PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

Código: TUD.23
SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
PROTOCOLO DE MANEJO Versión: 01
FISIOTERAPÉUTICO PARA ALTERACIONES
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DE MANO Y MUÑECA
Revisó Aprobó Fecha de aprobación:
Director – UISALUD. Rector Agosto 29 de 2019
Coordinador de Salud. Resolución No. 1214
Coordinadora de Aseguramiento de la Calidad.
Fisioterapeuta UISALUD

1. OBJETIVO

Estandarizar el manejo del paciente con diagnóstico de patología en las manos, unificando criterios para
su atención en terapia física por parte de las fisioterapeutas que laboran en la Unidad Especializada de
Servicios de Salud “UISALUD”.

2. ALCANCE

La aplicación se realizará en el servicio de fisioterapia de la entidad y va dirigido a las fisioterapeutas que

laboran en ésta área.

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

 Tendinitis: Es la inflamación de un tendón. Los tendones son tejido fibroso que unen los músculos a
los huesos y permiten el movimiento de las articulaciones. Se produce un dolor insidioso que restringe
la movilidad de la articulación afectada, ya que el dolor puede llegar a ser intenso. Habitualmente es
debida a un exceso de sobrecarga, a causa de un ejercicio prolongado. También puede deberse a una
enfermedad reumática.
 Tendinopatías: Afecta a los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Las tendinopatias
son otra patología de la mano, siendo la tenosinovitis de De Quervain una de las más frecuentes.
 Osteoartritis trapeciometacarpiana: es la más frecuente a nivel del carpo, y se caracteriza por
producir inflamación, dolor y deformidad, y presenta una evolución en brotes. Esta patología suele
aparecer bilateralmente.
 Test de Flick: Es el signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al ser
preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" responde agitando su
mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. En el Test de Flick el paciente
refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y dedos se eliminan las molestias en la mano.
 Test de Phalen: El paciente tiene que juntar sus manos por la parte dorsal y forzar la flexión de la
muñeca durante 1 minuto. Si los síntomas aparecen, el test es positivo.
 Signo de compresión o Durkan: El ulgar del examinador ejerce presión sobre la cara palmar del
carpo durante 30 segundos, o la presión realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor
o parestesias en la distribución del mediano, distal al sitio de presión. Se describe un a sensibilidad del
87% y una especificidad del 90%.
 Signo de Tinel: Consiste en realizar una extensión de muñeca al paciente y golpear ligeramente o
presionar sobre el túnel carpiano. Si el dolor aparece, el test es positivo.

4. CONTENIDO DEL PROTOCOLO

4.1 PARTICIPANTES
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 Usuarios mayores de 12 años de la Unidad Especializada de Servicios de Salud “UISALUD” que sean
remitidos con orden de medicina general o especializada con diagnóstico de patología de muñeca y
mano.
 Profesionales de Fisioterapia

4.2 MATERIALES

 Hidrocollector con paquetes calientes

 Paquetes fríos/ hielo
 TENS
 Ultrasonido
 Laser
 Set de mancuernas de 2, 4 y 6 libras
 Balones de Bobath de 45 y 65 cms
 Balones pequeños
 Colchonetas
 Thera band y thera tubs
 Discos de propiocepción de manera e inflable
 Rollos de espuma
 Cuñas de espuma
 BOSU
 Polea mecánica
 Tracción mecánica
 Plastilinas terapéuticas
 Pelotas pequeñas de gel para mano
 Tanque de parafina
 Elementos para ensartar y pinchar
 Prono supinador de antebrazo
 Set de motricidad fina

4.3 DEFINICIÓN

El tratamiento fisioterápico de la mano, recuperar su función y disminuir el dolor forman parte de las
tareas del fisioterapeuta de Atención Primaria (AP).

Dentro de las patologías a tratar en el ámbito de la AP de salud se encuentran, la osteoartritis, las

tendinopatías en las que destacamos la de D'Quervain, el síndrome de túnel carpiano en su primer estadío
y los esguinces osteoligamentosos.
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 Tenosinovitis de Quervain

Es la lesión de uso repetitivo más frecuente en la muñeca, que implica movimientos de agarre con
desviación cubital de la muñeca, lo cual produce un engrosamiento en la vaina que recubre los tendones
del extensor corto y del abductor largo del pulgar.

- Epidemiologia

La tenosinovitis De Quervain se presenta con mayor frecuencia en mujeres, con una presentación en
rengo de edad entre los 30 y 50 años; también está asociado con el embarazo, con antecedentes
traumáticos en la región tendinosa de la muñeca y a enfermedades inflamatorias o metabólicas.

- Diagnóstico

 Exploración clínica: Incluye la palpación directa de la zona, examen de la fuerza de la musculatura

encargada de realizar pinza y agarres, evaluación de la movilidad articular contra resistencia de la
extensión y abducción del pulgar para verificar la integridad del primer compartimento extensor.
 Prueba de Finkelstein: Se solicita al paciente cerrar el puño sobe el pulgar flexionado, seguido de
desviación cubital de la muñeca. La tensión aplicada sobre el abductor largo y extensor corto del
pulgar reproducen el dolor y se considera positiva para confirmar el diagnóstico.
 Diagnóstico diferencial: Fractura del escafoides o estiloides radial, artropatía degenerativa
Carpormetacarpiana del pulgar, síndrome de intersección (dolor localizado en el segundo
compartimento extensor, es más proximal que el dolor de la Tenosinovitis de De quervain) y
síndrome de Wartenberg (Neuritis del nervio radial superficial al cruzar la tabaquera anatómica,
puede cursar con parestesias, que se exacerban al percutir la zona)

 Osteoartritis

La osteoartritis es la causa más común de dolor en las manos y suele ir acompañada de rigidez, inflamación
y deformidad en las articulaciones afectadas, provocando un impacto negativo en la calidad de vida de los
pacientes.

- Clasificación

 Nodular
 Generalizada
 Erosiva
 Osteoartritis de la articulación trapeciometacarpiana (comúnmente conocida como rizartrosis).
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En las manos la distribución de la osteoartritis sigue un patrón característico y afecta a las articulaciones
interfalángicas proximales, interfalángicas distales y trapeciometacarpiana. En relación a la articulación
interfalángica, existe al principio inflamación articular a nivel posterolateral de las articulaciones
proximales y distales que coincide con la fase sintomática de dolor y rigidez, para desarrollarse
posteriormente nódulos firmes a nivel interfalángico proximal o nódulos de Bouchard y a nivel
interfalángico distal o nódulos de Heberden. Cuando estos nódulos terminan de formarse, termina
también la fase de dolor y rigidez.

 Síndrome del túnel del carpo

El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía (lesión de un nervio periférico) que se produce
por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. El STC es una lesión común de la
muñeca y de la mano que puede afectar el uso de todo el brazo. Afecta al 1-3% de la población general.

El túnel carpiano es un canal estrecho en el lado palmar de la muñeca. El túnel protege el nervio mediano
y los tendones que flexionan los dedos. La compresión del nervio produce entumecimiento, dolor y a
veces debilidad de la mano, muy característico del síndrome del túnel carpiano.

- Etiología

Diversos factores contribuyen al desarrollo del síndrome del túnel carpiano:

 La herencia es el factor más importante, los túneles carpianos son más pequeños en algunas personas
y este rasgo puede repetirse en las familias.
 Movimientos repetitivos de la muñeca y actividad laboral.
 Cambios hormonales relacionados al embarazo.
 La edad: la enfermedad ocurre más frecuentemente en personas mayores.
 Condiciones médicas, incluyendo diabetes, artritis reumatoide y desequilibrio de la glándula tiroides,
uso de esteroides.
En la mayoría de los casos de síndrome del túnel carpiano, no hay una única causa.

- Sintomatología

El síndrome del túnel carpiano suele aparecer progresivamente con un ligero dolor en la muñeca que
puede extenderse a la mano o al antebrazo. Los síntomas más comunes del síndrome del túnel carpiano
son:

 Hormigueo o entumecimiento en los dedos o mano, especialmente en el pulgar y el índice, también

en el dedo medio y anular, pero no en el meñique. Esta sensación ocurre a menudo al despertarse
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cuando se sostiene un objeto (un teléfono, al leer o conducir). A medida que la lesión progresa, el
entumecimiento puede ser constante.
 Dolor irradiado o extendido desde la muñeca hacia el brazo y hombro, y desde la muñeca hacia la
palma de la mano y dedos, especialmente después de un movimiento repetitivo o forzoso.
 Sensación de debilidad en la mano y tendencia a que se caigan los objetos.

En el 50% de los pacientes con síndrome del túnel carpiano, la lesión es bilateral. Si los síntomas no son
tratados, pueden aparecer lesiones a nivel nervioso y muscular.

4.4 DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

4.4.1 Evaluación fisioterapéutica

La fisioterapeuta realiza anamnesis y evaluación inicial de la patología presentada por el paciente, teniendo
en cuenta los siguientes aspectos:

• Datos subjetivos

 Laboral (tipo de trabajo).

 Actividad deportiva y ocio (actividades con las manos).
 Socio familiar (antecedentes familiares).
 Dolor (localización, tipo, intensidad, historia del dolor, cronología)
 Intensidad del dolor: El fisioterapeuta puede emplear una Escala Visual Analógica (EAV).
 Test de Funcionalidad

• Datos objetivos

 Inspección y palpación.
 Examen de la movilidad.
 Balance muscular.
 Valoración Sensibilidad.
 Articulaciones afectadas y existencia de nódulos.
 Prueba de Muckard. (enfermedad de Quervain).
 Signo de Finkelstein (enfermedad de Quervain).
 Pruebas funcionales motoras (sostenimiento de aguja, sostenimiento de llave, sujeción grosera,
sujeción de la palma de la mano, prensión del manguito)
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4.4.2 Tratamiento fisioterapéutico

 Coordinación, comunicación y documentación

 Explicación de los objetivos de la terapia física y firma del consentimiento informado.

 Instrucción relativa al paciente

 Educación relacionad con las técnicas de autocuidado, recomendaciones y prescripción de cada

uno de los ejercicios recomendados incluidos en el plan casero.

 Tenosinovitis de Quervain

- Modalidades físicas

 Modalidades electroterapéuticas: T.E.N.S

 Agentes físicos: Crioterapia, baños de contraste, parafina, ultrasonido
 Modalidades Mecánicas: Movilización de tejidos blandos (masaje de fricción cruzada para
desarrollar la movilidad entre el tendón y su vaina)

- Modalidades de ejercicio

 Ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento tendinoso para el extensor corto y abductor

largo del pulgar.
 Ejercicios isométricos en múltiples ángulos en posiciones libres de dolor con aumento de arco de
movimiento progresivo

- Tratamiento quirúrgico

Indicado si las medidas conservadoras o las infiltraciones con corticoides fracasan. El procedimiento
consiste en una pequeña incisión sobre el primer compartimento extensor, el cual se descomprime al
abrir la vaina engrosada que recubre el extensor corto y abductor largo del pulgar para permitir su
deslizamiento.

 Tratamiento de rehabilitación post quirúrgico

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Tabla 1.
Tratamiento de rehabilitación post quirúrgico.

TIEMPO DE
INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA
EVOLUCIÓN
0 – 3 DÍAS - Aplicación de férula dejando la articulación interfalángica del pulgar y de
los demás dedos libres para permitir su movilidad.
- El vendaje quirúrgico se puede retirar en 2 a 3 días. Propiciar ejercicios
de deslizamiento tendinoso y ejercicios de movilidad activa suave de la
muñeca y del pulgar con una frecuencia de 3 a 5 veces al día.
3 – 14 DÍAS - Continuar con ejercicios de movilidad
- Las suturas se retiran aproximadamente 10 días después del
procedimiento quirúrgico. Puede extenderse el uso de la férula.
- Permitir la actividad sin limitación alrededor de 6 semanas después de la
cirugía.
- Aplicación de técnicas para reducir la cicatriz y utilización de almohadilla
de silicona con venda de Cobán sobre la cicatriz
- Aplicación de ultrasonido para controlar el edema y la fibrosis
2- 4 SEMANAS - Se incorporan ejercicios de movilización activa
4 – 6 SEMANAS - Se inician ejercicios isométricos de fortalecimiento del pulgar y la muñeca
- Retiro progresivo de la férula
TABLA1: Tomado de Brotzman, S. Manske, R. (2012). Goel R, Abzug JM (2015). de Quervain’s
tenosynovitis: a review of the rehabilitative options.

 Osteoartritis

Estas recomendaciones son tanto farmacológicas como no farmacológicas. Entre estas últimas se
encuentran la educación, los ejercicios y la aplicación de calor.

 Información: Informar al paciente en qué consiste la osteoartritis de la mano de la que ha sido

diagnosticado y explicar el plan de acción que se va a realizar con los objetivos, técnicas a aplicar y
duración del tratamiento.
 Educación en técnicas de protección articular: La intervención terapéutica a través del análisis de
la actividad y la modificación en el uso de los patrones funcionales es importante realizarla para que
el paciente comprenda cómo el cambio en la ejecución de las actividades diarias ayuda a mantener
una adecuada funcionalidad, mientras que los movimientos y patrones de ejecución que causan
estrés excesivo en la articulación mantiene o aumenta el dolor lo que conlleva problemas de
funcionalidad.
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 Ejercicios: Enseñar un programa de ejercicios de movilidad y fuerza para las manos. Este programa
puede realizarse en la sala de fisioterapia durante el tratamiento y continuar en el domicilio del
paciente.
 Parafina: es eficaz para reducir la rigidez, el dolor y mantener la fuerza muscular.
 Ultrasonido: Recomendado por EULAR y el Colegio Americano de Reumatología.
 Infrarrojo.
 Magnetoterapia: produce cambios en el dolor, la función y la calidad de vida en los pacientes con
OA de las manos.
 Ortesis. Férulas indicadas en osteoartritis trapecio-metacarpiana, mejoran la función y disminuyen
el dolor.
 Terapia manual: La combinación de movilización articular, movilización neural y ejercicio, reduce el
dolor en la OA de la mano.

 Síndrome del túnel del carpo

- Etapa pre-quirúrgica
Disminuir dolor mediante diferentes técnicas para analgesia como son:

 Paquetes fríos: los cuales se pueden colocar de 5 a 15 minutos

 Paquetes calientes: de 10 a 20 minutos
 Contraste: 3 minutos de calor por 1 minuto de frío, alternarlo hasta completar 15 minutos, iniciar
con calor y terminar con éste mismo
 Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua (si se trabaja con
Intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa. Si se coloca frío antes del ultrasonido,
éste penetrará más al tejido)
 Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedas
 TENS: iniciar en modalidad burst y luego ir progresando a continua

Disminuir edema:
-
 Se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas húmedas, las compresas frías, el
contraste (mayor efectividad).
 Ejercicios de elevación de miembro superior comprometido acompañado de ejercicios de bombeo
en dedos (mantener siempre la muñeca en neutro)

- Disminuir y/o evitar retracciones:

 Estiramientos lentos y sostenidos (sostener de 10 a 15 segundos, realizarlos de 5 a 10 veces), sólo

de musculatura flexora de dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores (no realizar
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estiramientos de extensores ya que la posición de flexión de muñeca y dedos, aumentan la presión

en la zona del túnel del carpo y pueden llevar a un mayor compromiso del nervio mediano).
 Técnica de kabat: contracción – relajación

- Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:

 La misma forma de estiramiento lento y sostenidos

 Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la
muñeca
 Ejercicios activos asistidos
 Aumentar fuerza muscular: Cabe anotar que el fortalecimiento se va a realizar para musculatura
extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar
 Ejercicios isométricos
 Ejercicios activos resistidos
 Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular la resistencia), digiflex,
theraband, mancuernas (poco peso)
 Iniciar con ejercicios en cadena cinética cerrada luego ejercicios en cadena cinética abierta
 Técnica de kabat dirigidas al agonista como contracciones repetidas, soster-relajar y movimiento
Activo Fortalecimiento

- Etapa post-quirúrgica

 Disminuir dolor: Igual que en la etapa pre-quirúrgica

 Disminuir edema: Igual que en etapa pre-quirúrgica, si el edema es severo se puede realizar masaje
depletivo, sin realizar mucha presión sobre la zona del túnel del carpo.
 Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz: Se debe realizar masaje cicatrizal y enseñarle al paciente
a realizarlo en su casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungüento para poder tener
“control” de la presión que se le va a ejercer; iniciar con masajes circulares alrededor y sobre la
cicatriz (poca presión e ir aumentándola en la medida que se tolere), luego seguir con movimientos
en zigzag, alrededor y sobre la cicatriz; después seguir con estiramientos de ésta en sentido vertical
y horizontal.
 Realizar aplicación de ultrasonido.
 Parafina por inmersión.
 Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular: Igual que en etapa pre-quirúrgica; A no
ser que esté comprometida la flexión, se harán estiramientos de los extensores
 Aumentar fuerza muscular: Igual que en etapa pre-quirúrgica a no ser que haya compromiso de
flexores y aductores se trabajarán éstos, pero en menor intensidad que los otros grupos musculares
 Cuidados post quirúrgicos: Se dan igual recomendaciones para casa y para el trabajo
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5. BIBLIOGRAFÍA

 Ministerio de la Protección Social. Guía de atención integral basada en la evidencia para

desórdenes Musculoesqueléticos (DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros
superiores (síndrome de túnel carpiano, Epicondilitis y enfermedad de De Quervain) (GATI-
DME). 2006
 Lomeli, j. Síndrome de De Quervain como diagnóstico diferencial de radiculopatía cervical. Arch
Neurocien (Mex). 2012;17.: 253-255
 Ali M, Asim M, Danish SH, Ahmad F, Iqbal A, Hasan SD. Frequency of De Quervain’s
tenosynovitis and its association with SMS texting. Muscles, Ligaments and Tendons Journal.
2014; 4(1):74-78.
 Artículo de fisioterapia de la Asociación Española de Fisioterapeutas. El síndrome del túnel
carpiano. Disponible en http://www.aefi.net/Fisioterapiaysalud/Sindrometuneldecarpo.aspx.

 Artículo de Fisioterapia. ¿Qué es el síndrome del túnel carpiano? Mayo de 2012. Disponible en
http://www.solofisio.com/especialidades/articulo/que-es-el-sindrome-del-tunel-carpiano-33.

 Artículo de fisioterapia. Síndrome del túnel carpiano, diagnóstico y tratamiento pre y post
quirúrgico. Noviembre 2007. Disponible en http://www.efisioterapia.net/articulos/sindrome-del-
tunel-carpiano-0.

 Artículo de fisioterapia. Síndrome del túnel carpiano. Disponible en

https://www.efisioterapia.net/articulos/sindrome-del-tunel-del-carpo.

 Guía de la Buena Práctica Clínica en osteoartritis. Organización Médica Colegial, Ministerio de

Sanidad y Consumo 2004.

 Torres Molina SL, Sanabria Caicedo AC, Guerra Hernández R. Manejo fisioterapéutico del dolor
por medio de modalidades terapéuticas en tenosinovitis de De Quervain. Umbral Científico.
2009; 14.

 Circular 4/91, Ordenación de actividades del fisioterapeuta de Área en Atención Primaria.

 ORDEN CIN/2135/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la

verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de
Fisioterapeuta.

 Arrequín Reyes R, López López CO, Álvarez Hernández E, Medrano Ramírez G, Montes Castillo
ML, Vázquez-Mellado J. Evaluación de la función de la mano en las enfermedades reumáticas.
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Validación y utilidad de los cuestionarios AUSCAN, m-SACRAH,DASH y Cochin en Español.

Reumatol Clin. 2012;8(5).

 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based
recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
Ann Rheum Dis. 2007; 66(3)
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CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

VERSIÓN
APROBACIÓN REALIZADOS
01 Agosto 29 de 2019 Creación del documento