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PERSPECTIVAS
OPINIÓN una resección oncológicamente adecuada. Aunque
la cirugía del cáncer es la más antigua de estas tres

La evolución de la cirugía disciplinas de la terapia oncológica, sigue siendo, sin

duda, la modalidad individual más efectiva y, al
oncológica y perspectivas de futuro igual que la oncología médica y la radiación, la
cirugía del cáncer se ha transformado en las últimas
Lynda Wyld, Riccardo A. Audisio y Graeme J. Poston décadas. Debido a los procedimientos quirúrgicos
robóticos, laparoscópicos y reconstructivos, las
Resumen |La cirugía es la disciplina oncológica más antigua, con miles de años de antigüedad. Antes resecciones oncológicas radicales contemporáneas
del advenimiento de la anestesia y la antisepsia hace 150 años, solo los pacientes valientes, rara vez resultan en morbilidad o mortalidad
desesperados o mal aconsejados se sometían a cirugía porque las tasas de curación eran bajas y la importantes, y el enfoque del avance quirúrgico
morbilidad y la mortalidad altas. Sin embargo, desde entonces, la cirugía del cáncer ha florecido, ahora se ha desplazado hacia el mantenimiento de
impulsada por la incesante innovación técnica y la investigación. Históricamente, el mantra del la forma y la función y la preservación de la calidad
cirujano oncológico era que una cirugía cada vez más radical mejoraría las tasas de curación. Los de vida.

últimos 50 años han visto un cambio de paradigma, con la comprensión de que la terapia multimodal,
los avances tecnológicos y las técnicas mínimamente invasivas pueden reducir la necesidad o los Perspectiva historica
La cirugía del cáncer se remonta a muchos miles de
efectos perjudiciales de la cirugía radical. La preservación de la forma, la función y la calidad de vida,
años, con descripciones de procedimientos
sin comprometer la supervivencia, es el nuevo mantra. Los cirujanos de hoy, ya no son los técnicos sin
quirúrgicos para extirpar tumores de mama que se
educación de la historia, son profesionales médicos altamente capacitados y junto con oncólogos,
remontan al antiguo Egipto (papiro de Edwin Smith;
radiólogos, científicos, anestesistas y enfermeras, han hecho que las cirugías de cáncer sean
1600 aC).7Sin embargo, lo que podría considerarse
rutinarias, seguras y altamente efectivas. Este artículo revisará los principales avances que han
como la primera descripción de un procedimiento
sustentado esta evolución.
quirúrgico oncológicamente adecuado data del 1S t

Wyld, L.et al. Nat. Reverendo Clin. Oncol. publicación anticipada en línea 11 de noviembre de
2014; doi:10.1038/nrclinonc.2014.191
Introducción
La oncología es una de las ramas de la medicina más
dinámicas y emocionantes, y el progreso en esta
disciplina hasta la fecha ha llevado al logro de la
supervivencia a largo plazo en más de la mitad de todos
los pacientes con cáncer.1,2Los ejemplos notables
incluyen el cáncer de mama, con tasas de supervivencia
a 5 años que se han duplicado desde solo el 40% hace 50
años.2al 87% hoy,1y cáncer colorrectal (CCR), en el que la
supervivencia a 5 años se ha más que duplicado, desde
el 23 % hace 50 años3al 57% en la actualidad.1Sin
embargo, las tasas de supervivencia a 5 años reflejan no
solo las terapias quirúrgicas, sino también un
diagnóstico más temprano, así como mejores terapias
adyuvantes y paliativas. Para tener una idea de cuánto
ha mejorado la cirugía en los últimos 40 años, se deben
observar las tasas de mortalidad quirúrgica a los 30 días
y estos datos sugieren que se han logrado mejoras
sorprendentes en una amplia gama de cirugías de
cáncer. Tome la práctica típica de CRC como ejemplo: en
la década de 1960, de los pacientes aptos para la cirugía,
solo el 50 % tenía cánceres que se consideraban
operables en la laparotomía (la tomografía
computarizada y la resonancia magnética eran
no disponible en esta época) y el 17 % de los pacientes
fallecieron dentro del mes posterior a la cirugía;4sin
embargo, en series de casos modernas, las tasas de
mortalidad posoperatoria después de la cirugía
laparoscópica de cáncer de recto son tan bajas como
1%.5Además, la calidad de vida de los sobrevivientes de
cáncer ha mejorado notablemente durante este tiempo.
Las causas de estas mejoras son multifactoriales.
Los avances científicos innovadores han
aumentado nuestra comprensión de la etiología
molecular y el comportamiento de los cánceres. Los
científicos clínicos y no clínicos han caracterizado
estos procesos complejos y la maquinaria
reguladora que los controla y, posteriormente, han
desarrollado moléculas de diseño para atacarlos; La
medicina personalizada contra el cáncer es ahora
una realidad para los médicos oncólogos.6Los
oncólogos radioterápicos han desarrollado sistemas
de administración que permiten una radioterapia
dirigida con mayor precisión, con radioterapia de
intensidad modulada, terapia de protones y
tomoterapia helicoidal, por ejemplo. Sin embargo,
no solo los oncólogos médicos y de radiación
pueden ofrecer terapias altamente específicas; la
cirugía personalizada contra el cáncer también se
ha convertido en una realidad, y para la mayoría de
siglo d. C., cuando Leónidas de Alejandría describió
una técnica para la incisión escalonada en tejidos
mamarios sanos adyacentes a un tumor, seguida de
cauterización en serie hasta que el tumor se
extirpaba por completo (Figura 1). Este resultado
objetivo sigue siendo el primer principio de la
cirugía del cáncer: extirpar el tumor con un margen
circundante de tejido sano, en lugar de cortar el
tejido canceroso. Los tratamientos quirúrgicos para
las enfermedades siguieron siendo raros y
conllevaron un riesgo extremo durante la mayor
parte de los 1.800 años posteriores, y solo después
de los avances revolucionarios de Morton
(anestesia) en 1846 y Lister (asepsia) en 1867, la
cirugía se convirtió en una intervención médica
aceptable y ampliamente utilizada. También fue de
importancia crítica el inicio de las imágenes médicas
con el descubrimiento de los rayos X y el
advenimiento de la radiografía y la tomografía
computarizada (Hounsfield y Cormack, 1970).8,9lo
que permitió delimitar la ubicación y extensión de
los tumores.
A partir de entonces, el progreso de la cirugía
oncológica fue rápido y la extirpación local de los
tumores de todos los principales tipos de cáncer,
incluidos los cánceres de mama, colorrectal, gástrico,
esofágico y neurológico, se hizo progresivamente más
frecuente. Sin embargo, a pesar de que las resecciones

Conflicto de intereses
los sobrevivientes de cáncer, la cura a largo plazo cada vez más radicales logran altas tasas de control

Los autores declaran no tener conflictos de intereses. generalmente la brinda un cirujano que realiza local, las tasas de supervivencia a largo plazo

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |ONCOLOGÍA CLÍNICA PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA |1

© 2014 Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos
PERSPECTIVAS

Leonides escribe primero
descripción de la escisión de un
tumor de mama con cauterio
para detener el sangrado
Ambrose Pare vinculado
enfermedad axilar al cáncer
de mama y defendió
ligaduras en lugar de
cauterio para hemostasia
Morton inventa William Halsted abogó por su mastectomía radical con extirpación amplia de la mama, los ganglios linfáticos axilares y el
anestesia músculo subyacente; este enfoque siguió siendo el estándar durante 70 años.
James Paget preguntas Kiricuta describe la Allen y Tucker describen el Ersek
el valor de la amputación mamaria reconstrucción omental-ap primera reconstrucción SGAP-ap informes
citando una mortalidad operatoria prometedor
del 10 %, una tasa de recurrencia resultados
local a los 8 años del 100 % y una Cronin y Gerow usó e silicona Holstrom informa de la desde
mejor supervivencia en el grupo no implantes de gel para la seno primera reconstrucción autólogo
operado reconstrucción después s cirugía TRAM-ap gratuita injerto de grasa

0050 Medieval 1575 1653 1846 1856 1867 1877 1900 1912 1948 1963 1970 1979 1995 1997 1998 2000 2005

Sculteto d mi
desarrolla un Lister Patey y McWhirter Ganglio linfático centinela advenimiento de
guill de pecho odiente para rápido inventa abogar menos radical biopsia popularizada por oncoplástico
amputación del pecho antisepsia mastectomía y Veronesi y otros cirugía
lograr resultados similares
Medieval a Halsted
período:
pequeño o no La cirugía para cualquier tipo de mitchell bancos conservación de mama Breuing y Warren
tratos cáncer de mama era poco común. abogó por la Tansini realiza el primer Comienzan los ensayos de describir el primer uso
ofrecido por y permaneció así hasta mediados eliminación de dorsal ancho pediculado cirugía y radioterapia en EE. UU. de dérmica acelular
seno del 19elsiglo después del linfa axilar AP retrasó la reconstrucción y Europa liderados por Fisher y implante basado en matriz
cánceres advenimiento de la anestesia nodos en Italia Veronesi, respectivamente reconstrucción

Figura 1|Cronología de desarrollos históricos en la cirugía del cáncer de mama. Tras la llegada de la anestesia, la cirugía del cáncer de mama se centró en aumentar la
radicalidad quirúrgica, lo que mejoró el control local de la enfermedad pero tuvo un impacto limitado en la supervivencia a largo plazo. Los regímenes de terapia multimodal,
que incluyen radioterapia, quimioterapia y terapias hormonales, permitieron una cirugía menos extensa con mejores tasas de control local y supervivencia general, y
preservaron la estética y la calidad de vida. La cirugía de conservación de la mama, la biopsia del ganglio linfático centinela, la cirugía oncoplástica y la cirugía de reconstrucción
han desempeñado un papel importante en la reducción de la morbilidad o los efectos cosméticos de la cirugía y ahora son una parte normal del tratamiento del cáncer de
mama en todo el mundo occidental. Abreviaturas: SGAP, perforante de la arteria glútea superior (colgajo); TRAM, recto transverso del abdomen miocutáneo (colgajo).

llegó a una meseta para muchos tipos de cáncer.
Por ejemplo, en el caso de la cirugía de cáncer de
mama, William Halstead había logrado una tasa de
recurrencia local del 4%, excelente incluso para los
estándares modernos, con su técnica de
mastectomía radical (a expensas de una operación
altamente morbosa; Figura 1), pero el cáncer a largo
plazo las tasas de mortalidad entre sus pacientes
permanecieron sin cambios;10algunos pacientes se
curaron claramente solo con cirugía, aunque se
reconoció que el control local representaba solo una
parte del desafío cuando se trataba a otros
pacientes, debido a la diseminación metastásica
sistémica preexistente. Este problema solo se
resolvería mediante el uso de terapias sistémicas,
que han tenido un papel cada vez más importante
en el tratamiento del cáncer durante los últimos 40
años.
Por lo tanto, el desafío para los cirujanos ha sido
mejorar el control local sin aumentar la morbilidad y la
mortalidad quirúrgica. Este desafío se ha superado
mediante una combinación de técnicas quirúrgicas
mejoradas y el uso de terapias adyuvantes y
neoadyuvantes para reducir la extensión de la cirugía.
Además de su papel en el control local de la
enfermedad, los oncólogos quirúrgicos han
desempeñado un papel importante en el tratamiento de
la enfermedad metastásica, no solo realizando
resecciones potencialmente curativas de la enfermedad
metastásica, sino también mediante cirugía paliativa
para mejorar la calidad de vida. En las siguientes
secciones discutimos los avances en dominios
específicos de la cirugía.
Cirugía en el contexto del cribado
Los oncólogos quirúrgicos tienen un papel importante
en la prevención del cáncer y el diagnóstico temprano
en muchos sitios de la enfermedad, y estos aspectos de
la atención se están volviendo más efectivos e
importantes. De hecho, los cirujanos desempeñan un
papel integral en la mayoría de los servicios de
detección, como los de cáncer de mama, de cuello
uterino, colorrectal y gástrico (en países como Japón,11
con una alta carga de enfermedad en la población),
principalmente brindando terapia a los pacientes con
cáncer identificado. Sin embargo, los cirujanos también
han estado a la vanguardia de la investigación sobre el
cribado, liderando programas a largo plazo a gran
escala para establecer o refutar su beneficio y optimizar
la práctica.12,13Discutimos la detección del cáncer de
mama y el CCR como ejemplos clave.
Detección de cáncer de mama
Uno de los primeros sitios de enfermedad para los
que se demostró que la detección del cáncer era
eficaz fue la mama, después de darse cuenta de que
la mamografía podía detectar enfermedades
presintomáticas. Se iniciaron ensayos de detección
seminales en muchos países o regiones, incluidos
los EE. UU.,14Escandinavia,15,16y el Reino Unido,17lo
que condujo al eventual establecimiento de
programas nacionales de cribado en países de todo
el mundo a partir de la década de 1980 en adelante.
El cribado del cáncer de mama ha contribuido a una
mejora del 20 % en las tasas de supervivencia desde
que se introdujo, principalmente debido
a la escisión quirúrgica de cánceres invasivos en una
etapa anterior o escisión de lesiones precancerosas.18
Coincidiendo con el establecimiento de programas de
detección del cáncer de mama, la incidencia de cáncer
siempre ha aumentado inevitablemente debido al
sobrediagnóstico.1Aunque los debates sobre los
beneficios y riesgos relativos del tratamiento excesivo
de estos cánceres adicionales, posiblemente
clínicamente irrelevantes, están en curso,19
el consenso se mantiene a favor del cribado y
posterior tratamiento adecuado.18
Es importante destacar que los avances quirúrgicos han
reducido la morbilidad de los tratamientos para el
cáncer de mama con un aumento en la tasa de cirugía
de conservación mamaria y tasas crecientes de
reconstrucción mamaria para las que se someten a
mastectomía.20,21y se están realizando nuevos ensayos
quirúrgicos para examinar cómo se pueden minimizar
los daños potenciales del tratamiento excesivo.22
Detección de cáncer colorrectal
La detección del CCR solo se introdujo en la última
década, pero ya parece que la detección del CCR
podría ser incluso más efectiva para mejorar los
resultados de la enfermedad que la detección del
cáncer de mama.23,24Por lo tanto, se espera que la
detección tenga un impacto sustancial en las tasas
de incidencia de CCR, pero también mejore los
resultados de la enfermedad de la misma manera
que los resultados en pacientes con cáncer de
mama han mejorado mediante la detección del
cáncer de mama en los últimos 30 años. Aunque la
mayor parte del trabajo quirúrgico asociado con

2|PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA www.nature.com/nrclinonc

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 PERSPECTIVAS

Morton inventa la anestesia Jacobaeus describe el Frío de fibra óptica semm realiza Primera descripción
primera laparoscopia en humanos instrumentos de luz primera laparoscopica de un robot
desarrollado apendicectomía procedimiento quirúrgico:
Thomas Edison inventa una prostatectomía
luz incandescente, Celioscopia de la utilizando el PROBOT
marcando el comienzo de una era cavidad peritoneal Zollikofer descrito Mouret realiza realizado en
de iluminación eléctrica en descrito en perros CO insuf ación del primera laparoscopica colegio Imperial
endoscopia por Kelling 2peritoneo colecistectomia Londres

1846 1853 1880 1899 1901 1910 1924 1929 1952 1970 1983 1987 1988 1990-presente

Primeros informes o f
no diagnóstico Kalk, el padre de la laparoscopia moderna, diseña una vinci©desarrollo del sistema y
eoscopia tal
usos del perito norte lente de visualización oblicua y una técnica de doble advenimiento de la cirugía robótica
como adhesiolisis s trocar para permitir la instrumentación Semm pag ioneros
ginecólogo ológico
laparos copia con Ampliación masiva de la gama de técnicas
Endoscopia vesical diagnóstica Boisseau de Rocher crea un endoscopio con canales de luz e nueva tecnologíahniques quirúrgicas mínimamente invasivas: cirugías
por Desormeaux usando velas y instrumentos separados que permiten la instrumentación para diat hermy rectales, cistectomía y gastrectomía, por
prismas como fuentes de luz en lugar de solo la visualización de diagnóstico y sut durante ejemplo.

Figura 2|Cronología de desarrollos históricos en cirugía mínimamente invasiva. La cirugía mínimamente invasiva se describió por primera vez hace más de 150 años con el
desarrollo de la cistoscopia. Las técnicas se refinaron con la llegada de fuentes de luz mejoradas, canales separados para instrumentación e insuflación. La era moderna de la cirugía
mínimamente invasiva fue anunciada por los ginecólogos Steptoe y Semm en las décadas de 1960 y 1970, y finalmente fue adoptada por los cirujanos generales a fines de la década
de 1980 después de la publicación de la primera descripción de la colecistectomía laparoscópica por parte de Mouret. Desde entonces, la gama de técnicas mínimamente invasivas
ha proliferado masivamente en la mayoría de las disciplinas quirúrgicas y, para muchos procedimientos, ahora se considera el "estándar de oro".42,43

Los programas de detección de CCR son
procedimientos endoscópicos simples para
extirpar pólipos, que pueden ser realizados por
cirujanos o gastroenterólogos médicos. Los
pólipos más grandes y los cánceres invasivos
tempranos se eliminan cada vez más mediante
técnicas mínimamente invasivas, como la
microcirugía endoscópica transanal (TEMS),25,26o
resecciones colorrectales laparoscópicas que se
asocian con una morbilidad reducida en
comparación con las técnicas abiertas.27
Cirugías reductoras de riesgo
Aunque la detección basada en la población es
eficaz para la mayoría de la población, algunos
pacientes tienen un mayor riesgo de cáncer y
podrían beneficiarse de estrategias de reducción de
riesgo más agresivas. Los perfiles de riesgo de
cáncer personalizados se pueden determinar con
precisión mediante algoritmos clínicos complejos
como BOADICEA para el cáncer de mama,28o los
criterios de Amsterdam para CRC,29permitiendo la
identificación de individuos que deben ser referidos
para pruebas genéticas, exámenes de detección
intensivos o incluso procedimientos quirúrgicos de
reducción de riesgos.
Reducción del riesgo en el cáncer de mama
Muchas unidades de cirugía mamaria ofrecen servicios
de evaluación y manejo de riesgos para mujeres con
mayor riesgo de cáncer de mama familiar, brindando
exámenes de detección específicos con mamografía y
resonancia magnética para mujeres con alto riesgo, así
como mastectomía para reducir el riesgo (RRM) en
mujeres identif icadas como portadoras de cáncer de
mama familiar. mutaciones altamente penetrantes en
los genes de susceptibilidad al cáncer de mama. Hasta
El 8% de todos los cánceres de mama ocurren como
resultado de estas mutaciones altamente penetrantes
en genes comoBRCA1yBRCA2,30y se ha demostrado que
RRM reduce sustancialmente tanto el riesgo de cáncer
de mama31y la tasa de mortalidad por cáncer de mama32
en mujeres portadoras de tales mutaciones. Este efecto
protector podría mejorar a medida que se identifiquen
genes de susceptibilidad adicionales que contribuyan
sustancialmente al desarrollo del cáncer de mama.30ya
medida que se mejoran las técnicas quirúrgicas y, por lo
tanto, se vuelven más aceptables. Las tasas de
satisfacción y calidad de vida reportadas por las mujeres
después de la RRM ya son altas,33
y las técnicas reconstructivas han hecho de este
tipo de cirugía una opción estética cada vez más
viable para mujeres con riesgo de cáncer de
mama (Figura 1). El desarrollo de la
secuenciación de próxima generación, que
permite el análisis paralelo masivo de
secuencias de nucleótidos de genes a una
fracción del costo de los enfoques genéticos
anteriores, permitirá identificar más mutaciones
asociadas a enfermedades y, por lo tanto,
mejorar la prevención del cáncer.34Finalmente,
una mayor comprensión del impacto de las
modificaciones genéticas epigenéticas
identificadas y los polimorfismos de un solo
nucleótido.35sobre el riesgo de cáncer también
facilitará un mejor cálculo y gestión
personalizados del riesgo en un futuro próximo.
Otras cirugías para reducir el riesgo
Avances similares a los realizados en cáncer de
mama se han conseguido en portadoras de
mutaciones en el gen de susceptibilidad al CCR
APC, que tienen la opción de someterse a un
proctocolectomía restauradora,36y portadores de
mutaciones en el gen que codifica la cadherina
(también conocida como cadherina1; CDH1), que
están asociados con el cáncer gástrico hereditario,
pueden optar por someterse a una gastrectomía de
reducción de riesgo.37Se han desarrollado muchos
otros procedimientos quirúrgicos preventivos
efectivos, incluida la esofagectomía para el esófago
de Barrett displásico de alto grado y cirugías para
extirpar el carcinoma ductal.en el lugar(CDIS) de
mama y neoplasias intraepiteliales cervicales.
Avances técnicos en cirugía.
Como resultado de los numerosos avances en
cirugía, las tasas de morbilidad y mortalidad
postoperatorias han disminuido drásticamente en
todos los tipos de tumores: en el cáncer gástrico, las
tasas de mortalidad operatoria han mejorado del 6
% a <0,7 % en un período de 45 años;38,39en el
cáncer de pulmón, la mortalidad a los 30 días se ha
reducido del 8,7 % al 0,7 % en un período de 20
años;40y en CRC, las tasas han disminuido de 7,4% a
5,9% en un período de 15 años.41Los avances
tecnológicos que contribuyeron y que han hecho
posible estas mejoras se revisan en las siguientes
secciones.
Cirugía visceral mínimamente invasiva
Desde que la cirugía laparoscópica fue descrita por
primera vez hace más de 100 años por Jacobaeus
(Figura 2),42esta técnica mínimamente invasiva se ha
desarrollado para abarcar una gran proporción de
operaciones utilizadas en el tratamiento de
cánceres en muchos sitios de enfermedades
viscerales.42–44La gama de procedimientos es amplia
e incluye cirugía para el cáncer de pulmón.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA |ONCOLOGÍA CLÍNICA PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA |3

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PERSPECTIVAS
(cirugía toracoscópica asistida por video [VATS]),
45 CRC (resecciones colónicas y rectales asistidas
por laparoscopia),46,47gástrico48
y cirugía de cáncer de esófago,49cirugía
oncológica ginecológica laparoscópica y
prostatectomía radical50y cistectomía.51
La cirugía laparoscópica de resección pancreática y
hepática también está en proceso de evaluación.52–
54 En la mayoría de los casos, la evidencia de buena
calidad indica que las cirugías laparoscópicas se
asocian con mejores resultados, con morbilidad y
mortalidad reducidas, en comparación con los
procedimientos abiertos equivalentes. De hecho,
que los procedimientos laparoscópicos ofrecen
dolor postoperatorio reducido, dolor pulmonar
reducido49y complicaciones trombóticas,55
y niveles más bajos de estrés metabólico quirúrgico
56 en comparación con las correspondientes técnicas
abiertas ya no se cuestiona; en general, mejores
resultados de calidad de vida,57
y se observa una reducción de la morbilidad y la
mortalidad después de los abordajes laparoscópicos.48,49
Los desarrollos más recientes en cirugía
mínimamente invasiva que actualmente se
encuentran bajo evaluación incluyen cirugía
laparoscópica asistida por robot (RALS),58Cirugía
endoscópica transluminal por orificios naturales
(NOTES),59TEM,25,26extracción de especímenes de
orificios naturales (NOSE),60y cirugía
laparoscópica de incisión única (SILS).60
Estas innovaciones más recientes están bajo un
intenso escrutinio académico a medida que crecen
los niveles de experiencia y aumenta el uso de las
técnicas, y los primeros resultados prometen un
beneficio aún mayor una vez que estas tecnologías
maduren.61,62El uso de estos procedimientos
mínimamente invasivos también ha ampliado el
acceso a la cirugía de resección mayor para abarcar
un mayor rango de edad, aumentando así las tasas
generales de resección y curación. Por ejemplo,
hace más de 30 años en el Reino Unido (entre 1957
y 1981), solo el 20% de los pacientes mayores de 80
años con cáncer de estómago se sometieron a
cirugía,63en comparación con los datos de 1990–
2003 que indican que el 57 % se sometió a
resección.64Al igual que con la mayoría de las
tecnologías avanzadas, estos procedimientos
quirúrgicos se asocian con una curva de aprendizaje
empinada, una mayor complejidad (y, por lo tanto,
tiempos operatorios más prolongados) y mayores
costos, lo que debe sopesarse con las ventajas
terapéuticas de los proveedores de atención médica
al considerar su adopción.sesenta y cinco
Equipo intraoperatorio mejorado
La cirugía ya no comprende solo disecciones
simples basadas en bisturí y el uso de
ligaduras para controlar el sangrado, y el
quirófano es ahora un entorno altamente
técnico con modalidades quirúrgicas.
4|PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA
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confiando en instrumentos que han sido
diseñados para facilitar una disección rápida y
precisa, y minimizar la pérdida de sangre. La
extensión del sangrado intraoperatorio y
postoperatorio se ha reducido debido al uso de
productos procoagulantes especializados,66,67
disección diatérmica,68láseres de haz de argón y
bisturís armónicos, tijeras de diatermia,69
e instrumentos de sellado de vasos bipolares
electrotérmicos.70Una amplia gama de instrumentos
laparoscópicos altamente especializados ha
facilitado los procedimientos laparoscópicos y ha
reducido los tiempos de operación, como los
dispositivos de engrapado automático y los
dispositivos de sellado de vasos laparoscópicos.71
Una mejor comprensión de los planos anatómicos
de los tejidos y su importancia en la obtención de
márgenes claros también ha sido un factor crítico
para mejorar los resultados quirúrgicos. Por
ejemplo, el mantenimiento de un campo sin sangre
mediante el uso de diatermia intraoperatoria,
combinado con una habilidad quirúrgica meticulosa
y atención a los detalles, ha dado como resultado
mejores márgenes quirúrgicos en la resección del
cáncer de recto; la apreciación del beneficio de una
muestra intacta de escisión mesorrectal total (TME)
ha reducido sustancialmente las tasas de
recurrencia local en esta enfermedad.72
Avances en los sistemas de salud
Especialización en cirugía oncológica
La naturaleza compleja de la cirugía y la heterogeneidad
de la enfermedad en el cáncer hacen que las cirugías
oncológicas sean muy exigentes desde el punto de vista
técnico y, por lo tanto, los resultados mejoran cuando la
cirugía es realizada por equipos experimentados de
especialistas en centros de alto volumen.73
La evidencia de alto nivel ha confirmado el valor de la
especialización de la cirugía para una variedad de
procedimientos oncológicos, incluida la gastrectomía,74
hepatectomía, pancreatectomía,75y neumonectomía,76así
como muchos otros. El reconocimiento de los beneficios
de la especialización ha llevado a impulsar una mayor
centralización de la cirugía del cáncer en centros
oncológicos reconocidos y acreditados tanto en Europa
como en los EE. UU. En consecuencia, en los EE. UU., el
Reino Unido y el resto de Europa, ha habido un
movimiento para centralizar la atención de dichos
cánceres en unidades de alto volumen. Sin embargo, el
acceso a una formación de alta calidad en estas
unidades, con la acreditación y el control de calidad
adecuados para los aspirantes a oncólogos quirúrgicos,
es un desafío que aún debe ser abordado formalmente
por las autoridades reguladoras de algunos países.
Dichos mensajes son generalmente más fáciles de hacer
cumplir en países con servicios de salud regulados y
financiados por el estado, en los que la provisión de
servicios puede estar sujeta a un riguroso control de
calidad, en comparación con países
con una provisión de salud mayoritariamente
privada. En 2010, se introdujo en los EE. UU. una
certificación de la junta de especialistas en cirugía
oncológica para mejorar la calidad de la cirugía
oncológica especializada a través de la acreditación
de centros de formación, un plan de estudios básico
y exámenes, y requisitos de formación específicos.77
pero en la mayoría de los países occidentales, la
especialización (y la certificación) se basa en el
órgano en lugar de enfocarse oncológicamente.
Además, en Europa, los estándares y la práctica
especializada siguen siendo variables a través de las
fronteras nacionales. Iniciativas para auditar los
resultados a través de las fronteras nacionales,
como el programa de Registro Europeo de Atención
del Cáncer (EURECCA),78podría ayudar a identificar
áreas en las que se pueden realizar mejoras y
ayudar a elevar e igualar los estándares.
Garantía de calidad de la cirugía del cáncer
El impacto de la garantía de calidad de la cirugía del
cáncer en los resultados de los pacientes se ha
demostrado bien en dos ensayos holandeses que se
centraron en la cirugía del cáncer gástrico y rectal.
El ensayo de cáncer gástrico comparó la 2
gastrectomía radical D (con linfadenectomía
extensa) con la gastrectomía
1
D estándar (con
linfadenectomía limitada),79–82y el ensayo que
investigó el cáncer de recto comparó la TME sola
con la TME más radioterapia.83,84En ambos ensayos,
los cirujanos solo podían ser reclutados para el
ensayo una vez que habían sido supervisados en la
técnica quirúrgica específica y demostraban
competencia técnica para realizar la cirugía de
manera adecuada, y la garantía de la calidad
quirúrgica era primordial al informar los resultados
del ensayo. Las fases de capacitación incorporadas
en los ensayos quirúrgicos, durante las cuales los
cirujanos adquieren experiencia en una nueva
técnica, son importantes para la estandarización de
los ensayos porque los resultados mejoran con la
familiaridad con una nueva técnica, que de otro
modo podría ser una fuente de sesgo en
comparación con la técnica establecida. La evidencia
adicional sobre la influencia que la calidad
quirúrgica tiene en los resultados proviene del
informe conjunto del Consejo de Investigación
Médica (MRC) CR07 y el Grupo de Ensayos Clínicos
del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá
(NCICCTG) CO16 ensayos de cirugía de cáncer de
recto.85Estos ensayos demostraron claramente el
efecto del plano de la cirugía sobre la recurrencia
local en pacientes con cáncer de recto operable.85En
particular, el logro de márgenes de resección
circunferenciales negativos y el uso de planos
quirúrgicos mejorados se asociaron con bajas tasas
de recurrencia local de la enfermedad;85la
integridad del plano quirúrgico TME es ahora un
marcador de calidad reconocido para la cirugía del
cáncer de recto como resultado de estos hallazgos.
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Auditoría de cirugía oncológica
Los beneficios de la auditoría sistemática del
rendimiento quirúrgico y la provisión de
retroalimentación para impulsar mejoras en los
resultados quirúrgicos son bien reconocidos en
todas las disciplinas quirúrgicas.86Se ha demostrado
que la auditoría mejora los resultados de
supervivencia del cáncer, la morbilidad y mortalidad
quirúrgicas, la precisión diagnóstica y el
cumplimiento de las pautas estandarizadas de
mejores prácticas entre hospitales, regiones e
incluso a través de las fronteras nacionales. Un
excelente ejemplo es el Registro Danés de Cáncer
de Pulmón que ha estado funcionando desde 2000,
que audita las unidades quirúrgicas según las
pautas nacionales acordadas y ha mostrado un
aumento en las tasas de supervivencia de 1 año del
36,6 % al 42,7 % durante un período de 8 años y un
aumento en la resección. tasas del 39,5% al 48,1%.
87 Otro ejemplo es la Auditoría Colorrectal Quirúrgica
Holandesa, que ha dado como resultado un mejor
cumplimiento de las pautas, mejores tasas de
mortalidad posoperatoria y menores tasas de
complicaciones.88La auditoría sistemática de los
indicadores de calidad permite la retroalimentación
dirigida a las unidades e individuos para fomentar o
exigir mejores prácticas, como la que se ve con el
Programa de Garantía de Calidad para el Programa
de Detección de Mamas del Servicio Nacional de
Salud del Reino Unido.89Este programa ha resultado
en mejoras considerables en una amplia gama de
medidas, como las tasas de diagnóstico
preoperatorio.89
Metodologías quirúrgicas
Una cirugía más grande no siempre es mejor
En varios tipos de cáncer, la morbilidad quirúrgica se ha
reducido por cambios en la práctica, ya que la
investigación ha demostrado que los procedimientos
menos morbosos pueden tener resultados oncológicos
equivalentes a las técnicas más radicales. Los ejemplos
incluyen el uso cada vez mayor de la escisión local
amplia (más radioterapia) en el cáncer de mama,21y la
comprensión de que la disección del ganglio linfático
axilar (ALND, por sus siglas en inglés) no es necesaria
para el control de la enfermedad en todas las mujeres
con cáncer de mama, pero puede sustituirse de manera
segura por una biopsia del ganglio linfático centinela en
pacientes sin compromiso clínico del ganglio linfático
axilar.90Este enfoque se asocia con menores tasas de
morbilidad postoperatoria (particularmente con
respecto al linfedema) en pacientes con cáncer de
mama.91
En el cáncer de pulmón, ha surgido una tendencia hacia
la resección en cuña para las lesiones pequeñas, que se
asocia con una morbilidad reducida en comparación con
la tomía abierta de lóbulo, y resultados de cáncer
generales y específicos de la enfermedad similares,
especialmente en los ancianos en quienes la calidad de
vida es menor.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |ONCOLOGÍA CLÍNICA
© 2014 Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos
prima teniendo en cuenta las tasas de esperanza de vida
generalmente más bajas entre este grupo de edad en
comparación con los pacientes más jóvenes.92Para el
cáncer de próstata, en lugar de la prostatectomía
radical, la vigilancia activa o la radioterapia son ahora
opciones de tratamiento viables;93en pacientes con
sarcomas en las extremidades, ya no se considera
necesario amputar la extremidad afectada, ya que la
cirugía conservadora de la extremidad (con o sin
radioterapia) puede dar como resultado un control de la
enfermedad equivalente.94Además, el uso de stents en
cánceres colorrectales, esofágicos, gástricos, biliares y
pancreáticos para restaurar algún grado de función
orgánica podría evitar la necesidad de cirugía en
pacientes frágiles para quienes la cirugía podría ser una
opción de tratamiento de muy alto riesgo. Además, la
colocación de stents puede permitir la optimización de la
enfermedad y del paciente, a través del alivio de las
obstrucciones, una mejor nutrición y una mejor
operatividad después de la quimioterapia
neoadyuvante, antes del tratamiento quirúrgico.
Preservación de forma y función.
Una de las principales mejoras en la cirugía del
cáncer ha sido el resultado de darse cuenta de que
la extirpación del cáncer se puede lograr con la
restauración inmediata o posterior de la forma y la
función, mejorando así la calidad de vida. Las
disciplinas clave en las que la preservación o
restauración de la forma y la función es de
particular importancia son las cirugías de mama,
cabeza y cuello, pélvica y sarcoma.
reconstrucción mamaria
En la década de 1980, la mayoría de las mujeres con
cáncer de mama se sometieron a una mastectomía
completa (generalmente con ALND), lo que resultó
en una cicatriz desfigurante y la necesidad de usar
una prótesis, con la consiguiente pérdida de
sexualidad y feminidad. Una mastectomía
conservadora de piel moderna puede resultar en un
seno con diferencias apenas perceptibles del seno
contralateral, aparte de una pequeña cicatriz, o en
algunos casos, un seno que incluso se ha mejorado
estéticamente (más grande, más pequeño o menos
ptósico). Las tasas de reconstrucción mamaria
después de la mastectomía están aumentando
constantemente,20y la gama de técnicas
reconstructivas que se ofrecen se está ampliando
debido a la incesante innovación de los cirujanos
plásticos y de mamas (Figura 1). Las técnicas de
reconstrucción pueden incluir implantes simples,
implantes más matrices dérmicas acelulares para
dar una mejor forma y volumen, o reconstrucciones
utilizando el propio tejido del paciente (autólogo),
por ejemplo, derivado del tejido graso en la espalda
(el colgajo del dorsal ancho) o repuesto tejido graso
abdominal (colgajos perforantes epigástricos
inferiores profundos [DIEP]); muchos otros colgajos
y técnicas son
PERSPECTIVAS
disponible. El refinamiento de los resultados
finales de la cirugía mamaria reconstructiva se
puede lograr con lipofilling para restaurar el
contorno del seno y aumentar el volumen, la
reconstrucción del pezón y el tatuaje areolar.
Además de los avances en técnicas
reconstructivas para la mastectomía, la cirugía de
conservación mamaria, presentada por primera vez
y establecida inicialmente como una alternativa
segura a la mastectomía a través del trabajo
pionero de Fisher95y Veronesi96en las décadas de
1970 y 1980 (Figura 1), también ha evolucionado y
ahora está completamente validada como una
alternativa segura a la mastectomía.97El desarrollo
de esta metodología representa quizás uno de los
ejemplos más sorprendentes de la sinergia entre
cirujanos y oncólogos radiólogos para minimizar la
morbilidad de las terapias contra el cáncer. En los
primeros procedimientos de conservación de la
mama, el tumor generalmente se extirpaba de
manera muy amplia, a menudo mediante la
extirpación de un cuadrante mamario completo, sin
intentar restaurar posteriormente el contorno de la
mama. Además, la pérdida de volumen y la
deformidad resultantes solían empeorar por el
efecto de la radioterapia posoperatoria. Por el
contrario, las técnicas oncoplásticas modernas
permiten a los cirujanos extirpar hasta el 50 % del
volumen de la mama manteniendo la forma y la
estética de la mama mediante una compleja serie
de colgajos y pedículos intramamarios.98
resultando en mejores resultados estéticos y tasas
reducidas de afectación de los márgenes después
de la lumpectomía.99La simetrización contralateral
también se realiza de manera rutinaria y el
resultado final podría mejorar la estética al corregir
la macromastia o la ptosis. El resultado final es que
las mujeres con cáncer de mama tienen muchas
menos probabilidades de sufrir desfiguración, la
calidad de vida mejora y las tasas de recurrencia
local siguen cayendo. La evolución de la cirugía del
cáncer de mama en los últimos dos milenios se
muestra en la Figura 1.100
Reconstrucción endoprótesis La reconstrucción
funcional, más que cosmética, es otra disciplina en la
que el progreso quirúrgico ha mejorado la calidad de
vida después de la resección del cáncer. Un excelente
ejemplo es la cirugía conservadora de extremidades y el
reemplazo articular endoprotésico en la cirugía de
sarcoma de extremidades.
La mayoría de los sarcomas de las extremidades se
trataban mediante amputación hasta hace unos 30
años, cuando un trabajo pionero demostró que la
escisión amplia del tumor y la radioterapia
posoperatoria daban como resultado tasas de
supervivencia equivalentes.94Para algunos sarcomas de
las extremidades, la cirugía de escisión amplia es
sencilla con un déficit funcional mínimo porque no hay
estructuras críticas involucradas; sin embargo, en
PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA |5
PERSPECTIVAS
en algunos casos, se requieren procedimientos
complejos que involucran reconstrucción vascular
simultánea y/o extracción y reemplazo de un hueso o
articulación. Los cirujanos oncólogos ortopédicos han
desarrollado estrategias para extirpar huesos y
articulaciones completos y reemplazarlos con prótesis
completamente internas hechas a la medida
(endoprótesis) para permitir salvar la extremidad y al
menos cierto grado de función de la extremidad en
pacientes con tales cánceres, que con frecuencia surgen
en una edad relativamente temprana.101
Preservación de la función visceral
Históricamente, después de una resección
anterior baja, las tasas de disfunción vesical e
impotencia eran altas, debido al daño de los
nervios pélvicos sufrido durante la disección
rectal roma y también como resultado del daño
del esfínter. Las tasas de daño nervioso
funcional se han reducido con el advenimiento
de la disección meticulosa como parte del
procedimiento TME, iniciado por Heald y sus
colegas hace unos 25 años.102Se ha demostrado
que el uso de TME reduce el riesgo de
denervación de la vejiga del 50 al 60 % con la
cirugía de cáncer de recto convencional a menos
del 20 %, y también reduce la tasa de impotencia
posoperatoria del 70 al 100 % a menos del 30 %.
103 Otro ejemplo de reconstrucción funcional
después de la cirugía de cáncer de recto bajo es
la bolsa colónica J que ha mejorado las tasas de
continencia mediante la creación de un
reservorio neorrectal.104
Cuidados peri y postoperatorios mejorados
En la última década se han desarrollado programas de
recuperación mejorada para mejorar los resultados
después de una cirugía mayor a través de la
optimización basada en protocolos de la analgesia
posoperatoria (epidural torácica), la movilización
temprana y la alimentación temprana. Como resultado,
la duración de las estancias en el hospital se ha
reducido, las tasas de morbilidad han disminuido y los
pacientes recuperan antes la función intestinal y la
ingesta nutricional oral después de la mayoría de las
cirugías de cáncer visceral.105
Paralelamente a estos programas, se ha dado cuenta
de que la optimización médica de las enfermedades
crónicas reduce los riesgos quirúrgicos, y la evaluación y
optimización preoperatorias ahora son rutinarias.
También ha mejorado la comprensión de cómo evaluar
el riesgo quirúrgico, con pruebas de ejercicio
cardiopulmonares que ahora se usan con frecuencia
para evaluar la elegibilidad de pacientes con
enfermedad de alto riesgo para procedimientos de alto
riesgo, y numerosos algoritmos de puntuación de riesgo
están actualmente en uso para facilitar la toma de
decisiones y la optimización preoperatoria. Como
resultado de estas medidas, junto con una mejor
6|PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA
© 2014 Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos
técnicas quirúrgicas y una mejor selección de pacientes,
las tasas de mortalidad a los 30 días han disminuido
considerablemente para todos los tipos principales de
cáncer en las últimas décadas, como se mencionó
anteriormente para el CCR y la cirugía de cáncer de
pulmón y cáncer gástrico.38–41
Un factor importante que causa morbilidad y
mortalidad quirúrgica es la desnutrición,106que
es una ocurrencia común en pacientes con
muchas formas de cáncer y es particularmente
prevalente en asociación con cánceres del tracto
gastrointestinal. Se ha demostrado que el
soporte nutricional perioperatorio reduce las
tasas de morbilidad y mortalidad.107,108Este
hecho es cada vez más reconocido y abordado, y
es un importante contribuyente para mejorar
los resultados quirúrgicos del cáncer.
Además de la influencia de las innovaciones
mencionadas anteriormente, los avances en
anestesia han mejorado los resultados. Por
ejemplo, el mayor uso de bloqueos regionales,
como la epidural, para resecciones viscerales
importantes ha reducido sustancialmente el
infarto de miocardio posoperatorio.109atelectasia
pulmonar, infecciones torácicas, trombosis
venosa profunda y/o embolia pulmonar, dolor y
mortalidad.110
Gestión multidisciplinar
Los cirujanos forman una parte integral de los
equipos multidisciplinarios que forman la base para
brindar una atención óptima a los pacientes con
cáncer en las clínicas de todo el mundo. Los
cirujanos suelen ser los médicos líderes en la
mayoría de los equipos multidisciplinarios de cáncer
y coordinan los aportes desde el momento del
diagnóstico. La introducción del trabajo en equipo
multidisciplinario da como resultado resultados de
cáncer notablemente mejores, como se demostró
en un estudio escocés, en el que la introducción de
atención multidisciplinaria para pacientes con
cáncer de mama en una región de Escocia se asoció
con una mejora del 11% en la supervivencia, en
comparación con un región diferente que no había
implementado este enfoque.111
Terapia neoadyuvante
Un área en la que el aporte de los cirujanos ha
revolucionado la terapia del cáncer ha sido la
promoción de un cambio en el orden del
tratamiento de la cirugía seguida de radioterapia
adyuvante y/o terapia sistémica adyuvante, a la
terapia "neoadyuvante" antes de la resección del
tumor. Como se mencionó anteriormente, la fuerza
impulsora detrás de este cambio en la práctica fue
el deseo de los cirujanos de reducir la extensión de
la enfermedad para facilitar la cirugía con
morbilidad reducida y tasas mejoradas de
márgenes claros, o permitir la cirugía en una
enfermedad previamente inoperable.
De hecho, el porcentaje de casos que pueden
extirparse con éxito se ha incrementado como
resultado de la colaboración de cirujanos con
oncólogos médicos y radioterapeutas en el uso de
terapias neoadyuvantes para facilitar una cirugía
menos morbosa o técnicamente más fácil, o para
volver operable una enfermedad inoperable. Quizás
los mejores ejemplos del éxito de este enfoque
provienen de los campos de mama,112gástrico,113
esofágico,114y cirugía de cáncer de recto.115En la
cirugía del cáncer de mama, por ejemplo, se puede
lograr una tasa de cirugía de conservación de la
mama de >70 % para el cáncer de mama unifocal
con la quimioterapia neoadyuvante apropiada.116o
terapia endocrina117en la mayoría de los casos,
series de enfermedades que anteriormente se
consideraban adecuadas solo para la mastectomía.
Otro entorno ejemplar es la cirugía de CCR, en la
que la quimiorradioterapia de ciclo prolongado para
los cánceres de recto en estadio T3 aumentó la tasa
de márgenes negativos y permitió un aumento en
las tasas de conservación del esfínter.118,119
En algunos casos, la respuesta a la terapia
neoadyuvante es de una magnitud que ha
despertado interés en la omisión total de la
cirugía; en el cáncer de esófago, por ejemplo,
una enfermedad en la que el uso de
quimiorradioterapia neoadyuvante puede
resultar en altas tasas de respuesta patológica
completa, las tasas de morbilidad y mortalidad
en pacientes no sometidos a cirugía podrían ser
similares a las de aquellos sometidos a terapia
trimodal (quimiorradioterapia seguida de
cirugía).120Se necesitarán datos de ensayos
aleatorios para validar dicha práctica, pero la
mejora constante en la eficacia de las terapias
multimodales y biológicamente dirigidas podría
hacer que tales estrategias sean viables en el
futuro.
Terapia adyuvante
Otro ejemplo de cómo los tratamientos quirúrgicos
pueden hacerse más efectivos y que a menudo reduce la
necesidad de una cirugía más radical es el uso de
radioterapia adyuvante en el sitio quirúrgico. La
radioterapia se utilizó clínicamente por primera vez para
tratar el cáncer hace más de 100 años, solo 6 meses
después del descubrimiento de la radioterapia por parte
de Roentgen.8Durante la mayor parte de los años
intermedios, la aplicación principal de la radioterapia fue
en los cuidados paliativos, pero en la década de 1970,
los cirujanos y los oncólogos radioterápicos comenzaron
a trabajar juntos para evaluar los resultados de una
cirugía menos extensa que la que se usaba
anteriormente en combinación con la radioterapia
adyuvante; los mejores ejemplos de este enfoque son la
cirugía de conservación de la mama,97y cirugía de
conservación de extremidades en sarcomas.94En algunos
www.nature.com/nrclinonc

casos, la radioterapia adyuvante para el cáncer de
mama ahora puede ser administrada directamente
en el sitio quirúrgico de forma intraoperatoria por el
cirujano; los resultados del ensayo TARGITA121indicó
que una sola dosis de radioterapia administrada
intraoperatoriamente al tejido diana puede
proporcionar un control local equivalente en
comparación con la radioterapia de haz externo en
ciertas pacientes seleccionadas con cáncer de
mama temprano, aunque se esperan estudios de
seguimiento a más largo plazo.
Cirugía en el entorno metastásico
Hasta hace unas décadas, la enfermedad metastásica se
manejaba con los mejores cuidados paliativos o de
apoyo con analgesia, quimioterapia o radioterapia. En la
era moderna, se puede lograr la cura de la enfermedad
metastásica, en algunos pacientes, con esquemas de
tratamiento multimodal que incluyen la cirugía como un
componente clave. Los mejores ejemplos de este
resultado incluyen la resección de metástasis hepáticas
de CCR,122
cirugía citorreductora más quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica,123y algo más
controvertido, resección de metástasis pulmonares.
124 Las técnicas están mejorando rápidamente y
ahora se considera una gama más amplia de
pacientes con enfermedad metastásica para
intervención quirúrgica.125Para aquellos pacientes
en los que la curación no será posible, la cirugía
puede, sin embargo, tener un papel importante en
la paliación. Esta aplicación de la cirugía se
ejemplifica mejor con los procedimientos de
estabilización ortopédica para la enfermedad ósea
metastásica.126terapias ablativas paliativas para las
metástasis hepáticas (ablación por radiofrecuencia,
127 por ejemplo; Figura 3), y cirugía de bypass por
obstrucción visceral.128
Imagenología y radiología intervencionista
Uno de los miembros clave del equipo
multidisciplinario de cáncer es el radiólogo, cuyo
aporte es vital para evaluar la operabilidad de la
enfermedad y, por lo tanto, guiar al cirujano para
garantizar que se optimicen los márgenes
quirúrgicos. Sin duda, la creciente sofisticación y
sensibilidad de las imágenes médicas ha reducido el
número de operaciones inútiles. Por ejemplo, en
comparación con las imágenes estándar, el uso de
la exploración por TEP antes de la operación en el
tratamiento del cáncer de esófago
— un entorno en el que la identificación de depósitos
metastásicos en los ganglios linfáticos puede resultar en
un plan de manejo alterado en hasta el 40 % de los
casos — ha provocado una disminución en la tasa de
resección de esta enfermedad en la última década.129
Esta consecuencia de una estadificación más precisa,
que permite la identificación de pacientes que
probablemente no se beneficien del tratamiento
curativo y, por lo tanto, deben recibir paliativos
RESEÑAS DE LA NATURALEZA |ONCOLOGÍA CLÍNICA
© 2014 Macmillan Publishers Limited. Reservados todos los derechos
solo la atención médica, puede disminuir la
morbilidad del paciente asociada con la cirugía
innecesaria, así como también reducir los
costos. Otro excelente ejemplo del poder de la
radiología intervencionista se relaciona con la
interpretación de los márgenes quirúrgicos en el
cáncer de recto y la decisión sobre si se lograrán
márgenes limpios mediante cirugía sola, o si
será preferible la radioterapia de corta duración
o la quimiorradioterapia de larga duración.130
En la cirugía del cáncer de mama, la resonancia
magnética ha demostrado ser un complemento valioso
para determinar la extensión de la enfermedad y si la
enfermedad es multifocal o unifocal, y por lo tanto
influye en la elección de la cirugía.131
Los radiólogos intervencionistas también tienen
funciones clave en el manejo de casos mediante el uso
de la localización con alambre en la extirpación
quirúrgica de tumores de mama no palpables, la
inserción de stents para pacientes con tumores
intestinales, urológicos y biliares, y la ablación de
tumores por radiofrecuencia guiada por ultrasonido.132
Las intervenciones de radiología más avanzadas para
facilitar la cirugía incluyen la embolización percutánea
de la vena porta para simplificar la cirugía hepática,133y
embolización arterial de tumores renales muy
vascularizados antes de la cirugía, para reducir la
pérdida de sangre operatoria.134,135
Costos de la cirugía del cáncer
Como puede ser evidente a partir de la información
presentada en este documento, los avances tanto en
cirugía como en otras disciplinas oncológicas que están
mejorando los resultados del cáncer son costosos. La
cirugía robótica, laparoscópica y reconstructiva
dependen de equipos costosos, como el da Vinci.®
sistema robótico (Intuitive Surgical, EE. UU.) y
consumibles (implantes mamarios y matrices dérmicas
acelulares y grapadoras desechables, por ejemplo); tales
procedimientos también se asocian generalmente con
tiempos operativos considerablemente más largos.
Además, los procedimientos complejos tienen curvas de
aprendizaje pronunciadas, y adquirir las habilidades de
alto nivel requeridas requiere mucho tiempo y es
costoso. Sin embargo, en contraposición a estos
mayores costos de procedimiento, se encuentran los
ahorros derivados de la reducción de la duración de las
estadías hospitalarias, la reducción de las tasas de
complicaciones costosas y las tasas de curación más
altas que resultan en costos más bajos de atención para
enfermedades avanzadas o recurrentes.
La interpretación de los costos y beneficios reales de estos
anticipos es compleja, pero los costos generales están
aumentando y los financiadores aún deben cubrirlos.136De la
misma manera que los nuevos 'medicamentos maravillosos'
del mundo de la oncología médica ahora son demasiado
caros para que muchos sistemas de salud financiados por el
estado los ofrezcan de manera rutinaria, estas nuevas
tecnologías quirúrgicas
PERSPECTIVAS
figura 3|Fotografía intraoperatoria de la aplicación
abierta de una sonda de ablación por radiofrecuencia
a un depósito metastásico de cáncer colorrectal en el
hígado. Dichas técnicas de ablación pueden utilizar
tecnología de radiofrecuencia, crioterapia o
microondas. Las ablaciones de tales tumores se
pueden lograr en cirugía abierta tradicional, cirugía
laparoscópica o
percutáneamente bajo guía radiológica. Con respecto a
la selección de pacientes para tales enfoques, la
mayoría de los médicos aceptan una "regla de cuatro":
no más de 4 lesiones y ninguna lesión mayor de 4 cm
de diámetro.
necesitarán una evaluación cuidadosa antes de que se
adopten, para garantizar que representen una buena relación
calidad-precio.
Perspectivas futuras
Una consecuencia del desarrollo de la cirugía y las
especialidades asociadas es que la cirugía
personalizada es ahora una realidad y, por lo tanto,
la futura dirección de estudio es mejorar la precisión
del enfoque individualizado. A nivel molecular, están
evolucionando estrategias dirigidas a tumores cada
vez más refinadas. Para el cirujano, cirugía de
precisión guiada por imágenes moleculares
intraoperatorias que involucran isótopos y
colorantes, de las cuales se están desarrollando
muchas variantes metodológicas,137podría ser uno
de los próximos grandes avances; sin embargo, la
tecnología aún está evolucionando y se necesita
investigación para evaluar el papel de este nuevo
campo en el cuidado del cáncer en una variedad de
disciplinas.138,139La precisión que ofrecen tales
modalidades no solo reducirá el daño de los
espectadores a los tejidos adyacentes y, por lo
tanto, reducirá la morbilidad quirúrgica, sino que
también permitirá lograr con mayor precisión el
santo grial de la cirugía del cáncer: un margen claro.
La cirugía mínimamente invasiva y asistida por
robot, que está experimentando una rápida
evolución técnica, también serán actores clave del
futuro. La extinción de la cirugía como modalidad
de tratamiento del cáncer, como resultado del
rápido progreso en la genética molecular y los
agentes dirigidos biológicamente, sigue estando
muy lejos, y la heterogeneidad biológica y la
adaptabilidad del cáncer podrían, de hecho, hacer
que este escenario sea imposible. .
PUBLICACIÓN EN LÍNEA AVANZADA |7
PERSPECTIVAS
Conclusiones
Los resultados del cáncer continúan mejorando y
los oncólogos quirúrgicos continúan
desempeñando un papel importante no solo en la
mejora de los resultados del cáncer, sino también
en la reducción del impacto de los tratamientos
contra el cáncer en la calidad de vida. La cirugía
sigue siendo la modalidad de tratamiento principal
para la mayoría de los cánceres, aunque los
oncólogos quirúrgicos trabajan cada vez más como
parte de un equipo multidisciplinario complejo:
profesionales de la salud con una variedad de
habilidades que trabajan juntos para optimizar los
resultados. Los avances tecnológicos, en particular,
están minimizando el efecto de dicha cirugía en la
calidad de vida; por lo tanto, los sobrevivientes de
cáncer pueden vivir vidas más largas y mejores. Al
igual que con el auge de la medicina molecular
personalizada en oncología médica, ahora estamos
en una era en la que la cirugía oncológica
individualizada es una realidad; sin embargo,
Departamento de Oncología, Hospital Royal
Hallamshire, Universidad de Sheffield, Glossop Road,
Sheffield S10 2RX, Reino Unido (LW).Departamento de
Cirugía, St Helens Teaching Hospital, Universidad de
Liverpool, St Helens, Merseyside WA9 3DA, Reino Unido (
RAA).Departamento de Cirugía, Hospital Universitario
Aintree, Longmoor Lane, Liverpool, Merseyside L9 7AL,
Reino Unido (GJP). Correspondencia a: LW
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Contribuciones de autor
LW investigó los datos para el artículo y escribió el
manuscrito. LW, RAA y GJP hicieron contribuciones
sustanciales a la discusión del contenido, y todos los
autores revisaron y editaron el manuscrito antes de
enviarlo.
www.nature.com/nrclinonc