FEDERACION ARGENTINA DE KICKBOXING

Personería Jurídica Nº 000084/97

Otorgada por la Inspección General de Justicia de la Nación
Reconocida por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires como Entidad Deportiva

FICHA DE AFILIACION ALUMNO

APELLIDO Y NOMBRES:

DNI: NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR:

EDAD: ESTADO CIVIL: PESO: ALTURA:

DOMICILIO:

CODIGO POSTAL: TEL FIJO: MOVIL:

LOCALIDAD: PROVINCIA:

PROFESION: CORREO ELECTRONICO:

NOMBRE DEL GIMNASIO DONDE ENTRENA: TEAM YNSAURRALDE
SEDES: (marcque con una “X” la opción)

SEDE PARQUE MUNICIPAL EVA PERON -PARQUE DE LOMAS-(Molina Arrotea y Las

Lilas Lomas de Zamora)

SEDE PARQUE MUNICIPAL ALBERTINA (Homero 2601 Lomas de Zamora)

SEDE SAN FRANCISCO SOLANO – B°LA PAZ

OTRA SEDE…

PROFESOR : LEONARDO YNSAURRALDE TEL: 1134738177

Esta federación tiene como fin luchar contra la droga, el alcoholismo, el tabaquismo y el SIDA para preservar
la vida física y psicomental del ser humano. La Federación se reserva el derecho de aceptar o rechazar las
solicitudes de ingreso que se presenten. El solicitante manifiesta haber sido informado sobre las características
técnicas y deportivas, renunciando a todos los derechos de reclamos a la Federación por accidentes, daños o
lesiones sufridas durante el transcurso de la practica , competencia, docencia o con motivo de ella. Asimismo
declaro y autorizo la difusión total o parcial de su imagen, voz o reacciones a fin de que sea divulgada y/o
incorporada en publicidad/ propaganda institucional y/o en redes sociales. En tal sentido autorizo a incluir y
editar la imagen, sin restricciones ni limites temporales, así como medios de difusión. Por lo tanto, autorizo (o
me comprometo en caso de ser mayor de edad )en carácter de padre, madre o tutor a realice actividades de
Kickboxing comprometiéndome a enviar y/o adjuntar APTO MEDICO Y FOTOCOPIA DE DNI que lo
habilite a desarrollar el mismo.

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FIRMA y ACLARACION PADRE MADRE O TUTOR
(O ALUMNO EN CASO DE SER MAYOR DE 18 AÑOS)

LUGAR Y FECHA:

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Firma /Aclaracion /DNI del profesor