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DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA

ALCALDÍA MUNICIPAL DE GACHANCIPÁ


SECRETARIA DE EDUCACIÓN, CULTURA,
RECREACIÓN Y DEPORTES

FICHA DE INSCRIPCIÓN A LAS ESCUELAS DE FORMACIÓN DEPORTIVA

ESCUELA DE FORMACIÓN DEPORTIVA:


ENTRENADOR:

DATOS PERSONALES DEL DEPORTISTA

NOMBRES Y APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO: NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SEXO: FEMENINO MASCULINO NACIONALIDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO LUGAR
INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
GRADO:
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
AREA DONDE HABITA: ZONA RURAL ZONA URBANA
NIVEL ACADEMICO ACTUAL: sabe leer SI NO
DEPORTISTA DE ALTO RENDIMIENTO (entiéndase como la persona que pertenece a un club, liga,
selección, haciendo representaciones departamentales, nacionales o internacionales) SI ____ NO ___

DATOS DE CONTACTO DEL ACUDIENTE Y/O FAMILIAR EN CASO DE


EMERGENCIA

NOMBRE DEL PADRE:


TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:
NOMBRE DE LA MADRE:
TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO:

DATOS CLINICOS / PAR-Q


¿PADECE O HA PADECIDO DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES COMPLICACIONES DE SALUD?

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES SI NO
DOLOR EN LOS MUSCULOS Y/O ARTICULACIONES SI NO
ALGUN TIPO DE ALERGIAS SI NO CUAL
PROBLEMAS DE COLUMNA SI NO
ASMA O DIFICULTADES RESPIRATORIAS SI NO
ALGUN TIPO DE DEFORMACIÓN OSEA SI NO CUAL
HA SUFRIDO FRACTURAS SI NO CUAL
PRESENTA DIFICULTADES VISUALES Y/O AUDITIVAS SI NO
PRESENTA ALGUNA DIFICULTAD COGNITIVA SI NO
OTRAS CONTRADICACIONES MEDICAS SI NO CUAL
ESTATURA:
PESO:
EDAD:
RH: EPS:

“POR UNA GACHANCIPÁ EDUCADA, SEGURA Y SOSTENIBLE ”


Calle 6 Nº 2-10 Gachancipá - Cel. 3132932109
Código Postal: 251020
E-mail: secretariaeducación@gachancipa-cundinamarca.gov.co
DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA
ALCALDÍA MUNICIPAL DE GACHANCIPÁ
SECRETARIA DE EDUCACIÓN, CULTURA,
RECREACIÓN Y DEPORTES

MARCA CON UNA X, EL GRUPO POBLACION A LA CUAL PERTENECES:

POBLACIÓN CONVENCIÓNAL
POBLACIÓN AFRODESCENDIENTE
COMUNIDAD INDIGENA
POBLACIÓN EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO
POBLACIÓN VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO
POBLACIÓN O COMUNIDAD LGTBI

¿QUE CONOCE SOBRE LA DISCIPLINA DEPORTIVA?

¿EXPECTATIVAS O LOGROS QUE DESEA OBTENER EN ESTE DEPORTE?

DOCUMENTO REQUERIDOS
COPIA DEL DOCUMENTO AL 150 %
CERTIFICADO DE AFILIACIÓN A LA EPS
CERTIFICADO MÉDICO
2 FOTOGRAFIAS 3X4
POLIZA CONTRA- ACCIDENTE DEPORTIVAS

AUTORIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES

YO COMO PADRE, MADRE, ACUDIENTE DENTIFICADO CON CEDULA DE


CIUDADANIA N° , DE AUTORIZO A MI HIJO/A, CUYO NOMBRE FIGURA EN ESTA DE
INSCRIPCIÓN, PARA QUE REALICE LA ACTIVIDAD DEPORTIVA INDICADA Y SI ES NECESARIO SEAN UTILIZADAS SUS FOTOS
EN LOS CANALES INSTITUCIONALES PARA DARLE FOMENTO A LA PRACTICA DEPORTIVA DE LA ESCUELA, ASI MISMO
CERTIFICO Y ME RESPONSABILIZO DE QUE SE ENCUENTRE EN PERFECTAS CONDICIONES MÉDICAS PARA LA PRÁCTICA DE
ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA, TAMBIEN ME COMPROMETO HA ASISTIR A TODAS LAS REUNIONES Y REQUERIMIENTOS
PROGRAMADOS POR LA DIRECCIÓN DE DEPORTES.
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O ACUDIENTE ______________________CC:

AUTORIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES PARA PARTICPANTES MAYORES DE EDAD

YO ____________________________________________MAYOR DE EDAD DENTIFICADO CON CEDULA DE CIUDADANIA


N° __________________ DE _________________________ DOY FÉ DE MI BUEN ESTADO DE SALUD PARA LA PRÁCTICA
DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA Y SI ES NECESARIO SEAN UTILIZADAS MIS FOTOS EN LOS CANALES INSTITUCIONALES
PARA DARLE FOMENTO A LA PRACTICA DEPORTIVA DE LA ESCUELA, ASI MISMO ME COMPROMETO A ASISTIR A TODAS
LAS REUNIONES Y REQUERIMIENTOS PROGRAMADOS POR LA DIRECCIÓN DE DEPORTES Y A CUMPLIR CON TODOS LOS
PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD

“POR UNA GACHANCIPÁ EDUCADA, SEGURA Y SOSTENIBLE ”


Calle 6 Nº 2-10 Gachancipá - Cel. 3132932109
Código Postal: 251020
E-mail: secretariaeducación@gachancipa-cundinamarca.gov.co

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