ACTA DE EXTRACCION Y LACRADO DE MUESTRA DE SANGRE.

--- En el Distrito de Motupe, siendo las ............. Hrs. del día…/… / …, presentes en el
Centro de Salud-Motupe, el INSTRUCTOR PNP: ..…….……………………..
…………………….., la ENFERMERA DE TURNO: ……………………………….......……..
……………...., identificada con DNI Nro. ……............................... y CEP Nro.
………………………..….…; el INTERVENIDO:
…………………………………………………………………………. ( ),

natural de …………….…………, nacido el ……..…….………, estado civil ………….………

ocupación ………...…………….………, grado de instrucción ……………...…………………,
Identificado con DNI ……………………… y domiciliado en
……………………………………………………………, a quien en este acto se procede a
extraer una muestra de sangre en dos tubos de ensayo pequeño para el Peritaje
respectivo, por haber participado y/o estar implicado en: …………………………………..;
asimismo, dicha muestra se procede a Lacrar por las referidas autoridades, para su
remisión A sanidad PNP Chiclayo, a fin de realizar el Examen de Dosaje Etílico, cuyo
peritaje se requiere para proseguir con la respectiva investigación y demás diligencias de
ley.

Observaciones:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……...…

--- Siendo las …….. Hrs. de la misma fecha se dio por culminada la presente diligencia,
luego de leída por el intervenido y en señal de conformidad firman y estampa su
impresión digital de su índice derecho en presencia de la Enfermera, e Instructor PNP
que certifica.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

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LA ENFERMERA (O)

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