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NEUROENDOSCOPA

La tendencia actual en las disciplinas quirrgicas est orientada al uso de formas efectivas y mnimamente invasivas de diagnstico y tratamiento. La neurociruga encuentra en la neuroendoscopia; como as tambin en las tcnicas endovasculares, la estereotaxia y la neuronavegacin, una modalidad en este sentido. La neuroendoscopia permite reducir la invasividad al espacio intracraneano, evitando el trauma excesivo del cerebro y disminuyendo el riesgo de dficit neurolgico postoperatorio. La neuroendoscopia es una tcnica mnimamente invasiva que provee un acceso rpido a la patologa a tratar mediante pequeos orificios craneanos, de esta manera se evita la necesidad de abordajes craneanos amplios y retracciones del tejido cerebral.

La tcnica se realiza mediante un instrumento especfico que es el neuroendoscopio (rgido o flexible) acoplado a un sistema de registro en tiempo real de cmara y video. El neuroendoscopio se introduce en el sistema ventricular

(cavidades intracerebrales que contienen lquido cefalorraqudeo) o en el espacio subaracnoideo permitiendo el tratamiento de distintas patologas: hidrocefalias, tumores intraventriculares, quistes aracnoideos, tumores qusticos intracerebrales, hematomas, entre otras. La neuroendoscopia es tambin un excelente complemento de la ciruga clsica a cielo abierto, permitiendo una mejor visualizacin (en calidad y en ngulo de exposicin) y tratamiento de la patologa abordada por tcnicas microquirrgicas. Informacin Neuroendoscopio Tcnica Quirrgica Indicaciones Hidrocefalia Tumores Intraventriculares Quistes coloideos del tercer ventrculo Quistes aracnoideos Ciruga hipofisaria Microciruga asistida por endoscopia Otras indicaciones Neuroendoscopio El sistema completo de neuroendoscopia incluye un neuroendoscopio (rgido, flexible), una fuente de iluminacin fra, un sistema de alta resolucin de cmara de video, instrumentos especficos delicados y dispositivos de irrigacin. El endoscopio rgido es preferido por su calidad ptica extraordinaria y la visin de gran angulacin, as como la facilidad de orientacin. Estos endoscopios proporcionan una apreciacin global excelente de la anatoma intraventricular o del espacio subaracnoideo.

La luz se transmite por fibra de vidrio desde la fuente de luz (xenn) al endoscopio. Una mini-cmara de video digital se acopla al endoscopio y la imagen en tiempo real es visualizada en un monitor de alta resolucin por todo el equipo quirrgico. Cada procedimiento endoscpico puede ser documentado en su totalidad en forma digital o analgica. Los instrumentos (micro tijeras, pinzas de biopsia, agujas de perforacin, sondas de coagulacin, balones, etc.) son introducidos a travs de los canales de trabajo del endoscopio.

El neuroendoscopio permite acceder a sectores profundos intracraneanos a travs de orificicios pequeos Tcnica quirrgica Se realiza bajo anestesia general. En el caso de la neuroendoscopia intraventricular se realiza un rasurado menor del cabello (con resultados postoperarorios cosmticos excelentes), una pequea incisin (aproximadamente 3 cm) y se realiza un orificio de trpano de 10 mm en el crneo. La posicin ptima del punto de entrada es normalmente determinada evaluando la tomografa o la resonancia magntica preoperatoria. Una vez que la duramadre (meninges) se ha abierto, se coloca el neuroendoscopio y se avanza hacia los ventrculos cerebrales. Despus de la identificacin de los puntos anatmicos de reparo principales (plexos coroideos, frnix y venas) se aborda el blanco en cuestin y la patologa a tratar. Una vez culminado el procedimiento se debe inspeccionar el rea quirrgica, certificando una perfecta hemostasia.

Indicaciones
Hidrocefalia La hidrocefalia es una enfermedad producida por la dilatacin de los ventrculos

cerebrales (cavidades intracerebrales) por un aumento del volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR). Existen dos formas de hidrocefalia: comunicante (el LCR circula libremente) y no comunicante u obstructiva (existe una resistencia patolgica a la circulacin del LCR). Estas ltimas cursan frecuentemente con un aumento de la presin intracraneana que determina la aparicin de los sntomas (cefaleas intensas, nuseas, vmitos, visin doble o borrosa, irritabilidad, somnoliencia) Actualmente, la hidrocefalia es la enfermedad intracraneana ms frecuentemente tratada por va endoscpica. La tercer ventriculostoma endoscpica resulta en un procedimiento bien establecido para el tratamiento de la hidrocefalia no comunicante (obstructiva) causada por tumores, quistes, estenosis acueductales y hemorragias. La tcnica implica la correcta fenestracin en el piso del tercer ventrculo que permite la comunicacin directa de ste con el espacio subaracnoideo de las cisternas interpeduncular y preprotuberancial. Con la tercer ventriculostoma endoscpica puede evitarse la necesidad de colocar un sistema de derivacin del LCR (vlvulas); esto resulta que la misma sea la opcin ms fisiolgica en la actualidad para el tratamiento de las hidrocefalias no comunicantes. Las tcnicas endoscpicas tambin son tiles para la colocacin exacta de catteres ventriculares o en los procedimientos de revisin de los sistemas de derivacin de LCR (vlvulas). Otra valiosa indicacin de un abordaje endoscpico es la hidrocefalia multiloculada. Los tabiques intraventriculares son ampliamente fenestrados, convirtiendo el compartimiento multiloculado en una sola cavidad, simplificndose el nmero de sistemas de derivacin a colocarse. En la estenosis acueductal, la acueductoplastia endoscpica ofrece una opcin de tratamiento alternativo a la tercer ventriculostoma. Si el acueducto es ocluido por

una membrana delgada, esta membrana simplemente se perfora. Para las estenosis cortas, el dimetro del acueducto se restaura mediante la dilatacin con baln. Se ha recomendado espordicamente la coagulacin endoscpica del plexo coroideo para el tratamiento de la hidrocefalia comunicante. Tercer ventriculostoma endoscpica Hidrocefalia no comunicante por estenosis

acueductal. A y B: resonancia magntica preoperatorias. C y D: resonancia magntica postoperatorias luego de la tercer ventriculostoma endoscpica Tumores Intraventriculares Los tumores pequeos de los ventrculos laterales o del tercer ventrculo que ocluyen la circulacin del LCR y producen hidrocefalia no comunicante representan la indicacin ideal para un abordaje endoscpico. Un factor limitante mayor de la reseccin endoscpica es el tamao del tumor. En el caso de tumores ms grandes (con hidrocefalia asociada) que no son pasibles de una reseccin endoscpica completa, una tercer ventriculostoma o la colocacin de un stent acueductal permiten restaurar el flujo de LCR, adems de la biopsia tumoral que permita el diagnstico. Puede obtenerse una biopsia de cualquier tumor visible en la superficie ventricular.

A: Tumor qustico intraventricular. B: visin endoscpica de la reseccin tumoral. C: Resultado postoperatorio con ausencia del tumor (quiste neuroepitelial) Quistes coloideos del tercer ventrculo La tcnica endoscpica permite la reseccin total de los quistes coloideos. Estos consisten en lesiones generalmente benignas que se ubican a nivel del formen de Monro (orificio que permite la circulacin del LCR desde el ventrculo lateral al tercer ventrculo) La evolucin final es la de una hidrocefalia no comunicante. El

objetivo es la exresis del quiste con la desobstruccin del foramen de Monro y la consecuente resolucin de la hidrocefalia. Los quistes coloides son las lesiones intraventriculares ms frecuentes tratadas endoscpicamente. Quiste coloide que obstruye el formen de Monro, se observan tambin los principales reparos anatmicos Exresis del quiste con instrumental especfico y desobstruccin del formen de Monro Izquierda: Resonancia preoperatoria donde se observa el quiste a nivel del tercer ventrculo. Derecha: Resonancia postoperatoria donde se observa la reseccin completa Quistes aracnoideos Son colecciones congnitas, benignas y generalmente nicas de LCR. Se manifiestan por sntomas de hipertensin intracraneana o por deficits neurolgicos-cognitivos. Los quistes de localizacin temporal, de fosa craneana anterior o posterior, de la cisterna cuadrigeminal, de la fisura nterhemisfrica, de la regin supraselar o del espacio intraventricular pueden ser tratados endoscpicamente mediante la fenestracin de los mismos hacia los ventrculos y/o el espacio subaracnoideo Resonancia preoperatoria que muestra un quiste aracnoideo supraselar con hidrocefalia obstructiva asociada Resonancia luego de la fenestracin endoscpica que muestra ausencia del quiste aracnoideo y de la hidrocefalia Ciruga hipofisaria Los endoscopios proporcionan una vista panormica excelente en la profundidad del seno esfenoidal y de la silla turca. La capacidad de inspeccionar la extensin del tumor, no visible al usar el microscopio quirrgico convencional, aumenta la posibilidad de que la exresis sea completa; permitiendo que la endoscopia pueda

ser utilizada como complemento de la ciruga microquirrgica. Al mismo tiempo se identifica con mayor precisin la glndula hipfisis normal, permitindose su indemnidad anatmica. Posicin quirrgica y endoscopia en el abordaje transesfenoidal a la hipfisis A y B: Resonancia preoperatoria que muestra un adenoma de hipfisis con extensin supraselar. B y C: Resonancia postoperatoria que confirma la reseccin completa del adenoma y preservacin de la hipfisis normal Microciruga asistida por endoscopia Otro campo de aplicacin de la neuroendoscopia es como complemento durante los procedimientos microquirrgicos. Esta tcnica es muy til para inspeccionar reas no visibles dentro del campo del microscopio quirrgico. Por ejemplo, en la ciruga del schwannoma vestibular, el endoscopio se usa para confirmar la exresis del tumor en el conducto auditivo interno. No slo pueden usarse los endoscopios para la visualizacin, sino tambin para la diseccin microquirrgica. El neurocirujano puede manipular los instrumentos utilizados en la microciruga gracias al control endoscpico directo a travs del monitor. Esto es especialmente til en la ciruga de lesiones profundamente localizadas en donde la visin que se obtiene a travs del microscopio se encuentra oculta por estructuras que se encuentran por delante de la lesin. De esta forma la retraccin del tejido cerebral puede reducirse significativamente. Otra valiosa indicacin para la microciruga asistida por endoscopia la encontramos en la microciruga de aneurismas. Pueden inspeccionarse los aneurismas antes de la colocacin del clip para identificar el cuello y los vasos adyacentes. Adems, la colocacin del clip puede controlarse fcilmente sin manipular el aneurisma. De esta manera, puede evitarse la oclusin incidental de vasos o el clipado incompleto del aneurisma.

Otras indicaciones Se utiliza la neuroendoscopia para el tratamiento de hematomas subdurales crnicos multiloculados. La fenestracin endoscpica de las membranas permite crear una cavidad libre de loculaciones que pueda drenarse con xito. En el caso de los hematomas intraparenquimatosos la evacuacin endoscpica puede ser una alternativa a la evacuacin microquirrgica. En las hemorragias intraventriculares, la endoscopia puede aplicarse para la remocin de cogulos intraventriculares y realizar una tercer ventriculostoma en los casos donde exista hidrocefalia asociada. La evacuacin endoscpica de abscesos cerebrales permite que la magnitud de aspiracin del absceso puede controlarse bajo visin directa. Los quistes de ciertos parsitos, como la cisticercosis, pueden comprometer al sistema nervioso generando hidrocefalia. Los mismos pueden ser en ocasiones removidos por endoscopia.

Se recomienda la Neuroendoscopa en pacientes con Neurocisticercosis y en personas con Neuralgia del Trigmino.

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