CASO CLÍNICO
PACIENTE CON GASTRITIS
CRÓNICA
Servicio de Gastroenterología. Institut Clinic de Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.
Presentamos el caso de una mujer de 45
años que ingresa en el hospital por una le-
sión polipoidea gástrica y anemia. Desde
hace años sufre dolores abdominales es-
porádicos en cuadrante superior derecho
y ansiedad. Ocho meses antes de su in-
greso se realizó un estudio baritado del
tramo digestivo alto (se comentará). Un
mes después la paciente consultó a su gas-
troenterólogo por diarrea y pérdida de
peso de 4 kg en un año. El examen físico
fue normal. No quiso realizarse un estu-
dio endoscópico y se le prescribió un tra-
tamiento sintomático.
Tres meses antes del ingreso, la paciente
volvió a consultar a su médico por dolor
persistente en epigastrio y cuadrante su-
perior derecho. El examen físico fue otra
vez normal. Se le realizó una hematime-
tría: hematocrito 35,9% y volumen cor-
puscular medio (VCM) 97,6 µm3. El análi-
sis bioquímico sanguíneo fue normal.
Nuevamente rechazó el examen endoscó-
pico y radiológico, y consultó a otro mé-
dico. Se realizó al poco tiempo una to-
mografía axial computarizada (TAC)
abdominopélvica en otra institución (se co-
mentará). Dos semanas antes del ingreso
hospitalario consultó de nuevo con el gas-
troenterólogo que la había visitado hacía
ocho meses. Se quejaba de dolor persis-
tente en el cuadrante superior derecho,
hinchazón abdominal y diarrea tras la in-
gesta de grasas. La exploración abdomi-
nal fue normal. Se realizó un análisis de
sangre: hematocrito 27,8%,VCM 111,0
µm3, y vitamina B12 62 pg/ml (valores nor-
males, 150-950).
Pocos días después, la paciente refiere un
dolor crónico hipogástrico, acompañado
de diarrea intermitente. Se le realizó una
urografía intravenosa y una rectosigmoi-
Medicine 2000; 8(2): 101-104
A. Soriano Izquierdo y A. Ginès Gibert
doscopia que fueron normales. La paciente
fue admitida en el hospital para estudio.
El estudio radiológico de doble contraste
del tramo digestivo alto realizado ocho me-
ses antes de la admisión hospitalaria mos-
traba un defecto de repleción polipoideo
de 2 cm de diámetro originado en la pa-
red posterior del fundus gástrico. Su su-
perficie era ligeramente irregular, pero sin
evidencias de clara ulceración. La muco-
sa del resto de la cavidad gástrica era lisa,
con borramiento del patrón de pliegues
normal, lo que se relaciona con una gas-
tritis atrófica. La TAC abdominopélvica
realizada tres meses antes del ingreso
mostraba una lesión bien definida, con
una base de implantación amplia en la pa-
red gástrica. Estas características apuntan
a que fuese una lesión submucosa y no
mucosa. El hígado era normal y no había
adenopatías.
Ante los datos presentados,
¿cuál sería la orientación
diagnóstica inicial?
Resumiendo, tenemos una paciente de 45
años con anemia perniciosa no tratada,
síntomas abdominales y psiquiátricos ines-
pecíficos, y un tumor polipoideo de 2 cm
de diámetro en la pared posterior del fun-
dus gástrico.
La distribución difusa de la atrofia muco-
sa observada en el estudio baritado del
tramo digestivo alto hace difícil distinguir
entre la gastritis tipo A, una enfermedad
autoinmune que primariamente afecta al
fundus gástrico, y la gastritis tipo B, aso-
ciada con la infección por Helicobacter py-
lori y que afecta principalmente al antro.
La anemia perniciosa indica la presencia,
al menos, de una gastritis tipo A, con una
destrucción casi completa de las células
© DOYMA 2001
parietales gástricas. Estas células secretan
factor intrínseco, una glucoproteína bási-
ca para la absorción de la vitamina B12 en
el íleon. Los efectos locales de una gastri-
tis crónica grave están estrechamente re-
lacionados con el desarrollo de tumores
gástricos y serán discutidos después.
Aunque no parece que la lesión gástrica
sea la causa de los síntomas de la paciente
es, obviamente, lo primero a evaluar. Los
tumores benignos gástricos son frecuen-
tes, habiéndose encontrado en más del
16% de los pacientes a los que se les ha
realizado la autopsia. Entre los tumores
mucosos, sólo los pólipos hiperplásicos son
más prevalentes en pacientes con anemia
perniciosa. Por la imagen de la TAC el tu-
mor parece submucoso, por lo que des-
cartaremos esta posibilidad. El más común
de los tumores de la pared gástrica es el
leiomioma, que representa una cuarta par-
te de todos los tumores benignos gástri-
cos; otros tipos son los lipomas o los tu-
mores neurogénicos. Nada en la historia
de la paciente hace suponer que tenga una
predisposición a padecer alguna de estas
neoplasias, por lo que no volveremos a ha-
blar de ellas. El adenocarcinoma es el tu-
mor maligno más frecuente del estóma-
go, y su frecuencia es aproximadamente
tres veces más elevada en los pacientes
con anemia perniciosa y gastritis atrófica
que en aquéllos sin estas alteraciones. De
todas formas, es muy improbable que el
adenocarcinoma aparezca como una masa
submucosa. El linfoma gástrico se presenta
a menudo como masas focales, y su fre-
cuencia parece estar aumentada en los pa-
cientes con gastritis tipo B e infección por
H. pylori. Sin embargo, por las imágenes
de la TAC no se aprecia diseminación su-
perficial, invasión en profundidad o afec-
tación de los nódulos linfáticos regionales,
observada muy a menudo en este tipo de
tumor. Aunque no se puede descartar el
101
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Persona sana Paciente con anemia perniciosa

Fundus Destrucción
Células parietales

Células similares a las

enterocromafines (SEC)

Antro

Células G antrales

Gastrina
aumentada

Gastrina

Hiperplasia

Estimulación de las Displasia

células SEC

Tumor carcinoide

Feedback Histamina No feedback

negativo negativo

Estimulación de las
células parietales

Ácido clorhídrico

pH gástrico

Fig. 1. Patogénesis del tumor carcinoide gástrico en asociación con la anemia perniciosa.

linfoma con seguridad, nada en la histo-
ria de la paciente ni en la presentación del
cuadro clínico lo sugieren. El diagnóstico
de tumor carcinoide es posible en este
caso. Aunque no hay evidencia de metás-
tasis, un tumor carcinoide puede presen-
tarse como una masa solitaria. Por último,
es improbable un tumor que haya dado
metástasis en el estómago en ausencia de
evidencia del tumor primario o de otros
lugares de diseminación.
La génesis tumoral es con frecuencia un
proceso secuencial en el que las células
normales van adquiriendo defectos gené-
ticos que terminan transformándolas. En
la actualidad existen dos modelos de pro-
gresión tumoral, denominados modelo ge-
nético y modelo fisiológico. En el prime-
ro, la célula adquiere una mutación en un
gen que regula su crecimiento normal. En
el modelo fisiológico de tumorigénesis, las

102
© DOYMA 2001

células son estimuladas para proliferar por
mecanismos normales fisiológicos que son
exagerados por procesos patológicos. Se
han descrito dos ejemplos de la inducción
fisiológica en tumores gástricos. El primero
hace referencia a la proliferación y trans-
formación maligna de las células de teji-
do linfoide asociado a la mucosa (MALT)
en respuesta a una inflamación crónica.
El desarrollo de linfomas MALT está es-
trechamente asociado con la gastritis
crónica inducida por la infección por H.
pylori y se ha demostrado que su erradi-
cación conduce a la regresión de tumores
precoces (pequeños e histológicamente be-
nignos) en su progresión tumural. La pre-
sencia de anemia perniciosa en la paciente
en discusión sugiere que tuvo una gastri-
tis tipo A, pero también puede haber te-
nido una gastritis tipo B o asociada a H.
pylori. No tenemos datos referentes a la
presencia de infección por H. pylori en esta
paciente, aunque la prevalencia de este
tipo de infección entre los adultos es apro-
ximadamente del 60% al 70%. Esta pre-
valencia parece disminuir entre los pa-
cientes con gastritis atrófica, aunque hay
numerosas publicaciones que hablan de la
coexistencia de H. pylori y atrofia gástri-
ca. A pesar de que es posible que nuestra
paciente tenga un linfoma MALT, este tipo
de tumores tienden a ser planos e infiltrar
la pared gástrica más que formar un nó-
dulo, como en nuestro caso.
El segundo ejemplo de tumor gástrico in-
ducido por un mecanismo fisiológico es el
tumor carcinoide, que se origina muy a
menudo de células similares a las entero-
cromafines (SEC), la mayor subpoblación
de células endocrinas gástricas, localiza-
das principalmente en el fundus. Las cé-
lulas SEC secretan histamina y desempe-
ñan un papel importante en la regulación
de la secreción ácida gástrica. El inductor
más importante de la secreción de hista-
mina y del crecimiento de estas células es
la gastrina, secretada por las células G an-
trales. La histamina secretada por las cé-
lulas SEC estimula la secreción ácida de
las células parietales, que a su vez, por
mecanismos de feedback, inhibirá la se-
creción de gastrina por las células G gás-
tricas.
En los pacientes con anemia perniciosa,
existe una completa o casi completa
ausencia de células parietales, que secre-
tan factor intrínseco y ácido. Estos pa-
cientes, por tanto, tendrán aclorhidria.
Ante la ausencia de ácido clorhídrico, no
CASO CLÍNICO: PACIENTE CON GASTRITIS CRÓNICA
se producirá el mecanismo regulador in-
hibitorio de la secreción de gastrina que
este ácido ejerce sobre las células G y la
descontrolada actividad de estas células G
conducirá a una hipergastrinemia. El efec-
to estimulante de la alta concentración lo-
cal de gastrina en el crecimiento de las cé-
lulas SEC dará lugar a su hiperplasia. Este
efecto estimulatorio es el inductor fisioló-
gico de la tumorigénesis de las células SEC
(fig.1). La estimulación crónica del creci-
miento celular facilita la acumulación de
alteraciones adicionales en las células que
conducirán a la malignidad.
En el paciente que se discute, la aparien-
cia de la masa gástrica y su localización
submucosa, aunque no son diagnósticas,
sí apoyan el diagnóstico de tumor carci-
noide.
¿Cuál cree que es el
procedimiento diagnóstico
a realizar?
El procedimiento diagnóstico más obvio
será biopsiar la lesión gástrica. Dado que
es submucosa, probablemente lo más acer-
tado sea realizar una polipectomía endos-
cópica parcial con asa de diatermia y pos-
teriormente tomar una biopsia con aguja
guiada por ecoendoscopia.
La ecoendoscopia (fig. 2) mostró una le-
sión ecográficamente homogénea, con la
superficie mucosa intacta y sin evidencias
de invasión, lo que concuerda con el diag-
nóstico de tumor carcinoide. El examen
endoscópico (fig. 3) mostró la lesión sub-
mucosa, la atrofia mucosa del fundus y va-
rias pequeñas protuberancias en la mu-
cosa atrófica.
¿Cuál es, en este momento,
su diagnóstico clínico de
presunción?
La paciente puede tener un tumor carci-
noide gástrico, con gastritis atrófica cró-
nica tipo A y anemia perniciosa.
¿Qué mostró el análisis
histológico de las biopsias?
El análisis microscópico de las muestras
biópsicas de la lesión protruyente reveló
bandas y nidos de pequeñas células poli-
© DOYMA 2001
gonales con escaso citoplasma y núcleos
con un fino punteado de cromatina, ha-
llazgos típicos del tumor carcinoide. El exa-
men de mucosa fúndica atrófica mostró
una gastritis atrófica crónica con extensa
metaplasia intestinal. Las pequeñas pro-
tuberancias eran nódulos intramurales de
células neuroendocrinas de características
displásicas. Las biopsias antrales mostra-
ron una hiperplasia intramucosa extensa
de células neuroendocrinas productoras de
gastrina o células G.
La primera asociación entre anemia per-
niciosa y tumores carcinoides gástricos en
humanos fue publicada en 1952. Trabajos
posteriores han corroborado esta asocia-
ción. El mecanismo de inducción de estos
tumores se muestra en la figura 1.
Los tumores carcinoides constituyen apro-
ximadamente el 2% de todos los tumores
malignos y sólo el 0,3% de los tumores
gástricos. El 80% estos tumores se origi-
nan en el tracto gastrointestinal, y sólo el
2% ó 3% lo hacen en el estómago. Los tu-
mores carcinoides gástricos se han aso-
ciado con la anemia perniciosa y con el
síndrome de Zollinger-Ellison, aunque a
veces no se encuentran factores predis-
ponentes. Se presentan a menudo como
pequeños pólipos, y aproximadamente el
10% de ellos aparecen como múltiples
tumores. Cuando se asocian a la gastritis
atrófica crónica, el tumor se desarrolla de
la hiperplasia endocrina.
Fig. 2. Imagen de la tumoración gástrica por ultrasonografía
endoscópica que muestra su homogeneidad ecogénica. El tu-
mor sólo afecta a la submucosa, sin que existan evidencias de
invasión.
Fig. 3. Imagen endoscópica del tumor carcinoide. La mucosa
que lo cubre está intacta.
103
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
El tumor carcinoide asociado a la gastritis
atrófica crónica parece ser indolente. Las
metástasis aparecen sólo en el 14% al
20% de los casos, y afectan los nódulos
linfáticos y, menos a menudo, al hígado.
La antrectomía, al frenar la secreción de
gastrina, hará que regresen las lesiones hi-
perplásicas. La regresión de los tumores
carcinoides y de la displasia probable-
mente no se produzca.
Resumiendo, esta paciente ha tenido una
gastritis crónica atrófica, con una hi-
perplasia neuroendocrina generalizada,
displasia y un tumor carcinoide.
¿Cuál cree que es el
tratamiento de elección en
esta paciente?
Obviamente, la lesión polipoidea debe ser
extirpada. Su estudio confirmó el diag-
104
nóstico de tumor carcinoide. Se realizó una
antrectomía para eliminar el origen de la
hipergastrinemia.
La evolución postoperatoria de la pacien-
te fue buena pero los síntomas que tenía
no se han modificado. Ha recibido vita-
mina B12 por vía parenteral. Los niveles
séricos de gastrina han vuelto a la nor-
malidad. Los repetidos exámenes endos-
cópicos no han mostrado señales de re-
currencia de la masa, pero la hiperplasia
de las células SEC y la displasia persisten.
¿Cuál fue el diagnóstico
anatomopatológico?
Tumor carcinoide. Anemia perniciosa.Gas-
tritis atrófica crónica.Hiperplasia y displa-
sia neuroendocrina en el fundus gástrico.
Hiperplasia de células G en el antro gás-
trico.
© DOYMA 2001
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