NEUROANATOMA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Y ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA

NEUROANATOMA DE LOS GANGLIOS BASALES
-Los ganglios de la base estn conformados por un conjunto de ncleos de sustancia
gris:

1. Cuerpo estriado

*Por debajo del extremo anterior, el putamen se contina con la cabeza del caudado formando el
neoestriado.

2. Ncleo amigdalino: Situado en el lbulo
temporal. Se considera que forma parte
del sistema lmbico.
3. Claustro: Es una fina lmina de sustancia
gris que est separada del ncleo lenticular
por la cpsula externa. Su funcin es
desconocida.

-Otros ncleos estrechamente relacionados con estos son:
1. Sustancia negra: Las neuronas de la sustancia negra son inhibidoras y
dopaminrgicas, y tienen muchas conexiones con el cuerpo estriado (putamen y
caudado). Se divide en parte compacta y parte reticulada.
2. Ncleos subtalmicos: Las neuronas de los ncleos subtalmicos son excitadoras y
glutaminrgicas, y tienen muchas conexiones con globo plido y la sustancia negra.




NCLEO CAUDADO
NCLEO LENTICULAR
GLOBO PLIDO (interno y externo)
PUTAMEN*
*CONEXIONES DEL CUERPO ESTRIADO*
Fibras aferentes
- Fibras corticoestriadas: (glutamato) Desde la corteza, principalmente corteza
sensitivomotora, al estriado.
- Fibras talamoestriadas: Desde los ncleos intralaminares del tlamo al
estriado.
- Fibras nigroestriadas: (dopamina/va inhibitoria) Desde la sustancia negra al
estriado.
- Fibras estriadas del tronco cerebral: (serotonina/va inhibitoria) Desde el
tronco cerebral al estriado.
Fibras eferentes
- Fibras estriatopalidales: (GABA). Desde el estriado al globo plido.
- Fibras estriatongricas: (GABA, acetilcolina, sustancia P). Desde el estriado
hasta la sustancia negra.

*CONEXIONES DEL GLOBO PLIDO*
Fibras aferentes
- Fibras estriatopalidales: (GABA) Desde el estriado al globo plido.
- Fibras subtlamopalidales: Desde el subtlamo al globo plido.
Fibras eferentes
- Fibras palidofugales:
o Asa lenticular - desde el globo plido a los ncleos subtalmicos.
o Fascculo lenticular desde el globo plido hacia el subtlamo.
o Fibras palidotegmentarias desde el globo plido hacia el tegmento
caudal del mesencfalo.
o Fibras plido-subtalmicas desde el globo plido hacia los ncleos
subtalmicos.

*La actividad de los ncleos basales se inicia a partir de la informacin que llega desde
las reas premotora y suplementaria de la corteza motora, la corteza sensitiva
primaria, el tlamo y el tronco cerebral hacia el cuerpo estriado, que integra toda esta
informacin aferente. La eferencia se canaliza a travs del globo plido que influye a
su vez sobre la actividad de las reas motoras de la corteza o de otros centros motores
en el tronco cerebral.
Participan en la regulacin del movimiento voluntario, el control de la postura y el
aprendizaje de habilidades motoras, y no slo influyen en la ejecucin de los
movimientos, sino que tambin tienen una funcin preparatoria.

CIRCUITO MOTOR
Albin, Young y Penny (1989) propusieron una divisin del circuito motor en dos
sistemas de proyeccin desde el putamen al globo plido, uno directo y uno indirecto.
1. CIRCUITO MOTOR DIRECTO: (estriado-GPi/SNr) Es monosinptico. Tiene su origen
en neuronas estriatales gabargicas que coexpresan sustancia P, dinorfina y receptores
dopaminrgicos de la familia D1, cuyas prolongaciones van a hacer sinapsis
directamente en los ncleos de salida (GPi y SNr)
2. CIRCUITO MOTOR INDIRECTO: (estriado-GPe-
NST-GPi/SNr). Tiene su origen en neuronas
putaminales gabargicas que coexpresan
encefalina y receptores dopaminrgicos de la
familia D2, proyectando sus axones al GPe. Este
ncleo a su vez proyecta sus axones al NST
expresando GABA como neurotransmisor. Las
neuronas de proyeccin del NST que expresan
cido glutmico como neurotransmisor van a
realizar sinapsis con el GPi y la SNr. Las
proyecciones de estos ncleos de salida son
gabargicas y establecen relevo sinptico en los
ncleos ventro-lateral y ventral anterior del
tlamo, antes de seguir su ruta hacia las reas
corticales que le dieron origen, cerrando as el
circuito crtico-basal-tlamo-cortical.

*Estudios recientes proponen la idea de que el NST constituye otra puerta de entrada
de los ganglios basales a aferencias corticales. Se ha visto en estudios con primates
que el NST recibe aferencias somatotpicamente organizadas de manera directa desde
la corteza. Adems, al estimular M1, AMS y APM se induce una respuesta de
excitacin de corta latencia, seguida de inhibicin y excitacin tarda de las neuronas
de ambos segmentos del globo plido. Esta excitacin se deriva a travs de la va
crtico-subtalmico-plido, mientras que la respuesta tarda es mediada por los
circuitos directo e indirecto del circuito motor clsico. Por tanto, se sugiere la
existencia de una VA HIPERDIRECTA ENTRE LA CORTEZA Y EL NST, una va de alta
velocidad de conduccin.
El NST ocupa un papel fundamental en este circuito, pues adems de constituir una
puerta de entrada a las aferencias corticales, logra un balance de la actividad del globo
plido a travs de una va monosinptica excitatoria (el NST provoca la excitacin del
GPi) y una va disinptica inhibitoria (la estimulacin del NST provoca la excitacin del
GPe y este a su vez provoca a travs de la liberacin GABA, una fuerte inhibicin del
GPi y de l mismo a travs de axones colaterales recurrentes). El adecuado balance de
este doble efecto del NST sobre ambas partes del GP es necesario para la facilitacin
del movimiento y la correcta ejecucin de los programas motores.

NEUROANATOMA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
La EP se asocia principalmente con la degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de
la parte compacta de la sustancia negra (SNpc), as como con la formacin en el
interior de las neuronas de depsitos de -sinuclena, llamados cuerpos de Lewy.
La degeneracin de las neuronas dopaminrgicas inhibitorias de la SN que envan sus
axones al cuerpo estriado (va nigro-estriada), da lugar a una deplecin de DA que
genera alteraciones neuronales en los principales ncleos de salida (GPi y SNr) y en
otras estaciones de relevo o moduladoras (NST, NIT y NPP). Estas alteraciones en el
complejo de salida NST-GPi consisten en una hiperactividad de estos ncleos que a su
vez condicionan la hipoactividad del tlamo motor, lo que se traduce en una
hipoactividad de las reas corticales premotoras y prefrontales implicadas en la
planificacin, organizacin y ejecucin del movimiento. Esto da lugar, por tanto, a que
el movimiento corticalmente generado se vea dificultado en EP, constituyndose los
sntomas cardinales de la enfermedad.
El parkinsonismo est, por tanto, relacionado con una hiperactividad del NST (tanto
metablica como electrofisiolgica), lo que interfiere con la capacidad de iniciar o
detener programas motores en la corteza.
Tambin se ha sugerido que el parkinsonismo puede estar relacionado con cambios en
la neuroplasticidad de la va directa como consecuencia de la denervacin
dopaminrgica, sobre todo a nivel del estriado y en los ncleos de salida (GPi y SNr).
Esto condicionara un retardo del procesamiento de la informacin y de la activacin
cortical, justificando la hipocinesia.


TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS MOTORES EN LA EP
Hasta los aos 60 Talamotoma
A partir de los aos 60 Levodopa
o Efectos secundarios (disminucin progresiva de la eficacia, fluctuaciones
motoras, discinesias)
Palidotoma: lesin del GPi
Aos 90: Estimulacin Cerebral Profunda

*Estimulacin Cerebral Profunda*
La ECP tanto del NST como del GPi mejora los sntomas motores cardinales de la EP y
reduce las complicaciones inducidas por la medicacin. Como hemos visto, ambas
estructuras anatmicas de los ganglios basales estn hiperactivas en la EP, y su
inhibicin o bloqueo con la estimulacin a alta frecuencia induce un claro beneficio
motor.
Se postula que la estimulacin del NST o del GPi provoca una inhibicin funcional del
complejo subtlamo-palidal mediante un mecanismo complejo de modulacin de los
circuitos internos, que ejerce su efecto sobre la proyeccin tlamo-cortical y tiene
como resultado final una normalizacin de la actividad de las reas premotoras y
prefrontales.
El NST es la diana quirrgica actualmente preferida, y son tres las razones de esta
eleccin:
- Mayor facilidad al definir fisiolgicamente el NST: Durante la intervencin
quirrgica, con microrregistro y microestimulacin, es ms fcil definir la regin
sensitivo-motora del NST y sus estructuras adyacentes que la del GPi, que es
una estructura de mayor tamao y complejidad.
- Significativa reduccin de levodopa: La estimulacin del NST permite reducir la
medicacin en los pacientes intervenidos, lo que no ocurre en los pacientes con
implante en GPi. Este factor es importante sobre todo en los pacientes que
presentan problemas motores y no motores (complicaciones psiquitricas)
relacionados con la medicacin, a la hora de elegir una diana sobre la otra.
- Mayor beneficio de la ECP del NST: Algunos estudios clnicos con pacientes
parecen indicar que el beneficio de estimular el NST es mayor que el obtenido
estimulando el GPi, aunque esto no est totalmente demostrado ya que
tambin hay estudios que no encuentran diferencias significativas en los
resultados, ni desde el punto de vista motor, ni en trminos de calidad de vida.

En los ltimos aos, se estn investigando nuevas dianas quirrgicas, entre las que
destaca el ncleo pednculo pontino (NPP), que es un ncleo determinante en la
regin motora mesenceflica, altamente conectado con los ganglios basales y con
circuitos corticoespinales. En los estudios hechos hasta ahora, parece tener un efecto
favorable y sinrgico con la terapia dopaminrgica y la ECP bilateral del NST, sobre la
alteracin del equilibrio y la marcha.
El xito del tratamiento depende principalmente de tres factores: la correcta
colocacin del electrodo en la diana quirrgica, la optimizacin del programa de
estimulacin y la adecuada seleccin del candidato a la ciruga.
La ciruga est indicada en pacientes que cumplen las siguientes condiciones:
- Diagnstico clnico de EP idioptica (Criterios del Banco de cerebros de
Londres). Descartando los casos sugestivos de parkinsonismos atpicos, que no
se benefician de la ciruga. Por tanto, se deben excluir aquellos pacientes que
presenten de forma precoz alteracin o prdida de reflejos porturales,
bloqueos de la marcha, limitacin en la mirada supranuclear y disautonoma,
entre otros. (Valoracin de los sntomas motores con la seccin III de la UPDRS,
ya que existe una relacin proporcional entre la puntuacin en esta subescala y
la respuesta a la ciruga).
- Ha de responder de forma clara y sostenida a la levodopa. Es el factor
pronstico ms importante de la ciruga, ya que los sntomas resistentes a la
medicacin dopaminrgica tambin lo son a la estimulacin, con excepcin del
temblor.
- Presencia de complicaciones motoras inducidas por los frmacos
dopaminrgicos o intolerancia al tratamiento farmacolgico.
- Se recomienda no operar a pacientes con edad superior a 70 aos, ya que
presentan un mayor riesgo de deterioro cognitivo y otras complicaciones
mdicas tras la intervencin, sin una mejora en la calidad de vida.
- Existe consenso de no intervenir antes de los 5 aos de evolucin, para
asegurar la exclusin de los parkinsonismos atpicos.
- No son buenos candidatos a ciruga los pacientes con deterioro cognitivo,
bloqueos de la marcha en on, disartria, disfagia e inestabilidad postural,
aunque no deben ser excluidos de forma sistemtica.
En general, la ECP est contraindicada cuando las expectativas de buenos resultados
son pequeas, como es el caso de los parkinsonismos atpicos y de la presencia de
deterioro cognitivo o alteraciones psiquitricas no controladas, y cuando existe riesgo
de desarrollar complicaciones graves, como la hemorragia cerebral. Por este motivo,
se ha de realizar una RM y una valoracin neuropsicolgica como pasos previos a la
ciruga.