SOLICITA: SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO DE

FAMILIAR …………………………..…..

SEÑOR GENERAL PNP. DIRECTOR DE RECURSOS HUMANOS DE LA PNP

GENERAL PNP JHONNY ARMANDO VELIZ NORIEGA
Dirección Calle Los Cibeles N° 191 Urb. Villacampa Distrito del Rímac – Lima.

Yo, …………...…………………………………...………………………..………, Grado: ……………….

prestando servicios en: ……….…………………………..………………………..…………………………….……………………

identificado con CIP Nº……………………..……, y DNI N°….…………….…………., con domicilio
en……………………..………………………………………….……… departamento de ..………………………...., ante Ud,
con el debido respeto me presento y expongo:

Que, habiendo fallecido mi (parentesco) .................................. , quien en vida

fue (nombres y apellidos) …..………….…………………………………..………………….… identificado (a) con DNI
N° ….………………..…., solicito a Ud. Señor General de que tenga a bien disponer por quien corresponda
se me otorgue el PAGO POR SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO al amparo del DL. N°1132 del 09DIC12,
y su reglamento DS. N°013-2013-EF del 23ENE2013, en su en su Art. 17.- “…En el caso de
fallecimiento del personal policial, en situación de actividad, el monto del subsidio será equivalente
a DOS (02) Remuneraciones Consolidadas del grado correspondiente a la fecha del deceso del
efectivo, y se otorgará en el siguiente orden excluyente: cónyuge, hijos, padres y hermanos”. Para
1
el presente caso, AUTORIZO a la DIRREHUM PNP, la notificación electrónica al e-mail:
……………………………………………………. o Celular: …………………….………. (WhatsApp), de conformidad a la
Ley de Procedimiento Administrativo General .

POR LO EXPUESTO:

Solicito a Ud., Mi General PNP, acceder a mi petición, por ser de justicia.

……...……… , ……..… de…………… de 2022.

(LUGAR) (FECHA DE SOLICITUD)

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Firma HUELLA DIGITAL

ANEXOS:
- ACTA DE DEFUNCION (ORIGINAL RENIEC)
- SI FALLECE ESPOSO (A) - ACTA DE MATRIMONIO ORIGINAL
- SI FALLECE PADRE/MADRE - ACTA DE NACIMIENTO DEL TITULAR ORIGINAL
- SI FALLECE HIJO (A) – ACTA DE NACIMIENTO DEL HIJO (A) ORIGINAL
- BOLETA DE PAGO MES Y AÑO QUE FALLECIO EL FAMILIAR

1
Ley Nº 27444 -Ley del Procedimiento Administrativo General- y en el TUO aprobado por el D.S. Nº 004-2019-JUS, del 22 de enero 2019 y
publicado en el diario oficial El Peruano, el 25 de enero 2019.- Art. 20 “Modalidades de Notificación” en su numeral 20.1.2.
 DECLARACIÓN JURADA

Por el presente documento, Yo, …………...………..………………………..………, Grado: ………….

prestando servicios en: ……….………………………….…………………… identificado con CIP

Nº……………………..……, y DNI N°….…………….…………. , con domicilio en
………………………………….……………….……… , departamento de ………………………,

en virtud de lo dispuesto; así como, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO
BAJO JURAMENTO:
Que, la documentación que presento adjunto al presente es original y ha sido obtenida de las
entidades correspondientes en forma licita, siendo los siguientes:

1.- ………………………………………………………………………………………………………..

2.- ………………………………………………………………………………………………………..

3.- ………………………………………………………………………………………………………..

La presente, no podrá ser tachada de inválida e insuficiente para los fines a los cuales se contrae,
asumiendo responsabilidad administrativa, civil y Penal; lo prescrito en la Ley Nº 27444 - Ley del
Procedimiento Administrativo General2, Art. IV del Título Preliminar, numerales 1.7.- Principio de
Presunción de veracidad; 1.9.- Principio de Celeridad y 1.16.- Principio de Privilegios de Controles
Posteriores 3 .- “Todo procedimiento administrativo al sustentarse en el principio de presunción de
veracidad, se encontrará sujeto a la fiscalización posterior que realice la autoridad administrativa”;
Art. 49.Presentación de documentos sucedáneos de los originales; en concordancia con el Código
Civil Art. 42.- Capacidad de Ejercicio; Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la
verdad de los hechos y tengo pleno conocimiento, que si lo declarado es falso, estaré sujeto a los
alcances de lo establecido en el Art. 411° del Código Penal 4 , “El que, en un procedimiento
administrativo, hace una falsa declaración, será reprimido con una pena de hasta CUATRO (04)
años de pena privativa de la libertad”.
De existir vicios en el acto administrativo, AUTORIZO a la Policía Nacional del Perú la afectación
de la planilla única de pago de la Policía Nacional y Caja Militar Policial, a fin de retener y/o
descontar el monto abonado.
En señal de conformidad, firmo e imprimo mi índice derecho.

……...……… , ……..… de…………… de 2022.

(LUGAR) (FECHA DE SOLICITUD)

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Firma HUELLA DIGITAL

2
Ley Nº 27444 -Ley del Procedimiento Administrativo General- y en el TUO aprobado por el D.S. Nº 004-2019-JUS, del 22 de enero 2019 y
publicado en el diario oficial El Peruano, el 25 de enero 2019.
3
PACORI CARI, JOSE MARIA. Manual Operativo del Procedimiento Administrativo General. Lima: Editorial Ubi Lex Asesores SAC. 2019, pp. 72
4
Decreto Legislativo N°635 del 08ABR1991 “Código Penal”. Art. 411.- Falsa declaración en procedimiento administrativo.