El Funcionario Policial que Suscribe HACE CONSTAR: Que conforme a los
testimonios ofrecidos por los ciudadano/a……………………………………...…...Domiciliado/a………...................... .......................D.N.I.Nº……………………… y……………………………………………………………..ddo/a/ en…………………………………………………………….. D.N.I.Nº……………………………………………… atestiguan, previo a interiorizarlos de las formalidades del Art. 275º del Código Penal Argentino (Falso Testimonio), que el/la ciudadano/a ………………………………………………………………………………….. se encuentra desvinculado/a de ………………………………………………………………………………………………………..………… .D.N.I.Nº…………………… ………… ………………………... A solicitud de la parte interesada y a los fines de ser presentado ante las Autoridades…………………………………. …………………………………….se expide el presente a los ………………días del mes de………………………del año ………….-