Caso Juan

Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando llegaron a
consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos eran frecuentes los
insultos graves hacia ella (“hija de puta”) y una constante manipulación afectiva poniéndola a
prueba a cada momento. Así era frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios,
encuentros padres, actividades varias) su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones
como “Vete de aquí” “No te quiero ver”. La madre además había tenido que soportar los
inevitables comentarios de terceras personas al respecto de la educación de algunos niños lo que
aún hacia estar más insegura en cualquier situación con su hijo.

Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de
desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor intensidad,
si bien, era la madre quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.

Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de
su madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir conversaciones con otras
personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose episodios de menosprecio y
agresividad verbal. En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de mantener la
calma, los menosprecios podían volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo”
“se le iba la cabeza” o “tengo ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas
con un gran temor e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia
estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período
vacacional porque suponía estar más tiempo con su hijo.

Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para cambiar todo
este panorama.

En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a algún

compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos episodios en casa y
cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos los niños me van a odiar”).

Algunos antecedentes de interés

Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios universitario.
La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el centro de la ciudad en un
amplio piso. Ambos padres trabajaban en el momento de la evaluación del caso.

Ho hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.

El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había presenciado
ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos episodios aumentaron a raíz
de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto
había deteriorado las relaciones de la pareja hasta el punto que se planteó por parte de la madre
una posible separación que no se produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente
implicado en encontrar ayuda para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su
madre.

4- Historia evolutiva

Nacido de parto natural pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15 meses. Empezó
a andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por encima de su edad. No hay
enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o accidente. Control de esfínter nocturno
no asumido hasta los 6 años. Alergia a algunos alimentos (algunos tipos de fruta).

Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la guardería.

Juan tiene cierta torpeza motriz.

Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con despertares
nocturnos.

Los primeros informes escolares (P-4, P-5) determinan una buena adaptación a la escuela y la
consecución sin ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje. Actualmente está en el
ciclo de Primaria y no hay ningún tipo de problema o retraso en su aprendizaje.

Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego piensa). A nivel
emocional como muy sensible y baja autoestima, si bien, puede mostrarse también alegre en
muchas ocasiones.

5- Plan de Evaluación

Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el cuestionario evolutivo,

nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y obtener el perfil cognitivo. Aunque, en principio,
no teníamos problemas de aprendizaje, sí creíamos necesario determinar su CI y observar su
patrón de funcionamiento durante las pruebas estructuradas. Escogimos por edad el WPPSI-III.
Aunque se trata básicamente de un test de inteligencia nos permite observar a través de la
ejecución del niño, la posible presencia de déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad.
Estos factores también fueron evaluados mediante los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-
IV y posteriores.

Complementamos la recogida de información con el BASC (Padres) y aplicamos diferentes test

proyectivos (familia, árbol, casa). También el Test de Bender y el A-EP (autoestima).

6- Resultados evaluación

Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en una franja
superior respecto a su grupo normativo. No hay diferencias significativas interescalas aunque sí
intraescalas (en Cubos p.e.=7 y Conceptos p.e.=16, dentro de la escala Manipulativa). La mala
puntuación en Cubos se explica en parte por una alta precipitación e impulsividad. También por
una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio
pasamos a comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie
pero con dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar niños del colectivo TDAH o con
impulsividad elevada presentando mala lateralización o lateralidad cruzada.

Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de Procesamiento (p.e.=15
en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se tomó la prueba como un reto y no paró
de dar golpes con el pie al suelo mientras duró la prueba.

Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en Matrices y Conceptos

(p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de relacionar la información visual y ordenarla
según categorías lógicas con un nivel significativamente más alto que lo esperado por su edad.

En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene algunas dificultades
para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas dificultades en las
tareas de coordinación visomotriz como la escritura. De hecho en el Test de Bender presentó
muchas dificultades con mala distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos
mal integrados. Curiosamente el tamaño de los diferentes dibujos era pequeño respecto a la
muestra, lo cual no era esperable en un niño impulsivo caracterizado, en general, por el
agrandamiento de las formas. Esto podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien
y para ello le era más fácil controlar una representación de figura pequeña que no hacerlas más
grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan se expresaba utilizando todo el espacio.

En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados donde abundaban
líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y violentos (guerra, peleas,
etc.).

En el BASC (P2) aparecían como elementos clínicamente relevantes la Agresividad (T=78);

Problemas de Conducta (T=72); Depresión (T=83). Las escalas de control estaban dentro de la
normalidad. Estas escalas, basadas en información proporcionada por los padres, ponían en
evidencia la presencia conjunta de manifestaciones conductuales (agresividad) pero también
emocionales (celos, conductas de victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo”…).

En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según esta prueba, Juan no
estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con los niños (especialmente los más
listos) que tengan una tendencia a sesgar las respuestas en el sentido de la deseabilidad social y
respondiendo más conforme a lo que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que realmente
sienten o hacen. Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había
hecho, especialmente con su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad
de guardar los hechos de los que era consciente de que eran negativos y podían dañar su imagen.
Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no quería traicionarla.
Evidentemente Juan sabía manipular muy bien los hechos para parecer más normalizado.

Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer conductas

de baja tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus compañeros. En un
episodio llegó a lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un compañero suyo que lo acababa de ganar
en un juego.

Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos formulados en el
DSM-IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e hiperactividad versus los de atención.
También apuntaba cierto oposicionismo o desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.

No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el caso lo que
nos hizo sospechar de un posible Trastorno del vínculo.

Muchas de las conductas de Juan eran debidas a una relación afectiva no adecuada con la madre
con síntomas de un trastorno de vinculación al simultanear los episodios de necesitar su amor
incondicional con insultos despreciativos.

Para trabajar los aspectos más emocionales recomendamos unas pequeñas charlas nocturnas con
su hijo justo antes de iniciar el sueño en la cama. En estos espacios se aconsejó a los padres que
efectuaran un trabajo emocional en el sentido de hablar de emociones. Para ello era necesario
que los padres se pusieran como modelos y hablaran de sus propias emociones para propiciar la
expresión de las mismas en su hijo. Así por ejemplo la madre puede comentarle: “hoy mamá está
muy contenta porque ha acabado un trabajo muy difícil, pero me he puesto muy triste cuando mi
jefe me ha dicho que no lo había hecho del todo bien…” De lo que se trata es que el niño aprenda
un método alternativo para expresar sus sentimientos y de esta forma haya menos posibilidades
para que surjan de formas no adecuadas. Estos espacios también podemos aprovecharlos para
hablar de las situaciones conflictivas del día si se han producido.

Indicamos también un ejercicio posterior de relajación, antes de dormir, consistente en que la

madre o padre efectuaran un ligero masaje en la espalda y cabeza con los cepillos y herramientas
específicos que hay para tal efecto. Con ello también empezamos a introducir instrucciones de
relajación. Durante el día fomentamos espacios lúdicos para toda la familia con juegos de mesa u
otros. La idea general es simple: Si Juan funciona bien recibe más atención de sus padres y si no
sabe controlarse pierde muchas oportunidades de juego con ellos al tiempo que ve reducida su
proximidad emocional.