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    Este documento presenta los detalles de un plan de salud básico con cobertura de $2000 para Elsy Josefina Valladares de Machado. Incluye su información personal como nombre, cédula, fecha de nacimiento, dirección y detalles médicos como una histerecotomía hace 15 años e hipertensión. El plan tiene una frecuencia de pago y una declaración de salud sin detalles de cirugías o enfermedades crónicas previas.

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    Título original

    FORMATO FACIL DE SOLICITUD

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    de 5

    PLAN BASIC HC$2000

    APELLIDOS: VALLADARES DE MACHADO TOMADOR:

    NOMBRES: ELSY JOSEFINA CÉDULA:

    CÉDULA DE IDENTIDAD: V-6052613 FECHA DE NACIMIENTO:

    ESTATURA: 1.64 EDO. CIVIL:

    PESO: 65

    FECHA DE NACIMIENTO: 1/16/1960

    SEXO: FEMENINO

    EMAIL: elsyvama@gmail.com

    TELÉFONO: 0212 953-69-78


    0412 704-68-94
    ESTADO:

    CIUDAD:

    MUNICIPIO: Ev-6052613

    DIRECCIÓN: AV. HUMBOLT CON CARONI, RES BELLORAL, TORRE A, URB BALLO MONTE

    DECLARACIÓN DE SALUD

    OPERACIONES: HISTEROCTOMIA HACE 15 AÑOS

    PATOLOGÍAS: HIPERTENCIÓN 2010 -


    CARDESARTAN 75mg - VISOPROLOL
    CARMEN ELENA SUAREZ SOLIS VALLADARES

    12,749,466

    4/1/1976

    SOLTERA

    , URB BALLO MONTE


    MERCANTIL GLOBAL BENEFITS

    APELLIDOS:

    NOMBRES:

    CÉDULA DE IDENTIDAD:

    FECHA DE NACIMIENTO:

    SEXO:

    ESTATURA:

    PESO:

    EMAIL:

    TELÉFONO:

    ESTADO:

    CIUDAD:

    MUNICIPIO:

    DIRECCIÓN:

    FRECUENCIA DE PAGO:

    DECLARACIÓN DE SALUD
    ¿Le han practicado alguna cirugía?

    Presenta alguna enfermedad crónica?

    TOMADOR
    APELLIDOS:

    NOMBRES:
    CÉDULA DE IDENTIDAD:

    FECHA DE NACIMIENTO:

    SEXO:

    EMAIL:

    TELÉFONO:

    ESTADO:

    CIUDAD:

    MUNICIPIO:

    DIRECCIÓN:
    ACCESS $5.000
    ACCESS $10.000
    ACCESS $20.000
    ACCESS $30.000
    PREMIUM $50.000
    PREMIUM $100.000
    CLASIC $200.000

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