Proceso Enfermero 0

^ Stxú m es ^ (U :ii¿ ü a r
A Mariquín por la fe y cariño

que siempre me tuvo .

Proceso Enfermero 0
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez.

'¿ E M c ú m e s ( l lu é l í a r
 Agradecimientos. 0

Agradezco a Dios por permitirme escribir este libro.

Deseo dar hs gracias a mi familia

por su comprensión, cariño y apoyo durante la realización de este libro.

También agradézco a todas mis alumnos (os) y exalurrmas (os)

por ser la motivación para perfeccionarme como enfermera y docente.

Agradezco aM ariselaCruz A bascal

por haberme impulsado para escribir este libro.

Quiero expresar mí agradecimiento a mis compañeras de trabajo

en la Escuela de Enfermería del I.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco
por su confianza, apoyo y amistad.

Expreso mi gratitud a las enfermeras (os)

de Jas distintas instituciones de salud y educativas por su confianza.

Un reconocimiento especíal a la institución que ?ne formó y en la cual trabajo

" El Instituto Mexicano del Seguro Social “
por permitirme crecer y a la cual quiero y respeto.

Por último quiero recon ocer y agradecer a

Ediciones Cu éllar por hacer realidad este libro.
EDICIONES CUÉLLAR AGUIRRE
Alfredo R. Plascencia # 716
Col. Santa Tere
Tel, 3616-26-58 ,Fax. 3630-53-28
C.P. 44600 Guadalajara, Jal. Méx ico.

E ste lib ro no puede ser reproducido,

to ta !o parcialm ente, p o r ningún m
edio
electrónico, m ecánico o fo tográfico
conocido op o r conocer, sin la autorización
escrita de!editor.

ISBN: 968-7022-77-9

Reg. Cámara Nac. Edit. No. 00167

Impreso en México/Printed jh México

 Proceso Enfermero. {/ )

Lie. En/. Bertlui Alicia Rodríguez Sánchez-

0 Coordinadora de cursos de enfermería y docente en las materias de filosofía de

enfermería, teorías y modelos de enfermería y enfermería fundamental de la Es
cuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

0 Docente de la unidad sobre proceso enfermero en la especialidad de cuidados

intensivos del I.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

Consultores / revisores.

Agradezco a mis compañeras que a continuación menciono

su crítica y sugerencias a este trabajo.

Lie. En/. Ann María Duran Jiménez-

Lie. En/. María Elena Zenteno Pérez.
M.RE.S. María Guadalupe Judith Gutiérrez Medina
Lie. En/ María Teresa Dueñas García.
Lie. En/ Martha Lilia Oceguera lirado.

Todas ellas coordinadoras y docentes de

la Escuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

Lie. Soc. y En/. Teresira de Jesús Camacho González. .

Ex coordinadora de la
Escuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco y
actual asesora de la nivelación a licenciatura.
 Prólogo.

La enfermería profesional requiere del proceso enfermero como método de

atención, al permitir identificar problemas de salud, capacidades, objetivos reales e in
tervenciones individualizadas para la atención de calidad y holística del paciente, fami
lia y comunidad.

Para el personal docente y alumnado de la Escuela de Enfermería del I.M.S.S

en Guadalajara, no es ajeno el entusiasmo y empeño de Bertha Alicia Rodríguez Sánchez
por interiorizar en los demás la filosofía de enfermería y lograr una práctica fundamen
tada en un contexto científico que avale a la profesión como una ciencia y arte. El
interés de la autora es la unificación de criterios para la aplicación del proceso enferme
ro, que facilite a enfermeras (os), estudiantes y docentes una clara y práctica fonna de
aprenderlo, aplicarlo y enseñarlo.

La segunda edición ofrece un incremento substancial en contenido, y ejemplos;

además de incluir el pensamiento crítico en las etapas del proceso y guías de valoración
actualizadas. También presenta el ejemplo de un caso clínico de enfermería y las catego rías
diagnósticas de laMorth American Nursing Diagnosis Assosiation N.A.N.D.A.

Estamos seguras que este libro es de gran apoyo para la enfermería -erí ios ámbi tos
docente y asistencia!, porque contribuye, a la revalorización de la profesión al delimi tar la
actividad independiente de la enfermera (o) de las actividades de colaboración con
otras disciplinas; por tal razón nos sumamos a los esfuerzos de la autora por desmitificar la
metodología del proceso enfermero como “complicada y difícil de apli-

* Ana María Duran Jiménez.

* María Elena Zenteno Pérez.
51María Guadalupe judith Gutiérrez Medina.
*Maríu Teresa Dueñas García.
* Martha Lilia Oceguera Tirado.
 Prefacio.

La primera edición de este libro aportó experiencias ai emplearse en los ámbitos

docente y asistencia!, haciéndose necesario el incremento y actualización del contenido
para dar respuesta a la rapidez con que evoluciona la enfermería y a las sugerencias
realizadas por los lectores. Sin embargo la presente edición continua con la sencillez y
sentido ptáctico característicos.

Las diversas fuentes bibliográficas empleadas dan sustento teórico a la obra pero
los resultados en la aplicación del proceso enfermero permiten realizar adaptaciones
para asumir una postura más acorde a la enfermería en nuestro país y a la enfermería
como una disciplina que busca identidad, deslindar sus fronteras y autonomía profesio
nal. Por tal razónr en este libro se hace hincapié en la diferenciación entre la practica
independiente de enfermería y la de colaboración; así como en la inclusión de forma
exclusiva de funciones de enfermería independientes en los planes de cuidados para
diagnósticos enfermeros.

El texto se encuentra dividido en capítulos que organizan la información en '

forma progresiva de acuerdo a las etapas del proceso enfermero. Conserva la estructura
con base en cuestionamientos para despertar el interés del lector, contiene recursos
esquemáticos con nuevos contenidos y presentación, que sintetizan aspectos relevantes
de cada capítulo. El número de ejemplos es mayor para favorecer el aprendizaje,
agregándose un caso clínico de enfermería donde se aplican las etapas del proceso en
fermero. También incluye las categorías diagnósticas de la North American Nursing
Diagnosis Association ( N.A.N.D.A.) para que el lector las tenga a su alcance, por últi
mo reúne once guías de valoración elaboradas con la metodología de patrones funcio
nales de salud que han sido modificadas substancíalmente para permidr la identifica
ción de factores relacionados/ tiesgo y características deftnitorias de todos los diagnós
ticos enfermeros y para facilitar el examen físico integral.

En lo personal, hace falta camino por recorrer y mucho por perfeccionar, pero
confío en que este “esfuerzo” sea de utilidad para la formación de enfermeras (os) y
durante la práctica profesional de enfermería.

Valoro y aprecio cualquier sugerencia de mejora que realicen.

 índice (7)

Capítulo I Conceptualización d e ja enferm ería.

• Definición de enfermería...................................................................................................¡9
• Respuestas humanas...........................................................................................................20
• Procesos vitales.....................................................................................................................24
• Problemas de salud reales y de riesgo...........................................................................24
• Funciones de enfermería...................................................................................................25
Respuestas fisiopatológicas.................................................................................................27

Capitulo II ' Generalidades del proceso enferm ero.

• Definición del proceso enfermero.......................................................................................29

• Características del proceso enferm ero...............i..............................................................29
•' Beneficios de la aplicación del proceso enfennero........................................................30
Antecedentes del proceso enferm ero..............................................................................31
Etapas del proceso enfermero ....... .................................................. ..........C.................32
Requisitos para la aplicación del proceso enfermero......................................................32
Pensamiento crítico...................................................................................... ....33 -

Capítulo 111 ..................................................... Valoración:

• Definición de valoración....................................... 35
Características de la valoración...........................................................................................35
Patrones funcionales de salud...........................................................................................36
• Pasos para realizar la valoración..................................................... 40
Recolección de la información .................. 40
Validación de la información..........................................................................................46
Registro de la información.................................................................................................46

Capítulo IV D iagn óstico.

Definición de diagnóstíco...,.................................................................................................51
• Pasos para realizar el diagnóstico .......... ................................................. 51
 Razonamiento diagnóstico...,.................................................................................... ;...51
• Requisitos para la formulación efe
diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes...............................................55
• Diagnóstico enferm ero........................................ 55
Problema interdependiente................................................................................................55
• Diferencias entre un diagnóstico enfermero y
un problema interdependiente.......................................................................................56
• Clasificación de los diagnósticos enfermeros............................................................57
• Clasificación de los problemas interdependientes. ...................... ¡ 58
Estructuración de diagnósticos enfermeros.................................................................59
Variaciones de los diagnósticos enfermeros...................................................................64
• Errores al estructurar diagnósticos enfermeros.............................................................65
Estructuración de problemas interdependientes ..................... 69
• Validación................................................................................................................................71
Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.................71

Capítulo V P lan eación .

Definición de planeación..................................................................................................73
Pasos- para realizar la planeación....................................................................................73
• Priorización..............................................................................................................................73
Objetivos ................................................................... 75
• Acciones de enfermería.....................................................................................................82
Documentación del plan de cuidados.... .......... ................................... 86
Planes de cuidados............................................................ 87

Capítulo V i Ejecu ción .

Definición de ejecu ción....................................................................................................89

• Pasos para la ejecu ción....................................................................................................89
Preparación...........................................................................................................................89
Intervención................................................................ 90
Docum entación........................ 90

cap ítu lo v i l Evaluación.

• Definición, metodología y fines de la evaluación ............................ 93

Capítulo Vil! Guías de valoración.

Introducción.......................................................................................................................95
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para la usuaria obstétrica/ embarazo...........................97
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para la usuaria obstétrica/ puerperio..................109
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el recién nacido:................................................121
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario pediátrico.........................................131
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el diagnóstico de salud familiar y comunità-
rio ..................... ..i................................................................................................................143
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario adulto mayor....................................155
• Guía de valoración según
patrones, funcionales de salud para el usuario médico-quirúrgico.............................167
• Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario con alteración mental.......................179

Capítulo I X ! Caso clínico de enferm ería. -

• ' Introducción....................................................................................................................191
Valoración según
patrones funcionales de salud para lausuaria obstétrica/ puerperio...............................193
Resumen sobre el puerperio y fisiopatología..................................................................205
Resumen de la valoración..............................................................................................207
Razonamiento diagnóstico ..... . ........ 210
Listado de diagnósticos enfermeros yproblemas interdependient.es.............................214
Priorización.........................................................................................................................214
Listado de capacidades del usuario y su familia......................................................214
Planes de cuidados............................................................................................................215
Ejecu ción ....................................... 226
Evaluación..........................................................................................................................226
Bibliografía .......................... 226

Capítulo X Diagnósticos en ferm eros.

• Introd u cción...... ..... ...... ¿......'.'b............................................................................227

 Lista de diagnósticos enfermeros de
ia M.A.N.D.À, organizada según patrones funcionales de salud.........................229
Patrón percepción/ mantenimiento de ia salud.............................................................2.33
Patrón nutrícíon'al/ m etabòlico....................................................................................237
Patrón elim inación................................................................................. 244
Patrón actividad / ejercicio .............................. 249
Patrón reposo/ sueño........................................................ 256
Patron cognitivo/ perceptivo...........................................................................................257
Patrón aiitoimagen/ autoconcepto.............................................................................260
Patrón ról/ relaciones.......................................................................................................264
Patrón sexualidad/ reproducción..................................................................................269
Patrón afrontamiento/ es trés.............................................................................................270
Patrón valores/ creencias.................................................................................................276

Bibliografía...;...............................................................................................................................277

i
 1 Conceptualización de la enfermería.

La enfermería en la actualidad y en nuestro país al igual que en otras partes del

mundo lucha por consolidarse como una disciplina científica, convencidos de que los
cuidados brindados por la mujer son milenarios y que distan de ser un oficio por su
firme ideología { sistema de creencias y valores) y por estar cada día más inmersos en el
mundo científico, requieren de una redefinición que deje en claro lo que es la enferme ría
como profesión.

La definición que se presenta a continuación no es novedosa ya que incluye

conceptual izaciones de diversos expertos de la enfermería, sin embargo es necesario
analizarla porque de ella se deriva el proceso enfermero como “ esencia de la profe
sión (...) que se basa en un método para la solución de problemas cuya finalidad es
satisfacer las necesidades asistenciales(...) de los pacientes.” (Brunner 1998:2).

EN FERM ERÍA : es “ la ciencia ” ( Leddy 1989:22 ) y e l arte - ( Iyer 1997 p :2 ) de

proporcionar cuidados de “ predicción, prevención y tratamiento” ( Alfaro 1999:73 )
de las “ respuestas humanas. ” { Iyer 1997 p :4 ) del “ individuo, familia y comunidad a
procesos vitales/ problemas de salud reales o potenciales^..)” ( Luis 1998 p:ó ); así
como la colaboración con los demás integrantes del equipo sanitario en ia solución de
las respuestas fisiopatológicas.

Esta definición considera terminología que se debe clarificar y comprender ya

que el proceso enfermero la integra en el desarrollo de sus etapas, por lo que es
necesario responder los siguientes cuestionamientos:

¿Por qué la enfermería debe ser considerada ciencia?

La enfermería se constituye en una ciencia en su tase inicial de desarrollo por

tener elementos integrantes de una actividad investigadora como son: conocimientos
propios que surgen de la confrontación de conocimientos de diversas disciplinas cien tíficas
con la realidad especifica de enfermería, logrando así un conjunto de conoci
mientos sistemáticos respectivos al cuidar enfermero; empleo del método científico du
rante y para el ejercicio profesional y conformación de un lenguaje especializado como
elemento organizador de los conocimientos. Asimismo la enfermería reúne las si
guientes características sistemáticas de la ciencia: paradigyna para dar respuesta a los
problemas de la enfermería de acuerdo al momento histórico, con supuestos, normas,

19
 BerUm Alicia Rodríguez Sánchez (?)

Intercambio: el mutuo dar y recibir.

Comunicación: enviar mensajes.
Relación: establecimiento de vínculos.
Valoración: asignación de valores.
Elección: selección de alternativas.
Movimiento: actividad.
Percepción: recepción de información.
Conocimiento: significado asociado.
Sentimiento: conocimiento subjetivo de la información.

(Luis 1998:30)

1. - Patrón de In tercam bio:.

Explora las fiar ciernes, fisiológicas que realiza el organismo para mantener un
equilibrio con su entorno, también se refiere a las conductas del individuo o grupo
relacionadas con el cuidado y mantenimiento de 1.a salud.

Ejemplos;
^Características d eja alimentación.
*Cutdado y características de la piel y mucosas.
^Hábitos de eliminación intestinal y urinaria.
^Ambiente familiar, laboral y social.

2. . - Patrón de Com unicación:

Aborda el proceso de “intercambio de ideas o pensamientos”, (Kozzier 1993

:269), pero también “puede ser una transmisión de sentimientos(...)” (Kozzier 1993:'
269)' constituyéndose en una interacción personal y social; en donde la enfermera (o)
valora los factores que afectan este proceso para establecer un diagnostico y determinar
acciones de acuerdo a su campo de competencia.

Ejemplos:
*La forma de vestir y apariencia del individuo.
*La postura y expresiones faciales.
^Facilidad o dificultad para expresar ideas, pensamientos y
sentimientos.
^Influencias culturales en el lenguaje.

3>Patrón de Relación:

Ubica al hombre como un set social que convive y establece lazos afectivos que
intervienen'en su desarrolló, haciéndose necesario laiüentificaciótrde situaciones
que en determinado momento puedan afectar la salud del propio individuo o grupo.

21
 Proceso enfermero
JMIAttlWWIB

Ejemplos:
^Características de la familia.
^Cumplimiento de rol (cometido).
^Habilidad para establecer relaciones personales satisfactorias
^Ejercicio de la sexualidad.

4 . -Patrón de Valoración:

Abarca los aspectos socio-culturales del individuo y grupo así como las creen cias
religiosas, con el ñn de actuar en consideración a estos; para mantener o recupe rar la
salud y fomentar la fe y esperanza.

Ejemplos:
^Religión que se profesa.
* Actitud religiosa.
^Deseos de ser visitado por guía espiritual.
* Expresiones de fe y esperanza.

5. . - Patrón de Elección:

Estudia todas aquellas respuestas de la persona ante una situación dada y con
sidera al estrés “como un suceso o serie de circunstancias que originan una respuesta
organizada”; (Kozzier 1993 ;849) por lo que la enfermera (o) debe observar las manifes
taciones del estrés y determinar en que medida la persona o grupo lo afrontan y logran
la adaptación ya sea fisiológica, psicológica o sócial-cultural.

Ejemplos:
*Cambios en la anatomía y fisiología del cuerpo originados
por la edad o alguna patología.
*Retraso en la búsqueda de atención médica.
^Capacidad pata tomar decisiones.
^Familia que elude la responsabilidad pata el cuidado de la
salud.

ó.-Pátrón de Movimiento:

Afirma que el hombre tiene la necesidad “ de moverse libremente y sin dificul

tad (.,.)” (Kozzier 1993:897) pava satisfacer necesidades básicas como la alimentación y
eliminación. Una persona que se mueve voluntariamente tiene autonomía por consi
guiente requiere menos de la participación de la enfermera. La actividad física permite
conservar la salud y está determinada en gran medida por hábitos y costumbres adqui
ridos..

22
 Deriha Alicia Rodriguez Sánchez -tzj

Ejemplos:
^Capacidad para el ejercicio físico.
* Limitaciones en la realización de movimientos.
^Reposo prolongado por causa de enfermedad.
4Vida sedentaria o exceso de actividad física.

7. - Patrón de Percepción:

Analiza como el hombre percibe de forma diferente el entorno de acuerdo a su

cosmovisión (postuta filosófica ante la vida, conocimientos y experiencias); así como
las dificultades en la percepción originadas por trastornos neurológicos o por la edad;
también explora la autoimagen e identidad personal.

Ejem plo:
*Cam biosen la apariencia física originados por la edad o
enfermedad.
* Incapacidad para la satisfacción de las propias necesidades.
^Trastornos sensoriales.
"'Cambio o pérdida de trabajo e insatisfacción.

8. 'Patrón de Conocimiento:

Incluye la valoración del individuo desde el punto de vista de: información

recibida, interés, capacidad de aprendizaje para el autocuidado y alteraciones en ios
procesos del pensamiento.

Ejemplos:
* Información poco clara sobre el cuidado de la salud.
^Pérdida de memoria y desorientación.
*Mala interpretación de la información.
. *Bajo nivel educativo.

9. 'Patrón de Sentimiento:

Considera las sensaciones molestas que tiene el individuo como resultado de

la enfermedad y que guían sus pensamientos y actividades; también abarca las diversas
experiencias relacionadas con el sentir particular de cada persona.

Ejemplos:
* Dolor.
^Posible pérdida de un ser querido.
*Ansiedad.y temor.
^Percepción de una muerte próxima.

23
¿Cómo se identifican !as respuestas humanas?

Durante mucho tiempo las enfermeras (os) se han dedicado a la identificación

de respuestas fisiopatológicas como resultado de la enfermedad, debido a que la forma'
ción y ejercicio profesional ha girado en torno a ellas. Al definir la enfermería su campo
de acción específico, se hace necesario centrar ía atención en las respuestas humanas
para conocerlas y aprender a identificarlas; situación que solo será posible si existe una
interrelación estrecha con el usuario (s) además de la utilización de una teoría o runde-
lo de enfermería que guíe y permita la detección de las múltiples y variadas reacciones
del ser humano.

¿Qué son los procesos vitales?

Son la serie de “acontecimientos o cambios que ocurren durante la vida de una

persona(...)” (Alfaro 1999:81),

Ejemplos:
^Nacimiento
*Crecim iento - desarrollo.
^Reproducción.
^Madurez.
^Envejecimiento.
*Pérdidas.
^Muerte.

¿Cuáles son los problemas de salud reales y de riesgo (potenciales)?

Los problemas de salud reales son aquellos que están presentes y pueden ser
valorados a través de sus características definitorias (manifestaciones objetivas o subje
tivas, mayores o menores, signos o síntomas).

Ejemplos: *E1 usuario que no acepta su enfermedad y que tiene

conductas defensivas.
*La familia que tiene dificultades para cuidar a su enfermo en
el hogar y éste se encuentra en abandono.
*La comunidad que se esfuerza por dar solución a los
problemas de salud más comunes, organizándose
y solicitando el apoyo correspondiente.
*E1 usuario con m anifestaciones de insuficiencia renal
(hipertensión, oliguria, escarcha urèmica, etc.)

Los problemas de salud de riesgo (potenciales) .son aquéllos en los que no:
existen manifestaciones, pero presentan numerosos factores de riesgo que pueden

24
 Oertlia Alicia Rodríguez Sánchez
- i - r r *,--«1—-» T i i n i n i iifi-iTn r » » w r - T T i H ~ r r l i i » - i r n - ^ * * '

desencadenarlos; siendo responsabilidad de la enfermera (o) el actuar para prevenir

los y detectarlos a tiempo.

Ejem plos: *E1 usuario con dificultad en la realización de

movimientos puede presentar alteración en la integridad
cíe la piel en los sitios de presión.
■^La familia qúe tiene poca información sobre el cuidado de
la salud y no asume la responsabilidad del cuidado de los
demás puede presentar una alteración en el mantenimiento
de la salud y enfermar.
*E1 usuario que se encuentra hospitalizado por un infarto
agudo al miocardio, tiene el riesgo de presentar arritmias
cardiacas o un choque cardiogéntcó.

Problemas de Salud

¿Cuáles son las funciones de enfermería?

Con fines prácticos y apartir de un "modelo de práctica clínica bifocal(...)"

(Carpenito 1998:6} en la qué se requieren intervenciones de enfermería para atender
tanto las respuestas humanas como fisiopatológicasr^tas pueden dividirse en: inde
pendientes e interdependientes.
25
 Proceso enfermero

*Las funciones independientes son aquellas actividades que se encuentran en el cam

po de acción específico de la enfermería, que es la predicción, prevención y tratamien
to de las respuestas humanas, por lo tanto no requieren de prescripción médica.

Ejemplos:
*Medir constantes vitales y valorar al usuario.
'"•'Controlar la temperatura por medios físicos.
^Realizar en el usuario medidas higiénicas.
*Verificar la ingesta de.líquidos y alimentos.
*Proporcionar educación sanitaria.
^Proteger al usuario de lesiones.
^Promover el relajamiento y descanso.
^Brindar apoyo emocional al usuario y su familia.
*Efectu ar movilización del usuario.

N ota: [ Cabe señalar que las actividades delegadas por parte del médico o que
la enfermera realiza siguiendo un protocolo de atención y que pasan a ser del dominio
enfermero no deben considerarse como funciones independientes ya que son interven
ciones prescritas por el médico. ] (Luis 1998:6).

Ejemplos:
* Administración de oxígeno.
^Instalación de sonda nasogástica.
^Obtención de muestra para gasometría.
in stalació n de venoclisis.
*Ttansfunsión de elementos sanguíneos

*Las funciones interdependientes son aquellas que se realizan en colaboración con los
demás integrantes del equipo sanitario, quedando incluida en este rubro la prescrip
ción médica.

Ejemplos:
* Administración de medicamentos orales.
^ In fu s ió n d e so lu cio n e s in t r a v e n o s a s
^Obtención de muestras para exámenes de laboratorio.
*Administración de esquema de insulina.
*Realización de curaciones.
^Participación en ejercicios de rehabilitación.
*Uso de equipo para soporte respiratorio.

Nota: { Como funciones interdependientes deben considerarse las activida

des delegadas por parte del médico o que siguen un determinado protocolo de aten
ción j (Luis 1998:6)

26
 Bertha Allda Rodríguez Sánchez

Funciones de Enfermería.

¿Qué son las respuestas fisiopatológicas?

Es la forma de responder del organismo ante el proceso de la enfermedad que

se hace evidente a través de manifestaciones objetivas y subjetivas; estas respuestas por
un lado permiten conservar la homeostasía, pero también pueden conducir a su pérdi
da o recuperación.

Ejemplos: *Fiebre. . .
*Tós. ‘ .—y—
^Diarrea.

27
( t ) Proceso enfermero

*Hipertensión arterial.
’“Inflamación.

Cabe señalar que respuestas fisiológicas como las mencionadas anteriormente

pueden convertirse en fisiopatoiógicas cuando nó se resuelven o cuando obedecen a un
proceso patológico especifico.

Respuestas humanas y fisiopatoiógicas.

28
 II Generalidades dei proceso enfermero.

¿Qué es el proceso enfermero?

“Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el

logro de objetivos(,.,).de forma eficiente” (Alfaro, 1999:4).

¿Cuáles son sus características?

Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera

(o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la
salud de ios usuarios, laq u e posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuida
dos; por tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y
del método científico.

Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden

lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación, ejecu
ción y evaluación).

Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integra do)
qtie es mas que la suma de sus partes y que no se debe fraccionar.

Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar

las acciones para resolver las causas del problema o disminuir ios factores de riesgo; al
mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el desempeño del usuario y el de la
propia enfermera (o).

Es dinámico por estar sometido a constantes cambias que obedecen a la natu

raleza propia del hombre.

Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de

enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería y

Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el (los)

usuario(s) para acordar y lograr objetivoscomunes.

29
 Proceso enfermero

Proceso enfermero y los métodos de solución de problemas y científico.

i
Evaluación i Integrar resultados
Evaluar
. y confirmar o
resultados.
modificar hipótesis.
A3
. E
o CL)
V- 4 4 O 4
<u u
Ejecución. O Realizar Probar la
E Q. el plan. u_ hipótesis.

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Planeación. O Elaborar Seleccionar plan
LU
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O 3 acción. la hipótesis.
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2. to 2 o
2
• Diagnóstico. <D Detectar "O Formular
“ el o hipótesis. -
problema. +-<
o
T '<U
CL 3
1 O 1 s 1
Valoración. ‘ÜJ Recolectar Identificar
datos. el problema.
Recolectar
datas.

¿Qué beneficios se obtienen de su aplicación?

Aplicar el proceso enfermero en nuestro medio es un verdadero reto por el sin

número de factores que caracterizan la formación y práctica de la enfermería mexicana
y qué la ubican en una situación de desventaja en relación con la de otros países; sin
 liertha M ida Rodriguen Sánchez O

embargo esto no debe constituir un obstáculo para que toda enfermera (o) que busca
el logro de identidad profesional y brindar una atención de calidad empiece a trabajar
con esta metodología que requiere del ejercicio de habilidades del pensamiento.

Con la aplicación del proceso se delimita el campo de acción específico de la

enfermería y con ello se demuestra que la enfermera (o) profesional realiza numerosas
acciones que van mas allá del cumplimiento de una prescripción médica, ya que “el
proceso enfermero complementa lo que hacen los profesionales de otras disciplinas al
centrarse en la respuesta h u m a n a ( A l f a r o 1999:10).

.Las enfermeras (os) al aplicar el proceso podrán experimentar satisfacción al ser

valoradas (os) por las integrantes del equipo sanitario dadas sus diversas competencias
profesionales; además de favorecer en ellas (os) el desarrollo del pensamiento crítico; es
decir un pensamiento analítico, “(...) deliberado, cuidadoso y dirigido al logro de un
objetivo”, (Alfaro 1999:16) pues emplea “principios (...) y el método científico para
emitir juicios basados en evidencias(...)” (Alfaro 1999:17).

Por Otra parte el proceso compromete al individuo, familia y comunidad para

tomar parte activa en las decisiones y cuidados que permitan mantener o recuperar la
salud.

¿Qué antecedentes tiene el proceso enfermero?

El proceso enfermero ha evolucionado hacia un proceso de cinco fases compa

tibles con la naturaleza evolutiva de la profesión. “Hall en 1955 lo describió como un
proceso distinto. Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) desarrollaron
un proceso de tres fases diferentes, que contenía elementos rudimentarios del proceso
de cinco fases actual. En 1967, Yura y Walsh fueron los autores del primer texto en el
que se describía un proceso de cuatro fases: valoración, planificación, ejecución y eva
luación. A mediados de la década de los años 70, Blach (1974), Roy (1975), Mitndinger
y Jauron (1975) y Aspinall (1976) añadieron !a fase diagnóstica, dando lugar al proceso
de cinco fases” (Iyer 1997:9).

Para la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A) el proceso es considera

do como estándar para la práctica de esta profesión; su importancia ha exigido cambios
sustanciales en sus etapas, favoreciendo el desarrollo de la enfermería como disciplina
científica e incrementando la calidad en la atención al individuo, familia y comunidad.

Así en muchos países, la aplicación del proceso es un requisito para el ejercicio

de la enfermería profesional; en el nuestro, cada día adquiere mayor relevancia en la
formación de enfermeras (os) y en su aplicación durante la práctica; sin embrago toda
vía nos falta camino por recorrer en este terreno, el cuaPrésiilta desCShocido para mu chas
compañeras (os) aún en nuestros días.

31
 Proceso enfermero

¿Cuáles son las etapas clei proceso enfermero?

Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas,

de tal forma que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente.

La Valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usua

rio, fam ilia y com unidad con el fin de id entificar las respuestas hum anas y
fisiopatolqgicas así como los recursos (capacidades) cón los que se cuentan.

El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida para emitir un

juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y comunidad.

La ¡ilaneación es el desarrollo de un proyecto donde se establecen objetivos y

acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas relacionados con la sa
lud.

La ejecución consiste en llevar a la práctica el plan mediante acciones que

conduzcan el logro de los objetivos establecidos.

La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y comuni

dad hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o) en el
d e sa r r o llo de las cuatro etapas anteriores, lo q u e posibilita hacer las modificaciones
necesarias.

¿Qué se requiere para aplicar el proceso enfermero?

La enfermera (o) debe reunir una serie de competencias profesionales en las

áreas del saber, saber hacer y saber ser y convivir para aplicar é ! proceso con facilidady ,
lograr cambios que favorezcan la salud del usuario, familia y comunidad.

32
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez Q )

Las competencias del área del saber se refieren al dominio de conocimientos

propios de la enfermería y de disciplinas afines y complementarias a la profesión, que
son sustento teórico de ios cuidados enfermeros y permiten abordar la problemática
del usuario desde diferentes puntos de vista (biológico, psicológico, sociológico,
antropológico, filosófico, etc.)

Son competencias del área del saber hacer las actividades de carácter intelec
tual que constituyen el pensamiento crítico; es decir los razonamientos lógicos, analíti
cos y reflexivos “(...) en relación con lo que hacemos u opinamos”, (Iyer 1997:23) a fin
de ser “ competentes, flexibles y creativos ( Iyer 1997:23 ) ; en la aplicación del
proceso enfermero se requieren de este tipo de competencias, por tai razón “(...)se
convierte en el sistema dentro del cual puede aplicar su capacidad de razonamiento
crítico". (Iyer 1997 :22) Asimismo son competencias en esta área las habilidades prác
ticas que apoyadas en el conocimiento , reflexión y experiencia permiten valorar al
usuario, planear y ejecutar funciones independientes e interdependientes de enferme
ría.

También se requieren competencias en el área del saber ser y convivir que

favorezcan la interrelación con eí usuario e integrantes del equipo sanitario; en consi
deración con los aspectos éticos, bioéticos y legales indispensables para el ejercicio de
la profesión.

¿Qué es el pensamiento crítico?

Como ya se mencionó anteriormente es un pensamiento coii características de

ser deliberado, cuidadoso y dirigido a meras, en otras palabras “es un proceso men-
tal(...) que implica el examen y el análisis racional de toda la información e ¡deas dispo
nibles ,1así como la formulación de conclusiones y decisiones” (Brunner 1998:26), El
pensamiento crítico se relaciona con el proceso porque “es una parte esencial en el
método de solución de problemas y de la toma de decisiones y por consiguiente, es una
habilidad(...)"; (Kozzier 1998:19) indispensable para aplicar cada una de las etapas del
proceso enfermero.

¿Cuáles son los componentes del pensamiento crítico?

Son componentes indispensables del pensamiento crítico: los conocimientos,

la experiencia práctica, “ el empleo del método científico, la aplicación del proceso
enfermero y la toma de decisiones clímcas(...) “ (Brunner 1998:26).

¿Qué características tiene un pensador crítico?

Entre las características que distinguen a un pensador crítico señaladas por

(Alfaro 1999 :18 -19) están:
33
S í Proceso enfermero

*Actitud inquisitiva en la que formula preguntas y solicita aclaraciones.

* Aplica conocimientos y experiencias previas, (transferencia)
*Valora una situación desde varias perspectivas.
*Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
*Prioriza.
^Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es necesario.
*Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
*Es creativo y flexible.
* Emplea la lógica al: valid ar, distinguir hechos de falacias, hacer
inferencias y cuando apoya sus opiniones en evidencias.

¿Qué se realiza durante el pensamiento crítico?

La enfermera (ó) durante el pensamiento crítico se formula y contesta las si

guientes preguntas:

*¿Cuál es él o los problemas?

*¿Qué origen tiene él o los problemas?
* ¿Existen factores de riesgo para que se presenten otros problemas?
*¿La información obtenida es suficiente y ha sido validada?
A La información se sometió a un análisis?
*¿Las conclusiones sobre el estado de salud están apoyadas en evidencias
- ’ clínicas?
*¿La solución del problema se encuentra en manos de la enfermera (o)?
*¿Los conocimientos y experiencias son suficientes para predecir, prevenir
y tratar?
*¿Las acciones de enfermería son las adecuadas y suficientes?
*¿E1 usuario y su familia se encuentran involucrados en la solución
del problema?
A Hay algo que se tenga que corregir?
A La solicitud de asesoría a otros integrantes del equipo sanitario es necesaria?

E s t a activ id a d m e n t a l d e b e e s t a r p re se n te sie m p re y d eb e a p lica r se e n to d o s

los
ámbitos del ejercicio profesional de enfermería.
 i!i Valoración.

¿Qué es la valoración?

Es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado
de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen "todas las
piezas necesarias de! rompecabezas(...)" (Alfaro 1999:30) correspondientes a respues
tas humanas y fisíopatológicas con lo que se logra el conocimiento integral de la
persona o grupo.

¿Cómo se realiza una valoración?

La valoración que realiza la enfermera del usuario (s) tiene que ser total e
integradora por lo que debe seguir un enfoque balístico; es decir un modelo enfermero
para la identificación de respuestas humanas y la integración de elementos de un mode
lo médico para la identificación de respuestas fisíopatológicas.

La valoración por un modelo enfermero, puede derivarse de ía aplicación dé

cualquier teoría de enfermería, de tal forma que se puede valorar al usuario (s) siguien
do las catorce necesidades de Henderson, los cuatro principios de conservación de
Levine, ios subsistemas de jhonson, los requisitos de autocuidado de Orem etc... obien
optar por valorar siguiendo la perspectiva de las necesidades humanas, de los patrones
funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana. Asimismo la valoración
por un modelo médico, puede utilizar la metodología de exploración de cabeza a pies o
por sistemas corporales.

Los patrones funcionales de salud permiten recolectar información sobre res

puestas humanas y fisíopatológicas ya que son considerados como modelo enfermero
para valorar y organizar información y como método para abordar el examen físico del
usuario en “áreas funcionales concretas1' (lyer 1997:74); además de incluir aspectos
valorativos de diversas teorías de enfermería; por tal razón este libio considera para la
etapa de valoración los patrones funcionales de salud de Mary Gordon. Cabe hacer
mención que la elección del modelo enfermero a utilizar depende de la preferencia
hacia determinado enfoque o marco teórico: (respuestas humanas, necesidades huma
nas, patrones funcionales de salud o alguna teoría de enfermería eu especifico); así
como de las caracteri 5ticas.p am c 1dare 5. de los usuarios (niños, adultos, embarazadas,
personas sanas o enfermas.étc..,) y de las normas dé la, institución donde se labore.

35
(T) Proceso enfermero

¿Cuáles son los patrones funcionales de salud de Gordon?

Mary Gordon en 1987 elaboró un método que permite a la enfermera (o), lá

identificación de patrones mediante ia recolección de datos en forma sistemática y
continua; este método esta dividido en once patrones funcionales de salud que a su vez
se encuentran agrupados en físicos y emocionales. La palabra patrón para Gordon sig
nifica “ una secuencia de comportamientos ”, (Kozier 1-999:107) por consiguiente la
enfermera (o) recolecta datos "sobre comportamientos que funcionan bien y los que
funcionan mal" (Kozier 1999 :107).

A-
Patrón de percepción / mantenimiento de la salud.
a n- Patrón nutricional metabólico.
Ü o III.
8 1 i IV Patrón de eliminación.
Patrón de actividad/ ejercicio.
o. tn v. Patrón reposo/ sueño.
.v i. Patrón cognitivo / perceptual.
fv n Patrón autoimagen / autoconcepto.
4> . Patrón de rol / relaciones.
C <3
£o VIH Patrón de sexualidad / reproducción.
o -<
.
IX.
i-* -rt > x. Patrón de afrontamiento / tolerancia al estrés
O
* S XI. Patrón de valores / creencias.

ví. Patrón de percepción / mantenimiento de la salud: valórala percepción del. usuario en

relación con su estado de salud, las características del entorno y las conductas para el
cuidado de la salud.
Ejemplos:
T a cto res de riesgo en el medio ambiente social, familiar y ■_*
laboral.
■■'Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritos.
^Asistencia periódica a control médico.
*Hábitos higiénicos.
■ 'Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo y drogadicctón).
* C o v iv e n c ia c o n a n im a le s d o m ésrico s.

II. Patrón n utricíorud ¡ metabólico: valora los hábitos - costumbres alimenticios y la

ingesta de líquidos; ayuda a identificar necesidades y problemas metabólícos. También
explora la capacidad general para la curación.
Ejemplos:
*Peso corporal y talla.
■ ^Integridad de la piel,
^Ingesta de líquidos diarios. ; ........ 'T T 'T . -
*Características de la alimentación.
36
 Benha M ida Rodriguez Sánchez

^Capacidad pava la lactancia.

^Temperatura corporal.

111. Patrón ile eliminación: valora la capacidad del individuo para eliminar los desechos
de! organismo {intestinales, urinarios y cutáneos); al igual que los hábitos y costumbres
para la eliminación.
Ejemplos: ^Frecuencia de eliminación intestinal y urinaria.
'■"Características de las evacuaciones y de la orina.
^Presencia de vías alternativas de eliminación (ostomías,
sondas, etc.)
""Dificultades para la eliminación intestinal y urinaria.
•^Características de la sudoración.

I Vi Patrón actividad / ejercicio: valora la capacidad del organismo para la actividad física
y la satisfacción de necesidades, determinando funcionamiento cardiaco, respiratorio
y locomotor.
Ejemplos: ^Frecuencia respiratoria, cardiaca y tensión arterial.
*Características de la respiración y del pulso.
* Actividades de recreación,
'•"Movilidad física del usuario.
^Coloración de la piel y llenado capilar.
""Práctica de deportes.

V Patrón reposo ¡sueño: valora los aspectos de relajación, descanso y sueño del usuario
en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite identificar alteraciones y posi
bles consecuencias en las actividades de la vida diaria y en la salud.
Ejemplos: * Horas de sueño al día.
""Medidas para conciliar el sueño.
""Periodos de descanso al día.
""Presencia de alteraciones durante el sueño.
""Cambios en la conducta originados por trastornos en el
sueño.

VI. Patrón cogí:itivo / perceptual: valora las capacidades sensoriales, las experiencias de
la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a éste; así como los procesos del
pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de
decisiones.
Ejemplos; ""Estado de conciencia.
*Orientación (persona, tiempo, espacio). . .
'■"Presencia de dolor (localización y.características).
""Alteraciones en la visión y audición.
* Interpretación de la información.
""Trastornos en el equilib H or^ . :

37
 Proceso enfermero

VI/. Patrón autoimagen / autoconcepto: valora la percepción que de sí mismo tiene

individuo según, cuatro variables; imagen corporal, estimación propia, cumplimiento
del cometido e identidad personal.
Ejemplos: *Estado de ánimo.
*Percepción de su aspecto físico.
^Problemas económicos y familiares.
*Sentim ientos de temor e importancia.
^Problemas para distinguir el “yo”.
^Desinterés por su persona
in satisfacción con ei cumplimiento del rol.

Vllí. Patrón, rol / relaciones: valora tas relaciones interpersonales, el rol familiar, labo
ral, social, etc..., ios sistemas de apoyo, la capacidad para la comunicación y el cumpli
miento con el cometido.
Ejemplos: ^Características del habla.
*Roles asumidos y su cumplimiento.
^Personas con las que convive diariamente.
*Ambiente familiar.
*Sentimientos de pérdida (duelo).
*Ambiente social y laboral.

IX: Patrón de sexualidad / reproducción: valora la percepción de la feminidad o masculi-

- nidad, la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones Ínter personales '
satisfactorias; también se encarga de las funciones o estado resprodúetivo.
Ejemplos: *Menarquia y ciclo menstrual.
^Gestaciones, partos y cesáreas.
^Conductas o actividades sexuales.
* Alteraciones en la sexualidad.
^Métodos de planificación familiar empleados.
*Autoexpioración de glándulas mamarias.

X. Patrón de afrontamienco / tolerancia al estros;, valora las respuestas ante situaciones de

estrés y ios mecanismos de adaptación utilizados para hacerle frente al problema de
salu d .
Ejemplos: ^Respuesta personal ente una situación de estrés.
* Actividades realizadas para canalizar el estrés.
^Presencia de conductas de autoprotección.
* Familia con capacidad para cuidar su salud.
^Conductas individuales y familiares autodestructivas.
^Negación del problema.

Xí: Patrón de valores / creencias: valora el sistema de creencias.del individuo y grupo,

com prende conocimientos de índole personal, valores,' normas individuales y sociales
así como la fe y esperanza.

38
 Benha A lida R odríguez Sánchez

Ejemplos; ^Religión que profesa.

* Actitud religiosa del usuario (fe y esperanza).
^Prácticas religiosas habituales.
^Creencias sociocukurales para el cuidado de la salud.
*Presencia de conflictos espirituales.

Patrones funcionales de Salud.

Patrones
Sistemas corporales
? I. Percepción / que valora;
mantenimiento n
/ de ía salud.

IL Nutrícional / metabòlico. Sistemas neurològico,

. :§r
tegumentario, era
crino, digestivo e
inmu- nológico.
III. Eliminación. Sistemas neurològico,
cicla digestivo, urinario, y
siguiente tegumentario.
La
incluye valoración forma IV. Actividad / ejercicio. Sistemas neurologico,
: -por musculoesquelético,
respiratorioy cardiovas
sistemas cular.
corporales.
V. Reposo / Sueño. Sistema neurològico
por lo n
que
constitu VI. Cognitivo / Sistema neurològico.
perceptual.
yen
VII. Autoimagen / autoconceptoS.istema neurològico
' un n
Método
Vili. Rol / relaciones. Sistema neurològico
para n
efectuar el
examen IX . Sexualid ad / reproducción. Sistem a neu roíógico,
reproductor y endó-
físico. crino.
X. Afrontamiento / toletancia estrés f)
al
Ninguno.
XI. Valores / creencias.

(*) Incluye en su valoración aspectos de todos los sistemas corporales.

(**) Incluye además la valoración de otros sistemas corporales.
39
 rro ccso enferm ero

¿Cuáles son los pasós para realizar la valoración?

La valoración como proceso continuo proporciona información valiosa del usua

rio, permitiéndonos emitir juicios sobre el estado de salud a partir de la identificación de
problemas reales y de riesgo, y de los recursos (capacidades) existentes para conser
var y recuperar la salud.

Son tres los pasos que se deben realizar en ia etapa de valoración:

1. Recolección de la información.
2. Validación de la información.
3. Registro de la información.

Recolección cié ia Información:

Da inicio desde el “primer encuentro con el usuario, y continua en cada en

cuentro subsiguiente hasta que la persona sea dada de alta”, (Álfaro 1999:30) por lo
que es indispensable aprovechar cada momento en que se esté con el usuario y su
familia para recolectar datos que nos permitan conocerlos.

Para obtener la información se recurre tanto a fuentes directas,como indirec

tas. Son fuentes directas primarias el usuario y su familia ( ellos constituyen la principal
fuente de información), los a.migós y otros profesionales del área de la salud son fuentes
directas secundarias porque aportan datos valiosos sobre el usuario y su familia. Las -
fuentes indirectas de información, a las que también se debe recurrir son el expediente
clínico y ia bibliografía relevante.

Es indispensable contar con una guía durante la recolección de la información,

para seguir una metodología específicadurante la valoración, evitar omisiones y facili- b
tar a la vez la agrupación de datos.

Esta guía debe considerar: datos biográficos del usuario o familia (ejemplo:
nombre, sexo, edad, estado civil, ocupación, religión e tc...); antecedentes personales y
familiares de enfermedad (ejemplo: enfermedades anteriores, enfermedades de la fami
lia, enfermedad actual, tratamiento medicamentoso, etc...); aspectos a valorar según el
modelo enfermero que se vaya a utilizar (ejemplo: patrones de repuesta humana, patro
nes funcionales de salud, necesidades humanas etc...) y los datos para el examen físico.
Nota: Consulte el capítulo destinado a guías de valoración.

La recolección de los datos del usuario puede ser general y específica (focalizada);
así primero tendrá un conocimiento de todos los aspectos relacionados con e! estado
de salud y una vez detectado un problema real o de riesgo centrar la valoración en un
área específica. . pb ' " ' p..-.......

40
 Benha M icia Rodríguez Sánchez (?)

Ejemplo: Si después de valorar al usuario y conocer en forma general su esta-

do de salud usted encuentra que sus problemas reales o de riesgo se relacionan con la
alimentación, centrará su atención en el patrón de intercambio (patrones de respuesta
humana) o en los patrones: nutricional metabòlico y actividad / ejercicio (patrones
funcionales de salud) y en las necesidades fisiológicas y de supervivencia (Maslow y
Kalish).

“Durante la valoración el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de da-

tos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales” (lyer 1997:36). Los datos subjetivos son
aquellos que el usuario nos refiere y que manifiestan una percepción de carácter indivi
dual (ejemplo: el dolor, el temor, la debilidad, la impotencia, etc...). Son datos objetivos
la información que se puede, observar y medir a través de los órganos de los sentidos
(ejemplo: la frecuencia cardiaca, el color de piel, el peso y la talla, la tensión arterial, la
presencia de edema etc.,.). Los datos históricos se refieren a hechos del pasado y que se
relacionan con la salud del usuario (ejemplo: antecendentes familiares y personales de
enfermedad, conductas que se han tenido para el cuidado de la salud, hospitalizacio
nes, tratamientos médicos recibidos, etc...), y los datos actuales son hechos que suceden
en el momento y que son el motivo de consulta u hospitalización, (ejemplo: la hiperter-
mia, la deshidratáción, el sangrado, el insomnio, el alcoholismo, la ansiedad etc...).

Toda la información se recolecta por medio de la entrevista y del examen físico

ambas “se complementan y clarifican mutuamente”, (Alfaro 1998:41) en consecuencia
se pueden realizar en forma simultánea.

Ejemplo:
Si el usuario refiere sentir ardor en las extremidades inferio
res, usted procede en ese momento a examinarlas para
buscar datos de normalidad o anormalidad.

A) La entrevista, es una labor compleja que requiere ante todo de habilidad en

la comunicación y de la interrelación estrecha con el usuario. Tiene como finalidad: la
obtención de la información necesaria para el diagnóstico y planeacíón de actividades,
la iniciación de un ambiente terapéutico caracterizado por el diálogo, respeto y confian za
y el establecimiento de objetivos comunes entre la enfermera (o) y el usuario.

Toda entrevista por mas sencilla que sea debe tener una introducción, para
saludar al usuario (s), proceder a presentarse y explicar la razón de lá entrevista; tam
bién debe poseer un núcleo, caracterizado por el diálogo y por seguir la estructura de
la guía de valoración (es recomendable un orden para evitar omisiones). Por último la
entrevista debe presentar un cierre para informar al usuario sobre su término, agrade
cer la colaboración y establecer objetivos comunes.

El éxito de una entrevista depende de muchos factores, por consiguiente la

enfermera (o) con poca experiencia debe pedir asesoría para lograr obtener informa-

41
(% } Proceso enferm ero

ción completa y veraz. Conforme exista mayor práctica en ía entrevista, el profesional

de la enfermería se hace competente, al reunir las capacidades (conocimientos, habi
lidades y actitudes) necesarios para llevarla a cabo con éxito.

Entre ios aspectos que se deben tener presentes para realizar una entrevista
están los siguientes:

1. Seguir la guía de valoración para llevar un orden y saber exactamente lo que se va a

preguntar al usuario (evitar improvisar).
2. Asegurar un entorno con las características de privacidad y tran¿[uilidad.
3. Valorar el momento para realizar la entrevista , el usuario debe encontrarse en
condiciones físicas y emocionales idóneas para poder contestar a las preguntas.
4. Mantener durante la entrevista una distancia de uno o dos metros con relación al
usuario, por que lo puede intimidar (demasiado cerca) o demostrar falta de interés
(demasiado lejos). También hay que procurar que tanto la cabeza de la enfermera
cómo la del usuario estén a la misma altura, para facilitar la atención de ambos y
evitar sentimientos de inferioridad por parte del usuario al percibirla (lo) por arri
ba de él.
5. Dedicar el tiempo necesario para la entrevista, si no es posible valorar en un solo
momento al usuario, fraccionar la entrevista y centrar la atención en aquellas áreas
que son de mayor problema; sin olvidar completar la valoración general en la pri
mera oportunidad que se tenga. .
6. Ser amable, cordial y respetuoso (evitar sobrenombres y diminutivos).
Ejemplo:'
i Se siente cansadito? “ Madrecita “
’’Abuelito” “ Gordito “

?,: Formular preguntas claras y sencillas, considerando el nivel educativo del

usuario, ' (evitar términos desconocidos).
Ejemplo:
¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (preguntapoco clara).
¿Con que frecuencia usted evacúa o hace del baño? (pregunta más cla
ra).

Seleccionar de acuerdo a la información que se deseé obtener y características del

usuario, preguntas abiertas o cerradas (*)
Ejemplo:
¿Cómo es la relación con su esposo? (pregunta abierta).
¿Tiene buenas relaciones con su esposo? (pregunta cerrada).
¿Qué medicamento se toma de forma habitual? (pregunta abierta).
¿Se toma ¡os medicamentos prescritos? (pregunta cerrada).
¿ Cómo se siente el día de hoy ? (pregunta abietfá);
i Siente algún dolor ? (pregunta cerrada).
(*) U»{L-picpL'i!iL.abicrta penn:ic ni K-jiü.no cfí.cKir sentimientos y JKmKaníettas, ¿eneraímente inician cmi ítíj ¡Kibbws iQtié’ ¿Como
TesJwMloj forves y se utilizan pani conocer hechos concretos.
42
 Benha M icia R odríguez Sánchez Q

N ota: Evite hacer uso excesivo ele preguntas cerradas porque "limitan la cantidad
de información (...)” (Alfaro 1999 :46).

8. Escuchar con atención todo lo que dice el usuario (evitar escribir cuando él este
hablando).
9. Conseguir la información sin presionar al usuario (verbal o no verbal); por que
puede obtener información errónea o perderse de la misma.
N ota: Consultar el punto no. 5.
10. Poner atención en el lenguaje no verbal del usuario, éste nos dice más que la
palabras.
11. Dejar que el usuario exprese sus ideas para poder conocer su verdad (eyitar comple
tar o adivinar).
12. Desarrollar la capacidad de empatia (tratar de ver el mundo, como lo ve el otro) con
el fin de comprender mejor la actitud y conducta del usuario.

B) El examen físico permite obtener una serie de datos para valorar el estado
de salud de un individuo y determinar la eficacia de las intervenciones de enferme
ría y médicas. Éste debe ser completo, sistemático y preciso, con un modelo por
sistemas corporales o de cabera a pies.

Para efectuar “el examen físico se requieren cuatro técnicas principales: ins
pección, palpación, percusión y auscultación", (Kozier 1993:393) además de la medi ción
de las constantes vitales y de la somatometría.

Las enfermeras (os) colaboran con el médico durante el examen físico y mu

chas (os) consideran que es una actividad inherente a la medicina, por lo que suelen
practicarlo solo en situaciones específicas y asiladas de acuerdo a las manifestaciones
fisiopatológicas o a la terapeutica médica que se esté empleando.

E jem plo:
* S i el usuario tien e secrecio n es h ron coalv eolares la
enfermera(o) ausculta los pulmones antes y después de practicar una aspiración de
secreciones.

*En caso de que el usuario tenga un aparato de yeso, valora el

llenado capilar, coloración, temperatura y pulso de la extremidad.

Estas acciones son párté del examen físico pero tienen el inconveniente de que
se realizan en forma aislada y no consideran la totalidaddel usuario. La enfermera (o)

43
(Z ) Proceso enferm ero

debe practicar el examen físico integral, haciéndose necesarios los conocimientos,

habilidades y actitudes para tener éxito en esta actividad.

Nota: ver capitulo correspondiente a guías de valoración.

“La inspección consiste en la valoración utilizando los sentidos de la vista,

' olfato y oído(...)” (Kozier 1993:393). Es un proceso activo en donde la enfermera debe
saber que va a inspeccionar y el orden a seguir; con la inspección se puede valoran la
forma del cuerpo, expresiones faciales, características de la piel, movimientos realiza
dos, olor y ruidos que emite el usuario etc...

“La palpación es el examen del cuerpo utilizando ei sentido del tacto", (Kozier
1993:393) es decir las yemas de los dedos, ya que por su inervación las hace sensibles
para determinar: textura, temperatura, posición y tamaño de órganos, pulsos periféricos
etc... La palpación puede ser superficial (extensión de los dedos de la mano dominante
en forma paralela a la superficie de la piel con presión suave en sentido circular) y
profunda (intervienen las dos manos, la mano dominante para presionar y la otra para
sujetar un órgano desde abajo). Para tener éxito en la palpación es necesario que el
usuario se encuentre relajado, que las manos del explorador estén tibias e iniciar con la
palpación superficial y en las zonas que no sean doiorosas.

“La percusión es un método de valoración en el que la superficie del cuerpo es

- golpeada para producir sonidos... o vibraciones!-..)”, (Kozier 1993:394) y se emplea para
estimar el tamaño y la forma de órganos, la presencia de líquido, aire o algún sólido, La
percusión puede ser directa al golpear el áTea que ha de percutir con las yemas de los
dedos o indirecta cuando coloca contra la piel el dedo medio de la mano dominante y
procede a golpear con la punta del dedo de la otra mano.

“La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por el cuer

po”, (Kozier 1993:395) y sirve para valorar el funcionamiento de diversos órganos. Á1
igual que la percusión ésta puede ser directa cuando únicamente se emplea el sentido
de la audición e indirecta empleando un estetoscopio.

Son aspectos imprescindibles del examen físico la medición de las constantes

vitales (temperatura corporal, pulso / frecuencia cardiaca, respiración y tensión arterial),
éstas deben ser valoradas en conjunto ya que reflejan el funcionamiento general del
organismo, permitiéndonos detectar problemas de salud reales y de riesgo. La valora
ción de las constantes vitales debe considerar el estado de salud previo y actual del
usuario y compararse con los estándares aceptados como normales, esta actividad de
enfermería tiene que realizarse al ingreso del usuario, cuando éste presente cambios en
su estado de salud, y antes y después de realizar cualquier acción de enfermería, por
consiguiente jamás deben considerarse como una rutina.

44
 Benhn M id a R odríguez Sánchez (¿ j

Por último, el examen físico incluye la somatometría (estatura, peso, períme

tros y segmentos corporales), este» parámetros también nos permiten valorar en for
ma general el estado de salud del usuario, al identificar el crecimiento normal y anor
mal de las estructuras corporales; al mismo tiempo que sirven para calcular dosis de
medicamentos por parte del médico.

Valoración de Enfermería.

45
 Proceso enferm ero

En la recolección de la información la enfermera (o) también tiene que identi

ficar los recursos del usuario, es decir las capacidades físicas, psicológicas y persona
les que son determinantes para las etapas de diagnóstico y planeación. Entre los recur
sos se pueden mencionar: el gozar de buena salud, la capacidad de adaptación, el
ejercicio diario, alimentación acorde a requerimientos, la motivación para el cuidado
de la salud, el ambiente familiar favorable para la conservación de la salud y el afron-
tamiento efectivo al estrés entre otros. Recuerde que los recursos se refieren a todo
aquello que el usuario y su familia consideran como factores que contribuyen a man
tener o recuperar su salud y para su identificación basta con hacer dos preguntas:

“¿Puede decirme algo de sí mismo que considere como recursos, como aspec
tos saludables?” (Alfaro 1999:93).

“¿Puede decirme otras cosas que aunque no sean realmente problemas, le gus
tada manejar mejor?” (Alfaro 1999:93) .

Validación de la información.

Una vez reunida la información del usuario tiene que ser valida para estar
seguros de que los datos obtenidos sean los correctos.

La validación evita interpretaciones erróneas, omisiones, centrar la atención

en la dirección equivocada y-“cometer errores al identificar los problemas” (Alfaro
1998:53).

Para la validación de datos es necesario: revalorar al usuario, solicitar a otra

enfermera (o) que recolecte aquellos datos en los que no se esté seguro, comparar datos
objetivos y subjetivos, consultar al usuario / familia y a otros integrantes del equipo
sanitario.

La validación de los datos es de suma importancia porque si no se realiza es

probable que en la etapa de diagnóstico se presenten dificultades para la agrupación e
interpretación cíe la información.

Registro de la Información.

Es el último paso de la etapa de valoración y consiste en informar y registrar ios

datos que se obtuvieron durante la entrevista y el examen físico.

Los objetivos que persigue el registro de la información son: “favorecer la co

municación entre los miembros del equipo de atención- sanitaria, facilitar la prestación

46
 Berthet M id a Rodríguez Sánchez

de una asistencia de calidad, proporcionar mecanismos para la evaluación de la asis

tencia, forniaT un registro legal permanente y ser base para la investigación en enfer
mería" (Iyer 1997:81).

La comunicación verbal con el equipo sanitario es prioritaria al registro de la

información, sobre todo si se tratan de datos que representan alteraciones o cambios en
el estado de salud, por permitir medidas oportunas para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de problemas de salud.

Con respecto al registro de ios d a tos, éste varía de un centro laboral a otro,
pero el “saber cómo y que anotar, es importante en extremo para el paciente y para
protegerse a sí misma de posibles demandas por mala práctica profesional”. (Aífaro
1999:66).
Entre las recomendaciones a tener en cuenta en el momento de efectuar ano
taciones se encuentran las siguientes:

i. Cumplir con las normas del centro laboral en cuanto a registros.

2. Evitar juicios de valor.

Ejemplo:
cuando únicamente refirió
no haber dormido bien anoche.

cuando úni
camente expresó no llevar una vida sexual activa.

3. Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado).

Ejemplo:
“Siento miedo de morir en la intervención quirúrgica”
“Ya no tiene caso que me administren mas medicamentos”

4- Acompañar las inferencias con las evidencias respectivas.

Ejemplo:
El usuario tiene ansiedad por que expresa senti mientos
de incertidumbre, insomnio y alteración en las constantes
vitales.

5. Señalar y escribir la palabra error y anotar a continuación la apreciación

correcta ( evitar tachaduras o aplicación de corrector),
Ejemplo:
1.a piel del usuario se encuentra íntegra, (error).
La piel del Usuario presenta cambio de color y elevación de
la temperatura en la región-sacra (correcto).

47
 Proceso enferm ero
Hia»

6. Procurar que la información sea importante y relevante.

E jem p lo :
Las constantes vitales del usuario se mantuvieron dentro
de los rangos de normalidad durante y después de la deam
bulación. (correcto).
El usuario se mantiene en buenas condiciones.
(incorrecto, es inespecífico).

7. Realizar anotaciones claras, concisas y completas.

E jem p lo :

El usuario y su familia dicen que "el problema empezó desde

que fue dado de alta y que han acudido en varías ocasio
nes con diversos médicos, pero que no se ha presentado
mejoría”; en la actualidad la dificultad para movilizar
se y la falta de control en les esfínteres agravan al
problema, (incorrecto).

El usuario presenta una úlcera por presión en región sacra

que se relaciona con la incontinencia de esfínteres y con la
felta de movilidad física, y que no ha respondido a trata
mientos médicos previos, (correcto).

8. Escribir con letra clara y con tinta indeleble.

9. Evitar dejar espacios en blanco porque pueden escribir en ellos algo que la
o lo incrimine.

10. Cuidar la ortografía y evitar abreviaturas.

11..Anotar siempre la fecha y hora en que realiza el registro.

12.Escribír toda la información que proporcionó al equipo sanitario.

E jem p lo :
Se avisó al médico Villalobos sobre el incremento súbito
de la glucosa a las 9:00 horas.

Se le comunicó a la trabajadora social sobre la ausencia

de familiares durante la hora de visita.

13. Registrar cuando un usuario o su familia rechazan determinado

cuidado o medida terapéutica. .

48
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez Cò
......................._ ........................................ ..................... ...... » ......................................................................................A ' r ’

Pasos deìa valoración

49
 IV Diagnóstico.

¿Qué es el diagnóstico?

Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoración y constituye

una “función intelectual compleja”, (Iyer 1997:3) al requerir de diversos procesos men
tales para establecer un juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comu
nidad, así como de los recursos existentes (capacidades).

¿Cuáles son los pasos de la etapa de diagnóstico?

Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:

1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

¿Qué es e! razonamiento diagnóstico?

Es la “aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas(...)”(Alfaro

1999:88). La enfermera (o) durante razonamiento diagnóstico realiza diversas funcio
nes intelectuales integra los conocimientos adquiridos y experiencias para finalmente
concluir en un juicio clínico.

Algunos autores sugieren hacer una clasificación de los datos “para dividióla
información en clases concretas", (Iyer 1997:96) este paso es indispensable siempre y
cuando durante la valoración no se haya seguido un modelo enfermero para recolec
tar y organizar la información.
Ejemplo:

* Estreñimiento.
Pertenecen al patrón de eliminación.
• Flatulencia.
~ (Patrones funcionales de salud).
^Distensión abdomíri;

51
 Proceso enferm ero
ü&UXMt fc*lXei»¿s£XS3.«£¿S

^Dificultad para respirar.

*Tos.
Pertenecen al patrón de
‘ Presencia de limitaciones actividad / ejercicio.
para el movimiento. (Patrones funcionales de salud).
‘ Fatiga

Nota: Consultar el capítulo correspondiente a guías de valoración.

Los pasos a seguir durante el razonamiento diagnóstico son los siguientes:

1. Realizar un listado de todos los datos significativos: subjetivos, objetivos,
históricos y actuales, que aportó la valoración incluyendo los recursos (ca
pacidades).
2. Analizar y agrupar los datos significativos (indicios) que creé que se rela
cionan
E jem p ylo realizar
: las deducciones correspondientes.

{
Indicios
(Datos significativos)

Dificultad para Ded ucción:

Indicios. - conciliar el sueño.
(Datos significativos) Cansancio. El usuario tiene
Irritabilidad. problemas con
Palta de concentración. el sueño.

3. Comparar los datos significativos (subjetivos, objetivos, históricos y actua

les) con los factores relacionados / riesgo y con las características definitorias
de las categorías diagnósticas de la N. A.N.D. A.
Nota: Consultar el capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.
En caso de respuestas fisiopatológicas realizar investigación bibliográfi
ca o pedir asesoría a un experto:
4. Efectuar revaloración si existen dudas y lagunas de información.
5. Determinar si la enfermera (o) tiene “ la autoridad para hacer el diagnós
tico definitivo y ser el principal responsable(...)”, (Alfaro 1999:89) de la
predicción, prevención y tratamiento del problema (cuando la respuesta
es SI es un diagnóstico enfermero, si la respuesta es N O es un problema
interdependiente).
Nota: Consuttar en este capítulo la definición de diagnóstico enfermero y problema
interdependiente.
6. Proceder a dar el nombre correspondiente a las respuestas humanas (diag
nósticos enferm eros), y a las respuestas fisiopatológicas (problemas - -
interdependientes).

52
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez
üSívacwi

7. Determinar los factores relacionados o de riesgo (etiología del problema).

Durante el razonamiento diagnóstico se pueden cometer numerosos errores

que conducen a juicios clínicos falsos y deficientes, éstos en su mayoría obedecen a: la
recolección incorrecta o incompleta de datos, por falta de una metodología durante la
valoración, barreras en la comunicación, ocultación de información por parte del usua
rio, distracciones c interrupciones y carencia de habilidades para la entrevista y examen
físico; también se deben a: la interpretación incorrecta de los datos al hacer deducciones
prematuras con poco sustento en datos significativos y por involucrar prejuicios per
sonales; asimismo, la falta dé conocimientos y de análisis son obstáculos para un razona
miento diagnóstico confiable; por consiguiente, es recomendable la validación de los
datas y la búsqueda de asesoría.

El Razonamiento Diagnóstico.

1. - El listado de todos
los datos significativos.
2. - El análisis y agrupa
ción de datos con sus
respectivas deducciones.
3. - La comparación de
datos significativos con características defi- nitorías y
factores reía- cionados/ ricsgo de las categorías diagnósticas
de la N.A.N.D.A. y bi bliografía sobre
mediante! ijs*°Pato!°8ú1-
relacionados 4. - La revaloración si
existen dudas y lagunas
que de infirmación.
Someterse 5. - La identificación de
La aporra : Datos deben a un los diagnósticos enfer
valoración. significativos. razonamiento meros y de los proble
mas independientes.
diagnóstico. 6. . - La asignación del
relaciónados nombre correspondiente
de las respuestas huma
ñas- (diagnósticos enfer
Recursos meros) y de las respues
físicas, tas fisiopato-lógicas
psicológicos ( p r ob l e ma s
interdependientes).
y personales.
7. -La determinación de
los factores relacionados
o de riesgo.

53
fty Proceso enferm ero

Ejemplo del Razonamiento Diagnóstico.

Paso: 1 Pasos: 2 , 3 y 4 Paso: 5 Pasos: 6 y 7

Listado de todos los Análisis y agrupación de datos con Identificación de los Asignación del
datos significativos. sus respectivas deducciones diagnósticos nombre
(consulte las características enfermeros y correspondiente
definltorins y factores relacionados/ problemas de las respuestas
-riego de las categorías ¡nterdependientes humanas
diagnósticas de laH.A.N.D.A. y {diagnósticos
biblmgnrfía mfcrmeros)ydelas
sobre fisiopatología.) respuestas
ftsiopatológicas
(problemas
interdependientes)
Determinación
de factores
relacionados o de
riesgo.

- Adulto mayor - Adulto mayor.

mas culino. - Hipertensión desde
-H i p e r t e n s i ó n hace 8 años. Hipertensión
arterial desde hace -Tratamiento médi arterial, factores
8 años, co. El Usuario ------ Problema — relacionados,
- Recibe -Palpitaciones. * sufre de envejecimiento,
interdependiente
tratamiento médico .-.ivkreos. hipertensión (arterieesclerosis)
para el controlde fa - Tensión arterial arterial.
tensión arterial 160/ 100 mm Hg.
(Enalapril).- -Cefalea.
- Higiene personal -Fatiga. Estreñimiento.
insuficiente. Factores
- Alimentación po- '-Adulto mayor. N relacionados,
bre én residuo. - Limitaciones para envejecimiento
- Poca ingesta de el movimiento. (disminución del
líquidos. - Falta de ejercido. El usuario peristaitismo
- Disminución del - Alimentación po intestinal),
bre en residuo. tiene
apetito. Diagnóstico — limitación
- Poca ingesta de lí i problemas
- Dolor gastrointes enfermero para el
quidos. F con la movimiento,
tinal. eliminación
-Evacuación cada .3 - Disminución del alimentación
apetito. intestinal pobre en residuo
ó 4 días. (deducción)
-Palpitaciones. - Dolor gastroin aporte,
-Fatiga. testinal. insuficiencia de
-Mareos. - Evacuación cada 3 líquidos.
- Tensión arteria! ó 4 días,
160/lOOmm Hg. Déficit de
- Limitaciones para - Adulto mayor. autocuidndo,
elmovimiento. -Depresión. El usuario bsmo/higiene.
- Falta de ejercido. -Fatiga. tiene Factores
- Dificultad pata - Limitaciones para problemas relacionados,
w Diagnóstico -j£- alteraciones
realizar prácticas el movimiento. V consu
- Dificultad para ^ enfermero emocionales
higiénicas. higiene (depresión) v
- Cefalea. realizar prácticas personal, problemas en la
- Depresión. higiénicas, (deducción)
- Higiene personal movilidad y fuerza
física (adulto
insuficiente. mayor, fatiga, y
¡imitación para el
movimiento.----

54
 Bertha Alicia Rodríguez Sánch e z j a

¿Qué se requiere para formular diagnósticos enferm eros y problemas

interdependieníes?

Se requiere haber realizado la valoración y el razonamiento diagnóstico antes

de in icia r con la form u lación de d iagn ósticos en ferm eros y problem as
interdependientes. También es preciso conocer las categorías diagnósticas de la
N. A.N.DA y la estructura que deben tener los diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes de acuerdo a sus características.

¿Qué es un diagnóstico enfermero?

Es un "juicio clínico sobre la respuesta^.,)”, (Alfa.ro 1999:81) humana “(.,.)de

una persona, familia o comunidad a procesos vitales y a problemas de salud reales(...)”(
Luis 1998:6) y de riesgo, en donde la enfermera (o) es responsable de su predicción
prevención y tratamiento en forma independiente.

Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser

considerado como diagnóstico enfermero, es necesario contestar dos preguntas:

1. ¿La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo?

2 . ¿La enfermera (o) es la principal responsable de la predicción, prevención
y tratamiento del problema?

En caso afirmativo sin lugar a dudas se trata de un diagnóstico enfermero, en

caso negativo nos encontramos ante un problema interdependiente que sólo
podrá ser resuelto con la participación de todos los integrantes del equipo sani
tario.

"Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de la prác

tica profesional ya que se refieren a situaciones que la enfermera identifica, ■
valida y trata independientemente, siendo ella la responsable del logro del re
sultado deseado”, (Luis, 1998:6) por lo tanto, únicamente en tos diagnósticos
enfermeros deben utilizarse las categorías diagnósticas de la N .A.N.D.A.

Nota: Ver capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.

¿Qué es un problema ínierdependíente o de colaboración?

Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del organismo a

problemas de salud reales o de riesgo en donde la enfermera (o) es responsable de su
predicción, prevención y tratamiento en colaboración con el equipo sanitario.

55
\3 Proceso enferm ero

Los problemas interdependientes “se relacionan con la patología, con la apli

cación del tratamiento prescrito por el médico y con el control tanto de la respuesta a
éste como de la evolución de la situación patológica, lo que tos sitúa en el ámbito de la
interdependencia con otro profesional, aunque nuestra atención siga centrada en el
usuario”. (Luis 1998:6).

En la redacción de los problemas interdependientes se utiliza terminología

médica, por consiguiente no deben emplearse las categorías diagnósticas de la
N.A.N.D.A.

¿Qué diferencias existen entre un diagnóstico enfermero y un problema

interdependlente?

Ambos son juicios clínicos, el diagnóstico enfermero se centra en las respuestas

humanas, que es el campo de acción específico de la enfermería, en donde la enfermera
(o) tiene la autoridad para la predicción, prevención y tratam iento en forma
independiente; en cambio el problema interdependiente se centra en las respuestas
fisiopatológicas, en donde el médico es el principal responsable, la enfermera y el
resto de los integrantes del equipo sanitario colaboran en la predicción, prevención y
tratamiento.

Similitudes y diferencias entre un diagnóstico enfermero y un problema

Interdepend iente.

EtDlÍ£auütueidep_eodieate.,

Es un: — Juicio clínico. Juicio clínico.

Centro de
atención: --- Bs— Respuestas humanas. -----Respuestas fisiopatológicas.

Principal
Responsable: — &*- Enfermera (o). # »- Médico.

Funciones de
enfermería: — fes- Independientes. t S s- Independientes e
interdependientes

56
 Deriha Alicia Rodríguez Sánchez Q)

¿Cómo se clasifican los diagnósticos enfermeros?

Los diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de riesgo y de salud.

El diagnóstico enfermero real: “¿{escribe la respuesta actual de una persona,

una familia, o una comunidad (...) y se apoya en la existencia de características
deñnítorias, (datos objetivos y subjetivos) (...)”, (Luis 1998:7) además de tener factores
relacionados.
Ejemplos:

Eacratos-xelaciQüadoa,
Características defimtqrias.
- Problemas en la moviíi- - Dificultad para realizar Diagnóstica
dad y fuerza física, (dete prácticas higiénicas. enfenasxarsal,
rioro neuromuscular y li - Higiene personal «Déficit de
mitación para el movi insufi ciente (baño, aseo autocutdado:
miento) bucal, lavado de manos baño-higiene»
y uñas).

- Desafíode creencias - Búsqueda de ayuda

ysis- tenia de valores espi ritual. Diagnóstica
(enferme dad, -Tristezay llanto.
hospitalización ysu - Expresionesde tener «Sufrimiento espiritual»
frimiento interno. con flictos internos
relaciona dos
convaloreso creencias.

El diagnóstico enfermero de riesgo (potencial): “describe respuestas’huma-

nas(...) que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o co
munidad vulnerables", (Luis 1998:7) no existen características definitorias (datos obje
tivos y subjetivas), solo se apoya en los factores de riesgo (etiología).

Ejemplos:

Eactonís.de.riesgo:
- Desnutrición.
- Pérdida en la continuidad de la piel. I^gDQS.tka_sníermer.ojkxksg.o.
- Enfermedad crónica. «Riesgode infección»
- Peligros ambientales (hospitalización).

- Reposo prolongado en la cama,

- Insuficiente ingestade líquidos; Diag».iósti.cnenfermgrad£xksgQ.
- Diera pobre en residuos. . .... «Riesgodeestreñimiento»
57
 Proceso enferm ero

Ei diagnóstico enfermero de salud: “es un diagnóstico real que se formula

cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o bienes
tar; pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor”. (Luis 1998:8).

Ejem plos:
El familiar que cuida al usuario: desea
tener mayor información, recibe apoyo
de los demás integrantes de la familia
y muestra conductas de ayuda y «Potencial de mejora en el afruntamiento
soporte adecuadas. familiar inefectivo comprometido»

Comunidad que cuenta con los

recursos para ¡a solución de sus
problemas y par ticipa en le cuidado «Potencial de mejora del afrontamiento
de la salud, con dis minución de la de la comunidad»
morbilidad ycurhplimieiv to de metas.

Nota: Ver capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.

¿Cómo se clasifican los problemas ínterdependlentes?

Los problemas interdeperidientes se clasifican en reales y de riesgo. Cuando

el problema se hace evidente a través de sus signas y síntomas, se trata de un proble
ma interdependiente r e a l, y si existen factores de riesgo pero aún no hay manifesta
ciones clínicas, entonces se trata de un problema interdependiente de riesgo.

Hay que tener presente, que los problemas interdependientes se refieren a

respuestas fisiopatológicas y que deben redactarse con terminología médica.

Ejem plos:

„Slntomatologítu

*Tos.
*Disnea.
EmblemaÍDtexdep.eDílk-ntíLffial
. ^Cianosis.
“Insuficiencia respiratoria”
^Estertores

58
 Benha Alicia R odríguez Sánchez g)

“Tensión
arterial
180/ 120 mm Hg.
“ Cefalea.
"Hipertensión arterial”
“ Palpitaciones
“ Mareos

“Poliuria
* Polifagia
’Tblidipsla
“Hiperglucemia"
“Glucemia
de 300 mg/dl

Factxaesjj&jksgQi

“Cateterismo cardiaco. ^ Riesgo de hemorragia.

Riesgo de embolismos.
Riesgo de infección.

“Angina de pecho.
“Infarto agudo
Riesgo de arritmias cardiacas.
al miocardio
Riesgo de choque cardtogénico.

“Temperatura corporal
de 39 .5 UC. que no Riesgo de crisis convulsivas.
desciende.

¿Cómo se estructuran los diagnósticos enfermeros?

Para redactar un diagnóstico enfermero, el primer paso es utilizar el nombre

correspondiente a la respuesta humana según las categorías diagnósticas de la
N .A.N.D.A. previamente identificado por el profesional de enfermería durante el
razonariiietito diagnóstico. ‘ “

59
 (J) Proceso enferm ero

Ejemplo:
Eacxoces, r.dacÍQmdQS_y
cara

- Dificultad para realizar movi

mientos. Respuesta humana,
- Malestar general. Bfiáuceiütu (nombre correspon
-Depresión. v_ S usuario tiene proble diente) Déficit de
- Dificultad para quitarse la mas con su aseo autocuidado: vestido/
ropa yvestirse.
- Desaliño. personal. acicalamiento.

-J

características definitorias.

- Dificultad para realizar movi

mientos. Deducción. R e p u ja humana.
-Malestar general. El usuario tiene proble- (nombre correspon-
-Depresión. f mas para satisfacer las---------¡Rs- diente) Déficit de
- Incapacidad para ir al baño y necesidades de autocuidado: uso del
realizar la higiene posterior. eliminación.
> W.C.
J

En el caso elei diagnóstico enfermero real “se aconseja un formato en tres

partes: problema -i- jactares relación ados (...) y datos objetivos y subjetivos” (Luis 1998:7).

El problema es la respuesta humana, ios factores relacionados son la causa

del problema (etiología), cuyo origen puede obedecer a trastornos "fisiológicos, psi
cológicos, socioculturales, ambientales o espirttuaíes(...)” (lyer 1997:132) y los datos
objetivos y subjetivos (características definitorias / sintomatologia), son las evidencias
de q u e el problema existe.

El problema se une a los factores relacionados con las palabras RELACION A DO

CON , y éstos se unen con las características definitorias mediante las palabras
MANIFESTADO POR.

Ejem plos:
IMicitLile_íHitocuickda_Y.ea£i.dQ_7 acicalamientQ:) RELA CIO N A D O CON :pío
Problema(respueslahumanafcate$or[aclingriósUca), ........

híamaiLeu-
Factores relacionados (causa-etìctogfa)

60
 Benha M id a Rodríguez Sánchez Ç/i

realizar movimientos) MAN IFESTADO POR: dificultad para quitarse la ropa,

Dalosobjetivosy subjetivos( características definaoriasf
desvestirse y desaliño.
s m io m d o íó g lo ) .

Déficit de autocuidado: uso del W C RELACION ADO CON : problemas en la

Problema{respuestaiKimona/calegoríadiagfvteiica}.

movilidad y fuerza física (malestar general y dificultad para realizar moví-

Faoresrelaciónotíos(caisa-elioJogío)

mientos) y alteración emocional (depresión) MAN IFESTADO POR; inca-

Dotesobjetivos

pacídad para ir al wc y realizar la higiene posterior.

ysubjetivos{ corscíerfetícasdeErritorios/sirtomatología).

Duelo RELACION ADO CON : pérdida de tina parte corporal (extremó

Problema(respuestahumanafcalegoríñdiagnóstica). Fsttotesrelackinadosícausa-eUoiijalo)

dad inferior derecha M AN IFESTADO POR: tristeza, llanto, dificultad para

Daloso l iv o s y subjetivos ( caraderísH-
expresar los sentimientos, pérdida del apetito y dificultad para conciliar el sue-

ño.
C 3S tíeíioH o / tas/ s in lo m o lo lo g te }.

Para estructurar un diagnóstico enfermero de riesgo se emplean únicamente

dos partes: problema + factores de riesgo, ya que no existen datos objetivos y subjetivos
(características definitorias). Los factores de riesgo son “ aquellos que predisponen a
un individuo familia o comunidad a un acontecimiento nocivo” (lyer 1997:132).

Ejemplos:

Riesgo de infección, RELACION ADO CON : enfermedad crónica y desnutrí'

P r o b le m a ( r e s p u e s t a h u m a n a / c a te g o r la d ia g n ó s t ic a ). P o d o r e s d e r ie s g o .

clon.

• Riesgo de intolerancia a la actividad, RELA CIO N A D O CON .- proceso de

Problema(respuestahurnana^ogoríadjsgnósüca). Factores cJq riesgo.

envejecí miento y estiló dé vida sedentario.

61
 Proceso enferm ero

Riesgo de estreñimiento, RELACIO N ADO CON : permanencia en

Problema (respuesto Siumarta/calegortodiagnóslica). Factoresde riesgo.

cama, poca ingesta de líquidos y la dieta con escaso residuo.

Del listado de categorías diagnosticas de la N .A.N .D .A sólo algunos vienen ya f

redactados como diagnósticos de riesgo, sin embargo “todos los diagnósticos inclui
dos en la taxonomía como reales, pueden formularse también como de riesgo, aun-
que no estén explícitamente identificados como tales, basta para ello con considerar (
los factores relacionados como factores de riesgo” (Luis 1998:8), y anteponer al nom
bre de la categoría diagnóstica las palabras: RIESGO DE.
, (
En cuanto a la formulación de los diagnósticos de salud éstos únicamente llevan un
solo elemento que es él nombre correspondiente a la respuesta humana, a la cual se le
anteponen las palabras “Potencial de aumento d e ( o potencial de mejora de (...)” (
(Luis 1998:8).
Ejem plos:

Potencial de mejora en el afrontamiento de la comunidad. (

Respuestahumana (categoríadiagnóstica). V

Potencial de mejora en la organización de la conducta del lactante.

Pospuesto humana(catégorfadiagnóstica).

Potencial, de aumento del bienestar espiritual.

Respuesta humana(categoría diagnóstica).

De igual forana que los diagnósticos enfermeros de riesgo, los diagnósticos de

saiud son escasos en el listado de categorías diagnósticas de la N .A.N .D.A, a pesar de
ello “la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tai(...)”, (Luis
1998 :8) si se emplean las palabras antes mencionadas.

62
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez Q }

Diagnóstico enfermero y problema interdependiente.

63
¿t) Proceso enferm ero

¿Qué variaciones pueden presentar los diagnósticos enfermeros?

Entre las variaciones mas comunes de los diagnósticos enfermeros está la

existencia de múltiples factores relacionados o de riesgo, debido a la frecuencia con
cine el usuario, familia y comunidad presentan respuestas humanas derivadas de dife
rentes causas (multicausalidad).

Ejemplo:

1 " 2
* Afrontamiento defensivo relacionado con envejecimiento, perdida de
Problema (respuesta humana) Factores relacionados

trabajo y problemas económicos.

Observe que el problema obedece a tres causas.

También puede darse la situación de que no estén claros los factores relacionados
o de riesgo, en consecuencia se recomienda utilizar las palabras FACTO RES D ES
C O N O C ID O S.

Ejemplo:

* Disfunción sexual relacionada con factores desconocidos.

Problema (respuesta humana) Fadoresreteoonadcs

Por último cabe señalar que hay diagnósticos enfermeros que por su claridad
no requieren de explicitar los factores relacionados o de riesgo.

Ejemplo;

* Síndrome traumático de violación.

04
 Bertha M icia Rodriquez Sánchez

¿ Qué se debe evitar ai estructurar diagnósticos enfermeros?

1. Formular diagnósticos enfermeros empleando terminología médica.

Ejemplos;

Ulceras por presión relacionadas con inmovilización, mal estado nutricional

y alteración de la sensibilidad, manifestado por destrucción de las capas epidérmica y
dérmica en región sacra, maleolar y tr'ocantéra. (incorrecto).

-----Cambiar úlceras por presión por: deterioro de la integridad cutánea.

Obesidad relacionada con hábitos alimenticios inadecuados y vida seden taria,

manifestado por peso superior en un 20% al ideal para su talla (incorrecto).

-----gs- Cambiar obesidad por alteración de la nutrición por exceso.

2. Identificar dos problemas al mismo tiempo.

Ejemplos:

Intolerancia a la actividad y déficit :de actividades recreativas relacionados

con disminución de la movilidad física y hospitalización, manifestadas por malestar,
debilidad con el ejercicio y aburrimiento (incorrecto).
-----Por cada problema se debe estructurar un diagnóstico enfermero completo.

Intolerancia a la. actividad relacionada con disminución de la movilidad

física, manifestado por malestar y debilidad con el ejercicio, (correcto).
— Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización, mani
festado por aburrimiento, (correcto).

Duelo anticipado y afrontamiento familiar inefectivo: relacionados con pér

dida percibida de un ser querido y problemas de salud significativos y crónicos
manifestado por tristeza, culpabilidad, cólera, rechazo al usuario y cuidados negli
gentes (incorrecto).
-----Por cada problema se debe estructurar un diagnóstico enfermero completo.

-— Duelo anticipado relacionado con pérdida percibida de un ser querido ma

nifestado por tristeza, culpabilidad y cólera, (correcto). .
-----Bfite Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con problemas de salud sig
nificativos y crónicos , manifestados por rechazo al usuario y cuidados negligentes,
(correcto). . . . •*.. . .

65
(SL Proceso enferm ero

3. Redactar el diagnóstico de manera que incrimine legalmente.

Ejem p los:

Riesgo de traumatismo relacionado con falta de barandales en la cama y

alteración mental (incorrecto).
-----SE»- Si se escribe por folla de barandales en la cama y el usuario sufre una caída, la
enfermera (o) es responsable por no haber tomado las medidas necesarias para evitar
que se presénte el problema.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la falta de cambios

posturales al usuario y alteración en el estado nutricional manifestado por destruc-
ción de las capas dérmica y subdérmica en la región sacra, (incorrecto).
-----Si se escribe falta de cambios posturales al usuario supone negligencia por
parte de la enfermera (o).

4. Usar debido a: en lugar de relacionado con:, ya que la segunda frase identifica solo
“una relación entre la respuesta humana y los factores relacionados” (Iyer 1997:139)
y no necesariamente una caúsa-efccto.

E jem p los;

Alteración de la membrana mucosa oral debido a higiene oral deficiente,

manifestada’por edem a,ulceraciones y halitosis. (incorrecto).
-----Observe que las palabras debido a: aseguran que la causa del problema es
la higiene oral deficiente y no establecen una relación que dé margen a cambios
futuros. Cambie debido a: por relacionado con:

Ansiedad debida a: crisis situacional y necesidades sin satisfacer, manifestado

por expresiones verbales de preocupación, nerviosismo y tensión creciente, (incorrec to).
-----as»- Al escribir debido a: se afirma que la causa de la ansiedad es la crisis situacional
y necesidades sin satisfacer reduciendo la posibilidad de hacer modificaciones. Cam
bie debido a: por relacionado con:

5. Redactar diagnósticos enfermeros con juicios de valor que surgen de “ los valores
personales, y normas del profesional de enfermería” (Iyer 1997:140), y no de datos
objetivos y subjetivos.

Ejemplos;
Alteración parental relacionada con irresponsabilidad de los padres, mani
festada por: abandono físico y emocional del niño, (incorrecto).

66
 Bertha A lid a Rodríguez Sánchez Q )

— Irresponsabilidad de los padres, es un ju icio de valor que no clarifica la

verdadera causa del problema.
— Alteración parental relacionada con pobre vinculación afectiva en los padres y
falta de satisfacción de necesidades, manifestada por abandono físico y emocional del
niño, (correcto).

Trastorno de la autoestima relacionado con conductas detestables de ios

padres, manifestado por: tristeza, conformidad y dificultad para establecer relacio
nes. (incorrecto).
— Conductas detestables de los padres, es un juicio de valor que no clarifica la
verdadera causa del problema.
— Trastorno de la autoestima relacionado con abusos físicos y psicológicos por
parte de los padres, manifestado por tristeza, conformidad y dificultad para estable cer
relaciones. (correcto).

ó. Cambiar el orden de los elementos del diagnóstico enfermero.

Ejem plos:

Restricción prolongada de la actividad, relacionada con desesperanza, ma nifestada

por cólera y apatía, (incorrecto).
---- Restricción prolongada de la actividad, es la causa del problema y desesperan
za es la respuesta humana (problema). El orden correcto para evitar diagnósticos
enfermeros confusos, es anotar primero la respuesta humana y después la causa del
problema.
-----1?»- Desesperanza relacionada con restricción de prolongada de la actividad, ma
nifestada por cólera y apatía, (correcto).

Exceso de actividad y de ropa relacionada con hipeitermía, manifestada

por; temperatura corporal superior a los valores normales, piel caliente y enrojeci
da. (incorrecto).
— fe*- Exceso de actividad y de ropa son la causa del problema y la hipertermia es la
respuesta humana (problema). El orden correcto para evitar diagnósticos enfermeros
confusos, es anotar primero la respuesta humana y después la causa del problema.
-----gís- Hipertermia relacionada con exceso de actividad y de ropa, manifestada por
temperatura corporal superior a los valores normales, piel caliente y enrojecida (co
rrecto) .

7. Registrar dos enunciados en el diagnóstico enfermero que tengan igual significado.

E jem p los:

Déficit de actividades recreativas relacionado.«»! falta de actividades recreati

vas, manifestado por aburrimiento y deseos de tener algo que hacer (incorrecto).

67
 Proceso enferm ero

----- Observe que déficit de actividades recreativas y falta de actividades re

creativas es lo mismo.
----- i®2» Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización prolonga
da, manifestado por aburrimiento y deseos de tener algo que hacer (correcto).

Dolor en mano derecha relacionado con sensación de malestar, manifestado

por comportamiento de protección, llanto, díaforesís y cambios en la presión arterial,
frecuencia del pulso y de la respiración (incorrecto).
----- En este diagnóstico, dolor y sensación de malestar tienen igual significado.
----- Dolor en mano derecha relacionado con agentes lesivos físicos (inmovilidad),
manifestado por comportamiento de protección, llanto, diaforesis, cambios en la
presión arterial, frecuencia del pulso y de la respiración, (correcto),

8. Escribir formulaciones diagnósticas sin considerar factores relacionados, que la

enfermera (o) pueda solucionar o modificar en forma independiente.

E jem p los:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con enfermedad pulmonar

crónica, manifestada por: disnea, estertores y taquicardia. (Incorrecto).

----- El factor relacionado, "enfermedad pulmonar crónica’’, no puede ser solu

cionado con intervenciones independientes de enfermería; sin embargo Factores como:
tos inefectiva y secreciones espesas pueden ser solucionados, porque están dentro del
campo de competencia específico de la enfermería.

Intolerancia a la actividad relacionada con proceso patológico, manifesta

do por: sensación de malestar, debilidad con el ejercicio y alteración de constantes
vítales (incorrecto).
----- El factor relacionado, “proceso patológico” no puede ser solucionado con
intervenciones de enfermería independientes; en cambio factores como: la perma
nencia en cama y disminución de movilidad física, pueden ser modificados porque
están dentro del campo de competencia específico de la enfermería.

Duelo anticipado relacionado con la probable amputación de la extremi

dad inferior derecha, manifestado por: tristeza, cólera y alteraciones en la alimen
tación y en el sueño (incorrecto).
------El factor relacionado, “probable amputación de la extremidad inferior dere
cha”, no puede ser solucionado por la enfermera; sin embargo el sentimiento de
pérdida percibida del usuario, puede ser modificado mediante intervenciones de en
fermería independientes.

Déficit de autocuidado: baño / higiene relacionado con enfermedad arfi-

calar crónica, manifestado por dificultad para realizar prácticas higiénicas, (inco
rrecto).
 Bertha M íd a Rodriguez Sánchez ^

El factor relacionado, “enfermedad articular crónica”, no puede ser solucio

nado con intervenciones independientes de enfermería, pero factores como: dismi
nución de la movilidad, sensación de malestar, perdida de la fuerza y depresión, están
más al alcance para ser modificados por la enfermera (o).

Nota: Hay que asegurarse de escribir factores relacionados, que la enfermera (o) pueda
resolver con acciones independientes.'

9. Emplear el diagnóstico médico en al formulación de un diagnóstico enfermero.

E jem p los:

Riesgo de infección relacionado con Síndrome de inmunodeficiencia ad

quirida (incorrecto).
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un diagnóstico médico que-
debe cambiarse poT trastornos ¡nmunológicos y peligros ambiéntales.

Déficit de actividades recreativas relacionado con asma bronquial, mani

festado por: aburrimiento, (incorrecto).

— As ma bronquial es un diagnóstico médico, que debe Cambiarse por hospita

lizaciones frecuentes e incapacidad para participar en las actividades recreativas.

¿Cómo se estructuran los problemas interdependientes?

Los problemas interdependientes precisan del empleo de terminología médi

ca y de la participación conjunta de los integrantes del equipo sanitario, razón por la
cual «no debe emplearse la taxonomía diagnóstica enfermera para renombrar situa
ciones fisiopatológicas, que ya tienen un nombre» (Luis 1998:7).

En la redacción de problemas interdependientes reales se necesita del proble

ma, etiología del problema y sintomatología; los problemas interdependientes de
riesgo Unicamente requieren del problema y etiología; asi como de las palabras riesgo
de: al inicio de su formulación.

Para unir el problema a la etiología se recomienda utilizar las palabras secunda rio
a: y para integrar la sintomatología a la formulación se emplean las palabras mani festado
por: . ...

69
Q Proceso enferm ero

Ejemplos:
* Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva
Problema Etiología
crónica, manifestada por: disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis y aleteo nasal
Slntomatología.

* Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica, mam-

Problema Etiología
listada por: tensión arteria de 180/ 120 mm Hg., cafalea, palpitaciones y mareos.
Síntomatologfa.

* Riesgo de crisis convulsivas secundario a hipertermia.

ProKema * Etiología

* Riesgo de arritmias cardiacas secundario a infarto agudo del miocardio.

Problema Etiología

* Riesgo de hemorragia secundario a cirugía abdominal.

Problema Etiología

* Riesgo de insuficiencia respiratoria secundario a traumatismo craneal.

Problema Etiología

* Sangrado de tubo digestivo secundario a várices esofágicas mani fes-

Problema Etioiogía
cado por hematemesís y melenas.
Sintomatologia.

* Alteraciones en el nivel de conciencia secundaria a encefalopatía

Problema Etiología
hepática manifestado por somnolencia y delirio.
Sintomatoiogía.•*

• * Deshidratación secundaria a gastroenteritis infecciosa, manifestada

por:
Problema Etiología
pérdida de peso, oliguria, resequedad de piel y mucosas y signo de lienzo húmedo.
Sintomatoiogía. -—ni- •

70
 Bertha M id a Rodríguez SAnchez

* Dolor precordial secundario a infarto agudo del miocardio manifes-

Problema Etiología
tado por expresiones faciales de dolor, quejidos, diaforesis, taquicardia y comporta-
Sintomatologfa.
miento de protección.

Nota: Procure que el problema corresponda a un signo, síntoma o síndrome detecta

do durante la valoración o que puede presentarse.

¿Qué es ia validación?

La validación consiste en confirmar la precisión de los diagnósticos enferme

ros y problemas interdependientes, para lo cual se recomienda plantearse las siguien
tes preguntas:

1. ¿La información recolectada del usuario / familia fue suficiente?

2. ¿El análisis y la agrupación de datos se hicieron en forma correcta?
3. ¿Las deducciones realizadas fueron acertadas?
4- ¿La identificación ele diagnósticos enfermeros y problemas interdepen
dientes fue correcta?
5. ¿Para asignar el nombre a la respuesta humana sé compararon los
datos obtenidos con las características definitorias y factores relacionados
de las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A?
6. ¿Para asignar el nombre a la respuesta fisiópatológica se consultaron fuen
tes bibliográficas y a otros profesionales del área de la salud?
7. ¿Los factores relacionados o de riesgo corresponden al problema que
se identificó?
8. ¿La estructura de los diagnósticos enfermeros y problemas Ínter-depen
dientes se apegó a lo establecido?

Durante la validación, la enfermera (o) debe consultar al usuario para corro

borar que esté en lo cierto, también es recomendable solicitar asesoría cuando no se
reúnan los conocimientos o experiencias suficientes,

¿Cómo se realiza el registro de ios diagnósticos enfermeros

y problemas interdepenciientes?

Una vez validados los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes,

pueden escribirse en la hoja de notas de enfermería y en los planes de cuidados para

71
iniciar con la etapa ele planeación. Las políticas y normas de cada institución pata
el cuidado de la salud generan una diversidad en los registros de enfermería; sin
embargo todos deben considerar un apartado para que la enfermera (o) documente
sus juicios clínicos (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes).

72
 V Planeador!.

¿Qué es !a planeación?

Es la tercera etapa del proceso enfermero que inicia después de haber forrau-
lado los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, y que consiste en
“la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o
para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo(...)” (lyer 1997:157).

¿Cuáles son los pasos de la planeación?

Los pasos para realizar la planeación son: '

* Establecer prioridades.
^Elaborar objetivos.
*Determinar acciones de enfermería.
^Documentar el plan de cuidados.

¿Cómo se establecen prioridades?

Posterior a la valoración y etapa de diagnóstico se concluye con un número

determinado de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, lo que hace
indispensable la identificación de los problemas de salud en los cuales se debe centrar
la atención, y realizar acciones inmediatas, porque representan una amenaza para la
vida del usuario.

La priorización, siguiendo la jerarquía de las necesidades humanas de Maslow

y Kalish, resulta fácil cuando la enfermera (o) sigue el orden señalado por Alfaro:
(1999 :116 ).

- Prioridad 1. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesida-

des fisiológicas (...)"
- Prioridad 2.Problemas que inteifieren con la seguridad y la protección. (...)”
- Prioridad 3 .Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia. (...)”
- Prioridad 4.Problenras que interfieren con la autoestima {...)”
- Prioridad 5.Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objeti
vos personales (...)” .. .

73
 Proceso enferm ero

Durante la priorización se emplea el pensamiento crítico, para analizar los

problemas y reconocer a que prioridad pertenecen, lo que permite brindar una atención
de enfermería de acuerdo a la jerarquía de las necesidades humanas. Es importante
señalar que en la mayoría de las ocasiones los problemas interdependientes son priori
tarios, sobre todo si el usuario se encuentra hospitalizado y grave; sin embargo, los
diagnósticos enfermeros se pueden tratar en forma sim ultánea a los problemas
interdependientes.

E je m p lo 4.

Después de la etapa de diagnóstico se encuentran los siguientes problemas

de salud en un usuario.

^Dificultad para el mantenimiento del hogar (diagnóstico enfermero).

*Insuficiencia respiratoria (problema interdependiente).
* Alteración del patrón déL sueño (diagnóstico enfermero).
'''Aislamiento social (diagnóstico enfermero).

Priorización.

1. Insuficiencia respiratoria (problema que amenaza la vida).

2. Alteración del patrón del sueño (problema que interfiere con las necesi
dades fisiológicas).
3. Dificultad para el mantenimiento del hogar (problema que interfiere
con la segundad).
4- Aislamiento social (problema que interfiere con el amor y pertenencia).

E jem p lo :

*Temor (diagnóstico enfermero).

* Duelo anticipado (diagnóstico enfermero),
^Estreñimiento (problema interdependiente).
* Dolor precordial (problema interdependiente).

Priorización.

1. Dolor precordial (problema que amenaza la vida).

2. Estreñimiento (problema que interfiere con las necesidades fisiológicas).
3. Temor (problema que interfiere con la seguridad y la protección).
4. Duelo anticipado (problema que interfiere con la autoestima).

74
 Bertha M id a R odríguez Sánchez {3^

¿Cómo se elaboran ios objetivos?

Los objetivos son una parte indispensable dentro de la etapa de planeador),

ya que con ellos “usted mide el éxito de un plan dererminado(...)” (Alfaro 1998:121)
al valorar el logro de los resultados. También permiten dirigir las acciones de enferme'
ría para dar solución a los problemas de salud encontrados, y “son factores de moti
vación (...)" (Alfaro 1998:121) al generar numerosas acciones en las enfermeras (os).

Los objetivos pa.ra un plan de cuidados deben reunir las siguientes

características:

1. Resultar del diagnóstico enfermero o problema interdependiente; es decir cen trarse

en dar solución al problema (objetivo final), y en " la modificación o desapari ción
de los factores causales del problema o de sus efectos “(Luis 1998:9) (objetivo
específico).

Ejem plo:
Diagnóstico enfermero.
* Alteración del patrón del sueño, relacionado con cambios ambientales y
Problema. Factores relacionados.
estrés psicológico, manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo final.

"El usuario logrará mejorar su patrón del sueño, (da solución al problema).

Objetivos específicos.

*E1 usuario mostrará mayor capacidad de adaptación a su entorno, (da solución

ala etiología).
*El usuario realizará técnicas de relajación para la canalización de su estrés,
(da solución a la etiología).

Nota: En muchas ocasiones es suficiente con plantear un solo objetivo (que es el que
da solución al problema). En caso de querer mayor precisión se pueden incluir obje tivos
específicos para los diagnósticos enfermeros.

2. . Estar dirigidos al usuario, familia o comunidad, poique en ellos se

esperan los resultados; también pueden referirse a una parte del organismo o a
una función, como es el caso de algunos diagnósticos enfermeros, y cuando se tratan
de problemas interdepeñdientes. " ~ - . ~ í'-

75
Proceso eníerm ero

Ejemplos:

Diagnóstico enfermero.

*Afrontamiento familiar infectivo: incapacitante, relacionado con problema

de sakid significativo y crónico, manifestado por rechazo al usuario y abandono.

Objetivo.

*La familia González mostrará un aírontamiento familiar efectivo que con

tribuya al beneficio del usuario, (centrado en la familia).

Diagnóstico enfermero.

*Hipertermia relacionada con ropa inadecuada y exposición a un ambiente

caliente, manifestado por temperatura corporal de 39.5°C, piel caliente y
malestar general.

Objetivo.

*La temperatura corporal descenderá a rangos considerados como norma

les, (centrado en el organismo y en una función).

Problema Interdependiente.

^Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, mnifestada por: disnea, tos, estertores, cianosis y aleteo nasal.

Objetivo.

*La función respiratoria se verá favorecida, posterior a la realización de

cuidados de enfermería independientes e interdependientes, (centrado en
el organismo y en una función).

Problema Interdependiente.

^Hipertensión arterial secundaria a origen desconocido, manifestada por ci

fras teñsiónales déí60/ 120 mtnHg, cefalea, taquicardia y mareos.
 Benha A lid a Rodríguez Sánchez

Objetivo.

*La presión arterial descenderá a rangos considerados como normales

para el usuario, posterior a la realización de cuidados de enfermería
independientes e interdependientes, (centrado en el organismo y en una
función).

Diagnóstico Enfermero.

* Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con inmovilidad

del usuario.

Objetivo.

*E1 señor Reynoso conservará la integridad de la piel, (centrado en el usu a -

rio).

Diagnóstico Enfermero.

*Afrontamiento inefectivo de la comunidad relacionado con recursos inade

cuados para la solución de problemas y sentimiento de impotencia, manifes
tado por falta de participación de la comunidad y alta incidencia de enfer
medad.

Objetivo.

*La comunidad de “EL Arrayán” mostrará un afrontamiento efectivo, que le

permita mejorar su estado de salud, (centrado en la comunidad).

N ota: Algunas autoras recom iendan no formular objetivos para los problemas
interdependientes, “(...) ya que el tratamiento del problema o sü prevención no de
penden únicamente de la actuación enfermera!...)”;( Luis 1998:7 ) además de que
deben estar incluidos en el pían terapéutico general del usuario; sin embargo con fines
de aprendizaje es recomendable su redacción e inclusión en los planes de cuidados.

3. Incluir verbos que se puedan observar y evaluar para tener la certeza de que se ha
logrado el objetivo.

E jem p lo s :
Diagnóstico enfermero.

^Estreñimiento relacionado con poca ingeste-de líquidos^falta de ejercicio y

dieta pobre en residuos manifestado por heces duras, esfuerzo excesivo para
defecar y- masa rectal palpable.
77
 Proceso enferm ero

Objetivo.

*E1 señor García evacuará diariamente y sin molestias (evacuará es un

verbo observable y evaluahle). Correcto.
*El señor García sentirá mejoría es su estreñimiento (sentirá es un verbo
que no se puede observar y evaluar). Incorrecto.

Diagnostico enfermero.

^Déficit de conocimientos: sobre el cuidado de la salud, relacionado con

mala interpretación de la información, manifestado por conducta inapropiada
e inconsistente para el cuidado de la salud.

Objetivo.

* La señora Lozano mostrará conocimiento sobre los cuidados que debe te-
ner para conservar la salud, (mostrará es- un verbo observable y evaluable).
Correcto.
*La señora Lozano sabrá los cuidados que. debe tener para conservar la
salucl. (sabrá es un verbo que no se puede observar y evaluar). Incorrecto.

Nota: Son verbos no observables "y evaluables: “saber, pensar, comprender, apreciar,
aceptar y sentir” (Alfaro 1999:124), en consecuencia se recomienda no utilizarlos.

Entre los verbos observables y evaluables están: “identificar, describir, hacer,

relatar, explicar, hacer un listado, comentar, discutir, demostrar, compartir, expresar,
perder, aumentar, mostrar, ejercitar, comunicar, toser, andar (...)” (Alfaro 1999:124).

4. Ser claros y precisos, con los siguientes elementos en su redacción: sujeto (perso
na), verbo (conducta), condición ( circunstancias en que debe realizarse la conducta )
y criterios de realización (tiempo y grado de tolerancia o dificultad para realizar la
acción).

E jem p los:

Diagnostico enfermero.

^Intolerancia a la actividad relacionada con el proceso ele envejecimiento y la

disminución de la movilidad física, manifestado por sensación de malestar y debili
dad con el ejercicio. ■ 1

78
 Bertha Alicia Rodrígu e z Sán chez (Q

Objetivo.

*E1 señor Rivera, posterior a un plan de ejercicios pasivos mostrará

Condición. Verbo
mayor tolerancia a la actividad física.
Criteriode realización.
Diagnóstico enfermero.

^Déficit de conocimientos: cuidado de los pies relacionado cón la mala Ínter-

pretaciónde la información y desinterés manifestado pot seguimiento inexacto
de cuidados para la salud.

Objetivo.

*La señora Hernández describirá todos los cuidados que debe tener con sus
Criterioriorealización.
pies, después de asistir al programa educativo.
Condición.

Nota: es conveniente verificar que la redacción de un objetivo sea clara y valorar

cuando incluir condición y criterio de realización.

5. Haber involucrado ai usuario y su familia, para perseguir el mismo fin y tener

mayores posibilidades de éxito. En el caso de los objetivos para problemas
interdependientes es conveniente la coparticipación de todos los integrantes del equipo
sanitario, además del usuario y familia.

6. Utilizar un solo verbo (conducta) por cada objetivo.

E jem p lo ;
Diagnóstico enfermero.

* Lactancia materna ineficaz relacionada con falta de conocimientos básicos

sobre la lactancia, manifestado por insatisfacción con el proceso de amaman
tamiento.

Objetivo.

*La señora Gutiérrez identificará y realizará los cuidados para una lactancia
materna eficaz, posterior a un programa educativo (tiene dos conductas).
Incorrecto.

Nota: Cuando se deseé alcanzar dos conductas es preferible redactar dos objetivos.

79
í j ) Proceso enfermero

7. Ser realistas, es decir que consideren las capacidades físicas psicológicas y perso
nales del usuario (s) para que se puedan alcanzar.

Ejem plos:

Diagnóstico enfermero.

’"’Trastorno de la autoestima relacionado con abandono por parte de familiares,

manifestado por: tristeza, dificultad en la toma de decisiones y resistencia ai
cambio.

Objetivo.

*La señora Reynoso al término de la jornada, mejorara su autoestima, (es poco

realista,dado que está involucrada la familia).
*La señora Reynoso, durante la jornada de trabajo identificará los factores que
afectan su autoestima (es alcanzable).
*La señora Reynoso expresará sentimientos que afectan su autoestima (es al-
canzable).

Diagnóstico enfermero.

*Deterioro de la adaptación relacionado con incapacidad para cambiar el estilo

de vida y afectación de la autoestima, manifestado por la no aceptación del
cambio en el estado de salud y falta de progresión hacia la independencia.

Objetivo.

T il señor Márquez logrará adaptarse al cambio en el estado de salud al ser dado

de alta, (es poco realista ya que se requiere de un término variable para que una
persona logre ia adaptación ).
*E1 señor Márquez identificará los factores que intervienen en el deterioro de
la adaptación (es alcanzable).
*E1 señor Márquez establecerá medidas en forma conjunta con la enfermera (o)
para favorecer la adaptación (es alcanzable).

Problema interdependiente..

^Insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis crónica manifestada por

hipertensión arterial, anuria, escarcha urémíca y anasarca. '

80
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Objetivo.

*La función renal mejorará, una vez que se lleven a cabo los intervenciones
interdependientes e independientes de enfermería, (no es realista ya que existe
daño renal crónico).
*La función renal del usuario se verá remplazada, una vez que se lleven a cabo
las acciones de enfermería interdependiéntes e independientes correspondientes
al procedimiento de diálisis peritoneal. (es alcanzable).

8. Considerar en las objetivos conductas de los dominios: cognitivo, afectivo y

psicomotriz de acuerdo a las características del problema de salud.

E jem p los:

Diagnóstico enfermero.

*Duelo relacionado con sentimiento de pérdida real manifestado por tristeza,

cólera e incapacidad para llorar.

Objetivo^

*La señora Martínez compartirá con la enfermera (o) y familiares sus sentimien
tos de pérdida, (la conducta es del dominio afectivo según corresponde al
diagnóstico enfermero).

Diagnóstico enfermero.

'^Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con secreciones excesivas y es

pesas, tos inefectiva y falta de información sobre técnicas de tos efectiva, mani
festado por disnea, tos constante y-estertores.

Objetivo.

*E1 señor Valencia mantendrá sus vías aéreas permeables después de las accio
nes educativas brindadas por la enfermera (o), (la conducta solicitada es del
dominio psicomotriz según corresponde al diagnóstico enfermero).

Diagnóstico enfermero.

^Déficit de conocim ientas: cuidado de la salud, relacionado con falta de

oportunidades previas de aprendizaje, manifestado por búsqueda de información e
insatisfacción con la propia capacidad para m anejarlos cuidados de la salud.
cSL Proceso enferm ero

Objetivo.

*La señora Lara describirá los cuidados que debe tener para el cuidado de la salud,
después de haber asistido a un programa educativo; (la conducta pertenece al área
cognitiva según corresponde al diagnóstico enfermero).

Nota: Algunos ejemplos de verbos dedominio cognitivo son: “enseñar, discutir, identi Bear,
descri bir, hacer un listadoy explorar”; del dominio afectivo: “expresar, compartir, escuchar,
comunicar y relatar” v del dominio psicomotor: "demostrar, practicar, hacer, andar, inyectar y
toser”, (Alfaro 1999:125).

¿En qué consiste la determinación de acciones de. enfermería?

“Las intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para ayudar al

cliente a conseguir les objetivos”, (Iyer 1997:186) y están encaminadas a tratar los factores
relacionados o de riesgo del problema desalud señalado en el diagnóstico enfermero o problema
interdependiente. En la detenninación de dichas estrategias se emplea el pensamiento crítico,
para analizar la situación “problema”mediante cúestionamientos que conducen a la selección
de acciones de enfermería específicas.

Cúestionamientos. -

1) ¿Cuál es el problema?
2) ¿Cuáles son sus factores relacionados o de riesgo?
3) ¿Qué se debe valorar antes, durante y después de realizar las acciones de enfermería?
4) ¿Qué acciones de enfermería específicas se tienen que realizar para prevenir o tratai' la
etiología del problema? (factores relacionados o de riesgo).
5) ¿Qué acciones de enfermeríaeducativas se requieren?
6) ¿Cuáles acciones de enfermería se tienen que incluir para consultary derivar al usuario (s)
al profesional de la salud adecuado? y ¿En que momento?
7) ¿Qué anotaciones de enfermería se deben realizar? ■*•
8) ¿Qlié acciones de enfermería derivadasde la prescripciónrnédica están encaminadas a
darsolución al problema ysu etiología?

Cuando el problema de salud es un diagnóstico enfermero, las preguntas a contestar son

del numero 1 ai 7 porque únicamente se necesitan acciones de enfermería independientes. En el
caso de qiié el problema de salud corresponda a un problema interdependiente, se procede a
contestar todas las preguntas por requerir tanto de acciones de enfermería independientes
como
¡nterdependien tés.
 Oertha Mida Rodríguez Sánchez úh
-zn:«t*-n-™rMrun»T.T« M « >-aartc‘*:&

Ejemplo: (Diagnóstico enfermero).

¡Cuál es el problema?
Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

¿Cuáles son los factores relacionados?

¿Qué se debe valorar antes, durante
y después de realizar las acciones de
enfermería?
Secrecionesespesasyexcesivos.
"Cuantificar ¡a frecuencia respiratoria.
‘ Verificar si existen signos de dificultad
respiratoria: {disnea, cianosis, aleteo
nasal, tiros etc...).
‘ Auscultar campos pulmonares.
í:iCuantificar la frecuencia cardiaca y
medir la tensión arterial.
* Verificar el estado de liidratación.
‘ Valorarla capacidad del usuario
para la tos efectiva.

¡Qué acciones de enfermería *Mantencr preferentemente al usuario en

específicas se tienen que realizar posición semifowler.
para ptevenir y tratar la etiología ‘ Proporcionar líquidos orales.
del problema? ‘ Brindar pafmopercusión torácica.
‘ Efectuar movilización del
usuario.
‘ Proporcionar el material y equipo
necesario para la realización de
ejercicios respiratorios.
‘ Verificar la realización de ejercicios
respiratorios.
‘ Animar al usuario para que tosa en
forma efectiva.
‘ Aspirarsecreciones,
¿Que acciones de enfermería
educativasse requieren? ‘ Orientar al usuario como realizar los
ejercicios respiratorios.
‘ Explicar la importanciade la tos efectiva
para eliminar las secreciones.
‘ Informar a ios familiares sobre su
participación.
¿Cuáles acciones de enfermería se
tienen que incluir para consultar y ‘ Comunicar al médico ¡a presencia de
derivar al usuario? ......... signos de dificultad respiratoria.
‘ Informar al médico cuando no exista una
respuesta favorableejxel usuario.
83
fí,) Proceso enferm ero

¿Qué anotaciones de enfermería se ^Registrar en lahojadéenferinería los

deben registrar ? datos de valoración obtenidos, las
accio nes emprendidasy los resaltados
en el
usuario.

Ejemplo: (Problema interdependiente)

¿Cuál es el problema? ^'Hipertensión arterial.

¡Cuáles son sus factores relacionados? ^Insuficiencia renal.

¿Qué se debe valorar antes, durante y ®Medir la tensión arterial.

después de realizar las acciones de *Cuantificar la frecuencia del pulso.
enfermería? * Verificar el balance de líquidos yequilibrio
electrolítico.
^Valorar la aceptación y seguimiento del
tratamiento,
*Veriftcar la presencia de: cefalea,
palpitaciones, fosfénos, tinitus etc...

¿Qué acciones de enfermería • * Pesar diariamente al usuario.

específicas se tienen que realizar para * Mantener al usuario en reposo relativo.
prevenir y tratar la etiología del ^Efectuar control de líquidos.
problema? * Verificar la ingesta de dieta hiposódica.

¿Qué acciones de enfermería * Informar al usuario y familia sobre la

educativas se requieren? importancia del reposo, el control de
líquidosy la dieta hiposódica.
®Dar a conocer al usuario y familialos
rangos de presión arterial considerados
como normales.
^Orientar al usuario y familia sobre los
medicamentos utilizados para el control
de la presión arterial y sus efectos
secundarios.
^Explicar en qué consiste el procedimien-
to de diálisis peritosu;al y los cuida
dos que se deben tener.
^Informar ai usuario y familia sobre
los signos y síntomas de aumento
excesivo de la presión artei iat..------.. -
■
84
 Berilhi M ida Rodríguez Sánchez Q}

¿Cuáles acciones de enfermería se

^Mantener informado al médico sobre
tienen que incluir para consultar y
la respuesta del usuario a la
derivar al usuario?
ternpeúticn.
^Comunicar a la nutrióioga en caso de la
no aceptación de la dieta.
¿Qué anotaciones de enfermería se
deben registrar?
* Registrar en la hoja de enfermería los
datos de valoración obtenidos, acciones
emprendidas y los resultados en el
usuario.
¿Qué acciones de enfermería
derivadas de la prescripción médica
^Proporcionar dieta hiposódica.
están encaminadas a dar solución al
* Administrar medicamentos
problema y a su patología ?
antihiperten- sivosy diuréticos.
^Efectuar el procedimiento de diálisis
peritonial, con su respectivo balance de
líquidos.

Los planes de cuidados de enfermería son documentos que. contienen: el

problema de salud encontrado (diagnóstico enfermero o problema interdependiente),
objetivo (s), acciones de enfermería y evaluación. Existen dos tipos de planes de acuerdo
a sus componentes: para diagnósticos enfermeros y pava problemas interdependientes;
la diferencia entre ambos es que uno se refiere a una respuesta humana (diagnóstico
enfermero), y el otro a una respuesta-fisiopatológica (problema interdependiente); y
que las funciones mterdépendtentes' .de enfermería tínicamente se incluyen en los
planes de cuidados para problemas interdeperidientes.

Son características de los planes de cuidados:

La individualidad, es decir cada pian debe responder a problemas y factores

relacionados / riesgo específicos, la participación del usuario, familia y comunidad en
su elaboración; la actualización con respecto a los cambios del usuario y a los avances
de la enfermería como disciplina científica; la fwulamentación científica de la acciones
con fines didácticos y ser fuente de comunicación entre los profesionales de la enferme
ría.
85
(C) Proceso enferm ero

Comparación de planes de cuidados.

Plan de cuidados para Plan de cuidados para un

un diagnóstico diagnóstico interdependiente.
enfermero.
i Contiene: 1 t Contiene: j

* Diagnóstico enfermero.
* Problema interdependiente.
^Objetivo (s)
''Objetivo
*Acciones deenfermería
* Acciones de enfermería
independientes.
independientes e interciependientes.
^Evaluación
*Evatuadón,

¿Qué es la documentación del plan de cuidados?

Es el registro que la enfermera (o) realiza de los componentes de un pían de

cuidados en un formato especial, que permite guiar las intervenciones de enfermería
y registrar resultados alcanzados.

De acuerdo con sü registro los planes de cuidados pueden ser: individualizados,

cuando se utiliza un formato dividido en columnas en donde la enfermera (o) proce
de a escribir el diagnóstico enfermero / problema interdependiente, objetivos, accio
nes de enfermería y evaluación; estandarizados, en caso que esténimpresos y respondan
a problemas específicos,- permitiendo hasta cierto punto su individualización al dejar
espacios en blanco panuque la enferríera (o) realice anotaciones particulares de! usua
rio; y los conrputanzcidos;ijüe surgen de "planes creados por ordenador” (Iyer 1997:210),
que después de introducir información del usuario, familia y comunidad ofrecen los
planes de cuidados respectivos.

Etapa d e p la n e a c ió n .
06
 Bertha M ìcia Rodríguez Sánchez Q j

Ejemplo de un plan de cuidados para un diagnòstico enfermero,.

Diagnóstico Objetivo. Acciones de enfermería Fundamentado!) científica.

enfermero. independientes.

Estreñimiento Final: 1.Observar 1.2.3.

relacionado »Lo señora característicos de 4 La valoración de las
con aporte Castro evacuaciones. características de las evacuaciones,
insuficiente de mejorará la 2. Determinar cuál es el pa el patrón de eli minación intestinal
líquidos y función de trón de eliminación intes y la presencia de otras
alimentos con eliminación tina!. manifestaciones del estreñi miento
residuos: falta intestinal. 3. Verificar la presencia nos permiten conocer el pro blema,
de el ejercicio de otras manifestaciones estimar su severidad y evaluar la
y el hábito de Específicos: que se asocian al respuesta a los cuidados.
ignorar el »Ingerirá estreñimien to. 4.5.
reflejo de la mayor 4. Proporcionar líquidos * La ingesta de líquidos superior a 2
defecación, cantidad de orales a ia usuaria y litros diarios y los alimentos ricos
manifestado líquidos y cercio rarse de su ingesta. en fibra contribuyen a la
por heces de fibra. 5. Iniciar en la usuaria un eliminación in testinal al hidratar y
consistencia »Realizará un plan de ingesta gradual dar consistencia a las heces.
dura, esfuerzo plan de de alimentos ricos en 6.7.
excesivo para ejercidas. fibra. * La actividad física yel masaje
defecar, * Acudirá 6. Establecer un programa abdo minal estimulan la peristalsis,
alteración del inmediata de ejercidos moderados y facili tando asi el movimiento del
apetito y dolor mente al colaborar con la usuaria quirao a través del colon.
abdominal. sanitario en su realización. 8.
cuando tenga 7. Realizar masaje La información sobre medidas para
ei reflejo de abdomi nal en sentido de la prevención del estreñimiento
la las ma pue deoriginarconductas de
necillas dehreloj. autocuidado. 9.
defecación. 8. informar a la usuaria so * El conocimiento sobre la
bre los benéficos de la fisiología de la defecación
ingesta de líquidos, alimen posibilitará que la usuaria valore la
tos ricos en fibra y realiza inportancia de aten der el reflejo de
ción de ejercicios. la defecación.
9. Explicar la fisiología de 10.
la defecación y!a importan * La remisión oportuna de la usuaria
cia de atender, el reflejo de al médico en caso de no presentar
la defecación. una mejoría en el problema de estre
10. Referir a la usuaria a ñimiento, permite la detección y
un módico en caso de que tra tamiento oportuno de
no exista una respuesta fa complicacio nes.
vorable al problema de es U.
treñimiento. La anotación de los datos de valora
11. Efectuar anotaciones ción, acciones realizadas y resulta
sobre los datas de valora dos encontrados, constituyen un te-
ción, acciones realizadas y t»klm Imral rlr>i'nf»'rmf>rrVí.
resultados alcanzados.
EVALU ACIÓN: La Sra. Castro durante su estancia en el centro geriatria) ingirió mayor cantidad de
líquidos y alimentos ricos en fibra, realizó su programa de ejercicios moderados y atendió el reflejo de la
defecación. La Sra. Castro mejoró su función de eliminación intestinal.

Nota: Como puede observar este plan de cuidados para el problema de estreñimiento como
diag nóstico enfermerotínicamente incluyeAcciones de enfermería-irtdependientesyxonsidera
un obje tivo final y tres específicos.
87
Fk j Proceso enferm ero

Ejemplo de un plan de cuidados para un problema interdependiente.

Problema Acciones de enfermería
interdcpeiv Objetivo. independientes. Functamenmción científica.
diente.
Aumento La presión 1. Buscar y valorar signos de au 1. Mediante la valoración de los signos y
de la intracra m ento en la presión síntomas de aumento de presión
presión neana intracraneana: intracraneana se puede estimar el tejido
intracraneana, disminuirá - respuesta ocuíar, motora y ver cerebral que se encuetra afectado por falta
bal.
secundario mediante de aporte sanquíneo y por el edema cere
- Alteración de las constantes vi
a evento acciones rales. bral.
vascular indepen - Presencia de cefalea y vómitos. 2. La posición semifotvler favorece el dre
cerebral dientes e - Respuesta pupilar. naje venoso de la cabeza yreduce así la
- Alteración en el nivel de tn con
manifestado interdepen con ciencia. gestión.
por dientes de 2. Mantener al usuario en posi 3. . Los cambios bruscos
somnolen enfermería ción semifowlet. ocasionan transtornos hemodinámicos a
cia, 3. Evitar realizar cambios
bruscos en ta postura del nivel del ce rebro.
dificulta], 4. Las maniobras de Valsalva ocasionan
usuario.
en el habla transtornos en el retorno venoso, por lo
4. Evitar las maniobras de
e Valsalva.
incapacidad 5. Procurar un ambiente sin rui que aumentan la presión intracraneana.
para dos y con luz tenue. 5 . El ruido y la luz increm entan la
movilizar 6. Mantener las vías aéreas estimulación y la presión intracraneal.
la permeables.
mitad 7. Proporcionar apoyo ó: La disminución de la movilidad física y la
derecha del emocional al usuario y su alteración en el nivel de la conciencia oca
cuerpo. familia. sionan el acumulo de secreciones.
8. Orientar al usuario y su 7. El acercamiento de la enfermera (o) al
familia sobre los cuidados que usuario, familia; asi como el trato amable
se deben tener y.como pueden
contribuyen a disminuir la ansiedad.
participar.
9. Informar al médico sobre 8. Guando el usuario y su familia conocen
cam bios neurológicos y los cuidados en ios que pueden participar
respiratorios observados en el se logra una mayor colaboración,al
paciente. mismo tiempo que disminuyen su
10. Efectuar los registros de ansiedad.
enfer mería de valoración, 9 y 10 .1.a información oportuna de cam
acciones rea lizadas y resultados bios y los registros de enfermería permiten
alcanzados. intervenciones inmediatas por parte del
11. Administrar medicamentos
médico; además de constituirse en aspec
prescritos por el médico como
son: anti-hipertensivos, tos legales de la práctica profesional de en
corticoides, anticoagulantes. (Es fermería.
pecificar el medicamento, dosis, 1i . Escribir el mecanismo de acción de cada
vía y horario). medicamento.
12. Instalar venoclísis y propor 12. La venodisis constituye una vía de
cionar terapia intravenosa (espe aporre de líquidos y electrolitos, además
de servir
rio). para la administración tic medicamentos.
13. Obtener y enviar muestras 13. Escribir la utilidad del examen de labora
de laboratorio (espcificar cuáles) torio solicitado.
14- Preparara! usuario para estu 14. Escribir la utilidad del estudio de gabinete
dios de gabinete (especificar
cuá les.) solicitado.
EVALUACIÓN: El usuario se encuentra mas aletta y realiza algunos movimientos en la mano derecha.

Nota: Como puede observar un plan de cuidados para un problema interdependiente

lleva acciones de enfermería independientes e interdepéndiéñtes; éstas últimas deben _.
derivarse de la prescripción médica y ser específicas para él problema que se está
tratando.
88
 VI Ejecución.

¿Qué es la ejecución?

Es la cuarta etapa del proceso enfermero que comienza una vez que se han
elaborado los planes de cuidados "...y está enfocada al inicio de aquellas intervencio
nes de enfermería que ayudan al cliente a conseguir los objetivos deseados” (Iyer
1997:224).

¿Cuáles son los pasos de la ejecución?

Los pasos de la ejecución son:

^Preparación.
^Intervención
^Documentación.

¿En que consiste la preparación?

Antes de llevar a cabo un plan de cuidados se debe:

1. Revisar que las acciones estén desacuerdo con las características del usuario y
que sean “ compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la
atención sanitaria ”, ( Iyer 1197:225)' haciéndose necesaria la revaloración;
2. Analizar y estar seguros de que se tienen los conocimientos y habilidades
necesarios para realizar las actividades planeadas, en caso de no ser así, es indis
pensable solicitar asesoría.
3. Tener en mente las complicaciones que se pueden presentar al ejecutar cada
actividad de enfermería.
4. Reunir el material y equipo necesario para llevar a cabo cada intervención.
5. Crear un ambiente confortable y seguro para el usuario durante la realización
de cada actividad,
ó.Delegar cuidados enfermeros que se apeguen a “ los cuatro puntos clave de la
delegación: tarea correcta, persona correcta, comunicación correcta y evalua
ción correcta” ( Alfaró 1999:160).

89
 Proceso enfermero

¿Cuándo inicia ia intervención?

Posterior a la fose de preparación pueden llevarse a cabo las intervenciones

de enfermería independientes e interdependientes planeadas, que incluyen: la valora
ción; "la prestación de cuidados para conseguir los objetivos!...) (iyer 1998:231); la
educación del usuario, familia y comunidad, y “la comunicación con otros miem
bros del equipo de atención sanitaria” (Iyer 1998:231). Es fundamental considerar
las capacidades físicas, psicológicas y personales del usuario durante lá ejecución de
las acciones de enfermería, para lograr su participación e independencia.

Como las respuestas humanas y fisiopatológicas son cambiantes, es preciso la

revaloración del usuario, familia y comunidad para estar seguros de que las interven
ciones de enfermería son las apropiadas. Cada acción de enfermería debe ser el resul tado
de una valoración y de la aplicación del pensamiento crítico, por consiguiente el termino
RUTIN A es inadecuado, cuando se emplea la metodología del proceso en fermero.

En cada intervención de enfermería, “usted es tan responsable de los resulta

dos emocionales!...) como de los resultados físicos” (Alfaro 1999:164), por lo que es
necesario actuar siempre "con pleno conocimiento de los principios y razones!...),
observando atentamente la respuesta” (Alfaro 1999:163) del usuario y familia.

¿Qué es la documentación?

Es el registro que realiza la enfermera (o) en las notas de enfermería, en cali

dad de documento legal permanente del usuario y como requisito indispensable en
todas las instituciones de salud.

Son propósitos de los registros de enfermería: mantener informados a otros

profesionales del área de la salud sobre datos de valoración del usuario, cuidados
proporcionados y las respuestas del usuario / familia; ser “base para la evaluación,
investigación y mejora de ia calidad de los cuidados" (Alfaro 1999:166); r espaldar
légalmente las actuaciones de la enfermera (o) y servir para estimar “el pago de los
servicios prestados” (Alfaro 1999 :166).

Existe gran diversidad en los registros de enfermería por obedecer a requisi

tos particulares de cada unidad de atención para el cuidado de la salud; sin embargo,
éstos deben reunir ciertas características universales como son: fecha y hora; datos de
valoración; intervenciones de enfermería; resultados obtenidos y nombre / firma de
la enfermera (o). Asimismo las notas deben ser concisas, claras, completas, legibles,
relevantes y oportunas. r .■, \ . P: —~
f

90
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez

Etapa de Ejecución.

91
0 Proceso enferm ero

Ejemplo de una hoja para registros del profesional de enfermería.

IDENTIFICACION
Nombre R.C.G. Sexo Mase
Edad 70 años _ escolaridad mimaría Relioión católica
Ocupación tubitado Servicio urotoaía No. cama 342
Diaanóslico médico Hityero/ssidorostóticn oroñ¿ïtyfe carcinoma Dfostótfco
Fecha de ingreso 24 ríe aciosto ríe 1998.

Fecha Datos de valoración Intervenciones Resultados Nombre y

y (diagnóstico enfermero/ de obtenidos. firma de la
hora. problema inlerdependiente) enfermería. enfermera.
24/ngostori)Q P.l./obs¡w cción uretra!. - Orientar a! usuario so *B usuario A. MartínezS.
16:00 ■ Potaquiuria. bre et procedim iento de logra vaciar
- Nicturia. cateterism o vesical. ia vejiga, ia
- Urgencia para orinar. - Auxiliar a l m édico en la orina es
- Globo vesical. in s/atación de sonda hem áíica.
Problema interdependienle. vesica!.
Obstrucción uretra! secundaria - Efectuar control de
a hiperptasia prostética mani líqui dos.
festado por potaquiuria, - Valorar características
nicturia, urgencia para orinary de ia orina.
g/obo vesicai.

24/agostof98 P.IJinfecdón da v/os urinarias. - Medirtemperatura ‘ La tempe A. MartinezS.

17:00 - Escalofríos. corpo ral c/2 ñoras. ratura cor
- Temperatura corporalde 39°C - Control de temperatuta poral des
- M alestar genera!. por m edios tísicos. cien da a
Problema interdependienle. - Administración de: 37.2 "C y
Infección de vías urinarias se fenazopiridina 100 mg. dism inuye
cundaria a retención y estasis v.o. e i m alestar
ds orina manifestado por esca ciprodoxadna 500mg. v.o. genera!.
lofríos, temperatura corporalde - Mantenerlo en reposo
39°C y m alestar genera!. re lativo.
- Darlíquidos orates.

2'i/agosto/90 D.EAemor. - Permitir at usuario que *Et usuario A. MartínezS.

10:00 ■ Tensión muscular. exprese sus sentimientos. so muestra
- Próxima cirugía. - Explicar en que consiste m as tran
- insomnio. la cirugía que sg le va a quilo y con
• Incremento do constantes vi practicar. fiado.
tales. (F.C., F.R. y T.A.). - Proporcionar e i periódi
Diagnóstico enfermero. co para que se distraiga.
Tomarrelacionado con onter- - V igiter constantes v ita
m edad física y próxima les .
cirugía m anifestado p or
tensión muscular, insomnio e in
cremento de constantes vitales.

Mota: Observe que esta hoja de registros sigue la metodología del proceso enfermero.
Si desea puede redactar ios diagnósticos enfermeros y problemas ínterdependientes
completos, o únicamente enlistar los datos de valoración e identificar si es un diag
nóstico enfermero (D.E.) o es un problema interdependiente fEÍ.}, así Como eLnom-,.
bre correspondiente.

92
 VII Evaluación

¿Qué es la evaluación?

Es la última etapa del proceso enfermero y a la vez una exigencia en toda

práctica de enfermería; la evaluación como parte del proceso es continua y formal
por lo que está presente en la valoración, diagnóstico, planificación y ejecución.

La aplicación del proceso enfermero se evalúa con las siguientes preguntas:

—IS*- ¿La valoración estovo completa y la información fue validada?

— ¿El razonamiento diagnóstico fue correcto?
— ¿La formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes
fue acertada?
—iS®- Los planes de cuidados dieron solución al problema y etiología de los proble
mas señalados?
— Las acciones de enfermería realizadas permitieron el logro de los objetivos?

La evaluación en el proceso enfermero es útil para: “determinar el logro de los

objetivos; identificar las variables?...) qué afectan?...), decidir si hay que mantener el
plan, modificarlo o darlo por finalizado?.".)” (Alfaro 1999:182), por consiguiente es
necesario la valoración del usuario, familia y comunidad para confrontar el estado de
salud actual con el anterior y corroborar la consecución de objetivos.

Cuando los resultados no son los esperados o simplemente no hay una res
puesta satisfactoria, la enfermera (o) debe revisar cada una de las etapas del proceso,
detectar posibles fallas y proceder a corregirlas. Para el desarrollo de esta actividad “ia
enfermeray el paciente deben determinar el progreso o la falta de progreso?...) hacia la
realización de sus metas” (Leddy 1989:263) en forma conjunta; indentificando obstá culos
y estrategias.

La evaluación es compleja; sin embargo al emplear la metodología del proceso

enfermero se facilita por ser sistemática y continua, ya qu e11brinda una base cognoscitiva
para la practica autónoma (...)” ( Leddy 1989:266) de la enfermería y requiere de la
interrelación con el usuario y su familia. • '"v ...... ' - ^Tr'

93
^ Proceso enferm ero

Etapa de Evaluación.

Solución de
la problemática
desalud
del usuario,
familia
y
comunidad.

94
 VHI Guías de valoración.

Las guías de valoración son un instrumento que permiten la recolección

metódica y sistemática de datos del usuario, familia y comunidad, facilitando la vaío'
ración y el desarrollo de las etapas de diagnóstico, plancación, ejecución y evaluación
del proceso enfermero; las que aquí se presentan están estructuradas con patrones
funcionales de salud y son resultado de la experiencia en su aplicación en el ámbito
docente.

Cabe señalar que existen aspectos COMUNES en las diversas guías de valora ción
por considerarse indispensables; sin embargo con ñnes didácticos se presenta cada una
por separado con sus características particulares.

Es importante tener presente que la VALORACION es una competencia de

enfermería, y que para valorarse requieren conocimientos, habilidades'intelectuales y
técnicas; así como actitudes para alcanzar el éxito durante su realización. Esta situa ción
resulta compleja y difícil, pero puede resolverse si el aprendizaje de la valoración es
realizado en forma gradual; en consecuencia es recomendable en un primer mo mento,
seguir la metodología de las guías de valoración hasta dominarla, para des pués
aplicarla en forma mental, con el orden que se considere y con las modificacio nes
pertinentes.

95
 Bcrlha Alíela Rodríguez Sánchez fy

Instituto M exicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacionai de Educación M édica.
Escuela de Enferm ería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para la usuaria obstétrica / embarazo

D a to s b io g rá fic o s e in s titu c io n a le s ; Fecha

Fecha de ingreso

N om br e _
Edad
Estado civil Escolaridad
O cupación R eligión
Domicilio Teléfono _
Número de afiliación Servicio
Cama
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal p ro b le m a
Diagnóstico m é d ic o
Tratamiento médico a c t u a l

Antecedentes:
Enfermedades anteriores

Historia familiar de enfermedad

Enfermedades en anteriores embarazos

Historia de la enferm edad actual

I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de !a vivienda, especificar.

Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar

97
 Proceso enferm ero

Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar { )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cuáles? '

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un

accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ c u á le s ?

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:

Interés por el cuidado de la salud ( ) es caso negativo especificar ¿por qué?

Asistencia a control prenatal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

en caso afirmativo, especificar ¿con quién acude? Y ¿número de visitas?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento módico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( : } en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar ia salud ( ) en caso negativo, especi

ficar ¿por q u é ?

Vigilancia de la actividad fetal ( ) en ca so negativo, esp ecificar ¿p or qué?

Preparación para ia lactancia ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afinnativp, especificar ¿cuáles y a qué?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?- y ¿cantidad?

98
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez
úíXtíSklti

11 Patrón nutriclonal / metabòlico.

Estado fisico actúa!.
Peso anterior al embarazo
Peso actual Talla
Ganancia ponderal Glucemia
Temperatura corporal Altura Uterina

Características de:
-Piel
- Cabello
-Uñas
- Mucosa oral
- Encías
-Lengua
- Labios
- Faringe
-Dentadura

Presencia de:
- Ánorexia I l
- NéiiKRn ! 1
- Vómitns i t especificar
- Pirosis r~ 1
- Polifagia L.......i
-Polidipsia 1.......I
- Regurgitaciones 1 " 1
-Edema i.........1 especificar
-
Crecimiento 1- 1 especificar
ganglionar
- Infusiones 1 1 especificar
- Drenajes |-------1 especificar
- Otros 1 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
Comidas realizadas en~efhcgar durante el día, especificar. 7Z
Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo especificar: '
Seguimiento del régimen dietético en el hogar ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ?
Existencia de problemas con tas defensas del organismo { ) en caso afirmativo especificar ¿cusies?
Seguimiento del régimen dietético durante la hospitalización { ) en caso negativo, especificar ¿por
qué? Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar;
Presenda de calostro ( ) en caso afirmativo, especificar ¿características? ■

99
jjv) Proceso enferm ero

III Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

- Orina
- Heces
-Sudor
- Perisíaitismo intestina!

Presencia de:

- Halitosis i----- - Goteo y salida de orina ¡Z J

- Ratulencia CU—i - Disuria C 1
- Hemorroides £ = CJ - Oiiguria C = 1
- Masa recial paipabie c c ZZI -Poliuria C 3
- Esfuerzo al defecar 1 m - Hematuria C ZZZJ
- Constipación zn - Colurla C ZZJ
- Dolor al evacuar Z3 - Peoteinuria C z en
- Urgencia para defecar ccm - Glucosuria C zìi
- Sonda de drenaje urinario C ZZZ2

- Oíros I 1 RSpRcifínar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Empleo de auxiliares o m edicam entos para la d efecación ( ) en ca so afirmativo especificar ¿ cu á les?

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

too
 Benha Alicia Rodriguez Sánchez J b

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca m aterna _ frecuencia de! pulso

Tensión arterial Presión venosa central _
Presión arterial media Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca fetal

Características de:
- Pulso
- Llenado capilar _
- Ritmo cardiaco -
- Respiración _ _ _ ^ _ _
- Secreciones broncopulmonares
- Actividad fetal (movimientos en 30 minutos)

Presencia d e :
- Soplos C - Disnea r.........i
- Distensión venosa yugular c 3 - Aleteo nasal r^~ i
- Piel marmórea C 3 - Cianosis i ■i
- Sudoración fría l 3 - Estertores ¡...........i
- Palpitaciones C 3 - Tos i------i
-Lipotimias C 3 - Tubos respiratorios l ' i -especificar: .
- Vértigos E 3 ------------------------- * ° a
- Acúfenos L - Apoyo vontitatorio r ........i especificar:
- Fosfénos E 3 FiOj
- Falta de energía E 3
- Malestar y debilidad E 3
con el ejercicio [ 3
- Limitaciones para el movimiento [ 3 especificar

Otros t I especificar _

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido) especificar:

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?

Práctica de ejercicios para facilitar el trabajo de parto { •) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Realización de caminata durante el.dfa {. .,) en caso negativo, especificar ¿ por qué?

Capacidad para mantener en e! hogar un entorno seguro y confortable ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué? _____________________________________ !

101
 Proceso enferm ero
WæWMKWMMKMeNKtXWCSWMaKit»

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio L rrm
- Poslura de cansancio L
- Temblor de manos C
- Ojeras C
- Párpados Inflamados r
- Enrojecimiento de conjuntivas L i
- Bostezos r
- Expresión vacia c
- Confusión c
-Habla pausada
- Habla dificultosa L
-irritabilidad C

- Otros i-------1 especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especifican

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño { ) en caso afirmativo, especificar ¿por

qué?

Calidad de! sueño, especificar:

Periodos de descansos durante el día, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria

102
 Bertha Atleta Rodríguez Sánchez

Vt Patrón cognitivo / perceptual.

Estoco físico y mente! actual.

Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio)
especificar:

Escala de Glasgow
Presencia de:
- Crisis convulsivas Ir m - Cefalea 1
- Midriasis T~m - Hiperreflexia 1
- Miosis rem - Otros |
- Anisocoria i 1 "-i especificar
- Irritabilidad rrm
- Dolor i i especificar

Problemas con:

-Lamemoria I .. -i especificar
- La concentración * - -i especificar
- El razonamiento f.......J especificar
Alteraciones en:
- Vista i........i especificar
- Olfato i-----1 especificar
- Audición U------i especificar
- Gusto t I especificar -
- Equilibrio f - —i especificar

- Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles?

- Características del tono muscular, especificar

Resultados do estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la Información que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus cuidados, especificar:

Características de !a información qüe tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en la usuaria para la;toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar

¿pDr
qué? , ~
103
 P r o c lo enferm ero

VII Patron de autoimagen / autoconcepto.

Presencia actual de:

- Nerviosismo I------- - Dificultad para relajarse ITT- □
- Suspiros f - Eqocentrismo f ~
- Sentimiento de culpa - Ambivalencia' ti_ __ □
e Inutilidad p - Otros r* □ especificar
- Aoatía f —
- Conducta violenta r '4

El embarazo fue planeado ( ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circunstancias por las
qué se dió? ; _

El embarazo es aceptado ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?

Percepción cjue tiene la usuaria de si misma, especificar;

Aceptación de su imagen corporal con et embarazo { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Satisfacción en el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

Existencia de algún temor ( j en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la usuaria, especificar:

Existencia de cooperación en los cuidados { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Realización de preparativos para ia llegada de! recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por

qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

104
 Hcrihiì Alida Rodrigue? Sánchez 5 *

VIII Patrón ro! / relaciones.

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse

y expresar sentimientos 1
- Cambios en el estado de ánimo zn
- Tristeza ZZZJ
- Llanto 1
- Incapacidad para llorar ~z~n
- Cólera. i
- Dificultad en la participación i--------1
- Aislamiento ZZZZl
- Rememoraciones....................................... "1
- Dificultad para la comunicación r— i
- Otros i 1 especificar

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿ por qué?

Personas con las quo convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significaiivas para ia usuaria, especificar

¿cuáles?' Características de la relación con la pareja,

especificar:

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

Dificultades para ei cumplimiento del rol (esposa, madre, trabajadora etc.) ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles? _

Personas que-dependen de ia usuaria, especifican

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

105
 Proceso enferm ero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actúa!;

Semanas de gestación de acuerdo al crecimiento uterino _

Posición, situación y presentación fe ta l

Presencia de;

- Flujo vaginal norma! i ........i especificar características

- Ruptura de membranas i I especificar características

- Líquido amniótico transvaginat i i especificar características

- Sangrado transvaginal i" " "i especificar .características

~ Contracciones uterinas ¡' i especificar características

- Problemas én glándulas mamarias r ' I especificar características

- Otros ;....... "'i especificar características

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Menarqula Inicio de vida sexual activa ■

Embarazos Partos Abortos Cesáreas
Legrados Episioíomias ,: Hijos de bajo peso ______
Hijos con malformaciones_________________Hijos con patología neonatal
Edad materna en ei primer embarazo
Fecha de la última menstruación
Período ¡ntergesta
Fecha probable de p a rto
Métodos de planificación familiar utilizados, especificar:

Deseo de planificar su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cómo?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles? _

Existencia de inquietudes relacionadas con e! sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

 Benha Alicia Roctriijuez Sánchez

X Afrontamiento / estrés.

Presentía actual de:

- Inquietud i :,. ..i

- Tensión muscular rr— i
- Postura rígida n— i
- Manos húmedas i ' 'i
- Boca seca i "~
- Negación del problema i
HipersensibHIdad a la r~—n
crítica r~— i
- Conducta manipuladora r~ n
- Autocompasión r ~ i
- Conducta autodestructiva i especificar
- Cambios en el estilo de i 1 1 I especificar t
vida — - I I especificar
- Otros

Respuesta persona! ante una situación causante de estrés, especifican

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud ( ) en caso
negativo, especificar ¿por qué? .

Respuesta de la pareja ante ét actúa! embarazo, especificar.

Respuesta familiar ante el actual embarazo, especifican

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de salud

durante el embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Empleo de técnicas de relajación durante el embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés, especifi
car:
107
f ¡¡¡) Proceso enferm ero

XI Patrón valores / creencias.

Acfiiud religiosa do la usuaria, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Mitos y creencias de ia usuaria / familia relacionados con el cuidado del embarazo, especificar:

Ayuda que la eníermsra(o) puede brindarle, especificar:

En caso de estar presente

( ) SI o N O según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben set
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Durán Jiménez, María Teresa
Dueñas García, Martha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez
Medina.

108
 Bertha M id a R odríguez Sánchez J 2 >

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para la usuaria obstétrica / puerperio

Datos biográficos e institucionales: Fecha .

Fecha de ingreso

N om bre
Edad
Estado civil_
Escolaridad
Ocupación _
R e lig ión
Domicilio
Teléfono
Número de afiliación Servicio , Cama
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema
Diagnóstico médico
Tratamiento médico actual

Antecedentes:

Enfermedades anteriores

Historia familiar de enfermedad

Enfermedades durante el embarazo

Distocias durante el p a r to

Complicaciones durante el puerperio

109
( S) Proceso enferm ero
ti.'i-v í

¡ Patrón percepción / mantenimiento de ia salud.

Servicios con los que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de ia vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica !a usuaria en el hogar, especificar;

Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia dé factores de riesgo on !a comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cuáles? - ; :

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un

accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? '

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actúa!, especificar:

interés por el cuidado de la salud ( ) .es caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia a control médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia a control por la enfermera (o) materno - infantil durante ei embarazo ( ) en caso
negativo, especificar ¿por q u é ?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( } en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización do cuidados para conservar y recuperar ia salud ( ) en caso negativo,..especi

ficar ¿por quó? ' '

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?.

110
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez (/)
m*ewnaati¿wowM
<s

Patrón nutricional / metabòlico.

Estado físico aciual.

Peso actual Talla

Ganancia pondera! Glucemia
Temperatura corporal
Características de:
-Piel
- Cabello
-Uñas
- Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
-Farinae
-Dentadura

- Anorexia r 1
- Náusea E ~1 Presencia de:
- Vómitos C i
- Pirosis L 1
- Polifagia [— 1 especificar
-PniiriipRia ! 1
- Raouraitacioncs I 1

-Edema 1 i especificar
- Crecimiento
ganolinnar i * 1 especificar
- infusiones |------- \ especificar
- Drenaies r........i especificar
- Otros i 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar tedia).

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Ingesta habitual de líquidos en el hogar, especificar:

Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar:

Existencia de problemas goo las defensas del organismo { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirm ativo, especificar:

Aceptación de ía dieta prescrita en el-hospital { 1 en caso negativo especificar >por oué?

...........
ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria‘ especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la lactancia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles 7

111
 Proceso enferm ero

111 Patrón eie eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

-Orina
- Heces
-Sudor
- Peristaliismo intestinal

Presencia de:

- Halitosis i =1 - Disuria I— z a
- Flatulencia i Z3 - Oiiguria 1" z a
- Hemorroides L.... Z 2 - Poliuria 1 za
- Masa rectal palpable l_ _ z a -Hematuria c rza
- Esfuerzo at defecar CU— i - Coluda t za
- Constipación ECE_ ! - Peoteinuria i— z a
- Urgencia para defecar IZ Z Za - Glucosuria i za
- Distensión abdominal 1 Z3 - Globo vesical n=za
- Dolor al evacuar V ZZ .. - Retención urinaria zz za
- Sonría de drenaje urinario i zn

- Otros I....'....,1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Em pleo de auxiliares o m edicam entos para la defecación ( ) en caso afirm ativo

especificar ¿ cuáles?
Evacuaciones en 24 horas durante !a hospitalización, especificar:

M icciones en 2 4 horas durante la hospitalización, especificar:

112
 Benha A lid a Rodriguez Sánchez

iV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca m aterna frecuencia del pulso
Tensión arteria! Presión venosa central
Presión arterial media Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria

Características de:
- Pulso ■
- Llenado capilar
- Ritmo cardiaco ,
- Respiración
- Secreciones bro nco p u lm o n a re s

Presenda de :

- Soplos - Disnea 1 3 3 '1

- Distensión venosa yuqular i. □ - Aleteo nasal n r~i
- Piel marmórea r-- 3 - Cianosis 1333
- Sudoración fría i □ - Estertores L33J
- Palpitaciones d 3 - Tos 3 3 3
- Lipotimias j------ 3 - Tubos respiratorios i--------* especificar:
- Vértigos 1 =1 .FIO,
- Acótenos r~— 3 - Apoyo .ventilatorio 1 1especificar:
- Fosfénos i □ . FÍO,
- Falta de energía i 3
- Siono de Hoíman I ”3
- Malestar y debilidad f- 3
con e! ejercido 1 “3
- Limitaciones para ei movimiento 1 3 especificar

Otros i i especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete { registrar fecha )..

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de

eliminación y vestido) especificar: _

Deambulación ( ) en caso neqativo, especificar ¿por que?

Actividades aue realiza para su recreación, especificar

113
^ Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio n~— 1
- Postura de cansancio L“ T I
-Temblorde manos C
- Ojeras c
- Párpados inflamados c
- Enrojecimiento de conjuntivas n ~ 1
- Bostezos c
- Expresión vacía c
- Indiferencia cT
- Confusión LT
- Falta de concentración c— n
- Habla pausada 1"
- Habla dificultosa I1L
- irritabilidad C

- Otros i------- 1 especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Prácticas babituaies para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por

qué?
Calidad del sueño, especifican

Periodos de descansos durante el día, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria

114
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual.

Nivoi de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:

Escala de Glasgow

Presenda de:

- Crisis convulsivas l--------i - Cefalea 1 1

- Midriasis - Hiperreílexia i..........I
- Miosis -Otros r--------¡ especificar
- Anisocoria I"...".. 1
- irritabilidad i--------1
- Dolor 1-------- 1 especificar

Problemas con:

- l a memoria I-------- 1 espedficar

- La concentración i---------i especificar
- El razonamiento t ........i espedficar

Alteraciones en:

- Vista L........i especificar

- Olfato C i especificar
- Audición I--------1 espedficar
- Gusto i i especificar
- Equilibrio i--------1 especificar

- Presencia de reflejos, especificar / Cuáles?

- Características del tono muscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene la usuaria sobre el puerperio y sus cuidados, especifi
car:
Características de ia información que tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados,
especifican

Características de la Información que tiene ia usuaria sobre los cuidados del recién nacido y la lactancia,
.especificar,

Existencia de capacidad en la usuaria para la'toma dé decisiones en caso negativo especificar ¿por
qué? ( 1 1 '

115
f?) Proceso enferm ero

VI! Patrón de autotmagen / autoconcepto.

Presenda actual de:

- Nerviosismo i' 1 i - Dificultad para relajarse

- Suspiros i--------1 - Egocentrismo
- Sentimiento de culpa i i - Ambivalencia
- Apatía i--------1 - Dependencia
- Conducta violenta I ' I - indiferencia
- Otros D especificar.

El embarazo fuá planeado ( ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circunstan
cias por !as que se dió? ''

Percepción que tiene la usuaria de si misma, especifican

Aceptación de su imagen corporal con e! embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por

qué? ~ . : ;

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como madre ( ) en caso negativo, especi

fic a r ¿ por qué? ;

Existencia de preocupaciones { ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? _

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué? .

Estado de ánimo de la usuaria, especificar:

Existencia de cooperación en ¡os cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ p o r - qué?

Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar: ~

116
 Bertha M iela R odríguez Sá nchez {/ }

VIII Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse TTTH

- Cambios en el estado de ánimo ZSZ3
- Tristeza E n
- Uanto rr~ n
- incapacidad para llorar
- Cólera. 1
- Dificultad en ia participación
- Aislamiento -------- 1
- Rememoraciones ..... " i
- Dificultad para la comunicación ---------1
- Otros 1 especificar

Existencia de sentimientos de pérdida ( .) en caso afirmativo, especificar ¿ por qué?

Personas con ias que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

- Personas significativas para la usuaria, especificar ¿cuáles?

Características de !a relación con la pareja, especifican

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?.

Dificultades para el cumplimiento del rol (esposa y madre,) ( ) en caso afirmativo, especi
ficar ¿ cuáles? : ;

Persoitas que dependen de la usuaria, e sp e c ific a n •

Aceptación del recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué? y ¿quien (es)?

Atención de ias necesidades del recién nacido { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupación por e! cuidado del recién nacido en el hogar ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿las razones?

Ayuda que ia enferrrtera(o) puede briridarle, especificar:

117
{$> Proceso enferm ero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual:

Fondo uterino Tono uterino

Loquios (cantidad y características)

Mamas (características)

Presencia de:
- Hemorragia transvaginal i i especificar cantidad
- Varices vulvares r r~ ~ i
- Congestión r ~ i
mamaria r Heridas f' I especificar _
quirúrgicas
Otros i . .i especificar-

Antecedentes ginecobstétricos: embarazos ~partos abortos cesáreas.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Métodos de planificación familiar utilizados, especificar:

Deseo de planificar su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cómo?

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles? [ . _

118
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez (?)

X Afrontamiento / estrés.

Presencia actual de:

- Inquietud
- Tensión muscular i 7 1
- Postura ríqida £ _..i
- Manos húmedas i " }
- Boca seca 1— 1
- Neqaclón del problema L m
- Hipersensibilidad a la crítica | 1
- Conducta manipuladora 1 i
- Autocompasión IT- z=t
- Conducta autodestructiva CU= 0 especificar
- Cambios en el estilo de vida 1 ) especificar
- Otros l__— 1 especificar

Respuesta persona! ante una situación causante de estrés, especificar:

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? '

Respuesta personal ante el cuidado del recién nacido, especificar:

Respuesta de la pareja ante el cuidado del recién nacido, especificar:.

Respuesta familiar ante la presencia del nuevo integrante, especificar:

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de

salud durante el puerperio ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Empleo de técnicas de relajación ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés,
especificar:

TO'
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez

instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para el recién nacido.

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de ingreso

N om b re Género
Fecha de nacimiento Hora de nacimiento
Número de afiliación Servicio Cama

Nombre de! padre / tu to r

Escolaridad _ Ocupación Edad
Religión D om icilio
Teléfono

Nombre de la madre / tu tor

E scoiaridad Ocupación Edad
R e lig ió n D om icilio
Teléfono

Ingreso económico familiar mensual

Motivo de la visita o principal problem a _
Diagnóstico m é d i c o
Tratamiento médico a c tú a !

Antecedentes:
Historia familiarde enfermedad
Historia prenatal

Historia del trabajo de parto y parto

Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apgar, Siivermañ,
presencia de malformaciones y de patología neonatal). ___ .

121
 Bertha Alicia Rodrigue'/. Sánchez

Il Patrón nutricional / metabòlico.

Estado fisico actual.
Peso Talla Perímetro cefálico
Perímetro torácico Perímetro abdominal
Segmento superior Seamento Inferior
Glucemia Temperatura corporal
Características de: -
-Piel
-Cabello
- Uñas
-Mucosa oral
.-Encías
- Lengua
-Labios
- Faringe
- Muñón umbilical

Presencia de:
‘Anorexia i------1
‘Vómitos i------1 especificar
‘Incapacidad para la succión i------1 especificar
‘incapacidad para la deglución f ■■ i especificar
‘intolerancia a la leche
materna o fórmula láctea. i------1 especificar
‘Dificultades con la regulación
de la temperatura corporal i------1 especificar
‘Edema r------1 especificar
‘Heridas r — i especificar
‘Infusiones i------1 especificar
'Drenajes i------1 especificar
‘Otros i------1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Alimentación ai sen o m aterno ( ) en ca so negativo, especificar ¿razon es?

Alimentación láctea artificial ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que tipo?

Horario de las tetadas, especificar:

Características de las tetadas, especificar:

Cantidad de líquidos ingeridos en 24 horas, especificar :

Inicio de ablactación ( ) en casó afirmativo; especificar ¿tipos de alimentos?

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo especificar,.

123
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

IV Patrón actividad / ejercido.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca ' condición durante su registro (dormido,

llanto, inquieto)
Frecuencia réspitaroria condición durante su registro (dormido,
llanto, inquieto)

Características de:
- Frecuencia cardiaca ■
- Llenado capilar
- Ritmocardiaco '
- Respiración
- Secreciones broncopulmonares .
- Fuerza muscular

Presencia de :
c:::
n
- Soplos 23 - Disnea i------I
- Distensión venosa yugular 23 - Aleteo nasal i. I
- Piel marmórea 23 - Cianosis i. -.....1
- Sudoración fría 23 - Estertores i I
- Falla de energía 23 - Tos i-------i
- Quejido 23 -Tubosrespiratorios I...233 especificar:
- Disociación foracoabdominal =3 FICX.^2
- Tiros Intercostales 23 -Apoyoventllatorio i— ~~i especificar:
- Periodos de apnea 23 Fi02
- Retracción xifoidea
- Limitaciones para el especificar
movimiento
Diros r-----------) especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Capacidad de padres / tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y

desarrollo del recién nacido (
) en caso negativo, especificar ¿ ra zo n e s?
i 25
 Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Ciclo de sueño del recién nacido, especificar:

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico actual.

Nivel de conciencia

Presencia de:
- Crisis convulsivas |------- ] - Danto constante CE z z i
- Mldriasis 1 i r Reflelo de succión
-Miosis T".....1 y deglución débil ttE Z ZI
- Anlsocoria f.......1 - Signos meníngeos ZZI especificar
¡ZZ
- Mirada tija 1 1
- Nistaomus- 1 1 - Parálisis I— "1 especificar
- Irritabilidad |........"j
Otros r„ _ j especificar

Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles"?

Características de:

Fontanela anterior y posterior, especificar _

Tono muscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tienen los padres / tutores sobre los cuidados del
recién nacido en él hogar, especificar

Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso

negativo especificar ¿por qué? . /. " ......

126
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez {?}

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Existencia de preocupaciones en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar

; . c u a ie s ?
Existencia de algún temor en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Satisfacción en los padres / tutores con el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué?

Cooperación dé los padres i tutores en los cuidados { ) en caso negativo, especificar ¿por
qué?

Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar:

Ayuda que- ia enfermera / o puede brindarles, especificar

VIH Patrón rol / relaciones.

Lugar que ocupa el recién nacido en ia familia

Número de herm an os
Estado civil de los padres, especificar: .
Existencia de sentimientos de pérdida en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿por q u é ?

Existencia de dificultades en la familia { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuates?

Dificultades en. los padres I tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cuáles?

Ayuda que la enfermera / o puede brindarle, especificar

127
(Z) P roceso enferm ero

IXPatrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual.

Presencia de:

Mujer c T Hombre C?

- Clltoris agrandado ¡ i - Hipospadias 1 □

- Labios fusionados |-------¡ - Epispadias I 1
- Sanarado transvaqinal |------- 1 - Fimnsis | j
- Hidroeelfi 1 1
- Hernias i i

- Indiferenciación sexual ¡ Z 3

- Otros r " 1 esDecificar

X Patrón afrontamíento / estrés.

Existencia de estrés éri padres / tutores relacionado con el cuidado del recién nacido { )
en caso afirmativo, especificar ¿causas? .

Adaptación de ia familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la'enferm era(o) puede proporcionar a los padres / tutores, especifi
car:

XI Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa de ios padres / tutores, especificar: ;

Demanda de servicios religiosos para el recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?

Mitos y creencias de ¡os padres / tutores relacionados con el cuidado de] recién nacido,
especificar:

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

128
 Bertha Mìcia Rodriguez Sánchez ^
KJHO'«'

C S¿
3 En caso de estar presente
( ) SI o NO según proceda

Nota: Recuérde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Duran Jiménez, María Teresa
Dueñas García, Martha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez
Medina.

129
 Bertha A lid a Rodríguez Sánchez (T j

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Deiegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.
EESSSEBSSSBaS
Guía de valoración según patrones
funcionales de salud para el usuario
pediátrico.

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de ingreso
Nombré Género
Fecha de nacimiento. Hora de nacimiento
Nùmero de afiliación _Servicio Cama

Nombré de! padre / tutor Edad

Escolaridad O cupación
Religión D om icilio
Teléfono
Nombre de la madre / tutor Edad
E sco larid ad Ocupación
Religión Domicilio
Teléfono
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de ia visita o principal problema
Diagnóstico m é d i c o
Tratamiento médico a c tu a l _

Antecedentes;

Enfermedades anteriores

Historia familiarde

enfermedad_

Historia de la enfermedad actual

131
 Proceso enferm ero

! Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con ios que cuenta ia casa - habitación especifican

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Cuidados higiénicos o hábitos higiénicos en el niño, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿cuáles? _

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el niño que puedan desencadenar un

accidentef ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ;

interés de ios padres / tutores por el cuidado de ia saíud de! niño ( ) en caso negativo
especificar ¿ por qué? ;

Interés del niño por et cuidado de su salud { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia del niño en forma periódica a control médico ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Realización de cuidados para conservar y recuperar ia salud de! niño ( ) en caso

negativo, especificar ¿ porque?

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué

? .
Existencia de toxicomanías en el niño ( )en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

inmunizaciones recibidas, especifican.

132
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez (7 ^

Patrón nutrlcional / metabòlico.

Estado físico actual.

Peso Taila Perímetro

cefálico Perímetrotorácico Perímetro abdominal
Seamenío superior Segmentoinferior
Glucemia Temperatura corporal

Características de:

-Piel
- Cabello
- Uñas
- Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
- Faringe
- Dentadura!

Presencia de:
- Anorexia !
=3
- Náusea LZZ□
- Vómitos f----- Z especificar ...
- Pirosis r......r
- Polifagia i =i
- Poíidipsia □
- Regurgitaciones e rr3
- Incapacidad para succionar errn
- Disfagia i— n
-Edema e r Zí especificar
- Dolor gasiro intestinal i' ■~l especificar
- Crecimiento ganglíonar 1 especificar
- Metidas i Z1 especificar
- Infusiones m n especificar
- Drenajes r z r Z] especificar
- Otros c r n especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afinnativo. especificar
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:
Alimentos que le agracian, especificar:
Comidas realizadas en el hogar durante ei día, especificar:
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad : :
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospilalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿por que?
Ingesta de líquidos en 24 horas durante !a hospitalización, especificar ¿cantidad?

Lactancia materna en caso do ser lactante menor ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
Existencia de alergias o Intolerancias alimentarias { >en caso alirmativo.especifican
Existencia de problemas con las defensas del organismo { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
133
® Proceso enferm ero

!l! Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

Orina.
Heces.
Sudor
— Peristaltismo intestinal

Presencia da:

- Halitosis
- Flatulencla
- Goteo y salida de orina
- Disuria
- Masa rectal palpable
- Oliguria
- Esfuerzo al defecar
- Constipación
- Poliuria
- Dolor al evacuar - Hematuria
- Urgencia para defecar - Coluda
- Distensión abdominal - Proteinuria
-Fisuras - Glucosuria
- Polaquiuria
- Incontinencia fecal
- Nicturia
- Incontinencia urinaria .
- Enuresis
- Drenaje urinario

‘ Ostomias C D especificar.
* Otros C O especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación Intestinal habitual, especificar características y frecuencia:.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: ;
Micciones en 24 horas durante ía hospitalización, especificar.
Empleo de auxiliares o medicamentos para ¡a defecación { ) en caso afirmativo especificar
¿cuáles? -—

134
 Bertha Alida Rodríguez Sándiez

IV Patrón actividad / ejercicio.

E s t a d o físico a c tu a l .

Frecuencia cardiaca P r e s ió n v e n o s a c e n t r a l
F r e c u e n c i a d e ! p u ls o P r e s ió n a r te r ia l m e d ia
T e n s ió n a r te r ia l P r e s ió n d o a r te r ia p u lm o n
arFrecuencia respiratoria —

C aracterísticas de:

— Pulso
— L l e n a d o c a p i la r
— R itm o c a r d ia c o
— R e s p i r a c ió n
— S e c r e c i o n e s b r o n c o p u im o n a r e s
— Fuerza m uscular
— Postura

Presencia de:

- S o p lo s I i - Disnea i 1
- D i s te n s ió n 1— - — 1 - A le te o n a s a l i l
- v e n o s a y u g u la r i--------1 - C ia n o s i s 1—-----1
- P ie l m a r m ó r e a t--------1 - bstertores 1----- -—1
- S u d o r a c ió n fría i i - Tos 1-------- 1
- P a lp i t a c io n e s i t - D is fo ñ ia • ——— 1
- L ip o tim ia s 1 i - T iro s in te r c o s t a l e s 1 _ 1
- V ó r t iq n s 1 1 - R e t r a c c ió n x ifo id e a 1 1
- Acúfonos r 1 1 - D is o c ia c ió n
- Fosfénos t;;:; ■) to r a c o a b d o m ln a l (-------- 1
- Falta de eneróla | | - Q u e j id o e s p i r a to r io )' — }
- M alestar y - E s t r id o r la r ín g e o 1——— 1
y d e b i l id a d c o n e - E p i s ta x is r T~.~l
i e je rc ic io 1, ,......i - A p o y o v e n t i la to r io i .. i e s p e c i f ic a
r FIO 2
- T u b o s r e s p i r a to r io r : i e s p e c i f ic a
- In f la m a c ió n d i--------} r FIO*
earticulacion sespeciticar
es
- C o n t r a c tu r a ¡---------1 e s p e c i f ic a r
sm usculare
s 1---------1 e s p e c i f ic a r
- L im i ta c io n e s p a r
a e l m o v im ie n to

O t ro s i--------1 e s p e c i f i c a r

R esu ltad o s d e estudios d e laboratorio y gabinete (registrar fe c h a )

A ctividades que p u e d e realizar pa ra el autocuidado (alim entación, higiene, funciones de elim inación y
vestido) esp e c ific a r:
A ctividades d e recreación habituales, especificar ¿ c u á le s ?

A ctividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿ cu á le s? y ¿ frecuencia?.

R ealización d e prácticas deportivas, especificar ¿ cu á les?

C apacidad d e los p ad re s / tu to res d e c re ar un entorno propicio p ara el crecim iento y desarrollo del niño
( ) 8 n c a s o negativo, especificar ¿ r a z o n e s ?

Participación de los p ad re s / tutores en las actividades lúdicas y deportivas del n iña { ) e n c aso negativo,
especificar ¿ ra z o n e s? | •' ~
135
 Proceso enferm ero

V Paírón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio. i 1 \
- Postura de cansancio. i i
- Temblor de manos. i .1
- Ojeras. i-, . i
- Párpados inflamados. r " i
- Enrojecimiento de conjuntivas, t .1.1
* Bostezos. 1 - . .- 1
- Expresión vacía. 1 I — i
- Indiferencia. i I i
- Confusión. i i
i- Falta de concentración. i i
- Habla pausada, r ~.....i
- Habla dificultosa, i..........i
- irritabilidad t.........i
. - Otros i I especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar.

Periodos de descanso ai día habituales, especificar:

Hábitos dei niño para conciliar ei sueño, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:

Calidad del sueño, especificar:

E x i s te n c ia d e d ificu lta d p a r a c o n c i lia r e l s u e ñ o d u r a n te la e s t a n c i a h o s p i ta la r ia ( ) e n c

aso
afirmativo, especificar ¿por q u é ?

136
 Bertha A lld a Rodríguez Sánchez ^

Vi Patrón cognitivo / perceptual.

Estado fisico y mental actual.

Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio ) especificar:
Escala de Glasgow

Presencia de:
- Crisis convulsivas i ) -Dolor I | especificar
- M id ria s i s < ....." i -Afasia I . . Iespecificar
- Miosis i i -Hiperestesia I..........i especificar
- Anisocoria i________i - Hipoestesia i------1especificar
- Irrita b ilid a d i.........O -Parestesia !■— —-1 especificar
- Ataxia i.............I -Parálisis I------1especificar
- Signos
meníngeos I ■ -t especificar
-Otros I . 'I especificar

Problemas con;
La memoria '•... —J especificar
La concentración j---------especificar
El razonamiento ‘ especificar
_ Alteraciones:
Vista d especificar,
Olfato ^ especificar,
Audición i! especificar,
Gusto d especificar
Equilibrio especificar

Presencia de reflejos, especificar ¿ cuáies ?.

C aracterísticas de:
Tono muscular, especificar:
Fontanela anterior y posterior, especificar:
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tienen los padres / tutores o en su caso el niño sobre
su enfermedad y cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en los padres / tuíores para la toma de decisiones ( ) en caso

negativo especificar ;.p ór óüé? -

137
 Proceso enferm ero

V il Patrón de autoim agen / autoconcepto.

Presencia actual de:

- Nerviosismo l i
- Conducía violenta
-Suspiros i 1 i
- Dificultad para relajarse
-Temblores ¡-..........i
- Otros ..
-Sentimientos de culpa \ ■ ■ -t
especificar
- Mal contacto ocuiar---------------,
-Apatía-----------------------------------,

Percepción que tiene el niño sobre sí mismo, especifican

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿ pór qué ?.

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo-, hermano, compañero, familiar, •

estudiante etc. ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ?

Existencia de preocupaciones ( j en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?.

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué ?.

Estado de ánimo del niño, especificar: ^_; _

Estado de ánimo de los padres/tuíores, especificar:
Existencia de cooperación en ios cuidados por parte de padres/tutores y del propio niño ( )
en caso negativo, especificar ¿ por qué ? ;

Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar

138
 Benha A lida Rodríguez Sánchez (¡^

VIH Patrón rol / relaciones.

Presencia actuai d e :

- Dificultad para concentrarse - Introversión 1-------- 1

y expresar sentimientos I--------1 - Extraversión L.„l, 1
- Cambios en el estado de ánimo ¡-------- 1 - Rechazo a padres / tutores i--------1
- Tristeza i--------1 - Dificultades en la comunicación i— i
- Llanto i--------1 especificar
- Incapacidad para llorar
-Cólera. ,-------- 1 - Otros t l especificar
- Dificultades en la
participación
- Aislamiento r:~.~n

Lugar que ocupa en la familia: _

Número de hermanos .
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿ cuáles ?.

Personas, responsables de su cuidado, especifican

Existencia de sentimiento de pérdida en el nino ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ por qué

? - ;
Estado civil de los padres, especifican ___
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _ _ _ _ _

Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( } en caso afirmativo,

especificar ¿ c u á le s ?

Existencia de abandono en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ de que tipo ?

Ayuda que la enfermera I o puede brindarle, especificar

139
f%¡i Proceso enferm ero

iX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual.

- Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? •

'Presencia de alteraciones en glándulas mamarias { ) en caso afirmativo, especificar

l cuáles ?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete ( registrar fe c b a )_

Mujer

Menarquia Dias por ciclo

edad
Pubarquia Telarouia
edad edad
Fecha de la última menstruación Presencia de dismenorrea { i

Hombre

Pubarquia Cambio en el timbre de la voz

edad edad
Desarrollo de genitales externos ( )

Educación sexual por parte de padres / tutores { ) en caso negativo, especificar ¿razo
nas?
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿ cuáles?...
Prácticas: sexuales, especificar; ________
Empleo de métodos de planificación familiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá
les? ,.:r : 'f

14«
 Bertha Alicia Rodriguez Sánchez

X Patrón afrontamiento / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud CZZ3
- Tensión muscular C "
1 - Conduela autodestructiva. t-------)
- Postura rígida
- Manos húmedas.
C
1
£ — l especificar
- Boca seca. □ ------ 1 - Cambios en el estilo de vida |-------1
- Negación del especificar
problema p------- 1 - Otros i--------1
- Hlpersensibllidad especificar
a la critica. £ zn
- Conducta manipuladora £--------1
- Autocompasión zzi

Respuesta habitual del niño ante una situación de estrés, especificar

Opciones elegidas por el nino para canalizar el estrés, especificar:.

Respuesta del niño ante la hospitalización, especificar:.

Respuesta familiar habitual ante una situación de estrés, especificar:.

Respuesta de los padres I tutores ante la hospitalización del niño, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño ( ' ) en caso
afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

Existencia de violencia intrafamiiiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ persona ?_

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a los padres I tutores, especificar:

141
 Proceso enfermero

XI Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del niño, especificar:

Actitud religiosa de los padres / tutores, especificar:

Demanda de servicios religiosos para el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud, especifi
can

Ayuda que la enfermera(o)'puede brindarle, especificar: •

i—kt —\ En caso de estar presente

( ) SI o N O según proceda

N o ta : Recu erd e qu e todos los datos obtenid os en u na valoración d eben ser

V A LID A D O S.

142
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez {7 j

Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guia de valoración según patrones funcionales

de salud para el diagnóstico de
salud familiar y comunitario.

Identificación: Fecha.

Familia
Domicilio
Teléfono
Unidad de Medicina Familiar a la que pertenecen
Número de afiliación
Institución a la que acude para el cuidado de la salud

Nombre Sexo Edad Parentesco Estado Escola Ocupación Seguridad

civil ridad Social

Total de integrantes de la familia

143
{sj Proceso enferm ero

Economía familiar:

Ingreso familiar mensual

Ingreso mensual percápita
Suficiencia déi ingreso familiar mensual para la satisfacción de necesidades de alimenta ción,
vestido, vivienda, educación y atención médica ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?

Mapa Ecológico:

* Vivienda.
Tenencia propia ( ) rentada ( ) prestada { )
’ Tipo sola ( ) departamento { ) vecindad ( ) choza o jacal ( _•)
otros ( )

Características:
Piso mozaico ( ) tierra ( ) cemento ( ) otros ( )_ _
Paredes ladrillo.( ) adobe ( ) lámina ( ) otros ( )
Techo bóveda ( ) lámina ( ) asbesto ( ) otros ( )

* Número de dormitorios Personas por dormitorio.

* Convivencia con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?*

* Promiscuidad ( )

* Abastecimiento de agua entubada dentro ( ) entubada fuera ( ) pozo { )

pipa ( ) otros ( )

* Excretas ras de! suelo ( ) fosa séptica o letrina ( ) drenaje ( )

* Eliminación de aguas residuales con drenaje ( ) sin drenaje ( }

* Iluminación natural adecuada { ) natural inadecuada { ) artificial ( )

* Ventilación natural adecuada ( ) natural inadecuada ( ) artificial ( )

* Tipo de combustible ga s( } petróleo { ) ieña y carbón { )

otros ( )

* Disposición de basura sin recipiente ( ) recipiente con tapa ( ) recipiente sin

tapa ( )
* Eliminación de basura recolección organizada ( } iaquom a ( )
la dispersa ( ) ¡a enfierra ( )

144
 Benha Alicia R odríguez Sánchez ¡Q j

* Fauna nociva moscas ( ) mosquitos ( ) ratas { ) cucarachas ( )

otros ( )

* Condición higiénica ds la vivienda limpia ( ) sucia ( )

Servicios públicos:

alumbrado { ) alcantarillado ( ) pavimentación ( ) teléfono ( )

áreas verdes { ) lugares de recreación ( ) transporte colectivo ( )

telégrafos ( ) oficina postal ( ) prensa y difusión ( )

Saneamiento de la comunidad:

'Contaminación del suelo ( ) del aire ( ) visual ( ) auditiva ( )

Antecedentes heredofamiiiares patológicos:

Parentesco Vivo o finado Patologías

— —

145
 • ¿^riunii* ^ ;;-,«.^«*>r>x;XV^^4r‘_'^ A

Morbilidad familiar:

No. Nombre Patolocifa Con tratamiento Observaciones.

1.

2.

3.
-
4.

5.

6. :
7.

8.

9.

10.
-

Total de enfermos

Mortalidad familiar:

No. Nombre Causa Fecha Observaciones

1.

2.

3.

4.

Total de defunciones

146
 lie rlha M id a Rodríguez Sánchez y¡\

I Patrón percepción /mantenimiento de la salud.

información que tiene la familia sobre medidas de seguridad en el hogar, especificar:

Medidas de seguridad ¡mplementadas en el hogar, especificar:.

Contacto con enfermos ínfectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:.

Existencia de factores de riesgo ambiental ejemplo: (deterioro de contactos eléctricos, falta

de barandales, muebles en mal estado etc. ( ) en caso afirm ativo, especificar:

Hábitos higiénicos de la familia: baño diario ( ) lavado de manos antes de comer y

después dé ir'al baño ( ) aseo bucal desbués de los alimentos ( ) cambio diario de ropa
i ) . " ''
Asistencia periódica al médico de ios integrantes de la familia para revisión genera! del
estado de salud ( ) en caso negativo especificar ¿por qué?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo especificar ¿por qué?

147
 Cuidado de la salud.
Nombre
Anti i tuberculosa
Antipoliomeltica
Quintupla
Antisarampión

V acunas
Triple viral
.Antihepatitis
Antineumocócica
Toxolde tetánico
Antirrubeola
Otros
Hipertensión arterial sistémica
Detección oportuna de diabetes
Cáncer cervicouterino

D etecciones
Cáncer de mama
Fiebre reumática
< Afección de vias urinarias
Odontología preventiva
Tuberculosis pulmonar
Tabaquismo 3
<D o 9r.
Alcoholismo V) *

Fármaco - dependencia

T rata
Rehidrataciónoral

tos
m ien
1)
T Antiparas! tarto
 Benha Micia Rodríguez Sánchez £ò
-.1 .. -- T . -..i-1.1 Stai?

II Patrón nutricional / metabóiico.

Numero de comidas de la familia al día:

Horario de las comidas, especificar:

Alimentos Diario 3 veces por semana 1 vez por semana

Carnes

Lácteos

Legumbres y verduras

Frutas

Cereales
Oleaginosas

Ingesta de alimentos chatarra ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

Ingesta de cafeína { ) en caso afirmativo, especificar ¿ quiénes?

Problemas de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ quiénes? _

Existencia de déficit o sobrepeso ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes?

Integrantes de la familia con poca ingesta de líquidos diarios ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿ quiénes? ;
Ingesta de bebidas artificiales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuales y quié-
nes?

Existencia cíe problemas en piel y mucosas ( ) en caso afirmativo» especificar ¿quiénes?

y¿cuáles? ;
Alimentación actual, al seno materno ( )
Presencia de dificultades en la lactancia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál?

Existencia de alteraciones en ia temperatura corporal ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles y quienes?

149
CJ} Proceso enfermero

lli Patrón de eliminación

Alteraciones en !a evacuación intestinal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y

quien es? _

Alteraciones en la eliminación urinaria ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y quie

nes? '

IV Patrón actividad / ejercicio.

Existencia de alteraciones en la función respiratoria y cardiaca { ) en caso afirmativo,

especificar ¿cuáles y quienes? _

Existencia de problemas relacionados con la movilidad física ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿cuáles y quienes? -

Existencia de alguna persona con dificultades para el autocuidado: alimentación, vestido,

eliminación e higiene { ) en caso afirmativo especificar ¿quiénes? '

Actividades recreativas comunes en los integrantes de la familia { ) en caso afirmativo,

.especificar ¿ cuáles? ~

Actividades deportivas practicadas por ios integrantes de la familia ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿ cuáles? ~

Problemas para mantener en foima segura y ordenada el hogar. ( ) en caso afirmativo,

especifican :

V. Patrón de reposo / sueño.

Hábitos generales de sueño en tos integrantes de !a familia ( hora para acostarse y levantar
se), especificar :

Hábitos para el descanso ( ) especificar:

Alteraciones en algún integrante de la familia, relacionado con el sueño ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles y quiénes?

Medidas habituales para conciliar e! sueño ( ) especificar ¿cuáles? •: :... :: - ^

150
 Benha M id a Rodríguez Sánchez

V) Patrón cognitivo / perceptual.

Interés por el cuidado de la salud ( )

información que los integrantes de la familia tienen para e) cuidado de la saíud, especifi
car:

Presencia de malestar o dolor en algún integrante de la familia ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿ quiénes?

Problemas en el funcionamiento de órganos de los sentidos ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿quiénes y cuales?

Personas con problemas en las funciones mentales: dificultad en el razonamiento, altera

ciones en la memoria, ideas inapropiadas etc. ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quié
nes?

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Acepta la familia su lugar de residencia ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Opinión que tienen sobre su propia familia, especifican

Existencia de sentimientos de ansiedad, temor o de impotencia ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿en quiénes?

Ayuda que la enfermera(o) puede brindar, especificar:

Vlil Patrón rol / relaciones.

Existencia de satisfacción en el cumplimiento del rol o cometido ( ) en caso negativo,

especificar ¿en quiénes? y ¿por qué?

Capacidad de organización de ia familia para satisfacer sus necesidades ( ) en caso

negativo, especificar ¿por qué? '

Existencia de disolución en el ciclo de vida familiar { ) en caso afirmativo, especificar:

Características de la comunicación famiiiar, especificar.

Ambiente familiar propicio para el crecimiento y desarrollo de ja familia (_) en caso negativo,
especificar ¿por q u é ?

151
£& Proccso enfermero

Participación de la familia en gmpos sociales { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de violencia intrafamiiiar ( ) en caso afirmativo especificar ¿de qué tipo?

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar:

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Métodos de planificación familiar ( ) especificar, ¿cuáles?

Existencia de embarazadas en la familia ( ) especificar ¿quiénes?

Existencia de embarazo de alto riesgo ( ) especificar ¿quién? y ¿patología?

Dificultades relacionadas con la practica sexual de la pareja ( ) en caso afirmativo, especi

ficar ¿cuáles? •

Existencia de satisfacción conyugal en cuánto al número de hijos ( ) en caso negativo

especificar ¿por q u é ? .

X Palrón afrontamiento / estrés.

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especifican

Alternativas utilizadas por familia para canalizar el estrés, especificar ¿cuáles?

Existencia de alteraciones en el estado de salud ocasionadas por el estrés ( ) én caso

afirmativo, especificar ¿cuáles? y ¿ quiénes?
_

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especifican _ _ _ _ _ _

XI Patrón de valores / creencias.

Valores que la familia considera importantes en el ser humano, especificar ¿cuáles?.

Valores que se fomentan en la familia, especificar > cuáles? - : ■" -

152
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez

Religión que profesa la familia, especificar ¿cuál?

Practicas religiosas de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Creencias culturales de la familia para e! cuidado de la salud { ) en caso afirmativo,

especificar ¿ cuáles?

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar

En caso de estar presente

( } SI o N O según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALI
DADOS.

Revisaron: Angela Rosaura Aviña Gutiérrez y Alicia Leticia GuajaTdo Ortegón.

153
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración segón patrones funcionales

de salud para el usuario adulto mayor.

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de in g re s o

Nombre G é n e ro
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación actual ■ •
Ocupaciones anteriores _
Religión Domicilio ; Teléfono
Número de afiliación : S ervido G am a
_ Ingreso económico familiar m ensual
Motivo de
la visita o principal problem a
Diagnóstico m éd ico
Tratamiento médico actual '

Antecedentes:

Enfermedades anteriores

Historia familiar de enfermedad

Historia de ia enfermedad actual

155
% } Proceso enferm ero

¡ Patrón percepción / mantenimiento de ia salud.

Servicios públicos con ios que cuenta la comunidad, especificar;

Servidos con ios que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de ia vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica el anciano en el hogar, especificar

Contacto con enfermos infecíocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cu á le s?

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el anciano que puedan desencadenar un

accidente( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Percepción del anciano sobre su estado de saiud habitual, especificar:

Interés del anciano por el cuidado de su saiud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico { ) en caso negativo, espedficar ¿por qué?.

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuái?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo , especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la saiud ( ) en caso negativo, especi-

ficar ¿por qu e?
Existencia de aigún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué ?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, espedficar ¿ cuáies ?, ¿frecuencia? y

¿ cantidad? _ - '

156
 itiMfrMMMiW.«»
Bertha Alida Rodriguez Sánchez Jö
I Patrón nutricional / metabòlico.
E s ta d o físico actu a l.

Peso Talla , ,,........................................T e m p e ra tu ra c o rp o ra l

G lu c em ia

C a r a c te r ís t ic a s d e :

— Piel _
- C ab e llo _ _
— Uñas
— M u co sa oral
— E n c ía s
— Lenona
— L a b io s
— F a r in o e
— D e n ta d u ra

P r e s e n c ia d e :

-A norexia
-Náusea
-V óm itos 1... — 1 e sp e c ific a r
- P iro s is
-P olifagia
- P o lid ipsia U— 1
- R e g u rg i ta c io n e s
» D isfagia 1 . i.............1.
-Edema 1--------1 e sp e c ific a r
- D o lo r g a s tro in te s tin a l 1--------1 e sp e c ific a r
- C re c im ie n to g a n g lio n a r i - .....- i e sp e c ific a r
-D ificultad con !a re g u la c ió n -
de la te m p e ra tu ra c o rp o ra l 1 . . \ e sp e c ific a r
- H e rid a s t '" . J l e sp e c ific a r
- In fu sio n es C ------1 e sp e c ific a r
- D re n a je s r...........t e s p e c ific a r
-O tro s i- - " i e sp e c ific a r

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar fecha).

Existencia de cambios recientes en e! peso { ) en caso afirmativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en e! hogar, especificar:

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Ingesta habitual de Itquklos, especificar cantidad :
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?
Ingesta de líquidos en 24 horas durante ta hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuá
les? . - ........ .
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo,especificar:
157
 ($ ) Proceso enfermero

. !li Patrón de eliminación

Estado físico actual.

Características de:

— Orina
— Heces
— Sudor
— Peristaitismo intestinal

Presencia de:

- Halitosis I-------3 - Goteo y salida de orina i------3

- Flatulencia I-------3 - Disuria L_L3
- Masa rectal palpable |~~L~:g - Oliguria ZZIZ 3
- Esfuerzo al defecar | 3 - Poliuria I-------3
-Constipación |------- 3 -Hem aturia rrrrr
- Hemorroides 3 - Cóluria i------3
- Dolor al evacuar - Proteinuria E- - - -3
- Urgencia para defecar ,------- -, -G lucosuria 3
- Distensión abdominal — - Polaquiuria í-------3
- Fisuras ,------- j - Nicturia r . ~3
- incontinencia fecal -, - Tenesmo urinario i— 3
. - Incontinencia urinaria r ... 3
- Retención urinaria 1-------
- Urgencia para orinar !------
- Sonda de drenaje urinario t " ■□
- Diálisis peritoneal

-O síom ías especificar

- Oiros -• especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especifican

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:.

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en- caso afirmativo especificar
¿cuáles? .'

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

158
 Bertha M id a Rodríguez Sánchez

¡V Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca Presión venosa central . .
Frecuencia del pulso Presión arterial media
Tensión arterial Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria
Características de:
— Pulso
- Lienado capilar
~ Ritmo cardiaco
— Respiración
— Secreciones broncopulmonares
— Fuerza muscular
— Tórax
Presencia de:
-Soplos L t - Disnea L— _TJ
- Distensión -Aleteo nasal i.........i
venosa yugular 1— —1 - Cianosis 1 1
- Pie) marmórea t— -I - Estertores i1 'l
- Sudoración fría 1 1 -Tos r —(
- Palpitaciones 1 t - Disfonla i ■-t
-Lipotimias t i - Tlraie i------1
-Vértigos i------- 1 - Stbilanclas i-------1
-Acúfonos |------- 1 - Epistaxis i------~i
-Fosfénos i- ~i - Ortopnea i i
- Vanas varicosas I 1 - Tubos respiratorios f ....—i especificar
- Malestar y FiOa
y debilidad con el - Apoyo ventilatorio 1 1 especificar
■ ejercicio 1------- 1 F¡02
- Inflamación de
articulaciones |------- 1 especificar
- Contracturas
musculares i. . ...-1 especificar
- Limitaciones para
el movimiento i------- 1 especificar
ntrns i les.pecííicar
R esu ltad o s d e estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

A ctividades q u e p u ed e realizar el an cian o p ara el auto cu id ad o (alim entación, higiene, funciones d e

eliminación y vestido/ acicalam iento), esp ecificar: ;

D isp o sitiv o s a u x ilia re s p a ra la d e a m b u la c ió n { ) e n c a s o afirm ativo, e sp e c if ic a r ¿ c u á le

s ? A ctividades d e recreación habituales, especificar ¿ cu á le s?

A ctividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿ c u á le s?

R ealización d e prácticas deportivas, especificar ¿ c u á le s?

C ap a c id a d del anciano p a ra m a n te n er su' éh to rn o e n o rd en y confortable ( ) e n c a s o negativo,

especificar ¿ d e quién recibe ayuda? ~~~ ~

159
 Proceso enferm ero
aMMaWBoimv y *'<fvnw a»

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Bostezos, i--------1 - Cansancio i---------1

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Periodos habituales de descanso al día, especificar:
Prácticas habituales para conciliar ei sueño, especificar ¿cuáles?

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especifican

Existencia de dificultad para concillar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿por q u é ?

Calidad del sueño, especificar

160
 Benha A lid a Rodriguez Sánche z ^

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y m ental actual.

Nivel de conciencia
Orientación (persona tiempo v espacio ) especificar:

Escala de Glasgow _

Presencia de:

- Crisis convulsivas -------- 1 - Dolor E=m especificar

- Mídriasis ----- 1 - Afasia en------1especificar
-
Miosis 1 - Hiperestesia r ~ 1especificar
-
Anisocoria ■
"1 - Hipoesfesia t ~ — — 1 especificar
-
Irritabilidad — 1 - Parestesia C-------1 especificar
-
Ataxia ------- ^ _ parálisis r~z especificar
-
M ioclanías - o iynus
m eníngeos r~------1 especificar
- Otros ) ------1 especificar

Problem as con:

La memoria 1-------1 especificar

La concentración t i ----- J especificar
El razonam iento C t especificar

Alteraciones;
Vista c ;— 1 especificar
Olfato C n especificar
Audición c — i esDecificar
G usto Cm - ! especificar
Equilibrio C ' " i especificar

Presencia de reflejos , especificar: •

Características de reflejos, especificar:

Características del tono m uscular, especificar:

Resultados do estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene el anciano sobre su enfermedad y cuidados, especifican

Características de la información que tiene la familia del anciano sobre la enfermedad y cuidados espe
cifican

Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones ^" ) en caso negativo especificar ¿por
qué? y ¿personas que toman las decisiones por el? _

161
 Proceso enferm ero

Vtl Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Presencia aciual de:

- Nerviosismo t---------i - Conducíaviolenta i :~ i

-Suspiros i.......~ i - Dificultad pararelajarse i ._J
-T e m b lo re s i----------1 - O íro s ).- ...- - 1especificar
- Sentimientos de culpa t ' ~i
- Mal contacto ocular i ..... — i
- Apatía i-------1

Percepción que tiene el anciano sobre si mismo, especifican

Aceptación del proceso de envejecimiento ( ) en case negativo, especificar ¿.razones?.

Satisfacción en el cumplimiento de. su cometido. ( ) en casó negativo, especificar ¿por qué?

Comeiidos pendientes por realizar ( ) en oaso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de preocupaciones ( ) eñ caso afirmativo, especificar ¿ cuáies ?.

Existencia de aigún tem or( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué ?

Estado de ánimo del anciano, especificar.

Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?.

Existencia de interés por parte de ios familiares hacia el anciano ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué? _

Existencia cíe trastornos con !a identidad personal en eí anciano ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿ c uáles?
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:

162
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez
(PW W W >É>W W IW M <KW lia>W M M W W IW W W *BÉW W W >íl| IW M ÍM KM «a» 8 i * « W B f l ^ ^

Vili Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de :

- Dificultad para concentrarse d EE! -Rem em oraciones ¡EEEE1

- Cambios en el estado de ánimo C E EEi - Introversión 1.....E i
- Trisiftxa I Z 3 - Extraversión r - ]
- Llanto i— EEi - Dificultades en !a comunicación i i
- Incapacidad para llorar CUZ3 especificar
-C ó lera. d ---- I
- Dificultades en ia
participación d i EU -O íro s rE.—..'.i
-Aislam iento l— — i esDecíficar ---- —

Vive con su familia ( ) en caso negativo, especificar ¿con quién vive?.

Personas que conforman su familia especifican

Características de la relación con su compañera (o) / cónyuge, especifican

Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar:

Personas más allegadas al anciano, especificar:

Aportación de ingresos económicos a lá familia por parte del anciano ( ) en caso negativo,
especificar ¿ de quién depende económ icam ente?

Personas que dependen económicamente del anciano, especificar:.

Dificultades para el cumplimiento de! roi ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades con su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuales ?.

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de abandono en el anciano ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ de que tipo?

Ayuda que la enfermera (o)puede brindarte, especifican

163
 Proceso enferm ero

ix Patrón sexualidad / reproducción.

Número de em barazos Fecha de la última menstruación

Fecha de la última citología cervicovaginal
Fecha de la última exploración de mamas ________________
Existencia de flujo / hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿caracterís
ticas?

Existencia de problemas con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuál?

Hombre

Numero de hijos - Fecha delúltim o examen de próstata

Fecha del último examen testicular _
Existencia de problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realización de prácticas sexuales ( )

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿ cu á le s? _ _

164
 Bertha Alicia R odríguez Sán chez {?)

X Patrón afrontamiento / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud ^ = 3
- Tensión muscular crzr
- Postura rígida c-------1 - Conducta autodestructiva. 1------- 1
- Manos húmedas. c i especificar
- Boca seca. l _ “ — i - Cambios en el estilo de vida ]-------- 1
- Negación del especificar
problema c — i - Otros |-------- 1
- Hlpersensibilídad especificar
a la crítica. £ rz n
- Conducta manipuladora C. 1
- Autocompasión r rm

R espuesta personal del anciano ante el proceso de envejecim iento, especificar:

Opciones elegidas por el anciano para afrontar el estrés, especificar-.

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de

la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ? :

Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿ cuáles?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al anciano / familia para afrontar el estrés y
lograr la adaptación, especificar

165
 Proceso enferm ero

XI patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del anciano, especifican

Existencia de conflictos intemos sobre creencias { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá

les?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( } en caso afirma

tivo, especificar ¿por q u é ? _

Demanda de servicios religiosos {.) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?.

Mitos y creencias del anciano ¡ familia relacionados con la vejez y el cuidado de la saiud,
especificar: ' _

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarte, especifican

■ — .i En caso de estar presente

) SI o N O según proceda

Nota: Recuerde que codos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS.

Revisaron: Mártha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez

Medina

166
 Berlini Alicia Rodríguez Sán chez

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para el usuario médico - quirúrgico.

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de ingreso

Nombre - Género
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación actual
Religión Domicilio Teléfono
Número de afiliación Servicio Cama
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema
Diagnóstico médico
Tratamiento médico actu a l

Antecedentes

Enfermedades anteriores

Historia familiar de enfermedad

Historia de la enfermedad actual

167
 Proceso enferm ero

l Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa — habitación especificar;

Características higiénicas de !a vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( } en caso afirmativo, especificar:
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles?

Existencia de hacinamiento en ei hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y labora! ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles?

Existencia de aiteraciones (¡sicas o mentales en e! usuario que puedan desencadenar un

accidente( •) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

P ercepción sobre su estado de salud habitual, especificar:

Interés por ei cuidado de su salud { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico ( )encasonegativo,especificar¿porqué?.

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento dei tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especi

ficar ¿por qué? " ; ;
Existencia de aigún tipo de alergia ( ) en cascrafirmaíivo, especificar ¿ cuát y a qué ?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? ¿frecuencia? y

¿ cantidad?

168
 Bertha M id a R odríguez Sán chez (0

II Patrón nutriciona! / metabòlico.

Estado físico actual.

Peso Talla Perímetros

Temperatura corporal Glucemia

Características de:

- Piel
- Cabello
- Uñas
— Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
— Faringe
— Dentadura ' :

Presencia de:

-Anorexia r:~ :: i
-Náusea r..........i
-Vómitos EET 1 especificar
-Pirosis c^ n
-Polifagia i
-Polidipsia
-Regurgitaciones E Z l— l
-Disfagia i: . ; i
-Edema r especificar
-Dolor gastrointestinal i i especificar
-Crecimiento ganglionar i-------- 1 especificar
-Heridas i---------1 especificar
-Infusiones l---------1 especificar
-Drenajes i-------- , especificar
-Otros ■ ,-------- 1 especificar
.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Existencia de cambios recientes en ei peso ( ) en caso afirm ativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Restricciones dietéticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Incesta habitual de líquidos, especificar cantidad :

Aceptación e ingesta de ia dieta présenla en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar

¿por qué?

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas dol organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá
les?

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirm ativo, especificar;

169
 Proceso enferm ero

Ili Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

Orina_
H eces,
Sudor
- Perisíaltismo intestinal

Presencia de:
Haiitosis - Goteo y salida de orina
Elatulencia
- Disuria
Masa rectal palpable
- O liguria
Esfuerzo al defecar
- Poliuria
■ Constipación
- Hematuria
• Hemorroides
- Collina
■ Dolor al evacuar
- Proteinuria
• Urgencia para defecar
- Glucosuria
■Distensión abdominal
* Polaquiüria
- Fisuras
- Nictiiria
- incontinencia fecal
- Tenesmo urinario
- incontinencia urinaria
- Retención urinaria
- Urgencia para orinar
- Sonda de drenaje urinario
- Diálisis peritoneal
■ Ostom □ especificar.
ías 3 especificar.
■ Otros

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. { registrar fecha )

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Eliminación urinaria habitual, especificar caracteristicas y frecuencia:_
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: .
Empleo de auxiliares o medicamentos para ¡a defecación ( ) en caso afirmativo especificar
¿ cuáles? _

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

170
 Benha A lid a R odríguez Sánch ez Q }

!V Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca Presión venosa central
Frecuencia del pulso Presión arterial media
Tensión arieriai Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria
Caracieristicas de:
— Pulso
- Llenado capilar
- Ritmo cardiaco
— Respiración
— Secreciones broncopulmonares
— Fuerza muscular
- Tórax
- Postura
Presencia de:
- Soplos i-------- 1 - Disnea 1 1
- Distensión -A leteo nasal 1 '1
venosa yugular I H D -Cianosis r ~"1
- Piel marmórea I .... .J - Estertores f"
- Sudoraoión fría 1 1 -T os [-------1
- Palpitaciones ]-------- ¡ - Disfonía i--------1
-Lipotim ias | 1 ] - Tiraje ¡-------j
- Vértigos | ......... - Sibilancias i
- Acótenos i ■ - Epistaxis i--------1
-Póstenos i-------- -O rtopnea r — 1-
- Falta de energía i ------- - Tubos respiratorios t_ i especificar
- Malestar y FÍO?
y debilidad con ei - Apoyo venlílatnrin C 1 especificar
ejercicio I FiOz
-O tros l 1 especificar:
- inflamación de
articulaciones f-------- especificar
- Contracturas
musculares J. '...... especificar
- Limitaciones para
el movimiento i esDeclfiear

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para e! autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido / acicalamiento), especificar: _

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?

Realización de prácticas deporlivas, especificar ¿cuáles?

Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuáles?

Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo, especificar ¿ de

quién recibe ayuda? .. — : - _

17)
 Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

-Cansancio I— ------1 - Expresión vacia i.........i

- Postura de cansancio C .....I - Indiferencia l
- Temblor de manos CH H ] - Confusión ........i
-O jeras C ------ - Falta de concentración ------- j
i
- Párpados inflamados c ------ - Habla pausada -------1
1
- Enrojecimiento de conjuntivas c i - Habla dificultosa
-Bostezos C l - irritabilidad : i

Otros especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, e s p e c ific a r

Periodos habituales de descanso al dfa, especificar:
Prácticas habituales' para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Horas de sueño en 24 horas durante ia estancia hospitalaria, especificar:

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿por qu é? _

Calidad del sueño, especificar

172
 Benha A lid a Rodríguez Sánchez

VI Patron cognitivo / perceptual.

Estado íís íg o y mental actual.

Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio ) especificar: —

Escala de Glasgow —

Presencia de:

- Crisis convulsivas C------ 1 - Dolor I □ especificar

.-M idriasis d ------ 1 - Afasia i ' □ especificar
- Miosis C J - Hiperestesia r — □ especificar
- Anisocoria C.......1 - Hipoestesia i----------□ especificar
- Irritabilidad c“Ti - Parestesia i-------- □ especificar
-Ataxia c-------1 - Parálisis — i especificar
- Signos
meningeos j— □ especificar
- Otros □ especificar

Problemas con:

La memoria l i especificar:
La concentración i— _ □ especificar:
El razonamiento 1_— _ l especificar:

Alteraciones:
Vísta d CO especificar
Olfato CC— I especificar
Audición d _ J especificar
Gusto ¡CE i especificar
Equilibrio i 113 especificar

Presencia de reflejos, especificar ¿ cuáles ? --------- ---- ---------------

Características de reflejos, especificar:

Características del tono muscular, especificar:

Resultados de estudios do laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características do la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, especi
ficar :

Existencia de capacidad en ei usuario parala toma do decisiones ( - ) eacaso negativo especificar ¿poi
qué? ’ ' ) _1_

173
(v) Proceso enferm ero

VI! Patrón de a u to im a g e n / au to co n c e p to .

Presencia actual de:

- Nerviosismo \— Z 3 - Conducta violenta ¡--------¡

- Suspiros c r r~ 1 - Dificultad para relajarse \---------)
-Tem blores C Z 33 - -O tros !— 1especificar
- Sentimientos de culpa C Z 13
- Mal contacio ocular d 33
-A patía £33 = 3

Percepción que tiene el usuario sobre s i mismo, especificar:.

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso.negativo, especificar ¿razones?.

Preocupación por su aspecto físico ( )

Satisfacción en el cumplimiento de. su cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

-
Existencia de aiaún temor ( 1 en caso afirmativo. esDecificar ra aué ?

Estado de ánimo det usuario. esDecificar:

Cooperación en sus cuidados (. 1en caso neaativo. esoecificar ; ñor qué?

Avuda aue la enfermera fot ouede brindarle, esoecificar:

 [ìerthj Mida Rodriguez Sanchez (7 )

Viil Patrón ro! / relaciones.

Presencia actual de :

- Dificultad para concentrarse CZ~ l - Rememoraciones \--------\

- Cambios en el estado de ánimo l ..... . ,t - Introversión ¡--------¡
-Tristeza L i - Extraversión \--------1
- Llanto f . .... i - Dificultades para la
- Incapacidad para llorar i— — i comunicación t ' i
- Cólera. i— ....i Especificar
- Dificultades en la L.......l
participación 1— .... 1 -O tros i t especificar
- Aislamiento c rm

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significativas para el usuario, especificar ¿cuáles?

Dificultades para el cumplimiento dél rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afinnativo, especificar ¿por qué?

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado de! usuario ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿ razones?

Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que tipo?

Personas que dependen del usuario, especificar

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:

175
© Procoso enfermero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado Físico actual

Presencia de alteraciones en genitales( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar

¿ cuáles?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Mujer O *

Menarquia Días por c ic lo Fecha de la última menstruación

Gestaciones P a rto s A bortos Cesáreas _
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar: .

Práctica de autoexpioración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿por

qué? I ; .

Práctica de citología vaginal ( } en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Hombre &

Número de h ijo s _
Práctica de autoexam en testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?

Enfermedades de transmisión sexuai que ha padecido, especificar. .

Existencia de limitaciones y cambios on la conducía o actividad sexual ( ) en caso afirma

tivo, especificar ¿cuáles? _

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar

¿ cuáles? . .

176
 Bertha Alicia Rodriguez Sánchez ^

X Patrón afron tam iento / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud I— ~ 1
- Tensión muscular L- J
- Postura rígida i------- 1 - Conducta auíodesíruciiva. |--------1
- Manos húmedas. I--------1 especificar
- Boca seca. L ...... I - Cambios en el estilo de vida i--------)
- Negación del especificar
problema c ::._ n -O tros r - -i
- Hipersensibilldad especificar
a la crítica. I.1- — J
- Conducta manipuladora i i
- Áutocompasíón c_r. i

Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar.

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( ) en caso negativo especificar ¿por qué?

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en

caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _

Existencia de dificultades en" e! usuario para afrontar el problema de salud ( - ) en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de

la salud ( ) en caso negativo especificar ¿por qué?

Ayuda que ia enferniera(o) puede proporcionar al usuario ! familia para afrontar el estrés,
esp ecificar:

177
 Proceso enferm ero

XI patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del usuario, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá

les? .

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirma

tivo, especificar ¿por. qu é? _______________

Mitos y creencias dei usuario / familia relacionados con e! cuidado de la salud, especificar:

Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar.

En caso de estar presente

( ) SI o N O según proceda

Noca: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben set
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Martha Lilia Oceguera Tirado y

María Guadalupe Judith Gutiérrez Medina.

178
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

Instituto Mexicano del.Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para el usuario con alteración mental.

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de ingreso

Nombre Género
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación
Reiioión Domicilio Teléfono
Número de afiliación Servicio Cama
Ingreso económico familiar mensual ' ■
Motivo de la visita o principal problema
Fuente(s) de información durante la valoración, especificar:

Diagnóstico médico
Tratamiento médico actual

Antecedentes:

Enfermedades anteriores

Historia familiar de enfermedad

Historia de la enfermedad actual

179
 en^ rrncro

! Patrón percepción / m antenim iento de la salud.

Servicios con los que cuenta ia casa - habitación especificar;

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica eí usuario en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos ¡nfectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( }

Existencia de factores de riesgo en !a comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cuáles? .

Asistencia' periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especi

ficar ¿por qué? ;
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué ?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? ¿frecuencia? y

¿cantidad?

100
 Benha Alid a Rodríguez Sánchez (0 ¡

lì Patrón nutriciona! ¡ metabòlico.

Estado físico actual.

Peso Talla Perímetros

Temperatura corporal Glucemia

Características de:

- Piel
— Cabello
- Uñas
— Mucosa oral
- Encías -
— Lenqua
— Labios
— Faringe
— Dentadura

Presencia de:

-Anorexia 1------ J
-Náusea 1
-Vómitos 1 J especificar
-Pirosis r - - □
-Polifagia 3
-Poiidipsia El
-Regurgitaciones C— _ 3
-Disfagia c r r r3
-Edema m 3 especificar
-Dolor gastrointestinal rrrr3 especificar
-Crecimiento ganglionar r ... 3 especificar
-Heridas i------ 3 especificar
-Infusiones f 3 especificar
-Drenajes r— 3 especificar
-Mericismo » - --3
-Bulimia i------“ 1
-Coprofagia r .... . "1
-Pica r— 1
-Otros especificar

• ---- . - -----

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha). '

Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar:
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:
Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad :
Aceptación e ingesta déla dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,
especificar
¿por que?
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas det organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá
les? . ......
Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo, especifican- — .

181
^ Proceso enfermero

III Patrón de elim inación.

Estado físico actual.

Características de:

Orina
Heces
Sudor
— Peristaitismo ¡ntestinai

Presencia de:

■ Halitosis
- Goteo y salida de orina
• Flatulencia
- Disuria
■ Masa rectal
palpable - Oliguria
■ Esfuerzo ai defecar - Poliuria
• Constipación -Hematuria.
• Hemorroides - Coluda
- Dolor al evacuar - Proteinuria
- Urgencia para defecar - Glucosuria
- Distensión abdominal - Polaquiuria
- Fisuras - Nicturia
- Incontinencia fecal - Tenesmo urinario
- Incontinencia urinaria
- Retención urinaria
- Eneuresis
- Sonda de drenaje urinario

Ostomias t 3 especificar,
Otros !, . J especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

elim inación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Evacuaciones en 24 horas durante ia hospitalización, especificar. _

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especifican
Empleo de.auxiiiares o medicamentos para !a defecación ( ) en caso afirmativo especificar
¿ c u á l e s ? ______________ __________________________________________________________________________ _

Medidas utilizadas para facilitar ia micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

182
 Benha Allea Rodríguez Sánchez Q)

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca Frecuencia del pulso
Tensión arterial Frecuencia respiratoria

Características de:
- Pulso
- Llenado capilar
- Ritmo cardiaco
- Resonación
- Secreciones broncopulmonares
- Fuerza muscular
- Tórax
- Postura

Presencia de:

- Soplos u zzH i - Disnea I =3

- Distensión venosa yugular r r ~ ¡ - Aleteo nasal i n
- Piel marmórea m — t - Cianosis |— n
- Sudoración fría m — t - Estertores — ~ 1
- Palpitaciones enn -Tos i— — i
- Lipotimias en— 1 - Distonia £^2 1
- Vértigos 1-----— 1 - nraie i— r n
- Acótenos i " — i - Sibllanclas i— n
- Fosfénos c_— i - Epistaxis |— m
- Falta de energía m 1 - Ortopnea | _3
- Malestar y debilidad con el
con ei ejercido i— m
- Inflamación de articulaciones — i especificar
- Contracturas musculares m — i especificar
- Limitaciones para el movimiento ¡— — i especificar
- Tic r— ---1
- Compulsión r — —— !
- Manerismo n_n
- Ecoproxia t= n
- Estereotipia m n
- Catatonía m — i
- Hiperactivídad i— — i
- Cataplexla m “ ■■■i
- Acaíisia 1 m

- Otros I 1esoecificar

R esultados d e estudios d e laboratorio y gabinete (registrar fecha)

A ctividades que puede realizar p ara el autocuidado (alim entación, higiene, funciones d e elim inación y
vestido / acicalam iento), especificar

A ctividades d e recreación habituales, especificar ¿ cu á les?

A ctividades d e recreación durante la hospitalización, especificar ¿ c u á le s?

R ealización d é prácticas deportivas, especificar ; c uáles?

183
 Proceso enfermero
w«>Ri4teiv»e^!Xíaaara3se>i

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio 1 - — 1 - Indiferencia d
- Postura de cansancio — i - Confusión i— 1
- Temblor de manos 1— d - Falta de concentración d d
- Ojeras t— d i - Habla pausada d d
- Párpados inflamados d 1 - Insomnio [ d
- Enrojecimiento de conjuntivas d ' “ i - Hipersomnio |— d
----j
- Bostezos L 1 , | - Rrimsmo |—
--- ■}
- Expresión vacia 1— _ _ l - Sonambulismo d
- Parálisis del sueño d d

Otros i i esoeoíficar

Horas de sueño habituales en 24’ horas, esp ecifica r

Periodos habituales de descanso al día, especificar:
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Calidad del sueño, especificar

 Benha Mida Rodríguez Sánchez j¿ )

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual.

Nivel de co n ci en ci a
Orientación (persona, tiempo y espacio ) especificar:.

Escala de G lasgow

Presencia de:

Crisis convulsivas - Dolor r ...~ i especificar

Midriasis - Afasia c r m e sp e c ifica
Miosis - Hiperestesia r. i 1 "i
Artisocoria - Hipoestesia especificar i
irritabilidad - Parestesia ..........i especificar
Ataxia - Parálisis i-------1 especificar
i------1 especificar.
- Alucinaciones i-------1 especificar
- Obsesiones C 3 e sp e c ifica r.
- Fobias U e specificar.
- Otros I, - ..i especificar.

Probiemas con:

La mem oria c 3 e specificar

La concentración C 3 especificar __
El razonam iento C 13 e specificar

Alteraciones:
Vista 3 especificar ;
Olfato 3 especificar
Audición □ especificar _
Gusto 3 especificar ‘
Equilibrio 3 especificar

Presencia de reflejos, e specificar:.

Características de reflejos, e specificar:

Características de! tono m uscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar fecha) _

Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, espe
cificar :

Existencia de capacidad en ei usuario parala toma de decisiones ( ) en caso.negativo especificar ¿por

oué?

Personas que deciden por ei usuario, especificar: _

385
 Proceso enfermero

V il Patrón de autoím agen / autoconcepto.

Presencia actúa! de:

- Nerviosismo L_ ----- - Conducta violenta tZZZZi

1
- Suspiros E ----- - Dificultad para relajarse Cr — i
l 1
-Tem blores C— 1 - Vergüenza C— i
- Sentimientos de culpa C ----- - Dependencia f z 7ZZ]
1
- Mal contacto ocular C _.i - Otros fZz z n
-A patía r~ ----- especificar —
1

Percepción que tiene el usuario sobre si mismo, especifican

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?.

Existencia de trastornos coñ ia identidad personal ( ) en caso afirmativo, especificar

¿cuáles? _

Satisfacción en et cumplimiento de su cometido. ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué

? V

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

Existencia de algún temor ( .) en Gaso.afirmativo, especificar ¿a qué ?_

Estado de ánimo del usuario, especificar:

Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?.

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:

186
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez ^

VIII Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de :

- Dificultad paraconcentrarse t - Disgrafia

- Cambios en el estadodeánimo n - Dislalia I.■ i
-Tristeza E -Soliloquio i - _ !.. í
- Llanto E - incoherencia t I
- incapacidad para llorar E - Disartria r~ ""i
-Cólera. C - Proligidad r--------1
- Dificultades.en la [ - Coprolalia i--------1
participación c - Otros i..........i
- Aislamiento C especificar
- Rememoraciones E
- Disiexia C

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significativas para el usuario, especificar ¿ c u á le s ?

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿razones? ;

Personas que dependen dei usuario, especificar

Dificultades para el cumplimiento del ro!'( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _

Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que

tipo? _
Ayuda que ia enfermera (o) puede brindarle, especificar:
 Proceso enfermero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado Físico y mental actual

Presencia de alteraciones en genitales^ ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

PréseñcíITe alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar

¿ c u á le s?

Presencia de:

- Exhibicionismo i. . i - Hiperexitabllidad sexual

-Vogerismo L — —1 -Fetichism o E
- Paidofllia l-------1 - Problemas con la identidad sexual E
-Transvastismo I I -O tros i ........ 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Mujer O *

Menarquia dias por ciclo- fecha de la última menstruación.

Gestaciones partos - ab ort os cesáreas _
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar:

Práctica de autoexpioración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿por

qué?

Práctica de citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Hombre &
Número de tiijos i
Práctica de autoexam en testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de limitaciones y cambios en ia conducta o actividad sexual ( ) en caso.afirma-

tivo, especificar / c u á l e s ? ^

188
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

X Patrón afrontam iento / estrés.

Presencia actual d e :

- inquietud c Z=3
- Tensión muscular d "■'t
- Postura rígida tz 1- Conducía autodestruofiva. C ZZ 3
- Manos húmedas. c I Rspecrticar
- Boca seca. d -----1 -Cambios en el estilo de vida 1 EU
- Negación del especificar
problema rz ’ i- O t ro s ZZ3
- Hipersensibilidad especificar
a la crítica. c zm
- Conducta manipuladora ¡z Z T 3
- Auíocompasión C 1ZZJ

Respuesta personal ante una situación de estrés, especificar:

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:

Actividades que relajan al usuario, especificar:

Respuesta personal del usuario ante su enfermedad, especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud dei usuario ( ) en

caso afirmativo, especificar ¿cuáles? -

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de

la salud ( ) en caso negativo especificar ¿por qué? _

Ayuda que la enferm era(o) puede proporcionar al usuario / fam ilia, especificar:

189
 Proceso enfermero

Xi patrón valores / creencias.

Actitud religiosa dei usuario, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá

les?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirma

tivo, especificar ¿por q u é ?

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la enfermedad mental, especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarte, especificar:

En caso de estar presente

( ) SI o N Q según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
V A LID A D O S .

Revisaron: Martha Lilia Oceguera Tirado Y María Teresa Dueñas García.

190
 IX Caso clínico de enfermería.

Los casos clínicos tienen una importancia relevante en la educación formal y

no formal de los profesionales de la enfermería, por permitir el desarrollo de habili
dades del pensamiento, así como la integración de conocimientos y experiencias.
Con ellos se promueve la investigación en enfermería, la actualización de cuidados
enfermeros y la unificación de criterios para la atención.

El caso clínico que se presenta a continuación tiene fines EDU CATIVOS; por
tal razón, las etapas del proceso enfermero se encuentran detalladas; cabe señalar que
el proceso debe aplicarse en forma mental y sistemática durante la práctica profesio
nal de enfermería, documentado únicamente en los registros los datos requeridos por
cada institución de salud.

El caso clínico corresponde a una usuaria.del servicio de obstetricia, hospita

lizada y con diagnóstico médico de puerperio fisiológico (8 horas de evolución); que
por sus características requiere en apariencia de una atención de enfermería “sencilla
y rutinaria”.

Existen otros elementos en este caso clínico como son: el resumen del puer
perio y fisiopatología, priorización, ejecución y evaluación, que se incluyen por con
siderarse indispensables en la formación de enfermeras (os).

191
 Bertha Adida Rodríguez Sánchez

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacionai de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para la usuaria obstétrica / puerperio.

Datos biográficos e institucionales: Fecha 13 octubre 1999 .

Fecha de ingreso 12 octubre 1999 .

* Nombre Z .PM .L Edad 17 a ñ o s

* Estado civil casada Escolaridad primaria
* Ocupación em p leada d e em p resa Religión católica
4 Domicilio G enera iArteacta 531 . Teléfono 38 - 26 - 59 - 99
'* Número de afiliación 34972 - 24 Servicio O bstetricia Cama 107 *
* ingreso económico familiar mensual 4 .0 0 0 .0 0 p e s o s - .
* Motivo de la visita o principal problema: Em barazo a térm ino e inicio d e trabajo d e parto.
* Diagnóstico m édico P uerperio fisiológico ( 8 horas d e evolución) »
* Tratamiento médico actual R etirar so luciones intravenosas, dieta blanda.
acetom inofén 6Q 0mo v.o c /6 horas v osv lum p/áritaao una cucharada disuetla en agua t res
v eces a i día .

Antecedentes:

* Enfermedades anteriores C uadros gripales, farinaoamiddatitts v bronquitis

repetitivos
* Historia familiar de enfermedad
aparentem ente sana
* Enfermedades durante el embarazo
bronquitis
* Distocias durante el parto
* Complicaciones durante el oueroerio
. .
■
P a d re con cardiopatia cónaénita v m adre
C uadros arioaies. farincioamicidalitis v
Tuve trabaio d e parió oroionctado t 16 hora s)
Presenta periné con edema v equimosis
-.-T -

193
 Proceso enfermero

1 Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

* Servicios con los que cuenta la casa - habitación especifican sana notable, drénate.
¡uz eléctrica v gas i
* Características higiénicas de ia vivienda, especifican en ¡a casa/habitación se realiza la
limpieza cada semana \r es frecuente que los utensilios de cocina se quedan sucios hasta
por 24 jigras 4
* Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especifiar; baño diario,
aseo bucaltres vecesa!día vlavado de manosantesde comervdespués deira!baño .

* Contacto con enfermeros infectocontagiosos {N o ) en caso afirmativo, especifican

* Contacto con animales domésticos ( Si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? dos
p erro s ; _
* Existencia de hacinamiento en et hogar { N o )
* Existencia de factores de riesgo en ia comunidad, hogar y laboral {N o ) en caso
afirmativo, especificar ¿ cu á le s?

* Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un

accidente ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

* Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especifican expresa ser

“enfermiza portenerconstantemente arioa y los" .

Interés por el cuidado de la salud { Si ) es caso negativo, especificar ¿por q u é ?

* Asistencia a control médico ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

* Asistencia a control y educación por la enfermera (o) materno — infantil durante el embarazo
(No ) en caso negativo, especificar ¿por qué? elmédico nó la derivó 4
* Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? durante ei embarazo recibió
antibioierania en ei segundo v tercer trimestre de! embarazo, además de vitaminas v hierro
durante todo etembarazo - .

* Seguimiento del tratamiento médico ( Si ) en caso negativo, especificar ¿porqué?

* Existencia d e autom edicación ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál?

* Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( S i ) en caso negativo,

especificar ¿por qué?
* Existencia de toxicomanías ( S i ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? fuma antes
de irse a dormir. Durante ei embarazo no fumó

194
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez <¿)

II Patrón nutricional / metabòlico.

Estado físico actual.
Peso actual 53 Kn. Talla 1.65 cm.
Perdida ponderal 4.800 Ko. Glucemia 00 mo/cll.
Temperatura corporal 37.2°C

Características de:
-- Piei sonrosada ......
- Cabello elástico v distribuido uniformemente.
- Uñas sonrosadas de textura suave
- Mucosa oral húmeda v sonrosada.
— Encías' sonrosadas
- lengua húmeda v sonrosada.
- Labios sonrosados.
- Faringe enroiecida con amladalas hioerlróiicas.
- Dentadura Comnleta con caries en dos motares.

Presencia de:
-Anorexia tZ—n
-Náusea ci I
-Vómitos t i-----lesoecifícar
-Pirosis c __J
-Polifagia c H
-Polidipsia c------1
-Regurgitaciones c;
-Edema - J —icspecificar oeriné-
- Crecimiento
ganglionar ----- .especificar
-Heridas •
quirúrgicas. ^ - J —Jespecificar EDtsiotomiQ
-Infusiones---------------¡especificar
-Drenajes c------lespeclficar

-Otros H especificar sed Veouimosis en periné

*Resultados de estudios de laboratorio ygabinete {registrar fecha), no se practicaron ...

*Alimentación acostumbrada en el liooar. especificar: vegetales vcarnes principalmente

* Ingesta habitual de líquidos en el hogar, especificar: 4 vasos de aoua diarios.

’ Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar: 2 ( desayuno y cena)
* Existencia de problemas con las defensas del organismo ( N o ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? _
* Existencia de intolerancia alimenticia ( N o ) en caso afirmativo, especifican

* Aceptación de la dieta présenlo en ei hospital ( Si) en casonegativoespecificar ¿por qué?

* ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria especificar: 7 vasos con agua
durante s / puerperio ..
* Existencia de dificultades relacionadas con la iactáncia ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
expresa que *sl niño no se lo nena v que ella se desespe ra " ,

195
tx) Proceso enfermero

.UL£MmDJie_elJminadñrL

estado físico actual.

Garacterísticas de:

— Orina olor v color suiaéneris (ha orinado 5 v eces posterior 'al parto).
— Heces no ha ev acu ado oorterior al parto. ................ . ........ .
— Sudor no presenta s udoración.
— Peristaltismo intestina! disminuido

Presencia de:
- Halitosis I I - Disuria i-----1
-Flatuiencia i t - Oliguria r.......i
-
Hemorroidas [------- 1 - Poliuria i i
-
Masa rectal palpable i------- 1 - Hematuria E~H
-
Esfuerzo al defecar i-------1 - Coluria t . i
-
Constipación j------- 1 - Proteinuria i i
-
Uraencia oara defecar |------- 1 - Glucosuria C7EE3
-
Distensión abdominal j-------¡ - Globo vesical rr~En
-
Dolor al evacuar ......i -Retención urinaria - r.~ o
- Sonda de drenaje urinario rr:~]
-
Otrosí Iespecificar
...... . . ............... -

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) no se practicaron

* Eliminación intestinal habitual, especificar cada 3 a 4 días evacúa

* Eliminación urinaria habitual, especificar : 4 veces o!día*

* Empieo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( Si) en caso afirmativo especi

ficar ¿cuáles? osvíum píántaao v aceite de reciño .
* Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar una evacuación
durante eítrabaio de oarto .
* Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar ffmicciones .

196
 Bertha Alicia Rodriguez Sánchez %¿)

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico acíuai.

Frecuencia cardiaca 82 por minuto Frecuencia del pulso 82 ñor minuto.

Tensión arterial 100/60 mm Ha Presión venosa centra! -
Presión arterial media 73 Presión de arteria pulm onar -
Frecuencia respiratoria 19 oor minuto.

Características de:

- Pulso. rítmico, se percibe fácilmente, obliterado con la presión v simétrico.

- Llenado capilar en 3 segundos.
- Ritmo cardiaco no tiene registro etectrocardiociráfico. ^
- Respiración regular sin esfuerzo o sonidos anormales.
- Secreciones pulmonares ausentes

Presencia de:

- Soplos
i..... i -Disnea 1 T
- Distensión venosa yugular
i ■ . I - Aleteo nasal
- Piel marmórea
L„........I -Cianosis i I
- Sudoración fría
L....... I -Estertores 1■■■■ I
- Palpitaciones
L... 1 - T os t -- 1
- Lipotimias
i-------- 1 -Tubos respiratorios L.,.1....J especificar:
- Vértigos
i 1" i f¡02
- Acúfenos
□
- Fosfénos r— ~ i
- Signo de Hofmann i------1
- Falta de energía
- Malestar y debilidad
con el ejercicio. ]
- Limitaciones para el
movimiento
3 especificar: caminar v sentarse oor el dolor en
eoisiotomia
Otros I , i especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) no se practicaron---------------¿

Actividades que puede reafear para el aulocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación
y vestido) especificar. puede realizar todas /es actividades para e i autocutdado. con cierta
¡im itaciones p o rta dificultad paro cam inar ocasionada o or e ! dolor en periné ,

Deambulación ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por que?

Actividades que realiza para su recreación, especiíicar_ t e gusta escríchar m úsica, ir a ! cine
v platinar con sus am igas io s) ..

197
 Proceso enferm ero

Presencia actual de:

- Cansancio. r- J - y
- Postura de cansancio. I ~TTI
- Temblor de manos.
- Ojeras.
- Párpados inflamados.
- Enrojecimiento de conjuntivas.
- Bosteros.
- Expresión vacia. I-------1
- Indiferencia. i..
- Confusión.
- Falta de concentración. i j
- Habla pausada. c m
- Habla dificultosa. I------Ti
- Irritabilidad crrm
- Otros i I especificar

* Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar 1 0 ho ra s

* Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? ba ña rse, v er telev isión v
fum a ro n cigarrillo
* Existencia de dificultad para conciliar el sueño { N o ) en caso afirmativo, especificar ¿por
aué?
* Calidad del sueño, especificar: - e n tas hora s a u e ha toarado dorm ir, e !s u eñ o ha sido
internim oido o o r e l llanto d e ! niño
* Periodos de descanso durante el rila, especifican acostum bra d esca n sa r o o r la tarde
durante una hora, en e l hosortatno ha oodido d esca n sa r
* Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria: 3 horas

198
 Bertha Alicia R odríguez Sánchez (9 )

Vi Patrón cognitivo / perceptual.

Estado fisico y mental actúa!.

Nivel de conciencia
Alerta
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: Orientada en p ersona, tiempo v esp
a cio .
Escala de Glasgow 1¿

Presencia de:
C □ c
- Crisis convulsivas i i - Cefalea
■ Midria ■ Hiperrefiexia r-------i
sls i -| ■ Otros especificar.
• Miosis i ."""
i
■ Anlsocoria
■ Irritabilidad 3 =
* Dolor

Problemas con:
L
- La memoria .especificar _
- La concentración j especificar.
- El razonamiento C * especificar.

Alteraciones en:

-Vista especificar, tiene miopia (usa lentos).

-Olfato especificar,
- Audición especificar,
- Gusto especificar.
- Equilibrio especificar.

- Presencia de reflejos, especificar ¿cuáles? ; rotuliano. bicipital, del tríceos v

suoinador lam o ( respuesta norm al i.
- Características del tono muscular, i

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

no sg practicaron
* Características de ia información que tiene la usuaria sobre el puerperio y sus cuidados, especificar:
expresa no tener información sobre to que os o¡ puerperio v sus cuidados x

* Características de la información que tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados, especificar.*

*Características de la información que tiene la usuaria sobre los cuidados del recién nacido y ia
lactancia,
especificar: . _
expresa ignorarnomo cuidar a! recién nacido en e! hoaar-vJos beneficios da la tacfoncia
‘ Existencia dé capacidad en la usuaria para la toma de decisiones ( Si ) en caso negativo especificar
¿por qué? ;
199
 Proceso enferm ero

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto

Presencia actual de:

- Nerviosismo C3Z3
- Dificultad para
-Suspiros l . .. —
relajarse
"I
- Egocentrismo
-Tem blores t.. w
- Ambivalencia
- Sentimiento de culpa I . I
- Apatía t "v:.:.:i - Dependencia 2
- Indiferencia
- Conducta violenta i....~ " i
- O tros especificar

* El embarazo fue planeado ( S i ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circuns
tancias por las que se dió?

* Percepción que tiene la usuaria de sí misma, especificar: “ a cep ta b le v bella p o r no

t en er va e ! abd om en gra nd e ’’ ; - - .
* Aceptación de su imagen corporal con e! embarazo ( S i ) en caso negativo, especificar ¿por
qué? :

* Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como madre ( N o ) en caso negativo,

especificar ¿por qué? “ exp resa sentirse insegura v torpe oara cuid a ra in iño ” .
* Existencia de preocupaciones ( S i ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? e i llanto
const a nte d e ¡ niño v e !n o s a b e r q u e h a cer .
* Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿a q u é ? _

* Estado de ánimo de la usuaria, especificar: “ d eseo era d a ante ¡a responsabilidad d e

cuidar a ! niño“ .
* Existencia de cooperación en los cuidados ( S i ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

* Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar: "que la en s eñ e a cuidar

airecién nacido“ ,

200
 Benha A lid a R odríguez Sánchez ■0.

Vii! Patrón rol / relaciones.

Presencia aciual de:

- Dificultad para concentrarse 1—=1

- Cambios en el estado de ánimo. i—'i ... 1
- Tristeza. i--- 1
- Llanto r """i
- Incapacidad para llorar.
- Cólera.
rj--------j
■'i
- Dificultad en la participación
-Aislam iento.
1-
r
-1i
- Rememoraciones
- Dificultad para la comunicación
ii■— ii
- Otros i-------- 1 especificar

* Existencia de sentimientos de pérdida ( N o ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

* Personas con ias que convive diariamente, especificar ¿cuáles? esp o so , su egro s k
cuñ ados »
* Personas significativas para la usuaria, especificar ¿cuáles? p a d res „
* Características de la relación con la pareja, especificar: exp resa q u e s u s problem as
“s on sencillos v que hasta ahora s e la ¡levan bien" ' - .
* Existencia de dificultades en ¡a familia ( No ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

* Dificultades para ei cumplimiento dei rol (esposa y madre,) ( S í -) en caso afirmativo,

especificar ¿cuáles? n o está preparada para asum ir e íro ld e m adre '
* Personas que dependen de la usuaria, especificar: E !recién nacido 1
* Aceptación del recién nacido ( S i ) en caso negativo, especificar ¿ por qué? y ¿quien
(es)?
* Atención de las necesidades de! recién nacido ( N o ) en caso negativo, especificar ¿por
qué? existe desconocim iento d e /a s n ecesid a d es d e i recién nacido v co m o a t end ería s .
* Existencia de preocupación por e! cuidado del recién nacido en el hogar ( S i ) en caso
afirmativo, especificar ¿las razones? exp resa “q u e e s e i p rim er hijo y no t iene exp erien
cia! -
* Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: “brindarle orientación para e!
cuidado d e i recién nacido"

201
^ Procoso enfermero

IX P atrón sexu a lida d / re p ro d u c c ió n .

Estado Físico Actual.

Fondo uterino a nivel d e cicatriz um bilical. Tono uterino C onsistente.

Loquios (cantidad y características) R egula r cantidad, con co á gulo s , d e co lo r rojo
claro y con o lor a ca rne.
Mamas (características) C onsistencia sua v e co n producción d e calostro v pezones
intactos ( listos para la lactancia).

Presencia de:

-Hemorragia transvaginat | ....... ! especificar cantidad

-Varices vulvares r--------1
-Congestión mamaria ¡— t ~i
-Heridas quirúrgicas i V i especificar Eoisiotom ia

- Otros i ..... • i especificar

* Antecedentes ginecobstéricos: embarazos 1_ partos 1 cesáreas O abortos _ 0

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha! no s e praticaron*

* Métodos de planificación familiar utilizados, especificar: ninguno .

* Deseo de planificar su familia ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿cóm o? no es t é
segura , d esco n o ce e ! funcionam iento d ém éto d o s .
* Existencia de inquietudes relacionadas con e! sexo ( S i ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? D ice n o s a b e r hasta cuand o va a p o d er “e s t a r d e n u e vo co n s u esp o so ’ .
 Perilla Alicia Rodríguez Siínchez ( Q

X Afrontamlento / estrés.

Presencia actual de:

-Inquietud r~v/~~i
-Tensión muscular
- Postura rígida i " i
- Manos húmedas r i
- Boca seca r ■ ¡
- Negación del problema i--- \
- Hipersensibilidad alacritica r i
- Conducta manipuladora,
- Autocompasión r.........i
- Conducta autodestructlva r~.......i especificar
- Cambios en el estilo de vida I. i especificar
-O tros i i especificar

• * Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar se

m uev e d e un lado a otro. Hora, s e ais/a d e /o s d em á s v fum a
.
* Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( No ) en caso negativo, especificar ¿por qué? n o busca n solucionar e!em b lem a v "me
p o n en m uy irritable” ; ; t
* Respuesta personal ante el cuidado del recién nacido, especificar: exp resa sentirse
estresa d a e incapaz para cuidar a iniño. D /ceo u e “es taba m eio r adentro" ,
* Respuesta de la pareja ante el cuidado del recién nacido, especifican co o p era d o r y
preocupación .
* Respuesta familiar ante la presencia dei nuevo integrante, especifican La familia s e
> m uestra a lea re v colaboradora ; .
* Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación
de salud durante el puerperio ( S i ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

* Empleo de técnicas de relajación ( No ) en caso negativo, especificar ¿por qué? d es

co n o ce técnica s d e relajación ■ .
* Ayuda que !a enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés,
' especificar: "enseñarla a cuidar a ! recién nacido 1' ,
203
{C ) Proceso enferm ero

Xi Patrón valores / creencias.

* Actitud religiosa de la usuaria, especifican indiferente '

* Existencia de conflictos internos sobre creencias { N o ) en caso afirmativo, especificar
¿ c u á le s ? _
* Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionados con el cuidado durante el puerperio,
especificar: exp resa "que ie han dicho m ucha s co sa s" p ero q u e no s a b e s is ea n ciertas .
* Mitos y creencias de !a usuaria / familia relacionados con ios cuidados del recién nacido,
especificar No s a b e s i e s cierto todo ¡o c il io le han dicho t
* Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especifican "aclararle s u s dudas so b re e i
puerperio v cuidados d e! recién nacido’ ,

1 En caso de estar presente

( ) SI o N O según proceda

Nota: R e cu e r d e q u e to d o s lo s d a to s o b te n id o s e n u n a v a lo r a c ió n d e b e
n ser
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Duran Jiménez, María
Teresa Dueñas García, Marcha Lilia Oceguera Tirado, y María Guadalupe
Judith Gutiérrez Medina. . ...-r ;. ...

204
 Benha M ida R odríguez Sánchez {¿ft
i t : v> -«j W W W W O K M U M K -m m «j w w iw w w w

Resumen sobre el puerperio y fisiopatologia.

Es el periodo que comienza inmediatamente después del alumbramiento y

termina cuando el aparato reproductor retorna a sus condiciones normales fuera de
la gravidez (tiene una duración de seis a ocho semanas).

Durante el puerperio suceden los siguientes cambios normales:

El útero, regresa a su peso anterior mediante un proceso conocido-com o

involución (de 1,000 gr. a 60-80gr.). Después del parto la superficie superior del fondo
se puede palpar debajo del ombligo y al décimo día a nivel del borde superior del pubis.
El sitio de inserción de la placenta se reduce progresivamente y el flujo uterino com
puesto por sangre de los vasos del sitio placentario y desechos de la necrosis decidual
(loquios), en un principio es rojo para después pasar a ser serosanguinolieoto y seroso.
Generalmente la primera, menstruación se presenta de la 4 a 6 semanas posterior al
parto. El cuello uterino se cierra en término de 10 días.

La vagina, nunca recupera en forma completa su estado pregravídicó y algu

nas veces puede haber algo de relajación.

El aparato urinario, la vejiga puede estar edematosa e hiperémica; en las

primeras 12 horas después del parto, se inicia una diuresis marcada en mujeres sanas
(mecanismo mediante el cual se elimina el exceso dé líquido tisular).

La mamas, el tejido glandular de las mamas secreta calostro durante los pri
meros días después del parto. Al tercer o cuarto día después del parto las mamas
están ingurgitadas, distendidas, firmes, sensibles y calientes; empieza a salir leche.

Las constantes vitales, no deben presentar cambios notorios.

Peso corporal, en el parto se presenta una pérdida de peso inmediata de 4 a 5

kg. y durante los primeros días del puerperio el peso disminuye de 1 a 3 kg.

Durante el puerperio se pueden presentar las siguientes anormalidades:

Infecciones; la endometrítis se manifiesta por fiebre y un útero blando e

hipersensible; la causa es el paso de flora bacteriana de la vagina por la pérdida de
mecanismos de defensa habituales, la rotura de membranas y la r exploraciones; las
infecciones del aparato urinario también son frecuentes después del parto a causa

205
^ ^ _ . f roceso enfermero

de que la vejiga y vías urinarias permanecen hipotónicas, se produce orina residual

y reflujo, la usuaria presenta disuria, polaquiuria y fiebre; Las infecciones de vías
respiratorias en mujeres suceptibles; la tromboflebitis pélvica séptica que se mani
fiesta por fiebre intermitente, masa palpable en abdomen y taquicardia en reposo;
las infecciones de heridas quirúrgicas {cesárea y episiotomía) que se manifiestan
por fiebre, eritema e hipersensibilidad en la herida, además del drenaje de material
seropurulento; ia mastitis se produce por trumausmos en el pezón y la entrada
subsecuente de microrganismos, la usuaria presenta congestión mamaria, adenopatía
e hipertevmia.

Hemorragia, las causas mas importantes son la atonía uterina y la lesión a

tejidos blandos. La atonía uterina se asocia a sobredistención uterina, anestesia
inhalada, trabajo de parto disfuncional y prolongado; también puede ser causa de
hemorragia la retención de restos piacentarios, las laceraciones vaginales, rotura uterina
e incluso la episiotomía.

“Trastornos de la lactancia, la inhibición por factores físicos (vendajes, falta

de estimulación y aplicación de hielo) , por factores hormonales (aplicación de
estrógenos); y la lactancia inapropiada por falta de preparación para proporcionarla.

-ii'r»-.-........'■

206
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez (¡ í\
kcA'ì»

Resumen de la valoración.

Z.RM.L. femenino de 17 años de edad, casada, con escolaridad de nivel pri

maria, católica y empleada de una empresa. Ingresa al hospital el 12 de octubre de
1999 al servicio de Obstetricia cama numero 107 por presentar embarazo a término
e inicio de trabajo de parto.

Entre los antecedentes personales de importancia durante el embarazo están

los cuadros gripales, de faringoamigdalitis y bronquitis repetitivos; así como el haber
tenido un trabajo de parto prolongado (16 horas) y de requerir episiotomía. Como
complicación en el puerperio se presenta edema en periné y equimosis.

La ustiaría tiene antecedentes familiares (padre) con patología cardiaca con

gènita.

El diagnóstico médico actual es de Puerperio Fisiológico (8 horas de evolu

ción) y el tratamiento médico consiste en: dieta blanda, acetominofén 600mg. V.O. C/
.6 horas y psylium plóntago i cucharada C/8 horas.

No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.

Datos significativos por patrones funcionales de salud.

i. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Casa - habitación con deficiente higiene, hábitos higiénicos personales acep

tables, contacto con animales domésticos, percepción del estado de salud
como "enfermiza”. Dice tener interés por el cuidado de la salud, realiza
cuidados para conservar y recuperar la salud, tabaquismo positivo. No tuvo
seguimiento durante el embarazo por la enfermera materno infantil.

II. Patrón nutricionai / metabólico.

Presenta amígdalas hipertróficas,caries dental, periné con herida quirúrgi

ca .edema y equimosis; además de manifestat:sed. La alimentación habitual
es a base de carnes y vegetales cti dos ocasiones (desayuno y cena); la

207
V Proceso enferm ero

ingesta habitual de líquidos diarios es pobre y tiene dificultades relaciona

das con la lactancia: " el niño no se le pega y ella se desepera”. Durante el
puerperio ha ingerido 7 vasos con agua y acepta la dieta prescrita.

III. Patrón de eliminación.

Presenta peristaltismo intestinal disminuido; no ha evacuado después del

parto y
está acostumbrada al uso de laxantes. Ha orinado 5 veces después del par
to.

IV. Patrón actividad / ejercicio.

Presenta limitaciones para el movimiento (caminar y sentarse) por el dolor

que siente en la episiotomía, sin embargo puede realizar actividades para el
autocuidado, tensión arterial 100/ 60 tnm Hg y frecuencia cardiaca de 82
por minuto.

V. Patrón reposo / sueño.

Presenta ojeras, cansancio y bostezos. Dice que únicamente ha dormido 3

horas durante la estancia hospitalaria debido a! trabajo de parto y a que el
sueño ha sido interrumpido por ei llanto del niño.

VI. Patrón cognitivo / perceptual.

Presenta dolor en herida quirúrgica (episiotomía) y entuertos. Expresa no

tener información sobre el puerperio y sus cuidados, así como los cuidados
del recién nacido y beneficios de la lactancia, tiene capacidad para la toma
de decisiones.

VIL Patrón autoiroagen / autoconcepto.

Presenta nerviosismo, ambivalencia, dependencia, egocentrismo y dificultad

para relajarse. El embarazo fue planeado y percepción de sí misma acepta
ble. Manifiesta insatisfacción por el cumplimiento de su cometido como
madre por "sentirse insegura y torpe para cuidar al niño”, además de que le
preocupa su llanto constante, situación que le ocasiona desesperación. Exis
tencia de cooperación en los cuidados y desea que la enfermera (o) le ense
ñe a cuidar al recién nacido.

V III. Patrón rol / relaciones.

Presenta cambios en el estado de ánimo y expresa dificultad para el cnmplK-

208
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez \V )

miento del rol de madre por no estar preparada. Acepta al recién nacido, se
preocupa por su cuidado, aunque manifiesta desconocimiento de las nece
sidades del recién nacido y el como atenderlas. Dice “que es el primer hijo
y no tiene experiencia”, espera que la enfermera (o) le brinde orientación.

¡X . Patrón sexualidad / reproducción.

Presenta herida quirúrgica en periné,'m amas de consistencia suave con

producción de calastro, pezones intactos y listos para la lactancia. Expresa
tener deseos de planificar su familia pero desconocer el funcionamiento de
los métodos de planificación familiar, además tiene dudas sobre cuando
puede “estar de nuevo con su esposo".

X. Patrón afrontamiento / estrés.

Presenta inquietud y tensión muscular. Mecanismos habituales para canalizar

el estrés poco satisfactorios. Expresa sentirse estresada e incapaz para cuidar al
niño; “estaba mejor adentro”; su pareja se muestra cooperador y preocupa
do , la familia colabora. Busca y acepta cuidados para la conservación de la
salud y desea que la enfermera (o) le enseñe a cuidar al niño.

XI Patrón valores / creencias.

Expresa, “que le han dicho muchas cosas" sóbre los cuidados durante el
puerperio y sobre el cuidado del niño pero no sabe si sean ciertas. Espera que
la enfermera (o) le aclare sus dudas.

Nota: Las capacidades físicas, psicológicas y personales de la usuaria y su familia se

encuentran subrayadas para retomarse en el momento de la planeación de acciones
de enfermería.

Validación de la Información.

Los datos históricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con la pro

pia usuaria y con dos enfermeras responsables de su cuidado, asimismo se consulta
ron diversos textos sobre obstetricia.

209
(J) Proceso enfermero

Razonamiento diagnóstico (1).

Identifica Asignación del

ción dé los nombre
Lisiado de lodos Análisis y agrupación do diagnósticos correspondiente
los dalos datos con sus respectivas enfermeros ydeterminación
significativos. deducciones. yproblemas de factores •
interdepen- relacionados
dientes. o de riesgo.
• Femenino de 17 aíios. ’Femenino do 17 años.'N
'Escolaridad primaria. \
'Escolaridad primaria. •Dificultades relaciona-
das con la lactancia.
'Cuadros gripales, ‘Falta de información
iaringoamigdalilis y bronquitis sobre el puerperio y Déficit de
repelilivos. sus cuidados; asi como conocimientos:
io cuidados al recién c puerperio,
'Trabajo de parto prolongado nacido y beneficios de 1
cuidados al
(16 horas). la lactancia. S recién nacido,
'Insatisfación en el o lactancia
%Episiotomía, adema en cumplimiento de su i materna,
periné y equimosis. cometido como madre. a métodos de
'Diagnóstico módico: • Desconocimiento do I * Diagnóstico planificación
las necesidades del enfemero. familiar y
Puerperio fisiológico (8 horas recién nacido y como í ~ sexualidad.
de evolución). atenderlas. a
• Desconoce métodos ar» Fec.loiss
’Tralamínelo médico para el de planificación . relacionados:
dolor y estreñimiento. familiar. < Falla de
‘Tiene dudas sobre oportunidades
'Hábitos higiénicos en el roinicio de actividad previas de
hogar deficientes. sexual. aprendizaje
‘Inquietud. (edad, y
'Contado con animales ‘Siente estrés por e( escolaridad).
domésticos. cuidado del niño".
*No tuvo seguimiento
■“Enfermiza' durante el embarazo
por la enfermera /
‘Tabaquismo. materno infantil.
*No tuvo seguimiento durante "\
el embarazo por la enfermera ‘Trabajo de parlo pro- Dolor en periné
materno infantil. longado.
‘Episiotomfa Secundario a:
• Amígdalas hipertróficas. ‘Edema y equimosis _o Trabajo de parto
en periné prolongado
‘Tratamiento c
para e! dolor.médico Problema
interdepen- (exploraciones
vaginales),
'Dolor en periné. ( > «c diente. herida
‘Alimentación habitual con ca
vt
'Limitación para el quirúrgica.
base en carnes y movimiento. adorna.
vegetales,
é ri d a s o c a s io n e s ( d e s a y u n o
' N e r v io s is m o . W equimosis y
• Dificultad para relajarse. estrés
’Poca ingesta habitual de ‘Tensión muscular.
'Estrés.
líquidos. y
■ . ■ ..... .

2 10
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

Razonamiento diagnóstico (2)

Identifica- Asignación
del ción de los nombre
Listado do todos Análisis y agrupación de datos diagnósticos correspondiente
con sus respectivas enfermeros y determinación
significativos. deducciones. y problemas do ¡adores
interdepon- relacionados
* dientes. o de riesgo.
'Dificultades relacionadas ‘Cuadros gripales, forlngdx
con la lactancia “ el niño no amigdalitis y bronquitis
se pega y olla se desespera. repetitivos. 'O

’Perlstaltismo Intestinal ‘Hábitos higiénicos en el S

hogar deficientes. 3
disminuido. ’Contacto con TV
animales domésticos. Alteración en el
*No ha evacuado posterior al *' Enfermiza". manlenimiento
parto. "Tabaquismo. ;g de la salud.
’Amígdalas hipertróficas. Diagnóstico
6
‘Acostumbrada al uso de ’Caries denlal. > 5 enfermero. ¡factores
laxantes. ’Alimentación habitual con í 12 relacionados;
base en carnes y 1 Malos hábitos
■ Limitaciones para al vegetales, en dos sanitarios.
movimiento, (camlnary ocasiones (desayuno y O
senlarso). cena). «
’Poca ingesla habitual de 3O
■“Dolor en periné. _ co
líquidos.
‘Ojerasi ‘Acostumbrada al uso de
laxantes.
<
2
'Cansancio. «i
’Bostezos. 10

‘Unicamente ha dormido 3 ‘Episiotomia, edema "x ac

en oeriné y equimosis. • O
horas durante la estancia ‘Puerperio fisiológico ’o
hospitalaria. (8 horas de evolución). _c Riesgo de
‘Tratamiento para el E estreñimiento.
‘Sueño interrumpido por el estreñimiento.
llanto del niño. •Perlstaltismo intestinal Secundario
Dependenciaa:de
‘Falta información sobre dlsmmuido.
el ’No ha o
V w> inlerdepen* laxantes, dolor
evacuado
puerperio y sus cuidados, así posterior al parto. E dienle. en periné,
como los cuidados ai recién ‘ Acostumbrada al uso limitación para el
nacido y beneficios de la do laxantes. movimiento y
lactancia. ‘Limitaciones para el c peristalllsmo
movimiento Intestinal
“Nerviosismo. (caminar y sentarse). disminuido.
‘Ambivalencia, dependencia
'Dolor en periné. j ■o.OOí
y egocentrismo. «V
•(3
Dificultad para relajarse. cw
•
3
•
insatisfacción con el
cumplimiento de su
cometido
como madre 'insegura y lorpe ’ —
para cuidar al nifio’

211
 Proceso enfermero

Razonamiento diagnóstico (3).

Identifica Asignación del

ción de los nombre
Lisiado de Análisis y agrupación de diagnósticos correspondiente
lodos ios dalos datos con sus respectivas enfermeros y delorminación
significativos. deducciones. y da factores
problemas relacionados
interdepen- o de riesgo.
diontes.
•
Preocupación por el llanto ‘Trabajo de parlo '‘"n. Alteración del
del nifio. prolongado. patrón del
“Ojeras. sueño.
•
Cambios en el estado de ‘Cansancio. E
ánimo. ’Bostezos o
'O
Factores
• Unicamente ha re relacionados:
•
Dificultad para cumplir el rol dormido 3 horas "¿TJ

de madre por no estar durante la estancia O Estrés

preparada. hospitalaria. Diagnóstico psicológico
‘Sueño inlerrrumpido enfermero. {inquietud,
•
Desconocimiento de las por oi llanto del niño. jo nerviosismo,
necesidades del recién 'Dificultad para relajarse. tensión
muscular
nacido y como atenderlas *es ‘Preocupación por el a
y dificultad para
el primer hijo y no tiene llanto constante del niño. id
3
relajarse); dolor
experiencia*. •Inquietud. « (contracciones
• Tensión muscular. < del lraba|o de
“Desconoce métodos de 'Siente estrés por el parto) y la
planificación familiar. cuidado del niño. J responsabilidad
- como cuidador
•
Tiene dudas sobre reinicio (iíanto constante
de actividad sexual. del niño y
preocupación).
•
Inquietud.
‘Tensión
muscular.
‘Mecanismos habituales para
canalizar el estrés poco
salisíaolorios. Riesgo de
infección.
•Siente estrés por ol cuidado c
del niño *eslabo mejor Factores de
adentro'. —N. & cie$.q.Q.;
• Episiotomía (herida Perdida de la
c
•
Dudas sobe los cuidados l_
quirúrgica). 0) continuidad de
d u ra n te e l p u e rp e rio y so b re 'Lim itació n p ara ©1 p iel y m u c o s o en

el cuidado del recién nacido movimiento (caminar). M

Diagnóstico el
periné, "le han dicho muchas cosas' 'Falta de información ^ Q.
enfermero. peligros
sobre el puerperio y <u
ambientales
sus cuidados. (D
(ambiente
a .
hospitalario).
‘C falta de
3 información
sobre el
_) puerperio y sus
cuidados y
lim»faciónos para
el movimiento.
212
 Oertha Allda Rodríguez Sánchez (¿ y

Razonamiento diagnóstico (4).

Identifica- Asignación
del ción de tos nombre
Lisiado de lodos Análisis y agrupación de datos diagnósticos correspondiente
los dalos con sus resoeclivas enfermeros y determinación
significativos. deducciones. y problemas de factores
Interdepen- relacionados
dientes. o de riesgo.

. 2
'S >
eEo
.c Riesgo de
‘Trabajo de parto alteración en la
prolongado. 3 perfusión
ilsular 'Puerperio fisiologico % Diagnóstico slslémlca.
8 horas de evolución. = enfermero.
‘Falta de Factores de
información sobre el XoJ riesgo:
puerperio.
o. Hipovolémla
(trabajo de parto
3 prolongado).
3
T
V
O
>
~¡

’Femenino de 17 .
años \
’Puerperio fisiológico
(8 horas de
evolución).
'Dificultades
relaciona
das con la lactancia. O
‘Ambivalencia, O
dependencia y 0
c Afrontaminelo
egocentrismo. individual
‘Insatisfacción con el Infectivo. .

3W
cumplimiento de su 2
cometido como madre. c Faclores
’Preocupación por 'S
el llanto del ntfio. V e Diagnóstico Estrés, crisis
’Cambios en ol estado > a. enfermero. sltuuacional
de ánimo. (od ad y
’Dificultad para cumplir( 3E puerperio);
con el rol de madre. 3 sobrecarga
‘Desconocimiento de o sensorial (llanto
las necesidades del <c o del niño) y
recién nacido y <¡> vulnerabilidad
como
atenderlas. personal
‘Mecanismos (puerperio).
h a b itu a le s p a ra ' 3
canalizar el estrés
poco satisfactorios.
Üi ’Siente, estrés por el
cuidadodelniñcí." ^
— V-

213
{\) Proceso enferm ero

Listado de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

-Js>- Déficit de conocimientos. (Diagnóstico enfermero), a-

*- Dolor en periné. (Problema interdependiente).
-í*- Alteración en el mantenimiento de la salud. (Diagnóstico enfermero).
-> Riesgo de estreñimiento (Problema interdependiente).
-$► Alteración del patrón del sueño. (Diagnóstico enfermero).
Riesgo de infección. (Diagnóstico enfermero).
Riesgo de alteración en la perfusión risolar sistèmica. (Diagnóstico enfermero).
->> Afrontamiento individual inefectivo. (Diagnostico enfemero).

Priorizaclón
1.
-5> Dolor. ;
Alteración del patrón del sueño,
(problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas).
Riesgo de infección.
Riesgo de alteración en la perfusión tisular sistèmica.
Riesgo de estreñimiento.
(problemas que pueden amenazar la vida e interferir con las necesidades fisiológi
cas).

2. .
Déficit de conocimientos.
-g*. Alteración en el mantenimiento de la salud.
(problemas que interfieren con la seguridad y la protección, haciendo a la perso na
vulnerable).

3.
Afrontamiento individual inefectivo.
(problema que interfiere con la capacidad para lograr objetivos personales).

Listado de capacidades cfei usuario y su familia.

- Hábitos higiénicos personales aceptables.

- Interés por el cuidado de la salud.
Puerperio fisiológico.
Realización de actividades de autocuidado.
- Capacidad pata la toma de decisiones.
- Aceptación de sí misma.
- . Cooperación en los' cuidados.
Apta fisiológicamente para la lactancia.
Colaboración por parte del esposo y familia.
Espera de la enfermera (o) orientación. ........ .

N ota: Las capacidades , físicas, psicológicas y personales, además de tomarse en

cuenta durante la etapa de planeación, deben incluirse en la medida de lo posible
como características aefinitorías en los diagnósticos enfermeros correspondientes.
214
 Bertha Alleici Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.

Problema Acciones de Fundamentación

interdepen Objetivo. enfermería. científica.
- diente.
Indeoendientes:
Dolor en periné La señora
secundarlo a Zapata 1 .Valorar en la usuaria el 1. La valoración de la usuaria
trabajo de presentrá edema, intensidad del dotar nos permite estimar la respuesta
parto disminución del presencia de infección y inflamatoria en el periné
prolongado doloren constantes vitales. posterior a la herida quirúrgica;
(exploraciones periné. asi mismo se puede determinar
vaginales), el umbral al dolor y detectar en
herida forma oportuna signos y
quirúrgica, síntomas de infección.
edema,
equimosis y 2.Valorar el estado 2, Los cambios y
estrés emocional da la usuaria ye) ajustes hormonales en el periodo
manifestado grado de interferencia del post parto originan cambios en el
por expresión dolor con las actividades de estado de ánimo (generalmente
verbal de autoculdado. depresión). La verificación de
sensación de actividades para el autoculdado
malestar y guia a la enfermera en su plan
limitación para de atención.
el movimiento.
3.Mantener la región 3.EI aseo del periné con agua
perineal en condiciones y jabón además de disminuir e!
óptimas de higiene. riesgo de infección proporciona
bienestar a la usuaria.
4.Aplicar frió (bolsa con 4.EI frió produce vaso
hielo) en periné por 30 constricción y con ello paso de
minutos cada 4 horas. liquido intosticial al espacio
vascular, además inhibe la
proliferación bacteriana y
disminuye la conducción de los
impulsos dolorosos.

5.Mantenera la usuaria en 5.EI reposo relativo, disminuye

reposo relativo.
6. Disminuir e! estrés de la
usuaria con ia escucha activa
y enseñándola a relajarse.
las sensaciones de malestar
que provienen del periné al
realizar movimientos.
6AÍ escuchar a la usuaria
permitimos que externe sus
sentimientos con lo que se
reduce el componente emotivo
del dolor.
Los ejercióos de relajación
disminuyen el estrés y por
ende la tensión muscular lo
que interfiere los impulsos
dolorosos que provienen de
tejidos
periféricos:--;-
215
¿C) Proceso enfermero
Continuación del plan cié cuidados.
7.Educar a la usuaria sobre
la higiene de! periné, el
mecanismo de acción de!
irlo y ta influencia del estrés
en ia percepción del dolor.
8.Mantener informado al
médico sobre la evolución de
la usuaria.
D.Registrar en las notas de
enfermería datos de
valoración, acciones
emprendidas y respuesta de
la usuaria.
Interdependientes:
Ministrar acetominoíén
600 mg. v.o. C/6 horas
Evaluación: La señora Zapata disminuyó su sensación de dolor y pudo realizar mejor sus actividades de
autocuidado,
216
7 ia educación es la base para
que se sigan determinados
pairónos de conducta que
resultan benéficos para la
salud.
8.La comunicación oportuna de
las respuestas de ¡a usuaria at
plan terapéutico para el dolor
permite evaluar y hacer las
modificaciones necesarias.
9.Las notas de enfermería
constituyen el documento legal
que facilita la comunicación
entre los integrantes del equipo
sanitario y respaldan las
actuaciones de la enfermera (o).
Produce analgesia ai
aumentar el umbral al dolor en
las neuronas periféricas del
organismo.
 Bertha Mida Rodríguez Sánchez
>í3)tóiHia*»wK«2»^ü«W»ís»

Plan de cuidados.
Diagnóstico Acciones de Fundamenlación
enfermero. Objetivo. enfermería. científica.
Alteración del Final 1 .Valorar la calidad del 1.La valoración de la calidad del
patrón del sueño, eficacia de técnicas sueño permite determinar si ia
sueño La señora de relajación y presencia de usuaria alcanza hasta la IVetapa
relacionado Zapata logrará oirás manifestaciones a del sueño no REM para que se
con el estrés descansar y consecuencia de la alteración produzca el descanso necesario.
psicológico; dormir. en esie palrón. La mujer posterior al parto se
dolor encuentra agotada física y
(contracciones emocionalmente por lo que suele
uterinas de! requerir mínimo de 6 horas de .
trabajo de EsDecificos: sueño; al no lograrlo puede
parto) y la presentar cambios importantes
responsabilidad La señora en su estado de ánimo y en su
como cuidador Zapata: conducta.
(lianío ’Disminuirá su
constante del estrés. 2.Animar a la usuaria para 2 y 3. La usuaria al expresar sus
niño y ’Altemanará que exprese sus sentimientos a la enfermera (o)
preocupación) periodos de senlimienlos. podrá sentirse escuchada, '
manifestado sueño con los 3.Crear un ambiente aceptada '/confiada en el
por ojeras, periodos en su confortable yseguro. ambiente hospitalario,
cansancio. nuevo rol como reduciendo asi su estrés.
bostezos y cuidador de un
pocas horas de recién nacido. 4.Brindar baño libio de 4.E) agua tibia produce
sueño efectivo regadera. vasodilataclón y relajación con.lo
(3 horas quo se induce ei sueño a la
durante su usuaria.
estancia
hospitalaria). S.Proporcíonarle un vaso con 5.La leche contiene triptófano
leche libia. (proteina) precursor de la
serotqnina que se creé produce
y mantiene ol sueño.
e.Ayudarla a relajarse. GXa relajación por cualquiera de
sus métodos origina sensaciones
de bienestar que proporcionan e!
descanso yol sueño.
7.Informarle a !a usuaria que 7.Una persona para poder dormir
•
puede dormir, quo ella y descansar necesita ssber que
cuidara ai niño con el apoyo su vida asta bajo control y da
de un familiar y que que eslá recibiendo los cuidados
únicamente so le despertará convenientes para su salud.
3 la hora de amamantarlo.
8.involucrar al padre y 8.1.a participación del padre y
familiares para que participen demás familiares que están
en el cuidado del recién dispuestos a colaborar en el
nacido. cuidado del niño harán que la
usuaria se sienta confiada y
logre descansar al mismo
tiempo
que se une ia familia.

217
Í Proceso enfermero
Continuación del plan de cuidados.
9.0rientar a la usuaria sobro
el estrés1y sus
repercusiones. lO.Inlormarle
sobre el procese de
adaptación “normal entre
madre e hijo”. H.Educaral
padrey familiares sobre su
participación en el cuidado
del recién naddo.
12. . Informar ai médico o
psicólogo en caso de que la
usuaria siga sin poder dormir
o que su estado de estrés
se incremente.
13. Reglstrar en la hoja de
notas de enfermería datos de
valoración, diagnóstico
enfermero, acciones
emprendidas y respuesta de
la usuaria.
Evaluación: La señora Zapata después de ios cuidados logró dormir 2 horas continuas, momentoen
que se le despertó para amamantar a! niño, para depués lograr dormir por espacio de otra hora.
218
« iw o a w w t t t K is w
9.10 y 11.La educación
disminuye la ansiedad al
proporcionar información que la
usuaria requiere yal sugerir
patrones de conducta para lograr
la adaptación y el bienestar.
12.La comunicación oportuna, en
caso de que la usuaria siga sin
dormir o que su estrés no
disminuya, permite al médico o
psicólogo realizar tas
intervenciones correspondientes.
13-tas notas de enfermería
constituyen ei documento legal
que facilita la comunicación entre
los integrantes del equipo
sanitario y respaldan las
actuaciones da la enfermera (o).
 Üertha Alicia Rodríguez Sánchez {?)

Plan de cuidados.

Diagnóstico Acciones de Fundamentación

enfermero. Objetivo, enfermería. científica.
Riesgo de Final: 1.Observar periné y 1.La observación permite
infección corroborar la presencia de distinguir caraclerísticas de una
relacionado La señora signos de infección (rubor, herida quirúrgica limpia y las de
con perdida de Zapata catar y salida de secreción). una contaminada.
la continuidad disminuirá
de piel y factores de 2.Cuantificar iemperatura 2.La medición de la temperatura
. mucosa en riesgo para la corporal cada 4 horas. corporal permite identificar en
periné, peligros infección del forma oportuna la presencia de
ambientales periné. infección.
(ambiente
- hospitalario), EsDeciíicos: 3,Auxi!iar a ia usuaria durante 3.EI baño de regadera pemiite el
falla de el baño de regadera. arrastre mecánico de
información La señora microorganismos patógenos,
para el cuidado Zapata: además de.proporcionar
dala salud y 'Identificará los bienestar.
limitaciones cuidados que
para el debe tener con 4.Reaüzar aseo del periné. 4.EI arrastre mecánico del agua
movimiento. ei periné, y el efecto bactericida del jabón
'Señalará ios en el aseo de! periné permite
signos y eliminar la mayor cantidad de
síntomas de gérmenes productores de
infección. infección.
'Realizará
cuidados para ó.Asegurar un medio 5.La unidad del paciente en
la prevención ambiente limpio. condiciones óptimas de limpieza
de infección en disminuye et riesgo de adquirir
el periné. infecciones ¡ntrahospitaiarias.
6.lnformar o la usuaria sobre 6.7. La educación es la base
los cuidados que debe iener para que se sigan determinados
con el periné. patrones de conducta que
7,Orientar a la usuaria resulten benéficos para la salud.
sobre como delectar signos
de infección.
S.Comunicar ai médico 8.EÍ informe oportuno al médico
cualquier signo o síntoma que sobre la presencia de signos de
nos haga sospechar de una infección permitirá
infección. intervenciones que eviten
mayores complicaciones.
9.Regístrar en la lioja de 91as notas de enfermería
notas de enfermería datos de constituyen el documentos legal
valoración, diagnóstico que facilita la comunicación entre
enfennero y acciones los integrantes del equipo
realizadas. sanilario y respaldan las
acluaciorieo de la enfermera (o).
Evaluación: La señora Zapata no présenla signos y síntomas de infección.
I
(
219
 Proceso enfermero

Pian de cuidados.
Diagnóstico Acciones de Fundamentación
enfermero. Objetivo. enfermería. cienlifica.
Riesgo de Einat 1.Palpar y localizar el fondo 1.2.3. La valoración de la
alteración en la uterino. localización del fondo uterino,
pertusión Las 2.Palpar consistencia del consistencia det útero.
lisular alteraciones en útero. característicos del sangrado
sistémica la perfusión 3-Valorar el sangrado transvaginal permiten determinar
relacionado llsular transvaginal y sus la eficacia del proceso de
con sistèmica serán caracterlticas. involución uierina.
bipovolemia delectadas
(trabajo de oportunamente. 4.Medir constantes vitales 4.5.El monitoreo de las
parto (tensión arterial yfrecuencia constantes vitales y del llenado
prolongado). de pulso) cada 2 horas. capiiar permiten valorar el estado
5.Detenn¡nar ¡leñado capilar. hemodinámico de !a usuaria.
6.Pesar toallas sanitarias si 8.Pesar las toallas sanitarias
es necesario. cuando éstas se encuentran
muy repletas, ayuda a estimar
pérdidas por e! sangrado
transvaginal.
7.Efectuar control y balance 7.La medición de ingresos y
de líquidos. egresos de líquidos asi como su
balance, se emplea para valorar
el estado de hidratación de la
usuaria.
8.0rieníara ia usuaria y
familiares sobre signos y 8.La socialización y comprensión
síntomas de alarma que de los signos ysintonías
deben observar y referir. normales y de alarma en el
puerperio puede ayudar a la
familia y a la usuaria a mejorar el
cumplimiento del plan y a reducir
riesgos.
9.Comunicar al médico
signos de alarma como: falta O.La detección y lápida
de progreso en la involución comunicación al médico de
uterina, consistencia blanda signos de alarma durante e¡
del Otero, incremento de! puerperio permite intervenciones
sangrado transvaginal. oportunas para tratar las
alteración en las complicaciones.
constantes vitales y
llenado capilar.
lO.Regisírar en las noias de 10.Las notas de enfermería
en ferm ería, dalos de constituyen el docum ento legal
valoración y acciones que facilitan la comunicación
emprendidas. entre los integrantes del equipo
sanitario y respaldan fas
actuaciones de la enfermera (o).

Evaluación: La señora Zapata se ha mantenido bajo vigilancia, la evolución del puerperio es fisiológico.

220
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.

Problema
iníerdepen- Acciones de Fundamentadón
Objetivo. enfermería.
diente. científica.

Riesgo de La Señora Independientes:

estreñimiento Zapata
disminuirá 1. Valorar el estado de 1 y 2. La valoración permite
secundarlo a hidratación, características Identificarlos factores que se
dependencia de factores de relacionan con el estreñimiento
riesgo pana el det
laxantes, dolor peristaltismo intestinal e asi como sus manifesladones
en periné , estreñimiento. clínicas.
intensidad del dolor.
¡imi tación para 2. Verificar la presencia de
el movimiento distención abdominal,
y peristalíismo llatulencia y esfuerzo
in testinal para defecar.
disminui do. 3. La ingesta de líquidos y
3. Corroborar la ingesta la dieta blanda promueve ¡a
de líquidos dieta blanda y consistencia blanda de las
la deambulación. heces
y el ejercido ayuda a estimular la
motilidadriormal de tos
Intestinos.
4. Valorar características de 4. La valoradón de
evacuaciones. características en las heces
(color, consistenda, forma,
cantidad, olor y
componentes, ayudan a
identificar datos de
anormalidad.
5. Ayudar a ia señora durante 5. En las primeras horas del
la deambulación. puerperio, las pacientes al
incorporarse y caminar
refieren mareos
como'consecuencia de las.
perdidas sanguíneas y la
permanenda en cama.
Ayudar a la usuaria durante la
deambulación pone en práctica
el principio básico de
enfermería de evllar lesiones
ulteriores.
6. Proporcionar líquidos orales 6. El aumento en la Ingesta de
calientes líquidos reduce ia incidencia
del estreñimiento y los líquidos
callentes estimulan el
peristaltismo.
7. Informar a la señora 7 y 8. La educación es la base
sobre el estreñimiento y sus para que se modifiquen
manifestaciones. patrones
8. Educar a la señora para de conducta y se propicie el
que ingiera alimentos ricos en
fibras,, mayor cantidad de
líquidos y que realice de 3. a
4
221
© í>roce5° enferm ero
Continuación del plan de cuidados.
9 .Com unicar a la señ ora
sobre los efecto s nocivos del
u so prolongado de laxan tes.
1 0 .M antener informado al
m éd ico sobre
m an ifestacion es de
estreñim iento que p resen te la
usuaria y si ha evacu ad o.
11 .Registrar en la hoja de
n otes d e enferm ería d alos d e
valoración y accio n es
realizadas.
Administración de Psylum
pléntago 1 cu ch arad a disuella
en agua v.o tres v e c e s a] día.
Prop orcionar dieta blanda.
g.Y.él.uaclór»; La señ o ra Z ap ata aún no evacú a pero, ha ingerido líquidos calien tes y su diota; d eam bula
por m om entos y el peristaltism o intestinal se ha increm entad o.
222
8y 9 . La dieta rica en fibra y la
in gesta de m ayor cantidad do
líquidos modificaran el patrón
habitual d e eliminación Intestinal
d e la usu aria. C o m erá intervalos
regu lares de 3 a 4 v eces al día
g en era regularidad en la
ev acu ación Intestinal. El uso
prolongado o abu so de laxan tes
in d uce la disminución de
m ovim ientos peristálticos.
10.La com unicación oportuna de
las resp u esta s de la usuaria a
los cu id ad os para prevenir e)
estreñim iento permite evalu ar y
h a cer las m od ificaciones
n ecesa r ia s .
11 .Las notas de enferm ería
constituyen et docum ento legal
qu e facilita la com unicación éntre
los in tegrantes del equipo
sanitario y resp ald an las
actu acion es de la enferm era (o).
E s un regulador Inteslinal qu e
Increm enta la form ación del bolo
al form ar una m asa blanda, no
irritante que favorece la
ev acu ación normal.
La d ieta blanda s e m astica y
digiere fácilm ente au nqu e ca r ece
do suficiente fibra.
 Bertha Alida Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.
Diagnosticocientífica.
Fundamentación Acciones de
enfermero. Objetivo. enfermería.
Esta valoración permite a la
Déficit de Final: 1. Valorar la información que 1.fenmera (o) planificar un
conocimientos: tiene la usuaria sobre el enograma educativo orientado a
puerperio, La señora purperio, cuidados al recién prisfacer las necesidades
cuidados al Zapata nacido, lactancia materna, satucativas para la usuaria y
recién nacido, describirá los métodos de planificación edtimar la dslposidón de ésta
lactancia cuidados familiar y sexualidad. esal rendizaje.
materna, generales que ap
métodos de debe tener Si la usuaria comprende el
planificación durante el 2. Educar al usuario sobre: 2.oceso fisiológico del puerperio
familiar y puerperio, asf 9 El puerperio y sus pr posibles complicaciones
sus
sexualidad como los complicaciones. y animará a seguir los cuidados
relacionado cuidados al « Cuidados al recién sera conservar la salud.
con falta de recién nacido nacido. paconocimiento de los cuidados
oportunidades previa e Lacianda materna. Elrecién nacido, ssf como la
previas do orientación y « Métodos de pianificadón alcnica de lactancia materna
aprendizaje educación por familiar. téudará a la integración del
(edad y parte de la o Sexualidad. aynomio y dará seguridad a la
escolaridad) enfermera (o). biuaria en su nuevo rol.
manifestado usa orientación sobre
por búsqueda Lanificación familiar permite a la
de la pluaria y su esposo determinar
Información, usnúmero de hijos que desean y
insatisfacción eldistancia entre los embarazos.
con la propia laablar sobre sexualidad permite
capacidad para Hsipar las dudas de la usuaria
manejar los dicerca de la reanudación de la
cuidados y atividad sexual.
conducta ac
inapropiada. Estar al pendiente de los
3. Asesorar a la usuaria en el 3.uidados que la usuaria brinda al
cuidado dal recién nacido y ccién nacido, le proporciona
lactancia. reguridad y permite guiarla
seaciendo las correcciones
h cesarias.
ne
. Identificar el lugar a donde
udir pora obtener et método de
4. Derivar a la usuaria ailanificación familiar deseado,
4 vita confusiones y retrasos en
servicio de planificación ac
familiar. pu empleo.
e. Las notas do enfermería
s onstituyen el documento legal
5. Registrar en la hoja deue facilita la comunicación
5 entre
integrantes del equipo anitario
notas de enfermería ios datosy respaldan las actuaciones de
de valoración, acciones q enfermera (o).
la
emprendidas y respuestas de los
il La señora Zapata' ha mostrado disposición a la •énsénaiiza, sorrcita-asesorla constante
para el cuidado del recién nacido.

223
 fferiJia Alicia Rodríguez Sánchez ÇQ.

Plan de cuidados.
Diagnóstico A cciones de Fundam entación
enferm ero. Objetivo. enferm ería. científica.

Afrontamiento Final: 1.Valorar el estad o em ocional 1y 2 . La valoración d el oslad o

individual de la usu aria. em ocional de la usuaria y de!
inefectivo l a señ ora 2.0bserv ar m anifestaciones estrés es un p roceso elem en tal
relacionad o Z ap ata logrará del estr és. para co n ocer a la usuaria y
con estr és. un poder otorgar los cuidados que
crisis afroniam ianto requiere.
siluacional eticas,
(edad y 3.Valonir actitud de la parejo 3.La p areja durante el puerperio
puerperio), Esp ecíficos: y su disposición. ju eg a un papel im portante, ya
sobrecarga qu e m ediante su apoyo s e favo-
seso r ia i (llanto La Señ ora rece )a adaptación de la usuaria
del niño) y Z ap ata: a su esta d o de no gravidez y al
vulnerabilidad ‘Disminuirá el nuevo rol d e com o m adre.
personal estrés.
(puerpeio) 'Logrará 4.La exp resión de sentim ientos y
m anifestado relajarse. 4 .Permitir quo exp rese su s ia escu ch a activa por parte d e la
por 'Com p rend erá sentim ientos. enferm era (o) ayuda a la usuaria
incapacid ad el porque de a disminuir su estrés.
para sa tisfacer los cam bios
las em ocionales 5.La ed ucación e s la b a se para
exp ectativas durante el 5 .Explicar a la usuaria las que se modifiquen d eterm inados
del rol de puerperio. m an ifestacion es y patronos d e cond ucta en benefl-
m adre. co n secu en cia s del estrés. ció de la ad paíación y de la
salud.

6.Ayudar a la usuaria a 6 .1 a identificación por parte de la

Identificar los factores usuaria de los factores qu e le
ostrosan tes. originan el estrés le permiten en
forma conjunta con la enferm era
(o) esta b lecer las m edidas
n ecesarias para disminuirlo.

7 .En señ a r a la usuaria 7y 8 .Líts tén lcas d e relajación

técn icas do relojoción. cond ucen a la disminución d e las
8 .Realizar son ella técn icas m an ifestacion es d el estrés.
de relajación.

(».Involucrar a la p areja en los 9 .La participación d e la p areja en

cuidados brindados a la los cuidados brindados a ia
usuaria. usuaria garantizan m ejores re
sultad os al propiciar el a ce r ca
miento tísico y em ocional.

10 .Referir a la usuaria y a su 10.La com unicación oportuna al

pareja al psicólogo (a ) en psicólogo (a) en ca so de no exitir
co so de no existir resp u estas resp u estas favorables do
favorables. ad paíación en la u su aria, evita
m ayores com p licaciones.

11.Registrar en la hoja de t í . L a s notas d e enferm arla

notas los datos de valoración constituyen el docum ento legal
y accio n es em prendidas. qu e facilita la com unicación enbre
los integrantes del equipo
sanitario y resp ald an las
. V ,- . ■ actuacloriEtSkde la enferm era ( 0).
Evalu ación; La señ o ra Zapata logró disminuir su eslr és .alravés da las técn icas da relajación. La p areja
estableció Com prom isos, sin em bargo de acu erd o con e! problem a y objetivo fina! señ alad o s s requiero
de seguim iento domiciliario para la evalu ación.

225
( J ) Pí0CCS0_enfermero

Ejecución.

Los planes de cuidados que se llevaron en su totalidad fueron los correspoxv

dientes a la priorización 1 y al déficit de conocimientos de la priorización 2, debido a
que la señora Zapata únicamente permaneció hospitalizada 12 horas posterior a la
realización de la valoración.

Durante la aplicación de los planes de cuidados se realizaron revaloraciones;

asi mismo existió continuidad de los planes en dos turnos.

Evaluación.

Los resultados obtenidos al aplicar los planes de cuidados se mencionaron

en su debido momento; sin embargo se puede evaluar en términos generales dé la
siguiente forma:

Dolor (parcialmente resuelto).

Alteración del patrón del sueño (parcialmente resuelto).
~Jr‘ Riesgo de infección: (parcialmente resuelto).
-¥■ Riesgo de alteración én la perfusión tisular sistèmica (parcialmente resuelto).
Riesgo de estreñimiento (parcialmente resuelto).
—P Déficit de conocimientos (resuelto).
—b" Alteración en el mantenimiento de la salud (no se puede evaluar por que se
requiere seguimiento domiciliario).
—£’■Afróntam iento individual inefectivo (no se puede evaluar por que se requiere
seguimiento domiciliario).

La aplicación de la etapas del proceso enfermero no representaron mayor dificul tad.

En la unidad de atención médica se brindaron todas las facilidades para-la aplicación
del proceso enfermero y el personal de enfermería demostró interés y participó
activamente.

Bibliografía.

BrunnerySuddarth. Enfermería Médico Quirúrgica Vol. I., Sedición, Me. Graw Hill Interamericano,
España 1998.
Cárpenito L.J., Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería, 3 edición, Me. Graw Mili
IntérameTicana, España 1998.
Lowdermilk L Deitra, et. al. Enfermería matemo-infantil, t edición en español, Harcourt Brace,
España 1998.
Perñoli, Martin, ef.nl, Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstctrico, S edición, El manual moderno,
México 1990. • •• - ... .
Wilson, Robert y Carringcon, Elsie. Ginecobscetricta, 1 edición, El Manual moderno, México, 1991.

226
 X Diagnósticos Enfermeros.

Confines EDUCATIVOS se incluye en este libro la sección correspondiente

a los diagnósticos enfermeros de la North American Nursing Diagnosis Association
(R A .N .D .A ); la cual está organizada por patrones funcionales de salud para facilitar
la localización y aprendizaje de cada categoría diagnóstica. En la elaboración de este
capítulo se consideraron los textos de Patricia W. Iyer (1997), Rosalinda Alfaro -
Lefevre (1999) y Ma. Teresa Luis Rodrigo (1998), sobre proceso enfermero y diagnós
ticos enfemeros; además de la experiencia clínica en la validación de los diagnósticos
por parte de la autora y consultores / revisores de este libro.

Cada categoría diagnóstica incluye: la definición, factores relacionados, ca

racterísticas definitorias y sugerencias de comparación, cuando se tratan de diagnósti
cos enfermeros reales y de salud. En el caso de los diagnósticos enfermeros de riesgo
éstos llevan únicamente la definición, factores de riesgo y sugerencias de compara
ción.

La definición de cada categoría diagnóstica se presenta en forma textual para

entender el problema o situación bajo los mismos términos. En el caso de los facto
res relacionados y características definitorias se conjuga lo expuesto por Alfaro -
Lefevre, Luis Rodrigo e íyer, así como la opinión de la autora y consultores del libro
con el fin de integrar experiencias, concretar la información y facilitar el aprendizaje.

Cabe hacer mención que los diagnósticos enfermeros utilizan adjetivos califi
cativos para "clarificar el grado hasta el que esta presente la respuesta humana... " ■•
(Iyer 1997 p. 126)/ así como sus características, los más comunes que se pueden en
contrar son los siguientes:

* Alteración, efectivo, inefectivo, déficit, exceso, disminución, baja, crónico,

subjetivo, deterioro, disfuciona!, etc.

Ejemplos:
Alteración en el mantenimiento de la salud.
Tetmoregulnción ineficaz.
Duelo disfuncional.
Deterioro de la integridad ciütáhea': . .. . _

Las palabras subrayadas son adjetivos calificativos.

227
 Dertha Alida Rodríguez Sánchez

LISTA DE DIAGN OSTICOS ENFERMEROS DE LA R A .N .D .A .

ORGANIZADA SEGÚN PATRONES FUN CION ALES DE SA LU D

I PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1. Riesgo de asfixia.
2. . Riesgo de aspiración.
3. . Alteración del crecimiento y
desarrollo. 4 . Riesgo de intoxicación.
5 . Riesgo de lesión.
6. . Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal.
7. Alteración en el mantenimiento de la salud.
8 . Conductas generadoras de salud.
9. . Incumplimiento del tratamiento.
10. Riesgo de traumadsmo.

1 PATRÓN NUTRICION A L / METABÒLICO

1. Deterioro de la integridad cutánea.

2 . Deterioro de la deglución.
3. . Riesgo de infección.
4. . Déficit de volumen de
líquidos. 5 . Exceso de volumen de
líquidos.
6. Alteración de la membrana mucosa oral.
7. Alteración de la nutrición por defecto.
8. Patrón de alimentación ineficaz del lactante.
9 . Lactancia materna eficaz.
10. Lactancia materna ineficaz.
1 1 . In te r r u p c ió n d e la lactancia materna.
12. Alteración de la nutrición por exceso.
13. Riesgo de alteración de la nutrición por exceso.
14; Alteración de la protección.
15. Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
16. I Iipertermia.
17. Hipotermia.
18. Termoregulación ineficaz.
19. Deterioro de la integridad tisulan _

229
 liertha Alicia Rodríguez Sánchez O

VI PATRÓN COGNiTIVO / PERCEPTIVO

1. Déficit de conocimientos.
2. Conflicto de decisiones.
3. Desatención unilateral.
4. Dolor.
5. . Dolor crónico.
6. Alteración de los procesos del pensamiento.
7. Alteraciones sensoperceptivas (visuales, auditivas, anestésicas, gustativas, táctiles
y olfatorias).

V il PATRÓN AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

1. Ansiedad.
2. . Baja autoestima: crónica.
3. Baja autoestima: situacional,
4. Trastorno de la autoestima.
5. Desesperanza.
6. Trastorno de la identidad personal.
7. Trastorno de la imagen corporal.
8. Impotencia.
9. Temor.

VIII PATRÓN ROL / RELACIONES

1. Deterioro de la comunicación.
2. . Deterioro de la comunicación
verbal. 3 . Duelo,
4. . Duelo anticipado.
5. . Duelo disfuncional.
6. Alteración de los procesos familiares.
7. Alteración parental.
8. . Alteración en el desempeño del
rol. 9 . Conflicto del rol parental.
10. Aislamiento social.
11. Deterioro de la interacción social.
12. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo (*)

IX PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

1. Disfucióri sexual. . \ •.-‘t “

1- 2. Alteración de los patrones de la sexualidad.

231
 Bcrlhn Alida Rodríguez Sánchez J Ò
usaai

I PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

1. Riesgo de asfixia.

Definición: “Estado en el que un individuo tiene un marcado riesgo de asfixia

accidental (insuficiente cantidad de aire disponible para la inspiración)” (lyer 1997:368).

Factores de riesgo: Enfermedad física o mental; falta de educación sobre

medidas de seguridad, niños pequeños sin vigilancia, ambiente de riesgo en el hogar
y disminución en la sensopercepción de olores.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración y de intoxicación.

2. Riesgo de aspiración.

Definición: “Estado en que la persona está en riesgo de que secreciones

gastrointestinales, orofaringeas, sólidos o líquidos pasen al árbol traqueobronquial”
(Luis 1998 :67)

Factores de riesgo: Trastornos neurologia» con reducción del nivel de con

ciencia y de reflejos, presencia de tubo endotraqueal o traqueostomía, trastornos
gastrointestinales, alimentación por sonda, traumatismos faciales, la posición decú
bito dorsal durante la alimentación y niños pequeños sin vigilancia:

Sugerencias de comparación: Riesgo de asfixia y deterioro de la deglución.

3. Alteración del crecimiento y desarrollo.

Definición: "Estado en el que la persona demuestra desviaciones de las nor mas

para su grupo de edad” (Luis 1998 :167).

Factores relacionados: Niños y adolescentes que viven en abandono físico o

psicológico, conflictos familiares, nivel socioeconómico bajo, grado de educación de
los padres, enfermedades crónicas y falta de recursos para la salud.

233
gC) Proceso enfermem

Pian de cuidados.

D iag n ó s tico A cciones de F u n d a rn en la c ió

e n fe rm e ro . O b je tiv o . e n fe rm e r ía n c ien tífic a .
.

A lte ra c ió n e n el F in al: 1 . R e v a lo ra r los h áb ito s 1 .L a re v a lo ra c ió n perm ite

m a n te n im ie n to s an itario s de la u s u a r ia . a p ro x im a m o s a las c au s 3 $ q u e !
de la salud La señ o ra originan e l p ro b le m a de s a lu d , lo i
re la c io n a d o Z a p a ta c u id a rá que co n d u c e a la p lo n ea c ió n de
còri m a lo s su salu d . a c c io n e s a c o rd e a las
h áb ito s n e c e s id a d e s d e ia u s u a ria .
s an itario s E sn ecifico s :
m a n ife s tad o 2 .D e le rm in a r en q u é m e d id a 2 .L a v a lo ració n d e c am b io s en
p o r m o rb ilid ad L a S e ñ o ra la u s u a r ia m e jo ra su s hóbllos los h áb ito s san itario s ayu d a a
fre cu en te e Z a p a ía : s an ita r io s . e v a lu a r la e lic a c ia de la s
In te ré s p o r 'Id e n tif ic a ra los acc io n e s d e la e n fe rm e ra . ( 0 ) i
c o n s e rv a r la hábitos c o m o e d u c a d o r y a se s o r .
s a lu d . s an itario s
b ásico s p a ra la 3 . E d u c a r a la u s b a ría y a i 3 .L a ed u c ac ió n s o b re h áb ito s
c o n s erva c ió n e s p o s o so b re h á b ito s s am ía rio s b á s ic o s posibilito e n la ;
de la s a lu d . s a n ita r io s básicos p ara la p a re ja c a m b io s en sus p a tro n e s |
c o n s erva c ió n de la salu d . de co n d u c ta .
H ig ie n e d e l h o g a r.
E v ita r la p ro m is c u id a d .
M e jo ra r la a lim e n tac ió n .
A s is te n c ia a contro! m é d ico .
E lim in a r to x ic o m a n ía s .

d .R e g is Ira r en la h o ja de 4 .L a s n o tas d e e n fe rm e ría

n o ta s d e e n fe rm e r ía lo s d a los
d e v a lo ra c ió n y a cc io n e s
e m p re n d id a s .
c o n s b tu ye n e l d o cu m en to le g a ! i
q u e facilito la c o m u n icació n entoe j
los in te g ra n te s d e l eq u ip o
s an ita r io y re s p a ld a n las
a c tu a c io n e s d e la e n fe rm e ra ( o ).
¡

I
A v a lu ació n : La re s p u e s ta a la ed u c ac ió n fu s e x c e le n te , ia p a re ja logró e s ta b le c e r c o m p ro m iso s: sin
e m b a rg o I3 e va lu a c ió n re q u ie re d e l s e g u im ie n to dom ic ilia rio .
 ßort/ja Alicia Rodríguez Sánchez \ ì ì

Características defmitorias: Paita de seguimiento en el tratamiento y cui

dados, actividades inapropiadas para el logro de objetivos, no reducción de factores
de riesgo, falta de atención a la enfermedad, presencia de complicaciones, falta de
actividades comunitarias para la prevención primaria, secundaria y terciaria, y
morbilidad por encima de los esperado.

Sugerencias de comparación: Alteración en el mantenimiento de la salud, airón-

tamiento individual inefectivo y conflicto de decisiones.

7. Alteración en el mantenimiento de la salud.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta incapacidad para

identificar, manejar y / o buscar ayuda para mantener el estado de salud” (lyer 1997:
381).

Factores relacionados: Deterioro cognitivo - perceptual con disminución de

habilidades en la comunicación, motoras y de aprendizaje, falta de información, proble
mas con el afrontamìento, folta de recursos, malos hábitos sanitarios, trastornos emo
cionales, valores sociocukurales y conflictos familiares y sociales.

Características deñnitorias: Morbilidad, falta de conocimientos sobre las prác

ticas sanitarias básicas y de conductas adaptativas, incapacidad para asumir la respon
sabilidad para su cuidado e interés por conservar la salud.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, déficit de

conocimientos, negación ineficaz, manejo inefectivo del régimen terapéutico.

8. Conductas generadoras de salud.

Definición: “Estado en el que el individuo con estado de salud estable busca

activamente formas de alterar hábitos de salud personales y / o del entorno para pasar
a mr nivel de salud superior (...)” (lyer 1997:379).

Factores relacionados: Información para el cuidado de la salud, motivación y

disposición en la realización de medidas para la prevención de enfermedades, estabi lidad
emocional individual y familiar, existencia de recursos para la salud, capaci dad para
satisfacer las propias necesidades, apoyo familiar, salud buena o excelente
y deseo de mejorar el actual estado de salud o las prácticas sanitarias.

Características definitorias; Expresión de desear, un. niveld eh ie nest ar y salud

mas alto y de tener mayor control sobre las prácticas de salud; inquietud por la

235
 Berlha Alida Rodríguez Sánchez {? }

li PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO.

1. Deterioro de la integridad cutánea.

Definición: “Estado en que ia persona experimenta una lesión de las mucosas,

tejido corneal, integumentario o subcutáneo". (L.uis 1998:76).

Factores relacionados: Clima caluroso y frío extremo, falta o exceso de hu-

medad en el ambiente, presencia de irritantes químicos y secreciones, factores mecá
nicos (deslizamiento, presión, sujeciones, inmovilización y traumatismos); alteración
en el estado nutricional, de la circulación y de la sensibilidad; prominencias óseas,
edema y pérdida de grasa subcutánea.

Características definitorias: Expresión de sentir dolor, prurito y entumeci

miento, presencia de eritema y destrucción de capas espidérmica y dérmica.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

2. Deterioro de la deglución.

Definición: "Estado en que la persona tiene una disminución de la capacidad

para llevar voluntariamente los líquidos y ios sólidos de la boca al estómago” ( Luis
1998 :154)

Factores relacionados: Trastornos neurológicos y musculares, anomalías « in

génitas, presencia de masas tumorales, traqueostomía, inflamación de-la faringe y
debilidad.

Características definitorias: Expresión de no poder pasar alimentos, acumu lación

de alimentos en la cavidad bucal, presencia de tos y sialorrea.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

3. Riesgo de infección.

Definición: “Estado en q u e ja persona presenta un aumento del riesgo de ser

invadido por microrganismos patógenos” (Ruis 1998:20). - —

2.17
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez Qj

Factores relacionados: Deshidratación, caries dental, dentaduras postizas,

tubo endotraquel o nasogástrico, el ayuno, la higiene oral deficiente, respiración
bucal, infecciones, desnutrición, disminución de la salivación y efectos secundarios
de medicamentos.

Características definitorias: Expresión de malestar, hiperemia, lesiones o úl

ceras, lengua saburral, vesículas, gingivitis y halitosis.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. Alteración de la nutrición por defecto.

Definición: ‘'Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes

insuficiente para cubrir sus necesidades metabólicas" (Luis 1998:16)

Factores relacionados: Dietas, trastornos orales, incapacidad para obtener y

preparar alimentos, hábitos alimentarios, trastornos emocionales, disfagia, aumento de
los requerimientos metabóücos y trastornos digestivos.

. Características definitorias: Expresión de no sentir hambre y de dolor

gastrointestinal; peso corporal inferior al 20% o más en relación con el peso ideal;
disminución de masa, tono muscular y grasa subcutánea; palidez de mucosas y
conjuntivas.y excesiva caída de cabello.

Sugerencias de comparación: Déficit de autocuidado: alimentación, deterio

ro de la deglución y patrón de alimentación ineficaz del lactante.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. . Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Definición: "Estado en que un lactante muestra un deterioro de la habilidad

para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución” {Luis 1998
: 160).

Factores relacionados: Prematurez, trastornos ncurológicos y anomalías con-

géñitas en boca y faringe.

Características definitorias:.Incapacidad para succionar, deglutir y respirar,

tos o atragantamiento. •

239
 Bcrthd M iela Rodríguez Sánchez (7)

11. Interrupción cié la lactancia m átem e.

Definición: "Discontinuidad en el proceso de lactancia materna a consecuen-

cía de la incapacidad del niño para mamar o la inconveniencia de que lo haga” (Luis
1998 :157>.
Factores relacionados: Prematurez del niño, ictericia fisiológica de la lactancia
materna, enfermedades-maternas que contraindiquen la lactancia, malformaciones fen
mamas y pezones, y drogadicción materna.

Características definitorias: Expresión de desear amamantar al niño, separa

ción de la madre y el hijo, y falta de conocimientos sobre obtención y almacenamien
to de la leche materna.

Sugerencias de comparación: Lactancia materna ineficaz y patrón de alimen tación

ineficaz del lactante.

12. Alteración de la nutrición por exceso.

Definición: “Estado en que una persona experimenta tur aporte de nutrientes

que excede sus necesidades metabólicas” (Luis 1998 :15)

Factores relacionados; Hábitos alimentarios inadecuados, vida sedentaria, falta

de conocimientos sobre el valor nutricional de los alimentos, ingesta de alimentos
para calmar la ansiedad, antecedentes de obesidad en la familia, enfermedades
metabólicas y efectos secundarios de medicamentos.

Características definitorias: Expresión de sentir constante hambre, peso su

perior en un 20% al ideal para su talla y constitución corporal e ingesta de alimentos
cuando realiza otras actividades.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

13. Riesgo de alteración de la nutrición por exceso

Definición: “Estado en que una persona está en riesgo de experimentar un

aporte de nutrientes que excede sus necesidades metabólicas” (Luis 1998 :18).

Factores de riesgoi Hábitos alimentarios inadecuados, vida sedentaria, falta

de conocimientos sobre el valor nutricional de los alimentos, ingesta de alimentos

241
 Berlha Alicia Rodríguez Sánchez íg j

Sugerencias de comparación: Termorregutación ineficaz.

N ota de la autora: Verificar cine no se trate de un problema interdependienre.

17. Hipotermia.

Definición: “Estado en que la temperatura corporal de la persona esta dismi

nuida por debajo de los limites normales” (Luis 1998:23).

Factores relacionados: Ambiente frío, uso de ropa inadecuada, efectos de

medicamentos, falta de actividad, edades extremas (niños y ancianos) y enfermedades
necrológicas.

Características defimtorias: Expresiones de sensación de frío, temperatura

corporal por debajo de los rangos considerados de normalidad, escalofríos, piel fría,
retardo del llenado capilar, cianosis ungueal, palidez, confusión, piloerección e incre
mento de frecuencia cardiaca y telisión arterial.

Sugerencias de comparación: Termorregulación ineficaz.

18. Termoregulación ineficaz.

Definición: “Estado en que la temperatura de la persona fluctúa entre la

hipotermia y la hipettermía” (Luis 1998:27)

Factores relacionados: Edades extremas (niños y ancianos), cambios en el

clima y enfermedades.

Características definitorias: Expresiones de sensación de calor o frío, tempe

ratura superior o inferior a rangos considerados como normales, manifestaciones
características de la hipotermia y de la hipertermia.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

19. Deterioro de la integridad tisular.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una lesión de las mucosas,

tejido corporal, integumentario o subcutáneo” (Luis 1998.73)

N ota de la autora: Se sugiere consultar categorías diagnósticas más específicas

como son: deterioro de la integridad cutánea y alteración de la membrana mucosa
oral.
243
 Bertha Allein Rodríguez Sánchez Q }

Sugerencias de comparación: incontinencia urinaria de urgencia, funcio

nal, refleja y total.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

4. Incontinencia urinaria de urgencia.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una emisión involuntaria

de orina después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar” (Luis 1998:43) •

Factores relacionados: Disminución de la capacidad vesical por enfermeda

des, cirugía y uso de sonda vesical pemanente; infecciones vesicales, ingesta excesiva
de líquidos, alcohol y cafeína, sobredistensión de la vejiga, problemas en la próstata
y concentración de orina.

Características definitorias: Existencia de urgencia pata orinar, micciones fre

cuentes y salida de orina antes de usar el sanitario en algunas ocasiones.

Sugerencia de comparación: Incontinencia urinaria de esfuerzo, funcional,

refleja y total.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

5. Incontinencia urinaria funcional.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una emisión de orina

involuntaria e imprevisible” (Luis 1998: 44)

Factores relacionados: Enfermedades neurológícas (trastornos sensitivos, de

la movilidad y cognitivos), disminución del tono muscular del periné y de la capaci
dad vesical.

Características definitorias: Existencia de urgencia para orinar y salida de ori

na antes de usar el sanitario en la mayoría de las ocasiones.

Sugerencias de comparación: Incontinencia urinaria de esfuerzo, de ur

gencia refleja y total.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

245
 Bertha Alicia Rodriguez Sánchez f?}

9. Estreñimiento.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en sus hábitos

intestinales normales, caracterizado por una disminución en la frecuencia y/o por la
eliminación de heces duras y secas” (Litis 1998:34)-

Factores relacionados: Aporte insuficiente de líquidos, falta de ejercicio, dieta

pobre en residuos (fibra), permanencia en cama, dependencia de laxantes, el embara
zo, proceso de envejecimiento, efecto de medicamentos, falta de intimidad, estrés y
hábito de ignorar el reflejo de la defecación.

Características deíinitorias: Sensación de presión rectal, anorexia, náusea,

dolor bajó de espalda y abdominal, cefalea, frecuencia de eliminación intestinal dis
minuida, heces duras, masa rectal palpable y esfuerzo excesivo para la defecación.

Sugerencias de comparación: Estreñimiento subjetivo y crónico.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependiente.

10. Estreñimiento crónico,

Definición: “Estado en que el patrón de eliminación de una persona se carac

teriza por la emisión de heces duras y secas a consecuencia de un retraso en la elimina
ción de los residuos alimentarios” (Luis 1998:34)

Factores relacionados: Alimentación pobre en fibra e ingesta habitual de lí

quidos inferior a las necesidades, vida sedentaria, estrés, dependencia de laxantes y
falta de intimidad.

Características definitorias; Sensación de presión rectal, anorexia, náusea,

dolor abdominal y bajo de espalda, disminución en la frecuencia de las evacuaciones,
heces duras, distensión abdominal, cefalea, masa rectal palpable y esfuerzo excesivo
para la defecación.

Sugerencias de comparación: Estreñimiento y estreñimiento subjetivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Estreñimiento subjetivo.

Definición: “Estado en que una persona se antodiágnósrica estreñimiento y

asegura una evacuación intestinal diaria mediante el abuso de laxantes, enemas y
supositorios’’ (Luis 1998:32)
247
 Bertha /Mida Rodríguez Sánchez

[V PATRÓN DE ACTIVIDAD ¡ EJERCICIO.

1. Intolerancia a la actividad.

Definición: “Estado en que una persona tiene insuficiente energía psicológica

o fisiológica para tolerar o completar las actividades requeridas o deseadas." (Luis
1998 ; 142).

Factores relacionados: Permanencia en cama, disminución de la movilidad

física, vida sedentaria, proceso de envejecimiento, enfermedades agudas o crónicas y
efectos de medicamentos.

Características definitorias: Sensación de malestar y debilidad con el ejerci

cio, reducción de la capacidad para realizar actividades y alteración de constantes
vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial) con la actividad.

Sugerencias de comparación:. Fatiga.

2. Riesgo de intolerancia a la actividad.

Definción: “Estado en que una persona esta en riesgo de experimentar una

falta de energía psicológica o fisiológica para tolerar o completarlas actividades reque
ridas o deseadas” (Luis 1998:145).

Factores de riesgo; Permanencia en cama, inmovilidad, vida sedentaria, pro-

■ ceso de envejecimiento, enfermedades agudas o crónicas y efectos de medicamentos.

Sugerencias de comparación: Riesgo de síndrome de desuso.

3. Déficit de autocuidado: alimentación.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili

dad para realizar o completar por si misma las actividades de alimentación.” (Luis
1998:153)

Factores relacionados: Problemas con la movilidad y fu era física, dolor, de

terioro cognirivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Características definitorias: Dificultad para llevar los alimentos desde el pla

to hasta la boca.

240
ij) procesa enferm ero

Sugerencia de comparación; Deterioro de la movilidad física e intolerancia

a la actividad.

4. Déficit de autocuidado: baño/ higiene.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili

dad para realizar o completar por si misma las actividades de baño / higiene” (Luis
1998 :162)

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, dete

rioro cognitivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Garacterísticas defínitorias: Dificultad para realizar prácticas higiénicas e hi

giene personal insuficiente.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a

la actividad.

5. Déficit de autocuidado: uso del sanitario.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro en la habili dad

para realizar o completar por si misma las actividades de uso del orinal o W.C.” (Luis
1998 :166)

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, dete rioro

cognitivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Características definitorias: Dificultad para ir al sanitario, sentarse o levantar

se de la taza, manipular la ropa y realizar la higiene posterior.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a

la actividad.

6. Déficit de autocuidado: vestido/ acicaíamiento

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili

dad para realizar o completar por si misma las actividades de vestido / acicalamiento
personal" (Luis 1998 :164).

250
 Benha Alida Rodríguez Sánchez (fj

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, de

terioro cognitive, perceptual y alteraciones emocionales.

Característica definitorias: Dificultad para vestirse - desvestirse y en la reali

zación de prácticas para mantener una apariencia física satisfactoria (desaliño).

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a

la actividad.

7. Respuesta ventilatoria disfimcional al destete.

Definición-.: ‘‘Estado en el que el enfermo no puede adaptarse a la reducción

de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el
periodo de destete" (Luis 1998:58)

Factores relacionados: Exceso de secreciones en las vías aéreas, problemas

con el sueño, malestar, estado nutricional deficiente, falta de confianza en sus
cuidadores, falta de información sobre el destete, estrés y perdida del interés.

Características definitorias: Durante la desconexión hay malestar, cansancio,

aprensión, incremento de constantes vitales, diaforesís, palidez, cianosis, uso de mús
culos accesorios, agitación y alteración en el nivel de conciencia.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Riesgo del síndrome de desuso.

Definición: “Estado en que la persona está en riesgo de deterioro de los

sistemas corporales como resultado de la inactividad muscuíoesquelética prescrita o
inevitable” (Luis 1998 :69).

N o ta je la au tora: Se sugiere consultar otras categorías diagnósticas para iden

tificar el problema específico.

9. . Fatiga.

Definción: “Estado en el que un individuo experimenta una sensación abru

madora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y men
tal" (lyer 1997 :3 80). ■

251
 Proceso enfermero

Factores relacionados: Incremento de actividad física, falta de energía, des

mandas excesivas del rol (físicas y emocionales), enfermedades y uso de medicamen
tos.

Características definitorias: Expresión de falta de energía, incapacidad pata

realizar actividades diarias, dificultad para concentrarse, desinterés, trastornos emo
cionales y tendencia a los accidentes.

Su gerencias de com p aración: In tolerancia a la actividad y d éficit de

autocuidado.

10= Deterioro del intercambio gaseoso.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un exceso o una dismi

nución en la oxigenación y / o eliminación de anhídrido carbónico a nivel de la
membrana alveolar —capilar {...)” (Luis 1998:55).

Factores relacionados: Enfermedades pulmonares y neurológicas, obstruc

ción, intoxicación y anemia.

Características definitorias: Signos y síntomas de dificultad respiratoria y

gasometría arterial anormal.

Sugerencias de comparación: Patrón respiratorio ineficaz y limpieza ineficaz

de vías aéreas.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Disminución del gasto cardiaco.

Definición: “Estado en que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es

inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo" (Luis 1998:55).

Factores relacionados: Enfermedades cardiacas, hipovolemía y efectos de

medicamentos.

Características definitorias: Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca,

arritmias cardiacas, dolor precordial, signos y síntomas de edema agudo pulmonar.

Sugerencias de comparación; Intolerancia, a la actividad y fatiga

252
 Oc/tha Micia Rodriguez Sánchez (¡Q

Nota de la autora: Verificar que no se trate de tur problema interdependiente.

12. Dificultad para el mantenimiento del hogar.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta incapacidad para man

tener de forma independiente un entorno inmediato seguro y que potencie el desarro
llo" fiyer 1997:381).

Factores relacionados: Enfermedad o lesión en. algún Integrante de la familia,

falta de recursos económicos, desconocimiento de recursos disponibles, trastornos
emocionales, falta de organización familiar, deterioro de la función cogniriva y niños
pequeños en casa.

Características definitorias: Expresión de dificultad para mantener en orden

y confortable el hogar, solicitud de ayuda, entorno desordenado y con falta de higie
ne, presencia de fauna nociva y miembros de la familia agobiados.

Sugerencias de comparación: Riesgo de lesión.

13. Deterioro de la movilidad física.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una limitación de la ha

bilidad para el movimiento físico independiente” (Luis 1998 :140).

Factores relacionados: Disminución de la capacidad física, dolor o malestar,

estado depresivo, permanencia en reposo por periodos largos de tiempo, y deterioro
cognirivo / perceptual.

Características definitorias: Expresión de no desear moverse, manifestación

de dolor con el movimiento e incapacidad para realizar movimientos voluntarios.

Sugerencias de comparación; Intolerancia a la actividad.

14. Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

Definición: “listado en que un individuo está en riesgo de experimentar una

alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad” (Luís 1998:
142) ^ _

253
 Proceso enfermero

Factores de riesgo: Traumatismo que producen obstrucción vascular y que

requieren inmovilización ortopédica.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

15.
Alteración de la perfusión tisular: renal, cerebral, cardiopulmonary
gastrointestinal y periférica.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una disminución en al

nutrición y oxigenación celulares debido a un déficit en el aporte de sangre capilar”
(Luis 1998 :48)

Factores relacionados: Enfermedades que originan interrupción del flujo

arterial o venoso, hipervolemia e hipovolemia.

Características deftnitorias: Manifestaciones de dolor, claudicación, piel tría,

color de la piel azulada, pulsos periféricos de mala calidad y retardo en !a curación de
lesiones.

Sugerencias de comparación: Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

Nota de la autora: Debido a que las características deftnitorias corresponden

a la alteración de la perfusión tisular a nivel periférico se recomienda utilizar esta
categoría solo en éste caso.
Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

16.
Déficit de actividades recreativas.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una disminución de la

estimulación, del interés o de la participación en actividades recreativas o de ocio”
{Luis 1998:148)

Factores relacionados: Hospitalización prolongada o frecuente, incapacidad

para participar en actividades recreativos y falta de recursos para la recreación.

Características defmítorias: Expresiones de aburrimiento y deseos de tener

algo que hacer.

254
 Benha Alicia Rodríguez Sánchez (?)

17. Incapacidad para mantener la respiración espontánea.

Definición: “Estado en que la disminución de las reservas de energía provoca

la incapacidad del individuo pata sostener la respiración adecuada para el manteni
miento de la vida” (Luis 1998:57).

Factores relacionados: Problemas metabólicos y fatiga de los músculos que

participan en la respiración.

Características definitorias: Signos de dificultad respiratoria y gasometría

arterial anormal.
Sugerencias de comparación: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ¡nterdependiente.

18. Patrón.respiratorio ineficaz.

Definición: “Estado en que la frecuencia, profundidad, duración, ritmo o

excursión de la pared torácica / abdominal durante la inspiración, espiración o am
bas no mantiene una ventilación óptima para el individuo”. (Luis 1998:57).

"Factores relacionados: Presencia de dolor; deterioro neuromuscular, múscu

lo esquelético y cognitive) / perceptual; estado de ansiedad y disminución de la ener
gía.

Características definitorias: Disnea, frecuencia respiratoria fuera de los ran

gos consid erad os de norm alid ad , ritm ó respiratorio irregular, m ovim iento
toracoabdominal asincrónico, uso de músculos accesorios y demás signos de dificul
tad respiratoria.

Sugerencias de comparación: Limpieza ineficaz de las vías aéreas e intoleran-

c ia a la a ctiv id a d .

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

19. Limpieza ineficaz de las vías aérea >.

Definición: “Estada en q u eja persona es incapaz de eliminar las secreciones u

obstrucciones del tracto respiratorio” (Luis 1998:55)*=* —•

255
 Proceso enfermero

Factores relacionados: Presencia de secreciones excesivas y espesas, tos

inefectiva, disminución de la energía, dolor, alteración en el nivel de conciencia, infec-
ciones, obstrucciones, sedación y falta de información sobre técnicas de tos efectiva.

Características definitorias: Expresiones de miedoy dolor al toser, tos inefectiva

o ausente, estertores, taquicardia y signos de dificultad respiratoria.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

V PATRÓN REPOSO / SUEÑO.

1. Alteración del patrón del sueño.

Definición: “listado en el que la interrupción del tiempo de sueño provoca

malestar o interfiere con el estilo de vida deseado” (lyer 1997:380).

Factores relacionados: Enfermedad, el estrés de origen psicológico, cambios

ambientales, dolor, efectos de medicamentos y responsabilidades como cuidador.

Características definitorias: Expresión de. dificultad para conciliar el sueño,

sueño interrumpido, despertarse antes o después de lo deseado, cansancio, irritabili dad,
confusión, indiferencia, temblor de manos, párpados inflamados, ojeras, boste zos,
habla difícil, expresión vacía, falta de concentración, enrojecimiento de conjuntivas y
postura de cansancio.

Sugerencias de comparación; Ansiedad.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

256
 Oertha Alicia Rodríguez Sánchez ^

VI PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTIVO.

1. Déficit de conocimientos.

Definición: “Estado en que un individuo carece de las habilidades o informa

ción para manejar con éxito sus propios cuidados de salud” (Alfaro 1999:207).

Factores relacionados: Falta de oportunidades previas de aprendizaje, analfa

betismo, mala interpretación de la información, falta de interés, dificultades cognitivas
y de la memoria, y desconocimiento de las fuentes para obtener información.

Características defmitorias: Seguimiento inexacto de cuidados para la salud,

conducta inapropiada e inconsistente para el cuidado de la salud, falta de habilida
des, información incompleta o errónea, insatisfacción con la propia capacidad para
manejar los cuidados y búsqueda de información.

2. Conflicto de decisiones.

Definición: “Estado en que un individuo experimenta dudas sobre el curso de

la acción a seguir cuando elige entre acciones competitivas que implican riego, pérdida
o desafío a valores de la vida personales. ( Iyer 1997:378 )

Factores relacionados: Sistema de valores y creencias personales poco claros,

falta de experiencia y de información, interferencias en la toma de decisiones, múlti ples
fuentes de información, falta de apoyo y percepción de amenaza a valores perso nales.

Características definitorias: Expresiones de incertidumbre y preocupación,

retraso en la toma de decisiones, tensión muscular, aumento de la frecuencia cardiaca
y agitación.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual y afrontamiento indivi

dual inefectivo.

3. Desatención unilateral

Definición: “Estado en que la persona no tiene conciencia perceptiva de lin

lado de su cuerpo ni le presta atención” (Luis 1998:185).

Factores relacionados: Trastornos neurològico:; / enfermedad o traumatis

mo.

257
^ Proceso enfermero

Características definitorias: Falta de percepción y movimiento del laclo afec tado

y autocuickdo inadecuado,

Sugerencias de comparación: Alteraciones sensoperceptivas.

4. Dolor.

Definición: "Estado en que una persona experimenta e informa de molestias

graves o de una sensación desagradable” (Alfaro 1999 :210).

Factores relacionados: “Agentes lesivos (biológicos, químicos, fiscos y psico

lógicos).” (Luis 1998: 203).

Características definitorias: Expresión de sensación de malestar postura de

protección, atención centrada en el mismo, aislamiento o búsqueda de personas,,
deterioro del proceso del pensamiento, gemidos, llanto, agitación, expresión facial de
dolor, alteración en el tono muscular, diaforesis, dilatación pupilar, cambios en la prer
sión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.

Sugerencias de comparación: Dolor crónico.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

Dolor crónico.

Definición: “Estado que se caracteriza por la presencia de dolor que dura más
de 6 meses” (Alfaro 1999:211).

Factores relacionados: Trastornos y problemas con la estructura-y funciona

miento de órganos y sistemas, y estados depresivos.

Características definitorias: Presencia de sensación de malestar durante más

de seis meses, cambios en el patrón de vida, depresión, cólera, anorexia y cambios en
el peso.

Sugerencia de comparación: Dolor.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

 Benha Alida Rodríguez Sánchez

ó. Alteración de los procesos del pensamiento.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una alteración en la opera ción

y actividades cognitivas" {Luis 1998:199).

Factores relacionados: Enfermedades neurológicas, alteraciones mentales,

deprivación del sueño, estrés, trastornos metabóiicos e hidroelectrolíticos, , y sobre
carga sensorial.

Características definitorias: Distracción, problemas con ía memoria, inter pretación

inexacta del entorno, confusión, desorientación y disonancia cognitiva.

Sugerencias de comparación: Alteraciones sensoperceptuales.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

1. Alteraciones sensoperceptivas: visuales, auditivas, cinestésicas, gustativas,

tactiles y olfatorias.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en la cantidad o

patrón de los estímulos que recibe, acompañado de una respuesta a ellos disminuida,
exagerada, distorsionada o deteriorada” (Luis 1998:183).

Factores relacionados: Trastornos en los órganos de los sentidos, estimulación

ambiental excesiva o deficiente, deprivación del sueño, trastornos metabóiicos e
hidroelectrolíticos, estrés', dolor y efectos secundarios de medicamentos.

Características definitorias: Desorientación en tiempo, persona y espacio,

cambio en el patrón de conducta, incapacidad para resolver problemas, agitación e
irritabilidad.

Sugerencias de comparación: Alteración de los procesos del pensamiento.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

259
(T) Proceso enfermero

Vil PATRÓN AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO.

1. Ansiedad.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una sensación de inquietud

(leve o intensa) cuyo origen con frecuencia es inespecífico o desconocido para el
individuo” (Alfaro 1999:200)

Factores relacionados: Conflicto inconsciente sobre objetivos y valores eseiv

cíales de la vida; amenaza al autoconcepto, al estado de salud, al desempeño del roí,
a la vida y al entorno en que vive; crisis situacionales y de maduración, y necesidades
sin satisfacer.

Características definitorias: Expresiones verbales de preocupación, arrepentí'

miento, incertidumbre y miedo; tensión creciente, sobresalto, sobreexcitación y nervio-
sismo; excitación, cardiovascular vasoconstricción, dilatación pupilar, insomnio, tem blores,
cafa tensa, diaforesis, y voz temblorosa.

Sugerencias de comparación: Affontamiento individual inefectivo, temor, im p

otencia y desesperanza.

2. Baja autoestima: crónica.

Definición: “Estado en que una persona experimenta durante largo tiempo

una evaluación negativa de sí misma o de sus capacidades personales” (Alfaro 1999:
203).

Factores relacionados: Antecedente de relaciones conflictivas y de abuso,

expectativas del rol no realista, falta de apoyo y confianza, falta de reconocimiento y
rechazo.

Características definitorias: Sentimientos de culpa, rechazo de retroalunentn-

ción positiva y exageración de la negativa, resistencia a cambios, falta de éxito, dificul
tad para establecer relaciones, conducta no asertiva, mal contacto ocular y dificultad
para tomar decisiones.

Sugerencias de comparación: Trastorno de la autoestima y baja autoestima

situacional.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de tur problema intetdependiente.

260
 Dertha Alicia Rodrigue}: Sánchez ^

3. Baja autoestima: situacional.

D efinición: “Estado en que una persona que previam ente tenía una
autoevaluación positiva, experimenta sentimientos negativos o una autoevaluación
negativa en respuesta a'una pérdida o cambio” {Aliara 1999:203).

Factores relacionados: Problemas familiares, económicos, legales, laborales,

escolares de salud y sociales.

Características definitorias: De forma episódica y posterior a determinada

crisis, hay expresión de sentimientos negativos sobre sí mismo, sentimientos de culpa
e inutilidad, dificultad para tomar decisiones y afrontar el rol.

Sugerencias de comparación: Trastorno de la autoestima y baja autoestima

crónica.

N ota d éla autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

4. Transtorno de la autoestima.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una autoevaluación nega

tiva o sentimientos negativos hacia sí misma o sus capacidades personales” (Alfaro
1999: 203).

Factores relacionados: Relaciones caracterizadas por abuso físico y psicológi

co, y abandono.

Características definitorias: Sentimientos de tristeza, culpa y conformidad;

rechazo de retroalimentación positiva y exageración de la negativa; dificultad para
afrontar situaciones y establecer relaciones; poco éxito, dificultad para la toma de
decisiones y resistencia al cambio.

Sugerencia de comparación: Baja autoestima crónica y situacional.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

5. Desesperanza.

Definición: “Estado subjetivo en qué la persona ve pocas o ninguna alterna

tiva o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio prove
cho” (Luis 1998.187).

261
 Proceso enfermero

Factores relacionados: Enfermedad crónica, restricción prolongada de la

actividad, estados de estrés prolongados, abandono, incapacidad para satisfacer las
propias necesidades, conflicto en valores y creencias religiosas.

Características defínitorias: Aislamiento, cólera pasiva, apatía, trastornos del

sueño, desinterés por los cuidados, incapacidad para elegir, anorexia, suspiros y. dificul
tad pata resolver problemas.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual y baja autoestima.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Transtorno de la identidad personal.

Definición: “Estado en que una persona experimenta dificultad para distin

guir entre el yo y el no yo” (Alfaro 1999 :216)

N ota de la autora: Esta categoría diagnóstica nó ha sido desarrollada por lo

que se recomienda no utilizarla.

7. Transtorno de la imagen corporal.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una alteración en la for ma

en que percibe su imagen corporal” (Alfaro 1999:216)

Factores relacionados: Enfennedades crónicas, embarazo, adolescencia, ve

jez, pérdida de una parte del cuerpo o de una función, efecto de tratamientos, lesio
nes, obesidad, malformaciones y la percepción inadecuada del cuerpo.

Características defínitorias: Expresiones de temor al rechazo o a la forma

como van a reaccionar las personas, sentimientos negativos hada el propio cuerpo,
rehúsa ver su cuerpo, oculta o demuestra en forma excesiva una parte del cuerpo,
cambios en el estilo de vida, rememoraciones y atención en sus capacidades.

Sugerencias de comparación: Trastornos de la autoestima y duelo.

Impotencia.

Definición: “Estado en que la persona percibe una falta de control personal

sobre ciertos acontecim ientos o situaciones que tienen impacto sobre su aspecto
exterior, objetivos y estilo de vida.” (Alfaro 1999.218).

262
 Bertha Atleta Rodríguez Sánchez

Factores relacionados: Incapacidad para la satisfacción de necesidades, ré

gimen relacionado con el tratamiento de la enfermedad y cuidados para la salud,
estilo de vida y la interacción interpersonal,

Características definitorias: Expresiones de falta de control e insatisfacción,

presencia de complicaciones por la enfermedad, estados depresivos, irritabilidad, con
ducta violenta, falta de participación en los cuidados.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual, desesperanza y baja

autoestima crónica.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

9. Temor.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una sensación de amenaza

y es capaz de identificar sus orígenes” (Alfaro 1999:233).

Factores relacionados: Enfermedad, próxima hospitalización, cirugía o trata

miento; dolor, dificultad para cumplir con el rol, incapacidad para controlar situaciones
o afrontar una pérdida y falta de información.

Características definitorias: Sentimientos de pánico hacia una fuente identi-

ficable, problemas paTa dormir, pérdida del apetito, irritabilidad, agresividad, incre
mento de constantes vitales, diafóresis, tensión muscular, incremento del peristaltismo
intestinal y de la frecuencia urinaria, palidez y sobrevigilancia.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

263
 Proceso enfermero

VIH PATRÓN ROL'/ RELACIONES.

1. Deterioro de la comunicación.

Definición: “Estado en que ia persona experimenta una disminución en la ca-

pacidad para enviar o recibir mensajes (Alfaro 1999: 227).

Factores relacionados: trastornos necrológicos y auditivos, barreras idioma ticas

y falta de privacidad.

Características defünitorias: Dificultad para hablar o comprender, resistencia

para hablar, repetición de preguntas sin comprenderlas e incongruencias entre el
mensaje verbal y no verbal.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la comunicación verbal.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

2. Deterioro de la comunicación verbal.

Definición: " Estado en que la persona experimenta una disminución de su

capacidad para hablar pero puede comprender a otros." ( Alfaro 1999:205 )

Factores relacionados: Malformaciones en la boca, cirugía en boca o faringe,

presencia de traqueostomía o intubación endotraqueaí, disminución de la circula'
ción cerebral, problemas psicológicos y factores culturales y de desarrollo.

Características definitorias: Dificultad para la fonación, articulación de. pala

bras, encontrar palabras y modular el lenguaje; tartamudeo, ausencia del deseo para
hablar y dificultad para expresar sus pensamientos.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la comunicación.

3. Duelo.

Definición: “Estado en que una persona o grupo experimentan un patrón

normal de sentimientos externos de pérdida y tristeza en respuesta a una pérdida reai
0 percibida (Alfaro 1999:211).

Factores relacionados: La pérdida real o percibida de un objeto, una rela ción,

un ser querido, una función, una parte corporal, Una posición laboral - econó mica -
social, un animal, y de una capacidad.

264
 Bertha Afícm Rodríguez Sánchez ^

Características definitorias: Durante el primer año: sentimientos de tristeza

y culpabilidad; cólera, llanto, o incapacidad para llorar; dificultades para la con
centración, la toma de decisiones y participación; rememoraciones; cambios e,n
hábitos de alimentación, sueño y descanso; afecto lábil, disminución en la activi
dad, libido y comunicación.

Sugerencias de comparación: Duelo anticipado y disfuncíonal.

4. Duelo anticipado.

Definición: “Estado en que una persona o familia experimentan sentimien

tos de ansiedad, temor o tristeza en respuesta a una posible pérdida (Alfaro
1999 :212).

Factores relacionados: Pérdida percibida de un objeto, una relación, un ser

querido, una fundón, Una parte corporal, una posición laboral - económica - social, un
animal y de una capacidad.

Características definitorias: Sentimientos de tristeza y culpabilidad; cólera,

llanto, negación de la pérdida potencial, cambios en hábitos de alimentación, sueño y
descanso; disminución en la actividad, libido y comunicación.

Sugerencias de comparación: Duelo y duelo disfuncional.

0. Duelo disfuncíonal.

Definición: “Estado en que una persona o grupo experimentan sentimien

tos exagerados y prolongados de pérdida y tristeza en respuesta a una pérdida real o
percibida (...)” (Alfaro 1999: 212).

Factores relacionados: La pérdida real o percibida de un objeto, una tela-’

ción, un ser querido, una función, una parte corporal, una posición laboral - econó
mica - social, un animal y de una capacidad.

Características definitorias: Después del primer año: sentimientos de tris

teza y culpabilidad; cólera, llanto, dificultad para la concentración y toma de deci
siones, rememoraciones, cambios en hábitos de alimentación, sueño y descanso,
afecto lábil, disminución en la actividad, libido y comunicación.

265
ijj) Proceso enfermero

Sugerencias de comparación; Afrontamiento individual inefectivo, sufri

miento espiritual, duelo y duelo anticipado.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Alteración de los procesos familiares.

Definición; "Estado en que una familia que normalmente funciona de mane

ra efectiva experimenta una disfunción” (Luis 1998:99).

Factores relacionados; Familias que tienen problemas en la comunicación,

económicos, laborales y sociales; con enfermos crónicos, que han perdido al padre o
madre, en proceso de cambio y con incumplimiento de roles.

Características defmitorias: Familia que expresa incapacidad para aceptar y

expresar sus sentimientos; que no tiene la capacidad para atender las necesidades
físicas, de seguridad, emocionales y espirituales de sus integrantes; en la que existe
falta de respeto y apoyo, con incapacidad para afrontar dificultades y problemas en la
adaptación.

Sugerencias dé comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: comprometi

do y conflicto del roí parental.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. Alteración parental.

Definición: “Estado en que la ñgura/s responsable/ s de la crianza del niño

experimenta/ n una incapacidad para crear un entorno que promueva el desarrollo
óptimo de otro ser humano” (Luis 1998:92).

Factores relacionados: En ¡os padres o tutores, existencia de un modelo de

rol inadecuado basado en el abuso, falta de apoyo e insatisfacción de necesidades,
con expectativas poco realistas y con pobre vinculación afectiva.

Características definítorias: Expresión de no aceptación del niño, de resen

timiento y de incapacidad para controlarlo. Niño que sufre abandono en todas sus
variantes, con alta morbilidad, constantes accidentes y con retraso en su crecimiento
y desarrollo.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante;

alteración de los procesos familiares y alteración del crecimiento y desarrollo.

266
 Bcriha Alicia Rodríguez Sánchez Q%
■...... .... - ■ -

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Alteración en el desempeño del rol.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta un cambio, conflicto o

negación de las responsabilidades del rol o incapacidad para llevar a cabo las respon
sabilidades del rol” (Iyer 1997:372).

Factores relacionados: Presencia de cambios en la familia, trabajo, situación

económica, estado de salud y socioculturales; falta de información, mecanismos de
affontanriento inefectivos y crisis de evolución.

Características definitorias: Expresión de incapacidad para cumplir con las

expectativas del rol, existencia de conflicto de roles, negación del rol, falta de conoci
mientos sobre el rol e incumplimiento.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

9. Conflicto del rol parental.

Definición: “Estado en que el padre / la madre experimenta confusión del

rol y conflicto en respuesta a una crisis” (Alfaro 1999 :230).

Factores relacionados: Separación del niño por hospitalización y tratamien

tos, atención domiciliaria del niño por personal especializado y cambios en la situa
ción del matrimonio.

Características definitorias: Expresión por parte de im o o ambos padres de

incapacidad para atender las necesidades del niño, alteraciones en el funcionamiento
familiar, rechazo a participar en los cuidados del niño, sentimientos de culpa, coraje
y frustración.

Sugerencias de comparación: Alteración en el desempeño del rol.

10. Aislamiento social.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta soledad, que es

percibida como impuesta por otros y como negativa o amenazadora” (lyer 1997.371).

Factores relacionados: Ausencia de relaciones iñterpersdñales satisfactorias

debido a: incumplimiento del rol, aspecto 'físico, enfermedad crónica, enfermedad

267
 j Proceso enfermero

mental, costumbres y valores no aceptables, recursos personales insuficientes e in

capacidad para relacionarse con lo demás.

Características definitorias: Expresión de sentir soledad, rechazo e incapaci

dad para cubrir expectativas de los demás, introversión, inseguridad, tristeza y ausen
cia de seres queridos.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la interacción social.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Deterioro de la interacción social.

Definición: “Estado en que ja persona participa en un intercambio social en

cantidad excesiva o insuficiente o de calidad inefectiva”.{ Alfaro 1999:232 ).

Factores relacionados: Falta de información y habilidades para establecer re

lacio n es hum anas arm oniosas, barreras de la com u n icación , trastornos dei
autoconcepto, enfermedad crónica con limitaciones físicas y aislamiento, ausencia de
personas significativas, problemas socioculturales y barreras ambientales.

Características definitorias: Expresiones verbales de malestar en las situacio

nes sociales y de incapacidad para comunicar una sensación satisfactoria de pertenen
cia, interacción social infructuosa y cambio en el estilo de vida.

Sugerencias de comparación: Aislamiento social.

12. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.

Definición: “Estado en que las funciones psicosocial, espiritual y fisiológica

de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflicto,
negación de los problemas, resistencia al cambio, ineficacia en la solución de proble
mas y una serie de crisis autoperpetuadoras” (Alfaro 1999 :22ó).

Factores relacionados: Antecedentes familiares de alcoholismo, personalidad

adictiva, habilidades de afrontamiento insatisfactorias y abuso del alcohol.

Características definitorias: Expresión de sentimientos de minusvalía, cólera,

impotencia, culpa, vergüenza y soledad. Dificultad para relacionarse, incapacidad para
cumplir con sus roles, conflictos familiares, no aceptación del problema y rechazo
para recibir ayuda.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependieriter

268
 Derthn Alicia Rodríguez Sánchez

IX PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN.

1. Disfundón sexual.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en in función

sexual que se contempla como insatisfactorio, no recompensador o inadecuado”
(Alfaro 1999 .231).

Factores relacionados: Falta de información e intimidad, conflicto de valo

res, enfermedad, falta de una petsona significativa, embarazo y parto, cirugías,
traumatismos, menopausia, efectos de medicamentos, modelos del rol ineficaces o
ausentes, maltrato físico / psicológico y vulnerabilidad.

Características deñnitorias: Expresiones de tener problemas con la función

sexual, búsqueda continua de confirmación de ser sexualmente deseable, alteración
en la relación con la pareja y constantes preguntas relacionadas con el sexo.

Sugerencias de comparación: Alteración de los patrones de la sexualidad.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependíente.

2. Alteración de los patrones de la sexualidad.

Definición: “Estado en que la persona expresa preocupación respecto a su

sexualidad” (Luis 1998:109).

Factores relacionados: Falta de información, enfermedad o tratamiento mé dico,

falta de intimidad y de una persona significativa, ineficacia o ausencia de mode los del
rol, conflicto en la orientación sexual o variación de preferencias, existencia de miedo
al embarazo o enfermedades de transmisión sexual y conflictos de pareja.

Características defmitonas: Expresiones sobre existencia de problemas o cam

bios en el comportamiento sexual y constantes preguntas relacionadas con el sexo.

Sugerencias de comparación: Disfunción sexual.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

269
 Proceso enfermero

X PATRÓN APRONTAMIENTO / ESTRÉS.

I. Deterioro de la adaptación.

Definición: “Estado en que el individuo es incapaz de modificar el estilo de

vida / comportamiento de una forma compatible con un cambio en el estado de
salud” (Iyer 1997:376).

Factores relacionados: Incapacidad para un cambio en el estilo de vida, siste

ma de soporte inadecuados, deterioro en la cognición, sobrecarga sensorial, proceso
de duelo y afectación de la autoestima.

Características definitorias: Expresiones de no aceptar el cambio en el estado

de salud, cólera ante el cambio en el estado de salud, ausencia de razonamiento
orientado al futuro, incapacidad para la solución de problemas o determinación de
objétivos, prolongación del periodo de choque y falta de progresión hacia la indepen dencia.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, afrónta-

miento defensivo y negación ineficaz.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependieñte.

2. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.

Definición: “Estado en que la persona que habituahnente brinda soporte

principal proporciona en este caso un apoyo, bienestar; ayuda o estimula insuficien
te (...) a alguien con un reto de salud” (Alfaro 1999 .199).

Factores relacionados: En la persona que brinda el soporte: falta de informa ción

o comprensión incorrecta, conflictos emocionales y espirituales, crisis de desa rrollo y
falta de apoyo de los demás familiares. Desorganización familiar, cambios de roles y la
existencia de enfermedad crónica e incapacitante.

Características definitorias: Expresiones por paite del usuario de preocupa ción

por la respuesta de la persona que brinda el soporte. La persona que lo brinda manifiesta
preocupación, culpa y compresión o conocimiento inadecuado; conduc tas
inadecuadas de ayuda y soporte, expectativas no realistas y sobreprotección.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento fmniliar inefectivo: incapacitante:

270
 Berlha Alicia Rodríguez Sánchez f?)

3. Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitantt.

Definición: “Estado en que la familia muestra una conducta destructiva en

respuesta a la incapacidad para manejar los agentes estresantes internos o externos
(...) (Alfaro 1999 :199).

Factores relacionados: Problemas de salud significativos y crónicos, cambios

en el entorno sociocultural, conflictos en el matrimonio, mecanismos de afronta'
miento inadecuados, sentimientos crónicos de culpa, hostilidad y desesperación.

Características deflnitorias: Familiares que rechazan al usuario, con percep

ciones distorsionadas del problema, que demuestran preocupación excesiva y deci
siones negativas, con asunción de síntomas del usuario, agresividad y dependencia- El
usuario recibe cuidados negligentes y se encuentra en abandono.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: comprome

tido.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependiente.

4. Afrontamiento familiar potencial de desarrollo.

Definición: “Estado en que uno o más miembros cíe la familia muestran

deseos y disponibilidad para aumentar el desarrollo de las habilidades para manejar
los cuidados de la salud de los miembros de la familia” (Aiíaro 1999 :199).

Factores relacionados: Necesidades satisfechas de la familia, procesos de adap

tación efectivos y establecimiento de retos para la salud.

Características definitorias: Movimiento del 'miembro (os) de la familia hacia

un estilo de vida enriquecedor y promotor de la salud.

Sugerencias de comparación: Conductas generadoras de salud.

5. Afrontamiento individual inefectivo

Definición: “Estado en el que un individuo demuestra trastornos en las con

ductas de adaptación y en la capacidad para la resolución de problemas para poder
cubrir las exigencias y roles de la vida.*’ (lyer 1997:376).

Factores relacionados: Crisis situacionaJes o de maduración, estado de estrés

prolongado, sobrecarga sensorial, problemas con la autoestima, vulnerabilidad

271
 Proceso enfermero
r~ l->rl|- r - " - " — «nWBJMaP— — ■« B W W t W H lIBM a

personal, ausencia de sistemas de apoyo o de algún ser querido, efectos de enferme

dad crónica o discapacidad, percepciones poco realistas, cambios notorios en el
estilo de vida y conflicto de valores o creencias.

Características definitorias: Expresión verbal de incapacidad para afrontar la

situación o solicitar ayuda, uso inadecuado de los mecanismos de defensa, incapacidad
para cumplir con el rol y solucionar problemas, trastornos somáticos ocasionados por
el estrés, alta incidencia de morbilidad y accidentes, irritabilidad y comportamiento
d estructivo h acia él mismo y h acia los demás, cond ucta m anipuladora y de
autocompasión.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la adaptación, afrontamiento de

fensivo y negación ineficaz

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Afrontamiento defensivo.

D efin ició n : "Estad o en que la persona expresa rep etid am en te una

autoevaluación falsamente positiva, basada en un patrón protector, que la defiende de
lo que ella percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva” (Luis 1998
: 118).

Factores relacionados: Problemas familiares, laborales, escolares, sociales,

económicos-, y legales, la enfermedad, el miedo y el envejecimiento.

Características definitorias: Negación del problema, hipersensíbilidad, pro yección

de culpa o responsabilidad, racionalización de los fracasos, actitud de supe rioridad, risa
hostil, ridiculización de los demás y falta de participación en sus cuida dos.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, deterioro

de la adaptación y negación ineficaz.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. Negación Ineficaz.

Definición: "Estado en el que consciente o inconscientemente se intenta

negar el conocimiento o significado de un acontecimiento-para reducir ia ansiedad o
temor de un resultado negativo para la salud” (Alfaro 1999 • 222). • '

272
 Bertha Alicia Rodríguez Sánchez (7 j

Factores relacionados: Enfermedad grave o adicciones con riesgo de muer

te, separación o discapacidad.

Características definitorias: Retraso en la búsqueda de atención médica,

inmunización de los síntomas y signos de la enfermedad, uso de remedios caseros o
automedicación, negación de temor a la muerte o a la discapacidad y rechazo para
hablar de temas dolorosos.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Riesgo de auto mutilación.

Definición: “Estado en que un individuo se halla en riesgo elevado de realizar

un acto para autolesionarse, no matarse, que produzca lesión tisular y abvio de la
tensión” (Luis 1998: 212).

Factores de riesgo: Problemas emocionales, enfermedad mental y anteceden

tes de abuso físico, emocional o sexual.

Sugerencias de comparación: Riesgo de violencia.

9. Síndrome de estrés del traslado.

Definición: "Estado en que la persona experimenta trastornos fisiológicos o

psicosociales a consecuencia del traslado de un entorno a otro” (Alfaro 1999 ;234).

Factores relacionados: Enfermedad, problemas emocionales, falta de prepa

ración para el traslado, cambios notorios en el entorno, experiencias previas de tras
lados, falta de un sistema de soporte adecuado y perdidas anteriores relacionadas con
el traslad o.

Características definitorias: Expresión de resistencia al traslado, aprensión,

confusión creciente, cambios en los hábitos de sueño y alimentación, tristeza, des
confianza, comparaciones y dependencia.

10. Cansancio en ei desempeño del rol de cuidador.

Definición: “Estado en que la persona percibe dificultad eñ éf desempeño de

su rol de cuidador de la familia" (Alfaro 1999.207).

273
 Proceso enfermero
assKKîs*«»

Factores relacionados: Enfermedad grave del usuario o defecto, que re

quiere hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, y necesidad de cuidados com
plejos en el hogar.
En el cuidador presencia de enfermedad, falta de preparación, problemas
emocionales y de relación con el usuario; falla de descanso, recreación y apoyo de los
demás integrantes de la familia.

Características defínitorias: Expresiones del cuidador de preocupación pol

los cuidados, existencia de estrés, reducción en la calidad de los cuidados, conflicto
por el cumplimiento de otras responsabilidades, depresión y problemas familiares.

Sugerencias de comparación: Alteración en el desempeño del rol y afronta-

raiento familiar inefectivo: comprometido.

11. Respuesta postraumática.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una respuesta dolorosa

sostenida a úrió o más acontecimientos vitales extraordinarios e inesperados” (Alfaro
1999 :226)

Factores relacionados: Enfermedades, accidentes, asaltos, guerras y desastres

naturales.

Características defínitorias: Expresiones repetitivas del acontecimiento y de

sentirse culpable; pesadillas, confusión, alteración en el estilo de vida, conductas
auto destructivas, desarrollo de fobias, irritabilidad y falta de control.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

12. Riesgo de violencia.

Definición: “Estado en que una persona demuestra conductas que pueden

ser físicamente lesivas para sí mismo o para los demás” (Alfaro 1999 : 239).

Factores de riesgo: Toxicomanías, enfermedades mentales, estados de pánico

o de cólera, conducta suicida, carácter antisocial, antecedentes de actos agresivos y de
abuso.

274
 Bertha Alicia Rodriguez Sánchez _ 0

13. Síndrome traumático de violación.

Definición: "Estado en que la persona sufre un intento de penetración o una

penetración sexual real (vaginal, anal u oral) contra su voluntad {...)” (Alfaro 1999:
239).

Factores relacionados: Agresión sexual, intento o con penetración real.

Características definitorias: Reacciones emocionales diversas que van desde

la cólera hasta la humillación; tensión muscular, problemas con el sueño y alimenta ción,
malestar genitourinario, problemas para relacionarse son el sexo contrario y abuso de
drogas y alcohol.

N ota de la autora: Esta situación requiere ser abordada como problema

interdependiente.

14. Afrontamiento inefectivo de la comunidad.

Definición: “Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y

solución de problemas que resulta insatisfactoria para satisfacer las demandas o nece
sidades dé la comunidad” (Alfaro 19 9 9 :200).

Factores relacionados: Recursos inadecuados para la solución de problemas,

desinterés, características sociocuíturales e impotencia.

Características definitorias:- Expresiones de los integrantes de la comunidad

de no.satisfacer sus propias expectativas, falta de participación, problemas en la co
municación, conflictos, morbilidad alta y exceso de agentes estresantes.

Sugerencias de comparación: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

275
^ Proceso enfermero

XI Patrón de valores / creencias.

1. Sufrimiento espiritual

Definición: "Estado en el que un individuo experimenta un trastorno del priiv

cipio vital que impregna a todo el ser de la persona y se integra y traspasa su naturale
za biológica y psicosocial” (lyer 1997:375).

Factores relacionados: Desafío de creencias y sistema de valores a consecuen

cia de: enfermedad, hospitalizaciones, petdidas, efectos de tratamiento y sufrimiento
intenso; alteración en las actividades religiosas habituales, oposición a las creencias
por parte dé familiares y amistades, y cambios de vida importantes que afectan a la
persona.

Características defmitorias: Expresiones de preocupación por el significado de

la vida o de la muerte y de conflictos intemos relacionados con sus valores y creen
cias; tristeza, cólera, llanto, alteraciones en el sueño y alimentación, incapacidad para
participar en. practicas religiosas, cólera hacia Dios, rechazo o búsqueda de apoyo
espiritual.

276
 Benha Alida Rodríguez Sánchez

Bibliografía.

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- Coliiere Marie-Francoise., Promover la vida, 1 edición en español. Me-Graw-Hill,

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- Iyer, Patricia W., et. al., Proceso y diagnóstico de enfermería, 3 edición en español. Me. Graw
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277
 Proceso enfermero 0
■Bertha Alicia Rodriguez Sánchez.

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