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REGION LIMA
CONSTANCI
A DE
ATENCIÓN
El paciente……………………………………………………………………,
identificado con el nro deDNI: ……………..………………………
será atendido por el Dr. ……………………………………………….
Nro de COP: …………………………..en la dirección:
…………………………………………………………..………………………..
el día ………………….2021 a la hora ……………………………
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FIRMA Y SELLO