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HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO DR. FÉLIX MARÍA GOICO
VILLA CONSUELO SANTO DOMINGO, RD.
Adolescencia:
Adultez:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Medicamentos:
Alérgicos:
Transfusionales:
⮚ Antecedentes familiares
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VILLA CONSUELO SANTO DOMINGO, RD.
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
⮚ Hábitos tóxicos
Café:
Alcohol:
Tisanas:
Drogas de abuso:
⮚ Hábitat
Sistema Respiratorio:
Sistema Cardiovascular:
Sistema Gastrointestinal:
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VILLA CONSUELO SANTO DOMINGO, RD.
Sistema Endocrino-Metabólico:
Sistema Músculo-Esquelético:
⮚ Examen físico
⮚ Complexión física
Peso: Talla: IMC: Sat: Glasgow:
Signos Vitales TA: FC: FR: Temp:
Cabeza:
Normocefálico, pelo de buena implantación y distribución, no masas ni hundimientos
óseos. Si atrofia de músculos especificar si uni o bilateral.
Ojos:
Simétricos, móviles, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntivas
pálidas. Buscar enoftalmos en pacientes deshidratados.
Nariz:
Tabique nasal central, narinas permeables, sin salida de secreciones no pólipos, no masas.
Oídos:
Pabellones auriculares normoinsertos, conductos auditivos externos permeables, sin salida
de secreciones, no dolor a la presión del trago ni retracción del antitrago.
Boca:
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Cuello:
Cilíndrico, móvil, no ingurgitación venosa yugular, no reflujo hepatoyugular, pulsos
carotídeos presentes y adecuados, tráquea central, tiroides eutrófica, no adenopatías, no
masas. Si adenopatías especificar en cual region: preauricular, auricular posterior,
submentoniano, submaxilar, cervical posterior, cervical anterior, supraclavicular.
Tórax:
Simétrico, normoexpansible, normodinámico, no retracciones intercostales ni subcostales.
Ápex:
5to espacio intercostal con línea axilar media izquierda.
Mamas:
Corazón:
Ruidos cardíacos regulares, R1 y R2 de buen tono, intensidad y frecuencia no R3, no R4, no
soplos audibles.
Pulmones:
Murmullo vesicular presente y adecuado en ambos campos pulmonares, así como frémito
vocal y táctil, no estertores audibles, resonantes a la percusión.
Abdomen:
Plano, peristalsis presente y adecuada, depresible y manejable, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no masas, ni visceromegalia, matidez hepática conservada,
timpanismo en resto del abdomen. En ascitis buscar maniobras semiológicas incluyendo
percusión en posición genupectoral. Si hepatomegalia medir en cms bajo el reborde costal
(no en traveses de dedo), describir bordes lisos o rugosos o irregulares, nódulos, dolorosa o
no.
Genitales Externos:
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VILLA CONSUELO SANTO DOMINGO, RD.
Adecuados para edad y sexo. Buscar inversión del patrón del vello púbico.
Tacto Rectal:
Se coloca paciente en posición de Sims. Se visualiza área anal y perianal sin evidencia de
fisuras, ni fistulas ni hemorroides. Se introduce dedo examinador encontrando esfínter anal
eutónico, ampolla rectal ocupada por heces blandas, próstata de consistencia fibroelástica,
surco medio conservado, bordes regulares, no nódulos. Se retira dedo del examinador con
presencia de heces de color marrón y olor característico.
Tacto Vaginal:
Labios mayores y menores simétricos, a la entrada del dedo examinador, vagina
normotérmica, cérvix posterior, no dolor a la movilización de anexos, a la salida del dedo
examinador no se observan secreciones.
Extremidades superiores:
Simétricas, móviles, pulso axilar, braquial y radial presentes y adecuados, no adenopatías
axilares, no edema. Buscar pérdida del vello axilar.
Extremidades inferiores:
Simétricos, móviles, pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes y
adecuados, no adenopatías inguinales, no edema. En pie diabético buscar y describir tinea
pedis.
Piel y Tegumentos:
Turgencia y aspecto adecuado
Examen Neurológico:
Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, de memoria retrógrada y
anterógrada conservada, de juicio crítico y analítico adecuado para edad y nivel
educacional.
Pares Craneales:
Sin lesión aparente.
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Cuello:
No rigidez de nuca, no Kernig, no Brudzinski.
Sensibilidad Superficial:
Conservada bilateral
Fuerza Muscular:
Tono Muscular:
Eutónico
⮚ Reflejos Osteotendinosos:
Bicipital: Normorefléxico bilateral
⮚ Pruebas Cerebelosas
Dedo – Dedo: Coordinado bilateral
Diagnósticos:
Firma: _________________________