MODELO REFERENCIAL – Intervención individual

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

En la ciudad de……………….., distrito de……………………, departamento

de…………………………….., siendo las……………….. horas del día…….
Mes……………… año…………………, en el lugar ubicado
en……………………………………………………………………………………………
………….., el Instructor Policial que
suscribe……………………………………………………….., identificado con
CIP……………………………, intervino al ciudadano
……………………………………………………………………………….., de (…..)
años, natural de………………………….., estado civil…………………………….,
ocupación………………………………, con DNI Nº……………………………,
domiciliado en……………………………………………………………………….., a
quien se le informó que el motivo de la intervención es:---------------------------------
El ESTADO DE EMERGENCIA decretado por el Gobierno Peruano mediante
DECRETO SUPREMO Nº 184-2020-PCM, cuyo contenido dispone el
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA) e INMOVILIZACIÓN
SOCIAL OBLIGATORIA de modo focalizado, por las graves circunstancias que
afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID-19, régimen de
excepción PRORROGADO mediante DECRETO SUPREMO N° 008-2021-PCM.
En consecuencia, dado que el intervenido no porta su fotocheck ni PASE
PERSONAL LABORAL, no justifica documentalmente el motivo de su circulación
y se muestra renuente a las indicaciones dadas por la autoridad policial, se procede
con su RETENCIÓN, siendo conducido a la Dependencia Policial más cercana para
efectuar el CONTROL DE IDENTIDAD y la imposición de la papeleta
correspondiente. La intervención se sustenta también en la R.M Nº 309-2020-IN del
17MAR2020.

Finalmente, la persona intervenida es puesta a disposición de la

Comisaría/DEPINCRI de……………………………/ Centro de Retención
Temporal………………………., con las actas pertinentes, para las diligencias que
correspondan. Siendo las…………….…horas del mismo día se dio por culminada
la presente, firmando todos los participantes en señal de conformidad, precisando
que la presente acta se concluyó en
la……………………………………………………….…por medidas de seguridad del
personal policial interviniente y del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MODELO REFERENCIAL – Intervención en locales

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

En la ciudad de……………….., distrito de……………………, departamento
de…………………………….., siendo las……………….. horas del día…….
Mes……………… año…………………, en el lugar ubicado
en……………………………………………………………………………………………
………….., el Instructor Policial que
suscribe……………………………………………………….., identificado con
CIP……………………………, ingresó el local ubicado denominado
………………………………………………………………………………..(autorizado
de manera voluntaria por la persona de………………. /de modo forzoso),
verificando que en su interior (se había superado el aforo permitido / existía una
reunión no autorizada) , logrando intervenir a las siguientes personas:-----------------
01. ……………………………………………………………….(generales de ley)
02. ……………………………………………………………….(generales de ley)
03. ……………………………………………………………….(generales de ley)
04. ……………………………………………………………….(generales de ley)
05. ……………………………………………………………….(generales de ley)

A quienes se le informó que el motivo de la intervención es:---------------------------

El ESTADO DE EMERGENCIA decretado por el Gobierno Peruano mediante
DECRETO SUPREMO Nº 184-2020-PCM, cuyo contenido dispone el
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA) e INMOVILIZACIÓN
SOCIAL OBLIGATORIA de modo focalizado, por las graves circunstancias que
afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID-19, régimen de
excepción PRORROGADO mediante DECRETO SUPREMO N° 008-2021-PCM.
En consecuencia, dado que los intervenidos no justifican documentalmente el
motivo de su circulación y se muestra renuente a las indicaciones dadas por la
autoridad policial, se procede con su RETENCIÓN, siendo conducidos a la
Dependencia Policial más cercana para efectuar el CONTROL DE IDENTIDAD y
la imposición de la papeleta correspondiente. La intervención se sustenta también
en la R.M Nº 309-2020-IN del 17MAR2020.
Finalmente, las personas intervenidas son puestas a disposición de la
Comisaría/DEPINCRI de……………………………/ Centro de Retención
Temporal………………………., con las actas pertinentes, para las diligencias que
correspondan. Siendo las…………….…horas del mismo día se dio por culminada
la presente, firmando todos los participantes en señal de conformidad, precisando
que la presente acta se concluyó en
la……………………………………………………….…por medidas de seguridad del
personal policial interviniente y los propios intervenidos.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MODELO REFERENCIAL

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

Por intermedio del presente documento, se deja constancia que el intervenido ha
recibido buen trato físico y psicológico, por parte del personal que realizó el
procedimiento de intervención por quebrantamiento de las disposiciones del
Gobierno Nacional contenidas en el DECRETO SUPREMO N° 008-2021-PCM.
Asimismo, durante su intervención y permanencia en sede policial, ha sido tratado
con dignidad y respeto a sus derechos constitucionales.

….(Lugar)…, ……….(Fecha)…………………

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MODELO REFERENCIAL

ACTA DE RETENCIÓN DE DOCUMENTOS

(En aplicación del DECRETO SUPREMO Nº 184-2020-PCM y
Resolución Ministerial N° 309-2020-IN)

En la ciudad de……………….., distrito de……………………, departamento

de…………………………….., siendo las……………….. horas del día…….
Mes……………… año…………………, en el lugar ubicado
en……………………………………………………………………………………………
………….., el Instructor Policial que
suscribe……………………………………………………….., identificado con
CIP……………………………, intervino al ciudadano
……………………………………………………………………………….., de (…..)
años, natural de………………………….., estado civil…………………………….,
ocupación………………………………, con DNI Nº……………………………,
conductor del vehículo marca……………….., modelo……………., con placa de
rodaje……………………, el mismo que venía circulando sin justificación alguna,
incumpliendo de esa manera el DECRETO SUPREMO N° 184-2020-PCM y
DECRETO SUPREMO N° 008-2021-PCM, cuerpos normativos que limitan el
ejercicio del derecho a la libertad de tránsito durante el estado de emergencia;
motivo por el cual se procede a RETENER los siguientes documentos:
1) LICENCIA DE CONDUCIR N°………………………………………………………
2) TARJETA DE PROPIEDAD: ……………………………………………………….

IMPORTANTE: Los documentos solo serán retenidos hasta la culminación del

ESTADO DE EMERGENCIA.

EL INSTRUCTOR PNP EL CONDUCTOR