AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN

LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.

FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

JULIANA LISSET CASTRO GARCIA

MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

CONVENIO UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA EN SALUD
BUCARAMANGA
2016

1
AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN
LA UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

JULIANA LISSET CASTRO GARCIA

MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD

CONVENIO CES/ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN
SALUD BUCARAMANGA
2016
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 12
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.....................................................................................14
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................................14
1.2. JUSTIFICACION.................................................................................................................. 19
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION......................................................................................22
2. MARCO TEÓRICO.............................................................................................................. 23
2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN.........................................................23
2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD....................................24
2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA............................................................................................. 30
2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA................................................................32
2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría.............................................................33
3. MARCO LEGAL................................................................................................................... 40
3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
EN COLOMBIA................................................................................................................................ 40
4. MARCO REFERENCIAL..................................................................................................... 48
4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA................................................................................48
4.1.1. Misión 50
4.1.2. Visión 50
4.1.3. Política de calidad................................................................................................................ 50
4.1.4. Organigrama........................................................................................................................ 51
4.1.5. Mapa de procesos............................................................................................................... 52
5. OBJETIVOS........................................................................................................................ 53
5.1. OBJETIVO GENERAL......................................................................................................... 53
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................... 53
6. DISEÑO METODOLÓGICO................................................................................................ 54
6.1. TIPO DE ESTUDIO............................................................................................................. 54
6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA EVALUACION DE
LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO.....................................................................................54
6.2.1. Primer paso: Autoevaluación............................................................................................... 55
6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos.....................................57
6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada...................................................................58
6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento..........................................................59
7. RESULTADOS.................................................................................................................... 60
7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN......................60
7.2. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.......62
7.3. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS..............63
7.4. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO........................65
8. DISCUSION Y ANALISIS.................................................................................................... 67
9. CONCLUSIONES................................................................................................................ 69
10. RECOMENDACIONES........................................................................................................ 71
BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................ 72
 TABLA DE FIGURAS

Figura 1. Quejas y reclamos presentadas por los usuarios en la IPS Unidad Clínica

Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de 2015 ..21

Figura 2. Dimensiones de la calidad........................................................................26

Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud................................................................................37

Figura 4. Organigrama Clinilago..............................................................................51

Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda......................................52

 LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Operacionalización de variables..........................................................56

Tabla 2.Criterios de Priorización........................................................................58

 LISTA DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Grado de cumplimiento por variable.................................................65

 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Instrumento de autoevaluación................................................................75

Anexo 2. Indicadores de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.

...............................................................................................................................82

Anexo 3. Priorización diligenciada...........................................................................83

Anexo 4. Análisis de causas....................................................................................87

Anexo 5. Plan de gestión.........................................................................................90

 RESUMEN

TITULO
AUDITORIA INTERNA PARA LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA EN LA
UNIDAD CLINICA MÉDICA EL LAGO LIMITADA CLINILAGO LTDA IPS.
FLORIDABLANCA EN EL AÑO 2016

AUTORES
JULIANA LISSET CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA*
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

PALABRAS CLAVE
Plan de auditoria, Autoevaluación, selección de procesos, Priorización de
oportunidades de mejora, definición de la calidad esperada, plan de mejoramiento.

RESUMEN: Este Trabajo de tiene por objetivo diseñar e implementar un plan de

auditoria interna en los servicios de consulta externa de medicina general y
odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
IPS. Comienza con la realización de un diagnóstico inicial, orientado a la
identificación de las fortalezas y los problemas o fallas de calidad que afectan la
prestación del servicio; posteriormente se priorizan las oportunidades de mejora,
que tienen mayor impacto sobre la calidad de la atención en los usuarios, seguida
de la definición del nivel de calidad esperada para aquellas fallas de calidad que
fueron priorizadas; y por último, se formula un plan de mejoramiento que permita
intervenir dichas fallas.

El propósito esencial del plan de auditoria es crear una cultura de control y de

mejora continua, orientando a la institución hacia el cumplimiento de los objetivos
estratégicos y al mejoramiento de los procesos de la clínica, generando sentido de
pertenencia y mayor compromiso con el cumplimiento de los planes identificados
por la auditoria interna.

Al final del documento se presentan las conclusiones y las recomendaciones

orientadas al cumplimiento de cada una de las actividades del plan de
mejoramiento formulado para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago
Ltda. IPS.

*
Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y
calidad en salud
 ABSTRACT

TITLE
INTERNAL AUDIT SERVICES FOR OUTPATIENT CLINIC MEDICAL UNIT IN
LAKE LIMITED CLINILAGO IPS LTDA. FLORIDABLANCA IN 2016

AUTHORS
LISSET JULIANA CASTRO GARCIA
MARÍA TERESA ESPINOSA DÁVILA†
YANNIS JULIETH PEÑA GONZALEZ
YESID MEDINA CORREA

KEYWORDS
Plan audit, evaluation, selection process, Prioritization of opportunities for
improvement, definition of expected quality improvement plan.

ABSTRACT: This work aims to design and implement a plan of internal audit
services in outpatient general medicine and general dentistry in Lake Limited
Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit. It begins with the completion of an initial
diagnosis, aimed at identifying the strengths and quality problems or failures that
affect the service; then the opportunities for improvement, which have the greatest
impact on the quality of care in users, followed by the definition of the level of
quality expected for failures of quality were prioritized; and finally, an improvement
plan that allows intervene quality failures detected formulated.

The essential purpose of the audit plan is to create a culture of control and
continuous improvement, guiding the institution towards meeting the strategic
objectives and the improvement of clinical pathways, creating a sense of belonging
and greater commitment to compliance plans identified by internal audit.

†
Facultad de medicina. Especialización en auditoría en salud. Línea de investigación: auditoria y
calidad en salud

10
At the end of the document the conclusions and recommendations are presented
to comply with each of the activities improvement plan formulated for Lake Limited
Clinilago Ltda. IPS Medical Clinic Unit.
 INTRODUCCIÓN

Con la creación y la organización del Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS) dispuesta por la Ley 100 de 1993 se definió una diversidad de
componentes que permiten garantizar una atención segura y de calidad, entre
estos componentes se encuentra la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud, la cual es uno de los cuatro elementos que integran el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), y se define como
el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada con respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios(1).

El presente trabajo se basa en el diseño de un plan de auditoria interna para la

Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS, que permita evaluar el
nivel de calidad observada en los procesos de consulta externa de medicina
general y odontología general, en relación con unos estándares de calidad
previamente establecidos. Lo anterior, con el fin de promover estrategias de
mejoramiento orientadas a la intervención de las posibles brechas de desempeño
que pudieran llegar a identificarse y de esta manera facilitar a la clínica el
cumplimiento de las metas incorporadas dentro del plan estratégico y favorecer un
desarrollo sostenido en el tiempo.

En virtud de los anteriormente expuesto, se hace necesario registrar de forma

detallada todos los hallazgos de la autoevaluación, para que a partir de las
oportunidades de mejora detectadas, se despliegue una metodología enfocada en
la priorización de las mismas, la selección de los procesos responsables de su
intervención, la definición de la calidad esperada, y el diseño de un plan de
mejoramiento, cuyo punto de partida será el análisis de las causas que
contribuyen
a la generación las brechas identificadas. Finalmente, se presentan las
conclusiones y recomendaciones en pro del mejoramiento en la prestación de los
servicios en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.
 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los servicios de salud son un elemento fundamental para la sociedad y la

economía, y para la OIT(2) representa los principios del derecho humano a la
salud y a la protección social. En este sentido, la protección social de la salud y la
igualdad en el acceso con calidad tiene efectos positivos en la salud pública, y de
la misma manera permite el crecimiento económico y el desarrollo social. Desde el
punto de vista empresarial, el sector de la salud también es un importante
generador de empleo, con un gran potencial de crecimiento frente a la calidad y
competitividad que le permite distinguirse de sus competidores.

En la actualidad, la calidad de la atención de salud constituye un desafío para la

mayoría de los prestadores del servicio. Factores como las competencias del
personal de salud y la eficacia de los procesos para prestar el servicio constituye
un importante obstáculo a la hora de alcanzar la mejora continua de la atención de
salud.

Según la Organización para la Excelencia de la Salud, el sistema de salud

colombiano debe mejorar para fortalecer la relación médico – paciente, mediante
objetivos de efectividad, seguridad, eficacia, satisfacción del usuario y la atención
humanizada. Estos objetivos se pueden alcanzar por medio de las competencias
del personal que presta el servicio con idoneidad profesional y con calidades
personales y humanas(3).
A pesar de los avances del Gobierno Nacional sobre la cobertura de la salud en
Colombia, se requiere que las instituciones prestadoras “potencialicen y mejoren
su desempeño en términos de accesibilidad, atención basada en el conocimiento
actual y seguridad del paciente”(3).

En Colombia el Ministerio de la Salud y la Protección Social(4), en respuesta a la

responsabilidad vinculada a la normatividad vigente y a la necesidad de mejorar la
atención, considera de vital importancia formular la Política Nacional de Prestación
de Servicios de Salud, que orienta sobre lineamientos generales para la prestación
de los servicios de salud en Colombia.

En la actualidad, muchas instituciones no realizan las auditorías internas de

manera sistemática impidiéndoles identificar como se están prestando los
servicios frente a los estándares de calidad previamente establecidos, es por esto
que las instituciones de salud difícilmente pueden identificar el grado de
cumplimiento de los requisitos establecidos por la legislación vigente y los
indicados por los clientes o empresas responsables del pago.

En este sentido, El Ministerio de la Salud y la Protección Social “ha definido que

los procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB”, definidas en el Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006”(5), con la
finalidad de promover, mantener y mejorar una provisión de servicios de fácil
acceso y equitativos, teniendo en cuenta los diferentes factores asociados a los
beneficios, riesgos y costos, para alcanzar la plena satisfacción de los usuarios.
El Decreto 1011 de 2006 define la atención en salud como los servicios que se
prestan al usuario por medio de los procesos del aseguramiento, “así como las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población”(6). En el mismo decreto se catalogan como prestadores de
servicios de salud a “las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), a
los profesionales independientes de salud y a los servicios de transporte especial
de pacientes”(6).

De igual manera, la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud

define que las instituciones prestadoras de servicios de salud deberán establecer
con las pautas indicativas establecidas por el Ministerio de la Protección social, un
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
(PAMEC) que comprenda como mínimo los procesos definidos como prioritarios
para garantizar la calidad en la prestación de servicios de salud; a saber:

 Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La IPS establecerá

prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad establecidas en la norma (Pertinencia, acceso, continuidad,
oportunidad y seguridad)
 Atención al Usuario. La IPS evaluará sistemáticamente la satisfacción de
los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los
servicios recibidos.(6).

Adicionalmente, en la Circular 047 de 2007 se presenta que “las EAPB deberán

adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en
los cuales se
adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en
la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y
los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de
garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la
atención y la satisfacción de los usuarios. El modelo de auditoría a aplicar se
elaborará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Protección Social(7).

La Circular anteriormente mencionada fue modificada por la Circular 012 de 2016;

a continuación se mencionan las relacionadas con el Programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC)(8):

 Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud públicas, privadas o mixtas

deben suministrar información que permita evaluar la efectividad en la
utilización de la herramienta de mejoramiento PAMEC, a partir del desarrollo
de los cuatro
(4) componentes del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud–
SOGCS, cuyo seguimiento contribuye a evaluar la mejora del sistema(8).

Esta herramienta de mejoramiento adecuadamente aplicada permite alcanzar,

cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin de buscar la
efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada Institución
Prestadora de Servicios de Salud(8).

Para ello, la Superintendencia de Salud define tres (3) puntos clave de la ruta
crítica PAMEC(8):
 Evaluación de la ejecución de acciones de mejoramiento
 Evaluación de la ejecución auditorías internas frente a la ejecución de los
planes de mejoramiento.
 Evaluación del aprendizaje organizacional
 De acuerdo con lo anterior, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
deberán realizar el reporte del PAMEC.

 Las Entidades territoriales del orden departamental, distrital y municipal

deben llevar a cabo la elaboración, implementación y evaluación del PAMEC
en su condición de compradores de servicios de salud para la Población Pobre
No Asegurada (PPNA)(8). Ese documento PAMEC debe seguir las pautas y
guías para la elaboración establecidas por el Ministerio de Salud y Protección
Social, una vez sea aprobado, debe ser remitido a la respectiva Dirección
Territorial de Salud del Orden Departamental para que realice el seguimiento.
Las Entidades Territoriales del orden departamental o Distrital deben reportar
su Plan de Mejoramiento para alcanzar la calidad esperada y los resultados de
evaluación de su PAMEC a la Superintendencia de Salud. Estas a su vez
deben enviar anualmente a la Superintendencia de Salud, un informe con los
resultados de seguimiento a la formulación y resultados de ejecución del
PAMEC de los municipios certificados(8).

 A través de las Circular 012 de 2016 la Superintendencia de Salud instruye

a las Empresas de Medicina Prepagada para que incorporen las estrategias o
acciones de mejora frente al PAMEC. Las Empresas de Medicina Prepagada y
las de Servicios de Ambulancia Prepagada, deben reportar su Plan de
Mejoramiento para alcanzar la calidad del PAMEC de la vigencia anterior, al
igual que el seguimiento al Plan de Mejoramiento.

 Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes
procesos:
  Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad
evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del
sistema de referencia y contra-referencia, garantizará que todos los
prestadores de su red de servicios estén habilitados y que la atención
brindada se dé con las características establecidas en el artículo 3º del
citado Decreto 1011.

 Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción

de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso,
oportunidad y a la calidad de sus servicios”(7).

1.2. JUSTIFICACION

La auditoría interna, es una actividad que por su metodología clara, exacta y

sistemática, permite que su desempeño pueda hacerse, manteniendo estándares
que contribuyen, al mejoramiento continuo y al control sobre impactos negativos,
que en algún momento llegasen a afectar el buen desarrollo empresarial(9).

Así mismo la auditoria interna fomenta la cultura de autocontrol entre los

empleados, identifica los errores cometidos en la organización que se pueden
enmendar a tiempo, ayuda a cumplir los objetivos por medio de la evaluación y
mejora la eficacia de los procesos proporcionando así un servicio efectivo a los
más altos niveles y asegura un adecuado funcionamiento en la institución ya que
mantiene de manera eficaz, eficiente y efectiva el sistema de gestión de la calidad.

La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA" ubicada en el

Departamento de Santander requiere dar cumplimiento a las directrices
reglamentadas en la normatividad vigente, mencionada en el numeral anterior, con
el ánimo de mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud que
actualmente tiene habilitados. Esta es una empresa de carácter privado, con 11
años de trayectoria, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud, los cuales
están enfocados a brindar soluciones integrales a través de actividades de
Detección temprana y protección específica, Consulta externa y Apoyo diagnóstico
y complementación terapéutica.

Ahora bien, la IPS no cuenta con un procedimiento de auditoría interna que aporte
al cumplimiento de los requisitos normativos y los definidos por la alta dirección y
que le permita aumentar la eficacia de sus procesos y por ende la satisfacción de
los usuarios, por esta razón la IPS no aplica la metodología de mejora continua
que favorece a la atención con calidad y que logra un alto nivel de satisfacción de
los usuarios. Por otra parte, los usuarios en el 2015 presentaron 10 quejas y 8
reclamaciones(10) representadas en la Figura 1, la falta de puntualidad en el
cumplimiento de las agendas con un 50% y las fallas en infraestructura con un
35% son las causas que derivaron las quejas y reclamos, el 15% restante se
relaciona con solicitudes ajenas al modelo de atención como instalar un ventilador
en sala de espera o ubicar un televisor en esta sala.
 Figura 1. Quejas y reclamos presentados por los usuarios en la IPS Unidad
Clínica Médica El Lago Limitada “CLINILAGO LTDA” en el segundo semestre de
2015

15%

50%

35%

Tiempo de espera para la atención Adecuaciones de infraestructura

Otros Factores

Fuente: Análisis de indicadores de gestión del proceso de atención al usuario

de la IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "CLINILAGO LTDA"

Es importante diseñar e implementar una auditoria interna bajo los lineamientos

del plan de auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), hacer
seguimiento de la misma y sus resultados, y reportar a los entes reguladores ya
que ella es un requisito normativo y su incumplimiento acarrea sanciones
establecidas en los artículos 130 y 131 de la Ley 1438 de 2011(11) dando inicio a
procesos administrativos sancionatorios tanto a título personal como institucional,
adicionalmente, esta herramienta es necesaria para prestar los servicios de salud
cada vez mejor, dando cumplimiento a los de estándares de calidad(12).
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACION

En relación con lo expuesto en los numerales anteriores, surge el interrogante

sobre: ¿El diseño e implementación de un plan de auditoria interna, en la
Unidad Clínica Médica El Lago Limitada (Clinilago Ltda. IPS Floridablanca) en
el año 2016, orientado a la evaluación de los procesos de consulta externa de
medicina general y odontología general, permitirá identificar las fallas de
calidad y plantear acciones de mejoramiento orientadas a su intervención?
 2. MARCO TEÓRICO

2.1. SERVICIOS DE SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN

Según la Organización Panamericana de la Salud, en la III Reunión Especial de

Ministros de Salud de América Latina en 1972 se presentó una importante
expresión política en América Latina en el último siglo pasado. En dicha reunión
“se resaltó la necesidad de la intervención del Estado para garantizar la salud
como derecho inalienable de todos los individuos, emergiendo planes para la
creación de los sistemas nacionales de salud, que coordinen las distintas
instituciones, programas o fórmulas de financiamiento”(13).

Por lo tanto, se estableció la responsabilidad del Estado en la estructuración de los

servicios de salud, por medio de políticas que faciliten la integración de los
componentes públicos, privados y demás profesionales del sistema de salud. En
este sentido Roemer(14) afirma que “la meta de salud como bienestar físico,
mental y social, implica medidas en campos mucho más vastos que los servicios
de salud técnicos”. En este caso, es necesario emprender reformas en todos los
aspectos de la vida social en beneficio de la salud.

La epidemiología en su relación con el sistema organizativo de atención médica,

permite identificar tres elementos clásicos de acción en la atención (Historia
Natural de la Enfermedad): curativo, restaurador, y preventivo. Los elementos
restauradores incluyen los centros de salud, hospitales, servicios de ambulancias,
entre otros; los curativos comprenden los medicamentos y los profesionales en
salud, entre otros;
los sistemas (servicios de salud) cuentan con elementos preventivos muy
limitados(13).

En los sistemas de salud se distinguen al menos tres componentes de un servicio,

que son el político, económico y técnico. Cada uno se relaciona con un conjunto
de elementos particulares y se puede asumir los servicios de salud como una
combinación que admite la intersección de estos tres conjuntos: 1. Político, al que
se puede llamar modelo de gestión. 2. Económico, al que se llama modelo de
financiación. 3. Técnico, al que se llama modelo de atención o modelo
asistencial(15).

En el modelo de atención es donde se centran los propósitos del presente

proyecto, ya que, a diferencia de los dos componentes mencionados
anteriormente, la problemática es estrictamente médico-sanitaria, lo cual es la
dimensión más específica del sistema de salud. Esto se relaciona con la manera
en que debe ser identificado y organizado el trabajo médico para atender las
demandas de la población. El modelo de atención define los prestadores que
deben ser responsables de la provisión de servicios y los niveles de complejidad
con los criterios en que deben operar.

2.2. CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La calidad en salud no es un concepto fácil de definir, tal como lo menciona

Donabedian(16) quien asegura que existen "varias definiciones de calidad, o
muchas variaciones de la misma definición, y que cada definición o sus
variaciones es legitima dentro de su contexto". Por su parte Juran(17) afirma
que en calidad
"hay muchas frases cortas entre las que elegir, pero la frase corta es una trampa".
Por lo tanto, no es posible hallar una definición única de la calidad.

Muchos expertos se han esforzado en establecer de manera clara y precisa la

definición de la calidad en salud; sin embargo, quien más ha trabajado este
concepto es el Dr. Abedis Donabedian, quien a finales de los 60’s y hasta la fecha
se ha convertido en la máxima autoridad mundial sobre la calidad de la atención
médica. El define la calidad en salud así: “La calidad en salud es la obtención de
mayores beneficios con los menores riesgos para el paciente en función de los
recursos disponibles y de los valores sociales imperantes(18).

Para una conceptualización más completa de calidad en salud se necesita

considerar la relación entre el valor de la mejoría del estado de salud y los
recursos necesarios para producir dicha mejoría. El Doctor Donabedian (18)
especifica al respecto que “la atención medica se da como el tratamiento que
proporciona un profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente
establecido en un paciente dado, del cual se originan dos aspectos; el primero,
como la atención técnica es la aplicación de la ciencia y la tecnología para la
resolución de un problema de salud, y el segundo como la relación interpersonal
es la interacción social y económica entre el profesional de la salud y el paciente”.

En este sentido, entonces, la calidad en salud puede ser cualquier cosa que se
quiera que sea, si bien por lo común es un reflejo de los valores y metas vigentes
en el sistema de atención médica y en la sociedad, sin embargo, es importante
que la calidad de la atención que se brinda en salud sea regulada y evaluada
constantemente bajo criterios estandarizados, para así garantizar un servicio
sanitario óptimo.

En conclusión, la Calidad de la atención de Salud, se entiende como el proveer de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de dichos usuarios.

El Dr. Donabedian expone un esquema en la cual la calidad se ve expresada en el

máximo nivel de la salud (Figura 2) en donde los pilares que la sostienen son(19):

Figura 2. Dimensiones de la calidad

Fuente: SOÑOL. R. Bañares, J. Origen y Evolución y características de los

programas de la gestión de la calidad en los servicios de salud. En: Evaluación y
mejora de la calidad de los servicios de salud. Texto académico. Documento
Diplomado Garantía de Calidad, Universidad de Antioquia.1998. p. 10.

 La calidad técnica: Requiere de la aplicación del conocimiento a nivel de la

idoneidad profesional y la tecnología, a nivel de los procedimientos y equipos
disponibles a favor del paciente; consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología de modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin
aumentar en forma proporcionar los riesgos.

 Servicio: Es necesario considerar la oportunidad, y continuidad con que se

presta la atención, siendo importante la relación interpersonal con el paciente,
las características del lugar en que se preste el servicio deben reflejar respeto,
permitir privacidad y comodidad de cada paciente en particular. Lo anterior
hace parte integral de la calidad de la atención puesto que influye en forma
decisiva en la aceptabilidad por parte del paciente, por ello en la naturaleza, el
éxito de la atención y en los beneficios de la misma.

 Seguridad: Mide el riesgo implícito para el paciente, considerando los servicios

ofrecidos, su condición particular, la eficacia de la estrategia definida y la
destreza con que esta se aplique; con ello se busca que al tratar un paciente
que consiga el mayor beneficio y el menor riesgo posible, por lo que en las
medidas de calidad se debe ponderar el grado en el que se logró el equilibrio
más favorable entre ellos y se enfatiza que no debe lograrse beneficios para un
paciente a costa de aumentar los riesgos a él o a terceros.

 Costo racional de la atención: Entendiendo su estrecha relación con los

beneficios y riesgos que se derivan de ellos. Mejorar la calidad puede implicar
incrementar los costos, pero también el uso innecesario o inadecuado de
 servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad, desperdiciando recursos
que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios sociales, y cuyo
costo afecta el acceso y la continuidad.

 Disposición del equipo humano: Constituye este la carta de presentación de la

institución; ya que se debe contar con profesionales idóneos y eficaces en la
prestación del servicio, puesto que ellos son los que tienen contacto directo
con los usuarios.

Una opinión más amplia sobre calidad es la que hace Ranson(20) quien aclara las
diferentes características de calidad, como son desempeño técnico, relaciones
interpersonales, amenidades, acceso, preferencias del paciente, eficiencia y costo
efectividad, y las integra con los actores clave del sistema de salud, que son
pacientes, proveedores de servicios y pagadores. De esta manera plantea la idea
de diferentes variaciones de la misma definición y cada una es válida.

Según el Ministerio de la Salud y la Protección Social, la calidad de la atención de

salud se entiende como “la provisión de servicios accesibles, equitativos, con un
nivel profesional óptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesión y satisfacción del usuario”(4). Por lo tanto, la calidad en la política
pública de prestación de servicios se entiende como un elemento estratégico
basado en dos principios fundamentales, que son el mejoramiento continuo de la
calidad y la atención centrada en el usuario.

Por lo tanto, el Ministerio de la Salud y la Protección Social fomentan como

estrategia el fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y
auditoría,
con el fin de disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto
de los servicios en la mejora del nivel de salud de la población. También se
promueve desde dicha Entidad el empoderamiento del usuario y sus formas
asociativas a través del desarrollo del sistema de información en calidad, y el
desarrollo y mejoramiento del talento humano en salud(4).

Para alcanzar estas políticas públicas es necesario garantizar un buen desempeño

y gestión de calidad en el área de la salud, mediante factores que promuevan su
evaluación, que consiste en un mecanismo para medir un programa de calidad.
Según los criterios de medición de la calidad en salud que fueron propuestos por
Carlos Alfonso Kerguelén y avalados por el Ministerio de la Salud y la Protección
Social, la evaluación no conlleva a mejorar la calidad, ya que requiere de acciones
puntuales a partir de la detección de deficiencias frente a las metas
establecidas(3). Esta evaluación de los servicios de salud requiere que las
instituciones fundamenten el análisis en las buenas prácticas en salud, como son
la calidad técnica, servicio, seguridad y costo racional.

“Colombia ha sido pionero a nivel latinoamericano en la creación de sistemas

propios de acreditación en salud diseñados por la Organización para la Excelencia
de la Salud (OES), orientados por el Ministerio de la Salud y la Protección Social e
implementados y ejecutados por un grupo de Acreditación en Salud del Instituto
Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, Icontec”(3).

Según Pérez(21), existen otros enfoques para abordar la evaluación de la calidad

en salud. Uno se basa en el modelo de gestión de la ISO 9001:2015, donde se
considera la calidad como el grado en el que un conjunto de características
inherentes de un objeto cumple con los requisitos.

Por su parte, Donabedian(16) define la evaluación de la calidad como “la medida

en que la atención prestada es capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre
peligros y bondades" lo cual incluye una estructura de servicio, procesos y
resultados para definir conceptualmente la atención sanitaria. Bajo esta teoría,
existe una relación funcional fundamental entre estos tres elementos, tal que uno
le sigue al otro(21).

Zas y otros(22), definen que el proceso de la calidad es una forma de vida

organizacional, que hace que cada persona involucrada desempeñe sus tareas
completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde.
Este es un enfoque de otorgar al usuario lo que necesita y la calidad es definida
por él y no por la institución.

2.3. PRINCIPIOS DE AUDITORÍA

La auditoría se caracteriza por depender de varios principios. Éstos deberían

hacer de la auditoría una herramienta eficaz y fiable en apoyo de las políticas y
controles de gestión, proporcionando información sobre la cual una organización
puede actuar para mejorar su desempeño, a continuación, se presentan los
mencionados principios(23):

a) Integridad: el fundamento del profesionalismo Los auditores y la persona que

maneja el programa de auditoría deberían: Llevar a cabo su trabajo con
honestidad,
diligencia y responsabilidad, observar y cumplir con todos los requisitos legales
aplicables, demostrar su competencia durante el desarrollo del trabajo, llevar a
cabo su trabajo de manera imparcial; es decir, ser justo e imparcial en todos sus
negocios, ser sensible a cualquier influencia ejercida sobre su juicio durante el
curso de una auditoría.

b) Presentación ecuánime: Obligación de reportar con veracidad y exactitud Los

hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría deberían reflejar con veracidad
y exactitud las actividades de la auditoría. La comunicación debería ser sincera,
exacta, objetiva, clara y complete.

c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar los

auditores deberían proceder con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia
de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la
auditoría y por otras partes interesadas.

d) Confidencialidad: seguridad de la información, los auditores deberían ejercitar la

discreción en el uso y protección de la información adquirida en el curso de sus
labores. La información de auditoría no debería ser usada de manera inapropiada
para ganancia personal del auditor o del cliente de auditoría ni de manera tal que
vaya en detrimento de los intereses legítimos del auditado.

e) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de

las conclusiones de la auditoría los auditores deberían ser independientes de la
actividad que es auditada mientras esto sea posible, y en todo caso actuarán de
manera tal que estén libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores
deberían mantener una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para
asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados
sólo en la evidencia de la auditoría.

f) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones

de auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático La
evidencia de la auditoría debería ser verificable. En general, está basada en
muestras de la información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo
durante un período de tiempo delimitado y con recursos finitos.

2.4. GESTIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA

Una organización que necesita llevar a cabo una auditoría debería establecer un
programa de auditoría que contribuya a la determinación de la efectividad. El
alcance de un programa de auditoría debería estar basado en el tamaño y
naturaleza de la organización a ser auditada, así como en la naturaleza,
funcionalidad y complejidad y el nivel de madurez del sistema de gestión que se
va a auditar. Se debería dar prioridad a asignar los recursos del programa de
auditoría para auditar aquellos temas de mayor significancia dentro del sistema de
gestión. Estos pueden incluir las características clave de calidad del producto o los
peligros relacionados a salud y seguridad o aspectos ambientales significativos y
su control(23).

El programa de auditoría debería incluir la información y recursos necesarios para

organizar y conducir las auditorías de manera eficiente dentro de los tiempos
especificados y también puede incluir lo siguiente(23): Objetivos para el programa
de auditoría y auditorías individuales, alcance, número, tipos, duración, ubicación y
cronograma de las auditorías, procedimientos del programa de auditoría, criterios
de auditoría, métodos de auditoría, selección de equipos auditores, recursos
necesarios(23).

La implementación del programa de auditoría debería ser monitoreado y medido

para asegurar que se han alcanzado los objetivos trazados. El programa de
auditoría debería ser revisado para identificar posibles mejoras(23).

2.4.1. Establecer los objetivos del programa de auditoría

Se debe asegurar que se hayan establecido los objetivos del programa de

auditoría de manera tal que sirvan para dirigir la planeación de las auditorías y
para conducirlas y debería asegurar que el programa de auditoría está
efectivamente implementado. Los objetivos del programa de auditoría deberían ser
consistentes y deberían soportar la política y objetivos del sistema. Estos objetivos
pueden estar basados en consideración a lo siguiente(23): Requisitos legales y
contractuales y otros requisitos a los que la organización esté comprometida,
prioridades de la gerencia, intenciones comerciales y de otros negocios.

Como alcance del proyecto se determina que el diseño del modelo de auditoria
interna tendrá la alineación con el modelo del programa de auditoría de
mejoramiento de la calidad (PAMEC), el cual se fundamenta en la evaluación y
mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios implementando de esta
manera una ruta crítica la cual está conformada por nueve etapas(12) enmarcadas
dentro del ciclo de mejoramiento continuo de la calidad (PHVA); estas etapas se
presentan a continuación:

 Autoevaluación: El primer paso para que la organización pueda establecer

qué se puede mejorar es realizar una autoevaluación, es decir, un diagnóstico
básico, para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la
organización(12).

 Selección de procesos y Definición de prioridades: La razón para establecer

prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son
limitados y que el mejoramiento continuo requiere un proceso de aprendizaje
individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los
participantes en las organizaciones y entre las organizaciones(12).

 Definición de la calidad esperada: Para cada uno de los procesos

seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y
quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los profesionales de la
institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el
proceso(12).

 Medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios – identificación

de la calidad observada: La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud es una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los
procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se
determina el nivel de calidad actual. En esta etapa se desarrolla el procedimiento
de auditoría, el cual incluye la planeación y la ejecución de la auditoría(12).

En el caso de la planeación de la auditoria se debe(12):

 Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría.

 Establecer o revisar el estándar de calidad.
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria.
 Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría
seleccionadas para el procedimiento.
 Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren para
consignar la información que pretenda obtenerse.

Para ejecutar la auditoria se debe(12):

 Aplicar las técnicas de auditoría seleccionadas y, como consecuencia de ello,

obtener la información que se requería.
 Registrar, en los papeles de trabajo, la información obtenida.
 Determinar la necesidad de obtener información adicional.
 Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de auditoría utilizadas.
 Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
 Consultar el cronograma para la auditoría.

 Formulación del plan de mejoramiento: Con los insumos generados en las

etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos de auditoría
contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que
permitan solucionar las fallas de calidad detectadas(12).

 Ejecución del plan de mejoramiento: Una vez elaborado el plan de acción

se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto
donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que
en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al
cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el
mejoramiento, a través de los indicadores definidos con este fin. (12).

 Evaluación del mejoramiento: Como elemento del seguimiento es

importante evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas,
lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los
indicadores propuestos (12).

 Aprendizaje organizacional: El aprendizaje organizacional hace relación a la

toma de decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se pueda hacer
un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca
nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. (12). La
estandarización es la actividad sistemática de formalización, documentación e
implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados
esperados(12); las organizaciones podrán utilizar la metodología que deseen para
estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados
esperados, la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos.
(12).

El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como lo muestra la Figura
3.
 Figura 3. Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud

Fuente: Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud, Ministerio de salud y la protección social, 2007.

Para la planeación se debe tener en cuenta las siguientes actividades(12):

 Realizar autoevaluación.
 Seleccionar procesos por mejorar.
 Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad
factores críticos de éxito.
 Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas,
manuales, etc.).
 Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la
información necesaria para monitorear los resultados.
 Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las
técnicas de auditoría seleccionadas.
Las actividades del Hacer se relacionan a continuación(12):

 Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué,

quién, dónde, cuándo, cómo, por qué).
 Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren
para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones,
análisis y recomendaciones.
 Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría.
 Definir criterios que garanticen la evaluación por pares.
 Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría.
 Formular los indicadores de medición.
 Entrenar al equipo de Auditoría.

Para la etapa de verificar se deben tener en cuenta las siguientes actividades(12):

 Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que

se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.).
 Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida.
 Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
 Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de
cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas.
 Registrar la nueva información y las observaciones relativas al
procedimiento.
 Evaluar las diferentes fuentes.
 Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos).
 Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el
SOGG.
 Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y
recomendaciones que lleven a los resultados esperados.
Por último, para la etapa de Actuar se deben aplicar las siguientes actividades(12):

 Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar

Plan de Mejora y recursos.
 Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de
problemas.
 Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento.
 Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
 Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de
Mejora es efectivo.
 Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos
prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.
 3. MARCO LEGAL

En Colombia existen diferentes requisitos legales en las cuales se estipulan los

deberes, los derechos y las funciones de las entidades que integran el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, y los procedimientos que se deben seguir
para garantizar el cumplimiento de las regulaciones, y garantizar así estándares
mínimos de calidad a los usuarios de los servicios asistenciales.

3.1. ANTECEDENTES LEGALES RELATIVOS A LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD EN COLOMBIA

Entre los principales antecedentes legales que le dan vida plena al tema de la
calidad en salud en Colombia, pueden mencionarse los siguientes:

La Constitución Política de Colombia de 1991(24) en los artículos pertinentes a la

seguridad social, a saber: 48, 49, 365, se refieren a la prestación de servicios de
salud con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La
Constitución Política de nuestro país garantiza el acceso de toda la población a los
servicios de salud y determina que al estado le corresponde la trascendental
responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los mismos.

Ley 10 de 1990(25) esta ley organizó el Sistema Nacional de Salud,

descentralizando la administración de los servicios de salud; además, en ella se
declara el “servicio de salud” como un servicio público de obligatoria prestación
por parte del estado. En consecuencia, todos los servicios están controlados
por el
Estado en cuanto a calidad, garantía de acceso de la población y tarifas, cuando
son prestados por los hospitales públicos o privados que actúan por contrato con
el propio estado.

En su Artículo 1º, definió el servicio público de salud y determinó que el estado

intervendrá en la prestación de dicho servicio, con el fin de:

• Establecer un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de

salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento.

• Regular los procedimientos para autorizar a las entidades privadas la

prestación de servicios de salud en los diferentes niveles y grados de
complejidad”.

En el Artículo 9º, Funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Salud, la

norma determina que estas funciones corresponden al Ministerio de Salud, hoy
conocido como el Ministerio de la Protección Social.

En el Artículo 11°, Funciones de la Dirección Seccional del Sistema de Salud, la

Ley determina, para dichas dependencias, entre otras, la siguiente: Programar la
distribución de los recursos recaudados para el sector salud, teniendo en cuenta la
cantidad, calidad y costo de los servicios y la eficiencia y méritos de las entidades
que prestan el servicio de salud”

La Ley 100 de 1993(26) desarrolla ampliamente el principio de eficiencia, el cual

resulta de un mejor funcionamiento de cada una de las instituciones, y se apoya
en la consolidación del proceso de descentralización y en el fortalecimiento
de la
participación más amplia y mejor calificada del sector privado y de los usuarios de
los servicios. Así mismo, la Ley 100 fomenta en los prestadores de servicios de
salud el mejoramiento de la infraestructura y la introducción de instrumentos de
gestión como el sistema de costos, la auditoria médica y el control de calidad. A
continuación, se presenta el contenido de algunos de los más importantes
artículos de la Ley 100:

• Artículo 152. Objeto. Desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su

dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras
y de control, y las obligaciones que se derivan de su aplicación.

• Artículo 185. En el que se determina que las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y,
así mismo, que tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

• Artículo 186. Del Sistema de Acreditación. Establece que el Gobierno

Nacional propiciará la conformación de un sistema de acreditación de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar información a los
usuarios sobre su calidad, y promover el mejoramiento de los servicios que
prestan a la comunidad.

• Artículo 227. Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud. En

este artículo se plantea que es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas
relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en
todas las empresas administradoras de planes de beneficios.

La ley 715 de 2001(27) dicta normas organizas en materia de recursos y

competencias de conformidad con los artículos 151, 286, 356, y 357 (acto
legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política de Colombia y se dictan otras
disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud,
entre otros.

En la Ley 1122 de 2007(28) realiza ajustes al Sistema General de Seguridad

Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los
servicios a los usuarios y define los requisitos y el procedimiento para la
habilitación de nuevas Instituciones prestadoras de servicios de salud teniendo en
cuenta criterios poblacionales, epidemiológicos, financieros, socioeconómicos y
condiciones del mercado. Toda nueva Institución Prestadora de Servicios de
Salud, habilitará en forma previa al inicio de actividades, ante el Ministerio de la
Protección Social los servicios de salud que pretenda prestar. El Ministerio podrá
delegar la habilitación en las entidades territoriales.

Adicionalmente en la Ley 1438 de 2011(11) se reforma el sistema general de

seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones, mencionando en el
artículo 2° que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado
a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el
bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en
salud”(11). Por otra parte en el artículo 13 “Implementación de la atención primaria
en salud”, menciona que para implementar la atención primaria en el Sistema
General de Seguridad Social en salud se tendrán en cuenta elementos como:
El sistema de Atención
Primaria en Salud, énfasis en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en salud,
cultura del autocuidado, orientación individual, familiar y comunitaria, atención
integral, integrada y continua, Interculturalidad, talento humano organizado en
equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado, el fortalecimiento de
la baja complejidad para mejorar la resolutividad, participación activa de la
comunidad y Enfoque territorial(11). Por último, el artículo 107 establece que la
garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de
Seguridad Social de Salud definirá e implementará un plan nacional de
mejoramiento de calidad con orientación hacia la obtención de resultados que
puedan ser evaluados, contando con: La consolidación del componente de
habilitación exigible a direcciones territoriales de salud, el establecimiento de
incentivos al componente de acreditación aplicable a las instituciones prestadoras
de servicios de salud, y el fortalecimiento del sistema de información para la
calidad, a través de indicadores que den cuenta del desempeño y resultados de
los prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud(11).

El Decreto 1011 de 2006(29) establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. El Decreto, establece los cuatro componentes que deben operar dentro de
los planes de mejoramiento continuo de los Prestadores de Servicios de Salud, las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, como son el Sistema Único
de Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud y el Sistema de Información para la Calidad. Adicionalmente el Decreto 903
de 2014 dicta disposiciones y realiza ajustes al Sistema Único de Acreditación en
Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud, así como definir reglas para su operación en los Sistemas
Generales de Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales(30).
El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 780 de 2016(31) o
Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y
simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud.
El Decreto cuenta con un capitulo completo sobre las normas que actualmente
rigen en la afiliación de los usuarios al Sistema General de Seguridad Social en
Salud para el Régimen Contributivo y Subsidiado, traslado y movilidad de EPS,
portabilidad, e implementación de Sistema de Información Transaccional que
permite el acceso en tiempo real a los datos de información básica y
complementaria de los afiliados(31).

El Decreto 780 de 2016, recopila las disposiciones para el funcionamiento

adecuado del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, orientado al mejorar los
resultados en la atención en salud, centrados en los usuarios a través de la
accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Adicionalmente,
tiene en cuenta los componentes del SOGCS que son el Sistema Único de
Habilitación, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud, el Sistema Único de Acreditación y el sistema de información para la
calidad(31).

Adicionalmente a la normatividad anteriormente mencionada el Ministerio de Salud

y Protección Social expidió la Resolución 2181 de 2008(32) estableciendo la guía
aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de
Salud para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud e instaurando
lineamientos tales como: Dar cumplimiento en su totalidad las condiciones de
habilitación, implementar el componente de acreditación en salud para el
mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, implementar la
Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, implementar el Sistema de
Información para la calidad y por último, se debe ajustar a los contenidos de la
guía aplicativa en el anexo de esta Resolución(32).

En la Resolución 2003 de 2014(33) se establecen las condiciones que deben

cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad y se
dictan otras disposiciones.

Posteriormente en el 2014 se emite la Resolución 2082 de 2014(34) donde se

dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en
Salud como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud. Adicionalmente en el artículo 7 se presenta el proceso de
autoevaluación de estándares de acreditación(34) involucrando la identificación de
las dimensiones (enfoque, implementación y resultados) en el cumplimiento de los
estándares.

Por otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social dicta disposiciones en

relación con el Sistema de Información para la Calidad y establece los indicadores
para el monitoreo de la calidad en salud mediante la Resolución 256 de 2016 (35),
como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud - SOGCS del SGSSS; estos indicadores deben estar estructurados bajo
el presupuesto de su interrelación entre sí y el enfoque al mejoramiento de la
calidad en salud que impacte en el usuario como finalidad primordial de los
diferentes componentes de dicho Sistema.
La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Circular 012 de 2016 imparte
instrucciones sobre el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud – PAMEC y al Sistema de Información de Calidad(8).

La Circular menciona que las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud

públicas, privadas o mixtas deben suministrar información que permita evaluar la
efectividad en la utilización de la herramienta de mejoramiento PAMEC,
permitiendo alcanzar, cada vez más, estándares superiores de calidad, con el fin
de buscar la efectividad en la aplicación de la Ruta Crítica del PAMEC en cada
Institución Prestadora de Servicios de Salud(8), impartiendo instrucciones sobre
los tres puntos clave de esta ruta crítica: 1. Evaluación de la ejecución de acciones
de mejoramiento, 2. Evaluación de la ejecución de auditorías internas frente a la
ejecución de sus planes de mejora, 3. Evaluación del aprendizaje organizacional,
etapa no incluida dentro del alcance de este proyecto.

La Norma Internacional ISO 19011: 2012 proporciona directrices sobre la auditoría

interna a sistemas de gestión, incluyendo sus principios de auditoría, el manejo de
un programa como tal y la realización de las mismas, así como directrices sobre la
evaluación de competencia de los individuos involucrados en el proceso de
auditoría, incluyendo el personal que maneja el programa, los auditores y los
equipos conformados. Esta es aplicable a todas las organizaciones que requieren
llevar a cabo auditorías internas o externas a sistemas de gestión o manejar un
programa de auditoría. La aplicación de esta Norma Internacional a otros tipos de
auditoría es posible, en tanto se de consideración especial a la competencia
específica requerida(23).
 4. MARCO REFERENCIAL

4.1. GENERALIDADES DE LA EMPRESA

La IPS Unidad Clínica Médica el Lago Limitada "Clinilago Ltda." surge por la
iniciativa de un grupo de profesionales de la salud y empresarios de crear una
empresa para prestar servicios de salud con características diferenciales en el
panorama de proveedores de este tipo de servicios en Colombia. Los empresarios
reconocieron la necesidad de un sector de la población colombiana que en
determinadas circunstancias no puede acceder al sistema actual de
aseguramiento o desea una oportunidad de servicios complementarios al plan
básico de salud al que tenga acceso(30).

Adicionalmente, encontraron la oportunidad de desarrollo para un grupo de

profesionales del sector salud, donde se dan espacios para interactuar con los
pacientes poniendo a disposición de los usuarios, todo el bagaje de conocimientos
técnicos científicos y talentos personales del equipo de trabajo logrando de esta
manera un proceso de enriquecimiento y crecimiento permanente(30).

Clinilago fue fundada en el mes de febrero de 2006 por un grupo de personas con
vocación de servicio, quienes reunieron sus fondos con el propósito de establecer
una institución que prestara servicios de salud a precios razonables y con alta
calidez humana, para ello se adquirió una sede ubicada en la calle 29 Nº9 – 96
Lagos I del municipio de Floridablanca(30). Inicio actividades en el mes de agosto
de 2006 y mantiene empeño por cumplir con su misión y alcanzar su visión de
acuerdo a los objetivos trazados. Ofrece servicios de salud de baja complejidad,
tales como (30):

 Consulta Externa de Medicina general

 Consulta Externa de Nutrición y dietética

 Consulta Externa de Odontología general

 Consulta prioritaria

 Laboratorio clínico

 Toma de muestras de laboratorio clínico

 Servicio farmacéutico

 Terapia respiratoria

 Fisioterapia

 Tamización de cáncer de cuello uterino

 Detección temprana - alteraciones del crecimiento y desarrollo (menor a 10

años)

 Detección temprana - alteraciones del desarrollo del joven (de 10 a 29 años)

 Detección temprana - alteraciones del embarazo

 Detección temprana - alteraciones en el adulto (mayor a 45 años)

 Detección temprana - cáncer seno

 Detección temprana - alteraciones de la agudeza visual

 Protección específica - atención preventiva en salud bucal

 Protección específica - atención en planificación familiar hombres y mujeres

4.1.1. Misión

Clinilago es una IPS de carácter privado que brinda servicios de salud, realizando
prevención y tratamiento de patologías del primer nivel de complejidad,
contribuyendo al mejoramiento de la salud en el área metropolitana de
Bucaramanga; trabajando con filosofía social, atendiendo a nuestros usuarios con
calidad, oportunidad, eficiencia y calidez, con el apoyo de un grupo humano
altamente capacitado y comprometido con su labor al servicio de la
comunidad(30).

4.1.2. Visión

Como IPS de carácter privado Clinilago será reconocida para el año 2020 en su
área de influencia como una entidad con altos estándares de calidad satisfaciendo
las necesidades del usuario, logrando la ampliación de sus servicios de salud
como empresa reconocida en la prestación de planes de atención
complementarios, promoviendo un espíritu de investigación y desarrollo en su
equipo de trabajo. Para así posicionarse como empresa líder en la región
caracterizándose por altos niveles de rentabilidad y responsabilidad social (36).

4.1.3. Política de calidad

La política de calidad de CLINILAGO se define como(36):

 Satisfacción del usuario

 Seguridad del paciente
 Servicio social
  Manejo económico
 Bienestar del cliente interno
 Buenas relaciones con la comunidad y el entorno

4.1.4. Organigrama

Figura 4. Organigrama Clinilago

Junta de
Socios

Gerente

Coordinad
or Salud
Subgerent Ocupacion
e al
Coordinad
or de
Comités Calidad

Director Director
Científico Administr
ativo

Médico
General
Contador

Recepcion
ista y/o
Bacteriólo Secretaria
ga

Fisioterap Mensajero
euta

Odontolog
ía
Promoción
y
Prevenció
n

Fuente: Reseña Histórica Clinilago (36)

4.1.5. Mapa de procesos

Figura 5. Propuesta de mapa de procesos Clinilago Ltda.

Fuente: Autores del proyecto, 2016

 5. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

Diseñar e implementar un plan de auditoria interna en los servicios de consulta

externa de medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el
Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS.

5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar un diagnóstico inicial sobre las fortalezas y los problemas o fallas de

calidad que afectan la prestación del servicio, a partir de la autoevaluación
frente a estándares de calidad previamente establecidos por el equipo
investigador.
 Priorizar las oportunidades de mejora, que tienen mayor impacto sobre la
calidad de la atención en los usuarios e identificar a que proceso o procesos
pertenecen
 Definir el nivel de calidad esperada para las oportunidades de mejora
priorizadas con el fin de establecer las metas a alcanzar en la prestación del
servicio de salud.
 Formular el plan de mejoramiento que permita solucionar las fallas de calidad
detectadas.
 6. DISEÑO METODOLÓGICO

6.1. TIPO DE ESTUDIO

Esta investigación es de tipo descriptivo ya que busca especificar las propiedades

y características de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda., por
lo anterior, es importante tener en cuenta una serie de componentes tales como:
Marco teórico, marco referencial, conocimiento previo del problema planteado e
información no escrita proceso que lleva a la relación de las personas con los
procesos de trabajo teniéndose en cuenta la empresa, los trabajadores y
pacientes. El tipo de diseño que se va a utilizar en esta investigación es no
experimental transversal descriptivo, pues lo que se pretende es realizar la
auditoria interna bajo el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad.

6.2. DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE LA AUDITORIA INTERNA PARA LA

EVALUACION DE LOS PROCESOS OBJETOS DE ESTUDIO

El punto de partida para la auditoria interna será la evaluación de los procesos

de consulta externa de medicina general y odontología general frente a unos
criterios de calidad previamente definidos (Anexo 1)y donde las fuentes de
información serán:

 Programa institucional de Eventos Adversos: Establece el nivel de cultura de

seguridad que tiene la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. y
el grado de gestión de eventos adversos que se presentan en la IPS.
 Adherencia a Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención: Logra
establecer el grado de adherencia a las guías de práctica clínica y protocolos
asistenciales existentes en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago
Ltda.
 Encuestas de Satisfacción de Usuarios (incluidos análisis de percepciones vs
expectativas): Permite identificar la percepción del usuario respecto a la
atención que recibió en la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago
Ltda.
 Sistema institucional de Quejas y Reclamaciones: Logra identificar las
oportunidades de mejora detectadas por los pacientes y familiares con el fin de
establecer las acciones de mejoramiento correspondientes.

A continuación, se describen las etapas que hacen parte integral del modelo de
auditoria interna que se diseñara y se implementara en la Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS.

6.2.1. Primer paso: Autoevaluación

El primer paso es la auto-evaluación (Anexo 1), donde se identificarán las

fortalezas y los problemas o fallas de calidad que afectan a la institución. La
detección de los problemas de calidad se hará a partir de la comparación de la
calidad observada frente a unos referentes previamente establecidos, entre los
que se encuentran: los estándares del sistema único de habilitación, los
estándares de seguridad del paciente y seguimiento a riesgos superiores a los
exigidos en el sistema único de habilitación, el estándar de adherencia a guías de
práctica clínica y las competencias que se espera reúna el personal asistencial.
Las técnicas de auditoria para evaluar el cumplimiento de los criterios, serán las
entrevistas con el personal, la evaluación de los registros documentales de los
procesos y las visitas de campo
en los servicios objeto de la auditoria. El instrumento definido para realizar la
autoevaluación esta referenciado en el Anexo 1, donde se describen las variables
a tener en cuenta y los criterios a evaluar dentro de cada una de ellas. En la
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. se puede observar la
operacionalización de las variables a evaluar, la cual incluye: la definición
conceptual, la definición operacional, la clasificación según su naturaleza, la
escala medición y la unidad de medida.

Tabla 1. Operacionalización de variables

Clasificaci
Definición Unidad
Nombre Definición ón según
operacional de
Conceptual Escala
Medid
Medición
a
Son las
condiciones Hacer
Proporción
tecnológicas y seguimiento a
de
científicas mínimas e través
Estándar cumplimien
indispensables para
es de Cuantitativa to de
la prestación del indicador
habilitaci estándare
de servicios Proporción
ón s de
de salud,
habilitació
aplicables a de n
cualquier cumplimiento
prestador de servicios de estándares
de salud,
independientemente de habilitación
del
servicio que este
ofrezca.
Seguridad del Paciente
se define como el
Hacer
conjunto de
seguimiento a
Proporción
través
elementos de
del
estructurales, cumplimie
Programa indicador
procesos, nto de
de Proporción Cuantitativa
seguridad instrumentos y de
del metodologías basadas cumplimiento las
paciente en evidencias de las estrategias
científicamente de
probadas que seguridad
estrategias
propenden del
establecidas
por minimizar paciente
por la IPS a
el riesgo de sufrir un
favor de la
evento adverso en el
seguridad del
 proceso de atención paciente
de salud o de mitigar
sus consecuencias.
Los El indicador a Proporción
revisar es la de
Procesos procesos Proporción de
asistencial asistenciales recopilan criterios que se Cuantitativa criterios
es seguros una serie de prácticas adhieren a que
disponibles en la las
literatura médica guías de se
que son práctica adhieren a
reconocidas clínica, el cual las guías
se de
como prácti
prácticas ca
clínic
que a
 Clasificaci
Definición Unidad
Nombre Definición ón según
operacional de
Conceptual Escala
Medid
Medición
a
incrementan la medirá bajo el
seguridad de los estudio de las
pacientes, bien sea historias
porque cuentan con clínicas de los
evidencia suficiente, o pacientes
porque, aunque no
tienen suficiente
evidencia, son
recomendadas como
tales por diferentes
grupos de expertos.
Proporción
Se
de
Son las condiciones de cumplimie
Personal verificará
recurso nto de
asistencial frente a Cuantitativa
competenc
idóneo la
humano requeridas ia s
Proporción
para cada uno de los
servicios ofertados. del
de personal
cumplimiento asistencial
de
competencias
del personal
asistencial
Fuente: Autores del proyecto, 2016

6.2.2. Segundo paso: Definición de prioridades y selección de procesos

Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo,

alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así:

• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva acabo el mejoramiento.

• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor.
Para ello, se toma como referente la categorización sugerida por el Ministerio de
salud y la protección social en el Manual para la elaboración de planes de
mejoramiento en Acreditación (Tabla 2).
 Tabla 2.Criterios de Priorización

Ries Costo Volum

go en
Califique como 1 o 2 Califique como 1 o 2 si la
cuando la institución, el Califique como 1 o 2 si al no ejecución del
usuario y/o los clientes realizarse el mejoramiento no mejoramiento no tendría
internos no corren se afectan o se afectan una cobertura o alcance
ningún riesgo o existe un levemente las finanzas y la amplio en la Institución o
riesgo leve si no se imagen de la institución. en los usuarios internos o
efectúa la acción de externos o el impacto es
mejoramiento leve
Califique como 3 cuando Califique como 3 si la
la institución, el usuario Califique como 3 si al no ejecución de la acción de
y/o los Clientes internos realizarse el mejoramiento se mejoramiento tendría una
corren un riesgo medio afectan Moderadamente las cobertura o alcance medio
si no se efectúa la finanzas y la imagen de la en la institución o en los
acción de Mejoramiento institución usuarios internos o
externos.
Califique como 4 o 5
cuando la institución, el Califique como 4 o 5 si la
usuario y/o los clientes Califique como 4 o 5 si al no ejecución de la acción de
internos corren un riesgo realizarse el mejoramiento se mejoramiento tendría una
alto o se puede afectan notablemente las cobertura o alcance amplio
presentar un evento finanzas y la imagen de la en la institución o en los
adverso o incidente si no institución. usuarios internos o
se efectúa la acción de externos.
mejoramiento
Fuente: Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en Acreditación,
Ministerio de salud y la protección social, 2012

Los aspectos que obtengan una calificación igual o superior a 45 puntos tendrán
una categoría de prioritarios y se incluirán en el plan de gestión. En el Anexo 3 se
puede consultar el instrumento para priorizar las oportunidades de mejora
detectadas en la etapa anteriormente descrita.

6.2.3. Tercer paso: Definición de la calidad esperada

Para la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. La calidad
esperada se define con los indicadores (Anexo 2) de cada uno de los aspectos
priorizados en la etapa anterior y las metas que se pretenden alcanzar, los cuales
sirvieron para contar con un punto de partida o inicial que permite evidenciar la
mejora continua de los procesos y por ende una atención cada vez más segura.

6.2.4. Cuarto paso: Formulación del plan de mejoramiento

La Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. realizó el análisis de

causas de las oportunidades de mejora priorizadas con el fin de establecer el plan
de intervención para cada oportunidad. En el Anexo 4 se pueden ver los análisis
de causas y en el Anexo 5 se evidencia la formulación del plan de mejoramiento
establecido para la institución, en el cual se describen las acciones a desarrollar,
los responsables, los tiempos de ejecución y el propósito de realizar estas
actividades.
 7. RESULTADOS

Al aplicar el instrumento de autoevaluación en los servicios de consulta externa de

medicina general y odontología general en la Unidad Clínica Médica el Lago
Limitada Clinilago Ltda. IPS, se pudo determinar un cumplimiento general del 67%
de los requisitos establecidos en el instrumento en mención (Anexo 1).

A continuación, se presenta el análisis de cada una de las variables descritas en la

herramienta de autoevaluación.

7.1. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

En la variable del sistema único de habilitación se presenta un cumplimiento del

69% (se cumplen 11 de los 16 criterios evaluados), presentando fortalezas en
temas relacionados con:

 El cumplimiento de las condiciones técnicas y científicas del Sistema único

de habilitación.
 El plan de gestión integral de residuos hospitalarios, el cual ha sido
reportado ante la autoridad ambiental competente y es conocido por todo el
personal de la clínica.
 El plan de mantenimiento y conservación de infraestructura física, al cual se
le da cumplimiento según lo programado.
 La conformación de los comités de obligatorio cumplimiento
 Planes de acción diseñados de acuerdo con los informes de las visitas de
inspección vigilancia y control realizadas por la secretaria de salud y según
las mejoras definidas por la gerencia.
  Las guías de práctica clínica y los protocolos de atención para los servicios
de consulta externa de medicina y odontología general, los cuales han sido
adoptados formalmente por la institución y son conocidos por los
colaboradores de la clínica.
 La implementación de diferentes estrategias para salvaguardar las
pertenencias de los clientes internos contra posibles pérdidas accidentales
o intencionales.

Como debilidades de esta variable se identificaron:

 Contar con resultados consolidados de las evaluaciones realizadas a los

programas de inducción, reinducción, entrenamiento y educación continua
al personal de la institución.
 Contar con indicadores que permitan valorar la efectividad de los procesos
de inducción, entrenamiento, reinducción y formación continua del cliente
interno sobre aspectos prioritarios de la seguridad del paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación y de los
resultados del plan o programa de educación continua y de los procesos de
inducción, entrenamiento y reinducción; adicionalmente, contar con los
debidos soportes de las evaluaciones individuales de los cargos existentes
en la clínica.
 Contar con planes de acción de cada uno de los comités institucionales que
incluyan actividades que apoyen el mejoramiento de la seguridad del
paciente.
 7.2. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Para la variable programa de seguridad del paciente se identificó que la Unidad

Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS cuenta con un cumplimiento
del 75% (se cumplen 12 criterios de los 16 evaluados), presentando fortalezas
relacionadas con:

 La política de seguridad del paciente es conocida por todo el personal de la

clínica.
 La existencia de Indicadores que permiten evaluar de la implementación de
la política de seguridad del paciente y de los planes, programas y proyectos
derivados de la misma.
 Las actas de formación, adopción y divulgación de la política de seguridad
del paciente
 La estandarización de un instrumento validado para evaluar de manera
anual la cultura de seguridad del paciente
 El diseño de indicadores que permiten registrar accidentes tales como:
caídas desde su propia altura y caídas desde camillas; éstos son medidos
periódicamente, analizados y gestionados según los resultados.
 Las guías de práctica clínica y protocolos asistenciales adoptados como
estrategia de respuesta rápida y manejo de las caídas y otros accidentes
 El diseño de un programa de Salud Ocupacional
 La definición de un cronograma de capacitación referente a los temas de
salud ocupacional
 Los programas de prevención frente a los riesgos biológicos
 El procedimiento adoptado formalmente para la protección al personal de la
institución, pacientes y familiares en caso de que ocurra un evento violento
dentro de las instalaciones de la clínica.
Adicionalmente, se identificaron las siguientes oportunidades de mejora:

 Contar con procedimientos de Inducción, entrenamiento y reinducción

formalmente adoptados en relación con el programa de seguridad del
paciente.
 Contar con soportes de divulgación a clientes externos en temas
relacionados con el programa de seguridad del paciente.
 Definir recursos para la implementación de las estrategias de seguridad del
paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación de la política y
sus planes.
 Cumplir con las exigencias establecidas en la Resolución 0741 de 1997
sobre seguridad personal de los usuarios.

7.3. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES

SEGUROS

En la variable procesos asistenciales seguros se encontró un cumplimiento del

59% (se cumplen 13 criterios de los 22 evaluados), evidenciándose fortalezas en
relación con:

 La evidencia de planes de acción enfocados al desarrollo de la política de

seguridad.
 Los Indicadores para medir los compromisos pactados por los líderes en
temas relacionados con la adherencia de protocolos y guías de atención.
 Los procedimientos y guías de todos los servicios asistenciales, donde se
observan recomendaciones que actúen como barreras de seguridad para
prevenir caídas y otros accidentes a los usuarios y visitantes
  Los indicadores que permiten demostrar la participación del usuario y su
familia en la prevención de eventos adversos
 La evidencia de soportes de educación y entrenamiento a los familiares y
pacientes sobre los riesgos generales logrando evitar los posibles eventos
adversos.

Por otra parte, se identificaron oportunidades de mejora relacionadas con:

 Contar con un procedimiento adoptado para garantizar la participación de

los líderes en la implementación y seguimiento a los resultados de la
política de seguridad del paciente.
 Contar con el diseño formal y a implementación de un programa para
fomentar, mantener y profundizar la cultura de la seguridad del paciente en
la clínica
 Contar con guías de respuesta rápida para el manejo de situaciones de
seguridad diferentes a los protocolos y guías existentes en la clínica.
 Contar con un documento que defina el modelo de atención adoptado que
contribuye a la mejora de la seguridad del paciente.
 Contar con procedimientos adoptados para involucrar al paciente y a su
familia en el tema de la seguridad en el proceso de atención en salud.
 Contar con un procedimiento que establezca mecanismos explícitos para
comunicar al paciente y su familia, cuando en su caso ha ocurrido un
evento adverso.
 7.4. CUMPLIMIENTO DE LA VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO

Para la variable personal asistencial idóneo se presentó un cumplimiento del 75%

(se cumplen 3 criterios de los 4 evaluados), arrojando como oportunidad de mejora
la ejecución de acciones que permitan conocer directamente las actividades
asistenciales y administrativas, identificando sus fortalezas, sus riesgos y las
oportunidades de mejora en materia de seguridad.

En la Gráfica 1 se puede evidenciar la proporción de fortalezas y oportunidades de

mejora identificadas por cada una de las variables evaluadas

Gráfica 1. Grado de cumplimiento por variable evaluada

14 80%
13
12 75% 75%
12 11 69% 70%

60%
10 59%
9
50%
8
41% 40%
6
5 31% 30%
4 4 25% 25%
3 20%

2 10%
1

0 0%
Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad Fortaleza Oportunidad
de mejora de mejora de mejora de mejora
VARIABLE PROGRAMA DE VARIABLE PERSONAL VARIABLE SISTEMA ÚNICOVARIABLE PROCESOS
SEGURIDAD DEL ASISTENCIAL IDÓNEO DE HABILITACIÓNASISTENCIALES SEGUROS
PACIENTE

Fuente: Autores del Proyecto

Al identificar estas oportunidades de mejora se citó a una reunión con gerencia y
dirección científica para revisarlas y priorizarlas (Anexo 3). Las oportunidades de
mejora que fueron calificadas en la matriz de priorización como alto o medio
(desde 48 puntos a 125 puntos) fueron:

 Contar con resultados consolidados de las evaluaciones realizadas a los

programas de inducción, reinducción, entrenamiento y educación continua al
personal de la institución.
 Contar con planes de acción de cada uno de los comités institucionales que
incluyan actividades que apoyen el mejoramiento de la seguridad del paciente.
 Realizar una evaluación sistemática de la implementación y de los resultados
del plan o programa de educación continua y de los procesos de inducción,
entrenamiento y reinducción; adicionalmente, contar con los debidos soportes
de las evaluaciones individuales de los cargos existentes en la clínica.
 Contar con guías de respuesta rápida para el manejo de situaciones de
seguridad diferentes a los protocolos y guías existentes en la clínica.
 Contar con un procedimiento que establezca mecanismos explícitos para
comunicar al paciente y su familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento
adverso.
 Ejecutar acciones que permitan conocer directamente las actividades
asistenciales y administrativas, identificando sus fortalezas, sus riesgos y las
oportunidades de mejora en materia de seguridad.

Posteriormente se realizó un análisis que permitiera identificar las casusas raíces

de las oportunidades de mejora priorizadas (Anexo 4) y se establecieron las
acciones de mejora correspondientes para mitigarlas o eliminarlas; dichas
acciones se consignaron en un plan de mejoramiento (Anexo 5Anexo 5).
 8. DISCUSION Y ANALISIS

Los resultados anteriormente expuestos permitieron identificar que para la Unidad

Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda. IPS se debe fortalecer la
documentación institucional en relación con las guías de respuesta rápida,
soportes de medición de los programas, procedimientos para involucrar al
paciente y familia en los temas de seguridad durante la atención y demás
estrategias documentales que refuercen las medidas de prevención evitando de
esta manera eventos derivados de la atención en salud. Es importante además
contar con una planeación de todas las estrategias que se determinen
implementar con el fin de generar unos lineamientos de estandarización y
unificación de esfuerzos y recursos, logrando cumplir con los objetivos de atención
con enfoque de seguridad.

Por otra parte, se debe iniciar con la implementación de acciones de mejora

tendientes a desarrollar y mantener programas de educación continua que
garanticen los enfoques o lineamientos de las políticas institucionales.
Adicionalmente, la clínica debe iniciar con un programa periódico de
mantenimiento y autoevaluación de los estándares del sistema único de
habilitación con el fin de propender por el cumplimiento de los atributos de calidad
en salud.

Por último y no menos importante se debe iniciar con estrategias tendientes a

cumplir con requisitos de salud ocupacional logrando la seguridad no solo del
cliente interno sino del cliente externo.

Todo lo anterior contribuirá a que la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada

Clinilago Ltda. IPS logre mejorar continuamente, ya que cada una de las
estrategias
descritas deben contar con un componente de sistematicidad y amplitud
alcanzando altos estándares de calidad y alineándose a los componentes del
sistema único de acreditación en salud.
 9. CONCLUSIONES

Este proyecto ayudo a la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.
IPS crear una cultura de control y de mejora dando el primer paso en el diseño e
implementación de un plan de auditoria interna en los servicios de consulta
externa de medicina general y odontología general, acercándose cada vez más
hacia la mejora continua brindando un servicio de excelente calidad.

Con el diagnóstico se logró identificar en qué estado se encontraba la Clínica

frente al cumplimiento de parámetros normativos y se logró determinar los
elementos sobre los cuales se debía enfatizar el proceso de implementación del
plan de auditoria.

Para el desarrollo de la priorización de las oportunidades de mejora se logró la

participación de la alta dirección, asegurando una correcta implementación de las
oportunidades de mejora aportando a la motivación y compromiso de cada uno de
los colaboradores involucrados en el proceso de mejora continua de la atención en
salud.

La definición de calidad esperada para las oportunidades permitió establecer las

metas a alcanzar en la prestación del servicio de salud y logró que los
trabajadores identificaran fácilmente los eventos potenciales facilitando la inclusión
de controles evitando el surgimiento de los riesgos que afectaran el desarrollo de
la prestación del servicio.
La formulación del plan de mejoramiento permitirá solucionar las fallas de calidad
detectadas, brindando un mejoramiento de la clínica, y en particular sus procesos
de modernización y reestructuración, mediante la capacitación y desarrollo de
habilidades en el diseño e implementación del plan de auditoria interna y en el
desarrollo de esquemas de monitoreo, seguimiento, control y evaluación de la
gestión.
 10. RECOMENDACIONES

Los planes de mejoramiento de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada

Clinilago Ltda. IPS deben revisarse o hacerles seguimiento por personas que
tengan la capacidad de tomar decisiones que ameriten la disponibilidad de
recursos que permitan el desarrollo normal de las actividades establecidas.

Es necesario revisar periódica y sistemáticamente los cambios normativos que

apliquen a la institución con el fin de cumplir con la normatividad y mejorar cada
uno de los procesos que se vean afectados por estas normas.

Se debe diseñar e implementar un programa de educación continua y generar

espacios de formación y capacitación para los trabajadores con el propósito de
lograr una cobertura importante y de esta manera unificar los conceptos de
mejoramiento continuo, de seguridad y de controles para la garantía de la atención
en salud y la satisfacción de los usuarios y familiares.

Es importante desarrollar un programa de incentivos que estimule y promueva el

sentido de pertenencia, compromiso y proactividad en el personal de la clínica con
el fin de impactar en los planes de mejora según la metodología establecida por la
organización.
 BIBLIOGRAFIA

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colombia-para-mejorar-su-actual-servicio-de-salud/15733295

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14. Roemer, M. Perspectiva mundial de los sistemas de salud. 1980.

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26. Colombia. Ministerio de Salud. Ley 100 de 1993. 100 1993.

27. Colombia. MInisterio de Hacienda. Ley 715 de 2001. 715 2001.

28. Colombia. Ministerio de la Protección Social. Ley 1122 de 2007. 1122 2007.

29. Colombia. Ministro de Salud. Decreto 1011 de 2006. 2006.

30. Colombia. Ministro de Salud y Protección Social. Decreto 903 de 2014. 903
2014.

31. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 780 de 2016. 780
2016.
32. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2181 de 2008
[Internet]. 2181 2008. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%2021
81%20de%202008.pdf

33. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 2003 de 2014. 2014.

34. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2082 de 2014.

2014.

35. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 256 de 2016.

2016.
 Anexo 1. Instrumento de autoevaluación
AUTOEVALUACION CLINILAGO LTDA
FEC jul-
HA 16
Identifique las oportunidades de mejora y fortalezas según corresponda teniendo en cuenta los criterios
expuestos.
VARIABLE SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
OPORTUNID
N CRITER N FORTALE EVIDENCI
AD DE
° IO A ZA AS
MEJORA
En Clinilago IPS se evidencia el cumplimiento
de las condiciones técnicas y científicas del
La institución cumple con todos los estándares de habilitación Sistema único de habilitación, existe evidencia
que le son aplicables de acuerdo con su portafolio de servicios de informe de visita por parte de la secretaria
1 X
y grado de complejidad de los mismos, incluidos los de salud y constancias de habilitación para
lineamientos vigentes sobre construcción sismo-resistente. cada uno de los servicios que presta. Por otra
parte, se cuenta con el manual de vigilancia
y seguridad de los
usuarios.
La clínica cuenta con el plan de gestión
integral de residuos hospitalarios, este se
La entidad cumple satisfactoriamente con las normas aplicables
2 X encuentra aprobado por la autoridad
en materia de gestión de Residuos Hospitalarios.
ambiental y existe soporte de socialización
del personal de la
institución.
Clinilago cuenta con infraestructura controlado
En las áreas construidas a partir de 2005 se garantiza el control mediante un programa de mantenimiento
de los riesgos eléctricos, acorde a la normativa vigente: Código preventivo, adicionalmente cuenta con visitas
Eléctrico Nacional (NTC-2050), Resolución 180394 de 2004, periódicas de inspección a cada una de las
3 X
expedida por el Ministerio de Minas y Energía (Reglamento áreas de la institución y además cuenta con
Técnico de Instalaciones Eléctricas – RETIE), con el fin de indicadores que midan la frecuencia de
prevenir daños a los pacientes, visitantes y clientes internos de eventos adversos y/o incidentes atribuibles a
la institución. fallas relacionadas con la
infraestructura física.
En Clinilago IPS se evidencia la conformación
de los comités de obligatorio cumplimiento, en
Los comités obligatorios que guardan relación con la estos se puede verificar la relación que tiene
4 X
seguridad están implementados y funcionan de manera con la seguridad del paciente. Adicionalmente,
sistemática. se pueden observar las actas de dichos
comités y
grupos de trabajo.
El compromiso y actuación proactiva y sinérgica de los Se puede evidenciar que en cada uno de
81
5 comités, grupos primarios, círculos de calidad u otros grupos X los comités existentes se cuenta con
de trabajo planes de
similares establecidos por la entidad, contribuyen al fomento y acción de acuerdo a las funciones
desarrollo de una cultura de la seguridad en la institución. determinadas en la resolución de
conformación, de igual

82

Los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el
6 mejoramiento de la seguridad cuentan con planes de trabajo
que se ejecutan sistemáticamente y generan resultados
demostrables.
Los comités y demás grupos de trabajo que apoyan el
mejoramiento de la seguridad les hacen seguimiento a los
resultados de su labor con hechos y datos objetivos. Las
7 X
correspondientes actas y otras evidencias de su gestión se
encuentran organizadas y permiten reconstruir las acciones
realizadas.
La institución dispone de una base de datos ordenada,
conocida por los diferentes comités y grupos de trabajo que
guardan relación con la gestión de la seguridad, la cual debe
incluir todos los eventos centinelas y adversos ocurridos
8 X
durante el período con detalle de la fecha de ocurrencia, datos
de identificación del paciente, tipo de evento ocurrido,
descripción del mismo y referencia al análisis realizado, de
manera que se facilite la búsqueda de la información
detallada sobre los mismos.
El programa de educación continua o plan de formación cubre
9 a todos los clientes internos, sin diferencias en su modalidad de
vinculación.
Los programas o procedimientos de inducción, entrenamiento
y reinducción permiten mantener la cobertura y actualización de
1 X
los
0 mencionados consolidados.
conceptos claves sobre seguridad en todo el personal de la
institución.
Se cuenta con procesos de capacitación, inducción,
entrenamiento y reinducción para los miembros de la Junta
1 Directiva, los cuales incluyen temas relevantes sobre seguridad.
1 Estos procesos pueden
estar vinculados o ser independientes de los del resto de los
clientes internos.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados
del plan o programa de educación continua y de los procesos
1 X
de inducción, entrenamiento y reinducción, y se adoptan las
manera en cada una de las actas se evidencia
el seguimiento a las actividades descritas en el
plan.
Los planes de acción de cada uno de los
comités institucionales no incluyen
X
actividades que
apoyen el mejoramiento de la seguridad del
paciente.
Clinilago IPS cuenta con una base de datos
de eventos centinelas y adversos los cuales
se les hacen sus respectivos seguimientos,
estos se registran en la base de datos y queda
evidencia en las actas del comité.
Se cuentan con indicadores que se analizan
en cada uno de los comités y demás grupos
de trabajo responsables de la seguridad del
paciente. De estos indicadores salen planes
de acción tendientes a mejorar la seguridad
del paciente.
La clínica no cuenta con resultados
consolidados de las evaluaciones realizadas
X
a los programas
de inducción, reinducción, entrenamiento y
educación continua al personal de la institución
Clinilago IPS no cuenta con soportes de las
evaluaciones individuales que dan origen a los
No se evidencia la existencia de indicadores
que permitan valorar la efectividad de los
X procesos de inducción, entrenamiento,
reinducción y
formación continua del cliente interno sobre
aspectos prioritarios de la seguridad del
paciente.
En la clínica no se evidencia una evaluación
sistemática de la implementación y de los
resultados del plan o programa de educación
continua y de los procesos de inducción,
 medidas correctivas que correspondan. entrenamiento y reinducción; por lo tanto, no
2 se
cuentan con las medidas correctivas
relacionadas.
 La entidad ha diseñado y adoptado lineamientos sobre la
higiene de manos, con base en las pautas impartidas por la
1 X
Organización Mundial de la Salud (OMS), por el Centro para el
3 La institución cuenta con procedimientos,
Control de Enfermedades (CDC) u otros organismos técnicos
reconocidos. guías y protocolos formalmente adoptados y
La institución ha desarrollado e implementado un manual de conocidos por los colaboradores de la clínica,
limpieza y desinfección, o documento equivalente, en el cual se adicionalmente se realiza la medición de
1 X adherencia a esta documentación.
incorporan las recomendaciones del CDC u otra evidencia
4 relevante.
La entidad ha adoptado y aplica Buenas Prácticas de
1 X
Esterilización basadas en evidencia.
5
Clinilago cuenta con estrategias para
Se cuenta con facilidades estructurales para salvaguardar las
salvaguardar las pertenencias de los clientes
1 pertenencias de los clientes internos contra posibles pérdidas X
internos contra posibles pérdidas
6 accidentales o intencionales.
accidentales o
intencionales.
VARIABLE PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
OPORTUNID
N CRITER N FORTALE EVIDENCI
AD DE
° IO A ZA AS
MEJORA
La clínica no cuenta con procedimientos de
La institución cuenta con un programa de educación continua o
inducción, entrenamiento y reinducción
1 plan de formación que incluye la seguridad del paciente como X
formalmente adoptados en relación con el
7 uno de sus principales componentes.
programa de seguridad del paciente.
Se evidencia que en Clinilago se cuenta con
La institución ha formulado una política de seguridad del
una política de seguridad del paciente, está
1 paciente, política de seguridad asistencial o, simplemente, X
incluida en el manual de políticas y es
8 política de seguridad, alineada con su direccionamiento
conocida por el
estratégico. personal de la institución.
El proceso de formulación de la política (formulación, validación La clínica cuenta con indicadores los cuales
y actualización) ha escuchado la voz del cliente interno, del permiten evaluar de la implementación de la
1 X
cliente externo y de otros grupos de interés (Estado, clientes política y de los planes, programas y
9
corporativos, proyectos
proveedores y grupos sociales, si aplica). derivados de la misma.
Se evidencia que se cuenta con actas de
La política expresa el compromiso claro de los líderes y
2 X formación, adopción y divulgación de la política
demás personal de la organización con la seguridad.
0 de
seguridad del paciente.

La política de seguridad se divulga sistemáticamente hacia
2 X
los clientes internos y externos.
1
Se evalúan sistemáticamente los resultados de la
2 X
implementación de la política, y de los planes, programas y
2
proyectos que de ella
No se evidencia soportes de divulgación a
clientes externos en temas relacionados con
el programa de seguridad del paciente
No se cuenta con recursos para la
implementación de las estrategias de
seguridad del paciente.
Clinilago no cuenta con evidencia de
evaluación sistemática de la implementación
de la política y
 se derivan, y se adoptan las medidas correctivas que
correspondan.
La institución cuenta con al menos un mecanismo validado
para monitorear periódicamente la cultura de la seguridad. Los
2 X
resultados de la medición son utilizados para realimentar el
3
programa de desarrollo de la cultura de seguridad
Se han identificado y corregido las posibles deficiencias en la
infraestructura física, señalización, muebles y equipos de la
2 X
institución que puedan generar riesgos de caída o de otros
4
accidentes similares.
Se cuenta con mecanismos para identificar y controlar los
riesgos en aquellos usuarios que, en razón de su edad,
2 X
condición clínica, tratamiento que están recibiendo u otros
5
factores, pudieran presentar un mayor riesgo de caídas u otros
accidentes similares.
Se garantiza el cumplimiento de las normas de afiliación a
2 X
la seguridad social para todos los clientes internos.
6
El programa de salud ocupacional adoptado por la institución
2 X
cumple con todos los lineamientos legales vigentes.
7 cumple según su plan.
El programa de educación continua adoptado por la institución
2 incluye componentes específicos relacionados con la salud X
8 ocupacional y la seguridad industrial.
El programa de salud ocupacional incluye estrategias claras
2 X
para la prevención de los accidentes de riesgo biológico.
9
Se han adoptado medidas tendientes a proteger a los
3 X
clientes internos contra posibles agresiones externas por
0
agentes violentos.
La institución cumple satisfactoriamente con las exigencias
3 establecidas en la Resolución 0741 de 1997 sobre seguridad
1 personal de los usuarios.
sus planes, y por ende no se cuenta con
planes de acción derivados de las
evaluaciones.
Clinilago cuenta con un instrumento validado
para medir la cultura de seguridad del
paciente la cual se mide de manera anual.
Se cuentan con indicadores que permitan
registrar accidentes diferentes a caídas, estos
se miden de manera periódica y se cuentan
con planes de acción de acuerdo a los
resultados.
La clínica cuenta con guías y protocolos
adoptados como estrategia a la respuesta
rápida y manejo de las caídas y otros
accidentes, se cuenta con soporte de
socialización y medición
Clinilago cuenta con un programa de Salud
Ocupacional, este está socializado, se le hace
seguimiento y cuenta con planes de acción
de
acuerdo al avance.
Se cuenta con un Programa el cual cumple
con todos los lineamientos legales, este se
Se cuenta con un cronograma de capacitación
referente a los temas de salud ocupacional el
cual se está cumpliendo según lo acordado y
se mide
su eficacia.
En Clinilago se cuenta con programas de
prevención logrando controlar los riesgos
biológicos, este programa es conocido por el
personal adicionalmente este programa se
mide mediante indicadores y se le imparten
planes de
acción.
Se cuenta con un procedimiento adoptado
relacionado con la protección de agentes
violentos, este es conocido por el personal y se
mide contantemente.
Clinilago no cumple con las exigencias
X establecidas en la Resolución 0741 de 1997
sobre seguridad personal de los usuarios.
 Se cuenta con un Plan de Emergencias Internas y Externas En Clinilago se evidencia un Plan de
3 documentado e implementado conforme a la normativa vigente, X Emergencias Internas y Externas, socializado
2 incluyendo la organización y realización de simulacros. y medido periódicamente.
 VARIABLE PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
OPORTUNID
N CRITER N FORTALE EVIDENCI
AD DE
° IO A ZA AS
MEJORA
Se evidencia planes de acción enfocados al
El plan de desarrollo o plan estratégico y los planes de acción
desarrollo de la política de seguridad, estos
3 vigentes en la institución contienen proyectos o líneas de X
planes se siguen según su cronograma y se
3 trabajo claramente enfocados a desarrollar la política de
mide periódicamente
seguridad
La clínica cuenta con un presupuesto para el
Se garantiza la disponibilidad de los recursos humanos,
desarrollo de los compromisos definidos en
3 técnicos y financieros necesarios para cumplir con los X
la
4 compromisos establecidos en la política de seguridad.
política, este presupuesto se
mide periódicamente.
Se cuenta con procedimientos o mecanismos debidamente
En Clinilago no se cuenta con un
documentados e implementados, que favorecen la participación
procedimiento adoptado para garantizar la
3 activa de los líderes de la institución en la implementación de la X
participación de los líderes en la
5 política de seguridad y en la ejecución, monitoreo y evaluación
implementación y seguimiento a los
de los planes, programas y proyectos que de ella se deriven.
resultados de la política de seguridad.
Se cuenta con indicadores fiables y válidos que permitan Se cuentan con indicadores para medir los
demostrar los resultados del compromiso y presencia de los compromisos realizados por los lideres, estos
3 líderes en las áreas operativas de la institución. Los resultados X se miden de manera sistemática y se
6 de estos indicadores son analizados sistemáticamente y se implementan planes de corrección.
adoptan las
medidas correspondientes
La institución cuenta con un programa permanente, No se cuenta con un programa formal
3 debidamente X para
7 documentado, amplio y sistemático, con estrategias fomentar, mantener y profundizar la cultura de
encaminadas a fortalecer la cultura de la seguridad. la seguridad del paciente en la clínica
El programa descrito permite promover el autocontrol y la
No se evidencian soportes de la ejecución del
autodisciplina en materia de seguridad, la identificación y
3 X programa de fomento de la cultura de la
control de los riesgos en las áreas de trabajo y el reporte y
8 seguridad.
análisis de los
eventos adversos e incidentes que se puedan presentar.
El programa descrito está a cargo de un líder o equipo de Se cuentan con resultados consolidados de
3 X
trabajo claramente identificados. las mediciones de cultura de la seguridad.
9
No se evidencian indicadores obtenidos a
El programa descrito contempla la aplicación de incentivos y
partir de las mediciones descritas en el ítem
4 estímulos que permitan reconocer los logros en materia de X
anterior, o
0 cultura de la seguridad.
de otras fuentes, que permitan sustentar las
mejoras en materia de cultura de la seguridad.
En Clinilago se cuenta con procedimientos y
Los procedimientos asistenciales incluyen medidas y guías de todos los servicios asistenciales,
 advertencias tendientes a minimizar el riesgo de caídas y donde se observan recomendaciones que
4 demás accidentes en los usuarios y otros visitantes de la X actúen como barreras de seguridad para
1 institución. prevenir caídas y
otros accidentes a los usuarios y visitantes.
 Se cuenta con guías de respuesta rápida o mecanismos No se cuenta con guías de respuesta rápida
4 similares para manejar correctamente este tipo de situaciones X para el manejo de situaciones de seguridad
2 cuando se presenten. diferentes a los protocolos y guías existentes
en la clínica
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el Se cuenta con indicadores para evaluar las
efecto de las medidas de seguridad sobre las caídas y demás medidas de seguridad implementadas,
4 accidentes similares en usuarios, familiares y otros visitantes X adicionalmente se adoptan acciones de
3 de la institución. Los resultados de estos indicadores son mejora.
analizados
sistemáticamente y se adoptan las medidas correspondientes.
La institución ha documentado y desplegado un modelo de Clinilago no cuenta con un modelo de
4 atención sistemático que Incluye la seguridad del paciente X atención adoptado que contribuye a la
4 como mejora de la
uno de sus objetivos principales. seguridad del paciente.
No se cuenta con soportes que permitan
El modelo de atención contiene factores diferenciadores que
4 X demostrar la socialización o despliegue del
contribuyen a la mejora de la seguridad.
5 modelo de atención.
Se cuenta con indicadores que evaluar la
El modelo de atención adoptado por la institución resulta
4 X prestación del servicio con el enfoque de
aplicable en todos los Servicios ofrecidos.
6 seguridad para el paciente.
Se evalúa sistemáticamente el funcionamiento y los resultados
Se adoptan medidas correctivas de acuerdo a
4 del modelo de atención y se adoptan las medidas correctivas X
la evaluación de los indicadores.
7 que correspondan.
La Clínica no cuenta con procedimientos
Los procedimientos asistenciales incluyen lineamientos para adoptados para involucrar al paciente y a su
4 X
involucrar al usuario y su familia en la seguridad. familia en el tema de la seguridad en el
8
proceso
de atención en salud.
La institución fomenta entre sus usuarios una actitud de
En Clinilago se evidencian indicadores que
colaboración activa frente a su propio proceso de atención.
permiten demostrar la participación del
Esta actitud incluye la exposición de todas sus dudas e
4 X usuario y su familia en la prevención de
inquietudes, el reporte de toda la información relevante para su
9 eventos adversos, estos se miden
atención y la indagación respetuosa sobre las pruebas y
periódicamente y se toman medidas.
procedimientos que se
le realicen.
Se educa y se entrena a los familiares y demás acompañantes En Clinilago se evidencian soportes de
del usuario sobre los riesgos generales del proceso de atención educación y entrenamiento a los familiares y
5 X
y los específicos del paciente, con el propósito de involucrarlos pacientes sobre los riesgos generales
0
en su protección y cuidado, y evitar los posibles eventos logrando evitar los posibles eventos adversos.
adversos.
Las actividades de orientación, educación y entrenamiento Las actividades de educación y entrenamiento
5 al X se
1 usuario y su familia están estandarizadas y cuentan, cuando encuentran estandarizadas y se cuenta con
es necesario, con materiales de apoyo. materiales de apoyo.

Se presta especial atención a la educación y entrenamiento a
los familiares y demás cuidadores para formar en ellos las
competencias necesarias para el cuidado en casa, en aquellos
5 X
casos en los cuales el usuario tendrá una recuperación
2
prolongada, de manera que se eviten los riesgos de eventos
adversos en el entorno domiciliario.
Se ha implementado un procedimiento, guía o documento
equivalente, formalmente adoptado por la institución, que
5 X
establezca mecanismos explícitos para comunicar al paciente y
3
su
familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento adverso.
Se dispone de indicadores fiables y válidos para evaluar el
efecto de estas medidas sobre la seguridad de la atención y la
5 satisfacción de los usuarios. Los resultados de estos
4 indicadores son analizados sistemáticamente y se adoptan
las medidas
correspondientes.
VARIABLE PERSONAL ASISTENCIAL IDÓNEO
N CRITER
° IO
La interacción de los líderes con las áreas operativas incluye el
5 diálogo directo con los clientes internos y externos alrededor
5 del tema de la seguridad.
La presencia de los líderes en las áreas asistenciales y
5 administrativas permite concertar compromisos y desencadenar
6 procesos de mejoramiento sobre los riesgos identificados.
La formación de los clientes internos en materia de seguridad
5 es una prioridad clara para la institución, y está alineada con su
7 direccionamiento estratégico.
Los líderes institucionales ejecutan actividades sistemáticas
para conocer directamente la operación, fortalezas, riesgos y
5 X
oportunidades de mejora, en materia de seguridad, tanto de las
8 administrativas, identificando sus fortalezas,
áreas asistenciales como de las administrativas.
Se evidencia constancias de educación y
entrenamiento a los familiares y pacientes
para formar en ellos las competencias
necesarias para el cuidado en casa.
No se cuenta con un procedimiento que
establezca mecanismos explícitos para
comunicar al paciente y su familia, cuando en
su
caso ha ocurrido un evento adverso.
En Clinilago se evidencian indicadores para
evaluar el efecto de medidas sobre la
X seguridad de la atención y la satisfacción de
los usuarios, se miden periódicamente y se
cuenta con planes
de acción.
OPORTUNID
N FORTALE EVIDENCI
AD DE
A ZA AS
MEJORA
Se cuenta con soportes de la ejecución de los
X procedimientos o guías descritos por la
institución en relación con este estándar.
En Clinilago se cuenta con Indicadores que
permitan monitorear la efectividad del
X compromiso y participación de los líderes en
las acciones relacionadas con la mejora de
la
seguridad del paciente.
Se evidencia un Programas de Educación
Continua en temas de seguridad, este está
X
alineado con el direccionamiento estratégico y
se mide periódicamente.
En la clínica no se cuenta con evidencia de la
ejecución de estrategias para conocer
directamente la operación, fortalezas, conocer
directamente las actividades asistenciales y
sus riesgos y las oportunidades de mejora en
materia
de seguridad.
 Anexo 2. Indicadores de la Unidad Clínica Médica el Lago Limitada Clinilago Ltda.

Nombre
Objeti Formu Meta Proceso
del
vo la
Indicado
r
Proporción
Cumplir con los criterios mínimos (Número de estándares
de
establecidos en el sistema único cumplidos 100% Mejoramiento
cumplimiento
de habilitación bajo la resolución / Número total de continuo
de
2003 estándares aplicables) X
estándares
100%
de
habilitación
(Número de estrategias
Proporción de Fortalecer el sistema de calidad en
establecidas por la IPS a favor
cumplimiento de las la aplicación de medidas
de la seguridad del paciente
estrategias de preventivas para evitar la ≥ 70% Mejoramiento
que se cumplen a cabalidad/
seguridad del ocurrencia de eventos adversos continuo
Número total de estrategias de
paciente que afectan directamente en la
seguridad
integridad del cliente asistencial. establecidas por la IPS) X 100%
(Número de criterios evaluados
Proporción de Evaluar la adherencia a las guías
que se adhieren a la GPC
criterios que se de práctica clínica aplicables a la ≥ 95% Mejoramiento
evaluada/Número total de
adhieren a las guías institución continuo
criterios
de práctica clínica evaluados que aplican) x 100%
Detectar que fallas se están (Número de personal
Proporción de
presentando en las etapas del asistencial capacitado en temas
personal asistencial Gestión de
proceso debido a de seguridad del paciente/ 100%
capacitado en temas recursos
desconocimiento Número total de
de seguridad del humanos
del personal de cómo se debe personas que laboran en
paciente
aplicar el proceso la Institución) x 100%
Anexo 3. Priorización diligenciada

PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSAB
CRITER OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACI
LE DE SU RIES PROBABILID COS ÓN
IO GO AD TO
INTERVENCI
ÓN
Contar con resultados
consolidados de las
El programa de educación
evaluaciones realizadas a los
continua o plan de formación Mejoramiento
programas de inducción, 4 4 5 80
cubre a todos los clientes Continuo
reinducción, entrenamiento y
internos, sin diferencias en su
educación
modalidad de vinculación.
continua al personal de
la institución.
Los comités y demás grupos de Contar con planes de acción de
trabajo que apoyan el cada uno de los comités
mejoramiento de la seguridad institucionales que incluyan Mejoramiento
4 4 4 64
cuentan con planes de trabajo actividades que apoyen el Continuo
que se ejecutan mejoramiento de la seguridad
sistemáticamente y generan del paciente.
resultados demostrables.
Realizar una evaluación
sistemática de la
Los programas o procedimientos implementación y de los
de inducción, entrenamiento y resultados del plan o programa
reinducción permiten mantener la de educación continua y de los Mejoramiento
4 4 4 64
cobertura y actualización de los procesos de inducción, Continuo
conceptos claves sobre entrenamiento y reinducción;
seguridad en todo el personal de adicionalmente, contar con los
la institución. debidos soportes de las
evaluaciones individuales de los
cargos existentes en la clínica.
Contar con guías de respuesta
Se cuenta con guías de
rápida para el manejo de
respuesta rápida o mecanismos Mejoramiento
situaciones de seguridad 4 3 4 48
similares para manejar Continuo
diferentes a los protocolos y
correctamente este tipo de
guías existentes
situaciones cuando se presenten. en la clínica.
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSAB
CRITER OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACI
LE DE SU RIES PROBABILID COS ÓN
IO GO AD TO
INTERVENCI
ÓN
Se ha implementado un
procedimiento, guía o documento
Contar con un procedimiento
equivalente, formalmente
que establezca mecanismos
adoptado por la institución, que Mejoramiento
explícitos para comunicar al 4 4 3 48
establezca mecanismos Continuo
paciente y su familia, cuando en
explícitos para comunicar al
su caso ha ocurrido un evento
paciente y su familia, cuando en
adverso.
su caso ha ocurrido un
evento adverso.
Los líderes institucionales
Ejecutar acciones que permitan
ejecutan actividades sistemáticas
conocer directamente las
para conocer directamente la Gestión
actividades asistenciales y
operación, fortalezas, riesgos y de 4 4 3 48
administrativas, sus fortalezas,
oportunidades de mejora, en Recurs
sus riesgos y las oportunidades
materia de seguridad, os
de mejora, en materia de
tanto de las áreas asistenciales Human
seguridad.
como de las administrativas. os
La institución ha documentado y
Contar con un documento que
desplegado un modelo de
defina el modelo de atención Mejoramiento
atención sistemático que Incluye 3 3 4 36
adoptado que contribuye a la Continuo
la seguridad
mejora de la seguridad del
del paciente como uno de sus
paciente
objetivos principales.
Se cuenta con procesos de
capacitación,
Contar con procedimientos de
Inducción, entrenamiento y
inducción, entrenamiento y reinducción Mejoramiento
reinducción para los miembros 4 4 2 32
Continuo
de la Junta Directiva, los cuales
formalmente adoptados
incluyen temas relevantes sobre
relacionados con el programa
seguridad. Estos procesos
de seguridad del paciente.
pueden estar vinculados o
ser independientes de los del
resto de los clientes internos.
Se evalúa sistemáticamente el
funcionamiento y los resultados
del plan o programa de
educación continua y de los
procesos de
Contar con indicadores que
permitan valorar la efectividad Mejoramiento
4 4 2 32
de los procesos de inducción, Continuo
entrenamiento, reinducción y
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSAB
CRITER OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACI
LE DE SU RIES PROBABILID COS ÓN
IO GO AD TO
INTERVENCI
ÓN
inducción, entrenamiento y formación continua del cliente
reinducción, y se adoptan las interno sobre aspectos
medidas correctivas que prioritarios de la seguridad del
correspondan. paciente.
Se evalúan sistemáticamente los
resultados de la implementación
de la política, y de los planes, Realizar una evaluación
Atención
programas y proyectos que de sistemática de la 4 4 2 32
al
ella se derivan, y se adoptan las implementación de la política y
Usuari
medidas correctivas que sus planes.
correspondan. o
Contar con soportes de
La política de seguridad se
divulgación a clientes externos Atención
divulga sistemáticamente hacia 3 3 3 27
en temas relacionados con el al
los clientes internos y externos.
programa de Usuari
seguridad del paciente. o
Se cuenta con procedimientos o
mecanismos
Contar con un procedimiento
debidamente documentados e adoptado para garantizar la
implementados, que favorecen la participación de los líderes en la Mejoramiento
3 3 3 27
participación activa de los líderes implementación y seguimiento a Continuo
de la institución en la los resultados de la política de
implementación de la política de seguridad del paciente
seguridad y en la ejecución,
monitoreo y evaluación de los
planes, programas y proyectos
que de ella se deriven.
Contar con procedimientos
Los procedimientos asistenciales
adoptados para involucrar al
incluyen lineamientos para Mejoramiento
paciente y a su familia en el 3 3 3 27
involucrar al usuario y su familia Continuo
tema de la seguridad en el
en la seguridad.
proceso de
atención en salud.
La institución cuenta con un Contar con el diseño formal y a
Mejoramiento
programa implementación de un programa 3 3 2 18
Continuo
para fomentar, mantener y
permanente, debidamente
documentado, amplio
 PROCESO PRIORIZACIÓN
RESPONSAB
CRITER OPORTUNIDAD DE MEJORA CALIFICACI
LE DE SU RIES PROBABILID COS ÓN
IO GO AD TO
INTERVENCI
ÓN
y sistemático, con estrategias profundizar la cultura de la
encaminadas a fortalecer la seguridad del paciente en la
cultura de la seguridad. clínica
La institución
Cumplir con las exigencias
cumple
establecidas en la Resolución Atención
satisfactoriamente con las 2 3 2 1
0741 de 1997 sobre seguridad al
exigencias establecidas en la 2
personal de los usuarios. Usuari
Resolución 0741 de 1997
o
sobre
seguridad personal de los
usuarios.
El programa descrito contempla
la aplicación de incentivos y Definir recursos para la
Mejoramiento
estímulos que permitan implementación de las 3 3 1 9
Continuo
reconocer los logros en materia estrategias de seguridad del
de cultura de la paciente
seguridad.
Fuente: Gerencia de Clinilago Ltda.
 Anexo 4. Análisis de causas

Existen personas que no

MATERIALES MEDIO AMBIENTE participan a las jornadas de
MANO DE O BRA educación

Contar con resultados consolidados de

las
El evaluaciones realizadas continua
programa de educación a los o
programas
plan de formación de inducción,
cubre a todos los
entrenamiento
clientes internos, sin
reinducción, diferencias en su y
modalidad continua
educación de vinculación.
al personal de la
institución
MAQUINARIA MÉTODO No se ha ampliado el alcance del programa solo se ha
tenido en cuenta el personal administrativo y apoyo
asistencial

MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA

Contar con planes de acción de cada uno de

losLoscomités institucionales que incluyan
comités y demás grupos de trabajo que
actividades
apoyan elque apoyen el mejoramiento
mejoramiento de la seguridadde la
cuentan del
seguridad conpaciente
planes de trabajo que se
ejecutan sistemáticamente y generan
resultados demostrables.

MAQUINARIA MÉTODO

Dentro de las funciones de los comités no se encuentran funciones relacionadas con la seguridad del paciente

No existe una política institucional que pida que cualquier intervención en comités se cuenta con una perspectiva de seguridad
 Los líderes de seguridad no han solicitado la
MATERIALES MEDIO AMBIENTE inclusión del componente de seguridad en la
MANO DE O BRA inducción del personal

Realizar una evaluación sistemática de la implementación y de los

resultados del plan o programa de educación continua y de los
Los programas
procesos de inducción,o entrenamiento
procedimientos de
y reinducción;
inducción, contar
adicionalmente, entrenamiento y reinducción
con los debidos soportes de las
permitenindividuales
evaluaciones mantener la existentes
de los cargos cobertura y
en la clínica
actualización de los conceptos claves sobre
seguridad en todo el personal de la institución.

MAQUINARIA MÉTODO En el procedimiento de inducción no se cuenta con el

componente de seguridad para el personal que ingresa

No existe un responsable que diseñe las guías

MATERIALES MEDIO AMBIENTE de respuesta rápidad
MANO DE O BRA

Contar con guías de respuesta rápida para

el Se cuentade con
manejo guías dederespuesta
situaciones seguridad
rápida o amecanismos
diferentes similaresy para
los protocolos guías
manejarencorrectamente
existentes la clínica. este tipo de
situaciones cuando se presenten.

MAQUINARIA MÉTODO No se cuentan con guías de respuesta rápida para el

manejo de situaciones de seguridad
 El personal no está entrenado en como
MATERIALES MEDIO AMBIENTE afrontar un evento adverso y como
MANO DE O BRA comunicarlo al paciente y su familia

Contar con un procedimiento que establezca

Se ha implementado
mecanismos un procedimiento,
explícitos para comunicarguía o al
documento equivalente, formalmente adoptado
paciente y su familia, cuando en su caso ha
por la institución, que establezca mecanismos
explícitos
ocurrido unpara comunicar
evento al paciente y su
adverso.
familia, cuando en su caso ha ocurrido un evento
adverso.

MAQUINARIA MÉTODO No existe el procedimiento para comunicar al

paciente y familia la ocurrencia de un evento
adverso

MATERIALES MEDIO AMBIENTE MANO DE O BRA

Ejecutar acciones que permitan conocer directamente las

Los líderes
actividades institucionales
asistenciales ejecutan actividades
y administrativas, identificando sus
sistemáticas para conocer directamente la
fortalezas, sus riesgos y las oportunidades de mejora, en
operación, fortalezas, riesgos y oportunidades de
materia de en
mejora, seguridad.
materia de seguridad, tanto de las
áreas asistenciales como de las administrativas.

Los procedimientos existentes no se encuentran alineados a

MAQUINARIA componentes de seguridad tanto para las áreas administrativas y
MÉTODO asistenciales
No existe una directriz institucional que inste a los procesos contar con
componentes de seguridad en cada una de las actividades
 Anexo 5. Plan de gestión
CUANDO
Q CO QUIEN Inicio Fin PORQUE
U MO
E
Ampliar el alcance del programa de
educación continua incluyendo a todo 30/09/2016 5/10/20
el 16
personal de la institución. Se debe capacitar
El programa de educación
Comunicar a los jefes de área que se a todos
continua o plan de formación 5/10/2016 10/10/20
ampliará el alcance Gesti
cubre a todos los clientes 16
ón los
internos, sin diferencias en su Crear políticas institucionales frente Huma colaboradores de
modalidad de vinculación. al 5/10/2016 10/10/20
na la institución, ya
cumplimiento y adherencia de 16 que cada uno de
los programas ellos puede
institucionales
Comunicar las políticas establecidas 10/10/2016 30/10/20
16
Ejecutar el programa de educación 01/11/2016 31/12/20
16
Evaluar periódicamente el programa 01/11/2016 31/12/20
16
Generar una política institucional que Cada uno de los
manifieste que todo comité de la clínica comités sirve
Atención al
debe contar con componentes de como verificador
Usuario 5/10/2016 10/10/20
Los comités y demás grupos seguridad del paciente que sirvan como de las buenas
Gerencia 16
de trabajo que apoyan el veedores de las buenas prácticas prácticas de
mejoramiento de la seguridad asistenciales atención,
cuentan con planes de trabajo Socializar la política a todos los Atención al importante contar
10/10/2016 30/10/20
que se ejecutan comités existentes Usuario con un
16
sistemáticamente y generan componente
Actualizar las funciones de los comités Líderes de
resultados demostrables. 01/11/2016 02/11/20
institucionales comités
16 de
institucion
Iniciar con las actividades de seguridad seguridad
al 01/11/2016 31/12/20
en cada una de las reuniones de los es 16
comités del
paciente en el
momento de
verificar los

procesos
asistenciales
Actualizar el procedimiento de Desde el inicio de
Los programas o inducción 30/09/2016 5/10/20 las actividades
procedimientos de inducción, incluyendo el componente de seguridad 16
entrenamiento y reinducción del paciente Gesti del personal que
permiten mantener la Socializar los cambios del procedimiento 5/10/2016 10/10/20 ingresa a la
ón
cobertura y actualización de 16 institución debe
Huma
los conceptos claves sobre Iniciar con la implementación ser con enfoque
na 5/10/2016 31/12/20
seguridad en todo el personal del procedimiento de seguridad
16
de la institución. fortaleciendo
Hacer seguimiento periódico
5/10/2016 31/12/20
del cumplimiento de este
16 la
cultura de
una
atención segura.
Seleccionar un responsable para el Gesti Se debe
Se cuenta con guías de 30/09/2016 5/10/20
diseño de las guías de respuesta rápida ón estandarizar el
respuesta rápida o 16
Huma manejo de
mecanismos similares para
Notificar al responsable de esta decisión na 5/10/2016 10/10/20 atención para
manejar correctamente este
Direct 16 todos
or los casos
científico de
 CUANDO
Q CO QUIEN Inicio Fin PORQUE
U MO
E
tipo de situaciones cuando se Listar las guías que se requieren para Líderes de seguridad que se
5/10/2016 10/10/20
presenten. la institución procesos presenten en la
16
institución
Diseñar las guías de respuesta rápida 10/10/2016 30/11/20
Respons 16
Socializar las guías de respuesta rápida abl e 01/12/2016 31/12/20
asistenci 16
Hacer medición de adherencia a las al 01/12/2016 31/12/20
guías 16
Diseñar un procedimiento de Se requiere
Se ha implementado un
comunicación al paciente y familia en 5/10/2016 10/10/20 unificar la manera
procedimiento, guía o
caso de la ocurrencia de un evento 16 de notificar al
documento equivalente,
adverso paciente y familia
Respons
Socializar el procedimiento 10/10/2016 30/10/20 la ocurrencia
formalmente adoptado por la abl e 16
institución, que establezca asistenci
al de eventos
mecanismos explícitos para
Hacer medición de adherencia al adversos con el fin
comunicar al paciente y su 01/11/2016 31/12/20
procedimiento de garantizar
familia, cuando en su caso ha 16
ocurrido un evento adverso.
una atención
humanizada.
Diseñar una política institucional que
inste que todos los procedimientos que Geren Se debe
Los líderes institucionales existen en la institución y los que se cia 30/09/2016 5/10/20 estandarizar la
ejecutan actividades Direct
deben crear 16
sistemáticas para conocer deben contar con componentes de or
directamente la operación, documentación
seguridad científi institucional
fortalezas, riesgos y co
oportunidades de mejora, en que
Socializar la política a todos los jefes Direct contenga
materia de seguridad, tanto de 5/10/2016 10/10/20
de procesos or componentes
las áreas asistenciales como 16
científi de
de las administrativas.
co seguridad
Actualizar la documentación existente logrando
5/10/2016 31/12/20
incluyendo componentes de seguridad Jefes de sistematizar
16
procesos los procesos
Socializar la documentación al personal
5/10/2016 31/12/20 y una
que interrelaciona en el servicio.
16 atención segura
Fuente: Autores del proyecto