Caso clnico

Med Int Mx 2014;30:215-220.

Pielonefritis enfisematosa Csar Ral Aguilar-Garca1

RESUMEN
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin necrotizante del pa-
rnquima renal que afecta especialmente a pacientes diabticos mal
controlados. A pesar del diagnstico oportuno y tratamiento adecuado
es una afeccin grave, poco frecuente y de alta mortalidad. Para diag-
nosticarla se requiere gran agudeza clnica porque afecta el parnquima
renal, tejido colector o los tejidos perinefrticos, o ambos. Se comunica
un caso clnico tpico, con factores de mal pronstico y se insiste en
la necesidad del diagnstico clnico-radiolgico y se hace una breve
revisin del tema.
Indalecio Naranjo-Tadeo2
1
Mdico internista e intensivista, adscrito a la Unidad
de Cuidados Intensivos, Hospital General de Texcoco,
Instituto de Salud del Estado de Mxico; adscrito
al servicio de Medicina Interna, Hospital General
de Zona 197, Instituto Mexicano del Seguro Social.
2
Mdico radilogo, adscrito al servicio de Radiologa
e Imagen, Hospital General de Zona 197, Instituto
Mexicano del Seguro Social.

Palabras clave: pielonefritis enfisematosa, gas, piuria, nefrectoma,

Emphysematous Pyelonephritis
Recibido: 29 de agosto 2013
ABSTRACT Aceptado: diciembre 2013
The emphysematous pyelonephritis is a necrotizing infection of the
renal parenchyma which especially affects diabetics with poor control Correspondencia
of their disease. It is a serious condition, rare but carries a high mortality Dr. Csar Ral Aguilar Garca
despite early diagnosis and aggressive treatment. The condition can be Retorno 2 de Rojo Gmez 10
in the renal parenchyma tissue collector and/or perinephritic tissues; 08500 Mxico, DF
therefore requires a high suspicion based on clinical diagnosis. Here miymc2010@hotmail.com
we report a case with typical clinical prognostic factors emphasizing
the clinical and radiological diagnosis, and a brief review of the subject. Este artculo debe citarse como
Aguilar-Garca CR, Naranjo-Tadeo I. Pielonefritis
Key words: emphysematous pyelonephritis, gas, pyuria, nephrectomy. enfisematosa. Med Int Mx 2014;30:215-220.

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 Medicina Interna de Mxico
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin
aguda, grave y necrotizante del parnquima
renal, del sistema colector o los tejidos peri-
rrenales. Se caracteriza por la acumulacin de
gas originada por uropatgenos gramnegativos
que en determinadas situaciones de baja con-
centracin de oxgeno se comportan como
anaerobios facultativos por mecanismos an no
del todo esclarecidos.1 Por lo general es grave,
con mortalidad de 50 a 90%.2 Es ms frecuente
en diabticos mal controlados (90% de todos
los casos), con pielonefritis crnica o litiasis
renal que produce uropata obstructiva.3,4 Exis-
ten otros factores predisponentes: traumatismos
o procedimientos diagnsticos y teraputicos
invasivos de las vas urinarias. Por lo general
afecta ms a las mujeres con una proporcin de
6 a 8:1; esto debido a su mayor predisposicin
a las infecciones urinarias.2 Lo comn es que
la infeccin sea unilateral, con predominio del
rin izquierdo (60%) y slo en 5% es bilateral.
Los datos clnicos y de laboratorio raramente
conducen al diagnstico de certeza, por eso son
imprescindibles los estudios radiolgicos.
Enseguida se describe la evolucin y desenlace
de un caso clnico tpico de pielonefritis enfise-
matosa, los factores de riesgo de mal pronstico,
necesidad de sospecha temprana y la correlacin
clnico-radiolgica, decisiva para determinar el
tratamiento.
CASO CLNICO
Paciente femenina de 55 aos de edad, con
diabetes mellitus tipo 2 de 11 aos de evolu-
cin sin tratamiento mdico farmacolgico. El
padecimiento inici, dos semanas previas al
ingreso hospitalario, con ataque al estado gene-
ral, astenia, prdida de 5 kg, dolor abdominal
difuso e hiporexia que fueron incrementndose;
se agregaron: nuseas, vmito de caracters-
ticas gastrobiliares, fiebre de 40C, disuria y
polaquiuria. En un servicio mdico privado se
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Volumen 30, Nm. 2, marzo-abril, 2014
le diagnostic infeccin de vas urinarias e in-
dic tratamiento con soluciones cristaloides y
antibiticos (ceftriaxona y ciprofloxacino). Los
resultados de los exmenes de laboratorio ini-
ciales fueron: glucosa 316 mg/dL, urea 75, BUN
35, leucocitos 24,000, albmina 2.3, creatinina
1.5. El primer ultrasonido renal report: rin
derecho de forma y tamao normal, parnqui-
ma hipoecoico en relacin con el heptico,
disminucin de la relacin crtico-medular y
seno cortical; mltiples imgenes ecognicas
brillantes que producen sombra snica posterior
de 25.12 y 19 mm las mayores. El rin derecho
midi 121x51x65 mm; nefrolitiasis derecha
(Figura 1).
Figura 1. Mltiples imgenes ecognicas que sugieren
litiasis renal.
Evolucion trpidamente con hipotensin de 40-
20 mmHg, taquicardia 123 x minuto, frecuencia
respiratoria de 30 latidos por minuto, saturacin
de oxgeno de 85%. Se agreg al tratamiento
dopamina y fue enviada a un hospital pblico
para continuar su atencin. Ingres a la unidad
de cuidados intensivos con tensin arterial de
50-32 mmHg, frecuencia cardiaca de 140 lati-
dos por minuto, saturacin de oxgeno de 84%,
frecuencia respiratoria de 21 latidos por minuto.
Se continu con la administracin de soluciones
cristaloides y coloides y se agreg soporte vaso-
presor con norepinefrina con lo que se consigui
PAM de 65 mmHg. La gasometra con acidosis
metablica report: pH 7.29, paCO2 24, pO2 42,
HCO3 11.5, EB -15, saturacin de oxgeno 80%.
Desde el punto de vista clnico: diaforesis, piel
Aguilar-Garca CR y col. Pielonefritis enfisematosa
fra, pilo ereccin. Hubo mejora parcial con el
tratamiento que se reflej en una tensin arterial
de 110-70 mmHg, Glasgow de 15 puntos; sin
embargo, persisti la acidosis metablica y la
insuficiencia renal aguda, con incremento de la
creatinina a 1.8, que nunca revirti. El segundo
ultrasonido renal y de abdomen report: ambos
riones en situacin normal con conservacin de
la relacin seno-corteza. El rin derecho meda
109x50x66 mm. Las imgenes hiperecoicas del
seno renal se asociaron con litos y lquido libre
en la cavidad abdominal (Figura 2).
Figura 2. Segundo ultrasonido, litiasis renal y lquido
libre en la cavidad abdominal.
La paciente volvi a tener hipotensin y datos
de choque sptico, con dolor abdominal difuso.
Para mantener la presin arterial media arriba
de 60 mmHg se increment el vasopresor; hubo
descenso de la cuantificacin de plaquetas a
10,000, leucocitosis de 21,000, hiperazoe-
mia y acidosis metablica. La urotomografa
report: rin derecho con bordes lobulados,
heterogneo en su densidad porque mostraba
densidades hipodensas en su complejo pieloca-
licial y densidades negativas que indicaban un
proceso necrobitico, relacin crtico-medular
invertida. No hubo evidencia de lquido libre
en la cavidad. Se concluye la existencia de un
absceso renal derecho, pielonefritis enfisematosa
(Figura 3).
Con base en lo anterior se decidi el tratamien-
to avanzado de la va area con ventilacin
mecnica y medidas de proteccin pulmonar e
Figura 3. Tomografa abdominal contrastada con pus y
gas a nivel pielocalicial e intraparenquimatoso.
incremento del soporte vasopresor. El tratamiento
antibitico fue con: imipenem, metronidazol y
amikacina. No obstante los esfuerzos, sobrevi-
no la insuficiencia multiorgnica, hipotensin
resistente a los vasopresores, paro cardiaco y
la muerte.
DISCUSIN
La primera descripcin de infeccin de vas
urinarias formadoras de gas la hicieron Nelly
y MacCallum en 1898, aunque algunos otros
autores ya la haban mencionado en 1671;
posteriormente, en 1962, Schultz y Klorfein acu-
aron el trmino pielonefritis enfisematosa.1,3,5
Los patgenos anaerobios facultativos ms fre-
cuentes capaces de fermentar glucosa a lactato
y dixido de carbono son: Escherichia coli (69%)
seguida de Klebsiella (29%) y Proteus mirabilis
(2%), mientras que los patgenos anaerobios
productores de gas no lo son. La patogenia de la
produccin de gas tiene varias teoras: patgenos
fermentadores de glucosa, alta concentracin de
glucosa en los tejidos, disminucin de la suplen-
cia vascular, con descenso de la perfusin tisular,
inmunodeficiencia y obstruccin en el paciente
no diabtico.2,6
En la mdula renal las reas de microinfarto
secundarias a microangiopata diabtica, con
bajas tensiones de oxgeno tisular, asociadas
con altas concentraciones de glucosa en sangre
por descompensacin diabtica, se agrega la
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 Medicina Interna de Mxico
infeccin activa por uropatgenos habituales
que, en ausencia de oxgeno, se convierten en
anaerobios facultativos. Estos utilizan la gluco-
sa como sustrato alimentario, fermentndola
y convirtindola en dixido de carbono, que
produce gas.4,5,7,8
La manifestacin clnica habitual es la pielone-
fritis aguda severa sin respuesta al tratamiento
inicial. Casi todos los pacientes tienen la tpica
trada: fiebre (79%), vmito (17%) y dolor en
los flancos (71%), a veces asociados con una
masa en el flanco.5 Slo en algunas ocasiones
hay neumaturia, que slo se observa si se afecta
el sistema colector; adems de: disuria, pola-
quiuria, tenesmo vesical y piuria.2 Esta forma
de presentacin, asociada con el mal estado
general, descompensacin diabtica sin respues-
ta al tratamiento habitual de reanimacin con
lquidos y antibiticos siempre debe alertar la
posibilidad de pielonefritis enfisematosa. Puede
inciarse un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica y evolucionar a choque sptico, lo
que puede ocurrir incluso en 54% de los casos.
En 1989, en el National Chen Kung University
Hospital en Taiwn, se establecieron los siguien-
tes criterios para esta enfermedad:
* Sntomas y signos de infeccin en las vas
urinarias altas con urocultivo positivo y sin
otro foco de infeccin.
* Prueba de gas en las vas urinarias detectada
por una TAC.
* Ausencia de fstula entre el aparato urinario
y el intestino.
* Sin historia reciente de traumatismo urinario.2
Algunos autores han descrito dos tipos clnicos
de pielonefritis enfisematosa:
a) Tipo 1: curso fulminante con necrosis
progresiva, trombosis intravascular y
microabscesos con formacin de gas. La
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mortalidad es de 70 a 90% y en los que
sobreviven el rin no es funcional.
b) Tipo 2: curso insidioso, con acumulacio-
nes lquidas perirrenales y gas loculado.9
Se han descrito factores pronsticos de escasa
respuesta teraputica y riesgo de muerte, entre
ellos: plaquetopenia (menos de 120,000), insu-
ficiencia renal aguda (creatinina srica mayor
de 3 mg/dL), alteracin del sensorio (letargia
y estupor) y datos de choque sptico. Cuando
coexisten dos o ms el tratamiento conservador
no est indicado debido a falla en la respuesta
en 92% de los casos.1,10,11
El diagnstico raramente se establece por la
clnica y los datos de laboratorio. Es necesario
realizar pruebas de imagen. En todo paciente
diabtico con fiebre, dolor abdominal e infla-
macin en el flanco, con falta de respuesta a
los antibiticos, es indispensable la toma de una
radiografa simple de abdomen para valorar la
existencia de gas perinefrtico o intraparenqui-
matoso. La imagen tpica consiste en un halo de
aire extraintestinal en la zona de la silueta renal.
La ecografa es una tcnica altamente fiable y
suele ser la primera exploracin despus de la
radiografa simple de abdomen.2,11 Se muestran
ecos focales que sugieren gas intraparenqui-
matoso, aunque es poco sensible debido a la
existencia de gas intestinal que puede dificultar
los hallazgos. La TAC de abdomen es el mtodo
de imagen de eleccin para definir la extensin
del proceso enfisematoso y definir si existe litia-
sis renal asociada, definida como el patrn de
referencia para establecer el diagnstico. Se ha
propuesto una clasificacin tomografica de la
pielonefritis enfisematosa (Cuadro 1).1,2,3,9
El tratamiento debe iniciarse con un estricto
control metablico, pauta antibitica correcta,
emprica al inicio, con alcance para gramnegati-
vos, en espera de los cultivos y el antibiograma.
Aguilar-Garca CR y col. Pielonefritis enfisematosa
Cuadro 1. Clasificacin tomogrfica de la pielonefritis
enfisematosa
Clase I Gas en el sistema colector
Clase II Gas en el parnquima renal
Clase IIIa Gas o absceso en el espacio perirrenal
Clase IIIb Gas o absceso en el espacio pararrenal
Clase IV Pielonefritis enfisematosa bilateral o rin nico
con pielonefritis enfisematosa
La correccin de los trastornos hidroelectrolticos
y el mantenimiento de las constantes vitales
exigen el ingreso a la unidad de cuidados in-
tensivos.3,12,13
Existe controversia en relacin con el tratamien-
to conservador mdico o quirrgico. Algunos
autores proponen la nefrectoma de urgencia
como base del tratamiento quirrgico y otros
recomiendan la colocacin de una nefrosto-
ma percutnea para derivar la pus y tratar de
preservar el rin.14 En otras publicaciones se
sugiere guiar el tratamiento de acuerdo con la
clasificacin tomogrfica y el estado clnico del
paciente, que dar la pauta a seguir.2,3,13,15 En las
clases I y II est indicado el tratamiento combi-
nado con antimicrobianos y drenaje percutneo.
En las clases III y IV asociadas con factores de
mal pronstico est indicada la nefrectoma.
El caso clnico comunicado es una clara mani-
festacin tpica de pielonefritis enfsiematosa,
con evolucin catastrfica y alta mortalidad,
con varios puntos a resaltar. Sucedi en una
mujer de 54 aos de edad, cuando la media
de presentacin, segn algunas publicaciones,
es de 55 aos. Era una paciente diabtica de
11 aos de habrsele diagnosticado esta enfer-
medad y que increblemente no haba llevado
tratamiento farmacolgico alguno. Primero tuvo
una infeccin urinaria alta que se complic con
deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico
severo, insuficiencia renal aguda y choque
sptico. Tuvo una respuesta parcial a la adminis-
tracin enrgica de lquidos y vasopresores. Sin
embargo, la evolucin posterior fue al deterioro,
con factores de mal pronstico:
a) Falta de respuesta al tratamiento con lquidos y
antibiticos. b) Deterioro neurolgico con som-
nolencia y estupor. c) Insuficiencia renal aguda
con creatinina de 1.5-1.8 con persistencia de
acidosis metablica. d) Trombocitopenia grave
de 45,000 a 6,000. La afeccin renal fue del
lado derecho, lo que es poco frecuente pues el
rin izquierdo es el ms afectado (60%). Los
estudios de ultrasonido reportaron litiasis renal
derecha, sin evidencia de absceso o gas. Hasta
que se realiz una TAC se demostr y confirm
la afeccin necrotizante con gas, grado o clase
I, pero con factores de mal pronstico y que
evolucion a la muerte.
An prevalecen las controversias en relacin con
el tratamiento de esta afeccin; ante la gravedad
del cuadro la nefrectoma de urgencia es la nica
alternativa porque generalmente la destruccin
del parnquima renal es masiva o submasiva
y, en cualquier caso, existe casi siempre una
microangiopata de base, que raramente hace
que ese rin sea recuperable.3 El material
purulento es demasiado viscoso para drenarlo a
travs de un catter percutneo y la naturaleza
multiloculada de estas infecciones dificulta su
completa evacuacin.16,17 La nica justificacin
para utilizar este procedimiento conservador
es la coexistencia de pielonefritis bilateral que
sucede en 5-10% de los casos y en pacientes
monorrenos.
CONCLUSIONES
La pielonefritis enfisematosa es una infeccin
grave que suele comenzar como una infeccin
urinaria alta. Debe sospecharse, principal-
mente, en mujeres con diabetes mellitus mal
controlada y con escasa respuesta a los anti-
biticos. La TAC de abdomen es indispensable
para el diagnstico y guiar el tratamiento. En
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 Medicina Interna de Mxico
caso de coexistir dos o ms factores de mal pro-
nstico, independientemente de la clasificacin
tomografica, se recomienda la nefrectoma de
urgencia, excepto en el caso de pielonefritis
bilateral o en pacientes con rin nico. El caso
clnico expuesto rene todas las caractersticas
tpicas de una pielonefritis enfisematosa con
factores de mal pronstico,2,3,18,19 lo nico que
no es tpico es el rin afectado; el izquierdo
es el ms frecuente y en este caso se afect el
rin derecho. El resto est en consonancia
con la bibliografa revisada. Desde el modo de
presentacin en una paciente de la sexta dca-
da de la vida, mal controlada, pues no llevaba
tratamiento farmacolgico, la manifestacin
clnica, hallazgos radiolgicos, evolucin con
factores de mal pronstico y muerte. Por ltimo,
es importante insistir en que:
1. El diagnstico tiene que sospecharse, ade-
lantndose a los acontecimientos.
2. El tratamiento con medidas de soporte en
una unidad de cuidados intensivos y con
antibiticos son los pilares fundamentales
porque en casos como ste el tratamiento
quirrgico radical est indicado y puede
influir en la evolucin y mejorar ostensi-
blemente el pronstico consiguiendo la
supervivencia de los enfermos.
REFERENCIAS
1. Ubee SS, McGlynn L, Fordham M. Emphysematous Pyelo-
nephritis. BJU Int 2011;107:1471-1478.
2. Gonzlez CA, Elizondo AS, Carrillo ER, Ramrez RJ, Snchez
ZM. Pielonefritis enfisematosa: reporte de dos casos y
revisin de la literatura. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
2007;21:45-50.
3. Blanco DA, Barbagelata LA, Fernndez RE, Casas MR y
col. Pielonefritis enfisematosa. Presentacin de un caso y
revisin de la literatura. Actas Urol Esp 2003;27:721-725.
220
Volumen 30, Nm. 2, marzo-abril, 2014
4. Jong HJ, Chung TCH. Emphysematous Pyelonephritis.
Clinicoradiological classification, management, prognosis
and pathogenesis. Arch Intern Med 2000; 160:797-805.
5. Ros QM, Pamo RO, Alvarado LA, Cumpa QR, Cruzado
GC. Pielonefritis enfisematosa. Rev Soc Peru Med Interna
2012;25:140-145.
6. Anan C, Swaminathan RP. Emphysematous pyelonephritis.
Health Sciences 2012;1:JS006.
7. Shetty S, Kim DE. Emphysematous pyelonephritis.
Medscape update Apr 2013, emedicine.medscape.com/
article/457306-overview.
8. Kua CH, Abdul AY. Air in the Kidney: between emphysema-
tous pyelitis and pyelonephritis. Biomed Imaging Interv J
2008;4:1-4.
9. Gmez C, Saab S, Zuluaga C, Rodrguez C. Pielonefritis
enfisematosa: reporte de caso. Rev Colomb Radiol
2009;20:2798-801.
10. Falagas ME, Alexio VG, Giannopoulou KP, Siempos LL. Risk
factors for mortality in patients with emphysematous
pyelonephritis: A-metaanalysis. J Urol 2007; 178:880-885.
11. Olvera PD, Garca MA, Culebro GC, Castillejos MR y col. Fac-
tores pronsticos en pielonefritis enfisematosa. Actas Urol
Esp 2012 http://dx.doi.org/10.106/j.acuro.2012.03.021.
12. Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, et al. Emphysematous
pyelonephritis: a 15 year experience with 20 cases. Urology
1997;49:343-346.
13. Mokabberi R, Ravakhan K. Emphysematous urinary tract
infections: diagnosis, treatment and survival (case review
series). Am J Med Sci 2007;33:111-116.
14. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, et al. Is percutaneous
drainage the new gold standard in the management of
emphysematous pyelonephritis? Evidence from a systemic
review. J Urol 2008;179:1844-1849.
15. Park BS, Lee SJ, Wha-Kim Y, Sik-Huh J, et al. Outcome of
nephrectomy and kidney-preserving procedures for the
treatment of emphysematous pyelonephritis. Scand J Urol
Nephrol 2006;40:332-338.
16. Koh KB, Lam HS, Lee SH. Emphysematous pyelonephritis:
drainage or nephrectomy? BR J Urol 1993;71:609-611.
17. Corr J, Gleeson M, Wilson G, et al. Percutaneous ma-
nagement of emphysematous pyelonephritis. Br J Urol
1993;71:487-488.
18. Kapor R, Muruganandham K, Gulia AK, Singla M, et al.
Predictive factors for mortality and need for nephrectomy
in patients with emphysematous pyelonephritis. BJU Int
2010;105:986-989.
19. Pontin AR, Barnes RD. Current management of Emphy-
sematous pyelonephritis. Nat Rev Urol 2009;16:272-279.