Características esenciales del trastorno

neurocognitivo debido a lesión cerebral

traumática De inmediato tras un traumatismo cefálico que genera
el desplazamiento rápido del cerebro dentro del cráneo, el paciente
desarrolla inconciencia o puede presentar amnesia, © Editorial El
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 510
Trastornos cognitivos desorientación y confusión, o signos
neurológicos como convulsiones, puntos ciegos en el campo visual,
pérdida del olfato, hemiparesia o alguna lesión demostrada
mediante técnicas de imagen (tomografía computada, resonancia
magnética nuclear). De manera subsecuente, el paciente muestra
síntomas de trastorno neurocognitivo {leve} {mayor} (p. 492). La
letra pequeña Las D: • Duración (inicio inmediato, dura una semana
o más) • Diagnóstico diferencial (delirium, declinación cognitiva
relacionada con la edad, depresión, trastornos psicóticos,
intoxicación por sustancia, trastornos de ansiedad, otras causas de
TN—en particular, enfermedad de Alzheimer). Notas para
codificación Véase el cuadro 16-1b. Thornton Naguchi Cuando
Thornton Naguchi llegó a casa, su recepción no fue lo que él o
alguien más de su familia hubieran imaginado. Faltaban la banda de
viento y el confeti (su fantasía); por otro lado, tampoco había un
ataúd, que era lo que su madre había temido todo el tiempo. “Ella
cree firmemente en la ley de Murphy—si algo puede salir mal, eso
sucederá”, le dijo al entrevistador en el hospital de veteranos en
que había permanecido durante algunos días. Los abuelos de
Thornton habían sido trasladados a Idaho durante la Segunda
Guerra Mundial, lo que hizo que su abuelo desarrollara una gran
amargura, y con frecuencia despotricara contra el gobierno. Era
algo así como un tirano; su venganza fue unirse a los militares tan
pronto como tuvo la edad apropiada. En pocos meses, el Ejército lo
había asignado a “una región de Irak tan remota que ahí nunca
habían oído hablar del tofu”. Durante la primera semana de
Thornton en ese país, mientras viajaba en el último Humvee sin
blindaje, la unidad había golpeado un dispositivo explosivo
improvisado. Una esquirla de metal había cortado el cinto de su
casco al tiempo que él volaba por el aire, de manera que cayó con
todo el peso sobre la cabeza. Cuando despertó casi 24 h después,
recordaba haber salido a la misión—pero no la explosión. Fue su
sargento quien se la relató. Después del accidente se había sentido
agradecido por estar vivo, pero al inicio había tenido cierta
dificultad para concentrarse incluso para ver la televisión. Aunque
siempre era brillante y agradable, se sentía enfadado y se dirigía
con brusquedad a la enfermera si ella le sugería que podía
levantarse y cambiar por sí mismo el canal. Mientras esperaba sus
papeles de alta del servicio, Thornton había conseguido un trabajo
para vender teléfonos celulares en una tienda de electrónica
cercana a su hogar. Había crecido con los dispositivos electrónicos y
se había mantenido actualizado sobre la industria mientras estaba
en el Ejército, de manera que tenía pocas dificultades para mostrar
las características básicas de los teléfonos inteligentes. Sin
embargo, recordar los detalles de los distintos modelos le era
complicado—mucho más para él que para cualquier otro joven con
el que trabajara. “Necesito una hoja de datos—en mi teléfono—
para guardar toda la información” señaló. “Quiero decir, estamos
hablando aquí de 15 a 20 modelos distintos, por no mencionar las
tabletas”. Si estaba hablando con un cliente y © Editorial El manual
moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastorno
neurocognitivo debido a. . . 511 un colaborador le hacía de pronto
una pregunta, se daba cuenta de que perdía el hilo del
pensamiento por completo. “Tengo que preguntarle al cliente
donde estábamos. Sé que eso me cuesta bonificaciones”. Thornton
vivía con Yuki, su novia desde hacía cuatro años. Ella refería que él
parecía distraído, “siempre saliéndose del cuadro”, según lo
expresaba. Ella pensaba que él en realidad no estaba deprimido,
pero que se mostraba enojón e impulsivo, y en ocasiones lanzaba
su ropa y azotaba la puerta. Cuando regresaba decía que sólo había
ido a caminar. “Y se espanta mucho con los ruidos fuertes”. Eso al
parecer le había ocurrido una tarde mientras él instalaba las
cortinas en su departamento. Yuki había dejado caer la tapa de un
sartén en la cocineta, a menos de 3 m de donde él estaba parado
en la escalera. Brincó, perdió el equilibrio y cayó con fuerza sobre el
piso de mármol. “Murphy era un optimista”, le dijo a los
paramédicos que lo subieron para su segundo traslado en
ambulancia en seis meses. Evaluación de Thornton Naguchi El
primer paso para el diagnóstico de cualquier TN, mayor o leve, es
verificar que exista algún deterioro respecto al desempeño previo.
Esta parecía ser la situación en el caso de Thornton, quien
necesitaba ayuda para recordar los distintos tipos de teléfono
celular que tenía que vender. Lograba evitar que esta situación
tuviera gran interferencia en su trabajo al llevar una hoja de datos
—un esfuerzo adicional para compensar sus problemas de
memoria. También se había mostrado irritable, quizá un signo de
deterioro leve en el dominio de la cognición social. Y también
existían algunos problemas menores vinculados con su desempeño
ejecutivo, como lo sugiere la dificultad que tenía para recordar el
sitio en que se había quedado en una conversación interrumpida.
Las pruebas formales quizá permitirían confirmar ese deterioro
modesto de sus capacidades cognitivas (criterio A2 del TN leve),
pero incluso sin ellas podría respaldarse un diagnóstico de TN leve
con base en entrevista clínica. Había seguido sosteniéndose él
mismo (B), no mostraba ideas delirantes (C) y carecía de algún otro
trastorno mental (D). Ahora se analizan los aspectos de la LCT. Por
supuesto, la condición sine qua non de la LCT es el traumatismo,
que en el caso de Thornton está bien identificado. Después del
golpe que recibió en la cabeza había desarrollado tanto
inconciencia como amnesia relativa al evento; cualquiera de esos
datos podría ser suficiente para cubrir los criterios diagnósticos
(criterio B para TN debido a LCT). Mucho tiempo después (sin duda
mucho después del periodo inmediato posterior a la lesión—
criterio C), continuaba irritable y sin capacidad para concentrarse,
sin mostrar síntomas definidos de algún trastorno del estado de
ánimo. Aún así, yo no considero que sus secuelas emocionales o
conductuales alcancen un grado necesario para justificar el
especificador con alteración del comportamiento. Con base en el
periodo de inconciencia, la duración de la amnesia, y su
desorientación y desconcierto en el momento de la valoración
inicial, el DSM-5 permite calificar la gravedad de su LCT. Con
franqueza, yo considero que esto implica demasiadas cifras:* lo que
en realidad interesa en Thornton no es su lesión. Antes de su última
caída, su calificación EEAG habría sido un sólido 71, en
comparación. Espero que no desarrolle ahora alguna encefalitis
traumática crónica (véase el texto entre barras previo). Si se asume
que esto no ocurrirá su diagnóstico sería el siguiente: Las
calificaciones de gravedad para la LCT pueden ser útiles para la
investigación sobre las secuelas de la lesión cefálica. Si se desea
más información al respecto, puede consultarse la p. 626 del DSM-
5. El tema no se analiza con más detalle aquí. Yo tengo mis
estándares. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin
autorización es un delito. 512 Trastornos cognitivos S06.2X4S
[907.0] Lesión cerebral traumática difusa con pérdida del estado de
conciencia de 6 a 24 h, secuela G31.84 [331.83] Trastorno
neurocognitivo leve debido a lesión cerebral traumática, sin
alteración del comportamiento Trastorno neurocognitivo
frontotemporal Denominado en alguna época enfermedad de Pick,
el TN frontotemporal—en remembranza de los tiempos pasados, se
utiliza la abreviatura tradicional para la demencia frontotemporal
(DFT)—solía considerarse raro. En la actualidad se sabe que genera
hasta 5% de todos los casos de demencia, y quizá uno entre cada
seis pacientes jóvenes: su edad promedio de inicio se ubica en la
sexta década de la vida. La DFT no parece respetar género o raza,
pero con frecuencia tiene distribución familiar; alrededor de la
mitad de los casos tiene transmisión autosómica dominante.
Resulta sorprendente escuchar que la DFT afecta tanto al lóbulo
frontal como al temporal del cerebro (que pierden neuronas y
acumulan proteína tau); por ello, es capaz de desencadenar
cuadros clínicos diversos. La variedad conductual se caracteriza ya
sea por apatía y por retraimiento social, o por desinhibición. Los
individuos con apatía en general permanecen en cama y dejan de
proveerse su propio cuidado, en tanto los que muestran
desinhibición tienen conductas que resultan inapropiadas en el
medio social—hacen comentarios sexuales crudos, por ejemplo,
roban objetos o transgreden en algún otro sentido las normas
sociales. En ambos tipos, no obstante, es el comportamiento el que
llama la atención. La variedad lingüística inicia con frecuencia con
una incapacidad para identificar las palabras apropiadas (anomia)
para hacer referencia a un objeto o concepto específico—no
obstante los afectados son capaces de señalar el objeto correcto
cuando se les muestra. La lectura en voz alta y la comprensión del
lenguaje hablado se mantienen conservadas al principio, pero al
transcurrir el tiempo se desarrolla una incapacidad creciente para
integrar un lenguaje fluido y significativo. Tanto la variedad
conductual como la lingüística tienen inicio insidioso y una
evolución lenta, con conservación relativa de la memoria y las
habilidades visoperceptuales. Ambas culminan en el compromiso
de las actividades de la vida cotidiana. Al tiempo que evolucionan,
los límites entre los dos subtipos se vuelven más confusos. En parte
debido a la variabilidad de las características y su sobrelapamiento,
con frecuencia se pasan por alto los síndromes de la DFT. El
diagnóstico final depende en gran medida de los estudios de
imagen y neuropsicológicos. En esta ocasión, se hace referencia a
un par de casos clínicos, para ilustrar lo que pudiera esperarse en
los pacientes que aún no se someten a una valoración diagnóstica
suficiente. Como enfermedad Pick, la DFT es un diagnóstico
venerable, que data de la década de 1890. Resulta llamativa la
similitud de sus síntomas con lo que durante muchos años se
denominó esquizofrenia simple, que se conservó en la
nomenclatura oficial hasta 1980. Esta es la descripción del DSM-II:
se “caracteriza de manera primordial por una reducción lenta e
insidiosa de los vínculos y los intereses externos, y por apatía e
indiferencia que conducen al empobrecimiento de las relaciones
interpersonales, el deterioro mental y la adaptación en un nivel
menor de desempeño”. El párrafo continúa explicando que existen
menos características en el sentido de una psicosis dramática que
en otros subtipos de esquizofrenia, no obstante tienen un
desarrollo mayor que en la personalidad esquizoide.