República Bolivariana De Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

San Joaquín-Turmero

Importancia de la historia clínica

en la evaluación psicológica
 La evaluación clínica es una función básica en la práctica de los psicólogos porque
permite a los profesionales: indagar, fijar metas, intervenir, predecir y reevaluar si las
metas se alcanzan (Lemos, 2012). Este artículo surge de la experiencia docente de
profesores de psicología clínica en un entorno universitario. Los estudiantes que toman
este curso son su primer contacto con psicólogos que trabajan en el campo. Sin
embargo, los representantes más comunes son los de la psicología clínica, que son
sinónimos de tratamiento y psicoanálisis, y la expresión del diagnóstico en términos
psicopatológicos (Jorge, 2017).

Este libro pretende enfatizar la complejidad de esta función, ya sea en el ejercicio de

ella o en la docencia en la universidad. Se considera una función indispensable porque
está estrechamente relacionada con otras funciones de los psicólogos clínicos
(investigación, prevención, asistencia y formación), y se relaciona con determinadas
cuestiones transversales (ética, habilidades para la entrevista, autocapacidad). etc.)

En este sentido, es consistente con Buendía (1999), quien afirma que las
características de los psicólogos clínicos no se definen por ninguna actividad o
repetición de actividades realizadas. Sin embargo, lo que define la particularidad del rol
de los psicólogos clínicos es la actitud clínica, que es una disciplina que combina
investigación, evaluación e interacción para comprender la psicología, la conducta
humana y el conflicto interno, y puede ayudar a la persona interior. En resumen, es una
combinación de teoría, investigación, métodos de evaluación y procesamiento de
solicitudes.

Actualmente, la evaluación clínica se entiende como un proceso de recolección y

organización de información sobre una persona con el fin de comprender mejor la
información y poder realizar algunas predicciones sobre su comportamiento futuro
(Ladines Flores & Sumba Vega, 2014). La información que buscan los profesionales
está relacionada con las características conductuales, emocionales, cognitivas o
sociales de la persona consultada (Lemos, 2012). Para recopilar estos datos, puede
utilizar una variedad de técnicas, herramientas de prueba y / o evaluación (Fernández
Ballesteros, Ladines Flores y Sumba Vega, 2014)
 El método implementado es el método clínico, es decir, el estudio en profundidad del
caso singular (Ulloa, en González, 2015). Tiene tres primeras etapas de
procedimientos: observar, elaborar hipótesis y diagnosticar. Estas etapas son previas a
la última de modificar u operar (intervención terapéutica) para modificar operativamente
de aquello que se encuentra en una situación crítica y/o de desequilibrio, con las
técnicas psicológicas que se consideren más necesarias para lograrlo (Passalacqua,
2003).

Se puede decir que además del marco de referencia teórico profesional, cada
evaluación clínica tiene un momento o etapa diferente: solicitud de consulta, primera
entrevista, elaboración de la primera hipótesis y estrategia diagnóstica, selección e
implementación de tecnología, pruebas y / o herramienta de evaluación, análisis de
todos los materiales, entrevista de retorno e informe final. Dependiendo del marco de
referencia, es posible enfatizar más ciertas fases que otras, o no utilizar ciertas
tecnologías o pruebas. Aunque está fuera del alcance de este artículo, el proceso de
evaluación clínica se puede describir brevemente de la siguiente manera:

La tarea de diagnóstico comienza con la consulta. Teniendo en cuenta que algo le

preocupa, le molesta o le hace sufrir, esta es una llamada que hace una persona, ya
sea él mismo u otra persona. De esta manera, puede encontrar respuestas a sus
preguntas. Luego de recibir la solicitud de consulta, la pre-entrevista comienza y
continúa hasta el final de la primera entrevista (Albajari, 2004). En la entrevista inicial,
comenzamos observando a las personas y tratamos de responder a la pregunta, ¿qué
les hizo sufrir? A partir de esto, intentaré comprender y explicar su condición, cómo la
experimentó y qué significado le trajo. Para ello, los profesionales establecerán un
diálogo con el entrevistado. Este diálogo permitirá la organización de la información y la
complementación de datos (Guberman, 2009). Los tipos de conjeturas y preguntas
planteadas por los psicólogos están estrechamente relacionados con las teorías
científicas en las que insiste. De ello dependerá la estrategia diagnóstica elegida para
proceder con el proceso. Es decir, elegir los instrumentos, pruebas y técnicas a utilizar y
su secuencia (García Arzeno, 2000), luego de obtener y considerar los resultados de
todas las técnicas diagnósticas, luego de llegar al diagnóstico y las conclusiones
pronósticas, el profesional regresa a la entrevista estrategia (García Arzeno, 2000). Es
decir, una “comunicación verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al
entrevistado, a sus padres y al grupo familiar, de los resultados obtenidos” (Siquier de
Ocampo, García Arzeno&Grassano, 2003, p. 392). El informe psicológico escrito es un
documento que certifica la labor del profesional. En él se reflejará su competencia para
analizar y elaborar los datos aportados por las diferentes técnicas (Cattaneo, 2006). En
relación con el contenido, los límites de lo que debe contemplar y lo que no, están
marcados por el destinatario del informe (García Arzeno, 2000).

Se debe considerar que el proceso tiene diferentes características dependiendo de

la identidad del consultor. En el proceso anterior, es posible considerar la situación de
consulta de jóvenes o adultos. Si la consulta es realizada por un niño o adolescente, el
proceso de evaluación clínica tendrá otras características. Las solicitudes de consulta
las hacen los padres u otros adultos. A partir de los 15 años aproximadamente, el
mismo joven puede pedir ver a un profesional. Suelen consultarse a sí mismos cuando
tienen 18 años. En cuanto a la entrevista, la primera entrevista y la visita de retorno se
realizan con los padres (excepto los de 18 años que han vivido solos), y luego con los
niños y jóvenes. El método elegido dependerá de las estrategias diseñadas por los
profesionales en función de su edad. Además, si el psicólogo lo considera oportuno,
puede realizar una entrevista familiar o de parentesco.

De esta forma, el diagnóstico construido en la evaluación clínica puede actuar como

una "brújula para orientar el camino y la acción a seguir" (Wettengel, Untoiglich &
Szyber, 2009). Por lo tanto, no debe expresarse como conocimiento completo y
cerrado.

Y para finalizar, se concluye que la importancia de la historia clínica radica en que

permite conocer los antecedentes médicos y psicológicos del paciente, que servirá de
materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le permiten al
psicólogo evaluar la condición actual del paciente.