TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 54
Psiquiatría de interconsulta y enlace
DEFINICIÓN
ipowski define la psiquiatría de interconsulta
L
y enlace como una subespecialidad de la psi-
quiatría que incorpora el servicio clínico, la
docencia y la investigación en el límite entre
la medicina y la psiquiatría. La atención clínica inclu-
ye las consultas psiquiátricas solicitadas por médicos
no psiquiatras, así como los contactos no reglados
con estos dirigidos a la mejoría de la comprensión de
los problemas psiquiátricos y psicosociales de los pa-
cientes a su cargo (Rundell, 1996).
La psiquiatría de enlace se ocupa, de manera
especial, de la medicina psicosomática. Esta se pue-
de definir como la rama de la medicina que se ocupa
de las relaciones entre los fenómenos psicológicos y
sociales y las funciones fisiológicas y del papel de los
factores biológicos y psicosociales en el desarrollo,
curso y resolución de todas las enfermedades, así co-
mo la aproximación biopsicosocial al cuidado del pa-
ciente.
En general, se ha distinguido entre la psiquiatría
de interconsulta, definida como el ejercicio de la psi-
quiatría en el Hospital General que se limita al con-
tacto requerido por los médicos no psiquiatras para
el diagnóstico y/o tratamiento de un determinado
paciente a su cuidado, y la psiquiatría de enlace, tér-
mino que se utiliza cuando existe una mayor colabo-
ración entre los profesionales, ya sea en equipos
M. D. Crespo Hervas, M. J. Martín Vázquez
multidisciplinarios para el tratamiento de determina-
das patologías, o en grupos de trabajo o docencia
para afrontar el estrés de los profesionales o mejorar
el manejo de los pacientes, gracias a la comprensión
de los factores psicosociales que se relacionan con la
enfermedad somática. En este último caso la rela-
ción es continua, estable y estrecha y con todo el
equipo, no sólo con el médico como en el modelo de
interconsulta.
ALGUNOS DATOS HISTÓRICOS
Desde los inicios de la filosofía se ha discutido la
relación entre el alma, las pasiones que la animan, y
el cuerpo, tanto desde un punto de vista integrador,
que consideraría una unidad de ambos (como en los
escritos hipocráticos, en los que se relaciona el tem-
peramento con las enfermedades), como dualista,
considerando el cuerpo una entidad mecánica aisla-
da del funcionamiento psíquico o del alma (si es que
existiera, ya que esta existencia es negada por algu-
nas escuelas filosóficas).
Una de las primeras referencias escritas por un mé-
dico sobre la influencia de los estados de ánimo en los
padecimientos físicos puede remontarse a Mondeville,
cirujano de la Edad Media. A partir del siglo XVIII
aparecen cada vez con mayor frecuencia descripcio-
nes de enfermedades en las que el factor psicológico
939
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
comienza a tener más preponderancia, o enfermeda-
des somáticas con manifestaciones comportamentales
(agresividad durante una erisipela, descrita por Pinel;
cuadro de diarrea, síncopes y cefaleas que aparecen
ante las contrariedades, descrito por Morgagni;
Trousseau relaciona la dispepsia, diarreas y aparición
de crisis de asma con determinados estados psicológi-
cos; síndrome de Sydenham...) (Haynal, 1978).
Para Lipowski, B. Rush fue el primero que, en
1812, consideró que las enfermedades mentales de-
bían ser objeto de tratamiento por parte de la Medi-
cina como las enfermedades físicas. Posteriormente
se prestó atención a los rasgos de personalidad espe-
cíficos que predisponían a sufrir una determinada en-
fermedad. (Por ejemplo, los rasgos definidos como
personalidad tipo A de los cardiópatas.)
La psiquiatría se independizó de las demás ramas
de la medicina como disciplina autónoma durante el
siglo XIX, con el internamiento de los pacientes psi-
quiátricos, considerados incurables, en asilos dirigi-
dos por médicos “alienistas”. Pese a ello, la figura
del enfermo mental seguía existiendo en los hospita-
les generales, en pacientes con patologías médicas
con manifestaciones psiquiátricas (como pueden ser
los delirium orgánicos) o en enfermos psiquiátricos
en los que surgen enfermedades médicas concomi-
tantes.
Durante el siglo XX el papel del psiquiatra en el
hospital general ha ido ganando importancia, con el
descubrimiento de los fármacos psicotropos y la
comprensión de la salud como un aspecto global de
la persona, no tan sólo físico, así como el entronca-
miento de las unidades de psiquiatría como otra es-
pecialidad médica en el Hospital General.
En 1923 se abrieron las primeras unidades de psi-
quiatría en el Hospital General en Estados Unidos.
Heldt y, posteriormente, Moersch estudiaron la inci-
dencia de patología psiquiátrica en los pacientes in-
gresados en todas las unidades médicas y quirúrgicas,
encontrando cifras entre el 30 y el 40% respectiva-
mente de problemas psiquiátricos. Estas cifras senta-
ron las bases de la necesidad de la creación de los ser-
vicios de interconsulta psiquiátrica (Rundell, 1996).
En 1929 Henry publica un artículo sentando las
bases de la psiquiatría de enlace, entre las que inclu-
ye la simplificación de los términos psiquiátricos, de
forma que puedan ser entendidos por el médico con-
sultor, y la flexibilización de los tratamientos psiquiá-
tricos. En este trabajo describió el uso que los médi-
cos somáticos hacían de la psiquiatría de enlace, tan
sólo como último recurso y cuando no eran capaces
de diagnosticar ninguna enfermedad física.
En 1934, financiadas por la Fundación Rockefe-
ller, aparecen las primeras unidades de psiquiatría en
hospitales generales, una de ellas dedicada a la psi-
quiatría de interconsulta, que fue denominada “liai-
son” por Billings en 1939. Los primeros servicios de
interconsulta fueron creados en Estados Unidos tras
comprobar la utilidad del servicio antedicho.
940
El desarrollo de la psicobiología, iniciada por
Adolf Meyer en 1957, como estudio científico inte-
grado de la persona como una unidad biológica ca-
paz de mentalización y simbolización, tuvo mucho
impacto en la psiquiatría americana y en el creci-
miento de la psiquiatría de enlace.
Lipowski organiza en 1959 el primer servicio de
interconsulta y enlace de Canadá, publicando ocho
años después un artículo considerado el texto funda-
dor de la psiquiatría de enlace. Gracias a su impulso,
la psiquiatría de enlace entró a formar parte del pro-
grama de formación de psiquiatras y médicos no psi-
quiatras en 1974 para Estados Unidos y Canadá.
El primer texto de psiquiatría de interconsulta y en-
lace fue publicado en 1978 por el equipo del Hospital
General de Massachusetts, bajo la dirección de Hac-
kett y Cassem (Cassem, 1987). Estos autores su-
ponen un antes y un después de 1975, cuando co-
mienzan a proliferar las comunicaciones sobre la
interconsulta psiquiátrica en los congresos de la Ame-
rican Psychiatric Association y a establecerse pro-
gramas de formación de residentes en interconsulta, y
da comienzo el apoyo financiero por parte del NIMH.
Consideran también importante el papel de otros tra-
bajadores de la salud mental, no médicos, reinvindi-
cando la inclusión en los seguros médicos, por lo que
los psiquiatras defendieron su terreno desde el punto
de vista del quehacer médico, nunca más fundamenta-
do que en el tratamiento de pacientes médicos, donde
el papel tradicional del psiquiatra como otro especia-
lista médico tiene mayor preponderancia que en otras
modalidades de atención psiquiátrica.
Desde entonces han aparecido varias revistas
internacionales dedicadas a la psiquiatría de inter-
consulta (Psychiatry in Medicine, General Hospital
Psychiatry), además de las existentes sobre Medicina
Psicosomática.
DESARROLLO DE LA PSIQUIATRÍA
DE ENLACE EN ESPAÑA
Durante los siglos XV y XVI se fundan grandes
hospitales en Occidente. Además de los Hospitales
Psiquiátricos propiamente dichos, aparecen departa-
mentos especiales para enfermos mentales en los
Hospitales Generales de Barcelona (Hospital Santa
Cruz) (admisión de pacientes psiquiátricos), Zaragoza
y Valencia en fechas tan tempranas como 1404,
1425 y 1521 respectivamente. La asistencia psiquiá-
trica en España tuvo un gran desarrollo en España,
con la implantación del tratamiento moral, mucho an-
tes que en el resto de Occidente. (Ullersperger, 1954)
La guerra de la Independencia, con la desamorti-
zación de las compañías religiosas, hasta entonces
encargadas de la atención de los pacientes psiquiátri-
cos, acabó con la hegemonía de España en cuanto a
la asistencia psiquiátrica (aunque esta hegemonía
nunca llegó a desarrollarse en el campo de las teorías

psiquiátricas). Desde entonces, el tratamiento de los
enfermos mentales se rigió por las disposiciones de
la Beneficiencia pública que determinaban, como
prescripción general, que los hospitales para demen-
tes debían estar siempre separados de los demás
(Ullersperger, 1954)
Ya en el siglo XX, a partir de 1934, cuando se
crea la primera cátedra de psiquiatría en España (Mi-
ra y López, Barcelona), surgen las primeras unidades
de psiquiatría en hospitales universitarios (Complu-
tense de Madrid y Clínico de Barcelona) (Hernández,
1989). Desde entonces, la psiquiatría de enlace ha
ido cobrando importancia, hasta alcanzar uno de los
mejores niveles de asistencia en el ámbito de la Euro-
pa Mediterránea (Rundell, 1996). Las actividades de
interconsulta como algo reglado aparecen por pri-
mera vez en 1960 en los Hospitales Clínico y La Paz
de Madrid, la primera de estas atendida por el Dr.
Población (este grupo recibía el nombre de “los co-
mandos” en el departamento de Psiquiatría, enton-
ces dirigido por el Prof. López Ibor).
En España las teorías psicoanalíticas tuvieron mu-
cha influencia, de la mano de la obra de Victor von
Weizsaeker, en los escritos de autores tan importan-
tes en la psiquiatría española como Laín (La historia
clínica), López Ibor (La angustia vital) o Juan Rof
Carballo (La patología psicosomática) (Hernández,
1989).
La psiquiatría de enlace se ha beneficiado de los
avances en la psiquiatría general, psicoterapias bre-
ves y de crisis, psiquiatría biológica, teoría general de
sistemas, neuropsicología y neurología del compor-
tamiento, lo que le supone a la psiquiatría de enlace
un carácter sintético.
El papel de la psiquiatría de enlace en el Hospital
General en España pudo ser valorado en su justa
medida en 1981, con motivo de las intoxicaciones
por aceite de colza (Síndrome Tóxico), que acarrea-
ron múltiples problemas físicos y psíquicos. La acep-
tación de los psiquiatras por parte de los otros médi-
cos no-psiquiatras, de los enfermos y de las familias
de estos fue muy buena en los equipos en los que
trabajaron integrados. Las quejas sobre la asistencia
psiquiátrica fueron, precisamente, derivadas de la au-
sencia de esta en los dispositivos de salud que enton-
ces, por problemas burocráticos, carecían de depar-
tamentos de psiquiatría. La mejoría de la asistencia
en los equipos que contaban con psiquiatras fue de-
terminante para incrementar el papel de la psiquia-
tría en el Hospital General, fundamentalmente con
funciones de enlace (Soria y cols.).
MODELOS TEÓRICOS
Uno de los grandes temas de controversia en la
psiquiatría es el modelo explicativo etiológico y, con-
secuentemente, terapéutico. Actualmente coexisten
tres modelos: biológico, psicológico y sociológico.
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
Desde cada uno de estos enfoques las enfermedades
psicosomáticas relacionan de una manera diferente
la psiquis y el cuerpo.
Podríamos decir que la psiquiatría de enlace esta-
ría en este punto medio de enfermar entre el cuerpo
y la psiquis, entre el modelo médico-biológico y otros
modelos que tienen en cuenta otros factores psicoló-
gicos o sociales.
Uno de los papeles más importantes de la psiquia-
tría de enlace es la consideración del hombre enfer-
mo en su totalidad, más que el mero tratamiento de
la enfermedad aislada. Debido a esta singularidad es
explicable por qué la psiquiatría de enlace es una au-
téntica disciplina, con métodos diagnósticos y tera-
peúticos diferentes de los utilizados en el campo de
la psiquiatría general, cosa que no sucede con las
otras ramas de la medicina cuando se aplican en el
modelo de interconsulta.
La diversidad de los problemas a los que se en-
frenta en el quehacer clínico diario la psiquiatría de
enlace hace que no se pueda utilizar únicamente un
modelo teórico excluyendo los otros. En muchos ca-
sos se precisa un enfoque biológico (tratamientos far-
macológicos), ecológico (modificación de las varia-
bles ambientales), sociológico (coordinación para la
mejoría de los recursos sociales), psicodinámico
(comprensión del funcionamiento habitual del pa-
ciente que repercute en la situación actual), familiar
(reestructuración de las relaciones patológicas), cog-
nitivo (reaprendizaje de conductas o pensamientos
positivos para la evolución armónica de la recupera-
ción) u otros combinados.
El enfoque cognitivo-conductual resulta adecuado
para la psiquiatría de enlace, cuando se requiere una
psicoterapia (y esta es posible por las características
del paciente y del servicio), por su duración breve y
por la claridad del establecimiento de los objetivos
antes de iniciar el tratamiento.
La psiquiatría de enlace ha recibido el nombre de
medicina conductual por aquellos que siguen esta lí-
nea terapéutica, con la operatización de los compor-
tamientos, reduciéndolos a variables mensurables.
El enfoque sistémico, con el modelo de compren-
sión bio-psico-social, puede ser muy adecuado ante
determinados problemas, como los trastornos de la
alimentación en la adolescencia.
En conclusión, además de la formación del psi-
quiatra de enlace y su planteamiento teórico del en-
fermar psíquico, el modelo diagnóstico-terapéutico
depende del tipo de paciente al que está dirigido y de
las posibilidades prácticas de los distintos servicios.
Resumimos estos modelos en la Tabla I.
APLICACIONES
El campo de la psiquiatría de enlace comprende
múltiples aplicaciones, desde los trastornos psiquiátri-
cos derivados de otras enfermedades orgánicas o de
941
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

do el equipo de interconsulta tiene una buena rela-

Tabla I ción personal con los médicos de los otros servicios,
Modelo diagnóstico-terapéutica mantiene los canales de comunicación abiertos, es
en psiquiatría de enlace con adultos resolutivo (rápido y eficaz) y tolerante ante el males-
tar que pueden producir determinados pacientes so-
Tipo Biológico Psicológico Social Tratamiento bre el personal sanitario, es más fácil que reciba ma-
yor número de interconsultas, que sean atendidos
Sin enfermedad ± - +++ ++ +++ Soporte sus consejos mejor y con resultados mejores para el
mental paciente.
Trastornos facticios ± ± ± Interpretativo En caso contrario, las demandas tenderán a reali-
Neurosis ± ++++ +++ Psicoterapia zarse sólo ante pacientes en los que la presencia de
breve psicopatología es muy florida, con trastornos de con-
Farmacoterapia ducta severos y que distorsionan gravemente el fun-
Factores psicológicos ± ++++ +++ Psicoterapia cionamiento del servicio, por lo que las intervencio-
que afectan a la breve nes terapéuticas tienen menos probabilidades de
enfermedad física Farmacoterapia éxito, creando un círculo vicioso de difícil resolución.
Trastornos de ± +++ ++++ Psicoterapia Es esencial que el equipo médico-quirúrgico infor-
personalidad breve me al paciente de que se ha cursado una petición de
interconsulta a psiquiatría y los motivos por los que
Psicosis funcionales ++++ ++++ ++++ Farmacoterapia
Soporte
se ha hecho, para que el resultado de la intervención
Actividades sea óptimo. En principio, el médico debería plantear
que ha llegado al final de su estudio y solicita la cola-
Psicosis orgánicas ++++ +++ +++ Información de boración de otro especialista para completar la in-
con lesiones causas biológicas vestigación y proporcionar las prestaciones más ade-
cerebrales Farmacoterapia
Orientación realista
cuadas a su estado. Generalmente el paciente no ha
Actividad solicitado ser atendido por el psiquiatra y no suele te-
ner tiempo para consultar con sus parientes sobre el
Psicosis orgánicas ++++ +++ +++ Información de permiso para ser atendido, por lo que es importante
con causas causas biológicas que no se sienta entonces estigmatizado por la “en-
extracraneales Farmacoterapia
Orientación realista
fermedad mental” o abandonado por su médico, por
Actividad lo que se le deben comentar los cambios en el trata-
miento, si los hubiere; en este aspecto, sería bueno
Tomado de Krakowski,1984.
que el médico presentara al psiquiatra al paciente en
la primera visita de este y le asegurara que estará
pendiente del resultado de la consulta del psiquiatra.
uso/abuso de sustancias, pasando por los trastornos
psiquiátricos coexistentes en los enfermos somáticos
(delirium), los trastornos de adaptación, los progra- TIPOS DE DEMANDA
mas de enlace en los que se trabaja conjuntamente
con un equipo médico-quirúrgico (como pueden ser La demanda se puede establecer cuando el médi-
los programas multidisciplinarios de trasplantes de co que trata al paciente detecta en este algún tipo de
órganos, tratamiento de la obesidad o unidades de psicopatología, ante conductas adictivas o cuando al-
dolor), el tratamiento e identificación de trastornos gún paciente ingresa en el servicio (como puede ser
psiquiátricos que producen alteraciones orgánicas el caso de grupos de apoyo de pacientes pendientes
(trastornos alimentarios, síndrome de Munchausen), de trasplantes o de cardiópatas). En algunos casos
o las imitan (trastornos conversivos y facticios). las demandas son realizadas cuando los equipos mé-
Se han desarrollado también programas de psi- dicos o quirúrgicos se enfrentan a pacientes “difíci-
quiatría de enlace destinados a mejorar el manejo del les”, como son las personas con un trastorno de la
estrés del personal sanitario en unidades de crisis personalidad, particularmente personalidades límite
(unidades de urgencias, de alta mortalidad o que o “borderline”.
cuestionan profundamente el valor de la vida huma- En muchos casos la demanda planteada por el
na, como pueden ser las unidades de oncología pe- equipo médico o quirúgico consultor es muy vaga o
diátrica) y como mediador en el manejo de proble- ambigua, en cuyo caso es importante clarificar esta
mas del equipo demandante mediante la utilización mediante una entrevista con el médico responsable.
de la dinámica de grupos. La atención por parte del equipo de psiquiatría de
La decisión de consultar con el psiquiatra de enla- enlace puede ser puntual en el caso de un paciente
ce muchas veces tiene más relación con la experien- ingresado en el Hospital al que se detecta algún tipo
cia previa del equipo médico-quirúrgico que atiende de psicopatología, con carácter urgente (atención y
al paciente que con la necesidad de este. Así, cuan- orientación terapéutica en un período inferior a 24

942

horas) u ordinario, con seguimiento posterior del ca-
so, tanto durante el ingreso como tras este en el caso
de que se considere necesario. En algunos casos está
indicado el traslado a una cama de psiquiatría, en cu-
yo caso el paciente pasa a ser atendido por el equipo
encargado de los pacientes psiquiátricos en régimen
de internamiento. También aparecen demandas en
el entorno de una actividad de colaboración regular e
instituida con ciertos servicios, con los que se partici-
pa en reuniones y toma de decisiones, como puede
ser en el caso de rehabilitación cardiaca, trasplantes
de órganos o entrenamiento de pacientes diabéticos,
mediante la evaluación de los pacientes candidatos a
ingresar en estos programas, el seguimiento indivi-
dual de estos o la participación en grupos de apoyo.
En otros casos las demandas parten de equipos mul-
tidisciplinarios, para mejorar la calidad de la asisten-
cia proporcionada a los pacientes, como puede ser
el caso de unidades del dolor o de tratamiento de
obesidades mórbidas.
Un pequeño porcentaje del tiempo del psiquiatra
de interconsulta y enlace debe estar dedicado a la
atención ambulatoria de pacientes atendidos durante
su internamiento, cuando esto se pacta con el pa-
ciente por cuestiones personales, o de pacientes de-
rivados de programas especiales que no requieren
ser atendidos durante un ingreso hospitalario (en el
caso de pacientes en lista de espera de trasplantes,
por ejemplo).
Los tipos de demanda más frecuentes son: cola-
boración diagnóstica, colaboración terapéutica, or-
ganización del alta médica y continuación del trata-
miento, y transferencia a una unidad de psiquiatría.
En muchos casos hay que clarificar en primer lugar
la demanda (y a veces transformar una petición de
derivación a una unidad de psiquiatría en la organiza-
ción del alta o del tratamiento preciso).
En general, hay que tener en cuenta que la tole-
rancia en el Hospital General ante la psicopatología,
cuando esta es leve o plantea pocos problemas de
manejo, es alta, como se demuestra cuando se com-
paran los índices encontrados de pacientes con psi-
copatología durante los ingresos (cifras estimadas en-
tre el 30 y 60%) frente al número de interconsultas
que llegan a los servicios de psiquiatría (entre 1-20%
de los ingresos). Habitualmente la demanda de inter-
consulta psiquiátrica aparece ante problemas de ma-
nejo, ya sea por el riesgo, real o aparente, de suici-
dio, la búsqueda de un “milagro” ante una situación
somática grave, el traslado de un paciente “difícil” o
la obtención de consentimiento para tratar o realizar
determinadas pruebas diagnósticas en pacientes que
se niegan a ello o quieren un alta precipitada en con-
tra de la opinión del médico que le atiende; esto no
excluye el montante de consultas correctamente
planteadas ante la presencia real de psicopatología
que precisa un tratamiento, cada vez mayor cuando
los equipos médico-quirúrgicos van experimentando
la mayor calidad de los tratamientos psiquiátricos y
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
va desapareciendo el aura de extravagancia que ha
acompañado a los psiquiatras durante muchos años.
El contacto personal entre el psiquiatra y el médi-
co consultor permite garantizar un buen ajuste entre
la demanda y la respuesta dada, mejor que el contac-
to telefónico, durante el cual se pierden los impres-
cindibles elementos no verbales de la comunicación.
En cualquier caso, resulta siempre útil que el psiquia-
tra mantenga contacto con el personal paramédico,
fundamentalmente con ATS y auxiliares de enferme-
ría que tienen la oportunidad de observar al paciente
durante largos períodos de tiempo y generalmente
en situaciones más “naturales” que las que puede
considerar el médico durante las visitas realizadas.
Es importante conocer la patología médica del pa-
ciente atendido, así como el tratamiento que ha reci-
bido, ya que en ocasiones los síntomas que presen-
tan son causados directamente por uno de estos
factores o indirectamente, en relación con el ajuste
vital que deben hacer los pacientes. En muchos ca-
sos en el historial médico están recogidos los antece-
dentes psiquiátricos o la posible medicación psicotró-
pica que el paciente ha tomado previamente.
Las causas más frecuentes de demanda de inter-
consulta son la depresión, ansiedad, agitación (deli-
rium o brotes psicóticos), síntomas delirantes o alu-
cinatorios, problemas funcionales, comportamiento
suicida, abuso de sustancias o trastornos de conducta.
MODALIDADES DE COLABORACIÓN
ENTRE EL PSIQUIATRA DE INTERCONSULTA
Y ENLACE Y EL MÉDICO SOMÁTICO
La colaboración entre el psiquiatra y el médico
consultor depende del nivel de responsabilidad que
se asume sobre el tratamiento. La forma más habi-
tual de interconsulta se produce cuando al psiquiatra
se le solicita por parte del médico encargado del pa-
ciente un diagnóstico y/o un tratamiento psiquiátri-
co. En este caso, el psiquiatra examina al paciente
sin la colaboración del médico y pauta el tratamiento
que cree indicado sin entrar en otras consideraciones
de tipo médico. Este modelo correspondería al mo-
delo de interconsulta, el más frecuente en el Hospital
General y el utilizado por la mayoría de los servicios
médicos de interconsulta. Un segundo nivel de cola-
boración aparecería cuando el psiquiatra y el médico
participan en la decisión del tratamiento necesario y
el psiquiatra sigue la evolución del paciente junto con
su médico, aunque cada uno de ellos se haga cargo
de su parcela de tratamiento. Se considera psiquia-
tría de enlace pura cuando la participación del psi-
quiatra con el equipo médico-quirúrgico es regular y
las decisiones terapéuticas se toman conjuntamente,
como puede ser en el caso de programas de rehabili-
tación cardiaca.
En diferentes estudios se ha observado que los
miembros de cada especialidad médica tienden a
943
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
presentar estilos de personalidad diferentes: los psi-
quiatras tenderían a ser más intelectuales y contem-
plativos que los cirujanos, más inclinados a la acción
o intervención (y cada uno de ellos preguntándose
cómo se puede trabajar todo el día dentro de un qui-
rófano “cortando” o escuchando “las locuras” de los
pacientes psiquiátricos, respectivamente).
Las respuestas a las interconsultas pueden estar
centradas en el paciente (entrevista diagnóstica, tra-
tamiento y evaluación de la personalidad del pacien-
te y su manera de enfrentarse a la enfermedad), en
momentos de crisis (orientación y tratamiento rápi-
dos e incisivos), orientadas hacia el consultor (proble-
mas con un determinado paciente), a la situación (in-
teracción entre el paciente y el equipo médico) o,
según Lipowski, “consulta psiquiátrica extendida”,
que toma al paciente como una figura central en un
grupo operativo que incluye al paciente, al personal
sanitario, otros pacientes y la familia del paciente.
DOCENCIA
El papel docente de los servicios de psiquiatría de
enlace es fundamental, como formación postuniversi-
taria de los médicos “somáticos” con charlas, semina-
rios, juegos de rol, grabaciones de pacientes psiquiá-
tricos u otras modalidades, reglados o dependientes
de la demanda específica. En general, se deben tratar
los problemas psiquiátricos más frecuentemente vis-
tos en la interconsulta: depresiones, comportamien-
tos suicidas, manejo de psicofármacos, problemas
mentales orgánicos, toxicomanías, alcoholismo y agi-
tación.
Los equipos de psiquiatría de enlace también par-
ticipan en la formación continuada del personal pa-
ramédico que trabaja en el Hospital General, ya sea
con métodos de afrontamiento del estrés como con
técnicas para el manejo de situaciones específicas.
Normalmente es más útil no imponer la docencia,
sino participar de las actividades docentes de los ser-
vicios con los que se trabaja en interconsulta, por
ejemplo, participando en sus sesiones clínicas o se-
minarios. Es más fácil que el staff pida la colabora-
ción del psiquiatra cuando ha podido discutir el caso
con él, de forma clara y sencilla.
INVESTIGACIÓN EN PSIQUIATRÍA
DE INTERCONSULTA Y ENLACE
La investigación en psiquiatría de enlace surge de
considerar las necesidades de otros servicios, los ob-
jetivos del departamento de psiquiatría del que de-
penden, los intereses del propio equipo de intercon-
sulta o por propuesta de los gestores de salud. Los
materiales para efectuarla pueden ser tomados de las
interconsultas individuales de rutina (p.ej. estudio de
las peticiones de actuaciones psiquiátricas por servi-
944
cios), de las consultas de enlace (p.ej. estudio de la
efectividad de los equipos), de los programas de enla-
ce (resultados de estos) o de actividades de docencia
e investigación conjuntas.
Podemos diferenciar tres grandes campos en la
investigación en psiquiatría de enlace: la investiga-
ción clínica, epidemiológica y evaluativa. La primera
tiene como objeto de estudio la relación enfermedad
física/psicopatología, los trastornos somatomorfos y
facticios, los síndromes orgánicos cerebrales, los fac-
tores psicológicos que afectan a la condición física y
las conductas desviadas ante la enfermedad, como
grandes capítulos; la segunda estudiaría la morbilidad
psiquiátrica en pacientes médicos, la estabilidad de
dicha morbilidad, las características de la demanda o
el estudio de una patología psiquiátrica concreta
(consumo de alcohol, p.ej.). La investigación evalua-
tiva se centra en los costes sanitarios: utilidad para
pacientes y consultores, ahorro de prestaciones sani-
tarias, mejoría de los estándares psicosociales del pa-
ciente e influencia sobre la conducta futura de los
profesionales sanitarios.
DIFERENCIAS CON LA PSIQUIATRÍA GENERAL
Una de las particularidades del ejercicio de la psi-
quiatría de enlace es que, además de enfrentarse al
problema clínico, tiene que establecer una comunica-
ción fluida con el servicio consultor, utilizando térmi-
nos asequibles en su descripción de los fenómenos
psicológicos subyacentes, y con dispositivos ajenos al
hospital general (derivaciones a los psiquiatras extra-
hospitalarios para la continuación del tratamiento,
contactos con los servicios sociales, etc). En muchos
casos las intervenciones terapéuticas son breves,
destinadas a unos fines sencillos y es difícil observar
la evolución y resolución de los problemas a lo largo
del tiempo, lo que diferencia esta práctica de la prác-
tica psiquiátrica habitual (y puede resultar, por ello,
más frustrante).
La psiquiatría de enlace implica la colaboración
con otros especialistas médicos, lo que resulta difícil
y gratificante a la vez. En primer lugar, los métodos
utilizados por los psiquiatras no son siempre bien
comprendidos por el resto de los profesionales médi-
cos, la realidad a la que se enfrentan toca muchos
frentes (bio-psico-social) y el lenguaje empleado pue-
de resultar a veces confuso. Por otro lado, en los
equipos multidisciplinarios en los que colaboran psi-
quiatras y otros médicos somáticos, como pueden
ser unidades de dolor, de donación de órganos o de
problemas alimentarios, los resultados suelen ser me-
jores que cuando estos problemas son tratados desde
un punto de vista unitario, con una colaboración laxa
y sin contacto entre los profesionales.
El psiquiatra de enlace tiene cuestionado en mu-
chos casos su papel en el Hospital General por el en-
foque material, económico, que la salud comienza a

tener en la sociedad, por el mayor coste social, la cri-
sis económica y la competitividad de la sociedad ac-
tual. Por ello es importante tener en cuenta que la
mejoría de la salud integral del paciente, lo que inclu-
ye la salud mental, va a repercutir en un restableci-
miento más rápido, con ingresos más breves y me-
nor posibilidad de reingresos por las mismas causas.
Levitan y Kornfeld (1981) (citados por Zumbrunnen)
encuentran que la colaboración de los psiquiatras de
interconsulta en la recuperación de los pacientes in-
tervenidos por fractura del cuello del fémur redujo el
tiempo de hospitalización e incrementó el porcentaje
de pacientes que fueron remitidos a su domicilio y
no a instituciones, lo que supone un ahorro conside-
rable (estiman cifras de 152.000 dólares para 23 pa-
cientes tratados). Se han encontrado cifras entre 30
y 80% de trastornos psiquiátricos en pacientes médi-
co-quirúrgicos, así como datos que indican que los
pacientes psiquiátricos tienden a presentar más que-
jas somáticas y hacer más uso de los servicios médi-
cos que la población general. Pese a ello, el porcen-
taje de pacientes que reciben atención psiquiátrica
durante el ingreso en el hospital general va desde el
menos del 1 al 3-15% en los hospitales que cuentan
con un buen servicio de interconsulta psiquiátrica
(datos tomados de Zumbrunnen, 1991).
En cuanto a la evaluación diagnóstica, es im-
portante contar con la colaboración del personal de
enfermería, ya que suelen percibir los cambios de es-
tado, signos depresivos o de ansiedad, tipo de rela-
ciones con los familiares, calidad del sueño, etc, en
ocasiones mejor que los médicos encargados del ca-
so, ya que observan al paciente durante las 24 horas
del día. Aunque esta información sea muy importan-
te en el contexto de la psiquiatría de enlace, en mu-
chos casos el psiquiatra prefiere tener una primera
entrevista con el paciente sin conocer las notas clíni-
cas, para no tener ideas preconcebidas sobre él, lo
que mejora la relación médico-paciente. Resulta útil
tener una entrevista con los familiares que atienden
al paciente durante el ingreso para conocer los ante-
cedentes personales y recoger datos sobre el am-
biente familiar y el funcionamiento psíquico premór-
bido del paciente. Asimismo, la actitud terapéutica
en muchos casos ha de ser revisada con los familia-
res y el médico encargado del paciente para que ten-
ga la máxima efectividad posible.
Las entrevistas con los pacientes médicos no de-
ben ser prolongadas, ya que el proceso de la enfer-
medad puede facilitar los signos de cansancio. Gene-
ralmente se focaliza sobre la preocupación principal
que ha motivado la consulta. En muchos casos resul-
ta útil el uso de entrevistas semi-estructuradas, así co-
mo de escalas para grupos de síntomas (Escala de
Hamilton para la ansiedad-depresión (HADS) o Es-
cala de Montgomery-Asberg para la depresión o Mi-
ni Mental State Examination para el despistaje de
deterioro psicoorgánico, entre otras). Tras la entre-
vista, conviene hacer un resumen de la impresión
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
global que ha recibido el psiquiatra, así como del tra-
tamiento que considera más adecuado y la actitud
que va a transmitir al médico consultor.
Hay que tener en cuenta en el diagnóstico que la
enfermedad médica puede intensificar problemas
personales previos, aunque en algunos casos les dis-
tancia y hace más manejables. En otras ocasiones el
paciente culpa a la enfermedad o a los médicos que le
atienden de sus problemas personales, lo que les ha-
ce sentirse más inseguros y dificulta su recuperación.
En general, es previsible que el examen físico rea-
lizado por el equipo consultor sea correcto y que ha-
yan eliminado las causas de trastornos psicoorgáni-
cos, pero esto no excluye la necesidad de realizar un
examen neuropsicológico, sobre todo en el caso de
pacientes en los que es previsible un nivel fluctuante
de conciencia o de atención, como en el caso de pa-
cientes ancianos (sobre todo en los que se aprecian
antecedentes de deterioro psicoorgánico), abusado-
res de sustancias psicoactivas o tras intervenciones
quirúrgicas con circulación extracorpórea, entre
otros casos.
Entre los problemas que surgen en la evaluación
psiquiátrica de los pacientes ingresados en servicios
médico-quirúrgicos destacan los aspectos prácticos:
el lugar donde se realiza la entrevista, la falta de con-
fidencialidad en algunos casos (por ejemplo, cuando
dos pacientes inmovilizados comparten habitación),
las interrupciones durante la entrevista por los pro-
cesos diagnósticos o de tratamiento que precisa el
paciente, entre otras. Hay que tener en cuenta que,
más que en otras circunstancias, durante un ingreso
hospitalario o una enfermedad cualquier ser humano
se encuentra más indefenso de lo habitual y muchas
veces no comprende los procesos que están tenien-
do lugar en su cuerpo o los tratamientos recibidos,
ocasionalmente dolorosos o vividos como humillan-
tes. Ante esto, el psiquiatra debe mostrar una actitud
empática y comprender que se encuentra ante una
persona asustada que no tiene porqué entender su
función.
La devolución del paciente o la respuesta a la de-
manda puede hacerse inmediatamente tras la evalua-
ción, directamente ante el médico encargado o por
escrito de manera breve y concisa, o diferida (nunca
más de 24 horas), aunque debe ser, así mismo, corta
y sencilla, sin que se convierta en un “tratado” sobre
el funcionamiento psicodinámico del paciente, lleno
de “jerga psiquiátrica”. En este caso se debe realizar
una breve anamnesis, recalcando los aspectos claves
para el diagnóstico (evitando en lo posible comentar
por escrito los temas delicados o que suponen que-
brantar la confidencialidad del paciente, como puede
ser el funcionamiento sexual, cuando estos no son
relevantes), el diagnóstico probable, normalizado
con los tratados de clasificación actualizados (CIE-10
o DSM-IV) de manera que el médico consultor reciba
prácticamente siempre el mismo diagnóstico ante el
mismo cuadro sindrómico y las recomendaciones te-
945
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
rapéuticas (farmacológicas, de modificación del am-
biente o recomendaciones familiares).
PSICOTERAPIAS
Cuando se decide establecer un tratamiento de ti-
po psicoterapéutico, se debe tener en cuenta que el
paciente al que pretendemos ayudar en el trabajo de
interconsulta es un paciente somático, tiene un en-
fermedad que supone, en primer lugar, una herida
narcisista porque se ve a sí mismo como imperfecto.
Pero, en algunos casos, la enfermedad puede ser vi-
vida como un refugio ante los requerimientos de la
vida cotidiana, una época en la que las preocupacio-
nes y los problemas cotidianos quedan suspendidos,
por lo que se tendería a perpetuar tal situación de
manera, frecuentemente, inconsciente. La enferme-
dad, sobre todo en los casos de enfermedades cróni-
cas, es una forma de vida y como tal produce una se-
rie de gratificaciones. El psiquiatra de enlace a veces
debe enfrentarse con estos retos, lo que supone ser
capaz de ofrecer gratificaciones más rentables.
El propósito del tratamiento sería que el paciente
comprenda mejor el proceso de su enfermedad, sea
capaz de enfrentarse a ella y responder de manera
adaptada a su medio. Cuando tratamos con un pa-
ciente con un cuadro crónico, se ha de conseguir
que pueda convivir con su enfermedad, llevando una
vida lo más agradable e independiente posible y limi-
tando los efectos negativos de la enfermedad sobre
la vida cotidiana. En el caso de enfermedades psico-
somáticas, se trata de evitar que el paciente se insta-
le en su enfermedad obteniendo ganancias secunda-
rias, ofreciéndole alternativas más gratificantes y
maduras y ayudándole con sus puntos de conflicto.
El “self” del ser humano está formado por sus ca-
racterísticas psicológicas, lo que piensa de sí mismo,
y su corporalidad, las características que atribuye a
su ser físico. (Guimón, 1996). Durante la enferme-
dad somática, sobre todo durante un ingreso hospi-
talario, este ser físico se ve agredido, se siente imper-
fecto y no depende de uno mismo como puede
hacerlo en circunstancias de salud corporal. El pa-
ciente somático ve su cuerpo invadido por los distin-
tos métodos diagnósticos y terapéuticos (incluso la
canalización de una vía, tan habitual para el personal
de un Hospital General, supone una intrusión en el
cuerpo del otro, una agresión ante la que no puede
hacer frente, que cuestiona sus límites vitales). Esto
puede cuestionar la homeostasis en equilibrio entre
psique y cuerpo, lo que debe ser tenido en cuenta a
la hora de tratar con pacientes somáticos, enca-
mados y/o sometidos a un régimen de tratamiento
inhabitual para él mismo (alimentación, horarios rígi-
dos, pérdida de intimidad incluso para el aseo corpo-
ral...).
Hasta mediados del siglo XX no se enfatizó el pa-
pel de la experiencia de la corporalidad en relación
946
con uno mismo y con los demás. Ortega y Gasset
definió el intracuerpo como la experiencia que cada
individuo tiene de sus órganos internos invisibles. Es
esta noción la que se ve afectada fundamentalmente
durante el proceso de una enfermedad física, más
cuanto más aguda y severa sea esta.
Las terapias corporales, relajación y biofeedback,
estarían particularmente indicadas en la psiquiatría
de enlace. La relajación se ha utilizado en grupos de
pacientes con dolor crónico y en programas de reha-
bilitación: anginas de pecho, preoperatorios de ciru-
gía cardiaca, cáncer, diabetes, insomnio y dermato-
sis. (Haynal, 1978). El biofeedback se utiliza en
cefaleas tensionales y problemas del tracto gastroin-
testinal superior (espasmos esofágicos o dispepsia),
fibromialgia y tortícolis espasmódica. Hay consenso
en que este tipo de terapias mejoran la calidad de vi-
da, las alteraciones emocionales y el ajuste social en
pacientes médicos, aunque estos resultados no estén
refrendados por datos numéricos en estudios clínicos
controlados.
Las técnicas de psicoterapia de corte psicoanalíti-
co no están normalmente indicadas en la intercon-
sulta, por falta de tiempo, de intimidad (por motivos
de espacio y por la naturaleza de la interconsulta, de
la que el médico consultor espera una respuesta), de
motivación por parte del paciente, por su situación,
en muchos casos, regresiva ante la enfermedad y
por la frecuente presencia de déficits cognitivos.
CARACTERÍSTICAS PERSONALES
DE LOS PSIQUIATRAS DE ENLACE
Debido a la necesaria colaboración que se precisa
para ejercer el trabajo de psiquiatría de enlace, se
necesitan unas características especiales del psiquia-
tra que se va a dedicar a estos equipos: en primer lu-
gar es necesario que pueda mantener buenas relacio-
nes con los médicos somáticos, por lo que se precisa
mucho tacto, tolerancia ante la agresividad que pue-
den mostrar cuando se enfrentan a pacientes “difíci-
les”, que cuestionan sus habilidades médicas, flexibi-
lidad en el enfoque terapéutico, conocimiento de las
enfermedades somáticas que sufren los pacientes so-
bre los que se le consulta y de las posibles complica-
ciones psiquiátricas de estas o de su tratamiento, co-
nocimiento de la farmacología de los psicotropos y
las interacciones con la medicación pautada, disponi-
bilidad y capacidad de comunicarse de forma precisa
y sencilla.
Zumbrunnen aconseja que las intervenciones sean
breves, pertinentes y eficaces. Hay que tener en
cuenta que el ejercicio de la psiquiatría de enlace
puede parecer en algunos momentos insatisfactorio
por las limitaciones del tiempo o derivadas de la pa-
tología física, la incomprensión de los otros profe-
sionales sanitarios, la falta de elaboración de la de-
manda por parte del paciente, el mantenimiento del

papel del psiquiatra interconsultor en el Hospital Ge-
neral (sobre todo en los tiempos actuales en los que
prima cada vez más una visión economicista de la sa-
lud pública).
En general, a los médicos consultores el aspecto
que más les interesa de la interconsulta psiquiátrica
es la interferencia de la psicopatología con su labor
terapéutica (p. ej., la obtención del consentimiento
para intervenir para un cirujano).
ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO
DE INTERCONSULTA Y ENLACE
La organización de un servicio de psiquiatría de
interconsulta y enlace depende de factores como la
cantidad de camas del hospital de referencia, el per-
sonal de salud mental disponible, el carácter universi-
tario o no del hospital, las relaciones entre los jefes
de servicio, las condiciones históricas y geográficas
del servicio de psiquiatría, etc.
Para organizar un servicio de interconsulta hay
que contar con la aprobación de los médicos de los
otros servicios del hospital, ya sea esta entusiasta o
reticente. La organización general de hospital (p.ej.
número de visitas, posibilidad de que los familiares
duerman con los pacientes, ingresos de los niños pe-
queños con sus madres...) debe ser tenida en cuenta
en la formación de una unidad de interconsulta psi-
quiátrica, y es interesante conocer a priori las posibi-
lidades de modificar el funcionamiento del hospital
en casos concretos.
La colaboración con los trabajadores sociales es
imprescindible ya que en muchos casos aparecen
problemas sociales, como falta de apoyo social o fi-
nanciero en el momento del alta, que deben ser tra-
tados por el profesional que les corresponda, ya que
en muchos casos pueden dificultar la recuperación
del paciente y cuestionar la validez de la función del
psiquiatra.
Por otro lado, los psicólogos pueden trabajar en
los programas de interconsulta, generalmente reali-
zando técnicas de modificación de conducta, progra-
mas de relajación o tests psicológicos. Sin embargo,
no hay que olvidar que la responsabilidad ética, legal
y médica recae sobre el psiquiatra, que es el médico
encargado de la psicopatología del paciente (Cas-
sem, 1987).
Es preciso, también, tener en cuenta la ubicación
del despacho (si es posible en el Hospital General,
cerca de las Unidades con las que se va a trabajar), la
asistencia administrativa (secretaría, archivo de histo-
rias clínicas, admisión de volantes de IC).
En la actualidad, va tomando cada vez más impor-
tancia el aspecto económico, de valoración de los
costes, ante el ejercicio de cualquier rama de la medi-
cina. Si esto es importante para otras especialidades,
resulta trascendental para los psiquiatras de intercon-
sulta, ya que normalmente se ocupan de pacientes
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
que no han ingresado por problemas psiquiátricos ni
han solicitado ser atendidos por psiquiatras. Estas ca-
racterísticas hacen que, aparentemente, la consulta
de un psiquiatra a un paciente somático pueda ser
cuestionada desde el punto de vista económico (no
“cura” la patología somática, motivo del internamien-
to). Ante estos datos se han llevado a cabo estudios
que relacionan las duraciones de los ingresos de los
pacientes que, teniendo la misma patología somática,
fueron atendidos o no por psiquiatras. En el estudio
antedicho de Levitan, (Stotland, 1990), se encuentra
que los pacientes que recibieron atención psiquiátrica
tras una fractura de cadera tuvieron ingresos más bre-
ves, y por lo tanto fueron menos gravosos, que aque-
llos en los que no se realizaron interconsultas psiquiá-
tricas. Así mismo, se ha podido observar que los
pacientes atendidos por psiquiatras de enlace durante
los ingresos tienen menos posibilidades de reingreso
por la misma causa que motivó el ingreso previo. To-
dos estos datos suponen que la labor de interconsulta
resulta rentable económicamente para el Hospital
General y, en algunos casos, puede ahorrar costes de
manera importante (descartando la necesidad de
pruebas diagnósticas especiales ante determinados
pacientes con enfermedades psicosomáticas).
ENFERMERÍA DE ENLACE
El entrenamiento de la enfermería en actividades
de enlace psiquiátrico, como se ha observado en ex-
periencias de funcionamiento conjunto, juega un pa-
pel importante en dicha actuación psiquiátrica, ya
que permite elevar la sensibilidad acerca de las nece-
sidades psicológicas de los pacientes, aumentar la to-
lerancia hacia las conductas desviadas de los pacien-
tes psiquiátricos, evitar los conflictos derivados de
conductas poco ortodoxas, identificar precozmente
las complicaciones psiquiátricas e influir en el staff
médico para remitir los pacientes al psiquiatra.
En general, el ATS de enlace se requiere que po-
sea formación en psiquiatría general, experiencia en
el manejo de pacientes psiquiátricos, buena capaci-
dad de relacionarse socialmente, con autonomía y
seguridad y capacidad de comunicación verbal, esta-
bilidad emocional, interés por la docencia e identidad
profesional propia, con capacidad de integrarse en
distintos equipos de trabajo.
MEDICINA PSICOSOMÁTICA
El campo donde parece más clara la necesidad de
colaboración entre el equipo médico-quirúgico y el
psiquiatra es el comprendido en la Medicina Psicoso-
mática, como rama de la medicina que considera los
factores psicológicos y los fisiológicos inmersos en
un todo, el ser humano, y, por tanto, indisolubles e
incomprensibles por separado.
947
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
El objetivo de la medicina psicosomática es plural:
enfermedades orgánicas que cursan con trastornos
psicológicos (enfermedades hormonales o neurológi-
cas), aquellas que suelen implicar una reacción psico-
lógica importante (neoplasias o traumatismos gra-
ves), trastornos fisiológicos asociados a reacciones
somáticas ante estímulos estresantes (taquicardia o
hipertensión) y enfermedades psicosomáticas pro-
piamente dichas, que suelen aparecer o recidivarse
en momentos de crisis vitales.
Las enfermedades propiamente psicosomáticas
son aquellas previamente denominadas “funciona-
les”. Suelen aparecer en momentos de cambio vital,
cuando el equilibrio individual se rompe por las nue-
vas demandas de ajuste personal (escolarización,
adolescencia, matrimonio, nacimiento del primer hi-
jo, crisis de la mitad de la vida, menopausia y jubila-
ción son los grandes hitos en la vida de una persona
que pueden poner en peligro su equilibrio “psicoso-
mático”).
La hipótesis de la que parte la Medicina Psicoso-
mática es la unidad funcional soma-psique, la inte-
racción de los principios alma y cuerpo, objeto de re-
flexión desde Anaxágoras. En muchas teorías
filosóficas se ha entendido que el alma y el cuerpo
son dos entidades separadas con un funcionamiento
autónomo e incluso se han pretendido negar los me-
canismos psicológicos desde el materialismo radical.
Pese a ello, la mayoría de las filosofías admiten la
unidad del psiquismo y el cuerpo. Desde este punto
de vista, cualquier enfermedad podría ser considera-
da “psicosomática”: en enfermedades infecciosas co-
mo la gripe, la respuesta del organismo puede estar
condicionada por razones psicosociológicas que in-
crementen la resistencia del organismo frente a la in-
fección.
En la génesis de las enfermedades psicosomáticas
hay que tener en cuenta que las emociones tienen un
correlato fisiológico a partir de las vías del sistema
nervioso autónomo y de la secreción hormonal me-
diada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, a
corto y largo plazo respectivamente. El hipotálamo y
el sistema límbico, conectados formando la posible
sede “orgánica” de la vida emocional, proyectan
axones hacia el cortex, desde donde también los re-
ciben, haciendo al ser humano consciente de sus
emociones y del control de estas. Las complejas rela-
ciones de estimulación-inhibición entre las estructu-
ras previas podrían ser la base sobre la que aparecen
los trastornos psicosomáticos cuando alguno de los
factores modifica su homeostasis.
Asimismo, los modelos conductuales de análisis
de la conducta explican las enfermedades psicoso-
máticas desde el punto de vista del aprendizaje. Se-
gún el condicionamiento clásico o pavloviano, un es-
tímulo inicialmente neutro se asociaría de manera
inadecuada con una reacción fisiológica, resultando
que tras posteriores presentaciones del estímulo neu-
tro, sobre todo cuando estas son prolongadas en el
948
tiempo, el organismo reacciona de la manera que ha
aprendido, produciendo un funcionamiento patológi-
co.
En el aprendizaje operante la respuesta del am-
biente depende de las acciones del sujeto. Mediante
ensayos que utilizaban este paradigma, se ha puesto
de manifiesto que el ser humano puede controlar, al
menos hasta cierto grado, variables como la frecuen-
cia cardiaca, la presión arterial, el ritmo alfa o la per-
meabilidad de las vías respiratorias. Según esta teo-
ría, un individuo que aprende a reaccionar de
manera inadecuada ante el estrés, con respuestas fi-
siológicas ante este, cuando se enfrenta a un mon-
tante importante de estimulación puede llegar a pro-
ducir cambios hísticos en su organismo. Las teorías
del aprendizaje explicarían fenómenos como la ge-
neralización (p.ej. transformación de una alergia cir-
cunscrita a una polivalente).
Desde la perspectiva psicodinámica se describe el
concepto de conversión como una defensa ineficaz
ante el conflicto, mediante la cual la carga energética
de las emociones se encuentra reprimida (por su con-
tenido inaceptable para el yo) y se desplaza, transfor-
mándose en trastornos somáticos, ya sea por la vía
piramidal (que afecta a la musculatura esquelética en
forma de parálisis, convulsiones o espasmos: histeria
de conversión) o a través del sistema nervioso vegeta-
tivo, ocasionando síntomas psicosomáticos.
Alexander en 1952 elaboró una teoría que rela-
cionaba los conflictos desde una perspectiva psicoa-
nalítica con ciertas modificaciones fisiológicas (Gui-
món, 1996). Ante actitudes crónicas de agresividad,
rivalidad u hostilidad reprimidas, el sistema vegetati-
vo simpático experimentaría una sobreestimulación.
Cada uno de los grandes síndromes psicosomáticos
se correspondería a una forma de expresión de la fi-
jación patológica a una fase del desarrollo (úlcera
gastroduodenal: fijación a la fase oral, deseo de per-
manente ingestión, que nunca llega; hipertensión:
emergencia de tendencias agresivas propias de la fa-
se sádica; asma: grito de llamada a la madre, depen-
dencia; estreñimiento: fijación en la fase sadomaso-
quista). Cada individuo convierte su neurosis hacia el
órgano “débil”, aquel representativo de la fase en la
que ha quedado fijado o a la que regresa ante reque-
rimientos del ambiente que vive como agresivos. La
musculatura voluntaria sería el soporte de síntomas
de conversión de tipo histérico.
Para Wolff la especificidad se encontraría en la
respuesta funcional del individuo: ante una situación
amenazante se ponen en marcha respuestas viscera-
les adaptativas, protectoras, defensivas u ofensivas,
que implicarían distintos órganos (Haynal, 1978).
Para otros autores de corte psicoanalítico (Kubie,
Margolin, Grinker) la base de los problemas psicoso-
máticos es la regresión a etapas anteriores de la vida
donde la diferenciación entre lo biológico y lo psico-
lógico es aún insuficiente; así, los cuadros graves se
derivarían de la regresión a un punto de fijación pre-

genital (“psicosis de órgano” para Meng). Según
Mitscherlich la elección del órgano en las enferme-
dades psicosomáticas satisfaría los deseos libidinales
y los deseos de castigo (Hernández, 1989).
La escuela de Marty sostiene que los enfermos
psicosomáticos son personas hiperadaptadas a su
entorno, con un pensamiento operatorio. La regre-
sión sería un mecanismo de defensa primitivo ante
las fuertes tendencias autoagresivas y autodestructi-
vas relacionadas con el instinto de muerte (Hernán-
dez, 1989). Esta fijación a un nivel narcisista y la fu-
sión sujeto-objeto compromete la relación objetal, ya
que el sujeto se identifica totalmente con el objeto. El
resultado sería una persona caracterizada por la ale-
xitimia, definida como inhibición neurótica. Mynard
sostiene que la patología psicosomática aparece ante
una hiposimbolización de los afectos y los conflictos
personales, frente a las teorías que suponen esta pa-
tología un modo de expresión de los afectos.
En el momento actual, se tiende a una explicación
que integra los modelos previos, como la teoría gene-
ral de sistemas, que supone un procesamiento en pa-
ralelo de toda la información disponible y de todos
los mecanismos implicados en la conducta normal o
patológica humana. Una teoría inmunológica del ori-
gen de la colitis ulcerosa no invalidaría la participa-
ción de factores psicológicos, así como en el asma la
etiología alérgico-infecciosa, junto con una predispo-
sición hereditaria, se uniría a factores psicológicos y
sociales. Actualmente se considera que en la patolo-
gía psicosomática intervienen varios factores: facto-
res inespecíficos, que perturban el sentimiento de
seguridad del individuo (heridas narcisistas), como
puede ser la pérdida de un ser querido; condiciona-
mientos orgánicos, probablemente por la participa-
ción del sistema neurovegetativo, con una disregula-
ción a nivel general; determinantes de órgano,
condicionamientos precoces sobre el órgano afecta-
do o significación específica del órgano, expresión de
conflictos intrapsíquicos, del simbolismo del lenguaje
del cuerpo o de expresiones de actitudes previas.
BIOÉTICA
Uno de los problemas actuales con los que se en-
frenta el colectivo médico, y como tal, la psiquiatría
de enlace, es la ordenación jurídica de su actuación y,
en un nivel superior, la ética que rige sus actividades.
La bioética se ocupa de la relación médico-enfer-
mo, la confidencialidad y el consentimiento informa-
do del paciente para que le sean administrados de-
terminados cuidados.
El psiquiatra de interconsulta muchas veces es
consultado por otros profesionales de la Medicina
para la evaluación de la competencia de un paciente
para dar dicho consentimiento informado, asesorar
en procesos grupales y examinar el estado mental y
del carácter de una persona. Generalmente partici-
PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
pa, asimismo, en los Comités de Ética asistencial y
Comités Éticos de Investigación que deben estar en
marcha en los diferentes dispositivos asistenciales.
El psiquiatra de enlace puede encontrarse ante un
dilema ético en su actividad, aunque debe poseer es-
trategias únicas para asistir en la clarificación y reso-
lución de los dilemas éticos de los otros profesionales
(Engel, 1992), ayudando a tener una posición realis-
ta en una decisión, clarificando los aspectos emocio-
nales.
En ocasiones el psiquiatra, fundamentalmente en
su labor de interconsulta y enlace, es utilizado por los
otros clínicos como “experto legal”, en casos en los
que se precisa el asesoramiento de otro clínico, y no
de un abogado estrictamente, o en casos en los que la
petición es reducir la ansiedad ante la práctica clínica
que requiere también una visión legal, como puede
ser la evaluación de la competencia, consentimiento
informado y capacidad para aceptar o rechazar un
tratamiento, medidas restrictivas, etc. (Ruiz, 1997).
El consentimiento informado supone que el pa-
ciente acepta que se le realice una determinada
prueba diagnóstica, exploración o tratamiento, ba-
sándose en la información que ha obtenido del equi-
po médico-quirúrgico que lo trata. Los casos en los
que no es necesario este consentimiento para la la-
bor del médico son los siguientes: incompetencia del
paciente, situación de emergencia, renuncia del de-
recho o “privilegio terapéutico” (la información en
estos casos deterioraría la salud física o mental del
paciente). Este último punto no queda recogido en la
legislación española y debe ser utilizado de forma
muy restrictiva, no sólo ante la ansiedad que genere
la información.
Una de las características del consentimiento in-
formado es que debe ser voluntario, intentando evi-
tar la coacción que puede producirse en la transmi-
sión sesgada de la información.
La competencia para tomar decisiones es específi-
ca y limitada a un acto concreto. En general, en el
ámbito médico se utiliza el término “competencia”
en referencia a la capacidad de toma de decisiones,
ya que la declaración de incapacidad tiene que ser
derivada de una resolución judicial. En la valoración
de la capacidad por parte del psiquiatra de enlace se
deben tomar en consideración los beneficios y los
riesgos de una determinada actuación asociado a la
decisión negativa o positiva del paciente a que dicha
actuación sea realizada sobre él.
Aunque en la actualidad no son demasiado fre-
cuentes las demandas contra los psiquiatras, es pre-
visible que se incrementen en el futuro. Ruiz (1997)
destaca como causas más frecuentes de denuncias la
conducta suicida, la accidentalidad y heteroagresivi-
dad de los pacientes, los efectos secundarios deriva-
dos de los psicofármacos y la actuación en urgencias
psiquiátricas. Cita a Cabrera, que recomienda que se
expliquen los efectos secundarios de los fármacos
administrados.
949
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

COSTE DE LAS ACTUACIONES
DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE
En los últimos años ha crecido el interés por eva-
luar el impacto económico de las intervenciones psi-
quiátricas en los medios médicos (Guggenheiz, 1984
y McKegney, 1981).
Entre las razones que explican este interés pode-
mos destacar la introducción de los grupos GDR, pa-
go prospectivo y casemix en EE.UU., los estudios de
Schlensinger (1983) y Humford (1984) que han
puesto de manifiesto la relación significativa entre la
utilización de servicios médicos y de salud mental, los
trabajos de Hill (1979) y Levitan (1981), en EE.UU.
que ponen en evidencia que las intervenciones psi-
quiátricas en el Hospital General disminuyen el tiem-
po de estancia hospitalaria.
Según el estudio de Lyons y Strain, el timing (mo-
mento en que se realiza la interconsulta psiquiátrica),
correlacionaría positivamente con el acortamiento
de las estancias hospitalarias a través de una fórmula
matemática que proponen:
log (días previos a la interconsulta)
Timing =
log (días de estancia domiciliaria)
Así, para 500 pacientes, con un timing de 0,5,
una estancia media de 30 días y un tiempo previo a
la interconsulta de 11,2 días, la reducción del timing
de 0,5 a 0,4 disminuiría la estancia media en 1,5 dí-
as, con una reducción de estancias de 750 días. Si
suponemos un coste de 30.000 pts/día, esta dismi-
nuición del número de estancias supondría un aho-
rro de 22.500.000 pts.
En el análisis de los costes del departamento de
psiquiatría de enlace hay que tener en cuenta los
costes directos derivados de la plantilla, la medica-
ción y las pruebas diagnósticas, los costes indirectos:
tiempo dedicado por los psiquiatras, personal de en-
fermería y por los familiares.
Para la demostración de la compensación del cos-
te (cost offset) debe observarse que el trastorno psi-
quiátrico se asocia con un aumento esperado de utili-
zación médica y de costes (Ackerman et al, 1988, en
esta línea estimaron que los pacientes con un trastor-
no depresivo mayor en el Hospital General están in-
gresados 2,5 días más de lo esperado), el tratamien-
to psiquiátrico debe mejorar el trastorno psiquiátrico
y debe reducirse el aumento antedicho del uso de los
servicios médicos.
Se ha llevado a cabo un estudio multicéntrico,
transcultural europeo sobre los costes producidos
por la psiquiatría de enlace e interconsulta (Lobo et
al, 1997). Aunque los resultados son aún provisiona-
les se ha realizado en cerca de 15.000 pacientes y se
ha observado como rasgos comunes en todos los
países europeos:
—Una baja tasa de consultas (inferior al 1,5% de
los ingresos).
—Larga estancia hospitalaria hasta que el pacien-
te es remitido a psiquiatría.
—Estancia media mayor que en los pacientes no
remitidos.
—Alta tasa de pacientes en edad geriátrica.
Una de las conclusiones principales del estudio ha
sido destacar la importancia de la detección tempra-
na de los pacientes con factores psicológicos que
puedan complicar el curso de la hospitalización.
Los resultados españoles de dicho estudio (García-
Camba et al, 1997) destacan la baja petición de in-
terconsultas psiquiátricas (2,5-4% de los pacientes
ingresados) frente a los datos de prevalencia de en-
fermedad mental en pacientes médicos, que suelen
alargar la estancia media. De hecho, la precocidad
en la intervención del psiquiatra se ha relacionado
con un acortamiento del tiempo medio de estancia.

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