ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL

A.C. (ADEMEBA CHIAPAS)

AFILIADA A LA ASOCIACIÓN DEPORTIVA MEXICANA DE BASQUETBOL A.C.

1.- Sobre datos del Tutor. -

Yo Vicente Fong López , en mi carácter de padre, madre

o tutor, con capacidad legal, en pleno goce de mis capacidades físicas y mentales, con domicilio en
Calle Televisa número 2 , colonia la popular , en la ciudad
de Villaflores Estado de Chiapas , me identifico
Con Credencial del INE Número _18560127686467810060H3212312MEX_

2.- Sobre Competencias, Información y Documentación. -

Que en mi carácter de padre y tutor de la (del) menor con nombre_Luis Emilio

Fong Albores de _14_ años de edad, Me permito
comunicarle que autorizo a nuestro (a) menor hijo (a) a que asista a todas y cada una de las
competencias convocadas por esta Asociación, ya sean municipales, regionales, estatales,
nacionales e internacionales, Así mismo declaro bajo protesta de decir verdad, que mi hijo (a) se
encuentra apto (a) para realizar cualquier actividad física y deportiva.
Por otro lado, bajo protesta de decir verdad, informo que he entregado toda la documentación e

información relacionada con nuestro (a) hijo (a), a efecto de que pueda estar debidamente afiliado

(a) a la ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A.C. (ADEMEBA CHIAPAS); por

voluntad propia a través del club Brinkacharcos y este
a la liga Municipal Villaflores .

3.- Observación de las Reglas. –

Manifiesto expresamente que he leído y entiendo las Reglas emanadas del Estatuto de la
ASOCIACIÓN DEPORTIVA MEXICANA DE BASQUETBOL A.C. que rigen a “ADEMEBA CHIAPAS”,
así tambien conocer los puntos de radicación y estudio, que son los que le dan los derechos y obligaciones
de participación en su club, liga, región y estado. Así como el que no es posible jugar en torneos, ligas, clubes
o eventos de cualquier tipo no AVALADOS por ADEMEBA CHIAPAS. De querer hacerlo se deberá solicitar
el permiso (aval) necesario, ya sea como jugador, entrenador, club, equipo, árbitro, anotador o cualquier
afiliado a Ademeba Chiapas.
Acepto expresamente que en caso de incumplir a este punto mi hijo (a) se le determinaría una desafiliación
voluntaria.

4.- Autorización de Imagen. -

Autorizo expresamente a la ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL A.C.
(ADEMEBA CHIAPAS); a los entes asociados y a sus licenciatarios, el derecho incondicional al
uso, registro, publicación y difusión: digital, por internet, televisiva y/o radial y cualquier otro
medio de uso o medio comunicacional, publicidad, documentación visual, material
promocional,
mercadotecnia o cobertura cinematografica de cualquier tipo, por la afiliación a esta A.C
.
ASOCIACIÓN CHIAPANECA DE LIGAS DE BASQUETBOL
A.C. (ADEMEBA CHIAPAS)
AFILIADA A LA ASOCIACIÓN DEPORTIVA MEXICANA DE BASQUETBOL A.C.

5.- Edad. -
Manifiesto expresamente que mi hijo (a) como jugador (a) cumple con la edad correspondiente a
su categoría.

6.- Declaración de Estado Físico y Salud. –

Manifiesto que mi hijo (a) jugador (a) afiliado a esta A.C., está en optima condición física, psíquica
y de salud para participar y competir en los diferentes torneos municipales, estatales, nacionales e
internacionales en los que le registre voluntariamente.

7.- Autorización Médica. -

Declaro que estoy en conocimiento de todos los riesgos inherentes al entrenamiento y
competencia de la categoría, acepto mi responsabilidad y renuncio a toda acción legal en contra
de la Asociación Chiapaneca de Ligas de Basquetbol A.C. (ADEMEBA Chiapas), de Coordinadores de
región, entrenadores a cargo, empleados y funcionarios, por riesgos de cualquier herida, lesión,
accidente o enfermedad, incluyendo la posible incapacidad parcial o permanente y/o muerte, que
pudiese sufrir mi hijo (a) como consecuencia de la participación en entrenamientos y/o durante las
competencias o eventos.
De sufrir heridas o lesiones mientras participa en las competencias, autorizo al personal médico a
realizarle y administrarle atención médica de emergencia y no emergencia, las que dejo a la
absoluta discreción de los profesionales que estimen deseable y necesaria. Por este acto eximo al
personal de atención médica de cualquier reclamo, daños, y responsabilidad que sucedan por
actos u omisiones en conexión con la prestación de tratamientos médicos de emergencia y no
emergencia a su persona.

Certifico que he leído y entendido el presente documento, que lo aquí informado es fiel y exacto, y
que acepto los términos dichos y condiciones establecidas en el presente, firmando este
documento voluntariamente. Reconozco que las leyes que rigen el presente documento son las de
este país y estado, y acepto someterme con expresa renuncia a cualquier otro fuero o jurisdicción
a las de esta ciudad.

Fecha: _Julio 28 de 2022

Nombre Completo del Padre, madre o Tutor:

RAUL ALEJANDRO MARTINEZ RODAS

Firma:

Anexar INE