TALLER : ANALISIS DE EVENTOS

ADVERSOS
CASO: ADMINISTRACION ERRONEA DE
MEDICACIÓN ONCOLÓGICO
PARTICIPANTES:

● LIC. ALARCON SIANCAS CECILIA

● LIC. ALVAREZ LOPEZ AURA LIZ
● LIC. AMESQUITA ORTIZ ANA
● LIC. ANYARIN HERNANDEZ NELLY
● LIC. CABRERA RODRIGUEZ KENNY
● LIC. CARRANZA ISLA CAUDITH
● LIC. CASTILLO GONZALEZ ROSA
● LIC. HUIZA BARRUETO NANCY
 DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Disponibilidad y uso Falta de comunicación Falta de Capacitación. Complejidad, factores

de protocolos, no efectiva. falta de lider del Estado de desgaste físico sociales: Falta de
equipo. No hubo supervisión y y mental. (estrés) Poco adherencia al
hubo buena toma de disponibilidad de soporte
compromiso con la tratamiento.
decisiones.Inadecuad adecuado.
función que desempeña impuntualidad para su
o manejo de los MAR tratamiento.

Personal con multiples Administración

Personal insuficiente.
tareas. Ingreso de errónea de
Sobrecarga de trabajo.
Metas pocos claras y no Mezcla de Habilidades. personal nuevo al medicamento.
alineadas a la seguridad del Inadecuado clima establecimiento.
paciente. Recurso Humano laboral.
insuficiente
 NO CONFORMIDADES:
ORIGEN FACTOR CONTRIBUYENTE
1. PACIENTE *Paciente sin adherencia al tratamiento
2. TAREA Y TECNOLOGIA *No aplicación de los Prtocolos en la
administración de los MAR
*Inadecuado manejo de los MAR
*Falta de Inducciíon al puesto

3. EQUIPO DE TRABAJO *Falta de comunicación efectiva en el equip0

*Falta de supervisión existente
*Falta de lider en el equipo
*Falta de disponibilidad de soporte por parte
médica

4. INDIVIDUO *Falta de Capacitación al personal nuevo

*Profesional con poca experiencia en paciente con
cuidados especialilzados *Poco compromiso con la
función que desempeña.
 NO CONFORMIDADES:
ORIGEN
5. AMBIENTE
6. ORGANIZACION Y GERENCIA
7. CONTEXTO INSTITUCIONAL
FACTOR CONTRIBUYENTE
*Sobrecarga laboral
*Recurso Humano Insuficiente
* Mezcla de Habilidades
*Ambiente destructivo
*Turnos diseñados inadecuadamente
*Indaecuado clima laboral
*Inadecuada Organización del trabajo
*Personal con asiganación de tareas
multiple
* Metas poco claras y no alineadas a la
seguridad del paciente.
*
 HALLAZGOS

1. Personal médico de reciente ingreso a la institución hospitalaria

2. Incumplimiento del protocolo de administración del quimioterápico
3. Se considera la presión por parte de la paciente, sin considerar el protocolo establecido
4. Se confía demasiado en las recomendaciones del Directivo, sin verificar las competencias del profesional nuevo
5. Profesional médico diligente
6. Realización del procedimiento sin cumplir los protocolos, y sin presencia del equipo completo.
7. No se corroboro adecuadamente el nombre del medicamento por ello se da la confusión en la administración
8. se observa sobrecarga laboral
9. Escaso recurso humano para la atención de los pacientes
10. comunicación deficiente en el equipo de trabajo
11. falta de supervisión constante
12. falta de líder en el equipo
 HALLAZGOS:

13. falta de disponibilidad de soporte médica

14. Poco compromiso en la labor que desempeña.
15. falta de capacitación del personal nuevo.
16. Inadecuada toma de decisiones.
17. Falta de inducción al puesto del trabajo
18. Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo.
19. Mezcla de habilidades.
20. Ambiente distractivo.
21. turnos diseñados adecuadamente
22. inadecuado clima laboral.
23. Pobre cultura de seguridad del paciente.
24. Personal con asignación de múltiples tareas.
25. Paciente con enfermedad compleja.
26. paciente con falta de adherencia al tratamiento
 HALLAZGOS PRINCIPALES:

1. Realización del procedimiento sin

cumplir los protocolos, y sin
presencia del equipo completo.

2. Inadecuado manejo de
medicamentos de alto riesgo.
SUMILLA:
Realización del procedimiento sin cumplir los protocolos, y sin presencia del equipo completo.

CONDICIÓN:
Ingresó nuevo personal médico a la institución hospitalaria, El médico jefe no cumplió con el
protocolo para la administración de medicamentos en donde indica que sólo debe prepararse 1
medicamento por día; debido a la presión del paciente por recibir su tratamiento y por inadecuada
decisión médica ,se indica al personal de farmacia que se prepare los 2 medicamentos para la
administración a la paciente, el cual es preparado con la condición que asume la responsabilidad el
médico jefe, luego la paciente llama al centro hospitalario indicando que tendrá 2 horas de retraso
para la administración de sus 2 medicamentos, el médico a cargo recibe una llamada de su familiar e
indica que se tendrá que retirar por temas personales y deja como responsable al médico nuevo, la
paciente avisa que estará dentro de 10 min., El médico nuevo recoge el medicamento METOTREXATE
según el protocolo indicado de farmacia y es guardado en la refrigeradora por el personal de apoyo.
Personal de enfermería que estaba designada para la realización del procedimiento se retira antes de
entregar su turno, dejando sus notas de enfermeria con el personal tecnico para que entrega a la
siguiente enfermera que ingresa.
CRITERIO:

● Cumplimiento del protocolo y verificación de los medicamentos.

● Norma que establece que el personal nuevo debe tener al menos unos días para adecuarse a los protocolos del
establecimiento.(periodo de inducción)
● La preparación en farmacia de dos medicamentos de uso en quimioterapia no puede ser preparado, ni puede
administrarse el mismo día en dos vías diferentes.
CAUSA:
Administración errónea de medicamentos
CONCLUSIONES:
•El personal nuevo (médico) no tuvo período de inducción, por lo que desconocía los protocolos del
establecimiento.
•No se realizó un reporte médico ni de enfermería adecuado, ya que la enfermera del turno anterior debía
administrar el medicamento (vincristina)por vía endovenosa, pero debido al retraso de la paciente y como
tenía una cita dental solo dejo notas, que la enfermera del turno entrante ni le daba tiempo de leer. La
doctora que recibió la noticia de enfermedad de su padre debido a su estado emocional también obvió el
reporte a su colega.
•No se siguieron los protocolos de atención ni en farmacia, ni en el servicio debido a que todo se atribuía a
que lo autorizaba el médico jefe.
RECOMENDACIONES:

• Todo personal nuevo debe tener un periodo de inducción previo a la incorporación

al trabajo.

• El médico jefe debe presentarlo formalmente a su equipo, tanto personalmente

como por documentación.

• Exigir el cumplimiento y supervisión de los protocolos de atención.

• Conocer y aplicar los estándares de seguridad en la atención del paciente.

• Realizar un reporte tanto médico como de enfermería adecuado, así como también
las notas de enfermería y evolución médica reportados de forma clara en la historia
clínica.
SUMILLA:
Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo.

CONDICIÓN:
La paciente es llevada a sala para el procedimiento de colocación intratecal de metrotexate, llega
el médico nuevo a realizar el procedimiento con el apoyo de un médico ayudante que ha salido
del turno de noche, simultáneamente ocurre un código rojo en otra unidad al cual todo el
personal acude, el médico nuevo decide hacer de todas maneras el procedimiento pese a que
no tenía al personal completo en su unidad, luego le indica al personal de apoyo nuevo que le
pase el medicamento de la nevera corroborando los datos de la pulsera del paciente con la
etiqueta del medicamento obviando el nombre correcto del medicamento, luego pasa un
personal de salud y le indica al médico nuevo que un paciente de código rojo estaba mal que
debería revisar sus análisis de laboratorio, éste decide continuar con la administración del
medicamento ya que estaba apurado pese a que el médico de apoyo en el último filtro le indica
el nombre del medicamento a administrar el médico nuevo en su apuro lo administra,
posteriormente llega el personal de enfermería y le indica que ella tenía el medicamento
correcto dando como consecuencia la administración errónea del medicamento.
CRITERIO: La regla de los 10 correctos según la OMS.
los medicamentos administrados por vía intratecal deben ser administrados por personal con
experiencia.

CAUSA: Evento adverso

-Daños colaterales que pueden provocar la muerte al paciente.

CONCLUSIONES:

El personal de reciente ingreso debe tener acompañamiento de un profesioanl con experiencia hasta que
logre las competencias necesarias para el cumplimiento de sus funciones a fin de evitar errores en el
manejo del paciente.
Los problemas personales no deben interferir en el proceso de atención de los paciente para evitar que se
produzcan incidentes o eventos adversos que ponen en riesgo la vida del paciente.
RECOMENDACIONES:
Tener un check list sobre la administración de medicamentos de alto riesgo.
Aplicar la regla de los 10 correctos.
Comunicación efectiva entre los miembros del equipo multidiciplinario.
MUCHAS
GRACIAS