ACTA DE ENTERADO Y RECEPCION DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN

---En la ciudad de Arequipa, siendo las……….hrs., del…………………, presentes en ……...

…… ………………..……………………., el encargado de la Oficina de Medida de Protección
………………………………………….………..…………………., y la persona beneficiada con la
medida de protección…....……………………………………………………………….…………….
( ), identificado (a) con DNI. ……………………, natural de ……………………………, estado
civil………………………., ocupación……………………, teléfono de contacto …………………..
y con domicilio (donde se realizará el seguimiento de la medida de protección) en
……………………… ….…………………………………, se realiza la presente diligencia,
mediante el cual, se le hace conocer el otorgamiento de la medida de protección,
otorgándosele copia de la Resolución que dispone la medida, conforme al detalle que se
indica:
Resolución, Expediente y fecha de la medida:
………………………………………………………..
Autoridad que la otorga:
………………………………………………………………………………….
Tipo de medida: LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
Restricciones de la Medida:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
Identidad del Agresor:………………………………………………………………………………..
…..

---Mediante la presente, se le hace conocer que personal de esta Comisaría realizará el

seguimiento del cumplimiento de su medida de protección, para lo cual, deberá cumplir las la
medidas:
1. Se ha implementado como canal de comunicación del formulario de la aplicación Google:
https://forms.gle/2Ai5qFys7vPRFTY3A, dirección url que se enviará a su celular para que
sea llenada en forma diaria y haga conocer el cumplimiento de la medida de protección.
2. Igualmente, se ha asignado al efectivo policial …………………………………………………,
con cel. …………………………., para que realice el seguimiento de su medida de
protección, quien se comunicará con Ud., las fechas que no cumpla con llenar el formulario
de la aplicación Google antes indicada. En caso que, reiteradamente no cumpla con el
registro respectivo se hará conocer al Juzgado que le otorgó la medidas, su desinterés de
colaborar en el seguimiento de su medida de protección, para que sea evaluado por dicha
autoridad judicial.
3. En casos de emergencia o incumplimiento de la medida de protección por parte del
agresor puede comunicarse con el efectivo antes mencionado o directamente a esta
comisaría a los Teléfonos Nº 941064921 // 054-206259 // 975016671, para que en
forma inmediata personal policial se constituya a su domicilio.

---Siendo las …………. hrs., del mismo día, se da por concluida la presente acta, firmando a
continuación los participantes dando fe de su contenido.
 EL ENTREVISTADO EL INSTRUCTOR

………………………………………… ………………………………………

ACTA DE ENTERADO, RECEPCION Y ABSTENCIÓN POR MEDIDAS DE PROTECCIÓN

---En la ciudad de Arequipa, siendo las……….hrs., del…………………, presentes en ……...
…… ………………..……………………., el encargado de la Oficina de Medida de Protección
………………………………………….………..…………………., y la persona de…….
……………. …………………………………………………( ), identificado (a) con DNI.
……………………, natural de ……………………………, estado civil………………….,
ocupación……………………, teléfono de contacto ………………….. y con domicilio en
…………………………………………… ….…………………………………, se realiza la presente
diligencia, mediante el cual, se le hace conocer el otorgamiento de la medida de protección
contra su persona, a favor de…………………………………………….
……………………………….., otorgándosele copia de la Resolución que dispone la medida,
conforme al detalle que se indica:
Resolución, Expediente y fecha de la medida:
………………………………………………………..
Autoridad que la otorga:
………………………………………………………………………………….
Tipo de medida: LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
Restricciones de la Medida:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...

---Mediante la presente, se le hace conocer que personal de esta Comisaría realizará el

seguimiento del cumplimiento de su medida de protección, motivo por el cual se le exhorta a
cumplirlas, caso contrario, se procederá conforme a los arts. 16-B, 17, 23-C y 24 de la Ley
Nº 30364, que regula la prevención, sanción y erradicación de la violencia contra las mujeres
y los integrantes del grupo familiar, su incumplimiento implica lo siguiente:
1. Será detenido y/o denunciado por el presunto delito de resistencia y desobediencia a la
autoridad prevista en el Código Penal.
2. Se comunicará el incumplimiento a la autoridad judicial y Ministerio Público para las
acciones de competencia funcional,
3. Se adoptarán las medidas necesarias que conlleven a salvaguardar la vida e integridad de
la beneficiada (o).

---Siendo las …………. hrs., del mismo día, se da por concluida la presente acta, firmando a
continuación los participantes dando fe de su contenido.
EL ENTREVISTADO EL INSTRUCTOR

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