ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A. C.

(ADEMEBA CHIAPAS) AFILIADA A LA ASOCIACIÓN DEPORTIVA

MEXICANA DE BASQUETBOL A.C.
Ciclo Deportivo 2022

1.- Sobre datos del Tutor. -

Yo DARIO DE JESUS COUTIÑO MUÑOZ , en mi carácter de padre, madre o tutor, con

capacidad legal, en pleno goce de mis capacidades físicas y mentales, con domicilio en Calle
CENTRAL NORTE número 246 , colonia SANTA ANA , en la ciudad de SUCHIAPA Estado de
CHIAPAS, me identifico Con Credencial del INE Número 1240038874787

2.- Sobre Competencias, Información y Documentación. -

Que en mi carácter de padre y tutor de la (del) menor con nombre DARINKA MONSERRAT
COUTIÑO TOALA de 7 años de edad,
Me permito comunicarle que autorizo a nuestro (a) menor hijo (a) a que asista a todas y cada una
de las competencias convocadas por esta Asociación, ya sean municipales, regionales, estatales,
nacionales e internacionales, Así mismo declaro bajo protesta de decir verdad, que mi hijo (a) se
encuentra apto (a) para realizar cualquier actividad física y deportiva.
Por otro lado, bajo protesta de decir verdad, informo que he entregado toda la documentación e
información relacionada con nuestro (a) hijo (a), a efecto de que pueda estar debidamente afiliado
(a) a la ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A. C. (ADEMEBA CHIAPAS);
por

voluntad propia a través del club POZOLEROS y este

a

la liga Municipal SUCHIAPA .

3.- Observación de las Reglas y Afiliación. -

Manifiesto expresamente que he leído y entiendo las Reglas emanadas del Estatuto de la
ASOCIACIÓN DEPORTIVA MEXICANA DE BASQUETBOL A.C. que rigen a “ADEMEBA CHIAPAS”,
así tambien conocer los puntos de radicación y estudio, que son los que le dan los derechos y
obligaciones de participación en su club, liga, región y estado. Así como el que no es posible jugar
en torneos, ligas, clubes o eventos de cualquier tipo no AVALADOS por ADEMEBA CHIAPAS. De
querer hacerlo se deberá solicitar el permiso (aval) necesario, ya sea como jugador, entrenador,
club, equipo, árbitro, anotador o cualquier afiliado a Ademeba Chiapas.
Acepto expresamente que en caso de incumplir a este punto mi hijo (a) se le determinaría una
desafiliación voluntaria. Y se y acepto lo que marca el reglamento de Ademeba Chiapas cuando
fuera mi intensión buscar una re afiliación.

4.- Autorización de Imagen. -

Autorizo expresamente a la ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A. C.
(ADEMEBA CHIAPAS); a los entes asociados y a sus licenciatarios, el derecho incondicional al
uso, registro, publicación y difusión: digital, por internet, televisiva y/o radial y cualquier otro
medio de uso o medio comunicacional, publicidad, documentación visual, material promocional,
mercadotecnia o cobertura cinematográfica de cualquier tipo, por la afiliación a esta A.C
 .

ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A. C.

(ADEMEBA CHIAPAS) AFILIADA A LA ASOCIACIÓN DEPORTIVA
MEXICANA DE BASQUETBOL A.C.

5.- Edad y radicación. -

Manifiesto expresamente que mi hijo (a) como jugador (a) cumple con la edad correspondiente a
su categoría y la radicación que hemos dado a conocer.

6.- Declaración de Estado Físico y Salud. –

Manifiesto que mi hijo (a) jugador (a) afiliado a esta A.C., está en optima condición física, psíquica
y de salud para participar y competir en los diferentes torneos municipales, estatales, nacionales e
internacionales en los que le registre voluntariamente.

7.- Autorización Médica. -

Declaro que estoy en conocimiento de todos los riesgos inherentes al entrenamiento y
competencia de la categoría, acepto mi responsabilidad y renuncio a toda acción legal en contra
de la ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A. C. (ADEMEBA Chiapas), de
Coordinadores de región, entrenadores a cargo, empleados y funcionarios, por riesgos de
cualquier herida, lesión, accidente o enfermedad, incluyendo la posible incapacidad parcial o
permanente y/o muerte, que pudiese sufrir mi hijo (a) como consecuencia de la participación en
entrenamientos y/o durante las competencias o eventos.
De sufrir heridas o lesiones mientras participa en las competencias, autorizo al personal médico a
realizarle y administrarle atención médica de emergencia y no emergencia, las que dejo a la
absoluta discreción de los profesionales que estimen deseable y necesaria. Por este acto eximo al
personal de atención médica de cualquier reclamo, daños, y responsabilidad que sucedan por
actos u omisiones en conexión con la prestación de tratamientos médicos de emergencia y no
emergencia a su persona.

Certifico que he leído y entendido el presente documento, que lo aquí informado es fiel y exacto, y
que acepto los términos dichos y condiciones establecidas en el presente, firmando este
documento voluntariamente. Reconozco que las leyes que rigen el presente documento son las de
este país y estado, y acepto someterme con expresa renuncia a cualquier otro fuero o jurisdicción
a las de esta ciudad.

Fecha: 01 DE ENERO DEL 2022.

Nombre Completo del Padre, madre o Tutor:

DARIO DE JESUS COUTIÑO MUÑOZ

Firma: _______________________________________

Anexar INE