Taller Caso Vincristina: Modelo Protocolo de Londres

TALLER: MODELO PROTOCOLO DE LONDRES – CASO VINCRISTINA

PASO 1

Identificación y Decisión de Investigar, completar la ficha de Notificación de

Eventos Adversos adjunta

ANEXO Nº 01 FICHA DE REGISTRO

Pá gina 1
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Ficha N° EESS: ________________

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

1. Documento de Identidad* (DNI, Carnet de Extranjería, otros) ________________________

2. Apellido Paterno* _______________________ 3. Apellido Materno* _____________________________

4. Nombres* _______________________________ 5. Fecha de nacimiento* (dd/mm/yyyy) __ / __ / ______

6. Edad _______ 7. Sexo ( Masculino / Femenino) ____________ 8. Historia Clínica ________________

9. Dirección _______________________________________ 10. Teléfono de referencia _______________

B. UBICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

11. OODD* _______________________________ 12. EESS* ____________________________________

13. Nº Cama _________ 14. UPSS* _______________________ 15. Servicio* ________________________

16. Diagnóstico CIE 10 _____ . __ 17. Diagnóstico Textual _____________________________________

C. DESCRIPCION DEL EVENTO

18. Fecha de ocurrencia* (dd/mm/yyyy) ___ / ____ / _______ 19. Hora* (hh24) ____

20. Si no recuerda la hora exactamente, señale la franja horaria:

○ 6:01 - 14:00 (mañana) ○ 14:01 - 22:00 (tarde) ○ 22:01-6:00 (noche)

21. ¿Dónde ocurrió? _____________________________________________________________________

22. Breve descripción del Incidente / Evento Adverso:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

D. CARACTERISTICAS DEL EVENTO/ INCIDENTE A NOTIFICAR

23. Tipo de Evento*:

○ Incidente ○ Evento Adverso

24. Severidad del daño*:
q El incidente no le causó daño
q Evento Adverso Leve
q Evento Adverso Moderado
q Evento Adverso Grave
q Muerte
PASO 2

*
Registro Obligatorio

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Mencionar quienes Conforman el Equipo de Investigación de Evento

adverso

1.

2.

3.

4.

5.

PASO 3:

A) DOCUMENTOS A SOLICITAR: realizar una lista de todos los documentos

que solicitaría, los cuales serían de utilidad para realizar el análisis del
evento adverso (caso vincristina)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

B) PERSONAS A ENTREVISTAR: indique a quienes entrevistaría – justificar

Pá gina 3
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1.

2.

3.

4.

5.

C) CARACTERISTICAS DEL AMBIENTE EN QUE SE DESARROLLARA LA

ENTREVISTA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pá gina 4
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PASO 4: CRONOLOGIA DEL INCIDENTE

Pá gina 5
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PASO 5: IDENTIFICACION DE ACCIONES INSEGURAS

1.

2.

3.

4.

5.

Pá gina 6
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PASO 6: IDENTIFICANDO FACTORES CONTRIBUTIVOS - ANALISIS CAUSA RAIZ

Seleccione una acción insegura y mediante la metodología del Por qué – Por qué?, identique los factores
contributivos con su causa raíz

Pá gina 7