REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

CATEDRA: PSICOPATOLOGIA.

HISTORIA CLINICA.

REALIZADO POR:

MONICA REYES.

C.I: 24.954.509.

CABIMAS, AGOSTO DE 2020.

 Consultorio Psicológico y psicopedagógico privado “Psych- Kids”

Historia Clínica Psicológica:

Identificación:

Nombre: Nathaly Cristal Torres Morales Sexo: Femenino Edad: 4 años.

Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas- Estado Zulia. 25 de Julio de 2016

Religión: N/A Ocupación: Estudiante.

Dirección: Urb. Los Laureles, sector 1 calle 3, casa 05.

Representantes: Andrea Morales. Parentesco: Madre.

Remitido por: Preescolar Arianne Cumare.

Pruebas Aplicadas: Entrevista, Portage, C.A.R.S.

Motivo de consulta: “no presta atención, pareciera que no escuchara”.

Ambiente: De acuerdo a su apariencia general, Nathaly es una niña de tez

blanca, cabello liso color castaño claro, con una altura y peso esperado para a
su edad cronológica. Al momento de la entrevista presentó una vestimenta
acorde a su edad, sexo y contexto, además de reflejar limpieza y pulcritud
general. En relación a la actitud durante la evaluación, Nathaly se mostró
intranquila con llanto recurrente y gritos fuera de contexto. Cabe destacar que
el consultorio donde se llevo a cabo contaba con los ajustes necesarios para la
condición donde la intensidad de la luz y sonidos estaban monitoreados,
permitiendo que la niña se desenvolviera con mejor disponibilidad al momento
de explorar el consultorio y tomar los objetos de su agrado.

Padecimiento actual: Paciente escolar de 4 años que inicia con

sintomatología a la edad de 2 años donde se evidencia ausencia de habla total,
baja respuesta a estímulos externos, escaso contacto visual y movimientos
estereotipados con frecuencia. Es valorada por psicología y remitida a
neurología donde se inicia tratamiento con Risperidona 1mg/ dos veces al día.
Aunado a esto se inicia abordaje psicopedagógico 2 veces por semana para
instaurar hábitos como permanecer sentado por periodos de tiempos
prolongados, contacto visual y emisión de vocablos.

Luego de 1 año de tratamiento se evidencia el abandono del medicamento por

situación país lo que acarreo regresión en la niña, por tal motivo presenta
conductas de autoagresión, inatención, soliloquios, hipersensibilidad y ecolalia.
Es llevada a atención psicopedagógica para empezar abordaje nuevamente
donde se hace necesario el inicio de medicamentos para posterior a esto iniciar
plan de atención.

Luego de retomar el medicamento con las indicaciones de hace 2 años con

dosis inferior al requerido por su peso se refiere a control neurológico para
monitorear dosis del medicamento, sin embargo esto aun se encuentra en
curso.

Antecedentes heredofamiliares: En cuanto al mapa genético familiar se

evidencia la presencia de diabetes mellitus tipo I, hipertensión, asma y cáncer.

Antecedentes personales no patológicos:

La madre de la niña refiere que presenta intolerancia alimenticia a la lactosa

por lo que esta lleva un estilo de vida donde existe la ausencia del mismo,
brindándole alimentos específicos para sobrellevar este padecimiento, dieta
equilibrada desde la edad de los 18 meses dado que existía notoria afectación
por el gluten, además refiere que al no cumplirle la dieta de manera estricta
existe cambios en el sueño y constante llanto en la infante. Cabe destacar que
actualmente la niña no posee control de esfínteres vesical y anal, toma
regularmente Risperidona de 1mg dos veces al día.

Antecedentes patológicos:

Padecimiento de la infancia; lechina y alergia al gluten. Sin evidencia de

traumatismo y/o cirugías quirúrgicas.

Antecedentes andrológicos: N/A.

Antecedentes Familiares: Núcleo familiar integrado por 3 miembros: madre,

hermana y niña. Papá visita ocasionalmente a la niña dado que existe
comunicación disruptiva entre los padres. La hermana mayor se encuentra
fuera del país por lo que en la actualidad la niña solo convive con su mamá.
Familia con nivel socioeconómico bajo- medio y un ambiente familiar
inadecuado debido a la poca ayuda que recibe de los familiares paternos ya
que difieren del diagnostico de la niña.

Antecedentes escolares:

Inicio de educación básica a la edad de 3 años en escuela regular donde

recibió déficit en la atención requerida para su condición, teniendo bajo
rendimiento escolar por lo que se interviene y se remite a escuela especial
debido al poco avance obtenido y el requerimiento de dicha condición. Siendo
integrada a un aula regular en un principio para brindarle la oportunidad de
adaptación al medio sin evidencia de alcanzar este objetivo, luego de la
intervención se observaron mejorías significativas para el desarrollo de la niña,

Historia psicosexual: N/A.

Historia Ocupacional: N/A.

Tiempo libre: Debido al diagnóstico establecido la mayor parte del tiempo de

la niña es de ocio por lo que solo emplea juegos sin significado simbólico y
movimientos estereotipados, además de deambular en los espacios.

Interrogatorio por apartados y sistemas:

Sistemas generales: presenta hipersensibilidad, autoagresión, irritabilidad,

estreñimiento.

Examen Mental:

Paciente femenino de 4 años de edad cronológica, sin evidencias físicas

características, higiene y estado físico adecuado. Poca atención e indiferencia
ante el evaluador. Su actitud es poco colaboradora sin hacer contacto visual.
Complexión mesomórfica integra, marcha adecuada. Ausencia de ubicación
temporo espacial, lenguaje escaso, prosodia alterada, manierismos y
estereotipias presentes.

Diagnóstico: Trastorno del Espectro Autista Grado 3 según el Manual

Estadístico DSM5.

Fundamentación:

Además del reconocimiento de otras áreas afines, lo imprescindible en el

diagnostico precoz de cualquier síndrome es establecer la presencia de los
dispositivos comunicacionales que se conjugan dentro del fenómeno de la
cognición.

Esta revisión debe hacerse ante cualquier indicio, sobre todo en edades
tempranas, ya que de ello dependerá el inicio inmediato del tratamiento. En el
caso del Autismo, la localización de estas señales es de una mayor
transcendencia, ya que el grado de desarrollo obtenido en la comunicación se
considera la posibilidad de que el síndrome marche en evolución y transite a
una mejor adaptación y funcionalidad.

Actualmente, se propone que el cambio y mejoría del Autismo depende

necesariamente de la detección muy pronta de las señales de alerta
relacionadas con la condición. Idealmente esta detección debería producirse
dentro del primer año de vida. En ocasiones, los menores entre seis y ocho
meses de edad parecen ciegos, sordos o ausentes; se muestran
invariablemente serios, retraídos, hasta cierto punto indiferente y no son
capaces de anticipar. Jorge Escotto Morett 2017.

Resumen:

Paciente escolar de 4 años de edad con diagnóstico establecido desde los 2

años por lo que se empieza estimulación temprana como principal
recomendación psicológica. Presentando para el momento de la evaluación
déficit en la comunicación e Interacción Social y un Patrón de Comportamiento
e Intereses Restringidos, que se asocian a la presencia del Trastorno del
Espectro Autista Grado 3 según el Manual Estadístico DSM5.