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Tratamiento paliativo de la disnea

Jose Antonio Cascante Rodrigo Seccin de Neumologa Hospital Virgen del Camino
Introduccin
El trmino disnea deriva de 2 palabras griegas: dys- difcil- y pnein respiracin-. No hay duda de que las personas la hemos sufrido desde el comienzo de la historia y ya en los jeroglficos de Mesopotamia (3.300 a.c), en la civilizacin de Harappa (2500 a. c) y en los papiros de Smith y Ebers del antigo Egipto (1534 a.c) se han encontrado palabras que intentaban describir la sensacin desagradable de respirar. La disnea se puede definir como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interaccin de factores fisiolgicos, psquicos, sociales y medioambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. En otras palabras, la disnea es la sensacin desagradable que aparece cuando la respiracin se hace consciente.

Patofisiologa de la disnea:
Aunque no conocemos con exactitud como se origina, bsicamente se produce por 3 mecanismos: a) incremento del esfuerzo respiratorio para vencer una carga: obstruccin de la va area, derrame pleural. b) aumento del esfuerzo muscular para mantener una carga normal: caquexia, debilidad muscular. c) incremento de los requerimientos ventilatorios: hipoxia, hipercapnia, anemia. Para comprender mejor como estas situaciones pueden ocasionar disnea debemos conocer los elementos que intervienen en el control de la respiracin.

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Control de la respiracin:
El control de la respiracin lo lleva a cabo un sistema constituido por 3 componentes: a) Centro respiratorio: situado en el tronco del encfalo coordina la actividad de los msculos implicados en la respiracin en funcin de la informacin que recibe de los receptores sensoriales. b)Receptores sensoriales estn constituidos por: 1)quimiorreceptores centrales y perifricos que captan las variaciones de la PaO2, PaCO2 y pH. 2)mecanorreceptores perifricos, situados en la va area superior, pulmones, msculos de la pared torcica, articulaciones y tendones; incluyen entre otros: sensores de estiramiento (responden a variaciones
Factores emocionales Cort x cerebral

de volumen pulmonar), de irritacin (median la broncoconstriccin a travs de estmulos mecnicos y qumicos) y receptores C (terminaciones nerviosas amielinicas localizadas en la pared de vasos y alvolos que se estimulan por la congestin). c) Cortex cerebral: Entre el centro respiratorio y el cortex cerebral se establece una comunicacin bidireccional de tal forma que la respiracin pasa a tener un control volitivo, del cual no somos conscientes salvo en determinadas circunstancias (p. ej. cuando cantamos comemos). Es a nivel del cortex donde, como consecuencia de la interaccin de los factores cognitivos-emociales con las aferencias sensoriales del centro respiratorio, se genera la percepcin de disnea. (Figura 1).

Factores cognitivos

Centro respiratorio Tronco encfalo

Mecanoreceptores

Diafragma y msculos de la pared torcica

Baroreceptores

Figura 1: Control de la respiracin

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Evidencias actuales que apoyan este modelo:

Peiffer 1, estudi a 8 sujetos sanos a los que someti a una sobrecarga respiratoria de la suficiente intensidad como para inducirles disnea superior a grado 5 en la escala de Borg. Simultneamente les realiz un CTPET cerebral para medir indirectamente la actividad cerebral a travs de un incremento del flujo y observ que la sobrecarga induca la activacin de 3 reas situadas en la nsula, vermis cerebeloso y regin pontina media. Sin embargo, la intensidad de la disnea percibida dependa de la activacin de otra rea: el girus cingulado posterior derecho. Este autor hipotetiz, como anteriormente hizo Barret utilizando un modelo diferente, que la percepcin de la disnea depende sobre todo de la activacin de la nsula pero la intensidad de la disnea es proporcional a la activacin del girus cingulado posterior. Es precisamente a este nivel donde los factores cognitivos emocionales pueden actuar para modular la intensidad de la disnea.

Epidemiologa:
La disnea es un sntoma muy comn, especialmente en las enfermedades cardiacas y broncopulmonares. Su prevalencia e intensidad se incrementa a medida que disminuye la supervivencia del individuo. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cncer, independientemente del origen de este, referan disnea 40 das antes de su fallecimiento y hasta el 70% en la ltima semana de vida. El porcentaje de pacientes que tenan disnea grave muy grave pasaba del 16% al 24% en este mismo periodo 2. En un estudio realizado en pacientes con EPOC terminal, el 95% tenan disnea y fue considerado como el sntoma ms debilitante e invalidante 3.

Efectos en la calidad de vida:

Los pacientes responden a la disnea con una limitacin en su actividad fsica. As, hasta el 87% de los pacientes con EPOC muy grave son incapaces de dar un pequeo paseo alrededor de casa y el 57% requiere ayuda para las actividades bsicas (lavarse, vestirse e incluso comer). En un estudio muy similar realizado en pacientes con cncer, el 50% tena disnea de mnimos esfuerzo y el 26% de reposo. Muy probablemente, como consecuencia de la limitacin fsica, aparece el aislamiento social, ansiedad, insatisfaccin con la vida y depresin, frecuente en esta poblacin y que contribuyen al deterioro en la calidad de vida.

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Seleccin de los pacientes candidatos a tratamiento paliativo:

Segn la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos los elementos que definen a una enfermedad como terminal son: a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico. c) Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. d) Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explicita o no, de la muerte. e) Pronstico de vida inferior a 6 meses. Catalogar a un enfermo como terminal supone una gran responsabilidad para el mdico. Implica el paso de un tratamiento curativo al paliativo en el que se persigue el mayor confort posible para el paciente y familia. Tanto en la fase terminal, pero especialmente en la fase de agona (definida como el estado que precede a la muerte y que habitualmente abarca los ltimos 2-3 das), en no pocas ocasiones vamos a tener que recurrir a la sedacin paliativa, especialmente cuando exista un sntoma refractario. A pesar de los avances de la medicina, los modelos predictivos que manejamos para determinar la supervivencia son todava inexactos y variables segn enfermedades. As los autores del estudio SUPPORT 4 podan predecir mejor la evolucin fatal de los pacientes con cncer de pulmn estadio III/IV que la de los pacientes con EPOC grave con una descompensacin, lo que quizs refleja la variabilidad inherente de la propia enfermedad y respuesta al tratamiento. En el estudio anteriormente comentado la supervivencia de la EPOC grave descompensada a los 6 meses era del 68% y ms de la mitad de ellos estaban vivos a los 2 aos; en cambio, la supervivencia a los 6 meses del cncer de pulmn era del 36%. Con estos datos la pregunta es obvia: son terminales los pacientes respiratorios en funcin de la gravedad de la enfermedad de base? Posiblemente la respuesta a esta pregunta exija conocer la calidad de vida previa y la evolucin clnica de la descompensacin. Si la calidad de vida previa es mala y tras instaurar un tratamiento supuestamente etiolgico y ptimo la evolucin no es favorable, optaremos por un tratamiento paliativo.

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Tratamiento de la disnea:
El abordaje teraputico de la disnea en los pacientes terminales comporta tener presente varios aspectos que modularn nuestra actitud: Causas implicadas en su aparicin y tratamiento de las potencialmente reversibles. Estado general: se debe tener presente que exploraciones que tericamente resultan apropiadas en algunos pacientes en otros no lo son. Entorno donde se encuentra. Decisin del paciente y familia. a) medidas no farmacolgicas: .-Facilitar un ambiente tranquilo, en presencia de una compaa tranquilizadora, que sea capaz de satisfacer sus demandas de ayuda durante las crisis de disnea. .-Limitar el nmero de personas en la habitacin. .- Evitar el estrs emocional. .-Tratar enrgicamente la fiebre; esta, a travs de un incremento de la frecuencia respiratoria, puede aumentar la disnea. -Facilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire, mediante ventiladores o colocando la cama cerca de la ventana. Estas simples medidas, a travs de la estimulacin de los receptores aferentes de la segunda rama del trigmino, pueden disminuir la disnea. b) medidas farmacolgicas: Se basan en la utilizacin de opiceos, ansiolticos, oxigeno y en algunos casos corticoides. 1- Oxigenoterapia Los objetivos de la oxigenoterapia son distintos en funcin del momento de la enfermedad en que se instaure. En las enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria crnica estable, especialmente en la EPOC, se ha demostrado que la oxigenoterapia adems de mejorar la disnea y calidad del sueo aumenta la supervivencia. En las enfermedades terminales, tal y como reconoce la normativa SEPAR, la oxigenoterapia domiciliaria debe considerarse nicamente como parte del tratamiento integral que ayuda a los enfermos a mejorar su sintomatologa. La decisin de instaurarla debera individualizarse, atendiendo fundamentalmente a la sintomatologa y no a los valores aportados por la pulsioximetria gasometra. Los estudios que han revelado la utilidad de la oxigenoterapia en el tratamiento paliativo de la disnea se han realizado en pacientes con cncer avanzado (Tabla I). A la vista de estos resultados parece claro que los individuos con disnea de reposo y una Sat 02 < 90% se benefician de la oxigenoterapia. Si la Sat 02 es > 90%, la utilidad es controvertida; probablemente estara indicado iniciar un tratamiento de prueba y determinar la respuesta clnica

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individual. Si el paciente tiene nicamente disnea de esfuerzo no se ha demostrado su utilidad. 2- Opiceos: Los opiceos, en especial la morfina, se han utilizado en el tratamiento de la disnea desde finales del siglo XIX, y constituyen en la actualidad el grupo teraputico de eleccin en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal. Mecanismo de accin: No conocemos con exactitud los mecanismos por los que los opiceos alivian la disnea. Se supone que disminuyen la percepcin de la disnea y ansiedad, sin necesariamente alterar la respuesta ventilatoria, actuando a nivel de los receptores del girus cingulado posterior, que modulan la percepcin de la disnea de forma anloga a como alivian el dolor. Otros mecanismos propuestos son: reduccin de la sensibilidad a la hipercapnia, del consumo de oxigeno y de la funcin cardiovascular. Es muy probable que la importancia que desempea en cada uno de estos mecanismos vare en funcin de la patologa que estemos considerando. Eficacia de los opiceos en el tratamiento de la disnea: Recientemente Jenning 5 public un meta-anlisis en el que evalu la eficacia de los opiceos comparada con placebo en el manejo de la disnea terminal secundaria a cualquier causa. De los 18 estudios,
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controlados, randomizados, cruzados y a doble ciego, nicamente 12 fueron considerados finalmente vlidos para el trabajo. En 9 de los 12 se utilizaron opiceos por va sistmica y en 3 por va nebulizada. Las enfermedades de base y el tipo de opiceos utilizados quedan resumidos en la tabla II. Globalmente, los opiceos mejoraban significativamente la disnea (p=0.0008). Si se analiza la eficacia en funcin de la va de administracin se obtienen resultados dispares; nicamente los opiceos sistmicos mejoraban la disnea pero no la tolerancia al ejercicio, mientras que la morfina nebulizada no alivia la disnea ni la tolerancia al ejercicio. Posteriomente, Abernethy 6 realiz un estudio randomizado, cruzado y a doble ciego, en el que compar la administracin de 20 mg/da de morfina de liberacin retardada, administrada por va oral en dosis nica, con placebo en 38 pacientes con disnea refractaria secundaria a mltiples causas ( 88% EPOC, 6% cncer, 4% enf. pulmonares restrictivas y 2% enf. motoneurona ) . Los pacientes cuando se les administraba morfina experimentaban una mejora de la disnea diurna y nocturna as como una mejor calidad del sueo. Grimbert 7, compar, en un estudio similar al anterior, la eficacia de 20 mg de morfina nebulizada en 4 ml de SF con 4 ml de SF que actuaba como placebo en 12 pacientes con cncer broncopulmonar y tampoco encontr diferencias significativas en la escala de disnea.
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Por lo tanto, a la vista de los estudios publicados hasta el momento, y a pesar de que las dosis empleadas han sido muy dispares, no se puede justificar el uso de opiceos nebulizados en el tratamiento paliativo de la disnea. Desconocemos los motivos por los que no son eficaces; es posible que bien las dosis empleadas sean subptimas que los receptores opiceos, descritos recientemente en el rbol traqueobronquial, no desempeen el papel que a priori se pensaba en el alivio de la disnea. Dosificacin: En un paciente con disnea, que no toma opiceos, puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberacin rpida a dosis de 5 mg/ 4 h/ vo, doblando la dosis nocturna. En pacientes caqucticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/ 4h. y si existe una insuficiencia renal, debido al riesgo de acumulacin de los metabolitos activos de la morfina, se recomienda espaciar la dosificacin cada 6 horas. Si la disnea es muy aguda muy importante deberamos usar la va iv/sc a dosis de 2-5 mg iv cada 15 minutos 5 mg sc cada 20 minutos hasta que ceda la disnea. Una vez controlada la disnea deberamos intentar pasar a morfina de liberacin sostenida con dosis extras de morfina rpida oral iv/sc si se precisa. Si el paciente ya estaba tomando opiceos de liberacin sostenida y la disnea no se controla pasaremos a opiceos de liberacin rpida para una nueva titulacin segn el esquema (tabla III).

Si el enfermo ya estaba en tratamiento con morfina se deben incrementar las dosis en un 30-50% con respecto a las que tomaba con anterioridad. Nuevos opiceos tratamiento de la disnea: en el

La utilidad de los nuevos opiceos en el alivio de la disnea permanece por determinar. Los estudios publicados hasta ahora son escasos y se han centrado sobre todo en el fentanilo nebulizado. Coyne 8, observ una mejora de la disnea en el 81% de los 35 pacientes con disnea secundaria a cncer tratados con 25 mcg de fentanilo nebulizado en 2 cc SF. Este trabajo no es randomizado ni se cita si los pacientes haban recibido opiceos con anterioridad por lo que difcilmente se pueden extraer conclusiones definitivas. Posteriormente slo se ha publicado un caso clnico, que nicamente incluye a una paciente con FQ, con resultado favorable al fentanilo nebulizado. Hace apenas 3 meses, un grupo canario9, inform por primera vez de la utilidad del citrato de fentanilo transmucoso oral (Actiq) en el control sintomtico de las crisis de disnea en 4 pacientes con cncer terminal, incluso en aquellos que estaban recibiendo morfina. A dosis de 400-1200 mcg mejoraba la disnea, sin efectos secundarios graves. Las nicas reacciones adversas fueron somnolencia y mareos; no se constat desaturacin ni depresin respiratoria.

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Por lo tanto, hoy en da no disponemos de suficientes estudios que nos permitan afirmar con seguridad la eficacia del fentanilo en el alivio de la disnea. 3- Ansiolticos: La ansiedad es comn en la poblacin general y ms si cabe en los enfermos respiratorios terminales. Se sospecha, aunque no se ha demostrado con rotundidad, que una elevada puntuacin en la escala de ansiedad aumenta la disnea y que esta a su vez contribuye a incrementar la ansiedad, cerrndose as un crculo vicioso. No obstante debemos tener presente que en pacientes con enfermedades muy avanzadas existen, adems de la disnea, numerosas causas que pueden contribuir a la ansiedad y deben tratarse como son: dolor, caquexia, aislamiento, dependencia, etc. En una reciente revisin de la librera Cochrane 10, se evaluaron los estudios clnicos aleatorizados publicados en el tratamiento paliativo de la ansiedad durante la fase terminal (3 ltimos meses de vida). No se identifico ningn estudio que cumpliese con estos requisitos. Por lo tanto, no existen trabajos que avalen el uso de ansiolticos en esta poblacin. La ausencia de estudios randomizados, no quiere decir que no sean tiles. Todos tenemos la impresin de que, por lo menos en algunos pacientes pueden ser eficaces y ms si cabe en la fase de agona cuando a pesar de los opiceos el paciente persiste agitado.

Para el alivio rpido de la disnea se recomienda el loracepam (0,5-2 mg) sublingual; la dosis media recomendada para el control de la ansiedad son de 26 mg/da, siendo 10 mg/dia la dosis mxima. El diazepam a dosis de 2-10 mg por la noche puede ser til si se buscan efectos ms prolongados, aunque debido a su larga vida media, existe el riesgo de sobredosificacin por lo que algunos equipos de paliativos prefieren evitarlo. Otra benzodiazepina til en las crisis de disnea en el paciente terminal es el midazolam. Tiene una vida media corta, es hidrosoluble cuando se administra por va sc. y lipoflico por via iv por lo que alcanza rpidamente el SNC. La dosis inicial de midazolam s.c es de 2,5 mg en bolo y si es eficaz se puede continuar con una perfusin de 0,4 mg/hora (10mg/24h) que mejora la ansiedad sin producir perdida de conciencia. La perfusin se modificar en funcin de las necesidades y algunos pacientes pueden requerir dosis que oscilan entre 20-80 mg/24h. Si bien las benzodiacepinas constituyen el pilar fundamental en el tratamiento paliativo de la ansiedad, en la literatura se han publicado algunos trabajos que han valorado la utilidad de otros frmacos no benzodiacepnicos en el tratamiento de este sntoma. La clorpromacina, una fenotiacina con importantes efectos sedantes, puede a altas dosis ser utilizada como una alternativa al midazolam y a dosis de 25 mg por la noche puede complementar los efectos de la morfina. Tiene efecto ansioltico, sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el
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nivel de percepcin de la disnea. Debido a su importante efecto sedante, a altas dosis puede constituir una alternativa a la BZD. 4- Transfusiones La indicacin de transfusin en el tratamiento de la disnea en cuidados paliativos es motivo de controversia. Gleeson 11 puso de manifiesto una mejora de la disnea y debilidad en pacientes con cncer terminal, independientemente del nivel de Hb pretransfusional, que oscilaba entre 4,9 y 10,7 gr/dl. Otros trabajos, en cambio, no han evidenciado que con un nivel de Hb pretransfusional 8gr/dl mejore la funcin cardiorrespiratoria ni psicomotora. El beneficio de la eritropoyetina recombinante humana en Autor Bruera Pacientes 14 Sat02 basal <90%

esta poblacin es prcticamente nulo, debido al largo periodo que requiere para que comience a mejorar significativamente la Hb (4-6 semanas). 5- Esteroides El papel de los esteroides en la paliacin de la disnea es limitado si exceptuamos el broncoespasmo el dao pulmonar agudo inducido por la radioterapia-quimioterapia. Aunque clsicamente se han utilizado a altas dosis en la linfangitis carcinomatosa y en el Sd. vena cava superior, no disponemos de estudios controlados que avalen su eficacia. La prctica habitual es administrar dexametasona a dosis de 8-16 mg/da ajustando la dosis en funcin de la respuesta clnica.

Booth

38

>90%

Bruera

33

90%

Resultados 02 respecto a aire 02 por mascarilla a 5 litros comprimido versus aire comprimido mejora la disnea de reposo 02 respecto a aire 02 por gafas a 4 litros versus aire comprimido no comprimido mejora la disnea de reposo 02 respecto a aire 02 por gafas a 5 litros versus aire comprimido no comprimido mejora la disnea de esfuerzo

Tratamiento

Tabla I: Efectos de la oxigenoterapia en pacientes con cncer avanzado

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Autor Bruera Chua Eiser Eiser Johnson Light Poole Woodcok Woodcok Davis Leung Naseda

Enfermedad base

Tipo mrfico

Mejora disnea versus placebo (P)

Opiceos sistmicos cncer (n=10) morfina sc ICC (n=12) dihidricodeina EPOC (n=14) diamorfina EPOC (n=10) dihidricodeina EPOC (n=19) dihidricodeina EPOC (n=7) morfina EPOC (n=16) MST EPOC (n=11) dihidricodeina EPOC (n=16) dihidricodeina Opiceos nebulizados cncer (n=79) morfina dosis variable (5-50 mg) EPOC/EPID (n=9/1) morfina 5 mg EPOC/Otras enf. avanz morfina 10-20 mg (n=12/5) Global

P=0.0006

P=0.3103 P=0.0008

Tabla II: Opiceos en el tratamiento paliativo de la disnea Tabla III. Gua para convertir la morfina de liberacin sostenida a rpida 1- Calcular la dosis total que tomaba, incluyendo la de rescate 2- Dividir la dosis total por 6 para obtener la dosis cada 4 horas 3- Dividir la dosis a administrar cada 4 horas por 2 para calcular la dosis de rescate 4- Considerar la presentacin comercial cuando se calculen las dosis Ej. Paciente que toma 60 mg/12 de morfina de liberacin sostenida y 20 mg de morfina de liberacin rpida cada 6 horas 1- 2 X 60=120 + (4 X 20)= 200 mg 2- 200/6 33 mg cada 4 horas 3- 33/2 =16,5 mg ser la dosis de rescate por va oral Bioequivalencias: 30 mg morfina oral= 10 mg SC/IV/IM

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Referencias bibliogrficas: 1- Peiffer C, Poline J-B, Thivard L, et al . Neural substrates for the perception of acutely induced dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:951-57. 2- Reuben DB, Mor V. Dyspnea in Terminally Ill Cancer Patients. Chest 1986; 89:234-36. 3- Skilbeck J, Mott L, Page H, Smith D, Hjelmeland-Ahmedzai S, Clark D. Palliative care in chronic obstructive airways disease: a needs assessment. Palliat Med 1998;12:245-54. 4- Claessens M, Lynn J, Zhong Z, Desbiens N, Phillips R, Wu AW, Harrell F, Connors A. Dying with Lung Cancer or Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Insights from SUPPORT. J Am Geriatr Soc 2000; 48:S146-S153. 5- Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JS, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnea. Thorax 2002;57:939-44. 6- Abernethy A, Currow DC, Frith P, Fazekas S, Mc Hugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ 2003;327:523-28. 7- Grimbert D, Lubin O, De Monte M, None V, Perrier M, Carr P, Lemarie E, Boissinot E, Diot P. Dysne et arosols de morphine dans les soins palliatifs du cancer broncho-pulmonaire. Rev Mal Respir 2004;21:1091-97. 8- Coyne PJ, Viswanathan R, Smith TJ. Nebulized fentanyl citrate improves patients perception of breathing, respiratory rate, and oxygen saturation in dyspnea. Journal of Pain and Sympton Management 2002;23:157-160. 9- Benitez-Rosario MA, Feria M. Oral transmucosal fentanyl citrate in the management of dyspnea crises in cancer patients. Journal of Palliative and Sympton Management 2005; 30:395-397. 10- Jackson KC, Lipman AG Frmacos para la ansiedad en el tratamiento paliativo (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 11- Gleeson C, Spencer D. Blood transfusion and its benefits in palliative care. Palliat Care 1995;9:307-313.

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