Artículo de Revisión

Apnea central del sueño con patrón de

respiración Cheynes-Stokes

Central sleep apnea with Cheyne-Stokes

respiration
Germán Díaz Santos, MD.(1); Selene Guerrero, MD.(2)

Resumen
El síndrome de apnea central del sueño con patrón de Cheyne-Stokes es una patología
prevalente en los pacientes con falla cardiaca. Ésta influencia la morbilidad y la mortalidad
de la enfermedad, por lo cual se realizó una revisión narrativa de la literatura, enfocándonos
en la epidemiología, fisiología y tratamiento de la apnea central del sueño con patrón de
Cheyne-Stokes.
Palabras clave: apnea central del sueño, respiración de Cheyne-Stokes, presión positiva
continua en la vía aérea, servoventilación adaptativa.

Abstract
Central sleep apnea syndrome with Cheyne-Stokes respiration is a common condition in
patients with heart failure. This influences the morbidity and mortality of the disease. For
this reason, we carried out a narrative review of the literature, focusing on the epidemiology,
physiology, and treatment of central sleep apnea with Cheyne-Stokes respiration.
Keywords: central sleep apnea, Cheyne-Stokes respiration, constant positive airway
pressure, adaptive servo-ventilation.

Introducción
La apnea central del sueño es un grupo heterogéneo de trastornos respirato-
rios relacionados con el sueño, en el que se disminuye el esfuerzo respiratorio
o se encuentra ausente de forma intermitente o cíclica durante éste, con dife-
rentes fisiopatologías que generalmente incluyen la concentración de dióxido
de carbono. (1). Se clasifica de acuerdo con su causa como apnea central pri-
maria del sueño y apnea central secundaria del sueño. Otra forma de clasificar-
la es por su fisiopatología, si se presenta con hipercapnia o hipocapnia.
Una apnea central se define mediante polisomnografía como un cese del (1)
Epidemiólogo, Internista, Neumólogo,
Somnólogo. Somnólogo y Director Médico,
flujo de aire del noventa por ciento, durante 10 segundos o más, asociado a Clínica Somnomédica. Bogotá, Colombia.
un esfuerzo respiratorio ineficaz. Una hipopnea central es la reducción en la (2)
Epidemióloga, Neumóloga, Fisióloga pul-
monar. Instituto Nacional de Enfermedades
amplitud de la onda de flujo en el treinta por ciento o más (alternativamente Respiratorias. Ciudad de México, México.
50%) que se acompaña con una disminución de la saturación de más del 3% Correspondencia: Germán Díaz Santos,
correo electrónico: docger25@hotmail.com
(alternativamente 4%) o un alertamiento (2). Recibido: 04/06/17. Aceptado: 06/07/17.

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Cheyne-Stokes es un patrón respiratorio patoló-
gico caracterizado por hiperventilación en patrón
creciendo-decreciendo con cambios en el volumen
corriente, alternado con apneas o hipopneas centra-
les. Se diagnostica cuando hay tres ciclos respira-
torios consecutivos con este patrón y un índice de
apnea-hipopnea superior a 5 eventos por hora de
sueño, con un periodo mínimo de dos horas. Este se
puede presentar durante la noche o en el día, o bajo
reposo o ejercicio (3).
Por ser una enfermedad con alta prevalencia so-
bre todo en pacientes con falla cardiaca y su pre-
sencia influenciar de forma importante la sobrevida
de los pacientes, el objetivo principal de este trabajo
fue realizar una revisión narrativa de la literatura,
enfocada en la epidemiología, la fisiología y el tra-
tamiento de la apnea central del sueño con patrón de
Cheyne-Stokes.
Epidemiología
La apnea central del sueño es una entidad con
baja incidencia (menor del 1% en población gene-
ral y 10% en pacientes con trastornos respiratorios
del sueño) (4).
La presencia de apneas centrales en falla cardiaca
es del 25 al 40%, en enfermedad cerebrovascular del
20% y con uso de opioides (metadona) del 30% (5).
La asociación de diferentes patologías con el
patrón de Cheyne-Stokes es variable, dependiendo
del estudio y los criterios para diagnosticarlo. Sin
embargo, hasta el momento por su asociación con
pacientes en falla cardiaca (59%), se considera que
estos mismos factores influencian el riesgo para pre-
sentar este patrón respiratorio (edad mayor de 60
años, género masculino, CO2 menor de 38 mm Hg
despierto, fibrilación auricular y fracción de eyec-
ción disminuida) (6).
El patrón de Cheyne-Stokes se reporta principal-
mente durante la noche (62%), comparada con el día
(16%) en pacientes con índice de apnea-hipopnea
mayor o igual a 15 eventos/hora (7).
Los pacientes con falla cardíaca asociada a ap-
nea central del sueño con patrón de Cheyne-Stokes
tienen una tasa de mortalidad dos veces más alta que
los que no poseen esta asociación (8). Además, el
tener este patrón respiratorio durante el día aumenta
la mortalidad en un 10% (9).
Fisiopatología
Durante la vigilia la respiración es controlada
principalmente por la corteza cerebral, pero durante
el sueño, este control se pierde y los estímulos quími-
cos pasan a controlar la ventilación (principalmente
CO2). En el estado de sueño se presenta normalmen-
te un leve aumento del CO2, con un incremento co-
rrespondiente del umbral de apnea, permitiendo que
exista un nivel mínimo de CO2 para activar la inspi-
ración. Cuando se presenta una reducción del CO2
por debajo de este umbral, se dan apneas centrales.
Esto ocurre normalmente en los periodos de tran-
sición de sueño a vigilia (92% de los eventos ocu-
rren en fase de sueño N) (10), pero es rápidamente
adaptado por el sistema. No obstante, la alteración
en los quimiorreceptores e inestabilidad ventilatoria
(ganancia de asa) puede llevar a síndrome de apnea
central del sueño (11) (figura 1).
Ganancia de asa
El sistema de asa de realimentación respiratoria,
comprende quimiorreceptores periféricos y centra-
les, receptores vagales intrapulmonares, el centro
de control respiratorio en el tronco encefálico y los
músculos respiratorios. Lo que se determina como
ganancia de asa, representa la estabilidad del asa de
realimentación respiratoria de forma cuantitativa.
Esta ganancia de asa está regulada por la ganancia
de controlador y la ganancia de planta. La ganancia
de controlador, representa el grado de respuesta a
un disturbio dado (quimiosensibilidad), y la ganan-
cia de planta representa la eficiencia de la respuesta
al disturbio (eficacia para eliminar el CO2 duran-
te la ventilación). Esta nos da la magnitud de la
respuesta ventilatoria proporcionada por el sistema
de control respiratorio a una alteración respiratoria
(disturbio respiratorio) (12).
El disturbio respiratorio es un periodo de hi-
perventilación (reducción del CO2), que es detec-
tado por quimiorreceptores, y posterior a un breve
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Díaz y Guerrero
Figura 1. Mecanismos involucrados en la teoría de ganancia de asa para la apnea central del sueño.
periodo de tiempo (denominado caída circulatoria),
presenta una respuesta por parte del sistema de con-
trol ventilatorio (13) y la resistencia a su supresión
con el tratamiento (14).
Cuando la respuesta es mayor que la perturbación,
el asa de realimentación, toma un valor de ganancia
de asa superior a 1.0, causándose inestabilidad y os-
cilaciones periódicas en la respiración. Cuando la res-
puesta es menor que el disturbio, la ganancia de asa es
representada como menor que 1, lo que causa que las
oscilaciones transitorias sean atenuadas (15).
Falla cardiaca y apnea central con patrón
de respiración de Cheyne-Stokes
Muchos elementos contribuyen potencialmente
a la hiperventilación. Los pacientes con una baja
tasa metabólica, espacio muerto disminuido, capaci-
dad residual funcional baja o un alto PaCO2, tienen
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predisposición a una mayor ganancia de planta por
tener cambios ventilatorios marcados. Varios facto-
res pueden contribuir a hiperventilación en estos pa-
cientes, pero los más importantes son la presencia de
congestión pulmonar y la quimiosensibilidad exage-
rada, que hacen que los pacientes con falla cardiaca
sean altamente predispuestos a sufrir estos fenóme-
nos. Los factores mejor comprendidos al momento
son la congestión pulmonar y la quimiosensibilidad
exagerada. Entre otros factores que pueden contri-
buir al desarrollo del patrón de Cheyne-Stokes están
el volumen de la aurícula izquierda, la reactividad
vascular cerebral, la hipoxia, la resistencia de la vía
aérea superior, la capacidad residual funcional, el re-
tardo circulatorio y la deficiencia de leptina.
La congestión pulmonar lleva a un aumento de
la presión de llenado del ventrículo izquierdo y a
mayor presión de cuña capilar pulmonar, que em-
peora con los cambios de posición por aumento de
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fluidos a la zona del cuello, tórax y pulmón pro-
venientes de los miembros inferiores. Parece que
también hay una estimulación de fibras del nervio
vago sin conocerse del todo su fisiopatología. (16).
En pacientes con falla cardiaca se presenta una alta
quimiosensibilidad que lleva a fluctuaciones de
CO2 y respuesta exageradas a la ventilación, lle-
vando a un círculo vicioso (17).
La respuesta de los quimiorreceptores centrales a
los cambios en el CO2 está influida por la reactivad
vascular cerebral, ya que no se presenta una respues-
ta inmediata a la hiperventilación ni a la hipoventila-
ción, por lo cual facilita la aparición de apneas cen-
trales (18). La hiperventilación puede ser potenciada
por la hipoxia ya que puede influenciar la respuesta
ventilatoria (12). Un aumento del índice de volumen
auricular izquierdo (≥ 44 ml/m2) se correlaciona con
una quimiosensibilidad aumentada en pacientes con
falla cardiaca (19).
Los cambios que se presentan a nivel de la re-
sistencia de la vía aérea superior durante las fases
de aumento y disminución de la ventilación en la
respiración de Cheyne-Stokes, pueden predisponer a
perpetuar también este fenómeno (17). No está muy
claro el papel de la reducción de la capacidad resi-
dual funcional, ya que estudios muestran que no hay
cambios en el volumen pulmonar durante estas pato-
logías; sin embargo estas podrían condicionar mayor
retención de CO2 e hipoxemia (20).
Los pacientes con falla cardiaca presentan un re-
traso en el tiempo de estimulación en los quimio-
rreceptores (tiempo de caída circulatoria) como
consecuencia a un gasto cardiaco disminuido, lo
cual predispone a la asociación con respiración de
Cheyne-Stokes (21).
Es contradictorio el compromiso de fracción de
eyección del ventrículo izquierdo como riesgo para
el desarrollo de la respiración de Cheyne-Stokes,
ya que en algunos estudios se encontró asociado
con baja fracción de eyección y en otros no se se
halló correlación (7, 22).
Se ha encontrado deficiencia de leptina en un
pequeño grupo de pacientes con apnea central del
sueño y se correlacionó con un alto nivel de pépti-
do natriurético e hiperventilación durante el reposo
y el ejercicio (23).
Tratamiento
Se debe optimizar la terapia médica de los pacien-
tes con falla cardiaca, ya que este podría ser el desen-
cadenante de los eventos respiratorio. Se ha informa-
do la presencia de apneas centrales hasta en el 75% de
los pacientes con falla cardiaca descompensada (24).
Medicamentos
Sólo unos pocos estudios no aleatorizados han
investigado los efectos de los fármacos cardíacos en
pacientes con insuficiencia cardíaca con trastornos
respiratorios del sueño.
Desde el punto de vista del manejo de la falla car-
diaca, el uso de betabloqueadores mejoró significa-
tivamente la función ventricular izquierda, redujo el
nivel de péptido natriurético cerebral y el número de
apneas centrales (25). Usar inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina mostró una mejoría
significativa de los trastornos respiratorios del sueño
y la calidad subjetiva del sueño en pacientes con in-
suficiencia cardíaca (26). También se ha estudiado la
utilidad de los diuréticos (27).
Otro grupo de fármacos utilizados son los esti-
muladores respiratorios como acetazolamida, teofi-
lina, dióxido de carbono exhalado, benzodiacepinas,
entre otros.
La acetazolamida es un diurético que estimula el
control respiratorio y ha demostrado un leve aumento
en la ventilación, disminuyendo el índice de apnea hi-
popnea central sin normalizar los valores de este (28).
Se ha utilizado teofilina en cortos periodos sin
mostrar mejoría de los parámetros respiratorios,
pero otros estudios muestran mejoría en los niveles
de CO2 transcutáneo (29).
Estudios que utilizaron la aplicación de CO2 ex-
halado, mostraron un aumento del espacio muerto,
con normalización de la ventilación en la apnea cen-
tral del sueño con patrón de Cheyne-Stokes (30).
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Díaz y Guerrero
El CO2 transcutáneo aumentó y el tiempo con
el patrón de respiración de Cheyne-Stokes se re-
dujo significativamente al aplicar una mezcla de
oxígeno y dióxido de carbono en pacientes con in-
suficiencia cardíaca, con elevación secundaria de la
activación simpática (31).
Se ha estudiado la aplicación CO2 en diferentes
dosis y tiempos del ciclo respiratorio, de forma ma-
temática, encontrando que durante un corto período
de tiempo se estabiliza la respiración con un mínimo
aumento del PCO2. Sin embargo, no se han realizado
estudios clínicos a largo plazo porque una sobredo-
sis de CO2 puede ser potencialmente mortal (32).
También se ha probado con ansiolíticos. En es-
tudios en animales y en ensayos clínicos se ha en-
contrado que los despertares desestabilizan la venti-
lación, pudiendo agravar trastornos respiratorios en
pacientes con Cheyne-Stokes. Los barbitúricos tam-
bién pueden disminuir los despertares y estabilizar
la ventilación; por lo cual se ha utilizado pentotal,
encontrando estabilización de la respiración, con
episodios de hipoxemia prolongada (33).
Oxígeno
Teniendo en cuenta la teoría de la ganancia de
asa, suministrar oxígeno puede interferir con este
ciclo y reducir la hiperreactividad del sistema al
CO2, ya que al llegar mayor cantidad de oxígeno
al ventrículo izquierdo, se reduce la activación re-
fleja de los quimiorreceptores periféricos. Algunos
trabajos muestran que el suministro de oxígeno
normalizó el índice de desaturación y la función
ventricular izquierda mejorada. Sin embargo, la
reducción de la IAH se limita al 50% (34); por lo
tanto, no hay un consenso para el uso de este ya que
puede aumentar la frecuencia de apneas obstructi-
vas en pacientes con enfermedad mixta (35). Los
resultados de los ensayos clínicos sobre la eficacia
son contradictorios.
Dispositivos de presión positiva
La presión positiva continua en la vía aérea se
considera el estándar de tratamiento en los pacientes
con apnea central y respiración de Cheyne-Stokes,
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ya que reduce el esfuerzo y trabajo respiratorio,
disminuye el consumo de oxígeno, la precarga, la
presión transmural del ventrículo izquierdo y la de-
manda de oxígeno al corazón. Existen diferentes es-
tudios para comparar los diferentes dispositivos de
presión positiva utilizados al momento, como lo son:
CPAP, binivel y servoventilación adaptativa (ASV).
Dispositivo tipo presión positiva continua en
la vía aérea
Los dispositivos de presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP) y la ventilación con dos niveles
de presión positiva en la vía aérea (binivel), pueden
mejorar la ventilación/perfusión, reducir la diferen-
cia alvéolo-arterial de oxígeno y aumentar el sumi-
nistro de oxígeno al corazón.
En estudios comparativos, utilizar CPAP en pa-
cientes con apnea central del sueño con patrón de
respiración de Cheyne-Stokes, demostró una mejo-
ría de las diferentes variables alteradas, pero en in-
dividuos sanos no se encontraron cambios significa-
tivos y el índice cardiaco disminuyó con el uso del
dispositivo. (36).
Algunos estudios muestran que el dispositivo
tipo CPAP suprime los trastornos respiratorios del
dormir haciendo innecesario el tratamiento con otros
dispositivos. Reduce el número de eventos por hora
en el 50% a corto y largo plazo (37) .
Puede mejorar la sobrevida y aumentar la frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo (38).
Otros estudios no muestran superioridad del uso
de CPAP en comparación con el tratamiento médico
en términos de sobrevida, y análisis posteriores con-
cluyen que el subgrupo de pacientes con respiración
de Cheyne-Stokes presenta una mejoría en la sobre-
vida (37, 39).
La terapia de presión positiva de dos niveles se
usa en los pacientes con apnea central del sueño con
patrón de Cheyne-Stokes y que no responden a la
CPAP. Sin embargo, estudios con limitaciones me-
todológicas, muestran mejoría en las alteraciones
respiratorias, parámetros de calidad en el sueño y
aumento de la función ventricular izquierda, lo cual
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hace difícil recomendar el uso de estos dispositivos
en pacientes con estas características. Existe escaza
literatura sobre el uso de CPAP vs. Binivel, encon-
trando múltiples similitudes entre estos dispositivos,
pero solo existe la recomendación de cambiar inme-
diatamente a ASV si la CPAP no es insuficiente para
eliminar los eventos (40).
Servoventilación adaptativa
Teniendo en cuenta la fisiopatología y la pre-
sentación clínica de la apnea central con patrón de
Cheyne Stokes se creó la servoventilación adapta-
tiva (ASV) la cual compensa el cambio entre hiper-
nea e hipoventilación mediante la aplicación de una
presión de soporte variable. El término servoventila-
ción engloba tres algoritmos comerciales diferentes
(41) (tabla 1).
Estudios han comparado las diferentes terapias
(oxígeno, CPAP, binivel y servoventilación adapta-
tiva) y ha hallado normalización del índice de apnea
central residual comparado con las otras terapias, a
corto plazo (42).
Con un mes, el uso de servoventilación adapta-
tiva en pacientes con apnea central con patrón con
Cheyne-Stokes, mostró mejoría en marcadores car-
diovasculares y la respuesta simpática (43).
El uso de CPAP puede mejorar alteraciones res-
piratorias, función cardiaca, calidad de vida y apego
en comparación con la servoventilación adaptativa;
sin embargo, no mostró mejoría en la somnolencia
diurna en pacientes con falla cardiaca crónica y ap-
nea central con patrón de Cheyne-Stokes (44).
Se ha comparado binivel con servoventilación
adaptativa y se ha visto superioridad en el uso de
esta última (45).
Un pequeño grupo de pacientes con falla cardíaca
crónica después de haber sido tratadas con CPAP o
binivel durante más de 6 meses con disminución del
50% de los eventos respiratorios, se normalizó al ser
tratado con servoventilación adaptativa (46).
En pacientes sin falla cardiaca y apnea central
con patrón de Cheyne-Stokes y apnea obstructiva,
la servoventilación adaptativa mejoró los trastornos
respiratorios del dormir y la calidad del sueño en dos
estudios con pocos pacientes, corto seguimiento y sin
cambios desde el punto de vista cardiovascular. (41).
Otro estudio en pacientes con falla cardiaca con
apnea central con patrón de Cheyne-Stokes y apnea
obstructiva en el que se comparó CPAP vs. servo-
ventilación adaptativa, mostró mejoría de las altera-
ciones respiratorias durante el sueño con servoventi-
lación adaptativa a largo plazo (47).
Los principales eventos adversos que se presentan
con el uso de la servoventilación adaptativa fueron
la presencia de fugas por la interfaz y la aparición de

Tabla 2. Descripción de los algoritmos que usan los dispositivos de servoventilación adaptativa.

Algoritmo
Servoventilación adaptativa
Auto servoventilación
Ventilación modulada anticíclica
Características
Durante la hipoventilación, la diferencia entre la presión inspiratoria y espiratoria,
crea un volumen corriente, el cual aumenta en la apnea y se reduce durante la
hiperventilación.
La presión positiva espiratoria es la encargada de eliminar las apneas e hipopneas
obstructivas.
Para el manejo de las apneas centrales se usas respiraciones de respaldo.
Frecuencia respiratoria de respaldo y niveles de presión máxima y mínimas variables.
Combina servoventilación adaptativa con auto-CPAP y alivio de presión, lo cual hace
que varíe la presión soporte y la presión espiratoria para superar la obstrucción de la
vía aérea superior.

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Díaz y Guerrero
apnea emergente en el tratamiento dada la presencia
de presiones muy elevadas (48).
Los últimos metaanálisis sobre el uso de servo-
ventilación adaptativa, muestran aumento de la mor-
talidad en pacientes con falla cardiaca con fracción
de eyección menor del 45% asociado a apnea central
moderada o grave, por lo cual no se recomienda el uso
de estos dispositivos en este grupo de pacientes (49).
Quirúrgico
En los últimos años han aparecido una serie de
opciones terapéuticas de tipo quirúrgico para los pa-
cientes con falla cardiaca y patrón de respiración de
Cheyne-Stokes, los cuales se describen brevemente
a continuación.
Estimulación del nervio frénico
La estimulación transvenosa del nervio fréni-
co unilateral, reduce los índices de apnea central y
mejora el patrón respiratorio en pacientes con falla
cardíaca, con base en una pequeña muestra y corto
seguimiento (50).
Terapia de resincronización cardiaca
Un reporte de caso con un dispositivo biventri-
cular seguido de trasplante de corazón indicó que
se puede mejorar la disfunción sistólica ventricular
izquierda y las apneas centrales, pero solo optimizar
de manera transitoria las apneas obstructivas (51).
Trasplante cardiaco
El efecto de la restauración de la función del co-
razón a la normalidad con el trasplante de corazón
en pacientes con falla cardiaca con respiración de
Cheyne-Stokes sólo se ha informado a las pocas se-
manas del trasplante y con resultados diversos. Al-
gunos persisten con eventos centrales y cuando exis-
ten con eventos obstructivos estos reaparecen con el
tiempo (52).
Conclusión
La apnea central del sueño con respiración de
Cheyne-Stokes, tiene morbi-mortalidad muy impor-
tante en pacientes con falla cardiaca. Se describen
32 Revista Colombiana de Neumología Vol 29 Nº 1 | 2017
múltiples teorías que podrían explicar esta asocia-
ción, aunque no todas ellas están totalmente com-
probadas. Su manejo debe ser individualizado y ele-
girse según las opciones terapéuticas. Se requieren
más estudios para poder conocer la fisiopatología y
posibles esquemas de tratamiento de estos pacientes.
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