CODIGO: FO-O-UR-00-01

Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 10

VIGENCIA: 03/08/2017
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
PAGINA: 1/12
No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 24 febrero 2021 18:52 18:21 Registro 2

Datos de Identificación
F Nacimiento: 23/ago./1973
Paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Edad: 47 Años - 6 Meses - 3 Días
Estado Civil: UnionLibre Sexo: Masculino
Dirección: CARRERA 19 13-44 B/AV. LAS AMERICAS Teléfono: 3164315843
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: CONTRIBUTIVO NIVEL I
Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS Tipo Paciente: Contributivo
Entidad: EMSSANAR Tipo Afiliado: Cotizante
Plan: REGIMEN CONTRIBUTIVO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR AC Ingreso: 384484 Cama:
Fecha Ingreso: 24/02/2021 4:22:10 p. m.

PACIENTE ATENDIDO CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, PARA PREVENCIÓN DE COVID-19

Grupo Poblacional Otros

Finalidad de la Consulta No_Aplica
Motivo de Consulta ESTA CON FIEBRE
Enfermedad Actual ES VIGILANTE DE LA EMPRESA SEGURIDAD DEL SUR- TRABAJA EN EL PUESTO DE SALUD SAN VICENTE
DESDE HACE TRES MESES - TIENE CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS TRES MESES CON VOMITO POST
PRANDIAL INMEDIATO ASOCIADO A PERDIDA PROGRESIVA DE PESO ( 20 KILOGRAMOS
APROXIMADAMENTE ) Y DOLOR ABDOMINAL - HIPOREXIA - EN LOS ULTIMOS 15 DIAS TIENE AMNESIA Y
TRANSTORNO DEL HABLA ADEMAS DE ALZA TERMICA Y ESCALOFRIO - AGRESIVIDAD Y MARCADA ASTENIA
Y ADINAMIA- HACE 15 DIAS LE HICIERON PRUEBA EN HISOPADO NASOFARINGEO LA CUAL FUE NEGATIVA -
AYER ACUDE A HOSPITAL SAN PEDRO DONDE LO DEJARON HOSPITALIZADO PERO HORAS DESPUES
VOLVIO A LA CASA ( AL PARECER SE ESCAPÓ ) - HA TENIDO TOS ESPORADICA DE PREDOMINIO SECO -
SATURACION AMBIENTE 92 % - GLUCOMETRIA 97 MGRS/ DLT
Revisión por Sistema
Neurológico NO REFIERE
Otorrinolaringológico NO REFIERE
Cardiopulmonar NO REFIERE
Digestivo NO REFIERE
Genito-Urinario NO REFIERE
Osteomuscular NO REFIERE
Piel y Faneras NO REFIERE
Antecedentes
23/10/2018 Médicos NIEGA
23/10/2018 Quirúrgicos NIEGA
23/10/2018 Alérgicos NIEGA
24/02/2021 Otros NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS POR COMENTAR
24/02/2021 Tóxicos TOMÓ BEBIDAS EMBRIAGANTES HASTA HACE 5 MESES ( DOS DIAS A LA SEMANA ) / NO EXPOSICION A SUSTANCIAS DE
ABUSO
Familiares NO REFIERE

Tipo de Atención: Urgencia

Exámen Físico
T.A. 120 / 80 T.A.M. 93 F.C. 78 min F.R. 16 min Tº 37,6 ºC Glasgow 15 /15
Peso 65,00 Kgs Talla 1,73 Mts Indice de masa comporal 21,72 Normal S.C.T. 1,56 M²
Glicemia SO2 0,0000
Estado de Conciencia Alerta Estado Respiratorio Sin Dificultad Respiratoria
Estado de Hidratación Hidratado Estado General Regular
Estado de Animo Depresivo
Exámen Mental ALERTA,DESORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
Cabeza y Cuello NORMAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha Actual : 25 febrero 2021

Formato aprobado por Comité de Calidad, Acta No. 71, 02-08-17
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-UR-00-01
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 10
VIGENCIA: 03/08/2017
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
PAGINA: 2/12
No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 24 febrero 2021 18:52 18:21 Registro 2

Ojos LIGERO TINTE ICTERICO DE ESCLERAS

Otorrinolaringológico NORMAL
Cardiopulmonar CORAZON RITMICO,EUCARDICO ,SIN SOPLOS- PULMONES LIMPIOS
Abdómen BLANDO,DEPRESIBLE- DOLOR A LA PRESION DE HIPOCONDRIO DERECHO - NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL

Genitourinario NORMAL
Columna Vertebral NORMAL
Osteoarticular NORMAL
Neurológico NORMAL
Piel y Faneras NORMAL
Aislamiento No Aplica
Sintomático Respiratorio No Sintomático de Piel No

Ha sufrido algún tipo de violencia en su casa: No Físico No Sexual No Emocional No

Usted se siente en riesgo: No Quiere hablar de este tema: No
Diagnóstico
R501 FIEBRE PERSISTENTE
CUADRO FEBRIL EN ESTUDIO
F09X TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO O SINTOMÁTICO, NO ESPECIFICADO
CAUSA A DETERMINAR
R634 PERDIDA ANORMAL DE PESO
20 KILOGRAMOS EN TRES MESES
Plan de Manejo y/o Plan de Egreso

1. OBSERVACION EN URGENCIAS
2. SIN VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
3. HARTMAN 1500 CC EN BOLO ,LUEGO 120 CC / HORA
4. ONDANESTRON 8 MGRS IV CADA 8 HORAS
5. OMEPRAZOL 40 MGRS IV CADA 24 HORAS
6. TAC DE CRANEO SIMPLE
7. HEMOGRAMA,GLICEMIA ,FUNCION RENAL ,PERFIL HEPATICO COMPLETO ,ELECTROLITOS,VDRL ,PCR CUANTITATIVO
8. REVALORACION CON EXAMENES
9. INFORMAR CAMBIOS
220103 OMEPRAZOL 40 mg Polvo para Reconstituir
IV
200011 HARTMAN 500 mL Solucion Inyectable
IV
540023 ONDANSETRON 8 mg/4mL Solucion Inyectable
IV

903809C - BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

903813C - CLORO [CLORURO]
19792 - POTASIO
19891 - SODIO
902045C - TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
902049C - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
903805C - AMILASA
19454 - FOSFATASA ALCALINA
19934 - TRANSAMINASA PIRUVICA ALAT
19933 - TRANSAMINASA OXALACETICA ASA
25102 - ELECTROCARDIOGRAMA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha Actual : 25 febrero 2021
Formato aprobado por Comité de Calidad, Acta No. 71, 02-08-17
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-UR-00-01
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 10
VIGENCIA: 03/08/2017
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
PAGINA: 3/12
No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 24 febrero 2021 18:52 18:21 Registro 2

21201 - RX TORAX PA O PA Y LATERAL REJA COSTAL

19490 - GLUCOSA EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS
19290 - CREATININA SUERO ORINA Y OTROS
19749 - NITROGENO UREICO
19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO
19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRESICION
19497 - GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA)
21701 - TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE
19886 - SIFILIS SEROLOGIA PRESUNTIVA CARDIOLIPINA O VDRL
Indicaciones sobre Dieta
SIN VIA ORAL

Actividad Física y Rehabilitación

PENDIENTE EXAMENES

Control Médico
REVALORACION CON EXAMENES
Recomendación uso de equipos médicos
No aplica

Educación e Información al Paciente

PACIENTE DE 47 AÑOS CON CUADRO FEBRIL PROLONGADO - CONSIDERAR HEPATOPATIA CON COMPROMISO DE ESFERA MENTAL - SE
ORDENAN EXAMENES PARA DETERMINAR TODAS LAS CAUSAS POSIBLES DE SU CUADRO - ADEMAS SINDROME CONSTITUCIONAL CON
PERDIDA DE PESO Y EMESIS FRECUENTE

El paciente entiende condiciones generales a la Salida No

Porque PENDIENTE EXAMENES

Asistir a su EPS o Aseguradora con las solicitudes de servicio para realizar el trámite de autorización correspondiente.

Profesional GERMAN FERNANDO ROSAS VALENCIA Tarjeta Profesional 587

Especialidad MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Fecha Actual : 25 febrero 2021

Formato aprobado por Comité de Calidad, Acta No. 71, 02-08-17
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 JAIME A. RIVAS ORTIZ
Bacteriólogo Universidad Javeriana
Laboratorio, Calle 21 No. 26-40 Interior Clínica Fátima Tel. 7291807
San Juan de Pasto

Nombre del paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Cama:

Identificación: 98386223 Entidad: EMSSANAR
Teléfono: 3164315843 Fecha: 24 febrero 2021 21:54
Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días Hora de Toma: 24/feb./2021 19:50:10
Solicitado por el Dr(a): Hora de Informe: 24/feb./2021 21:50:10
Ingreso: 384484 Folio: 3

HEMOGRAMA
Hemoglobina: 14,5 gr/dL
Hematocrito: 43,8 %
Eritrocitos: 4,7 mL
VCM: 93,2 fL
HCM: 30,9 pg
CHCM 33,1 %
VSG (Westergreen) mm/hr
Cayados: %
Neutrófilos: 72 %
Linfocitos: 23 %
Eosinófilos: %
Basófilos: %
Monocitos: 5 %
Leucocitos/µL 3.300
PLAQUETAS/µL 280.000
Recuento Manual de
Plaquetas

EXAMENES VARIOS
*IBR
*IBR: intervalo biológico de referencia

Glicemia pos-prandial 91 mg/dL

Hora:

N. uréico: 10 mg/dL 5.0 - 20

Creatinina: 1,0 mg/dL 0,4 - 1,4

PCR 6 mg/L <6

Bilirrubina Total: 0,8 mg/dL <1

Bilirrubina Directa: 0,2 mg/dL
Bilirrubina Indirecta: 0,6 mg/dL

GOT/AST: 28 U/L < 35

GPT/ALP: 32 U/L < 38

Fosfatasa alcalina: 136 U/L M < 104

H < 130
niños,adolescentes < 300

T. de Protrombina 14 segs. 13 a 16
INR: 1,1 < 1.3

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MARY CORREALES

LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 JAIME A. RIVAS ORTIZ
Bacteriólogo Universidad Javeriana
Laboratorio, Calle 21 No. 26-40 Interior Clínica Fátima Tel. 7291807
San Juan de Pasto

Nombre del paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Cama:

Identificación: 98386223 Entidad: EMSSANAR
Teléfono: 3164315843 Fecha: 24 febrero 2021 21:54
Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días Hora de Toma: 24/feb./2021 19:50:10
Solicitado por el Dr(a): Hora de Informe: 24/feb./2021 21:50:10
Ingreso: 384484 Folio: 3

Control normal diario 13

PTT: 31 segs.
Control normal diario 28 segs.

Amilasemia 63 U/L < 80 Suero

< 321 Orina

UROANALISIS
Densidad: 1025
pH: 6,0
EXAMEN QUIMICO:
Hemoglobina: Negativo
Proteinas: Negativo
Glucosa: Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Urobilinogeno: Normal
Nitritos Negativo
Otros
EXAMEN MICROSCOPICO
a/p: alto poder 640X b/p: bajo poder 160X
Leucocitos: 0-5 x c a/p
Eritrocitos: x c a/p
eumórficos: 0
dismórficos:
Células Epiteliales Altas x c a/p
Bajas x c a/p
Bacterias: 1+
Cristales de oxalato de calcio:+
Moco:++

GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR:

No se observa bacterias

OBSERVACIONES

Profesional BLANCA ALICIA VALENZUELA MONTENEGRO Tarjeta Profesional 531794

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MARY CORREALES

LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 JAIME A. RIVAS ORTIZ
Bacteriólogo Universidad Javeriana
Laboratorio, Calle 21 No. 26-40 Interior Clínica Fátima Tel. 7291807
San Juan de Pasto

Nombre del paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Cama:

Identificación: 98386223 Entidad: EMSSANAR
Teléfono: 3164315843 Fecha: 24 febrero 2021 21:54
Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días Hora de Toma: 24/feb./2021 19:50:10
Solicitado por el Dr(a): Hora de Informe: 24/feb./2021 21:50:10
Ingreso: 384484 Folio: 3

Especialidad BACTERIOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MARY CORREALES

LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-IN-00-61
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 1.0
VIGENCIA: 13/01/2015
EVOLUCION POR ESPECIALISTA
PAGINA: 7/12
No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 25 febrero 2021 00:16 Registro 4

Datos de Identificación

Paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Edad: 47 Años - 6 Meses - 4 Días

Estado Civil: UnionLibre Sexo: Masculino
Dirección: CARRERA 19 13-44 B/AV. LAS AMERICAS Teléfono: 3164315843
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: CONTRIBUTIVO NIVEL I
Entidad: EMSSANAR Tipo Paciente: Contributivo
Plan: REGIMEN CONTRIBUTIVO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR AC Tipo Afiliado: Cotizante
Fecha de Ingreso: 24/02/2021 4:22:10 p. m. Ingreso: 384484 Cama:

Evolución
TA / FC FR T° 0,0 °C LCF

MEDICINA INTERNA URGENCIAS

SEXO MASCULINO DE 47 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES D EIMPROTANCIA ACUDE POR CUADRO DE MAS O MENOS 1 MES D
EEOVLUCION DE SINTOMAS CONSITITUCIONALES PEDIDA DE PESO APROX 20 KG, ASOCIADO A CAMBIOS DEL COMPROTAMIENTO,
ALTERCION DEL LENGUAJE, SINTOMAS FOCALES.

RXS. 2 EPISODIOS FEBRILES EL DIA ANTERIOR

AP: NIEGA

EX FISICO PA 120'/70 FC 78 XMIN F R18 X MIN CC MUCOSA ORAL SEMISECA HAY INFILTRACION ERITROIDE EN CARA. PIEL
DESCAMATIVA. CUELLO NORMAL CP RSCS RITMICOS REGULARES SIN SOPLOS RSRS SINA GREGADOS ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NORMAL. EXT NO EDEMAS SNC ALERTA DESORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR, AFASIA DE EMISION. DISCRETO
COMPROMISO FACIAL CENTRAL DERECHO CON HEMIANESTESIA EN CARA DERECHA Y PARESIA 3/5 HEMICUERPO DERECHO,

HEMOGRAMA LEUCOPENIA RESTO LINEAS NORMALES GLICEMIA NORMAL FX RENAL NORMAL BILIRRUBINAS NORMALEDS TGO TGP
NORMALES F LACALINA NORMAL TIEMPOS DE COAGULACION NORMAL EKG NORMAL ELECTROLITOS NORMALES RX DE TORAX
NORMAL

CONCEPTO PACIENTE CON SD CONSTITUCIONAL Y ALTA SOSPECHA DE LESION OCUPANDO ESPACIO EN REGIO PREFRONTAL IZQ. DEB
DESCARTARSE ENFERMEDAD POR VIH. VS LESION TUMORAL.

PLAN SE HOSPITALIA PARA ESTUDIOS COMPELMETARIOS

L RINGER 120 CC HORA. ENOXAPARINA 40 MG SC DIA. OMEPRAZOL 40 MG DIA IV. SE SOLICITA TAC CEREBRAL CONTRASTADO
URGENTE. HOJA NEUROLOGICA. SE SOLICITA ELISA PARA VIH PRUEBA DE 4 GENERACION. SE REVALORARA CON RESULTADOS SE
HOSPITALZIA POR MEDICINA INTERNA
Diagnóstico
R470 DISFASIA Y AFASIA

Profesional HECTOR FABIO SANCHEZ GALVEZ Tarjeta Profesional 528897

Especialidad MEDICINA INTERNA

Fecha Actual : jueves, 25 febrero 2021

Nombre reporte : HCRPHistoBase
Formato Aprobado por Comité de Calidad, Acta No 57, 13-01-15
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-UR-00-02
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION:
VIGENCIA:
HISTORIA CLINICA EVOLUCION URGENCIAS
PAGINA: 8/12

No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 25 febrero 2021 00:47 Registro 5

Datos de Identificación

Paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días

Estado Civil: UnionLibre Sexo: Masculino
Dirección: CARRERA 19 13-44 B/AV. LAS AMERICAS Teléfono: 3164315843
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: CONTRIBUTIVO NIVEL I
Entidad: EMSSANAR Tipo Paciente: Contributivo
Plan: REGIMEN CONTRIBUTIVO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR AC Tipo Afiliado: Cotizante
Fecha de Ingreso: 24/02/2021 4:22:10 p. m. Ingreso: 384484 Cama:
Subjetivo
PACIENTE MASCULINO DE 47 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
1. SINDROME CONSTITUCIONAL
2. SINDROME AFASICO ANTERIOR
3. SINDROME HEMISENSITIVO DERECHO
4. SINDROME MOTOR PIRAMIDAL DERECHO FACIO BRAQUIO CRURAL.
5. SINDROME DE HEMINEGLIGENCIA DERECHA
6. SINDROME DE VII PAR CENTRAL DERECHA
7. SINDROME DE XII PAR DERECHO

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
1. SOSPECHA DE LESION EN TERRITORIO FRONTOTEMPOROPARIETAL IZQUIERDO CON COMPROMISO DE AREA DE BROCA

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
1. SOSPECHA DE LESION TUMORAL O INFECCIOSA OCUPANTE DE ESPACIO
2. ENCEFALITIS A DESCARTAR
3. ATAQUE CEREBROVASCULAR SUBAGUDO DE BAJA PROBABILIDAD A DESCARTAR

SUBJETIVO: PACIENTE CON PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA DE INGRESO, SIN NOVEDADES CLINICAS.

Examen Físico
T.A. 114 / 80 Tº 37,0 ºC F.C. 88 min F.R. 18 min Glasgow 15,0 /15
000
MUCOSA ORAL SECA, CUELLO SIN MASAS, MOVIL
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS
EXAMEN NEUROLOGICO:
ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA, DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, LENGUAJE DISARTRICO, IMPRESIONA COMPROMISO DE LA
FLUENCIA DEL LENGUAJE CON AFASIA ANTERIOR, COMPRENDE, NO NOMINA, NO REPITE, NO CRUZA LINEA MEDIA, CALCULO
CONSERVADO,ABSTRACCION NO VALORABLE.

PARES CRANEALES: PUPILAS SIMETRICAS DE 3 MM, REACTIVAS, REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL CONSERVADOS, MOVIMIENTOS
OCULARES CONSERVADOS, CAMPIMETRIA POR AMENAZA SIN EVIDENCIA DE RECORTES CAMPIMETRICOS, IMPRESIONA COMPROMISO
DE LA SENSIBILIDAD EN HEMICARA DERECHA POR HIPOESTESIA, LEVE ASIMETRIA FACIAL POR PARESIA DE MUSCULATURA FACIAL
DERECHA LEVE (QUE SE CORROBORA CON PRUEBA DEGLUTORIA, AL DEJAR CAER ALIMENTOS POR EL LADO DERECHO), UVULA
CENTRAL, LENGUA DESVIADA HACIA LA DERECHA, ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO CON FUNCION ADECUADA.

MOTOR: TONO Y TROFISMO GENERALIZADO NORMAL, FUERZA 5/5 EN HEMICUERPO IZQUIERDO, FUERZA 3+/5 GENERALIZADA EN
HEMICUERPO DERECHO, REFLEJOS MUSCULOTENDINOSOS ESTILORADIAL, BICIPITAL, TRICIPITAL, PATELAR Y AQUILIANO ++/++++,
RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL
SENSIBILIDAD: PROPIOCEPCION, VIBRACION Y TACTO SUPERFICIAL CONSEVRADOS EN HEMICUERPO IZQUIERDO, HEMIHIPOESTESIA EN
HEMICUERPO DERECHO.
SIN DISMETRIA, SIN DISDIADOCOCINECIA
ROMBERG NEGATIVO
SIN SIGNOS DE LIBERACION FRONTAL
SIN SIGNOS MENINGEOS, KERNIG Y BRUDZINSKY NEGATIVOS

Fecha Actual : 25 febrero 2021

Formato en Versión de Prueba, 26-01-16
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-UR-00-02
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION:
VIGENCIA:
HISTORIA CLINICA EVOLUCION URGENCIAS
PAGINA: 9/12

No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 25 febrero 2021 00:47 Registro 5

Resultados Paraclínicos
24/02/2021: HEMOGLOBINA 14.5, HEMATOCRITO: 43.8, LEUCOCITOS 3.300, PLAQUETAS: 280.000, GLUCEMIA 91, BUN 10, CREATININA
1.0, PCR 5, BILIRRUBINA TOTAL 0.8, BILIRRUBINA DIRECTA 0.2, BILIRRUBINA INDIRECTA 0.6, AST 28, ALT 2, FOSFATASA ALCALINA 36,
PT 14, INR 1.1, PTT 31, AMILASA 63, UROANALISIS NORMAL.

Análisis
SE RE INTERROGA PACIENTE OBTENIENDOSE LA SIGUIENTE HISTORIA:
Paciente masculino de 47 años, sin antecedentes medicos de importancia, quien se desempeña como vigilante, desde hace 1 mes con
perdida objetiva de 20 kg injustificados , astenia, hiporexia y adinamia, desde hace 15 dias con fallas amnesicas y desde hace 4 dias
presenta multiples episodios de deposiciones diarreicas asociados a multiples picos febriles no cuantificados. En este contexto hace 4 dias,
inicia con cuadro de perdida subita de la fuerza en hemicuerpo derecho, posteriormente al otro dia refiere disminucion de la sensibilidad del
hemicuerpo derecho asociado a cambios comportamentales, se torna mas agresivo, consultan a hospital san pedro donde el paciente al
parecer se escapa. El dia de hoy adicionalmente inicia con disartria y emision de sonidos incomprensibles, ademas de los sintomas motores y
sensitivos previamente descritos, motivo por el cual consultan a nuestra institución.
En este contexto se tomaron paraclinicos iniciales normales, me dispongo a realizar examen neurologico completo donde encuentro
múltiples hallazgos semiologicos dados por síndrome afásico anterior, síndrome hemisensitivo derecho, síndrome motor piramidal derecho
facio braquio crural, síndrome de heminegligencia derecha, síndrome de VII par central derecho, Síndrome de XII par derecho, que asociado
a sindrome constitucional y curso de la enfermedad con sintomas de deficit neurologico progresivo, deben generar sospecha de lesión en
territorio fronto temporo parietal izquierdo que sea ocupante de espacio y este expandiendose, de posible etiologia infecciosa o neoplasica,
sin embargo no se puede descartar ni encefalitis infecciosa ni ataque cerebrovascular subagudo (aunque de muy baja probabilidad).
El estado del paciente es regular, es valorado por internista de turno, dr Hector Fabio Sanchez quien soporta sospecha diagnóstica y
considera hospitalizar para ampliar estudios, indica de forma priotaria toma de TAC de craneo contrastado, al igual que toma de ELISA para
VIH de 4ta generación para descartar lesión infecciosa ocupante de espacio asociada a retrovirus. Se inicia tromboprofilaxis y estaremos a la
espera de resultados para definir conducta, paciente queda a cargo de medicina interna. Se explica a familiar (hermana) quien entiende y
acepta.
Diagnóstico
R470 DISFASIA Y AFASIA

R634 PERDIDA ANORMAL DE PESO

20 KILOGRAMOS EN TRES MESES

Plan de Manejo
Hospitalización a cargo de medicina interna
Dieta blanda asistida
Cabecera a 30 grados
Solución salina al 0.9% a 80 cc hora
Enoxaparina 40 mg SC día
Omeprazol 40 mg IV dia
Se solicita TAC de craneo contrastado
Se solicita ELISA para VIH de 4ta generación
Hoja neurológica cada 4 horas.
Control de signos vitales, avisar si cambios.
Hospitalización a cargo de medicina interna
Dieta blanda asistida
Cabecera a 30 grados
Solución salina al 0.9% a 80 cc hora
Enoxaparina 40 mg SC día
Omeprazol 40 mg IV dia
Se solicita TAC de craneo contrastado
Se solicita ELISA para VIH de 4ta generación
Hoja neurológica cada 4 horas.
Control de signos vitales, avisar si cambios.
21702 - TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEO CON CONTRASTE
906249C - VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & *
200017 SSN 0.9% 500 mL SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% 500 mL Solucion Inyectable

Fecha Actual : 25 febrero 2021

Formato en Versión de Prueba, 26-01-16
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-UR-00-02
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION:
VIGENCIA:
HISTORIA CLINICA EVOLUCION URGENCIAS
PAGINA: 10/12

No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 25 febrero 2021 00:47 Registro 5

Solución salina al 0.9% a 80 cc hora

183333 CLEXANE - HEPARINA 40 mg/0.4mL B.P.M. Solucion Inyectable
Enoxaparina 40 mg SC día
220012 ORAZOLE - OMEPRAZOL 40 mg Polvo para Inyeccion
Omeprazol 40 mg IV dia
Medicamentos Suspendidos

Profesional ANDRES JOSE RICAURTE FAJARDO Tarjeta Profesional 1085329429

Especialidad MEDICINA GENERAL

Fecha Actual : 25 febrero 2021

Formato en Versión de Prueba, 26-01-16
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 JAIME A. RIVAS ORTIZ
Bacteriólogo Universidad Javeriana
Laboratorio, Calle 21 No. 26-40 Interior Clínica Fátima Tel. 7291807
San Juan de Pasto

Nombre del paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Cama:

Identificación: 98386223 Entidad: EMSSANAR
Teléfono: 3164315843 Fecha: 25 febrero 2021 01:20
Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días Hora de Toma: 25/feb./2021 00:09:12
Solicitado por el Dr(a): Hora de Informe: 25/feb./2021 01:09:12
Ingreso: 384484 Folio: 6

EXAMENES VARIOS
*IBR
*IBR: intervalo biológico de referencia

SEROLOGIA (VDRL) : No Reactiva

OBSERVACIONES

Profesional BLANCA ALICIA VALENZUELA MONTENEGRO Tarjeta Profesional 531794

Especialidad BACTERIOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MARY CORREALES

LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-IN-00-35
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 4.0
VIGENCIA: 23/03/2019
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS
PAGINA: 12/12

No. Historia Clínica 98386223 Fecha de Registro 25 febrero 2021 09:06 Registro 7

Datos de Identificación

Paciente: GUERRERO CAJAR ALEXANDER Edad: 47 Años \ 6 Meses \ 2 Días

Estado Civil: UnionLibre Sexo: Masculino
Dirección: CARRERA 19 13-44 B/AV. LAS AMERICAS Teléfono: 3164315843
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: CONTRIBUTIVO NIVEL I
Entidad: EMSSANAR Tipo Paciente: Contributivo
Plan: REGIMEN CONTRIBUTIVO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR AC Tipo Afiliado: Cotizante
Fecha de Ingreso: 24/02/2021 4:22:10 p. m. Ingreso: 384484 Cama:
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS
OBSERVACIONES GENERALES - ORDENES MEDICAS

200011 HARTMAN 500 mL Solucion Inyectable

120 CC POR HORA
540023 ONDANSETRON 8 mg/4mL Solucion Inyectable
UNA AMPOLLA CADA 8 HORAS.

Diagnostico
R470 DISFASIA Y AFASIA

200011 HARTMAN 500 mL Solucion Inyectable

120 CC POR HORA

Profesional CHRISTIAN FERNANDO CELIZ TORRES Tarjeta Profesional 1085278797

Especialidad MEDICINA GENERAL

Nombre reporte : HCRPHistoBase

Fecha Actual : jueves, 25 febrero 2021
Formato aprobado por Comité de Calidad, Acta No. 78, 21-03-19
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]