EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SANTA ROSA DE LIMA

NIT 813 011 027-5

PAICOL –HUILA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ATENCIÓN GENERAL RIESGO DE COVID 19 (FASE DE MITIFIGACIÓN)

I. Datos personales del paciente

Fecha (Día/Mes/Año): Nombre completo: __ _ _ _ _ _ _ __ _ _

D. Identidad: No CC TI CE Sexo: M F
Edad: Celular: Teléfono Dirección

II. Información del Procedimiento

a) Nombre del Procedimiento b) Descripción del Procedimiento
ATENCIÓN ASISTENCIAL Consiste en el proceso de atención en salud (presencial) de manera ambulatorio y hospitalaria en el
PRESENCIAL EN FASE DE marco de la pandemia por COVID 19, considerando la fase de mitigación que se caracteriza por libre
MITIGACIÓN COVID 19 circulación del virus COVID 19.

c) Consecuencias Seguras del Procedimiento

Garantizar el acceso, continuidad e integralidad en la atención en salud

d) Riesgos Típicos del Procedimiento
Infección por COVID 19, caídas, pérdida de privacidad y/o confidencialidad y otros relacionado con riesgos inherentes al proceso de atención
asistencial
III. Declaración del Paciente
Aceptación
Se me ha explicado la naturaleza del procedimiento que consiste en garantizarme la accesibilidad, continuidad e integralidad de los servicios de
salud de manera presencial al ser estrictamente necesario por mi condición clínica o criterios de riesgo definidos por el Ministerio de Salud y
Protección Social. En esta medida se me ha informado claramente que desde el 13 de marzo del 2020 a la fecha, en Colombia se declaró el estado
de Emergencia Sanitaria por la pandemia ocasionada por el coronavirus – COVID 19, el cual actualmente se encuentra en libre circulación, tal como
lo describe la fase de mitigación declarada por el gobierno nacional, esto significa que dicho virus puedo adquirirlo de cualquier fuente (superficie
contaminada o personal con el virus) y no necesariamente por la atención del personal de salud de la ESE SANTA ROSA DE LIMA DE PAICOL
Además, doy fe de que se me ha dado oportunidad de hablar sobre mi enfermedad y el tratamiento propuesto, de realizar las preguntas que he
juzgado convenientes para resolver mis dudas, las cuales fueron contestadas por el profesional de la salud tratante.
Así mismo, doy constancia que se me indagó sobre signos de sospecha de COVID 19, se me explicó la historia natural de la infección por COVID,
cómo prevenirla y se utilizaron todos los Elementos de Protección Personal (EPP) por parte de la personal de la ESE SANTA ROSA DE LIMA DE
PAICOL, así como la aplicación de todas las medidas de bioseguridad necesarias, para disminuir al máximo el riesgo de contagio, reconociendo que
esta infección no es de carácter intrahospitalario ni nosocomial, sino una enfermedad de interés en salud pública.
Sé y acepto que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta, y que por lo mismo no se me ha prometido ni garantizado resultados definitivos.
He comprobado que mi profesional de la salud tratante ha estudiado mi problema y que tiene a disposición la tecnología adecuada para realizar el
procedimiento, dentro de las limitaciones humanas.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, Acepto que me realicen el procedimiento y doy mi consentimiento informado, libre y voluntario para que el
profesional de la salud tratante me realice el procedimiento, y entiendo y acepto libremente todos los riesgos, reacciones, complicaciones y
resultados insatisfactorios que puedan derivarse de la misma y de los procedimientos relacionados con ella, los cuales reconozco que pueden
presentarse a pesar de que se tomen las precauciones usuales para evitarlos. Me comprometo a cumplir fielmente con las recomendaciones,
instrucciones y controles indicados después del procedimiento.

Firma del Paciente

Firma del Representante Legal o Familiar
Nombre: CC/
Nombre: CC/
IV. Información de los Profesionales de la Salud

Información de quien explica el consentimiento informado Información de quien va a realizar el procedimiento

Firma Firma

Cargo: Cargo:

Calle 3° carrera 7° esquina, Telefax 8378037, Cel. 3102193547

Código DANE 4151800840
e- mail: ese@esesantarosadelimpaicol.gov.co
“UNIDOS TRABAJANDO POR SU SALUD”
Vigilado Supersalud
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