Está en la página 1de 8

ACTUALIZACIN

Patologa tiroidea
C. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero, I. Mateo Gavira y M. Aguilar Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Funcin tiroidea

- Puncin-aspiracin con aguja


fina

La historia clnica del paciente con patologa tiroidea debe orientarse a sntomas de disfuncin tiroidea y/o de malignidad; la exploracin incluye, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin
tiroidea. La funcin tiroidea se determinar con el anlisis de tirotropina serica (TSH), tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) libres que eviten interferencias de situaciones que modifican su unin a protenas. Aunque como prueba inicial se recomienda medir la TSH y, en funcin de los resultados,
T4l y T3l, la determinacin de stas debera realizarse si se sospecha una enfermedad hipofisaria,
hiper o hipotiroidismo. La presencia de autoanticuerpos refleja la existencia de enfermedad autoinmune. La tiroglobulina serica es el mejor marcador del carcinoma diferenciado de tiroides y la
calcitonina del medular. La ecografia tiroidea es una tcnica muy til para la valoracin morfolgica de la glndula, y la gammagrafia permite una valoracin morfo-funcional. La puncionaspiracion con aguja fina es imprescindible para el diagnstico y la orientacin teraputica del
ndulo tiroideo.

Keywords:

Abstract

- Thyroid function

Thyroid pathology

- Tiroglobulina
- Ecografa tiroidea
- Gammagrafa

- Thyroglobulin
- Thyroid ultrasonography
- Scintigraphy
- Fine-needle aspiration
biopsies

The patients history with thyroid disease should be directed to symptoms of thyroid dysfunction
and / or malignancy, the exam include mainly thyroid.inspection and palpation Thyroid function is
determined by analysis of serum thyrotropin (TSH), free thyroxine (T4) and triiodotiroinine (T3) to
avoid interference of situations that alter their binding to proteins. Although initially, is
recommended to measure TSH and, depending of results, FT4 and FT3, the measure of these,
should be performed if pituitary disease, hyper-or hypothyroidism is suspected. The presence of
autoantibodies reflects the presence of autoimmune disease, serum thyroglobulin is the best
marker of differentiated thyroid carcinoma and calcitonin of medullary carcinoma. Thyroid
ultrasonography is a useful technique for the morphological assessment of the gland, and
scintigraphy allows morpho-functional assessment. The fine-needle aspiration biopsies are
essential for diagnosis and therapeutic orientation of the thyroid nodule.

Introduccin
Los pacientes con enfermedad tiroidea presentan, por lo general, una o ms de las siguientes manifestaciones: a) crecimiento tiroideo que puede ser difuso o nodular; b) sntomas
de deficiencia hormonal o hipotiroidismo; c) sntomas de exceso de hormonas tiroideas o hipertiroidismo o d) complicaciones especficas (enfermedad de Graves). Tanto los pacien-

tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna,


como funcional leve, hipotiroidismo o hipertiroidismo, no
presentan sntomas o son de carcter leve.

Clasificacin
La clasificacin de la patologa tiroidea se expone en la
tabla 1.
Medicine. 2012;11(14):805-12 805

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS


TABLA 1

Clasificacin de la patologa tiroidea


Agenesia, ectopia

inspeccionar el dorso de la lengua que es el origen del conducto tirogloso y en raras ocasiones en l se localiza tejido
tiroideo ectpico.

Atrofia tiroidea
Receptor de tirotropina: ausencia, activacin (gentica, autoinmune), inhibicin
Deficiencia de yodo

Palpacin

Bocio endmico
Dishormonognesis
Hiperfunciones
Enfermedad de Graves
Adenoma tiroideo txico (ATT)
Bocio multinodular txico (BMNT)
Inducidas por yodo (Jod-Basedow)
Raras: adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4,
tumor trofoblstico
Hipofunciones
Hashimoto
Postablativo (iatrognico): tratamiento con 131I, postiroidectoma, radioterapia
externa
Frmacos: tionamidas, litio, amiodarona, Interfern alfa, sunitinib
Enfermedades infiltrativas: estruma de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis,
amiloidosis
Dficit de TSH (hipopituitarismo o aislado) o TRH
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Segn la edad: recin nacido, infantil, adulto
Tiroiditis
Agudas
Subagudas
Crnicas
Tumores benignos
Ndulo nico
Bocio multinodular
Tumores malignos

Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo


preferentemente) de ambas manos, primero desde delante y
luego desde detrs, con el paciente de pie o sentado, con el
cuello recto (vertical). Debe comprobarse el desplazamiento
del tiroides tras la deglucin y tratar de delimitar la superficie tiroidea con su forma, localizacin, tamao, consistencia,
sensibilidad y posible murmullo (thrill).
Por la forma y localizacin, el aumento del tiroides puede ser difuso (simtrico o asimtrico) o nodular (uninodular
o multinodular). Tambin se puede apreciar si existen adenopatas cervicales, su consistencia, ubicacin y nmero.
El tamao tiroideo puede mostrar importantes variaciones. En el bocio retroesternal, con frecuencia de gran tamao, se puede observar el signo de Pemberton (al levantar los
brazos y disminuir la cavidad torcica aparece una congestin venosa cervical y, a veces, disnea).
La consistencia del tiroides puede ser blanda (bocio simple, enfermedad de Graves), semidura-dura (ndulos, tiroiditis de Hashimoto), muy dura (tumores, calcificaciones) o incluso ptrea (tumores, tiroiditis de Riedel). Habitualmente la
palpacin no es dolorosa, salvo en la tiroiditis subaguda de
Quervein y en las tiroiditis agudas. La apreciacin de un
murmullo (frmito, vibracin o thrill) es frecuente en la enfermedad de Graves y se ausculta adems de palparse.

Papilar
Folicular
Anaplsico

Pruebas de laboratorio

Medular
Otros: linfomas, metstasis, etc.

Exploracin clnica y funcional


del tiroides
Como en toda patologa mdica, se ha de realizar una completa historia clnica, indagando en los sntomas con que se
manifiestan las enfermedades tiroideas, e incluyendo una minuciosa exploracin general y de la glndula tiroides.

Inspeccin del cuello


El tiroides se halla situado en la parte central anterior e inferior del cuello por delante de la trquea, justo debajo de la
laringe y encima del yugulum esternal. La inspeccin se har
de frente y lateral, con el paciente sentado y el cuello ligeramente extendido. En la poblacin general, el tiroides no es
visible ni palpable (salvo en mujeres jvenes y embarazadas).
Se observara si hay cicatrices, eritema, ingurgitacin venosa
o bultoma que se desplaza con la deglucin. Tambin se debe
806 Medicine. 2012;11(14):805-12

La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de


los siguientes anlisis:
1. Concentracin srica de tirotropina (TSH).
2. Concentracin srica de tiroxina (T4) total o libre
(preferida).
3. Concentracin srica de triyodotironina (T3) total.
Tirotropina srica
En presencia de una funcion hipotalamo-hipofisaria normal,
existe una correlacin inversa entre los niveles de T4 libre
(T4L) y TSH. Los cambios en los niveles de T4 no afectan
a los de TSH. La hipofisis es extraordinariamente sensible a
minimas modificaciones en las concentraciones de hormonas tiroideas, respondiendo con cambios en los niveles de
TSH, en escala logaritmica. Los niveles de TSH estan aumentados en el hipotiroidismo y son bajos o indetectables
en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de enfermedad hipotalamo-hipofisaria, la TSH es un marcador muy fiable de la
funcion tiroidea, asi como de la adecuacion del tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas. El valor normal se considera de
0,5 a 4,4 mU/l.
La primera generacin de radioinmunoensayos (RIA)
para medir TSH tena un lmite de deteccin de alrededor de
1 mU/l; la segunda generacin, de ensayos inmunomtricos

PATOLOGA TIROIDEA

de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin


con importantes limitaciones1; la tercera, de ensayos quimioluminomtricos, actualmente muy usados, tiene lmites de
deteccin de alrededor de 0,01 mU/l y proporciona valores
de TSH detectables, incluso en hipertiroidismo leve2.
En la actualidad existe tambin controversia en cuanto al
lmite superior apropiado para la TSH srica. La mayora de
los laboratorios han utilizado valores de aproximadamente
4,5 a 5,0 mU/l. Existen firmes propuestas para situar el lmite
superior de referencia eutiroideo en 2,5 mU/l, ya que el 95%
de los sujetos sanos muestran valores sricos de entre 0,4 y
2,5 mU/l3. Sin embargo, otros estudios encuentran valores
superiores de normalidad4. El uso de 2,5 mU/l como lmite
superior de la normalidad incrementara sustancialmente el
nmero de pacientes con diagnstico de hipotiroidismo subclnico, sin que ello se correspondiera con un mayor significado biolgico. Los rangos normales de TSH basados en la
edad son tambin importantes, como lo demostr el anlisis
de 16.533 personas en el NHANES III5. El percentil 97,5
para TSH en sujetos de 20 a 29 aos o mayores de 80 aos de
edad fue de 3,56 y 7,49 mU/l, respectivamente. Recientes estudios han demostrado que se deben utilizar lmites de referencia especficos segn la edad y la raza6,7.
La TSH posee un gran valor prctico y se mide habitualmente en todos los procesos tiroideos, junto con la T4 libre.
Es muy sensible e inversamente proporcional a pequeas variaciones de la T4 libre y al aporte de yodo. Se eleva en el
hipotiroidismo primario por encima de 10 mU/l hasta valores de 100 mU/l o superiores. En el hipotiroidismo primario
subclnico sus valores se hallan por encima del lmite superior, aunque con T4 libre normal.
En todos los hipertiroidismos, salvo en el adenoma productor de TSH (tirotrofinoma), la TSH est inhibida (< 0,1
mU/l); tambin lo est en el primer trimestre del embarazo
por un aumento de la T4 libre inducida por la gonadotrofina
corinica. La disminucin de TSH y T4 libre se produce en
el hipotiroidismo secundario y terciario y en el sndrome del
enfermo eutiroideo.
Tiroxina srica total
La T4 total en suero se mide por RIA, ensayo quimioluminomtrico o inmunomtrico. Prcticamente toda la T4 (el
99,97%) est unida a la TBG (globulina trasportadora de tiroxina), transtiretina (tambin llamada TBPA [tiroxina unida
a prealbmina]) o a la albmina. Los rangos normales varan
de 4,6 a 11,2 mcg/dl (60 a 145 nmol/l).
La T4 aumenta en las tirotoxicosis de cualquier origen.
Tambin con la administracin de estrgenos y en el embarazo por la elevacin de la TBG sin que ello signifique hiperfuncin, ya que la T4 libre se mantiene normal. La metadona, la
herona, la hepatitis y la cirrosis tambin elevan la TBG y
la T4 total, as como el aumento congnito de TBG, transtiretina y la disalbuminemia familiar. Disminuye en el hipotiroidismo, en la falta congnita de TBG, por administracin de
glucocorticoides o andrgenos, y en la insuficiencia heptica.
Triyodotironina srica total
La T3 srica se mide tambin por RIA, ensayo quimioluminomtrico o inmunomtrico. La T3 est menos unida a la

TABLA 2

Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin


de la funcin tiroidea sin disfuncin
Frmacos que causan hipotiroidismo
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: tionamidas, litio,
perclorato, aminoglutemida, talidomida, yodo, amiodarona, agentes radiogrficos
yodados, expectorantes, soluciones de potasio, antispticos yodados
Disminucin de la absorcin de T4: colestiramina, colestipol, hidrxido
de aluminio, carbonato clcico, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno, omeprazol,
lansoprazol
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Supresin de TSH: dopamina
Posible tiroiditis destructiva: sunitinib
Frmacos que causan hipertiroidismo
Estimulacin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: yodo, amiodarona
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Frmacos que causan alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin tiroidea
Disminuyen niveles sricos de TBG: andrgenos, danazol, glucocorticoides, cido
nicotnico, l- asparraginasa
Elevan niveles sricos de TBG: estrgenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona,
5-fluoracilo, clofibrato, herona, mitotano
Disminuyen la unin de T4 a TBG: salicilatos, furosemida, heparina
Incrementan el aclaramiento de T4: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital
Suprimen la secrecin de TSH: dobutamina, glucocorticoides, octetride
Disminuyen la conversin de T4-T3: amiodarona, glucocorticoides, cido yopanoico,
propiltiouracilo
TBG: globulina transportadora de tiroxina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina libre;
TSH: tirotropina.

TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la


T4. El rango de normalidad oscila de 75 a 195 ng/dl (1,1 a 3
nmol/l).
La T3 aumenta en el hipertiroidismo, a la vez que la T4,
aunque no siempre de forma concomitante; tambin lo hace
cuando aumenta la TGB, como en el embarazo. Disminuye
en el hipotiroidismo y en pacientes con enfermedad sistmica (sndrome eutiroideo enfermo) por aumento proporcional
de la T3 reversa (rT3).
Tiroxina y triyodotironina srica libre
Los niveles de hormona libre son los que mejor expresan la
potencialidad biologica, pues reflejan su disponibilidad para
incorporarse a las clulas e interaccionar con los receptores
especficos. Puesto que hay frmacos y enfermedades que
pueden alterar las concentraciones de las protenas ligadoras o la unin de stas a la T4 o T3 (tabla 2), las concentraciones de hormonas libres y totales pueden no ser concordantes.
La determinacion directa de los niveles de T4L y T3L es
tecnicamente compleja. Por ello, la mayor parte de los laboratorios clinicos utilizan kits comerciales que permiten una
estimacin indirecta. Los mas utilizados son los inmunoensayos competitivos automatizados que utilizan la tecnica del
anticuerpo marcado.
La T4 libre normal vara de 0,7-1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
Es la medicin preferida para la valoracin de la funcin tiroidea, sin interferencia de la TBG, cuando la TSH se halla
alterada o existe sospecha de hipotiroidismo secundario o
terciario. La T3 libre normal vara de 0,2 a 0,7 ng/dl (3-10,5
pmol/l) y su medicin es necesaria, solamente, en los casos
de tirotoxicosis.
Medicine. 2012;11(14):805-12 807

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Uso clnico de las determinaciones de funcin


tiroidea
Una de las razones ms comunes para evaluar la funcin tiroidea es monitorizar el tratamiento con levotiroxina. Los
pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo con levotiroxina se pueden controlar mediante la determinacin de TSH srica. Si la TSH est alta, se debe aumentar la dosis, y si est baja, reducirla. El exceso de supresin
de TSH, an con T4 y T3 srica normales, puede aumentar
el riesgo tanto de fibrilacin auricular como de enfermedad
sea por hipertiroidismo subclnico.
En la tabla 3 se muestra la clasificacin de la patologa
tiroidea segn los resultados del estudio hormonal8. Aunque
existe cierta controversia con respecto a la realizacin del
cribado de disfuncin tiroidea, en pacientes aparentemente
asintomticos, se ha demostrado que es una medida costeefectiva9.
Aunque los ensayos de segunda y tercera generacin de
TSH srica son a la vez ms sensibles y especficos que las
mediciones sricas de T4 libre para el cribado de disfuncin
tiroidea, algunos autores recomiendan medir ambas -TSH y
T4 libre-, ya que, slo con TSH, no se detectara hipotiroidismo secundario o hipertiroidismo mediado por TSH. Sin
embargo, este enfoque aade un costo considerable, y es probable que detecte pocos casos de enfermedad hipofisaria no
sospechada. Como resultado, muchos laboratorios proponen
la siguiente estrategia10:
1. TSH srica normal: no realizar ms pruebas.
2. TSH srica elevada: aadir la T4 libre para determinar
el grado de hipotiroidismo.
3. TSH srica baja: aadir T4 y T3 libre para determinar
el grado de hipertiroidismo.
No obstante, sera recomendable medir tanto la TSH
como la T4 libre si se sospecha enfermedad hipofisaria y
en pacientes con sospecha clnica de hiper o hipotiroi
dismo.
No se recomienda realizar el cribado en pacientes con
enfermedades graves, a menos que haya una alta sospecha de

enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes


hallazgos11: concentraciones bajas de las protenas de unin;
concentraciones altas de cidos grasos libres que desplazan a
las hormonas tiroideas de las protenas de unin; adquisicin
de hipotiroidismo central; realizacin de tratamientos que
afectan la funcin tiroidea (tabla 2). En estos casos, tanto la
determinacin de TSH como de T4 libre son necesarias para
evaluar la funcin tiroidea12,13.

Anticuerpos antitiroideos

En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios


anticuerpos contra antgenos del tiroides. Los ms destacados son:
1. La tiroglobulina (Tg), anteriormente conocida como
antgeno coloide.
2. Peroxidasa tiroidea (TPO), anteriormente conocida
como antgeno microsomal.
3. Receptor de TSH.
La Tg es sintetizada por las clulas foliculares y secretada en el lumen del folculo tiroideo, donde se almacena como coloide. Su valor de normalidad oscila de 5 a 32 ng/ml
(9,0-57 pmol/l) y vara en funcin de la masa y la funcin
tiroidea. Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cnceres
de tiroides. Su disminucin en sujetos sanos puede sugerir
tirotoxicosis facticia. Su determinacin en el cncer de tiroides, despus de la ablacin con ciruga y 131I es muy til, pues
desciende a concentraciones < 0,1 ng/ml. Su elevacin suele
indicar recidiva o metstasis del tumor.
La TPO cataliza la yodacin de los residuos de tirosina
de Tg para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Los
anticuerpos anti-TPO (Ac-TPO) actuan, probablemente,
como agente citotoxico en el proceso destructivo glandular,
tipico de la tiroiditis autoinmune. Ms del 10% de la poblacin general puede presentar positividad de anticuerpos antiTPO. En el estudio NHANES realizado en cerca de 17.000
sujetos sin antecedentes de enfermedad tiroidea, se detect
en el 12,6% de los sujetos14. La presencia de autoanticuerpos
detectables en individuos sanos puede reflejar la presencia de
enfermedad tiroidea autoinmune
subclinica, pero tambien depende
TABLA 3
del limite de deteccion, que varia
Clasificacin de la funcin tiroidea segn los resultados de las determinaciones hormonales
de unos metodos a otros. Los AcTSH srica
T4 Libre
T3
Evaluacin
TPO se detectan en el 70-80%
Funcin hipotlamo hipofisaria normal
de los pacientes con enfermedad de
Normal
Normal
Normal
Eutiroidismo
Graves, y en el 95% de los pacienNormal
Normal o alta
Normal o alta
Hipertiroxinemia eutiroidea
tes con tiroiditis de Hashimoto, tiNormal
Normal o baja
Normal o baja
Hipotiroxinemia eutiroidea
roiditis atrofica o tiroiditis postparto.
Normal
Baja
Normal o alta
Eutiroidismo: tratamiento con triyodotironina
Los titulos mas altos suelen enconNormal
Baja normal o baja Normal o alta
Eutiroidismo: tratamiento con extracto tiroideo
trarse en la tiroiditis de HashimoAlta
Baja
Normal o baja
Hipotiroidismo primario
to, y pueden variar dependiendo
Alta
Normal
Normal
Hipotiroidismo subclnico
del grado de actividad de la enferBaja
Alta o normal
Alta
Hipertiroidismo
medad. La prevalencia de Ac-TPO
Baja
Normal
Normal
Hipertiroidismo subclnico
detectables esta aumentada en paFuncin hipotlamo hipofisaria alterada
cientes con enfermedades autoinNormal o alta
Alta
Alta
Hipertiroidismo mediado por TSH
munes extratiroideas, como la diaNormal o baja*
Baja o baja normal Baja o normal
Hipotiroidismo central
betes mellitus tipo 1 o la anemia
T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.
perniciosa. No se aconseja su medi*En el hipotiroidismo central, la TSH puede estar baja, normal o ligeramente alta.
808 Medicine. 2012;11(14):805-12

PATOLOGA TIROIDEA

cion seriada una vez establecido el diagnostico, pues carece


de valor pronstico. Su presencia en individuos sanos eutiroideos se considera un factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo primario en los siguientes anos o decadas. En
las mujeres en edad reproductora, tambin se han asociado a
un riesgo mayor de infertilidad, aborto15, muerte fetal, preeclampsia, parto pretermino, tiroiditis postparto y depresion.
Los anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) son positivos en cerca
del 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en el
30% de los pacientes con enfermedad de Graves. No se considera necesaria su determinacion rutinaria anadida a la de
Ac-TPO para evaluar la presencia de enfermedad autoinmune tiroidea. Su principal aplicacion clinica esta en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. La presencia
de Ac-Tg interfiere la determinacion de Tg. Por ello, las
guas clnicas actuales recomiendan la utilizacion de una
prueba sensible para detectar Ac-Tg antes de medir los niveles de Tg serica. El 20% de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides tiene Ac-Tg positivos. Ademas, las
determinaciones seriadas de Ac-Tg pueden servir como
parametro independiente para valorar recidivas16. Los pacientes tiroidectomizados por carcinoma tiroideo con Ac-Tg
positivos suelen negativizar los niveles pocos aos despus de
la ciruga. En estos pacientes, la reaparicion de los anticuerpos puede indicar la existencia de una recidiva, independientemente de que aumente o no la Tg serica17.
Los anticuerpos del receptor de TSH ejercen diferentes
acciones; unos estimulan la funcin (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides [TSI] o anticuerpos estimulantes del
receptor de TSH [Ac-TSHR]), otros la bloquean (anticuerpos bloquedadores del receptor de TSH) o inhiben, y otros
actan, preferentemente, sobre el crecimiento glandular. Los
ms importantes en clnica son los Ac-TSHR. Su concentracin en plasma es < 7 Ul/l (rango variable segn mtodo) y
su positividad puede resulta muy til en el diagnstico y la
prediccin de recidivas de la enfermedad de Graves18,19. Su
relacion con el curso de la oftalmopatia tiroidea no es bien
conocida20,21.

tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica,


presencia de ndulos, etc.23. Se realiza con cortes transversales y longitudinales del tiroides y de reas vecinas, especialmente zonas carotdeas y yugulares (fig. 1). Aunque se
trata de una tcnica muy sensible, su especificidad es baja
para el diagnstico de malignidad de los ndulos tiroideos24;
tampoco permite explorar la region retro e infraclavicular,
por lo que no resulta til para el estudio del bocio intratoracico.
La ecografa tiroidea permite la descripcin del tamao
exacto de los ndulos, con una sensibilidad de 2-3 mm, su
localizacin y su naturaleza slida, qustica o mixta, as
como su delimitacin con el resto del parnquima. Tambin
informa de los tejidos vecinos, as como de posibles adenopatas cervicales o ndulos yuxtatiroideos o extratiroideos,
por ejemplo de las paratiroides. Es muy til para el seguimiento despus de la tiroidectoma, ya que informa de restos tiroideos, recurrencias y metstasis cervicales. Tambin
resulta muy til para la puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) guiada en ndulos pequeos, posteriores o no palpables.
Aunque no hay ningun dato ecografico especifico del
cancer tiroideo, se han senalado algunas caracteristicas ecograficas que hacen al nodulo sospechoso de malignidad, a saber:
a) nodulo hipoecoico respecto al parenquima normal; b) presencia de microcalcificaciones (aproximadamente 1 mm);
c) margenes irregulares; d) halo incompleto; e) vascularizacion
central; f) altura mayor que anchura y g) crecimiento documentado25.

Radiografa de cuello y trax


Las radiografas de cuello y trax (anteroposterior y lateral)
permiten observar una posible desviacin o compresin traqueal y/o la presencia de bocio endotorcico (fig. 2). Tambin, la presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma
tiroideo o alteraciones de la silueta cardiaca (derrame pericrdico) en el hipotiroidismo.

Calcitonina
Aunque resulta un marcador muy til para el carcinoma medular de tiroides, no est clara su utilizacin rutinaria en los
protocolos del ndulo tiroideo22. Sus valores normales no
exceden los 20-30 pg/ml.
El estmulo con pentagastrina o calcio ms pentagastrina
para el diagnstico precoz debe acompaarse siempre, en los
casos familiares, del anlisis gentico.

Tcnicas de imagen tiroidea


Ecografa tiroidea
Es una prctica habitual, indispensable en muchas de las patologas tiroideas, por su rapidez, inocuidad y los datos que
aporta. Informa con exactitud del tamao, la forma y la si-

Fig. 1. Ecografa tiroidea. Proyeccin transversal de tiroides de tamao, localizacin y ecogenicidad normal. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y
Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Medicine. 2012;11(14):805-12 809

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas


y metstasis pulmonares. Hay que considerar que, en caso de
utilizar contraste yodado, es preciso esperar ms de 6-8 semanas para poder administrar 131I por bloqueo del tejido
captador.
La resonancia magntica (RM) es similar a la TC y su
indicacin ms precisa est en el estudio de la oftalmopata
hipertiroidea.

Tomografa por emisin de positrones


La tomografia por emision de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) est indicada en pacientes con cancer
diferenciado de tiroides con Tg serica elevada y rastreo corporal con 131I negativo, es decir, con alta sospecha de enfermedad residual o metastsica. Por tanto, ademas de localizar
la recidiva o metastasis, puede proporcionar informacion
pronostica, existiendo correlacion inversa entre la supervivencia y el indice glucolitico de las lesiones mas activas26.
La TC-PET fusiona las imagenes de la PET con las de la
TC, permitiendo una localizacion mas precisa.

Gammagrafa tiroidea
Fig. 2. Radiografa simple de trax que muestra desplazamiento y comprensin
de la trquea por bocio calcificado. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de bocio multinodular normofuncionante que pone de manifiesto un ndulo voluminoso en el lbulo izquierdo que
contacta con el cuerpo vertebral y desva y comprime la trquea. Tomada del
fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

Tomografia computadorizada y resonancia


magntica
La tomografia computadorizada (TC) es menos sensible que
la ecografa para el estudio del tiroides. Permite delimitar las
relaciones anatmicas en caso de bocio endotorcico (fig. 3)
810 Medicine. 2012;11(14):805-12

La gammagrafa tiroidea representa el estudio morfo-funcional por excelencia. Los isotopos mas utilizados son 123I (complicado de obtener), 131I y tecnecio (99mTcO4-) que, con menor radiacin y menor tiempo de exploracin, proporciona
resultados similares. La captacin es difusa y uniforme, y revela la morfologa normal del tiroides (fig. 4).
La captacin ausente indica contaminacin con yodo,
tiroiditis subaguda, destruccin o ausencia de tiroides. La
captacin irregular difusa puede deberse a tiroiditis o bocio
multinodular (zonas con mayor captacin alternando con
otras de menor captacin). La captacin aumentada con distribucin uniforme por todo el tiroides se observa en la
enfermedad de Graves (Ac-TSHR), resistencia a hormonas
tiroideas y TSHoma (elevacin de TSH con tiroides normal). En el bocio nodular txico aparece un ndulo hipercaptante (caliente) con inhibicin del resto de la glndula;
pero la mayora de los ndulos tiroideos son fros (no captadores) (fig. 5).
La gammagrafa tiroidea es til para el estudio de la
tirotoxicosis, bocio intratorcico y multinodular, ectopias
tiroideas y seguimiento del cncer diferenciado de tiroides27.

Puncion aspiracion de tiroides


Es una tcnica muy habitual en la actualidad, que interpretada por un patlogo experto nos proporciona informacin
muy valiosa28. Es considerada por muchos como la tecnica
mas sensible y especifica para las lesiones tiroideas, ya que
se le atribuye una precision del 95%, un valor predictivo
positivo del 89-98% y un valor predictivo negativo del
94-99%29,30.

PATOLOGA TIROIDEA
TABLA 4

Criterios de derivacin del hipotiroidismo


Preferente

Normal

Diagnstico inicial*

No derivar

Hipotiroidismo subclnico**

Seguimiento del paciente

Dificultad en el ajuste de dosis

Hipotiroidismo secundario
(comprobado en 2 determinaciones)

Embarazo

*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.


**Seguimiento por Atencin Primaria, salvo TSH > 10, bocio o planificacin de la gestacin,
en cuyo caso deber ser derivado va normal.

TABLA 5

Criterios de derivacin del hipertiroidismo


Fig. 4. Gammagrafa de tiroides de situacin, morfologa y tamao normales. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

Preferente
Diagnstico inicial o reactivacin
de la enfermedad*

Normal

No derivar

Seguimiento del paciente

Hipertiroidismo subclnico**

Seguimiento del paciente tras su


remisin/curacin

Embarazo y antecedentes de
enfermedad de Graves

*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.


**Derivar de manera preferente si existe enfermedad subyacente, cardiopata y ancianos.

TABLA 6

Criterios de derivacin del bocio normofuncionante


Preferente

Normal

Bocio simple, difuso, nodular

No derivar

Ndulo tiroideo

Crecimiento rpido; bocio doloroso,


adenopatas, compresin local

Embarazo

TABLA 7

Criterios de derivacin del bocio normofuncionante


Fig. 5. Gammagrafa de ndulo fro de lbulo tiroideo izquierdo. Tomada del fondo
de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.

En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico


citolgico de benigno, dudoso o maligno, con escasas probabilidades de error. En los carcinomas papilares su fiabilidad
se acerca al 100% e igualmente en los anaplsicos y medulares. No as en los tumores foliculares que requieren el anlisis completo de la pieza quirrgica.

Protocolos de derivacin
entre Atencin Primaria y atencin
especializada
Dada la alta prevalencia de las enfermedades tiroideas, es
en el mbito de la Atencin Primaria (AP) donde se plantea,

Preferente
Aguda, subaguda

Normal

No derivar

Anticuerpos antitiroideos positivos

Disfuncin postparto

Valor confirmado de tiroxina libre


tirotropina discordante

Carcinoma tiroideo

inicialmente, la valoracion de la sintomatologia, las pruebas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin


del paciente a atencin especializada (AE). En las tablas 4-7 se exponen esquemticamente los criterios de derivacin entre AP y AE de las patologas tiroideas ms
prevalentes31.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2012;11(14):805-12 811

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

1. Ross DS, Ardisson LJ, Meskell MJ. Measurement of thyrotropin in clini


cal and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescent assay.
J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:684-8.

2. Nicolff JT, Spencer CA. Clinical review 12: The use and misuse of the

sensitive thyrotropin assays. J CLin Endocrinolol Metab. 1990;71:553-6.


3. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Ras
mussen U, Henry JF, et al; Guidelines Committee, National Acade-

4.

5.

my of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid
disease. Thyroid. 2003;13:3-126.
Kratzsch J, Fiedler GM, Leichtle A, Brgel M, Buchbinder S, Otto L, et
al. New reference intervals for thyrotropin and thyroid hormones based
on National Academy of Clinical Biochemistry criteria and regular ultrasonography of the thyroid. Clin Chem. 2005;51:1480-6.
Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and
antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence
of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82
Surks MI, Boucai L. Age- and race-based serum thyro- tropin reference
limits. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:496-502.
Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An approach for development
of age- gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits.
Thyroid. 2011;21:5-11.
Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet. 2001;357:
619-24.
Danese MD, Powe NR, Sawin CT, Ladenson PW. Screening for mild
thyroid failure at the periodic health examination: a decision and costeffectiveness analysis. JAMA. 1996;276:285-92.
Ross DS. Laboratory assessment of thyroid function. Up to date
2012.
DeGroot LJ, Mayor G. Admission screening by thyroid function tests in
an acute general care teaching hospital. Am J Med. 1992;93:558-64.
Ross DS. Screening thyroid function tests in an acute-care hospital. Am J Med. 1994;96:393-4.
Guirguis-Blake J, Hales CM. Screening for thyroid disease. Am Fam Physician. 2005;71:1369-70.
Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, Flanders WD, Gunter EW,
Spencer CA, et al. Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid antibodies
in the United States population (1988 to 1994): NHANES III. J Clin
Endocrinol Metab. 2002;87:489-99
Bussen S, Steck T, Dietl J. Increased prevalence of thyroid antibodies in
euthyroid women with a history of recurrent in-vitro fertilization failure.
Hum Reprod. 2000;15:545-8

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

812 Medicine. 2012;11(14):805-12

16. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ, et al. Clinical signi
ficance of elevated level of serum antithyroglobulin antibody in patients
17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation. Clin Endocrinol


(Oxf). 2002;57:215-21.
Kumar A, Shah DH, Shrihari U, Dandekar SR, Vijayan U, Sharma SM.
Significance of antithyroglobulin autoantibodies in differentiated thyroid
carcinoma. Thyroid. 1994;4:199-202.
Orgiazzi J, Madec AM. Reduction of the risk of relapse after withdrawal
of medical therapy for Graves disease. Thyroid. 2002;12:849-53.
Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, Pizzocaro C, Agosti B, Delbarba
A, et al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in
Graves disease: a 120 months prospective study. Endocr J. 2007;54:
713-20.
Gerding MN, Van der Meer JWC, Broenink M, Bakker O, WiersingaWM, Prummel MF. Association of thyrotropin receptor antibodies
with the clinical features of Graves opthalmopathy. Clin Endocrinol.
2000;52:267-71
Ponto KA, Kanitz M, Olivo PD, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly GJ. Clinical
relevance of thyroid-stimulating immunoglobulins in graves ophthalmopathy. Ophthalmology. 2011;118:2279-85.
Daniels GH. Screening for medullary thyroid carcinoma with serum calcitonin measurements in patients with thyroid nodules in the United
States and Canada. Thyroid. 2011;21:1199-207.
Hegeds L. Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease. Dan Med Bull. 1990;37:
249-63.
Brauer VF, Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R.
Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule
volumes. Thyroid. 2005;15:1169-75.
Cappelli C, Castellano M, Pirola I, Cumetti D, Agosti B, Gandossi E,
et al. The predictive value of ultrasound findings in the management
of thyroid nodules. QJM. 2007;100:29-35.
Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, Reibke R, Gonen M, Strauss HW, et al.
Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2-[18F]
fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scanning.
J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:498-505.
Haugen BR, Cooper DS, Emerson CH, Luster M, Maciel RM, Biscolla
RP, et al. Expanding indications for recombinant human TSH in thyroid
cancer. Thyroid. 2008;18:687-94.
Aguilar M, Contreras A, Gavilan I, Escobar J, Girn JA, Escribano JC, et
al. Fine-needle aspiration and intraoperative frozen section examination
in the managament of thyroid nodules. Acta Cytologica. 1997;41:
677-82.
Clark DP, Faquin WC. Thyroid cytopathology. China: Springer; 2005. p.
1-29.
Wang CC, Friedman L, Kennedy GC, Wang H, Kebebew E,
Steward DL, et al. A large multicenter correlation study of thyroid
nodule cytopathology and histopathology. Thyroid. 2011;21(3):
243-51.
Forga L, Astorga R, Albero R, Barcel B, Gaztambide S, Jociles J,
et al. Documentos de la Comision de Asistencia de la SEEN. Criterios
de derivacion desde atencion primaria a atencion especializada de pa
cientes adultos con enfermedad tiroidea. Endocrinol Nutr. 2005;52(1):32.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.