ACLS algoritmos

BRADICARDIAS
 FC < 60 lpm
 Bradicardia sinusal: <60 lpm pero tiene las
mismas características del ritmo sinusal (tengo
onda P, la P va antes de un QRS, PR de 12-20
mseg, todas las ondas P tiene la misma
morfología, ondas P positivas en V1 y en AVD).
Aunque el nodo sinusal su frecuencia sea de 60-
100
 Bloqueos de los nodos: sinusal (En el EKG solo
podemos DX al bloqueo sinusal completo o bloqueo sinusal 3°: el que no hay ondas P) y AV
(si se pueden diagnosticar con el EKG 1° grado, 2° grado “mobitz I y II”, 3° grado)
 bradicardia sinusal= opción A: ya que
solo esta disminuida la frecuencia
cardiaca a 50 lpm (FC<60. Formula
300/ #cuadros grandes contados).
Criterios de ritmo sinusal: Tengo
onda P, la P va antes del QRS, todas
las ondas P conducen, ondas P de
misma morfología
 bloqueo AV MOBITZ I= opción B:
ausencia de QRS y PR se va alargando
 bloqueo AV MOBITZ II= opción C:
ausencia de QRS con PR constante (la
misma en todos los latidos), no se
alarga
 bloqueo AV completo= opción D: se separa el nodo sinusal del nodo AV, las ondas P
tienen la misma distancia al igual que los R-R. Los QRS se ven más anchos. Todos los ritmos
que se originen por debajo de las aurículas van a ser QRS más anchos con R-R regular
Los bloqueos de segundo grado los diagnosticare cuando tenga una onda P sin un QRS
P-R es el tiempo que tarda del nodo sinusal al nodo AV
TIP: comparar el primer latido con el ultimo para ver si el PR se va alargando

1. BLOQUEOS CARDIACOS
Se llaman bloqueos por que salen del nodo sinusal, no llega al nodo AV.
 si ningún estímulo que sale del nodo sinusal llega al nodo AV= bloqueo AV completo
 si llegan solo algunos son bloqueos de 2°.
 Si se retrasa en llegar pero todos llegan, son bloqueo de 1°
La primera condición que necesitamos para decir que es un bloqueo es la presencia de ondas P. si
no tiene ondas P, no es un bloqueo
BLOQUEOS CARDIACOS AV
Bloqueo de1°: retraso en la conducción (retardo en el P-R=12-20
mseg). >20 = bloqueo, <12 síndrome de pre-excitación (Wolf-
parkinson-white)
bloqueo 2°
MOBITZ 1: alargamiento progresivo de P-R hasta que una onda P no
despolariza los ventrículos. Onda P sin QRS
MOBITZ 2: Onda P sin QRS sin alargamiento progresivo de P-R (P-R constante)
BLOQUEOS DE SEGUNDO GRADO

En los bloqueos de 2°, hay irregularidad del R-R

 QRS ancho porque no recibe el
estímulo auricular, es un ritmo
ventricular, FC < de 40 lpm
R-R constante
Las ondas P tiene su propia
frecuencia
Cada onda lleva su propio ritmo

No confundir el BLOQUEO
COMPLETO con el MOBITZ 1.
Regularidad del R-R con complejo
QRS más ancho.

El tratamiento de bradicardias o taquicardias, depende de cómo esta clínicamente el paciente

(estable o inestable)
ALGORITMO DE BRADICARDIAS
Primero A, luego B, y por ultimo C. el único escenario donde le daremos prioridad a C: PARO
El paciente tiene pulso y respira si iniciamos con el paso A ( vía aérea permeable, oxigeno,
canalizar, TX causa del problema)
La disnea y taquicardia no son síntomas de inestabilidad
Ante una bradicardia sintomática lo primero que administro es ATROPINA, si esta no funciona le
dejo un MARCAPASOS TRANSCUTANEO (el de carro rojo para censar) (no confundir con
marcapaso transvenoso” elección posterior a la atropina” o marcapaso definitivo “enfermedad del
seno”). si no tengo marcapaso tras cutáneo, dejar DOPAMINA o ADRENALINA
ACLS

2. BRADICARDIA RESUMEN
  Bradicardia sinusal= A
 Bloqueo AV MOBITZ I= B
 Bloqueo AV MOBITZ II=
C
 Bloqueo AV completo=
D

CASO 1
 Análisis: Tengo un bloqueo AV de segundo grado por la
ausencia de un QRS, tiene ondas P con prolongación de
S-T (comparando) y después una onda P no produce un
QRS

CONTINUACION DEL CASO 1

Análisis: debido a que la paciente se
encuentra asintomática, la conducta a
seguir es ENVIAR A SEGUNDO NIVEL
PARA VALORACIÓN. No se puede
enviar a su casa. Por los algoritmos de
ACLS no necesita terapia
farmacológica, pero necesito estudiar porque una mujer de 25 años tiene un bloqueo AV

CONTINUACION DEL CASO 1

Análisis: según el algoritmo de
ACLS, como la paciente ya presenta
hipotensión, ya se considera
paciente inestable y la mejor
conducta es administrar ATROPINA,
en dado caso de no haber o no estar
en las opciones seguiríamos con el
algoritmo y le pondríamos un
MARCAPASO TRANSCUTANEO.

TIP ENARM: Nunca envía al siguiente nivel un paciente inestable

CASO 2
Análisis: El EKG tiene ondas P, ondas P antes de

cada QRS, QRS angosto, los complejos QRS son regulares, tiene una FC: 48 lpm. Por lo tanto no es
un EKG normal, es una BRADICARDIA SINUSAL.
Análisis: por la bradicardia sinusal + la
hipotensión, la consideramos una paciente
inestable, por lo que le administraremos
según el algoritmo ATROPINA.
ATROPINA me ayuda en bradicardias
sinusales

Análisis: la bradicardia sinusal es

causada por los beta-bloqueadores
que ingirió. El algoritmo dice que al
encontrar un síntoma hay que
descartar causas secundarias: la
causa frecuente son fármacos.
La dosis de beta-bloqueador las
calculamos de acuerdo a la FC (lo
más cercano a 60lpm )
No la mandaremos a marcapasos
definitivo porque no sabes que tiene
La bradicardia reduce el nivel de oxígeno a nivel cardiaco
CASO 3
Análisis: Tiene ondas P, el QRS es ancho, R-R regular, no hay ausencia de latidos ventriculares,
onda P con su propio ritmo totalmente independiente del ritmo del QRS. El diagnostico que
presenta el paciente es una BRADICARDIA SINTOMÁTICA (datos de bajo gasto: hipotensión,
cefalea) causada por UN BLOQUEO DE 3°. El mejor manejo es la administración de ATROPINA,
pero como no viene en las opciones seguimos el algoritmo y ponemos un MARCAPASO
TRANSCUTANEO.
 INFARTO AGUDO EN EL MIOCARDIO: criterios de infarto: angina > 20 minutos, elevación
segmento ST. No tiene clínica de angina, no puedo diagnosticar un infarto porque al no
haber elevación del ST requiero Enzimas cardiacas.
Hace una semana se infarto por lo que tal vez hace una semana se infarto
3. TAQUICARDIAS
FC >100 lpm
La taquicardia más común: taquicardia sinusal
La causa más común de taquicardia sinusal: deshidratación, hipovolemia, falta de volumen
Antes de dejar fármacos debemos evaluar el sistema circulatorio

Taquicardia de complejo angosto o de complejo ancho

Complejo angosto (AURICULARES) = ritmos supra-ventriculares (no sé dónde se están originando

pero no se originan en los ventrículos, puede ser ene le nodo sinusal, un marcapaso ectópico, un
marcapaso migratorio, puede nacer en otro lugar de las aurículas pero es arriba de los
ventrículos).
 Taquicardia sinusal
 Fibrilación Auricular
  Flutter auricular
 Taquicardia supraventricular por re-entrada
Complejo ancho (VENTRICULARES): ritmos ventriculares
Ritmos de complejo angosto
 Ritmo sinusal: 1° EKG. Las
mismas características de un
ritmo sinusal pero con FC
>100 lpm
 Fibrilación auricular: 2° EKG.
No puedo identificar ondas P.
arritmia de complejo angosto
con R-R irregular
 Flutter o aleteo auricular: 3°
EKG. Arritmia de complejo
angosto, R-R regular. Imagen
de dientes de sierra.
Difícilmente un flutter
alcanzara FC >150

Ritmos de complejo ancho

 Fibrilación ventricular: 1° EKG. Complejo ancho y el ritmo es solo QRS, es desorganizado,
puntas sin ningún patrón. No se puede identificar nada, el ritmo más caótico que existe.
TX des fibrilar
 Taquicardia ventricular monomorfica: 2° EKG. Puedo identificar ondas R-R. ritmo más
organizado, tienen la misma morfología, puntas puedo identificar ondas R y ondas Q. este
ritmo es el más preguntado y el más importante de identificar, porque el tratamiento de
esta arritmia depende si tiene pulso (ADENOSINA) o no (DESFIBRILO). Monomorfa
porque tiene una sola morfología.
 Taquicardia ventricular polimórfica del tipo Puntas torcidas: 3° EKG. Forma de uso en el
que tengo los extremos angostos y la parte media ancha. Es importante identificarla
porque si tiene pulso es la única arritmia que puedo manejar con SULFACTO DE
MAGNESIO. Si no tiene pulso= DESFIBRILAR porque es una taquicardia ventricular

TAQUICARDIAS
Taquicardia supraventricular por re-
entrada: regular, de complejo angosto,
y FC de al menos 150. En EKG no veré
onda P o será retrograda. La
taquicardia tiene un HAZ que el
impulso esta re-entrando en el nodo
AV
Taquicardia de complejo ancho de tipo
desconocido: tiene pulso
FIBRILACION AURICULAR: arritmia de complejo angosto, modifica la FC=R-R irregular. No
identifico ni onda P ni onda T.

FLUTER O ALETEO AURICULAR: arritmia de complejo angosto, FC estable, R-R regular, clásica
imagen de dientes en sierra.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: complejo angosto, FC >150 lpm. Lo más probable es que sea
por re-entrada. No veo onda P, puede estar retrograda. Solo onda T

TAQUICARDIA SUPREVANTRICULAR MONOMORFA: puedo ver onda R y ondas Q, tiene la misma

morfología, FC se mantiene

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA (PUNTAS TORCIDAS): la puedo tratar con sulfacto de

magnesio

ALGORITMO DE TAQUICARDIAS
Si existe un complejo regular y estrecho, considere usar ADENOSINA.
 Cardioversión sincrónica: se sincroniza con el latido cardiaco: TX taquicardias inestables
 Cardioversión asincrónica: no se podrá realizar la descarga hasta que coincida con una
onda R.= DESFIBRILACION. En el momento que apretemos el botón dará una descarga.
Después de dar terapia asincrónica/desfibrilación= COMPRESIONES TORACICAS (un ciclo de 2
minutos de reanimación cardiopulmonar)
 El primer paso de una taquicardia de
complejo angosto sin síntomas: 1°
maniobras vágales. Si no funcionan. Si
es regular administrar ADENOSINA
(solo si es regular) (no sirve en
fibrilación auricular ya que no es
regular).
Irregular: BB o CALCIO ANTAGONISTA

Taquicardia ventricular asintomática,

estable de QRS ancho/ Taquicardia
supraventricular con pulso estable:
ADENOSINA (no sirve para la
polimórfica)
Para la polimórfica: TX procainamida,
amiodarona, soltalol
Lo primero que hay que hacer es
dividir entre complejo angosto o ancho  tiene síntomas o no regular o irregular
Si es regular: ADENOSINA
Si es irregular: procainamida, amidarona o sotalol

La ADENOSISNA se utiliza tanto en Taquicardia regulares como supraventriculares. La indicación

de ADENOSINA son taquicardias REGULARES
¿Qué pasa si tengo síntomas?
Cardioversión
Complejo ancho irregular=
dosis de desfibrilación
(cardioversión asincrónica)

Escenarios con síntomas= TX

electrica
 CASO 3

ANALISIS: es una arritmia de complejo angosto, por lo tanto solo puede ser supra ventricular y
descarto al flutter auricular. Es regular (misma distancia entre R-R) por lo tanto descarto la
fibrilación auricular (irregular). Tiene FC> 150 lpm por lo tanto no es un flutter auricular. Es una
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR.

CONTINUACION DEL CASO

Análisis: paciente con el DX de
taquicardia supraventricular, ¿tiene
alguno de los síntomas que debemos
buscar? No tiene hipotensión, no
tiene alteración del estado mental,
no está chocado, no dolor torácico de
tipo isquémico, no insuficiencia cardiaca aguda. Hemodinamicamente está estable por lo que el
siguiente paso son las MANIOBRAS VAGALES. Ya hicimos el A y el B, y necesitamos tratar ahora la
causa.
Analisis: paciente con taquicardia
supraventricular, complejo angosto,
regular estable, lo primero que tengo
que hacer son las maniobras vágales
(antes de los farmacos)= masage
carotidio. Si no revierte adminsitro
ADENOSINA (es regular)

Análisis: paciente con TAQUICARDIA

SUPRA VENTRICULAR DE COMPLEJO
angosto, INESTABLE (hipotensión,
datos de insuficiencia cardiaca:
crepitos ”asociados a edema
pulmonar”), + dolor precordial. A este
paciente lo debemos preparar para la
CARDIOVERSION ELECTRICA. Si el
paciente esta inestable= TX eléctrica

Marcapasos Transcutaneo: BRADICARDIAS

CASO 4
Primer EKG: complejo angosto, R-R regular (tiempo que hay entre R-R), no tiene ondas P, FC: >150.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Segundo EKG: sigue siendo compatible con taquicardia supraventricular