C A P Í T U L O

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DOLOR ABDOMINAL BRUSCO Y SÍNCOPE EN UN CIRRÓTICO EN LISTA DE TRASPLANTE HEPÁTICO
CASO CLÍNICO
Varón de 66 años, con antecedentes médicos destacados de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, cirrosis hepática por virus C en estadio C de Child, en lista de espera de trasplante hepático, con varios episodios de descompensación hidrópica y uno de peritonitis bacteriana espontánea. Había desarrollado un síndrome hepatorrenal tipo 1 que precisó tratamiento con terlipresina. Presentaba varices esofágicas y era portador de una DPPI (derivación percutánea portosistémica intrahepática). En tratamiento habitual con insulina, furosemida, espironolactona, norfloxacino, paramomicina, rifaximina y omeprazol. Acudió a urgencias por un cuadro de instauración brusca de dolor abdominal generalizado, vómitos, mareo y síncope, sin llegar a perder la conciencia; no existían datos de hemorragia digestiva. A su llegada al servicio de urgencias mostraba hipotensión, taquicardia y aumento del perímetro abdominal, con inestabilidad hemodinámica, por lo que pasó a la sala de emergencias. En la exploración física presentaba presión arterial de 59/36, con frecuencia cardiaca de 104 lat/min. Estaba afebril, ictérico, consciente y orientado, con leve ictericia conjuntival y tendencia a la somnolencia. La auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen presentaba ruidos hidroaéreos, y era blando, depresible y doloroso a

M.ª T. ANGUEIRA LAPEÑA M. VÁZQUEZ ROMERO V. F. MOREIRA VICENTE

Se aprecia la derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) colocada anteriormente y los nuevos coils insertados.18 mg/dl. Ocurre como consecuencia de un traumatismo abdominal o bien de forma espontánea. 2]. 2). 1.7 mg/dl.29 y bicarbonato de 16.052/UI/ml. aunque típicamente es mayor del 5% [1. 600 ml de plasma y 2 unidades de plaquetas. COMENTARIOS HEMOPERITONEO. GPT 68 U/l. Cr 1. bien por otras causas. El tacto rectal evidenció heces normales. Se trasladó a la UVI médica y. LOE de 5 cm en lóbulo hepático izquierdo. sin signos de irritación peritoneal.7 10 /µl. ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR HEMOPERITONEO El hemoperitoneo. Cr 2.6 103/µl con fórmula normal. El perfil hepático dio los siguientes valores: GOT 99 U/l. puede ser una situación de emergencia con riesgo vital. En la gasometría.19. objetivándose anemia con Hb de 4. el líquido ascítico se hace hemorrágico cuando el hematocrito supera el 0. La hemostasia mostraba un tiempo de cefalina de 41 segundos y un INR de 1. En el caso de los pacientes que presentan ascitis.1 g/dl. no apreciándose sangrado tras la embolización (fig. se realizó una angiografía selectiva hepática donde se visualizó lesión hipervascular periférica en LHI con punto de sangrado adyacente que se embolizó supraselectivamente con partículas y coils. Ante estos hallazgos. 1). Líquido ascítico de alta densidad.8 mmol/l. . Embolización supraselectiva. FIG.278 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático la palpación en flanco izquierdo e hipogastrio.85 mg/dl. LA AFP obtenida al ingreso fue de 1. el DPPI Embolización Fotocopiar sin autorización es un delito FIG.8 mg/dl. a la planta de hospitalización. plaquetas 3 64. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemoperitoneo secundario a rotura espontánea de un hepatocarcinoma de lóbulo hepático izquierdo en paciente con cirrosis hepática por virus C. A las 3 horas de su llegada se repitió la analítica. destacaba acidosis metabólica con pH de 7. siendo los hallazgos compatibles con rotura y sangrado de hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular (CHC) de 5 cm localizado en lóbulo hepático izquierdo (LHI) (previamente no conocido) con formación de un hematoma adyacente de 17 7 cm y presencia de abundante líquido intraperitoneal de alta densidad (fig. y fue dado de alta a los 25 días. a los 2 días. Se realizó una TC abdominal urgente con contraste intravenoso. En la analítica presentaba Hb de 7. con bicarbonato de 11 mM/l. Se transfundieron 4 unidades de concentrados de hematíes. potasio 6.5%.6 mmol/l. leucocitos 4.8. con volumen corpuscular medio (VCM) de 94 fl. con sodio 136 mmol/ l y potasio 5. Mostraba leves edemas de miembros inferiores. 2.3 mmol/l y pH 7. bien por cirrosis. bilirrubina 1. o presencia de sangre dentro de la cavidad peritoneal.

[4]. La tabla 1 es una clasificación a modo de resumen de las principales causas de hemoperitoneo no traumático [8]. el líquido ascítico puede ser muy hemorrágico y alcanzar un hematocrito del 40%. Etiología y clasificación Las entidades asociadas con hemoperitoneo son principalmente las siguientes: enfermedades ginecológicas. Gaucher. alteraciones de la hemostasia y afecciones iatrogénicas [4. Se divide en traumático y no traumático. lo que equivale a un hematocrito aproximado del 0. etc. Es uno de los diagnósticos menos sospechados en los servicios de urgencias en un paciente que presenta dolor abdominal agudo.ª T. la causa más frecuente con diferencia. Hemoperitoneo no traumático El hemoperitoneo no traumático es una causa poco común de dolor abdominal agudo. Otras causas más raras son hemoperitoneo poscoital [6] o hemoperitoneo espontáneo por ingesta subrepticia de rodenticida [7]. tumores. particularmente el hígado y el bazo [3]. . de modo que. Hemoperitoneo en pacientes con cirrosis Se asume que el líquido ascítico es hemorrágico cuando el recuento de hematíes es mayor de 50. y supone el 40% de los traumatismos de los órganos abdominales. rotura de vísceras. etc. disponible de forma rápida. y la TC. mientras que el hepático supone el 20%. Bartonella henselae.M. 5]. traumatismos abdominales. Los intestinales y del mesenterio se observan en el 5% de los pacientes. aproximadamente. Causas iatrogénicas de hemoperitoneo – Anticoagulación terapéutica – Cirugía – Procedimientos invasivos Hepáticas – Adenoma hepático – Hemangioma gigante – Hiperplasia nodular focal – Hepatocarcinoma – Angiosarcoma – Metástasis Esplénicas – Infecciones (CMV. excediendo incluso al hematocrito de sangre periférica [1. En un hemoperitoneo masivo. Para su evaluación se emplean pruebas de imagen. Causas de hemoperitoneo espontáneo Ginecológicas – Quiste ovárico (causa más frecuente) – Embarazo ectópico – Endometriosis – Hemorragia del cuerpo lúteo – Tumores ginecológicos (leiomiosarcoma) Fotocopiar sin autorización es un delito – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis. TABLA 1.) Modificado de Lucey BC et al. Angueira Lapeña. procesos inflamatorios.) – Hamartoma – Linfoma – Leucemia Vasculares – Aneurismas – Seudoaneurismas Coagulopatías – Pacientes en hemodiálisis (plaquetas malfuncionantes) – Hemofilia 2.000/ul. a menudo.5%. Sin embargo. como la ecografía abdominal. M. 2]. la primera persona que lo sospecha y sugiere tal posibilidad es el radiólogo. EBV. F. [8] y Lubner et al.Vázquez Romero y V. que se someten a cirugía por traumatismos abdominales no penetrantes [4]. Moreira Vicente 279 traumatismo. procesos vasculares. Clasificación de las causas de hemoperitoneo no traumático 1. malaria. el hígado es el órgano dañado más comúnmente cuando se combinan traumatismo penetrante y no penetrante. Hemoperitoneo traumático El bazo es el órgano sólido dañado más frecuentemente en el traumatismo abdominal no penetrante. está relacionado con un órgano sólido. con elevada sensibilidad para detectar pequeñas cantidades de sangre en la cavidad peritoneal.

con múltiples áreas de mayor ecogenicidad en el interior del fluido. identificar una causa subyacente. La utilidad de la TC para la detección de hemoperitoneo se basa en la habilidad de representar la diferencia entre el líquido de baja atenuación (ascitis) y la sangre. En este grupo de pacientes. porque se asocia con un riesgo aumentado de síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática y con una elevada tasa de mortalidad [1]. por ejemplo. El reconocimiento de tales fluidos en las imágenes de la TC se ayuda por la comparación visual con las estructuras llenas de líquido adyacentes. la segunda. el hemoperitoneo se produce generalmente por una lesión estructural identificable. orina. la bilis. en identificar un foco activo de extravasación desde un vaso o un órgano [6]. y también una masa dentro del hígado o del bazo. puede producirse una hemorragia intraperitoneal grave en el 0. con poca frecuencia causa inestabilidad hemodinámica. Aspectos radiológicos Las pruebas de imagen tienen. Los valores de la atenuación de los líquidos que tienen aproximadamente la misma densidad que el agua (p. las enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis. como la vejiga de la orina y la vesícula biliar. la orina y el contenido intestinal) van de 0 a 15 UH (unidades Hounsfield). La ascitis hemorrágica se encuentra sólo en un 5% de los pacientes con cirrosis. Esta técnica es excelente detectando fluidos o sangre en el peritoneo y alrededor del parénquima de los órganos sólidos del abdomen. sin embargo. dos finalidades en el hemoperitoneo espontáneo. en un tercio de los pacientes no se encuentra causa específica. la ecografía es muy útil. debido a que la presión intraabdominal elevada representa un importante factor mecánico para lograr una hemostasia espontánea [1].. Aunque la mayoría de los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con un cua- dro de abdomen agudo terminarán con una TC. quilo y sangrado activo (atenuación variable en función de la extensión. porque la apariencia puede ser confusa. por un hepatocarcinoma o por la rotura de varices ectópicas intraperitoneales o retroperitoneales. En la figura 3 se representa un algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo y. raramente se desarrolla con brusquedad y. de la resucitación y estabilización de estos pacientes críticamente enfermos—. como. hematoma. ej.2% de los casos [4]. En la mayoría de los pacientes cirróticos. La primera es hacer el diagnóstico inicial de sangre en la cavidad peritoneal. La atenuación debería medirse directamente en casos en los que las diferencias sean sutiles. Sin embargo. particularmente si es ginecológica. El fluido puede tener un aspecto complejo. la extracción de líquido ascítico hemorrágico ha de ser mínima. la ecografía puede en ocasiones ser la primera modalidad de imagen aplicada. que puede haberse roto. que la tiene más alta. bilis. Suele observarse en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child. Tiene menor sensibilidad. Las medidas de atenuación en la TC pueden ayudar a distinguir entre ascitis simple y sangre no coagulada de un sangrado reciente. el hallazgo de ascitis hemorrágica espontánea es incidental y no se asocia con evidencia clínica de sangrado. fundamentalmente. la localización y el valor del hematocrito) [4]. MELD elevados) y con fallo renal [4]. La adminis- Fotocopiar sin autorización es un delito . el tiempo. Sin embargo. El papel de la ecografía en el diagnóstico del hemoperitoneo (aun más en el espontáneo) es fundamental en el paciente inestable que llega a la sala de emergencias con dolor abdominal agudo y signos o síntomas de una gran pérdida de sangre. por ello. y en éstos se presume que el mecanismo de la ascitis sanguinolenta se debe al sangrado de pequeños vasos o a una fuga de la linfa hepática [1]. el hemoperitoneo espontáneo en los pacientes con cirrosis suele ser un signo de mal pronóstico. En los pacientes con cirrosis. La ecografía puede en ocasiones ser capaz de identificar una causa subyacente.280 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático En presencia de ascitis a tensión. El hemoperitoneo aparece como un líquido hipoecoico alrededor del parénquima de órganos sólidos o del intestino. en la tabla 2. En pacientes con hepatopatía crónica y ascitis a los que se realiza una paracentesis. incluso en presencia de estabilidad hemodinámica. La compleja naturaleza del fluido puede ayudar a distinguir el hemoperitoneo de la simple ascitis. como una modalidad de imagen portátil que se puede llevar a cabo rápidamente —y también.

Por ejemplo. Fotocopiar sin autorización es un delito tración de ambos contrastes. predom. MN Rotura variz peritoneal Ht > 5%. M. A causa del alto contenido en proteínas. hipotensión Mal pronóstico ¿Trasplante hepático? Laparotomía/DPPI FIG. F. predom. 3. el hemoperitoneo puede tener una atenuación medida menor de 30 UH en un paciente con disminución del valor del hematocrito sérico o en un paciente con una hemorragia de más de 48 horas de evolución [4]. Angueira Lapeña. Algoritmo de evaluación y tratamiento de los pacientes con cirrosis y hemoperitoneo espontáneo.M. PMN: polimorfonucleares. MN: mononucleares. sin embargo. TAE: embolización transarterial. su atenuación debe ser evaluada para cada paciente individual. Moreira Vicente 281 Líquido ascítico de aspecto hemorrágico Repetir paracentesis y medir el hematocrito en líquido ascítico Líquido claro en 2. La atenuación medida de la sangre coagulada es de 45-70 UH. y la ascitis urinaria distinguirse del hemoperitoneo en una fase retardada de una TC o cistografía TC (fase urográfica) [4].ª T. porque la historia de traumatismo en estos pacientes no siempre está presente. intravenoso y soluble oral. la presencia de líquido libre desde una perforación intestinal puede ser confirmada por mostrar material de contraste soluble oral intraperitoneal libre. Predom: predominio. Ht: hematocrito. Adaptado de Akriviadis [1].a punción Líquido hemorrágico (ambas punciones) Punción traumática TC abdominal Vigilancia clínica Hematoma localizado No CHC ni hematoma localizado CHC TAE Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Laparotomía exploradora (cirugía urgente) Rotura pequeño vaso Ht < 5%. la sangre extravascular no coagulada tiene normal- mente una atenuación medida de entre 30 y 45 UH. DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. CHC: carcinoma hepatocelular.Vázquez Romero y V. El organismo intenta la . También se incluyen pacientes con traumatismo abdominal no penetrante. PMN Rotura vasos linfáticos Ht < 5%. ayuda.

Ocasionalmente. como tal. cuando la mayoría de los pacientes con hemoperitoneo espontáneo consiguen una prueba de RM. siendo particularmente útil en los casos equívocos. hemostasia formando un coágulo en el lugar del traumatismo. la más elevada atenuación del hematoma. bien de tratamiento quirúrgico [9]. se sospecha el diagnóstico o se sabe incluso antes de realizar una RM [8]. que consiste en que los glóbulos rojos sedimentados producen una fase de alta atenuación dentro del hemoperitoneo [4]. la mayor parte de la sangre aparecerá como una alta señal hiperintensa en T1 y como una señal intermedia en T2 [8]. Raramente se emplea como la primera modalidad de imagen en pacientes que presentan dolor abdominal agudo. La RM tiene otras ventajas independientes en la evaluación de un Fotocopiar sin autorización es un delito . La distribución de la sangre intraperitoneal en la RM es especular de la de la TC. La imagen de la RM (resonancia magnética) tiene un papel complementario al de la TC en el hemoperitoneo espontáneo. PAAF: punción con aguja de aspiración fina. Un foco de sangrado activo puede aparecer como un área serpiginosa o amorfa de alta atenuación entremezclada con un gran hematoma o rodeada por él. mientras que la más baja atenuación de la sangre no coagulada se localiza más lejos de la fuente [4]. Por eso. salvo en determinadas circunstancias como en el embarazo y. El signo del «coágulo centinela» se utiliza para identificar la fuente dominante de hemoperitoneo en pacientes con múltiples daños derivados de un traumatismo. una característica indicativa de la presencia de material de contraste intravenoso en la sangre extravasada. con una media de 132 UH. en las imágenes de la TC. Las señales características de la sangre pueden variar considerablemente y depender del «tiempo que lleven» los productos sanguíneos en el hemoperitoneo. pero no hay hematoma alrededor como el que se ve en la extravasación arterial [4]. Shanmuganathan et al. o «coágulo centinela». la apariencia en la TC de la sangre fresca en la cavidad peritoneal está alterada por el «efecto del hematocrito».282 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático TABLA 2. El uso de ventanas óseas en la evaluación de imágenes de esa región debería prevenir tal confusión. [9] encontraron valores de atenuación de material de contraste extravasado entre 85 y 370 UH. el hallazgo en la TC de sangrado activo indica la necesidad bien de embolización urgente. En imágenes obtenidas con ventanas de tejidos blandos. En una serie de pacientes. es la más cercana al lugar de sangrado. La extravasación arterial activa de material de contraste intravenoso se representa en la TC con un valor de atenuación medido más alto que el de la sangre libre o no coagulada. Enfermedades asociadas con hemoperitoneo espontáneo y hemoperitoneo postraumático en pacientes con cirrosis y ascitis Hemoperitoneo espontáneo Cirrosis con rotura de varices o vasos linfáticos Carcinoma hepatocelular Tumores metastáticos hepáticos Otras causas: – – – – – Pancreatitis hemorrágica Peritonitis tuberculosa Otros procesos inflamatorios Perforación no traumática de vísceras Diálisis peritoneal continua ambulatoria – Hiperplasia nodular regenerativa – Adenoma hepatocelular Hemoperitoneo postraumático Traumatismo abdominal no penetrante Iatrogénico: – – – – – Biopsia hepática PAAF DPPI Laparoscopia Paracentesis (muy raramente) DPPI: derivación percutánea portosistémica intrahepática. Aunque en muchos casos de hemoperitoneo éste se puede tratar no quirúrgicamente con resultados excelentes. la extravasación activa puede tener una atenuación que se confunde con el hueso adyacente o con una fractura. El signo del «coágulo centinela» también puede ser valorado en casos de hemoperitoneo no traumático. Por ello. La detección de un coágulo de alta atenuación puede facilitarse usando posiciones de ventana estrechas. Adaptado de Akriviadis [1]. El material de contraste oral de una perforación intestinal también puede aparecer como un área focal de alta atenuación.

ROTURA ESPONTÁNEA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR El CHC es la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo [10]. Pero quizá una de las complicaciones más temibles del CHC es la rotura del tumor. en las gotieras paracólicas y en la pelvis. Existen diferencias geográficas en la incidencia TABLA 3. reside en la habilidad de identificar una masa dentro del hígado o el bazo que puede haber dado lugar al hemoperitoneo. puede ayudar a caracterizar de forma definitiva un fluido visto en la TC como sangre.M. pero la RM es excelente identificando una masa dentro de un hematoma si aquélla está presente. El beneficio real de la RM. pared intestinal gruesa. el diagnóstico se realiza durante una hospitalización por una descompensación de una cirrosis hepática subyacente. Correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC Causas y hallazgos radiológicos del hemoperitoneo en la TC Causa Traumático – Traumatismo de órgano sólido: signo del coágulo centinela con acúmulos de líquido de alta atenuación cerca o alrededor del órgano dañado. Moreira Vicente 283 paciente con hemoperitoneo espontáneo. líquido libre de alta atenuación indicativo de extravasación de material de contraste intravenoso de los vasos mesentéricos o de material de contraste oral debido al daño intestinal No traumático – Iatrogénico (complicación de cirugía. particularmente cuando sólo hay pequeños volúmenes de líquido y especialmente en pacientes obesos. La rotura del CHC ocurre en el 3-15% de los pacientes. en la mayoría de los casos. en algunos casos. signo del coágulo centinela – Causa ginecológica (quiste ovárico roto. [4].Vázquez Romero y V. bazo o peritoneo. con fluido de alta atenuación a su alrededor. ej. puede ser difícil. o terapia de anticoagulación): fluido de alta atenuación en el lecho quirúrgico. dependiendo del estadio de enfermedad y. Esto se requiere raramente. La resección y el trasplante hepáticos son las mejores opciones terapéuticas para la curación. En la tabla 3 se presenta una correlación entre las causas de hemoperitoneo y su aspecto radiológico en la TC. síndrome HELLP): líquido con ecogenicidad interna de alta atenuación alrededor del útero y anejos. asociados masa anexial de atenuación mixta con un componente de alta atenuación o nivel líquido-líquido – Lesión vascular (aneurisma o seudoaneurisma de arterias viscerales): acumulación de material de contraste sin un aparente saco aneurismático rodeado por líquido libre de alta atenuación. Algunas masas parenquimatosas son difíciles de diferenciar de la sangre fresca y del coágulo en la TC. procedimiento intervencional. F.. historia clínica de enfermedad vascular sistémica (p. Angueira Lapeña. la RM tiene la habilidad de caracterizar además dicha masa [8]. pues la TC es excelente identificando y caracterizando el líquido peritoneal como sangre pero. sin embargo. Si se identifica una tumoración como causa. es común en áreas endémicas de hepatitis virales B o C. Ocasionalmente.ª T. síndrome de EhlersDanlos) o pancreatitis aguda Fotocopiar sin autorización es un delito Adaptado de Lubner et al. hasta el 95%— [11-14]. embarazo ectópico. área de alta atenuación con borde serpiginoso sugestivo de extravasación activa del material de contraste – Daño intestinal y del mesenterio: colecciones líquidas triangulares de alta atenuación entre las asas mesentéricas. en el lugar de la intervención o alrededor del hígado y bazo en pacientes bajo terapia anticoagulante – Hemorragia asociada a tumor: tumor localizado en el hígado. M. El CHC puede presentarse con varios síntomas. que origina una hemorragia intraperitoneal. . Su aparición es más probable en pacientes con enfermedad avanzada y cirrosis con pobre función hepática. Más del 80% de ellos se desarrollan en hígados cirróticos —en países occidentales.

y coagulopatía por la cirrosis subyacente. Tratamiento de la rotura espontánea del CHC A causa de la elevada mortalidad.5%) y África subsahariana. haciendo que los vasos sanguíneos sean más débiles y friables y causando más fácilmente el desgarro cuando la carga vascular aumenta por hipertensión o ante un traumatismo mínimo. la cirugía abierta era el principal tratamiento para la hemostasia. Gracias a una detección más precoz del CHC. finalmente.4%. durante esta fase. incluyendo el packing perihepático. una complicación grave del CHC [16]. El desarrollo de las técnicas de imagen ha mejorado notablemente la tasa de diagnósticos. seguido de la hemostasia. en los países occidentales el diagnóstico de rotura espontánea del CHC no se sospecha por la baja incidencia de CHC y de dicha complicación. Recientemente se ha defendido que la rotura espontánea del CHC puede estar relacionada con una disfunción vascular [17]. por su alarmante forma de presentación. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal de comienzo brusco (66-100%) y el shock (33-90%). La ecografía y la TC son útiles para la demostración de hemoperitoneo y de un tumor hepático (véase anteriormente). La rotura espontánea es. La TC también tiene la ventaja de mostrar la vena porta. la sutura de los tumores sangrantes. la TAE ha sido cada vez más empleada para conseguir la hemostasia en un CHC roto. particularmente en los pacientes que no tienen una historia previa de CHC o de cirrosis. el fallo hepático ocurre entre el 12 y el 42% de los casos [15]. De 1960 a 1980. Como hipótesis se incluyen: un rápido crecimiento del tumor que produce necrosis central. De todas formas. siendo infrecuente en los países occidentales (Reino Unido: 3%). Varios procedimientos quirúrgicos. La paracentesis abdominal también confirma el diagnóstico de hemoperitoneo [15]. sin evidencia de sangrado externo.284 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático recogida de esta complicación. Tailandia: 12. pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria. Los principios son la recuperación del shock hipovolémico. se han considerado efectivos en la hemostasia. El diagnóstico es difícil. en un paciente cirrótico conocido que desarrolla dolor abdominal brusco o hipotensión. cuando la embolización transarterial falla o no está disponible [15].7% de los pacientes. por tanto. Sin embargo. Sin embargo. el tratamiento del CHC subyacente [16]. Con la introducción de la embolización transarterial y la quimioembolización transarterial como tratamientos paliativos para un CHC no resecable. La angiografía hepática puede confirmar la extravasación del contraste del tumor en el 13. la inyección de alcohol absoluto. Hong Kong: 14.9-14%. Los tumores más grandes y localizados en la periferia son más propensos a la rotura [18]. muchos estudios han intentado establecer un consenso sobre el cuidado terapéutico más óptimo. Los procedimientos quirúrgicos abiertos consiguen una alta tasa de hemostasia. Fotocopiar sin autorización es un delito . que resultaría de la degeneración de la elastina y de la degradación del colágeno tipo IV (debido al aumento de expresión de la colagenasa). está disminuyendo la incidencia de la rotura. a menudo se producen errores diagnósticos con apendicitis aguda o con perforación de úlcera péptica [19]. intentando preservar la máxima cantidad de parénquima hepático funcionante y. desgarro del parénquima hepático no tumoral suprayacente. la más alta se ha observado en los países con mayor tasa de CHC. Además. Diagnóstico A menudo. Asia (Japón: 2. Mecanismos de rotura Los mecanismos de rotura espontánea todavía no se conocen con exactitud. el 20-30% se efectúa todavía durante una laparotomía exploradora de urgencia. La hemostasia con cirugía abierta se convierte así en la segunda línea de tratamiento. la ligadura de la arteria hepática y la resección hepática. Hay un acuerdo general de los principios que seguir y una tendencia hacia la incorporación de la embolización transarterial (TAE) en el algoritmo de tratamiento. el punto de sangrado activo se demuestra raramente. Sin embargo. aumento de la presión intratumoral (con la oclusión de las venas hepáticas por un trombo o invasión tumoral).235. la tasa de mortalidad en la fase aguda permanece elevada (25-75%) y. es obligado efectuar paracentesis diagnóstica para descartar rotura espontánea de un CHC y solicitar una TC para su confirmación. erosión de un vaso.

De éstos. En 6 de los pacientes se observó un síndrome posembolización autolimitado. La mayoría de estudios no precisan qué arteria se emboliza. En presencia de un sangrado continuo de un CHC roto. El tiempo medio de supervivencia fue de 273 ± 488. con TAE. La embolización transarterial generalmente está contraindicada en pacientes con una obstrucción completa de la vena porta principal por un trombo tumoral.ª T. Con el empleo de las técnicas de angiografía. 14 empezaron con hemoperitoneo como primera manifestación. 4 fueron tratados únicamente con cuidados de soporte debido a la extensión tumoral y/o la presencia de fallo hepático. Los criterios de selección para la embolización transarterial de un CHC roto no están bien estudiados. 3 sobrevivieron más de 6 meses. Los casos de una rerrotura tumoral después de la embolización transarterial —con muy mal pronóstico— pueden alcanzar el 35% [15. Teóricamente. La complicación más común de esta técnica es el síndrome posembolización (26-85%).Vázquez Romero y V. la embolización transarterial debería usarse como técnica de elección para la hemostasia en pacientes con una función hepática conservada pero sin una trombosis portal completa. 19]. En estos últimos. Resección hepática La resección hepática provee de la única esperanza de curación en los pacientes con rotura espontánea de CHC. dolor abdominal. que sucede en el 11. el punto de sangrado activo y si la vena porta es patente o no. Se ha demostrado que es altamente efectivo para conseguir una hemostasia inmediata.M. No obstante. es preferible la embolización selectiva de la arteria hepática por el menor riesgo de fallo hepático al preservar el aporte del lóbulo hepático no tumoral y porque. Angueira Lapeña. de los cuales sólo un paciente vivía en el momento de la evaluación. De 440 pacientes hospitalizados durante los meses de abril de 1989 a abril de 1998 con el diagnóstico de CHC y cirrosis hepática. que consiste en fiebre. incluso en pacientes con hemoperitoneo masivo. Las ventajas de la embolización sobre la cirugía son que consigue una mejor hemostasia –al lograr la oclusión de los vasos que nutren el tumor más distalmente– y evita una cirugía mayor en pacientes de alto riesgo. Las causas de muerte fueron: hematemesis masiva por sangrado variceal en 3. Suele resolverse en 1 o 2 semanas. náuseas y elevación de las enzimas hepáticas [15. 19].8-33. Ong y Taw [25] sugieren .92 mg/dl [21-24]. No está claro si la embolización transarterial de rutina será beneficiosa en pacientes hemodinámicamente estables en la prevención de la rerrotura tumoral y en la supervivencia [15].7 días (rango: 15-1290). además. De los 7 pacientes tratados con TAE. en una única intervención. M. la obstrucción parcial de la vena porta no se considera una contraindicación absoluta para la embolización [20]. el procedimiento fue efectivo en el control del sangrado en todos los casos. ya que existe un alto riesgo de infarto hepático. son estudios de difícil diseño.3% de los casos y es la causa de muerte más frecuente en esta técnica [15]. Moreira Vicente 285 No existen estudios prospectivos aleatorios controlados o comparativos bien diseñados para definir cuál es el mejor método hemostático. Embolización transarterial El papel de la embolización transarterial ha aumentado rápidamente en los últimos 20 años. recurrencia del hemoperitoneo con shock hipovolémico en 2 y fallo renal asociado a peritonitis bacteriana espontánea en el otro. Sin embargo. 3 fueron tratados con resección quirúrgica y 7. Cuatro estudios retrospectivos mostraron que la embolización transarterial era raramente eficaz en prolongar la supervivencia en Fotocopiar sin autorización es un delito pacientes con un nivel de bilirrubina sérica mayor de 2. Se ha defendido la resección hepática de urgencia para conseguir la hemostasia y un tratamiento definitivo. se puede evaluar la localización del tumor. sin empeoramiento significativo de su función hepática o fallecimiento en relación con el tratamiento. Un estudio español [19] expone la experiencia de 7 pacientes tratados con embolización transarterial. Concluyeron que la embolización transarterial es un procedimiento efectivo y bien tolerado en el tratamiento de hemoperitoneo por esta causa en los pacientes cirróticos. ambos. F. 19]. Tiene una alta tasa de éxito hemostático (53-100%) y una mortalidad más baja a los 30 días (0-37%) que la cirugía [15. existe la posibilidad de una resección curativa posterior [16]. La complicación que supone mayor riesgo vital es el fallo hepático.

Cuando se compara con una resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo. no hay estudios del tiempo óptimo en el que se debe llevar a cabo la resección hepática reglada. En la literatura. concluyendo que la mortalidad precoz no dependía de la modalidad de tratamiento sino de otros factores.2-100%). El nivel de bilirrubina sérica. Una resección hepática de urgencia en un solo tiempo debería reservarse para los pacientes no cirróticos con un tumor pequeño y fácilmente accesible [15]. la laparosco- pia y la USG laparoscópica podrían tener un cierto papel previniendo laparotomías innecesarias. 30].286 Dolor abdominal brusco y síncope en un cirrótico en lista de trasplante hepático que un retraso en la resección hepática después de la hemostasia inicial quizá comprometa la tasa de resección. el papel de la ablación por radiofrecuencia en el cuidado de la rotura espontánea del CHC es todavía desconocido. Laparoscopia y ultrasonografía laparoscópica La laparoscopia y la ultrasonografía (USG) laparoscópica son útiles en la estadificación de los tumores malignos hepatobiliares. Sin embargo. 26]. 26].2-48%) y a los 5 años (15-21. la función hepática en el momento de la rotura (nivel de bilirrubina sérica) y la gravedad de la hemorragia (valor de hemoglobina y existencia o no de shock a la llegada a urgen- Fotocopiar sin autorización es un delito . 0-9%. 28]. Ablación por radiofrecuencia La ablación por radiofrecuencia se está usando cada vez más en pacientes con CHC pequeños no rotos confinados al hígado [29. Los datos acerca de este tratamiento para el CHC roto en la literatura médica son muy limitados. Algunos estudios retrospectivos mostraron que un valor de bilirrubina sérica total mayor de 2. la cirugía reglada tiene una tasa de resección del 2156%. y una mejor supervivencia al año (54.5 y 31% [15. ya que puede producirse una implantación peritoneal durante la rotura tumoral.92 mg/dl era un nivel crítico de predicción de una mala evolución [15. No hay estudios prospectivos en la literatura médica que comparen los resultados del tratamiento quirúrgico del CHC roto frente al CHC sin rotura. La tasa de resección durante la emergencia está entre 12. la presencia de shock hemorrágico hace que la función hepática sea aún más pobre de lo usual. como el estadio de enfermedad prerrotura (conocido el diagnóstico de CHC antes de la rotura). la existencia de shock en el momento de la admisión y el grado de la enfermedad hepática prerruptura son importantes factores pronósticos. a los 3 años (21. [26] han descrito que la supervivencia de los pacientes con CHC roto era significativamente peor que en los que no presentaban rotura. La resección hepática de urgencia se asocia con un pobre resultado. la estadificación puede ser más avanzada que en aquéllos sin rotura. que oscila entre el 25 y el 75%. Además. porque el estadio tumoral y la reserva funcional hepática no están definidos antes de la operación. Actualmente. Pronóstico y supervivencia La rotura del CHC se asocia con una elevada mortalidad intrahospitalaria. lo que mejoraría la resecabilidad en CHC rotos. La resección hepática de urgencia en un primer y único tiempo comporta una mortalidad intrahospitalaria del 16. que es comparable con la tasa de resección del CHC sin rotura.5-100% [15. Dos estudios prospectivos mostraron que la laparoscopia y la USG laparoscópica reducían la tasa de laparotomías innecesarias y aumentaban la tasa de resección en pacientes con CHC no roto [27. Además. Liu et al. la extensión del tumor es muy rápida. Una vez que el CHC invade el sistema de drenaje venoso. 21-24]. El tumor puede progresar durante la fase de recuperación del sangrado agudo. la resección hepática reglada tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria mucho más baja.2%). la mayoría de los autores son partidarios de una resección hepática en un tiempo posterior como tratamiento definitivo preferido después de que los pacientes y el hígado se hayan recuperado del episodio de rotura. Después de las adecuadas pruebas complementarias. No existen estudios que demuestren la utilidad de estas técnicas en el paciente con CHC roto. especialmente cuando los tumores son irresecables a causa de las malas condiciones generales del paciente por una función hepática comprometida. Varía entre 10 y 126 días. En pacientes con una rotura previa del CHC. Su razonamiento es que la rotura espontánea del CHC se debe a la rápida salida de sangre desde el tumor debido a una gran vascularización.

Vázquez Romero y V. Aunque las razones exactas para estas diferencias de supervivencia son oscuras. Sin embargo.Hígado no cirrótico Hemostacia Evaluación de la función hepática Estadificación del CHC Fotocopiar sin autorización es un delito Buena reserva hepática CHC resecable Resección programada Tratamiento paliativo FIG. M.Inyección de alcohol . Adaptado de Lai y Lau [15]. Yeh et al. Algoritmo del tratamiento de los pacientes con rotura espontánea del carcinoma hepatocelular.Expertos disponibles .Packing perihepático . F. .515% medían 10 cm.Tumor pequeño y fácilmente accesible .Ligadura de la arteria hepática Resección hepática de urgencia si: . se observó que los tumores eran significativamente mayores en el grupo del CHC roto (de este grupo.M. 4. frente al grupo del CHC no roto. Probablemente.Vena porta patente . Moreira Vicente 287 cias). TAE: embolización transarterial. el 2.Sutura-plicación . CHC: carcinoma hepatocelular.5-25% medían 7 cm). así como la incidencia de recurrencia extrahepática (55 frente a 43%).Razonable función hepática Cirugía abierta: . publicaron que los pacientes con CHC sin rotura tenían una Pacientes con CHC roto Tratamiento agudo y valoración Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Tratamiento conservador Estabilización Monitorización estrecha Corrección de la coagulopatía Resucitación Procedimientos hemostáticos TAE: . confirmando la opinión de algunos clínicos de que la rotura es una manifestación preterminal de la enfermedad en algunos pacientes con CHC. [31].ª T. en el que el 0. una diseminación de células tumorales intraperitoneales durante la rotura sea la responsable de la alta incidencia de la recurrencia intraperitoneal extrahepática. Angueira Lapeña.

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Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: single-center experience.4:146-9. 20. No obstante. Jarnagin W. Fotocopiar sin autorización es un delito . Lambert M. Lin XZ. 7. es difícil alcanzar una conclusión definitiva de los resultados a largo plazo de los pacientes tratados con resección quirúrgica definitiva con CHC roto cuando se comparan con pacientes con CHC no roto. 28.53:338-41. Ginés P.34:182-95. Ong GB. [32] intentaron comparar las tasas de supervivencia de pacientes con CHC roto y no roto basándose en los mismos factores de fondo. Tso WK. Lubner M. Soto JA. Lancet. 1998. J Hepatol. Moreiras M. 2. Wong J. 5. Bosch FX. J Clin Gastroenterol. 1969.21:238-42. 27.17. 180:647-51. Okazaki M. 2001. 1997. Vargas V. 8. Hepatocellular carcinoma. 25. Am J Gastroenterol. Radiographics. Esteban JI. Liu CL. 2006.83.52:523-7. Ishak KG. Reaney SM. 17. Spontaneous haemoperitoneum from surreptitious ingestion of a rodenticide. Curr Probl Diagn Radiol. Bhalla S. Clin Radiol. 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