estudios de difícil diseño. En estos últimos. 19]. se puede evaluar la localización del tumor. F. No obstante. De los 7 pacientes tratados con TAE.Vázquez Romero y V. Se ha demostrado que es altamente efectivo para conseguir una hemostasia inmediata. Las causas de muerte fueron: hematemesis masiva por sangrado variceal en 3.M. de los cuales sólo un paciente vivía en el momento de la evaluación. dolor abdominal.ª T. Ong y Taw [25] sugieren . que consiste en fiebre. con TAE. 19]. es preferible la embolización selectiva de la arteria hepática por el menor riesgo de fallo hepático al preservar el aporte del lóbulo hepático no tumoral y porque. Tiene una alta tasa de éxito hemostático (53-100%) y una mortalidad más baja a los 30 días (0-37%) que la cirugía [15. La embolización transarterial generalmente está contraindicada en pacientes con una obstrucción completa de la vena porta principal por un trombo tumoral. De éstos. la embolización transarterial debería usarse como técnica de elección para la hemostasia en pacientes con una función hepática conservada pero sin una trombosis portal completa. sin empeoramiento significativo de su función hepática o fallecimiento en relación con el tratamiento.8-33. 19]. Moreira Vicente 285 No existen estudios prospectivos aleatorios controlados o comparativos bien diseñados para definir cuál es el mejor método hemostático. 3 sobrevivieron más de 6 meses. náuseas y elevación de las enzimas hepáticas [15. Embolización transarterial El papel de la embolización transarterial ha aumentado rápidamente en los últimos 20 años. La mayoría de estudios no precisan qué arteria se emboliza. Cuatro estudios retrospectivos mostraron que la embolización transarterial era raramente eficaz en prolongar la supervivencia en Fotocopiar sin autorización es un delito pacientes con un nivel de bilirrubina sérica mayor de 2. ambos. Sin embargo. Resección hepática La resección hepática provee de la única esperanza de curación en los pacientes con rotura espontánea de CHC. Angueira Lapeña. Los criterios de selección para la embolización transarterial de un CHC roto no están bien estudiados. No está claro si la embolización transarterial de rutina será beneficiosa en pacientes hemodinámicamente estables en la prevención de la rerrotura tumoral y en la supervivencia [15].3% de los casos y es la causa de muerte más frecuente en esta técnica [15]. el punto de sangrado activo y si la vena porta es patente o no. Un estudio español [19] expone la experiencia de 7 pacientes tratados con embolización transarterial. 14 empezaron con hemoperitoneo como primera manifestación. M. Se ha defendido la resección hepática de urgencia para conseguir la hemostasia y un tratamiento definitivo. 4 fueron tratados únicamente con cuidados de soporte debido a la extensión tumoral y/o la presencia de fallo hepático. La complicación más común de esta técnica es el síndrome posembolización (26-85%). la obstrucción parcial de la vena porta no se considera una contraindicación absoluta para la embolización [20]. En 6 de los pacientes se observó un síndrome posembolización autolimitado. que sucede en el 11. Concluyeron que la embolización transarterial es un procedimiento efectivo y bien tolerado en el tratamiento de hemoperitoneo por esta causa en los pacientes cirróticos. El tiempo medio de supervivencia fue de 273 ± 488. en una única intervención. La complicación que supone mayor riesgo vital es el fallo hepático. ya que existe un alto riesgo de infarto hepático. Teóricamente. Con el empleo de las técnicas de angiografía. En presencia de un sangrado continuo de un CHC roto. Los casos de una rerrotura tumoral después de la embolización transarterial —con muy mal pronóstico— pueden alcanzar el 35% [15. Las ventajas de la embolización sobre la cirugía son que consigue una mejor hemostasia –al lograr la oclusión de los vasos que nutren el tumor más distalmente– y evita una cirugía mayor en pacientes de alto riesgo.7 días (rango: 15-1290).92 mg/dl [21-24]. 3 fueron tratados con resección quirúrgica y 7. recurrencia del hemoperitoneo con shock hipovolémico en 2 y fallo renal asociado a peritonitis bacteriana espontánea en el otro. además.

lo que mejoraría la resecabilidad en CHC rotos. [26] han descrito que la supervivencia de los pacientes con CHC roto era significativamente peor que en los que no presentaban rotura. La tasa de resección durante la emergencia está entre 12. El tumor puede progresar durante la fase de recuperación del sangrado agudo. 28].5 y 31% [15. Su razonamiento es que la rotura espontánea del CHC se debe a la rápida salida de sangre desde el tumor debido a una gran vascularización. Además. Una vez que el CHC invade el sistema de drenaje venoso. la función hepática en el momento de la rotura (nivel de bilirrubina sérica) y la gravedad de la hemorragia (valor de hemoglobina y existencia o no de shock a la llegada a urgen- Fotocopiar sin autorización es un delito . 26]. el papel de la ablación por radiofrecuencia en el cuidado de la rotura espontánea del CHC es todavía desconocido. como el estadio de enfermedad prerrotura (conocido el diagnóstico de CHC antes de la rotura). El nivel de bilirrubina sérica.2%). la extensión del tumor es muy rápida. la resección hepática reglada tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria mucho más baja. concluyendo que la mortalidad precoz no dependía de la modalidad de tratamiento sino de otros factores. Después de las adecuadas pruebas complementarias. y una mejor supervivencia al año (54. 0-9%. La resección hepática de urgencia se asocia con un pobre resultado. Además. No existen estudios que demuestren la utilidad de estas técnicas en el paciente con CHC roto. 26].5-100% [15. Laparoscopia y ultrasonografía laparoscópica La laparoscopia y la ultrasonografía (USG) laparoscópica son útiles en la estadificación de los tumores malignos hepatobiliares. Algunos estudios retrospectivos mostraron que un valor de bilirrubina sérica total mayor de 2. Dos estudios prospectivos mostraron que la laparoscopia y la USG laparoscópica reducían la tasa de laparotomías innecesarias y aumentaban la tasa de resección en pacientes con CHC no roto [27. En pacientes con una rotura previa del CHC. la estadificación puede ser más avanzada que en aquéllos sin rotura. No hay estudios prospectivos en la literatura médica que comparen los resultados del tratamiento quirúrgico del CHC roto frente al CHC sin rotura. Liu et al. ya que puede producirse una implantación peritoneal durante la rotura tumoral.2-48%) y a los 5 años (15-21. Pronóstico y supervivencia La rotura del CHC se asocia con una elevada mortalidad intrahospitalaria. a los 3 años (21. porque el estadio tumoral y la reserva funcional hepática no están definidos antes de la operación. que es comparable con la tasa de resección del CHC sin rotura. no hay estudios del tiempo óptimo en el que se debe llevar a cabo la resección hepática reglada.2-100%). 30]. la laparosco- pia y la USG laparoscópica podrían tener un cierto papel previniendo laparotomías innecesarias. Varía entre 10 y 126 días. que oscila entre el 25 y el 75%. la cirugía reglada tiene una tasa de resección del 2156%. Cuando se compara con una resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo.286 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático que un retraso en la resección hepática después de la hemostasia inicial quizá comprometa la tasa de resección. Los datos acerca de este tratamiento para el CHC roto en la literatura médica son muy limitados. la mayoría de los autores son partidarios de una resección hepática en un tiempo posterior como tratamiento definitivo preferido después de que los pacientes y el hígado se hayan recuperado del episodio de rotura. En la literatura. Sin embargo. la presencia de shock hemorrágico hace que la función hepática sea aún más pobre de lo usual.92 mg/dl era un nivel crítico de predicción de una mala evolución [15. la existencia de shock en el momento de la admisión y el grado de la enfermedad hepática prerruptura son importantes factores pronósticos. Actualmente. La resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo comporta una mortalidad intrahospitalaria del 16. 21-24]. Una resección hepática de urgencia en un solo tiempo debería reservarse para los pacientes no cirróticos con un tumor pequeño y fácilmente accesible [15]. especialmente cuando los tumores son irresecables a causa de las malas condiciones generales del paciente por una función hepática comprometida. Ablación por radiofrecuencia La ablación por radiofrecuencia se está usando cada vez más en pacientes con CHC pequeños no rotos confinados al hígado [29.

el 2. Moreira Vicente 287 cias). se observó que los tumores eran significativamente mayores en el grupo del CHC roto (de este grupo. confirmando la opinión de algunos clínicos de que la rotura es una manifestación preterminal de la enfermedad en algunos pacientes con CHC. Angueira Lapeña. frente al grupo del CHC no roto. Aunque las razones exactas para estas diferencias de supervivencia son oscuras.Vena porta patente .M. M.Packing perihepático . Algoritmo del tratamiento de los pacientes con rotura espontánea del carcinoma hepatocelular. F. CHC: carcinoma hepatocelular. [31]. TAE: embolización transarterial. una diseminación de células tumorales intraperitoneales durante la rotura sea la responsable de la alta incidencia de la recurrencia intraperitoneal extrahepática. publicaron que los pacientes con CHC sin rotura tenían una Pacientes con CHC roto Tratamiento agudo y valoración Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Tratamiento conservador Estabilización Monitorización estrecha Corrección de la coagulopatía Resucitación Procedimientos hemostáticos TAE: .Vázquez Romero y V. Yeh et al.Razonable función hepática Cirugía abierta: . Adaptado de Lai y Lau [15].Tumor pequeño y fácilmente accesible . . Probablemente. 4.Hígado no cirrótico Hemostacia Evaluación de la función hepática Estadificación del CHC Fotocopiar sin autorización es un delito Buena reserva hepática CHC resecable Resección programada Tratamiento paliativo FIG. así como la incidencia de recurrencia extrahepática (55 frente a 43%).Inyección de alcohol .Sutura-plicación . en el que el 0.Expertos disponibles .ª T.5-25% medían 7 cm).515% medían 10 cm.Ligadura de la arteria hepática Resección hepática de urgencia si: . Sin embargo.

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Spontaneous haemoperitoneum from surreptitious ingestion of a rodenticide.288 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático supervivencia global similar a aquéllos con CHC roto. The role of hepatic arterial embolization in the treatment of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma.50:182-7. Natural history of hepatocelluar carcinoma in Spain. et al. Fotocopiar sin autorización es un delito . Quiroga S. Pache I. et al. Arch Surg. BMJ. 1986. 25. Clin Radiol. Liver. Lubner M. Poon RT. No obstante. 2007. Lai EC. Anderson SW. Lau WY. Wong J. es difícil alcanzar una conclusión definitiva de los resultados a largo plazo de los pacientes tratados con resección quirúrgica definitiva con CHC roto cuando se comparan con pacientes con CHC no roto. Bosch FX.227:527-32. Akriviadis EA. [32] intentaron comparar las tasas de supervivencia de pacientes con CHC roto y no roto basándose en los mismos factores de fondo. 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