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MUNICIPIO DE MALVINAS ARGENTINAS

Dirección de Instituciones Intermedias y Ligas Deportivas
FICHA DE INSCRIPCIÓN, AUTORIZACIÓN Y SALUD

FECHA: / /

APELLIDO Y NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: DNI:

DOMICILIO: LOCALIDAD:

TELEFONO: EMAIL:

FACEBOOK: INSTAGRAM:
¿Estuvo más de un mes sin realizar deportes por problemas físicos? SI / NO
Detalle los motivos:

¿Toma medicación de forma permanente? SI / NO

Detalle los motivos y medicación:

¿Tuvo alguna vez dolor y/o palpitaciones y/o desmayo durante la realización de actividad física? SI / NO Describa la

opción: _

Si le practicaron alguna intervención quirúrgica, señale cual:

¿Padece algún trastorno como alergia o intolerancia a algún medicamento? SI / NO

Describa:

Señale con un círculo si presenta alguno de estos factores de riesgo y/o enfermedades:

Soplo cardíaco / Hipertensión / Diabetes / Asma / Epilepsia / Otras: ¿Cuál?:

¿Esta vacunado contra el COVID 19? SI / NO

Cantidad de dosis:

Protocolo COVID-19: Declaro bajo juramento que quién suscribe ni ningún integrante de su grupo familiar conviviente ha
manifestado síntomas compatibles con COVID-19. En caso de presentar síntomas o ser contacto estrecho de un caso
sospechoso o confirmado de COVID-19 no asistirá a ningún establecimiento deportivo e informaré en forma inmediata a la
institución que me representa estas circunstancias.

AUTORIZACIÓN MENORES DE EDAD: Autorizo a mi hijo/a, del cual constan sus datos en la presente ficha, a participar de esta
actividad. Declaro conocer y aceptar todas y cada una de las condiciones de participación, haciéndome responsable de el/ella en
todos los órdenes, declarando que mi hijo/s se encuentra apto/a física y psíquicamente para participar de la misma.
Asimismo, autorizo el uso de imágenes realizadas en las actividades municipales.

Firma (padre/madre): Aclaración: DNI

FIRMA MENOR: Aclaración:

AUTORIZACIÓN MAYORES DE EDAD: Por la presente declaro estar apto/a física y psíquicamente para realizar actividad,
deslindando de todas las responsabilidades a la Municipalidad de Malvinas Argentinas. Asimismo, autorizo el uso de imágenes
realizadas en las actividades municipales.

Firma: Aclaración: DNI