TRATADO DE LAS ENFERMEDADES

DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Volumen 1
 Tratado de las enfermedades
de la glándula mamaria
Volumen 1
Carlos Sánchez Basurto
Cirujano Oncólogo certificado. Ex Jefe de Servicio de Tumores Mamarios,
Hospital de Oncología, CMN. Fundador y primer Presidente
de la Asociación Mexicana de Mastología.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos,
del Capítulo México del Colegio Americano de Cirujanos,
del Colegio Internacional de Cirujanos, de la Academia Mexicana de Cirugía
y de la Sociedad Internacional de Senología (SIS).
Presidente del XI Congreso Internacional de Senología SIS, 2000.
Galardonado con la medalla “Dr. José Manuel Velasco Arce” otorgada por la AMM, 1990.
Director General Centro de Estudios “Mastologica Lomas”
Consejo Mexicano de Oncología

Ernesto Sánchez Forgach

Cirujano Oncólogo certificado. Médico Adjunto por Oposición de la
Unidad de Tumores Mamarios, Servicio de Oncología, Hospital General de México, O. D.
Expresidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Secretario General del XI Congreso Internacional de Senología SIS, 2000.
Miembro del Consejo Editorial de la Revista Latinoamericana de Mastología.
Director Médico y de Investigación CEM.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Oncología
Colegio Mexicano de Gineco–obstetricia
Society of Surgical Oncology. American Society of Clinical Oncology
Fellow del American College of Surgeons. International College of Surgeons
International Society of Surgery

Raquel Gerson Cwilich

Médico Oncóloga. Centro de Cáncer del Centro Médico ABC.
Servicio de Oncología Médica, Hospital ABC.
Jefa del Departamento de Quimioterapia del Hospital General de México.
Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía.

ERRNVPHGLFRVRUJ Editorial
Alfil
Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Volumen 1
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–7504–13–9

Segunda edición, 2010

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:
Martín Lazo de la Vega

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Dibujos:
Alejandro Rentería

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Noviembre 2009

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
 Colaboradores

Dr. Aloi Timeus, Isabelle

Fisioterapeuta y fisioterapia. Centro de Cáncer, Hospital ABC. Presidenta de la Asociación Linfática, A.C. Miembro
de la mesa directiva, Asociación Mexicana de Mastología.

Dr Aguilar Ponce, José L.

Oncóloga Médica. Jefe de educación Médica Continua. Instituto Nacional de Cancerología.

Dr. Alfán Guzmán, Felipe

Ex residente Hospital Ángeles de México

Dr. Alonso de Ruíz, Patricia

Anatomopatóloga. Jefe de la Unidad de Citopatología, Unidad de Anatomía Patológica, Hospital General de
México, O.D. Facultad de Medicina UNAM.

Dra. Alvarado Cabrero, Isabel

Patóloga. Jefa del Servicio de Patología, Hospital de Oncología del Centro Médico Siglo XXI, IMSS.

Dra. Alvarado, Laura Elena

Rehabilitación. Jefe de la División de Enseñanza, Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dra. Alvarado Vázquez, Lucía Saraí

Ginecóloga oncóloga. Servicio de Oncología. Hospital General de México O.D. Residente de 1_ año de Ginecología
Oncológica

Dr. Alvarez, Ricardo, H.

Departamento de Oncología Médica. Cáncer de Mama. Hospital MD, Anderson, Houston Texas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
VI Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Anderson, Benjamin O.

Director Breast Health Clinic. University of Washington/Seattle Cancer Care Alliance. Chair and Director. Breast
Health Global Initiative. Full Member, Division of Public Health Sciences. Fred Hutchinson Cancer Research Cen-
ter.

Dr. Aragón Sánchez, Juan Fernando

Cirujano oncólogo. Médico Residente en Cirugía Oncológica del Servicio de Oncología del Hospital General de
México O.D. Miembro de la mesa Directiva de la Sociedad de Residentes y Egresados del Servicio de Oncología
del Hospital General de México O.D. Certificado Por la Sociedad Mexicana de Oncología (SMEO)

Dr. Arenas Aranda, Diego J.

Doctor en Ciencias por la UNAM. Investigador de Genética Molecular de la Unidad de Investigación Médica en
Genética Humana, Hospital de Pediatría, CMNSXXI, IMSS. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Pro-
fesor de pre–grado en la FES Iztacala, UNAM y de posgrado en programas de Ciencias Biológicas de la UNAM,
Biomedicina y Biotecnología Molecular de la ENCB, IPN. Tutor de pre–grado y posgrado en la UNAM, IPN y
UAM. Dirección: Laboratorio de Genética Molecular, UIM Genética Humana, CMNSXXI, IMSS.

Dr. Astudillo de la Vega, Horacio

Médico Cirujano. Especialidad en Genética y Biología Molecular. Doctor en Ciencias en la especialidad en Biomedi-
cina Molecular Investigador asociado responsable del Laboratorio de Oncología Molecular. Hospital de Oncología,
Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.

Dr. Azavedo, Edward

Associate Professor of Radiology. Director of Clinical Breast Imaging Services. Karolinska University Hospital,
Stockholm, Sweden

Dra. Barbosa Vivanco María de los Ángeles

Rehabilitación. Directora del Instituto Nacional de Medicina de rehabilitación.

Dra. Bautista Hernández, Yicel

Radio oncóloga. Servicio de Radioterapia. Hospital General de México, O.D.

Dr. Bender Richard A.

Medical Director, Oncology. Quest Diagnostics Nichols. Institute, San Juan Capistrano, CA, USA.

Dr. Blaya, Marcelo.

Departamento de oncología Médica. Silvestre Comprehensive Cancer Center, Miami Florida

Dr. Bernardello, Edgardo T. L.

Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital Piñero. Profesor Consultivo de Mastología. Facultad de Medicina, Uni-
versidad de Buenos Aires. Ex Profesor Titular de Cirugía. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Mastología.
Ex Director de la Escuela Argentina de Mastología.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores VII

Dr. Bravo Cañón, Marissa Alejandra

Médico, Radióloga e Imagen. Subespecialización en mama. Responsable del servicio de mastografía en CT Scanner.
Consejo Mexicano de Radiología e Imagen. Sociedad Mexicana de Mastografía. Radiology Society Nort America.

Dr. Bustamante Vidales, Elsa Iliana

Ex residente del Hospital Ángeles de México.

Dr. Bustos, Jorge Alberto

Médico División Ginecología Hospital J. Santojanni, Buenos Aires. Médico especialista en Mastología y Ginecolo-
gía. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Mastología. Ayudante Docente del Curso Universitario de Espe-
cialista en Mastología. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Dra. Calderón Benavides, María del Carmen

Maestra en Psicología. Psico–Oncóloga. Investigadora y Psicoterapéuta en mujeres con Cáncer, Servicio de Oncolo-
gía. Hospital General de México, O.D.

Dra. Calfa, Carmen

Departamento de oncología Médica. Silvestre Comprehensive Cancer Center, Miami Florida

Dra. Calhoun, Kristine E.

Department of Surgery. Section of Surgical Oncology, University of Washington.

Dr. Campo Mena, Enrique Martín del

Cirujano Oncólogo. Centro Estatal de Cancerologìa ”Dr. Miguel Dorantes Mesa”, Xalapa Veracruz. Sociedad Mexi-
cana de Oncología.

Dr. Capurso García, Marino

Cirujano General. Servicio de Cirugía, Hospital A.B.C. Asociación de mastología.

Dr. Cárdenas Sánchez, Jesús

Médico oncólogo. Director del Centro Estatal de Cancerología, Colima, Col. Consejo Mexicano de Oncología.
Sociedad Mexicana de Oncología

Dr. Carrasco Rendón Jorge

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ginecólogo y Obstetra, UNAM. Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Centro de Estudios Mastológicos
Lomas.

Dra. Cervantes Sánchez, Guadalupe

Oncóloga Médica. Jefa del servicio de oncología médica. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.

Dr. Chen Chin–Yau

Research fellow in Taipei Veterans. Department of Surgery. Taipei Veterans General Hospital, Taiwan

ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dra. Chirivella González, Isabel

Médica Oncóloga. Hospital clínico Valencia. Universidad de Valencia

Dra. Cortes Esteban, Patricia

Oncóloga médica. Adscrito al servicio de oncología médica. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

Dr. Cristo Aguirre, Mario Sergio

Gineco–Obstetra, Ex residente Hospital Ángeles de México.

Dr. Curiel Valdés, José de Jesús

Anatomopatólogo. Jefe de Patología del Hospital Santa Mónica. Hospital Notre Dame. Presidente Academia Mexi-
cana de Cirugía.

Dr. Durazo Quiroz, Francisco

Patólogo Clínico. Expresidente de la Academia Nacional de Medicina. Bicepresidente de la Academia Mexicana
de Cirugía. QUEST Diagnostic. Ex director académico

Dr. Erazo Franco, Mauricio A.

Cirujano General. ABC Medical Center

Dr. Erazo Valle–Solis, Aura Argentina

Oncóloga Médica, Jefe de la División de enfermedades neoplásicas y linfoproliferativas, Centro Médico Nacional
20 de Noviembre, ISSSTE

Dr. Escobedo Contreras, Gustavo Alejandro

Ginecólogo obstetra. Médico residente Ginecología y Obstetricia, Hospital Ángeles de México.

Dr. Espinosa de los Reyes Sánchez, Victor M.

Ginecólogo. Profesor titular definitivo de la Clínica de Gineco–Obstetricia. Facultad de Medicina de la UNAM.
Director del Hospital de Gineco–Obstetricia # 3 del Centro Médico la Raza del IMSS 1964–1970. Director de la
Escuela de Medicina de la Universidad Anahuac. Presidente de la Academia Nacional de Medicina, 1993. Presidente
de la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia de la Federación Mexicana de Ginecología Y obstetricia
y del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Coordinador del Comité de Certificación de Especialistas de
1990 a 2002.

Dra. Fernández, Sandra V.

Staff Scientist. Breast Cancer Research Laboratory. Fox Chase Cancer Center

Dr. Fernández del Castillo, Carlos

Ginecólogo y obstetra. Director del departamento de ginecología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la
Nutrición “Salvador Subirán”.

Dr. Fernández Sobrino, Gerardo

Cirujano plástico. Centro Médico Dalinde. Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores IX

Dra. Flores Moreno, Sonia M.

Cirujano Oncóloga. Oncología Quirúrgica, Cirugía Oncoplástica. Tumores Mamarios, Digestivos, Cabeza y Cuello,
Piel y Tejidos Blandos. Especialista en Cirugía de Mama Centro de Tratamiento de Mama, Hospital San José, Tecno-
lógico de Monterrey

Dra. Flores Román, Ana Paola

Dermatóloga y Dermato–oncóloga. Hospital General de México. Consejo Mexicano de Dermatología. Centro de
Estudios Mastológicos Lomas.

Dr. Flores Vázquez, Fabiola

Radio–oncóloga, Unidad de radioterapia, Médico Adscrito al Servicio de Radio–oncología y Oncología del Hospital
General de México, O.D.

Dr. Forgach, María del Carmen.

Directora ejecutiva. Grupo Pro Salud Mamaria, A.C. PROSAMA

Dr. Fuentes del Campo, Antonio

Médico, Cirujano Plástico Estético. Director de la Clínica de Cirugía Plástica Aqtuel. Miembro del Cuerpo Médico
del Hospital Ángeles de las Lomas y Comité Internacional de la American Society of Aesthetic Plastic Surgery. Co–
director de Plastic Surgery International Consultants Senior International Editor de la revista Aesthetic Surgery Jour-
nal. Ex–Vicepresident de International Society of Aesthetic Plastic Surgery. Miembro de la Academia Nacional de
Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía.

Dr. Fuentes Sánchez, Gustavo Alonso

Ginecólogo y Obstetra. Adscrito a la Dirección de Prevención y Control de Cáncer de la Mujer. Dirección General
de Salud Reproductiva, Secretaría de Salud.

Dr. García de la Campa, Juan Carlos

Gineco–Obstetra. Egresado del Hospital Ángeles de México

Dr. García Hernández, Normand

Biólogo. Médico en Ciencias Químico Biológicas. Laboratorio Genético Molecular, Unidad de Investigaciones en
Genética Humana, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional

Dr. Garza Salazar, Jaime G. de la

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Oncólogo Médico, Instituto Nacional de Cancerología, S Sa.

Dr. Gerson Cwillich, Raquel

Médico Oncóloga. Centro de Cáncer del Centro Médico ABC, Servicio de Oncología Médica, Hospital ABC. Jefa
del Departamento de Quimioterapia del Hospital General de México. Academias Nacional de Medicina y Mexicana
de Cirugía.

Dr. Godínez, Juan

Instructor in Radiation Oncology, Harvard Medical School. Associate Physician, Breast Oncology Center. Brigham
and Women’s Hospital/Dana Farber Cancer Institute.

ERRNVPHGLFRVRUJ
X Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Gombos, Eva

Médico Radiólogo. Brigham and Women’s Hospital, Boston Massachusetts. Associate Proffessor Harvard Medical
School.

Dr. Gomezpedroso Rea, Javier

Ginecólogo Oncólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. 1er. Secretario propietario del Colegio Mexicano de Especia-
listas en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la Junta de Gobierno del Consejo Mexicano de Ginecología y Obste-
tricia. Profesor examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.

Dra. González Balboa, Paola

Médico Radióloga. Departamento de metástásis e imagen en tumores mamarios. Hospital Ángeles de las lomas.

Dra. Guerra Frese, Alejandra

Gineco–Obstetra. Hospital Ángeles de México

Dra. Gutiérrez Colín, Consuelo Irene

Oncóloga médica. Egresada del Hospital General de México. Servicio de Oncología del Hospital Juárez de México.
Consejo Mexicano de Oncología

Dr. Harada Prieto, Calixto

Cirujano Plástico Reconstructor. Hospital Ángeles de México y Grupo Ángeles. Presidente de Educación Médica
Continua de la Asociación Médica de Cirugía plástica

Dr. Haddad Tame, José Luis

Cirujano Plástico Reconstructor. Jefe de la Unidad de Microcirugía. Servicio de cirugía plástica y Reconstructiva
del Hospital General de México. O.D.

Dra. Hernández de la Rosa, Gabriela

Médica Radióloga. Sub especialista en mastografía. Médico adscrito CT Scanner del Sur. Consejo Mexicano de
Radiología e Imagen. RSNA

Dra. Hernández González, María Mercedes

Anatomopatóloga, Patóloga. Jefe de la unidad de patología quirúrgica, Servicio de patología, Hospital General de
México. Profesor de tiempo completo de la Facultad de Medicina UNAM.

Dr. Hernández Muñoz, Gerardo

Cirujano Oncólogo–Mastólogo. Unidad de Mastología, Centro Clínico y de Maternidad “Leopoldo Aguerrevere”,
Caracas Venezuela.

Dr. Hernández Sánchez, Rubén

Cirujano Oncólogo, Hospital de Oncología, CMN Siglo XXI, IMSS

Dr. Ibarra, Luis Guillermo

Ortopedia y traumatología. Director del Instituto Nacional de Ortopedia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores XI

Dra. Iturralde Rosas Priego, Paola

Ginecóloga egresada del Instituto Nacional de Perinatología. Senóloga de la Universidad de Barcelona. Ginecóloga
del Hospital Ángeles del Pedregal.

Dra. Juárez Sánchez, Paula

Oncóloga Médica. Departamento de Oncología Médica. Instituto Nacional de Cancerología

Dr. Lara Gutiérrez, Carlos Alberto

Cirujano oncólogo y Cirujano general. Médico adscrito en el Hospital General de México, Unidad de Oncología.
Sociedad Mexicana de Oncología. Sociedad Americana de Oncología Clínica

Dr. Lara Tamburrino, María del Carmen

Médica Radióloga. C.T. Scanner. Clínica de mama, Clínica Londres, Scanner de México

Dr. Lawton, Thomas J.

Department of Pathology. University of Washington

Dr. Lira Puerto, Victor

Oncólogo, Departamento de oncología. Hospital ABC

Dr. Lluch Hernández, Ana

Jefe: Servicio de oncología y hematología. Hospital clínico Valencia. Universidad de Valencia.

Dr. Lozano Zalce, Arturo

Radio–Oncólogo. Médico Adjunto de la Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología. Hospital General de
México, O.D.

Dr. Luján Castilla, José Pomponio

Oncólogo Radioterapeuta, Jefe de la Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología, Hospital General de México,
OD., Medica Sur

Dr. McTiernan, Anne

Director, Prevention Center, Fred Hutchinson. Cancer Research Center.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dra. Magro Molina, Ana

Médico Oncólogo. Hospital Clínico Valencia. Hospital Francés de Borja Gandía

Dr. Maldonado Magos, Federico

Medicina interna y Radio–oncólogo. Radio–oncología pediátrica. Jefe de Servicio de Radioterapia. Hospital Central
Militar. Médico adscrito al Instituto Nacional de Cardiología, área de radioterapia. Sociedad Mexicana de Medicina
Interna

ERRNVPHGLFRVRUJ
XII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Mamounas, Eleftherios P.

Associate Professor of Surgery, Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Rootstown, Ohio; and Medical
Director Cancer Center, Aultman Health Foundation, Canton, Ohio. Breast Fellow, Akron General Medical Center
and Cancer Center Aultman Health Foundation, Canton, Ohio. Cancer Center. Aultman Health Foundation, USA

Mar Silva, Jesús Enrique

Medico especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Ángeles de México. Miembro de COMEGO

Dra. Marín, Carmen Elena

Anatomía Patológica. Centro Clínico de Maternidad “Leopoldo Aguerrevere”, Caracas Venezuela.

Dr. Márquez Acosta, Gonzalo

Cirujano Oncólogo. Servicio de Oncología. Instituto Nacional de Perinatología.

Dra . Martín Ramos, Julia

Radiología e Imagen. Jefe del Servicio de Mastografía y U.S. Mamario, Servicio de Oncología, Hospital General
de México, O.D.

Dr. Martínez de Dueñas, Eduardo

Oncólogo Médico. Hospital Provincial de Castellón.

Dra. Martínez Gudiño, Osbelia

Gineco–Obstetra, Hospital Ángeles de México

Dr. Martínez Macías, Rogelio

Cirujano Oncólogo certificado. Jefe del Servicio de Tumores Mixtos y Partes Blandas y jefe de enseñanza del Hospi-
tal General de México, O. D.

Dr. Martínez Ruiz, Mario

Ginecólogo y Obstetra. Patólogo cervical, Colposcopia. Cirujano en laparoscopia ginecológica. Hospital Ángeles
México. Sociedad Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Dra. Martínez Velasco, María Abril

Oncóloga, Departamento de Oncología Médica. Laboratorio de Oncología Experimental. Instituto Nacional de Can-
cerología.

Dr. Masood, Shahla

Professor of Pathology. University of Florida College of Medicine – Jacksonville. Chief of Pathology. Shands Jack-
sonville

Dr. Medrano Ortiz de Zarate, María Elena

Endocrinóloga, Servicio de Endocrinología Oncológica. Hospital de Oncología, CMN “Siglo XXI” IMSS.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores XIII

Dra. Méndez Álvarez, Elisa

Departamento de ginecología y Obstetricia. Hospital Ángeles de México.

Dr. Miranda Hernández, Hernando

Cirujano Oncólogo. Jefe de la Unidad de Tumores Mamarios. Servicio de Oncología, Hospital General de México,
O. D.

Dr. Miranda Saucedo, Marcela

Oftalmóloga. Servicio de Oftalmología. Hospital General de México, O.D.

Dra. Monroy L., Anameli

Psicóloga. Certificada por la American Association for Sex Educators Councilors. Hospital Ángeles del Pedregal.
Hospital de México. Grupo Ángeles.

Dra. Mora Tiscareño, Argelia

Anatomopatóloga. Instituto Nacional de Cancerología. Exjefe del Departamento de Anatomopatología, 1972–1993.

Dr. Morales Vázquez, Flavio

Cirujano Oncólogo. Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Oncología Médica.

Dr. Moreno Jiménez, Sergio

Neuro–cirujano. Postgraduado en Radio–neurocirugía. Maestro en Ciencias Médicas. Jefe de la Unidad de Radio–
neurocirugía del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Dr. Murrieta González, Hector

Médico Cirujano. U. Veracruz, Radiólogo–Oncólogo. Presidente Electo de la AMRI. Miembro FMRI. Certificado
CMRI y Profesor Asociado de la AMUSEMAC y UNAM.

Dr. Mylser, Gustavo

Radiología e Imagen. Centro de Investigaciones Mamarias, Buenos Aires Argentina.

Dra. Navarro García, Lilian Mónica

Médico Residente en Imagenología de la Mama. Hospital Ángeles del Pedregal. Hospital Medica Sur. Medico
Radióloga encargada del área de Mastografía y Ultrasonido Mamario.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dr. Olaya Guzmán, Emilio José

Cirujano Oncólogo. Servicio de Oncología, Instituto Nacional de Perinatología

Dra. Olivares Montaño, Alma Karina

Citopatóloga y Patóloga. Hospital General de México, Adscrita al laboratorio de citopatología. Profesora de Medi-
cina, Facultad de Medicina de la UNAM. Miembro Académico Internacional de Citopatología.

Dr. Olmedo Zorrilla, Alvaro

Cirujano Plástico Reconstructor, Hospital Ángeles del Pedregal, Grupo Ángeles.

ERRNVPHGLFRVRUJ
XIV Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Oropeza Morales. Jorge René

Cirujano Plástico y Reconstructor. Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

Dr. Ortiz Hidalgo, Carlos

Anatomopatólogo. Departamento de Biología Celular y Tisular. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana,
México. Jefe del Servicio de Patología, Departamento de Patología. Centro Médico ABC.

Dra. Ortíz de Iturbide, Ma. Cecilia

Médico Radiólogo, Jefa del área de Mastografía y Ultrasonido mamario, Hospital Ángeles del Pedregal

Dr. Ortobagyi, Gabriel

Oncóloga Médica. Breast Medical Oncology, M. D. Anderson Cancer Center, Houston Texas.

Dr. Otero Vázquez, Daniel

Médico División Cirugía Hospital P. Piñero, Buenos Aires. Médico especialista en Mastología y Cirugía. Miembro
Titular de la Sociedad Argentina de Mastología. Ayudante Docente del Curso Universitario de Especialista en Mas-
tología. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Dr. Papadópulos Escobar, Angel

Cirujano Plástico Reconstructor, Hospital Dalinde, Hospital de México, Grupo Ángeles.

Dr. Papadópulos Canales, Ary A.

Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital PEMEX Picacho.

Dr. Paredes Farto, Hernando

Cirujano Oncólogo–Mastólogo. Clínica Los Condes. Instituto Nacional del Cáncer, Santiago, Chile.

Dra. Peralta Hernández, Lilia Guadalupe

Radiología e imagen. Grupo CRESA

Dr. Pérez Sánchez, Victor Manuel

Anatomopatólogo. Jefe de Patología Post–Mortem, Instituto Nacional de Cancerología S.Sa.

Dr. Piña Oviedo, Sergio

Departamento de Biología Celular y Tisular. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, México. Instituto de
Hematopatología “The Anton van Leeuwenhoek Society” for Life & Exact Sciences, México.

Dr. Piñon Carreras, Ramón Alberto

Ginecólogo oncólogo y Obstetra. Tumores mamarios y colposcopia. Director del Hospital Materno Infantil. Miem-
bro de la Asociación Mexicana de Mastología y Ginecología.

Dr. Posada Domínguez, Antonio

Ginecólogo Oncólogo. Hospital Estatal de la Mujer, S.S.A., Saltillo Coahuila.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores XV

Dra Pustilnik Prawda, Nina

Médico Ultrasonografísta y diagnóstico. Asociación Mexicana de Ultrasonidos en México (AMUSEL). Colegio de
Ultrasonografístas de México. Ultrasonido Diagnóstico en Mastológica Lomas.

Dr. Quintero Beuló, Gregorio

Cirujano Oncólogo. Servicio de Oncología, Hospital General de México, O.D.

Dr. Ramírez Arias, José Luis

Médico especialista en Radiología e Imagen. Director Médico del Hospital Ángeles del Pedregal. Academia Nacio-
nal de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Sociedad de Radiología e Imagen. Federación Mexicana de de
Radiología e Imagen. American Collage of Radiology

Dr. Ramírez Moreno, Daniel Fabián

Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México, O.D.

Dr. Reyes Ibarra, Lenin Alfonso

Cirujano Plástico, Estético y Reconstructivo Certificado # 1344. Hospital Ángeles del Pedregal.

Dr. Rio de la Loza Jiménez, Fernando

Gineco–Obstetra, Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. FACOG, FACLFAAGI. Gine-
cólogo Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor titular de la Residencia de Gineco–Obstetricia,
UAEM. Director General de la Institución. Gineco–Obst. Y de Perinatología, S.A.

Dr. Rivas López, Radamés

Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México, O.D.

Dr. Romero Guadarrama, Mónica Belinda

Anatomopatóloga. Unidad de Citología, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de México, O.D.,
Facultad de Medicina, UNAM.

Dr. Romo Aguirre, Catalina

Especialidad en Anatomía Patológica. Centro Médico La Raza “IMSS”. Entrenamiento en citología en el Hospital
de ANN ARBOR Michigan, EUA. Adscrita al Servicio de Patología del Hospital Ángeles del Pedregal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dr. Ruiz Morales, Saúl

Cirujano Oncólogo. Hospital General Ensenada, Baja California.

Dra. Ruíz García Erika Betzabe

Oncóloga médica. Instituto Nacional de Cancerología. European Society Medical Oncology. Sociedad Latinoameri-
cana y del Caribe de Oncología Médica. Sociedad Mexicana de Oncología.

Dr. Russo, Jose

Senior member. Breast Cancer Research Laboratory. Fox Chase Cancer Center.

ERRNVPHGLFRVRUJ
XVI Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Salamanca Gómez, Fabio

Jefe, Unidad de Investigación Médica en Genética Humana. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Miembro
Fundador del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel III. Miembro de: Academia Mexicana de Ciencias, Acade-
mia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía, Academia Mexicana de Pediatría, Genética: Centro
Médico Nacional.

Dr. Sánchez Basurto, Carlos

Cirujano Oncólogo. Asociación Mexicana de Mastología.

Dr. Sánchez Forgach, Ernesto

eforgach@mastologica.com

Dr. Sandoval, Ramiro Jesús

Educación Médica. Cirujano General. Secretario de Servicios a la Comunidad Universitaria, UNAM. Profesor titu-
lar UNAM. Consejero: Sociedad Mexicana de Oncología y Consejo Mexicano de Oncología

Dr. Santiago Payán, Héctor Efrén

Patólogo. Jefe del servicio de patología Hospital Santa Fe. Asociación Mexicana de Patólogos, A. C., Asociación
Mexicana de Mastología, A. C., United States and Canadian Academy of Pathology.

Dr. Shahla Masood

Professor of Pathology. University of Florida College of Medicine – Jacksonville. Chief of Pathology. Shands Jack-
sonville.

Dr. Serna Macias, José Antonio

Médico nuclear. Sub especilista en PET. Hospital Ángeles del Pedregal. Vocal científico de la Sociedad Mexicana
en Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal.

Dr. Serrano Olvera, Juan Alberto

Médico oncólogo. Especialista en Oncología Médica. Instituto Nacional de Cancerología. Centro de cáncer ABC
Medical Center. American Society of Clinical Oncology (ASCO); European Society of Medical Oncology (ESMO);
Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica (SLACOM); Sociedad Mexicana de Estudios Oncoló-
gicos (SMEO); Certificado por el Consejo Mexicano de Oncología (CMO).

Dr. Serrano Migallón, José Antonio

Cirujano Oncólogo. Consultor Técnico Unidad de Tumores Mamarios, Servicio de Oncología, Hospital General de
México, O.D.

Dr. Silva Godínez, Juan Carlos

Oncólogo. Departamento de Oncología Médica. Laboratorio de Oncología Experimental. Instituto Nacional de Can-
cerología.

Dr. Silva Orlando E.

Oncólogo. Departamento de oncología Médica. Silvestre Comprehensive Cancer Center, Miami Florida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores XVII

Dr. Silverstein, Melvin J.

Professor of Surgery. Henrietta C. Lee Chair in Breast Cancer Research. Chief, Breast Service. Keck School of Medi-
cine. University of Southern California. Director, Lee Breast Center, USC/Norris Cancer Hospital, Los Angeles,
California

Dr. Suárez del Puerto, Horacio.

Gineco–Obstetra. Medicina Materno Fetal, Adscrito Hospital Ángeles de México

Dr. Telich Vidal, José

Profesor Titular del Curso de Postgrado para Especialistas en Cirugía Estética avalado por la Universidad La Salle.
Profesor Titular de la Cátedra de Anatomía en Pregrado de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle,
Hospital Ángeles del Pedregal.

Dra. Torres Aguilar, Marineé

Oncóloga Médica. Hospital General de México. Residencia en Oncología Médica.

Dr. Toth, Tibor

Médico Patológo. Department of Pathology, Central Hospital Falun, Sweden.

Dr. Uscanga Sánchez, Santos Regino

Ginecología Oncológica. Jefe de Servicios Normativos de la Clínica de Especialidades de la Mujer. Secretaría de
la Defensa Nacional. Asociación Mexicana de Mastología.

Dr. Valero, Vicente

Oncología Médica. Breast Medical Oncology, M. D. Anderson Cancer Center, Houston Texas.

Dr, Vargas Aguilar, Victor Manuel

Médico Cirujano Partero. Residente de Ginecología y Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatología. Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstetras. SELNOW Junior. American Collage of Obstetrics Ginecologist.

Dr. Vargas Hernández, Victor Manuel

Ginecólogo obstetra oncólogo. Biólogo de la reproducción humana, Departamento de Endocrinología Oncológica,
Hospital Juárez de México, O. D. Academia Mexicana de Cirugía.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dr. Vega Saldaña, Arturo

Gineco–Obstetra, Dirección General Salud Reproductiva, Subdirección de Cáncer Mamario, Radio Terapia, S.Sa.

Dra. Vela, Teresa Andrea

Médico adscrito del servicio de Patología, Instituto Nacional de Cancerología.

Dr. Villaseñor Navarro, Yolanda

Radiólogía e Imagen, Jefe del Servicio de Mastografía y U.S. Mamario, Instituto Nacional de Cancerología, S.Sa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
XVIII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores)

Dr. Villavicencio Queijeiro, Michelle Aline

Radio oncóloga. Hospital General de México.

Dr. Wong Yau, Winston

Médico radiólogo. Hospital Ángeles Metropolitano. Sociedad Mexicana de Radiología.

Dr. Zalce de Lozano, María

Psiquiatra, Hospital Ángeles del Pedregal, Grupo Ángeles.

Dr. Zabalaga Céspedes, Patricio

Cirujano plástico y reconstructivo. Clínica Mastológica Lomas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido

VOLUMEN 1
Prólogo de la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII
Dr. Víctor M. Espinosa de los Reyes
Prólogo de la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIX
Francisco Durazo Quiroz
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
Raquel Gerson
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
Carlos Sánchez Basurto
SECCIÓN I. LA GLÁNDULA MAMARIA. ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA
Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Capítulo 1. Aspectos históricos del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Carlos Sánchez Basurto, Mario Martínez Ruiz, Ma. del Carmen Forgach
Capítulo 2. El ginecólogo ante la patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Fernando Río de la Loza Jiménez
Capítulo 3. Anatomía de la mama, la axila y la pared costal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Marino Carpuso García
Capítulo 4. Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la
glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Ernesto R. Sánchez Forgach, Radamés Rivas López, Jorge Carrasco Rendón
SECCIÓN II. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS
Capítulo 5. Mastalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán
Capítulo 6. Secreción por el pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Víctor Manuel Vargas Hernández
Capítulo 7. Fisiología de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto Sánchez Forgach
Capítulo 8. Alteraciones en la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Horacio Suárez del Puerto, Osbelia Martínez Gudiño,
Juan Carlos García de la Campa

XIX

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XX Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Índice)

Capítulo 9. Ectasia ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Gonzalo Márquez Acosta
Capítulo 10. Mastitis puerperal y no puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Víctor Manuel Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
SECCIÓN III. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES PREMALIGNAS
Capítulo 11. Tumores mamarios benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Víctor Manuel Vargas Hernández
Capítulo 12. Patología mamaria en la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ernesto R. Sánchez Forgach, Mauricio A. Erazo Franco
Capítulo 13. Lesiones premalignas de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Hernando Miranda Hernández, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 14. Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Isabel Alvarado Cabrero, Teresa Andrea Vela
Capítulo 15. Tumor phyllodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Hernando Miranda Hernández, J. Antonio Serrano Migallón,
Ramón Alberto Piñón Carreras
Capítulo 16. Condición fibroquística de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Javier Gomezpedroso Rea, Paola Iturralde Rosas Priego, Catalina Romo Aguirre
Capítulo 17. Enfermedad proliferativa de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Gonzalo Márquez Acosta, Marco Antonio Durán Padilla,
Esperanza Josefina Bautista Gómez
Capítulo 18. Enfermedades mamarias benignas en el varón. Ginecomastia . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Rogelio Martínez Macías, Lucía Saraí Alvarado Vázquez,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 19. Alteraciones dermatológicas de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Ana Paola Flores Román
SECCIÓN IV. EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO,
FACTORES PRONÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER MAMARIO
Capítulo 20. Epidemiología y factores de riesgo en el cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 21. Factores pronóstico en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Marcelo Blaya, Carmen Calfa, Orlando E. Silva
Capítulo 22. Etapificación del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Carlos Sánchez Basurto, Alejandra Guerra Frese
SECCIÓN V. BIOLOGÍA MOLECULAR, GENÉTICA
Y SÍNDROMES DE CÁNCER MAMARIO
Capítulo 23. La biología molecular del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Diego J. Arenas Aranda
Capítulo 24. Bases genéticas del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Fabio Salamanca Gómez
Capítulo 25. Genética y síndromes de cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Carlos Sánchez Basurto, Felipe Alfan Guzmán
Capítulo 26. Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno . . 253
Sandra V. Fernández, José Russo
Capítulo 27. Caracterización molecular del cáncer de mama: implicación clínica en el manejo
de las pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Shahla Masood

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 Índice XXI

Capítulo 28. Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Horacio Astudillo de la Vega
Capítulo 29. Angiogénesis en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Marineé Torres Aguilar, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 30. Genómica y proteómica del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Normand García Hernández
Capítulo 31. Utilidad clínica de la evaluación de CellSearchR de las células tumorales
irculantes en el manejo del cáncer de mama circulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Richard A. Bender
SECCIÓN VI. PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Capítulo 32. Mastectomía profiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Ernesto R. Sánchez Forgach, Patricio Zabalaga Céspedes,
Ramón Alberto Piñon Carreras
Capítulo 33. Detección del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Gregorio Quintero Beuló, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 34. Fundamentos para la detección del cáncer mamario en México . . . . . . . . . . . . . . . 333
Arturo Vega Saldaña, Gustavo Alonso Fuentes Sánchez
Capítulo 35. Abordaje clínico. Integración diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Carlos Sánchez Basurto, Gustavo Escobedo Contreras
Capítulo 36. Lavado ductal y ductoscopia mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Sonia Flores Moreno
Capítulo 37. Cáncer de intervalo. Velocidad de crecimiento tumoral.
Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Carlos Sánchez Basurto. Enrique Mar Silva
SECCIÓN VII. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Capítulo 38. Importancia de la mastografía en la detección oportuna del cáncer mamario . . . . 367
Ma. Cecilia Ortiz de Iturbide, Winston Wong Yau, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 39. Control de calidad en mastografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Julia Martín Ramos
Capítulo 40. Cáncer imagenológico: signos mastográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gustavo R. Mysler
Capítulo 41. Clasificación Internacional (BIRADS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Marissa Alejandra Bravo Cañón
Capítulo 42. Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Cecilia Ortiz de Iturbide, Lilian Mónica Navarro García
Capítulo 43. Mastografía digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
María del Carmen Lara Tamburrino, Gabriela Hernández de la Rosa,
Álvaro Olmedo Zorrilla
Capítulo 44. Ultrasonido de la mama. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Nina Pustilnik Prawda, Lilia Guadalupe Perarla Hernández,
Héctor Murrieta González
Capítulo 45. Resonancia magnética de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Paola González Balboa, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 46. PET/CT en el cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 47. Mastografía por emisión de positrones (PEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Kathy Schilling, María Victoria Velásquez

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XXII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Índice)

Capítulo 48. Medicina nuclear en el diagnóstico y seguimiento del cáncer mamario . . . . . . . . . . 477
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 49. Biopsia de mama con guía por imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Yolanda Villaseñor Navarro
Capítulo 50. Localización de lesiones impalpables de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Edward Azavedo

SECCIÓN VIII. PATOLOGÍAS Y BIOPSIAS MAMARIAS, CITOLOGÍA,

HISTOPATOLOGÍA, MICROCALCIFICACIONES Y MICROMETASTASIS

Capítulo 51. Biopsias en el diagnóstico de los padecimientos de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 52. Diagnóstico citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Patricia Alonso de Ruiz, Alma Karina Olivares Montano,
Mónica B. Romero Guadarrama
Capítulo 53. Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante
de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Víctor Manuel Pérez Sánchez, Arcelia Mora Tiscareño
Capítulo 54. Interpretación y valor de las microcalcificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Ernesto Sánchez Forgach, Juan Manuel Chaparro González,
Almudena Laris González, Marissa Bravo Cañon, José de Jesús Curiel Valdés
Capítulo 55. Cáncer in situ de la glándula mamaria. Aspectos histopatológicos . . . . . . . . . . . . . 561
Héctor Santiago Payan, Isabel Alvarado Cabrero
Capítulo 56. Receptores hormonales. Determinación por inmunohistoquímica en el carcinoma
de glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Sergio Piña Oviedo, Carlos Ortiz Hidalgo
Capítulo 57. Las cuatro dimensiones en la patología mamaria moderna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
Tibot Tot
Capítulo 58. Detección de micrometástasis en cáncer temprano de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Ernesto Sánchez Forgach, Marinée Torres Aguilar

SECCIÓN IX. LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA.

CÁNCERES NO INVASORES

Capítulo 59. Lesiones mamarias no palpables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Edgar Bernardello, Jorge Bustos, Daniel Otero Vázquez
Capítulo 60. Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular
de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Kristine E. Calhoun, Thomas J. Lawton, Benjamin O. Anderson
Capítulo 61. Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión
oncoplástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Melvin J. Silverstein
Capítulo 62. Carcinoma tipo Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán
Capítulo 63. Cáncer mamario en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 64. Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos
en el cáncer mamario invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Isabel Alvarado Cabrero, Héctor Santiago Payan

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 Índice XXIII

VOLUMEN 2
SECCIÓN X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER MAMARIO
Capítulo 65. Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama . . . . . . . . 687
Nicolás Ramírez Torres, Agustín Germán Robles Robles
Capítulo 66. Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . 705
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto Sánchez Forgach, Antonio Posada Domínguez
Capítulo 67. Detección del ganglio centinela en el cáncer de mama.
Punto de vista radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 68. Ganglio centinela en cáncer precoz de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Gerardo Hernández Muñoz, Aixa Manzo, Ricardo Paredes, Carmen Elena Marín,
Juan Hernández R.
Capítulo 69. Manejo actual de la axila en pacientes con cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
Ernesto R. Sánchez Forgach, Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 70. Cirugía del cáncer de mama localmente avanzado y metastásico . . . . . . . . . . . . . . . 759
Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 71. Cáncer inflamatorio de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
Jhony Alberto De La Cruz Vargas, Carlos Sánchez Basurto,
Horacio Astudillo de La Vega, Alberto Benítez Galeana
Capítulo 72. Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . 781
Rogelio Martìnez Macías, Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
Capítulo 73. Niveles de evidencia en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
Carlos Sánchez Basurto, Elisa Méndez Álvarez
Capítulo 74. Seguimiento a pacientes con cáncer de mama operado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto Sánchez Forgach, Marcela Martínez Prieto,
Celia B. Flores de la Torre
SECCIÓN XI. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÁNCER MAMARIO
Capítulo 75. Carcinoma de mama localmente avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 76. Quimioterapia en cáncer mamario operado. Ganglios positivos y negativos . . . . . 831
Víctor M. Lira Puerto
Capítulo 77. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837
Flavia Morales Vásquez, Jaime G. de la Garza Salazar
Capítulo 78. Quimioterapia en el carcinoma avanzado o recurrente de la glándula mamaria . . 855
Aura Argentina Erazo Valle Solis
Capítulo 79. Quimioterapia en cáncer de mama durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera
Capítulo 80. Tratamiento hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
Ma. Elena Medrano Ortiz de Zárate
Capítulo 81. Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico . . . . . . . . . . . . . 873
Ricardo H. Álvarez, Gabriel N. Hortobagyi, Vicente Valero
Capítulo 82. Terapia hormonal de reemplazo en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 83. Tamoxifeno, beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899
Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 84. Metástasis óseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera

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XXIV Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Índice)

Capítulo 85. Metástasis a sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919

Sergio Moreno Jiménez, Fabiola Flores Vázquez
Capítulo 86. Cáncer de mama basal–like triple negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925
Eduardo Martínez de Dueñas, Ana Magro Molina, Isabel Chirivella González,
na Lluch Hernández
Capítulo 87. La prueba de HER2 en el cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945
Arturo Anguiano, Patricia Chan, Fatih Z. Boyar
Capítulo 88. Inhibidores de aromatasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955
Patricia Cortes Esteban, Guadalupe Cervantes Sánchez

SECCIÓN XII. RADIOTERAPIA

Capítulo 89. Historia de la radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967

Pomponio José Luján Castilla
Capítulo 90. Radioterapia en cáncer de mama temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981
Juan Carlos Silva Godínez, Maria Abril Martínez Velasco, Juan Godínez
Capítulo 91. Papel de la radioterapia en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado . . . . 993
Federico Maldonado Magos, Rafael de la Huerta Sánchez
Capítulo 92. Braquiterapia en carcinoma mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Pomponio José Luján Castilla
Capítulo 93. Carcinoma invasor en etapas tempranas. Radioterapia, generalidades . . . . . . . . . 1015
Arturo Lozano Zalce
Capítulo 94. Tratamiento paliativo del carcinoma mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
Fabiola Flores Vázquez, Michelle Villavicencio Quejeiro
Capítulo 95. Controversias en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Fabiola Flores Vázquez, Yicel Bautista Hernández,
Michelle Aline Villavicencio Queijeiro

SECCIÓN XIII. COMPLICACIONES Y MANEJO EN CÁNCER MAMARIO

Capítulo 96. Terapia física y linfedema secundario a cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031

Isabelle Aloi Timeus Salvato
Capítulo 97. Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041
Consuelo Irene Gutiérrez Colín, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 98. Rehabilitación en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059
Luis Guillermo Ibarra, María de los Ángeles Barbosa Vivanco,
Laura Elena Alvarado

SECCIÓN XIV. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA

Capítulo 99. El seno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075

Antonio Fuente del Campo
Capítulo 100. Aspectos oncológicos de la reconstrucción mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Ernesto R. Sánchez Forgach, Saúl Ruiz Morales
Capítulo 101. Aspectos psicológicos de la reconstrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
Ma. del Carmen Calderón Benavides
Capítulo 102. Reconstrucción mamaria. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
Patricio Zabalaga
Capítulo 103. Reconstrucción mamaria con TRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
José Luis Hadad Tame

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 Índice XXV

Capítulo 104. Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111

José Telich Vidal, Lenin Alfonso Reyes Ibarra
Capítulo 105. Reconstrucción con expansores e implantes mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
Ángel Papadópulos Escobar, Ary A. Papadópulos Canales,
Gerardo Fernández Sobrino, Jorge Oropeza M.
Capítulo 106. Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135
Calixto Harada Prieto, Jacobo Cano Pérez
Capítulo 107. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153
Ernesto R. Sánchez Forgach, Enrique Martín del Campo Mena,
Michael Hirsch Meillón
Capítulo 108. Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial . . . . . . . . . . . . . . . 1161
Chin–Yau Chen, Benjamin O. Anderson
SECCIÓN XV. SITUACIONES ESPECIALES EN CÁNCER DE MAMA
Capítulo 109. Cáncer de mama y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach, Raquel Gerson Cwillich,
Daniel Fabián Ramírez Moreno
Capítulo 110. Cáncer de mama en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181
Ernesto R. Sánchez Forgach, Rogelio Martínez Macías,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
Capítulo 111. Cáncer de mama en pacientes con implantes mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189
Carlos Sánchez Basurto, Mario Sergio Cristo Aguirre, Elsa I. Bustamante Vidales
Capítulo 112. Cáncer mamario bilateral y segundos cánceres mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1193
Carlos Sánchez Basurto, Rubén Virgilio Hernández Sánchez†
Capítulo 113. Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán, Mario Martínez Ruiz
Capítulo 114. Cáncer de mama en la senectud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Erika Ruiz García, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 115. Cánceres mamarios con mejor pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Carlos Sánchez Basurto, Elsa Iliana Bustamante Vidales, Mario Sergio Cristo Aguirre
Capítulo 116. Tumores metastásicos a la glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Hernando Miranda Hernández,
José Antonio Serrano Migallón, Marcela Miranda Saucedo
Capítulo 117. Sarcomas mamarios y linfomas mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1233
Rogelio Martínez Macías, Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
SECCIÓN XVI. ASPECTOS PSICOSOCIALES
EN EL CÁNCER DE LA MAMA
Capítulo 118. Cuidados ginecológicos en la paciente con cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253
Jorge Carrasco Rendon
Capítulo 119. Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del
cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
Anne McTiernan
Capítulo 120. Autoimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281
María Zalce de Lozano
Capítulo 121. La enseñanza de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285
Ramiro Jesús Sandoval
Capítulo 122. Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y
direcciones futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295
Eleftherios P. Mamounas, Hanadi Bu–Ali

ERRNVPHGLFRVRUJ
XXVI Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Índice)

Capítulo 123. Programa de atención médica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

Santos Regino Uscanga Sánchez
Capítulo 124. Programas de apoyo a pacientes con cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
María del Carmen Forgach Marcor
Capítulo 125. Estadios psicológicos de la mujer que cursa el climaterio ante un diagnóstico
de cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1349
Anameli Monroy L
Capítulo 126. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario . . . . . . . . 1353
Jesús Cárdenas Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero†
Capítulo 127. Estado actual del cáncer de mama en México y realidad del cáncer en
Latinoamérica. Logros y retos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
Ernesto R. Sánchez Forgach, Hernando Paredes Farto, Juan Manuel Chaparro,
Jorge Carrasco Rendón, Carlos Sánchez Basurto

ERRNVPHGLFRVRUJ
Prólogo de la primera edición
Dr. Víctor M. Espinosa de los Reyes
Ginecología y Obstetricia
Ex Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Una de las distinciones más significativas que se pueden
recibir durante la vida profesional es la invitación de un
prestigiado colega a conocer, antes de su publicación,
una más de sus contribuciones a la ciencia médica, y a
prologar la obra.
Este Tratado de Enfermedades de la Glándula Ma-
maria es la culminación profesional y académica de un
médico que ha dedicado su vida a una especialidad, la
cual fue iniciada por el Dr. Carlos Sánchez Basurto en
el pabellón 13 del Hospital General de México en 1958,
bajo la tutela de los recordados maestros Horacio Zalce
y Velazco Arce, y que más tarde continuó en forma bri-
llante en el Hospital de Oncología del Centro Médico
Nacional del IMSS. Allí nació su inquietud por conocer
la fisiología y patología de la glándula mamaria y apren-
der las indicaciones médicas y quirúrgicas para resolver
sus problemas, y a través de muchos años de estudio y
de actividad institucional y privada adquirió sólidos co-
nocimientos, gran destreza y experiencia, especialmen-
te en el tratamiento del cáncer mamario. Desde entonces
fue y sigue siendo uno de los principales promotores e
impulsores, para dar a conocer y apoyar la mastología
como una subespecialidad de la oncología ginecológi-
ca, y me consta que con gran ansiedad, empeño, prepa-
ración y responsabilidad ha trabajado durante muchos
años con el único fin de difundirla y prestigiarla tanto
en México como en otros países de Europa y Latinoa-
mérica, a través de conferencias magistrales en congre-
sos y frecuentes actividades docentes y académicas, te-
niendo además la inquietud de basar su importancia
médico–social en fundadas investigaciones nacionales
e internacionales. Lo anterior justifica la publicación de
la presente obra, y más si se agrega su gran producción
sobre el tema, especialmente sus compendios de patolo-
XXVII
ERRNVPHGLFRVRUJ
gía mamaria, editados en 1990 y 1998, sus numerosos
artículos publicados en revistas nacionales y extranjeras
y sus contribuciones en libros de ginecología y mastolo-
gía oncológica.
Prologar una obra es siempre un trabajo difícil y
laborioso si consideramos que ello significa la presenta-
ción inicial y el juicio crítico del escrito; por lo tanto, he
creído necesario el examen del presente libro para no
tener un conocimiento superficial del Tratado, y así
expresar al autor y al público que lo lea o consulte mi
personal y modesto parecer.
Desde luego, hay libros en los que sólo figura un
autor, lo que ya no es muy usual debido al avance de la
medicina, su cada día mayor complejidad, sofisticación
y la aparición de nuevas especialidades y subespeciali-
dades; por lo anterior, en la actualidad es más frecuente
que un profesionista, sin duda altamente calificado, que
desea editar una obra invite a colaborar a reconocidos
expertos para que junto con él completen los temas en
que ha dividido el tratado por él concebido. Lo anterior
se dice fácil, pero para congregar a personas con autori-
dad y conocedoras de un determinado tema, que acepten
participar y se sientan halagadas con la invitación, por
una parte se requiere que el convocante sea un presti-
giado profesionista certificado y un reconocido perito
en la materia por su extensa actividad profesional y su
contribución a la literatura médica, y además con bue-
nas relaciones personales y una patente ética profesio-
nal, y por otra parte, hay que conocer el proyecto de la
obra para darse cuenta de si el libro, por su contenido y
calidad didáctica, representará una valiosa y actuali-
zada ayuda para estudio y consulta, además estar de
acuerdo con el tema que se le asigna, para que su colabo-
ración coadyuve a su prestigio profesional.
XXVIII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Para conformar el Tratado de las Enfermedades de la
Glándula Mamaria, el Dr. Sánchez Basurto logró reunir
a un grupo muy selecto de especialistas en distintas ra-
mas de la medicina y la cirugía, entre los cuales aparece
como coautor su hijo, el Dr. Ernesto R. Sánchez For-
gach, joven especialista formado fundamentalmente a
su lado y cuya colaboración es motivo de orgullo y satis-
facción muy merecida para el autor, quien no sólo es
creador de obras materiales, sino también de vidas útiles
a la sociedad y a la ciencia. Pienso que muy pocos edito-
res de un libro tienen el placer citado. Figura también
como coautor del Tratado la Dra. Raquel Gerson Cwi-
lich, distinguida investigadora y especialista en oncolo-
gía, quien ha recibido importantes reconocimientos en
la especialidad, entre ellos el de ser miembro numerario
de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia
Mexicana de Cirugía. Entre la selección de colaborado-
res figuran ginecoobstetras, cirujanos generales, endo-
crinólogos, oncólogos médicos y quirúrgicos, anatomo-
patólogos, radioterapeutas, biólogos moleculares,
internistas, psicólogos, cirujanos plásticos, especialis-
tas en radiología e imagen, epidemiólogos, sexólogos$
y todos ellos vertieron su sabiduría y experiencia en el
o los capítulos que les fueron encomendados.
El Tratado está dividido en trece partes o secciones
y cada una de ellas se refiere a un asunto básico de la en-
fermedad en estudio; a su vez cada parte o sección se
subdivide en subtemas que cumplen en forma muy sa-
tisfactoria sus fines y objetivos. La experiencia y la ca-
pacidad del editor se demuestran en la selección de los
temas y subtemas que inician y terminan el libro y en su
intervención directa en un buen número de ellos.
Las partes o secciones I y II que inauguran el Tratado
me parecen de primordial importancia. La primera se
refiere a generalidades, en donde en verdad se aprende,
se repasan o se actualizan aspectos fundamentales que
es indispensable conocer y tener presentes sobre la ana-
tomía y fisiología de la glándula mamaria. La segunda
se aboca a describir los frecuentes padecimientos infla-
matorios y tumorales de carácter benigno cuya impor-
tancia fundamental radica, además de su oportuno diag-
nóstico y tratamiento, en la diferenciación con la
patología maligna. Las dos últimas partes, que corres-
ponden a las secciones XII y XIII, valen la pena ser estu-
diadas y valoradas, pues el objetivo que persiguen es
que el lector conozca o se actualice en aspectos muy
relacionados con el cáncer mamario, como los psicoló-
gicos, psicosociales, educativos, epidemiológicos y
otras situaciones especiales, finalizando con los con-
ceptos actuales sobre controversias y perspectivas en
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Prólogo de la primera edición)
cáncer mamario. Las restantes secciones complemen-
tan el Tratado y en ellas el editor y los autores invitados
abordan con amplitud desde generalidades del cáncer
mamario, su detección y diagnóstico, hasta muy diver-
sos aspectos que completan una magnífica monografía
del carcinoma de la glándula.
Algo valioso es que cada uno de los 125 subtemas
que comprenden el libro va acompañado por una amplia
y actualizada bibliografía y una magnífica iconografía
que lo hace más ameno y sobre todo facilita la compren-
sión de muchos problemas de la patología mamaria.
Quien desee estudiar, documentarse o actualizarse en
la fisiología, o en las frecuentes complicaciones de la
glándula mamaria o en sus repercusiones medicosocia-
les encontrará en el Tratado los principios básicos fun-
damentales o la solución a sus dudas, por lo que es una
herramienta valiosa para médicos generales, para espe-
cialistas y para docentes. No vacilo en afirmar que es un
excelente libro de texto para estudiantes de pregrado y
posgrado, ya que tiene un buen método didáctico,
basado en seleccionar los puntos de mayor interés, aho-
rrando con ello un esfuerzo considerable, para quien se
inicia o quiere actualizarse en aspectos relacionados
con los problemas benignos y malignos de la glándula
mamaria. Sin duda, la concepción, desarrollo y termina-
ción del Tratado significó un arduo y laborioso trabajo,
pero estoy cierto de que con su publicación el autor ha
logrado con creces su finalidad. Desde ahora pronostico
que la obra se volverá clásica y no pasará mucho tiempo
en ver la segunda, la tercera y más nuevas ediciones, que
espero que el Dr. Carlos Sánchez Basurto por muchos
años siga dirigiendo y enriqueciendo con su experiencia
y vastos conocimientos.
El creador de esta obra, los coautores y los colabora-
dores son, por su dedicación y esfuerzo, dignos del
mayor elogio y no dudo que se verán recompensados
por el mejor de los éxitos.
Se ha dicho y con razón que al lado de un gran hom-
bre se encuentra una gran mujer, que inspira, apoya y
alienta; esto sin duda ha ocurrido para que el maestro y
distinguido académico Dr. Carlos Sánchez Basurto
haya logrado terminar y ver publicada su obra, pues a su
vera siempre ha estado su esposa Mari Carmen, gran
estímulo en su vida familiar y profesional, y ella ha
sabido impulsar y favorecer con su inteligencia y cariño
a un hombre con deseos de no pasar inadvertido.
Prologar y hacer la presentación del libro ha sido una
honrosa e inolvidable distinción. Por ello, Dr. Sánchez
Basurto, le doy mi más amplio reconocimiento, pero
aún más por brindarme su espléndida amistad.
Prólogo de la segunda edición
Francisco Durazo Quiroz
Entre las razones que tuvo para invitarme a escribir el
prólogo de la segunda edición de su libro Tratado de la
patología mamaria está el afecto que Carlos Sánchez
Basurto me depara, y el gran honor que me concede al
hacerme dicha invitación para prologar una obra de on-
cología ginecológica, ya que no soy oncólogo ni ginecó-
logo.
Dicha distinción debe tener alguna otra justificación
superior a la de mis posibles merecimientos, y la en-
cuentro en mi edad, más de 60 años de contemplar los
grandes avances de la medicina desde mi trinchera de
trabajo, la patología clínica, y en apreciar la trayectoria
que Carlos Sánchez Basurto se ha trazado para lograr la
meta que merecidamente ha alcanzado.
Su currículum es el reflejo de una trayectoria profe-
sional integrada desde la formación básica de un ciru-
jano, para ir paulatinamente alcanzando las diferentes
posiciones que con su preparación ha ido ganando y que
representan una disciplina en el trabajo y un gran deseo
de superación que lo han llevado a ocupar posiciones de
vanguardia en las Instituciones oficiales y privadas en
las que ha laborado y que le han ganado la cátedra de su
especialidad en el IPN, en la UNAM y en universidades
privadas como la Universidad Anáhuac.
La segunda edición del Tratado de la patología ma-
maria es muy extensa e incluye toda la información que
el médico debe conocer sobre la glándula mamaria.
Hace énfasis en la prevalencia del cáncer, únicamente
superada por el cáncer cervicouterino, resaltando los as-
pectos de prevención, diagnóstico y tratamiento tanto
quirúrgico como médico.
El tratado incluye también los recientes conocimien-
tos sobre biología molecular y genética, que han aporta-
do una herramienta que le permite al médico una detec-
XXIX
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción precoz y un seguimiento oportuno para valorar el
tratamiento y alertar tempranamente sobre las recaídas.
Mis felicitaciones al doctor Carlos Sánchez Basurto
por esta segunda edición de su Tratado de la patología
mamaria; todos sabemos que representa muchas horas
de trabajo y dedicación y que seguramente contará con
la aceptación de ginecólogos, oncólogos, médicos ge-
nerales y estudiantes, pues encontrarán en esta obra la
información exhaustiva para resolver sus problemas.
Al revisar el índice de materias de la segunda edición
veo que la personalidad de Carlos Sánchez Basurto ha
logrado reunir a muy destacados colaboradores entre
los cuales está su hijo, fiel portador de las enseñanzas de
su padre, quienes indudablemente representan una ga-
rantía para que los lectores que adquirieron y leyeron la
primera edición encuentren en esta segunda edición los
avances tecnológicos que los mantendrán adecuadame-
nte informados.
Esta nueva edición de su libro hace justicia a una tra-
yectoria profesional en grado de excelencia, fruto de
una intensa actividad de posgrado que le ha permitido
formar parte de numerosas sociedades y academias; ha
sido fundador de algunas de ellas y ha disfrutado el ho-
nor de presidirlas.
Su desempeño como clínico, docente e investigador
ocupa una posición difícil de alcanzar. Su actividad aca-
démica ha representado el reconocimiento a sus méritos
profesionales por la comunidad médica.
Los numerosos discípulos que en México y en el
extranjero le deben conocimientos y experiencia, esta-
rán actualizados con esta segunda edición.
Mi deseo sincero es que disfrute de una larga vida
para beneplácito de sus compañeros de trabajo y de sus
alumnos en el seno de una familia ejemplar.
XXX Tratado de la patología mamaria (Prólogo de la segunda edición)

ERRNVPHGLFRVRUJ
Presentación
Raquel Gerson
Es para mi un honor escribir la introducción de esta
obra, que representa un avance para los especialistas en
cáncer y para la mastología mexicana. Es un libro de
consulta que consiste en 15 secciones y 127 capítulos en
el área del conocimiento y el manejo de las enfermeda-
des benignas y malignas de la glándula mamaria, escrito
por reconocidos expertos nacionales e internacionales
en el campo de la mastología.
Desde los tiempos de Hipócrates la literatura médica
reflejaba interés en los tumores de la mama. Por genera-
ciones la mama ha sido punto central de gran atracción,
de investigaciones científicas e innovaciones diagnósti-
cas. El diagnóstico, la etiología y el tratamiento del cán-
cer de mama han escalado de manera positiva en forma
exponencial, la literatura médica en forma gráfica ilus-
tra los continuos esfuerzos en la investigación de este
campo en la convergencia de diversas disciplinas.
Sabemos que, independientemente del sitio de traba-
jo institucional, hospital comunitario o privado, hemos
visto grandes avances en nuestra práctica en las décadas
recientes. Las pacientes con cáncer de mama viven más,
se sienten mejor y se ven mejor que hace décadas. El
cáncer de mama se ha convertido en una entidad única,
cada vez más especializada en su comprensión integral
y de mayor complejidad en la profundidad de su perfil
molecular. Constituye en la actualidad una disciplina
singular, única en su comprensión integral; representa
una entidad de carácter multidisciplinario en la que par-
ticipa un número considerable de especialidades en su
estudio, comprensión y atención. El cáncer de mama en
su contexto general se ha convertido ya en una subespe-
cialidad en la oncología general.
La obra se ha creado con el propósito de recopilar la
experiencia más actualizada y relevante sobre las enfer-
XXXI
ERRNVPHGLFRVRUJ
medades de la glándula mamaria, presentándola a los es-
pecialistas de forma accesible y práctica. Reúne a un
grupo de expertos que han sintetizado los conocimientos
esenciales sobre la patología de la glándula mamaria,
incluyendo la epidemiología, las características clínicas,
el tratamiento y los conceptos biológicos relacionados.
La alta incidencia del cáncer de mama a nivel univer-
sal, y en particular en los países occidentales, la frecuen-
cia con la que aparece en mujeres jóvenes en nuestro
país y en mujeres jóvenes de mediana edad en todo el
mundo lo han convertido en una cuestión epidemiológi-
ca con impacto económico, político y familiar que ofre-
ce grandes desafíos en la civilización actual.
Esto mismo, sumado al polimorfismo en su fenotipo,
así como lo heterogéneo en su presentación, las varia-
ciones de expresión molecular y su comportamiento
biológico han despertado gran interés científico, vién-
dose impulsada así con gran fuerza y de una manera cla-
ve la investigación en este campo. A su vez, la investiga-
ción clínica está favoreciendo la detección y definición
de ciertas enfermedades de mama benignas, y de esta
forma se está ayudando a determinar su tratamiento y su
posibilidad de evolución a un cáncer.
Uno de los avances más importantes en el entendi-
miento del cáncer de mama ha sido la identificación de
mutaciones genéticas, que proveen la oportunidad de
intervenir con estrategias de quimioprevención o proce-
dimientos quirúrgicos para lograr reducir en forma dra-
mática el riesgo de cáncer.
Los acelerados avances en la biología molecular y la
genética proporcionan nuevos métodos cada vez más
específicos para identificar el riesgo de una mujer de pa-
decer cáncer mamario y así poder detectarlo precoz-
mente e intentar prevenirlo. En otros casos es posible
XXXII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tratarla con menor toxicidad empleando tratamientos
biológicos dirigidos. Imperativo es en la actualidad en
el cáncer de mama conocer su perfil biológico. El libro
incluye un nuevo capítulo de biología molecular y de la
genética en el cual se ingresa al universo del concepto
del genoma humano y marca a su vez la trascendencia
del uso de análisis proteómicos y los de microarreglos
en el diagnóstico y tratamiento del cáncer; avizora des-
cubrir en dicho capítulo el fértil campo de la investiga-
ción traslacional.
Dedica el libro un capítulo básico por su trascenden-
cia que se refiere al diagnóstico imagenológico, en la
descripción de nuevas de técnicas mastográficas, ma-
peo linfático y otros cambios en la tecnología que han
conducido a un diagnóstico más temprano del cáncer de
mama lo que ha impactado en la mejora de los resulta-
dos.
El diagnóstico por imagen sigue brindando mayor
precisión y resolución, traduce en una mayor habilidad
para la conservación de tejido e identificar enfermedad
antes no reconocida. La cirugía de mínima invasión,
que incluye biopsia de ganglio centinela, ha progresado
hasta un punto en el cual el papel de la disección axilar
estándar se ha vuelto más limitada. La elección de ciru-
gía conservadora de mama continúa en su refinamiento
con la mejoría de diagnóstico por técnicas de imagen y
patrones emergentes definidos por medio de perfil mo-
lecular.
Los ensayos clínicos internacionales proporcionan
información valiosa sobre la detección precoz y el trata-
miento del cáncer de mama mediante cirugía, radiotera-
pia y terapia sistémicas que incluyen los grandes cam-
pos de la hormonoterapia, la primer terapia biológica
dirigida, la quimioterapia y las nuevas terapias blanco.
La terapia sistémica adyuvante también se ha con-
vertido en forma significativa de mayor precisión, con
mejoría que se apoya en la luz de las características mo-
leculares de los tumores. Han surgido nuevas categorías
de terapias antiestrogénicas, acompañadas por varios re-
gímenes de quimioterapia eficaz, incluyendo la terapia
biológica con el anticuerpo monoclonal: trastuzumab.
Comprobado como un medicamento altamente efectivo,
y ahora considerado uno de los avances más importan-
tes en la terapia adyuvante del cáncer de mama, brinda
una importante reducción en la recurrencia y en la tasa
de mortalidad en pacientes con la expresión de Her2/
neu. Todos estos avances se encuentran subrayados en
el capítulo correspondiente a la terapia adyuvante del li-
bro, remarcan la importancia de la comprensión al cán-
cer de mama a nivel molecular con fines de desarrollar
terapias aun mejores. Los marcadores moleculares con-
tribuyen más que un valor pronóstico y son determinan-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Presentación)
tes críticos en la elección de la terapia adyuvante.
El libro abarca de manera extensa el campo de la
reconstrucción mamaria.
Los avances de las terapias para el cáncer de mama
han logrado disminuir la carga física y psicológica de la
enfermedad. La reconstrucción inmediata, cirugía mi-
crovascular, y expansores de tejido han mejorado de
manera importante el resultado cosmético. El daño en
los tejidos se ha vuelto menos frecuente con la cirugía
de mínima invasión y la radioterapia conformal. La re-
habilitación de la paciente y el apoyo multidisciplinario
se encuentran integrados en forma amplia en el libro. La
prevención proactiva y el tratamiento del linfedema han
ayudado a controlar las consecuencias físicas y menta-
les de los tratamientos más radicales, que permanecen
necesarios a un subconjunto de pacientes.
Los autores representados en este volumen son gran-
des expertos en el campo han hecho significativas con-
tribuciones al cuidado y estudio del cáncer de mama.
Los editores y autores han trabajado arduamente para
crear una imagen completa de la atención del cáncer
mamario en un medio multidisciplinario. Las interac-
ciones colaborativas son aparentes y necesarias en el
contexto integral del estudio y atención de la paciente
con cáncer de mama.
Se considera el conjunto de los capítulos como un
viaje de fuerza, que incluye información pertinente en
relación a la historia de la glándula mamaria, su anato-
mía, embriología, fisiología, anormalidades congéni-
tas, mastalgia, la expresión heterogénea del cáncer de
mama, la consejería genética y sus implicaciones psico-
lógicas, la influencia de las hormonas en la mama, y las
técnicas aprobadas en la reconstrucción mamaria.
Es una revisión actual de las técnicas diagnósticas
actualmente disponibles y de los patrones terapéuticos
que afirmativamente han impactado la supervivencia de
las pacientes con cáncer de mama.
¿A quién se recomienda esta obra?
Representa un libro de texto de consulta y referencia
en la especialidad de la mastología para colegas de todas
las especialidades participativas en el estudio de la pato-
logía de la glándula mamaria y en la atención del
paciente con cáncer de mama. Como dedicación muy
especial debe estar dirigido este libro a todos los estu-
diantes en entrenamiento de la especialidad y subespe-
cialidades aledañas relacionadas.
La obra constituye una referencia útil para los médi-
cos clínicos e investigadores que contribuyen al enten-
dimiento y la comunicación indispensables para pro-
porcionar la mejor atención al paciente y favorecer de
tal forma al rápido avance en el tratamiento de las enfer-
medades de la mama en particular del cáncer de mama.
Introducción
Carlos Sánchez Basurto
El propósito principal al renovar está obra es el deseo de
revisar los conceptos ya vertidos en la edición anterior
y brindar a quienes lo lean la magnitud de su actualiza-
ción. Todos estamos conscientes de la velocidad con la
que cambian tanto las ideas en sí, muchas de las cuales
siguen siendo las mismas, cuanto el torbellino de nue-
vos cuadros de acción activados por el entusiasmo de
los investigadores y de los estudiosos del tema.
El concepto de ayer es diferente al de hoy y segura-
mente también distinto al de mañana. No se puede dejar
abandonado un precepto al tiempo, a sabiendas de que
un ejercito de especialistas están generando cambios en
forma permanente. Es como controlar la enfermedad
con la única finalidad de satisfacer los esfuerzos y no
para dar mejores expectativas de vida.
En esta obra, no son todos los mismos autores que
escribieron los capítulos en el tratado anterior. Ahora
otros profesionistas que complementan la obra, se
suman a quienes han dedicado tiempo y esfuerzo para
mejorar con su conocimiento la actualización final.
Nuevos temas, nuevos capítulos ante la búsqueda de
analizar el universo de la patología mamaria. Todos jun-
tos enseñan a las generaciones actuales a pensar y orga-
nizar sus ideas dentro del campo del conocimiento y de
la razón.
Hemos podido contactar dentro de un todo, algo de
lo mejor, reconociendo que muchos otros autores más
han quedado con nuestro deseo implícito de su colabo-
ración. Logramos llegar a muchos de la principales
temas de la mastología en campos, países y sitios dife-
rentes. Su colaboración engrandece no sólo el conte-
nido de la obra sino que en ella proyectan su calidad a
la par que su prestigio científico internacional. Todos y
cada uno de ellos, líderes de opinión y conocedores pro-
XXXIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
fundos del tema, laboran en muchas de las principales
instituciones especializadas.
El cáncer mamario es y sin duda seguirá siendo el las-
tre que la humanidad ostenta en los albores de este siglo.
La sociedad continúa reclamando la pronta solución a
este ancestral problema dramatizando por la difusión de
los medios para su estudio y tratamiento y el porqué se
tienen logros sobresalientes en otros medios ambienta-
les y no aún en ésta especialidad. Hace ya muchos años
el hombre pudo llegar a la luna y hoy conquista otros fir-
mamentos. Ha logrado penetrar más allá de nuestras
fronteras, como el internet, la compactación del sonido,
de la palabra y de la imagen, la presencia virtual en estos
ámbitos de las ideas y en la profundidad de la mente y
tristemente no se ha logrado el poder que evite y elimine
el mal que nos aqueja, el cáncer mamario.
Esta obra pretende ser la piedra sobre la cual se pueda
trabajar para llegar a conclusiones de consenso y que
ofrezca una orientación para un correcto conocimiento
de la enfermedad.
Nuestra expectativa es que los conceptos vertidos
sean discutidos ampliamente para tratar de perfeccionar
hasta donde sea posible los criterios actuales y la super-
ación en los diferentes campos de la prevención, diag-
nóstico y tratamiento e investigación.
Invitamos a todos a la lectura de los diferentes capítu-
los según el interés de cada uno, a realizar críticas cons-
tructivas y aplicar en la clínica las decisiones que más
convengan para el beneficio de las pacientes con cáncer
mamario.
Los conceptos vertidos en cada capítulo son respon-
sabilidad exclusiva de los autores. Los editores nos
limitamos a su compilación y ordenamiento aportando
XXXIV Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Introducción)

también nuestra colaboración como autores en algunos
de ellos.
Esta edición no hubiera sido posible sin la asociación
de Ernesto Sánchez Forgach, con quien comparto en
igualdad de condiciones no solo la responsabilidad de
su ejecución sino que gracias a él, a su entusiasmo, su
dedicación, sus relaciones y lo más importante sus pro-
fundos conocimientos sobre la materia, le dieron el
empuje para que se llevara a cabo.
La fortuna para mi, es que es mi hijo, mastólogo por
vocación y que seguramente de aquí en adelante será el
responsable único del seguimiento y actualización en
obras futuras.
Es también necesario puntualizar que María del Car-
men, como motor incesante, con su comprensión,
empuje, consejo y dedicación, pudo hacer lo que en un
principio pensamos inimaginable, la conclusión de esta
nueva edición. Su relación con colaboradores interna-
cionales ha sido uno de los logros mas importantes en
ésta obra.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Agradecimiento
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach
Toda obra escrita y publicada conlleva a un pequeño
ejército de personas que en una forma u otra colaboran
para su logro y presentación. Secretarias, correctores,
traductores, tipografistas, artistas y demás personal que
tienen en alguna forma participación en el escrito.
Dentro de todo este grupo hay que hacer mención es-
pecial a los líderes de opinión, autores y coautores de
cada uno de los capítulos aquí publicados. Haber verti-
do sus conocimientos actualizados al momento quedan
plasmados en la opinión de la mastología moderna. Sus
conceptos son responsabilidad de ellos y en estos casos,
nuestra labor fue llevar a cabo su coordinación, revisión
y ajuste de estilos. En especial a Tomás Romero, al per-
sonal de la editorial Alfil y su Gerente de Producción,
Sra. Luz del Carmen Granados Lince.
Pero sin duda a su Director General, José Paiz Tejada
y al editor, Dr. Jorge Aldrete Velasco, a quienes debe-
mos dar el mérito que esta obra pueda alcanzar. Su
XXXV
ERRNVPHGLFRVRUJ
orientación, insistencia, constancia y prudencia la han
hecho realidad. Para ellos una obra mas, para nosotros
sin duda la mejor. Nuestro más alto reconocimiento
agradeciéndoles por su incesante labor de apoyo, estí-
mulo, coordinación y dirección. Gracias a ellos, que li-
deran a los escritores médicos del país y quienes han
logrado la mayor creación de obras médicas en México.
Simplemente gracias.
Pero sobre todo, el agradecimiento cabal y directo es
a nuestras pacientes, personajes centrales de la obra,
quienes dentro de su drama nos han permitido penetrar
en ellas con nuestros conocimientos y a través de sus re-
sultados lograr mayor experiencia.
Nunca lo poco o mucho que se logre con la transmi-
sión de ideas y conocimientos es suficiente si no se con-
sigue satisfacer las expectativas y permita valorar los
resultados.
XXXVI Tratado de enfermedades de la glándula mamaria (Agradecimiento)

ERRNVPHGLFRVRUJ
Dedicatoria
Carlos Sánchez Basurto

A María del Carmen en reconocimiento a su generosa A nuestros hijos, Carlos y Ernesto, éste, co–editor,
comprensión y apoyo. Compañera inseparable. Su es- autor de numerosos capítulos, crítico profundo y apoyo
trecha relación internacional, consejos y perseverancia incondicional. A todos mi más profundo agradecimien-
hicieron posible la elaboración de esta obra. to y cariño.

XXXVII

ERRNVPHGLFRVRUJ
XXXVIII
Tratado de enfermedades de la glándula mamaria (Dedicatoria)

ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconocimiento
Dr. José Manuel Velasco Arce

Sin duda alguna la mastología como ciencia y especiali-
dad fue fundada en este país por el Dr. José Manuel
Velasco Arce, que a tempranos tiempos fincó las ideas
en el campo de especialización. Su preparación la llevó
a cabo en el Hospital Memorial de Nueva York. A su
regreso fundó en conjunto del Dr. Horacio Zalce el Ser-
vicio de Tumores Mamarios en el Hospital General de
la entonces Secretaría de Salud. Estudioso y creador,
artista nato, conocedor profundo de la patología mama-
ria y sobre todo humanista de sensibilidad profunda.
Tuve la fortuna de iniciarme en el campo de la mastolo-
gía bajo su tutela. Mi recuerdo a su memoria es por
siempre.

XXXIX

ERRNVPHGLFRVRUJ
XL Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Reconocimiento)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección I
La glándula mamaria
Anatomía, embriología y fisiología
de la glándula mamaria

Sección I. La glándula mamaria. Anatomía, embriolo-

gía y fisiología de la glándula mamaria

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Aspectos históricos del cáncer de mama
Carlos Sánchez Basurto, Mario Martínez Ruiz, María del Carmen Forgach Marcor
Entre las múltiples manifestaciones artísticas creadas
por el hombre desde su origen se encuentran las referi-
das a la belleza del cuerpo humano, en especial la de la
mujer.
Ya en la era paleolítica los hombres moldeaban esta-
tuillas femeninas cuyas muestras son las que ahora se
conocen como Venus. En ellas se destacan las formas
del cuerpo de la mujer, unas como signo de arte y otras
en relación con aspectos de fecundidad, nutrición y em-
barazo.
El hallazgo de la Venus de Lespugue y la Venus de
Willendorf en Creta (de 30 000 a.C.; figura 1–1) es sin
duda el primer indicio de esta cultura, seguido por otros
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1–1. Venus de Willendorf.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1
cronológicamente menores, como la Venus de Laussel
(Francia), la Unter–Wisternitz (República Checa), la de
Savignano (Italia), la mujer mesopotámica y las Venus
de México, algunas del siglo II a.C.
A lo largo de la historia, la manifestación objetiva de
los senos de la mujer como símbolo de arte y belleza se
ha representado en infinidad de pinturas y esculturas.
Los más grandes artistas han dejado plasmada su huella
y son admirados en todos los museos del mundo.
En general se refleja el deseo interpretativo del artis-
ta, que trata de mostrar la belleza de sus formas y contor-
nos.
En contraste, este órgano tan venerado artísticamente
es el centro de múltiples enfermedades y entre ellas la
forma más cruel y destructiva: el cáncer. Con seguridad
éste data del principio mismo de la humanidad y es fac-
tible pensar que se inició con la vida misma.
A través de los siglos su tratamiento ha sido el intento
quirúrgico propio de cada época. Los informes iniciales
que se conocen sobre las enfermedades mamarias datan
de la época de las pirámides, en el antiguo Egipto (3000
a 2500 a.C.). En el año 1650 a.C. el médico, arquitecto
y astrólogo egipcio Imhotep diseñó durante la dinastía
III la primera pirámide en Saqqara y era considerado
como el dios de la salud.
Durante este tiempo se documentaron tumores ma-
marios, los cuales eran tratados con cauterización. El
papiro de Edwin Smith (figura 1–2) hace referencia a tu-
mores duros, fríos y secos, diferentes de las inflamacio-
nes y abscesos. Se dice que para los primeros no hay tra-
tamiento; si acaso, sólo la cauterización. En el papiro de
Ebers (1600–1500 a.C.), contrariamente a lo que se
piensa, no se encontró ninguna referencia al cáncer de
pecho. De este primer periodo empírico también se tie-
4 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 1–2. Papiro de Edwin Smith.
nen informes muy someros en las tablillas cuneiformes
de Asiria, donde sólo se menciona de paso la existencia
de los tumores mamarios. En 1700 a.C. el código de
Hammurabi fue adoptado en Babilonia y proporcionó
por primera vez leyes que regulaban la práctica médica,
las responsabilidades y deberes de los médicos. No fue
sino hasta el siglo V a.C. cuando Demócedes, un médi-
co persa que vivía en Grecia, recibió de Herodoto el cré-
dito de haber curado a la esposa del rey Darío de un tu-
mor ulcerado en el pecho.
Figura 1–3. Hipócrates (460–375 a.C.).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 1)
Figura 1–4. Venus de Milo.
Hipócrates (460–375 a.C.), el más famoso de los mé-
dicos griegos, sólo menciona el cáncer de mama de ma-
nera superficial en dos ocasiones: en una de ellas se re-
fiere a un tumor relacionado con secreción de sangre a
través del pezón, y en la otra, a uno que evolucionó rápi-
damente hasta su fase terminal. De acuerdo con sus ob-
servaciones escribió: “Cuando han llegado hasta este
estado ya no se recuperan, sino que mueren de la propia
enfermedad” (figura 1–3).
El periodo anterior a Cristo termina con el médico ro-
mano Cornelius Celso, quien advirtió en contra de la
práctica quirúrgica, que para entonces era la más co-
mún, así como de los medicamentos cáusticos; reco-
mendaba sólo la remoción de los tumores de apariencia
benigna y señalaba que los demás eran irritados por
cualquier método de curación.
Para entonces varios artistas habían plasmado sus vi-
siones en nuevas Venus, quedando como recuerdo la de
Esquilita (siglo V a.C.), Afrodita o Venus de Milo (siglo
II a.C.; figura 1–4). Durante el periodo grecorromano,
la Diana de Éfeso (1500 a.C. a 500 d.C.) con sus 20 ma-
mas era considerada como la diosa de la fertilidad.
En el siglo II y casi por 10 siglos más, las ideas de Ga-
leno (129–200 d.C.) dominaron el campo de la medi-
cina. Se refirió al cáncer mamario con múltiples locali-
zaciones y siendo más frecuente en las mujeres que
dejan de menstruar. Él señalaba la melancolía como el
factor principal para el desarrollo de cáncer mamario.
Describió la amputación del pecho y sobre todo fue
quien dio su nombre al cáncer, por su semejanza con un
cangrejo.

De esta época sólo es digno de mención Sorano de
Éfeso, ginecólogo de Alejandría en el siglo II d.C.,
quien practicaba la amputación del pecho con un cuchi-
llo y cauterizaba el lecho quirúrgico.
En el siglo III se cuenta la historia de Águeda (figura
1–5), mujer de la nobleza siciliana que no cedió a los ba-
jos instintos del prefecto Quitanius, por lo que en ven-
ganza la sacrificaron amputándole los dos pechos. Es
considerada desde entonces como mártir y protectora de
las mujeres con cáncer mamario y se la conoce como
Santa Águeda.
En el siglo X Avicena (980–1037), llamado el “prín-
cipe de los médicos”, decía que el tratamiento sólo
debía aplicarse a los casos iniciales. En ese tiempo los
exámenes de las glándulas mamarias sólo podían practi-
carlos los sacerdotes y por ello poco se sabe de este pe-
riodo, que termina al empezar la Edad Media.
Ambrosio Paré, gran anatomista del siglo XVI, fue
quien describió por primera vez la anatomía de la mama
(figura 1–6).
Durante esta época los artistas plasmaron la magnifi-
cencia de sus obras destacando la belleza de la figura fe-
menina: Camping (Madona e hijo), Botticelli (El naci-
miento de Venus), Jean Fouquet (Virgen con el niño),
Durero (Eva), Tiziano (Venere de Urbino) y muchos
más.
En ese tiempo los grandes tumores se trataban con
emplastos de leche y vinagre. Enrique de Modeville
(1260–1320) extirpaba tumores de la mama cubriendo
el lecho con pastas cáusticas de arsénico y cloruro de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1–5. Santa Águeda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos históricos del cáncer de mama 5
Figura 1–6. Ambrosio Paré.
zinc, y en España, Francisco de Arceo (1439–1471) tra-
taba de disolver el tumor mediante ligaduras.
Luego de la Edad Media se avanzó muy poco en el
tratamiento de los padecimientos mamarios y la cirugía
estaba en manos de los barberos; del médico más re-
nombrado de la época, Paracelso, nada se sabe que haya
aportado al tema. Sin embargo, se informa que Ambro-
sio Paré (1510–1590) extirpaba pequeños tumores de la
mama sustituyendo la aplicación de ácido sulfúrico por
la cauterización.
En Bélgica Andreas Vesalius (1514–1564; figura
1–7) fue conocido como el padre de la anatomía moder-
na por su descripción detallada del cuerpo humano,
basada en la disección de cadáveres. Publicó en 1543 su
libro De humani corporis fabrica, Libri septum, elabo-
rado en la Universidad de Padua. Con esta obra quedó
casi borrada la influencia que hasta entonces habían
tenido Hipócrates y Galeno. Al extirpar los tumores de
la mama enfatizaba el uso de la mastectomía y las liga-
duras para controlar el sangrado, en lugar de la cauteri-
zación. Se sabe también que Marco Aurelio Severiano
(1580–1656) fue el primero en remover los nódulos lin-
fáticos axilares del conjunto de las mamas.
Es interesante señalar que el arte renacentista se en-
contraba en todo su apogeo. Entre las más hermosas
pinturas que hacen gala de la belleza de los pechos se en-
cuentran las de Rubens (Las tres gracias), las de Guido
Reni (Cleopatra) y las primeras que quizá reflejan la
presencia de un tumor: la de Carletto Carliari, Santa
Águeda, que al parecer cubre un proceso inflamatorio,
tal vez carcinoma, en la mama derecha, y la de Rem-
6 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 1–7. Andreas Vesalius.
brandt (1660) con su Betsabé, que proyecta en su mama
izquierda un hundimiento cutáneo quizá producido por
una neoplasia vecina (figura 1–8).
En 1645 Johann Schultes escribió Armamentun Chi-
rurgicum, el cual describía procedimientos e instrumen-
tal para la cirugía oncológica recomendando la mastec-
tomía radical seguida de cauterización. El cirujano
alemán Wilhelm Fabry describió claramente un amplio
número de cirugías para el cáncer de mama.
Figura 1–8. Rembrandt (Betsabé).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 1)
Figura 1–9. Instrumento guillotina–tenaza.
Ya en el siglo XVII destacan las operaciones rápidas
que practicaban Johann Sculterus (1595–1645) y Wil-
helm Fabry (1560–1634; figura 1–9), quienes tiraban de
la mama hacia arriba (el primero con cuerdas cruzadas
y el segundo con una pinza de metal), cortaban la base
de la glándula con cuchillo y cauterizaban de inmediato
con hierro candente.
Verduyn (1625–1700) escribió su obra Nuevas técni-
cas de mastectomía y Jean Louis Petit (1674–1750) pre-
sentó la primera técnica para mastectomía con disec-
ción axilar y fue el primero en describir las metástasis
óseas.
En 1718 Lorenz Heister, cirujano alemán, publicó
Chirurgie. En esta obra se incluyen tratamientos para el
cáncer de mama, entre ellos el retiro del músculo pecto-
ral mayor y el retiro de los ganglios axilares.
En 1720 Gerard Tabor diseñó un instrumento en bisa-
gra que prensaba la mama y un cuchillo en forma de hoz
con el que se hacía un corte extremadamente rápido. En
1763 Diego Velasco y Francisco de Villaverde enfatiza-
ban en Madrid que en la amputación de la mama “es
conveniente resecar las glándulas axilares”.
Para entonces el cáncer se consideraba producto de
la bilis negra y de otros componentes de la sangre, y era
tanto ácido como alcalino, idea que prevalecía desde
Galeno. Se pensaba que los traumas y aun las corrientes
de aire podrían desencadenar esta enfermedad. Fue
Hunter (1728–1793) el primero en pensar que el mal era
producto de una coagulación de la linfa y que siempre
había que extirpar los nódulos axilares crecidos.
La idea de que el cáncer mamario no era una enfer-
medad local maduró en 1757 con François Ledran,

quien aseguraba que la diseminación primaria ocurría
por vía linfática y después por vía sanguínea. Esto ase-
guraba que si el tratamiento era temprano, las posibili-
dades de control y cura de la enfermedad fueran altas.
Esta idea prevaleció por más de un siglo y fue apoyada
en su principio por las observaciones de Jean Louis Pe-
tit: “No cortar sobre el tumor y extirparlo en bloque con
los nódulos axilares y el músculo pectoral”.
El término “metástasis” se empleó en 1829 para descri-
bir la diseminación del cáncer y fue introducido por Joseph
Recamier, ginecólogo y obstetra francés. Virchow (1840)
fue el primero en ofrecer la hipótesis de que los tumores se
forman en las células epiteliales de la mama y su invasión
es local y centrífuga en todas las direcciones.
En 1851 James Paget, cirujano británico, publicó
Lectures on tumors y en 1874 describió que el cáncer de
mama y las lesiones eccematosas del pezón se asocia-
ban con un adenocarcinoma de los conductos, el cual
posteriormente recibió el nombre de enfermedad de Pa-
get del pezón.
En 1854 Sir Astley Cooper (1768–1861) publicó en
Londres Traité des maladies du sein et de la region ma-
maire y The anatomy of the breast, en el que señalaba
entre otras cosas que 7 de 17 casos operados vivieron
por más de cinco años. Él fue el primero en notar cierta
relación de los cánceres con el ciclo menstrual y sentó
las bases para que Schinzinger sugiriera la castración
para adelantar los beneficios de la menopausia, y para
que en 1896 Beatson practicara la primera ovariectomía
quirúrgica a dos pacientes con cáncer avanzado, encon-
trando regresión de los tumores.
En París, en 1860, Jean Gosselin (1815–1887) dictó
que las operaciones mamarias debían ser sólo paliati-
vas, introdujo las flechas de zinc intratumorales y seña-
ló varias formas anatómicas del cáncer.
En Alemania Richard von Volkman (1830–1889)
precisó la necesidad de practicar la resección amplia de
la fascia pectoral e informó de 14% de curaciones en
tres años.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En 1867 Sampson Handley, en Inglaterra, calificado
por Charles Moore como el “padre de la cirugía moder-
na del cáncer mamario”, demostró la insuficiencia qui-
rúrgica limitada y recomendó la mastectomía en bloque
incluyendo los músculos pectorales; es decir, él mismo
había diseñado 30 años antes la operación de Halsted.
En la misma época Moore puntualizó las recurrencias
locales y la necesidad de extirpar las ramificaciones de
la enfermedad con resecciones amplias y la totalidad del
contenido axilar.
En 1869 Koltz y Halle describieron un cuadro clínico
de cáncer mamario al que llamaron “mastitis carcino-
matosa”, que es el mismo que a la fecha se conoce como
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos históricos del cáncer de mama 7
Figura 1–10. Coubert: Mujer en las olas.
carcinoma inflamatorio. En 1899 Rotter describió un
grupo de ganglios presentes entre ambos músculos pec-
torales.
La primera persona a la que puede atribuirse la ciru-
gía conservadora de la mama es Joseph Pancoast (1805–
1882), quien practicaba la escisión amplia seguida de
disección axilar. En 1850 publicó los resultados de sus
primeras 200 intervenciones quirúrgicas.
En esa época algunos de los cuadros artísticos más
sobresalientes de mujeres que lucen sus pechos corres-
ponden a Manet (Mujer rubia al sol, 1865), Coubert
(Mujer en las olas, 1865; figura 1–10, y Mujer con loro,
1865), Renoir (Mujer nudista a la luz del sol y bañista
rubia, 1875) y muchos otros más.
En esa época también se conocía ya el concepto de las
metástasis enunciadas por Joseph Claude Recamier en
1852; Johannes Müller inició la histología en 1838; la
anestesia general fue descrita en Inglaterra por William
Morton y James Simpson (1846); se debió a Lister
(1847–1912) la antisepsia y su aerosol carbólico en
1865, y hubo avances de Louis Pasteur (1845), Rudolf
Virchow (1858) y Claude Bernard (1870), quienes per-
feccionaron cada uno en su campo las maravillas de la
medicina y el control de la enfermedad. En 1880 Samuel
Gros hizo la primera descripción de la relación del cáncer
mamario con el embarazo y su “mal pronóstico”. Asi-
mismo, se popularizó la idea de que el cáncer mamario
tenía una dependencia hormonal, enunciada por Beatson
en 1896. Los injertos cutáneos (Tiersch, 1886), el descu-
brimiento de los rayos X (Roentgen, 1895) y las radia-
ciones descubiertas por Pierre y Marie Curie (1901)
fueron otros hallazgos de la época.
8 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 1)

rrencias, pero nunca mostró incremento en los resulta-

dos de la curación. El mismo Halsted recomendaba la
extirpación de los ganglios supraclaviculares, práctica
que abandonó poco después al no encontrar curaciones
mayores.
En 1922 Handley señaló la necesidad de practicar
biopsias de los ganglios de la cadena de los vasos mama-
rios internos y tratarlos en su caso con radio intersticial,
y fue su hijo Richard quién inició la práctica rutinaria de
biopsias a estos ganglios: en 1946 encontró que 38%
eran positivos.
En 1930 Sir Jeffrey Keynes, del Hospital St. Bartho-
lomew, propuso la hipótesis de que el cáncer de mama
era una enfermedad sistémica. Introdujo la tumorecto-
mía y encontró que la sobrevida a los cinco años era muy
similar a la obtenida por la mastectomía radical. En
1932 Antoine Marcellin Lacassagne (médico francés)
desarrolló un carcinoma de mama en animales mediante
Figura 1–11. William Stewart Halsted.
la exposición a benzoato de estrona.
En 1944 la clasificación de TNM para cáncer (tumor,
ganglios y metástasis) fue propuesta por P. F. Denoix,
En 1894 William Stewart Halsted (figura 1–11), ciru- del Instituto Gustave–Roussy en Francia.
jano del Hospital Johns Hopkins, que tenía los concep- Apoyándose en las ideas de R. Handley, Margolese
tos básicos de la escuela quirúrgica alemana, enfatizó la inició en 1948, en Italia, la práctica rutinaria de la “mas-
necesidad de resecar ampliamente la piel, el músculo tectomía radical extendida”, teniendo como seguidores
pectoral mayor y la axila en un solo bloque, y diseñó la poco tiempo después a Urban y Sugarbaker (EUA), Pru-
técnica quirúrgica que se denominó “mastectomía radi- dente (Brasil), Dahl–Iversen y Tobiassen (Dinamarca),
cal”, la cual perduró en la práctica cotidiana por más de Wagensteen (EUA), Veronesi (Italia), Canceres (Perú)
medio siglo. En 1894 publicó los resultados de sus pri- y Velasco Arce (México), con pequeñas modificaciones
meros 50 casos tratados, con sólo 6% de recurrencias lo- personales en cada caso.
cales vs. alrededor de 60% que se conocían en aquella
época según otros informes europeos.
Se sabe que la primera mastectomía la practicó Char-
les Moore en Inglaterra en 1857, pero fue Halsted quien
la diseñó y publicó en forma organizada. En ese mismo
año William Meyer describió una operación similar,
con la diferencia en la incisión diagonal y la extirpación
del músculo pectoral menor; Halsted no lo hacía, pero
después lo adoptó en sus rutinas.
En 1893 Roger Williams propuso en su libro Enfer-
medades de la mama la teoría embólica para la disemi-
nación del cáncer mamario.
Ya en el siglo XX, William Handley (1906; figura
1–12) acataba la teoría embólica descrita inicialmente
por Paget, apoyando la idea de que la diseminación ocu-
rría a través del sistema linfático más que por la vía san-
guínea. Esta teoría fue adoptada por Halsted y ambos
dieron a la cirugía radical un ímpetu inusitado, basándo-
se en la creencia de la teoría de la permeación linfática
y la diseminación centrífuga de la enfermedad.
Halsted introdujo en 1907 la rutina de la biopsia pre-
via a la mastectomía, lo que redujo la incidencia de recu- Figura 1–12. William Handley.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Aspectos históricos del cáncer de mama 9

Luego del descubrimiento de las radiaciones, sus

aplicaciones biológicas en los tumores mamarios las
iniciaron Emil Grubbe en Chicago en 1903 y Herman
Goecht en Hamburgo, primero en tumores inoperables,
y ya para 1912 el mismo Handley las recomendaba para
evitar las recurrencias posoperatorias y como un medio
eficaz para controlar el dolor.
Cabe señalar también que por esta época Joseph
Bloodgood estudió a fondo los cambios dolorosos y
congestivos de las mamas y su relación con los ciclos
menstruales.
Basándose en los resultados halagadores con la ra-
dioterapia, en el decenio de 1930 Robert McWhirter ini-
ció en Edimburgo la práctica rutinaria de mastectomías
simples seguidas de radiaciones, y hacia 1948 presentó
los resultados de 757 casos tratados en forma, con so-
brevida a cinco años de 62% superior a lo informado an-
tes. Las radiaciones se administraban tanto en la región
supraclavicular como a la cadena mamaria interna y a
la región axilar. Figura 1–14. Dr. Bernard Fisher.
También en esa época, en 1940 D. H. Patey (figura
1–13) y W. H. Dyson en Inglaterra revivieron la técnica
de la cirugía radical modificada e ideada 70 años antes En 1951 Charles Benton Huggins y Dao (Buffalo, N.
por Kuster y Banks, consistente en preservar el músculo Y.) realizaron una “adrenalectomía” para el tratamiento
pectoral mayor, lo que coincidía con la introducida en de cáncer de mama.
EUA por Auchincloss y Madden. A su vez, este último En el decenio de 1970 George Grile Jr. y Oliver Cope
la modificó al conservar también el músculo pectoral iniciaron en EUA la práctica de mastectomías parciales
menor. Desde entonces la técnica se conoce como “mas- con o sin radioterapia para evitar en parte la desfigura-
tectomía radical modificada”. ción mamaria, aunque sin los resultados esperados.
Con base en la superioridad cosmética de la mastec-
tomía modificada, para 1975 ésta reemplazó en su tota-
lidad a la cirugía de Halsted y la hizo desaparecer por
falta de congruencia en sus resultados comparados con
la cirugía más extensa.
En 1937 Keynes en Inglaterra y después Beclesse en
Francia iniciaron la práctica de los implantes radiacti-
vos y fue hasta mediados de la década de 1950 cuando
se introdujeron las fuentes de alta energía. En 1983 Ha-
rris consideró que la irradiación era una alternativa fren-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

te a la mastectomía para el tratamiento de muchas muje-

Figura 1–13. D. H. Patey.
res con cáncer mamario.
El descubrimiento de Huggins de la hormonodepen-
dencia comprobada de algunos tumores, junto con la
práctica de la suprarrenolectomía en casos de cáncer
prostático, lo hizo merecedor del premio Nobel de
1951, y fue seguido por los estudios de Bergenstal pri-
mero y Luf Olivecrona después (1953) con la hipofisec-
tomía. Dichos investigadores abrieron las puertas al es-
tudio de la dependencia estrogénica en algunos casos de
cáncer mamario. Más tarde se describió que las pacien-
tes estrogenodependientes tenían una proteína especí-
fica dependiente en el citoplasma y que su ausencia con-

ERRNVPHGLFRVRUJ
10 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 1–15. Dr. Humberto Veronesi.
fería nula respuesta al tratamiento hormonal aditivo o
ablativo.
En el decenio de 1960 el Dr. Bernard Fisher de Pitts-
burg (figura 1–14), el Dr. Devitt de Ottawa y el Dr. Crile
de la Clínica Cleveland aportaron evidencia experimen-
tal que contradijo las enseñanzas del Dr. Halsted y el Dr.
Virchow: las células cancerosas no se esparcen de una
manera centrífuga predecible a lo largo de los conductos
linfáticos.
En 1965 Rudolf Nissen Meyer llevó a cabo la oofo-
rectomía profiláctica y la radiación ovárica en el cáncer
de mama, y en 1965 Barnett Rosemberg, de la Universi-
dad de Michigan, descubrió el cisplatino, una forma di-
suelta del platino como fármaco anticanceroso.
En 1973 el Dr. Humberto Veronesi (figura 1–15) ini-
ció en el Instituto di Tumori de Milán un estudio pros-
pectivo aleatorizado entre mastectomía radical clásica
tipo Halsted y una cirugía preservadora de la mama que
él llamó “cuadrantectomía”, consistente en resección
amplia tridimensional del tumor con márgenes amplios
de tejido sano seguida de disección radical de axila y
complementada con radioterapia. Los resultados com-
parativos después de 349 y 352 casos respectivamente
demostraron resultados similares a corto y mediano pla-
zo, con lo que se inició de lleno la época de la cirugía
conservadora.
La mortalidad no cambió de manera significativa a
pesar de todos los avances en cuanto a las modificacio-
nes en la magnitud de la cirugía y los descubrimientos
de nuevas teorías de diseminación, y no fue sino hasta
que se logró detectar un buen número de tumores en sus
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 1)
etapas más tempranas, muchos de ellos en sus fases ini-
ciales mediante la detección y el perfeccionamiento de
las mastografías y el tratamiento médico aditivo adyu-
vante, que por primera vez se observaron mejoras ob-
vias en el control, el manejo y los resultados del cáncer
mamario.
El concepto de Bernard Fisher respecto al determi-
nismo biológico del cáncer, la demostración de la fala-
cia en cuanto a que los ganglios son una barrera mecani-
cista para la diseminación de las células cancerosas, la
creación de su “paradigma” y la destrucción de los con-
ceptos tradicionales de Halsted determinaron que por
primera vez en época reciente se observe mejoría en los
resultados de las pacientes con cáncer mamario.
El empleo de fármacos citotóxicos ante pequeños tu-
mores o la posible diseminación incipiente de la enfer-
medad con remoción del foco primario sin importar la
magnitud de la intervención quirúrgica local y de los
ganglios axilares afectados son los pasos actuales más
significativos para tratar de controlar la enfermedad.
La radiación posoperatoria sólo reduce las posibili-
dades de recurrencias locales, y los tratamientos anti-
hormonales en casos comprobados de hormonodepen-
dencia coadyuvan de manera importante a los buenos
resultados de mejoría significativa.
HISTORIA DE LA MASTOLOGÍA
EN MÉXICO
Carlos Sánchez Basurto,
Ma. del Carmen Forgach
No podrían dejar de mencionarse en este capítulo los he-
chos históricos que han dado forma al estudio del cáncer
de mama en México.
Según consta en el Código Badiano, en los primeros
años del siglo XVI Hernán Cortés, en una carta al empe-
rador Carlos V, solicitaba “que no enviaran médicos a
la Nueva España, porque los de acá curaban pronto y
bien” (figura 1–16). Se tienen informes de cómo los
“chamanes” (curanderos) trataban al parecer grandes
abscesos con enjuagues y emplastos de la herbolaria
mexica. Tenochtitlán, la gran metrópoli de Anáhuac, su-
cumbió ante los conquistadores hacia 1519.
Desaparecieron los dioses Tláloc, Tlazoltec, Tzapot-
latenan y otras deidades de los aztecas para que surgiera
la primera metrópoli del Nuevo Mundo: la capital de la
Nueva España. Se inició con ello la construcción de
iglesias y hospitales que se basaban en la caridad.

Como herencia de la colonización existían en Mé-
xico centros nosocomiales como el Hospital de la Mu-
jer, ahora Museo Franz Mayer, y el que se considera el
primer hospital de Latinoamérica, el Hospital de Jesús
o de la Purísima. Todos ellos brindaban atención a la po-
blación más necesitada, situación que prevalece hasta la
fecha.
A finales del siglo XIX y principios del XX nacieron
los principales centros hospitalarios impulsados por di-
versos acontecimientos (conflictos armados, epide-
mias, crisis sociales y económicas) y hospitales mexica-
nos dependientes de la Secretaría de Salubridad y
Bienestar Social (actualmente Secretaría de Salud). Se
fundaron el Hospital Juárez, antiguamente conocido
como de San Pablo, y el Hospital General de México,
inaugurado por el entonces presidente General Porfirio
Díaz en 1905.
En la década de 1940 los padecimientos tumorales
benignos y malignos eran tratados por médicos y ciruja-
nos generales, quienes con alguna preparación en el ex-
tranjero, primero en Francia y luego en EUA, fueron los
pilares de lo que más tarde sería la cuna de la oncología
mexicana.
El historial de la oncología organizada en México se
remonta a fines de la década de 1930, cuando el Dr. Ig-
nacio Millán, después de un adiestramiento de posgrado
en el Hospital Memorial Sloane Ketering Cancer Center
de Nueva York, impartió y aplicó sus conocimientos en
el pabellón dos del Hospital General, en el cual eran
atendidos los pacientes con neoplasias malignas.
Para entonces al Dr. Guillermo Montaño Islas, gas-
troenterólogo especializado, se le despertó un gran in-
terés por la oncología y decidió viajar a Alemania,
Inglaterra y EUA para especializarse.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1–16. Aztecas (curanderos).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos históricos del cáncer de mama 11
Figura 1–17. Drs. José Velasco Arce y Horario Zalce Torres.
En 1944 el Dr. Ignacio Millán logró integrar en una
unidad del Hospital General, el pabellón 13, a todos los
pacientes con enfermedades neoplásicas, creando en
ese momento la primera unidad especializada del país.
Se adquirió en ese entonces una planta de radón, la pri-
mera en Latinoamérica.
Para entonces, gracias al interés despertado por la
atención a esta rama de la medicina, un nutrido número
de médicos salieron de México a especializarse a diver-
sos países, siendo su destino principal los hospitales
Marie Curie de París y el mencionado Memorial de
Nueva York.
A su regreso los Drs. Horacio Zalce Torres y José Ve-
lasco Arce se integraron a esta nueva unidad y crearon
los servicios correspondientes de tumores mixtos, cabe-
za, cuello, piel y ginecología de tumores mamarios.
En 1949 se fundó en México el Instituto Nacional de
Cancerología de la Secretaría de Salud a iniciativa de su
titular, el Dr. Gustavo Baz, siendo el primer director el
Dr. Conrado Zuckerman, siguiéndolo el Dr. Enrique
Barajas y posteriormente el Dr. José Noriega Limón, ra-
dioterapeuta especializado en Inglaterra, maestro emé-
rito de la oncología mexicana, cuyo nombre lleva en la
actualidad el Instituto de Cancerología y que sin duda
sigue siendo el formador de muchos de los actuales on-
cólogos mexicanos.
A instancias de estos cuatro pioneros de la oncología
mexicana, Millán, Montaño, Zalce y Velasco Arce (fi-
gura 1–17), se fundó en 1951 la Sociedad Mexicana de
Estudios Oncológicos, integrada inicialmente por 23
médicos y la cual tuve el honor de presidir en 1970. Re-
cientemente la misma cambió de nombre a Sociedad
Mexicana de Oncología e integró a mayor número de
médicos especialistas.
El primer servicio de tumores mamarios se estable-
ció en el Hospital General de la Secretaría de Salud, diri-
gido por el Dr. Velasco Arce, gran maestro de cirugía a
la par que artista de la pintura, de la escultura y de la mú-
sica.
12 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 1–18. Hospital de Oncología del Centro Médico Na-
cional.
Colaboraron con él otros distinguidos oncólogos, los
Drs. Arturo Beltrán Ortega, Roberto Garza, Emilio Illa-
nes Baz, Francisco de P. Millán, Samuel Salinas, Héctor
Rodríguez Cuevas y Carlos Sánchez Basurto en el cam-
po de la cirugía, José de Jesús Curiel y Luis Meza Chá-
vez en la patología y Jesús Farías, Rafael Martínez,
Mauricio García Sáinz y Rodolfo Díaz Perches en ra-
dioterapia.
A inicios de la década de 1960 se iniciaron cambios
muy significativos en la medicina mexicana con la inau-
guración del Centro Médico Nacional del Instituto Me-
xicano del Seguro Social, que integraba al Hospital de
Oncología, dotado con 200 camas y todos los servicios
de la más alta tecnología de la época (1961), al Hospital
General de Especialidades, al de Ginecoobstetricia, al de
Traumatología y al de Neumología y Cirugía de Tórax.
En el Hospital de Oncología del Centro Médico Na-
cional, destruido por el sismo de 1985 y posteriormente
reconstruido (figura 1–18), se inició el Departamento
de Tumores Mamarios, dirigido de 1961 a 1963 por el
Dr. Roberto Garza, de 1963 a 1977 por el Dr. Carlos
Sánchez Basurto, de 1980 a 1982 por el Dr. Román To-
rres y posteriormente por varios más.
Otros servicios actualizados se establecieron en to-
dos y cada uno de los viejos y nuevos hospitales, tanto
de la capital como de la provincia, producto de la forma-
ción de jóvenes médicos que cursaron su entrenamiento
en los centros especializados de la nación, entre ellos di-
ferentes hospitales de otras dependencias del Gobierno,
como el Hospital “20 de Noviembre” de los Trabajado-
res del Estado (ISSSTE), el Hospital Militar y el Hospi-
tal de la Naval, el Hospital Juárez, el Hospital General
de la Secretaría de Salud, el Hospital de “La Raza” del
Seguro Social, el Hospital Español, todos y cada uno de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 1)
ellos con su propio Departamento de Oncología y, por
ende, su servicio correspondiente de Mastología. En
provincia están los Centros Oncológicos de Guadalaja-
ra, Monterrey y otras ciudades de la República.
En la actualidad existe en el medio mexicano un gru-
po muy importante de oncólogos dedicados a la masto-
logía, y a medida que aumenta la incidencia del cáncer
mamario es evidente que aumenta el interés por la espe-
cialización.
En 1993 a instancias de la Dra. Aura A. Erazo Valle
se fundó el Consejo Mexicano de Oncología, que regis-
tra al día de hoy más de 900 oncologías certificadas y
recertificadas.
A nivel internacional se reconoce que el creador de
la especialidad de senología fue el Dr. Charles Marie
Gros, en Francia, quien en 1976 creó el primer servicio
multidisciplinario de senología (término que se utiliza
en Europa) y posteriormente fundó la Sociedad Interna-
cional de Senología (SIS), a la que se unieron socieda-
des de diversos países de Europa y Latinoamérica.
En vista de la formación de dichas sociedades, el au-
tor se percató de la necesidad imperiosa de que en Mé-
xico se fundara una asociación que pudiera integrarse a
este grupo, para poder intercambiar información y par-
ticipar en conjunto en los eventos que se organizaban en
cada país y que se proyectara en México como órgano
de difusión de dicha especialidad.
Así nació a instancias propias la Asociación Mexicana
de Mastología, fundada y notariada en 1986 y fungiendo
el autor como primer presidente, Francisco Tenorio Gon-
zález como secretario, el Dr. Roberto Velasco Almeida
como tesorero y los Drs. Gerardo Vázquez Fritz y Ernes-
to Sánchez Forgach como vocales.
Esta sociedad joven pero entusiasta, con personali-
dad propia, además de reunir a especialistas de relevan-
cia en la especialidad de México, inició congresos
nacionales y posteriormente internacionales en forma
individual y en colaboración con otras agrupaciones,
entre ellas la Sociedad de Estudios Oncológicos, y que
se llevaron a cabo tanto en la capital como en provincia.
En 1994 durante el Congreso de la SIS en Río de Janei-
ro, México solicitó la sede del XI Congreso Internacio-
nal para llevarlo a cabo en Cancún, Quintana Roo, pos-
teriormente al Congreso de Houston, Texas, organizado
por el Dr. Gabriel Hortobagyi (1966) y al Congreso de
Oporto, Portugal (1998), organizado por el Dr. José
Cardoso da Silva. Presidentes posteriores de la SIS fue-
ron el Dr. Rubén Horda de Israel y el Dr. Figueira Fillo
de Brasil, y el actual es el Dr. Bruno Salvadori, de Italia.
Dentro del mismo Congreso se llevaron a cabo el XI
Congreso de la Federación Latinoamericana de Masto-
logía y el III Congreso Nacional de la Asociación Mexi-

cana de Mastología (AMM), bajo las presidencias del
Dr. Juan Margossian (argentino) y el Dr. Ernesto Sán-
chez Forgach (de México) respectivamente; este último
actual presidente de la AMM.
En el año 2004, bajo la presidencia de la Dra. Raquel
Gerson Cwilich, se llevó a cabo el VI Congreso Nacional
y la I Reunión Internacional de la Asociación en el puerto
de Acapulco, Guerrero, y se contó con el curso mastográ-
fico del Dr. Laszló Tobar. Los presidentes recientes han
sido los Drs. Carlos Robles y Santos Uscanga.
Paso a paso la mastología mexicana se ha convertido
en una alta especialidad, aunque todavía no es reconoci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos históricos del cáncer de mama 13
da como tal por las autoridades, objetivo extremada-
mente importante que ha sido propuesto al más alto ni-
vel y llevado adelante por la Asociación, ya que en la
actualidad el cáncer de mama es el primero en inciden-
cia y la segunda causa de muerte por cáncer en las muje-
res mexicanas.
Hoy en día la Asociación Mexicana de Mastología
tiene más de 400 asociados. Como toda sociedad activa
se reúne permanentemente y tiene sus sesiones locales
interdisciplinarias y sus cursos y congresos nacionales
e internacionales, y participa activamente con otras so-
ciedades afines.
14 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 1)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 2
El ginecólogo ante la patología mamaria
Fernando Río de la Loza Jiménez

Las enfermedades de la mama, en la mujer, deben ser conocidas por el médico general.
No se enseñan a éste; sin embargo, con el rigor debido, y como muchas veces es él el consultado
por las mujeres al comienzo de sus molestias, he aquí una de las causas de muchos diagnósticos
tardíos de las lesiones que debieron tratarse a tiempo. Probablemente hay pocos sectores de la clínica
que hayan proporcionado a todo médico tantos motivos de errar en el pronóstico y en el tratamiento como:
las enfermedades de la mama, en la mujer, deben ser conocidas.
Dr. Gregorio Marañón (1943)
En la actualidad, el ginecoobstetra es el que realiza un Como objetivos del tratamiento médico y el manejo
mayor número de revisiones periódicas en la mujer y quirúrgico, deberán realizarse con un criterio oncológi-
que no son efectuadas por otros médicos generales o es- co definido tanto para las enfermedades benignas como
pecialistas. Éste es considerado por sus pacientes como las malignas, tomando en cuenta que estas últimas de-
el médico de cabecera y depositan en muchas ocasiones ben ser manejadas específicamente por un equipo mul-
toda su confianza para consultarle problemas médicos tidisciplinario bien coordinado de oncólogos especiali-
de otra especialidad. La reorganización de la ginecoobs- zados en cáncer mamario.3,4
tetricia como una especialidad de cuidados primarios En la práctica profesional del ginecoobstetra existe
obliga a que el ginecoobstetra se vea mayormente invo- un reducido número de especialistas que cuentan con la
lucrado en la responsabilidad primaria del diagnóstico preparación requerida anteriormente para el manejo de
y tratamiento de las enfermedades benignas y en el diag- los problemas benignos y malignos de la glándula ma-
nóstico de las malignas de la glándula mamaria.2 maria; sin embargo, la mayoría carecen de los princi-
Esto ha dado como resultado en la última década que pios fundamentales para esta finalidad, lo cual hace pre-
entre los objetivos de los programas de la residencia de valecer la aseveración de Don Gregorio Marañón
la especialidad de ginecoobstetricia se pretenda otorgar respecto a la problemática que esto conllevó en épocas
un conocimiento bien cimentado de la embriología, anteriores respecto al médico general,1 lo que en la actua-
anatomía y fisiopatología de la glándula mamaria, así lidad se transpolaría al especialista en ginecoobstetricia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como que se reconozca que el examen de ésta, la inspec-
ción y palpación sean una parte integral del examen gi-
necoobstétrico completo, y que por medio de ellos se
demuestre que se tiene el conocimiento y la capacita-
ción requerida para realizar una detección temprana, un
diagnóstico de las enfermedades tanto benignas como
malignas de la mama, por medios clínicos así como por
procedimientos diagnósticos simples y el uso de méto-
dos tecnológicos de gabinete tomando en cuenta las
indicaciones propias para su uso y sus limitaciones.2,3
como responsable del cuidado primario de las pacientes.
Por consiguiente, en este capítulo se tratará de expo-
ner en forma sencilla y clara el seguimiento clínico mí-
nimo requerido por el ginecoobstetra para el diagnósti-
co y manejo de los problemas de enfermedad de la
glándula mamaria que puede presentar la paciente que
recurre a éste como especialista de primer contacto.
A continuación se expone un algoritmo propuesto
para la evaluación de la patología mamaria con una des-
cripción del seguimiento señalado:

15

ERRNVPHGLFRVRUJ
16 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
1. Una historia clínica detallada de la paciente es un
componente importante para la evaluación de la
patología mamaria.
2. Obtener información sobre los cuatro grupos ge-
nerales de factores de riesgo (la historia familiar
de cáncer, la historia menstrual y reproductiva, el
medio interno endocrino y la variación internacio-
nal) en donde las influencias endocrinas tienen un
papel sustancial de interés cuando muestran in-
fluencia positiva; sin embargo, su inexistencia no
descarta la posibilidad de un cáncer mamario en
estas pacientes.4–6,8
La mastopatía fibroquística es mencionada en algunas
ocasiones por la misma paciente como un diagnóstico
preestablecido; sin embargo, este término no indica un
diagnóstico definido, sino que se refiere a un número de
condiciones mamarias variables que van desde cambios
fisiológicos normales hasta condiciones precancerosas.
En la actualidad la Organización Mundial de la Salud ha
denominado este proceso como displasia mamaria, lo
que en ocasiones produce mayor confusión, por lo que
en general se ha optado por denominarla cambios fibro-
quísticos.7,9,12
La evaluación inicial de las tumoraciones mamarias
debe hacerse en esta etapa preguntándole a la paciente
si acostumbra realizarse la autoexploración mamaria. Se
le pregunta a continuación desde cuándo detectó la tumo-
ración, el tamaño de ésta y si ha tenido aumento o dismi-
nución, si está asociada o no con el ciclo menstrual y si
tiene variación en tamaño con éste y si es móvil o doloro-
sa. Las tumoraciones benignas son generalmente móvi-
les, pueden ser dolorosas y modifican su tamaño con el
ciclo menstrual. En contraste, una tumoración sugestiva
de malignidad no es dolorosa y aparece fija.4,6,8,10
Se debe buscar antecedentes de tumoraciones pre-
vias, si han sido extirpadas o biopsiadas, así como si se
tiene un estudio anatomopatológico.
La exploración clínica rutinaria de la mama tiene
como principal objetivo primario una detección tem-
prana, tratando de mejorar la supervivencia de la pa-
ciente con cáncer mamario. La evaluación de ésta; sin
embargo, también permite el reconocimiento más fre-
cuente de condiciones benignas y favorece el propor-
cionar terapia específica a las pacientes que sufren estas
enfermedades de la mama.7,8
Esta exploración debe realizarse obligadamente, con
la paciente tanto sentada como en posición supina, ma-
ximizando la detección de nódulos y tumoraciones y su
asociación de cambios externos e internos. Externa-
mente hay que observar edema subcutáneo, eritema, re-
tracción, y si existe retracción, inversión o secreción del
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 2)
pezón. Con las pacientes en posición sedente es más fá-
cil notar asimetrías, cambios en la pie y retracciones del
pezón.6,7,10,14
Existen diferentes técnicas para la palpación de la
mama, como: circular, radial, vertical en escalera, etc.;
de la misma manera hay diferentes maniobras y posicio-
nes que acentúan la retracción de la piel o pezón ocasio-
nada por la tumoración. Asimismo, no hay que olvidar
la exploración de la región axilar, supraclavicular e in-
fraclavicular en busca de ganglios linfáticos involucra-
dos, los cuales en ocasiones son la única evidencia clí-
nica de un cáncer mamario.6,8,14
La American Cancer Society propuso en 1988 cinco
componentes de un adecuado examen clínico de la
mama, además de lo expuesto anteriormente:8
1. Examen completo del perímetro anatómico del te-
jido mamario.
2. Uso para la palpación de la parte palmar de los tres
dedos medios.
3. Variación de los niveles de presión (superficial,
media y profunda) con movimientos circulares.
4. Uso estandarizado de patrones de registro: circu-
lar, radial, vertical en escalera.
5. Examen de la secreción de pezones
Se debe hacer documentación de hallazgos y proponer
un plan de acción.
a. Ante una enfermedad de la glándula mamaria sin-
tomática sin una masa palpable, el ginecoobstetra
debe valorar acuciosamente el caso según las ca-
racterísticas de la paciente obtenidas previamente,
y según los cuatro grupos de influencia endocrina
descritos anteriormente, si no son determinantes,
es conveniente vigilar a estas pacientes por medio
de citas cíclicas determinadas, además de instruir-
las para que ellas se realicen su autoexamen ma-
mario. En caso contrario, ante la existencia de in-
fluencia y considerando también a las que no
presentan sintomatología, pero ante la evidencia
de nodulaciones pequeñas, es conveniente que se
realicen estudios complementarios no invasivos
como la mastografía y la ultrasonografía como
métodos diagnósticos o de detección temprana de
cáncer mamario. Esta conducta es válida, ya que
en muchas ocasiones la mastografía detecta lesio-
nes meses o años antes de que éstas sean palpables
(debe considerarse que el médico y la paciente
rara vez pueden detectar una tumoración menor de
1 cm de diámetro). Se estima que el crecimiento
de un cáncer mamario tarda hasta tres años, de un
nódulo de 1 mm detectado potencialmente por

mastografía a un nódulo de 1 cm que pueda ser de-
tectado por palpación.7
Ante este tipo de pacientes hay que tomar en
cuenta la incidencia de tumores malignos y cam-
bios fibroquísticos predominantes de acuerdo con
la edad de aquéllas, y ante la sospecha diagnóstica
clínica y de gabinete de una enfermedad maligna,
el manejo de ésta deberá ser realizado conjunta-
mente con un equipo de médicos oncólogos espe-
cialistas en cáncer de mama.
b. La evaluación de una tumoración mamaria palpa-
ble obliga al ginecólogo a confirmar o excluir la
posibilidad de un cáncer. Es conveniente distribuir
a estas pacientes de acuerdo con su edad entre 20
y 35 años, premenopáusicas, perimenopáusicas y
posmenopáusicas, tomando en cuenta el traslape
existente en la incidencia entre los tres tipos de tu-
mores que predominan en estas etapas: fibroade-
nomas, condiciones fibroquísticas y carcinoma,
respectivamente.PM3
Mediante la exploración física y habiendo determinan-
do la localización de la tumoración y sus características
clínicas de consistencia, movilidad, límites, superficie,
dolor y bilateralidad se podría tener un diagnóstico dife-
rencial presuncional o definitivo entre malignas y be-
nignas, y en la gran mayoría de ocasiones establecer si
la tumoración es quística o sólida.4,8–10 Sin embargo, es
necesario recurrir a estudios complementarios en pri-
mera instancia no invasivos, como la mamografía y el
ultrasonido, dependiendo de la edad de la paciente, las
características del tumor y la presencia o no de factores
de riesgo. Se obtiene una información óptima cuando
estos estudios se realizan antes de cualquier otro proce-
dimiento invasivo diagnóstico, pues los cambios reacti-
vos por una biopsia o aspiración con aguja pueden dis-
torsionar la arquitectura de la mama, favoreciendo las
falsas positivas, por hacerse más difícil su interpreta-
ción. Estos errores diagnósticos disminuyen notable-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mente si la mamografía se realiza a las dos o más sema-
nas después de una aspiración diagnóstica.8,9
La mastografía o ultrasonido, además de definir la
tumoración palpable pueden detectar lesiones ocultas
en el mismo lado o bien en la mama opuesta, lo cual es
una ventaja cuando se realizan antes de algún procedi-
miento invasivo, pues ya con una mayor panorámica
clínica–quirúrgica, si se encuentra otra lesión oculta
ésta será biopsada al mismo tiempo que la masa palpa-
ble.
La obtención de una mastografía para la evaluación
de una tumoración deberá realizarse como soporte, no
para excluir el diagnóstico de malignidad. Un mamo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
El ginecólogo ante la patología mamaria 17
grama negativo nunca deberá ser un sustituto de la eva-
luación citológica o histológica de una tumoración pal-
pable, y nunca deberá predominar sobre una adecuada
evaluación de una tumoración sospechosa por el exa-
men clínico.4,8,12,13
Por lo tanto, la ultrasonografía y la mastografía como
procedimientos no invasivos conjuntamente con la clí-
nica definen las características clínicas de las masas y
del tejido mamario remanente.
Los procedimientos invasivos son necesarios para
establecer las causas de la patología mamaria así como
la necesidad de un tratamiento definitivo. Los procedi-
mientos invasivos empleados en la evaluación de las le-
siones de la mama incluyen: aspiración con aguja de las
tumoraciones quísticas, aspiración con aguja fina para
obtener material para análisis citológico, tru–cut, biop-
sia percutánea, biopsia incisional o biopsia escisional
para la obtención de material para estudios histológi-
cos.2,4,6,7,9,14
Habiendo determinado el tipo de tumoración detec-
tada y si ésta es quística, está indicado realizar como
procedimiento diagnóstico una punción de preferencia
con aguja fina (22–24) para aspiración por medio de la
cual en ocasiones se establece la diferenciación entre
una lesión quística y una sólida. Según Farrar William
hay cuatro puntos11 importantes que considerar si la
masa es quística:
1. Enviar el líquido obtenido a estudio, pues si el re-
porte es positivo y la tumoración no desaparece, se
realizará biopsia.
2. Si el líquido es sanguinolento está indicada la
biopsia.
3. Si la masa desaparece se hará reevaluación en tres
semanas. Si ésta recurre se hará una nueva aspira-
ción. Con una nueva recurrencia lo indicado es la
extirpación de las tumoraciones.
4. Si después de una aspiración completa existe masa
residual, la extirpación de ésta estará indicada.
Ante una masa sólida bien definida, los procedimientos
de punción para estudio citológico o histológico
(BAFC–Tru–cut) son de gran utilidad para orientación
diagnóstica; se realizan en el consultorio, disminuyen
totalmente el riesgo de diseminación en caso de tumores
malignos, permitiendo además en un futuro inmediato
conocer el resultado patológico y programar el manejo
quirúrgico oncológico específico del caso en particu-
lar.2,4,6,12
Ante la presencia de un tumor mamario, el razona-
miento de los procedimientos clínicos y paraclínicos
permite a menudo responder a dos incógnitas: ¿cuál es
la naturaleza del tumor?, y si es necesario recurrir a la
18 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cirugía, ¿hay que recordar la concordancia de la tríada
clínica? La mamografía USG y la citología permiten
diagnosticar el cáncer de mama en 99% de los casos.PM1
Se requiere el seguimiento y el uso de estos métodos
en caso de tumoraciones determinadas y según los re-
sultados de los procedimientos realizados, tomando en
REFERENCIAS
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9. Marchant DJ: Breast biopsy. En: Nichols DH: Gynecologic
and obstetric surgery. Mosby, 1993:947–995.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 2)
cuenta que ante el caso de un resultado anormal es nece-
sario, para un manejo adecuado y un tratamiento especí-
fico, que estas pacientes sean tratadas conjuntamente
con un equipo de oncólogos especialistas en mama que
les expliquen e informen ampliamente el porqué de esta
conducta.
10. Torres TR: Tumores de mama. Diagnóstico y tratamiento.
Interamericana McGraw–Hill, 1994:15.
11. Farrar WB: Breast cancer. En: Quilligan–Zuspan: Current
therapy in obstetrics and gynecology. W. B. Saunders, 1990:
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Encyclopédie Pratique de Médecine, 1999;3–1170:4.
16. Savery L: Tumeur du sein. Encycl Med Chir. París, Elsevier,
Encyclopédie Pratique de Médecine, 1998;1–1120:4.

Anatomía de la mama,
la axila y la pared costal
Marino Carpuso García
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA MAMA
Topografía
La mama es una glándula par y simétrica situada en la
parte anterior y superior del pecho, a derecha e izquier-
da del esternón por delante de los músculos pectorales
mayor y menor. En la mujer en completo desarrollo las
mamas toman diversas formas, que van desde una se-
miesfera o cono truncado, sobre todo en las nulíparas,
hasta la forma pendular más propia de las multíparas u
obesas, lo cual obedece en general al hecho de que en
estas últimas los componentes del tejido mamario están
parcialmente reemplazados por grasa.1 En el plano su-
perficial, los componentes fibrosos y adiposos del teji-
do mamario ocupan una extensión comprendida aproxi-
madamente entre la segunda o tercera costilla por arriba
hasta la sexta o séptima costilla por abajo,2 y desde el
borde esternal en la parte medial hasta el borde anterior
del músculo dorsal ancho en la parte lateral (línea axilar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anterior o media). En lo profundo, cerca de dos tercios
de su base circular descansan sobre la aponeurosis que
cubre al músculo pectoral mayor; el resto se encuentra
anterior a los músculos serrato mayor, oblicuo externo
y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los
cuales está separada por la aponeurosis superficial que
los cubre. La base circular mamaria sirve para dividir
anatómicamente a la mama en cuadrantes, dos superio-
res y dos inferiores, dispuestos a su vez en internos y ex-
ternos en relación con la línea media del cuerpo; por lo
general, la mayor parte del tejido glandular mamario
19
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3
está dispuesto en el cuadrante superoexterno3 y, por lo
tanto, también es el sitio en donde con mayor frecuencia
se localizan patologías tanto benignas como malignas.
La glándula presenta prolongaciones de tejido mamario
hacia la clavícula o en menor medida en dirección me-
dial, lateral o inferior; pero es del extremo del cuadrante
superoexterno de donde hasta en 95% de las mujeres se
desprende una prolongación de tejido mamario que pe-
netra en la axila a través de un defecto de la aponeurosis
profunda axilar (hiato de Langer)4 para ocupar una ex-
tensión variable de esta región; a esta prolongación se
la conoce como cola de Spence.5 Esta prolongación es
importante porque puede ser sede de patologías propias
del tejido mamario, pero que por su topografía suelen
ser difíciles de diferenciar de linfadenopatías axilares o
lipomas tanto por clínica como por estudios de imagen.
En el centro de la superficie anterior de la mama, por
lo general de forma más o menos convexa, se presenta
una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya localización en
el hombre y en la mujer nulípara corresponde aproxima-
damente al cuarto espacio intercostal o al punto en que
una línea horizontal que atraviese la parte media del bra-
zo alcance el tórax; sin embargo, esto es muy irregular,
siendo aún más inconstante en las mamas péndulas.3
Por arriba del pezón la superficie anterior de la mama
se aplana sucesivamente hasta llegar al borde anterior
de la clavícula. En su parte inferior está separada del tó-
rax por un surco, el surco submamario. Este surco repre-
senta un límite idóneo que se debe respetar, cuando sea
factible, en la cirugía mamaria, ya que facilita la recons-
trucción del contorno natural de la mama (figura 3–1).
Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimen-
tarias en los hombres por ausencia de estímulos hormo-
nales estrogénicos y progesterogénicos que actúen sobre
20 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
M. deltoides
M. bíceps braquial
M. tríceps braquial
M. subescapular
M. redondo mayor
con su tendón de
inserción cortado
M. dorsal ancho
Cola de Spence
Músculo serrato mayor
Figura 3–1. Glándula mamaria y región axilar mostrando morfología por estructuras superficiales de la glándula y paredes axilares.
el tejido mamario; por el contrario, en la mujer las di-
mensiones de las mamas variarán de acuerdo con la
edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico (em-
barazo o lactancia) y la raza, aunque sin duda la obesi-
dad es el factor más importante para determinar las va-
riaciones en forma, tamaño y densidad. La mayor parte
de los autores refieren que al nacer las mamas miden de
8 a 10 mm de diámetro y durante la pubertad miden, en
promedio, de 10 a 12 cm de diámetro y de 5 a 7 cm de
espesor;6,7 sin embargo, durante el embarazo pueden
llegar a ser del doble o el triple de su volumen habitual.
Por otra parte, comparadas entre sí, también tienen dis-
tintas dimensiones, aceptándose que por lo general la
mama izquierda es más grande que la derecha. En clíni-
ca una mama grande, firme o densa representa un reto
mayor para la detección de alteraciones en el examen fí-
sico y aun el de gabinete.
CONSTITUCIÓN
La disposición de los elementos constitutivos de la
mama se comprende mejor si se consideran como la su-
perposición ordenada de varias capas de tejidos que van
de la superficie a lo profundo:
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
Hiato de Langer
Pectoral mayor
Pezón
Areola
Tubérculo de
Morgagni
Tejido glandular
Surco submamario
a. La piel.
b. El tejido celular subcutáneo.
c. El tejido glandular.
d. Una segunda capa de tejido celular o capa celuloa-
diposa retromamaria (figura 3–2).
La piel
La piel de la región mamaria presenta las mismas carac-
terísticas que la de las regiones vecinas excepto en su
porción central, donde se modifica para constituir la
areola y el pezón. La areola es una región irregularmen-
te circular de cerca de 15 a 25 mm de diámetro7 que ro-
dea la base del pezón, con la que se confunde. La piel
de esta zona es fina y está estrechamente adherida al pla-
no subyacente, su coloración es más oscura que la del
resto de la piel del individuo, con variaciones que de-
penden de la raza y en la mujer, si es nulípara o multí-
para (por lo general, con cada embarazo se oscurece
más la areola); esta área encierra glándulas sebáceas vo-
luminosas diseminadas de modo irregular que resaltan
en su superficie exterior en forma de pequeños gránulos
denominados tubérculos de Morgagni. Durante la ges-
tación, estos tubérculos se tornan más voluminosos y
prominentes, designándoseles entonces con el nombre
de tubérculos de Montgomery y que persistirán durante
toda la lactancia.

Ganglio intramamario
Crestas mamarias
Lóbulo mamario
Fosas adiposas
Hoja superior de la
fascia superficial
Bolsa retromamaria
Esternón
Vena mamaria
interna
Arteria mamaria
interna
Ganglio de la
cadena mamaria
interna
Ganglio interpectoral
Figura 3–2. Corte coronal de seno derecho y sus estructuras glandulares vasculares, ganglionares y nerviosas.
Emergiendo del centro de la areola como un gran ci-
lindro de superficie irregular y rugosa se encuentra el
pezón. Con una coloración similar a la de la areola, en
su vértice presenta entre 15 y 20 orificios: las desembo-
caduras de los conductos galactóforos. En su cara pro-
funda presenta fibras musculares lisas, unas circulares
y otras longitudinales, que constituyen el músculo ma-
milar y cuya contracción provoca la erección del pezón
y la expulsión de la leche. Por último, en la cara profun-
da de la piel de la mama (dermis) tiene su origen una se-
rie de bandas de tejido conjuntivo: unas van a insertarse
en eminencias localizadas en la cara anterior del tejido
mamario, las crestas mamarias (o crestas de Duret),8 y
otras penetran en el tejido glandular y se insinúan entre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sus conductos rodeándolos y formando el estroma de los
lóbulos y lobulillos mamarios; a estas bandas se las co-
noce como ligamentos de Astley Cooper4 y por su tipo
de distribución conforman una estructura reticulada
muy resistente que sirve de sostén a todo el tejido ma-
mario y sobre la cual se distribuyen los vasos y nervios
destinados a la glándula. La inserción de los ligamentos
de Cooper y los elementos vasculonerviosos que llevan
sobre las crestas mamarias crea una estrecha adhesión
entre la piel y el tejido glandular subyacente especial-
mente marcada en las áreas vecinas a la areola, donde
el tejido adiposo es más escaso, por lo que no existe un
verdadero plano de disección entre piel y glándula; esto
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 21
Seno galactóforo
Areola
Linfático intramamario
Tejido conjuntivo
Linfáticos superficiales
Conducto galactóforo
Plexo linfático
superficial
Hoja anterior de
la fascia superficial
Ligamento
de Cooper
Panículos adiposos
subcutáneos
Pectoral mayor
Pectoral menor
Linfático
axilar
Músculo intercostal
explica por qué se considera que todas las mastectomías
subcutáneas son incompletas, dado que si se retirase
todo el tejido mamario, se estaría desvascularizando
conjuntamente la piel suprayacente. Por otra parte, la
infiltración por células malignas de estos ligamentos
puede provocar su contracción, dando origen al signo
clínico de retracción de la piel, que no debe confundirse
con la denominada “piel de naranja”, la cual se debe a
obstrucción linfática.
El tejido subcutáneo
El tejido subcutáneo o fascia superficial de la mama está
constituido por dos hojas de tejido celuloadiposo, una
anterior y otra posterior con relación al tejido glandular.
La anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la
glándula, excepto en el área correspondiente al pezón y
la areola, puntos en los cuales la piel está estrechamente
adherida al tejido glandular. Esta hoja presenta un as-
pecto irregular, trabeculado, dado que sus componentes
celuloadiposos van adaptándose y rellenando los espa-
cios dejados entre los ligamentos de Cooper y los lóbu-
los mamarios.8 Por su parte, la hoja posterior o profunda
forma el denominado espacio retromamario por locali-
zarse en la cara posterior de la mama y del que se hablará
más adelante. Finalmente, las dos hojas de esta fascia
superficial separadas en su parte media por el tejido
22 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
glandular se unen en una sola hoja en los extremos supe-
rior e inferior de la glándula, para continuarse hacia aba-
jo con la aponeurosis superficial abdominal o fascia de
Camper, mientras que por arriba se incorporan a la apo-
neurosis cervical superficial.
El tejido glandular
El tejido glandular ofrece macroscópicamente el aspec-
to de una masa blanca amarillenta de superficie rugosa
cuyo contorno general es más o menos circular. En su
cara anterior se observan las ya mencionadas elevacio-
nes en forma de cresta (crestas mamarias) que separan
entre sí a una serie de depresiones poco profundas (fosas
adiposas de Duret)7 en las que se aloja una cantidad va-
riable de tejido adiposo que forma parte de la fascia su-
perficial.
Histológicamente, la glándula mamaria es una glán-
dula tubuloalveolar compuesta por lo general de 15 a 20
lóbulos (los lóbulos mamarios) que constituyen las uni-
dades estructurales básicas de la glándula. Cada uno de
estos lóbulos es de hecho una glándula independiente
que cuenta con su propio conducto excretor (los conduc-
tos galactóforos), cuyo número equivale al de los lóbulos
existentes; todos ellos convergen hacia la base del pezón
en donde desembocan también de manera independien-
te, dándole a éste su aspecto característico de criba. Un
poco antes de su desembocadura en el pezón, cada uno
de los ductos presenta una dilatación fusiforme llamada
seno galactóforo; posteriormente el conducto se vuelve
a adelgazar para desembocar en el pezón. Los lóbulos y
sus conductos galactóforos correspondientes están en-
vueltos y separados unos de otros por pequeñas y varia-
bles cantidades de tejido conjuntivo y grasa que confor-
man los llamados tabiques interlobulares, que no son
más que una extensión menos prominente de los liga-
mentos de Cooper ya mencionados.
Cada lóbulo contiene un conjunto de unidades más
pequeñas de forma ovoidea y estroma fibrocolagenoso,
los lobulillos mamarios; al penetrar en el lóbulo, los
conductos galactóforos se dividen en innumerables ra-
mificaciones destinadas a cada uno de estos lobulillos,
tomando entonces el nombre de conductos interlobuli-
llares. Ya dentro de los lobulillos estos conductos vuel-
ven a dividirse, tomando el nombre de conductos termi-
nales intralobulillares,9 en cuyo extremo ciego se reúne
una colección de 100 o más acinos o alveolos para cons-
tituir la unidad de ducto lobular terminal, una verdadera
unidad secretora de la mama. Entonces, cada lobulillo
no es más que una agrupación de conductos ramificados
rodeados de células secretoras de tipo merocrino. El co-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
nocimiento de la unidad histológica ductolobular termi-
nal ha venido a cambiar el concepto de las clasificaciones
de los cánceres invasivos de mama que anteriormente
basaron su denominación de ductales o lobulares en la
creencia de que los carcinomas se originaban en los duc-
tos o en los lóbulos; sin embargo, ahora se sabe que am-
bos carcinomas se originan en la unidad ductolobular
terminal y, por lo tanto, la diferenciación anterior ya no
es la más apropiada, aunque la costumbre haga que estos
términos continúen.
El epitelio de revestimiento de los conductos galac-
tóforos está formado por dos capas de células epiteliales
cilíndricas o cúbicas apoyadas en una membrana ba-
sal,11 pero en su desembocadura presentan un epitelio
plano estratificado queratinizado similar al que cubre la
piel del pezón; el tejido conjuntivo que los rodea (tabi-
ques interlobulares) es del tipo denso, lo que contribuye
a darle firmeza y forma al tejido mamario. Por su parte,
la pared de los conductos intralobulillares, las porciones
secretoras y los alveolos están constituidos por una
membrana basal, una capa de células mioepiteliales y
una capa de células glandulares cúbicas bajas rodeadas
de tejido conjuntivo fibroso laxo (los tabiques intralo-
bulillares) cuya flexibilidad es la que permite la disten-
sión necesaria de las paredes glandulares durante la hi-
pertrofia del embarazo y la lactancia. También aquí es
común encontrar abundantes capilares, linfocitos y
mastocitos.9,12 Desde la perspectiva de la descripción
anterior puede decirse entonces que el tejido mamario
presenta un aspecto análogo al de varios racimos de
uvas juntos, donde cada racimo representa un lóbulo
mamario y cada uva un lobulillo, el tallo principal repre-
sentaría al conducto galactóforo independiente por cada
racimo y cada rama, las divisiones de este conducto, o
sea, los conductos interlobulillares.
Una segunda capa
El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la
aponeurosis del pectoral mayor y el serrato anterior, de
la que está separado por una capa de tejido celular que
no es sino la hoja profunda o posterior del desdobla-
miento de la fascia superficial y que forma el ya mencio-
nado espacio retromamario. Esta delgada capa adiposa
está firmemente adherida a la cara posterior de la glán-
dula mamaria y separada de la fascia del plano muscular
subyacente por una capa de tejido areolar membranoso
que permite que la glándula se deslice fácilmente sobre
los músculos, así como su disección rápida y relativa-
mente avascular;3 estas propiedades desaparecen cuan-
do un tumor maligno invade al pectoral mayor o a su fas-
cia. En la parte superior de la mama las dos hojas de la

fascia se vuelven a fusionar, y dado que esta región es
rica en ligamentos de Cooper, crean una unión muy fir-
me tanto con la aponeurosis del pectoral mayor como
con el borde anterior de la clavícula, convirtiéndose en
un verdadero ligamento suspensorio de cuya densidad o
laxitud dependerá, en buena medida, el que una mama se
muestre bien aplicada al tórax o péndula, respectiva-
mente.
IRRIGACIÓN
Arterial
La glándula mamaria recibe su principal aporte sanguí-
neo de tres importantes ramas:
1. La mamaria interna.
2. La mamaria externa.
3. Las intercostales (figura 3–3).
Arteria mamaria (torácica) interna
Rama de la subclavia, de la que se desprende por su cara
inferior llevando un curso paralelo al borde esternal
entre los espacios intercostales anteriores 1_, 2_, 3_ y
4_, en los que da origen a ramas que perforan (arterias
perforantes) los músculos intercostales y el pectoral
mayor, para alcanzar la cara posterior de la glándula
mamaria en la que se distribuyen a lo largo de su borde
medial. Las perforantes del primero y segundo espacio
intercostal resultan ser las más relevantes por su calibre,
por lo que son consideradas como las fuentes principa-
les de aporte sanguíneo de la glándula; a estas ramas es
posible identificarlas porque por lo general se encuen-
tran por arriba y debajo del segundo cartílago costal.
Axilar a través de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a. La mamaria o torácica externa (torácica inferior
de algunos anatomistas)7,8 que, emergiendo lateral
al borde del músculo pectoral menor, sigue una di-
rección descendente paralela a su homóloga inter-
na, rodea el borde externo del pectoral mayor para
ramificarse y distribuirse a lo largo del lado exter-
no de la glándula, y además da ramos para los mús-
culos pectorales, subescapular y serrato mayor, así
como para los linfáticos axilares.1
b. Los ramos provenientes de la torácica superior,
ramo pequeño e inconstante, y la rama pectoral de
la arteria acromiotorácica, que originándose en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 23
curso transversal de la arteria axilar inmediata-
mente después de salir de la envoltura del músculo
subclavio, descienden entre el pectoral menor y
mayor para alcanzar la cara profunda de la glándu-
la mamaria. Estos ramos constituyen el principal
aporte sanguíneo de los músculos pectorales.
Arterias intercostales posteriores
Las arterias intercostales posteriores (3ª, 4ª, 5ª) cuyos
ramos perforan a la glándula por la cara posterior hasta
llegar a la cara anterior, donde forman múltiples anasto-
mosis que dan origen a una red superficial llamada por
Testut7 red supramamaria, de la cual a su vez surgen ra-
mos que se repartirán unos sobre la piel y otros en el in-
terior de las estructuras que conforman el parénquima
glandular, al distribuirse a través del estroma de tejido
conjuntivo mamario.
Venosa
En general, el sistema venoso de la mama es un sistema
carente de válvulas que fundamentalmente sigue el tra-
yecto de las arterias, siendo su principal lugar de drenaje
la axila.l Puede considerarse que el drenaje venoso ma-
mario se distribuye en dos distintos plexos (figura 3–3):
1. El de las venas superficiales o subdérmicas, a me-
nudo visibles a través de la piel en especial durante
el embarazo y la lactancia, que yacen inmediata-
mente por debajo de la hoja anterior de la fascia
superficial. Estas venas por lo general forman una
rica red anastomótica sobre toda la superficie cu-
tánea en forma irradiada desde el pezón, donde
forman un círculo anastomótico (el círculo venoso
de Haller).13 Las venas de esta red pueden conver-
ger hacia el eje esternal o hacia la unión esterno-
clavicular. En el primer caso las venas se profundi-
zarán para desembocar en los vasos perforantes
que drenarán su contenido en las ramas de la torá-
cica interna; en el segundo caso se vaciarán en las
venas superficiales del cuello: la carótida externa
o las yugulares anteriores.
2. El plexo de las venas profundas, cuyos troncos ve-
nosos siguen el mismo trayecto de las arterias y se
dividen en tres grupos similares:
a. El grupo de la vena torácica (mamaria) interna,
el más voluminoso, que drena especialmente
los componentes tegumentarios y parenquima-
tosos de la porción interna de la mama a través
de los ramos perforantes mediales. La vena ma-
maria interna desemboca posteriormente en la
24 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
V. subclavia
Vena axilar
V. mamaria externa
V. mamaria interna
Figura 3–3. Irrigación de la mama. A la izquierda, distribución de la red venosa profunda, y a la derecha la arterial. Obsérvese
que los troncos venosos siguen el mismo trayecto y distribución que el arterial. Se colocan los músculos para valorar su relación
con los vasos a la izquierda y con la glándula mamaria a la derecha.
vena braquiocefálica o innominada. Esta vía
venosa es la que permite la entrada directa para
el desarrollo de metástasis pulmonares por su
relación con los capilares pulmonares y es la
denominada vía del sistema venoso caval.
b. Las tributarias de la vena axilar, donde se va-
cían las venas provenientes de los pectorales y
la superficie profunda de la mama, y que por lo
general corresponden a los ramos de la arteria
axilar de la cual son satélites.
c. Las venas intercostales posteriores (2_ al 6_ es-
pacios intercostales), que drenan también la
parte profunda de la mama y se dividen para de-
sembocar, por su parte posterior, en el sistema
de las venas vertebrales, que a su vez drenan en
las venas ácigos que finalmente desembocarán
en la vena cava superior. La comunicación de
todas estas vías con el corazón derecho y, por lo
tanto, con el pulmón, justifica que se consideren
como vías metastásicas, en especial al pulmón.
Por otra parte, la comunicación de las venas
intercostales con el sistema venoso vertebral
crea un plexo (plexo de Batson)1,13 que se con-
sidera un sistema venoso vertical paralelo al de
la vena cava, con canales venosos que drenan los
huesos del hombro, el cinturón pélvico, la cabe-
za del fémur y el cráneo. Este sistema carece de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
Arteria subclavia
Arteria mamaria interna
Arteria axilar
Mamaria externa
Tronco
acromiotorácico
Torácica superior
Ramo dorsal de la
subescapular inferior
Ramos perforantes
válvulas y es de baja presión, motivo por el cual
se puede presentar un flujo retrógrado desde el
sistema vertebral hasta el sistema de vena cava
con pequeños cambios de presión intraabdomi-
nal.
La existencia del sistema vertebral provee
una vía a lo largo del cuerpo que puede explicar
la presencia de metástasis al aparato óseo y al
sistema nervioso central en ausencia de metás-
tasis pulmonares, o sea sin necesidad de haber
empleado el sistema de vena cava para su dise-
minación.
DRENAJE LINFÁTICO
El sistema linfático representa una de las vías de disemi-
nación tanto de procesos infecciosos como tumorales.
Su estrecha relación con el sistema vascular es tal que
es prácticamente imposible considerarlos como vías de
difusión independientes.
En 1860 Virchow14 fue uno de los primeros en propo-
ner el concepto de que los ganglios linfáticos servían
como barreras para evitar la diseminación del cáncer,
concepto que prevaleció desde finales del siglo XIX
hasta mediados del XX y que sirvió de base para el desa-

rrollo de los procedimientos quirúrgicos radicales que
centraron sus esfuerzos en tratar de eliminar la mayor
cantidad de canales y ganglios linfáticos a fin de evitar
la diseminación sistémica de la enfermedad. Esto justi-
fica el hecho de que aún hoy la presencia de metástasis
ganglionares de un carcinoma (en este caso relacionado
con la glándula mamaria) se interprete como un índice
de probable diseminación a distancia de la enfermedad.
Con la introducción del mapeo linfático para la bús-
queda del ganglio centinela como componente de la es-
tadificación de los pacientes con cáncer de mama existe
actualmente un renovado interés en el conocimiento de
la anatomía y fisiología del sistema linfático de la
mama. Vista, pues, la importancia que esta vía de difu-
sión reviste en la determinación de la historia natural del
cáncer mamario, es necesario recordar algunos aspectos
anatomofuncionales del sistema linfático, primero en
forma general y luego en lo particular relacionado con
la mama propiamente dicha.
Anatomía y fisiología general
del sistema linfático
El sistema linfático drena una mezcla de agua, solutos
de bajo peso molecular, macromoléculas de proteína,
fragmentos celulares y células inflamatorias exudadas
en el espacio intersticial desde los capilares sanguíneos
y luego devuelve los componentes líquidos al espacio
vascular.15 Su producción diaria se calcula entre 2 y 4 L
con variaciones que dependen de las necesidades fisio-
lógicas o de la actividad diurna del individuo.16
La linfa es absorbida desde el espacio intersticial
dentro de los capilares linfáticos. Estos capilares tienen
forma de sáculos con una sola capa de células endotelia-
les continua no fenestrada14 y rodeados de filamentos de
tejido colágeno anclado al tejido conjuntivo circundan-
te que previene que se colapsen los linfáticos.17 Las con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tracciones activas y presiones externas originan ondas
peristálticas que generan el flujo linfático; esta peristal-
sis es regulada por la presión de llenado de los propios
capilares y mediadores humorales del tipo de la seroto-
nina y las prostaglandinas.18 Los múltiples capilares lin-
fáticos se anastomosan y se fusionan para dar origen a
una menor cantidad de conductos linfáticos de mayor
calibre en los que drenan su contenido los vasos linfáti-
cos colectores, estructuras canulares de paredes más
delgadas pero fuertes que contienen numerosas válvulas
a intervalos de 2 a 3 mm, lo que provoca que el flujo lin-
fático sea unidireccional. Estos vasos a su vez se unen
para formar vasos más grandes que viajarán paralelos a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 25
las venas, los linfáticos aferentes, que drenan su conte-
nido dentro de los ganglios linfáticos; sin embargo, algu-
nos conductos colectores pueden sólo atravesar el gan-
glio o pasar sobre su superficie no descargando su
contenido dentro de ese ganglio, sino en otro posterior.19
Este hecho reviste importancia porque bien podría
ser el mecanismo que justificara la presencia de las de-
nominadas metástasis saltatorias y de los ganglios cen-
tinelas falsos negativos.
Los ganglios linfáticos son una masa circunscrita de
tejido linfático interpuesta en el recorrido de los con-
ductos linfáticos y que guardan una forma ovoidea que
recuerda la del riñón. Por su superficie convexa reciben
a los conductos linfáticos aferentes que se vacían suce-
sivamente en el seno marginal y posteriormente en los
senos medulares, donde estos vasos linfáticos forman
un plexo de cuya unión posteriormente se forma el con-
ducto linfático eferente que emerge del ganglio a través
de su hilio localizado en su superficie cóncava y a través
de la cual también se abren paso la arteria y la vena del
propio ganglio.
Por lo general los conductos eferentes tienden a ser
más delgados que los aferentes, debido a que parte del
flujo linfático descargado en el ganglio es devuelto a la
circulación venosa por medio de las venas que drenan
al propio ganglio (figura 3–4).14
Los distintos conductos linfáticos eferentes se unen
finalmente para vaciarse en los grandes troncos linfáti-
cos: el conducto torácico a la izquierda (que colecta toda
la linfa del cuerpo por debajo del diafragma y el tórax
izquierdo) o el tronco linfático derecho (de menor cali-
bre que el torácico y que drena el hemitórax derecho, la
extremidad superior derecha y el lado izquierdo de la
cabeza y el cuello). A su vez, estos troncos se vaciarán
en las grandes venas de la base del cuello (subclavias y
yugulares internas).
Drenaje linfático de la mama
Dado que la mama embriológicamente se origina del
ectodermo, es considerada como una glándula anexa de
la piel, por lo que comparte con ésta el drenaje linfático.
La mama está situada entre dos sistemas de drenaje lin-
fático interconectados: los linfáticos de la dermis supra-
yacente o linfáticos cutáneos y los colectores linfáticos
profundos o glandulares del plano facial subyacente.15
Linfáticos cutáneos
La linfa de la piel que cubre la superficie de la mama,
el pezón, la areola y sus glándulas anexas drena a una
26 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Centro germinal
Figura 3–4. Esquema de un ganglio linfático que muestra linfáticos aferentes entrando al seno marginal a través de la cápsula
del ganglio. Obsérvese que uno de los linfáticos puentea el ganglio sin penetrarlo.
serie de conductos linfáticos delgados, irregulares y ca-
rentes de válvulas que convergen hacia el complejo
areola–pezón, donde se reúnen y anastomosan entre sí
en las capas profundas de la dermis de esta zona forman-
do un plexo o red, la red dérmica. De esta red parten con-
ductos linfáticos un poco más gruesos (que sí poseen
válvulas), los cuales al llegar al tejido celular subcutá-
neo vuelven a confluir para formar un nuevo plexo, des-
crito por primera vez por Sappey: el plexo subareolar de
Sappey o plexo subcutáneo situado en el tejido subcutá-
neo de la piel de la areola.
Linfáticos profundos o glandulares
La linfa procedente de los lobulillos glandulares es
colectada en conductos linfáticos que se originan en los
espacios interlobulillares cerca de las células mioepite-
liales de los conductos, desde donde se dirigen hacia la
areola para finalmente acabar, en su mayor parte, en el
plexo subareolar de Sappey. Otros (los provenientes
casi exclusivamente de la parte más profunda de la glán-
dula mamaria) pueden emplear esta vía o dirigirse a la
cara posterior de la glándula, pasar a través de los mús-
culos pectorales e intercostales para alcanzar directa-
mente a los ganglios de la cadena mamaria interna.6,20
Por último, los conductos galactóforos cuentan con su
propia red de conductos linfáticos situados en su pared,
el plexo periductal, que junto con ellos convergen hacia
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
Conducto linfático aferente
Cápsula
Conducto aferente que
puentea al ganglio linfático
Seno marginal
Seno medular
Conducto linfático eferente
el pezón. Este plexo puede presentar anastomosis con
los provenientes del tejido glandular propiamente dicho
y termina, como éstos, en la red o plexo subareolar.
Finalmente se ve que existen dos vías colectoras
principales: la axilar y la mamaria interna, que termina-
rán en un nivel ganglionar común, el de los ganglios
subclaviculares.
Tomando como base esta descripción anatómica, Sa-
ppey17 sostuvo la hipótesis de que el flujo linfático ma-
mario era un flujo centrípeto desde la red cutánea y la
mayor parte de la red glandular hacia la red subareolar,
con lo cual también sugería que ningún cuadrante ma-
mario tiene una vía de drenaje exclusiva. Actualmente,
tras la información obtenida con las técnicas de inyec-
ciones de radiocoloides,17 se ha confirmado la última
aseveración, pero también se ha demostrado que el con-
cepto de Sappey era incompleto y que existen rutas lin-
fáticas alternas.17 En efecto, contrario a lo anteriormen-
te afirmado, hoy se sabe que la mayor parte del flujo
linfático proveniente tanto de la red cutánea como de la
profunda tiene, de hecho, una dirección rápidamente
centrífuga hacia los conductos colectores regionales,
sin por fuerza pasar por la región subareolar.21,22
Ganglios linfáticos regionales
El drenaje linfático de la mama tiene, en líneas genera-
les, dos grandes cuencas de grupos linfáticos regionales
 Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 27

en los cuales vierte su linfa y que corresponden en situa-
ción e importancia al mismo esquema de su aporte vas-
cular, o sea el axilar y el de la región paraesternal (ma-
maria interna). Además de éstas hay otras vías alternas
de menor valía relacionadas con cadenas de ganglios
propias de la pared torácica y que se mencionarán bre-
vemente. Existen considerables variaciones en la posi-
ción y número de ganglios regionales, en especial los de
la axila, en donde los anatomistas describen cinco gru-
pos y los cirujanos, seis.
Ganglios regionales axilares
Su número varía entre 16 y 36, y a ellos llega el drenaje
tanto de las paredes torácicas como abdominales por
arriba de la cicatriz umbilical. Existen considerables
variaciones en lo referente a su posición y número, sien-
do la clasificación propuesta por Haagensen y col. la
más aceptada. Esta clasificación los reúne en seis gru-
pos (cuadro 3–1) cuya denominación guarda relación
con la posición que los distintos grupos observan res-
pecto a las paredes de la axila. Así se tiene:
Grupo de la vena axilar
También es conocido como grupo braquial o externo.
Corresponde a la cara externa de la axila de la cual for-
ma parte el músculo coracobraquial. Sus cuatro o cinco
ganglios están situados en la parte más externa de la axi-
la por debajo y delante de la vena axilar y reciben la ma-
yor parte de la linfa de la extremidad superior.
Grupo mamario externo
También es conocido como grupo torácico, anterior o
pectoral. Con promedio de cuatro a cinco ganglios, este
grupo corresponde a la pared interna de la axila sobre la
cual están aplicados (encima del serrato mayor), cur-
sando en dirección paralela al recorrido de la arteria ma-
maria externa. Los anatomistas8 a su vez los dividen en
dos conglomerados: el conglomerado superior, locali-
zado aproximadamente en el segundo o tercer espacio
intercostal, por fuera del pectoral mayor y por delante
de la arteria mamaria externa (lo que justifica el nombre
de grupo anterior), y el conglomerado inferior, cuyos
ganglios se localizan a la altura del quinto espacio inter-
costal por fuera de las inserciones del músculo pectoral
menor.
Estos ganglios reciben la mayor parte de la linfa de
las mamas.
Grupo subescapular
También es conocido como grupo posterior, porque co-
rresponde a la pared posterior de la axila. Los seis o siete
ganglios que lo forman están contenidos en el tejido ce-
lular laxo que descansa sobre el músculo subescapular,
y dispuestos a lo largo de los vasos escapulares inferio-
res y la superficie ventral de la vena axilar. Reciben la
linfa de la parte inferior y posterior del cuello, de la parte
posterior del tronco hasta la cresta iliaca y de la parte
posterior de la región del hombro.23

Cuadro 3–1. Grupos ganglionares de la mama

Grupo Nombre No. de Ubicación Vías drenadas
ganglios

1 Mamarios externos 1o2 S Debajo del borde lateral del S La mayor parte de la linfa de
D pectoral mayor las mamas
S De la 2ª a la 6ª costillas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

R
E 2 Escapular 5o6 S Sobre los vasos subescapula- S La parte posterior del cuello,
N res tronco y hombro
A
3 Central 12 S La grasa del centro de la axila S El grupo escapular, mamario y
J
de la vena axilar
E
4 Interpectoral 1o2 S Entre los músculos pectorales S Los ganglios centrales y sub-
A (ganglios de Rotter) mayor y menor claviculares
X
5 Vena axilar 10 S Porción ventral y caudal de la S La linfa de la extremidad su-
I
parte lateral de la vena axilar perior
L
A 6 Subclaviculares 3o4 S Porción ventral y caudal de la S De todos los otros grupos
R parte medial de la vena axilar
Drenaje Mamario interno 8 S Borde esternal
torácico

ERRNVPHGLFRVRUJ
28 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Grupo central
También es conocido como grupo intermedio. Corres-
ponde, como su nombre lo indica, a la parte media de la
base de la axila y el punto medio entre los tres grupos
previos. Está constituido por tres a cinco ganglios en-
vueltos por la grasa axilar por detrás del músculo pecto-
ral menor. Reciben la linfa de los tres grupos preceden-
tes, teniendo un significado clínico especial porque al
ocupar una posición superficial entre la piel y la aponeu-
rosis axilar, son los que más comúnmente se palpan du-
rante la exploración física.
Grupo de los ganglios interpectorales
También conocido como de Rotter. Se encuentran pre-
sentes hasta en 75% de los individuos con un promedio
de tres ganglios por paciente localizados entre los dos
pectorales. Drenan su linfa a los ganglios centrales y
subclaviculares.
Grupo subclavicular
También se le conoce como grupo apical. Corresponde
aproximadamente al vértice de la axila, por debajo de la
clavícula y sobre la primera costilla por dentro de la
vena en cuya vecindad ésta se convierte en subclavia, y
cubierto por el pectoral menor. Consiste en 6 a 12 gan-
glios que reciben la linfa de todos los otros grupos de
ganglios linfáticos axilares.
Ganglios de drenaje mamarios
(torácicos) internos
Se localizan dentro de la grasa y el tejido conjuntivo de
los espacios intercostales (del quinto espacio hacia arri-
ba siguiendo el borde paraesternal y a 2 o 3 cm de éste)
hasta la región retroclavicular. Como ya se mencionó,
en estos ganglios drenan las porciones más profundas de
la mama que dejan la glándula por su superficie poste-
rior, pero también pueden recibir conductos aferentes
provenientes del hígado, el diafragma y la porción supe-
rior de los rectos abdominales. Sus troncos de drenaje
finalizan en los grupos ganglionares subclaviculares.
Los distintos grupos ganglionares han sido divididos,
de manera arbitraria, en tres niveles anatómicos por los
cirujanos. La designación de cada nivel se realizó de
acuerdo con la relación que los distintos grupos gan-
glionares observan respecto al músculo pectoral menor
y que se encuentran representados en el cuadro 3–2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
Deltoides
Pectoral menor
Pectoral mayor
Cadena ganglionar
de la mamaria externa
Figura 3–5. Esquema de la distribución por niveles de los
grupos ganglionares axilares y su relación con el músculo
pectoral menor.
Existen en promedio 13 ganglios en el nivel I, 5 en el
nivel II y 2 en el nivel III (figura 3–5).
Curso del flujo linfático
Como ya se mencionó, el flujo linfático de la región ma-
maria se rige básicamente por dos directrices principa-
les:
1. La linfa puede ser colectada en el lado retroareolar
y posteriormente enviada hacia la axila y desde
allí a los linfáticos subclaviculares.
2. Confluye hacia la cara posterior de la glándula,
pasa a través de los músculos pectorales e inter-
costales para de allí llegar a la cadena mamaria
interna o a los ganglios subclaviculares.24
Existen además otras rutas accesorias de drenaje linfá-
tico, las vías transpectoral y retropectoral1 o vía de los
ganglios de intervalo. La transpectoral está representa-
da por los ganglios interpectorales (ganglios de Gross-
man y Rotter), cuyos conductos eferentes perforarán el
músculo pectoral mayor y finalizarán su recorrido en
los ganglios subclaviculares siguiendo la trayectoria de
la arteria toracoacromial. El retropectoral corresponde
al drenaje de las porciones superointernas del tejido ma-
mario que unen su recorrido al de los linfáticos de la por-
ción posterior profunda de la glándula y terminan en los
ganglios subclaviculares. Otras vías accesorias ocasio-
nalmente mencionadas son la de los ganglios localiza-
 Anatomía de la mama, la axila y la pared costal
Cuadro 3–2. División anatómica de los ganglios linfáticos axilares
Nivel ganglionar Grupos ganglionares comprendidos
Nivel I Mamaria externa
Vena axilar–escapular
Nivel II Central
Nivel III Subclavicular
dos dentro del tejido mamario (ganglios intramamarios
o paramamarios), que son atravesados por algunos lin-
fáticos en su camino hacia la axila o la cadena mamaria
interna,17 y el drenaje linfático retroesternal, que permi-
te el drenaje linfático de una mama en la cadena mama-
ria interna o incluso axilar de la mama contralateral para
finalmente alcanzar los ganglios supraclaviculares.17
Por otra parte, cuando existe bloqueo de las vías de
flujo linfático habitual (por obstrucción tumoral, ciru-
gía o radiación) pueden presentarse drenajes considera-
dos como retrógrados; éste es el caso del drenaje subcu-
táneo a la axila contralateral o al hígado a través de la
cadena mamaria interna.
Debido a este patrón de drenaje linfático tan variable
es prácticamente imposible predecir el curso del flujo
linfático de cualquier tumor particular basándose en su
localización dentro de la mama. Sin embargo, se acepta
que el drenaje de cualquier cuadrante de la mama pasará
prioritariamente hacia los ganglios axilares (los gan-
glios linfáticos axilares ipsilaterales reciben más de
75% de la linfa de la mama) y cerca de 25% drenarán a
la cadena mamaria interna,20,25 mientras que, en cir-
cunstancias normales, los ganglios linfáticos intercosta-
les posteriores reciben una proporción prácticamente
despreciable.20 Una vez llegada la linfa a la axila, surge
nuevamente la duda de si el drenaje linfático sigue un
determinado orden a través de la compleja barrera de los
ganglios axilares distribuidos en grupos separados. En
su trabajo clásico, Rouviere explícitamente relató cómo
los linfáticos de la pared torácica anterior, incluyendo la
glándula mamaria, atraviesan los ganglios mamarios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
externos esencialmente y sólo rara vez drenan directa-
mente en los ganglios de los grupos centrales o de las ve-
nas axilares. Borgstein y col., basándose en la premisa
de que el tejido mamario y la piel que lo cubre compar-
ten el mismo drenaje linfático, sostienen que la mama
funciona como una unidad biológica, y la vía de drenaje
linfático preferencial de todos sus cuadrantes es esen-
cialmente hacia el mismo grupo ganglionar linfático
axilar. Después distintos investigadores han confirma-
do que el paso de la linfa de la glándula mamaria sigue
una ruta sistemática a través de la masa en apariencia
desorganizada de ganglios axilares regionales que im-
plica que el drenaje de los distintos niveles ganglionares
ERRNVPHGLFRVRUJ
29
Relación con el pectoral menor
Borde externo o lateral
Detrás
Borde interno o medial
se hace en forma progresiva y ordenada desde los gan-
glios axilares bajos (nivel I) hasta los más altos (subcla-
vicular–nivel III). Este drenaje ordenado de la linfa ex-
plica por qué muy pocos pacientes con cáncer de mama
tienen ganglios linfáticos involucrados en los niveles II
o III sin involucro previo del nivel I.26 Naturalmente, no
se puede ignorar la existencia de vías de drenaje alterno,
pero su significado queda ensombrecido por el de la ruta
axilar y sólo asumen importancia clínica una vez que la
ruta de drenaje axilar ha sido bloqueada.27
Inervación
La inervación de la piel y el parénquima de la glándula
mamaria es compartida con el de la pared torácica y
depende, como ésta, principalmente de las ramas de los
nervios intercostales (figura 3–6). En lo particular de-
pende la inervación de los intercostales segundo a sexto.
Sus fibras simpáticas afectan el flujo sanguíneo; sin em-
bargo, la actividad secretoria está controlada principal-
mente por el sistema hormonal hipofisario y ovárico.23
El origen de estos nervios está en los nervios toráci-
cos o dorsales, que consisten en 12 pares de nervios es-
pinales que se derivan de segmentos medulares locali-
zados entre las vértebras séptima cervical y novena
dorsal. Cada nervio torácico al salir del agujero inter-
vertebral se ramifica en un ramo meníngeo para la dura-
madre, ramos comunicantes (blancos y grises) para los
troncos simpáticos, posterior (o dorsal) en general para
la piel y los músculos de la espalda, y anterior (o ventral)
para los nervios intercostales.28 Los ramos anteriores de
los primeros 11 nervios torácicos son los que reciben el
nombre de nervios intercostales (TI a TII); el ramo ante-
rior del nervio torácico XII (T12), que pasa debajo de la
duodécima costilla, recibe el nombre de nervio subcos-
tal.29
Cada nervio intercostal es a la vez sensitivo y motor
y, a excepción del subcostal, todos se dirigen hacia delan-
te para alojarse en el espacio intercostal correspondiente,
el cual recorren en toda su longitud. En su parte posterior,
vecino a su origen, se localizan por dentro del músculo
intercostal externo y la fascia intratorácica que lo cubre
y separa de la pleura parietal; posteriormente, a partir del
ángulo costal, queda comprendido entre el músculo in-
30 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Arteria axilar
Vena axilar
N. toracodorsal
N. intercostobraquial
N. torácico largo
Ramos cutáneos laterales
de nervios intercostales
Figura 3–6. Representación esquemática de la distribución de los nervios de la glándula mamaria y la región axilar.
tercostal interno y el externo; a la altura de la línea axilar
anterior se sitúa en el canal costal del borde superior de
la costilla entre el intercostal medio, que hace su apari-
ción en este nivel, y el interno. Finalmente, en la parte
más anterior del tórax, donde no existe intercostal inter-
no, está entre el intercostal medio por fuera y la fascia in-
tratorácica por dentro. Los nervios intercostales van
acompañados en todo su trayecto por las arterias y venas
homólogas, siendo la vena el componente más alto del
paquete vasculonervioso, seguida de la arteria y final-
mente del nervio. A lo largo de su recorrido los nervios
intercostales a su vez dan origen a ramos comunicantes,
musculares, pleurales, peritoneales y cutáneos. De éstos
interesan, por su relación con la mama, los ramos cutá-
neos, que partiendo de los nervios intercostales forman
dos filas de ramos: los ramos cutáneos laterales y los ra-
mos cutáneos anteriores.
Ramos cutáneos laterales
Se les puede distinguir, de acuerdo con la región de su
distribución, en cutáneos pectorales y cutáneos abdomi-
nales. Los cutáneos pectorales parten de los nervios in-
tercostales y en los límites de la línea axilar anterior
perforan los músculos intercostales externos, saliendo
entre las indentaciones del músculo serrato anterior, di-
vidiéndose en un ramo anterior y otro posterior que se
distribuyen sobre la superficie torácica para inervar la
piel de la región. Los ramos anteriores de los ramos cu-
táneos laterales IV a VI alcanzan la piel de la glándula
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
Ramos de nervios
supraclaviculares
Ramos cutáneos anteriores
de nervios intercostales
mamaria, por lo que se les denomina ramos mamarios
laterales.29 El nervio de primer espacio intercostal (T1)
no tiene ramo cutáneo lateral, pues la rama correspon-
diente entra en la composición del plexo braquial.
Ramos cutáneos anteriores
Son los ramos terminales de los nervios intercostales
que al llegar a la parte anterior del espacio intercostal,
poco antes del borde esternal, perforan los músculos in-
tercostales para alcanzar la superficie de la región ante-
rolateral del tórax sobre la cual se distribuyen; a conse-
cuencia de este trayecto se les distingue como ramos
perforantes anteriores o ramos cutáneos pectorales an-
teriores. Los ramos cutáneos pectorales II a IV alcanzan
la parte interna de la glándula mamaria a la cual inervan,
por lo que reciben el nombre de ramos mediales de la
glándula mamaria. Los ramos laterales y anteriores del
cuarto nervio intercostal (T4) proveen la inervación del
pezón.
Los ramos cutáneos laterales del nervio intercostal II
(T2), a veces III (T3) y IV (T4), no se distribuyen por
la piel del tórax, sino que después de su salida a través
del serrato anterior cercano al borde lateral del pectoral
menor atraviesan el tejido celuloadiposo y ganglionar
de la base de la axila y el borde anterior del dorsal ancho,
para llegar hasta la parte superior de la cara interna del
brazo. A este nervio se le conoce como nervio intercos-
tobraquial y en ocasiones en su curso por la base axilar
puede anastomosarse con el accesorio del braquial cutá-

neo interno. Este nervio da fibras sensitivas a la piel de
la parte superoexterna de la mama, la axila y la cara in-
terna del brazo, por lo que su denervación o sección du-
rante los procedimientos quirúrgicos producirá grados
variables de entumecimiento y parestesias de estas
áreas. La piel de la porción superior de la mama es iner-
vada por los ramos (3_ y 4_) anteriores o mediales del
nervio supraclavicular del plexo cervical.
Región axilar
El estudio anatómico de la mama no puede considerarse
completo sin la descripción de la axila; la razón debe
buscarse en que la mayor parte de los fenómenos mor-
bosos que atacan a la mama pueden comprometer con-
juntamente a la axila debido a su vecindad, ya que com-
parten muchos de los componentes vasculonerviosos.
Por otra parte, una de las patologías más temidas de la
mama, el cáncer de mama, es ahora detectado en etapas
cada vez más tempranas, lo que equivale a tumores más
pequeños, lo que ha llevado al desarrollo de técnicas
quirúrgicas más conservadoras. Ahora, con menores
posibilidades de encontrar a pacientes en etapas avanza-
das, la técnica de la disección axilar debe ser más depu-
rada y para ello se hace indispensable un conocimiento
anatómico en detalle (particularmente de los diferentes
nervios) de esta región. La descripción que se hará esta-
rá precisamente dirigida al conocimiento topográfico
de la región (continente) que facilite el reconocimiento
de las estructuras que contiene (contenido).
Morfología de la región (continente)
Por principio debe definirse lo que se entiende por re-
gión axilar: la región de la axila comprende todas las
partes blandas situadas en el lado interno de la articula-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción escapulohumeral entre esta articulación y el tó-
rax.29 Esta región por lo común se describe como una pi-
rámide cuadrangular hueca que permite el paso a través
de ella de las estructuras vasculares, nerviosas y linfáti-
cas que se dirigen del cuello hacia el brazo y viceversa.
El vértice de esta pirámide está dirigido hacia arriba y
adentro y le corresponde a la clavícula; la base está si-
tuada abajo y viene representada por la región cuadrilá-
tera y cóncava conocida como hueco de la axila o soba-
co. El resto de la pirámide está representado por sus
cuatro caras, que por su situación se conocen como ante-
rior, posterior, interna y externa. De las partes constitu-
yentes de esta pirámide tan sólo la cara anterior y la base
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 31
son visibles superficialmente y a través de ellas se descri-
ben los límites constitutivos de la pirámide (figura 3–1).
Las características de los distintos músculos que
constituyen las partes blandas de las paredes de la pirá-
mide axilar son enlistadas en el cuadro 3–3, por lo que
aquí no se insistirá más en ello, para familiarizarse con
su distribución topográfica y sus relaciones.
Pared anterior
También denominada por algunos anatomistas como re-
gión subclavicular, superficialmente presenta como lími-
tes: por arriba la clavícula; por abajo el borde inferior del
pectoral mayor; por dentro una línea vertical convencional
que partiendo del tercio medio de la clavícula llegue al
borde inferior del pectoral mayor (un poco por fuera de
la tetilla); por fuera el borde anterior del deltoides.
Vista de frente, esta cara de aspecto aplanado presen-
ta por arriba una depresión o declive inmediatamente
por debajo de la clavícula, el hueco subclavicular, que
puede ser discreto o muy pronunciado de acuerdo con
la complexión del individuo (por lo general es muy mar-
cado en sujetos delgados). Este hueco subclavicular tie-
ne interés clínico ya que puede verse atenuado o borrado
en procesos patológicos como infartos de ganglios axi-
lares, abscesos y en general en todos aquellos procesos
ocupativos de la axila que provoquen el rechazo hacia
delante de la pared anterior de ésta.
Desde el punto de vista anatómico la cara anterior
está constituida de la superficie a la profundidad por:
a. La piel, delgada y móvil.
b. El tejido celular subcutáneo, areolar y con una car-
ga de tejido adiposo cuyo espesor es relativamente
mayor en su parte inferior, pero muy escaso o in-
cluso inexistente en los límites superiores (hueco
subclavicular y borde clavicular propiamente di-
cho), en donde la piel está casi adherida a la apo-
neurosis o al hueso respectivamente; además, es re-
corrido por una variada red de vasos sanguíneos,
linfáticos y ramos nerviosos (provenientes tanto
del plexo cervical como del braquial) innominados
que se distribuyen de manera irregular.
c. La aponeurosis superficial del pectoral mayor, que
originándose en el borde anterior de la clavícula
cubre toda la cara anterior del pectoral mayor has-
ta llegar a su borde inferior, en donde se desdobla
en dos hojas:
1. Una hoja superficial, que desprendiéndose de
la pared torácica se dirige hacia atrás al área
dorsal y alcanza el borde inferior del músculo
32 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 3)

Cuadro 3–3. Músculos constitutivos de la pared axilar

Músculo Origen Inserción Forma y dirección Irrigación Inervación
Pectoral mayor S Clavícula (borde Borde externo Abanico de vér- S Rama torácica Nervios del
anterior 2/3 inter- de la corredera tice externo de la acromioto- pectoral mayor y
nos) bicipital del (humeral) rácica (arteria menor
S Esternón (cara húmero axilar) (plexo braquial)
anterior) S Perforantes de la
S Fascia de los mamaria interna
músculos recto y (arteria subcla-
oblicuo mayor via)
del abdomen
(porción super-
oexterna)
Subclavio S 1er cartílago Clavícula Cilíndrica con Ramos innomina- Nervio del
costal (cara inferior) dirección dos de la axilar subclavio
S 1era costilla transversa (plexo braquial)
Pectoral menor S 3ª a 5ª costillas Apófisis coracoides Triángulo de Arterias torácicas Nervio del pectoral
(borde interno) vértice superoex- posteriores menor
terno (arteria axilar) (plexo braquial)
Subescapular S Escápula cara Tuberosidad Triangular de base Escapular inferior Nervios subesca-
anterior menor del interna (arteria axilar) pulares superior
1. Borde espinal húmero Dirección a la ar- e inferior (plexo
2. Fosa subesca- (troquín) ticulación esca- braquial)
pular pulohumeral
3. Borde axilar
Redondo mayor S Escápula cara Borde interno Banda ancha dirigi- Escapular inferior Nervio del
posterior de la corredera da hacia delante (arteria axilar) redondo mayor
1. Ángulo inferior bicipital del y afuera (plexo braquial)
2. Borde axilar húmero
Dorsal ancho S Apófisis espino- Fondo de la Triángulo con base Una rama de la Nervio del
sas vertebrales corredera en la espalda y arteria escapular dorsal ancho o
1. Últimas 6 o 7 bicipital del vértice dirigido a inferior (arteria toracodorsal
(porción externa) dorsales húmero la axila axilar) (plexo braquial)
2. Las 5 lumba-
res
S Cresta del sacro
S Cresta iliaca
(borde posterior)
S Costillas (últimas
3 o 4)
Serrato mayor S Escápula cara a. 1ª y 2ª costillas Digitaciones en S Mamaria externa S Nervio de Carlos
porciones: anterior: b. 2ª a 4ª costillas forma de arcos S Escapular infe- Bell o respirato-
a. Superior a. Ángulo supe- c. 5ª a 9ª costillas que abrazan la rior (ramo ante- rio (plexo cervi-
b. Media rior pared costal en rior) cal)
c. Inferior b. Borde espinal su parte poste- S Escapular poste- S Nervios acceso-
c. Ángulo inferior roexterna rior (ramo des- rios de los inter-
cendente) costales 8ª y 9ª
(arteria axilar)
Coracobraquial Lado interno del Cara interna Cilindro alargado Ramos musculares Musculocutáneo
vértice de la apó- del húmero y aplanado de la arteria hu-
fisis coracoides meral

dorsal ancho cerrando con ello el hueco axilar
y es la aponeurosis del hueco axilar, que se
caracteriza por ser de constitución más gruesa.
2. Una hoja profunda, que rodea el borde inferior
del pectoral mayor y se dirige hacia arriba y
adentro para cubrir toda la cara posterior o pro-
funda de este músculo, y es la aponeurosis pro-
funda del pectoral mayor.
d. El músculo pectoral mayor, que con su amplia ex-
tensión forma por sí solo el plano muscular super-

ERRNVPHGLFRVRUJ

ficial de la cara anterior. Correspondiendo a esta
cara se ve que su borde externo está separado del
borde anterior del deltoides por un surco, el surco
deltopectoral, dentro del cual discurren superfi-
cialmente la vena cefálica proveniente del brazo,
que drenará en la vena axilar, y más profundamen-
te la rama acromial de la arteria acromiotorácica,
que irrigará al músculo deltoides.
Estas estructuras están envueltas en un desdobla-
miento de la aponeurosis superficial del pectoral
mayor que les forma una auténtica vaina antes de
seguir a cubrir el músculo deltoides.
e. Una capa celuloadiposa, delgada, que ocupa toda
la cara posterior del pectoral mayor y lo separa así
del plano muscular subyacente, y en cuyo interior
corren los vasos y nervios torácicos superiores, así
como algunos linfáticos provenientes del grupo
torácico superior (ver drenaje linfático) que se di-
rigen al grupo subclavicular.
f. Una capa muscular profunda constituida por el
subclavio por arriba y el pectoral menor por abajo
y afuera, y las aponeurosis que los cubren. De esta
cara deberá llamar la atención el espacio de forma
triangular con base interna que separa el subclavio
y el pectoral menor; la base de este triángulo co-
rresponde a la pared costal y el vértice está dirigi-
do hacia la apófisis coracoides y es el denominado
triángulo clavipectoral, cuya importancia radica
en la aponeurosis que lo cubre y las estructuras
vasculonerviosas a las que da paso y que se men-
cionarán más adelante. En lo referente a las apo-
neurosis que cubren a estos músculos, la primera
es la aponeurosis del subclavio, que originándose
en el borde anterior de la clavícula cubre la cara
anterior del músculo subclavio y lo rodea de de-
lante hacia atrás formándole una auténtica envol-
tura al músculo, para finalmente ir a fijarse en el
borde posterior de la clavícula. La segunda es la
aponeurosis pectoral profunda o clavicoracoaxi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lar (nombre que hace referencia a sus inserciones);
esta aponeurosis toma como punto de inserción
por una parte la propia envoltura de la aponeurosis
del subclavio, así como la cara interna y el vértice
de la apófisis coracoides; desde allí se dirige hacia
abajo y hacia afuera cubriendo primero el espacio
entre el subclavio y el pectoral menor, o sea el
triángulo clavipectoral, razón por la cual algunos
autores denominan a esta aponeurosis aponeuro-
sis clavipectoral. Una vez llegada al borde supe-
rior del pectoral menor se desdobla en dos hojillas
que cubrirán al músculo por su cara anterior y pos-
terior, respectivamente, formándole también a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 33
éste una vaina aponeurótica, la vaina del pectoral
menor. Por último, al llegar al borde inferior del
músculo se vuelve a reunir cada hojilla, se engrue-
sa y se dirige hacia fuera para terminar por abajo
en la piel y la hoja superficial de la aponeurosis del
pectoral mayor (cuando esta aponeurosis atravie-
sa el hueco axilar para dirigirse hacia el borde infe-
rior del dorsal ancho) y por arriba en la aponeuro-
sis que cubre a los músculos coracobraquial la y
porción corta del bíceps braquial. La porción que
termina en la aponeurosis y la piel del hueco axilar
también se conoce como ligamento suspensorio
de la axila, debido a que su tracción es la que origi-
na la forma excavada o cóncava que presenta esta
región.
Pared posterior
Discretamente oblicua y dirigida de dentro hacia afuera
y de atrás hacia delante, la parte superior de esta cara
está formada por el músculo subescapular que ocupa la
mayor parte de la cara anterior de la escápula (la fosa su-
bescapular); por abajo complementan esta cara los mús-
culos redondo mayor y dorsal ancho.
Desde el punto de vista topográfico es importante
recordar que el dorsal ancho se encuentra primero de-
trás del redondo mayor y que luego su tendón de inser-
ción rodea el borde inferior del redondo para colocarse
por delante de este músculo; este arreglo hace que cuan-
do se ve de frente la pared se observa el dorsal ancho
superpuesto al redondo mayor.
Por otra parte, por fuera de la cápsula el borde infe-
rior del subescapular está separado del borde superior
del redondo mayor por un espacio o hendidura en forma
de triángulo de base externa dirigida hacia el húmero,
y un vértice interno representado por la confluencia de
los músculos precitados.
Este triángulo a su vez está dividido por su base por
la porción larga del tríceps en su recorrido de arriba
hacia abajo, con lo que se crean dos porciones: una ex-
terna de forma cuadrilátera, el cuadrilátero humerotrici-
pital, que da paso a la arteria circunfleja humeral poste-
rior y al nervio circunflejo, y otra interna que conserva
la forma de triángulo, por lo que se le denomina triángu-
lo omotricipital o triángulo de los redondos y que da
paso al ramo posterior o escapular de la arteria escapular
inferior.
Finalmente, todos los músculos constitutivos de esta
pared están cubiertos de aponeurosis; la del subescapu-
lar reviste importancia porque es la más gruesa y sirve
para separar al músculo del contenido axilar.
34 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Pared interna
Fuertemente convexa, esta pared está representada por
las digitaciones superiores y medias del serrato mayor
y la pared costal sobre la que se apoya; como los anterio-
res, el serrato mayor está recubierto de una aponeurosis,
la aponeurosis del serrato mayor, que comparte los lími-
tes del músculo y lo separa del contenido axilar.
Pared externa
Mucho más estrecha que su contraparte interna, tiene
más bien forma de borde y está representada por la cara
interna del músculo coracobraquial y las porciones cor-
tas del bíceps braquial.
Base
Corresponde al hueco axilar propiamente dicho o soba-
co, que junto con la pared anterior son los únicos ele-
mentos constitutivos de la pirámide axilar que son visi-
bles en la superficie. Debido a la atracción hacia el
borde inferior del pectoral menor que el ligamento sus-
pensorio de la axila ejerce sobre el tejido celular y la piel
que la constituye, su forma excavada varía de acuerdo
con la posición que guarde el brazo respecto al tórax; sin
embargo, como por lo general para la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos de abordaje axilar se prefie-
re la posición en que el brazo forma un ángulo recto con
el tórax, ésta debería ser con la que el cirujano esté fami-
liarizado.
En esta posición el hueco axilar presenta la forma de
un cuadrado que mira hacia abajo y hacia fuera y cuyos
límites son: por delante, el borde inferior del pectoral
mayor; por detrás, el borde inferior del dorsal ancho
complementado con el del redondo mayor; por último,
interna y externamente sus límites corresponden a dos
líneas convencionales que deslizándose en sentido ante-
roposterior unan los bordes de los músculos antes cita-
dos por su parte interna y externa, respectivamente. De
la superficie a la profundidad, el cirujano encontrará su-
cesivamente:
a. Piel: delgada, flexible y de mayor pigmentación
que contiene abundantes folículos pilosos y glán-
dulas sebáceas.
b. Tejido celular subcutáneo: de aspecto trabecula-
do entre cuyos espacios se acumula una variable
cantidad de tejido graso; contiene también nume-
rosas glándulas sudoríparas, así como pequeños
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
vasos y filetes nerviosos innominados, estos últi-
mos provenientes de ramas del plexo braquial.
c. Aponeurosis superficial: no es más que una ex-
tensión de la ya mencionada aponeurosis superfi-
cial del pectoral mayor (capa externa) que partien-
do del borde inferior del pectoral mayor se dirige
sin interrupción hacia el borde inferior del dorsal
ancho, continuándose hacia atrás coma fascia de
este músculo y cerrando todo el espacio corres-
pondiente al hueco axilar cuyo domo forma. Pese
a lo anterior, debe recordarse que esta aponeurosis
no está completamente sellada, sino que a lo largo
de su recorrido presenta una serie de orificios a tra-
vés de los cuales permite el paso de las estructuras
que vienen de la extremidad superior o van a ella.
Vértice
El vértice de la pirámide axilar está truncado, hueco, lo
que le confiere un aspecto que semeja una hendidura o
canal, el canal cervicoaxilar23 de algunos anatomistas,
cuyo nombre especifica el hecho de que a través de él
se establece una comunicación entre el cuello (específi-
camente triángulo posterior) y la axila. Este canal pre-
senta como límites, observándolo por el frente: por de-
lante y arriba la clavícula y el músculo subclavio; por
detrás y afuera el borde superior de la escápula y más
específicamente la base de la apófisis coracoides; por
abajo la cara externa de la primera costilla ocupada por
las inserciones de las primeras digitaciones del serrato
mayor; en su borde superior de adelante hacia atrás los
tendones de inserción del escaleno anterior y parte de
los del escaleno medio. El orden descrito de las inser-
ciones de los músculos escalenos en sentido anteropos-
terior crea la disposición que seguirán los elementos
vasculonerviosos que a través del canal cervicoaxilar
pasarán del cuello a la axila y del brazo a la base del cue-
llo. Dichos elementos y su disposición son: en su parte
más posterior, los cordones nerviosos del plexo bra-
quial; por delante de éstos la arteria subclavia, que una
vez que sale de este espacio toma el nombre de arteria
axilar; en la parte más anterior, por delante del escaleno
anterior, la vena subclavia, que concomitantemente con
la arteria subclavia, al salir de este canal cambia su nom-
bre por el de vena axilar.
Contenido de la axila
El contenido axilar básicamente está constituido por un
paquete vasculonervioso formado por la arteria axilar,
la vena axilar, el plexo braquial y las correspondientes

ramas terminales de cada uno, todos ellos envueltos en
un tejido celuloadiposo.
La mayoría de los elementos constitutivos de este pa-
quete penetran en la axila por su vértice, el canal cervi-
coaxilar, para salir por su base por detrás del músculo
coracobraquial. Con el brazo colocado en posición ana-
tómica junto al cuerpo, este paquete guarda una direc-
ción un poco oblicua hacia fuera, abajo y atrás; por su
parte, cuando el brazo está colocado en ángulo recto con
el tórax, su dirección es rectilínea y horizontal. De este
paquete, la arteria axilar puede ser considerada anató-
micamente como el elemento axil dada la poca variabi-
lidad topográfica que ofrece en su recorrido y ramifica-
ciones. Por este motivo, en la presente descripción
topográfica se empleará como marco de referencia, lo
que permitirá ubicar al resto de los elementos conteni-
dos en la cavidad axilar.
La arteria axilar nace en el borde inferior de la claví-
cula aproximadamente en su tercio medio, desde donde
se dirige en diagonal hacia fuera, abajo y atrás (como el
paquete vasculonervioso en general) hasta alcanzar la
parte externa del borde inferior del pectoral mayor, en
donde se continúa como arteria humeral. Durante su re-
corrido la arteria se relaciona con la cara posterior del
pectoral menor, lo que permite dividirla convencional-
mente en tres segmentos de acuerdo con las relaciones
que guarda con este músculo: un primer segmento, loca-
lizado por dentro del pectoral menor entre éste y la cla-
vícula; un segundo segmento, localizado por detrás del
pectoral menor; un tercer segmento, comprendido des-
de el borde inferior del pectoral menor hasta el borde in-
ferior del pectoral mayor. A continuación se verán las
características topográficas que guardan los distintos
elementos de la axila respecto a la arteria axilar en cada
segmento.
En esta descripción no se mencionan los canales y
ganglios linfáticos, que ya fueron comentados. En el
primer segmento la arteria está en relación:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Por dentro, con la vena axilar que la cubre.
2. Por fuera, con:
a. Los cordones o troncos secundarios del plexo
braquial que al entrar en la región axilar se en-
cuentran adosados unos a otros, con el tronco
secundario anteroexterno ocupando el plano más
externo y anterior, y por debajo de él sucesiva-
mente los troncos anterointerno y posterior (nó-
tese entonces que la disposición de los troncos
en este segmento no corresponde a los nombres
que llevan).
b. El nervio del pectoral mayor, que nace del tron-
co secundario anteroexterno y se dirige hacia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía de la mama, la axila y la pared costal 35
abajo y hacia adentro, y en la vecindad de la
cara anterior de la arteria se divide en dos ra-
mas; una muscular cruza oblicuamente la cara
anterior de la arteria, perfora la aponeurosis cla-
vipectoral y alcanza la cara posterior del pecto-
ral mayor sobre la cual se distribuye; la otra es
la rama anastomótica que desciende sobre la
cara externa de la arteria axilar, pasa por debajo
de la rama acromiotorácica para unirse a un
ramo similar proveniente del pectoral menor y
que forma un asa, el asa de los pectorales.
c. El nervio del serrato mayor, un segmento del
cual pasa por detrás del tronco anteroexterno en
su camino de descenso desde el cuello.
3. Por detrás, con:
a. Las primeras digitaciones del serrato mayor.
b. El nervio del pectoral menor que desprendién-
dose del tronco secundario anterointerno se di-
rige hacia abajo y hacia adelante cruzando la
cara posterior de la arteria para alcanzar el in-
tersticio entre ésta y la vena axilar, en donde se
divide en dos ramas: una muscular, para el pec-
toral menor, y la otra anastomótica, que alcan-
zando la cara anterior de la arteria axilar se une
por delante del tronco de la arteria acromiotorá-
cica con una rama homóloga proveniente del
nervio del pectoral mayor para formar la ya
mencionada asa de los pectorales.
4. Por delante, de la superficie a la profundidad se
encontrarán sucesivamente:
a. La piel.
b. El tejido celular subcutáneo.
c. El pectoral mayor.
d. La aponeurosis clavipectoral.
e. El origen del tronco de la arteria toracoacromial
que desprendiéndose en ángulo recto de esta
cara se dirige hacia delante, perfora la aponeu-
rosis clavipectoral para entonces dividirse en
dos ramas de direcciones divergentes: la toráci-
ca, que se dirige hacia dentro para distribuirse
por la región mamaria y los dos pectorales; la
acromial, que se dirige hacia fuera y alcanza el
surco deltopectoral en cuya profundidad se des-
liza para distribuirse en la cara interna de estos
dos músculos.
En el segundo segmento la arteria presenta las siguien-
tes relaciones:
1. Por dentro, con:
a. La vena axilar.
b. El tronco secundario anterointerno del plexo
braquial y la división que formará la raíz interna
36 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
del nervio mediano. Este tronco desciende obli-
cuamente entre la arteria y la vena.
c. La arteria torácica inferior, torácica externa o
mamaria externa. Esta rama de la axilar se des-
prende de su cara interna y desde allí desciende
hacia abajo, hacia adentro y adelante exten-
diéndose sobre el músculo serrato mayor hasta
el cuarto o quinto espacio intercostal. Presta
irrigación principalmente al serrato mayor, así
como a los pectorales e intercostales.
2. Por fuera, con:
a. El tronco secundario anteroexterno y la división
que formará la raíz externa del nervio mediano.
3. Por detrás, con:
a. El tronco secundario posterior.
b. El nervio superior del subescapular, que des-
prendiéndose de la cara posterior del tronco se-
cundario posterior desciende verticalmente por
detrás de este tronco nervioso, para después di-
rigirse hacia atrás y alcanzar al músculo subes-
capular en su borde superior.
c. El nervio inferior del subescapular, nacido tam-
bién de la cara posterior del tronco secundario
posterior, se dirige hacia atrás hasta la cara
anterior del músculo subescapular sobre la cual
discurre y se distribuye.
d. El nervio del serrato mayor, también conocido
como torácico largo, respiratorio o de Carlos
Bell. Este nervio, que se origina por la unión de
ramos anteriores de los nervios cervicales C5,
C6 y C7, en la axila toma una dirección descen-
dente por detrás del grueso de los cordones del
plexo braquial; después, por la pared lateral del
tórax, aproximadamente sobre la línea axilar
media, detrás de la arteria torácica externa y
aplicando durante todo su trayecto sobre la cara
externa del músculo serrato mayor.
e. El músculo subescapular.
4. Por delante, con los planos musculoaponeuróticos
de la pared axilar anterior.
Basándose en la descripción anterior puede verse que es
en este segmento donde los troncos secundarios del ple-
xo braquial realmente justifican sus nombres de ante-
roexterno, anterointerno y posterior de acuerdo con la
situación que guardan respecto a la arteria axilar.
En el tercer segmento están las siguientes relaciones:
2. Por fuera, con:
1. Por dentro, con:
a. La vena axilar.
b. El nervio braquial cutáneo interno; este nervio.
rama del tronco secundario anterointerno, se
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 3)
localiza por delante del nervio cubital, se dirige
hacia abajo y hacia afuera hasta alcanzar la cara
interna del brazo por delante de la porción larga
del tríceps braquial.
c. El nervio cubital, originado como una división
del tronco secundario anterointerno, se localiza
en el intersticio entre la vena y la arteria axilar,
desde donde se dirige hacia fuera y hacia abajo
cruzando el tendón del redondo mayor y dorsal
ancho en su camino hacia la cara interna del
brazo.
d. El nervio accesorio del braquial cutáneo inter-
no, rama del tronco secundario anterointerno
por dentro del braquial cutáneo interno; se diri-
ge hacia abajo por delante de los músculos sub-
escapular y dorsal ancho, cruza oblicuamente
de arriba abajo y de fuera hacia dentro la cara
posterior de la vena axilar. Se anastomosa a al-
turas variables (por lo general en la base de la
axila) con el ramo perforante del segundo ner-
vio intercostal o incluso con el tercero, atravie-
sa la aponeurosis axilar en la parte superior del
brazo para después continuar más superficial-
mente por la cara interna del brazo. Inerva la
aponeurosis axilar y la piel del hueco de la axila
y del brazo.
e. La arteria subescapular o escapular inferior que
se desprende de la axilar a nivel del borde infe-
rior del músculo subescapular. De aquí se dirige
hacia abajo y hacia adentro dividiéndose pronto
en dos ramas: la rama torácica o dorsal o toraco-
dorsal, que se dirige hacia abajo y hacia atrás
entre los músculos serrato mayor y dorsal ancho,
dando ramos a estos músculos así como a la piel
de la pared lateral del tórax; la rama escapular o
circunfleja escapular, que se dirige hacia atrás
para alcanzar el triángulo omotricipital (véase
pared posterior de la axila) en donde se divide en
tres ramos: uno anterior que irriga el subescapu-
lar y los otros dos (interno y descendente) que se
distribuyen en los músculos de la cara posterior
de la escápula. Esta arteria tiene importancia
para los cirujanos porque es un punto de referen-
cia relativa mente fácil de identificar (dado que
es la rama de mayor calibre en la axila) que sirve
para ubicar al nervio toracodorsal que discurre
anterior a las ramas de esta arteria.
a. El nervio musculocutáneo que se origina como
la rama externa del tronco secundario anteroex-
terno desde donde se dirige hacia fuera y hacia
abajo cruzando la parte externa del músculo
 Anatomía de la mama, la axila y la pared costal
subescapular hasta llegar al lado interno del
músculo coracobraquial, desde donde se conti-
nuará hasta el pliegue del codo.
b. El músculo coracobraquial, también denomi-
nado músculo satélite de la arteria axilar,30 de-
bido a que constituye un punto de referencia
para identificar a la arteria.
3. Por detrás, con:
a. El nervio circunflejo, rama terminal del tronco
secundario posterior; se encuentra en su origen
por fuera del nervio radial, se dirige hacia abajo
y hacia afuera hasta el borde inferior del mús-
culo subescapular, en donde cambia su direc-
ción hacia atrás para alcanzar y atravesar el cua-
drilátero humerotricipital conjuntamente con la
arteria circunfleja posterior, llegando con esto
a la región dorsal del hombro donde se inclina
hacia fuera para llegar al cuello del húmero
cubierto en este trayecto por el deltoides.
b. El nervio del dorsal ancho; este nervio procede
de la cara posterior del tronco secundario poste-
rior, desde su origen se dirige hacia atrás y hacia
abajo por el borde anterior del músculo dorsal
ancho y por delante del músculo subescapular,
de la arteria subescapular y sus ramas. Se rami-
fica en el espesor del músculo dorsal ancho.
c. El nervio del redondo mayor; como el anterior,
procede de la cara posterior del tronco secunda-
rio posterior, se dirige verticalmente hacia abajo
delante del músculo subescapular y por detrás
de los vasos subescapulares, y termina ramifi-
cándose en el fondo del músculo redondo ma-
yor por su cara anterior cerca de su inserción en
el ángulo inferior de la escápula.
d. El nervio radial, considerado como la continua-
ción del tronco secundario posterior; desde su
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
37
origen se dirige verticalmente hacia abajo, hacia
afuera y atrás cruzando el dorsal ancho y el re-
dondo mayor, y deja la axila dirigiéndose hacia
atrás entre las porciones larga y medial del trí-
ceps en la hendidura humerotricipital del brazo.
e. La arteria circunfleja posterior que se despren-
de de la arteria a nivel del borde inferior del
músculo subescapular, desde donde se dirige
hacia atrás para alcanzar el espacio cuadrilátero
húmero–tricipital (ver cara posterior de la axi-
la) y a través de éste la cara profunda del mús-
culo deltoides, donde termina.
f. La arteria circunfleja anterior localizada por
fuera de la circunfleja posterior, y se dirige ha-
cia fuera por detrás de los músculos coracobra-
quial y bíceps para contornear la cara anterior
del cuello quirúrgico del húmero y terminar en
la corredera bicipital de este hueso.
4. Por delante, con:
a. La piel.
b. El pectoral mayor.
c. El ligamento suspensorio de la axila que cubre.
d. El nervio mediano que, formado a partir de las
ramas interna y externa de los troncos secunda-
rios anterointerno y anteroexterno respectiva-
mente, forma una “V” sobre la cara anterior de
la arteria que se dirige hacia fuera y hacia abajo
hasta alcanzar el lado interno del brazo a través
de la cara dorsal del músculo coracobraquial,
desde donde continuará su trayecto hasta la pal-
ma de la mano.
e. El nervio musculocutáneo, nuevamente nom-
brado aquí dado que su posición es realmente
anteroexterna.
f. El músculo redondo mayor.
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Embriología, fisiología, influencia
hormonal, evolución y desarrollo
de la glándula mamaria
Ernesto R. Sánchez Forgach, Radamés Rivas López, Jorge Carrasco Rendón
FISIOLOGÍA
La finalidad de la glándula mamaria es poder alimentar
a los hijos durante los primeros meses de vida, lo que es
parte de los caracteres sexuales secundarios y desempe-
ña un papel muy importante en la autoafirmación de la
sexualidad.
La glándula mamaria contiene miles de unidades
productoras de leche denominadas alveolos, los cuales
consisten en una capa epitelial única de células arregla-
das en una estructura esférica. Estas células epiteliales
alveolares capturan una serie de nutrientes de la sangre
que secretan hacia la superficie exterior de las estructu-
ras alveolares. Algunos de los nutrientes son secretados
directamente hacia la luz alveolar; cada alveolo está co-
nectado a un conducto a través del cual fluye la secre-
ción láctea. Los conductos de la mayoría de los alveolos
están conectados de manera convergente hacia un siste-
ma ductal, el cual desemboca hacia los poros lactíferos.
Rodeando a cada alveolo y a sus pequeños conductos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
están asociadas células musculares lisas llamadas mioe-
piteliales. Estas células se contraen en respuesta a la oxi-
tocina; la leche es forzada a salir del alveolo a través del
sistema ductal y hasta los poros lactíferos para la ali-
mentación del neonato. La liberación de oxitocina es un
reflejo neuroendocrino que se acciona por estimulación
de receptores sensoriales con la succión del lactante.
La glándula mamaria es una glándula sebácea espe-
cializada y altamente modificada que deriva del ecto-
dermo; se le reconocen funcionalmente las siguientes
características biológicas:
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4
1. Lactogénesis: producción de leche mediante aci-
nos o alveolos glandulares.
2. Lactopoyesis: mantenimiento de la producción
de leche durante la lactancia.
3. Eyección láctea: a través de la contracción de cé-
lulas mioepiteliales que rodean al acino o alveolo
mamario en relación directa con la succión del lac-
tante, fenómeno que depende de la oxitocina hipo-
fisaria.
La leche materna se ha recomendado como el alimento
más adecuado para la nutrición en el primer año de vida
y, en forma exclusiva, en los primeros meses.
Se han descrito dos periodos en la lactogénesis. El
primero se extiende desde el sexto mes del embarazo
hasta dos a tres días después del parto, periodo en el que
la prolactina, la progesterona, los estrógenos y la hor-
mona lactógeno placentaria (HPL) están altos. La secre-
ción láctea es escasa y está fundamentalmente determi-
nada por una filtración paracelular rica en proteínas,
sodio y células.
El segundo periodo, desde el tercer día a partir del
parto hasta el término de la lactancia, es regulado por el
aumento de la prolactina y la oxitocina, así como por la
caída de estrógenos, progesterona y HPL. En el epitelio
mamario se produce cierre de las uniones intercelulares
y la secreción láctea es producida por síntesis y trans-
porte transcelular. La composición de la leche es dife-
rente según el tipo predominante de lactogénesis, que
se modifica en diferentes condiciones clínicas, como la
mastitis o el parto prematuro. El mantenimiento de la
lactancia está determinado fundamentalmente por la de-
manda. El vaciamiento del pecho reduce el contacto del
tejido mamario con una proteína inhibitoria de la lactan-
40 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cia, aislada en otros mamíferos, que reduce la síntesis y
secreción del epitelio mamario.1
EMBRIOLOGÍA DE LA
GLÁNDULA MAMARIA
El desarrollo embriológico de las glándulas mamarias
consiste en una serie de eventos organizados y especia-
lizados que involucran un amplio tipo de células. Estas
interacciones son reguladas por factores sistémicos y
locales, así como por factores de crecimiento y hormo-
nas. El desarrollo es inicialmente idéntico entre los fetos
masculinos y femeninos de la misma especie.2 Las glán-
dulas mamarias son importantes para la supervivencia
del recién nacido. La lactancia tiene múltiples ventajas
fisiológicas para la madre, como favorecer la involu-
ción uterina posparto, y para el neonato en términos de
transferencia inmunitaria y apego. El entendimiento de
la morfología y la fisiología de la glándula mamaria, y
de las múltiples interrelaciones endocrinológicas de
ambas, es esencial para el estudio de la fisiopatología de
la glándula mamaria y del manejo de los trastornos be-
nignos, preneoplásicos y neoplásicos.3
Durante la cuarta a la sexta semanas del desarrollo
embrionario el engrosamiento ectodérmico denomina-
do línea mamaria se desarrolla en la superficie ventral
del embrión, la cual se extiende en sentido curvilíneo
hacia la línea media desde la axila hacia la región ingui-
nal en ambos lados del cuerpo del embrión. Ésa es la pri-
mera evidencia embriológica.4 La estría primitiva ecto-
dérmica, línea mamaria o “banda galactófora” en la
región del tórax (figura 4–1) se desarrolla para formar
el puente mamario hacia la sexta semana de gestación;
estas dos crestas van a disminuir, salvo a nivel torácico.
El segmento remanente se introduce en el mesénquima
subyacente. Su regresión incompleta o dispersión de la
banda galactófora primitiva permitirá la presencia de te-
jido mamario accesorio, hallazgo que es más común en
la axila y se encuentra en 2 a 6% de las mujeres. Durante
el embarazo y la lactancia el tejido mamario accesorio
también se puede edematizar y producir leche si se en-
cuentra asociado con un pezón.
Alrededor de las siete a ocho semanas de gestación
ocurre un engrosamiento del puente mamario (etapa de
invaginación) seguido por invaginación dentro del me-
sénquima de la pared torácica (etapa discal), determi-
nado por los genes Hox y Pax y su crecimiento tridimen-
sional (etapa globular). La epidermis del lugar de origen
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 4)
Línea
mamaria
Figura 4–1. Línea mamaria (banda galactófora).
de la glándula mamaria se deprime y forma una invagi-
nación o depresión denominada fosita mamaria, que re-
cibe la mayor cantidad de melanoblastos; debajo de ella
se acumula mesénquima, con lo que se forman el pezón
y la areola que lo rodea.4
La mayor invasión de la pared torácica dentro del
mesénquima resulta en un aplanamiento del puente ma-
mario (etapa de cono ) entre las 10 a 14 semanas de ges-
tación. Entre las 12 a 16 semanas de gestación las célu-
las mesenquimales se diferencian a músculo liso del
pezón y la areola. Se desarrolla yema epitelial invagi-
nada primaria y se induce la formación del mesénquima
mamario característico, cuyas células expresan recepto-
res de estrógenos y progesterona, además de los factores
Lef1, Msx1, Msx2, BMP4 Y, FGF7 Y, las moléculas de
la matriz extracelular tenacina y sindecan. El patrón de
ramificación de los cordones está determinado por este
mesénquima, pero depende de la expresión epitelial de
un péptido relacionado con la hormona tiroidea
(PTHrP) y la presencia de los respectivos receptores del
mesénquima (etapa de emación), la cual se dicotomiza
en forma de proyecciones sólidas de la epidermis para
formar de 15 a 25 estrías de epitelio o yemas mamarias
secundarias, que constituirán los futuros conductos ga-
lactóforos hasta los alveolos (etapa de división) asocia-
dos específicamente con mesodermo de dos tipos, fi-
broblástico y adiposo (el segundo de ellos parece ser el
encargado de la inducción, pero ambos generan el creci-
miento de las mamas en las mujeres púberes) a las 16 se-
manas de gestación; estas estrías o líneas representan el
futuro alveolo secretor.5
 Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la glándula mamaria
De manera secundaria se desarrolla la diferenciación
del folículo piloso, glándula sebácea y sudorípara, pero
sólo las glándulas sudoríparas se desarrollan por com-
pleto en este momento. Filogenéticamente, el parénqui-
ma mamario se cree que proviene del tejido glandular
sudoríparo. En adición, las glándulas apocrinas se desa-
rrollan para formar las glándulas de Montgomery alre-
dedor del pezón. El desarrollo antes descrito es indepen-
diente de la influencia hormonal. Durante el tercer
trimestre del embarazo las hormonas sexuales placenta-
rias entran a la circulación fetal e inducen la canaliza-
ción de las estrías o líneas mamarias (etapa de canaliza-
ción). Este proceso continúa a partir de la semana 20 y
hasta las 32 semanas de gestación (figura 4–2)
A término han sido formados de 15 a 25 conductos
mamarios o galactóforos, los cuales coalescen para for-
mar aproximadamente 10 conductos mayores y glándu-
las sebáceas cerca de la epidermis. La diferenciación del
parénquima ocurre entre las semanas 32 y 40 con desa-
rrollo de estructuras lobuloalveolares que contienen ca-
lostro (etapa de vesícula terminal). Existe un incremen-
to de cuatro veces de masa de la glándula mamaria en
este tiempo, y se desarrolla el complejo areola–pezón,
el cual se pigmenta. En el neonato el tejido mamario es-
timulado secreta calostro, el cual puede ser expresado
desde el pezón por cuatro a siete días posparto en la ma-
yoría de los neonatos de cualquier sexo y declina en un
periodo de tres a cuatro semanas, acompañado de una
involución del tejido mamario después de la supresión
hormonal placentaria. Durante la niñez temprana las ve-
sículas terminales se canalizan aún más y se desarrollan
dentro de estructuras ductales por crecimiento adicional
y división.
Epidermis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Yema primaria
Yemas
secundarias
Mesénquima
Figura 4–2. Embriogénesis de la glándula mamaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
41
Pubertad
El comienzo del desarrollo mamario y su mantenimien-
to dependen principalmente de la prolactina (PRL) y la
somatotropina de la hipófisis (STH), muy cercanamente
coadyuvadas por el estradiol y la progesterona ováricos,
todo lo cual “despierta” en la pubertad, pero es indis-
pensable el concurso de otras hormonas, como la insuli-
na y otros elementos anabólicos, con la ayuda “permisi-
va” del cortisol suprarrenal y de la tiroxina. De hecho,
interviene en diversas fases y en proporciones delicada-
mente moduladas por toda la constelación hormonal del
organismo.
Algunos de estos elementos hormonales se hacen par-
ticularmente notorios en su ausencia, como es el caso de
los estrógenos, sin cuya acción oportuna y cuantitativa-
mente eficaz la glándula se desarrolla pobremente. En
el adulto el receptor de la PTH/PTHrP se encuentra ex-
presado en el epitelio. Este circuito de señalización epi-
dermomesenquimal puede contribuir a la diferencia-
ción especializada del mesénquima mamario.
En los varones parece que la testosterona del mesén-
quima inhibe la ramificación y los conductos degene-
ran. La carencia de receptores a testosterona puede oca-
sionar ginecomastia en hombres con síndrome de
feminización testicular.6
Clasificación
En 1915 Kajava clasificó los pezones supernumerarios
y el tejido mamario en las siguientes categorías:
1. Glándula mamaria completa con pezón, areola y
tejido glandular.
Localización del
Fosa mamaria Areola pezón deprimido
Conductos
galactóforos
Glándulas
mamarias
42 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
2. Glándula mamaria supernumeraria sin areola,
pero con pezón y tejido glandular.
3. Glándula mamaria supernumeraria sin pezón,
pero con areola y tejido glandular.
4. Sólo tejido glandular aberrante (tejido mamario
ectópico).
5. Pezón y areola con tejido glandular reemplazado
por tejido graso (seudomama).
6. Sólo pezón (politelia).
7. Sólo areola (areola politelia).
8. Sólo parche de pelo (politelia pilosis).
Como evidencia esta clasificación, existen múltiples
presentaciones de esta anomalía congénita. Algunas de
estas formas de presentaciones puede pasar desaperci-
bida o ser diagnosticadas como otro tipo de dermatosis.7
Tejido mamario ectópico y
glándula mamaria supernumeraria
La verdadera incidencia de tejido mamario ectópico se
desconoce, pero muchos expertos dicen que es una ocu-
rrencia poco común. El tejido mamario ectópico es en-
contrado con más frecuencia en mujeres que en hom-
bres. Sin embargo, el tejido, presente al nacimiento, no
se convierte en prominente hasta llegar la influencia por
las hormonas sexuales femeninas en el momento de la
pubertad, el embarazo o la lactancia. La axila es el sitio
más frecuente de presentación; sin embargo, cualquier
área de la banda galactófora puede estar involucrada. Se
han reportado áreas con presencia de tejido mamario ec-
tópico fuera de la línea mamaria, como la región dorsal
escapular. La mayoría de las pacientes tienen tumora-
ciones blandas de una o ambas axilas, no dolorosas, de
aparición en la pubertad, el embarazo o la lactancia. El
tejido mamario ectópico puede también tornarse dolo-
roso durante el ciclo menstrual, así como lo hace el teji-
do mamario normal.9
El tejido mamario ectópico es sujeto de los mismos
cambios patológicos que pueden ocurrir en las mamas
en posición normal. Se han reportado cambios fibro-
quísticos, mastitis, fibroadenoma y carcinoma en el teji-
do mamario.
La enfermedad también ha sido desarrollada en el te-
jido mamario ectópico de otros sitios. La vulva es el se-
gundo sitio más común de presencia de tejido mamario
ectópico. y se han reportado adenocarcinoma, papiloma
intraductal y fibroadenoma. Se especula que este tipo de
casos, de no ser coincidentales, puede ser apoyado por
la hipótesis de una neoplasia endocrina múltiple (MEN)
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 4)
tipo IIA, en la cual puede haber un daño nocivo durante
la diferenciación ectodérmica.
Obviamente, el diagnóstico de una tumoración axilar
o vulvar puede ser difícil. En adición al tejido mamario
ectópico, otras lesiones benignas o malignas pueden
también desarrollarse en la axila. En esta situación, una
citología con biopsia con aguja fina ha sido útil para el
diagnóstico del tejido mamario ectópico, pero puede
proveer resultados falsos positivos o negativos, espe-
cialmente en mujeres lactantes. La biopsia escisional o
incisional puede hacer el diagnóstico definitivo. Si el
tejido es sintomático, la escisión completa de todo el te-
jido ectópico es necesaria para prevenir la recurrencia
de la sintomatología y para brindar el mejor resultado
obstétrico.
Pezones supernumerarios
La incidencia parece variar entre los grupos étnicos:
para los caucásicos es de 0.22%, en los judíos israelitas
de 2.5%, en blancos americanos de 0.6% y en la raza ne-
gra americana entre 1.2 y 3.5%. Típicamente, los pezo-
nes supernumerarios son encontrados a lo largo de la lí-
nea mamaria, siendo el sitio más frecuente en la región
torácica inferior izquierda; los sitios más frecuentes
fuera de la línea mamaria incluyen el área escapular dor-
sal, la parte posterior del muslo, cara y cuello. Histoló-
gicamente, el pezón supernumerario muestra todos los
componentes observados en el área del pezón, incluyen-
do el componente epidérmico, estructuras pilosebáceas,
músculo liso y glándula mamaria. En el recién nacido
los pezones supernumerarios son pequeños, pigmenta-
dos o despigmentados, con marcas aperladas o máculas
cóncavas. En los adultos pueden estar asociados con te-
jido mamario, o pueden ser máculas pigmentadas que
pueden confundirse con nevos. Ocurren de manera es-
porádica, con patrón heredofamiliar identificado en al-
gunas ocasiones. Esto representa sólo 6% de los casos
observados de politelia.
Los pezones supernumerarios per se no son proble-
máticos. La cuestión es si la politelia está asociada con
otra condición patológica. Se encuentran asociados más
frecuentemente con malformaciones congénitas del
tracto urinario y malignidad urogenital, y se han descri-
to con hipertensión, cardiopatías congénitas y defectos
de conducción, por lo que se recomienda una mayor in-
vestigación asociada a tres o más anomalías menores,
una anomalía congénita mayor o sintomatología del
tracto urinario.
No existe la necesidad de tratar de forma específica
los pezones supernumerarios, a menos que su diagnósti-
 Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la glándula mamaria
co sea incierto (p. ej., melanoma) o la paciente vea eso
como un problema cosmético, con la posible asociación
congénita de malformaciones y malignidades urogeni-
tales con una evidencia fuerte que apoya este concepto.
Sin embargo, el tamizaje de rutina no tiene un soporte
universal, por lo que el médico debe tener un alto índice
de sospecha si la paciente con pezones supernumerarios
presenta síntomas urológicos.9
INFLUENCIA HORMONAL
Durante una gran parte de su desarrollo biológico la
glándula mamaria femenina está regulada por la in-
fluencia hormonal; de esto dependen su constitución
anatómica, su desarrollo y los efectos fisiológicos a lo
largo de la vida de la mujer.
En el desarrollo de la glándula mamaria se ha encon-
trado en estudios in vitro una variedad importante de
hormonas; a pesar de ello, el significado de algunos de
estos hallazgos in vitro, así como los encontrados en
otras especies, no siempre se correlacionan.
Está claramente comprobado que el crecimiento de
los conductos mamarios es promovido por los estróge-
nos; el desarrollo lobular es controlado por la prolactina
y la progesterona,10 y la lactancia es generada por la pro-
lactina. Existe evidencia de que la glándula mamaria
humana tiene receptores para factores de crecimiento fi-
broblástico 1 y 2 en las células epiteliales y mioepitelia-
les,11 y de que la regulación del desarrollo mamario
depende de un cierto balance perfectamente bien con-
trolado entre la acción de factores inhibitorios (miem-
bros de la familia del factor de crecimiento transfor-
mante beta) y estimulantes (factor de crecimiento
epidérmico, factores de crecimiento semejantes a la in-
sulina y factor de crecimiento fibroblástico) a nivel lo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cal.12,13
Una clase de estos factores se conoce como hormo-
nas paracrinas; estos factores son sintetizados por un
tipo de células para modular la función de células ma-
marias vecinas, ya sea del mismo tipo o diferentes. Una
segunda clase hormonal es conocida como factor yuxta-
crino, el cual es un factor de crecimiento regulador que
permanece expuesto en la superficie de una célula des-
pués de su síntesis y modula a las células adyacentes por
contacto con sus receptores.
Una tercera clase de factores locales se conoce con el
nombre de hormonas autocrinas (intracrinas). Son mo-
léculas solubles sintetizadas por un tipo de células que
ERRNVPHGLFRVRUJ
43
actúan sobre la misma célula por medio de receptores
intracelulares o de superficie.14 El desarrollo normal de
la glándula mamaria y la influencia hormonal en su fi-
siología también se ven afectados a lo largo de las dife-
rentes etapas del ciclo vital.
Feto y neonato
La primera evidencia de la existencia de la glándula ma-
maria en el embrión es la formación de un reborde que
penetra al mesénquima (fosa mamaria) a partir de la
sexta semana de gestación. Cerca del nacimiento se lle-
va a cabo la canalización de los conductos y la forma-
ción del pezón a partir de la evaginación de la fosa ma-
maria.15 Los conductos convergen hacia el pezón y se
presenta actividad secretoria en los alveolos en creci-
miento. Esta secreción es transparente, similar al calos-
tro, y con frecuencia se presenta en neonatos de ambos
sexos hacia el quinto o séptimo días de nacimiento para
persistir alrededor de siete semanas. La secreción se
compone de agua, grasa y células descamadas; se piensa
que obedece a la repentina disminución de hormonas es-
teroideas placentarias y a las altas concentraciones de
prolactina de la hipófisis neonatal.16 Hay evidencia de
que las células epiteliales mamarias en etapa de embrio-
génesis tardía están listas para sintetizar proteínas de la
leche si se someten a un apropiado estímulo hormonal.17
También se ha observado que las alteraciones en lí-
nea germinal de los genes BRCA 1 y 2 se relacionan con
un incremento en el riesgo de presentar cáncer mama-
rio; se ha encontrado que en fetos humanos la expresión
temporal de estos genes tiene influencia en la morfogé-
nesis y la diferenciación de la glándula mamaria hu-
mana.18
Infancia
Al igual que el feto y el neonato, durante la infancia no
existe diferencia alguna en el desarrollo mamario de
hombres y mujeres. Al nacer sólo están formados los
principales conductos galactóforos y las glándulas ma-
marias permanecen en subdesarrollo hasta la pubertad.
En esta etapa del desarrollo mamario el estímulo hor-
monal está bajo el efecto principalmente de los estróge-
nos. A pesar de que se cree que los estrógenos no son
efectivos por sí mismos sin la intervención de la prolac-
tina para estimular el desarrollo mamario, las niñas y las
mujeres sin el funcionamiento adecuado de la glándula
hipófisis son capaces de presentar un adecuado desarro-
llo mamario sólo con terapia estrogénica sustitutiva.19
44 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 4)

Pubertad Durante la adolescencia temprana se presentan cam-

El desarrollo mamario se inicia durante la pubertad en
la mayoría de las mujeres. La telarca es el principio del
crecimiento de las mamas que comienza en la pubertad,
cuando se eleva la producción de estrógenos. El desa-
rrollo mamario ha sido clasificado por varios investiga-
dores. La clasificación más utilizada es la de Marshall
y Tanner (cuadro 4–1).
Esta clasificación se basa en el desarrollo del pezón
y el contorno más que en el tamaño de la mama (figura
4–3).
bios súbitos en las hormonas estimulantes del folículo
luteinizante que determinarán el inicio de la secreción
cíclica de estrógenos y progesterona a través del estí-
mulo ovárico y que se traducirán en la promoción del
crecimiento del tejido mamario. En este proceso tam-
bién intervienen la hormona del crecimiento y los glu-
cocorticoides. Sin embargo, se ha demostrado que el de-
sarrollo inducido por esteroides requiere la cooperación
de células del estroma que participan con la producción
de factores de crecimiento y una matriz extracelular
ideal compuesta principalmente por fibronectina, colá-
gena y laminina.20

Cuadro 4–1. Características de desarrollo puberal de acuerdo a Tanner y Marshall

Estadio Varones Mujeres
Genital Púbico Genital Púbico
I Genitales infantiles Ausencia de vello Senos preadolescentes, sólo Ausencia de vello
Volumen testicular < 4 cc Inicia pigmentación del se observa elevación de Inicia pigmentación del
vello en el abdomen y papilas, y no existe tejido vello en el abdomen y
las extremidades a par- granular las extremidades a par-
tir de los 9 años tir de los 7 años
II Inicia engrosamiento y pig- Crecimiento disperso del Ligera elevación del con- Crecimiento disperso del
mentación del escroto vello a nivel de la base torno de la papila vello largo, fino y ligera-
Crecimiento longitudinal del pene y en el La areola aumenta muy dis- mente pigmentado que
del pene escroto, el cual es fino, cretamente el diámetro inicia en la parte
Erecciones frecuentes poco pigmentado y Inicia habitualmente de interna de los labios
Eyaculaciones sin esper- rizado manera unilateral mayores
matozoides Proliferan terminaciones ner-
Volumen testicular: 4 a 6 viosas libres con pareste-
cc sia o dolor
III Aumentan pigmentación y Aumentan pigmentación, Se diferencia el pezón, Vello más pigmentado,
rugosidad del escroto densidad y rozamiento adquiere una coloración más denso y rizado,
Crecimiento del diámetro del vello, se extiende más obscura que la de la que se extiende hacia
del pene por la parte central de piel circundante y de la la síntesis del pubis,
Volumen testicular: 6 a 12 la región púbica y hacia areola, y se acelera la pero se localiza sólo en
cc la sínfisis del pubis velocidad de crecimiento la región central del
del busto abdomen
IV Aumenta la pigmentación El vello es de tipo adulto, Gran hiperplasia e hipertrofia El vello alcanza la sínfisis
del escroto y alcanza la sínfisis del de la areola, la cual se pig- del pubis, pero se loca-
Crecimiento del diámetro y pubis menta, aumenta rápida- liza sólo en la región
la longitud del pene Se localiza sólo en la mente su diámetro y apa- central del abdomen
Diferenciación del glande región central del abdo- recen los corpúsculos de
Espermarquia men Morgagni
Volumen testicular: 12 a 16 El volumen del busto inicia
cc un crecimiento más acele-
rado
V Disminuye hipertrofia del Localidad y cantidad del Proporciones finales del La calidad y cantidad del
glande vello púbico alcanza su pezón y de la areola vello púbico alcanza su
Testículos > 16 cc maduración completa El busto continúa aumen- maduración completa
Dimensión y proporción Se extiende hacia las tando de volumen hasta Se extiende hacia las
madura del pene regiones superior e por 1 a 3 años regiones superiores e
interna de los muslos y interna de los muslos, y
la región anal hacia la región anal
VI El vello se extiende hacia
la región umbilical

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la glándula mamaria
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Figura 4–3. Desarrollo puberal. Clasificación de Marshall y Tanner.
El estroma periductal dependiente de estrógenos
también sufre una diferenciación. La transformación lo-
buloalveolar y el crecimiento mamario son influencia-
dos directamente por hormonas como la insulina, la pro-
gesterona y la hormona del crecimiento. Según estudios
en roedores, el crecimiento ductal y las ramificaciones
de la glándula mamaria que ocurren durante la pubertad
se regulan a través de un sistema de realimentación po-
sitiva de estrógenos ováricos y hormona del crecimien-
to. Otra hormona en esta etapa es la oxitocina, que induce
la proliferación y diferenciación de las células mioepi-
teliales.21
Se han encontrado una serie de factores de creci-
miento que actúan durante esta etapa del desarrollo ma-
mario, como el factor de crecimiento derivado de pla-
quetas, el factor de crecimiento derivado de la mama 1
y el factor de crecimiento transformante beta 1. En un
estudio desarrollado en bovinos púberes se demostró
que el efecto mitógeno, y por tanto regulador, más po-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tente del crecimiento mamario puberal es el factor de
crecimiento transformante beta 1.22
La mayor parte de la diferenciación y crecimiento del
tejido mamario ocurre durante esta etapa; no obstante,
este proceso continúa hasta la tercera década de la vida.
En la pubertad masculina existen cambios a nivel
areolar con aumento en el diámetro y la pigmentación
de la misma. La mayoría de los adolescentes también
tienen tejido glandular palpable, cambios que ocurren
un año más tarde en comparación con las mujeres. Hay
evidencia que muestra que en las células epiteliales de
ratones la testosterona, la androstenediona y la dehidro-
testosterona estimulan el crecimiento mamario, lo cual
ERRNVPHGLFRVRUJ
45
Etapa 4 Etapa 5
es una influencia mediada por receptores de andróge-
nos.23
Ciclo menstrual
Con la aparición de la menarca los aumentos cíclicos de
estrógenos y progesterona estimulan el tejido mamario.
Provocan cambios estructurales, como mayor desarro-
llo ductal y formación de lóbulos, así como la prolifera-
ción de tejido conectivo y grasa. Clínicamente las mani-
festaciones durante el ciclo menstrual se presentan
como diferencias en tamaño y textura de acuerdo con la
fase en que se encuentre. Es posible que la progesterona
estimule el crecimiento glandular durante la fase lútea.
La nodularidad es variable y es menos aparente al apro-
ximarse a la mitad del ciclo. Durante la fase final la
mama contiene mayor cantidad de agua y parénquima,
con una pérdida importante de estos elementos al acer-
carse la menstruación.24
Los reguladores locales más importantes de los estró-
genos en la glándula mamaria aún no han sido claramen-
te definidos; entre los candidatos están miembros de la
familia del factor de crecimiento epidérmico y de la fa-
milia del factor de crecimiento transformante beta 1.25
Embarazo
Después de los importantes cambios relacionados con
la pubertad las glándulas mamarias entran en un estado
de “reposo”, al menos en lo funcional, hasta que ocurre
el embarazo. Los altos niveles de estrógeno, progestero-
46 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
na, prolactina y lactógeno placentario provocan un im-
portante crecimiento mamario. La mama aumenta de ta-
maño, la piel de la areola se oscurece y las glándulas de
la areola se hacen prominentes; el pezón aumenta de ta-
maño y se hace erecto, mientras los conductos y lóbulos
proliferan conjuntamente con el desarrollo alveolar.
Los cambios preparatorios para la lactancia precisan de
insulina, cortisol, hormona tiroidea, hormona del creci-
miento, prolactina y lactógeno placentario.26
Durante el embarazo el nivel de prolactina en sangre
aumenta desde menos de 20 ng/dL en el estado no grávi-
do hasta 200 ng/dL o más a finales del embarazo nor-
mal. Se ha encontrado que la prolactina posee más de
300 diferentes efectos en los vertebrados. Ejerce su ac-
ción a través de un receptor específico que es parte de
la superfamilia de receptores de citocinas clase 1.27
En cuanto al lactógeno placentario humano, los valo-
res exceden los 6 000 ng/dL en el embarazo a término.
Dadas las altas concentraciones séricas de esta hormona
durante el embarazo, es probable que tenga un impor-
tante efecto mamotrópico.28
Recientemente se ha encontrado que el antígeno SV
40T/t ejerce una muerte celular programada en células
epiteliales de la glándula mamaria. Estimula la involu-
ción prematura en etapas tardías del embarazo; estas cé-
lulas tendrían niveles elevados de especies reactivas de
oxígeno o bien una actividad reducida de antioxidantes
para tal efecto.29
Lactancia
Una vez finalizado el tercer periodo de trabajo de parto
con la salida de la placenta, la mama, que había estado
expuesta a los altos niveles de prolactina, estrógeno y
progesterona, responde a la súbita disminución de ellas
con la producción láctea, ya que deja de actuar la in-
fluencia inhibitoria subcelular de la progesterona sobre
la producción de lactoalbúmina por el retículo endo-
plásmico rugoso.
El aumento de alfa lactoalbúmina estimula la lactosa
sintetasa, con lo cual se incrementa la lactosa en la le-
che. Posteriormente la intensidad y la duración de la lac-
tancia se controlan en gran parte con el estímulo repeti-
tivo de la succión.30
La expulsión de la leche o la “bajada” de la leche es
controlada por un arco reflejo neuronal originado en las
terminaciones nerviosas libres del complejo areola–pe-
zón. Dicho arco reflejo estimula la liberación pulsátil de
oxitocina de la neurohipófisis, la que estimula la expul-
sión de la leche de la mama al causar contracción de las
células mioepiteliales del alveolo y los pequeños con-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 4)
ductos lactíferos. Este reflejo podría ser provocado por
el llanto de un lactante o inhibido por miedo o estrés.
Otra de las hormonas importantes para el proceso de
la lactancia parece ser la hormona del crecimiento, que
jugaría un papel central, ya que en modelos de ratones
transgénicos el gen de la hormona del crecimiento pue-
de determinar que la glándula mamaria logre una lac-
tancia competente en ausencia de embarazo. La acción
de esta hormona sobre la glándula mamaria es directa-
mente a través de su unión con el epitelio mamario e in-
directamente por su unión con el estroma y la estimula-
ción del factor de crecimiento semejante a la insulina 1.31
Una hormona que también cobra importancia en la
lactancia es la hormona liberadora de tirotropina, la cual
constituye un potente estímulo para la secreción de pro-
lactina. Asimismo, se ha encontrado que estimula tam-
bién la liberación de oxitocina, por lo que jugaría un pa-
pel importante en etapas tempranas de la lactancia.32
La secreción de la leche presenta una ruta para la ex-
creción de electrólitos y agua diariamente; algunos es-
tudios en animales han tratado de investigar si la glán-
dula mamaria es blanco del péptido natriurético atrial,
sin que los resultados sean hasta ahora concluyentes.
Existe la expresión de sitios de ligando específicos del
péptido; el papel de éste sobre la fisiología de la mama
está aún por aclararse.33
Finalmente, cuando no se lleva a cabo el amamanta-
miento, la prolactina disminuye hasta valores práctica-
mente normales en una semana. Después del destete del
niño la glándula se torna inactiva. La leche ya no es sin-
tetizada, no se liberan prolactina ni oxitocina y la activi-
dad secretoria del epitelio láctico disminuye. La reten-
ción láctea aumenta la presión intramamaria hasta que
se presenta ruptura alveolar; los productos retenidos su-
fren fagocitosis, la estructura lobular se atrofia y dege-
neran las células secretoras.
En la involución de la glándula mamaria después de
la lactancia existe un sistema bifásico de regresión. En
el primero se requiere la expresión de un gen supresor
tumoral p53, el cual se encarga de regular la apoptosis;
el segundo es completamente independiente del gen.34
Climaterio
El climaterio es una época que se considera de transi-
ción en la vida de la mujer; puede extenderse hasta por
20 años y se acompaña de una variedad de síntomas,
como los vasomotores, cambios metabólicos, psicoló-
gicos y físicos, destacándose entre ellos la ausencia de
menstruación, resequedad de mucosas y flacidez cutá-
nea, característica muy evidente en las glándulas mama-
rias.35
 Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la glándula mamaria
Durante esta etapa de la vida de la mujer, en la cual
disminuye drásticamente la actividad hormonal del
ovario, se presentan una serie de cambios también a ni-
vel de la glándula mamaria. Se presenta una involución
de los componentes ductal y glandular de la mama. El
tejido fibroso que rodea la matriz aumenta de densidad
y el parénquima de la mama es reemplazado por tejido
adiposo y estroma. Posteriormente el contenido de gra-
sa y estroma disminuye progresivamente con la edad
hasta reducir su tamaño con pérdida de la estructura lo-
bular, densidad y forma, disminuye la retención de lí-
quidos y pierde su firmeza habitual.
EVOLUCIÓN Y DESARROLLO
Durante el desarrollo de la mama existe una serie muy
amplia de interrelaciones hormonales y factores de cre-
cimiento, como se ha mencionado en este capítulo, así
como genéticas, entre otras, las cuales desempeñan un
papel fundamental en el desarrollo mamario normal y
anormal que a continuación se expone.
Variantes normales
del desarrollo mamario
Hiperplasia infantil de la mama
Esta variante es el resultado del paso del estrógeno
transplacentario a través de la unidad feto–madre–pla-
centa. Se presenta en ambos sexos y se encuentra apro-
ximadamente en cerca de la mitad de los recién nacidos.
En ocasiones puede estar asociada con una secreción se-
mejante al calostro que recibe el nombre de “leche de
brujas”. La manipulación puede exacerbar la secreción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y complicarse con infección por estafilococos, lo que
ocasionaría la destrucción del brote mamario.
Lactocele
Se presenta como una perla en el ámpula del pezón. Al-
gunas veces la secreción mamaria es su resultado. Final-
mente, el lactocele se reabsorbe de manera espontánea.
Desarrollo unilateral
El crecimiento mamario puede ser unilateral, especial-
mente cuando el brote temprano es muy sensible hor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
47
monalmente hablando. Con frecuencia se realiza una
biopsia que causa daño permanente y que podría aca-
rrear la gravísima consecuencia de amastia.
Estrías
Se presentan por un rápido crecimiento de la mama du-
rante la adolescencia y se puede llegar a sospechar en un
síndrome de Cushing. Estas estrías son generalmente
rosas o blancas más que purpúreas, y no existe ninguna
manifestación de enfermedad.
Ginecomastia puberal
Se presenta en alrededor de 70% de los niños; puede ser
unilateral o bilateral, en ocasiones es dolorosa y puede
llegar a persistir por más de dos años. Si esto interfiere
con la propia imagen del niño y si el grado de crecimiento
sugiere persistencia o hay antecedentes familiares de gi-
necomastia persistente, la cirugía puede ser una opción
adecuada. En niños obesos puede ser difícil diferenciar
entre ginecomastia y lipomastia.
Telarca prematura
Es el desarrollo mamario antes de los ocho años de edad,
en niñas sin ningún otro signo de pubertad. El desarrollo
mamario es por lo regular bilateral, pero puede ser uni-
lateral, y típicamente se aprecia dentro de los primeros
dos años de vida.36
Los antecedentes sugieren que esto es la persistencia
del aumento en el tejido mamario presente al nacimien-
to. Un segundo periodo de desarrollo mamario aislado
se presenta aproximadamente a los seis años de edad,
pero en ausencia de una madurez ósea avanzada o algún
otro signo de pubertad la paciente no requerirá de algún
otro estudio. Ocasionalmente puede ser un signo de pu-
bertad precoz a nivel central.37
La telarca prematura desarrollada antes de los dos
años de edad típicamente desaparece después de los tres
a cinco años de edad, y no se asocia con ningún otro tipo
de problema del desarrollo sexual.
Retardo en la madurez
Se define como la ausencia de desarrollo mamario des-
pués de los 14 años de edad en ausencia de alguna enfer-
medad crónica o anormalidad endocrina. Es frecuente
el antecedente familiar de esta variante. El crecimiento
prepuberal es normal y la edad ósea corresponde a la es-
tatura ósea. Este problema es relativamente poco co-
mún en mujeres y extremadamente raro si no existe el
48 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
antecedente familiar del mismo, por lo que se sospecha
que se trate de una falla ovárica primaria si es el caso.38
Desarrollo mamario anormal en mujeres
Amastia, aplasia y atelia
Amastia significa falta de desarrollo mamario y de pla-
ca areolomamilar. Su forma bilateral corresponde a una
enfermedad hereditaria muy poco frecuente transmitida
de modo autosómico dominante.
La aplasia es la falta de desarrollo mamario con pre-
sencia de una placa areolomamilar.
La atelia señala una falta de placa areolomamilar; es
también una patología poco frecuente.39
Hipoplasia mamaria
Existen dos tipos de hipoplasia mamaria; la de tipo con-
génito corresponde a un desarrollo insuficiente de la
glándula en la pubertad y generalmente es bilateral. No
hace falta ningún examen paraclínico para conformar el
diagnóstico. Cuando se considere una corrección qui-
rúrgica se deberá esperar al término del crecimiento ma-
mario.40
La segunda es la hipoplasia adquirida, que está ligada
al envejecimiento de la mama, con gran disfunción de
la glándula; puede observarse en la menopausia, des-
pués de los embarazos o posterior a una baja de peso
corporal muy aumentada.
Hiperplasia e hipertrofia mamarias
Las dismorfias por exceso corresponden a un aumento
del volumen de las mamas. Las hiperplasias que corres-
ponden a un desarrollo excesivo del tejido glandular se
pueden distinguir clínicamente de las hipertrofias, las
cuales tienen una sobrecarga grasosa de la mama. Las
más frecuentes son las formas mixtas, que se asocian a
la vez a una hiperplasia epitelial y una hipertrofia grasa.
La hiperplasia mamaria aparece en las adolescentes
de peso normal; la consistencia de la mama es firme y
la ptosis tardía.
La hipertrofia suele acompañar a la obesidad juvenil.
La mama es de consistencia blanda y la ptosis aparece
rápidamente. En caso de adelgazamiento la mama dis-
minuye de volumen.
Cuando una paciente desea una corrección quirúrgi-
ca debe realizársela lo antes posible, en cuanto se estabi-
liza el volumen mamario y antes de que la piel haya
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 4)
sufrido cambios irreversibles por la distensión que pro-
voca el sobrepeso por exceso de volumen.41
Ptosis mamaria
Se designa así a la posición demasiado baja de las ma-
mas con respecto a la base de inserción normal del tórax.
Las ptosis pueden ser secundarias a un exceso de volu-
men mamario o a un envejecimiento cutáneo; en ocasio-
nes es congénito.
Politelia y polimastia
Hacia la quinta semana del desarrollo embrionario el
ectodermo constituye la línea mamaria, que corres-
ponde a un engrosamiento que va de la axila hasta el pu-
bis. Normalmente esta banda desaparece, salvo en el si-
tio de la futura glándula mamaria. Puede ser que esta
línea no persista parcialmente y se pueden llegar a for-
mar varias mamas (polimastia) o varios pezones (polite-
lia). La politelia se observa en 2 a 6% de las mujeres. La
polimastia es menos frecuente y suele observarse en la
línea axiloinguinal, aunque se han observado localiza-
ciones ectópicas. Las mamas supernumerarias deben
examinarse, así como las mamas ectópicas, puesto que
el tejido glandular puede sufrir de las mismas patolo-
gías, incluyendo un cáncer.42
Falla del desarrollo mamario
causada por disfunción endocrina
El fracaso en la producción de estrógeno puede ser de
origen primario debido a destrucción o agenesia ovárica
o secundaria causadas por hipogonadotropismo. Asi-
mismo, el desarrollo mamario inadecuado causado por
hipogonadotropismo puede ser resultado de la deficien-
cia de gonadotropina adquirida de manera familiar o es-
porádica. En este renglón existen diversos síndromes
que pueden causar un estado de hipogonadotropismo
además de otras alteraciones, como son el síndrome de
Kallman, tumores del sistema nervioso central, el sín-
drome de Bardet–Biedl y el síndrome de Prader–Willi,
entre otros.43
Hipogonadismo funcional
Esta entidad se asocia con una amplia variedad de enfer-
medades crónicas así como con desnutrición. Algunas
niñas con diabetes mellitus descontrolada, hipotiroidis-
mo y síndrome de Cushing cursan frecuentemente con
un retardo en la madurez sexual. La hiperprolactinemia
también suprime la producción y liberación de gonado-
 Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la glándula mamaria
tropina y presenta efectos directos sobre el ovario. Un
ejemplo a la vista son las atletas de alto rendimiento y
las bailarinas, quienes pueden tener un retardo en la pu-
bertad debido a supresión fisiológica de gonadotropinas
o, más adelante, una supresión de la función gonadal.44
Falla ovárica primaria
Esta entidad se asocia a niveles altos de gonadotropinas
y puede observarse en diversas patologías reconocidas
clínicamente.
La causa más común de falla ovárica primaria es el
síndrome de Turner, el cual es causado por ausencia par-
cial o completa de uno de los cromosomas X. Dentro del
espectro de alteraciones que presenta este síndrome las
pacientes tienen genitales externos inequívocamente
femeninos, pero permanecen inmaduros y no se produ-
ce desarrollo mamario, a no ser que se trate a la paciente
con estrógenos exógenos.
La hormona foliculoestimulante sérica (FSH) se ele-
va en la primera infancia, desciende en la mitad de la in-
fancia hasta el límite normal y aumenta de nuevo hasta
niveles de castración hacia los 10 años de edad. En ese
momento los niveles de hormona luteinizante (LH)
también están elevados y el estradiol se encuentra en ni-
veles extremadamente bajos.45
La falla ovárica primaria también puede ser conse-
cuencia de daño por radiación secundario a terapia de
padecimientos oncológicos, como en el caso del tumor
de Wilms.
La quimioterapia citotóxica para leucemia también
puede provocar daño gonadal. La ooforitis autoinmuni-
taria se ha asociado con otras deficiencias glandulares
autoinmunitarias, como el síndrome poliglandular au-
toinmunitario tipo 1.
Los errores en la síntesis de estrógenos también se
han asociado con niveles elevados de gonadotropina.
Ejemplos de estas patologías son la deficiencia de aro-
matasa, deficiencia de 17a–hidroxilasa y de 21a–hidro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
xilasa, que son las formas más frecuentes.46
Desarrollo mamario
prematuro en mujeres
Pubertad precoz central
Aparece como consecuencia de cambios puberales an-
tes de los ocho años de edad, producto de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH). Las causas pue-
den ser esporádicas, familiares, consecuencia de anor-
malidades en el sistema nervioso central o idiopáticas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
49
las cuales son las más frecuentes. Estas alteraciones
incluyen infecciones, radiaciones, quistes congénitos,
malformaciones (displasia óptico–septal) y tumores.
Las técnicas de imagen han mostrado la alta frecuencia
de hamartomas hipotalámicos que contienen neuronas
que funcionan de manera autónoma. La alteración pre-
coz central puede ser revertida cuando se extirpan las le-
siones del sistema nervioso central.47
Pubertad precoz periférica
También es llamada precocidad sexual incompleta. Se
caracteriza por efectos estrogénicos puros, con seudo-
pubertad precoz. Los estrógenos pueden provenir de la
granulosa ovárica o de tumores de la teca productores
de gonadotropinas. Estos efectos estrogénicos pueden
ser causados por administración exógena. Así, a finales
de la década de 1970, en Puerto Rico, se reportaron va-
rios casos de desarrollo mamario precoz debido a altos
niveles de estradiol que se encontraban en productos
cárnicos.48
Síndrome de McCune–Albright
(displasia fibrosa)
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de osteí-
tis fibrosa diseminada, zonas de hiperpigmentación, al-
teraciones endocrinas y pubertad precoz en la mujer. La
precocidad sexual y la hiperfunción suprarrenal y tiroi-
dea asociadas a la displasia fibrosa se deben a una altera-
ción de la actividad autónoma de los órganos efectores
y no a una alteración del eje hipotálamo–hipofisario,
por lo que los niveles de FSH y LH son bajos y no mues-
tran elevación nocturna, como la esperada en la puber-
tad precoz, ni tampoco responden a la GnRH. El trata-
miento está encaminado directamente a bloquear la
aromatización de andrógenos a estrógenos o la unión de
estrógenos a sus receptores.30
Quistes ováricos
Los quistes ováricos pueden ser identificados por ultra-
sonido; son productores de estrógenos en forma inter-
mitente, lo cual puede estimular crecimiento mamario.
La caída de los niveles de estrógeno con la desaparición
de los quistes puede dar origen a sintomatología por de-
privación, así como sangrado uterino secundario. Es de
gran importancia el diagnóstico diferencial en caso de
que se trate solamente de quistes funcionales, en cuyo
caso el realizar ooforectomía sería un error muy grave
y trágico.
50 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Hipotiroidismo primario
Este padecimiento sin una terapia de sustitución ade-
cuada presenta desarrollo mamario prematuro, mens-
truación y ovarios poliquísticos, signos que revierten
con terapia de reemplazo hormonal tiroidea. Los cam-
bios puberales se consideran prematuros para una niña
con falla en el crecimiento y retraso en la madurez ósea.
La secreción excesiva de hormona estimulante de tiroi-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 4)
des (TSH) que caracteriza al hipotiroidismo severo pue-
de estimular la secreción de prolactina con galactorrea.
En la hipótesis para explicar esta paradójica seudopu-
bertad se ha relacionado a la potente estimulación hipo-
talámica de la liberación de hormona liberadora de hor-
mona tiroidea (TRH) en ausencia de la supresión del
mecanismo de retroalimentación por parte de la hormo-
na tiroidea.16
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52 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 4)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección II
Padecimientos inflamatorios

Sección II. Padecimientos inflamatorios

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Mastalgia
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán
Esta condición se conoce como dolor en mama, masto-
dinia o tensión mamaria. Denota un síntoma de dolor en
el parénquima mamario o en el estroma en ausencia de
anormalidad física o patológica. De acuerdo con su eti-
mología procede de los términos griegos mast, mama,
y algos, dolor. La frecuencia del dolor mamario que se
presenta como síntoma en la vida de la mujer oscila entre
45 y 85% y alcanza hasta la mitad de las causas de con-
sulta relacionadas con problemas mamarios y, pese a la
preocupación y sobreestimación del riesgo de padecer
cáncer, la mastalgia generalmente es infrarreportada.1
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En 1829 Sir Astley Cooper efectuó la primera descrip-
ción y le atribuyó un producto psicosomático. En 1931
Frank describió el síndrome premenstrual, el cual inclu-
ye mastalgia. En 1949 Patey comentó sobre la altera-
ción subjetiva de cambios fisiológicos premenstruales
con un síndrome doloroso en la mama. En 1978 Preece
atribuyó a la mastalgia una causa fisiológica. Sin em-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bargo, también se la ha relacionado con algunas condi-
ciones psiquiátricas, como estrés postraumático, ansie-
dad, depresión, alcoholismo e historia de trauma.2
SINTOMATOLOGÍA
La mastalgia interfiere con las actividades cotidianas de
las pacientes haciendo que se eviten situaciones de con-
55
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 5
tacto físico y alterando las actividades sexual y depor-
tiva, entre otras.
La evaluación del dolor mamario varía de acuerdo
con su asignación en tres grandes grupos: mastalgia cí-
clica, mastalgia no cíclica y dolor extramamario.5,6
1. Cíclica: es la más frecuente y constituye 67% de
los casos. El dolor aparece y desaparece con el ciclo
menstrual; típicamente es peor en la fase luteínica
y se refiere claramente al dolor relacionado con el
ciclo menstrual (premenstrual), por lo general aso-
ciado con aumento de la nodularidad.
Se presenta por definición en mujeres premeno-
páusicas, entre la tercera y la cuarta décadas de la
vida, siendo la edad promedio de presentación los
34 años.7
2. No cíclica: de 25 a 33% de los casos tienen esta
presentación, que se define como constante o in-
termitente y, a diferencia de la anterior, no tiene re-
lación con el ciclo menstrual y es menos evidente
la nodularidad.
Por lo general se presenta en la región subareo-
lar o en cuadrantes mediales y a una mayor edad,
entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, sien-
do la edad promedio de presentación a los 43 años,
aunque también a muchas mujeres se les presentan
los síntomas en la posmenopausia.
3. Dolor extramamario: puede tener varias fuentes.
La distinción es importante, porque la evaluación
y la probabilidad de respuesta al tratamiento
varían de acuerdo con el tipo de dolor.
Las diferencias entre ambos tipos de presentación se re-
sumen en el cuadro 5–1.
56 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 5–1. Tipo de presentación de la mastalgia
Cíclica
Frecuencia 67% de casos
Edad Promedio 34 años
Sitio Premenopáusicas
Nodularidad cuadrante
Imagenología Superoexterno
USG normal se asocia con MFQ
Características Generalmente es bilateral
específicas Recaídas crónicas, mejoría espontánea después
de la menopausia en 42% de los casos
60% con síndrome premenstrual tienen mastalgia
Aumento de ácidos grasos saturados
MASTALGIA CÍCLICA
La presencia de entumecimiento y molestia leve en las
mamas antes de la menstruación se considera un cambio
fisiológico normal. En orden de frecuencia descenden-
te, los síntomas premenstruales que reportan las muje-
res son sensibilidad, hinchazón, dolor y presencia de
protuberancias.8 Las mujeres que presentan dolor más
severo (4 en una escala visual de 10) y más prolongado
a siete días son las que se considera que cursan con mas-
talgia cíclica.8 El dolor típicamente involucra el cua-
drante superoexterno de la mama y se irradia a la axila
y el tercio superior del brazo, es difuso y por lo general
bilateral.7 Los síntomas tienden a persistir con algunas
recaídas. Sólo 14% de las mujeres con mastalgia cíclica
tienen resolución espontánea; sin embargo, su remisión
ocurre con eventos hormonales como el embarazo o la
menopausia; de hecho, al presentarse esta última, hasta
42% de las mujeres experimentan una resolución.7
Etiología
Se desconoce, a pesar de los múltiples estudios para
identificar sus causas histopatológicas, hormonales, nu-
tricionales y psiquiátricas.
Asociaciones histológicas
Las características histológicas de las pacientes con
mastalgia no presentan variación al compararse con el
grupo control.
Por muchos años se consideró el dolor mamario, el
entumecimiento y la nodularidad como sinónimos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 5)
No cíclica
Hasta 25% de casos
Promedio 43 años
Premenopáusicas y posmenopáusicas
Retroareolar y cuadrantes mediales
Mastografía: microcalcificaciones y cáncer sub-
clínico en 7 a 10% de los casos
Naturaleza no hormonal
Afecta a 1 de 10 mujeres con mastalgia intensa
Hormonas circulantes normales
histología fibroquística de la mama; sin embargo, su
asociación ha sido inconsistente, ya que los hallazgos
histológicos se han visto tanto en mujeres sintomáticas
como asintomáticas. Excepto por los cambios prolifera-
tivos y la atipia, que confiere un riesgo elevado de pade-
cer cáncer,9 los cambios histológicos se consideran par-
te de un espectro de patrones de involución normal en
la mama10 y no una enfermedad.11 Recientemente se ha
estudiado el papel potencial de la inflamación y de las
citocinas inflamatorias sin encontrar diferencia entre las
mamas de mujeres con dolor y sin él.12
Asociaciones hormonales
Que el factor hormonal tenga un papel en la mastalgia
cíclica ha sido meramente intuitivo, debido a que esta
condición está definida por su relación con el ciclo
menstrual y su tendencia a los cambios durante el emba-
razo, la menopausia y la terapia hormonal.13,14 A pesar
de ello, la teoría más aceptada para la mastalgia es el
edema que se produce en el estroma causado por reten-
ción de agua y sodio secundario a fluctuaciones en los
niveles de estrógeno y progesterona que producen infla-
mación y aumento en la nodularidad. Se ha considerado
que es una respuesta fisiológica exagerada a la estimula-
ción cíclica a estrógenos y progesterona. Sin embargo,
no se han identificado anormalidades hormonales con-
sistentes.
Recientemente se ha visto que el 17b estradiol causa
fugas de las células endoteliales por medio de ruptura de
las uniones estrechas de las células endoteliales que ac-
túan como estructuras de adhesión celular que regulan
la permeabilidad paracelular. Esta ruptura puede causar
escapes al lecho vascular y provocar edema y dilatación
de los tejidos, que son la etiología de la mastalgia. Estos
cambios también pueden ser la causa de la diseminación
vascular de las células neoplásicas.15

Asociaciones de balances de líquidos,
electrólitos y nutricionales
Se ha considerado el edema premenstrual de la mama
como factor etiológico de la mastalgia. Algunos investi-
gadores aducen que se debe a los cambios electrolíticos
relacionados con la prolactina que provocan el edema
cíclico doloroso de los microquistes mamarios.16 De he-
cho, el volumen mamario puede incrementarse 100 mL
durante la fase lútea del ciclo menstrual.17 Por ejemplo,
el hipotiroidismo puede inducir un aumento en la libera-
ción de prolactina a través de TRH, promoviendo una
alteración en la retroalimentación hipotalámica que li-
bera prolactina.
También se ha considerado una relación entre la mas-
talgia y los factores dietéticos, incluyendo los efectos de
las metilxantinas, con el metabolismo aberrante de lípi-
dos;18,19 por ejemplo, cuando hay disminución de los
ácidos grasos esenciales puede haber una anormalidad
en la síntesis de prostaglandinas.
Asociaciones psicológicas
Desde 1829 Sir Astley Cooper escribió que las mujeres
que consultaban por dolor mamario por lo general te-
nían “un temperamento nervioso e irritable”.
Aunque se consideraban los aspectos neurálgicos y
endocrinos, por muchos años predominó el elemento
psicológico.
Relación con otros síntomas
premenstruales
El dolor mamario cíclico y la sensibilidad son parte del
síndrome premenstrual y se encuentran entre la conste-
lación de síntomas físicos asociados con el desorden
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
premenstrual disfórico.20 Los síntomas de la fase lútea
que incluyen retención de agua, afecto negativo, impe-
dimento de la concentración y cambios de comporta-
miento son significativamente mayores en la mujer con
mastopatía cíclica severa comparada con las mujeres
asintomáticas.
Relación con cáncer de mama
Aunque el cáncer de mama no se considera una causa de
dolor mamario cíclico, algunos estudios han identifica-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastalgia 57
Cuadro 5–2. Causas de mastalgia de acuerdo
con su presentación
Cíclica
Deficiencia de vitaminas
Retención de líquidos
Sustancias que contienen metilxantinas
Deficiencia de ácidos grasos esenciales
Pubertad
Climaterio. Reemplazo hormonal
Fluctuaciones hormonales normales
No cíclica
Psicológico (estrés)
Mastitis crónica
Embarazo en el primer trimestre
Hiperprolactinemia
Congestión mamaria durante la lactancia
Medicamentos:41
S Hormonales: estrógenos, progestágenos, combina-
dos (anticonceptivos orales, terapia hormonal del
climaterio), dietiletilbestrol, clomifeno, ciproterona
S Antidepresivos, antimicóticos y ansiolíticos: sertralina
(y otros inhibidores de la recaptura de serotonina),
venlafaxina, mirtazapina, clordiazepóxido, amitripti-
lina,* doxepina, haloperidol
S Antihipertensivos y medicamentos para el corazón:
espironolactona,* alfametildopa, minoxidil, digoxina,*
reserpina,* digitálicos, cloropromazina
S Antimicrobianos: ketoconazol,* metronidazol*
S Otros: cimetidina,* ciclosporina, domperidona, peni-
cilamina, metadona,* carbopros, dinoprost y otras
prostaglandinas y estramustina
Alcoholismo con daño hepático
Daño o lesión local
Infección y hematoma
Síndrome de Tietze: inflamación de la unión condro-
costal
Posquirúrgica
Radioterapia
Cáncer: presentación no cíclica, su asociación con
dolor es rara
* Son medicamentos que producen galactorrea y ginecomastia y se
cree que están asociados con el dolor mamario. Otros medicamen-
tos (que no están en la lista) también se pueden asociar con dolor
mamario y deben considerarse de acuerdo con las circunstancias
clínicas.
do una asociación potencial entre ellos.21,22 Existe la
hipótesis de que la sensibilidad del tejido a los estróge-
nos, quizá relacionado con la ingesta de grasa en la dieta
y con niveles de ácidos grasos, tiene un papel etiológico
tanto en el dolor mamario como en el riesgo para cáncer
de mama, lo que cuenta para su relación.23 Después de
ajustes por otros factores de riesgo, el riesgo relativo
para cáncer de mama fue de 1.35 para mujeres con cual-
quier dolor cíclico y de 3.32 para mujeres con síntomas
severos.23
58 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 5)

MASTALGIA NO CÍCLICA tos días de tetadas frecuentes, aunque en ocasiones el re-

flejo de expulsión de leche puede inhibirse por el dolor.

La mastalgia no cíclica tiende a ser unilateral y locali- Mastitis

zada en un cuadrante de la mama; sin embargo, el dolor
tiene una distribución difusa y con irradiación a la Es uno de los pocos trastornos en los que los antibióticos
axila.3,5 son útiles para tratar el dolor mamario. La fiebre y el
malestar general son datos sistemáticos frecuentes.

Etiología
Relación con cáncer de mama
Puede ser producto de embarazo, mastitis, trauma, Clásicamente, el dolor mamario asociado con cáncer es
tromboflebitis, macroquistes, tumores benignos o cán- unilateral, constante e intenso.26 Se ha estudiado la ocu-
cer; sin embargo, sólo la minoría de los dolores mama- rrencia de cáncer de mama subclínico en mujeres con
rios se explican por estas causas. La mayoría aparecen dolor mamario focal, no cíclico, que se presentan en clí-
por causas desconocidas, pero se cree que es por causas nicas de mama u oncológicas. Se ha encontrado que en-
anatómicas más que por causas hormonales. Una excep- tre 2 y 7% de las pacientes presentan dolor como primer
ción podría ser por el uso de medicamentos. síntoma. En cambio, en mujeres con dolor mamario in-
Entre 16 y 32% de las mujeres con terapia de estróge- cidental, el riesgo de cáncer estuvo disminuido con un
nos y hormonal combinada respectivamente reportan el riesgo relativo de 0.62.27
dolor mamario como un efecto adverso.24 Comparativa-
mente, los SERM tibolona y raloxifeno tienen unas ta-
sas menores de dolor mamario asociado, incluso el se- Relación con la cirugía de mama
gundo es igual cuando se compara con placebo.24 El
tratamiento de reemplazo hormonal puede relacionarse
El dolor posquirúrgico se presenta en el sitio de la inci-
con mastodinia en mujeres que nunca tuvieron mastal-
sión, especialmente cuando cruza las líneas de Langer.
gia cíclica y que también están en el grupo etario con
En un estudio se reportó que la incidencia de dolor se-
mayor incidencia de cáncer mamario. La valoración es
cundario a cirugía de la mama es elevado; después de
más difícil por el aumento de la nodularidad y la densi-
mastectomía, mastectomía con reconstrucción, aumen-
dad, que pueden enmascarar a un cáncer temprano. En
to y reducción fue de 31, 49, 38 y 22%, respectiva-
consecuencia, las pacientes posmenopáusicas con mas-
mente.28
talgia intensa pueden decidir interrumpir el tratamiento
de reposición hormonal.
También se ha estudiado la ectasia ductal como causa Otras causas
de dolor, mostrando una dilatación máxima de 1.8 mm
en mujeres asintomáticas, de 2.34 mm en mujeres con
Cuando hay antecedente de traumatismo mamario se
mastalgia cíclica y de 3.89 mm en mujeres con mastal-
observa necrosis grasa, calcificación y dolor incluso
gia no cíclica, y también se ha asociado con la severidad
años después del suceso. La enfermedad de Mondor o
de los síntomas.25
flebitis de la vena toracoepigástrica también puede rela-
cionarse con el antecedente de traumatismo, cirugía o
radiación.
Embarazo y lactancia

El dolor mamario es frecuente en etapas tempranas del DOLOR EXTRAMAMARIO

embarazo, aunque es de corta duración, fácil diagnósti-
co y la resolución ocurre algún tiempo después del
parto.
La ingurgitación inicial puede ser muy dolorosa, a Las pacientes pueden manifestar mastalgia, que con la
menudo concomitante con un ligero aumento de la tem- exploración cuidadosa revela un origen extramamario.
peratura. Por lo general se puede resolver en unos cuan- Las causas más comunes son la costocondritis y otros

ERRNVPHGLFRVRUJ

síndromes de la pared torácica,4,5,29 como el síndrome
de Tietze, costillas dislocadas y en gatillo, y artritis, que
pueden presentarse de manera insidiosa y no traumáti-
ca.30–33 También hay que tomar en cuenta la radiculopa-
tía cervical y otras entidades que pueden causar dolor y
que deben considerarse como diagnósticos diferencia-
les, como angina o enfermedad arterial coronaria, peri-
carditis, tromboembolia pulmonar, pleuresía, hernia
hiatal, reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, colecisti-
tis y colelitiasis, anemia de células falciformes, y causas
psicológicas.
DIAGNÓSTICO
Se debe hacer una historia clínica exhaustiva y como
parte del interrogatorio dirigido hay que considerar las
siguientes preguntas: ¿Cuándo fue su último cuadro clí-
nico? ¿Tuvo algún cambio o tratamiento hormonal du-
rante el embarazo? ¿Cuándo empezaron los síntomas?
¿Dónde es exactamente el dolor? ¿El dolor es en una o
en ambas mamas? ¿Es cíclico? ¿Toma usted algún me-
dicamento hormonal? De la escala del 1 al 10 (10 es el
peor), ¿qué calificación de dolor alcanzaría? ¿Es locali-
zado o difuso? ¿Es intermitente o constante?
El cuestionario del dolor mamario puede usarse de
forma rutinaria en una clínica de mama con mucho tra-
bajo como una herramienta rápida y fácil para asegurar-
se del grado y severidad del dolor mamario, con el fin
de hacer un abordaje organizado para el manejo de la
mastalgia.34
Exploración física
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El examen clínico de las mamas requiere una inspección
y palpación cuidadosa de cada mama, del complejo
areola–pezón y de los ganglios regionales. Se explora
estando la paciente sentada, en decúbito supino o en de-
cúbito lateral. Se busca aumento de nodularidad, infla-
mación generalizada de la mama, endurecimiento, nó-
dulo dominante, aumento de sensibilidad de pezones,
datos de inflamación aguda. Cuando se considere apro-
piado, se deberá explorar la columna cervical y dorsal,
la pared torácica, los hombros, las extremidades supe-
riores, el corazón, los pulmones y el abdomen para iden-
tificar posibles causas del dolor y que se tenga una di-
rección de la evaluación diagnóstica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastalgia 59
Estudios diagnósticos
Los estudios de imagen (ultrasonido, mastografía) se de-
ben personalizar de acuerdo con la edad de la paciente,
el riesgo de cáncer de mama y otros aspectos de la pre-
sentación clínica. También se podrá evaluar la necesidad
de un perfil hormonal y en ocasiones será necesaria una
BAAF o una biopsia incisional o escisional.
TRATAMIENTO
Por lo general, una vez efectuada la exploración de la
paciente y realizados los estudios que se juzguen conve-
nientes de acuerdo con la edad, una conversación que
explique la naturaleza y frecuencia de esta situación y
su relación con el entorno hormonal será suficiente para
satisfacer y tranquilizar a la paciente. De hecho, ésta
deberá considerarse como parte integral del manejo de
la mastalgia y deberá ser la primera línea de tratamiento
(nivel de evidencia II–1 A).35 Para las restantes se pue-
den sugerir cambios simples en el estilo de vida, lo que
se clasifica como intervenciones no farmacológicas. Se
pueden aplicar tanto en mastalgias cíclicas como no cí-
clicas y constituyen la primera línea de tratamiento y, en
caso de no presentarse mejoría después de hacer una re-
evaluación en unos meses, se podrá seguir con la segun-
da línea de tratamiento, a la que corresponde la inter-
vención farmacológica.36,37
Intervenciones no farmacológicas
Aunque hay pocas investigaciones científicas para eva-
luar la efectividad de estas intervenciones, por lo regular
mejoran el dolor de la mama en la práctica clínica y son de
bajo riesgo y poco costo para las pacientes (cuadro 5–3).
Medidas físicas
Se estima que hasta 70% de las mujeres utilizan una talla
errónea de sostén (brasier). El soporte mecánico es fun-
damental y a las mujeres que presenten sintomatología
se les debe recomendar que seleccionen bien su talla y
que usen un sostén que se ajuste adecuadamente. Tam-
bién se recomienda el uso de un brasier deportivo para
aquellas que se ejercitan y uno suave para dormir.37,38
En dos estudios prospectivos donde las mujeres usaron
un sostén hecho a la medida, de 75 a 85 de ellas reporta-
ron haber mejorado en la sintomatología,39,40 por lo que
60 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 5–3. Manejo del dolor mamario
Intervenciones no farmacológicas
Medidas físicas
S Sostén de LycraR (deportivo) o rígido (75% de mejo-
ría o alivio)
S Sostén suave para dormir
S No acostarse en decúbito ventral o del lado doloroso
S Calor o frío (aplicar dos veces al día por 15 min)
S Masaje suave (con aplicación de AINE tópico)
Técnicas de relajación
Ejercicio y reducción de peso
Cambios dietéticos
S Dieta baja en grasa y alta en carbohidratos
S Restricción de metilxantinas:
Café, chocolate, refrescos de cola, té negro, embutidos,
vino tinto
Vitaminas
E, B1 y B6
Aceite de prímula (evening primrose oil)
Soya (isoflavonas)
Linaza
Suplementos nutricionales y agentes herbolarios
Intervenciones farmacológicas
Analgésicos y antiinflamatorios
Diuréticos
Medicamentos hormonalmente activos
S Anticonceptivos orales, estrógenos y progesterona
S Danazol y gestrinona
S Agonistas de dopamina
S SERM
S Agonistas de GnRh
Otros agentes farmacológicos
Abordajes quirúrgicos
el uso de un sostén ajustado que provea un soporte ade-
cuado deberá considerarse para el alivio de la mastalgia
cíclica y la no cíclica (nivel de evidencia: II–3 B).35
La aplicación de calor (compresas calientes) o de frío
(hielo) seguida de un masaje suave puede reducir el
dolor, particularmente cuando los síntomas son cíclicos
o intermitentes y de corta duración.41
El dar masaje después con un gel de antiinflamatorio
no esteroideo fuerte como diclofenaco o piroxicam ha
demostrado tener un efecto potencial efectivo en el tra-
tamiento de la mastalgia cíclica y no cíclica, no así otros
antiinflamatorios más débiles, como el ibuprofe-
no,37,38,42,43 por lo que se debe recomendar para el con-
trol del dolor en el tratamiento local de la mastalgia
(nivel de evidencia IA).35
Técnicas de relajación
En un estudio en el cual las mujeres escucharon una au-
diocinta de relajación muscular progresiva a diario du-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 5)
rante cuatro semanas, 61% de ellas presentaron mejoría
y tuvieron más días sin dolor.44
Ejercicio y reducción de peso
La reducción de peso y el ejercicio regular se han reco-
mendado para disminuir el dolor mamario; sin embar-
go, no hay evidencia suficiente para estas medidas.37
Cambios dietéticos
Dieta baja en grasa y alta en carbohidratos
Se ha visto que una dieta alta en carbohidratos y baja en
grasa38 es efectiva tanto para reducir la mastalgia como
la densidad de la mama en la mastografía, pero se re-
quiere que la ingesta de grasa sea menor de 20% del total
de las calorías, lo que podría ser difícil de lograr y poco
óptimo para algunas mujeres.45,46
Restricción de metilxantinas
El mecanismo no endocrino por el que se cree que las
metilxantinas tienen influencia en los cambios fibro-
quísticos en las mamas es a través del mediador
3’,5’–adenosín monofosfato cíclico (cAMP) en especí-
menes de tejido fibroquístico y en catecolaminas circu-
lantes.47 También la ingesta elevada de cafeína podría
estar asociada con niveles hormonales alterados en mu-
jeres posmenopáusicas, con incrementos de estrona,
globulina ligadora de hormonas sexuales y decremento
de testosterona.48 A pesar de ello, no hay evidencia que
apoye que el limitar la ingesta de cafeína mejore los sín-
tomas de la mastalgia más que el uso de placebo (nivel
de evidencia: IE).35,41 Este hecho es apoyado por los edi-
tores de este tratado y por lo general no lo recomiendan
como parte del “armamento” médico.
Vitaminas
Se han evaluado diversas vitaminas como tratamientos
potenciales para la mastalgia, entre ellas las vitaminas
E, B1 y B6; de éstas, la vitamina E ha sido la más estu-
diada. Los mecanismos de acción propuestos han sido
su potencial para alterar la producción de hormonas es-
teroides (dehidroepiandrosterona o progesterona), co-
rregir la distribución anormal de lipoproteínas y coles-
terol sérico, y su función como antioxidante. A pesar de
que se ha visto que hasta 40% de las mujeres presentan
 Mastalgia 61

mejoría, no hay diferencia estadística significativa receptores de estrógeno (preferentemente el b).58 En un

como para recomendar su uso. Lo mismo sucede con las estudio en que se utilizaron 40 y 80 mg de isoflavona se
vitaminas B1 y B6, por lo que no hay evidencia que apo- reducía el dolor cíclico.59
ye su uso para la mastalgia.49–51 Sin embargo, hacen falta más estudios antes de poder
hacer cualquier recomendación.

Aceite de prímula (evening primrose oil)

Linaza
El aceite de prímula contiene ácido gammalinolénico y
Un estudio canadiense demostró mejoría de la mastal-
se ha aconsejado como una opción inicial de tratamiento
gia usando 25 g de linaza al día en un pan, lo cual parece
para la mastalgia. El mecanismo de acción propuesto se
ser promisorio y amerita más investigación.60 Por el
basa en los hallazgos de que las mujeres con mastalgia
momento se debe considerar la linaza como la primera
cíclica tienen perfiles anormales de ácidos grasos (au-
línea de tratamiento para la mastalgia cíclica (nivel de
mento en los ésteres de ácidos grasos saturados, ácido
evidencia: IA).35
palmítico y ácido esteárico) que pueden causar hipersen-
sibilidad del epitelio a las hormonas circulantes. Y se
cree que el ácido gammalinolénico restaura el balance de Suplementos nutricionales
los ácidos grasos saturados/insaturados y disminuye la y agentes herbolarios
sensibilidad a las hormonas esteroideas.52,53 Por otro
lado, se ha visto que el ácido gammalinolénico, solo o en
Se ha visto un interés creciente en los agentes herbola-
combinación con selenio y yodo, aumenta la resistencia
rios, los suplementos nutricionales y las estrategias al-
endotelial a través de la regulación de la distribución de
ternativas para el tratamiento del dolor mamario.47
las proteínas de las uniones estrechas Claudin–5, Oclu-
Hay terapias con un alto nivel de evidencia respalda-
din y ZO–1, con lo que disminuyen el edema y la per-
das por estudios de control aleatorizado que incluyen al
meabilidad celular.15 También un metabolito del ácido
Vitex agnus–castus (árbol de agnocausto o sauzgatillo)
gammalinolénico, el ácido dihomogammalinolénico,
para síndrome premenstrual y mastalgia cíclica.36 Pare-
puede afectar la sensibilidad mamaria a la prolactina a
ce que éste funciona uniéndose con receptores de opioi-
través de las prostaglandinas.53 Por otro lado, en un es-
des, de histamina y de estrógenos,61 y su uso en la mas-
tudio multicéntrico54 la eficacia del uso del ácido gamo-
talgia parece ser positivo después de tres meses hasta en
lénico (EfamastR) no difirió del uso de placebo, sin im-
81 a 93% de las mujeres que lo usaron.61,62
portar si había o no vitaminas antioxidantes. En otro
estudio55 el uso de AINE’s tópicos tuvo una respuesta
clínica significativa tras tres meses de uso de 92 vs. 64% Intervenciones farmacológicas
con EPO. El primero no tuvo efectos secundarios y el
(cuadro 5–3)
segundo sólo en una paciente (4%). La aceptabilidad del
tratamiento basándose en los costos y la vía de adminis-
tración fue de 70 vs. 20%, respectivamente. Analgésicos y antiinflamatorios
Generalmente se utilizan 3 000 mg/d en dosis frac-
Sorprendentemente, ha habido poca investigación del
cionadas. Su respuesta se ve después de seis meses y hay
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos

que usarla por tres meses más.56 Su uso durante el emba-
para tratar el dolor mamario. Ya se dijo que el uso de an-
razo no se ha evaluado y en personas que requieran medi-
tiinflamatorios no esteroideos tópicos es útil. Respecto
camentos anticonvulsivantes hay que tener cuidado, ya
a su uso por vía oral, un estudio reporta que el nimesuli-
que podría afectar el umbral de la epilepsia.57 Aún no hay
de (100 mg dos veces al día) disminuyó o resolvió el do-
evidencia suficiente que apoye su recomendación para
lor después de 15 días.63
usarla para la mastalgia (nivel de evidencia II–2C).35

Soya
La soya es rica en las isoflavonas genisteína y daidzeína,
Su mecanismo de acción es a través de su unión con los
Diuréticos
Se han utilizado porque se cree que disminuyen el ede-
ma y la retención de líquido en la mama, con lo cual dis-
minuiría el dolor. Se han usado ampliamente, pero no
hay ningún estudio que apoye dicha aseveración y que

ERRNVPHGLFRVRUJ
62 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
defina su potencial en el tratamiento del dolor y la tur-
gencia mamarios.41
Medicamentos hormonalmente activos
Anticonceptivos orales, estrógenos
y progesterona
Parece razonable ajustar los medicamentos que pueden
contribuir al dolor mamario, como los anticonceptivos
orales y la terapia hormonal de reemplazo. Con frecuen-
cia eliminar o disminuir la dosis de estrógeno en los an-
ticonceptivos o el régimen hormonal es efectivo en la
práctica clínica, sobre todo si el inicio de los síntomas
coincide con el inicio o el cambio de terapia; sin embar-
go, no ha habido investigaciones en cuanto a si el ajustar
los anticonceptivos puede aliviar el dolor mamario.
Por ejemplo, se ha visto que los de baja dosis (20 mg
de etinil estradiol) no aumentan los síntomas mamarios
comparados con placebo.64 También muchas mujeres
reportan disminución de la severidad y duración de la
mastalgia cíclica cuando toman anticonceptivos ora-
les,65,66 sobre todo los de menor contenido de estrógeno
y mayor contenido de progesterona, aunque la reacción
puede variar.
También se ha estudiado la progesterona tópica, oral
o parenteral. Por vía tópica parece no ser más efectiva
que el placebo.67 Sin embargo, una crema vaginal con
progesterona micronizada fue efectiva en 64.9% de los
casos vs. 22.2% de los casos control.68
También los progestágenos orales linestrenol y pro-
megestona administrados durante la fase lútea mejora-
ron significativamente los síntomas en 66 a 80% de las
mujeres.69,70
En cambio, el uso de acetato de medroxiprogesterona
(Depo–ProveraR) produjo dolor mamario en 9% de las
usuarias y 5% requirieron medicamento para el dolor.71
También un implante anticonceptivo subdérmico
que contiene levonorgestrel se ha vinculado con mastal-
gia en 37% de adultas y en 19% de adolescentes, aunque
ninguna de ellas pidió retirar el implante.
Danazol y gestrinona
El danazol es un andrógeno débil isoxazole, un derivado
de la 17a testosterona que suprime la secreción de gona-
dotropina, previene picos de la hormona luteinizante e
inhibe la formación de esteroides ováricos. De 59 a 92%
de las mujeres tratadas con danazol experimentan mejo-
ría del dolor mamario y es el único medicamento acep-
tado por la FDA para el tratamiento de la mastalgia. Se
debe considerar sólo si los tratamientos de primera línea
no han sido efectivos (nivel de evidencia: IA).35 Típica-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 5)
mente, la dosis inicial es de 200 mg/d con la eventual
necesidad de disminuir la dosis, alternar los días o admi-
nistrar durante la fase lútea. Sin embargo, se han descrito
dosis iniciales de 50 a 400 mg/d. Por desgracia se pre-
sentan efectos adversos en 30% de las pacientes, sur-
giendo la necesidad de suspenderlo en 15% de los casos
aunque haya mejorado la sintomatología.41
Los efectos adversos incluyen ganancia de peso
(30%), irregularidades menstruales como amenorrea o
metrorragia (50%), engrosamiento de la voz (10%), bo-
chornos (10%), cefalea, náusea, rash, ansiedad y depre-
sión.
La gestrinona es un derivado sintético de la 19 nortes-
tosterona que originalmente se desarrolló como anticon-
ceptivo y que, al igual que el danazol, tiene propiedades
antiestrogénicas, androgénicas, antigonadotrópicas y an-
tiprogestágenas. Se ha visto reducción del dolor con 2.5
mg a la semana.
Agonistas de dopamina
Se ha visto que en mujeres con mastalgia hay un incre-
mento de la secreción de prolactina inducida por tirotro-
pina. Este hallazgo ha hecho que se usen los agonistas
de dopamina para tratar el dolor mamario. En diversos
estudios se ha visto mejoría con el uso de bromocripti-
na. Algunos investigadores aconsejan el uso de la res-
puesta de prolactina a la hormona liberadora de tirotro-
pina para predecir la respuesta a la bromocriptina.72,73
Sus efectos adversos incluyen náusea, vómito, mareo,
cefalea y fatiga. Se pueden minimizar incrementando la
dosis de 1.25 mg durante un periodo de dos semanas.74
Hay otros agonistas dopaminérgicos que parecen ser
promisorios, como la quinagolida y la lisurita.37,38,75,76
SERM
El tamoxifeno es un derivado trifeniletileno no esteroi-
deo del grupo de los moduladores selectivos de recepto-
res estrogénicos (SERM) y que tiene efecto antiestrogé-
nico en la mama, con lo que mejora el dolor en 71 a 96%
de las mujeres con mastalgia cíclica y en 56% con mas-
talgia no cíclica. Las dosis de 10 y 20 mg parecen ser
igual de efectivas, pero la primera tiene menos efectos
adversos, al igual que su uso por tres o seis meses.77 De-
bido a su bajo costo puede usarse como primera opción
de terapia farmacológica, pero se debe reservar, como
todos los tratamientos hormonales, para mujeres con
dolor severo y refractario a otras medidas (nivel de evi-
dencia: IA).35
El raloxifeno no está asociado con aumento del dolor
mamario y se usa para tratar la osteoporosis, pero no hay
estudios para su uso en el tratamiento de la mastalgia.24

El uso de 20 mg diarios de toremifeno desde el día 15
del ciclo hasta el inicio de la menstruación por tres
ciclos redujo 64% en la media de los índices de dolor vs.
26% de las mujeres tratadas con placebo.78
Agonistas de GnRh
Aunque su uso es promisorio, no hay datos que apoyen
su uso para el tratamiento de la mastalgia. En un estudio
se vio mejoría de la mastalgia cíclica y no cíclica en 81%
de las pacientes después de seis meses de tratamiento
con goserelina. Su eficacia fue de 100% en mastalgia re-
currente y de 56% en mujeres con mastalgia refractaria
a otros tratamientos previos con tamoxifeno, danazol o
bromocriptina.79
Sin embargo, los efectos adversos relacionados con
el estado de hipoestrogenismo son frecuentes y por lo
regular severos, como bochornos, cefalea, náusea, fati-
ga, depresión, ansiedad, irritabilidad, resequedad vagi-
nal y disminución de la libido, así como disminución de
la densidad mineral ósea, por lo que se requiere agregar
bisfosfonatos. En resumen, la goserelina es un trata-
miento a corto plazo para la mastalgia y podría usarse
para inducir una mejoría rápida de los síntomas que po-
dría mantenerse después con terapias alternas.80 Tam-
bién los implantes de buserelina mostraron mejoría en
mujeres con mastalgia cíclica.81
Otros agentes farmacológicos
Los antibióticos se deben reservar para el tratamiento de
las mujeres con infecciones de la mama. Las hormonas
tiroideas se pueden usar cuando hay mastalgia cíclica en
mujeres con aumento de la hormona estimulante de la
tiroides o que tienen bocio eutiroideo.
Cuando hay mastalgia no cíclica asociada con hiper-
sensibilidad costal se puede usar una inyección de un
anestésico local asociado con un esteroide, como trata-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento seguro y efectivo.82
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastalgia 63
Abordajes quirúrgicos
Aunque hay pocas investigaciones del papel potencial
del tamaño de las mamas en la mastalgia cíclica, algunas
mujeres con macromastia han notado mejoría tanto del
dolor mamario como del dolor en cuello, hombros y es-
palda después de una mamoplastia de reducción.83,84
Pero, en general, la cirugía tiene un papel muy limitado
en el manejo del dolor mamario. Se tendría que recurrir
a la mastectomía total para quedar sin dolor mamario
después de la cirugía, ya que otras formas de trata-
miento quirúrgico más conservadoras no dan alivio del
dolor, o lo logran de forma por demás incompleta e insa-
tisfactoria.85,86 Esto hace que la mastectomía o la mas-
tectomía parcial no deban considerarse como un trata-
miento efectivo para la mastalgia (nivel de evidencia:
IIIE).35
CONCLUSIONES
La mastalgia se presenta en un elevado porcentaje de
mujeres (45 a 84%). No predispone a enfermedades be-
nignas o neoplasias malignas de la glándula mamaria.
Su presentación más frecuente es cíclica y crónica. Está
ligada con mayor frecuencia a la fase lútea. El trata-
miento médico, las medidas higiénicas, dietéticas y far-
macológicas tienen un papel importante aunque limita-
do. De ellas, 42% mejoran espontáneamente después de
la menopausia. La cirugía tiene un papel poco relevante.
Se concluye, por lo tanto, que no existe el tratamiento
ideal.
Se requieren estudios con cierto número de pacien-
tes, casos y controles para legitimar una serie de trata-
mientos que en la actualidad se aplican prácticamente
de forma empírica, basados en resultados anecdóticos y,
si se quiere, pasados de generación en generación.
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66 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 5)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 6
Secreción por el pezón
Víctor Manuel Vargas Hernández

La secreción por el pezón es una manifestación frecuen- La secreción puede ser clara (serosa), verde, pegajosa
te en mujeres en edad reproductiva y rara vez es causa (mucinosa), sanguinolenta o verde oscuro, pero la de
de cáncer de mama (CM) o de otra enfermedad mama- mayor importancia clínica es la espontánea; los trastor-
ria; produce preocupación tanto en la mujer como en el nos ductales que causan secreción pueden ser benignos
médico por dos razones: sospecha de CM o de tumor hi- o malignos y asociarse con alteraciones de la piel del
pofisario que requieren valoración endocrinológica pezón (figura 6–1).
(prolactina, pruebas de funcionamiento tiroideo) y estu- El riesgo de CM se incrementa en presencia de una
dios imagenológicos (resonancia magnética o tomogra- de cuatro secreciones (clara, serosa, serosanguinolenta
fía computarizada de cabeza).1–3 y sanguinolenta), unilateral y uniductal, además de la
Se define la secreción del pezón como la salida real edad y asociada con tumoración; la citología positiva y
que se expulsa directamente a través de los conductos la galactografía anormal aumentan la posibilidad de
mamarios, aparece en los pezones y es significativa CM (cuadro 6–1).1–3
cuando es espontánea, persistente y de aspecto diferente
a la leche.
La mujer con secreción por el pezón inicialmente
descubre manchado de su ropa interior durante la mens-
truación o cerca de ella y en la exploración clínica de
mama (ECM); de 3 a 5% de los casos causan consulta
médica y 7.4% requieren cirugía mamaria.4,5
La actividad secretora de la glándula mamaria se
manifiesta en diferentes etapas de la vida, desde el naci-
miento hasta la menopausia.
La secreción de esta glándula apocrina modificada a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

través del pezón tiene características similares a la leche

y la lactancia representa el producto final de la secreción
de ésta.6
La secreción por el pezón se clasifica con base en:

S Su color.
S Su consistencia.
S Si es espontánea o provocada.
S Si es unilateral o bilateral.
S Si es uniductal o multiductal. Figura 6–1. Eccema y secreción hemática de pezón.

67

ERRNVPHGLFRVRUJ
68 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 6–1. Secreción por el pezón,
edad y tumor palpable
Cáncer de mama
Sin tumor palpable
< 60 años de edad 12%
> 60 años de edad 32%
Con tumor palpable
< 60 años de edad 31%
> 60 años de edad 65%
TERMINOLOGÍA
Derrame: líquido que escapa espontáneamente por
el pezón.
Secreción: líquido presente en los conductillos que
debe ser recogido mediante aspiración del pezón
o por otros medios (secreción no espontánea).1–3
Líquido del lavado ductal (LLD): se refiere al lava-
do salino de conductos individuales de la mama
obtenido a través de un dispositivo de microcatéter.
Los hallazgos citológicos del líquido aspirado del pezón
(LAP) junto con LLD se relacionan con la fisiología, la
patología mamaria y el riesgo oncológico, requiriendo
un diagnóstico y tratamiento específicos.6
En general, la secreción por el pezón no se aprecia
clínicamente en las mujeres fuera de la lactancia porque
los orificios de los senos galactóforos están cubiertos de
material queratósico que los ocluyen, pero se obtiene
con dispositivos para su aspiración.1–3,7
La presencia de una gota o más confirma la presencia
de secreción por el pezón. En promedio se obtienen de
20 a 30 mL.
En mujeres mayores de 50 años de edad hay menor
probabilidad de obtener líquido; la frecuencia es mayor
(88.4%) en mujeres con lesiones mamarias sospechosas
que en mujeres sanas, lo que sugiere una asociación en-
tre la disponibilidad de líquido aspirado desde el pezón
y la patología mamaria. El epitelio mamario que de-
sarrolla mayor actividad secretoria está más expuesto a
carcinógenos endógenos y exógenos que el epitelio con
menor actividad secretoria. La mayor obtención de sec-
reción por el pezón en mujeres de raza blanca (70%)
coincide con una mayor frecuencia de secreción en el
conducto auditivo (cerumen húmedo) de causa gené-
tica.2,3
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 6)
Figura 6–2. Descarga (secreción clara por el pezón) en
mama normal.
ESTUDIO DE LA
SECRECIÓN DEL PEZÓN
La leche humana, el líquido de quistes mamarios y el
LAP contienen diversos esteroides, hormonas proteicas
y factores de crecimiento polipeptídicos que incluyen
prolactina (PRL), calcitonina, factor de crecimiento
epidérmico y factor alfa de transformación del creci-
miento. Las concentraciones fluctúan durante el ciclo
menstrual y su significado clínico es controvertido.7
El líquido es una secreción de sustancias tanto endó-
genas como exógenas; presenta color y aspecto varia-
bles según su composición, igual que el calostro y la le-
che, contiene células epiteliales exfoliativas y células
no epiteliales de origen hematógeno e inmune; el líqui-
do mamario es un verdadero producto secretorio (figura
6–2).1–3
Composición bioquímica
El LAP contiene lactosa, b lactoalbúmina, inmunoglo-
bulina, colesterol, ácidos grasos, esteroides y otras sus-
tancias endógenas.
El tecnecio, los barbitúricos, los ácidos grasos, la ca-
feína, los pesticidas, la nicotina y la cotinina relaciona-
dos con el consumo de tabaco, los estrógenos (E) y el
colesterol, con sus epóxidos y trioles, influyen en el de-
sarrollo de las enfermedades benignas y malignas.
Los niveles de E que se mantienen durante periodos
prolongados en el líquido de la mama explican el riesgo

relativo (RR) menor de CM en mujeres con alumbra-
mientos previos en relación con las nulíparas, y los ni-
veles de E no se relacionan con el número de partos. El
colesterol y sus productos de oxidación, 5a, 6a, 5b y 6b,
epóxidos y su producto común de hidrólisis, colestano
triol, han sido implicados en el comportamiento onco-
génico (principalmente inducción de sarcomas), daño
cromosómico e inhibición de la reparación del DNA y
la actividad mutágena.
La concentración media de colesterol y sus epóxidos
y triol están fuertemente relacionados con las coloracio-
nes más oscuras de la secreción por el pezón. Los peró-
xidos de lípidos, estrona (E1) y estradiol (E2) y las con-
centraciones de inmunoglobulinas no tienen relación
con el color.
Los incrementos de los niveles de colesterol y de be-
ta–epóxido se asocian significativamente con enferme-
dad proliferativa de la mama (EPM), y las secreciones
oscuras verde o marrón están asociadas con colesterol
elevado, epóxidos del colesterol, E1 y E2.
Las concentraciones mayores de isoenzima láctico–
deshidrogenasa 5 (LDH5) y del antígeno carcinoem-
brionario (ACE) (400 a 1000 ng/mL) son más comunes
en el LAP de mujeres con CM, pero este último también
está elevado en mujeres sin CM.6,8
Composición citológica
La citología en condiciones anormales de la mama no
puede ser evaluada correctamente sin un conocimiento
adecuado de las características normales que aporte una
descripción de las características celulares benignas.6,8
En la composición citológica normal existen eritroci-
tos, células epiteliales vacuoladas y células epiteliales
de coloración oscura, habitualmente mezcladas en los
extendidos, secadas al aire y teñidas con la técnica de
Wright; los dos tipos más frecuentes de células son las
espumosas y las epiteliales ductales, histiocitos y linfo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
citos pequeños. Las muestras provenientes de mujeres
sin síntomas mamarios contienen en promedio de 16
200 a 6 500 células de todos los tipos.1–3
El recuento celular varía con la edad y aumenta en las
mayores de 40 años de edad, en comparación con las
menores de 40 años. Cuando están presentes las células
epiteliales benignas, consisten en unas pocas células
ductales; las células metaplásicas apocrinas se observan
raramente en ausencia de síntomas mamarios.6,8
En ocasiones es posible observar células epiteliales
escamosas y células del epitelio de transición prove-
nientes de las porciones ampular y distal del conducto
interior del pezón. Otras células son de origen hemató-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Secreción por el pezón 69
geno e inmunitario y consisten en neutrófilos, linfocitos
e histiocitos pequeños.
Las células del epitelio ductal son escasas o están au-
sentes y las células espumosas representan el tipo celu-
lar más frecuente. Las células epiteliales ductales apare-
cen aisladas y en grupos, acompañadas ocasionalmente
por células metaplásicas apocrinas; casi siempre se ob-
servan células espumosas abundantes y unos pocos his-
tiocitos, linfocitos y neutrófilos.1–3
Los cambios histológicos durante el ciclo menstrual
influyen en el LAP; la actividad proliferativa de los con-
ductos lobulillares se demuestra por el aumento del nú-
mero de mitosis y síntesis de DNA en la fase lútea por
efecto de los E y la progesterona (P4), por lo que se reco-
mienda realizar la citología durante aquélla.6,8
Las mujeres con ciclos menstruales y hormonales
normales no tienen cambios proliferativos o degenerati-
vos y existen variaciones significativas en el recuento
celular o en los tipos celulares.
La presencia de secreción sanguinolenta no se rela-
ciona con patología mamaria durante el embarazo o el
puerperio; además, la cantidad total de células es mayor
en estas mujeres y en las premenopáusicas que en las
posmenopáusicas.1–3
SECRECIONES ASOCIADAS CON
EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
El desarrollo de la unidad lobulillar ductal terminal
comprende la proliferación del epitelio ductal y lobuli-
llar y la producción de productos de secreción, calostro
y leche6,8 (figura 6–3).
Durante el embarazo el sistema lobulillar ductal expe-
rimenta una hiperplasia extensa, con proliferación rápida
de los revestimientos epiteliales a medida que se forman
nuevos conductillos. La denominada secreción apocrina
consiste en gotitas de lípidos que están libres en el inte-
rior del citoplasma, se orientan hacia el borde libre de la
célula y se separan de ella, limitadas por el citoplasma.9
En general las muestras citológicas son más celulares
que las provenientes de las mujeres no embarazadas. El
aspecto y tipo celular predominante varía entre las mu-
jeres, a veces entre la mama derecha y la mama izquier-
da de la misma mujer, y en diferentes trimestres del em-
barazo. Las células espumosas muestran el mismo
aspecto que las células conocidas como cuerpos de ca-
lostro, que se han descrito en muestras de líquido ma-
mario “normal” provenientes de mujeres no embaraza-
das. Los racimos de células epiteliales son numerosos
70 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 6–3. Descarga por el pezón (secreción láctea).
y a veces tienen una configuración semejante a una est-
ructura papilar. Los tipos celulares observados son célu-
las espumosas, leucocitos, histiocitos y células epitelia-
les glandulares únicas y en racimos. Las células
espumosas durante el embarazo tienen el núcleo agran-
dado, son binucleadas y con mayor vacuolización cito-
plasmática, con células epiteliales ductales elevadas.6,8
SECRECIONES ASOCIADAS
CON PATOLOGÍA MAMARIA
Los hallazgos citológicos de enfermedad benigna de la
mama (EMB) o hiperplasia leve no tienen riesgo incre-
mentado de CM, como la metaplasia apocrina, quistes,
ectasia ductal, fibroadenomas, fibrosis, mastitis, masti-
tis periductal, metaplasia escamosa; son lesiones con
tres o cuatro capas de células sin atipia significativa del
revestimiento de los conductos.
Las diferencias significativas entre los hallazgos ci-
tológicos en el LAP de mamas normales y EBM com-
prenden el incremento promedio del número total de cé-
lulas y una prevalencia levemente mayor de células
epiteliales ductales aisladas o en grupos; las caracterís-
ticas citológicas únicas que se relacionan con lesiones
específicas son las que se asocian con hiperplasia y pa-
piloma.
Los hallazgos citológicos en la hiperplasia moderada
o atípica tienen estrecha relación con el CM; el riesgo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 6)
Cuadro 6–2. Citología relacionada con el
reporte histopatológico (HPT) de la mama
Citología HPT
Benigna Maligna
Con EPA Sin EPA Con EPA Sin EPA
Benigna 20.5% 59% 22.2% 28.6%
Hiperplasia 25.6% 16.4% 7.4% 14.3%
Hiperplasia 53.9% 24.6% 70.4% 57.1%
atípica
LAP: líquido aspirado por pezón; EPA: enfermedad proliferativa atí-
pica.
de éste aumenta de 1.5 a 3 veces en aquéllas con hiper-
plasia moderada y 5 veces en hiperplasia atípica; la pre-
sencia de líquido por el pezón se asocia con mayor ries-
go de CM cuando se comparan mujeres de quienes no
se había podido obtener líquido. En la citología normal,
la probabilidad es 1.8 veces mayor de desarrollar CM,
2.5 veces en mujeres con hiperplasia y 4.9 con hiperpla-
sia atípica, y el riesgo de CM aún es mayor en presencia
de antecedentes heredofamiliares (AHF) de CM; el in-
cremento mayor se presenta en mujeres entre los 25 y
los 54 años de edad: el LAP con citología anormal es el
predictor de mayor riesgo de CM.10,11
Las citologías por LAP con hiperplasia moderada y
atípica contienen células epiteliales ductales en grupos
relacionados con patrón papilomatoso y no papilomato-
so, así como células epiteliales ductales aisladas; con
agrandamiento nuclear, alteraciones de la relación nú-
cleo/citoplasma e hipercromía nuclear; los nucleolos es-
tán ocultos, definidos o agrandados, pero los cambios de
mayor significación que determinan la clasificación de
hiperplasia moderada y atípica están en la estructura del
núcleo y la cromatina y la correlación citológica e HPT;
54% se correlacionan al reportar ambas hiperplasia atí-
pica6,8 (cuadro 6–2).
Las anormalidades citológicas detectadas en LAP y
en la secreción no espontánea tienen una asociación sig-
nificativa clínica y pronóstica para la patología mama-
ria. La citología de la secreción por el pezón carece de
sensibilidad para ser confiable9,12,13 y crea un dilema
diagnóstico y terapéutico cuando se detectan células atí-
picas o malignas sin una lesión palpable o detectable por
mamografía (MMG) o ultrasonido (US); es virtualmen-
te imposible identificar el conducto afectado sin una es-
cisión local amplia (ELA). Citológicamente se clasifi-
can como:
a. Alteraciones benignas no proliferativas: células
metaplásicas epiteliales o apocrinas ductales den-
tro de límites normales.
 Secreción por el pezón 71

b. Hiperplasia (leve): cambios celulares mínimos,

agrandamiento celular y nuclear leve. Distribu-
ción celular predominantemente en grupos; las al-
teraciones metaplásicas papilares o apocrinas es-
tán subcategorizadas.
c. Hiperplasia moderada: cambios celulares mode-
rados; agrandamiento celular y nuclear despro-
porcionado con aumento de la relación núcleo–ci-
toplasma; la granularidad cromatínica se torna
característica.
d. Hiperplasia atípica: las anormalidades celulares
son similares a las observadas en la hiperplasia
moderada, aunque más pronunciadas. La cromati-
na se vuelve más gruesa. Hay tendencia a más cé-
lulas individuales y grupos de células.
Figura 6–4. Enfermedad de Paget del pezón (secreción he-
e. Células malignas: células aisladas y grupos de cé-
mática).
lulas con características nucleares positivas de
malignidad.
vacuolas. La relación núcleo–citoplasma está alterada
por agrandamiento del nucleolo.6,8,9
Con la obtención de una muestra adecuada de LAP
CARCINOMA IN SITU (CIS) (w10 células epiteliales), 26.6% corresponden a carci-
Y CÁNCER DE MAMA (CM) noma in situ; el compromiso del conducto del pezón en
el primer centímetro desde la superficie es raro (8%) en
tumores de extensión menor de 2.5 cm. La obtención de
LAP es simple, de fácil realización y no invasiva.6,8
Las dos categorías principales de CM son ductal y lobu- La citología en LLD recolecta una media de 13 500
lillar, se aplican a patrones HPT y citológicos y no nece- células epiteliales rango de 43 a 492 000), contra una
sariamente al sitio de origen; la subclasificación incluye media de 12 000 células epiteliales (rango 10 a 74 300)
al tubular, alveolar, células en anillo de sello, medular, en las muestras de LAP. Se identifican 3.2 veces más cé-
mucoide y papilar (cribiforme). La enfermedad de Pa- lulas epiteliales anormales en LLD que en LAP.14
get del pezón es fácilmente accesible para la muestra ci-
tológica y se presenta con CM o sin él (figura 6–4). La
citología de las secreciones de mama es útil para el diag- SECRECIÓN ESPONTÁNEA
nóstico diferencial de las EMB y CM. POR EL PEZÓN
Los criterios para el diagnóstico de células malignas
se basan principalmente en las anomalías nucleares. El
diagnóstico citológico de malignidad y las muestras de
aspirado desde el pezón son positivas en 20.6% de los Se presenta en 10 a 15% de mujeres con EMB y en 2 a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

casos. La hiperplasia atípica es mucho más común en
asociación con CM y rara en ausencia de CM.1–3
La dificultad para identificar las células malignas se
asocia con un fondo principalmente inflamatorio o con
células de la serie roja y pigmentos hemáticos; cuando
las células malignas están presentes se asocian con una
muestra con hipercelularidad, a diferencia de la citología
con menor celularidad en EBM. Los núcleos muestran
cambios de la cromatina representativos de malignidad:
hipercromasia, granulaciones ásperas y condensación
en la membrana cromatínica. Generalmente hay un nu-
cleolo que puede ser grande, o más. El citoplasma varía
en cantidad, es generalmente azul verdoso y contiene
3% en CM. La secreción serosa o sanguinolenta se aso-
cia con CM, papiloma u otras lesiones papilares en 74%
de las mujeres, con CF en 22%, con ectasia ductal, fár-
macos y otros trastornos en 4% de ellas. Del líquido se-
cretorio, 94% se asocia con CF y otras lesiones mama-
rias no proliferativas y 6% se asocia con papiloma
intraductal (figura 6–5).
No presenta masa palpable 35% de CM asociado con
secreciones por el pezón y 82% de secreciones por el
pezón no se acompañan de masa palpable.1–3
El diagnóstico citológico de las muestras de secre-
ción por el pezón tiene éxito cuando se asocia con CM,
enfermedad de Paget del pezón y papiloma benigno o

ERRNVPHGLFRVRUJ
72 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 6–5. Secreción hemática secundaria a papiloma
intraductal.
enfermedad papilomatosa. Las falsas positivas van de
0.9 a 3.6%; se obtienen muestras adecuadas con aspira-
ción intraductal en 96.6% contra 76% con compresión
manual de la mama; el diagnóstico de CM es de 88.9%
en la aspiración y 33.3% con la compresión mamaria.6,8
La citología está indicada en secreciones sanguino-
lentas sin evidencias clínicas de una masa.
MANEJO CLÍNICO DE LA
SECRECIÓN POR EL PEZÓN
La secreción espontánea por el pezón es el síntoma prin-
cipal de consulta en la clínica de mama; es espontánea
en 10% de los casos y rara vez se asocia con CM. La ma-
yoría tienen una causa benigna y los papilomas y la ecta-
sia ductal son más comunes en mujeres en edad repro-
ductiva.
La ectasia ductal es la dilatación de los conductos,
con pérdida de elastina en sus paredes y células inflama-
torias crónicas, en especial células plasmáticas, alrede-
dor de las paredes de los conductos; 60% contienen bac-
terias, pero se desconoce si la infección es la causa
primaria o secundaria de contaminación y no predispo-
ne al CM. Se encuentra en 25% de las autopsias. La se-
creción puede ser serosa, sanguinolenta o purulenta,
pero con más frecuencia es verde oscuro o negra con
prueba de guayaco negativa (ausencia de sangre); puede
identificarse por US o MMG, pero el diagnóstico es
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 6)
Figura 6–6. Defecto de llenado en una galactografía.
HPT del tejido extirpado principalmente en sospecha de
CM, como en mujeres posmenopáusicas con secreción
sanguínea o acuosa que sugiera papiloma intraductal.1–3
Los papilomas son lesiones epiteliales benignas con
estroma de sostén que crecen dentro de los conductos,
independientemente de las paredes; los papilomas peri-
féricos menos comunes son intermediarios en el desa-
rrollo de CM y a menudo progresan antes de ser diag-
nosticados. Son la causa más frecuente de secreción
sanguinolenta por el pezón, que también puede ser sero-
sa y espontánea; la palpación radial del pezón de la peri-
feria al centro produce secreción y la mayoría se locali-
zan de 1 a 2 cm del borde de la areola. La MMG y US
son negativos o revelan un conducto dilatado; sólo la
galactografía detecta defectos de llenado intraluminal
para su diagnóstico y ocasiona falsos positivos11 y mo-
lestias en la paciente; el riesgo de desarrollar cáncer es
mínimo, y se relaciona con la coexistencia de otras le-
siones proliferativas (figura 6–6).6 El tratamiento es la
extirpación del conducto; se identifican el cuadrante y
el conducto, se disecan y se extirpan a través de una pe-
queña incisión circunareolar. La inyección de azul de
metileno a través de un catéter facilita su identificación
y disección.
Las lesiones papilares confluyen en los conductos
mayores durante el embarazo tardío y el puerperio me-
diato, lo que explica las secreciones sanguíneas obser-
vadas durante estos periodos y que no se relacionan con
CM.6,8
Son frecuentes los cambios fibroquísticos (CF) que
incluyen cambios con o sin proliferación y causan una
secreción serosa o verde clara, a menudo multiductal,
que suele ser provocada más que espontánea, así como

el antecedente de mastalgia cíclica e hipernodularidad.
La MMG y US muestran un parénquima denso, nodula-
ridad y formación de microquistes sin otras lesiones
focales; la información y las medidas sintomáticas son
terapéuticas, y la secreción que se presenta en CF es una
manifestación temprana de ectasia ductal que coexiste
con CF.1–3
El CM oculto que se relaciona con secreción por el
pezón es por lo general un carcinoma intraductal in situ
(DCIS) o papilar (cuando hay microinvasión); la secre-
ción es poco frecuente en presencia de masa palpable o
anormalidad MMG.3,15 La secreción por el pezón debi-
da a DCIS es marcador de DCIS extenso que requiere
mastectomía para obtener bordes quirúrgicos adecua-
dos.9 De 14 a 34% de los CM son ocultos y 25% del CM
ductal se presentan con secreción.
Todas las causas endocrinas de secreción por el pe-
zón tienen en común incremento relativo o absoluto de
prolactina (PRL) sérica, que causa galactorrea. Las alte-
raciones que causan hiperprolactinemia son:
S Estrés físico y emocional.
S Comida (en especial la del medio día, con alto
contenido proteico).
S Sueño.
S Orgasmo.
S Ejercicio.
S Fases foliculares tardías y luteínica del ciclo
menstrual.
S Estimulación mamaria excesiva.
S Embarazo/puerperio/lactancia.
Las cifras normales de PRL fuera del embarazo se man-
tienen dentro de límites normales por el factor inhibidor
de prolactina (PIF), que es la dopamina, y los estados
que alteran el mecanismo regular normal, como las le-
siones del tallo hipofisario o hipotalámico, antagonistas
de dopamina exógenos. La hiperprolactinemia de causa
endógena por prolactinomas, la producción ectópica de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PRL por otros tumores, el hipotiroidismo, los anticon-
ceptivos hormonales orales (AO) y la estrogenoterapia
(TE) tienen efecto antidopaminérgico.1–3
La galactorrea se define como la secreción láctea en
una mujer no embarazada, puérpera o lactando o cuando
se presenta después de un año del destete, o en cualquier
mujer nulípara o menopáusica; tiene aspecto de leche,
procede de múltiples conductos, suele ser espontánea
más que provocada y en la mayor parte de los casos es
bilateral. Cualquier anomalía de la ECM, MMG o US
debe valorarse por separado e investigar el uso de medi-
camentos, antecedentes ginecoobstétricos (AGO, em-
barazo reciente, ciclos menstruales y fertilidad), sínto-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Secreción por el pezón 73
mas constitucionales, cutáneos, gastrointestinales (GI)
que pudiesen sugerir disfunción tiroidea, síntomas neu-
rológicos como cefalea y defectos de campos visuales
(hemianopsia bitemporal), así como los antecedentes
médicos y quirúrgicos.
Los medicamentos que provocan galactorrea son:
opiáceos, AO, antidepresivos tricíclicos, metildopa,
metoclopramida, fenotiazinas, cimetidina, bloqueado-
res de los canales del calcio, proclorperazina, butirofe-
nonas y anfetaminas.
Además de causar galactorrea, la hiperprolactinemia
produce amenorrea secundaria a anovulación por supre-
sión de la GnRH inducida por la PRL, lo que incrementa
la posibilidad de prolactinoma. Casi todos los microa-
denomas (< 10 mm) benignos son estables y cuando hay
cefaleas o hemianopsia bitemporal se relacionan con
macroadenomas (> 10 mm).
El hipotiroidismo causa mayor producción de hor-
mona liberadora de tirotropina (TRH) y estimulación de
lactótropos y menor depuración de PRL8 y se diagnós-
tica con niveles de hormona estimulante de la tiroides
(TSH) y pruebas de funcionamiento tiroideo (PFT); el
tratamiento con levotiroxina normaliza el cuadro clíni-
co. Las condiciones médicas o quirúrgicas que ocasio-
nan hiperprolactinemia y galactorrea son:
S Insuficiencia renal crónica.
S Hipotiroidismo.
S Lesiones hipotalámicas.
S Lesiones hipofisarias productoras de hormona de
crecimiento.
S Antecedente de toracotomía.
S Neoplasias torácicas.
S Herpes zoster.
S Hipernefroma.
S Carcinoma broncogénico.
La valoración diagnóstica de la galactorrea se inicia con
la cuantificación de PRL y TSH. Cifras normales de PRL
descartan un prolactinoma y evitan la realización de CT
o RM. La galactorrea se presenta en hiperprolactinemia,
pero debe excluirse una causa ductal de la secreción y eli-
minar los medicamentos que causan hiperprolactinemia.
Los macroprolactinomas son raros en presencia de cifras
de PRL < 100 ng/mL en ausencia de síntomas neurológi-
cos (cefalea, diplopía), debe descartarse un microprolac-
tinoma y la RM es la técnica más sensible y adecuada
para su identificación (figura 6–7).
La hiperprolactinemia relativa (< 100 ng/mL) en au-
sencia de hipotiroidismo o microprolactinoma se mani-
fiesta como galactorrea, molesta pero no grave; si ésta se
acompaña de opsoamenorrea o anovulación afecta la fer-
74 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 6–7. RM de adenoma de hipófisis.
tilidad de la mujer, que tiene mayor riesgo de osteoporo-
sis; el tratamiento es con un antidopaminérgico (bro-
moergocriptina [BEC] o cabergolina [CAB]).6,16
La CAB tiene ventajas por la menor frecuencia de
efectos colaterales y la BEC es ideal para tratar la infer-
tilidad. El tratamiento del macroprolactinoma es médico
con BEC o CAB; si la paciente no responde se le admi-
nistra quinagolida; la cirugía sólo está indicada cuando el
prolactinoma no responde al tratamiento médico.16
Etiología de la secreción por el pezón
Existen siete tipos básicos de secreción por el pezón: la
lechosa, la multicolor y la purulenta, que requieren tra-
tamiento médico, y la clara o acuosa, la amarilla o se-
rosa, la rosada o serosanguinolenta y la sanguinolenta,
que pueden asociarse con CM y requieren estudios cito-
lógicos e HPT para su diagnóstico; pero la secreción por
el pezón se relaciona más a menudo con EMB (9% de
los casos) que con CM (3.4%).17
La secreción no espontánea de múltiples conductos
de ambas mamas se debe en general a causas farmacoló-
gicas o endocrinopatías (cuadro 6–3)
No todos los derrames o secreciones por el pezón re-
quieren biopsia de mama para su diagnóstico; sólo la
historia clínica (HC), la exploración física (EF) y los es-
tudios de imagen (MMG, US) permiten un diagnóstico
y tratamiento definitivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 6)
El derrame o secreción por el pezón puede constituir
una respuesta a distintos estímulos, parte de una enfer-
medad mamaria subyacente. Los trastornos hormonales
pueden inducir respuestas fisiopatológicas en las ma-
mas. Se ha hablado de derrames espontáneos con distin-
tos síndromes anovulatorios.1–3
Como la mama es una glándula sin mecanismos de
retroalimentación, una respuesta secretoria prolongada
puede ser secundaria a aumentos bruscos, breves y a
menudo no reconocidos en los niveles de PRL por dife-
rentes causas.3
El número de conductos secretorios es orientador du-
rante la EF, así como con la presencia espontánea de de-
rrame. Rara vez es signo de malignidad la existencia de
múltiples conductos con derrame.
La secreción por el pezón asociada con el CM se en-
cuentra en el siguiente porcentaje:
Tipo %
Seroso 6.3
Serosanguinolento 11.9
Sanguinolento 24.0
Acuoso 45.5
Las cintas reactivas determinan recuentos muy bajos de
eritrocitos (de 5 a 15 mL) y debe considerarse la posibi-
lidad de asociación con una tumoración, lo que constitu-
ye un firme indicio de CM; 88.1% de mujeres con derra-
me por el pezón y CM presentan masas palpables.2,3
La galactografía es “el único método conocido para
determinar antes de la cirugía la localización y exten-
sión de las lesiones” que producen derrame o secrecio-
nes por el pezón (figura 6–8).12 La hidrosolubilidad del
material es importante porque el contacto de un agente
oleoso con los tejidos puede provocar lesiones o una
reacción sistémica grave; se inyectan de 0.10 a 0.15 mL.
La aparición de dolor o molestias determina el momen-
to de interrumpir la administración del medio de con-
traste.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la citología del material prove-
niente del conducto; la HC, la EF y la MMG identifican
la localización. Si la EF y la MMG son positivas, la
biopsia deberá dirigirse hacia esa zona.
Se examina a la mujer en posición habitual y se aplica
presión directa en puntos secuenciales alrededor de la
areola hasta que se encuentre el punto donde la presión
provoca la pérdida máxima: la masa palpable.18
 Secreción por el pezón 75

Tumor palpable HC y EF MMG anormal

Valoración Sin tumor palpable Valoración

independiente MMG normal independiente

Trastornos ductales Galactorrea

Únicos Múltiples TSH PRL

Exéresis del conducto Información y control Normal Elevada Normal Elevada

Conducto Ectasia
Ductografía Ductal o CF
Dustoscopia
Citología Control L–T4 y repetir (1) reconsiderar Eliminar drogas
trastornos Repetir PRL
PRL/TSH Ductal
(2) BEC/CAB
RM hipófisis

Normal (1 y 2) Elevada (2)

Figura 6–9. Manejo de la secreción por el pezón. HC: historia clínica; EF: exploración física; MMG: mamografía; PRL: prolactina;
TSH: hormona estimulante de la tiroides; CF: cambios fibroquísticos; BEC (bromocriptina) y CAB (cabergolina) (agonistas dopa-
minérgicos); RM: resonancia magnética; T4: levotiroxina.

La galactografía, la ductoscopia y el lavado ductal
detectan con mayor precisión las lesiones ductales (fi-
gura 6–9).
La galactografía (o ductografía) comprende la canula-
ción de un conducto previamente identificado con un pe-
queño catéter de nailon o una aguja y la inyección de un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
agente de contraste soluble en agua; se inyectan de 0.1 a
1.5 mL. El dolor o la molestia señalan el momento exacto
en que se debe detener la inyección. Se realiza MMG in-
mediatamente mientras el contraste esté en la mama. Tie-
ne una exactitud de 79%; se realiza para estimar la exten-
sión de la enfermedad y no para descartar CM y cuando
está presente provoca un defecto de llenado.
La citología y la galactografía anormal combinadas
son indicativas de malignidad o papiloma.1–3,6,10–12
La ductoscopia es la visualización directa de la luz
del conducto con un instrumento fibroóptico pequeño
que se introduce a través del orificio ductal en el pezón;
es una técnica costosa, molesta y en investigación. El la-
vado ductal es la obtención de líquido de uno o más ori-

ficios ductales y se efectúa utilizando una bomba de

Figura 6–8. Galactografía con un conducto dilatado y
defecto de llenado.
aspiración ajustada sobre el pezón; después se hace son-
deo e irrigación del conducto para obtener células para
estudio citológico de detección de mujeres asintomáti-
cas con alto riesgo de CM. Si no se identifica ninguna
lesión, está indicada la exéresis del conducto; se realiza
una incisión periareolar que abarca alrededor de 50% de
la circunferencia de la areola; la parte media de la inci-
sión debe estar lo más cerca posible de la lesión y se
mantiene una hemostasia meticulosa en la dermis con
electrocoagulación. La disección se hace con tijeras ro-
mas para elevar la piel de la areola y llegar al área si-
tuada inmediatamente por detrás del pezón donde se

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 6)

Cuadro 6–3. Causas de galactorrea

Condiciones Causa Manejo
Fisiológicas Manipulación mamaria Evitar la manipulación
Farmacológicas Medicamento IInterrupción
ió ddell medica-
di
Reserpina Pimozide mento
Alfa metildopa Metoclopramida
Fenotiacinas Antidepresivos como diben-
Clorpromacina zoxacepina
Perfenacina Cimetidina
Tioridacina Antidepresivos tricíclicos
Proclorperacina Derivados de papaverina
Flufenacina Anticonceptivos orales
Trifluoperacina
Tioxantenos
Butirofenonas
Opiáceos
Alteraciones pato- Hipotiroidismo primario Prueba de embarazo
lógicas Trastornos hipotalámicos (neoplásicos, infecciosos, vasculares o granuloma- Antecedentes
tosos) Prolactina, CT o RM
Seudociesis Cortisol urinario, Pruebas
Sección de talo hipofisario de supresión con De-
Prolactinoma xametasonaR
Enfermedad de Cushing Tele de tórax o CT
Producción ectópica de prolactina (carcinoma broncogénico, hipernefroma) Pruebas de funciona-
Insuficiencia renal crónica (< la depuración de prolactina) miento renal
Lesiones en pared torácica (cicatrices quirúrgicas, neoplasias, herpes zoster) Exploración física
Pruebas funcionales y específicas
Funciones Sin diagnóstico Diagnóstico de exclusión

identifican los conductos. En general, el borde de la
areola se levanta con un gancho cutáneo. Existen tres
formas de localizar el conducto:1–3,19
1. Pasar una pequeña sonda para conductos lagrimal
(No. 3–0) a través de la herida cutánea. Es la más
simple.
2. Identificar el conducto dilatado por disección sua-
ve por detrás del pezón.
3. Inyectar el conducto con azul de metileno antes de
realizar la incisión en piel.
Si se secciona un conducto que contiene pérdida durante
la disección, se asegura con pinzas de hemostasia para
su identificación posterior y se extirpa luego de comple-
tar la disección inicial.
Una vez identificado el conducto se separa por disec-
ción de los otros conductos del pezón. Continuando con
la eversión suave del pezón, el conducto es seguido ha-
cia el interior de esa estructura y disecado en la dermis,
donde es extirpado, habitualmente con un pequeño
fragmento de piel del pezón.
Este procedimiento permite en general resecar un
cono de tejido con un diámetro que aumenta a medida
que se extiende en la profundidad de la glándula mamaria.
En general se lleva a cabo una jareta de puntos absor-
bibles colocados sin ajustar para evertir la inversión. Se
utilizan algunos puntos interrumpidos para elevar la
areola a su posición normal. A continuación se cierra la
piel con una sutura subcuticular y con cintas cutáneas
adhesivas.
Se coloca vendaje suave simple y se utiliza el sostén
para conferir soporte durante 72 h; se debe evitar cual-
quier actividad física intensa durante ese periodo.
La recidiva del derrame es poco frecuente y se pre-
senta entre dos semanas y nueve años después.
Los métodos preparatorios para la citología mamaria
incluyen extendidos directos. La terminología diagnós-
tica apropiada utilizada para los hallazgos celulares de-
tectados en el líquido aspirado desde el pezón o la secre-
ción o el derrame por éste es similar a la utilizada para
el reporte HPT de la biopsia posterior.1–3
PRONÓSTICO
Es bueno si no se identifica CM en la evaluación inicial.

ERRNVPHGLFRVRUJ

RESUMEN
Una vez descartada la presencia de CM son indispensa-
bles la HC y la EF, que permiten seleccionar los estudios
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Secreción por el pezón 77
(citología) por diferentes métodos (aspiración, lavado
ductal y otros) que permiten identificar a mujeres con
mayor riesgo de CM (imagenología), MMG, US, RM
para un diagnóstico y tratamiento oportuno en cualquie-
ra que presente secreción por el pezón espontánea o pro-
vocada (compresión mamaria).
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78 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 6)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fisiología de la lactancia
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto R. Sánchez Forgach
La lactancia es la finalización del ciclo reproductor. El
ser humano es el más inmaduro y dependiente de todos
los mamíferos.
A lo largo del embarazo la mama se prepara y se desa-
rrolla para llevar a cabo la función de la nutrición com-
pleta del neonato después de la expulsión de la placenta.
Desde la semana 16 de la gestación, la glándula ma-
maria está preparada para una lactancia plena, sin necesi-
dad de ninguna intervención activa por parte de la madre.
La mama se mantiene inactiva a través de un equilibrio
de las hormonas de inhibición que suprimen la respuesta
de las células blanco. Durante las primeras horas y días
después del alumbramiento, la glándula mamaria res-
ponde con la producción y expulsión de leche frente a las
modificaciones del ambiente hormonal y al estímulo
provocado por la succión que realiza el neonato.1
Frigerio y col.2 descubrieron que el costo energético
de la lactancia humana es mínimo y que el proceso fun-
ciona con una eficiencia de 95%.
CONTROL HORMONAL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DE LA LACTANCIA
El control hormonal de la lactancia se puede describir
a partir de las cinco fases del desarrollo de la glándula
mamaria:
1. Embriogénesis.
2. Mamogénesis.
3. Lactogénesis, o inicio de la secreción de leche.
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 7
4. Lactancia o secreción plena de leche.
5. Involución.3
Actualmente se clasifica la lactogénesis en dos esta-
dios.4 El estadio I se efectúa durante la gestación, cuan-
do la glándula alcanza un desarrollo suficiente para la
producción láctea, y se inicia en el segundo trimestre de
gestación. Se identifica por las concentraciones de lac-
tosa y de a lactoalbúmina.5 Si el producto naciera en ese
momento, la mama produciría leche. En algunas muje-
res se produce sólo calostro. A medida que la gestación
avanza, la producción de leche se inhibe por las altas
concentraciones de progesterona y estrógenos.
El estadio II de la lactogénesis se inicia con la pro-
ducción abundante de leche después del parto. La razón
es que súbitamente disminuyen las concentraciones de
progesterona en la sangre materna, lo cual induce la
transformación del epitelio mamario a lo largo de varios
días, ocasionando la producción de leche hacia el quinto
día después del nacimiento. Esto incluye cambios en la
secreción de proteínas protectoras para el producto (lac-
toferrina, inmunoglobulinas). En los siguientes 10 días
la constitución de la leche se modifica hasta convertirse
en leche madura.
El periodo de embriogénesis de la lactancia no será
descrito en este capítulo, que se enfocará en el periodo
de la gestación y el puerperio mediato y tardío.
MAMOGÉNESIS
La producción hormonal del embarazo ocasiona cam-
bios profundos en la glándula mamaria, no sólo a nivel
80 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
intracelular sino también a nivel microscópico, y a ve-
ces permanecen durante toda la vida de la mujer.
En el primer trimestre del embarazo las hormonas del
ovario y del trofoblasto incipiente inducen un creci-
miento en las yemas epiteliales y de las ramificaciones
de los conductillos, así como en la conformación de los
lobulillos.6 La gonadotropina coriónica, el lactógeno
placentario y la prolactina son factores que contribuyen
al crecimiento acelerado de las células mamarias. La
prolactina estimula la producción de calostro.
En el segundo trimestre el lactógeno placentario es el
encargado de la producción de calostro. El estriol incre-
menta hasta 20 veces la producción de prolactina. Este
efecto a su vez es controlado parcialmente por la secre-
ción de lactógeno placentario, el cual inhibe la prolacti-
na, y se ha demostrado que el principal inhibidor de la
producción de leche durante el embarazo es la progeste-
rona placentaria.7 De este modo las hormonas producen
un equilibrio entre la secreción y la producción láctea
durante el embarazo con mecanismos de autorregula-
ción.
La glándula mamaria se prepara para la lactancia a
través de una compleja secuencia de acontecimientos
controlados por las hormonas. El 17b estradiol estimula
el sistema ductal de las células epiteliales que presentan
un alargamiento durante el embarazo.
Según Neville,8 los estrógenos no desempeñan una
función imprescindible en el desarrollo mamario duran-
te el embarazo, excepto como potenciadores de la pro-
lactina. Como se sabe, los niveles de estrógenos se ele-
van durante la gestación, pero no para la mamogénesis.
El resultado final de las acciones combinadas de los
estrógenos y la progesterona es arborización y ramifica-
ción intensas de la glándula. Bajo la influencia de la pro-
lactina, en los extremos de los conductos se desarrollan
células alveolares secretoras altamente diferenciadas.
El factor de crecimiento sérico y la insulina pueden
estimular la proliferación de células progenitoras de la
glándula; estas células con capacidad de diferenciación
son estimuladas posteriormente por los esteroides pla-
centarios y ováricos para la formación de más alveolos.
En el epitelio de la glándula se han identificado dos ti-
pos celulares: células progenitoras y células alveolares
secretoras. En este momento del embarazo la prolactina
influye en los constituyentes de la leche.
El factor de crecimiento de transformación (TGF–b)
es secretado por las células de la mama humana, que son
inhibidas por aquél, lo que sugiere la existencia de un
circuito de retroalimentación autorregulado que puede
ser modulado por el estradiol. El crecimiento y la dispo-
sición arquitectónica del árbol dúctil están regulados en
parte por el TGF–b, que actúa a través de un mecanismo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 7)
de retroalimentación autocrino y de circuitos paracrinos
asociados con las interacciones epitelio–estroma.9
Durante el embarazo, las elevadas concentraciones
de prolactina no se asocian con la producción de leche,
en parte debido al antagonismo de la progesterona res-
pecto del efecto estimulador de la prolactina sobre la
síntesis de ácido ribonucleico mensajero (RNAm) de la
caseína. Al final del tercer trimestre, los receptores lac-
togénicos (que presentan afinidades similares tanto por
la prolactina como por el lactógeno placentario huma-
no) están ocupados predominantemente por el lactóge-
no placentario humano. Las grandes cantidades de es-
tradiol dificultan la incorporación de la prolactina a las
células productoras de leche.
Una vez que sobreviene el parto, la disminución sú-
bita de estrógenos y progesterona ocasiona la produc-
ción de leche. Las hormonas clave que interactúan aho-
ra son la prolactina, la insulina y el cortisol.
La prolactina estabiliza y estimula la trascripción de
RNAm de la caseína y la síntesis de lactoalbúmina, que
es la proteína reguladora del sistema enzimático lacto-
sa–sintetasa. Además incrementa la actividad de la lipa-
sa en la mama.10,11
LACTOGÉNESIS
La lactogénesis se inicia durante el periodo posparto in-
mediato.
La etapa I de la lactogénesis se inicia aproximada-
mente en la semana 12 de la gestación y se caracteriza
por el incremento significativo de lactosa, proteínas to-
tales e inmunoglobulinas, así como por la disminución
de sodio y cloro, y por la acumulación del sustrato para
la producción de leche. El inicio del proceso no depende
de la succión que realiza el neonato hasta el tercero o
cuarto día, cuando la secreción hormonal disminuye si
no se extrae la leche de la mama.12,13
La etapa II de la lactogénesis conlleva un incremento
del flujo sanguíneo y la captación de oxígeno y glucosa,
así como un aumento notable en la concentración de ci-
trato que se considera un marcador fiable en la etapa II.
El inicio clínico de la etapa II tiene lugar a los dos o tres
días del alumbramiento, cuando la secreción de leche se
hace abundante; el inicio bioquímico se produce cuando
las concentraciones plasmáticas de a–lactoalbúmina al-
canzan su nivel máximo. Las importantes modificacio-
nes que tienen lugar en la composición de la leche se
continúan durante 10 días, al cabo de los cuales se cam-
bia de calostro a leche madura. El establecimiento de un

aporte de leche madura (anteriormente llamada galacto-
poyesis) se denomina en la actualidad etapa III de la lac-
togénesis.13,14
Neville y col.8 efectuaron estudios en mujeres en fase
de lactancia y observaron que durante la primera fase de
la lactogénesis el importante incremento del volumen
de la leche está precedido de una disminución significa-
tiva de cloruro, sodio y proteínas, así como por un incre-
mento de lactosa. A las 46 a 96 h del parto la copiosa
producción de leche se acompaña de un incremento en
las concentraciones de citrato, glucosa, fosfato libre y
calcio, y de una disminución del pH.8
PROLACTINA
La prolactina humana es una hormona importante para
el embarazo y la lactancia, controla respuestas indepen-
dientes de la lactancia en otras especies, y se ha demos-
trado su participación en más de 80 procesos fisiológi-
cos diferentes en los seres humanos.
La prolactina estimula in vitro la síntesis de los
RNAm de las proteínas específicas de la leche a través
de su unión con receptores de membrana localizados en
las células epiteliales mamarias. Se ha demostrado que
la prolactina se introduce en el citoplasma de estas célu-
las e incluso en su núcleo. Estos efectos específicos en
la glándula requieren la presencia de iones de calcio ex-
tracelulares. Parte de la prolactina aparece en el propio
sustrato de la leche, un aspecto de significación funcio-
nal incierta, aunque se considera que influye en la ab-
sorción de agua y iones en el yeyuno del recién nacido.
La estimulación de la síntesis proteica a través de la
expresión de los genes que codifican las proteínas de la
leche materna no es un efecto directo de las hormonas,
sino la consecuencia de la activación de la adenosina tri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fosfatasa sodio/potasio (ATPasa Na/K) en la membrana
plasmática. La concentración intracelular de potasio se
mantiene en niveles altos y la de sodio en niveles bajos
en comparación con las concentraciones en las existen-
tes en el líquido extracelular. A consecuencia de ello, el
cociente de Na/K es elevado tanto en la leche como en
el líquido extracelular. También se ha identificado un
efecto adicional de la prolactina en el desarrollo del sis-
tema inmunitario de la glándula mamaria y, posible-
mente de manera más directa, en el tejido linfoide. Junto
con los estrógenos y la progesterona, la prolactina atrae
y retiene desde el tejido linfoide asociado al intestino los
inmunoblastos productores de la inmunoglobulina A
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiología de la lactancia 81
(IgA) para el desarrollo del sistema inmunitario de la
glándula mamaria (protección al cáncer de mama).
Se sabe que la prolactina de la leche es biológicamen-
te funcional y que es absorbida por el neonato. En el in-
testino la prolactina influye en el trasporte de agua, so-
dio, potasio y calcio. El contenido de prolactina es
mayor en la leche transicional inicial inmediatamente
después del calostro durante las primeras semanas pos-
parto (niveles de 43.1 " ng/mL). Estos niveles dismi-
nuyen hasta 11.0 " ng/mL en la leche madura a lo largo
del tiempo y hasta aproximadamente 40 semanas des-
pués del parto.14
Factor inhibidor de la prolactina
El factor inhibidor de la prolactina (PIF) controla la se-
creción de prolactina en el hipotálamo. A diferencia de
las demás hormonas hipofisiarias, la prolactina es inhi-
bida por un factor hipotalámico. Las concentraciones de
catecolaminas en el hipotálamo controlan el factor inhi-
bidor, que es secretado hacia la circulación, a conse-
cuencia de los impulsos dopaminérgicos. La hormona
liberadora de tirotropina (TRH) es un potente estimu-
lante de la secreción de prolactina.
Se considera que la progesterona es la hormona inhi-
bidora clave, de manera que la reducción de las concen-
traciones plasmáticas de progesterona es el factor desen-
cadenante para el inicio de la etapa II de la lactogénesis.
Sin embargo, la progesterona no inhibe la lactancia por-
que el tejido mamario no tiene puntos de unión con la
progesterona. Los estrógenos potencian los efectos de
la prolactina sobre la mamogénesis, pero antagonizan
los de la prolactina al inhibir la secreción de leche.
En el puerperio inmediato, las concentraciones de es-
trógeno son bajas y las de prolactina se elevan. La suc-
ción del pezón representa un estímulo continuo de la
liberación de prolactina en la adenohipófisis y de oxito-
cina en la neurohipófisis.15
Estas hormonas estimulan la síntesis de leche y la
producción de hormonas metabólicas implicadas en la
eyección de la leche que también son necesarias en el
proceso de su síntesis.8 Por lo tanto, la succión del pe-
zón, el vaciamiento de la mama y el consumo de los nu-
trientes precursores adecuados son elementos esencia-
les para una lactancia eficaz.
La reducción en la producción de leche en la lactan-
cia plenamente desarrollada está fundamentada sobre
todo en la demanda del lactante. Los factores de la ma-
dre (edad, composición corporal y número de partos)
tienen una importancia secundaria. La producción de
leche no tiene correlación con las concentraciones de
82 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
prolactina. Hay pruebas de la existencia de un factor
proteico de la leche que inhibe realmente su producción
y que se asocia con la leche residual de la mama. Este
factor ha sido identificado como un inhibidor de la lac-
tancia a través de un mecanismo de retroalimentación.
Lactógeno placentario humano
y hormona del crecimiento
El lactógeno placentario (hPL), la hormona del creci-
miento (hGH) y la prolactina son las tres hormonas prin-
cipales involucradas en la lactogénesis. El crecimiento
progresivo de la concentración de prolactina durante el
embarazo evoluciona en paralelo al aumento de lactó-
geno placentario, que es detectable a las seis semanas de
gestación. Las concentraciones de lactógeno placenta-
rio disminuyen súbitamente tras el alumbramiento.
El lactógeno placentario se produce en el corion y es
una proteína de peso molecular elevado. Los receptores
que se unen al lactógeno también lo hacen a las proteí-
nas y a la hormona del crecimiento.16 El hPL se ha aso-
ciado con la movilización de ácidos grasos libres y con
la inhibición del metabolismo periférico de glucosa.
La hGH es secretada por las células eosinófilas de la
adenohipófisis, papel que en la lactancia parece ser
sinérgico con la prolactina y los glucocorticoides, pero
no ha sido bien definido.
La oxitocina induce un incremento de la respuesta a
la intimidad y la aceptación de las relaciones íntimas,
así como a la potenciación de los cuidados del recién na-
cido, y también un efecto de tranquilidad y ausencia de
estrés. Entre los compuestos que estimulan la liberación
de oxitocina están la serotonina, la dopamina, la nora-
drenalina y el glutamato. Las sustancias que la inhiben
son la encefalina y la b–endorfina. Los estrógenos indu-
cen el número de receptores y su producción. La libera-
ción de oxitocina produce un efecto tranquilizador repe-
titivo, disminuye la frecuencia cardiaca y reduce la
presión arterial.17
ETAPA III DE LA LACTOGÉNESIS:
MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
ESTABLECIDA
El mantenimiento de la secreción establecida de la le-
che, un principio llamado galactopoyesis, se denomina
etapa III de la lactogénesis. Es esencial la normalidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 7)
del eje hipotálamo–hipófisis que regula las concentracio-
nes de prolactina y oxitocina; el proceso de la lactancia
requiere la síntesis y liberación de la leche hacia los al-
veolos y los senos galactóforos. Cuando no se elimina la
leche, el incremento de la presión en el interior de la
mama reduce el flujo sanguíneo capilar e inhibe el proce-
so de la lactancia. La ausencia de estimulación mediante
succión da lugar a una falta de liberación de prolactina
por parte de la hipófisis. La succión da lugar a la estimu-
lación de las terminaciones nerviosas localizadas princi-
palmente en la areola y el pezón. A través del trayecto
desde la médula espinal hasta el mesocéfalo y después
hasta el hipotálamo, la vía refleja neural aferente induce
la secreción y liberación de prolactina y oxitocina.
Regulación hormonal de
la prolactina y la oxitocina
La liberación de prolactina está inhibida por el PIF. Está
relacionada estrechamente con la dopamina y también
hay pruebas de la secreción de prolactina por efecto de
la serotonina, y de control de liberación de prolactina
por efecto de la catecolamina–serotonina.
Además, la TSH estimula la liberación de prolactina.
La concentración de prolactina es proporcional a la in-
tensidad de la estimulación durante las primeras fases
de la lactancia, los primeros cuatro días. La síntesis de
leche tiene lugar durante los primeros cuatro días tanto
si se realiza la estimulación de la mama como si no.8
A pesar de que la liberación de oxitocina y prolactina
se incrementa por la estimulación del pezón, parte de la
oxitocina es liberada por otros estímulos sensitivos,
como los visuales, táctiles, olfativos y auditivos.18
Cuando se produce la succión se libera oxitocina,
después esta hormona entra en circulación y causa rápi-
damente la eyección de la leche desde los alveolos y los
conductillos galactóforos más pequeños hacia los con-
ductos galactóforos grandes y los senos galactóforos.
Éste es el mecanismo reflejo de eyección de la leche.
La oxitocina también actúa como factor hipofisotró-
pico, liberada por las terminaciones nerviosas de la emi-
nencia media en la vascularización portal hipofisaria
con objeto de influir en la secreción de la adenohipófi-
sis. Su efecto en el sistema nervioso central es ser un
neuromodulador peptidérgico que influye en diferentes
funciones neuroendocrinas, conductuales y vegetativas.
Control neuroendocrino
de la eyección de la leche
El reflejo de eyección depende de los receptores locali-
zados en el sistema canalicular de la mama. Cuando los

canalículos están dilatados o distendidos se inicia el
reflejo de liberación de oxitocina. En el pezón se locali-
zan los receptores táctiles de la liberación refleja de oxi-
tocina y prolactina.
Durante el embarazo se observa en la glándula ma-
maria un incremento gradual de hasta 10 veces la con-
centración de receptores de oxitocina.
Estas modificaciones en la disponibilidad de recep-
tores pueden ser la razón de que no se produzca un volu-
men abundante de leche hasta poco tiempo después del
parto, dado que la oxitocina facilita, en primer lugar, el
parto, y después estimula secuencialmente la eyección
de la leche.
La liberación de oxitocina por efecto de las respues-
tas neurohipofisarias durante la lactancia ha sido provo-
cada tanto por la succión realizada por el lactante como
por la dilatación mecánica de los conductos mamarios.
Efectos de la succión sobre la madre
La reducción del estímulo de succión induce una dismi-
nución de la síntesis de prolactina y de leche. Las varia-
ciones en la secreción de leche quedan reflejadas rápida-
mente en las modificaciones anatómicas de la glándula
mamaria. El tejido mamario muestra regresión al cabo
de cerca de una semana en caso de no ser estimulado. La
regresión tisular tiene lugar a una velocidad paralela a
la de la demanda aplicada sobre el tejido secretor.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiología de la lactancia 83
Producción de hormonas
sobre la glándula mamaria
Los mediadores químicos sintetizados por la mama son
el EGF, la progesterona, la prolactina, los estrógenos y
la relaxina.
Inhibición de la lactancia mediante
mecanismos de retroalimentación
La glándula mamaria es única en el conjunto de glándu-
las exocrinas debido a que almacena su secreción a nivel
extracelular. El almacenamiento de la secreción en el in-
terior de la luz de la glándula sugiere la existencia de un
control local sobre la tasa de secreción. La existencia de
un factor producido por la mama y cuya acción se rea-
liza sobre la misma se denomina inhibidor de la retroali-
mentación de la lactancia (FIL). Lo han propuesto va-
rios estudios.
Cuando se aisló esta proteína sérica activa y se inyec-
tó en la glándula mamaria de cabras en fase de lactancia,
se disminuyó temporalmente la secreción de leche. El
FIL puede dar lugar a una inhibición autocrina de la se-
creción de leche de la glándula mamaria que es depen-
diente de la concentración y es reversible. Este factor
controla simultáneamente la secreción de todos los
constituyentes lácteos, es decir, influye en su secreción
pero no en su composición.19
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Alteraciones en la lactancia
Horacio Suárez del Puerto, Osbelia Martínez Gudiño, Juan Carlos García de la Campa
El conocimiento de la fisiología de la lactancia es muy
importante, ya que durante esta etapa es esencial detec-
tar alteraciones de manera oportuna y así poder ofrecer
tratamiento correcto para cada mujer, y con esto reducir
la deserción y la morbimortalidad.
En México hay un aumento en el porcentaje de lac-
tancia: fue de 86% en 1988 y para 1999 se reportó de
92% con una mediana de nueve meses. La lactancia ex-
clusiva en el país es mayor en los estados del sur, en co-
munidades rurales, en la población indígena con menor
nivel educativo y en lactantes del sexo femenino.1
Existe una relación entre el tiempo y el tipo de lactan-
cia respecto a sus beneficios, es decir, una relación do-
sis–respuesta. La leche materna confiere una importan-
te protección contra infecciones.
Se concluye que la lactancia exclusiva hasta los 4
meses de edad y la lactancia parcial de los 4 a los 12 me-
ses reducen sustancialmente la morbimortalidad infan-
til.2
Existen varios mecanismos para explicar la disminu-
ción de alergias en recién nacidos que recibieron lactan-
cia materna: menor exposición a antígenos alimenta-
rios, maduración de la mucosa intestinal, reducción de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la incidencia de infecciones gastrointestinales y propie-
dades antiinflamatorias de la leche humana.
Algunos estudios sugieren que los niños lactados por
sus madres tienen un menor riesgo en la infancia de lin-
foma y leucemia, colitis ulcerosa, obesidad infantil y
enfermedad celiaca.3,4
Los niños alimentados con fórmula tienen un riesgo
incrementado de desarrollar diabetes mellitus tipo I en
comparación con los que recibieron lactancia materna;
se cree que este efecto está en relación con la exposición
a proteínas de la leche de vaca y caseína.
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 8
Se ha demostrado que los niños que reciben lactancia
materna presentan niveles ligeramente superiores de
coeficiente intelectual; este efecto es mayor cuanto más
prolongada sea la lactancia.
La ventaja financiera de la lactancia materna es un
ahorro de por lo menos 4 000 pesos durante el primer
año, además de que disminuyen los costos al evitarse
enfermedades infecciosas.
La lactancia materna tiene muchas ventajas y entre
ellas destacan: adecuada involución uterina debido a la
liberación de oxitocina, además de que la lactancia ex-
clusiva provoca amenorrea, disminuyendo la posibili-
dad de anemia.
La ovulación en una mujer no lactante se presenta
aproximadamente a los 45 días posparto, pero en una
mujer que se encuentre en un plan de lactancia exclusiva,
ésta se presenta hasta los 6 meses posparto en promedio,
con 98% de eficacia como método anticonceptivo, para
lo cual es necesario que los intervalos entre cada toma no
excedan las 4 h en el día ni las 6 h por la noche.
Se ha descrito disminución del riesgo de cáncer de
mama en la premenopausia y de cáncer de ovario. El
riesgo relativo de presentar cáncer de mama disminuye
4.3% por cada 12 meses de lactancia y 7% por cada ges-
tación.5
PEZONES DOLOROSOS
Son una causa muy frecuente de abandono de la lactan-
cia. Ocurren más comúnmente entre los días 2 y 15 del
puerperio, teniendo un pico máximo el segundo o tercer
86 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
día. La paciente refiere dolor punzante o ardoroso de in-
tensidad variable, el cual se puede presentar más co-
múnmente durante el amamantamiento, entre una toma
y otra o ser continuo.
Se llega a presentar hasta en 75% de las madres que
lactan, disminuyendo de manera considerable al esta-
blecerse formalmente la lactancia. Se ha reportado que
en 42% de las pacientes el dolor es tan intenso que se de-
cide la interrupción de la lactancia en la primera sema-
na, lo cual disminuye a 12% en la semana 6.6
La asociación entre pezones dolorosos e ingurgita-
ción mamaria es clara:
El dolor puede causar dificultad para la evacuación
adecuada de la producción láctea, lo cual ocasiona un
círculo vicioso cuya consecuencia es ingurgitación ma-
maria, además de otras complicaciones, y tiene como
resultado dolor más intenso.
Los pezones dolorosos se deben principalmente a
mala técnica de lactancia, succión superficial por parte
del neonato, mala posición del lactante, etc. Esto hace
fundamental que el médico en general conozca e instruya
a la mujer lactante la técnica adecuada, para que de esta
manera disminuyan las complicaciones y la deserción.
SÍNDROME DE RAYNAUD
Otra de las causas de dolor de pezón durante la lactancia
es la presencia del síndrome de Raynaud, el cual se ca-
racteriza por un periodo de isquemia secundario a una
vasoconstricción arteriolar intensa; generalmente se de-
sencadena por factores externos, como el frío intenso.
Clínicamente se observa como palidez intensa, se-
guida de un color violáceo secundario a la falta de oxi-
genación, terminando en eritema de la zona afectada.
Las pacientes refieren dolor quemante y adormeci-
miento como síntomas más comunes. Durante la lactan-
cia este fenómeno puede presentarse en cualquier mo-
mento, siendo más común durante el amamantamiento.
Como opciones preventivas se puede recomendar
que la paciente no se exponga a temperaturas frías, el
uso de compresas calientes antes de cada toma, ropa
abrigadora, además de que evite el consumo de cafeína
y nicotina, ya que producen vasoconstricción como
efecto secundario.
En aquellos casos en que las medidas generales no
sean suficientes, se puede iniciar tratamiento con nife-
dipino, 5 mg vía oral cada 8 h, durante dos a seis sema-
nas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 8)
FISURAS DEL PEZÓN Y LA AREOLA
Son secundarias a resequedad del estrato córneo, el cual
se encoge de manera irregular, lo que aumenta la tensión
local y provoca fragilidad tisular. El tratamiento pre-
ventivo o reparador consiste en el uso continuo de lano-
lina, la cual permite mantener una humectación adecua-
da. Las preparaciones oleosas no penetran en las capas
profundas de la piel, por lo que no son una alternativa
útil.
INFECCIONES MAMARIAS
DURANTE LA LACTANCIA
Las bacterias causales más frecuentes son estreptococos
y estafilococos. Tras la colonización, el riesgo de una
mastitis aumenta de manera considerable.
El tratamiento de primera línea consiste en un anti-
biótico tópico, combinado de preferencia con antiinfla-
matorios no esteroideos o esteroideos para mejoría sin-
tomática.
La infección por el virus del herpes simple se presen-
ta con lesiones vesiculosas en la unión del pezón y la
areola, lo cual se acompaña de dolor intenso. El diag-
nóstico definitivo de esta patología es por medio de la
realización de cultivo viral.
En estos casos se recomienda continuar con la lactan-
cia con la mama no afectada hasta que las lesiones desa-
parezcan, después de lo cual se reinicia la lactancia en
el lado afectado. Se debe inspeccionar al lactante en
busca de infección.
Las infecciones de origen micótico tienen general-
mente como agente causal a Candida albicans, la cual
en condiciones fisiológicas normales no es un agente
patógeno, pero en caso de inmunosupresión o de pérdi-
da de integridad de la piel puede causar colonización
que podría llegar hasta los conductos galactóforos.
Los factores de riesgo para esta infección incluyen el
uso de antibióticos en el periodo perinatal o en el de lac-
tancia, fisuras en el pezón o areolas, y el uso de chupo-
nes y biberones.
El diagnóstico es difícil debido a que la lactoferrina
de la leche humana inhibe su crecimiento in vitro, lo
cual ocasiona falsos negativos en los cultivos. Por lo ge-
neral el diagnóstico es clínico, por medio de signos y
síntomas como eritema de pezón o areola (o ambos), do-
lor quemante local o generalizado.

El tratamiento es a base de miconazol a 2% vía local;
ha demostrado más eficacia que la nistatina, con una
tasa de curación de 99 y 50% respectivamente; si no se
presenta mejoría en dos semanas se recomienda el uso
de fluconazol sistémico hasta que cedan los síntomas.
Se puede utilizar conjuntamente un antiinflamatorio no
esteroideo para mejorar los síntomas.
El uso de violeta de genciana es otra opción para este
tipo de infecciones; elimina las hifas al contacto, por lo
que su uso es tópico, en soluciones a 0.5 y 1% durante
un máximo de siete días, ya que su uso prolongado po-
dría ocasionar toxicidad.
INGURGITACIÓN MAMARIA
Es un estado fisiológico durante el periodo de instala-
ción de la lactancia materna; en él ocurre congestión y
distensión de los conductos debido al aumento en la pro-
ducción láctea, aunado a una mala evacuación de los
mismos. Puede llegar a ocluir la perfusión tisular, pro-
duciendo congestión venosa y edema de la zona y pre-
disponiendo a mastitis.
Se presenta con una frecuencia reportada de 20 a casi
90% de los casos, con un pico en su sintomatología entre
los días 3 a 6 de inicio de la lactancia, cediendo general-
mente a los 10 días.
Los factores de riesgo asociados con la ingurgitación
mamaria son: madre diabética, interrupción del embarazo
vía abdominal, estrés e índice de masa corporal elevado.
Existen varias alternativas para su tratamiento, entre
ellas el uso de compresas calientes que ayudan a mejo-
rar la sintomatología al facilitar la eyección láctea, com-
presas frías que ayudan a disminuir el edema, masaje
manual para mejorar el drenaje linfático y extracción
láctea con tiraleche.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MASTITIS
Se refiere a la inflamación del tejido mamario, la cual
puede o no ocurrir en conjunto con un proceso infeccio-
so; se presenta en cualquier momento de la lactancia, su
pico máximo de incidencia es entre la segunda y la ter-
cera semanas posparto, presentándose más de 75% de
los casos en el primer trimestre.7 Se reporta una inciden-
cia de entre 1 y 2% de las mujeres lactantes.8
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones en la lactancia 87
Los factores predisponentes para la presencia de
mastitis son estasis láctea, producción láctea abundante
con ingurgitación, diabetes mellitus materna, uso de
ropa muy apretada, mastitis en lactancia anterior, fisu-
ras del pezón.
La mastitis puede ser infecciosa o no; para su ade-
cuada diferenciación se propone realizar una cuenta de
leucocitos y bacterias en la leche materna con técnica en
fresco. En caso de que se observe una cuenta menor de
106 leucocitos o menos de 103 de bacterias por mililitro
de leche, el diagnóstico será estasis láctea. Si los leuco-
citos se encuentran por arriba de 106 pero las bacterias
por debajo de 103, se trata de un cuadro inflamatorio sin
infección. Únicamente se diagnostica mastitis infeccio-
sa en caso de cuenta bacteriana por arriba de 103.6
La entrada de los microorganismos es generalmente
vía ascendente, desde una pérdida de continuidad de la
piel hacia los conductos galactóforos, pudiendo llegar
a producirse infección sistémica.
En general, el diagnóstico se realiza por medio de la
clínica, teniendo como parámetros clínicos locales y
sistémicos: fiebre, náusea, escalofríos, dolor mamario,
enrojecimiento, aumento de temperatura en la mama
afectada. Suele ser unilateral. En caso de ser infecciosa,
los agentes causales más frecuentes son: estafilococo
dorado, Escherichia coli y estreptococo beta hemolí-
tico.
El tratamiento se realiza con reposo en cama, ingesta
alta de líquidos, analgésicos y en caso necesario antibió-
ticos por un ciclo no menor de 10 días, el cual debe ser
compatible con la lactancia. De manera empírica, utili-
zar amoxicilina con clavulanato, cefalosporinas de pri-
mera generación o clindamicina.
Se recomienda el uso de compresas calientes antes de
cada toma para facilitar la eyección láctea; se continuará
con la lactancia en ambas mamas. En caso de que el lac-
tante rechace la mama afectada, debido a que se puede
alterar el sabor de la leche, se deberá evacuar la mama
en forma manual y reiniciar al concluir el padecimiento.
ABSCESO MAMARIO
El absceso mamario es por lo general consecuencia de
una mastitis infecciosa no tratada adecuadamente; se
presenta en 0.5% de la mujeres en etapa de lactancia.7
El tratamiento es a base de medidas generales, como
extracción láctea de ambas mamas cada 4 h, reposo,
abundantes líquidos y antibióticos, drenaje quirúrgico
por medio de aspiración o por cirugía abierta. En lesio-
88 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nes mayores de 3 cm es necesario dejar drenajes para
continuar con el tratamiento médico ya señalado. Es re-
comendable realizar cultivo de la secreción extraída y
en caso necesario realizar cambio de antibiótico, depen-
diendo de la sensibilidad reportada. Es necesario conti-
nuar con la lactancia por ambas mamas, a menos que el
absceso se encuentre en el área del complejo areola–pe-
zón, en cuyo caso se debe evacuar la mama afectada.
GIGANTOMASTIA GESTACIONAL
La primera vez que se reportó fue en el año de 1648, por
Palmuth, y desde ese momento únicamente se han re-
portado 100 casos.9 Existe una hipertrofia del tejido ma-
mario que se inicia generalmente en el primer trimestre
de gestación y progresando hasta el término del embara-
zo, regresando en casi todas las ocasiones a su tamaño
mamario pregestacional en la etapa puerperal; sin em-
bargo, existen casos que se agravan durante el puerpe-
rio. Suele recurrir en nuevas gestaciones.
Esta condición puede ser tan grave que a veces llega
a producir necrosis e incapacidad, además de aumentar
el riesgo de infección, hemorragia, morbilidad e incluso
mortalidad materna. La causa no se conoce; se cree que
es de origen hormonal, pudiendo ser por aumento en su
producción, aumento de los receptores mamarios o am-
bos. Clínicamente se encuentran mamas aumentadas de
tamaño, desde el doble del tamaño original hasta volú-
menes incapacitantes; son firmes, con red venosa muy
marcada. El tratamiento es controvertido; el uso de bro-
mocriptina produce mejoría clínica, aunque no tiene sus-
tento científico. No hay reportes de casos de lactancia en
estas pacientes. En caso de sintomatología incapacitante,
necrosis, infecciones intensas o riesgo de hemorragia,
se recomienda mamoplastia de reducción o mastecto-
mía; debido a la recurrencia de esta patología se reco-
mienda mastectomía en pacientes que deseen más hijos.
LACTANCIA Y CÁNCER DE MAMA
Un porcentaje muy bajo de mujeres desarrollarán cán-
cer de mamá durante la etapa de lactancia; la paciente
embarazada y aquella que está en etapa de lactancia pre-
sentan con frecuencia nódulos mamarios a los que en
ocasiones no se les da importancia.
La mayoría de los nódulos en el embarazo y la lactan-
cia son lisos, redondeados y móviles; por el contrario,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 8)
encontrar un nódulo fijo, irregular o con afección a piel
deberá llamar la atención del médico, que deberá inda-
gar más profundamente en estas pacientes. Asimismo,
los episodios repetidos de mastitis en una misma área de
la mama deberán ser un dato de alarma.
Es fácil también confundir las laceraciones o infec-
ciones del pezón con la enfermedad de Paget, que suele
presentarse de forma unilateral.
Las mastografías se pueden realizar sin problema du-
rante la lactancia; son más fáciles de interpretar cuando
se realiza un vaciamiento previo al examen. También es
de utilidad el ultrasonido mamario para distinguir de
manera más certera entre nódulos benignos y malignos,
así como para la toma de biopsias dirigidas.
En caso de que se diagnostique cáncer mamario du-
rante la lactancia, el tratamiento deberá dirigirse hacia
esta patología y suspenderse la lactancia materna.
Se ha observado que en pacientes con antecedente de
mastectomía pueden llegar a cubrirse las necesidades
lácteas del lactante con la producción de una sola mama.
Es importante en estos casos dar un seguimiento estre-
cho, para verificar que se estén cubriendo todos los re-
querimientos de estos lactantes.
ANTECEDENTE DE CIRUGÍA DE MAMA
Existe muy poca información que sustente si en realidad
existe o no alguna consecuencia negativa de las cirugías
mamarias en la lactancia; en pacientes con prótesis ma-
marias existe disminución en la producción láctea por
obstrucción de los conductos o daño en la inervación del
pezón, sobre todo en incisiones periareolares.10
En la literatura existen estudios que reportan un ín-
dice de lactancia que va de 19 a 82% en pacientes con
antecedente de mastoplastia de reducción y de 36 a 85%
en pacientes con mastoplastia de aumento.11
CONCLUSIÓN
Como se ha demostrado en este capítulo, las patologías
que ocurren durante la lactancia son muy variadas, por
eso el médico debe estar familiarizado con ellas para po-
der diagnosticarlas oportunamente y así ofrecer alterna-
tivas adecuadas de tratamiento.

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90 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 8)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 9
Ectasia ductal
Gonzalo Márquez Acosta

La ectasia ductal es una condición benigna de la glándu-
la mamaria que se presenta generalmente en la mujer
perimenopáusica o posmenopáusica, caracterizada his-
topatológicamente por cambios inflamatorios de los
conductos mamarios.
Este padecimiento se refiere al proceso inflamatorio
no infeccioso de los conductos mamarios terminales
asociado con el acúmulo de secreciones intraluminales
que en un momento dado provocarán la ruptura del con-
ducto, y de manera secundaria habrá cambios reactivos
en el tejido que rodea al sitio de la ruptura.
En un principio se pensó que la dilatación de los con-
ductos era precedida por una mastitis periductal; sin
embargo, Dixon y col. demostraron que la ectasia ductal
y la mastitis periductal son entidades nosológicas inde-
pendientes, que afectan a diferentes grupos de edad y
además tienen diferentes etiologías.1
Este evento inflamatorio mamario ha adquirido, con
el paso del tiempo, la identificación de ser una entidad
nosológica aparte en el amplio campo de la mastología.
Su importancia radica, al igual que la de otros padeci-
mientos benignos, en que hay que hacer el diagnóstico
diferencial con el cáncer de mama por la similitud de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to de vista histopatológico, los hallazgos de un infil-
trado periductal de linfocitos, células espumosas y célu-
las plasmáticas, asociados con una reacción granuloma-
tosa local, son de los rasgos tisulares más característicos
de la ectasia ductal.2 La evaluación histológica del pro-
ceso inflamatorio llevó a la identificación de plasmoci-
tos, razón por la cual se le denominó a este padecimiento
mastitis de células plasmáticas. Otras denominaciones
que ha recibido se enlistan en el cuadro 9–1.
Las manifestaciones clínicas por lo general son unila-
terales, aunque los cambios histopatológicos pueden en-
contrarse en forma bilateral en pacientes asintomáticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera la ectasia ductal como una patología de la
mujer perimenopáusica o posmenopáusica, con un pro-
medio de edad de presentación de los 50 a los 55 años.
Cuadro 9–1. Diferentes términos utilizados para

manifestaciones clínicas que se pueden encontrar en describir la ectasia ductal y sus autores
ambas patologías.
Nombre Autor y año
Mastitis obliterante Ingier (1909)
Tumor varicocele de la mama Bloodgood (1923)
PATOLOGÍA Mastitis de células plasmáticas Adair (1933)
Comedomastitis Cromar y Dockerty
(1941)
Mastitis periductal Geschickter (1948)
La ectasia de los conductos mamarios forma parte de los Mastitis química Stewart (1950)
padecimientos inflamatorios de la mama. Desde el pun- Ectasia de conductos mamarios Haagensen (1951)

91

ERRNVPHGLFRVRUJ
92 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Existen reportes aislados de cuadros de ectasia ductal en
niños.3 La incidencia llega a ser de 4 a 5% si se toma en
cuenta sólo a las pacientes sintomáticas y con diagnósti-
co histopatológico, pero si se incluye en estas cifras a las
pacientes asintomáticas, la frecuencia llega a 8% en pie-
zas quirúrgicas.4 En la serie de 110 casos reportada por
Haagensen se menciona un caso de ectasia ductal por
cada 25 casos de cáncer de mama. Hasta 1985 sólo se
habían reportado cinco casos de ectasia ductal en hom-
bres.5
ETIOLOGÍA
En relación con la etiología de la ectasia ductal no hay
un factor plenamente identificado como agente causal.
Se ha observado una mayor incidencia en mujeres con
historia de embarazos previos que en nuligestas, aunque
el número de gestaciones no tiene una relación etioló-
gica con la ectasia. El antecedente de haber lactado a sus
productos no parece influir en el desarrollo de esta pato-
logía. Rahal sugiere que el hábito del tabaquismo es un
factor de riesgo, aunque Dixon lo ubica más como fac-
tor de riesgo para mastitis periductal que para ectasia
ductal.6 También se ha postulado un origen inmunitario
para esta patología.7
HISTORIA NATURAL
En las etapas tempranas del proceso inflamatorio, éste
se encuentra confinado a uno o varios de los conductos
terminales subareolares. Hay infiltrado periductal de
linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. En los con-
ductos se acumula una secreción densa, caseosa, pro-
ducto de desechos tisulares y que a veces contiene leu-
cocitos y sobre todo macrófagos cargados de lípidos.
Los conductos se observan dilatados con dimensiones
de 3 a 5 mm y de aspecto azuloso o pardusco. Hay atro-
fia y destrucción del epitelio de revestimiento intraduc-
tal, aunque inicialmente se pueden encontrar cambios
hiperplásicos del epitelio. La secreción acumulada se
torna de consistencia blanda y de aspecto amarillo ver-
doso que algunas veces semeja al comedocarcinoma in
situ, motivo por el cual a la ectasia ductal se le llamó
también comedomastitis.8 Los cambios inflamatorios
que se producen en las paredes de los conductos están
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 9)
favorecidos por el estímulo irritativo de la secreción que
ellos mismos contienen.
Posteriormente la continuidad del epitelio se inte-
rrumpe en uno o varios puntos del conducto mamario,
con la consecuente fuga del material intraductal hacia el
tejido conectivo adyacente, aumentando así el proceso
inflamatorio previo. Hay una gran acumulación de ma-
crófagos espumosos que destruyen el material lipídico.
También se concentran histiocitos, linfocitos y polimor-
fonucleares para provocar una zona extensa de tejido
granulomatoso.24
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
En la fase previamente descrita es en donde se puede
presentar la manifestación clínica de un tumor palpable
o de un área de mayor consistencia en la región subareo-
lar, debido a la intensa reacción inflamatoria ocasio-
nada.
Los conductos mamarios dañados se acortan y pue-
den provocar retracción de la piel o del pezón si su loca-
lización es a nivel subareolar. La secreción que contie-
nen puede ser exteriorizada a través del pezón con un
aspecto verde oscuro o purulento espeso.9
Los cuadros clínicos semejantes a procesos infeccio-
sos o abscesos de la mama pueden ser ocasionados por
la ectasia ductal. Se llega a encontrar dolor y aumento
de la sensibilidad local, eccema e hiperemia de la piel,
así como tumor palpable y fiebre. Estas manifestacio-
nes pueden ser repetitivas y referidas por las pacientes
desde hace algunos años; sin embargo, son episodios
que se instalan rápidamente y desaparecen de igual ma-
nera aun sin recibir tratamiento.10
Con poca frecuencia se llega a encontrar a pacientes
con procesos inflamatorios severos por ectasia ductal
que favorecen fisuras en el pezón y la areola, con el ries-
go subsecuente del desarrollo de fístulas entre los con-
ductos y la piel de la areola. La presencia de estos tra-
yectos fistulosos conlleva una mayor probabilidad de
un proceso infeccioso agregado.
La reacción inflamatoria presente en la ectasia ductal
puede tener repercusiones en el tejido linfático regional.
Es por ello que la posibilidad de encontrar crecimientos
ganglionares axilares en la exploración física de una pa-
ciente con nódulo mamario por ectasia ductal puede ha-
cer más difícil el diagnóstico diferencial con un cáncer
de mama.
El cuadro 9–2 menciona las manifestaciones clínicas
más comunes ocasionadas por la ectasia ductal.
 Ectasia ductal 93

Cuadro 9–2. Principales manifestaciones obtener imágenes que contrasten todos los conductos
clínicas de ectasia ductal dañados.11
Signo o síntoma % de casos
En su mayoría, las manifestaciones clínicas y radio-
lógicas antes descritas pueden ser similares a las de un
Masa palpable 50 a 70% cáncer mamario. La sospecha diagnóstica a favor de la
Descarga por el pezón 40 a 50%
ectasia ductal puede haberse dado por la historia de cua-
Retracción del pezón 20 a 30%
dros inflamatorios repetitivos de aparición súbita y re-
Dolor mamario 20 a 30%
gresión espontánea caracterizados por dolor, hipersen-
Adenopatía axilar 10 a 20%
sibilidad local, edema e hiperemia de la piel adyacente,
Sepsis agregada 5 a 10%
además de por la presencia de un nódulo mamario o un
área de mayor consistencia. Sin embargo, el diagnóstico
clínico y radiológico debe ser confirmado por el estudio
El material acumulado dentro del conducto dilatado histopatológico del tejido mamario afectado.
puede dar origen a calcificaciones que pueden tener un La figura 9–1 resume los aspectos fundamentales de
patrón de comedocarcinoma en un estudio mastográfico. la etiología, la fisiopatología y la evolución clínica de
En algunos casos la mastografía podrá demostrar una la ectasia ductal.
dilatación simétrica de los conductos subareolares,
cambios a favor de una ectasia ductal. La dilatación asi-
métrica de los conductos en una zona no subareolar, TRATAMIENTO
asociada o no con microcalcificaciones que hayan apa-
recido en un intervalo de tiempo, implica la necesidad
de una biopsia. La realización de un ultrasonido puede
evidenciar conductos tortuosos, dilatados y anecoicos. El tratamiento de la ectasia ductal está basado en la ciru-
La galactografía no está indicada rutinariamente para el gía. Este procedimiento tendrá una finalidad diagnósti-
diagnóstico de la ectasia ductal dada la dificultad de ca- ca al obtener tejido para estudio histopatológico, y tam-
nalizar todos los conductos lesionados, lo que impide bién tendrá una curativa al realizarse el tratamiento

Embarazo (¿?) Lactancia (¿?) Estímulo inmunitario (¿?)

Tapón de queratina Acúmulo de secreciones

en orificio del pezón 1 o más conductos

Dilatación del conducto

mamario

Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio

extraductal intraductal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ruptura del conducto

Nódulo palpable Infección agregada

Fístulas Abscesos

Recurrencias

Figura 9–1. Historia natural de la ectasia ductal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
94 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 9–2. Resección en bloque de conductos mamarios
con ectasia ductal a través de una incisión periareolar (ope-
ración de Adair). Los conductos dilatados están indicados
por la pinza de disección y la pinza Kelly.
definitivo. El procedimiento quirúrgico debe ser indivi-
dualizado para cada caso según la extensión de la lesión.
De esta manera, en etapas iniciales se puede realizar,
por medio de una incisión periareolar, la resección se-
lectiva del conducto afectado. Se puede identificar este
conducto al introducir un estilete o una aguja fina por su
orificio de desembocadura en el pezón, en donde se de-
berá seccionar para seguir su trayecto y seccionarlo
también en un nivel profundo donde el tejido mamario
y los conductos tengan un aspecto sano.
En los casos donde el daño tisular sea más extenso se
debe realizar una resección en bloque de todos los con-
ductos, desde su llegada al pezón hasta la profundidad
en donde el tejido no muestre evidencia de daño infla-
matorio. Es recomendable dejar un margen de tejido
sano alrededor de los conductos por resecar (figura
9–2).
Posteriormente se realiza un adecuado lavado del le-
cho quirúrgico con solución fisiológica y una hemosta-
sia minuciosa, para evitar hematomas y áreas extensas
de equimosis. La reconstrucción del tejido mamario
sano se puede llevar a cabo con una jareta o bien con
puntos separados de una sutura delgada absorbible (Vi-
crylR, dexon, catgut calibres 2–0 o 3–0), cuidando de
no distorsionar el aspecto anatómico de la mama por
crear asimetrías en relación con la mama opuesta.
Puede llegar a ser necesario colocar un drenaje con
un tubo de penrose delgado, que se retira dos o tres días
después de la cirugía. Se coloca un plano de sutura con
el mismo material absorbible al nivel de la aponeurosis
superficial de la mama, a fin de mejorar la conforma-
ción anatómica de ésta. La piel se cierra preferentemen-
te con nailon 3–0 o 4–0 en puntos separados para no es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 9)
trangular el penrose y obstruir su función, lo que podría
suceder si se utilizara un surjete subdérmico. El manejo
con antibióticos se indicará si hay evidencia de proceso
infeccioso agregado. Para casos extremos con historia
de recurrencia y con procesos infecciosos concomitan-
tes puede estar indicada la mastectomía simple.12 Es ne-
cesario resaltar la importancia del estudio histopatoló-
gico del material que se obtenga.
No existe evaluación respecto a las secuelas que deja
la resección de los conductos en una glándula mamaria
que se estimula para lactar en el futuro. Por fortuna, la
edad a la que se requiere esta cirugía es después de la
etapa reproductiva de la mujer, lo que hace poco proba-
ble alguna complicación funcional.
El riesgo subsecuente para desarrollar cáncer en estas
pacientes es igual que en la población en general, por lo
que se requiere continuar la vigilancia en un programa
de detección oportuna de cáncer de mama.13
SECRECIONES Y
DESCARGAS MAMARIAS
En la actualidad la salida de algún material líquido o se-
milíquido a través del pezón desencadena una situación
de alerta que motiva a una paciente a acudir a una valo-
ración médica. Alrededor de 8% de los casos valorados
en consultas por patología mamaria refieren esta mani-
festación. Se considera que de 10 a 15% de estos casos
en mujeres están asociados a un cáncer de mama, por lo
que es importante un adecuado abordaje clínico para
descartar o corroborar el origen maligno de este cuadro
y así lograr una terapéutica adecuada que resuelva el
motivo de consulta de estas pacientes. En el hombre este
síntoma se asocia con cáncer de mama en 20% de los ca-
sos.14
Es importante distinguir los términos de secreción y
descargas por el pezón en una mama no lactante. El pri-
mer caso se refiere a aquel contenido líquido ubicado en
los conductos mamarios y que se exterioriza sólo con al-
guna maniobra de succión. Por el contrario, el término
descarga se utiliza para aquellos casos en los que la sa-
lida del fluido se produce de manera espontánea. Clíni-
camente esta diferenciación es importante, ya que las
descargas por el pezón son las que con mayor frecuencia
se relacionan con alguna patología mamaria, más aún
cuando se originan en un solo conducto, son persisten-
tes y contienen sangre microscópica o macroscópica-
mente.25
La glándula mamaria, al igual que otras glándulas,
tiene una actividad secretoria y absorbente, fisiológica

o normal, ejemplificada sobre todo en el embarazo y la
lactancia. Las funciones secretorias y de absorción su-
ceden también fuera del embarazo; sin embargo, no se
perciben debido a placas de queratina que obstruyen los
orificios de desembocadura de los conductos en el pe-
zón impidiendo la salida del contenido ductal hacia la
superficie.
Las características de espontaneidad y color de estos
fluidos mamarios son parámetros importantes en la eva-
luación clínica de estas pacientes. Las variables de color
son: aspecto lechoso, verdoso, café, purulento, acuoso,
seroso, hemático y serohemático.
ETIOLOGÍA
Las causas funcionales más comunes de descargas a tra-
vés del pezón son la condición fibroquística, la ectasia
ductal y algunos padecimientos endocrinológicos, así
como también la administración de algunos medica-
mentos hormonales y no hormonales que dan como re-
sultado cambios fibroquísticos o de ectasia ductal. El
embarazo puede ser motivo de presentación de una des-
carga serosa, hemática o serohemática, sin que esté aso-
ciado con algún padecimiento mamario. Estas manifes-
taciones generalmente se dan de manera bilateral y en
varios conductos.
Desde el punto de vista anatómico, los procesos más
frecuentemente asociados con descargas por el pezón
son las proliferaciones del epitelio ductal, como en los
casos de papilomas únicos o múltiples, ectasia ductal,
hiperplasias con o sin atipias y el carcinoma ductal in situ
e invasor. La ectasia ductal, aunque no es un cuadro his-
topatológico proliferativo, también se puede manifestar
con una descarga por el pezón.15 El cuadro 9–3 resume
las principales causas de descargas mamarias.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La historia clínica de estas pacientes debe tener con-
signados antecedentes importantes como los ginecoobs-
Cuadro 9–3. Principales causas de descargas
por el pezón (Dawes y col.)
Hallazgo Porcentaje
anatomopatológico
Papiloma intraductal 65
Ectasia ductal, cambios fibro- 23
quísticos
Carcinoma ductal in situ 10
Cáncer invasor 1 puede ser colocada en una laminilla para estudio citoló-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ectasia ductal 95
tétricos, padecimientos endocrinológicos, síndromes
anovulatorios, hiperprolactinemia por adenomas hipo-
fisarios, traumatismos torácicos, infecciones torácicas,
ingesta de medicamentos como fenotiacinas, reserpina,
metildopa, metoclopramida, cimetidina, ranitidina, es-
trógenos, etc. Estos factores tienen un papel bien defini-
do como agentes causales de secreciones o descargas
mamarias.10 La edad es un factor predictor importante
para determinar el riesgo de una patología maligna sub-
yacente. Seltzer publicó una serie de pacientes con des-
carga mamaria como único síntoma y en quienes se lle-
gó al diagnóstico de cáncer de mama, encontrando que
3% eran menores de 40 años de edad, 10% tenían entre
40 y 60 años y 32% eran mayores de 60 años.26
CUADRO CLÍNICO
El grupo de edad con mayor frecuencia de descargas por
el pezón está alrededor de los 40 años. La bilateralidad
es de 10% en promedio y en un porcentaje similar las pa-
cientes presentan un tumor palpable.
Las descargas de aspecto lácteo habitualmente son
bilaterales y multiductales y se relacionan con diversas
disfunciones de la hipófisis, entre ellas la acromegalia.
El origen es una falta de inhibición hipotalámica sobre
la hipófisis, con un incremento en la producción de pro-
lactina.
Los derrames de aspecto verdoso o purulento se aso-
cian principalmente con ectasia ductal. En estos casos
se observan edema, hiperemia, prurito y ardor en la zona
areola–pezón. La palpación puede mostrar un área de
mayor consistencia en el tejido subareolar e incluso una
tumoración.15
La secreción purulenta se encuentra en padecimien-
tos inflamatorios o infecciosos como la mastitis puerpe-
ral, la ectasia ductal y los abscesos mamarios. Las des-
cargas acuosas son raras y se deben principalmente a
condición fibroquística, papilomas intraductales y oca-
sionalmente cáncer. Las descargas serosas, hemáticas o
serohemáticas son los tipos de secreción más comunes.
Entre sus principales causas están el papiloma intraduc-
tal único o múltiple, la condición fibroquística con cam-
bios ductales severos y el cáncer.16
DIAGNÓSTICO
Una muestra del líquido que se obtiene por el pezón
96 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 9–4. Análisis porcentual
de los diferentes tipos celulares en
las descargas a través del pezón
Patología Patología
benigna o maligna o
citología citología
normal anormal
Células espumosas 70 40
Histiocitos 15 30
Otros tipos 15 30
gico. Ésta es una manera de investigar las causas de la
descarga por el pezón y de planear el procedimiento por
seguir según lo requiera cada caso. La mayor utilidad
del análisis citológico para pacientes con derrames por
el pezón es en aquellos casos con productos de aspecto
seroso, hemático o serohemático, sin tumor palpable y
con presentación unilateral.
Los componentes citológicos habituales del líquido
obtenido en una secreción mamaria son células epitelia-
les exfoliadas, células hematógenas e inmunológicas y
en menor concentración histiocitos y linfocitos. Los
componentes bioquímicos de esta secreción pueden ser
endógenos o exógenos y entre los primeros puede encon-
trarse: alfa–lactoalbúmina, lactosa, colesterol, ácidos
grasos, inmunoglobulinas y esteroides. Los componen-
tes bioquímicos exógenos pueden ser: tecnecio, cafeína,
barbitúricos, nicotina, cotinina, pesticidas, etc.17
Para los casos con descargas por el pezón, un elemen-
to celular característico a favor de una etiología benigna
son las células espumosas descritas por Done en 1838
al evaluar citológicamente el calostro. También se pue-
den encontrar células epiteliales metaplásicas apocrinas
y células con cambios hiperplásicos manifestados por
núcleos voluminosos e hipercromáticos, nucleolo pro-
minente y deformado, además de alteraciones en la rela-
ción núcleo–citoplasma.
Conforme los cambios citológicos de los derrames
por el pezón muestran una mayor celularidad y cambios
atípicos, la posibilidad de encontrar una neoplasia ma-
ligna como causa de esta descarga aumenta. Por el con-
trario, la mayor concentración de células espumosas en
estas muestras tiene una mayor probabilidad de asociar-
se con una patología benigna (cuadro 9–4).
Una limitante importante de los estudios citológicos
tanto en derrames como en secreciones por el pezón es
la baja sensibilidad para detectar lesiones mamarias, por
lo que los índices de falsos negativos son altos, impi-
diendo su uso como método de pesquisa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 9)
Existen reportes acerca de la utilidad de las descargas
por el pezón para cuantificar niveles de antígeno carci-
noembrionario y correlacionar los niveles altos de este
marcador tumoral con un mayor riesgo de cáncer de
mama.23 También se han realizado determinaciones del
gen c–erbB–2, el cual puede ser útil para detectar carci-
noma in situ, sobre todo del tipo comedocarcinoma.18
Para los casos con una masa palpable es de gran utili-
dad el estudio mastográfico, lo que no sucede en aque-
llas pacientes en las que no se delimita una tumoración
mamaria. La galactografía puede brindar mayor infor-
mación en estos últimos casos al demostrar y diagnosti-
car alteraciones intraductales así como la extensión de
las lesiones, con lo que se planearán de manera más ade-
cuada los procedimientos quirúrgicos por realizar.19,20
Una gran mayoría de los cambios intraductales que
producen descargas mamarias se localizan por debajo del
pezón, por lo que se han desarrollado catéteres delgados
de fibra óptica para el análisis endoscópico de dichas al-
teraciones. Estas revisiones permiten que al realizarse
in vivo se pueden tomar muestras para estudio citológi-
co e histopatológico, o bien realizar un tratamiento local
conservador con láser sin necesidad de un procedimien-
to quirúrgico abierto.18
El ultrasonido de alta resolución es otro método que
puede ayudar en el diagnóstico de las lesiones intraduc-
tales, aunque en la actualidad su utilidad es limitada. La
resonancia magnética nuclear asociada con una galacto-
grafía es también otra modalidad de imagen que puede
ser útil para los casos con descargas por el pezón asocia-
das con una patología mamaria ductal o extraductal.
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista quirúrgico, las descargas por el
pezón tienen más importancia que las secreciones ma-
marias. Esta importancia se incrementa cuando la pre-
sentación clínica es unilateral y el gasto obtenido por el
pezón es de aspecto seroso, hemático o serohemático,
ya que se relacionan más frecuentemente con patologías
de resolución quirúrgica, como el papiloma intraductal
único o múltiple, la ectasia ductal y el cáncer.21 El pro-
cedimiento quirúrgico para los dos primeros casos ha-
brá de ser la resección de conductos únicos o en bloque
según la extensión de las lesiones, mientras que en los
casos con cáncer el manejo dependerá de los criterios
oncológicos aplicables en cada paciente.
La visualización directa de la luz de los conductos
utilizando endoscopios de fibra óptica con diámetros de

0.65 mm está siendo evaluada en algunos centros hospi-
talarios, sin que hasta ahora se haya establecido como
parte del manejo habitual de pacientes con descargas
mamarias.27
Por otro lado, las descargas de presentación bilateral
o de aspecto lácteo, grumoso y espeso revisten una ma-
yor importancia para el abordaje no quirúrgico debido
a que cuando están relacionadas con algún padecimien-
to, éste se resuelve habitualmente con un manejo médi-
co, excepto en casos como los tumores hipofisarios sus-
ceptibles de un procedimiento quirúrgico. Los casos
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Ectasia ductal 97
con derrames purulentos originados por mastitis requie-
ren un manejo médico y quirúrgico combinado, con ins-
talación de un esquema de antibióticos y antiinflamato-
rios asociado con un drenaje quirúrgico para favorecer
la resolución del proceso infeccioso. Por último, se debe
mencionar que las secreciones o descargas por el pezón
secundarias a condición fibroquística son inicialmente
candidatas a manejo médico y que la cirugía estará indi-
cada ante la sospecha de papiloma o cáncer, o bien en
casos con sintomatología severa y refractaria al trata-
miento médico.22
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98 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 9)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Mastitis puerperal y no puerperal
Víctor Manuel Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
MASTITIS PUERPERAL
Históricamente la mastitis se ha conocido como fiebre
de la leche; en los siglos XVII y XVIII se asociaba con
una mortalidad materna significativa. En 1750 Hunter
recomendó la lactancia durante el puerperio inmediato
más que a los tres o cuatro días usuales, disminuyendo
de forma importante su frecuencia.
La mastitis epidémica y la mastitis esporádica o no
epidémica anteriormente se definían como mastitis epi-
démica.
Actualmente existe un mayor entusiasmo por parte
de las madres, la sociedad y la comunidad médica en fa-
vor de la lactancia; hoy la legislación y las políticas de
salud pública (SP) y privada la apoyan y la fomentan por
medio de información acerca de sus beneficios; en mu-
chos hospitales se proporcionan guías de instrucción,
apoyo emocional y tratamiento de las complicaciones
en las mujeres puérperas, para una mejor lactancia y
evitar que se suspenda.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Definición e incidencia
La mastitis es una infección de uno o más complejos
ductales de la mama; asociada a la lactancia, es poten-
cialmente mórbida si no se diagnostica y trata.
La mastitis de la lactancia, una celulitis del tejido
conectivo interlobulillar mamario, se presenta más a
menudo en las primeras seis semanas del puerperio y se
manifiesta con eritema, edema, induración, fiebre e hi-
persensibilidad focal en el lóbulo afectado; los síntomas
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10
sistémicos incluyen fiebre, escalofrío, ataque al estado
general, cefalea y náuseas.1–3
Las inflamaciones de la mama son frecuentemente
diagnosticadas de forma errónea y tratadas de manera
inadecuada; son raras y pueden presentarse durante el
puerperio y fuera de éste; el tratamiento tardío de ambas
formas ocasiona la formación de una fístula mamaria.
La falta de una nomenclatura da lugar a una variedad de
términos que crean confusión (mastitis puerperal agu-
da, mastitis epidémica y mastitis puerperal esporádica
o no epidémica).
La mastitis epidémica se asocia, en forma invariable,
con la aparición de estreptococos en cuneros. La mejo-
ría de las medidas para limitar las infecciones intrahos-
pitalarias, además del alta más temprana, explican por
qué aparecen con poca frecuencia. La variedad epidé-
mica es secundaria a infección de todo el sistema lactí-
fero en contraposición con la celulitis, que compromete
principalmente al parénquima mamario, característica
de la variedad esporádica. La variedad esporádica o no
epidémica se caracteriza por una celulitis mamaria que
incluye tejido conectivo periglandular; está limitada a
un solo lobulillo mamario de forma piramidal, como lo
delimitan las divisiones normales creadas por los liga-
mentos de Cooper.
La mastitis es más frecuente durante el invierno1,4 y
se desconoce su frecuencia real; se reporta en 2 a 3% de
las mujeres lactantes después del parto, generalmente
durante dos a cuatro semanas del puerperio, pero puede
ocurrir en cualquier momento del mismo, algunas veces
en el primer año después del alumbramiento.1,5
Como muchos casos no se reportan, en general se
presenta en 1 a 33% de ellos;6 de 2 a 9.5% durante la lac-
tancia7,8 (un reporte señaló 27.1%); 48% ocurren en las
100 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
primeras 12 semanas, afectando el cuadrante superior
externo (CSE) de la mama debido al mayor parénquima
mamario; también es el sitio de mayor frecuencia de
cáncer de mama (CM).1
Etiopatogenia
La infección tiene su origen en un microorganismo pro-
cedente de la nariz o de la boca del recién nacido (RN),
y afecta más a mujeres diabéticas, bajo corticoterapia,
fumadoras y con retracción del pezón. Se origina con
una pérdida de la continuidad de la piel (grietas del pe-
zón) y ocasionalmente por diseminación hematógena.
Esta complicación es producto de una transferencia
de leche alterada y estasis láctea vinculada durante la
fase aguda de la enfermedad. El drenaje eficaz de la le-
che se limita por inflamación mamaria, alteración del
descenso de la leche por dolor, rechazo materno a ama-
mantar por molestias y rechazo del lactante a succionar
la mama inflamada por el mayor contenido de sodio de
la leche en esas circunstancias.5
La estasis se desarrolla a partir de la simple ingurgita-
ción con su edema acompañante y disminución de la sa-
lida de leche a través de los conductos, secundaria a la
compresión de los tejidos adyacentes. La obstrucción de
los conductos terminales con detritus epiteliales tam-
bién puede generar estasis (figura 10–1).
Dolor
Falla en la técnica Lactante
de lactancia insatisfecho
Dolor Succión
deficiente
Congestión
mamaria
Fracaso de
la lactancia
Figura 10–1. Patogenia de la mastitis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
De las mujeres con mastitis de la lactancia, 9.5% son
diagnosticadas por primera vez en un periodo de tres
meses de lactancia.
Factores de riesgo
La leche no es estéril, tampoco la piel de la mama y los
senos galactóforos; sin embargo, la leche no es un buen
medio para el crecimiento bacteriano y la presencia de
bacterias en ella no necesariamente causa infección1,9,10
(cuadro 10–1). Clínicamente la mastitis es una inflama-
ción del tejido mamario de la madre que amamanta. La
distinción entre la forma infecciosa y la no infecciosa es
difícil; en la mayor parte de los casos la sintomatología
es similar, al igual que su tratamiento. La estasis de le-
che es el principal factor desencadenante. Si no se va-
cían las mamas adecuadamente ocurre estasis, disminu-
yéndose su producción (cuadro 10–2).
Una ingurgitación significativa aumenta la presión y
causa liberación de pequeñas cantidades de leche hacia
el tejido mamario circundante, causando una reacción
inflamatoria secundaria. Las mujeres que han tenido una
crisis previa de mastitis tienen mayor posibilidad de re-
currencia durante el mismo periodo de lactancia o en un
embarazo y lactancia subsecuentes. La estasis láctea
persistente también provee un medio apropiado para el
sobrecrecimiento bacteriano e infección.1
Pezón dañado
Infección
bacteriana
Mastitis

Cuadro 10–1. Factores de riesgo de la mastitis
Antecedente de mastitis en un embarazo previo
Posición
Prensión
Estasis de leche
Ingurgitación mamaria
Taponamiento de los conductos
Grietas y úlceras del pezón en la misma semana
Antimicóticos locales en pezón
Tetadas frecuentes o uso de bomba manual
Estrés y fatiga materna
Fuentes potenciales de infección
Enfermedades maternas y del recién nacido (RN)
Factores del estilo de vida
Demográficos
El uso de sostén a tensión y en algunos casos el vacia-
miento incompleto de leche por las mamas, succión dé-
bil, mala presión, succión disfuncional desorganizada,
tetadas irregulares o que se pasan por alto, o mayor lac-
tancia por un parto múltiple, desencadenan ingurgitación
por obstrucción de uno o varios conductos mamarios. El
resultado final es que la secreción láctea se hace espesa
y el conducto se obstruye.
Puede encontrarse un pequeño tapón blanquecino en
la abertura del conducto, por lo general liso y brillante,
de menos de 1 mm de diámetro, que requiere drenaje con
aguja estéril.
Otras causas de mastitis incluyen hiperlactancia, ob-
servada en madres con embarazos múltiples, y grietas
o lesiones del pezón. Una solución de continuidad en
piel ocasiona el ingreso de microorganismos patógenos;
las bacterias entran a través de grietas o fisuras en el pe-
zón o la areola evitando la lactancia y favoreciendo la
estasis láctea, siendo ésta más importante que la presen-
cia de bacterias como principal causa de mastitis.1
Microorganismos infectantes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El agente causal más común de la mastitis es el Staphy-
lococcus aureus (40% de los casos); en algunas mujeres
es la causa más común de abscesos. Otros microorga-
nismos comunes en la mastitis incluyen Haemophilus
influenzae y H. parainfluenzae, Escherichia coli, Ente-
rococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Enterobac-
ter cloacae, Serratia marcescens, estreptococos del
grupo B y Pseudomonas pickettii. Otra causa es la tu-
berculosis en 1% de los casos, en particular en zonas en-
démicas y micóticas, que también puede presentarse so-
bre todo por el uso reciente de antibióticos1,7,9,11–13
(cuadro 10–3).
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Mastitis puerperal y no puerperal 101
Cuadro 10–2. Factores contribuyentes
a la estasis láctea
Lactancia sin horario
Cambio súbito en el número de tetadas
Un mayor periodo de sueño del RN en la noche
Pasar por alto las tetadas
Sustitución de la succión mamaria con biberones o chu-
pones
Cambio a la segunda mama antes de drenar la primera
Posición inadecuada y presión que producen retiro inefi-
caz de la leche
Frenillo corto (ligadura lingual) en el RN
Enfermedad materna o del RN
Separación de madre e hijo
Abundante aporte de leche
Manifestaciones clínicas
La porción de la mama está dura, inflamada, roja y dolo-
rosa, con más frecuencia en el CSE.
La mastitis se manifiesta por dolor, edema, enrojeci-
miento de la mama, eritema, algunas veces acompañada
de escalofríos, fiebre y malestar general. La fiebre está
elevada hasta 40 _C y un segmento de la mama está en-
durecido y eritematoso. Durante el embarazo se presen-
ta con mamas hipersensibles, eritema y en ocasiones
edema, con fiebre y mal estado general.1,7,12 Los gan-
glios axilares están dolorosos e inflamados.
El diagnóstico diferencial incluye obstrucción del
conducto mamario, marcada congestión mamaria y ra-
ramente carcinoma inflamatorio de la mama (IBC) (fi-
gura 10–2). La obstrucción del conducto mamario se
presenta como una masa localizada y sensible, responde
a la extracción de la leche y a medidas conservadoras con
masaje mamario y sostén compresivo. La congestión
mamaria siempre es bilateral con afectación generaliza-
da; se presenta más comúnmente en las primeras dos se-
manas del puerperio.
Cuadro 10–3. Microorganismos asociados
en mastitis en orden de frecuencia
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus β hemolíticos del grupo B
Streptococcus β hemolíticos del grupo A
Streptococcus faecalis
Escherichia coli
Haemophilus coli
Haemophilus influenzae
Serratia marcescens
Klebsiella pneumoniae
Tuberculosis
Micóticas
102 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 10)

Ingurgitación mamaria

Es la plenitud fisiológica de la mama un proceso normal

que ocurre con la lactogénesis y se hace evidente al ter-
cer día del puerperio. Con un volumen creciente de le-
che y aumento de la circulación sanguínea y linfática,
las mamas se sienten pesadas, aunque están blandas e
indoloras.
La ingurgitación se debe al fracaso en vaciar toda la
mama o al bloqueo de un conducto excretor con leche
regurgitada y detritus epiteliales. Este bloqueo ocurre
como un proceso segmentario sin eritema ni fiebre (fi-
gura 10–3).
Figura 10–2. Cáncer inflamatorio de mama. En la ingurgitación patológica las mamas están fir-
mes, difusas, con sobrellenado por retiro poco frecuente
e ineficaz de la leche; se inicia del tercero al quinto días
Diagnóstico diferencial del puerperio, periodo en que la leche baja; se acompaña
de edema, endurecimiento e hipersensibilidad. Las pri-
migestas presentan más este efecto. La ingurgitación
S Absceso mamario. tiene tres componentes:1,14
S Obstrucción de un conducto galactóforo.
S Ingurgitación mamaria. 1. Congestión con aumento de la vascularidad.
S Galactocele. 2. Acumulación de leche.
S Cáncer de mama inflamatorio. 3. Edema del sistema linfático.

La mejor forma para lograr la diferenciación del carci-
noma inflamatorio de la mama son los hallazgos explo-
ratorios durante el control prenatal; si los resultados de
la exploración son normales, la congestión mamaria es
el diagnóstico más común. El IBC se manifiesta como
eritema unilateral con aumento de la temperatura local
en forma difusa e indurada y recurrente1 (cuadros 10–4
y 10–5).
Debe diferenciarse también de la necrosis grasa con
formación de absceso; para su diagnóstico se requiere
un examen clínico de mama (ECM) y región axilar, la
ultrasonografía (US) con aspiración, y está indicado el
cultivo en caso de absceso mamario. Se realiza biopsia
de piel en sacabocado ante la sospecha de IBC; cuando
éste se descarta, el absceso se drena bajo anestesia gene-
ral en quirófano y con biopsia de la pared del abs-
ceso.1,9,12,13
La ingurgitación puede incluir sólo la areola, la región
periférica mamaria o ambas; cuando afecta la areola, en
casos graves el pezón puede aplanarse hasta el punto de
que el lactante no se acople a toda la superficie.
En la ingurgitación periférica las mamas se tornan
duras e hipersensibles, con pulsaciones y dolor hasta la
axila. El complejo areola–pezón se torna tenso y con-
vexo, lo que dificulta al lactante acoplarse correcta-
mente y aumenta el riesgo de traumatismo del pezón.
La causa es el resultado del retiro ineficaz o poco fre-
cuente de leche de las mamas, separación de madre e
hijo, lactante somnoliento, úlceras de pezón o técnica
inadecuada. La ECM presta atención a cualquier zona
de eritema, induración o asimetría que refleja otros pro-
cesos patológicos. La prevención asegura que el lac-
tante se acople correctamente en cada tetada, y el retiro
apropiado de la lactancia con libre demanda.

Cuadro 10–4. Comparación de hallazgos de ingurgitación, conducto obstruido y mastitis

Características Ingurgitación Conducto taponado Mastitis
Inicio Gradual inmediatamente posparto Gradual después de las tetadas Súbita después de 10 días
Sitio Bilateral Unilateral Unilateral generalmente
Edema y calor Generalizados Pueden cambiar Poco o ningún calor
Dolor Generalizado Leve localizado Intenso localizado
Fiebre < 38.4 _C < 38.4 _C > 38.4 _C
Síntomas generales No No Similar a la gripe

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro 10–5. Diagnóstico diferencial de mastitis puerperal y cáncer inflamatorio de mama
Diagnóstico clínico Presentación puerperal
Mastitis puerperal Habitual
Cáncer inflamatorio de la mama Raro
Es importante aprender cómo prevenir las recurren-
cias; el trastorno es temporal y puede aliviarse y preve-
nirse con compresión y masaje suave, compresas de
agua tibia sobre la mama antes del amamantamiento,
antiinflamatorios y analgésicos.
El lactante debe poder acoplarse y vaciar eficazmen-
te la mama, o puede utilizarse una bomba eléctrica o
manual junto con la aplicación de compresión fría para
aliviar el edema, la vascularidad y el dolor mamarios;
también son útiles las hojas de col frías sobre las mamas,
presentándose alivio en 2 a 24 h.
Debe enseñarse a las madres que el no drenar las ma-
mas edematosas y tensas causa disminución en la pro-
ducción de leche; cuando se impide la lactancia es ade-
cuado el uso de bombas eléctricas para drenar con
regularidad las mamas, hasta que el lactante aprenda a
succionar.
La ingurgitación es más un problema de poco flujo de
leche que de producción excesiva. El bombeo durante
10 a 15 min extrae la leche disminuyendo la presión de
la mamas y mejora el flujo de leche sin exacerbar la in-
gurgitación.1,15
Estudios de laboratorio como BHC que presentan
leucocitosis, cultivo de la nariz del RN y leche materna
ayudan al diagnóstico, pero no son necesarios; el inte-
rrogatorio y la ECM son suficientes para llegar al diag-
nóstico.
Los hallazgos HPT son inflamación y obstrucción de
los conductos afectados. Cuando se presenta en mujeres
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 10–3. Ingurgitación mamaria.
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Mastitis puerperal y no puerperal 103
Mejoría con antibióticos Leucocitosis Fiebre
Sí Sí Sí
No No Ocasional
no embarazadas o posmenopáusicas se acompaña de
metaplasia escamosa; cuando la mastitis está bien esta-
blecida el engrosamiento del conducto galactóforo re-
trae el pezón.1,15
Mastitis de la lactancia
La mastitis de la lactancia o puerperal suele ser producto
de una mala técnica de amamantamiento. La mastitis no
epidémica aguda, antes llamada “mastitis puerperal”, es
una hipersensibilidad de mama con fiebre y sintomato-
logía similar a un cuadro gripal y aparece en cualquier
momento de la lactancia.1,16 Es una celulitis bacteriana
en el tejido conectivo interlobulillar y las glándulas de
la mama; la estasis de leche predispone a las infecciones
y los microorganismos patógenos logran el acceso a tra-
vés de una grieta o abrasión del pezón; los más frecuen-
tes son estafilococos y Escherichia coli, y ocasional-
mente Streptococcus.
La sintomatología inicial es fatiga e hipersensibili-
dad localizada en la mama y acompañada de fiebre y ta-
quicardia;1,17 es unilateral, localizada en el cuadrante
superoexterno, y son posibles las afecciones bilaterales.
La mastitis generalmente se presenta de dos a seis se-
manas durante el puerperio y 33% de los casos a los seis
meses del parto.1,7
Tratamiento
Las medidas generales: líquidos, analgésicos, criotera-
pia y sostén adecuado de las mamas; continuar con la
lactancia en la mama no afectada y extracción o expre-
sión de la mama afectada1,15 (cuadro 10–6).
Esta condición puede ser tratada con antibióticos de
amplio espectro de primera elección en mujeres sin
alergias (dicloxacilina 500 mg cada 6 h durante 10 a 14
días); también pueden utilizarse otros antibióticos1,2
(cuadro 10–7).
Los antibióticos ideales para estafilococos son amo-
xicilina, dicloxacilina y nafcilina, y para estreptococos
la penicilina; si el lactante es menor de un mes de nacido
se evitan las sulfonilureas durante la lactancia y es reco-
104 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 10–6. Manejo conservador de la mastitis
Examen clínico de la mama
Cultivo de leche de la mama afectada
Cultivo de nariz, garganta y piel del lactante
Biometría hemática completa
Antibióticos durante 10 días
Analgésicos
No suspender la lactancia
Compresas calientes o frías si hay molestias
Vigilar si hay desarrollo de absceso (falta de respuesta en
dos o tres días y presencia de nódulo mamario)
mendable disminuir la ingestión de azúcares y tomar
cápsulas de bacilos acidófilos a diario para evitar infec-
ciones por levaduras.1,9 La ingesta excesiva de lactosa
en productos lácteos o de edulcorantes artificiales de uso
frecuente aumenta la posibilidad de infecciones por leva-
duras y su recurrencia. Se recomienda hidratación,
reposo en cama, calor húmedo en la región afectada, y
analgésicos como acetaminofén e ibuprofeno.
La mayoría de las mujeres siguen lactando exitosa-
mente después de una mastitis, por lo que debe conti-
nuarse la lactancia en ambas mamas con extracción de
leche residual. Después de la succión la leche de la
mama afectada tiene cifras altas de sodio y cloruro y dis-
minución de lactosa. La sintomatología remite en 48 h
con antibioticoterapia.1,110–20
Las mujeres puérperas pueden seguir lactando o ex-
traerse la leche de ambas mamas, porque es importante
el vaciamiento de la mama afectada. La leche extraída
de la mama afectada se desecha; no se recomienda hacer-
Cuadro 10–7. Antibióticos
recomendados en la mastitis
Penicilinas resistentes a penicilinasa
Amoxicilina con clavulanato 125 a 500 mg cada 8 h por
10 días
Cloxacilina 250 a 500 mg cada 6 h por 10 días
Dicloxacilina 125 a 500 mg cada 6 h por 10 días
Oxacilina 500 a 1 000 mg cada 4 a 6 h por 10 días
Ampicilina 25 a 500 mg cada 6 h por 10 días
Cefalexina 250 a 500 mg cada 6 h por 10 días
Nafcilina 250 a 500 mg cada 4 a 6 h por 10 días
Penicilina V 250 a 500 mg cada 6 a 8 h por 10 días
Eritromicina 250 a 500 cada 6 h por 10 días
Trimetoprim con sulfametoxazol 800 a 160 cada 16 h por
10 días
Cefalosporinas
Cefalexina 250 a 500 mg cada 6 h
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
lo cuando las pacientes estén bajo tratamiento, excepto
en circunstancias especiales; esto no implica riesgo para
la salud del RN sano de término. La leche de la mama
no afectada se utiliza en algunas circunstancias. Los anti-
bióticos más comúnmente usados para tratar la mastitis
y antiinflamatorios, como el ibuprofeno, también pue-
den utilizarse durante la lactancia.1,9,22–23
Los antibióticos pueden controlar la infección bacte-
riana pero no corrigen la causa subyacente; se indican
por 10 a 14 días y la mejoría se inicia en 14 a 48 h.
Si la sintomatología no remite (fiebre y dolor) en un
tiempo determinado debe sospecharse el desarrollo de
absceso mamario que requerirá la desbridación inme-
diata bajo anestesia.
La amoxicilina/ácido clavulánico ofrece una cober-
tura similar contra S. aureus junto con una cobertura de
espectro más amplio contra otros microorganismos, que
incluyen anaerobios, aunque a mayor costo. A las muje-
res alérgicas a la penicilina se les administra eritromici-
na o vancomicina endovenosamente.1,9,22,23
Mastitis recurrente
Se asocia con retraso o ineficacia del tratamiento de la
mastitis simple sin mejorar los FR predisponentes (trau-
matismo u obstrucción del pezón). En algunos casos las
bacterias pueden ser resistentes al antibiótico prescrito
o tal vez éste no se continúa por tiempo suficiente1 (cua-
dro 10–8).
Si la mastitis continúa con recurrencias debe descar-
tarse absceso, micosis secundaria o enfermedad mama-
ria subyacentes; debe realizarse cultivo de la leche de
chorro medio y, si reporta cifras mayores de 106 de leu-
cocitos/mL de leche agregada o una mayor de 103 bacte-
rias/mL, se hace el diagnóstico.1,15
El absceso mamario tiene una frecuencia de 0.4 a
11% de los casos.1 La prevención depende de la transfe-
rencia eficaz de leche de la mama al RN y el tratamiento
adecuado de la mastitis; su sintomatología es dolor, fie-
bre, tumoración palpable, eritema y en ocasiones ede-
ma. Están indicados drenaje y antibióticos; es necesario
esperar hasta que haya fluctuación antes del drenaje, con
disección digital de la cavidad del absceso para romper
las loculaciones. Se obtiene una pequeña porción de la
pared del absceso para estudio HPT y se deja una sonda
para drenaje.
Se realiza aspiración repetida con aguja de calibre 18
a 19 aspirando cada vez tanto material purulento como
sea posible y se hacen estudios de cultivo y sensibilidad;
se requiere exploración diaria. Si continúa el drenaje
purulento y si la inflamación acompañante no mejora,
 Mastitis puerperal y no puerperal 105

Cuadro 10–8. Factores de riesgo Congestión Colonización

mamaria bacteriana
de mastitis recurrente
Mastitis previa
Retraso terapéutico Pezón < flujo
Antibióticos inadecuados dañado sanguíneo
Suspensión de la lactancia en la mama afectada
Ablactación temprana
Fracaso de Absceso
la lactancia mamario

se indica drenaje abierto; la lactancia se continua duran- Estasis

te y después del tratamiento.
La mastitis recurrente requiere antibioticoterapia a
largo plazo y debe sospecharse de un absceso mamario
producto de una mastitis no tratada. Las medidas pre-
ventivas incluyen lactancia adecuada, identificación
temprana y antibióticos, incisión y drenaje, con reposo.
De acuerdo con la localización del absceso y el grado de
malestar de la mujer puérpera se continúa o no la lactan-
cia; sin embargo, cualquier interrupción de la lactancia
en una o ambas mamas requiere bombeo de una o ambas
para mantener el aporte de leche. Las anomalías ducta-
les son un factor que contribuye a la mastitis recurrente
y algunas veces es necesario el cultivo de leche materna,
nasofaringe o bucofaringe del lactante.1,9,24–26
El tratamiento es adecuado cuando se trata temprana-
mente. La causa más frecuente de mastitis recurrente es
el tratamiento inadecuado y la administración tardía de
antibióticos se asocia con incremento en la frecuencia
de abscesos mamarios. Varias infecciones por estafilo-
cocos son causadas por agentes sensibles a la penicilina
y cefalosporinas. El tratamiento empírico puede iniciarse
con dicloxacilina;1,21 en mujeres alérgicas a la penici-
lina se administra eritromicina. Si la infección es causa-
da por estafilococos resistentes o productores de penici-
linasa se utiliza un antibiótico como vancomicina o
cefotetán. Todos los antibióticos se continúan dos días
después del control de la infección y por un mínimo de
10 a 24 días.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
láctea
Figura 10–4. Patogenia del absceso mamario.
general los abscesos se tratan con incisión y drenaje. La
circulación sanguínea mamaria es de 400 a 500 veces el
volumen de leche producida. Si el tratamiento se retrasa
más de un día, la isquemia tisular es progresiva y puede
ser suficiente para impedir la adecuada llegada del anti-
biótico al sitio de la infección; por consiguiente, la is-
quemia tisular de la estasis láctea prepara el terreno para
la formación de abscesos (figura 10–4). El lactante debe
recibir nutrición adecuada de la mama no afectada (fi-
gura 10–5).1,24–26
Los abscesos múltiples requieren varias incisiones
con desbridación digital de los lóculos. La leche mama-
ria se desecha en las primeras 24 h posteriores a la ciru-
gía y se reanuda la lactancia si no drena dentro de la le-
che mamaria. Recientemente la aspiración guiada por
US se ha empleado para tratar los abscesos.1,2,25,26
Medidas preventivas
Se deben llevar hábitos saludables, con vigilancia de
posible desarrollo de absceso y con higiene diaria du-

Absceso mamario

Resulta del tratamiento incompleto o ineficaz de la mas-

titis y se presenta en 5 a 11% de los casos; se diagnostica
por la presencia de una masa palpable o de una fiebre
que no cede y dura más de 48 a 72 h después de la anti-
bioticoterapia. Mamográficamente los hallazgos son
inespecíficos y de difícil distinción entre un absceso,
CM o cambios fibroquísticos. Por US se observa una
densidad mal definida similar a un quiste; a no ser que
se observen microorganismos productores de gas, por lo Figura 10–5. Absceso mamario durante el puerperio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
106 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rante la lactancia para evitar grietas y fisuras en pezo-
nes. No se deben utilizar sustancias secantes.1,26
Complicaciones
Progresión de la infección, formación de absceso, cica-
trices, metaplasia escamosa, ectasia ductal.1,26,27
Conclusiones
El conocimiento adecuado de las causas y el tratamiento
de manifestaciones comunes como ingurgitación, dolor
del pezón y mastitis, mejorarán tanto la calidad como la
duración de una lactancia satisfactoria por la madre.
MASTITIS NO PUERPERAL
Introducción
Las entidades clinicopatológicas más comunes de la
glándula mamaria que el médico ve en su práctica diaria
son las lesiones de origen funcional, neoplasias benig-
nas, malignas y finalmente los trastornos inflamatorios
e infecciosos (mastitis) que constituyen enfermedades
verdaderas, motivo de consulta de la mujer. Se denomi-
na mastitis no puerperal a la infección de la glándula
mamaria que no se relaciona con la lactancia. El proceso
infeccioso es secundario a una alteración en las barreras
mecánicas de la glándula o por obstrucción de los con-
ductos mamarios. Las mastitis no relacionadas con la
lactancia tienen predilección por mujeres jóvenes y se
observan con mayor frecuencia en la fase premenstrual;
ocasionalmente se tiene el antecedente de algún factor
desencadenante, como la indiferencia por parte de la
mujer o el médico en omitir detalles de algún trauma-
tismo pequeño en el pezón, ocasionado por las caricias
eróticas durante el acto sexual.28,29
En la mastitis crónica se aprecian histiocitos, células
plasmáticas, linfocitos, células gigantes multinucleadas
y tejido de granulación junto con un componente infla-
matorio agudo variable. En la ectasia ductal se observa
un exudado cremoso con restos y predominio de histio-
citos. Existe inflamación granulomatosa en la tubercu-
losis, micosis y respuesta a cuerpo extraño introducido
durante la cirugía de reconstrucción o aumento de
mama; se identifica inflamación crónica, tejido de gra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
nulación, necrosis grasa y células gigantes por cuerpo
extraño. La necrosis grasa a menudo se observa después
de cirugía; en ocasiones no existen antecedentes, se ma-
nifiesta como masa dura, que contiene material amari-
llento o blanquecino, opaco. Las células grasas degene-
radas ofrecen un aspecto granuloso, con glóbulos de
grasa de tamaño variable y abundantes restos celulares,
los histiocitos están cargados de lípidos y las células
gigantes multinucleadas contienen neutrófilos dispersos
en los primeros estadios. En trastornos inflamatorios es-
tán indicados cultivo y tinciones para microorganismos.
Las células ductales muestran algunos rasgos atípicos en
los procesos inflamatorios. El fondo inflamatorio y el nú-
mero escaso de células epiteliales son criterios útiles para
evitar diagnósticos falsos positivos.30
Enfermedad de Mondor
La enfermedad de Mondor o tromboflebitis de las venas
superficiales de la mama es la menos frecuente de todas
las enfermedades mamarias; se manifiesta como infla-
mación de la vena toracoepigástrica, que forma un surco
desde el hipogastrio hasta el pliegue axilar anterior; las
causas son traumatismos secundarios a cirugías de
mama. Las mujeres refieren dolor agudo que dura me-
nos de un mes; la vena es dolorosa a la palpación durante
este periodo y se observa mejor cuando la paciente colo-
ca sus brazos arriba de la cabeza; cede espontáneamente
y todos los síntomas y signos suelen desaparecer en dos
meses después de su inicio; o se presenta al tacto como
masa dolorosa, acordonada, por lo regular en situación
externa y el cordón va en sentido superoinferior y no en
dirección horizontal en la mama; al levantar el brazo se
advierte una zona de retracción acanalada. Puede obser-
varse eritema acompañante, pero una vez que cede per-
sistirán solamente el cordón y el surco. Son útiles los
analgésicos; la biopsia urgente no está indicada hasta la
resolución posterior total del problema de fondo, gene-
ralmente en menos de un mes.28,31
Mastitis superficial
Es similar a la infección de la piel y tejido celular subcu-
táneo que ocurre en otros sitios del cuerpo. Las lesiones
traumáticas o infecciones como varicela–zoster alteran
la solución de continuidad de la piel y favorecen las
infecciones; 5% de casos de erisipela y celulitis ocurren
en la piel de la mama con comportamiento clínico simi-
lar a otras partes del cuerpo; cuando se descarta absceso
el tratamiento médico con antibióticos como cefalospo-

A B
Figura 10–6. Imagenología de la hiperplasia seudoangiomatosa: A. Mamografía (mastografía); las flechas señalan la lesión. B.
Ultrasonido. C. Resonancia magnética con lesión compatible con hiperplasia seudoangiomatosa.
rinas, amoxicilina/clavulanato y clindamicina es el ade-
cuado.29
Hiperplasia seudoangiomatosa
del estroma (PASH)
La hiperplasia seudoangiomatosa (PHMS) del estroma
mamario es una entidad poco común descrita en 1986;
la importancia en reconocerla es evitar el diagnóstico de
un angiosarcoma de bajo grado porque su histología es
similar a pesar de su pronóstico y tratamiento diferen-
tes. Es un hallazgo en una biopsia realizada por un tu-
mor palpable en mujeres con edad promedio de 37 años
(figura 10–6).
Se ha reportado en la literatura un total de 16 casos
entre 19 y 52 años de edad; clínicamente se manifiesta
como una masa palpable unilateral poco dolorosa, bien
circunscrita, de 1 a 7 cm de tamaño, macroscópicamen-
te semejante a un fibroadenoma; al corte es blanco gri-
sácea; las características histopatológicas (HPT) con
epitelio esencialmente normal entre las lesiones con hi-
perplasia leve, mientras que el estroma es complejo y
las células no presentan atipia ni mitosis. Al HPT la pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
liferación vascular no invade ni rodea el tejido graso, los
núcleos celulares del estroma no son pleomórficos o hi-
percromáticos y sin mitosis. La etiopatogenia de PHMS
se desconoce y la similitud HPT en el estroma de esta
lesión y los cambios fisiológicos observados en el es-
troma del tejido mamario normal durante la fase lútea
del estroma normal indican que PHMS puede ser origi-
nada en respuesta a la progesterona (P4) en un tejido
previamente estimulado con estrógenos (E). El trata-
miento recomendado es la escisión local amplia (ELA)
con márgenes negativos (M–) y control clínico; las re-
currencias se relacionan con resección incompleta y se
tratan igual.32,33
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastitis puerperal y no puerperal 107
C
Necrosis grasa
La necrosis grasa traumática es rara y el antecedente de
traumatismo es remoto, sólo 40 a 50% refieren antece-
dentes de traumatismo; esta enfermedad se presenta en-
tre los 20 y los 76 años de edad, la mayor parte en la
quinta década de la vida; la mayoría son mujeres obesas
con mamas péndulas. Los traumatismos por cinturón de
seguridad varían según la posición de la mujer en el
vehículo (conductora o pasajera) y también según la al-
tura a la que el cinturón atraviesa el tórax; es frecuente
la contusión tras caídas, agresión y accidentes en vía pú-
blica; ocasionalmente se reportan mordeduras por ani-
males en las mamas. El grado de traumatismo necesario
para producir necrosis grasa, que se manifiesta como
masa en la mama, también suele tener intensidad sufi-
ciente para producir equimosis en la mama, que recuer-
da perfectamente la mujer. Durante la exploración clíni-
ca de la mama (ECM) se encuentra equimosis en 20 a
30% de estas pacientes, se palpa una tumoración mama-
ria dura, superficial, a menudo fija por el tejido mamario
periyacente y en ocasiones relacionada con retracción
cutánea acompañante; es redondeada y lisa o irregular,
razón por la cual el médico sospecha cáncer de mama
(CM) y recomienda realizar una biopsia.34
Por la forma en la que surge la necrosis grasa la por-
ción más sobresaliente de la mama suele ser la más afec-
tada, y por palpación la masa es bastante superficial en
la mama; como surge fibrosis se desarrolla retracción y
juntos hacen que la masa esté fija dentro de la mama.
Por último, toda la masa muestra ocasionalmente reab-
sorción y desaparece o persiste con base en el grado de
fibrosis que ocurre. Surge calcificación, observada en la
mamografía (MMG) en forma de opacidades burdas y
anulares, muy características del trastorno. A veces la
necrosis grasa surge en el sitio donde se realizo biopsia
de mama, ocasionada por el traumatismo del procedi-
miento.
108 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Las causas iatrogénicas aparecen como quistes lipí-
dicos u oleosos en el lugar de una biopsia o posteriores
a la radioterapia (Rt). Es útil señalar la cicatriz de la
biopsia con un marcador antes de realizar MMG, con el
fin de relacionar las alteraciones radiológicas con el
sitio operado; también se ha reportado necrosis espontá-
nea secundaria al tratamiento anticoagulante (cumaríni-
cos) donde existe hemorragia extensa, trombosis veno-
sa e inflamación aguda de las arterias de pequeño y
mediano calibre; se desarrolla al poco tiempo de iniciar
el cumarínico por su efecto de hipercoagulabilidad. La
inyección de silicona en la mama produce ocasional-
mente masas múltiples de necrosis grasa y reacción in-
flamatoria con fibrosis y cicatrices importantes dentro
de los tejidos.
Antes de la MMG la necrosis grasa se diagnostica por
biopsia escisional con reporte de 0.5%; cuando se iden-
tifica un quiste lipídico clásico de necrosis grasa trau-
mática es patognomónico y se evita la biopsia quirúrgi-
ca abierta. Clínicamente se manifiesta con eritema
cutáneo, equimosis y retracción de piel o pezón; las le-
siones antiguas muestran reacción más fibrosa de as-
pecto abigarrado y mal delimitada, son de consistencia
firme áspera y coloración blanco–amarillenta, con zo-
nas de hemorragia reciente o antigua y necrosis con re-
blandecimiento o licuefacción de los tejidos; histopato-
lógicamente (HPT) presenta adipositos necróticos con
citoplasma oscuro, granuloso y eosinófilo, células mo-
nonucleares y hemosiderina; ocasionalmente se identi-
fican células gigantes multinucleadas, calcificaciones y
fibrosis. El diagnóstico se realiza con aspiración con
aguja fina (AAF) para estudio citológico. Si durante el
control clínico se advierte disminución del tamaño de la
masa es prudente su vigilancia por tiempo prolongado;
cuando la masa no desaparece por completo se justifica
la biopsia para estudio HPT.
En la MMG se observa quiste lipídico o bien oleoso
con una parte central grasa hiperdensa rodeada por una
delgada pared fibrosa uniforme; es una lesión única o
múltiple y su tamaño es variable, desde milímetros has-
ta 5 cm de diámetro; la mayoría son de 0.5 a 1.5 cm; la
liponecrosis microcítica calcificante es una calcifica-
ción anular de quistes lipídicos que miden varios milí-
Cuadro 10–9. Diagnóstico
de necrosis grasa traumática
Equimosis
Localización superficial
Localización relacionada con traumatismo o cirugía
Quiste lipídico clásico, con calcificaciones o sin ellas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
metros. El quiste contiene grasa en estado de licuefac-
ción. Si el contenido del quiste no es homogéneo, la
MMG demuestra un nivel de grasa/líquido, raramente
varía de líquido o sólido a una bola de fibrina. Se identi-
fican calcificaciones de tipo cáscara de huevo o forman
una especie de placa delgada en la pared fibrótica que
rodea la parte central hipodensa de la lesión. En la
MMG las calcificaciones adoptan formas delgadas, li-
neales, ramificadas y abigarradas; también causa reac-
ción de fibrosis y se manifiesta como reacción fibrótica
en forma de masa redondeada u ovalada, irregular y de
bordes mal definidos o especulados, y un cáncer de
mama puede coexistir con necrosis grasa (cuadro
10–9).
Los quistes lipídicos clásicos son patognomónicos
de necrosis grasa, y MMG simulan un CM; cuando éste
tiene aspecto más circunscrito puede confundirse con
papiloma, fibroadenoma y absceso. El tratamiento de la
necrosis grasa es la extirpación local simple.28,31
Infecciones mamarias diversas
Las infecciones mamarias ocasionales se relacionan
con tuberculosis (Tb), micosis y parasitosis secundarias
al incremento del síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (SIDA) (cuadro 10–10).
La Tb e infecciones micóticas ocasionan una masa
parenquimatosa inespecífica y mal definida. Puede pre-
sentarse o no linfadenopatía axilar, y los hallazgos
MMG son inespecíficos; se ha descrito una masa mama-
ria cavilada en interfase gas/líquido en la blastomicosis.
El uso de tinciones para Mycobacterium tuberculosis
hominis es controversial y el diagnóstico molecular fa-
cilita el diagnóstico.
La mastitis granulomatosa es rara; se caracteriza por
afectación extensa de los lobulillos mamarios por gra-
nulomas epitelioides no caseificantes; presenta células
gigantes y formación de microabscesos; su diagnóstico
Cuadro 10–10. Infecciones ocasionales
de la glándula mamaria
Tuberculosis Parasitarias
Mycobacterium tuberculosis Cisticercosis
Mycobacterium avium–intracellu- Dracunculosis
lare
Enfermedad hidatídica
Filariasis
Micóticas Sífilis
Actinomicosis
Blastomicosis
Histoplasmosis

es de exclusión (fiebre tifoidea, micosis, paludismo y
Tb). Afecta a mujeres en edad reproductiva (17 a 42
años) con edad media de 32 años, y tiene etiología auto-
inmunitaria. La asociación con ectasia ductal no es ca-
racterística de la mastitis granulomatosa, y este rasgo la
diferencia de la mastitis de células plasmáticas con ecta-
sia ductal, donde a veces existe formación de granulo-
ma; la mayoría presentan una masa unilateral o zonas
induradas y raramente son bilaterales; algunas presen-
tan molestias y eritema, pero no son características; el
efecto de masa varía entre 0.5 y 8 cm, con media de 3
a 6 cm, de localización inespecífica; refieren edema y
retracción cutánea, retracción del pezón y fijación a
pared torácica, similar al CM inflamatorio, con densi-
dad central difusa y asociación con retracción del pe-
zón, así como engrosamiento de la piel, realizando el
diagnóstico de CM en 50% de los casos. Presenta com-
plicaciones como infección de la herida, ulceración cu-
tánea y fístulas que se confunden con Tb, micosis e in-
fecciones por microorganismos anaerobios y aerobios
La AAF es diagnóstica; se recomienda cultivo para
Tb, micosis, microorganismos anaerobios y aerobios; el
diagnóstico es de exclusión, y para sarcoidosis la prueba
de Kveim–Stilzbach, tele de tórax (TT) y niveles séricos
de lisozima y enzima conservadora de la angiotensina
son útiles.
Se han reportado sífilis de la mama, tanto chancro
primario como goma secundaria. Cuando las enferme-
dades por protozoos son endémicas también afectan a la
mama. En la actualidad la tuberculosis de mama es ex-
cepcional, pero si en una mujer con Tb activa surge una
masa en la mama habrá que considerar el diagnóstico y
tratarla con cirugía y antifímicos.28
Además de la Tb y la sarcoidosis existen otra causas
de granulomas no caseificantes de la mama, y la mayor
parte de los microorganismos son raros; los pacientes
inmunosuprimidos están en riesgo de infección y se
debe descartar reacción frente a un cuerpo extraño; la le-
sión se localiza subcutáneamente fija a piel, múltiple o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bilateral, es indolora o molesta a la palpación. Se diag-
nostican en la tele de tórax (TT) (linfadenopatías hilia-
res y paratraqueales), prueba de Kveim–Stilzbach y de-
terminación de las concentraciones séricas de lisozima
y de la enzima convertidora de la angiotensina; se reco-
Cuadro 10–12. Características diferenciales de las lesiones granulomatosas de mama
Granulomas Microabscesos Células
Tb + 0
Mastitis granulomatosa 0 +
Sarcoidosis 0 0
Tb (tuberculosis)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastitis puerperal y no puerperal 109
Cuadro 10–11. Causas de granulomas
no caseificantes de la mama
Cuerpos extraños Bacterias
Silicona Tuberculosis
Talco Lepra
Suturas Brucelosis
Berilio Fiebre tifoidea
Hongos Parasitosis
Histoplasmosis Enfermedad hidatídica
Blastomicosis Cisticercosis
Criptococosis Filariasis
Ficomicosis Infestación por oxiuros
Esporotricosis
Granulomatosis de Wegener
mienda descartar Tb y micosis. En la MMG se observa
engrosamiento cutáneo aislado, masa isodensa ovalada,
indeterminada y no palpable con bordes lobulados y os-
curecidos (cuadro 10–11).
La sarcoidosis de la mama es rara; se presenta como
nódulo palpable de 1 a 3.5 cm de diámetro. Su diagnós-
tico se facilita si existen síntomas o signos de enferme-
dad sistémica; se debe comprobar o descartar Tb (cua-
dro 10–12).
La enfermedad sistémica por vasculitis e inflamación
granulomatosa necrosante afecta venas, capilares y arte-
rias pequeñas y grandes; también afecta al tracto respira-
torio y al riñón; la triada clásica es vasculitis generali-
zada, glomerulonefritis y granulomas necrosantes en
tracto respiratorio superior, y también en piel, ojos y
mama.
Se presenta como una masa mamaria, puesto que, si
bien la enfermedad puede ser letal, en algunos casos es
posible tratarla de manera eficaz a base de corticoides
e inmunosupresores; se manifiesta entre los 36 y los 59
años de edad, es unilateral, palpable de 2 a 3 cm diáme-
tro, con edema (piel de naranja) y fijación cutánea. En
la MMG una masa densa, redonda o irregular, con bor-
des mal definidos o espiculados, indica un diagnóstico
de presunción de CM; cuando existen masas bilaterales
simultáneas se diagnóstica como linfoma o metástasis
(M); la AAF o biopsia de tejidos de mucosa oral, nasal
y órbita está indicada. En las primeras fases de la enfer-
medad hay síntomas clínicos renales o respiratorios mí-
Afectación Caseificantes espumosas lobulillares
0 +
0 +
0 +
110 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 10–13. Vasculitis con afectación de la mama
Vasculitis de Vasculitis de
células gigantes arterias pequeñas
Granulomatosis de Wegener + +
Arteritis de células gigantes + 0
Poliarteritis nodosa 0 ++
nimos o incluso inapreciables. Los síntomas leves de
coriza, sinusitis, otitis media, malestar general y tos
improductiva (bronquitis) se identifican con ulceración
en mucosa oral y lengua, y signos de glomerulonefritis;
el tratamiento con corticoides e inmunosupresores es
eficaz. La vasculitis es común, incluso con necrosis fi-
brinoide de las paredes vasculares. La inflamación gra-
nulomatosa necrosante afecta todas las partes del parén-
quima mamario, incluso los conductos y lobulillos
(cuadro 10–13).34,35
La enfermedad por rasguño de gato se presenta como
un tumor mamario con adenopatía axilar; a la palpación
las mamas están hipersensibles sin manifestaciones sis-
témicas; la MMG muestra una densidad irregular y nu-
merosos ganglios linfáticos crecidos; serológicamente
revelan infección por Bartonella henselae. Es una en-
fermedad autolimitada que se presenta como lesión por
inoculación vesicular que avanza hasta una pápula eri-
tematosa 3 a 10 días después de la infección y persiste
durante varias semanas, seguida por linfadenopatía.
La mastitis tuberculosa es rara, pero con elevada
frecuencia en países en desarrollo y en pacientes inmu-
nosuprimidos con síndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida; se manifiesta como un nódulo aislado e hiper-
sensible con fijación a la piel, pero móvil, y afecta los
ganglios linfáticos regionales; se diagnostica por dolor
local, secreción purulenta y Tb en otros sitios, cultivo
bacilo ácido–alcohol resistente (BAAR) y estudio HPT;
se trata con antifímicos y cirugía.
La actinomicosis mamaria ocasionada por Actino-
myces israelii se manifiesta como dolor mamario recu-
rrente, fiebre y tumor, y debe diferenciarse del carci-
noma inflamatorio de la mama, sífilis y tuberculosis; la
prueba de fijación del complemento confirma el diag-
nóstico; puede requerirse penicilina intravenosa de 4 a
6 millones de unidades por día, el desbridamiento o la
mastectomía.36
Sustancia amiloidea
La sustancia amiloidea se asocia con CM o genera un
tumor amiloideo primario; los depósitos de sustancia
amiloidea generan masas amorfas eosinófilas que se ob-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
Vasculitis de grandes Vasculitis de
arterias y venas capilares
+ +
+ 0
0 0
servan bien con las coloraciones habituales de hemato-
xilina–eosina. La elastosis asociada con CM y cicatrices
radiales se confunde con sustancia amiloidea; también
se tiñe con rojo Congo.
Se asocia con diversas enfermedades inflamatorias
crónicas, artritis reumatoide (AR), Tb y osteomielitis,
así como algunas neoplasias. La presencia primaria lo-
calizada de sustancia amiloidea se ha descrito con más
frecuencia en el tracto respiratorio, ojos y piel que en la
mama. En mujeres posmenopáusicas se presenta como
una masa de consistencia firme, palpable, indolora, de
2 a 5 cm diámetro. En la MMG la masa o masas están
mal definidas o bien circunscritas por la presencia de
parénquima denso, microcalficaciones de aspecto más
sospechoso con alteraciones cutáneas (retracción y piel
naranja); se realiza AAF para estudio citológico.35
Tumor de células granulosas
El tumor de células granulosas ocurre desde los 21 hasta
los 75 años de edad, con promedio a los 35 años; es de
consistencia fibrosa con menos de 2 cm de diámetro,
tiene un borde protruyente lobulado o un tipo estelar in-
filtrante, bien definido; en la MMG se observan nódulos
redondeados discretos o una lesión estelar.
Enfermedad granulomatosa
Mastitis granulomatosa es un término descriptivo de va-
riantes de ectasia ductal, enfermedades infecciosas y
trastornos granulomatosos idiopáticos.36 La enfermedad
granulomatosa o mastitis granulomatosa es una lesión
inflamatoria de la mama que afecta fundamentalmente
en etapa premenopáusica con presentación de masa in-
dolora, con pequeños abscesos estériles coalescentes
que integran la masa, con zonas centrales de necrosis y
tejido de granulación inespecífica que contienen células
gigantes y epiteliales; la lesión periférica está limitada
a elementos lobulillares y no ductales de la mama, y el
tratamiento es quirúrgico con extirpación total.28
Mastitis lobular granulomatosa
La mastitis lobular granulomatosa (GLM) es rara, una
entidad bien definida caracterizada por la formación de

granulomas no caseosos e incapacidad para demostrar
un agente etiológico. La respuesta inicial local es inmu-
ne por el material secretado de alguno de esos compo-
nentes en la formación de granulomas; en algunas cir-
cunstancias representa un patrón de reacciones tisulares
de diversos agentes nocivos. Since, Kessler y Wolloch37
reportaron los primeros casos en 1972 y después otros
autores. La GLM aparece habitualmente en la edad re-
productiva, durante el puerperio, y en raras ocasiones se
relaciona con hiperprolactinemia o enfermedad sisté-
mica. La importancia clínica de la GLM es que puede
simular un carcinoma asociado en presencia de absce-
sos.38
El carcinoma por sí mismo requiere de varios medios
para un diagnóstico clínico diferencial. La GLM puede
simular una neoplasia no sólo por una masa endurecida
con microcalcificación, y la adhesión a piel produce sig-
nos de piel de naranja, ulceración e inversión del pezón
y linfadenopatía axilar;30 la mamografía y la biopsia su-
gieren un diagnóstico de malignidad en algunos ca-
sos,28,31 siendo necesaria la biopsia para un diagnóstico
histopatológico seguro.
La GLM se ha relacionado con el uso de anticoncep-
tivos orales (AO) y lactancia. Going y otros32 descarta-
ron esta asociación, que está claramente asociada al em-
barazo al inicio del puerperio. Los HPT presentan
etapas diferentes de un proceso patogénico. Una es la
lobulitis inespecífica crónica observada en varios lóbu-
los, con infiltración reactiva linfoplasmática y destruc-
ción de los lóbulos, ocasionando secreción y formación
de granulomas con necrosis con supuración central has-
ta la formación de abscesos. La presencia de secreción
en algún acino intacto podría ser la causa precipitante y
en la mayoría de los casos se asocia al GLM o raramente
el embarazo actual; los dos se asocian con hiperprolacti-
nemia de otra etiología.32,34 Los AO tienen un papel im-
portante en la estimulación de la secreción de la
mama;35 el puerperio y los AO ocasionan galactorrea de
etiología similar; el incremento en la sensibilidad de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama aumenta los niveles normales de prolactina.36 La
galactorrea se pasa por alto a menudo porque las pacien-
tes no se quejan, pero no necesariamente debe estar pre-
sente y una secreción menor podría ser suficiente para
iniciar la GLM. En una paciente la galactorrea cesó 27
meses antes de la manifestación de GLM. El trauma
también fue un factor que contribuyó en este caso. Kess-
ler y Wolloch37 mencionaron las etapas patogenéticas
relacionadas entre GLM e inflamación granulomatosa
idiopática. Las cirugías múltiples son necesarias para la
curación. En resumen, la mastitis granulomatosa lobu-
lar es una entidad conocida, pero su diagnóstico diferen-
cial causa problemas. El diagnóstico requiere biopsia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastitis puerperal y no puerperal 111
En la mayoría de los casos deben realizarse biopsias
escisionales; la aspiración con aguja fina (AAF) propor-
ciona un diagnóstico adecuado. Es importante excluir
infecciones, principalmente cuando se administra el tra-
tamiento con esteroides. La cirugía conservadora es
parte del tratamiento.39–43
Secuencia de la enfermedad
inflamatoria mamaria asociada
con los conductos (SEIMAC)
En 1850 Birkett describió “un trastorno mórbido de los
conductos galactóforos” y en 1921 Bloodgood fue el
primero en documentar la cronicidad de esta afección y
sus asociaciones con ectasia ductal, quiste de cúpula
azul e inflamación periductal.
Patogenia
1. Estasis de la secreción en los conductos.
2. Dilatación del conducto mamario galactóforo.
3. Ulceración del epitelio ductal mamario con for-
mación de absceso.
4. Ruptura de absceso para formar un seno de drena-
je con la fístula resultante.
En 1951 Haagensen designó como ectasia ductal ma-
maria a la afección benigna de la mama caracterizada
por la dilatación de los conductos mamarios subareola-
res, con su luz llena de restos celulares descamados y
asociada con inflamación y fibrosis periductal.
Esta patología comienza con dilatación de los con-
ductos subareolares mayores, seguida de acumulación
de restos celulares y materiales con contenido lipídico.
A medida que la enfermedad progresa, la dilatación de
los conductos se extiende dentro del tejido mamario pe-
riférico; desde la región subareolar central se observa fi-
brosis e infiltrado linfocítico periductal. Incluye el pro-
ceso de enfermedad benigna procedente (esto es, ectasia
ductal mamaria), la inflamación periductal/mastitis, el
absceso y sus secuelas. La metaplasia pavimentosa del
epitelio ductal mamario, asociada con ectasia ductal,
tiene un papel importante en su obstrucción (cuadro
10–14).
En función de muchas variables, como la localiza-
ción y la extensión de la metaplasia pavimentosa, el gra-
do de impedimento del flujo de secreciones, el impacto
hormonal (estrógenos, prolactina) y ambiental (taba-
quismo) y los efectos paracrinos locales de las citocinas,
secundarios al tabaquismo (activo o pasivo) y de los fac-
tores nutricionales (deficiencia relativa de vitamina A),
112 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 10)

Cuadro 10–14. Secuencia de la enfermedad inflamatoria mamaria asociada con los conductos (SEIMAC)
Factores contribuyen- Histopatología Situación Frecuencia Incidencia Cuadro clínico
tes y etiológicos
Mama normal 100% Asintomática
Hormonal (E, PRL), IL–8 Dilatación del conducto Ectasia ductal 9 a 29% 100% Secreción, costra, retrac-
secundaria a tabaquis- subareolar mayor: mamaria ción e inversión del pe-
mo anatómico, retrac- metaplasia pavimento- zón, induración y masa
ción congénita del pe- sa del epitelio ductal, no inflamatoria
zón subareolar estasis y espesamiento
de secreciones, acu-
mulación de histiocitos
espumosos
Ambiente/nutrición
Tabaquismo, IL–8, defi- Metaplasia pavimentosa, Periductal/ 5 a 9% 20% Mastalgia no cíclica, defi-
ciencia de histiocitos conductos dilatados, mastitis ciencia de vitamina A,
espumosos, bacterias inflamación en pared/ inversión del pezón,
epitelio dúctil infiltra- masa inflamatoria sub-
dos, linfocítico periduc- areolar
tal, de leve a marcado,
plasmocitos con predo-
minio de inflamación
química, bacteriana, fi-
brosis periductal
Otros
Retracción congénita del Necrosis tisular, epitelio Absceso sub- 1 a 2% 4.2 a 21% Absceso rojo caliente, do-
pezón, inversión del ductal, periductal y es- areolar de loroso a la presión,
conducto, retracción troma de sostén, infil- mama drenados espontáneos
central del pezón, taba- tración por células in-
quismo flamatorias, plasmoci-
tarias e histiocitos y
bacterias
Obstrucción ductal
Retracción congénita del Trayecto recubierto por Fístula peri- 1 a 2% 12.5% Orificio de seno crónico
pezón, inversión del tejido de granulación: ductal
conducto, retracción proliferación capilar y
central del pezón, taba- de fibroblastos, infiltra-
quismo, bacterias do mixto de células in-
flamatorias

factores anatómicos (retracción congénita del pezón) y
algunos otros factores aún no definidos, en uno o más
conductos que atraviesan el pezón y subareolares mayo-
res o en ocasiones conductos menores en el tejido ma-
mario periférico, se suceden variados grados de ectasia
ductal, reacción inflamatoria primaria inducida quími-
camente y crecimiento bacteriano secundario, seguido
por infección e inflamación periductal (figura 10–7). La
ectasia ductal tiene varios sinónimos (cuadro 10–15).
Etiopatogenia SEIMAC
La frecuencia promedio de conductos dilatados, halla-
dos casualmente en cirugía o autopsia, es de 29%. Esto
excede en gran medida la frecuencia de 5.9% en muje-
res y varones sintomáticos y sugiere que un factor como
el desequilibrio relativo del flujo hormonal en el ciclo
menstrual contribuye con el desarrollo de ectasia ductal
transitoria temprana.
A medida que la enfermedad progresa, la capa granu-
lar activa produce cantidades copiosas de queratina, que
obstruyen los conductos mamarios por tapones de que-
ratina. Posterior a la obstrucción con queratina y detri-
tus celulares tiene lugar la dilatación del seno y el con-
ducto, por acumulación y estasis de material secretado
proveniente de los acinos. Clínicamente se presenta
mastalgia no cíclica, retracción del pezón o induración
subareolar.
La queratina y lípidos de las secreciones inducen una
respuesta inflamatoria —inflamación periductal— que se
presenta como masa subareolar. Las bacterias anaeróbi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mastitis puerperal y no puerperal 113

Senos galactóforos inactivos e induce niveles bajos de prolactina (PRL) sé-

Pezón
Conductos Areola rica. La vitamina A retinoica promueve la secreción de
mamarios PRL, lo que implica que una deficiencia de esta vitami-
mayores Ligamentos
central/ de Cooper na tiene efecto inhibitorio en este sentido.
distales La influencia hormonal se atribuye al paso transpla-
Seno galactóforo centario de hormonas maternas y éstas se asocian a la se-
Conductos mamarios creción del pezón del recién nacido (RN) y ectasia.
mayores centrales/
distales Existen tres causas de la asociación de SEIMAC con la
hiperprolactinemia: relación directa, acontecimientos
no relacionados y proceso secundario al descenso súbi-
Lobulillos to de PRL sérica. Una disminución de ésta también se
periféricos con
acinos secretores asoció con el tabaquismo; también desempeña un papel
y conductos en las etapas iniciales de la infección y puede ser conse-
interlobulillares
menores cuencia de la deficiencia de vitamina A.
El tabaquismo induce un camino en el metabolismo
Figura 10–7. Distribución anatómica de las estructuras de
de los E que genera una disminución en los metabolitos
la glándula mamaria.
estrogénicos activos periféricamente, por reducción de
la secreción de PRL.
Los niveles séricos bajos de vitamina A causan una
cas o aeróbicas de la piel, flora mamaria endógena o disminución de la unión al receptor, inducen metaplasia
provenientes de la contaminación oral del pezón contri- pavimentosa queratinizante y están implicados también
buyen a esta inflamación.210–34 en el desarrollo de infección; alteran la depuración san-
Clínicamente la paciente presenta absceso subareo- guínea de bacterias y tienen actividad fagocítica.
lar temprano o, si el proceso está más avanzado y fluc- Los E bajos provocados por la nicotina y la cotinina,
tuante, como absceso que drena espontáneamente y se su metabolito principal, contribuyen con la conversión
abre en el borde bermellón de la areola. A medida que de testosterona (T) a estradiol (E2) por la aromatasa; la
la enfermedad progresa, el absceso se presenta como un reducción de la actividad estrogénica altera la integri-
seno crónico recubierto por tejido de granulación. dad del epitelio ductal mamario controlado por hormo-
En este ambiente ductal mamario rápidamente cam- nas.
biante, a medida que la ectasia evoluciona con la pre- El riesgo relativo (RR) de un absceso mamario sub-
sencia de escamas de queratina, la lesión endotelial y la areolar recurrente aumenta en forma directa con el taba-
discontinuidad son más factibles. quismo, particularmente el intenso. El tabaquismo re-
La deficiencia de vitamina A promueve metaplasia duce la biodisponibilidad de E en tejidos diana por
pavimentosa (epidemidalización), un proceso asociado medio de la 2a hidroxilación del E2, lo que afecta la
también con el tabaquismo; incremento de la interleuci- integridad celular ductal. Además, la nicotina y la coti-
na 8 (IL–8) en los macrófagos de la pared de los capila- nina inhiben la conversión de T a E catalizada por la aro-
res alveolares en el tejido pulmonar de fumadores, en matasa. Los metabolitos 2–hidroxi y 4–hidroxi estrógeno–
comparación con los controles, contribuyen con la res- 17–sulfato son antagonistas potentes de la peroxidación
puesta inflamatoria aguda mediante su acción paracrina lipídica y el tabaquismo también facilita el desarrollo de
de estimulación de la migración de células polimorfo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

infección asociada con SEIMAC; altera la composición

nucleares. El tabaquismo modifica el metabolismo de de la flora endógena en los conductos mamarios y de esa
los estrógenos (E) hacia la formación de metabolitos forma, junto con las alteraciones inducidas por la PRL
y la deficiencia de vitamina A, promueven la infección
bacteriana (figura 10–8).
Cuadro 10–15. Sinónimos de ectasia ductal
Tumor varicocele
Mastitis de células plasmáticas Aspectos histopatológicos del SEIMAC
Comedomastitis
Mastitis obliterante (mastitis obliterativa) Hay evidencias HPT de metaplasia pavimentosa y epi-
Mastitis periductal dermización focales y no adyacentes al extremo termi-
Ectasia ductal mamaria nal de los conductos mamarios principales. La fase de
Enfermedad secretoria de la mama la ectasia ductal de la SEIMAC está asociada con cam-

ERRNVPHGLFRVRUJ
114 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 10)

< PRL mas, 11% secreciones sanguinolentas, 13% serosas; de

<E
un tercio a la mitad se presentan en forma bilateral y pro-
> dopamina
vienen de uno o más conductos de color variado. La
Deficiencia de mastalgia no cíclica y dolor a la palpación se presentan
Tabaquismo vitamina A en 44% de las SEIMAC sintomáticas. La presentación
> IL–8
de la inflamación y mastitis periductal abarca un amplio
> hiperplasia
celular espectro, la masa subareolar puede desaparecer espon-
Bacterias táneamente en menos de cuatro días o recurrir en meses.
El proceso inflamatorio se asocia con una reducción de
Ectasia Ectasia Absceso Fístula
ductal ductal los conductos, lo que provoca inversión total o parcial
temprana Metaplasia Recurrencia del pezón en 48%. Antes de que el absceso drene en for-
pavimentosa
ma espontánea o quirúrgicamente, existe dolor, fiebre y
Figura 10–8. Interrelación de la etiopatogenia de la SEI- otros signos de sepsis sistémica; las fístulas se presentan
MAC en 12 a 67% de las SEIMAC sintomáticas. Algunas pre-
sentan ectasia ductal asintomática; la forma sistémica es
secundaria a la infección que provoca sepsis, cambios
bio en la estroma periductal, como fibrosis periductal y en el pezón, dolor y masa subareolar.
fragmentación y trastorno de fibras elásticas de grosor La aparición de bacterias en la etapa HPT de inflama-
irregular. El hallazgo de depósitos de hierro sugiere la ción periductal subareolar conduce a la infección y for-
posible participación de una hemorragia intramural en mación de absceso mamario subareolar, con alta inci-
la evolución del proceso patológico. dencia de persistencia, recurrencia y bilateralidad, en la
Cuando progresa existen cambios en los conductos mayoría de casos con microorganismos mixtos predo-
mayores con aumento de la ectasia y contener secrecio- minantemente anaerobios. La bacteriemia transitoria
nes densamente concentradas y fibrosis periductal más posterior a la manipulación vaginal se asocia a éstos y
pronunciada. Los conductos menores están dilatados es fuente de inoculación en la estimulación oral de la
con histiocitos espumosos o secreciones granulares y mama; 10% son bilaterales al momento del diagnóstico.
homogéneas en su interior. Ocasionalmente los conduc- Inicialmente la lesión es un nódulo discreto tenso, con
tos están obliterados por tejido fibroso. enrojecimiento de la piel, que se revierte de manera es-
Si la inflamación es más de tipo subagudo o crónico, pontánea sin necesidad de drenaje; la mitad recurren
el exudado inflamatorio no sólo contiene leucocitos po- con eventual maduración, seguida de drenaje quirúrgi-
limorfonucleares, sino además linfocitos, plasmocitos,
histiocitos, detritus celulares y queratina. Si la metapla-
sia pavimentosa/epidermización y la ectasia afectan
sólo un conducto inflamado, estos cambios no se visua- Cuadro 10–16. Sintomatología de la SEIMAC
lizan.28 Sintomática Hallazgo
Pezón
Sin secreción 25% 86%
Aspectos clínicos de la SEIMAC Secreción 41% 7%
Inversión 10% 6%
Inversión y secreción 24% 1%
La SEIMAC sintomática afecta 20% de todas las afec- Dolor
ciones benignas de la mama, con incidencia en la peri- No 33% 53%
menopausia de los 40 a los 49 años de edad. De la SEI- Cíclico 41% 35%
MAC asintomática se desconoce su significado clínico; No cíclico 25% 12%
cursa con dilatación de los conductos subareolares ma- Masa
No 41% 5%
yores y sólo manifiesta síntomas cuando se infecta. La
Periareolar 45% 32%
frecuencia de hallazgo casual de SEIMAC es de 30% y Periférico 14% 65%
la incidencia media de SEIMAC asintomática de 6%, Infección
La ectasia ductal mamaria también se presenta en ancia- No 81% 99%
nos fumadores. Absceso 8% 1%
La sintomatología más común de los conductos en Fístula 12% 0%
SEIMAC es la secreción por el pezón, en promedio 36% SIMAC: secuencia de la enfermedad inflamatoria mamaria aso-
(rango 10 a 84%), que determina si existen o no sínto- ciada con los conductos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mastitis puerperal y no puerperal 115

Cuadro 10–17. Diagnóstico diferencial entre SEIMAC y cáncer de mama

Sintomatología SEIMAC Cáncer de mama
Antecedentes > 1 año (presente después de la menarca) < 1 año
Dolor 33% < 10%
Secreción Cremosa o verde Serosa, sanguinolenta
Pezón Retracción parcial, central Retracción unilateral completa con defor-
mación de la areola
Asimétrica generalmente bilateral
Masa Nódulo firme, tenso, con contornos definidos Nódulo duro, no tenso, de contorno irregular
MMG Excluye cáncer, dilatación ductal menor en multíparas, atro- Detección y diagnóstico
fia grasa en perimenopáusicas y posmenopáusicas, den-
sidades tubulares, remodeladas, se extienden desde la
base del pezón dentro de la mama; en edad reproductiva
la mama es más densa, los conductos son sombras tubu-
lares transradiantes, calcificaciones difusas escasas,
redondas, ramificadas dentro de los conductos, retracción
unilateral o bilateral del pezón
Citología Células espumosas Células malignas
Galactografía Conductos ectásicos Masa intraluminal
AAF Lesión quística, ausencia de masa residual Lesión sólida, células malignas y aspira-
ción serosanguinolenta
Masa Biopsia Biopsia
Control clínico Ausencia de masa, seguimiento cada 4 meses y MMG anual Postratamiento
SEIMAC: secuencia de la enfermedad inflamatoria mamaria asociada con los conductos; MMG: mamografía; AAF: aspiración con aguja fina.

A B C D
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E F G

Figura 10–9. Técnica de disección de conductos subareolares. A. Incisión circunareolar por debajo de la areola. B. Elevación
del pezón desde el complejo areolar con bisturí. C. Separación de conductos mayores desde la base del pezón con disección y
división. D. Se corta la base del pezón con cuidado para eliminar todos los tejidos ductales. E y F. Se toman los remanentes para
evitar desvascularización de la piel del pezón y se coloca una sutura de ácido poliglicólico (4 a 0) tipo jareta o en “Z”, se inserta
a través de la base del pezón para permitir su eversión sin causar necrosis. Posteriormente se diseca el sistema ductal mamario
mayor desde el medio del tejido mamario subyacente (disco mamario), se realiza hemostasia con electrocoagulación e irrigación
de la herida y cierre primario del espacio subareolar. Todos los conductos dilatados se electrocoagulan o ligan por separado con
ácido poliglicólico (5–0). G. La piel areolar se sutura en posición con puntos separados y subcutáneos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
116 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
co o espontáneo; se identifica por el antecedente del
proceso de la enfermedad a la edad de 40 años, en parti-
cular cuando no dieron lactancia.
La fístula del conducto mamario periareolar es una
lesión bien establecida que se descarga en la región de
la areola; la causa se relaciona con diferentes grados de
obstrucción de un conducto mamario subareolar, secun-
dario a metaplasia pavimentosa del recubrimiento duc-
tal. Esto lleva a la acumulación de secreciones en los
acinos, que se infectan con rapidez y forman un absceso
subareolar agudo; posterior a la curación se presenta re-
currencia y se establece un tracto fistuloso permanente;
la frecuencia de fístula relacionada con absceso mama-
rio varía de 4 a 20% (cuadros 10–16 y 10–17).
Tratamiento
En la ectasia ductal mamaria previa al tratamiento se
realiza HC y EF, citología de la secreción, buscar sangre
oculta en la secreciones, MMG en presencia de masa o
induración, galactografía y AAF para citología; se trata
con antibióticos (metronidazol y una cefalosporina a
500 mg tres veces al día durante 10 días, escisión del con-
ducto; en la inflamación periductal/mastitis se suprime
el tabaquismo, se administran antibióticos, escisión del
conducto y ácido retinoico; en absceso de mama suba-
reolar antibióticos, incisión y drenaje, ácido retinoico;
para la fístula periareolar fistulectomía del conducto
con cierre de segunda intención (figura 10–9).
La SEIMAC es un proceso evolutivo que se inicia
con la ectasia ductal secundaria a alteraciones hormona-
les, se agrava con el desarrollo de metaplasia pavimen-
tosa, hasta llegar a la obstrucción del conducto y estasis
asociada de las secreciones, seguida de inflamación o
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 10)
Mama
normal
Ectasia Inflamación
ductal periductal/
mamaria mastitis
Absceso
mamario Fístula
periareolar
subareolar
Figura 10–10. Evolución de la SEIMAC de la mama normal
hasta la formación de fístula periareolar.
secuencia de enfermedad inflamatoria mamaria aso-
ciada con los conductos (SEIMAC) (figura 10–10).
Las alteraciones moleculares en las células epitelia-
les ductales que resultan del tabaquismo, la deficiencia
de vitamina A, el descenso de PRL y metabolitos estro-
génicos inactivos, tiene lugar en las alteraciones celula-
res antes de diagnóstico HPT de metaplasia pavimento-
sa. Las indicaciones de resecar los conductos implican
que los conductos distales mayores contribuyen con la
persistencia de la enfermedad.
La SEIMAC, como un proceso de enfermedad rela-
cionado con alteración de la estructura y función del
epitelio ductal, evoluciona a metaplasia pavimentosa.
Ésta actúa como una obstrucción que causa estasis de
las secreciones, ectasia ductal y acumulación de sustan-
cias inflamatorias, como lípidos y queratina; la SEI-
MAC, sea asintomática o un proceso inflamatorio, se
presenta como un absceso subareolar que puede evolu-
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118 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 10)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección III
Tumores benignos
y lesiones premalignas

Sección III. Tumores benignos y lesiones premalignas

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Tumores mamarios benignos
Víctor Manuel Vargas Hernández
El ginecólogo, como médico de atención en cuidados
primarios de salud de las mujeres, tiene una posición
única para coordinar la valoración y el tratamiento de
las enfermedades mamarias.
La tríada diagnóstica de una tumoración palpable
consiste en:
1. Exploración clínica de la mama (ECM), que inclu-
ye ambas mamas, las regiones axilares y supracla-
viculares, en particular las zonas subareolares.
2. Mamografía (MMG), que permite una valoración
integral de toda la mama incluyendo la zona afec-
tada y la mama contralateral.
3. La aspiración con aguja fina (FNA), que permite
un diagnóstico citológico en 90% de los casos; si
hay duda se realiza biopsia (Bx) con aguja gruesa
(BAG), Bx incisional o escisional para estudio
histopatológico (HPT).
Cuando hay concordancia en la tríada diagnóstica se
pueden tratar los tumores mamarios benignos y llevar
un control clínico. La ultrasonografía (US) es un estudio
de imagen de la mama que está indicado en mujeres me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nores de 25 años de edad con alguna patología mama-
ria.1–4
La mayoría de las mujeres que acuden por lesiones
en mama no tienen cáncer de mama (CM); 25% del CM
se presenta en mujeres menores de 50 años de edad, pero
si una mujer acude con trastornos mamarios, indepen-
dientemente de su edad deberán utilizarse todos los me-
dios para su diagnóstico.5
Las enfermedades mamarias benignas (EMB), inclu-
yendo la diversidad familiar de fibroadenomas, displasia
mamaria y trastornos inflamatorios únicos, constituyen
121
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 11
problemas universales en mujeres en edad reproducti-
va, y las múltiples diferencias en la sintomatología tie-
nen relación con el acceso a la atención médica y las
creencias culturales.
Las EMB siempre han sido ignoradas en compara-
ción con el CM, a pesar de que contribuyen con 90% de
las lesiones mamarias, y los cambios fibroquísticos ocu-
pan el primer lugar de la lista de EMB; las mujeres acu-
den por presentar dolor, tumor o secreción por el pezón,
en ese orden de frecuencia.
Sistematización de síntomas y hallazgos explorato-
rios:
S Edema e hipersensibilidad cíclica, fisiológicos.
S Nodularidad significativa, cíclica y acíclica.
S Mastalgia intensa, cíclica y acíclica.
S Nodulaciones dominantes, como quistes macros-
cópicos.
S Fibroadenoma mamario (FAM).
S Secreción por el pezón causada por el papiloma
intraductal y ectasia ductal.
S Infecciones e inflamaciones, como abscesos suba-
reolares, mastitis de la lactancia, absceso mamario
y enfermedad de Mondor.
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS (CF)
Son la causa más frecuente de consulta por EMB; pro-
ducen molestias y ansiedad en las mujeres y varían des-
de un malestar hasta interferencia importante en la cali-
dad de vida.
122 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Constituyen una variedad de alteraciones benignas
consideradas más como manifestaciones fisiológicas
exageradas que como una enfermedad, e incluyen quis-
tes macroscópicos y microscópicos, metaplasia apocri-
na e hiperplasia, algunas alteraciones del estroma e hi-
perplasia epitelial leve, así como grados leves de
adenosis, que no se identifican clínicamente a menos
que se realice estudio HPT por Bx. Los CF tienen varias
denominaciones y se han identificado HPT en 54% de
las necropsias en mujeres con mamas normales, 34% en
Bx y 40% en mamas con CM.6
La mayor incidencia se presenta en la perimenopau-
sia (35 a 45 años de edad); en adolescentes las mamas
nodulares y la sintomatología están más relacionadas
con las variaciones hormonales endógenas o exógenas
que con CF. Se relacionan con deficiencia de fase lútea
(DFL) caracterizada por secreción normal de estradiol
(E2) y acompañada de secreción baja de progesterona
(P4); otros reportan predominio de estrógenos (E), cam-
bios hormonales dinámicos y ritmos cronobiológicos
cotidianos, menstruales y estacionales, o como una alte-
ración compleja que abarca el control neuroendocrino
del eje hipotálamo–hipófisis (EHH)–ovario.7
Se han identificado diversos electrólitos, hormonas
y proteínas en el líquido del quiste. La concentración de
electrólitos supera a la del plasma y el tipo de revesti-
miento del quiste tiene relación con la composición de
los electrólitos en el líquido que contiene. La presencia
de macroquistes rara vez se relaciona con CM.
No hay procedimiento confiable y no agresivo para
establecer su diagnóstico; cuando se realiza una Bx
existe un alto grado de heterogeneidad en el material
HPT y ello conlleva a una variación similar en el riesgo
subsiguiente de CM; el riesgo relativo (RR) de CM en
cambios no proliferativos y proliferativos es de 0.89 y
1.6%, y el riesgo absoluto es de 2 y 4%. La presencia de
atipias, en particular junto con los antecedentes heredo-
familiares (AHF), ubica a las mujeres en mayor riesgo
de CM.8,9
El riesgo subsiguiente de CM después de hiperplasia
lobulillar o ductal atípica es 4 a 5 veces mayor que el de
la población general; el AHF de primer grado (hermana,
hija) duplica el riesgo. No tienen mayor riesgo de CM
70% de mujeres sometidas a Bx por EMB, y un pequeño
porcentaje de mujeres con CM (< 4%) tienen mayor
riesgo de CM. En presencia de síntomas y alteraciones
en la MMG se requiere la revisión cuidadosa del HPT
para su manejo.
El tratamiento de la mujer con síntomas como mani-
festación principal se inicia con un interrogatorio am-
plio y exhaustivo acerca de la ocupación y la actividad
física: la causa de dolor se confirma con facilidad por
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 11)
una exploración física (EF): la mastodinia (mastalgia)
o dolor mamario se clasifica como cíclica o acíclica. Ini-
cialmente el tratamiento usual de estas molestias y de la
nodularidad se hace con diuréticos, dieta hiposódica y
líquidos.
La hiperprolactinemia y el estrogenismo persistente
se tratan con agonistas de dopamina como bromoergo-
criptina (BEC) y danazol; sin embargo, se desconoce la
duración del tratamiento y el mecanismo de acción. Con
la administración de anticonceptivos orales (AO) y pro-
gestágenos en la segunda mitad del ciclo se regula el
efecto mamario de los E.10
También se han recomendado las vitaminas A, D, B6,
E y otras, aunque sin apoyo científico para su uso como
tratamiento apropiado y seguro.
En teoría, las metilxantinas y la cafeína aumentan la
producción de catecolaminas, que a su vez modifican
sucesos intracelulares con la producción de monofosfa-
to cíclico de adenosina (cAMP). El incremento en la
concentración de cAMP se considera producto de una
mayor síntesis por la enzima adenilato ciclasa, más que
de fragmentación por la enzima fosfodiesterasa; la eli-
minación de café, chocolate, té y refrescos de cola pue-
de mejorar la sintomatología y debe informarse de ello
a las mujeres.
No hay tratamiento específico y la valoración de las
mujeres debe ajustarse a su edad, estudios diagnósticos
y sintomatología predominante.
QUISTES MACROSCÓPICOS
Son nodulaciones dominantes dentro del estroma ma-
mario y con cambios ligeros que se desarrollan a partir
de los 25 años de edad,11 con mayor frecuencia entre los
35 y los 50 años, y remiten con la menopausia, aunque
reaparecen si se administra terapia de reemplazo hor-
monal (HRT). La presencia de un macroquiste o masto-
dinia no es una contraindicación absoluta de HRT en la
menopausia u hormonal y son raros los casos de pacien-
tes entre los 15 y los 30 años de edad.
Cuando hay quistes macroscópicos con una lesión no
proliferativa, el RR es menor de 2%, pero es mayor en
mujeres con AHF de CM, con incidencia de CM en un
quiste macroscópico de 1 en 100 000; son marcadores
que indican una mayor incidencia de cambios prolifera-
tivos en otras zonas de la mama.6
Hay dos circunstancias clínicas:
1. Asintomática: se descubre el quiste accidental-
mente o requiere tratamiento.

2. Sintomática: presencia de tumoración o mastal-
gia.
Clínicamente son masas palpables asintomáticas o do-
lorosas que se identifican mediante US; cuando el quiste
está denso o es profundo puede palparse como un tumor
sólido, a menudo único, pero pueden ser múltiples y de-
sarrollarse de un día a otro o en forma gradual, desapare-
ciendo de la misma manera. El dolor es localizado al
distenderse aquél o cuando hay escape de su contenido
al tejido mamario, ocasionando reacción inflamatoria
local y secreción por el pezón; se diagnostica por US o
MMG. Si bien las tabicaciones dentro de los quistes son
raras, es más frecuente encontrar quistes contiguos o ad-
yacentes. La FNA es diagnóstica y terapéutica, pero ge-
neralmente es imposible vaciar por completo un gran
quiste sin guía del US. Si en la revaloración al mes de
la aspiración hay persistencia del quiste se repite la aspi-
ración guiada por US o Bx abierta; incluso es necesario
hacer neumocistografía. Una vez confirmado el diag-
nóstico, no están indicados estudios adicionales si la
mujer está asintomática. El tiempo promedio desde la
FNA de un quiste mamario hasta la aparición de CM es
de ocho años.12
ADENOSIS ESCLEROSANTE
Desde el punto de vista macroscópico el HPT simula un
CM; se presenta como una lesión microscópica que pro-
bablemente pase inadvertida en la ECM y en los tejidos
macroscópicos. La alteración centrolobulillar aumenta
de tamaño y distorsiona las unidades lobulillares con
una combinación de aumento de la cantidad de las es-
tructuras acinares y alteración fibrosa coexistente. En la
mayoría de las áreas se mantiene preservada la pobla-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción normal de dos células por encima de la membrana
basal y de manera habitual las unidades glandulares es-
tán deformadas.
Puede simular adenocarcinoma en ECM, MMG y
US; no es una lesión premaligna, es una tumoración in-
dolora palpada y detectada por AEM, denominada ade-
noma tumoral.13,14
La MMG la identifica de manera definitiva, y casual-
mente por estudio HPT. La MMG muestra una tumora-
ción mal definida con densidad promedio y microcalci-
ficaciones lobulillares, redondas, lisas, bien definidas,
diseminadas y de aspecto uniforme. En algunos casos
hay microcalcificaciones en grupo. La US muestra una
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores mamarios benignos 123
tumoración irregular mal circunscrita con ecogenicidad
variable y sombras de atenuación, algunas con aumento
del patrón glandular. La citología por AAF es inespecí-
fica, sin datos de malignidad. Los cortes histológicos
muestran fibrosis y proliferación lobulillar, pero se
mantiene la arquitectura de capa de dos células benig-
nas. Existe una asociación entre la adenosis esclerosan-
te y la hiperplasia lobulillar atípica, y también se obser-
van características citológicas de cambio apocrino, la
denominada adenosis apócrifa. El término atípico se re-
serva para entidades HPT con riesgo de desarrollar CM.
La adenosis microglandular puede simular CM tubu-
lar. Se observa una gran cantidad de espacios glandula-
res pequeños, no centrolobulillares e irregulares que pa-
recen disecar e infiltrar el estroma y tejido graso; puede
desarrollarse una masa palpable de varios centímetros
de diámetro, irregular con tejido circundante. Debe rea-
lizarse diagnóstico diferencial entre una lesión benigna
y un CM de baja mortalidad (CM tubular); en un contex-
to incierto debe favorecerse el diagnóstico de enferme-
dad benigna.
La cicatriz radial (lesión esclerosante compleja) y los
tumores de adenosis se vinculan con las lesiones escle-
rosantes benignas. La cicatriz radial es un diagnóstico
MMG y hasta 15% de ellas pueden vincularse con carci-
noma focal, por lo que todas deben extirparse quirúrgi-
camente.
Las lesiones que no son centrolobulillares incorpo-
ran varias unidades lobulillares muy deformadas en su
composición, por lo que es probable que se originen en
un tronco principal del sistema ductal. La cicatriz puede
variar en su espectro completo de aspectos HPT de
mama, incluyendo dilatación quística y unidades que
muestran hiperplasia y esclerosis centrolobulillar simi-
lares a las adenosis esclerosantes, y las características
microscópicas están determinadas por el grado de ma-
duración. En una fase más temprana las lesiones presen-
tan células especuladas y células inflamatorias crónicas
que rodean los componentes del parénquima central, los
cuales están menos distorsionados. La asociación de hi-
perplasia y cambio quístico y apocrino es más visible a
medida que madura la lesión.
Una característica asociada con las lesiones tempra-
nas es la presencia de miofibroblastos en estrecha proxi-
midad con las estructuras parenquimatosas en degene-
ración. En el interior de la cicatriz central se observan
elementos epiteliales atrapados caracterizados como
seudoinvasores; éstos son los elementos que con mayor
frecuencia simulan un CM. Pueden identificarse lesio-
nes hiperplásicas atípicas en los espacios epiteliales
preformados de las porciones externas de la lesión y se-
mejan un CM tubular. El término cicatriz radial sigue
124 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
siendo el preponderante y el de lesión esclerosante com-
pleja es útil para indicar la naturaleza especulada de las
lesiones.14
El diagnóstico y tratamiento definitivo es por exére-
sis quirúrgica con cortes histológicos múltiples con la
técnica habitual.
NECROSIS GRASA
Imita un carcinoma escirro bien desarrollado o incluso
un carcinoma inflamatorio. En etapas avanzadas el as-
pecto mamográfico es característico; las fases más agu-
das se asocian con un episodio traumático reciente iden-
tificable, observándose tumefacción, rubor y calor. En
etapa tardía es una cicatriz formada por colágeno.
El traumatismo en mama es común y suele producir
necrosis grasa que aparenta un CM; es más frecuente en
la quinta década de la vida. Usualmente hay anteceden-
tes de traumatismo que a menudo las mujeres no recuer-
dan, o puede ser espontáneo o por cirugías en mama. Es
una tumoración pequeña, dura, dolorosa, de aparición
reciente, irregular, hipersensible, dominante, vinculada
con fóveas cutáneas y retracción, con zona de equimosis
en 44% de las pacientes.
La necrosis grasa se manifiesta como una tumora-
ción pequeña, dura, indolora e irregular cuya arquitec-
tura distorsiona la MMG con un ligero aumento de den-
sidad, a veces como tumor irregular, espiculado, de baja
densidad. Con el tiempo aparecen calcificaciones (en
cáscara de huevo) redondas, de pared delgada, curvilí-
neas en la periferia del tumor.
La US muestra una tumoración irregular moderada-
mente hipoecoica que por lo general no se comprime;
pueden observarse sombras por calcificación o distor-
sión de la arquitectura.
Un hematoma se presenta como tumoración bien cir-
cunscrita en la MMG, con bordes ligeramente irregulares
y engrosamiento cutáneo; se pueden identificar necrosis
grasa y microcalcificaciones, y por US es una tumora-
ción sonolúcida, tabicada o compleja.
Las imágenes de MMG de abscesos tienen densidad
de media a alta por engrosamiento cutáneo y tumora-
ción bien circunscrita; por US está moderadamente bien
limitado, sólido o complejo. En AAF la citología repor-
ta grasa, neutrófilos y datos de necrosis, pero no es diag-
nóstica; en la fase aguda el tratamiento sintomático y la
revaloración semanal es lo indicado cuando persiste clí-
nicamente o si la MMG se somete a biopsia estereotá-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 11)
xica o abierta. Ésta desaparece con el tiempo, pero po-
dría dejar una cicatriz tisular clínicamente o a través de
la MMG; una vez realizado el diagnóstico son necesa-
rios la ECM y MMG con AEM mensual de manera sis-
temática. Las complicaciones de la mamoplastia de re-
ducción incluyen la necrosis grasa.15
No existe ninguna asociación conocida con el CM ni
con el riesgo de desarrollarlo.14
FIBROADENOMAS
Son los tumores sólidos benignos más frecuentes de la
mama3 y los más comunes en mujeres menores de 25
años de edad; se desarrollan en cualquier periodo des-
pués de la pubertad, por lo general durante la adolescen-
cia y los primeros años reproductivos. Reaccionan a las
hormonas y aumentan de volumen al final del ciclo
menstrual. En autopsias se encuentran en 10% de las
mujeres; 20% son múltiples.
Pueden crecer rápidamente durante la adolescencia,
el embarazo o después de la terapia estrogénica (TE) en
posmenopáusicas. Durante el embarazo o la lactancia
son posibles los infartos de la mama que dan como re-
sultado un tumor independiente; se presentan en 1 de
cada 200 fibroadenomas, manifestándose con dolor, hi-
persensibilidad a la palpación y una reacción inflamato-
ria acompañada de adenopatía.14
El fibroadenoma es una tumoración generalmente
solitaria y en ocasiones múltiple localizada en una o am-
bas mamas que se descubre de forma accidental, puede
haber hipersensibilidad cíclica premenstrual y aumento
del tamaño tumoral; clínicamente es una tumoración
firme, móvil, lisa o lobulada, no hipersensible, domi-
nante, no adherida al tejido mamario circundante. La
circunscripción bien definida y la interfase regular con
el tejido mamario circundante habitualmente producen
elevación del fibroadenoma en la superficie de corte.
Hay variaciones leves entre las distintas áreas del tumor,
con fibrosis más densa en el estroma, y en ocasiones hay
calcificaciones principalmente a edad avanzada. En la
MMG existe una tumoración circunscrita con bordes
claros y densidad intermedia, con halo por compresión
del tejido adiposo circundante.
Puede localizase más de una tumoración similar por
MMG o ECM.15 Con la edad, los fibroadenomas tien-
den a disminuir de tamaño y a calcificarse después de la
menopausia. Es típica una calcificación densa, gruesa,
en forma de “palomita de maíz”, como hallazgos en la
MMG de un fibroadenoma antiguo.
 Tumores mamarios benignos 125

La US identifica una tumoración circunscrita, lisa o

lobulada con bordes definidos y ecos internos modera-
dos.3
La FNA es diagnóstica por presencia de monocapas
abundantes de células epiteliales benignas ductales, estro-
ma benigno y núcleos bipolares abundantes (elongados),
descubiertos (punteados o desnudos), que no deben con-
fundirse con un adenocarcinoma bien diferenciado.
No tiene utilidad clínica la diferenciación en los tipos
intracanalicular y pericanalicular; ambos tienen un pro-
nóstico excelente. Ocasionalmente se reporta carcino-
ma ductal in situ (CDIS) dentro del fibroadenoma;16 en
raras ocasiones se presenta una metaplasia escamosa.
En términos globales, los fibroadenomas se asocian
con un incremento leve del RR de desarrollar CM.
El grado de riesgo varía según las características del Figura 11–1. Fibroadenoma de mama.
fibroadenoma y del estado del epitelio adyacente: cam-
bios proliferativos o el fibroadenoma es complejo, defi-
tación de las venas superficiales; se observa hiperplasia
nido como la presencia de quistes, adenosis esclerosan-
epitelial con borlas irregulares sobre un epitelio estrati-
te, calcificaciones epiteliales o cambios apocrinos
ficado, que requiere la diferenciación con el fibroade-
papilares en su interior; sin estas características especí-
noma juvenil, la hipertrofia juvenil de la mama y el cis-
ficas las mujeres no corren incremento de riesgo. El
tosarcoma filoides.
riesgo asociado con el fibroadenoma disminuye en 5 a
El término fibroadenoma juvenil es un término diag-
10 años posteriores al diagnóstico HPT. El tipo predo-
nóstico basado en fundamentos clínicos y 5 a 10% de
minante es el CLIS.
ellos destacan por su crecimiento rápido y gran tamaño;
La hiperplasia atípica dentro de los fibroadenomas
tienen tendencia a aparecer durante la menarca y presen-
no implica un incremento de riesgo de desarrollo ulte-
tan un patrón ductal de hiperplasia epitelial asociada con
rior de cáncer.14,17,18
hipercelularidad definida del estroma. Las lesiones de
Los fibroadenomas que se dejan evolucionar en for-
crecimiento rápido en adolescentes en general son benig-
ma natural después de su detección inicial detienen su
nas; a menudo poseen estroma con un contenido celular
crecimiento, alcanzando los 2 a 3 cm de diámetro; los
denso y a veces hiperplasia epitelial dominante.14
de este tamaño pueden ser vigilados clínicamente des-
pués de la caracterización precisa de la lesión, sobre
todo en menores de 25 años de edad, y ello es aceptable
entre los 25 y los 30 años, pero no en mayores de 30
HAMARTOMA
años, en quienes deben extirparse.14
Un trastorno que puede semejarse a un fibroadenoma
es la fibromatosis, benigna HPT y la cuarta parte reci- Está compuesto por unidades lobulillares identifica-
diva después de su extirpación simple. bles, a menudo evidentes en sus bordes bien delimita-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando se diagnostica citológicamente se puede rea-
lizar una incisión circunareolar incluso para los fibroade-
nomas de 2 a 3 cm externos en la mama. Las lesiones no
palpables no deben extirparse en adolescentes; una alter-
nativa es la AEM mensual, la ECM anual, la MMG anual
después de los 45 años de edad19 y la vigilancia con US
en las adolescentes, para determinar su estabilidad. Las
lesiones obvias y sintomáticas se extirpan a través de in-
cisiones estéticas; la mayoría pueden enuclearse fácil-
mente sin dañar el sistema de conductos (figuras 11–1 y
11–2).
El fibroadenoma gigante tiene un crecimiento rápido
con dimensiones masivas que distiende la piel con dila-
dos, lesiones bien definidas, firmes y circunscritas,
MMG con densidades bien definidas rodeadas por una
zona estrecha de radiolucidez encapsulada. Los bordes
lisos de estas lesiones y su entremezclado con grasa per-
miten su identificación en la MMG en los casos más de-
sarrollados.
HPT: se encuentran numerosos lobulillos bien defi-
nidos o que coalescen y forman un tumor homogé-
neo. Clínicamente son tumores bien definidos,
ocasionalmente hipersensibles. Está indicada la
extirpación o biopsia estereotáxica o guiada por
US con control clínico.6

ERRNVPHGLFRVRUJ
126 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 11–2. Fibroadenoma de mama (pieza quirúrgica).
TUMORES FILOIDES
Existen tres problemas comunes en estos tumores:
1. Aún se emplea el término cistosarcoma filoides.
2. Son raros y dificultan la diferenciación precisa
entre tumores benignos y malignos.
3. Debe seguir considerándosele en los límites de la
malignidad y presenta problemas evidentes en el
manejo de las mujeres, si bien estos casos limita-
dos sólo significan una amenaza de recidiva local.
Cuando el término sarcoma fue acuñado por Müller en
1838, indicaba solamente tumor carnoso. Los diagnós-
ticos diferenciales son:
a. Separación de los benignos poco habituales, simi-
lares y tal vez muy relacionados.
b. Reconocimiento del extremo verdaderamente
maligno del espectro de los tumores filoides.
El tejido conectivo que forma el volumen mayor de la
masa es firme y varía desde denso y blanco hasta bri-
llante y edematoso; las zonas de degeneración producen
áreas quísticas con cambio de color, de contorno liso en
forma de hojas separadas entre sí por espacios estrechos
revestidos por epitelio.
El estroma en los tumores filoides debe tener mayor
celularidad y actividad celular que en la definición del
fibroadenoma y un recuento de las mitosis y evaluación
cuidadosa de los bordes de la lesión, a fin de determinar
si existe un foco de infiltración. Los factores de caracte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 11)
rización son un borde predominantemente circunscrito,
5 a 10 mitosis por campo microscópico de gran aumento
y pleomorfismo nuclear moderado. Las lesiones fronte-
rizas tienen un comportamiento verdadero maligno y es
más probable que sufran una recidiva local que el tumor
filoides habitual; en las mujeres jóvenes es sumamente
raro. La mayoría de los malignos con metástasis (M)
presentan proliferación excesiva de un elemento sarco-
matoso evidente. La mayor dificultad del diagnóstico
diferencial se relaciona con la presencia de un estroma
con alto contenido celular, del tipo de un fibrosarcoma
en focos múltiples o distribuido en forma difusa por
todo el tumor. El comportamiento maligno se identifica
con cualquier combinación de incremento en la activi-
dad mitótica, bordes invasores o pleomorfismo mar-
cado.14
El término “tumor filoides benigno” se aplica a los
fibroadenomas más grandes sin ningún indicio de hiper-
celularidad, hasta tres mitosis por campo de gran
aumento, y 92% de las lesiones son benignas porque
presentan menos de cinco mitosis por diez campos de
gran aumento, leve pleomorfismo del estroma y bordes
con tumores circunscritos. Una tasa de recidiva local de
18% se encuentra dentro de la variación de 15% citada
para los fibroadenomas solos.
Se presenta a una edad promedio de 10 años más que
los fibroadenomas, pero son mayores en el momento del
diagnóstico, donde se identifica una tumoración domi-
nante palpable, lobulillar, móvil, firme y no dolorosa.
De acuerdo con la imagenología los hallazgos MMG
son de una tumoración lobulada bien definida, puede
haber calcificaciones gruesas densas dentro del tumor
y un halo parcial graso. La US muestra una tumoración
circunscrita con ecos bien definidos de bajo nivel y
zonas hiperecoicas ocasionales; sin embargo, no hay
datos en MMG y UG específicos o diagnósticos. La
FNA muestra estroma hipercelular abundante y hojas
de epitelio ductal benigno y puede detectarse el estroma
sarcomatoso del filoides maligno en la FNA.
Histopatológicamente los tumores pueden ser benig-
nos, limítrofes o malignos; de éstos sólo 20% presentan
M,20 son de origen mesenquimatoso y se diseminan por
invasión vascular directa.
Su tratamiento requiere extirpación quirúrgica con al
menos 1 cm de margen libre de tumor; cuando no se lo-
gra hay recidiva local en 25% de los casos y si hay mar-
gen HPT positivo está indicada la extirpación. Los trata-
mientos adyuvantes como linfadenectomía (LDN),
radioterapia (Rt), quimioterapia (Qt) y hormonoterapia
(Ht) no mejoran la sobrevida cuando hay M. La extirpa-
ción completa del tumor filoides tiene buen pronóstico
pero requiere control clínico indefinido.

Tumor
FAM Filoides
Benigno Limítrofe Maligno
Criterios de malignidad
1. Crecimiento invasivo
2. Atipia de las células del estroma
3. Índice elevado de mitosis (> 10 x campo)
Conducto biológico de los
fibroadenomas (FAM) y tumor filoides
La mayoría de los cistosarcomas filoides son benignos
y se presentan en adolescentes entre 15 y 20 años de
edad, con tamaño mayor que los fibroadenomas; puede
haber crecimiento ganglionar axilar relacionado con
cambios reactivos; HPT se compone de epitelio benig-
no y estroma de células fusiformes, caracterizado por
prolongaciones a manera de hojas que protruyen en es-
pacios quísticos. Como son benignos, sólo se recomien-
da la escisión local amplia (ELA) con margen de tejido
mamario no afectado, y la conducta posterior depende
del tamaño, el contorno, las atipias y la actividad mitó-
tica. Cuando tiene comportamiento maligno, las recidi-
vas ocurren dentro de los dos años que siguen al diag-
nóstico.
El determinante principal de la recidiva local de los
tumores filoides es la resección incompleta del tumor;
los tumores con características difusas de fibrosarcoma
de bajo grado en el estroma rara vez tienen comporta-
miento maligno. Es poco probable que las recidivas lo-
cales evolucionen hacia la malignidad si esta caracterís-
tica no está presente en el tumor primario.14
ADENOMAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los adenomas de la lactancia y tubulares son los más
frecuentes y se manifiestan clínicamente como tumora-
ciones bien definidas, móviles, sin alteraciones cutá-
neas y ocasionalmente hipersensibles; la mitad se ob-
serva durante el embarazo.
Los adenomas tubulares son poco frecuentes con
predominio de elementos tubulares en una masa cir-
cunscrita con mínima cantidad de estroma de sostén.
Macroscópicamente son nodularidades finas circuns-
critas con cápsula delgada o mal definida, tienen activi-
dad mitótica abundante y son benignas; para su diagnós-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores mamarios benignos 127
tico deben medir al menos 1 cm de diámetro. La exéresis
total de la lesión es favorable.6,14
Los adenomas de la lactancia o tumores mamarios de
la lactancia son análogos a los adenomas tubulares.
Además de mostrar cambios asociados con la secreción
láctea, tienen una anatomía lobulillar más evidente que
la observada en la mayor parte de los adenomas tubula-
res, son múltiples y se observan en tejido mamario acce-
sorio de axila y vulva. Tienen un contorno lobulado, se-
parado del tejido circundante. El grado de actividad
secretora (de lípidos) varía con la duración del embarazo
e inicio de la lactancia y suele haber actividad y ocasio-
nalmente datos de infarto; la exéresis es terapéutica.6,14
“Adenoma del pezón” es un término utilizado para
diversas lesiones presentes en pezón o tejidos inmedia-
tos adyacentes, caracterizados por patrones de hiperpla-
sia con seudoinvasión del estroma denso, presentan
áreas localizadas de hiperplasia con patrones variados,
entremezclados con cambios fibrosos y quísticos que
sugieren atipia; se diagnostican cuando miden 1 cm y si-
mulan patrones de papiloma; presentan hipercromatis-
mo nuclear y relación núcleo–citoplasma relativamente
elevada, así como fibrosis.
La adenosis nodular y el adenoma ductal presentan
HPT variada; están estrechamente relacionados con pa-
pilomas, con patrones inusuales de esclerosis y adeno-
sis; se detectan por MMG debido a la presencia de calci-
ficaciones secretorias en su interior; pueden asociarse
con otras lesiones atípicas, por lo que se denomina uni-
dad lobulillar agrandada con alteración cilíndrica, y
pueden observarse cambios secretorios.14,21,28,29
Los fibroadenolipomas constan de nódulos bien cir-
cunscritos de elementos grasos con lóbulos normales y
conductos entremezclados; la cantidad de grasa y la
densidad del parénquima varían en HPT, MMG y US,
por lo que se indica la biopsia.3,15,21,29
GALACTOCELE
Se desarrolla al término de la lactancia en mujeres jóve-
nes, no hay síntomas sistémicos, se presenta como
tumoración persistente, dominante, palpable, hipersen-
sible, móvil lineal y consistencia suave quística; puede
ser múltiple y a menudo se palpa en la región retroareo-
lar en una o en ambas mamas.
El quiste lleno de leche o distensión de un conducto
galactóforo se manifiesta como una tumoración firme
hipersensible en el cuadrante superior (CS) por fuera de
la areola. Se diagnostica y se trata por aspiración por
128 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
guía US, aunque no siempre hay éxito; desaparece es-
pontáneamente en semanas a meses.5,15,22,29
La MMG muestra una tumoración bien circunscrita
radiolúcida de bordes nítidos dentro de una mama lac-
tante densa, con niveles de agua–grasa dentro de la tu-
moración; éste es un dato patognomónico de la misma.
Los galactoceles son pequeños, redondos y subareola-
res. La US muestra tumoración hipoecoica o anecoica
con borde liso, bien definida con sombras variables y al-
guna compresibilidad.
Con la AAF se obtiene líquido lechoso y material
proteináceo acelular. El estudio HPT muestra un con-
ducto dilatado lleno de material proteináceo, el cambio
celular de la lactancia, y se distingue de un quiste por su
revestimiento epitelial. El drenaje por aspiración es
diagnóstico y terapéutico de pronóstico excelente y la
vigilancia de la evolución es sistemática.3,29
LIPOMA
Lesión benigna y frecuente que se presenta al final de
la edad reproductiva (en promedio a los 45 años de
edad); se manifiesta clínicamente como tumoración
solitaria blanda, recientemente descubierta, de modera-
da movilidad sin induración bien delimitada. Histopato-
lógicamente los lipomas están constituidos por lipocitos
redondos, maduros y típicos, con presencia de una cáp-
sula delgada alrededor del tumor; para hacer el diagnós-
tico se requiere disección cuidadosa y meticulosa y reti-
rar la lesión real dentro de la cápsula. La MMG muestra
una tumoración radiolúcida circunscrita con la misma
densidad que la grasa circundante. El borde circundante
es delgado, a veces con bordes bien definidos, ecos in-
ternos de bajo nivel y sin sombras en los bordes o au-
mento de la transmisión; la US complementa poco la va-
loración del lipoma. En la AAF la citología reporta
células grasas y tejido conectivo. No hay grasa porque
se disuelve en el proceso de fijación y se elimina. Se
vigilan o se extirpan si hay concordancia de la tríada
diagnóstica ECM, FNA y MMG; su pronóstico es exce-
lente y se vigilan en forma similar a cualquier tumora-
ción benigna.3,6,29
Los angiolipomas son tumores solitarios unilatera-
les, indoloros y rara vez mayores de 2 cm, encapsula-
dos, con nódulos amarillentos y zonas focales grises a
rojizas muy vascularizadas, que pueden desarrollarse
por alteraciones de un lipoma previo y resultar de trau-
matismos recurrentes.6,15
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 11)
TUMOR DE CÉLULAS GRANULOSAS
Se presentan entre los 21 y los 75 años de edad, en pro-
medio a los 35; son lesiones fibrosas menores de 2 cm
de diámetro; microscópicamente tienen un borde pro-
truyente lobulado, un tipo estelar infiltrante, bien defi-
nido; en la MMG se observan como nódulos redondos
discretos o una lesión estelar.15,29
HIPERPLASIA SEUDOANGIOMATOSA
DEL ESTROMA (PASH)
Se diagnostica en forma incidental en una Bx realizada
a un tumor palpable aproximadamente a los 37 años de
edad en promedio o como hallazgo MM; el HPT está
bien circunscrito al corte con una superficie blanco gri-
sáceo firme; la exéresis simple es un tratamiento ade-
cuado, igual que cuando se presentan recurrencias.23
Existen enfermedades poco comunes vinculadas con
la enfermedad sistémica, como enfermedad por rasguño
de gato, lesiones granulomatosas que incluyen tubercu-
losis, actinomicosis y mastopatía diabética.
La enfermedad por rasguño de gato se presenta como
tumor mamario y adenopatía axilar, que a la palpación
mamaria están hipersensibles sin manifestaciones sisté-
micas; la MMG muestra una densidad irregular y nume-
rosos ganglios linfáticos crecidos y serológicamente re-
velan infección por Bartonella henselae. Es una lesión
por inoculación vesicular que avanza hasta una pápula
eritematosa de 3 a 10 días después de la infección y per-
siste durante varias semanas, seguida por linfadenopa-
tía; es una enfermedad autolimitada.24,29
La mastitis tuberculosa es rara, se presenta como nó-
dulo aislado, hipersensible, con fijación a la piel y
móvil, con afectación de ganglios locorregionales; se
diagnostica por dolor local, secreción purulenta y tuber-
culosis en otro sitio distal. Están indicados los cultivos
para bacilos acido–alcohol–resistentes en el aspirado, el
estudio HPT, la cirugía y los antifímicos.15
La actinomicosis mamaria ocasionada por Actino-
myces israelii se manifiesta como dolor mamario recu-
rrente, fiebre y tumor, y debe diferenciarse del carcino-
ma inflamatorio de la mama, la sífilis y la tuberculosis.
La prueba de fijación del complemento confirma el
diagnóstico; puede requerirse penicilina intravenosa de
4 a 6 millones de unidades por día, desbridamiento o
mastectomía.

Figura 11–3. Adolescente de 15 años de edad con diabetes
mellitus tipo 1 de ocho años de evolución con mastopatía
diabética.
La mastopatía diabética (figura 11–3) representa me-
nos de 1% de las EMB, pero es más frecuente (13%) en
diabetes mellitus (DM) tipo 1; se manifiesta como tu-
moración móvil dura. La MMG revela tejido glandular
denso y la US muestra una sombra acústica notoria.25,29
Es una mastitis linfocítica con fibrosis e infiltración
linfática perivascular y periductal, de origen autoinmu-
nitario. La mastitis linfocítica con o sin diabetes repre-
senta una lesión linfoepitelial de tipo MALT que en
ciertas circunstancias tiene potencial prelinfomatoso; la
Bx establece el diagnóstico.26,27,29
Mastitis granulomatosa describe las variantes de ec-
tasia ductal, enfermedades infecciosas y trastornos gra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nulomatosos idiomáticos.14,29
ECTASIA DUCTAL
La ectasia ductal (mastitis periductal) se presenta con
secreción del pezón verde oscura espontánea de múlti-
ples aberturas de conductos en una perimenopáusica.
La presentación clínica incluye nodularidad palpable
en la región de la mama debajo de la areola. Los conduc-
tos están comprometidos en forma segmentaria; están
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores mamarios benignos 129
afectados los conductos adyacentes que se extienden
hacia la glándula mamaria desde el pezón. La secreción
por el pezón es una manifestación común pero no inva-
riable. La inflamación periductal es una característica
HPT distintiva de este trastorno; el proceso comienza
con ese cambio y prosigue con la destrucción de la red
elástica hasta la ectasia y la fibrosis periductal; no se
relaciona con la paridad ni la lactancia. Una variante de
este trastorno que contiene muchos plasmocitos ha sido
denominada mastitis plasmocitaria, que simula un CM
lobulillar.
La MMG muestra conductos dilatados tubulares que
se radian hacia atrás desde el pezón; las calcificaciones
en placa que se observan en el interior de la pared cica-
trizada son visibles en la MMG; a menudo no hay datos
mamográficos anormales. La US muestra un conducto
longitudinal dilatado bien diferenciado, con ecos uni-
formes de bajo nivel con transmisión mínima o sin au-
mento. Con la FNA la citología reporta material protei-
náceo acelular y tal vez neutrófilos. Se trata de una
región sensible de la mama y la FNA sin anestesia local
es dolorosa; el estudio HPT reporta la llamada “mastitis
de células plasmáticas” (o comedomastitis) con reac-
ción inflamatoria característica alrededor de los con-
ductos dilatados; es un proceso estéril y los antibióticos
no están indicados. La ectasia recurrente se elimina con
exéresis quirúrgica y la galactografía se reserva para la
valoración preoperatoria, excepto en secreción recu-
rrente, donde es autolimitada. La vigilancia sistemática
de la evolución es similar a la de otras mujeres.3,29
PAPILOMA INTRADUCTAL
El papiloma solitario habitual y clásico consiste en una
lesión ocupante de los conductos grandes que se presen-
ta más a menudo en la región subareolar. En la periferia
las lesiones papilares suelen ser múltiples y continuas
con alteraciones hiperplásicas en el interior de las uni-
dades lobulillares; pueden asociarse con hiperplasia atí-
pica y carcinoma in situ (CIS) de patrón ductal en el in-
terior de los papilomas periféricos y al lado de ellos.
Un papiloma con los patrones comunes de hiperpla-
sia o sin ellos sólo se asocia con un aumento leve del
riesgo, lo que es similar a otras características de la en-
fermedad mamaria proliferativa sin atipia; la hiperpla-
sia atípica incrementa el riesgo de desarrollar CM. Se ha
reportado la presencia de lesiones hiperplasias atípicas
(incluyendo CIS) junto a estos papilomas múltiples;
HPT son lesiones con un centro fibrovascular ramifica-
130 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
do coronado por epitelio; la textura varía de blanda a fir-
me con focos escleróticos densos. Las áreas focales de
necrosis y hemorragia constituyen una parte natural de
los elementos básicos de los papilomas. El infarto puede
producir compresión y distorsión del epitelio común,
aspecto similar al CM; también hay metaplasia escamo-
sa. Se observa una capa celular doble con células más
redondas adyacentes a la membrana basal y coronada
por células más cilíndricas. Cuando la proliferación ce-
lular es uniforme y alcanza las características observa-
das en los patrones del CDIS se diagnostica CM papilar
no invasor.14,29
Se presenta como secreción serosanguinolenta es-
pontánea (que va de acuosa clara a francamente sangui-
nolenta) de abertura de un solo conducto en el pezón. De
la secreción por el pezón patológica (no relacionada con
embarazo ni lactancia), 75% se relaciona con el papilo-
ma intraductal, particularmente durante la perimeno-
pausia. Clínicamente es una tumoración blanda no
dolorosa en la región subareolar, por lo general no pal-
pable. En ocasiones puede verse en la MMG un conduc-
to dilatado cerca del pezón, con o sin tumoración conco-
mitante. En la ductografía (galactografía), cuando hay
una tumoración los bordes están cubiertos por tejido
glandular suprayacente; a veces se identifican microcal-
cificaciones de aspecto maligno dentro del papiloma.
Todas las lesiones deben ser extirpadas quirúrgica-
mente.
La US revela el conducto dilatado, pero excepcional-
mente identifica la lesión intraductal. Sin tumoración,
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(Capítulo 11)
Figura 11–4. Papiloma intraductal (pieza quirúrgica).
la FNA rara vez identifica la lesión intraductal y cuando
hay tumor la citología reporta papiloma intraductal o
sugerente de él. El papiloma puede ser grande, sólido y
único, aunque son frecuentes los pequeños y múltiples.
Los papilomas solitarios están en la porción central
(subareolar), principalmente en mujeres de 30 a 50 años
de edad. Los papilomas múltiples constituyen un FR
sustancial de CM papilar y 33% de ellos son oncológi-
cos. Los papilomas múltiples pueden ser bilaterales en
regiones periféricas, particularmente en las jóvenes, y
rara vez recidivan si se extirpó toda la lesión3,29 (figura
11–4).
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132 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 11)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Patología mamaria en
la infancia y la adolescencia
Ernesto R. Sánchez Forgach, Mauricio A. Erazo Franco
EMBRIOLOGÍA
La glándula mamaria es una glándula sudorípara alta-
mente especializada que se origina a partir de la lámina
epidérmica entre la cuarta y la sexta semana de gesta-
ción. Las células epidérmicas migran al mesénquima
para formar cordones mamarios primitivos.1
El engrosamiento del ectodermo ocurre de la axila a
la ingle. En la décima semana de gestación comienza la
atrofia de la parte superior e inferior de los cordones o
crestas mamarias, permitiendo que la parte media o pec-
toral se transforme luego en tejido mamario normal. Si
esto no llega a ocurrir se presentan malformaciones
congénitas como polimastia o politelia. A partir de 15
a 20 cordones se desarrollarán más adelante conductos
galactóforos y las glándulas mamarias. En el quinto mes
de gestación se forma la areola. El desarrollo del tejido
mamario en la niña permanece latente hasta el inicio de
la pubertad.2 Cuando ésta empieza, el tejido mamario se
modifica debido a cambios hormonales: al principio por
influencia de los estrógenos y la progesterona y después
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por prolactina. Otras hormonas involucradas en el desa-
rrollo normal de la mama son la tiroxina (T4), la insu-
lina, la hormona del crecimiento y los corticoides.
DESARROLLO MAMARIO NORMAL
El desarrollo normal de la mama empieza tan pronto
como a los 6 años de edad o tan tarde como a los 14 años
133
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12
(en promedio, a los 11 años),3 con una tasa de creci-
miento variable, en promedio de dos a cuatro años, pu-
diendo alcanzar su desarrollo completo hasta que la mu-
jer llega a los 20 años de edad. Cerca de 48% de las niñas
afroamericanas presentan la telarquia (inicio del desa-
rrollo mamario) a los ocho o nueve años de edad, a dife-
rencia de las niñas de raza blanca, donde en sólo 15%
de ellas se inicia a esta temprana edad.4 Al presentarse
la pubertad hay un aumento de tejido adiposo con creci-
miento de conductos y estroma por efecto de estróge-
nos. Los estrógenos influyen también en la pigmenta-
ción y el aumento de tamaño de la areola. La secreción
de progesterona participa en el crecimiento alveolar y
lobular y en el desarrollo secretor de los lobulillos y al-
veolos.
El crecimiento mamario se divide en cinco estadios lla-
mados estadios de Tanner o índice de maduración sexual.
ALTERACIONES EN EL DESARROLLO
Telarquia prematura
Se define como el crecimiento de las mamas en niñas
menores de seis a ocho años de edad, sin evidencia de
pubertad y con determinaciones hormonales en rangos
normales (gonadotropinas, estradiol, 17–cetoesteroi-
des, dehidroepiandosterona), citología vaginal sin in-
fluencia hormonal, edad ósea acorde con la cronológica
y estudios de gabinete normales (ultrasonido pélvico,
tomografía y resonancia magnética del sistema nervio-
so central) para descartar otras patologías tumorales (hi-
134 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 12)

Cuadro 12–1. Estadios de desarrollo mamario de Tanner5

Estadio Edad promedio Descripción
(desviación estándar)
I Preadolescente Elevación del pezón
II 11.5 (1.1) Elevación de la mama y el pezón y crecimiento de la areola
III 12.15 (1.09) Mayor elevación de la mama y el pezón, separación de contornos (en mismo plano)
IV 13.1 (1.15) Proyección del complejo areola–pezón para formar una segunda elevación (este
estadio puede ser normal en la mujer adulta)
V 15.3 (1.74) Estadio maduro; el complejo areola–pezón descansa sobre el contorno de la mama

pofisarias u ováricas).6,7 Tiene una prevalencia de 2%.
Las causas pueden ser:3
S Origen genético.
S Aumento de la sensibilidad de estrógenos.
S Aumento de estrógenos (ya sea de origen supra-
rrenal o por ingesta).
S Anticonceptivos orales.
S Secreción transitoria de estrógenos de quistes foli-
culares del ovario.
S Estrógenos tópicos.
S Aumento transitorio de la hormona foliculoesti-
mulante.
S Hipotiroidismo primario (con elevación de hor-
mona tirotropina y prolactina).
Pubertad precoz
Cuando el crecimiento mamario precoz se asocia al de-
sarrollo de caracteres sexuales secundarios se constitu-
ye la pubertad precoz. Es necesario hacer estudios para
identificar su etiología y dar el tratamiento correspon-
diente. Se debe identificar si el problema es central (de-
pendiente de hormona liberadora de gonadotropina
GnRH) o periférico (dependiente de hormonas sexuales
sin elevación de GnRH). La principal causa suele ser
idiopática hasta en 90% de las niñas; otras causas que se
deben descartar son neoplasias gonadales, del sistema
nervioso central y suprarrenales, así como síndrome de
McCune–Albright e hipotiroidismo en raras ocasiones.3
EXPLORACIÓN
Existe evidencia de que la exploración puede ser la pri-
mera forma en que se detecte una tumoración en la ado-
lescente.8 Se recomienda la autoexploración en adoles-
centes, sobre todo en las que presentan factores de
riesgo; se han descrito diferentes técnicas para ello.9 Se
sugiere que la paciente, recostada, se palpe la mama de-
recha con la mano izquierda y viceversa, con una almo-
hada en el hombro izquierdo; si la mama es muy grande
se puede sostener la mama con la mano derecha. Se pal-
pa en forma circular, vertical o en forma de cuña con los
pulpejos para poder sentir alguna tumoración en caso de
estar presente. Durante el baño, estando mojada, las le-
siones se hacen más evidentes. Asimismo, es útil mirar-
se frente al espejo para notar cambios de tamaño, con-
torno, descarga del pezón y retracción de la piel.10
Se han descrito varias técnicas de exploración.11 El
examinador masculino debe hacerlo en presencia de
una auxiliar (enfermera) del género femenino. Deberá
aprovechar para educar a la paciente en la importancia
de su cuerpo y su sexualidad. Debe enseñársele que
existen considerables cambios en el tamaño, forma y
consistencia tanto de la mama como del complejo areo-
la–pezón que son normales, que se hacen más evidentes
en la pubertad y en el embarazo.
Un hallazgo frecuente es la secreción por la areola,
que no se debe confundir con galactorrea. La areola
contiene los tubérculos de Montgomery, que pueden se-
cretar una sustancia blanquecina durante la pubertad de-
bido a estímulos hormonales. Es una condición fisioló-
gica y transitoria.3
El tejido mamario en las adolescentes puede ser de
patrón nodular con cambios cíclicos de volumen hasta
en 50% de ellas durante los periodos menstruales.12,13
Se han desarrollado ciertas pruebas para el estudio de
patologías tumorales, como biopsia por aspiración con
aguja fina (BAAF), biopsia por punción con aguja grue-
sa y biopsia escisional.14
No es útil la mamografía porque la mama de la ado-
lescente es muy densa. El ultrasonido es más efectivo
para delinear el tumor y diferenciar entre lesión sólida
y quística. Si se complementa con Doppler a color pue-
de ser más efectivo, ya que las lesiones quísticas son
avasculares, los fibroadenomas son hipovasculares y
los abscesos tienen aumento de flujo periférico.15 En el
estudio de nódulo se recomienda realizar el “triple exa-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patología mamaria en la infancia y la adolescencia
men”, que consta de exploración, imagen y biopsia (con
aguja fina o gruesa).7
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Amastia y atelia
La amastia se refiere a la ausencia completa de la mama
por involución completa del cordón mamario inclu-
yendo la parte pectoral. Es un padecimiento raro y gene-
ralmente unilateral, asociado con otras anormalidades
como pectum excavatum y el síndrome de Poland (don-
de existe aplasia de músculo pectoral, deformidades
costales, aplasia de nervio radial y sindactilia).3 Asi-
mismo, puede ser iatrógeno por lesión inadvertida del
botón mamario, posradiación o trauma. La atelia es la
ausencia de uno o los dos pezones; es un padecimiento
poco frecuente y puede o no estar asociado con ausencia
de tejido mamario. Se relaciona con la ingesta de andró-
genos exógenos durante el embarazo. Ambas requieren
manejo quirúrgico con fines estéticos.
Politelia
La politelia o pezón supernumerario se presenta con
más frecuencia: de 1 a 2% de la población general la tie-
nen.16 Los pezones supernumerarios son más frecuentes
en hombres que en mujeres. Se presentan a lo largo de
la línea mamaria desde la axila hasta la ingle. Muchas
veces pueden pasar inadvertidos o confundirse con un
lunar, un melanoma o un hemangioma. Suelen asociarse
con anomalías de tracto urinario y cardiovasculares.9
Por lo general no requieren manejo quirúrgico, a menos
que sean sintomáticos o con fines estéticos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Polimastia
Es un padecimiento menos frecuente que la politelia y
se presenta en 1% de la población general. Puede ser
unilateral o bilateral con patrón hereditario.16 Surge a lo
largo de la línea mamaria, aunque puede estar en lugares
ectópicos, como espalda y nalgas.17 Puede estar acom-
pañado de pezón. Muchas veces llega a confundirse con
otra patología, por ejemplo hidradenitis supurativa. Se
hace más aparente durante la pubertad y el embarazo ya
que es sensible a hormonas. Existen reportes de casos de
malignidad.18
ERRNVPHGLFRVRUJ
135
Hipertrofia neonatal
Se presenta secundaria al estímulo de las hormonas ma-
ternas elevadas durante la gestación durante las prime-
ras semanas de vida.19 Puede asociarse con galactorrea
transitoria “leche de bruja” o existir telarquia unilateral,
confundiéndose muchas veces con un tumor; esto es
algo normal y fisiológico,17 sin repercusión en la pa-
ciente. También puede ser secundaria al uso de medica-
mentos como la cimetidina.20 Muchas veces se toma
biopsia pensando en algo maligno, lo que resulta en le-
sión del botón mamario y provoca serias consecuencias
en el futuro desarrollo mamario.21
ANOMALÍAS PUBERALES
Asimetría
Puede presentarse unilateral en neonatos por estímulo
materno–hormonal, que se resuelve espontáneamente.
En adolescentes es común encontrarlo durante su desa-
rrollo y sólo 25% de las mujeres quedarán con asimetría
visible.11 La seudoasimetría puede presentarse por es-
coliosis o defectos en la parrilla costal que dan la apa-
riencia de asimetría mamaria. Una mama puede no cre-
cer adecuadamente por lesión, trauma o cirugía. En
niños y adolescentes la biopsia, incluso la biopsia por
aspiración con aguja fina, debe considerarse con extre-
mada cautela, ya que puede afectar el botón mamario.
Asimismo, los procedimientos como toracotomía ante-
rolateral, inserción de trocares para toracoscopia, infec-
ciones y quemaduras pueden afectar el desarrollo ade-
cuado de la mama.
Pezón invertido
Es un pezón que no se proyecta por arriba de la superfi-
cie de la mama. Se observa en el recién nacido, suele ser
bilateral, revirtiéndose a las pocas semanas. Si persiste
en la adolescencia, además de los efectos estéticos, es
más susceptible a infecciones si no se tienen los cuida-
dos higiénicos adecuados, y a formar absceso, eritema,
dolor y secreción por el pezón. El tratamiento incluye
calor local y antibióticos en caso de que se acompañe de
infección, y cirugía donde se levanta el pezón; sin em-
bargo, esto puede comprometer la lactancia.3 La inver-
sión aguda del pezón en la adolescencia sugiere ectasia
ductal o malignidad, suele ser unilateral y se debe estu-
diar para descartarla.
136 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Hipoplasia
Existen diferentes grados hasta llegar casi a la ausencia.
Se consideran tres causas en su etiología: retardo en el
desarrollo mamario, historia familiar con retardo en el
desarrollo mamario y falla en la función ovárica. El tra-
tamiento depende de la etiología.
Atrofia
Esta alteración se observa por lo general en adolescen-
tes, posterior a la telarquia, con la apariencia de una
mama senil (ptósica y flácida), donde los tejidos adipo-
so y glandular se ven reducidos. Es secundaria a cam-
bios dietéticos como anorexia nerviosa, así como en
falla ovárica prematura, esclerodermia y otras enferme-
dades crónicas con pérdida de peso. Suele ser reversible
al establecerse la causa primaria.
Mastalgia
Suele asociarse con ciclos ovulatorios. Es raro en ado-
lescentes hasta su decimooctavo ciclo menstrual des-
pués de la menarca (tiempo necesario para restablecer
ciclos ovulatorios); se presenta siempre con patrón cí-
clico con entumecimiento o hinchazón durante la fase
premenstrual. El tratamiento es con analgésicos (ibu-
profeno o paracetamol) y un sostén con soporte adecua-
do. No se ha demostrado que el uso de vitamina B o vita-
mina E sea útil.22 En Europa el uso de aceites de
herbolaria ha tenido buenos resultados hasta en 44% de
los casos.23 En adultas el uso de danazol, tamoxifeno y
bromocriptina se ha reportado con buenos efectos;24 sin
embargo, no existe reporte en adolescentes.
Mastopatía fibroquística
Es más frecuente en mujeres en la tercera década de la
vida. Estos cambios ocurren en 50% de las mujeres en
edad fértil y se encuentran hasta en 90% de las autop-
sias.25 Se refiere a los cambios inducidos por efecto hor-
monal. Las adolescentes tienden a sufrir cierta indura-
ción en el curso de su ciclo menstrual. La causa es
incierta, pero se piensa que es una alteración del balance
de estrógenos–progesterona.7,26
El tratamiento consiste en un sostén ajustado para
disminuir la inflamación, así como analgésicos (ibupro-
feno o paracetamol). El uso de anticonceptivos orales
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 12)
suele ser benéfico en más de 90% de los casos. No exis-
ten pruebas acerca de la limitación en el uso de metil-
xantinas.2
Macromastia
Las causas de crecimiento durante la adolescencia y la
pubertad se asocian con aumento de la sensibilidad a es-
trógenos circulantes. Aproximadamente dos tercios de
las pacientes son obesas. Se presenta en niñas de 13 a 18
años de edad y generalmente es bilateral. Se asocia con
problemas de postura, dolor de espalda o cuello, derma-
titis y ulceraciones, así como con problemas psicológi-
cos.1 El tratamiento es una mamoplastia de reducción,
pero se debe retardar el procedimiento hasta que la
mama alcance su desarrollo completo.27
Ginecomastia
Se presenta en 50 a 60% de las niñas en la adolescencia.3
Es raro verla en niñas prepúberes y se relaciona con sín-
dromes endocrinos o tumores. Se presenta en hipogona-
dismo, como en el síndrome de Klinefelter, donde se
asocia con un mayor riesgo de cáncer, así como en neo-
plasias, enfermedades crónicas, trauma o medicamen-
tos, como cimetidina. La mastectomía subareolar, con
o sin liposucción, está indicada cuando el crecimiento
es mayor de 4 cm, ya que por lo general no se resuelve
de manera espontánea cuando hay dolor o trauma psico-
lógico. En niñas obesas se presenta seudoginecomastia
y la pérdida de peso resuelve este problema.
Mama tuberosa
Descrita por Rees y Aston,28 es una deformidad en la
base de la mama, tanto en su eje horizontal como verti-
cal, en donde se proyecta la mama normal aunque con
mayor desarrollo del complejo areola–pezón. Se asocia
con el uso de estrógenos exógenos. Existen dos tipos: el
tipo 1 es el más frecuente, con base concéntrica pequeña
y complejo areola–pezón más grande; el tipo 2 es una
deformidad con déficit mayor en el eje vertical que en
el horizontal y con base pequeña. El tratamiento es qui-
rúrgico.
Quistes
Varían de tamaño durante el periodo menstrual, por lo
que se le recomienda a la paciente que se revise dos se-
manas después de su ciclo. Si persisten o crecen después
de tres ciclos menstruales está indicada la BAAF, que
 Patología mamaria en la infancia y la adolescencia
puede guiarse por ultrasonido, y la obtención del líquido
para la resolución del problema.
Mastitis y absceso
Es una infección por lo general causada por estafiloco-
cos y estreptococos; el tratamiento es con antibióticos
y calor local, además de drenaje en caso de que se limite
el absceso.
La ectasia ductal mamaria (también llamada mastitis
periductal) presenta descarga por el pezón de color café
oscuro debido a la dilatación o ectasia de los conductos
detrás del pezón; puede presentarse como nódulo dolo-
roso subareolar y con cambios semejantes a malignidad,
como retracción de pezón (es la causa más frecuente de
inversión del pezón) y linfadenopatía axilar.3 Es por ello
que se debe diferenciar de procesos neoplásicos como
papiloma intraductal (ver más adelante). Se puede in-
fectar por Bacteroides sp. El tratamiento consiste en an-
tibioticoterapia y en ocasiones manejo quirúrgico.
Trauma e inflamación
En los últimos años ha aumentado la incidencia de trau-
ma por la creciente incorporación de las mujeres a los
deportes de contacto, dando como resultado contusio-
nes o hematomas que evolucionan a cambios quísticos
o fibrosos con retracción de la piel o el pezón sobre el
área lesionada. Estos cambios llegan a semejarse a un
proceso maligno, por lo que muchas veces es necesario
realizar biopsia para descartar este proceso.
TUMORES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A pesar de la poca frecuencia de tumores malignos, la
aparición de neoplasias es una de las causas de consulta,
ya sea por ansiedad de la paciente o de los padres. Una
historia clínica y exploración adecuada puede ser sufi-
ciente; sin embargo, se puede apoyar en métodos diag-
nósticos adicionales, como ultrasonido y biopsia por as-
piración con aguja fina (BAAF). Las principales causas
son:9
S Fibroadenoma.
S Enfermedad fibroquística.
S Quiste.
ERRNVPHGLFRVRUJ
137
S Absceso/mastitis.
S Papiloma intraductal.
S Lipoma/necrosis grasa.
S Cistosarcoma filoides.
S Hiperplasia adenomatosa.
S Otras lesiones (hemangiomas, linfangiomas, lin-
foma).
S Tejido mamario normal.
S Cáncer.
El fibroadenoma es el tumor más frecuente en la adoles-
cencia y en las mujeres menores de 30 años de edad.3 En
el estudio de Stone y col.,29 hecho en 165 pacientes de
12 a 20 años de edad, 72% de ellas reportaron fibroade-
noma, 12% hiperplasia, 7% absceso, 6% enfermedad
quística de la mama y 3% papiloma intraductal. En la re-
visión de Hein y col.,8 de las 95 adolescentes estudiadas,
75% presentaron fibroadenoma, 12% absceso, 10% en-
fermedad quística, 2% linfoma y 2% cistosarcoma filoi-
des.
Una revisión de 15 estudios retrospectivos en pacien-
tes menores de 22 años de edad mostró que 68.3% te-
nían fibroadenomas, 18.5% enfermedad fibroquística y
0.9% malignidad, cinco casos eran cáncer primario y
los otros linfoma de Hodgkin, linfosarcoma y otros tu-
mores metastásicos.30 El rabdiomiosarcoma primario o
metastásico, el neuroblastoma metastásico y los linfo-
mas Hodgkin y no Hodgkin se presentan en 2 a 3% de
individuos de este grupo de edad.31–33
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el tumor más frecuente en las ado-
lescentes: alrededor de 67 a 94%,26 de predominio entre
los 17 y los 20 años de edad. Después de los 25 años de
edad la incidencia disminuye significativamente.7 Se
presenta con patrón de crecimiento lento (sólo 5% tie-
nen crecimiento rápido),32 son de forma regular u oval,
de consistencia variable, sin secreción por el pezón y de
localización habitual en el cuadrante superior externo.
Se presenta más en las afroamericanas.17
Existen tres tipos histológicos: simples, gigantes y
tumor filoides.3 El tipo simple es el más frecuente y es
asintomático. En promedio llegan a medir de 3 a 4 cm,
pero los tumores más grandes pueden dar características
de malignidad, como edema de la piel, “piel de naran-
ja”, eritema y distensión de venas. Son sensibles a estró-
genos. Suele haber regresión espontánea. Los tumores
bilaterales o múltiples se llaman fibroadenomatosis y se
presentan entre 10 y 25% de los casos.25
En adolescentes no existe reporte de asociación con
malignidad.11 El diagnóstico es clínico, pero se puede
138 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
apoyar con ultrasonido; la mastografía no es útil porque
la mama es muy densa en las adolescentes.17 El trata-
miento consiste en observación. Algunos autores repor-
tan hasta 40% de disminución del tamaño en adultas en
un promedio de dos años. Todos los tumores menores de
5 cm pueden observarse en uno o dos ciclos menstruales.
Si crecen está indicada la biopsia escisional.33 Si la lesión
se mantiene estable existen dos posibilidades:
S Observación con o sin BAAF. El riesgo de malig-
nidad en adolescentes es muy bajo. Si no se pre-
senta crecimiento el riesgo es casi nulo.
S Biopsia escisional. Muchos autores la recomien-
dan en toda lesión que persista en la adolescen-
cia.17 Se debe informar de las consecuencias esté-
ticas que esto podría llegar a ocasionar.
Fibroadenoma gigante o juvenil
Son lesiones que miden más de 5 cm, de crecimiento rá-
pido, pues duplican su tamaño en tres a seis meses y lle-
gan a medir de 15 a 20 cm comprimiendo o sustituyendo
el tejido mamario normal; en ocasiones presentan ulce-
raciones de la piel suprayacente.
Tumor filoides
Descrito por primera vez por Muller en 1838, se pen-
saba que se originaba a partir de un fibroadenoma, pero
actualmente no existe evidencia.3 Es un tumor del es-
troma, raro en adultas, que puede llegar a ocurrir en ni-
ñas y adolescentes.34 Tiene un pico de incidencia en la
cuarta década de la vida; en adultas representa de 0.3 a
0.9% de todos los tumores. Cerca de 5 a 8% de los casos
ocurren en menores de 20 años de edad, en rangos de 16
a 19 años. Su etiología es incierta, pero se ha relaciona-
do con efecto hormonal por exceso de estrógenos. Se
caracteriza por asimetría de la mama con aumento de ta-
maño. Es un nódulo firme y bien circunscrito no doloro-
so, de crecimiento rápido. En ocasiones está adherido a
la piel o la pared torácica y con secreción sanguinolenta
por el pezón.
La mayoría de estos tumores son benignos, pero hay
reporte de malignidad con enfermedad metastásica en
3 a 12% de los casos.35 El ultrasonido es útil, pero no
diagnóstico, y muestra un patrón heterogéneo y ausen-
cia de microcalcificaciones.36 Existen tres tipos histoló-
gicos: benigno, intermedio y maligno, con sobrevida a
cinco años de 96, 74 y 66%, respectivamente; aun así,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 12)
se prefiere a escisión completa con margen de 1 cm,37
independiente de tipo histológico, con quimioterapia,
radioterapia y terapia hormonal.11
Papiloma intraductal
Es una lesión muy pequeña, poco frecuente en adoles-
centes; es subareolar y produce secreción sanguinolenta
por el pezón, que en la citología muestra conglomerados
de células ductales.3 Suele ser tan pequeña que es difícil
palparla. En 25% de los casos es bilateral. El ultrasonido
y la BAAF son útiles para el diagnóstico. Es una lesión
benigna, aunque se la considera lesión premaligna. Sue-
le bastar su tratamiento quirúrgico local. El adenocarci-
noma intraductal es raro en adolescentes y su tratamien-
to requiere mastectomía y radioterapia.
Secreción por el pezón
Se debe identificar el tipo de secreción:30
Lechoso Galactorrea
Multicolor u oloroso Ectasia ductal
Purulento Mastitis/absceso
Acuoso Papiloma o cáncer
Seroso Papiloma intraductal
Sanguinolento Cambios fibroquísticos
Cáncer
Ectasia ductal
La evidencia de galactorrea es igual en adultas y se debe
descartar un proceso endocrinológico, como prolacti-
noma e hipotiroidismo (la tirotropina estimula la libera-
ción de prolactina). Otra causa son los medicamentos
como amitriptilina, anfetaminas, andrógenos, anestési-
cos, clorpromacina, cimetidina, domperidona, estróge-
nos, haloperidol, metildopa, metoclopramida, inhibido-
res de la monoaminooxidasa, narcóticos, opioides y
prostaglandinas, entre otros.38
El tratamiento de la galactorrea es con bromocriptina
o carbegolida, o con tratamiento quirúrgico de resec-
ción de tumor de sistema nervioso central.
Cáncer
Es una entidad rara en niñas y adolescentes. Sin embar-
go, genera mucha ansiedad en la paciente y en los fami-
liares. Sólo se presenta en menos de 2% en menores de
25 años de edad y en menos de 1% en menores de 20
 Patología mamaria en la infancia y la adolescencia
años de edad. Se han reportado 39 casos en niñas de 3
a 19 años de edad.39 Existen factores de riesgo como:
S Historia familiar (BRCA–1 o BRCA–2).
S Síndromes misceláneos:
S Síndrome de Li–Fraumeni.
S Síndrome de Klinefelter (en niñas).
S Pubertad y menarca precoz.
S Nuliparidad.
S Enfermedad benigna de la mama.
S Retraso del primer embarazo (después de los 20
años de edad).
S Historia de cáncer.
El principal factor es la historia familiar. Los genes
BRCA–1 y 2 se encuentran en 8 de los 10 cánceres y en
5% de todos los cánceres.40 Las niñas con estas mutacio-
nes tienen 3.2% de mayor riesgo de presentar cáncer a
los 30 años de edad y 85% a los 70 años.25 El gen
BRCA–1 en el cromosoma 17 se relaciona con cáncer
de mama, ovario y próstata. Este gen tiene penetración
alta, dando hasta 83% de riesgo de presentar cáncer de
mama y 63% de ovario a la edad de 70 años. El gen
BRCA–2 en el cromosoma 13 se relaciona con cáncer
de mama en hombres y mujeres.11 La radiación con
fines terapéuticos, en especial en linfoma de Hodgkin,
aumenta el riesgo de cáncer de mama. Se presenta en
niñas que recibieron radioterapia entre los 10 y los 16
años de edad, debido a que es el periodo de crecimiento
rápido de la mama. Las niñas con enfermedad de Hodg-
kin que recibieron radioterapia en el tórax tienen 82
veces más de probabilidad de desarrollar cáncer: casi
40% de las pacientes desarrollaran cáncer de mama.41
La mujer estadounidense tiene 11% de probabilidad
de desarrollar cáncer de mama en su vida; con familiar
en primer grado con historia de cáncer tiene 22 a 33%
de riesgo y éste aumenta si el cáncer fue bilateral.42 El
estudio genético está recomendado si hay historia fami-
liar y en ocasiones el uso de mastectomía profiláctica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
No existe evidencia suficiente para relacionarlo con el
consumo de anticonceptivos orales.43
En adolescentes, dos tercios de los cánceres de mama
se originan en tejido no mamario, como sarcoma y me-
tastásico.44 Se presenta como masa única no dolorosa
con márgenes irregulares, con edema de la piel (con piel
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ERRNVPHGLFRVRUJ
139
de naranja), secreción y retracción del pezón, adenopa-
tía axilar y supraclavicular; por lo general se detecta
cuando mide de 1 a 9 cm.
Cuando existe enfermedad metastásica puede pre-
sentarse con disnea (por derrame pleural maligno aso-
ciado), rash (síndromes paraneoplásicos), hepatomega-
lia y dolor lumbar (por metástasis tanto a hígado como
a hueso). Se puede monitorear con marcadores bioquí-
micos como antígeno carcinoembrionario, fosfatasa al-
calina e hidroxiprolina.3
Además del ultrasonido, la biopsia puede ayudar
para el diagnóstico de tomografía computarizada, así
como la resonancia magnética para diferenciar de otro
tipo de lesiones como las de parrilla costal, hemangio-
mas o linfangioma. El manejo debe estar a cargo del
especialista y dependerá del estadio clínico, como en el
adulto. Los factores de buen pronóstico son:3
S Estadios I y II (estadio I: tumor menor de 2 cm de
diámetro sin metástasis ganglionar o a distancia;
estadio II: tumor menor de 5 cm de diámetro con
ganglios palpables no fijos y sin metástasis a dis-
tancia).
S Receptores sensibles a estrógenos.
S Tumor de tipo histológico secretor.
S Tumor bien circunscrito.
S Localización lateral.
S Tumor menor de 2 cm.
S Ausencia de linfadenopatía, involucro del pezón
o la piel.
Consideraciones quirúrgicas en
el paciente pediátrico y adolescente
En niños muy pequeños y preadolescentes se debe con-
siderar una biopsia con extrema precaución, ya que el
botón mamario en desarrollo puede lesionarse con faci-
lidad incluso con BAAF, provocando lesiones irreversi-
bles.11
Cuando se realiza una incisión en pospúberes se pre-
fiere hacer un abordaje periareolar a fin de mejorar los
resultados estéticos. En caso de que la lesión esté muy
lejos del complejo areola–pezón se prefiere una incisión
sobre la lesión.
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Lesiones premalignas de la mama
Hernando Miranda Hernández, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
El cáncer de mama es actualmente la segunda neoplasia
maligna más frecuente en la mujer mexicana y la pri-
mera en muchos países desarrollados; por lo tanto, es in-
dispensable comprender todos los cambios histopatoló-
gicos que se encuentran asociados con el incremento del
desarrollo de esta neoplasia y los cambios moleculares
que conllevan, para poder realizar una mejor evaluación
del riesgo de estas pacientes, así como implementar te-
rapias dirigidas a prevenir el desarrollo y la progresión
de la enfermedad.
Actualmente se cree que la mayoría de los cánceres
invasores de la mama se desarrollan a partir de lesiones
histopatológicas preexistentes y que este proceso ocurre
en un largo periodo de tiempo, por lo que el identificar
dichas lesiones permitiría una intervención temprana
para evitar el desarrollo de aquéllas. Entre los muchos
tipos de lesiones histopatológicas en la mama sólo unas
cuantas se relacionan con la posibilidad de desarrollar
cáncer; las mejor estudiadas son la hiperplasia ductal
atípica (HDA), la hiperplasia lobulillar atípica (HLA),
el carcinoma ductal in situ (CDIS) y el carcinoma lobu-
lillar in situ (CLIS). Todas estas lesiones presentan al-
gunas características de malignidad, como la pérdida de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
control del crecimiento; sin embargo, no tienen la capa-
cidad de invadir o de dar metástasis, por lo cual se las
considera premalignas.2–6
Existe evidencia, principalmente aportada por médi-
cos patólogos, de que hay una continuidad histológica
entre el epitelio normal de la unidad terminal ductolo-
bulillar y el cáncer mamario invasor.3,7,8 La magnitud
del riesgo de las diversas lesiones de la mama se basa en
la presunción de que será catalogado como sin aumento
del riesgo cualquier cambio que NO indique confiable-
mente un riesgo elevado de cáncer mamario mayor de
141
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 13
50% por encima del de las mujeres similares controla-
das por edad y tiempo de seguimiento. La mayoría de las
lesiones que no se asocian con un aumento celular apa-
rente se denominan no proliferativas y no tienen un ries-
go elevado de desarrollar ulteriormente cáncer mama-
rio. En cambio, las lesiones en las cuales se identifica un
aumento del número de células se denominan prolifera-
tivas y están relacionadas con un aumento en el riesgo
de desarrollar cáncer mamario.1,9 Esta evidencia estuvo
sustentada durante mucho tiempo en estudios epide-
miológicos.9–12 Sin embargo, la evidencia más contun-
dente a este respecto proviene de estudios recientes en
donde se ha identificado que lesiones precursoras com-
parten anormalidades genéticas idénticas con el cáncer
mamario invasor.2,3,13–16
Histológicamente, un aumento en el número de célu-
las con respecto a una membrana basal se conoce como
hiperplasia. Normalmente en una unidad ductolobuli-
llar terminal existen dos células por arriba de la mem-
brana basal, por lo que tres o más células por arriba de
la membrana basal constituyen hiperplasia.1,8,9 Se reco-
nocen tres grupos: la hiperplasia lobulillar atípica, la hi-
perplasia apocrina y la hiperplasia ductal habitual o
usual; se refieren a patrones comúnmente hallados y no
representan una secuencia patogénica ni un sitio de ori-
gen, ya que todos los tipos de lesiones premalignas pue-
den ocupar ambas localizaciones, tanto los conductos
como los lobulillos. Las lesiones proliferativas en los
conductos propiamente dichos son infrecuentes y a me-
nudo son verdaderamente papilares (papiloma intra-
ductal). La clasificación de las hiperplasias ductales de-
pende en gran medida de cambios cuantitativos; por
ejemplo, la hiperplasia leve se caracteriza por la presen-
cia de tres o cuatro células por arriba de la membrana
142 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
basal en una unidad lobulillar o conducto, y la hiperpla-
sia moderada se caracteriza por la presencia de cinco o
más células por arriba de la membrana basal, además de
atravesar y distender el espacio en el cual se encuentran.
Sin embargo, se utiliza la categoría de hiperplasia flo-
rida cuando estas anormalidades son más pronunciadas
sin ninguna definición firme que separe la categoría
moderada de la florida, por lo que la separación entre
estas categorías es más bien cuantitativa. La hiperplasia
ductal atípica (HDA) tiene las mismas características
que los carcinomas ductales in situ (CDIS), pero en una
forma menos desarrollada, y puede presentar diversos
grados de atipia celular y arquitectónica.1,2,17 La hiper-
plasia ductal usual es la más común de las hiperplasias
encontradas en la mama, presentándose en aproximada-
mente 25% de los especímenes de biopsias benig-
nas.2,12,17
Existe una clasificación de las categorías de riesgo:
categoría de riesgo leve, de riesgo moderado, de riesgo
severo y otra en donde no existe riesgo. La categoría
leve implica un riesgo de 1.5 a 2 veces mayor que en la
población general e incluye hiperplasia moderada o flo-
rida, adenosis esclerosante y papiloma. La categoría de
riesgo moderado implica un riesgo de cuatro a cinco ve-
ces mayor e incluye hiperplasia ductal atípica e hiper-
plasia lobulillar atípica. Por último, la categoría de ries-
go severo incluye carcinoma ductal in situ y carcinoma
lobulillar in situ y representa un riesgo de 8 a 10 veces
mayor. Las lesiones que no presentan un riesgo para el
desarrollo de cáncer mamario son los cambios apocri-
nos, la ectasia ductal y la hiperplasia leve.1
Las unidades ductolobulillares terminales constitu-
yen la unidad funcional normal de la mama y están
constituidas por un conducto de extremo ciego llamado
conducto terminal intralobulillar, en el cual desembo-
can varias estructuras tubulares también de extremo cie-
go llamadas acinos o alveolos, alrededor de 100. El con-
junto de unidades ductolobulillares que confluyen en un
conducto llamado conducto interlobulillar se conoce
como lobulillo y varios de estos lobulillos son los que
conforman un lóbulo con un único conducto llamado
conducto galactóforo. Las células en las unidades duc-
tolobulillares terminales son las que presentan el mayor
índice de proliferación y se piensa que son las precurso-
ras del cáncer mamario. Los llamados lobulillos desple-
gados (unfolded lobules) son unidades ductolobulilla-
res terminales distorsionadas, en donde los alveolos o
los conductos terminales intralobulillares se dilatan
progresivamente, agrandándose y coalesciendo. Con el
tiempo, estas estructuras dilatadas se convierten en es-
tructuras esféricas quísticas que pueden producir quis-
tes epiteliales, quistes apocrinos, hiperplasia ductal
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 13)
usual, hiperplasia ductal atípica y carcinoma in
situ.2,18,19
El modelo lineal de progresión histológica del cáncer
mamario ha sido útil para la comprensión de la patoge-
nia del cáncer mamario, así como para la investigación
genética y molecular; sin embargo, simplifica demasia-
do un proceso muy complicado, ya que muchas lesiones
premalignas pueden detenerse en su proceso e incluso
revertirse, así como el cáncer invasor puede desarro-
llarse a partir del epitelio normal. Es por esto que las dis-
tintas lesiones premalignas deben analizarse desde di-
versos puntos de vista, como las características del
crecimiento de la lesión, que incluye el índice de proli-
feración y el índice de apoptosis dentro de cada lesión,
la susceptibilidad a hormonas y la presencia de recepto-
res, y la presencia o ausencia de oncogenes y genes su-
presores tumorales.
La proliferación celular dentro de las unidades duc-
tolobulillares terminales normales es de aproximada-
mente 2%.3,20,21 En la mujer premenopáusica el índice
varía de acuerdo con el ciclo menstrual y es dos veces
mayor en la fase lútea que en la fase folicular.22 En los
lóbulos desplegados y en la hiperplasia ductal usual el
índice de proliferación epitelial es de 5%, lo que implica
que es de dos a tres veces mayor que en el epitelio nor-
mal.2,21,23
El receptor a estrógeno es un componente central en
las vías que promueven el crecimiento y la proliferación
del epitelio mamario, así como en la diferenciación del
mismo. Estimula la proliferación celular y regula la ex-
presión de otros genes, como el del receptor de proges-
terona.3,24–27 Además se han descubierto muchos facto-
res adicionales, llamados en conjunto coactivadores o
correpresores, que aparentemente modulan las funcio-
nes de estos receptores, incluyendo su actividad mitogé-
nica.3,28 Varios estudios han evaluado la expresión del
receptor de estrógeno en el epitelio normal, encontran-
do que sólo en 30% de las células de las unidades ducto-
lobulillares terminales está expresado el receptor de
estrógeno.3,21,29 En las mujeres premenopáusicas es me-
nor, aproximadamente 20%, y varía con el ciclo mens-
trual siendo casi el doble durante la fase folicular.3,30 En
cambio en las mujeres posmenopáusicas es de cerca de
50%, permaneciendo estable en ausencia de estímulo
hormonal.21 En la hiperplasia ductal usual y en los lóbu-
los desplegados, el receptor de estrógeno se encuentra
sobreexpresado, encontrándose hasta en 60 a 90% de las
células.21,23,29,31
Varios estudios han evaluado la pérdida de heteroci-
gosidad en las lesiones premalignas, a fin de identificar
que esta pérdida pueda ser importante en la progresión
hacia el cáncer invasor. En especial, existe un estudio de

O’Connell en el cual se analizaron 399 lesiones precur-
soras para la pérdida de heterocigosidad en 15 loci co-
nocidos y que presentan un alto índice de pérdida en el
cáncer invasor. Se encontró que 37% de las hiperplasias
ductales usuales, 45% de las HDA, 77% de los CDIS no
comedo y 80% de los CDIS comedo comparten la pér-
dida de heterocigosidad con el cáncer invasor en por lo
menos un locus, con lo cual se apoya la idea de que estas
lesiones son directamente precursoras del cáncer inva-
sor.32–35
Además de la proliferación, los receptores de estró-
genos y la pérdida de heterocigosidad se han evaluado
otras características en las lesiones premalignas. Entre
las más importantes están el oncogén erbB2 y el gen su-
presor tumoral p53.3 El oncogén erbB2 se encuentra
amplificado o sobreexpresado en 20 a 30% de los cánce-
res mamarios invasores. Esta anormalidad está asociada
con un aumento en la proliferación, un mal pronóstico
y diversas respuestas a la terapia adyuvante.36,37 Asi-
mismo, el erbB2 puede promover la motilidad celular,
con lo cual contribuye al potencial metastásico de las
células malignas.22 No se ha observado sobreexpresión
del oncogén erbB2 en el epitelio normal de las unidades
ductolobulillares terminales y sólo se ha detectado en
raras ocasiones en la hiperplasia ductal atípica.38 Esto
contrasta con la incidencia promedio de amplificación
o sobreexpresión en el carcinoma in situ, que es de 10%
en las lesiones no comedo y de 60% en las lesiones de
tipo comedo, lo cual sugiere que las alteraciones en este
oncogén son un evento importante en la transformación
maligna.22,38,39 El gen p53 parece tener un papel impor-
tante en la evolución de las lesiones premalignas. Este
gen supresor se encuentra mutado en 30% de los cánce-
res invasores y normalmente está asociado con una ma-
yor agresividad y un peor pronóstico.40 La mayoría de
las veces se trata de una mutación puntual sin sentido
que produce una acumulación, en el interior del núcleo
de la célula, de una proteína estable pero inactiva.41 En
el epitelio normal de las unidades ductolobulillares ter-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
minales no se ha detectado este tipo de mutaciones, ex-
ceptuando, por supuesto, el caso de las pacientes con
síndrome de Li–Fraumeni, las cuales presentan esta
mutación de forma heredada.41,42 En la HDA práctica-
mente no existe alteración del gen p53, lo cual contrasta
con las alteraciones encontradas en el CDIS, que en las
lesiones no comedo son de 5% y en lesiones de tipo co-
medo tan altas como 40%.29,36,43 También se ha encon-
trado que en el CLIS y en la HLA el gen p53 es anormal
en 5% de las lesiones.44
La distinción entre HDA y CDIS es sobre todo cuan-
titativa y se basa en la extensión de la lesión. El diagnós-
tico de HDA se hace normalmente cuando la lesión hi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones premalignas de la mama 143
perplásica presenta características citológicas y
arquitectónicas del CDIS, pero estos cambios son limi-
tados y no están presentes en toda la lesión. Cuando las
características de atipia no se encuentran en al menos
dos ductos o los espacios involucrados miden menos de
2 mm, se favorece el diagnóstico de HDA. Dado que la
HDA y el CDIS son por definición muy parecidos y se
presentan en un proceso continuo histológicamente ha-
blando, el clínico debe ser muy cuidadoso al interpretar
reportes de patología que describan estas lesiones, espe-
cialmente cuando exista una segunda opinión que no sea
consistente con el diagnóstico original. Existen varios
estudios que han mostrado la pérdida de heterocigosi-
dad en las lesiones de HDA, especialmente en los cro-
mosomas 16q y 17p,32,45 lo cual indica que la HDA es
una proliferación clonal que tiene muchas similitudes a
nivel molecular con el CDIS y que por lo tanto represen-
ta un precursor de las lesiones invasoras. Respecto a los
índices de proliferación y de expresión del receptor de
estrógeno, la HDA presenta un índice de proliferación
de 5%, y entre 80 y 90% de sus células expresan el re-
ceptor de estrógeno, lo cual es muy superior a lo encon-
trado en el epitelio normal,2 además de que se ha identi-
ficado un receptor de estrógeno mutado que confiere
una sensibilidad incrementada al estrógeno en compa-
ración con el receptor de estrógeno normal.46 Según es-
tudios clínicos, se ha demostrado que el presentar HDA
representa un riesgo de cuatro a cinco veces mayor que
en la población normal, y que dicho riesgo es indepen-
diente de los antecedentes familiares; sin embargo, si se
presentan ambos, dicho riesgo se duplica.9 Cuando se
identifica HDA en una biopsia por punción (ya sea por
aspiración o con agujas especiales), está indicada una
biopsia escisional a fin de descartar carcinoma ductal in
situ o invasor, ya que en 20 a 50% de los casos se en-
cuentra una lesión de este tipo en el tejido mamario ad-
yacente.47,48 En caso de no identificarse CDIS o invasor,
este hallazgo indica que la mujer tiene un riesgo elevado
de presentar cáncer mamario en el futuro, por lo que, de
acuerdo con el NSABP–1, estas pacientes deberán ser
tratadas con tamoxifeno, ya que reduce el riesgo rela-
tivo de cáncer invasor en 86% de ellas, lo cual es consis-
tente con el hecho de que estas lesiones presentan un
alto porcentaje de células con receptores de estrógeno.49
El CDIS representa una proliferación neoplásica de
las células epiteliales que está confinado al sistema duc-
tolobulillar que presenta una variedad de patrones ar-
quitectónicos. El sistema tradicional de clasificación
reconoce cinco morfologías: comedo, cribiforme, mi-
cropapilar, papilar y sólido que conforman los tipos no
comedo. Existen otras características, como el grado
nuclear (que puede ser bajo, intermedio o alto) y la pre-
144 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sencia o ausencia de necrosis, que son indispensables
para la caracterización adecuada de una lesión y por lo
tanto el tratamiento y pronóstico de la misma. La necro-
sis en el CDIS por lo general está asociada con calcifica-
ciones distróficas que tienen un patrón pleomórfico y
pueden ser identificadas en la mastografía.50
El espectro de alteraciones moleculares encontradas
en el CDIS es amplio y puede variar de acuerdo con el
grado de diferenciación. La proliferación celular está
evidentemente aumentada, siendo en promedio de 2 a
10 veces mayor que en el epitelio normal. El índice pro-
medio varía de 5% en las lesiones no comedo de bajo
grado a 20% en las lesiones comedo de alto grado.39 Al
igual que la proliferación, la apoptosis varía de acuerdo
con el grado histológico, encontrándose entre 1% en las
lesiones de bajo grado y 5% en las lesiones de alto gra-
do.51 Entre 50 y 75% de los CDIS presentan receptores
de estrógeno, normalmente en niveles altos y en la ma-
yoría de las células, lo cual también está relacionado con
el grado de diferenciación de la lesión. Como ya se men-
cionó, estas lesiones también presentan alteraciones en el
oncogén erbB2 y en el gen supresor tumoral p53 relacio-
nadas con el grado histológico. El riesgo de padecer cán-
cer invasor después de CDIS es principalmente ipsilate-
ral, lo cual concuerda con el hecho de que se trata de una
lesión precursora; sin embargo, es un tema poco cono-
cido cuándo y por qué progresan estas lesiones.
Desde el punto de vista de patología, las neoplasias
lobulillares presentan la proliferación de células peque-
ñas, uniformes y con poca cohesividad entre sí que lle-
nan y distienden los acinos de las unidades ductolobuli-
llares terminales. Page y Dupont separaron en dos las
neoplasias lobulillares: la hiperplasia lobulillar atípica
(HLA) y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS). La dis-
tinción entre estas dos neoplasias se basa en el porcen-
taje de acinos de una unidad ductolobulillar terminal
que están distendidos por células lobulillares. Si 50% o
más de los acinos están distendidos y distorsionados por
células lobulillares, se favorece el diagnóstico de carci-
noma lobulillar in situ y si la lesión no cumple estos cri-
terios se favorece el diagnóstico de hiperplasia lobuli-
llar in situ.52 Existen otras clasificaciones de las
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 13)
neoplasia lobulillares, como la usada por Tavassoli, que
divide la neoplasia lobulillar en tres grados para reflejar
el espectro de cambios que ocurren en estas lesiones.53
Sin embargo, de acuerdo con diversos estudios se ha ob-
servado que la HLA y el CLSI existen en una continui-
dad histológica, tal como ocurre con la HDA y el CDIS,
aunque a diferencia de la HDA, que se desarrolla a partir
de lesiones preexistentes, la HLA se desarrolla a partir
de las unidades ductolobulillares terminales normales.
Se ha demostrado que las neoplasias lobulillares tie-
nen una marcada expresión de los receptores de estróge-
no, que son prácticamente negativos para erbB2 y p53
y que tienen un bajo índice de proliferación (aproxima-
damente 2%). Estudios moleculares han mostrado la
pérdida de heterocigosidad en algunos loci de cromoso-
mas como 1q, 16q y 17p en la HLA y en el CLIS, así
como en las lesiones infiltrantes adyacentes, demos-
trando con esto que las neoplasias lobulillares como la
HLA y el CLIS son precursores directos del carcinoma
lobulillar infiltrante.44,53
Las neoplasias lobulillares se identifican en aproxi-
madamente 1.5% de todas las biopsias mamarias reali-
zadas por enfermedad benigna, y el riesgo de que estas
lesiones evolucionen a cáncer invasor es de aproxima-
damente 10 a 20% de los casos en un lapso de 15 a 20
años. Más de 50% de las lesiones malignas invasoras
detectadas ocurren después de 15 años de diagnosticado
el CLIS y aproximadamente 38% ocurren después de 20
años de diagnosticado el CLIS, probablemente debido
a la baja proliferación de estas lesiones. La neoplasia in-
filtrante que se desarrolla puede ser ductal o lobulillar,
aunque con frecuencia es lobulillar.54
Aún no están bien establecidas las recomendaciones
terapéuticas en caso de encontrar HLA o CLIS en una
biopsia por punción; sin embargo, la mayoría concuerda
en que debe realizarse una biopsia escisional, ya que en
cerca de 10 a 20% de las pacientes se puede encontrar
CDIS o carcinoma invasor. En cuanto al riesgo de carci-
noma invasor, se ha observado que la administración de
tamoxifeno disminuye el riesgo en aproximadamente
50% de los casos y deberá considerarse en el manejo de
estas pacientes.49
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 Capítulo 14
Patología de los tumores benignos
y lesiones premalignas
Isabel Alvarado Cabrero, Teresa Andrea Vela

LESIONES Y TUMORES 2. Lesiones pequeñas y superficiales que miden me-

MAMARIOS BENIGNOS nos de 5 mm de diámetro y pueden permanecer
con las mismas dimensiones por mucho tiempo.
3. Fibroadenomas juveniles o gigantes, que pueden
crecer muy rápidamente y alcanzar dimensiones
Fibroadenoma de hasta 15 a 20 cm de diámetro.
4. Lesiones poco comunes, que miden de 4 a 5 cm de
El fibroadenoma se manifiesta comúnmente como un diámetro y pueden encontrarse en mujeres peri-
nódulo palpable y puede ocurrir a cualquier edad, pero menopáusicas.
su pico de incidencia es en la tercera década de la vida
La mayoría de los fibroadenomas son solitarios, pero en
(figura 14–1). Hughes y col.1 han descrito cuatro sub-
10 a 20% de los casos pueden ser múltiples y en algunas
grupos clínicos:
pacientes pueden ser bilaterales. Los fibroadenomas
pueden ser un componente del síndrome de Maffuci.
1. El más común, que representa 80% de los casos,
Carney y Toorkey2 han caracterizado un síndrome fami-
crece hasta alcanzar de 1 a 3 cm de diámetro antes
liar en el cual las pacientes presentan alteraciones endo-
de tornarse estático.
crinas, hiperpigmentación de las mucosas y mixomas, y
en algunos casos fibroadenomas con cambios mixoides.

Características patológicas

Características macroscópicas
La mayoría de los fibroadenomas son nódulos bien cir-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cunscritos, redondos u ovoides, blancoamarillentos, de

consistencia ahulada. La superficie de corte muestra
una superficie blanquecina, de aspecto fibroso, homo-
génea. Algunos casos muestran un aspecto mixoide o
gelatinoso. En ocasiones pueden mostrar una degenera-
ción quística, rara vez tan importante que remede un pa-
piloma intraquístico.3

Características microscópicas
Los fibroadenomas–FA muestran un componente epite-
Figura 14–1. Fibroadenoma. Aspecto macroscópico. lial y uno estromal (que es el principal). Las glándulas

147

ERRNVPHGLFRVRUJ
148 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 14–2. Fibroadenoma. Aspecto microscópico.
son redondas u ovoides y están compuestas por una sola
capa de células que descansa en otra de células mioepi-
teliales: dichas glándulas están rodeadas de un estroma
de tejido conectivo. En la mayoría de los casos el estro-
ma es laxo y celular y en ocasiones pueden observarse
mitosis (figura 14–2). Se han reportado algunos ejem-
plos de fibroadenomas con gran degeneración mixoide
del estroma. En mujeres posmenopáusicas el estroma
del fibroadenoma puede tornarse parcial o completa-
mente calcificado o mostrar abundante músculo liso.4
Cambios que pueden presentarse
El componente epitelial de los FA puede presentar cam-
bios de metaplasia apocrina o escamosa, formación de
quistes o bien hiperplasia epitelial. Los fibroadenomas
que presentan adenosis esclerosante, hiperplasia papilar
o quistes se han denominado fibroadenomas complejos.5
Fibroadenoma juvenil
El fibroadenoma juvenil o celular se caracteriza por un
incremento en la celularidad del estroma y por hiperpla-
sia epitelial. Rara vez se detectan mitosis o pleomor-
fismo en las células del estroma.6 Los elementos epite-
liales se distribuyen en forma heterogénea en todo el
estroma y no existen zonas de sobrecrecimiento estro-
mal (zonas sin componente epitelial). El término FA gi-
gante se ha utilizado como sinónimo de FA juvenil.
Representa 4% de los FA y tiende a presentarse en pa-
cientes menores de 20 años de edad.7
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del fibroadenoma incluye
varios tipos de lesiones; el más importante es el tumor
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 14)
filoides, debido a las implicaciones terapéuticas que
ello implica. El tumor filoides se presenta principal-
mente en mujeres de mayor edad en comparación con
el fibroadenoma, pero hay una superposición importan-
te entre la edad de presentación de ambas neoplasias. Es
importante mencionar que los ejemplos de tumores fi-
loides en mujeres menores de 18 años de edad son muy
raros.
El tamaño por sí solo no es una característica que
haga el diagnóstico diferencial entre ambas neoplasias.
La mayoría de los problemas de diagnóstico se presen-
tan en aquellas pacientes jóvenes con fibroadenomas re-
lativamente grandes que muestran conductos alargados
en forma de hendiduras, remedando un tumor filoides.
La ausencia de mitosis y de pleomorfismo en las células
estromales favorece el diagnóstico de fibroadenoma.
Adenoma tubular
Es una lesión benigna bien circunscrita compuesta por
túbulos redondos, dispuestos “espalda con espalda”.
Existe una fuerte asociación entre esta lesión y el emba-
razo, por lo que el adenoma tubular y el denominado ade-
noma de la lactancia son entidades relacionadas. La edad
de presentación es similar a la de los fibroadenomas y la
mayoría se presentan antes de los 40 años de edad.8
Características patológicas
Características macroscópicas
Son lesiones bien circunscritas pero carecen de cápsula,
tienen una consistencia ahulada, son blancoamarillen-
tas y miden entre 1 y 4 cm de diámetro mayor.
Características microscópicas
El adenoma tubular está formado por túbulos redondos,
uniformes, densamente empaquetados, compuestos de
dos capas celulares: una luminal y la otra de células
mioepiteliales. No se observa atipia citológica; sin em-
bargo, pueden estar presentes nucleolos ocasionales o
mitosis aisladas.
Los túbulos contienen secreciones eosinófilas en su
luz. El estroma es escaso y no comprime a los túbulos.
El adenoma de la lactancia representa la misma lesión,
pero bajo diferentes condiciones fisiológicas. Algunos
autores afirman que el adenoma de la lactancia es un fi-
broadenoma o un adenoma tubular de morfología modi-
ficada por cambios asociados con la lactancia.
Adenoma del pezón
Otros sinónimos utilizados para describir esta lesión
son adenosis erosiva, adenoma papilar y papilomatosis
 Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas
ductal subareolar. Todos estos términos se refieren a una
masa benigna con topografía en el pezón y cuya morfo-
logía puede confundirse con una lesión maligna.9
Puede presentarse a cualquier edad después de la pu-
bertad y con una mayor incidencia alrededor de la me-
nopausia. Se manifiesta clínicamente con descarga a
través del pezón o con una masa por detrás del mismo.
Características patológicas10
Características macroscópicas
El adenoma del pezón se manifiesta como un nódulo
blanquecino, mal definido, de 1 a 1.5 cm de diámetro
mayor.
Características microscópicas
Se distingue por una proliferación epitelial papilar difusa
mezclada con áreas adenomatosas. El epitelio está for-
mado por capas celulares con un grado variable de hiper-
plasia, por lo general sin atipia. El estroma que acompaña
a los elementos epiteliales es celular y la lesión puede
adquirir un aspecto seudoinfiltrativo (figura 14–3).
Diagnóstico diferencial
Si la lesión tiene un aspecto seudoinfiltrativo debe dis-
tinguirse de un carcinoma, pero a diferencia del mismo,
el adenoma del pezón muestra una doble capa celular
que preserva a las células mioepiteliales; además,
carece de atipia o figuras mitósicas.
Papiloma intraductal
Los papilomas intraductales son neoplasias benignas,
por lo general solitarias, periareolares o subareolares
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14–3. Adenoma del pezón con papilomatosis florida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
149
Figura 14–4. Papiloma intraquístico. Aspecto macroscópico.
(figura 14–4). Estas lesiones también se han denomi-
nado papilomas centrales. Las lesiones periféricas que
se asocian con las uniones ductolobulares son raras y
por lo general múltiples.11
La manifestación clínica más común es la descarga
serosa o serosanguinolenta por el pezón, asociada o no
con una masa subyacente. Las pacientes tienen entre 35
y 60 años de edad.
Características patológicas
Características macroscópicas
Las lesiones palpables pueden ser neoplasias bien cir-
cunscritas, redondas, en las cuales se observa una lesión
quística con una masa en forma de coliflor unida por un
pedículo a la pared del mismo; el contenido del quiste
puede ser seroso o serosanguinolento. El tamaño de la
lesión es variable y va desde unos cuantos milímetros
hasta 3 o 4 cm.
Características microscópicas
Los papilomas se caracterizan por estructuras arbores-
centes con un tallo fibrovascular central cubierto de una
capa de células mioepiteliales en la porción basal y otra
de células epiteliales en la porción luminar (figura
14–5).
Cambios que pueden
presentarse en un papiloma
Esclerosis
En algunos papilomas se puede desarrollar una esclerosis
importante que distorsiona la morfología. En algunas
150 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
figura 14–5. Papiloma. Aspecto microscópico.
ocasiones las estructuras papilares se observan atrapadas
en la esclerosis, dando un efecto de “seudoinvasión”.8
Otros cambios que pueden presentarse son necrosis, me-
taplasia apocrina, metaplasia escamosa, metaplasia ósea
o condroide o hiperplasia epitelial (figura 14–6).
Papilomatosis juvenil
Esta entidad clinicopatológica se caracteriza por una
lesión mamaria discreta que simula clínicamente un fi-
broadenoma. Sin embargo, en el microscopio muestra
hiperplasia intraductal acompañada de numerosos quis-
tes y otros cambios proliferativos benignos.12 El prome-
dio de edad en el momento del diagnóstico es alrededor
de los 20 años, pero en ocasiones puede presentarse en
mujeres en la tercera o cuarta década de la vida.
Figura 14–6. Papiloma con hiperplasia. Aspecto microscó-
pico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 14)
Características patológicas
Características macroscópicas
Son neoplasias bien circunscritas pero no encapsuladas
cuyo tamaño varía entre 1 y 8 cm, con 4 cm de diámetro
en promedio. En ocasiones pueden apreciarse estructu-
ras quísticas.
Características microscópicas
Los conductos que integran la lesión muestran una pro-
liferación intraluminal de tipo papilar que puede ser só-
lida o mostrar puentes intercelulares que dan a la lesión
un aspecto complejo. Tanto las células epiteliales como
las mioepiteliales participan del proceso proliferativo.
La comedonecrosis es poco común. La hiperplasia in-
traductal atípica puede estar presente en 10% de los ca-
sos. Los cambios quísticos y la metaplasia apocrina son
característicos en esta lesión.
Diagnóstico diferencial
La buena circunscripción de la lesión la distingue de una
condición fibroquística, misma que muestra cambios
difusos; además este proceso es raro en mujeres meno-
res de 25 años de edad. La papilomatosis juvenil debe
distinguirse de los fibroadenomas con degeneración
quística; sin embargo, los primeros carecen de hiperpla-
sia epitelial. Los fibroadenomas “sólidos” en ocasiones
coexisten con papilomatosis juvenil. La papilomatosis
juvenil, unilateral y unifocal por lo general no evolucio-
na a cáncer.13
Adenosis esclerosante
La adenosis esclerosante es una lesión benigna que por
lo general corresponde a un hallazgo incidental. Es la le-
sión característica que se detecta en la mastografía de
pesquisa, ya que se manifiesta con microcalcificacio-
nes.14 Rara vez se presenta como una masa palpable,
que se denomina adenosis tumoral.15
Características patológicas
Características macroscópicas
La mayoría de los casos no tienen un aspecto macroscó-
pico aparente, ya que su traducción microscópica son
múltiples focos difusos. La forma nodular tiene un as-
pecto lobulado y varía en diámetro de 0.5 a 5 cm.
Características microscópicas
La adenosis se deriva de la unión ductolobular y se ca-
racteriza por la proliferación de conductillos y glándu-
 Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas
las que en ocasiones conservan un patrón de crecimiento
lobulado, o en los casos con mayor proliferación distor-
siona en forma importante la arquitectura de los lóbulos
subyacentes (figura 14–7). La adenosis suele tener un pa-
trón proliferativo más florido en mujeres jóvenes, y en
las mujeres premenopáusicas predomina la esclerosis.
Las glándulas proliferantes pueden tener luces cen-
trales bien formadas, pero en muchos casos están distor-
sionadas, se observan alargadas o en disposición trabe-
cular. Además, están revestidas de células epiteliales
planas, cúbicas o cilíndricas, y están por una capa de cé-
lulas mioepiteliales.
Cambios que pueden presentarse
en las adenosis
Durante el embarazo o la lactancia, la adenosis se hace
más florida, con aumento del tamaño celular y pleomor-
fismo nuclear (figura 14–8). Pueden sobreagregarse a la
adenosis cambios de metaplasia apocrina o hiperplasia,
dando lugar a un aspecto más florido de la lesión.
Diagnóstico diferencial
La forma nodular de la adenosis puede confundirse con
el carcinoma, en particular el de tipo tubular. La disposi-
ción lobulocéntrica de la adenosis que puede apreciarse
en el estudio panorámico contrasta con el aspecto infil-
trante del carcinoma tubular.16 Por otro lado, las glándu-
las o acinos de la adenosis muestran una doble capa for-
mada por células epiteliales y mioepiteliales, a
diferencia del carcinoma tubular, que sólo muestra una
capa de células epiteliales con ausencia de células mioe-
piteliales. En casos de muy difícil diagnóstico se puede
recurrir a marcadores de inumunohistoquímica para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14–7. Adenosis esclerosante. Aspecto microscópico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
151
Figura 14–8. Adenosis florida en paciente embarazada.
evidenciar las células mioepiteliales, tales como P63,
actina de músculo liso y PS100, entre otros.17
Adenosis microglandular
La adenosis microglandular es una proliferación desor-
denada de glándulas que carece de células mioepitelia-
les pero conserva una membrana basal.
Algunos casos representan hallazgos incidentales y
otros resultan masas palpables que pueden llegar a me-
dir varios centímetros de diámetro. La mayoría de las
pacientes tienen entre 45 y 60 años de edad.18
Características patológicas
Características macroscópicas
No tiene un aspecto macroscópico bien definido y pue-
de observarse únicamente como una condición fibro-
quística o una lesión con bordes mal definidos.
Características microscópicas
Consiste en una proliferación desordenada de glándulas
pequeñas de luces abiertas, revestidas por una sola capa
de células cúbicas o planas. El núcleo también es plano
y paralelo a la circunferencia de la glándula, el citoplas-
ma es claro o eosinófilo, y en forma característica se ob-
serva una secreción eosinófila similar al coloide.
Las células no muestran atipia, sus nucleolos son pe-
queños y no se aprecian figuras mitósicas.
Diagnóstico diferencial
Debido a la distribución desordenada de las glándulas
y a que éstas pueden distribuirse dentro del estroma y el
tejido adiposo, el diagnóstico diferencial obligado en
152 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 14)

estos casos es con un carcinoma infiltrante, en particular
el de tipo tubular. El carcinoma tubular difiere de la ade-
nosis por su forma estelar característica y su centro fi-
broescleroso.
Además, las estructuras glandulares en el carcinoma
tubular son irregulares, anguladas, y están revestidas
por células con un citoplasma eosinófilo que muestra
secreciones eosinófilas apicales en forma de “domos”.
Cicatriz radial (CR)
CR son de aspecto aplanado o elongado, mientras que
en el carcinoma tubular son redondos u ovales.
Miofibroblastoma
El miofibroblastoma es una neoplasia derivada de mio-
fibroblastos, benigna, que predomina en el sexo mascu-
lino. La edad promedio de presentación es de 64 años.21
En el estudio mastográfico son lobulados, circunscritos
y carecen de microcalcificaciones, y pueden simular un
fibroadenoma.

La cicatriz radial o lesión esclerosante compleja no es Características patológicas

una verdadera cicatriz; se trata de entidades idiopáticas
no relacionadas con cirugías o traumatismos previos. Características macroscópicas
Entre las causas relacionadas se consideran la reacción Son lesiones nodulares, de bordes bien definidos o lige-
inflamatoria crónica localizada y los cambios isquémi- ramente lobulados, de color blanquecino y consistencia
cos. Su principal significado clínico reside en que en firme. Su diámetro promedio es de 2 cm.
50% de los casos se asocia con hiperplasia intraductal
atípica o carcinoma.14 La CR se presenta con mayor fre- Características microscópicas
cuencia en mujeres premenopáusicas y perimenopáusi- Es un nódulo bien circunscrito, carece de cápsula y está
cas. La mayoría de los casos son lesiones no palpables formado por una proliferación de células fusiformes
y se encuentran como hallazgos incidentales en especí- con núcleos alargados y dispuestas en haces. Entre las
menes resecados por otras causas, o son detectadas en mismas se observan fibras de colágeno, eosinófilas; en
la mastografía como lesiones espiculadas. la proliferación mencionada no están presentes conduc-
tos mamarios ni lobulillos. No se observa pleomorfismo
Características patológicas nuclear ni mitosis. Las células muestran inmunorreacti-
vidad para actina y para el CD34.
Características macroscópicas
Las lesiones pequeñas no se aprecian en el examen ma- LESIONES PRENEOPLÁSICAS
croscópico y las lesiones de mayor tamaño pueden re- DE LA MAMA
medar un carcinoma debido a su aspecto estelar y su
consistencia firme.
Se conocen como lesión preneoplásica aquellas entida-
Aspecto microscópico des que muestran proliferación epitelial originada de la
El aspecto clásico de la CR es la disposición radial de
conductos y lobulillos en torno a un centro fibroelastó-
tico. Conforme la esclerosis se desarrolla puede atrapar
túbulos, los cuales se aprecian distorsionados y pueden
confundirse con un carcinoma invasor (figura 14–9).
Con frecuencia se observan cambios quísticos en las
estructuras ductales de los brazos radiantes, así como
microcalcificaciones. Conforme la lesión se hace más
compleja pueden observarse otras características, como
focos de adenosis, formación de papilomas e hiperpla-
sia intraductal.20

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial principal es con el carcinoma

tubular. Los túbulos benignos de la CR muestran una
doble capa: la de células epiteliales y las mioepiteliales. Figura 14–9. Cicatriz radial con túbulos atrapados en su
Otro dato morfológico de ayuda es que los túbulos en la porción central.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas
Figura 14–10. Hiperplasia convencional o sin atipia.
unidad terminal ductolobular y que tienen potencial de
desarrollar carcinoma invasor; se consideran como pre-
cursores de neoplasias malignas a largo plazo y con la
suficiente importancia para ser reconocidas como una
enfermedad.22,23 Aunque existen diversas clasificacio-
nes, la Organización Mundial de la Salud las divide en:
neoplasia lobulillar, lesiones intraductales proliferati-
vas, carcinoma microinvasor y neoplasias papilares in-
traductales.1 En este capítulo se tratarán las lesiones in-
traductales proliferativas y las neoplasias papilares
intraductales; el resto de los temas se abordarán en otros
capítulos.
Lesiones intraductales proliferativas
Entre las lesiones intraductales proliferativas están:22
S Hiperplasia ductal convencional (HDC).
S Hiperplasia ductal con atipia (HDA).
S Atipia epitelial plana (AEP).
Para aclarar estos conceptos, el diagnóstico en este gru-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
po de lesiones abarca características cualitativas y cuan-
titativas. Los parámetros cualitativos se refieren a las
características citológicas y al patrón histológico. Asi-
mismo, el parámetro cuantitativo expresa una medida
estandarizada para separar lesiones o gradificarlas.
Hiperplasia ductal convencional (HDC)
La HDC se define como la proliferación epitelial de al
menos dos conductos, conductillos o lobulillos24 (figura
14–10). A bajo aumento se identifica incremento en el
número de capas del epitelio ductal que puede ocupar la
ERRNVPHGLFRVRUJ
153
Figura 14–11. Hiperplasia papilar periférica (epiteliosis).
totalidad de la luz, expandiéndola, con una población
polimorfa que crece en sincicios, ya que no se identifica
membrana celular. Se observan células mioepiteliales
que varían de fusiformes a epitelioides, estas últimas
con citoplasma claro, abundante. El patrón de creci-
miento por lo general presenta luces irregulares de loca-
lización periférica, aunque también existe el patrón só-
lido o papilar.
La HDC se diagnostica con base en los siguientes pa-
rámetros cualitativos:24
S Polimorfismo celular sin atipia.
S Pérdida de la membrana celular.
S Interacción con células mioepiteliales.
S Desorganización de la polaridad celular con so-
breposición nuclear.
S Luces irregulares, periféricas.
S Mitosis ausentes o escasas.
Esta proliferación varía en el número de capas y depen-
diendo de este número se dividen en:25
S Hiperplasia simple: 3 a 4 capas de células.
S Hiperplasia moderada: 5 a 8 capas de células.
S Hiperplasia florida: más de 8 capas.
El parámetro cuantitativo no es trascendente en el diag-
nóstico sino en el grado de hiperplasia; es importante en
el riesgo relativo para desarrollar cáncer, que es de 1.5
a 2 veces más en HDC moderada o florida (figura
14–11). La hiperplasia simple no representa riesgo para
el desarrollo de carcinoma invasor.23,25
La hiperplasia micropapilar está considerada como
una HDC moderada con papilas delgadas de bordes
romos, con núcleos de cromatina condensada más hi-
percromáticos que los del propio conducto, dispuestos
154 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
paralelamente al eje longitudinal. El carcinoma micro-
papilar in situ es el diagnóstico diferencial; presenta
estratificación nuclear y mayor atipia. Se debe observar
el contexto del resto del conducto, pues la HDC micro-
papilar conserva las características cualitativas de una
lesión hiperplásica, así como el carcinoma in situ micro-
papilar muestra homogeneidad celular y ausencia de
células mioepiteliales.25,26
Los parámetros cualitativos son fundamentales para
el diagnóstico diferencial en esta clasificación, princi-
palmente el polimorfismo celular y la irregularidad de
las luces. Existen casos en los que se sobreponen carac-
terísticas morfológicas. Haciendo uso de marcadores de
inmunohistoquímica se puede establecer el diagnóstico
definitivo. La citoqueratina 34bE12 y la 5/6 son positi-
vas en la HDC, a diferencia de la hiperplasia con atipia
y carcinoma in situ. Además, la presencia de células
mioepiteliales apoya la HDC. Así, puede utilizarse p63,
que es el marcador más específico, u otros como proteí-
na S100, actina, H–caldesmon, que también son útiles
en el reconocimiento de células mioepiteliales.27
El tratamiento de la HDC comprende seguimiento y
manejo antihormonal (tamoxifeno), ya que muestra ex-
presión del receptor de estrógenos y Ki–67. No se ob-
serva sobreexpresión del gen Her–2/neu.28,29
Hiperplasia ductal con atipia (HDA)
La HDA ha sido tema de controversia debido a la difi-
cultad para separarla de la hiperplasia convencional y
del carcinoma in situ. Tavassoli y otros autores como
Page consideran la HDA como una lesión que no reúne
todos los requisitos de un carcinoma in situ, pero que
comparte características de éste.24
Como su nombre lo indica, es una lesión que muestra
atipia de bajo grado, con un patrón homogéneo, células
monótonas, células mioepiteliales escasas o ausentes,
membrana celular definida y la misma distancia entre
las células (equidistancia celular). Generalmente se
acompaña de otra población de células que se conside-
ran “no atípicas”, de tipo columnar, polarizadas hacia
los lúmenes, sobre la membrana basal.36 En este caso,
Rosen denomina este cambio como atipia moderada,
por mostrar una zona semejante a carcinoma in situ que
alterna con áreas de hiperplasia.25
Entre las alteraciones genéticas se ha observado que
40% de HDA presentan inestabilidad microsatelital.
Este tipo de lesiones comparten características cualitati-
vas con el carcinoma in situ de tipo no comedo o de bajo
grado; sin embargo, el parámetro cuantitativo es cru-
cial, pues cuando la lesión mide menos de 2 mm se defi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 14)
ne como una HDA y cuando supera este tamaño se le lla-
ma carcinoma in situ.37 Asimismo, la suma del diámetro
de dos o más focos independientes mayor de 2 mm tam-
bién se considera carcinoma in situ. La presencia de ne-
crosis no excluye el diagnóstico, ya que se puede obser-
var tanto en la HDA como en el carcinoma in situ. La
HDA expresa receptores hormonales, sin sobreexpre-
sión de Her–2/neu, a diferencia del carcinoma in situ,
que en más de la mitad de los casos (56%) es positivo
para esta oncoproteína.29
En el caso de HDC moderada o florida se deben to-
mar en cuenta el patrón arquitectural, la equidistancia
celular, las características citológicas y la extensión de
la lesión para separarlo de una HDA, así como los estu-
dios de inmunohistoquímica en caso necesario (cito-
queratinas y marcadores de células mioepiteliales).37
El riesgo relativo de desarrollar carcinoma varía en-
tre 2.4 y 13.0, dependiendo de las series estudiadas;
aunque aumenta entre de cuatro a cinco veces si se
acompaña de hiperplasia lobulillar atípica.26,37 Se aso-
cia con carcinoma invasor 4% y con carcinoma in situ
27% de los casos.31
Atipia epitelial plana (AEP)
La AEP se ha conocido con diferentes nombres: neopla-
sia intraepitelial ductal 1A, lóbulos quísticos atípicos,22
lóbulos atípicos tipo A, cambio de células columnares
atípico.1 Recientemente se agrupó con las lesiones de
células columnares, considerándose como un carcino-
ma in situ de tipo adherente, con alta predisposición a
desarrollar carcinoma invasor, ya que en cerca de 50%
de los casos (48.7%) se asocia con carcinoma tubular y
en 13 a 28% con carcinomas de bajo grado.30,32
La AEP afecta a las unidades terminales ductolobulares
con dilatación de los acinos, que están revestidos por una
o varias capas de células (entre tres y cinco) con estratifica-
ción uniforme; estas células son de tipo columnar y mues-
tran atipia citológica de bajo grado, cuya población es mo-
nótona (figura 14–12).
Las luces presentan secreción intraluminal acompañada
de microcalcificaciones, razón por la que esta lesión
empieza a diagnosticarse más frecuentemente, ya que las
microcalcificaciones se observan en los estudios mamo-
gráficos.33,34
La correcta interpretación de AEP como una neopla-
sia intraductal permitirá establecer el tratamiento ade-
cuado, reduciendo recurrencias de carcinoma invasor en
pacientes que presumiblemente se manejaron con már-
genes “negativos” debido a que este tipo de lesiones se
confunden con tejido mamario normal, por la escasa pro-
liferación y atipia de bajo grado que suelen mostrar.35
 Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas
Figura 14–12. Atipia epitelial plana. Aspecto microscópico.
Presentan alteraciones genéticas en los cromosomas
11q21–23.2, 16q23.1–24.2 y 3p14.2 en 77% de los ca-
sos, con pérdida de la heterocigosidad (LOH, loss of he-
terozygosity) entre 40 y 50% de ellos.35
Lesiones papilares
Papiloma atípico
Se define como un papiloma que presenta áreas de atipia
focal de bajo grado que semejan HDA o carcinoma duc-
tal in situ de bajo grado.22 Tavassoli lo define como un
proceso papilar con sobrecrecimiento cribiforme inde-
pendiente, compuesto por células monótonas o un car-
cinoma intraductal de bajo grado sin necrosis, ya que al
observar ésta se debe considerar como un carcinoma
originado en un papiloma, o también cuando el grado
nuclear es alto. Para considerarlo como atípico, las
áreas de atipia no deben sobrepasar la tercera parte del
papiloma.38 La atipia papilar se caracteriza por hiper-
cromatismo nuclear, estratificación y patrón arquitectu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ral complejo menor que el de un carcinoma papilar.39
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ERRNVPHGLFRVRUJ
155
El papiloma atípico presenta a su vez escasas células
mioepiteliales en las áreas de atipia; en caso de estar au-
sentes, el diagnóstico que se establece es de carcinoma
originado en un papiloma.
El riesgo de desarrollar carcinoma invasor asociado
con papiloma atípico es muy bajo.40,42 Raju43 reportó
dos casos de carcinoma invasor que se presentaron entre
15 y 18 años después del diagnóstico de papiloma atípi-
co en la mama contralateral, y dos casos de carcinoma
intraductal ipsilateral entre 2 y 8 años después, por lo
que se recomienda escisión y seguimiento como medi-
das terapéuticas.
Carcinoma papilar intraquístico
Son lesiones que se presentan en mujeres adultas mayo-
res. Microscópicamente son circunscritas, encapsuladas,
sólidas o quísticas con un tamaño promedio de 2 cm, de
color rosa pálido, con áreas hemorrágicas que ocupan el
espacio quístico.44
En el estudio histológico se identifica una cápsula de
tejido fibroconectivo que forma la pared del quiste, que
contiene una neoplasia con patrón papilar que puede al-
ternar con áreas más complejas que varían de un patrón
cribiforme a uno sólido.
Los tallos fibrovasculares son más delgados, revesti-
dos de células neoplásicas de grado bajo o intermedio,
sin la participación de células mioepiteliales.
A mayor aumento, las células son columnares, ova-
les o redondas, y en ocasiones muestran necrosis o gra-
do nuclear alto. En una tercera parte de los casos se pue-
de asociar con carcinoma in situ y hasta en 38% con
carcinoma invasor.
Su pronóstico depende del grado y tamaño de las le-
siones acompañantes.
La mayoría de los casos expresan receptor de estró-
genos y son negativos para c–erbB–2.
El comportamiento del carcinoma papilar intraquís-
tico de bajo grado es de buen pronóstico y se trata con
escisión amplia o mastectomía.45
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Tumor phyllodes
Hernando Miranda Hernández, J. Antonio Serrano Migallón, Ramón Alberto Piñón Carreras
GENERALIDADES
El tumor phyllodes es una lesión fibroepitelial, histoló-
gicamente muy similar al fibroadenoma. Está formado
por tejido conectivo fibroso, rodea espacios revestidos
de epitelio, con grados variables de crecimiento intraca-
nalicular y produce una apariencia frondosa con un estro-
ma pleomórfico y a veces con grandes quistes, con áreas
de hemorragia y diferentes tipos de metaplasia.1–3
Esta neoplasia es poco frecuente y representa cerca
de 1% de los tumores estudiados en la Unidad de Tumo-
res Mamarios del Servicio de Oncología del Hospital
General.
Su mayor incidencia ocurre hacia la quinta década de
la vida y la edad varía según el grupo racial en que se
presente; es más frecuente en la raza blanca que en la
negra.
Ocurre en ambas glándulas mamarias y su presenta-
ción bilateral es mucho más rara. La variedad benigna,
la más común, se presenta en mujeres de mayor edad;
aunque su presentación ha sido reportada en el hombre,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
es mucho menos frecuente. También se han reportado
casos de tumor phyllodes en tejido mamario ectópico,
y generalmente se localizan en la vulva.4–8
HISTORIA
En 1838 Johannes Muller lo describió por primera vez,
dándole un carácter benigno, con el nombre de cistosar-
157
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15
coma phyllodes, el cual prevaleció por mucho tiem-
po.3,7,9
Hasta la fecha este tumor ha recibido diferentes nom-
bres, dependiendo de sus características clínicas y su
comportamiento biológico. En 1931 Lee Ipac publicó
las características histológicas del tumor como un fibro-
adenoma intracanalicular, con metaplasia del estroma
en un tejido mixtomatoso, y lo nombró fibroadenomi-
xoma gigante. Owens y Adams describieron cambios
mixomatosos y consideraron que es más correcto lla-
marlo fibroadenoma intracanalicular gigante.3,7,9,10
Posteriormente empezaron a aparecer publicaciones
sobre la invasión local del tumor, recurrencias locales y
la presencia de metástasis, por lo que se hizo evidente
la existencia de una variedad maligna. En 1941 White
reportó diseminación hacia los pulmones y mediastino,
y se describieron metástasis a ganglios axilares.
En 1965 Oberman, de la Universidad de Michigan,
efectúa una correlación clinicopatológica entre la clasi-
ficación histológica y la ocurrencia de metástasis, y el
patólogo inglés Azzopardi, después de hacer una serie
de consideraciones respecto al comportamiento de este
tumor, propuso el nombre de “tumor phyllodes”, térmi-
no aceptado hasta la fecha.10,11
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico casi siempre es clínico por la evolución
misma del tumor: suele tratarse de una tumoración mul-
tinodular bien delimitada y por lo general de crecimien-
to lento, aunque algunas veces puede ser de curso rápido
158 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sin que ello se relacione con un grado de benignidad o
de malignidad; usualmente tiende a expandir la piel ha-
ciéndola lisa y brillante, y puede llegar a ulcerarse pero
sin invadirla; en ocasiones puede haber presencia de
ganglios axilares de tipo inflamatorio, aunque las metá-
stasis son muy raras.12,13
Los errores en el diagnóstico clínico ocurren por lo
general en tumores pequeños menores de 6 cm que pue-
den confundirse cuando la mujer es joven, y con carci-
nomas en pacientes de mayor edad.13,14
La mastografía tiene un valor relativo y por lo gene-
ral se observan imágenes de tamaño variable multino-
duladas, densas, de márgenes bien definidos y sin
microcalcificaciones; sin embargo, el estudio ultraso-
nográfico puede tener mayor significado diagnóstico,
ya que suelen presentarse diferentes zonas con ecogeni-
cidad variable, áreas quísticas y sólidas. Sin embargo,
muchos autores consideran que el diagnóstico es esen-
cialmente clínico.15,16
El diagnóstico histológico puede efectuarse por un
estudio citológico, pero es común que existan errores en
la diferenciación con otros tumores benignos de la glán-
dula mamaria; por eso de preferencia son recomenda-
bles las biopsias escisionales o incisionales generosas
para un estudio histopatológico mejor y que demuestre
el componente mesenquimatoso con aumento de la ce-
lularidad diferente al fibroadenoma convencional. El
componente epitelial en la mayoría de los casos no es
diferente e incluye células epiteliales; algunos casos
pueden presentar hiperplasia y eventualmente la pre-
sencia de atipias celulares que permiten el diagnóstico
correcto.
Existen tres variedades histológicas: tumores benig-
nos, malignos y de bajo grado de malignidad basados en
los siguientes hallazgos histológicos:
S Benignos: son lesiones bien circunscritas con evi-
dencia de crecimiento expansivo y con una seudo-
cápsula distinguible; la celularidad es moderada sin
atipias nucleares y las mitosis son excepcionales.
S Malignos: suelen ser lesiones más voluminosas y
de consistencia variable; el componente quístico
es más frecuente; la celularidad es semejante a la
de un sarcoma; las mitosis son frecuentes (más de
5 por 10 campos microscópicos de gran aumento),
y pueden encontrarse células neoplásicas gigantes
multinucleadas como las que se encuentran en los
tumores malignos de células gigantes o condro-
sarcomas.
S De bajo grado o limítrofes: estos tumores presen-
tan una celularidad intermedia; la proporción de
células mesenquimatosas es mayor que las epite-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 15)
liales; suelen encontrarse mitosis, pero con una
frecuencia menor de 5 por 10 campos.11,18–20
MATERIAL
En la Unidad de Tumores Mamarios del Servicio de On-
cología del Hospital General de México O. D. los auto-
res publicaron en 1979 la experiencia con esta neopla-
sia13 y posteriormente, en 1988,3 comunicaron la
revisión de 110 casos. En 2003, durante una nueva revi-
sión de esta patología, se encontraron 288 casos, lo que
representa cerca de 1% de toda la patología de la glán-
dula mamaria estudiada.
El diagnóstico en 65% de los casos se efectuó clínica-
mente y los errores se cometieron en tumores pequeños
y en pacientes de edades en los que el carcinoma mama-
rio es más frecuente, así como en el fibroadenoma ma-
mario.
El diagnóstico histopatológico se obtuvo fundamen-
talmente por biopsias incisionales o escisionales y de
ellas 65% correspondieron a tumor phyllodes benigno,
18% a lesiones de bajo grado o limítrofes y 17% fueron
histológicamente tumores malignos.
La edad promedio fue de 43 años, con una edad me-
nor de 14 años y una mayor de 81 años, no hubo diferen-
cia entre las glándulas afectadas y sólo se encontró un
caso bilateral. La evolución de la enfermedad varió de
1 a 25 años.
El tamaño de la lesión fue muy variable y cerca de
45% medían menos de 10 cm; el del mayor tamaño en-
contrado midió más de 50 cm (figuras 15–1 y 15–2).
Figura 15–1. Tumor menor de 1 cm detectado por masto-
grafía.

Figura 15–2. Tumor phyllodes de 70 cm y peso de 9.60 kg.
TRATAMIENTO
El tratamiento instituido en 45% de los casos fue de es-
cisión local y la mastectomía total simple se practicó en
50% de los casos por tumores mayores de 10 cm; se
practicaron disecciones de los ganglios axilares bajos
en 5% de las pacientes por aumento de tamaño macros-
cópico durante la mastectomía. En la serie de los autores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 15–3. Recidiva de un tumor phyllodes maligno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumor phyllodes 159
se reportó que 17% de los casos fueron tratados con
mastectomía total y disecciones bajas de axilas. Se pre-
sentaron recidivas en 10% de casos, que fueron tratados
con escisiones locales y mastectomías totales. Las reci-
divas por tumor phyllodes maligno fueron tratadas la
mayoría de las veces con cirugías más amplias, que en
algunos casos incluyeron la parrilla costal y el empleo
de colgajos TRAM (figura 15–3).
A partir de 1980 muchas de las pacientes han sido tra-
tadas con mastectomías totales preservándose el com-
plejo areola–pezón, y son reconstruidas inmediata o tar-
díamente con prótesis expansoras o colgajos TRAM,
aunque los autores prefieren la reconstrucción tardía para
poder detectar más tempranamente una recidiva local.
DISCUSIÓN
El tumor phyllodes ha recibido muchas denominaciones
a través de los años desde que Johannes Muller descri-
bió el cistosarcoma como una lesión quística y de apa-
riencia frondosa y lo denominó cistosarcoma. En la
actualidad el término está en desuso, ya que no necesa-
riamente es quístico ni tiene una apariencia frondosa.
Histológicamente son muy semejantes a los fibroadeno-
mas y difieren de éstos por presentar un aumento en la
porción estromal, en la celularidad o en ambas.17,23,24
Con mucha frecuencia es necesaria la experiencia del
médico patólogo para el diagnóstico y la diferenciación
de estas lesiones.25
160 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Su frecuencia es baja y ocurre en cerca de 1% de to-
das las lesiones de la glándula mamaria, según los dife-
rentes autores; en la serie de los autores es de menos de
1%.25 La variedad maligna es aún más baja, y las muta-
ciones hacia otro tipo de neoplasias sarcomatosas, como
condrosarcoma, sarcomas osteogénicos y tumor de cé-
lulas gigantes, son mucho más raras.3,6,7,27–29
El criterio para el diagnóstico es esencialmente clí-
nico y con comprobación histológica. Clínicamente el
margen mayor de error se presenta en tumores peque-
ños, al confundirlos con fibroadenomas en adolescentes
y con carcinomas en mujeres adultas. En la casuística de
los autores este margen fue de 30%.3,13
El diagnóstico se basa estrictamente en los hallazgos
histopatológicos y se debe efectuar con una biopsia de
preferencia incisional y generosa, escogiendo con cui-
dado el sitio para no comprometer el tratamiento poste-
rior.
La biopsia por aspiración con aguja fina puede reve-
lar algunas características que sugieren una neoplasia
fibroepitelial, pero es insuficiente para identificar ca-
racterísticas de alto riesgo.22,23,31–33
El tumor phyllodes se puede presentar en ambas ma-
mas, aunque algunos autores reportan una mayor fre-
cuencia en la mama izquierda. En la serie de los autores
no hubo diferencia significativa.
También se han reportado casos de otras localizacio-
nes fuera de la mama, como la vulva, las vesículas semi-
nales y la próstata. En la casuística de los autores no se
ha tenido ningún caso fuera de la mama ni en hom-
bres.12,13,34,35
Norris, del Departamento de Patología del Instituto
de las Fuerzas Armadas, en un reporte de 94 casos seña-
la que 41% de las pacientes fueron tratadas con escisión
local, 31% con mastectomía simple y 28% con mastec-
tomía radical, y sólo un caso de las tratadas con mastec-
tomía radical presentó ganglios axilares positivos. En
las series de los autores en las cuales se efectuaron
disecciones axilares nunca se reportaron ganglios posi-
tivos.3,13,37
No existe ninguna característica aislada para prede-
cir el comportamiento biológico de la neoplasia, pero
actualmente hay reportes de que la expresión de p53 y
Ki–67 podría ser un factor pronóstico en el comporta-
miento de esta neoplasia.30,36,45,46 También se ha efec-
tuado análisis clonal del DNA en este tipo de neoplasias,
para evaluar la histogénesis y el comportamiento de este
tumor.47
El tratamiento es por lo general quirúrgico y puede
ser desde la simple escisión local del tumor con márge-
nes hasta la mastectomía total. En la serie de casos de los
autores se concluyó que aquellos tumores de hasta 8 cm
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 15)
de diámetro deben ser tratados con escisiones locales y
que los tumores mayores de este tamaño deben ser trata-
dos con una mastectomía total, conservando de ser posi-
ble el complejo areola–pezón para una reconstrucción
plástica con expansor o con colgajo TRAM. Muchas de
las recidivas locales pueden ser tratadas con nuevas esci-
siones locales. Existen muchos artículos cuyo manejo
quirúrgico puede ser efectuado a través de mamoplastias
de reducción con buenos resultados cosméticos y control
de la enfermedad.44–47 Se han reportado tratamientos con
quimioterapia en casos de tumor phyllodes maligno, so-
bre todo en las recurrencias locales y después de que han
modificado su estirpe histológica a neoplasias de origen
sarcomatoso;21,22 sin embargo, la respuesta no ha sido sa-
tisfactoria. Los autores no recomiendan la mastectomía
radical porque en su estudio no se reportaron ganglios
metastásicos. La asociación de tumor phyllodes con car-
cinomas invasores de la mama es muy rara; sin embargo,
se la ha reportado.38,39,47
CONCLUSIONES
El tumor phyllodes en el medio mexicano representa
menos de 1% de todas las lesiones mamarias.
Puede presentarse a cualquier edad, pero la mayoría
ocurren entre la cuarta y la sexta década de la vida. No
tiene predilección por ninguna de las mamas y su pre-
sentación bilateral es baja. La paridad y la lactancia no
parecen influir en su incidencia, y el tiempo de evolu-
ción puede variar desde 1 mes hasta 30 años.
El tamaño también puede variar, desde 1 cm hasta 70
cm. La variedad benigna es la más frecuente; cerca de
18% de los tumores pueden ser malignos y 7% pueden
ser limítrofes.
El tratamiento de elección es la cirugía con márgenes
amplios; en tumores menores de 8 cm la escisión local
es suficiente y en tumores mayores lo recomendado es
la mastectomía total. No es recomendable la cirugía ra-
dical, ya que no hubo presencia de ganglios metastási-
cos en la serie de los autores; sin embargo, algunos auto-
res los han reportado. Las recidivas locales pueden ser
tratadas con nuevas escisiones locales o, en su defecto,
la mastectomía total puede ser un recurso.
A mayor número de recidivas puede ser mayor la
agresividad del tumor y pueden cambiar a estirpes his-
tológicas diferentes.
Las metástasis de tumor phyllodes maligno por lo ge-
neral son hematógenas y pueden ocurrir en partes blan-
das pleuropulmonares, óseas o al mediastino. El uso de
quimioterapia y radioterapia no está bien establecido.

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Condición fibroquística de la mama
Javier Gomezpedroso Rea, Paola Iturralde Rosas Priego, Catalina Romo Aguirre
CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA
La condición fibroquística es el padecimiento más fre-
cuente de la glándula mamaria en mujeres entre 30 y 49
años de edad, con una frecuencia media de 60%, ya que
se estima que una de cada tres mujeres presentará esta
alteración.
Desde el punto de vista clínico, las pacientes presen-
tan un conjunto de síntomas que pueden ser cíclicos o
permanentes; histológicamente se observa una gran
gama de cambios que se describirán más adelante.
A lo largo de la historia se le han dado diferentes de-
nominaciones: enfermedad de Reclus o adenoma de
Schimmelbusch, mastitis crónica de Bloodgood, dis-
plasia fibroquística, alteraciones fibroquísticas, masto-
patía fibroquística y displasia mamaria cíclica, entre
otras.1
Actualmente la forma correcta de llamarla es condi-
ción fibroquística, ya que no se considera una enferme-
dad como tal.
Se cree que fue en 1846 cuando Sir Benjamín Brodie
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
acuñó el término de enfermedad quística benigna al ha-
cer una descripción detallada de la patología2 y dando
crédito a lo que anteriormente había descrito Sir Astley
Cooper.3,4
No fue sino hasta 1883 que Reclus lo designó como
maladie kystique des mammelles, haciendo hincapié en
que la distribución de los múltiples quistes es generali-
zada y puede ser unilateral o bilateral.5 Luego ambos
autores, Reclus y Schimmelbusch, mencionaron los
cambios histopatológicos de la enfermedad, incluyendo
en éstos a la hiperplasia epitelial.5,6
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 16
En consecuencia, en las décadas de 1910 y 1920 se
puso de moda realizar por esta entidad mastectomías
profilácticas, y no fue sino hasta 1921 que Bloodgood
concluyó que no en todos los casos la condición fibro-
quística se transformaba en enfermedad maligna.7
En 1931 Cheatle y Cutler definieron esta entidad
como cambios fisiológicos cíclicos. Posteriormente
Haagensen mencionó los microquistes, la metaplasia
apocrina y la adenosis como cambios normales en el te-
jido mamario.8
Sin embargo, apenas hasta 1986 el Comité del Cole-
gio Americano de Patología la reportó como una “no en-
fermedad, sino un fenómeno exagerado de los cambios
fisiológicos”.9
Aunque existen otras definiciones, sólo se menciona-
rán las dos más importantes:
1. Dr. Fernández Cid: comprende un conjunto muy
dispar de alteraciones de los epitelios y del tejido
estromal mamario, cuyo resultado es una distor-
sión no tumoral del típico patrón lobulillar de la
glándula. Los procesos mamarios epiteliales pro-
liferativos no tumorales son lesiones únicas o múl-
tiples y pueden asociarse con fibrosis del estroma
o quistes, lo cual produce un complejo cuadro de
signos y síntomas.10
2. Dr. Fernández Carro: lo define como el proceso
mamario relacionado con la actividad hormonal
de la mujer, que se presenta con sintomatología de
dolor y nodularidad o induración de forma varia-
ble y de carácter cíclico, y que se corresponde con
cambios histológicos disarmónicos en el parén-
quima y en el estroma mamario.11
164 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 16)

FACTORES DE RIESGO

Todos los factores que estimulen la proliferación celular

del tejido mamario serán considerados como factores de
riesgo. Entre ellos se mencionan: menarca temprana,
menopausia tardía, terapia hormonal, nuliparidad, este-
rilidad, obesidad y antecedentes heredofamiliares.13 No
existe ningún reporte estadísticamente significativo que
asocie el tabaquismo con los cambios fibroquísticos.12
La etiología de esta condición es desconocida; sin
embargo, se han relacionado los suplementos estrogéni-
cos y las fases del ciclo menstrual, siendo la mama el ór-
gano blanco de múltiples hormonas que interactúan de
forma compleja. En la condición fibroquística hay alte-
raciones, ya sea a nivel del órgano blanco o de la ho-
meostasia endocrina, la cual se caracteriza por una gran
variedad de cambios histológicos entre los cuales están:
quistes microscópicos o macroscópicos, hiperplasia del
epitelio ductal, hiperplasia lobulillar, adenosis esclero-
sante, metaplasia apocrina, lesiones papilares únicas o
múltiples y fibrosis.13
S Quistes: se presentan en gran variedad de tama-
ños y son elementos dilatados del sistema ductal
o glandular de la mama. Están formados por ele-
mentos glandulares distales de las unidades lobu-
lillares, las cuales se dilatan y se “desdoblan” de-
bido a la presión del líquido para formar un quiste
que se encuentra recubierto por células cúbicas o
aplanadas. El estroma alrededor de los quistes es
tejido fibroso1 (figuras 16–1 y 16–2).
S Metaplasia epitelial: la más frecuente es la meta-
plasia apocrina. Las células presentan cambios
Figura 16–2. Microfotografía de la lesión con un tallo de te-
jido conectivo central y cubierto por células epiteliales y mi-
croepiteliales.
secundarios a los estímulos hormonales que las
hacen parecerse a las glándulas sudoríparas apo-
crinas. Existen autores que le dan un peso impor-
tante a la presencia de metaplasia apocrina para
valorar la evolución y el pronóstico de la condi-
ción. Esta última se caracteriza por presentar una
disposición columnar de las células con abundante
citoplasma eosinofílico y granular con proyeccio-
nes citoplasmáticas; tiene su origen en la unidad
terminal conducto–lobulillar (figuras 16–3 y
16–4).14,15
S Hiperplasia del epitelio ductal o lobulillar: es
un incremento en el número de células que revis-
ten al conducto y va de leve a severa, dependiendo
del número de capas. En el conducto normal hay

Figura 16–1. Quiste de 3 cm de diámetro ocupado por una Figura 16–3. Tejido mamario con quistes macroscópicos de
lesión papilar fungante. 1 cm de diámetro con superficie lisa.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 16–4. Macrofotografía de la pared quística con célu-
las apocrinas caracterizadas por su citoplasma abundante
eosinofílico.
dos tipos de células: una capa de células mioepite-
liales y otra de células epiteliales. Si el conducto
muestra entre dos y cuatro capas de células se con-
sidera hiperplasia leve, si son de cinco a nueve la
hiperplasia es moderada y con más de 10 capas es
severa. Existe un subgrupo que corresponde a la
hiperplasia ductal atípica, término que acuñó
Azzopardi en 1979; en ella se observan todos los
cambios encontrados en un carcinoma intraductal
de bajo grado, pero esta lesión no mide más de 2
mm14,47 (figura 16–5).
S Hiperplasia lobulillar: es un incremento en el
número de células del lobulillo.47
S Adenosis: es el aumento en el número de acinos
o de conductillos con expansión del lobulillo, cir-
cunscrita, que conserva el patrón lobulillar; es la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16–5. Microfotografía de cicatriz radial con una zona
central y conductos con hiperplasia epitelial severa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición fibroquística de la mama 165
adenosis esclerosante que se encuentra con mayor
frecuencia.14,47
S Infiltrado inflamatorio: siempre se observa se-
cundario al estímulo recibido en el tejido glandu-
lar y a la ruptura de los quistes, apareciendo linfo-
citos y células plasmáticas. Luego de la reparación
del proceso inflamatorio se suple el tejido con fi-
brosis.17
S Fibrosis: se observa una proliferación muy densa
del tejido fibroso con pequeñas luces glandulares
totalmente atróficas.16
BASES ENDOCRINAS
En el origen de la mastopatía se involucran factores hor-
monales derivados de una perturbación del eje hipotála-
mo–hipófisis, como hiperestrogenismo absoluto o rela-
tivo (concentraciones altas de estrógeno o disminución
en las concentraciones de progesterona), así como nive-
les elevados de prolactina.15
Disminución de los niveles
de progesterona
S La progesterona contrapone el efecto estrogénico
dirigiendo la diferenciación celular y reduciendo
el número de mitosis.18
S Las alteraciones observadas pueden ser descensos
absolutos o un desequilibrio entre estrógenos y
progesterona, clasificándose como hiperestroge-
nismo puro o relativo.18
Hiperestrogenismo
En 1941 Geschikter postuló al hiperestrogenismo como
el responsable de la nodularidad en el tejido mamario.
Coreman mencionó la teoría de la ventana estrogénica,
donde ésta está abierta cuando existe hiperestrogenismo
y se cierra cuando este estímulo se contrapone. Existen
momentos (pubertad y menopausia) en que la mujer no
ovula, no produce un cuerpo lúteo, no hay secreción de
progesterona y existe un hiperestrogenismo evidente.
La menarca temprana, la menopausia tardía y la obesi-
dad, entre otras, son situaciones que hacen que la venta-
na estrogénica esté abierta más tiempo del deseado. Este
estímulo provoca una sensibilización del tejido mama-
rio.24,25
Desde el punto de vista molecular, los estrógenos es-
timulan los genes que codifican factores de crecimiento
166 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
(como el factor de crecimiento epitelial y los factores de
transformación) y activan la oncoproteína HER–2–neu
(que promueve la duplicación celular). El efecto estro-
génico puede asociarse con síntomas como irritabili-
dad, ansiedad, dolor pélvico, hipersensibilidad mama-
ria y turgencia de las mamas. Los estrógenos inducen la
proliferación del tejido conectivo y el desarrollo de las
células ductales epiteliales, mientras que la progestero-
na origina el desarrollo normal de la estructura lobuli-
llo–conducto–alveolo. De la misma manera se le ha aso-
ciado con la inducción de una fibrosis estromal extensa
que ocasiona obstrucción de los conductos y persisten-
cia de la secreción epitelial que da lugar a dilatación y
formación de los quistes.1,15
Cabe mencionar que 70% de las pacientes con condi-
ción fibroquística tienen deficiencia de cuerpo lúteo o
ciclos anovulatorios.15
Progesterona
S Siempre se ha mencionado como la hormona pro-
tectora; sin embargo, se ha observado que ciertos
progestágenos ejercen acción proliferativa sobre
el tejido mamario e inducen la angiogénesis a tra-
vés de un factor de crecimiento del endotelio vas-
cular. Los progestágenos pueden ser mitógenos
para el tejido mamario.12,19
Factores psicoendocrinos
S Es una teoría muy discutida y controvertida. La
prolactina es una hormona implicada directamen-
te en la fisiología de la mama; los estudios efectua-
dos en mujeres con condición fibroquística han
demostrado niveles elevados en casi 40% de
ellas.20
La hiperprolactinemia provoca un déficit en la
secreción de progesterona (fase lútea insuficiente)
que da lugar a hiperestrogenismo. A su vez, el hi-
perestrogenismo aumenta la secreción de prolac-
tina (hasta 40 ng/mL en plasma) y se altera el ciclo
circadiano de secreción, por lo que las cifras noc-
turnas son más altas y su tiempo de secreción es
mayor. La prolactina activa el ciclo celular e inhi-
be la apoptosis y estimula la actividad de los re-
ceptores estrogénicos. Se inicia la hipertrofia mio-
epitelial, la de células epiteliales en los conductos
intralobulares preterminales y en las estructuras
alveolares.20
S Algoritmo de la acción de la PRL.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 16)
TEORÍA DE LA HISTAMINA
La secreción aumentada de estrógenos y de prolactina
ocasiona un aumento de la secreción de histamina por
la degranulación de los mastocitos; estimula el creci-
miento del tejido estromal y promueve la angiogénesis
dando lugar a una respuesta vasomotora local y a au-
mento de la permeabilidad capilar, que provoca un ede-
ma que comprime las terminaciones nerviosas y da lu-
gar al dolor.15,20 La causa última de la mastopatía está en
el tejido mamario, ya que se ha observado en las pacien-
tes que éste reacciona anormalmente a los estímulos
hormonales normales. Sin embargo, aún se desconocen
muchas cosas de la etiopatogenia de las mastopatías.
Se han observado alteraciones hormonales locales:
Niveles locales de estrógenos16,21,22
S Se ha observado disminución de las proteínas trans-
portadoras de estrógenos que ocasiona que exista un
mayor porcentaje de estradiol libre, el cual es res-
ponsable del estímulo epitelial constante.
Síntesis o transformación
de metabolitos por el tejido mamario
S Transformación del estradiol y del estroma en
otros metabolitos más activos, los cuales son ca-
paces de unirse a la cromatina nuclear induciendo
cambios irreversibles en la célula.
S Capacidad para transformar el sulfato de dehidro-
epiandrosterona en metabolitos más activos, como
la testosterona, o propiedad de transformar andró-
genos en estrógenos.
Receptores hormonales
S El número de receptores hormonales está aumen-
tado y se ha observado una relación directamente
proporcional entre la proliferación celular con ati-
pia celular y la cantidad de receptores hormonales.
Cambios en aromatasas,
sulfatasas o esterasas
S Cambios en la actividad de algunas enzimas ma-
marias, como las aromatasas, las sulfatasas y las
esterasas, que transforman los andrógenos en es-
trógenos.

Relación entre estrógenos
y lesiones proliferativas18,21,22
Es un hecho evidente, aunque aún no se conoce el meca-
nismo de acción, que podría ser:
1. Cantidad de estrógenos.
2. Estrógenos no contrarrestados por la progesterona.
3. Cantidad de estradiol libre.
4. Tiempo de exposición a los estrógenos.
5. Alguna combinación de las anteriores.
CUADRO CLÍNICO
La mastopatía es un proceso mamario relacionado con
la actividad hormonal de la mujer que se manifiesta con
mastodinia. Entre 70 y 75% de las pacientes tienen entre
30 y 40 años de edad.10,23
La definición de mastodinia es: dolor mamario bila-
teral antes de la menstruación y que cede cuando ésta
termina. Con frecuencia es una enfermedad multifocal,
difusa y bilateral, siendo los cuadrantes superoexternos
el sitio anatómico más comúnmente afectado. En oca-
siones, durante la ovulación el dolor se exacerba como
expresión de los picos de la secreción estrogénica.15
Esta patología se caracteriza por presentar los diversos
síntomas en diferentes grados según la evolución y la
afectación de la paciente. Estos síntomas son incomodi-
dad persistente o intermitente, sensación de congestión
mamaria así como cambios en la sensibilidad mamaria
y del pezón. Cabe mencionar que la intensidad variará
según el umbral del dolor de la paciente, así como de la
fase evolutiva de la condición, dividiéndose los sínto-
mas en leves, moderados y severos.13
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Clasificaciones
Por su forma de presentación
se divide en típica y atípica15
S Típica: también se le llama cíclica. Corresponde
a cambios histológicos en el parénquima y en el
estroma mamario que predominan durante el pe-
riodo menstrual.
S Atípica: presenta cambios proliferativos tanto en
el estroma mamario como en el parénquima.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición fibroquística de la mama 167
Por la edad de presentación y su
sintomatología se divide en tres fases13,24,25
S Fase 1: también llamada mazoplasia, son cambios
quísticos benignos en mujeres de entre 20 y 30
años de edad, con ciclos menstruales acortados
(de menos de 24 días); duran una semana antes de
la menstruación y ceden con ésta.
S Fase 2: también llamada etapa de adenosis o de
multinodularidad, son lesiones progresivas en mu-
jeres de entre 30 y 40 años de edad. El dolor se ini-
cia premenstrualmente y dura unas dos o tres sema-
nas. A la exploración se palpan múltiples tumores
dolorosos de hasta 2 a 3 cm, así como placas fibro-
quísticas.
S Fase 3: sintomatología progresiva casi permanen-
te en mujeres de más de 40 años de edad. Los quis-
tes varían entre 1 y 3 cm y son fácilmente palpa-
bles.
Quizá más de 20% de las mujeres, sobre todo las que es-
tán en fase 2 y 3, se quejan de dolor e hipersensibilidad
axilar y de nódulos palpables. Se cree que esto es resul-
tado de la reacción del infiltrado inflamatorio secunda-
rio a la ruptura de los quistes y al proceso irritativo se-
cundario.1
Cabe mencionar que de 20 a 30% de las pacientes
pueden presentar como sintomatología agregada secre-
ción serosa a través del pezón. En general, los síntomas
remiten en la menopausia, al cesar la actividad ovárica.
Cerca de 25% de las mujeres posmenopáusicas entre los
60 y los 80 años de edad presentaron condición fibro-
quística en la autopsia, aunque solamente 10% habían
referido sintomatología alguna.12
EXPLORACIÓN FÍSICA
En el momento de realizar la exploración mamaria se
percibirá nodularidad y aumento de la consistencia de
ambas mamas; en ocasiones puede ser unilateral. Du-
rante la palpación la paciente puede referir dolor y en
ocasiones se puede palpar una placa de sistematización
o condensación que simularía ser un tumor con bordes
poco definidos, doloroso, móvil, y será necesario reali-
zar estudios complementarios para el diagnóstico dife-
rencial. En ocasiones un quiste puede aumentar de ta-
maño y de la misma manera aumentan el dolor y la
sintomatología, convirtiéndose en un quiste dominante,
el cual se presenta de forma regular, con borde y superfi-
cie definidos y poca movilidad.15,18,21
168 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Su diagnóstico es clínico, radiológico, citológico y ana-
tomopatológico. Los estudios complementarios por rea-
lizar se aplicaran según el grupo de edad de la paciente.
Si es mayor de 40 años de edad sin factores de riesgo
se realizará mastografía de primera instancia con ultra-
sonido complementario sólo si fuera necesario. Si es
una paciente de menor edad se realizará ultrasonogra-
fía, haciendo hincapié en que si existe un nódulo palpa-
ble habrá que complementar con mastografía. Se apli-
cará el criterio médico adecuado e individualizado
según los hallazgos clínicos y los antecedentes de cada
paciente.
ESTUDIOS DE GABINETE
Ultrasonido mamario
Se observan imágenes anecoicas, con límites precisos y
regulares con refuerzo posterior y signo de la sombra la-
teral. Si existe zona de sistematización puede aparecer
Figura 16–6. Ultrasonido donde se observa la masa redonda, con ecos en su interior de paredes bien definidas, que produce
reforzamiernto posterior en relación con un quiste complicado. Se realiza una neumocistografía y se corrobora que no exista nin-
gún defecto en la pared.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 16)
una imagen seudonodular, sólida, hipoecogénica de lí-
mites no precisos y, a veces, con áreas quísticas en su in-
terior.27
Neumocistografía
Se indica cuando hay grandes quistes. Tras la punción
del quiste y la insuflación de aire estéril permite com-
probar el vaciado total del quiste, la regularidad de las
paredes, la ausencia de vegetaciones intraquísticas y la
existencia de un parénquima mamario periquístico nor-
mal. De la misma manera, disminuye el dolor ligado a
la tensión del quiste31 (figura 16–6).
Mastografía
Se observa un aumento de la densidad mamaria e imá-
genes difusas secundarias a una extensa proliferación
del tejido conectivo, por lo que la sensibilidad se ve dis-
minuida. Sin embargo, permite explorar el resto del pa-
rénquima mamario. Se logra una certeza diagnóstica en
57% de los casos; en el porcentaje restante se deberá
complementar con otros estudios1,28 (figuras 16–7 y
16–8).

Figura 16–7. Mastografía donde se observa masa redonda
isodensa de bordes bien definidos.
Resonancia magnética
No es un estudio de rutina, pero se considera un estudio
complementario sólo aplicable con lesiones sospecho-
sas; tiene una alta sensibilidad en hasta en 90% de los
casos, aunque su especificidad aún es muy baja. Sirve
para disminuir el número de biopsias innecesarias. Se
recomienda que el estudio se realice en la primera mitad
del ciclo.26
ESTUDIOS CITOHISTOLÓGICOS
Biopsia por aguja fina (BAAF) o biopsia por aguja grue-
sa: el control citohistológico es un complemento útil del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16–8. Ultrasonido donde se corrobora que la masa
es redonda, anecoica de paredes bien definidas que pro-
duce reforzamiento posterior en relación a un quiste simple.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición fibroquística de la mama 169
examen médico, de la mamografía y de la ecografía.
Este examen forma parte de los exámenes diagnósticos
y puede orientar al médico en los casos dudosos. Debe
practicarse en todo nódulo para descartar malignidad y
evitar una operación inútil.
Va a servir para saber si el tumor es sólido o quístico;
en caso de no contar con un ultrasonido se podrán estu-
diar las células descamadas, intentar la curación con la
evacuación e insuflar para realizar una neumocistogra-
fía.
El estudio citohistológico se debe realizar en todos
los casos para evitar problemas medicolegales. El con-
tenido de los quistes está compuesto de una variedad de
electrólitos, hormonas y proteínas que sirve para clasifi-
carlos. El tipo de quiste se correlaciona con su conteni-
do electrolítico.15,29
S Tipo I: presenta un ionograma diferente al plas-
ma, caracterizado por células apocrinas y aumento
de dehidroepiandrostenediona, andosterona, cal-
citonina, prolactina y sus conjugados con respecto
al plasma. Alta concentración de potasio y baja de
sodio. Son quistes de predominio secretor y con
mayor riesgo de malignizarse.29,30
S Tipo II: presenta un ionograma similar al plasma.
Concentración de sodio elevado, potasio bajo.
Son principalmente trasudativos y su citología se
basa principalmente en células no transforma-
das.29,30
TRATAMIENTO
No se conoce la etiología y presenta una extensa gama
de síntomas tanto en variedad como en intensidad; tam-
bién existen diferentes tratamientos, ninguno de los
cuales es específico.
El tratamiento se divide en conservador, médico y
quirúrgico.
Tratamiento conservador
1. Información: se le debe explicar a la paciente que
no se trata de una enfermedad como tal, sino que
son cambios fisiológicos con una sintomatología
exacerbada, y que en un gran porcentaje, aproxi-
madamente 85%, no se requiere tratamiento far-
macológico.1
2. Apoyo psicológico: va aunado a la información,
para tranquilizar a la paciente acerca del riesgo de
padecer un cáncer mamario.
170 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
3. Medidas higienicodietéticas:11,13,32
S Utilizar sostén sin varillas cuyo tirante mida 2
cm de grosor.15
S Dieta baja en sodio. De esta manera, de forma
directa se disminuirá el edema.13
S Dieta baja en metilxantinas, que incluyen cafeí-
na, teofilina y teobromina, y se encuentran en
el café, el té negro, el chocolate y los refrescos
de cola.
Diferentes estudios de casos y controles, así
como observacionales, reportan una disminu-
ción de 65 a 85% de la sintomatología con la
restricción en el consumo. Presentan una recu-
rrencia de los síntomas de hasta 6 a 15% al vol-
ver a ingerirlas.32,34
4. Dieta baja en grasas: disminuir más de 15% la in-
gesta de grasas por seis meses reduce francamente
la sintomatología. Sin embargo, lograr un control
dietético tan estricto es en verdad complicado.35
5. Suspender tabaco: el tabaco disminuye los nive-
les estrogénicos endógenos y el riesgo de lesiones
proliferativas. Sin embargo, no existen estudios
estadísticamente significativos.12
Tratamiento médico
Tratamiento no hormonal
S Diuréticos: disminuyen el edema y el dolor. Se re-
comienda indicarlos la segunda mitad del ciclo en
dosis bajas; sin embargo, no se ha podido demos-
trar su utilidad en varios estudios de casos y con-
troles, por lo que su uso se ha limitado.33, 36
S Vitaminas: es totalmente empírico como protec-
tor de los epitelios.
S Vitamina E: los resultados no han sido significa-
tivos. La dosis recomendada es de 300 a 600 UI/
día.37,38
S Vitaminas B1 y B6: un estudio de 289 paciente tra-
tadas con 100 mg/día de piridoxina reportó una
disminución de 49% de la sintomatología. Sin em-
bargo, los estudios de casos y controles no mues-
tran ningún beneficio.39
S Tranquilizantes: si la hiperprolactinemia es cau-
sada por angustia o ansiedad, una opción sería ad-
ministrar benzodiazepinas. Sin embargo, un efec-
to secundario de éstas es la hiperprolactinemia.13
S Antihistamínicos: para disminuir la secreción de
histamina se observa una reducción de la sintoma-
tología; sin embargo, no es un tratamiento muy
utilizado.15
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 16)
Figura 16–9. Ultrasonido donde se observa masa ovalada,
ecogenicidad heterogénea, debido a múltiples imágenes
ecogénicas puntiformes móviles al cambio de posición en
relación con un quiste.
S Aceite de prímula: se ha observado disminución
de la sintomatología de hasta 58% de la mastalgia
cíclica y 38% de la mastalgia no cíclica. Se reco-
mienda una dosis de 1 a 3 g/día en un tratamiento
que puede durar entre cuatro y seis meses.33
Se ha observado buena respuesta, por lo que se
sugiere como tratamiento de primera línea; sin
embargo, también ha disminuido la sintomatolo-
gía cuando se utiliza de segunda o tercera línea.40
Tratamiento hormonal
S Progesterona tópica: se recomienda aplicarla
dos veces al día en la región mamaria, durante un
tiempo prolongado. Presenta pocos efectos secun-
darios.15
S Progesterona oral: para contrarrestar el hiperes-
trogenismo. Se recomienda utilizar una dosis de
acetato de clormadinona de 2 mg/día del decimo-
quinto al vigesimocuarto días del ciclo menstrual,
para que los efectos secundarios sean pocos y dis-
minuir el efecto estrogénico; sin embargo, hay au-
tores que recomiendan dosis de hasta 5 mg/día
cuando se utiliza el acetato de norestisterona. La
duración del tratamiento variará según la sintoma-
tología de la paciente, pero la indicación es que sea
durante la segunda fase del ciclo.13,15,41
S Bromocriptina: fundamenta la teoría de la hiper-
prolactinemia. Sin embargo, se recomienda su uso
si se asocia con un adenoma hipofisario que oca-
sione una hiperprolactinemia; no es un fármaco
habitual para esta patología. Se inicia con una do-
sis baja de 2.5 mg/día en dos tomas y se aumenta
la dosis semanalmente hasta llegar a administrar
5 mg/día. Se ha reportado una disminución de los

síntomas de 70% y hasta 85% cuando el trata-
miento se administra por 12 meses o más. Sin em-
bargo, no se considera un tratamiento de primera
elección.1,13,42
S Dihidroergocriptina: demostró su eficacia en el
tratamiento al disminuir significativamente los
síntomas y tuvo menos efectos adversos que la
bromocriptina.43
S Danazol: inhibe la FSH y LH, por lo que dismi-
nuye la secreción de estrógenos y gonadotropinas.
Se han llegado a utilizar dosis de 100 a 400 mg/día
durante tres a seis meses, pero debido a sus gran-
des efectos secundarios la dosis se disminuyó a
200 mg/día sin exceder los seis meses, observán-
dose una mejor respuesta.44
S Tamoxifeno: Riccardi reporta hasta 75% de dis-
minución de la sintomatología cuando se utilizan
10 mg/día del quinto al vigesimoquinto día. Ya no
se utiliza para patología benigna de la mama por
los efectos secundarios, a menos que se trate de
pacientes con sintomatología refractaria a los tra-
tamientos de primera línea.45,46
Tratamiento quirúrgico
Se recomienda realizar una punción evacuadora; de esta
forma se podrá realizar un estudio citológico y habrá
una disminución de la sintomatología, pues disminuirá
la presión intraquística. El porcentaje de curación varía
de 50 a 80%, ya que existe la posibilidad de una recu-
rrencia15 (figura 16–10).
Biopsia escisional: se recomienda sólo:10,13,21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16–10. Misma imagen, pospunción. Se envía el con-
tenido a estudio citológico. Resultado benigno tipo II.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Condición fibroquística de la mama 171
S Cuando persista la tumoración posterior a su
evacuación.
S En caso de recidiva en los próximos dos meses.
S Cuando la citología sea hemorrágica o dudosa
en el estudio citológico.
S Si en la neumocistografía se observan las pare-
des con vegetaciones o proliferaciones intra-
quísticas.
S En casos extremos, con sintomatología severa,
renuente a cualquier tipo de tratamiento, es po-
sible plantear una mastectomía subcutánea con
reconstrucción inmediata.
PATOLOGÍA
Descripción macroscópica
Generalmente se observan quistes que forman domos
azules que no miden más de 1 a 2 mm, distribuidos de
forma generalizada en el tejido fibroglandular. En raras
ocasiones se observan quistes de 1 a 2 cm, dependiendo
de la etapa en que se encuentre la paciente.1
Descripción microscópica
Consiste en un grupo de imágenes redondas u ovoides
delineadas por células epiteliales y mioepiteliales. El
estroma intralobular comúnmente es esclerótico. Al
progresar los cambios quísticos, los quistes coalescen o
hay una mayor presión, por lo que se forman quistes más
grandes. Debido a la presión de éstos, la posibilidad de
ruptura es mayor y provoca un infiltrado inflamatorio,
el cual ocasiona fibrosis al repararse. La adenosis, una
expansión microscópica de los lobulillos por el aumen-
to del número de los conductos o de los acini por lobuli-
llo, también forma parte del espectro que se observa en
esta entidad.1,25,47
Se deben diferenciar los cambios quísticos de la ecta-
sia ductal y de la involución lobulillar quística. La con-
dición fibroquística y la involución lobulillar quística se
llevan a cabo en los lobulillos, mientras que la ectasia
ductal es una enfermedad extralobulillar.1,25,47
Puntos clave
S No es una enfermedad, sino una respuesta ante los
cambios fisiológicos.
172 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Se caracteriza por presentar cambios macroscópi-
cos y microscópicos.
S Existen múltiples teorías en cuanto a su etiología,
siendo el hiperestrogenismo la más fundamentada.
S El cuadro clínico se caracteriza por una gama de
síntomas donde destacan mastodinia, sensibilidad
y congestión mamaria.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 16)
S Dependiendo de su presentación, se clasifica en
fases 1, 2 y 3, siendo las más sintomáticas las últi-
mas dos.
S Su diagnóstico es clínico, radiológico y citohisto-
patológico.
S El tratamiento se divide en conservador, médico y
quirúrgico.
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174 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 16)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Enfermedad proliferativa de la mama
Gonzalo Márquez Acosta, Marco Antonio Durán Padilla, Esperanza Josefina Bautista Gómez
El antecedente de lesión mamaria benigna diagnostica-
da a través de biopsia puede conferirle a la mujer una
predisposición importante a presentar en el futuro este
tipo de neoplasia maligna. De acuerdo con el tipo de le-
sión benigna que se haya diagnosticado se definirá con
mayor precisión el riesgo y la probabilidad de que la pa-
ciente desarrolle a futuro un cáncer mamario.
A partir de la década de 1940 se empezó a observar
que las mujeres con diagnóstico histopatológico de en-
fermedad mamaria benigna presentaban riesgo de cán-
cer de mama.1 Foote y Stewart mencionaron que la pre-
sencia de hiperplasia epitelial en el tejido mamario
denota un riesgo importante, más aun cuando se asocia
con atipias celulares.2 En virtud de la gran variedad de
hallazgos histológicos en estas muestras, que van desde
tejido fisiológicamente normal hasta los cambios por
hiperplasias atípicas, se han originado diversas clasifi-
caciones que buscan agrupar estos hallazgos según su
asociación con un cáncer subsecuente.3–6 Sin embargo,
una de las dificultades para determinar la relación cau-
sal de una patología mamaria benigna cuando coincide
con un cáncer es el tratar de comprobar que en verdad
sea esta lesión una precursora de la neoplasia maligna
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
concomitante, y que no sea una lesión que se desarrolló
de manera independiente de su contraparte maligna.
Para aclarar esta duda se requiere establecer una rela-
ción temporal entre el diagnóstico de la patología benig-
na y la presentación del cáncer mamario, llevando a
cabo un seguimiento formal.
En el caso de un cáncer de mama se considera que el
diagnóstico de una enfermedad benigna es trascenden-
tal cuando se determina que su riesgo relativo está por
arriba del doble de la población general, lo que implica
la existencia de un grupo control que no tenga esta va-
175
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 17
riable en estudio y que sea similar en cuanto a la edad
de los sujetos y el tiempo de exposición al riesgo. De
esta manera puede definirse que, de acuerdo con el ries-
go relativo, las probabilidades de desarrollar un cáncer
son:
S Riesgo mínimo: 1.5 a 2.
S Riesgo moderado: 2 a 5.
S Riesgo elevado: más de 8.
Una clasificación práctica de las enfermedades benig-
nas de la mama es la propuesta por Page y col., que se
basa en el grado de proliferación celular y define tres
categorías:
1. No proliferativas.
2. Proliferativas sin atipias.
3. Proliferativas con atipias.
La clasificación es similar a la propuesta por el Consen-
so de la Sociedad Americana de Cáncer y el Colegio
Americano de Patólogos de 1986 y permite una asocia-
ción entre el grado de proliferación y el riesgo de cáncer,
mencionando que para el grupo de lesiones no prolifera-
tivas no se incrementa el riesgo, mientras que para las
lesiones proliferativas sin atipias el riesgo relativo es de
1.5 a 2, y para el tercer grupo el riesgo relativo es mayor
de 27–9 (cuadro 17–1).
Las lesiones proliferativas sin atipias se presentan
entre aproximadamente la tercera y la cuarta parte de to-
das las biopsias mamarias e incluyen la hiperplasia mo-
derada o florida, la adenosis esclerosante y el papiloma
o papilomatosis intraductal. Se considera que elevan de
forma sutil el riesgo de cáncer (RR 1.5 s2).
176 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 17–1. Clasificación de lesiones
mamarias benignas por examen histológico
de acuerdo con el riesgo relativo de cáncer
mamario
a. No proliferativas (sin incremento del riesgo)
Cambios fibroquísticos
Ectasia ductal
Fibroadenoma
Hamartoma
Tumor phyllodes
Necrosis grasa
Procesos inflamatorios (mastitis)
b. Proliferativas sin atipias (riesgo relativo de 1.5 a 2)
Papiloma intraductal
Adenosis esclerosante
Cicatrices radiales
Hiperplasia moderada o florida
c. Proliferativas con atipias (riesgo relativo de 2)
Hiperplasia ductal atípica
Hiperplasia lobulillar atípica
En las lesiones proliferativas con atipias se incluyen
la hiperplasia ductal con atipias y la hiperplasia lobuli-
llar con atipias, y se caracterizan por ser similares los
carcinomas ductal y lobulillar in situ, aunque histológi-
camente no reúnen todos los criterios para ello.27
Esta clasificación se basa en un hallazgo histológico
obtenido a través de una biopsia de tejido mamario para
definir un riesgo de cáncer; sin embargo, su asociación
con algunas variables no anatómicas puede modificar
este riesgo. Dupont y col.6 definieron estos factores de
riesgo en un estudio retrospectivo de 10 366 biopsias de
mama entre 1950 y 1968, con un seguimiento promedio
de 17 años a 3 303 pacientes, y un ajuste de estos facto-
res variables de acuerdo con la edad de la paciente en el
momento de la toma de biopsia, así como también con
el tiempo de seguimiento. Encontraron que 70% de las
biopsias estudiadas tuvieron un diagnóstico que no ele-
vó el riesgo de cáncer mamario, mientras que en el res-
tante 30% sí se tuvo evidencia de alguna enfermedad
proliferativa (papilomas, adenosis esclerosante e hiper-
plasia moderada y florida, principalmente), incluyendo
aquí 4% de lesiones proliferativas con atipia (hiperpla-
sias ductales y lobulillares) (cuadro 17–2).
Las lesiones proliferativas sin atipias se asociaron
con 60 a 90% de posibilidades de desarrollar cáncer (RR
1.6 a 1.9, 95% IC 1.6 a 2.3). La existencia de atipias duc-
tales y lobulillares elevó el riesgo 5.3 veces.
Estos mismos autores reportaron en otro estudio10
que para los casos de lesiones proliferativas sin atipias,
los antecedentes familiares de cáncer de mama son un
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 17)
Cuadro 17–2.
% Lesión RR
70 No proliferativas Sin riesgo
26 Proliferativas s/atipia 1.5 a 2
4 Proliferativas c/atipia
factor independiente que aumenta el riesgo relativo has-
ta 1.6 veces; sin embargo, cuando coinciden las lesiones
con atipias e historia familiar de cáncer mamario, el RR
es de 11. De forma muy similar, la presencia de calcifi-
caciones mastográficas eleva el riesgo para los casos de
lesiones proliferativas, pero no impacta en casos de le-
siones no proliferativas. El aumento del riesgo relativo,
por el contrario, disminuye conforme es mayor la edad
a la cual se realizó el diagnóstico, con lo que las pacien-
tes posmenopáusicas presentan una tendencia menor a
desarrollar cáncer posterior al hallazgo de una lesión
proliferativa. El tiempo que haya transcurrido después
de la biopsia mamaria es también un factor importante
en la evolución de las pacientes y se logró definir que
después de 10 años del diagnóstico, el riesgo vuelve a
ser el de la población general para los casos que no pre-
sentaron cáncer durante este lapso, dejando con esto
abierta la posibilidad de que las lesiones proliferativas
no sean necesariamente precursoras del cáncer mama-
rio, sino un indicador de riesgo elevado, tal y como su-
cede con el carcinoma lobulillar in situ.8,11,12
En relación con esto último, existen dos estudios im-
portantes en los que no se logró encontrar una relación
importante entre las atipias celulares y la historia fami-
liar para que haya un mayor riesgo.13,14 En otro estudio
tampoco se aclaró el tiempo durante el cual sigue exis-
tiendo el riesgo después del diagnóstico de la lesión be-
nigna.15 Shaaban y col. mencionan que en una serie de
674 biopsias, la hiperplasia lobulillar fue el factor de
riesgo más relevante en mujeres menores de 50 años de
edad con RR de 4.55 (95% IC de 1.77 a 11.69).9
Recientemente se reportó una serie de 9 087 mujeres
con antecedentes de biopsia de mama con seguimiento
de 15 años, en quienes se encontró un riesgo elevado
para los casos de enfermedad proliferativa con atipias
(RR 4.24 95% IC de 3.26 a 5.41), mientras que para los
casos sin atipias el riesgo se reportó menor (1.88 95%
IC de 1.66 a 2.12); en los casos sin evidencia de lesiones
proliferativas este riesgo se elevó sólo por el anteceden-
te familiar de cáncer de mama.16
Las lesiones proliferativas de la mama pueden divi-
dirse en aquéllas con atipias y aquéllas que no presentan
cambios celulares atípicos. Las lesiones sin atipias se
presentan en cerca de la cuarta parte de todas las biop-
sias mamaria e incluyen la hiperplasia moderada o flo-

Figura 17–1. Mastopatía fibrosa quística. Se observa meta-
plasia apocrina de un conducto dilatado.
rida, la adenosis esclerosante y el papiloma o papiloma-
tosis. Se considera que elevan de forma sutil el riesgo de
cáncer (RR 1.5 a 2).
En las lesiones proliferativas con atipias se incluyen
la hiperplasia ductal con atipias y la hiperplasia lobuli-
llar con atipias, y se caracterizan por ser similares los
carcinomas ductal y lobulillar in situ, aunque histológi-
camente no reúnen todos los criterios para ello. Shaaban
y col. mencionan que en una serie de 674 biopsias, la hi-
perplasia lobulillar fue el factor de riesgo más relevante
en mujeres menores de 50 años de edad con RR de 4.55
(95% IC de 1.77 a 11.69).9
Recientemente se reportó una serie de 9 087 mujeres
con antecedentes de biopsia de mama con seguimiento
de 15 años, en quienes se encontró un riesgo elevado
para los casos con enfermedad proliferativa con atipias
(RR 4.24 95% IC de 3.26 a 5.41), mientras que para los
casos sin atipias el riesgo fue menor (1.88 95% IC de
1.66 a 2.12). En los casos sin evidencia de lesiones pro-
liferativas, este riesgo se elevó sólo por el antecedente
familiar de cáncer de mama.16
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
LESIONES NO PROLIFERATIVAS
Cambios fibroquísticos
La condición fibroquística de la mama supone una de
las entidades más confusas y frustrantes de la patología
ginecológica, toda vez que el médico se enfrenta a una
situación para la que no hay una definición universal-
mente aceptada ni existe un acuerdo acerca de su trata-
miento (figura 17–1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad proliferativa de la mama 177
Estimar una prevalencia es difícil, puesto que el diag-
nóstico únicamente es posible por biopsia, cosa que sólo
se realiza en algunos casos. A partir de estudios en au-
topsias se estima una prevalencia de 50 a 70%; además
se encuentra presente en 35% de las biopsias y en 40%
de las mamas que alojan una tumoración maligna.17 Se
puede definir como aquella entidad que se presenta en la
clínica en forma de engrosamientos palpables o una no-
dularidad más o menos difusa de la mama, asociado por
lo general a dolor o al menos a un aumento de la sensibili-
dad mamaria, y que fluctúan con el ciclo menstrual. Es
un cuadro propio de los años reproductivos, con un pico
de incidencia entre los 30 y 40 años de edad, siendo ex-
cepcional por debajo de los 20; sin embargo, es posible
encontrarlo en mujeres posmenopáusicas, su frecuencia
disminuye con el aumento de la paridad y se puede iden-
tificar cierta tendencia a la presentación familiar.18
Pueden presentarse de forma unilateral o bilateral y
predominan en los cuadrantes superoexternos de la
mama; esto se explica tan sólo por la cantidad relativa-
mente mayor de parénquima mamario a este nivel.
Los síntomas clínicos son determinados por la con-
gestión vascular, el estado del tejido conjuntivo, el au-
mento de la nodularidad y la formación de quistes.1 Una
característica de todas ellas es que pueden producir bul-
tos palpables, aunque a veces éstos son tan leves que
permanecen clínicamente silentes.
Comprenden una amplia variedad de características
morfológicas que oscilan entre lesiones formadas sobre
todo por quistes en las que se presenta proliferación,
tanto del estroma como del epitelio, u otros tipos en los
que predomina la proliferación epitelial. Se trata de un
cuadro notablemente pleomórfico en el que hay distin-
tos patrones en diferentes áreas.
Se considera que en la base de este trastorno hay un
desequilibrio hormonal; parece necesaria la presencia
de estrógenos para que se produzcan síntomas clínicos.
Los datos clínicos se manifiestan como una tumora-
ción asintomática, pero más a menudo se acompañan de
dolor o hipersensibilidad y en ocasiones de secreción
del pezón; en muchos casos el malestar coincide con la
fase premenstrual del ciclo, son frecuentes la fluctua-
ción del tamaño o la aparición repentina de las tumora-
ciones mamarias. El dolor es el síntoma más frecuente
de los cambios fibroquísticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dolor, fluctuación del tamaño y multiplicidad de las le-
siones son los aspectos de mayor utilidad para distin-
178 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
guirlo de los carcinomas. Si hay una tumoración domi-
nante, debe sospecharse el diagnóstico de cáncer hasta
que se demuestre lo contrario mediante biopsia.
Diagnóstico
La mamografía puede ser útil, pero no hay signos ma-
mográficos diagnósticos de cambios fibroquísticos. La
ultrasonografía sirve para distinguir entre las tumora-
ciones quísticas y las que son sólidas. La identificación
de un quiste simple descarta la presencia de carcinoma
y cualquier lesión sospechosa debe someterse a biopsia.
Rara vez están indicadas, en el peor de los casos, la mas-
tectomía simple y la extirpación extensa de tejido ma-
mario a causa de enfermedad fibroquística.18
Tratamiento
Los datos experimentales ofrecen resultados controver-
tidos a la hora de evaluar la supresión de alimentos ricos
en metilxantinas (té, café, chocolate, refrescos gaseo-
sos) y tiramina, así como la reducción de grasas en la
dieta; sin embargo, su simplicidad y los beneficios que
estas medidas aportan en otros ámbitos de la salud ha-
cen que sean siempre recomendables.
El hallazgo de bajos niveles de ácidos grasos esencia-
les en las pacientes con mastalgia justifican el trata-
miento con aceite de prímula (ácido gammalinolénico)
a razón de 3 g al día, consiguiendo respuesta de 58% en
la mastalgia cíclica y de 38% en la no cíclica.
Los tratamientos más clásicos son los hormonales;
para la mastalgia cíclica uno de ellos ha sido la suple-
mentación gestágena durante la segunda mitad del ciclo
o la aplicación de gestágenos tópicos. El danazol es el
único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento
de la mastalgia, pues induce una menopausia temporal
por inhibición competitiva de los receptores de estróge-
nos y progesterona e interfiere con distintas enzimas de
la hormogénesis ovárica; en dosis de 200 mg/día durante
seis meses consigue respuestas de 65 a 70% como fár-
maco de primera línea. La gestrinona, un derivado an-
drogénico de la 19 nortesterona, tiene resultados super-
ponibles. Los análogos de GnRH consiguen remisiones
de hasta 80%; sin embargo, sus efectos secundarios los
limitan a casos agudos de dolor severo. El tamoxifeno
consigue remisión de la sintomatología en 70% de las
pacientes. Otros tratamientos no hormonales utilizados
han sido los agonistas dopaminérgicos por la posible
implicación de la prolactina. La bromocriptina resulta
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 17)
Figura 17–2. Ectasia ductal. En la luz del conducto dilatado
hay secreción basófila, detritus celulares y el epitelio está
comprimido en la periferia.
útil. Los AINEs pueden resultan útiles, aunque no se
dispone de datos de calidad.18
ECTASIA DUCTAL MAMARIA
Este cuadro se caracteriza por dilatación de los conduc-
tos, espesamiento de las secreciones mamarias y una
importante inflamación crónica granulomatosa peri-
ductal e intersticial en la que a veces existe un gran nú-
mero de células plasmáticas. Esta entidad tiende a apa-
recer en la quinta o sexta década de la vida, en general
en mujeres multíparas, y se cree que se debe a la obs-
trucción de los conductos por el espesamiento de las se-
creciones. La etiología es desconocida, pero su asocia-
ción con adenomas hipofisarios o con niveles elevados
de prolactina apunta a que la secreción de esta hormona
desempeñe algún papel en su patogenia.
El cuadro suele afectar sólo un área de la mama que
drena por uno de los conductos excretores principales,
lo que da lugar a la aparición de una zona mal definida
de endurecimiento, engrosamiento o empastamiento.
Al corte mana un material denso con aspecto de pasta de
queso que sale del conducto al hacer una ligera presión.
La importancia clínica de esta lesión se deriva de su po-
sible confusión con un carcinoma tanto clínica como
macrográfica y mamográficamente19 (figura 17–2).
Los fibroadenomas son los tumores benignos más fre-
cuentes de la mama femenina y representan el tumor más
común en mujeres menores de 25 años de edad, podrían
ser vistos antes de la pubertad, pero ocurren más frecuen-
temente en la tercera década de la vida; en algunas oca-
siones se observan en mujeres posmenopáusicas.
Es un tumor fibroepitelial bifásico benigno com-
puesto de un elemento epitelial (hiperplasia ductal) y un

componente mesenquimatoso o estromal que ocurre en
mujeres jóvenes antes de los 43 años de edad.
Los fibroadenomas contienen receptores de estróge-
nos, por lo que pueden variar de tamaño durante el ciclo
menstrual, pudiendo incrementarse durante el embara-
zo e involucionar durante la menopausia. Clínicamente
los fibroadenomas son indoloros, bien circunscritos,
móviles, y pueden tener una consistencia firme o de
goma; si se calcifican pueden tener una consistencia fir-
me. Son más frecuentes en el cuadrante superior externo
de la mama y su tamaño varía de menos de 1 cm a formas
gigantes de 10 a 15 cm de diámetro. Se presentan de for-
ma múltiple en 10 a 15% de los casos.
Macroscópicamente su superficie exterior es lisa, de
color blanco grisáceo, y son lobulados. Las variaciones
de su aspecto dependen de la cantidad de hialinización
y cambios mixoides del componente estromal. Histoló-
gicamente hay proliferación epitelial intracanalicular y
pericanalicular. El componente estroma es fusocelular
con cambios mixoides, hialinización, calcificación dis-
trófica y osificación. El componente epitelial presenta
hiperplasia ductal típica, etaplasma apocrina o epider-
moide, cambios fibroquísticos, adenosis esclerosante,
La transformación maligna incluye carcinoma lobuli-
llar in situ y carcinoma ductal. El diagnóstico diferen-
cial se establece con tumor phyllodes y con el hamarto-
ma mamario20 (figura 17–3).
Diagnóstico
Clínicamente es una tumoración de características be-
nignas. La mamografía muestra un nódulo bien defini-
do, que en ocasiones puede presentar calcificaciones.
La ecografía muestra una tumoración bien definida, con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17–3. Fibroadenoma. Tumor fibroepitelial benigno
que muestra el patrón de crecimiento intracanalicular y peri-
canalicular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad proliferativa de la mama 179
ecos homogéneos. La BAAF permite un informe citoló-
gico concluyente.
Tratamiento
Si el triple test es negativo, la actitud aconsejable es el
control clínico. La exéresis quirúrgica debe aconsejarse
en las tumoraciones de mayor tamaño (mayores de 2
cm) o que crezcan y cuando el triple test sea discordante.
Tras la exéresis, un fibroadenoma raramente recidiva;
si ello ocurre es aconsejable la exéresis amplia para des-
cartar que no sea un tumor phyllodes. Especial atención
requiere el fibroadenoma que se diagnóstica durante el
embarazo, ya que los cambios que induce la gestación
en el fibroadenoma (hialinización del estroma e hiper-
plasia epitelial) pueden hacer que se confunda con un
carcinoma (figura 17–4).
Es una lesión mamaria bien circunscrita formada de
cantidades variables de elementos epiteliales benignos,
tejido fibroso y grasa. Se ha reportado una incidencia de
0.1 a 0.7%. La patología del hamartoma permanece es-
casamente definida.
En el aspecto macroscópico la tumoración es bien de-
finida y carece de cápsula, pero se diferencia bien del
tejido adyacente. Si el tejido adiposo es predominante
puede confundirse con un adenolipoma. Se ha descrito
la presencia de músculo liso como componente ocasio-
nal del hamartoma.
Diagnóstico
Son nódulos bien delimitados, de consistencia unifor-
me. La mamografía tiene unas características típicas,
Figura 17–4. Fibroadenoma. Tumor bien delimitado con su-
perficie mixoide.
180 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
con unos márgenes bien delimitados con diferentes den-
sidades, y es característica la presencia de grasa. En la
ecografía se ven también las distintas densidades en una
tumoración bien definida. La citología puede dar infor-
mes inespecíficos que deberán correlacionarse con la
clínica y la imagen.
Tratamiento
Dado el gran tamaño que puede llegar a alcanzar se
aconseja un tratamiento quirúrgico.21
TUMOR PHYLLODES
El tumor phyllodes de la mama es un tumor fibroepite-
lial raro que se presenta en 0.3 a 1% de los tumores de la
mama. Aunque la mayoría de los tumores phyllodes
ocurren en mujeres entre 35 y 55 años de edad, existen
casos reportados en mujeres adolescentes o más jóvenes.
Estas lesiones rara vez son bilaterales y suelen apare-
cer como tumoraciones aisladas difíciles de distinguir
de los fibroadenomas desde el punto de vista clínico.
Las pacientes suelen tener el antecedente prolongado de
un nódulo previamente estable que de repente aumenta
de tamaño. Los criterios histológicos para la clasifica-
ción de los tumores phyllodes son variables y por lo ge-
neral se dividen en benignos, borderline y tumores ma-
lignos. Sólo 25% de estos tumores tienen características
de malignidad; la distinción histopatológica entre fi-
broadenoma, tumores phyllodes benignos y malignos
puede ser muy difícil. Los tumores que según el patólo-
go son benignos tienen a recurrir de manera local en más
de 10% de las pacientes.22
Aspecto macroscópico
Son tumoraciones lobuladas, de contorno abullonado y
bien delimitado, que pueden alcanzar gran tamaño, y en
estos casos pueden presentar hendiduras y dar también
una apariencia quística.
Diagnóstico
Clínicamente es una tumoración de crecimiento rápido,
abullonada, que puede presentar cambios cutáneos,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 17)
pero no infiltrativos sino por distensión de la piel. La
mamografía muestra una tumoración lobulada de bor-
des bien definidos. En la ecografía puede ser difícil de
diferenciar de un fibroadenoma y la punción no es con-
cluyente en la mayoría de los casos.
Tratamiento
El tratamiento de elección para el tumor phyllodes es la
escisión local amplia.
La prevalencia de recidivas se relaciona con la ampli-
tud de la resección, y el tratamiento indicado es la ciru-
gía a base de una resección más amplia. Para los casos
relacionados con una variante maligna, la mastectomía
simple es el tratamiento inicial (figura 17–5).
NECROSIS GRASA
La necrosis grasa de la mama es rara aunque importante
desde el punto de vista clínico, porque genera una tumo-
ración acompañada a menudo de retracción de la piel o
del pezón que es indistinguible de los mismos fenóme-
nos causados por el carcinoma.
La causa probable es el traumatismo, aunque sólo
cerca de la mitad de las pacientes tienen antecedentes de
lesión traumática de la mama. En ocasiones se observa
equimosis cerca del tumor, y puede o no haber hipersen-
sibilidad. Si esta lesión se deja sin tratamiento, la tumo-
ración relacionada con la necrosis grasa desaparecerá
de forma gradual. Los estudios de imagen diagnóstica
suelen ser insuficientes. Como regla para descartar la
presencia de carcinoma, lo más seguro es efectuar biop-
Figura 17–5. Aspecto macroscópico de tumor phyllodes. Se
observa la superficie de corte sólida que alterna con quistes
llenos de estructuras foliáceas.

sia con aguja o por resección de toda la tumoración. La
necrosis grasa es frecuente después de la resección seg-
mentaria y de la radioterapia o colgajo transverso mus-
culocutáneo del recto abdominal.20
LESIONES PROLIFERATIVAS
SIN ATIPIAS
Papiloma intraductal
Como su nombre lo indica, se trata de una neoformación
papilar situada en el interior de un conducto. Estas lesio-
nes suelen ser solitarias y pueden encontrarse en los
conductos principales o en los senos galactóforos, por
lo general a menos de 2 cm del pezón. Se trata de una
tumoración poco frecuente. Se caracteriza por prolife-
ración epitelial y mioepitelial sostenidas por tallos fi-
brovasculares que crean una estructura arborescente
dentro de la luz del conducto. Se divide en dos tipos:
a. Papiloma central de conductos grandes localizado
generalmente cerca de la areola.
b. Papiloma periférico localizado en la unidad duc-
tolobular terminal (figura 17–6).
Los papilomas centrales ocurren a cualquier edad, pero
predominan en la cuarta y quinta décadas de la vida. Clí-
nicamente se caracterizan por secreción serosa o sangui-
nolenta de la mama y es menos frecuente la presencia de
una masa palpable. Las anormalidades mamográficas
incluyen una masa retroareolar de aspecto benigno,
conductos dilatados y rara vez microcalcificaciones.
Macroscópicamente es un nódulo bien circunscrito con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 17–6. Papiloma intraductal. Se observan estructuras
papilares arborescentes rodeadas de una cápsula fibrosa.
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Enfermedad proliferativa de la mama 181
aspecto de coliflor unido a un pedículo dependiente de
un quiste, o un conducto dilatado que puede contener lí-
quido transparente, sanguinolento o sangre coagulada.
Pueden ser clínicamente palpables, de un tamaño pro-
medio de 2 o 3 cm. Los papilomas quísticos pueden me-
dir más de 10 cm. El diagnóstico diferencial se debe es-
tablecer con el carcinoma papilar.19
Tratamiento
A fin de evitar recidivas locales, hay que realizar una ex-
tirpación completa del sistema de conductos.23
ADENOSIS ESCLEROSANTE
Es una lesión proliferativa que se origina en la unidad
conducto lobular terminal y se caracteriza por prolifera-
ción de acinos con fibrosis que causa considerable dis-
torsión de las glándulas hiperplásicas, que son tortuosas
y se enrollan con complejidad y simulan un proceso
maligno invasor. Hay preservación del epitelio luminar;
el calibre de las luces es constante excepto en la adeno-
sis florida; la dilatación quística no es prominente y las
células epiteliales de los túbulos y glándulas son planas,
cuboides o cilíndricas y están rodeadas de una o dos
capas de células mioepiteliales a lo largo de la membra-
na basal. Son raras las mitosis, aunque sólo aparecen
durante el embarazo. En la luz de los conductillos se de-
posita secreción eosinófila PAS y mucicarmín positivo;
esta secreción puede calcificarse, lo cual aumenta pro-
gresivamente a medida que aumenta la fibrosis, y el in-
cremento de la fibrosis oblitera las luces de los conduc-
tillos (figura 17–7). Es común la metaplasia apocrina
sin mitosis. Las variantes raras de la adenosis esclero-
sante son las que tienen cambios de células claras y esfe-
rulosis colagenosa.
Generalmente es una lesión microscópica y pequeña,
pero puede llegar a ser un nódulo palpable.23
HIPERPLASIA DUCTAL
USUAL O MODERADA
Es una proliferación ductal benigna que tiene a largo
plazo un ligero riesgo de carcinoma invasor: entre 1.5
y 2%. En la mamografía no se detecta la hiperplasia,
182 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 17)

Figura 17–7. Adenosis esclerosante. Lesión proliferante de

células epiteliales ductales que forman túbulos y células Figura 17–8. Hiperplasia ductal típica. Formación de micro-
mioepiteliales fusiformes en un estroma fibroso. luces redondeadas y en hendidura.

excepto en raros casos con microcalcificaciones. Mi- los conductos o conductillos afectados transversalmen-
croscópicamente se caracteriza por patrones de creci- te en una extensión de 2 mm o menos. Si bien su aplica-
miento muy heterogéneos, pero las características co- ción con otros criterios cualitativos es una medida arbi-
munes son aspecto sincicial celular; es decir, los bordes traria, debe tomarse en consideración. Los criterios
de las membranas citoplasmáticas no son bien definidos cualitativos que se deben considerar son los siguientes:
y el citoplasma es anfofílico. Los núcleos son redondos, citoarquitectura, citología nuclear, actividad mitósica,
ovoides, fusiformes o arriñonados, la membrana nu- presencia de necrosis y calcificaciones y lesiones proli-
clear es fina y delgada con cromatina uniforme. No hay ferantes asociadas.
nucleolos y son muy raras las figuras de mitosis. Puede
haber variación en la forma y el tamaño de los núcleos S Citoarquitectura: cribiforme, sólido, con metapla-
con mezcla de células mioepiteliales, epiteliales y de sia apocrina, micropapilar, puentes rígidos.
metaplasia apocrina. Hay luces secundarias de forma y S Citología nuclear: se afectan células individuales
tamaños irregulares distribuidas en la periferia y en la o en grupos, hay agrandamiento nuclear, hipercro-
parte central de las células proliferantes con puentes masia, cromatina irregular y presencia de nucleo-
epiteliales delgados y estrechos, y puede haber un pa- los (cuadro 17–3).
trón sólido sin luces secundarias. Las alteraciones cito- S Actividad mitósica: por lo general se observan en
genéticas se observan en 7% y hay aneuploidía y pér- la hiperplasia atípica y son muy raras en la hiper-
dida de la heterocigosidad. Por inmunohistoquímica las plasia usual.
células presentan positividad para citoqueratina de alto
peso molecular, E–caderina y ciclina D1 (figura 17–8).
Cuadro 17–3. Clasificación de lesiones
proliferativas intraductales
LESIONES PROLIFERATIVAS Terminología Neoplasia ductal
CON ATIPIAS tradicional intraepitelial
Hiperplasia ductal usual Hiperplasia ductal usual
Atipia epitelial plana Neoplasia ductal intraepi-
telial grado 1
Hiperplasia ductal atípica Neoplasia ductal intraepi-
Hiperplasia ductal atípica telial 1B
Carcinoma ductal in situ bajo Neoplasia ductal intraepi-
grado (grado 1) telial grado 1
La hiperplasia ductal atípica (también llamada neopla- Carcinoma ductal in situ gra- Neoplasia ductal intraepi-
sia intraepitelial ductal) comparte características de la do intermedio (grado 2) telial grado 2
hiperplasia ductal usual y del carcinoma in situ y para Carcinoma ductal in situ alto Neoplasia ductal intraepi-
evaluar esta definición se toman en cuenta dos aspectos: grado (grado 3) telial grado 3
cualitativo y cuantitativo. Para Tavassoli y Norris la va- Tomado de: Tavassoli y Deville: World Health Organization Clas-
loración cuantitativa se basa en la extensión del daño en sification of Tumors 2003.

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Las microcalcificaciones pueden estar ausentes, pre-
sentarse en forma focal o extensa dentro de la luz de los
conductos, y su presencia no tiene relevancia en el diag-
nóstico.24
El inmunofenotipo expresa ciclina D1 entre 27 y
57%. La citoqueratina de alto peso molecular (CK34
betaE12) es negativa, lo cual es importante para separar
la hiperplasia usual, que es consistentemente positiva.25
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA
La hiperplasia lobulillar atípica (también llamada neo-
plasia lobulillar) es un espectro de proliferaciones atípi-
cas. Su frecuencia es baja, pues oscila entre 1 y 3.8%,
es multicéntrica en 85% de los casos y bilateral en 30%;
por lo general es un hallazgo incidental y rara vez es des-
cubierta en la mamografía.
Los hallazgos patológicos presentan proliferación
epitelial lobulillar que afecta estructuras ductales termi-
nales; es decir, los acinos muestran también, como en la
hiperplasia ductal atípica, criterios cualitativos y cuan-
titativos.26
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad proliferativa de la mama 183
Figura 17–9. Hiperplasia ductal atípica. Presencia de célu-
las pleomórficas, hipercromáticas con nucleolo evidente
con luces centrales.
Los criterios cuantitativos señalan que el daño lobu-
lillar debe ser menor de 50%; si es menor de 75% mues-
tra carcinoma lobulillar in situ.
Los criterios cualitativos muestran expansión acinar.
La unidad acinar intralobulillar está llena de células
grandes redondas, ovales y homogéneas (figura 17–6).
11. Dupont WD, Page DL: Relative risk of breast cancer varies
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(Capítulo 17)
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 Capítulo 18
Enfermedades mamarias benignas
en el varón. Ginecomastia
Rogelio Martínez Macías, Lucía Saraí Alvarado Vázquez,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Ernesto R. Sánchez Forgach

La glándula mamaria del varón es una estructura rudi-
mentaria de tejido glandular y fibroso, así como con
predominio de grasa periductal, y presenta un pequeño
complejo areola–pezón con escasos ductos que también
se entremezclan con tejido graso. La arquitectura del
sistema ductal es similar al de la mama femenina, con
la diferencia de que es una estructura escasamente desa-
rrollada. El sistema ductal termina ciegamente y la pre-
sencia de unidades ductolobulillares terminales es ex-
tremadamente rara,1 pero se consideran patológicas
cuando están presentes.
Los trastornos mamarios en el varón pueden ser cau-
sados por anomalías congénitas, procesos inflamato-
rios, tumores productores de hormonas o neoplasias be-
nignas o malignas. En este capítulo se tratarán las
alteraciones benignas.
defectos del tubo neural, anomalías cardiacas, estenosis
pilórica y alteraciones en el desarrollo esquelético.
La politelia puede ser esporádica, familiar o sindro-
mática. Este defecto tiene un componente genético au-
tonómico dominante con penetración variable, dominan-
cia ligada a X, o pueden existir otros de tipo autosómico
recesivo. La forma sindromática ha sido reportada con
aberraciones cromosómicas que incluyen el síndrome de
Turner, la trisomía 8 y la anemia de Fanconi.3
En la polimastia, remanentes de la línea mamaria
pueden desarrollar tejido mamario accesorio. Puede te-
ner dos patrones de mama supernumeraria (a lo largo de
la línea mamaria) o tejido mamario aberrante (fuera de
la línea mamaria) y encontrarse en cara, cuello poste-
rior, tórax o en el hombro.4

ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Aunque no son exclusivas del varón, se considera que

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las anormalidades del desarrollo del pezón incluyen la

atelia (ausencia del desarrollo del pezón) y la politelia
(presencia de pezones supernumerarios o accesorios)
(figura 18–1) y se presenta en 1:100 a 1:500 personas.
Su prevalencia parece ser más elevada en asiáticos. Pre-
domina en el sexo masculino (1.7:1) y es la malforma-
ción mamaria más común. El diagnóstico es importante
y puede aparecer sincrónicamente junto con malforma-
ciones urológicas o cáncer urogenital en 14.5% de los
casos.2 También su aparición se ha relacionado con Figura 18–1. Paciente de 18 años de edad con politelia.

185

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186 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La amastia o ausencia completa de la mama es una
malformación rara, más frecuente en la mujer en una
proporción de 1:5 hombres vs. mujeres. Consiste en la
falla completa del desarrollo de la glándula mamaria.
Puede ser unilateral o bilateral y su causa puede ser ge-
nética, aunque también podría ser un caso aislado, sin
el componente hereditario. La amastia ha sido reportada
como una patología autonómica y recesiva. La amastia
unilateral se ha relacionado con ausencia del músculo
pectoral mayor, y la bilateral, con alteraciones esquelé-
ticas.5
FACTORES AMBIENTALES QUE
AFECTAN EL DESARROLLO MAMARIO
La exposición materna durante el embarazo a la dehidro-
epiandrostenediona o al metimazol puede causar amas-
tia.3 Un ambiente contaminado por etileno, DDT 1,1 di-
cloro–2, se ha asociado con un incremento en la
incidencia de criptorquidia, hipospadias y politelia.6
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS DE LA MAMA
Las infecciones de la mama masculina son poco comu-
nes en la práctica clínica, aunque pueden ocurrir en to-
dos los grupos. Las enfermedades mamarias inflamato-
rias incluyen ectasia mamaria ductal infantil con
ulceración ductal, que puede causar obstrucción ductal,
irritación, abrasión del pezón y de la pared torácica sub-
yacente.
La mastitis en la infancia es causada con más fre-
cuencia por el estafilococo dorado;7 el absceso mamario
en edad pediátrica deberá tratarse con antibiótico, inci-
sión y drenaje.8
En la literatura se han reportado 10 pacientes con
mastitis y ectasia ductal, dos de ellos asociados con in-
fección por VIH; 7 de los 10 pacientes requirieron mas-
tectomía.9,10 Las infecciones mamarias reportadas in-
cluyen abscesos por Pseudomonas en un paciente VIH
positivo y mastitis gonocócica en un homosexual.
La mastitis tuberculosa se ha reportado en cuatro ca-
sos de varones,11,12 y sin estar involucrado otro órgano
se ha reportado en un paciente con síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida.13
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(Capítulo 18)
Mastopatía diabética
Representa menos de 1% de las enfermedades mama-
rias benignas y es más frecuente en los enfermos insuli-
nodependientes (13%).14 Fue descrita por primera vez
en una mujer, pero también se han reportado casos en el
hombre; puede ser bilateral o unilateral.15,16
A la exploración física se encuentra una masa mama-
ria discreta o nodularidad difusa sobre todo en la región
subareolar. Histopatológicamente la lesión se caracteri-
za por la presencia de una infiltración linfocítica de los
ductos con grados variables de fibrosis y vasculitis.15,17
Aunque el mecanismo exacto aún no es claro, la auto-
inmunidad tiene cierto papel en la patogénesis de esta
lesión inflamatoria. Radiológicamente no existe forma
de distinguirla de la ginecomastia.16
En algunos pacientes hay regresión espontánea, pero
en otros casos persiste y puede recurrir luego de la esci-
sión. La presencia de esta enfermedad no ha sido rela-
cionada con un aumento en el riesgo de cáncer de mama
o de linfoma mamario.
GINECOMASTIA
La ginecomastia se refiere al desarrollo de la glándula
mamaria en el hombre. Es un padecimiento de tipo be-
nigno que se atribuye a la proliferación de los elementos
ductales y no tan sólo a la presencia de un exceso de te-
jido adiposo; esta condición (presencia de grasa a nivel
de la glándula mamaria masculina) ha sido designada
como lipomastia o seudoginecomastia.
En cuanto a la prevalencia, la ginecomastia es común:
de 50 a 70% de todos los varones desarrollarán aumento
de la glándula mamaria durante la pubertad,18 y de 30 a
65% de los hombres tienen alguna cantidad de tejido
mamario palpable.19,20
En los pacientes hospitalizados la proporción es más
elevada (70%).21 En estudios de autopsia la evidencia
histológica de ginecomastia va de 40 a 55% del total de
hombres.
Histológicamente, la ginecomastia se caracteriza por
la proliferación de estructuras ductales en un tejido es-
tromal fibroconectivo.22 Es poco frecuente llegar a ob-
servar verdaderos acinos terminales en hombres con gi-
necomastia como los que se ven en la mama femenina,
ya que para que estén presentes se requiere la presencia
de estrógenos y progesterona.
Las características macroscópicas de la ginecomastia
no son específicas; el tejido se observa como una masa
 Enfermedades mamarias benignas en el varón. Ginecomastia
no definida de tejido blanquecino mezclada con tejido
graso, aunque en algunos casos se puede ver la presen-
cia de una seudocápsula. Basándose en las característi-
cas morfológicas, la ginecomastia puede clasificarse en
dos tipos: el tipo florido (temprano) y el tipo fibroso
(tardío), aunque estos términos no por fuerza indican el
tiempo de evolución de la enfermedad. El tipo florido
muestra hiperplasia epitelial. La proliferación se com-
pone de dos o más líneas celulares con proyecciones que
se extienden hacia el lumen.
En los casos en que es muy severa puede semejar al
carcinoma ductal in situ tipo micropapilar. Se ha descri-
to hiperplasia ductal atípica en la ginecomastia, pero es
extremadamente rara y el diagnóstico debe realizarse
con mucha cautela.
El estroma en la ginecomastia tipo florido es celular
y edematoso y dependiendo del tipo de tinción de hema-
toxilina–eosina puede mostrar un tinte azuloso por la
presencia de mucopolisacáridos. El edema es más pro-
minente alrededor de los ductos y el estroma se torna
progresivamente más fibroso fuera de los ductos. En el
tipo fibroso los elementos epiteliales se observan en for-
ma dispersa con ductos con un grado mínimo de activi-
dad proliferativa, y el estroma también es fibroso y ace-
lular.1
PATOGÉNESIS
El tejido de la mama masculina tiene receptores para es-
trógenos y andrógenos. Los estrógenos estimulan mien-
tras que los andrógenos inhiben la proliferación de tejido
mamario.
La ginecomastia es el resultado de un desequilibrio
entre estas dos influencias, por lo que puede atribuirse a
una acción estrogénica excesiva con una acción deficien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te de andrógenos, o a una combinación de estos efectos
en el tejido mamario.23,24 Además de la influencia que
ejercen las hormonas circulantes, los factores tisulares
locales pueden ser importantes. El origen de este padeci-
miento se puede atribuir a varias alteraciones.
El cuadro 18–1 incluye las causas principales. El
exceso de estrógenos circulantes es responsable de la es-
timulación directa del crecimiento de la mama del varón.
Esto puede también suprimir la secreción de hormona
luteinizante (LH) y por lo tanto se presenta una alteración
en el balance de estrógenos y andrógenos que puede atri-
buirse a sobreproducción endógena de estrógenos o ad-
ministración exógena de éstos.
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187
SOBREPRODUCCIÓN
ENDÓGENA DE ESTRÓGENOS
Los tumores de células de Leydig del testículo son raros
y la mayoría tienen un comportamiento benigno (85 a
90%). Por lo general estos tumores se presentan en pa-
cientes jóvenes y de edad mediana y secretan directa-
mente estradiol, elevando los niveles de estrógeno séri-
co y suprimiendo la liberación de hormona luteinizante
(LH) de la pituitaria, lo cual conduce a una reducción de
la producción testicular de testosterona.25
Los tumores de células de Sertoli son igualmente ra-
ros y no tienen ningún efecto endocrino. Los casos que
se presentan junto con el síndrome de Peutz–Jeghers
con frecuencia presentan ginecomastia. Estos tumores
sobreexpresan aromatasas que conducen a una produc-
ción significativa de estrógenos.26
Tumores secretores de gonadotropina
coriónica humana (HGC)
La HGC es similar a la LH en su estructura, así como en
su acción en el testículo. Muchos tumores de células
germinales malignas del testículo, en especial aquellas
con elementos coriónicos, secretan gonadotropina co-
riónica, y otros tumores que se presentan en otros órga-
nos pueden secretar HCG ectópicamente. Como la LH,
la HCG estimula las células de Leydig normales del tes-
tículo para secretar sobre todo estradiol.28
Además, muchos tumores secretores de gonadotro-
pina pueden secretar precursores de esteroides, como la
dehidroepiandrostenediona (DHEA), a la circulación y
aromatizarlas a estrógenos activos conduciendo a un
exceso relativo o absoluto de estrógenos. Aunque los re-
ceptores LH/HCG han sido descritos en la mama del va-
rón,27 no se ha demostrado un papel directo para la HCG
en la génesis de la ginecomastia.
EXCESO DE PRODUCCIÓN
ADRENAL DE ESTRÓGENOS
Tumores adrenocorticales feminizantes
Estos tumores por lo general son malignos y poco dife-
renciados, su pico de incidencia se encuentra en hom-
bres jóvenes y de edad mediana.29 Este tumor puede se-
188 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 18)

Cuadro 18–1. Ginecomastia. Patogénesis trógenos en tejidos periféricos. En los tumores de célu-
las de Leydig, la elevación de estrógenos séricos puede
1. Exceso de estrógenos
suprimir la producción de testosterona mediada por LH,
a. Administración de estrógenos exógenos
incrementando en consecuencia la relación estrógeno–
S Uso terapéutico intencional: estrógenos en cán-
cer prostático andrógeno.
S No intencional:
S Ocupacional
S Exposición dietética Administración de estrógenos exógenos
S Absorción percutánea; cremas anticalvicie
b. Producción de estrógenos endógenos incrementada Por más de cinco décadas el tratamiento endocrino ha
S Incremento en la secreción de estrógenos sido la modalidad terapéutica más utilizada para el tra-
S Del testículo tamiento del cáncer de próstata. Como consecuencia de
Tumores de células de Leydig esto, la ginecomastia se ve con frecuencia en pacientes
Estimulación de células de Leydig por gona- con cáncer de próstata y tratamientos hormonales. Al
dotropina coriónica ser este cáncer dependiente de andrógenos, la terapia
S De las adrenales hormonal que genera privación androgénica es un trata-
Tumores adrenocorticales feminizantes miento utilizado con frecuencia y se relaciona con mas-
S Incremento en la aromatización de andrógenos y talgia, hipersensibilidad y crecimiento mamario. Los
estrógenos
bloqueadores androgénicos combinados producen una
S Síndrome de exceso de aromatasas
incidencia mayor (50% de los casos) que los análogos
S Drogas (andrógenos, etanol)
LH–RH solos (25%) o ser resultado de la orquiectomía
S Cirrosis hepática alcohólica–nutricional
(25%).31
S Edad
S Obesidad
S Hipertiroidismo
S Tumores secretores de HCG
Exposición no intencional a estrógenos
2. Deficiencia absoluta de andrógenos
a. Hipogonadismo Puede ser el resultado de una relación ocupacional,
S Hipogonadismo primario como en el caso de los obreros que trabajan en la manu-
S Síndrome de Klinefelter factura de estrógenos, de los funerarios que utilizan cre-
S Trauma testicular mas embalsamadoras para la preparación de los cuerpos
S Agentes quimioterapéuticos para el cáncer o de los pacientes que usan cremas a base de estróge-
S Radiación testicular nos.32 También puede deberse a factores dietéticos
S Infecciones como consumo de leche o carne de reses alimentadas
S Desórdenes enzimáticos de la biosíntesis de con estrógenos o algún otro tipo de esteroide, aunque no
testosterona se considera un factor que contribuya en forma signifi-
Fármacos (ketoconazol, metronidazol, espiro- cativa a la ginecomastia.33,34
nolactona)
Defectos en la biosíntesis de andrógenos
S Hipogonadismo secundario (enfermedad hipotá-
lamo–hipofisaria) DEFICIENCIA ABSOLUTA
3. Nivel alterado de andrógenos/estrógenos séricos DE ANDRÓGENOS SÉRICOS
a. Pubertad
b. Edad
c. Falla renal y diálisis
d. Cirrosis hepática El hipogonadismo primario de cualquier causa puede
e. Hipertiroidismo resultar en ginecomastia. El síndrome de Klinefelter es
f. Drogas el desorden cromosómico más común asociado con hi-
4. Disminución en la acción de los andrógenos pogonadismo e infertilidad en el hombre, y la gineco-
a. Fármacos (espironolactona, cimetidina) mastia está presente en 50 a 70% de estos pacientes.35,36
b. Defecto en los receptores de andrógenos Una deficiencia de testosterona por sí misma contribuye
a un exceso de estrógenos. La elevación sérica de LH
cretar estrógenos directamente30 y precursores esteroi- también produce una elevación en la síntesis de estra-
deos, como la DHEA, que pueden aromatizarse en es- diol por las células de Leydig remanentes en el testículo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Enfermedades mamarias benignas en el varón. Ginecomastia
La conversión periférica de andrógenos adrenales a es-
trógenos contribuye al exceso absoluto o relativo de es-
trógenos, lo cual conduce al incremento de la globulina
adherida a hormonas sexuales (SHBG), y ya que la tes-
tosterona tiene una mayor afinidad por la SHBG que el
estradiol, los niveles de testosterona libres disminuyen
mucho más que el estradiol libre. El síndrome de Kline-
felter es la única causa de ginecomastia en que está cla-
ramente establecido el aumento del riesgo de desarro-
llar cáncer mamario, el cual se incrementa hasta 50
veces más con respecto a la población normal.37
HIPOGONADISMO SECUNDARIO
Como ocurre en los pacientes con hipogonadismo pri-
mario, una disminución de testosterona sérica pero con
continua producción estrogénica por la aromatización
periférica de precursores adrenales altera el nivel andró-
geno–estrógeno en el hipogonadismo secundario por
cualquier causa y resulta en ginecomastia.
Exceso relativo de estrógenos
Ginecomastia puberal
De 50 a 70% del total de los varones sanos desarrollan
ginecomastia durante la pubertad. El crecimiento ma-
mario puede ser unilateral y estar acompañado de hiper-
sensibilidad. Este crecimiento del tejido mamario se re-
suelve espontáneamente en 1 a 2 años en la mayoría de
los casos y sólo 20% de los individuos siguen presentando
ginecomastia a la edad de 20 años.18,20 La ginecomastia
puberal es resultado del desequilibrio en la relación an-
drógeno–estrógeno; los niveles séricos de estrógeno
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pueden elevarse con más rapidez que los de testosterona
al inicio de la pubertad y más tarde, cuando éste se nor-
maliza, la ginecomastia se resuelve.38,39
Ginecomastia por edad
La edad está asociada con un incremento en la prevalen-
cia de hipogonadismo. Cerca de 20% de los hombres ma-
yores de 60 años de edad y 50% de los mayores de 80
años presentan hipogonadismo si se toma en cuenta la
testosterona total, y el porcentaje es aún mayor si se toma
en cuenta la testosterona libre.40 Además, con la edad se
ERRNVPHGLFRVRUJ
189
registra un aumento en la cantidad relativa de tejido adi-
poso, incrementando así la aromatización de andrógenos
a estrógenos. En esta etapa, los niveles de SHBG se in-
crementan y los de testosterona libre disminuyen.
Falla renal y hemodiálisis
Se ha encontrado que los pacientes con falla renal cró-
nica desarrollan ginecomastia al iniciar la diálisis. Por
lo general, antes de la diálisis estos pacientes presentan
anorexia, distintos grados de desnutrición con dietas hi-
poproteicas y algunas veces bajo peso. Esto genera la
aparición de un hipogonadismo hipogonadotrófico.
Después de la diálisis su estado nutricional mejora drás-
ticamente ocasionando un desequilibrio transitorio en-
tre estrógenos y andrógenos, cuya consecuencia es la
aparición de la ginecomastia, la cual se resolverá espon-
táneamente uno o dos años después de su aparición.41
Cirrosis hepática
En estos pacientes se encuentra una disminución en la
depuración de androstenediona; por lo tanto, cuentan
con mayor sustrato disponible para la aromatización a
estroma en tejidos periféricos, con niveles aumentados
de estrógenos. El nivel de SHBG está también incre-
mentado, disminuyendo los niveles de testosterona li-
bre.42 El alcohol también tiene un efecto tóxico directo
en la función gonadal; los pacientes cirróticos cursan
con atrofia testicular y es frecuente la presencia de hipo-
gonadismo. Además, se han reportado niveles de pro-
gesterona elevados, lo que podría contribuir al desarro-
llo de la ginecomastia.
Hipertiroidismo
De 10 a 40% de los pacientes con tirotoxicosis desarro-
llan ginecomastia, atribuida al incremento de la conver-
sión periférica y al aumento de SHBG, que disminuye
el nivel de testosterona libre.43,44
Fármacos que inducen ginecomastia
Muchos medicamentos han sido relacionados con la
aparición de ginecomastia. Aunque la relación causal
está bien establecida, el mecanismo no es claro en mu-
chos fármacos. En el cuadro 18–2 se presentan los me-
dicamentos y mecanismos por los que se induce la gine-
comastia.
190 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 18–2. Medicamentos relacionados
con la aparición de ginecomastia
1. Incremento de estrógenos séricos
a. Estrógenos exógenos
b. Aumento en la aromatización de andrógenos a
estrógenos
S Abuso de etanol
c. Actividad agonista de estrógenos (digitoxina)
2. Disminución de testosterona sérica
a. Hipogonadismo hipogonadotrófico
S LHRH agonistas/antagonistas
b. Hipergonadismo hipogonadotrófico
S Destrucción o inhibición de las células de Leydig:
agentes citotóxicos (alquilantes, vincristina, me-
totrexato, nitrosureas, cisplatino, imatinib)
S Disminución en la testosterona (ketoconazol,
metronidazol, espironolactona, finasteride)
3. Bloqueadores de los receptores androgénicos
a. Flutamida, bicalutamida
b. Cimetidina
c. Marihuana
d. Espironolactona
4. Incremento en la prolactina sérica
a. Agentes antipsicóticos
b. Metoclopramida
c. Bloqueadores de los canales de calcio
5. No conocido
a. HAART
b. Amiodarona
c. Nifedipino, verapamilo, diltiazem
d. Anfetaminas
e. Diazepam
f. Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la seroto-
nina selectivos
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CON GINECOMASTIA
Como ya se ha mencionado, la ginecomastia es común
hasta en varones considerados clínicamente sanos y a
menudo se encuentra en el examen físico de rutina. No
es necesaria la evaluación hormonal en un paciente
asintomático sano con ginecomastia de larga evolución,
estable y con examen físico e historia clínica detallada
sin alteraciones. Un paciente que refiera mastalgia, sen-
sibilidad y crecimiento de inicio reciente deberá ser
evaluado para descartar enfermedades sistémicas o en-
docrinas. La evaluación clínica debe enfocarse en dife-
renciar la verdadera ginecomastia de la lipomastia o
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 18)
seudoginecomastia, excluyendo cáncer de mama para
determinar la posible causa del crecimiento del tejido
mamario.
La verdadera ginecomastia puede diferenciarse por
exploración cuidadosa comparando el tejido subareolar
con la grasa subcutánea adyacente. La presencia de una
masa asimétrica, firme, en una localización excéntrica
fija a la piel o las estructuras subyacentes, la ulceración,
la retracción del pezón o la secreción del mismo, así
como la presencia de linfadenopatías axilares requieren
biopsia.
Para determinar la posible causa de la ginecomastia
es importante obtener una historia clínica detallada
acerca del tiempo de evolución si está asociada con
dolor o hipersensibilidad; se deberá también descartar
la presencia de enfermedades sistémicas (enfermedades
hepáticas o renales, hipertiroidismo, hipogonadismo,
cáncer testicular o prostático) así como pérdida o au-
mento de peso reciente, uso de medicamentos y posible
exposición a estrógenos por la dieta, por la ocupación
o por uso cosmético.
En el examen físico, además de un detallado examen
mamario, deberá realizarse el de los genitales para do-
cumentar el tamaño testicular y detectar las posibles
masas a este nivel.
Los exámenes de laboratorio deben incluir evalua-
ción de función renal, hepática y tiroidea, y también se
deberán medir los niveles de testosterona, LH, FSH y
prolactina. Será necesaria la evaluación de marcadores
tumorales como HCG o alfa–feto proteína (AFP), de
acuerdo con el diagnóstico presuntivo.
Pueden ser útiles la mastografía o el ultrasonido ma-
mario. El valor de la mastografía en pacientes masculi-
nos con síntomas mamarios no ha sido bien establecido.
Dada la baja prevalencia de cáncer de mama en el varón,
los exámenes por mastografía o ultrasonográficos no
están indicados de rutina para la evaluación de la gine-
comastia, ya que la historia clínica y el examen físico
cuidadoso son los pasos más importantes para llegar al
diagnóstico. Los estudios de gabinete deberán reservar-
se para pacientes en quienes el diagnóstico no sea claro,
que tengan más de un diagnóstico probable y se decida
efectuar biopsias guiadas por imagen.45
TRATAMIENTO
No es necesario un tratamiento específico para pacien-
tes asintomáticos y ya descartada alguna enfermedad
sistémica asociada.
 Enfermedades mamarias benignas en el varón. Ginecomastia
En pacientes con ginecomastia secundaria a fárma-
cos o exposición nutricional, éstos deberán ser suspen-
didos en lo posible, y en las siguientes semanas se podrá
observar una mejoría de la ginecomastia.
Como ya se expuso ampliamente, la ginecomastia es
con frecuencia el resultado de un exceso relativo de es-
trógenos; el objetivo de la terapia médica es bloquear
los efectos estrogénicos en el tejido mamario a través de
ciertos medicamentos, como los moduladores selecti-
vos de receptores estrogénicos (SERM), raloxifeno y
tamoxifeno, los cuales provocarán un bloqueo de los re-
ceptores de estrógeno, o bien con la disminución de la
producción de estrógenos que se obtiene utilizando los
inhibidores de las aromatasas, como anastrozole, letro-
zole o examestano, o administrando andrógenos que
contrarresten los efectos de los estrógenos.
El tamoxifeno bloquea los receptores estrogénicos
en el tejido mamario y suele usarse como agente hormo-
nal efectivo para el cáncer de mama. En hombres con gi-
necomastia atribuibles a múltiples causas, el tamoxife-
no se ha utilizado en dosis de 10 a 20 mg/día por lapsos
variables de entre uno y nueve meses, resolviéndose la
ginecomastia en más de 90% de los casos.46,47 Si la gine-
comastia recurre al suspender el tratamiento, éste podrá
repetirse.
El raloxifeno es otro de los SERM que han demos-
trado ser más efectivos que el tamoxifeno en reducir el
tamaño de la ginecomastia en pacientes pubertas.48
El citrato de clomifeno también se ha llegado a utili-
zar en el manejo de la ginecomastia, aunque con resulta-
dos menos favorables que el tamoxifeno y con mayores
efectos colaterales, por lo que no se recomienda su uso.
El anastrozole es un potente inhibidor de las aromata-
sas utilizado a menudo como terapia hormonal en el
cáncer de mama; sin embargo, hay estudios en los cua-
les no ha demostrado tener mejores resultados al com-
pararlo con el placebo en el tratamiento de la gineco-
mastia puberal.49
Asimismo, en pacientes con cáncer de próstata con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ginecomastia relacionada con el uso de bicalutamida,
un fármaco antiandrogénico, el tamoxifeno fue signifi-
cativamente más efectivo que el anastrozole para dismi-
nuir la mastalgia, la ginecomastia y la sensibilidad ma-
maria. El danazol, un andrógeno débil, ha sido también
usado para suprimir las gonadotropinas, ya que reduce
la producción de estradiol testicular, con lo que se ha
reportado disminución de la ginecomastia.50
En casos de hipogonadismo, el reemplazo de testos-
terona resuelve el problema de ginecomastia en muchos
ERRNVPHGLFRVRUJ
191
pacientes. La testosterona puede aromatizarse a estra-
diol, por lo que en algunos pacientes podría generar gi-
necomastia; por ello se han utilizado tópica y sistémica-
mente los andrógenos no aromatizables, como DHT.
La radioterapia dirigida a la mama se ha utilizado en
pacientes con cáncer prostático para prevenir la sinto-
matología asociada con el tratamiento con terapia anti-
androgénica;75,78 se utilizan bajas dosis de radiación y
más recientemente radiación con electrones. No obstan-
te, los autores consideran que éste es un manejo con mu-
chas limitaciones.
En hombres con ginecomastia sintomática de larga
evolución es menos probable que el tratamiento médico
sea efectivo, ya que el estroma es más fibroso.
El tratamiento quirúrgico será el tratamiento de pre-
ferencia, así como en pacientes con falla al manejo mé-
dico, quienes no lo toleren o en quienes así lo prefieran
por cuestiones cosméticas.
Para el tratamiento quirúrgico de la ginecomastia se
han descrito muchas técnicas. Se puede realizar me-
diante liposucción sola o combinada con escisión abier-
ta y con reducción de la piel.
En pacientes tratados con liposucción sola la compli-
cación más frecuente es la persistencia de tejido mama-
rio residual, por lo que algunos autores recomiendan el
tratamiento combinado.53 En ginecomastia temprana la
liposucción es una buena opción por el corto tiempo de
hospitalización y sus pocas complicaciones.
La mastectomía subcutánea a través de una incisión
periareolar ha tenido buenos resultados y está indicada
cuando el tratamiento médico no tiene buenos resulta-
dos o por razones estéticas que impliquen problemas
psicosociales, en especial en la adolescencia.54
PRONÓSTICO
La ginecomastia es con frecuencia una enfermedad au-
tolimitada y en algunos casos no necesita ninguna forma
de terapia.
Aunque la terapia hormonal antiestrogénica o andro-
génica es eficaz, también puede usarse la escisión qui-
rúrgica, que es curativa. Existe una leve evidencia que
sugiere que la ginecomastia predispone al paciente a
cáncer mamario; sin embargo, a la fecha no hay estudios
concluyentes al respecto.
192 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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194 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 18)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Alteraciones dermatológicas de la mama
Ana Paola Flores Román
DERMATOSIS DE
LA AREOLA Y EL PEZÓN
Introducción
La afección dermatológica de la región del pezón y la
areola no representa un motivo frecuente de consulta
dermatológica. La mayoría de los problemas dermato-
lógicos encontrados en la práctica corriente están liga-
dos a dermatosis no específicas de esta localización, de
diagnóstico relativamente fácil por simple examen del
tegumento.
Entre las afecciones específicas de esta región, la
presencia de dermatosis unilaterales persistentes orien-
ta en principio hacia la enfermedad de Paget. El diag-
nóstico de los demás tumores, generalmente benignos,
es de orden histológico. La presencia de derrames del
pezón o de masas mamarias palpables requiere una con-
sulta ginecológica de urgencia.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía y variaciones anatómicas
La areola y el pezón forman la placa areolomamilar. La
areola es pigmentada y su superficie presenta pequeñas
elevaciones ligadas a glándulas sebáceas voluminosas.
Los conductos galactóforos terminan en el pezón en los
poros galactóforos. La dermis subyacente es rica en
glándulas sebáceas apocrinas, terminaciones nerviosas
y fibras musculares lisas del músculo areolar. Existen
numerosas variaciones de forma de los pezones; pueden
195
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 19
observarse pezones naturalmente retraídos, umbilica-
dos si están fijos en tal posición o invaginados si son ex-
teriorizables. La retracción adquirida del pezón debe
hacer sospechar un cáncer de mama subyacente. La hi-
pertrofia mamilar puede corregirse quirúrgicamente.1
La presencia de tejido mamario accesorio afecta a 1
a 6% de la población, pudiendo presentarse en forma
variable: pezón solo, areola sola, pezón y areola; en la
mayoría de los casos son aislados, en otros están asocia-
dos a glándulas mamarias. La presentación más corrien-
te es el pezón supernumerario que se asienta a nivel de
la línea mamaria embrionaria (cresta mamaria) que se
extiende desde la parte anterior del pliegue axilar hasta
la parte interna de los pliegues inguinales. Esta afección
puede ser bilateral. El pezón supernumerario puede ex-
traerse de la misma forma que un nevo, con el cual suele
confundirse. La areola y el pezón supernumerarios pue-
den sufrir las mismas patologías que la placa areoloma-
milar.1
Tumores malignos de la areola y el pezón
Enfermedad de Paget
Es un adenocarcinoma intraepidérmico, asociado con
frecuencia a un adenocarcinoma mamario e intragalac-
tóforo subyacente, cuya presencia determina el pronós-
tico, por lo que hay que buscarlo en forma sistemática.
La descripción de esta afección corresponde a Sir
James Paget, en 1874. Representa entre 0.7 y 4% de los
cánceres mamarios. Sobreviene de preferencia en la
mujer de hacia 60 años de edad. Se describen alrededor
de 60 casos en el hombre.1
196 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 19–1. Enfermedad de Paget.
Descripción clínica
Es una afección unilateral de comienzo insidioso, con
modificaciones cutáneas, no pruriginosas, a nivel del
pezón y que se extiende lentamente y en forma centrí-
fuga hacia la areola. Esta extensión determina la forma-
ción de una capa eritematosa bien delimitada cuya
superficie puede ser erosiva, húmeda, costrosa o hiper-
queratósica (figuras 19–1 a 19–5). En ciertos casos el
pezón está retraído. Las mejorías transitorias eventuales
no permiten eliminar el diagnóstico. Las formas pig-
mentadas simulan melanomas malignos.1,7
Descripción histológica
La biopsia muestra en la epidermis presencia de grandes
células claras de citoplasma abundante, núcleo amplio
Figura 19–2. Enfermedad de Paget.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 19)
Figura 19–3. Enfermedad de Paget.
y nucleolado (células de Paget). Estas células en canti-
dad variable pueden presentarse aisladas o en acúmulos.
Predominan a nivel de las capas basales, pudiendo ex-
tenderse a todo el espesor de la epidermis. Pueden con-
tener mucopolisacáridos y teñirse con PAS o azul acia-
no. En inmunohistoquímica, las células expresan en
90% de los casos las citoqueratinas glandulares de bajo
peso molecular, en particular la citoqueratina 7, y el an-
tígeno epitelial de membrana (EMA) en 90 a 100% de
los casos.
El antígeno carcinoembrionario (ACE) se expresa en
30 a 70% de los casos y la proteína S100 entre 0 y 35%.
Por lo general se observa un marcado de la oncoproteína
C–erb B2. La expresión de las citoqueratinas glandula-
res, el EMA, el ACE y la negatividad de las citoquerati-
nas epidérmicas de alto peso molecular traducen el ca-
rácter glandular de la célula de Paget.1
Figura 19–4. Enfermedad de Paget.

Figura 19–5. Enfermedad de Paget.
Asociación con cáncer de mama
La enfermedad de Paget está asociada con un cáncer de
mama subyacente en 92 a 100% de los casos. Este hecho
es diagnosticado en 30 a 50% de los casos de forma con-
comitante por medio de palpación de un nódulo adhe-
rido a la areola, lo que refleja la presencia de un cáncer
invasivo; en otras ocasiones el tumor es detectado por
medio de mamografía (positiva en 40 a 75% de los ca-
sos), ultrasonido, resonancia magnética, aspiración por
aguja fina o después de examen patológico del tumor
extirpado quirúrgicamente. El tumor consiste en carci-
nomas ductales in situ o invasivos, usualmente cerca de
la areola, aunque pueden ser multifocales, lo que los
hace menos detectables en la mamografía. Las linfade-
nopatías (homolaterales, raramente bilaterales o supra-
clavicular) se encuentran con más frecuencia en casos
de tumor palpable (50 a 84 vs. 13% de los casos). En cer-
ca de 10% de los pacientes que presentan un tumor ma-
mario sin lesión cutánea evidente, la enfermedad de Pa-
get ha sido diagnosticada en el examen histopatológico.
La enfermedad de Paget mamaria rara vez puede ser
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
asociada con enfermedad de Paget vulvar. Otras raras
asociaciones reportadas incluyen pénfigo vulgar y es-
clerosis sistémica.2
Patogénesis
El origen de la célula de Paget ha permanecido por mu-
cho tiempo controversial. La explicación actualmente
aceptada es la diseminación epidermotrópica, que esti-
pula que se origina de un cáncer de mama subyacente y
migra por los ductos galactóforos para invadir la epider-
mis del pezón y la areola. Varios hechos apoyan este
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones dermatológicas de la mama 197
mecanismo: la casi invariable condición de un cáncer de
mama subyacente, diferente de los queratinocitos epi-
dérmicos, desarrollo de enfermedad de Paget a pesar de
ausencia congénita de pezón. Un factor de motilidad se-
cretado por los queratinocitos epidérmicos fue reciente-
mente aislado in vitro, y parece ser capaz de atraer a las
células de Paget hacia la epidermis del pezón. Este fac-
tor, llamado “heregulin–a”, podría pertenecer a la fami-
lia de receptores HER/neu que son expresados por la cé-
lula de Paget.
En los raros casos de enfermedad de Paget que no es-
tán asociados a un cáncer de mama (estadio 0), la enfer-
medad podría desarrollarse en la epidermis desde las cé-
lulas de Toker, células con citoplasma claro presentes en
la epidermis del pezón y la areola. Estas células compar-
ten con las células de Paget la expresión de varios antí-
genos (queratina 7, GCDFP–15, EMA, ACE) y podrían
ser su contraparte benigna.1,2
Diagnóstico diferencial
El eccema se distingue fácilmente por la bilateralidad
de las lesiones, el prurito, la evolución por episodios y
la afección de otras partes del cuerpo. La dermatitis por
contacto puede observarse con frecuencia durante el
embarazo y la lactancia; el hecho de que se presente de
forma unilateral, con bordes nítidos y de forma crónica
apoya el diagnóstico de enfermedad de Paget. Puede
presentarse psoriasis, pero usualmente está asociada
con lesiones extramamarias. La hiperqueratosis nevoide
de la areola puede ser ocasionada por varias dermatosis
(linfomas, ictiosis, acantosis nigricans).1 Se han repor-
tado casos de pénfigo vulgar que afecta esta región.3,4
Como regla, cualquier dermatosis crónica del pezón
o de la areola debe ser examinada por medio de biopsia
para establecer el diagnóstico.
La adenomatosis erosiva (o adenoma del pezón) es
una rara condición tumoral benigna adquirida que se de-
sarrolla a partir de los ductos galactóforos, se presenta
como una lesión exudativa que se torna progresivamen-
te eritematosa, erosiva o queratósica. La enfermedad de
Bowen, el carcinoma basocelular superficial y el mela-
noma maligno de extensión superficial se encuentran
rara vez en los pezones.
Estas últimas cuatro afecciones son difíciles de dis-
tinguir clínicamente, puesto que comparten con la en-
fermedad de Paget el carácter unilateral y la cronicidad
de la evolución. La biopsia cutánea confirma el diag-
nóstico. Histológicamente, la distinción entre enferme-
dad de Bowen de células claras (pagetoide) y melanoma
in situ puede requerir estudios inmunohistoquímicos
complementarios.1,2
198 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 19)

Evolución y pronóstico borde elevado, perlado, o de una ulceración costrosa o

Sin tratamiento, las lesiones cutáneas se diseminarán
progresivamente después del desarrollo del cáncer de
mama, manifestándose con una masa palpable seguida
de metástasis linfáticas y metástasis viscerales. La so-
brevida a 5 y 10 años alcanza 59 y 44% de los casos, res-
pectivamente.2 El pronóstico depende en gran medida
del carácter invasivo o no invasivo del cáncer de mama
asociado. La supervivencia a los 10 años es superior a
90% de los casos en ausencia de masa palpable, e infe-
rior a 40% en caso de mama palpable. El pronóstico pa-
rece ser más grave en caso de desarrollo anterior a la me-
nopausia y cuando afecta a un hombre.1
Tratamiento
La enfermedad de Paget requiere tratamiento especiali-
zado en oncología. El tratamiento estándar es la resec-
ción quirúrgica (mastectomía radical modificada con
extirpación de ganglios). En el caso de tumores inopera-
bles, o si la mastectomía es rechazada, puede proponer-
se una cirugía que preserve la mama, incluyendo extir-
pación cónica amplia del pezón y la areola con examen
histológico de los bordes quirúrgicos (posiblemente se-
guido de mastectomía total en el caso de escisión in-
completa, para evitar recurrencias) o radioterapia (50
Gy). Puede darse quimioterapia adyuvante (tamoxife-
no), puesto que podría incrementar la sobrevida en pa-
cientes premenopáusicas con metástasis linfáticas. En
ausencia de un cáncer de mama detectable la conducta
terapéutica es variable. Algunos autores sugieren la
misma conducta que en el caso de un tumor detectable.
Sin embargo, podrían conseguirse resultados satisfacto-
rios (sobrevida de 81% a los cinco años) con los trata-
mientos conservadores de mama, aunque pueden ir se-
guidos de recurrencias locales. No obstante, un estudio
reciente que compara varias modalidades de resección
quirúrgica (radical o conservadora) no encontró dife-
rencias significativas en términos de sobrevida o perio-
do libre de enfermedad.5
un tumor exofítico y hemorrágico a nivel del pezón (fi-
gura 19–6). El tratamiento consiste en la resección qui-
rúrgica simple, respetando un margen de 3 a 5 mm.1
Otros tumores malignos
Los melanomas, carcinomas epidermoides y la enfer-
medad de Bowen son realmente excepcionales. La en-
fermedad de Bowen y los melanomas pueden plantear
serios problemas de diagnóstico diferencial histológico
con la enfermedad de Paget, en cuyo caso es necesario
recurrir al inmunomarcado.1
Los típicos cambios cutáneos de la enfermedad de
Paget suelen distinguirse con facilidad del melanoma
maligno. El raro hallazgo de una lesión pigmentada que
involucre la mama y que simule melanoma representa
un dilema diagnóstico. Se reportó un caso con una le-
sión pigmentada en la areola, con cambios en la pig-
mentación y el diámetro. La lesión no estaba asociada
con secreción, excoriación en pezón, ulceración en piel
ni masa palpable en mama. La biopsia inicial se descri-
bió con hallazgos sugerentes de melanoma maligno;
después de marcado inmunohistoquímico se estableció
el diagnóstico de enfermedad de Paget. El tratamiento
consistió en una mastectomía total con ganglio centinela
con reconstrucción inmediata. El reporte final de patolo-
gía reveló un foco pequeño de carcinoma ductal in situ de
la mama asociado con los cambios areolares.15–17
El leiomiosarcoma representa una afección excep-
cional. En 1981 se notificaron sólo seis casos mamarios,
uno de los cuales se localizaba a nivel del pezón y otro
en una areola ectópica. La extensión cutánea del adeno-
carcinoma mamario a la zona de la areola y el pezón es
signo de evolución avanzada.1

Carcinoma basocelular

Se trata de una localización extremadamente rara, con

sólo 21 casos registrados hasta 1993. Según ciertos es-
tudios, la clara predominancia masculina está relacio-
nada con una exposición solar más importante de la
región pectoral que en la mujer; la lesión puede presen-
tarse como una placa infiltrada, eritematosa, costrosa,
bien delimitada en la forma pagetoide, rodeada de un Figura 19–6. Cáncer basocelular superficial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Alteraciones dermatológicas de la mama 199

Tumores benignos de la areola y el pezón
Adenomatosis erosiva del pezón
Esta lesión benigna, rara, desarrollada a partir de los
conductos galactóforos del pezón (denominada papilo-
matosis florida de los canales mamarios), representa el
principal diagnóstico diferencial de la enfermedad de
Paget. Ocurre en la mujer antes de la edad de la meno-
pausia. Se trata de lesiones unilaterales que se manifies-
tan por secreciones del pezón. El pezón, de aspecto ero-
sivo y costroso, puede estar agrandado. En ciertos casos
se palpa un nódulo debajo del pezón. La lesión evolu-
ciona en meses o años, pudiendo observarse a veces
complicaciones infecciosas (abscesos de la mama, ade-
nopatías). Ciertos autores describen casos en el niño, en
el hombre y en el caso de pezones supernumerarios. El
estudio histológico muestra proliferaciones ductales
benignas superficiales que ulceran la epidermis, forma-
das por una base celular con una capa interna de células
epiteliales sin atipias celulares y una capa externa de cé-
lulas mioepiteliales en inmunohistoquímica; el marca-
dor con antiactina de las células mioepiteliales en la pe-
riferia de las estructuras ductales representa un signo
revelador. Clínicamente, el diagnóstico diferencial
incluye la enfermedad de Paget y la ectasia de los con-
ductos galactóforos. Histológicamente, el diagnóstico
diferencial más importante está representado por el car-
cinoma de los conductos galactóforos bien diferencia-
do, cuyo marcado por antiactina resulta negativo.1,6
Según ciertos estudios, el riesgo de cáncer mamario
no está aumentado. El tratamiento consiste en la extir-
pación del tejido subareolar afectado, seguida de una re-
construcción del pezón. Se desaconseja la lactancia pos-
terior en razón del riesgo de obstrucción. En caso de
escisión incompleta la lesión puede recidivar.1,19,20
sistémica para prevenir complicaciones tardías puede
acelerar la curación.1
Neurofibroma
Los neurofibromas de la areola y el pezón son, de hecho,
la localización más característica en la neurofibromato-
sis tipo 1, aunque pueden aparecer en cualquier parte,
excepto en el pene. Los neurofibromas cutáneos apare-
cen en la infancia, la prepubertad o después de la puber-
tad. Tienen diversidad morfológica, por lo general, son
neoformaciones elevadas, de milímetros a 1 o 2 cm, sé-
siles, pediculadas, lobuladas, rosadas o del color de la
piel, de consistencia peculiar blanda, que al hacer pre-
sión se invaginan sobre el tejido celular subcutáneo (tu-
mores fantasmas).1
Otros tumores benignos
Ciertos tumores benignos, como los nevos (figura 19–7),
las queratosis seborreicas (figura 19–8) y los fibromas
blandos, son lesiones comunes y de diagnóstico eviden-
te.8 La literatura describe un caso de acantoma de célu-
las claras de localización mamilar revelado por una le-
sión eccematiforme rebelde a los corticoides tópicos.1,21
Dermatosis no tumorales específicas
de la areola y el pezón
Hiperqueratosis nevoide
En su forma idiopática, nevoide, afecta preferentemen-
te a la mujer y sobreviene tras la pubertad o con el emba-
razo. En el hombre puede resultar de tratamientos por

Linfocitoma cutáneo benigno

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el adulto, la afección areolar representa la localiza-

ción más frecuente del linfocitoma cutáneo benigno de
la borreliosis de Lyme. Se trata de un nódulo único, eri-
tematoso o violáceo de la areola o del pezón, firme y
sensible, bien delimitado, que ocurre en el punto de pi-
cadura de garrapata. La biopsia muestra infiltrados lin-
focíticos dérmicos, densos, organizados en folículos
linfoides de centro claro, sin monotipia en la inmuno-
histoquímica. La serología de la borreliosis puede ser
positiva. Estas lesiones evolucionan espontáneamente
hacia la curación en varios meses. El tratamiento anti-
biótico por ciclinas (amoxicilina) prescrito en forma Figura 19–7. Nevo melanocítico congénito.

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200 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 19)

Figura 19–9. Eccema del pezón bilateral.

contornos desdibujados (figuras 19–9 y 19–10). Evolu-

Figura 19–8. Queratosis seborreica. cionan por brotes entrecortados por remisiones. En cier-
tos casos, las lesiones son crónicas y están liquenifica-
das. Pueden asociarse otras localizaciones, como los
hormonas feminizantes o ser idiopática. Las modifica- pliegues. El tratamiento consiste en corticosteroides tó-
ciones son por lo general bilaterales, pudiendo afectar picos en cursos breves e intermitentes. En el caso de le-
la areola y el pezón. Se manifiesta por elevaciones hi- sión unilateral crónica, la biopsia permite eliminar la
perpigmentadas filiformes, de 5 a 10 mm. La biopsia enfermedad de Paget.1,18
muestra hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis. Los
trastornos estéticos justifican su tratamiento, que puede
Hiperqueratosis secundarias
consistir en retinoides locales, crioterapia, cirugía o lá-
ser CO2.1 Diferentes queratosis pueden provocar en ocasiones hi-
perqueratosis areolares secundarias, como la acantosis
Pezones dolorosos nigricans, los linfomas epidermotrópicos, la sarna no-
ruega, los estados ictiosiformes y la enfermedad de Da-
Durante el embarazo, los dolores del pezón pueden estar rier. En estos casos la lesión no se limita simplemente
relacionados con sobreinfecciones por Candida o esta- a la zona de la areola y el pezón. La hiperqueratosis
filococos. El fenómeno de Raynaud puede afectar a los areolar puede deberse a hamartomas epidérmicos torá-
pezones y dificultar la lactancia. Excepcionalmente, el cicos que afectan la mama.1
pezón doloroso puede revelar un cáncer de mama sub-
yacente. La práctica de ciertos deportes (correr, surfing)
puede provocar en la mujer erosiones mamilares bilate-
rales dolorosas de origen mecánico, debidas al frota-
miento de las prendas a nivel del pezón. La prevención
de estas lesiones requiere la utilización de sostén y la
aplicación de vaselina en los pezones para la carrera pe-
destre.1

Dermatosis no específicas
de la areola y pezón

Eccema

En la mayoría de los casos el eccema de la región de la

areola y el pezón está relacionado con la atopia. Se trata
de afecciones bilaterales, pruriginosas, sin deformacio-
nes del pezón. Las lesiones están mal delimitadas con Figura 19–10. Eccema del pezón: acercamiento.

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 Alteraciones dermatológicas de la mama 201

Enfermedad de Fox–Fordyce Estas lesiones pueden prevenirse aplicando curas loca-

Se trata de una afección excepcional por retención de las
glándulas sudoríparas, de origen desconocido. Predo-
mina sobre todo en la mujer después de los 20 años de
edad. La afección de las axilas es constante, pudiendo
asociarse con lesiones de las areolas mamarias y la re-
gión anogenital. El prurito intenso evoluciona por bro-
tes paroxísticos desencadenados por la sudoración. Las
lesiones están representadas por pequeñas pápulas foli-
culares. La biopsia muestra acumulación de queratina
en la luz dilatada de la porción intraepidérmica del con-
ducto sudoral. Puede observarse ruptura de la glándula
sudoral con infiltrados dérmicos inflamatorios. El trata-
miento, poco eficaz, consiste en corticosteroides tópi-
cos, tretinoína a 1%, clindamicina tópica e isotretinoína
oral.1,9,10
Hidrosadenitis areolar
La hidrosadenitis supurativa es una enfermedad de las
glándulas sudorales apocrinas anexadas a los folículos
pilosebáceos en el área areolar, caracterizada por for-
mas recurrentes y crónicas, lo cual se traduce en absce-
sos areolares recidivantes. La localización areolar es
bien conocida pero poco frecuente. Algunos autores
proponen un tratamiento quirúrgico radical que consiste
en la resección de las glándulas apocrinas areolares; esta
técnica incluye: desbridación dérmica de la areola pre-
servando el pezón, resección de las glándulas sudorípa-
ras apocrinas y fijación de la areola como un colgajo de
espesor completo. Es un procedimiento simple que per-
mite un tratamiento definitivo sin deformación esté-
tica.1,11,12
les específicas.1 El piercing de los pezones puede com-
plicarse con eccemas de contacto por alergia al metal o
con infecciones estafilocócicas. No se aconseja esta
práctica en caso de prótesis mamarias, en razón del ries-
go de diseminación de la infección a la prótesis.1
DERMATOSIS DE LA MAMA
Y PLIEGUES SUBMAMARIOS
Lesiones tumorales benignas
Las queratosis seborreicas son tal vez el tumor epitelial
benigno más frecuente (figura 19–11). Estas lesiones
son de tendencia hereditaria, aparecen alrededor de los
30 años de edad y se mantienen durante el resto de la
vida; su extensión varía de unas cuantas lesiones disper-
sas hasta miles en algunos pacientes muy ancianos. Son
un poco más frecuentes, con mayor afección en hom-
bres, y el patrón de herencia puede ser autonómico do-
minante. Son usualmente asintomáticas y rara vez pro-
ducen prurito. Pueden estar asociadas con el signo de
Lesser–Trelat cuando se presentan en mayores de 40
años de edad, son múltiples, eruptivas y de aparición sú-
bita (semanas o meses). Se relacionan con más frecuen-
cia con cáncer de estómago y del aparato reproductor
femenino.6,8
Lesiones tumorales premalignas
Las queratosis actínicas son las lesiones tumorales pre-
malignas más importantes por su frecuencia; como fac-

Dermatosis infecciosas

En forma excepcional pueden observarse verrugas vul-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gares, condilomas o moluscos contagiosos acompaña-

dos por lo general de otras localizaciones cutáneas. La
localización de una infección herpética en el pezón pue-
de ser secundaria a un contagio sexual o deberse a una
contaminación por un lactante portador de gingivoesto-
matitis herpética en la mujer; la escabiosis suele provo-
car prurito y lesiones de rascado o surcos en los pezones
y las areolas. El prurito generalizado es de predominan-
cia nocturna y familiar. La topografía de las lesiones cu-
táneas asociadas orienta el diagnóstico: espacios inter-
digitales, cara interior de las muñecas, flancos y nalgas.1
Con frecuencia se observan sobreinfecciones del pe-
zón por Candida o estafilococos durante la lactancia. Figura 19–11. Queratosis seborreica en mama.

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202 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 19–12. Parapsoriasis en grandes placas.
tores asociados están la piel blanca y la exposición a luz
UVB. Se presentan en edad mediana o avanzada, con
predominio entre los 60 y los 70 años de edad. La topo-
grafía habitual es en áreas expuestas al sol: cara, dorso
de brazos, antebrazos y manos, así como región “V” del
escote, espalda y piel cabelluda. Por lo general son múl-
tiples placas eritematoescamosas, mal limitadas, de mi-
límetros a 2 a 3 cm, con escama fina adherente, se pal-
pan mejor de lo que se ven (superficie áspera).
Evolución crónica: evolucionan a carcinoma epider-
moide en 0.1 a 10% de los casos. En el Hospital General
de México 10% del carcinoma epidermoide se relaciona
con queratosis actínicas. El tratamiento es preventivo,
puede realizarse con criocirugía, cirugía, curetaje y
electrodesecación, aplicación tópica de 5 FU o imiqui-
mod, entre otros.7
La parapsoriasis de grandes placas es a veces clínica-
mente indistinguible de la micosis fungoide; el diagnós-
tico diferencial se suele basar en los hallazgos clínicos
e histopatológicos, puesto que ambas entidades tienen
diversos grados de epidermotropismo (figura 19–12).
Actualmente no se tienen criterios para saber qué pa-
cientes con parapsoriasis evolucionarán a micosis fun-
goide; por lo tanto, debe administrarse el tratamiento
preventivo en todos los casos. La fototerapia (UVB,
PUVA) es ampliamente usada en el tratamiento de la pa-
rapsoriasis y en estadios tempranos de micosis fun-
goide.13
Otras dermatosis
En el grupo de agentes infecciosos, los intertrigos o can-
didiasis cutánea son una infección superficial de áreas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 19)
Figura 19–13. Queloides espontáneos.
húmedas de la piel; muchos pacientes tienen factores de
predisposición que alteran la inmunidad local, como au-
mento de humedad en el sitio de la infección, obesidad,
diabetes, procesos neoplásicos u otras alteraciones de la
inmunidad sistémica. No es común que se obtenga Can-
dida albicans de la piel de personas sanas. Casi siempre
es una infección endógena. Candida es parte de la flora
normal de las superficies mucosas de la orofaringe y el
tubo digestivo. El intertrigo ocurre en los pliegues cor-
porales, como axilas, región inframamaria, ingles e in-
terglúteo, así como en espacios interdigitales de manos
y pies. Al principio, durante la exploración física se
identifican pústulas sobre una base eritematosa que se
erosionan y confluyen, lo cual evoluciona a una placa
con bordes bien limitados, policíclicos, eritematosos,
erosionados con pequeñas lesiones pustulosas en la pe-
riferia (lesiones satélite). El diagnóstico diferencial se
establece con la psoriasis invertida, eritrasma o alguna
otra dermatosis no específica de pliegues submamarios,
como la parapsoriasis en grandes placas. Para su trata-
miento existen cremas tópicas que contienen antimicó-
ticos como los imidazoles o la nistatina.14 En la región
de la mama también es posible observar diferentes le-
siones que no son específicas del área, como la psoria-
sis, el vitíligo o queloides (figura 19–13).
CONCLUSIÓN
Los tumores de la areola y el pezón son excepcionales.
Toda lesión unilateral persistente merece atención espe-
cial y requiere una biopsia cutánea. Los tumores malig-
nos epidérmicos más corrientes (carcinomas epider-

moides y basocelulares, melanomas) no suelen afectar
esta localización. La enfermedad de Paget necesita un
diagnóstico precoz en razón de la frecuente asociación
de adenocarcinomas mamarios subyacentes. La ectasia de
los conductos galactóforos y la adenomatosis erosiva,
generalmente benignas, pueden simular una enferme-
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones dermatológicas de la mama 203
dad de Paget exclusivamente mamilar y requieren con-
firmación mediante biopsia cutánea. Estas lesiones
plantean serios problemas terapéuticos en razón de las
secuelas estáticas posibles del tratamiento quirúrgico.
Entre las patologías no tumorales, la única patología es-
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204 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 19)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección IV
Epidemiología, factores de riesgo,
factores pronóstico y etapificación
del cáncer mamario

Sección IV. Epidemiología, factores de riesgo, factores

pronóstico y etapificación del cáncer mamario

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Epidemiología y factores de
riesgo en el cáncer mamario
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach
El cáncer mamario es en la actualidad la neoplasia ma-
ligna más frecuente en la economía de la mujer. Repre-
senta en total de 18 a 20% de todos los cánceres huma-
nos y se observa un incremento progresivo en la
población global del medio mexicano. Su incidencia se
ha incrementado notablemente desde 1980 con el uso de
la mamografía.1
Se calcula que en 20051 hubo al menos 1 200 000 nue-
vos casos en todo el mundo, cerca de 212 000 en EUA
y probablemente 15 000 en México.2
En cuanto a la incidencia, es la primera causa de
enfermedad neoplásica maligna de la mujer en EUA,
con 0.84.4:100 000 y en México la segunda, con
16.6:100 000, cifra superada por el cáncer cervicouteri-
no. En 1950 ocupaba el lugar 15. En Centroamérica se
calcula en 26:100 000 y en Sudamérica en 46:100 000.
En ambos países es la segunda causa de mortalidad,
siendo de 24.8:100 000 y 14.7:100 000, superado por el
cáncer broncogénico y el cervicouterino, respectiva-
mente. La mortalidad en Inglaterra y los países nórdicos
europeos es la más elevada, llegando a 36 en compara-
ción con países asiáticos, como China con 10.6:100 000
y Japón con 6.7:100 000 habitantes.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En muchos de los países con retraso socioeconómico
ancestral se ha iniciado un repunte en la occidentaliza-
ción y están adquiriendo niveles de frecuencia mayor de
la enfermedad; esta situación es más similar a lo que su-
cede en los estados del norte de México, más cercanos
a la Unión Americana, que en los del sur, vecinos de
Centroamérica.
El cáncer en el medio mexicano afecta más al sexo
femenino (63 vs. 37% en el sexo masculino), habiendo
reportado en 2001 el Registro Histopatológico de Neo-
plasias Malignas de la Secretaría de Salud 102 000 nue-
207
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Capítulo 20
vos casos, de los cuales más de 11 000 fueron de cáncer
mamario y ocuparon el segundo lugar con 17%, con una
tasa de mortalidad de 14.5%.
Se acepta que el cáncer mamario tiene un origen a
nivel genético que en combinación con factores medio-
ambientales, estilo de vida, obesidad, dieta y otras va-
riables provoca la aparición de la enfermedad. Ésta tie-
ne un origen multifactorial donde cerca de 80% de las
pacientes afectadas no tienen más de uno o dos factores
predisponentes aislados para desencadenar este proceso
morboso.
Los factores epidemiológicos pueden clasificarse en:
establecidos, como el género y la edad; aparentes, según
las variaciones geográficas; controversiales, de acuerdo
con la etnicidad; especulativos, con relación al estado
socioeconómico.
Género: de acuerdo con los reportes de la Sociedad
Americana de Cáncer y de Green Lee,5 se reporta un
caso de cáncer mamario en el varón por cada 100 muje-
res y para Bilimoria6 1 por cada 135.
En la casuística de los autores7 se encuentran siete ca-
sos de hombres entre 2 997 mujeres, lo que corresponde
a 1 por cada 428.
Edad: después del género, es el segundo riesgo deter-
minante para tener cáncer de mama en algún momento
de la vida. Las estadísticas de la ACS2 muestran que las
oportunidades en la mujer varían específicamente se-
gún la edad. Antes de los 20 años, 1 en 76 000; a los 30,
1 de cada 3 200; a los 40 años, 1 de cada 229; a los 50
años, 1 de cada 53; a los 70 años, 1 de cada 13, y a los
90 años, 1 de cada 7 mujeres.
El promedio de edad al diagnóstico varía también de
acuerdo con cada zona geográfica según diferentes in-
formes, encontrándose que en Europa corresponde a
208 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
54.1 años de edad, en EUA a 52.4 y en México al parecer
de acuerdo con dos grupos socioeconómicos diferentes,
uno correspondiente a las instituciones gubernamenta-
les, reportado por S. Rodríguez,4 de 48.7 años de edad,
y otro correspondiente al grupo de trabajo de los auto-
res,7 con 53.9 años de edad, más que lo reportado en
otros países. En todos los casos, cuando el cáncer es he-
reditario, la edad de presentación es por debajo de los 45
años.
Variaciones geográficas: el cáncer mamario es más
frecuente en los países con alto grado de desarrollo (a
excepción del Japón) que en los países en vías de desa-
rrollo, donde la frecuencia es intermedia, y que en los
países subdesarrollados, cuya frecuencia es menor. Esta
misma proporción se observa en los diferentes países de
acuerdo con el estatus socioeconómico de la población,
encontrándose mayor frecuencia de cáncer mamario en
las de más alto nivel. Existen diferencias significativas
en relación con la edad en el momento del diagnóstico
en comparación con las de niveles intermedio y bajo. El
proceso de occidentalización se ha visto en otros lugares
como Singapur, Malasia y Hong Kong, en donde los
reportes recientes alcanzan las mismas cifras que en los
países europeos.
Características étnicas: la diferencia en la incidencia
es también altamente significativa, siendo en EUA en
posmenopáusicas más frecuente en las mujeres blancas
que en las mujeres negras y las hispánicas, mientras que
en las jóvenes es más frecuente el cáncer en las mujeres
negras que en las blancas. Se ven situaciones similares
entre las mujeres caucásicas y las asiáticas, así como en-
tre las meridionales y las latinas y africanas.
Al igual que la frecuencia, al mismo tiempo se ha vis-
to que la mortalidad ha descendido en los países con ma-
yor desarrollo socioeconómico8 en un promedio de 1.7
por año desde 1985 hasta la fecha.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que se considera que son predisponentes o
pueden aumentar el riesgo, sobre todo cuando varios de
ellos están presentes, pueden catalogarse en cuatro gru-
pos que engloban en sí mismos las características gene-
ralmente asociadas con la presencia de la enfermedad:
S Hormonales.
S Historia familiar.
S Enfermedad mamaria previa.
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(Capítulo 20)
S Estilo de vida.
S Medio ambiente.
S Misceláneos.
Factores hormonales
Se considera que la exposición ininterrumpida del teji-
do mamario al ciclo estrógeno–progesterona provoca
una “agresión” constante que podría provocar la dege-
neración celular y la aparición de atipias celulares. De
lo anterior se desprende el impacto de las siguientes si-
tuaciones: la menarca temprana, la menopausia tardía,
el tipo y regularidad de las menstruaciones, la historia
reproductiva, la edad del primer embarazo a término, la
lactancia, el empleo de anticonceptivos, los abortos, la
terapia hormonal de reemplazo y la senectud.
Menarca temprana y menopausia tardía
Es importante saber que en los países asiáticos con baja
incidencia de cáncer de mama, la menarca se inicia en
promedio a los 17 años de edad, mientras que en Europa
y en otros países de mayor desarrollo social es antes de
los 13 años de edad. La cifra reconocida en EUA es a los
12.8 años de edad y para México y posiblemente la ma-
yoría de los países latinoamericanos es cercana a los 12
años.
Las mujeres que inician su menstruación temprana-
mente tienen un riego aumentado de desarrollar cáncer
de mama, al igual que aquellas que tienen una menopau-
sia tardía. Las mujeres con ambas características tienen
el doble de riesgo debido a su más alta persistencia es-
trogénica.
La menopausia en sí es altamente significativa, ya
que las que la tienen antes de los 45 años de edad tienen
hasta 50% menos posibilidades de presentar la enferme-
dad, en comparación con las que la presentan después
de los 55 años de edad.
Las mujeres que por cualquier circunstancia fueron
sujetas a una ovariectomía bilateral antes de los 35 años
de edad tienen sólo 40% de posibilidades de desarrollar
cáncer de mama, en comparación con las que tienen una
menopausia natural.
En la menopausia, los más altos niveles de hormonas
sexuales (andrógenos o estrógenos) están asociados con
un mayor riesgo de presentar cáncer de mama. La me-
narca antes de los 12 años de edad aunada a una meno-
pausia tardía, posterior a los 55 años, incrementa nota-
blemente la posibilidad de adquirir esta enfermedad.
Al parecer, la regularidad menstrual, considerando
menstruaciones regulares vs. irregulares, contrariamen-
 Epidemiología y factores de riesgo en el cáncer mamario
te a la lógica demuestra un riesgo relativo 1.4 veces ma-
yor. Por otro lado, quienes tienen ciclos anovulatorios
y practican actividades físicas en forma constante tie-
nen un riesgo menor.9
La historia reproductiva tiene un significado de gran
importancia. Existe una influencia manifiesta como ries-
go de cáncer de mama que tiene relación con la nulipari-
dad y, como ya se mencionó, con la no interrupción de la
influencia cíclica hormonal sobre el epitelio mamario.
Cuando el primer embarazo a término se lleva a cabo
antes de los 20 años de edad de la madre, el riesgo dismi-
nuye de dos a tres veces en contraste con el que se pre-
senta después de los 30 años de edad, y aún más, si el
embarazo es después de los 35 años, el riesgo puede au-
mentar más de 30%.
Un embarazo conlleva una diferenciación hormonal
inducida en el tejido mamario, lo que conduce a dismi-
nuir en mujeres jóvenes la alteración en la proliferación
del epitelio en un embarazo a término, reduciendo signi-
ficativamente el riesgo de un cáncer mamario.
La lactancia representa un papel importante en el
riesgo de cáncer de mama. Cuando una madre no ama-
manta a sus hijos tiene un riesgo aumentado vs. aquella
que sí lo hace y más aún, cuando el periodo de lactación
es prolongado el riesgo disminuye, especialmente en
mujeres jóvenes menores de 25 años de edad, teniendo
en estos casos un efecto protector. Este acontecimiento
refleja las costumbres tanto latinoamericanas como
africanas, pues en estos lugares el periodo de lactancia
es más prolongado y la frecuencia de cáncer mamario
es menor que en los países europeos y de América del
Norte (Canadá y EUA), donde sucede lo contrario. La
misma situación se observa en relación con los medios
socioeconómicos elevados, donde la práctica de la lac-
tación es limitada o nula y la frecuencia del cáncer es
mayor.
En referencia a los anticonceptivos orales, existe un
informe del Grupo Colaborativo en Factores Hormona-
les para el Cáncer de Mama con 54 estudios epidemioló-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gicos en los que se demostró que las mujeres que acos-
tumbran tomar anticonceptivos orales tienen un riesgo
discretamente mayor que aquellas que nunca los habían
tomado y que dicho riesgo desaparece después de 10
años continuos, como si nunca los hubieran tomado.
Los anticonceptivos tomados antes del primer embara-
zo también contribuyen a que haya un pequeño riesgo
de cáncer mamario.10
En los abortos la presencia de elevadas cifras de es-
tradiol aumenta la influencia del riesgo en gestaciones
tempranas. En contra de muchas sugerencias, el aborto
en general, ya sea espontáneo o inducido, no tiene nin-
gún efecto protector.11
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209
La terapia hormonal de reemplazo (THR) es uno de
los factores más controversiales en la comprensión del
riesgo de cáncer de mama. La administración de estró-
genos como terapia hormonal de reemplazo en la época
climatérica aumenta el riesgo de cáncer de la mama 1.02
veces por cada año de uso, y persiste hasta por cuatro
años después de que se suspenden.9 Este riesgo es simi-
lar al de una menopausia tardía, en donde se incrementa
1.04 veces por cada año pospuesto.
La sustitución hormonal estrogénica provoca un au-
mento en la densidad del tejido mamario cooperando a
la proliferación de células epiteliales, lo que reduce la
sensibilidad y especificidad para una detección tempra-
na. Sin embargo, las evidencias sugieren que su empleo
no incrementa la mortalidad por esta enfermedad.
Es un hecho bien establecido que en mujeres preme-
nopáusicas el estradiol está en niveles más altos, lo que
hace que el riesgo sea mayor que en las posmenopáusi-
cas, pero por lo general es en esta época cuando existe
con mayor frecuencia un cáncer, incrementado posible-
mente por su administración en la terapia de reemplazo.
Las pacientes que toman la THR por más de cinco
años, ya sean estrógenos solos o combinados con pro-
gesterona, tienen un riesgo más elevado que las que no
la toman, y aun en contra de las ideas generales, la pro-
gesterona no reduce el riesgo del cáncer (estudios re-
cientes incluso la implican en riesgo incrementado de
neoplasia). Este riesgo se incrementa cuando el empleo
de la terapia se da después de los 60 años de edad y más
aún si existen factores de herencia de cáncer de mama.
Hoy en día la THR se recomienda ampliamente para
evitar los efectos de la menopausia a nivel del sistema
cardiovascular, esquelético, ginecológico y psicológi-
co, estrictamente para casos seleccionados, sobre todo
en la prevención de enfermedades cardiacas y de osteo-
porosis. La pregunta más importante es saber si es indis-
pensable para el control de síndromes climatéricos se-
veros.
En un metaanálisis de 51 estudios epidemiológicos
en 21 países se encontró que el uso prolongado de THR
aumenta categóricamente el riesgo de desarrollar cán-
cer de mama y que el riesgo disminuye progresivamente
al descontinuarse la terapia.12
Es durante la senectud cuando hay un número mayor
de pacientes con cáncer mamario. Es posible en estos
casos que ya existiera éste en forma por demás lenta y
silenciosa a través de un adormecimiento celular, amén
del ocultamiento propio por parte de la paciente. Pueden
ser factores desencadenantes el campo virgen sin horm-
onas o bien la existencia de una terapia hormonal pro-
longada o algún tipo especial de dieta, y aunque todo es
controversial, en realidad no se conoce bien.
210 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Historia familiar
Posiblemente es el factor de riesgo más importante en-
tre los antecedentes de un cáncer mamario. Partiendo de
la base de que cerca de 80% de las mujeres que en algún
momento de su vida padecen de un cáncer mamario
nunca han tenido ninguno de los factores desencade-
nantes, la historia positiva de un cáncer familiar es tal
vez el factor de riesgo más sobresaliente en su etiología.
Si existen antecedentes positivos en primera línea
(madre, hermanas o hijas), el riesgo se incrementa al do-
ble, más aún en el caso de la hermana. Si entre las parien-
tas cercanas de segunda línea hay dos o más positivas, las
posibilidades aumentan 25% y si éstas tienen menos de
50 años de edad el riesgo puede llegar a ser de 50%.13
Cuando se encuentran mutaciones genéticas en el
BRCA1, BRCA2 o P53, el riesgo de cáncer de mama
aumenta de 5 a 10%. Si existen más de dos familiares
cercanas con la enfermedad, las posibilidades aumentan
20% y el riesgo de tener mutaciones en estos casos pue-
de llegar hasta 80%.
Si el cáncer se presenta en pacientes de menos de 30
años de edad y existen antecedentes positivos, tienen
también una elevada posibilidad de padecer cáncer de
ovario o de colon, lo que incluye también al varón y sus
posibilidades de cáncer de próstata o de colon.
Un cáncer de mama previo en mujeres jóvenes au-
menta hasta cinco veces la posibilidad de presentar a
cualquier edad cáncer de ovario, de colon o de endome-
trio, por lo que se debe efectuar un seguimiento prolon-
gado tanto a la paciente misma como a sus familiares.
Entre 5 y 15% de todos los cánceres de mama son he-
reditarios, pudiendo un buen número de ellos ser autó-
nomos dominantes y en muchos casos, bilaterales.
En los casos en que el BRCA1 ha sido mutado se au-
menta el riesgo de adquirir también cáncer de colon o
de endometrio, y cuando lo ha sido el BRCA2 se aumen-
ta el riesgo de cáncer en la otra mama.14 El mejor ejem-
plo se ve en las mujeres judías askenazis, quienes repre-
sentan 2.5% de estos casos, lo que significa que 1 de
cada 40 tiene presente esta mutación.
Cuando el BRCA1 está asociado con un cáncer de
mama, con frecuencia éste es de grado nuclear III, y
cuando la mutación está en el p53 hay una alta posibili-
dad de encontrar un carcinoma medular.15
Existen varios síndromes hereditarios familiares que
guardan una relación cercana con el cáncer de mama:
S El síndrome de Li–Fraumeni es autosómico domi-
nante y suele estar asociado con múltiples cánce-
res, muy frecuentemente el cáncer de mama.16
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 20)
S En la enfermedad de Cowden, además de que está
asociada con hematomas múltiples, la frecuencia
de cáncer de mama es elevada.17
S El síndrome de Muir se caracteriza por presentar
genes que alteran la reparación del DNA asocián-
dose frecuentemente con cáncer de mama, múlti-
ples cánceres basocelulares y presencia también
de tumores gastrointestinales.18
S La ataxia–telangiectasia es un padecimiento auto-
sómico recesivo que tiende a inhabilitar la repara-
ción del DNA, y si el daño se encuentra en el gen
11q22, y además se asocia con cáncer de mama, se
caracteriza por una degeneración neurológica pro-
gresiva.
Enfermedad mamaria previa
La existencia de una condición conocida como hiper-
plasia epitelial atípica es por sí misma una entidad pre-
cancerosa y puede proyectarse con frecuencia a un cán-
cer de mama invasivo.
Dupont observó que la presencia de esta hiperplasia
atípica provoca un incremento de al menos cuatro veces
la posibilidad de desarrollar cáncer de mama en algún
momento de la vida, más aún si existen antecedentes po-
sitivos de la enfermedad. Si los antecedentes familiares
son en primera línea, las posibilidades aumentan de 8 a
12 veces y más aún si el cáncer es bilateral.19
Cuando existe una hiperplasia atípica florida, el au-
mento del riesgo es de solamente dos veces y la condi-
ción fibroquística por sí misma no representa cambios
o relación con el cáncer de mama.
La presencia de papilomatosis como lesión precan-
cerosa es controversial, pero sí se da cuando existen
marcadas evidencias de su degeneración a carcinomas
papilares.
La posibilidad de desarrollar un cáncer invasivo es
también alta en casos previos de carcinomas in situ.
Estilo de vida
Es un factor también de riesgo para desarrollar un cán-
cer de mama. En él cuentan básicamente el peso y la
obesidad, la actividad física, la ingesta de alcohol y el
tabaquismo.
Existe una correlación muy estrecha entre el cáncer
de mama y el consumo de determinadas dietas, siendo
uno de los puntos más sobresalientes de investigación,
ya que responde con claridad a las diferentes cifras epi-
demiológicas según costumbres y medio social.
 Epidemiología y factores de riesgo en el cáncer mamario
Existen demostraciones de que las mujeres que con-
sumen carne de res más de cinco veces a la semana tie-
nen el doble de posibilidades de riesgo de cáncer mama-
rio en comparación con las que la ingieren dos o menos
veces en ese mismo tiempo. Igualmente, el consumo de
medio litro de leche entera al día está ligado al aumento
de frecuencia del cáncer de mama. El resultado de estos
estudios apoya la hipótesis de que las grasas animales,
especialmente las saturadas, guardan una estrecha rela-
ción con el aumento de frecuencia de esta enfermedad.
Se reporta también en un estudio italiano que cuando
el consumo de carbohidratos excede 75% el total de ca-
lorías, el riesgo de cáncer de mama aumenta sobre todo
en mujeres posmenopáusicas.20
El aumento en el peso y la obesidad son un riesgo real
para desarrollar un cáncer de mama principalmente en
la época posmenopáusica.
La relación entre los hábitos alimentarios a través de
sus componentes y el riesgo de desarrollar este tipo de
cáncer no ha sido bien precisado hasta el momento, por
lo que es necesario esperar hasta obtener resultados de
futuros estudios.
La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) publicó
recientemente una serie de recomendaciones encamina-
das a reducir la incidencia del cáncer:1
S Evitar el sobrepeso y la obesidad.
S Reducir el consumo de grasas en general.
S Aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos.
S Moderar el consumo de alcohol.
S Evitar el tabaquismo.
S Reducir el consumo de alimentos preservados,
ahumados y salados.
Aunque estas recomendaciones no reduzcan directa-
mente el riesgo, sin duda pueden ayudar, a través de un
estilo de vida saludable, a prevenir las enfermedades en
general.
La misma ACS publicó recientemente que la activi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad física puede ayudar a proteger contra algunos cán-
ceres, tanto por la nivelación de energía por un balance
calórico adecuado como por mecanismos asociados. La
falta de éstos favorece el sobrepeso y la obesidad y au-
menta el riesgo de varios cánceres: de colon, recto, prós-
tata, endometrio y mama, sobre todo en mujeres meno-
páusicas.
El consumo de alcohol y su relación con el cáncer de
mama es también controversial, pero con frecuencia se
ha visto asociado con posibilidades de desarrollar la en-
fermedad más elevadas cuanto mayor sea el consumo.
Para Smith y Wander, dos bebidas al día aumentan el
riesgo 1.5 veces.21
ERRNVPHGLFRVRUJ
211
La ACS informa que el tabaquismo representa al me-
nos 29% de todas las muertes por cáncer. Se ha demos-
trado también que la combinación de alcohol y tabaco
aumenta el riesgo de más frecuencia de cáncer, compa-
rado con el consumo de alcohol o tabaco solos.
Medio ambiente
Las radiaciones ionizantes, la ocupación propia de la
paciente, los fitoestrógenos y los pesticidas representan
también un riesgo elevado para desarrollar un cáncer de
la glándula mamaria.22
Las radiaciones ionizantes son especialmente peli-
grosas entre la pubertad y los 30 años de edad. Durante
la formación del tejido mamario se incrementan nota-
blemente las posibilidades de desarrollar un cáncer de
mama, como ya se vio durante la Segunda Guerra Mun-
dial tanto en Europa como en Japón.
Existe una relación bien establecida entre la exposi-
ción a radiaciones y el riesgo de desarrollar un cáncer
de mama. El riesgo más común se observa en relación
con las exposiciones tanto en fluoroscopio como las que
se veían antes en los tratamientos con rayos X para el
acné, la tiña, el agrandamiento del timo, las mastitis
posparto y la enfermedad de Hodgkin localizada.
No existe evidencia alguna del efecto que pudiera re-
presentar la ocupación en pacientes con cáncer de mama
y más bien parecería que está en relación con el estrato
social. Recuérdese que a mayor altura, las posibilidades
de adquirir un cáncer mamario son también más altas.
Entre el grupo de fitoestrógenos los más representati-
vos son los derivados de la soya al igual que de la fibra
verde (lignans), la raíz negra (Cimifuga racemosa) y el
clavo rojo (Trifolium pratense). Todos ellos pueden te-
ner una acción estrogénica débil pero también, paradó-
jicamente, una acción antiestrogénica, lo que lleva a
considerar que tienen un papel importante en la preven-
ción del cáncer de mama.23
La exposición a compuestos organoclorados, como
los insecticidas y los pesticidas, puede estar asociada
con un aumento en el riesgo de tener cáncer de mama.
Misceláneos
Otros factores de riesgo que de alguna forma guardan
relación con el incremento en el riesgo del cáncer ma-
mario se pueden clasificar como misceláneos y hay que
mencionarlos aunque tengan poca conexión.
A este grupo de posibilidades se le pueden sumar anti-
depresivos, fenotiazidas, antihistamínicos, inmunodepre-
212 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sores, fármacos anticancerosos, virus (herpes simple y
VIH), así como la polución ambiental del aire y del agua.
De todos ellos tal vez el más relacionado con el cán-
cer mamario sea la presencia de virus, tanto el virus de
Bitter (quien lo descubrió en la leche de las ratas en 1936
y fue considerado como el prototipo del oncovirus B)
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 20)
como los relacionados con el RNA, que pertenecen a los
oncovirus del tipo A de los retrovirus.
Los otros factores de riesgo, algunos controversiales,
están en proceso de estudio e investigación y cada día
se encuentran más reportes que los relacionan, por lo
que sólo queda esperar los resultados.
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 Capítulo 21
Factores pronóstico en cáncer de mama
Marcelo Blaya, Carmen Calfa, Orlando E. Silva

El cáncer de mama es la tercera causa más común de 1. Estado de los nódulos linfáticos.
cáncer en el mundo. Constituye el padecimiento cance- 2. Tamaño del tumor
roso más común en mujeres de todo el mundo y tiene la 3. Estado del receptor hormonal.
incidencia más alta en EUA, al afectar a cerca de 100 de 4. Grado del tumor.
cada 100 000 mujeres. En EUA, el cáncer de mama es
la principal causa de cáncer en mujeres al representar Más adelante en este capítulo se analizarán otros facto-
aproximadamente 32% de los nuevos casos de cáncer.1 res pronóstico más nuevos.
El uso de quimioterapia sistémica adyuvante en mu-
jeres que no presentan implicación de los nódulos linfá-
ticos aumenta el interés en la identificación de los mar- ESTADOS DE LOS NÓDULOS
cadores pronósticos. La capacidad para identificar qué LINFÁTICOS
grupo de mujeres se beneficiaría en realidad de la qui-
mioterapia adyuvante sería de gran valor.
Un factor pronóstico puede dar información sobre la
El número de nódulos linfáticos axilares implicados es
evolución clínica al momento del diagnóstico, indepen-
el factor pronóstico más importante para las mujeres
dientemente de la terapia. El factor predictivo puede dar
con cáncer de mama. Las mujeres con uno a tres nódulos
información sobre la probabilidad de respuesta a una
axilares positivos tienen mejores resultados que las que
modalidad terapéutica específica (cuadro 21–1).
tienen axila positiva (tasa de recurrencia a cinco años
Existen factores pronóstico primarios bien estableci-
de 30 a 40% y supervivencia a 10 años de 35 a 65% en
dos en el cáncer de mama. Éstos son:
comparación con una tasa de recurrencia de 54 a 82%
a cinco años y supervivencia a 10 años de 13 a 24% en
el grupo con > 4 nódulos axilares implicados).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 21–1. Características de

los factores pronóstico útiles2
S Proporcionan valor predictivo significativo e indepen-
diente, validado a través de pruebas clínicas
S La determinación debe ser factible, reproducible y
ampliamente disponible con control de calidad
S El clínico debería poder interpretar fácilmente los resul-
tados con implicaciones terapéuticas
S La medición del marcados no debe consumir el tiempo
necesario para otras pruebas, en particular la valora-
ción histológica de rutina
TAMAÑO DEL TUMOR
El tamaño del tumor tiene una correlación positiva con
la probabilidad de involucramiento en los nódulos axi-
lares. Los tumores menores a 1 cm tienen una implica-
ción nodal axilar menor de 20 a 30% del tiempo, en tan-
to que los tumores mayores de 3 cm tienen un riesgo de
hasta 57% de compromiso axilar.

213

ERRNVPHGLFRVRUJ
214 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ESTADO DE LOS RECEPTORES
HORMONALES
La inmunohistoquímica (IHQ) ha reemplazado ahora
los análisis bioquímicos de unión a ligandos como el
método elegido para determinar el estado de los recep-
tores de estrógenos (RE) y receptores de progesterona
(RP). Además, la IHQ se puede emplear en una variedad
de tipos de muestras, incluyendo tejidos fijados con for-
malina y embebidos en parafina. Requiere cantidades
relativamente pequeñas del tumor y los avances recien-
tes en el desarrollo de reagentes de alta calidad han re-
forzado su uso. Las mujeres en etapa inicial de cáncer
de mama RE positivo que no reciben quimioterapia ad-
yuvante sistémica después de la cirugía tienen una pro-
babilidad de 5 a 10% menor de recurrencia a cinco años
que aquellas que son RE positivas.
A medida que aumenta la longitud del seguimiento,
disminuye la ventaja de la positividad del RE en rela-
ción con recaída y muerte, y finalmente esa ventaja de-
saparece. También, por el contrario del tamaño del tu-
mor, el estatus del RE no tiene una asociación estrecha
con metástasis nodal.
En general, los tumores con receptor de estrógeno
positivo tienen más probabilidad de ocurrir en:
a. Mujeres mayores.
b. Estar bien diferenciados en términos histológicos.
c. Tener una menor fracción de células en división.
d. Ser diploides.
También es más probable que desarrollen metástasis
clínicamente aparente en huesos, tejidos blandos o trac-
tos reproductivo y genital. Es menos probable que estos
tumores se asocien con mutaciones, pérdida o amplifi-
cación de genes relacionados con cáncer de mama,
como p53, HER–2/neu o receptor del factor de creci-
miento epidérmico (EGFR), los cuales se asocian con un
pronóstico más pobre. Los tumores ER–negativos tien-
den a presentar metástasis al hígado y cerebro y, en con-
secuencia, se asocian con una sobrevivencia más corta.
GRADO DEL TUMOR
Estudios que datan de 1920 han mostrado el valor de la
graduación histológica;3 sin embargo, fue hasta fechas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
Cuadro 21–2. Clasificación de acuerdo
con su grado nuclear o histológico
Grado nuclear: tinción nuclear/anaplasia
I Bien diferenciado, mejor pronóstico
II Diferenciación moderada
III Diferenciación deficiente, peor pronóstico
Grado histológico: grado de formación tubular
I Bien diferenciado, >75% formación tubular
II Diferenciación moderada, 10 a 75% formación
tubular
III Diferenciación deficiente, <10% formación tubular
recientes que se aceptó el grado como un importante
factor pronóstico en el cáncer de mama. La graduación
de los tumores de mama se puede clasificar de acuerdo
con su grado nuclear o grado histológico (cuadro 21–2).
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICO
Estatus del receptor
HER–2/neu (c–ErbB–2)
El oncogén HER–2/neu codifica una glucoproteína
transmembrana 185 kDa con actividad intracelular de
tirosina cinasa. El receptor pertenece a la familia del
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
de los receptores de tirosina cinasa, que son esenciales
en la activación de las vías de transducción de señales
subcelulares que controlan en crecimiento y diferencia-
ción de las células epiteliales. La amplificación de
HER–2/neu o sobreexpresión de su producto proteico
se observa en aproximadamente 25% de los cánceres de
mama. Todas las células del epitelio, incluyendo las cé-
lulas normales de seno, expresan de 20 000 a 50 000
receptores HER–2/neu en su superficie celular; no obs-
tante, las células que sobreexpresan HER–2/neu, expre-
san receptores que llegan a millones.
La US Food and Drug Administration (FDA: Admi-
nistración de Alimentos y Fármacos de EUA) ha aproba-
do dos pruebas de hibridación fluorescente in situ (FISH)
disponibles comercialmente (PathVision, HER–2 DNA
probe kit, Vysis, Inc., e INFORM HER–2/neu Test, Ven-
tana, Inc.) y un estuche ICH disponible al nivel comercial
(Herceptest, DAKO, Inc.) para los siguientes usos:
a. Selección de doxorrubicina en terapia adyuvante
(PathVision HER–2 DNA probe kit).
b. Determinación de pronóstico en mujeres con nó-
dulos linfáticos negativos (INFORM HER–2/ neu
Test).

c. Selección de mujeres con enfermedad metastásica
para tratamiento con trastuzumab (Herceptest).
Los estudios han demostrado que la identificación de
positividad de HER–2/neu a través de FISH en lugar de
IHQ permitió una mejor selección de mujeres con cán-
cer metastásico de mama que se beneficiarían de trastu-
zumab.
El oncogén HER–2/neu se sobreexpresa rara vez en
el carcinoma lobular, enfermedad de Paget extramama-
ria, cáncer de mama en el varón o carcinomas medula-
res. También es menos común que se sobreexprese en
tumores BRCA1 y BRCA2. Por otro lado, es común que
se sobreexprese en cáncer inflamatorio de mama y en
enfermedad de Paget del pezón. Los tumores que sobre-
expresan HER–2/neu tienen mayor probabilidad de estar
pobremente diferenciados, con receptores hormonales
negativos e implicación positiva de nódulos linfáticos.
La sobreexpresión de HER–2/neu se asocia con un pro-
nóstico más pobre. Esto se ha informado en muchos es-
tudios.4–6
Otra cuestión que provoca gran discusión es la teoría
proveniente de estudios preclínicos de la existencia de
una “interferencia” en las vías de transducción de seña-
les entre el oncogén HER–2/neu y el RE. La sobreex-
presión de HER–2/neu in vitro promueve la resistencia
al tamoxifeno en células de cáncer mamario humanas
dependientes de estrógeno RE positivas.7,8 Aunque va-
rios estudios concluyeron que el cáncer mamario
HER–2/neu positivo puede ser relativamente resistente
a la terapia endocrina adyuvante, se han informado da-
tos conflictivos, con estudios que muestran un impacto
negativo, un impacto positivo o ningún impacto en ab-
soluto en la respuesta al tamoxifeno.9–13 La conclusión
a la que se puede llegar con base en estos estudios es
que, aunque algunos de ellos sugieren que la sobreexpr-
esión de HER/2 neu se asocia con una relativa resisten-
cia a la terapia endocrina adyuvante, en particular al ta-
moxifeno, los datos siguen siendo conflictivos y se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
necesitan estudios adicionales para determinar el verda-
dero impacto de la sobreexpresión del oncogén HER–2/
neu en relación con la terapia endocrina. Es más proba-
ble que el estatus de HER–2/neu refleje un factor pro-
nóstico más que predictivo entre las mujeres tratadas
con terapia endocrina.
En cuanto a la respuesta a la quimioterapia, se puede
subdividir incluso más esta categoría en los tratamien-
tos adyuvante y metastásico. En el entorno adyuvante,
un panel de expertos sobre marcadores tumorales con-
vocado por la American Society of Clinical Oncology
(ASCO: Sociedad Estadounidense de Oncología Clíni-
ca) concluyó que los altos niveles de expresión de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 215
HER–2/neu, según se determinan a través de IHQ, pue-
den identificar a las mujeres que se beneficiarían parti-
cularmente de terapia adyuvante basada en antracicli-
nas; sin embargo, estos niveles no deberían emplearse
para excluir a las mujeres del tratamiento con antracicli-
nas. El panel también concluyó que no se podía hacer
una recomendación definitiva acerca del uso de
HER–2/neu para pronosticar un beneficio de la quimio-
terapia adyuvante con CMF.
En el tratamiento para cáncer metastásico, no existe
evidencia concluyente que sugiera que las mujeres cu-
yos tumores sobreexpresan HER–2/neu estén en mayor
probabilidad de derivar más beneficio de los tratamien-
tos con regímenes que contienen antraciclinas o taxa-
nos.
Hasta la fecha los datos no son suficientes para deri-
var conclusiones clínicamente significativas en cuanto
a la opción óptima de tratamiento y el panel de expertos
de ASCO se mostró contrario al uso de HER–2/neu en
este entorno.
Receptor del factor de
crecimiento epidérmico
El receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) es un receptor transmembrana de tirosina cina-
sa. Existen cuatro miembros en la familia EGFR:
a. Receptor EGF mismo (HER–1).
b. c–ErbB–2 (HER–2).
c. c–ErbB–3 (HER–3).
d. c–ErbB–4 (HER–4).
Estos receptores participan directamente en la regula-
ción del crecimiento y proliferación celular. El EGFR
raramente se amplifica o sobreexpresa en el cáncer de
mama; se asocia con un pobre pronóstico. La positivi-
dad del receptor EGFR en tumores con HER–2 positivo
conlleva un pronóstico aún peor, dado que provoca re-
sistencia a los fármacos o terapia endocrina y parece co-
rrelacionarse inversamente con la positividad de RE.4
Fase S
La fase S indica la tasa de proliferación celular. Una
fracción elevada de fase S se ha asociado generalmente
con pobre diferenciación histológica, falta de diferen-
ciación, falta de receptores de estrógeno y aneuploidía.
Algunos informes han asociado la fracción de fase S con
una menor supervivencia sin el padecimiento y supervi-
216 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
vencia general independiente de otros factores. Es parti-
cularmente importante en el subgrupo de pacientes con
nódulos linfáticos negativos, como se ha mostrado en
varios estudios.15–17 Estos estudios mostraron que la
proliferación celular pronosticaba metástasis tanto lo-
corregionales como distantes, sin tomar en cuenta la
edad de la paciente, el tamaño del tumor o el estatus RE/
RP. También mostraron que una baja tasa de prolifera-
ción confiere un excelente pronóstico en cáncer mama-
rio invasivo, con nódulos linfáticos negativos, hasta de
5 cm de tamaño, independientemente de la terapia adyu-
vante. El panel de expertos de marcadores tumorales de
la ASCO no recomienda el uso rutinario de la fracción
de fase S u otros marcadores de proliferación, debido
principalmente a preocupaciones relacionadas con pro-
blemas metodológicos.18
Ploidía del DNA
Los tumores diploides se asocian con buen pronóstico.
Aproximadamente de 50 a 60% de los carcinomas de
mama tienen una población aneuploide y la aneuploidía
parece correlacionarse con diversos factores que se sabe
que afectan de manera adversa al pronóstico. En la ac-
tualidad la evidencia más firme sugiere que el contenido
de DNA no es un factor pronóstico independiente im-
portante para las mujeres con cáncer mamario.17,19
p53
Es una proteína nuclear implicada en la regulación de la
transcripción. Normalmente actúa como gen supresor
de tumores involucrado en la regulación del ciclo celu-
lar. Tiene una vida media corta; por ende, no es posible
detectarla en las células. Una variedad de mutaciones
estabilizan la proteína, lo cual da por resultado el au-
mento a niveles que son fácilmente detectables. Los es-
tudios de inmunohistoquímica sugieren que la acumula-
ción de proteína p53 se asocia con varios factores
pronóstico adversos, como un alto grado del tumor, la
elevada tasa de proliferación y la negatividad de RE y
RP. Es posible que las mutaciones en p53 se asocien con
resistencia a fármacos y radiación, y, en consecuencia,
puede resultar un factor predictivo.20
En este momento, aunque las alteraciones en el gen
p53 parecen asociarse con un pobre pronóstico, no exis-
te consenso en cuanto a si las pruebas de p53 deberían
realizarse de manera rutinaria dentro de la práctica clí-
nica.18
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
Angiogénesis
La angiogénesis (neovascularización) es un paso nece-
sario en el crecimiento del cáncer y en el desarrollo de
sus metástasis. El cáncer mamario induce neovasculari-
zación. Las células endoteliales activadas en las termi-
naciones capilares segregan activadores de colagenasa,
urocinasa y plasminógeno para permitir el crecimiento
y facilitar la llegada de oxígeno y nutrientes a la cama
tumoral en expansión.
El grado de angiogénesis está determinado por el
equilibro entre factores estimulantes e inhibidores. La
angiogénesis se puede evaluar directamente mediante
conteo de los nuevos vasos sanguíneos o indirectamente
a través de mediciones de presuntos factores angiogéni-
cos y sus receptores.
En tanto que los estudios han proporcionado una
comprensión del papel de diversos factores angiogéni-
cos en la transformación y comportamiento clínico en
tumores malignos; se requieren amplios estudios pros-
pectivos para definir el papel pronóstico de la angiogé-
nesis inducida por el tumor.21,22
Catepsina D
La catepsina D es un marcador de invasión, una enzima
proteolítica lisosómica con un papel esencial en el cata-
bolismo de proteínas y remodelación tisular. Los prime-
ros estudios23 sugirieron que los altos niveles de catep-
sina D se asociaban con una peor evolución en mujeres
con cáncer mamario.
Los resultados subsiguientes han sido mixtos, con al-
gunos estudios que apoyan y otros que contradicen esta
asociación. El panel ASCO18 no recomienda el uso clí-
nico rutinario de este marcador.
Sistema activador de
plasminógeno urocinasa
El activador de plasminógeno urocinasa (uPA) es una
serina proteasa con un importante papel en la invasivi-
dad y metástasis del cáncer. Cuando está ligada a su re-
ceptor, la uPA convierte el plasminógeno en plasmina
y media la degradación de la matriz extracelular durante
la invasión de células tumorales. Aunque prometedora,
dados los resultados de IHQ con tinción para uPA y
PA–1, se requieren estudios que correlacionen estos re-
sultados con la evolución de las pacientes. Por ende, la
evaluación rutinaria de estos marcadores sólo se consi-
dera para uso en investigación.24

Otros marcadores
de invasión y metástasis
Muchos otros marcadores de invasión y del potencial
metastásico se han propuesto y estudiado en reportes re-
trospectivos. Estos incluyen nm23, E–cadherina, cate-
ninas, inhibidores tisulares de las metaloproteinasas
(TIMPs), antígeno prostático específico, factor tisular
(TF), osteopontina (OPN) y receptor de laminina.25–30
La reducción o pérdida de expresión ya sea de la
E–cadherina o de las cateninas se asocia con invasión,
metástasis y escaso pronóstico en diversos tipos de cán-
ceres humanos.
La pérdida de expresión de E–cadherina y catenina
quizá se asocie con metástasis distantes y en nódulos
linfáticos en el cáncer de mama. La heterogeneidad de
la expresión de E–cadherina se asocia con pobre pro-
nóstico, lo cual sugiere que la E–cadherina y las cateni-
nas pueden servir como marcadores pronósticos útiles
para el carcinoma mamario invasivo.
En un estudio realizado por Yoshida y col. los tumo-
res negativos para la expresión de alfa o beta catenina
demostraron una incidencia mayor de metástasis distan-
tes que aquellos que expresaban ambas cateninas, lo
cual sugiere que la expresión de cateninas está implica-
da en las metástasis en cáncer mamario.
Con base en la heterogeneidad inmunohistoquímica,
los tumores con E–cadherina positiva se clasificaron en
tipos heterogéneo, homogéneo e intermedio. Los auto-
res concluyeron que la reducción o pérdida en la expre-
sión de E–cadherina y catenina quizá se asocie con me-
tástasis distantes y los nódulos linfáticos en cáncer
mamario invasivo y que es posible que el tipo heterogé-
neo se asocie con pronóstico pobre25
El TIMP–2 es un inhibidor endógeno de las metalo-
proteinasas (MMPs). Los niveles de TIMP–2 también
se correlacionan significativamente con aquellos para
TIMP–1. En los cánceres mamarios humanos los altos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
niveles de TIMP–2 se correlacionan tanto con un inter-
valo más corto sin el padecimiento como con la sobre-
vida en general.29 Remacle y col. concluyeron que los
niveles elevados de TIMP–2 endógeno, como otros in-
hibidores de proteasa, como PAI–1 y TIMP–1, se corre-
lacionaron con el progreso del cáncer mamario huma-
no.29
La metaloproteinasa de matriz (MMP)–2 es muy ac-
tiva en la degradación de la matriz extracelular. Esto
ocurre bajo la influencia de un activador, el MMP de
membrana tipo 1 (MMP–14) y el inhibidor tisular de
metaloproteasas (TIMP)–2. Tetu y col. presentaron la
hipótesis de que la expresión individual de estos tres
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 217
marcadores o su equilibrio pueden ayudar a definir el
pronóstico para el cáncer de mama. Estos investigado-
res evaluaron la expresión de MMP–2, MMP–14 y
TIMP–2 a través de 35S ARNm en hibridación in situ,
en material de parafina, con 539 cánceres mamarios sin
metástasis distantes al momento del diagnóstico y con
una mediana de seguimiento de 9.2 años. El ARNm de
la MMP–2 y MMP–14 se detectó principalmente en las
células estromales reactivas, en tanto que el ARNm de
TIMP–2 se expresaba tanto en las células estromales
como en las cancerosas. De las tres moléculas, un mode-
lo Cox ajustado reveló que un elevado ARNm de
MMP–14 (w 10% células) por sí solo pronosticaba una
supervivencia significativamente menor (p = 0.031)
cuando se realizaba un ajuste de los factores clínicos
(tamaño del tumor y número de nódulos linfáticos invo-
lucrados). La importancia pronóstica se perdía cuando
se realizaban ajustes adicionales para Her–2/neu y acti-
vador del plasminógeno tipo urocinasa (p = 0.284). Lo
que es más, cuando los tres componentes se analizaron
juntos, la supervivencia fue peor para las pacientes con
MMP–2 elevada/ MMP–14 elevada/TIMP–2 bajo (su-
pervivencia a cinco años = 60%) y mejor con MMP–2
baja/MMP–14 baja/TIMP–2 alto (supervivencia a cin-
co años = 74%), pero la diferencia no alcanzó significa-
ción estadística (p = 0.3285).
Los autores concluyeron que del complejo MMP–
14/TIMP–2/MMP–2, MMP–14 fue el factor más signi-
ficativamente asociado con la evolución del cáncer de
mama y fue un factor independiente de la supervivencia
general deficiente cuando se ajustaron los factores pro-
nóstico clínicos, pero no ciertos marcadores adiciona-
les.31
La evidencia clínica reciente sugiere que la expre-
sión del antígeno prostático específico (APE) puede
identificar a los pacientes con cáncer de mama con una
evolución favorable.
La mutación del gen P53 es la alteración genética
más común en las enfermedades neoplásicas, incluyen-
do cáncer de mama, por lo que la alteración en p53 pue-
de indicar un pronóstico pobre. Se ha propuesto que la
evaluación de p53 y APE en combinación, a través de
pruebas de ELISA, la cual es fácilmente aplicable a ex-
tractos de tumores de mama preparados para análisis de
receptores de hormonas esteroideas, permite una mayor
magnitud de clasificación de pacientes con cáncer ma-
mario en grupos que difieren según el riesgo de recaída
y muerte que la que ofrece la evaluación ya sea de p53
o APE por sí solos.28
El factor tisular (TF), un iniciador de la cascada de
coagulación extrínseca, se expresa en un amplio rango
de células cancerosas y representa importantes papeles
218 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
en la proliferación y metástasis del cáncer. Reciente-
mente se reveló que la función intracelular del TF parti-
cipa en la invasión de los tumores, independiente de la
vía de coagulación sanguínea. La investigación ha mos-
trado que la concentración de TF en plasma refleja la
expresión tisular del TF y que la expresión de TF en el
tumor puede tener cierto valor para pronóstico y metás-
tasis distantes, indicando por ende la importancia de la
función de la TF en el progreso del tumor.30
La osteopontina es una proteína asociada con el cán-
cer que se puede medir en sangre y tejido tumoral
(OPN). Pueden producirla las células de cáncer mama-
rio in vivo y también se puede obtener del ambiente (es
decir, por secreción de las células inflamatorias u otras
células tumorales). Se evaluó la intensidad de la tinción
inmunohistoquímica (IHQ) de las células tumorales uti-
lizando un sistema semicuantitativo de calificación en
un estudio piloto. 26 El análisis univariado mostró que
la célula tumoral con osteopontina positiva por encima
de una puntuación optimizada de corte se asociaba sig-
nificativamente con la supervivencia sin enfermedad
(SSE) y la supervivencia general (SG). En consecuen-
cia, los resultados de este piloteo sugieren que la capaci-
dad de las células de cáncer mamario ya sea para sinteti-
zar OPN o para enlazarse y secuestrar OPN del
microambiente puede asociarse con la agresividad del
tumor y el pronóstico pobre.26
El valor pronóstico de OPN en el cáncer avanzado se
evaluó en un estudio clínico prospectivo en el que se mi-
dieron series de niveles plasmáticos seriados de osteo-
pontina en mujeres con cáncer metastásico de mama a
lo largo del curso de su enfermedad. Ciento cincuenta
y ocho mujeres con cáncer mamario metastásico recién
diagnosticado participaron en el estudio. La osteopon-
tina plasmática se midió utilizando ELISA, en línea
base y cada 3 a 12 semanas durante y después del trata-
miento y hasta la muerte. En el análisis univariado la os-
teopontina elevada en línea basal se asoció con una
sobrevida más corta (P = 0.02). En un modelo multiva-
riado que incorporó los factores pronóstico estándar, la
osteopontina basal se asoció en forma significativa con
la duración de la supervivencia (riesgo relativo, 1.001;
P = 0.038). El intervalo sin metástasis, las metástasis
viscerales y el estatus dos a cuatro según el Eastern
Cooperative Oncology Group también conservaron sig-
nificación estadística. En un modelo multivariado que
incorporó factores pronóstico estándar y cambios en los
niveles secuenciales de osteopontina, un aumento de os-
teopontina > 250 ng/mL en cualquier momento fue la
variable con el mayor valor pronóstico de supervivencia
pobre (riesgo relativo, 3.26; P = 0.0003) y el estatus de-
ficiente del Eastern Cooperative Oncology Group tam-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
bién conservó significación. Los autores concluyeron
que en mujeres con cáncer metastásico de mama los au-
mentos en niveles de osteopontina a lo largo del tiempo
tienen una fuerte asociación con una menor superviven-
cia. Lo que es más, el monitoreo secuencial de la osteo-
pontina puede utilizarse para la toma de decisiones de
tratamiento en estas pacientes.32
Asimismo, la pérdida de alelos, la inestabilidad mi-
crosatélite o el silenciamiento por metilación de los ge-
nes supresores de tumores también pueden dar informa-
ción pronóstica.33–35
Los microsatélites son repeticiones en tándem de se-
cuencias polimórficas simples distribuidas de manera
aleatoria en regiones no codificadoras del DNA. El cán-
cer de mama es una enfermedad compleja en la que ocu-
rren numerosas alteraciones genéticas. El conocimiento
de cambios genéticos específicos y de sus consecuen-
cias biológicas es esencial para una comprensión de la
génesis tumoral, la detección y el tratamiento de las pa-
cientes con cáncer de mama. Los microsatélites pueden
atravesar dos eventos durante el progreso del tumor. La
pérdida de heterocigosidad indica ausencia de un alelo
en un locus específico, lo cual se asocia con la pérdida
de un gen correspondiente. La inestabilidad de los mi-
crosatélites refleja errores de replicación por la función
defectuosa de los genes reparadores de desajustes y se
demuestra por la aparición de alelos novedosos, no he-
reditarios, en las células tumorales y representa una vía
específica de desarrollo tumoral. Ambos eventos pue-
den servir como marcadores pronósticos, que se pueden
correlacionar con las características clinicopatológicas
y pueden ayudar a explorar la formación del cáncer de
mama.33
El epitelio de apariencia normal en el seno puede
contener anormalidades genéticas, incluyendo desequi-
librio alélico (AI), también conocido como pérdida de
heterocigosidad. Larson y col. llevaron a cabo un minia-
lelotipo por microdisección, utilizando 20 microsatéli-
tes, en 460 unidades ductolobulares terminales (TDUL)
de mama histológicamente normales, provenientes de
tres grupos de mujeres: pacientes con cáncer mamario
esporádico (SP), portadoras de la mutación del gen
BRCA1 (BRCA 1) y controles sometidas a mamoplas-
tia (RM). Se utilizaron pruebas exactas de Fisher, regre-
sión logística y ecuaciones de estimación generalizada
para analizar los datos. El estudio muestra que el AI au-
mentó tres veces en los grupos SP y BRCA1 en compa-
ración con el grupo RM. Hubo un aumento tanto en el
número de TDLU con AI (ocho [5%] de 162 en el grupo
RM en comparación con 24 [15%] de 162 en el grupo
SP y 22 [16%] de 136 en el grupo BRCA1; P = 0.0150)
como en la proporción de pacientes con AI (cinco [28%]

de18 en el grupo RM en comparación con 15 [83%] de
18 en el grupo SP y 13 [81%] de 16 en el grupo BRCA1;
P = 0.0007).
Los coeficientes ajustados de probabilidades (OR: ra-
zón de momios, por el inglés odds ratio) de AI en TDLU
aumentaron en las pacientes de los grupos SP (OR =
15.5) y BRCA1 (OR = 13.7) en comparación con las
pacientes RM (P = 0.0025). Este resultado fue particular-
mente evidente en el cromosoma 17q (P = 0.0393), don-
de se observó más AI en el grupo BRCA1 (OR = 12.4)
que en el grupo SP (OR = 4.9) o en las controles RM.
Los autores concluyeron que el aumento en preva-
lencia de AI en el epitelio de apariencia normal se asocia
con el cáncer de mama y con aumento en el riesgo de
este tipo de cáncer. El aumento en prevalencia puede re-
flejar, incluso en el epitelio de apariencia normal, una
desregulación de los procesos genómicos que contribu-
yen al desarrollo del cáncer. Falta por determinarse el
significado clínico de las alteraciones genéticas en un
subconjunto de controles.35
Todos estos indicadores potenciales del pronóstico
requieren posterior evaluación y validación y ninguno
debería considerarse dentro de la evaluación rutinaria
de muestras de cáncer mamario.
Ciclinas
Las ciclinas son las compañeras reguladoras de las cina-
sas dependientes de ciclinas (Cdks), que en conjunto
forman el mecanismo de control molecular para la pro-
liferación a través del ciclo celular.
En las células que se dividen normalmente, la ciclina
E regula la transición de la fase G1 a S; los altos niveles
aceleran esta transición.
Existen dos versiones de proteína de ciclina E: la ver-
sión de longitud total y varias isoformas con bajo peso
molecular. En comparación con la proteína de longitud
total, estas isoformas son más eficaces para inducir la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
progresión del ciclo celular. Datos recientes obtenidos
a través de análisis de Western blot de lisatos de células
tumorales para la proteína de longitud total y las isofor-
mas con bajo peso molecular muestran una sorpren-
dente relación entre la sobreexpresión de la ciclina E y
la evolución en la enfermedad en etapa inicial.36
En un estudio retrospectivo conducido por Keyomarski
y col., los autores investigaron si los niveles de ciclina
E en el tumor se correlacionaban con la supervivencia
entre pacientes con cáncer de mama.
Se analizó el tejido tumoral de 395 pacientes con cán-
cer de mama en búsqueda de ciclina E, ciclina D1,
diclina D3 y el oncogén HER–2/neu a través de análisis
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 219
de Western blot. Se midió la ciclina E de longitud total,
bajo peso molecular y total. También se realizaron eva-
luaciones inmunohistoquímicas de la ciclina E en 256
tumores.
Los autores concluyeron que los niveles de ciclina E
total y ciclina E de bajo peso molecular en el tejido tu-
moral, según la medición a través del análisis de Wes-
tern blot, tenían una fuerte correlación con la sobrevida
en pacientes con cáncer de mama.37
Los factores pronóstico disponibles no identifican a
las pacientes con nódulos negativos que están en alto
riesgo de recurrencia y progreso de la enfermedad.
Baldini y col. evaluaron los niveles de expresión de
la ciclina A y E2F1 en 75 pacientes consecutivas con
cáncer mamario y nódulos negativos con una mediana
de seguimiento de 10 años. Se examinó la correlación
de ambos parámetros con todos los parámetros clinico-
patológicos disponibles y con la evolución clínica de la
enfermedad.
Se encontró sobreexpresión de ciclina A en 45.3% de
las pacientes, así como una relación significativa con un
mayor tamaño de los tumores y elevación en los niveles
de expresión de Ki67 y E2F1.
No se observó relación entre la ciclina A, el estatus
y grado del receptor de estrógeno (RE) en el tumor y la
edad de la paciente. La supervivencia sin enfermedad
(SSE) fue significativamente más corta en las pacientes
con tumores con sobreexpresión de ciclina A, en comp-
aración con aquellas que no mostraron sobreexpresión
(p = 0.01) y fue significativamente más larga en pacien-
tes con expresión baja vs. alta de Ki67 (p = 0.003) y ex-
presión baja vs. alta de E2F1 (p = 0.02). En un análisis
multivariado, la expresión elevada simultánea de los
tres parámetros (ciclina A, Ki67 y E2Fl) fue un fuerte
factor pronóstico independiente de una SSE más corta
(HR 13.4).
Como resultado de este estudio, los autores sugieren
que la evaluación de los niveles de expresión de ciclina
A, E2F1, o ambos, asociados con Ki67, podría ser útil
para una mejor valoración pronóstica de pacientes con
cáncer mamario y nódulos negativos. Por ende, se re-
quieren estudios adicionales para valorar su idoneidad
en el manejo clínico rutinario de estas pacientes.38
Perfiles de expresión genética
Se reconoce cada vez más que la heterogeneidad bioló-
gica del cáncer de mama tiene implicaciones para el
pronóstico y para las decisiones de tratamiento. El aná-
lisis simultáneo de la expresión de múltiples genes en
los tumores individuales constituye un nuevo abordaje
220 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que comienza a aplicarse en el cáncer de mama.39 Se es-
tán estudiando dos abordajes generales: los perfiles de
expresión genética por medio de micromatrices (micro-
arrays) de DNA (que requieren tejido congelado fresco)39
y el uso de métodos de alto rendimiento para analizar la
reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa
reversa en tiempo real (RT–PCR), para cuantificar la
expresión de genes prospectivamente seleccionados en
tejido tumoral fijado, embebido en parafina (p. ej., la
prueba oncotipo DX).40 Algunos datos sugieren que la
información pronóstica derivada de diferentes conjun-
tos de genes utilizados en estos abordajes es similar.41
Perfiles de expresión genética
Los perfiles moleculares de cánceres de mama de acuer-
do con sus patrones de expresión genética se han vuelto
un área de intensa investigación. Se espera que esta in-
formación conduzca a una mejor comprensión de las di-
ferencias moleculares entre los cánceres individuales y
que proporcione marcadores nuevos para pronosticar la
evolución clínica. Como un ejemplo, se han identifica-
do subgrupos pronósticamente distintos de cánceres de
mama utilizando firmas moleculares.42,43
Sin embargo, en la actualidad falta por determinar la
utilidad clínica de distinguir entre los cánceres mama-
rios luminales (principalmente ER positivos), tipo basal
(en su mayoría ER negativos, HER–2 negativos, cono-
cidos a veces como “triple negativo”) y HER2+ (mayor-
mente ER negativos).44,45
Los informes acumulativos sugieren que es posible
utilizar análisis de la expresión de múltiples genes para
pronosticar la evolución de las pacientes con cáncer
mamario en etapa inicial y que la información obtenida
puede superar los métodos estándar de pronóstico clíni-
co y patológico.46–54 En un intento por pronosticar mejor
la evolución clínica, Van’t Veer y col. utilizaron análisis
de micromatrices de DNA en tumores mamarios prima-
rios de 117 pacientes jóvenes y aplicaron clasificación
supervisada para identificar una firma de expresión ge-
nética con fuertes posibilidades de predicción de las me-
tástasis distantes a intervalo corto (firma de “pronóstico
pobre”) en pacientes sin células tumorales en los nódu-
los linfáticos locales al momento del diagnóstico (nódu-
los linfáticos negativos). Además, el grupo estableció una
firma que identifica tumores en portadoras de BRCA1.
La firma de pronóstico pobre consistió de 70 genes
que regulan el ciclo celular, invasión, metástasis y an-
giogénesis.
Los autores sugirieron que este perfil Amsterdam de
expresión de 70 genes superará todos los parámetros
actualmente utilizados en la predicción de la evolución
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
del padecimiento y se convertirá en una nueva estrategia
para seleccionar a las pacientes que se beneficiarían de
la terapia adyuvante.50
Van de Vijier y col. propusieron una validación del
perfil Amsterdam de expresión de 70 genes. En 295 pa-
cientes consecutivas con carcinomas primarios de
mama se clasificó la firma de expresión genética asocia-
da con un pronóstico pobre o con un pronóstico bueno.
Todas las pacientes presentaban cáncer de mama etapa
I o etapa II y eran menores a 53 años de edad; 151 tenían
presencia negativa y 144 tenían presencia positiva en
los nódulos linfáticos. Se evaluó el poder predictivo del
perfil de pronóstico utilizando análisis estadísticos uni-
variados y multivariados.
Entre las 295 pacientes, 180 obtuvieron la firma de
pronóstico pobre y 115 tuvieron la firma de buen pro-
nóstico y las medias de las tasas totales de supervivencia
a 10 años (" DE) fueron de 54.6 " 4.4% y 94.5 "
2.6%, respectivamente. A 10 años, la probabilidad de
permanecer libre de metástasis distantes fue de 50.6 "
4.5% en el grupo con la firma de pronóstico pobre y de
85.2 " 4.3% en el grupo con la firma de buen pronósti-
co. La proporción estimada de riesgo de metástasis dis-
tante en el grupo con la firma de pronóstico pobre, en
comparación con el grupo con la firma de buen pronós-
tico, fue de 5.1 (intervalo de confianza del 95%, 2.9 a
9.0; P < 0.001). Esta proporción continuó siendo signi-
ficativa cuando se analizó a los grupos de acuerdo con
el estatus de los nódulos linfáticos. El análisis de regre-
sión multivariado de Cox mostró que el perfil de pro-
nóstico era un fuerte factor independiente en la predic-
ción de la evolución de la enfermedad.
Los autores concluyeron que el perfil de expresión
genética estudiado era un medio más poderoso de pre-
dicción de la evolución de la enfermedad en pacientes
jóvenes con cáncer de mama que los sistemas estándar
basados en criterios clínicos e histológicos.51
Aunque los resultados de las matrices han sido vali-
dados por otros autores,55 los esfuerzos subsiguientes
por replicar estos hallazgos utilizando muestras de di-
versas instituciones tanto en Europa como en EUA han
sido menos positivos.
Dada la naturaleza retrospectiva de los estudios en
los Países Bajos, donde se utilizaron muestras seleccio-
nadas por razones poco claras, los resultados de los estu-
dios anteriores deben considerarse en términos de gene-
ración de hipótesis, pero no suficientes para justificar su
uso clínico rutinario.
Un estudio aleatorio que está en progreso en Europa
(el estudio Microarray for Node Negative Disease May
Avoid Chemotherapy o MINDACT) espera comparar
esta prueba contra los criterios histopatológicos/clíni-

cos estándar como un medio para seleccionar a pacien-
tes con cáncer de mama con nódulos negativos para la
quimioterapia adyuvante.56
Un segundo estudio, el de la firma Rotterdam, se
basó en la expresión de una firma con 76 genes54 y se
validó en un estudio multicéntrico en 180 pacientes con
cáncer de mama y nódulos que no recibieron terapia
adyuvante sistémica.46 Incluso con corrección para los
factores pronóstico tradicionales en el análisis multiva-
riado, la firma genética pudo identificar a aquellas pa-
cientes destinadas a desarrollar metástasis (tasas de su-
pervivencia sin metástasis a 5 y 10 años en pacientes con
perfil bueno vs. perfil pobre de 96 y 94% contra 74 y
65%, respectivamente).
La utilidad práctica de ambos análisis en la predicción
de cuáles pacientes podrían beneficiarse de la terapia sis-
témica es limitada (cuando menos en EUA), ya que se re-
quieren secciones completas de tejido congelado.
La validación del perfil Amsterdam de expresión de
70 genes fue realizada por Piccart y col.55 con 307 pa-
cientes (con 137 eventos luego de una mediana de se-
guimiento de 13.6 años) provenientes de cinco centros
europeos, las cuales se dividieron en grupos de alto y
bajo riesgo con base en la clasificación según la firma
genética y en la clasificación clínica de riesgo. Las pa-
cientes se asignaron al grupo de bajo riesgo según la fir-
ma genética si su probabilidad de sobrevivir sin metás-
tasis a cinco años, de acuerdo con este criterio, se
estimaba en un nivel mayor de 90%. Las pacientes se
asignaron al grupo de bajo riesgo clinicopatológico si la
probabilidad de supervivencia a 10 años, estimada a tra-
vés del software Adjuvant!, se encontraba en un nivel
superior a 88% (para pacientes con receptor de estróge-
no [RE] positivo) o a 92% (para pacientes RE positivo).
Se estimaron los cocientes de riesgos (hazard ratio
[HR]) para comparar el tiempo hasta la aparición de me-
tástasis distantes, supervivencia sin enfermedad y su-
pervivencia general entre los grupos con alto y bajo ries-
go. También en este estudio, la firma de 70 genes superó
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a la evaluación clinicopatológica de riesgo en la predic-
ción de todos los criterios.
En cuanto al tiempo hasta la aparición de metástasis
distantes, la firma genética produjo HR = 2.32 (inter-
valo de confianza de 95% [IC] = 1.35 a 4.00) sin ajuste
para riesgo clínico y cociente de riesgos en un rango de
2.13 a 2.15 después de ajuste para diversos estimados de
riesgo clínico; el riesgo clinicopatológico con base en el
programa Adjuvant! produjo un HR = 1.68 sin ajuste
(CI 95% = 0.92 a 3.07). Para la supervivencia general
la firma genética produjo un HR = 2.79 (CI 95% = 1.60
a 4.87) y cocientes de riesgos con ajuste en un rango de
2.63 a 2.89; el riesgo clinicopatológico produjo un HR
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 221
= 1.67 (CI 95% = 0.93 a 2.98) sin ajuste. Para las pacien-
tes del grupo de alto riesgo por la firma genética, la su-
pervivencia general a 10 años fue de 0.69 para las pa-
cientes del grupo de alto riesgo clínico como del grupo
de bajo riesgo clínico; para las pacientes dentro del gru-
po de bajo riesgo según la firma genética, las tasas de
supervivencia a 10 años fueron de 0.88 y 0.89, respecti-
vamente. Los autores concluyeron que la firma de 70
genes añade información pronóstica independiente a la
evaluación clinicopatológica del riesgo para las pacien-
tes en etapa inicial de cáncer de mama.
El perfil de expresión tumoral de 70 genes se estable-
ció como un poderoso predictor de evolución de la en-
fermedad en pacientes jóvenes con cáncer de mana. No
obstante, este perfil se generó en micromatrices que
contenían 25 000 oligonucleótidos 60–mer que no están
diseñadas para el procesamiento de muchas muestras de
manera rutinaria. Para facilitar su empleo en el entorno
diagnóstico, el perfil de pronóstico de 70 genes se tradu-
jo a una micromatriz personalizada (MammaPrint) que
contiene un conjunto reducido de 1 900 sondas adecua-
das para un procesamiento de alto rendimiento. El ARN
de 162 muestras de pacientes de estudios anteriores se
sometió a hibridación para esta matriz personalizada, a
fin de validar el valor pronóstico. Los resultados de cla-
sificación obtenidos del análisis original se compararon
posteriormente con los generados con los algoritmos
basados en la micromatriz personalizada y mostraron
una correlación extremadamente alta de predicción pro-
nóstica entre los datos originales y los generados con el
uso de la micromatriz personalizada (p < 0.0001). Glas
y col. fueron los primeros en demostrar que la tecnolo-
gía de micromatrices se puede utilizar como herramien-
ta diagnóstica confiable. Los datos demuestran la repro-
ductibilidad y solidez de la micromatriz pequeña
personalizada. Por ende, la matriz es una excelente he-
rramienta para pronosticar la evolución de la enferme-
dad en pacientes con cáncer de mama.57
Puntuación de recurrencia oncotipo DX
Los métodos basados en RT–PCR —análisis que fun-
cionan confiablemente en tejido fijado con formaliza y
embebido en parafina (FFPE)— son más prácticos, es-
pecialmente en EUA, dado que la detección ha condu-
cido a tumores cada vez más pequeños al momento del
diagnóstico. Tales pruebas también permitirían estudios
retrospectivos de tejido obtenido de pacientes que parti-
ciparon en ensayos prospectivos aleatorios conducidos
anteriormente, lo cual permite que los investigadores
respondan preguntas pronósticas y predictivas específi-
cas que se originaron en los ensayos clínicos.
222 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Un estudio basado en RT–PCR (la prueba oncotipo
DX) ha sido desarrollado para tejido FFPE. La prueba
oncotipo DX valora la expresión de 16 genes que fueron
seleccionados según su probable beneficio pronóstico y
predictivo en pacientes con cáncer de mama RE posi-
tivo y nódulos negativos,40 dado que la probabilidad de
recurrencia distante en pacientes con cáncer mamario
que no tienen implicación de nódulos linfáticos y tumo-
res con receptores de estrógeno positivos está deficien-
temente definida a través de medidas clínicas e histopa-
tológicas.
Paik y col. examinaron si los resultados de una prue-
ba de RT–PCR de 21 genes seleccionados de manera
prospectiva en tejido embebido en parafina se correla-
cionarían con la probabilidad de recurrencia distante en
pacientes con cáncer de mama, nódulos negativos y tra-
tamiento con tamoxifeno que participaron en las prue-
bas clínicas del National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project (NSABP) B14.58 Se utilizaron los niveles
de expresión de 16 genes relacionados con el cáncer y
cinco genes de referencia en un algoritmo definido
prospectivamente para calcular una puntuación de recu-
rrencia (PR) y para determinar un grupo de riesgo (bajo
riesgo: < 18, riesgo intermedio: 18 a 30, alto riesgo w
31) para cada paciente. Los estimados Kaplan–Meier de
las tasas de recurrencia distante a 10 años en los grupos
de bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo fueron de
6.8% (IC 95%, 4.0 a 9.6), 14.3% (IC 95%, 8.3 a 20.3)
y 30.5% (IC 95%, 23.6 a 37.4). La tasa del grupo de bajo
riesgo fue significativamente más baja que la del grupo
de alto riesgo (P < 0.001). En un modelo Cox multiva-
riado la puntuación de recurrencia alcanzó un poder
predictivo que fue independiente de la edad y el tamaño
del tumor (P < 0.001). La puntuación de recurrencia
también pronosticó la supervivencia general (P < 0.001)
y pudo utilizarse como una función continua para pre-
decir recurrencia distante en pacientes individuales. Por
tanto, la puntuación de recurrencia se ha validado como
cuantificación de la probabilidad de recurrencia distan-
te en pacientes con cáncer de mama con nódulos negati-
vos, receptores de estrógeno positivos y tratamiento con
tamoxifeno.40
Estos datos, al igual que análisis posteriores del mis-
mo grupo, sugieren que es probable que los genes eva-
luados en el cálculo de la puntuación de recurrencia
capturen el pronóstico general (y la respuesta al tamoxi-
feno) al igual que el beneficio de la quimioterapia.59, 60
Otros datos que apoyan este punto de vista provienen
de un estudio basado en la población realizado por la or-
ganización Kaiser Permanente que utilizó la prueba on-
cotipo DX para caracterizar la puntuación de recurren-
cia entre 4964 mujeres con cáncer mamario con nódulos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
negativos y RE positivo que no recibieron quimiotera-
pia adyuvante.61 A 10 años, el riesgo de muerte por cán-
cer de mama entre las mujeres con una puntuación de re-
currencia baja, intermedia o alta fue significativamente
diferente para las mujeres bajo tratamiento con tamoxi-
feno (2.8, 10.7, y 15.5%, respectivamente), al igual que
para aquellas que no recibieron tamoxifeno (6.2, 17.8,
y 19.9%, respectivamente).
La prueba oncotipo DX está comercialmente dispo-
nible y su mayor utilidad está en indicar si una paciente
específica se encuentra en la categoría de bajo riesgo
(para la cual el tratamiento hormonal por sí solo puede
ser suficiente) o en la categoría de alto riesgo, para la
cual es probable que esté indicada la quimioterapia se-
guida de tratamiento hormonal. Se desconocen las reco-
mendaciones apropiadas para el 25% de las mujeres en
la categoría intermedia; en este caso, debería adminis-
trarse tratamiento hormonal, pero los beneficios poten-
ciales de la quimioterapia son inciertos.
El uso de la prueba oncotipo DX no es apropiado para
todas las mujeres con cáncer mamario, nódulos negati-
vos y RE positivo. Es razonable considerar el uso de esta
prueba para estratificar el riesgo en una paciente con
este tipo de cáncer de seno si pudiese renunciar a algún
pequeño beneficio (< 3% de mejoría absoluta en recu-
rrencia a 10 años) a fin de evitar la toxicidad de la qui-
mioterapia, en caso de encontrarse en el grupo de bajo
riesgo. Si, por otro lado, una paciente quisiera recibir
quimioterapia a pesar de encontrarse en un grupo de
bajo riesgo y de una magnitud estimada de beneficio
muy pequeña, entonces el uso de la prueba no está indi-
cado.
Aún está en duda si la prueba oncotipo DX debería
emplearse para la toma de decisiones clínicas en este
momento. La prueba sería más aceptable en el contexto
de una confirmación prospectiva independiente. Tal en-
sayo de la precisión de la prueba oncotipo DX en muje-
res con cáncer de mama con nódulos negativos se está
realizando dentro del estudio Breast Intergroup of
North America (el Trial Assigning Individual Options
for Treatment [Rx] [TAILORx]).
La prueba oncotipo DX no se ha validado o incluso
estudiado en pacientes con cáncer mamario con nódulos
positivos y RE negativo y no se debería utilizar en esos
entornos.
Micrometástasis a médula ósea
La presencia de células tumorales aisladas en la médula
ósea de mujeres en etapa temprana de cáncer mamario
puede ser un marcador independiente de recurrencia de
la enfermedad y supervivencia menor.62

Cote y col. emplearon anticuerpos monoclonales
para identificar micrometástasis ocultas en la médula
ósea de 49 pacientes con carcinoma operable de mama
(etapas I y II). El seguimiento (media 29 meses; media-
na 30 meses) reveló que el cáncer reapareció en 12 pa-
cientes. La presencia de micrometástasis en médula
ósea (MMO) se asoció significativamente con una recu-
rrencia rápida (P < 0.04). La tasa estimada de recurren-
cia a dos años en las pacientes sin MMO detectadas
(MMO–) fue de 3%; en pacientes con MMO, la tasa de
recurrencia a dos años fue de 33%. Cuando se combinó
MMO con estatus de nódulos linfáticos aximales (NL)
se identificaron grupos de pacientes de bajo riesgo
(NL–, MMO–; tasa de recurrencia a dos años, 0%) y alto
riesgo (NL+, MMO+; recurrencia a dos años, 42%) de
recurrencia temprana. La carga de tumor en médula
ósea se relacionó con una rápida recurrencia. Entre las
pacientes con MMO, aquellas que no presentaron recu-
rrencia tuvieron en promedio un número menor de célu-
las extrínsecas en su médula ósea que las pacientes que
sí presentaron recurrencia (15 vs. 43 células, respectiva-
mente). Los análisis multivariados en los que se compa-
ró a MMO, NL+, contra NL– y tamaño del tumor (v 2
cm vs. > 2 cm) no reveló un factor asociado de manera
independiente con la recurrencia temprana. La carga tu-
moral periférica de MMO (0 o < 10 células extrínsecas
vs. w 10 células extrínsecas) fue el único predictor in-
dependiente de recurrencia temprana (P < 0.003). En
conjunto con los factores pronóstico convencionales, en
particular el estatus de NL axilares, la valoración de
MMO podría utilizarse para estratificar a las pacientes
para los programas de tratamiento adyuvante. En este
estudio piloto participaron pocas pacientes con un se-
guimiento a corto plazo, por lo que los resultados debe-
rían interpretarse con precaución.63
En un metaanálisis de 20 estudios, que incluyeron a
2,494 pacientes, en cuanto a influencia pronóstica de las
micrometástasis positivas en médula ósea (MMO) so-
bre la supervivencia sin recaída, supervivencia general,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o ambas, la presencia de células epiteliales en la médula
ósea fue detectable en todos los tipos de carcinoma, con
una prevalencia mediana de aproximadamente 35%.
Catorce de 20 estudios encontraron una correlación po-
sitiva entre el estatus de MMO y la menor supervivencia
sin recaída, por medio de un análisis univariado, pero
sólo cinco de 11 estudios confirmaron un estatus de
MMO positiva como un factor independiente de predic-
ción de supervivencia sin enfermedad. Con respecto a
la supervivencia general, el estatus positivo de MMO se
identificó por análisis univariado en cinco de 12 estu-
dios, pero a través de análisis multivariado en sólo dos
estudios, como factor independiente de supervivencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 223
pobre. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, fue
posible calcular el riesgo relativo (RR) de superviven-
cia sin recaída en cuanto a cáncer de mama, cuyo resul-
tado en un RR de Mantel–Haenszel (RR[MH]) fue de
1.34 (IC 95%, 1.27 a 1.42). En conclusión, los resulta-
dos sugieren que el impacto pronóstico de las células
epiteliales en la médula ósea necesita fundamentarse a
través de estudios posteriores que utilicen protocolos
con métodos estandarizados antes de añadirlo a la clasi-
ficación TNM.64
Se ha propuesto la detección inmunocitoquímica de
células tumorales en médula ósea como posible alterna-
tiva a la disección de nódulos linfáticos axilares con
propósitos de pronóstico.65 En un estudio prospectivo se
comparó el valor de la detección de células tumorales
(DCT) en médula ósea con la disección de nódulos lin-
fáticos axilares en el pronóstico del cáncer primario de
mama después de cirugía. Se detectaron células tumora-
les en la médula ósea de 203 (55%) de 367 pacientes con
nódulos linfáticos positivos y en 112 (31%) de 360 pa-
cientes con nódulos linfáticos negativos. La DCT se
asoció con tumores de mayor tamaño (P < 0.001), invo-
lucramiento de nódulos linfáticos (P = 0.001) y mayor
grado del tumor (es decir, más indiferenciado) (P =
0.002). Luego de una mediana de seguimiento de 36
meses, las pacientes con células tumorales en médula
ósea experimentaron una reducción en supervivencia
distante sin enfermedad y en supervivencia general
(ambos valores de P < 0.001). La DCT fue un indicador
pronóstico independiente tanto de la supervivencia dis-
tante sin enfermedad como de la supervivencia general
con un valor superior al estatus de los nódulos linfáticos
axilares, etapa del tumor y grado del tumor. Entre las pa-
cientes con tumores menores de 2 cm de diámetro, la
DCT fue el medio más poderoso de predicción de la
evolución. Diel y col. concluyeron que la DCT en la
médula ósea de las pacientes con cáncer de mama es una
herramienta pronóstica valiosa que se asocia con morbi-
lidad insignificante.65 Deberían realizarse estudios
aleatorios prospectivos para determinar si la DCT po-
dría reemplazar a la disección de nódulos linfáticos axi-
lares en un subgrupo definido de pacientes con tumores
pequeños.
Braun y col. evaluaron la importancia de la MMO en
el cáncer de mama temprano y localmente avanzado uti-
lizando citoqueratinas como marcadores específicos de
células epiteliales en médula ósea. Se evaluaron las as-
piraciones de médula ósea de la cresta iliaca superior en
552 pacientes con cáncer mamario en etapa I, II y III que
se sometieron a resección total del tumor y en 191 pa-
cientes con enfermedad no maligna. Las muestras se so-
metieron a tinción con el anticuerpo monoclonal
224 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A45–B/B3, que se liga con un antígeno en las citoquera-
tinas. La mediana del seguimiento fue de 38 meses (ran-
go de 10 a 70). El criterio primario de valoración fue la
supervivencia. Se detectaron células con citoqueratina
positiva en las muestras de médula ósea de 2 de las 191
pacientes control con padecimientos no malignos (1%)
y en 199 de las 552 pacientes con cáncer de mama
(36%). La presencia de células metastásicas ocultas en
la médula ósea no se relacionó con la presencia o ausen-
cia de metástasis en nódulos linfáticos (P = 0.13). Des-
pués de cuatro años de seguimiento, la presencia de mi-
crometástasis en médula ósea se asoció con la
ocurrencia de metástasis distantes clínicamente explíci-
tas y muerte por causas relacionadas con el cáncer (P <
0.001), pero no con recaída locorregional (P = 0.77). De
199 pacientes con células metastásicas ocultas, 49 mu-
rieron de cáncer, en tanto que de las 353 pacientes sin
tales células, 22 murieron de causas relacionadas con el
cáncer (P < 0.001). Entre las 301 pacientes sin metásta-
sis en nódulos linfáticos, 14 de las 100 con micrometás-
tasis a médula ósea murieron de causas asociadas con el
cáncer, al igual de 2 de las 201 pacientes sin MMO (P
< 0.001). La presencia de células metastásicas ocultas
en médula ósea, comparada contra su ausencia, fue un
indicador pronóstico independiente de la muerte por
cáncer (riesgo relativo, 4.17; IC 95%, 2.51 a 6.94; P <
0.001) después de ajuste, incluyendo el uso de quimio-
terapia adyuvante sistémica. En conclusión, la presen-
cia de células metastásicas con citoqueratina positiva en
la médula ósea aumenta el riesgo de recaída en pacien-
tes con cáncer mamario en etapas I, II y III.62
En resumen, las MMO pueden tener un valor pronós-
tico significativo en el caso de una paciente con un cán-
cer pequeño y nódulos linfáticos axilares negativos.
Esta paciente podría beneficiarse de la adición de qui-
mioterapia adyuvante.
La estandarización de la metodología continúa sien-
do un obstáculo ante la amplia extensión en el uso de
este factor de pronóstico.
Se requieren estudios aleatorios prospectivos para
validar esta hipótesis.
Células tumorales circulantes
Las células tumorales circulantes (CTC) representan un
vínculo biológico importante en la dispersión del cáncer
de seno de enfermedad primaria a metastásica. Las CTC
son fuertes medios de predicción del pronóstico en pa-
cientes con cáncer metastásico de mama. La investiga-
ción hasta la fecha se ha enfocado en el desarrollo de
métodos con sensibilidad y especificidad adecuadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
para identificar reproduciblemente estos raros eventos.
La investigación futura se enfocará en los fenotipos bio-
lógicos de estas células con las metas de comprender los
mecanismos de las metástasis, identificar blancos tera-
péuticos novedosos y monitorear la respuesta al trata-
miento.
La presencia de células tumorales circulantes en la
sangre periférica de las mujeres con cáncer de mama se
ha vinculado con un pronóstico pobre. Aunque las CTC
podrían tener pertinencia pronóstica en pacientes con
enfermedad en etapa temprana,66,67 los mejores datos se
encuentran en el entorno de la enfermedad metastá-
sica.68–71
En EUA está en aprobación en este momento una
prueba disponible comercialmente para la detección de
células tumorales circulantes en pacientes con cáncer de
seno (la prueba CellSearch). Sin embargo, cuando me-
nos con la metodología actual, su utilidad clínica es li-
mitada en la actualidad para pacientes que reciben qui-
mioterapia para cáncer metastásico de mama.
Cristofanilli y col. investigaron si la presencia de
CTC pronostica la eficacia del tratamiento, la supervi-
vencia sin progresión (PFS) y la supervivencia general
(SG) en pacientes con cáncer metastásico de mama re-
cién diagnosticado que estaban a punto de iniciar terapia
de primera línea. Ciento setenta y siete pacientes con
cáncer metastásico de mama participaron en un estudio
prospectivo. El análisis se enfocó en 83 de las 177 pa-
cientes que estaban entrando en tratamiento de primera
línea. Las CTC antes y después del inicio de la terapia
fueron poderosos factores pronóstico independientes.
Los autores concluyeron que las CTC antes del inicio
del tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer
metastásico de mama es sumamente predictivo de PFS
y SG y propusieron su modelo para ayudar en la estrati-
ficación apropiada de las pacientes y en el diseño de tra-
tamientos personalizados.69
Invasión linfática peritumoral
Se ha encontrado que la densidad microvascular (DMV),
expresión de p53, invasión linfática peritumoral (ILP) y
tamaño del tumor son factores pronóstico independien-
tes de la recurrencia que resultan útiles en la selección de
pacientes con cáncer de mama con nódulos negativos
(CMNN) que quizá sean elegibles para recibir terapias
adyuvantes. Los análisis multivariados mostraron que la
DMV (P = 0.0004), la expresión de la proteína p53 (P =
0.0063), el tamaño del tumor (P = 0.0144) y la ILP (P =
0.0033) fueron todos factores pronóstico significativos e
independientes de PFS. Sin embargo, sólo el tamaño del

tumor (P = 0.004) y la DMV (P = 0.047) fueron predicto-
res independientes para SG. La expresión de c–erbB2 no
se asoció con la evolución de la enfermedad ya fuera en
análisis univariados o multivariados.72
La invasión linfática peritumoral no fue un factor
pronóstico independiente de SSE a 10 años en pacientes
que recibieron quimioterapia adyuvante.73
p27
El ciclo celular está gobernado por una familia de cina-
sas dependientes de ciclina (cdks) que se regulan por
ciclinas asociadas y por fosforilación. El p27Kip1, un
inhibidor de las cinasas dependientes de ciclina, regula
la progresión de la fase G1 a la fase S mediante enla-
zarse e inhibir la ciclina/cdks. El p27 previene la activa-
ción prematura de la ciclina E–cdk2 en G1 y promueve
el ensamblado y activación de las ciclinas–cdks tipo D.
Los niveles y la actividad de la proteína p27Kip1 se re-
gulan ascendentemente por las citocinas inhibidoras del
crecimiento que incluyen al factor transformador de
crecimiento beta (TGFb) y, por ende, proporcionan un
vínculo importante entre los reguladores extracelulares
y el ciclo celular. La pérdida de p27Kip1, un regulador
negativo del ciclo celular, puede contribuir a la oncogé-
nesis y progresión del tumor.74
En tanto que el gen p27 muta rara vez en los cánceres
humanos, su acción está alterada en los cánceres de
mama y de otro tipo en seres humanos a través de la pro-
teólisis de p27, secuestro de las ciclinas D–cdks y por
localización incorrecta de p27 en el citoplasma de la
célula tumoral. La reducción en la proteína p27 tiene
una fuerte asociación con un mayor grado histopatoló-
gico del tumor, lo cual refleja una falta de diferenciación
del tumor. La disminución en los niveles de p27 es apa-
rente en el carcinoma ductal premaligno y no invasivo
in situ y, en consecuencia, parece preceder al desarrollo
de invasión de cáncer mamario.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El carcinoma lobular invasivo de mama parece mos-
trar aumento en p27 en comparación con el carcinoma
ductal invasivo.
La pérdida de p27 también es indicador de evolución
pobre en las pacientes en una mayoría de estudios sobre
cáncer de mana, incluyendo enfermedad con nódulos
negativos.75
Las mutaciones en p27Kip1 en tumores humanos son
extremadamente raras. Catzavelos y col. demostraron a
través de inmunohistoquímica que los niveles de proteí-
na p27Kip1 son menores en cánceres primarios de
mama y que esto se asocia con progresión del tumor en
lesiones tanto in situ como invasivas. Esto se confirmó
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores pronóstico en cáncer de mama 225
con el análisis Western, que se refleja en aumento de la
actividad de cinasas dependientes de ciclina en las fases
G1/S y que se ha mostrado que están reguladas al nivel
postranscripción por hibridación in situ. Asimismo, en
un análisis multivariado, los bajos niveles de p27Kip1
pronosticaron una disminución en la supervivencia sin
enfermedad.74,76 Reed y col. demostraron que los nive-
les elevados de p27 y ciclina D1 se correlacionaron con
estatus hormonal positivo (tanto RE como RP). El p27
y la ciclina D1 se correlacionaron significativamente
con el grado histológico de los tumores, inmunotinción
positiva extensiva para p27 y ciclina D1 en carcinomas
bien diferenciados. En tanto que el único factor pronós-
tico significativo en la serie de estos autores fue la gra-
duación histológica, el estudio sugirió que la expresión
de p27 y ciclina D1 se vinculó estrechamente con el es-
tatus de los receptores hormonales en carcinomas de
mama y con la diferenciación del tumor.77
En un intento por identificar mejor al subconjunto de
pacientes que podrían beneficiarse de la terapia adyu-
vante en el cáncer mamario en etapa temprana, Tan y
col. realizaron una reseña retrospectiva de 202 pacien-
tes con carcinomas invasivos de mama en etapa T1a,b.
Se evaluaron las características clinicopatológicas
(edad, grado histológico, carcinoma extensivo in situ,
estatus de receptores hormonales y metástasis nodales),
al igual que la densidad microvascular y la expresión de
c–erb–B2, p53, MIB–1/Ki–67 y cdc25B. Además se
valoró la expresión del inhibidor del ciclo celular p27.
Las pacientes con baja expresión de p27 tuvieron una
mediana de supervivencia más larga que el grupo con
elevada expresión de p27 (P = 0.0233). La falta de p27
se asoció con pronóstico pobre cuando se excluyó a las
pacientes con nódulos positivos (P = 0.0252). Se encon-
tró que el estatus nodal y la baja expresión de p27 eran
los únicos parámetros pronósticos independientes tanto
en análisis univariados como multivariados, con riesgos
relativos de morir a causa de la enfermedad de 4.9 (P =
0.001) y 3.4 (P = 0.0306), respectivamente. Por ende, la
evaluación de p27, que produce información pronóstica
en pacientes con nódulos negativos, puede resultar útil
para identificar a pacientes con carcinomas mamarios
pequeños e invasivos, que podrían beneficiarse de la te-
rapia adyuvante.78
Las mutaciones en ciertos genes que regulan el ciclo
celular, como p16 y p53, se encuentran con frecuencia en
cánceres humanos. No obstante, las mutaciones específi-
cas del tumor son poco comunes en los genes que codifi-
can la ciclina E y el inhibidor de CDK p27Kip1, dos re-
guladores del ciclo celular que también se considera que
contribuyen al avance del tumor. Ahora se sabe que es
posible que los niveles tanto de la ciclina E como de p27
226 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
se controlen a través de mecanismos postranscripciona-
les, lo cual indica que la expresión de estas proteínas
puede alterarse por otros medios que la simple mutación
de sus genes respectivos. En consecuencia, los cambios
en los niveles de proteína p27 y ciclina E podría ser más
común de lo que se anticipó con anterioridad y quizá sean
indicadores del comportamiento del tumor.79
Wu y col. investigaron retrospectivamente la apopto-
sis y expresión de p27Kip1 y p53 en 181 muestras de
cáncer de mama humano. Se examinó su relevancia
para el comportamiento biológico del cáncer de mama.
Los autores encontraron una asociación significativa
entre el grado histológico elevado, altos niveles de p53,
baja apoptosis y bajos niveles de p27. Los resultados
también demostraron que, en el cáncer mamario huma-
no, los bajos niveles de p27 y el índice de apoptosis (IA)
tienen una fuerte correlación con la presencia de metás-
tasis a los nódulos linfáticos y reducción en la supervi-
vencia de las pacientes.
Sin embargo, en pacientes con nódulos negativos,
p27 ha tenido valor pronóstico en análisis multivariados
para la supervivencia sin recaída y supervivencia gene-
ral. Asimismo, p27 e IA tuvieron valor predictivo para
los beneficios de la quimioterapia.80
Spataro y col. diseñaron un estudio para aclarar el
valor pronóstico y predictivo de la inmunorreactividad
al inhibidor de cinasas dependientes de ciclina p27
(Kip1) en pacientes con carcinoma de mama en etapa
temprana y para investigar su relación con las caracte-
rísticas clinicopatológicas y otros marcadores. Se anali-
zó la inmunorreactividad para la proteína p27 en mues-
tras de tumor de 461 pacientes que participaron en el
Ensayo V del International Breast Cancer Study Group
(IBCSG) (mediana de seguimiento, 13 años) (198 pa-
cientes con enfermedad con nódulos linfáticos negativos
y 263 pacientes con nódulos linfáticos positivos)
Los tumores con menos de 50% de células con inmu-
norreactividad neoplásica se consideraron como expre-
sores bajos. En la población con nódulos linfáticos nega-
tivos la menor inmunorreactividad de p27 se asoció con
un grado tumoral superior (P = 0.001) y sobreexpresión
de HER–2/neu (P = 0.04). En la población con nódulos
linfáticos positivos la baja expresión de p27 se asoció
con un grado más alto del tumor (P = 0.01), baja expre-
sión de dimidilato sintasa (P = 0.001) y mayor expresión
de Ki–67 (P = 0.007). La supervivencia sin enfermedad
no fue significativamente diferente de acuerdo con el es-
tatus de p27 en pacientes tanto con nódulos linfáticos ne-
gativos como positivos. Sin embargo, en la población
con nódulos negativos, el beneficio de un curso de qui-
mioterapia periquirúrgica con ciclofosfamida, metotre-
xato y 5–fluorouracilo estuvo confinado exclusivamente
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 21)
a pacientes con tumores que mostraron una reducción en
la inmunorreactividad para p27 (P = 0.03; prueba de
interacción). Los hallazgos de este estudio sugieren que,
en pacientes con cáncer de mama que tienen un estatus
negativo de nódulos linfáticos, la reducción en inmuno-
rreactividad para p27 se asocia con sobreexpresión de
HER–2/neu y quizá pueda ser predictiva de un beneficio
de la administración temprana de quimioterapia adyu-
vante.81
Chu y col. presentaron recientemente datos que indi-
can que la cinasa oncogénica SRC regula la estabilidad
de p27 a través de fosforilación de p27 en la tirosina 74
y tirosina 88. La fosforilación de SRC obstaculiza la
acción inhibitoria de p27 y reduce su enlace en estado
de equilibrio con la ciclina E –Cdk2 para facilitar la pro-
teólisis de p27 dependiente de E–Cdk2. Se encontró que
las líneas de cáncer de mama activadas por SRC mostra-
ron reducción en p27 y se observó una correlación entre
la activación por SRC y reducción de p27 nuclear en
482 cánceres mamarios humanos. Los autores informa-
ron que en las líneas de células de cáncer de mama resis-
tentes a tamoxifeno, la inhibición de SRC puede aumen-
tar los niveles de p27 y restaurar la sensibilidad al
tamoxifeno, lo cual proporciona una nueva fundamen-
tación para los inhibidores de SRC en la terapia para el
cáncer.82
Metodología y sus limitaciones
Los métodos de tinción y puntuación y el prolongado
tiempo de almacenamiento de los archivos de bloques
de tumores pueden ser la causa de la incapacidad para
encontrar la importancia pronóstica de p27 en algunos
de los informes más recientes
El almacenamiento prolongado de los bloques de tu-
mores y las diferencias en fijación pueden explicar los
resultados diferentes publicados en fechas recientes.
Antes de que sea posible aplicar p27 en el panel de
rutina de pruebas inmunohistoquímicas utilizadas para
valoración pronóstica de nuevos cánceres de mama será
necesario establecer una metodología uniforme para el
procesamiento, tinción y calificación del tumor.
Obesidad
Las hormonas endógenas son la principal causa del cán-
cer de mama. La adiposidad afecta a las hormonas cir-
culantes, en particular en las mujeres posmenopáusicas,
y puede ser un factor modificable de riesgo para el cán-
cer de mama. La evidencia de que la obesidad afecta de
manera adversa la salud de las mujeres es abrumadora
e indiscutible.

El riesgo de cáncer mamario posmenopáusico au-
menta con la obesidad, medida según el peso corporal,
el índice de masa corporal, la proporción cintura–cade-
ra o el porcentaje de grasa corporal. También se ha esta-
blecido que la obesidad se asocia con un pobre pronós-
tico en cáncer de mama y contribuye al desarrollo y
pronóstico pobre en este tipo de cáncer.83
Pi–Sunyer realizó una reseña retrospectiva con 735
pacientes en etapa II/III de cáncer primario de mama
factible de someterse a un procedimiento quirúrgico.
Todas las pacientes recibieron quimioterapia adyuvante
(fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida).
La obesidad se definió como 20% por arriba del peso
corporal ideal. En una mediana de seguimiento de 10.7
años, el riesgo de recurrencia de la enfermedad en muje-
res obesas fue 1.33 veces mayor que en pacientes sin
obesidad. El estudio sugirió que la obesidad puede ser
un indicador de pronóstico pobre en pacientes con cán-
cer primario de mama, incluso después de la administra-
ción de quimioterapia adyuvante.84
Estudios retrospectivos previos con casos y controles
sugieren que la adiponectina, una hormona relacionada
con la obesidad, se asocia inversamente con el riesgo de
cáncer mamario, en particular en mujeres posmenopáu-
sicas. Se realizó un estudio prospectivo con casos–con-
troles anidado dentro del Nurses’ Health Study (NHS)
y cohortes NHSII en el que se examinó la asociación en-
tre las concentraciones plasmáticas de adiponectina y el
riesgo de cáncer de mama.
Los resultados sugieren que la adiponectina puede
tener una asociación inversa con el riesgo de cáncer ma-
mario posmenopáusico, en particular en mujeres en un
ambiente de estrógenos bajos.85
Eliassen y col. evaluaron prospectivamente las aso-
ciaciones del cambio en peso corporal durante la adultez
desde la edad de 18 años y desde la menopausia, con el
riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Factores pronóstico en cáncer de mama 227
Los resultados del estudio sugieren que el aumento
de peso durante la vida adulta, específicamente desde la
menopausia, aumenta el riesgo de cáncer mamario en
mujeres posmenopáusicas, en tanto que la pérdida de
peso después de la menopausia se asocia con una dismi-
nución en el riesgo de cáncer mamario.86
En otros estudios se ha informado la correlación en-
tre obesidad y menor SSE y SG.87
En conclusión, los estudios han mostrado que la obe-
sidad antes y después de la menopausia aumenta el ries-
go de recurrencia del cáncer de mama y de muerte entre
mujeres que han tenido esta enfermedad.
RESUMEN
Actualmente los únicos marcadores pronósticos acepta-
dos de manera uniforme que proporcionan la informa-
ción esencial necesaria para tomar decisiones de trata-
miento son la etapa TNM, el estatus de los nódulos
linfáticos axilares, el tamaño y el grado del tumor, la
presencia o ausencia de invasión linfática o de vasos
sanguíneos y el estatus de los receptores hormonales.
Es probable que los marcadores de proliferación sean
factores útiles de predicción del pronóstico; no obstan-
te, los métodos para medir los marcadores de prolifera-
ción aún no se han estandarizado.
Aunque todavía falta por confirmarse la utilidad de
los marcadores moleculares y biológicos, como p27,
p53, catepsina D y factores angiogénicos, ninguno de
estos marcadores se puede considerar como factores
pronóstico independientes establecidos y clínicamente
útiles.
Los perfiles de expresión genética (PEG) son una
técnica sólida y prometedora.
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Etapificación del cáncer de mama
Carlos Sánchez Basurto, Alejandra Guerra Frese
CONSIDERACIONES GENERALES
Para conceptuar globalmente el problema del cáncer de
mama se requiere un lenguaje común por medio del cual
las personas involucradas (médicos, investigadores y
las pacientes mismas) en esta patología entiendan la en-
fermedad, su evolución clínica, su pronóstico y los posi-
bles tratamientos disponibles. Etapificar un cáncer se
refiere al proceso mediante el cual se conoce cuánto ha
progresado el cáncer cuando es diagnosticado.
La etapificación del cáncer mamario es uno de los
factores más importantes para predecir el pronóstico, la
recidiva o la invasión a otros órganos, así como para de-
cidir el tratamiento inicial y juzgar el pronóstico. Es in-
dispensable para valorar los diferentes tipos de trata-
miento y comparar sus resultados, aun para grupos
disímiles y en cualquier país. En otras palabras: equi-
vale a hablar el mismo idioma universal. La clasifica-
ción más antigua que se conoce pertenece a Steinhal,
quien la propuso en 1905, basándose en la evolución de
la enfermedad: local, regional y diseminada. A través
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del tiempo surgieron nuevas clasificaciones del cáncer
mamario, sobresaliendo la de la Universidad de Colum-
bia, que durante varios años tuvo prevalencia en EUA.1
Otras clasificaciones conocidas son la de Portmann y la
de Manchester.
En 1954 el Dr. Pierre Denoix, a través de la Unión In-
ternacional de la Lucha contra el Cáncer (UICC), popu-
larizó el uso de las siglas TNM2 (T = características del
tumor primario; N = nódulos o ganglios linfáticos, su
participación y extensión; M = metástasis distantes). El
American Joint Committee for Cancer Staging and End
231
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 22
Results Reporting (AJC) proporcionó la información
más actualizada al respecto en 1978 y 1987.2,3
La propuesta del Dr. Pierre Denoix fue aceptada en
1961 y desde entonces ha tenido múltiples rectificacio-
nes que responden a las mejoras clinicopatológicas y las
investigaciones sobre este problema; las últimas edicio-
nes son la 5ª, de 1997, y la 6ª, de 2002.4 La ayuda de esta
clasificación es indiscutible; la comunicación entre gru-
pos, las conductas terapéuticas y los resultados propi-
ciaron mejoras, que valoradas en conjunto han permiti-
do cambios básicos en la conducta terapéutica. Existe
clara conciencia de que la actual es una época de transi-
ción y de que la valoración global de los resultados que
se tenían hasta hace apenas unos años sobre la terapéuti-
ca radical del cáncer de mama por medio de su estadifi-
cación permitió que se reconsiderara su aspecto tera-
péutico y propició el camino hacia conductas menos
mutilantes con resultados de mayor significación.
Considerar desde un principio al cáncer mamario
como una enfermedad general ante la presencia de un
tumor mamario como manifestación local haría inútil
cualquier intento de clasificación por etapas, ya que
desde el inicio todos los casos deberán suponerse como
enfermedad diseminada. El hecho de observar casos
aislados de metástasis tardías no justifica suponer que
todos los casos seguirán forzosamente el mismo cami-
no. Los autores son testigos de múltiples casos con mu-
chos años de operados que deben considerarse radical-
mente curados. Se acepta que la enfermedad pasa por
una etapa inicial local que más tarde, al cabo de varias
duplicaciones de la población celular, alcanza un límite
suficiente para que comiencen a escaparse células al to-
rrente linfático y sanguíneo, con lo cual da inicio la dise-
minación. Esta etapa es variable en cada caso, pero se
232 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
deberá iniciar cuando el crecimiento tumoral dentro de
un canalículo o un lobulillo sobrepase su capacidad de
llenado y distensión celular, resultando en un rompi-
miento de la pared de ese elemento, y las células así ex-
pulsadas iniciarán un desarrollo extracapsular que com-
prometerá los elementos que les facilitan su vía de
diseminación. La primera etapa o incipiente abarca todos
los carcinomas in situ, ductales o lobulillares, para luego,
en algún momento de su evolución natural, pasar a la eta-
pa de invasión temprana local, la que más adelante origi-
nará invariablemente la diseminación general.
Desde luego, es indiscutible que la evolución natural
del cáncer mamario llevará a la muerte de la paciente si
no se trata adecuadamente desde el principio. Es indu-
dable también que biológicamente hay tumores más
agresivos que otros y que aun con el tratamiento adecua-
do progresarán y en un tiempo perentorio manifestarán
su actividad con metástasis a distancia. A ello obedece
que la terapia química y hormonal adyuvante deba ad-
ministrarse en el posoperatorio en casos que así lo re-
quieran por sus manifestaciones histopatológicas o his-
toquímicas locorregionales.
Cada caso debe ser correctamente valorado desde el
principio con un interrogatorio básico y amplio, así
como con una exploración general y detallada de la pa-
ciente, complementado con los estudios de laboratorio
y gabinete requeridos en estos casos.
Debe emplearse la clasificación clínica en toda cir-
cunstancia, aunque es indudable que es menos estricta
que la clasificación patológica. Las medidas del tumor
primario se basan en la medición exterior sobre la mama
o sobre la imagen mastográfica en contra de la medición
histológica, que es directa.
La deficiencia de la clasificación clínica incluye la
inadecuada cuantificación de los ganglios axilares, ya
que sólo pueden explorarse los accesibles a la palpación
de la base de la axila, que da lugar a una falla superior
a 50%. Los estudios por linfocentelleografía, ultrasoni-
do y resonancia magnética mejoran las cifras de falsas
positivas y falsas negativas en estos casos.
No obstante que el Dr. Fisher5 demostró que los gan-
glios axilares infartados por tumor no son una barrera en
el tránsito de la diseminación celular metastásica ni
tampoco un puente de cambio hacia la vía del torrente
sanguíneo, son valiosos como primera etapa en la dise-
minación locorregional de la enfermedad.
En la valoración previa a la clasificación de la etapa
debe aclararse la precisión de las metástasis distantes,
incluyendo las micrometástasis a médula ósea, así como
la precisión adecuada de los carcinomas con focos mul-
ticéntricos y los bilaterales, que no entran en la clasifi-
cación directa de TNM.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 22)
La clasificación como tal es de gran valor para orien-
tar el tratamiento primario, pero son la valoración y la
clasificación histopatológica junto con el empleo de los
marcadores tumorales los que determinan la indicación
de terapias futuras y suministran la pauta para la valora-
ción pronóstica.
La clasificación TNM es estrictamente clínica y está
sujeta a revisiones y modificaciones frecuentes. Uni-
versalmente se acepta como la mejor, aunque aún adole-
ce de defectos que seguramente se irán corrigiendo en
el futuro.
En el Atlas TNM de la UICC se menciona que la cla-
sificación sólo se aplica a los carcinomas. En todos los
casos debe existir confirmación histológica de la enfer-
medad. En caso de múltiples tumores simultáneos en
una mama se debe utilizar el AT@ más elevado y, cuan-
do son bilaterales y simultáneos, se deben clasificar de
manera independiente.
La publicación más reciente de TNM la hizo la UICC
en su Atlas TNM.6 En la valoración de los ganglios axi-
lares regionales hay que notar que se trata exclusiva-
mente de los correspondientes a la base de la región ipsi-
lateral. En su estudio completo se deben reconocer los
del grupo interpectoral o de Rotter: el nivel I, correspon-
diente a los ganglios de la base de la axila; el nivel II, a
los del centro, por detrás del tendón del músculo pecto-
ral menor; el nivel III, por dentro del anterior, que co-
rresponde al vértice de la axila.
Los ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral
a nivel de los espacios intercostales, a un lado del ester-
nón, deben ser considerados, en caso de su hallazgo cen-
telleográfico o por ultrasonido, con el mismo criterio
con que se juzgan los ganglios supraclaviculares.
Recientemente la Sociedad Americana de Oncología
Clínica, a través de su comité Breast Task Force, se de-
dicó a revisar la estadificación para cáncer mamario del
Comité de la Sociedad Americana de Cáncer (American
Joint Committee on Cancer Staging System for Breast
Cancer, AJCC), cuya conclusión fue publicada en el
Journal of Clinical Oncology en septiembre de 20026 en
la sexta edición7 del manual de clasificación del cáncer,
la cual quedó oficialmente aceptada a partir de enero de
2003.
En 2006 el grupo del Dr. Escobar PF y col., de Cleve-
land,8 revisó la reclasificación TNM para cáncer de
mama; observaron un aumento en las curvas de sobre-
vida en etapas IIA y IIB y cambiaron el criterio de limi-
tar el número de nódulos axilares positivos a menos de
cuatro.
Se analiza el hecho de que muchos tumores mama-
rios son descubiertos en mamografías rutinarias cuando
aún son demasiado pequeños; algunos de ellos son trata-
 Etapificación del cáncer de mama 233

Cuadro 22–1. Sistema de estadificación para cáncer mamario (ALCC, 2003)

T Tumor primario
TX Tumor primario que no puede valorarse
T0 No existen signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad del pezón tipo Paget sin tumor
Nota: enfermedad de Paget con tumor se clasifica de acuerdo con el tamaño del tumor
T1 Tumor de menos de 2 cm en dimensión mayor
T1 mic. Microinvasión de menos de 0.1 en su mayor dimensión
T1a Tumor de 0.1 cm y menor de 0.5 cm en su mayor dimensión
T1b Tumor de 0.5 cm y menor de 1.0 cm en su mayor dimensión
T1c Tumor de 1.0 cm y menor de 2.0 cm en su mayor dimensión
T2 Tumor de 2.0 cm y menor de 5.0 cm en su mayor dimensión.
T3 Tumor de 5.0 cm en su mayor dimensión.
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared costal o a la piel
T4a Extensión a pared costal sin incluir músculo pectoral mayor y su aponeurosis
T4b Edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos satélites confinados a la
misma región mamaria
T4c Ambos: T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
NX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser valorados (p. ej. extirpación previa)
N0 No metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales móviles
N2 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos o adheridos o sospecha de ganglios en cadena mama-
ria interna, en ausencia de metástasis axilares evidentes
N2a Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos entre sí o a otras estructuras
N2b Metástasis clínicamente aparentes a los ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral, en ausencia
de ganglios axilares clínicamente metastásicos
N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsilaterales o a ganglios de la cadena mamaria interna y con
ganglios axilares ipsilaterales clínicamente evidentes de metástasis, o en ganglios supraclaviculares
ipsilaterales con o sin evidencia de metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna
N3a Metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares y ganglios linfáticos axilares
N3b Metástasis a ganglios linfáticos de cadena mamaria interna y ganglios linfáticos axilares
N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsilaterales
Ganglios linfáticos regionales (pN)
pNX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser valorados (p. ej., extirpación previa)
PN0 No metástasis histológicas o ganglios regionales, no exámenes para búsqueda de células tumorales
aisladas
pN0 (i–) No existen ganglios linfáticos regionales metastásicos, negativos para IHQ
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pN0 (i+) No existen ganglios linfáticos regionales metastásicos, positivos para IHQ
pN0 (mol–) No existen ganglios linfáticos regionales metastásicos, hallazgos moleculares negativos (RT–PCR)
pN0 (mol+) No existen ganglios linfáticos regionales metastásicos, hallazgos moleculares positivos (RT–PCR)
PN1 Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares o ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad
microscópica detectada en la disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente
PN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
PN1a Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
PN1b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por la
disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente
PN1c Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares o ganglios de la cadena mamaria interna con enfermedad
microscópica detectada en la disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente
pN2 Metástasis a 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o a ganglios de la cadena mamaria interna clínicamente
aparentes en ausencia de metástasis a ganglios linfáticos axilares

ERRNVPHGLFRVRUJ
234 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 22)

Cuadro 22–1. Sistema de estadificación para cáncer mamario (ALCC, 2003) (continuación)
PN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (con al menos un depósito de tumor > 2 mm)
PN2b Metástasis clínicamente aparente a los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna en ausencia de
metástasis axilares
pN3 Metástasis a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a ganglios linfáticos infraclaviculares o a ganglios de
la cadena mamaria interna clínicamente aparentes y ante la presencia de uno o más ganglios linfáti-
cos axilares positivos, o en más de 3 ganglios linfáticos axilares clínicamente con metástasis micros-
cópicas a los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna o a ganglios linfáticos supraclaviculares
ipsilaterales
PN3a Metástasis a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a ganglios linfáticos infraclaviculares > 2 mm
PN3b Metástasis clínicamente aparentes a ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral en presencia de
uno o más ganglios axilares positivos; o a más de tres ganglios linfáticos de la cadena mamaria
interna con micrometástasis en ganglios centinela, pero no clínicamente aparente
PN3c Metástasis a ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
M Metástasis distantes
MX Metástasis distantes pero que no pueden ser valoradas
M0 No evidencia de metástasis distantes
M1 Metástasis distantes

dos exitosamente con cirugía sola y otros, reconocidos Se apoya también la idea de ampliar la precisión en
como de mayor malignidad, requieren tratamientos más las metástasis axilares (nivel 3), tanto en el número de
agresivos, por lo que además de su registro en el sistema ganglios afectados como en los de otros niveles ganglio-
TNM deben incluir observaciones histológicas, marca- nares vecinos: supraclaviculares y los de la cadena de
dores tumorales y marcadores séricos. Igualmente, dado los vasos mamarios internos. Todos estos cambios se
que el ganglio centinela ha quedado como tratamiento basan en la evidencia clínica de experiencia y deben re-
rutinario en las etapas tempranas del cáncer mamario,
hay un aumento en la práctica de las técnicas molecula-
res e inmunohistoquímicas para detectar depósitos tu- Cuadro 22–3. Principales cambios adaptados en
morales metastásicos, por lo que es necesario incluir la nueva (sexta) clasificación de la AJCC (2003)
una medida diagnóstica en la nueva nomenclatura.9 1. Las micrometástasis forman parte de las células tumo-
rales distantes, que en su base pueden mostrar evi-
dencia histológica de actividad maligna, pero no como
un requisito absoluto
2. Su identificación indica el uso de la disección del gan-
Cuadro 22–2. TNM. Grupo de estadificación glio centinela y de las técnicas inmunohistoquímicas y
para cáncer mamario moleculares
Estadios 3. La mejor clasificación del estado de los ganglios linfáti-
0 Tis N0 M0 cos se designa de acuerdo con el número de ganglios
linfáticos axilares tomados por el método común de
I T1* N0 M0
hematoxilina–eosina o por inmunohistoquímica
IIA T0 N1 M0
4. La clasificación de metástasis a los ganglios infraclavi-
T1* N1 M0
culares se mantiene como N3
T2 N0 M0
5. Las metástasis a los ganglios de la cadena mamaria
IIB T2 N1 M0
interna en presencia o ausencia de ganglios axilares
T3 N0 M0
metastásicos microscópicos detectados por la disec-
IIIA T0 N2 M0
ción del ganglio centinela, pero no por estudio de ima-
T1* N2 M0
gen (excluir linfocentelleografía) o por examen clínico,
T2 N2 M0 son clasificados como N1. A las metástasis microscópi-
T3 N1 M0 cas a ganglio de la cadena mamaria interna que son
T3 N2 M0 detectadas por estudio de imagen (excluyendo linfo-
IIIB T4 N0 M0 centelleografía) o por examen clínico, pero con ausen-
T4 N1 M0 cia de metástasis a los ganglios linfáticos axilares, se
T4 N2 M0 las clasifica como N2 y si esto ocurre en presencia de
IIIC Cualquier T N3 M0 metástasis a los ganglios linfáticos axilares, será N3
Cualquier T Cualquier N M1 6. Las metástasis a los ganglios supraclaviculares que-
AJCC, 6ª ed., enero de 2003. dan reclasificadas como N3 en lugar de M1

ERRNVPHGLFRVRUJ

flejar un consenso de práctica común tanto para el diag-
nóstico como para el tratamiento.
Estos cambios reflejan el avance de la ciencia con el
uso de las técnicas inmunohistoquímicas y moleculares
que sirven para apoyar la evidencia clínica, lo que modi-
fica en algunos casos las recomendaciones para el trata-
miento.
En el cuadro 22–1 puede verse el sistema moderno de
clasificación de TNM para el cáncer mamario; en el
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Etapificación del cáncer de mama 235
cuadro 22–2, la estadificación por grupos o estadios, y
en el cuadro 22–3, los cambios que la AJCC publica en
su sexta edición.
Las adiciones y cambios se refieren básicamente a las
micrometástasis y depósitos de células tumorales dis-
tantes (Ti mic) y (N2, N3) (cuadro 22–3), que organizan
el grupo de estadificación de etapa IIIC (anteriormente
clasificada dentro de la etapa IIIB), pero sin modificar
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236 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 22)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección V
Biología molecular, genética y
síndromes de cáncer mamario

Sección V. Biología molecular, genética y síndromes de

cáncer mamario

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

La biología molecular del cáncer de mama
Diego J. Arenas Aranda
El desarrollo de la biología molecular ha permitido en-
focar a la medicina desde nuevas perspectivas y junto
con las diferentes disciplinas médicas está contribuyen-
do a caracterizar más el fenómeno neoplásico, así como
el desarrollo de pruebas diagnósticas y terapias más efi-
cientes.
LA MOLÉCULA DE ÁCIDO
DESOXIRRIBONUCLEICO (DNA)
PORTADORA DE LOS GENES
Todas las células humanas, a excepción de los eritroci-
tos maduros, tienen DNA en sus núcleos. Este biopolí-
mero está constituido por los nucleótidos conocidos
como A, C, G y T.
Una base nitrogenada (púrica o pirimidina), una pen-
tosa (desoxirribosa) y un grupo fosfato constituyen un
nucleótido; éstos están unidos por uniones fosfodiéster
en dos cadenas complementarias y antiparalelas y for-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
man la famosa estructura del DNA descrita en 1953 por
J. Watson y F. Crack.
El orden de los nucleótidos en el DNA es caracterís-
tico de cada especie y constituye los genes o caracterís-
ticas hereditarias que codifican a las proteínas. En la es-
pecie humana el DNA se asocia con diferentes proteínas
para formar los cromosomas, los cuales son visibles en
ciertas fases del ciclo celular y es cuando el DNA al-
canza el mayor grado de compactación. La especie hu-
mana tiene 23 pares de cromosomas en las células so-
máticas y 23 cromosomas en las sexuales.1
239
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 23
El flujo de información de genes a proteínas o del ge-
notipo al fenotipo se da por los procesos de replicación,
transcripción y traducción del material genético. Este
flujo, descrito en la década de 1960 y que los biólogos
moleculares llaman el dogma de la biología molecular,
se ha ido modificando con base en una mayor caracteri-
zación de estos tres procesos moleculares, aunque en lo
único en que no se ha modificado es que hasta el mo-
mento no se ha demostrado que la información fluya de
proteínas a ácidos nucleicos, es decir, del fenotipo al ge-
notipo.2
Gracias a la reciente secuenciación de los nucleóti-
dos de nuestro DNA (Proyecto Genoma Humano) ahora
sabemos que los seres humanos tenemos una gran canti-
dad de nucleótidos, aproximadamente unos 300 000
millones, lo que nos coloca como una de las especies
con uno de los genomas más grandes. Sin embargo, el
número de genes identificados en nuestro genoma no
corresponde al número estimado de proteínas diferentes
en nuestra especie.3 Se necesita realizar más trabajos
para entender la función o funciones de todo ese DNA
no codificante en los procesos normales y patológicos
de nuestra especie.4
EL CÁNCER
El cáncer es una enfermedad genética que se desarrolla
en diversas etapas. A nivel celular se inicia por la trans-
formación de una célula. Esta transformación se carac-
teriza, entre otras cosas, por la pérdida de los controles
de proliferación celular, de tal manera que aparece un
240 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
grupo celular clonal que mantiene las características ce-
lulares del tejido u órgano del cual se derivó. El desarro-
llo neoplásico continuará con la pérdida de diferencia-
ción celular, la inmortalidad celular y la metástasis.
A nivel molecular el desarrollo neoplásico se carac-
teriza por la acumulación de mutaciones en diversos ge-
nes. Existen dos grupos de genes que al mutar ocasionan
el cáncer: los oncogenes, que son la versión mutada de
los protooncogenes, y los genes supresores de tumor.5
Oncogenes
En las células no neoplásicas los protooncogenes fun-
cionan en los procesos de crecimiento y diferenciación
celular, y se clasifican en diferentes grupos de acuerdo
con el papel que tienen en esos procesos. Se ha descrito
el grupo de los factores de crecimiento, el de receptores
de factores de crecimiento, el de moléculas involucra-
das en la transducción de señales y el de factores de
transcripción.
La activación de los oncogenes se da por diversos ti-
pos de mutaciones y debido a que el cambio en un alelo
es suficiente para el desarrollo neoplásico, se considera
que su efecto es dominante o de ganancia de función a
nivel celular.
Se han descrito diferentes formas de activación de on-
cogenes, como la pérdida de secuencias regulatorias de
la transcripción, pérdidas de regiones codificantes que
ocasionan que el péptido resultante no responda a los es-
tímulos que controlan su función, translocaciones cro-
mosómicas o amplificaciones génicas que provocan la
sobreexpresión del péptido.6
Genes supresores de tumor
En células sanas, los productos de los genes supresores
de tumor están involucrados en el control del ciclo celu-
lar; en algunas rutas de señalización, algunos codifican
para factores de transcripción, otros, en proteínas aso-
ciadas a los sistemas de reparación de daños en el DNA.
La versión mutada de un gen supresor puede estar
asociada con neoplasias esporádicas o con historia fa-
miliar. En este último caso la enfermedad se manifiesta
de manera dominante en una genealogía; sin embargo,
a nivel molecular se manifiesta como recesiva. Esta
aparente paradoja se resolvió gracias a una serie de tra-
bajos epidemiológicos y de biología molecular realiza-
dos en las décadas de 1960 y 1970, en donde se demostró
que para que un gen supresor ocasione cáncer es necesa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 23)
rio que el gen y su alelo estén mutados, lo cual también
se conoce como hipótesis de Knudson.7
EL CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es una de las patologías más frecuen-
tes en las mujeres mayores de 35 años de edad. En Méxi-
co ocupa el segundo lugar como causa de muerte en mu-
jeres mayores de 40 años de edad.8
Definir en qué grado de evolución se encuentra en las
pacientes esta enfermedad es complicado, debido a la
alta heterogeneidad clínica, genética y bioquímica del
padecimiento, además de que en la mayoría de los casos
sólo existe una anormalidad en el estudio mamográfico.
Por lo anterior se estima que 30% de mujeres presentan
estadios avanzados de la enfermedad cuando son diag-
nosticadas, lo que ocasiona la alta mortalidad de este pa-
decimiento.9 El cáncer mamario se puede manifestar en
forma familiar o en forma esporádica.
Cáncer de mama familiar
El cáncer de mama familiar, a diferencia del esporádico,
es menos frecuente, aproximadamente 20% de los casos
reportados suelen aparecer antes de los 35 años de edad
y en muchos casos es bilateral. Hasta el momento se han
reportado cuatro genes asociados con este tipo de neo-
plasia mamaria.10
Las mutaciones en el gen tumor supresor p53 ocasio-
nan un síndrome muy poco frecuente en las poblaciones
humanas, conocido como Li–Fraumeni, que se caracte-
riza por la aparición de diversas neoplasias, incluida la
mamaria, en familias con este síndrome.
El gen de la ataxia telangiectasia (gen ATM) localiza-
do en el cromosoma 11 también se ha visto asociado a
la forma familiar de la neoplasia, aunque en una fre-
cuencia muy baja.
El producto proteico de este gen está asociado con la
ruta de p53 y una de sus funciones conocidas es detener
la replicación del DNA durante la fase S del ciclo celu-
lar si existen mutaciones en el genoma. Por lo tanto,
cuando está mutado se acumulan mutaciones en diver-
sos genes, lo que podría ocasionar la aparición de la neo-
plasia mamaria.
Las mujeres heterocigotas para mutaciones en el gen
ATM tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar
cáncer mamario que las mujeres homocigotas sin la mu-
tación, por lo que es de suma importancia identificar a

las mujeres portadoras para la ATM; el manejo para
identificar tejidos tumorales en la mama de estas muje-
res deberá realizarse por técnicas diferentes a la mamo-
grafía.6
Los otros dos genes, BRCA1 y BRCA2 (por las siglas
en inglés de breast cancer 1 y 2), son responsables de
aproximadamente 80% de los casos familiares de esta
neoplasia. El gen BRCA1 se localiza en 17q21 y fue ais-
lado en 1994. Un año después se aisló el BRCA2, locali-
zado en 13q12–13. En células sanas los productos protei-
cos de ambos genes están involucrados en el sistema de
reparación de rompimientos de doble cadena. También
se han asociado con cáncer de ovario mutaciones germi-
nales en BRCA1 y BRCA2, con un mayor riesgo para
cáncer de ovario en mujeres y cáncer de mama, próstata
y páncreas en hombres.11
El descubrimiento de genes de susceptibilidad al cán-
cer de mama permite, mediante metodologías de biolo-
gía molecular, identificar a mujeres portadoras de muta-
ciones en las que aumenta el riego de que se manifieste
la enfermedad. La probabilidad de que aparezca la neo-
plasia mamaria en mujeres portadoras de una mutación
BRCA1 o BRCA2 está en relación con su edad. Por
ejemplo, a los 50 años de edad existe una probabilidad de
50% de que una portadora tenga cáncer (menos de 1%
en mujeres sin mutación); sin embargo, a los 70 años de
edad la probabilidad es de más de 80% (menos de 10%
en mujeres sin mutación).12 Por lo anterior es de suma
importancia identificar familias en donde exista la pre-
disposición al desarrollo de esta neoplasia, así como la
identificación de las posibles portadoras. El uso de me-
todologías moleculares para determinar portadoras de
mutaciones en los genes de susceptibilidad a cáncer de
mama está contribuyendo al desarrollo de medidas pre-
ventivas que se reflejarán en una disminución de este tipo
de neoplasia en la población humana; sin embargo, tam-
bién está surgiendo una serie de implicaciones éticas
muy importantes y que apenas se están vislumbrando.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cáncer de mama esporádico
Aproximadamente de 70 a 80% del cáncer mamario re-
portado en las poblaciones humanas es esporádico. Las
causas moleculares asociadas con esta neoplasia son
diversas y hasta el momento no está claro cuál o cuáles
podrían ser los genes responsables del inicio y progre-
sión de la neoplasia.
Algunos de los primeros abordajes experimentales
usados para identificar alteraciones moleculares en la
neoplasia mamaria esporádica provinieron del uso de la
citogenética clásica. Con esta técnica se han identifi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
La biología molecular del cáncer de mama 241
cado alteraciones en los cromosomas 1, 3, 6, 7, 8, 9, 11,
13, 15, 16, 17, 18 y 20.5 Por otro lado, gracias al desarro-
llo de nuevas técnicas de citogenética molecular como
la hibridación genómica comparativa (CGH, por sus si-
glas en inglés), con la cual se determinan pérdidas y ga-
nancias cromosómicas en todo el genoma en rangos que
van de 5 a 10 Mb, se han identificado con mayor preci-
sión estas alteraciones, así como en los cromosomas 10,
12 y 22.13 Definir con una mayor resolución la exten-
sión de las alteraciones facilita la búsqueda de nuevos
genes asociados con la neoplasia usando técnicas de
bioinformática, de biología molecular y genómicas. En
México recientemente se ha iniciado el estudio de pérdi-
das y ganancias en tumores mamarios esporádicos me-
diante CGH, identificándose pérdidas y ganancias en
los cromosomas 2 y X, que previamente no se habían
encontrado alteradas en otras poblaciones estudiadas.14
Se han encontrado diversos oncogenes y genes su-
presores de tumor asociados con esta neoplasia. En el
caso de los oncogenes, la mayoría están sobreexpresa-
dos, como c–fos, c–jun, c–myc y HER2/neu. En los dos
últimos, la amplificación génica es la causa de su so-
breexpresión, lo que facilita su identificación usando
técnicas de citogenética molecular como la hibridación
in situ fluorescente (FISH) o CGH. El gen c–myc está
amplificado en 30% de los tumores mamarios esporádi-
cos y HER2/neu en 20%. Otro oncogén sobreexpresado
en esta enfermedad es la ciclina D, involucrada en el
control del ciclo celular. El gen se encuentra amplifi-
cado en cerca de 30% de los tumores mamarios.
Respecto a genes supresores de tumor, en algunos ca-
sos se han encontrado mutados nm23, E–cadherina y las
a y b integrinas, siendo Rb y p53 los que se encuentran
alterados en un mayor número de casos, 20% y 50% res-
pectivamente.5,6,15
Debido a que en la glándula mamaria se expresan va-
rios receptores para hormonas, actualmente se está in-
vestigando el papel que pueden tener éstos en el desarro-
llo de la neoplasia mamaria esporádica. Los receptores
de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) se expresan
en la glándula mamaria sana y en algunas células estro-
males. El RE es un dímero de proteínas de choque térmi-
co; su configuración puede cambiar por corte y empal-
me de su mRNA o por sus ligandos. Aproximadamente
60% de los tumores mamarios son RE positivos y por
lo general tienen un mejor pronóstico que los negativos.
Es interesante hacer notar que cerca de 70% de los tu-
mores RE positivos responden a la terapia endocrina,
aunque 10% de los RE negativos también. Las causas de
esta aparente paradoja no están claras, pero parece que
tiene que ver con las diferentes isoformas proteicas que
pueden formar el RE, así como sus ligandos.5
242 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En México el estudio molecular de la neoplasia ma-
maria esporádica ha sido escaso a pesar de ser ésta la
segunda causa de muerte en mujeres mexicanas que su-
fren de cáncer. Mediante técnicas genómicas y de biolo-
gía molecular el grupo de investigación del autor ha
identificado varios genes asociados con el desarrollo de
esta enfermedad en la población mexicana. Uno de
ellos, el gen Bik/NBK, relacionado con la muerte celu-
lar programada, se encontró sobreexpresado en un alto
número de tumores. Su sobreexpresión en tumores y la
ausencia de expresión en células de sangre periférica de
mujeres sin cáncer de mama lo hacen un candidato para
ser un biomarcador de diagnóstico para esta neoplasia,
así como de micrometástasis en la población mexicana
afectada por esta enfermedad.16,17
Se han reportado diversos factores ambientales aso-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 23)
ciados con un mayor riesgo para el desarrollo de la neo-
plasia y que por lo general afectan los niveles de estró-
genos, como: edad, inicio temprano de la menopausia,
menarquia prematura, nuliparidad, edad avanzada y
obesidad.5
Un factor de riesgo que desde hace poco tiempo está
teniendo un papel importante en el desarrollo y posible-
mente como una de las causas de la neoplasia mamaria
es la inflamación, resultado de la presencia de microor-
ganismos como bacterias o virus en la mama u otros ór-
ganos. Se han reportado en tumores mamarios secuen-
cias de papilomavirus, virus de Epstein–Barr y retrovirus
endógenos similares al virus de tumor mamario murino
(MMTV).18–21 Hasta el momento no está claro el papel
que éstos pueden tener en el origen y desarrollo del pro-
ceso neoplásico mamario.
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Bases genéticas del cáncer de mama
Fabio Salamanca Gómez
El cáncer de mama es una de las neoplasias más fre-
cuentes en la población. En EUA se estima que ocurren
cerca de 200 000 casos nuevos por año y en México
ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad en el
sexo femenino. La mayoría de estos tumores son espo-
rádicos, pero cerca de 10% de ellos tienen un claro com-
ponente genético. En estos casos la neoplasia aparece a
edades más tempranas, con frecuencia es de compromi-
so bilateral, existe asociación con el cáncer de ovario y
con alguna frecuencia también se presenta en hombres.
Sin embargo, además de los factores genéticos de
predisposición, también hay factores endocrinos y am-
bientales que participan en el inicio y la promoción de
esta neoplasia.
FACTORES AMBIENTALES
La mayor frecuencia de esta neoplasia se presenta en los
países occidentales y la menor en los países asiáticos,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pero llama mucho la atención que las inmigrantes japo-
nesas a Hawai y a California, o sus hijas, tengan una fre-
cuencia similar a la de las poblaciones occidentales.1
El factor más importante relacionado con este fenó-
meno de la variación de la frecuencia de la neoplasia es
la dieta y sobre todo una dieta rica en grasas: está bien
establecida la correlación que existe entre una dieta de
elevado contenido graso y la mayor susceptibilidad a
desarrollar tumores mamarios. Por otra parte, ratas ali-
mentadas con una dieta rica en grasas también muestran
una mayor frecuencia de estos tumores.
243
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 24
Por ello, desde el punto de vista preventivo hay que
tomar en cuenta que la obesidad es un factor de riesgo
para esta neoplasia, y que las mujeres obesas posmeno-
páusicas tienen mayor riesgo de presentar este tumor.2
La ingestión de alcohol también se vincula con un in-
cremento del riesgo para cáncer de mama, y en las vícti-
mas de la radiación atómica de Hiroshima y Nagasaki
se demostró dosis–efecto de la radiación en la inducción
del tumor después de un periodo de latencia de 20 años.
El grupo más susceptible para estos efectos fue el que
tenía entre 10 y 14 años de edad cuando ocurrió la explo-
sión.3
Las radiaciones ionizantes repetidas del tórax y las
fluoroscopias muy frecuentes también pueden incre-
mentar el riesgo de las neoplasias.
Otros agentes ambientales que pueden estar implica-
dos en la etiología del cáncer de mama son los virus, ya
que en estos tumores se han encontrado secuencias del
virus de Epstein–Barr, de papilomavirus y de algunos
retrovirus similares al del tumor mamario murino.
FACTORES ENDOCRINOS
La edad muy temprana de la menarquia, la menopausia
tardía (después de los 50 años de edad), la nuliparidad
o tener pocos hijos son factores que incrementan el ries-
go de cáncer de mama. La edad del primer embarazo es
otro factor de riesgo muy importante: si el primer emba-
razo ocurre antes de los 18 años de edad hay un efecto
protector y el riesgo es bajo; el riesgo relativo es del do-
ble cuando el primer embarazo ocurre después de los 24
244 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
años de edad, pero es cuatro veces mayor cuando ocurre
después de los 30 años de edad.
Se afirma que la administración de estrógenos en mu-
jeres posmenopáusicas4 y la ingestión de anticoncepti-
vos orales para control natal favorecerían el desarrollo
de cáncer mamario.5 Sin embargo, los resultados de nu-
merosos estudios de casos y controles no son conclu-
yentes.6 Parece que el riesgo es muy bajo cuando estos
tratamientos se reciben por periodos de 5 a 10 años, pero
que los riesgos se incrementan cuando los periodos de
tratamiento son mayores, cuando se inicia la adminis-
tración de estrógenos antes de la menopausia y cuando
se utiliza etilbestrol en lugar de estrógenos conjugados.
Por supuesto, los riesgos son mayores si existen antece-
dentes de cáncer de mama.
La administración de estrógenos también puede in-
crementar el riesgo de cáncer de endometrio, por lo cual
se debe suministrar el progestágeno en forma secuen-
cial. Este efecto protector de los progestágenos no se
manifiesta en relación con el cáncer de mama.
La ingestión de anticonceptivos orales por periodos
mayores de 10 años incrementa las posibilidades de que
la neoplasia se presente antes de los 45 años de edad, y
también se produce un aumento del riesgo cuando se in-
gieren por un lapso mayor de cuatro años antes del pri-
mer embarazo a término.
FACTORES GENÉTICOS
En la prevención del cáncer de mama es importante te-
ner en cuenta si hay antecedentes familiares de la neo-
plasia, ya que cuando hay pacientes de primer grado
afectadas (madre, hermanas), el riesgo relativo es el do-
ble del que existe para la población general.7 En estas
circunstancias el tumor aparece a edades más tempra-
nas, es bilateral, se asocia con cáncer de ovario y en la
familia puede haber varones con la neoplasia.8
El avance reciente en la genética molecular revela
que en el fenómeno de la transformación maligna se al-
teran numerosos genes, unos dominantes a nivel celular
denominados oncogenes, y otros recesivos a nivel celu-
lar, los genes supresores.9 En relación con el cáncer de
mama se han encontrado amplificaciones de c–myc, de
oncogenes de la familia ras y del oncogén HER–2/neu
o c–erbB–2. Este último tiene particular aplicación en
cuanto al pronóstico de la neoplasia, ya que la amplifi-
cación y expresión aumentada de este gen, localizado en
el cromosoma 17, es un signo de muy mal pronóstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 24)
No es de extrañar este hallazgo, ya que dicho oncogén
se relaciona estrechamente con el factor de crecimiento
epidémico (EGF, por sus siglas en inglés) y con el recep-
tor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
Uno de los genes supresores que con mayor frecuen-
cia se encuentran mutados en las neoplasias en el huma-
no es el conocido como p53, localizado en el brazo corto
del cromosoma 17. Este gen participa también en el sín-
drome de Li–Fraumeni de cáncer familiar en el que,
además de cáncer de mama, se pueden presentar sarco-
mas de tejidos blandos, osteosarcomas, tumores cere-
brales, leucemia, cáncer pulmonar, cáncer laríngeo y
carcinoma adrenocortical. Por otra parte, el estudio de
los genes supresores ha permitido descubrir los genes de
susceptibilidad al cáncer de mama, inaugurando la posi-
bilidad del diagnóstico presintomático en esta neoplasia.
Mediante el empleo de las enzimas de restricción,
también denominadas endonucleasas, fue posible hace
ya más de una década determinar polimorfismos de res-
tricción que indicaban la presencia de un gen de suscep-
tibilidad para cáncer de mama (BRCA1, por sus siglas
en inglés), en el brazo largo del cromosoma 17
(17q21).10 Esta localización, llevada a cabo por el grupo
de Marie–Claire King, de la Universidad de California,
en Berkeley, fue el punto de partida de una intensa in-
vestigación para establecer la secuencia del gen, cono-
cer su naturaleza e identificar sus mutaciones. Una mu-
tación muy importante por su frecuencia en la población
judía de origen askenazi es la deleción de adenina y gua-
nina (deleción AG) en la posición 185 del gen.11 Casi si-
multáneamente con estos estudios pudo identificarse
otro gen de susceptibilidad, denominado BRCA2, que
explica de 40 a 50% de los casos heredados y que se loca-
liza en el brazo largo del cromosoma 13 (13q12–13).12
Una mutación frecuente de este gen es la deleción de
timina (de T) en la posición 6 174.
Se estima que las mutaciones heredadas de cada uno
de estos genes de susceptibilidad se dan con una fre-
cuencia de 1 en 200 mujeres.13 Existen, sin embargo, al-
gunas diferencias importantes entre los dos genes: las
mutaciones de BRCA1 explican la mayoría de los casos
familiares de asociación de cáncer de mama con cáncer
de ovario, implican un riesgo cuatro veces mayor para
cáncer de colon, y los varones portadores de estas muta-
ciones tienen un riesgo tres veces mayor para cáncer de
próstata.14 Las mutaciones de BRCA2 aparecen con
mayor frecuencia en aquellas familias que tienen al me-
nos un caso de varones con cáncer de mama.
Estos genes son supresores, ya que cuando son nor-
males se oponen al crecimiento de tumores trasplanta-
dos experimentalmente en ratones. Por otra parte, parti-
cipan en la diferenciación y en la proliferación

temprana del embrión, ya que los embriones de ratones
homocigotos para distintas mutaciones de estos genes
mueren en el séptimo día de la embriogénesis, están po-
bremente desarrollados y no muestran evidencia de for-
mación del mesodermo. Además, muy recientemente se
estableció que los embriones con mutaciones para
BRCA2 son incapaces de reparar el daño ocasionado
por la radiación ionizante.15 Ello implicaría que estos
genes participan en la reparación del daño ocasionado
por agentes mutágenos y los incluiría en la categoría de
los llamados genes cuidadores (caretakers), cuyas mu-
taciones son importantes en la presentación del cáncer.
En un estudio reciente en mujeres de la población ju-
día con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 realizado en el
estado de Nueva York16 se encontró que el riesgo para de-
sarrollar cáncer de mama a la edad de 40 años es de 20%,
a la edad de 50 años es de 35%, a los 60 años es de 53%,
a los 70 años es de 68% y a los 80 años es de 82%. Los
riesgos para cáncer de ovario fueron mayores en quienes
tenían mutaciones en BRCA1: a la edad de 40 años, de
1%; a los 50 años, de 20%; a los 60 años, de 40%; a los
70 años, de 47%, y a los 80 años, de 55%. Los factores
más importantes de protección para estos riesgos fueron
tener peso normal y ningún sobrepeso a la edad de la
menarquia y haber practicado deportes en la adolescen-
cia. En estas mujeres el riesgo no cambió por la edad de
la menarquia, la edad en el primer embarazo, el empleo
de anticonceptivos orales, el tabaquismo o el consumo
moderado de alcohol. En quienes alcanzaron la meno-
pausia antes de presentar cáncer de mama, la terapia hor-
monal de restitución aumentó ligeramente los riesgos.
Un tercer gen que implica susceptibilidad a cáncer de
mama y que reviste gran interés dada su frecuencia en
la población general es el gen determinante de la ataxia
telangiectasia. Ésta es una entidad autonómica recesiva
que se caracteriza por ataxia cerebelosa progresiva, te-
langiectasias, particularmente en las conjuntivas, infec-
ciones pulmonares frecuentes, inestabilidad cromosómi-
ca y complicación frecuente con leucemias y linfomas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por mucho tiempo se supuso que había heterogenei-
dad genética en este procedimiento, pero recientemente
se estableció que las mutaciones, en todos los grupos de
complementación, corresponden a un único gen localizado
en el brazo largo del cromosoma 11 (11q22–23), cuyo pro-
ducto es muy similar a la cinasa de fosfatidilinositol
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Bases genéticas del cáncer de mama 245
(PI–3 cinasa).17 En condiciones normales el gen previene
la muerte celular programada, o apoptosis, controla la
respuesta inmunitaria, detecta el daño ocasionado en el
DNA, por lo que presentaría otro gen cuidador, y bloquea
el ciclo celular para permitir su reparación.
Los individuos heterocigotos para el gen (cerca de
1% de la población) presentan igualmente predisposi-
ción al cáncer y sensibilidad incrementada a la radia-
ción. Las mujeres heterocigotas tienen un riesgo cinco
veces mayor para el cáncer de mama. Este gen resulta,
entonces, la causa única hereditaria más común deter-
minante de la neoplasia.
Más recientemente, mediante estudios genómicos de
asociación y con el empleo de paneles muy grandes de
polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs), se han
identificado otros genes de susceptibilidad a cáncer de
mama tales como el receptor del factor de crecimiento
fibroblástico 2 (FGFR2), el gen TNRC9 (también cono-
cido como TOX3), el gen MAP3K1 (también conocido
como MEKK) y el gen LSP1 (también conocido como
WP43).18 El descubrimiento de estos genes de suscepti-
bilidad permite efectuar diagnósticos predictivos en fa-
milias con antecedentes de estas neoplasias.
Para su aplicación en la población general se requiere
precisar la frecuencia de los polimorfismos que no impli-
quen un riesgo incrementado de cáncer. Por otra parte, en
relación con los estudios de seguimiento y control, debe
tenerse precaución con los procedimientos diagnósticos
que impliquen exposición a rayos X, como la mamogra-
fía, por la sensibilidad a los rayos X que presentan las
heterocigotos para el gen de la ataxia telangiectasia.
Recientemente se formularon recomendaciones para
el seguimiento de quienes presentan una predisposición
heredada al cáncer, y se estima que en mujeres con muta-
ciones de BRCA1 o de BRCA2 la mastectomía daría una
expectativa de vida de tres a cinco años, mientras que con
la ooforectomía sola la expectativa sería de dos años.
En el asesoramiento genético de las familias con pre-
disposición a cáncer de mama debe tenerse especial
atención con las respuestas psicológicas, los cambios de
comportamiento, las modificaciones en la dinámica fa-
miliar, las actitudes hacia algunos procedimientos pro-
filácticos como la mastectomía y la ooforectomía, y los
dilemas éticos y sociales que los estudios presintomáti-
cos implican.
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Genética y síndromes de cáncer de mama
Carlos Sánchez Basurto, Felipe Alfan Guzmán
La etiología del cáncer de mama permanece enigmáti-
ca. Madigan y col.1 realizaron un estimado sobre una
porción de casos de esta enfermedad que en EUA fueron
atribuidos a factores de riesgo bien determinados. Estos
factores de riesgo fueron descritos como la edad al pri-
mer y el último parto, nuliparidad, antecedentes fami-
liares y tener un familiar en primer grado con carcinoma
de mama. La identificación de susceptibilidad hacia el
cáncer requiere una recopilación de la historia familiar
de todos los tipos de cáncer que se hayan presentado.
Las pacientes deben proporcionar información acerca
del cáncer en familiares en primero y segundo grados.
Entre los datos que se deben recabar están la edad de ini-
cio del cáncer y la presencia de múltiples cánceres,2
detalles importantes acerca del cáncer familiar, sobre
todo cuando son confirmados por registros médicos. La
identificación de síndromes de cáncer hereditario puede
llevar a un mejor estudio de su presentación a los miem-
bros de la familia. Las series que han estudiado esto han
demostrado que los médicos no realizan una adecuada
recopilación de esta información lo suficientemente de-
tallada como para poder identificar el riesgo de cáncer
familiar.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DEFINICIONES
Cáncer de mama esporádico
Es cuando se presenta un caso de carcinoma mamario
y no hay la presencia de él en otro miembro de la familia
en dos generaciones.
247
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 25
Cáncer de mama familiar
Es la presentación de un caso de mama con historia fa-
miliar incluido uno más casos en primer o segundo gra-
dos con cáncer de mama que no cumple con la defini-
ción antes mencionada.
Cáncer de mama hereditario
Está caracterizado por la presencia de inicio a una edad
promedio de 45 años, cáncer bilateral, presencia de
múltiples cánceres primarios de mama y de ovario, y he-
rencia autosómica dominante para susceptibilidad de
cáncer.
BRCA 1
La investigación de la base molecular del cáncer de
mama hereditario llevó a determinar que está relaciona-
do con el locus D17S74 en el brazo largo del cromoso-
ma 17;4 actualmente es referido como BRCA1.
Los primeros estudios que localizaron el gen de sus-
ceptibilidad heredada al cáncer de mama en el cromoso-
ma 17 estimaban que 90% de los cánceres familiares de
mama y ovario, es decir, aquellos con cuatro o más ca-
sos de cáncer de mama diagnosticados a edad temprana
y al menos un caso de cáncer de ovario, estaban ligados
a este locus. En las familias en las que sólo existen casos
de cáncer de mama, 45% estaban ligados al 17q21.5
En 1994 se localizó otro gen relacionado con la sus-
ceptibilidad heredada al cáncer de mama, el BRCA2,
248 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ligado al cromosoma 13. Este gen podría ser el respon-
sable de 25 a 30% de los casos de cáncer de mama.5
Pero los primeros estudios de ligamiento tendían a
sobreestimar la verdadera cuantía de cánceres de mama
hereditarios debidos a la existencia de mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA2, como ha sido demostrado más
recientemente en estudios realizados en familias en las
que no se ha realizado análisis de ligamiento, pero que
presentaban el más típico espectro de cáncer de mama
familiar. En estos estudios las mutaciones de BRCA1
aparecen en 11 a 17% de los casos de cáncer de mama
hereditario.5 En familias con cáncer de mama y ovario
hasta 45% pueden ser portadoras de mutaciones en el
gen BRCA1.
Para intentar hacer una estimación más exacta de los
cánceres de mama familiares atribuibles a las mutacio-
nes del BRCA1, algunos grupos han estado trabajando
en modelos basados en factores individuales y familia-
res para predecir la probabilidad de encontrar mutacio-
nes germinales del gen.
Han encontrado algunos rasgos que aumentan la pro-
babilidad de poseer mutaciones de BRCA1: la existen-
cia de cáncer de mama y ovario en un mismo individuo
de la familia, el diagnóstico de cáncer de mama a una
edad joven y la existencia entre los ancestros de judíos
askenazi (a causa de la alta frecuencia de mutaciones en
esta población).
Estos estudios y otros que están en marcha en la ac-
tualidad serán de gran utilidad en la práctica clínica para
elegir a las mujeres de mayor riesgo para realizar los es-
tudios genéticos en busca de las mutaciones del gen
BRCA1.5
La proteína BRCA1 se localiza en el núcleo de las
células normales, pero en las células de los cánceres es-
porádicos de mama y ovario se ubicaba inicialmente en
el citoplasma, por lo que se sospecha que su secuestro
en el mismo conducía a la pérdida de su actividad nor-
mal y al desarrollo de cáncer de mama. Esta hipótesis ha
sido rebatida por otros autores que, mediante el uso de
anticuerpos monoclonales, la han situado también en el
núcleo y en el aparato de Golgi, desde donde es secreta-
da al medio externo por las células tumorales que la so-
breexpresan. En este caso la activación de la proteína
BRCA1 tendría lugar fuera de la célula, y por tanto pare-
ce improbable que active directamente la transcripción
de otros genes. Se ha encontrado una pequeña región de
10 aminoácidos que es muy homóloga a otra secuencia
presente en las graninas, proteínas secretadas por las cé-
lulas cromafines de las glándulas suprarrenales. La con-
firmación de que la proteína BRCA1 es secretada impli-
caría la existencia de un receptor para BRCA1, de
manera que los fármacos que activasen el receptor se-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 25)
rían en teoría útiles en el tratamiento del cáncer de
mama.6
En contra de esta teoría, y más recientemente, se ha
señalado que la proteína BRCA1 es exclusivamente nu-
clear en todos los tipos celulares, y que los resultados
contradictorios anteriores han sido fruto de problemas
técnicos. Se ha identificado una señal funcional de loca-
lización nuclear en el exón 11 del BRCA1, y esta señal
parece ser esencial en el transporte del BRCA1 desde el
citoplasma a través de la membrana nuclear.7
El gen BRCA1 se expresa en distintos epitelios del
organismo durante el desarrollo; su expresión se ve au-
mentada durante el embarazo y disminuye tras el parto.
Se ha observado que el BRCA1 es inducido por estróge-
nos. La inhibición del BRCA1 causa un aumento de la
proliferación de células de epitelio mamario tanto nor-
males como cancerosas. En los cánceres de mama here-
ditarios y en algunos esporádicos se ha detectado una
menor expresión de la proteína BRCA1 normal. Al ino-
cular células humanas de cáncer de mama a ratones se
ha observado que el gen BRCA1 es capaz de inhibir el
desarrollo de tumores, e incluso la expresión del gen eli-
mina en ocasiones tumores preexistentes, alargando la
vida de los animales. De acuerdo con esto, la expresión
del gen normal, pero no de las formas mutadas, inhibe
el crecimiento de células tumorales de mama y ovario.
La deleción de los 10 últimos aminoácidos de BRCA1
es suficiente para abolir su capacidad de inhibir el creci-
miento tumoral. En tumores de mama de pacientes no
seleccionadas por su historia familiar la expresión de
niveles bajos de BRCA1, que va desde 50% de los valo-
res del epitelio normal a su total ausencia, sugiere tam-
bién un papel de la proteína BRCA1 en la inhibición del
crecimiento celular.8
Aproximadamente la mitad de los tumores de mama
y ovario de las portadoras de mutaciones presentan la
pérdida de la copia normal del BRCA1, quedando sólo
la forma que contiene la mutación heredada; esto es lo
que se denomina pérdida de la heterocigosidad (LOH).
La pérdida de la heterocigosidad de manera constante
en un mismo locus, utilizado como marcador genético
en tumores de muchas pacientes, se ha considerado
como una fuerte evidencia de la existencia de un gen su-
presor de tumores en esa región.7 El estudio de la LOH
en familias con cáncer de mama sugiere que los cromo-
somas 8p, 16q, 17p, 17q y 19p presentan este fenómeno
de pérdida de la copia normal del gen en al menos 20%
de los tumores examinados.8
El cromosoma 17 contiene al menos tres genes supre-
sores de tumores conocidos: BRCA1, NF1 y p53. El
análisis detallado de este cromosoma sugiere la presen-
cia de cinco regiones distintas de pérdida de cromoso-

ma; p53 y BRCA1 son dos de ellas. Parece que la LOH
en áreas específicas del cromosoma puede estar asocia-
da con diferencias en las características clínicas de los
tumores. En definitiva, el análisis de la pérdida de la he-
terocigosidad puede ser de utilidad como herramienta
genética en la identificación de genes supresores de tu-
mores relacionados con el cáncer de mama.
En un estudio se ha observado que los niveles de
RNA mensajero de BRCA1 son mayores en el epitelio
normal de mama que en los tumores esporádicos de
mama. La expresión de la proteína BRCA1 disminuía
tras la introducción del RNA mensajero antisentidos,
con un aumento significativo de la tasa de crecimiento
celular.6
Todo esto indica el carácter del BRCA1 como gen su-
presor y su efecto específico sobre cánceres de mama.6
SÍNDROMES DE CÁNCER
DE MAMA HEREDITARIO
Existen diferentes síndromes que incluyen un aumento
en la incidencia de cáncer de mama. El estudio de nume-
rosos pedigríes ha dado como resultado el reconoci-
miento de diferentes síndromes en los que predomina la
existencia de cáncer de mama hereditario.
Síndrome de Li–Fraumeni
Se hereda de forma autosómica dominante con alta pe-
netrancia. Incluye la asociación de tumores de mama,
sarcomas de partes blandas, tumores cerebrales, leuce-
mia y carcinomas suprarrenales. De las mujeres con este
síndrome que presentan cáncer de mama, 77% se diag-
nostican entre los 22 y los 45 años de edad y 25% tienen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tumores bilaterales. Cerca de 30% de los tumores des-
critos en estas familias son diagnosticados antes de la
edad de 15 años.
La alteración genética de base es una mutación en el
gen p53, localizado en el cromosoma 17p13.1 (Li FP y
col., 1988). Estas mutaciones pueden ponerse de mani-
fiesto mediante técnicas de genética molecular, aunque,
dada la ausencia de medidas preventivas eficaces, una
vez establecido el diagnóstico clínico la utilidad del es-
tudio genético en individuos en riesgo resulta dudosa.9
La prevalencia de las alteraciones en la línea germi-
nal de la p53 entre las mujeres diagnosticadas de cáncer
de mama a una edad inferior a los 40 años se estima que
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genética y síndromes de cáncer de mama 249
es alrededor de 1%. Por tanto, esta alteración no es una
explicación común para la aparición de cáncer de mama
en esta población.9
Manifestaciones clínicas
Al igual que ocurre en otros tipos de cánceres heredita-
rios, además de la agresión familiar, tres características
son fundamentales para sospechar la existencia del sín-
drome:10
1. Tumores implicados: clásicamente se reconoce
un grupo de tumores “típicos” asociados con el
síndrome de Li–Fraumeni y otros con aumento de
prevalencia en el síndrome.
2. Curso: los individuos afectados tienen exceso de
riesgo de desarrollar cáncer en todas las épocas de
su vida: infantil (predominantemente sarcomas),
juvenil (tumores cerebrales) o adulta (cáncer de
mama), ocurriendo que la mayoría desarrollarán
cáncer antes de los 30 años de edad.
3. Multiplicidad: 15, 4 y 2% de los individuos desa-
rrollan dos, tres y cuatro tumores, respectivamente.
Con base en estas características se han establecido cri-
terios diagnósticos clínicos.10
Síndrome de Li–Fraumeni: son necesarios tres casos
en la familia:
S Un paciente con un sarcoma diagnosticado antes
de los 45 años de edad.
S Un familiar de primer grado con cualquier cáncer
antes de los 45 años de edad.
S Un familiar de primero o segundo grado con cán-
cer antes de los 45 años de edad o sarcoma a cual-
quier edad.
Factores genéticos
Aproximadamente 70% de las familias con LFS presen-
tan mutaciones detectables en células germinales en el
gen TP53, mientras que este porcentaje es tan sólo de
22% para agregaciones Li–Fraumeni–like (LFL). Se
transmite con un modo de herencia autosómico recesivo
con una penetrancia de 85% a los 50 años de edad.
El TP53 es un gen supresor de tumores y pasa por ser
el gen más habitualmente mutado en células tumorales
de todas las estirpes. Su producto, la proteína p53, impi-
de a la célula completar su ciclo celular si su DNA no
está correctamente replicado en fase S. El p53 se une
con el factor de transcripción E2F compitiendo con
otros ligandos promotores, tales como los protooncoge-
250 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nes c–myc y c–fos. La transcripción de c–myc y c–fos es
necesaria para la mitosis, de modo que, al bloquear el
factor de transcripción E2F que activa estos genes, se
inhibe la división celular.10
Las mutaciones germinales, al igual que las somáti-
cas, ocurren predominantemente en los codones 5 a 8
del gen y son mayoritariamente mutaciones sin sentido.
Recientemente también se han descrito mutaciones en
células germinales de familias LFS en otros genes,
como el CHK2, que actúan en la ruta de la regulación
del ciclo celular del TP53 en respuesta al daño del DNA,
si bien su implicación clínica no ha podido ser todavía
claramente establecida.
Diagnóstico
Los métodos clínicos de diagnóstico a aplicar en los dis-
tintos tumores LFS son idénticos a los de sus variantes
esporádicas. No obstante, ningún esquema de manejo
ha demostrado ser efectivo en la reducción de la morbi-
lidad o la mortalidad en individuos LFS.11
1. La mamografía periódica, de demostrada utili-
dad en otros síndromes de predisposición al cán-
cer de mama, tiene un uso mucho más controverti-
do en LFS debido a la posible acción nociva de la
radiación gamma sobre el “punto de control 2” del
ciclo celular, que se ve estabilizado por una proteí-
na p53 intacta.
2. Estudios genéticos. Los exones 5, 6, 7 y 8 pueden
ser estudiados en los sujetos índice mediante cual-
quiera de las técnicas de screening de mutaciones
(sensibilidad de 70 a 90%) e incluso, al tratarse de
cuatro fragmentos no muy grandes, a través de se-
cuenciación directa (sensibilidad de 98%). En esta
región se localizan 80% de las mutaciones respon-
sables de LFS; dado el amplio uso del estudio de
mutaciones del gen TP53 en investigación de la
carcinogénesis, existen múltiples laboratorios con
posibilidad de realizar tal análisis. Dada la rareza
del síndrome, cuando se cumplan criterios clíni-
cos estrictos puede ser recomendable contactar
con laboratorios especializados capaces de anali-
zar el gen completo. Una vez detectada la muta-
ción en el probandus se puede estudiar a los indivi-
duos en riesgo. No obstante, esta información no
aporta datos sobre la predicción de la edad de co-
mienzo, la severidad o la progresión de la enfer-
medad.11 En contraste con la relativa sencillez téc-
nica de la determinación molecular, resulta
controvertido su empleo en el diagnóstico presin-
tomático de sujetos en riesgo. El bajo valor pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 25)
nóstico de la prueba y la carencia de medidas pre-
ventivas de garantía supone la falta de dos de los
pilares que tradicionalmente justifican el diagnós-
tico genético predictivo. No obstante, al igual que
ocurre en otras enfermedades genéticas similares
(p. ej., la enfermedad de Huntington), debe ser el
interesado o su tutor quien, tras un concienzudo
proceso de información y valoración psicológica,
decida si quiere someterse a las pruebas.11
Enfermedad de Cowden
También es llamada síndrome de múltiples hamarto-
mas, e incluye lesiones mucocutáneas, tumores benig-
nos de tiroides, pólipos de colon, leiomiomas uterinos
y cáncer de mama. El cáncer de mama afecta a 90% de
las mujeres con una edad media al diagnóstico de 40
años. Con frecuencia es de presentación bilateral. Tiene
herencia autosómica dominante con baja expresión.
Hasta el momento no se ha hallado el gen responsable
de este síndrome hereditario.12
Esto lleva a la consideración de que el síndrome de
Cowden constituye una patología subdiagnosticada;
muchos casos cursan ignorados como tales, realizándo-
se únicamente el tratamiento individual de las lesiones.
Para el diagnóstico de la enfermedad los cambios ob-
servados en la mucosa bucal y en la piel suelen ser las
primeras complicaciones y casi siempre preceden a las
tumorales en otros sitios. Porter consigna lesiones buca-
les en 80% de los casos publicados. La complicación
carcinomatosa de estas lesiones es rara.
Los signos bucales son muy ostensibles; por lo tanto,
puede ser el odontólogo el primero en realizar este diag-
nóstico. Las lesiones múltiples de tipo papilomatoso
constituyen una presentación clínica inusual en la cavi-
dad bucal. Pocas enfermedades se expresan de esta ma-
nera; un ejemplo es la enfermedad de Heck, que se ma-
nifiesta únicamente en la mucosa bucal, se vincula
etiopatogénicamente con el papilomavirus y se observa,
generalmente, en personas jóvenes.12
En la enfermedad de Cowden las lesiones dérmicas
más significativas son los triquilemomas faciales múlti-
ples, que se ubican típicamente alrededor de los oficios
naturales. Las queratosis palmoplantares constituyen
otro hallazgo habitual.12
Las múltiples lesiones en piel hacen posible el diag-
nóstico diferencial con la enfermedad de Darier. La en-
doscopia digestiva es igualmente importante en la con-
firmación de esta entidad. La presencia de pólipos en el
tracto gastrointestinal es hallazgo frecuente; se han con-
signado en un tercio de los pacientes. Los pólipos intes-

tinales pueden ser de naturaleza diversa: inflamatorios,
hamartomatosos (tal como se da en esta enfermedad) o
neoplásicos (adenomas).
Pueden ubicarse en el esófago, el estómago, el intes-
tino y el ano. En términos generales, existe acuerdo en
que la malignización de estos pólipos es baja.
Un hecho destacable es que en el síndrome de Cow-
den la progresión a carcinoma colorrectal se ajusta al
modelo propuesto por Fearon y Volgestein; factores
medioambientales se suman a los cambios genéticos ya
existentes determinando fenotípicamente el desarrollo
del carcinoma en el intestino. Pasan por diversas etapas:
desde el epitelio normal a un epitelio hiperplásico, se-
guido por la transformación adenomatosa y eventual-
mente una neoplasia maligna.13
La realización de la TC de cráneo es importante pues-
to que se han comunicado diversos tumores del SNC
asociados: meningiomas, meduloblastomas y gliomas.
En 1981 Russel Jones y col. describieron la asocia-
ción entre los síndromes de Cowden y de L’Hermitte–
Duclos. Éste es un raro síndrome que afecta al cerebelo.
Es una condición hamartomatosa de causa desconocida,
caracterizada por proliferación hipertrófica de las célu-
las ganglionares y excesiva mielinización de los axones
en la capa molecular cerebelar. Se sustituyen las células
granulares y de Purkinje por células neuronales atípicas
dispuestas en forma desorganizada.13
Otros autores consideran que ambos síndromes cons-
tituyen una expresión fenotípica diferente de la misma
entidad con muchos signos clínicos comunes. Según
Albrecht, los pacientes con síndrome de L’Hermitte–
Duclos deben ser examinados buscando signos de en-
fermedad de Cowden, y viceversa.
Otra de las alteraciones observadas en el síndrome de
Cowden son las lesiones mamarias. El cáncer de mama
es una de las complicaciones más frecuentes y suele ser
bilateral.
Según Ball, el riesgo de padecer una neoplasia malig-
na en las mujeres portadoras de Cowden es de 30 a 50%,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
frente a 8.3% en la población de mujeres sanas. Diferen-
tes autores señalan, sin embargo, que no existe segui-
miento a largo plazo que confirme estos datos.
El sistema reproductivo está involucrado en gran nú-
mero de las mujeres afectadas (55%). Se han descrito
quistes de ovario, fibromas, adenocarcinomas de útero,
carcinoma de cuello uterino y lesiones vaginales y vul-
vares benignas. Otras neoplasias se detectan en el tracto
urinario: cáncer de vejiga, de pelvis renal y pólipos en
la uretra.13
Las anormalidades tiroideas también son un hallazgo
común. Hasta en 70% de los pacientes puede encontrar-
se bocio, carcinoma o ambos; se han observado casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genética y síndromes de cáncer de mama 251
con enfermedad de Hashimoto asociada. El tumor ma-
ligno de tiroides es frecuente en mujeres pero no en
hombres.
En los últimos años se ha avanzado en el conocimien-
to de la patogenia de la enfermedad de Cowden. En
1966 Nelen y col. identificaron la alteración genética
responsable de este síndrome en el cromosoma 10q, loci
22–23. El gen responsable fue denominado PTEN, y
pertenece a la familia de genes supresores tumorales
que favorecen la apoptosis e inhiben la invasión celular.
Su mutación determina que los tejidos pierdan el con-
trol del proceso de proliferación celular, ocurriendo cre-
cimientos hamartomatosos diversos y neoplasias benig-
nas o malignas. Los tejidos más afectados son los que
contienen células capaces de proliferar durante toda la
vida, como las de la piel, las mucosas, la tiroides, la
mama, la mucosa gástrica y la intestinal.14
Sin embargo, un subgrupo de pacientes también aso-
cian patología en el SNC, particularmente en el cerebe-
lo, donde se ha comprobado que la capa de células gra-
nulares externas persiste en el proceso de proliferación
neuronal posnatal durante seis meses.14 La mutación del
PTEN también fue demostrada en el síndrome de Ban-
nayan–Riley–Ruvalcaba, que Wilson y col. consideran
relacionado con el síndrome de Cowden.
Síndrome mama–ovario
o síndrome de Lynch
La asociación entre el cáncer de mama y el de ovario fue
descrita por Lynch y avalada posteriormente por otros
investigadores. Se estima que el riesgo acumulado de
cáncer de mama o de ovario en las hijas de las madres
afectadas de este síndrome es de 46%, lo que se corres-
ponde con una herencia autosómica dominante de alta
penetrancia. En estas familias suele coexistir la asocia-
ción de cáncer de ovario con cáncer de mama de diag-
nóstico a una edad joven.
Narod y col. encontraron una relación inequívoca en-
tre el marcador genético D17S74 en 17q21 y la apari-
ción de cáncer de ovario en los miembros de la familia
(Narod SA y col., 1991).
Cáncer de mama hereditario sin
asociación con otras neoplasias
Se trata de familias en las que la edad al diagnóstico es
mayor que en otras formas hereditarias, aunque la edad
media se encuentra por debajo de los 45 años (heteroge-
neidad en la distribución por edades). A menor edad de
diagnóstico y mayor frecuencia de bilateralidad es me-
252 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nor la probabilidad de que la asociación sea debida al
azar. Los estudios de ligamiento realizados para el mar-
cador DS17S74 localizan el gen del cáncer de mama
hereditario de inicio precoz en el cromosoma 17q21,
aunque algunos estudios posteriores no han podido con-
firmarlo (Skolnick MH y col., 1990).
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Cambios genéticos y epigenéticos en el
cáncer de mama inducido por estrógeno
Sandra V. Fernández, José Russo
EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA
Y CLÍNICA EN LA RELACIÓN ENTRE
ESTRÓGENO Y CÁNCER
El cáncer de mama es una malignidad hormonodepen-
diente cuya incidencia sigue en aumento de manera con-
sistente en la mayoría de las sociedades de Occidente y
en países que se están volviendo industrializados. Este
año el cáncer de mama cobrará la vida de 40 460 muje-
res, lo que hace que este mal sea la segunda causa de
muerte por cáncer para las mujeres estadounidenses,
después del cáncer de pulmón, y la primera causa de
muerte entre las mujeres entre 40 y 55 años de edad en
ese país.1 El cáncer de mama es poco frecuente entre las
mujeres menores de 30 años de edad, pero su incidencia
aumenta de manera muy marcada con la edad. Su tasa
de incidencia continúa a lo largo de la vida, pero mues-
tra, en cierto modo, una reducción entre los 45 y los 50
años, edades que corresponden más o menos al periodo
de la menopausia.2 La elevada incidencia del cáncer de
mama en las mujeres se ha asociado con la exposición
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
prolongada a altos niveles de estrógeno. El inicio pre-
maturo de la menstruación y una menopausia tardía son
factores de riesgo asociados a los estrógenos.3,4 Des-
pués de la menopausia, el tejido adiposo es la principal
fuente de estrógeno, y las mujeres posmenopáusicas
obesas tienen mayores niveles de estrógeno endógeno
y un mayor riesgo de padecer cáncer de mama.5,6
Un mayor respaldo a la relación entre estrógeno y
cáncer de mama son los datos epidemiológicos que
muestran que las mujeres que recibieron terapia hormo-
nal de reemplazo (THR) tenían más probabilidades que
253
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 26
nunca de desarrollar cáncer de mama.7–13 La adición de
una progestina a la THR aumenta el riesgo de padecer
cáncer de mama si se compara con el uso de estrógeno
solo.14,15 Se ha propuesto que las progestinas utilizadas
(acetato de medroxiprogesterona y derivados de la 19–
nortestosterona) están dotadas de ciertos efectos no si-
milares a la progesterona y que pueden potenciar la ac-
ción proliferativa de los estrógenos.16 En 1997 el Colla-
borative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
(Grupo de Colaboración sobre Factores Hormonales en
el Cáncer de Mama) analizó por segunda vez datos de
51 estudios epidemiológicos y encontraron que el uso
de la THR aumentaba en 2.6% cada año el riesgo relati-
vo (RR) de tener diagnóstico de cáncer de mama; con
una duración de uso w 5 años el RR fue de 1.34.8 Resul-
tados posteriores de estudios clínicos aleatorios fueron
consistentes con estas estimaciones.7 Las controversias
acerca de la seguridad de diversos tratamientos hormo-
nales posmenopausia llegaron a su punto álgido en
2003, después de la publicación de los resultados de los
ensayos Women Health Initiative (WHI)7 y Million Wo-
men Study (MWS).9 La formulación de la terapia de una
sola hormona en el ensayo WHI para mujeres no histe-
rectomizadas —consistente en una asociación de estró-
genos equinos conjugados orales (CEE 0.625 mg/día)
y una progestina sintética, acetato de medroxiprogeste-
rona (MPA–2.5 mg/día)— incrementa los riesgos de pa-
decer cáncer de mama. El ensayo MWS del Reino Uni-
do, un estudio observacional, demostró un incremento
significativo en el RR de cáncer de mama para las muje-
res que tomaban únicamente estrógenos (estrógenos
equinos conjugados o estradiol, por vía oral) (RR 1.30),
si bien el incremento fue mayor para las mujeres que to-
maban estrógenos combinados con progestinas sintéti-
254 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

cas (RR = 2).9 El riesgo se incrementaba con la duración MECANISMOS DE LA CARCINOGÉNESIS

del uso del estrógeno solo (RR10 años, 1.37) y estrógeno
más progestina (RR10 años, 2.31). Los datos obtenidos de
estudios de niveles de estrógeno en sangre entre mujeres
posmenopáusicas muestran que los niveles más altos
están asociados con un mayor riesgo de, subsecuente-
mente, padecer cáncer de mama.17–19 Por lo tanto, estos
datos epidemiológicos apuntan hacia la importancia del
estrógeno en el cáncer de mama y a la necesidad de com-
prender cómo esta sustancia interviene activamente en
el proceso de la carcinogénesis. En tanto que el énfasis
se ha puesto en la concentración sanguínea de estró-
geno, lo que en realidad reviste importancia es la canti-
dad de estrógeno acumulada a nivel de las células epite-
liales mamarias.
El hecho es que la concentración de estradiol es más
alta en la mama cuando se compara con la concentra-
ción en el suero, debido a la presencia de la aromatasa,
que convierte los andrógenos en estrógenos. En diver-
sos estudios se ha obtenido de mujeres líquido aspirado
del pezón (LAP), que es el líquido que se acumula en el
sistema de ductos de la mama no grávida, como un me-
dio no invasivo para determinar las concentraciones de
hormonas en la mama.
Chatterton y col. midieron la cantidad de concentra-
ciones de estradiol en mujeres premenopáusicas, las
cuales estaban recibiendo anticonceptivos orales
(ACO), mujeres posmenopáusicas y mujeres que reci-
bían tratamiento hormonal de reemplazo (THR)20 (cua-
dro 26–1). Estos estudios demostraron que la concen-
tración de estradiol fue más alta en el LAP que en el
suero; las diferencias fueron significativamente más
altas en las mujeres que recibían THR, en las cuales la
concentración de estradiol alcanzó los 2 181 pmol/L en
la mama (cuadro 26–1).17–19
Los valores a nivel de las células epiteliales mama-
rias fueron cerca de 17 veces más altos que los valores
encontrados en suero.
INDUCIDA POR ESTRÓGENO
Cuatro diferentes mecanismos se han propuesto para
explicar el efecto carcinogénico del estrógeno. Uno es
el de la vía hormonal mediada por el receptor de estró-
genos alfa (ERa), es decir, los estrógenos estimulan la
tasa de proliferación celular mediante la activación de
la expresión del gen mediado por el ER, y, por ende, la
frecuencia aumentada de errores que tienen lugar du-
rante la replicación del DNA.21–24 Un segundo mecanis-
mo de la acción del estrógeno es un efecto genotóxico
directo causado por la generación mediada por citocro-
mo P450 de metabolitos catecol–estrogénicos (CE) y
sus derivados de quinona, capaces de reaccionar con el
DNA y así provocar mutaciones.25–28 El tercer mecanis-
mo es la inducción de aneuploidía por los estrógenos,29
por medio de la alteración de la formación del huso y los
subsecuentes cambios en el número de cromosomas. El
cuarto mecanismo es el de los cambios epigenéticos
inducidos por estrógenos, afectando de este modo la me-
tilación del DNA.30 Las primeras tres vías han sido mi-
nuciosamente analizadas por nosotros en un trabajo pre-
vio.31 En el presente trabajo nos centraremos en explicar
las nuevas vías de los cambios epigenéticos inducidos
por los estrógenos en el tejido mamario.
FACTORES EPIGENÉTICOS
EN EL CÁNCER DE MAMA
El término epigenético es el que se usa para describir la
alteración estable del potencial de expresión génica y
abarca tanto la metilación de DNA como las modifica-
ciones de las histonas. Diversos procesos epigenéticos
contribuyen a la modificación, ya sea del propio DNA

Cuadro 26–1. Media geométrica de concentraciones de estradiol en suero y LAP en mujeres

premenopáusicas con ovulación normal, mujeres que toman anticonceptivos orales (ACO), así como
mujeres posmenopáusicas que no reciben THR y que sí reciben THR
Concentración Concentraciones Concentraciones Concentraciones Concentraciones
de estradiol en: premenopausia de ACO posmenopausia de THR
(95% IC) (n = 47) (95% IC) (n = 13) (95% IC) (n = 18) (95% IC) (n = 7)
Suero 328 pmol/L 94.7 pmol/L 52.5 (46.3 a 59.5)1 131 pmol/L
(304 a 352) (74.9 a 120.1)1 (86.6 a 198.3)2
LAP 316 pmol/L 108 pmol/L 120 pmol/L (11 a 179) 2181 pmol/L
(271 a 368) (64 a 179)2 (1660 a 2868)1
Los grupos ACO y posmenopausia fueron comparados con el grupo premenopausia, y el grupo THR se comparó con el grupo posmenopausia.
Factor de conversión: pmol/L estradiol 0.2723 = pg/mL IC, intervalo de confianza.1 Muy significativamente diferente, P < 0.01, según ajuste
de Bonferroni para comparaciones múltiples.2 Significativamente diferente, P < 0.05, según ajuste de Bonferroni para comparaciones múltiples.20

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno
o de las proteínas que se asocian estrechamente con el
DNA, para alterar la configuración de la cromatina, es-
tableciendo así el perfil característico de expresión gé-
nica de cada uno de los tejidos somáticos. La metilación
de DNA es una adición posterior a la replicación de gru-
pos metilos a residuos de citosina en el DNA, predomi-
nantemente en la secuencia CpG. En colaboración con
las proteínas que modifican los nucleosomas, la metila-
ción de DNA establece un estado silente de la croma-
tina, que presumiblemente es interpretado por las pro-
teínas que reconocen el estado modificado y provocan
el silenciamiento de la transcripción.
El cáncer de mama se caracteriza por una diversidad
de lesiones genéticas que comprenden la amplificación
y deleción de genes, mutaciones puntuales, pérdida de
heterocigosidad, reacomodos cromosómicos y aneu-
ploidía generalizada.32 Los mecanismos alternativos a
las deleciones o mutaciones están representados por
eventos epigenéticos tales como la hipermetilación de
las islas CpG que inactivan a los genes supresores de tu-
mores, pero no se ven acompañados por cambios en la
secuencia del DNA.33 En la mayoría de los tumores es-
tudiados hasta la fecha, los patrones de metilación abe-
rrante del DNA incluyen incrementos localizados en la
metilación de la isla CpG (hipermetilación regional),
con pérdida concomitante de la actividad transcripcio-
nal, acompañada por una disminución global de la meti-
lación total (hipometilación global). Cuando ocurre la
metilación de la isla CpG y el silenciamiento transcrip-
cional en los loci del gen supresor del tumor, se confiere
una ventaja de crecimiento selectivo, y las células pro-
gresan hacia un fenotipo de mayor malignidad.34–36
Ahora bien, los cambios epigenéticos que alteren la ac-
tividad génica sin que se modifique el código genético
son esenciales para el desarrollo normal; sin embargo,
estos cambios pueden causar problemas si se presentan
cuando no deberían ocurrir o si desactivan genes que
suprimen tumores y controlan el crecimiento, creando
en un tejido normal el ambiente perfecto para el desarro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
llo del cáncer, si más tarde surgen mutaciones genéticas.
En una célula cancerosa, la hipometilación está ligada
a la inestabilidad del DNA y la activación génica, mien-
tras que la hipermetilación está ligada a la mutación gé-
nica y el silenciamiento. Los genes involucrados en la
regulación del ciclo celular, reparación del DNA, resis-
tencia a los fármacos, destoxificación, diferenciación,
apoptosis, angiogénesis y metástasis han sido identifi-
cados como susceptibles de hipermetilación en diferen-
tes tipos de cáncer.37 La metilación del DNA se piensa
que provee una memoria sólida y a largo plazo para
“asegurarse” un estado transcripcionalmente inactivo
establecido por otros mecanismos.38 La metilación de
ERRNVPHGLFRVRUJ
255
los residuos de citosina en los dinucleótidos CpG que se
extienden al promotor y a unos cuantos de los primeros
exones de algunos genes39 ocurre por la adición de un
grupo metilo a la posición del carbono–5 de la citosina,
a través de la acción de las enzimas de novo de la DNA
metiltransferasa (figura 26–1 A).
Tres genes activos de DNA metiltransferasa,
DNMT1, DNMT3a y DNMT3b, se han identificado en
las células mamarias.40,41 Si el promotor y el primer
exón de un gen sufren hipermetilación, no se lleva a
cabo la transcripción y ese gen quedará silenciado (figu-
ra 26–1 B).
Al contrario de las mutaciones, que son esencialmen-
te irreversibles, los cambios de la metilación son rever-
sibles, aumentando la posibilidad de desarrollar tera-
péuticas basadas en la restauración del estado normal de
metilación en los genes asociados al cáncer. Los fárma-
cos 5–aza–2’–citidina (5–aza–C) y 5–aza–2’–deoxiciti-
dina (5–aza–dC) han demostrado su utilidad para estu-
dios básicos de metilación de DNA y silenciamiento
transcripcional. Ambos fármacos son capaces de reacti-
var la expresión génica dirigiéndose justamente a las
metiltransferasas del DNA, inhibiendo la DNMT1.42,43
La interacción covalente entre la 5–aza–C y la DNMT1
obliga a que se lleve a cabo la replicación del DNA en
ausencia de metilación del DNA, dando lugar así a la hi-
pometilación genómica del DNA, incluida la pérdida de
metilación en los promotores de los genes supresores
del tumor previamente silenciados.42 Por ejemplo, el
tratamiento de células mamarias humanas cancerosas
negativas al receptor de estrógenos alfa (ERa) con
5–aza–dC conduce a mRNA ERa y a la reexpresión de
la proteína, incrementando la transcripción del ER en 30
a 40 veces.44 Una vez que una secuencia dada es metila-
da, se convierte entonces en un blanco de proteínas de
enlace a la metil–CpG (MBP), las cuales, a su vez, son
capaces de inducir cambios en la cromatina circundante
con el fin de asegurar que el estado reprimido se man-
tenga de manera estable.45,46 La supresión inducida por
metilación se piensa que tiene lugar mediante el blo-
queo del factor de transcripción de unión47,48 o por la
formación de un estado inactivo de cromatina.45,49 Las
DNMT no sólo metilan las islas CpG, sino que pueden
también formar complejos represores y facilitar la for-
mación de heterocromatina. La formación de complejos
transcripcionales de represión, tales como la DNMT1/
HDAC o la proteína de enlace a la metil–CpG/HDAC,
está emergiendo como mecanismos en el silenciamien-
to (figura 26–1 C).45,50 Este proceso involucra proteínas
de enlace a la metil–CpG con el fin de reclutar miem-
bros de la familia de la histona de acetilasa (HDAC).
Estas HDAC eliminan los grupos acetilos de los resi-
256 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

A NH2 NH2

DNA metiltransferasas CH3

N N

O N O N

5’–CpG–3’
3’–GpC–5’

DNA normal
B

exón A exón B Sitio CpG no metilado

Sitio CpG metilado

DNA canceroso

exón A exón B
X Factores de transcripción
RNA polimerasa

Transcripción Acetilación

Cromatina transcripcional
activada
DNA metiltransferasa
5 metil C

Proteínas de unión
a metil–CPG Desacetilación de histona (HDAC)
(MBP)

5–AZA–C
TSA
Factores de transcripción
de la desacetilación

Cromatina transcripcional
inactivada
Silenciamiento transcripcional
de la compactación de cromatina

Figura 26–1. Metilación DNA. A. Metilación por DNA metiltransferasas en islas CpG. B. Las células tumorales se caracterizan
por la hipermetilación de las islas CpG. C. Las regiones transcripcionales de cromatina activa tienden a ser hiperacetiladas e hipo-
metiladas. Si una región de DNA o de un gen es silenciada, las enzimas remodeladoras de cromatina, tales como las histona–dea-
cetilasas (HDAC) y las remodeladoras de la cromatina dependientes de ATP, inician el proceso de silenciamiento de los genes.
Una o más de estas actividades pueden incorporar DNA metiltransferasas que darán por resultado la metilación de DNA, seguida
de una incorporación de las proteínas de unión a CpG metilados (MBP). La región de DNA quedará hereditariamente mantenida
en un estado inactivo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno
duos de lisina de las histonas nucleosómicas (core histo-
nes) para incrementar las interacciones iónicas entre li-
sinas de histonas con carga positiva y DNA con carga
negativa, generando de este modo una estructura nu-
cleosómica más compacta que limita la actividad géni-
ca. El tratamiento de líneas celulares MDA–MB–231 y
MDA–MB–435 de cáncer mamario humano negativo a
ER con tricostatina A (TSA), un inhibidor de la HDAC,
incrementa la transcripción del ER en alrededor del
quíntuplo.44 La combinación de 5–aza–dC y TSA indu-
jo un incremento de 300 a 400 veces en la transcripción
del ER.44
ESTRÓGENO Y MORFOGÉNESIS
DE LA RAMIFICACIÓN EN LA
MAMA NORMAL HUMANA
La mama se desarrolla de manera progresiva desde la
infancia hasta la pubertad bajo los principales estímulos
de las hormonas hipofisaria y ovárica, principalmente
estrógeno y progesterona. Los conductos terminales
presentes en la prepubertad se ven estimulados para for-
mar los botones alveolares, desde los cuales emerge la
primera estructura lobular como lóbulo de tipo 1 (Lob
1) o unidad lobular de conducto terminal (TDLU, termi-
nal ductal lobular unit) en la mama de las niñas en etapa
pospubertad (figura 26–2).
Estas estructuras progresan a lóbulos de tipo 2 (Lob
2), los cuales se componen de pequeños conductos más
numerosos por lóbulo y muestran una morfología más
compleja.51–53 Durante el embarazo, bajo el estímulo de
los nuevos órganos endocrinos, la placenta y el feto en
desarrollo, el parénquima mamario se ramifica con pro-
fusión, llevando a la formación de estructuras lobulares
secretorias.
Durante el primero y segundo trimestres de embara-
zo, el Lob 1 y el Lob 2 rápidamente progresan para con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vertirse en lóbulos de tipo 3 (Lob 3), los cuales están
constituidos de muchos más alveolos, y más pequeños,
por cada lóbulo (figura 26–2).
SISTEMA IN VITRO PARA EL
ESTUDIO DE LA MORFOGÉNESIS
DE LA RAMIFICACIÓN
El proceso inicial de la génesis de los conductillos y ra-
mificación puede reproducirse in vitro sembrando célu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
257
Conducto terminal
Botones alveolares
Lóbulo de tipo 1
(sitio de origen
carcinoma ductal)
Lóbulo de tipo 2
(sitio de origen
carcinoma lobular)
Lóbulo de tipo 3
Figura 26–2. Morfogénesis de la ramificación en la mama
normal. La glándula mamaria al nacer está formada por di-
versos conductos excretores, que terminan en conductos
terminales desde los cuales se originan las prolongaciones
y mayores divisiones de los botones alveolares. Antes del
inicio de la pubertad, los conductos y los botones alveolares
crecen y se dividen en una base dicótoma y simpódica, for-
mando el lóbulo de tipo 1. La formación del lóbulo tiene lugar
después de la primera menstruación. Las mamas de las mu-
jeres nulíparas contienen lóbulos primarios de tipo 1 (Lob 1),
con cierta progresión hacia el tipo 2 (Lob 2), y únicamente
una mínima formación de lóbulos de tipo 3 (Lob 3). Las mu-
jeres multíparas experimentan un ciclo completo de desa-
rrollo mediante la formación de lóbulos de tipos 3 y 4 (Lob
4), los cuales más tarde sufren regresión.
las epiteliales mamarias humanas normales en una
matriz de colágeno. En presencia de esta matriz extrace-
lular, las células comienzan a crecer, formando estruc-
turas a base de conductos, las cuales adoptan un patrón
de ramificación que reproduce a la glándula normal in
vivo (figura 26–3 A). Estas ramificaciones son estructu-
ras huecas revestidas por una sola capa de células epite-
liales (figura 26–3 B).29
258 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

A B

C D

Figura 26–3. Pérdida de ramificación por MCF–10F con tratamiento de 17b–estradiol (E2). A, B. Células MCF–10F tratadas con
DMSO (control) forman conductos revestidos por una doble capa de células epiteliales cuboidales bajas; C y D. células MCF–10F
tratadas con 70nM E2 (células trMCF) forman grandes masas esféricas revestidas de un epitelio hiperplásico. En paneles a y c,
células en matriz de colágeno; contraste de fase (10X). B y D. Sección transversal de las estructuras correspondientes mostradas
en los paneles de la izquierda, después de su fijación en formalina neutra atenuada al 10%, alojada en parafina, seccionada y
teñida con hematoxilina–eosina (10X).

MODELO IN VITRO–IN VIVO DE 4–hidroxiestradiol (4–OH–E2) y 2–hidroxiestradiol

CARCINOGÉNESIS INDUCIDA
POR ESTRÓGENO
Con el fin de demostrar cabalmente que los estrógenos
son carcinógenos en la mama humana, a través de uno
o más de los mecanismos explicados con anterioridad,
es necesario un sistema experimental en el cual el estró-
geno en sí mismo o uno de sus metabolitos induzcan fe-
notipos indicativos de una transformación neoplásica in
vitro en células epiteliales mamarias humanas (HBEC,
human breast epithelial cells) y tumorogénesis en un
huésped heterólogo. Debería demostrarse que inducen
alteraciones genómicas similares a las observadas en las
malignidades espontáneas, tales como la amplificación
del DNA y la pérdida de material genético en los genes
supresores de tumores.54–56 Existen pruebas experimen-
tales convincentes de que el E2 y sus metabolitos catecol
(2–OH–E2) son capaces de transformar in vitro MCF–
10F una línea de células epiteliales mamarias humanas
que es negativa al ERa y positiva al ERb.29,57 La expre-
sión de fenotipos indicativa de transformación neoplá-
sica se vio acompañada de alteraciones genómicas58,59
y cambios epigenéticos.60 Resulta interesante que los
fenotipos inducidos por E2 no fueron anulados por el
tratamiento con el antiestrógeno ICI 182780.29,57
Para poner a prueba la capacidad de transformación
de los estrógenos, las células MCF–10F se trataron dos
veces por semana durante dos semanas con 70 nM E2
durante 24 h; al final de cada tratamiento el medio del
cultivo fue reemplazado con medio fresco sin E2. Al fi-
nal de la segunda semana las células fueron colectadas
para su análisis fenotípico y genotípico. Las células fue-
ron analizadas en cuanto a eficiencia de supervivencia,
capacidad ductogénica en matriz de colágeno y eficien-
cia de colonias (CE), siendo todos los fenotipos indica-
tivos de transformación celular.29 La capacidad ducto-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno
génica de las células, la cual expresa la capacidad de
crecimiento de las células para formar estructuras tridi-
mensionales, fue evaluada cuantitativamente en células
sobre placas en una matriz de colágeno (figura 26–3).
Las células control MCF–10F formaron estructuras si-
milares a conductos (figura 26–3 A) que estaban reves-
tidas de una o dos capas de epitelio cuboidal bajo (figura
26–3 B). Las células tratadas con 70 nM E2 no formaron
conductos, sino que formaron masas esféricas (figura
26–3 C) revestidas de un epitelio de múltiples capas con
lumina secundarios (figura 26–3 D). Las células trata-
das con estradiol perdieron su capacidad de producir
conductos de manera dependiente de la dosis, y el nú-
mero de las masas sólidas se incrementó en forma para-
lela con la formación de colonias en agar–methocel, ex-
presando fenotipos similares a los inducidos por el
carcinógeno benzo[a]pireno (BP).29 Las células trata-
das con 70 nM E2 (también conocido como trMCF) for-
maron grandes masas esféricas en colágeno, y el análi-
sis histológico reveló que habían perdido su patrón
organizado alrededor del lumen (figuras 26–3 C, D). La
mayoría de las células que crecieron en la matriz de co-
lágeno proliferaron activamente, como pudo detectarse
mediante inmunotinción con Ki67. Las líneas de células
que se derivaron de estas células de E2 transformadas se
analizaron mediante citometría de flujo, revelándose
que el porcentaje de células en la fase S se incrementó.29
Las células tratadas con E2 formaron colonias en agar–
methocel, y este fenotipo no fue anulado cuando las cé-
lulas fueron tratadas con tamoxifeno o el antiestrógeno
puro ICI182780.29
El efecto del E2 sobre las capacidades invasoras de
las células MCF–10F fue evaluado con el uso de cáma-
ras Boyden.61 Estas cámaras están equipadas con una
membrana porosa, con poros de un tamaño de 8 mm, re-
vestida de una fina capa de matriz de membrana basal
de matrigel que ocluye los poros, impidiendo que las cé-
lulas no invasoras migren a través de la membrana basal
reconstituida. Por lo contrario, las células invasoras son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
capaces de desprenderse y proceder a la invasión a tra-
vés de la matriz de matrigel, atravesando los poros. Las
células control MCF–10F y las células tratadas con E2
atravesaron el filtro a velocidades crecientes, de 34 "
1 en las células control MCF–10F a 340 " 20 en las cé-
lulas tratadas con 70 nM E2.61 Con el fin de determinar
si las células transformadas se volvieron tumorígenas
después del tratamiento con E2, se seleccionaron células
MCF–10F tratadas con 70 nM E2 (trMCF) en su 9º paso.
Las células trMCF formaron un número más alto de co-
lonias en agar–methocel, perdieron su capacidad ducto-
génica en la matriz de colágeno y mostraron un alto ín-
dice de invasión. Las células que habían atravesado la
ERRNVPHGLFRVRUJ
259
membrana basal reconstituida en la cámara de Boyden
se recolectaron y se expandieron. Las líneas de células
derivadas se designaron como bsMCF (o C5) (figura
26–4 A).62 Las células control MCF–10F y las bsMCF
(o C5) se inyectaron en ratones con inmunodeficiencia
combinada grave (SCID, severe combined immunodefi-
ciency) (figura 26–4 A). Las células control MCF–10F
no formaron tumores. Las células bsMCF formaron tu-
mores en 9 de 10 animales inyectados, dentro de un lap-
so de 45 días de inyección (figura 26–4 A). Los tumores
inducidos por las células bsMCF eran adenocarcinomas
deficientemente diferenciados; se trataba de queratinas
básicas expresadas y negativas a ERa y al receptor de
progesterona (PR), de un alto peso molecular, E–cadhe-
rina, CAM5.2 y vimentina. De cuatro de los nueve tu-
mores derivados de bsMCF se derivaron cuatro líneas
de células tumorales, las cuales fueron designadas como
caMCF1, caMCF2, caMCF3 y caMCF4. Todas ellas
produjeron tumores cuando fueron inyectadas a ratones
con SCID63 (figura 26–4 A).
RESPUESTA DE CÉLULAS PRIMARIAS
EPITELIALES MAMARIAS EN CULTIVO
AL 17b–ESTRADIOL
Los cultivos de células primarias de tejido mamario ob-
tenidos de mamoplastias de reducción forman estructu-
ras similares a conductos en matriz de colágeno (muy
parecidas a la que se ilustra en la figura 26–3 A), mien-
tras que las células de estrógeno transformadas o la línea
de células mamarias cancerosas establecidas, como
MCF–7, forman masas esféricas.64 Para evaluar más a
fondo el potencial de transformación del 17b–estradiol
en cultivos primarios, cultivos de células primarias fue-
ron tratados con 17b–estradiol, dos veces por semana por
dos semanas, como ya se describió.65 Aproximadamente
5 000 células se colocaron sobre placa después del trata-
miento con E2 de cada pocillo, en matriz de colágeno, uti-
lizando placas de 24 pocillos, mientras que cuatro poci-
llos se utilizaron para cada tratamiento. Al cabo de tres
semanas no se observaron masas sólidas en las células
control primarias tratadas con DMSO (vehículo; con-
trol), mientras que las células tratadas con estradiol for-
maron algunas masas esféricas en colágeno. Se utiliza-
ron células primarias de tres distintas pacientes. El
promedio de masas sólidas en colágeno tras el tratamien-
to de las células primarias con 70 nM E2 fue de 2.75 (se
dejó muestra de HSM), 15.6 (se dejó muestra #308) y
4.25 (se dejó muestra #307); no se encontraron masas só-
lidas en las mismas células tratadas con el vehículo.
260 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

Control experimental
MCF10F trMCF
MCF10F

17b–E2
70 nm

bsMCF
9/10

caMCF1 caMCF2 caMCF3 caMCF4

5/5 5/5 5/5 5/5

17b–E2 Selección de la
70 nm cámara de Boyden
MCF10F trMCF bsMCF
Inyección en Inyección en
ratones con SCID ratones con SCID

Crecimiento de
caMCF tumores sólidos
Líneas celulares obtenidas
de tumores

Figura 26–4. Modelo in vitro–in vivo de transformación inducida por estrógenos de la célula epitelial mamaria humana MCF–10F.
A. Representación esquemática de los experimentos realizados en ratones con SCID. Las células MCF–10F fueron tratadas con
70 nM E2, dando origen a células trMCF. Las células trMCF fueron sembradas sobre matrigen en cámaras de Boyden y las células
que atraviesan la membrana, bsMCF (también denominadas C5), se recolectaron, expandieron e inyectaron en el panículo adi-
poso mamario de ratones con SCID. Las células bsMCF (o C5) produjeron tumores en 9 de 10 ratones. Se aislaron células de
los tumores y dieron por resultado caMCF1, caMCF2, caMCF3 y caMCF4, y todas estas células produjeron tumores cuando fue-
ron inyectadas en la glándula mamaria de los ratones con SCID. Control experimental: MCF–10F se sembraron en cámaras de
Boyden y las células que atravesaron las membranas fueron recolectadas, expandidas e inyectadas en ratones con SCID; nin-
guna de estas células produjo tumor. B. Distintos estadios en el modelo in vitro–in vivo de transformación celular: MCF–10F (esta-
dio normal), trMCF (células transformadas por el estradiol), bsMCF (estadio invasivo) y caMCF (estadio tumorígeno). Células
transformadas trMCF y células invasoras bsMCF fueron inyectadas en ratones con SCID. Las células trMCF no formaron tumores;
las células invasoras bsMCF formaron tumores que fueron diseccionados dando por resultado las líneas celulares caMCF.

Estos datos son de gran importancia porque ponen de
manifiesto que el 17b–estradiol en la dosis utilizada tiene
la capacidad de inducir una transformación neoplásica en
las células epiteliales normales de la mama humana.
CAMBIOS GENÓMICOS INDUCIDOS POR
EL 17b–ESTRADIOL EN LAS CÉLULAS
EPITELIALES MAMARIAS
Con el uso del modelo in vitro–in vivo de transforma-
ción inducida de estrógeno, descrito en la sección ante-
rior, tenemos diferentes etapas de progresión del cáncer
con el uso de las células MCF–10F que representan el
estadio normal; trMCF representan el estadio transfor-
mado por el estradiol; bsMCF representan el estadio in-
vasivo; y un estadio más avanzado está representado por
caMCF (figura 26–4 B). Estos fenotipos se correlacio-
naron con la desregulación génica durante la progresión
de la transformación. El número más alto de genes des-
regulados pudo observarse en las células caMCF, mien-
tras que fue ligeramente inferior en las bsMCF, y el nú-
mero más bajo se observó en las trMCF. Este orden fue
congruente con la extensión de las aberraciones cromo-
sómicas (caMCF > bsMCF >>> trMCF).
Sólo se observaron pequeños beneficios cromosómi-
cos en trCMF, y las mayores alteraciones se observaron
en las células bsMCF y caMCF. Se encontraron amplifi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno 261

caciones cromosómicas en 1p36.12–pter, 5q21.1–qter CAMBIOS EPIGENÉTICOS INDUCIDOS

tanto en bsMCF como en caMCF, y la amplificación
13q21.31–qter en caMCF. Pérdidas de los cromosomas
completos 4 y 8p11.21–23.1 se encontraron en células
bsMCF y caMCF. En las células caMCF se encontraron
pérdidas adicionales en 3p12.1–14.1, 9p22.1–pter y
18q11.21–qter. El perfil funcional de genes desregula-
dos reveló cambios progresivos en la vía marcadora de
la integrina, inhibición de la apoptosis, adquisición de
marcadores tumorígenos de la superficie celular y tran-
sición epitelial–mesenquimatosa. En las células tumorí-
genas, los niveles de E–cadherina, EMA y diversas
queratinas fueron bajos y los de CD44E/CD24 fueron
negativos, mientras que los de SNAI2, vimentina,
S100A4, FN1, HRAS, TGFb1 y CD44H fueron altos.
Los cambios fenotípicos y genómicos desencadenados
por la exposición al estrógeno que conducen a las célu-
las normales a la génesis del tumor confirman el papel
de esta hormona esteroide en el inicio del cáncer. Los
beneficios y las pérdidas son progresivos en los diferen-
tes estadios del modelo in vitro–in vivo de la transforma-
ción celular. Existen muy pocos en las células trMCF y
se encuentran más en las células invasoras bsMCF y las
células tumorígenas caMCF.
POR EL 17b–ESTRADIOL EN LAS
CÉLULAS EPITELIALES MAMARIAS
HUMANAS
La exploración por restricción a partir de marcas genó-
micas (RLGS, restriction landmark genomic scanning)
se utilizó en el estudio de la metilación global de las islas
CpG en los diferentes estadios del modelo in vitro–in
vivo de transformación celular por el estradiol. La
RLGS está basada en la digestión del DNA con la enzi-
ma de restricción NotI, la cual es sensible a la metila-
ción, debido a que sólo es capaz de cortar el DNA des-
metilado66 (figura 26–5). Básicamente, la técnica
consiste en la digestión del DNA con NotI; la enzima
NotI sensible a la metilación fue la que creó las señales
(figura 26–5 A). La secuencia de reconocimiento para
NotI, GC’GGCCGC tiene dos sitios CpG y NotI no ten-
dría capacidad para cortar si el sitio estuviera metilado.
Los excedentes de los sitios de corte se rellenaron con
dCTP y dGTP radiactivamente marcados66 (figura 26–5
A). Después, los fragmentos fueron digeridos con

N N
A
Digestión de Notl de DNA genómico N N

B N N
Marcaje en los extremos de los
sitios Notl N N

N RV RV N
C
Segundo corte enzima (EcoRV)
N N RV RV
D
Electroforesis en gel de agarosa agarosa 1D
en primera dimensión
HinfI
E RV N
Tercer corte enzima (Hinfl)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ID
F
Electroforesis en gel de
poliacrilamida en segunda 2D
dimensión

A B

Figura 26–5. Exploración por restricción a partir de marcas genómicas (RLGS). A. El DNA se corta con NotI sensible a la metila-
ción. La secuencia de reconocimiento para NotI, GC’GGCCGC, tiene dos sitios CpG y NotI no cortaría si el sitio estuviera metilado.
Los excedentes de los sitios de corte se rellenaron con dCTP y dGTP radiomarcados. Después, los fragmentos fueron digeridos
con EcoRV a fin de obtener fragmentos de un tamaño soluble, y los fragmentos marcados fueron separados en primera dimensión
en tubo de gel de agarosa al 0.8%. El gel fue tratado con HinfI para cortar el DNA en fragmentos más pequeños y el tubo de gel
fue colocado perpendicularmente sobre una cubierta de gel de poliacrilamida al 5% y separado en segunda dimensión. B. Gel
de poliacrilamida para RLGS. La hipometilación causó una intensidad enormemente acusada de los puntos de RLGS; la pérdida
de puntos de RLGS es debida a hipermetilación del sitio NotI.

ERRNVPHGLFRVRUJ
262 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
EcoRV a fin de obtener fragmentos de un tamaño solu-
ble; los fragmentos marcados fueron separados en gel
de agarosa a 0.8% de primera dimensión.66 El gel fue
tratado con HinfI para cortar el DNA en fragmentos más
pequeños y el tubo con gel fue colocado en sentido per-
pendicular sobre una cubierta de gel de poliacrilamida
al 5% y separado en segunda dimensión.66 Se identifica-
ron sitios de metilación diferencial cuando se compara-
ron con un perfil control (en nuestro caso, un perfil
MCF–10F). La hipometilación dio lugar a puntos de
RLGS de intensidad marcadamente aumentada; la pér-
dida de un punto de RLGS se debe a la hipermetilación
del sitio NotI (figura 26–5 B). Cada punto virtual está
predefinido por una secuencia específica en la base de
datos.66 Los sitios de la metilación diferencial en células
trMCF, bsMCF y caMCF fueron comparados con el pe-
rfil de metilación MCF–10F. La hipometilación incre-
mentó marcadamente la intensidad de los puntos
RLGS, mientras que la pérdida de puntos RLGS se de-
bió a la hipermetilación del sitio NotI. Un total de 39 ge-
nes conocidos fueron identificados como hipermetila-
dos, y 4 genes se identificaron como hipometilados
cuando se compararon los diferentes estadios del mode-
lo (trMCF, bsMCF y caMCF) con las células control
MCF–10F60 (cuadro 26–2). Los datos revelaron que el
patrón de metilación de los diferentes genes relaciona-
dos con la ductogénesis y la ramificación, el metabolis-
mo del estrógeno, la apoptosis y la proliferación resultó
alterado en las células transformadas, invasoras y tumo-
rales, cuando se compararon con la línea de células con-
trol MCF–10F (cuadro 26–2). Ésta es la primera demos-
tración de que la metilación interviene activamente en
las etapas tempranas y últimas del progreso del cáncer
mamario, lo cual indica que, de los 39 genes hipermetila-
dos, 17 de ellos estaban potencialmente involucrados en
el proceso de ramificación: HOXA9, HOXB5, EPB49,
FGF14, SYNE1, FOXD1, BMP6, SPRY1, TM4SF9,
SNIP, STXBP6, TLL1, CSS3, OTP, TBR1, NRG1 e
ITGA11 (cuadro 26–2).
Una importante corroboración de que el gen metila-
do está asociado con el silenciamiento de los productos
génicos se lleva a cabo realizando RT–PCR en tiempo
real con el fin de estudiar la expresión de los genes. Me-
diante el uso de este procedimiento de validación, pu-
dieron confirmarse diferencias en la expresión para
SPRY1, NRG1, STXBP6, BMP6, CSS3, TM4SF9 y
SNIP entre células en diferentes estadios de transforma-
ción (cuadro 26–3). Las expresiones SPRY1, NRG1,
STXBP6, BMP6, CSS3, TM4SF9 y SNIP fueron regu-
ladas hacia abajo en diferentes estadios en el modelo in
vitro–in vivo cuando se comparó con la expresión en las
células MCF–10F (cuadro 26–3). Las células trMCF
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 26)
mostraron una baja expresión para NRG1, STXBP6,
BMP6 y TM4SF9 cuando se compararon con MCF–
10F, e incrementaron en CSS3 (en 4.79 veces) y SNIP
(1.89 veces). No obstante, las células bsMCF mostraron
una baja expresión de NRG1, STXBP6, BMP6, SPRY1,
CSS3 y SNIP; mostraron un incremento en la expresión
TM4SF9 (5.6 veces). En caMCF no se detectó ninguna
expresión de NRG1 y CSS3, y estas células tuvieron
baja expresión de BMP6, SPRY1 y SNIP; no obstante,
mostraron expresiones más altas de STXBP6 y
TM4SF9 (cuadro 26–3). Los estudios de expresión no
mostraron ninguna correlación con los resultados de la
RLGS para HOXA9, HOXB5, EPB49, FGF14, SYNE1,
FOXD1, TLL1, OTP, TBR1 y ITGA11; estos genes mos-
traron el mismo nivel de expresión en los diferentes es-
tadios del modelo in vitro–in vivo. Como ya se indicó en
la sección anterior, en las células de mamíferos hay tres
genes activos de la DNA–metiltransferasa: DNMT1,
DNMT3a y DNMT3b.40,41 Se ha propuesto que una alta
metilación del DNA (hipermetilación) está correlacio-
nada con una alta expresión de DNMT. Se ha demos-
trado un incremento de la expresión de DNMT1 en los
tumores del colon67,68 y en la leucemia,69 y su expresión
da muestras de incrementarse de manera progresiva y a
la par con los estadios avanzados del cáncer humano,
tanto de colon como de pulmón.70,71 Se ha informado
que las expresiones DNMT3A y DNMT3B son eleva-
das en la leucemia mieloide aguda,72 así como en los tu-
mores sólidos.73 La DNMT1 ha demostrado que está
asociada con la transformación de los fibroblastos
NIH3T3.74 Una actividad reducida de la DNMT1 en ra-
tones genéticamente predispuestos a adenomas colóni-
cos disminuye de manera muy marcada la frecuencia de
tumores del colon.75 Sin embargo, en nuestro modelo in
vitro–in vivo de transformación celular, las expresiones
de DNMT1, DNMT3A y DNMT3B no fueron signifi-
cativamente diferentes en los distintos estadios (figura
26–6).
CONTROL DEL MECANISMO
EPIGENÉTICO DEL SILENCIAMIENTO
DE GENES
Ya se ha indicado que, al contrario de lo que ocurre con
las mutaciones, las cuales son esencialmente irreversi-
bles, los cambios en la metilación son reversibles, lo que
da lugar a la posibilidad de desarrollar tratamientos
basados en la restauración del estado de metilación nor-
mal en los genes asociados con el cáncer. Los fármacos
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno 263

Cuadro 26–2. Genes hipermetilados e hipometilados

en células transformadas MCF–10F con 17b–estradiol
Los primeros 39 genes listados en el cuadro fueron hipermetilados y los cuatro últimos
(CAST, ALX3, BACH2 y POGZ) fueron hipometilados
Gen Cromosoma Sitio CpG Descripción del gen
MAPK11 22q13.33 Cuerpo Proteincinasa 11 activada por mitógenos
HOXA9 7p15.2 5’ Homeobox A9
MAF 16q23.1 5’+ cuerpo Homólogo del oncogén del fibrosarcoma musculoaponeurótico v–maf (aviar)
KCNC1 11p15.1 5’ Canal de potasio regulado por voltaje
EPB49 8p21.3 cuerpo Proteína banda 4.9 de membrana de eritrocitos
SYNE1 6q25.2 5’ Contenido de repetidos de espectrina, envoltura nuclear 1
KCNK9 8q24.3 5’ Canal del potasio, subfamilia K, miembro 9
FOXD1 5q12–q13 5’ Forkhead box D1
AB020689 4q31.21 5’ Proteína hipotética KIAA0882
ITGA11 15q23 5’ Integrina, alfa 11
GRM6 5q35 5’ Receptor metabotrópico de glutamato 6
STXBP6 14q11.2 5’ Proteína de unión a la sintaxina 6 (amisina)
KCNIP2 10q24.32 5’ Proteína 2 de interacción con canales Kv
HR 8p21.3 5’ Homólogo sin pelo (ratón)
NRG1 8p21.1 5’ Neurorregulina 1
SULT4A1 22q13.2 5’ Familia de la sulfotransferasa 4A, miembro 1
TM4SF9 4q23 5’ Superfamilia transmembrana 4, miembro 9
CSS3 5q23.3 5’ Sintasa 3 sulfato de condroitina
HOXB5 17q21.32 3’ Homeobox B5
TLL1 4q32.3 5’ Tolloid–like 1
OTP 5q14.1 5’ Homólogo ortopedia (Drosophila)
PDE6D 2q37.1 5’ Fosfodiesterasa 6D, específico para cGMP
FGF14 13q33.1 5’ Factor de crecimiento 14 de fibroblastos
ASB18 2q37.3 Cuerpo Repetidos de ankirina y SOCS box 18
TBR1 2q24.2 3’ T–box, cerebro, 1
ABR 17p13.3 5’ Gen activo relacionado con BCR
GNAL 18p11.21 5’ Proteína de unión con nucleótido de guanina
C9orf58 9q34.13 5’+ cuerpo Marco 58 de lectura abierta cromosoma 9
SNIP 17q21.2 cuerpo Proteína hipotética KIAA1684
AK096941 Chr5 5’ Gen hipotético apoyado por AK096941
AB018254 8p23.3 5’ Proteína hipotética KIAA0711
KCNA2 1p13.3 5’ Canal del potasio regulado por voltaje
SGPP2 2q36.1 cuerpo Fosfatasa 2 esfingosina–1–fosfato
ITPK1 14q32.12 5’+cuerpo Inositol 1,3,4–trifosfato 5/6 cinasa
ACTB 7p22.1 5’ Actina, beta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

SPRY1 4q28.1 5’ Homólogo 1 de Sprouty

AB014526 4q33 5’ Proteína hipotética KIAA0626
LOC375323 3p25.3 5’ Proteína 4 de lipoma fusión similar a asociado HMGIC
BMP6 6p24.3 5’ Proteína 6 morfogenética del hueso
CAST 5q15–q21 5’ Calpastatina
ALX3 1p13.3 5’ Homeobox 3 similar a sin aristas
BACH2 6q15 5’ Homología 1 BTB y CNC
POGZ 1q21.3 5’ Elemento pogo transponible con dominio ZNF

5–aza–2’–citidina (5–aza–C) y 5–aza–2’–deoxicitidina cional. Mediante el uso de estos compuestos y del inhi-
(5–aza–dC) han demostrado su utilidad en estudios bá- bidor de la histona deacetilasa tricostatina A (TSA)
sicos de metilación del DNA y silenciamiento transcrip- hemos podido confirmar que los genes identificados por

ERRNVPHGLFRVRUJ
264 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

Cuadro 26–3. Estudios de expresión. Expresiones de diferentes genes fueron

comparadas con el valor de expresión en MCF–10F
SPRY1 NRG1 STXBP6 BMP6 CSS3 TM4SF9 SNIP
MCF–10F 1"0 1"0 1"0 1"0 1"0 1"0 1"0
trMCF 1.17"0.03 0.37 " 0.03 0.11 " 0.02 0.62 " 0.08 4.79"1.34 0.57"0.03 1.89"0.14
bsMCF 0.35"0.04 0.004 " 0.01 0.39 " 0.07 0.75 " 0.007 0"0 5.60"0.33 0.22"0.03
Líneas de células tumorales:
caMCF1 0.41"0.06 0"0 4.27 " 0.15 0.33 " 0.03 0"0 6.23"0.09 0.18"0.05
caMCF2 0.40"0.04 0"0 2.96 " 0.26 0.36 " 0.02 0"0 5.53"0.29 0.10"0.01
caMCF3 0.71"0.19 0"0 4.52 " 0.26 0.20 " 0.02 0"0 6.51"0.07 0.19"0.02
caMCF4 0.36"0.18 0"0 6.7 " 0.07 0.21 " 0.01 0"0 7.43 " 0 0.34"0.02
Los valores expresan el coeficiente de inducción en comparación con MCF–10F. La RT–PCR en tiempo real se realizó por triplicado para cada
muestra/preparación y las desviaciones estándar están indicadas.

RLGS fueron epigenéticamente silenciados. La expre-
sión de SPRY1, NRG1, STXBP6, BMP6, CSS3,
TM4SF9 y SNIP mostró diferencias después de ser tra-
tados con 5–aza–dC y TSA, lo cual es indicativo de que
están regulados epigenéticamente. Las expresiones de
SPRY1 y NRG1 fueron más altas después de recibir
5–aza–dC, pero no mostraron diferencias después de un
tratamiento con TSA en MCF–10F, trMCF y bsMCF,
una indicación de que la metilación del DNA y no las
modificaciones de la histona fue lo importante en la re-
gulación de SPRY1 y NRG1 en MCF–10F y sus células
derivativas. El tratamiento de MCF–10F, trMCF o
bsMCF con TSA y 5–aza–dC incrementó la expresión
de STXBP6, BMP6, CSS3, TM4SF9 y SNIP, indicando
que tanto la metilación del DNA como la modificación
de la histona desempeñan un papel importante en su
regulación.60 Un hecho que también tiene que ver de
manera importante con estos datos es que a los cambios
observados en las fases tempranas de la transformación
celular puede dárseles seguimiento a través de múltiples
generaciones de poblaciones celulares.
Una consecuencia importante de estos experimentos
consiste en que la hipermetilación y el silenciamiento de
los distintos genes que intervienen en la ramificación y
ductogénesis, tales como SPRY1, NRG1, STXBP6,
BMP6, CSS3, TM4SF9 y SNIP, se expresan fenotípica-
mente mediante la formación de masas esféricas, indi-
cando así la pérdida de ductogénesis. Estos datos mues-

2.5

2 MCF–10F
comparación con MCF–10F
Coeficiente de inducción en

trMCF

1.5 bsMCF

caMCF1

1 caMCF2

caMCF3

0.5
caMCF4

0
DNMT1 DNMT3A DNMT3B

Figura 26–6. Expresiones de DNMT1, DNMT3A y DNMT3B en el modelo in vitro–in vivo de transformación celular por estradiol.
La expresión de DNMT1, DNMT3A y DNMT3B fue analizada por RT–PCR en tiempo real en células trMCF, bsMCF y caMCF, y
comparada con la expresión en MCF–10F. La RT–PCR en tiempo real se realizó por triplicado para cada muestra/preparación/
prueba. Las desviaciones estándar están indicadas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno
200
180
Expresión comparada con MCF–10F
160
140
120
100
80
60
40
20
0
NRG1
Figura 26–7. Expresión de NRG1 en muestras mamarias normales y tumorales. La expresión NRG1 fue analizada con el uso
de RT–PCR en tiempo real en muestras mamarias normales y tumorales, y comparadas con la expresión en MCF–10F. Los ensa-
yos se llevaron a cabo por triplicado. Se indica el coeficiente de inducción, en comparación con MCF–10F y las desviaciones están-
dar.
tran claramente que el silenciamiento de SPRY1, NRG1,
STXBP6, BMP6, CSS3, TM4SF9 y SNIP está relacio-
nado con la hipermetilación del DNA de sus promotores.
El gen humano NRG1 o heregulina alfa (HRG) fue
regulado hacia abajo muy temprano en el proceso de
transformación (trMCF) y su expresión permanece baja
en las células invasoras (bsMCF) y fue completamente
silenciado en las células tumorígenas (caMCF), lo cual
indica que el efecto epigenético puede mantenerse en
múltiples generaciones celulares. Se ha demostrado que
el NRG1 induce el crecimiento y la diferenciación de las
células epiteliales y favorece la morfogénesis de la ra-
mificación.76 El NRG1 es un ligando para Erbb4 y
regula tanto la proliferación celular como la diferencia-
ción terminal en la glándula mamaria.77–79 La expresión
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de NRG1 fue significativamente regulada hacia abajo
en carcinomas ductales invasivos cuando se comparó
con tejidos mamarios normales; de un total de seis
muestras de carcinoma ductal invasivo, las seis tuvieron
un bajo nivel de expresión de NRG1, cuando se compa-
raron con 4 muestras de tejido mamario normal (figura
26–7). En el caso de la BMP6 (bone morphogenetic pro-
tein 6, proteína 6 ósea morfogenética), que es un miem-
bro de la superfamilia del factor beta transformador de
crecimiento (TGF–b) de moléculas reguladoras, tiene
una expresión reducida en las células transformadas por
E2 (trMCF), las invasoras (bsMCF) y las tumorígenas
(caMCF). Las proteínas BMP regulan el crecimiento, la
ERRNVPHGLFRVRUJ
265
MCF–10F
1–Normal
4–Normal
7–Normal
Nomal (Ambion RNA)
4582 tumor
99–101 tumor
99–223 tumor
00–126 tumor
99–190 tumor
99–218 tumor
diferenciación y la apoptosis de diversas células, entre
las que se cuentan las células epiteliales, y desempeñan
un papel crítico durante la embriogénesis y la morfogé-
nesis de diversos órganos. La expresión de BMP6 se
detectó en muestras tumorales de pacientes con carcino-
ma mamario, aunque los niveles se vieron reducidos en
18/44 muestras cuando se compararon con líneas de
márgenes de resección libres de tumoración.80 El gen
STXBP6 codifica la proteína 6 ligadora de la sintaxina
(amisina), y esta proteína liga componentes del comple-
jo SNARE. Las proteínas SNARE representan una fa-
milia de proteínas relacionadas de las que se piensa que
poseen un papel central apuntando hacia la vesícula y la
fusión en todas las células eucarióticas. La epimorfina/
sintaxina–2 y SNAP–25 son parte del complejo
SNARE y se ha demostrado que la epimorfina dirige la
morfogénesis epitelial.81 La TM4SF9 (tetraspanina 5),
una proteína transmembrana de la superfamilia tetras-
panina, está implicada en una diversa gama de fenóme-
nos biológicos, incluida la motilidad celular, la metásta-
sis y la proliferación y diferenciación celulares. Su
expresión fue regulada hacia abajo en las células trans-
formadas (trMCF) y se observó sobreexpresión en las
líneas celulares invasoras (bsMCF) y en las tumorales
(caMCF). Las tetraspaninas están asociadas con los re-
ceptores de adhesión de la familia de las integrinas y re-
gulan la migración celular dependiente de la integrina.
Se ha propuesto que las tetraspaninas podrían influir en
266 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
la migración celular mediante uno de los mecanismos
siguientes:
1. Señalización de la modulación de integrina.
2. Compartimentalización de las integrinas sobre la
superficie celular.
3. Dirección del tráfico y reciclaje intracelulares de
las integrinas,82 y el dato de que este gen podría es-
tar regulado por un mecanismo epigenético es no-
vedoso.
A diferencia de NRG1, BMP6, STXBP6 y TM4SF9,
que tuvieron bajos niveles de expresión en las células
transformadas (trMCF), se pudo encontrar que SPRY1,
expresión homóloga 1 ramificada, fue baja en las célu-
las invasoras (bsMCF) y en las células aisladas de los
tumores (caMCF). Se encontró que las proteínas SPRY
eran inhibidoras endógenas de la vía de la proteincinasa
activada por Ras/mitógeno, que desempeña un impor-
tante papel en la remodelación de los tejidos de ramifi-
cación. Se ha demostrado que Spry1 y Spry2 de manera
consistente estuvieron reguladas hacia abajo en los ca-
sos de cáncer de mama.83 Spry1 y Spry2 fueron expresa-
das específicamente en las células epiteliales luminales
de los conductos mamarios, con una expresión más alta
durante los estadios de remodelación tisular cuando los
conductos epiteliales se encuentran en formación y co-
mienzan a ramificarse.83 Estos datos sugieren que Spry1
y Spry2 podrían intervenir a modo de contrapeso y vigi-
lancia de modelos en contra de una expansión epitelial
inapropiada. La anulación de la actividad endógena de
las Spry en células MCF–7 por la sobreexpresión de un
mutante de Spry negativo–dominante, previamente ca-
racterizado, dio por resultado un aumento de la prolife-
ración celular in vitro83 y estas células formaron colo-
nias mayores en número y tamaño en el ensayo de agar
blando, mientras que los ensayos in vivo con ratones
desnudos mostraron un extraordinario incremento del
potencial tumorígeno.83 Las proteínas Sprouty cada vez
son más reconocidas como desreguladas en diversos ti-
pos de cáncer; por esta razón, el dato de que este gen
puede estar epigenéticamente regulado en nuestro mo-
delo de HBEC de transformación celular reviste una
gran importancia. La CSS3 (sintasa 3 del sulfato de con-
droitina o CHSY2) no se expresó en las células bsMCF
invasoras ni tampoco en las células tumorígenas
caMCF. La CSS3 es una enzima que transfiere ácido
glucurónico (GlcUA) desde y hasta el extremo no re-
ductor del polímero de condroitina en elongación. Los
proteoglucanos sulfato de condroitina (CSPG) están lo-
calizados en la matriz extracelular y en la superficie de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 26)
las células de varias clases de tejidos humanos. Algunos
proteoglucanos CS proporcionan una alta presión os-
mótica y retención de agua, mientras que otros modulan
no sólo la adhesión celular a la matriz extracelular, la
migración de las células y su proliferación y morfogé-
nesis, sino también las señales de citocinas.84
COMENTARIOS FINALES
Hay una cantidad sustancial de evidencia epidemioló-
gica, clínica y experimental que apunta hacia el estró-
geno, por ejemplo, el 17b–estradiol (E2), como uno de
los factores etiológicos más importantes para el desa-
rrollo y avance del cáncer mamario.4,21,29,57,85–88 La
transformación de las células epiteliales mamarias hu-
manas MCF–10F está asociada con la hipermetilación
y la hipometilación de los genes que controlan la ducto-
génesis, proliferación y muerte celular, indicando la
existencia de un novedoso papel de los estrógenos como
moduladores epigenéticos potenciales en las etapas
tempranas del inicio del cáncer mamario. Por ejemplo,
en nuestro modelo hemos encontrado que NRG1,
SPRY1 y BMP6 fueron hipermetilados. Estos genes de-
sempeñan un importante papel en la ramificación, lo
cual a su vez es indicativo de un potencial papel en las
alteraciones epigenéticas, en las etapas tempranas del
inicio del cáncer mamario. El modelo in vitro–in vivo de
carcinogénesis inducida por estrógenos dio por resulta-
do un crecimiento independiente de anclaje ³ pérdida
de la ductogénesis en la matriz de colágeno ³ invasión
en matrigel ³ tumorogénesis en ratones con SCID.
La disponibilidad de estas series de líneas celulares,
las cuales representan numerosas etapas en el inicio y
progreso del cáncer mamario, permiten el análisis de los
cambios epigenéticos moduladores de este proceso y la
desmetilación en los diferentes estadios de la transfor-
mación neoplásica.
Agradecimientos
La subvención R21ES015894 de los NIH (National Ins-
titutes of Health) de EUA respaldó este trabajo. Los au-
tores agradecen a Kara Snider y Patricia A. Russo el tra-
bajo técnico que realizaron. La exploración por
restricción a partir de marcas genómicas (RLGS) se lle-
vó a cabo en colaboración con el Dr. Christopher Plass
de la Ohio State University.
 Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno
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270 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 26)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Caracterización molecular del cáncer de
mama: implicación clínica en el manejo
de las pacientes
Shahla Masood
INTRODUCCIÓN
Como problema importante de salud, el cáncer de mama
sigue siendo la segunda causa principal de muerte entre
las mujeres en todo el mundo.
El cáncer de mama no es sólo un padecimiento físico
con mortalidad y morbilidad importantes, sino que tam-
bién es una enfermedad asociada a un deterioro psicose-
xual notable. El significado del impacto del cáncer de
mama en las vidas de las mujeres ha dado por resultado
un esfuerzo internacional para hacer frente a esta pato-
logía.
El descenso reciente en la mortalidad por cáncer de
mama en los países ricos se ha atribuido a un incremento
en la toma de conciencia entre el público, a los avances
en la imagenología de la mama, a la prueba de detección
y a las innovaciones recientes en el tratamiento contra
el cáncer de mama.
Los nuevos descubrimientos sobre la biología de esta
enfermedad y la introducción del tratamiento con enfo-
que molecular son estimulantes y pueden además redu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cir en una mayor medida la mortalidad por cáncer de
mama.
El reto, no obstante, es la heterogeneidad del cáncer
de mama en lo que respecta a su presentación, compor-
tamiento clínico y respuesta al tratamiento. Es evidente
que existe una necesidad crítica de prestación de una
medicina personalizada para las pacientes con cáncer de
mama.
La planeación de un tratamiento individualizado para
cáncer de mama exige el acceso a herramientas eficaces
para una estratificación apropiada de las pacientes. Es
271
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 27
importante identificar a aquellas pacientes que requie-
ren un tratamiento agresivo frente a aquellas otras que
no lo necesitan o que no responderían a un tratamiento
similar.
Factores clínicos y patológicos tradicionales como la
edad, el grado histológico, el tipo de tumor, el tamaño
de éste y los receptores hormonales se utilizan común-
mente para distribuir a las pacientes en grupos de riesgo
que reciban adyuvantes hormonales, tratamiento con
radiación y/o quimioterapia.15
Estos factores estratifican con precisión a las pacien-
tes sobre la base de estudios de seguimiento a largo pla-
zo.16,17
Sin embargo, se ha reconocido que los factores de
pronóstico tradicionales son limitados en cuanto a su ca-
pacidad de proporcionar una estratificación confiable
en todas las pacientes.
Se ha demostrado que hasta 30% de las mujeres con
cáncer de mama de nódulos negativos fallecen por la en-
fermedad, independientemente del tratamiento adyu-
vante, y 70% sobreviven sin ese tratamiento adyuvan-
te.18 Además, la heterogeneidad en el cáncer de mama
no puede ser captada por medio de los factores tradicio-
nales de pronóstico.19 Por tanto, es esencial investigar
factores que puedan aportar como complemento facto-
res tradicionales de pronóstico al momento de separar
a las pacientes que necesitan tratamiento adyuvante y de
predecir cuál será la respuesta clínica a las modalidades
terapéuticas disponibles.19
Existe también la necesidad de desarrollar formas
adicionales de tratamiento sistémico para aquellos tu-
mores que no pueden expresar objetivos conocidos tales
como los receptores hormonales de estrógeno y proges-
terona y oncogenes HER–2/neu.
272 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
SUBTIPOS MOLECULARES
DE CÁNCER DE MAMA
Los cánceres de mama son diversos en cuanto a su histo-
ria natural y sus respuestas al tratamiento. Diferencias
en los programas transcripcionales explican gran parte
de la diversidad biológica de los tumores de mama. En
cada célula, la transducción de señales y los sistemas re-
gulatorios transducen información de la identidad de la
célula a su estado ambiental que controla el nivel de ex-
presión de cada gen en el genoma. Se ha propuesto que
la diversidad fenotípica de los tumores de mama pudie-
ra ir acompañada de una correspondiente diversidad de
los patrones de expresión génica que pueden ser deter-
minados con el uso de micromatrices de DNAc.1
Se reconoce que la expresión de varios genes en dife-
rentes tumores proporciona una oportunidad de clasifi-
car los tumores a un nivel genómico en subclases de una
importancia potencial en cuanto al pronóstico se refiere.2
Durante los últimos años, el advenimiento del oligo-
nucleótido y la micromatriz de DNAc, así como la in-
vestigación sobre el perfil de la expresión génica se han
utilizado para hacer funcionar la caracterización mole-
cular de los tumores de mama y ayudar a predecir la pro-
babilidad de recurrencia local y de supervivencia.3–14
Comparado con los factores tradicionales de pronósti-
co, el perfil de la expresión génica se considera ahora un
predictor independiente, el más poderoso en la oncolo-
gía de la mama.3–8
En el año 2000, Perou y col.1 publicaron un artículo
de importancia fundamental sobre la clasificación de
los tumores de mama con base en el perfil de la expre-
sión génica. Estos autores identificaron cinco subgru-
pos basados en 496 genes que diferencian los cánceres
de mama en grupos separados con base en patrones de
expresión génica. Estos subtipos difieren notablemente
en cuanto al pronóstico20–22 y al repertorio de los blan-
cos terapéuticos que expresan.23 Los subtipos intrínse-
cos comprenden dos subtipos principales de tumores
negativos al receptor de estrógeno (RE) que incluyen el
similar al basal y el positivo del oncogén HER–2/neu
positivo al receptor del factor de crecimiento epidémico
humano y negativo al estrógeno. Existen dos tipos de
tumores con receptor positivo al estrógeno que incluyen
el luminal A y el luminal B.20,21 Los tumores del subtipo
luminal A y B expresan el receptor de estrógeno, el
GATA3 y el gen regulado tanto por el RE como por el
GATA3.24,25 Los tumores semejantes a los basales típi-
camente muestran una baja expresión del oncogén
HER–2/neu y del RE, y exhiben una elevada expresión
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 27)
de las características de los genes de la capa de células
epiteliales basales que incluyen la expresión de la cito-
queratina 5, 6 y 17.26
Hay dos tipos de regiones de células epiteliales en la
glándula mamaria humana: células basales (y mioepite-
liales) y células epiteliales luminales,27,28 con distinto
patrón inmunocitoquímico de expresión. Las células
epiteliales basales muestran una reacción positiva a la
queratina 5/6, mientras que las células epiteliales lumi-
nales se tiñen con anticuerpos contra la queratina 8/8.
En el estudio comunicado por Ronovo–Jessen y col.,27
la característica de agrupamiento (cluster) de la expre-
sión génica de las células epiteliales basales incluía la
queratina 5 y 17, la integrina B4 y el luminal. La caracte-
rística de agrupamiento de la expresión génica de las cé-
lulas epiteliales basales fue anclada por un agrupamien-
to de factores de transcripción que incluían el RE.
Los cánceres de mama son esclarecidos con distintos
grupos, desde el punto de vista de pronóstico y de pre-
dicción, basados en los patrones de expresión génica.
Hay menos superposición entre el conjunto génico “in-
trínseco” de Perou y col.1 y el “perfil de 70 genes” infor-
mado por Van de Vijver y col.29 y Van’t Veer y col.30 Sin
embargo, con base en el informe de Fan y col.,31 existe
un gran índice de concordancia entre los conjuntos de
genes en lo que respecta al pronóstico de la enfermedad.
Como ejemplo, los tumores clasificados con base en su
semejanza con los basales o con base en el conjunto de
genes intrínsecos se clasifican como tumores de mal re-
sultado en el perfil de 70 genes.1,29–30
CÁNCERES DE MAMA
SEMEJANTES A LOS BASALES
Los cánceres de mama semejantes a los basales consti-
tuyen el grupo más estudiado.32–70 Este grupo de cánce-
res de mama tiene patrones de expresión genética y ca-
racterísticas inmunocitoquímicas distintivas. Aunque no
hay un consenso internacional sobre el complemento
preciso de los marcadores que definen el cáncer de
mama semejante al basal, la mayoría de los autores in-
cluyen las CK5 o CK5,6, CK14, CK17, el EGFR, la
CKIT, el P63, la cadherina–P, la SMA y la ausencia de
RG, RP y oncogén HER–2/neu como la característica
de perfilado de este tumor.
En general, los carcinomas ductales que son negati-
vos al RE, HER–2/negativos y CK5/6 y EGFR+ se con-
sideran como carcinomas de mama semejantes a los ba-
sales.44,45
 Caracterización molecular del cáncer de mama: implicación clínica en el manejo de las pacientes
Figura 27–1. Fotomicrografía de carcinoma de mama seme-
jante al basal que muestra numerosas mitosis (tinción H&E,
X 400).
ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE
LOS CÁNCERES DE MAMA
SEMEJANTES A LOS BASALES
Los carcinomas de mama semejantes a los basales se ca-
racterizan por un elevado índice miotótico y una activi-
dad proliferativa elevada (figura 27–1). Frecuentemen-
te se presentan como un gran tumor con zonas celulares
grandes, geográficas, centrales, compuestas de material
hialino, tejido necrótico/isquémico y colágeno (figuras
27–2 y 27–3). Inmunocitoquímicamente, presentan una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 27–2. Carcinoma de mama semejante al basal que
muestra una gran área necrótica de control (tinción H&E, X
400).
ERRNVPHGLFRVRUJ
273
Figura 27–3. Borde agresivo que se observa en un carci-
noma de mama semejante al basal (tinción H&E, X 400).
diferenciación mioepitelial.55,56,66 Estos tumores fre-
cuentemente tienen un borde agresivo, no infiltrativo, y
pueden desarrollar algún grado de infiltrado linfoplásti-
co, con características parecidas a las medulares44,46 (fi-
guras 27–4 y 27–5). La mayoría de los carcinomas de
mama semejantes a los basales se caracterizan por capas
de células con una formación tubular mínima. Sin em-
bargo, también se ha descrito un subconjunto de ellos
con características de cambio “quístico adenoide”42 y
arquitectura “semejante a una cinta”.44 Existe también
un pequeño subconjunto (de 8 a 10%) de casos de carci-
noma ductal in situ que tienen características morfoló-
gicas de alto grado nuclear, infiltrado linfocítico y
necrosis con característica inmunofenotípica de carci-
noma de mama semejante al basal. En la actualidad no
Figura 27–4. Presencia de instilación linfocítica en un carci-
noma de mama semejante al basal (tinción H&E, X 400).
274 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
está claro si esos casos son una representación de verda-
deras lesiones precursoras o bien comparten una línea
de diferenciación con el cáncer de mama semejante al
basal.
BIOLOGÍA DEL CARCINOMA DE
MAMA SEMEJANTE AL BASAL
El perfilado de la expresión genética de los carcinomas
de mama se ha diseñado para identificar subgrupos de
tumores desde el punto de vista pronóstico y que pueden
beneficiarse con el manejo individualizado. Entre los
subtipos moleculares actuales de cánceres de mama
identificados, los tumores que se clasifican como de
tipo basal por el perfilado de la expresión genética ma-
nifiestan un perfil biológico distinto. Estudios indepen-
dientes han demostrado que los carcinomas de mama
semejantes a los basales tienen una peor supervivencia
total y/o específica de la enfermedad, cuando se compa-
ran con los otros subtipos moleculares.71–75 Además, los
cánceres de mama semejantes a los basales se observan
más comúnmente en mujeres jóvenes de raza negra70 y
en las que son portadoras de mutación BRCA–1 en la
línea germinativa.76 Estas pacientes frecuentemente
manifiestan metástasis al pulmón y al cerebro77 y desa-
rrollan diferentes patrones de respuesta a la quimiotera-
pia.43,49,60 La distinción molecular ulterior entre el
espectro de características morfológicas de los carcino-
mas de mama luminales frente a los semejantes a los
basales va a proporcionar una mejor comprensión de las
Figura 27–5. Fotografía de un carcinoma de mama de tipo
luminal (tinción H&E, X 200).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 27)
Figura 27–6. Otra vista del mismo caso de la figura 27–5
mostrando la expresión de la proteína del receptor de estró-
geno como lo muestra la tinción nuclear de color grisáceo
(inmunotinción, X 200).
ambigüedades actuales que se observan en los carcino-
mas de mama. En contraste con los carcinomas seme-
jantes a los basales, los subtipos luminales son con fre-
cuencia positivos a los receptores de estrógeno (figuras
27–5 a 27–8).
La asociación de los carcinomas de mama semejan-
tes a los basales con una negatividad triple para el RE,
el RP y el oncogén HER–2/neu es otro importante reto
en la selección de la quimioterapia. Naturalmente, estas
pacientes no se beneficiarán del tratamiento endocrino
y/o de HerceptinR. La presencia de otros biomarcado-
res, tales como los receptores del factor de crecimiento
epidérmico, en este subtipo de carcinoma de mama pue-
Figura 27–7. Otra vista de un carcinoma de mama seme-
jante al basal con necrosis central (tinción H&E, X 200).
 Caracterización molecular del cáncer de mama: implicación clínica en el manejo de las pacientes
Figura 27–8. Estado negativo del receptor de estrógeno de
un carcinoma de mama correspondiente al semejante al
basal (inmunotinción, X 200).
de abrir nuevas modalidades terapéuticas para pacientes
con carcinoma de mama semejante al basal. Las pacien-
tes con carcinomas de mama de tipo luminal, que con
frecuencia son positivas al receptor hormonal y al onco-
gén HER–2/neu, continuarán disfrutando del beneficio
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ERRNVPHGLFRVRUJ
275
terapéutico de los agentes disponibles y de un desenlace
favorable. Se requieren más estudios para identificar
nuevos subgrupos de cáncer primario de mama con di-
ferente perfil genético y para comparar la presentación
y los resultados de las pacientes con cáncer de mama.
Igualmente, debe hacerse el mayor esfuerzo por la bús-
queda de nuevas perspectivas biológicas que pudieran
llevar finalmente a mejores tratamientos que estén diri-
gidos hacia subtipos moleculares específicos.
Cabe esperar que un estudio más profundo de la bio-
logía de fenotipos más agresivos como los carcinomas
de mama triples negativos semejantes a los basales sirva
para mejorar la calidad de vida de las pacientes de cán-
cer de mama.
Con los nuevos avances en las tecnologías y un ma-
yor énfasis en el estudio más profundo de la biología
molecular del cáncer de mama, es esencialmente rele-
vante subrayar la importancia de la estandarización de
la tecnología, así como la interpretación de los resulta-
dos. No cabe duda de que la uniformidad en el uso de la
tecnología y el desarrollo de pautas científicas para el
reconocimiento de nuevas patologías reducirá al míni-
mo, dentro de los laboratorios y entre ellos, la reproduc-
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with brain metastases are more likely to be estrogen receptor
negative, express the basal cytokeratin CK5/6 and overex-
press HER2 or EGFR. Am J Surg Pathol 2006;30:1097–
1104.
278 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 27)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Microarreglos en cáncer de mama
y su aplicación clínica
Horacio Astudillo de la Vega
INTRODUCCIÓN
El genoma es el material genético contenido en las célu-
las de un organismo en particular. Al hablar del genoma
en los seres eucarióticos se trata del DNA contenido en
el núcleo, organizado en cromosomas. En el caso de los
seres humanos, el genoma nuclear tiene 6 000 millones
de pares de bases, lo que incluye dos copias muy simila-
res del genoma haploide de 3 000 millones de pares de
bases. El término diploide indica que un organismo tie-
ne dos copias del genoma en sus células debido a la pre-
sencia de pares de cromosomas homólogos. El genoma
no analiza la diversidad genética o el polimorfismo de
los genes de una especie. Por ejemplo, en el genoma hu-
mano la secuencia en principio podría ser determinada
con sólo la mitad del DNA de una célula de un indivi-
duo. Para conocer una variación particular en una enfer-
medad se requiere la comparación entre individuos
sanos e individuos enfermos. Las investigaciones lleva-
das a cabo hasta ahora sugieren que la complejidad del
genoma humano no radica en el número de genes, sino
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en cómo son usados los genes para construir diferentes
productos en un proceso llamado ajuste alternativo (al-
ternative splicing).1 Otra importante razón de esta com-
plejidad radica en que existen miles de modificaciones
químicas para fabricar proteínas, así como múltiples
mecanismos que regulan este proceso. Las pruebas ge-
néticas basadas en el DNA son el primer uso comercial
y de diagnóstico médico de los descubrimientos en
cuanto al polimorfismo genético. Estos estudios se pue-
den usar para el diagnóstico de enfermedades, la infor-
mación del pronóstico y del curso de la enfermedad,
279
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 28
para confirmar la presencia de enfermedad en pacientes
asintomáticos y, con variados grados de certeza, para
predecir el riesgo de enfermedades futuras en personas
sanas y en su descendencia. Los estudios de susceptibi-
lidad a las enfermedades se basan en la intervención
(tratamiento) de la enfermedad y las posibilidades del
desarrollo de técnicas para tratar enfermedades heredi-
tarias.1 El procedimiento implica reemplazar, manipu-
lar o suplementar los genes no funcionales con genes
funcionales. La terapia génica es la introducción de ge-
nes en el DNA de una persona para tratar enfermedades.
La posible creación de fármacos a la medida del enfer-
mo podría estar en manos de la terapia génica y de la far-
macogenómica. Un microarreglo de DNA (del inglés
DNA microarrays) es una superficie sólida a la cual se
une una serie de fragmentos de DNA por diferentes tec-
nologías. Las superficies utilizadas para fijar el DNA
son variables y pueden ser vidrio, plástico e incluso sili-
cio. Los microarreglos de DNA son utilizados para de-
terminar el nivel de expresión de miles de genes en un
solo tiempo experimental. La tecnología del microarre-
glo es una técnica de biología molecular derivada de
otra previa llamada Southern blot.2 Con esta tecnología
puede observarse de forma casi instantánea la expresión
de todos los genes del genoma de un organismo, de tal
forma que suelen utilizarse para identificar a genes que
producen ciertas enfermedades mediante la compara-
ción de los niveles de expresión entre células sanas y cé-
lulas que están desarrollando ciertos tipos de enferme-
dades, como el cáncer. Los microarreglos de DNA
también pueden utilizarse para “leer” las secuencias de
un genoma particular en determinadas posiciones. Los
SNP microarrays, basados en su desarrollo a partir de
un tipo particular de matrices, se usan para identificar
280 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
variaciones individuales en la población. Los oligonu-
cleótidos (cadenas de DNA de una hebra de menos de
25 bases) pequeños son capaces de identificar polimor-
fismos de un solo nucleótido (del inglés SNP, single nu-
cleotide polymorphisms), que podrían ser los responsa-
bles de variaciones genéticas en una población, la
fuente de susceptibilidad a distintas enfermedades ge-
néticas e incluso a ciertos tipos de cáncer.3 En general,
estas técnicas de genotipificación tienen aplicaciones
forenses, pues son rápidas en descubrir y medir la pre-
disposición de enfermedades o incluso permitir el uso
de ciertos medicamentos para tratar determinadas en-
fermedades según el polimorfismo de algunas enzimas
metabolizadoras de drogas. Los microarreglos de SNP
se usan también para la identificación de mutaciones so-
máticas en cáncer, sobre todo la pérdida de heterocigo-
sidad, la amplificación o la deleción de regiones de
DNA en el genoma individual de pacientes afectados,
es decir, la detección de aberraciones cromosómicas.
TECNOLOGÍA DE LOS CHIPS DE DNA
Los microarreglos se fabrican usando una gran variedad
de tecnologías. El desarrollo de esta tecnología se ha
dado gracias al uso de robots, que imprimen sobre la su-
perficie de los chips cada uno de los genes en puntos que
se separan unos de otros por distancias microscópicas,
produciendo lo que se conoce como microarreglo. Los
microarreglos de DNA se pueden usar para detectar
RNA y podrían o no ser traducidos a proteínas. Las pu-
blicaciones científicas se refieren a esta clase de análisis
como “análisis de expresión”, en los cuales pueden ser
analizados desde cientos hasta miles de genes (100 a
400 000), pero cada experimento de microarreglos debe
llevar adjuntos los análisis genéticos en paralelo. Los
microarreglos han acelerado de todas formas muchas
investigaciones. El uso de microarreglos para estudiar
la expresión de diversos genes fue publicado en 1995 en
la prestigiosa revista científica Science, y el primer org-
anismo eucariota con todo el genoma (Saccharomyces
cerevisiae) dispuesto en un microarreglo se publicó en
1997 en la misma revista. En la actualidad existen va-
rios tipos de impresoras para los microarreglos (spot-
ters) y se pueden dividir en dos clases principales: los
de contacto, que (como su nombre lo indica) depositan
las muestras haciendo contacto con la superficie, y los
piezoeléctricos, en los que un aplicador ultrasónico de-
posita la muestra. Existe otro procedimiento para la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 28)
impresión de microarreglos, el de síntesis de DNA di-
rectamente sobre la superficie (de síntesis in situ), mis-
mo que utiliza un sistema basado en la fosfopiramidita
y un fotolitógrafo. Los impresores de contacto son los
más económicos; su uso es relativamente sencillo y no
se requiere una gran infraestructura para fabricarlos.2
Básicamente se trata de un brazo robótico con movi-
miento en los ejes X, Y y Z y su característica más im-
portante es poder desplazarse en cualquiera de estas
direcciones con una resolución de una décima de milí-
metro. Las superficies sobre las que se pueden imprimir
los microarreglos de DNA son dos: las membranas de
materiales como la nitrocelulosa o el nylon y las lamini-
llas de vidrio o de resina epóxica, semejantes a las que
se utilizan para microscopia óptica. Estas últimas son
las más utilizadas, ya que permiten tener un mejor con-
trol sobre el diámetro de las aplicaciones y la distancia
entre ellas. Las laminillas se pueden conseguir con dife-
rentes recubrimientos, como polilisina, aminas y alde-
hídos, y permiten la unión química del DNA con la su-
perficie sin alterar la estructura de la molécula.2
Preparación de las muestras
El primer paso de un experimento con microarreglos es
preparar el material que será hibridado con el microa-
rreglo. Las expresiones de los genes son medidas por la
cantidad de RNAm que es extraído de las células o teji-
dos. Es importante verificar la calidad del RNA antes de
aplicarlo en el microarreglo. El RNA debe ser marcado
para que su calidad pueda ser medida. Esto puede hacer-
se de muchas maneras, pero la más usada es aplicando
un marcaje fluorescente, como los dyes de Cyanine Cy3
y Cy5.4
Después de que una muestra de microarreglo ha sido
preparada es hibridada a una temperatura adecuada. Los
niveles de expresión del RNA y la señal de hibridación
muestran una correlación lineal. Los microarreglos ne-
cesitan ser leídos por un instrumento apropiado para
convertir la distribución de fluorescencia o radioactivi-
dad en una imagen de computadora. En el caso de fluo-
rescence tags se pueden usar como lectores de microa-
rreglos un escáner láser o una cámara CCD.12 En la
imagen de computadora cada intensidad del spot o pun-
to corresponde a un nivel de expresión en la sonda.
Puesto que un spot contiene múltiples pixeles es normal
promediar con todos los pixeles dentro de un spot aparte
de los pixeles que están en el borde exterior.12 En mi-
croarreglos de cDNA (spotted microarrays), cuantifi-
car la cantidad de florescencia de DNA usando imáge-
nes está sujeto a bastante incertidumbre ante las
 Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica
fluctuaciones altas y bajas de intensidad dentro de cada
spot, pero estas fluctuaciones pueden ser superadas
usando técnicas desarrolladas por Brown y col.5
Problemas similares surgen con los microarreglos de
Affymetrix, pero existen algoritmos para vencer estas
incertidumbres. El diseño experimental es esencial en
los experimentos de microarreglos y crucial, desde la
recolección de muestras y criterios de inclusión, la elec-
ción del microarreglo por probar y el método para infe-
rir los resultados.6 Las preguntas biológicas conducen
a probar hipótesis o a producir nuevos datos por la aso-
ciación con parámetros estadísticos. En el primer caso
los resultados obtenidos corroboran la hipótesis plantea-
da y en el segundo los datos hablan por sí mismos. Am-
bas estrategias son válidas si las herramientas usadas
para convertir los datos en información y la información
en conocimiento son robustas. En muestras patológicas
se ha propuesto trabajar con mezclas provenientes de di-
ferentes pacientes afectados, para reducir el efecto “per-
sonal” en el patrón de expresión.6 Es indispensable reali-
zar duplicaciones biológicas y técnicas del experimento.
Un duplicado biológico es aquel donde se obtiene RNA
en dos eventos diferentes o RNA de individuos diferen-
tes que se integran en el análisis. Los duplicados técnicos
son las hibridaciones de un mismo RNA en diferentes
microarreglos para evaluar la reproductibilidad de los
resultados obtenidos. Estas repeticiones, aunque mejo-
ran la certeza de los datos obtenidos, no solucionan el
problema del tamaño de la muestra en el microarreglo.8
Análisis de los datos
En contraste con la mayoría de los análisis realizados en
laboratorios clínicos con sangre u otros líquidos o teji-
dos biológicos, los análisis genéticos pueden requerir
asesoramiento anterior o posterior al análisis.13 Al au-
mentar el número de análisis existentes aumentará la ne-
cesidad de asesores genéticos con una buena formación.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Existen dos grandes problemas en el análisis de datos:14
1. Los niveles de expresión tienen un alto nivel de
variabilidad de experimento a experimento. Este
problema ocurre porque hay un número grande de
posibles fuentes de errores aleatorios y sistemáti-
cos en el experimento con microarreglos.
2. Hay un pequeño número de muestras comparado
con el número grande de variables. Esto hace que
las técnicas estadísticas tradicionales fracasen.
La bioinformática es la aplicación de los ordenadores y
los métodos informáticos en el análisis de datos experi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
281
mentales y la simulación de los sistemas biológicos.16
Una de las principales aplicaciones de la bioinformática
es la simulación, la minería de datos (data mining) y el
análisis de los datos obtenidos en el estudio de molécu-
las relevantes para la vida, por ejemplo el DNA/RNA/
Genoma (Proyecto Genoma Humano)18 o las proteínas
(proteoma), así como el diseño y desarrollo de herra-
mientas como bases de datos, directorios web, etc.19 La
bioinformática es la aplicación del desarrollo de la com-
putación y las matemáticas que permite la administración,
análisis y comprensión de datos para resolver preguntas
biológicas. La bioinformática se nutre especialmente de
dos grandes áreas del conocimiento: las ciencias bioló-
gicas y las ciencias de la computación, por lo que exis-
ten dos grandes líneas de trabajo en este campo; en la
primera las ciencias de la computación utilizan modelos
de las biológicas, por ejemplo las redes neurales, los al-
goritmos genéticos y computación con DNA, entre
otras. En la segunda las ciencias biológicas utilizan mo-
delos y herramientas de las ciencias de la computación,
como se menciona en el primer párrafo. Una vez obteni-
dos los archivos de imágenes hay que transformar las
intensidades de las señales obtenidas en datos numéri-
cos, discriminando la señal informativa del ruido que
pudiera haber en segundo plano. En este proceso hay
que considerar las dimensiones y la forma de cada punto
de la imagen analizado, su localización y los parámetros
estadísticos que pueden asociarse con ellos. Se realizan
controles de calidad para cada imagen. El manejo si-
multáneo de una cantidad extensa de datos requiere el
uso de algoritmos de computación para obtener, mane-
jar, procesar y almacenar la información en paralelo. En
este escenario los bioinformáticos aportan su conoci-
miento a los experimentos de microarreglos.21 De esta
manera se obtiene una matriz de expresión donde las fi-
las serán genes y las columnas experimentos. En los di-
seños con dos marcadores cromogénicos se trabaja con
proporciones entre las intensidades medidas con cada
uno de ellos, y en los realizados con un solo cromógeno
estos datos son absolutos. En ambos casos los datos se
normalizan y se transforman para disminuir las varia-
ciones y hacer los cálculos posteriores más sencillos.21
Para un gen dado (fila) pueden compararse las intensi-
dades entre muestras y generar un reporte que exprese
encendido y apagado de genes o de cuántas veces más
o menos expresado se encuentra en las diferentes condi-
ciones experimentadas. No deben compararse intensi-
dades entre genes (filas) del mismo experimento, ya que
el nivel de expresión es una propiedad de cada gen, se
puede modificar por la expresión de otro gen presente
en altos niveles en el mismo experimento y está ligado
a complejas vías de control. El análisis de agrupamiento
282 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
o clustering de la matriz de expresión consiste en reunir
genes basándose en la similitud de su perfil de expre-
sión.26 Existen métodos no supervisados y supervisados
que se basan en datos previos para concentrar los patro-
nes de expresión relacionados.
Entre los métodos no supervisados el más empleado
es “K–media”, y es apto para organizar datos explorato-
rios exhaustivos. “K–media” es un algoritmo de parti-
ción que divide los ítems en K–grupos de manera que
la suma de las distancias al centro del grupo sea mínima.
Por otro lado, los métodos supervisados requieren un
grupo de experimentos que los entrene (training set) para
generar reglas que puedan hacer predicciones o clasifi-
car datos que evaluar (testing set). Entre ellos pueden
mencionarse los basados en redes neuronales de apren-
dizaje.
Los esquemas resultantes son de fácil visualización
y altamente informativos.26
Resultados del análisis de microarreglos
de DNA en los tumores mamarios
Existen diferentes algoritmos que permiten extraer de
un grupo selecto de genes su ontología (GO).25 La onto-
logía de los genes proporciona un vocabulario contro-
lado para describir características de genes y productos
génicos en términos de los procesos biológicos asocia-
dos, los componentes celulares y la función molecular
de manera independiente de la especie en cuestión. Los
principios de organización del GO son que un gen tiene
una o más funciones moleculares usadas en uno o más
procesos biológicos y puede asociarse con uno o más
componentes de la célula.
A partir del conocimiento de los términos de GO y de
la atribución de éstos a los datos de microarreglos se
pueden visualizar las vías metabólicas que están siendo
modificadas.17
Reporte de los datos
Se creó un consorcio que colecta los datos mínimos
acerca de un experimento de microarreglos (MIAME)
de manera que el formato para importar y exportar datos
entre laboratorios sea compatible. Este campo es crítico
y las publicaciones requieren que se cumplan estos pun-
tos. Las herramientas contenidas en el GEO (Gene Ex-
pression Omnibus) permiten visualizar, buscar y obte-
ner datos sobre expresión génica.28–31
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 28)
Bases de datos públicas para
el análisis de microarreglos de DNA
S Stanford Microarray Database.
S Yale Microarray Database.
S UNC Microarray Database.
S MUSC Database.
S Gene Expression Omnibus–NCBI.
S ArrayExpress–EBI.
S University of Tennessee Microarray Database.
S Microarray Databases.
Plataformas y compañías que desarrollan
microarreglos para el estudio del cáncer
S Affymetrix.
S Agilent Technologies.
S CombiMatrix.
S Eppendorf.
S Ffebit.
S GE Healthcare (anteriormente, Amersham plc).
S GenePix.
S Illumina.
S Nanogen.
S Nimblegen Systems.
S Ocimum Biosolutions (adquirida por MWG Biotech).
S Roche Diagnostics.
NUEVO DIAGNÓSTICO GENÉTICO
MOLECULAR DEL CÁNCER
Expertos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) han delineado un panorama preocupante: la in-
cidencia mundial del cáncer podría aumentar 50% en
las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Infor-
me Mundial del Cáncer que se han proyectado se cum-
plen, en 2020 serán diagnosticados 15 millones de nue-
vos casos. El último registro conocido, correspondiente
a 2 000, alcanzó un total de 10 millones (5.3 millones en
varones y 4.7 en mujeres).32 Pero esta tendencia cre-
ciente no llega a explicarse tan sólo por el aumento de
la población o el incremento de la expectativa de vida.
En gran medida responde a un profundo y progresivo
viraje de la población global hacia estilos de vida poco
saludables, entre los que destacan las dietas hipercalóri-
cas e hipergrasas, el sedentarismo y el tabaquismo. El
uso de los microarreglos para desarrollar perfiles de ex-
presión génica, genotipos, detección de mutaciones y
descubrimientos de genes permitirá realizar grandes
 Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica
avances en la detección, seguimiento y tratamiento de
muchas patologías.33 La tecnología de los microarre-
glos ofrece a todas las áreas de conocimiento médico
grandes herramientas; es justo decir que es la oncología
el área que más provecho y avances ha alcanzado, mas
no la única. Por ejemplo, en el estudio de las leucemias
agudas se utilizaron los perfiles de expresión de 6 817
genes para distinguir entre leucemia linfoide aguda
(LLA) y leucemia mieloide aguda; 36 de 38 muestras
sin clasificar fueron correctamente designadas usando
este método y se logró dividir con éxito las poblaciones
de leucemia linfoide aguda (LLA) provenientes de lin-
focitos T y las provenientes de linfocitos B, así como
aclarar la presencia de 50 genes predictores de la pato-
genia de la enfermedad.34 En el campo de la endocrino-
logía se han utilizado los microarreglos con especial int-
erés en el estudio de la obesidad y la diabetes mellitus
tipo 2.7 Se han identificado genes relacionados con la
resistencia a la insulina en ratas; uno de estos genes, el
CD36 o translocasa de ácidos grasos, se mapeó en una
región cromosómica donde previamente se había locali-
zado un gen de resistencia a la insulina, y las alteracio-
nes en este gen resultaron en fallas en el metabolismo de
glucosa y lípidos.41 Nadler y col. usaron los microarre-
glos de oligonucleótidos de Affymetrix para estudiar ra-
tones delgados y ratones obesos carentes de leptina (ob/
ob) y determinaron cambios en el perfil de expresión
génica.27 Demostraron que en los ratones obesos dismi-
nuye la expresión de genes que normalmente se expre-
san durante el periodo de diferenciación del adipocito
(factores de trascripción SREBP1, PPARg2, C/EBPa y
factores involucrados en el metabolismo lipídico como
SCD1, ATPcitrato liasa y glicerol 3 fosfato deshidroge-
nasa); asimismo, encontraron que se sobreexpresan ge-
nes como el colágeno proalfa 1, cuya expresión está dis-
minuida durante la diferenciación del adipocito. Se
concluye que el patrón de expresión del adipocito en el
ratón obeso es contrario al patrón de expresión génica
en el periodo de diferenciación del adipocito.27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Principios éticos generales necesarios
para la investigación y el diagnóstico
farmacogenómico y farmacogenético
del paciente con cáncer de mama
La información originada por los análisis farmacogenó-
micos, a la vez que potencialmente valiosa para el trata-
miento médico, también se puede utilizar fuera de
contexto para fines contrarios a los intereses de los pa-
cientes. Los intereses de los profesionales sanitarios que
ERRNVPHGLFRVRUJ
283
—con la mejor de las intenciones— quieren ejercer una
medicina personalizada y basada en pruebas pueden ser
contrarios a los de las compañías de seguros, que quie-
ren reducir sus riesgos.35 El riesgo es una discrimina-
ción genética de los individuos que, aunque estén sanos,
pueden estar genéticamente predispuestos a diferentes
enfermedades. Por ejemplo, a Paul Seymur, de la Facul-
tad y el Instituto de Actuarios de Gran Bretaña, lo preo-
cupa que un análisis con resultado positivo para la
enfermedad de Alzheimer pueda crear una “infraclase
que no tenga derecho a ser asegurada” (Financial
Times, 1997).15 La información producida por los aná-
lisis farmacogenómicos, aunque sea potencialmente
valiosa para el tratamiento médico, también puede uti-
lizarse fuera de contexto para fines contrarios a los
intereses de los pacientes. La capacidad para detectar
diagnósticamente el perfil genético y la predisposición
de las personas a ciertas enfermedades producidas por
contaminantes medioambientales o relacionados con el
puesto de trabajo, por ejemplo, hace surgir la cuestión
de la confidencialidad de estos datos y de la posible
obligación de revelarlos a las compañías de seguros de
vida o a terceros. Los dos ejemplos siguientes muestran
que la comunicación incluso de una información ini-
cialmente inocua puede a la larga tener consecuencias
de gran alcance: se sabe que algunas personas son “ace-
tiladores lentos”. Los acetiladores lentos sufren reac-
ciones adversas ante ciertos anestésicos utilizados en
cirugía. Estas reacciones adversas pueden ser graves e
incluso mortales. Para los pacientes y los médicos, un
análisis genético que determine el riesgo de reacción
adversa es, por lo tanto, muy útil y puede salvar la vida.
Pero al mismo tiempo, las compañías de seguros tam-
bién pueden estar interesadas en los resultados del análi-
sis. Se sabe que las mujeres “acetiladoras lentas” tienen
en ciertas circunstancias mayor riesgo de padecer cán-
cer de mama.37 Así, las combinaciones resultantes y la
interacción permanente del genoma humano con el me-
dio ambiente confieren susceptibilidad y resistencia a
enfermedades comunes como diabetes mellitus, hiper-
tensión arterial, asma y cáncer, entre otras. La medicina
genómica, que tiene sus cimientos en la aplicación de la
información genómica al cuidado de la salud, permitirá
prevenir o retrasar las manifestaciones clínicas de en-
fermedades comunes.18 El surgimiento de esta nueva
era en la medicina implica nuevos e importantes retos
éticos, legales y sociales, cuya investigación constituye
un elemento fundamental en su desarrollo. Sin el cono-
cimiento previo de la función de las proteínas la farma-
cología clásica no puede avanzar. La farmacogenética
pretende identificar los genes potencialmente impor-
tantes sin conocer la función de las proteínas que son co-
284 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dificadas por ellos.20 La manera de hacerlo es averiguar
qué genes se encuentran activados o silenciados en de-
terminados tejidos en situaciones patológicas en com-
paración con situaciones de normalidad. La premisa bá-
sica subyacente a la farmacogenómica (FG) es la
heterogeneidad de la contribución de la genética indivi-
dual a la variabilidad en la eficacia y toxicidad de los tra-
tamientos farmacológicos. Así, el objetivo de la FG es
usar la información de la genética individual de un pa-
ciente para identificar la droga con óptimo perfil de efi-
cacia para ese paciente, lo que conducirá a una terapéu-
tica individualizada.22 Más aún, las dosis podrán ser
ajustadas basándose en el metabolismo individual. La
aplicación de las diversas tecnologías genómicas al es-
tudio del cáncer ha permitido identificar marcadores ge-
nómicos de susceptibilidad para el desarrollo de diver-
sos tipos de cáncer. Los estudios de expresión génica
han permitido diferenciar a grupos de riesgo que eran
indistinguibles en la estadificación de neoplasias malig-
nas como cáncer de mama, leucemias y cáncer de prós-
tata, cuando se utilizaban los marcadores habituales.36
El conocimiento de estos marcadores no sólo tiene im-
plicaciones en la susceptibilidad y en el pronóstico de
la enfermedad, sino que es la vía de identificación de
nuevos blancos moleculares de tratamiento, potencial-
mente más específicos del comportamiento maligno de
las neoplasias y con menor toxicidad que la terapéutica
antineoplásica convencionalmente utilizada.23
Perfiles de expresión génica y su
importancia clínica en el cáncer de mama
Para desarrollar y validar los parámetros, herramientas
y normas necesarios para administrar a los pacientes
biomedicamentos seguros y efectivos, nuevos o perfec-
cionados, el trabajo se centrará en planteamientos como
la farmacogenómica, el desarrollo y validación de mar-
cadores biológicos, las estrategias selectivas y de resul-
tados, los métodos y modelos in silico, in vitro (inclui-
das alternativas a ensayos con animales) e in vivo.24
Aunque los términos de farmacogenética y farmacoge-
nómica han sido utilizados a menudo como sinónimos,
actualmente existe ya una opinión unánime para deno-
minar farmacogenética al estudio de las bases genéticas
que influyen en la respuesta individual a los fármacos
y dejar el término más amplio de farmacogenómica a las
aplicaciones comerciales de la tecnología genómica en
el desarrollo de fármacos y terapia. Ambas disciplinas
comparten muchos puntos en común y así, por ejemplo,
la búsqueda de fármacos más específicos para la enfer-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 28)
medad (un objetivo de la farmacogenómica) pasa por la
localización de dianas terapéuticas que la farmacogené-
tica puede proporcionar.42 Farmacogenética y farmaco-
genómica son campos que están avanzando con una
enorme rapidez y poseen un impacto considerable tanto
en la práctica clínica diaria como en la industria farma-
céutica, y se espera que su desarrollo sea espectacular
en los próximos años. Aunque la farmacogenética co-
menzó hace ya 50 años cuando se describió que un por-
centaje de la población (que variaba mucho en las dife-
rentes poblaciones) era insensible a la feniltiourea, el
campo ha experimentado un crecimiento espectacular
gracias a los avances en el conocimiento del genoma hu-
mano y a las nuevas tecnologías genómicas. Actual-
mente ya existen bases de datos farmacogenéticos para
una gran cantidad de fármacos (PharmaGKB, The
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Know-
ledge Base, NIH) que en muchos países son una herra-
mienta básica de trabajo de los clínicos, y se están dise-
ñando planes para la llamada “medicina a la carta” en
distintos sistemas de salud, sobre todo para enfermeda-
des psiquiátricas y cáncer que, poco a poco, se extende-
rán al resto de las especialidades.
El desarrollo de los métodos de análisis masivos de
SNP (polimorfismos nucleotídicos simples) permitirá
asignar a cada individuo un “perfil de SNP” que recoja
información sobre diversas áreas del genoma, no sobre
genes específicos, relacionada con la eficacia y la tole-
rancia a diversos agentes terapéuticos. Además, está
permitiendo el descubrimiento de genes relacionados
con las diferencias de respuesta frente a los fármacos.9
La industria farmacéutica está siguiendo con gran inte-
rés y contribuyendo al desarrollo de toda esta área, no
sólo por el gran potencial para hacer más efectivo y ra-
cional el uso de fármacos, sino también por la posibili-
dad de desarrollar kits diagnósticos para hacer efectiva
la medicina personalizada. El descubrimiento de nue-
vas dianas o estrategias terapéuticas con herramientas
genómicas es otra área de enorme interés, y la mayoría
de los fármacos que se desarrollen en los próximos años
lo harán de la mano de la farmacogenómica, tanto me-
diante el uso de SNP como del desarrollo de los chips
de expresión y de la proteómica. Aunque el número de
profesionales que trabajan en estas áreas es creciente, se
trataba de un campo hasta ahora disperso en España.
Profesionales e investigadores de las más diversas espe-
cialidades médicas, biólogos moleculares, genetistas,
epidemiólogos, farmacólogos y expertos en salud pú-
blica trabajaban sin conexión alguna entre ellos.11 Era
necesario un foro en España que aunara los esfuerzos de
todos los especialistas en esta área, que permitiera la
discusión de los avances científicos, de los trabajos de
 Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica
cada grupo, y que sirviese como base a una interacción
y una colaboración más estrechas entre todos que poten-
ciase la investigación y el desarrollo de esta área de cru-
cial importancia para el desarrollo científico en biome-
dicina en cualquier país. Un estudio, dirigido por
investigadores de The Wistar Institute (EUA), definió el
papel funcional de las proteínas supresoras de tumores
BRCA1 y BRCA2 en el cáncer de mama. Los nuevos
hallazgos identifican una serie de nuevas proteínas que
funcionan junto con BRCA1 y BRCA2 y que también
pueden tener relación con el cáncer de mama. Estas pro-
teínas aportan también un conjunto importante de nue-
vas dianas para el desarrollo de posibles medicamentos
anticancerígenos. La relación entre los genes BRCA1 y
BRCA2 en el cáncer de mama hereditario fue identifi-
cada a principios de la década de 1990, pero la función
biológica de estas proteínas no se ha conocido bien has-
ta ahora. Los autores del nuevo trabajo demuestran
cómo estas dos proteínas se combinan con otras para
formar un complejo denominado BRCC (el complejo
que contiene a BRCA1 y BRCA2) y definen el papel de
este complejo en la regulación de la reparación del
DNA. Los autores de este trabajo también han descu-
bierto dos proteínas que son parte de BRCC y han rela-
cionado una de ellas, BRCC36, con los cánceres de
mama esporádicos. Se sabe que BRCA1 y BRCA2 son
normalmente genes supresores de tumores y que, cuan-
do mutan, pueden favorecer el desarrollo del cáncer,
pero tan sólo cuentan para 20% de todos los cánceres de
mama hereditarios y para 15%, aproximadamente, de
todos los cánceres de mama en general. El gen BRCC36
y los otros genes que contribuyen a la creación del com-
plejo BRCC son buenos candidatos como genes adicio-
nales de la susceptibilidad al cáncer de mama. BRCC es
una enzima reguladora y una de sus dianas es la proteína
p53, la cual es familiar para el cáncer, pues es un promo-
tor potencial del cáncer cuando se altera. BRCC agrega
una etiqueta química, un grupo de ubiquitina, a p53. La
etiqueta de ubiquitina marca la maquinaria digestiva de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las células para destruir a la proteína marcada. Después
de un tratamiento de ciertas células con radiación dañi-
na para el DNA, BRCC interactúa con p53 y, en menor
grado, con una enzima reparadora del DNA. Según los
autores del presente trabajo, esto indica que BRCC no re-
para directamente el DNA, sino que más bien parece
regular las proteínas que hacen que las células se dividan
e influye en las proteínas que reparan el DNA.40 Recien-
temente investigadores del Instituto Médico Howard
Hughes han identificado un conjunto de genes marcado-
res que hacen que el cáncer de mama se disemine y crez-
ca en los pulmones. Los genes identificados son marca-
dores que identifican la presencia de cáncer metastásico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
285
Cuatro genes se unen en grupo para facilitar que el
cáncer se disemine en el organismo, incluido el afectado
por los fármacos para tratar la artritis. Un segundo estu-
dio encontró que 87 genes diferentes actúan para hacer
que el cáncer sea más vulnerable al tratamiento con fár-
macos. El cáncer es altamente susceptible de tratamien-
to antes de que se haya diseminado. Pero una vez que los
tumores escapan fuera de su punto inicial, en un proceso
llamado metástasis, es prácticamente imposible elimi-
narlo por largo tiempo. Los genes se denominan EREG,
MMP–1, MMP–2 y COX–2. Los investigadores inyec-
taron células carentes de estos cuatro genes directa-
mente en ratones. Al parecer, las células utilizan los cua-
tro genes para descomponer las paredes de los capilares
pulmonares, introducirse en su interior y comenzar a
crecer. Los investigadores han observado ya que las per-
sonas que utilizan fármacos que actúan sobre el COX–2,
incluida la AspirinaR, el ibuprofeno y el inhibidor del
COX–2 conocido como CelebrexR, tienen un menor
riesgo de padecer algunos cánceres. El CelebrexR, ela-
borado con el nombre químico de celecoxib (por Pfi-
zer), y un fármaco para tratar el cáncer denominado Er-
bituxR (por Imclone Systems Inc. y Bristol–Myers
Squibb Co.) con el nombre químico de cetuximab, ac-
túan contra dos de los cuatro genes mencionados por el
Dr. Masagué.44
Se espera que la investigación les dé a los médicos un
nuevo conjunto de herramientas moleculares para anali-
zar las biopsias de tumores utilizando la actividad de es-
tos genes específicos. Esto, a su vez, debería ayudar a
guiar el tratamiento, ya que permitiría el diagnóstico
temprano de los cánceres de mama que finalmente ha-
rán metástasis en el pulmón. Los genes que han sido
identificados producen proteínas que podrían pasar al
primer lugar de la lista de blancos de ataque principales
“más buscados” para aplicar medidas terapéuticas que
eviten la metástasis. La técnica se podría extender a
otros tipos de cánceres metastásicos, donde debería
ayudar a la identificación de características genéticas de
tumores metastásicos para ayudar al diagnóstico y al
tratamiento (Nature, 28 de julio de 2005).38 Hasta ahora
los investigadores habían adoptado una metodología ad
hoc para identificar genes que podrían influir en la for-
ma en que se disemina el cáncer de mama. Tales estu-
dios usualmente involucraban la sobreactivación de ge-
nes candidatos individuales y la observación de si ese
cambio en la actividad afectaba la capacidad del cáncer
de diseminarse. Avances más recientes, entre ellos exá-
menes en gran escala de la actividad génica, han reve-
lado que el potencial metastásico de un tumor se puede
identificar y definir como el patrón genético caracterís-
tico que refleja la actividad génica de los tumores pri-
286 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
marios. Esos patrones son marcadores útiles de la me-
tástasis, pero no necesariamente revelan la identidad de
los genes específicos que activan el proceso metastá-
sico. Al analizar los patrones genéticos producidos por
tumores que habían sido extirpados de 82 pacientes, los
investigadores encontraron que esos pacientes cuyos
cánceres habían sufrido metástasis de pulmón exhibían
los patrones de actividad genética característicos de la
metástasis en pulmón que habían identificado en sus
estudios celulares. El investigador también analizó da-
tos de otro grupo de pacientes en los Países Bajos, en-
contrando que el patrón genético de metástasis de esos
pacientes también se correlacionaba con la metástasis
en pulmón en esos pacientes.45 Existen drogas para
afectar a algunos de los genes que se han identificado o
a las funciones celulares que regulan. En términos más
generales, la técnica de aislar a las células metastásicas
e identificar sus patrones genéticos característicos se
puede ampliar fácilmente a la metástasis de cánceres de
mama a otros órganos, así como a la metástasis de otros
cánceres. Un estudio científico realizado por investiga-
dores de Alemania, Suiza y Arabia Saudita reveló que
20% de las pacientes tienen un perfil genético particular
que haría que la terapia hormonal —que incluye la ad-
ministración del fármaco tamoxifeno— fuera suficiente
para aumentar la sobrevida (Nature Genetics). Se nece-
sitan más ensayos clínicos para su mejor confirmación,
pero es una señal de los tiempos que se aproximan en la
oncología: las terapias se administrarán o no de acuerdo
con el perfil genético de cada individuo. En el caso del
cáncer de mama (se diagnostican más de 15 000 nuevos
casos por año en el país), se practica algún tipo de ciru-
gía para extirparlo. Tras la extracción se hace habitual-
mente un estudio del tumor, que analiza la presencia de
receptores hormonales. Si la prueba da positivo, ello in-
dica que las células tumorales necesitan estrógeno para
crecer. Eso significa que su crecimiento puede inter-
rumpirse al ser tratadas con terapias hormonales, que
impiden la unión del estrógeno propio del cuerpo con
los receptores del tumor; una de esas terapias es el fár-
maco tamoxifeno. Pero los médicos también suelen in-
dicar tratamiento con quimioterapias, para prevenir el
desarrollo de nuevos focos de cáncer.
Según el nuevo trabajo encabezado por Ronald Si-
mon, del Centro Médico Universitario Eppendorf de
Hamburgo, Alemania, 20% de los tumores de las ma-
mas tienen una copia extra de un gen que codifica para
una forma de receptor estrogénico, llamado ESR1. Para
saberlo, los investigadores usaron una nueva tecnología
de “microarreglo” que permite aclarar el número de co-
pias de genes en un individuo.43 Examinaron más de
2 000 muestras de tumores de mama. La amplificación
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 28)
del gen en cuestión fue detectada en dos tercios de esos
tumores. Después hicieron un seguimiento de 175 mu-
jeres con cáncer de mama que habían sido tratadas con
el fármaco tamoxifeno. Los científicos encontraron que
las mujeres con la amplificación genética sobrevivieron
más que aquellas que no la tenían, aunque los tumores
de ambos grupos expresaban el receptor. Los autores su-
gieren que la amplificación genética podría identificar
a un subgrupo de pacientes con cánceres de mama que
responderían mejor a la terapia hormonal. Sólo con ese
tratamiento sería suficiente. “El resultado del estudio
publicado no significa que las quimioterapias no sean
útiles —advirtió Bruno—. Si este tipo de estudio se
vuelve masivo, permitiría hacer una mejor selección de
quiénes necesitan la quimioterapia.”38,39
El principal objetivo del ensayo Microarray in node–
negative disease may avoid chemotherapy (MIN–
DACT) (La micromatriz en la enfermedad con nódulos
negativos puede evitar la quimioterapia) consiste en de-
mostrar la superioridad del enfoque del perfilado mole-
cular frente al habitual criterio clínico de asignar cate-
gorías de riesgo adecuadas (y la necesidad de recibir
quimioterapia adyuvante o no) a las pacientes con cán-
cer de mama con nódulos negativos. El ensayo tiene
también como objetivo comparar los regímenes con do-
cetaxel y capecitabina, posiblemente asociados con una
mayor eficacia y la reducción de las toxicidades a largo
plazo, con los regímenes de quimioterapia comúnmente
usados con base en la antraciclina. El último de los obje-
tivos fundamentales será determinar la mejor estrategia
de tratamiento endocrino (esto es, el único agente clara-
mente inhibidor de la aromatasa [letrozol] durante 7
años en comparación con la estrategia endocrina en se-
cuencia de 2 años de tamoxifeno, seguida por 5 años de
letrozol). Para lograr estos propósitos, los casos discor-
dantes (pronósticos clínico–patológicos con el uso de
Adjuvant! Online comparados con pronósticos por ex-
presión génica, con el uso del patrón de 70 genes) serán
asignados de manera aleatoria para recibir quimiotera-
pia, ya sea con la estimación del riesgo clínico o por
medio de la matriz de los 70 genes, con una asignación
aleatoria adicional para comparaciones entre quimiote-
rapia y tratamiento endocrino. Para ello, se planea el re-
gistro de 6 000 pacientes, todas las cuales tendrán una
matriz de 44 000 genes complejos, incluida la prueba de
pronóstico de los 70 genes, mientras que aquellas que
tengan evaluaciones de riesgo discordantes (se estiman
unas 1 920 pacientes) serán asignadas de manera aleato-
ria para la toma de decisión de tratamiento. Cuatro mil
pacientes están planeadas para una asignación aleatoria
de quimioterapia, y 3 500 pacientes están planeadas
para la asignación aleatoria de tratamiento endocrino.45
 Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica
Además del banco de datos de las matrices de genes
complejos del total de las 6 000 pacientes, que propor-
cionará una oportunidad única para realizar la búsqueda
de perfiles génicos predictivos, este ensayo dejará pre-
parados diversos recursos para banco de material bioló-
gico (RNA, tejido tumoral, suero), para futuros estudios
translacionales tanto en genómica como en proteómica.
De manera tradicional, la decisión de administrar
quimioterapia a una mujer determinada con cáncer de
mama en etapa temprana se ha basado en la estimación
del riesgo de recidiva. Esto está de acuerdo con las pau-
tas de tratamiento comunes y existen modelos comple-
jos de predicción del riesgo que combinan variables clí-
nicas, patológicas o moleculares. Es también importante
tener la capacidad de predecir la probabilidad de sensi-
bilidad a la quimioterapia. Los autores de este manus-
crito previamente desarrollaron un nomograma de pre-
dicción de la respuesta a la quimioterapia que utiliza
parámetros clínicos que comprenden el tamaño del tu-
mor, el grado y el estado del receptor de estrógeno
(RE).46 Sin embargo, los modelos de predicción basa-
dos en la variable clínico–patológica carecen de especi-
ficidad de régimen. Con el advenimiento del análisis de
la expresión génica de alto rendimiento, se ha planteado
la hipótesis de que los modelos moleculares multivaria-
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287
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plearse para predecir la respuesta a regímenes determi-
nados y facilitar así un tratamiento individualizado. El
mayor estudio realizado a fin de examinar esta hipótesis
incluyó a 133 pacientes (82 para el descubrimiento del
predictor y 51 para la validación). Esta prueba farmaco-
genómica de 30 genes para predecir la respuesta patoló-
gica completa a la quimioterapia preoperatoria con pa-
clitaxel, fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida,
mostró una sensibilidad significativamente mayor (92
versus 61%) que un predictor clínico que incluya la
edad, el grado y el estado del RE. El valor predictivo ne-
gativo (96 versus 86%) y el área bajo la curva (0.877
versus 0.811) fueron también mejores. Estas estadísti-
cas de desempeño son similares o mejores que las obte-
nidas en el caso de la inmunohistoquímica para RE o la
amplificación del gen HER2 como marcadores predicti-
vos para tratamientos endocrino o con trastuzumab, res-
pectivamente. Sin embargo, continúa sin conocerse to-
davía hasta qué grado el predictor es específico para el
régimen en particular que fue utilizado en el estudio.
Esta línea de investigación es probable que se extienda
con gran rapidez y que, cuanto mayor sea la cantidad de
información que esté disponible, más claro sea también
el verdadero valor de las pruebas farmacogenómicas.
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Angiogénesis en cáncer de mama
Marineé Torres Aguilar, Ernesto R. Sánchez Forgach
Uno de los mayores avances en oncología médica en los
últimos cinco años ha sido la aprobación por la FDA
(Food and Drug Administration, EUA) de algunos
compuestos farmacológicos con potencial antiangiogé-
nico para el tratamiento de varias neoplasias avanzadas
y/o en etapa metastásica. Posterior a los avances en
2003 con la subsecuente publicación en 2004 del estu-
dio aleatorio fase III con el agente antiangiogénico be-
vacizumab, el anticuerpo monoclonal humanizado con-
tra el factor de crecimiento vascular endotelial, el
entusiasmo en el descubrimiento de terapias relaciona-
das con angiogénesis ha ido en aumento. Inicialmente
el éxito de bevacizumab, en combinación con quimiote-
rapia en cáncer colorrectal metastásico,1 permitió ini-
ciar en el laboratorio avances en relación con otros tu-
mores sólidos como cáncer de mama, carcinoma renal
y cáncer de pulmón de células no pequeñas.
ANTECEDENTES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La era del descubrimiento de la angiogénesis inició en
1971 por la hipótesis publicada en New England Jour-
nal of Medicine por M. Judah Folkman.2 Se observaron
cuatro elementos básicos en dicha hipótesis:
S En primer lugar, los tumores sólidos no tiene la ca-
pacidad de crecer de tamaño de 1 a 2 mm3 a menos
que produzcan y sean soportados por nuevos va-
sos con aporte de oxígeno y nutrientes necesarios
para el crecimiento y la expansión del tumor. Una
289
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 29
vez alcanzado un tamaño crítico (tres veces el ta-
maño inicial) el tumor es capaz de mantener un
aporte de nutrientes por difusión pasiva, mante-
niendo así un balance entre el crecimiento y la
muerte celular.
S En seguida, el balance se inclina a favor del creci-
miento de células tumorales si el tumor es capaz
de producir factor de angiogénesis del tumor
(FAT), que se produce al medio extracelular e in-
duce la maduración de la vasculatura ya existente
para sostener a los nuevos capilares por medio de
células endoteliales diferenciadas que migran, se
dividen y forman nuevas estructuras tubulares.
Estos nuevos vasos infiltran el tumor y le permiten
el crecimiento, además de la capacidad de dar me-
tástasis por diseminación hematógena.
S La administración de terapias antiangiogénicas
específicas no sólo bloquea el crecimiento del tu-
mor, sino que puede ser capaz de inducir regresión
de los nuevos vasos formados como respuesta al
tratamiento. La respuesta del tumor nunca será
completa, debido a que pequeños tumores son ca-
paces de sobrevivir sin vasculatura; por esto, este
tipo de terapias no serán curativas, pero intentarán
la conversión del cáncer a una enfermedad más
crónica y manejable.
S Para finalizar, los objetivos del tratamiento con te-
rapias antiangiogénicas a largo plazo parecen ser
alcanzables debido a la ausencia de angiogénesis
en tejidos humanos sanos, con la excepción de los
procesos de cicatrización y en mujeres jóvenes
premenopáusicas durante la ovulación y el desa-
rrollo del cuerpo lúteo. Por consecuencia, se espe-
290 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cula que los efectos tóxicos del tratamiento con
antiangiogénicos, después de un largo tiempo, de-
ben ser mínimos.
MARCO TEÓRICO
El proceso de angiogénesis se refiere a la capacidad de
formación de nuevos vasos sanguíneos que ejercen las
células tumorales a partir de la vasculatura ya existente.
El proceso incluye la creación, migración y prolifera-
ción de grupos celulares en patrones de estructura tubu-
lares, que finalmente son los esqueletos de los vasos
sanguíneos potenciales.
Para la neoformación vascular existen diversas sus-
tancias involucradas, entre las cuales una de las más im-
portantes es el factor de crecimiento vascular endote-
lial, que actúa en el macro y microambiente de la célula
por medio de su interacción con su receptor extracelular
para dar lugar a vías de señalización que tienen un gran
impacto en el crecimiento y la diferenciación celular.
Específicamente, existen distintos procesos relacio-
nados con el crecimiento del endotelio vascular; el pri-
mero de ellos es la linfangiogénesis o formación de nue-
vos vasos linfáticos, posteriormente la aterogénesis o
formación de arterias, y por último la vasculogénesis,
que se refiere específicamente a la formación de novo
de vasos sanguíneos.
CÉLULA ENDOTELIAL
En la etapa adulta la angiogénesis fisiológica ocurre
únicamente en el ovario de las mujeres menstruantes,
debido a que la progresión del crecimiento folicular de-
pende de la proliferación de nuevos vasos en la placenta
durante el embarazo.1
En la angiogénesis patológica se pueden distinguir
dos tipos:
1. Angiogénesis activada
2. Angiogénesis inhibida
Existen diversas patologías en donde se encuentra an-
giogénesis activada, como son diversas neoplasias, obe-
sidad, asma, diabetes, cirrosis, SIDA y enfermedades
autoinmunitarias. La “angiogénesis apagada” se carac-
teriza por la ausencia de vasculatura normal; tal es el
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 29)
caso de la enfermedad isquémica del miocardio o de la
preeclampsia.
Existen otras moléculas relacionadas con angiogéne-
sis, como son: factor de crecimiento de fibroblastos
(aFGF), factor de crecimiento transformante (TGFa) y
TGFb, factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), angioge-
nina, interleucina 8 (IL–8) y angiopoyetinas (Ang–1 y 2),2
factor derivado de crecimiento de plaquetas (PDGF), lep-
tina, prostaglandinas y lípidos, entre algunos otros.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
cuenta con una actividad mitótica que es altamente es-
pecífica para células endoteliales. Es miembro de una
superfamilia de genes VEGF–PDGF dentro de la que se
incluyen VEGF–A, B, C, D y E, así como el factor de
crecimiento placentario.3–5 El VEGF fue identificado
en el decenio de 1980 como un factor de crecimiento es-
pecífico para células vasculares endoteliales por el gen
VEGF, y está compuesto por dos subunidades idénticas.
La unión al receptor es mediada por el homodímero a
través de la unión del núcleo de la proteína; la modula-
ción de la actividad del VEGF está dada por la unión a
la heparina, que resulta en una mayor eficacia de la acti-
vidad de tirosina–cinasa,6 y a carbohidratos en la super-
ficie de la célula, con los dominios que se extienden a
partir del núcleo del VEGF, los cuales son de distintos
tamaños, dependiendo de la isoforma de esta proteína.7
La hipoxia es la señal clave en la inducción de la an-
giogénesis. Los factores inductores de hipoxia (HIF–1
y HIF–2) son factores de transcripción heterodiméricos
que tienen dos subunidades: a y b. La subunidad b se
encuentra siempre y constitutivamente expresada,
mientras que la subunidad a es protegida de la degrada-
ción sólo en condiciones de hipoxia. La expresión de
HIF–1 se encuentra sobreexpresada en algunas neopla-
sias, y en algunas entidades relacionadas con hiperpla-
sia, específicamente en tejido mamario en condiciones
de hiperplasia ductal a carcinoma ductal in situ y poste-
riormente carcinoma invasor.
La expresión de HIF–1 es alta en lesiones pobremen-
te diferenciadas y se asocia con proliferación y expre-
sión de receptores de estrógenos, además de factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF).8 Otros estí-
mulos para activación del VEGF son oncogenes activa-
dos (ras), citocinas (IL–1 e IL–6), p53 mutado y óxido
nítrico.
Por medio de la activación del VEGF se induce la
proliferación de células endoteliales, resultando en la
estimulación y proliferación de arterias, venas y vasos
linfáticos; además se promueve la migración celular e
inhibe la apoptosis,9,10 incrementa la conductividad hi-
dráulica de microvasos aislados y vasodilatación, como
resultado del óxido nítrico derivados de células endote-

liales, promueve la angiogénesis y permeabilización de
vasos sanguíneos y participa en vasculogénesis11 y lin-
fangiogénesis.12
RECEPTORES DEL VEGF
El proceso de señalización esta relacionado con activi-
dad de receptores de tirosincinasa, ambos que se en-
cuentran tanto en la superficie de células endoteliales
vasculares como en células derivadas de médula ósea.
Todas las isoformas del VEGF son capaces de unirse a
alguno de estos tres receptores: VEGFR–1, VEGFR–2
y VEGFR–3.
Además, algunos VEGFs que se unen a VEGFR–1 y
VEGFR–2 también pueden unirse a correceptores como
las neuropilinas (NRPs),19 mediante secuencias especí-
ficas en el extremo carboxilo, y a otros receptores de su-
perficie celular, por vías distintas a los dominios de
unión a la heparina.10 Al igual que otros receptores de
tirosincinasa, los VEGFRs se dimerizan y experimen-
tan trans–autofosforilación con la unión al ligando, de-
sencadenando una cascada de señalización y fosforilando
distintas proteínas, como la cinasa–C (PKC), fosfolipasa
C–gamma (PLC–), fosfatidilinositol 3–cinasa (PI3K),
sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) y el blanco
de rapamicina de los mamíferos (mTOR), regulando
mecanismos involucrados en angiogénesis, activados
por el VEGF.3
Existe correlación clínico–patológica que confirma
el papel central de la angiogénesis en la progresión del
cáncer de mama. La presencia de lesiones fibroquísticas
con densidad vascular alta está relacionada con mayor
riesgo de cáncer de mama.17 La densidad microvascular
aumentada en lesiones premalignas se ha asociado con
riesgo alto de cáncer de mama.17 De igual forma, la den-
sidad microvascular ha sido relacionada con una proba-
bilidad mayor de enfermedad metastásica y periodo li-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bre de enfermedad menor, además de una disminución
en la sobrevida global del paciente con cáncer de mama
y ganglios negativos.18
AGENTES ANTIANGIOGÉNESIS
EN CÁNCER DE MAMA
El uso de terapias antiangiogénicas en cáncer de mama
es histórico. El tamoxifeno ha mostrado inhibición del
VEGF y del factor estimulante del crecimiento de fibro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Angiogénesis en cáncer de mama 291
blastos en modelos embrionarios. Por medio de tecno-
logía de perfil genético, el tamoxifeno mostró una dis-
minución en la regulación de CD 36, un receptor de tipo
glicoproteína correspondiente a trombo–espondina–1 y
tipos de colágena de I a IV.19
Muchos agentes citotóxicos son conocidos con efec-
tos antiangiogénicos. La máxima actividad antiangio-
génesis requiere de exposición prolongada a bajas con-
centraciones de la droga, de manera contraria a las dosis
máximas requeridas cuando la muerte celular es el obje-
tivo.20 La administración de dosis bajas y frecuentes de
citotóxicos con la administración de agentes que blo-
quean el compartimento vascular controla el crecimien-
to celular de una forma más efectiva que sólo con la ad-
ministración de agentes citotóxicos.21–23
En la actualidad son pocos los ensayos clínicos que
han probado esquemas antiangiogénicos de quimiotera-
pia, enfocados a la llamada terapia metronómica. Las
dosis utilizadas con terapia metronómica comprenden
esquemas de dosis menores que las dosis máximas tole-
radas. Datos preclínicos han mostrado que el mecanismo
responsable del efecto antiangiogénico es la inducción
de niveles elevados en plasma de tromboespondina–1
(inhibidor potente y específico endotelial de angiogéne-
sis).24 Algunos estudios sugieren que las células endote-
liales pueden ser más sensibles, o selectivamente sensi-
bles, a dosis bajas y prolongadas de quimioterapia, en
comparación con otros tipos de células, ofreciendo de
esta manera una potencial ventana terapéutica.
ERA CONTEMPORÁNEA:
ANTIANGIOGÉNICOS EN
CÁNCER DE MAMA
En cáncer de mama, estudios fase II han mostrado acti-
vidad clínica en pacientes que previamente han progre-
sado al tratamiento con antraciclinas y taxanos. La tera-
pia con bevacizumab (Avastin–Roche) ha mostrado ser
bien tolerada, además de tener un perfil de seguridad
aceptable en aquellos pacientes con antecedente de san-
grado o eventos trombóticos.
En estudios fase II se ha combinado bevacizumab
con agentes citotóxicos como vinorelbina y docetaxel;
en estos estudios los principales eventos adversos aso-
ciados son hipertensión (17 vs. 0.5%), proteinuria (22 vs
7%) y eventos tromboembólicos (7 vs. 5%), que se aso-
ciaron a pacientes con bevacizumab. La combinación,
sin embargo, mostró un incremento en el rango de res-
puestas (9.1 vs 19.8%).
292 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En el enfoque neoadyuvante bevacizumab se ha
combinado con agentes como docetaxel, y en respuesta
a este tratamiento se ha seguido de cirugía y posterior-
mente doxorrubicina, ciclofosfamida y tamoxifeno.25
Se reportaron cinco respuestas clínicas completas, con
24 respuestas parciales, con adecuada tolerancia.
Existen estudios fase III que prueban la combinación
de bevacizumab con taxanos. El Eastern Cooperative
Oncology Group (E2100) comparó paclitaxel con o sin
bevacizumab en pacientes con cáncer de mama metas-
tásico sin tratamiento previo con quimioterapia. Las pa-
cientes recibieron paclitaxel a dosis de 90 mg/m2 en
forma semanal por tres o cuatro semanas con o sin beva-
cizumab a dosis de 10 mg/kg cada dos semanas.
Este estudio incluyó más de 700 pacientes, 350 en el
brazo de paclitaxel y bevacizumab (grupo A) y 365 tra-
tadas solo con paclitaxel (brazo B). Los rangos de res-
puesta global fueron de 28.2 vs 14.2% a favor del grupo
A (p = 0.0001), y media al tiempo de progresión (meses)
11 vs. 6.1 (p < 0.001).
TERAPIAS DIRIGIDAS CONTRA VEGF
Se han desarrollado diversos medicamentos dirigidos
contra VEGF, un grupo en particular son los inhibidores
de tirosincinasa. SU 011248 (Sutent, Pfizer) es un inhi-
bidor de receptores de tirosina cinasa con actividad
específica por el bloqueo del receptor VEGF–1,
VEGF–2, factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGFR), c–kit y Flt–3. Inicialmente se mostró en estu-
dios fase II la actividad de este fármaco en pacientes con
cáncer de mama resistente a antraciclinas y taxanos. La
toxicidad reportada en estudios preliminares frecuente-
mente se asocia con diarrea, náusea, fatiga e hiperten-
sión.
Los resultados de estudios fase III se encuentran pen-
dientes.
Existen otras moléculas de tipo tirosina cinasa que se
encuentran en modelos experimentales:
S PTK 787 (Novartis): bloqueo de receptor VEGF,
PDGFR, c–kit y formas c–Fms de receptor de tiro-
sincinasa.
S ZD6474 (AstraZeneca): inhibidor de VEGFR–2.
S Ribosomas. Angiozyme (Ribozyme Pharmaceuti-
cals), ribosoma químicamente esterilizado, es es-
pecífico para moléculas mRNA de VEGFR–1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 29)
INHIBIDORES MMP
Marimastat (British Biotech) es un inhibidor oral MMP
(matriz de metaloproteinasas) que ha sido evaluado en
estudios piloto en pacientes con cáncer de mama de alto
riesgo y ganglios negativos. Se ha utilizado como mo-
noterapia posterior a tratamiento con quimioterapia ad-
yuvante o en forma concurrente con tamoxifeno. La
toxicidad más comúnmente reportada es tipo musculos-
quelética (artralgias) y en ensayos clínicos ha condicio-
nado abandono del tratamiento.
En conclusión, las terapias blanco son opciones de
tratamiento en pacientes con cáncer de mama avanzado
refractario a tratamientos convencionales; sin embargo,
muchas de estas opciones se encuentran en fase de expe-
rimentación y aprobación.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A
INHIBIDORES DE ANGIOGÉNESIS
Debido a que las células endoteliales normales son ge-
néticamente estables, la terapia antiangiogénica fue
considerada como “resistente a la resistencia”.26 Poste-
riormente se probó que los resultados con estas terapias
no fueron los esperados. Las posibles explicaciones son:
S Heterogeneidad de células endoteliales. Inicial-
mente se estableció que las células endoteliales
son estables genéticamente; sin embargo, eviden-
cias posteriores mostraron una notable heteroge-
neidad en el endotelio de vasos relacionados con
angiogénesis, así como la presencia de mutacio-
nes esporádicas. Muchas de estas “nuevas células
endoteliales” se encuentran acompañadas de alte-
raciones cromosómicas.
S Heterogeneidad de factor angiogénico. Se ha
demostrado la evidencia de polimorfismos de
DNA en factores pro y antiangiogénicos. La varia-
bilidad interindividuo se relaciona con variacio-
nes en la respuesta y metabolismo de drogas, ade-
más de que confieren mejor o peor respuesta a un
tratamiento establecido; estos polimorfismos jue-
gan un papel importante en la permisividad de me-
tástasis tempranas en algunas neoplasias. Es con-
vincente que de acuerdo al número de vías, y una
disminución en los mecanismos reparadores de
DNA, sean formadas nuevas formas de supervi-

vencia celular tumoral y, asimismo, nuevas for-
mas de resistencia a fármacos.
S Heterogeneidad tumoral. El cáncer invasor en
capaz de expresar múltiples factores angiogéni-
cos. Diferentes factores proangiogénicos han sido
descubiertos en etapas tempranas de cáncer de
mama. Se ha demostrado que esta disrupción del
p53 en células tumorales reduce la sensibilidad a
terapias metronómicas antiangiogénicas.
S Resistencia farmacogenética. Hasta el momento
es evidente la falla en algunas terapias antiangio-
génicas. Muchas de estas fallas se pueden explicar
en términos de farmacogenética, es decir, en inca-
pacidad para liberara la dosis adecuada, biológica-
mente activa para la población celular adecuada
en el momento adecuado.
La forma de eliminar la resistencia a terapias antiangio-
génicas debe sugerir como blanco cada uno de los meca-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Angiogénesis en cáncer de mama 293
nismos de resistencia mencionados anteriormente. Las
posibilidades de disminuir esta resistencia son:
S Combinación de agentes antiangiogénicos con es-
quemas de quimioterapia convencionales.
S Combinación de múltiples agentes antiangiogénicos.
S Combinación de agentes antiangiogénicos con
otras terapias biológicas.
S Uso de terapias antiangiogénicas en terreno adyu-
vante.
Las evidencias actuales del papel de la angiogénesis en
cáncer de mama aún no están totalmente descubiertas.
Es necesario optimizar las estrategias de resistencia a
medicamentos por las células tumorales, además de te-
ner más ensayos clínicos que permitan conocer el papel
de estos medicamentos fuera del contexto metastásico,
en donde ya se ha probado el beneficio en términos de
rangos de respuesta y periodo libre de enfermedad.
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294 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 29)
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26. Kerbel RS: A cancer therapy resistant to resistance. Nature
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Genómica y proteómica del cáncer
Normand García Hernández
Las consecuencias letales de la proliferación celular
anormal en humanos motivan la investigación de las re-
des de regulación de expresión genética. Mediante el
uso de microarreglos se inicia en el laboratorio la carac-
terización de los perfiles de expresión en cáncer de
mama. Se identifican marcadores moleculares caracte-
rísticos de cada subtipo, relacionados con el avance del
proceso neoplásico. Los resultados obtenidos se han
presentado en sedes como el Foro Nacional de Investiga-
ción en Salud, IMSS, el Congreso Nacional de Genética
Humana, de la Asociación Mexicana de Genética Hu-
mana, en donde el trabajo ha sido galardonado en el con-
curso nacional “Dr. Héctor Márquez Monter”. De la línea
actual de trabajo se han obtenido tres publicaciones: Can-
cer Genet Cytogenet 2006;170(2):147–151 (PMID:
17011986); BMC Cancer 2005;5(1):93 (PMID: 16060
964), que tiene la particularidad de ser el primer trabajo
con microarreglos en cáncer de mama en México, y
JABES 2005;10(3):337–353. Se están preparando para
su publicación dos artículos: “Diseño de un dispositivo
para construir microarreglos de tejido de alta densidad
y su aplicación en el análisis de la expresión de proteí-
nas en biopsias embebidas en parafina de cáncer de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama” y otro artículo del análisis con microarreglos de
tejido de las proteínas Bik, BcI–2, Bax, ER–alfa, ER–B,
Her2, PCNA, P53, RB y la apoptosis en cáncer de mama
en mujeres mexicanas, que se cree que contribuirá al en-
tendimiento del proceso neoplásico. El autor ha diseñado
un dispositivo para fabricar microarreglos de tejido. Este
dispositivo tiene un uso potencial en el área de patología
para hacer más homogéneo el estudio de muestras embe-
bidas en parafina y servirá para economizar recursos.
Es ésta una era de descubrimientos en investigación
biomédica, paralela sólo con el periodo de avances he-
295
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30
chos en física a principios del siglo pasado, que dejó ver
los misterios del átomo. Los descubrimientos en biolo-
gía estructural y molecular han revolucionando la medi-
cina. Se han dilucidado mecanismos moleculares críti-
cos e importantes en el desarrollo y la división celular,
la regulación del desarrollo embrionario y las causas de
enfermedades. Estos descubrimientos, en conjunto con
nuevas tecnologías, irrumpen en el diagnóstico genéti-
co y permiten nuevas estrategias de investigación para
el conocimiento básico y la lucha contra diversas enfer-
medades, como el cáncer.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER
El cáncer es una enfermedad compleja, multifactorial y
se conoce la mayoría de los factores de riesgo. El princi-
pal factor es la edad o envejecimiento, ya que dos terce-
ras partes de todos los cánceres ocurren en personas
mayores de 65 años; le siguen tabaquismo, dieta, locali-
zación geográfica, paridad, raza, ejercicio físico, expo-
sición solar y estilos de vida poco saludables (figura
30–1). Sólo un pequeño porcentaje de los cánceres son
una enfermedad hereditaria, debido a que el mecanismo
de producción del cáncer subyace en los genes.1,2
El cáncer es la segunda causa principal de muerte des-
pués de las enfermedades cardiacas. Sin embargo, las
muertes por enfermedades cardiovasculares están dismi-
nuyendo, mientras que las muertes por cáncer siguen au-
mentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI el cán-
cer será la primera causa de muerte en los países
desarrollados. A pesar de esto se ha producido un aumen-
296 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Edad
Estilo de vida Tabaquismo
poco saludable
Exposición Dieta
solar
Cáncer
Ejercicio Localización
físico geográfica
Raza Paridad
Figura 30–1. La neoplasia como enfermedad multifactorial.
Se muestran factores de riesgo relacionados con el desarro-
llo del cáncer.
to en la supervivencia de los pacientes con cáncer. Las
cinco principales causas de muerte por cáncer en orden
de importancia tanto en hombres como en mujeres son:
S Cáncer de pulmón.
S Cáncer colorrectal.
S Cáncer de mama.
S Cáncer de próstata.
S Cáncer de páncreas.3,4
Por ejemplo, entre los cánceres en México, el de mama
ocupa el segundo lugar como causa de muerte, sobre todo
en mujeres mayores de 35 años de edad, con 16.4% y ten-
dencia al aumento de la mortalidad. Se estima que de 15
a 20% de las mujeres con cáncer de mama tienen histo-
ria familiar de la enfermedad. El cáncer intraductal es
el tipo de cáncer mamario más frecuentemente asociado
al desarrollo de esta neoplasia en forma esporádica.5,6
El estudio de esta neoplasia se ha dificultado debido
a la gran heterogeneidad histológica, molecular, fenotí-
pica y clínica que presenta. La incapacidad de clasificar
los tumores en grupos clínicos y biológicos relativa-
mente homogéneos obstaculiza el diagnóstico y la bús-
queda de terapias efectivas. La amplia diversidad de tu-
mores, aun los que se derivan del mismo tejido, presenta
un reto para un diagnóstico temprano y acertado. La
identificación y el entendimiento de los genes involu-
crados en esta patología, sus interacciones génicas, las
alteraciones bioquímicas y genéticas tienen una impor-
tancia trascendental.7,8
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 30)
CRECIMIENTO Y PROLIFERACIÓN
CELULAR
El ser humano se compone de aproximadamente 1015
células, las cuales forman los tejidos y los órganos. Las
células, por ejemplo en la capa basal de la piel, se divi-
den, se diferencian y finalmente mueren desprendién-
dose del epitelio; las células que conforman la capa epi-
telial de los intestinos son producidas y reemplazadas
cada 10 días aproximadamente; hay células cuya vida
dura desde 24 h hasta decenas de días. También están las
células progenitoras o stem cells, con una alta capacidad
de división celular. Puede haber hasta 1012 divisiones por
día en estos compartimientos progenitores. Aun en órga-
nos que normalmente exhiben niveles bajos de división,
como el hígado, la proliferación masiva puede ser ini-
ciada por eventos como un trauma o una infección.9
A pesar de esta enorme producción celular, el cuerpo
humano mantiene una homeostasis por largos periodos.
Este control correcto de multiplicación es conseguido
por una red de mecanismos moleculares superpuestos
que determinan la proliferación y diferenciación. Cual-
quier factor que altere este balance, si no es corregido,
tiene el potencial de alterar el número total de células de
un órgano o tejido particular. Por ejemplo, ciertos genes
normalmente limitan el número de células de nuestros
tejidos, reparando cualquier daño o llevando a células
innecesarias a la muerte; este proceso de muerte celular
programada, saludable y natural se llama apoptosis.10
Constantemente nuevas células nacen para reempla-
zar a las células viejas o dañadas que deben morir. Este
balance es esencial para la salud, pero demasiada muer-
te celular puede causar enfermedades degenerativas
como Alzheimer y Parkinson; al contrario, muy poca
muerte celular resulta en acumulación celular, y des-
pués de muchas generaciones de células este incremen-
to podría ser clínicamente detectable como neoplasia,
literalmente un nuevo crecimiento.9 Desde el punto de
vista médico el cáncer es un conjunto de síntomas de
pronóstico y tratamiento diferentes, que depende princ-
ipalmente de la localización anatómica en que se en-
cuentre y del tipo celular o histológico del que proceda.
DESARROLLO NEOPLÁSICO,
INHIBICIÓN DE APOPTOSIS
Y METÁSTASIS
En el desarrollo del proceso neoplásico de una célula de
cualquier tejido que escape a los procesos normales de
 Genómica y proteómica del cáncer 297

Agentes ambientales Cambios

tóxico o nocivos Mutaciones genéticos Terapia Necrosis
Virus 1ª 2ª 3ª 4ª somáticos Células
Fenotipo neoplásicas Fibroblastos
Protección Inmortalización Carcinoma
mutador in situ
Reparación
Célula Daño al DNA Célula Células
normal iniciada Carcinoma
Alteración genética comunes invasivo
Apoptosis
Proliferación Senescencia
Factores Progresión Células endoteliales
Metástasis
heredados Desregulación Angiogénesis
del ciclo celular
Figura 30–2. Desarrollo del proceso neoplásico. Hay factores que pueden influir en el cambio de célula normal a célula neoplásica
invasiva, que evade la muerte celular programada. Participan el componente genético heredado y el ambiente: al haber alteracio-
nes genéticas se desregulan procesos como el de reparación del DNA, el ciclo celular y la apoptosis. Esto propicia que las células
neoplásicas sean inmortalizadas, se vuelvan invasivas y metastásicas; sin embargo, el proceso puede ser revertido. Se muestra
el tumor (ejemplifica un cáncer epitelial) como un conjunto de entidades celulares que pueden interactuar en beneficio de la neo-
plasia como células del sistema inmunitario, fibroblastos y células endoteliales.

control debe haber una sucesión de eventos de tal ma-
nera que éstos favorezcan el crecimiento y la prolifera-
ción acelerada, desordenada y descontrolada. Al permi-
tir la división celular independiente de células que
evaden la muerte celular programada, que son eternas
o inmortales (a través de las telomerasas) y pueden pro-
mover la proteólisis de la matriz extracelular para abrir-
se camino entre las estructuras, invaden, desplazan y
destruyen localmente y a distancia a otros tejidos sanos
del organismo (metástasis), superando finalmente todas
las defensas del cuerpo al escapar del sistema inmunita-
rio, ya que las células tumorales son reconocidas como
propias (figura 30–2).11,12
PROGRAMACIÓN GÉNICA, VÍAS
CELULARES Y PRODUCCIÓN CELULAR
años, dando lugar a clones celulares que fundan una di-
nastía de células dañinas, una neoplasia (figura 30–2).1,13
Aun con este exceso de proliferación celular, se ha
demostrado que el crecimiento tumoral puede contro-
larse con factores externos. Según esta teoría, la dinámi-
ca del crecimiento tumoral no es exponencial sino
lineal; una vez constituido el tumor en sí mismo, la diná-
mica cambia debido a que las células necesitan espacio
para crecer.14 La adquisición progresiva de cambios ge-
néticos específicos afecta rutas celulares, como regula-
ción de la transducción de señales, diferenciación celu-
lar, crecimiento, apoptosis, sobrevivencia, reparación
del DNA, progresión del ciclo celular, angiogénesis o
pérdida de adhesión celular (invasión de tejido y metás-
tasis) (figura 30–3).15
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
DEL CÁNCER DE MAMA

¿Cuánto daño hay sobre los genes que controlan la pro-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ducción celular? El cáncer ha sido llamado “el mal de
los genes”, y en las dos décadas pasadas se observó que
es producido por errores en la programación génica nor-
mal que guía la multiplicación, especialización y muer-
te celular. La teoría del “daño múltiple” sugiere que las
células acumulan daño aleatorio en sus genes (mutacio-
nes). Por accidente, algo del daño ocurre en genes críti-
cos que normalmente controlan rigurosamente la proli-
feración y la supervivencia de las células (oncogenes,
genes supresores tumorales o genes de reparación del
DNA). Si alguna célula acumula suficientes daños y
múltiples mutaciones (de 5 a 10) en el genotipo se trans-
forma en un fenotipo maligno en el transcurso de varios
Aunque es una enfermedad clínicamente heterogénea y
existen clasificaciones histológicas que no abarcan por
completo su variado curso clínico, en el pronóstico y la
probabilidad de respuesta a terapias sistémicas influyen
tipo histológico, grado, tipo de tumor, participación de
nódulos linfáticos y estado de los receptores (p. ej. ER
y Her–2/neu). El índice de pronóstico de Nottingham y
el de Adjuvant! Online (http://www.adjuvanonline.com)
son dos de las herramientas de pronóstico más utiliza-
das. Así, cada método analítico molecular que puede ser
aplicado a tejido canceroso humano tiene el potencial de
volverse una prueba de pronóstico o predictiva. Natu-
ralmente, existe una más amplia experiencia con méto-

ERRNVPHGLFRVRUJ
298 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Angiogénesis
sostenida
Potencial Autosuficiencia
replicativo en señal de
ilimitado crecimiento
Neoplasia
Insensibilidad Evasión
a señales de
anticrecimiento apoptosis
Invasión
de tejido y
metástasis
Figura 30–3. Vías celulares en la progresión de la neopla-
sia. Se muestran las principales rutas afectadas por la
ganancia de alteraciones genéticas, lo que ayuda en la
sobrevivencia y desarrollo de la neoplasia.
dos viejos como la inmunohistoquímica, que fue desa-
rrollada hace más de 25 años y es hoy la piedra angular
de la clasificación molecular del cáncer de mama en las
categorías ER–positivos y ER–negativos; también está
la técnica de FISH, que fue introducida hace más de 15
años y ahora se usa rutinariamente para clasificar el cán-
cer de mama en las categorías HER–2 amplificado o no
amplificado. Desde hace años un gran número de genes
utilizados como marcadores únicos han sido analizados
con estas técnicas, pero han fracasado para establecerse
en la clínica.16 Más recientemente, los perfiles genéticos
y el alto rendimiento proteómico han sido explorados
como herramientas de diagnóstico; su ventaja es que
cuantifican la expresión de múltiples genes y combinan
la medida de expresión de genes simultáneamente.
La determinación del estado de ER es una parte esen-
cial del diagnóstico e indica si una paciente es candidata
para terapia hormonal o no. Actualmente el estado del
ER se analiza con IHC realizado sobre tejido fijado en
formol y embebido en parafina. Esta prueba de diagnós-
tico de rutina es esencial para dar una decisión terapéu-
tica; sin embargo, su valor predictivo es de 30 a 60% y
las variaciones interlaboratorio e intralaboratorio pue-
den producir falsos negativos. Recientemente ha surgi-
do Oncotype DX, un análisis basado en RT–PCR de va-
rios genes además de ER, como un avance importante
en el diagnóstico de cánceres de mama positivos a ER.17
Sin embargo, ¿cuántos subtipos moleculares diferen-
tes de cáncer de mama existen, basados en la expresión
de RNA mensajeros? El primer estudio para examinar
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 30)
esta alternativa generó cuatro grandes clases molecula-
res de cáncer de mama: luminar–like, basal–like, nor-
mal–like y HER–2 positivo. Los tipo luminar–like sue-
len tener la sobrevivencia a largo plazo más favorable
respecto a los otros tipos, mientras que los tipo basal–
like son los más sensibles a la quimioterapia.7
TERAPIA LOCALIZADA
Respecto a las terapias localizadas, existe una nueva ge-
neración de fármacos que interfieren con blancos mole-
culares específicos. Como ejemplo está el desarrollo del
mesilato de imatinib, una pequeña molécula inhibidora
que compite con el ATP e inhibe la actividad de cinasa
de BCR–ABL (leucemias). Más recientemente apare-
ció trastuzumab, un anticuerpo monoclonal recombi-
nante para humano que interfiere con la proteína HER–
2/neu. La sobreexpresión de HER–2 observada en 20 a
25% de todas las pacientes con cáncer de mama está re-
lacionada con la activación desregulada de la señaliza-
ción mitogénica intracelular que conduce al comporta-
miento agresivo del tumor.
El uso de trastuzumab es el primer tratamiento con un
anticuerpo monoclonal aprobado; media la muerte ce-
lular de manera directa y de forma indirecta promueve
la actividad antiangiogénica o la activación del sistema
inmunitario, reduciendo el riesgo de muerte en 33%.
Sin embargo, favorece el incremento de disfunción car-
diaca. Está el lapatinib, que es una pequeña molécula
que inhibe la actividad de tirosina cinasa de EGFR/
ErbB1 y HER–2/ErbB2; esto lleva a disminución del
crecimiento y a la apoptosis en líneas celulares tumora-
les dependientes de EGFR y HER–2. Finalmente se
mencionará el bevacizumab, un anticuerpo monoclonal
para humano dirigido contra VEGFa que reduce la an-
giogénesis de tumor.18 También se considera el uso de
vacunas; se ha probado, por ejemplo, el uso de una va-
cuna que localiza al péptido HER2/neu E75 en un trata-
miento de fase II y se observó una reducción en el riesgo
de recurrencia en 50% de pacientes tratadas, aunque las
pacientes inmunizadas necesitaron una dosis mayor
después de seis meses. La vacuna E75 es sólo una de va-
rias actualmente en desarrollo19
MARCADORES MOLECULARES
El uso de marcadores moleculares en la práctica clínica
común parece prometedor para el diagnóstico y el pro-

nóstico. Hoy en día los marcadores moleculares parecen
tener el potencial de mejorar la habilidad del especialista
en el cuidado de pacientes con o en riesgo de cáncer de
mama. Actualmente también se ha hecho aparente que el
sistema existente de clasificación de precursores y lesio-
nes preinvasivas no es adecuado. El reto está en usar los
datos patológicos y clínicos disponibles para estimar el
riesgo relativo de cáncer de mama invasivo, más que el
riesgo relativo de cada lesión. Esto puede ser útil para
seleccionar la terapia apropiada para cada paciente.20 Al-
gunas moléculas interesantes son las siguientes:
Receptores de estrógenos (ER)
Son importantes en el crecimiento y diferenciación del
epitelio mamario normal, estimulan la proliferación
celular y regulan la expresión de otros genes, como el
receptor de progesterona. La intensidad de la expresión
del ER en el epitelio normal es un factor de riesgo para
cáncer de mama invasivo,21 mientras que la positividad
de ER y la expresión de ki–67 en hiperplasia epitelial no
atípica se correlacionan con la progresión a una lesión
más severa.22 El ER es un blanco valioso para terapia
hormonal. Después de la unión con el estrógeno, el ER
ejerce su efecto interactuando con el DNA de los pro-
motores de genes blanco, ya sea directamente o a través
de otros factores de transcripción. E2Fl es un blanco
temprano de la acción de los estrógenos y se ha visto que
su expresión se incrementa en el tejido tumoral; aque-
llas pacientes que tienen sobreexpresión de E2Fl pre-
sentan una reducción en la sobrevivencia libre de enfer-
medad, por lo que se sugiere que puede ser crucial como
blanco para terapia.23
Receptores de progesterona (PR)
Al igual que los ER, los PR se encuentran elevados muy
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
al inicio de lesiones de mama premalignas y se ha docu-
mentado su disminución con la progresión hacia la ma-
lignidad, aunque existe contradicción entre el grado tu-
moral y la positividad a PR.24
C–erbB2 (HER–2/neu)
Se ha sugerido que las alteraciones de c–erbB2 (HER–2
/neu) son un evento importante en la transformación
maligna. Al parecer, el grado de amplificación se incre-
menta con la progresión de hiperplasia ductal atípica
(ADH) a carcinoma.25
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genómica y proteómica del cáncer 299
p53
Se ha demostrado la inmunorreactividad de p53 en neo-
plasia lobular y tiene mutaciones/acumulación en un
porcentaje significativo de carcinoma ductal in situ
(DCIS), especialmente en el tipo comedo. Sin embargo,
el significado clínico de su acumulación no se conoce.26
Ki–67
Esta proteína nuclear está asociada con la apoptosis y la
expresión de p53; esa asociación parece ser importante
en el diagnóstico y prognosis de precursores y lesiones
preinvasivas. Por ejemplo, baja expresión de Ki–67, po-
sitividad a bcl–2 y negatividad a p53 son una caracterís-
tica de la ADH. Por otro lado, alta expresión de Ki–67
y negatividad de bcl–2 dentro de los lóbulos implica le-
siones con un potencial de carcinoma pobremente dife-
renciado.27
Bcl–2
Tiene un papel central en la regulación de la apoptosis;
este proceso se vuelve importante en un estado interme-
dio, en la transición de la hiperplasia a lesiones preinva-
sivas donde el desequilibrio está a favor de la apoptosis.
Bcl–2 está presente en todo el espectro de lesiones de
mama, predominantemente en lesiones benignas, ADH,
neoplasia lobular y DCIS bien diferenciado. Es decir,
específicamente se observa un incremento en la exten-
sión de la apoptosis y una disminución paralela en lesio-
nes benignas/precursoras/preinvasivas/invasivas cuando
se vuelven histológicamente más agresivas.28
14–3–3 sigma
La expresión de este gen se pierde en carcinoma de
mama, principalmente por mutilación; contribuye a la
resistencia a fármacos.29
VEGF
La terapia angiogénica se extendió en la conciencia pú-
blica a finales de 1990, dos décadas después de que se
iniciaron los estudios sobre la angiogénesis. Existen
muchos blancos antiangiogénicos potenciales, como
VEGF, su receptor VEGFR2 y metaloproteinasas, entre
otros. VEGF está involucrado en proliferación, inva-
300 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sión y sobrevivencia (actualmente esta última es de gran
interés). Éste y sus receptores están sobreexpresados en
una amplia variedad de cánceres. La sobreexpresión de
VEGF es un paso temprano en la progresión del cáncer
de mama y con frecuencia ocurre antes de la invasión
tumoral. El cáncer de mama invasivo que sobreexpresa
VEGF tiene un mal pronóstico, ya que se asocia con re-
sistencia a la quimioterapia y la terapia hormonal.
VEGF representa un blanco terapéutico potencial. Ac-
tualmente el ligando de VEGF es la molécula antiangio-
génica más estudiada, y el anticuerpo monoclonal re-
combinante bevacizumab es el más estudiado en este
contexto, aunque también se analizan sunitinib
(SU11248), ZD6474, sorafenib y la ribozima angiozi-
ma. A principios de este siglo se empezó a considerar el
uso de terapias combinadas, entre las que destaca el blo-
queo de la vía HER2, que lleva a una caída en la expre-
sión de VEGF.30
La evaluación de moléculas como las mencionadas
puede ser una herramienta útil en decisiones terapéuti-
cas. La presencia simultánea de más de un factor agra-
vante puede detectar lesiones preinvasivas en riesgo de
progresión e influir en las decisiones clínicas, de mane-
ra que la combinación apropiada de técnicas (inmuno-
histoquímica, FISH, LOH, CGH y microarreglos) será
muy útil en la toma de decisiones.20
GENOMA
El gen es la unidad básica de herencia de los seres vivos,
la unidad de almacenamiento de información y transmi-
sión de información a la descendencia, con función vin-
culada al desarrollo o funcionamiento fisiológico nor-
mal. Las secuencias de ácidos nucleicos no son en sí
mismas informativas, son polímeros de nucleótidos
(adenina, citocina, guanina, timina) que deben explorar-
se para obtener información útil y comprender cómo se
forma y mantiene un organismo. La pregunta clave acer-
ca del genoma es cuántos genes contiene. Puede pensarse
en el número total de genes en cuatro niveles que corres-
ponden a etapas sucesivas en la expresión génica: el ge-
noma, el transcriptoma, el proteoma y las interacciones
proteína–proteína o interactoma (figura 30–4).31
El sufijo –oma se usa en biología para describir dife-
rentes niveles de estudio. El genoma es todo el conjunto
de información genética (DNA) contenido en las célu-
las de un organismo en particular, incluyendo el DNA
mitocondrial. La secuencia del genoma humano es casi
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 30)
(99.9%) exactamente la misma en todas las personas.
Hay secuencias repetidas que se cree que no tienen una
función directa, pero mantienen la estructura y el dina-
mismo de los cromosomas. El genoma no analiza la di-
versidad genética o el polimorfismo de los genes de una
especie. Por ejemplo, en el genoma humano, en princi-
pio la secuencia podría ser determinada con sólo la mi-
tad del DNA de una célula de un individuo, pero para
conocer una variación particular o en enfermedades se
requiere la comparación entre individuos.
Genómica
La genómica es la rama de la biología que se encarga del
estudio de los genomas. Las ciencias genómicas han te-
nido un importante auge en los últimos años, sobre todo
gracias a las avanzadas técnicas de secuenciación, a los
avances en bioinformática y a las técnicas cada vez más
sofisticadas para realizar análisis de genomas comple-
tos, el más conocido de los cuales es el Proyecto Geno-
ma Humano. A diferencia de la genética clásica, que a
partir de un fenotipo, generalmente mutante, busca el o
los genes responsables de dicho fenotipo, la genómica
tiene como objetivo predecir la función de los genes a
partir de su secuencia. En la actualidad se cuenta además
con importantes servidores de acceso público, como el
del NCBI (National Center for Biotechnology Informa-
tion), que permiten que cualquier usuario con conexión
a Internet tenga acceso a la secuencia completa del ge-
noma de decenas de organismos y a las secuencias de
cientos de miles de genes de distintos organismos, con
apartados particulares como el de cromosomas de cán-
cer (cancer chromosomes).32
Genoma
Transcriptoma
Proteoma
Interactoma
Figura 30–4. Niveles biológicos “omas”. Existe una suce-
sión de las etapas de estudio en las que ocurre el flujo de la
información, desde el nivel donde se almacena (genoma)
hasta el nivel de ejecución y función (interactoma).
 Genómica y proteómica del cáncer 301

Cromosoma Producto de Fosforilación

empalme alternativo
Replicación
Traducción de RNA
Transcripción con nueva
Procesamiento codificación

Transcripción reversa del RNA Ribosoma

Acetilación RNA RNA mensajero
codificante Péptido
Reorga- Transcrito de Modificaciones
RNA primario Producto de postraduccionales
nización
RNA editado
Gen RNA snoRNAs
no codificante snRNA
Metilación scRNA
Mutaciones DNA tRNA
Daño al DNA reorganizado rRNA Pre miRNA miRNAs Interacción proteína–proteína

Figura 30–5. Regulación génica. Se muestra un modelo dinámico de flujo de la información desde las moléculas de DNA, la repli-
cación y reorganización del material genético, la transcripción y maduración del RNA codificante que da origen a los péptidos y
el RNA no codificante, que participa en la regulación (p. ej., miRNAs) y la traducción (p. ej., rRNA o tRNA). También se muestran
fenómenos que influyen en la dinámica celular, como las mutaciones, el empalme alternativo, la fosforilación (modificaciones pos-
traduccionales), la metilación o acetilación (epigenéticos) que influyen en la producción de los péptidos y su función

Genoma del cáncer
El Proyecto Genoma del Cáncer Humano, tal como se
lo conoce hoy, tendría una escala mayor que el Proyecto
Genoma Humano e intentaría determinar la secuencia
de DNA de miles de muestras de tumores, en busca de
mutaciones que generan procesos oncogénicos. Por
ejemplo, en EUA están planeando compilar un catálogo
completo de las anormalidades genéticas que lo caracte-
rizan. Una base de datos de mutaciones y alteraciones
a la que los investigadores podrían acceder libremente
ofrecería claves invaluables para el desarrollo de nue-
vas modalidades de diagnóstico, tratamiento y preven-
ción del cáncer.
El proyecto costaría aproximadamente 1 350 millo-
nes de dólares en el transcurso de varios años; sin em-
bargo, debido a los altos costos, por ahora el plan consis-
te en secuenciar sólo los genes activos en los tumores,
que conforman entre 1 y 2% del DNA. El proyecto
determinaría la secuencia de DNA en por lo menos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dades. Las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora
sugieren que la complejidad del genoma humano no ra-
dica en el número de genes, sino en cómo se usa parte
de estos genes para construir diferentes productos. El
transcriptoma es el conjunto completo de genes expre-
sados bajo una condición particular. Se define en térmi-
nos de un conjunto de moléculas de RNA que están pre-
sentes y puede referirse a una sola célula o a cualquier
complejo ensamblado de células hasta un organismo
completo.31 Cerca de 2% del genoma codifica instruc-
ciones para la síntesis de proteínas. Debido a que algu-
nos genes generan múltiples mRNAs, el transcriptoma
suele ser más grande que el número de genes definidos
directamente en el genoma. Se sabe que hay alrededor
de 20 000 a 30 000 genes; aunque se desconoce la fun-
ción de más de 50% de los genes descubiertos, se cree
que hay unos 90 000 mRNAs debido a un modelo diná-
mico con variantes por empalme alternativo y modifica-
ciones postraduccionales. El transcriptoma incluye los
RNAs no codificantes (miRNAs, snRNAs, snoRNAs,

12 500 muestras de tumores. Al comparar el orden del etc.) que participan en la regulación, así como los
código genético en las muestras de tumores entre sí y mRNAs (figura 30–5).33,34
con secuencias en tejido sano, debería ser posible detec-
tar mutaciones que contribuyen al cáncer.
Investigación biomédica actual

Existe dificultad en cómo identificar cuáles de los miles

TRANSCRIPTOMA
¿Qué beneficios puede traer el estudio del genoma?
Principalmente diagnóstico y prevención de enferme-
de genes expresados por una célula cancerosa típica, so-
los o en combinación, son los implicados en el proceso
neoplásico. La mayoría de los cánceres tienen tal canti-
dad de cambios moleculares que es difícil distinguir en-
tre aquellos que son críticos en la progresión tumoral y
los que lo son por epifenómenos de inestabilidad génica

ERRNVPHGLFRVRUJ
302 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
o anormalidades en la reparación del DNA. Definir el
número de genes directamente en términos del trans-
criptoma al identificar todos los mRNAs permitirá pre-
guntar cuántos genes son expresados en un tejido o cé-
lula en particular, qué variación existe en los niveles
relativos de expresión y cuántos de estos genes se expre-
san de manera única en una célula en particular, cuáles
son letales y cuáles esenciales. La identificación de los
eventos tempranos en la carcinogénesis debe ser la
mejor esperanza, así será posible identificar los eventos
que predisponen a otros cambios secundarios antes de
que ocurran.35,36
En un intento por identificar moléculas reguladoras
clave y establecer su papel natural, los grupos de inves-
tigación trabajan actualmente en clarificar los progra-
mas génicos y establecer cómo se alteran durante el de-
sarrollo neoplásico. Han sido estudiados ampliamente
los cambios moleculares asociados al cáncer de mama
esporádico y han mostrado estar alterados: factores de
crecimiento y sus receptores, moléculas de señalización
intracelular, reguladores de ciclo celular, moléculas de
adhesión y proteasas.5,15
Se entiende que la expresión génica es un proceso di-
námico dependiente de muchos factores. Aunque gran
parte de los genes codifican comandos bioquímicos in-
termedios, la mayoría de las interacciones génicas son
fundamentales para entender la función y estructura
molecular, el metabolismo celular, el desarrollo de célu-
las y tejidos, la respuesta del organismo a su medio, así
como una base fundamental para explicar su adaptación
y evolución.
Dado que el genoma contiene menos genes de los que
se había anticipado y que el frecuente empalme alterna-
tivo parece ser esencial en la complejidad fisiológica, se
cree que la medicina posgenómica generará catálogos
completos y precisos de los genes humanos y las redes
de regulación basados en los estudios del transcrip-
toma.37
Sistemas de análisis masivo
El conocimiento en el ámbito molecular de los cambios
necesarios para el avance del cáncer es una de las áreas
de mayor desarrollo en la investigación biomédica ac-
tual, por lo que han surgido nuevas tecnologías útiles en
la comprensión de enfermedades complejas como el
cáncer. Los métodos tradicionales de la biología mole-
cular trabajan “básicamente sobre un gen en un experi-
mento”. Esto es limitado, ya que las interacciones de
este gen con otros son difíciles de conocer, por lo que es
necesario un análisis sistemático de los patrones de ex-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 30)
Normal Tumor
RNA total
mRNA
cDNA Cy3 cDNA Cy5
Normal
Sobre-
expresión
Sub-
expresión
Figura 30–6. Microarreglo de cDNA. Se ejemplifica el uso
de uno de los métodos de análisis masivo, basado en la
unión complementaria preferencial de secuencias de ácidos
nucleicos. La laminilla del microarreglo puede contener
cientos o miles de secuencias de fragmentos de cadena
sencilla que representan genes, en posiciones determina-
das a manera de coordenadas. A partir de dos muestras,
una control (normal) y otra experimental (tumor), se extrae
RNA mensajero que es copiado a cDNA mediante transcrip-
ción reversa; al mismo tiempo es marcado con fluoróforos,
en este caso Cy3–verde (normal) y Cy5–rojo (tumor). Una
vez purificado el cDNA de ambos extractos se hibrida por
complementariedad y en competencia en una laminilla. Al
escanear la laminilla con un láser se excita el fluoróforo, per-
mitiendo medir la abundancia por la cantidad de fluorescen-
cia emitida. Se observará un patrón verde para la muestra
control y un patrón rojo para la muestra experimental; cuando
la abundancia sea similar se observará un tono amarillo, y si
no se une ninguna, se observará de color negro. Así, por dife-
rencia de intensidad en los niveles de expresión se podrá
estimar sobreexpresión o subexpresión y establecer perfiles
moleculares para cada una de las muestras.
presión que permitan revelar funciones y rutas de los ge-
nes. Métodos de análisis masivo como el microarreglo
(microarray) que miden la expresión de cientos a miles
de genes simultáneamente (a veces referido como perfi-
les de expresión génica, figura 30–6), el análisis serial
de la expresión génica (SAGE), el aislamiento de se-
cuencias expresadas (ETS) y la expresión diferencial
(differential display) permiten estudiar el desarrollo
neoplásico desde un punto de vista integral.1,7,38,39

Perfiles génicos de expresión para
una nueva taxonomía molecular
El perfil molecular (la clasificación de tejidos u otros
especímenes para propósitos de diagnóstico, pronóstico
y predicción basados en la expresión de múltiples ge-
nes) es una tecnología que promete mucho para optimi-
zar el manejo de pacientes con cáncer. En teoría, este co-
nocimiento puede llevar al manejo individualizado y
optimizado de los pacientes. Por ejemplo, la toxicidad
puede ser disminuida evitando terapias innecesarias en
pacientes que podrían tener un excelente pronóstico sin
tratamiento y en aquellos que no responderán a regíme-
nes disponibles.40 Los estudios de análisis masivo se
han utilizado para redefinir la clasificación del cáncer
mediante la generación de perfiles moleculares de pa-
cientes con cáncer de mama. Existe una influencia de
tipo celular sobre los perfiles de expresión y cada célula
posee una “firma genética” que los caracteriza.41 Estos
perfiles han revelado varios genes que son críticos en la
progresión de una célula normal en un fenotipo oncogé-
nico, lo cual contribuye con una subclasificación de los
tumores en nuevos grupos, en el pronóstico y en general
en la comprensión del cáncer. Los microarreglos son
una tecnología en transición de aplicación de ciencia bá-
sica al uso en la clínica. Los microarreglos pueden de-
terminar la regulación génica global de un individuo
con cáncer, lo cual puede ser útil para formular nuevos
marcadores potenciales en el diagnóstico y la respuesta
terapéutica, con una terapia de marcadores individuali-
zada para el paciente,1,8,42 por ejemplo para introducir
genes en tejidos específicos a manera de terapia y rever-
tir padecimientos como el cáncer.43
En los últimos años varias publicaciones han descrito
el uso de arreglos en gran escala para perfilar diferen-
cias en patrones de expresión entre cáncer y células nor-
males; estos cánceres incluyen linfoma,44 de mama,7,45
carcinoma de colon,46 de próstata y47 cáncer gástrico.48
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los resultados han surgido con enorme variabilidad en
los patrones de expresión que pueden ser predichos ex-
tendiendo la ley de Murphy a la carcinogénesis: “cual-
quier ventaja será explotada para la supervivencia del
tumor”. Una característica distintiva descubierta en
estos estudios es que todos los cánceres de diferentes in-
dividuos difieren extensivamente en sus patrones de ex-
presión; sin embargo, los agrupamientos de los patrones
de expresión que fueron detectados indican la existencia
de subgrupos de cáncer, lo cual difiere en sus orígenes
celulares o estado de diferenciación. Probablemente las
selecciones de arreglos de alto rendimiento serán inte-
grales a la patología molecular, que será creciente.45,49
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genómica y proteómica del cáncer 303
Perou y col. revisaron en el año 2000 el progreso en
la investigación que utiliza patrones de expresión gené-
tica mediante microarreglos para distinguir subtipos
biológicamente significativos de tumores, y demostra-
ron el adelanto en desarrollar plantillas de perfiles dada
la amplia diversidad de tumores, lo cual puede reflejar
un beneficio central para un pronóstico temprano y
acertado. Existe una influencia de tipo celular sobre los
perfiles de expresión, aunque cada célula posee una
“firma genética” que los caracteriza. La heterogeneidad
celular de tumores sólidos (en donde diferentes partes
de un tumor pueden mostrar diferentes perfiles) permite
la valoración de la contribución relativa de los diferen-
tes tipos celulares para un perfil global.7 En el año 2005,
en un estudio con tumores sólidos mediante microarre-
glos de cDNA, García y col. desarrollaron perfiles por
diferencias o similitudes, encontrando diferencias entre
el diagnóstico histopatológico y los perfiles a nivel mo-
lecular, en donde carcinomas mamarios etapa II se com-
portan molecularmente como carcinomas etapa III, y
viceversa. Además, esto permite conocer el estado del
proceso celular, la coexpresión de genes y encontrar
nuevos genes que den pistas de ganancia o pérdida de
función entre los tumores y el tejido no neoplásico.49
Perspectivas en terapia
Recientemente han surgido nuevas herramientas ópti-
cas para esbozar in vivo los perfiles moleculares de las
redes de riesgo de cáncer, seleccionar y supervisar la te-
rapia mediante la combinación de nanopartículas acti-
vas identificadas ópticamente, para imágenes molecu-
lares con avances en sistemas de imagen ópticos
mínimamente invasivos, los cuales pueden utilizarse
para trazar dinámicamente ambos perfiles de riesgo
(molecular y fenotípico) y monitorear cambios en estos
perfiles durante la terapia.50
Parece que en el futuro tal conocimiento se necesitará
antes de la intervención terapéutica de modo que las te-
rapias más agresivas se adapten a los tumores más agre-
sivos. La capacidad de analizar un gran número de ge-
nes al mismo tiempo permitirá también una rápida
detección de genes diferencialmente expresados que
puedan contribuir a la enfermedad y sean necesarios
para la invasión del tumor.51
PROTEOMA
La secuenciación del genoma humano ha permitido co-
nocer el número de genes que poseemos, no muy dife-
304 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 30)

rente del de otros organismos. La complejidad de los or- magnitud superior a la del genoma, y así puede que haya
ganismos parece radicar en las proteínas.52 A partir de más de 300 000 proteínas en un organismo.54 Otra im-
la información generada mediante perfiles de expresión portante razón de complejidad radica en el hecho de que
es posible continuar con la caracterización de esta enfer- existan miles de modificaciones químicas para fabricar
medad en el ámbito molecular a nivel de proteínas. El proteínas, así como las del repertorio de mecanismos
proteoma celular se constituye como el conjunto com- que regulan este proceso. Presentan una disposición ca-
pleto de las proteínas específicas codificadas por el ge- racterística en condiciones ambientales como calor o
noma tanto expresadas temporalmente como por el tipo frío, si se cambia la presión, la temperatura, el pH o un
de célula o tejido particular; se producen en un momen- millón de cosas distintas (figura 30–7).55
to determinado y bajo ciertas condiciones. Debería co-
rresponder al de los mRNAs en el transcriptoma, aun- Era posgenómica y proteómica
que puede haber diferencias en detalles que reflejan
cambio en la abundancia relativa o estabilidad de las El conocimiento del proteoma es uno de los desafíos
mRNAs y las proteínas. El término proteoma se utilizó más importantes de la era posgenómica. A diferencia
por primera vez en 1995, y ha sido aplicado en diferen- del genoma y al igual que el transcriptoma, el proteoma
tes escalas de los sistemas biológicos.31,53 presenta una gran variabilidad estructural y funcional
El proteoma viene a ser como el equivalente proteí- que depende del individuo considerado, su estado de de-
nico del genoma. También se puede hablar del proteoma sarrollo, el tejido estudiado, microambientes, etapa de
completo de un organismo y conceptualizarlo como las desarrollo (ciclo celular), o más específicamente, como
proteínas de todas las variedades de proteomas celula- la exposición a estimulación hormonal. La proteómica
res. Puesto que un gen puede llevar a la producción de es más general que uno de los proteomas derivados de
varias proteínas diferentes, este número es mayor que el un genoma. El análisis de dicha variabilidad está co-
número de genes presentes. Esto incluye todas las pro- brando cada vez mayor interés porque está asociada tan-
teínas que se expresan en una célula en un determinado to con el funcionamiento normal del organismo como
momento, ya sean isoformas o proteínas modificadas. con muchas de sus patologías. Los principales mecanis-
La función de las proteínas está a su vez finamente regu- mos de la variabilidad son el empalme alternativo, las
lada en múltiples niveles que incluyen su síntesis y de- modificaciones postraduccionales y los SNP (single nu-
gradación, su localización intracelular y modificacio- cleotide polymorphisms).31,54
nes postraduccionales (isoprenilación, fosforilación,
glicosilación, etc.), lo cual supone un mecanismo fun-
damental de regulación de su actividad biológica. Factores Estructural
externos Hormonal
Numerosos mediadores biológicos, entre ellos com- Catalítica
puestos lipídicos y especies reactivas de oxígeno y nitró-
Transmisión del
geno, así como fármacos y toxinas, actúan modificando Frio–calor impulso nervioso
las proteínas. La función depende de la conformación y Descondensación Síntesis
ésta viene determinada por la secuencia de aminoáci- Plegamiento Degradación Relajación y
dos. Las proteínas son las que efectúan gran parte de las Presión contracción
funciones fisiológicas en el interior de las células y su Estructura Localización muscular
Función intracelular
papel en el medio extracelular es fundamental. Las pro- proteica
teínas están implicadas en funciones como transporte, Mediadores
pH Isoprenilación Coagulación
protección inmunitaria, coagulación, relajación y con- biológicos
(O2 ) (N) Glicosilación
tracción muscular, transmisión de impulsos nerviosos,
Fosforilación
hormonal, estructural y metabólica (figura 30–7).53 Protección
Temperatura
El proteoma completo de la especie humana consti- inmunitaria
tuido por cadenas polipeptídicas es de una complejidad
Fármacos Transporte
extraordinaria: si se supone que en la especie humana Funciones
Toxinas
hay unos 30 000 genes y que cada transcrito de RNA
puede sufrir uniones alternativas y cada proteína codifi-
Figura 30–7. Factores que influyen en la dinámica de las
cada puede sufrir modificaciones postraduccionales, es proteínas. Se muestran algunos de los factores externos e
posible entonces que el proteoma de cada individuo in- internos que afectan la variabilidad estructural y la actividad
dependiente, considerado en un momento particular de de las proteínas, y algunas de las principales funciones en
su vida, tenga una complejidad de dos a tres órdenes de que participan los péptidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ

La proteómica puede definirse como la genómica
funcional a nivel de proteínas. La proteómica intenta re-
solver preguntas como: ¿Qué proteínas determinan los
genes que hay en el genoma humano?, ¿Qué función tie-
nen las proteínas? Existen varias maneras de identificar
las proteínas, pero la mayoría son caras y toman tiempo,
y la carencia de programas y bases de datos es un cuello
de botella. Por estas razones, y debido a la complejidad
del proteoma humano, es improbable que este proyecto
se complete tan rápidamente como lo fue el Proyecto del
Genoma Humano.56
Sistemas de análisis en gran escala
Considerando esta gran complejidad y el creciente inte-
rés por los análisis de función biológica en gran escala
(se conoce la secuencia de los genes pero no su función),
está claro que hoy en día el científico necesita disponer
de un amplio abanico de instrumentación para separar,
analizar e identificar cada proteína del proteoma de
cualquier organismo. Está la clásica técnica de electro-
foresis bidimensional, que consta de un isoelectroenfo-
que como primera dimensión, que discrimina con base
en la carga superficial, y un SDS–PAGE (electroforesis
en geles de poliacrilamida saturados de dodecilsulfato
sódico) como segunda dimensión, que separa con base
en la masa o el peso molecular.31,56,57
A esta metodología se le han sumado en los últimos
años métodos cromatográficos bidimensionales que en
general combinan cromatografía de intercambio iónico
e interacción hidrofóbica, espectrometría de masas56 y,
por último, los chips de proteínas que pueden constituir
interesantes superficies de captura de marcadores en
líquidos biológicos para un rápido diagnóstico en bio-
química clínica. Estos chips de proteínas no llegan a al-
canzar los sistemas variados y complejos de los chips de
DNA, donde es posible mostrar simultáneamente miles
y miles de genes diferentes, cosa impensable para los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
chips de proteínas de la actualidad.38,58
El uso del biochip se generalizó desde la década de
1990, ya que se ha desarrollado tecnología de alta reso-
lución para la investigación en biología molecular en
una revolución de tecnología biológica.59 Las herra-
mientas de tamizaje del genoma, el transcriptoma y el
proteoma pueden inspeccionar a fondo un tumor en un
momento determinado; sin embargo, son necesarios los
análisis de varios especímenes de pacientes en diferen-
tes etapas de la enfermedad para establecer el diagnós-
tico, el pronóstico y la importancia terapéutica de cada
uno de los genes candidatos emergentes.60 Los microa-
rreglos de tejido (colección miniaturizada de segmentos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genómica y proteómica del cáncer 305
de tejido arreglados en una laminilla de vidrio para
microscopio) proporcionan un molde para la localiza-
ción paralela precisa de blancos moleculares, ya sea a
nivel de DNA, RNA o proteínas. Esto permite el análisis
in situ muy preciso de blancos moleculares específicos
en decenas o cientos de especímenes de tejido al mismo
tiempo.61
Los sistemas en gran escala proveen un vínculo entre
los blancos moleculares y la morfología celular o de te-
jido, así como también con la información clínica aso-
ciada con las muestras;62 pueden ser cuantitativos y uti-
lizarse para la clasificación de tejidos, evaluación de la
expresión, desarrollo y evaluación de fármacos (sensi-
bilidad y resistencia) e identificación de blancos celula-
res.50,63
Descifrando el proteoma y
la estructura biológica básica
Conocer el proteoma de un organismo es tener una ima-
gen dinámica y un entendimiento integral. Los investi-
gadores están intentando descifrar el proteoma humano
completo y existen varias metas en la ciencia de la pro-
teómica, entre ellas identificar todas las proteínas pro-
ducidas por una célula a través de una descripción cuan-
titativa y comprensiva de la expresión; determinar
cómo interactúan las proteínas de una célula determina-
da con las demás en la misma célula y bajo la influencia
biológica molecular de enfermedad o de fármacos; des-
cifrar la forma de las proteínas para que los sitios espe-
ciales dentro de la proteína (responsables de controlar
su actividad) puedan ser localizados y posiblemente en-
focados como el próximo tipo de tratamiento. La infor-
mación generada de los análisis cuantitativos obtenidos
mediante métodos de alta resolución permitirá elucidar
la estructura básica del control de la expresión de ge-
nes.52,64
Tales investigaciones son el trabajo preliminar para
la construcción de bases de datos que comprendan los
mecanismos génicos. Los avances en genómica y pro-
teómica serán de valor incalculable al trasladar rápida-
mente la información a las aplicaciones clínicas.65 Los
estudios en gran escala de la función de los genes a nivel
de proteína tienen un enorme potencial en el área de la
biomedicina para el desarrollo de fármacos (anticance-
rígenos, para el sistema nervioso, aparato cardiovascu-
lar, antimicrobianos, etc.), métodos de diagnóstico, de-
sarrollo de vacunas, etc. El estudio de pacientes antes y
después de tratamiento, el estudio masivo de proteínas
y la subsiguiente correlación entre la información per-
mitirá una subclasificación de la enfermedad.66
306 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
INTERACTOMA
Se han identificado genes y proteínas con valor pronós-
tico y biológico; estos biomarcadores han sido cuidado-
samente identificados y validados con diferentes tecno-
logías.67 Aunque la aproximación experimental al
estudio de la variabilidad del proteoma facilita una in-
formación de gran calidad, de momento se ha ceñido al
estudio de sistemas específicos. Las proteínas pueden
funcionar independientemente o como parte de un en-
samble multiproteico. Si se pudieran identificar todas
las interacciones proteína–proteína, se podría definir el
número total de ensambles independientes de las proteí-
nas. Se puede llegar a definir sistemas simples, que a su
vez interactúan entre sí y forman sistemas complejos. A
su vez, éstos dan sistemas multifuncionales en donde
puede haber interacciones lineales, secundarias o emer-
gentes, lo cual complica definir todas las relaciones que
se pueden dar.68,69
Las proteínas se consideran rasgos poligénicos. En
contraste, se ha demostrado que las proteínas también
pueden tener efectos pleiotrópicos: una sola mutación
génica (una sola proteína cambiada) puede afectar a va-
rias otras proteínas.70 Los sistemas complejos no pueden
verse como agregados de sus piezas aisladas y deben ser
estudiados como un todo integrado. Las tecnologías de
análisis masivo ofrecen la oportunidad de ver el sistema
biológico entero como existió en un momento a la vez.
Es tentador tratar de analizar el sistema completo y des-
cubrir inmediatamente los patrones que se habían bus-
cado, por ejemplo los perfiles del cáncer de mama.49,71
Perspectivas de una nueva biología
Las técnicas de conjuntos de información molecular
masiva pueden crear la falsa impresión de que todo
acerca de la vida a nivel molecular se comprenderá muy
pronto. Enfrentados con la avalancha de secuencias ge-
nómicas y la información de expresión de RNA y pro-
teínas, los científicos biológicos están enfrentando un
prospecto aterrador: pilas de información, pero sólo ho-
juelas de conocimiento. El acceso a la secuencia del ge-
noma sólo es la base “anatómica”; hay un largo camino
para proveer un entendimiento de la función del control
de los genes. El reto ahora es convertir la nueva biología
en beneficios tangibles para la humanidad.41,67,72
Pueden estar disponibles nuevos tratamientos que se
enfoquen en las formas anormales de las proteínas en-
contradas en las células cancerosas para entender la de–
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 30)
sestabilización de la estructura tridimensional, las lesio-
nes en el centro activo de la proteína, la desestabiliza-
ción de la estructura cuaternaria, las interacciones anó-
malas con el entorno celular y la agregación;73 los datos
obtenidos de pacientes resultan significativos en condi-
ciones fisiológicas y permiten conocer en qué enferme-
dades participan. Esto puede propiciar el desarrollo de
fármacos que activen, bloqueen o imiten a las proteínas
para el tratamiento de cáncer, desórdenes degenerativos
o enfermedades autoinmunitarias, y esta especificidad
aumentada llevará a la fabricación de fármacos que sean
menos tóxicos para los tejidos normales saludables. La
identificación de proteínas indicadoras para tumores
más o menos agresivos podrá ser posible mediante la
identificación de grupos de proteínas presentes en un
cáncer en particular, pero no en los tejidos normales.50,51
Los polimorfismos no sinónimos son la mayor fuente
de variabilidad poblacional del proteoma, de origen ge-
nético. En la actualidad se conocen unos 60 000 poli-
morfismos en zona codificante, cifra que podría aumen-
tar en un futuro próximo hasta unos 200 000.74 La gran
cantidad de información generada permite hacer mu-
chas conjeturas, teorías, suposiciones y especulaciones.
¿Cómo serán sintetizados en conocimiento útil los mi-
les de secuencias que han sido determinadas y deposita-
das, y los miles de perfiles de expresión que han sido ge-
nerados por los nuevos métodos de arreglos? ¿Qué
forma tomará este conocimiento? Éstas son preguntas
hechas por los científicos en el campo del conocimiento
conocido como “genómica y proteómica funcional”,72
todo ello unido al hecho de que hay varios miles de pato-
logías en las que se ha establecido el vínculo entre enfer-
medad y polimorfismos.75 Sólo se conoce la estructura
de cerca de un tercio de las proteínas humanas e incluso,
cuando aquélla se conoce, no siempre es posible com-
prender las causas de las patologías. A nivel de proteí-
nas las patologías pueden tener diferentes orígenes.73 A
partir de los estudios de proteómica funcional, las enfer-
medades genéticas definidas actualmente por síntomas
clínicos y consideradas como entidades etiológicas po-
drán ser subdivididas en diferentes enfermedades o sub-
grupos de acuerdo con los genes afectados. La simplici-
dad añadida a la simplicidad crea complejidad; se ha ido
completando una taxonomía molecular que será mejora-
da empleando otros estudios similares y otras técnicas, y
que permitirá comprender, diagnosticar y prevenir.70
Integración de la información
y entendimiento de redes celulares
El análisis de cambios comunes en genes y proteínas en
un contexto relacionado disminuye notablemente la

complejidad del análisis de información en gran escala
y podría servir de herramienta de investigación para
identificar factores biológicos importantes;11 para crear
aprovechamientos sistemáticos para integrar diferentes
fuentes de información; para predecir función y redes
de proteínas; para relacionar parámetros moleculares
relevantes como vida media molecular, tasa de síntesis,
competencia funcional (presencia o ausencia de mutaci-
ones), reacciones cinéticas, influencia de productos ind-
ividuales de genes en el flujo bioquímico, influencia del
medio ambiente, ciclo celular, productos de genes de
estrés y enfermedad, y papeles colectivos de fenómenos
multigénicos y epigenéticos que gobiernan los procesos
celulares. Analizar la relación de correlación entre ex-
presión y las interacciones proteína–proteína ayudará a
dilucidar el papel de cada nivel biológico en esta enfer-
medad tan compleja.57
Bioinformática
Frente a esta situación, la bioinformática, instrumento
en continua evolución, puede proporcionar una aproxi-
mación original a este problema, al permitir realizar un
análisis sistemático del amplio volumen de datos dispo-
nibles. Los estudios bioinformáticos pueden realizar
contribuciones novedosas, pues se trata de un campo de
investigación muy activo y prometedor, con la creación
de buscadores, bancos de datos y métodos de discrimi-
nación cada vez más avanzados en la identificación de
proteínas de cualquier origen.74 Se han desarrollado
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Genómica y proteómica del cáncer 307
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que permite construir y analizar por similitud funcional
redes derivadas tanto de las relaciones de genes como
por sus citas en la literatura, como genes, proteínas, ID
del Protein Data Bank (PDB), términos del Medical
Subject Headings (MeSH) y autores, permitiendo una
visualización gráfica de las redes en mapas y un análisis
topológico.76 Así, la bioinformática permitirá racionali-
zar y sintetizar los resultados de los estudios experimen-
tales tanto en el contexto de las aplicaciones biomédicas
como en el de la ciencia básica, la información sobre el
genoma humano y de otros genomas, la enorme colec-
ción de datos sobre SNP, la información estructural so-
bre proteínas, los datos sobre patrones de empalme al-
ternativo, y las bases de datos de patologías asociadas
con mutaciones,74 incidiendo particularmente en las di-
ferencias entre la variabilidad neutra y la asociada con
patologías, y el desarrollo de algoritmos predictivos del
carácter patológico.75
Una vez develada la secuencia de los genes en los
cromosomas está abierta la posibilidad de manipulación
génica: ello implica alterar genes, incorporar genes, se-
leccionar unos y bloquear otros. Poder leer el genoma,
entender el transcriptoma, interpretar el proteoma y de-
codificar el interactoma nos dice más de nuestros oríge-
nes, de nuestra evolución, de nuestra naturaleza, de
nuestras mentes y de nuestra biología. La Era Genómica
en los albores de este siglo se presenta promisoria y
enigmática. Lo que ocurra dependerá de cómo la ética
y la ciencia logren orientar la aplicación de la ciencia y
la tecnología emergentes.
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310 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 30)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Utilidad clínica de la evaluación
de CellSearchR de las células tumorales
circulantes en el manejo del cáncer
de mama circulante
Richard A. Bender
INTRODUCCIÓN
En 2006 el cáncer de mama fue la malignidad más co-
múnmente diagnosticada en mujeres, tanto en América
del Norte y Sudamérica como en Europa. Representó en
ese entonces más de 211 000 diagnósticos nuevos de
cáncer y 40 000 muertes en EUA únicamente. En China
y Japón la incidencia de este mal sólo se ve superada por
el cáncer de pulmón. En tanto que la incidencia total no
se ha visto afectada de manera evidente por un diagnós-
tico y tratamiento mejorados, la tasa de mortalidad ha
descendido de manera drástica y su historia natural se
ha visto impactada en forma muy favorable. El cáncer
de mama con frecuencia se detecta en la actualidad por
medio de estudios de imagen o del examen temprano
cuando el tumor primario mide menos de 2 cm y los nó-
dulos linfáticos no están todavía comprometidos. De
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hecho, se ha estimado que cerca de 50% de todos los ca-
sos nuevos se presentan de esta manera. Esta detección
temprana, combinada con una terapéutica más eficaz,
explica la extraordinaria mejoría en cuanto a la mortali-
dad por cáncer de mama durante la última década.
Lamentablemente, al menos un tercio de las pacien-
tes tratadas con fines curativos recidivan de manera sis-
temática, y un número de hasta 40 000 nuevas pacientes
llegan a presentar cada año enfermedad metastásica.
Para estas pacientes los desafíos llegan a ser extraordi-
narios e incluyen una evaluación minuciosa del pronós-
311
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31
tico con el fin de guiar las decisiones terapéuticas, así
como la determinación temprana de la respuesta al trata-
miento. De manera tradicional, las decisiones terapéuti-
cas han estado basadas en la valoración clínica, marcado-
res tumorales tales como CA 15–3 y CA 27–29, y
estudios de imagen tales como gammagrafía ósea, escá-
ner de IRM y TAC y radiografías simples de rutina. Más
recientemente una tecnología más perfeccionada para el
aislamiento y cómputo del número de células tumorales
en circulación (CTC) en la sangre periférica ha sido de-
sarrollada por los científicos de Immunicon Corpora-
tion y de manera gradual se ha ido abriendo paso en la
práctica de la comunidad en EUA. El presente capítulo
da seguimiento al desarrollo de los métodos para la de-
tección de las CTC, desde los primeros esfuerzos de in-
vestigación hasta las aprobaciones recientes por la FDA
(Food and Drug Administration) de la tecnología Cell-
SearchR comercializada por Veridex, LLC.
CÉLULAS TUMORALES CIRCULANTES
La presencia de células neoplásicas en la sangre perifé-
rica difícilmente constituye un hallazgo inusual, debido
a que las leucemias y los linfomas con frecuencia dise-
minan las células malignas desde la médula espinal y los
nódulos linfáticos hasta la sangre periférica, en donde
son detectadas de inmediato. La detección de las células
312 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 31)

Reactivos Kit Interfase

MagNest

Reagent Kit Estaciones

Estación 1 Estaciones Estación 4 Estación 5 Estaciones Estación 9a Estación 9b

2y3 6, 7 y 8

Buffer Ferrofluido Incubación Separación Adición Lavado magnético Resuspensión Transferencia

sanguíneo por magnética y resuspensión de de partículas final a cartucho de
aspiración magnética reactivos libres análisis en
plasmática primaria campo magnético

Figura 31–1. Representación esquemática del procedimiento de CellSearchR: la sangre es colectada en tubos conservadores
CellSaveR de 10 mL. Las CTC son enriquecidas inmunomagnéticamente y marcadas con fluorescencia, con el uso del Cell-
TracksR AutoPrepR System. (Reimpreso con autorización de Immunicon Corporation.)

malignas desprendidas de los tumores sólidos, no obs-
tante, es en su conjunto un evento diferente y considera-
blemente más difícil de detectar. Los primeros datos
documentados de la presencia de células tumorales cir-
culantes en la sangre periférica de pacientes con cáncer
datan de 1869.1 Los investigadores de esa época trata-
ron de desarrollar métodos para aislar estas CTC de ma-
nera cuantitativa y utilizar de manera reproducible téc-
nicas inmunohistoquímicas, si bien su éxito sólo fue
limitado.2,3 No fue sino hasta el desarrollo de la tecnolo-
gía de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), a
fines de la década de 1980, cuando la detección de las
CTC volvió a emerger como una herramienta útil para
la detección de la enfermedad residual subsiguiente a la
terapéutica curativa.4–6 Por desgracia, las tecnologías
continuaron adoleciendo de una falta de sensibilidad,
especificidad y reproductibilidad.
Estas deficiencias se han logrado atajar con éxito me-
diante el desarrollo de técnicas inmunomagnéticas que
aíslan y cuantifican las CTC, como han informado Ters-
tappen y col.7 y Witzig y col.8 La muestra sanguínea es
incubada con gotas magnéticas recubiertas con anti-
cuerpos dirigidos contra las células epiteliales (esto es,
contra las células del carcinoma). Una vez que la fija-
ción tiene lugar se aplica un potente imán y las células
epiteliales quedan aisladas, purificadas y cuantificadas
mediante el uso de metodología de marca registrada.
Una representación pictórica de este proceso en su for-
ma desarrollada para uso clínico se ilustra en la figura
31–1.
Uno de los principales desafíos para la cuantificación
reproducible es la estabilización y preservación de las
CTC en la muestra de sangre periférica. Esto fue abor-
dado de manera eficaz por Allard y col.9 y condujo al de-
sarrollo del tubo CellSavetR, en el cual se colecta la
sangre periférica y las CTC permanecen estables duran-
te 72 h a temperatura ambiente. Esto ha permitido el
análisis remoto de muestras en laboratorios de referen-
cia y ha facilitado la adopción extendida de esta meto-
dología entre los clínicos y los investigadores por igual.
LA METODOLOGÍA DE CELLSEARCHR
El principal desafío encarado por Immunicon en el desa-
rrollo de esta tecnología fue el de diseñar un método
para caracterizar, aislar y cuantificar las CTC de una
manera reproducible.10 Esto requiere la recolección de
sangre periférica en el tubo de marca registrada Cell-
Save que contiene tanto EDTA (ácido etilendiaminote-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Utilidad clínica de la evaluación de CellSearch de las células tumorales circulantes en el manejo del...
traacético) como un conservador celular que favorece la
estabilidad a temperatura ambiente durante 72 h, permi-
tiendo así que las muestras puedan ser enviadas a luga-
res de ensayo remotos. Los tubos son centrifugados en
el sitio de ensayo y las células son resuspendidas en un
estuche de células epiteliales (Epithelial Cell Kit). Este
estuche contiene:
1. Ferrolíquidos recubiertos con anticuerpos EpCAM
específicos para epitelio, para enriquecer inmuno-
magnéticamente la muestra con células epitelia-
les.
2. Una mezcla de anticuerpos conjugados con ficoe-
ritrina que se unen a citoqueratinas 8, 18 y 19.
3. Un anticuerpo para CD45 (el marcador panleuco-
citario) conjugado con aloficocianina, una tinción
nuclear conocida como DAPI, para marcar las cé-
lulas con fluorescencia.
4. Soluciones tampón (buffers) para lavar, permeabi-
lizar y resuspender las células.
Esta preparación celular se coloca luego en el sistema
CellPrepR (figura 31–1), en el cual las CTC son aisla-
das y resuspendidas en el dispositivo de presentación
celular MagNestR (Veridex, LLC), ilustrado en la parte
superior del centro de la figura 31–1. Este dispositivo
consta de dos imanes que orientan a las células inmuno-
magnéticamente marcadas para el análisis final por el
analizador CellSpotterR. Las imágenes generadas por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 31–2. Galería de imágenes utilizadas para la cuenta de CTC. Una CTC se define como una célula intacta, con tinción de
citoqueratina que encierra un núcleo con tinción DAPI y que es negativa para el marcador panleucocitario CD45. De este modo,
todas las imágenes rodeadas por un borde en la columna de la izquierda son CTC. (Reimpreso con autorización de Immunicon
Corporation.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
313
este instrumento (figura 31–2) son luego manualmente
revisadas por un médico, quien determina la cuenta fi-
nal de CTC en la muestra.
La reproductibilidad de las cuentas de CTC genera-
das ha sido abordada de dos maneras.10 En primer lugar,
las muestras fortificadas (spiked) fueron desdobladas y
evaluadas tanto en un laboratorio central como en sitios
remotos con el uso del protocolo estándar para su proce-
samiento. Las cuentas generadas se correlacionaron ex-
traordinariamente bien (coeficiente de correlación [R2]
= 0.994; figura 31–3). De manera similar se evaluaron
muestras duplicadas colectadas de 477 pacientes con
cáncer metastásico de mama; una excelente correlación
(R2 = 0.975) se encontró entre las muestras duplicadas
y los operadores múltiples. Este mismo grupo de inves-
tigadores midió las CTC de 72 mujeres premenopáusi-
cas sanas y 73 mujeres posmenopáusicas sanas y encon-
traron que sólo ocho de éstas (5.5%) tenían 1 CTC por
7.5 mL de sangre (el volumen estándar de la muestra)
y ninguna tenía w 2 CTC. Además, un estudio de 199
mujeres con enfermedad mamaria benigna, entre ellas
enfermedad fibroquística, fibroadenoma, hiperplasia
ductal y microcalcificaciones, o con una diversidad de
otros problemas de salud tales como diabetes, asma y
colesterol elevado, reveló que sólo 14 mujeres (7.5%)
tenían 1 CTC por 7.5 mL de sangre. En contraste, se ob-
servó la presencia de w 2 CTC por 7.5 mL en 964 pa-
cientes, de un total de 2 183 con varios carcinomas, tal
314 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 31)

Utilidad clínica de CellSearchR

Cuentas celulares centrales

La capacidad de cuantificar de manera reproducible y

Cuentas celulares
Figura 31–3. Comparación de la enumeración de CTC en
577 muestras, según ha sido llevada a cabo por diferentes
operadores. Las cuentas de CTC obtenidas por los opera-
dores en el lugar se correlacionaron con cuentas de CTC
derivadas por operadores del laboratorio central. El análisis
de regresión proporcionó la ecuación: y = 1.01x + 0.49, con
un coeficiente de correlación (R2) of 0.994. (Reimpreso con
autorización de la American Association for Cancer
Research.)10
y como se resume en el cuadro 31–1. Las CTC aisladas
de estas pacientes pueden presentar un aspecto muy he-
terogéneo entre sí.
precisa el número de CTC en pacientes con cáncer de
mama metastásico ha permitido a los investigadores ex-
plorar la importancia del número de CTC en cuanto a su
relación con el pronóstico. Hasta este momento, la es-
tratificación de estas pacientes se ha basado en su inter-
valo libre de enfermedad antes de sufrir una recaída,
previamente a la respuesta a las hormonas y sitios de re-
caída; la recaída visceral en hígado o pulmón se consi-
deró siempre como más ominosa que la recurrencia en
el hueso o en la piel.11 En 2004 Cristofanilli y col.12
comunicaron que el número de CTC detectado en la
sangre periférica de pacientes con enfermedad metastá-
sica recientemente diagnosticada podría estratificar de
manera muy efectiva a las pacientes en un pronóstico
mejor o peor, mediante el uso de un límite de 5 CTC. Las
pacientes con menos de 5 CTC por 7.5 mL de sangre pe-
riférica en la línea de base tuvieron una supervivencia
media libre de progresión más corta (2.7 mo vs. 7.0 mo,
P < 0.001) y una supervivencia total más corta (10.1 mo
vs. > 18 mo, P < 0.001); estas diferencias continuaron
existiendo en el primer seguimiento después del inicio
de la terapéutica. Los autores concluyeron que “el nú-
mero de células tumorales circulantes antes del trata-
miento es un predictor independiente de la superviven-
cia libre de progresión y de la supervivencia total en
pacientes con cáncer mamario metastásico”. Los datos

Cuadro 31–1. Resumen de cuentas de CTC en 7.5 mL de sangre

de pacientes con diversos tipos de carcinomas
Núm. de Núm. de Media " Media Núm. Núm. Núm. (%) Núm. (%)
pacientes muestras DE con w 2 (%) w 2 (%) w 5 w 10 w 50
Material
Sano 145 145 0.1 " 0.2 N/A 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
No maligno 199 199 0.1 " 0.3 3 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Tipo de cáncer metastásico
Próstata 123 188 75 " 333 13 107 (57) 77 (41) 61 (32) 27 (14)
Desconocido 11 27 16 " 35 13 14 (52) 13 (48) 8 (30) 2 (7)
Ovárico 29 53 6 " 16 9 20 (38) 12 (23) 9 (17) 1 (2)
Mama 422 1 316 84 " 885 10 489 (37) 340 (26) 256 (19) 129 (10)
Gástrico 9 13 24 " 83 3 4 (31) 1 (8) 1 (8) 1 (8)
Colorrectal 196 333 4 " 11 5 99 (30) 56 (17) 30 (9) 5 (2)
Vejiga 7 7 42 " 107 146 2 (29) 2 (29) 1 (14) 1 (14)
Renal 11 12 1 "1 2 3 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Pulmón 99 168 30 " 178 9 34 (20) 24 (14) 16 (10) 10 (6)
Pancreático 16 21 2 "6 3.5 4 (19) 1 (5) 1 (5) 0 (0)
Otros varios 41 45 1 "4 11 5 (11) 4 (9) 3 (7) 0 (0)
Combinado 964 2 183 61 " 696 9 781 (36) 530 (24) 386 (18) 176 (8)
NOTA. El grupo designado como desconocido comprende pacientes con enfermedad metastásica con tumor primario desconocido; los otros va-
rios son carcinomas con < 5 muestras. DE: desviación estándar; N/A: no aplicable. Reimpreso con autorización de la American Association for
Cancer Research.10

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Utilidad clínica de la evaluación de CellSearch de las células tumorales circulantes en el manejo del... 315

100 terapéutica que equilibre la potencial toxicidad, el bene-

90 p = 0.0001 ficio y el pronóstico, así como para la asignación de las
Probabilidad de sobrevida

n = 177
80 pacientes a los grupos de tratamiento, como parte del di-
libre de progresión

70 seño del ensayo clínico. La Food and Drug Administra-

60
50 ~7.0 meses
~2.7
40
meses
30
20
10
w 5 CTC (n = 87)
0 les tales como el CA 15–3 o CA 27–29, así como en es-
0 10 20 30
Semanas
Figura 31–4. Supervivencia libre de progresión (PFS, pro-
gression–free survival) medida a partir del momento del
diagnóstico, de pacientes con < 5 vs. w 5 CTC en la línea
de base, en una población de 177 pacientes con cáncer me-
tastásico de mama. Adaptado y reimpreso con autorización
de Massachusetts Medical Society.12
se ilustran en las figuras 31–4 y 31–5. Un seguimiento
adicional de estas pacientes ha permitido señalar que la
supervivencia media ha sido alcanzada para el grupo de
< 5 CTC y es de 26.9 meses. En un análisis multivariado
el valor predictivo del número de CTC, ya sea en la línea
de base o en el primer seguimiento, fue independiente
del tiempo hasta la metástasis, el sitio de metástasis o el
estado de receptor de hormona del tumor.13 Tal estratifi-
cación del riesgo puede ser útil a la hora de elegir una
100
90
Probabilidad de sobrevida
tion (FDA) ha aprobado esta indicación clínica para
CellSearchR.
La detección y cuantificación de las CTC tiene otras
< 5 CTC (n = 90)
aplicaciones clínicas para las pacientes con cáncer ma-
mario metastásico. El seguimiento tradicional de las pa-
cientes que han recibido tratamiento con quimioterapia
se ha apoyado en los estudios sobre marcadores tumora-
40 50 60 70 80
tudios de imagen, como son la gammagrafía ósea, las
exploraciones por TAC, las exploraciones por IRM y las
radiografías simples, realizadas a diversos intervalos a
continuación del inicio del tratamiento. Tal seguimiento
determina si la respuesta terapéutica ha sido alcanzada
al comparar los estudios de línea de base con aquellos
llevados a cabo luego de dos o tres series de tratamiento.
Para el régimen promedio de quimioterapia proporcio-
nado a intervalos de tres a cuatro semanas, esto significa
que pueden pasar de 8 a 12 semanas antes de que una
respuesta al tratamiento o el progreso de la enfermedad
puedan ser confirmados. Para algunos sitios compro-
metidos por la enfermedad (de manera especial el hue-
so), la interpretación de los estudios de seguimiento y
la confirmación de una respuesta al tratamiento pueden
ser difíciles. Afortunadamente, la evaluación de las
CTC parece ser una indicación más temprana y más re-
producible del estado de la enfermedad que los métodos
de imagen actuales y puede, por consiguiente, represen-
tar un mejor criterio de valoración sustituto. La medi-
ción de las CTC en estas pacientes es reproducible y se
p < 0.0001
n = 177 correlaciona mejor con la supervivencia que los cam-
< 5 CTC (n = 90)
bios determinados mediante los estudios de imagen tra-

dicionales.14 Esto sugiere que un ensayo CellSearchR

80
70
realizado en la línea de base y cerca de cuatro semanas
> 18.0 meses después de un solo ciclo de quimioterapia es capaz de
60
50 determinar si la respuesta de un tumor se está logrando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

40 ~10.1 meses sobre la base de un descenso, o de la falta, en el número

30 de CTC observadas. La presencia de w 5 CTC en 7.5
20 5 CTC (n = 87)
mL de sangre periférica de pacientes con cáncer metas-
10 tásico de mama está asociada con una menor supervi-
0 vencia libre de progresión y total, tanto si se determina
0 10 20 30 40 50 60 70 80 antes como después del inicio del tratamiento.15 De
Semanas hecho, la detección de un número persistentemente ele-
vado de CTC en cualquier momento durante el trata-
Figura 31–5. Supervivencia total (OS, overall survival), me- miento hormonal o la quimioterapia es un indicador
dida a partir del momento del diagnóstico, de pacientes con sensible y específico del progreso de la enfermedad y
< 5 versus w 5 CTC en la línea de base en una población
de 177 pacientes con cáncer metastásico de mama. Adap-
mortalidad temprana en pacientes con cáncer de mama
tado y reimpreso con autorización de Massachusetts Medi- metastásico. El 27 de diciembre de 2006 la FDA aprobó
cal Society.12 esta indicación de monitoreo para CellSearchR, respal-

ERRNVPHGLFRVRUJ
316 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dando así aún más su utilidad clínica y su lugar en el ma-
nejo de las pacientes con carcinoma metastásico de
mama.
Nuevas direcciones
Se está explorando un papel para CellSearchR en el
caso del cáncer temprano de mama cuando las pacientes
reciben quimioterapia para erradicar la enfermedad mí-
nima residual y microscópica, con el fin de lograr su
“curación”. Esta terapéutica se conoce como “neoadyu-
vante” si se aplica antes de la cirugía con el fin de redu-
cir la masa tumoral previamente a la resección, y se
denomina terapéutica “adyuvante” si se aplica a conti-
nuación de la cirugía con el objeto de erradicar cual-
quier rastro de enfermedad residual no detectada. Es po-
sible prever cuáles son los potenciales papeles para
CellSearchR, entre los que se cuentan la determinación
de CTC, posresección quirúrgica, de las pacientes que
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croscopy. Clin Cancer Res 2002;8:1085–1091.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 31)
recibieran quimioterapia neoadyuvante con el fin de
ayudar a decidir si está indicada una quimioterapia más
prolongada, la aplicación de tratamiento hormonal o
ambos. De la misma manera, para las pacientes que reci-
ben quimioterapia adyuvante a continuación de una re-
sección curativa, el monitoreo de las CTC permite al clí-
nico determinar si la paciente permanece libre de
enfermedad durante la quimioterapia y en el momento
de su terminación. Por último, la especificidad de las
CTC enumerada por CellSearchR se ha visto mejorada
por la adición del reconocimiento de MUC 1 y HER2 a
la capacidad de CellSearchR. Un canal adicional al ins-
trumento puede ahora utilizarse para determinar si las
CTC aisladas reconocen a los anticuerpos MUC 1 o
HER2 marcados con fluorescencia. Mientras que algu-
nas indicaciones clínicas específicas están siendo eva-
luadas para estos marcadores, es fácil imaginar cómo el
conocimiento de la expresión de HER2 sobre la superfi-
cie celular de las CTC de una paciente podría ser de utili-
dad clínica. La investigación en esta área está en curso.
9. Allard WJ, Hayes DF, Repollet MI et al.: A cellular preser-
vative improves the specificity and yield of circulating tumor
cells in carcinoma patients [abstract A3482]. Proc Am Soc
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10. Allard WJ, Matera J, Miller MC et al.: Tumor cells circu-
late in the peripheral blood of all major carcinomas but not
in healthy subjects or patients with nonmalignant diseases.
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11. Ellis MJ, Hayes DF, Lippman ME: Treatment of metastatic
breast cancer. En: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Os-
borne CK, eds.: Diseases of the breast. 2ª ed. Philadelphia,
Lippincott, 1999:749–797.
12. Cristofanilli M, Budd GT, Ellis MJ et al.: Circulating tu-
mor cells, disease progression, and survival in metastatic
breast cancer. N Engl J Med 2004;351:781–791.
13. Cristofanilli M, Hayes DF, Budd GT et al.: Circulating
tumor cells: a novel prognostic factor for newly diagnosed
metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:1420–1430.
14. Hayes DF, Cristofanilli M, Budd GT et al.: Circulating tu-
mor cells at each follow–up time point during therapy of met-
astatic breast cancer patients predict progression–free and
overall survival. Clin Cancer Res 2006;12:4218–4224.
15. Budd GT, Cristofanilli M, Ellis MJ et al.: Circulating tu-
mor cells versus imaging–predicting overall survival in met-
astatic breast cancer. Clin Cancer Res 2006;12:6403–6409.
 Sección VI
Prevención, detección
y diagnóstico

Sección VI. Prevención, detección y diagnóstico

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Mastectomía profiláctica
Ernesto R. Sánchez Forgach, Patricio Zabalaga Céspedes, Ramón Alberto Piñón Carreras
INTRODUCCIÓN
El cáncer de la glándula mamaria es el que más común-
mente afecta a las mujeres (más de un millón de casos re-
gistrados anualmente) y en este momento es la segunda
causa de muerte más frecuente relacionada con el cáncer
entre las mujeres estadounidenses y de Europa Occiden-
tal, así como la primera causa de muerte en mujeres en
México, por arriba del carcinoma cervicouterino según
el último registro nacional de neoplasias 2006.1
Sumado a los avances en el conocimiento de la gené-
tica del cáncer de mama y junto al incremento en las ta-
sas de incidencia ha surgido un creciente interés por el
conocimiento más preciso de cómo evitar la aparición
de la enfermedad; esto incluye tratamientos médicos y
quirúrgicos originalmente considerados drásticos, pero,
con las experiencias adquiridas hace poco acerca de la
mastectomía profiláctica indicada sobre todo en las mu-
jeres en quienes existe una elevada susceptibilidad fa-
miliar,2 esta indicación ha encontrado un nicho especí-
fico para el manejo del alto riesgo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Desde que existe la posibilidad de identificar las alte-
raciones genéticas que predicen la posibilidad de desa-
rrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida, la Ameri-
can Society of Clinical Oncology (ASCO) estableció
una serie de recomendaciones para la realización de
pruebas de detección de mutaciones de los genes
BRCA1 o BRCA2 en los casos en que:
1. La persona tiene antecedentes familiares impor-
tantes de cáncer o edad muy temprana de inicia-
ción de la enfermedad.
319
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 32
2. La prueba se pueda interpretar de manera adecuada.
3. Los resultados influirán en el tratamiento médico
de la paciente o de la persona de su familia afec-
tada.3–5
Sin embargo, uno de los momentos propicios para de-
sear recurrir a la mastectomía profiláctica bilateral
(MPB) es precisamente cuando las probabilidades pro-
yectadas de desarrollar cáncer de mama junto con la
evaluación del riesgo cuantitativo en personas con gran
probabilidad de ser portadoras de una mutación genéti-
ca predisponente son altas.
Los datos de la mencionada intervención quirúrgica
se basan en varios resultados encontrados en la literatu-
ra. Hartmann y col.4 realizaron un estudio retrospectivo
de 1960 a 1993 de todas las mujeres a las cuales les ha-
bía sido practicada una mastectomía bilateral profilác-
tica en la Clínica Mayo. En el mismo estudio se repartie-
ron las candidatas en dos grupos con base en los
antecedentes familiares: el grupo A era el de las consi-
deradas de alto riesgo y el grupo B el de aquellas que te-
nían un riesgo moderado. Se utilizó el modelo de Gail
para predecir el número de casos de cáncer de mama es-
perados en ambos grupos.
En ausencia de mastectomía profiláctica, entre estas
familias se encontraron 639 mujeres con antecedentes
de cáncer de mama a las que se les había practicado mas-
tectomía bilateral profiláctica: 214 de riesgo alto y 425
de riesgo moderado. El seguimiento fue de 14 años y la
edad promedio de las pacientes con mastectomía era de
42 años. De acuerdo con el modelo de Gail se esperaban
37.4 cánceres de mama en el grupo de riesgo moderado
y se presentaron cuatro casos (reducción del riesgo,
89.5%; p < 0.001).
320 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En este artículo los investigadores también hicieron
un análisis del número de cánceres de mama entre 214
mujeres de alto riesgo sujetas a estudio con el número
ocurrido entre las hermanas que no se habían sometido
a MPB. En 38.7% (n = 156) de éstas se había diagnosti-
cado cáncer de mama: 115 se reconocieron antes de la
MPB en la paciente respectiva, 38 se diagnosticaron
después y en tres casos no se identificó la neoplasia.
En contraste, en el grupo de alto riesgo se encontró
cáncer de mama en 90% de las pacientes, lo que hizo
que los investigadores concluyeran que en las mujeres
con alto riesgo de sufrir esta enfermedad según sus ante-
cedentes familiares, la intervención quirúrgica profilác-
tica puede reducir en grado importante la incidencia de
esta neoplasia maligna de la mama.
En un estudio realizado por Hanne Meijers y col.5 se
menciona que las mujeres con mutación del BRCA 1 y
BRCA 2 tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de
mama, por lo que de acuerdo con el programa de la clíni-
ca familiar de cáncer de Rotterdam7 se realizó un estu-
dio de seguimiento de enero de 1992 a enero de 2000
con 139 mujeres con mutación del BRCA1 y BRCA2,
en el cual se evidencia que en mujeres con estas caracte-
rísticas la mastectomía ha logrado la reducción de la in-
cidencia de cáncer de mama tras tres años de seguimien-
to del estudio.7
La mastectomía profiláctica es hoy en día la opción
más controvertida y quizá la menos utilizada para la
mama considerada sana. Sin embargo, existen puntos
que deben tomarse en cuenta para ponderar su realiza-
ción:
S El procedimiento realizado correctamente debe
reducir el riesgo de cáncer de mama contralateral
a un nivel mínimo.
S Es posible disminuir la ansiedad de la paciente
respecto a la mastografía y el seguimiento.
S En los casos en los que se requiere mastectomía
contralateral6 (y reconstrucción bilateral) puede
lograrse un resultado más simétrico en algunas pa-
cientes. Además, en las pacientes que requieran
reconstrucción inmediata con transferencia de te-
jido como la que se obtiene al efectuar la técnica
de TRAM, misma que puede realizarse una sola
vez, deberá considerarse una mastectomía/re-
construcción bilateral en una sola etapa.14,15
En la experiencia de diversos centros que se ocupan de
las mujeres de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de
mama, 50% de las mujeres con BRCA1 o BRCA2 deci-
den someterse a una mastectomía bilateral profilácti-
ca.9–11 Sin embargo, la información sobre la eficacia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 32)
este procedimiento es limitada. Además, por motivos
éticos no es posible plantear un ensayo aleatorizado, por
lo que la información proviene exclusivamente de los
resultados emanados de estudios retrospectivos.8
En un estudio retrospectivo se observó que de 129
mujeres con al menos una mutación de alto riesgo en ge-
nes BRCA1 o BRCA2 que fueron enroladas en un pro-
grama de seguimiento en la clínica de cáncer de mama
familiar de Rotterdam,7,8 en el momento del ingreso al
programa ninguna de ellas tenía historia de cáncer de
mama; 66 fueron sometidas a mastectomía profiláctica
y las restantes 63 continuaron con un programa de con-
troles periódicos. Ninguna mujer del grupo quirúrgico
murió durante el seguimiento, en tanto que tres mujeres
del grupo de controles periódicos fallecieron por cáncer
de ovario y dos se controlaron en otro hospital.
La edad y la distribución etaria estuvieron equilibra-
das entre ambos grupos. La mastectomía bilateral siem-
pre incluyó el pezón, seguida de la reconstrucción con
implantes de silicón en 74 de 76 mujeres, luego de la
mastectomía profiláctica.
Se realizó examen clínico de la pared torácica y áreas
ganglionares cada seis meses, más una tomografía com-
putarizada de tórax un año después de la mastectomía.
Se revisaron todas las piezas quirúrgicas en busca de
cáncer de mama oculto.
No se observaron casos de cáncer de mama luego de
la mastectomía profiláctica, con un seguimiento media-
no de 2.9 " 1.4 años vs. ocho casos en el grupo de con-
troles periódicos, luego de 3.0 " 1.5 años de segui-
miento (p 0.003). En un caso se identificó la presencia
de carcinoma lobulillar in situ (no sospechado clínica-
mente) en la pieza de mastectomía profiláctica. De los
ocho cánceres hallados en el grupo de controles periódi-
cos, cuatro tenían compromiso ganglionar. La inciden-
cia calculada de cáncer de mama invasor a cinco años
para el grupo de controles periódicos fue de 17 " 7%,
con una estimación de 2.5% anual. El número de casos
de cáncer de mama en el grupo de controles periódicos
fue consistente con el número esperado.
Diversos estudios investigan si el control periódico
(screening = pesquisa) con resonancia magnética nu-
clear (RMN) agrega a la eficacia de la mastografía pe-
riódica de control en mujeres con alto riesgo de cáncer
de mama.12–15 Incluso en los últimos consensos oncoló-
gicos se contempla la RMN como una herramienta útil
en la evaluación de mujeres con mutaciones de BRCA1
y BRCA2.
Los hallazgos patológicos al momento de la mastec-
tomía bilateral profiláctica indican que en hasta 35% de
las mujeres de alto riesgo en quienes no existía eviden-
cia clínica de cáncer de mama se identificaron áreas de

enfermedad proliferativa (hiperplasia marcada o atípi-
ca). En contraste, este hallazgo se presenta en tan sólo
13% de las mujeres con riesgo estándar sometidas a esta
intervención.
Por otra parte, como alternativa para las mujeres que
no desean ser sometidas a este procedimiento, tanto la
ooforectomía bilateral profiláctica como la quimiopre-
vención con tamoxifeno han mostrado una reducción
del riesgo de hasta 50% pero existe controversia respec-
to al potencial de efectos adversos a largo plazo para
ambos manejos.16,17
ASPECTOS TÉCNICOS
Y RECONSTRUCTIVOS
El avance en la técnica quirúrgica de colgajos de recons-
trucción mamaria, así como en la tecnología de los im-
plantes y expansores mamarios, ha permitido que la ci-
rugía reconstructiva esté a la altura de los retos que se
presentan y tenga las respuestas necesarias y adecuadas
para la mastectomía profiláctica.
Para algunos autores, ante la opción de la quimiopre-
vención (que no es totalmente segura) y la posibilidad
de no poder diagnosticar un tumor mamario en etapa
inicial aun con los métodos habituales de detección, la
mastectomía profiláctica se presenta como una opción
para disminuir el riesgo de presentación de cáncer de
mama en pacientes con antecedentes familiares, hormo-
nales o portadoras de mutaciones genéticas.18
La mastectomía bilateral profiláctica (MBP) es clara-
mente una estrategia agresiva para la reducción del cán-
cer de mama, y por esto, para muchos no están bien defi-
nidas las indicaciones del procedimiento y su eficacia.19
Es importante desde el principio definir lo que cons-
tituye exactamente una mastectomía profiláctica. Dos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
procedimientos técnicamente diferentes han sido utili-
zados en la mayoría de las series reportadas; ambos pue-
den realizarse con o sin reconstrucción mamaria inme-
diata.
El primer procedimiento es la mastectomía subcutá-
nea realizada a través de una incisión inframamaria o
periareolar y comprende la resección del tejido mama-
rio subyacente. Toda la piel, incluyendo el complejo
areola–pezón, es preservada, al igual que los ganglios
axilares.20
El segundo procedimiento, una mastectomía total, es
realizada a través de una incisión elíptica que forma un
huso superficial que incluye el complejo areola–pezón
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastectomía profiláctica 321
(CAP); la mama completa junto con el segmento cutá-
neo y CAP referidos son resecados, pero el tejido gan-
glionar axilar se deja en su lugar.21
Ambos procedimientos hacen que sea poco probable
erradicar por completo el riesgo de cáncer de mama, ya
que algo de tejido mamario puede quedar bajo la piel, en
la axila o en el pliegue inframamario. Y en caso del pri-
mer procedimiento, aún más tejido mamario queda de-
bajo del pezón. Éste es un tema de importancia para pa-
cientes con predisposición genética a cáncer de mama,
porque aun los depósitos microscópicos de tejido mama-
rio pueden desarrollar un cáncer de mama primario.22
La mastectomía subcutánea ha sido particularmente
criticada por la alta posibilidad de dejar tejido mamario
residual adherido a la parte profunda del complejo areo-
la–pezón. Se calcula que remueve 95% del tejido ma-
mario. Muchos de los casos documentados de recurren-
cia o aparición de cáncer provienen del tejido asociado
al pezón.23,24
Sin embargo, la mastectomía subcutánea es el proce-
dimiento predominante en las series publicadas de mas-
tectomía profiláctica. Se ha sugerido que la conserva-
ción del CAP hace de la mastectomía profiláctica un
procedimiento más aceptable en portadoras de la muta-
ción genética BRCA1 o BRCA2, y que el riesgo de dejar
tejido residual en el pezón, conocido por las pacientes,
puede ser compensado por el beneficio psicológico y es-
tético de conservar el CAP.25
En cambio, el objetivo de la mastectomía total profi-
láctica es remover tanto tejido glandular mamario como
sea posible durante el procedimiento, incluyendo el
CAP, lo que puede llegar a ser de 95 a 99%.26 Se ha re-
portado que reduce la posibilidad de presentación de
cáncer mamario en pacientes con riesgo moderado o
elevado en al menos 90%9 y en pacientes portadoras de
la mutación BRCA1 o BRCA 2 entre 89.5 y 100%.27 Por
esto la mastectomía total se percibe por lo general como
un procedimiento estándar definitivo para la profilaxis
quirúrgica.
La mastectomía profiláctica contralateral es una op-
ción razonable en pacientes con riesgo elevado que ya
desarrollaron cáncer de mama, sobre todo si el cáncer
original tiene buen pronóstico.28 En pacientes portado-
ras de mutación BRCA1 o BRCA2 que tienen cáncer de
mama se debe considerar la edad del diagnóstico cuan-
do se contemple la posibilidad de mastectomía contrala-
teral profiláctica: 40% de pacientes con cáncer diagnos-
ticado antes de los 50 años de edad con mutación
BRCA1 desarrollan cáncer contralateral, en tanto que
12% de los pacientes con cáncer diagnosticado después
de los 50 años de edad y BRCA1 desarrollan cáncer
contralateral en 10 años de seguimiento.29
322 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El potencial de beneficio psicológico al prevenir una
segunda experiencia de detección y tratamiento de cán-
cer de mama es también un factor a considerar.
Las pacientes con antecedentes familiares (BRCA1
o BRCA2 negativos) tienen riesgo de desarrollar cáncer
contralateral de 27.3% en 20 años, en comparación con
4.9% en los casos sin antecedentes familiares. En meno-
res de 50 años de edad el riesgo puede llegar a 40% en
15 años.30
La mayoría de los reportes han demostrado que la so-
brevida al cáncer de mama es indicada por lo general
por el primer cáncer detectado. Ésta es una explicación
lógica, porque el primer cáncer tendrá tiempo para ha-
cer micrometástasis. Las pacientes con cáncer de mama
unilateral son vigiladas más de cerca, por lo cual un se-
gundo tumor puede ser diagnosticado antes para ser tra-
tado menos agresivamente con una cirugía conserva-
dora.
En un estudio de Sannon y col., luego de un segui-
miento de 11 años a 745 pacientes, 41% de ellas fueron
sometidas a mastectomía profiláctica subcutánea y 59%
a mastectomía total. Se presentó cáncer en cuatro pa-
cientes del primer grupo y en cuatro del segundo. Se
concluyó que, aunque el riesgo de aparición de un nue-
vo primario se reduce, ninguno es completamente se-
guro.31
Selección de pacientes
Es imperativo que las pacientes sean cuidadosamente
seleccionadas para la realización de la mastectomía pro-
filáctica. Sólo las mujeres del grupo de alto riesgo debe-
rán ser consideradas como candidatas al procedimiento
y al mismo tiempo ser óptimamente preparadas para la
operación desde un punto de vista psicológico y emo-
cional.
Cada mujer debe tener una discusión profunda con el
equipo médico (que incluye oncólogo quirúrgico, ciru-
jano reconstructor, psicólogo y un asesor genético) para
aclarar el riesgo que representa en relación con la histo-
ria familiar, las mutaciones genéticas y los hallazgos
patológicos de alto riesgo, así como las expectativas y
las limitaciones de la mastectomía profiláctica.
Entre las pacientes del grupo de alto riesgo hay dos
categorías que pueden verse potencialmente beneficia-
das con el procedimiento: las mujeres con predisposi-
ción genética conocida o sospechada para cáncer de
mama y las que tienen cáncer de mama unilateral.
En un estudio de Schrag que busca predecir la rela-
ción de la mutación BRCA y la presentación de cáncer
de mama se determinó que la mastectomía profiláctica
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 32)
reduce el riesgo de cáncer en 85% y que una mujer con
mutación BRCA sometida a mastectomía profiláctica a
los 30 años de edad puede aumentar su tiempo de vida
de 2.9 a 5.3 años. En contraste, en una mujer de 60 años de
edad con mutación BRCA sometida a mastectomía pro-
filáctica, el lapso de aumento del tiempo de vida es in-
significante. Las pacientes portadoras de la mutación
BRCA que sobreviven más allá de los 60 años de edad
sin presentar cáncer de mama han demostrado ser de
bajo riesgo.
El antecedente personal de cáncer de mama es un fac-
tor de riesgo bien establecido para el desarrollo de un
nuevo tumor primario en mama, con una incidencia de
aproximadamente 0.8% al año. Para mujeres con muta-
ciones BRCA1 o BRCA 2 diagnosticadas el porcentaje
de desarrollo de cáncer de mama contralateral ha sido
tan alto como 5.6% por año.32
Un punto de partida para valorar la realización de la
mastectomía contralateral profiláctica podría ser identi-
ficar el grupo de pacientes con riesgo alto de enferme-
dad bilateral. Algunos aspectos clínicos, como antece-
dentes familiares de cáncer de mama, edad temprana al
hacerse el diagnóstico, historia de radiación durante el
tratamiento del primer cáncer de mama y aspectos pato-
lógicos como un carcinoma lobulillar in situ, carcinoma
lobulillar invasivo y cáncer multicéntrico, han sido re-
portados como factores que incrementan el riesgo de
cáncer de mama bilateral.33
Es también importante educar a las pacientes sobre
estrategias para reducción de riesgos y expectativas rea-
listas de los resultados posoperatorios.
Por definición, un procedimiento profiláctico no es
una emergencia. Las pacientes que consideren someter-
se a esta cirugía deberían ser estimuladas a buscar ase-
soría genética cuando sea necesario y ellas mismas ex-
plorar a fondo cada una de las técnicas reconstructivas,
así como las alternativas de reducción de riesgos.
Reconstrucción
El procedimiento reconstructivo puede ser realizado
dependiendo del tipo de mastectomía de que se trate:
Reducción mamaria bilateral
Una opción poco aceptada, pero que se puede llevar a
cabo sobre todo en pacientes con ginecomastia, es la re-
ducción mamaria. Se ha sugerido que la reducción ma-
maria bilateral se correlaciona con la disminución de
presentación de cáncer de mama y que la cantidad de te-
jido removido se relaciona con el grado de disminución
del riesgo.

Por esto, aún se discute si la reducción mamaria
puede considerarse una estrategia de tratamiento y una
alternativa para pacientes con ginecomastia que no des-
een la mastectomía profiláctica bilateral.
Reconstrucción con colgajos
Los colgajos pediculados o libres constituyen una op-
ción para la reconstrucción mamaria en mastectomías
profilácticas. Las opciones más utilizadas son los colga-
jos abdominales (TRAM libre o pediculado, DIEP, col-
gajo de la epigástrica inferior superficial).
En pacientes que conservan el CAP deben llevarse
desepitelizados para rellenar el defecto glandular. Es
importante para esto tener en cuenta el volumen de la
mama contralateral a fin de lograr simetría de volumen.
La reconstrucción unilateral con un colgajo TRAM
no permite en un segundo tiempo lograr una simetría,
por no haber tejido abdominal restante. En cambio, si la
reconstrucción se hace al mismo tiempo, se puede lo-
grar una simetría mediante la reconstrucción con colga-
jo TRAM bilateral.
Reconstrucción con expansores e implantes
La aparición de los implantes biodimensionales ha per-
mitido darle una forma natural a la mama reconstruida
en casos de mastectomías profilácticas subcutáneas o
totales.
En los casos en que el CAP es conservado y se tiene
el bolsillo cutáneo se realiza la colocación del implante
en plano retromuscular como único procedimiento re-
constructivo.
En los casos en que se remueve el CAP y los colgajos
de piel no pueden cubrir el volumen de un implante se
coloca un expansor mamario en plano retromuscular, el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cual se irá infiltrando posteriormente hasta lograr el vo-
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Mastectomía profiláctica 323
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con un implante definitivo.
Procedimientos auxiliares
En algunos casos de mastectomías subcutáneas los col-
gajos cutáneos pueden quedar con diferencias de espe-
sor, las cuales se corrigen después inyectando grasa au-
tóloga para regularizar la superficie cutánea. En el caso
de mastectomía total el complejo areola–pezón es re-
construido unos meses después, ya sea con colgajos loc-
ales y tatuaje o con injertos cutáneos.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan pueden ser inme-
diatas o tardías. Las inmediatas incluyen necrosis cutá-
nea, necrosis del complejo areola–pezón, infección, de-
hiscencia de heridas, hematoma, seroma y dolor. Las
tardías pueden ser contractura capsular, ruptura o fuga
del implante, asimetría o insatisfacción con el resultado
y falta de sensibilidad cutánea.34,35
CONCLUSIÓN
La mastectomía bilateral profiláctica es una decisión de
carácter personal e individual que en todo caso deberá
valorar la reducción de riesgo de carcinoma mamario,
así como la probabilidad de complicaciones quirúrgi-
cas. Se ha comentado en la literatura hasta 30% de com-
plicaciones por este procedimiento.36 Sin embargo,
ofrece beneficios a las pacientes con mamas deforma-
das por procedimientos quirúrgicos previos o que cur-
san con algún grado de atipias hiperplásicas, cáncer de
mama previo, mamas grandes difíciles de evaluar e his-
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Detección del cáncer de mama
Gregorio Quintero Beuló, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
El carcinoma de mama es la forma más común de cáncer
letal en las mujeres que viven en el mundo occidental.
Se estimaba que para el año 2000 la incidencia anual
mundial sería superior al millón de casos.1 Los estudios
epidemiológicos proporcionan información importante
y útil en la prevención y la detección temprana; sin em-
bargo, son difíciles de controlar y la interpretación de
los datos puede dar lugar a controversias. La etiología
de esta enfermedad es compleja; existen factores causa-
les que operan durante mucho tiempo.
A pesar de que los factores de riesgo individuales han
sido razonablemente bien definidos, falta establecer sus
interacciones; algunos de ellos son relativamente débi-
les y sólo ocurre un aumento en las posibilidades de pa-
decer cáncer mamario cuando se asocian dos o más. Los
factores de riesgo relacionados con el aumento de la
probabilidad de desarrollo de cáncer mamario pueden
estar implicados en los programas de pesquisa y para el
tratamiento profiláctico. Sin embargo, no es posible se-
ñalar un factor específico que explique el desarrollo de
carcinoma mamario en una paciente como individuo.
Entre los factores de riesgo más importantes están el
género, la edad, la herencia, una historia previa de carci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
noma mamario, la hiperplasia atípica, la dieta (rica en
lípidos) y los antecedentes ginecoobstétricos (nulipari-
dad, primer embarazo después de los 35 años de edad,
menarca temprana y menopausia tardía), así como la ex-
posición a radiaciones.2,3
Los antecedentes familiares del cáncer de mama, es-
pecialmente el de inicio temprano, son un factor de ries-
go claramente establecido. Como ya se sabe, hasta 15%
de las mujeres sanas tendrán por lo menos una pariente de
primer grado con este diagnóstico; existe un subgrupo
de mujeres con familias de múltiples generaciones con
325
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 33
cáncer de mama a menudo de inicio temprano. Asimis-
mo, el riesgo se puede transmitir por los hombres y las
mujeres por medio de una mutación en el gen BRCA1
o 2, que con mucho es la causa más comúnmente per-
ceptible del riesgo de cáncer de mama hereditario.4
El riesgo de presentar cáncer mamario aumenta con
la edad; en la quinta década de la vida (40 a 49 años) el
riesgo de padecer la enfermedad en algún momento de
la vida es de 1.52% (1:66 pacientes) y aumenta a 2.48%
(1:40 pacientes) en la sexta década de la vida. Para la oc-
tava década de la vida se presenta en 480.7:100 000
pacientes y declina a 431.4:100 000 después de los 85
años de edad.5
Varios factores guardan relación con el mayor peli-
gro de que surja cáncer mamario y de ellos el más im-
portante es el antecedente familiar. Lynch y col. calcu-
lan que, en promedio, 9% de las mujeres con cáncer
mamario y su parentela padecen la forma hereditaria del
cáncer del seno, y de 15 a 20% tienen mayor incidencia
de índole familiar; por ejemplo, la mujer con una her-
mana o madre que presentaron cáncer mamario tiene el
doble de riesgo promedio de padecer esta neoplasia. La
mujer con dos parientes en primer grado con cáncer ma-
mario tiene el triple de riesgo de padecer la neoplasia.6
Empero, ello no significa que deban utilizarse los facto-
res de riesgo para determinar la estrategia de detección,
porque muchas mujeres que padecen cáncer del seno no
tienen factores identificables de peligro.
Los estudios genéticos sugieren que una fracción im-
portante del cáncer mamario de origen familiar pudiera
deberse a uno o más genes predisponentes que se here-
dan por un mecanismo dominante. En el caso del
BRCA1 se identificó el gen de susceptibilidad de cáncer
mamario en el cromosoma 17 y la probabilidad de que
326 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
las portadoras presenten cáncer de mama, ovario o am-
bos sitios se acerca a 60% a los 50 años de edad y puede
llegar a 85% a los 70 años. Las cifras son mucho más al-
tas que en el incremento doble del riesgo de cáncer ma-
mario citado en estudios de mujeres con una hermana o
madre afectadas. No obstante, es importante recordar
que en estas familias cada persona tiene una probabili-
dad de 50% de no portar el alelo de susceptibilidad y las
no portadoras tienen un riesgo permanente de cáncer ma-
mario (durante el ciclo de vida) semejante al de las mu-
jeres de la población general, o de 70% aproximada-
mente a los 70 años de vida.7
La identificación de acarreadores de alteraciones
genéticas como BRCA1 y BRCA2 implica la identifica-
ción de individuos con aumento en el riesgo de padecer
carcinoma mamario. Se estima que los casos de carci-
noma mamario familiar se relacionan con 40 a 50% de
positividad al BRCA1, el cual aumenta a 80% cuando
se trata de casos familiares de carcinoma mamario y de
ovario.8 Se estima que uno de cada 300 a 800 individuos
de la población general presenta una copia alterada del
BRCA1, lo que aumenta su riesgo de padecer la enfer-
medad a 85% a lo largo de su vida.9 En grupos cerrados,
como los judíos askenazi, la positividad al BRCA1 au-
menta a 1:100.10 En cuanto al BRCA2, su positividad se
relaciona con 35% de casos de inicio temprano, cáncer
mamario en varones, así como cáncer prostático, ová-
rico y pancreático.11 A través de estos estudios se pue-
den implementar programas de detección y prevención
en forma más temprana.12 Sin embargo, deben efectuar-
se con cuidado extremo, ya que conocer el resultado de
estos estudios podría provocar en el sujeto estudiado un
conjunto de problemas que van desde reacciones psico-
lógicas adversas hasta conflictos con las compañías de
seguros, las cuales se opondrán a cubrir a individuos
con riesgo elevado.
Se considera que la detección del cáncer mamario es
efectiva en relación con los resultados que proceden de
múltiples estudios clínicos controlados que se llevan a
cabo en diversos centros de especialistas, en los cuales
se logra una disminución en la mortalidad por esta en-
fermedad secundaria al aumento de casos diagnostica-
dos con más precocidad. Sin embargo, el beneficio del
aumento en la detección de casos en etapas clínicas más
tempranas, incluyendo el carcinoma in situ, puede ex-
plicar una mayor sobrevida posdiagnóstico, lo cual
debe distinguirse de un efecto directo sobre la mortali-
dad.13 La detección de cáncer mamario comprende tres
procedimientos complementarios: autorrevisión de los
senos, exploración clínica de éstos y, como técnica más
importante, la mastografía. En la actualidad, este último
es el único procedimiento de detección de eficacia com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 33)
probada, pero los datos sugieren que los dos primeros
pueden ser complementos útiles.
En cuanto a la exploración mamaria, se ha encontra-
do que su eficacia no ha sido evaluada formalmente ni
siquiera en pacientes con un riesgo hereditario impor-
tante. Un metaanálisis en mujeres sin riesgo familiar no
demostró ninguna reducción en la mortalidad por cán-
cer y su único valor es cuando está complementado con
la investigación radiográfica.14
El método más importante para la detección tempra-
na del cáncer mamario en grandes poblaciones es la
mastografía.15 Con ella se intenta la detección temprana
del carcinoma in situ o de cánceres mamarios invasores
pequeños no palpables en personas asintomáticas, para
así disminuir la mortalidad de estas neoplasias. La mas-
tografía detecta el carcinoma in situ y el cáncer invasor
de menos de 1 cm de diámetro. El mamograma de detec-
ción suele consistir en dos proyecciones de cada seno:
craneocaudal y oblicua. Si se detecta alguna anormali-
dad sospechosa pueden hacerse proyecciones comple-
mentarias, como la mediolateral; asimismo, existe la
posibilidad de efectuar una compresión de alguna zona
en que se encuentren distorsiones del parénquima, a fin
de caracterizarlas y poder determinar el grado de sospe-
cha con mayor eficacia.
En el llamado Health Insurance Plan (HIP) of Reater
New York se determinó que la sensibilidad de la masto-
grafía era de 50% en promedio,16 según la American
Cancer Society y el National Cancer Institute, que fi-
nanciaron el Breast Cancer Detection Demonstration
Project (BCDDP, por sus siglas en inglés), programa
que realizó la búsqueda sistemática en 280 000 mujeres
en EUA por medio de mastografía y exploración física.
De 1973 a 1981 la sola mastografía detectó 39% de los
cánceres, la exploración física exclusiva descubrió 7%
de los casos y la combinación de ambos métodos permi-
tió detectar 51% del total.17 En la evaluación del
BCDDP 25 años después se determinó que la mastogra-
fía había sido efectiva en la determinación de cáncer en
todos los grupos etarios, pero en especial en las mujeres
de mayor edad; así, hubo 10% de falla de detección en
mujeres menores de 50 años de edad y 5% en las mayo-
res de dicha edad.
Además, los factores pronóstico (tamaño tumoral,
estado ganglionar, estadio clínico) fueron muy simila-
res en todos los grupos de edad, lo cual significa que el
cáncer detectado por este método era similar entre ellas.
No obstante, sí existió una variación en el tiempo que va
del diagnóstico a la muerte de la paciente, que resultó
más corto en las mujeres jóvenes, lo cual sugiere una ve-
locidad de crecimiento tumoral más acelerada en este
grupo.18 Uno de los beneficios más importantes de estos

estudios fue estimular la realización de muchos otros si-
milares en el mundo.19
En estudios recientes y con el acopio de resultados
obtenidos en protocolos multiinstitucionales prospecti-
vos y aleatorios se demostró que es justo en las mujeres
de entre 40 y 49 años de edad en quienes se logró incidir
más positivamente con la realización de mastografía y
exploración física, y que la combinación de ambas mo-
dalidades es mejor que cualquiera de ellas por separado
en la detección temprana de cáncer en todos los grupos
de edad, sobre todo en las más jóvenes.14 Lo anterior ad-
quiere mayor importancia cuando se reconoce que exis-
te la posibilidad (mayor en mujeres jóvenes) de que la
mastografía no detecte alguna masa, en cuyo caso se de-
bería efectuar una biopsia, y que si únicamente se reali-
zara el estudio radiológico la punción no se efectuaría.20
La evaluación de los casos de intervalo indica que en un
porcentaje elevado el carcinoma mamario presenta un
crecimiento más acelerado en mujeres jóvenes que en
las de mayor edad,14–16 por lo que para aprovechar el
máximo beneficio de la detección en las mujeres de 40
a 49 años de edad es importante que el intervalo entre
los estudios mastográficos sea de al menos un año. Ade-
más, es evidente que no se pueden comparar los casos
de este grupo específico de edad con los de mayor edad,
ya que a medida que se envejece, el riesgo de padecer
cáncer mamario se incrementa.21
Las recomendaciones concernientes a la mastografía
son de mucho interés, ya que en la actualidad es el único
procedimiento práctico para reducir significativamente
el número de muertes por cáncer mamario. El reporte
Forrest sugiere que de entre dos millones de mujeres de
más de 50 años de edad que reciban una dosis media de
1.5 mGy en la mama aparecerá un caso extra de cáncer
mamario anual después de 10 años de exposición. Esto
es menos de un milésimo de la incidencia de cáncer ma-
mario espontáneo que aparece en mujeres mayores de
50 años de edad. La exposición a radiaciones en dosis
elevadas puede inducir la generación de un cáncer ma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mario, lo cual no es un problema en la mastografía, por-
que se utilizan de 35 a 72 mvz (0.1 a 0.4 rads) por expo-
sición en la parte media de la mama. Los aparatos de
mastografía irradian sólo 0.7 a 22 cGy por exposición
con la mastografía convencional en el extremo inferior
y con la xeromastografía positiva en el extremo supe-
rior. Aunado a esto, al efectuar estudios en grupos de
mujeres de 50 años de edad o mayores el riesgo de desa-
rrollar una neoplasia inducida por la radiación es mí-
nimo. Se calcula que si se realiza una mastografía en un
millón de mujeres en una sola ocasión a cada una se in-
ducirá el desarrollo de uno a tres casos nuevos de cáncer
mamario por año, el cual empezará a manifestarse de 10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Detección del cáncer de mama 327
a 15 años después de haberse efectuado el estudio, con-
siderando que se haya realizado con un mastógrafo bien
calibrado.22
Puede haber un punto crítico en la evolución natural
del cáncer de mama y se supone que antes de llegar a él
el tratamiento puede detener la progresión. Schmit lla-
ma “periodo de ventana” al intervalo que media desde
el comienzo de la enfermedad hasta el punto crítico. Na-
die sabe en qué momento empieza y termina el punto
crítico y el periodo de ventana. A pesar de lo dicho, la
detección del cáncer es la mejor posibilidad de que el
tratamiento sea el más eficaz. Este fenómeno sugiere
que el intervalo entre la detección inicial y la aparición
de la enfermedad sistémica puede ser muy breve y que
el control eficaz del cáncer en mujeres más jóvenes po-
dría obligar a estudios de detección anuales.23
En las mastografías la tasa de resultados falsamente
negativos es de 20%, lo que sugiere que 1:5 mujeres con
cáncer mamario tienen una mastografía normal. El índi-
ce de resultados falsamente positivos es de 4%, lo que
significa que en 4% de las mujeres que no tienen cáncer
de seno la mastografía señalará que sí lo tienen. La mas-
tografía normal no es garantía de que la mama esté nor-
mal.5,17
El dato anormal en tal estudio tampoco es prueba
concluyente de que exista cáncer; la mastografía de de-
tección aunada a la exploración clínica detecta cáncer
mamario en 95% de las mujeres, con una especificidad
mayor de 95%.24
Aproximadamente 60% de las mujeres se apegan a
las normas establecidas por los programas de detección
(examen anual y mastografía), y en la deserción inter-
vienen factores como edad, raza, nivel educativo, esta-
do socioeconómico y disponibilidad de los servicios
médicos. Otras razones para la elevada deserción de
este tipo de programas es la falta de conocimiento (tanto
de la paciente como del médico) de la importancia que
tienen, así como el miedo.25
La mujer sin síntomas de cáncer mamario no sabe si
su seno esconde una neoplasia. En definitiva, el criterio
gira en cuanto a si se decide por la práctica de una mas-
tografía o la rechaza. Las mujeres asintomáticas, sin
problemas médicos o sin sospecha de los mismos, pue-
den tener resultados falsamente negativos de los estu-
dios. En consecuencia, los factores que afectan la deci-
sión de la mujer en pro o en contra de la mastografía
incluyen calcular el riesgo de una posible consecuencia
negativa y el beneficio potencial asociado con el hallaz-
go de una anormalidad en el estudio de detección.26
Bryant define los riesgos temibles como la fuerza perci-
bida de control, riesgos de posibilidades catastróficas,
consecuencias mortales y la distribución desigual de
328 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
riesgos y beneficios. Las mujeres que no desean consi-
derar la posibilidad de riesgos temibles, en especial por
la buena salud de que gozan, preferirían no someterse
a la detección mastográfica.27 Cockburn propone que
las mujeres reconozcan su mayor vulnerabilidad al cán-
cer de seno y acepten la exploración mastográfica de de-
tección si las explicaciones de su médico se orientan a
comparar los riesgos de someterse a una mastografía de
detección con los de exponerse a tal opción.28
Es bien sabido que el cáncer es la segunda causa de
muerte en EUA, justamente por debajo de las enferme-
dades cardiovasculares. El cáncer mamario ocupa un
lugar muy importante tanto en la morbilidad como en la
mortalidad en dicho país, rebasando en la década pasada
al cáncer de pulmón como primera causa de mortalidad
y siendo desde hace muchos años la primera causa de
morbilidad por cáncer.29
Por lo anterior, los institutos de control del cáncer en
todo el mundo se han dado a la tarea de realizar una vigi-
lancia estrecha y detección temprana de esta patología,
donde la mastografía el método más útil a este respecto
en los últimos años. A propósito de esto, la segunda re-
visión del consenso mexicano de diagnóstico y trata-
miento del cáncer de mama señala que todas las mujeres
mayores de 40 años de edad se deben realizar una mas-
tografía anual.30
En años recientes ha surgido un debate muy intere-
sante en el cual la mastografía parece no tener todas las
ventajas que tradicionalmente se le habían atribuido, y
que no detecta tan eficazmente a pacientes con cáncer
mamario como se pensaba con anterioridad. Respecto a
las revisiones metaanalíticas, se realiza el análisis de la
década pasada en cuanto al uso de mastografía y su efica-
cia para la detección del cáncer. Los resultados de este es-
tudio arrojan puntos interesantes, entre ellos que dicho
método de detección presentó resultados muy alentado-
res en la primera mitad de la década pasada, pero que al
realizar más seguimiento de estos casos, los resultados
fueron menos alentadores en la segunda mitad.31 Ade-
más de lo anterior, autores como Olsen y Gotzsche32 au-
mentan esta controversia en una revisión donde men-
cionan que hasta este momento no existe en los grandes
estudios aleatorizados evidencia significativa que sus-
tente los programas de detección de cáncer mamario por
mastografía, sobre todo en pacientes entre 40 y 49 años
de edad. Gradishar, por su parte,33 menciona que las
ventajas de la mastografía demostradas en los estudios
de la década pasada son cuestionables, ya que existe una
gran heterogeneidad en los métodos utilizados en ellos.
Otros estudios con metaanálisis mencionan que la
conducta de detección por mastografía en los últimos 40
años en mujeres de entre 50 y 59 años de edad ha sido
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 33)
sometida a revisiones periódicas con mastografía, te-
niendo como resultado de 20 a 30% de aumento en la so-
brevida en comparación con las pacientes que no han
sido monitoreadas. Lo anterior no sucedió con las pa-
cientes de entre 40 y 49 años de edad, en quienes no se
ha encontrado ventaja significativa con el uso periódico
de la mastografía en ningún estudio. Al analizar la infor-
mación puede existir desventaja para estas pacientes, ya
que la detección de tumores mamarios en mujeres pre-
menopáusicas, con ganglios negativos y sometidas a re-
sección tumoral puede modificar la biología del tumor
y provocar el crecimiento y diseminación a distancia
temprana hasta en 20% de los casos. Esto todavía está
en fase experimental.34
Por lo tanto, se concluye que la mastografía per se no
necesariamente provoca condiciones desfavorables para
el diagnóstico de cáncer mamario. Sin embargo, sí pue-
de producir un cambio en la historia natural de la enfer-
medad en una fracción significativa de mujeres jóvenes.
La prioridad es probar nuevas teorías que al demostrar
ser correctas provoquen algunas modificaciones en la
detección, para un mayor beneficio de las mujeres de
entre 40 y 49 años de edad. El número de biopsias debe-
rá disminuir y tal vez las mujeres premenopáusicas ten-
gan que recibir factores antiangiogénicos para prevenir
la diseminación tumoral temprana.
Un metaanálisis de la eficiencia de la mastografía en
la población general calculó una reducción en la morta-
lidad del cáncer de mama de hasta 16% en mujeres de
todos los grupos de edad combinados, de 22% en muje-
res de más de 50 años de edad y de sólo 15% en mujeres
de entre 40 y 50 años. Por otro lado, el ultrasonido ma-
mario puede mejorar estos porcentajes, pero sólo en pa-
cientes con riesgo de cáncer de mama hereditario.35
Por otro lado, el diagnóstico mastográfico en mujeres
con signos y síntomas de cáncer mamario ha demostra-
do una disminución en la especificidad cuando la densi-
dad mamaria es alta y cuando las pacientes han tenido
una revisión mastográfica previa con hallazgos negati-
vos.36
En otro estudio canadiense se compararon dos traba-
jos: uno del grupo de Detección Nacional de Cáncer
Mamario (GDNCM) y el otro del Hospital Universita-
rio de Mujeres (HUM); se efectuaron de 1971 a 1990 y
se siguieron hasta 1996. En ambos grupos se realizaron
dos brazos de investigación: el primero con detección
de cáncer mamario a mujeres con sólo exploración físi-
ca y el segundo con exploración física y mastografía de
control. Los resultados demostraron que en el HUM las
pacientes con cáncer mamario detectadas por mastogra-
fía tuvieron tumores más pequeños que las detectadas
con sólo exploración física; en el otro grupo no se en-

contró ninguna diferencia en ambos brazos. Se generó
entonces la controversia de si la mastografía es realmen-
te útil para la detección del cáncer mamario de forma
temprana, concluyéndose, después de revalorarse los
resultados, que en el estudio del GDNCM, en el brazo
de las que sólo fueron vigiladas por exploración física
podría existir un sesgo en la información, ya que mu-
chas de las pacientes se habían realizado una mastogra-
fía por lo menos en una ocasión, lo que arroja resultados
poco valorables.37
Actualmente, con la digitalización de la mastografía,
se ha logrado obtener imágenes con mayor resolución
y que son sujetas de manipulación para un mayor con-
traste. También se ha diseñado un sistema computariza-
do de diagnóstico (CAD) que coadyuva en el diagnóstico
de lesiones radiológicas.38 No obstante, la realización
de este método según los diversos autores no está aso-
ciada con cambios estadísticamente significativos en
los rangos de detección de cáncer mamario y no hay nin-
gún estudio que mencione que gracias a este uso de la
tecnología haya aumentado el número de biopsias, pero
se infiere que dada la existencia de la imagen computa-
rizada, es probable que sí haya sucedido, pues la imagen
llega a ser más nítida en algunas ocasiones y se tiende
a hacer biopsia de cualquier lesión sospechosa.39,40
Todo esto ha generado que desde el año 2000 la frecuen-
cia con que la mujer estadounidense acude a realizarse
este estudio haya disminuido (de 70 a 66%); aunque es
poco, sí causa preocupación en el sistema de salud de la
Unión Americana.41
El uso de estrógenos como terapia de reemplazo me-
jora los síntomas menopáusicos y disminuye el riesgo
de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, y puede
llegar a prevenir la enfermedad de Alzheimer y el cán-
cer de colon. También se han utilizado los estrógenos
como terapia sustitutiva en pacientes con riesgo de cán-
cer mamario, individualizando cada caso. Sin embargo,
los estudios recientes sugieren que el riesgo de cáncer
mamario de una mujer, ligeramente elevado cuando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
toma terapia hormonal de reemplazo con estrógenos,
aumenta aún más cuando éstos se combinan con proges-
tágenos. Lo anterior causa un problema más de salud e
incrementa la necesidad de vigilancia.42 Por otro lado,
en estudios recientes se observa que con el uso de tera-
pias hormonales de reemplazo con dosis ultrabajas no
aumenta la densidad mamaria y se infiere que no au-
mentará el riesgo de cáncer mamario.43
Por todo lo anterior se requieren nuevos métodos de
detección que sean más eficaces y que no aumenten de
manera sustancial los costos de instalación y manteni-
miento.24 Entre ellos se ha desarrollado el uso de la reso-
nancia magnética como método de detección en pacien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Detección del cáncer de mama 329
tes con alto riesgo de cáncer mamario, sobre todo en las
que tienen antecedentes familiares de cáncer y BRCA1
y 2 positivos, demostrando que el cáncer no detectado
por mastografía sí puede detectarse con esta técnica en
50 a 60% de los casos.44,45 Aún más, la biopsia guiada
por resonancia magnética permite la detección de tumo-
res que no fueron detectados cuando se utilizó la biopsia
guiada por mastografía.46
Varios estudios han evaluado la proyección de la
imagen por resonancia magnética en mujeres con riesgo
hereditario para cáncer de mama, demostrando que la
imagen por este estudio de gabinete detecta hasta dos
veces más que en quienes se realizan mastografía, con
cánceres de intervalo menor y mayor porcentaje de cán-
ceres in situ diagnosticados.45
Lamentablemente, en pacientes con cáncer de mama
esporádico estas cifras no son tan alentadoras, pero sí
hay un aumento en la sensibilidad y especificidad con
este método.47 Se ha llegado a mencionar que este pro-
cedimiento podría tener falsos positivos en estas pa-
cientes, sobre todo si tienen el antecedente de un lavado
ductal.48
Por otro lado, la resonancia magnética ha demostra-
do un aumento en el porcentaje de detección en la mama
contralateral en pacientes con antecedentes de cáncer de
mama, lo que apoya que en pacientes con alto riesgo de
cáncer mamario este estudio podría ser aún mejor que
la mastografía de control.49
En otros estudios de la utilidad de la resonancia mag-
nética se encontró que puede llegar a identificar la pre-
sencia de ganglios axilares de mejor manera que cual-
quiera de los demás estudios ya mencionados, y que
disminuye el rango de conversión quirúrgica de ganglio
centinela a realización de disección axilar.50 Esto se
puede mejorar, según la literatura mundial, si se agrega
a esta tecnología la imagen tridimensional, que actual-
mente está en estudio.51 Por lo tanto, el uso de la reso-
nancia magnética nuclear es cada vez más frecuente,
pero aún debe indicarse en pacientes seleccionadas, to-
mando en cuenta que hoy en día no es el método de ima-
gen estándar y que no ha desplazado a la mastografía.
1. En pacientes a quienes se les realizará cirugía con-
servadora puede dar más información sobre la ex-
tensión de la enfermedad.
2. Seguimiento poscáncer tratado con mastectomía
o cirugía conservadora.
3. Cáncer de mama de origen familiar.
4. Para valoración de respuesta en cáncer de mama
avanzado que requiera tratamiento neoadyuvante.
5. Valoración de la integridad de implantes mama-
rios.52,53
330 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Se recomienda la autoexploración de las mamas para
complementar la exploración clínica y la mastografía.
Otras técnicas, como la tomografía computarizada, la ul-
trasonografía, la fotoluminiscencia y la termografía, no se
utilizan ampliamente y es poca la experiencia con ellas,
pues aún están en fase de investigación y evaluación.54
Por otro lado, y dado que muchas pacientes tienen un
gran riesgo de presentar cáncer de mama por factores
hereditarios importantes, la mastectomía reductora de
riesgo llega a disminuir en cerca de 90% el riesgo de
cáncer de mama en las portadoras de una mutación im-
portante, atenuándose el efecto cosmético de la mastec-
tomía bilateral con cirugías reconstructivas, aunque
algunas pacientes pueden experimentar un efecto perju-
dicial en su imagen y en su función sexual. Este tipo de
procedimientos no reducen por completo el riesgo de
cáncer mamario, con una tasa de 0.2% anual de probabi-
lidad de que estas pacientes tengan cáncer mamario, aun
habiendo sido mastectomizadas. Por lo anterior, la ciru-
gía reductora de riesgo tiene que indicarse en un selecto
y pequeño grupo de pacientes.55 Se puede concluir que:
S Las pacientes de 20 a 40 años de edad sólo podrán
detectar patología mamaria por medio de la explo-
ración mamaria, ya sea por ellas mismas o por
exploración médica.
S Existe controversia acerca de si la mastografía es
tan eficaz como se pensaba en décadas pasadas.
S Desde la utilización de la mastografía han aumen-
tado las biopsias innecesarias y el sobretrata-
miento de muchas lesiones mamarias, que proba-
blemente se ha acrecentado con la digitalización
de este estudio.
S Por el momento, y con la información actual, no
existe todavía evidencia de que la mastografía no
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 33)
sea un método adecuado de detección temprana
del cáncer mamario.56,57
S Se necesitan nuevos métodos de detección que au-
menten la sensibilidad y especificidad de la mas-
tografía; uno de ellos, y el que más se aproxima a
esto, es la resonancia magnética nuclear.52
La finalidad de la medicina y el mayor provecho de las
mujeres residen en la buena atención. A pesar de las ac-
tividades médicas orientadas a aminorar la incertidum-
bre en medicina, los datos científicos no brindan solu-
ciones sistemáticas respecto a la mejor forma de abordar
aspectos de calidad, costo, disponibilidad, o comunica-
ción en relación con la mastografía como técnica de de-
tección. Es necesario adoptar un enfoque multidiscipli-
nario, enseñar y motivar a los médicos y a las mujeres
a participar en las actividades de detección del cáncer
mamario. Se necesita mejor comunicación entre los mé-
dicos y las mujeres para aprovechar la mastografía
como una técnica de detección de buena calidad del cán-
cer mamario, lo cual justifica la total atención y la toma
de decisiones médicas que tendrán una consecuencia
económica, social y política.
Para que los objetivos de la detección y la reducción
de la mortalidad se logren plenamente se necesita conti-
nuar la investigación de métodos con mayor sensibili-
dad, menor riesgo (falsos positivos y falsos negativos),
mayor eficacia, así como subrayar la importancia del
autoexamen mamario.
Por lo tanto, con el uso de herramientas apropiadas
para el diagnóstico temprano, la educación al paciente
y a la población en general y el fomento de cambios en
los estilos de vida, el personal de salud podrá disminuir
o prevenir este problema, disminuyendo los costos y la
morbimortalidad que esta patología causa.
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Fundamentos para la detección
del cáncer mamario en México
Arturo Vega Saldaña, Gustavo Alonso Fuentes Sánchez
El cáncer de mama se ha convertido poco a poco en un
problema apremiante de salud pública en México. Pau-
latinamente se han incrementado tanto la mortalidad
como el número de casos nuevos que se presentan cada
año y en la actualidad esta enfermedad ocupa el primer
lugar como causa de muerte por neoplasias malignas en-
tre las mujeres mayores de 25 años de edad, desplazan-
do del liderazgo al cáncer cervicouterino (figura 34–1).
ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO
Las transiciones demográfica y epidemiológica que ha
vivido México desde las últimas décadas del siglo pasa-
25
21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tasa*
17
13
1990 1991 1992 1993
Figura 34–1. Comparativo de tasa de mortalidad por cáncer mamario y cáncer cervicouterino, 1990–2006. Fuente: INEGI/
CONAPO. * Por 100 000 mujeres de 25 años y más. ** Datos preliminares.
Capítulo 34
do son el resultado de la instrumentación de políticas de
salud masivas como la atomización de la infraestructura
sanitaria, la vacunación universal, la disponibilidad de
métodos anticonceptivos, la promoción de la salud pri-
vilegiando la prevención, etc., y en general del mejora-
miento de la condiciones de vida de la población y la
toma de conciencia de ésta. En consecuencia, algunos
indicadores de salud se han ido modificando a través del
tiempo, como sucede con la tasa global de fecundidad,
la cual descendió drásticamente de 7.25 hijos por mujer
unida en 1960, a 2.13 en 2007 (figura 34–2).
La esperanza de vida al nacimiento es sin duda uno
de los parámetros de salud que mayores modificaciones
han presentado a lo largo del tiempo. El individuo que
nacía en 1930, por ejemplo, esperaba vivir en promedio
35 años si se trataba de un hombre y 37 años si era mujer.
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006**
Ca Mama CaCu
333
ERRNVPHGLFRVRUJ
334 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 34)

8
7.25
7
6.82
Número de hijos* 6

5
4.71
4
3.35
3
2.41
2.13
2
1960 1970 1980 1990 2000 2007**

Figura 34–2. Tasa global de fecundidad. Fuente: CONAPO. * Hijos por mujer unida. ** Proyecciones.

Para 2012, según proyecciones del CONAPO, la espe-
ranza de vida al nacimiento será de 73.4 y 78.1 años para
hombres y mujeres, respectivamente, más del doble de
lo que se vivía en promedio en el primer cuarto del siglo
pasado (figura 34–3).
La mortalidad materna, al igual que el resto de indi-
cadores señalados, también ha logrado abatir sus cifras:
de casi nueve muertes maternas por 10 000 nacidos vi-
vos registrados en 1992 a 6 en 2006 (figura 34–4).
En resumen, México vive en la actualidad a plenitud
los efectos de la transición demográfica y epidemioló-
gica que se inició en las últimas décadas del siglo pasado
con cambios en las principales causas de los falleci-
mientos, descenso paulatino de la mortalidad en general
y de la materna en particular, así como en la reducción
de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida
al nacimiento.
Este comportamiento ha ocasionado que hoy en día
se deba atender los efectos de un alto crecimiento demo-
gráfico, de la presencia de un grupo de población joven
y demandante de atención en salud y del aumento evi-
dente de un segmento de población adulta mayor que re-
quiere cada vez más atención especializada, por ser un
segmento de gran vulnerabilidad a procesos cronicode-
generativos que incluyen al cáncer y que, además, son
de larga evolución, incapacitantes en su mayoría y pro-
vocadores de ingentes gastos económicos y sociales.
Por otra parte, la población en general y especial-
mente la mujer, en particular en el marco de la globali-
zación, están pagando un alto costo en salud, con la
adopción de hábitos y costumbres mediáticos propios
del Primer Mundo, como la ingesta elevada de alcohol,
la alimentación hipercalórica, la inactividad física y el
consiguiente sobrepeso, que constituyen factores rela-
cionados con algunos tipos de neoplasias malignas, en-
tre ellas el cáncer de mama1 (figura 34–5).
En términos de incidencia, a pesar de los vertiginosos
avances en la oncología moderna, esta neoplasia maligna

80 77.4
76.5 78.1
74
70 72 72.6 73.4
70 69
64 64
Número de años

59 60
60
56
51 Hombres
50
48 Mujeres
42
40 37 40
35
30
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2007* 2012*

Figura 34–3. Esperanza de vida al nacimiento. Fuente: CONAPO. * Proyecciones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos para la detección del cáncer mamario en México 335

8.64 8.54
8.43 8.39
8.4 8.31
8.2 8.16
8.1
Tasas*

7.6
7.26
7.2
6.8
6.52
6.3
6.39
6.2 6
6
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figura 34–4. Mortalidad materna. Fuente: DGIS/SSA/INEGI. * Por 10 000 nacidos vivos.

constituye en el ámbito mundial la primera causa de
muerte por cáncer que afecta a la mujer, y su impacto no
se limita a las sociedades occidentales industrializadas.
Cada año se presentan más de un millón de casos nuevos
de cáncer de mama, de los cuales un poco más de la mitad
ocurren en las naciones industrializadas; sin embargo,
los países en desarrollo contribuyen con más de 50% de
las muertes que ocurren en el mundo.2
En otras palabras, aunque la posibilidad de enfermar
por esta causa es mayor en las mujeres de nivel socioe-
conómico elevado, el riesgo de morir es mayor en muje-
res pobres, porque cuentan con un acceso restringido a
los servicios de salud para su detección temprana, trata-
miento y control.3
En México el cáncer de mama constituye, según re-
portes preliminares de 2006, la primera causa de muerte
por neoplasia maligna entre las mujeres de 25 y más
años de edad. La tasa de mortalidad en el ámbito nacio-
nal mantiene desde hace unos años una tendencia fran-
camente ascendente. Según el último registro oficial

14
12.6
12

Diabetes 10.2
10 mellitus
y 9.2
enfermedad 8.4
cerebro–
Porcentaje

8 vascular Cardiopatía
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

84.0% isquémica
40.0% 6.3
Enfermedad Cardiopatía
6 Enfermedad micro– isquémica
cardiaca Enfermedad vascular 59%
hipertensiva cerebro– Diabetes Cardiopatía
12.0% Cardiopatía mellitus 18% isquémica
4 vascular isquémica
30.0% 83.8% 3.2 3.4
EPOC 43.0% 2.6 2.5
Enfermedad Cáncer Cardiopatía Diarreas
Cáncer de Cardiopatía Enfermedad cerebro– gástrico isquémica Cáncer
2 mama y de hipertensiva cerebro– Anemias
vascular y de colon 10.5% Cirrosis cervicouterino
endometrio 21.8% vascular 15% IRAS
3.0% Cáncer de hepática 85.5%
100% tráquea y 17.3% VIH/SIDA Desnutrición
pulmón 10.15% 13.6%
0
Obesidad Presión alta Glucosa Dieta/Inact. Colesterol Tabaco Alcohol Sexo sin Otros
elevada física elevado protección

Figura 34–5. Cargas porcentuales atribuibles a factores de riesgo en relación con la morbimortalidad femenina en México, 2005.
Fuente: El peso de la enfermedad de las mujeres en México, 2005.

ERRNVPHGLFRVRUJ
336 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 34)

16
16
15.7

15.5
15.4 15.5
Tasa*
15.1
15

14.8
14.6
14.5
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006**

Figura 34–6. Mortalidad por cáncer de mama, 2000 a 2006. Fuente: INEGI/CONAPO. * Por 100 000 mujeres de 25 años de edad
y más. ** Datos preliminares.

preliminar, en 2006 la tasa de mortalidad por esta neo-
plasia fue de 16 fallecimientos por 100 000 mujeres ma-
yores de 25 años de edad, más de un punto porcentual
de lo alcanzado en 2000 (figura 34–6).
En números absolutos, las muertes atribuibles a esta
patología en mujeres mayores de 25 años de edad siguen
en aumento. En seis años ascendieron 31.4%, al pasar
de 3 437 en 2000 a 4 519 durante 2006, lo cual significó
la muerte de poco más de 12 mexicanas por día, una
cada 2 h (figura 34–7).
La tasa de mortalidad por cáncer de mama muestra
importantes variaciones cuando se analiza por regiones
geográficas. En 10 entidades federativas de México se
presentan casi 50% de todas las muertes que ocurren en
el país (figura 34–8).
Las entidades federativas con niveles socioeconómi-
cos elevados o que colindan con EUA, país con una de
las tasas más altas por esta patología, presentan cifras
elevadas de incidencia de cáncer de mama.
Si se analizan los números absolutos de muertes ocu-
rridas por municipio podrá observarse que aquel con
mayor número de defunciones en 2005 fue Guadalajara,
Jalisco, seguido por dos delegaciones políticas del Dis-
trito Federal: Iztapalapa y Gustavo A. Madero. En 10
municipios se concentra casi 20% de todas las muertes
ocurridas por cáncer de mama en el país en 2005 (cua-
dro 34–1). De las 4 206 muertes que se produjeron en
el país en 2005 la mayor parte se presentaron en el grupo
de 50 a 54 años de edad; 60% de las muertes ocurrieron
en el rango de edad de 40 a 64 años (figura 34–9). La
edad promedio en la que ocurre la muerte por esta neo-
plasia son los 58 años.
Las muertes atribuibles al cáncer de mama según la
institución se muestran en la figura 34–10. En números

4 750

4519
4 500
Fallecimientos

4 250
4206
4150
4 000

3822 3861
3 750

3563
3 500
3437
3 250
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*

Figura 34–7. Defunciones por cáncer de mama en mujeres de 25 años de edad y más, 2000 a 2006. Fuente: INEGI/CONAPO.
*Datos preliminares.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos para la detección del cáncer mamario en México 337

Rango de tasa

Alto 16.85 – 23.16

Medio 11.98 – 16.84

Bajo 3.91–11.97

Figura 34–8. Variabilidad regional de las tasas de mortalidad, 2005. Fuente: INEGI/CONAPO.

absolutos, la mayor cantidad de defunciones por esta
neoplasia ocurrieron en instituciones de Seguridad So-
cial.
Sin embargo, si se comparan las tasas de mortalidad
por cáncer de mama en mujeres mayores de 25 años de
edad en instituciones con derechohabiencia y en quie-
nes carecen de ella, se aprecia una diferencia significati-
va. Como se sabe, las instituciones de Seguridad Social
proporcionan atención a un número ligeramente mayor
de mujeres de más de 25 años de edad pero, paradójica-
mente, en 2005 en sus unidades médicas murieron por
cáncer de mama casi tres veces más mujeres que en las
otras instituciones que no brindan este servicio social
(figura 34–11).
Respecto a incidencia, según los últimos datos del
Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas
(RHNM), en el año 2002 se presentaron 12 117 nuevos
casos de cáncer de mama, 400 más que el año anterior.
La mayor parte de los casos se concentraron en los gru-
pos etarios de 40 a 59 y de 70 años y más, patrón similar
al encontrado el año anterior (figura 34–12).4
Ello significó que en 2002, en las instituciones del
Sistema Nacional de Salud, se diagnosticaron más de 50
casos de cáncer mamario por día laborable; la mayoría
fueron descubiertos en etapas avanzadas, que se carac-
terizan precisamente por la pobre respuesta al trata-
miento, altas tasas de recurrencia y metástasis a distan-
cia, lo que implica una menor sobrevida a los cinco años
y genera alto costo emocional, familiar, social y econó-
mico.
FUNDAMENTOS PARA LA DETECCIÓN
No cabe duda de que los efectos de las transiciones epi-
demiológica y demográfica seguirán sintiéndose en Mé-

Cuadro 34–1. Los 10 municipios con mayor número de defunciones por cáncer de mama, 2005
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Municipio/delegación Entidad federativa Muertes Porcentaje % acumulado

política
Guadalajara Jalisco 155 3.64 3.64
Iztapalapa Distrito Federal 94 2.21 5.85
Gustavo A. Madero Distrito Federal 93 2.18 8.03
Monterrey Nuevo León 93 2.18 10.21
Ecatepec de Morelos Estado de México 74 1.74 11.95
Juárez Chihuahua 67 1.57 13.52
Cuauhtémoc Distrito Federal 67 1.57 15.10
Puebla Puebla 61 1.43 16.53
Benito Juárez Distrito Federal 58 1.36 17.89
Zapopan Jalisco 58 1.36 19.25
Fuente: INEGI/CONAPO.

ERRNVPHGLFRVRUJ
338 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 34)

600 573

514 504
500
455
422

400
Fallecimientos

324 316
300
248 254
227
202
200
125

100
39

0
25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85 y +

Figura 34–9. Número de muertes por cáncer de mama, por grupos de edad, 2005. Fuente: INEGI/CONAPO.

xico y, por lo tanto, el Sistema de Salud deberá probar
su eficacia al incrementarse la demanda de servicios
preventivos, curativos y de rehabilitación.
En el caso del cáncer de mama la eficacia del trata-
miento médico y quirúrgico prolongará la vida de las
enfermas, incrementando con ello la importancia de las
consecuencias no mortales de la enfermedad, elemento
fundamental para analizar el nivel de salud de la pobla-
ción en riesgo y la efectividad de las intervenciones.
Los años de vida potencialmente perdidos por esta
enfermedad han ido en aumento; sin embargo, estas ci-
fras no dicen nada de las consecuencias no mortales del
cáncer de mama: la discapacidad que ocasiona esta en-
fermedad puede ser tanto o más importante que su im-
pacto en la mortalidad general.
Es por ello que en la actualidad el empleo de indica-
dores compuestos para medir las mermas en salud de la
mujer con cáncer de mama, como los años de vida salu-
dables perdidos (AVISA), que incorporan a los años
perdidos por muerte prematura los años vividos con dis-
capacidad, permitirá destinar mayores recursos para el
control de esta enfermedad, caracterizada por su alta le-

2500

2045
2000
Defunciones

1500
1089
1000

459
500 329
150
70 59 28 5
0
IMSS Ninguna ISSSTE Se ignora Otra S. popular PEMEX SEDENA SECMAR

Figura 34–10. Distribución de defunciones por cáncer de mama por institución de derechohabiencia, 2005. Fuente: INEGI/
CONAPO.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos para la detección del cáncer mamario en México 339

18.71
20

15
Población: 7 949 641
Tasa*

10 8.23

5
Población: 6 554 868

0
Asegurada No asegurada

Figura 34–11. Tasas de mortalidad por cáncer de mama según el tipo de población, 2005. Fuente: INEGI/CONAPO.

talidad y elevada morbilidad.1 Considerando la situa-
ción actual del cáncer de mama en México se prevé un
escenario si no de crecimiento sostenido, sí de cifras
medianamente elevadas con tendencia a mantenerse sin
mayores cambios; así que tomando en cuenta la expe-
riencia de países desarrollados, se deberán redoblar los
esfuerzos para conseguir abatir las tasas elevadas y evi-
tar que sobrepase las 17.5 muertes por 100 000 mujeres
de 25 años de edad y más.
Se deberá garantizar el funcionamiento de clínicas de
mama en todas las unidades de segundo nivel de aten-
ción con la participación del personal médico del servi-
cio de ginecología que evalúe y refiera a las pacientes
con lesiones sospechosas o con riesgo de padecer la
neoplasia. Asimismo, en aquellas entidades federativas
que no cuenten con unidad oncológica integral o centro
oncológico se deberá implementar el funcionamiento
de éstos, dotarlos con equipamiento moderno y presu-
puesto suficiente y fortalecer los que ya existan.
Ante el esperado aumento de la población en riesgo
se requiere completar, lo antes posible, lo necesario en
recursos humanos y tecnológicos, que permita incre-
mentar el tamizaje y el diagnóstico oportunos, tal como
personal médico y técnico especializado en imagenolo-
gía mamaria, mastógrafos, equipos de estereotaxia y de
ultrasonido, así como del resto del material indispensa-
ble y necesario para garantizar la calidad y la oportuni-
dad en el diagnóstico. La meta 1.5 del Programa Nacio-

1757
1800
1561
1600 1505
1369
1400
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1221
Número de casos

1200 1112
1046 1005
1000
780
800

600 514

400
198
200
6 43
0
15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–99 60–64 65–69 70 y + S/D

Figura 34–12. Casos nuevos por grupo de edad, 2002. Fuente: INEGI/CONAPO.

ERRNVPHGLFRVRUJ
340 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nal de Salud 2007–2012 es “Incrementar al triple la
cobertura de detección de cáncer de mama por masto-
grafía en mujeres de 45 a 64 años de edad”.5
El diagnóstico del cáncer de mama se debe establecer
a través de la correlación de datos clínicos, radiológicos
e histopatológicos que demuestren la presencia de la
neoplasia maligna, lo que permite determinar de esta
manera el estadio clínico en que se encuentra esta pato-
logía. Por lo tanto, es indispensable capacitar y actuali-
zar continuamente a todo el personal de salud involu-
crado en la atención integral de las pacientes, para
generar un cambio de actitud que redunde en un trato
digno y cálido, lo que contribuirá a proporcionarles una
atención de mayor calidad.
En la actualidad el personal de imagenología no es
suficiente ni específico para el Programa de Cáncer de
Mama, ya que no cubre todas las necesidades de este
servicio en los hospitales donde se encuentra inserto,
motivo por el cual se deberá ponderar la aplicación de
estrategias que han resultado exitosas en otros países,
como la instalación de centros regionales de lectura de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 34)
mastografías con tecnología de punta y personal alta-
mente calificado, lo que aliviará la carga de trabajo en
estos servicios, aumentará la productividad del tamizaje
y mejorará la calidad de la interpretación, principal-
mente de hospitales del interior de la República Mexi-
cana.
Numerosos estudios demuestran que el cáncer de
mama está determinado por factores genéticos, ambien-
tales y estilos de vida no saludables; sin embargo, el Sis-
tema de Salud puede considerarse también como un de-
terminante más, en la medida en que puede alterar la
acción de los factores de riesgo conocidos para esta neo-
plasia, previniendo, tratando o evitando sus consecuen-
cias. Por ello se deberá impulsar el diseño de materiales
de comunicación social con enfoque intercultural, que
permita a la población en general y en particular a la fe-
menina, con especial énfasis en la que pertenece a gru-
pos étnicos minoritarios, tener acceso a información
amplia y clara sobre el cáncer de mama, poniendo énfa-
sis en el autocuidado de la salud y en la importancia de
la detección temprana de esta enfermedad.
regionales en México. México, Secretaría de Salud y Progra-
ma de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
4. Registro histopatológico de neoplasias malignas. México,
Secretaría de Salud, 2002.
5. Programa Nacional de Salud 2007–2012. México, Secreta-
ría de Salud.

Abordaje clínico. Integración diagnóstica
Carlos Sánchez Basurto, Gustavo Escobedo Contreras
Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico de un cáncer ma-
mario se hacía cuando la paciente misma manifestaba
haberse descubierto una masa en alguna de sus glándulas
mamarias; se procedía entonces a su extirpación, a un
estudio histopatológico y habitualmente el tratamiento,
si la masa era menor de 5 cm, consistía en una mastecto-
mía radical. La práctica de la autoexploración era hasta
ese entonces lo más recomendado a fin de que la detec-
ción de esa posible masa se produjera cuando era lo más
pequeña posible, situación poco frecuente o difícil de
acuerdo con las características de criterio y cultura del
grupo de mujeres a quienes se les hacía esa recomenda-
ción, o bien por el volumen de las mamas, ya que a ma-
yores dimensiones de éstas, la masa permanecía oculta
hasta alcanzar un diámetro suficiente para ser detectada.
Para entonces, la clasificación del American Joint
Committee on Cancer (AJCC)1 marcaba como límites
de operabilidad en las etapas I y II hasta un T 2 de 5 cm
en su mayor dimensión, y la realidad, al menos en este
medio, era que la mayoría de los casos observados per-
tenecían a esta primera categoría.
En 1985 el advenimiento de la mastografía como
procedimiento de detección de lesiones tempranas cam-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bió por completo el criterio al descubrir en etapas sub-
clínicas lesiones mamarias de unos cuantos milímetros
(actualmente menores de 15 mm),3 ya fuera en forma de
lesión directa o a través de signos indirectos como la
distorsión de la arquitectura o la presencia de microcal-
cificaciones de patrones específicos que se discutirán en
otro apartado, situaciones que hacen pensar en la posibi-
lidad de una neoplasia e indican la necesidad de su estu-
dio histopatológico.
La nueva estatificación de la AJCC2 señala una nue-
va etapa en la clasificación, estudio y tratamiento de las
341
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 35
neoplasias mamarias, y así conceptúa las etapas de los
casos de carcinomas in situ descubiertos por estos pro-
cedimientos: la etapa I para los casos estrictamente lo-
calizados en la glándula mamaria o con dimensiones
menores de 2 cm, y las etapas IIA y IIB para casos me-
nores de 2 y 5 cm con presencia de ganglios axilares
pequeños ipsolaterales, respectivamente (capítulo 25,
Genética y síndromes de cáncer de mama).
El diagnóstico de la patología mamaria se debe efec-
tuar siempre a través de un estudio completo, el cual
debe abarcar la historia clínica, una exploración física
enfocada, tratamiento quirúrgico y su comprobación
histológica en caso de necesidad.
La primera, elemento esencial para un estudio inte-
gral, debe detallar cuidadosamente todos los elementos
necesarios para una correcta valoración, datos que aisla-
damente o en conjunto pueden considerarse como “ fac-
tores de riesgo”: la edad y los antecedentes neoplásicos
principalmente en relación con cánceres mamarios los
familiares (en primera línea: madre, hermanas o hijas),
los ginecoobstétricos (edad en que se presentó la menar-
ca, el primer embarazo y la menopausia), así como
número de gestaciones, partos, abortos (inducidos o es-
pontáneos) y lactancias (número, tiempo y característi-
cas) y uso de hormonales (inductores de la ovulación,
anticonceptivos, terapia hormonal de reemplazo en el
climaterio) (capítulo 21, Factores pronóstico en cáncer
de mama).
Otros factores de riesgo son el contacto con elemen-
tos radiactivos, pesticidas, dieta rica en grasas y obesi-
dad; los antecedentes de lesiones mamarias que se ha-
yan acompañado de hiperplasia con atipias y lesiones
papilares también deben ser evaluados cuidadosamente
y detallados para su correcta valoración.
342 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 35–1. Diferencias generales entre un
tumor benigno y uno maligno (etapa inicial)
Características Benigno Maligno
Aparición Lenta/súbita Progresiva
Superficie Lisa Anfractuosa o irre-
gular
Límites Precisos Difusos
Consistencia Blanda/media Dura
Movilidad Libre Limitada
Dolor Ausente/presente Ausente
Axila Libre Ganglios
Debe destacarse el motivo de la consulta (punto que
cobra gran importancia tanto para iniciar la relación
entre el médico y la paciente como para tranquilizar a
ésta y favorecer un apego al seguimiento y tratamiento
en caso de ser necesario), el tiempo de evolución de la
sintomatología, la presencia o no de dolor o masa palpa-
ble, el tiempo de aparición y relación con el ciclo mens-
trual, alguna secreción a través del pezón (láctea, serosa
o sanguinolenta), así como todo dato que pudiera guar-
dar alguna relación con la aparición, presencia y creci-
miento de una masa tumoral. Sin lugar a dudas, el dato
más importante ante la búsqueda de un cáncer mamario
es la presencia de una masa cuyo estudio semiológico
debe valorarse con todo cuidado, para diferenciar sus
características de benignidad o malignidad.
En especial (cuadro 35–1) se han de revisar las carac-
terísticas de tiempo de aparición, tiempo de evolución,
presencia o ausencia de dolor, valoración de consisten-
cia, extensión, márgenes y movilidad, así como la pre-
sencia o no de adenopatía axilar y de sus características
propias.
Por regla general, la presencia de una masa indolora,
dura, mal limitada, sin bordes precisos, dependiente del
parénquima mamario, de crecimiento lento y progresi-
vo, con tendencia a fijarse a los elementos vecinos, so-
bre todo a la piel, y acompañada de infarto ganglionar
en la axila correspondiente hace pensar en la alta posibi-
lidad de que se trate de un proceso maligno, ya que todos
esos datos orientan al diagnóstico de un cáncer mama-
rio. La localización más común de estas masas es en el
cuadrante superior y externo de la mama (aproximada-
mente 65%), pero pueden localizarse en cualquier otro
sitio, incluyendo el centro.
Aunque es poco frecuente (menos de 5% de los ca-
sos), se puede encontrar salida de secreción serosa o se-
rosanguinolenta a través del pezón, lo que traduce la
presencia en general de una masa retroareolar o de una
lesión intracanalicular. El estudio citohistológico de ese
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 35)
material reporta con seguridad la presencia de células
tumorales. En 2% de los casos esta secreción es el único
dato presente para efectuar el diagnóstico de cáncer, en
especial en los casos de lesiones papilares.4
Inicialmente se debe observar la simetría de ambas
mamas, las que por regla general conservan una igual-
dad aparente, pero en cerca de 40% de los casos es posi-
ble observar alguna diferencia estructural no significa-
tiva, como el mayor volumen de alguna de ellas, el cual
no excede de 10 a 20% en su comparación. Las diferen-
cias mayores son significativas y si estas diferencias en
volumen son mayores de 25% se pensará en la necesi-
dad de alguna corrección plástica. Otros signos que se
ven con frecuencia se refieren a la posición glandular,
más alta o más baja, diferencias en el aspecto y forma-
ción del pezón, la presencia de politelia o tejido mama-
rio aberrante en axila, así como polimastia, situación
presente al menos en 8 a 10% de todos los casos y que
en ocasiones, dado su volumen, requieren extirpación
quirúrgica.
Encontrar desviación, retracción o invaginación del
pezón no es inusual, ya que son alteraciones frecuentes
y no por fuerza representan un proceso maligno. Al igual
que las antes mencionadas, todas estas alteraciones obe-
decen a factores de tipo hereditario, como lo demuestra
el hecho frecuente de su presentación en determinados
núcleos familiares sin que por fuerza signifiquen cán-
cer. Llevan a considerar la existencia de una neoplasia
maligna en esa mama únicamente la presencia de algún
tipo de distorsión parecida a las mencionadas y que se
acompañe de una masa dura, pétrea, con tendencia a la
fijación a los planos vecinos, sobre todo a la piel, produ-
ciendo alguna retracción o hundimiento, edema local o
regional con la característica “piel de naranja”, así como
invaginación o desviación del pezón, por lo general ha-
cia el sitio en el que se localiza el tumor primario y la
salida del material sanguinolento.
El examen cuidadoso de la axila es sin duda el corola-
rio de una correcta revisión mamaria. El examinador
debe tomar el brazo de la paciente (sentada frente a él)
con su brazo contrario y examinar el contenido de la axi-
la con la mano libre. Debe buscar con cuidado la presen-
cia de ganglios axilares desplazando con suavidad la
yema de los dedos examinadores desde el fondo de la
axila hacia su superficie, tanto el plano óseo costal
como el contenido de los tejidos blandos. En caso de en-
contrar masas ganglionares se deben valorar sus carac-
terísticas en cuanto a tamaño, consistencia, número,
movilidad y superficie. Por regla general, los ganglios
tumorales difieren ampliamente de otros que no lo son,
los que suelen caracterizarse por ser estáticos, persisten-
tes o inflamatorios en comparación con los primeros,

que son duros indoloros, poco movibles o con tendencia
a la fijación a los planos vecinos o entre ellos mismos,
formando un conglomerado tumoral y obviamente de
crecimiento progresivo.
La presencia de una masa mamaria dolorosa orienta
más a que se trate de un quiste mamario, más aún si ésta
se descubrió de manera reciente, sobre todo en mujeres
menstruantes. La sospecha diagnóstica se refuerza si los
síntomas se atenúan o desaparecen pasada la menstrua-
ción. Tumores benignos como los fibroadenomas, los
phyllodes y los lipomas por regla general tampoco son
dolorosos, salvo que alcancen dimensiones exageradas.
La exploración física debe practicarse en un ambien-
te de tranquilidad y confianza pidiéndole a la paciente
que se descubra el torso y se siente frente al médico exa-
minador para que con todo cuidado se le practique una
primera observación. De preferencia, siempre deberá
estar presente una enfermera o un familiar de la pacien-
te. Una vez efectuada la inspección inicial, se le pide
que eleve los brazos y después, tomándola de las manos,
que se incline levemente hacia el frente, a fin de obser-
var la similitud y caída de las mamas y con ello percatarse
de si existe alguna desviación o retracción de la piel o
del pezón. Acto seguido se examinan las zonas con ri-
queza ganglionar, esto es, regiones supraclaviculares y
subclaviculares y las axilas, como ya se mencionó.
Luego se le pide a la paciente que se ponga en posi-
ción de decúbito dorsal para proceder al examen glan-
dular. En este punto existe una variedad de procedi-
mientos y cualquiera de ellos es bueno si es efectuado
con delicadeza y precisión. El médico examinador debe
utilizar la parte más sensible de la superficie táctil de sus
manos, como las yemas de los dedos, y deslizarla con
suavidad en forma circular concéntrica o lineal, parale-
la, para permitirle captar cualquier alteración constitu-
cional orgánica presente.
Una buena manera de proceder ya teniendo a la pa-
ciente en decúbito dorsal es pedirle que eleve su extre-
midad torácica y la coloque detrás de la nuca, colocando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un pequeño cojín atrás del dorso a fin de elevar la zona
por examinar cuando sea necesario. En estas condicio-
nes se facilita la maniobra y se proyecta con mayor pre-
cisión la zona por examinar.
Terminada esta maniobra y examinada en forma
completa toda la superficie mamaria, los cuatro cua-
drantes y la zona central, se procede a realizar la explo-
ración del lado contrario y se concluye el procedimiento
al pedirle a la paciente que se reincorpore. Con una sua-
ve maniobra de presión central se busca la presencia de
secreción a través del pezón, y antes de dar por conclui-
do el examen se examina algún otro dato que pudiera
estar presente junto a la zona examinada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje clínico. Integración diagnóstica 343
El hallazgo de una masa mamaria obliga a diferenciar
entre las características de una lesión benigna y las de
una maligna (cuadro 35–1).
Cuando la exploración clínica hace pensar que la le-
sión mamaria corresponde a un problema benigno por
las características que se han mencionado con anteriori-
dad, es posible que se requiera la comprobación defini-
tiva mediante su estudio histopatológico. Ésta puede ser
desde una simple punción con aguja fina (BAAF), toma
de muestra directa en caso de secreción a través del pe-
zón (citológico o conductoscopia), sobre todo si ésta es
sanguinolenta, o la planeación de su extirpación total,
ya sea a través de anestesia local o, si las condiciones así
lo exigen, bajo anestesia general.
Por lo general, tratándose de una lesión benigna en
pacientes jóvenes, una masa dura, movible, homogénea,
con límites precisos, de aparición no reciente y sobre
todo no dolorosa, con sospecha clínica de fibroadenoma,
la lógica hace pensar en la necesidad de su extirpación,
básicamente para evitar problemas psicológicos tanto a
la paciente como a sus familiares cercanos, por la creen-
cia de su posible malignización. Sin embargo, en el me-
jor de los casos, cuando la explicación lógica permite
aclarar la situación y el entendimiento queda claro, el
dejar un fibroadenoma en su sitio no significa problema
alguno, ya que se sabe que su evolución será silenciosa
y el riesgo de su persistencia es nulo. Sin embargo, hay
que tener en consideración que existen casos en que un
cambio hormonal, en especial la acción directa de un em-
barazo, hará que ese fibroadenoma aumente rápidamente
de volumen causando alarma a la paciente o a sus fami-
liares, por lo que es imprescindible informar de manera
adecuada de las variaciones y la evolución de este tipo de
tumor y aclarar todas las dudas que pudieran surgir.
Cuando procede, por lo general en pacientes jóvenes,
la conducta adecuada es su extirpación bajo anestesia
local y con incisiones periareolares, básicamente con fi-
nes estéticos siempre. Este procedimiento puede llevar-
se a cabo al menos en 90% de las ocasiones sin problema
alguno, a excepción de cuando se trate de lesiones muy
alejadas del sitio de la incisión, en cuyo caso la vía di-
recta sería la más conveniente, o ante lesiones múltiples
que obliguen a practicar punciones en diferentes sitios.
Ante la presencia de lesiones dolorosas de reciente
aparición, sobre todo en épocas premenstruales, con el
antecedente de mastodinias cíclicas y por lo general
acompañadas de cuadros variables de dismenorreas, el
diagnóstico clásico o más probable es el de un quiste a
tensión como parte componente de una “condición fi-
broquística”. En la mayoría de los casos se trata de una
lesión única, pero al menos en 20% de los casos irá
acompañada de lesiones múltiples.5
344 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En estas ocasiones se trata por lo general de pacientes
adultas jóvenes con un incremento de la sintomatología
en la época preclimatérica por el inicio de los cambios
hormonales. La valoración cuidadosa de la situación y
en su caso la punción evacuadora del quiste será el me-
jor de los resultados físico y psicológico, sobre todo
cuando haya sido advertida erróneamente de que podría
tratarse de una lesión maligna y de que su presencia pu-
diera representar incluso la pérdida de la mama.
Ante cualquier lesión mamaria, si se trata de una pa-
ciente joven, será muy conveniente apoyarse en un estu-
dio de ultrasonido, ya que éste en la actualidad propor-
ciona información adecuada en este tipo de pacientes,
y así puede mostrar a conveniencia si se trata de una le-
sión quística o sólida, y dar una orientación muy ade-
cuada si se trata de una lesión benigna o maligna.6
En pacientes adultas mayores, el complemento de
una mastografía es indispensable para el diagnóstico
clínico diferencial, ya que permite detectar lesiones ma-
lignas menores de 15 mm hasta en 50% en este grupo
etario.3 Y finalmente, ante la duda, la corroboración ci-
tohistológica con una biopsia por punción (BAAF) es lo
más adecuado siempre y cuando las características del
tumor lo permitan.
En caso de que la punción aspiración de la lesión sos-
pechosa no dé los resultados esperados, lo que sigue es
una biopsia incisional de la lesión, para tener la corrobo-
ración histopatológica definitiva y con ella tomar la de-
cisión terapéutica ulterior.
Todas las impresiones diagnósticas deberán ser apo-
yadas por el o los estudios de imagen complementarios,
ultrasonido en las jóvenes y mastografía con o sin eco-
REFERENCIAS
1. AJCC: Cancer staging manual. 4ª ed. American Cancer So-
ciety. American Joint Committee on Cancer, Lippincott– Ra-
ven, 1992.
2. AJCC: Cancer staging manual. 4ª ed. American Cancer So-
ciety. American Joint Committee on Cancer, Lippincott– Ra-
ven, 1997.
3. Blamey RW, Wilson ARM, Patnick J: ABC of breast dis-
eases: screening for breast cancer. Br Med J 2000;321:689–
693.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 35)
grafía según cada caso para la orientación diagnóstica
en las mujeres adultas, y basarse en la clasificación in-
ternacional de BIRADS de acuerdo con los hallazgos en
cada caso.
Cuando se llevan a cabo biopsias incisionales o esci-
sionales (según el caso y las características del tumor),
lo mejor, de acuerdo con un consenso internacional, es
esperar el reporte histológico definitivo sin importar el
tiempo que le lleve al patólogo efectuar sus cortes y las
tinciones necesarias, y dar el reporte final sin presiones
de ningún tipo. Sólo en casos excepcionales que por sus
condiciones así lo requieran, podrán y deberán llevarse
a cabo estos procedimientos. El reporte “transoperato-
rio” en cualquier caso deberá ser restringido y diferido
a la primera ocasión pertinente.
Una vez que se tenga el reporte definitivo, se deberá
plantear la situación a la paciente, de preferencia acom-
pañada de alguno o algunos de sus familiares. Siempre
el diagnóstico de positividad de un cáncer impacta psi-
cológicamente, por lo que el médico debe tomar las pre-
cauciones necesarias y convenientes al emitir su fallo
definitivo, que de acuerdo con este reporte será de be-
nignidad en el mejor de los casos, el procedimiento defi-
nitivo y final, y en caso de positividad a malignidad, el
planteamiento integral, de preferencia junto con el on-
cólogo médico.
Preservar un ambiente de cordialidad y amistad no
obstante la gravedad del diagnóstico final deberá ser
responsabilidad del médico tratante. Mucho del futuro
de cada caso dependerá de este momento, ya que obte-
ner la confianza de la paciente ante la decisión final será
el mejor de los éxitos.
4. Arora N, Hill C, Hoda SA, Rosenblatt R, Pigalarga R et
al.: Clinicopathologic features of papillary lesions on core
needle biopsy of the breast predictive of malignancy. Am J
Surg 2007;194:444–449.
5. Cardenosa G: Cysts, cystic lesions and papillary lesions.
Ultrasound Clin 2007;1:617–629.
6. Leung J, Sickles EA: The probably benign assessment. Ra-
diol Clin N Am 2007;45:773–789.

Lavado ductal y ductoscopia mamaria
Sonia Flores Moreno
INTRODUCCIÓN
El cáncer de la glándula mamaria tiene un lugar cada
vez más preponderante a nivel mundial como causa de
enfermedad y muerte entre el sexo femenino.1 En algu-
nos países toma gran importancia por sus altas tasas de
incidencia, mientras que en otros lugares se presenta en
forma más esporádica, pero aun en países con baja tasa
de presentación su incidencia va en aumento.2 Este
efecto se atribuye a programas de detección más efecti-
vos, mejoría en los sistemas de estadísticas en salud y
mejor educación a las mujeres para cuidar su salud; aun
así, la American Cancer Society estima que una de cada
ocho mujeres padecerá cáncer mamario invasor en al-
gún momento de su vida.3
En México este fenómeno de incremento en la inci-
dencia se ha presentado sobre todo en las dos últimas
décadas.4 El cáncer de mama representó 11.8% de todos
los casos nuevos de cáncer en 2003 y constituyó 18% de
las muertes por cáncer en mujeres, ocupando el segundo
lugar después del cáncer cervicouterino y el primero a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
partir de los 45 años de edad, con una tasa francamente
incrementada de seis por cada 100 000 mujeres mayo-
res de 25 años en 1994 a 15.1 por cada 100 000 en 2003.5
Estos datos ponen en evidencia que el cáncer de
mama es hoy en día un verdadero problema de salud y
que implica todos los esfuerzos necesarios para dismi-
nuir la mortalidad que ocasiona. Hasta el momento to-
dos los esfuerzos se han concentrado en el diagnóstico
temprano y en el tratamiento oportuno. Con la incorpo-
ración de programas de pesquisa o screening por mamo-
grafía se están diagnosticando cánceres cada vez más
345
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 36
pequeños, lo cual ha disminuido en cerca de 30% la
mortalidad por cáncer de mama.6 Este impacto se obser-
va principalmente en el grupo etario de 50 años o mayo-
res, ya que en las mujeres menores de 50 años (y más
aún en menores de 40 años) las cifras son más modestas,
debido a una sensibilidad menor y a la menor incidencia
de cáncer de mama.7,8 Se ha reportado una sensibilidad
para detección de cáncer de mama en grupos generales
de pesquisa de 61 a 81% para mujeres de 40 a 49 años
de edad y de 87% para mujeres de 50 a 64 años.9 Esta
menor sensibilidad se atribuye a una mayor densidad
del tejido mamario en mujeres jóvenes.10 Desafortuna-
damente las mujeres que forman parte de los grupos de
alto riesgo para desarrollar cáncer de mama por contar
con antecedentes familiares positivos, enfermedad pro-
liferativa de mama con o sin atipia o uso de terapia hor-
monal de reemplazo (sobre todo por más de 10 años) son
las más predispuestas a tener mamas más densas.11,12 Se
reportó recientemente la sensibilidad de tan sólo 33%
en un grupo de 1 909 mujeres jóvenes (edad media: 40
años) con historia familiar de cáncer de mama, de las
cuales 358 se sabían portadoras de mutaciones genéti-
cas.13 El doctor Sergio Rodríguez Cuevas, de México,
D. F., publicó en 2001 que 45.5% de 29 075 nuevos ca-
sos de cáncer de mama revisados correspondieron al
grupo de edad de 30 a 49 años, concluyendo que el car-
cinoma de mama se presenta una década antes en muje-
res mexicanas que en las mujeres estadounidenses y eu-
ropeas.14
Aunado a esto, con la gran cantidad de evidencia que
soporta al tamoxifeno y más recientemente al raloxife-
no como agentes para quimioprevención,15,16 el ver más
mujeres interesadas en saber qué probabilidades (en
porcentaje) tienen de desarrollar cáncer en 10 años por
346 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ejemplo, con la necesidad de un consejo individualiza-
do de intervención, se ha convertido en una prioridad de
la práctica clínica poder identificar mujeres para quie-
nes el beneficio de estas terapias supere los riesgos y
buscar alternativas que puedan detectar marcadores
biológicos asociados con dicho riesgo.17,18 Menos de
30% de las pacientes que desarrollan cáncer de mama
pudieron haber sido identificadas como de alto riesgo
mediante el uso de factores de riesgo convencionales;19
la habilidad para identificar qué mujer desarrollará cán-
cer de mama es escasa18 y los modelos de predicción de
riesgo actuales, como el modelo Gail (usado en el estu-
dio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Proj-
ect NSABBP P–1) y el modelo Claus, no son buenos
para casos individuales, y tampoco han sido evaluados
en mujeres latinas ni asiáticas.20–22 Con los resultados
arrojados por el NSABBP P–1 se inició la era de la eva-
luación del riesgo individual para cáncer de mama. La
mayor importancia de este estudio es demostrar una re-
ducción de 49% en el riesgo de desarrollar cáncer de
mama invasor con el uso de quimioprevención y de 86%
cuando existe hiperplasia atípica previa. Es la primera
evidencia de que reducir la neoplasia intraepitelial con
el uso de un agente efectivo confiere beneficios clíni-
cos.20
Se ha demostrado que la mayoría de los casos de cán-
cer de mama se originan en las células epiteliales de los
conductos mamarios (sistema ductolobulillar) y que
pueden pasar varios años hasta que esos cambios sean
visibles en una mamografía y más aún detectados en un
examen clínico de rutina.23 Esto ha llevado a obtener un
muestreo de epitelio ductal. El fundamento para utilizar
técnicas de muestreo epitelial se basa en que el compo-
nente final del sistema ductolobulillar, llamado unidad
ductal lobulillar terminal (UDLT), constituye el nido
del desarrollo de ambos carcinomas, ductal y lobulillar,
y que el cáncer de mama se genera a partir de cambios
en el epitelio. Estos primeros cambios se denominan hi-
perplasia o neoplasia intraepitelial (NIE).24 Una estima-
ción de la frecuencia de estos cambios epiteliales se ha
obtenido de estudios que han analizado autopsias de
mujeres con riesgo promedio, en los cuales se encontró
entre 12 y 25% de hiperplasias en el tejido mamario.25,26
Por otro lado, se sabe que la presencia de hiperplasia atí-
pica en un reporte histológico aumenta el riesgo de cán-
Cuadro 36–1. RR de enfermedad benigna de mama
RR bajo (1.5 a 2) RR moderado (5)
Hiperplasia florida Hiperplasia atípica
Papilomatosis Hiperplasia ductal lobulillar
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 36)
cer de mama, con un riesgo relativo (RR) de 4.0 a
5.0,27,28 y más aún cuando se asocia a historia familiar
positiva, por lo que este subgrupo tiene un RR de 11 con
respecto a la mujeres sin enfermedad proliferativa de la
mama (cuadro 36–1).29
Los resultados del NSABBP P–1 son la primera evi-
dencia de que reducir la NIE con el uso de un agente
efectivo confiere beneficios clínicos.24
MUESTREO DE EPITELIO DUCTAL
Las opciones de manejo para las mujeres con riesgo ele-
vado debido a factores no genéticos incluyen vigilancia
estrecha, quimioprevención o mastectomía profiláctica.
Al discutir la opción de vigilancia estrecha es importan-
te aclarar que no se está haciendo ningún tipo de preven-
ción para el desarrollo del cáncer de mama, es mera-
mente un intento por detectar la enfermedad en un
estadio temprano.30 Para las mujeres cuyo riesgo no está
basado en lesiones proliferativas de la mama y que
cuentan con un examen físico e imagenológico normal,
las técnicas de muestreo de epitelio ductal pueden ser de
gran ayuda en la mejor definición de su riesgo indivi-
dual y puede identificarse atipia citológica en aproxi-
madamente 25% de este grupo de riesgo.31,32 Existen
suficientes pruebas que soportan el hecho de que la
identificación de atipia citológica confiere un similar
incremento en el riesgo estimado para cáncer de mama
que en un examen histológico.33,34 Además, la docu-
mentación de cambios en el epitelio ductal ha demostra-
do una mayor aceptación por parte de las pacientes para
ingresar a estudios de quimioprevención.35,36
Los métodos que actualmente existen para obtener
muestras del epitelio ductal son:
1. Aspiración de fluido del pezón (AFP) (NAF, por
sus siglas en inglés).
2. Aspiraciones con aguja fina aleatorias (AAFA)
(rFNA, por sus siglas en inglés).
3. Lavado ductal (LD) (DL, por sus siglas en inglés).
4. La ductoscopia mamaria se utiliza como comple-
mento a las tres técnicas anteriores.
RR elevado (10)
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobulillar in situ

En este capítulo se tratarán las dos primeras, ya que las
AAFA constituyen un método invasivo y tiene más
limitaciones.
Aspiración de fluido del pezón
En la década de 1950 Brill y Koprowska establecieron
que las técnicas de Papanicolaou para la secreción vagi-
nal pudieran aplicarse a secreciones a través del pezón,
con el fin de reconocer las células malignas. En 1958
Papanicolaou y col. reportaron una serie de 2 010 muje-
res, de las cuales 917 eras asintomáticas y en 171
(18.5%) de ellas se obtuvo muestra mediante estímulo
con masaje mamario. Se reportó un carcinoma ductal in
situ (CDIS). Basados en los resultados de Papanicolaou,
Sartorius y col. desarrollaron un sistema para aspiración
de fluido del pezón (figura 36–1) con el fin de obtener
muestras de un mayor número de mujeres sin síntomas.
Estudiaron 1 503 mujeres, obteniendo fluido en 66%
de los casos y un adecuado número de células para diag-
nóstico en 55%. La frecuencia relativa de atipia celular
fue estadísticamente significativa mayor en las 237
mujeres del grupo de alto riesgo que en las 588 mujeres
del grupo de riesgo estándar (40 vs. 23%, p = 0.01). Se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 36–1. El aspirador de Sartorius se colocaba en la
mama después de darle masaje. Se aplicaba succión nega-
tiva en el dispositivo interno durante 10 seg; si no se obtenía
fluido, entonces se aplicaba succión negativa en el disposi-
tivo externo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lavado ductal y ductoscopia mamaria 347
encontraron 18 carcinomas pequeños. La técnica usada
incluía masaje y expresión manual y una presión nega-
tiva de 90 mm por 45 seg con el aspirador de Sartorius.
La citología se preparaba por técnica de Papanicolaou
en laminillas y era fijada con etanol a 95%. En siete mu-
jeres se diagnosticó citología atípica y se sometieron a
biopsia; en una se reportó CDIS. Se desconoce el desa-
rrollo de carcinomas subsecuentes, pues el seguimiento
fue de un año. Una de las series más grandes con el fin
de estudiar el impacto de los hallazgos citológicos de
células de los conductos mamarios obtenidas mediante
aspiración en mujeres asintomáticas es la publicada por
Wrensch y col., quienes estudiaron 2 701 voluntarias de
riesgo estándar; en 85% se obtuvo muestra y fue sufi-
ciente para su estudio en 72%; después de 12 años de se-
guimiento se reportó que las mujeres con citología (+)
para hiperplasia en el aspirado desarrollaron cáncer 2.5
más veces que las del grupo donde no se obtuvo mues-
tra, y para las del grupo de atipia el riesgo relativo fue
de 4.9 comparado con el mismo grupo anterior. Asimis-
mo, apareció un incremento significativo del riesgo re-
lativo (16.3) para las mujeres del grupo de atipia en el
aspirado y con una historia familiar positiva de cáncer
de mama. Estos resultados son similares a los vistos en
estudios de hiperplasia e hiperplasia ductal atípica
(HDA) en biopsias quirúrgicas. Es importante mencio-
nar que estas diferencias se observaron en los grupos de
25 a 54 años de edad (cuadro 36–2), pues en los de ma-
yor edad no se presentaron diferencias significativas en
el riesgo relativo. Un segundo reporte después de 20
años demostró diferencias menos significativas con
riesgos relativos más modestos; aun con el mismo grupo
de investigadores expertos los resultados pueden variar
sustancialmente.37
Un estudio epidemiológico realizado para determi-
nar los factores que favorecen la obtención de células
ductales durante la aspiración demostró que influyen
positivamente la edad entre los 30 y los 60 años, las as-
cendencias europea y africana más que la asiática, una
mayor paridad, la menarca temprana y la lactancia, asi-
mismo el uso de terapia hormonal de reemplazo, la in-
gestión de tranquilizantes en forma regular y una histo-
ria de condición fibroquística.
La fase del ciclo menstrual y la presencia de historia
familiar positiva para cáncer de mama no influye.38,39
En otro estudio descriptivo realizado en 3 043 muje-
res de 15 a 89 años, para evaluar los factores relaciona-
dos con mejor obtención del fluido por aspiración del pe-
zón se encontró que el factor más importante es la edad
más joven y cuatro variables favorables: el ser casada,
la paridad positiva, el uso de tranquilizantes y los pro-
blemas endocrinos.40 La obtención de fluido mejora si
348 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 36)

Cuadro 36–2. Incidencia de cáncer de mama por diagnóstico citológico en aspirado

de pezón de mujeres voluntarias del área de la Bahía de San Francisco de 1973 a 1991
Diagnóstico citológico Proporción con cáncer Porcentaje de cáncer Riesgo relativo ajustado
de mama de mama
Edad: 25 a 54 años
Sin fluido 1/178 0.6 1.0
Insuficiente 8/168 4.8 6.7
Normal 41/1 031 4.0 6.4
Hiperplasia 16/281 5.7 9.5
Atipia 5/51 9.8 16.3
Edad: igual o mayor de 55 años
Sin fluido 8/144 5.6 1.0
Insuficiente 7/132 5.3 0.8
Normal 15/224 6.7 1.0
Hiperplasia 2/41 4.9 0.7
Atipia 1/6 16.7 2.6
Adaptado de Wrensch MR et al., 1992.33

se aplica calor seco o húmedo a la mama, se frota el
pezón para “desqueratinizar” y se utiliza un aspirador
conectado a una jeringa de 20 cc para realizar presión
negativa (figura 36–2); éste es el método manual.
El fluido así obtenido se coloca en una laminilla fi-
jada en etanol de 96_ para tinción con técnica de Papani-
colaou y estudio citológico en busca de atipias. La AFP
es un método no caro y no invasivo, que sirve para eva-
luar el epitelio mamario cuyos resultados recientemente
publicados por Baltzell y col. han sido contundentes,
pues se trata de un estudio prospectivo histórico donde
se incluyeron todas las mujeres vistas en la clínica del
doctor Otto Sartorius de 1970 a 1991. Se les realizó
AFP, pero se excluyeron las mujeres con diagnóstico de
cáncer de mama en un inicio o dentro de seis meses de
la visita inicial, así como también las mujeres que no se
contactaron en el seguimiento.
En total se evaluaron 946 pacientes para ver la rela-
ción que tienen los hallazgos citológicos con el desarro-
llo de cáncer de mama; los autores concluyeron lo si-
guiente:
1. Las mujeres con células epiteliales anormales en
AFP tienen un riesgo aumentado de cáncer de
mama cuando en comparación con las mujeres sin
fluido o células epiteliales normales en AFP.
2. Las mujeres con células epiteliales presentes en
AFP tienen un riesgo aumentado de cáncer de
mama al comprarlas con mujeres sin fluido o flui-
do sin células epiteliales en AFP.
Los autores sugieren que se adapte la AFP como un mé-
todo dentro de la evaluación cuantitativa para identificar
individuos con riesgo elevado de cáncer de mama.41
Recientemente se reportó el método de aspiración de
fluido del pezón con un equipo automático no invasivo,
llamado HALO NAF Collection System (figura 36–3),42
aprobado por la FDA para su uso en la AFP. Se llevó a

A B C

Figura 36–2. A. Después de darle masaje a la mama y de realizar la desqueratinización del pezón con una gasa empapada en
alcohol, se aplica el aspirador en el pezón (Cytyc Health Corporation, Boxborough, MA), realizando succión negativa con una
jeringa de 20 cc durante 30 a 45 seg. B y C. Fotos de pacientes a quienes se les está realizando la succión.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Lavado ductal y ductoscopia mamaria 349

Paso 1

Paso 5 Paso 2
Identificación de
conductos terminales

Fijación y ajuste de
la capa mamaria
Obtención
de líquido Paso 4 Paso 3

A B C Ciclo de compresión Ciclo de succión

y calentamiento

Figura 36–3. A. Sistema HALO para NAF automático. B. Copas ajustables a las mamas. C. Ciclo HALO: masaje, calor seco y
succión en 5 min (fotos cortesía de Neomatrix, Irvin, CA).

cabo un estudio multicéntrico observacional que incluyó
500 mujeres con riesgo estándar de sufrir cáncer de
mama, con el fin de valorar la seguridad y la eficacia del
equipo en la obtención del fluido. El llamado ciclo Halo
dura 5 min e incluye masaje, calor seco y succión auto-
mática con copas ajustables al pezón. El número de
muestras obtenidas es equiparable al obtenido con el mé-
todo manual, y las pacientes refirieron mínimas moles-
tias; los autores mencionan como ventaja que es automá-
tico y fácil de usar, con lo que pudiera disminuir la
variante humana. Son necesarios estudios comparativos
prospectivos para comparar el método manual con el au-
tomático en cuanto a efectividad y costo.
En el Centro de Mama de nuestro hospital iniciare-
mos un estudio prospectivo con pacientes de riesgo pro-
medio para comparar el método manual con el automá-
tico en AFP.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
les. El estudio consiste en obtener células del árbol duc-
tal de la mama en búsqueda de atipias o malignidad en
el grupo de mujeres de alto riesgo, con el fin de objetivar
el riesgo individual para cada paciente, con exploración
clínica e imagen de mama normales.43
En un estudio dirigido por el Dr. Dooley se compara-
ron la AFP y el LD, y éste demostró ser un procedimien-
to seguro y bien tolerado, que permite obtener numero-
sas células epiteliales para detectar cambios atípicos en
las mamas, además de que es un método más sensitivo
para detectar atipia celular que la aspiración del pezón
(cuadro 36–3).43
Técnica de lavado ductal
S Procedimiento ambulatorio —puede realizarse en
la oficina del médico tratante.
S Crema anestésica tópica en el complejo areola–

pezón 30 min antes del procedimiento.

LAVADO DUCTAL
Cuadro 36–3.
Diagnóstico citológico AFP LD
507 pacientes
Es un método relativamente nuevo. El concepto de lava- No. de células en promedio 120 13 500
do ductal ha sido propuesto como un medio para incre- Material inadecuado 306 (73%) 84 (22%)
mentar el muestreo celular que frecuentemente es ina- Benigno 70 (17%) 207 (54%)
decuado en el AFP; se ha mencionado que éste tiene la Atipia mínima 27 (6%) 66 (17%)
ventaja de que elimina el problema de escasa celulari- Atipia franca 12 (3%) 24 (6%)
dad (13 500 vs. 120 células) y además muestrea gran Maligno 2 (–1%) 2 (–1%)
parte del árbol ductal y no sólo los conductos principa- Adaptado de Dooley et al., 2001.

ERRNVPHGLFRVRUJ
350 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 36)

A B C D E F G H La muestra obtenida de cada conducto se analiza en for-

1 con células proliferativas, atípicas o malignas mediante
2 X
3 En el trabajo de Dooley y col.43 se comparó el lavado
4 X
5 ducto era significativamente mayor para el LD que para
6 un promedio mayor de celularidad para AFP, pero la di-
7 pararla con las células obtenidas por el LD,45,46 lo cual
8 moleculares con las muestras.37
Figura 36–4. Hoja de registro para identificar cada conducto
canulado y lavado.
S Masaje mamario hacia el pezón por parte de la
misma paciente.
S Desqueratinización del pezón con gasa con alco-
hol.
S Succión suave con un aspirador durante 30 a 45
seg para identificar el o los conductos que presen-
ten una gota de líquido en su superficie, ya que se-
rán los que se someterán a “lavado”.
S Se identifican los conductos en la hoja de registro
cuadriculada con coordenadas cruzadas (figura
36–4).
S Nosotros modificamos la técnica original debido
a que cuando comenzamos a realizar el procedi-
miento en 2001 no era posible conseguir el catéter
(Cytyc Health).
S Después de desqueratinizar, colocamos una guía
en el conducto con el extremo de una sutura Prole-
ne 2–0 y a través de ella insertamos el protector de
un “yelco” No. 20, al que conectamos un sistema
de tres vías con dos jeringas: una para infiltrar y
otra para obtener la muestra.
S Infiltramos de 2 a 4 mL de lidocaína simple a 1%,
y posteriormente de 10 a 20 mL de solución salina
a 0.9% en incrementos de 4 mL.
S Se extrae el líquido del lavado con masaje hacia el
pezón y se envía en un tubo de ensayo fijado con
solución salina y etanol de 96_ en partes iguales.
S Se solicita centrifugación para bloque citológico.
S Se coloca crema antiséptica en el pezón (figura
36–5).44
ma separada; es posible volver a canularlo y examinarlo
ductoscopia mamaria (ver más adelante). La gran canti-
dad de células obtenidas le otorga al LD la posibilidad
de realizar estudios biomoleculares con las muestras.43
ductal con la AFP, obteniéndose una mayor cantidad de
muestras inadecuadas en esta última (73 vs. 22%). Tam-
bién se vio que el número de células obtenida por con-
la AFP (13 000 vs. 120). Otros trabajos han publicado
ferencia sigue siendo significativamente menor al com-
le otorga al LD la posibilidad de realizar estudios bio-
Las principales limitaciones del lavado ductal publi-
cadas por Dooley son:
a. En 10 a 15% de los casos no se logra obtener mues-
tra.
b. En 2 a 5% no se logra canular el conducto.
c. De 15 a 20% de las muestras son acelulares.
Esto quiere decir que el LD es exitoso en 60 a 65% de
los casos.
Es posible canular el conducto que presenta secre-
ción durante la succión en 80% de los casos o más, y en
90 a 100% de las mujeres con secreción espontánea.43
Se han propuesto varios detalles para mejorar la téc-
nica, como el uso de dilatadores o nitroglicerina para
evitar el espasmo del esfínter ductal; Glosan y Khan
aplican ungüento de nitroglicerina a 2% con buenos re-
sultados.37 Nosotros hemos utilizado dilatadores en
contadas ocasiones.
Los reportes citológicos se expresan de acuerdo con
el consenso del National Cancer Institute Consensus
Criteria for Breast Fine Neelle Aspiration Biopsy, 1997,
en cinco categorías diagnósticas:
1. Material celular insuficiente para diagnóstico
(ICMD, por sus siglas en inglés). Menos de 10 cé-
lulas epiteliales.
2. Benigna.
3. Atipia mínima.
4. Atipia marcada.
5. Maligna.
Citopatólogos expertos de la Universidad de California
ofrecen web–tutorial. Los patólogos envían a revisión
los casos de atipia y malignidad, y son certificados en
interpretación de lavado ductal.47

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Lavado ductal y ductoscopia mamaria 351

A B

C D

Figura 36–5. Técnica modificada por la Dr. Sonia Flores. A. Anestésico tópico. B. Guía de Prolene 2–0. C. Canulación con catéter.
D. Instilación de lidocaína simple.

Los diferentes estudios publicados presentan rangos
de 15 a 20% para citología insuficiente, de 50 a 70%
para citología benigna, de 17 a 25% para citología con
moderada atipia y de 2 a 7% para citología con marcada
atipia.48–51
Nosotros analizamos nuestros primeros 30 casos de
diciembre de 2001 a junio de 2002 y los presentamos en
el 1 st Interamerican Breast Cancer Conference de la
Universidad de Miami en 2002. Se reportaron tres casos
inadecuados para diagnóstico, en 21 de los casos la cito-
logía reportó células benignas (seis compatibles con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
37%, HLA en 39%, CLIS en 25% y CDIS en 15% (un
caso de cáncer invasor).52
En las pacientes mayores de 40 años de edad se en-
contraron 6.6 veces más lesiones que en las menores de
40 (p = 0.01); en las pacientes con ooforectomía previa
se encontraron cinco veces menos lesiones.
Esto hace pensar que el LD puede encontrar atipias
ocultas y ayudar a estas mujeres a tomar una decisión

cambios fibroquísticos y tres con papilomas), tres casos 10% Resultados

con atipia mínima, dos con atipia marcada y un caso con 3% Benigna
células malignas (figura 36–6).44 Atipia
7% mínima
Ahora se muestran fotografías de las citologías en- Atipia
contradas (figura 36–7). franca
10% Maligna
Actualmente no se sabe cuánto varía el riesgo de pa- Muestra
cientes portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 inadecuada
y BRCA2 cuando existe presencia de atipias, pero es
70%
muy probable que aumente. Esto lo demuestra Hooger-
brugge con 67 pacientes de muy alto riesgo (66% Figura 36–6. Resultados de los primeros 30 casos de la-
BRCA+), las cuales fueron sometidas a mastectomía vado ductal presentados en el 1 st Interamerican Breast Can-
profiláctica. De ellas, 57% presentaron una o más lesio- cer Conference University of Miami, en Cancún, México, ju-
nes patológicas de alto riesgo, se encontró HDA en lio de 2002.

ERRNVPHGLFRVRUJ
352 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 36)

A B C

D E F

Figura 36–7. Células de lavado ductal compatible. A. Cambios fibroquísticos (benigna). B y C. Papiloma (benigna). D. Atipia
mínima. E. Atipia franca. F. Carcinoma.

frente a las alternativas de prevención, incluso cirugía INDICACIONES DEL LAVADO DUCTAL
profiláctica.
Otra ventaja del LD es que se puede realizar segui-
miento de los mismos conductos evaluados previamen- Actualmente se recomienda para mujeres con alto ries-
te, lo cual cobra vital importancia en la evaluación de los go de desarrollar cáncer de mama:
cambios epiteliales con el uso de quimioprevención,
S Antecedentes de cáncer de mama unilateral.
puesto que es posible realizar estudios biomoleculares
S Antecedentes familiares de primera línea con cán-
e incluso genéticos.53,54
cer de mama.
Para tratar de ver cuál era la sensibilidad del LD fren-
S Dos o más familiares de segundo grado con cáncer
te a un cáncer de mama, el Centro de Mama de Lynn
de mama.
Sage de la Northwestern University of Chicago realizó
S Tratamiento hormonal de reemplazo durante más
LD a las pacientes que iban a ser sometidas a una mas-
de 10 años.
tectomía momentos antes de la cirugía.55 Los resultados
S Historia familiar o personal de cáncer de ovario.
no fueron muy alentadores, dado que la sensibilidad fue
S Exposición previa a radiación.
sólo de 40%; aunque la especificidad fue cercana a
S Portadoras de mutaciones BRCA 1 o BRCA 2.
100%, vale decir que el hecho de que el LD sea negativo
S Candidatas a quimioprevención.
no implica que no exista un cáncer, pero el hecho de que
S Seguimiento en quimioprevención con atipia ce-
muestre atipias sí se correlaciona con la presencia de
lular previa.
éste. Es decir, el valor del LD se aprecia cuando arroja
S Biopsias previas con enfermedad proliferativa de
células atípicas o malignas. De igual forma se han lleva-
alto riesgo.
do a cabo otros estudios, con el fin de valorar su especi-
ficidad para el diagnóstico de cáncer de mama; sin em-
bargo, los resultados han sido contradictorios, lo cual ha Algoritmo para el manejo clínico
llevado a proponer el valor del lavado ductal como un de mujeres con lavado ductal
método para detectar atipia celular años antes de que se Probablemente en un corto tiempo estos conceptos cam-
transforme en carcinoma. bien, ya que existen algunas preguntas que no han sido

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro 36–4. Manejo basado en hallazgos
citológicos de lavado ductal
Material inadecuado (–10): repetir el LD tan pronto como
sea posible
Si persiste y hay buena cantidad de líquido, darle segui-
miento en 1 a 3 años
Células benignas: repetir el LD en 1 a 3 años
Atipia mínima: considerar quimioprevención. Repetir LD
en 6 a 12 meses
Atipia marcada: repetir LD para confirmar, MRI, ductosco-
pia. Biopsia si se demuestra patología. Considerar qui-
mioprevención
Células malignas: repetir LD para confirmar, MRI, ductos-
copia. Escisión quirúrgica. Considerar quimiopreven-
ción
Basado en O’Shaughnessy JA, Dooley WC, Veronesi H et al.: Duc-
tal lavage and the clinical management of women at high risk for
breast carcinoma. A commentary. Cancer 2002;94:2:292–298.
contestadas aún; sin embargo, resultaría útil tener una
guía clínica para el manejo de los resultados que arroje
el estudio de LD y el propuesto por los doctores
O’Shaughnessy y Dooley,47 que es el que se aplica en el
Centro de Enfermedades Mamarias (cuadro 36–4). En
resumen, el lavado ductal puede ofrecer una serie de
ventajas en la evaluación de las pacientes de alto riesgo;
no obstante, aún es un procedimiento cuyo valor en la
detección del cáncer de mama está en investigación.
Actualmente se está corriendo un estudio multicéntrico
dirigido por el Dr. Víctor Vogel, del Breast Cancer Pre-
vention Program en Baltimore, el estudio SEDE (Serial
Evaluation of Ductal Ephitelium), que se inició en
2004, involucra a 11 instituciones y reclutará a 906 mu-
jeres de 35 a 65 años de edad con riesgo alto de padecer
cáncer de mama sin antecedentes personales de haberlo
presentado.
DUCTOSCOPIA MAMARIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Con estos procedimientos surgió otro paso en la evalua-
ción intraductal de la glándula mamaria: la ductoscopia
o endoscopia mamaria, una nueva técnica endoscópica
que permite una visualización directa del interior de los
conductos mamarios a través de la canulación y explo-
ración de los orificios del pezón. Durante los últimos 15
años han surgido más grupos que valoran su utilidad, so-
bre todo en EUA y Japón. Tal vez la primera publicación
fue la de la doctora Susan Love en 1996, quien reportó
nueve pacientes a quienes sometió a ductoscopia antes
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lavado ductal y ductoscopia mamaria 353
de la mastectomía, concluyendo que era posible visuali-
zar cambios tempranos en los conductos estudiados.56
En 2001 Makita y col. utilizaron un ductoscopio con un
diámetro de 1.25 mm en 15 pacientes; se obtuvieron dos
muestras citológicas sospechosas y se resecaron esos
dos conductos: uno contenía un papiloma y el otro una
neoplasia borderline.57 Ese mismo año, Okazaki y col.
desarrollaron un ductoscopio con un diámetro de 0.45
mm,58 aunque la mayoría de los ductoscopios utilizados
en la actualidad tienen un diámetro externo de 0.7 a 1.2
mm con un canal de trabajo para insuflar, irrigar y reali-
zar lavado ductal; existen diversos estudios que han de-
mostrado que sí es posible una buena visualización de
lesiones intraductales y se pueden obtener lavados duc-
tales con una adecuada celularidad.59–60
Las aplicaciones clínicas potenciales incluyen:
S Manejo de mujeres con descarga patológica a tra-
vés del pezón.
S Guía en la cirugía conservadora para cáncer de
mama.
S Un paso más en la detección de mujeres de alto
riesgo.
Las descarga patológica del pezón (DPP) es un síntoma
relativamente raro, que representa 5% de todas las cau-
sas de consulta por síntomas mamarios;61 el papiloma
intraductal es la causa más común de la DPP, y repre-
senta de 40 a 70% de los casos, seguido por proliferacio-
nes epiteliales papilares o adenomatosas;61,62 la causa de
malignidad como causa de DPP varía de 1 a 23% depen-
diendo de la serie que se cite.61 El abordaje más usual
para establecer el diagnóstico y el tratamiento de DPP
es la escisión del conducto, lo cual depende de la identi-
ficación del conducto afectado; cuando esto no es posi-
ble, lo cual es frecuente, se realiza una escisión “a cie-
gas” de todo el sistema ductal retroareolar.63 La
ductografía es la técnica diagnóstica tradicional utiliza-
da en el estudio de DPP. A diferencia de la ductografía,
la ductoscopia puede visualizar lesiones que no obstru-
yen por completo el conducto, incluso puede detectar
lesiones múltiples en un mismo conducto, por lo que de-
sempeña un papel importante para guiar y limitar la re-
sección del conducto afectado, además de que puede
evitar cirugías innecesarias.64 La evidencia disponible
incluye la evaluación de mujeres con descarga patológi-
ca y espontánea a través del pezón y sugiere que la sensi-
bilidad para detectar NIE es superior a la de la ductogra-
fía. En una serie de 70 pacientes con 121 conductos a
estudiar, la ductografía preoperatoria encontró 76% de
las lesiones, mientras que la ductoscopia lo hizo en 90%
de las lesiones.62 Otra ventaja es que evita una cirugía
354 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 36–8. A y B. Ductoscopio MastaScopeR (Lifeline Biotechnologies). C. Ductoscopia en una paciente con descarga anormal
por el pezón de la mama derecha, con mamografía y exploración clínica normales. D. Escisión del conducto guiada por transilumi-
nación.
innecesaria en mujeres con descarga anormal por el pe-
zón pero con hallazgos normales intraductales, o bien
puede limitar el área de resección. Shen y col. analiza-
ron en un primer estudio el papel de la ductoscopia en
259 pacientes con descarga por el pezón e identificaron
lesión papilar intraductal en 36% de ellas, por lo que
concluyeron que la ductoscopia es una alternativa segu-
ra a la ductografía al guiar el procedimiento quirúrgi-
co.65 En un segundo reporte publicaron una serie grande
de 415 mujeres con descarga a través del pezón y encon-
traron lesión intraductal en 40% de las pacientes, en 11
de las cuales se demostró CDIS, concluyendo que es un
procedimiento que puede ser útil en la valoración preo-
peratoria.66 Otros autores, como Dooley, han publicado
series de pacientes donde han demostrado la utilidad de
la ductoscopia en el estudio de la paciente con descarga
anormal por el pezón y la valoración de la extensión de
los márgenes quirúrgicos en los casos de DCIS.67–69
En las lesiones neoplásicas intraductales, particular-
mente los papilomas y el carcinoma ductal in situ
(CDIS), que con frecuencia no son vistas en los estudios
de imagen, la ductoscopia es una modalidad diagnóstica
razonable, y parece tener ventaja sobre la ductografía,
dada la posibilidad de mayor sensibilidad, visualización
directa y habilidad para realizar el lavado ductal.37
A B
Figura 36–9. A. Conductos normales. B. Papiloma intraductal HDA. C. CDIS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 36)
C D
Dooley realizó una ductoscopia mamaria intraopera-
toria en una serie de 201 pacientes (16 con hiperplasia
ductal atípica, 52 con CDIS y 133 con carcinoma de
mama estadios I y II), la cual fue satisfactoria en 150
(74.6%) casos. En esta serie se redujo la incidencia de
márgenes positivos de 23.5% a sólo 5.0%, con lo cual
se concluyó que la ductoscopia operatoria de rutina re-
duce la necesidad de reintervenciones quirúrgicas por
márgenes positivos, además de que se encontraron más
lesiones premalignas y malignas que en la mamografía
y el ultrasonido preoperatorios.70
Parece tener un papel potencial en el uso rutinario
para asegurar márgenes libres en la cirugía conservado-
ra; especialmente en pacientes con CDIS son necesarios
estudios controlados de seguimiento.37
En el Centro de Tratamiento de Mama de nuestro
hospital contamos con el ductoscopio MastaScopeR de
1 mm de diámetro externo y 125 mm de longitud, con
canal de trabajo de 0.45 mm para insuflar, irrigar y reali-
zar lavado ductal (figura 36–8), que magnifica el tama-
ño del tejido mamario hasta 60 veces su tamaño original
y permite identificar lesiones mamarias hasta 1/100 del
tamaño detectado en mamografía convencional y reso-
nancia magnética, además de que permite navegar hasta
10 cm de distancia.63
C D

Cuadro 36–5. Sistema de clasificación
para hallazgos endoscópicos
(Mokbel’s Classification System)
D0: visión inadecuada/procedimiento fallido
D1: conductos mamarios normales
D2: apariencia típicamente benigna
D3: bajo índice de sospecha/indeterminado, probable-
mente benigno
D4: apariencia sospechosa de malignidad
D5: apariencia sospechosa de malignidad con citología
ductoscópica positiva
A la fecha se han realizado 48 estudios en pacientes
con secreción patológica del pezón y estudios de ima-
gen normales, donde se han encontrado seis papilomas
intraductales, tres hiperplasias ductales atípicas y 1
CDIS (figura 36–9). Es un estudio que se puede realizar
con anestésico tópico en la consulta externa, con míni-
ma incomodidad, y no se han reportado complicacio-
nes; las imágenes magnificadas vistas en el monitor de
14” permite tomar muestras para análisis citológico
bajo visión directa. En los casos llevados a cirugía para
limitar la escisión se cuenta con el apoyo de la transilu-
minación y del colorante vital en el conducto afectado
(figura 36–8 D). Para reportar los hallazgos endoscópi-
cos se ha adoptado el sistema de clasificación propuesto
por Mokbel (cuadro 36–5).
Existen varios estudios en proceso para evaluar el pa-
pel potencial de la ductoscopia mamaria como el segundo
paso en la evaluación de pacientes con hallazgos citoló-
gicos atípicos en la AFP o el LD, pues provee evidencia
directa de la presencia de una lesión en el conducto y su
correcta localización. Tal vez una limitación consiste en
que los modelos actuales son rígidos y que el canal de
trabajo con el que cuentan sólo es para lavado ductal,
aunque existen modelos muy recientes que incluirán ca-
nal para biopsia directa37 y serán más delgados y flexi-
bles para llegar a conductos más estrechos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RESUMEN
En la práctica clínica diaria se observa que 10% de las
mujeres que asisten a la consulta son de alto riesgo. Es
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lavado ductal y ductoscopia mamaria 355
importante poder identificarlas e idealmente derivarlas
a un programa de alto riesgo. El manejo de mujeres de
alto riesgo comprende:
1. Evaluación cuantitativa del riesgo.
2. Estrategias de seguimiento.
3. Medidas de prevención.
Es posible individualizar el riesgo con muestras de epi-
telio ductal mamario, ya que en 20 a 25% de las mujeres
de alto riesgo se obtienen células atípicas.
El uso de AFP como método de pesquisa ha sido sufi-
cientemente estudiado; es una ruta no costosa, no inva-
siva y reproducible para evaluar el epitelio ductal.
Cuanto más temprano es detectado el cáncer de mama
más crítico resulta para su curación, pero si se pueden
establecer métodos cuantitativos para detectar mujeres
de alto riesgo, podrán establecerse estrategias de segui-
miento y medidas de prevención, como la quimiopre-
vención.
El uso de LD en mujeres de alto riesgo permitirá in-
vestigar marcadores moleculares y proteínas en las cé-
lulas ductales, así como la respuesta celular a tratamien-
tos de prevención.
La ductoscopia mamaria puede realizarse con seguri-
dad en la consulta externa en todas las pacientes que
presenten DPP, con la ventaja de que minimiza la exten-
sión de la resección quirúrgica y puede evitar reseccio-
nes innecesarias; la técnica de transiluminación puede
ser utilizada para guiar la resección. Son necesarios es-
tudios controlados y aleatorizados para validar la hipó-
tesis de que la ductoscopia mamaria puede guiar rutina-
riamente la cirugía conservadora para el cáncer de
mama y reducir la necesidad de segundas cirugías, espe-
cialmente en pacientes con CDIS. El papel potencial de
la ductoscopia mamaria como una herramienta en la de-
tección temprana del cáncer mamario y lesiones precan-
cerosas en los conductos mamarios no ha sido determi-
nado aún; tal vez pudiera ser un complemento de otros
métodos de pesquisa, como AFP y LD. Por eso es nece-
sario hacer estudios clínicos prospectivos.
La era de la evaluación del riesgo individual de cán-
cer de mama ya se inició, y creemos que a la par de esta-
blecer grupos multidisciplinarios para el diagnóstico y
tratamiento del cáncer de mama, se deben formar gru-
pos multidisciplinarios de alto riesgo que evalúen y es-
tablezcan estrategias y medidas de prevención.
356 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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358 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 36)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer de intervalo.
Velocidad de crecimiento tumoral.
Consideraciones generales
Carlos Sánchez Basurto. Enrique Mar Silva
De acuerdo con las recomendaciones internacionales de
diversas asociaciones médicas (National Cancer Insti-
tute, American Cancer Society, American College of
Surgeons, American Radiology Society y otros) relacio-
nadas con el estudio y la investigación sobre el cáncer
mamario, el mejor camino para detectar una neoplasia
en su menor expresión consiste en practicar rutinaria-
mente una mamografía anual después de los 40 años de
edad.
La detección temprana mediante mastografía rutina-
ria (tamizaje) reduce la mortalidad por cáncer de mama,
como se ha demostrado en un sinnúmero de estudios
aleatorios. Estas mastografías son realizadas amplia-
mente en los sistemas de salud de los países industriali-
zados y la mayoría de los programas de detección tem-
prana monitorean la incidencia del cáncer de intervalo.
Sin embargo, la vigilancia radiológica (mamografía
continua y clasificación) de los cánceres de intervalo no
se realiza de manera rutinaria en la mayoría de los pro-
gramas de detección temprana de cáncer. El beneficio
de la mastografía depende principalmente de la calidad
del estudio, así como de su buena interpretación, y se
acepta que el índice bajo de cáncer de intervalo es un im-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
portante indicador del éxito del tamizaje para cáncer de
mama en la práctica médica.2–4
La incidencia del cáncer de intervalo también se ve
afectada por la edad, siendo más frecuente en mujeres
entre 40 y 49 años de edad que en las mayores de 50
años. Esta diferencia se debe a que la mastografía es me-
nos sensible en las mujeres jóvenes, lo cual se debe en
parte a la densidad del tejido y en parte al comportamie-
nto tumoral.
El análisis radiológico es el proceso de revisión de
mastografías tomadas al momento del diagnóstico y la
359
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 37
comparación con las realizadas previamente. Aunque el
tamizaje para cáncer de mama en la población general
ha sido implementado en muchos países (incluidos el
Reino Unido, Australia, Canadá, Italia, EUA y los paí-
ses escandinavos), el análisis radiológico no se realiza
de manera rutinaria, con excepción de Reino Unido.
Es de aceptar que este cáncer de intervalo, de acuerdo
con la definición dada por Álvarez Gardiol desde 1987,
corresponda a todo cáncer primario de mama descubier-
to en una mamografía y que para una anterior haya sido
claramente negativa.
Ervesten y col.1 reportaron un estudio llevado a cabo
por el Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC),
del Instituto Nacional de Cáncer en EUA, con un análi-
sis de 653 833 mamogramas en mujeres asintomáticas
de 40 a 84 años de edad entre 1996 y 1997, donde identi-
ficaron 3 266 casos de cáncer (aproximadamente uno de
cada 200 estudios), de los cuales 591 fueron carcinomas
ductales in situ (22.1%).
Todos estos cánceres, descubiertos en un estudio ma-
mográfico de primera intención, pueden considerarse
como hallazgos fortuitos de cánceres prevalentes.2 Sin
embargo, hay que tener en cuenta que muchos de ellos,
principalmente los in situ, quizá eran de reciente apari-
ción, mientras que los otros —la mayoría de los infil-
trantes (78%)— quizá tuvieron algún tiempo mayor de
desarrollo y desenvolvimiento.3,4
Lo más importante es considerar que dentro de los se-
guimientos rutinarios con mamografías seriadas anua-
les aparezca alguno en el más reciente de los estudios,
mismo que en ninguno de los estudios previos había
sido aparente. Este cáncer de aparición entre estudios
mamográficos secuenciales puede considerarse como
un cáncer de intervalo, en su mayoría carcinoma in
360 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
situ,buscado con un firme propósito, donde un trata-
miento adecuado, casi siempre conservador, rendirá el
mejor de los pronósticos.5,6
Es posible que en una mastografía previa, valorada
en forma retrospectiva con la ayuda o no de personal ex-
perimentado, la lesión haya estado presente en una me-
nor expresión, pero es válido considerarla como de re-
ciente aparición cuando se determine con claridad su
presencia. De acuerdo conveniente ante una duda o sos-
pecha la recomendación más aceptada es tratar de corro-
borar su presencia o en su caso descartarla con un nuevo
estudio en un plazo no mayor de seis meses.7 Según
Egan, el hallazgo de un cáncer de intervalo se hace en
75% de los casos en los primeros tres años de segui-
miento mamográfico anual y el resto (25%) aparece en
adelante hasta antes de los ocho años de control.8
Existe poco consenso respecto a la forma más válida
y eficiente de valorar un cáncer de intervalo, y los estu-
dios publicados hasta el momento varían sustancial-
mente en los métodos utilizados para definir, revisar y
clasificar los cánceres de intervalo radiológicamente, es
por esto que sin métodos radiológicos de revisión estan-
darizados la comparación de estudios entre diferentes
países y programas de detección oportuna no son de uti-
lidad. La estandarización de la calcificación de los cán-
ceres de intervalo es especialmente importante para per-
mitir el monitoreo de la actividad tumoral.
Existen opiniones divergentes respecto a la agresivi-
dad del cáncer de intervalo. Para algunos representa un
grupo de tumores de crecimiento rápido, con una tasa de
duplicación elevada, con frecuencia multicéntricos y,
por lo tanto, con mayor agresividad biológica y mayor
riesgo metastásico. Según Sprat, el cáncer de intervalo
se trata de carcinomas agudos por su velocidad de creci-
miento y su anaplasia citológica, así como por la ausen-
cia en general de microcalcificaciones en la radiología
y gran desarrollo en poco tiempo de aquí su aparición
en el intervalo tras un estudio previo negativo. Por otra
parte, para Houssami y col. los cánceres de mama detec-
tados entre una mastografía de tamizaje y otra no son
una forma distinta de cáncer biológicamente más agre-
sivo, y existen hallazgos que indican que los cánceres de
intervalo tienen un pronóstico similar a los que son
diagnosticados independientemente de una mastografía
de rutina.9–12 Es por esto que se puede concluir que el
comportamiento biológico del cáncer de intervalo es to-
davía tema de debate, ya que no existe un acuerdo res-
pecto a su agresividad biológica.
La estandarización de la clasificación del cáncer de
intervalo puede ser difícil, porque se ve afectada por la
metodología del proceso de revisión,13,16–22 además de
que es inherentemente subjetiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 37)
Houssami y col., en NHS,14 clasifican el cáncer de in-
tervalo en tres categorías (figura 37–1), de acuerdo con
los hallazgos realizados en la mastografía al momento
de hacer el diagnóstico en relación con los encontrados
en la mastografía previa, considerada inicialmente ne-
gativa: cáncer de intervalo falso negativo —o cáncer de
intervalo no diagnosticado—, cáncer de intervalo ver-
dadero y cáncer de intervalo mamográficamente oculto.
CÁNCER DE INTERVALO
FALSO NEGATIVO
Este tipo de cáncer está presente en la mamografía, pero
no es reconocido por el radiólogo (o el médico tratante)
al momento del estudio. Pueden ser errores de percep-
ción, en los cuales la anormalidad está presente pero no
es vista por el intérprete, o bien errores de interpretación
donde se encuentra la anormalidad pero es erróneamen-
te interpretada como hallazgos no relacionados con ma-
lignidad.
Los falsos negativos del cáncer de intervalo pueden
ser posteriormente clasificados en dos tipos: alteracio-
nes que son consideradas como demostrables en la ma-
mografía (también llamadas sugestivas de malignidad)
(figura 37–1 A y B) y cambios mínimos o muy sutiles
—también llamados cambios no específicos (figura
37–1 C y D).
En la mayoría de los estudios, los falsos negativos en
el cáncer de intervalo representan entre 25 y 40% del to-
tal de los casos.15–17,19,24,25
Además de la variabilidad en las estrategias de revi-
sión de una mamografía, existe poca uniformidad res-
pecto a cómo identificar los cánceres de intervalo falsos
negativos con cambios mínimos y cómo pueden ser di-
ferenciados mediante métodos válidos de otros cánce-
res de mama no diagnosticados previamente.18
Estos cánceres falsos negativos representan el grupo
más importante del cáncer de intervalo, porque están en
relación con errores de quien interpreta el estudio; no se
trata de errores inherentes a la prueba, y son potencial-
mente detectables mediante métodos que ayudan a
magnificar imágenes sospechosas. La mayoría de los
cánceres de intervalo en este grupo pasan inadvertidos
en la fase inicial del vigilancia, para luego ser identifica-
dos en una mastografía rutinaria.4 Varios métodos de
lectura doble de mastografía aumentan los índices de
detección de cáncer,28–33 ya que tiene el efecto potencial
de disminuir los errores de interpretación. La precisión
con la que los radiólogos interpretan las mamografías
 Cáncer de intervalo. Velocidad de crecimiento tumoral. Consideraciones generales 361

A B C

D E F

Figura 37–1. Mamografía de un cáncer de intervalo falso negativo al momento del estudio inicial de control (A. Lesión con densi-
dad aumentada mal definida dentro del círculo) y al momento del diagnóstico (B. Masa irregular dentro del círculo); el diagnóstico
se realizó después de la presencia de síntomas 15 meses más tarde. Cáncer de intervalo falso negativo (cambios mínimos) al
momento del estudio de tamizaje (C. Pequeña densidad dentro del círculo) y al momento del diagnóstico (D. Masa evidente dentro
del círculo); el diagnóstico se realizó posterior a la presencia de síntomas 23 meses después. Cáncer de intervalo verdadero al
momento de la mamografía inicial (E. No se identifica ninguna lesión en el área dentro del círculo) y al momento del diagnóstico
(F. Masa bien definida dentro del círculo); el diagnóstico se realizó después de la presencia de síntomas 19 meses más tarde.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

puede incrementarse al mejorar la capacidad de percep-
ción e interpretación al aumentar el entrenamiento en
mamografía, manteniendo un volumen adecuado de es-
tudios. Debido a que las pruebas de imágenes estarán
siempre limitadas a la percepción y el análisis humanos,
es necesaria la investigación de abordajes alternativos
para la detección oportuna del cáncer de mama como
marcadores bioquímicos.
El cáncer de intervalo verdadero no es visible en una
mamografía previa, pero se hace aparente al momento
de la siguiente mamografía de control (figura 37–1 E,
F). Estos cánceres son identificados como un evento
nuevo en la mastografía. La mayoría de los cánceres de
intervalo se encuentran en este grupo (63%).34 Es de ca-
rácter mandatorio la estricta atención en la calidad de la
mamografía para asegurarse de que unos estándares clí-
nicos y radiológicos pobres contribuyan a la no visuali-
zación de lesiones mamarias, las cuales serán posterior-
mente identificadas y falsamente clasificadas como
cáncer de intervalo verdadero.20
El cáncer de intervalo oculto no es visible en la ma-
mografía, aun cuando sea detectable clínicamente, es

ERRNVPHGLFRVRUJ
362 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
decir, no se identifica lesión en la mamografía que co-
rresponda a la encontrada en la exploración. Este tipo de
cáncer oculto es reportado de manera consistente entre
8 y 12% del total de los cánceres de intervalo. Este gru-
po conforma una proporción pequeña del cáncer de in-
tervalo, el cual es poco probable que cambie con la ma-
mografía rutinaria. Su incidencia no se ve afectada por
el número de observadores o por una vigilancia más fre-
cuente. Debido a que el cáncer de intervalo oculto no es
visible en la mastografía al momento del diagnóstico (a
pesar de ser clínicamente detectable) y ya que un tejido
mamario denso está asociado con un riesgo aumentado
de presentar un cáncer de intervalo, se puede concluir
que un tejido mamario muy denso contribuye a que este
tipo de cáncer se presente. Los nuevos métodos de tami-
zaje pueden tener un papel importante en la detección
de este grupo de cáncer de intervalo, especialmente
cuando la tecnología no está limitada por la densidad del
tejido mamario o cuando se emplean marcadores bioló-
gicos.23,26
Respecto a la velocidad de crecimiento tumoral, lo
más importante es aceptar que un tumor mamario crece
con lentitud y duplica su tamaño aproximadamente
cada 100 días, lo que significa que, según Spratt,4 un tu-
mor de 1 cm3 que tiene 1010 células (10 000 millones de
células) requirió al menos 38 duplicaciones en un lapso
superior a ocho años. Sin embargo, los valores de creci-
miento de los cánceres mamarios son desconocidos y es
probable que cada caso manifieste una velocidad de cre-
cimiento diferente, de acuerdo con su propia biología ce-
lular. Los cánceres mamarios de crecimiento rápido son
los que manifiestan más agresividad, ocasionan metásta-
sis tempranas y seguramente son los que terminan con la
vida de la paciente, sin importar el tratamiento. Muchos
de estos cánceres se presentan en las pacientes jóvenes.
Por el contrario, otros son de crecimiento lento y pueden
durar varios años antes de su descubrimiento y por lo ge-
neral siempre, o casi siempre, tienen buen pronóstico.
Éstos son vistos con más frecuencia durante la senectud.
En los cánceres promedio, sin contar los extremos,
un tamaño de 1 cm en su mayor dimensión es probable
que haya requerido entre 34 y 38 duplicaciones, los cua-
les bien pueden ser la mayor parte. La vida promedio
hasta su descubrimiento deberá ser de más de ocho años
desde su inicio.
Si se lleva a cabo una mamografía de rutina es posible
que el cáncer se descubra aproximadamente en su dupli-
cación 30 a 32, cuando mida poco más de 1 mm y tenga
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 37)
cerca de seis años desde que se inició la primera célula
tumoral. De esta forma es posible aceptar que un tumor
mamario pueda detectarse por medio mamográfico en
el lapso comprendido entre dos controles anuales de ru-
tina, donde el primero de ellos se consideró estrictamen-
te normal y en el segundo apareció la sospecha tumoral.
En caso de corroborarse de manera histológica su pre-
sencia, puede considerarse que este tumor constituye un
cáncer de intervalo.21
El promedio bien pudiera ser el ya citado, pero es in-
dudable que habrá canceres mamarios que dupliquen su
superficie tumoral en lapsos tan cortos como de 10 a 20
días y tan largos como de más de 200 días. En estos gru-
pos se deben considerar probablemente algunos carci-
nomas in situ y otros invasores de bajo grado de agresi-
vidad.
Los cánceres que se descubren en la primera mamo–
grafía son los prevalentes; algunos se detectan por ha-
llazgos fortuitos (microcalcificaciones, etc.) o es seguro
que ya existían de tiempo atrás y fueron corroborados
con ese primer estudio —muchos de ellos ya definidos
clínicamente por palpación.
Algunos de los cánceres “descubiertos” en una ma-
mografía seriada anual quizá ya estaban presentes desde
el estudio anterior, pero sus mínimas señales no permi-
tieron que fueran valorados como tales o quedaron sólo
como “sospechosos”. En estos casos es recomendable
practicar un segundo estudio de esa mama en un plazo
no mayor de seis meses, para corroborar o descartar su
presencia.
La velocidad de crecimiento tumoral —condiciona-
da por el comportamiento biológico de cada tumor—
obedece seguramente a la edad, el grado de diferencia-
ción celular y nuclear, el número elevado de mitosis por
campo, la dependencia de receptores hormonales, el ha-
llazgo en elevada fase S del ciclo celular, la aneuploidía
y la sobreexpresión de oncogenes c–Erb–b2 y p–53.
Los factores pronóstico desfavorables tienen una re-
lación directa de una rápida multiplicación celular; tal
vez se deba considerar la velocidad de crecimiento tu-
moral (vct) como un parámetro de valor pronóstico en
la integración de un estudio mamario completo. Esto
puede definir con mayor certeza las posibilidades de
respuesta a los diversos tratamientos y con ello dar una
mejor orientación terapéutica.
De todo esto se deduce que en el cáncer de intervalo
no tiene nunca responsabilidad el médico que controla
o ha estudiado a la paciente.
 Cáncer de intervalo. Velocidad de crecimiento tumoral. Consideraciones generales
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364 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 37)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección VII
Diagnóstico imagenológico

Sección VII. Diagnóstico imagenológico

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Importancia de la mastografía en la
detección oportuna del cáncer mamario
Ma. Cecilia Ortiz de Iturbide, Winston Wong Yau, José Luis Ramírez Arias
La mastografía es el único método de imagen que ha de-
mostrado tener influencia en la disminución de la mor-
talidad por cáncer de mama.
ANTECEDENTES Y TAMIZAJE
(SCREENING)
El primer estudio publicado en la literatura fue el Health
Insurance Plan de Nueva York (HIP).1 Esta publicación
hace referencia a un estudio prospectivo de 1963 a 1969
en donde se realizaron mastografías a pacientes al azar
de forma rutinaria. En este estudio se describe que me-
diante los programas de detección oportuna la mortali-
dad por cáncer mamario puede disminuir hasta 30%.
Así se generaron las primeras guías para la Sociedad
Americana de Cáncer (ACS).
En Suecia, el Dr. Lazlo Tabár2 realizó un estudio
prospectivo de 1976 a 1988 y observó en su población
una disminución de 31% en la mortalidad por cáncer de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama en mujeres a las que se les realizó mastografía de
forma anual y comparativa.
Como consecuencia, diferentes países, entre ellos
Alemania y el Reino Unido, publicaron sus cifras, re-
portando en ellos una disminución en la mortalidad que
varía de 20 a 35%.3,4
Los ojos del mundo se volvieron hacia la creación de
planes y estrategias para diseñar programas de tamizaje
o escrutinio (screening) para la población y así dismi-
nuir la morbimortalidad.
367
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 38
De acuerdo con los siguientes criterios se considera
el cáncer de mama una enfermedad adecuada para
screening:6
1. Es el cáncer más frecuente en la mujer.
2. La enfermedad tiene una larga fase preclínica; se
calcula que este tumor requiere de seis a ocho años
para alcanzar 1 cm de diámetro. Este largo periodo
de crecimiento se define como periodo preclínico
por la dificultad de reconocer el tumor en el exa-
men físico. La detección mamográfica precede a
la detección clínica en dos a tres años.
3. Las técnicas de screening son bien toleradas y re-
lativamente baratas. Consisten en mamografía,
examen clínico de la mama y autoexamen de ma-
mas.
4. Existen terapéuticas efectivas con mínima morbi-
lidad para la enfermedad en estadio temprano.
En 1997 la Sociedad Americana de Cáncer publicó que
en EUA se debe realizar una mastografía anual a toda
mujer de más de 40 años de edad. En México, el Diario
Oficial de la Federación estableció en septiembre de
2003 que se debe realizar una mastografía de base a par-
tir de los 35 años de edad y una mastografía anual o cada
dos años a mujeres con dos o más factores de riesgo a
partir de los 40 años de edad y de forma anual después
de los 50.5
En caso de que una mujer tenga familiares en primer
grado, sea madre o hermana con cáncer de mama antes
de los 40 años de edad, se considera de alto riesgo y se
recomienda comenzar el tamizaje 10 años antes de la
edad en que la familiar presentó el padecimiento.5
368 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 38–1. Mastógrafo analógico especialmente dedi-
cado para la toma de mastografías.
¿QUÉ ES LA MASTOGRAFÍA?
La mastografía es un estudio radiológico que brinda
imágenes de la glándula mamaria. Las imágenes deben
obtenerse en mastógrafos específicamente diseñados
con ese propósito, a fin de tener una alta calidad diag-
nóstica y dosis bajas de radiación (figura 38–1).
En un estudio de escrutinio se obtienen dos proyec-
ciones convencionales: la proyección cefalocaudal y la
mediolateral oblicua.
A B
Figura 38–2. Mastografía diagnóstica. A. Cono de compresión. B. Magnificación; se utiliza para descartar patología al valorar con
mayor detalle los contornos de las masas y las características de las calcificaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 38)
Mastografía diagnóstica
Cuando en una mastografía de escrutinio se detecta al-
guna anormalidad (una masa, una densidad asimétrica,
calcificaciones o cualquier alteración que amerite una
evaluación más profunda), requiere proyecciones adi-
cionales, como el cono de compresión o la magnifica-
ción, para descartar patología (figura 38–2). En ese mo-
mento se requiere una mastografía diagnóstica en donde
se utilizan proyecciones adicionales.
Si las proyecciones adicionales no son suficientes
para descartar una lesión, entonces se deben utilizar mé-
todos de imagen complementarios a la mastografía,
como el ultrasonido mamario.
Radiación y cáncer
Ha surgido preocupación respecto al riesgo de desarro-
llar cáncer de mama por la exposición mamaria a la ra-
diación. Se estima que el periodo de latencia entre la ex-
posición a la radiación y la malignización secundaria es
de 10 a 20 años y es independiente de la dosis glandular
media de radiación. El riesgo de inducción de cáncer pa-
rece ser mayor en mujeres jóvenes y en mujeres con pre-
disposición genética.
En teoría, con un screening mamográfico anual que
comience a los 40 años de edad, resultaría que ocho de
cada 100 000 mujeres desarrollarían cáncer en un perio-
do de 10 años tras la exposición. Sin embargo, el benefi-
cio sobre la prolongación de la sobrevida mediante la
detección temprana de un cáncer de mama es mucho
mayor en comparación con el riesgo de la exposición a
la radiación.
 Importancia de la mastografía en la detección oportuna del cáncer mamario
Interpretación
Los hallazgos radiológicos encontrados en la mastogra-
fía se basan principalmente en la búsqueda de asime-
trías, nódulos y calcificaciones. La interpretación debe
ser realizada únicamente por radiólogos certificados
con especialización en mama. La mayoría de las muje-
res presentan mamas simétricas si bien no idénticas, lo
cual hace que la asimetría sea fácil de detectar (figura
38–3).
El impacto principal que ha tenido la mastografía es
la detección de tumores menores de 1 cm de diámetro
clínicamente asintomáticos, lo cual favorece el pronós-
tico de la paciente.
La mayoría de los nódulos mamarios y las calcifica-
ciones que se presentan en la mama son benignos. Su
adecuada caracterización permite orientar hacia benig-
no o maligno y evitar biopsias innecesarias.
BI–RADS
El Colegio Americano de Radiología (ACR) diseñó en
1993 un sistema de interpretación para unificar la termi-
nología empleada en la descripción de los hallazgos en-
contrados en mastografía.7 Esta terminología fue bien
aceptada por los radiólogos especialistas en mama y su
uso se estandarizó en 1997, estableciéndose por ley que
los reportes de las mastografías lleven esta clasifica-
ción. En México, el proyecto de Norma Oficial Mexica-
na publicado en abril de 2001 recomienda la incorpora-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 38–3. Estudio negativo. Mamas con patrón fibro-
glandular simétrico BIRADS 1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
369
ción del sistema BI–RADS en la interpretación de las
mastografías.
La terminología del BI–RADS se fundamenta en la
descripción del tejido glandular de la mama que está ín-
timamente relacionado con la densidad. También se
considera en esta terminología la descripción de los nó-
dulos y de las calcificaciones. Adicionalmente se infor-
ma sobre implantes o ganglios existentes.
A los nódulos se les describe por su forma: redonda,
oval, lobulada o irregular. Más importante aún es la des-
cripción de sus contornos: circunscritos, microlobula-
dos, oscurecidos por el tejido adyacente o indistintos, es
decir, mal definidos o espiculados.
Un nódulo de forma redonda u oval de contornos cir-
cunscritos tendrá mayores probabilidades de ser benig-
no, a diferencia de las masas de forma irregular y con-
tornos espiculados.
La densidad de las masas es un factor determinante
para su evaluación; si los nódulos presentan un compo-
nente graso, se puede asegurar hasta en 100% que la le-
sión es benigna y no requiere seguimiento.
Las calcificaciones en la mama pueden presentarse
en una gran variedad de formas y tamaños. Las de ori-
gen benigno por lo general son grandes, gruesas y aisla-
das, no tienen tendencia a formar grupos y presentan
siempre contornos bien definidos, a diferencia de las
calcificaciones malignas, que en su mayoría son punti-
formes, lineales, finas, de contornos irregulares y sue-
len estar agrupadas.
En las glándulas mamarias se pueden encontrar cal-
cificaciones de otra naturaleza, como las de los conduc-
tos secretores; éstas por lo general son lineales y grue-
sas. También hay calcificaciones vasculares, que son
tubulares y siguen el trayecto de los vasos. La necrosis
grasa se manifiesta con la formación de calcificaciones
diversas, aunque principalmente son redondas y con un
centro radiolúcido (figura 38–4).
Los quistes raramente se calcifican, pero cuando lo
hacen, la que se calcifica es la pared, y se les ha denomi-
nado “calcificaciones en cáscara de huevo”. Si el conte-
nido del quiste se calcifica, el contenido tiende a preci-
pitarse hacia la porción más en declive, por lo que se
observan calcificaciones en menisco, también denomi-
nadas en “taza de té”; éstas se visualizan con mayor de-
talle en la proyección lateral.
También existen calcificaciones cutáneas, que son
benignas y se presentan como puntiformes, redondas o
poliédricas.
Cuando las calcificaciones son pleomórficas, es decir,
de diferentes formas o tamaños, debe sospecharse que
hay malignidad. Pueden presentarse como calcificacio-
nes de distribución lineal, ser irregulares, heterogéneas,
370 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 38–4. Calcificaciones benignas comunes. A. Calcificaciones vasculares. B. Calcificaciones redondas con centro radiolú-
cido en relación con la calcificación por necrosis grasa.
a veces en forma de “piedra fragmentada” y además pue-
den ramificarse y formar moldes (figura 38–5).
La mastografía por sí sola no es diagnóstica. En los
casos de las calcificaciones, como ya se mencionó, es
necesario realizar magnificaciones para una mejor ca-
racterización de éstas.
A B
C D
Figura 38–5. Microcalcificaciones sospechosas de maligni-
dad. A. Calcificaciones pleomórficas que representan carci-
noma in situ. B. Calcificaciones en piedra fragmentada. C.
Calcificaciones lineales, que forman moldes de los conduc-
tos con alta sospecha de malignidad. D. Carcinoma intra-
ductual de alto grado o comedocarcinoma; las calcificacio-
nes son brillantes, múltiples, agrupadas y francamente pleo-
mórficas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 38)
Los nódulos mamarios no palpables no deben ser
biopsiados basándose sólo en los criterios de la masto-
grafía. Únicamente los nódulos que contienen grasa se
consideran benignos y no requieren seguimiento (figura
38–6). Todo nódulo radioopaco en la mastografía debe
ser valorado por ultrasonido para caracterizar el conte-
nido9 (figura 38–7).
El ACR incorporó en 2003 la resonancia magnética y
el ultrasonido dentro del BI–RADS. Se formaron grupos
de expertos en ambos campos para diseñar la terminolo-
gía apropiada, de la misma manera que en mastografía,
para orientar si una lesión presenta características de be-
nignidad o malignidad.8
Las categorías del BI–RADS son:
S Categoría 0: requiere estudios adicionales y se uti-
liza en las mastografías de escrutinio en las que no
puede darse un diagnóstico o recomendación defi-
nitiva sin realizar antes estudios o proyecciones
adicionales (mastografía o ultrasonido diagnósti-
co).
S Categoría 1: estudio negativo; es aquel estudio en
donde no hay hallazgos. Se considera negativo. La
recomendación es el seguimiento anual.
S Categoría 2: hallazgos benignos. La mayoría de
las mastografías se encuentran en esta categoría.
Incluye los nódulos grasos, los quistes simples y
las calcificaciones típicamente benignas. La reco-
mendación es el seguimiento anual, ya que las pro-
babilidades de malignidad son de 0%.
S Categoría 3: hallazgos probablemente benignos.
Incluye nódulos sólidos, de contornos circunscri-
tos, forma redonda u oval, eje mayor paralelo a la
 Importancia de la mastografía en la detección oportuna del cáncer mamario 371

A B

Figura 38–6. Nódulos de contenido graso. A. Nódulo de baja densidad con pared delgada secundario a trauma en relación con
quiste oleoso. B. Nódulo de contenido mixto, con un componente graso y un componente sólido, en relación con hamartoma. Los
nódulos de contenido graso se consideran benignos.

piel con altas probabilidades de ser benignos. Sin
embargo, se han descrito hasta 2% de carcinomas
de contornos circunscritos,9 motivo por el cual no
puede otorgarse la categoría 2 aunque no presen-
ten características sospechosas de malignidad. La
recomendación es el seguimiento estrecho. En
esta categoría también se incluyen las calcifica-
ciones que no cumplen las características de be-
nignidad, como calcificaciones pequeñas, agrupa-
das y heterogéneas.
S Categoría 4: baja sospecha de malignidad. Son las
lesiones que no presentan características típicas de
malignidad pero tienen probabilidades definitivas
de ser malignas.10 La categoría 4 se divide en 4a,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4b y 4c. ACR 4a: bajas probabilidades de maligni-
dad; 4b: probabilidad intermedia de malignidad;
4c: probabilidad moderada.9
S Categoría 5: altas probabilidades de malignidad
(figura 38–8). Se trata de los tumores de forma
irregular, de contornos espiculados, asociados con
alteración de la arquitectura glandular; o de micro-
calcificaciones lineales que se ramifican y forman
moldes con altas posibilidades de ser malignas,
por lo que pueden ser clasificadas dentro de esta
categoría.
La recomendación tanto de la categoría 4 como
de la 5 es la biopsia. Las subcategorías 4a, 4b y 4c
pueden usarse de manera opcional.

A B

Figura 38–7. Nódulo denso de contornos circunscritos. A. La mastografía por sí sola no puede orientar al diagnóstico, por lo que
es necesario realizar un ultrasonido. B. La imagen del ultrasonido muestra un nódulo sólido, de forma oval y contornos circunscri-
tos, sugestivo de fibroadenoma.

ERRNVPHGLFRVRUJ
372 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 38)

A B C

Figura 38–8. A. Carcinoma ductal invasor. B. Imagen irregular, espiculada, altamente sospechosa de malignidad. C. Pieza qui-
rúrgica donde se demuestra que el tumor mide menos de 1 cm, lo cual favorece el pronóstico.

S Categoría 6: primario conocido. En pacientes que
reciben tratamiento neoadyuvante para segui-
miento y valoración de respuesta a tratamiento.
LIMITACIONES DE LA MASTOGRAFÍA
las manifestaciones radiológicas más comunes del cán-
cer. De esta manera, mediante un sistema digital, el
CAD señala en las placas (si es un sistema analógico) o
en la pantalla (en los sistemas digitales) las zonas o imá-
genes que pueden ser sospechosas de malignidad, lo
cual permite al radiólogo orientarse y valorar por segun-
da vez las mastografías.

La mastografía tiene una alta sensibilidad pero baja

especificidad para la búsqueda de cáncer mamario. Las
principales limitantes se presentan en mamas densas
con abundante tejido fibroglandular, en mamas con im-
plantes o con cambios quirúrgicos o posradioterapia (fi-
gura 38–9).
Las falsas positivas y las falsas negativas pueden dis-
minuir hasta 50% al contarse con estudios previos para
comparación y así valorar cambios sutiles que puedan
presentarse en el intervalo entre los estudios. Es de gran
importancia el estricto control de calidad de los estu-
dios. La lectura deben realizarla radiólogos especialis-
tas en mama. Asimismo, pueden evitarse las falsas posi-
tivas entre 5 y 15% utilizando la doble lectura.11 La
lectura de la mastografía por dos radiólogos ha demos-
trado disminuir el número de tumores que pueden ser
pasados por alto por un solo radiólogo, al ser detectados
por un segundo radiólogo. Debido a que en algunas ins-
tituciones es difícil contar con dos radiólogos expertos,
se han diseñado programas de computación para ayudar
a la detección de los tumores mamarios (Computer Aid Figura 38–9. Las masas extremadamente densas son una
in Diagnosis) (CAD).12 Estos sistemas se basan en pro- limitante importante de la mastografía, dado que la sensibili-
gramas de computación que tienen información sobre dad y especificidad disminuyen.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Importancia de la mastografía en la detección oportuna del cáncer mamario 373

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ERRNVPHGLFRVRUJ
374 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 38)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Control de calidad en mastografía
Julia Martín Ramos
INTRODUCCIÓN
La mastografía es uno de los procedimientos radiográfi-
cos de mayor demanda. La detección precoz del cáncer
de mama depende de la capacidad del radiólogo para ad-
vertir los sutiles cambios que sólo son perceptibles a tra-
vés de imágenes de alta calidad; y de ahí la importancia
en el control de aquélla.1 Además, cuando el cáncer se
diagnostica precozmente, la tasa de sobrevivencia au-
menta cerca de 90%. La mastografía puede reducir la
tasa de mortalidad por cáncer de mama 70% e identifi-
car carcinomas hasta de 100 micrones.2 El objetivo
principal del control de calidad (QC) es obtener imáge-
nes con alto contraste y alta resolución con la menor do-
sis y ruido posibles para diagnosticar carcinomas ma-
marios de pequeño tamaño en la fase más precoz
posible.1 Por esto es indispensable la existencia de pro-
gramas de control de calidad que verifiquen la obten-
ción de imágenes de alta calidad, con la dosis más baja
posible, reduciendo los costos, minimizando las pérdi-
das de tiempo y de material. Para ello se requieren pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gramas que comprueben el correcto funcionamiento de
cada componente de la cadena de obtención de imáge-
nes (equipo de rayos X, procesadora, cuartos oscuros,
etc.). Sin embargo, las fallas en las técnicas de obten-
ción de las imágenes (inadecuados kV, posición de la
mama, compresión, etc.) que afectan de forma funda-
mental la calidad de la imagen y los valores de dosis no
son identificables a través de controles de calidad de los
equipos. Por tal motivo es necesario que tanto los médi-
cos radiólogos como los técnicos involucrados en estos
programas de tamizaje posean una formación específica
375
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 39
que les permita reconocer una inadecuada imagen, para
así poder corregir de inmediato las posibles causas del
error.
Actualmente existen ya en México formaciones aca-
démicas en imagen mamaria tanto para médicos radió-
logos como para técnicos en radiología, así como prue-
bas que los acreditan, como la calificación agregada en
mastografía para los primeros.
CONCEPTO
El QC especifica e implementa las medidas del procedi-
miento mastográfico para identificar cualquier varia-
ción sobre un estudio óptimo que permita llevar a cabo
acciones correctivas de manera inmediata3 y es parte del
programa de garantía de calidad (QA), el cual requiere
un completo sistema de monitoreo que asegure no sola-
mente que las imágenes han sido obtenidas y procesadas
adecuadamente, sino también que su análisis e interpre-
tación está organizado y verificado a través de una se-
gunda lectura, y que la información obtenida es referida
precisa y eficientemente al paciente y al clínico.1
El QC requiere una serie de pruebas y procedimien-
tos que deben efectuarse rutinariamente para asegurar
una buena práctica radiológica e incluye lo siguiente:
S Posicionamiento.
S Compresión.
S Mastógrafo.
S Procesamiento.
S Radiación.
376 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Negatoscopio.
S Equipo de trabajo.
S Auditoría médica.
POSICIONAMIENTO
El examen mastográfico de pesquisa (para la detección
oportuna de carcinoma mamario) consiste en dos pro-
yecciones básicas; la primera es la craneocaudal (figura
39–1).
S Colocar en el receptor la mama en estudio.
S Elevar el pliegue inframamario, ajustando la altu-
ra del receptor.
S Usando ambas manos, jalar la mama suavemente,
colocándola encima del receptor.
S Dejar el pezón en perfil y centrado.
S La paciente se inclina hacia adelante con la cabeza
hacia un costado del tubo.
S La piel debe deslizarse sobre la clavícula.
S Jalar el tejido lateral sin perder tejido medial como
maniobra de último minuto (compresión final).
S A un costado del cuerpo colocar el brazo en repo-
so, con el hombro en ligera rotación externa.
S Con esta proyección se debe observar el tejido me-
dial, subareolar, central y algo del lateral.
S Mediolateral oblicua.
S Se debe determinar el grado de oblicuidad del
músculo pectoral (entre 45 y 60_).
Figura 39–1. Mastografía. Proyección craneocaudal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 39)
S Jalar la mama y el músculo en dirección ante-
rior y medial.
S La esquina del receptor se ubica en la axila.
S La paciente se debe girar hacia el receptor.
S La mama se debe colocar hacia arriba y hacia
adelante.
S El pezón debe estar paralelo y la mama cen-
trada.
S La compresión se aplica debajo de la clavícula
en la esquina del compresor abriendo el pliegue
inframamario.
S En esta proyección se observa:
S Todo el tejido mamario.
S El tejido en dos planos.
S Se obtiene una compresión máxima paralela al
músculo pectoral.
S Criterios para considerar una buena técnica de es-
tudio en la MLO:
S El músculo pectoral se debe encontrar a nivel
del pezón.
S El patrón del parénquima deberá observarse a
90_.
S El pliegue inframamario debe estar demostrado.
S La región axilar es visible.
S El pezón en perfil (nunca sacrificar tejido ma-
mario para demostrar que el pezón está paralelo
al receptor).
S Que el área glandular y la adiposa se encuentren
adecuadamente penetradas.
Para mujeres con implantes se requieren proyecciones
craneocaudal, oblicuomediolateral y laterales de míni-
ma compresión para la valoración externa de los im-
plantes, así como craneocaudal y oblicuomediolateral
para la valoración del tejido mamario con técnica de Ek-
lund (desplazamiento de los implantes hacia la cara an-
terior del tórax).4 Es importante agregar que estas pa-
cientes requieren además rastreo ultrasonográfico para
descartar rupturas intracapsulares (figura 39–2).
PROYECCIONES ADICIONALES
S Lateral a 90_.
S Cono de compresión.
S Magnificación.
S Craneocaudal exagerada.
S Escote.
S Cola axilar.
S Tangencial.

Figura 39–2. Técnica de Eklund. Desplazamiento de im-
plantes. Vista oblicuolateral.
S Giro.
Mediolateral a 90_ (ML)
El brazo del tubo se debe rotar a 90_; la esquina del re-
ceptor se ubica en la axila con el hombro relajado. El te-
jido mamario se ubica en dirección anterior y medial, le-
vantado hacia arriba y hacia adelante. La paciente se
debe rotar hacia el receptor hasta que la mama esté en
posición lateral. El pezón debe encontrarse de perfil y
centrado, abriendo el pliegue inframamario.
Indicaciones para la realización de las proyecciones
laterales a 90_.
Para demostrar calcificaciones, aire, niveles de líqui-
do, localizar lesiones en plano sagital/triangulación y
eliminar sobreposiciones. De las proyecciones se elige
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la que asegure la menor distancia objeto–película.
Cono de compresión
Su objetivo es el estudio de los márgenes de los nódulos
no muy pequeños, ya que con esta herramienta se logra
la separación de tejido mamario adyacente a la imagen
por valorar mediante una mayor compresión localizada,
pues el compresor tiene morfología circular y limita el
campo seleccionado. En la proyección donde se observa
la imagen en estudio se medirá la distancia desde la le-
sión hasta el pezón.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Control de calidad en mastografía 377
Craneocaudal exagerada
Sirve para observar lesiones profundas en la parte late-
ral de la mama, incluyendo la mayor parte de la cola axi-
lar. La técnica se realiza de la siguiente manera: se eleva
el pliegue inframamario girando a la paciente de forma
lateral hacia el receptor; usando las manos, se jala sua-
vemente la parte lateral de la mama y se coloca sobre el
receptor. Si fuera necesario se debe angular el tubo de
5 a 7_ en dirección lateral y craneal para excluir la ca-
beza humeral y permitir una óptima compresión.
Proyección de escote
(ambas mamas comprimidas)
Este estudio sirve para observar la porción posterior
medial de la mama y demostrar una lesión en un plano
transversal. Se debe colocar a la paciente de frente al
equipo, con la cabeza rotada en sentido contrario al lado
por estudiar, elevando los pliegues inframamarios de
ambas mamas y ajustando la altura del receptor; poste-
riormente se colocan las mamas sobre el receptor, jalan-
do suavemente todo el tejido medial de ambas en direc-
ción anterior; el técnico puede ubicarse por detrás de la
paciente o a un lado de la mama en estudio.
Cola axilar (CA)
Este estudio tiene como fin obtener una visión oblicua
del aspecto lateral de la cola axilar y del aspecto lateral
de la mama. El estudio se realiza rotando el brazo del
tubo hasta ubicar el receptor paralelo a la cola axilar/
porción lateral de la mama (20 a 45_), haciendo que la
paciente rote para poner la cola axilar en contacto con
el receptor, colocando el brazo de la paciente por detrás
del receptor, con el codo flexionado y la mano descan-
sando sobre la manija.
Proyección tangencial (TAN)
El estudio se realiza para observar una lesión palpable
lo más cerca posible sobre el tejido graso subcutáneo,
para una mejor observación de los márgenes y estable-
cer o excluir la presencia de microcalcificaciones en la
piel. Se debe colocar un marcador sobre la mama direc-
tamente por encima de la lesión o zona palpable, rotar
el tubo y el tejido mamario hasta que la marca esté en
posición tangencial al haz de rayos X. La sombra del
marcador debe apreciarse sobre el receptor.
378 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Magnificación
Su propósito es demostrar los márgenes de nódulos de
pequeño tamaño y microcalcificaciones. Se debe alejar
la mama de la película, lo que resulta en falta de nitidez
geométrica (penumbra aumentada). Es necesario utili-
zar un punto microfocal (0.1 mm) para disminuir el au-
mento de penumbra. Se retira la rejilla, ya que la magni-
ficación emplea un espacio de aire que no le permite a
la radiación dispersa alcanzar la película.
Proyección de giro
Sirve para separar el tejido mamario sobrepuesto y de
esta manera confirmar la presencia de una anormalidad.
Este estudio define mejor una lesión y determina la ubi-
cación de un hallazgo observado en una proyección es-
tándar.
COMPRESIÓN
El objetivo de una adecuada compresión es reducir el
espesor del tejido mamario, con la subsecuente reduc-
ción de la dosis administrada así como de la radiación
dispersa, y evitar la superposición de estructuras adya-
centes y el movimiento de la mama para que no haya
distorsión de la imagen.
La prueba que asegure que la fuerza del compresor
es adecuada deberá realizarse en forma semestral y el
valor límite estará entre 11 y 18 K.4
Con la compresión de la mama se consigue disminuir
la atenuación y cantidad de radiación dispersa. El haz
atraviesa un espesor más pequeño de un tejido, con el
mismo número atómico y la misma densidad; uniforma
el espesor de la mama, con lo cual la densidad óptica de
la imagen se hace también más uniforme; aumenta el
contraste. La mama actúa como un filtro, de manera que
los fotones menos energéticos van siendo autoabsorbi-
dos y el haz se endurece a medida que penetra. Este en-
durecimiento es tanto más evidente cuanto mayor es el
espesor de la mama y puede minimizarse con la adecua-
da compresión de ésta. La reducción del espesor permi-
te reducir la tensión, con el consiguiente aumento en el
contraste y la resolución. Con una compresión firme,
los objetos de interés en el interior de la mama se acer-
can al plano de la imagen y con ello se reduce la borrosi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 39)
dad. También se disminuye la posibilidad de movimiento
de la paciente y los tiempos de disparo, con lo que la ima-
gen cinética se hace más visible; también disminuye la
radiación y se mejora la visualización de las estructuras
internas. Cuando la mama se extiende sobre una mayor
superficie, muchas de las estructuras internas dejan de
estar superpuestas y se identifican con mayor facilidad.
MASTÓGRAFO
Los equipos actuales cuentan con ánodo de molibdeno
(Mo) y rodio (especialmente útil para mamas densas);
potencia del tubo de 25 a 35 kV; punto focal de 0.3 mm
sin magnificación y de 0.1 mm con magnificación; fil-
tración de 0.03 de Mo; distancia foco–película de w 60
cm; tiempo automático de exposición (CAE); rejilla
móvil con coeficiente de 3.5:1 o 5:1, con 80 pares de
líneas/cm.
Las pruebas de control de calidad del mastógrafo son
las siguientes:
S Colimación. Su objetivo es asegurar que no haya
radiación significativa fuera de los bordes del re-
ceptor de imagen; la frecuencia deberá ser anual
y el valor límite aceptable es hasta de 1.2 cm para
una distancia foco–película de 65 cm.
S Punto focal. Su objetivo es garantizar que el pu-
nto focal esté dentro de las especificaciones; la
frecuencia mínima es anual y el valor límite v 0.4
mm.
S Precisión y reproductibilidad del kVp. El obje-
tivo es garantizar que el kVp tenga una precisión
y reproductibilidad dentro de los límites estableci-
dos; la frecuencia deberá ser anual y el valor límite
de variación del kVp " 2 kV y coeficiente de va-
riación v 0.02.
S HVL. El objetivo es conocer la calidad del haz uti-
lizado; la frecuencia deberá ser anual y el valor lí-
mite de kVp/100 y kVp/100 + 0.1.
S Control automático de exposición (CAE). El
objetivo es asegurar el correcto funcionamiento
del CAE; la frecuencia deberá ser anual y el valor
límite de la densidad óptica (DO) debe mantenerse
dentro de " 0.15 para las variaciones de kV y el
espesor del simulador.5,6
Procesamiento
El procesamiento de la película es a menudo el punto
más débil de la cadena de imágenes. Este tipo de proce-

samiento supone una interacción controlada y suficien-
temente sensible entre la película, los agentes químicos
y el procesador.
Se ha descubierto que suele ser mejor seguir las ins-
trucciones del fabricante de películas y emplear las
combinaciones de ésta, los agentes químicos, el tiempo
del ciclo del procesado y las temperaturas de revelado
señalados como óptimos.
Las pruebas de control de calidad del procesamiento
incluyen:
S Procesadora. Idealmente la procesadora debería
estar dedicada exclusivamente a la mastografía y
si es empleada para procesar otra clase de pelícu-
las debe ser optimizada para la película de masto-
grafía. El control de calidad de la procesadora in-
cluye sensitometría, temperatura de revelado y
limpieza de los rodillos de cruce, para que la gene-
ración de partículas u otros materiales no rayen o
dañen la película. Al menos una vez al mes se de-
berá realizar una limpieza a fondo, y la inspección
de la procesadora debe incluir los rodillos, la uni-
formidad en la velocidad de transporte, los desper-
fectos en la maquinaria y los índices de reaprovi-
sionamiento químico.
S Limpieza del cuarto oscuro. Su objetivo es man-
tenerlo limpio y deberá realizarse diariamente. En
este cuarto no debe haber objetos que no tengan
que ver con su uso. Debe disponerse de un adecua-
do suministro de aire y la humedad relativa ha de
mantenerse entre 40 y 60%. Los ventiladores, que
son acumuladores de polvo, no deben situarse en-
cima de los contadores empleados para colocar los
chasises. Entre los mayores contribuyentes al pol-
vo y los artefactos en los cuartos oscuros están los
materiales empleados en los techos, por lo que se
recomienda una sólida construcción del techo.
Deben controlarse las fuentes de polvo y suciedad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
así como las de luz, que dan lugar a velados y pér-
didas de contraste en la imagen final. Deben em-
plearse protectores de luz elegidos para evitar la
sensibilidad espectral de la película, así como un
voltaje correcto de los focos. Los protectores de-
ben colocarse a 1 m de la zona de trabajo. En el
cuarto oscuro la película debe guardarse en un
contenedor libre de luz.1
S Velamiento. Su objetivo es verificar la hermetici-
dad del cuarto oscuro y deberá realizarse semes-
tralmente.
S Limpieza de las pantallas de refuerzo. Su obje-
tivo es mantener limpios los chasises y pantallas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Control de calidad en mastografía 379
de refuerzo con un lienzo que no deje partículas.
Deberá realizarse diariamente.
S Contacto pantalla–película. Su objetivo es veri-
ficar el adecuado contacto entre éstas y se realiza-
rá semestralmente.
S Evaluación de la imagen del simulador. Su obje-
tivo es verificar si se mantiene la calidad de la ima-
gen y detectar posibles alteraciones; se deberá
revisar mensualmente y el valor límite es identifi-
car una fibra de 0.75 mm, una microcalcificación
de 0.32 mm y un nódulo de 0.75 mm.
S Relación de la sensibilidad pantalla–chasís.
Esta prueba se realizará con un simulador para
densitometría de 4 cm. La densidad óptica < 10%
es ideal y si es < 15% es aceptable.
S Análisis de la curva característica película–
pantalla. El valor deberá ser " 10% del valor
promedio previamente medido (sin cambio en el
sistema).
S Evaluación de artefactos. Su objetivo es identifi-
car los artefactos presentes en las imágenes y su
origen; deberá realizarse mensualmente.
S Análisis de rechazo de películas. Su objetivo es
determinar la cantidad y las causas del rechazo de
películas; la frecuencia mínima deberá ser cada
cuatro meses; el valor límite ideal es de 2% y el
aceptable de 5%.5
RADIACIÓN
La prueba para medir la dosis de entrada a la piel se debe
realizar anualmente con un simulador con espesor de
4.5 cm, siendo el nivel de referencia de 10 mGy con reji-
lla (aceptable < 12 mGy) y de 4 mGy sin rejilla.5
Los métodos para disminuir la dosis en la mama son:
S Equipo de rayos X con alto rendimiento (mGy/
mAs) y bien ajustado; conjunto cartulina–película
de alta sensibilidad; procesado óptimo de la ima-
gen. Una técnica de obtención de imágenes que,
conservando la calidad de la imagen, contribuya
a disminuir la dosis. Para ello se recomienda selec-
cionar 28 kV para las mamas de espesor y compo-
sición promedio y las mamas pequeñas. Si la
mama es muy gruesa, la tensión puede aumentarse
hasta 30 o 32 kV. Utilizar siempre firme compre-
sión; no usar la rejilla si la mama es pequeña y gra-
sa; en este caso la tensión puede reducirse a 26 kV.
380 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 39)

NEGATOSCOPIO mestralmente. El valor de la luminosidad debe ser entre

3 000 y 3 500 nit.1,5

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS

Las condiciones bajo las cuales se observan las mamo-
grafías pueden determinar la precisión en el diagnóstico
y la eficiencia del radiólogo. Estas condiciones están
determinadas por la luminosidad de los negatoscopios
y la iluminación ambiental de la sala de lectura de las
mamografías. El contraste de la imagen es extremada-
mente importante en la mamografía y puede degradarse
por iluminación ajena a la del negatoscopio, como la
que proviene de ventanas, otros negatoscopios cercanos
y otras fuentes de luz, tanto directas como reflejadas.
Los negatoscopios se deben revisar periódicamente
para asegurarse de que estén en condiciones óptimas.
Como los tubos fluorescentes pierden brillo con el tiem-
po (del orden de 10% en 2 000 h), es importante susti-
tuirlos cada 18 a 24 meses, cambiándolos todos al mis-
mo tiempo. El nivel de iluminación del negatoscopio
deberá ser lo suficientemente uniforme para asegurar
que no habrá pérdidas de información diagnóstica en las
mastografías.
El nivel de brillo en el centro de cada cuadrante del
negatoscopio debe ser superior a 5 000 lux (1 600 can-
delas/m2). La uniformidad del brillo debe tener una va-
riación inferior a 10% en toda la superficie. El nivel de
iluminación de la sala de lectura no deberá exceder 100
lux.
Los paneles de los negatoscopios deberán limpiarse
e inspeccionarse semanalmente para conseguir una lu-
minosidad uniforme. La intensidad luminosa y la inte-
gridad de los negatoscopios tienen que verificarse tri-
El reporte mastográfico debe ser claro e incluir el nom-
bre completo de la paciente, su edad y la fecha en que
se realizó el estudio. El resultado se expresará de acuer-
do con las categorías del Breast Imaging Radiology and
Data System (BI–RADS) del Colegio Americano de
Radiología,7 para uniformar la terminología y así evitar
confusiones en la interpretación de los resultados (figu-
ra 39–3).
Las categorías son las siguientes:
S 0 = incompleto. Categoría provisoria, hasta com-
pletar la evaluación. La recomendación puede in-
cluir compresiones localizadas, proyecciones
magnificadas, laterales u otras modalidades de
imagen, como ecografía o resonancia magnética,
y en algunos otros casos la comparación con estu-
dios anteriores.
S 1 = normal. Se recomienda control anual, depen-
diendo de la edad de la paciente.
S 2 = benigno. Se recomienda control anual, depen-
diendo de la edad de la paciente.
S 3 = probablemente benigno. Se sugiere control a
corto plazo (seis meses). No se esperan cambios
durante el seguimiento, pero se prefiere compro-
bar su estabilidad en un plazo corto, ya que hay
una probabilidad de malignidad < 2%.

I Mama
normal
II Patología
benigna
BIRADS Descripción VPP Sugerencia
III “Sugestiva” de < 2% Control 6 meses
benignidad

IV Baja a moderada A ^ 10% Pución cito–histo/control 6 meses

sospecha
Moderada B ^40% Punción histológica/control 6 meses
sospecha
Moderada a C ^70% Estudio histológico
alta sospecha
V Alta sospecha ^ 95% Estudio histológico/cirugía
(clásica)
VI Maligna 100% Anatomía No hay sugerencias
confirmada patológica +
Estudio
0 insuficiente Nuevos estudios
(screening)

Figura 39–3. Categorías BIRADS (Breast Imaging Report and Data System).

ERRNVPHGLFRVRUJ

S 4 = sospechoso de malignidad, se recomienda
biopsia.
a. Imágenes con baja probabilidad de ser malig-
nas (10%).
b. Imágenes de sospecha intermedia (40%).
c. Imágenes sospechosas de malignidad (70%).
S 5 = imágenes altamente sugestivas de malignidad
(95%). La recomendación es cirugía, con o sin
biopsia percutánea previa, según el caso.
S 6 = carcinomas ya confirmados por estudio histo-
patológico (100%). Por lo general se utiliza duran-
te el periodo en el cual la paciente consulta para
tener una segunda opinión, en el informe preope-
ratorio, a lo largo del monitoreo con neoadyuvan-
cia y en la paciente de edad avanzada con cáncer
no operable con tratamiento hormonal.
EQUIPO DE TRABAJO
La calidad del estudio mastográfico depende de la habi-
lidad y experiencia del equipo profesional, constituido
por el médico radiólogo, el técnico radiólogo y el físico
médico o el ingeniero biomédico. El médico radiólogo
es el responsable de la garantía de calidad de la masto-
grafía. Requiere diploma y cédula de especialista y la
certificación de la sociedad radiológica correspondien-
te; dentro de algunos años será requisito la obtención de
la calificación agregada en mastografía.
Los estudios de imagen mamaria deberán ser verifi-
cados mediante segunda lectura por un radiólogo dife-
rente al que realizó la primera interpretación.
El técnico radiólogo es el responsable del posiciona-
miento de las pacientes, la selección de los factores técni-
cos y el procesamiento de las películas. Debe contar con
certificado de técnico radiólogo. Tanto el médico como
el técnico radiólogo deben actualizarse continuamente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El físico médico o el ingeniero biomédico debe veri-
ficar anualmente el mastógrafo e indicar en su reporte
el estado del equipo y hacer recomendaciones para su
mantenimiento, arreglo o sustitución si fuera el caso.
AUDITORÍA MÉDICA
La auditoría médica comprende la colección sistemáti-
ca y el análisis de las interpretaciones de la mastografía,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Control de calidad en mastografía 381
que después son comparadas con el reporte de patolo-
gía, para establecer los resultados verdaderos positivos
y negativos así como los falsos negativos y positivos y
obtener los valores predictivos de la mastografía.
Uno de los propósitos de la auditoría es proveer re-
troalimentación a los médicos radiólogos e identificar
a aquéllos que necesiten mejorar sus habilidades con en-
trenamiento adicional.4
MAMOGRAFÍA DIGITAL
DE CAMPO COMPLETO
Es un mastógrafo que utiliza exclusivamente métodos
digitales en la obtención y registro de las imágenes para
la exploración radiológica completa de la mama y éstos
sustituyen las clásicas películas radiográficas, o mamo-
grafías, por soportes de imagen digital (monitores, cá-
maras, lectores e impresoras). No se considera mamo-
grafía digital la imagen analógica que después es leída
en un escáner a partir de una mamografía convencional
clásica. La imagen así obtenida, aunque se lea en equi-
pos de diagnóstico inteligente, ya ha perdido gran parte
de la información y esto sucede porque si la imagen del
escáner ya ha perdido calidad en una radiografía analó-
gica, hará sólo la mejor imagen digital de algo que ya no
tiene la información completa porque la perdió en el pri-
mer registro. A todo ello hay que agregar un aspecto im-
portante: en la detección de cáncer en las mamografías
analógicas es crucial trabajar con películas radiográfi-
cas de grano lo más fino posible (capaces de detectar
microcalcificaciones de tamaños entre 100 y 300 mi-
cras). Cuanto más fino es el grano (mayor nitidez), me-
nos sensible es la película, lo que hace que haya que em-
plear mayores dosis de irradiación con estas placas que
con las del demás radiografías convencionales. Con el
empleo de tecnologías digitales, el pixel (que sustituye
al grano de la película, pues éste no existe) puede ser tan
pequeño como se quiera y es completamente indepen-
diente de la dosis de irradiación. La irradiación resulta-
nte es de 20 a 80% menor con la mamografía digital que
con la analógica, aspecto muy útil aplicado a las campa-
ñas de detección precoz de cáncer de mama
La mastografía digital fue aprobada por la FDA
(Food and Drug Administration) desde el año 2000. Al-
gunas de las principales ventajas del mamógrafo digital
en las prestaciones que superan al analógico incluyen:
S La rapidez (en 5 seg se obtiene la imagen).
S El rango dinámico (16 veces más tonos de grises).
382 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Demostrar lesiones muy pequeñas debido a la ma-
yor escala de grises, lo que no se puede obtener en
las imágenes con métodos convencionales.
S Las posibilidades de manipulación de la imagen
(se puede modificar y ampliar la imagen digital,
variar tonos, intensidades, contrastes y añadir o
quitar elementos), cuyo resultado es obtener un
estudio más completo.
S La posibilidad de almacenar las imágenes.
S El envío por la red y la posibilidad de consulta a
distancia en cualquier lugar.
En un aspecto más objetivo, estos equipos digitales per-
miten crear programas con lectura inteligente y mues-
tran padecimientos con lesiones mínimas como micro-
calcificaciones y áreas de desestructuración o distorsión
glandular utilizando herramientas informáticas que per-
miten reconocer patrones tisulares repetitivos conoci-
dos, lo que se conoce como ayuda diagnóstica computa-
rizada (CAD).
En definitiva, el objetivo alcanzado y que seguirá
mejorando es: más resolución con mínima irradiación,
con ventajas adicionales que resultan imposibles para la
REFERENCIAS
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mama en imagen. Marban, 1999:157–169.
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Br J Radiol 68(814):1067–1073.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 39)
tecnología analógica, como su uso en los servicios de te-
lerradiología, los sistemas de archivos de imágenes y sis-
temas de comunicación (PACS), tomosíntesis (TACT),
sistemas de historia clínica electrónica (HIS) e informa-
ción radiológica (RIS), diagnóstico y detección asisti-
dos por computadora (CAD), etc.
RESUMEN
La mastografía es un examen que requiere ser hecho por
profesionales calificados, un excelente equipo masto-
gráfico y condiciones ideales de procesado (donde no
existan equipos digitales). Idealmente el control de cali-
dad debe terminar con el análisis de los reportes elabo-
rado por un auditor médico que correlacione los hallaz-
gos de la imagen con el seguimiento de la paciente, y
que en ocasiones podrá incluir los hallazgos histopato-
lógicos, lo que permitirá determinar la calidad del estu-
dio mastográfico.
7. D’Orsi CJ, Basset L, Feig S et al.: Breast imaging reporting
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8. Salvador R et al.: Mamografía digital frente a analógica. Rev
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de Sanidade, Dirección Xeneral de Salúde Pública, 1995.
11. Kodak min–r quality Control Program. Quality Control for
Mammography, 1991.

Cáncer imagenológico:
signos mastográficos
Gustavo R. Mysler
“El mejor camino para combatir el cáncer de mama es
encontrarlo.” Esta frase, acuñada por toda una vida por
mi maestro el Dr. Manuel Cymberknoh, implica que los
médicos deben colocar al cáncer de mama como el prin-
cipal enemigo por vencer y que para poder lograr esto
lo primero que hay que hacer es encontrarlo. De nada
sirven todos los avances obtenidos hasta ahora en su tra-
tamiento si primero no se logra saber que está allí. A su
vez, mientras más temprano encuentren el carcinoma
mamario, más incipiente va a ser éste, de menor tamaño
y con menor probabilidad de diseminación, por lo cual
la paciente va a tener mayores oportunidades de sobre-
vida. Las estadísticas lo comprueban. En cánceres de
axila negativos menores de 2 cm (preferiblemente me-
nores de 1 cm en cáncer de alto grado o en lobulillares),
los pacientes detectados y tratados en ese estadio precoz
tienen una sobrevida a 20 años mayor de 90%. Los tu-
mores más grandes con idéntica histología tienen una
sobrevida menor de 40% a 20 años.1
Las estadísticas en el mundo occidental, sobre todo
en EUA, demuestran ya desde hace varios años que una
de cada ocho mujeres va a desarrollar un cáncer de
mama a lo largo de su vida y que 3.5% de ellas van a mo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rir por esa enfermedad.2 Esto exhibe en forma elocuente
la importancia de este padecimiento y de su diagnóstico
oportuno. En la era premamográfica, cuando el examen
físico era la única indicación para la biopsia, el carci-
noma in situ representaba sólo cerca de 3% de las lesio-
nes malignas, y por lo general correspondía a masas pal-
pables mayores de 1 cm de diámetro. En cambio, en la
actualidad, de 30 a 35% de los carcinomas mamarios
detectados por la mamografía, en centros especializa-
dos, son carcinomas in situ, en su mayoría menores de
1 cm de diámetro. En el mundo imagenológico actual,
383
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 40
la mamografía de alta calidad es el eje principal del
diagnóstico de las lesiones mamarias, aunque debe des-
tacarse la convergencia de otras tecnologías comple-
mentarias de gran colaboración diagnóstica, como el ul-
trasonido, el intervencionismo mamario y la resonancia
nuclear magnética, entre otras. Las limitaciones de este
capítulo impiden referirse a ellas, así que se centrará so-
lamente en la descripción de la signología radiológica
mamográfica.
La mamografía es el estándar de oro en screening ma-
mario. Es el único método que ha logrado reducir el nú-
mero de muertes por cáncer mamario, demostrado a tra-
vés de ensayos aleatorios controlados (trials) con valores
de 48% en mujeres de 40 a 74 años de edad que han parti-
cipado con regularidad en un programa de screening.1
INTRODUCCIÓN
“El mejor camino para combatir el cáncer de mama es
encontrarlo. La mejor manera de encontrarlo, y en for-
ma precoz, es mediante una mamografía de óptima cali-
dad.”
La mamografía de óptima calidad permitirá encon-
trar los llamados signos mamográficos, básicamente
masas y calcificaciones, de los cuales debe hacerse un
análisis exhaustivo y sistemático (como se detallará a
continuación) a fin de determinar cuáles tienen caracte-
rísticas típicas de benignidad. Esto le dará al médico
tranquilidad y le permitirá efectuar sólo controles perió-
dicos según la edad y los antecedentes de la paciente; si,
por el contrario, se encuentran signos de duda o sospe-
384 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 40)

Cuadro 40–1. Características La forma lobulada correspondiente a macrolobu-

de las masas radiológicas
Forma Redonda
Oval
Lobulada
Irregular
Margen Circunscrito
Microlobulado
Oscurecido (> 25%)
Indistinto o mal definido
Especulado
Densidad Alta (hiperdenso)
Isodenso
Baja (hipodenso)
cha (que son el objetivo principal de este capítulo), con
la ayuda de compresión y magnificación, que reduce los
efectos de la superposición de tejidos adyacentes y defi-
ne mejor las características de la lesión, y eventualmente
mediante métodos complementarios, se establecerá una
clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System) definitiva y un grado de sospecha que
orienten al médico tratante para determinar su conducta.
Masas o nódulos
Por definición, una “masa” es una lesión que debe verse
en por lo menos dos incidencias;3 si no, deberá denomi-
narse “densificación” hasta que se confirme su tridi-
mensionalidad con algún otro método, como el ultraso-
nido. La masa es una lesión con volumen, que ocupa
espacio y es capaz de desplazar al tejido adyacente.4
Existen varias características que deberán evaluarse
en toda masa mamográfica5 (cuadro 40–1):
1. Forma (figura 40–1): cuando es redondeada u oval
habitualmente está relacionada con benignidad.
laciones escasas corresponde generalmente a fi-
broadenomas, mientras que la irregular es la de
mayor sospecha y la más asociada con carcinomas.
2. Margen (figura 40–2): el margen circunscrito o
definido es el clásicamente asociado con benigni-
dad; implica la transición brusca entre la masa y el
tejido circundante en 75% o más de su contorno.
El margen microlobulado, a diferencia de la forma
lobulada, implica pequeñas y múltiples lobulacio-
nes y se considera un signo de sospecha. El mar-
gen oscurecido o impreciso significa que debido
a la densidad del tejido vecino no puede verse con
claridad el contorno de la masa; en consecuencia,
no brinda información respecto a la sospecha del
nódulo, requiriéndose para esto incidencias adi-
cionales o estudios complementarios, a diferencia
del margen indistinto o mal definido, en el cual la
masa realmente presenta indefinición en la transi-
ción entre ella misma y el tejido vecino, y cuando
esto sucede en más de 25% del contorno, se consi-
dera un signo de sospecha. Por último, el margen
espiculado o irregular, correspondiente a prolon-
gaciones radiales que desde la masa se expanden
en el tejido vecino, es altamente sospechoso de
malignidad.
3. Densidad (figura 40–3): las lesiones malignas
suelen ser de densidad leve o moderadamente su-
perior al parénquima que las rodea; sin embargo,
en algunos casos también pueden ser isodensas
(de la misma densidad) resultando difíciles de re-
conocer en la mamografía, ya que se confunden
con el tejido glandular vecino. Debe tenerse en
cuenta que también muchas lesiones benignas se
presentan de densidad alta o isodensas, por lo cual
este dato no orienta de ninguna manera en la sos-
pecha de la lesión. Al contrario, las lesiones hipo-
densas, en especial las que presentan áreas radio-
lúcidas en su interior, por su contenido adiposo,

Redonda Oval Lobulada Irregular

Figura 40–1. Diferentes formas que una masa o un nódulo pueden presentar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cáncer imagenológico: signos mastográficos 385

Circunscrito Microlobulado Mal definido

Oscurecido Espiculado
Figura 40–2. Distintos márgenes que una masa o un nódulo pueden presentar.

proporcionan un signo adicional de benignidad,
de particular utilidad en el diagnóstico diferencial
de un gran número de trastornos entre los que figu-
ran, por ejemplo, cicatrices posquirúrgicas, gan-
glios linfáticos intramamarios, lipomas, fibroade-
nolipomas o hamartomas, quistes oleosos, etc.
Es muy importante constatar el tamaño tumoral, ya que
ayuda, en primer término, a su estadificación en el TNM
y, por otro lado, en caso de poner a la paciente bajo se-
guimiento mamográfico con controles periódicos, es
importante conocer las modificaciones evolutivas.
La localización de la lesión es también un dato que
no puede faltar. Se podrá hacer mediante las horas del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
reloj o con el uso de cuadrantes, incluyendo también el
plano (anterior, medio o posterior) y los términos pro-
longación axilar y región retroareolar o subareolar. De-
berá ser lo más exacta posible, sobre todo cuanto más
sospechosa y pequeña sea la lesión.
Entonces, y de acuerdo con lo enunciado inicialmen-
te, habiendo obtenido de una masa todos los datos des-
critos, el médico deberá determinar en primer lugar si
se trata de un nódulo típicamente benigno, que se clasi-
ficaría como un BIRADS 2 y requeriría sólo controles
periódicos de acuerdo con la edad y los antecedentes de
la paciente.
En esta categoría se incluirán específicamente:

Hipodensa Isodensa Isohiperdensa Hiperdensa

Figura 40–3. Variación de la densidad mamográfica de las masas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
386 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 40–4. Fibroadenoma calcificado.
1. Fibroadenoma en involución o calcificado (figura
40–4):
S Forma: redonda, oval o lobulada.
S Margen: circunscrito–macrolobulado.
S Densidad: igual o levemente mayor.
S Macrocalcificaciones gruesas en forma de pa-
lomita de maíz, por degeneración hialina y de
localización periférica.
2. Quiste oleoso o liponecrosis macroquística calci-
ficada (figura 40–5):
S Forma: redondeada u oval.
S Margen: circunscrito–calcificado.
S Densidad: grasa–radiolúcido.
3. Ganglio linfático intramamario (figura 40–6):
S Forma: oval o reniforme.
S Margen: circunscrito.
Figura 40–5. Quiste oleoso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
Figura 40–6. Ganglio intramamario.
S Densidad:
S Mixta hilio radiolúcido (lateral o central).
S Periferia densidad agua.
S Estructura normal de la mama. Localización:
S Cuadrante superoexterno.
S Vecino a los vasos.
4. Lesiones de piel proyectadas sobre el parénquima
(figura 40–7):
S Forma: redondeada u oval.
S Margen: microlobulado.
S Halo radiolúcido periférico por atrapamiento
aéreo.
S Densidad: intermedia o alta.
S Radiolucidez lineal geográfica por atrapamiento.
S Seudonódulo por proyección.
S Examen físico: fundamental su señalización
metálica.
5. Nódulos de contenido adiposo (figura 40–8):
S Lipoma:
Forma: redondeada u oval.
Margen: circunscrito (cápsula).
Densidad: grasa (radiolúcido).
S Fibroadenolipoma:
S Forma: redondeada u oval.
S Margen: circunscrito (seudocápsula).
S Densidad: mixta (variable según el predomi-
nio fibroso, adiposo o glandular).
De no tratarse de ninguno de los nódulos enunciados,
habrá que considerar si no corresponde a una lesión pro-
bablemente benigna (BIRADS 3) que, a diferencia de
 Cáncer imagenológico: signos mastográficos 387

las lesiones típicamente benignas (BIRADS 2), tiene

riesgo estadístico de malignidad, aunque bajo, menor de
2%, por lo cual la conducta recomendada será el estricto
control periódico.6
Aquí se incluirá:

1. Nódulo circunscrito no calcificado (figura 40–9):

A B

Figura 40–8. A. Lipoma. B. Fibroadenolipoma.

S Forma: redondeada, oval o lobulada.

S Margen: circunscrito–macrolobulado.
S Densidad: igual o levemente mayor.
S Macrocalcificaciones: no.
2. Asimetría focal que se atenúa parcialmente ante la
compresión: corresponden a zonas focales asimé-
tricas que al comprimirlas selectivamente no
constituyen un verdadero nódulo, aunque tampo-
co desaparecen por completo (figura 40–10).

En la siguiente escala de sospecha que se ubicarán las

lesiones que no tienen todas las características morfoló-
gicas del cáncer de mama, aunque sí tienen alguna pro-
babilidad de serlo. Serán básicamente nódulos de con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 40–7. Seudonódulos por lesiones de piel. Figura 40–9. Nódulo circunscrito no calcificado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
388 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 40)

Perfil

Figura 40–10. Densificación focal asimétrica que se atenúa

parcialmente ante la compresión.

Figura 40–11. Nódulo mamográfico BIRADS 4.

torno ligeramente irregular o con más de 25% de su
contorno mal definido (figura 40–11). Se clasificarán
como BIRADS 4 y deberá considerarse tomar material
histológico de la lesión mediante algún método de biop-
sia, de preferencia con aguja (Core Biopsy o Mammo-
tome) o quirúrgico.
El riesgo de malignidad se ubicará entre 3 y 94%, lo
cual es un rango muy amplio, por lo que hoy en día el
American College of Radiology (ACR) recomienda
subdividir esta categoría en tres subcategorías (cuadro
40–2):3
Sin embargo, por ahora esta subdivisión es opcional,
probablemente porque aún es bastante confusa. No está
clara la diferencia entre sospecha intermedia y sospecha
moderada, como tampoco qué masas son A, B o C, qué
características debe tener una masa para entrar en una
u otra subcategoría o qué porcentaje de malignidad co-
rresponde a cada una.
A su vez, también es confusa la sugerencia de la ACR
de incluir en esta categoría las lesiones BIRADS 3 como
un nódulo no calcificado, por el solo hecho de ser palpa-
ble, ya que si, por ejemplo, la palpación fuera típica de
fibroadenoma, es decir, duro, elástico, móvil y de bor-
des lisos, esto debería disminuirle valor patológico en
vez de aumentárselo.
La mayor parte de los carcinomas se presentarán de
densidad alta, forma irregular y con margen espicula-
do7,8 que en un gran número de casos revela la invasión
del estroma. Estas masas se clasificarán como BIRADS
5 y pueden presentarse solas o con microcalcificaciones
asociadas (figura 40–12). Su riesgo de malignidad será
igual o mayor de 95%.
En la mamografía, el descubrimiento de estas lesio-
nes en una mama adiposa es sencillo por la radiotrans-
parencia de la glándula, pero si aparecen pequeñas ma-
sas dentro de mamas de alta densidad, el hallazgo puede
ser más complicado, y es allí donde se pone de manifies-
to una vez más la necesidad de obtener mamografías de
alta calidad, con compresión localizada y técnicas de
magnificación, requisito indispensable para el hallazgo
de lesiones pequeñas sumergidas en el parénquima ma-
mario.9
Aproximadamente 90% de los tumores mamarios se
originan en los conductos y 10% en los acinos termina-
les (lóbulos). El carcinoma ductal invasor, que es el más
frecuente, se presenta en la mamografía como una masa
espiculada o un nódulo de bordes imprecisos, mientras

Cuadro 40– 2. Subclasificación del BIRADS 4

4A
Son lesiones que tienen baja pero sufi-
ciente sospecha de malignidad para
requerir un conocimiento histológico
Un resultado biópsico negativo sería lo
esperado
4B
Son lesiones con sospecha intermedia
de malignidad
Una biopsia negativa requerirá una muy
segura concordancia anatomoimage-
nológica para considerarse válida
4C
Son lesiones con moderada sospecha
de malignidad sin ser la imagen clá-
sica del carcinoma
Un resultado histológico maligno sería lo
esperado

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 40–12. Nódulos de alta densidad, forma irregular y margen espiculado, asociados con microcalcificaciones sospechosas.
Anatomía patológica: carcinoma ductal infiltrante.
que el carcinoma lobulillar invasor suele extenderse de
manera difusa por el tejido mamario subyacente, con fre-
cuente preservación de la anatomía radiológica de la
mama y generando poca reacción del tejido circundan-
te. Por lo tanto, en estos casos, en la mamografía se suele
ver una discreta distorsión estructural o bien una densi-
ficación asimétrica, y rara vez una masa espiculada10,11
(figura 40–13).
El diagnóstico diferencial de las masas espiculadas
se debe hacer con otras lesiones que se presentan como
estelares; entre ellas las más importantes son las cicatri-
ces posquirúrgicas, necrosis grasas, abscesos mama-
rios, cicatriz radial y adenosis esclerosante12,13 (figura
40–14).
Para efectuar dicho diagnóstico diferencial resulta de
suma importancia el interrogatorio de la paciente, el
examen físico, la comparación con estudios anteriores,
los estudios complementarios (ultrasonido, punciones,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 40–13. A y B. Carcinoma lobulillar invasor que se presentó como asimetría. C. Carcinoma lobulillar invasor presentado
como distorsión irregular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer imagenológico: signos mastográficos 389
etc.), pero fundamentalmente se basará en la obtención
de placas mamográficas localizadas y magnificadas de
máxima calidad, en diferentes angulaciones.
La presentación de masas con bordes netos o circuns-
critos es más común encontrarla en lesiones benignas
como fibroadenomas, quistes, hamartomas, lipomas,
ganglios intramamarios, etc.14 No obstante, en algunas
ocasiones puede ser la presentación de un carcinoma.
Esta forma de presentación, aunque rara, es más co-
mún para los carcinomas medulares, papilares y mucin-
osos15 (figura 40–15).
El famoso halo de seguridad, que significa una línea
de radiotransparencia alrededor del nódulo circunscri-
to, dejó de ser en la actualidad una garantía de benigni-
dad como antes se creía, por lo que es necesario también
en estos casos estudiar en detalle los márgenes y com-
pletar con estudios adicionales para llegar al diagnós-
tico.
C
390 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 40–14. Dos imágenes estelares. A. Cicatriz radial.
B. Adenocarcinoma tubular.
MICROCALCIFICACIONES
Existe en muchas pacientes el “tabú” de que tener mi-
crocalcificaciones equivale a tener cáncer y de que tener
cáncer equivale a muerte a corto plazo. En esto, como
en otros tantos aspectos de la medicina, no hay que olvi-
dar que todas las monedas tienen dos caras; es decir, si
bien es cierto que aproximadamente 80% de los carci-
nomas mamarios detectados hoy en día se presentan
como microcalcificaciones solas o asociadas con masa,
también cerca de 80% de las microcalcificaciones ma-
marias son benignas; a su vez, en caso de que sean ma-
lignas, la mayoría corresponden a carcinomas in situ
con sobrevida, como ya se mencionó, superior a 90% a
20 años.
Aunque la mayoría de las microcalcificaciones son
benignas, es de suma importancia una adecuada clasifi-
cación de ellas, porque son la llave para el hallazgo de
pequeños carcinomas, la mayoría de ellos no invasores;
A B
Figura 40–15. Nódulo de forma redonda y contorno en su
mayor parte neto. Anatomía patológica: carcinoma muci-
noso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
Figura 40–16. Microcalcificaciones de distribución lineal,
con orientación hacia el pezón, correspondientes a un carci-
noma ductal extensivo.
sin embargo, cuando aquéllas se relacionan con una
densificación, aumenta la potencialidad de ser invasor.
Las microcalcificaciones, incluso las más sospechosas,
no pueden predecir la presencia ni el tamaño de una in-
vasión del estroma.16,17
En algunos casos las microcalcificaciones pueden
corresponder a la manifestación mamográfica de la ex-
tensión intraductal de un carcinoma. Se sospecha de ella
y se la reconoce cuando es posible ver un sendero de mi-
crocalcificaciones, por lo general en dirección al pe-
zón18 (figura 40–16).
En la mamografía las microcalcificaciones son varia-
bles en número y apariencia. El desafío del imagenólo-
go–mastólogo es afinar su percepción para detectar es-
tos signos tempranos de malignidad en el conjunto de
calcificaciones que están dentro de la mama, o para des-
cubrir un grupo de microcalcificaciones casi impercep-
tibles en donde, a diferencia de una gran masa que salta
a la vista como diciendo “aquí estoy”, para descubrir
microcalcificaciones sutiles debe examinarse minucio-
samente cada placa de la paciente, pensando que en ellas
hay un tenue grupo de microcalcificaciones escondido
“como una aguja en un pajar”, y hacer el máximo esfue-
rzo para buscarlas, aunque en verdad en la mayor parte
de los casos en realidad no existan.
Esto requiere una atención meticulosa en la técnica
mamográfica y una cuidadosa interpretación de las imá-
genes por un médico experimentado y siempre usando
lupa. Es necesario un óptimo posicionamiento mamo-
gráfico para visualizar la mayor cantidad de tejido ma-
mario que sea posible, evitar cualquier movimiento,
pues podría llegar a “borrar” las microcalcificaciones,

A si están agrupadas son BIRADS 3, si son difusas
B S La lineal sería la de mayor sospecha.
Figura 40–17. A. Microcalcificaciones de aspecto radiológi-
co benigno. B. Microcalcificaciones radiológicamente sos-
pechosas.
y efectuar siempre incidencias localizadas y magnifica-
das, con foco fino, para poder definirlas con mayor deta-
lle.19 En la caracterización de las microcalcificaciones
deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros:
1. Forma y densidad: es el parámetro más importante
para evaluar microcalcificaciones.
S Las benignas serán, en general (figura 40–17A):
redondeadas, regulares, homogéneas.
S Las malignas serán (figura 40–17 B): poligona-
les, irregulares, heterogéneas, lineales, a veces
en “V” o en “Y”.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Difusa Regional Segmentaria
Figura 40–18. Distintos tipos de distribución de las microcalcificaciones mamarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer imagenológico: signos mastográficos 391
2. Distribución: es lo que se denomina un “modifica-
dor” de sospecha, es decir, a la sospecha original
que generan cierta forma y densidad de unas mi-
crocalcificaciones en evaluación, la manera en
que estén distribuidas puede aumentar o disminuir
su sospecha. Por ejemplo, si se está en presencia
de calcificaciones puntiformes, que por definición
son aquéllas redondeadas y de menos de 0.5 mm,
y bilaterales son BIRADS 2 y si en cambio son
nuevas o ipsilaterales a un cáncer son BIRADS 4.
Existen cinco tipos diferentes de distribución (fi-
gura 40–18):
S La difusa y la regional están más asociadas con
benignidad.
S La segmentaria sería un punto intermedio.
S La agrupada o en grupo.
No debe confundirse la forma lineal de la micro-
calcificación per se con la distribución lineal, en
donde las calcificaciones, sin importar su forma,
están ubicadas en fila, una detrás de la otra como
en el componente intraductal extensivo, ya men-
cionado (figura 40–19).
3. Número: la ACR considera como grupo un míni-
mo de cinco microcalcificaciones en 1 cc. Debe
insistirse en que es mucho más importante la mor-
fología de las microcalcificaciones que su canti-
dad.
Aquí también es trascendental, como en las masas, de-
terminar en primer lugar y ante presencia de calcifica-
ciones si éstas son típicamente benignas, con lo cual el
trabajo de evaluación quedaría terminado y la recomen-
dación será sólo el control rutinario.
Agrupada Lineal
392 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 40–19. Calcificaciones de distribución lineal.
Debe entonces conocerse cuáles son estas calcifica-
ciones típicamente benignas o BIRADS 2, que serán el
primer paso de exclusión hacia el diagnóstico de mayor
malignidad.
Calcificaciones típicamente benignas:
1. En cáscara de huevo (figura 40–20):
S Calcificaciones con centro radiolúcido.
S Ubicación parenquimatosa o dérmica.
S Muchas veces múltiples.
S Tamaño habitual: 1 a 4 mm.
S A veces de mayor tamaño:
S Necrosis grasa.
S Quiste calcificado.
2. Vasculares (figura 40–21):
S Calcificaciones de la pared arterial.
S Dos líneas paralelas o “vías de tren”.
S Difícil en etapas precoces (magnificación).
S Bilateral asimétrica.
A B
Figura 40–20. A. Necrosis grasa. B. Calcificaciones de piel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
Figura 40–21. Calcificaciones vasculares de piel.
S Mayor riesgo de aterosclerosis.
3. Gruesas homogéneas o coarse (figura 40–22):
S Grandes e irregulares.
S Borde bien delimitado.
S Típicas en forma de palomita de maíz.
S Características del fibroadenoma en involución
4. Grandes en forma de barra (figura 40–23):
S Secreciones espesas calcificadas en ductus ec-
tásicos.
S Asociadas a mastitis de células plasmáticas.
S Lineales, ovales o redondas.
S Mayores de 1 mm de ancho.
S Bilaterales. Parcialmente asimétricas.
S Orientación lineal hacia el pezón.
5. Redondas (figura 40–24): como se mencionó, las
calcificaciones redondas, cuando son de distribu-
ción difusa, más aun si son además bilaterales, son
típicamente benignas.
6. Leche cálcica (figura 40–25):
Figura 40–22. Calcificaciones gruesas homogéneas de piel.

Figura 40–23. Calcificaciones correspondientes a mastitis
de células plasmáticas de piel.
S De leche de calcio en pequeños quistes.
S En general, bilaterales.
S Tamaño habitual: 1 a 2 mm.
S Cambian de forma según la incidencia.
S Mediolateral “taza de té” o de media luna.
7. Posquirúrgicas (figura 40–26):
S Hilos de sutura calcificados.
S Calcificaciones distróficas.
S Gruesas y amorfas.
S Mayores de 0.5 mm. Algunas grandes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 40–24. Antigua xerorradiografía con microcalcifica-
ciones redondas difusas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer imagenológico: signos mastográficos 393
Figura 40–25. Microcalcificaciones en pequeños quistes.
Redondeadas en la incidencia craneocaudal en donde por
gravedad las calcificaciones se distribuyen en forma homo-
génea dentro del líquido; curvilíneas en forma de media luna
o a veces lineales en la mediolateral, en donde por gravedad
caen al sitio más declive del microquiste.
S Ubicadas en el lecho operatorio.
S Más frecuentes en operadas e irradiadas.
S Algunas con centro radiolúcido.
S Asociadas a necrosis grasa o quiste oleoso.
En caso de no corresponder a ninguna de las calcifica-
ciones detalladas, el próximo paso será reconocer si se
trata de calcificaciones probablemente benignas o BI-
RADS 3.
Aquí será fundamental aplicar el concepto de modifi-
cadores de distribución, ya que en esta categoría se in-
cluyen las calcificaciones redondeadas puntiformes (ya
vistas) cuando están agrupadas, y las calcificaciones de
malignidad intermedia o sospechosas, como las amor-
fas y las gruesas heterogéneas (ver más adelante), pero
sólo cuando se presentan en forma difusa.
1. Calcificaciones redondeadas puntiformes de dis-
tribución agrupada (figura 40–27).
2. Calcificaciones amorfas de distribución difusa.
3. Calcificaciones gruesas heterogéneas de distribu-
ción difusa.
Figura 40–26. Calcificaciones posquirúrgicas.
394 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 40–27. Dos grupos de calcificaciones puntiformes.
En la siguiente escala de sospecha están las calcificacio-
nes BIRADS 4. Respecto de lo que sucede con los nódu-
los de esta categoría, aquí está un poco más clara la sub-
división dentro del BIRADS 4 en calcificaciones de
sospecha intermedia (gruesas heterogéneas y amorfas)
e intermedia–alta (finas pleomórficas), siempre hablan-
do de distribución agrupada, ya que si son difusas y so-
bre todo bilaterales, serán un 3. A su vez, también hay
más trabajos con porcentajes de malignidad por tipo
morfológico excepto en las gruesas, y más trabajos de
correlación entre la morfología de las microcalcifica-
ciones y el tipo histológico de lesión.20–22
Figura 40–28. Grupo de calcificaciones coarse heterogé-
neas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
Figura 40–29. Dos grupos de calcificaciones amorfas o
indistinguibles.
1. Gruesas heterogéneas o coarse heterogéneas (fi-
gura 40–28): este tipo morfológico fue descrito en
la IV actualización del BIRADS, dentro del capí-
tulo guía, como calcificaciones de sospecha inter-
media, mayores de 0.5 mm pero menores que las
encontradas postraumatismos, de forma y tamaño
variable, con una “sospecha baja pero suficiente”,
como describe textualmente otro capítulo al BI-
RADS 4A, por lo que se infiere que corresponderá
a dicha categoría, aunque al describirlas se aclara
que serán necesarias mayores investigaciones
para establecer su exacta sospecha.
2. Amorfas o indistinguibles (figura 40–29): se de-
nominan así debido a que por su tamaño pequeño
o por su borde muy sutil es muy difícil especificar
su morfología.
Su porcentaje de malignidad varía según las es-
tadísticas entre 20 y 45%,21,22 siendo en la mayor
parte de los casos carcinomas bien diferenciados
o de bajo grado. A su vez estas calcificaciones co-
rresponden muchas veces a hiperplasia ductal atí-
pica (HDA), lo que apoyaría la teoría de un conti-
nuo en la evolución de lesiones que se van
desdiferenciando progresivamente desde los gra-
dos más bajos hasta los altos, teoría que hasta hoy
en día no ha sido fehacientemente probada.
3. Finas pleomórficas o granulares (figura 40–30):
son menores de 0.5 mm y variables en forma y ta-
Figura 40–30. Frente y perfil de un grupo de microcalcifica-
ciones finas pleomórficas.
 Cáncer imagenológico: signos mastográficos 395

maño. Son numerosas y muy juntas entre sí. Son

más llamativas o manifiestas que las amorfas, sin
llegar a ser las típicas irregulares.

Su porcentaje de malignidad estará entre las amorfas y

las lineales ramificadas y variará entre 41% según Li-
berman6 y 57% según Tabar.17
Este tipo de microcalcificaciones suele asociarse con
más frecuencia a carcinomas más indiferenciados o de
mayor grado.
Es decir, el grado de sospecha de las microcalcifica-
ciones tiende a asociarse con su grado histológico; sin
embargo, la sola caracterización mamográfica no es su-
ficiente para decidir la conducta terapéutica definitiva
y para esto se deberá tener un conocimiento de su histo-
patología. Dado que la mayor parte de las microcalcifi-
caciones BIRADS 4 son benignas, no tendría sentido
tampoco operar innecesariamente a la mayoría de estas
pacientes para conocer la naturaleza de su lesión. Por lo
tanto, se debería buscar un método que permitiera obte- Figura 40–31. Amplia área de microcalcificaciones finas li-
ner un muestreo histológico representativo de aquélla, neales irregulares.
con un valor diagnóstico similar al quirúrgico, con la
menor morbimortalidad posible. Este método es la pun-
ción percutánea con aguja gruesa, que ya antes del año Finalmente, la categoría más sospechosa de micro-
2000, trabajos como los de Lee y col.,22 y Jackman y calcificaciones corresponde al BIRADS 5, que serían
col.23 demostraron una fiabilidad diagnóstica similar a las finas lineales o las finas lineales ramificadas, que son
la biopsia radioquirúrgica con falsos negativos de 2% o irregulares, finas, lineales o curvilíneas, en general dis-
menos, y que además no deja prácticamente secuelas,24 continuas y menores de 0.5 mm de ancho, a veces rami-
a diferencia de la cirugía, que implica un procedimiento ficadas en forma de “V”, “Y”, etc. Sugieren el relleno
de mayor riesgo y que a su vez podrá dejar una cicatriz de la luz del ductus por un carcinoma (moldeado) (figu-
en piel o interna, desestructuración o asimetrías de den- ra 40–31).
sidad, o incluso nuevas calcificaciones o nódulos poso- Cabe aclarar qu,e si bien la ACR considera estas mi-
peratorios que generarían nuevas dudas diagnósticas a crocalcificaciones BIRADS 5 y que según ellos mismos
futuro. Es decir, la punción permitiría separar con un éste tiene una malignidad igual o mayor de 95%,3 para
muy bajo margen de error cuáles son las pocas pacientes la mayor parte de los autores estas microcalcificaciones
que realmente requieren una cirugía, la cual sería tera- tienen una malignidad ente 81 y 97%.24,29,30
péutica y no diagnóstica, de la mayoría de pacientes que Los carcinomas no invasores tipo cribiformes o mi-
realmente no requieren cirugía y podrían evitarse esa cropapilares presentan en general microcalcificaciones
agresión innecesaria. También permitirá en los casos fi- redondeadas, monomórficas, irregulares en su forma,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nalmente malignos evitar una doble cirugía, primero
diagnóstica y luego terapéutica. Posibilitará a su vez
que se efectúe una resección inicialmente amplia en un
grupo extenso de microcalcificaciones que, si no, sería
más reducida por temor a sacar demasiado tejido en una
paciente aun sin diagnóstico, predisponiendo la apari-
ción de márgenes comprometidos o planificar correcta-
mente y en forma anticipada una mastectomía, una neo-
adyuvancia o un ganglio centinela.25 Entre las agujas
gruesas para microcalcificaciones la absoluta recomen-
dación será para la Mammotome y no la Core Biopsy,
pero como esto excede el objetivo específico de este ca-
pítulo, no se entrará en más detalles.
bordes y densidad, y rara vez en forma lineal. Los come-
docarcinomas, en cambio, se presentan con mucha fre-
cuencia como microcalcificaciones finas lineales. Es
frecuente observar ambos tipos de microcalcificacio-
nes, lineales y redondeadas, en una misma lesión. Esto
se debe a que en muchas ocasiones no hay un grado his-
tológico puro y ambos tipos pueden coexistir en una le-
sión. Siempre es necesario estudiar profundamente toda
la mamografía y buscar la presencia de otros focos de
microcalcificaciones (multifocalidad) tanto en la mis-
ma mama como en la opuesta (carcinoma bilateral).
Ante un grupo de microcalcificaciones sospechosas es
necesario investigar la probable extensión intraductal,

ERRNVPHGLFRVRUJ
396 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 40)

ya que el porcentaje de recidivas es mayor para aquéllas

y en la marcación prequirúrgica de estos casos conviene
señalizar tanto la lesión como su extensión intraductal
para su exéresis completa.
El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con
las microcalcificaciones propias de procesos como la
adenosis esclerosante, la necrosis o el fibroadenoma en
una fase temprana de involución, en donde por lo gene-
ral la única forma de diferenciarlas es por medio de la
biopsia (figura 40–32).

Distorsión arquitectural
Además de nódulos y microcalcificaciones, pueden en-
contrarse distorsiones arquitecturales que corresponden
a asimetrías con imágenes radiales, sin una masa defini-
ble central (figura 40–33).
También aquí será fundamental tener una excelente
calidad mamográfica para detectarlas, ya que en mu-
chos casos suelen ser muy sutiles, sobre todo muy difí-
ciles de percibir cuando están superpuestas a tejido den-
so, siendo esencial complementar con incidencias
adicionales, principalmente tomas localizadas y magni-
ficadas, aunque también serán útiles imágenes con dife-
rente angulación, roller view, etc.
En ausencia de cirugía previa asociada a la imagen,
lo cual podrá establecerse a través de interrogatorio, ex-
amen físico y señalización mediante hilo metálico cutá-
neo de la cicatriz dérmica, el diagnóstico diferencial
más complicado deberá establecerse básicamente entre
cicatriz radial (o lesión esclerosante compleja si es ma-
yor de 1 cm) y carcinoma tubular,26 en donde, si bien la
ausencia de densidad central, la presencia de espículas
largas que atraviesan el centro y de estructuras radiolú-

Figura 40–32. Magnificación craneocaudal y mediolateral

oblicua de microcalcificaciones sospechosas, con la corres- Figura 40–33. Vista magnificada CC y MLO de distorsión
pondiente radiografía de los fragmentos de Mammotome arquitectural CSE de mama izquierda. Se planteó el diag-
obtenidos durante su punción. Anatomía patológica: fibroa- nóstico diferencial entre cicatriz radial y adenocarcinoma
denoma calcificado. tubular.

ERRNVPHGLFRVRUJ

cidas paralelas a las espículas, la falta de palpabilidad y
la carencia o escasa traducción ultrasónica orientan ha-
cia cicatriz radial, ninguno de estos signos es patogno-
mónico; incluso la escasa modificación de tamaño de la
lesión en estudios sucesivos tampoco es de certeza, ya
que el carcinoma tubular, que por definición es un carci-
noma infiltrante de bajo grado, puede también evolucio-
nar con lentitud, por lo cual el diagnóstico diferencial
podrá hacerse sólo mediante biopsia. A continuación se
aclarará de qué tipo y por qué.
La recomendación actual es efectuar cada vez más
biopsias percutáneas diagnósticas con agujas en las le-
siones dudosas antes que cirugía; dichas punciones se
realizan con Mammotome en las microcalcificaciones
(como ya se mencionó en el correspondiente apartado)
y mediante Mammotome o con Core Biopsy ante la pre-
sencia de nódulos. Sin embargo, en el caso específico de
la distorsión arquitectural se está ante dos importantes
problemas; el primero es que histopatológicamente la
cicatriz radial y el carcinoma tubular pueden parecerse
mucho,27–30 y dado que el estudio histológico de una
punción es como tratar de ver una lesión completa a
través del ojo de una cerradura, la similitud de estas le-
siones representa en muchos casos un serio problema
diagnóstico, incluso con el agregado de inmunohisto-
química para evaluar actina musculoespecífica, para
corroborar la presencia o no de células mioepitelia-
les.28,29 En segundo lugar, aunque podría establecerse
con sólo un pequeño margen de duda el diagnóstico ana-
tomopatológico de cicatriz radial por punción, debe te-
nerse en cuenta también que dicha lesión entre 15 y 30%
de los casos se asocia con carcinoma,30–35 y que incluso
algunos sugieren que se trata de una lesión premalig-
na31,32 o por lo menos un factor de riesgo, motivo por el
cual en la distorsión arquitectural será específicamente
uno de los pocos casos en los cuales el diagnóstico debe-
rá hacerse directamente por biopsia quirúrgica y no por
punción percutánea.33,34
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Casos especiales
Se trata de lesiones o imágenes que en teoría no están
incluidas en ninguno de los temas ya evaluados, pero
que también deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial y que en el libro de la ACR3 están descritas
en un capítulo separado bajo este título.
1. Estructura asimétrica tubular/ductus único dila-
tado: para que en la mamografía se visualice un
conducto debe existir una o más de las siguientes
condiciones:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer imagenológico: signos mastográficos 397
Figura 40–34. Ductus único dilatado en paciente con telo-
rragia uniporo. La galactografía muestra signos de falta de
relleno. Anatomía patológica: papiloma intraductal.
a. Presencia de tejido adiposo que por su radio-
transparencia permite visualizar el conducto.
b. Aumento de calibre de éste.
c. Contenido lipídico que permita ver su interior
radiotransparente.
Igualmente, aunque se vea, la mamografía es muy
pobre en la determinación de su contenido. Aquí
cobra importancia la ayuda diagnóstica del ultra-
sonido, que no sólo certifica el aumento del cali-
bre, sino que también puede aportar información
respecto de su interior, en busca de lesiones sóli-
das intraductales y en caso de encontrarlas podrá,
con la ayuda del Doppler, tratar de determinar si
posee o no pedículo vascular en el diagnóstico di-
ferencial de una posible lesión papilar. La galac-
tografía convencional o retrógrada, en los casos
posibles, o bien la galactografía por punción per-
cutánea pueden colaborar, según los casos, a dilu-
cidar un diagnóstico (figura 40–34). Sin embargo,
la detección de un conducto aumentado de tamaño
sin otros hallazgos asociados no justifica por sí
solo la exploración quirúrgica, ya que la inciden-
cia de los cánceres en estos casos es inferior a 1%.
2. Ganglio linfático intramamario. Si bien la ACR lo
coloca en este apartado de casos especiales, el gan-
glio linfático intramamario ya fue tratado en este ca-
pítulo dentro de las lesiones típicamente benignas.
3. Asimetría global. Corresponde a un gran volumen
difuso de tejido asimétrico en comparación con la
398 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 40–35. Marcada retracción de piel por una masa con
espículas que llegan incluso hasta el pezón.
misma área en la mama contralateral. Las mamas
son órganos “en espejo” y una simple desigualdad
podría indicar que algo está sucediendo. Recuér-
dese que una cierta asimetría es habitual;4 no obs-
tante, en la posmenopausia pueden existir francas
asimetrías involutivas del tejido.
Cuando no se asocia con nódulos, distorsiones
y no es palpable,35 se interpreta como una variante
anatómica y carece absolutamente de valor pato-
Figura 40–36. Engrosamiento cutáneo de causa extrama-
maria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
lógico; el caso contrario requerirá un exhaustivo
análisis mediante incidencias adicionales y ultraso-
nido, a fin de determinar su sospecha definitiva.36
4. Asimetría focal. Es una asimetría localizada, vi-
sualizada en ambas proyecciones mamográficas,
que no tiene un borde claramente definible, y no
constituye una verdadera masa. Puede correspon-
der a un islote de tejido glandular, en especial cuan-
do tiene áreas radiolúcidas en su interior, que repre-
sentan la presencia de tejido adiposo interpuesto.
Ante la más mínima duda se requiere evaluación
mediante incidencias adicionales y ultrasonido.37
Hallazgos asociados
Se mencionarán brevemente algunos hallazgos que
pueden asociarse a los signos ya mencionados o a veces
presentarse en forma aislada, y que en algunos casos
complementan un cuadro de sospecha.
1. Retracción de piel (figura 40–35): si bien es un
signo más clínico que radiológico, en algunos ca-
sos puede verse en la mamografía, sobre todo
cuando se asocia a engrosamiento de piel, que se
verá a continuación. Pierde valor de sospecha de
malignidad cuando corresponde a una cicatriz
quirúrgica o cuando se asocia a una alteración de
las venas mamarias superficiales denominada sín-
drome de Mondor.38,39
2. Engrosamiento de piel (figura 40–36): la piel nor-
mal puede tener hasta 2 o 3 mm de espesor como
máximo; cuando supera esa medida se considera
que está engrosada. El engrosamiento puede ser
difuso o focalizado. El difuso se relaciona en ge-
neral con secuela de radioterapia, a veces con ede-
ma de causa extramamaria; es sospechoso cuando
se presenta con un cuadro inflamatorio agudo que
no se resuelve con antibióticos, en especial cuando
se asocia con una masa sospechosa, pudiendo co-
rresponder a parte de un cuadro de carcinoma infla-
matorio. El localizado cobra mayor valor patológi-
co cuando no se asocia con cirugía ni radioterapia
y requerirá un exhaustivo estudio mamográfico y
ultrasónico. Cuando se acompaña de una masa sos-
pechosa su presencia modifica el estadio, ya que si
se confirma la infiltración de piel, sin importar el
tamaño tumoral, corresponde a un T4b.
3. Retracción de pezón: cuando es estable y crónica y
sobre todo bilateral, como sucede en las mastitis de
células plasmáticas (figura 40–23), en ausencia de
otros signos, no se considera sospechosa; en caso
contrario requerirá una minuciosa investigación.
 Cáncer imagenológico: signos mastográficos 399

Figura 40–37. Ganglio axilar patológico. Palpable (señalizado con perdigón metálico cutáneo), con aumento de densidad y con-
torno irregular. Por US hipoecoico y con parcial atenuación.

4. Adenopatía axilar (figura 40–37): corresponde a
ganglios axilares mayores de 2 cm y sin reemplazo
graso. Serán más sospechosos cuando se acompa-
ñen de aumento de densidad, contorno irregular y
microcalcificaciones en su interior.
5. Distorsión arquitectural (adyacente a otro hallaz-
go puede aumentar su sospecha).
6. Calcificaciones (dentro de o adyacente a otro ha-
llazgo puede aumentar su sospecha).
Desarrollo de densidades
El estudio comparativo con mamografías anteriores es
un acto médico trascendental y debe hacerse de rutina
en toda paciente que posea estudios previos; esto permi-
tirá comparar las variaciones de las imágenes en el
transcurso del tiempo y a su vez ayudará a detectar la
presencia de alguna nueva imagen no visualizada en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los informes mamarios (hablar el mismo idioma), dis-
minuir la confusión en la interpretación de las imágenes
y facilitar el seguimiento, esta clasificación denomina-
da BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys-
tem) posibilita, como ya se ha mencionado en los dife-
rentes apartados, además de determinar la sospecha
morfológica de cada lesión, incluir un parámetro unifi-
cador que permite agrupar y clasificar en forma progre-
siva la posible malignidad de las imágenes.
De lo ya descrito hasta ahora se ha explicado, en es-
pecial en los nódulos y microcalcificaciones, el aumen-
to creciente de sospecha del BIRADS 2 al 5, a lo cual
deberán agregarse otras tres categorías (cuadro 40–3):
el BIRADS 1 cuando no existe lesión; el BIRADS 6
cuando ante una lesión, sin importar su morfología, ya
hay diagnóstico por biopsia con resultado maligno, pre-

estudio anterior, la cual podría pasar en forma inadverti- Cuadro 40–3. Clasificación BIRADS
da en un estudio mamográfico único aislado sin los Categoría 0 Incompleta Faltan estudios
anteriores. La modificación en el tiempo será fundame- complementarios
ntal sobre todo en los BIRADS 3, en donde el aumento Categoría 1 Negativo Definitivas
en el tamaño de la masa o en el número de microcalcifica- Categoría 2 Hallazgos benignos
ciones motivará la biopsia, encontrándose carcinoma en Categoría 3 Probablemente be-
11% de los casos según Sickles40 y en 56% según Varas.41 nigno
Categoría 4 Anormalidad sospe-
chosa (A–B–C)
Categoría 5 Muy alta sospecha de
Clasificación BIRADS malignidad
Categoría 6 Lesión maligna confir-
Creada por varias sociedades científicas americanas y mada sin terapia de-
publicada por la ACR3 con el objetivo de estandarizar finitiva

ERRNVPHGLFRVRUJ
400 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
vio a su terapia definitiva (incluyendo quimioterapia
neoadyuvante, cirugía conservadora, radioterapia o
mastectomía); finalmente (y no por ello menos impor-
tante), el BIRADS 0, que implica que el estudio que se
ha hecho de la lesión es insuficiente para definir su sos-
pecha, siendo necesario efectuar otros procedimientos
para llegar a un diagnóstico.
CONCLUSIÓN
Para un óptimo diagnóstico mamográfico de la patolo-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 40)
gía mamaria maligna es necesario un muy claro conoci-
miento de toda la patología mamográfica, para ir des-
cartando en grado creciente de sospecha las diferentes
alternativas a fin de no confundir los diagnósticos. Tal
como en el arte, sólo el que ve todo el cuadro podrá en-
tender por completo la obra, no así el que sólo se deten-
ga a mirar sus detalles.
En ese amplio universo de diagnósticos, el objetivo
fundamental de la mamografía es el hallazgo de peque-
ños carcinomas para lograr, mediante una operación
conservadora, la curación (prácticamente total) de la
paciente. Para ello es indispensable la obtención de ma-
mografías de óptima calidad, con la posterior interpre-
tación de profesionales capacitados para dicho fin.
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402 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 40)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Clasificación Internacional (BIRADS)
Marissa Alejandra Bravo Cañón
ACR BIRADS
La importancia de la alta calidad mastográfica se ha
estado estableciendo y asignando federalmente en el
acta de los estándares de calidad mastográfica (MQSA).
Un componente de calidad es la clara transmisión con-
cisa de los resultados de la interpretación de la masto-
grafía. Reconociendo la necesidad de proveer reportes
claros y certeros, el Colegio Americano de Radiología
(ACR) desarrolló el BIRADS (Breast Imaging Repor-
ting and Data System), el cual consiste en un léxico de
terminología con definiciones que proveen un lenguaje
estandarizado, un reporte estructurado y una decisión
orientada cercana a los objetivos de la mastografía.
El objetivo del BIRADS es estandarizar el reporte de
la mastografía haciéndolo claro, entendible y decisivo.
Perspectiva histórica
Una amplia variación en calidad mamográfica en EUA,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
demostrada en 1985 por un estudio de la Food and Drug
Administration, Nationwide Evaluation of X Ray Trend
(NEXT), y un interés por parte de la American Cancer
Society (ACS) de designar sitios por el ACS National
Breast Cancer Awareness Screening Programs permi-
tieron el desarrollo de un programa de acreditación ma-
mográfica del ACRs en 1986.1 Este programa estableció
un proceso para la certificación de equipo mastográfico,
el entrenamiento requerido para radiólogos, técnicos y
médicos, y medidas controladas para el mantenimiento
de calidad rigurosa.
403
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 41
El ACR reconoció que una de las partes importantes
en un programa de control de calidad es la formulación
certera y la comunicación en la interpretación masto-
gráfica. Ha sido mejorado por organizaciones médicas
como la American Medical Association.2 Antes los re-
portes mastográficos eran con frecuencia ambiguos y
no decisivos.
Principalmente compuesto por expertos en masto-
grafía, el comité que desarrolló el ACR BIRADS ha
contado con la asistencia de numerosos grupos, inclu-
yendo a representantes del Instituto Nacional del Cán-
cer, los centros para el control de enfermedades, la Food
and Drug Administration, la Asociación Médica Ame-
ricana, el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio
Americano de Patólogos y otros comités del ACR, los
cuales establecieron la base con la esperanza de que el
BIRADS fuera utilizado a nivel nacional.
Léxico de imagenología mamaria
Los términos descriptivos y las definiciones que siguen
han sido recomendados por el Comité de Cáncer Mama-
rio del ACR (Colegio Americano de Radiología) y se
espera que todo el que esté involucrado en la imageno-
logía mamaria adopte estos términos, para que los re-
portes sean claros y concisos.
Masas
Masa es una lesión que ocupa un espacio y es vista en
dos diferentes proyecciones. Si una masa potencial es
vista en una sola proyección, deberá llamarse asimétrica
hasta que sea confirmada tridimensionalmente.
404 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 41)

Figura 41–1. Proyección craneocaudal de mama izquierda Figura 41–2. Proyección craneocaudal de mama derecha.
en donde se aprecian múltiples imágenes redondas, bajas En la región retroareolar se aprecia una masa lobular con
en densidad, con márgenes bien circunscritos, en relación márgenes microlobulados. Reportado por patología como
con quistes simples. lesión papilar atípica.

jido mamario fibroglandular. Esto es importante, por-

Forma que la mayoría de los cánceres mamarios en forma de
a. Redonda: masa esférica, redonda, circular o glo- masas son de igual o más alta densidad que el resto del
bular (figura 41–1). tejido mamario. Los cánceres mamarios nunca tienen
b. Oval: masa elíptica o en forma de huevo. contenido graso ni son radiolucentes.
c. Lobular: masa que tiene contornos ondulantes.
d. Irregular: la forma de la lesión no puede ser carac- a. Hiperdensos.
terizada por ninguna de las anteriores. b. Isodensos.
c. Hipodensos, pero sin contener grasa.
Margen (modifica la forma de la masa) d. Contenido graso radiolucente.
a. Circunscrita: margen bien definido. Por lo menos
75% del margen debe estar bien definido.
b. Microlobulado: el margen con círculos pequeños
producen ondulaciones pequeñas (figura 41–2).
c. Oscurecida: un margen está oculto por tejido nor-
mal adyacente o sobrepuesto. Se usa este término
cuando el médico que interpreta cree que la masa
es circunscrita pero el margen está oculto.
d. Margen indistinto (mal definido): la pobre defini-
ción del margen o incremento en alguna porción
refiere que pudiera haber infiltración por la lesión
y la apariencia no es como la sobreposición del te-
jido normal.
e. Margen especulado: la lesión se caracteriza por lí-
neas que radian desde el margen o de una masa (fi-
gura 41–3).

Densidad Figura 41–3. Cono de amplificación. Tumoración en donde

Se usa este término para definir la atenuación de los ra- se aprecian claramente las espiculaciones, altamente su-
yos X de la lesión esperada de un igual volumen del te- gestivas de malignidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Calcificaciones
Las calcificaciones que en mastografía se identifican
como benignas son típicamente grandes, gruesas, re-
dondas y con bordes lisos. Cuando no puede darse una
etiología específica, una descripción de las calcificacio-
nes podría incluir su morfología y distribución. Las cal-
cificaciones obviamente benignas no por fuerza deben
ser reportadas. Cuando son evidentes calcificaciones de
tipo vascular, en especial en mujeres menores de 50
años de edad, se sugiere un potencial riesgo de enferme-
dades coronarias.
Calcificaciones típicamente benignas
a. Calcificaciones de piel: suelen tener centro radio-
lúcido, con pared delgada, y son pequeñas, en for-
ma de “cascarón de huevo”. Se ven más común-
mente en el pliegue inframamario para esternal,
axila y areola. Sus formas inusuales pueden ser
confirmadas como depósitos en la piel e identifi-
cadas por mastografía con proyecciones tangen-
ciales.
b. Calcificaciones vasculares: carriles paralelos o
calcificaciones lineales claramente asociadas con
estructuras tubulares.
c. Calcificaciones gruesas o en forma de palomita de
maíz: son grandes (de 2 a 3 mm de diámetro) calci-
ficaciones producidas por un fibroadenoma invo-
lutivo.
d. Calcificaciones grandes en forma de barra: estas
calcificaciones están asociadas con ectasia ductal
y pueden formar líneas delgadas sólidas o discon-
tinuas, con frecuencia de más de 1 mm de diáme-
tro. Pueden tener centro lucente si el calcio está en
la pared del ducto y ser sólidas cuando la secreción
se calcifica en el lumen de los conductos. Tienen
una distribución ductal, confluyen hacia el pezón
y en ocasiones en rama, a menudo bilaterales. Con
frecuencia se ven calcificaciones secretoras en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mujeres de más de 60 años de edad.
e. Calcificaciones redondas: cuando son múltiples,
pueden variar en tamaño. Pueden considerarse be-
nignas cuando son difusas. Cuando son de menos
de 1 mm están a menudo formadas en los acinos
de los lóbulos. Puede usarse el término puntiforme
cuando son menores de 0.5 mm. Cuando se identi-
fica un racimo aislado de calcificaciones puntifor-
mes puede manejarse con vigilancia estrecha o
con biopsia si son de reciente aparición o ipsilate-
rales a un cáncer.
f. Calcificaciones con centro radiolúcido: estas cal-
cificaciones son de menos de 1 mm a más de 1 cm.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 405
Figura 41–4. Proyección craneocaudal en donde se identifi-
can en la región retroareolar calcificaciones, algunas con
centro radiolúcido secundarias a necrosis grasa por mamo-
plastia previa.
Estos depósitos son redondos u ovales con super-
ficies lisas y tienen un centro radiolúcido. La pa-
red es más gruesa que las de tipo cascarón de hue-
vo. Incluyen áreas de necrosis grasa y depósitos
calcificados en los ductos (figura 41–4).
g. Calcificaciones en forma de cascarón de huevo o
en anillo: calcificaciones muy delgadas que apare-
cen como depósitos de calcio en la superficie de
una esfera. Estos depósitos son usualmente meno-
res de 1 mm. La necrosis grasa y las calcificacio-
nes en la pared del quiste son las más comunes cal-
cificaciones en anillo.
h. Calcificaciones de leche de calcio: son una mani-
festación de calcificaciones sedimentadas en ma-
croquistes o microquistes. En la proyección cra-
neocaudal son con frecuencia menos evidentes y
aparecen como borrosas, redondas, depósitos
amorfos; en lateral en 90_ son más claramente de-
finidas, semilunares, de formas curvilíneas o lí-
neas dependiendo de la porción del quiste. El ha-
llazgo más importante de estas calcificaciones es
el cambio en la forma de las proyecciones masto-
gráficas craneocaudal y lateral de 90_.
i. Calcificaciones de sutura: representan calcios de-
positados en material de sutura. Son típicamente
lineales o tubulares y cuando están presentes, los
nudos son frecuentemente visibles.
j. Calcificaciones distróficas: usualmente tienen
formas irregulares y se presentan luego de un trau-
406 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 41–5. Proyección oblicua que demuestra calcifica-
ciones de tipo vascular.
ma. Son gruesas y de más de 0.5 mm. Frecuente-
mente tienen centro lucente (figura 41–5).
Calcificaciones sospechosas,
preocupación intermedia
a. Calcificaciones indistintas o amorfas: son sufi-
cientemente pequeñas o nebulosas en apariencia y
no puede determinarse una clasificación morfoló-
gica específica. En calcificaciones amorfas con
distribución en racimo, regional, lineal o segmen-
taria puede realizarse biopsia (figura 41–6).
Figura 41–6. Marcaje con rejilla fenestrada de grupo de cal-
cificaciones de tipo indeterminado. Resultado de patología:
adenosis esclerosante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 41)
Figura 41–7. Grupo de calcificaciones pleomórficas que
aparentemente siguen un trayecto ductal.
b. Calcificaciones gruesas heterogéneas: son irregu-
lares, por lo general de más de 0.5 mm, con ten-
dencia a una coalición, aunque no del tamaño de
las calcificaciones distróficas irregulares. Pueden
estar presentes en áreas de fibrosis, fibroadeno-
mas o traumas.
Calcificaciones con alta
probabilidad de malignidad
a. Calcificaciones finas pleomórficas: varían en ta-
maño y forma y con frecuencia son de menos de
0.5 mm de diámetro (figura 41–7).
b. Calcificaciones lineales finas o en ramas lineales
finas: son delgadas, irregulares, lineales o curvilí-
neas; pueden ser discontinuas y de menos de 0.5
mm de grosor.
Distribución
En el reporte pueden incluirse grupos similares múlti-
ples cuando haya más de un grupo de calcificaciones
similares en morfología y distribución.
a. Difusas/dispersas: estas calcificaciones se distri-
buyen aleatoriamente por toda la mama. Son pun-
tiformes y amorfas, con frecuencia benignas y
bilaterales.
b. Regionales: son calcificaciones dispersas en un
volumen grande (mayor de 2 cc) de tejido mama-
rio, que no conforma una distribución ductal. La
distribución puede involucrar un cuadrante o más
de un cuadrante. Sin embargo, la evaluación debe
incluir elementos como la forma y la distribución.

c. Grupos o racimos: puede usarse este término
cuando se aprecien por lo menos cinco calificacio-
nes que ocupen un volumen pequeño de tejido
(menor de 1 cc).
d. Lineales: calcificaciones dispuestas en una línea.
Esta distribución puede elevar la sospecha de ma-
lignidad.
e. Segmentarias: son preocupantes las que sugieren
depósitos en un ducto o ductos y aquéllas en cuyas
ramas existe la posibilidad de un cáncer multifocal
o extenso en un lóbulo o segmento mamario.
Distorsión en la arquitectura
La arquitectura normal es distorsionada por una masa
visible no definida. Incluye líneas delgadas o espicula-
ciones radiantes desde el punto y retracción focal o dis-
torsión del borde del parénquima. La distorsión de la ar-
quitectura puede también asociarse con una masa, con
asimetría o con calcificaciones. En ausencia de un ante-
cedente de trauma o cirugía, la distorsión de la arquitec-
tura es sospechosa de malignidad o cicatriz radial, y es
apropiada la biopsia.
Casos especiales
1. Estructura tubular asimétrica/conducto dilatado
solitario. Es una estructura tubular o ramificada
que representa un conducto dilatado. Si éste no
está asociado con sospecha clínica o hallazgos
mastográficos, no tiene mayor importancia.
2. Ganglio linfático intramamario. Típicamente es-
tos ganglios tienen una muesca radiolúcida en el
interior por el hilio graso y su tamaño suele ser de
1 cm o menos. Pueden ser mayores de 1 cm e iden-
tificarse como normales cuando el componente
graso es notable. Pueden ser múltiples o presentar-
se como un ganglio linfático único y muchas veces
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
parecen masas redondeadas. Son identificados
con frecuencia en las proyecciones laterales en el
cuadrante superior; sin embargo, pueden aparecer
en cualquier lugar de la mama (figura 41–8).
3. Asimetría global. Tejido mamario asimétrico rela-
tivo al área correspondiente en la mama contrala-
teral y que representa un volumen grande de tejido
mamario sobre una porción significativa de
mama. No hay masa, distorsión de la arquitectura
o presencia de calcificaciones sospechosas. La
asimetría global usualmente representa una varia-
ción normal, pero puede ser significativa si puede
corresponder a una anormalidad palpable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 407
Figura 41–8. Cono de amplificación en donde se aprecia
ganglio intramamario; sin embargo, adyacente a éste se
aprecia una imagen nodular con márgenes microlobulados
con calcificaciones de tipo indeterminado en su interior.
4. Asimetría focal. Este hallazgo no se ajusta al crite-
rio de una masa. Se identifica como una asimetría
confinada con similar forma en dos proyecciones,
pero carece totalmente de bordes y la evidencia de
una masa verdadera. Podría representar una isla de
tejido mamario normal, particularmente cuando
hay grasa sobrepuesta, pero a falta de característi-
cas benignas específicas se sugiere hacer evalua-
ciones subsecuentes.
Hallazgos asociados
Se encuentran con masas, asimetrías o calcificaciones,
o pueden estar solos como hallazgos cuando no hay otra
anormalidad presente.
1. Retracción de piel.
2. Retracción del pezón. El pezón puede estar retraí-
do o invertido. Este hallazgo es frecuentemente
bilateral y no es signo de malignidad cuando es es-
table y crónico en ausencia de algún otro hallazgo
sospechoso.
3. Engrosamiento de la piel. Puede ser focal o difuso
y mayor de 2 mm.
4. Engrosamiento trabecular. Es un engrosamiento
del tejido fibroso de la mama.
5. Lesión en piel. Cuando se proyecta en dos posicio-
nes puede por error identificarse como lesión ma-
maria. El técnico radiólogo podría marcarla con
un marcador radioopaco antes de realizar la mas-
tografía.
6. Adenopatía axilar. Aumento de tamaño (mayor de
2 cm), sin contenido graso; se sugiere correlación
408 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 41)

clínica y si es de reciente aparición, proyecciones
adicionales.
7. Distorsión en la arquitectura. Puede utilizarse este
hallazgo asociado cuando la estructura de tejido
normal esté distorsionada o retraída adyacente a
los hallazgos.
8. Calcificaciones. Este hallazgo asociado describe
las calcificaciones adyacentes a los hallazgos.
Localización de la lesión
Una lesión significativa deberá ser siempre triangulada
con una localización tridimensional. Usualmente re-
querirá ser visible en dos proyecciones mastográficas.
S Utilizar la dirección de las manecillas del reloj de
izquierda o derecha por lado.
S Usar cuadrante superior y externo, cuadrante su-
perior e interno, cuadrante inferior e interno, cua-
drante inferior y externo.
S Utilizar subareolar, central o cola de mama (sub-
areolar y cola de mama no requieren profundi-
dad). Subareolar, central y cola de mama no
requieren localización en relación con las maneci-
llas del reloj.
pudiera ocultarse en tejido normal, y la relación con la
sensibilidad del estudio.
La mastografía no puede detectar todos los cánceres
mamarios, por lo que la exploración física es siempre
una herramienta importante en el escrutinio. Demuestra
la disminución de sensibilidad de la mastografía en ma-
mas densas.
La composición de las mamas podría describirse para
todas las pacientes utilizando los siguientes patrones:
1. Mamas compuestas fundamentalmente por grasa
(menos de 25% de tejido glandular).
2. Densidades fibroglandulares difusas (aproxima-
damente 25 a 50% de tejido glandular).
3. El tejido mamario es heterogéneamente denso y
puede ocultar masas pequeñas (51 a 75% de tejido
glandular).
4. El tejido mamario es extremadamente denso. Pue-
de disminuir la sensibilidad de la mastografía.
(más de 75% de tejido glandular).
Una clara descripción de cualquier
hallazgo significativo
Masa

SISTEMA DE REPORTE Tamaño

S Morfología: forma, márgenes, densidad.
S Calcificaciones asociadas.
S Hallazgos asociados.
El reporte deberá ser conciso y organizado usando la si- S Localización.
guiente estructura. Un enunciado indica que el presente
estudio ha sido comparado con mastografías previas. Si Calcificaciones
no se incluye se supondrá que no se ha hecho una com-
paración. Morfología: tipo o forma y modificaciones
S Distribución.
S Hallazgos asociados.
Motivo del estudio S Localización.

Podría ser un estudio de escrutinio sin sintomatología, Distorsión de la arquitectura

o un estudio complementario con hallazgos clínicos, o
un seguimiento de cáncer de mama manejado en forma S Calcificaciones asociadas.
conservadora. S Hallazgos asociados.
S Localización.

Descripción de la composición Casos especiales

del tejido mamario
S Calcificaciones asociadas.
El volumen de atenuación de tejidos en la mama puede S Hallazgos asociados.
ayudar a indicar la relativa posibilidad de que una lesión S Localización.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Comparación de estudios previos
Asume la importancia de si el hallazgo es reciente o
cuando el hallazgo ha tenido algún cambio.
Conclusión
La incorporación de una categoría en la conclusión del
reporte de mastografía es reglamentada federalmente
por los estándares de calidad mastográfica (MQSA), y
por la Norma Oficial Mexicana desde el año 2003.
El BIRADS
Proporciona recomendaciones específicas en la guía y
su manejo
Clasificación
La conclusión mastográfica es incompleta
Categoría 0
Para la evaluación se necesita una proyección adicional
o una comparación con mastografías previas.
Una recomendación para la evaluación con proyec-
ciones adicionales puede incluir conos de compresión,
magnificación, proyecciones mastográficas especiales
y ultrasonido.
La clasificación 0 puede utilizarse cuando se requie-
ra una comparación con mastografías previas para un
diagnóstico final.
Categorías finales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Categoría 1: negativo
Las mamas son simétricas, no hay masas, distorsión de
la arquitectura ni calcificaciones sospechosas. Se re-
quiere seguimiento de rutina anual.
Categoría 2: hallazgos benignos
Normal. Se describen hallazgos benignos como fibroa-
denomas involutivos calcificados, calcificaciones se-
cretorias múltiples, lesiones con contenido graso tales
como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamarto-
mas con densidad mixta. La interpretación puede tam-
bién incluir la descripción de ganglios intramamarios,
calcificaciones vasculares, implantes o distorsiones de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 409
la arquitectura relacionadas con cirugías previas. Se re-
comienda seguimiento anual.
Categoría 3: hallazgos
probablemente benignos
Incluyen masas bien definidas, densidades asimétricas
o calcificaciones indeterminadas. La probabilidad de
malignidad estará entre 0.5 y 2%. Se recomienda con-
trol a corto plazo (seis meses).
Numerosos estudios clínicos prospectivos demues-
tran la seguridad y la eficacia de un seguimiento a corto
plazo en hallazgos mastográficos específicos con riesgo
de malignidad de 2%.
Tres hallazgos específicos se consideran como pro-
bablemente benignos: masas sólidas circunscritas no
calcificadas, asimetría focal y calcificaciones puntifor-
mes o redondas agrupadas.
Todos los estudios publicados enfatizan la necesidad
de conducir a un diagnóstico completo antes de estable-
cer un BIRADS 3 y excluyen las lesiones palpables.
Finalmente se indica la necesidad de biopsia si en el
seguimiento los hallazgos probablemente benignos au-
mentan de tamaño o se extienden.
Categoría 4: anormalidad sospechosa
Puede considerarse biopsia. Estos hallazgos no tienen la
apariencia clásica de malignidad, pero tienen un alto
rango de probabilidad de malignidad, mayor que la ca-
tegoría 3. Tiene tres subdivisiones opcionales:
a. Son hallazgos que necesitan intervención pero tie-
nen baja sospecha de malignidad; en esta catego-
ría pueden entrar masas sólidas circunscritas pal-
pables con hallazgos ultrasonográficos sugestivos
de fibroadenomas, quiste complicado palpable o
un probable absceso.
b. Incluyen lesiones con una sospecha intermedia de
malignidad, como en el caso de una masa con már-
genes parcialmente definidos, fibroadenoma o ne-
crosis grasa, aunque un resultado de papiloma
puede sugerir biopsia escisional.
c. Hallazgos con preocupación moderada pero no
clásicos de malignidad; por ejemplo, pueden en-
trar en esta categoría masas mal definidas con bor-
des irregulares o un nuevo grupo de calcificacio-
nes pleomórficas. En esta categoría se espera un
resultado maligno.
Categoría 5: altamente
sospechosa de malignidad
Deberá tomarse una acción apropiada. Estas lesiones tie-
nen una alta probabilidad de ser cáncer (95%) y pueden
410 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 41–9. Cono de amplificación en donde se aprecia
claramente una tumoración de márgenes irregulares y espi-
culados, con calcificaciones pleomórficas en su interior.
BIRADS 5.
ser manejadas quirúrgicamente sin necesidad de biopsia.
Una masa con alta densidad con bordes espiculados e
irregulares, calcificaciones segmentadas o lineales, así
como una masa espiculada irregular asociada con calcifi-
caciones pleomórficas son ejemplos de lesiones que pue-
den entrar en esta categoría (figura 41–9).
Categoría 6: biopsia conocida
Esta categoría es para lesiones identificadas por imagen
con biopsia de malignidad previa a un tratamiento defi-
nitivo.
BIRADS EN ULTRASONIDO
El ultrasonido puede mejorar la especificidad de la mas-
tografía en caracterizar masas. En 1998 surgió la necesi-
dad de tener una terminología universalmente entendi-
da, sobre todo en la formulación de proyectos en los que
se estudia la caracterización de masas sólidas y tamiza-
je, donde el criterio de masas probablemente benignas
requiere una definición estricta. Por ello, después de mu-
chas propuestas se estableció un léxico en el año 2001.
Léxico
Ecotextura
Como en la mastografía, existe una gran variabilidad en
la composición del tejido, por lo que puede afectar la
sensibilidad en la detección de la lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 41)
1. Ecotextura homogénea–grasa. Lóbulos grasos y
estructuras de soporte de bandas ecogénicas uni-
formes (ligamentos de Cooper) comprenden el te-
jido mamario.
2. Ecotextura homogénea, fibroglandular. Debajo de
una capa delgada de lóbulos grasos subcutáneos se
aprecia una capa uniforme ecogénica de tejido fi-
broglandular.
3. Ecotextura heterogénea. La heterogeneidad puede
ser focal o difusa. La ecotextura mamaria está ca-
racterizada por múltiples áreas pequeñas que in-
crementan y disminuyen la ecogenicidad. Pueden
aparecer sombras por las interfases de lóbulos gra-
sos y parénquima. Este patrón se presenta en
mujeres jóvenes y en aquéllas en quienes masto-
gráficamente el parénquima tiene una densidad
heterogénea. Este patrón puede afectar la sensibi-
lidad del ultrasonido; sin embargo, las maniobras
técnicas pueden ayudar a diferenciar una lesión
verdadera de una seudopatología.
Masas
Una masa ocupa un espacio y puede ser vista en dos di-
ferentes proyecciones. Las masas pueden distinguirse
de estructuras anatómicas normales, como costillas o
lóbulos grasos, usando dos o más proyecciones en un
barrido en tiempo real.
Forma
a. Oval: masa elíptica o en forma de huevo (puede in-
cluir dos o tres ondulaciones, ser levemente lobu-
lada o macrolobulada).
b. Redonda: masa esférica, en forma de pelota, circu-
lar o globular. Una masa redonda tiene un diáme-
tro anteroposterior igual al diámetro transverso.
c. Irregular: masa ni redonda ni oval.
Orientación
Este hallazgo de masas es único en el ultrasonido. La
orientación se define en relación con la línea de la piel.
Una orientación en paralelo como más ancho que alto
es una propiedad de algunas masas benignas. La forma
y las características en el margen pueden ayudar a detec-
tar el grado de sospecha de malignidad.
a. Paralela: el eje más largo de una lesión es paralelo
a la línea de la piel (“más ancha que alta” u hori-
zontal).
b. No paralela: la dimensión vertical o anteroposte-
rior es mayor que el transverso o dimensión hori-
zontal. Estas masas también pueden orientarse

oblicuamente a la línea de la piel. Las masas re-
dondas no son paralelas en su orientación, son
“más altas que anchas” o verticales.
Margen
El margen es el borde de la lesión.
a. Circunscrito: es el margen de forma bien definida,
con una abrupta transición entre la lesión y el te-
jido adyacente. La mayor parte de las lesiones cir-
cunscritas tienen forma redonda u oval.
b. No circunscrito: una masa tiene uno o más de los
siguientes hallazgos: indistinto, angular, microlo-
bulado o espiculado. El término irregular no se usa
en este grupo porque irregular describe la forma
de una masa (figura 41–10).
S Indistinto: no tiene una demarcación clara entre
una masa y el tejido adyacente. El borde está es-
casamente definido.
S Angular: algunos o todos con frecuencia for-
man ángulos agudos.
S Microlobulado: en el margen de la masa se
aprecian ondulaciones pequeñas.
S Especulado: el margen está formado por líneas
características que se proyectan desde la masa.
Límite de la lesión
Describe la zona de transición entre la masa y el tejido
adyacente.
a. Interfase abrupta: la demarcación entre la lesión y
el tejido adyacente puede ser imperceptible o una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 41–10. Masa irregular con diámetro anteroposterior
mayor que el transverso, angular, altamente sugestiva de
malignidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 411
Figura 41–11. En esta imagen se identifica claramente el
componente sólido mural dentro de un quiste.
ecogenicidad distinta bien definida con un anillo
de cualquier grosor.
b. Halo ecogénico: no tiene una forma definida entre
la masa y el tejido adyacente con un puente por
una zona de transición ecogénica. Un halo ecogé-
nico es un hallazgo asociado con algunos carcino-
mas y abscesos.
Patrón ecogénico
a. Anecoico: sin ecos internos. Un quiste simple
puede ser anecoico y semejar un agujero negro.
b. Hiperecoico: la hiperecogenicidad se define por
tener un incremento en la ecogenicidad relativa a
grasa igual al tejido fibroglandular, por ejemplo
los lipomas.
c. Complejo: una masa compleja contiene ambos
componentes, anecoico (quístico) y ecogénico
(sólido); por ejemplo, un carcinoma intraquístico,
un hematoma y galactocele (figura 41–11).
d. Hipoecoico: el término hipoecoico se define rela-
cionado con la grasa. Las masas hipoecoicas se ca-
racterizan por un nivel bajo de ecos internos (figu-
ra 41–12).
e. Isoecoico: se define como teniendo la misma eco-
genicidad de la grasa. Las masas hipoecoicas pue-
den ser relativamente discretas, sobre todo cuando
están localizadas en un área de lóbulos grasos (fi-
gura 41–13).
Hallazgos acústicos posteriores: representan las carac-
terísticas atenuantes de una masa con respecto a su
transmisión acústica.
412 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 41–12. Masa hipoecoica de márgenes regulares
bien circunscritos en relación con el fibroadenoma.
a. No hay hallazgos acústicos posteriores. No está
presente reforzamiento o sombra por debajo de la
masa; la ecogenicidad del área inmediatamente al-
rededor de la masa no tiene diferencia con el tejido
adyacente en la misma profundidad.
b. Reforzamiento: la transmisión del sonido pasa sin
obstáculos a través de la masa. El reforzamiento
aparece como una columna más ecogénica (blan-
ca) por debajo de la masa. Un criterio de diagnós-
tico de un quiste es el reforzamiento.
c. Sombra: es una atenuación posterior a la transmi-
sión acústica. Ultrasonográficamente el área pos-
terior a la masa aparece más oscura. El borde re-
fractivo sombreado no es significativo y podría
distinguirse de un “ensombramiento” central, el
Figura 41–13. Masa isoecoica de márgenes regulares bien
circunscritos, en relación con fibroadenoma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 41)
cual es característico de una masa. El ensombra-
miento se asocia con fibrosis con o sin presencia de
un carcinoma, cicatrices posquirúrgicas, mastopa-
tía fibrosa y cánceres con una respuesta desmoplás-
tica, la cual tendrá una sombra acústica posterior.
S Patrón combinado: algunas lesiones tienen más
de un patrón de atenuación posterior. Por ejem-
plo, un fibroadenoma con una gran calcifica-
ción en su interior puede demostrar sombra
acústica posterior al área calcificada, pero un
reforzamiento del tejido profundo en el área no
calcificada.
Tejido adyacente
Son efectos de una masa en el tejido adyacente: compre-
sión del tejido alrededor de la masa, obliteración de los
planos del tejido por una lesión infiltrante, endereza-
miento y engrosamiento de los ligamentos de Cooper y
un halo ecogénico. Puede estar presente edema causado
por un carcinoma inflamatorio, radioterapia, mastitis o
un proceso sistémico como una falla cardiaca conges-
tiva.
a. Ductos: calibre anormal, arborización o ambos.
b. Cambios en los ligamentos de Cooper: endereza-
miento o engrosamiento.
c. Edema: ecogenicidad incrementada en el tejido
adyacente y reticulación.
d. Distorsión de la arquitectura: disrupción de los
planos normales anatómicos.
e. Engrosamiento de la piel: engrosamiento de la piel
focal o difuso. El grosor normal de la piel es de 2
mm o menos, a excepción de la región periareolar.
f. Retracción de la piel/irregularidad: la superficie
es cóncava o mal definida.
Calcificaciones
Son pobremente caracterizadas con el ultrasonido, pero
pueden ser reconocidas como un foco ecogénico, parti-
cularmente con una masa.
1. Macrocalcificaciones: son calcificaciones grue-
sas de por lo menos 0.5 mm. Como en otras áreas
del cuerpo, podrán producir sombra acústica.
2. Microcalcificaciones.
a. Las microcalcificaciones localizadas en la gra-
sa o en el tejido mamario son menos visibles
que cuando están en el interior de una masa. Al-
gunas veces pequeñas manchas ecogénicas
agrupadas en el tejido pueden ser identificadas
porque tienen diferentes patrones, como aqué-

llas como puntos ecogénicos o las que atravie-
san los ligamentos de Cooper. Las microcalcifi-
caciones no producen sombra porque ocupan
una porción muy pequeña de la línea acústica.
Si las calcificaciones son numerosas pueden ser
percibidas como un grupo o dispersas en el área
del tejido que es examinado por ultrasonido.
b. Microcalcificaciones en una masa: las micro-
calcificaciones en una masa son bien represen-
tadas. Un foco hiperecoico, puntiforme, puede
ser visible en una masa hipoecoica.
Casos especiales
Son los casos que tienen hallazgos o diagnóstico único.
1 Microquistes en racimo: la lesión consiste en un
grupo de pequeños focos anecoicos, individual-
mente pequeños, de menos de 2 a 3 mm, con sep-
tos delgados (< 0.5 mm) sin un componente sóli-
do. Si no son palpables pueden clasificarse como
probablemente benignos, con un seguimiento a
corto plazo. Estos casos incluyen cambios fibro-
quísticos y metaplasia apocrina.
2. Quistes complicados: los ecos internos con ecoge-
nicidad baja homogénea que caracterizan a los
quistes pueden también tener detritus, los cuales
se mueven lentamente con los cambios de posi-
ción de la paciente. Un quiste complicado puede
también contener focos brillantes. Si se aspira
puede ser claro, amarillo o verde turbio. El térmi-
no complicado describe la apariencia por ultraso-
nido y no indica si material purulento o sangre es
responsable de los ecos internos. Los quistes com-
plicados no contienen nódulos sólidos murales.
Un componente sólido en una lesión quística entra
en la categoría de masa compleja, requiriendo as-
piración o intervención quirúrgica.
3. Masa en piel: estas masas usualmente se identifi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
can clínicamente; se incluyen aquí quistes de in-
clusión epidérmicos, sebáceos, queloides, neuro-
fibromas y pezones accesorios.
4. Cuerpo extraño: incluyen marcadores metálicos,
catéteres, silicón y metal o vidrio en relación con
trauma. La historia clínica ayuda a establecer la
presencia o la naturaleza del cuerpo extraño. El si-
licón en el parénquima tiene una apariencia de
“tormenta de nieve”. El silicón extravasado puede
viajar a través de los linfáticos y por consiguiente
alterarlos.
5. Ganglios linfáticos intramamarios: son hallazgos
comunes en la mama, incluyendo la cola de mama.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 413
Son masas ovales circunscritas que semejan riño-
nes pequeños. El tamaño normal es de 3 a 4 mm
hasta 1 cm. Cuando se presentan en la mama o en
la axila tienen una apariencia diferente, con una
corteza hipoecoica y un hilo graso ecogénico.
Cuando la corteza está engrosada focal o difusa-
mente, o si se aprecian microcalcificaciones en su
interior, se tiene que considerar una enfermedad
metastásica o un proceso infeccioso o inflamato-
rio, linfoma o leucemia, enfermedad granuloma-
tosa, desórdenes del tejido conectivo, artritis reu-
matoide o sarcoidosis.
6. Ganglios linfáticos axilares: son frecuentemente
visibles en las mastografías. Los normales son
menores de 2 cm y contienen un hilo graso hipere-
coico. Los ganglios más grandes pueden ser nor-
males cuando tienen un anillo cortical delgado.
La presencia de un hilo graso no excluye metástasis; el
reemplazo del ganglio por tumor puede ser gradual. En
pacientes con cáncer de mama un incremento en la eco-
genicidad en el área cortical puede sugerir invasión tu-
moral.
Vascularidad
La vascularidad puede considerarse como un hallazgo
más para analizar una masa. La comparación con el área
normal contralateral o un sitio no afectado en la misma
mama proporciona una importante base de compara-
ción.
1 Presente o ausente: si una masa es avascular tienen
que encontrarse otros hallazgos que complemen-
ten el diagnóstico, por ejemplo un quiste. Algunas
masas sólidas tienen poca o nula vascularidad, po-
siblemente en relación con factores técnicos como
la sensibilidad a los ajustes del Doppler a color.
Una fuerte compresión puede ocluir vasos peque-
ños y cuando se rastrea con Doppler a color, puede
aplicarse poca o nula presión.
2. Presente inmediatamente adyacente a la lesión.
3. Vascularidad difusa incrementada alrededor del
tejido.
Reporte
El reporte del ultrasonido puede ser conciso y organi-
zarse usando la siguiente estructura:
1. Un resumen conciso de la historia clínica, inclu-
yendo el motivo del estudio.
414 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
2. Si el estudio actual fue comparado con ultrasoni-
dos previos.
3. Técnica usada.
4. Análisis de los hallazgos o lesión significativa:
a. Descripción del tipo de tejido mamario en el
área sonográfica, mamográfica, resonancia
magnética o preocupación clínica.
b. Tamaño de la lesión (por lo menos dos dimen-
siones, tres dimensiones de ser incluido el volu-
men si la masa es comparada en estudios suce-
sivos). No es necesario incluir las medidas de
quistes muy pequeños.
c. Localización de la lesión usando un sistema
como las manecillas del reloj y la distancia des-
de el pezón.
d. Caracterización de los hallazgos anormales
usando el BIRADS.
5. Correlación del ultrasonido con hallazgos clíni-
cos, mastográficos, RM u otros estudios de ima-
gen si se realizaron.
6. Análisis final usando el BIRADS US categorías 1
a 6. La categoría 0 puede ser apropiada si se nece-
sitan otros estudios como la mastografía o la reso-
nancia magnética.
7. Recomendaciones para el manejo, como el segui-
miento rutinario por edad (si es tamizaje), segui-
mientos a corto plazo si la masa es probablemente
benigna, si se sugiere un procedimiento de inter-
vención guiado por imagen, como estereotaxia,
ultrasonido o resonancia magnética.
Categorías
Incompleto
Categoría 0. Evaluación que
necesita imagen adicional
En muchos casos el estudio de ultrasonido completa la
evaluación de la paciente. Si el ultrasonido es el estudio
inicial, podrían indicarse otros exámenes. Un ejemplo
podría ser la necesidad de mastografías si el ultrasonido
es el estudio inicial en una paciente mayor de 20 años
de edad con una masa encontrada por ultrasonido y que
es palpable. Otro ejemplo sería cuando la mastografía y
el ultrasonido no son específicos, como sucede en la dife-
renciación entre fibrosis y recurrencia en una paciente
tratada por cáncer de mama con mastectomía y radiote-
rapia; aquí puede recomendarse la resonancia magné-
tica y la necesidad de estudios previos para determinar
apropiadamente el manejo y dar una categoría final.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 41)
Categorías finales
Categoría 1
Negativo: esta categoría es para ultrasonido sin anorma-
lidad.
Categoría 2
Hallazgos benignos: es un reporte negativo de maligni-
dad. Los quistes simples pueden entrar en esta catego-
ría, así como ganglios intramamarios, implantes mama-
rios, cambios posquirúrgicos estables y probables
fibroadenomas sin cambios en relación con los estudios
previos.
Categoría 3
Hallazgos probablemente benignos: se sugiere segui-
miento a corto plazo.
Una masa sólida con márgenes circunscritos, forma
oval y orientación horizontal sugiere fibroadenoma, pu-
diendo tener al menos 2% de riesgo de malignidad. Los
quistes complicados y los microquistes agrupados po-
drían entrar también en esta categoría y tener un segui-
miento a corto plazo.
Categoría 4
Anormalidad sospechosa: puede considerarse biopsia.
Las lesiones en esta categoría pueden tener una pro-
babilidad intermedia de 3 a 94% de cáncer. La biopsia
con aguja puede dar un diagnóstico histológico o citoló-
gico. En este grupo se incluyen hallazgos sonográficos
como masas sólidas sin todos los criterios de un fibroa-
denoma y otras lesiones probablemente benignas.
Categoría 5
Altamente sospechosas de malignidad. Debe tomarse
una acción apropiada.
La anormalidad identificada ultrasonográficamente
en esta categoría puede tener un riesgo de malignidad
por arriba de 95%, así que debe considerarse un trata-
miento definitivo.
La biopsia con aguja guiada por imagen puede dar el
diagnóstico histopatológico con el uso del ganglio cen-
tinela como medio para identificar metástasis y con el
incremento en el uso de quimioterapia neoadyuvante en
el tratamiento de masas grandes pobremente diferencia-
das.
Categoría 6
Biopsia maligna conocida. Debe tomarse una acción
apropiada.
Esta categoría está reservada para lesiones con biop-
sia con resultado maligno antes del establecimiento del

tratamiento, incluyendo quimioterapia neoadyuvante,
escisión quirúrgica o mastectomía.
BIRADS RESONANCIA MAGNÉTICA
El reporte deberá ser conciso y organizado usando la si-
guiente estructura:
Historia clínica
a. Describir anormalidades clínicas incluyendo ta-
maño, localización y duración.
S Hallazgos palpables.
S Descarga por el pezón.
S Otros hallazgos históricos o clínicos pertinentes.
b. Describir tipo de biopsia o biopsias y fechas (par-
ticularmente si son de menos de 18 meses), locali-
zación de la biopsia y si fue benigna o maligna
citológica o histológicamente.
c. Describir si el estatus hormonal es relevante a la
imagen.
S Premenopáusica o posmenopáusica.
S Fase del ciclo menstrual (segunda semana u
otra).
S Periparto.
S Terapia hormonal exógena. Tamoxifeno u otras
hormonas o medicamentos, hierbas, vitaminas
que pudieran influir en la resonancia magné-
tica.
Comparación con estudios previos
1. Resonancia magnética, fecha de examen.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Otros estudios de imagen (mastografías, ultraso-
nidos, estudios de medicina nuclear, otros) y fecha
de examen.
Técnicas de la resonancia magnética
a. Mama derecha, izquierda o ambas mamas.
b. Localización de marcadores y sus significados
(cicatriz, pezón, lesión palpable, etc.).
c. Uso de antena especial para mama:
S Describir si se utilizó compresión.
d. Secuencia de pulso (pregadolinio y posgadolinio),
estadio TR y TE:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 415
S Eco gradiente —no RF.
S Spin eco —RF.
S 2D o 3D.
S Transferencia de magnetización.
S Saturación grasa.
S Características de otras secuencias de pulso
pertinente.
e. Dosis contraste:
S Medio de contraste.
S Inyección tipo bolo o infusión.
S Sincronización (relación del bolo de inyección
al tiempo de empezar el escaneo y la duración
de éste).
S Si son múltiples scans: número de scans pos-
contraste y técnicas de cada adquisición (dura-
ción del scan, en cuántas secciones y grosor del
corte).
f. Técnicas posprocesamiento:
S MPR/ MIP.
S Curvas de intensidad de señal/tiempo.
S Sustracción.
S Farmacocinética/análisis fisiológico.
S Otras técnicas.
Hallazgos
a. Artefactos que afecten la interpretación.
b. Composición grasa.
S Grasa.
S Tejido fibroglandular disperso.
S Tejido fibroglandular heterogéneo.
S Tejido predominantemente fibroglandular.
c. Describir implantes si están presentes (subpecto-
rales o subglandulares), composición del implante
y tipo.
d. Presencia o ausencia de reforzamiento anormal, o
un reforzamiento anormal, si es sustancialmente
diferente en su relación con el parénquima mama-
rio.
Descripción del reforzamiento focal
S Tamaño.
S Localización. Derecho o izquierdo. Cuadrante,
subareolar, central o cola de mama.
S Distancia desde el pezón, piel o pared torácica en
centímetros (si es aplicable).
Tipo de hallazgos y descripción
1. Focos o foco: minúsculos puntos o punto de refor-
zamiento que no representan claramente una le-
sión que ocupa un espacio o masa, y no claramente
416 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
demuestra una masa en imagen con precontraste
(formalmente conocido como objeto brillante no
identificado en mama) (lesión con reforzamiento
incidental).
2. Masa: lesión que ocupa un espacio, usualmente
esférico o redondo, y puede desplazar o retraer te-
jido mamario adyacente.
a. Forma: describe la morfología del reforza-
miento:
S Redondo.
S Oval.
S Lobulado.
S Irregular.
b. Margen: describe los bordes:
S Liso.
S Irregular.
S Especulado.
c. Reforzamiento con masa:
S Homogéneo.
S Heterogéneo.
S Borde.
S Central.
S Reforzamiento con septos internos.
S Septos internos oscuros.
3. Reforzamiento no en forma de masa:
a. Modificantes de la distribución:
S Área focal: reforzamiento en un área peque-
ña en la cual el patrón interno puede ser dis-
cretamente discernido.
S Lineal: reforzamiento en una línea.
S Ductal: reforzamiento en un ducto que pue-
de ser una rama.
S Segmental: región triangular o cono de re-
forzamiento desde el ápex al pezón, el cual
corresponde a un sistema ductal único.
S Regional: reforzamientos que pueden ser
múltiples ductos.
S Regiones múltiples: áreas agrupadas de re-
forzamiento, múltiples, difusas en la mama,
separadas por parches de tejido mamario
normal.
b. Patrón de reforzamiento interno
S Confluente homogéneo, reforzamiento uni-
forme.
S Confluente heterogéneo, reforzamiento va-
riable en señal de intensidad.
S Grupos dispersos y regiones de reforzamien-
to ocasionalmente confluentes.
S Focos puntiformes de 1 a 2 mm de reforza-
miento difusos.
S Reforzamiento reticular como septos en la
mama, apariencia de telaraña.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 41)
Asimetría vs. simetría
(proyecciones bilaterales)
1. La asimetría describe más reforzamiento en una
de las mamas que en la otra.
2. Reforzamiento simétrico es imagen de espejo.
Hallazgos asociados
1. Edema.
2. Retracción de la piel.
3. Retracción del pezón.
4. Engrosamiento de la piel.
5. Conductos dilatados.
6. Señal de vacío anormal.
7. Linfadenopatía.
8. Invasión a piel o pared torácica,
9. Quistes y localización.
10. Hematoma.
11. Señal alta en ductos precontraste.
12. Distorsión arquitectónica.
S Estabilidad: describe si hay cambios en el ta-
maño en relación con el estudio previo.
S Descripción cinética: descripción de las carac-
terísticas del reforzamiento durante la inyec-
ción del medio de contraste.
Intensidad de la señal/tiempo de curva
1. Fase de reforzamiento inicial: describe el patrón
de reforzamiento en los primeros 2 min o cuando
la curva empieza el cambio.
a. Lento.
b. Medio.
c. Rápido.
2. Fase de reforzamiento después de 2 min o después
de que la curva empieza a cambiar.
a. Persistente.
b. Meseta.
c. Lavado.
S Descripción de la imagen fisiológica o análi-
sis farmacocinético.
S Conclusión: es apropiado un resumen de los
hallazgos por resonancia magnética, con las
categorías y recomendaciones del manejo de
la paciente.
S Categoría 1: lesiones que no tienen refor-
zamiento posterior a la inyección del me-
dio de contraste.
S Categoría 2: lesiones con reforzamiento
clasificadas como benignas (tumoración
focal bien circunscrita, con septos inter-
nos, reforzamiento homogéneo).
S Categoría 3: lesiones compatibles con re-
forzamiento inducido por hormonas o le-

siones que no reúnen todos los requisitos
de benignidad.
S Categoría 4: lesiones con morfología sos-
pechosa o con curvas de lavado rápido a
REFERENCIAS
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Mammography. 4ª ed. En: ACR breast imaging reporting and
data system, breast imaging atlas. Reston, American College
of Radiology, 2003.
2. American College of Radiology (ACR): ACR BI–RADS–
Ultrasound. En: ACR Breast Imaging Reporting and Data
System, Breast Imaging Atlas. Reston, American College of
Radiology, 2003.
3. American College of Radiology (ACR): ACR BI–RADS–
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porting and data system, breast imaging atlas. Reston, Ame-
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4. Sickles EA: Periodic mammographic follow up of probably
benign lesions: results in 3 184 consecutive cases. Radiology
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación Internacional (BIRADS) 417
la administración del medio de contraste.
Reforzamiento en anillo.
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quitectura sugerentes de malignidad.
1991;170:463–468.
5. Sickles EA: Management of probably benign breast lesions.
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comparison of findings and their prognostic significance. Am
J Roentgenol 1995;164:1107–1109.
7. Thurfjell MG, Vitak B, Azavedo E, Svane G, Thurfjell E:
Effect on sensitivity and specificity of mammography scree-
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8. Bassett LW, Shayestehfar B, Hirbawi I: Obtaining pre-
vious mammograms for comparison: usefulness and costs.
Am J Roentgenol 1994;163(5):1083–1086.
418 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 41)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 42
Imagen mamaria en mamas
sometidas a cirugía estética
Cecilia Ortiz de Iturbide, Lilian Mónica Navarro García

CIRUGÍA DE AUMENTO Implantes

Desde el desarrollo del primer implante en la década de

1950, donde se colocaban esponjas de alcohol de polivi-
Historia nilo (IvalonR) que generaban reacciones cicatriciales
severas, se han ido diseñando numerosos tipos de im-
Durante los últimos 40 años la mamoplastia de aumento plantes que varían en tamaño, forma y materiales, como
ha sido un procedimiento quirúrgico común para la hi- éter, poliuretano e incluso TeflonR. Sin embargo, tam-
poplasia mamaria, la asimetría mamaria y la reconstruc- bién estas sustancias provocaban efectos estéticos no
ción después de la mastectomía; se han utilizado mu- deseados.1,2
chas sustancias diferentes para el aumento de mama,
incluyendo grasa de tejido autógeno, parafina, esponjas
de alcohol polivinilo e inyecciones de diferentes mate-
riales oleosos, todas ellas con un elevado porcentaje de
complicaciones que van desde la formación de granulo-
mas hasta la muerte por embolismo pulmonar.1,2
Aun en la actualidad se sigue observando a pacientes
que se inyectan diversos materiales, siendo los más co-
munes el silicón líquido y el aceite de guayacol.
Métodos de imagen: el silicón tiende a la formación
de quistes que comienzan a calcificarse, resultando en
la formación de granulomas.
El aceite de guayacol, por el contrario, tiende a exten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

derse y calcificarse hacia el tejido conectivo de sostén,

lo que da una apariencia de engrosamiento trabecular y
calcificaciones.
El ultrasonido es un método sin utilidad alguna para
este tipo de pacientes, ya que el silicón libre forma re-
verberaciones que no permiten la adecuada transmisión
del sonido.4
La resonancia magnética puede ser un método útil
para la evaluación de este tipo de mamas, ya que tanto Figura 42–1. Formación de granulomas posinyección de
la mastografía como el ultrasonido están muy limitados silicón libre. La alta densidad de las imágenes oscurece el
(figuras 42–1 y 42–2). tejido mamario en forma importante.

419

ERRNVPHGLFRVRUJ
420 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 42)

menos posibilidades de contractura. Otras ventajas de la

utilización de esta localización son mejores resultados
cosméticos y la conservación de la sensibilidad del pe-
zón (figuras 42–3 y 42–4).

Imagen

Las pacientes con implantes pueden acudir a estudios de

imagen para valorar el tejido mamario y descartar pato-
logía, o para evaluar la integridad del implante. Los im-
plantes radioopacos pueden ocultar totalmente las mi-

Figura 42–2. Proyecciones axilares de mastografía que

muestran múltiples imágenes nodulares densas que corres-
ponden a migración del silicón al tejido axilar.

En 1963 se diseñó el primer implante de silicón. Las

prótesis pueden estar llenas de gel de silicona o la bolsa
puede ser introducida y llenada después de colocada.
La cápsula del implante está compuesta de silicona,
cuya superficie puede ser lisa, rugosa o con recubri-
miento de poliuretano.
En 1992 la Food and Drug Administration (FDA) de
EUA decidió restringir el uso de los implantes con gel
de silicón. Se permiten de manera controlada para co-
rregir deformidades congénitas o en pacientes posmas-
tectomía.2

Implantes de solución salina

Se componen de una cubierta externa de silicona (la ma-

yoría tienen la cubierta rugosa) que se rellena con solu-
ción salina en la cirugía. Es el tipo de implantes más uti-
lizado en EUA. Con frecuencia se observan las valvas
que se usan para llenar el implante, los anillos usados
para la posición del implante y los pliegues de la cubier-
ta. Los implantes salinos son menos radioopacos que los
de silicona, lo que permite visibilidad parcial del tejido
a través del implante cuando se usa una imagen más pe-
netrada.
Algunos implantes tienen un solo lumen que contie-
ne gel de silicona o solución salina, otros tipos de im-
plantes tienen dos o más compartimientos.
De acuerdo con su localización, los implantes se des-
criben en posición subpectoral o retroglandular. Ante-
riormente, la localización subpectoral sólo se utilizaba Figura 42–3. Proyecciones MLO y CC en una paciente con
en la paciente con mama pequeña y en las que tienen de- implantes de silicón de localización epipectoral (flecha lar-
formidad causada por una cirugía previa. Ahora existe ga); se observa el músculo pectoral (flechas pequeñas) por
la creencia de que la localización subpectoral genera detrás del implante.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética
Figura 42–4. Implantes de localización subpectoral. El
implante se encuentra por detrás del músculo (flecha larga),
lo cual permite la mejor visualización del tejido mamario.
crocalcificaciones y los nódulos del tejido mamario que
están detrás de la prótesis. La baja radioopacidad del
implante de solución salina permite la visualización de
algunas lesiones parenquimatosas a través de la prótesis
usando técnicas mayores. De acuerdo con Handel y col.,
de 22 a 83% de tejido glandular puede estar oculto por el
implante en una mastografía de rutina. El implante com-
prime el tejido mamario que lo rodea aun durante la mas-
tografía. Algunos autores han descrito que cuando se les
detecta cáncer a pacientes con implantes, aquél es detec-
tado en etapas más avanzadas y con peor pronóstico. Se
cree que esto es causado por la sobreposición del im-
plante en el tejido y no porque el implante aumente las
posibilidades de desarrollar cáncer.3
Eklund y col. describieron una técnica que consiste
en desplazar el implante hacia atrás y realizar una com-
presión vigorosa directamente sobre el tejido mamario;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con ello se observa mejor este último, aunque a pesar de
la técnica de Eklund, el tejido mamario puede oscure-
cerse hasta en 36%. En las mujeres con implantes retro-
pectorales el tejido mamario se oscurece alrededor de
25%, y 15% en los de retracción (figura 42–5).
COMPLICACIONES
A pesar de ser una práctica común —se estima que más
de dos millones de mujeres en EUA tienen implantes
ERRNVPHGLFRVRUJ
421
mamarios—, las complicaciones no son infrecuentes;
pueden ir desde fuga de material en forma microscópica
(gel bleeding, ruptura intracapsular) hasta grandes rup-
turas extracapsulares en donde el material libre puede
causar una reacción inflamatoria severa. Otras compli-
caciones incluyen contractura debido a fibrosis de la
cápsula fibrosa que rodea al implante, dolor y, en casos
aún controvertidos, enfermedades autoinmunitarias.
Ruptura
La ruptura de los implantes de solución salina ocurre a
menudo en áreas débiles, como pliegues o válvulas; se
produce el colapso parcial o completo del implante.
La ruptura en implantes de silicona pueden ocurrir
luego de un trauma cerrado o abierto, después de una
capsulotomía cerrada. Las pacientes pueden presentar
un nódulo palpable en el sitio de la ruptura; mastográfi-
camente la silicona libre puede aparecer como una co-
lección confluente o como “glóbulos de silicona” o
como una combinación de ambos. La silicona libre pue-
de migrar por el músculo pectoral y llegar a los ganglios
linfáticos regionales.
Contractura capsular
El cuerpo forma alrededor del implante una cápsula fi-
brosa como reacción a un cuerpo extraño; en la mayoría
de los casos esta cápsula puede medir 1 mm; si mide más
de 1.5 mm se considera que la cápsula está engrosada y
ocurren cambios clínicos.
La contractura capsular es una contracción anormal
de la cápsula fibrosa que ocurre más frecuentemente en
los primeros meses posoperatorios, pero también puede
ocurrir posteriormente.1,2,4 La contractura reduce el
área de superficie del implante, por lo tanto el implante
se ve de forma esférica y se siente firme a la palpación.
El diagnóstico de contractura capsular se realiza con la
exploración física; en algunos casos los hallazgos radio-
gráficos no están presentes. Histológicamente la cápsu-
la puede estar engrosada, pero esto no siempre ocurre.2
Todos los tipos de implantes pueden estar asociados
con este fenómeno, aunque es menos frecuente en pa-
cientes con prótesis de solución salina y prótesis de do-
ble lumen que en pacientes con implantes de silicona,
también se reporta menos en implantes de localización
subpectoral. La contractura capsular puede suceder en
10 a 20% de las pacientes con implantes mamarios.2
Enfermedad autoinmunitaria
Existen reportes de pacientes con implantes que gene-
ran síntomas poco específicos de fatiga, fiebre, linfade-
422 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
C D
Figura 42–5. Técnica de Eklund. A y B. Se obtienen proyecciones convencionales con implantes con mínima compresión. C y
D. Retracción de implantes en las mismas proyecciones para mejor visualización del tejido mamario.
nopatía, pérdida de peso, malestar general, dolor torá-
cico y dolores articulares. Es muy común observar este
tipo de malestares en pacientes con lupus eritematoso,
síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y escleroder-
mia. Por esto, aunque no se ha comprobado una asocia-
ción directa con alguna de estas enfermedades, se ha
descrito el término “enfermedad por adyuvantes” con
sintomatología similar a la causada por estas enferme-
dades, especialmente la esclerodermia.4
IMAGENOLOGÍA DE LOS IMPLANTES
Y COMPLICACIONES SECUNDARIAS
Mastografía
La mastografía permite valorar principalmente el tipo
de material que contiene el implante (solución salina o
silicón) y la localización. Esto se valora mejor en las
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 42)
proyecciones oblicuas, en donde se puede ver si la pró-
tesis está por arriba o por debajo del músculo.
La mastografía se encuentra limitada para la correcta
valoración de la integridad de los implantes. Cuando
existe fuga hacia tejidos blandos, el silicón libre puede
ser valorado en la mastografía. Sin embargo, cuando la
ruptura es intracapsular, existe falla en el diagnóstico
porque el silicón denso está limitado dentro de la cápsu-
la fibrosa, que también es densa.6
Es común observar en la mastografía lobulaciones de
los contornos, irregularidades o formación de ángulos
del implante. Este signo es inespecífico, ya que puede
constituir simplemente un pliegue, una hernia del im-
plante o fuga de material.
Ultrasonido
El ultrasonido permite valorar la integridad de los im-
plantes con mayor precisión que la mastografía; sin em-
bargo, existen limitaciones ya que en la mayoría de los
implantes el borde posterior es difícil de evaluar.
 Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética 423

A B

C D

Figura 42–6. Técnica de Eklund. A y B. Se obtienen proyecciones convencionales con implantes con mínima compresión. C y
D. Retracción de implantes en las mismas proyecciones para mejor visualización del tejido mamario.

Por ultrasonido los implantes se observan de diferen-
tes maneras, dependiendo del contenido del implante.
Por lo general, el contenido es anecoico aunque pueden
observarse artefactos por reverberación, sobre todo en
el campo cercano. Esto es importante para diferenciarlo
de rupturas (figura 42–6).
Sin embargo, en general, la porción anterior del im-
plante puede valorarse en toda su extensión en la mayo-
ría de los casos. La bolsa del implante tiende a hacerse
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
signo del lingüini descrito en resonancia magnética.4
Puede sospecharse de ruptura intracapsular del implan-
te si el contenido anecoico del implante se pierde, lo-
grando valorar el implante colapsado (figura 42–7). El
diagnóstico diferencial de ruptura intracapsular con los
pliegues normales del implante debe hacerse basándose
en que los pliegues tienden a localizarse hacia los cua-
drantes internos y los cuadrantes inferiores, además de
que no son muy profundos, mientras que los pliegues

más delgada en la periferia y en las orillas, siendo el sitio
de mayor probabilidad de ruptura.4
Ocurre ruptura intracapsular cuando la bolsa del im-
plante está rota pero no existe salida del material de la
prótesis hacia los tejidos blandos, ya que el material se
ve limitado por la cápsula fibrosa de la paciente. La rup-
tura extracapsular ocurre cuando existe ruptura tanto
del implante como de la cápsula fibrosa. Esto condicio-
na salida y migración del silicón a los tejidos vecinos.
Los signos clásicos de la ruptura intracapsular por ul-
trasonido son la presencia de gel de silicón extravasado
por fuera de la bolsa pero confinado entre la cápsula fi-
brosa, y el signo de “la escalera”, el cual representa al
del implante roto tienden a extenderse de un lado a otro.
Resonancia magnética
Por resonancia magnética (RM), la ruptura intracapsu-
lar es más sencilla de valorar. El signo del lingüini
muestra líneas hipointensas que corresponden al im-
plante colapsado y plegado que flota en el gel de silicón
(figura 42–8).
Tanto la ruptura intracapsular como la extracapsular
son mejor evaluadas por RM, porque valoran tanto la
pared anterior como la posterior del implante con mayor

ERRNVPHGLFRVRUJ
424 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 42)

es una imagen nodular extremadamente ecogénica, bien

definida en su borde anterior, y en su borde posterior
presenta una sombra “sucia” ecogénica que le da la apa-
riencia de tormenta de nieve (figuras 42–9 y 42–10).
Otros granulomas tienden a adquirir un aspecto quís-
tico que corresponde a un quiste de gel de silicón. Con
el tiempo, los granulomas tienden a calcificarse, obser-
vándose como grandes calcificaciones con sombra
acústica posterior (figuras 42–11 y 42–12).
La resonancia magnética cuenta con secuencias es-
peciales para valorar la integridad de los implantes, pu-
diendo detectar pequeñas cantidades de silicón libre. La
ruptura extracapsular se acompaña necesariamente de
una ruptura intracapsular, por lo que puede observarse
el signo de lingüini, en donde además de valorar la rup-

Figura 42–7. Ruptura intracapsular. Ultrasonido que de-

muestra un colapso total del implante sin fuga del material.
La cápsula fibrosa está íntegra.

precisión. Es importante conocer el tipo de implante, ya

que esto facilita la interpretación de la RM.9
La ruptura extracapsular puede valorarse en los estu-
dios de imagen porque el silicón, al hacer contacto con
los tejidos, genera una respuesta inflamatoria, lo cual da
lugar a la formación de granulomas. Los granulomas
pueden manifestarse como tumoraciones palpables y en
ocasiones dolorosas, aunque en la mayoría de los casos Figura 42–8. Signo de lingüini. Proyecciones sagitales y
pasan asintomáticos. La apariencia clásica del silicón li- axiales de RM de la misma paciente. El implante se observa
bre es de imagen en “tormenta de nieve”.5 El granuloma colapsado (flechas) con una cápsula fibrosa íntegra.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética 425

A B

Figura 42–9. Ruptura extracapsular de un implante de solución salina. A. Mastografía que muestra implante de localización sub-
pectoral colapsado y un halo denso que muestra el líquido libre fuera del implante (flechas). B. El ultrasonido confirma la salida
de líquido que se extiende hacia los tejidos blandos (flechas).

tura intracapsular se debe demostrar la ruptura extra-
capsular. El sitio de ruptura puede ser difícil de valorar,
sobre todo cuando es pequeño.
En algunos casos pueden encontrarse pequeñas can-
tidades de silicón en los ganglios linfáticos. Se cree que
esto es causado por el gel bleeding aun en implantes in-
tactos. En casos de ruptura extracapsular, el silicón pue-
de viajar a través de los conductos linfáticos hacia las
axilas y se puede demostrar tanto en la mastografía
como en el ultrasonido.
Comparando los estudios de imagen, la resonancia
magnética tiene mayor sensibilidad en la detección de
ruptura de implantes. La mastografía se encuentra limi-
tada en la evaluación de ruptura intracapsular. El ultra-
sonido permite evaluar tanto la ruptura intracapsular
como la extracapsular y hasta en 70% de los casos tiene
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la desventaja de ser dependiente de operador.9,10 La RM
tiene sensibilidad de 94% y especificidad de 97%.
CIRUGÍA DE REDUCCIÓN
Al principio se realizaba en mujeres con macromastia o
en mujeres con asimetría por hipoplasia. Actualmente
se realiza con fines cosméticos y como tratamiento
complementario en mujeres con mastectomía, para lo-
grar la simetría mamaria. Se ha reportado que de 6 a
36% de las mujeres mastectomizadas tienen cirugía re-
constructiva en la mama contralateral.
Existen diferentes técnicas diseñadas para la mamo-
plastia; la mayoría incluyen extracción del tejido ma-

A B

Figura 42–11. Signo de tormenta de nieve. A. Clásica ima-

Figura 42–10. Ruptura extracapsular. La proyección cefalo- gen del artefacto de la reverberación que se observa cau-
caudal muestra silicón libre en el tejido mamario por fuera sada por el silicón libre. B. Se observa un quiste de silicón
del contorno del implante (flechas). por fuera del implante, lo que indica fuga.

ERRNVPHGLFRVRUJ
426 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 42–12. Ruptura extracapsular. A. La proyección obli-
cua muestra silicón libre en el tejido mamario. B. En el ultra-
sonido se puede valorar el silicón libre que forma un granu-
loma que se observa como un artefacto con reverberación.
mario y reacomodo en la posición del complejo areola–
pezón: esto se realiza haciendo dos incisiones inferiores
y alrededor del pezón, lo cual deja una cicatriz en “an-
cla” característica.
La mayoría de los cirujanos plásticos solicitan una
mastografía previa a la cirugía para detección oportuna
de lesiones que pudieran resultar malignas. La Dra. Va-
lerie P. Jackson sugiere realizar mastografías de base
posquirúrgicas después de transcurridos de 6 a 12 me-
ses, para comenzar a valorar la mama y los cambios qui-
rúrgicos resultantes.
Figura 42–13. Cambios posquirúrgicos en una paciente
sometida a cirugía de reducción; se observan calcificacio-
nes distróficas y pérdida de la arquitectura glandular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 42)
Figura 42–14. Quistes oleosos secundarios a cirugía esté-
tica (flechas).
Las complicaciones iniciales incluyen seromas, he-
matomas, necrosis del complejo areola–pezón, infec-
ciones y cicatrización tardía.
Hallazgos radiológicos
Los cambios quirúrgicos se manifiestan radiológica-
mente como una imagen clásica en donde se altera la ar-
quitectura glandular y los ligamentos pierden su forma
curva y tienden a alargarse. La localización del pezón es
más alta.
La disposición normal en donde el tejido glandular
tiende a localizarse hacia los cuadrantes superiores y
externos cambia y se observa tejido en cuadrantes infe-
riores internos. En ocasiones esta disposición del tejido
presenta una imagen “en remolino”.
La necrosis grasa es un hallazgo común, las manifes-
taciones radiológicas de la necrosis grasa varían desde
calcificaciones redondas con centro radiolúcido hasta
grandes calcificaciones distróficas.
La distorsión de la arquitectura puede simular lesio-
nes malignas, por lo que debe hacerse un adecuado estu-
dio de la imagen. Un dato que puede ser útil para hacer
la diferenciación es que las cicatrices tienden a dismi-
nuir con el tiempo y después de varios años comienzan
a observarse calcificaciones. Se reporta que después del
primer año se observan calcificaciones hasta en 3% de
las pacientes, 20% durante el segundo año y hasta 40%
después del segundo año. Si no es posible diferenciar
entre un tumor maligno y cambios quirúrgicos, la medi-
cina nuclear y la resonancia magnética pueden ser de
gran utilidad (figuras 42–13 y 42–14).
 Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética
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428 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 42)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Mastografía digital
María del Carmen Lara Tamburrino, Gabriela Hernández de la Rosa, Álvaro Olmedo Zorrilla
INTRODUCCIÓN
La elevada y creciente prevalencia mundial del cáncer
mamario que se calcula que ocurrirá en una de cada
ocho mujeres según la previsión estadística en Estados
Unidos,1 similar a las cifras calculadas en diversos re-
portes internacionales,2–4 es en México la segunda cau-
sa de mortalidad por cáncer en la mujer.5
La etiología de esta mortal enfermedad sigue consi-
derándose desconocida, por lo que en el momento actual
los esfuerzos están dirigidos al diagnóstico temprano del
padecimiento y a la búsqueda de mejores opciones para
su tratamiento.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CT coronal PET coronal Coronales fusionadas
Figura 43–1. A y B. Tomografía por emisión de positrones. Paciente con cáncer mamario: enfermedad metastásica a estructuras
óseas e hígado.
429
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 43
El diagnóstico oportuno se logra cuando se descubre
el cáncer mamario localizado en la mama y antes de que
se convierta en una enfermedad invasiva o general (fi-
gura 43–1 A y B).
Esto ha llevado al desarrollo de diversos métodos de
imagen a fin de detectar la enfermedad en etapas tem-
pranas, ya que es la única forma conocida de mejorar el
pronóstico, la sobrevida y la calidad de vida de las pa-
cientes. Tal detección temprana tiene también el propó-
sito de disminuir los altos costos del tratamiento cuando
el cáncer se diagnostica en etapas clínicas avanzadas (fi-
gura 43–2), que es desafortunadamente lo que sucede en
México y en países subdesarrollados, donde apenas se
han iniciado campañas de detección temprana a través
de mastografía.
CT coronal PET coronal Coronales fusionadas
430 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 43)

Figura 43–2. Mastografía digital. Tumoración espiculada con calcificaciones en su interior en el cuadrante superoexterno
izquierdo (flecha), con engrosamiento y retracción de la piel; ganglios axilares de aspecto benigno. Diagnóstico: carcinoma ductal
infiltrante sin ganglios metastásicos.

El tamizaje mastográfico aplicado a la población fe-
menina en forma generalizada, a mujeres asintomáticas
mayores de 40 años de edad, tiene como finalidad en-
contrar en forma incipiente el cáncer mamario (figura
43–3), ya que dicho método ha demostrado una reduc-
ción de la mortalidad por este cáncer en 25 a 30% de las
mujeres entre 40 y 74 años de edad, tal como se compro-
bó en siete ciudades de Suecia, Dinamarca y Noruega.6
En EUA se ha observado desde 1980 un incremento
del cáncer mamario de la variedad histológica in situ, el
cual se manifiesta radiológicamente con microcalcifi-
caciones agrupadas polimorfas (figura 43–4); antaño
aquél rara vez se encontraba, en comparación con las
formas invasivas del padecimiento, y ello ha sucedido
gracias al uso de la mastografía de tamizaje.1 La masto-
grafía ha demostrado que, con su aplicación anual a partir
de los 40 años de edad, se logra interrumpir la progresión
de cánceres con baja y moderada tasa de crecimiento a
formas avanzadas con invasión local o a distancia7 (fi-
gura 43–5).
Este método de tamizaje está lejos de ser perfecto, ya
que no encuentra todos los cánceres y no todos los cán-
ceres encontrados son curables.
A través de la mastografía de tamizaje se detectan de
85 a 90% de los cánceres y los 10 a 15% restantes son
descubiertos en la exploración clínica.
Se calcula que 20% se encontrarán por una masa pal-
pable antes del siguiente estudio de mastografía anual

Figura 43–3. Mastografía digital. Tumoración espiculada en cuadrante superoexterno izquierdo (flecha). Diagnóstico: carcinoma
ductal infiltrante de 8 mm, con ganglios axilares sin metástasis.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 43–4. Mastografía digital. Magnificación: grupo de
microcalcificaciones de diferente forma, tamaño y densidad
(flecha). Diagnóstico: carcinoma in situ.
(cánceres de intervalo), los cuales estuvieron presentes
durante el tamizaje pero no se detectaron.8
HISTORIA
En Alemania, en 1913 Salmon fue el primero en descri-
bir signos de malignidad en radiografías de una pieza de
mastectomía.9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 43–5. Mastografía digital. A. Proyección craneocaudal: dos tumoraciones espiculadas en cuadrante externo (flecha). B.
Proyección oblicua: las tumoraciones se localizan en el cuadrante superior (flechas). Ganglios axilares con aumento en su tamaño
y densidad (flecha). C. Magnificación del cuadrante superior con microcalcificaciones difusas. Diagnóstico: carcinoma ductal infil-
trante multifocal con componente in situ y ganglios metastásicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastografía digital 431
En 1920 se efectuaron las primeras radiografías de
mama en mujeres vivas.10 El ultrasonido mamario diag-
nóstico lo aplicaron Wild y Neal a partir de 1951;11 años
después aparecieron transductores de alta frecuencia, li-
neales, de banda ancha con armónicas y sistema Dop-
pler.12
La presencia de calcificaciones en el cáncer mamario
fueron descritas por Leborgne en 1951.13
En 1960 Egan utilizó la mastografía analógica con
bajo kilovoltaje y película de alto contraste, así como
compresión mamaria, lo que permitió gran mejoría en
las imágenes, mientras que en el mismo año, en Francia,
Gross diseñó el primer mastógrafo dedicado en forma
exclusiva a estos estudios.14
En 1965, en un intento por mejorar la técnica radio-
gráfica, apareció la xeromastografía utilizando un mas-
tógrafo y una copiadora Xerox, aunque con mayor dosis
de radiación, por lo que se retiró del mercado.15
Actualmente existen equipos de mastografía analó-
gica más sofisticados, los cuales han mejorando la cali-
dad de la imagen, aunque con un estricto, laborioso y
costoso control de calidad en el revelado.
En busca de la estandarización del control de calidad
de la imagen y para mejorar la resolución, apareció la
mastografía digital, con múltiples ventajas que serán
analizadas más adelante, pero por desgracia con un alto
costo del equipamiento, por lo que se ha iniciado la digi-
talización de la mastografía analógica,16 actualmente
aprobada por la Administración de Alimentos y Medi-
camentos (FDA) de EUA.
C
432 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 43–6. Mastografía digital. Proyección craneocaudal
y magnificación del cuadrante externo con calcificaciones
aisladas y agrupadas (flechas).
MÉTODO
La mastografía digital de campo completo es una radio-
grafía de la glándula mamaria que en lugar del sistema
pantalla–película de la mastografía analógica tiene de-
tectores digitales, los cuales varían en su composición
de una marca comercial a otra, ya que existen de silicón
amorfo, selenio, fósforo u otros materiales; dicho detec-
tor transforma el haz de rayos X, emitido por el tubo o
gantri (el cual atraviesa la mama), en una señal electró-
nica para la formación de la imagen, la cual es guardada
en la memoria del disco duro de una computadora.
Desde el principio pueden las imágenes ser revisadas
por las tecnólogas en la estación de trabajo, para verifi-
car un buen posicionamiento y la identificación del es-
tudio y la paciente, lo que reduce los errores en el regis-
tro y rotulado de las radiografías; luego las imágenes
A B C
Figura 43–7. Mastografía digital. Proyección mediolateral
oblicua (mismo caso). A. Modulación digital ideal. B. Subex-
puesta. C. Sobreexpuesta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 43)
son enviadas electrónicamente a los monitores de alta
resolución que se encuentran en un cuarto sin luminosi-
dad (“azul”) donde el radiólogo puede, valga la expre-
sión, “jugar con la imagen”, ya que es posible magnifi-
carla (figura 43–6), aclararla, ennegrecerla (figura
43–7), invertirla en positivo para el estudio de las calci-
ficaciones (figura 43–8), efectuar mediciones, utilizar
una lupa, etc.17
La FDA ha autorizado al radiólogo a emitir sus diag-
nósticos en estos monitores, concluyendo con el sistema
de clasificación de BIRADS (Breast Imaging and Re-
porting Data System), ya también utilizado y estandari-
zado en México desde su publicación en el Diario Ofi-
cial en el año 2003.18
El beneficio primario del sistema digital es el manejo
eficiente de la imagen, como reiteradamente han publi-
cado múltiples autores desde hace varios años en la lite-
ratura.19,20
La mastografía digital tiene un amplio rango diná-
mico, lo cual significa visualización simultánea de la
A
B
Figura 43–8. Mastografía digital. Magnificación del cua-
drante superior en negativo. A. Calcificaciones aisladas y
agrupadas. B. Inversión en positivo.
 Mastografía digital 433

Figura 43–9. Mastografía digital. Proyección oblicua: se ob- Figura 43–10. Mastografía digital. Proyecciones oblicuas:
serva la piel y la grasa subcutánea así como el espacio re- tejido mamario heterogéneamente denso.
tromamario (flecha).

implante (figura 43–14) y otras desplazándolos para

totalidad de la mama, desde la piel y la grasa subcutánea
hasta el espacio retromamario (figura 43–9), a diferen-
cia del sistema analógico, donde es necesario “penetrar”
la piel y la grasa subcutánea para resaltar el tejido ma-
mario.21
El fondo negro, homogéneo, de este sistema permite
identificar las estructuras mamarias con mayor facili-
dad (figura 43–10) en relación con un fondo gris o blan-
co, redituando en una disminución en el número de arti-
ficios (figura 43–11).
Por lo anteriormente señalado es de mayor utilidad
en mama densa22 (figura 43–12) y en dicho patrón ma-
mario para detectar masas de pequeñas dimensiones, en
relación con el sistema convencional23 (figura 43–13),
así como en la paciente con implantes mamarios,24 ya
que se efectúa un mayor número de radiografías, unas
con mínima compresión para evaluar la integridad del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
poder observar el tejido mamario (técnica de Eklund)25
(figura 43–15), ya que se sabe que la frecuencia del cán-
cer mamario es la misma26,27 y en aquellos casos en que
la patología involucra la piel (figura 43–16).
Otra de las ventajas del sistema digital es su capaci-
dad detectora de quantum, que es el tiempo que tarda en
transportarse el haz de rayos X a la glándula mamaria,
el cual es alto en este sistema y se traduce en visualizar
detalles finos como las microcalcificaciones.28,29
Las imágenes pueden entregarse en disco compacto o
en película radiográfica, la cual es procesada en una cá-
mara en seco, ya que no se utiliza el cuarto oscuro, abo-
liéndose así el costoso y laborioso control de calidad del
equipo de revelado utilizado en el sistema analógico.
La obtención de las imágenes y el procesamiento se
llevan a cabo por separado, calculándose cerca de 0.3
seg para la obtención y 7 seg para la disponibilidad; los

Criterios de calidad de la imagen

Contraste

Artefactos
Mayor detección de objetos

Figura 43–11. Esquema que muestra de qué manera es mejor el contraste y menor el número de artificios en la mastografía digital.

ERRNVPHGLFRVRUJ
434 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 43–12. Mastografía digital. Proyecciones oblicuas:
tejido mamario extremadamente denso.
tiempos varían de una casa comercial a otra, pero al no
existir el procesado de la radiografía en el cuarto oscuro,
es más rápido que el sistema analógico; se calculan ocho
estudios en 60 min para el sistema digital y cuatro en el
mismo tiempo en el sistema analógico.20
Las imágenes obtenidas son almacenadas en el disco
duro de la computadora, donde no ocupan espacio ni su-
fren deterioro, y de donde son trasferidas a un CD–
ROM para su archivo, consulta, reproducción o envío.
La mastografía digital asegura un estándar en el con-
trol de calidad de las imágenes,17,20 ya que el programa
A B
Figura 43–13. A. Mastografía analógica: se aprecia con dificultad masa en el cuadrante superior, superpuesta al tejido mamario
(flecha). B. Mastografía digital de la misma paciente que muestra claramente la tumoración (flecha).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 43)
instalado en la computadora define la técnica radiográ-
fica por utilizar de acuerdo con cada caso, a diferencia
del analógico, donde la tecnóloga hace el cálculo. Esto
se traduce en casi nula repetición de radiografías, lo cual
reditúa en menor gasto de película y por lo tanto en cos-
tos y aumento de la productividad, con menor dosis de
radiación ionizante hasta en 20%.30
Al no existir cuarto oscuro se eliminan contaminan-
tes, tanto de los derivados de la película como de los lí-
quidos del revelado.
Este sistema ha permitido un avance en los procedi-
mientos intervencionistas con mayor acuciosidad y ra-
pidez, como la localización o marcaje de lesiones no
palpables, sospechosas de malignidad, a través de com-
presión fenestrada (figuras 43–17 y 43–18) antes de la
biopsia escisional, así como de biopsia guiada por este-
reotaxia con aguja de corte o sistema de vacío (mammo-
tomo).
A pesar de lo antes señalado no se ha demostrado que
el sistema digital sea mejor que el sistema analógico
para detectar el cáncer mamario; son similares,31,32 pero
la mastografía digital ofrece otras oportunidades de me-
jorar la habilidad de detectar y diagnosticar cánceres en
etapas más tempranas con el uso de las aplicaciones
avanzadas, la mayoría de las cuales no se pueden utilizar
en el sistema analógico, lo que hace superior al sistema
digital;33 muchas de estas aplicaciones están en vías de
desarrollo y otras ya se utilizan, como la telemedicina,
que a través de la electrónica permite el envío de imáge-
nes en menos de 1 min a los médicos tratantes o para la
consulta con otros radiólogos expertos en la materia.
 Mastografía digital 435

Figura 43–14. Mastografía digital: proyecciones con mínima compresión craneocaudal, oblicua y lateral: implantes de silicón sub-
pectorales y cambios secundarios a mamaplastia.

El diagnóstico asistido por computadora (CAD) es
otra aplicación avanzada que puede utilizarse en ambos
sistemas, tanto en el analógico como en el digital, en
este último mediante la colocación de un programa adi-
cional. Existen en el marcado varios de estos programas
cuyo fin es servir de segundo lector en las mastografías
mediante la señalización de áreas por estudiar, con pro-
yecciones complementarias y ultrasonido para luego ser
interpretadas por el radiólogo.34
Debido a los altos costos de la mastografía digital,
que se calcula que en promedio son cinco veces más al-
tos que los de la mastografía analógica, se ha iniciado
la digitalización de esta última, sistema ya utilizado des-
de hace unos 10 años en otras áreas, el cual combina un
método tradicional con uno moderno: consiste básica-
mente en un tubo emisor de rayos el cual estimula la su-
perficie digital del chasís mediante excitación electróni-
ca y posteriormente será detectado por un lector láser,
para la formación de la imagen radiográfica.35 Cabe
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mencionar que este sistema no tiene la capacidad de las
aplicaciones avanzadas de la mastografía digital ya
mencionadas.
DISCUSIÓN
Existen otras aplicaciones avanzadas en vías de desa-
rrollo, como la tomosíntesis, que es la obtención de múl-
tiples imágenes (11 exposiciones en 7 seg) con baja
dosis de radiación ionizante, similar a la de dos radio-
grafías en mastografía analógica. Las secciones se lle-
van a cabo cada milímetro y permiten la reconstrucción
de imágenes mediante una sola compresión mamaria en
proyección mediolateral oblicua, que es la proyección
que incluye la mayor cantidad de tejido mamario. Esto
puede resultar útil durante las campañas de tamizaje, evi-

Figura 43–15. Mastografía digital: proyecciones craneocaudal y oblicua desplazando los implantes (técnica de Eklund) del mismo
caso.

ERRNVPHGLFRVRUJ
436 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 43)

Figura 43–16. Mastografía digital: proyecciones craneocaudal y oblicua: área de distorsión en el cuadrante superointerno (flecha
sólida) secundaria a cirugía conservadora con linfadenectomía axilar; engrosamiento de la piel por radioterapia (flecha punteada),
antecedente de cáncer mamario.

tando llamar a las pacientes para proyecciones comple-
mentarias (mastografía diagnóstica), ya que la mayoría de
las veces se trata únicamente de superposición de estruc-
turas, disminuyendo las falsas positivas y negativas.
Este sistema no se hubiera podido desarrollar sin los
detectores digitales de la mastografía digital.36
Otra ventaja es la información tridimensional de una
lesión en una sola proyección, a diferencia de la masto-
grafía analógica, que necesita dos proyecciones, cra-
neocaudal y lateral, para poder ubicar una lesión en el
espacio (bidimensional).
También se logra, al eliminar la superposición de es-
tructuras, determinar con mayor facilidad si una lesión es
benigna o maligna al observar con claridad sus bordes.
En conclusión, la tomosíntesis mejora la sensibilidad
y especificidad para detectar y diagnosticar cánceres.
La tomosíntesis permite conjuntar la información
obtenida con la de otras tecnologías, como la imagen
óptica, la impedancia eléctrica, la elastografía axial y el
ultrasonido, que pueden obtenerse simultáneamente e in-
tegrarse a la tomosíntesis, formando así imágenes com-
puestas, lo cual permite registro y fusión tridimensio-

A B C

Figura 43–17. Localización con compresión fenestrada en sistema digital. A. Rejilla de localización de grupo de microcalcificacio-
nes indeterminadas (flecha). B. Proyección lateral a 90_ observando aguja en el grupo de las microcalcificaciones. C. Proyección
lateral observando arpón atravesando las microcalcificaciones (círculo).

ERRNVPHGLFRVRUJ

A B
Figura 43–18. Localización con compresión fenestrada en sistema digital. A. Rejilla de localización de grupo de microcalcificacio-
nes y tumoración (círculo). B. Proyección lateral a 90_ observando aguja en el grupo de las microcalcificaciones y el tumor. C.
proyección lateral después de la colocación del arpón.
nal.37 Con la detección auditada por computadora podrá
tenerse el beneficio de la ubicación tridimensional en lu-
gar de la bidimensional que ofrece el sistema analógico.
La sustracción con energía dual es una aplicación
avanzada del sistema digital que consiste en separar par-
tes blandas de estructuras óseas, lo cual permitirá una
mejor visualización de microcalcificaciones, que po-
drían representar cánceres in situ y también cánceres in-
vasivos tempranos, asociados con cánceres in situ.38
La mastografía digital contrastada con sustracción se
basa en el principio de la angiogénesis para poder obser-
var vasos pequeños y de bajo calibre, los cuales son visi-
bles en un tumor maligno, ya que los cánceres elaboran
factores que estimulan el crecimiento de vasos sanguí-
neos que se localizan alrededor del tumor.
La habilidad para analizar la morfología de los vasos,
los patrones del reforzamiento, el lavado rápido de un
cáncer, así como el flujo dentro y fuera de una tumora-
ción son los parámetros por evaluar.
La mastografía con sustracción contrastada también
fue desarrollada gracias a los detectores del sistema di-
gital, los cuales han podido demostrar la neovasculari-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad con imágenes de sustracción con alta resolución
precontraste y poscontraste.39
Es una aplicación prometedora, ya que la mayoría de
los cánceres tienen gran vascularidad. Esta aplicación
fue descrita por Chang y col., en tomografía computari-
zada,40 demostrando el reforzamiento de los vasos de un
tumor posterior a la inyección endovenosa de medio de
contraste yodado, y es el mismo principio que permite
que un tumor maligno “brille” en la resonancia magné-
tica después de la inyección de gadolinio.
La combinación de sustracción contrastada con to-
mosíntesis digital ofrecerá otras oportunidades para de-
tectar y diagnosticar cánceres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastografía digital 437
C
El mapeo de la distribución de la neovascularidad
ocasionada por un tumor maligno podrá ayudar a valo-
rar con mayor exactitud la extensión de una tumoración
y la planeación adecuada del tratamiento.39
Esta combinación podría ser una segunda prueba de
tamizaje en mujeres de alto riesgo.
El analizar el flujo dentro y fuera de una masa ayuda-
rá a diferenciar el benigno del maligno y podría reducir
el número de biopsias innecesarias.
CONCLUSIONES
La detección temprana del cáncer mamario se hace a
través de la mastografía.
La mastografía de tamizaje en la mujer mayor de 40
años de edad, una vez al año, ha demostrado reducción
de la mortalidad por cáncer mamario.
Gracias a la mastografía de tamizaje, que permite
visualizar microcalcificaciones, se ha incrementado el
diagnóstico de lesiones limítrofes o precursoras, así
como cánceres in situ, evitando la progresión a formas
invasivas.
La mastografía digital ofrece una estandarización en
la calidad de las imágenes, mayor rapidez en su obten-
ción y almacenamiento, lo cual permitirá estudios con
mayor similitud comparativa en los seguimientos, aho-
rro en el gasto de película y mayor productividad con
menor dosis de radiación ionizante.
La mastografía digital ha demostrado mayor utilidad
para la evaluación de mama densa, en pacientes con im-
plantes mamarios y para visualizar microcalcificaciones.
438 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La detección del cáncer mamario a través de la mas-
tografía digital no ha probado estadísticamente ser su-
perior a la mastografía analógica; son equivalentes.
La mastografía digital ofrece, mediante las aplica-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 43)
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la detección y el diagnóstico de cánceres en etapas más
tempranas. La calidad de las imágenes va en estrecha re-
lación con el logro de diagnósticos más certeros.
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Mastografía digital 439
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440 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 43)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ultrasonido de la mama. Generalidades
Nina Pustilnik Prawda, Lilia Guadalupe Perarla Hernández, Héctor Murrieta González
El ultrasonido se ha convertido en la técnica de imagen
complementaria y fundamental para el diagnóstico ra-
diológico. El papel más importante del ultrasonido ma-
mario sigue siendo la diferenciación entre masas quísti-
cas y masas sólidas. El ultrasonido mamario realizado
con un buen equipo y por un ultrasonografista experi-
mentado puede aumentar la precisión de la localización
de lesiones mamarias benignas y malignas. La ecografía
mamaria ha experimentado cambios importantes a lo
largo de los años. Tal es el caso de la ecografía Doppler,
que forma parte integral de la ecografía moderna y ofre-
ce una ayuda considerable para la diferenciación entre
lesiones benignas y malignas, valorando su aporte san-
guíneo; esta técnica también es útil en el estudio de la
patología inflamatoria. El empleo de la ecografía en
modo B con escala de colores puede incrementar el con-
traste de la imagen y la diferenciación de los tejidos sin
perder resolución.1
La ecografía 2D panorámica o de campo ampliado
(SieScape) en tiempo real permite obtener imágenes de
sección de la mama mucho mayores. Esta técnica mejo-
ra la visualización de las masas que son mayores que el
campo de visualización del transductor. Esto permite te-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ner una imagen anatómica de las lesiones y una mejor
información y localización para realizar diagnóstico y
tratamiento.2
La ecografía con armónicas disminuye el número de
artefactos y aumenta el contraste entre los tejidos. Así,
aporta una imagen con mayor contraste y menos arte-
factos. Las desventajas son la pérdida de un cierto grado
de resolución espacial por la utilización de frecuencias
fundamentalmente bajas y la pérdida de información de
las zonas muy superficiales, inherentes a la técnica ob-
tenida por armónicas.
441
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 44
Desde hace poco tiempo la ecografía tridimensional
o 3D en tiempo real permite obtener una mejor localiza-
ción espacial de las lesiones.3
EQUIPO
Para la realización de un estudio óptimo se necesitan
equipos con alta calidad de imagen, transductores diná-
micos de alta frecuencia (7 a 15 MHz), bien enfocados
desde la piel y a una profundidad mínima de 3 cm, con
un buen ajuste de ganancias y contraste de imagen para
evitar reflexión y dispersión del haz ultrasónico, el cual
está determinado por el parénquima glandular hetero-
géneo. Se utilizan transductores lineales con frecuen-
cias de 7 a 15 MHz que permiten obtener una imagen
óptima, para evaluar las estructuras superficiales.4,5 El
desarrollo de la tecnología de multifrecuencias permite
mejorar la resolución del campo cercano, mientras con-
serva una buena penetración hacia el campo lejano.
La técnica Doppler permite la demostración de vas-
cularidad, de ayuda considerable para diferenciar las le-
siones benignas de las malignas valorando su aporte
sanguíneo. El Doppler a color, los medios de contraste,
el uso de armónicas, el ultrasonido 2D o de campo am-
pliado (SieScape) y el ultrasonido 3D han aumentado la
especificidad.
El mayor requisito de un equipo de ultrasonido ma-
mario es que pueda diferenciar entre un quiste y una
masa sólida. Esto representa un reto, ya que muchos
quistes pueden contener ecos internos y algunas masas
sólidas pueden ser extremadamente hipoecoicas y si-
mular quistes.
442 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El problema más común con los equipos de ultrasoni-
do utilizados para el estudio de la mama es la dificultad
para diferenciar el ruido de los ecos internos verdaderos
y esto depende del operador que ajusta las ganancias.
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
La exploración se lleva a cabo con la paciente en posi-
ción supina (decúbito dorsal) con los brazos colocados
detrás de la cabeza con ligera oblicuidad, para que el
tejido mamario se aplane sobre la pared torácica; si una
masa no es localizada adecuadamente en posición supi-
na, se puede sentar a la paciente para localizar la lesión.
Sin embargo, en esta posición la mama es movible y tie-
ne un volumen mayor.
Debe explorarse la totalidad de la mama, incluyendo
la axila, la zona subareolar (obteniendo cortes oblicuos
a lo largo del pezón, haciendo compresión del mismo)
y la cola de mama. Las mamas deben ser estudiadas
como órganos simétricos. Se deben realizar proyeccio-
nes sagitales (longitudinales), transversales, radiales y
antirradiales o tangenciales (para evaluar conductos ga-
lactóforos, los cuales convergen radialmente hacia el
pezón desde la periferia y terminan en éste), todos de
arriba abajo y de izquierda a derecha.2–5
Como marcador anatómico para localizar las lesio-
nes se utiliza un esquema en forma de carátula de reloj
y las letras D o I (derecha o izquierda). También se usan
abreviaturas: A (anterior), B (medio) y C (posterior)
para mayor precisión de la localización y cercanía al pe-
zón, o también zonas como retroareolar (1), media (2)
y periférica (3).2
Para estudiar la mama se deben conocer los patrones
mamarios normales en las diferentes edades y etapas del
ciclo biológico. La mama normal tiene una ecogenici-
dad heterogénea que varía con la proporción y distribu-
ción del tejido fibroso, glandular, ductal y adiposo. En
la infancia se observa predominio del tejido fibroso con
nulo o mínimo desarrollo lobular, conductos pequeños
y en ocasiones desarrollo asimétrico de ambas mamas.
En la adolescencia el parénquima alcanza su mayor de-
sarrollo con grados variables tanto de tejido graso como
glandular.
Durante el embarazo ocurre un aumento progresivo
en las dimensiones de las mamas por incremento de los
conductos y lóbulos. En la lactancia los conductos se di-
latan. En la menopausia se observa un parénquima glan-
dular involutivo con grados variables de tejido adiposo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
y escaso tejido glandular. El tejido predominante en la
mayor parte de las mamas es la grasa, que es el tejido de
referencia contra el cual se comparan todos los demás
tejidos en el ultrasonido mamario.6
La terminología de preferencia es la que da definicio-
nes específicas:
S Anecoico (0): sin ecos.
S Hipoecoico (<): intensidad del eco menor a la
grasa.
S Isoecoico (=): intensidad del eco igual a la de la
grasa.
S Hiperecoico (>): intensidad del eco que excede la
de la grasa.7
Los componentes anatómicos de la mama tienen carac-
terísticas ecográficas que permiten distinguirlos con
precisión. La piel normal tiene un grosor aproximado de
0.5 a 2 mm; la piel es moderadamente hiperecoica y uni-
forme.
El pezón es hipoecoico, ya que en él abunda el tejido
fibroso que a veces produce una sombra sónica. La pre-
sión directa del transductor puede hacer que el pezón se
invierta y simule una masa.
La interfase de la grasa subcutánea constituye un se-
gundo eco prominente. Después de este eco se encuen-
tra la grasa subcutánea que rodea al parénquima mama-
rio. A diferencia del resto de la grasa corporal, la de la
mama es hipoecoica en relación con los elementos fi-
broglandulares. La grasa en sí puede simular masas hi-
poecoicas. Las mamas grasas tienen grandes áreas ovoi-
deas hipoecoicas separadas por tabiques hiperecoicos
que corresponden a los ligamentos de Cooper.
Los conductos retroareolares normales se observan
como estructuras ramificadas anecoicas y delgadas. Es-
tos conductos galactóforos normales miden de 2 a 4.5
mm de diámetro. Detrás del parénquima mamario hay
una segunda zona hipoecoica que varía en grosor, es la
grasa retromamaria. Se localiza inmediatamente ante-
rior al eco que define la musculatura pectoral, que es un
poco más hiperecoica que la grasa.
El músculo pectoral se identifica como una estructu-
ra posterior con líneas hiperecoicas e hipoecoicas de
disposición longitudinal. Las costillas se visualizan
como estructuras ovales hipoecoicas que indentan el
músculo pectoral. La pleura se observa como una línea
hiperecoica en plano posterior a las costillas y el cartíla-
go costal (figura 44–1).
La imagen ecográfica y las características morfológi-
cas de una lesión en particular dependen no sólo de la
composición de la propia lesión, sino también de las
propiedades del tejido normal adyacente.

Grasa Piel
Músculo Cartílago Tejido
costal glandular
Figura 44–1. Anatomía ultrasonográfica de la mama. Se
observa la piel como una línea hiperecoica; posteriormente se
encuentra la grasa, que es hipoecoica, en el siguiente plano el
tejido fibroglandular, que es más hiperecoico. El músculo pec-
toral es una estructura que consiste en líneas paralelas brillan-
tes. La unión costocondral se observa como una estructura
oval hipoecoica que indenta el músculo pectoral.
INDICACIONES DEL
ULTRASONIDO MAMARIO
1. La indicación principal del ultrasonido mamario
es la diferenciación de masas sólidas y quísticas
palpables o descubiertas en una mastografía.
2. Evaluación de masas palpables en pacientes con
mamas densas no visibles por mastografía.
3. El ultrasonido mamario es la técnica de imagen de
primera elección para evaluar masas palpables en
pacientes jóvenes (menores de 30 años de edad),
pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
4. Valoración de pacientes con prótesis mamarias,
para evaluar porciones de implantes o masas pal-
pables o mastográficas.
5. Sospecha de un absceso en una mama infectada.
6. Guía de procedimientos de intervención (aspira-
ción de quistes, biopsias con aguja fina o de corte
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y localización preoperatoria.8
SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA
DE PATOLOGÍA MAMARIA
Los procesos patológicos de la glándula mamaria pue-
den presentarse como lesiones focales o alteraciones di-
fusas. En el caso de las lesiones focales es importante
conocer algunos aspectos semiológicos para determinar
si una lesión presenta características de benignidad o
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ultrasonido de la mama. Generalidades 443
malignidad. La mayor parte de las lesiones focales be-
nignas tienen forma redondeada u oval, más ancha que
alta; sus contornos son regulares y bien definidos; pue-
den ser lobuladas y su ecogenicidad interna es homogé-
nea; es posible que sean lesiones quísticas o sólidas. Las
lesiones quísticas no tienen ecos internos y por su natu-
raleza líquida producen nula atenuación del sonido, lo
que hace que las reflexiones posteriores se incrementen
y se genere el característico reforzamiento posterior de
las lesiones quísticas (figura 44–2).
En el caso de las lesiones sólidas benignas, como el
fibroadenoma, se produce atenuación parcial del soni-
do, y en su interior se observan ecos homogéneos. Un
hallazgo característico es la presencia de sombras acús-
ticas laterales dadas por la forma y el contorno de la le-
sión, y en ocasiones puede observarse un ligero reforza-
miento posterior condicionado por su alta celularidad y
ausencia de tejido fibroso. Otra característica de las le-
siones benignas es que desplazan a las estructuras adya-
centes sin infiltrarlas porque producen efecto de masa.
Las lesiones benignas son móviles y pueden comprimir-
se con el transductor.
Las lesiones malignas son de morfología irregular,
pueden ser más altas que anchas, sus contornos están
mal definidos e irregulares; su ecogenicidad interna es
heterogénea y por lo general producen atenuación del
sonido, lo que se traduce en la formación de sombra
sónica posterior. El tejido adyacente a la lesión es infil-
trado, lo que determina que las lesiones malignas, a di-
ferencia de las benignas, estén fijas y no sean compresi-
bles con el transductor (figura 44–3).
Figura 44–2. Quiste.
444 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 44–3. Carcinoma mamario.
Casi todas las lesiones focales benignas y malignas
de la mama presentan las características descritas, pero
existe un grupo de lesiones, denominadas indetermina-
das o intermedias, en las que resulta difícil establecer
los criterios ecográficos de benignidad y malignidad,
por lo que es necesario recurrir a otros métodos de ima-
gen para una mejor valoración, o incluso llegar a la
biopsia de la lesión.
Las alteraciones difusas de la mama suelen ser de
tipo inflamatorio. El primer sitio lo ocupa la alteración
conocida como enfermedad fibroquística, en la que
pueden verse desde cambios tan sutiles como pérdida de
la arquitectura del tejido mamario hasta presencia de
múltiples quistes como una manifestación grave de la
enfermedad.
La mastitis, casi siempre relacionada con la lactan-
cia, es otra alteración inflamatoria que puede manifes-
tarse en forma difusa con pérdida de la arquitectura del
tejido glandular, vinculada con incremento de la ecoge-
nicidad del tejido celular subcutáneo y engrosamiento
de la piel; en los casos más graves puede observarse la
formación de un absceso.9–13
PATOLOGÍA BENIGNA
Quistes
Tal vez sean la causa más común de nódulo palpable en
mama. Se presentan sobre todo entre la tercera y la cuar-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
ta décadas de la vida, pero también se pueden ver en las
mujeres posmenopáusicas sometidas a tratamiento hor-
monal de reemplazo. Los quistes se forman por un exce-
so de secreción de líquido con reabsorción deficiente, lo
que produce distensión progresiva del lóbulo. La forma
más sencilla de diagnosticar un quiste es por medio del
ultrasonido. Un quiste simple debe cumplir con los si-
guientes criterios ecográficos: ser anecoico, redondo u
oval, tener un contorno bien definido y producir sombra
sónica posterior. Pueden ser únicos o múltiples; cuando
son únicos y menores de 1 cm de diámetro por lo general
no se palpan, son asintomáticos y constituyen un hallaz-
go en el estudio ecográfico. Los múltiples son fáciles de
detectar por ultrasonido y debe practicarse una adecua-
da exploración del contenido de cada uno de ellos. La
enfermedad fibroquística es la alteración que suele
acompañarse de múltiples quistes simples. Numerosos
estudios confirman que el ultrasonido es muy confiable
en el diagnóstico de quistes mamarios simples, con una
sensibilidad de 95 a 100% según diferentes series.
Los quistes complejos presentan ecos en su interior,
y van desde finos hasta verdaderas lesiones intraquísti-
cas sólidas.14,15
El papiloma y el carcinoma intraquístico se manifies-
tan como nódulos sólidos en el interior del quiste. Cuan-
do se analiza un quiste complejo es importante indagar
si existe el antecedente de punción del quiste previa al
ultrasonido, ya que el quiste puede presentar paredes
gruesas o hemorragia interna como resultado de la pun-
ción, lo que podría malinterpretarse como una lesión
sospechosa. Por ello se recomienda realizar exploración
ecográfica de una lesión mamaria antes de llevar a cabo
cualquier procedimiento de intervención.16
El galactocele es un ejemplo de quiste complejo rela-
cionado con la lactancia; se trata de un quiste lleno de
leche que produce ecos internos a causa del contenido
graso de la leche.
Fibroadenomas
Son tumores que se presentan con frecuencia en mujeres
de menos de 35 años de edad. Su principal característica
consiste en que son lesiones sólidas con los criterios de
benignidad descritos en la semiología de las lesiones fo-
cales (figura 44–4). Algunos fibroadenomas pueden te-
ner calcificaciones internas como parte de un proceso de
degeneración y, por consiguiente, en el estudio ecográ-
fico su ecogenicidad interna es heterogénea; las calcifi-
caciones se detectan como imágenes hiperecoicas con
sombra sónica posterior. Aunque todos los fibroadeno-
mas son sólidos, su ecogenicidad puede variar de acuer-
 Ultrasonido de la mama. Generalidades 445

do con la cantidad de tejido fibroso y epitelial que con-

tengan; por lo general son hipoecoicos en relación con
el tejido que los rodea, pero en ocasiones esta hipoeco-
genicidad es tan acentuada que pueden ser difíciles de
distinguir de un quiste con ecos internos, sobre todo si
también presentan reforzamiento posterior, lo que no es
raro en los fibroadenomas. Cuando son isoecoicos pue-
den ser difíciles de visualizar y entonces la palpación de
la lesión es un elemento fundamental. Los fibroadeno-
mas pueden ser únicos o múltiples e incluso localizarse
en ambas mamas de manera simultánea. Aunque raro,
es posible que los fibroadenomas sufran transformación
maligna, casi siempre del tipo lobulillar. Los fibroade-
nomas de gran tamaño, mayores de 6 cm, se denominan
fibroadenomas gigantes, sin que su tamaño sea un crite-
rio de malignidad.17,18
El tumor filoide o cistosarcoma filoide presenta ca- Figura 44–5. Papiloma intraquístico.
racterísticas ecográficas similares al fibroadenoma gi-
gante; de hecho, son indistinguibles desde el punto de
dentro de un conducto por lo general dilatado, que suele
vista clínico, por lo que es necesario establecer el diag-
causar secreción por el pezón. Se ha visto que los papi-
nóstico por medios histopatológicos.19,20
lomas intraductales solitarios no se asocian con un ma-
yor riesgo de cáncer.21 Como su nombre lo indica, en el
papiloma intraquístico se observa un nódulo sólido
Tumores papilares adherido a la pared en el interior de un quiste (figura
44–5). El diagnóstico diferencial tanto del papiloma in-
Están representados básicamente por tres tipos: el papi- traductal como del papiloma intraquístico debe estable-
loma intraductal, el papiloma intraquístico y el papilo- cerse con el carcinoma intraductal e intraquístico, del
ma que se presenta como una masa sólida aislada. El ha- que son indistinguibles por imagen. En el caso del papi-
llazgo clínico más frecuente es una masa palpable en la loma que se presenta como una masa sólida, el diagnós-
región retroareolar en pacientes de edad avanzada. El tico diferencial es con el fibroadenoma.22
papiloma intraductal se observa como una lesión sólida
Lipomas
Son similares a los lipomas de otras partes del cuerpo
que se originan del tejido mesenquimatoso. Casi todos
los lipomas de la mama están en el tejido celular subcu-
táneo, lo que dificulta su visualización porque este com-
partimiento también contiene grasa. Los lipomas pe-
queños pasan inadvertidos y se confunden con los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lóbulos grasos del tejido celular subcutáneo. Mediante

Figura 44–4. Fibroadenoma.
ecografía se visualizan como lesiones sólidas, con cáp-
sula fina y ecogenicidad similar a la grasa subcutánea,
por lo general de forma ovoidea, de contornos regulares
y bien definidos; su ecogenicidad interna es homogénea
y no producen alteración del tejido adyacente (figura
44–6). Los lipomas pueden presentar necrosis, lo que
podría llevar a la formación de calcificaciones internas.
Puesto que algunos fibroadenomas pueden presentar
esta apariencia, deben tenerse en cuenta en el diagnósti-
co diferencial que puede establecerse por mastografía;
los fibroadenomas son radioopacos y los lipomas son
radiolúcidos por su contenido de grasa.23

ERRNVPHGLFRVRUJ
446 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 44–6. Lipoma.
PATOLOGÍA MALIGNA
Los tumores malignos de la mama pueden originarse en
los conductos o en los lóbulos, y así reciben el nombre
de carcinoma ductal o lobulillar. El tipo ductal es el que
se presenta con mayor frecuencia (alrededor de 75 a
80% de los casos), en tanto que el lobulillar sólo repre-
senta 10%. La importancia de conocer su origen radica
en su comportamiento: el carcinoma lobulillar tiende a
ser multicéntrico y bilateral, lo que influye tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento. Tanto el carcinoma
ductal como el lobulillar pueden presentarse in situ o de
manera invasiva.24
Algunos estudios intentan utilizar el ultrasonido
como una herramienta de detección temprana de cáncer
de mama; la conclusión hasta el momento es que el ul-
trasonido no debe usarse como método de detección en
mujeres asintomáticas debido a sus altos porcentajes de
falsos negativos y positivos. Por ello, la mastografía si-
gue siendo el método de imagen recomendado para este
fin.25–27
El carcinoma ductal y el lobulillar no presentan rasgos
ecográficos característicos que los distingan, por lo que
el diagnóstico debe realizarse por medios histológicos.
Los tumores pequeños pueden pasar inadvertidos en
la exploración ecográfica, sobre todo si no se cuenta con
un estudio mastográfico de base. Algunos carcinomas,
en especial del tipo lobulillar, por su patrón de extensión
infiltrante pueden no producir una masa, lo que dificulta
su visualización. Lo que puede encontrarse es una zona
de distorsión de la arquitectura con baja atenuación del
sonido y ésta es una de las causas de estudios ecográfi-
cos falsos negativos. La mayoría de los carcinomas, so-
bre todo del tipo ductal infiltrante, se manifiestan como
una masa. Las características ecográficas de una lesión
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
maligna son variables, pero casi todos los casos mues-
tran el comportamiento descrito en la semiología eco-
gráfica de las lesiones malignas. Cerca de 6% de los car-
cinomas ductales infiltrantes pueden presentarse como
masas redondas, de contornos regulares y bien defini-
dos que imitan una lesión benigna.28–31
Entre los carcinomas ductales invasivos o infiltrantes
están algunos tipos histológicos especiales (carcinoma
tubular, mucinoso, medular y papilar) cuyo denomina-
dor común es su pronóstico más favorable. El carcino-
ma tubular representa 2% de todos los carcinomas ma-
marios y tiene un excelente pronóstico. Estos tumores
suelen ser pequeños, por lo que es más fácil diagnosti-
carlos mediante mastografía que por ultrasonido. Se co-
nocen casos con presentación multicéntrica. Cuando se
les detecta por ecografía presentan los signos descritos
para una lesión maligna.32
El carcinoma mucinoso constituye alrededor de 2%
de todos los carcinomas mamarios. Por lo general ocu-
rre en pacientes mayores de 70 años de edad. Este carci-
noma está formado por mucina extracelular y en la eco-
grafía se observa como una lesión bien delimitada, con
ecos internos finos debido a su contenido mucinoso, y
buena transmisión del sonido que produce un moderado
reforzamiento posterior; por ello puede confundirse con
un quiste complejo o con un fibroadenoma, que son
poco probables en mujeres posmenopáusicas33 (figura
44–7).
El carcinoma medular representa 5% de todos los
carcinomas de mama y puede presentarse en mujeres jó-
venes o mayores (de 30 a 70 años de edad). Es posible
que se confunda con una lesión benigna, porque su ma-
nifestación ecográfica consiste en una lesión sólida, re-
dondeada, bien definida, con ecogenicidad interna
homogénea y quizá reforzamiento posterior. El fibroa-
denoma presenta las mismas características ecográficas
Figura 44–7. Carcinoma coloidal.

que el carcinoma medular y es indistinguible por este
método de imagen.34
El carcinoma papilar es raro (menos de 2% de los ca-
sos de carcinoma de mama) y suele presentarse en muje-
res posmenopáusicas mayores de 60 años de edad. Pue-
de manifestarse como una lesión sólida dentro de un
quiste o un conducto; es imposible el diagnóstico dife-
rencial por imagen con sus contrapartes benignas, el pa-
piloma intraquístico y el intraductal. La forma de pre-
sentación como masa sólida aislada se observa sobre
todo en la región retroareolar y puede confundirse con
un fibroadenoma.35
El carcinoma inflamatorio es un tipo de carcinoma
con una presentación clínica muy particular: la mama
inflamada simula una mastitis. El aspecto inflamatorio
es secundario a linfedema por carcinomatosis linfática
de la dermis. Este carcinoma constituye de 1 a 3% de los
casos de carcinoma de mama. Aunque el diagnóstico es
clínico e histológico, la ecografía permite observar en-
grosamiento de la piel con disminución de su ecogenici-
dad, incremento de la ecogenicidad de la grasa subcutá-
nea e incluso vasos linfáticos dilatados en localización
subcutánea. No en todos los casos se observa una masa
tumoral; la clave para el diagnóstico son el examen fí-
sico y la biopsia cutánea.36
BIRADS POR ULTRASONIDO
En la actualidad la ecografía mamaria se utiliza para
más que la diferenciación entre una masa sólida y una
quística. El análisis de la apariencia de las lesiones foca-
les de la mama puede llevar a proponer si presenta ca-
racterísticas sugestivas de benignidad o malignidad. La
espiculación de una masa es una característica indivi-
dual altamente sugestiva de malignidad; sin embargo, la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
combinación de hallazgos será superior a una caracte-
rística única de una masa. Las principales característi-
cas que se analizan son: localización, número, tamaño,
forma, márgenes, orientación, contenido interno, eco-
genicidad, heterogeneidad, interfase con el parénqui-
ma, transmisión sónica posterior, hallazgos secundarios
asociados y comportamiento con el Doppler. En este ca-
pítulo, en la sección de semiología ecográfica de patolo-
gía mamaria se han descrito estas características para las
lesiones benignas y malignas.
BIRADS corresponde a las siglas de Breast Imaging
Reporting and Data System (Sistema para el reporte de
datos en imagen mamaria) propuesto por el Colegio
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ultrasonido de la mama. Generalidades 447
Americano de Radiología, cuyo objetivo es proveer una
terminología estándar para facilitar un reporte ecográfi-
co adecuado y consistente. Este sistema se divide en ca-
tegorías de acuerdo con los hallazgos ecográficos e in-
dica pautas de manejo:
S Categoría 0: requiere evaluación con imágenes
adicionales.
S Categoría 1: negativo.
S Categoría 2: hallazgos benignos.
S Categoría 3: hallazgos probablemente benignos
(se recomienda seguimiento a corto plazo).
S Categoría 4: anomalía sospechosa (considerar
biopsia).
S Categoría 5: altamente sugestivo de malignidad
(deberán tomarse acciones apropiadas debido a la
alta certeza de malignidad).
S Categoría 6: malignidad confirmada con biopsia.
Su conocimiento y su aplicación en la práctica diaria
brindan a los profesionales involucrados en el diagnós-
tico y tratamiento de la patología mamaria un modelo
común de comunicación y entendimiento.37,38
ULTRASONIDO DOPPLER
Fue a partir de la década de 1990, con la mejoría en la
tecnología de los equipos Doppler, que estos estudios
empezaron a tener mayor aplicación en la detección de
vascularidad en tumores focales de la mama. Existen
dos tipos de US Doppler: el denominado de color (Dop-
pler a color) y el que se conoce como Doppler de poder
(Power Doppler).
El US Doppler a color mide los cambios entre la fre-
cuencia emitida y la recibida por el transductor cuando
las ondas sónicas son reflejadas por los glóbulos rojos
en movimiento. La frecuencia de la onda sónica refleja-
da puede ser mayor o menor que la emitida, lo que de-
pende de si los glóbulos rojos se acercan o se alejan del
transductor. Esto se codifica en color, por lo general rojo
y azul (figura 44–8). Con el Doppler a color, además de
visualizarse los vasos sanguíneos en una masa mamaria,
el examen puede ser completado con el análisis de seña-
les del flujo a partir de una onda espectral, el denomina-
do modo dúplex, en donde a través de un volumen
muestra se puede determinar la velocidad sistólica y
diastólica del flujo, el índice de resistencia y la pulsatili-
dad.
El US Doppler de poder mide la amplitud (intensi-
dad) de la onda reflejada y se representa en un solo co-
448 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 44–8. Ultrasonido Doppler a color.
lor, generalmente el anaranjado; es más sensible que el
US Doppler en la detección de vasos sanguíneos, pero
tiene la desventaja de que no aporta información cuanti-
tativa como el Doppler color dúplex, por lo tanto las
imágenes se interpretan de manera subjetiva. Por estas
razones es preferible utilizar el Doppler a color con
modo dúplex.
El US Doppler se utiliza en tumores mamarios sobre
todo con fines de diagnóstico diferencial para determi-
nar si una masa es benigna o maligna. Aunque por lo ge-
neral se observa que la cantidad y la velocidad del flujo
sanguíneo, así como el índice de resistencia y pulsatili-
dad, son más altas en la mayoría de los tumores malig-
nos que en los benignos, es posible que algunas lesiones
malignas no mantengan un flujo detectable. Se ha visto
que en los tumores malignos se incrementa el número
de vasos sanguíneos en la periferia siguiendo un patrón
radial, y llama la atención que los vasos sanguíneos son
más evidentes en la periferia que en el interior del tu-
mor, y se cree que esto puede deberse a la alta consisten-
cia de los carcinomas, lo cual también explica por qué
aunque los vasos de neoformación presentan shunts y
no tienen capa muscular, muestran alta resistencia al
flujo. El metabolismo de una lesión determina su grado
de vascularidad, de tal manera que una lesión maligna
que presenta crecimiento rápido tendrá un aporte san-
guíneo abundante: sin embargo, algunos tumores be-
nignos de tipo proliferativo, condiciones inflamatorias,
el embarazo y la lactancia también pueden mostrar flujo
sanguíneo incrementado. En los tumores benignos pue-
de haber ausencia o escasa cantidad de vasos sanguí-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
neos, o presentarse un pedículo; los vasos sanguíneos
corren tangenciales a la masa, la velocidad del flujo es
baja y el índice de resistencia es bajo.41–42
También se sabe que algunos tumores benignos pue-
den presentar flujos y vascularidad altos, y algunos tu-
mores malignos, flujos y vascularidad baja, por lo que
estos valores por sí mismos no proporcionan una certeza
de diferenciación entre tumor benigno y maligno; sin
embargo, estos hallazgos asociados a las características
morfológicas de la lesión incrementan el valor de la eco-
grafía mamaria y ayudan a sugerir la realización de
otros estudios para descartar la posibilidad de maligni-
dad.43–45
Con el US Doppler puede tenerse aún mayor certeza
de que una lesión es líquida, ya que no presenta flujo en
su interior.46
En fibroadenomas de rápido crecimiento, sobre todo
en pacientes jóvenes, se va a observar abundante vascu-
laridad, aunque con un índice de resistencia bajo.
La utilización de medio de contraste ecográfico por
vía endovenosa mejora la visualización de los vasos
sanguíneos tumorales debido a que incrementa la eco-
genicidad de la sangre, por lo que vasos neoplásicos de
pequeño tamaño que no se visualizan en el estudio pre-
contraste pueden ser detectados después de su aplica-
ción. Cuando esta situación se presenta debe sospechar-
se fuertemente la posibilidad de tumor maligno. 47,48
El Doppler también es eficaz para detectar recurren-
cia local de cáncer de mama, lo que disminuye de ma-
nera sustancial el promedio de biopsias. La presencia de
vascularidad en el tejido fibroso cicatricial es altamente
sospechosa de recurrencia tumoral49,50 (figura 44–9).
Figura 44–9. Cáncer de mama. Ultrasonido Doppler de
poder.

Otros campos de aplicación del Doppler son la vigi-
lancia de respuesta a quimioterapia y la valoración pro-
nóstica. El Doppler puede utilizarse para evaluar la res-
puesta a quimioterapia in vivo. Los tumores pueden
variar en su respuesta a la quimioterapia, ya que algunos
pueden presentar resistencia durante el tratamiento, lo
cual es difícil de detectar clínicamente en forma tem-
prana de manera que pudiera modificarse el esquema de
tratamiento de manera oportuna. Los tumores malignos
pueden presentar disminución de su vascularidad des-
pués del tratamiento con quimioterapia, lo cual se pre-
senta antes de que el tumor muestre modificaciones de
tamaño, parámetro que se ha utilizado tradicionalmente
para evaluar respuesta a tratamiento. Estos cambios en
la vascularidad posquimioterapia permiten detectar si el
tumor está respondiendo al tratamiento. Puesto que la
angiogénesis parece relacionarse con el pronóstico del
paciente, el US Doppler puede tener implicaciones pro-
nósticas. Algunos autores consideran que la velocidad
del flujo sanguíneo tumoral puede ser un factor pronós-
tico independiente de sobrevida en pacientes con cáncer
de mama. Se requieren trabajos clínicos en gran escala
para determinar el impacto de este procedimiento en la
evaluación del pronóstico y la decisión de administrar
tratamiento adyuvante.51,52
ULTRASONIDO TRIDIMENSIONAL
Los estudios recientes sugieren que la ecografía tridi-
mensional por sí sola o combinada con el Doppler a co-
lor y con la utilización de medios de contraste puede
ayudar a diferenciar entre lesiones benignas y malignas,
valorando tanto las características superficiales como
su arquitectura interna.
El principio del ultrasonido tridimensional está basa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do en la adquisición y almacenamiento de múltiples
imágenes bidimensionales en planos contiguos o cerca-
nos de una sección.
El volumen de una lesión no puede ser determinado
con exactitud en un ultrasonido bidimensional. La me-
dida de la lesión puede ser aproximada a lo largo de tres
ejes espaciales. Pero este método se vuelve menos pre-
ciso conforme la forma de la lesión es más compleja. En
estos casos la reconstrucción 3D ofrece un método más
exacto para determinar la superficie, el área y el volu-
men de dicha lesión, representando una ventaja para el
diagnóstico de un tumor. La volumetría puede detectar
cambios en el tamaño del tumor con mayor precisión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ultrasonido de la mama. Generalidades 449
para evaluar la respuesta a la terapia coadyuvante. Esta
técnica permite valorar mejor la infiltración focal, las
estructuras intraquísticas y la patología multifocal, ade-
más de que permite reevaluar los datos almacenados. El
ultrasonido 3D puede ayudar a localizar y guiar la aguja
de biopsia. La aplicación de la técnica 3D a los estudios
de las imágenes en color del flujo mamario contribuye
a la visualización de la vascularidad de las lesiones be-
nignas y malignas, ayudando así a distinguir unas de
otras.53
IMPLANTES MAMARIOS
En la actualidad el ultrasonido tiene un papel muy im-
portante en la evaluación de los implantes mamarios.
Los implantes mamarios son utilizados con fines cos-
méticos para aumentar las mamas o para reconstrucción
después de una mastectomía. Se utilizan diferentes tipos
de implantes. Para fines de imagen se visualizan como
imágenes quísticas artificiales, de gran tamaño, que
pueden estar rellenas de silicón o de agua. La mastogra-
fía habitualmente tiene un valor limitado debido a la su-
perposición de las estructuras mamarias. Debido a esto,
muchas veces se recomienda la realización de una reso-
nancia magnética; sin embargo, éste es un procedimien-
to complejo y costoso que no puede utilizarse de rutina.
El ultrasonido mamario es entonces una excelente op-
ción en estos casos. El encapsulamiento fibroso de la
prótesis mamaria es un diagnóstico clínico; sin embar-
go, el ultrasonido es el método de elección para el segui-
miento de dichos casos.
La mayoría de las fugas o colecciones líquidas (sero-
sas) se encuentran inferiores al implante. Las cicatrices
pueden aparecer como lesiones hipoecoicas difíciles de
distinguir de los tumores. El tejido de las cicatrices hi-
poecoicas deberá rastrearse con y sin presión externa,
para demostrar compresibilidad. Esto es necesario para
diferenciar las cicatrices de los tumores hipoecoicos
que no son compresibles.2
Cualquier anormalidad focal deberá rastrearse y me-
dirse cuando menos en dos planos.
Cuando un implante se rompe, el sitio de ruptura es
visible. Cuando el implante se colapsa, el silicón se ex-
travasa entre la cápsula y el tejido circundante y es posi-
ble observar la cápsula flotando en el silicón. Un im-
plante roto es fácilmente compresible.
Las arrugas en la parte superior del implante debidas
a contractura capsular producen una gran reverberación
(figura 44–10).
450 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 44–10. Contractura capsular de implante mamario.
BIOPSIA
La guía ultrasonográfica para la realización de biopsias
en lesiones mamarias disminuye los costos y la morbili-
dad relacionada con una biopsia quirúrgica. Para la
obtención de buenos resultados es muy importante la
elección del tipo de lesión por biopsiar, así como la con-
sideración del hecho de que sólo deberá realizarse si va
a influir de alguna manera en el manejo de la paciente,
por lo que se recomienda utilizarla en lesiones categoría
4 del sistema BIRADS (anomalía sospechosa), en don-
de el rango de probabilidad de malignidad varía de 5 a
90%. En lesiones categoría 5 (altamente sugestivas de
malignidad), la biopsia puede realizarse para determi-
nar las opciones de tratamiento definitivo o, en el caso
de lesiones múltiples indeterminadas, establecer la po-
sibilidad de multicentricidad. En las lesiones categoría
3 (probablemente benignas), aunque la recomendación
es seguimiento a corto plazo, puede realizarse la biopsia
cuando la paciente refiera ansiedad y prefiera confirmar
la etiología benigna de la lesión.54–56
La biopsia de una lesión mamaria puede obtenerse
mediante aguja fina (aspiración) o con aguja gruesa, la
cual puede ser manual o montada en una pistola de biop-
sia automática. También se han desarrollado equipos
con agujas de vacío de mayor calibre, que presentan la
ventaja de poderse obtener varias muestras de tejido sin
tener que remover la aguja en cada toma. La ventaja del
material obtenido con aguja de corte grueso es que pro-
porciona evidencia histológica, permite realizar marca-
dores tumorales y facilita el diagnóstico de las lesiones
benignas, lo cual es particularmente más difícil de obte-
ner con la biopsia con aguja fina.57–62
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
Figura 44–11. Biopsia guiada por ultrasonido de nódulo
mamario sólido.
En el caso de los quistes sólo deberán puncionarse
aquellos que no reúnan los criterios de un quiste simple;
cuando producen síntomas y no son palpables, o incluso
aunque sean palpables, para tener la certeza de una eva-
cuación completa del quiste.
La guía ecográfica para la realización de biopsias en
las lesiones mamarias contribuye a la reducción de com-
plicaciones, particularmente en lesiones cercanas a la
axila o a la pared torácica, o en las pacientes con prótesis
mamarias. Las complicaciones que pueden presentarse
secundarias a esta técnica pueden ser hemorragia, neu-
motórax e infección. El uso de ultrasonido para la guía
de biopsias provee una técnica segura y efectiva para
obtener muestras adecuadas de tejido63,64 (figura
44–11).
La localización prequirúrgica mediante arpón (mar-
caje percutáneo de mama con biopsia escisional) es un
procedimiento que también puede realizarse bajo guía
ecográfica, sobre todo en lesiones de difícil acceso para
la guía mastográfica, como las lesiones localizadas en
la parte alta de la cola de Spence o en la axila, así como
las de localización muy posterior, y en general puede
efectuarse en cualquier lesión que sea identificada por
ultrasonido.65
También se describe el uso del ultrasonido intraope-
ratorio como un método efectivo en la localización de
lesiones de mama no palpables pero identificadas en
mastografía.66

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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 44)
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Resonancia magnética de mama
Paola González Balboa, José Luis Ramírez Arias
INTRODUCCIÓN
Desde 1986 la Dra. Silvia Heywang1 demostró en Ale-
mania que luego de la administración de medio de con-
traste (gadolinio DTPA) los tumores mamarios mostra-
ban en imágenes de resonancia magnética (RM) un
importante reforzamiento, secundario a la neovascula-
rización, asociado a la presencia de curvas tipo 3 del lla-
mado lavado (wash out); éste se debe al aumento en la
permeabilidad vascular así como a la presencia de deri-
vaciones arteriovenosas (shunts). A partir de entonces
empezó un gran interés por el estudio de tumores mama-
rios por este método como complemento de la masto-
grafía. En 1991 el estudio de la glándula mamaria con
RM fue aprobado por la Food and Drug Administration
(la FDA) de EUA.
Este método diagnóstico no ha sustituido a la mamo-
grafía como estudio de tamizaje mamario (screening) a
pesar de su gran sensibilidad y especificidad en la de-
mostración de cáncer mamario. Se considera que aún se
requieren varios años y el estudio de poblaciones deter-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
minadas para demostrar su verdadero impacto. Por ello
los radiólogos de mama lo están utilizando como un mé-
todo complementario a la mastografía y al ultrasonido
en pacientes con cáncer. La RM permite valorar la ex-
tensión del tumor y evaluar la respuesta a la quimiotera-
pia y ha sido utilizada para vigilar a las pacientes que
han sufrido cáncer y han sido tratadas. También ha sido
utilizado para el estudio de pacientes de alto riesgo para
cáncer mamario BRCA1 y BRCA2.2
En las pacientes con cáncer la RM permite conocer
la extensión tumoral y demostrar si la lesión es multifo-
453
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 45
cal o multicéntrica, y en quienes han tenido cáncer per-
mite evaluar las recurrencias.3
La RM ha sido utilizada en las mujeres en quienes se
sospecha de cáncer mamario pero éste no ha podido ser
demostrado por mastografía, ultrasonido ni en la explo-
ración clínica; también se ha utilizado para el estudio de
la ruptura intracapsular o extracapsular de las prótesis
mamarias.
REQUERIMIENTOS TECNOLÓGICOS
Para obtener imágenes confiables de alta resolución de
la mama, los equipos de RM requieren ser de 1.5 a 3.0
tesla. Deben tener antenas bilaterales especiales para el
estudio de estas glándulas y el equipo debe contar tam-
bién con un inyector automático.
Los protocolos para su estudio deben ser cuidadosa-
mente elaborados por los radiólogos especialistas en
radiología de la mama y el estudio lo deben realizar téc-
nicos bien capacitados para atender a este tipo de pa-
cientes. El cumplimiento de los requisitos anteriores
permite diagnósticos más confiables.
El estudio debe realizarse de preferencia en la segun-
da semana del ciclo menstrual, ya que en la fase prolife-
rativa del ciclo hay mayor vascularización del tejido, y
en pacientes con terapia hormonal de reemplazo es re-
comendable suspender el tratamiento tres meses antes
del estudio, ya que en ambos casos pueden existir refor-
zamientos anormales secundarios al estímulo hormo-
nal, lo que impide una interpretación adecuada y ade-
más puede conducir a diagnósticos falsos positivos.
454 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 45)

En pacientes con antecedentes de nodulectomía (lum-

pectomía) con sospecha de tumor residual deberá reali-
zarse la RM en el momento en que toleren la posición
en decúbito prono. Para evitar falsos positivos, las pa-
cientes que hayan recibido tratamiento de radioterapia
también deberán esperar por lo menos 18 meses para la
realización del estudio.
Para el estudio adecuado de las imágenes obtenidas
con RM es esencial estudiar previamente la mastografía
y el ultrasonido, y en caso de biopsia se debe conocer el
sitio exacto de la lesión junto con las imágenes obteni-
das si es que fueron guiadas por alguno de los métodos
de imagen.
Como todo estudio de RM, está contraindicado en
pacientes con marcapasos, prótesis de cadera, ciertos
clips vasculares, válvulas cardiacas e implantes coclea- Figura 45–2. Equipo de resonancia magnética.
res, ya que puede interferir en el funcionamiento de es-
tos dispositivos.
diagnóstico del cáncer mamario, por lo mencionado an-
En caso de existir masas palpables o zonas de indura-
teriormente de que los tumores malignos suelen captar
ción deberá colocarse un marcador externo, que puede el gadolinio en forma precoz e intensa, aunque existe un
ser cápsulas de aceite, vitamina E o marcadores especí-
pequeño porcentaje de tumores que no producen este re-
ficos para RM; de esta manera es posible realizar una forzamiento, y nuevamente aquí es de suma importan-
adecuada valoración del sitio de interés.
cia la correlación mamográfica (figuras 45–1 y 45–2).
Como se mencionó, la RM de mama permite demos-
trar lesiones no observadas por mastografía o ultrasoni-
do, en especial la de tumores malignos, los que muchas
veces demuestran ser multicéntricos y multifocales, de INDICACIONES DE RM EN PACIENTE
importancia para el tratamiento. Se insiste en que siem- CON CÁNCER MAMARIO
pre será de gran importancia el estudio comparativo con
estudios de mastografía y ultrasonido.
La RM no es un estudio de primera intención, aunque
se ha demostrado que con la introducción de medio de Evaluar la extensión tumoral
contraste tiene gran sensibilidad y especificidad para el
La estadificación del cáncer mamario se considera esen-
cial para seleccionar las alternativas de tratamiento. La
RM permite valorar en forma más precisa el tamaño y el
número de las lesiones, sus bordes y su localización ana-
tómica, facilitando la valoración prequirúrgica (figura
45–3).
En pacientes que tienen diagnóstico de cáncer mama-
rio mediante biopsia guiada por alguno de los métodos de
imagen o por métodos quirúrgicos se debe realizar este
estudio para evaluar la presencia de focos adicionales,
multifocales (focos situados en el mismo cuadrante) y
multicéntricos (focos situados en diferente cuadrante).
Se ha reportado en la literatura que aproximadamente en
60% de los tumores primarios existen tumores adiciona-
les, ya sea en su forma invasiva o in situ; por lo general
éstos están cerca del tumor primario y no son detectados
en mastografía ni en ultrasonido. Se ha demostrado que
Figura 45–1. Equipo básico para la mesa de resonancia también con este método hay un alto porcentaje de de-
magnética. tección para recurrencias (figura 45–4).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 45–3. Proyección MLO y CC de mama derecha,
hacia cuadrante inferointerno y tercio medio asimetría que
persiste asociada a microcalcificaciones pleomórficas.
Existe una correlación real en el tamaño entre el
tumor resecado y la imagen demostrada por la RM,4 por
lo que este estudio ha sido utilizado para este efecto (fi-
gura 45–5).
La invasión al tórax por extensión de tumores mama-
rios se puede evaluar en forma adecuada por RM porque
es posible demostrar los planos posteriores, incluso en
forma tridimensional, después de la administración de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
medio de contraste; el reforzamiento en el músculo así
como la obliteración del espacio retromamario sugieren
invasión muscular. También se puede evaluar si están o
no afectados los arcos costales; esta información es útil
para el abordaje quirúrgico (figura 45–6).5
Monitorear la respuesta a quimioterapia
Se considera que la RM es un estudio que permite de-
mostrar en forma más adecuada la respuesta a los trata-
mientos de quimioterapia al compararlos con mastogra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resonancia magnética de mama 455
Figura 45–4. A. US de mama: masa sólida hipoecoica de
bordes espiculados la cual muestra un eje mayor anteropos-
terior asociada a múltiples imágenes puntiformes de mayor
ecogenicidad compatibles con microcalcificaciones. B.
Biopsia corte aspiración guiada por ultrasonido.
fía o con el ultrasonido (US); permite diferenciar
cambios secundarios como fibrosis, desmoplasia y tu-
mor residual (figura 45–7).
La RM debe realizarse en el momento de la confir-
mación del diagnóstico histopatológico de malignidad;
el resto de las evaluaciones deberán realizarse durante
los ciclos de quimioterapia, y el último estudio se debe
realizar antes de la intervención quirúrgica. Es impor-
tante evaluar la siguiente información respecto a las le-
siones demostradas: número, localización, volumen,
diámetros e índice tumoral, máxime si son multicéntri-
cas o multifocales. Con la administración de medio de
contraste es posible conocer la intensidad con que los
tumores lo captan y además conocer la morfología de la
curva de captación, la variación en la intensidad de la se-
ñal y el reforzamiento de la lesión, que puede ser centrí-
fuga o centrípeta. Esto último es un signo sospechoso de
malignidad (figura 45–8).
456 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 45–5. Resonancia magnética de mama T1 contras-
tado. Masa irregular de bordes espiculados, la cual muestra
un reforzamiento heterogéneo mostrando extensión ductal
hacia el espacio retromamario y el espacio premamario, la
cual no es evidente en estudio de mamografía y ultrasonido.
Figura 45–6. Estudio basal de IRM en paciente candidata
a quimioterapia neoadyuvante. Resonancia magnética de
mama T1 contrastado (substracción). Múltiples masas re-
dondas de bordes irregulares las cuales muestran reforza-
miento heterogéneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 45)
Figura 45–7. IRM control T1 contrastado (sustracción). Dis-
minución en realce de masas observadas en estudio basal.
Respuesta a quimioterapia neoadyuvante.
La RM permite demostrar la respuesta a la quimiote-
rapia:
a. Es completa cuando no hay evidencia de reforza-
miento en la topografía del tumor.
b. Es parcial cuando hay disminución de tamaño ma-
yor de 50% del tumor en el estudio basal.
c. Se considera que no hay respuesta cuando la re-
ducción del volumen del tumor es menor de 50%
del estudio basal. Por el contrario, se considera
que hay progresión cuando hay aumento de 25%
o más del volumen tumoral.
Indicación de RM en recurrencia
de cáncer mamario
La detección oportuna de recurrencias aumenta la su-
pervivencia de la paciente en forma significativa. La
evaluación por mastografía muestra una sensibilidad de
entre 55 y 70%6 y en ultrasonido la sensibilidad es me-
nor. Lo anterior se debe a que los cambios posquirúrgi-
cos producen fibrosis, necrosis grasa, así como forma-
ción de calcificaciones distróficas, lo que impide hacer
un diagnóstico confiable. Por lo anterior está indicada
la RM, ya que tiene una alta sensibilidad y especificidad

Figura 45–8. Proyección MLO y CC de mama izquierda.
Adyacente a marcador metálico lineal en topografía de cica-
triz cutánea (secundario a antecedentes quirúrgico, diag-
nóstico carcinoma ductal). Existe zona con aumento en la
densidad que persiste en el resto de las proyecciones aso-
ciadas a alteración en la arquitectura. En axila hay ganglios
redondos densos que no muestran centro graso.
A representan aproximadamente 4% del total.8 La RM
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B
Figura 45–9. A. Ultrasonido mamario en axila, imagen re-
donda hipoecoica sin evidencia de centro graso, con au-
mento en la vascularidad en el Doppler a color. B. Cuadran-
tes inferiores de mama izquierda en topografía de cicatriz
masa sólida hipoecoica de bordes microlobulados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resonancia magnética de mama 457
Figura 45–10. IRM de mama contrastada. Ganglios hiperin-
tensos sin centro graso. En topografía de cicatriz múltiples
masas redondas con reforzamiento centrípeto asociadas a
reforzamiento lineal. Al aplicar curvas de reforzamiento cur-
va tipo 3.
para demostrarlas y para diferenciar la recurrencia de
los cambios posquirúrgicos (figura 45–9 A y B).7
Indicación de RM en pacientes
con neoplasia oculta
Este método de imagen ha demostrado ser útil para la
evaluación de pacientes con ganglios axilares positivos
para adenocarcinoma con hallazgos negativos al exa-
men clínico, a la mamografía y al US. Estas pacientes
muestra una alta sensibilidad para la detección del carci-
noma invasivo, lo que permite una resección quirúrgica
local (nodulectomía) y también brinda información his-
tológica para planear el tratamiento (figura 45–10).
La biopsia de estas lesiones demostradas únicamente
por RM requiere antenas de mama para biopsia, con las
que es posible utilizar agujas para biopsias de corte aspi-
ración y además la colocación de arpones para marcaje.
Indicación de la RM en pacientes con
alto riesgo de tener cáncer de mama
La RM está indicada en pacientes con alto riesgo de su-
frir cáncer de mama al tener predisposición genética a
458 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
B mastografía, tres por US, cuatro por mastografía y US
Figura 45–11. A. Paciente de 30 años con antecedentes en
primera línea para cáncer de mama (madre y hermana). B.
Proyección MLO y CC de ambas mamas con tejido fibro-
glandular extremadamente denso, categoría BIRADS 0.
mutación BRCA1 y BRCA2 (riesgo mayor de 85%).
También está indicada en las pacientes con historia fa-
miliar de cáncer en primera línea, en pacientes con biop-
sia previa y con diagnóstico de carcinoma lobulillar in
situ (CLIS), carcinoma ductal in situ (CDIS), hiperpla-
sia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica, cicatri-
ces radiales, antecedentes de radiación torácica y pre-
sencia de síndromes conocidos como de Li–Fraumeni
o de Cowdens.9
La mastografía ha demostrado falsos negativos ma-
yores de 15% en la población general; puede ser aún
mayor (50%) en pacientes premenopáusicas con mamas
densas.10
Se han iniciado estudios en la Comunidad Europea,
Canadá y EUA en el uso de RM de mama para tamizaje
de pacientes con estas características. El primero fue
realizado por Kuhl, que reportó sus resultados en el año
200011 al estudiar únicamente a 192 mujeres por exa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 45)
Figura 45–12. IRM mama contrastada: masa ovalada de
bordes bien definidos la cual muestra un reforzamiento ho-
mogéneo. Curva de reforzamiento tipo 3. Diagnóstico: carci-
noma ductal in situ.
men físico, mastografía, US y RM; diagnosticó nueve
carcinomas de los cuales seis fueron diagnosticados por
y nueve por RM; sin embargo, aun con estos resultados
no se ha podido evaluar la efectividad de la RM como
método de tamizaje, ya que para cumplir con este pro-
pósito se requiere que el método esté disponible amplia-
mente y que su costo sea accesible. En la actualidad este
procedimiento no cumple con estos puntos y menos aún
en los países en desarrollo (figura 45–11 A y B).
Las características de los carcinomas detectados por
RM en algunas series han permitido demostrar tumores
invasivos en etapa temprana con un tamaño aproximado
de 5 a 10 mm, existiendo una baja sensibilidad para la
detección de carcinoma ductal in situ en comparación
con la mastografía (RM 17% vs. mastografía 83%).
La RM no es útil en la decisión de manejo en pacien-
tes que ya fueron diagnosticadas por mamografía con
presencia de microcalcificaciones sospechosas que re-
quieren biopsia para confirmar el diagnóstico de malig-
nidad, ya que por RM se pueden obtener falsos negati-
vos en la mayoría de los casos (figura 45–12).
En un estudio realizado por la Dra. Elizabeth Morris12
se demostró que de 14 CDIS la RM únicamente detectó
ocho; estos resultados sugieren que a pesar de que la RM
en pacientes de alto riesgo puede detectar carcinomas
ocultos, no debe remplazar a la mamografía como herra-
mienta diagnóstica.

Indicación de RM en prótesis mamarias
Este procedimiento ha demostrado ser útil en la sospecha
clínica de ruptura de prótesis mamaria que no hubiera
podido ser demostrada por mastografía o ultrasonido.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resonancia magnética de mama 459
Como conclusión debe considerarse que la resonan-
cia magnética es un excelente método de imagen com-
plementario a la mastografía y al ultrasonido en pacien-
tes que tienen, hayan tenido o vayan a tener cáncer
mamario.
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460 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 45)

ERRNVPHGLFRVRUJ

PET/CT en el cáncer de mama
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
En México el cáncer de mama es la segunda causa de
muerte en las mujeres. En el año 2000 se registraron más
de 55 000 muertes por esta causa; 80% de todos los cán-
ceres de mama en la mujer se presentan en quienes tie-
nen 50 años de edad y más. La edad promedio de presen-
tación son los 47.7 años, lo que es cinco años menos que
en las mujeres de EUA y todavía menos que en las euro-
peas. El cáncer de mama puede ser multicéntrico (30%
de los casos) o bilateral (7%).1
Se ha usado la PET en el cáncer de mama por más de
una década, pero a últimas fechas se han utilizado, ade-
más del FDG–F18, algunos análogos de estrógenos
como radiotrazadores.
Las bases biológicas de las imágenes PET en el cán-
cer de mama son como las de los otros cánceres. Por lo
general las células malignas tienen un índice metabó-
lico mayor que las células no malignas. Estas alteracio-
nes incluyen aumento del flujo sanguíneo, hipoxia rela-
tiva y sobreutilización de una serie de sustratos (como
la glucosa, los aminoácidos y los precursores de DNA).
De manera específica en el cáncer de mama, son sobre-
expresados una variedad de receptores, más notable-
mente los estrógenos y los receptores de progesterona.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La mayoría de los estudios se han realizado identifican-
do el metabolismo de la glucosa. Ya es bien conocido
que en estadios tempranos de la enfermedad existe un
incremento en el transporte de la glucosa al interior de
la célula maligna, así como la fosforilación de FDG a
FDG–6 fosfato. En el cáncer de mama por lo general se
encuentra sobreexpresado el transportador de glucosa
GLUT 1.
Cuando la glucosa es fosforilada por la hexocinasa,
es metabólicamente atrapada de preferencia por las cé-
lulas tumorales.2
461
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 46
La FDG es administrada por vía intravenosa y pasa
al espacio intracelular por difusión pasiva facilitada por
las proteínas transportadoras, cuya acción es potenciali-
zada por el efecto de la insulina y la hipoxia, donde es
fosforilada por las enzimas hexocinasa y glucocinasa,
pasando de 18 FDG 6 fosfato molécula, que es una mo-
lécula que no sigue la vía metabólica de la glucosa nor-
mal, pues carece de un ion hidroxilo en el segundo car-
bono, quedando atrapada en forma intracelular.3,4
En la aportación de la imagen diagnóstica en el cam-
po de la oncología, la PET ve las lesiones y la CT ayuda
a especificar su origen. Aunque esto no es del todo cier-
to, es el punto de partida que impulsó el desarrollo de los
equipos híbridos PET–CT. Lógicamente, la obtención
de la imagen de la fusión anatomometabólica en tiempo
real debería permitir a priori la caracterización de los
hallazgos de la CT y la localización precisa de las capta-
ciones de la PET, con lo cual, aparte de reducir dos prue-
bas a una con el consiguiente ahorro de recursos y con-
fort para el paciente, aumenta de forma considerable la
exactitud diagnóstica. A pesar de estos avances, la in-
formación más importante recaerá en el PET y su infor-
mación metabólica de la enfermedad tumoral. La ima-
gen anatómica permitirá localizar con mayor exactitud
las lesiones que el PET señale, sin que en muchas oca-
siones sean visibles en la CT.5
La imagen híbrida PET/CT tiene sus limitaciones y
artificios, tanto inherentes a cada técnica como por sepa-
rado, y las que surgen por su combinación. Entre estas úl-
timas cabe destacar las originadas en la propia corrección
por atenuación, las debidas a implantes metálicos (próte-
sis, marcapasos), las motivadas por el efecto respiratorio
y las derivadas del uso del contraste radiológico, ya sea
oral o intravenoso. Todas ellas pueden ser minimizadas
462 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 46–1. Equipo PET/CT.
o, al menos, reconocidas fácilmente, y en ningún caso
contraindicarán la prueba de forma absoluta.5–7
Desde su introducción en la práctica clínica en el año
2001 (von Schulthess y col., Hospital de la Universidad
de Zurich, 2001), la combinación de la imagen anatómi-
ca (CT) y metabólica (PET) gracias a los equipos híbri-
dos y a las estaciones de fusión ha supuesto una auténti-
ca revolución del diagnóstico por la imagen, en especial
en el paciente oncológico. La imagen PET–CT ha per-
mitido hacer realidad algo largamente anhelado en el
mundo del diagnóstico: fusionar dos especialidades
complementarias como son la medicina nuclear (PET)
y la radiología (CT). El resultado es la obtención de una
herramienta diagnóstica que suma lo aportado por la
anatomía y el metabolismo, permitiendo aumentar la
eficacia de esta última al disminuir en un porcentaje de
entre 20 y 30% los falsos negativos y positivos que tra-
dicionalmente se observan en la literatura publicada so-
bre la PET en oncología.8 Se trata en definitiva de mejo-
rar el rendimiento diagnóstico de ambas exploraciones
por separado, lo que redunda en un mejor abordaje de
la enfermedad tumoral con lo que ello conlleva para la
supervivencia de los pacientes (figura 46–1).
Las indicaciones principales del PET/CT en el cán-
cer de mama son:
a. Estadificación.
b. Reestadificación.
c. Diagnóstico diferencial de recidiva vs. recurren-
cia tumoral contra cambios postratamiento.
d. Valoración de la eficacia del tratamiento adminis-
trado.
e. Detección de una recidiva ante la elevación a nivel
sérico de los marcadores tumorales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 46)
Con lo que respecta al PET/CT en la estadificación del
cáncer de mama, a la fecha no está autorizada como in-
dicación tanto en EUA (Medicare) como en Europa.
Respecto a la experiencia de los autores en el Hospi-
tal Ángeles del Pedregal, México, D. F., en cuanto a los
estudios PET/CT, la mama supone 13% y la estadifica-
ción únicamente 5%.
En la actualidad existe una controversia de la utilidad
del PET/CT en el estadiaje del cáncer de mama, y la pre-
gunta por lo general es la siguiente: ¿posee el PET/CT
la misma exactitud para la detección de lesiones malig-
nas?
Definitivamente la mastografía es la prueba de elec-
ción en el estudio de lesiones malignas, ya que tiene una
sensibilidad de 85%,9 aunque existe un factor limitante
muy importante, que es la densidad de la mama.10
En el diagnóstico de lesiones malignas primarias tie-
ne baja especificidad en la detección de malignidad, ya
que de 70 a 90% de las biopsias muestran patología be-
nigna,11,12 y ha sido difícil evitar biopsias innecesarias
a pesar de los estrictos criterios mastográficos.13
Existen varios parámetros PET/CT en el diagnóstico
de lesiones malignas primarias. Entre ellos el más im-
portante es el tamaño de la lesión, ya que es difícil detec-
tar lesiones menores de 5 mm. El segundo parámetro es
el tipo de tumor, ya que el lobular es más difícil de detec-
tar que el ductal. El tercer parámetro es el grado histoló-
gico. Esto ha sido bien documentado por diferentes au-
tores, que concluyen que a mayor grado de malignidad
presente, mayor captación de FDG flúor 18 (figura
46–2).
Entre los falsos negativos que se reportan en el estu-
dio PET/CT están los siguientes:
a. La enfermedad microscópica. El límite de resolu-
ción de los equipos PET es de 5 a 6 mm en forma
generalizada, aunque depende del equipo PET o
PET/CT utilizado, y la variación es de " 1 mm.
b. El bajo grado de diferenciación, ya que existe una
relación directa entre la captación de FDG y el
grado de malignidad.
El estudio PET/CT muestra pocos falsos positivos debi-
do a su alto valor predictivo positivo. La causa más fre-
cuente de dichos falsos positivos son los procesos infla-
matorios, infecciosos y posteriores a una biopsia o
cirugía justamente en el sitio de incisión.
Las causas menos frecuentes son los fibroadeno-
mas,14 el adenoma ductal y la displasia de mama; esta
última presenta una captación de FDG difusa y modera-
da (figura 46–3).
Un estudio realizado por el Technology Evaluation
Center, Blue Cross and Blue Shield Association15 valoró
 PET/CT en el cáncer de mama 463

Se concluyó que el estudio PET evitó la biopsia de las

Figura 46–2. Lesión primaria de mama derecha.
el papel de la PET en el diagnóstico diferencial de be-
nignidad vs. malignidad en mastografías patológicas y
mamas palpables, en donde se hizo una revisión sisté-
mica de junio de 1996 a marzo de 2001 siguiendo los
criterios MBE, obteniéndose sensibilidad de 89%, espe-
cificidad de 80%, 12.1% de falsos negativos y valor pre-
dictivo negativo de 87.9%.
lesiones benignas en 88% de los casos. No se reco-
mienda usar PET/CT para ayudar a decidir si hay que
realizar una biopsia, y ante un PET/CT negativo hay
cerca de 12% de probabilidades de no diagnosticar co-
rrectamente un cáncer de mama. En dicho estudio no se
incluyó a pacientes a las cuales se les iba a realizar una
biopsia con mastografías indeterminadas o masas no
palpables.
En lo que respecta a las mamas densas en el diagnós-
tico diferencial de benignidad vs. malignidad, la masto-
grafía conlleva un número considerable de tumores no
diagnosticados y biopsias innecesarias
No existe un aumento del rendimiento diagnóstico al
añadir otras técnicas anatómicas.16 La sensibilidad de la
PET definitivamente no está afectada por la densidad de
las mamas17 y se concluye que la PET puede ser útil en
el estudio de mamografías dudosas.
Existe dificultad en la detección de lesiones peque-
ñas, ya que en este caso presenta baja sensibilidad y no
permite excluir datos de malignidad.18 Esto depende bá-
sicamente de la resolución de los equipos, la baja avidez
de la FDG por el cáncer de mama respecto a otros tumo-
res, por ejemplo linfoma, melanoma o cáncer de colon;
existe un escaso valor en el estudio semicuantitativo
SUV (que refleja la radiactividad en una lesión, expre-
sada en función de la dosis inyectada y el peso del pa-
ciente) y definitivamente es recomendable realizar la
biopsia para el diagnóstico diferencial de lesiones pri-
marias malignas vs. benignas.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Figura 46–3. PET y mastografía fibroquística. Las lesiones benignas no tienen captación de FDG.

ERRNVPHGLFRVRUJ
464 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La mayor utilidad del estudio PET/CT es en la detec-
ción de lesiones múltiples,18 de esta forma se pueden de-
tectar tumores ocultos difíciles de detectar con otros
métodos de diagnostico en poblaciones de alto riesgo.21
En conclusión, el valor del PET/CT en la detección
de lesiones primarias radica en su alta especificidad y
este estudio es muy útil en la valoración de las mamas
densas. Las limitaciones principales son que las lesio-
nes menores de 1 cm son difíciles de detectar y el alto
valor predictivo (superior a 96.6%) implica que cual-
quier lesión captante de FDG debe ser biopsiada.19
Desde hace dos años aproximadamente se han imple-
mentado equipos PET dedicados para mama, los cuales
se han usado sobre todo para localizar lesiones peque-
ñas, que muchas veces no pueden ser detectadas debido
a la resolución de los equipos PET/CT a cuerpo entero.
El equipo del Dr. Rosen y col. reportaron una experien-
cia inicial, en donde se concluyó que la sensibilidad, la
especificidad, el valor predictivo positivo y el valor pre-
dictivo negativo cuando se utiliza este tipo de aditamen-
tos fueron de 86, 33, 90 y 25%, respectivamente.20
Respecto a la estadificación del PET/CT en el cáncer
de mama, hay controversia acerca de su utilidad. La pre-
gunta en cuestión es si el estudio PET es comparable al
del ganglio centinela para la estadificación.
En relación con la estadificación y respecto a la afec-
tación ganglionar axilar, el PET/CT aporta una impor-
tante información pronóstica y definitivamente no in-
crementa la supervivencia de estos pacientes.
La disección axilar se realiza ante una afectación co-
nocida, presenta una morbilidad importante y tiene
poco efecto sobre las medidas terapéuticas ulteriores.
La técnica de medicina nuclear del ganglio centinela,
referida anteriormente, está limitada en la estadifica-
ción linfática, tiene una exactitud de 72 a 100% en la
afección axilar,21 pero en muchas ocasiones no se puede
detectar afectación de la cadena mamaria interna cuan-
do las lesiones se localizan en el cuadrante interno y
ante diseminación local, debido a que están estrecha-
mente relacionadas con la supervivencia, ya que si las
cadenas mamarias internas están afectadas, existe doble
riesgo de muerte a los 10 años.21 Los ganglios tienen li-
mitada su detección por TC e IRM23 y esto se presenta
en 10 a 20% de las pacientes sin afectación axilar.
El PET/CT respecto al estudio del ganglio centinela
aporta una información más completa al detectar afecta-
ción de la mamaria interna y otras probables adenopa-
tías afectadas. El ganglio centinela puede, sin embargo,
detectar afectaciones precoces de bajo grado. El PET/
CT per se determina la afectación ganglionar con mayor
exactitud diagnóstica que todos los métodos de imagen
no invasivos, acercándose a la exactitud aportada por el
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 46)
ganglio centinela. En lo que respecta a la estatificación
mediastínica o de la cadena mamaria interna tiene sensi-
bilidad de 85%, especificidad de 90% y exactitud diag-
nóstica de 88%.
Entre las causas de falsos positivos del estudio PET
están la histiocitosis y la plasmocitosis, esto debido a
que los macrófagos en estos casos se encuentran carga-
dos de hemosiderina. Se ha reportado que la extravasa-
ción del radiofármaco produce una zona hipermetabóli-
ca, aunque este dato es fácilmente identificable.
Las falsas negativas son nuevamente la enfermedad
microscópica y el bajo grado de malignidad (figura
46–4).
En resumen, en lo que respecta al PET/CT y la estati-
ficación ganglionar axilar, ésta es difícil al detectar le-
siones menores de 5 mm si la afectación ganglionar axi-
lar es mayor de 2 cm. La fiabilidad de la PET es de 94%,
pero es de sólo 33% cuando se trata de tumores peque-
ños.
La PET no puede determinar con exactitud el número
de ganglios afectados, ya que infraestima el número de-
bido a la intensidad de captación, pero gracias a la aso-
ciación del CT la sensibilidad ha mejorado notable-
mente.
No se puede determinar la enfermedad microscópi-
ca, por lo que no se conoce su valor pronóstico. La baja
sensibilidad de la PET implica que no se puede reempla-
zar la evaluación histológica de los linfáticos axilares,
y ante una PET negativo no se puede excluir el ganglio
centinela o la disección axilar.22
Al presentar 20% de falsas negativas en la detección
de lesiones axilares se vuelve obligatoria la evaluación
histológica de la axila.23
El PET/CT en la estadificación permite el diagnósti-
co de extensión de la enfermedad y de esta forma aplicar
las medidas terapéuticas apropiadas, por ejemplo si
existe una afectación aislada (ya sea en pulmón, hígado
o hueso) se realiza cirugía o radioterapia, pero si existe
enfermedad diseminada, la medida terapéutica podría
ser la quimioterapia.
La fiabilidad de la estadificación sistémica mediante
PET/CT es similar al conjunto de técnicas diagnósticas
juntas,22 la gammagrafía ósea, los rayos convenciona-
les, las IRM, la TC, el ultrasonido y la biopsia.
Respecto al PET/CT y la gammagrafía ósea en la es-
tadificación, presentan mayor rendimiento diagnósti-
co.24 En un estudio previo, la PET presentó sensibilidad
de 78%, especificidad de 97.6% y exactitud diagnóstica
de 94.1% contra la gammagrafía ósea, que presentó 78,
80.9 y 80.3%, respectivamente. Es importante conside-
rar que la PET tiene menor sensibilidad para la detec-
ción de lesiones osteoblásticas.22
 PET/CT en el cáncer de mama 465

Figura 46–4. Paciente con cáncer de mama posoperada bilateralmente con afectación maligna ganglionar axilar, supraclavicular
y parahiliar derechas.

Respecto a las pruebas convencionales, el PET/CT
tiene mayor sensibilidad en la detección de la afectación
ganglionar fuera de la axila, en la detección de metásta-
sis pulmonares y similar sensibilidad en la detección de
metástasis óseas y metástasis hepática17 (figuras 46–5
y 46–6).
Algunos científicos han llegado a preguntarse si
existe una correlación entre la captación de FDG y el
pronóstico. Cierto estudio presentó una correlación po-
sitiva con la actividad proliferativa aportada por el Ki
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
67;21 dicho estudio no identificó una correlación con c
erbB2, P53, el grado tumoral, la presencia de receptores
estrogénicos, de progesterona y el tamaño tumoral.
Se encontró una mayor captación de FDG en el cán-
cer de mama ductal que en el lobar.
Con respecto a si el estudio PET/CT puede cambiar
el manejo de los pacientes con cánceres de mama, un es-
tudio del año 200125 realizó una encuesta a médicos
acerca de 160 pacientes con cáncer de mama en segui-
miento, encontrando que 36% de ellas tuvieron cambio

Figura 46–5. Cáncer de mama con metástasis pulmonares.

ERRNVPHGLFRVRUJ
466 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 46–6. Cáncer de mama con metástasis óseas.
de la estadificación clínica, en 28% aumentó el nivel y
en 8% bajó el nivel.
Se presentaron cambios intermodalidades (cirugía,
radioterapia, quimioterapia) en 28% de las pacientes y
cambios intramodalidades en 30%.
PET/CT FLUORURO F 18
El fluoruro de sodio F 18 fue originalmente introducido
como agente de imagen ósea por Blau y col. desde 1962,
pero debido a su emisión de positrones no se extendió su
uso en ese tiempo. El mecanismo de captación es similar
al del Tc99m MDP (monodifosfonato), que es el radio-
trazador que se usa para la gammagrafía ósea. Después
de la difusión a través de los capilares dentro del espacio
extracelular óseo, los iones de fluoruro se intercambian
con los grupos hidroxilos en los cristales de hidroxiapa-
tita para formar fluoroapatita, que se deposita principal-
mente en la superficie ósea donde la remodelación ósea
y el intercambio iónico son mayores.26
Similarmente al Tc99m MDP, la acumulación y cap-
tación del fluoruro F18 en las lesiones óseas malignas
reflejan un incremento del flujo sanguíneo regional y
del recambio iónico que caracteriza a estas lesiones.
La captación ósea del fluoruro F18 es dos veces ma-
yor que la del Tc99m MDP; no se une a las proteínas
plasmáticas, en contraste con el Tc99m MDP, el cual se
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 46)
une fuertemente a las proteínas en cerca de 25% después
de la inyección y 70% 12 h después.27
La alta permeabilidad capilar del fluoruro F18 y su
rápida depuración sanguínea resultan en una mejor cap-
tación del radiotrazador y mucho menor actividad de
fondo (radio blanco/fondo). Se ha reportado que la de-
puración plasmática regional del fluoruro F18 es de 3 a
10 veces mayor en las metástasis óseas comparadas con
la matriz ósea normal.
El combinar la mejor resolución espacial de la PET y
las favorables características farmacocinéticas del fluo-
ruro F18 permitió a varios grupos de investigadores rea-
lizar estudios PET para la evaluación de metástasis
óseas. El incremento de la captación de fluoruro F18
puede ser detectado en metástasis escleróticas o líticas.28
El fluoruro de sodio F18 es más sensible que el Tc99m
MDP utilizado en la gammagrafía ósea sobre todo para
la detección de lesiones líticas, debido a la mínima acti-
vidad osteoblástica que acompaña a la lesión lítica, la
cual no puede ser identificada en la gammagrafía ósea
convencional y por lo tanto es muy útil el estudio reali-
zado con fluoruro F18. Schirmeister y col. reportaron
que las metástasis óseas detectadas con fluoruro F18 en
pacientes con cáncer de pulmón fueron todas vistas con
gammagrafía ósea y resonancia magnética.
Un grupo de Israel también reportó que el PET/CT
fluoruro F18 era de mayor valor comparado con la gam-
magrafía ósea, la gammagrafía ósea SPECT y la PET,
lo que reflejaba los beneficios del PET/CT.
En este estudio se demostró que el PET/CT flúor 18
es una modalidad altamente sensible y específica para
 PET/CT en el cáncer de mama 467

Figura 46–7. PET/CT/fluoruro de sodio.

Gamma- G. O. PET PET/ Asimismo, se comprobó el valor agregado de la TC en

grama óseo SPECT CT el impacto/beneficio del manejo clínico.29
Sensibilidad 70% 92% 100% 100% El PET/CT tiene ventaja sobre la PET dedicada, ya
Especificidad 57% 82% 62% 100%
que reduce el riesgo de falsas positivas determinando
VPP 64% 86% 74% 100%
adecuadamente la morfología y la localización anató-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mica de las lesiones.

VPN 55% 90% 100% 100%
Esta metodología se debe usar principalmente en las
patologías que produzcan metástasis óseas, ya sea os-
teoblásticas u osteoclásticas (entre las principales está
la detección de metástasis óseas en pacientes con cáncer el cáncer de mama del que se habla en este momento)
de próstata con alto riesgo de presentar dichas lesiones. (figura 46–7).

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Mastografía por emisión
de positrones
Kathy Schilling, María Victoria Velásquez
INTRODUCCIÓN
Las imágenes anatómicas han constituido el fundamen-
to de la detección del cáncer de mama desde la imple-
mentación de la mamografía en 1970 y del ultrasonido
en 1980.
Antes de ello, el cáncer de mama sólo se detectaba
cuando era clínicamente evidente como una masa pal-
pable. En ese entonces la imagenología de mama abría
una nueva frontera que permitiría la detección de tumo-
res mamarios al ser identificados en planos bidimensio-
nales, lo cual resultó en una mejor sobrevida.
La xeromamografía, la mamografía análoga, la ma-
mografía digital y el ultrasonido detectan el cáncer me-
diante la caracterización de la apariencia morfológica
de los tumores. Esto requiere patrones de análisis de la
apariencia del tumor, sea masa, distorsión de la arqui-
tectura o calcificaciones.
Cuando los cánceres son visibles en la mamografía
o en el ultrasonido, el crecimiento tumoral ya superó el
billón de células en un proceso que tarda años.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La meta en el siglo XXI es identificar estos cánceres
antes de que sean palpables o evidentes en las herra-
mientas de detección anatómicas convencionales.
Las imágenes funcionales de la mama están disponi-
bles desde 1990, mediante la evaluación con la tomo-
grafía de emisión de positrones (PET de cuerpo entero).
Esta técnica es excelente en la identificación de lesiones
metastásicas relacionadas con el cáncer mamario, pero
es limitada en la identificación y localización de tumo-
res pequeños. Cualquier tipo de estudio que detecte la
actividad metabólica de células individuales tiene el po-
469
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 47
tencial de hacer la diferenciación de células anormales
y normales. Éste es el proceso fundamental de las imá-
genes con PET. El cáncer se conoce por tener una repli-
cación incontrolable de células que requieren un meta-
bolismo aumentado de la glucosa. Mediante la
inyección de glucosa radiactiva (F18 FDG) se evalúa la
distribución en las células normales y anormales.
La resonancia magnética (RM) es otro método de
imágenes funcionales que detecta los tumores mama-
rios por la neovascularización de los mismos. En el de-
sarrollo de los tumores inicialmente hay difusión de
nutrientes y oxigenación por difusión desde el intersti-
cio tisular. En determinado momento las células se vuel-
ven hipóxicas, ya que esa difusión se vuelve insuficien-
te para mantener el crecimiento. Es aquí cuando se
liberan agentes quimiotácticos, como el factor de creci-
miento endotelial vascular (VEGF) que induce la for-
mación de nuevos vasos sanguíneos anormales alrede-
dor del tumor. Estos vasos tienen membranas basales
discontinuas que causan un escape de líquidos alrede-
dor del tumor. El estudio dinámico con contraste en la
RM evalúa este proceso de neovascularidad para hacer
el diagnóstico de cáncer. Al observar la señal tridimen-
sional antes y después de la administración del contraste
se evalúa el cambio en el tiempo de ese reforzamiento,
lo cual permite estimar la probabilidad de malignidad.
Es así como de un nivel bidimensional se va a un nivel
cuatridimensional, ya que a la imagen tridimensional se
le añade una cuarta dimensión: el tiempo.
Entendiendo el mecanismo de la identificación de las
células tumorales con PET y RM parecería que la PET
tiene la habilidad de detectar cánceres en estadios más
tempranos que la RM. El aumento de producción de
energía dentro de la célula ocurre antes de que haya in-
470 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ducción a la formación de vasos nuevos, que es el mo-
mento en el que ocurre más replicación celular. La meta
de los radiólogos de mama deber ser la detección de
cánceres antes de que empiece la neovascularización.
TIPOS DE IMÁGENES
NUCLEARES EN MAMA
Los estudios moleculares de la mama se están convir-
tiendo en alternativas muy útiles para la evaluación de
la enfermedad tumoral primaria y metastásica.
La gammagrafía específica de mama (BSGI), la to-
mografía con emisión de positrones (PET) y la mamo-
grafía con emisión de positrones (PEM) son estudios
que revelan la actividad metabólica del tumor por la
captación del radiofármaco.
El isótopo se absorbe por todas las células en el cuer-
po y es atrapado por las células tumorales que emiten
rayos gamma, que son a su vez captados por la gamma-
cámara y convertidos en imágenes digitales. Estos estu-
dios son más confiables al diferenciar células malignas
de células sanas.
GAMMAGRAFÍA ESPECÍFICA
DE MAMA (BSGI)
Es un estudio nuclear que evalúa las células tumorales
basadas en su metabolismo. El uso de tecnecio 99 (99Tc)
para la detección de cáncer mamario se reportó en 1992
durante su evaluación como agente cardiaco. Desde en-
tonces se han evaluado múltiples técnicas mediante to-
mografía computarizada planar con radioisótopos de
emisión de un solo fotón y gammacámaras convencio-
nales para la detección del cáncer mamario.1 Tailefer
reportó en su metaanálisis con 5 660 pacientes una sen-
sibilidad de 84% y una especificidad de 86%.2
Las gammacámaras convencionales tienen poco uso
en las imágenes de mama por su resolución intrínseca
limitada que es menor de 65%; esto se debe a la distan-
cia excesiva entre el órgano y el detector, lo que dificulta
la detección de cánceres pequeños. Para remediar esta
limitación, y en vista del potencial que la scintimamo-
grafía ofrece en la evaluación de la mama, se han desa-
rrollado cámaras específicas para la evaluación de la
glándula.
Las nuevas cámaras poseen una resolución de 3 mm
y permiten obtener imágenes comparables con las de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 47)
mamografía. La distancia de la cámara al objeto se redu-
jo en esta nueva configuración, para visualizar exclusi-
vamente la mama. Estas nuevas cámaras han permitido
aumentar la sensibilidad del estudio a 85% en las lesio-
nes menores de 1 cm.3
Fundamentos de la imagen con BSGI
La scintimamografía ofrece netamente información fi-
siológica debido a la captación celular del trazador ra-
diactivo (sestamibi), que es retenido en las células tu-
morales debido a su metabolismo anormal. La radiación
emitida desde estas células es detectada por la gamma-
cámara específica y convierten esa señal en imágenes
funcionales o los llamados “focos calientes” (hot spots).4
El isótopo más usado es el 99Tc sestamibi, un agente li-
pofílico que se acumula en la mitocondria. El 99Tc tiene
una vida media de seis horas y produce un fotón de 140
Kev.
La afinidad de las células tumorales mamarias por el
radiofármaco tiene dos mecanismos:
1. El agente se distribuye regularmente por el siste-
ma circulatorio pero se acumula en los tumores
malignos, debido a su neovascularización.
2. Las células tumorales tienen una mayor densidad
citoplásmica mitocondrial y además hay un mayor
potencial eléctrico en su membrana, lo que hace
retener radiofármaco dentro de la mitocondria.
Estos dos mecanismos hacen de la scintimamografía un
estudio muy sensible y específico.5
Como se sabe, la emisión de los fotones es detectada
por la nueva cámara especial para mama. Estas cámaras
tienen dos detectores compactados en un espacio de 6
x 8 x 4 pulgadas. Cada detector cuenta con 3 000 crista-
les y 48 tubos multiplicadores sensibles a la posición.
Los detectores son fácilmente maleables y se ponen en
contacto directo con la mama y la pared torácica, mini-
mizando el espacio muerto. Esta configuración permite
la detección de lesiones tan pequeñas como de 3 mm, y
semeja las proyecciones mamográficas estándar. La cá-
mara es pequeña y portátil, por lo que elimina modifica-
ciones en la instalación y el espacio de trabajo.6
Técnica
La paciente recibe una inyección intravenosa de 25 a 30
mCI (1110 mBq) de 99Tc sestamibi en la vena antecubi-
tal (idealmente en el brazo contralateral al sitio del cán-

cer conocido para evitar ambigüedades por aumento de
captación en la axila).
Diez minutos después de la inyección se inician las
imágenes con la paciente sentada en la cámara y el uso
de proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicuas.
Indicaciones
S Tejido mamario denso. La BSGI no es afectada
por la densidad glandular como lo son la mamo-
grafía y la resonancia.
S Estadificación en pacientes con diagnóstico re-
ciente de cáncer mamario o en presencia de múlti-
ples lesiones sospechosas o grupos de microcalci-
ficaciones para determinar la extensión del tumor
primario y evaluar las alternativas de tratamiento.
S Evaluación de lesiones palpables no detectadas en
mamografía o ultrasonido.
S Paciente posquirúrgica con márgenes tumorales
positivos. El tejido cicatricial no es una limitante
para le evaluación con BSGI.
S Pacientes en terapia hormonal de reemplazo.
S Detección de tumor primario oculto.
S Evaluación del estado ganglionar axilar.
S Evaluación de pacientes de alto riesgo con historia
familiar, mutaciones genéticas BRCA1 o BRCA2,
historia de lesiones atípicas o diagnóstico previo
de cáncer mamario.
S Resultados mamográficos o sonográficos incon-
clusos.
Resultados con BSGI
La doctora Rachel Brem y col. han conducido varios es-
tudios clínicos importantes con el uso de BSGI. Estas
series representan experiencias tempranas con una tec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nología que aún no ha ganado popularidad en EUA.
En una de las series se evaluó la BSGI como modali-
dad de segunda intención para la evaluación de cáncer
mamario. La BSGI detectó 80 de las 83 lesiones malig-
nas evaluadas con una sensibilidad de 96% e identificó
correctamente 50 de las 84 lesiones benignas como ne-
gativas con una especificidad de 60%. En esta serie los
tumores invasivos e in situ más pequeños fueron de 2
mm. La técnica visualizó cánceres no detectados con
mamografía o ultrasonido en seis pacientes.7
En otra serie se demostró la eficacia de la BSGI en la
identificación de tumores ocultos no vistos en mamo-
grafía y determinó la extensión real de la enfermedad,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mastografía por emisión de positrones 471
lo cual ayudó a optimizar el manejo quirúrgico. Esta
técnica demostró una sensibilidad de 91% para la eva-
luación de CDIS, en comparación con la de RM que es
de 73%. El estudio concluyó que la BSGI demostró me-
jor CDIS que la RM o la mamografía.8
El mismo grupo de investigadores en un estudio más
reciente compararon la utilidad de la BSGI y la RM en
mujeres con mamografías inconclusas. El estudio de-
muestra que la BSGI tiene una sensibilidad similar a la
de la RM, pero demuestra una especificidad mayor (cua-
dro 47–1).
En este estudio se demostraron falsos negativos tan
bajos como 6.3%.9 El estudio concluye que se requieren
otras series con mayor número de pacientes con cáncer
mamario. Adicionalmente, se concluyó que cuando se
comparan la RM y la BSGI hay varios factores que de-
ben tenerse en cuenta:
S La BSGI usa un menor número de imágenes; la
RM usa cientos de imágenes.
S Las proyecciones son similares a las de la mamo-
grafía de rápida y fácil interpretación.
S La curva de aprendizaje con BSGI es más fácil
para el radiólogo.
S La BSGI se obtiene en una posición más cómoda
para la paciente, pues no se ejerce compresión.
S No tiene como limitantes la claustrofobia o una
función renal comprometida.
S El costo de la BSGI es 37% menos que el costo de
la RM.
S No se afecta por la densidad tisular, el tiempo de
ciclo menstrual ni el uso de terapia hormonal de
reemplazo.
S Ofrece un alto grado de confianza en estudios ne-
gativos. Esto desempeña un papel importante en
el manejo de algunos casos BIRADS 3 o 4, previ-
niendo la práctica de biopsias innecesarias de es-
tudios de control.
TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN
DE POSITRONES (PET)
Los principios de imágenes de la PET y de la PEM se ba-
san en el empleo de 2–deoxi–2–(18F) flouro–D–glucosa,
Cuadro 47–1.
Sensibilidad Especificidad VPP VNP
BSGI 89 (51 a 99) 71 (49 a 87) 53 94
RM 100 (63 a 100) 25 (11 a 47) 33 100
472 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 47)

más conocida como FDG, un emisor de positrones aná-

logo de la glucosa que detecta alteraciones metabólicas
dentro de las células tumorales. Este mecanismo surge
porque las células malignas necesitan más glucosa y se-
cretan mayor cantidad de GLUT–1 (proteína transpor-
tadora de glucosa). El FDG se absorbe rápidamente
pero no es metabolizado, y se retiene dentro de las célu-
las malignas. Esta acumulación del radioisótopo es cap-
tada por la cámara y convertida en una imagen.
El FDG tiene una vida media de 110 min, produce un
fotón de 511 Kev y decae por emisión de positrones.
Figura 47–2. PET de cuerpo entero que demuestra capta-
Durante este proceso ocurre una aniquilación de un ción anormal del FDG por carcinoma ductal invasivo y por
electrón por un positrón, creando dos rayos gamma que adenopatía axilar izquierdos.
se emiten en direcciones opuestas, los cuales son capta-
dos por detectores localizados en extremos opuestos de
la cámara y luego se convierten en una señal digital para
crear la imagen. Con esta configuración se pueden loca- MAMOGRAFÍA CON EMISIÓN
lizar exactamente las lesiones (figura 47–1). DE POSITRONES
La PET ha demostrado ser muy sensible y efectiva
para la detección de cánceres avanzados y metástasis
distantes (figura 47–2).
En la PET de cuerpo entero los detectores están loca- La PEM es una PET escáner con alta resolución, espe-
lizados lejos del objetivo, lo cual crea una atenuación de cializada en imágenes moleculares de la glándula ma-
los rayos gamma, resolución espacial disminuida e in- maria. En 1993 Thompson introdujo esta tecnología
suficiente conteo de la acumulación de fotones. Nume- con dos detectores planos que se colocaban a cada lado
rosos estudios demuestran que la tasa de detección de la de la mama en compresión. Encontró una alta eficiencia
PET de cuerpo entero tiene un rango de sensibilidad de en el conteo de la acumulación de fotones, debida a la
80 a 100% y un rango de especificidad de 75 a 100% con proximidad de los detectores a la glándula. Esto resultó
una certeza diagnóstica de 70 a 97%. Sin embargo, la en una mejor resolución espacial que en la PET de
alta sensibilidad sólo se reportó en tumores grandes.10 cuerpo entero (11 a 12). Las imágenes iniciales se obtu-
vieron en una mesa estereotáctica ensamblada con los
detectores. El sistema permitió una buena correlación
radiográfica con la mamografía; sin embargo, tenía la li-
mitación de una poca visualización de los tejidos mama-
Detector de rios posteriores.
radiación El escáner de segunda generación de escáner era por-
tátil, similar a una unidad de mamografía pequeña con
511 KEV Coincidencia
una estación computarizada para la adquisición de las
Aniquilación del circuito imágenes. Los dos detectores contienen 2 000 cristales
por rayos X
Núcleo de fotodetección y están localizados dentro de las losas de
Electrón Positrón
compresión. Esos detectores se mueven a la vez que van
b+ b–
atómico
captando los conteos emitidos desde la glándula.13 Los
511 KEV detectores emiten una señal digital tridimensional.
Aniquilación 180_
por rayos X

Principios de imágenes con PEM

Detector de
radiación
Las células tumorales tienen ciertas características bio-
lógicas anormales, como son el metabolismo de la glu-
Figura 47–1. Emisión de rayos creados por la aniquilación cosa, la proliferación celular, la hipoxia y los patrones
de los positrones y captado por detectores localizados en si- de perfusión. Aprovechando estas irregularidades me-
tios opuestos en la cámara. tabólicas, el FDG se usa para evaluar su acumulación

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mastografía por emisión de positrones 473

Cuadro 47–2. Diferencias en la configuración yor de 140 mg/dL. A la paciente se le inyectan 10 a 12

de las cámara de PET y PEM mCI de F18FDG y se le indica reposo durante una hora.
PET PEM
Durante este tiempo se ejecutan medidas de control de
calidad y reproductibilidad de SUV en la estación de ad-
Resolución 4 a 7 mm 1.5 mm quisición de imágenes.
espacial
La primera imagen se obtiene del sitio de la inyec-
Detectores Múltiples, grandes y Pequeños, menor
distantes del obje- cantidad y cerca- ción, para asegurarse de que no haya extravasación del
tivo nos al objetivo fármaco. Con la paciente en posición sedente se inmovi-
Contraste Menor Mayor liza la mama con compresión mínima; luego se obtienen
Dosis Mayor Menor proyecciones craneocaudales y mediolaterales oblicuas
Tiempo de Mayor Menor de cada mama. Se debe asegurar que toda la mama esté
escaneo incluida dentro del campo de imagen. Cada proyección
Costo Mayor Menor se obtiene en un periodo de 10 min, asegurando un con-
teo completo de los fotones emitidos. Si es necesario, se
pueden hacer proyecciones adicionales, como en la ma-
dentro de las células tumorales. La PEM está designada mografía, para tratar de incluir todo el tejido.
para visualizar y medir dicha acumulación. Utilizando técnicas de reconstrucción tomográficas
La PET y la PEM usan los mismos principios de ima- con ángulo limitado se genera una compilación de 12
gen; sin embargo, la cámara usada en la PEM fue modi- imágenes tomográficas en cada una de las proyecciones
ficada para detectar tumores mamarios pequeños (cua- obtenidas. Las imágenes son evaluadas en una estación
dro 47–2). de trabajo computarizada, que permite valorar medidas,
distancias, regiones de interés y valores de captación es-
tándar, conocidos como SUV.
Indicaciones de la PEM En la interpretación de la PEM se identifica y cuanti-
fica la captación del tejido glandular. Un aumento de
S Identificación de la extensión tumoral en pacien- captación glandular resulta en un aumento del SUV.
tes con diagnóstico reciente de cáncer de mama. Berg reportó que el SUV es de aproximadamente 0.33
S Pacientes con tumor primario no conocido. en el tejido graso, de 0.41 en el tejido disperso, de 0.65
S Evaluación en recurrencia de cáncer mamario. en el tejido heterogéneo y de 0.85 en el tejido denso.14
S Seguimiento de pacientes con lesiones de alto También se identifican y valoran los focos de captación
riesgo o en terapias de prevención. o hot spots. Asimismo, se valora el tamaño, la localiza-
S Estudios inconclusos como mamografía o ultraso- ción y el SUVmax. Se genera un valor adicional, llama-
nido. do PUV, que es la proporción entre el SUVmax de la le-
S Screnning de pacientes de alto riesgo; historia de sión y el SUVmin del tejido. De acuerdo con Berg,
cáncer mamario o con mutaciones genéticas. quien describió el PUV, a mayor PUV mayor grado nu-
S Monitorear la respuesta en pacientes con quimio- clear de la lesión. Es así como el PUV de ADH es de
terapia. aproximadamente 1.45, el de CDIS es de 2.1 y el de car-
S Pacientes que tienen contraindicada la RM y re- cinomas invasivos es de 2.84. Los carcinomas lobulares
quieren un estudio funcional. demostraron un PUV 1.49.15 Esto es importante cuando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se considera que la PEM puede ser útil en la evaluación

Las pacientes diabéticas no son candidatas para la PEM,
ya que la glucemia alta diluye el radioisótopo y los nive-
les altos de insulina hacen que el FDG se acumule en el
tejido muscular.
Técnica
Las pacientes deben llevar una dieta rica en proteínas y
baja en carbohidratos el día anterior. Se requiere ayuno
cuatro horas antes del examen. El examen está contrain-
dicado si la glucemia en el momento del examen es ma-
de pacientes de alto riesgo, donde la RM tiene una espe-
cificidad limitada. La PEM tiene la habilidad de detec-
tar hiperplasia ductal atípica (HDA) y puede usarse para
monitorear terapias profilácticas (figura 47–3).
Al interpretar el estudio se deben correlacionar la his-
toria clínica y los estudios de mama disponibles. El re-
porte de PEM debe ceñirse a los descriptores BIRADS
que, aunque aún no han sido publicados por el Colegio
Americano de Radiología, se adaptan a los recomenda-
dos para la RM.
En caso de que se identificaran lesiones con la PEM
que no sean visualizadas con la mamografía, se utilizará

ERRNVPHGLFRVRUJ
474 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 47–3. La PEM muestra un carcinoma invasivo dere-
cho e HDA izquierda.
el ultrasonido dirigido para localizarlas y caracterizar-
las, y se tomará biopsia en caso necesario. Las biopsias
guiadas con PEM se han realizado exitosamente en
EUA y han sido recientemente aprobadas por la Admi-
nistración de Fármacos y Alimentos (FDA).
Resultados con PEM
Los resultados del primer estudio piloto con PEM fue-
ron realizados con un escáner de primera generación
por Tafra y col. Este estudio evaluó pacientes con tera-
pia quirúrgica conservadora. La PEM predijo correcta-
mente 73% de las pacientes con márgenes quirúrgicos
positivos y 100% de aquéllas con márgenes negativos.
El estudio concluye que la PEM es de alto valor en
la planeación quirúrgica.16
En un estudio multiinstitucional se evaluó el desem-
peño de la PEM en pacientes con cánceres conocidos o
lesiones sospechosas. La PEM demostró una sensibili-
dad de 91%, una especificidad de 93%, un VNP de 88%
y una certeza diagnóstica de 92%. La PEM contribuyó
al diagnóstico preoperatorio de 91% de los CDIS.15
Schilling comparó la utilidad de la PET, la PEM y la
RM, demostrando que la PEM tiene una sensibilidad de
92% comparada con la PET, que es de 39%. La sensibi-
lidad de la PEM y la RM fueron similares. La PEM iden-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 47)
tificó 93% de los CDIS; asimismo, tuvo la mitad de fal-
sos positivos comparados con los de la RM, resultando
en una especificidad de 73% para PEM y 43% para RM.
Estos hallazgos fueron consistentes, sin importar la
densidad glandular. Se concluyó en ese estudio que tal
vez la PEM sea de mayor utilidad en el tamizaje de pa-
cientes de alto riesgo por mutaciones genéticas, evitan-
do biopsias innecesarias e identificando cánceres en su
presentación más temprana.16
CONCLUSIÓN
Aunque la mamografía continúa siendo la regla de oro
en el tamizaje de cáncer mamario, están surgiendo téc-
nicas que están proporcionando información mas allá
del estado morfológico de la lesión, revelando informa-
ción fascinante acerca de los aspectos moleculares del
cáncer mamario. Esto abre un nuevo espectro de opcio-
nes para las pacientes.
La tendencia actual en las imágenes y la terapia para
el cáncer de mama es la individualización. Cada vez
más se usan terapias personalizadas diseñadas con base
en las características biológicas y biomoleculares del
tumor, así como la presencia de marcadores molecula-
res predictivos. De igual manera, las imágenes de mama
están en la búsqueda de marcadores tumorales —como
los de proliferación celular o los análogos de estra-
diol— que se puedan ligar con radioisótopos y se usan
para monitorear y predecir la respuesta clínica a terapias
individualizadas u hormonales. La PET, la PEM y la
BSGI son técnicas con un alto potencial de uso en este
campo; sin embargo, se necesita más investigación con
un mayor número de participantes para demostrar su
verdadero impacto.
Hasta que no se descubran métodos de prevención y
tratamiento universales para el cáncer de mama, la úni-
ca oportunidad que tiene una mujer de reducir sus pro-
babilidades de morir por esta enfermedad es mediante
estudios de tamizaje por imágenes.
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476 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 47)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Medicina nuclear en el diagnóstico
y seguimiento del cáncer mamario
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Debido a que el cáncer de mama es uno de los que se pre-
sentan con mayor frecuencia a nivel mundial, varios au-
tores han determinado que el valor clínico de los estu-
dios de medicina nuclear en el manejo de pacientes con
esta patología es principalmente en: el diagnóstico dife-
rencial de tumores mamarios; la evaluación del com-
promiso ganglionar regional; el diagnóstico de recaídas
locales en pacientes sometidas a cirugía conservadora
previa; la planificación y evaluación de la respuesta al
tratamiento en pacientes con cáncer de mama conocido.
La medicina nuclear con el uso de radiotrazadores ha
servido para evaluar principalmente los procesos fisio-
patológicos.
GAMMAGRAMA ÓSEO
El gammagrama óseo es uno de los procedimientos más
realizados en medicina nuclear. La radiación que el pa-
ciente recibe es comparable a cualquier procedimiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
simple de la radiología convencional. Desde 1993 se ha
determinado que el gammagrama óseo es de 50 a 80%
más sensible que la serie ósea metastásica convencional
de rayos (Rx) para la detección de metástasis óseas.
Esto se debe sobre todo a que se tiene que perder cer-
ca de 30 a 75% de la matriz ósea para que la lesión sea
evidente en la placa radiográfica.1 En cambio, sólo debe
existir una alteración de entre 5 y 10% del recambio ió-
nico intraóseo para que éste sea detectado por la gam-
magrafía.1 Esta característica es de vital importancia, ya
que la gammagrafía ósea puede detectar enfermedad
477
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 48
metastásica entre tres y seis meses antes de que la detec-
ten los Rx convencionales.1
Diferentes estudios han reportado la sensibilidad de
la gammagrafía ósea para la detección de metástasis os-
teoblásticas, que han llegado a ser de entre 62 y 100%.
Estas lesiones son interpretadas como áreas anormales
de hipercaptación, relacionadas directamente con la ac-
tividad osteoblástica. Las lesiones puramente líticas
pueden no ser detectadas por la gammagrafía ósea, ya
que producen zonas de hipocaptación más difíciles de
detectar por este método (figura 48–1).
La especificidad de la gammagrafía ósea en la eva-
luación de la enfermedad metastásica desafortunada-
mente está limitada, debido a las falsas positivas que
produce, como en el caso de las fracturas y la enferme-
dad osteoarticular degenerativa, entre otras. De hecho,
cualquier padecimiento que involucre el tejido óseo
puede producir aumento del recambio iónico y, por lo
tanto, incremento en la concentración del radiotrazador;
sin embargo, debido a su alta reproductibilidad, el gam-
magrama óseo sigue siendo el estudio de elección para
la evaluación inicial de las pacientes con cáncer de
mama y sospecha de metástasis óseas.
Es muy importante correlacionar la gammagrafía
con los estudios de Rx y de esta forma descartar anor-
malidades benignas, que en la mayoría de las ocasiones
son detectadas con las imágenes de Rx.
El estudio con SPECT (gammagrafía tomográfica)
mejora en general la sensibilidad de las lesiones a nivel
de la columna vertebral entre 20 y 50%, sobre todo
cuando estas imágenes son comparadas con las imáge-
nes planares convencionales.
Aproximadamente 90% de las pacientes con metás-
tasis óseas presentan lesiones múltiples. Si la paciente
478 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 48–1. Gammagrama óseo normal.
presenta un cáncer de mama primario conocido, aproxi-
madamente 80% de las lesiones se van a presentar en el
esqueleto axial, y de éstas, de 60 a 70% de las lesiones
corresponderán a metástasis, mientras que solamente
entre 40 y 50% de las lesiones en las extremidades o en
el cráneo corresponderán a patología maligna.
Una lesión única en la costilla tendrá una probabili-
dad de cerca de 10% de corresponder a una lesión me-
tastásica.
La biodistribución de las lesiones puede ayudar en la
interpretación del estudio. Si las lesiones se extienden
a lo largo de la columna en forma lineal, invariablemen-
te serán debidas a osteofitos;2 cuando se encuentran úni-
camente en una articulación y en forma asimétrica,
corresponderán inicialmente a una patología benigna
osteoarticular,2 pero si la captación involucra el cuerpo
y el pedículo vertebral, en primera instancia correspon-
derán a patología metastásica.2
En un estudio realizado con pacientes con cáncer de
mama se detectó que cuando una lesión es única tiene 11%
de probabilidad de ser maligna; cuando existen dos lesio-
nes la probabilidad aumenta a 35%, y alcanza 100% cuan-
do se identifican por lo menos cinco lesiones.3
En el cáncer de mama metastásico multifocal, la bio-
distribución regional de las lesiones es con más frecuen-
cia a nivel de tórax/costillas en 37%; en la columna en
26%, en piernas en 15%, en pelvis en 15% y en cráneo
en 6% de los casos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 48)
Fenómeno en flama
El fenómeno en flama refleja una respuesta favorable
del tratamiento de las metástasis óseas. Los pacientes
están generalmente asintomáticos y las placas simples
a menudo muestran esclerosis de las lesiones. Este fenó-
meno se ve típicamente entre las dos semanas y los tres
meses posteriores al tratamiento, pero es muy raro verlo
después de seis meses de iniciado éste. El aumento con-
tinuo en el número y la intensidad de las lesiones des-
pués de seis meses es indicativo de enfermedad progre-
siva. Se recomienda esperar tres meses posteriores a la
terapia para poder realizar un nuevo estudio gammagrá-
fico o en su defecto un estudio PET con fluoruro de so-
dio (se comentará posteriormente).
El fenómeno de flama requiere dos criterios:
1. Aumento de la intensidad o del número de lesio-
nes del rastreo óseo. Esto puede ser secundario al
aumento de la actividad osteoblástica asociado
con el calentamiento de la lesión.
2. Subsiguiente disminución de la captación en estas
lesiones en los exámenes posteriores (con un in-
tervalo de dos a tres meses cada uno).
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
EN EL CÁNCER DE MAMA
El esqueleto es el sitio más común de las metástasis en
el cáncer de mama.1 La gammagrafía ósea es más sensi-
ble en la detección de carcinoma de mama metastásico
que la serie ósea metastásica convencional, ya que la
gammagrafía puede detectar las lesiones entre cuatro y
seis meses antes de que sean evidentes en los estudios
radiológicos (rayos X), como ya se comentó.
En las pacientes con cáncer de mama existe una baja
probabilidad de que se presenten lesiones óseas en los es-
tadios tempranos: aproximadamente 4% (0 a 18%) para
el estadio I y 7% (0 a 32%) para el estadio II, no así para el
estadio III, en donde la incidencia puede ser tan alta
como de 14 a 28%. Y en el estadio IV, la enfermedad me-
tastásica se puede encontrar en 40.5% de las pacientes.1
En pacientes asintomáticas que tienen tumores muy
pequeños (menos de 2 cm), el uso rutinario de la gam-
magrafía ósea es probablemente innecesario.4 Coleman
y col. recomendaron desde 1998 la gammagrafía ósea
como estudio de rutina en pacientes con estadios III a IV.
Las mujeres con cáncer de mama y enfermedad me-
tastásica en el momento del diagnóstico tienen por su-
puesto muy mal pronóstico.4
 Medicina nuclear en el diagnóstico y seguimiento del cáncer mamario
Otro estudio realizado en pacientes con cáncer de
mama reportó que 21% de éstas presentaban lesión úni-
ca, siendo la columna la localización más frecuente,
aunque en dolor óseo fue el síntoma más común que se
presentó, en 30 a 50% de las pacientes. Cabe señalar que
la mayoría de las pacientes suelen ser asintomáticas. Es
importante hacer notar que en aproximadamente 75%
de los pacientes que presentan una lesión única a nivel
del esternón ésta es, en la mayoría de los casos, de tipo
benigno, y este hallazgo es relativamente fácil de identi-
ficar por un médico nuclear experimentado.4 Existe
también una fuerte correlación entre el lado de la lesión
metastásica esternal, la cual está casi siempre del mismo
lado que la lesión mamaria primaria, así como presencia
de ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales4,5
(figura 48–2). Las radiografías simples son a menudo
necesarias para correlacionar los hallazgos, sobre todo
en casos en que el gammagrama óseo sea indetermina-
do, para así poder determinar la causa de la anormalidad
en este último. Para algunas lesiones, como las del sa-
cro, p. ej., la TC es particularmente útil para la realiza-
ción de la correlación; en otras lesiones la IRM puede
ser de utilidad: todo depende del caso en estudio.5
Hay que tener en mente que, después de iniciada la
terapia, aproximadamente 75% de las pacientes con
cáncer de mama muestran aumento de la actividad, o
nuevas lesiones debido al proceso de reparación ósea en
los sitios en que responde la enfermedad metastásica.
Por ello se recomienda realizar la gammagrafía por lo
menos tres meses después de terminada la terapia.
Linfocentelleografía
En México existen los radiocoloides, como el sulfuro
microcoloidal o nanocoloidal marcado con Tc99m (tec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 48–2. Gammagrama óseo positivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
479
necio 99 metaestable), el cual es un sulfuro coloidal, fil-
trado a través de un microfiltro. Se utiliza esta técnica
para eliminar las partículas mayores de 0.22 micras de
diámetro. También se usa el coloide de renio marcado
con Tc99 teniendo la característica de que el tamaño de
la partícula es de cerca de 50 nm. Es muy importante co-
nocer el tamaño de las partículas, ya que las mayores de
0.22 micras van a permanecer atrapadas en el sitio de la
inyección.7
Una limitación inherente de la linfocentelleografía es
la pobre visualización de los sistemas linfáticos profun-
dos.7
El sulfuro coloidal Tc99m microfiltrado es suspen-
dido en 0.1 mL de solución salina y marcado con 1 mCI
(37 MBq). Se inyecta por vía intradérmica o subcutánea
y con las técnicas que se mencionarán posteriormente.
Este compuesto necesita un pH ácido para permanecer
estable.7
En el caso del cáncer de mama, la utilidad de la linfo-
centelleografía es principalmente para determinar el
ganglio centinela, la visualización del drenaje linfático,
así como determinar la infiltración ganglionar, sobre
todo en la región axilar ipsilateral a la lesión (figura
48–3).
GAMMAGRAFÍA MAMARIA
CON TECNECIO 99M SESTAMIBI
El talio 201 se usó al principio como agente de perfusión
y viabilidad miocárdica, posteriormente el Tc99m ses-
tamibi (Tc99m MIBI o isonitrilo Tc99m) está rempla-
zando al talio 201 por sus características físico–quími-
cas para la realización de dichos estudios, y en los
últimos años el radiotrazador ha incrementado su uso en
la realización de estudios oncológicos.
La acumulación del Tc99m sestamibi en los tumores
depende de muchas variables. El Tc99m MIBI es un ca-
tión monovalente lipofílico por su componente isonitrí-
Figura 48–3. Linfocentelleografía. Drenaje hacia cadenas
ganglionares bilaterales.
480 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
lico. Entra en la célula vía difusión pasiva a través del
plasma y las membranas mitocondriales. Se ha dicho
que el MIBI se acumula dentro de la mitocondria y el
citoplasma de las células con base en los potenciales
eléctricos generados a través de la parte interna y exter-
na de la membrana. En el estado de equilibrio se lleva
un secuestro amplio dentro de la mitocondria por un
gran potencial transmembrana negativo. El agente es
depositado a lo largo de la membrana celular íntegra, en
donde existe un flujo persistente de nutrientes a través
del flujo sanguíneo.
La depuración del Tc99m sestamibi de las células tu-
morales está relacionada con la energía (ATP) depen-
diente de las proteínas transportadoras transmembra-
nas, las cuales incluyen el sistema de bomba de la
glucoproteína P (Ppg) y la proteína de resistencia de
multidrogas (MPR).8,11,32–34 Las células tumorales con
una gran concentración de estas proteínas transmembra-
na demuestran un alto índice de depuración de Tc99m
MIBI (y por lo tanto menos captación del radiotraza-
dor).8–10 La depuración del MIBI por el tumor puede
ayudar en la identificación de tumores resistentes a los
multifármacos y por lo tanto ser útil, ya que da informa-
ción pronóstica.11
Hay muchas ventajas de usar Tc99 en lugar de talio
201 para la realización de las imágenes gammagráficas.
El Tc99m tiene una vida media más corta, por lo que se
permite el uso de dosis más altas del radiotrazador;12
esto da un mayor número de cuentas (flujos de radia-
ción) y mejora la calidad de la imagen. La energía del
Tc99m (140 kev) es óptima para el uso del cristal de cen-
telleo usado en las gammacámaras, produciendo menos
efecto de atenuación y de dispersión de la radiactividad.
Por otro lado, es el radiotrazador más disponible en los
servicios de medicina nuclear. Por lo que respecta al uso
del Tc99m MIBI en el cáncer de mama, es útil en la eva-
luación de lesiones mamarias focales.
La mastografía es el método de elección para la de-
tección temprana del cáncer de mama oculto clínica-
mente.13 Se ha detectado una disminución de la mortali-
dad de aproximadamente 30% gracias a los programas
nacionales de detección oportuna del cáncer de mama.
La mastografía tiene una sensibilidad tan alta como
90%, pero está limitada por su falta de especificidad, la
cual es sólo de 35 a 54% aun en centros muy especializa-
dos.13,14 Esta técnica está limitada es pacientes con una
gran cantidad de tejido mamario así como en mamas
densas.13 El Tc99m sestamibi puede ser más sensible
que el talio 201 en la evaluación de lesiones mamarias
mayores de 1.5 cm.
La gammagrafía mamaria con Tc99m sestamibi no se
ve afectada con la densidad de las mamas.15 La dosis
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 48)
habitual usada es de 20 a 30 mCi. Se ha diseñado una
mesa especial con dos huecos laterales para permitir la
posición lateral prono, necesaria para la visualización
adecuada de las mamas.
Se adquieren imágenes con colimadores de alta reso-
lución con un tiempo de adquisición aproximado de 10
min por proyección. Las imágenes adquiridas en tiem-
pos cortos posteriores a la inyección son más sensibles
que las tardías debido al decaimiento propio del radio-
trazador.16,17 La imagen óptima se debe realizar 10 min
después de la administración del Tc99m MIBI.17
Puede existir adherencia del radiotrazador en las ve-
nas regionales después de la inyección, por lo que la
evaluación de la axila y la mama superior puede ser sub-
óptima, por lo que es importante inyectar en el lado con-
trario de la lesión. Con esta técnica se pueden detectar
lesiones de hasta 4 mm.14 Cuando se combinan las dos
técnicas (mastografía y gammagrafía mamaria) mejora
notablemente la sensibilidad en la detección de la pato-
logía maligna.18
En general, diferentes autores han reportado que el
Tc99m sestamibi tiene una sensibilidad de 70 a 96% y
una especificidad de 71 a 100% para la determinación
de lesiones mamarias malignas,6,8,13,14,18–21 y se ha re-
portado que es similar a las imágenes PET–FDG (aun-
que se ha demostrado mayor índice de captación tumor/
fondo para el FDG).20
Se ha reportado un valor predictivo negativo de entre
81 y 97% y un valor predictivo positivo de 89% con una
certeza diagnóstica de 86%.22 La mayoría de las falsas
negativas se presentan cuando las lesiones son menores
de 1 a 1.5 cm, así como en lesiones no palpables.13,15,18
Algunos estudios han demostrado que la sensibilidad
cae entre 51 y 72% cuando las lesiones no son palpa-
bles.19,23–25
Se ha determinado que los falsos negativos en lesio-
nes grandes pueden estar relacionados con sobreexpre-
sión del gen resistente a los multifármacos, lesiones con
baja actividad desmoplástica o baja proliferación celu-
lar, y las lesiones con bajo conteo celular, con baja vas-
cularidad o ausencia de proceso inflamatorio.26,27
La detección de lesiones pequeñas mejora con el uso
de una gammacámara específica para mama con detec-
tores de alta resolución, pero este equipo es caro, poco
práctico y no beneficia en la rutina clásica de un servicio
de medicina nuclear.28
Los falsos positivos incluyen fibroadenomas, papilo-
mas, hiperplasia epitelial, mastitis, escleroadenosis y fi-
brosis quística;26,29,30 estas dos últimas son las que se
presentan con mayor frecuencia.19 Se ha demostrado en
las imágenes mamarias realizadas con talio o Tc99m
sestamibi que el tejido mamario normal presenta cierta
 Medicina nuclear en el diagnóstico y seguimiento del cáncer mamario
actividad mayor que la del fondo, la cual se debe consi-
derar dentro de límites normales. Esta actividad debe
ser bilateral y nunca focalizarse.23,29
La depuración del radiotrazador por las lesiones (ya
sean benignas o malignas) es variable, no siendo útil
este parámetro para la diferenciación de benignidad vs.
malignidad.19 Estudios in vitro han demostrado que el
MIBI es superior que el tetrofosmín para la detección de
este tipo de lesiones.31 Con lo que respecta al SPECT,
éste mejora la resolución, pero es mucho más difícil lo-
calizar la lesión, y al aumentar la resolución existen
imágenes granulares focalizadas, lo que aumenta el
riesgo de interpretar falsos positivos.19
Esta técnica no es útil para la detección del ganglio
axilar, ya que se ha reportado una sensibilidad baja entre
38 y 60%.20,23,29
Es muy importante señalar que el Tc99m sestamibi
no compite con la mastografía, empezando desde el
análisis costo–efectividad, en el cual la mastografía si-
gue siendo el estándar de oro. Por ello se debe puntuali-
zar que la gammagrafía mamaria con sestamibi sólo se
debe utilizar en los casos en donde la mastografía es du-
dosa o negativa y la paciente presenta una masa clínica-
mente palpable; asimismo, en pacientes con fibrosis
quística o mamas densas con sospecha de malignidad.
Hay que tomar en cuenta el valor predictivo negativo,
ya que se pueden perder algunas lesiones muy peque-
ñas,6,11 así como los falsos positivos ya mencionados.
Es útil para la detección de las lesiones pero, evidente-
mente, la biopsia da el diagnóstico final.
La guía con biopsia con US o estereotácticas es de
mínima invasión y tiene un amplio rango de poder para
realizar el diagnóstico definitivo. La biopsia con aguja
fina generalmente da datos inconclusos.17
En relación con la técnica de gammagrafía mamaria
y a pesar del gran optimismo de los diferentes grupos de
medicina nuclear, el rol del estudio en la detección del
cáncer de mama sólo existe en ciertos casos selecciona-
dos, como ya se indicó, lo cual se debe tener en mente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuando se sospeche de malignidad. Sin embargo, el US
o la IRM pueden ser de mucha mayor utilidad para la
evolución inicial de pacientes en quienes se sospeche de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
481
Figura 48–4. Gammagrafía mamaria positiva con MIBI
(Tc99m).
cáncer de mama. Desafortunadamente, no se ha inclui-
do la gammagrafía mamaria con sestamibi como estu-
dio complementario de la mastografía, el US e incluso
la IRM, lo cual sería de gran utilidad (figura 48–4).
Gammagrafía mamaria para la evaluación
de la resistencia a multifármacos
Los tumores resistentes a la quimioterapia son media-
dos en parte por la sobreexpresión de la bomba de la glu-
coproteína P y otras glucoproteínas resistentes a las dro-
gas, las cuales son el producto del gen de la resistencia
a los multifármacos, MDR1.35 Estas glucoproteínas son
responsables de la facilitación del transporte celular de
una gran variedad de agentes quimioterapéuticos (como
la adriamicina y la vincristina, entre otros).7,13 El Tc99m
sestamibi es un sustrato para la bomba glucoproteína–P
y existe una correlación entre el índice de flujo del
Tc99m sestamibi (MIBI) y la expresión de glucoproteí-
na–p en el cáncer de mama.35,36 Al realizar imágenes
iniciales y tardías se puede determinar el índice de depu-
ración del Tc99–MIBI. La falta de depuración significa-
tiva del radiotrazador indica un bajo riesgo para la qui-
miorresistencia;36 por otra parte, un índice alto de
depuración está asociado con una alta probabilidad de
quimiorresistencia (sensibilidad de 100%, especifici-
dad de 80% y valor predictivo positivo de 83%).36 En
estas pacientes se puede justificar el uso de agentes qui-
miorrelevantes y quimiomoduladores.36
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Biopsia de mama con guía por imagen
Yolanda Villaseñor Navarro
La incidencia de cáncer de mama ha aumentado en todo
el mundo.1 La aplicación de la mamografía como méto-
do de detección en mujeres asintomáticas ha llevado a
entender esta enfermedad como un problema de salud
pública, logrando disminuir la mortalidad mediante la
detección de lesiones malignas tempranas.2,3
La mamografía de detección ha demostrado su utili-
dad siempre y cuando se cuente con controles de calidad
estrictos, habiéndose creado en diferentes partes del
mundo regulaciones gubernamentales para la realiza-
ción de la mamografía y su interpretación, implemen-
tando programas de calidad, educación inicial de perso-
nal involucrado, educación continua con evaluaciones
periódicas tanto de los gabinetes radiológicos como del
personal técnico y médico dedicado a mama.4
El uso de la mamografía como método de detección
temprana de cáncer mamario conduce al descubrimien-
to de lesiones clínicamente no palpables al detectar le-
siones de sospecha para cáncer, por lo que se hace indis-
pensable la corroboración histológica de aquéllas. En el
pasado tales lesiones eran diagnosticadas exclusiva-
mente de manera quirúrgica; después, y sin tener una
precisión adecuada, se desarrolló un método de locali-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zación de lesiones no palpables con triangulación de
imágenes mamográficas, ubicando la lesión desde la
piel en ambas proyecciones y orientando hacia su pro-
fundidad,5 lo que en ocasiones llevaba a la paciente a ci-
rugías excesivas o, en el peor de los casos, la lesión no
era escindida, parcial o totalmente. El siguiente paso fue
la colocación de agujas hipodérmicas dentro del área
sospechosa con la ubicación posterior por mamografía
en dos proyecciones.6 En seguida se utilizó la aplicación
de colorantes hasta llegar a las agujas–anzuelos, em-
pleadas en la actualidad.7
483
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 49
Hasta hace algunos años la biopsia escisional, previo
marcaje con aguja percutánea, era la única herramienta
de diagnóstico exacto en lesiones clínicamente ocultas de
la mama, pero recientemente la biopsia no quirúrgica de
lesiones no palpables de la mama con agujas de corte se
ha convertido en un alternativa para evitar la cirugía y ha
ayudado a reducir el número de biopsias quirúrgicas,8–11
además de que se emplean los quirófanos para manejo
terapéutico y no diagnóstico.
Las biopsias percutáneas son realizadas con diferen-
tes métodos de guía por imagen: estereotaxia12–14 o ul-
trasonido15,16 (figura 49–1), y desde hace poco se repor-
ta la guía con imágenes por resonancia magnética.17
Inicialmente la biopsia percutánea se realizaba con
aguja fina y aspiración para estudio citológico, existien-
do ventaja sobre las biopsias histológicas, como la ma-
yor caracterización de las lesiones como benignas o
malignas; también puede haber reportes de material in-
suficiente, aunque es poco frecuente.18
Existen algunas lesiones diagnosticadas por biopsias
con agujas de corte que requieren ser marcadas y lleva-
das a quirófano, especialmente en lesiones de riesgo
para neoplasia maligna, resultados histológicos no con-
cluyentes o no concordantes, o para llevar a tratamiento
a las pacientes con resultados positivos para neoplasia
maligna.
Criterios de selección para biopsia:
S Tipo de lesión.
S Método de guía por imagen.
S Instrumento para realizar la biopsia.
Los hallazgos mamográficos son reportados de acuerdo
con los criterios de BIRADS (Breast Imaging Reporting
484 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 49)

A B C D

Figura 49–1. Paciente femenina de 43 años de edad, asintomática. En mamografía de detección: nódulo de la tercio posterior
en la mama izquierda CSE de 8 mm con borde espiculado y mal definido, presencia de calcio grueso en su interior. BIRADS 4b.
A. Rejilla fenestrada con colocación de aguja rígida tipo Hawkins. B. Proyección mamográfica 90_ ubicando aguja en el centro
de la lesión. C, D. Pieza quirúrgica y radiografía de corroboración en donde se observa la escisión completa de la lesión. Diagnós-
tico histológico: carcinoma canalicular infiltrante SBR 6.

and Data Systems). Con BIRADS categoría 4 y 5 se su-
giere biopsia, ya que la probabilidad de encontrar cán-
cer varía de 3 a 95%.19,20
La indicación de biopsia en mama guiada por imagen
es básicamente en lesiones de sospecha, no palpables,
aunque existen algunas indicaciones en lesiones palpa-
bles, sobre todo cuando son múltiples o no son fácil-
mente palpables y no existe correlación con hallazgo
mamográfico o sonográfico.21
BIRADS categoría 4, la biopsia percutánea con aguja
de corte para la evaluación de lesión no palpable es la
más empleada.
Con BIRADS categoría 5 el tipo de biopsia que debe
realizarse es controversial y depende directamente de
protocolos de tratamiento en cada centro. La posibili-
dad de que las lesiones reportadas en esta categoría sean
malignas es mayor de 90%, teniéndose como alternati-
vas para la corroboración histológica el marcaje percu-
táneo con aguja y la escisión quirúrgica de la lesión, con
reporte histológico transoperatorio (cuando no se trata
de microcalcificaciones), y la decisión terapéutica se
realiza en el mismo acto quirúrgico o en una segunda
cirugía en espera de resultado histológico definitivo.
Otra alternativa es la biopsia percutánea con aguja de
corte, y cuando el resultado es un carcinoma se planea
el tratamiento y se abaten costos, empleando los quiró-
fanos para manejo terapéutico y no diagnóstico. Lee CH
en su estudio reporta que las lesiones biopsiadas de ma-
nera percutánea y la categoría 5 muestran menor costo
en comparación con la biopsia quirúrgica.22
Respecto a las lesiones categoría 3 de BIRADS, la
recomendación es mamografía de seguimiento cada
seis meses, aunque existen ciertas lesiones o condicio-
nes de la paciente que indican una biopsia. De ahí que
en la revisión 2003 de BIRADS se subdividiera la cate-
goría 4 de BIRADS en 4a, 4b y 4c, teniendo el BIRADS
4a una probabilidad de malignidad muy similar a la ca-
tegoría 3 (BIRADS 3: 0.5 a 2%; BIRADS 4a: 3 a 13%).
En este caso, aunque la lesión probablemente sea benig-
na, se sugiere realizar biopsia por condiciones particu-
lares, como factor de riesgo elevado para cáncer de
mama, embarazo inminente, cirugía de reducción, etc.23
TIPO DE BIOPSIA
El desarrollo tecnológico y el conocimiento de los pro-
cedimientos permiten que éstos sean menos invasivos,
sin tener que sacrificar el diagnóstico o dificultar el es-
tudio histopatológico. En la actualidad las biopsias de
mama percutáneas se dividen en dos grupos:
S Biopsias quirúrgicas (localización percutánea y
escisión quirúrgica de la lesión).
S Biopsias no quirúrgicas (citológica–histológica).
LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA
La localización preoperatoria se utiliza en el marcaje de
las lesiones no palpables, detectadas por mamografía o
en otros estudios de imagen (ultrasonido, resonancia
magnética):24
S Masas o nódulos.
S Acúmulo de calcio.

ERRNVPHGLFRVRUJ

S Zonas de distorsión de la arquitectura.
La guía de imagen que puede utilizarse en la localiza-
ción percutánea de la mama puede ser por mamografía,
ultrasonido, sistema de estereotaxia y resonancia mag-
nética. Material de localización: colorantes (azul de me-
tileno, carbono, isótopos marcados), agujas rígidas y
combinación de agujas con arpón (todas ellas de dife-
rentes longitudes y grosores).
Metodología (figura 49–1)
S Revisar los estudios previos y corroborar el sitio
de abordaje contando con proyecciones CC y late-
ral 90_, considerando que éste debe ser paralelo a
la pared del tórax.
S Carta de consentimiento informado.
S Evaluar el tipo de aguja o arpón que se empleará,
la longitud y el diámetro.
S Si la guía de imagen es mamografía, debe contarse
con plato de compresión fenestrada graduada o, en
su caso, la rejilla con múltiples orificios.
COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO
El marcaje preoperatorio es un proceso relativamente
simple con complicaciones poco frecuentes, como san-
grado, infección, reacciones vasovagales, fallas en la
escisión de la lesión y migración de los arpones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 49–2. Paciente femenina de 51 años de edad. Mamografía de escrutinio negativa. El ultrasonido se indica por mama densa
y se identifica nódulo sólido, mama derecha radio 3, de paredes irregulares y borde posterior perdido en más de 30%. Se indica
biopsia con pistola automática y aguja de corte. Diagnóstico histológico: carcinoma canalicular infiltrante SBR 7.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biopsia de mama con guía por imagen 485
BIOPSIA POR ULTRASONIDO
La biopsia guiada por ultrasonido es útil tanto como
guía para la colocación de arpones como en las biopsias
no quirúrgicas con agujas de corte. La primera biopsia
guiada con ultrasonido y pistola automática con aguja
de corte de 14 gauge fue descrita por Parker en 1993,
quien refirió biopsia de 181 lesiones, con concordancia
de resultados en 49 lesiones sometidas a procedimiento
quirúrgico de 100%; el resto, con reporte histológico de
benignidad, fueron vigilados de 12 a 36 meses sin evi-
dencia de malignidad.16
Es preferible realizar la biopsia no quirúrgica con
guía sonográfica para estudio histológico con pistolas
automáticas y agujas de corte dados los altos costos que
representa la biopsia con herramientas de corte–aspira-
ción automáticas, y no está demostrado que existan di-
ferencias significativas entre ambos métodos; la subes-
timación, falsos negativos, complicaciones y necesidad
de segunda biopsia son muy similares25–27 (figura
49–2).
La precisión en biopsias guiadas por ultrasonido y
aguja de corte es confiable. Estadísticamente el reporte
de falsos negativos va de 3 a 9%, con una sensibilidad
de 96.3%. La correlación de los hallazgos radiológicos
y patológicos y el seguimiento en resultados benignos
son esenciales en el éxito de las biopsias de este tipo.28
En su estudio de 952 biopsias Shah VI reportó 27 fal-
sos negativos, por lo que las lesiones benignas diagnos-
ticadas mediante biopsia con aguja de corte y guía sono-
gráfica no concordantes radiológica o clínicamente
deben ser analizadas cuidadosamente y valorarse la po-
sibilidad de acuerdo con el grado de sospecha, de segui-
486 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 49)

A B C D E

Figura 49–3. Paciente femenina de 45 años de edad: mamografía de detección, asintomática. A, B. Mamografía con proyecciones
MLO y CC, presencia de nódulo CSE y tercio posterior, irregular denso y mal definido. C. USG. Nódulo sólido hipoecoico de con-
torno irregular y atenuación sónica posterior. D. Se realiza biopsia guiada por ultrasonido, reporte histológico de cambios fibroquís-
ticos con hiperplasia atípica severa. No existe concordancia y se sugiere nueva biopsia. La paciente acude un año después, obser-
vándose crecimiento de la lesión y presencia de ganglios intramamarios de aspecto metastásico.

miento a corto plazo vs. repetición de la biopsia29 (figura
49–3). La biopsia con aguja de corte y guía sonográfica
es una herramienta invaluable en el diagnóstico de las
lesiones mamarias vistas por este método, lo que queda
básicamente restringido a los nódulos, aunque es facti-
ble realizar biopsia guiada por este método en microcal-
cificaciones agrupadas cuando sean observadas por ul-
trasonido.
Ventajas de la biopsia guiada por
ultrasonido sobre la estereotaxia
Visualización en tiempo real de la aguja, no uso de ra-
diación ionizante ni compresión de la mama, confort del
paciente, muestra multidireccional con accesibilidad a
cualquier área de la mama o axila, bajo costo.30–32
Biopsia guiada por estereotaxia
El principio de la estereotaxia se basa en la localización
exacta de una lesión en tres dimensiones, pudiendo de-
terminarse por el cambio de posición de la lesión res-
pecto a dos imágenes (estereotaxia).
La biopsia percutánea guiada por estereotaxia está
indicada en:
S Lesiones no vistas por ultrasonido.
S Asimetría y distorsiones de la arquitectura.
S Principalmente en calcificaciones.
Los costos de estudios de escrutinio se elevan si se toma
en cuenta que cerca de 2% de todas las mujeres en quie-
nes se realiza mamografía de detección serán sometidas
a un estudio citológico o histológico y de 10 a 40% de
éstas tendrán resultados negativos para malignidad, y
que 32% de los recursos empleados son destinados a
biopsias.33
Las biopsias guiadas por estereotaxia empleando
agujas de corte y pistola automática o herramientas con
corte aspiración son muy útiles y de mínima invasión,
siendo una evidente alternativa para la biopsia quirúrgi-
ca, ya que los errores diagnósticos son comparables con
los obtenidos en biopsias quirúrgicas;34 se estima que los
errores de biopsias quirúrgicas son menores de 2%.35
Cuando se realizan biopsias de mínima invasión
existe la obligación de revisar los resultados histológi-
cos y radiológicos, debiendo recordar que es un método
diagnóstico y la lesión no se escinde. En caso de no con-
cordancia debe indicarse biopsia escisional, previa lo-
calización percutánea.
Las fallas o no concordancia de los hallazgos histo-
patológicos y radiológicos pueden ser ocasionados por:
S Muestra insuficiente.
S Error en la toma de la muestra.
S Resultados histológicos indeterminados.
Respecto a errores en la toma de la muestra, debe tener-
se experiencia y entrenamiento en el método para su
realización. En cuanto a las muestras insuficientes, no
existe un número determinado de ellas que garantice
una muestra adecuada para la revisión histopatológica.
Algunos autores refieren cinco muestras como prome-
dio, aunque esto dependerá del tamaño de la lesión.
Los resultados histológicos de hiperplasia ductal atí-
pica o carcinoma in situ deben ser llevados a biopsia
escisional, ya que la subestimación de lesiones in situ e

ERRNVPHGLFRVRUJ

infiltrantes es muy importante (20% de pacientes con
diagnóstico de ductal in situ se convierten en infiltrantes
en biopsia escisional). Los reportes de neoplasia lobular
in situ se consideran marcadores de riesgo, por lo que no
requieren escisión. Cuando existe sospecha radiológica
de cicatriz radial la biopsia escisional es la indicada, ya
que es difícil para el patólogo diferenciarla de carcino-
mas tubulares, o durante la biopsia omitir una lesión
maligna adyacente.36,37 Cuando la biopsia se deba a mi-
crocalcificaciones es indispensable realizar radiogra-
fías de las muestras, para asegurarse de que éstas serán
estudiadas.
Se requiere en primer lugar equipo de mamografía
con aditamento para estereotaxia, existiendo en el mer-
cado diferentes manufacturas con básicamente dos sis-
temas: equipos verticales y mesa prono (figura 49–4),
cada una con ventajas y desventajas. La primera resulta
ser más incomoda para la paciente y dada la posición
existen con mayor frecuencia reflejos vasovagales;
también existe la posibilidad de que la paciente tenga
movimiento. En la mesa prona los equipos están dedica-
dos exclusivamente a la realización de biopsias, lo que
resulta en altos costos y la hace menos accesible.38
Existe la posibilidad de unidades digitales para este-
reotaxia, lo que agiliza el procedimiento. Las biopsias
guiadas por estereotaxia se realizan con agujas de corte
y pistola automática. Para los marcajes percutáneos
para biopsia escisional se prefiere la localización con
rejillas fenestradas.
ELECCIÓN DE PACIENTES
La elección de la paciente es uno de los puntos más im-
portantes previos a la decisión del tipo de biopsia suge-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 49–4. Equipo de estereotaxia. A. Equipo vertical. B. Mesa prona.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biopsia de mama con guía por imagen 487
rida, por lo que debe contarse con los estudios comple-
tos valorando el abordaje de la lesión, la colaboración
de la paciente, el material completo y el consentimiento
informado (figura 49–4).
Complicaciones en
la biopsia por estereotaxia39
S Incapacidad de realizar el procedimiento por una
valoración previa inadecuada.
S Sangrado.
S Infección.
S Hematoma.
S Reflejos vasovagales (en equipos verticales).
CONCLUSIONES
La localización de lesiones no palpables de la mama
guiada por estereotaxia tiene su máxima aplicación en
la evaluación de calcificaciones de sospecha, ya que el
ultrasonido y la resonancia magnética se ven limitados
en la localización de éstas; dado el alto número de lesio-
nes falsas positivas, este método tiene un papel impor-
tante, ya que permite abatir costos al disminuir el riesgo
anestésico y el tiempo de recuperación (figura 49–5).
La resonancia magnética puede detectar cáncer a pe-
sar de mamografía y ultrasonido negativos, aun sabien-
do que este método no es el de elección para la detección
temprana de cáncer. La resonancia magnética tiene in-
dicaciones específicas como: mujeres asintomáticas de
alto riesgo con mama densa, mama densa, implantes de
silicón, evaluación de multicentricidad y multifocali-
dad, etc. Al encontrar una lesión en mama de sospecha
488 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 49–5. Biopsia guiada por estereotaxia con mesa prono y sistema de corte aspiración. En el control posbiopsia se aprecia
el aire en el sitio del procedimiento con la escisión en el centro de la lesión.
para carcinoma y únicamente vista por RM, no palpa-
ble, se indica biopsia guiada por RM, y aunque no existe
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12. Brenner RJ, Fajardo L, Fisher PR et al.: Percutaneous core
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 49)
una gran experiencia en el método, hay publicaciones
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biopsia de mama con guía por imagen 489
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490 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 49)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Localización de lesiones
impalpables de la mama
Edward Azavedo
ANTECEDENTES
El cáncer de mama es hoy en día la malignidad más co-
mún que puede afectar a una mujer a lo largo de su vida.
En Suecia corresponde en la actualidad a cerca de 30%
de todas las malignidades que afectan a la población fe-
menina. Se ha llevado a cabo un gran desarrollo en el
manejo del cáncer de mama, tanto en el aspecto diagnós-
tico como en el terapéutico. En general se entiende que
uno de los factores más importantes en las consecuencias
de la enfermedad, en términos de supervivencia total, es
la detección temprana de la enfermedad, antes de que
presente algún síntoma clínico. La exploración en las
poblaciones femeninas para la detección de cáncer de
mama con ayuda de la mamografía ha mostrado una re-
ducción en la mortalidad por cáncer de mama1–3 y tam-
bién ha captado la atención internacional, a fin de que
se implemente en todo el mundo.
A medida que la exploración del cáncer de mama me-
diante la mamografía se va implementando de manera
creciente en más países, se detectan cada vez más lesio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nes impalpables de la mama. Algunas de ellas pueden
representar cambios no malignos pero sí patológicos en
la mama, por lo que es necesaria la diferenciación entre
estas dos situaciones para un manejo más adecuado. La
biopsia con aguja guiada por imagen representa el pri-
mer paso para abordar una lesión impalpable en la
mama. En primer lugar y por encima de todo, estas le-
siones deben diagnosticarse de manera definitiva me-
diante el uso de intervenciones guiadas por imagen, ya
sea con un enfoque estereotáctico o bien con la ayuda
del ultrasonido y con el uso de citología por aspiración
491
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 50
con aguja fina (BAAF, que en inglés equivale a fine
needle aspiration cytology) o una biopsia con aguja grue-
sa (core biopsy). Esto proporcionará un diagnóstico pre-
operatorio para un manejo adecuado del caso. Después
de la biopsia con aguja, algunas de estas lesiones pueden
requerir biopsia quirúrgica diagnóstica o terapéutica.
Cuando un equipo multidisciplinario decide que una le-
sión tiene que ser extirpada, se requerirá entonces una
localización exacta de la lesión, a fin de que el cirujano
pueda extirpar la lesión in toto y de manera precisa. El
presente artículo expone algunas de las técnicas utiliza-
das para la localización de lesiones mamarias patológi-
cas que deben ser escindidas mediante cirugía.
Con el fin de asegurar la eliminación correcta y ade-
cuada de las lesiones y minimizar el grado de desfigura-
ción cosmética, es necesaria una buena precisión de
tales localizaciones.4
EXAMEN PREFERIDO
La habilidad del operador y el tipo de lesión que debe
escindirse son los factores clave que habrán de decidir
la modalidad que se usará. Las lesiones más palpables
no requieren una localización guiada por imagen. Las
lesiones mamarias que son visibles por ultrasonido pue-
den ser satisfactoriamente localizadas mediante el uso
de un marcador cutáneo si la lesión se localiza en algún
punto lo suficientemente superficial dentro de la
mama.5 Es también posible para un cirujano realizar una
localización ultrasonográfica durante la operación, a fin
de identificar la lesión y confirmar su adecuada elimina-
492 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 50–1. Localización por alambre con cánula externa
rígida fuera del alambre colocado en la zona blanco.
ción.6 No obstante, los radiólogos y los cirujanos pue-
den trabajar juntos con un enfoque de trabajo en equipo.
Esto significa que la preparación prequirúrgica, cuyo
significado es la localización de una lesión y la confir-
mación perioperatoria de que la lesión ha sido extirpada
con éxito, puede realizarse y se realiza por radiólogos,
ahorrándole así al cirujano un tiempo considerable en
cada caso.
Otras técnicas de localización incluyen la resonancia
magnética (RM) y la mamografía (con el uso de una es-
tructura de rejilla, una placa Holey o el método estereo-
táctico). Si bien se utiliza un buen número de técnicas
para localizar las lesiones mamarias no palpables, la lo-
calización con alambre es el procedimiento más común.7
Después de la correcta colocación del alambre, la pa-
ciente es trasladada a la sala de operación, en donde el
cirujano comúnmente realiza una incisión en el lugar de
Figura 50–2. En la piel se observa un punto negro de carbón
después de la localización con suspensión de carbón.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 50)
inserción del alambre y luego procede a la escisión del
alambre y de la lesión. Algunos prefieren colocar una
cánula exterior rígida a lo largo del alambre hasta la
punta del alambre y escindir la punta del alambre junto
con la lesión (figura 50–1).
Las lesiones impalpables pueden también marcarse
con el uso de una inyección de azul de metileno,8 de sus-
pensión de carbón9,10 o de radioisótopos.11,15 La suspen-
sión de carbón, una suspensión a 4% de carbón y agua
destilada, se inyecta depositando primero un par de go-
tas en el tejido circundante a la lesión que va a ser escin-
dida y luego se inyecta de manera continua conforme la
aguja se va retirando. Esto dejará un rastro de color ne-
gro desde la lesión hasta afuera en la piel, donde es posi-
ble observar un pequeño punto negro. El parte o informe
del procedimiento explicará luego en qué dirección va
el rastro de carbón negro (en sentido vertical u horizon-
tal) y cuál es su longitud desde la piel hasta la lesión.
Ésta es una técnica de rutina y es también el único tipo
de localización preoperatoria que este autor ha utilizado
en el Karolinska University Hospital de Estocolmo des-
de 1979, sin que se hayan observado efectos secunda-
rios y con la eliminación exitosa de las lesiones que se
pretendía escindir10 (figuras 50–2 a 50–4).
Es práctico y necesario obtener un diagnóstico con
BAAF (citología por punción–aspiración con aguja
fina) o con una biopsia de núcleo guiada por sonografía
o mamografía (rejilla o placa Holey o método estereo-
táctico) antes de la cirugía, con el fin de que pueda pla-
nearse un procedimiento quirúrgico definitivo de un
solo paso. Una vez que la malignidad se diagnostica, se
puede utilizar cualquiera de los siguientes procedimien-
tos para localizar la lesión: localización por marcador
cutáneo, localización por alambre como guía sonográ-
fica, localización por alambre como guía estereotáctica,
Figura 50–3. Un rastro negro de carbón se observa en la
muestra escindida, desde la lesión hasta la piel.
 Localización de lesiones impalpables de la mama
depósitos de carbón cerca de la lesión como guía sono-
gráfica, depósitos de carbón cercanos a la lesión como
guía estereotáctica o localización por radionúclidos
combinada con biopsia del nódulo centinela.
LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS
Todos los métodos son susceptibles de posibles inexac-
titudes, por lo que es importante confirmar que la colo-
cación del alambre guía es correcta. Las localizaciones
por alambre sonográficas y mamográficas pueden se-
guirse por medio de mamografía realizada en dos pla-
nos (p. ej., proyecciones lateromedial y craneocaudal),
con el fin de confirmar que se llega de manera precisa
hasta la lesión correcta.
En teoría, el alambre guía debe atravesar la lesión en
dos proyecciones (figura 50–5). Lo ideal es que la punta
del alambre guía esté colocada a una distancia de 1 cm de
la lesión blanco.
Los alambres guía pueden también desplazarse o
migrar previamente a la cirugía. La presentación de
complicaciones —como el neumotórax es extraordina-
riamente rara. Los fragmentos del alambre pueden tam-
bién quedar retenidos después de la cirugía. La literatura
publicada indica que las tasas de fallas en la localización
por alambre están en el rango de 0 a 20%.
Entre los factores asociados con las fallas se cuentan
el tipo de lesión y su tamaño, así como el aumento de la
distancia del alambre a la lesión, la disminución del ta-
maño del seno y la disminución del volumen de la mues-
tra.12,13
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 50–4. Las partículas de carbón cerca del tumor per-
manecen en la lesión blanco bajo el microscopio, sin que in-
terfieran en la microscopia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
493
Figura 50–5. Localización por alambre de un tumor con un
alambre que atraviesa la lesión blanco.
MAMOGRAFÍA
Las técnicas que involucran el empleo de la mamografía
requieren casi siempre que el accesorio mamográfico se
encuentre vertical y recto o el empleo de una mesa para
prono–estereotaxia. Antes del uso de la estereotaxia se
utilizaba una estructura de rejilla o placa Holey para cal-
cular la posición del alambre en los planos x y y. La posi-
ción entonces se verificaba de acuerdo con la superposi-
ción del objetivo, el centro y el eje de la aguja y la
necesaria profundidad verificada en la vista ortogonal.
La estereotaxia es un enfoque tridimensional desa-
rrollado en el Karolinska University Hospital, el cual
permite la localización de la posición exacta.14–16 La
aguja se coloca luego a 1 cm más allá de la lesión con
el fin de asegurarse de que la atraviese adecuadamente.
Debido al efecto de acordeón (el grosor de la mama se
expande cuando se libera la compresión), la punta de la
aguja puede desplazarse, ocasionando que la aguja que-
de colocada fuera de la lesión.17 Por lo tanto, la profun-
didad final de la aguja se verifica en la vista ortogonal,
con el fin de asegurarse de que la lesión fue adecuada-
mente traspasada por ella.
Existen diferentes tipos de agujas y la mayoría de
ellas se introducen mediante el uso de una aguja coaxial
más rígida. Algunas agujas suelen retirarse, dejando el
alambre in situ. Los alambres tienen por lo común una
punta o arpón que se despliega en su posición final para
fijar el alambre en el lugar correcto. Algunas agujas re-
quieren que la cánula externa quede retenida in situ. La
elección de las agujas y los alambres que se usarán obe-
494 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dece a la preferencia tanto del radiólogo como de los ci-
rujanos. Después de la eliminación quirúrgica de la le-
sión debe realizarse una radiografía de la muestra para
asegurarse de que la lesión se escindió correctamente.
RESONANCIA MAGNÉTICA
El uso de la localización por resonancia magnética
(RM) es un desarrollo reciente y refleja el uso creciente
de la mamografía por resonancia magnética. Si bien al-
gunas lesiones representadas por la RM son posterior-
mente localizadas con el uso de la ultrasonografía, una
proporción de ellas quedan ocultan en la mamografía y
en la sonografía y requieren entonces una biopsia o lo-
calización por aguja guiada por RM.
Los principales fabricantes de unidades de RM ofre-
cen la disposición de accesorios para biopsia; estos ac-
cesorios requieren que la paciente se mantenga en una
posición semiprona.
A continuación se lleva a cabo la RM con la adminis-
tración intravenosa de un agente de contraste a base de
gadolinio, y la lesión se localiza con el uso de agujas de
localización compatibles con la RM. La correcta coloca-
ción de la aguja puede verificarse mediante la obtención
de una RM ponderada en T–2 con objeto de comprobar
que el vacío de señal penetra por completo en la lesión.
Los agentes de contraste basados en gadolinio (gado-
pentato de dimeglumina [Magnevist], gadobenato de
dimeglumina [MultiHance], gadodiamida [Omniscan],
gadoversetamida [OptiMARK], gadoteridol [ProHance])
se han asociado recientemente con el desarrollo de fi-
brosis nefrogénica sistémica (NSF) o dermopatía nefro-
génica fibrosante (NFD). La enfermedad se ha presen-
tado en pacientes con enfermedad renal de moderada a
terminal, después de haber recibido un agente de con-
traste a base de gadolinio para mejorar las exploraciones
de RM y ARM. A partir de finales de diciembre de 2006
la FDA recibió informes de 90 casos de este tipo. En
todo el mundo se han informado más de 200 casos, se-
gún la FDA. La NSF/NFD es una enfermedad debilitan-
te y en ocasiones mortal. Entre sus características se
cuentan la presencia de manchas rojas u oscuras en la
piel; sensación de ardor; comezón; inflamación; endu-
recimiento y rigidez de la piel; manchas amarillas en la
parte blanca del ojo; rigidez de las articulaciones con di-
ficultad de movimiento o para extender los brazos, las
manos, las piernas o los pies; dolor profundo en los hue-
sos de la cadera o las costillas; y debilidad muscular.
Para más información, véase la información de la FDA
en FDA Public Health Advisory o la de Medscape.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 50)
Entre las dificultades técnicas y los retos cabe men-
cionar la tendencia de la lesión visible a la RM a desva-
necerse con el paso del tiempo, debido al creciente au-
mento con material de contraste y también al tiempo para
realizar el procedimiento (de 30 a 60 min). Esta dura-
ción puede provocar que la paciente se mueva y de este
modo ocurra un potencial error en la colocación de la
aguja. Sin embargo, las localizaciones por RM han sido
en general tan precisas como las localizaciones mamo-
gráficas, con tasas de falla de 2 a 9%. Algunos autores
han sugerido que debería llevarse a cabo una RM poso-
peratoria para verificar la completa escisión de la lesión.
SONOGRAFÍA (ULTRASONOGRAFÍA)
La sonografía es la modalidad de elección en los casos
en que la lesión es visible. Las ventajas de esta técnica
incluyen:
a. Imagen de tiempo real que permite la ubicación
exacta de la aguja.
b. La paciente permanece en la misma posición que
en la mesa de operación, facilitando de este modo
que el cirujano obtenga la óptima información
para la localización.
La posibilidad de visualizar directamente la lesión y la
posición de la aguja dan por resultado un procedimiento
más rápido, reduciéndose así el riesgo de morbididad
para las pacientes. Al igual que en las técnicas mamo-
gráficas, la lesión debe ser penetrada por completo, y
puede utilizarse la mamografía ortogonal para confir-
mar la correcta localización de la lesión.
MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear en el cuidado del cáncer de mama
fue utilizada en un principio para la biopsia de nódulo
linfático centinela. Se inyecta albúmina coloidal mar-
cada con tecnecio–99m directamente en la lesión me-
diante una guía estereotáctica o sonográfica.11,18 La pre-
cisión de la colocación del isótopo se verifica a través
de una cintigrafía. La biopsia de escisión se realiza en-
tonces mediante el uso de una sonda gamma. Después
de la escisión se revisan tanto la lesión escindida como
la cavidad en busca de radiactividad, y se practica una
 Localización de lesiones impalpables de la mama
radiografía de la muestra a fin de confirmar la adecua-
ción radiográfica de la escisión.
Las dosis medidas en la mama y la mano del cirujano
parecen ser despreciables (0.03 " 0.02 mGy/MBq y 7.5
" 5.0 mSv/h, respectivamente).
GRADO DE CONFIANZA
Los resultados de un estudio de 67 pacientes consecuti-
vas mostraron la completa eliminación de la lesión en
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9. Canavese G, Catturich A, Vecchio C et al.: Pre–operative
ERRNVPHGLFRVRUJ
495
99.5% de los casos, por lo que se puede afirmar que esta
técnica es precisa y al menos comparable a la localiza-
ción convencional mediante alambre.19
La cantidad escindida dependerá de la naturaleza del
procedimiento quirúrgico. Si se realiza un procedimien-
to diagnóstico, se extrae un volumen pequeño de tejido,
de manera que el diagnóstico histológico pueda reali-
zarse con un mínimo de cicatriz.
Cuando se lleva a cabo la cirugía para el tratamiento
de la enfermedad maligna se tiene la finalidad escindir
la lesión con un claro margen, a fin de minimizar el ries-
go de recurrencia local.
localization of non–palpable lesions in breast cancer by char-
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496 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 50)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección VIII
Patologías y biopsias mamarias,
citología, histopatología,
microcalcificaciones
y micrometástasis
Sección VIII. Patologías y biopsias mamarias, citolo-
gía, histopatología, microcalcificaciones y microme-
tastasis

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Biopsias en el diagnóstico de
los padecimientos de la mama
Carlos Sánchez Basurto
TIPOS Y PROCEDIMIENTOS
La única forma de tener la seguridad diagnóstica de un
padecimiento mamario, es a través del estudio histopa-
tológico del tejido que se sospeche enfermo. No es de-
seable iniciar ningún tratamiento sin tener la certeza del
diagnóstico de la enfermedad oncológica, en especial en
el campo de la mastología. En algunos casos la biopsia
escisional sirve al mismo tiempo de procedimiento tera-
péutico, como en el caso de la extirpación de un tumor
benigno de la mama (p. ej., fibroadenoma), cuya com-
probación histológica es determinada por el estudio his-
tológico al mismo tiempo que se resuelve el procedi-
miento quirúrgico.
En el cáncer mamario, el tipo y el procedimiento de
la biopsia deben ser acordes con el tamaño y la localiza-
ción del tumor o de la sospecha tumoral y con base en
ello debe decidirse cómo y cuándo llevarla a cabo. En
la actualidad el descubrimiento radiológico de tumores
mamarios cada vez más pequeños en etapas subclínicas
obliga a modificar los procedimientos, hasta hace no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mucho tiempo rutinarios, y cambiarlos por otros basa-
dos en tecnologías modernas, incluyendo las electróni-
cas y las computarizadas.
Tradicionalmente las biopsias mamarias se efectúan
por punción directa y procedimientos quirúrgicos loca-
les, incisional y escisional: aunque todavía se practica
cualquiera de ellos, sus indicaciones y técnicas difieren
mucho en algunos aspectos, aunque se conserva la ma-
yor parte de sus principios y técnicas.
Por otro lado, la toma de una muestra de tejido ma-
mario para su diagnóstico obliga a su resolución, que
499
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 51
puede ser inmediata por congelación en casos especia-
les o diferida por inclusión en parafina. Las indicacio-
nes y procedimientos para el diagnóstico citológico se
limitan a la toma de secreciones (principalmente san-
guinolentas), biopsia por punción–aspiración (aguja
fina o tin–cut) para estudio transoperatorio o implantes
en casos de biopsias incisionales.
Existen cuatro tipos diferentes de procedimientos de
biopsia, todos y cada uno con la finalidad de obtener
material suficiente para elegir el diagnóstico morfoló-
gico complementario (benigno o maligno) y citohisto-
lógico y circundante, análisis de valoración del grado
histológico, grado nuclear, cuantificación de formación
de túbulos, número de mitosis e integración de clorifica-
ciones de valoración pronóstica (Notthingham S, Bloal
Richardson y van Nyus).
Por otro lado, con el material obtenido (cuando sea
suficiente y esté indicado) se practica el estudio de in-
munohistoquímica según procedimientos especiales.
La biopsia por punción data de muchos años atrás.
Fue en el Memorial Hospital de Nueva York donde pre-
sentaron los informes iniciales, primero los doctores
Martin y Ellis y después Stewart, que en 1934 publicó
un reporte de 500 biopsias por punción–aspiración de
tumores mamarios. En el medio mexicano, en la década
de 1940, en la unidad de Oncología del Hospital Gene-
ral de México, los doctores Velasco Arce y Zalce inicia-
ron la práctica rutinaria de biopsias por punción de tu-
mores mamarios para su diagnóstico preoperatorio.
Hay que mencionar que durante algún tiempo su reali-
zación estuvo contraindicada por el temor de que pudie-
ran producirse implantes tumorales en el trayecto de la
punción. Para entonces dicha práctica se efectuaba con
agujas gruesas, calibre 16 a 18, o bien con la de tipo Sil-
500 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
verman. Berg y Robbins demostraron en 1962 las venta-
jas de la biopsia por punción en el diagnóstico de los tu-
mores mamarios, y en fecha más reciente Taxin hizo una
revisión exhaustiva de las ventajas de este método diag-
nóstico. Para Hammond la sensibilidad diagnóstica es
de 87% y la especificidad es cercana a 100%, cifras que
en la práctica diaria se han podido corroborar, e incluso
superar el porcentaje de diagnósticos a más de 90%.
Hace tiempo, en el Instituto Nacional del Cáncer
(NCI), de EUA, se llevó a cabo una reunión específica
de especialistas para evaluar las indicaciones y técnicas
de las biopsias por punción. Las conclusiones fueron
que los resultados falsos negativos de estos procedi-
mientos, apoyados por la clínica y la mamografía, son
comparables con los de la biopsia quirúrgica y que los
falsos positivos son similares a los del estudio por con-
gelación.
En casos de tumoraciones quísticas, el análisis cito-
lógico del líquido extraído permite conocer a fondo su
causa determinante, sobre todo si se procede ante hemo-
rragia o sospecha celular maligna. En la mayoría de las
ocasiones la punción–aspiración es terapéutica y deter-
mina el tipo de tratamiento médico complementario, en
especial en casos de quistes a tensión por alteraciones
hormonales y repercusión en la mama.
En tumores sólidos palpables de la mama, la biopsia
por punción–aspiración es un procedimiento práctico,
rápido, eficaz y no doloroso, además de sencillo y de
bajo costo.
Su práctica hasta hace poco tiempo formaba parte de
la rutina de consultorio apoyada en la clínica y del estu-
dio imagenológico.
Ante tumoraciones palpables de más de 1 cm y hasta
límites de operabilidad (5 cm), la biopsia por punción–
aspiración con aguja delgada (BAAD) es el método
usual que precede a cualquier procedimiento quirúrgi-
co, radical o conservador, y puede efectuarse en la mis-
ma sala de operaciones o bien días u horas antes de la
inyección quirúrgica. Ante un diagnóstico negativo de
cáncer, en casos especiales se debe cambiar a una biop-
sia incisional o escisional transoperatoria por congela-
ción, o de preferencia biopsias diferidas que servirán a
su vez para tener la corroboración diagnóstica, una va-
loración presuncional y sobre todo la información nece-
saria para la indicación terapéutica ante la paciente y sus
familiares.
La BAAD no está indicada en casos de tumores pe-
queños o no palpables; para mayor seguridad se intenta
el diagnóstico mediante biopsias escisionales con res-
puestas diferidas para un correcto estudio histopatoló-
gico en preparaciones de parafina, con tiempos y disposi-
ción suficientes. En casos de tumores mamarios fuera de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 51)
límites quirúrgicos (mayores de 5 cm), casos localmente
avanzados o aun en presencia de metástasis a distancia
que requieran la comprobación histológica, la biopsia
por punción es una indicación precisa, indispensable y
segura para su comprobación diagnóstica; sin embargo,
el requerimiento indispensable de conocer los valores de
la inmunohistoquímica en la biopsia incisional obliga a
la práctica indispensable de biopsias mayores para obte-
ner tejido suficiente para la valoración de factores pro-
nóstico: preceptos hormonales, DNA, ploidismo y onco-
génesis, principalmente el Her2/neu, P53 y Ki67.
La tendencia actual se dirige a evitar hasta donde sea
posible los casos que requieran estudios por congela-
ción y a conferir más importancia a los diagnósticos di-
feridos. Por ello las biopsias incisionales o escisionales
diferidas tomaron auge y desplazaron en la mayor parte
de los casos a los estudios transoperatorios, la práctica
más aceptada hasta hace pocos años. Todas las lesiones
de tipo papilar deben incluirse en este tipo de procedi-
miento, lo mismo que el material obtenido por biopsias
radioquirúrgicas.
Si el estudio clínico, el mastográfico o ambos indican
posibilidad de benignidad en presencia de un tumor pal-
pable, la indicación quirúrgica debe ser la escisión local
y el estudio histopatológico diferido; si la posibilidad es
de malignidad en tumores palpables se deberá someter
a biopsia con punción–aspiración como primera medi-
da. En contraste, si el tumor o la sospecha no son palpa-
bles, el procedimiento deberá ser la biopsia escisional
y el estudio histopatológico diferido.
La biopsia por congelación fue hasta hace poco tiem-
po la más utilizada. Cuando las condiciones lo permi-
tan, como ya se dijo, la biopsia por punción–aspiración
puede sustituirla con un margen de seguridad amplio.
La biopsia escisional y su estudio diferido proceden de
inmediato sólo cuando la biopsia por punción–aspira-
ción es negativa o no es concluyente. La biopsia diferida
debe ser siempre el procedimiento a seguir ante nódulos
no palpables o lesiones subclínicas.
La biopsia escisional es el procedimiento quirúrgico
que reseca el tumor en toda su extensión (tridimensio-
nal), con márgenes claros (macroscópicos) de tejido
sano en toda su periferia, que da al patólogo la oportuni-
dad de contar con todo el material sospechoso para su
correcto diagnóstico.
Como ya se mencionó, toda tumoración no palpable
sospechosa de cáncer, al igual que los tumores pequeños
menores de 1 cm, deberá someterse a este procedimien-
to. También se recomienda este camino para tumoracio-
nes altamente sospechosas de malignidad a las que no
se les haya practicado una biopsia, en especial las de
imágenes mamográficas o lesiones radioquirúrgicas.
 Biopsias en el diagnóstico de los padecimientos de la mama
La biopsia incisional es el procedimiento que con-
siste en tomar sólo una fracción representativa del tu-
mor sospechoso de malignidad para su estudio histopa-
tológico, casi siempre diferido. Este método se prefiere
para tumores grandes en los que no haya sido posible
obtener una comprobación histológica previa y que se
sospeche con firmeza que son una lesión neoplásica ma-
ligna.
Al igual que en las indicaciones previas, el material
debe utilizarse tanto para la comprobación diagnóstica
de malignidad como para el estudio complementario de
inmunohistoquímica; en este caso se lleva a cabo bási-
camente para etapas III o IV, con lo cual se determina de
inmediato el procedimiento terapéutico por seguir.
Ante una imagen radiológica no palpable sugestiva
de carcinoma, la conducta debe ser su identificación
histopatológica, por lo que procede de inmediato su ob-
tención mediante maniobras que permitan su reconoci-
miento a través de su marcación, extirpación y compro-
bación patológica. Todo este conjunto de maniobras se
conoce como biopsia radioquirúrgica.
En la actualidad un buen número de cánceres mama-
rios se detectan mediante mamografías, ya sean seriadas
en plan de seguimiento u ocasionales como medidas de
detección temprana. Toda lesión que se sospeche que
sea un carcinoma debe valorarse de manera adecuada
mediante comparación con estudios previos si se cuenta
con ellos, y aceptar su incremento o, en caso franco y al-
tamente sospechoso, con ayuda de ultrasonido e incluso
de resonancia magnética.
El porcentaje de lesiones no palpables sospechosas
que requieren su extirpación para estudio histopatológi-
co varía según diferentes instituciones. En los medios
hospitalarios generales las cifras son bajas y varían de
2 a 3%; en medios privados especializados estas cifras
fluctúan entre 10 y 20%. En sitios de concentración es-
pecializados las cifras llegan a más de 20%.
Las lesiones sospechosas se caracterizan por un acú-
mulo de microcalcificaciones que en una pequeña colo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nia configuran un área que por su distribución y hetero-
geneidad hace pensar de inmediato en un carcinoma en
potencia. La otra imagen sospechosa es la que se debe
a una distorsión del parénquima, que en una zona limi-
tada tiende a configurar una desigualdad en los linea-
mientos regulares establecidos dentro del patrón mamo-
gráfico. Por lo general estas imágenes terminan en una
formación seudoestelar característica de un carcinoma.
Para considerar sospechosas las microcalcificacio-
nes deben estar agrupadas en un mínimo de 6 a 8, gene-
ralmente 20 o más, ser irregulares y de densidad hetero-
génea, puntiformes y con un brillo especial que aunque
subjetivo las caracteriza. En estas condiciones el estu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
501
dio histopatológico revela que al menos 50% de los ca-
sos estudiados corresponden a lesiones malignas y en su
mayor parte a carcinomas no invasores.
Desde luego, es necesario establecer la diferencia en-
tre una lesión benigna y una maligna. Ante la sospecha
de carcinoma el paso a seguir es la indicación de la biop-
sia. Si la sospecha es limitada y la comparación con es-
tudios previos no soluciona la duda porque no se obser-
va un aumento significativo, es prudente esperar al
menos seis meses más para practicar un nuevo estudio
imagenológico (BIRADS 3), compararlo entonces con
el anterior y en caso de evolución tomar la resolución
definitiva de practicar una biopsia radioquirúrgica.
Por lo general las imágenes sospechosas son abiga-
rradas y nunca repetidas, por lo que no existe un patrón
de clasificación precisa para ellas. Su base es la presen-
cia de microcalcificaciones y opacidades, que se tradu-
cen en diferencia de densidades casi siempre poco defi-
nidas y mal circunscritas. Nunca existen imágenes
repetidas y su heterogeneidad alcanza límites impresos.
Una clasificación aceptable es la de Opie y col., aunque
resulta poco práctica para uso rutinario. La magnifica-
ción mamográfica bajo compresión define en muchos
casos su diagnóstico diferencial, puesto que con esta
maniobra desaparece la mayor parte de las lesiones no
tumorales.
La presencia de un grupo de microcalcificaciones
sospechosas de malignidad en una lesión no palpable es
la mejor indicación para una biopsia quirúrgica. La sen-
sibilidad y la especificidad varían en cada caso particu-
lar tanto por la técnica como por la calidad de la imagen,
así como si se contó con la ayuda de la magnificación
bajo compresión focal.
De cualquier manera, ante una sospecha de carcino-
ma, la indicación de la biopsia es obligatoria para definir
el diagnóstico. La espera sólo debe reservarse para casos
de muy baja probabilidad cuando se hayan agotado las
posibilidades diagnósticas, no haya carga genética y los
factores de riesgo sean mínimos. En caso contrario, el
procedimiento quirúrgico deberá ser inmediato, selec-
cionando según el caso entre su marcaje con estereota-
xia para escisión quirúrgica, biopsia por aspiración con
aguja delgada (BAAD) o con aguja gruesa a fin de obte-
ner un cilindro de tejido, también conocido como core
biopsy, y finalmente la toma de la biopsia bajo control
estereotáxico computarizado con el equipo especializa-
do que se conoce como Mammotome y radiografía
transoperatoria de la pieza extirpada para corroboración
y valoración de microgenes.
Bernardello elaboró un algoritmo muy prudente para
la indicación, el procedimiento y el estudio en la meto-
dología de la biopsia radioquirúrgica. Comprende en se-
502 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cuencia: reconocimiento imagenológico de la lesión
que se supone maligna; elaboración de un marcaje a tra-
vés de coordenadas o estereotáxico; resección quirúr-
gica, de preferencia bajo anestesia general pero siempre
de carácter tridimensional, practicando señalamiento
orientador (límites superior e interno con uno o dos hi-
los de seda respectivamente); comprobación radiológi-
ca de la pieza extirpada para corroborar que se obtuvo
la totalidad de la lesión sospechosa. Se agrega aquí el
entintamiento de los márgenes para facilitar los cortes
al patólogo, y su inclusión o no en formol según el tiem-
po que transcurra entre la obtención de la pieza y el estu-
dio histopatológico. La permanencia en formol por al-
gunas horas favorece el endurecimiento de la pieza, su
mejor corte laminar y, para muchos patólogos, su mejor
interpretación morfológica. El corte laminar del espéci-
men con marcaje del centro sospechoso, su inclusión en
parafina y por último su estudio histopatológico consti-
tuyen el paso final y definitivo.
Un procedimiento útil es la caja marcadora con coor-
denadas en donde se deposita la pieza quirúrgica, se en-
vía a estudio radiológico transoperatorio y se localiza la
zona sospechosa, para valorar márgenes adecuados y
enviar al patólogo para que proceda con los pasos si-
guientes. La caja tiene numeración para las columnas
verticales y orden alfabético para las transversales, de
manera que es fácil señalar el sitio de la zona sospechosa
para que el patólogo desenfunde la caja y proceda a su
estudio localizador.
Cuando la lesión sea palpable y se programe cirugía
conservadora, el procedimiento ideal será la extirpación
directa con escisión tridimensional, y sólo en raras y
contadas ocasiones biopsia incisional, ya que ésta de-
manda una segunda intervención quirúrgica sobre la
misma zona. En el primer caso, si los márgenes son am-
plios, puede no ser necesario repetir el procedimiento
local, sino proceder a la atención axilar en caso de que
así quede indicado (cuadro 51–1).
El marcaje preoperatorio deberá ser el procedimiento
por seguir cuando existan microcalcificaciones. De
acuerdo con las posibilidades del imagenólogo, la sim-
ple colocación de la aguja de Kopans tipo arpón bajo el
control radiográfico con las imágenes mamográficas
cruzadas previas (cefalocaudal y oblicua lateral) dejará
el señalamiento de la punta de la aguja en el lugar desea-
do, de manera que el cirujano podrá seguir el trayecto
de la aguja hasta su punto distal y ahí, con márgenes ade-
cuados, extirpar la pieza, la cual (como ya se indicó)
debe corroborarse de inmediato con una nueva radio-
grafía. Si es suficiente, se envía de inmediato al patólo-
go; en caso contrario se continúa con nueva resección
del margen o márgenes necesarios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 51)
Cuadro 51–1. Caja con marcajes para estudio
radiográfico transoperatorio
A B C D E F G H I J
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
A B C D E F G H I J
Otro procedimiento útil es el marcaje mediante colo-
rantes que se dejan en el trayecto de la punción y en el
sitio de la lesión. Pueden ser a base de carbón o bien azul
de toluidina, azul de metileno o verde brillante. Las téc-
nicas mixtas (alambre y colorante) también son muy
útiles y en ocasiones superiores, sobre todo en las ma-
mas grandes con gran contenido adiposo.
Ante sospecha de malignidad no se recomienda, en
ningún caso, intentar incisiones de tipo estético, ya que
la condición de células tumorales fácilmente podría
proporcionar implantes indeseados. Lo deseable es la
incisión cutánea directa sobre la lesión siguiendo una
vía, la más cercana. En la actualidad tienden a desapare-
cer, salvo raras excepciones, las biopsias escisionales o
incisionales con estudios inmediatos por congelación
en este tipo de lesiones no palpables, ya que su práctica
favorece diagnósticos poco precisos y en algunas oca-
siones falsos. La decisión diferida fortalece la seguridad
diagnóstica y es preferida tanto por el patólogo como
por el cirujano mastólogo. Las confusiones más fre-
cuentes ocurren con las lesiones papilares, las hiperpla-
sias atípicas y las cicatrices radiales.
Los carcinomas no invasivos requieren estudios más
profundos y cortes múltiples para descartar la posibili-
dad de microinvasión en algún foco que pudiera adver-
tirse en la superficie; esto sólo se logra con estudios
diferidos. Los estudios por congelación aumentan la po-
sibilidad de establecer diagnósticos falsos tanto positi-
vos como negativos.
La biopsia con aguja gruesa para obtener un cilindro
del tejido que se sospecha tumoral, o core biopsy, ha to-
mado un fuerte impulso en fechas recientes para las le-
siones no palpables, sobre todo en sus tomas directas
bajo control estereotáxico o de ultrasonido (ecográfi-
 Biopsias en el diagnóstico de los padecimientos de la mama
co); permite obtener suficiente material para su inclu-
sión en parafina y su estudio histopatológico, morfoló-
gico e inmunohistoquímico.
En muchas ocasiones es factible establecer el diag-
nóstico con precisión, pero este procedimiento no siem-
pre se puede elegir como medida única, ya que la posibi-
lidad de dejar microcalcificaciones en el lecho
quirúrgico o residual tumoral es alta, lo que obliga a un
segundo procedimiento quirúrgico. Al mismo tiempo,
la diferenciación diagnóstica fina entre hiperplasia y
carcinoma ductal o lobulillar in situ puede no ser del
todo precisa, por la posibilidad de microinvasión no ob-
tenida de la toma original. En estos casos lo ideal es
siempre la biopsia quirúrgica escisional y su estudio his-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
503
topatológico diferido. Por lo tanto, sólo está indicada
ante una opacidad sospechosa o ante lesiones que se su-
ponen benignas, y no ante un grupo de microcalcifica-
ciones sugestivas de malignidad.
Un procedimiento similar es el que corresponde a la
toma de material con Mammotome, que bajo control es-
tereotáxico permite obtener un cilindro por aspiración
del material deseado, pero cuya interpretación es simi-
lar a la de la core biopsy.
El equipo sofisticado y caro no llena las expectativas;
además del resultado limitado, la relación costo–benefi-
cio, lo complicado de su manejo y el personal especiali-
zado que se requiere, no permiten hasta el momento que
sea un procedimiento rutinario.
of fine needle aspiration cytology of the breast. Acta Cytol
1987;31:276–280.
7. Abati A (conference coordinator): The uniform approach
to the breast fine needle aspiration. A synopsis. National
Cancer Institute, Bethesda, Maryland, USA, Sept 9–10,
1996. Acta Cytol 1996;40:1120–1126.
8. Opie H, Estes NC, Jewell WR, Chang CHJ et al.: Breast
biopsy for nonpalpable lesions: a worthwhile endeavour? An
Surg 1993;59(8):490–493.
9. Bernardello E, Bustos J: Biopsia radioquirúrgica. Enferme-
dades benignas y malignas de la mama. CD Rom. Buenos Ai-
res, McGraw–Hill, 1998.
504 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 51)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Diagnóstico citológico
Patricia Alonso de Ruiz, Alma Karina Olivares Montano, Mónica B. Romero Guadarrama
GENERALIDADES
La transición epidemiológica ha producido numerosos
cambios que no sólo se reflejan en una mayor expecta-
tiva de supervivencia, sino que al modificarse los estilos
de vida se incrementaron algunas enfermedades como
las neoplásicas, y entre ellas el cáncer de la glándula ma-
maria, que ocurre con más frecuencia en las poblaciones
de México.
Por otro lado, cada día se sabe más y más de su epide-
miología; entre estos datos están los factores de riesgo,
la edad cada día más temprana en que hace su aparición
esta neoplasia, etc. Por esta razón surge la necesidad de
efectuar diagnósticos tempranos y contar con procedi-
mientos de diagnóstico sencillos, efectivos y certeros,
con el objeto de identificar tempranamente la enferme-
dad e instituir un tratamiento eficaz.
Entre estos procedimientos se cuenta con la masto-
grafía, mediante la cual es posible identificar con certe-
za lesiones incipientes de las que se pueden obtener
muestras para estudio citológico; estas muestras se lo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gran a través de la punción con aguja delgada de la le-
sión en estudio.
En ocasiones las lesiones mamarias presentan secre-
ción a través del pezón, por lo que el estudio de este es-
pécimen puede ser de gran valor al aportar datos para un
diagnóstico.
Este material no sólo puede proporcionar el diagnós-
tico de la naturaleza de la lesión, sino que en él se pue-
den llevar a cabo estudios especiales para plantear el tra-
tamiento y también para conocer el pronóstico de la
enfermedad (cuadro 52–1).
505
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 52
ANTECEDENTES
La obtención de material de lesiones mamarias con fi-
nes diagnósticos por aspiración con aguja delgada data
de años atrás. Uno de los trabajos más citados es el de
Stewart y Ellis, autores estadounidenses que en 1933
describieron la técnica y los resultados obtenidos en 500
lesiones mamarias. Posteriormente, por su utilidad
como procedimiento de consultorio, esta técnica ganó
aceptación en todos los lugares donde hay sitios dedica-
dos a estudiar la patología de la glándula mamaria. Las
ventajas del procedimiento son:
1. La técnica de obtención del material es sencilla y
puede llevarse a cabo como procedimiento rutina-
rio en el consultorio.
2. Al brindar resultados rápidos y confiables propor-
ciona bases sólidas para el planteamiento de opcio-
nes terapéuticas inmediatas y para que el médico
planee el tratamiento adecuado con conocimiento
y aceptación plena de parte de la paciente.
3. Puede sustituir a la biopsia convencional, sobre
todo en casos avanzados.
Cuadro 52–1. Diversas pruebas para
el estudio de la secreción por el pezón
de las lesiones mamarias
Búsqueda de receptores estrogénicos y progestacionales
Expresión de oncoproteína c–erb–B2 (Her–2–neu)
Proteína p53
Evaluar los criterios morfológicos para calificar el grado
de malignidad nuclear y otros muchos estudios
506 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Algoritmo
Mujeres de menos
de 35 años
Negativa sin
evidencia de malignidad
Seguimiento clínico Biopsia escisional
(sin biopsia escisional) o transoperatoria
Figura 52–1. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).
4. En este material es posible efectuar estudios espe-
ciales (receptores estrogénicos, proteínas oncóge-
nas, graduación nuclear, etc.).
CLÍNICAS DE PATOLOGÍA MAMARIA
En sitios donde se estudian, diagnostican y tratan pa-
cientes con patología mamaria se han establecido gru-
pos interdisciplinarios con algunos parámetros bien de-
finidos a fin de conseguir resultados óptimos.1
En la consulta de patología mamaria se cuenta con el
clínico experto que obtiene el material del sitio preciso
identificado a través de un estudio mastográfico y con
el patólogo que en el mismo lugar emite un juicio de la
calidad del espécimen y en algunas ocasiones puede al
mismo tiempo efectuar el diagnóstico definitivo. En es-
tas condiciones la evaluación de la calidad del material
sirve para indicar al médico tratante si se requiere repe-
tir el procedimiento, ya que si el material no reúne las
características para efectuar un buen diagnóstico será
necesario repetir el procedimiento sin que la paciente
tenga que regresar. Con este método se optimiza una
sola consulta para contar con el diagnóstico de la pa-
ciente en estudio.
Es importante señalar que en estas circunstancias se
obtiene material de muy buena calidad en donde es posi-
ble efectuar un diagnóstico, disminuyéndose el número
de especímenes con material inadecuado; sin embargo,
debe tenerse en cuenta como “regla de oro” que un re-
sultado positivo no autoriza a tomar una decisión tera-
péutica final si no está basada en la correlación con la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
BAAF Mujeres de más
de 35 años
Positiva con
evidencia de malignidad
Confirmación histológica
y tratamiento
clínica y los hallazgos mastográficos: “la triple prueba”
(figura 52–1).
TÉCNICA DE LA TOMA
La obtención del material debe efectuarse con la lesión
identificada por simple palpación o mediante los proce-
dimientos de imagen, desde la mastografía estereotáxi-
ca o el ultrasonido hasta modernos procedimientos
como la resonancia magnética y la mastografía digital.
Se cuenta con estos adelantos para la identificación
de lesiones incipientes y la sensibilización de la pobla-
ción femenina hacia el descubrimiento de lesiones ini-
ciales a través de su detección, que va desde el simple
autoexamen o la mastografía, por lo que se identifican
cada día lesiones más pequeñas.
El equipo necesario para proceder a la punción cons-
ta de una jeringa de 10 cc y agujas hipodérmicas número
22 o 23, y la técnica consiste en penetrar en la lesión ya
identificada sin anestesia local. Tras insertar la aguja en
la lesión blanco se ejerce aspiración para obtener el ma-
terial. Después, procurando que esta presión sea sufi-
ciente para que el material llegue al capuchón de plásti-
co transparente de la aguja, se separa la aguja y se llena
de aire la jeringa; se coloca de nuevo la aguja con el ma-
terial en la jeringa y se expele cuidadosamente sobre la
laminilla. Este material debe depositarse con una pre-
sión suave contra otra laminilla portaobjetos y disper-
sarse a lo largo de la superficie en forma de monocapa
en una, dos o más laminillas, de acuerdo con la cantidad
de material obtenido en la punción. Este material puede
dejarse secar al aire si se tiñe con tinciones hematológi-

cas como Giemsa o Diff Quick, o fijarse en alcohol de
96_ o con Cyto spray cuando se prefiera teñirlo con he-
matoxilina y eosina o con la tinción de Papanicolaou.
La exactitud del procedimiento puede y debe ser muy
elevada, como lo muestran las cifras de Sneige2 de 97%
de efectividad diagnóstica. Es necesario destacar con
claridad que para obtener este alto desempeño es indis-
pensable considerar varios factores:
a. El patólogo debe contar con todos los datos clíni-
cos pertinentes.
b. Efectuar la obtención del material en condiciones
óptimas.
c. Elaborar el espécimen con prontitud, distribuir el
material en monocapa y fijarlo o dejarlo secar de
inmediato.
d. La valoración y el diagnóstico deben efectuarse
con pleno conocimiento de todos los criterios cito-
morfológicos actuales.1,4
La certeza del diagnóstico se basa, además de en el co-
nocimiento por parte del patólogo de los datos clínicos
y mastográficos de la paciente, en especial en la calidad
del espécimen.3 Un espécimen adecuado es aquél que
muestra más de seis grupos celulares por cada laminilla,
el material está bien conservado y no hay elementos
como sangre, necrosis e inflamación que impidan su
evaluación.5,6
Resultados
Si se siguen con cuidado las indicaciones y sobre todo
se procura calidad óptima del espécimen, los resultados
pueden tener 97% de sensibilidad y llegar a 99% de es-
pecificidad, como lo señala Sneige2 (cuadro 52–2).
Ventajas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las ventajas del procedimiento son numerosas:
S Proporciona resultados rápidos y certeros.
Cuadro 52–2. Cifras de certeza diagnóstica*
Sensibilidad 97%
Especificidad 99%
Valor predictivo positivo 99%
Eficiencia diagnóstica 97%
* Sneige.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 507
S Disminuye el trauma psicológico y físico de la pa-
ciente.
S Da la oportunidad a la paciente de participar en la
planeación del tratamiento.
S Elimina el procedimiento de dos etapas en patolo-
gía maligna.
S El método es de gran utilidad en el muestreo del
tumor y para la búsqueda de factores tanto pronós-
ticos como de vigilancia del padecimiento.
S Elimina la necesidad de repetir la mastografía en
algunos casos.
S En lesiones quísticas benignas puede ser el proce-
dimiento terapéutico.
S En una técnica económica y efectiva, sobre todo
en relación con su bajo costo.
Complicaciones
Al inicio de la popularización del procedimiento se
señalaba el peligro del implante de células malignas en
el trayecto de la aguja; sin embargo, no existen datos
publicados que lo señalen, por lo que continúa teniendo
una amplia difusión que demuestra su inocuidad. Una
de las complicaciones más comunes es la formación de
un hematoma, que puede minimizarse si se utilizan los
calibres adecuados de la aguja hipodérmica y se ejerce
presión o se aplica frío en el sitio de la punción después
de efectuarla.
Una complicación muy rara que la bibliografía con-
signa es la penetración a la cavidad torácica y la produc-
ción de un neumotórax, situación que puede presentarse
cuando la lesión mamaria está localizada profundamen-
te y es pequeña. Esta complicación se resuelve de mane-
ra espontánea y en un plazo corto. Por otro lado, la infec-
ción del área aspirada es una circunstancia rarísima, ya
que el procedimiento debe efectuarse en condiciones
estrictas de asepsia.
BIOPSIA ASPIRACIÓN CON
AGUJA FINA VS. TRU–CUT
Actualmente se discute cuál de los dos procedimientos
es el más indicado para utilizarse de primera intención
en el diagnóstico del carcinoma de la glándula mamaria.
Las opiniones son variadas: por un lado algunos traba-
jos han demostrado que el tru–cut es más sensible y es-
pecífico que la BAAF, aunque otros que evalúan a la
BAAF señalan cifras similares.7
508 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Recientemente se ha señalado como causa principal
para dejar de lado el procedimiento de la BAAF y em-
plear en primer lugar la biopsia por tru–cut el hecho de
que el patólogo no tiene una remuneración económica
por ser necesaria su presencia para evaluar la calidad de
la muestra obtenida por BAAF, con la consecutiva pér-
dida de tiempo, por lo que prefiere dedicar este tiempo
a la inclusión y diagnóstico de la biopsia por tru–cut.
Entre los argumentos que se emplean para descalificar
a la BAAF están los siguientes:
1. La BAAF no puede hacer diagnóstico diferencial
entre el carcinoma in situ y el invasor.
2. La BAAF no provee material suficiente para estu-
dios especiales.
3. Siempre se debe tener el estudio histopatológico
en el manejo de pacientes con cáncer de mama.
4. Siempre se debe efectuar biopsia transoperatoria
después de una BAAF.
5. No todo el mundo tiene experiencia en BAAF y
tru–cut.
Todos estos argumentos son cuestionables, ya que la li-
teratura en muchos casos demuestra lo contrario.
Es interesante señalar que estos argumentos caen por
su propio peso, ya que de un porcentaje considerable de
lesiones candidatas a estos procedimientos por ser pal-
pables, la mayoría son tumores invasores y el diagnósti-
co por tru–cut no identifica la invasión. Por otro lado,
en el material de la BAAF es posible efectuar cualquier
tipo de estudios especiales, siempre y cuando la calidad
y cantidad de material sean satisfactorias. No siempre
se ha logrado el diagnóstico definitivo a través del estu-
dio histopatológico para plantear el manejo de la pa-
ciente con cáncer mamario y tal vez en relación con el
último argumento, que sería en realidad el de mayor
peso; efectivamente, para poder utilizar la BAAF con
todo su potencial es indispensable tener adiestramiento
y amplios conocimientos, pero no sólo para el uso de la
BAAF sino también para la obtención y evaluación de
un espécimen de tru–cut.
Los estudios que evalúan y comparan estas dos prue-
bas diagnósticas han demostrado resultados muy diver-
sos, desde los que se inclinan francamente a favor de
una hasta aquéllos en que no se demuestra diferencia al-
guna entre ambas. En un trabajo de las autoras7 se pudo
comprobar las cualidades tanto de la BAAF como de la
biopsia por tru–cut como métodos de diagnósticos úti-
les en el carcinoma de mama; ambos métodos coincidie-
ron en el número de falsos negativos (ocho casos de
cada uno). En el caso de BAAF esto puede depender de
la calidad de la muestra, la experiencia del observador
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
y las características celulares de la lesión; en relación
con los falsos negativos reportados en la biopsia por
tru–cut, también dependen en gran medida de la calidad
y el sitio anatómico del espécimen y en menor propor-
ción de la experiencia del observador y las característi-
cas de la lesión.
A pesar de que la BAAF de lesiones mamarias ha
mostrado excelentes valores predictivos positivos y ne-
gativos, se le está relegando en EUA, en donde la reduc-
ción en su utilización es alarmante, y ha sido reemplaza-
da por la biopsia por tru–cut a pesar de que ésta es más
costosa y de mayor riesgo por sus complicaciones,
como dolor en la obtención del espécimen, hemorragia,
hematomas y aún más infecciones; irónicamente el bajo
costo de la BAAF y el poco interés de los patólogos han
contribuido a este escenario, por lo que depende del in-
terés, el compromiso y el raciocinio del personal mé-
dico patólogo el que la BAAF no desaparezca, sino que
al contrario, se utilice con más frecuencia.
No hay diferencias significativas entre ambos méto-
dos; sin embargo, la BAAF tiene múltiples ventajas
como método de tamizaje en el diagnóstico de carcino-
ma de mama, al ser más económica, rápida y sencilla;
además, puede ser utilizada por médicos (cirujano, in-
ternista, etc.) que deben estar familiarizados con la téc-
nica, no requiere anestesia ni hospitalización y sólo en
casos de lesiones muy pequeñas (menores de 1 cm) se
requiere guía de la lesión, como el ultrasonido; además,
el resultado se puede obtener en pocas horas en compa-
ración con la biopsia por tru–cut y la biopsia escisional,
que tarda cuando menos 24 h. Además, se ha demostra-
do que en la BAAF la sensibilidad y la especificidad
diagnóstica se elevan al utilizar un auxiliar como guía
en el momento de la toma de la muestra, como el ultra-
sonido o la mastografía; la obtención del material la rea-
liza el médico radiólogo y la evaluación de la calidad de
la muestra la hace el patólogo con los suficientes datos
clínicos (triple test).
LESIONES BENIGNAS DE MAMA
Por fortuna las lesiones benignas de mama son el tipo
más frecuente de patología en este órgano y constituyen
un grupo muy heterogéneo de diversas alteraciones in-
flamatorias específicas e inespecíficas, mastopatía fi-
broquística y varios tumores benignos.
La utilidad de este método diagnóstico, sobre todo en
este tipo de lesiones, radica en la certeza diagnóstica alta
que proporciona y en que previene la posibilidad de
 Diagnóstico citológico 509

Lesiones benignas

Fondo del extendido

Inflamatorio No inflamatorio

Predominio de Predominio de linfocitos Células ductales, células

Histiocitos espumosos polimorfonucleares y células plasmáticas mioepiteliales, metaplasia
apocrina

Fibroadenoma y
Mastitis aguda Mastitis crónica tumor phyllodes Mastopatía
fibroquística
de grado bajo

Figura 52–2. Biopsia por aspiración con aguja fina de mama.

someter a pacientes con diversas entidades inflamato- contrar masa palpable, dolor y cambios de coloración de
rias a intervenciones quirúrgicas innecesarias. la piel.
Para la evaluación e interpretación diagnóstica correc- Muchas de las lesiones inflamatorias de la mama son
ta del material obtenido mediante biopsia por aspiración secundarias a infección bacteriana, aunque se informa
con aguja fina en cualquier tipo de lesión es de gran im- de casos de infección viral y micótica. Es útil conocer
portancia observar el fondo del extendido y valorar el los antecedentes de lactancia, introducción de cuerpos
tipo de células presentes (figura 52–2). extraños y los hallazgos clínicos para el reconocimiento
de la alteración inflamatoria correspondiente.10–12
En general las mastitis se dividen, según el infiltrado
Quistes mamarios inflamatorio predominante, en mastitis aguda y mastitis
crónica (figura 52–2).
Los quistes mamarios pueden ser únicos o múltiples y
la biopsia por aspiración con aguja delgada constituye el
método diagnóstico e incluso terapéutico. La lesión se
considera quística cuando se obtiene más de 1 mL de lí-
quido aspirado. Las características macroscópicas del lí-
quido varían: claro, opaco o turbio. Los extendidos cito-
lógicos varían en celularidad y pueden verse histiocitos
espumosos, células apocrinas y células epiteliales modi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ficadas6,8 (figura 52–3). Después de la completa aspira-

ción del quiste es necesaria nueva palpación del área para
valorar si hay masa mamaria residual y reaspirar.8 Ante
esta posibilidad es necesario volver a efectuar el procedi-
miento, ya que debe descartarse un carcinoma intraquís-
tico, sobre todo si el material líquido es mucoide.9

Mastitis
Figura 52–3. Quiste mamario sobre un fondo proteináceo;
La inflamación de la mama puede ser resultado de lac- se observan numerosos histiocitos espumosos (Papanico-
tancia, infección o trauma. Clínicamente se puede en- laou 40X).

ERRNVPHGLFRVRUJ
510 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Los elementos celulares inflamatorios que predomi-
nan en los extendidos citológicos de la mastitis aguda
son neutrófilos o polimorfonucleares, aunque también
es común observar macrófagos con fagocitosis, abun-
dantes detritos celulares y evidencia de atipia epitelial
que representa cambios de regeneración y reparación
celular (figura 52–3). Tales hallazgos en este tipo de
mastitis pueden originar un diagnóstico falso positivo,
por lo que siempre es recomendable contar con la infor-
mación clínica completa.7
Absceso subareolar
Es una entidad clinicopatológica descrita por Zuka y
col. como una infección de bajo grado en los conductos
lactíferos o senos, con la subsecuente formación de abs-
cesos e infecciones recurrentes. Como su nombre lo in-
dica, el absceso subareolar se presenta alrededor de la
región areolar y puede extenderse, retraer el pezón y si-
mular carcinoma invasivo desde el punto de vista clíni-
co.13,14 Esta patología es una entidad clinicopatológica
bien definida en la que se observan escamas, células de
epitelio plano, de metaplasia epidermoide, así como cé-
lulas de paraqueratosis y leucocitos polimorfonuclea-
res. El diagnóstico de esta entidad señala claramente la
necesidad de resecar el absceso, la fístula y el conducto
dilatado, y así se evitarán recidivas.
Mastitis granulomatosa idiopática
Esta lesión fue descrita como una entidad específica en
1972 por Kessler y Wolloch.15 Se trata de una lesión in-
flamatoria crónica que puede simular clínica y radioló-
gicamente cáncer de mama.16–18 Se presenta en mujeres
en edad reproductiva y a menudo se relaciona con el an-
tecedente de parto reciente.
Los hallazgos citopatológicos que se observan en los
frotis son: extendidos celulares con moderada a abun-
dante celularidad constituidos por fondo de polimorfo-
nucleares, con cantidad variable de células gigantes
multinucleadas de tipo cuerpo extraño o bien de tipo
Langhans, detritos, macrófagos, células plasmáticas
(figura 52–4). Su aspecto histológico denota una infla-
mación granulomatosa centrada en los lóbulos mama-
rios.16
La mastitis granulomatosa idiopática debe diferen-
ciarse del resto de las mastitis granulomatosas específi-
cas17 como la producida por la tuberculosis o por dife-
rentes tipos de hongos, de la mastitis bacteriana, la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
necrosis grasa y lesiones granulomatosas raras como la
sarcoidosis.18 También debe distinguirse de la respuesta
granulomatosa ocasionada por la introducción de mate-
rial extraño y por ciertos tipos de tumores.18 Para su co-
rrecto diagnóstico es necesario contar con toda la infor-
mación clínica posible, así como con los hallazgos de la
mastografía.
En algunas ocasiones se requiere efectuar tinciones
especiales en los extendidos celulares y otro tipo de es-
tudios auxiliares para el diagnóstico correcto. La venta-
ja del uso de la biopsia por aspiración en este tipo de
mastitis consiste en que evita la intervención quirúr-
gica.18
Cambio fibroquístico
Representa un espectro de cambios morfológicos que
van desde alteraciones fisiológicas normales hasta alte-
raciones de enfermedad proliferativa de la mama de alto
grado. El término enfermedad fibroquística ha sido re-
emplazado por enfermedad no proliferativa de la mama,
enfermedad proliferativa sin atipia y enfermedad proli-
ferativa con atipia (hiperplasia atípica), que constituyen
un grupo frecuente de cambios morfológicos que en la
actualidad se han correlacionado con el subsecuente de-
sarrollo de cáncer de mama.19–25
Se presenta en mujeres de entre 25 y 45 años de edad,
su incidencia real es difícil de evaluar y resulta obvio
que las hormonas desempeñan una función muy impor-
tante en su desarrollo, aunque la patogénesis exacta aún
es oscura. Los cambios morfológicos básicos son los si-
guientes:
1. Formación de quistes. Éstos pueden ser micros-
cópicamente visibles, contienen un líquido claro
o un poco amarillo, pueden ser múltiples, su pared
suele ser delgada y revestida de epitelio plano.
Cuando los quistes se rompen producen una res-
puesta inflamatoria en el estroma, con abundantes
macrófagos.
2. Metaplasia apocrina. Es un cambio muy fre-
cuente y se observa en estructuras quísticas dilata-
das. Las células individuales muestran abundante
citoplasma eosinófilo, vacuolas, pigmento de co-
lor café amarillento y núcleos centrales con pro-
minente nucleolo.
3. Fibrosis del estroma. Este cambio a menudo pre-
sente se considera secundario a la ruptura de algún
quiste, con hialinización posterior.
4. Calcificación. Es menos frecuente e irregular. La
composición química de los cálculos es fosfato de

Figura 52–4. Mastitis granulomatosa. Entre abundantes po-
limorfonucleares se observa una célula gigante multinuclea-
da en la parte central (Papanicolaou 40X).
calcio u oxalato de calcio. Son detectables en cor-
tes histológicos teñidos con hematoxilina y eo-
sina.
5. Inflamación crónica. Es un cambio secundario y
no se relaciona con infección, pero sí con la pre-
sencia de secreción en el estroma. Los elementos
inflamatorios presentes son linfocitos, células
plasmáticas e histiocitos espumosos.
6. Hiperplasia epitelial. Es el componente más im-
portante por su posible relación con carcinoma. Se
estudia en otro apartado.
7. Cambio fibroadenomatoide. Es un cambio poco
frecuente; desde el punto de vista histológico se
observa proliferación estromal que simula un fi-
broadenoma mamario.
8. Inclusiones heloides intranucleares. Estas raras
estructuras aparecen como cuerpos redondos eosi-
nófilos e intranucleares; cuando son grandes pue-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
den simular inclusiones virales.
Según algunas series (Linsk, Franzen y Kline) el mate-
rial obtenido mediante biopsia por aspiración con aguja
delgada en esta enfermedad muestra celularidad limi-
tada.20,21 Por lo tanto, los extendidos celulares contie-
nen células ductales dispuestas en grupos con patrón en
panal de abeja. Las células presentan cromatina regular
en sus núcleos y citoplasma moderado; un indicador im-
portante de benignidad es la presencia de abundantes
núcleos desnudos en el fondo y cerca de los grupos de
células ductales, que corresponden a células mioepite-
liales (figura 52–2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 511
Figura 52–5. Hiperplasia ductal. Lámina de células ductales
en monocapa rodeada de algunos núcleos desnudos de cé-
lulas mioepiteliales (Papanicolaou 10X).
Se observa un variable número de apocrinas, histio-
citos espumosos y estroma de tejido fibroconectivo y
adiposo. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con
el fibroadenoma, por lo que los antecedentes clínicos y
los hallazgos de la mastografía pueden orientar al diag-
nóstico citológico correcto.22–25
HIPERPLASIA DUCTAL
Ahora se conoce como enfermedad no proliferativa de
la mama, enfermedad proliferativa sin atipia y enferme-
dad proliferativa con atipia22 y comprende un espectro
de lesiones que abarca la hiperplasia intraductal sin ati-
pia, la hiperplasia ductal con atipia y el carcinoma in
situ.
Entre este grupo de lesiones se encuentran variantes
histológicas.
La hiperplasia ductal es una proliferación del epitelio
de naturaleza benigna y forma parte del componente
histológico de la enfermedad fibroquística. Según el
grado de proliferación epitelial se consideran tres tipos:
leve, moderada o florida y atípica, la cual está relacio-
nada con carcinoma ductal.
En la bibliografía se describen varios cambios cito-
histológicos que deben tomarse en cuenta para el diag-
nóstico correcto: características del núcleo, el citoplas-
ma, bordes citoplasmáticos indistintos, disposición de
las células, formación de papilas, metaplasia apocrina,
512 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
macrófagos espumosos, presencia de células mioepite-
liales, calcificación estromal o intraluminal y ausencia
de necrosis (figura 52–5).
La certeza diagnóstica y la habilidad del citopatólogo
para distinguir este tipo de lesiones proliferativas se han
incrementado. En general la hiperplasia ductal florida
o moderada presenta extendidos con bordes citoplásmi-
cos más o menos definidos en los que puede observarse
la formación de luces glandulares irregulares. Estos
grupos de células están rodeados de núcleos bipolares
de células mioepiteliales.
En los extendidos puede verse otro tipo de células,
como de macrófagos espumosos y metaplasia apocrina.
Los extendidos celulares con hiperplasia atípica mues-
tran células ductales, con variación en tamaño y forma
así como pérdida de la polaridad.
Estos cambios morfológicos son inespecíficos y
debe efectuarse el diagnóstico diferencial con carcino-
ma in situ de mama. Los núcleos muestran hipercroma-
sia e incluso se observan nucleolos.
En este tipo de hiperplasia es común hallar la presen-
cia de células o núcleos desnudos bipolares de células
mioepiteliales. Sin embargo, como lo mencionan nume-
rosos autores, es recomendable hacer el diagnóstico di-
ferencial con el carcinoma ductal in situ tipo no come-
dón.
El Colegio Americano de Patólogos recomienda cla-
sificar a las pacientes con enfermedad fibroquística de
acuerdo con la presencia o ausencia de hiperplasia duc-
tal en los siguientes grupos:
S Grupo I: ausencia de hiperplasia o hiperplasia
leve. No se incrementa el riesgo de carcinoma in-
vasivo.
S Grupo II: hiperplasia moderada o florida. El ries-
go se incrementa 1.5 a 2.
S Grupo III: hiperplasia atípica. El riesgo de presen-
tar carcinoma invasivo es cinco veces más alto.
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la
mama; generalmente aparece en mujeres jóvenes de en-
tre 20 y 35 años de edad.
En la clínica se describe como un nódulo, móvil, pal-
pable, de tan sólo algunos centímetros de diámetro y
que puede aumentar de tamaño durante el embarazo.
Los extendidos citológicos obtenidos mediante biop-
sia por aspiración con aguja fina muestran frotis celula-
res compuestos por nidos de células epiteliales, cohesi-
vas entre sí, que a menudo se disponen en proyecciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
Figura 52–6. Fibroadenoma: fragmento estromal con cam-
bios mixoides (Papanicolaou 10X).
digitiformes; esta disposición de las células es caracte-
rística, pero no del todo específica para el diagnóstico
de fibroadenoma.26–28
En el fondo se observan numerosos núcleos aislados
o desnudos, ovoides, discretamente alargados y despro-
vistos de citoplasma que corresponden a células mioe-
piteliales; asimismo, pueden observarse fragmentos es-
tromales con cambios mixoides que Bottles y col.
encontraron en 57% de sus casos (figura 52–6).
Otros elementos que pueden presentarse incluyen cé-
lulas de metaplasia apocrina e histiocitos espumosos
(figura 52–2).
La sensibilidad diagnóstica (86.9%) y la especifici-
dad (43.8%) son altas. El diagnóstico diferencial se
efectúa con mastopatía fibroquística y tumor phyllodes
de bajo grado. Es posible establecer diagnósticos falsos
positivos cuando los extendidos son muy celulares.27
Tumor phyllodes
El tumor phyllodes es una rara neoplasia fibroepitelial
de la mama descrita en 1838 por Johannes Millar. Se
presenta en el mismo grupo de edad que el carcinoma
de mama y su tratamiento quirúrgico es distinto de otros
tumores benignos y malignos.
En general su aspecto macroscópico es el de un tu-
mor grande (aunque algunos pueden medir menos de 5
cm), redondo, bien circunscrito y de consistencia dura.
La superficie de corte es sólida y de color gris blanque-
cino. En algunos casos se pueden observar algunos es-
pacios quísticos, áreas de necrosis y hemorragia.

El diagnóstico diferencial desde el punto de vista his-
topatológico entre tumor phyllodes y fibroadenoma a
veces no es tan sencillo; sin embargo, la mayor parte de
los autores coinciden en que los hallazgos principales
encontrados en los extendidos celulares de tumor phy-
llodes son bifásicos y consisten en extendidos muy celu-
lares, constituidos por células estromales que tienden a
ser onduladas, elongadas y miden tres a cuatro veces
más que los linfocitos, así como estroma mixoide. Las
células epiteliales se disponen en varias capas, sus nú-
cleos muestran cromatina regular y son isodiamétri-
cas.29,30
El tumor phyllodes de bajo grado carece de pleomor-
fismo, se observan fragmentos estromales muy celula-
res y vasos capilares, el componente epitelial predomi-
na y muestra grupos de células ductales benignas;
algunas áreas pueden carecer de cohesión celular, lo que
simula carcinoma ductal (figura 52–2).
El tumor phyllodes de alto grado presenta células
estromales atípicas, con pleomorfismo y fondo necro-
hemorrágico; también se observa el componente epite-
lial probablemente no neoplásico con marcada aparien-
cia proliferativa. Muy rara vez presenta cambios
citológicos de carcinoma ductal o lobulillar.
Es un tumor que recurre si no es extirpado de manera
adecuada; de 3 a 12% de los casos presentan metástasis
hacia pulmón y hueso.29
El diagnóstico preoperatorio de tumor phyllodes ob-
tenido mediante biopsia por aspiración con aguja del-
gada ayuda al cirujano a planear el tratamiento quirúr-
gico correcto.
Lesiones papilares
Entre las lesiones papilares las más frecuentes corres-
ponden al papiloma, que por lo general es una lesión in-
traductal solitaria, a menudo ubicada por debajo del pe-
zón, que puede producir síntomas como secreción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
serosa o hemorrágica, lesión subareolar y en ocasiones
retracción del pezón. Entre las lesiones proliferativas
están las lesiones con patrón papilar; estas lesiones son
difíciles de clasificar y siempre aparecerán en un labo-
ratorio que maneje un buen número de aspiraciones ma-
marias. Como este tipo de lesiones proliferativas consti-
tuyen problemas diagnósticos, pueden utilizarse
algunos datos para sugerir la presencia de este tipo de
lesión. Se señala que los criterios más valiosos corres-
ponden a estructuras “estelares” que no llenan los crite-
rios de verdaderas papilas y el fondo reticular; sin em-
bargo, este tipo de patología representa un reto
diagnóstico,31 ya que el diagnóstico diferencial con un
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 513
carcinoma papilar puede ser difícil, como ya lo ha seña-
lado la literatura. Algunos criterios, como la presencia
de varios estratos de células y la ausencia de células
mioepiteliales, pueden auxiliar en el diagnóstico dife-
rencial de estas lesiones.
TUMORES MALIGNOS
La BAAF de la glándula mamaria para el diagnóstico de
tumores malignos tiene sensibilidad (95.7%) y especifi-
cidad (89.6%) muy altas, y permite el diagnóstico rápi-
do y la participación de la paciente en las decisiones
terapéuticas. La utilización de técnicas de inmunohisto-
química y microscopia electrónica, el análisis de la ploi-
día nuclear, la detección de diferentes oncogenes, como
el ras p21, cuya tinción se incrementa en intensidad al
aumentar el grado nuclear, y la detección de receptores
hormonales, aumentan la certeza diagnóstica de este
método.
Sin embargo, la experiencia y el entrenamiento tanto
de quien toma la muestra como de quien la interpreta in-
fluyen en la certeza diagnóstica, y como lo mencionan
Cohen y col., los expertos obtienen los porcentajes más
elevados de sensibilidad y especificidad. Sin embargo,
se ha informado que la causa de resultados insatisfacto-
rios puede ser la naturaleza del tumor, más que la certeza
en la colocación de la aguja.
Esto último puede mejorarse si se utiliza un equipo
de esterotaxia, que permite colocar la punta de la aguja
con una precisión de 1 mm y confirma el sitio de la mis-
ma por medios radiográficos.
Puesto que en algunas instituciones hospitalarias la
BAAF tiene aceptación amplia e incluso sustituye los
cortes por congelación, debe establecerse el diagnóstico
de un tumor maligno siempre y cuando estén presentes
todos los elementos diagnósticos necesarios; si esto no
ocurre se prefiere el diagnóstico descriptivo y en un
estilo entendible y relevante para el médico clínico, y se
recomienda realizar una biopsia escisional o un estudio
transoperatorio antes de instituir un tratamiento defini-
tivo. Además, como menciona Masood en su libro Cy-
topathology of the breast, la mejor manera de proteger
a los pacientes, a los médicos y la integridad de la BAAF
es reconocer las limitaciones de la misma (p. ej. la dife-
renciación entre lesiones papilares benignas y malignas
o entre la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma cana-
licular), así como establecer la comunicación adecuada
con el médico clínico, sin considerar qué protocolos se
siguen en una institución dada.32
514 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 52–7. Carcinoma canalicular “clásico”. Se observan
células epiteliales, malignas, aisladas, con pleomorfismo
nuclear y nucleolos evidentes (Papanicolaou, 10X).
El examen citológico de la secreción del pezón es un
método muy específico para la identificación de neopla-
sias malignas; sin embargo, su sensibilidad es muy
baja.33
Carcinoma canalicular
In situ. A pesar de que algunos autores informan dife-
rencias citológicas entre carcinomas ductales infiltrantes
e in situ (menor celularidad, células malignas aisladas
relacionadas con grupos cohesivos de células ductales
hiperplásicas en un fondo necrótico y formaciones cri-
biformes en carcinomas in situ o mayor espaciamiento
y sobreposición nuclear en carcinomas invasores), la
mayoría coinciden en que éstos son indistinguibles por
medios citológicos. Sin embargo, la distinción es cru-
cial, porque la disección axilar es innecesaria en carci-
nomas ductales in situ; también es importante si la pa-
ciente va a recibir radioterapia o quimioterapia
prequirúrgica, por lo que se requiere la realización de
una biopsia escisional para confirmar este diagnóstico.
Infiltrante. El tipo “clásico” es el más común y repre-
senta aproximadamente 75% de todos los carcinomas in-
vasores de la mama. Se caracteriza por dar lugar a exten-
didos muy celulares en los que se observan agregados
tridimensionales de células malignas aisladas mucho
más grandes que las ductales normales, con aumento de
la relación núcleo–citoplasma, anisonucleosis e hiper-
cromasia nuclear, cromatina grumosa con distribución
irregular y nucleolos evidentes en un fondo necrótico,
y ausencia de células mioepiteliales (figura 52–7).
Dos de los factores pronósticos más importantes del
carcinoma canalicular son el tipo histológico y el grado
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
nuclear. Este último debe incluirse en el informe de la
BAAF siempre que sea posible, ya que es el elemento
pronóstico aislado más importante, sobre todo si la pa-
ciente va a recibir quimioterapia antes del tratamiento
definitivo (pacientes en un estadio clínico III). La deter-
minación del grado nuclear se realiza con facilidad y se
correlaciona muy bien (87%) con el grado nuclear obte-
nido en la histología, a diferencia de la presencia de tú-
mulos y mitosis, que no se correlacionan de manera ade-
cuada con la histología por las limitaciones de la toma
de la BAAF.34,35
El carcinoma canalicular invasor comprende varios
subtipos histológicos.36–43 Su reconocimiento es impor-
tante porque este diagnóstico conlleva un factor pronós-
tico relacionado con un comportamiento clínico distin-
tivo, lo que justifica la necesidad de un diagnóstico
prequirúrgico certero con objeto de optimizar los esque-
mas terapéuticos.
Carcinoma papilar
Representa de 1 a 2% de los carcinomas de mama en
mujeres posmenopáusicas y tiene mejor pronóstico. Se
observa con más frecuencia en pacientes de raza negra
y a menudo ocasiona falla diagnóstica. Pueden ser ma-
sas quísticas o sólidas31 y dan lugar a lesiones palpables
hasta en 90% de los casos; su principal diagnóstico dife-
rencial debe establecerse con el papiloma mamario, que
es 10 veces más frecuente que el carcinoma papilar.
Las lesiones quísticas tienden a ser menos celulares
que las sólidas y con frecuencia presentan en la citología
un fondo hemorrágico en el que se observan macrófa-
gos con hemosiderina.
Tanto en los carcinomas sólidos como en los quísti-
cos los extendidos citológicos revelan que las células
neoplásicas son más grandes que las ductales normales,
pueden ser cúbicas o columnares, tienen núcleos “blan-
dos” de cromatina finamente granular, sin nucleolo evi-
dente, y forman estructuras papilares.
El monomorfismo de la población celular, es decir,
la ausencia de células mioepiteliales, es una de las cla-
ves diagnósticas más específicas, mientras que la pre-
sencia de células malignas aisladas favorece el diagnós-
tico de carcinoma.
Sin embargo, debido a que los papilomas pueden te-
ner gran atipia nuclear, sobre todo si se infartaron, el
diagnóstico diferencial con el carcinoma papilar puede
ser muy difícil, por lo que en ausencia de células malig-
nas obvias aisladas se recomienda la realización de una
biopsia escisional o un estudio transoperatorio antes de
instituir un tratamiento definitivo.

Figura 52–8. Carcinoma mucinoso. En un fondo mucoide
se observan células epiteliales malignas con escasa atipia
nuclear, dispuestas de manera aislada y formando algunos
cúmulos. (Papanicolaou 10X).
Carcinoma mucinoso
Tiene mejor pronóstico que el tipo “clásico”, representa
de 1 a 6% de todos los carcinomas de mama y es más fre-
cuente en mujeres de edad avanzada, con una edad pro-
medio de 60 años.32 Para considerarse “puro”, por lo
menos 50% del mismo debe estar constituido por mate-
rial mucinoso extracelular.
La citología revela un fondo mucinoso que es meta-
cromático con la tinción de Diff–Quick y verde pálido
o amarillo con la de Papanicolaou, y se tiñe con tincio-
nes como PAS, mucicarmín o azul alciano. La celulari-
dad es variable y las células son relativamente pequeñas
y uniformes, con atipia insignificante, y se disponen en
láminas, grupos poco cohesivos y grupos tridimensio-
nales, o de manera aislada, tienen citoplasma eosinó-
filo, bien delimitado y núcleos vesiculosos o con leve
anisonucleosis, con frecuencia grado 1; a veces se ob-
servan células en anillo de sello (figura 52–8).
Algunos autores señalan que la presencia de frag-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mentos de estroma con vasos capilares es característica
de esta neoplasia. Ya que la atipia celular es mínima y
puesto que la celularidad puede ser muy escasa, este tipo
de carcinoma es una causa hasta cierto punto frecuente
de resultados falsos negativos.
Las lesiones tipo mucocele, descritas en 1986 por
Rosen, son uno de los diagnósticos diferenciales; son
tumores semejantes a los mucoceles de las glándulas sa-
livales y están constituidos por quistes múltiples con un
material mucoide en su interior. La mayor parte son le-
siones benignas, mientras que otros pueden considerarse
carcinomas mucinosos de bajo grado, de configuración
tipo mucocele. Ante la posibilidad de una neoplasia ma-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 515
ligna debe recomendarse la escisión quirúrgica de la le-
sión.
Carcinoma apocrino
Es un subtipo poco frecuente, con una incidencia de
0.4%; se presenta en mujeres de edad avanzada, entre la
sexta y la séptima décadas de la vida. La presencia pre-
dominante de células apocrinas atípicas, aisladas y en
sincicios debe despertar la sospecha de carcinoma.33 Es-
tas células tienen núcleos grandes pleomórficos que va-
rían en número; el citoplasma es abundante, eosinófilo
o claro y granular (figura 52–9).
El diagnóstico diferencial se realiza con las células
de metaplasia apocrina que se observa sobre todo en pa-
cientes con mastopatía fibroquística, aunque también
en fibroadenomas mamarios, papilomas y tumor phy-
llodes. Estas células son uniformes y se presentan en lá-
minas cohesivas, en monocapa, tienen una relación nú-
cleo–citoplasma de 1:2 y el núcleo es regular, de
cromatina finamente granular, con un nucleolo por lo
general único, prominente, acidófilo y uniforme; en es-
tos casos la población es polimorfa por la presencia de
células mioepiteliales.
Otro de los diagnósticos diferenciales es con el carci-
noma rico en lípidos, en el que las células se observan
multivacuoladas, con núcleos más uniformes y sin nu-
cleolos múltiples.
Carcinoma tubular
Es un subtipo bien diferenciado y de buen pronóstico
que rara vez produce metástasis a distancia y que se re-
Figura 52–9. Carcinoma apocrino. Se observa sincicio de
células epiteliales, ductales malignas, de abundante cito-
plasma granular y cianófilo, núcleos grandes con cromatina
grumosa irregularmente distribuida y nucleolos evidentes
(Papanicolaou 40X).
516 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 52)

laciona con una sobrevida larga; su incidencia va de 1
a 10%,34 puede dar lugar a especímenes no satisfacto-
rios hasta en 20% de los casos debido al abundante com-
ponente estromal escleroelástico y a diagnósticos falsos
negativos, porque la población celular es muy poco atí-
pica.
La celularidad es variable, aunque menor que la de
los otros tipos de carcinoma, y está compuesta de célu-
las uniformes dispuestas en cúmulos cohesivos, más
que aisladas, en láminas y estructuras glandulares, an-
guladas y ramificadas o tubulares tridimensionales, que
son la contraparte citológica de las estructuras tubulares
observadas en la histología y constituyen la clave para
el diagnóstico, lo mismo que el monomorfismo celular,
que se debe a la ausencia o a la presencia de muy escasas
células mioepiteliales.
Los núcleos son más o menos uniformes, en ocasio-
nes con hendiduras y nucleolos pequeños.
Los diagnósticos diferenciales más importantes se
establecen con la cicatriz radial y el fibroadenoma; en
ambos se observa una mayor prevalencia de células
mioepiteliales.
Carcinoma medular
Es un subtipo de carcinoma canalicular que tiene pro-
nósticos excelentes y constituye de 5 a 7% de todos los
carcinomas mamarios. Se presenta en mujeres con una
edad promedio de 50 años y se caracteriza por presentar
dos poblaciones celulares: linfoide benigna, constituida
por linfocitos y células plasmáticas, y epitelial maligna,
conformada por células de los conductos.
Los extendidos suelen ser muy celulares, con un fon-
do necrótico; las células son pleomórficas, se observan
aisladas o en agregados sinciciales y tienen abundante
citoplasma pálido de bordes bien definidos y núcleos
grandes de cromatina grumosa, con nucleolo evidente,
a menudo múltiple; además se observan linfocitos y cé-
lulas plasmáticas en el fondo (figura 52–10). El diag-
nóstico diferencial debe realizarse con linfomas malig-
nos y carcinomas ductales poco diferenciados con
infiltrado linfoide.
para antígenos epiteliales con reacciones de inmunohis-
toquímica. Los aspirados son muy celulares y están for-
mados por una población pleomórfica de células neo-
plásicas con un patrón bifásico; la combinación más
frecuente es la de un adenocarcinoma poco diferenciado
con un carcinoma epidermoide o la de un adenocarci-
noma con un sarcoma.
Las células sarcomatosas son fusiformes con más
frecuencia. La certeza diagnóstica es baja (50%) y el
diagnóstico diferencial se realiza con el absceso sub-
areolar o con el carcinoma epidermoide primario o me-
tastásico (componente epitelial), el tumor phyllodes o el
sarcoma primario o el sarcoma primario o metastásico
(componente mesenquimatoso).
Carcinoma epidermoide
El carcinoma epidermoide primario de la mama es en
extremo raro: la bibliografía consigna 50 casos y su in-
cidencia es de 0.02 a 0.075%. Los subtipos histológicos
son de células queratinizadas, de células fusiformes y el
acantolítico, que se relaciona con un mal pronóstico.
Los extendidos son muy celulares y están conforma-
dos por células dispuestas aisladamente y en grupos,
con queratinización intracitoplasmática y puentes inter-
celulares en un fondo necrótico.
Carcinoma mucoepidermoide
Es un subtipo muy raro, con una incidencia aproximada
de 0.3%, que origina extendidos muy celulares en los
que se observa evidencia de diferenciación epidermoide
y células con producción de moco.

Carcinoma metaplásico

Representa menos de 5% de las neoplasias malignas de

la mama y tiene un pronóstico incierto, aunque es malo
si el componente mesenquimatoso predomina.35 Son tu-
mores de crecimiento rápido, constituidos por dos com-
ponentes, epitelial y sarcomatoso, que se derivan de cé-
lulas indiferenciadas multipotenciales positivas sólo
Figura 52–10. Carcinoma medular. En un fondo hemorrá-
gico se observa un sincicio de células epiteliales malignas,
de núcleos grandes y pleomórficos, con nucleolos evidentes
y linfocitos no neoplásicos (Papanicolaou, 40X).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Carcinoma secretorio
También se le llama juvenil, ya que al principio se des-
cribió en niñas, en los que tiene mejor pronóstico, y des-
pués en todas las edades, incluso en hombres.
Origina extendidos muy celulares en los que se ob-
servan células dispuestas en estructuras mucoides, glo-
bulares, que consisten en pequeñas cantidades de moco
localizado centralmente, cubiertas de múltiples capas
de células que originan estructuras con aspecto en “raci-
mos de uvas”. La clave diagnóstica es la presencia de
múltiples vacuolas intracitoplásmicas que contienen el
material secretado y forman glóbulos hialinos, positi-
vos a PAS y resistentes a diastasa. El diagnóstico dife-
rencial debe realizarse con otras neoplasias constituidas
por células vacuoladas, como el carcinoma lobulillar, el
mucinoso, el de células en anillo de sello, el rico en lípi-
dos, el rico en glucógeno y con los carcinomas metastá-
sicos.
Carcinoma adenoideoquístico
Rara vez ocurre como una neoplasia maligna primaria
de la glándula mamaria; su morfología es idéntica a la
del que se origina en las glándulas salivales y en otros
sitios; representa 1% de los carcinomas de mama. Pro-
duce extendidos muy celulares que muestran esferas de
material metacromático, homogéneo, extracelular, ro-
deado de células monótonas, pequeñas, de núcleos
blandos y escaso citoplasma, que también se presentan
aisladas.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la esfe-
rulosis colagenosa, que produce esferas metacromáti-
cas extracelulares confinadas a la luz del espacio en que
se originan y que son producidas por células mioepite-
liales. Esta alteración es fibroquística de dimensiones
microscópicas formada por dos tipos de células: epite-
liales de los conductos y mioepiteliales.
Otros diagnósticos diferenciales se establecen con el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
carcinoma mucinoso, el carcinoide, el carcinoma indi-
ferenciado de células pequeñas, el linfoma y el carci-
noma quístico cribiforme intraductual seudoadenoideo.
Carcinoma con células en anillo de sello
Representa de 2 a 4% de todos los carcinomas ductales,
con una edad promedio de presentación de 50 años y
origen incierto (lobulillar o ductal). Se considera un
subtipo de mal pronóstico.
Noventa por ciento de las células presentes deben
tener aspecto de anillo de sello y los extendidos mues-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 517
tran celularidad de moderada a abundante; las células
son de pequeñas a medianas, se disponen en cúmulos
pequeños y en forma aislada, y tienen núcleos excéntri-
cos e indentados, con vacuolas citoplásmicas llenas de
moco.
Los diagnósticos diferenciales se efectúan con el car-
cinoma metastásico, sobre todo el que se origina en el
tubo digestivo, el carcinoma lobulillar infiltrante, el car-
cinoma secretorio y el carcinoma secretor de lípidos.
Inmunohistoquímicamente es positivo para GCDFP–15.
Carcinoma rico en lípidos
Es un subtipo raro, representa de 1.4 a 1.6% de las neo-
plasias invasoras de mama y tiene un pronóstico incier-
to. Se concentran tres variedades histológicas: histioci-
toide, sebácea y apocrina.
En los extendidos citológicos se observa moderada
cantidad de células dispuestas en agregados poco cohe-
sivos, citoplasma espumoso, vacuolado, que contiene
lípidos neutros; los núcleos son atípicos, indentados y
con nucleolos pequeños.
El diagnóstico diferencial debe efectuarse con el car-
cinoma lobulillar infiltrante clásico, que origina luces
intracitoplásmicas bien demarcadas y contiene glóbu-
los mucoides condensados.
Enfermedad de Paget
Lesión eccematosa o ulcerada del pezón y de la areola
que se relaciona con un carcinoma canalicular subya-
cente.
La citología revela celularidad variable, con pobla-
ción pleomórfica de células grandes y núcleos centrales
de citoplasma claro; el mucicarmín y el PAS son positi-
vos sobre un fondo inflamatorio que muestra células de
epitelio plano y queratina.
El diagnóstico diferencial se establece con el mela-
noma maligno, que es en extremo raro en el pezón y po-
sitivo para inmunorreacciones como la PS100 y el
HMB45.
Carcinoma inflamatorio
Este subtipo de carcinoma canalicular tiene una presen-
tación clínica característica:38 eritema difuso, edema
extenso y piel de naranja, causada por la permeación o
compromiso de los linfáticos dérmicos por el carcinoma
canalicular infiltrante, con una masa discreta y con fre-
cuencia no palpable. Tiene mal pronóstico y constituye
de 1 a 2% de todos los carcinomas de la mama.
Los extendidos muestran celularidad variable y las
células tienen las características de los carcinomas duc-
518 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tales infiltrantes usuales, con anisonucleosis, irregulari-
dad de la membrana nuclear y macronucleolos en un
fondo necrótico.
Carcinoma lobulillar
El carcinoma lobulillar in situ tiende a presentarse en
mujeres más jóvenes que los carcinomas lobulillares
invasores y a menudo en ambas glándulas mamarias.44
Su incidencia varía de 0.8 a 3.6% en biopsias mamarias.
El tratamiento difiere del de un carcinoma lobulillar
infiltrante, por lo que es importante el diagnóstico dife-
rencial entre ambas entidades. El primero es seguido de
invasión en un porcentaje pequeño de casos, por lo que
el seguimiento cercano a la mastectomía bilateral en al-
gunos casos se considera el tratamiento adecuado,
mientras que los carcinomas lobulillares infiltrantes se
tratan del mismo modo que los carcinomas canalicula-
res invasivos.
Los extendidos del carcinoma lobulillar in situ, lo
mismo que los de hiperplasia lobulillar atípica, mues-
tran grupos poco cohesivos de células uniformes y pe-
queñas, con citoplasma vacuolado que contiene moco,
lo que puede hacerse evidente con tinciones como PAS
o mucicarmín; los núcleos son regulares, por lo general
excéntricos y de cromatina finamente granular.
Puesto que las citologías del carcinoma lobulillar
infiltrante presentan características que se sobreponen
a las de la hiperplasia lobulillar atípica y a las del carci-
noma lobulillar in situ, como lo refiere Massood, es pre-
ferible agrupar estas tres entidades bajo el término neo-
plasia lobulillar.
Infiltrante. Representa de 10 a 20% de todos los car-
cinomas invasores de la glándula mamaria y tiende a ser
multicéntrico y bilateral.
Este tipo de carcinoma es el que con más frecuencia
origina resultados falsos negativos (30 a 37%), sobre
todo la variante clásica,41 y además puede diagnosticar-
se en forma errónea como carcinoma ductal, en especial
las variantes pleomórfica, sólida y alveolar, hasta en
25% de los casos.47
Subtipos
Clásico
Los extendidos de este subtipo tienden a ser poco o mo-
deradamente celulares y están constituidos por células
pequeñas (de 8 a 12 micras de diámetro) o medianas,
uniformes, con elevada relación núcleo–citoplasma,
que se disponen con más frecuencia de manera aislada
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 52)
y que también forman filas indias (cadenas cortas), cor-
dones o pequeños cúmulos (de menos de 10 células); ci-
toplasma escaso, que tiende a ser vacuolado, con una in-
clusión central de moco condensado u ocasionalmente
en “anillo de sello” y de núcleos redondos u ovales, con
frecuencia excéntricos nucleolos pequeños (figura
52–11).
Si la celularidad es escasa se recomienda realizar una
biopsia escisional antes de iniciar un tratamiento defini-
tivo.
Sólido
La histología revela nidos y trabéculas de células muy
cohesivas, separadas por canales vasculares delicados.
En los extendidos citológicos las células tienden a
disponerse en láminas o nidos irregulares, más que ais-
ladas, y tienen mayor cantidad de citoplasma que la va-
riante “clásica”, que a menudo es vacuolada.
Alveolar
Se caracteriza histológicamente por presentar nidos e
islas de células separadas por una escasa cantidad de es-
troma.
En la citología se observan agregados esféricos que
contienen una mayor cantidad de citoplasma que la va-
riante “clásica”, que es vacuolada.
Mixto
Combina características de las dos variantes anteriores.
Pleomórfico
Este subtipo conlleva un curso clínico más agresivo,
con una menor sobrevida de las pacientes, en compara-
Figura 52–11. “Carcinoma lobulillar infiltrante clásico”. Se
observa población relativamente uniforme, de células pe-
queñas, núcleos redondos a ovales, algunas dispuestas en
fila india. (Diff–Quick 10X).

ción con la variante “clásica”, por lo que su reconoci-
miento citológico es importante.47
Citológicamente se caracteriza por ser poco celular.
Las células son grandes, tienen un tamaño dos o tres ve-
ces mayor que las de la variante “clásica”, muestran
marcada variación en el tamaño y tienden a disponerse
aisladas y en sincicios y, con menos frecuencia, en fila
india; los núcleos son grandes e irregulares, muy hiper-
cromáticos y con nucleolos ocasionales, por lo que se
asemejan a los carcinomas canaliculares. Sin embargo,
el hallazgo de células dispuestas en cadena o filas indias
y la presencia de células más pequeñas y monótonas
ayudan a realizar un diagnóstico adecuado.
Tumores metastásicos
La incidencia de tumores metastásicos a la glándula
mamaria es muy baja: 0.4 a 2.0% de las neoplasias ma-
lignas que se observan en la clínica. En algunas series
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico citológico 519
de necropsias la incidencia varía de 1.4 a 6.6% en pa-
cientes con tumores malignos de la mama.
Los tumores primarios metastásicos más frecuentes
en las mujeres son el melanoma maligno, el linfoma, el
carcinoma de ovario, los sarcomas de tejidos blandos,
los carcinomas de tubo digestivo y los del aparato geni-
tourinario; el tumor que con más frecuencia produce
metástasis a la glándula mamaria en los hombres es el
carcinoma de próstata.
El pronóstico es malo y en este tipo de neoplasias no
se observa retracción del pezón ni secreción por el
mismo.
La certeza diagnóstica se incrementa con la utiliza-
ción de tinciones especiales, marcadores tumorales
específicos (inmunohistoquímica), microscopia elec-
trónica y citometría de flujo, por lo que la BAAF es útil
en la mayor parte de los casos, evita la realización de
mastectomías innecesarias y sirve como guía para el tra-
tamiento.
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Histopatología, factores pronóstico y
predictivos en cáncer infiltrante de la mama
Víctor Manuel Pérez Sánchez, Arcelia Mora Tiscareño
En la actualidad el patólogo ha pasado del terreno mor-
fológico–descriptivo a un espacio en la toma de decisio-
nes en el tratamiento del cáncer de glándula mamaria,
debido a que tiene un papel importante en la determina-
ción de factores pronóstico y predictivos.
Los factores pronóstico son cualquier característica
del tumor o del paciente que pueda usarse para predecir
la historia natural de la neoplasia y por ende el periodo
libre de enfermedad, recidiva y sobrevida de las pacien-
tes.
Los factores predictivos indican la respuesta a una te-
rapia en especial.1
En el manuscrito del consenso de 1999 del Colegio
Americano de Patólogos2 los factores pronóstico se di-
viden en tres categorías:
S Categoría I: incluye los factores que proporcionan
información suficiente en el manejo del paciente
y que deben ser usados de manera rutinaria.
S Categoría II: son factores biológicos y clínicos
que han sido bastante estudiados, pero todavía se
necesita información estadística más sólida para
que sean validados y pueden ser opcionales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Categoría III: son todos los factores que no han
sido totalmente estudiados y que deben incluirse
sólo en caso de protocolos.
La clasificación de factores pronóstico de acuerdo con
el Colegio Americano de Patólogos se muestra en el
cuadro 53–1.
En este capítulo se describirá el aspecto morfológico
del cáncer de glándula mamaria en correlación directa
con los factores pronóstico y predictivos más comunes.
521
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 53
TAMAÑO DEL TUMOR
El tamaño del tumor es un factor pronóstico importante,
ya que tiene una asociación directa con la sobrevida y
el estado ganglionar de la paciente.3
El carcinoma mínimo de glándula mamaria se ha
definido como aquel carcinoma ductal in situ, lobulillar
in situ o carcinoma invasor que mide menos de 0.5 cm
de diámetro.4 Se ha reportado en algunos trabajos que
28% de estos carcinomas tienen metástasis nodales.5
Sin embargo, Silverstein y col. reportaron una inciden-
cia de metástasis nodales de sólo 3 a 5% y observaron
que cuando el tamaño del tumor aumentaba de 0.6 a 1
cm, también la incidencia de metástasis nodales aumen-
taba hasta 16%.6,7
Rosen y col. encontraron sobrevida libre de enferme-
dad de 91% a los 10 años y de 87% a los 20 años para
pacientes con carcinoma ductal o lobulillar infiltrante
con tamaño del tumor menor o igual a 1 cm. Por otra
parte, las pacientes con tumores mayores de 1 cm tuvie-
ron un periodo de supervivencia libre de enfermedad de
73 y 68% a los 10 y 20 años, respectivamente.8
Es importante reportar el tamaño del tumor de la
forma más exacta posible; por lo tanto, se pueden seguir
las siguientes recomendaciones:2
a. Se debe medir el tumor cuando menos en dos di-
mensiones y el diámetro mayor es el que se toma
como referencia para la estadificación.
b. El tamaño macroscópico debe correlacionarse con
el tamaño microscópico. En tumores con amplio
componente in situ sólo se tomará como tamaño
522 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 53–1. Factores pronóstico en cáncer
de glándula mamaria. Consenso del Colegio
Americano de Patólogos en el año 1999
Categoría I
Tipo histológico
Tamaño del tumor
Estatus nodal
Micrometástasis
Ganglio centinela
Grado histológico
Número de mitosis
Estatus de receptores hormonales
Categoría II
HER–2–neu
p53
Permeación vascular o linfática
Marcadores de proliferación celular (Ki–67, MIB–1)
Análisis de DNA (fracción de fase)
Categoría III
Análisis de ploidía de DNA
Angiogénesis
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento transformante
Alfa
bcl–2
pS2
Catepsina D
el del componente invasor, el cual se debe medir
durante el examen microscópico.
c. Cuando se encuentren dos o más tumores, se debe-
rán reportar por separado y cada uno con su me-
dida.
ESTADO GANGLIONAR
En la actualidad, el mejor indicador pronóstico en pa-
cientes con cáncer temprano de glándula mamaria es la
presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáti-
cos axilares. De 20 a 30% de los pacientes con ganglios
negativos presentan recurrencia dentro de los primeros
10 años, mientras que recurren 70% de los pacientes con
ganglios axilares positivos. El número de ganglios afec-
tados también es importante: las pacientes con cuatro o
más ganglios afectados tienen un peor pronóstico.2
La disección de la axila se puede hacer de la manera
convencional. El método de aclaramiento con técnicas
especiales aumenta en 30 a 40% el número de ganglios
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
detectados; sin embargo, no se ha observado cambio al
momento de estadificar con los métodos habituales de
disección de ganglios.9
Actualmente se considera que una disección de axila
es adecuada cuando incluye de 15 a 20 ganglios.
El reporte de patología debe incluir la cantidad total de
ganglios, especificar el número de afectados por metás-
tasis, el estado de su cápsula y la presencia de neoplasia
en el tejido adiposo periférico. También se debe mencio-
nar la presencia de conglomerados metastásicos.
La micrometástasis es aquélla que mide o es igual a
2 mm de diámetro en el ganglio linfático. En 9 a 13% de
las pacientes con ganglios negativos se pueden encontrar
pequeños focos microscópicos metastásicos en múltiples
rebajes teñidos con hematoxilina–eosina, y el porcentaje
aumenta hasta en l5 a 20% cuando se utiliza inmunohis-
toquímica para detectar células neoplásicas metastási-
cas en los ganglios.10,11 El significado de las microme-
tástasis por inmunohistoquímica aún no ha sido
definido.
GRADO HISTOLÓGICO
El grado histológico es un factor pronóstico importante,
ya que ha demostrado ser valioso para predecir la sobre-
vida en pacientes con cáncer de glándula mamaria. El
método de gratificación histológica que se utiliza ac-
tualmente es el sistema modificado de Scarff–Bloom–
Richardson,12 que consta de los siguientes parámetros
por considerar:
a. Formación de túbulos. Cuando 75% o más del
tumor presenta túbulos se le asigna 1 punto; al tu-
mor con formación de túbulos entre 10 y 75% se
le asignan 2 puntos, y al tumor con menos de 10%
con formación de túbulos se le asignan 3 puntos.
b. Grado nuclear. Cuando el núcleo de las células
neoplásicas es relativamente pequeño, uniforme
en tamaño y patrón de cromatina con escasa varia-
ción con respecto a un núcleo normal se le asigna
1 punto (grado nuclear 1). Al núcleo mayor que
uno normal, con cromatina vesicular, nucleolo
aparente, variaciones importantes en tamaño y pa-
trón de cromatina se le asignan 2 puntos (grado nu-
clear 2). Al núcleo con marcada variación en for-
ma, tamaño y patrón de la cromatina con dos o más
nucleolos aparentes se le asignan 3 puntos (grado
nuclear 3).
c. Número de mitosis. Sólo se deben contar las figu-
ras mitóticas en metafase, telofase, anafase y no
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama 523

Los émbolos tumorales linfáticos se encuentran en 10 a

Figura 53–1. Fotografía microscópica que muestra carci-
noma canalicular infiltrante sin patrón específico (x 100
hematoxilina–eosina).
15% de las pacientes con ganglios negativos; algunos
estudios han demostrado un pronóstico desfavorable en
estas pacientes, especialmente en las clasificadas como
TlN0M0.15,16
Los espacios linfáticos deben distinguirse de los es-
pacios vacíos que se observan alrededor de las células
neoplásicas y que son artefactos de contracción del te-
jido fibroconectivo.
Los émbolos tumorales deben observarse dentro o
adosados a canales vasculares delineados para una sola
capa de células endoteliales y sin presencia de músculo
liso o elástico.
INVASIÓN VASCULAR

las células hipercromáticas o apoptósicas, y siem-

Es la penetración de células neoplásicas en la luz de un
pre tomando las áreas más celulares y de mayor
vaso arterial o venoso. Estas estructuras vasculares se
actividad mitótica. Los puntos son asignados de
pueden distinguir por la presencia de una pared de mús-
acuerdo con el área del campo de gran aumento
culo liso con soporte de fibras elásticas; en algunas oca-
utilizado para cada microscopio y siempre contan-
siones se deben utilizar tinciones de histoquímica para
do el número de mitosis por 10 campos de gran au-
fibras elásticas, ya que es importante definir la presen-
mento. Por ejemplo, para el área de 0.274 mm2 se
cia de una verdadera permeación vascular.
asigna 1 punto para 0 a 9 mitosis por 10 campos de
Las metástasis viscerales de cáncer de mama se han
gran aumento, 2 puntos para 10 a 19 mitosis por 10
observado en 67% de los pacientes con invasión vascu-
campos de gran aumento y 3 puntos para 20 o más
lar en comparación con sólo 35% de los pacientes sin in-
mitosis por 10 campos de gran aumento. El área
vasión vascular. También las recurrencias son más fre-
del campo de gran aumento se debe determinar
cuentes en pacientes que tienen invasión vascular.16
para cada microscopio.

Con base en lo anterior, la calificación menor es de 3 y INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO

la mayor de 9. Los tumores con calificación de 3 hasta
5 son bien diferenciados (grupo 1), aquéllos con califi-
cación de 6 y 7 son moderadamente diferenciados (gru-
La presencia de infiltrado linfoplasmocitario en la peri-
po 2) y los que obtienen calificación de 8 y 9 son poco
feria del tumor es un hecho interesante y controversial.
diferenciados (grupo 3). El alto grado histológico se
El carcinoma medular, el cual es de buen pronóstico, se
relaciona con mayor frecuencia de metástasis con gan-
caracteriza por un prominente infiltrado linfoplasmoci-
glios axilares, recurrencias tumorales, muerte por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tario; sin embargo, este hallazgo en carcinomas ductales

enfermedad metastásica, menor intervalo libre de enfer-
sin patrón específico se ha relacionado con mal pronós-
medad y sobrevida global más corta.13,14 En la figura
tico.17
53–1 se muestra una fotografía microscópica de carci-
La caracterización de los linfocitos ha mostrado cé-
noma canalicular infiltrante sin patrón específico.
lulas CD–4 y CD–8 con predominio de estas últi-
mas.18,19

PERMEACIÓN LINFÁTICA
CARACTERÍSTICAS DEL ESTROMA

Los émbolos tumorales dentro de los vasos linfáticos Se han observado ciertas características del tumor que
predicen recurrencia local y sobrevida global más corta. se relacionan con el estroma. Los tumores que contie-

ERRNVPHGLFRVRUJ
524 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nen mínima reacción estromal son bien circunscritos,
de grado nuclear e histológico alto, reacción linfoplas-
mocitaria prominente; son receptores de estrógeno ne-
gativos. Por otro lado, los carcinomas con estroma
fibrótico, escirros, con aspecto estelar son moderada-
mente diferenciados con escasa reacción linfoplasmo-
citaria y son receptores de estrógeno positivos.20–22
RECEPTORES HORMONALES
La expresión de receptores de estrógeno (RE) y proges-
terona (RP) positivos se correlaciona con tumores de
bajo grado histológico que responden a tratamiento hor-
monal, sobre todo en pacientes posmenopáusicas. Sólo
hay una diferencia absoluta de 8 a 10% en la sobrevida
libre de enfermedad para mujeres con tumores de mama
receptores positivos en comparación con aquellas con
receptores negativos.23 Sin embargo, son factores alta-
mente predictivos de respuesta a terapia hormonal; cer-
ca de 77% de las pacientes con tumores RE y RP positi-
vos responden a terapia hormonal, 27% responden
cuando son RE positivos y RP negativos, 46% respon-
den cuando son RE negativos y RP positivos; 11% de las
pacientes responden cuando los tumores son RE y RP
positivos, alrededor de 33% de las pacientes con tumo-
res positivos a receptores hormonales no responden a te-
rapia hormonal.24,25
La determinación de receptores de estrógeno y pro-
gesterona en el tumor de pacientes con cáncer de glán-
dula mamaria debe hacerse de manera rutinaria.
En la década de 1980 se determinaban por el método
bioquímico de carbón–dextrán y en la de 1990 se empe-
zaron a determinar por inmunohistoquímica en tejidos
fijados en formaldehído e incluidos en parafina; se ob-
serva una buena correlación e incluso en algunos aspec-
tos superan al primer método.26
Se recomienda que los receptores hormonales se de-
terminen en cortes del tumor y metástasis que estén bien
preservados, e incluso se pueden realizar en biopsia tru–
cut, siempre y cuando se tenga suficiente material. En
la medida en que sea posible debe contarse con un con-
trol interno positivo de tejido normal y si no es así se re-
comienda siempre correr al mismo tiempo controles po-
sitivos ya conocidos. La tinción positiva a RE y RP se
observa en el núcleo de las células.
En cuanto al reporte, algunos autores prefieren utili-
zar sólo términos de positivo y negativo. Wilbur27 y
Kinsel28 recomiendan un método semicuantitativo de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
reporte conocido como HSCORE. Este método es sen-
cillo, se realiza con microscopio de luz convencional y
se basa en el porcentaje de núcleos positivos y la intensi-
dad de la tinción; la fórmula es la siguiente:
HSCORE = 3 (% de núcleos teñidos intensamente).
+ 2 (% de núcleos moderadamente teñidos).
+ 1 (% de núcleos débilmente teñidos).
El resultado es desde 0 hasta 300; este método ha mos-
trado correlación con los resultados cuantitativos del
método bioquímico. En su estudio, Wilbur y col. consi-
deran a RE positivo cuando es igual o superior a 20 y RP
cuando es igual o mayor de 5. En la figura 53–2 se mues-
tra fotografía microscópica de carcinoma canalicular
infiltrante positivo a receptores de progesterona por el
método de inmunohistoquímica.
HER–2–neu (c–erbB–2 O HER–2)
El gen HER–2–neu (c–erbB–2) es un miembro de la fa-
milia relacionada con receptores de factores de creci-
miento que incluye al receptor de factor de crecimiento
epidérmico HER–1 (erb–Bl), HER–2 (erb–B2), HER–3
(erb–B3), HER–4 (erb–B4). El protooncogén HER–2–
neu está localizado en el cromosoma 17q y codifica un
receptor de factor de crecimiento transmembrana tiro-
sina–cinasa (proteína p185).29 La amplificación de
HER–2–neu o la sobreexpresión de la proteína HER–2–
neu se ha identificado en 10 a 34% de los carcinomas de
glándula mamaria. Las técnicas usadas para detectar
anormalidades de HER–2–neu en el cáncer de glándula
mamaria incluyen Southern–blot, PCR y FISH. La in-
munohistoquímica en tejido fijado con formol y embe-
Figura 53–2. Fotografía microscópica que muestra carci-
noma canalicular infiltrante positivo a receptores hormona-
les de progesterona (x100 inmunohistoquímica).
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama 525

bido en parafina y en tejido congelado son métodos cua-
litativos y cuantitativos que se utilizan actualmente.
La relación de la expresión de HER–2 con pronóstico
en pacientes con cáncer de mama que presentan gan-
glios axilares negativos se ha estudiado de manera ex-
tensa y en la mayoría de los estudios no hay asociación
con recurrencia de sobrevida. Actualmente se considera
que HER–2 no es significativo como factor pronóstico
en pacientes con ganglios negativos.32
La relación de HER–2 con el pronóstico de pacientes
con ganglios positivos no ha presentado resultados con-
sistentes. Zhou y col.33 no encontraron asociación entre
la expresión de HER–2 y el pronóstico en pacientes es-
tadio II. Tsuda y col.34 reportaron una disminución de la
sobrevida libre de enfermedad en pacientes con gan-
glios negativos cuyo tumor sobreexpresó HER–2. En
un estudio de inmunohistoquímica35 se concluye que la
tinción positiva a HER–2 se relaciona con un pronóstico
menos favorable en pacientes con ganglios positivos.
La sobreexpresión de HER–2 se observa en carcino-
mas de glándula mamaria poco diferenciados con alto
grado histológico; algunos de ellos se asocian con carci-
nomas ductales in situ de tipo comedocarcinoma y habi-
tualmente son negativos a receptores hormonales.36,37
La sobreexpresión de HER–2 puede ser predictiva de
resistencia a terapia hormonal.38
Se ha observado que la sobreexpresión de HER–2 es
predictiva de resistencia a la quimioterapia con CFM;
por otro lado, al parecer los pacientes con tumores que
sobreexpresan HER–2 se benefician más con un trata-
miento que incluya antraciclinas que los que no sobre-
expresan HER–2.1
Las pruebas de un anticuerpo monoclonal humaniza-
do dirigido contra la proteína de superficie HER–2–neu
trastuzumab (HerceptinR) aplicado a pacientes con
cáncer de mama, aunque de manera temprana, han dado
buenos resultados.
Las pacientes que se benefician con el tratamiento
son lógicamente aquellas cuyos tumores sobreexpresan
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sarrollado un sencillo sistema de cuantificación por in-
munohistoquímica de la sobreexpresión de HER–2 de-
sarrollado por la compañía DAKO y denominado
Herceptest.39
En el cuadro 53–2 se muestra la guía para la interpre-
tación de Herceptest en las células neoplásicas. Las pa-
cientes que se benefician con HerceptinR son aquellas
que presentan un patrón de tinción que se corresponde
con sobreexpresión de positivo 3.
El beneficio para las pacientes positivo 2 es discuti-
ble, por lo que de manera ideal es bueno enviarlas a de-
terminación de HER–2 por FISH. Las pacientes en las
que se corrobora sobreexpresión de HER–2 por este
método se podrían beneficiar con HerceptinR. La figu-
ra muestra un carcinoma con sobreexpresión de HER–2
(positivo 3 con el método de Herceptest).
En la figura 53–3 se muestra un carcinoma canalicu-
lar infiltrante positivo 3 con el método de Herceptest.
Proteína p–53
Es un gen supresor del cáncer situado en el cromosoma
17 p13;1 es el sitio más frecuente de las alteraciones ge-
néticas del cáncer humano. Contienen mutaciones de
este gen 50% o más de los tumores humanos. La pérdida
homocigótica del gen p53 aparece en casi todos los tipos
de cáncer, entre ellos el cáncer de mama, de pulmón y de
colon. El hecho de que las mutaciones de p53 sean fre-
cuentes en distintos tumores indica que la proteína p53
actúa como guardián esencial contra el desarrollo del
cáncer. A través de mecanismos desconocidos el p53
advierte que el DNA se encuentra dañado y ayuda a su
reparación, provocando parada en Gl e induciendo a los
genes que intervienen en la reparación del DNA. Si re-
sulta imposible la reparación, p53 lleva a la célula hacia
la apoptosis. En caso de pérdida homocigótica de p53,
el DNA dañado no puede ser reparado, las mutaciones
se convierten en fijas cuando la célula se divide y las cé-

el HER–2; con el fin de elegir a estas pacientes se ha de- lulas entran en un camino sin retorno hacia la transfor-

Cuadro 53–2. Guía para el reporte de la tinción con Dako Herceptest

Puntaje para Valoración de la Patrón de tinción
reporte sobreexpresión
de HER–2
0 Negativo No se observa tinción o la tinción en la membrana es en menos de 10% de las células
del tumor
1 Negativo Tinción leve apenas perceptible en más de 10% de células. Sólo se tiñe parte de la
membrana celular
2 Positivo Tinción leve a moderada de la membrana completa en más de 10% de las células del
tumor
3 Positivo Tinción intensa en la membrana completa en más de 10% de las células del tumor

ERRNVPHGLFRVRUJ
526 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 53–3. Fotografía microscópica de carcinoma canali-
cular infiltrante positivo 3 con el método de Herceptest (x
100 inmunohistoquímica).
mación maligna. En condiciones normales p53 presenta
una vida media de 20 min, las mutaciones resultan en
una sobreexpresión de p53 (p53 mutante), que se puede
detectar por inmunohistoquímica a nivel nuclear.40
Thor y col.41 usaron el anticuerpo Pab1801 para de-
terminar la sobreexpresión de p53 en tejidos fijados en
formol e incluidos en parafina en 127 pacientes con cán-
cer de mama con ganglios negativos y 126 pacientes con
ganglios positivos, y encontraron que la sobreexpresión
de p53 mutante se relacionaba con una sobrevida libre
de metástasis más corta que en las pacientes que no mos-
traban sobreexpresión de p53. Se ha observado que la
reducción de la sobrevida global es más fehaciente en
pacientes con ganglios positivos.
Isola y col.42 observaron una alta correlación entre la
sobreexpresión de p53 y la fase–S alta del ciclo celular.
La sobreexpresión de p53 medida por inmunohisto-
química en cortes fijados en parafina puede ser un factor
pronóstico independiente para sobrevida libre de enfer-
medad y sobrevida global en los pacientes con cáncer de
mama con ganglios negativos y positivos. También se
observa una alta relación entre la sobreexpresión de p53
mutante y una alta actividad proliferativa. También se
ha relacionado la sobreexpresión de p53 como predicti-
vo de resistencia a quimioterapia y radioterapia; sin em-
bargo, dichos datos son contradictorios.1,2
En el síndrome de Li–Fraumeni se observan mutacio-
nes espontáneas de p53 y además se observa alta inciden-
cia de cáncer de glándula mamaria.43 Estudios recientes
sugieren una relación entre BRCA–1 y p53 en cáncer de
mama hereditario; al parecer p53 actúa como un cofactor
del cáncer en estas pacientes.44 En la figura 53–4 se
muestran células de carcinoma canalicular infiltrante
positivas a p53 (espécimen de biopsia por aspiración).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
Figura 53–4. Fotografía microscópica de biopsia por aspira-
ción con células de carcinoma canalicular infiltrante positi-
vas a p53 (x100 inmunohistoquímica).
bcl–2
Se ha reportado bcl–2 como un marcador de buen pro-
nóstico y un factor predictivo de respuesta al tratamien-
to con tamoxifeno. La expresión de bcl–2 se asocia con
tumores con receptores de estrógeno positivo y las pa-
cientes tienen una sobrevida libre de enfermedad más
larga.45 Hellemans y col. no reportaron significado pro-
nóstico para la expresión de bcl–2 en pacientes con gan-
glios negativos; sin embargo, la negatividad de bcl–2 en
pacientes con ganglios positivos se relacionó con una
sobrevida global más corta.46
CITOMETRÍA DE FLUJO
Actualmente, por diversos estudios sólo se ha logrado
validar coma factor pronóstico en cáncer de mama la
medida de la fracción de fase–S del ciclo celular. La
fase–S se relaciona con el grado nuclear.47 En uno de es-
tos estudios48 la medida de la fracción de fase–S, pero
no la ploidía, fue capaz de predecir la recurrencia en
pacientes no tratadas con terapia adyuvante. El estudio
de NSABP (B–04) incluyó a pacientes con ganglios clí-
nicamente positivos y negativos con seguimiento de 10
años. La medida de la fracción de fase–S mostró una so-
brevida libre de enfermedad y supervivencia global más
larga en pacientes con fase–S baja. Esta relación fue
especialmente alta en pacientes con ganglios negativos.
El estatus de la ploidía no mostró ninguna relación. En
análisis multivariado en el mismo estudio sólo la fase–S
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
y el tamaño del tumor fueron variables independientes
para predecir una supervivencia libre de enfermedad.49
En conclusión, en los estudios publicados se ha ob-
servado una asociación entre la fase–S alta y un incre-
mento en el riesgo de recurrencia y mortalidad para
pacientes con cáncer de mama con ganglios positivos y
negativos. La fracción de fase–S alta se asocia con gra-
do nuclear alto en las células tumorales.
La fracción de fase–S también se ha relacionado con
la respuesta al tratamiento con quimioterapia; sin em-
bargo, dichos hallazgos son controversiales en diversos
estudios.50 La fracción de fase–S alta se relaciona con
receptores hormonales tumorales negativos y la frac-
ción de fase–S baja se relaciona con receptores hormo-
nales positivos.51 El valor de la ploidía y el índice de
DNA aún es controvertido.50
Ki–67/MIB 1
Ki–67 es un anticuerpo que reacciona contra un antíge-
no nuclear que sólo se expresa en las células que se en-
cuentran proliferando. La tinción más intensa para
Ki–67 está en la fase G2/M.51
MIB 1 es un anticuerpo murino monoclonal prepa-
rado contra epítopes del antígeno Ki–67 recombinante.
En contraste con el anticuerpo Ki–67 convencional,
MIB 1 puede reconocer al antígeno en tejidos fijados en
formol e incluidos en parafina.52
Los altos porcentajes de MIB 1 se han relacionado
con tumores poco diferenciados, tumores de gran tama-
ño, recurrencia temprana y escasa sobrevida.53
En experiencia del autor, la mejor manera de inter-
pretar los resultados en análisis visual es expresar el
porcentaje de los núcleos positivos respecto a la totali-
dad del tumor.
En la figura 53–5 se muestra un carcinoma canalicu-
lar infiltrante con componente in situ de tipo comedo-
carcinoma con alto porcentaje de núcleos positivos a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ki–67 (MIB 1).
ANGIOGÉNESIS
El aumento de volumen de un tumor y su capacidad para
dar metástasis requiere la formación de nuevos vasos
sanguíneos.
En un estudio de 49 pacientes (26 con metástasis re-
gionales o a distancia y 23 sin metástasis) se contó el nú-
ERRNVPHGLFRVRUJ
527
Figura 53–5. Fotografía microscópica de carcinoma canali-
cular infiltrante con componente in situ de tipo comedocarci-
noma con alto porcentaje de núcleos positivos a Ki–67 MIB1
(x 100 inmunohistoquímica).
mero y la densidad de los microvasos utilizando el anti-
cuerpo factor VIII.
La cuenta y la densidad de microvasos mostró una
alta correlación directa con el riesgo de metástasis. En
cada 10% de incremento en la cuenta de microvasos se
observó 1.59 de incremento en el riesgo de metástasis.
Por otro lado, el incremento en la densidad de microva-
sos también incrementó el riesgo de metástasis.54
Gasparini y col.55 estudiaron la angiogénesis y la
densidad de microvasos en los tumores de 161 pacientes
con estadio temprano de cáncer de glándula mamaria.
En análisis univariado y multivariado se observó una
alta correlación entre la cuenta y la densidad de micro-
vasos con el porcentaje de metástasis, sobrevida global
y sobrevida libre de enfermedad en pacientes con gan-
glios positivos y negativos. Para el conteo de microva-
sos se recomiendan los siguientes pasos:
1. Seleccionar un buen corte representativo del tumor.
2. Realizar cortes de 5 micras a fin de realizar inmu-
nohistoquímica.
3. Elegir el anticuerpo por utilizar; en lo particular se
prefiere CD 34.
4. Observar el tumor a bajo aumento y seleccionar el
campo con mayor neovascularización, y realizar
en esa zona el conteo.
5. El conteo puede realizarse en un campo de 400 X
(10 x 40) y reportar el número de vasos existentes
en ese campo.
En la figura 53–6 se muestra una fotografía microscópi-
ca de carcinoma canalicular infiltrante teñido con CD34
para el conteo de microvasos.
528 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 53–6. Fotografía microscópica de carcinoma canali-
cular infiltrante teñido con CD34 para el conteo de microva-
sos, los cuales se encuentran teñidos de café (x 100 inmu-
nohistoquímica).
TIPOS ESPECIALES DE CARCINOMA
DE GLÁNDULA MAMARIA
Carcinoma lobulillar
El carcinoma lobulillar abarca de 0.7 a 15% de todos los
carcinomas invasores de la glándula mamaria con un
rango de presentación entre los 45 y los 57 años de edad.
En 14 a 31% de los casos es multicéntrico, bilateral en
4 a 28% de los casos, y en 9 a 14% se observa carcinoma
contralateral subsecuente.
El patrón clásico de carcinoma lobulillar se caracte-
riza por células pequeñas con un ribete de citoplasma,
núcleo oval con un ocasional lumen intracitoplasmá-
tico. Las células infiltran en cordones, “filas indias” y
en algunas zonas adquieren el patrón de “tiro al blanco”.
Las células en “anillo de sello” se pueden observar
como una diferenciación en carcinoma lobulillar. Se
han descrito otros patrones de carcinoma lobulillar: pa-
trón sólido, alveolar, túbulo–lobular, pleomórfico y
mixto.56,57 El patrón sólido se caracteriza por nidos
cohesivos, empaquetados de células o trabéculas sepa-
radas por una cantidad mínima de estroma con delica-
dos canales vasculares. El patrón alveolar forma nidos
redondos e islas de 20 células o más separadas por es-
troma escaso. En el patrón túbulo–lobular las células
neoplásicas forman microtúbulos. En e1 patrón mixto
se observan dos o más patrones de la neoplasia. En el
carcinoma lobulillar pleomórfico se observa atipia
celular y pleomorfismo nuclear marcado. Toit y col.57
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
analizaron a 171 pacientes con carcinoma lobulillar y
encontraron que la mejor sobrevida correspondió a las
pacientes con carcinoma lobulillar variante túbulo–
lobular, con un porcentaje de recurrencias de 13 contra
47 a 57% de recurrencias de los otros tipos de carcinoma
lobulillar. Además, observaron que las pacientes con el
subtipo clásico tienen ligeramente un mejor pronóstico
que la variante alveolar y sólida. En la figura 53–7 se
muestra una fotografía microscópica de carcinoma lo-
bulillar infiltrante con patrón clásico y sólido. El tipo
pleomórfico parece ser una variante agresiva: 60% de
las mujeres mueren en los 42 meses posteriores al diag-
nóstico.58
Los receptores de estrógeno son positivos en 70 a
92% de los carcinomas lobulillares y los receptores de
progesterona son positivos en 33 a 63% de los casos.59
Recientemente se han descrito con mucha frecuencia
mutaciones en el gen de la E–cadherina en el carcinoma
lobulillar infiltrante,60 por lo que en inmunohistoquími-
ca el carcinoma lobulillar es positivo a la E–cadherina.
Los factores más importantes en el pronóstico y trata-
miento son el tamaño del tumor y el estatus de los gan-
glios linfáticos.
Es bueno mencionar que el denominado carcinoma
histiocitoide se considera actualmente como una va-
riante apocrina del carcinoma lobulillar. En la figura
53–8 se muestra una fotografía microscópica de carci-
noma histiocitoide.
Carcinoma mucinoso
La OMS61 define al carcinoma mucinoso como “aquel
carcinoma que contiene grandes cantidades de mucina
extracelular, suficiente para ser visible macroscópica-
Figura 53–7. Fotografía microscópica de carcinoma lobuli-
llar infiltrante con patrón clásico y sólido (x 100 hematoxili-
na–eosina).
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
Figura 53–8. Fotografía microscópica que muestra carci-
noma histiocitoide, el cual se considera como una variante
apocrina de carcinoma lobulillar (x 100 hematoxilina–eosina).
mente y reconocible microscópicamente en la periferia
y dentro de células tumorales”. Cuando el diagnóstico
de carcinoma mucinoso se restringe, sólo 2% de los car-
cinomas de glándula mamaria caen dentro de estas
características.
La media de edad de mujeres con carcinoma mucino-
so es mayor que para aquéllas con carcinoma no muci-
noso, constituye 7% de carcinomas en mujeres de 75
años o más y sólo 1% en mujeres menores de 35 años.62
El término carcinoma mucinoso puro debe aplicarse
exclusivamente a aquellos tumores que tengan 75% de
patrón de crecimiento mucinoso.63 En la figura 53–9 se
muestra una fotografía microscópica de carcinoma mu-
cinoso puro. El término carcinoma ductal infiltrante con
diferenciación mucinosa debe usarse para tumores con
patrones histológicos mixtos, mencionando el porcen-
taje de cada uno de los patrones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 53–9. Fotografía microscópica de carcinoma muci-
noso puro (x 100 hematoxilina–eosina).
ERRNVPHGLFRVRUJ
529
Capella y col.64 sugirieron dividir las formas puras en
dos grupos principales, A y B; el grupo A está caracteri-
zado por abundante mucina extracelular con pocas célu-
las tumorales y menos mucina intracelular sin presencia
de gránulos argirófilos. El grupo B está caracterizado
por tumores más celulares con mayor cantidad de muci-
na intracelular, ocasionales células en anillo de sello y
gránulos argirófilos. Además existe un pequeño grupo
intermedio, AB, con características entremezcladas.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias signifi-
cativas de sobrevida en estos grupos o con presencia de
gránulos argirófilos. Komaki y col.65 reportaron una so-
brevida de 90.4% a los 10 años para las formas puras de
carcinoma mucinoso y de 66% para las formas mixtas.
Al parecer, cuanto mayor es el porcentaje de cinoma ca-
nalicular en el tumor, más agresivo es éste.
El carcinoma mucinoso es positivo a receptores es-
trógeno en 43 a 75% de los casos, y en 14% es positivo
a receptores de progesterona.66 De los casos de carcino-
mas mucinosos puros, 90% son diploides; 50% de los
carcinomas mixtos son aneuploides.67
Carcinoma tubular
El carcinoma tubular es un tipo poco común de carcino-
ma bien diferenciado de glándula mamaria, compuesto
por canalículos bien formados similares a túbulos y que
tiene excelente pronóstico.
El carcinoma tubular tiene incidencia de 0.4 a 8% en-
tre todos los carcinomas de glándula mamaria, con edad
promedio de presentación de 50 años; es multicéntrico
en 28% de los casos y bilateral en 12 a 38% de ellos.68,69
Se han descrito dos variantes: el carcinoma tubular
puro con excelente pronóstico y sobrevida de hasta
100% en un seguimiento de 15 años y el carcinoma tu-
bular mixto, cuyo pronóstico depende del tipo de carci-
noma asociado.70 Por lo anterior, se considera importan-
te categorizar el diagnóstico de carcinoma tubular puro
como aquél que reúne las siguientes características his-
tológicas:
a. Estructuras tubulares elongadas, ovoides, angula-
das y dilatadas.
b. Revestimiento por una sola capa de células con
ausencia de atipias.
c. Células con citoplasma acidófilo y secreción hacia
la luz (hocicos secretorios).
d. Núcleos uniformes (grado 1).
e. Se puede observar nucleolo pero no es prominente.
f. No existen mitosis o son esporádicas.
g. Se puede observar estroma fibroso.
530 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 53–10. Fotografía microscópica de carcinoma tubu-
lar clásico (x100 hematoxilina–eosina).
Las neoplasias que no reúnan en 100% las característi-
cas antes mencionadas deberán ser consideradas como
“carcinoma tubular mixto” y las neoplasias que más fre-
cuentemente se le asocian son carcinoma canalicular sin
patrón específico, carcinoma papilar, cribiforme, carci-
noma intraductal de tipo sólido y comedocarcinoma,
carcinoma mucinoso y lobulillar.68 En la figura 53–10
se muestra una fotografía microscópica de carcinoma
tubular clásico puro.
El carcinoma tubular puro presenta en 1 a 8% de los
casos metástasis ganglionares, habitualmente en el ni-
vel más bajo. El carcinoma tubular mixto presenta un
porcentaje mayor de metástasis, por lo general el carci-
noma más agresivo asociado.68,70
El carcinoma tubular se puede asociar con condicio-
nes benignas como cambios fibroquísticos y lesiones
preneoplásicas como hiperplasia ductal y lobulillar.68
Se ha observado que el tamaño del tumor es inversa-
mente proporcional al porcentaje del componente tubu-
lar, por lo que se recomienda muestrear adecuadamente
la neoplasia.
Carcinoma cribiforme
Es un tipo raro de cáncer de glándula mamaria con fre-
cuencia de 1.7 hasta 3.5% que muestra excelente pro-
nóstico.71 Se presenta desde los 19 hasta los 86 años de
edad.63 Microscópicamente debe presentar patrón cribi-
forme en más de 50% del tumor para denominarse carci-
noma cribiforme puro; las masas angulares y redondas
de células bien diferenciadas se encuentran entremez-
cladas con abundante estroma de colágeno. Se observa
secreción de mucina dentro de las luces. En ocasiones
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
es difícil establecer el diagnóstico diferencial con carci-
noma cribiforme intraductal. En algunas neoplasias se
puede observar componente de carcinoma tubular hasta
en 50% del tumor.71,72 El diagnóstico diferencial es con
carcinoma adenoideoquístico; sin embargo, en este últi-
mo hay componente cilindromatoso, mientras que está
ausente en el carcinoma cribiforme. Los carcinomas
cribiformes mixtos (menos de 50% del tumor con pa-
trón cribiforme) pueden presentar combinación con
carcinomas ductales sin patrón específico y el compor-
tamiento es diferente.
Son receptores de estrógeno y progesterona positivos
69% de los casos.72 En algunos estudios se ha reportado
una sobrevida de 100% con seguimientos de 10 a 21
años. Además, se ha reportado que es más difícil que de-
sarrollen metástasis las pacientes con carcinoma cribi-
forme clásico que aquéllas con carcinoma cribiforme
mixto.71
Carcinoma medular
Es una neoplasia de pronóstico relativamente favorable
que se define como “carcinoma bien circunscrito com-
puesto de células pobremente diferenciadas con estro-
ma escaso y prominente infiltrado linfoide”.
El carcinoma medular constituye de 5 a 7% de todos
los tumores en algunas series.73,74 Las pacientes son
relativamente jóvenes: al menos 10% de los carcinomas
diagnosticados en mujeres de 35 años de edad o menos
son carcinomas medulares. El promedio de edad es de
46 a 54 años.74,75 De 3 a 18% son bilaterales y en 10%
de los casos son multicéntricos.74
Macroscópicamente la superficie de corte muestra
un aspecto lobulado o nodular; la fibrosis de la periferia
sugiere un aspecto encapsulado, tiene color café–gris y
la hemorragia y la necrosis son poco frecuentes.
Las características microscópicas de esta neoplasia
deben reconocerse bien y totalmente, ya que el diagnós-
tico correcto es primordial debido al pronóstico relati-
vamente favorable del carcinoma medular. El diagnós-
tico correcto de carcinoma medular debe incluir las
siguientes características:
a. Patrón de crecimiento sincicial (en más de 75% de
la neoplasia).
b. Márgenes no infiltrantes.
c. Abundante a moderado infiltrado linfoplasmoci-
tario.
d. Ausencia de arreglo glandular.
e. Pleomorfismo nuclear (alto grado nuclear).
f. Ausencia de carcinoma ductal in situ.
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
Cuadro 53–3. Criterios de Kraus y Neubecker para el diagnóstico
de las lesiones papilares en glándula mamaria
Características histológicas Papiloma
Tipo de células Epitelial/mioepitelial
Cromasia Núcleo normocrómico
Metaplasia apocrina Presente
Patrón glandular Complejo
Estroma Prominente; fibrosis con atrapamiento epite-
lial
Ductos adyacentes Hiperplasia
Adenosis esclerosante Algunas veces presente en tejido mamario
adyacente
En el pasado se usaba el término “carcinoma medular
atípico” para los carcinomas que presentaban similitud
con el carcinoma medular clásico pero que no reunían
todas las características; sin embargo, actualmente estas
neoplasias se deben clasificar como carcinomas ducta-
les de alto grado histológico.
De los carcinomas medulares, 90% son negativos a
receptores de estrógeno y progesterona.76,77 El carci-
noma medular tiene uno de los más altos índices de cre-
cimiento y los tumores son aneuploides y poliploides.63
El carcinoma medular es de buen pronóstico. La so-
brevida a cinco años aproximadamente es de 78% con
una mortalidad de 10 a 11.5%.74,75,78
Carcinoma papilar
El carcinoma papilar ocupa de 1 a 2% de los carcinomas
de glándula mamaria en la mujer.79,80 La edad de presen-
tación es de los 63 a los 67 años. La mitad (50%) de los
carcinomas papilares se originan en la porción central
de la glándula mamaria; como consecuencia se presenta
sangrado y descarga por el pezón en 22 a 34% de las
pacientes.
El sangrado y la descarga por el pezón se observan en
más pacientes con carcinoma papilar que con papilo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ma.79
En algunos carcinomas papilares se observan áreas
quísticas mientras que en otros se observa patrón papilar
sólido. El carcinoma papilar se caracteriza por una tra-
ma de células arregladas en varios patrones incluyendo
micropapilar, filiforme, cribiforme, trabecular y sólido.
Se observa estroma fibrovascular inconspicuo. Las
células no están ordenadas, presentan atipia nuclear y se
observan abundantes mitosis.
Las células mioepiteliales son escasas; si se observa
metaplasia apocrina ésta presenta abundantes atipias.
Es de mencionar que para los patólogos representa un
ERRNVPHGLFRVRUJ
531
Carcinoma papilar
Epitelial
Núcleo hipercrómico
Ausente
Cribiforme
Delicado o ausente; estroma invadido en
lesiones invasivas
Carcinoma intraductal
Usualmente ausente
problema el diagnóstico diferencial entre carcinoma pa-
pilar y papiloma, por lo que es importante siempre tener
en mente los criterios de Kraus y Neubecker81 al enfren-
tarse a este tipo de lesiones.
En el cuadro 53–3 se muestran dichos criterios. En la
figura 53–11 se muestra una fotografía microscópica de
carcinoma papilar.
En algunos estudios la inmunohistoquímica ha ayu-
dado en el diagnóstico diferencial, ya que se ha observa-
da que el antígeno carcinoembrionario (CEA) es positi-
vo en el citoplasma de las células de carcinoma papilar
y negativo en los papilomas.
La actina es positiva en células mioepiteliales, las
cuales sólo se observan en papilomas y son muy escasas
en carcinomas papilares.82,83
Los carcinomas papilares habitualmente son positi-
vos a estrógenos y progesterona y tienen un bajo índice
de crecimiento.84,85
El pronóstico de carcinoma papilar es muy favorable.
Las recurrencias se observan más allá de los cinco años.80
Figura 53–11. Fotografía microscópica que muestra carci-
noma papilar (x100 hematoxilina–eosina).
532 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 53–12. Fotografía microscópica que muestra infiltra-
ción vascular–linfática por carcinoma micropapilar invasor
(x 100 hematoxilina–eosina).
Carcinoma micropapilar invasor
El carcinoma micropapilar invasor fue descrito recien-
temente como un raro tipo de cáncer de glándula mama-
ria. Walsh y col. reportan un promedio de edad de 58
años.87 La neoplasia se caracteriza por nidos sólidos, es-
tructuras tubulares y de forma rara estructuras micropa-
pilares con un artefacto de vacío en la periferia de los
nidos. Además se observa prominente permeación lin-
fática.86,87 En 90 y 70% de los casos son positivos para
receptores de estrógeno y progesterona, respectivamen-
te.88 En 60% de los casos es positivo para HER–2 neu.89
El pronóstico es malo debido a la alta predilección por
la permeación linfática. En la figura 53–12 se muestra
una fotografía microscópica de carcinoma micropapilar
invasor con permeación vascular–linfática.
Carcinoma apocrino
Es un tipo de carcinoma compuesto predominantemen-
te de células con abundante citoplasma eosinófilo remi-
niscente de células metaplásicas apocrinas: de los carci-
nomas, 1% son diagnosticados apocrinos. La edad de
presentación es similar a la del carcinoma ductal sin pa-
trón específico.90
El carcinoma apocrino tiene la misma estructura que
el resto de los carcinomas de glándula mamaria, sólo
difiere por las características de las células, las cuales
presentan núcleos grandes y pleomórficos con nucleolo
prominente eosinófilo. El citoplasma que exhibe eosi-
nofilia puede ser homogéneo o granular. La vacuoliza-
ción y el citoplasma claro se observan frecuentemente
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
en carcinoma. Las células contienen gránulos PAS posi-
tivos resistentes a la diastasa, los cuales también son po-
sitivos con azul de toluidina y aparecen como rojos con
tricrómico.
Los estudios en receptores hormonales muestran ha-
llazgos diversos; en algunos son positivos, mientras que
en otros son francamente negativos.91
El pronóstico de carcinoma apocrino está determina-
do por el tamaño del tumor, su grado histológico y el es-
tatus nodal.
Carcinoma adenoideo quístico
Menos de 0.1% de los tumores mamarios tienen patrón
adenoideo quístico. Se presentan desde los 25 años de
edad hasta los 80 con un promedio de 50 a 63 años.92
Está compuesto de proliferación de glándulas y es-
troma o elementos de membrana basal (componente ci-
lindromatoso). Puede presentar múltiples patrones como
cribiforme, sólido, glandular, reticular y basaloide. Pue-
de haber diferenciación sebácea y diferenciación ade-
noescamosa. La inmunohistoquímica es positiva para la-
minina y fibronectina en las zonas de membrana basal, y
positiva para EMA, queratina, ACE en las zonas epitelia-
les.93 En la figura 53–13 se muestra una fotografía mi-
croscópica de carcinoma adenoideo–quístico.
Ro y col.94 propusieron clasificarlo en tres grados de
acuerdo con el componente sólido que presentan:
1. Elementos no sólidos.
2. Menos de 30% de sólidos.
3. Más de 30% de sólidos.
Observaron que los grados 2 y 3 son tumores más gran-
des y tienen más recurrencias que los tumores grado 1.
Figura 53–13. Fotografía microscópica de carcinoma ade-
noideo–quístico (x 100 hematoxilina–eosina).
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
Figura 53–14. Fotografía microscópica que muestra secre-
ción PAS positiva en carcinoma secretor de glándula mama-
ria (x 100 hematoxilina–eosina).
Los receptores hormonales son variables en el carci-
noma adenoideo–quístico, quizá porque en la literatura
hay pocos casos reportados con receptores hormona-
les.63 La mastectomía es virtualmente curativa; pocos
casos se han reportado con metástasis sistémicas, espe-
cialmente a los pulmones. La recidiva local es excepcio-
nal.63
Carcinoma secretor
Es un carcinoma con células que se tiñen pálidas con pro-
minente secreción, del tipo que se observa en el embarazo
o la lactancia. El material es PAS positivo y se observa en
el citoplasma de las células y espacios acinares.
También se le denomina carcinoma juvenil debido a
que los primeros fueron descritos en jóvenes y niñas;95
sin embargo, en los últimos años la mayoría de los casos
se han reportado en adultas.
Se han reportado casos desde los 9 hasta los 69 años
de edad con un promedio de edad de 25 años.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Presenta patrón papilar, microquístico, cribiforme;
las células tienen citoplasma abundante, anfofílico con
apariencia de burbuja; el núcleo es pequeño y redondo.
Se observa secreción PAS positiva resistente a la dias-
tasa, mucicarmín positiva. En inmunohistoquímica la
secreción es positiva para alfa–lactalbúmina,96 las célu-
las son positivas para antígeno carcinoembrionario y
proteína S–100.98 Se puede observar componente in situ
de tipo papilar o cribiforme, y de manera infrecuente
tipo sólido y comedonecrosis.
En la figura 53–14 se muestra una fotografía micros-
cópica de carcinoma secretor con secreción PAS posi-
tiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
533
La mayor parte de los casos reportados y evaluados
para ploidía han sido diploides. Los receptores hormo-
nales son negativos en la mayoría de los casos.97
La mayoría de las pacientes con carcinoma secretor
tienen un curso clínico de bajo grado y pronóstico favo-
rable; se recomienda como tratamiento quirúrgico la
mastectomía. Se han descrito metástasis axilares, pero de
forma rara involucran sólo tres ganglios linfáticos.63
Carcinoma hipersecretorio quístico
Es una variante rara de carcinoma de glándula mamaria;
se presenta desde los 34 hasta los 79 años de edad, con
promedio de edad de presentación de 56 años.98
Macroscópicamente el tumor puede medir de 1 a 10 cm
y es una masa café–gris con múltiples quistes de 1.5 cm
que presentan secreción gelatinosa semejante a coloide
de la tiroides. En microscopia se observan múltiples
quistes con secreción eosinófila que semeja coloide. La
secreción es homogénea y acelular; condiciona retrac-
ción del epitelio de la periferia dando una imagen festo-
neada. La ruptura de los quistes condiciona en la perife-
ria intenso infiltrado de histiocitos y linfocitos. El
epitelio de los quistes presenta un aspecto de carcinoma
intraductal micropapilar; se observan penachos y fron-
das complejas de células con núcleos hipercrómicos y
además se observa componente invasor con patrón sóli-
do poco diferenciado. El contenido de los quistes es
PAS positivo; también tiñe para reactivos de mucina. En
inmunohistoquímica es positiva para ACE y alfa–lac-
talbúmina.63
El diagnóstico diferencial es con hiperplasia hiperse-
cretoria quística; en esta entidad las células que revisten
los quistes habitualmente se disponen en una sola capa,
son de tamaño uniforme, algunas veces planas con nú-
cleos blandos y citoplasma eosinófilo.
De 10 tumores que se estudiaron bioquímicamente,
ocho fueron negativos a receptores hormonales y sólo
dos fueron positivos a estrógenos y progesterona.63
Carcinoma rico en glucógeno
Se han descrito 31 casos de carcinoma rico en glucógeno,
en pacientes en un rango de edad de 41 a 78 años.63
El tumor presenta patrón sólido, cordones, papilar de
células con bordes bien definidos y forma poligonal. La
extracción de glucógeno soluble en agua durante el pro-
cesamiento histológico provoca que el citoplasma de las
células aparezca vacuolado y ópticamente claro. En al-
gunas ocasiones el citoplasma es fino, granular o espu-
534 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
moso. El núcleo es central o excéntrico hipercrómico y
algunas veces muestra nucleolo. Se puede observar
componente in situ de tipo sólido, comedo o papilar. Se
han reportado émbolos tumorales e invasión perineural.
La tinción de PAS es positiva no resistente a la diastasa,
el azul–alciano, mucicarmín focalmente positivos, el
rojo oleoso es negativo. Se han reportado casos positi-
vos para ACE, queratina y EMA.99,l00 Los receptores de
estrógeno son positivos en algunos casos y los recepto-
res de progesterona siempre han sido negativos.101,102
En citometría de flujo tienen fracción–S alta y no son di-
ploides.101
Carcinoma rico en lípidos
Ésta es una rara variante de carcinoma de glándula ma-
maria que está compuesto de células que contienen
abundantes lípidos. Las células tienen citoplasma claro,
vacuolado, núcleo pequeño, redondo y uniforme; di-
chas células son similares a las células claras del carci-
noma renal. Los lípidos se pueden demostrar en cortes
congelados en fresco. Se han reportado pocos casos en
la literatura, por lo que su comportamiento biológico no
es bien conocido.102
Carcinoma con células gigantes
de tipo osteoclástico
Sólo se han reportado en la literatura 100 casos que
constituyen de 0.5 a 1.2% de los carcinomas de glándula
mamaria. Las pacientes tienen un rango de edad de pre-
sentación de 28 a 88 años. En la mastografía, debido al
margen bien circunscrito del tumor, se puede confundir
con fibroadenoma o quiste.103
Los tumores son carcinomas ductales invasores de
moderadamente a poco diferenciados; hay pocos ejem-
plos de carcinoma tubular, lobulillar, papilar, mucinoso
y metaplásico con células gigantes tipo osteoclasto. Las
células gigantes se localizan en los márgenes y luces de
las glándulas del carcinoma.
El estroma tumoral es altamente vascularizado con
abundantes eritrocitos extravasados y hemosiderina
que le confiere un aspecto macroscópico de color café.
También hay reacción fibroquística, colagenización e
infiltrado de linfocitos. En un estudio ultraestructural se
confirmó la naturaleza histiocítica de las células gigan-
tes.104
El diagnóstico diferencial debe hacerse con carcino-
mas que contengan células gigantes neoplásicas anaplá-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
sicas, carcinomas metaplásicos con diferenciación ósea
y cartilaginosa.
Los tumores pueden tener niveles bajos de receptores
de estrógeno y altos niveles de receptores de progeste-
rona.104,105
El tratamiento primario es usualmente mastectomía
con disección axilar y las metástasis a ganglios linfáti-
cos axilares se reportan en un tercio de los casos.
Cerca de dos tercios de las pacientes reportadas se en-
cuentran vivas con seguimientos de cinco años o me-
nos.106
Carcinoma de células “en anillo de sello”
La forma pura de este carcinoma tiene una frecuencia de
2 a 4% de los casos de carcinomas en glándula mamaria.
El rango de edad de las pacientes es de 33 a 87
años.107,108
La forma más frecuente de presentación es la forma
combinada con carcinoma lobulillar infiltrante y carci-
noma canalicular infiltrante; en estos casos el reporte
debe ir acompañado por el porcentaje de componente de
células en anillo de sello, ya que su presencia se rela-
ciona con un pronóstico más pobre.
La presencia de un porcentaje de 10% de células en
anillo de sello en pacientes con estadio 1 de carcinoma
lobulillar infiltrante se relaciona con un índice más alto
de recurrencias y metástasis.
Esta relación no se encontró en las pacientes que pre-
sentaban estadios mayores de la enfermedad.109 Se ob-
servan metástasis a sitios poco usuales como vejiga, estó-
mago, otros sitios del tubo digestivo y superficies
serosas.108,110
Carcinoma con características
neuroendocrinas
Algunos carcinomas de glándula mamaria producen
hormonas como ACTH, paratohormona, epinefrina,
gonadotropina coriónica humana; dichas hormonas
pueden ser detectables por medios bioquímicos en el
organismo y por inmunohistoquímica en el tumor.63 La
mayoría de las veces no se relacionan con cambios
estructurales en la histología del tumor; sin embargo, en
algunas ocasiones hay cambios estructurales, como en
el caso del carcinoma con diferenciación coriocarcino-
matosa.111
La presencia de argirofilia en carcinomas de glándula
mamaria es de 3 a 21%;106 esto se observa en carcino-
mas lobulillares, carcinomas ductales, mucinosos, tu-
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
bulares y papilares, así como también en carcinomas in
situ canaliculares y lobulillares.
Los carcinomas deben ser positivos a grimelius por
histoquímica y cromogranina, enolasa neurona–especí-
fica positivas por inmunohistoquímica.
Los reportes en cuanto a pronóstico son controverti-
dos; sin embargo, al parecer el pronóstico se relaciona
con el estadio en el que se encuentre la neoplasia en el
momento del diagnóstico.112
Actualmente se considera que los carcinomas con ca-
racterísticas endocrinas no forman un tipo especial de
carcinoma de glándula mamaria, sino que esta diferen-
ciación se puede presentar en diversos tipos de carci-
noma.
Carcinoma metaplásico
Es un grupo heterogéneo de neoplasias que se caracte-
riza por la presencia de adenocarcinoma entremezclado
con zonas de diferenciación hacia células fusiformes,
escamosas, óseas y condroides. La clasificación de car-
cinoma metaplásico propuesta por la Dra. Tavassoli se
presenta en el cuadro 53–4.113
Se debe hacer la diferencia con carcinosarcoma, el
cual esta constituido por un carcinoma y un sarcoma.
Carcinoma escamoso
Es un carcinoma constituido exclusivamente por célu-
las escamosas, y para ser considerado como primario de
glándula mamaria no debe tener conexión con la epider-
mis suprayacente. Abarca menos de 1% de los carcino-
mas de glándula mamaria.
El promedio de edad de presentación es de 54 años,
con un rango de 20 a 80 años.106
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 53–4. Clasificación de carcinoma
metaplásico de glándula mamaria
Carcinoma escamoso
Células grandes (queratinizante/no queratinizante)
Carcinoma adenoescamoso
Alto grado
Bajo grado (incluyendo variante siringomatosa)
Adenocarcinoma con metaplasia de células fusiformes
Carcinoma con diferenciación condroide
Ductal infiltrante regular/otros tipos de carcinoma con
diferenciación condroide focal
Carcinoma condroide (¿condrosarcoma epitelioide?)
Carcinoma con diferenciación ósea
ERRNVPHGLFRVRUJ
535
Microscópicamente se reconocen tres variantes: el
carcinoma escamoso queratinizante de células grandes,
el acantolítico y el de células fusiformes. Estas últimas
se pueden presentar en diferentes proporciones en el tu-
mor. La variante acantolítica114,115 se caracteriza por una
población mixta de células fusiformes y focos de aspec-
to edematoso “espongiótico” con una intrincada red de
canales que semejan un tumor vascular. Los canales
están revestidos de células columnares y se observa ma-
terial amorfo mucoide. Los canales son positivos a que-
ratina y negativos a marcadores vasculares. Los recep-
tores hormonales en algunos casos excepcionales se han
reportado positivos.
Algunos creen que el pronóstico es igual al carcino-
ma canalicular sin patrón específico, mientras que otros
reportan casos agresivos.116 El carcinoma epidermoide
acantolítico es de mal pronóstico.114,115
Carcinoma adenoescamoso
También se denomina carcinoma con diferenciación es-
camosa, adenoacantoma sarcomatoides, y en este grupo
se incluyen los llamados carcinomas mucoepidermoi-
des. La edad de presentación es de 57 años.106
En microscopia se observa neoplasia constituida por
adenocarcinoma principalmente del tipo ductal sin pa-
trón específico (puede verse cualquier tipo de adenocar-
cinoma) entremezclado con carcinoma de células esca-
mosas, por lo general de células grandes y bien
diferenciado, pero puede verse componente de células
fusiformes. También puede verse morfología similar a
carcinoma mucoepidermoide.
En algunos artículos se ha reportado positividad a re-
ceptores hormonales.117
El pronóstico depende del grado de diferenciación de
los componentes. El carcinoma mucoepidermoide de alto
grado es agresivo.l06,116
Adenocarcinoma con metaplasia
de células fusiformes
Estas neoplasias muestran una población mixta de ade-
nocarcinoma y células fusiformes. El diagnóstico indu-
dablemente debe incluir inmunohistoquímica; los anti-
cuerpos recomendados son la citoqueratina–7 y CAM
5.2, debido a que dichos anticuerpos en la enfermedad
de Paget reaccionan con las células del adenocarcino-
ma, pero son negativas para las células escamosas de la
epidermis. En ultraestructura el adenocarcinoma con
células fusiformes tiene desmosomas, pero no tonofila-
mentos; además tiene luces intracitoplasmáticas.
La biología y el comportamiento de esta neoplasia
aún no están establecidos.118
536 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 53–15. Fotografía microscópica de carcinoma con
metaplasia de células fusiformes (x 100 hematoxilina–eo-
sina).
En la figura 53–15 se muestra una fotografía micros-
cópica de carcinoma con metaplasia de células fusifor-
mes; la figura 53–16 muestra la tinción positiva por in-
munohistoquímica a citoqueratina.
Carcinoma con diferenciación condroide
Estas neoplasias presentan un adenocarcinoma con zo-
nas de diferenciación condroide.113,119,120 Estas lesiones
se pueden observar con un rango de edad de 30 a 80 años.
Microscópicamente se observa carcinoma por 1o ge-
neral ductal infiltrante (se pueden observar otros tipos
de carcinoma) con zonas de diferenciación condroide
benigna.
La inmunohistoquímica es positiva para proteína
S–100 en las zonas de diferenciación condroide y posi-
Figura 53–16. Fotografía microscópica que muestra la posi-
tividad a citoqueratina–7 en el carcinoma con metaplasia de
células fusiformes (x 100 inmunohistoquímica).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 53)
Figura 53–17. Fotografía microscópica que muestra carci-
noma metaplásico productor de matriz mixoide (x 200 he-
matoxilina–eosina).
tiva para queratina en las zonas de adenocarcinoma y
diferenciación condroide. Los receptores hormonales
suelen ser negativos.120
En la figura 53–17 se muestra una fotografía micros-
cópica de carcinoma productor de matriz condroide. En
un estudio se encontró que el pronóstico se correlacio-
naba con el tamaño del tumor y el tiempo del diagnósti-
co.116 Se ha reportado sobrevida a cinco años de 60 a
68% en algunos estudios.
Las metástasis a ganglios linfáticos se observan en
23% de los casos121 y sólo se ha reportado de manera ex-
cepcional el componente condroide en dichas metásta-
sis.106
Carcinoma con diferenciación ósea
Este tumor está compuesto por un carcinoma habitual-
mente de tipo canalicular infiltrante (se puede ver otro
tipo de carcinomas, incluso mucinoso). Se observa una
zona reactiva de células estromales en la periferia del
carcinoma e inmediatamente la diferenciación ósea,
que debe ser madura.
Los osteoblastos se observan con mayor frecuencia
que los osteoclastos. Estas células son negativas a que-
ratina.113,122
El pronóstico de esta neoplasia no está bien estudia-
do; sin embargo, en algunos estudios se ha reportado
sobrevida de 60% a cinco años.121
En este capítulo se han analizado y sintetizado los
tipos más frecuentes de carcinoma de glándula mama-
ria, factores pronóstico y predictivos principales que
pueden ser de ayuda para el médico clínico y patólogo
en la toma de decisiones. El objetivo no era hacer un tra-
tado de patología de glándula mamaria.
 Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante de la mama
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ERRNVPHGLFRVRUJ

Interpretación y valor de
las microcalcificaciones
Ernesto R. Sánchez Forgach, Juan Manuel Chaparro González, Almudena Laris González,
Marissa Bravo Cañón, José de Jesús Curiel Valdés
PUNTO DE VISTA CLÍNICO
Introducción
El cáncer de mama es la patología oncológica más fre-
cuente en la mujer occidental y representa la principal
causa de muerte por cáncer femenino en Europa, EUA,
Australia y algunos países de América Latina. Su inci-
dencia anual se estima en 700 000 nuevos casos, de los
cuales fallecen alrededor de 300 000.1 Por ello, en el
estudio de las lesiones no palpables y microcalcificacio-
nes (depósitos menores de 1 mm) y la asociación con
cáncer, la mamografía representa la principal herra-
mienta diagnóstica.2–4
Las microcalcificaciones son un hallazgo en el estu-
dio mastográfico que debe tomarse en cuenta para des-
cartar la presencia de una neoplasia maligna; no obs-
tante, todas ellas representan un grado de sospecha y
deberá discernirse cuáles requieren un estudio histoló-
gico. El comportamiento de las microcalcificaciones es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
menos agresivo, con un mayor porcentaje de carcino-
mas in situ y una menor invasión a ganglios linfáticos,
con una mayor tasa de sobrevida en comparación con
las lesiones no palpables.5 El sistema BIRADS (por las
siglas en inglés de Breast Imaging Reporting and Data
System) del Colegio Americano de Radiología fue crea-
do con la finalidad de estandarizar los reportes de las
mamografías (cuadro 54–1).6
Se han realizado múltiples cambios y entre los más
significativos está la categoría BIRADS 6, en que se
subdivide al grupo 4 en 4a, 4b y 4c.7 En 1984 Le Gal di-
541
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 54
Cuadro 54–1. Clasificación BIRADS
Evaluación incompleta
Categoría 0: se requiere evaluación por imágenes
(magnificación, focalización, ultrasonido)
Evaluación completa–categorías finales
S Categoría 1: negativa, mama normal
S Categoría 2: hallazgo benigno (fibroadenomas, lesio-
nes grasas, linfonodos intramamarios)
S Categoría 3: hallazgo probablemente benigno. Sugiere
intervalo corto de seguimiento
S Categoría 4: anomalías sospechosas. Debe conside-
rarse biopsia debido a riesgo de cáncer
S Categoría 4A: lesiones de baja probabilidad de ser
malignas, las cuales, van a biopsia
S Categoría 4B: lesiones de sospecha intermedia de
malignidad. La conducta dependerá de la correlación
radiohistológica
S Categoría 4C: lesiones de sospecha intermedia de
malignidad. La conducta dependerá de la correlación
radiohistológica
S Categoría 5: altamente sugerente de malignidad
S Categoría 6: se denominan así los cánceres ya confir-
mados con biopsia, antes de su tratamiento definido
(cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia)
vidió las microcalcificaciones en cinco tipos y determi-
nó porcentajes de malignidad para cada caso (cuadro
54–2).8–10
Existen microcalcificaciones que con mayor fre-
cuencia se asocian a cáncer y son las vermiformes, las
que tienen distribución lineal o en ramas de árbol sin ho-
jas y las de tamaño irregular (cuadro 54–3).11
Según De Lafontan, las características estadística-
mente significativas para sospecha de cáncer son ocho:12
542 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 54)

Cuadro 54–2. Clasificación de 5. Irregularidad en los tamaños.

microcalcificaciones a partir
de las observaciones de Le Gal
Tipo I: microcalcificaciones anulares, redondeadas, de
centro claro. 0% de malignidad
Tipo II: microcalcificaciones puntiformes regulares, redon-
deadas, con el centro y la superficie de la microcalcifi-
cación de idéntico tono cálcico. 10% de malignidad
Tipo III: microcalcificaciones “en polvo”, muy finas, sin
poder precisar su forma ni su número, en el límite de la
visibilidad. 19% de malignidad
Tipo IV: microcalcificaciones puntiformes irregulares,
poliédricas, en grano de sal. 29% de malignidad
Tipo V: microcalcificaciones vermiculares, alargadas, en
bastoncillos (como árbol sin hojas). 72% de malignidad
Le Gal M, Chavanne G, Pellier D: Diagnostic value of clustered mi-
crocalcifications discovered by mammography (a propos of 227 ca-
ses with histological verification and without a palpable breast tumor
Bull Cancer 1984;71(1):52–64. Rev Chil Obstet Ginecol 2006;71
(6).
1. Número de microcalcificaciones por cm2.
2. Diámetro medio de las microcalcificaciones.
3. Número total de microcalcificaciones.
4. Irregularidad en la densidad de las microcalcifica-
ciones.
Cuadro 54–3. Características de
microcalcificaciones asociadas
frecuentemente con cáncer
6. Formas lineales o ramificadas.
7. Alta densidad.
8. Calcificaciones vermiculares.
El riesgo de invasión de acuerdo con las características
de las microcalcificaciones fue descrito por Nishimura
y se basa sobre todo en la morfología y el tamaño; él en-
contró que las puntiformes regulares con una superficie
menor o igual a 10 mm presentan invasión en 10%, en
comparación con las pleomórficas, que ocupan más de
10 mm y presentan invasión en 37% de los casos.13
Estudios de imagen
Mamografía
Según Stomper y col., puede predecirse la presencia de
invasión en más de 45% y la ausencia de invasión en
más de 90% de los casos.14
Ultrasonido
La realización de este estudio requiere transductores de
10 a 13 MHz y el hacer el estudio con un transductor
convencional no permitiría una correcta evaluación de
la profundidad del parénquima mamario y, por lo tanto,
representa un recurso que se utiliza más bien para reali-
zar biopsias core bajo visión ultrasonográfica.15–20

S Número de microcalcificaciones por cm2: más de 20

por cm2 es más frecuente en lesiones malignas Resonancia magnética
S Número total de microcalcificaciones: más de 30 micro-
calcificaciones en total es sospechoso de malignidad
La resonancia magnética es una herramienta reciente
S Irregularidad de la densidad y del tamaño: más común
para el diagnóstico de patología mamaria y el manejo de
en los tumores malignos
cáncer mamario, además de la mastografía y el ultraso-
S Distribución lineal o en ramas: típico de tumor maligno
nido. La resonancia magnética tiene la ventaja de propor-
S Forma vermicular
S Distribución lineal o en ramas de árbol
cionar una visión en 3D de la mama, con alta sensibilidad
S Tamaño irregular
en tejido mamario denso, utilizando radiación no ioni-
zante. Como desventajas se encuentra el alto costo.21

Mamografía
Tipo 1. Redondas Tipo 2. Granulares Tipo 3.
radiolucentes regulares Puntiforme La mamografía es el examen de imagenología más usa-
do en el estudio de la mama, y recientemente la mamo-
grafía digital brinda la ventaja tecnológica de quitar los
artefactos de la mamografía convencional.22–26 Las mi-
crocalcificaciones motivan 50% de las biopsias debido
a la existencia de lesiones no palpables. También se pue-
Tipo 5. Lineales den realizar biopsias estereotáxicas con el mamotomo,
Tipo 4. Granulares ramificadas
irregulares con agujas de calibre 11.27–30

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones
Cuadro 54–4. Informe de biopsia definitiva.
Datos obtenidos de las biopsias diferidas.
En algunas biopsias se indicó más
de un diagnóstico
Diagnóstico Casos %
Cáncer 17 8.3
Mastopatía fibroquística 197 96.6
Hiperplasia sin atipia 49 24.0
Hiperplasia con atipia 17 8.3
Ectasia ductal 7 3.4
Papilomatosis 6 2.9
Mastitis crónica 4 2.0
Fibroadenoma 4 2.0
Galactoforitis 2 1.0
Necrosis grasa 2 1.0
No se recomienda la biopsia rápida de las microcalci-
ficaciones, por varias razones: una de ellas es la posibi-
lidad de perder material importante para la biopsia defi-
nitiva, además de que pocas veces modifica la conducta
operatoria, por no entregar información precisa de
todos los márgenes, ni especifica si se trata de una infil-
tración que sobrepasa la membrana basal o es un carci-
noma in situ (cuadro 54–4).16
Al contar con escaso material, un estudio transopera-
torio puede limitar la posibilidad de realizar una investi-
gación profunda de la biología y la genética tumoral a
través de un estudio de inmunohistoquímica para el
conocimiento de los receptores hormonales como el on-
cogén her–2–neu, el gen supresor tumoral p53 y el índi-
ce de proliferación ki67, amén de otros en vías de expe-
rimentación, sabiendo que hoy en día los tratamientos
deben basarse precisamente en las características tumo-
rales especificas obtenidas por medio de este estudio. Si
bien la tecnología ha hecho posible disminuir el número
de biopsias quirúrgicas al utilizar implementos como el
MammotomeR, el ABBIr (instrumento avanzado de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
biopsia de mama) o el uso de pistolas para utilización
con mastógrafo, ultrasonido o resonancia, debe selec-
cionarse al paciente adecuadamente, pues aunque per-
mite la extirpación en un solo bloque de lesiones de
hasta 20 mm de diámetro, en caso de un resultado histo-
patológico dudoso (hiperplasia atípica) o de malignidad
se requerirá un complemento quirúrgico para la evalua-
ción de los márgenes, dato que no puede obtenerse ade-
cuadamente a través de las biopsias por instrumentos, y
en muchos casos puede ser el fiel de la balanza en la de-
cisión de qué procedimiento recomendar. Desde el pun-
to de vista de los autores como cirujanos, ellos prefieren
realizar los procedimientos quirúrgicos, pero si el pa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
543
Cuadro 54–5. Casos de cáncer de mama
asociados con microcalcificaciones
BIRADS 4. Datos definitivos obtenidos
del análisis de biopsias diferidas en
los 17 casos de cáncer (8.3%)
Tipo de cáncer n %
Cáncer ductal infiltrante 6 35.3
Cáncer ductal in situ 6 35.3
Cáncer lobulillar in situ 4 23.5
Cáncer ductal infiltrante + ductal in situ 1 5.9
Microcalcificaciones BIRADS 4: experiencia de 12 años/Paolo
Ricci A. y col.
ciente es evaluado por un radiólogo especializado en
glándula mamaria, muy probablemente pase por un pro-
cedimiento instrumentado previo a la interconsulta on-
cológica. Asimismo, en casos en que existe sospecha
elevada de malignidad (BIRADS 4) (cuadro 54–5) se
puede aprovechar el procedimiento para la obtención de
márgenes suficientes y evaluarlos adecuadamente con
control histopatológico, situación imposible de efectuar
por el método instrumentado que, a pesar de la coloca-
ción de marcaje posterior al procedimiento, como fibro-
sis y cicatrización, puede alterar la anatomía original y
modificar la secuencia del abordaje terapéutico.
PUNTO DE VISTA RADIOLÓGICO
Ser o no ser es el dilema para Hamlet; para los radiólo-
gos lo son las microcalcificaciones, desde la identifica-
ción de benignas y malignas hasta las más difíciles de
diferenciar y que probablemente son las benignas.
También lo es decidir cuáles se van a describir en la
interpretación, qué clasificación de BIRADS otorgar y
qué sugerencia darle al clínico; observarlas por seis me-
ses, lo que puede llegar a ser muy angustiante para la pa-
ciente, o tomar una postura más agresiva o decisiva y
determinar un estudio histopatológico, ya sea biopsia
quirúrgica, biopsia con aguja de corte o MammotomeR.
Las calcificaciones son fáciles de percibir; hacer la
diferenciación entre benignas y malignas es un reto con-
siderable. El diagnóstico diferencial se plantea sobre
todo con microcalcificaciones propias de procesos
como la adenosis esclerosante, la necrosis o el fibroade-
noma en una fase de involución temprana, en donde la
única forma de diferenciarlas es por medio de la biopsia.
Las calcificaciones que pueden ser identificadas
como benignas en la mastografía son típicamente gran-
544 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 54–1. Calcificaciones de tipo vascular.
des, redondas, con márgenes bien definidos, y se ven
logía y distribución. Las calcificaciones obviamente be-
con más facilidad que las malignas. Muchas calcifica-
nignas no necesitan ser reportadas.
ciones benignas suelen ser más pequeñas y requieren el
uso de una lupa para identificarlas bien, así como mag-
nificaciones localizadas con foco fino para caracterizar-
las con mejor detalle.39
Descripción
Cuando no puede darse una etiología específica, la des-
cripción de las calcificaciones podría incluir su morfo-
Figura 54–2. Fibroadenoma calcificado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 54)
Figura 54–3. Calcificaciones de tipo intraductal.
1. Calcificaciones típicamente benignas.
a. Calcificaciones de piel: calcificaciones con
centro radiolúcido vistas más a menudo en el
pliegue inframamario paraesternal.
b. Calcificaciones vasculares: cuando se identifi-
can en mujeres menores de 50 años de edad se
sugiere un riesgo potencial de enfermedad co-
ronaria (figura 54–1).32,33
c. Calcificaciones en forma de palomita de maíz
(mayores de 2 o 3 mm de diámetro) producidas
por un fibroadenoma involutivo (figura 54–2).
d. Calcificaciones grandes en forma de barra: es-
tas calcificaciones están asociadas con ectasia
ductal. Tienen una distribución ductal, con-
fluentes hacia el pezón, con frecuencia bilatera-
les y en ocasiones en rama. Las calcificaciones
secretoras se ven a menudo en mujeres mayores
de 60 años de edad (figura 54–3).
e. Calcificaciones redondas: cuando son múlti-
ples pueden variar en tamaño. Cuando son me-
nores de 1 mm con frecuencia están formadas
en los acinos de los lóbulos. Cuando son meno-
res de 0.5 mm puede usarse el término puntifor-
me.
f. Calcificaciones con centro radiolúcido: estas cal-
cificaciones benignas tienen un rango de 1 mm a
1 cm o más. Estos depósitos son redondos u
ovales, con superficies lisas y centro radiolúci-
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones
Figura 54–4. Múltiples calcificaciones redondas con centro
radiolúcido.
do. La pared es más gruesa que las calcificacio-
nes en anillo o en cascarón de huevo. Incluyen
necrosis grasa y depósitos calcificados en los
conductos galactóforos (figura 54–4).
g. Calcificaciones en anillo o cascarón de huevo:
son muy delgadas y aparecen como depósitos
de calcio en la superficie de una esfera. La ne-
crosis grasa y las calcificaciones de la pared de
los quistes son las más comunes (figura 54–5).
h. Calcificaciones de leche de calcio: son una ma-
nifestación de calcificaciones sedimentadas en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Calcificaciones con preocupación intermedia,
Figura 54–5. Quiste oleoso secundario a necrosis grasa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
545
Figura 54–6. Material quirúrgico.
macroquistes o microquistes. El hallazgo más
importante en estas calcificaciones es el cam-
bio de la formación de las partículas calcifica-
das en las diferentes proyecciones mastográfi-
cas. En la proyección craneocaudal son menos
aparentes: son depósitos amorfos, redondos,
difusos, mientras que en la proyección lateral
son más claramente definidas en forma semilu-
nar y curvilínea.
i. Calcificaciones de sutura: representan calcios
depositados en material de sutura. Son típica-
mente lineales o tubulares y cuando están pre-
sentes, los nudos son frecuentemente visibles
(figura 54–6).
j. Calcificaciones distróficas: usualmente tienen
formas irregulares y se presentan luego de un
trauma o en mamas radiadas. Son gruesas y ma-
yores de 0.5 mm. Con frecuencia tienen centro
radiolúcido (figura 54–7).
calcificaciones sospechosas.
a. Calcificaciones indistintas o amorfas: en apa-
riencia son muy pequeñas y nebulosas, por lo
que no puede determinarse una clasificación.
Se sugiere biopsia en calcificaciones amorfas,
con distribución en racimos, regional, lineal o
segmentaria (figuras 54–8 a 54–10).
b. Calcificaciones gruesas heterogéneas: son irre-
gulares, con tendencia a agruparse y mayores
de 0.5 mm. Pueden asociarse con malignidad
pero también estar presentes en áreas de fibro-
546 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 54–7. Calcificaciones secundarias a necrosis grasa
por mamoplastia previa.
sis, fibroadenomas o traumas, representando
un desarrollo de calcificaciones distróficas (fi-
gura 54–11).
3. Calcificaciones con alta probabilidad de malignidad.
a. Calcificaciones pleomórficas finas: con fre-
cuencia son más visibles que las de forma
amorfa y tampoco son típicamente benignas
(figura 54–12).
b. Calcificaciones lineales finas o en rama linea-
les finas: son delgadas, lineales o curvilíneas y
pueden ser irregulares, discontinuas, con un
Figura 54–8. Grupo de calcificaciones de sospecha inter-
media.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 54)
Figura 54–9. Marcaje con rejilla fenestrada.
grosor menor de 0.5 mm. Su apariencia sugiere
el lumen ocupado de un conducto involucrado
irregularmente por el cáncer mamario (figura
54–13).
Distribución
La distribución de las calcificaciones en la mama en
múltiples grupos puede incluirse en el reporte cuando
éste o más de un grupo de calcificaciones tengan forma
y distribución similares.
a. Difusas–dispersas: son calcificaciones que se
distribuyen aleatoriamente por toda la mama, pun-
Figura 54–10. Marcaje del grupo de calcificaciones. Diag-
nóstico de patología. Adenosis esclerosante.
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones 547

Figura 54–13. Cono de amplificación de grupo de calcifica-

Figura 54–11. Calcificaciones gruesas de tipo adenoma- ciones en rama lineales. Diagnóstico de patología. Cáncer
toso en un fibroadenoma involutivo. ductal in situ.

tiformes y amorfas y con frecuencia bilaterales y e. Segmentarias: calcificaciones en una distribu-

benignas. ción segmentaria; son preocupantes aquellas que
b. Regionales: estas calcificaciones son dispersas en sugieren depósito en un conducto o conductos y en
un volumen grande (> 2 cc) del tejido mamario. La cuyas ramas exista una posibilidad de un cáncer
distribución puede involucrar más de un cuadran- multifocal en un lóbulo o segmento de la mama.
te. Malignidad menos probable. Aunque existen causas benignas de calcificacio-
c. Grupos o racimos: puede ser utilizado cuando nes segmentarias (secretoras), de esto dependerá
por lo menos cinco calcificaciones ocupen un vo- mucho su morfología y su tamaño para diferen-
lumen pequeño de tejido (< 1 cc). ciarlas de las calcificaciones malignas. Una distri-
d. Lineales: estas calcificaciones están dispuestas bución segmentaria con una alta sospecha puede
en una línea. Esta distribución puede elevar la sos- presentar calcificaciones puntiformes y amorfas.31
pecha de malignidad, como si sugiriera depósitos
Criterios en el diagnóstico diferencial
en un conducto.
para el análisis de las calcificaciones
El análisis propio mastográfico requiere entendimiento
de los procesos patofisiológicos que conducen a los va-
rios tipos de calcificaciones.36–38
En patología se advierten focos de calcificación en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

60% de los cánceres si se aplican colorantes especiales

para calcio, aunque con los cortes sistemáticos teñidos
con hematoxilina y eosina pueden pasar inadvertidos
muchos casos. Sin embargo, debe destacarse que la fre-
cuencia de opacificaciones cálcicas en las lesiones be-
nignas se acerca a la observada en los tumores malignos,
y además más de 40% de los cánceres no presentan cal-
cificaciones importantes.34
S Criterio primario: análisis de la distribución y for-
ma de las calcificaciones, que facilita la identifica-
Figura 54–12. Grupo de calcificaciones con pleomorfismo. ción del tipo de cavidad en la cual se formó la cal-
Diagnóstico de patología. Cáncer in situ. cificación (ductos dilatados o lóbulos).

ERRNVPHGLFRVRUJ
548 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 54)

S Criterio secundario: densidad. La alta densidad de

las calcificaciones está asociada con la prolifera-
ción celular.

Las calcificaciones pueden localizarse:

a. Dentro de los conductos: la forma intraductal de

mastitis del tipo de células plasmáticas/enferme-
dad secretoria (tipo benigno) puede ser diferen-
ciada de las calcificaciones con un alto grado nu-
clear (DCIS) (tipo maligno) sin dificultad en la
mayoría de los casos.
b. En los lóbulos: aunque estas calcificaciones pue-
den ser asociadas con malignidad, la mayoría de
los casos representan procesos benignos. El diag-
nóstico diferencial puede ser también difícil o im- Figura 54–14. Carcinoma intraductal.
posible.
c. Fuera del tejido glandular (tipo misceláneo): las y densidad, y rara vez en forma lineal. Si además de
calcificaciones en las paredes de los vasos sanguí- cualquiera de estas dos formas se les agrega densifica-
neos, en fibroadenomas y quistes oleosos, o en la ción asociada, es posible sugerir que tienen un compo-
piel, son frecuentemente benignas. nente invasor.
Es frecuente observar en una misma lesión ambos ti-
El valor principal de encontrar calcificaciones en la
pos de microcalcificaciones: lineales y redondeadas.
mastografía es detectar proliferación celular epitelial. Esto se debe a que en muchas ocasiones no hay un grado
histológico puro y ambos tipos pueden coexistir en una
S Apariencia mastográfica en 207 casos de carcino-
misma lesión (figura 54–15).36–38
ma ductal in situ entre 1977 y 1994 en Suecia.35
Se debe tener cuidado en caso de carcinoma in situ de
S Calcificaciones en forma de molde (finas, lineales bajo grado nuclear, cicatriz radial o una lesión papilar
en rama).
grande: simples errores pueden repercutir en un diag-
46 casos (23.2%):
nóstico histológico apropiado. Se recomienda la biopsia
37 grado nuclear alto (80.4%).
escisional ante resultados incongruentes radiológicos o
9 grado nuclear bajo (19.6%).
patológicos, como hiperplasia ductal atípica, cicatriz
S Calcificaciones en forma de piedra molida (pleo- radial, filodes o lesiones papilares con hallazgos atípi-
mórficas, heterogéneas).
cos en biopsias con aguja de corte.
78 casos (39.3%):
35 grado nuclear alto (44.9%).
43 grado nuclear bajo (55.1%).
S Calcificaciones con aspecto de polvo (amorfas
indistintas).
27 casos (13.6%):
3 grado nuclear alto (11.1%)
24 grado nuclear bajo (88.9%).

El carcinoma intraductal de alto grado nuclear (GNIII)

con necrosis, esto es, el tipo comedocarcinoma, se ca-
racteriza por la presencia de microcalcificaciones linea-
les, pleomórficas, irregulares en forma, bordes y densi-
dad, a veces en forma de letra “Y” o “coma” (figura
54–14).36,37
Los carcinomas no invasores tipo cribiforme o mi- Figura 54–15. Tumoración sólida con bordes irregulares
cropapilar presentan en general microcalcificaciones espiculados y presencia de microcalcificaciones pleomórfi-
redondas, monomórficas, irregulares en forma, bordes cas en su interior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones
Tuvieron malignidad en la biopsia escisional 20% de
56% y 0% de 38% de mujeres con hiperplasia ductal atí-
pica, diagnóstica con aguja de corte de 14G.44
Siempre es necesario estudiar a fondo toda la masto-
grafía y buscar la presencia de otros focos de microcal-
cificaciones, para descartar multifocalidad en la misma
mama o un carcinoma bilateral en la contralateral.
Ante un grupo de microcalcificaciones sospechosas
es necesario investigar la probable extensión intraduc-
tal, ya que el porcentaje de recidivas es mayor en ellas,
y en el marcaje prequirúrgico de estos casos conviene
señalar la extensión de la lesión, para su exéresis com-
pleta.40
Estabilidad de las calcificaciones
La mayoría de las calcificaciones encontradas en la
mama son secundarias a procesos benignos. Las calcifi-
caciones grandes o con centro radiolúcido pueden ser
irrelevantes y no requerir evaluaciones adicionales (ex-
cepto por lesiones extremadamente raras, como el sar-
coma osteogénico). Las calcificaciones agrupadas muy
redondas casi siempre son benignas y se ha demostrado
por mastografías a intervalos cortos,41 porque tienen
una baja probabilidad de malignidad. En esta revisión,
sólo 11% de las biopsias realizadas en algunas de estas
pacientes demostraron cáncer. Como con las masas, la
clasificación “probablemente benignas” a benignas con
una estabilidad de dos años marcó un incremento en la
posibilidad de benignidad.
En relación con las masas, la estabilidad de las calci-
ficaciones indeterminadas sospechosas puede resultar
ser menos tranquilizadora. Lev–Toaff y col. revisaron
1 882 casos en donde observaron cuáles calcificaciones
sin masa podían ser causadas por cáncer mamario. En
105 pacientes se realizó un estudio comparativo con
mastografías previas. En 26 de los casos (25%) las cal-
cificaciones fueron biopsiadas al final, siendo un desa-
fío al cáncer mamario y teniendo una estabilidad de 8 a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
63 meses (unos 25 meses). Así que para las calcificacio-
nes sospechosas, la estabilidad no es una indicación
confiable de proceso benigno.42
Algo tranquilizante en este estudio es que las calcifi-
caciones que fueron estables raramente se asociaron
con cáncer mamario invasivo (12%), mientras que en 29
de 79 mujeres que tuvieron incremento en las calcifica-
ciones (37%) se asociaron con cáncer invasivo.
Los autores sólo revisaron lesiones que resultaron
cáncer. Sus observaciones no alteran la legitimidad del
seguimiento a intervalos cortos de las calcificaciones
que son probablemente benignas. La política ha sido
realizar mastografía cada seis meses por dos años de
ERRNVPHGLFRVRUJ
549
Figura 54–16. Proyección mastográfica transoperatoria en
donde se aprecia claramente el fibroadenoma calcificado;
en el borde superior, área de mayor densidad con bordes
irregulares y presencia de calcificaciones pleomórficas.
calcificaciones probablemente benignas; si son estables
durante este periodo se considera razonable regresar a
la revisión mastográfica anual.43
Es discutido el intervalo; sin embargo, como el tiem-
po de duplicación celular es de 180 días, es difícil que
ocurran cambios en un intervalo menor.
La escuela europea no persigue la observación a in-
tervalos cortos y ante sospecha sugiere realizar biopsia.
Las calcificaciones de carcinoma ductal in situ de
bajo o intermedio grado nuclear pueden ser diferencia-
das de:
S Cambios fibroquísticos focales con calcificacio-
nes agrupadas e irregulares en forma de molde, al-
gunas veces mastográficamente indistinguibles.
S Solución: biopsia quirúrgica abierta.
S Fibroadenoma con calcificaciones pequeñas e
irregulares.
S Solución: biopsia con aguja de corte grueso o
biopsia quirúrgica abierta.
S Papiloma calcificado parcialmente con calcifica-
ciones pequeñas irregulares.
S Solución: biopsia quirúrgica abierta cuando
haya sospecha de papiloma o biopsia con aguja
de corte gruesa (figura 54–16).
Grupos múltiples de calcificaciones en forma de polvo
o algodonosas en su diagnóstico diferencial:
S Adenosis esclerosante sin atipia.
S Adenosis esclerosante con atipia o grado variante.
S Carcinoma in situ de bajo grado nuclear.
550 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 54–17. Diagnóstico de patología. Carcinoma ductal
invasivo.
Cuando las calcificaciones en forma de polvo están pre-
sentes y asociadas con una forma granular o en taza de
té, la biopsia quirúrgica está indicada (figura 54–17).35
La escuela americana recomienda el seguimiento a
seis meses de las calcificaciones probablemente benig-
nas. El seguimiento a tres meses no se realiza como ru-
tina de base; las únicas indicaciones son una condición
de tipo inflamatorio y cambios posoperatorios.
Si se espera que se presenten cambios en tres meses
será mejor considerar la biopsia hoy.
La biopsia guiada por imagen puede realizarse mas-
tográfica o ultrasonográficamente. Es una forma más
fácil y práctica de llegar al diagnóstico, tiene mejor cos-
to–efectividad que las biopsias quirúrgicas y no deja
cicatriz. Sin embargo, las biopsias por aguja no deben
usarse para reemplazar los trabajos completos de diag-
nóstico para las pacientes con hallazgos relacionados.
Tampoco reemplazan el seguimiento a seis meses en
calcificaciones probablemente benignas.
Como conclusión puede señalarse que cuando se
vaya a interpretar una mastografía, primero debe hacer-
se en condiciones óptimas, contar con un control de ca-
lidad para diferenciar las calcificaciones con artefactos
y usar lupas o mamomáscaras.
Ya identificadas las calcificaciones hay que agotar
todos los medios (cono de compresión, conos de magni-
ficación, proyecciones adicionales) para poder apre-
ciarlas mejor, y luego describirlas con el léxico de
BIRADS para tener un lenguaje común con el equipo
multidisciplinario, establecer una clasificación del
BIRADS y un criterio para sugerir el manejo de la pa-
ciente, ya sea vigilancia en seis meses o bien realizar
biopsia con aguja de corte.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 54)
Si se decide realizar biopsia escisional habrá que rea-
lizar previamente un marcaje mamario guiado por es-
tereotaxia o por rejilla fenestrada, dependiendo del
mastógrafo con que se cuente, y luego realizar una ra-
diografía transoperatoria de la pieza quirúrgica que con-
firme la presencia de las calcificaciones sospechosas en
ésta. Existen cajas de transporte con coordenadas en
donde se identifican las calcificaciones para que el pató-
logo haga un estudio con mayor énfasis en las coordena-
das marcadas; se pueden realizar también proyecciones
radiográficas del material quirúrgico ya manejado por
el patólogo.
Es importante que haya una buena comunicación en-
tre el equipo multidisciplinario de los resultados finales
y de la evolución de la paciente, para retroalimentación
y aprendizaje que se verán reflejados directamente en la
mejoría en la atención médica.
PATOLOGÍA; PUNTO DE VISTA
La mayor parte de las lesiones neoplásicas comienzan
por una lesión in situ, es decir, en el sitio donde se origi-
nan; cuando son detectadas en esta etapa son curables
prácticamente en todos los casos, a diferencia de una le-
sión que ya haya infiltrado. En teoría esto debería ser
cierto siempre, pero no ocurre del todo en el caso de la
glándula mamaria y existen cánceres diagnosticados
como in situ que han recurrido; es probable que esto se
deba a que la zona de microinvasión no fue diagnostica-
da o bien que por ser extensos no fueron resecados por
completo. El cáncer in situ en el caso de la glándula ma-
maria ocurre en los conductos o en los acinos. Estas le-
siones no son palpables y sobre todo el carcinoma ductal
in situ tiene un marcador que está presente con mucha
frecuencia, y se trata de las microcalcificaciones de
ciertas características y que son detectables en la masto-
grafía. Con el desarrollo de la mastografía45,46 y su utili-
zación cada vez más frecuente en México, los anatomo-
patólogos se encuentran con lesiones como las
hiperplasias atípicas, los carcinomas in situ y otras lesio-
nes benignas que no estaban acostumbrados a ver, y es
necesario que se familiaricen con ellas y diferencien
entre las lesiones premalignas y las lesiones malignas.
Para realizar este trabajo es necesario aprender a ver es-
tudios radiográficos, manejar en forma especial el espé-
cimen recibido, ya que se está buscando una lesión por
lo general microscópica, y aprender sutilezas diagnósti-
cas.47,51 Por parte del clínico y del radiólogo se hace un
gran esfuerzo por detectar lesiones tempranas, lo que
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones 551

debe, sin discusión alguna, terminar en un excelente

proceso de la pieza y un adecuado diagnóstico por parte
del patólogo.47,48 El manejo en equipo es importante, así
como la comunicación entre las personas que lo inte-
gran. El objeto de este capítulo es documentar cuál debe
ser el manejo óptimo hasta este momento del espécimen,
el cual se ha modificado recientemente y ha demostrado
ser más efectivo que la metodología convencional que
se estaba utilizando54 para localizar lesiones muy pe-
queñas del tipo de la hiperplasia, hiperplasia atípica y
carcinoma in situ.
Como ya se comentó en otros capítulos, todo co-
mienza con el hallazgo de una lesión no palpable con
microcalcificaciones49–51 de tipo indeterminado o ma-
ligno, o bien de una lesión sospechosa mastográfica-
mente. Después sigue el marcaje transoperatorio, que
consiste en colocar un alambre guía en el sitio de la le-
sión; se toma una nueva radiografía y con esta ayuda el
Figura 54–19. Radiografía de un nódulo mamario una vez
cirujano hace la resección de la lesión guiándose por seccionado en cortes de 3 a 4 mm y colocado en la rejilla
el sitio del alambre en relación con las microcalcifica- radioopaca; en el corte superior izquierdo se aprecia el
ciones. Una vez fuera la pieza, se toma una placa radio- arpón todavía en la pieza. Las microcalcificaciones se apre-
gráfica en una rejilla especial, que es una cuadrícula con cian en los cuadrantes 2A, IB, 3E, 7H, 7 y 8 I.
coordenadas radioopacas (figura 54–18) y se observa,
en comparación con la mastografía, si se logró resecar
toda la lesión. En este momento comienza a interactuar especímenes es muy importante que exista una comuni-
el patólogo; para ello le es indispensable conocer las cación muy estrecha entre el patólogo, el cirujano, el ra-
imágenes mastográficas iniciales y la radiografía trans- diólogo y la paciente, y que ella sepa que el manejo de
operatoria. Por lo general se recibe el tejido con un ar- esta pieza necesariamente es en dos tiempos, es decir, no
pón (que es un alambre) en la rejilla especial que permi- debe hacerse estudio transoperatorio, ya que las lesio-
te localizar en sus cuadrantes los sitios donde están las nes son muy pequeñas (quizá midan sólo unos milíme-
microcalcificaciones (figura 54–19); se seleccionan los tros) y aunque la zona donde se localicen las microcalci-
cuadrantes que se van a incluir. En el manejo de estos ficaciones sea de más de 1 cm, la lesión puede ser de
sólo unos milímetros. Las razones para ello son las si-
guientes: si la lesión fue localizada en uno de los cortes
por congelación, difícilmente se va a ver en los cortes de-
A B C D E F G H I J
finitivos, y lo que sucede es que no se corrobora el diag-
nóstico del transoperatorio. La segunda razón es que al
1 1
rebajar el tejido para obtener el corte se lleve uno la le-
2 2 sión y ésta nunca será diagnosticada. La tercera es que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3 3 se encuentre una lesión difícil de distinguir entre un car-

4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Figura 54–18. Rejilla especial radioopaca con coordena-
das en letras y números, y una mica transparente, que pue-
de volver a usarse.
cinoma in situ o una hiperplasia atípica. Este último
sería el caso más importante y así, el poder localizar la
lesión y tener un corte definitivo, bien teñido y que sea
un documento permanente y adecuado para diagnósti-
co, es muy importante. Así pues, debe comunicarse a la
paciente que el diagnóstico del patólogo se hará basán-
dose en cortes definitivos y siguiendo una metodología
adecuada para asegurar localizar la zona de las calcifi-
caciones.47,51,52
El patólogo debe buscar los siguientes datos de los
estudios de la mastografía inicial y de la radiografía
transoperatoria:

ERRNVPHGLFRVRUJ
552 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A C
B D
Figura 54–20. Microcalcificaciones de tipo “maligno”, en el recuadro B, C, D. En B y D las calcificaciones tienen tamaño que puede
verse en la radiografía, en B, está en una vaso y en D está en la luz de conductos terminales de caracteres benignos. En A se
aprecia una calcificación entre células de un carcinoma ductal in situ, ésta es muy pequeña y no visible en la radiografía.
1. Cuántas son las microcalcificaciones de uno o
varios grupos.
2. Tipo de calcificaciones.
3. Área que abarcan.
4. Proximidad al límite quirúrgico.
Los radiólogos clasifican las microcalcificaciones en
tres tipos: las benignas, las malignas y las indetermina-
das. Las benignas son redondeadas, uniformes en tama-
ño y densidad, y con más frecuencia son únicas. Las ma-
lignas son irregulares en tamaño y densidad y están
descritas como punto y raya, arborescentes y amorfas,
por lo general en grupos. Las indeterminadas son una
mezcla de lo anterior. El patólogo debe conocer esto y
por sus características buscar cuáles son las más asocia-
das con proceso maligno, o si son de tipo indetermina-
do, con menos posibilidades de estar en un proceso ma-
ligno. Es también importante saber si es multicéntrica
o multifocal o se trata de una sola lesión. Hay que tomar
en cuenta que en ocasiones las microcalcificaciones
pueden estar cercanas a la lesión y no dentro de ella; esto
es importante al seleccionar el tamaño y el sitio de los
cortes que se van a incluir para estudio microscópico. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 54)
manejo de la pieza por parte del patólogo debe ser como
sigue:
1. Orientación del espécimen: es necesaria, ya que
topográficamente deberá orientar al cirujano en
donde está la lesión y si existe tumor cercano o en
límites quirúrgicos. Esto a veces no es fácil, lo más
sencillo desde el punto de vista del autor es que se
marque la zona superior y la anterior de una mane-
ra uniforme (p. ej., un hilo: superior, dos hilos: an-
terior); de esta forma no importa cómo se maneje
el espécimen durante la radiografía transoperato-
ria, pues siempre se podrá orientar de manera ade-
cuada.
2. Marcar los bordes quirúrgicos con tinta china:
si los bordes se marcan con la clásica tinta negra,
por más cuidado que se ponga en la orientación de
los mismos la reconstrucción es difícil y laboriosa.
Si se marcan con tintas de diversos colores se
podrán identificar los límites con mayor precisión.
3. Fijación de la pieza: es conveniente seccionar
inicialmente la pieza del centro por su eje mayor
y ponerla en formol; una vez fijada la pieza, será
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones
A C
B D
Figura 54–21. Microcalcificaciones de tipo “benigno” (A, B, C y D) en la luz de conductos terminales, son laminadas concéntricas
y redondeadas; en D se aprecian con hiperplasia ductal atípica cerca de un carcinoma ductal (no ilustrado).
ya de una consistencia más firme y permitirá hacer
secciones de 3 a 4 mm de espesor. Éstas se colocan
en la rejilla cuadriculada y se procede a radiogra-
fiar la pieza (figura 54–19). Se comparan las calci-
ficaciones con las buscadas, se seleccionan los
cuadrantes y se incluyen las zonas con microcalci-
ficaciones. Si uno trata de hacer estos cortes delga-
dos antes de que la pieza esté bien fijada, las posi-
bilidades de cortes adecuados pueden ser escasas;
cualquiera que tenga un poco de experiencia en el
manejo de piezas con tejido adiposo sabe lo difícil
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que es su manejo.
Sobre las microcalcificaciones que observa el patólogo
hay varias consideraciones. La primera es su tamaño;
las que se aprecian en la placa radiográfica son de más
de 0.5 mm (figura 54–20, B y D) y por lo tanto el obser-
varlas no quiere decir que se esté viendo la zona ade-
cuada. La segunda es que el patólogo deberá buscar el
tipo de microcalcificaciones que haya en la pieza.
Las amorfas, en punto y raya y las arborescentes es-
tán situadas por lo general en la luz de estructuras de
comedocarcinoma (figura 54–22) que se extienden lon-
gitudinalmente en los conductos neoplásicos y son el
ERRNVPHGLFRVRUJ
553
producto de la necrosis central del tumor. Otras son cal-
cificaciones amorfas que están en conductos de natura-
leza benigna (figura 54–20 B y D), como en el caso de
la mastopatía fibrosa y la adenosis esclerosante (figura
54–23), pero pueden estar también en el carcinoma in
situ (figura 54–20 A).
Las calcificaciones de tipo benigno suelen ser de tipo
laminar y recuerdan cuerpos de psamoma (figura 54–21
A a D) o son iguales a ellos; pueden estar tanto en la luz
glandular como por debajo del epitelio. Estas microcal-
cificaciones deben corresponder a las que se apreciaron
en las radiografías en cuanto a sus características, para
poder asegurar que se trata del área que se está buscan-
do. Es conveniente recalcar que en el caso de las micro-
calcificaciones no hay una correspondencia absoluta en
la clasificación de tipo radiográfico en benignas y ma-
lignas y la histología; hay calcificaciones benignas en
procesos histológicamente malignos y viceversa.
En la evaluación de las lesiones malignas asociadas
a microcalcificaciones debe tomarse en cuenta si la le-
sión es única, si es una lesión extensa que está disemi-
nándose por los conductos, o bien si son varias lesiones
separadas entre sí50–53 por más de 4 cm (multicéntricas).
Esto es importante para el manejo oncológico subse-
554 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 54)

A C

B D

Figura 54–22. Ejemplos de carcinoma ductal in situ (A, B, C) de tipo comedocarcinoma con necrosis central y con calcificaciones
muy pequeñas que sumadas en volumen en la pieza original son visibles en la radiografía; en D se aprecia el conducto seccionado
longitudinalmente y la necrosis está en la periferia.

cuente. También es importante señalar la diferenciación El problema es en las lesiones moderadamente dife-
de la lesión, como ya lo han demostrado varios autores; renciadas, ya que pueden ser clasificadas erróneamente
el pronóstico de estas lesiones es distinto en las bien di- como bien diferenciadas y ser tratadas de forma conser-
ferenciadas y en las poco diferenciadas.
No existe una clasificación mayoritariamente acep-
tada48 para clasificar dichas lesiones. La historia co-
menzó con el diagnóstico tan sólo de carcinoma in situ,
después se observó que existían lesiones que no eran del
todo curadas con tratamiento conservador, y esto llevó a
la necesidad de subclasificarlas. Se hicieron grupos que
consideraban si tenían o no necrosis central (comedocar-
cinoma) y no se le dio importancia a la atipia nuclear;54
luego se comenzó a tomar en cuenta la atipia nuclear, así
como la arquitectura de las células dentro del conducto.
Esto dio origen a una nueva clasificación en tres grupos,
que son los clásicos: bien diferenciado, moderadamente
diferenciado y poco diferenciado (I, II, III), lo que tiene
bases más razonables que tan sólo dos grupos.
Casi todas las clasificaciones coinciden en muchos
Figura 54–23. Microcalcificaciones de tipo “maligno” en una
de los criterios histológicos de las bien diferenciadas y lesión benigna de tipo adenosis esclerosante; son varias,
las poco diferenciadas, de manera que en la mayor parte son irregulares y amorfas algunas de ellas; todas están si-
de los casos va a haber concordancia. tuadas en la luz de conductos terminales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Interpretación y valor de las microcalcificaciones
Cuadro 54–6. Comparación de dos métodos
con y sin rejilla en cortes histológicos
Casos CDI CLI HDA HDS CDI CP
Sin rejilla 20 1 0 1 0 0 0
Con rejilla 25 6 1 4 5 3 1
CDI: carcinoma ductal in situ; CLI: carcinoma lobulillar in situ; HDA:
hiperplasia ductal atípica; HDS: hiperplasia ductal simple; CP: car-
cinoma papilar.
vadora, cuando su tratamiento debería ser más agresivo.
La presencia de lesiones microinvasoras (las que miden
menos de 1 cm de diámetro) debe ser siempre descarta-
da minuciosamente, ya que el tratamiento de estas lesio-
nes es diferente del de las lesiones in situ; para ello en
ocasiones es necesario realizar cortes histológicos se-
riados en una o varias zonas, a fin de poder descartarlas.
En la publicación de Curiel y col. se demostró que si
se siguen estas consideraciones, el número de lesiones
detectadas aumenta notablemente. De 20 casos estudia-
dos con el método tradicional con radiografía de la pieza
en la rejilla como fue extirpada sin ningún corte y de la
zona con microcalcificaciones, se hicieron cortes para
histología sin una radiografía adicional y sólo se detec-
taron dos casos con lesión. Cuando se realizó una placa
adicional con cortes a 3 mm y se seleccionaron las zonas
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ERRNVPHGLFRVRUJ
555
con microcalcificaciones se detectaron, de 25 casos, 20
con lesión. Los detalles se encuentran en el cuadro
54–6, lo cual indica que cuando no se seleccionan los
cortes para histología en una radiografía de la pieza cor-
tada a 3 mm de espesor, la posibilidad de encontrar le-
siones es muy baja.
Por último, la labor del patólogo después de todas es-
tas consideraciones debe terminarse con un informe lo
más completo posible y que por lo menos debe contener
lo siguiente:
1. Diagnóstico de la lesión.
2. Confirmar que se encontraron las microcalcifica-
ciones, así como su tamaño, tipo y extensión.
3. En caso de carcinoma, indicar tipo histológico,
grado y extensión.
4. En caso de microinvasión, señalar el tamaño del
área afectada.
5. Márgenes quirúrgicos indicándose si están libres
y su cercanía a la lesión.
En conclusión, el manejo de una pieza con microcalcifi-
caciones hecho por el patólogo es diferente de un estudio
rutinario. El omitir estas rutinas tiene altas posibilidades
de que no se detecten lesiones pequeñas cuya presencia
ya fue detectada en los estudios mastográficos.
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Cáncer in situ de la glándula mamaria.
Aspectos histopatológicos
Héctor Santiago Payán, Isabel Alvarado Cabrero
ANTECEDENTES
El uso de la mastografía como método de pesquisa ha
dado lugar a un incremento importante en la detección
del carcinoma intraductal, sobre todo en forma de lesio-
nes pequeñas. Este aparente cambio en la incidencia de
la enfermedad ha puesto de manifiesto ciertas deficien-
cias en el entendimiento de la enfermedad. Existen difi-
cultades para establecer los criterios precisos que sepa-
ran a la hiperplasia intraductal atípica del carcinoma
ductal in situ (CDIS). Algunos subtipos de CDIS son di-
fíciles de clasificar y otros más son difíciles de recono-
cer y diagnosticar. La utilidad de diversos sistemas de
subclasificación aún es tema de discusión.1,2
El CDIS está compuesto de células epiteliales malig-
nas de tipo ductal que han experimentado una prolifera-
ción clonal y se acumulan en los lúmenes de los conduc-
tos mamarios. Por definición, no se observa una
invasión de células tumorales a través de la membrana
basal. El CDIS se considera una etapa temprana en la
progresión a un carcinoma invasor.3 Sin embargo, el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CDIS es una enfermedad heterogénea que incluye lesio-
nes con características morfológicas y moleculares di-
ferentes. Las clasificaciones propuestas en años recien-
tes incluyen criterios individuales para cada paciente,
además del patrón arquitectural y grado nuclear de la le-
sión, dando lugar a medidas que tienden a predecir la
posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Sin embar-
go, sólo algunos autores han clasificado al CDIS de
acuerdo con su capacidad para progresar a carcinoma
invasor.4 Algunos estudios antiguos sugieren que la pro-
gresión del carcinoma intraductal a invasor es lineal, es
557
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 55
decir, que un CDIS de bajo grado progresa a un CDIS
y luego a uno invasor, pero los estudios recientes contra-
dicen dichas hipótesis, ya que ahora se acepta que exis-
ten dos tipos de CDIS: el de bajo grado, que por lo gene-
ral no progresa a cáncer invasor y cuando lo hace es
como carcinoma infiltrante de bajo grado, y el CDIS de
alto grado, que tiene una gran capacidad para progresar
a carcinoma invasor y por lo general de alto grado.5
CRITERIOS UTILIZADOS PARA LA
CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA
DUCTAL IN SITU
La mayoría de las clasificaciones subdividen al CDIS de
acuerdo con su arquitectura, grado nuclear, polaridad
celular y necrosis. Los patrones arquitecturales descri-
tos son comedocarcinoma, cribiforme, papilar, sólido y
micropapilar (figura 55–1). Sin embargo, estos patrones
arquitecturales no predicen el potencial biológico de la
enfermedad, por lo que se han propuesto nuevos crite-
rios. Así, las clasificaciones recientes se basan primero
en el grado nuclear y segundo en la polaridad celular y
la presencia o ausencia de necrosis. Dichos datos mor-
fológicos predicen en forma más certera la recurrencia
de la enfermedad después de la resección quirúrgica.6
El grado nuclear es el factor morfológico que predice
con mayor certeza la posibilidad de recurrencia después
de la resección quirúrgica. El grado nuclear puede divi-
dirse en tres grupos: bajo, intermedio y alto.
Los núcleos de bajo grado son pequeños, monótonos
y con cromatina fina, con escasas mitosis (figura 55–2).
558 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 55–1. Carcinoma intraductal con patrón micropapi-
lar.
Por otro lado, los núcleos de alto grado son pleomórfi-
cos, con nucleolos de mayor tamaño, distribución irre-
gular de la cromatina y frecuentes mitosis atípicas
(figura 55–3). Los núcleos de grado intermedio son los
que no reúnen las características mencionadas para las
dos categorías previas. El CDIS de alto grado tiene ma-
yor tendencia a recurrir después de una escisión quirúr-
gica que las lesiones de bajo grado.
Otras características morfológicas de importancia
son la polaridad y la necrosis (figura 55–4). La polari-
dad celular se refiere a la orientación de la porción api-
cal de las células hacia los lúmenes de los conductos. La
necrosis se identifica fácilmente y por lo general se aso-
cia con un alto grado nuclear. La polaridad celular no se
ha relacionado con la capacidad de progresión a inva-
Figura 55–2. Carcinoma intraductal de bajo grado. Nótense
los núcleos homogéneos sin nucleolo aparente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 55)
Figura 55–3. Carcinoma intraductal de alto grado. Nótense
los núcleos de alto grado con nucleolos aparentes.
sión. Como ya se mencionó, estos métodos de clasifica-
ción predicen la posibilidad de recurrencia de la enfer-
medad mas no su capacidad de progresión a carcinoma
invasor.4–6
Utilizando las características ya descritas se han
creado varios sistemas de clasificación. El primero fue
introducido por Lagios y col.,7 quienes consideraban
que las características citológicas tienen mayor capaci-
dad predictiva que las características arquitecturales.
Este modelo incluye entonces grado nuclear y necrosis.
El modelo de clasificación de Nottingham8 fue pro-
puesto en 1994 y se basa antes que nada en la presencia
o ausencia de necrosis y en segundo término en el patrón
arquitectural. La clasificación de Holland9 es otro sis-
tema de clasificación que se basa en la diferenciación
Figura 55–4. Carcinoma intraductal con abundante necro-
sis central de tipo comedociano.
 Cáncer in situ de la glándula mamaria. Aspectos histopatológicos 559

celular e incluye una combinación del grado nuclear y

la polaridad celular. Los métodos de clasificación des-
critos difieren en algunas características, pero todos
ellos predicen la capacidad de recurrencia del CDIS
después de la escisión quirúrgica. El CDIS de alto grado
se asocia con un porcentaje de recurrencia de 32%,
comparado con 10% para el CDIS de grado intermedio
y 0% para el de bajo grado, respectivamente.
En 1995 Silverstein10 introdujo un sistema de clasifi-
cación conocido como índice pronóstico de van Nuys
(IPVN); como el resto de los sistemas, éste trata de pre-
decir la capacidad de recurrencia del CDIS e incluye pa-
rámetros como tamaño de la lesión, grado nuclear, pre-
sencia o ausencia de necrosis. Además de dichos
factores, el IPVN fue el primero en incluir en sus crite-
rios la distancia del tumor al margen de escisión como
Figura 55–5. Carcinoma intraductal de alto grado extenso
criterio de recurrencia. El IVPN utiliza un sistema de (en más de 40% de la lesión).
puntuación (1 a 3) basado en: tamaño del tumor, grado
nuclear (con o sin necrosis) y extensión de los márgenes
tumorales.
Las pacientes con menos puntuación tienen una pro- ÍNDICE PRONÓSTICO
babilidad de recurrencia de la enfermedad menor que DE VAN NUYS (IPVN)13,14
aquéllas con puntajes mayores. Recientemente se ha in-
cluido un nuevo factor a esta clasificación y es la edad
de la paciente (menor o mayor de 40 años) y se reconoce
como IPVN modificado (más adelante se describe con El IPVN fue descrito en forma original en 1996; es una
más detalles). herramienta útil en la planeación del tratamiento en
A pesar de los numerosos sistemas de clasificación caso de carcinomas intraductales y toma en considera-
utilizados para el CDIS, no existe un acuerdo respecto ción factores medibles como: tamaño tumoral, amplitud
a las características que predicen con precisión la capa- del margen, grado nuclear y presencia o ausencia de ne-
cidad de recurrencia de la enfermedad y menos aún su crosis; recientemente se ha añadido un quinto factor de
potencial para progresar a carcinoma invasor. Se han valor pronóstico, que es la edad de la paciente.
realizado dos consensos11,12 con el propósito de estable- El reto de este sistema desde su concepción fue el de
cer una clasificación apropiada para el CDIS y aunque tener validez clínica, utilidad terapéutica y una forma
no se ha logrado un acuerdo, sí se han sugerido los facto- fácil de empleo.
res morfológicos que el patólogo debe incluir en su in- Se asigna así un valor a cada variable pronóstica y se
forme histopatológico y que son los siguientes: obtiene una calificación final de 1, que se aplica a las le-
siones bien diferenciadas, y de 3 para las de peor pro-
nóstico. El objetivo es establecer un sistema que incluya
S Grado nuclear (bajo, intermedio y alto).
tres subgrupos con valor estadístico cada uno, tomando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Necrosis (comedonecrosis, necrosis focal o au-

en cuenta la recurrencia local como un dato de falla al
sente).
tratamiento.
S Polaridad celular (presente o ausente).
S Patrón arquitectural (comedo, cribiforme, papilar,
micropapilar y sólido). SISTEMA DE PUNTAJE
S Margen quirúrgico.
S Tamaño de la lesión.
S Presencia o ausencia de microcalcificaciones y Tamaño tumoral
correlación radiográfica.
Se dio una calificación de 1 para las neoplasias de 15
La extensión de la enfermedad es importante, sobre mm o menos, de 2 para los tumores de tamaño interme-
todo cuando el CDIS es de alto grado; por lo general, se dio (de 16 a 40 mm) y de 3 para los tumores mayores de
asocia con focos de invasión (figura 55–5). 41 mm de diámetro.

ERRNVPHGLFRVRUJ
560 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 55)

Amplitud del margen Cuadro 55–1. Índice pronóstico de van

Nuys/Universidad del Sur de California
Se da una calificación de 1 a márgenes libres de tumor Clasificación
a 10 mm o más del mismo. La calificación de 2 corres- 1 2 3
ponde a los márgenes que distaban del tumor de 1 a 9
mm y la calificación de 3 es para los márgenes a 1 mm Tamaño (mm) 15 16 a 40 +41
Margen (mm) 10 1a9
de la neoplasia.
Clasificación Grado nu- Grado nu- Grado nu-
patológica clear 1 o clear 1 o clear 3,
2, sin ne- 2, con ne- con o sin
Grado histológico crosis crosis necrosis
Edad > 60 años 40 a 60 años < 40 años
Una calificación de 3 se da a las neoplasias con alto gra-
do nuclear con o sin comedonecrosis; de 2 a las de bajo
grado nuclear con comedonecrosis y de 1 a los carcino- Índice pronóstico de
mas intraductales de bajo grado nuclear sin comedone- van Nuys y tratamiento
crosis
Las pacientes con carcinomas intraductales con un
IPVN de 4, 5 o 6 pueden ser tratadas sólo con escisión.
Interpretación del IPVN Las pacientes con calificaciones intermedias de 7, 8 o 9
muestran una deducción de 15% de probabilidad de re-
La suma final del IPVN original es: calificación del currencia cuando se les administra radioterapia. Final-
grado histológico más calificación del margen más cali- mente, las pacientes con sumas de 10, 11 o 12 poseen
ficación del tamaño tumoral. Esta fórmula da lugar a un una posibilidad alta de recidiva tumoral, independiente-
total de siete grupos con calificaciones comprendidas mente de que se les administre radioterapia, y deben
entre los 3 y los 9 puntos. considerarse para mastectomía, por lo general con re-
La calificación más satisfactoria es de 3 y la peor es construcción inmediata.17,18
de 9.

IPVN modificado
En 1997 Silverstein y col. notaron que cuando la edad
de las pacientes se analizaba como una variable conti-
nua, existía una relación inversa entre el aumento de la
edad y la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.
En el año 2001, en un análisis multivariado efectuado
en la Universidad del Sur de California, se puso de ma-
nifiesto que la edad era un factor independiente de valor
pronóstico, por lo que debía agregarse al índice pronós-
tico inicial. Las edades de las pacientes se estratificaron
entre 39 y 40 años y 60 y 61 años. Basados en esto, se
dio una calificación de 3 a todas las pacientes de 39 años
de edad o más jóvenes; una calificación de 2 a las pa-
cientes con edades comprendidas entre los 40 y los 60
años, y finalmente una calificación de 1 a las pacientes
de 61 años y más.15,16
El nuevo sistema de evaluación se ilustra en el cuadro
55–1.
La fórmula final del IPVN modificado es: califica-
ción del grado patológico más calificación del margen
más calificación del tamaño más calificación de la edad.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO
CON LA CONDUCTA BIOLÓGICA
Para evaluar la capacidad de progresión a invasión se
puede clasificar al CDIS en tres grupos: CDIS con ma-
yor agresividad, de agresividad intermedia y de baja
agresividad.
El CDIS de alto riesgo o agresividad se refiere a la
neoplasia con alto potencial para progresar a un carci-
noma invasor en un periodo relativamente corto (5 a 10
años); tiene además una gran tendencia a recidivar en el
mismo sitio en un lapso de 24 a 26 meses después de la
escisión quirúrgica. La enfermedad invasora asociada
con este tipo de CDIS tiene un alto grado nuclear y por
tanto rasgos que indican un pobre pronóstico, como
poca diferenciación, negatividad a receptores de estró-
genos (RE) y progesterona (RP) y sobreexpresión del
cerb–B2.19,20
Debido a que este carcinoma cuenta con células con
gran capacidad de división, numerosas alteraciones cro-
mosómicas pueden presentarse en ellas. Los niveles ele-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cáncer in situ de la glándula mamaria. Aspectos histopatológicos
vados de ki67 y otros marcadores involucrados en el ci-
clo celular se encuentran con frecuencia amplificados
en el CDIS de alto grado.
El CDIS de alto riesgo se debe tratar en forma agre-
siva, que puede incluir cirugía preservadora y radiotera-
pia o mastectomía con tratamiento antihormonal.
El CDIS bien diferenciado, de bajo riesgo o poco
agresivo, tiene poca posibilidad de recurrencia después
de la escisión quirúrgica o puede progresar a carcinoma
invasor de bajo grado en un periodo largo (15 a 20
años).21 Estas lesiones tienen núcleos pequeños con cro-
matina fina y difusa y nucleolo poco aparente. No se ob-
serva necrosis o atipia y por lo general tienen una arqui-
tectura micropapilar o cribiforme con células que
muestran polarización. Por lo general son positivos a los
RE y RP y no muestran amplificación del cerb–B2. Es-
tas lesiones pueden tratarse en forma menos agresiva,
en particular en pacientes añosas. El tratamiento puede
tan sólo ser una escisión quirúrgica con márgenes nega-
tivos.
El CDIS de riesgo moderado se asocia con carcino-
mas invasores con potencial biológico intermedio. Este
tipo de lesiones muestran ausencia de atipia nuclear con
un índice mitótico intermedio (1 a 2 mitosis/10 campos
de mayor aumento) y un patrón de crecimiento de tipo
sólido, cribiforme o micropapilar y sólo necrosis oca-
sional. Su patrón de expresión molecular es también
mixto e incluye una expresión normal o alta de cerb–B2,
p53, Ki67 o receptores hormonales. Esta expresión
mixta indica que no todos los CDIS pueden ser caracte-
rizados y tratados de la misma forma.19
MARCADORES MOLECULARES Y
RIESGO DE PROGRESIÓN A INVASIÓN
Además de las características morfológicas ya descri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tas, existen algunos marcadores moleculares que pue-
den utilizarse para predecir el potencial de progresión
de un CDIS. Las dos anomalías moleculares más co-
múnmente mencionadas son las mutaciones del p53 y la
amplificación del cerb–B2.
El p53 es un gen de supresión tumoral y se ha correla-
cionado con el grado nuclear, presencia de necrosis e ín-
dice de mitosis en un gran número de estudios, y su am-
plificación se presenta en 25% de todos los CDIS. El
cerb–B2 es un miembro de la familia de los receptores
de crecimiento y su amplificación se ha reportado en
aproximadamente 30% de los CDIS, sobre todo en los
de alto grado. Asimismo, la amplificación del cerb–B2
ERRNVPHGLFRVRUJ
561
se relaciona en forma inversa con la expresión de recep-
tores de estrógenos y progesterona. El CDIS con sobre-
expresión de cerb–B2 cuenta con una angiogénesis in-
crementada, lo cual favorece la invasión tumoral.
Existen otros marcadores útiles, como el ki67, que es
un antígeno del ciclo celular. El ki67 es un factor de uti-
lidad en la evaluación de los índices de proliferación de
las células neoplásicas y por lo general se manifiesta en
los CDIS de alto grado.22
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperplasia intraductal
atípica (HIDA) vs. CDIS
Los criterios diagnósticos para definir a la HIA son muy
subjetivos y el diagnóstico de HIA es más bien de exclu-
sión. Se describe como una lesión que muestra “casi”
todas las características morfológicas del CDIS. Poste-
riormente se ha agregado otro criterio que puede ser más
fácil de utilizar; de acuerdo con Page y col., en la HIA
están presentes los mismos cambios celulares que en el
CDIS, pero se presentan en menos de dos espacios duc-
tales separados. Tavassoli ha propuesto una medida de
corte de 2 mm; así, las lesiones de menos de 2 mm son
ejemplos de hiperplasia intraductal atípica y las de más
de 2 mm, de carcinoma intraductal.23,24
CDIS vs. carcinoma lobulillar in situ
La variante sólida de bajo grado del CDIS debe distin-
guirse del carcinoma lobulillar in situ. Algunos marcado-
res de inmunohistoquímica pueden ser útiles en el diag-
nóstico diferencial; entre ellos se destaca la E–cadherina,
que es positiva en 100% de los carcinomas intraductales
de bajo grado y negativa en las neoplasias lobulillares.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Definición
El carcinoma lobulillar in situ corresponde a una proli-
feración lobulocéntrica de células pequeñas uniformes,
dentro de la luz de los acinos de la unidad terminal tubu-
lolobulillar.
562 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Datos histológicos
Originalmente la lesión fue identificada por Cornil en
1865, quien la llamó carcinoma intraepitelial en lobuli-
llos. Posteriormente, en 1919 Ewing ilustró la misma
lesión en igual localización. El término carcinoma lobu-
lillar in situ (CLIS) fue utilizado por primera vez por
Foote y Stewart en 1941. En su descripción original, es-
tos autores mencionaron la afección de lobulillos por
células neoplásicas, sin ruptura de la membrana ba-
sal.26,27 En ese tiempo se pensaba que la neoplasia ma-
ligna intraepitelial tarde o temprano tendría que evolu-
cionar hacia una neoplasia maligna infiltrante; este
concepto explica por qué los cirujanos después de la
descripción de Foote y Stewart señalaban la mastecto-
mía como tratamiento para el CLIS. Esta situación pre-
valeció en las siguientes dos o tres décadas. Después
Haagensen28 puso en duda la evolución obligada de
CLIS a carcinoma lobulillar infiltrante, por lo que utili-
zó el termino neoplasia lobulillar y, por lo tanto, no ha-
bía necesidad de someter a las pacientes a mastectomía,
ya que el porcentaje que desarrollan carcinoma infil-
trante en la misma mama es muy bajo, además de que
la glándula mamaria opuesta también tiene riesgo de de-
sarrollar un carcinoma infiltrante. Por ello se pensó que
el carcinoma lobulillar in situ es un marcador de riesgo
para el desarrollo de un carcinoma infiltrante.
Datos clínicos
En la mayoría de los casos no existen manifestaciones
clínicas del CLIS, ya que el diagnóstico microscópico
es un hallazgo en biopsias o piezas quirúrgicas obteni-
das por otro tipo de patología y va a depender del núme-
ro de cortes que se lleven a cabo en las biopsias enviadas
para estudio. Por lo anterior es difícil saber la verdadera
incidencia del CLIS en la población general, aunque se
ha calculado que es de 1 a 3.6%. La mayoría de los casos
de CLIS se presentan en mujeres premenopáusicas de
edad promedio de 44 a 46 años. El CLIS es multicéntrico
(50% de los casos) y con frecuencia bilateral (30%).29,30
El CLIS se ha considerado con un riesgo relativo de
8 a 10 veces para desarrollar carcinoma infiltrante tanto
en la glándula mamaria ipsolateral como en la opuesta,
con un riesgo absoluto de 30 a 40%. El tiempo transcu-
rrido para desarrollar el carcinoma infiltrante va de 15
a 30 años.
Los carcinomas infiltrantes que se desarrollan son
tanto lobulillares como de tipo ductal, predominando
los primeros.31,32
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 55)
Manifestaciones macroscópicas
No hay una expresión macroscópica del CLIS, a menos
que esté asociado directamente con otra patología: fi-
broadenoma, papiloma o adenosis esclerosante.
Cambios histopatológicos del CLIS
Es necesario mencionar que existen diferentes grados
(%) de afección de la unidad tubulolobulillar, por la pro-
liferación neoplásica de células pequeñas de escaso ci-
toplasma que en ocasiones muestran una vacuola en el
citoplasma que le confiere una imagen en anillo de se-
llo. La afección neoplásica se debe valorar cuantitativa-
mente, estableciendo el porcentaje que afecta el lobuli-
llo (figura 55–6). Los cambios por evaluar son
distensión y obliteración de acinos en más de 50% de
células pequeñas con falta de cohesividad, con escaso
citoplasma, de núcleos redondos u ovales de cromatina
fina sin nucleolos aparentes (figuras 55–7 y 55–8). El
diagnóstico diferencial por considerar es la hiperplasia
lobulillar atípica (HLA). En ésta los cambios citológi-
cos descritos en el CLIS están presentes, aunque en me-
nor cantidad, señalándose una afección menor de 50%
de la unidad tubulolobulillar y sin la distensión y oblite-
ración completa, dejando espacios claros vacíos en la
luz de los acinos afectados.
Ambas lesiones (HLA y CLIS) pueden mostrar ex-
tensión “pagetoide” hacia la parte más periférica de los
conductillos de la unidad tubulolobulillar afectada, es
decir, las células del CLIS o de la HLA se extienden en
grupos o en una sola hilera entre las células epiteliales
luminales y las células mioepiteliales en la periferia.33,34
Figura 55–6. Hiperplasia lobulillar atípica. Lobulillo con pro-
liferación celular que no lo distiende más de 50%.
 Cáncer in situ de la glándula mamaria. Aspectos histopatológicos
Figura 55–7. Carcinoma lobulillar in situ. Distensión de más
de 50% del lobulillo.
Existen variantes en la forma clásica del CLIS ante-
riormente descrito, tales como zonas de necrosis central
con calcificaciones, que le confieren un aspecto come-
dociano semejante al CLIS de alto grado35 (figura
55–9).
También existe la variante pleomórfica del CLIS, si-
tuación derivada de la proliferación celular con núcleos
aumentados de tamaño junto con pleomorfismo.36 Hay
también variantes del CLIS con predominio de células
en anillo de sello.
Se pueden observar cambios de metaplasia apocrina
en las células neoplásicas del CLIS, sin olvidar que éste
puede asociarse con adenosis esclerosante, cicatriz ra-
dial, lesiones papilares, fibroadenomas y esferulosis co-
lagenosa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 55–8. Carcinoma lobulillar in situ.
ERRNVPHGLFRVRUJ
563
Figura 55–9. Carcinoma lobulillar in situ con comedonecro-
sis, que remeda a un carcinoma intraductal.
INMUNOHISTOQUÍMICA DEL
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Los receptores de estrógenos son positivos en 60 a 90%
de los casos, mientras que los receptores de progestero-
na son positivos en un porcentaje menor (figura 55–10).
El p53 es negativo, lo mismo que el cerb–B2, aunque
en el CLIS pleomórfico pueden ser positivos. Los estu-
dios de E–cadherina son negativos para el CLIS y lo
contrario sucede con las lesiones ductales in situ. Las
células del CLIS son positivas para queratinas de alto
peso molecular.37
Figura 55–10. Carcinoma intraductal de bajo grado con po-
sitividad de 100% a los receptores de estrógenos.
564 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 55–11. Carcinoma in situ con varios focos de mi-
croinvasión (2 mm de diámetro).
CARCINOMA MICROINVASOR38–40
El fenómeno de microinvasión está por lo general aso-
ciado con un carcinoma intraductal de tipo comedociano
y se describe como células neoplásicas que salen del con-
ducto a través de interrupciones en la membrana basal.
La microinvasión se define como un foco invasor de
0.1 cm o menos en su dimensión mayor (figura 55–11).
Se pueden observar uno o más focos de microinvasión,
pero se medirán las dimensiones del foco de mayor ta-
maño: si éste es menor de 0.1 cm, el carcinoma seguirá
siendo microinvasor.
La microinvasión deberá distinguirse del carcinoma
mínimamente invasor, que se refiere a neoplasias inva-
soras de menos de 1 cm de diámetro.
En los sitios de microinvasión las células neoplásicas
se distribuyen en forma aislada o en pequeños grupos de
formas irregulares. Las células invasoras experimentan
cambios morfológicos, como citoplasmas más eosinófi-
los y núcleos más hipercromáticos. En ocasiones el es-
troma intralobular o periductal se observa menos denso
en las zonas de microinvasión. La microinvasión puede
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(Capítulo 55)
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comedociano en focos donde se observe un infiltrado
linfocitario prominente o una respuesta granulomatosa.
En casos difíciles, en los que no se esté seguro de la
microinvasión, inicialmente se pueden hacer recortes a
varios niveles de la lesión para evidenciar en forma más
fehaciente los nidos microinvasores, o se puede demos-
trar la fragmentación de la membrana basal en torno a
los focos de microinvasión utilizando anticuerpos para
laminina y colágena de tipo IV. También pueden em-
plearse en estos casos anticuerpos como calponina, o
cadenas pesadas de miosina de músculo liso, para evi-
denciar presencia o ausencia de células mioepiteliales.
El carcinoma microinvasor es raro (representa me-
nos de 1% de los casos) y, como ya se mencionó, ocurre
en la mayoría de los casos asociado con un carcinoma
intraductal extenso y de tipo comedociano, por lo que
no guarda características clínicas específicas, sino las
que corresponden a un CDIS extenso asociado con mi-
crocalcificaciones.
Conducta biológica y tratamiento
La incidencia de metástasis ganglionares en el carci-
noma microinvasor es muy baja. Algunos estudios no
han encontrado evidencia de metástasis en ganglios lin-
fáticos en carcinomas con focos únicos de invasión me-
nores de 1 mm, aunque otros autores han descrito 5 a
20% de metástasis en estos casos. Sin embargo, es difí-
cil establecer con certeza la conducta biológica del car-
cinoma microinvasor, ya que por un lado es raro y por
el otro se han utilizado diversos criterios en su diagnós-
tico.
En la práctica cotidiana resulta difícil submitir todo
el tejido resecado por un carcinoma intraductal extenso
para su estudio, por lo que resulta posible pensar que en
tales casos tal vez ya existan focos de microinvasión que
serán pasados por alto; por este motivo será apropiado
realizar el estudio del ganglio centinela en pacientes con
CDIS extenso microinvasión o sin ella.
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566 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 55)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Receptores hormonales. Determinación
por inmunohistoquímica en el cáncer
de glándula mamaria
Sergio Piña Oviedo, Carlos Ortiz Hidalgo
INTRODUCCIÓN
El 15 de junio de 1895, en el Glasgow Cancer Center,
en Escocia, George Thomas Beatson (1848–1933) rea-
lizó una ooforectomía bilateral a una mujer de 33 años
de edad con carcinoma mamario izquierdo cuyo tumor
había sufrido regresión completa, además de que la pa-
ciente sobrevivió por cuatro años más. Unos meses des-
pués Beatson informó de éste y de dos casos más en los
fascículos de la revista Lancet del 11 y el 18 de julio de
1896, respectivamente. Beatson sugirió el posible efec-
to hormonal en el crecimiento de este tumor, que produ-
cía “...degeneración grasa de las células malignas...”1,2
Históricamente, a la ovariectomía en casos de carcino-
ma mamario intratable se la ha llamado “operación de
Beatson”. No fue sino hasta después la década de 1960,
con la identificación de los receptores estrogénicos por
Jensen y col.,3 y casi simultáneamente por Gorski y
col.,4 cuando se demostró la relación entre los tumores
mamarios y la terapia endocrina. Hoy es común el uso
de medicamentos como el modulador selectivo de re-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ceptores de estrógenos, tamoxifeno, y de progestinas,
como el acetato de megestrol, en el tratamiento de algu-
nas pacientes con cáncer mamario.5 De aquí la impor-
tancia del conocimiento de la biología de los receptores
hormonales y su interacción en el carcinoma de la glán-
dula mamaria.6
En el crecimiento y diferenciación normal del tejido
mamario intervienen hormonas esteroideas, péptidos
hormonales y factores de crecimiento (cuadro 56–1).7
Las hormonas esteroideas estimulan la liberación de va-
rios factores de crecimiento en células de carcinoma
567
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 56
mamario cultivadas in vivo y se ha podido establecer
una correlación entre el estímulo hormonal esteroideo
y la regulación de la expresión de factores de crecimien-
to (vide infra).6–8 Durante el crecimiento normal de la
glándula mamaria, el desarrollo de la estructura lobulo-
alveolar está bajo la influencia de varias hormonas, en-
tre ellas la prolactina, la hormona del crecimiento y los
glucocorticoides.9 Los estrógenos (E2) inducen el cre-
cimiento de conductos y la progesterona, la diferencia-
ción lobuloalveolar. Estas mismas hormonas estimulan
en algunos casos el crecimiento y desarrollo de lesiones
premalignas hiperproliferativas y algunos tipos de car-
cinoma mamario.6,9,10 Los E2 posiblemente actúen
como molécula promotora de tumores al aumentar la
probabilidad de adquirir cambios genéticos que ocasio-
Cuadro 56–1. Principales factores
de crecimiento que estimulan y mantienen
el crecimiento del tejido mamario normal
y favorecen la progresión del carcinoma
de glándula mamaria
S Factor de crecimiento parecido a la insulina tipo–1
(IGF–1)
S Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
S Factor de crecimiento con unión a heparina (HB–EGF)
S Heregulina ¿? (interacción con cerb–B2 o HER–2–
neu–, cerb–B3 y 4)
S Factor de crecimiento transformante alfa (TGF–a) y
beta (TGF–b)
S Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
S Factor de crecimiento fibroblástico (FGF)
S Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF,
vasos sanguíneos y metástasis)
568 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nen regulación aberrante del crecimiento de células epi-
teliales.6 El principio de la terapia adyuvante es blo-
quear los receptores hormonales del carcinoma con mo-
duladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM,
por sus siglas en inglés) como el tamoxifeno, para evitar
el estímulo para el crecimiento tumoral.5,11 El tamoxi-
feno se une a los receptores de estrógenos (RE) y forma
un complejo RE–tamoxifeno–DNA que inhibe la mo-
dulación de la transcripción, evitando así la producción
de factores de crecimiento.11,12
Los E2 inducen la expresión de los receptores de pro-
gesterona (RP); sin embargo, los niveles de progestero-
na en el carcinoma de glándula mamaria no han sido
bien documentados, por lo que la mayor parte de los es-
tudios de receptores hormonales se han enfocado en los
E2.13 Sin embargo, en un análisis retrospectivo de las
dos bases de datos más grandes de pacientes con cáncer
de mama temprano y terapia endocrina se informó que
la positividad a RP agrega valor predictivo a la positivi-
dad a RE;14 también se ha informado de la mejoría signi-
ficativa en la sobrevida total de las pacientes.
Se ha demostrado que cerca de dos tercios de los tu-
mores mamarios expresan altas concentraciones de RE
y que la expresión de éstos está relacionada con el tipo
histológico del carcinoma. Así, tumores con grados his-
tológicos bajos presentan RE positivos, mientras que
tumores histológicamente poco diferenciados son a me-
nudo RE negativos.15
La detección por marcación inmunohistoquímica
(IHQ) para evaluar RE y RP ha probado en los últimos
años ser un método altamente específico y sensible y
tiene una alta correlación con los resultados obtenidos
por el método de carbón–dextrán.16,17 La ventaja de la
IHQ sobre el método de carbón–dextrán es que elimina
los posibles falsos negativos como resultado del efecto
de dilución en los casos en donde la celularidad del tu-
mor es escasa, o los falsos positivos dados por contami-
nación con tejido no neoplásico positivo a RE16–19(vide
infra).
BIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES
HORMONALES
La acción de los E2 (17b–estradiol) es mediada por los
receptores respectivos, que son proteínas nucleares fos-
foriladas para ligandos hidrofóbicos pequeños que se
unen al DNA. Esta familia, con aproximadamente 70
miembros, incluye a otros receptores para hormonas es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 56)
teroideas (progesterona, testosterona, corticoides), re-
ceptores para hormona tiroidea, vitamina D, ácido reti-
noico y un grupo de receptores llamados “huérfanos”
cuyos ligandos aún no se conocen y que parecen regular
el metabolismo de lípidos y carbohidratos.20 Todos es-
tos receptores son factores de transcripción con capaci-
dad de unión a secuencias específicas del DNA, cuya
actividad está regulada alostéricamente por la unión de
la hormona correspondiente.20–22
El primer receptor de estrógenos, conocido actual-
mente como RE–a, fue descubierto en la década de
1960 por los grupos de Jensen y Gorski, cada uno de ma-
nera independiente,3,4 y posteriormente en el Instituto
Karolinska se aisló el segundo RE, conocido como
RE–b.21 El gen del RE–a está localizado en la región
q25.1 del brazo corto del cromosoma 6, y el del RE–b,
en la banda q22–24 del cromosoma 14.23 Ambos tipos
de receptores, RE–a y RE–b, se unen al mismo sitio de
respuesta en el DNA y tienen características de unión
similares aunque no idénticas (vide infra). Para finali-
dad clínica, sólo los RE–a son los que se miden.24
Interesante resulta el hecho de saber que el gen del
receptor está cerca de uno de los genes asociados con la
enfermedad de Alzheimer. Curiosamente, los pacientes
con terapia estrogénica de reemplazo reducen el riesgo
de padecer enfermedad de Alzheimer. A su vez, se han
documentado niveles bajos de E2 y factor neural deriva-
do del cerebro (BDNF) en pacientes con algunas enfer-
medades neurodegenerativas.25 Sin embargo, a la fecha
existen resultados contradictorios entre la relación de
los E2, los RE y la enfermedad de Alzheimer.
Mecanismo de acción de E2 (figura 56–1)
Los E2 se difunden a través de la membrana celular y se
unen a RE formando complejos RE–E2.6,7,12 Dos com-
plejos RE–E2 se dimerizan formando homodímeros
RE–E2,7,12,26 de los cuales unos permanecen en el cito-
plasma y otros dentro del núcleo. Los complejos RE–E2
nucleares pueden unirse con moléculas coactivadoras
(o cosupresoras) y funcionar como factores de transcrip-
ción en regiones específicas del DNA conocidas como
elementos responsivos de estrógenos (ERE) (secuencia
consenso 5’–GGTCANNNTGACCT–3’).22,26 El inicio
de la transcripción aumenta la producción de los proto-
oncogenes c–myc, c–fos y c–jun, que se encargan de
regular la replicación celular.22 Además de la transcrip-
ción de estos protooncogenes, se producen RNA–men-
sajeros que salen del núcleo hacia el citoplasma y codi-
fican para la producción de factores de crecimiento,
como el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el
 Receptores hormonales. Determinación por inmunohistoquímica en el cáncer de glándula mamaria 569

PUH
E2

¿RE de membrana?
Receptor de
estrógeno IGF–1R
Tamoxifeno EGF–R
Estimulación
autocrina/paracrina
Complejo RE–E2 * Ras
Tamoxifeno citoplásmico
MAP–K,
Complejo RE–E2 ERK 1/2
citoplásmico
Complejo RE–E2
nuclear Proliferación celular
Inhibición de la apoptosis
c–myc, c–jun
c–fos
IGF1, EGF
Carcinoma

Receptores de
progesterona
ERE RNAm

Figura 56–1. Esquema de la acción de estrógenos en la célula de los conductos mamarios (ver texto). PUH: proteína de unión
de hormonas esteroideas; E2: 17b–estradiol; complejo RE–E2: complejo receptor de estrógenos–estradiol; ERE: elemento res-
ponsivo de estrógenos; MAP–K: familia de MAP–cinasas. Al unirse a E2, los RE cambian su conformación tridimensional y se
liberan de factores inhibidores que los retienen, como las proteínas hsp70 y hsp90 (no esquematizadas). Por otra parte, los RE
pueden ser activados por un mecanismo dependiente de MAP–K (independiente de E2) por medio de la fosforilación en ciertos
aminoácidos específicos; de igual modo, los complejos RE–E2 citoplásmicos pueden activar la vía de MAP–K de forma indepen-
diente de la activación mediada por Ras (asterisco).

factor de crecimiento parecido a la insulina tipo–1
(IGF–1), que cursan a través del retículo endoplásmico
rugoso y el aparato de Golgi y son secretados al exterior
de la célula, donde pueden reconocer a su receptor de
manera autocrina o paracrina (EGF–R, IGF–1R).7,8
Este mecanismo tiene efectos en el crecimiento, prolife-
ración y diferenciación celular principalmente por
medio de la vía de Ras/Raf/MAP–cinasas27 y, en algu-
nos casos, induce a la transformación neoplásica de las
células epiteliales mamarias.6,21 A su vez, los receptores
de progesterona (RP) son sintetizados por ribosomas li-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por otra parte, los complejos RE–E2 citoplásmicos
parecen seguir dos caminos:
1. Pueden ingresar en las mitocondrias y estimular la
síntesis de proteínas mitocondriales que tienen
efectos antiapoptósicos y que además favorecen la
replicación celular.6
2. Parecen anclarse a la membrana celular gracias a
su unión con otras proteínas transmembranales
(¿receptores con uniones para RE?) o bien por su
inclusión directa en la bicapa lipídica.7

bres en el citoplasma, representan algunas de las proteí-

nas inducidas por la activación de RE e intervienen en
procesos metabólicos celulares.13 Estos receptores exis-
ten en dos isoformas, RP–A y RP–B, que son productos
de un mismo gen, bajo el control de promotores diferen-
tes. La diferencia estructural principal es que los RP–A
no contienen los primeros 164 aminoácidos de la región
aminoterminal que sí están contenidos en los RP–B.
Ambas formas se unen a progestinas e interaccionan
con los elementos responsivos correspondientes en el
DNA. Los RP–B funcionan como activadores, mientras
que los RP–A actúan como inhibidores de la transcrip-
ción nuclear en la mayoría de las células.13
Una vez anclados a la membrana estimulan mecanis-
mos de señalización con otros receptores transmembra-
nales, como el EGF–R o el IGF–1R.6,7 Es interesante
que los complejos RE–E2 citoplásmicos también pue-
dan activar el complejo de MAP–cinasas de manera in-
dependiente de su activación por Ras, y la activación de
esta última vía puede activar a los RE de forma indepen-
diente de su unión con E2,6,7,13,28 mecanismo mediado
por la fosforilación de aminoácidos específicos en el RE
(como serina y tirosina, entre otros).7,29,30
El tamoxifeno es un SERM muy eficaz en el trata-
miento de pacientes que presentan RE y RP positivos,

ERRNVPHGLFRVRUJ
570 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
evidenciados por medio de la IHQ. Este compuesto fun-
ciona como antagonista cuando se une a RE–b y como
agonista parcial cuando se une a RE–a, y es un anties-
trógeno potente en tejido mamario.5,11,12 Tomando en
consideración la función normal del E2 y su interacción
con los RE en el núcleo al utilizar este tipo de medica-
mento, la conformación de los complejos RE–E2 está
alterada y por lo tanto no se promueve la activación del
DNA y la concomitante producción de factores de cre-
cimiento.12 Los SERM reducen la síntesis de DNA/
RNA y disminuyen la actividad de diversas enzimas
como la DNA–polimerasa y la aspartato–transcarboxi-
lasa.5,11,12 Además, disminuyen la proliferación celular
al detener a la célula en la fase G1 del ciclo celular y blo-
quean el efecto proliferativo del EGF, que es un potente
mitógeno.11
Sin embargo, como ya se mencionó, la activación de
RE de manera independiente de su unión con E2 podría
explicar el porqué de la resistencia al tamoxifeno que
presentan algunas pacientes con cáncer de mama cuyos
tumores expresan RE. Esto último ha creado interés en
el estudio de otras proteínas (EGF–R e IGF–1R) como
factores pronóstico y predictivos potenciales.7,8,13
DETERMINACIÓN DE
RECEPTORES HORMONALES
Los RE pueden ser determinados por diversos métodos;
los dos más empleados son el análisis bioquímico con
carbón–dextrán y la IHQ.31–35
Con el método de carbón–dextrán se procede a ex-
traer proteínas del tumor mamario que son mezcladas
con la hormona radiactiva para que ésta se una a recep-
tores no ocupados. La hormona libre se elimina con car-
bón cubierto de dextrán y por gradiente de densidad de
sucrosa, y luego se cuantifica la radiactividad remanen-
te, lo que refleja el contenido de receptores. Este método
requiere una cantidad relativamente grande de tumor
(de 200 mg a 1 g). Si el tumor es menor de 2 cm, la eva-
luación es poco exacta. Para emplear este método, la
biopsia de tejido mamario debe congelarse de inmedia-
to a –70 _C en nitrógeno líquido (pues los receptores
hormonales son lábiles al calor) y procesarse en unas
cuantas horas después de la toma. Como el método de
carbón–dextrán mide sólo receptores no ocupados por
la hormona, una concentración elevada de E2 endóge-
nos (p. ej., administrados para controlar los síntomas
menopáusicos) puede interferir con la medición, dando
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 56)
falsos negativos. Este método puede también dar falsos
positivos cuando un receptor tiene un dominio intacto
de unión para la hormona, pero no tiene la capacidad de
fijar el DNA o de activar la transcripción.
El otro método de detección de receptores hormona-
les es la IHQ en tejido fijado en formol.31–36 Esta técnica
ha ayudado a detectar los receptores hormonales por vi-
sualización directa, por lo que es más objetiva que los
métodos bioquímicos. La ventaja de usar IHQ es que
esta técnica puede usarse con muestras pequeñas inclui-
das en parafina, por lo que se hace correlación objetiva
con la morfología del tumor18,19,37 (figura 56–2). Exis-
ten diversos estudios que han encontrado correlación
estrecha entre el método bioquímico del carbón–dex-
trán y la determinación de receptores hormonales por
IHQ.33,35,38
Numerosos estudios han validado el significado pro-
nóstico de la detección de RE por medio de
IHQ;32,34,36,39 la mayoría han demostrado beneficio clí-
nico asociado a positividad de RE.34,36,38,39 Sin em-
bargo, existen algunos pormenores técnicos en la deter-
minación de RE. Los estudios publicados han utilizado
diferentes tipos de anticuerpos con sensibilidad discre-
pante, empleados en tejidos diversos y adoptando en
ocasiones métodos arbitrarios para medir e interpretar
los resultados. En numerosos estudios, la clona de anti-
cuerpo 1D5 ha demostrado tener altas sensibilidad y es-
pecificidad.39 Sin embargo, la nueva clona de anticuer-
po SP1 ha demostrado poseer 8% más de sensibilidad
respecto a la clona 1D5.40 Sólo la utilidad práctica y la
Figura 56–2. Inmunohistoquímica con antirreceptor de
estrógenos (clona 1D5) en carcinoma de conductos mama-
rios (positividad > 90%). El patrón de inmunomarcación es
nuclear y se aprecia con mejor detalle en el recuadro (pero-
xidasa/DAKO).
 Receptores hormonales. Determinación por inmunohistoquímica en el cáncer de glándula mamaria 571

Cuadro 56–2. Inmunohistoquímica para detección de receptores hormonales (metodología)

1. Tejido fijado en formol amortiguado a 10% pH 7.0
2. Se realizan cortes de 2 mm, se calientan en un horno a 60 _C durante 30 min como mínimo. Desparafinar en dos pasos
de xilol, dos pasos de alcohol absoluto y dos pasos de alcohol de 96 _C. Hidratar en agua corriente, seguido de dos
baños de agua destilada
3. Se introduce un recipiente con solución TrilogyR en baño de flotación a 95 _C por 40 min
4. Se deja enfriar por 15 min pasando las laminillas a este recipiente (TrilogyR)
5. Lavar con buffer de fosfatos pH 7.6 (PBS) por 5 min
6. Se aplica bloqueo de peroxidasa endógena (H2O2 a 3% en metanol) seguido de suero bloqueador por 10 min, respectiva-
mente
7. El anticuerpo primario se aplica incubándose durante 30 min a temperatura ambiente, se lava y se aplica el anticuerpo
secundario biotinilado, seguido del complejo avidina–biotina, incubándose por 10 min a temperatura ambiente en cámara
húmeda
8. Lavar con PBS durante 5 min
9. El revelado se realiza con diaminobencidina durante 5 min
10. Lavar con PBS durante 5 min
11. Se contrasta con hematoxilina de Meyer
12. La positividad es nuclear
* Metodología utilizada en el laboratorio de Patología Quirúrgica del Centro Médico ABC.

validez técnica y clínica de esta nueva clona permitirán
conocer si se convertirá o no en el nuevo control de IHQ
para la detección de RE.
La recuperación antigénica en estos casos es impres-
cindible, pero en ocasiones no se conocen el tiempo y
la temperatura de fijación, el fijador utilizado y su con-
centración. La utilización del citrato de sodio a 0.1 mo-
lar con pH 6.0 no es lo suficientemente sensible para
todos los casos. Existen diversos “recuperadores anti-
génicos” que han resultado ser mejores que el citrato de
sodio puro. Ejemplos de esto son DeclereR y TrilogyR
(Cell Marque), TargetR (DAKO) y Antigen RetrievalR
(BioGenex) (cuadro 56–2).
La importancia de unificar las interpretaciones de los
resultados inmunohistoquímicos y relacionarlos con el
curso clínico ha sido demostrada en un estudio de cerca
de 800 pacientes con carcinoma mamario que han reci-
bido tamoxifeno.38 En este estudio, pacientes con posi-
tividad débil para RE (entre 1 y 10% de las células de
la población total del tumor) tuvieron mejor sobrevida
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad nuclear, haciendo a un lado la subjetividad del
interpretador e informando los resultados por medio de
histogramas.43 De esta manera el resultado es más obje-
tivo y preciso. Se recomienda que la positividad para
RE y RP sea calificada estimando el porcentaje de nú-
cleos positivos y debe considerarse así cuando los RE
sean > 5% y los RP > 10% del total de las células tumo-
rales. La reproductibilidad intraobservador e interob-
servador de este método ha llegado a ser mayor de
90%.8 En caso de no emplearse el método anterior y sólo
contar con IHQ, debe considerarse positividad a RE
cuando sean mayores o iguales al 10% del total de célu-
las tumorales, pues esto brinda un importante valor pre-
dictivo. Por otra parte, deberá considerarse un tumor
como “limítrofe” cuando la positividad a RE sea entre
1 y 10%; sin embargo, no hay consenso sobre si los pa-
cientes con resultados “limítrofes” reciben algún bene-
ficio con la terapia adyuvante.44 Es importante señalar
que gracias al descubrimiento de nuevas vías de señali-
zación intracelulares que llevan a cabo los RE (mencio-

que aquellas pacientes con RE negativos.38 La mayoría
de los laboratorios que interpretan RE han definido, ar-
bitrariamente, que sólo se consideran resultados positi-
vos cuando hay reactividad nuclear mayor de 10 a 20%
de células neoplásicas. Con estos parámetros se niega a
pacientes con positividad menor de 10% el beneficio de
la terapia hormonal, al clasificar a estos tumores falsa-
mente como “RE negativos”.33 Es posible que la solu-
ción a este problema sea la cuantificación de los resulta-
dos. Mediante el desarrollo de análisis celular por
computadora (análisis de imagen) se han podido cuanti-
ficar y localizar en forma objetiva los receptores hormo-
nales41,42 y determinar en forma cuantitativa la reactivi-
nadas arriba) es probable que en el futuro la inmuno-
marcación citoplásmica o membranal de RE se
convierta también en un importante factor pronóstico y
predictivo.13
Knight y col. fueron los primeros en determinar que
los pacientes con RE negativos tenían mayor frecuencia
de recurrencias, sin importar edad, tamaño del tumor y
positividad o negatividad de metástasis a ganglios linfá-
ticos.45
En diversos estudios se ha demostrado que la positi-
vidad de RE se relaciona con mayor sobrevida y los pa-
cientes con RE negativos presentan mayor número de
recurrencias y sobrevida más corta.46,47

ERRNVPHGLFRVRUJ
572 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 56–3. Receptores hormonales como factor pronóstico de respuesta al tratamiento
Receptores de estrógenos Receptores de progesterona
+ +
+ +/–
+ –
– +
– –
Modificado de: Aziz DC: Use and interpretation of tests in oncology. 2ª ed. 1994.
En general, la terapia adyuvante es mucho más efec-
tiva en pacientes que tienen niveles altos de RE y
RP.13,46–48 La respuesta en pacientes con metástasis es de
10% con RE negativos, de 50% con RE positivos y de
75% en pacientes con ambos receptores hormonales po-
sitivos (cuadro 56–3). Cabe señalar también que en un
estudio de 37 000 mujeres con cáncer de mama, el uso de
tamoxifeno disminuyó el riesgo de recurrencia y mortali-
dad en 47 y 26%, respectivamente, en las pacientes con
tumores RE positivos, y no se obtuvieron beneficios en
casos con RE negativos.49
Por último, resultan interesantes los casos de carci-
noma mamario con RE positivos y RP negativos. Este
subtipo de tumores pudiera no significar la falta de acti-
vidad de RE, sino más bien una interacción incrementada
entre RE y mecanismos de señalización de otros factores
de crecimiento (EGF, HER–2/neu, IGF–1R) que pueden
disminuir la expresión de RP y que además favorecen la
resistencia al tratamiento con SERM.13
CONCLUSIÓN
Las pacientes con carcinoma mamario reciben, además
de cirugía, quimioterapia y terapia hormonal. La deci-
sión de administrar terapia hormonal adyuvante está ba-
sada en las características pronósticas y predictivas de
la paciente y su tumor.46,47
Los marcadores pronósticos y predictivos se utilizan
para obtener información sobre el posible comporta-
miento tumoral. Mientras que los factores predictivos
se usan para seleccionar prospectivamente la respuesta
o resistencia a un tratamiento específico, los factores
pronóstico dan información sobre la evolución tumoral
independientemente de la utilización de terapia sisté-
mica.
Los RE y los RP tienen tanto utilidad pronóstica
como predictiva. Por ejemplo, los RE no sólo predicen
la respuesta a la terapia endocrina, sino que también se
correlacionan con buen pronóstico en cáncer mamario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 56)
Porcentaje de respuesta al tratamiento
75%
50%
35%
25%
10%
En 1999 un grupo multidisciplinario auspiciado por
el Colegio Americano de Patólogos clasificó los facto-
res pronóstico y predictivos en tres categorías de acuer-
do con su validez:8,50
S Categoría I (factores bien sustentados en la litera-
tura): tamaño tumoral, ganglios linfáticos con o
sin metástasis (TNM), grado y tipo histológico,
número de mitosis y positividad o negatividad a
los receptores hormonales.
S Categoría II (factores extensamente estudiados y
probados en estudios clínicos): HER–2/neu, pro-
teína p53, invasión a vasos linfáticos e índice de
proliferación (medido por Ki–67).
S Categoría III (factores que no llenan criterios de
las categorías I y II): ploidía, catepsina–D y mar-
cadores de angiogénesis (VEGF, CD31).
De esta forma se considera que los receptores hormona-
les son los únicos factores pronóstico y predictivos con
utilidad comprobada para seleccionar a pacientes que
probablemente responderán a la quimioterapia endo-
crina.
La expresión de RE y RP en el carcinoma de la glán-
dula mamaria predice bajo riesgo de recaída, mejor so-
brevida y facilita la identificación de grupos de tumores
con capacidad de respuesta a terapia endocrina adyu-
vante.46–49
Además, la presencia de RE parece estar relacionada
con la fisiopatología de los carcinomas mamarios; los
carcinomas en pacientes posmenopáusicas son por lo
general RE positivos, tienen un mejor pronóstico y pue-
den responder al manejo hormonal, mientras que los
carcinomas en mujeres jóvenes (< 35 años de edad) sue-
len ser RE negativos, lo que indica mal pronósti-
co.37,39,46,47
La determinación de RE por medio de IHQ y su cuan-
tificación mediante el uso de análisis de imagen (análi-
sis celular por computadora) quizá ayuden a determinar
con mayor sensibilidad la positividad y negatividad en
tumores mamarios.
Para la detección de RNAm de RE mutantes pueden
utilizarse técnicas moleculares como la reacción en ca-
 Receptores hormonales. Determinación por inmunohistoquímica en el cáncer de glándula mamaria
dena de la polimerasa (PCR), y por lo tanto, como pre-
dictoras en la respuesta al tratamiento. En la actualidad
se está experimentando con técnicas de PCR en tiempo
real (RT–PCR) y con microarreglos dirigidos para in-
tentar predecir la respuesta a tratamiento, pero de forma
individual para cada paciente.51
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ERRNVPHGLFRVRUJ
573
El desarrollo de ligandos específicos para los RE–a
y los RE–b está en pruebas experimentales, lo que po-
tencialmente abrirá nuevas posibilidades en el estudio
de mecanismos de acción y de tratamiento, tanto en car-
cinoma mamario como en síntomas de mujeres posme-
nopáusicas.21,51,52
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Las cuatro dimensiones en
la patología mamaria moderna
Tibot Tot
INTRODUCCIÓN. PRIMERA DIMENSIÓN
El paradigma clásico que se basa en que “el carcinoma
mamario es una enfermedad sistémica desde su inicio”1
influyó en generaciones de médicos que diagnosticaron
y trataron esta enfermedad tan frecuente. Si bien algu-
nos estudios modernos para los que se utilizaron méto-
dos moleculares respaldaron esta teoría al encontrar cé-
lulas cancerosas en la sangre o en la médula espinal de
las pacientes en sus primeros estadios de la enferme-
dad,2 lo acertado de este paradigma y la importancia de
tales descubrimientos han sido cuestionados en forma
repetida, luego de que los primeros resultados de los
exámenes selectivos de detección mamográfica fueran
publicados.3 La detención del desarrollo del cáncer en
una etapa más temprana de su historia natural daba
como consecuencia una reducción de la mortalidad es-
pecífica de la enfermedad, demostrándose así que el
cáncer mamario es una enfermedad local desde sus ini-
cios, que puede convertirse en sistémica durante el cur-
so de su avance.3,4 Este nuevo paradigma coincide con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el enfoque del cáncer de mama como una enfermedad
primariamente quirúrgica, en contraste con el paradig-
ma clásico que postulaba la necesidad de un tratamiento
sistémico en cada caso.
El verdadero paradigma actual define el cáncer de
mama como una enfermedad heterogénea y progresiva,
que con frecuencia es multifocal y extensiva.4,5 Los es-
tudios con un largo periodo de seguimiento demostra-
ron que las recurrencias locales de cáncer de mama pue-
den aparecer al cabo de un largo periodo de varios años,
incluso décadas.6 Las recurrencias se observan con ma-
575
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 57
yor frecuencia en la zona circundante del tumor o en los
tumores previamente escindidos, y la mayor parte de las
recurrencias locales están genéticamente (clonalmente)
relacionadas con el cáncer inicial.7 Además de estructu-
ras atípicas y tumores malignos no invasivos se han en-
contrado alteraciones genéticas similares a las que se
observan en el cáncer invasivo en tejido mamario histo-
lógicamente normal y en el de aspecto benigno.8,9 Estas
contradicciones han llevado a la conclusión de que, una
vez más, es necesario un nuevo paradigma sobre la neo-
plasia, que refleje los conocimientos actuales y la com-
prensión de la carcinogénesis mamaria.7
Durante las últimas décadas, la detección mamográ-
fica ha transformado el panorama de los carcinomas
mamarios al detectar pequeños tumores invasivos en
mujeres asintomáticas y también lesiones malignas en
estadio no invasivo.10,11 Dentro de las circunstancias de
una eliminación quirúrgica adecuada de las lesiones, mé-
todos especialmente adaptados de manejo histopatoló-
gico12 y una correlación sistemática mamográfica–pato-
lógica, esto ofreció la oportunidad de estudiar el
carcinoma mamario en los estadios más tempranos de
su historia natural. Este enfoque, apoyado por los ha-
llazgos de métodos de imagen modernos recientemente
desarrollados, proporcionó una evidencia creciente de
la distribución lobular de las lesiones en los casos multi-
focales de carcinoma mamario y representó el antece-
dente necesario para la teoría del lóbulo enfermo, al
postular que la transformación maligna en el carcinoma
mamario se ve restringida a las estructuras de un solo ló-
bulo enfermo en la mama.13,14 Esto indica a su vez la po-
sibilidad de que el lóbulo enfermo esté mal constituido
desde su inicio en la etapa temprana de su desarrollo
embrionario, lo cual implica que acarrea una cierta ines-
576 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tabilidad genética que daría como consecuencia un in-
cremento de la sensibilidad del genoma de las células
(determinadas células epiteliales o células madre inacti-
vas), dentro del lóbulo enfermo, a estímulos nocivos en-
dógenos y exógenos.
El diagnóstico morfológico del carcinoma mamario
refleja siempre el verdadero estado de transformación
maligna en el interior del lóbulo enfermo, en el momen-
to de la percepción. La prolongación del tiempo de evo-
lución del proceso neoplásico puede conducir al desa-
rrollo de nuevos focos tumorales y al crecimiento de los
focos ya existentes. Así, la morfología del carcinoma
mamario está claramente relacionada con el tiempo:
con el periodo anterior de la historia natural del tumor
en el momento de su detección e intervención. Dado que
la transformación maligna de las células en el interior
del lóbulo enfermo puede ser asíncrona, la morfología
de un cáncer depende de un momento biológico oportu-
no (timing) y complejo en esta transformación.
En el presente capítulo se intenta presentar dos hipó-
tesis interrelacionadas —la teoría del lóbulo enfermo y
la teoría del timing biológico—, al mismo tiempo que
definir los patrones morfológicos más usuales del carci-
noma mamario in situ, como resultado de una compleja
interrelación entre el sitio y el tiempo de transformación
maligna. Al considerar el carcinoma mamario como un
complejo proceso a lo largo de la vida, cuyo comienzo
se remonta a la vida embrionaria y está reducido (al me-
nos, en su inicio) a un solo lóbulo mamario, intenta ini-
ciar un nuevo cambio de paradigma, necesario para la
adecuada incorporación de los nuevos resultados gené-
ticos y de tecnología de imagen al cuerpo de conoci-
miento existente en este importante campo.
DOS DIMENSIONES
Los estudios clásicos de la totalidad del órgano demos-
traron desde hace tiempo que la mayoría de los carcino-
mas mamarios in situ e invasivos son multifocales, mul-
ticéntricos o difusos.15 Los tumores in situ e invasivos
varían en cuanto a su extensión y distribución dentro de
la mama.16,17 Se han descrito tres patrones diferentes de
crecimiento de carcinoma ductal in situ (CDIS) (micro-
focal, difuso y formador de tumor),18 de los cuales el di-
fuso y de alto grado es de pronóstico desfavorable.19
Las imágenes mamográficas y las histológicas tradi-
cionales son bidimensionales. Si bien la obtención de
mamogramas en distintas proyecciones facilita el pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 57)
ceso mental de la reconstrucción tridimensional, las
imágenes en sí mismas carecen de tercera dimensión.
La técnica tradicional utilizada de manera rutinaria en
la mayoría de los laboratorios de patología mamaria en
la actualidad no proporciona interpretación tridimen-
sional y no permite la repetición de los resultados de los
estudios del órgano completo en la mayoría de los casos.
El examen de muestras pequeñas, seleccionadas y frag-
mentadas de tejido limita la oportunidad de apreciar los
patrones del parénquima mamario normal y los proce-
sos patológicos en su interior. Los inconvenientes de
utilizar pequeños bloques de tejido se vuelven aún más
limitantes cuando es preciso tomar en cuenta la correla-
ción histológica–mamográfica, ya que el mamograma
representa una buena perspectiva acumulativo–bidi-
mensional de todas las lesiones en el interior de la
mama. En el laboratorio del autor la rutina de diagnósti-
co está especialmente adaptada para el manejo de mues-
tras de cuadrantectomía (“sectorresección”), el método
quirúrgico de elección que se utiliza en la cirugía con-
servadora escandinava. Este método de secciones histo-
lógicas de gran tamaño (de hasta 10 x 8 cm) (figura
57–1) proporciona la porción de tejido contiguo necesa-
ria para un análisis adecuado de la extensión y distribu-
ción de todas las lesiones pertenecientes a un carcinoma
mamario, además de que representa un antecedente
ideal para una correlación radiopatológica detallada y
sistemática.12,20 Entre otras ventajas del uso de la técni-
ca de histología de una porción grande, en el diagnóstico
Figura 57–1. Sección histológica grande bidimensional que
ilustra un carcinoma mamario ductal in situ e invasivo.
 Las cuatro dimensiones en la patología mamaria moderna 577

de enfermedades de la mama se cuentan la medición

confiable y reproducible del tamaño del tumor, la detec-
ción de focos adicionales in situ e invasivos que no son
visualizados en el mamograma y una mejor determina-
ción de los márgenes.21 Si bien este método requiere un
tiempo más prolongado en comparación con la técnica
tradicional de la histología de bloque pequeño, sus ven-
tajas compensan este inconveniente.

TRES DIMENSIONES

El esclarecimiento de la anatomía mamaria y los cam-

bios patológicos pueden facilitarse considerablemente
por medio del examen de una muestra histológica de
una mayor longitud, anchura y profundidad. La manera
Figura 57–3. Imagen tridimensional con cáncer ductal in
tradicional del examen microscópico de las muestras
situ con compromiso de tres UTDL independientes (dentro
mamarias comprende únicamente el tejido contenido de los círculos), sin compromiso de conductos (CDIS multi-
dentro de rebanadas de un grosor de 3 a 5 micrones. Aun focal).
si se obtienen a partir de un gran bloque parafinado, re-
presentan una muestra extremadamente limitada. Una
muestra grande de tejido contiguo incrustada en estos cual representa una eficaz herramienta didáctica y de
bloques parafinados representa; sin embargo, una fuen- comunicación para todos los médicos que tienen que ver
te ideal para preparar rebanadas de tejido de 800 a 1 000 con las enfermedades de la mama.22,23 El principal valor
micrones (figura 57–2). Después de la desparafinación, de esta técnica consiste en salvar la distancia que existe
clarificación y tinción, estas rebanadas gruesas son al- entre la imagen mamográfica de baja resolución y la
macenadas en metilsalicilato. La visualización de este imagen de histopatología de alta resolución. Por lo que
tejido mamario preparado de este modo a través de un
microscopio estereoscópico proporciona una perspecti-
va tridimensional de las estructuras mamarias normales
y patológicas, y con frecuencia se designa con el nom-
bre de histología en 3D (técnica de sección gruesa), lo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 57–2. Sección gruesa, grande, “tridimensional”, que Figura 57–4. Imagen tridimensional con carcinoma ductal
ilustra un carcinoma mamario mucinoso rodeado de tejido in situ con compromiso de lobulillos, así como de conductos
mamario normal involucionado. en el área marcada (CDIS difuso).

ERRNVPHGLFRVRUJ
578 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 57–5. Imagen bidimensional de gran sección (deta-
lle de la figura 57–1) que ilustra un carcinoma ductal in situ
con compromiso de conductos sin afectar las UTDL (CDIS
difuso).
el uso de la técnica de histología de sección grande, en
combinación con el método microscópico en 3D, pro-
porciona el mejor medio de que se dispone en la actuali-
dad para comprender las estructuras visualizadas en el
mamograma.20,24
El estudio de la morfología tridimensional del tejido
mamario normal y el patológicamente alterado a través
de este método puso de relieve que las estructuras del
carcinoma in situ pueden demostrarse en unidades ter-
minales ductales lobulares (UTDL), al igual que en los
conductos (figuras 57–3 a 57–5). El epitelio ductal pue-
de estar comprometido sin CDIS demostrable en las
UTDL relacionadas. El epitelio ductal puede estar com-
prometido de manera discontinua con “espacios” que
exhiban un epitelio aparentemente normal.14,25 La pre-
sencia de las estructuras de un carcinoma in situ en una
UTDL conduce a un agrandamiento considerable (de
hasta 20 mm), así como a la distorsión de esta estructu-
ra. La UTDL agrandada casi siempre se percibe como
una estructura redonda (esférica) u oval bien definida.
Con frecuencia hay diversas UTDL distantes que con-
tienen estructuras de carcinoma in situ, consideradas
como lesiones multifocales independientes, bien defini-
das. El compromiso de los conductos más grandes pue-
de llevar a su dilatación, pero el largo árbol ramificado
del sistema ductal comprometido se percibe más como
una red difusa de tubos que como una estructura inde-
pendiente bien definida. Por lo tanto, las UTDL pueden
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 57)
manifestarse como una lesión unifocal, multifocal o di-
fusa (al igual que como una combinación de lesiones
multifocales y difusas), indicando así el compromiso de
una UTDL independiente o de un conglomerado de
UTDL adyacentes (CDIS unifocales), el compromiso
simultáneo o asíncrono de varias UTDL distantes
(CDIS multifocales) o el compromiso de los conductos
más grandes (CDIS difusos). Mientras que el compro-
miso de las UTDL altera estas estructuras de una mane-
ra relativamente uniforme, dilatándolas y distorsionán-
dolas de manera similar, el compromiso de los conductos
puede estar asociado o no con diversos cambios en la ar-
borización del sistema ductal. En algunos casos un nú-
mero anormalmente grande de estructuras similares a
conductos se observan en el área del carcinoma in situ,
lo cual indica que son formaciones recientes, “neogené-
ticas”, y que representan una consecuencia de la arbori-
zación patológica en el interior del lóbulo enfermo.14,19
Las secciones histológicas grandes tridimensionales,
de 1 mm de grosor, aunque más informativas que las re-
banadas histológicas de 3 a 5 micrones convencionales,
siguen representando una muestra limitada de tejido
mamario. Para obtener una imagen más realista, es posi-
ble obtener rebanadas gruesas en serie de una muestra
de tejido mamario, de manera muy similar al método
clásico de seccionamiento del órgano completo men-
cionado con anterioridad.26 Otra opción sería crear imá-
genes digitales que representaran una reconstrucción
asistida por computadora de la imagen histológica o ra-
diológica.27 La creación de imágenes virtuales tridi-
mensionales es también posible mediante la cámara de
resonancia magnética28 y otras modalidades de imagen
novedosas, las cuales representan una importante fuen-
te de conocimiento acerca del desarrollo espacial de la
lesión mamaria y su interrelación en tres dimensiones.
LA TEORÍA DEL LÓBULO ENFERMO
Con base en la experiencia de 20 años del autor y más
de 5 000 casos de cáncer mamario consecutivos, docu-
mentados y analizados de esta manera, se ha llegado
cada vez más a la convicción de que las lesiones malig-
nas manifiestan una distribución lobular en el interior
de la mama. Se defiende la hipótesis de que el CDIS y,
por consiguiente el carcinoma mamario en general, es
una enfermedad lobular, lo cual significa que los focos
tumorales in situ (y tempranamente invasivos), con fre-
cuencia múltiples, que hacen su aparición de manera si-
multánea o asíncrona quedan localizados en un solo ló-
 Las cuatro dimensiones en la patología mamaria moderna
bulo de una de las mamas (figura 57–6).14 La
transformación maligna puede tener como blanco el
proceso de lobulación en el interior del lóbulo enfermo
(dilatando ligeramente las múltiples UTDL distantes, al
igual que en la hiperplasia ductal atípica o lobular, el
carcinoma lobular in situ y el CDIS de bajo grado), ata-
car los conductos y alterar el proceso de arborización
(como en el CDIS de alto grado) o centrarse en un grupo
determinado de estructuras circunvecinas (como en al-
gunos casos de CDIS moderadamente diferenciado). El
componente invasivo del tumor, aunque en un inicio
también confinado al lóbulo enfermo, puede infiltrarse
más allá de los límites del lóbulo enfermo en los casos
más avanzados. La compleja anatomía lobular de la
mama, con sus lóbulos variables en tamaño y forma y
su compleja interrelación,27 es una de las razones obvias
de las variaciones en la extensión y distribución del
CDIS y las lesiones invasivas, y explica también el fra-
caso de la intervención quirúrgica en un número consi-
derable de casos. De acuerdo con la teoría del lóbulo en-
fermo, alrededor de una de cada 10 mujeres en los países
desarrollados nace con un solo lóbulo enfermo, el cual,
al ser más sensible a los estímulos nocivos que los de-
más lóbulos de la mama, da lugar y limita al mismo
tiempo la transformación maligna. En raras ocasiones
puede haber más de un solo lóbulo enfermo en una mis-
ma mujer, lo cual explicaría el desarrollo de cánceres
multicéntricos o bilaterales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3 7 8 9 10 11
Figura 57–6. Imagen histológica de una gran sección que
ilustra el lóbulo enfermo: carcinoma in situ con compromiso
de un área parecida a un lóbulo (marcado).
ERRNVPHGLFRVRUJ
579
El concepto más aceptado de desarrollo de cáncer
mamario —el concepto Wellings— conecta la iniciali-
zación de la transformación maligna con los cambios
ocurridos en las UTDL.22 De acuerdo con este concepto,
la mayoría de los carcinomas de mama se desarrollan a
partir de cada UTDL independiente, con compromiso
secundario de los conductos, por la migración de las cé-
lulas tumorales, así como por la invasión de las células
tumorales a través de la membrana basal. Este concepto
se considera también válido en muchas lesiones mama-
rias benignas, de las cuales únicamente una pequeña mi-
noría se desarrollarían primariamente en el sistema duc-
tal (p. ej., los papilomas). El estudio de la morfología
tridimensional de los carcinomas mamarios evidenció
el compromiso de grandes áreas del árbol ductal, ade-
más del compromiso lobular, ya en un estadio temprano
de la enfermedad. Es muy poco probable que un proceso
cuyo origen se encuentra en una estructura de menos de
1 mm (esto es, una UTDL independiente) llegue a dise-
minarse rápidamente y a involucrar un área grande de
varios centímetros de extensión. Además, el hallazgo de
“espacios” (segmentos no comprometidos del epitelio
ductal entre las UTDL o las partes de los conductos que
ya contienen carcinoma in situ) representa un poderoso
argumento en contra de la posibilidad de este tipo de di-
seminación tumoral continua.
Varios investigadores han evaluado con anterioridad
la extensión y la distribución del carcinoma mamario in
situ. El grupo de Holland y Faverly, con el uso de la téc-
nica de imágenes de seccionamiento del órgano com-
pleto y de sección gruesa, demostraron que la UTDL
manifiesta un crecimiento que podría ser continuo o dis-
continuo; así, dividieron los casos con crecimiento dis-
continuo en multifocales (espacios de menos de 4 cm
entre los focos) y multicéntricos (espacios más grandes)
y concluyeron que la mayoría de los carcinomas in situ
son unicéntricos y muestran una distribución segmenta-
ria.25 Page opina que la “multicentricidad es un concep-
to erróneo” y que la mayoría de los carcinomas in situ
están limitados a un solo foco con un patrón de creci-
miento continuo, lo cual puede percibirse en las prepa-
raciones histológicas como discontinuo, después de la
fragmentación artificial.29 Andersen y col.,18 de manera
similar al concepto del lóbulo enfermo, dividieron los
casos de CDIS en microfocales, formadores de tumor,
difusos y mixtos. Sus casos microfocales corresponden
a las lesiones de bajo grado que tienen como blanco las
unidades terminales ductales lobulares del lóbulo enfer-
mo. En nuestro concepto, los casos difusos en sus series
corresponden en su mayor parte a los casos de CDIS di-
fusos y extensivos de alto grado. Eusebi y col.30 dividie-
ron sus casos de CDIS en focales, intermedios y difusos,
580 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dependiendo del porcentaje de conductos y lobulillos
comprometidos en las secciones histológicas (con lími-
tes de 10 y 50%). En un estudio de reconstrucción tridi-
mensional de 30 muestras de mastectomía que conte-
nían pequeños carcinomas invasivos (de menos de 3
cm), Mai y col.26 observaron que el componente ductal
in situ de estos tumores era proclive a quedar confinado
a un segmento de la mama, de forma piramidal, compro-
metiendo conductos y acini pertenecientes al mismo
conducto lactífero.
Middleton y col. postularon que los carcinomas ma-
marios multicéntricos (tumores en diferentes cuadrantes
de la mama) son monoclonales y de origen común, y ex-
plicaron sus hallazgos por medio del dibujo de un lóbulo
mamario grande que contenía dos focos invasivos dis-
tantes conectados con un componente extensivo in situ,
con compromiso de los grandes conductos. Propusieron
la hipótesis de que “el carcinoma mamario multicéntrico
surge en el mismo sistema ductal y se disemina por toda
la mama”,31 pero no admitieron la distribución lobular de
las lesiones. El concepto de una exitosa cirugía mamaria
conservadora, basada en la escisión de un sector de la
mama, se fundamenta en la experiencia de que “...los car-
cinomas ductales se diseminan localmente de una mane-
ra segmentaria...”32
El principal punto fuerte de la teoría del autor del ló-
bulo enfermo, al compararla con los conceptos expues-
tos anteriormente, consiste en que relaciona los proce-
sos patológicos del carcinoma mamario temprano con
estructuras anatómicamente bien definidas (lóbulo,
conductos, lobulillos), haciendo innecesario el uso de
cualquier criterio numérico. Los criterios numéricos
son artificiales y no reflejan en absoluto las variaciones
anatómicas normales entre los diferentes individuos ni
tampoco las variaciones entre los lóbulos de la misma
mama.
EL TIEMPO, LA CUARTA DIMENSIÓN
El carcinoma mamario es un proceso que tiene lugar en
el tiempo. En cada caso particular el tumor posee una
historia natural; puede ser una única lesión de creci-
miento muy lento y que nunca ocasiona metástasis, o ser
una lesión de crecimiento rápido, que ya es metastásica
en el momento de su detección. También puede ser una
lesión inicialmente solitaria que más tarde se vuelve
multifocal conforme se desarrollan nuevos focos tumo-
rales adicionales. El escenario opuesto es el de una le-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 57)
sión inicialmente multifocal que se vuelve unifocal por
coalescencia de cada uno de los focos tumorales en cre-
cimiento desarrollados de manera simultánea. Si bien
las variaciones son innumerables, es importante reco-
nocer que el carcinoma mamario es un proceso comple-
jo, cuyas características evolucionan con el tiempo, y
que el número de focos tumorales, el tamaño del tumor,
la extensión de la enfermedad y los demás parámetros
cambian de manera dinámica. Las imágenes radiológi-
cas o las secciones histológicas representan sólo una
única perspectiva en la evolución del tumor: las imáge-
nes son fotografías, mientras que el desarrollo del tumor
es una larga película, a menudo de toda la vida.
Todos los tumores tienen una especie de rapidez de
crecimiento heredada, la cual puede medirse mediante
el denominado tiempo de permanencia, representado
por el tiempo transcurrido durante la fase preclínica de-
tectable para una enfermedad crónica, siendo la media
del tiempo de permanencia en los casos de cáncer ma-
mario la duración promedio del periodo preclínico ra-
diológicamente detectable.33 Esta capacidad heredada
de crecimiento que muestran los tumores mamarios está
claramente relacionada con la edad (la media de tiempo
de permanencia es de 2.44 años en las mujeres en edades
comprendidas entre los 40 y 49 años, mientras que es de
4.17 años en las mujeres que pertenecen al grupo de eda-
des entre los 60 y 69 años).34 Los carcinomas mamarios
de diferentes tipo y grado histológicos también difieren
en cuanto al tiempo de permanencia, si bien es princi-
palmente evidente en las mujeres de mayor edad: los
carcinomas medulares y los lobulares invasivos son los
de crecimiento más rápido (media de tiempo de perma-
nencia de 1.2 y 2 años, respectivamente), mientras que
los carcinomas tubulares y los carcinomas ductales in-
vasivos bien diferenciados son de crecimiento lento
(media de tiempo de permanencia de 7 y 7.7 años, res-
pectivamente).33,34
La historia natural del carcinoma mamario puede al-
terarse por distintas intervenciones. La morfología de
cada tumor está claramente relacionada con el tiempo
de su detección. Esto ha quedado de manifiesto de ma-
nera repetida en los exámenes selectivos de detección,
ya que los carcinomas detectados tempranamente me-
diante detección mamográfica son, en promedio, más
pequeños y con mayor frecuencia son in situ y bien dife-
renciados que los tumores clínicamente detectados fue-
ra de la prueba selectiva de detección.11 El tiempo y el
tipo de intervención quirúrgica son también cruciales
para la morfología de la lesión escindida. Una pequeña
biopsia quirúrgica abierta que contenga únicamente una
parte del lóbulo enfermo y sólo algunas de las lesiones
dentro de él, dará lugar a una insuficiente estimación en
 Las cuatro dimensiones en la patología mamaria moderna
cuanto a la extensión de la enfermedad. Un procedi-
miento quirúrgico incompleto en la fase tardía de la his-
toria natural de la enfermedad, cuando todos los focos
del tumor se han desarrollado, deja tras de sí un residuo
del tumor. La misma intervención, si se lleva a cabo más
tempranamente, cuando algunos focos tumorales del
mismo caso aún no se han desarrollado, puede alterar el
criterio de ese mismo residuo, al percibirlo como una
recurrencia.
La radiación y la quimioterapia (preoperatoria) alte-
ran también la historia natural y, en consecuencia, la
morfología del tumor blanco.
LA TEORÍA DEL TIMING BIOLÓGICO
Muchos casos de CDIS de alto grado están caracteriza-
dos por un compromiso difuso y masivo de los conduc-
tos y las UTDL del lóbulo enfermo. El desarrollo rápido
de una lesión a tal grado difusa y masiva en un corto
periodo de tiempo es difícil de explicar como una dise-
minación de células malignas originadas en una UTDL;
la transformación maligna simultánea de las células epi-
teliales o células madre inactivas en una gran parte del
lóbulo enfermo es la alternativa razonable. Si el epitelio
ductal del lóbulo enfermo sufre una transformación ma-
ligna en un patrón asíncrono, implicando que en algu-
nos segmentos de los conductos la transformación es ya
evidente, mientras que en otros segmentos no lo es, apa-
recerán “espacios” con epitelio de aspecto normal entre
partes circunvecinas que ya son malignas. La transfor-
mación maligna simultánea o asíncrona del epitelio de
las UTDL puede dar lugar al desarrollo de múltiples fo-
cos independientes de CDIS, sin ninguna evidencia de
malignidad en los conductos. La diferencia en el tiempo
de transformación de las UTDL distantes puede medir-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se en meses, años o décadas. Así, las ”recurrencias” por
lo común representan una parte de la historia natural del
proceso. La transformación maligna, cuyo principal
punto de ataque son las UTDL, parece estar asociada
con un resultado de supervivencia más favorable, cuan-
do se compara con los casos con compromiso de los
grandes conductos y alteración del proceso de arboriza-
ción.19
El timing biológico de la transformación maligna del
epitelio del lóbulo enfermo, además del tamaño, la for-
ma y la localización del lóbulo enfermo, es un factor
crucial para la determinación de la morfología de un
cáncer, cuando éste se percibe en el momento de la de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
581
tección de las lesiones. Dado que todos estos paráme-
tros son sumamente variables, el cáncer mamario mues-
tra a su vez una variabilidad morfológica ilimitada.
CONSECUENCIAS PRÁCTICAS
Las dos hipótesis interrelacionadas descritas anterior-
mente tienen como finalidad provocar un cambio en el
concepto de que “el cáncer mamario es una masa o bul-
to” y comprender que el cáncer mamario es una enfer-
medad de toda la vida, progresiva, con frecuencia multi-
focal, heterogénea y extensiva, que involucra la
totalidad de un lóbulo mamario. Asumiendo que las hi-
pótesis sean correctas, éstas pueden modificar nuestra
práctica actual. La extensión de la enfermedad en la
mama ya no debería definirse en este caso como el área
que incluye todas las lesiones malignas evidentes en la
mama, sino que debe ser igual al área del lóbulo enfer-
mo. La multifocalidad podría redefinirse como la pre-
sencia de focos tumorales independientes dentro del ló-
bulo enfermo, mientras que la multicentricidad aludiría
a la rara situación de presencia de más de un lóbulo en-
fermo, dentro de la misma mama. El propósito de la in-
tervención quirúrgica radical debería cambiar, y en lu-
gar de ser la escisión de las lesiones evidentes con un
cierto margen debería constituir la escisión de la totali-
dad del lóbulo enfermo y la prevención de las recurren-
cias (sin necesidad de radiación). Más aún, dado que el
lóbulo enfermo se forma durante la etapa temprana de
la vida embrionaria, existiría la posibilidad de detec-
tarlo antes de que existiera alguna evidencia de maligni-
dad en él, y mediante técnicas selectivas de imagen y la
escisión y destrucción selectivas del lóbulo enfermo po-
dría abrirse una nueva perspectiva para la prevención
primaria del carcinoma mamario. La lobectomía selec-
tiva y preventiva realizada tempranamente (antes del
desarrollo de lesión maligna) en las mujeres que tienen
un lóbulo enfermo podría conducir a un descenso drásti-
co de la incidencia de esta peligrosa enfermedad.
Estas perspectivas potenciales del nuevo cambio de
paradigma motivan la realización de estudios exhausti-
vos y más avanzados, centrados en la anatomía lobular
mamaria, la patomorfología tridimensional y, de mane-
ra especial, el desarrollo de métodos de imagen tridi-
mensionales no invasivos36 para la visualización selec-
tiva del lóbulo mamario enfermo.
Asimismo, estas nuevas perspectivas pueden influir
en la investigación centrada en los antecedentes genéti-
cos y moleculares del desarrollo y la progresión del cán-
cer mamario.
582 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
CONCLUSIONES
Los procesos patológicos en la mama tienen su origen
en las unidades terminales ductales lobulares (UTDL)
y en los conductos de un lóbulo mamario enfermo. Los
conductos comprometidos y las UTDL afectadas se di-
latan, distorsionan o destruyen por la acumulación de lí-
quido, mucina, células cancerosas, desechos necróticos
o calcio en las lumina, o por acumulación de colágeno,
glucoproteínas o células estromáticas en el estroma in-
tralobular. Todos estos procesos dan lugar a un conside-
rable agrandamiento de las UTDL, que se vuelven es-
tructuras esféricas u ovales bien definidas. Si el proceso
patológico compromete principalmente los conductos
más grandes, la lesión en desarrollo consiste en una es-
tructura compleja, tridimensional y ramificada. Los
carcinomas invasivos abandonan los lóbulos y los con-
ductos para infiltrarse en el estroma intralobular y extra-
lobular. En el interior del área del lóbulo enfermo y en
el área adicionalmente comprometida, los tumores son
muchas veces multifocales y pueden expresar una con-
siderable heterogeneidad intratumoral e intertumoral.
Todos los parámetros morfológicos son dinámicamente
cambiantes con el tiempo: el tamaño de los focos tumo-
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(Capítulo 57)
rales se incrementa, una lesión inicialmente multifocal
puede volverse unifocal por coalescencia de los focos
tumorales o una lesión inicialmente unifocal puede vol-
verse multifocal si nuevos focos independientes llegan
a desarrollarse.
De esta manera, además de las tres dimensiones espa-
ciales está el tiempo, que es la cuarta dimensión y cons-
tituye un factor crucial que determina la morfología de
un determinado tumor. Esta dimensión está adquiriendo
día a día una mayor importancia con las pruebas selecti-
vas de detección mamográfica y otras intervenciones
que buscan influir en la historia natural de los carcino-
mas mamarios.
La escisión quirúrgica o destrucción del lóbulo enfer-
mo (lobectomía mamaria preventiva) con anterioridad
al desarrollo de lesiones malignas dentro de él puede re-
presentar un método preventivo, el cual puede ser mu-
cho más eficaz que aquéllos con los que se cuenta en la
actualidad. Por otra parte, esta intervención realizada en
un caso de cáncer mamario ya desarrollado podría pre-
venir las recurrencias con eficacia. Se requieren méto-
dos de imagen capaces de dar seguimiento in vivo al ló-
bulo enfermo, para evaluar los beneficios potenciales
de estas dos teorías interrelacionadas. Dichos métodos
pueden influir profundamente en el diagnóstico y el cui-
dado del cáncer mamario en un futuro cercano.
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584 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 57)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Detección de micrometástasis
en cáncer temprano de mama
Ernesto R. Sánchez Forgach, Marinée Torres Aguilar
La búsqueda de enfermedad oculta metastásica en pa-
cientes con cáncer de mama con tumores pequeños po-
tencialmente curables con resección debe considerarse
de gran importancia, ya que la diseminación temprana de
estas células es la principal causa de recaída y metásta-
sis a distancia. Los métodos de búsqueda por medio de
tinciones de inmunohistoquímica en células de médula
ósea datan de hace muchos años, pero en la actualidad
su significancia es aún controversial. En pacientes con
cáncer colorrectal, gástrico y pulmonar de células no
pequeñas se han identificado células epiteliales ectópi-
cas en médula ósea. Sin embargo, estudios actuales se
han enfocado en la detección de estas células en pacien-
tes con cáncer de mama, con una frecuencia en detec-
ción variable, es decir, de 16 a 45%. La detección de cé-
lulas tumorales en médula ósea está muy asociada con
la detección subsecuente de metástasis óseas (76%),
metástasis no óseas (73%) y recaídas locorregionales
(62%). Estos datos sugieren que las células tumorales
en médula ósea reflejan la habilidad del tumor primario
para metastatizar, y de esta forma las células represen-
tan un marcador sistémico que no sólo se limita al
hueso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En cáncer de mama se han usado con estos propósitos
los anticuerpos contra antígenos polimórficos epitelia-
les mucinosos, como el antígeno epitelial de membrana
y la glucoproteína–12 asociada a tumor. Los reportes
que correlacionan estos antígenos con la evolución clí-
nica y su positividad no han sido contundentes, ya que
algunos de ellos son precursores de plasmocitos o pre-
cursores eritroides. Sin embargo, la justificación para el
estudio de anticuerpos específicos para citoqueratinas
en la detección de células con cáncer de mama proviene
del hallazgo de múltiples aberraciones cromosómicas
585
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 58
en células de micrometástasis citoqueratinapositivas
por medio de técnicas de hibridación in situ o por hibri-
dación genómica de DNA.4 Estos resultados concluyen
que las células citoqueratinapositivas son células tumo-
rales.
La obtención de estas células se hace por medio de
una punción–aspiración que se realiza en el mismo
tiempo quirúrgico que la cirugía de la mama, por medio
de anestesia general. Se obtienen de 10 a 12 mm por me-
dio de dos punciones en ambas crestas iliacas (en total
de 40 a 50 mm) y se colocan en tubo heparinizado. Los
componentes del aspirado se someten a procedimiento
de centrifugación y las células en interfase se someten
a un procedimiento de lavado. Después se toman 10 mL
de las células en suspensión (4 a 5 x 106 células) y se co-
locan en laminillas y luego las laminillas se someten a
procedimiento de secado a una temperatura de –20 _C.
Las reacciones de inmunohistoquímica se realizan
por medio de la adición del anticuerpo monoclonal mu-
rino 2E11. Este anticuerpo es una inmunoglobulina sub-
tipo G3 que se une al bloque de secuencia de aminoáci-
dos A–P–D–T–R de la proteína nuclear de la célula
tumoral (glucoproteína TAG12). El antígeno TAG12
fue aislado de células purificadas de la línea celular de
cáncer de mama T47D. TAG12 es una mucina polimór-
fica epitelial que se expresa no sólo en células con cán-
cer de mama, sino también en células con cáncer de en-
dometrio. Después de la tinción, las células se fijan con
metanol a 100%. Luego los bloques son sometidos a in-
cubación por 1 h a temperatura ambiente. La sensibili-
dad del test por este método es positiva cuando se en-
cuentra una detección de células tumorales (T47D) en
una concentración de 106 en comparación con las célu-
las normales.
586 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 58)

Cuadro 58–1. Detección inmunocitoquímica de células metastásicas

ocultas en médula ósea de pacientes con cáncer de mama23
Marcador Preparación No. de Tasa de Valor pronóstico Ref.
pacientes detección (%)
Mucina Biopsia 159 16 Ninguno 8
Mucina Biopsia 121 17 Ninguno 9
Mucina Frotis 727 43 SLE, SG 10
Mucina Frotis 25 48 Ninguno 11
Mucina Biopsia 50 8 Ninguno 12
Mucina Frotis 350 25 SLE, SG 13
Mucina/citoqueratina Biopsia 93 1 Ninguno 14
Mucina/citoqueratina Frotis 71 38 Ninguno 15
Mucina/citoqueratina Frotis 49 37 SLE, SG 14
Mucina/citoqueratina Frotis 100 38 SLE, SG 15
Citoqueratina 18 Citospin 581 28 Ninguno 19
Citoqueratina 18 Citospin 234 38 ND 17
Citoqueratina Biopsia 128 19 SLE, SG 18
Citoqueratina Citospin 552 36 SLED+, OS* 3
Citoqueratina Citospin 150 29 SLED+, SG* 21
Citoqueratina Citospin 484 31 SLE, SG 11
* Los valores pronóstico están respaldados por análisis multivariados (la presencia de células metastásicas ocultas indica la relevancia pronós-
tica independiente de otras variables, como la presencia de metástasis en ganglios linfáticos).
+ La sobrevida libre de enfermedad indica supervivencia sin enfermedad metastásica o recurrencia de cualquier tipo.
Abreviaturas: SLED: sobrevida libre de enfermedad a distancia; SLE: sobrevida libre de enfermedad; SG: sobrevida global.

Existen otros métodos de inmunohistoquímica que
se usan en la actualidad por medio de anticuerpos mono-
clonales (A45–B/B3) que se unen a antígenos con cito-
queratinas 8, 18 y 19. Estas citoqueratinas se expresan
en células normales y células epiteliales transformadas,
pero no en células de médula ósea.19 El hallazgo de múl-
tiples aberraciones cromosómicas en células citoquera-
tinopositivas muestra una fuerte evidencia por este mé-
todo de detección de micrometástasis (cuadro 58–1).
La especificidad de citoqueratina como marcador tu-
moral se encuentra clara; sin embargo, los problemas
que pueden suscitarse son respecto a la interpretación de
las muestras e incluso los pequeños volúmenes en aspi-
rados de médula ósea. La presencia de micrometástasis
en médula ósea representa un factor pronóstico respecto
a sobrevida cuando se correlacionan con el tamaño del
tumor, el grado histológico, el estado ganglionar y el es-
tado de receptores hormonales.
Las complicaciones que se presentan luego del pro-
cedimiento son: hemorragia, hematomas, dolor en sitio
de punción; todas pueden ser tratadas con analgésicos
orales durante 48 a 72 h con adecuada respuesta.
Es importante considerar que las recaídas en pacien-
tes con cáncer de mama ocurren en 80% de los casos du-
rante los primeros cinco años. Los estudios han mostra-
do que las pacientes con enfermedad micrometastásica
en médula ósea tienen una sobrevida global de 68% a
cuatro años, mientras que aquéllas con ausencia de ésta
muestran una sobrevida global de hasta 93%. El impac-
to en la presencia de micrometástasis parece ser más
significativo en pacientes con enfermedad ganglionar
negativa, en quienes la sobrevida global es similar a
aquellas que tienen ganglios positivos sin evidencia de
micrometástasis a médula ósea.
De esta forma, el valor predictivo de la presencia de
micrometástasis en médula ósea parece ser más pronun-
ciado para aquellas pacientes sin evidencia de enferme-
dad ganglionar y en los primeros cinco años después del
diagnóstico. Además, la presencia de células positivas
a citoqueratina en células de médula ósea se ha asociado
con un riesgo significativamente alto de metástasis a
distancia, pero no de metástasis locorregionales. En
particular, las recaídas óseas están fuertemente relacio-
nadas con micrometástasis, lo que sugiere que las célu-
las precursoras de metástasis óseas se encuentran positi-
vas a citoqueratina en tomas iniciales de aspirados de
médula ósea.5
Existen estudios que muestran que las pacientes con
micrometástasis en médula ósea responden de manera
diferente a quimioterapia adyuvante que aquellas pa-
cientes sin enfermedad micrometastásica a médula
ósea. Se mencionan reportes acerca de que el rango de
proliferación de células en micrometástasis está consi-
derablemente disminuido (lo que puede influir en la res-
puesta al tratamiento con quimioterapia). Algunos estu-
dios demuestran que ciertos factores, como riesgo de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Detección de micrometástasis en cáncer temprano de mama
recaída en pacientes con ganglios negativos y enferme-
dad micrometastásica positiva en médula ósea, son sufi-
cientemente altos para indicar el tratamiento con qui-
mioterapia adyuvante. El análisis de diferentes rutas de
metástasis puede predecir de forma independiente la re-
caída clínica y proveer información pronóstica comple-
mentaria.
La interpretación de resultados permite analizar que
se considera de mal pronóstico la detección de estas cé-
lulas tumorales en médula ósea y la presencia de gan-
glios positivos, seguida de la detección de micrometás-
tasis en médula ósea y el reporte patológico de ganglios
negativos. A pesar del impacto de estos análisis no se ha
logrado establecer como un factor pronóstico aislado de
importancia la detección de estas células en el aspirado
de médula ósea, pero el análisis multivariado de dife-
rentes subgrupos de pacientes muestra que en aquellas
pacientes con tumores de menos de 2 cm (T1), la detec-
ción de células neoplásicas en el aspirado de médula
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ERRNVPHGLFRVRUJ
587
ósea predice la enfermedad a distancia más que el esta-
do ganglionar (RR = 2.00). Sin embargo, los análisis de
regresión lineal muestran que en tumores T2, T3 y T4
el valor predictivo positivo para enfermedad a distancia
es igual para ganglios positivos que para células neoplá-
sicas en médula ósea.
En el presente, la selección de terapia sistémica ad-
yuvante se basa en factores pronóstico aceptados, como
estado ganglionar, tamaño del tumor, edad, grado histo-
patológico, tipo histopatológico y estado de receptores
hormonales. Los resultados de estudios piloto muestran
que la presencia de invasión a médula ósea no es una de-
terminante en las recomendaciones de terapia adyuvan-
te en pacientes con cáncer de mama; sin embargo, en po-
blaciones seleccionadas permite predecir la presencia
de enfermedad a distancia y sugiere el inicio de trata-
miento con quimioterapia adyuvante, siendo parte de
los factores pronóstico que en conjunto evalúan el com-
portamiento clínico de cada paciente.
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 Sección IX
Lesiones malignas de la mama.
Cánceres no invasores

Sección IX. Lesiones malignas de la mama. Cánceres

no invasores

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Lesiones mamarias no palpables
Edgar Bernardello, Jorge Bustos, Daniel Otero Vázquez
INTRODUCCIÓN
La mamografía —más aún desde que se difundieron los
programas de screening— dio lugar al amplio capítulo
de las lesiones mamarias no palpables.1 Pasaron casi 40
años y hoy se le han unido las imágenes descubiertas por
la ecografía y la resonancia. A su vez, tampoco está sola
la biopsia previo marcaje radiológico para conocer la
patología de dicha lesión, ya que el intervencionismo
mamario ha alcanzado niveles de precisión y seguridad
que en muchas ocasiones se anteponen al acto quirúrgi-
co. En esas circunstancias, la tradicional biopsia previo
marcaje radiológico para efectuar un diagnóstico pato-
lógico pasa a ser el “tratamiento radioquirúrgico”2 de
ese carcinoma. Y existe un tercer elemento para que
imagenólogos y mastólogos manejen el mismo idioma:
la clasificación BIRADS.3
NOMENCLATURA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la República Argentina y en algunos otros países de
Latinoamérica, la biopsia previo marcaje radiológico se
denomina “biopsia radioquirúrgica” (BRQ), y durante
décadas fue la única manera de llegar al diagnóstico de
la lesión mamaria no palpable.
Pero tampoco la marcación previa es siempre radio-
lógica, en cuyo caso los términos “biopsia previo mar-
caje radiológico” y “biopsia radioquirúrgica” no serían
correctos. Habría que decir “biopsia previo marcaje”
591
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 59
cuando las maniobras quirúrgicas buscan resecar la le-
sión no palpable para hacer un diagnóstico histológico,
o tal vez “biopsia previo marcaje...” agregando al final
el método con el cual se llevó a cabo la marcación (ra-
diológico–ecográfico–resonancia).
Como el diagnóstico histológico puede ser previo a
través del intervencionismo mamario, las maniobras
quirúrgicas para resecar dicha patología pasan a ser
terapéuticas y no biópsicas, y se les da el nombre de
“tratamiento radioquirúrgico” (TRQ). Aquí la concep-
ción de tratamiento es correcta, pues la intención del
mastólogo es resecar por completo y con criterio onco-
lógico la lesión ya diagnosticada en forma percutánea
—salvo cuando esté indicada una mastectomía—, y el
espécimen obtenido siempre se radiografía —aunque
no haya sido marcado por estereotaxia— para observar
bien el total de la lesión imagenológica y sus bordes.
Fundamental entre el espécimen de la “biopsia previo
marcaje...” y el “tratamiento radioquirúrgico” es la dife-
rencia de frecuencia de bordes comprometidos entre
ambos métodos cuando se trata de carcinomas.
DEFINICIÓN
Las lesiones mamarias no palpables son todas aquéllas
puestas de manifiesto por los métodos por imágenes fe-
hacientemente convalidados para el estudio de la mama
—puede ser por uno o por más de uno—, y no detecta-
bles por la clínica aun después de que éstos hayan com-
probado su presencia. Los métodos por imagen que han
probado su eficacia son la mamografía —siempre en
592 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 59)

Cuadro 59–1. Lesiones mamarias no palpables. Cuadro 59–3. Lesiones mamarias

Frecuencia de edad de las pacientes por grupos no palpables. Frecuencia de edad
etarios cada 10 años de las pacientes con hiperplasias atípicas
por grupos etarios cada 10 años
Grupo etario Nº de casos Frecuencia
Grupo etario Nº de casos Frecuencia
20 a 29 años 26 1.9%
30 a 39 años 150 10.7% 20 a 29 años 1 1%
40 a 49 años 465 33.2% 30 a 39 años 14 14.4%
50 a 59 años 431 30.7% 40 a 49 años 32 33%
60 a 69 años 240 17.1% 50 a 59 años 32 33%
70 a 79 años 81 5.8% 60 a 69 años 14 14.4%
80 a 89 años 9 0.6% 70 a 79 años 4 4.1%
Totales 1 402 100.0% Totales 97 100%

pacientes una media de edad de 51.3 años (r 20 a 87

primer lugar—, la ecografía —aunque no puede utili- años). La frecuencia por grupos etarios cada 10 años se
zarse a manera de detección— y ahora la resonancia, expone en el cuadro 59–1.
que está en sus comienzos aunque con un futuro promi- La búsqueda incesante de la lesión no palpable tam-
sorio, tanto para descubrir lesiones mamarias no palpa- bién modificó los hallazgos epidemiológicos a los que
bles en pacientes de muy alto riesgo4 o en mamas densas habían acostumbrado las estadísticas de la década de
como para investigar nuevos focos más allá del puesto 1980.6
de manifiesto por otros métodos. Varios son los hechos fundamentales que mostró lo
El uso de diagnósticos asistidos por computación subclínico más allá del diagnóstico específico del carci-
CAD (computer assisted diagnosis) está aún en fase noma de mama (cuadro 59–2), sin duda alguna el más
preliminar.5 El propósito es ayudar al radiólogo a detec- significativo.
tar un mayor número de carcinomas (aumentar la sensi- El primero fue el aumento de las lesiones preneoplá-
bilidad) sin disminuir la especificidad. Se le considera sicas en la serie de los autores, que alcanzaron 16.4%
un segundo lector, ya que es el imagenólogo quien toma (230/1 402), correspondiendo en este grupo 42.1%
la decisión final. (97/230) a las hiperplasias atípicas, lo que representa
6.9% (97/1 402) de todas las biopsias por lesiones no
palpables. La edad media de las pacientes con hiperpla-
sias atípicas fue de 50 años (r 25 a 78 años), y la frecuen-
FRECUENCIA Y RESULTADOS
cia por grupos etarios se muestra en el cuadro 59–3.
La media de edad de las pacientes con hiperplasias
atípicas (50 años) se adelanta tres años a la media de
edad de los carcinomas de mama no palpables no inva-
La serie de los autores de 1 402 lesiones mamarias no sores (53.3 años) y cinco años a los invasores (55.7
palpables posibles de resección quirúrgica mostró en las años), lo que permite interpretar que muchos carcino-
mas invasores de la mama pasan por un primer periodo
de no infiltrantes, donde las imágenes son la única posi-
bilidad de llegar antes y con ello mejorar los resultados
Cuadro 59–2. Lesiones mamarias
de supervivencia.
no palpables. Principales diagnósticos
histológicos sobre 1 402 especímenes El aumento de las lesiones preneoplásicas sobre la
de biopsias con marcaje radiológico base de las hiperplasias atípicas —también se incluye la
cicatriz radial y la adenosis esclerosante, como algunas
Patología Nº de casos Frecuencia
lesiones papilares— señala la posibilidad de adelantar-
Cáncer 365 26% se al diagnóstico del carcinoma de mama al considerar
Premalignos 230 16.4% las hiperplasias atípicas ductales en las pacientes pos-
Hiperplasias atípicas 97 6.9% menopáusicas como “marcadores de presencia” de di-
Otros premalignos 133 9.5% cho carcinoma y, en algunos casos, actuar a manera de
Otra patología 807 57.6% profilaxis parcial del cáncer de mama al resecar amplia-
Total de biopsias 1 402 100% mente las zonas de hiperplasia atípica.7

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Lesiones mamarias no palpables 593

Las imágenes responsables del diagnóstico de hiper- Cuadro 59–4. Lesiones mamarias no palpables.
plasias atípicas (97) fueron las microcalcificaciones Frecuencia de edad de las pacientes con cáncer
(76.3%) y las opacidades (23.7%). de mama por grupos etarios cada 10 años
El segundo hecho fue la necesidad de certificar la Grupo etario Nº de casos Frecuencia
presunta naturaleza benigna de alteraciones mamográ-
20 a 29 años 1 0.3%
ficas focalizadas no posibles de resección quirúrgica
30 a 39 años 20 5.5%
por algún método de biopsia que diera tranquilidad a la
40 a 49 años 106 29%
paciente y al profesional. En el material de los autores,
50 a 59 años 115 31.5%
la cifra de 57.6% de lesiones benignas no proliferativas
60 a 69 años 87 23.8%
es alta, pero hay que tener en cuenta que apenas en estos
70 a 79 años 33 9%
últimos años se está dando paso al intervencionismo 80 a 89 años 3 0.8%
mamario para un grupo importante de lesiones no pal- Totales 365 100%
pables que a través de ese tipo de biopsia confirma la na-
turaleza benigna, y ante ello no se operan.
El tercer hecho es la investigación del ganglio centi- La frecuencia específica de las lesiones mamarias no
nela, que amerita el diagnóstico de certeza del cáncer no palpables se toma basándose en los hallazgos de los pro-
palpable antes del tratamiento quirúrgico definitivo.8 gramas de detección, en especial de aquellos de la úl-
Comprobar la naturaleza benigna de lesiones mama- tima década, en la cual la fidelidad de la imagen unida
rias no palpables que el cirujano decide no resecar obli- a la experiencia de los imagenólogos ha permitido me-
gó al desarrollo acelerado del vasto capítulo de la biop- jorar las estadísticas, aunque las cifras generales para
sia estereotáxica para punción con aguja fina para cáncer de mama no palpable varían de 0.3 a 1.2% de la
extendidos citológicos (los que también se realizan con población estudiada.
guía ecográfica si la imagen no palpable es una opacidad El diagnóstico más importante por lo que significa
reconocible por ecografía),9 o a la biopsia tru–cut (core tanto desde el punto de vista quirúrgico como del de su-
biopsy)10 o “biopsia cilíndrica”, y hasta a la biopsia con pervivencia es el de cáncer de mama subclínico (figura
“Mammotome” por sistemas tipo “vacío” que obtiene un 59–1).
trozo alargado del material por estudiar para incluirlo en De las 1 402 biopsias previo marcaje radiológico se
parafina.11 Tales métodos también se utilizan para diag- diagnosticaron 365 cánceres en pacientes con una me-
nosticar lesiones mamarias sospechosas de carcinoma, dia de edad de 54.7 años (r 25 a 78 años). Su frecuencia
indicación que, vide infra, se analizará en detalle. por grupos etarios cada 10 años se desarrolla en el cua-
dro 59–4.
Del total de carcinomas de mama, un dato que hay
que tener en cuenta es que de 119 pacientes en quienes
la biopsia se hizo en una mama ya tratada por la misma
enfermedad, 29 (24.3%) repitieron el diagnóstico.
Tal vez el mérito más importante en el diagnóstico
del cáncer de mama no palpable sea el porcentaje de
cánceres no invasores (cuadro 59–5), que alcanza
42.5%, la mayoría de ellos carcinomas ductales in situ.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La media de edad de las pacientes con carcinomas de

mama invasores fue de 55.7 años (r 28 a 84 años) y para

Cuadro 59–5. Lesiones mamarias no palpables.

Tipos histológicos de carcinomas de mama
Tipos de Nº de casos Frecuencia
carcinomas
Invasores 210 57.5%
No invasores 155 42.5%
Ductales 136 37.2%
Figura 59–1. Lesiones mamarias no palpables. Cáncer de
mama no palpable. Pequeña opacidad de bordes levemen- Lobulillares 19 5.2%
te esfumados. Patología: carcinoma invasor. Totales 365 100.0%

ERRNVPHGLFRVRUJ
594 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 59–2. Lesiones mamarias no palpables. Pequeño
grupo de microcalcificaciones regulares para control image-
nológico.
no invasores de 53.3 años (r 30 a 80 años), y las décadas
más frecuentes de aparición fueron la de 40 a 49 años
(33.6%) y la de 50 a 59 años (32.9%), respectivamente.
Para las pacientes menores de 50 años de edad, la fre-
cuencia de carcinomas de mama invasores fue 46.7% y
de no invasores, 38.1%.
El compromiso axilar de 246 pacientes con carcino-
mas en los que se disecó la axila o se efectuó biopsia del
ganglio centinela fue de 13%, cifra importante para le-
siones que no se palpan.
IMÁGENES
Las imágenes fundamentales que dan origen a las lesio-
nes mamarias no palpables son el grupo de microcalcifi-
caciones y las opacidades, en ocasiones juntas; en me-
nor escala, las densificaciones asimétricas y las
distorsiones completan el cuadro. Divididas en imáge-
nes cálcicas y no cálcicas (las mixtas se incluyen en las
cálcicas), su frecuencia se muestra en el cuadro 59–6.
Cuadro 59–6. Lesiones mamarias no palpables.
Frecuencia de imágenes cálcicas y no cálcicas
en la serie de los autores
Imágenes Número Frecuencia
Cálcicas 835 59.6%
No cálcicas 567 40.4%
Total 1 402 100.0%
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 59)
Figura 59–3. Lesiones mamarias no palpables. Pieza qui-
rúrgica con pequeño grupo de microcalcificaciones irregula-
res que justificaban diagnóstico histológico. Nótese el repa-
ro de los bordes.
A continuación se expondrán brevemente las carac-
terísticas principales de cada una de ellas.
Grupo de microcalcificaciones
El grupo de microcalcificaciones constituye la imagen
no palpable más frecuente (59.6% en la serie de los au-
tores). La actitud del mastólogo dependerá de sus carac-
terísticas, desde el control (figura 59–2) hasta algún tipo
de biopsia (figura 59–3).
Para calificarlas como sospechosas deben cumplir
ciertos requisitos: estar agrupadas, ser su número mayor
de tres (aunque esto actualmente es aleatorio), irregula-
res y de densidad heterogénea (figura 59–4). Pueden te-
ner aspecto puntiforme o bien presentarse alargadas en
forma de coma, aunque no por ello son siempre patri-
monio de un carcinoma (figura 59–5).
En el grupo de miocrocalcificaciones son importan-
tes no sólo las características que presentan, sino tam-
bién su número, pues a mayor número, mayor posibili-
dad de carcinoma (figura 59–6).
En la serie de los autores, de 835 microcalcificacio-
nes agrupadas, en 632 (75.7%) había 10 o más microcal-
cificaciones y en 203 (24.3%), menos de 10 microcalci-
ficaciones. El cuadro 59–7 muestra los diagnósticos
patológicos neoplásicos y preneoplásicos en el total de
operaciones por grupo de microcalcificaciones sospe-
chosas y el cuadro 59–8, si eran 10 o más, o menos de 10.
Charpin y García12 establecen la utilidad de la digita-
lización para la interpretación mamográfica de las mi-
crocalcificaciones. Estudiaron por este medio 104 le-

Figura 59–4. Lesiones mamarias no palpables. Extenso
grupo de microcalcificaciones irregulares y heterogéneas.
siones no palpables (microcalcificaciones) detectadas
por la mamografía para analizar parámetros morfológi-
cos como tamaño, número, curva de energía, forma,
contornos, superficie y número total de concentración,
los que determinarán que se las clasifique como de alta
probabilidad de benignidad, dudosas de malignidad y
alta sospecha de malignidad. La biopsia demostró
47.2% de lesiones benignas, 4.8% de hiperplasias atípi-
cas y 48% de carcinomas, prevaleciendo en estas últi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 59–6. Lesiones mamarias no palpables. A la izquierda, pequeño grupo de microcalcificaciones (menos de 11) y a la dere-
cha, más numerosas (más de 10), con mayor sospecha de carcinoma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 595
Figura 59–5. Lesiones mamarias no palpables. Grupo de
microcalcificaciones levemente alargadas sobre imagen
estelar. Patología: cicatriz radiada.
mas la heterogenicidad y la asociación de diferentes pa-
rámetros.
Ciatto y col.,13 evaluaron 127 biopsias de microcalci-
ficaciones previo marcaje radiológico, de las cuales 22
fueron carcinomas no invasores, 31 invasores y 74 le-
siones benignas. Se empleó citología estereotáxica y
magnificación en 87 pacientes, y la interpretación se
efectuó por doble lectura clasificando aquéllas de
acuerdo con patrones ya establecidos (anulares, punti-
formes, granulares, lineales, ramificadas) de grado de
sospecha y necesidad de biopsia quirúrgica.
Dichos autores confirmaron la asociación de diferen-
tes tipos de microcalcificaciones con cáncer de mama.
Sin embargo, cuando éstas no fueron magnificadas, el
diagnóstico no fue muy preciso, ya que un lector tuvo
83% de sensibilidad y otro 71.1%, y la especificidad fue
de 83 y 78.4%, respectivamente. La magnificación di-
596 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 59)

Cuadro 59–7. Lesiones mamarias no palpables. Patología neoplásica y preneoplásica

en el total de operaciones por grupo de microcalcificaciones
Diagnósticos patológicos Nº de casos Frecuencia
Cánceres invasores 98 11.8%
Cánceres no invasores 147 17.6%
Ductales 111 13.3%
Lobulillares 36 4.3%
Lesiones preneoplásicas 168 20.1%
Otras 422 50.5%
Totales 835 100.0%

recta permitió mejorar detalles de definición, elevó las
cifras de sensibilidad en la primera lectura a 87 vs.
80.6% y en la segunda a 64.5 vs. 51,6%, disminuyendo
la especificidad para el primero 73.2 vs. 80.4%, y para
el segundo 69.6 vs. 80.3%.
OPACIDADES
Las opacidades, menos frecuentes que las microcalcifi-
caciones en las lesiones mamarias no palpables, repre-
sentaron 40.4% (567/1 402) en la serie de los autores.
Las opacidades focalizadas en mamografía pueden
mostrar distintas variantes, las que hacen suponer tam-
bién distintos diagnósticos.
Es necesario distinguirlas en función de la conducta
que se vaya a tomar.
Opacidad de bordes irregulares
En estas circunstancias es muy difícil que la imagen
corresponda a patología benigna. El lema clínico de los
autores llevado a las imágenes es:
S Una imagen mamaria con características de ma-
lignidad difícilmente es producida por una patolo-
gía benigna.
S Una imagen mamaria con características de be-
nignidad siempre tiene posibilidad de ser produ-
cida por una patología maligna.
Este enfoque de la imagen con características de benig-
nidad hará que el mastólogo no descuide que puede es-
tar frente a un cáncer y piense dos veces antes de optar
por una conducta expectante. Todos los diagnósticos en
mastología son presuntivos hasta que los confirme la
histología. De las 567 lesiones mamarias no palpables
por opacidades (40.4% del total de las imágenes), 230
(40.5%) tenían bordes irregulares y 337 (59.5%) tenían
bordes regulares, y de éstas 16 (5%) correspondían a
carcinomas (cuadro 59–9).

Una de las características más llamativas de los carcino-
mas en las mamografías es que, aunque pequeños,
muestran más de uno de los signos radiológicos prima-
rios. Por ello se encuentran milimétricas opacidades de
bordes irregulares (figura 59–7) hasta con espículas.
Opacidad de bordes regulares
En este tipo de opacidad (figura 59–8) se trata por lo ge-
neral de patología benigna. Muy pocas veces es produ-
cida por un carcinoma de mama (figura 59–9).

Cuadro 59–8. Lesiones mamarias no palpables. Patología neoplásica y preneoplásica en

el total de operaciones por grupo de microcalcificaciones de acuerdo con su número
Diagnósticos patológicos 10 o más Frecuencia Menos de 10 Frecuencia
Cánceres invasores 86 13.6% 12 5.9%
Cánceres no invasores 119 18.8% 28 13.8%
Ductales 91 14.4% 20 9.8%
Lobulillares 28 4.4% 8 3.9%
Lesiones preneoplásicas 121 19.1% 47 23.2%
Otras 306 48.5% 116 57.1%
Totales 632 100.0% 203 100.0%

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 59–7. Lesiones mamarias no palpables. Opacidad
profunda izquierda de bordes espiculados. Patología: carci-
noma infiltrante.
En la serie de los autores hubo 337 opacidades de
bordes regulares: 5% eran carcinomas. Esta cifra es
muy baja respecto al total de opacidades de bordes regu-
lares, pero hasta hace muy poco tiempo se operaban to-
das cuando eran sólidas a la ecografía. En la actualidad
se indica la biopsia tru–cut o con sistema Mammotome
para certificar su benignidad y no operar.
También Vázquez y col.14 han señalado la posibili-
dad de que las opacidades de bordes regulares corres-
pondan a un carcinoma, y en su serie de 25 carcinomas
de mama no palpables, ocho tenían bordes regulares.
Las opacidades regulares también pueden señalar hi-
perplasias atípicas en una pequeña proporción, 16 de
337 (4.7%), lo que significa 69.7% de las hiperplasias
atípicas puestas de manifiesto por opacidades no palpa-
bles (16/23) (figura 59–10).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Densificación asimétrica
Esta imagen (figura 59–11), cuando no desaparece a la
compresión (no es necesaria la magnificación) es pasi-
ble de biopsia. Su característica es diferente a la de las
Cuadro 59–9. Lesiones mamarias no palpables. Características de los bordes de las opacidades
en la serie de los autores y frecuencia de carcinomas
Bordes Nº de pacientes Frecuencia
Regulares 337 59%
Irregulares 230 41%
Totales 567 100%
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 597
Figura 59–8. Lesiones mamarias no palpables. Opacidad
de bordes regulares producida por un fibroadenoma.
opacidades con bordes, pues por lo general no adopta
una forma determinada y es más una “mancha” que por
su densidad resalta de la del resto de la glándula. Siem-
pre es necesario conocer su etiología.
Distorsión asimétrica
También es muy poco frecuente. Aquí llama más la
atención la distorsión o destrabeculación focalizada de
un sector de la glándula que una verdadera opacidad con
individualidad propia. A pesar de ello, se aconseja su
estudio histológico.
CLASIFICACIÓN BIRADS
La nueva clasificación BIRADS (Breast Imaging Re-
porting and Data System), mamográfica y ecográfica,
publicada en el año 2003, tiene como mayor novedad la
subdivisión de los BIRADS 4 en tres categorías: A, B
y C de acuerdo con sus posibilidades de cáncer15 y BI-
RADS 6 cuando se conoce previamente el diagnóstico
de cáncer, por ejemplo, si se estudia de nuevo a una pa-
ciente que ha recibido neoadyuvancia por su cáncer de
mama. A manera de resumen, las características image-
Carcinomas Frecuencia
16 50.5%
104 45.5%
120
598 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 59)

Figura 59–9. Lesiones mamarias no palpables. Muy peque- Figura 59–11. Lesiones mamarias no palpables. Distorsión
ña opacidad de bordes irregulares superior en mama dere- y densificación asimétrica de la glándula.
cha. Patología: carcinoma infiltrante.

b. Por ultrasonido:
nológicas de los distintos tipos de BIRADS son las S Quistes simples.
siguientes: S Cicatriz quirúrgica.
S Probable fibroadenoma estable.
1. BIRADS 1: mama normal. No existe en la mama c. Calcificaciones de piel, vasculares secretorias,
ninguna imagen que merezca un comentario espe- de leche cálcica, posquirúrgicas, prótesis.
cial (figura 59–12). 3. BIRADS 3: sugestiva de benignidad (figura
2. BIRADS 2: patología benigna. Puede ser aportada 59–14).
tanto por la mamografía como por el ultrasonido a. Por mamografía:
(figura 59–13). S Nódulos circunscriptos no calcificados.
a. Por mamografía: S Asimetría focal sin atenuación.
S Lesiones con contenido adiposo. b. Por ultrasonido:
S Fibroadenomas calcificados.
S Ganglios intramamarios.

Figura 59–10. Lesiones mamarias no palpables. Opacidad

de bordes regulares en mama izquierda. Patología: hiper- Figura 59–12. Lesiones mamarias no palpables. Mama nor-
plasia atípica. mal. BIRADS 1.

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Figura 59–13. Lesiones mamarias no palpables. Opacidad de bordes regulares. Quiste ecográfico. BIRADS 2.
S Nódulos sólidos no fibroadenoma.
S Quiste con ecos homogéneos.
c. Microcalcificaciones regulares, homogéneas.
4. BIRADS 4: de baja a moderada sospecha de ma-
lignidad (depende de la interpretación global del
imagenólogo) (figura 59–15).
a. Por mamografía:
S Nódulo de contorno irregular o indefinido en
más de 25%.
b. Por ultrasonido:
S Nódulo que no reúne todas las característi-
cas de fibroadenoma u otro tipo de nódulo
benigno.
c. Microcalcificaciones irregulares, pleomórficas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 59–14. Lesiones mamarias no palpables. Aparente
grupo de microcalcificaciones para control (BIRADS 3),
pero se trataba de carcinoma ductal in situ.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 599
De acuerdo con la interpretación imagenológica
frente a las posibilidades de que se trate de un cán-
cer, BIRADS 4 se subdivide en:
S 4A: lesiones con baja sospecha de malignidad.
S 4B: lesiones con intermedia sospecha de malig-
nidad.
S 4C: lesiones con moderada sospecha de malig-
nidad.
5. BIRADS 5: alta sospecha de malignidad (figura
59–16).
a. Por mamografía:
S Opacidad de alta densidad. Espiculada, con
o sin microcalcificaciones.
b. Por ultrasonido.
Figura 59–15. Lesiones mamarias no palpables. Grupo de
microcalcificaciones en las que debe hacerse control histo-
lógico (BIRADS 4b).
600 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 59–16. Lesiones mamarias no palpables. Grupo de
microcalcificaciones muy sospechosas de carcinoma (BI-
RADS 5).
S Nódulo francamente sospechoso.
c. Grupo de microcalcificaciones anárquicas,
irregulares, lineales, finas.
6. BIRADS 6: malignidad confirmada previamente.
a. Paciente con lesión antes biopsiada para carci-
noma (p. ej., que ha recibido quimioterapia
neoadyuvante).
Figura 59–17. Lesiones mamarias no palpables. Opacidad
en mama derecha que requiere otros estudios (BIRADS 0).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 59)
7. BIRADS 0: estudio insuficiente (figura 59–17).
a. Para comparar, el imagenólogo solicita estu-
dios mamográficos anteriores si los hubiera, o
nuevas mamografías magnificadas o por com-
presión, o bien ecografías con o sin Doppler, o
resonancia magnética (figura 59–18).
El valor predictivo positivo de la clasificación BIRADS
se expone en el cuadro 59–10, en el que se ha agregado,
de manera genérica, la conducta del mastólogo desde el
punto de vista de los autores.
CONDUCTA
La conducta frente a una lesión mamaria no palpable va-
ría de acuerdo con sus características mismas, la expe-
riencia del equipo de mastología y las posibilidades del
medio en el que actúan. Dichas características son:
1. Conducta expectante.
2. Necesidad de certificación histológica:
a. Por intervencionismo:
S Biopsia por aspiración con aguja fina.
S Biopsia con aguja tru–cut.
Biopsia con sistemas de vacío (Mammotome).
b. Por cirugía:
S Biopsia previo marcaje radiológico:
S Marcación con carbón.
S Marcación con alambre.
S Marcación con carbón y alambre.
Figura 59–18. Lesiones mamarias no palpables. Compre-
sión y magnificación de la imagen no palpable de la figura
anterior, que la califica como BIRADS 4c.

Cuadro 59–10. Lesiones mamarias no palpables. Valor predictivo positivo
de la nueva clasificación BIRADS y conductas sugeridas
BIRADS Interpretación
1 Mama normal
2 Patología benigna
3 Sugestiva de benignidad
4A Baja sospecha
4B Intermedia sospecha
4C Moderada sospecha
5 Alta sospecha
6 Malignidad confirmada previamente
0 Estudio insuficiente
VVP: valor predictivo positivo.
x : El grupo de los autores es partidario de definir punción o estudios un año después.
S ROLL (radioguided occult lesion localiza-
tion)16 Di Cicco.
La primera decisión del mastólogo es optar entre una
conducta expectante y la necesidad de conocer su natura-
leza histológica, y en esta última circunstancia, entre el
uso del intervencionismo mamario con sus distintas va-
riantes y la clásica biopsia previo marcaje radiológico.
Conducta expectante
Cuando la imagen es quística (por la ayuda de la ecogra-
fía) o francamente benigna en mujer joven, los controles
de la paciente no difieren de aquéllos que tendría la mis-
ma mujer si no hubiera aparecido la imagen. Distinto es
el caso de imágenes clasificadas como BIRADS 3.
En esos casos, la bibliografía sugiere un nuevo pri-
mer control imagenológico en seis meses,17 aunque si el
mastólogo lo cree conveniente, puede recurrir a algún
tipo de punción biopsia.
Necesidad de comprobación histológica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hoy el médico dispone no sólo de la cirugía, sino tam-
bién de las distintas punciones para llegar al diagnóstico
histológico de la lesión mamaria no palpable.
Por intervencionismo mamario
Los adelantos instrumentales para estereotaxia y la po-
sibilidad también de localizar lesiones mamarias no pal-
pables a través del ultrasonido, junto con el perfecciona-
miento de las agujas gruesas para la obtención de
material para biopsia, sea o no por sistema de vacío, han
permitido ampliar las indicaciones del intervencio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 601
VVP Sugerencia
––– –––
––– –––
< 2% Control en seis meses (imágenes)x
2 a 10% Punción citohistológica/control
11 a 40% Estudio histológico/cirugía
41 a 94% Estudio histológico/cirugía
X95% Estudio histológico/cirugía
X100% La terapéutica que corresponda
nismo mamario tomando como guía la clasificación BI-
RADS ya expuesta. A ello se ha sumado la investiga-
ción del ganglio centinela que obliga a conocer a priori
la patología maligna no palpable antes de planificar la
conducta quirúrgica definitiva.
El intervencionismo mamario recibe la crítica de la
subestimación diagnóstica. Jackman y col.,18 de 483
biopsias con tru–cut de 14 gauge, de 24 hiperplasias
ductales atípicas subestimaron el diagnóstico en 14
(58%), y cicatriz radiadas en dos de cinco. A su vez,
Brenner y col.,19 de 157 lesiones mamarias no palpables
diagnosticadas como cicatriz radiadas con aguja tru–
cut, en 8 de 29 (28%) se encontró carcinoma en la esci-
sión quirúrgica si se asociaba hiperplasia atípica en la
biopsia percutánea, y en 5 de 128 (4%) si no existía hi-
perplasia atípica. Para Houssami y col.20 la subestima-
ción no difiere entre masas y microcalcificaciones, pero
sí entre biopsias con tru–cut (14 gauge) y sistemas de
vacío Mammotome (11 gauge): (p = 0.001).
En el medio de los autores, Lerher y col.21 estudiaron
la subestimación de las hiperplasias ductales atípicas
diagnosticadas con aguja tru–cut de 14 gauge y con sis-
temas de vacío tipo Mammotome con agujas de 11
gauge, y también como si las muestras fueron de hasta
10 o más de 10. La subestimación fue mayor con un me-
nor número de muestras (53.8 vs. 13.9%; p = 0.004), y
con aguja tru–cut que con Mammotome (45.4 vs. 7.1%;
p = 0.001). Mosto y col.22 encontraron con el mismo ma-
terial que 100% de las hiperplasias ductales atípicas le-
ves no tuvieron subestimación diagnóstica en la biopsia
quirúrgica.
Liberman y col.23 presentaron un estudio retrospecti-
vo de biopsias con Mammotome de lesiones mamarias
no palpables con aguja de 9 gauge guiadas con imagen
de resonancia. De 98 lesiones visualizadas tuvieron éxi-
to en 95, con una media de especímenes de 12. Sugieren
los autores que dicha metodología es una alternativa
602 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cierta frente a la biopsia quirúrgica. Se está de acuerdo
con dicho concepto, más aún ante la alternativa de in-
vestigar el ganglio centinela, pero siempre como parti-
darios de le resección posterior de la lesión cuando es
neoplásica y hasta cuando tiene diagnóstico de algún
tipo de hiperplasia atípica, aunque haya “desaparecido”
la imagen responsable después de la estereotaxia.
Los sistemas de biopsia con Mammotome y también
el ABBI24 extirpan por completo la lesión no palpable
—p. ej., un típico fibroadenoma—, y como en estos ca-
sos no se deja marcado el sitio de la resección, si el diag-
nóstico patológico muestra focos de carcinoma no inva-
sor en los tacos del fibroadenoma existen reales
dificultades para la marcación de la zona que el mastó-
logo tiene la obligación de operar para ampliar la mues-
tra (experiencia personal).
La proposición general frente a una lesión no palpa-
ble clasificada como BIRADS 3 es el seguimiento en un
intervalo corto, lo que implica control en seis meses.
Para los cirujanos no debe existir para imágenes en mas-
tología el concepto “control en seis meses”, y el equipo
de mastología debe decidir sobre algún tipo de biopsia
o repetir los estudios un año después: es hoy o dentro de
un año.
Cuándo la imagen es el grupo de microcalcificacio-
nes bien clasificada como BIRADS 3, se impone la
biopsia estereotáxica con dos objetivos:
S Certificar la naturaleza benigna (si resulta prema-
ligno o maligno no se demora el diagnóstico).
S Eliminar la incertidumbre y la angustia de la pa-
ciente hasta la espera de los futuros estudios.
Para esta y también para otras imágenes BIRADS 3,
como los nódulos sólidos circunscriptos y las asime-
trías, si la mujer va a recibir terapia hormonal de reem-
plazo se debe indicar una biopsia con aguja.
Cuando la imagen ya avanza hacia la posibilidad de
cáncer —el mastólogo va a recibir cada vez menos BI-
RADS 3 y más BIRADS 4—, y a pesar de la baja, inter-
media o moderada sospecha de malignidad, siempre
priva para determinar la conducta diagnóstica si se trata
de un grupo de microcalcificaciones, distorsión o nódu-
lo sólido.
Para las dos primeras situaciones los autores son par-
tidarios del intervencionismo mamario con Mammo-
tome para lesiones muy focalizadas, o tipo tru–cut si el
grupo de microcalcificaciones es más amplio. Si es
nódulo es sólido y bien definido y en caso de cáncer se
va a utilizar la investigación del ganglio centinela sólo
con colorante sin material radioactivo, prefieren tam-
bién el intervencionismo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 59)
Para el mismo nódulo sólido se reserva la biopsia
previo marcaje radiológico con estudio por congelación
si no se va a emplear la técnica de investigación del gan-
glio centinela.
Cuando ya se está casi seguramente frente a una ima-
gen de cáncer rigen las mismas apreciaciones expuestas
en el párrafo anterior: biopsia con aguja gruesa para el
grupo de microcalcificaciones, biopsia con aguja o
biopsia por congelación para el nódulo espiculado de
acuerdo con la posibilidad de ganglio centinela.
Existen situaciones particulares para indicar el inter-
vencionismo mamario antes de decidir una conducta
definitiva:
S Dos imágenes BIRADS 4 o 5 que pueden obligar
a indicar una mastectomía y no un tratamiento
conservador si se trata de cáncer.
S Una imagen en el cuadrante superointerno de la
mama que a través de una biopsia previo marcaje
radiológico ocasionaría una cicatriz muy visible,
innecesaria si la lesión fuera benigna.
S Una lesión en el cuadrante superoexterno que no
va a ser estudiada por congelación y que de ser
cáncer en la biopsia diferida anularía la posibili-
dad de investigación de ganglio centinela.
Lo expuesto hasta aquí parecería relegar la biopsia pre-
vio marcaje radiológico al concepto clásico de manio-
bra quirúrgica diagnóstica y en muchas ocasiones tera-
péutica. Sin embargo, es un paso obligado cuando no
existe concordancia entre un diagnóstico de benignidad
por aguja y la imagen.
Además, no se debe olvidar que el diagnóstico por
intervencionismo se hace a través de numerosas mues-
tras que han perdido su ordenamiento primario, mien-
tras que por biopsia previo marcaje radiológico se hace
en “bloque”.
No significa lo mismo certificar un diagnóstico pato-
lógico de lesión altamente proliferativa sobre las tomas
dispersas obtenidas por una aguja que sobre el espéci-
men resecado en una biopsia previo marcaje radioló-
gico.
Metodología del intervencionismo mamario
Antes de realizar el intervencionismo:
1. Con las imágenes:
a. Volver a ver las placas mamográficas y sus
complementaciones (compresión focalizada,
magnificación) y el estudio ecográfico.
b. Análisis de la lesión en las imágenes (mamo-
grafía y ecografía).

c. Si fuese necesario, complementar con nueva
mamografía y tomas adicionales, incluidas la
incidencia tangencial, para descartar calcifica-
ciones dérmicas o “rolaciones” que reconozcan
incipientes calcificaciones vasculares. Repetir
la ecografía si la imagen es sólo ecográfica y no
fue realizada por el operador que efectuará el
intervencionismo.
d. Decidir el camino del intervencionismo. Puede
ser la ecografía o la estereotaxia, pero debe ser
el más simple y directo, priorizando la guía eco-
gráfica cuando la imagen se individualiza en
ambos estudios, pero nunca para las microcal-
cificaciones agrupadas sin masa. La estereotaxia
localiza la lesión tridimensionalmente a través
de un plano horizontal (eje x), un plano vertical
(eje y) y un plano profundo (eje z) con imágenes
analógicas o digitales, teniendo estas últimas la
ventaja de reducción de dosis y tiempo.
2. Con la paciente:
a. Explicar la metodología del estudio y contestar
los temores o dudas que la paciente exprese.
b. Solicitar estudios para descartar coagulopatías.
c. Leer, explicar y hacer firmar el consentimiento
informado.
3. Durante el intervencionismo:
a. En caso de guía estereotáxica, los equipos pue-
den ser horizontales (se utiliza una mesa prona,
hay mayor costo y volumen) o verticales (se uti-
liza una silla de estereotaxia, con menor costo
y volumen).
b. En caso de guía ecográfica, los equipos deben
ser de alta resolución con transductores lineales
de 7.5 MHz o superiores, pues permiten reali-
zar el procedimiento en tiempo real con una
mayor efectividad y precisión, y a un costo mu-
cho menor.
c. Asepsia y anestesia local de la piel y tejido celu-
lar subcutáneo y profundizar hacia el sitio en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que se encuentre la lesión no palpable.
d. En caso de realizar una marcación prequirúr-
gica, se coloca la aguja y se inyectan 0.3 mL de
carbón activado, nunca en la lesión sino poste-
rior a la misma, sin dejar reguero para disminuir
así la posibilidad de futuros granulomas por car-
bón. Si se va a colocar una guía metálica o
“arpón”, se introduce posteriormente, y siempre
se deben realizar placas mamográficas de frente
y de perfil estricto para identificar el extremo de
éste y su relación con la lesión no palpable.
Nunca se debe colocar un arpón en un grupo de
microcalcificaciones en una mama adiposa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 603
e. En caso de realizar biopsia tru–cut, incisión
pequeña (2 mm) con la punta de una hoja de bis-
turí 11 e introducción de una aguja generalmen-
te de 14 gauge (se pueden utilizar otras de ma-
yor grosor: 12, 10 y 8 gauge) que se coloca en
una pistola automática que tiene una excursión
de entre 18 y 22 mm.
f. La aguja se coloca en la lesión y se controla su
ubicación a través de una mamografía preferen-
temente digital, y se procede al disparo y obten-
ción de la muestra retirando la aguja. En caso de
microcalcificaciones se requiere un mínimo de
12 muestras, y si se trata de masas, de cinco a
ocho muestras.
g. Si se utiliza el sistema de bomba de vacío o
Mammotome, la aguja es más gruesa (12 gau-
ge), se introduce una sola vez (ventaja sobre la
tru–cut) y se rota la abertura en 360º tomando
muestras de la lesión en su totalidad en un radio
aproximado de 5 mm alrededor de ella. Las
muestras obtenidas son de mayor peso y grosor
(96 mg), el tiempo que dura es menor, puede
extraerse el total de las microcalcificaciones y
disminuye la subestimación de lesiones como
la hiperplasia atípica.
h. Si las microcalcificaciones fueron removidas,
se debe dejar un “clip” de titanio como referen-
cia del sitio donde se encontraba la lesión, en
caso de que deba ser “marcada” posteriormente
para una nueva biopsia previo marcaje radioló-
gico, o directamente para un “tratamiento ra-
dioquirúrgico” (vide supra).
i. Radiografiar las muestras en caso de microcal-
cificaciones para corroborar su presencia en
ellas.
j. Control de la hemostasia mediante compresión
con hielo durante 15 min y vendaje compresivo
por 12 h.
4. Al finalizar el intervencionismo:
a. Constatar en caso de microcalcificaciones que
estén presentes en las muestras obtenidas.
b. Controlar, cuando se realizó bajo guía ecográ-
fica, que no se haya formado un hematoma sub-
yacente y si está, que no aumente de tamaño
(signo de sangrado importante).
c. Fijar las muestras en formol y remitir el estudio
al médico patólogo con datos útiles y legibles,
y adjuntar la radiografía de los cilindros con la
presencia de las microcalcificaciones, envián-
dolos a estudio por separado para facilitar su
análisis.
d. Mantener al paciente en observación.
604 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 59–19. Lesiones mamarias no palpables. Reconoci-
miento mamográfico de la semilla de yodo 125 en la lesión
no palpable (cortesía del Dr. Gerardo Hernández Muñoz).
Por cirugía. La biopsia previo
marcaje radiológico
La biopsia previo marcaje radiológico —también puede
ser ecoquirúrgica— para la resección de lesiones ma-
marias no palpables ha visto acotada sus indicaciones
dado el desarrollo adquirido por el intervencionismo
mamario. No obstante, es el paso obligado frente a le-
siones que la biopsia instrumental cataloga como co-
lumnares, hiperplasias atípicas, carcinomas lobulillares
in situ o carcinomas ductales in situ, para certificar o
modificar dichos diagnósticos y planear la conducta de-
finitiva.
Pero la resección completa que deja en el centro la le-
sión no es fácil. Tanto las marcaciones con carbón como
aquéllas hechas con alambre (las hay con los dos ele-
mentos) tienen sus fallas. Por ello está cobrando auge la
localización de la lesión no palpable con ultrasonido
intraoperatorio. Esto puede hacerse directamente con
las opacidades, pero no así con las microcalcificacio-
nes, las distorsiones ni las asimetrías. Por ello se intenta
por estereotaxia crear en el foco un hematoma con la
misma sangre de la paciente extraída momentos antes
de una vena del brazo,25,26 o bien colocar un “clip” em-
bebido en colágeno que se edematiza y permite su reco-
nocimiento por el ultrasonido intraoperatorio.
Cuando se dispone de medicina nuclear y cámara
gamma se puede utilizar el ROLL (radioguided occult
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 59)
lesion localization). Consiste en introducir en la lesión
no palpable partículas de seroalbúmina humana (7 a 10
MBq) marcadas con Tc99 en 0.2 mL de solución salina
por medio de estereotaxia o ultrasonido. Durante la ope-
ración se localiza con una cámara gamma la zona mar-
cada y se la reseca. Hernández Muñoz y col.27 son parti-
darios de la colocación de semillas radiactivas de yodo
125 (figura 59–19).
Las semillas pueden ser utilizadas durante varias vi-
das medias, ya que las sondas son muy sensibles aun con
actividades bajas y pueden ser reutilizadas. La identifi-
cación de la semilla una vez implantada se realiza con
la sonda detectora de emisiones gamma, con una meto-
dología similar a la identificación del ganglio centinela.
Se obtiene una radiografía que constate la resección
de la lesión. Si se trabaja con ganglio centinela porque de
antemano se tiene el diagnóstico de cáncer invasor, se
puede combinar con otras albúminas marcadas para que
ellas migren a la axila e identifiquen el ganglio centi-
nela.28 El uso de la radiología de la pieza operatoria
cobra gran importancia, no sólo para que el cirujano re-
conozca en ella la lesión no palpable, sino también para
el patólogo.29
Metodología de la biopsia
previo marcaje radiológico
Es un acto quirúrgico complejo que obliga a respetar
una secuencia ordenada de acciones. Si se fracasa en el
hallazgo de la lesión sospechosa, queda en la mama la
prueba irrefutable de la mal praxis. Un buen consejo: si
se va a intervenir a una paciente marcada con alambre,
se debe operar siempre en una mesa quirúrgica que dis-
ponga de arco en C, pues si el cirujano sospecha que se
ha roto el alambre en la mama luego de la resección del
espécimen quirúrgico, queda el recurso de hallarlo con
radioscopia (experiencia de uno de los autores). La me-
todología de los autores de la biopsia previo marcaje
radiológico es la siguiente:
1. Antes de comenzar a operar:
a. Con las placas.
S Ordenar las placas en el negatoscopio apro-
piado dentro del quirófano.
S Análisis de la lesión en las placas radiográfi-
cas.
S Hacer la propia “estereotaxia mental” de la
ubicación de la lesión no palpable.
S Verificar (si hay alambre) la posición del
extremo arponado respecto a la lesión o al
“clip” si lo hubiera.
S Lectura del protocolo de la marcación.

b. Con la paciente. En la mesa de operaciones,
antes de preparar el campo quirúrgico o de co-
menzar con las maniobras anestésicas:
S Constatar con la sonda —si la lesión fue
marcada con radioisótopos— el lugar de la
piel más directa a la lesión.
S Constatar con el transductor —si se va a ope-
rar sólo con guía ecográfica— la localiza-
ción de la lesión con la paciente en la posi-
ción más conveniente para el ecografista y el
cirujano.
S Marcar la piel de la mama inmediatamente
por encima de la lesión (si este paso no lo hu-
biera hecho el imagenólogo durante la mar-
cación).
S Reconocer —si lo hubiera— el alambre en la
superficie de la mama y quitar suavemente
las telas adhesivas que lo sujeten a la piel
para evitar deslizamientos.
S Seccionar el alambre a 2 cm de la piel para
no dejar un excedente que perturbe las ma-
niobras quirúrgicas.
2. Durante el acto quirúrgico. Incidir la piel en la
zona más cercana a la lesión.
a. Si tiene colocado alambre:
S Localizarlo cuando entra a la glándula, fijarlo
en ella con pinza de Kocher, seccionarlo y re-
tirar el segmento de alambre distal a la lesión.
S Traccionar suavemente el arpón fijado en la
glándula con pinza de Kocher y resecar la
zona glandular que debe contener la lesión
no palpable (figura 59–20).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 59–20. Lesiones mamarias no palpables. Radiogra-
fía del espécimen quirúrgico que muestra el arpón fijado en
la glándula con pinza de Kocher, así como el grupo de micro-
calcificaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones mamarias no palpables 605
b. Si está marcada con carbón:
S No buscar el carbón (lema: “no ver negro”),
sólo el punto de entrada en la superficie glan-
dular si no fue marcada desde un lugar alejado.
S Resecar la zona glandular que debe contener
la lesión no palpable guiados por la “estereo-
taxia mental” previa.
S Comprobar la ausencia de carbón en el lecho
quirúrgico.
c. Si está marcada con radioisótopos
S Seccionar la superficie de la glándula guia-
dos por las cuentas de la sonda.
S Resecar la zona glandular de mayor concen-
tración del marcador.
S Comprobar la falta de captación de la sonda
en el lecho quirúrgico.
S Comprobar la máxima captación de la pieza
ex vivo.
d. Si se trabaja con ecografía intraoperatoria (en
opacidades evidentes o quistes complicados):
S Seccionar la glándula y efectuar la resección
guiados por la secuencia de imágenes que
muestre la ecografía.
S Confirmar ex vivo la lesión en la pieza de
resección por ecografía.
e. Reparar la pieza quirúrgica para radiografía
intraoperatoria:
S Reparar con material radioopaco bien identi-
ficable (alfileres, agrafes, etc.) por lo menos
tres bordes (medial, lateral y superior o infe-
rior) y la parte superficial o profunda, para
saber hacia dónde se deben ampliar márge-
nes en caso necesario (figura 59–21).
S Enviarla a radiografiar, magnificada, y
siempre en dos posiciones aunque ya se haya
localizado previamente la lesión en el espé-
cimen quirúrgico con ecografía.30
f. Análisis de la radiografía de la pieza operatoria
S Recibir una correcta radiografía ampliada de
la pieza operatoria.
S Comprobar que la lesión se encuentra ale-
jada de los márgenes.
S Ampliar la resección si está sobre o muy
cerca de uno de los bordes (siempre que no
sea el superficial o el profundo, pues de ser así
podría no haber más glándula para ampliar).
S Si fue marcada con alambre, comprobar la
integridad de éste y en especial su extremo
en forma de arpón.
S Si la lesión no está en la radiografía de la pie-
za, cortarla para verificar el carbón si fue
marcada con éste, volver a ver las placas,
606 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 59–21. Lesiones mamarias no palpables. Radiogra-
fía del espécimen quirúrgico en la que se observan los bor-
des reparados y la lesión.
volver a leer el protocolo de la marcación,
buscar algún punto de reparo en la misma
(tal vez alguna pequeña macrocalcificación)
que pueda servir de guía para orientar hacia
qué lado ampliar la resección. Si no existe
reparo auxiliar, confiar en la propia “estereo-
taxia mental” del cirujano para decidir hacia
dónde ampliar.
S Si se hace una nueva resección, repetir los
pasos expuestos.
g. Cierre de la herida.
3. Antes de retirarse del quirófano:
a. Prolijo entintado de la superficie completa de la
pieza operatoria (este paso suele hacerlo luego
el patólogo, pero hay que asegurarse).
b. Colocar la pieza en formol neutro a 10%, tres
volúmenes de formol en relación con el volu-
men de la pieza.
c. Correcta identificación del envase que contiene
la pieza.
d. Detallado pedido de estudio patológico seriado
diferido.
e. Adjuntar el par mamográfico y la radiografía de
la pieza operatoria.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
El tratamiento definitivo de la lesión mamaria no palpa-
ble no es uniforme. Si se trata de una lesión benigna no
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 59)
proliferativa o proliferativa sin hiperplasia atípica, con
diagnóstico que haya llegado a través del intervencio-
nismo o de la biopsia previo marcaje radiológico tradi-
cional, no debe agregarse otro gesto quirúrgico.
En los casos en los que el intervencionismo haya
puesto de manifiesto una hiperplasia atípica ductal o
lobulillar,31 se está obligado a indicar una biopsia previo
marcaje radiológico para que el patólogo disponga de la
lesión imagenológica completa con el tejido que la
rodea para su estudio seriado. Algunos imagenólogos
no son tan estrictos si las maniobras instrumentales re-
secaron todas las microcalcificaciones,32 pero los ciru-
janos sí lo son.
Si dicho diagnóstico lo aporta directamente la biop-
sia previo marcaje radiológico y los bordes del espéci-
men no están comprometidos, esa cirugía es suficiente,
aunque se puede discutir —para pacientes de alto riesgo
de cáncer de mama—33,34 algún tipo de prevención pri-
maria con tamoxifeno o de cirugía con reducción de
riesgo.35
Los diagnósticos de carcinomas ductales in situ o
carcinomas lobulares in situ por intervencionismo de-
ben ir a la biopsia previo marcaje radiológico. Para los
diagnósticos en especímenes de biopsia previo marcaje
radiológico rigen las mismas recomendaciones que para
las hiperplasias atípicas.
Con diagnóstico de carcinoma invasor de mama de
la lesión mamaria no palpable, la conducta definitiva
que debe adoptar el mastólogo depende del tamaño de
la lesión, el grado nuclear, el estado de los bordes si fue
obtenido por biopsia previo marcaje radiológico, y la
posibilidad de investigar ganglio centinela.
Debe quedar claro que siempre debe hacerse la corre-
lación imagenológica/patológica de la lesión, pues si
ambas no concuerdan, se impone una nueva biopsia.
Además, las biopsias benignas previo marcaje radioló-
gico que dejen parte de las microcalcificaciones en la
mama obligan a una nueva biopsia.
COLOFÓN
El diagnóstico de lesión mamaria no palpable es una
obligación ineludible de los profesionales dedicados a
dicha especialidad, y el Estado y los proveedores de sa-
lud deben brindar los medios necesarios para que las
mujeres de determinados grupos etarios puedan tener
acceso a los estudios por imágenes respectivos. La cura-
ción de la paciente con cáncer de mama sigue depen-
diendo todavía de un diagnóstico precoz.

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608 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 59)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Hiperplasia lobular atípica
y carcinoma lobular in situ:
neoplasia lobular de la mama
Kristine E. Calhoun, Thomas J. Lawton, Benjamin O. Anderson
RESUMEN
La neoplasia lobular es un espectro de lesiones prolife-
rativas que comprende tanto la hiperplasia lobular atípi-
ca (HLA) como el carcinoma lobular in situ (CLIS).
Cuando se describió por primera vez, el CLIS se consi-
deraba que era un precursor del carcinoma lobular inva-
sivo y era tratado, por lo tanto, mediante mastectomía
unilateral. De manera gradual, tanto la HLA como el
CLIS llegaron a considerarse como marcadores en el de-
sarrollo de malignidad en las mamas, más que como
precursores de premalignidad, y la mastectomía para el
CLIS quedó desde entonces relegada. Los datos más re-
cientes sugieren que el CLIS puede, en determinadas
circunstancias seleccionadas, manifestar un comporta-
miento más similar al carcinoma ductal in situ de bajo
grado (CDIS). Esto ha dado lugar a una reevaluación del
papel del tratamiento quirúrgico para casos atípicos se-
leccionados de CLIS. Datos definitivos en este campo
están faltando, en particular con la forma histológica-
mente más agresiva de neoplasia lobular, el CLIS pleo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mórfico (CLISp).
Típicamente, la HLA y el CLIS se diagnostican de
manera casual durante la biopsia practicada con motivo
de otra indicación. Cuando se observa en muestras con
aguja para biopsia de núcleo, se recomienda practicar
una biopsia quirúrgica diagnóstica, debido a que de 7 a
10% de las pacientes se encontrará que tienen CDIS o
cáncer invasivo en el sitio de la muestra con aguja. Dado
que la neoplasia lobular está asociada con el aumento
del riesgo de cáncer mamario, una cuidadosa vigilancia
está indicada después de llevar a cabo un estudio com-
609
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 60
pleto de diagnóstico. La mastectomía no está indicada
como tratamiento, si bien una mastectomía bilateral
profiláctica puede considerarse en circunstancias inu-
suales cuando otros importantes factores de riesgo pre-
valecen. El riesgo de por vida de desarrollar un cáncer
invasivo se sabe que es de entre 10 y 25%, después de
un diagnóstico de neoplasia lobular, el cual puede dis-
minuirse mediante el uso de un agente endocrino qui-
miopreventivo, como el tamoxifeno.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama sigue siendo el cáncer más común
entre las mujeres en EUA, donde se estima que más de
200 000 individuos fueron diagnosticados con la enfer-
medad durante 2005.1 La mama normal se compone de
una red de segmentos ductales ramificados que se entre-
lazan, extendiéndose hacia afuera a partir del pezón en
un estroma fibroadiposo, vascularizado, de apoyo, que
termina distalmente como unidades terminales ductolo-
bulares (UTDL) funcionalmente activas.2 La mayoría
de los carcinomas de mama tienen su inicio en el reves-
timiento epitelial de la UTDL, cerca de 85% de los cua-
les surgen a partir del epitelio ductal, mientras que el
restante 15% surge en el interior de los lóbulos. En el
epitelio tanto de los conductos como de los lóbulos es
posible observar un espectro de cambios histológicos,
que van desde cambios hiperplásicos sin atipia, a hiper-
plasia atípica, cánceres in situ, y por último carcinoma
invasivo. Este espectro de alteraciones proliferativas
parece representar un proceso de degeneración maligna
610 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dentro de los epitelios ductales y lobulares.2 Sin embar-
go, la frecuencia y el ritmo a los cuales las lesiones atípi-
cas e in situ progresan hacia un cáncer invasivo resulta
difícil de determinar y lo más probable es que varíe
adoptando distintos patrones histológicos de la enfer-
medad.
El término de neoplasia lobular corresponde a la no-
menclatura utilizada para describir el espectro de cam-
bios proliferativos observados en el interior de las uni-
dades lobulares de la mama. Las lesiones neoplásicas
lobulares incluyen tanto la hiperplasia lobular atípica
(HLA) como el carcinoma in situ (CLIS), y ambos están
asociados con un mayor riesgo de desarrollo de un cán-
cer invasivo mamario subsiguiente.3,4 Como tal, no pue-
de decirse que se tenga una exposición minuciosa y
completa del CLIS, sin un examen simultáneo de HLA.
Patológicamente, la neoplasia lobular se diagnostica
cuando los acinos de las unidades terminales ductales
lobulares están llenos y dilatados de células pequeñas,
uniformes, libremente cohesionadas.2,4 Aunque en cier-
to modo arbitraria, la distinción entre HLA y CLIS ha
estado históricamente basada en el grado de cambio his-
tológico observado por el patólogo. Las lesiones neo-
plásicas lobulares muestran similitudes extraordinarias
con los casos de cáncer lobular invasivo a nivel celular,
la mayoría de los cuales manifiestan tinción positiva
para los receptores de estrógeno, con bajas tasas de índi-
ce de proliferación y negatividad para ErbB2 (HER–2/
neu).2
Aunque la neoplasia lobular ha sido una entidad clí-
nica reconocida a partir de la década de 1940, su com-
portamiento biológico sigue sin entenderse lo suficien-
te, creándose así una considerable controversia en lo
que se refiere a su significación clínica y su potencial de
malignidad. De manera tradicional, clínicos y patólo-
gos se han mostrado reacios a la adopción de la termino-
logía global de neoplasia lobular, tal y como se propuso
a lo largo del último cuarto de siglo pasado, y han conti-
nuado en cambio estableciendo la distinción entre HLA
y CLIS. Si la neoplasia lobular representa un precursor
directo del carcinoma lobular invasivo o, en cambio,
constituye simplemente un marcador para el desarrollo
del cáncer invasivo en alguna parte de la mama, conti-
núa siendo un tema de debate muy activo. Siguen estan-
do presentes diversos dilemas relacionados con el ma-
nejo, acerca de si la neoplasia lobular amerita la escisión
quirúrgica cuando se observa en muestras de aguja para
biopsia de núcleo para propósitos de diagnóstico o si
cierto subconjunto de neoplasia lobular debería remo-
verse con márgenes quirúrgicos negativos después de
una biopsia quirúrgica abierta para tratamiento. Mien-
tras que las estrategias de tratamiento han evolucionado
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 60)
desde la mastectomía de rutina hasta la vigilancia, algu-
nos autores continúan cuestionando si debería proce-
derse por medio de una intervención más agresiva.
El propósito del presente capítulo es el de examinar
los antecedentes históricos, las características histopa-
tológicas, la presentación clínica, el manejo y el riesgo
de desarrollo de cáncer invasivo subsiguiente, con el fin
de comprender la HLA y el CLIS, esto es, las entidades
colectivamente referidas como neoplasia lobular de la
mama.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La neoplasia lobular se describió por primera vez en
1941, cuando Foote y Stewart publicaron su clásico in-
forme del CLIS, una lesión no invasiva que demostraba
surgir desde los lobulillos en los conductos microscópi-
cos terminales de la mama.5 En el momento en que se
llevó a cabo esta descripción inicial, se pensaba que
el CLIS representaba una lesión premaligna, debido al
hecho de que en general se observaba su presencia en
conjunción con el cáncer lobular invasivo de mama, tal
y como se ilustró, en 1952, en el informe de caso de
Godwin.6 En conjunto, estos primeros informes fueron
utilizados para reforzar el argumento de que la mastec-
tomía constituía un procedimiento terapéutico apropia-
do, que debía seguir a un diagnóstico histológico de
CLIS en una biopsia de mama, lo cual se convertiría en
el dogma estandarizado a lo largo de los 40 años que si-
guieron.
A finales de la década de 1970, la creencia de que el
CLIS demostrado mediante biopsia requería una mas-
tectomía terapéutica fue cuestionada cuando Haagen-
sen argumentó que tanto el CLIS como la HLA eran en-
tidades fundamentalmente benignas. Esta aseveración
se basaba en datos obtenidos a partir de 211 mujeres con
CLIS puro que recibieron tratamiento con una escisión
únicamente, en lugar de una mastectomía, y a las cuales
se les dio después seguimiento. De las 211 mujeres,
10% desarrollaron un cáncer de mama ipsolateral,
mientras que 9% de ellas fueron diagnosticadas a conti-
nuación con un tumor invasivo contralateral.7 Haagen-
sen argumentaba que, en lugar de ser una lesión prema-
ligna, el CLIS representaba un factor de riesgo para el
desarrollo, más tarde, de un cáncer de una variedad duc-
tal o lobular, y que este cáncer subsiguiente podía des-
arrollarse en cualquier parte y en cualquiera de las ma-
mas. En virtud de su nueva descripción como un
marcador para el cáncer, y no como una lesión precurso-
 Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular de la mama
ra directa, se pensó que la mastectomía era una medida
demasiado agresiva, además de innecesaria, en el marco
del CLIS.
Con el fin de disuadir a los cirujanos de que equipara-
ran el CLIS con una lesión maligna que de manera ine-
vitable requiriera mastectomía, Haagensen recomendó
el uso del término neoplasia lobular tanto para la HLA
como para el CLIS, eliminando de este modo la palabra
“carcinoma” como parte de su denominación y supri-
miendo cualquier distinción entre estas dos entidades.7
Aunque, en cierto modo, de una manera renuente, la
creencia de que la observación era lo adecuado, cuando
se diagnosticaba una neoplasia lobular, dio lugar al
abandono de la mastectomía a la que habitualmente se
procedía a continuación del diagnóstico de CLIS, du-
rante la década de 1990. La antigua opinión acerca de
que el CLIS debía tratarse por medio de la mastectomía
fue sustituida de este modo por el nuevo dogma que pos-
tulaba que el CLIS nunca debía tratarse por medio de
cirugía, ya que “en realidad, no se trata de un cáncer”.
El concepto de que la neoplasia lobular representa
una entidad patológica aislada, con un potencial de ma-
lignidad limitado, ha sido muy rebatido. Esta renuencia
a considerarla así se debe en gran parte a diferencias en
los índices de desarrollo del cáncer de mama, cuando se
comparan la HLA y el CLIS. Diversas entidades profe-
sionales de gran alcance, entre las que se cuentan el Na-
tional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Program
(NSABP) (Programa Nacional de Cirugía Adyuvante
de Mama e Intestino) y la American Joint Commission
on Cancer (AJCC) (Comisión Mixta Estadounidense
sobre el Cáncer), continúan clasificando el CLIS como
una lesión no invasiva en estadio 0, distinta de la HLA.13
No obstante que este tema sigue siendo objeto de deba-
te, la opinión prevaleciente es que la neoplasia lobular
puede ser tanto un factor de riesgo de cáncer como, en
circunstancias inusuales, una lesión premaligna. Inde-
pendientemente de estos argumentos, existe consenso
acerca de que la observación, más que la mastectomía,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sigue siendo el procedimiento de tratamiento preferido
cuando se diagnostica una neoplasia lobular, en ausen-
cia de circunstancias extenuantes inusuales.
Uno de los desarrollos más recientes en la historia de
la neoplasia lobular fue la descripción de una nueva
variante de esta lesión, potencialmente más agresiva.
Informada por primera vez en la década de 1990, en aso-
ciación con carcinomas lobulares pleomórficos invasi-
vos, el CLIS pleomórfico se distingue patológicamente
de otras variedades de CLIS. A diferencia del CLIS clá-
sico, la variedad pleomórfica se caracteriza por la pre-
sencia de células pleomórficas de gran tamaño, que pue-
den estar acompañadas de necrosis, y pueden ser
ERRNVPHGLFRVRUJ
611
difíciles de distinguir del carcinoma ductal in situ
(CDIS), en ausencia de una tinción especial inmunohis-
toquímica.8 Si bien los informes son limitados y con fre-
cuencia se ven enturbiados por la presencia de un cáncer
invasivo, cuatro estudios han sugerido que las pacientes
con evidencia de CLIS pleomórfico muestran peores re-
sultados.9–12 Lamentablemente no se dispone de resul-
tados de pacientes con CLIS pleomórfico puro, sin un
componente invasivo simultáneo, de manera que los da-
tos resultantes específicos para el CLIS pleomórfico no
se conocen. Con base en resultados a partir de cánceres
lobulares pleomórficos invasivos, se presume que el
CLIS pleomórfico podría tener una biología más agresi-
va que la que se observa en el CLIS clásico.
HISTOPATOLOGÍA
Foote y Stewart describieron por primera vez el CLIS
clásico como una proliferación de células pequeñas,
uniformes, cohesionadas libremente, que llenaban y
dilataban las unidades acinares en el interior de un lobu-
lillo, al tiempo que se preservaba la arquitectura lobular
general.5,14 La HLA y el CLIS se distinguen histológica-
mente por el grado al cual los acinos se ven dilatados
con células epiteliales lobulares. Se diagnostica HLA
cuando menos de 50% de los acinos se hallan dilatados
(figura 60–1), y se confirma el diagnóstico de CLIS
cuando más de 50% de los acinos están dilatados (figura
60–2).
Tanto la HLA como el CLIS clásico se componen
principalmente de las denominadas células de “tipo A”,
cuyo tamaño es pequeño y uniforme, a la vez que contie-
nen núcleos, cuya forma puede ser desde redonda a
francamente ovalada, y que carecen de nucléolos pro-
Figura 60–1. Hiperplasia lobular atípica (HLA).
612 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 60–2. Carcinoma lobular in situ (CLIS) clásico.
minentes, muestran escasez de citoplasma y con fre-
cuencia demuestran la presencia de vacuolas claras.4,14
En comparación, también existen células de “tipo B”,
que son más grandes y más pleomórficas, y con frecuen-
cia contienen tanto mayores cantidades de citoplasma
como nucléolos más prominentes.4,14 Independiente-
mente de si están presentes células de tipo A o de tipo
B, ambas variantes de CLIS pueden exhibir una disemi-
nación pagetoide, según la cual las células neoplásicas
se extienden a lo largo de conductos adyacentes, escin-
diendo en el proceso el recubrimiento epitelial fuera de
la membrana basal subyacente.13,14
La variante pleomórfica del CLIS (CLISp) se com-
pone de células lobulares pleomórficas que contienen
núcleos más grandes, con nucléolos prominentes y a
menudo irregulares (figura 60–3). El CLIS pleomórfico
se observa con frecuencia en conjunción con necrosis
central y calcificaciones lobulares, características iden-
tificadas con muy poca frecuencia con la variedad clási-
ca del CLIS.14 Las características citoplásmicas del
CLIS pleomórfico son en cierto modo reminiscencias
de CDIS, la lesión con la cual muy a menudo se confun-
de este subtipo de CLIS.
En la época moderna son muchos los clínicos que
continúan considerando la HLA y el CLIS como dos en-
tidades histopatológicas distintas, a causa de sus dife-
rentes niveles asociados de riesgo de cáncer de mama
subsiguiente. Estos datos se derivan de numerosos estu-
dios de seguimiento, los cuales ponen de manifiesto que
el riesgo de desarrollar un cáncer invasivo posterior es
menor entre las mujeres a las que se les diagnostica
HLA, en comparación con las que se piensa que tienen
CLIS. Como se observó con anterioridad, la distinción
entre HLA y CLIS se basa típicamente en el porcentaje
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 60)
Figura 60–3. Carcinoma lobular pleomórfico in situ (CLISp).
de acinos comprometidos por las células neoplásicas lo-
bulares. La HLA es por tanto una lesión menos desarro-
llada y menos extensiva, que ha sido considerada por
algunos autores como un CLIS focal.14,15 Debido a que
los criterios para distinguir entre la HLA y el CLIS son
de carácter morfológico y hasta cierto punto también
subjetivos, los patólogos experimentados con frecuen-
cia discrepan en lo que se refiere al diagnóstico final, en
un caso dado.
Las similitudes patológicas entre la HLA y el CLIS
se complican aún más por el hecho de que ambas lesio-
nes muestran tinción negativa para la E–cadherina, lo
cual sugiere una superposición molecular a la vez que
fenotípica. La E–cadherina es una glucoproteína trans-
membrana cuya expresión se ha perdido en la neoplasia
lobular, en contraste con los carcinomas ductales, que
expresan la proteína de manera uniforme.13 La falta de
E–cadherina ha sido documentada en todas las lesiones
lobulares, las cuales incluyen la HLA, el CLIS clásico
y el pleomórfico, así como los carcinomas lobulares in-
vasivos.14 La inmunotinción para esta proteína puede,
por lo tanto, ser útil para distinguir las lesiones lobulares
de los tumores ductales, especialmente en los casos de
lesiones más cuestionables.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CAMBIOS
EN LAS TASAS DE INCIDENCIA
La neoplasia lobular típicamente se presenta como una
lesión oculta, asintomática, cuya existencia se descubre
durante los estudios histológicos para otra indicación
clínica o radiográfica. Sólo en raras ocasiones la HLA
 Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular de la mama
o el CLIS se mostrarán como una lesión separada, ob-
servada por la mastografía o el ultrasonido.16 Menos
frecuente todavía para la neoplasia lobular es que se pre-
sente como una masa clínicamente palpable. La mayo-
ría de los casos de HLA y CLIS suelen descubrirse de
manera accidental, en el curso de análisis patológicos
de una muestra de biopsia de mama realizada por alguna
otra causa. Mientras que menos de 5% de las biopsias
realizadas a causa de enfermedades benignas arrojan un
diagnóstico subsiguiente de neoplasia lobular, se presu-
me que la incidencia real pueda ser mucho más alta en
la población femenina premenopáusica general, dado
que un número considerable de mujeres con neoplasia
lobular permanecen sin ser diagnosticadas porque no
tienen ninguna otra indicación de biopsia de mama.2,13
Los datos históricos indican que la neoplasia lobular
se encuentra en 0.5 a 4% de las biopsias de escisión y en
1.5% de las biopsias por aguja de núcleo, si bien la inci-
dencia de CLIS demuestra haberse incrementado a par-
tir de 1977, especialmente entre mujeres posmenopáu-
sicas.17,18 En 2002 Li H y col. examinaron los registros
del programa Surveillance, Epidemiology, and End Re-
sults (SEER) (Vigilancia, Epidemiología y Resultados
Finales) y llegaron a la conclusión de que, mientras que
la incidencia del CLIS se había incrementado de manera
sustancial entre 1977 y 1989, entre todos los grupos de
edades, esta tendencia siguió permaneciendo única-
mente entre individuos de 50 años de edad y mayores,
durante la década de 1990.18 Las mujeres entre 50 y 69
años de edad mostraban las tasas más altas de CLIS, y
se observaron incrementos consistentes y continuos en el
número de individuos afectados entre 1977 y 1999.13,18
Este incremento en el CLIS se observó de manera si-
multánea con un aumento en la incidencia de cáncer lo-
bular invasivo (CLI) diagnosticado entre individuos
comprendidos en edades de 50 a 69 años. A pesar de que
la ocurrencia de CLI se vio extraordinariamente incre-
mentada en mujeres posmenopáusicas de 70 años de
edad y mayores, la incidencia de CLIS aumentó a un rit-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mo mucho más lento entre este grupo de edades, mien-
tras que el porcentaje de mujeres afectadas en edades
entre los 30 y 49 años siguió siendo consistente.
Aunque la causa exacta de este incremento en la inci-
dencia de neoplasia lobular entre mujeres posmenopáu-
sicas queda todavía por determinarse, se ha planteado la
hipótesis de que la terapia hormonal de reemplazo con
combinación (TRHC), con contenido de progestina, po-
dría haber tenido un papel importante. Cinco investiga-
ciones previas han sugerido que la TRHC, pero no el
TRH con sólo estrógenos, está asociada con un incre-
mento en la tasa de diagnóstico de CLI en mujeres pos-
menopáusicas.13 Este incremento podría deberse a un
ERRNVPHGLFRVRUJ
613
efecto estimulante de la progesterona sobre las estructu-
ras lobulares de la mama, si bien otras hipótesis parale-
las también son posibles. No existe ningún estudio que
haya investigado específicamente si el incremento en el
número de casos de neoplasia lobular está directamente
asociado con el uso del TRHC, lo cual representa una
hipótesis razonable que amerita su investigación en fu-
turos estudios.
MANEJO QUIRÚRGICO
DESPUÉS DE UN DIAGNÓSTICO
DE NEOPLASIA LOBULAR
Cuando una neoplasia lobular llega a diagnosticarse de
manera casual mediante una biopsia por aguja de núcleo
realizada para una anomalía radiográfica o clínica, exis-
ten discrepancias acerca de cuál debe ser, en cuanto al
manejo, el curso de acción más prudente. A diferencia
de la hiperplasia ductal atípica (HDA), para la cual se
acepta de manera generalizada la biopsia de escisión
convencional, debido a que se encontrará que hasta 20%
de las pacientes tienen CDIS o un cáncer invasivo al
momento de la cirugía, la intervención quirúrgica subsi-
guiente para la neoplasia lobular ha demostrado ser
causa de una mayor controversia. Dado que menos de
5% de las biopsias por aguja de núcleo revelan la pre-
sencia de CLIS, y un porcentaje aún menor de esas biop-
sias revelan una HLA pura, la cantidad real de pacientes
a quienes hay que prestarles atención, ya sea por un cán-
cer in situ o uno invasivo, es verdaderamente descono-
cida.17 A pesar de todo, los principios importantes en
cuanto al manejo han recibido la influencia de todos los
resultados publicados hasta la fecha en la literatura.
Mientras que la mayoría de los estudios han infor-
mado datos conglomerados para el espectro de la neo-
plasia lobular, existen en cambio resultados limitados
para la HLA pura. En un estudio retrospectivo de 6 081
muestras de aguja de núcleo, 2 de cada 20 individuos,
de quienes se consideraba tenían HLA pura según el
muestreo con aguja, se encontró que mostraron eviden-
cia de CDIS en el momento de la escisión quirúrgica.19
En otra investigación, a 35 pacientes con evidencia de
neoplasia lobular encontrada en el muestreo de núcleo,
se les ofreció una intervención adicional, y 17 de estas
pacientes accedieron a someterse a escisión quirúrgica.
En cuatro de las seis pacientes a las que se les diagnos-
ticó HLA mediante muestreo con aguja y que aceptaron
someterse a la escisión, en la biopsia quirúrgica se en-
contró que tenían una malignidad definitiva.20 Un estu-
614 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dio más reciente puso de manifiesto la presencia de una
malignidad no detectada en 5 de 20 casos (25%) de
HLA diagnosticada por medio de biopsia con aguja de
núcleo.3 A pesar de tratarse de cantidades pequeñas, los
datos sugieren que un número considerable de maligni-
dades quedará todavía inadvertido si las pacientes con
HLA diagnosticada con muestreo de núcleo no dan un
paso más adelante para continuar con una biopsia de es-
cisión definitiva.
Cuando el CLIS se detecta mediante biopsia de nú-
cleo, la actual evidencia sugiere que la biopsia de esci-
sión está igualmente justificada en esta situación. La re-
comendación de continuar asimismo, en este caso, con la
escisión quirúrgica se basa en datos limitados, si bien el
porcentaje de individuos que captaron la atención por ha-
bérseles detectado una franca malignidad demuestra ser
ligeramente más alto que el de las pacientes en quienes
se detectó una HLA. Aunque, en un informe, sólo siete
de 749 pacientes se encontró que mostraban evidencia de
CLIS en el muestreo con aguja, cuatro de las pacientes
fueron posteriormente diagnosticadas con una maligni-
dad (50% invasiva vs. 50% CDIS), después de una esci-
sión formal.21 Otro estudio llevado a cabo en 2004 infor-
mó que cuatro de cada 13 pacientes con CLIS puro,
según biopsia de núcleo, mostraron evidencia de malig-
nidad en el momento de la escisión quirúrgica, además de
que la totalidad de estas pacientes tenían un tumor inva-
sivo.3 Estos datos sugieren que el CLIS es análogo a la
HLA, de tal manera que un buen número de casos con
malignidad pasarán inadvertidos cuando un CLIS diag-
nosticado mediante muestreo con aguja de núcleo no se
continúe con una biopsia de escisión diagnóstica.
Además de los estudios anteriormente mencionados,
resultados conjuntos respaldan la recomendación de
que toda neoplasia lobular detectada mediante muestreo
con aguja debe ser motivo inmediato de escisión quirúr-
gica diagnóstica. En total, datos de 238 mujeres con
HLA pura, diagnosticadas por biopsia de núcleo y que
accedieron a someterse a una escisión quirúrgica subsi-
guiente, han sido informados en la literatura, y en 39 de
estas pacientes se encontró que tenían malignidad
(16%).3 Cuando se consideró la presencia de CLIS
puro, 255 pacientes a las que se les diagnosticó éste me-
diante muestreo de núcleo se sometieron a escisión,
dando por resultado 50 casos con malignidad cuya pre-
sencia se desconocía previamente (20%).3 Con base en
estos resultados, las pautas actuales, según la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), recomien-
dan la intervención quirúrgica de rutina para todos los
casos de HLA y CLIS.22
Por el contrario, una intervención adicional no está
por lo común indicada cuando se diagnostica neoplasia
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 60)
lobular por medio de escisión quirúrgica, incluso cuan-
do la lesión se aprecia en el margen quirúrgico o cuando
un cáncer invasivo simultáneo está presente en la mues-
tra.4 Esta conclusión se ve respaldada por un estudio,
llevado a cabo en 2004, de 40 pacientes con cáncer inva-
sivo y neoplasia lobular asociada. A pesar de que 14 de
las pacientes tenían márgenes o bien cercanos (menos
de 2 mm) a ser positivos o bien francamente positivos
para una neoplasia lobular, ninguna de ellas sufrió una
recurrencia local en la mama, después de un seguimien-
to de una media de 67 meses.23 Tales resultados sugieren
que una observación más de cerca puede reemplazar de
manera segura a una escisión repetida cuando los már-
genes muestran compromiso de CLIS. Un hallazgo de
neoplasia lobular no debería considerarse una contrain-
dicación para el tratamiento de preservación de la
mama.
Una excepción a la regla de que la neoplasia lobular
en un margen quirúrgico no requiere una nueva escisión
puede darse cuando la zona en cuestión involucra un
CLIS pleomórfico. Datos limitados sugieren que las pa-
cientes con CLIS pleomórfico pueden mostrar peores
resultados que las pacientes con el subtipo clásico. Es
posible que el CLIS pleomórfico, al igual que el CDIS
de bajo grado, deba escindirse con márgenes quirúrgi-
cos negativos. Lamentablemente no se dispone de estu-
dios de grandes cantidades de pacientes a las que se les
haya diagnosticado CLIS pleomórfico. Sólo los estu-
dios que se lleven a cabo en el futuro revelarán si es ne-
cesario un enfoque más agresivo en cuanto a la resec-
ción en el caso de esta variante y, hasta la fecha, no
existen recomendaciones definitivas en relación con
esta situación. Las recomendaciones de tratamiento res-
pecto a una escisión quirúrgica adicional deberán indi-
vidualizarse en esta situación.
Quizá el cambio más importante en el manejo quirúr-
gico de la neoplasia lobular haya sido el abandono de la
práctica de la mastectomía de rutina a continuación de
un diagnóstico de CLIS. Si bien adquirió popularidad en
la década de 1940 con Foote y Stewart, y su práctica si-
guió llevándose a cabo hasta bien entrada la década de
1980, la mastectomía terapéutica prácticamente cayó en
desgracia una vez que se argumentó que la neoplasia lo-
bular era un marcador del cáncer y no una lesión prema-
ligna. Después de 12 años de seguimiento en mujeres a
las que se diagnosticó CLIS y que recibieron tratamien-
to mediante escisión local y la sola vigilancia, datos pro-
venientes del NSABP sugirieron que la lesión podía tra-
tarse sin peligro de una manera conservadora, y que la
mastectomía no era necesaria para un control oncoló-
gico.24 De manera gradual, la mastectomía ha pasado a
ser reemplazada por la observación, entre las mujeres
 Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular de la mama
con CLIS comprobado por biopsia, así como en las que
se ha encontrado HLA.
Esta evolución desde una mastectomía agresiva, cau-
sante de desfiguración local, a la observación es quizá
el cambio más profundo que haya ocurrido en cuanto al
manejo de la neoplasia lobular. Estas recomendaciones
no han cambiado, a pesar de que la controversia conti-
núa, respecto de si la HLA y el CLIS deben considerarse
como lesiones precursoras directas o como marcadores
de factor de riesgo. Las pacientes con un riesgo prohibi-
tivamente alto de desarrollar cáncer invasivo de mama,
como son las portadoras de mutación genética o aque-
llas con una fuerte historia personal o familiar de cáncer
de mama, pueden ser candidatas a una cirugía profilác-
tica. Es importante reconocer que las mastectomías pro-
filácticas tienen que ser bilaterales, dado que la neopla-
sia lobular representa un riesgo para ambas mamas.
Tales decisiones deben tomarse sólo después de un ase-
soramiento extenso y sobre la base de un abordaje de
cada caso en particular.
QUIMIOPREVENCIÓN ENDOCRINA
Hasta la fecha, el tamoxifeno es el único medicamento
aprobado para su uso como agente quimiopreventivo
para mujeres de las que se considera que tienen un alto
riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo, si bien
los ensayos diseñados para investigar el uso de los inhi-
bidores de la aromatasa continúan su curso. El tamoxi-
feno es un modulador selectivo del receptor estrogénico
(MSRE) que posee efectos tanto antagonistas como
agonistas, dependiendo del órgano blanco final. En el
tejido mamario, este fármaco actúa como un antagonis-
ta del receptor de estrógeno, lo que da por resultado unas
menores tasas de recurrencias locales y sistémicas en las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pacientes con tumores de mama positivos para recepto-
res hormonales. El uso del tamoxifeno como fármaco
quimiopreventivo se exploró en un principio cuando las
mujeres que estaban recibiendo tratamiento contra el
cáncer invasivo con el fármaco se encontró que tenían
menores tasas de sucesos contralaterales en la mama.25
Estos resultados abrieron paso al inicio de tres estudios,
entre los que se incluía el ensayo NSABP P–01, diseña-
dos para determinar si el uso del tamoxifeno entre indi-
viduos con alto riesgo daba por resultado una disminu-
ción subsiguiente de futuros eventos cancerosos.
El ensayo NSABP P–01 incluyó a cerca de 14 000
mujeres consideradas como de alto riesgo y comprendió
ERRNVPHGLFRVRUJ
615
asimismo subconjuntos de pacientes con HDA y CLIS
demostrados mediante biopsia. Este estudio informó
que de 415 mujeres con CLIS, elegidas de manera alea-
toria para recibir tamoxifeno, vs. otras 411 con CLIS a
las que se les administró placebo, ocho de las que reci-
bieron tamoxifeno desarrollaron un cáncer invasivo
subsiguiente, en comparación con 18 de entre las que
habían recibido placebo. Estadísticamente las pacientes
que tomaron tamoxifeno redujeron el riesgo de desarro-
llar una malignidad en 56%.26 Por otra parte, las mujeres
con hiperplasia atípica también experimentaron un des-
censo en el número de eventos futuros cancerosos, con
la disminución subsiguiente del riesgo en 86%. Si bien
esta investigación no tenía como objetivo de manera es-
pecífica a las pacientes con HLA, el uso del tamoxifeno
como un agente quimiopreventivo para pacientes con
ambas variantes de neoplasia lobular se ve respaldado
por los resultados del estudio NSABP P–01, y de mane-
ra rutinaria se ofrece en numerosas instituciones a las
mujeres en las que se observan estos hallazgos.
VIGILANCIA
A continuación de un diagnóstico de neoplasia lobular,
la mastectomía no es por lo general necesaria y las más
de las veces ha pasado a ser reemplazada por un progra-
ma de seguimiento clínico y radiográfico muy estrecho.
Las mujeres con neoplasia lobular demostrada por biop-
sia deben someterse a un examen clínico de mama cada
6 a 12 meses y hacerse practicar mastografía bilateral
una vez al año.22 Como ya se describió anteriormente,
las pacientes deben también recibir consejo acerca del
beneficio potencial del tamoxifeno, a fin de reducir el
riesgo.
Si bien el uso de la IRM bilateral de mama entre las
mujeres consideradas de alto riesgo de desarrollar cán-
cer de mama ha sido investigado, en la actualidad no
existen recomendaciones encaminadas al uso de la ex-
ploración por IRM entre las que demuestran tener neo-
plasia lobular. Una investigación reciente del Memorial
Sloan–Kettering Cancer Center informó sus resultados
cuando la IRM fue utilizada como una herramienta de
rastreo para las mujeres con HDA y CLIS demostrados
por biopsia, pero no para aquéllas en quienes se encon-
tró HLA. El uso de la IRM condujo a un incremento en
el número de biopsias entre las 182 mujeres que se so-
metieron al rastreo vs. las 196 que rechazaron someterse
a él. Conviene observar que, cuando un nuevo cáncer
subsiguiente era diagnosticado, se encontró que las pa-
616 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cientes en la cohorte de la IRM tenían lesiones en etapas
más tempranas que las pacientes que recibieron segui-
miento y fueron diagnosticadas mediante técnica de
imagen convencional.27 Mientras que son necesarios
estudios adicionales antes de poder establecer pautas
definitivas en relación con el uso de la vigilancia me-
diante IRM, entre pacientes con neoplasia lobular
demostrada por biopsia, resulta convincente el hecho de
que esta tecnología puede algún día desempeñar un pa-
pel importante en el manejo de la neoplasia lobular.
RESULTADOS DESPUÉS
DE UN DIAGNÓSTICO
DE NEOPLASIA LOBULAR
Aunque el comportamiento futuro exacto de las lesio-
nes neoplásicas lobulares sigue siendo objeto de contro-
versia, se acepta de manera generalizada que un diag-
nóstico ya sea de HLA y de CLIS coloca a la paciente
en situación de un mayor riesgo de desarrollar un cáncer
de mama subsiguiente en cualquiera de las mamas. A
pesar de que la mayoría de los datos relacionados con el
riesgo de cáncer de mama provienen de pacientes diag-
nosticadas con CLIS, se piensa que las pacientes con
HLA o con CLIS tienen un mayor riesgo de desarrollar
un cáncer de mama subsiguiente en el curso de su vida.
Un estudio llevado a cabo por Page y col. en 2003 in-
formó que de 252 mujeres diagnosticadas con HLA, 50
de ellas (20%) experimentaron posteriormente algún
suceso invasivo.28 Resulta interesante el hecho de que
entre las mujeres con HLA pura, para quienes la laterali-
dad de la enfermedad pudo determinarse, 47% de los ca-
sos de cáncer invasivo se desarrollaron en la mama con
la atipia. Cuando se incluyeron individuos con HLA, ya
fuera con compromiso ductal de las células o en combi-
nación con HDA, 68% de los sucesos invasivos subsi-
guientes se presentaron en la mama ipsolateral. Estos
autores argumentaron que la HLA probablemente no es
ni de manera exclusiva una lesión precursora de cáncer
ni meramente un marcador de cáncer en el futuro, y que
por lo contrario más bien representa una lesión prema-
ligna que se ubica de manera intermedia entre las dos
clasificaciones.28 En general, un diagnóstico de HLA se
traducirá en un riesgo de por vida, de 10 a 20%, de pade-
cer una malignidad subsiguiente en alguna de las ma-
mas, si bien se ha observado que la mayoría se presentan
en el lado ipsolateral diagnosticado con HLA.3
A pesar de la relativa escasez de datos de resultados
a largo plazo con que se cuenta para la HLA, se conoce
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 60)
mucho más acerca del riesgo de desarrollar una malig-
nidad invasiva de mama a continuación de un diagnósti-
co de CLIS. Uno de los mayores estudios realizados
hasta la fecha proviene del NSABP e informa de datos
de seguimiento para mujeres diagnosticadas con CLIS
y tratadas con vigilancia como continuación de una es-
cisión local. Al cabo de 12 años de observación, infor-
maron de una tasa de ocurrencia de cáncer de mama ip-
solateral de 14%, y una tasa de 8% en ocurrencia de
cáncer de mama contralateral.24 Otros estudios conjun-
tados han sugerido tasas de malignidades subsiguientes
similares a las informadas por el NSABP. La mayoría de
ellos citan que el riesgo de desarrollar un cáncer invasi-
vo es de aproximadamente 1 a 2% anual, alcanzándose
un riesgo máximo de por vida de 25% aproximadamen-
te, incluso con una vigilancia muy estrecha.2,13 En tér-
minos matemáticos, se piensa que las mujeres con CLIS
tienen un riesgo 10.8 veces mayor de desarrollar cáncer
de mama durante los primeros 15 años posteriores a una
biopsia que reveló la presencia de una neoplasia lobular,
en comparación con las mujeres que no mostraron evi-
dencia de cambios proliferativos.4 Estos datos pueden
ser útiles al facilitarlos en el momento en que se ofrezca
consejo a una paciente, en relación con el uso de la qui-
mioprevención. Lamentablemente, y debido a la ausen-
cia de informes en la literatura, las tasas de riesgo espe-
cíficamente para la forma pleomórfica del CLIS no se
conocen y representan un campo con gran potencial de
estudio en el futuro.
CONCLUSIONES
La neoplasia lobular representa el espectro de cambios
proliferativos que incluyen la HLA y el CLIS. En la ac-
tualidad, a pesar del intento por caracterizar ambas
lesiones bajo la terminología abarcadora de neoplasia
lobular, la mayoría de los clínicos y grupos profesiona-
les continúan haciendo una diferenciación entre las dos
entidades, separándolas así en dos categorías distintas.
A pesar de esta división que sigue vigente, ambas lesio-
nes muestran tener en común numerosas propiedades.
Ambas suelen descubrirse por lo general de manera ca-
sual, con motivo de una biopsia practicada por otra indi-
cación clínica o radiográfica. Cuando, por otra parte, se
diagnostica con aguja para biopsia de núcleo, las pautas
actuales recomiendan la escisión quirúrgica a fin de eli-
minar la posibilidad de una malignidad no detectada,
pero una resección quirúrgica agresiva de cualquier en-
fermedad, cuando es localizada en un margen quirúrgi-
co, incluso en el momento de una lumpectomía, con mo-
 Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular de la mama
tivo de un tumor invasivo simultáneo, no se recomienda
en ningún caso.
A pesar de sus similitudes, existen diferencias entre
los dos subtipos de neoplasia lobular. La HLA, la cual
se define como el compromiso de menos de 50% de las
unidades acinares afectadas en el interior de un lóbulo,
está asociada por lo general con un riesgo ligeramente
inferior de desarrollar cáncer invasivo. Los datos actua-
les sugieren que el riesgo de desarrollo de un cáncer in-
vasivo en el curso de la vida de un individuo diagnosti-
cado con HLA mediante biopsia se aproxima a un 10 a
20%. Cuando se descubre un CLIS, el riesgo en el curso
de la vida de la persona de padecer cáncer invasivo se
piensa que es ligeramente más alto. El riesgo de que se
desarrolle un cáncer invasivo puede reducirse mediante
el uso de un agente endocrino quimiopreventivo, como
el tamoxifeno.
A partir de la descripción inicial que se hizo del CLIS
en la década de 1940, nuestra comprensión de la neopla-
sia lobular ha cambiado de manera drástica, y esa com-
prensión todavía continúa evolucionando. Desde una
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ERRNVPHGLFRVRUJ
617
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pio que era un precursor directo de una malignidad inva-
siva. Con el tiempo, el CLIS y la HLA pasaron en cam-
bio a considerarse como marcadores del desarrollo de
una malignidad en alguna de las mamas. La resección
quirúrgica agresiva fue sustituida por programas de vi-
gilancia que implicaban la práctica de exámenes tanto
clínicos como radiográficos. En la actualidad, las lesio-
nes neoplásicas lobulares se considera que en potencia
funcionan tanto como factores de riesgo de desarrollo
de un cáncer invasivo, como en calidad de lesiones pre-
malignas en algunos casos, si bien la respuesta definiti-
va a esta pregunta todavía no se ha encontrado. Por otra
parte, el comportamiento biológico del CLIS pleomór-
fico sigue todavía pendiente de abordarse en términos de
pronóstico y de riesgo de desarrollo de un cáncer inva-
sivo. A pesar de todos estos interrogantes todavía por re-
solver, el manejo que se prefiere para una paciente con
diagnóstico de neoplasia lobular sigue siendo, no la mas-
tectomía, sino la vigilancia después de la biopsia de esci-
sión, a fin de descartar la presencia de cáncer invasivo.
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Carcinoma ductal in situ de la mama.
Opciones de tratamiento
y escisión oncoplástica
Melvin J. Silverstein
INTRODUCCIÓN
El carcinoma ductal in situ (CDIS) de mama constituye
un grupo heterogéneo de lesiones con diverso potencial
de malignidad y una diversidad de opciones de trata-
miento que son objeto de controversia. Es el subgrupo
de mayor rapidez de crecimiento dentro de la familia de
enfermedades que comprende el cáncer de mama, con
más de 62 000 nuevos casos diagnosticados en EUA du-
rante 2006 (21% de todos los casos nuevos de cáncer de
mama).1 La mayoría de los casos nuevos (> 90%) no son
palpables y se descubren mamográficamente.
Se admite ahora de manera generalizada que el CDIS
es un estadio, dentro del contexto neoplásico, en el cual
la mayoría de los cambios moleculares que caracterizan
al cáncer de mama invasivo ya están presentes.2 Todo lo
que queda en el camino a la invasión son cambios cuan-
titativos en la expresión de los genes que ya han sufrido
alteraciones. Los genes que pueden desempeñar un pa-
pel en la invasión controlan una diversidad de funcio-
nes, entre las que se cuentan la angiogénesis, la adhe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sión, la motilidad celular, la composición de la matriz
extracelular y otras. Hasta la fecha, los genes que están
únicamente asociados con la invasión no han sido iden-
tificados. El CDIS es claramente la lesión precursora de
la mayoría de los cánceres invasivos de mama, pero no
todas las lesiones de CDIS poseen el tiempo o la capaci-
dad genética de progresar para convertirse en cáncer de
mama invasivo.3–5
El tratamiento para el CDIS va desde la simple esci-
sión hasta varias formas de escisión más amplias (resec-
ción segmentaria, resección de cuadrante, resección on-
619
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 61
coplástica, etc.), todas las cuales pueden o no estar
seguidas de tratamiento de radiación. Cuando la conser-
vación de la mama no es factible, se lleva a cabo una
mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata.
Dado que el CDIS es un grupo heterogéneo de lesio-
nes, más que una sola entidad,6,7 y dado que las pacien-
tes tienen una amplia gama de necesidades personales
que deben considerarse durante la selección del trata-
miento, queda claro que no existe un enfoque único que
resulte apropiado para todas las formas de la enferme-
dad o para todas las pacientes. En la actualidad, las deci-
siones de tratamiento están basadas en una diversidad
de parámetros susceptibles de medición (extensión del
tumor, amplitud del margen, grado nuclear, arquitectura
de tipo comedón, edad, etc.), en la experiencia del médi-
co y su punto de vista, así como en datos aleatorios de
ensayo, los cuales sugieren que todas las pacientes so-
metidas a tratamiento conservador deben manejarse
mediante terapia de radiación posescisión.
LA NATURALEZA CAMBIANTE
DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Se han registrado cambios extraordinarios a lo largo de
los últimos 20 años y que han influido en el CDIS. Antes
de que la mastografía se impusiera como un procedi-
miento común, el CDIS era raro, de manera que repre-
sentaba menos de 1% de todos los cánceres de mama.8
Hoy día, el CDIS es común y representa el 22% de todos
los casos recientemente diagnosticados y hasta 30 a
50% de los casos de cáncer de mama diagnosticados por
mastografía.1,9–13
620 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Con anterioridad, la mayoría de las pacientes con
CDIS presentaban síntomas clínicos tales como masas
en la mama, secreción sanguinolenta de los pezones o
enfermedad de Paget.14,15 En el presente, la mayoría de
las lesiones son no palpables y por lo general se detectan
sólo mediante mastografía.
Hasta aproximadamente hace 20 años, el tratamiento
para la mayoría de las pacientes con CDIS era la mastec-
tomía. En la actualidad, cerca de 75% de las pacientes
recientemente diagnosticadas con CDIS son tratadas
mediante la conservación de la mama.16 En el pasado,
cuando la mastectomía era común, la reconstrucción no
era frecuente; si se llevaba a cabo, se practicaba por lo
general como un procedimiento postergado. Hoy día, la
reconstrucción para las pacientes con CDIS tratadas con
mastectomía es algo común; cuando se realiza, es por lo
general de manera inmediata, en el momento de la mas-
tectomía. En el pasado, cuando se realizaba una mastec-
tomía, eran descartadas grandes cantidades de piel,
mientras que hoy se considera algo perfectamente segu-
ro practicar una mastectomía para CDIS preservando la
mayor cantidad de piel. En el pasado predominaba cier-
ta confusión. Todos los cánceres eran considerados en
esencia iguales y la mastectomía constituía el único tra-
tamiento. Hoy, en cambio, todos los cánceres de mama
son diferentes y existe una gama de tratamientos acepta-
bles para cada lesión. Para quienes se deciden por la
conservación de la mama, sigue activo el debate acerca
de si el tratamiento de radiación es necesario en cada
caso. Estos cambios tuvieron lugar en virtud de multitud
de factores. De la mayor importancia fueron una más
amplia utilización de la mastografía y la aceptación del
tratamiento de conservación de la mama para el cáncer
de mama invasivo.
El uso extendido de la mastografía cambió la manera
en que el CDIS era detectado. Además, cambió la natu-
raleza de la enfermedad detectada al permitir a los facul-
tativos entrar en el contexto neoplásico con una mayor
anticipación. Resulta interesante advertir el impacto
que la mastografía ejerció en el Centro de Cáncer en Van
Nuys, California, en términos del número de casos de
CDIS diagnosticados y la manera en que fueron diag-
nosticados.17
Entre 1979 y 1981 el Grupo Van Nuys dio tratamien-
to a un total de sólo 15 pacientes con CDIS, esto es, cin-
co al año. Únicamente dos lesiones (13%) fueron no
palpables y fueron detectadas por mastografía. En otras
palabras, 13 pacientes (87%) presentaban la enferme-
dad clínicamente aparente. Dos unidades de mastogra-
fía de la mayor avanzada y un radiólogo con gran expe-
riencia y de tiempo completo fueron añadidos en 1982,
y el número de nuevos casos de CDIS se incrementó a
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
más de 30 por año, la mayoría de ellos no palpables.
Cuando una tercera máquina más se añadió en 1987, el
número de casos nuevos se incrementó a 40 nuevos ca-
sos al año. En 1994 el Grupo Van Nuys añadió una cuar-
ta máquina para mastografía y una unidad para biopsia
estereotáctica para posición en decúbito prono. Un aná-
lisis de la totalidad de la serie formada por 1 236 pacien-
tes, en el curso del mes de diciembre de 2005, muestra
que 1 081 lesiones (87%) fueron no palpables (subclíni-
cas). Si observamos únicamente las diagnosticadas du-
rante los últimos cinco años en USC/Norris Cancer
Center, 95% de ellas fueron no palpables.
El segundo factor que cambió nuestro concepto del
CDIS fue la aceptación del tratamiento de conservación
de la mama (lumpectomía, disección nodular axilar y te-
rapia de radiación) para pacientes con cáncer de mama
invasivo. Hasta 1980 el tratamiento para la mayoría de
las pacientes con cualquier forma de cáncer de mama
era por lo general la mastectomía. A partir de entonces,
numerosos ensayos prospectivos aleatorios han mostra-
do una tasa equivalente de supervivencia para pacientes
seleccionadas con cáncer de mama invasivo que reci-
bieron tratamiento con terapia de conservación de la
mama.18–22 Con base en estos resultados se decidió que
tenía poco sentido continuar tratando los CDIS menos
agresivos mediante mastectomía, al tiempo que el cán-
cer de mama invasivo más agresivo se trataba con pre-
servación de la mama.
Datos actuales sugieren que muchas pacientes con
CDIS pueden ser tratadas de manera exitosa con la pre-
servación de la mama, con o sin terapia de radiación.
Este capítulo mostrará cuán fácilmente los datos dispo-
nibles pueden ser utilizados para ayudar en el complejo
proceso de selección del tratamiento.
PATOLOGÍA
Clasificación
Si bien no existe una clasificación histopatológica uni-
versalmente aceptada, la mayoría de los patólogos divi-
den el CDIS en cinco subtipos arquitecturales (papilar,
micropapilar, cribiforme, sólido y comedón), y a me-
nudo comparan los cuatro primeros (no comedocarci-
nomas) con el subtipo comedocarcinoma.6,13,23 El CDIS
de tipo comedón frecuentemente se asocia con aneu-
ploidía de alto grado nuclear,6,13,23,24 una tasa de prolife-
ración más alta,25 la amplificación génica de HER–2–
neu o la sobreexpresión de la proteína,26–30 así como con
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
un comportamiento clínicamente más agresivo.31–34 Las
lesiones de tipo no comedón tienden a ser justamente lo
contrario.
La división atendiendo únicamente a la arquitectura,
de tipo comedón vs. no comedón, constituye una simpli-
ficación excesiva que carece de utilidad si el propósito
de la división consiste en distinguir a las pacientes entre
aquellas con un alto riesgo de recurrencia local vs. las
pacientes que muestran un riesgo bajo. Sucede con no
poca frecuencia que las lesiones de tipo no comedón de
alto grado nuclear expresan marcadores similares a los
de las lesiones de tipo comedón de alto grado y tienen
un riesgo de recurrencia local similar a las lesiones de
tipo comedón. Para aumentar aún más la confusión, está
el hecho de que las combinaciones de diversos subtipos
arquitecturales dentro de una sola muestra de biopsia
son comunes. En las series de este autor, más de 70% de
todas las lesiones tenían cantidades significativas de
dos o más subtipos arquitecturales, lo que hace que la
división en un subtipo arquitectural predominante sea
por demás problemática.
En lo que respecta al CDIS de tipo comedón, no exis-
te un acuerdo uniforme entre los patólogos acerca de
hasta qué punto exactamente el CDIS de tipo comedón
necesita estar presente para que la lesión sea considera-
da como un CDIS de tipo comedón. Aunque queda claro
que las lesiones que muestran un patrón predominante
de CDIS de tipo comedón de alto grado son general-
mente más agresivas y más propensas a recidivar, cuan-
do son tratadas de manera conservadora, que las lesio-
nes de tipo no comedón de bajo grado, la clasificación
por subtipos arquitecturales no representa de ninguna
manera el modo de pensar biológico actual. En cambio,
es el concepto de clasificación según el grado nuclear lo
que ha cobrado importancia. El grado nuclear es sin
duda un mejor predictor biológico que la arquitectura,
y por lo mismo ha emergido como un factor histopatoló-
gico clave para la identificación del comportamiento
agresivo.31,34–38 En 1995 el Grupo Van Nuys introdujo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una nueva clasificación patológica del CDIS39 basada
en la presencia o ausencia de necrosis de alto grado nu-
clear y de tipo comedón (Clasificación Van Nuys).
El Grupo Van Nuys eligió el grado nuclear alto como
el factor más importante de su clasificación debido a
que existía el consenso general acerca de que las pacien-
tes con lesiones de alto grado nuclear eran más propen-
sas a una mayor tasa de recurrencias en un periodo de
tiempo más corto, después del procedimiento de con-
servación de la mama, que las pacientes con lesiones de
bajo grado nuclear.31,34,37,40–42 La necrosis de tipo come-
dón fue elegida debido a que su presencia también su-
giere un pronóstico peor43,44 y es fácil de reconocer.45
ERRNVPHGLFRVRUJ
621
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ CDIS
ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ
Grado
nuclear no alto
Grado
nuclear alto
Grupo 3
ÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃ
Sin Con
necrosis necrosis
Grupo 1 Grupo 2
Figura 61–1. Clasificación de Van Nuys del CDIS. Las
pacientes con CDIS son agrupadas según presenten un
grado nuclear alto o grado nuclear no alto. Los casos de gra-
do nuclear no alto se separan asimismo en otras dos cate-
gorías, según la presencia o ausencia de necrosis. Las
lesiones en el grupo 3 (grado nuclear alto) pueden o no pre-
sentar necrosis.
El patólogo, con el uso de criterios estandarizados,
tal y como se observó anteriormente, determina en pri-
mer lugar si la lesión es de alto grado nuclear (grado nu-
clear 3) o de grado nuclear no alto (grados nucleares 1
y 2). A continuación, la presencia o ausencia de necrosis
se determina en las lesiones de grado no alto. Esto da
como consecuencia la creación de tres grupos (figura
61–1).
El grado nuclear se designa mediante los métodos an-
teriormente descritos.39 En esencia, los núcleos de gra-
do bajo (grado 1) se definen como núcleos con un diá-
metro de 1 a 1.5 veces el tamaño de un eritrocito, con
cromatina difusa y nucleolos no apreciables. Los nú-
cleos intermedios (grado 2) se definen como núcleos
con un diámetro de 1 a 2 eritrocitos, con cromatina grue-
sa y nucleolos raras veces apreciables. Los núcleos de
alto grado (grado 3) se definen como núcleos con un
diámetro mayor de dos eritrocitos, con cromatina vesi-
cular y uno o más nucleolos.
En la clasificación de Van Nuys no se establecen re-
quisitos para una cantidad mínima o específica de CDIS
de alto grado nuclear ni tampoco existe ningún requisito
para una cantidad mínima de necrosis de tipo comedón.
Las células descamadas ocasionales o las individual-
mente necróticas no se toman en cuenta y no son clasifi-
cadas como necrosis de tipo comedón.
La parte más difícil de la mayoría de las clasificacio-
nes es la gradación nuclear, de manera particular las
lesiones de grado intermedio. La impalpabilidad de la
lesión de grado intermedio no se considera importante
en la clasificación de Van Nuys. Únicamente las lesio-
nes de grado nuclear 3 necesitan reconocimiento. Las
622 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Porcentaje acumulativo
1
.8
.6
.4 232 Grupo 1 = Grado no alto sin necrosis
233 Grupo 2 = Grado no alto con necrosis
341 Grupo 3 = Grado alto
.2
p = 0.001
p = 0.0002
0 nica del CDIS es significativamente más alta que la ex-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia
Figura 61–2. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local para 806 pacientes tratadas con conservación
de la mama, con el uso de la clasificación patológica de Van
Nuys para el CDIS (ambos p < 0.01).
células tienen que ser grandes y pleomórficas, carentes
de diferenciación arquitectural y polaridad; muestran
nucleolos prominentes y cromatina gruesa y grumosa,
y generalmente muestran mitosis.39,43
La clasificación de Van Nuys es útil porque divide el
CDIS en tres grupos biológicos diferentes, con distintos
riesgos de recurrencia local después de tratamiento de
conservación de la mama (figura 61–2). Esta clasifica-
ción patológica, cuando se combina con el tamaño del
tumor, la edad y el estado del margen, forma una parte
integral del índice de pronóstico de USC/Van Nuys
(USC/VNPI), un sistema que se analizará en detalle.
Progresión al cáncer invasivo de mama
¿Cuáles son las lesiones de CDIS que se convertirán en
invasivas y cuándo sucederá esto? Éstas son las pregun-
tas más importantes hoy día dentro del campo del CDIS.
En la actualidad se observa una intensa labor de estudio
genético molecular, así como un buen conocimiento en
relación con la progresión del epitelio mamario normal
a través de cambios hiperplásicos e hiperplásicos atípi-
cos hacia el CDIS y, más tarde, hacia el cáncer de mama
invasivo. La mayoría de los cambios genéticos y epige-
néticos presentes en el cáncer de mama invasivo están
ya presentes en el CDIS. Hasta la fecha no se ha identifi-
cado ningún gen que esté asociado únicamente con el
cáncer invasivo.2,16 Conforme el CDIS progresa hacia
el cáncer de mama invasivo, pueden presentarse cam-
bios cuantitativos en la expresión de los genes relacio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
nados con la angiogénesis, la adhesión, la motilidad ce-
lular y la composición de la matriz extracelular.2,16 Con
el uso de la tecnología de la disposición de genes, los in-
vestigadores están tratando de identificar patrones de
alto riesgo, los cuales van a requerir un tratamiento más
rápido y más enérgico.
Dado que la mayoría de las pacientes con CDIS han
sido tratadas con mastectomía, el conocimiento de la
historia natural de esta enfermedad es relativamente es-
caso. En un estudio de 110 autopsias consecutivas medi-
colegales, de mujeres jóvenes y de mediana edad, entre
20 y 54 años de edad, se encontró que 14% de ellas te-
nían CDIS,46 lo cual sugiere que la prevalencia subclí-
presión clínica de la enfermedad.
Los estudios de Page y col.47–49 nos ofrecen un escla-
recimiento en cuanto a la inexistencia de tratamiento del
CDIS. En estos estudios, pacientes con CDIS de tipo no
comedón fueron en un principio erróneamente diagnos-
ticadas al atribuírseles lesiones benignas y, por lo tanto,
no recibieron tratamiento. Más tarde, aproximadamente
25 a 35% de estas pacientes desarrollaron cáncer de mama
invasivo, por lo general dentro de un periodo de 10
años.47,48 Si las lesiones hubieran sido de CDIS de tipo
comedón de grado alto, la tasa de cáncer de mama inva-
sivo es probable que habría sido de más de 35%. Con es-
casas excepciones, en ambos estudios, el carcinoma de
mama invasivo era de tipo ductal y estaba localizado en
el sitio del CDIS original. Estos hallazgos y el hecho de
que las series de autopsias mostraron una incidencia de
hasta 14% de CDIS sugieren que no todas las lesiones
de CDIS progresan hasta volverse un cáncer de mama
invasivo o se convierten en clínicamente significati-
vas.46,50 Existen muchos más CDIS microscópicos que
CDIS clínicamente observables.
Page y col. actualizaron recientemente sus series.47,48,51
De 28 mujeres con CDIS de bajo grado incorrectamente
diagnosticadas con lesiones benignas y tratadas con
biopsia entre 1950 y 1968, un total de 11 pacientes mos-
traron recurrencia local con cáncer de mama invasivo
(39%). Ocho pacientes desarrollaron recurrencia en el
curso de los primeros 12 años. Las tres restantes fueron
diagnosticadas entre 23 y 42 años. Cinco pacientes de-
sarrollaron cáncer de mama metastásico (18%) y murie-
ron a causa de la enfermedad en el lapso de siete años
en que desarrollaron cáncer de mama invasivo. Estas ta-
sas de recurrencia y mortalidad, a primera vista, parecen
alarmantes. Sin embargo, sólo son ligeramente peores
de lo que puede esperarse con un seguimiento a largo
plazo de pacientes con carcinoma lobular in situ, una
enfermedad que la mayoría de los clínicos están dis-
puestos a tratar con un seguimiento clínico cuidadoso.
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
Además, estas pacientes fueron tratadas con biopsia
únicamente. No se realizó ningún intento de escindir es-
tas lesiones con un claro margen quirúrgico. La historia
natural de los CDIS de grado bajo puede extenderse por
más de 40 años y es marcadamente diferente de la que
muestran los CDIS de grado alto.
Microinvasión
La incidencia de microinvasión es difícil de cuantificar
debido a que, hasta una época muy reciente, no había una
definición formal y universalmente aceptada de lo que
constituye exactamente la microinvasión. La edición de
1997 de el Manual para Estadificación del Cáncer (5ª
edición) incluía la primera definición oficial de lo que
ahora está clasificado como pT1mic y se lee como sigue:
“Microinvasión es la extensión de células cancerosas
más allá de la membrana basal a los tejidos adyacentes
sin focos de más de 0.1 cm en su mayor dimensión.
Cuando hay múltiples focos de microinvasión el tamaño
del foco más grande únicamente se utiliza para clasificar
la microinvasión (no debe utilizarse la suma de cada uno
de los focos). Debe advertirse la presencia de múltiples
focos de microinvasión, como se hace con los carcino-
mas invasivos múltiples de mayor tamaño.”
La incidencia comunicada de invasión oculta (enfer-
medad invasiva en la mastectomía en pacientes con un
diagnóstico de biopsia de CDIS) varía considerable-
mente, y oscila entre un porcentaje tan bajo como de 2%
hasta uno tan alto como de 21%.52 Este problema fue
abordado en las investigaciones de Lagios y col.31
Lagios y col. realizaron una minuciosa disección
submacroscópica en serie correlacionada con radiogra-
fía de muestra. Se encontró invasión oculta en 13 de 111
muestras de mastectomía de pacientes que inicialmente
se habían sometido a biopsia de escisión de CDIS. To-
dos los cánceres invasivos ocultos fueron asociados con
un CDIS de más de 45 mm de diámetro; la incidencia de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
invasión oculta se aproximó a 50% para los CDIS de
más de 55 mm. En el estudio de Gump y col.53 se encon-
traron focos de invasión oculta en 11% de las pacientes
con CDIS palpable, pero en ninguna paciente con CDIS
clínicamente oculto. Estos resultados sugieren una co-
rrelación entre el tamaño de la lesión del CDIS y la inci-
dencia de invasión oculta. Está claro que, conforme el
tamaño de la lesión del CDIS aumenta, la microinvasión
y la invasión oculta se vuelven más probables.
Aun cuando se encuentre la mínima cantidad de inva-
sión, la lesión no debe clasificarse como CDIS. Se trata
de un T1mic (si el componente invasivo más grande es
de 1 mm o menos) con un componente intraductal ex-
ERRNVPHGLFRVRUJ
623
tenso (CIE). Si el componente invasivo es de 1.1 mm a
5 mm, se trata de una lesión T1a con CIE. Si hay única-
mente un solo foco de invasión, estas pacientes mejoran
bastante bien. Cuando hay muchos focos diminutos de
invasión, estas pacientes tienen un pronóstico peor de lo
esperado. Lamentablemente, el sistema de estadifica-
ción TNM no incluye una categoría T que refleje por
completo su potencial de malignidad, puesto que están
clasificados por el foco de invasión que muestra un ma-
yor tamaño.10
Multicentricidad y multifocalidad
del carcinoma ductal in situ
La multicentricidad se define por lo general como el
CDIS en un cuadrante distinto al cuadrante en el que
el CDIS original (cuadrante índice) fue diagnosticado.
Debe existir tejido mamario normal separando los dos
focos. Sin embargo, las definiciones de multicentrici-
dad varían entre los investigadores. Por ende, la inci-
dencia comunicada de multicentricidad también varía.
Se han informado de tasas que van desde 0 hasta
78%,7,49,54,55 con un promedio de alrededor de 30%.
Hace 20 años la tasa promedio de 30% de multicentrici-
dad se utilizaba por los cirujanos como fundamento
para la mastectomía en las pacientes con CDIS. Esto era
incorrecto.
Holland y col. evaluaron 82 muestras de mastecto-
mía tomando una sección del órgano completo cada 5
mm.56 Cada sección fue sometida a radiografía. Se ela-
boraron bloques de parafina de cada punto radiográfica-
mente sospechoso. Además, se tomó un promedio de 25
bloques del cuadrante que contenía el cáncer índice. Se
tomaron muestras aleatorias de todos los demás cua-
drantes, la zona central subareolar y el pezón. La exten-
sión microscópica de cada lesión fue verificada en las
radiografías. Esta técnica permitió una reconstrucción
tridimensional de cada lesión. Este estudio demostró
que la mayoría de las lesiones de CDIS eran más grandes
de lo esperado (50% eran de más de 50 mm), comprome-
tían a más de un cuadrante por la extensión continua
(23%), pero, lo que es más importante, eran unicéntricas
(98.8%). Sólo una de 82 muestras de mastectomía
(1.2%) tenían una “verdadera” distribución multicén-
trica con una lesión separada en un cuadrante diferente.
Este estudio sugiere que la escisión completa de una le-
sión de CDIS es posible debido a la unifocalidad, aun-
que puede ser extremadamente difícil debido a su
tamaño cuando es mayor que el esperado. En una actua-
lización reciente Holland comunicó estudios del órgano
completo en 119 pacientes, 118 de las cuales tenían
624 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 61)

enfermedad unicéntrica.57 Esta información, cuando se

combina con el hecho de que la mayoría de las recurren-
cias locales se ubica en o cerca del CDIS original, su-
giere que el problema de la multicentricidad no es
importante, per se, en el proceso de la toma de decisio-
nes de tratamiento en el CDIS.
La multifocalidad se define como focos separados
de CDIS dentro del mismo sistema ductal. Los estudios de
Holland y col.56,57 y de Noguchi y col.58 sugieren que
gran parte de la multifocalidad puede deberse a artefac-
tos, como consecuencia de observar en dos dimensio-
nes, sobre un portaobjetos, una entidad tridimensional
ramificada. Ello sería análogo a decir que las ramas de
un árbol no están conectadas, si estas ramas estuvieran
cortadas en un plano, colocadas de manera separada so- Figura 61–3. Mastografía mediolateral en una mujer de 43
bre un portaobjetos y vistas en sección transversal.47 La años de edad que muestra calcificaciones irregulares en ra-
mificación. La histopatología mostró un CDIS de tipo come-
multifocalidad puede deberse a pequeños huecos en el dón de grado alto, grupo 3 de Van Nuys.
CDIS o zonas libres en el interior de los conductos,
como lo describen Faverly y col.42
comedón están calcificadas, tienden a mostrar calcifica-
ciones granulares con aspecto de polvo fino o calcifi-
caciones con aspecto de piedra triturada (figura 61–4).
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Un problema importante al que se enfrentan los ciru-
janos tiene que ver con el hecho de que las calcificacio-
nes no siempre dan una representación de la lesión com-
pleta del CDIS, en especial las que son de tipo no
La importancia de una mastografía de calidad nunca comedón. Aun cuando todas las calcificaciones se ha-
podría exagerarse. En la actualidad, la mayoría de las yan removido, en algunos casos, pueden quedar todavía
pacientes con CDIS (más del 90%) presentan lesiones restos de CDIS no calcificado. Por lo contrario, en algu-
no palpables. Un pequeño porcentaje de éstas son detec- nas pacientes, la mayoría de las calcificaciones son
tadas como hallazgos aleatorios con motivo de una benignas y ofrecen la representación de una lesión ma-
biopsia para un engrosamiento de mama o algún otro yor de lo que en realidad es la lesión de CDIS. En otras
cambio fibroquístico benigno; la mayoría de las lesio-
nes son detectadas; sin embargo, mediante mastografía.
Los hallazgos mamográficos más comunes son micro-
calcificaciones, con frecuencia en racimo, y por lo
general sin una anormalidad de tejido blando asociada.
Más de 80% de las pacientes con CDIS manifiestan
microcalcificaciones en una mastografía preoperatoria.
Los patrones de estas microcalcificaciones pueden ser
focales, difusos o ductales, con tamaño y forma varia-
bles. Las pacientes con CDIS de tipo comedón tienden
a tener “calcificaciones moldeadas”. Éstas son lineales,
ramificadas y de aspecto irregular, y son casi patogno-
mónicas para el CDIS de tipo comedón59 (figura 61–3).
Casi todas las lesiones de tipo comedón muestran calci-
ficaciones que pueden visualizarse en la mastografía.
Un 37% de las lesiones no comedón en nuestras se-
ries personales no tenían calcificaciones mamográficas,
lo cual las hacía más difíciles de localizar y también el Figura 61–4. Inserción izquierda: calcificaciones con as-
seguimiento a las pacientes era más difícil, si éstas eran pecto de piedra triturada. Inserción derecha: calcificaciones
tratadas de manera conservadora. Cuando las lesiones no granulares en polvo fino.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
palabras, la lesión del CDIS puede ser más pequeña,
más grande o del mismo tamaño que el de las calcifica-
ciones que dieron pie a su identificación. Las calcifi-
caciones se aproximan de manera más precisa al tamaño
de las lesiones de tipo comedón de grado alto que al de
las lesiones no comedón de grado bajo.56
Antes de que la mastografía fuera común o de buena
calidad, la mayoría de los CDIS eran por lo general clí-
nicamente visibles, diagnosticados mediante palpación
o inspección; era una enfermedad macroscópica. Gump
y col.53 dividieron el CDIS, dependiendo del método de
diagnóstico, en enfermedad macroscópica y microscó-
pica. De manera similar, Schwartz y col.32 dividieron el
CDIS en dos grupos: clínico y subclínico. Ambos inves-
tigadores pensaron que las pacientes que presentaban
una masa palpable, descarga del pezón o enfermedad de
Paget del pezón necesitaban un tratamiento más agre-
sivo. Schwartz creía que el CDIS palpable debía tratarse
como si fuera una lesión invasiva. Sugería además que
el patólogo sencillamente no ha encontrado la zona de
invasión. Si bien parece perfectamente lógico pensar
que el cambio de una enfermedad no palpable a una pal-
pable es un signo de mal pronóstico, nuestro grupo no
ha podido demostrar esto para el CDIS. En nuestras se-
ries, cuando pacientes equivalentes (en tamaño y grado
nuclear) con CDIS palpable y CDIS no palpable fueron
comparadas, no se observaron diferencias en la tasa de
recurrencia local o de mortalidad.
Si el mamograma de una paciente muestra una anor-
malidad, lo más probable es que se trate de microcalcifi-
caciones, pero también podría ser una masa no palpable
o una distorsión arquitectural sutil. En este caso, es ne-
cesario llevar a cabo un manejo radiológico adicional.
Éste puede incluir una mastografía de compresión, vi-
sualizaciones con magnificación o ultrasonografía. La
imagen de resonancia magnética (IRM) se está volvien-
do cada vez más popular para delimitar el tamaño y la
forma de las lesiones de CDIS detectadas por biopsia o
de cánceres invasivos de mama.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manejo de la biopsia y del tejido
Si el manejo radiológico muestra una lesión oculta que
requiere biopsia, existen enfoques múltiples al respec-
to: biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), biop-
sia nuclear (con varios tipos y tamaños de agujas) y
biopsia quirúrgica dirigida con el uso de alambres guía
o radiactividad. La AAF (aspiración con aguja fina) es
por lo general de muy escasa ayuda en el caso del CDIS
no palpable. Con la AAF es posible obtener células can-
cerosas, pero dado que la cantidad de tejido es insufi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
625
ciente, no existe arquitectura. De este modo, aunque el
citopatólogo es capaz de decir que están presentes célu-
las malignas, este especialista generalmente no puede
afirmar si la lesión es o no invasiva. Además, la AAF de
una lesión no palpable es difícil de realizar. Dado que la
lesión no se puede detectar, la AAF debe realizarse me-
diante control mamográfico.
La biopsia estereotáctica del núcleo se volvió de uso
ampliamente disponible en los comienzos de la década
de 1990, y hoy día su uso es generalizado. Tablas digita-
les dedicadas hacen de ésta una herramienta precisa
cuando está en manos expertas. En la actualidad, las
agujas de gran calibre (de calibre 11 o más grandes)
asistidas por vacío son las herramientas de elección para
el diagnóstico de CDIS. La biopsia guiada por ultraso-
nido se volvió también muy popular en la década de
1990, pero es de menor valor en el caso del CDIS, pues-
to que la mayoría de las lesiones de CDIS no presentan
masa alguna. Todas las microcalcificaciones sospecho-
sas deben ser valoradas mediante ultrasonido, ya que
una masa se encontrará en 5 a 15%.9
La biopsia quirúrgica abierta sólo debe utilizarse
cuando la lesión no puede ser sometida a biopsia con el
uso de técnicas de mínima invasión. Ésta debe ser una
rara excepción con el uso de las técnicas actuales para
biopsia guiada por imagen.9 La resección segmentaria
con localización por aguja debe ser una parte crítica del
tratamiento y no del diagnóstico.
Cuando se lleva a cabo la escisión con localización
por aguja, ya sea para propósitos de diagnóstico o de tra-
tamiento, debe realizarse una radiografía de muestra in-
traoperatoria y correlación con el mamograma preope-
ratorio. Los márgenes deben marcarse con tinta o tinción
y las muestras deben seccionarse en serie a intervalos de
3 a 4 mm. Las secciones de tejido deben disponerse y
procesarse en secuencia. La información patológica
debe incluir una descripción de todos los subtipos arqui-
tecturales, determinación del grado nuclear, evaluación
de presencia o ausencia de necrosis, medición del tama-
ño o extensión de la lesión y el estatus del margen con
medición del margen más próximo.
El tamaño del tumor debe determinarse por medición
directa o micrometría ocular a partir de portaobjetos con
tinción para lesiones de menor tamaño. Para lesiones
más grandes, deberá utilizarse una combinación de me-
dición directa y estimación, basada en la distribución de
la lesión, en una serie de portaobjetos en secuencia. La
proximidad del CDIS a un margen marcado con tinta
debe estar determinada por la medición directa o la mi-
crometría ocular. La sola distancia más cercana entre
cualquier conducto involucrado que contenga CDIS y
un margen marcado con tinta debe comunicarse.
626 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Si la lesión es grande y el diagnóstico está pendiente
de demostrarse, una biopsia asistida por vacío, ya sea
estereotáctica o guiada por ultrasonido, deberá ser el
primer paso. Si la paciente está motivada a favor de la
conservación de la mama, puede planearse una escisión
oncoplástica dirigida por múltiples alambres. Esto per-
mitirá a la paciente tener la mayor posibilidad de éxito
en dos objetivos opuestos: claridad en los márgenes y
una buena cosmética. La mayor posibilidad favorable
en el caso de extirpación completa de una lesión de gran
tamaño es la escisión inicial de gran tamaño. La mejor
posibilidad de éxito en una buena cosmética es con una
escisión inicial de pequeño tamaño. La labor del ciruja-
no consiste precisamente en optimizar estos objetivos
opuestos. La resección de un cuadrante grande no debe
realizarse, a menos que exista una prueba histológica de
la existencia de malignidad. Este tipo de resección pue-
de dar lugar a deformidad de la mama y, aun cuando el
diagnóstico demostrara ser benigno, la paciente se sen-
tiría descontenta.
La mejor manera de llevar a cabo la extirpación de
lesiones no palpables es mediante un equipo integrado
por el cirujano, el radiólogo y el patólogo. El radiólogo
que coloca los alambres e interpreta la radiografía de la
muestra debe ser experimentado, al igual que debe serlo
el cirujano que extirpa la lesión y el patólogo que proce-
sará el tejido.
TRATAMIENTO
Para la mayoría de las pacientes con CDIS, no existe un
tratamiento correcto que sea único. Por lo general, ello
consistirá en una elección. Esa elección, aunque podría
parecer sencilla, no lo es en absoluto. A medida que las
distintas posibilidades aumentan y se vuelven más com-
plicadas, la frustración también aumenta, tanto para la
paciente como para su médico.60,61
Orientación a la paciente con carcinoma
ductal in situ demostrado por biopsia
Nunca es sencillo comunicar a la paciente que padece
un cáncer de mama. Pero, ¿es el CDIS un verdadero
cáncer? Desde el punto de vista biológico, el CDIS es
de manera inequívoca un cáncer. Pero, cuando pensa-
mos en el cáncer, pensamos en general en una enferme-
dad que, si no se trata, conduce de manera inexorable a
la muerte. Éste ciertamente no es el caso, cuando se trata
de un CDIS.48 Es preciso hacer hincapié ante la paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
que tiene una lesión considerada como en medio de la
línea entre lo que es cáncer y lo que no lo es, una lesión
preinvasiva que, en este momento, no representa una
amenaza para su vida. En la serie del autor de 1 236 pa-
cientes con CDIS, la tasa cruda de mortalidad es de me-
nos de 1%. Muchas otras series de CDIS62–65 confirman
una tasa de mortalidad extremadamente baja.
Las pacientes con frecuencia preguntan por qué exis-
te en realidad una tasa de mortalidad si el CDIS es ver-
daderamente una lesión no invasiva. Si el CDIS recidiva
como una lesión invasiva y la paciente progresa hacia
la muerte como consecuencia de un cáncer metastásico,
la fuente de la metástasis es clara. Pero ¿qué sucede con
la paciente que es sometida a mastectomía y un poco
más tarde desarrolla enfermedad metastásica, o una pa-
ciente que es tratada con conservación de la mama y que
nunca llega a desarrollar una recurrencia local invasiva,
pero que, a pesar de todo, fallece a causa de cáncer
metastásico de mama? Estas últimas pacientes proba-
blemente tenían un foco invasivo con metástasis esta-
blecida en el momento de su tratamiento original, pero
el foco invasivo no fue detectado en el momento de la
evaluación histopatológica de rutina. Independiente-
mente de cuán cuidadosa y exhaustivamente se examine
una muestra, no deja de ser un proceso de muestreo y un
foco de invasión de 1 a 2 mm puede no ser advertido.
Una de las preocupaciones más frecuentes expresa-
das por las pacientes, una vez que se les ha informado de
un diagnóstico de cáncer, es el temor de que el cáncer se
haya diseminado. Los médicos están en condiciones de
asegurar a las pacientes con CDIS que microscópica-
mente no se detectó ninguna invasión y que la probabili-
dad de diseminación sistémica es mínima. La paciente
necesita ser educada acerca de que el término “cáncer
de mama” abarca una multitud de lesiones de diversos
grados de agresividad y potencial mortal. La paciente
con CDIS necesita ser tranquilizada, asegurándole que
tiene una lesión mínima y que es probable que necesite
cierto tratamiento adicional, el cual puede incluir ciru-
gía, tratamiento de radiación, un antiestrógeno, o una de-
terminada combinación. Necesita que se le asegure que
no tendrá que someterse a quimioterapia, que su cabello
no se le va a caer y que es altamente improbable que mue-
ra como consecuencia de esta lesión. Tendrá necesidad,
por supuesto, de un seguimiento clínico cuidadoso.
Criterios de valoración para
pacientes con CDIS
Cuando se evalúan los resultados del tratamiento para
pacientes con cáncer de mama, una diversidad de crite-
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
rios de valoración deben considerarse. Entre los criterios
de valoración importantes figuran la recurrencia local
(tanto invasiva como de CDIS), la recurrencia regional,
recurrencia distante, la supervivencia específica del
cáncer de mama, la supervivencia total y la calidad de
vida. La importancia de cada uno de estos criterios de
valoración varía en función de si la paciente tiene CDIS
o cáncer de mama invasivo.
Cuando se trata el cáncer invasivo, los criterios más
importantes son la recurrencia distante y la superviven-
cia específica para el cáncer de mama; en otras palabras,
vivir con un cáncer de mama o morir como consecuen-
cia de él. Para el cáncer de mama invasivo, una diversi-
dad de tratamientos sistémicos han demostrado mejorar
de manera significativa la supervivencia. Entre éstos se
cuentan una amplia gama de regímenes quimioterapéu-
ticos y antiestrogénicos. Las variaciones en el trata-
miento local no afectan la supervivencia.22,66 Sin em-
bargo, sí afectan la recurrencia local.
El CDIS es similar al cáncer de mama invasivo en
cuanto a que las variaciones en el tratamiento local afec-
tan la recurrencia local, pero ningún estudio hasta la
fecha ha demostrado una diferencia significativa en lo
que se refiere a la ausencia de enfermedad distante o a
la supervivencia específica para el cáncer de mama, in-
dependientemente de cualquier tratamiento (sistémico
o local), y no es probable que algún estudio muestre una
diferencia, dado que son muy pocos los casos de muerte
por cáncer de mama en las pacientes con CDIS puro. La
determinación y evaluación final más importante, la su-
pervivencia específica para el cáncer de mama, es en
esencia la misma, independientemente del tratamiento
local o sistémico que se proporcione. En consecuencia,
la recurrencia local se ha convertido en el criterio de
evaluación más comúnmente utilizado cuando se eva-
lúa el tratamiento para pacientes con CDIS.
Es claramente importante la prevención de las recu-
rrencias locales en las pacientes tratadas con CDIS.
Esas recurrencias son desmoralizadoras. Con frecuen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cia conducen a mastectomía y, en teoría, si son de carác-
ter invasivo, llevan a la paciente a un ascenso en su esta-
dio y constituyen una amenaza para su vida.
A continuación del tratamiento para CDIS, 40 a 50%
de todas las recurrencias locales son invasivas. Aproxi-
madamente de 10 a 20% de las pacientes con CDIS que
desarrollan recurrencias invasivas locales mostrarán
metástasis distantes y morirán a causa de cáncer de
mama.67,68 A largo plazo, esto es probable que se traduz-
ca en una tasa de mortalidad de alrededor de 0 a 0.5%
para las pacientes tratadas con mastectomía, de 1 a 2%
para las pacientes tratadas de manera conservadora que
reciben tratamiento de radiación, y de 2 a 3% para las
ERRNVPHGLFRVRUJ
627
pacientes tratadas con sólo escisión. Con el fin de con-
servar sus senos, muchas pacientes están dispuestas a
aceptar este que es, en teoría y hasta ahora estadística-
mente no demostrado, un pequeño riesgo absoluto, aso-
ciado con el tratamiento de conservación de la mama.
Opciones de tratamiento
Mastectomía
La mastectomía es, con mucho, el tratamiento más efi-
caz disponible para el CDIS si nuestro objetivo es sim-
plemente evitar la recurrencia local. La mayoría de las
series de mastectomía revelan tasas de recurrencia local
de aproximadamente 1% con tasas de mortalidad cerca-
nas a cero.69 Pero la mastectomía es una forma agresiva
de tratamiento para las pacientes con CDIS. Claramen-
te, proporciona el beneficio en cuanto a recurrencia lo-
cal, y sólo un beneficio teórico en cuanto a superviven-
cia. Es a menudo difícil, por lo tanto, justificar la
mastectomía, en particular en el caso de mujeres que por
lo demás son sanas y a las que, mediante revisión, se les
ha detectado CDIS, durante una época de cada vez ma-
yor utilización de la conservación de la mama en los ca-
sos de carcinoma de mama invasivo. La mastectomía
está indicada en los casos de verdadera multicentricidad
(enfermedad en multicuadrante) y cuando una lesión de
CDIS unicéntrica es demasiado grande para una esci-
sión con márgenes claros y un resultado cosmético
aceptable.
La positividad genética para uno o más genes asocia-
dos con el cáncer de mama (BRCA1, BRCA2) no es una
contraindicación absoluta para la conservación de la
mama, pero muchas pacientes que son genéticamente
positivas y desarrollan CDIS consideran seriamente la
mastectomía bilateral.
Conservación de la mama
Los datos más recientes disponibles del SEER (Survei-
llance Epidemiology and End Results) revelan que 72%
de las pacientes con CDIS reciben tratamiento con con-
servación de la mama. Mientras que la conservación de
la mama es ahora ampliamente aceptada como el trata-
miento de elección para el CDIS, no todas las pacientes
son buenas candidatas. Ciertamente, hay pacientes con
CDIS cuya tasa de recurrencia local con preservación de
la mama es tan alta (basada en factores que serán discu-
tidos más adelante en este capítulo), que la mastectomía
es claramente un tratamiento mucho más apropiado. Sin
embargo, la mayoría de las mujeres con CDIS diagnos-
628 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ticadas en la actualidad son candidatas a la conservación
de la mama. Los ensayos clínicos han demostrado que
la escisión local y el tratamiento de radiación en pacien-
tes con márgenes negativos pueden proporcionar exce-
lentes tasas de control local.62,65,70–73 Sin embargo,
incluso el tratamiento de radiación puede ser excesiva-
mente agresivo, puesto que muchos casos de CDIS pue-
den no recidivar o progresar a un carcinoma invasivo,
cuando se tratan únicamente mediante escisión.31,48,74–77
Razones para practicar
únicamente la escisión
Existen cuatro líneas de razonamiento que sugieren que
la escisión sola puede ser un tratamiento aceptable para
pacientes seleccionadas con CDIS.
1. Anatómico: la evaluación de las muestras de mas-
tectomía con el uso de la técnica de procesamiento
en serie del tejido submacroscópico revela que la
mayoría de los CDIS son unicéntricos (esto es,
involucran un solo segmento de la mama y son ra-
diales en cuando a su distribución).38,42,56,57,78,79
Esto significa que, en muchos casos, es posible es-
cindir la lesión completa con una resección de seg-
mento o cuadrante. Puesto que el CDIS, por defi-
nición, no es invasivo y no se ha metastatizado,
puede pensarse en términos halstedianos. La esci-
sión completa debe curar a la paciente sin ningún
tratamiento adicional.
2. Biológico: algunos CDIS simplemente no son
agresivos, por ejemplo las lesiones pequeñas de
grado bajo bien escindidas que se encuentran en el
límite con una hiperplasia ductal atípica. Las le-
siones de este tipo encierran un bajo potencial de
desarrollo a una lesión invasiva, que es de alrede-
dor de 1% anual como máximo.47,48,51,74,80,81 Este
porcentaje es sólo ligeramente mayor que para el
carcinoma lobular in situ (CLIS), una lesión que
es tratada de manera rutinaria con un cuidadoso
seguimiento clínico.
3. Datos prospectivos aleatorios: como se hará hin-
capié a lo largo de todo este capítulo, estos ensayos
no muestran ninguna diferencia en cuanto a super-
vivencia específica para el cáncer de mama, inde-
pendientemente del tratamiento que reciban des-
pués de la escisión.62,65,73 Si esto es así, ¿por qué
no, entonces, procurar el tratamiento menos agre-
sivo?
4. La radioterapia puede causar daño: numerosos
estudios han demostrado que el tratamiento de ra-
diación para el cáncer de mama puede incrementar
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
la mortalidad tanto por cáncer de pulmón como
por enfermedad cardiovascular.82–86 Otras técni-
cas de radioterapia más actualizadas, que hacen
uso de la planeación por TC, hacen todo lo posible
por evitar exponer el corazón y los pulmones a ra-
diación, pero no se dispone de fechas a largo pla-
zo. Si no existe ninguna prueba de que la radiación
en la mama para pacientes con CDIS mejora la
supervivencia y sí se tienen pruebas de que el tra-
tamiento de radiación puede ser dañino, es com-
pletamente lógico evitar que las pacientes sean
expuestas a este tratamiento potencialmente peli-
groso, siempre que sea posible.
5. Estudios observacionales de la sola escisión re-
velan que grupos seleccionados de pacientes alta-
mente favorables tratadas con escisión únicamen-
te progresan de manera favorable igual de bien
que las pacientes tratadas con escisión más trata-
miento de radiación en los ensayos prospecti-
vos.87–89
ENFERMEDAD METASTÁSICA Y MUERTE
Cuando una paciente con CDIS, previamente tratada
con cualquier modalidad, desarrolla una recurrencia in-
vasiva local, seguida por enfermedad distante y muerte
debida a cáncer de mama, esta progresión halstediana
tiene sentido. La paciente ha pasado a un estadio supe-
rior por la recurrencia invasiva local. La recurrencia in-
vasiva se convierte en la fuente de la enfermedad metas-
tásica y la muerte es ahora una posibilidad.
En contraste, cuando una paciente con CDIS previa-
mente tratada desarrolla enfermedad distante y no ha
habido una recurrencia invasiva local, debe postularse
una secuencia de acontecimientos totalmente diferente.
Esta secuencia implica que la enfermedad invasiva es-
taba ya presente en la lesión original pero nunca fue des-
cubierta y era ya metastásica en el momento del diag-
nóstico original. La mejor manera de impedir que un
cáncer invasivo pase inadvertido consiste en el procesa-
miento secuencial completo del tejido en el momento en
que la lesión original es tratada. No obstante, incluso la
evaluación más exhaustiva que se pueda llevar a cabo
podría no llegar a detectar un foco de invasión de tama-
ño diminuto.
Si, durante la evaluación histopatológica, incluso el
más pequeño componente invasivo es encontrado, esta
paciente ya no puede ser clasificada como portadora de
CDIS. Tiene cáncer de mama invasivo y necesita recibir
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
tratamiento como tal. Necesitará por lo tanto biopsia de
nódulo centinela, etc., así como consulta oncológica
médica apropiada y atención médica posterior.
La enfermedad distante y la muerte como consecuen-
cia de un cáncer de mama son relativamente raras des-
pués del tratamiento para CDIS.68,90
ENSAYOS PROSPECTIVOS ALEATORIOS
Todos los ensayos prospectivos aleatorios han mostrado
una reducción significativa en la recurrencia local para
las pacientes tratadas con radiación, en comparación con
las que se sometieron únicamente a escisión, pero ningún
ensayo ha comunicado algún beneficio de supervivencia,
independientemente del tratamiento.62,65,70–73,91,92
Únicamente un ensayo ha comparado la mastectomía
con la conservación de la mama para pacientes con
CDIS y los datos aumentaron sólo de manera insignifi-
cante. El National Surgical Adjuvant Breast Project
(NSABP) llevó a cabo el protocolo B–06, un ensayo
prospectivo aleatorio para pacientes con cáncer de
mama invasivo.54,93 Hubo tres ramas de tratamiento:
mastectomía total, escisión del tumor más tratamiento
de radiación y escisión únicamente. Los nódulos axila-
res fueron extirpados independientemente de la asigna-
ción del tratamiento.
Durante la revisión de las muestras centrales, se con-
firmó que un subgrupo de 78 pacientes tenían CDIS
puro, sin ninguna evidencia de invasión.54 Al cabo de 83
meses de seguimiento, el porcentaje de pacientes con
recurrencias locales fue como sigue: cero para mastec-
tomía, 7% para escisión más tratamiento con radiación,
y 43% para la sola escisión.94
A pesar de estas grandes diferencias en la tasa de
recurrencia local para cada tratamiento diferente, no se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
observó ninguna diferencia entre los tres grupos de tra-
tamiento en cuanto a supervivencia específica del cán-
cer de mama.
Contrariamente a lo sucedido con la falta de ensayos
que compararan la mastectomía con la conservación de
la mama, un número de ensayos prospectivos aleatorios
que comparan la escisión más tratamiento con radiación
con la sola escisión para pacientes con CDIS están en
curso.95 Tres de ellos han sido publicados: el NSABP
(protocolo B–17),70 el de la European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC), el proto-
colo 10853,73 y el United Kingdom, Australia, New Zea-
land DCIS Trial (ensayo del Reino Unido).65
ERRNVPHGLFRVRUJ
629
Los resultados del NSABP B–17 fueron actualizados
en 1995,92 1998,72 199971 y 2001.62 En este estudio, más
de 800 pacientes con CDIS extirpado con claros márge-
nes quirúrgicos fueron separadas de manera aleatoria en
dos grupos: extirpación únicamente frente a extirpación
más tratamiento con radiación. El principal criterio de
valoración del estudio fue la recurrencia local, invasiva
o no invasiva (CDIS). La definición de un claro margen
fue la no transección del CDIS. En otras palabras, sólo
una célula grasa o fibrosa debía estar presente entre el
CDIS y el margen marcado con tinta para denominar al
margen como claro. Muchos márgenes, desde luego,
eran probablemente mucho más amplios.
Al cabo de 12 años de seguimiento se observó un des-
censo estadísticamente significativo de 50% en la recu-
rrencia local tanto de CDIS como de cáncer de mama in-
vasivo, en las pacientes tratadas con radiación. La tasa
de recurrencia local global para pacientes tratadas con
escisión únicamente fue de 32% a los 12 años. Para las
pacientes tratadas mediante escisión más radiación de
la mama, fue de 16%, un beneficio relativo del 50%.62
No hubo diferencia en cuanto a ausencia de enfermedad
distante o supervivencia general en cualquiera de las ra-
mas. Estos datos actualizados llevaron al NSABP a con-
firmar su posición de 1993 y a continuar recomendando
el tratamiento de radiación posoperatorio para todas las
pacientes con CDIS que eligen conservar sus mamas.
Esta recomendación claramente se fundamentó en pri-
mer lugar en la disminución de la tasa de recurrencia lo-
cal para las pacientes tratadas con radiación y, en segun-
do lugar, en la potencial ventaja de supervivencia que
podría conferir.
Los primeros resultados del B–17 en favor del trata-
miento de radiación para las pacientes con CDIS llevó
al NSABP a la realización del protocolo B–24.71 En este
ensayo, más de 1 800 pacientes con CDIS recibieron
tratamiento mediante extirpación y radiación, y luego,
de manera aleatoria se procedió a la administración de
tamoxifeno o de placebo. Al cabo de siete años de segui-
miento, 11% de las pacientes tratadas con placebo pre-
sentaron recurrencia de manera local, mientras que sólo
8% de las que fueron tratadas con tamoxifeno presenta-
ron recurrencia.62 La diferencia, aunque pequeña, fue
estadísticamente significativa en cuanto a la recurrencia
local invasiva, pero no para la recurrencia no invasiva
(CDIS). Los datos presentados en el San Antonio Breast
Cancer Symposium, en 2002, sugerían que el beneficio
ipsolateral se observó únicamente en las pacientes posi-
tivas para el receptor de estrógenos.96 De nuevo, no
hubo ninguna diferencia en cuanto a ausencia de enfer-
medad distante o supervivencia general en cualquiera
de las ramas del ensayo B–24.
630 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Los resultados de la EORTC se publicaron en
2000.73,91 Este estudio fue en esencia idéntico al B–17
en lo que respecta a diseño y definición de márgenes. Se
incluyeron más de 1 000 pacientes. Los datos fueron ac-
tualizados en el San Antonio Breast Cancer Symposium
de 2005.97 Después de 10 años de seguimiento, 15% de
las pacientes tratadas con escisión más tratamiento de
radiación presentaron recurrencia local, en compara-
ción con 26% de pacientes que fueron tratadas con esci-
sión únicamente, resultados similares a los obtenidos
por el NSABP en el mismo punto de su ensayo. Al igual
que en el ensayo B–17, no hubo diferencia en cuanto a
ausencia de enfermedad distante o supervivencia gene-
ral en cualquiera de las ramas del ensayo EORTC. En el
informe inicial hubo un aumento estadísticamente sig-
nificativo de cáncer de mama contralateral en las pa-
cientes que de manera aleatoria recibieron tratamiento
de radiación. Esto no se mantuvo así cuando los datos
fueron actualizados.
El United Kingdom, Australia, New Zealand DCIS
Trial (ensayo del Reino Unido) fue publicado en 2003.65
Este ensayo, que involucró más de 1 600 pacientes, lle-
vó a cabo un estudio de dos en dos en el cual las pacien-
tes pudieron incluirse de manera aleatoria en dos ensa-
yos separados dentro de un ensayo. Las pacientes y sus
médicos eligieron si ellas serían consideradas aleatoria-
mente en uno o en ambos estudios. Después de la esci-
sión con márgenes claros (la misma definición de no
transección que la del NSABP), las pacientes fueron se-
leccionadas aleatoriamente para recibir radioterapia (sí
o no) y recibir tamoxifeno vs. placebo. Esto produjo la
formación de cuatro subgrupos: escisión únicamente,
escisión más tratamiento con radiación, escisión más
tamoxifeno y, por último, escisión más tratamiento con
radiación más tamoxifeno.
Las pacientes que recibieron tratamiento con radia-
ción obtuvieron una disminución estadísticamente sig-
nificativa en cuanto a recurrencia de tumor ipsolateral
de mama, similar en magnitud a las disminuciones mos-
tradas por el NSABP y el EORTC. Contrariamente a los
resultados del NSABP, no se apreció un beneficio signi-
ficativo con el tamoxifeno. Al igual que con el NSABP
y el EORTC, no se observó ningún beneficio en térmi-
nos de supervivencia en ninguna rama del estudio de
CDIS del Reino Unido.
En general, estos ensayos respaldan las mismas con-
clusiones. Todos demuestran que el tratamiento de ra-
diación disminuye la recurrencia local en 50% relativo,
y ninguno de ellos muestra ningún beneficio de supervi-
vencia, independientemente del tratamiento. La única
diferencia consiste en que el ensayo NSABP B–24
muestra una disminución significativa en la recurrencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
local atribuible al tamoxifeno, mientras que el ensayo
del Reino Unido no muestra esa disminución.
Con todos los ensayos, conforme la cantidad de trata-
miento aumenta, la tasa de recurrencia local disminuye,
pero sin que importe de cuánto sea el aumento del trata-
miento; no se observa ninguna mejoría en la supervi-
vencia. De hecho, podría haber una ligera disminución
en la supervivencia si hay un efecto negativo como con-
secuencia del tratamiento de radiación.
LIMITACIONES DE LOS ENSAYOS
PROSPECTIVOS ALEATORIOS
Los ensayos aleatorios fueron diseñados para responder
a una sola y clara pregunta: ¿el tratamiento con radia-
ción disminuye la recurrencia local? Estos ensayos han
cumplido ese objetivo. Todos han demostrado clara-
mente que, en general, el tratamiento con radiación dis-
minuye la recurrencia local. Sin embargo, no pueden
identificar cuáles son los subgrupos en los cuales el be-
neficio es tan pequeño que las pacientes pueden ser tra-
tadas, con seguridad, con la escisión únicamente.
Muchos de los parámetros considerados importantes
en la predicción de la recurrencia local (tamaño del tu-
mor, amplitud del margen, grado nuclear, etc.) no se re-
cabaron prospectivamente como procedimiento de ruti-
na durante los ensayos aleatorios para CDIS. Además,
en los ensayos no se requirió de manera específica el
marcaje de los márgenes o la medición de la amplitud
de éstos. La medición exacta de la amplitud de márge-
nes estuvo presente en únicamente 5% de los informes
de patología del EORTC.91 El NSABP no requirió me-
diciones del tamaño y muchos de sus datos patológicos
fueron determinados mediante revisión retrospectiva
del portaobjetos. En el informe inicial del NSABP, a
más de 40% de las pacientes no se les realizó la medi-
ción del tamaño.70 Lamentablemente, si los márgenes
no se marcaron con tinta y los tejidos no se muestrearon
completamente ni fueron presentados secuencialmente,
esos datos de predicción nunca podrán determinarse de
manera precisa por una revisión retrospectiva.
La reducción relativa en la recurrencia local parece
ser la misma en los tres ensayos —alrededor de 50%
para cualquier subgrupo, en cualquier punto en el tiem-
po. ¿Qué significa esta reducción relativa? Si la tasa ab-
soluta de recurrencia local es de 30% a los 10 años para
un subgrupo dado de pacientes tratadas con la sola esci-
sión, el tratamiento de radiación reducirá esta tasa en
aproximadamente 50%, dejando un grupo de pacientes
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
con una tasa de recurrencia local de 15% a 10 años. El
tratamiento con radiación parece indicado para un sub-
grupo con una tasa de recurrencia local así de alta. Pero
consideremos un subgrupo más favorable, un grupo de
pacientes con una tasa de recurrencia absoluta de 6 a 8%
a 10 años. Estas pacientes reciben sólo un beneficio ab-
soluto de 3 a 4%. Se debe administrar radiación a 100
mujeres para ver una disminución de 3 a 4% en la recu-
rrencia local. Aquí, debemos preguntarnos si los benefi-
cios ameritan correr los riesgos y asumir los costos in-
volucrados y sería necesario hacer todo lo posible para
identificar a esos subgrupos de bajo riesgo.
El tratamiento de radiación es caro, consume gran
cantidad de tiempo y se ve acompañado de efectos se-
cundarios significativos en un pequeño porcentaje de
pacientes (de índole cardiaca, pulmonar, etc.).95 La fi-
brosis por radiación continúa ocurriendo, si bien es me-
nos común con las técnicas actuales de lo que lo era du-
rante la década de 1980. La fibrosis por radiación
transforma la textura de la mama y de la piel, hace que
el seguimiento mamográfico sea más difícil y puede
provocar como consecuencia un retraso en el diagnós-
tico cuando se presenta una recurrencia local. El uso del
tratamiento de radiación, con sus cambios concomitan-
tes de la piel y vasculares, hacen que la mastectomía res-
petando la piel, si se hace necesaria en el futuro, sea mu-
cho más difícil de realizar.
Lo que es más importante, si administramos trata-
miento de radiación en el CDIS, debemos asumir todos
estos riesgos y costos sin ningún beneficio demostrado
de ausencia de enfermedad distante o de supervivencia
específica para el cáncer de mama. El único beneficio
demostrado será una disminución de la recurrencia lo-
cal. Es importante, por lo tanto, examinar con todo cui-
dado la necesidad del tratamiento de radiación en todas
las pacientes con CDIS conservadoramente tratadas. El
NSABP ha admitido recientemente que todas las pa-
cientes con CDIS pueden no necesitar tratamiento de
radiación posescisión.62 El problema está en cómo reco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nocer con exactitud a estas pacientes. Si podemos iden-
tificar subgrupos de pacientes con CDIS en las que la
probabilidad de recurrencia local después de la sola es-
cisión es baja, ellas pueden ser las pacientes en las que
los costos, riesgos y efectos secundarios de la radiotera-
pia superen los beneficios.
A pesar de los datos aleatorios que sugieren que todas
las pacientes conservadoramente tratadas se benefician
del tratamiento de radiación, los médicos y las pacientes
estadounidenses se han hecho partidarios del concepto
de la escisión sola. Los datos de 1999 de Surveillance
Epidemiology and End Results (SEER) revelan que
72% de las pacientes con CDIS recibieron tratamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
631
de conservación de la mama. Cerca de la mitad de estas
pacientes conservadoramente tratadas (46%) recibieron
escisión únicamente. Cuando todas las pacientes con
CDIS están consideradas, 28% de ellas recibieron mas-
tectomía, 39% escisión más tratamiento de radiación, y
33% recibieron tratamiento de sólo escisión. Queda cla-
ro que tanto los médicos como las pacientes estadouni-
denses no siguen a ciegas los resultados y recomenda-
ciones de los ensayos prospectivos.
PREDICCIÓN DE LA RECURRENCIA
LOCAL EN PACIENTES CON CDIS
TRATADAS DE MANERA
CONSERVADORA
Se cuenta ahora con suficiente información que puede
servir a los clínicos en la diferenciación de las pacientes
que se benefician de manera significativa del trata-
miento de radiación después de la escisión, de las pacien-
tes que no obtienen ningún beneficio. Estos mismos
datos pueden señalar cuáles son las pacientes a las que
conviene mejor la mastectomía, debido a que las tasas de
recurrencia con la conservación de la mama son inacep-
tablemente altas, incluso con la adición del tratamiento
de radiación. La investigación del autor39,87–89,98–100 y la
investigación de otros31,34,37,43,44,75,76,81,92,101 han demos-
trado que varias combinaciones de grado nuclear, pre-
sencia de necrosis de tipo comedón, tamaño del tumor,
amplitud de margen y la edad son factores importantes
que pueden utilizarse para predecir la probabilidad de
recurrencia local en las pacientes con CDIS tratadas
conservadoramente.
El índice pronóstico de Van Nuys
(VNPI) original y su versión
actualizada, el USC/VNPI
En 1995 se desarrolló la clasificación patológica de Van
Nuys del CDIS, basada en el grado nuclear y en la pre-
sencia o ausencia de comedonecrosis39 (figura 61–1). El
grado nuclear y la necrosis de tipo comedón reflejan la
biología de la lesión, pero ni cada uno por sí solo ni tam-
poco ambos grupos de datos conjuntados son adecuados
como pautas en el proceso de la toma de decisiones en
cuanto al tratamiento. El tamaño del tumor y la amplitud
de los márgenes reflejan la extensión de la enfermedad,
la idoneidad del tratamiento quirúrgico y la probabili-
dad de enfermedad residual, de manera que son de una
632 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
importancia extraordinaria. Ciertamente constituyó un
reto concebir un sistema que utilizara estas variables
(todas importantes de manera independiente por análi-
sis multivariado) y que fuera clínicamente válido, tera-
péuticamente útil y amigable con el usuario. El índice
pronóstico de Van Nuys (VNPI) original36,102 fue ideado
en 1996 de modo que se combinaba el tamaño del tu-
mor, la amplitud de los márgenes y la clasificación pato-
lógica (determinada por el grado nuclear y la presencia
o ausencia de necrosis de tipo comedón). Todos estos
factores se recabaron de manera prospectiva en una gran
serie de pacientes con CDIS que fueron tratadas selecti-
vamente (no de manera aleatoria).103
Para cada uno de los tres predictores de pronóstico se
asignó una puntuación que va desde uno para las lesio-
nes con el mejor pronóstico hasta tres para las lesiones
con el peor pronóstico. El objetivo con los tres predicto-
res era el de crear tres subgrupos estadísticamente dife-
rentes para cada uno, utilizando la recurrencia local
como el marcador para el fracaso en el tratamiento. Los
límites (p. ej., qué tamaño o amplitud de margen consti-
tuye un riesgo bajo, intermedio o alto de recurrencia lo-
cal) se determinaron estadísticamente, con el uso de la
prueba de rango logarítmico (log rank test) con una óp-
tima aproximación del valor p.
Puntuación del tamaño
Se asignó la siguiente puntuación: 1 para los tumores
pequeños, de 15 mm o menos; 2 para los tumores de ta-
maño intermedio, de entre 16 y 40 mm, y 3 para los tu-
mores grandes de un diámetro de 41 mm o más. La de-
terminación del tamaño requirió un procesamiento del
tejido completo y secuencial, junto con una correlación
mamográfica/patológica. El tamaño se determinó so-
bre una serie de secciones y no sobre una sola sección,
y es el parámetro más difícil de reproducir. Si una mues-
tra de 3 cm se corta en 10 bloques, cada bloque se estima
que tiene 3 mm de grosor. Si una lesión que mide 5 mm
de diámetro máximo en un solo portaobjetos aparece en
uno de siete bloques secuenciales, se estima que tiene 21
mm (3 mm x 7) de tamaño máximo, y no 5 mm. Esta me-
dición se realiza en un solo portaobjetos. El diámetro
máximo en un solo portaobjetos fue la manera en que el
tamaño fue medido para la mayoría de las pacientes en
los ensayos prospectivos aleatorios.
Puntuación del margen
Una puntuación de 1 se asignó para márgenes amplia-
mente claros libres de tumor, de 10 mm o más. Esto con
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
frecuencia se logró mediante reextirpación con el resul-
tado de CDIS no residual o de CDIS residual únicamen-
te focal en la pared de la cavidad de la biopsia. Una pun-
tuación de 2 se asignó para márgenes intermedios de 1
a 9 mm, y una puntuación de 3 para los márgenes de me-
nos de 1 mm (márgenes comprometidos o próximos).
Puntuación para
la clasificación patológica39,104
Se asignó una puntuación de 3 para los tumores clasifi-
cados como del grupo 3 (lesiones de alto grado), 2 para
tumores clasificados como del grupo 2 (lesiones de gra-
do no alto con necrosis de tipo comedón), y la puntua-
ción de 1 para los tumores clasificados como del grupo
1 (lesión de grado no alto sin necrosis de tipo comedón).
La clasificación se muestra en diagrama en la figura
61–1.
La fórmula final para el índice de pronóstico de Van
Nuys (VNPI) original se convirtió en la siguiente:
VNPI = puntuación de clasificación patológica +
puntuación del margen + puntuación del tamaño
El índice de pronóstico University of
Southern California/Van Nuys (USC/VNPI)
A principios de 2001, un análisis multivariado en la
University of Southern California reveló que la edad era
también un factor de pronóstico independiente en nues-
tra base de datos y debía añadirse al VNPI con un peso
igual al de los demás factores.89,100,101
Un análisis de nuestros datos de recurrencia local por
edades reveló que los puntos de ruptura (break points)
más apropiados para los datos del autor estaban entre las
edades de 39 y 40 años y entre las edades de 60 y 61
(figura 61–5). Con base en esto, una puntuación de 3 se
asignó a todas las pacientes de 39 años de edad o más
jóvenes, una puntuación de 2 se asignó a las pacientes
en edades entre los 40 y los 60 años, y una puntuación
de 1 se asignó a las pacientes de 61 años o más. El nuevo
sistema de puntuación para el USC/VNPI se muestra en
el cuadro 61–1. La fórmula final para el índice de pro-
nóstico USC/Van Nuys se convirtió en la siguiente:
USC/VNPI = puntuación de la clasificación patológica +
puntuación del margen + puntuación del tamaño + pun-
tuación de la edad
Las puntuaciones van desde 4 hasta 12. A las pacientes
con menor probabilidad de recurrencia después del tra-
tamiento conservador se les asignó una puntuación de
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica 633

Porcentaje acumulativo Porcentaje acumulativo

1 1

.8 .8

.6 .6

.4 206 edad > 60 años .4

545 edad de 40 a 60 años 434 Mastectomía
310 Tratamiento de radiación
55 edad < 40 años
.2 .2 496 Sólo escisión
p = 0.01 p = 0.0001
p = 0.05 p = 0.02
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia Tiempo de supervivencia

Figura 61–5. Probabilidad de supervivencia libre de recu- Figura 61–6. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local por grupos de edad para 806 pacientes con rrencia local por tratamiento para 1 240 pacientes con CDIS
conservación de la mama (ambos p = 0.05). (p = 0.03).

4 (lesiones pequeñas, de grado bajo, bien extirpadas en

las mujeres de mayor edad). A las pacientes con mayor
probabilidad de recurrencia se les asignó una puntua-
ción de 12 (lesiones de alto grado, grandes y mal extir-
padas en las mujeres más jóvenes). La probabilidad de
recurrencia aumentó a medida que la puntuación del
USC/VNPI aumentaba también.
Resultados actualizados
con el uso del USC/VNPI
A lo largo del mes de diciembre de 2005 nuestro grupo
trató a 1 240 pacientes con CDIS puro. Un total de 434
pacientes fueron tratadas con mastectomía y no están
incluidas en ningún análisis que utilice la recurrencia
local como criterio de valoración. Un número de 806 pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cientes fueron tratadas con conservación de la mama:
496 de ellas mediante la sola escisión, mientras que las
310 restantes recibieron escisión más tratamiento de
radiación. El seguimiento promedio para todas las pa-
cientes fue de 81 meses: 79 meses para mastectomía,
105 meses para escisión más tratamiento de radiación y
65 meses para la sola escisión.
Se observaron 144 fracasos locales, 42% de los cua-
les fueron invasivos. La probabilidad de fracaso local se
redujo, en general, en 60% si se administraba el trata-
miento de radiación, un resultado casi idéntico con los
ensayos prospectivos aleatorios. La supervivencia libre
de recurrencia local se muestra por tratamiento en la
figura 61–6. Como era de esperar, en cualquier punto en
el tiempo, la mastectomía tuvo la probabilidad más baja
de recurrencia local y la escisión sola tuvo la más alta.
Siete pacientes (2.5%) tratadas con radiación desa-
rrollaron recurrencias locales y metástasis distantes,
seis de las cuales fallecieron por cáncer de mama. Una

de las pacientes (0.2%) tratada con sólo escisión desa-

Cuadro 61–1. El sistema de puntuación del rrolló recurrencia invasiva local y enfermedad metastá-
índice de pronóstico de USC/Van Nuys sica, falleciendo a causa de cáncer de mama. Dos pa-
Puntuación 1 2 3 cientes con mastectomía desarrollaron enfermedad
Tamaño (mm) 15 16 a 40 41 distante después de desarrollar recurrencias locales in-
Márgenes (mm) 10 1a9 1 vasivas. Una de ellas murió a causa de cáncer de mama.
Clasificación Grado no Grado no Grado alto No existe diferencia estadística en cuanto a superviven-
patológica alto sin alto con con o sin cia específica de cáncer de mama (figura 61–7) o super-
necrosis necrosis necrosis
vivencia general (figura 61–8) cuando se comparan las
Se asignan de 1 a 3 puntos para cada uno de los tres predictores pacientes tratadas con sólo escisión, con escisión más
diferentes de recurrencia local de la mama (tamaño, márgenes y
clasificación patológica). Las puntuaciones para cada uno de los
radiación, o con mastectomía.
predictores se suman para que el total produzca una puntuación Un total adicional de 71 pacientes murieron por otras
VNPI que va de 3 (baja) a 9 (alta). causas, sin evidencia alguna de cáncer de mama recu-

ERRNVPHGLFRVRUJ
634 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 61)

Porcentaje acumulativo Porcentaje acumulativo

1 1

.8 .8

.6 .6

434 Mastectomía
.4 310 Tratamiento de radiación .4
496 Sólo escisión
259 USC/VNPI 4, 5 o 6
.2 .2 458 USC/VNPI 7, 8 o 9 p = NS
p = NS 89 USC/VNPI 10, 11 o 12
p = NS
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia Tiempo de supervivencia
Figura 61–7. Probabilidad de supervivencia específica para Figura 61–9. Probabilidad de supervivencia específica para
el cáncer de mama por tratamiento para 1 240 pacientes cáncer de mama para 806 pacientes con conservación de
con CDIS (p = NS). la mama agrupadas según puntuaciones del índice de pro-
nóstico USC/Van Nuys modificado (4, 5 o 6 vs. 7, 8 o 9 vs.
10, 11, o 12) (p = NS).
rrente. La supervivencia general actuarial de 12 años, en
la que se incluyen las muertes por todas las causas es de
90%. Es prácticamente la misma para los tres grupos de La figura 61–12 agrupa en conjunto a las pacientes
tratamiento y para los tres grupos del USC/VNPI (figu- con un riesgo bajo (USC/VNPI = 4, 5 o 6), intermedio
ra 61–9). (USC/VNPI = 7, 8 o 9) o alto (USC/VNPI = 10, 11 o 12)
La supervivencia libre de recurrencia local para las de recurrencia local. Cada uno de estos tres grupos es es-
806 pacientes con conservación de la mama se muestra tadísticamente diferente entre sí.
por el tamaño del tumor en la figura 61–10, por ampli- Las pacientes con puntuaciones del USC/VNPI de 4,
tud del margen en la figura 61–11, por clasificación pa- 5 o 6 no muestran ningún beneficio de supervivencia li-
tológica en la figura 61–2 y por edades en la figura 61–5. bre de recurrencia local por la radiación de la mama (fi-
Las diferencias entre cada curva de supervivencia libre gura 61–13) (p = NS). Las pacientes con una tasa inter-
de enfermedad local para cada uno de los cuatro predic- media de recurrencia local, con una puntuación del
tores que conforman el USC/VNPI son estadísticamen- USC/VNPI de 7, 8 o 9 muestran beneficios por la radia-
te significativas.

Porcentaje acumulativo
Porcentaje acumulativo 1
1
.8
.8
.6
.6
.4
.4
434 Mastectomía 484 < 15 mm (pequeño)
310 Tratamiento de radiación .2 250 = 16 a 40 mm (intermedio)
496 Sólo escisión 72 > 41 mm (grande) p = 0.0001
.2 p = 0.05
p = NS
p = NS 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tiempo de supervivencia
Tiempo de supervivencia
Figura 61–10. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
Figura 61–8. Probabilidad de supervivencia general por tra- rrencia local por tamaño de tumor para 806 pacientes con
tamiento para 1 240 pacientes con CDIS (p = NS). conservación de la mama (ambos p = 0.05).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica 635

1 1
Porcentaje acumulativo
Porcentaje acumulativo de supervivencia
.8 .8

.6 .6

.4 .4
272 > 10 mm (amplio)
332 = 1 < 10 mm (intermedio) 58 Tratamiento de radiación p = NS
.2 202 < 1 mm (estrechamente comprometido) .2 201 Sólo escisión
p < 0.001
p < 0.0001
0
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia
Tiempo de supervivencia
Figura 61–13. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
Figura 61–11. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local por tratamiento para 259 pacientes con conser-
rrencia local por amplitud de margen para 806 pacientes con
vación de la mama con puntuaciones de 4, 5 o 6 del índice
conservación de la mama (ambos p = 0.001).
de pronóstico de USC/Van Nuys (p = NS).

ción (figura 61–14). Se observa una disminución esta-

puntuación de 10, 11 o 12, según el USC/VNPI, presen-
dísticamente significativa en la probabilidad de recu-
tan recurrencias en una tasa extraordinariamente alta,
rrencia local, mostrando un promedio de 12 a 15% a
incluso recibiendo tratamiento con radiación.
través de las curvas, para las pacientes que recibieron
tratamiento con radiación y que tuvieron puntuaciones
intermedias según el USC/VNPI, cuando se compara- TENDENCIAS ACTUALES
ron con las que recibieron tratamiento de sólo escisión
DE TRATAMIENTO
(p = 0.02). La figura 61–15 divide a las pacientes con
puntuaciones de 10, 11 o 12 según el USC/VNPI en dos
grupos, las tratadas con escisión más radiación y las tra-
tadas con sólo escisión. Aunque la diferencia entre estos En la época actual, en que impera una medicina basada
dos grupos es altamente significativa (p = 0.001), las pa- en la evidencia, es razonable interpretar los datos pros-
cientes con CDIS tratadas conservadoramente con una pectivos aleatorios como un respaldo del principio de
que todas las pacientes con CDIS tratadas conservado-
ramente debe recibir tratamiento de radiación posesci-
1
Porcentaje acumulativo
1 Porcentaje acumulativo de supervivencia
.8

.8
.6
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

.6
.4
.4
259 USC/VNPI 4, 5 o 6
.2 458 USC/VNPI 7, 8 o 9
89 USC/VNPI 10, 11 o 12 p < 0.0001 .2
p < 0.0001 208 Tratamiento de radiación p = 0.001
250 Sólo escisión
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0
Tiempo de supervivencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia
Figura 61–12. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local para 806 pacientes con conservación de la Figura 61–14. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
mama, agrupadas por puntuaciones del índice de pronós- rrencia local por tratamiento para 458 pacientes con conser-
tico USC/Van Nuys (4, 5, o 6 vs. 7, 8 o 9 vs. 10, 11, o 12) vación de la mama con puntuaciones de 7, 8 o 9 del índice
(ambos p < 0.00001). de pronóstico de USC/Van Nuys (p = 0.01).

ERRNVPHGLFRVRUJ
636 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
1 Porcentaje acumulativo de supervivencia
.8
.6
.4
.2 Tratamiento de radiación
Sólo escisión p = 0.0001
0 ejemplo, si aparece un CDIS de 6 por 4 mm, y de 7 sec-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia
Figura 61–15. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local por tratamiento para 89 pacientes con conser-
vación de la mama, con puntuaciones de 10, 11 o 12 del
índice de pronóstico de USC/Van Nuys modificado (p =
0.0001).
sión. Sin embargo, a pesar de estos datos, el número de
pacientes con CDIS que son tratadas con sólo la escisión
continúa en aumento. Los datos del SEER de 1999 reve-
laron que aproximadamente un tercio de todas las pa-
cientes con CDIS en EUA están siendo en la actualidad
tratadas con sólo escisión.16,106
Como una ayuda al complejo proceso de toma de de-
cisiones en cuanto al tratamiento, el USC/VNPI puede
utilizarse como un punto de partida para sugerir opcio-
nes razonables de tratamiento respaldadas por los datos
de recurrencia local. El USC/VNPI divide a las pacien-
tes con CDIS en tres grupos con diferentes probabilida-
des de recurrencia local, después de cirugía conserva-
dora de la mama. Si bien existe una clara elección de
tratamiento para cada grupo (cuadro 61–2), esto es, la
escisión sola para pacientes con una puntuación de 4 a
6, la escisión más tratamiento de radiación para pacien-
tes con una puntuación de 7 a 9, y la mastectomía para las
pacientes con puntuación de 10 a 12, el USC/VNPI se
propone únicamente como una pauta, es decir, como un
punto de arranque para las discusiones con las pacientes.
Cuadro 61–2. Pautas de tratamiento
basadas en el índice de pronóstico
USAC/Van Nuys modificado
Puntuación del Tratamiento
USC/VNPI recomendado
4a6 Sólo escisión
7a9 Escisión + radiación
10 a 12 Mastectomía
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
EL USO DE LA AMPLITUD DE
MARGEN COMO ÚNICO PREDICTOR
DE RECURRENCIA LOCAL
La determinación del tamaño ha sido siempre la parte
más difícil del USC/VNPI. El método del autor compu-
ta el tamaño a lo largo de una serie de secciones, en lugar
de hacerlo en un solo portaobjetos (a menos que la me-
dición en un solo portaobjetos sea más grande) y corre-
laciona éste con los resultados de la mastografía. Por
ciones consecutivas y los bloques tienen en promedio 3
mm de ancho, el diámetro de esta lesión se registraría
como un CDIS de 21 mm (7 bloques x 3 mm en prome-
dio de ancho del bloque) en nuestra base de datos. En
muchas otras bases de datos sería un CDIS de 6 mm el
diámetro más grande en una sola sección.
A manera de ejemplo, cuando el NSABP revisó su
material patológico para el estudio B–17, de 75 a 90%
de sus casos fueron medidos a una extensión de 10 mm
o menos.62,107 El NSABP comunicó el tamaño del tumor
como el diámetro más grande en un solo portaobjetos.
En tanto que ésta es claramente la manera más sencilla
y más reproducible de medir el CDIS, constituye a
menudo una subestimación. Compárense, si no, los ta-
maños del NSABP con los casos del autor en los que
sólo 45% (365/806) de las pacientes conservadoramen-
te tratadas tenían lesiones de CDIS que medían 10 mm
o menos. Es del todo improbable que el NSABP tuviera
el doble de casos con lesiones más pequeñas que un solo
grupo dedicado al diagnóstico y tratamiento del CDIS.
Más bien, la explicación probablemente se encuentre en
la manera en que el tejido fue procesado y el método que
se utilizó para estimar el tamaño del tumor. Lo más se-
guro es que ambos grupos hayan tratado tumores de ta-
maño similar.
Debido a la dificultad de estimar el tamaño, en 1997
el autor comenzó evaluando la posibilidad de usar la
amplitud del margen como el único predictor de recu-
rrencia local, como un sustituto del USC/VNPI.99 El
razonamiento para esto se basó en un análisis multiva-
riado donde las pacientes con un ancho de margen de
menos de 1 mm tenían una probabilidad de recurrencia
local nueve veces mayor en comparación con las pa-
cientes que tenían 10 mm o más de amplitud de margen.
Una escasa amplitud de margen fue el único predictor
sumamente poderoso de fracaso local.87,88
En el conjunto actual de datos que se presentan aquí,
hubo 272 pacientes con un ancho de margen de 10 mm
o más, 13 de las cuales (4.8%) desarrollaron una recu-
rrencia local (1 en el grupo de la radioterapia y 12 dentro
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica 637

1 Porcentaje acumulativo de supervivencia

1
.8 Porcentaje acumulativo de supervivencia
.8
.6
.6
.4
60 Tratamiento de radiación (1 recurrencia) .4
212 Sólo escisión (12 recurrencias)
.2 91 Comedonecrosis ausente
p = 0.06 .2 181 Comedonecrosis presente p = NS

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0
Tiempo de supervivencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de superviviencia
Figura 61–16. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local por tratamiento para 272 pacientes con conser- Figura 61–17. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
vación de la mama con amplitud de márgenes = 10 mm (p rrencia local por presencia o ausencia de comedonecrosis
= 0.06). para 272 pacientes con conservación de la mama, con
amplitud de márgenes = 10 mm (p = NS).

del grupo de sólo escisión) (figura 61–16). El beneficio márgenes ampliamente claros, un gran tamaño puede
en recurrencia local para el tratamiento de radiación se continuar incrementando la tasa de recurrencia local,
aproximó a la significancia (p = 0.06). En lugar de esto, aunque son demasiado escasas las lesiones que existen
la tasa actuarial de recurrencia local a 12 años, para las de más de 40 mm con márgenes de 10 mm o más (n =
pacientes tratadas con sólo escisión fue sólo de 14%, 14) como para extraer sólidas conclusiones al respecto.
prácticamente idéntica a la comunicada por el NSABP
a 12 años para todas las pacientes tratadas con escisión
más tratamiento de radiación.62 TRATAMIENTO DE LA AXILA
Hubo 259 pacientes con puntuaciones según el USC/ PARA PACIENTES CON CDIS
VNPI de 4, 5 o 6, cuatro de las cuales (1.5%) desarrolla-
ron una recurrencia local (figura 61–13). El USC/VNPI
es un mejor predictor de recurrencia local que el ancho En 1986 el grupo del autor propuso abandonar la disec-
de margen solo (con la mitad de las recurrencias) y debe ción del nódulo linfático axilar para el CDIS.108 En 1987
serlo, puesto que está basado en cinco factores de pre-
dicción, entre los que se incluye la amplitud del margen.
Porcentaje acumulativo
Sin embargo, son tan escasas las recurrencias entre las 1
pacientes con márgenes ampliamente claros que, para
todos los propósitos prácticos, el ancho de margen pue-
.8
de utilizarse por sí solo como un sustituto del USC/
VNPI.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las figuras 61–17 a 61–20 evalúan la recurrencia lo- .6

cal mediante diversos parámetros para las pacientes con
una amplitud de margen de 10 mm o más. La figura .4
61–17 muestra que, si se obtienen márgenes amplia-
52 Grado nuclear 1
mente claros, la presencia de comedonecrosis no incre- .2 112 Grado nuclear 2 p = NS
menta de manera significativa la tasa de recurrencia 108 Grado nuclear 3
local. La figura 61–18 muestra que si se obtienen már- 0
genes ampliamente claros, un grado nuclear alto (grado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3) no incrementa de manera significativa la tasa de recu- Tiempo de supervivencia
rrencia local. La figura 61–19 muestra que si se obtie- Figura 61–18. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
nen márgenes ampliamente claros, una edad joven no rrencia local por grado nuclear para 272 pacientes con con-
incrementa de manera significativa la tasa de recurren- servación de la mama, con amplitud de márgenes = 10 mm
cia local. La figura 61–20 muestra que si se obtienen (p = NS).

ERRNVPHGLFRVRUJ
638 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 61)

Porcentaje acumulativo te no fue detectado durante el seccionado en serie de sus

1
muestras).
Frykberg y col., en su revisión del manejo del CDIS,
.8 compilaron los datos de nueve estudios con un total de
754 pacientes. La incidencia de metástasis del nódulo
.6 linfático axilar para pacientes con CDIS fue de 1.7%.110
A pesar de estas bajas probabilidades de positividad no-
.4 dular, algunos autores continúan defendiendo la extir-
pación de los nódulos axilares en las pacientes con
61 Edad > 60 años
.2 197 Edad de 40 a 60 años p = NS CDIS palpable o extensivo, debido a que en su opinión
14 Edad < 40 años estas pacientes tienen un riesgo más alto de invasión
0 oculta y nódulos positivos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo de supervivencia

Figura 61–19. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
rrencia local por edades para 272 pacientes con conservación
de la mama, con amplitud de márgenes = 10 mm (p = NS).
el NSABP hizo opcional la disección del nódulo axilar
para las pacientes con CDIS, dejando su práctica a la
discreción del cirujano. Desde entonces, han publicado
una serie de trabajos que continúan demostrando que la
disección del nódulo axilar no está indicada para las
pacientes con CDIS.98,109
Hasta la fecha, el grupo había realizado un total de
571 evaluaciones de nódulo, dos de las cuales (0.5%)
contenían nódulos positivos por tinción H y E. Estas dos
pacientes recibieron tratamiento de quimioterapia ad-
yuvante. Ambas pacientes siguieron con vida y en buen
estado sin que presentaran recurrencia local o distante
a los 8 y 10 años después de su cirugía inicial (ambas tu-
vieron mastectomías y el cáncer invasivo probablemen-
Porcentaje acumulativo
1 centinela puede extirparse con facilidad mediante la
.8
.6
Biopsia de nódulo centinela para CDIS
Durante el mes de diciembre de 2005, el grupo del autor
realizó 171 biopsias de nódulo centinela para pacientes
con CDIS. Todas fueron negativas por tinción H y E; 10
(6%) fueron positivas con IHC. En todos los casos hubo
sólo un pequeño número de células positivas (escala
4–93). En ninguno de los casos hubo pacientes que pa-
saran al estadio II y tampoco ninguna tratada con qui-
mioterapia. Todas permanecen con vida y con buena
salud, sin presencia de recurrencia distante, con un segui-
miento que va de 0.5 a 9.7 años (promedio de 2.9 años).
No todas las células positivas por IHC son células
cancerosas. Algunas pueden serlo simplemente por res-
tos (detritos) positivos a la citoqueratina. Su morfología
debe observarse detenidamente.
La política del autor en cuanto a la biopsia del nódulo
centinela para pacientes con CDIS es la que sigue. Lle-
var a cabo la biopsia en todas las pacientes con CDIS
que se someten a mastectomía. Se realiza si el CDIS es
una lesión en el cuadrante superior exterior y el nódulo
misma incisión. También extirpan un nódulo centinela
cuando el CDIS es palpable o más grande (de más de 4
cm en la mastografía).111

.4 RESECCIÓN ONCOPLÁSTICA
185 < 15 mm p = NS
73 = 16 a 40 mm p = NS
.2 14 < 41 mm

Cuando se trataba a una paciente con CDIS demostrado

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 por biopsia, los cirujanos practicaban en general una pe-
Tiempo de supervivencia queña incisión curvilínea, cosméticamente situada en el
Figura 61–20. Probabilidad de supervivencia libre de recu-
área que debía extirparse. No extirpaban la piel, toma-
rrencia local por tamaño de tumor para 272 pacientes con ban una porción relativamente pequeña de tejido de la
conservación de la mama, con amplitud de márgenes = 10 mama, aceptaban la no transección como la definición
mm (p = NS). de márgenes claros, no requerían el procesamiento tisu-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
lar completo y secuencial, y utilizaban el tratamiento de
radiación de manera rutinaria. Pero la tendencia está
cambiando. Durante los últimos 20 años, los colegas del
autor y él mismo han desarrollado un enfoque oncoplás-
tico multidisciplinario e integral para el CDIS.109,112,113
Éste requiere la coordinación quirúrgica junto con un
patólogo, un radiólogo y, con frecuencia, un cirujano
plástico, y está adquiriendo cada vez una mayor popula-
ridad.
La cirugía oncoplástica combina los principios onco-
lógicos quirúrgicos de sonido con las técnicas de la ciru-
gía plástica. La coordinación de las dos disciplinas qui-
rúrgicas puede servir para evitar unos malos resultados
cosméticos después de una escisión amplia y puede au-
mentar el número de mujeres que pueden ser tratadas
con cirugía conservadora de la mama al permitir extir-
paciones más grandes de mama con resultados cosméti-
cos más aceptables. Aunque este capítulo trata sobre el
CDIS, estas técnicas son aplicables a pacientes con cán-
cer de mama invasivo.
Como se mencionó anteriormente, el CDIS involu-
cra generalmente un solo segmento de la mama y por lo
común se distribuye siguiendo un esquema radial. El
seccionado seriado submacroscópico del órgano com-
pleto sugiere que, cuando el ancho de margen excede los
10 mm, la probabilidad de enfermedad residual es rela-
tivamente pequeña.57 Tomando en cuenta estos hechos,
el objetivo con el CDIS demostrado por biopsia consiste
en extirpar ampliamente la totalidad de la unidad ductal
comprometida, de una manera radial y de la forma más
cosméticamente aceptable que sea posible.
La resección oncoplástica es un procedimiento tera-
péutico, y no una biopsia de la mama. Se realiza en las
pacientes con un diagnóstico demostrado de cáncer de
mama. Este enfoque fue fuertemente respaldado por la
Consensus Conference on Image–Detected Breast Can-
cer de 2005.9
Una meta de gran importancia en el cuidado de una
mujer con cáncer de mama es entrar en la sala de opera-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción una sola vez y realizar un procedimiento definitivo
que no requiera una nueva operación. Siempre que sea
posible, la biopsia inicial de la mama deberá realizarse
utilizando una técnica percutánea de mínima invasión.9
Esto proporciona por lo general una amplia cantidad de
tejido para diagnóstico, la tasa del paso a un grado más
alto de cáncer invasivo de mama es baja (alrededor de
10 a 15%), y el sitio de la biopsia nuclear es pequeño y
puede cerrarse con una sutura cutánea adhesiva (steri–
strip).
Cuando se extirpa una lesión que es un CDIS, el ciru-
jano se enfrenta a dos objetivos opuestos: márgenes cla-
ros vs. un resultado cosmético aceptable. Desde el punto
ERRNVPHGLFRVRUJ
639
A B
Figura 61–21. Mamogramas craneocaudal (izquierda) y
mediolateral (derecha) que muestran cuatro alambres que
encuadran un área de distorsión arquitectural que resultó
ser un CDIS micropapilar.
vista oncológico, debe extirparse la muestra más grande
posible, con el propósito de lograr los márgenes más
amplios posibles. Desde el punto de vista cosmético,
debe extirparse una cantidad de tejido mucho más pe-
queña. El primer intento de extirpar una lesión cance-
rosa es crítico. La primera escisión ofrece la mayor pro-
babilidad de extirpar la totalidad de la lesión en una sola
porción, evaluar su extensión y el estado de los márge-
nes, y lograr el mejor resultado cosmético posible.
Puesto que más de 90% de los casos de CDIS actual-
mente diagnosticados no son macroscópicamente pal-
pables ni visualizables, el cirujano, en esencia, opera a
ciegas. Múltiples alambres en forma de gancho pueden
ayudar a definir la extensión de la lesión desde el punto
de vista radiográfico (figura 61–21). Con el uso de
alambres de encuadramiento (bracketing wires), el ciru-
jano debe intentar extirpar la lesión completa dentro de
un solo pedazo de tejido. Esto debe incluir la piel super-
ficial así como la fascia del pectoral (figura 61–22).
Si la muestra es extirpada en múltiples pedazos, en
lugar de serlo en uno solo, existe poca probabilidad de
evaluar con exactitud los márgenes y el tamaño. La fi-
gura 61–23 ilustra una muestra de escisión con cuatro
porciones adicionales que se supone que representan los
nuevos márgenes. Las porciones adicionales son dema-
siado pequeñas y por ello no reflejan los márgenes ver-
daderos de la muestra original. Si el médico se forma un
criterio sobre la eliminación de los márgenes conside-
rando como base estas pequeñas porciones adicionales,
ese criterio muy bien podría ser equivocado.
La extirpación completa del CDIS no debe intentarse
utilizando un solo alambre como guía, ya que puede dar
640 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 61–22. Muestra codificada por colores de una esci-
sión con patrón de ”semialas de murciélago”. La piel, el gro-
sor completo de la mama y la fascia pectoral fueron extirpa-
das.
como consecuencia la extirpación incompleta de la
anormalidad y forzar a la necesidad de volver a extirpar
la cavidad de la biopsia. La técnica mediante el alambre
de encuadramiento, aunque por sí sola no garantiza la
eliminación completa de la lesión, posibilita mucho me-
jor esta eliminación. Las extirpaciones incompletas son
más probables que sucedan cuando la anormalidad ma-
mográfica no corresponde a la totalidad de la extensión
de la lesión. Esto a su vez es más probable que ocurra
en las lesiones de grado bajo más que en las de grado
Figura 61–23. Muestra de una escisión con cuatro porciones
adicionales de tejido que se supone representan los nuevos
márgenes. Las porciones adicionales son demasiado peque-
ñas y no reflejan los verdaderos márgenes de la muestra ori-
ginal. Si uno se forma un criterio sobre la seguridad de los
márgenes con base en estas pequeñas porciones adiciona-
les, ese criterio muy bien podría ser equivocado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
alto. La no realización de una radiografía de la muestra
en cada caso que es dirigida por el alambre puede tam-
bién dar lugar a una extirpación incompleta, puesto que
el cirujano carece de una retroalimentación inmediata
por parte del radiólogo en lo que respecta a la adecua-
ción de la escisión.
Escisiones oncoplásticas
Estudios de órgano completo56,57,78,79,114 han demostra-
do de manera palmaria la naturaleza radial de la enfer-
medad, lo cual debe considerarse cuando se planea la in-
cisión para resección. Una incisión curvilínea siguiendo
las líneas naturales de la mama, la cual es por otra parte
muy utilizada, no suele funcionar favorablemente para
el CDIS, dado que la enfermedad tiende a extenderse
hacia el pezón. Una diversidad de escisiones oncoplásti-
cas pueden diseñarse para aprovechar de este modo la
distribución radial del CDIS (figura 61–24).
La figura 61–25 muestra el procedimiento operatorio
para una paciente en quien se realizó una incisión lateral
curvilínea, en la posición de las 3 en el reloj de la mama
izquierda en otro hospital. El margen medio, que se ex-
tiende hacia el pezón, fue positivo. Después de que la
mastografía mostrara microcalcificaciones residuales,
se tomó la decisión de volver a extirpar utilizando una
escisión radial y cuatro alambres guía. La totalidad del
segmento lateral hasta abajo de la fascia del pectoral
mayor e incluyendo a ésta fueron extirpadas. El tejido
circundante fue entonces vaciado (figura 61–26). El te-
jido restante fue luego movido hacia adelante con pro-
fundas suturas y la mama fue remodelada (figura
61–27).
Todas las resecciones segmentarias deben drenarse
durante 24 a 48 h y la herida debe cerrarse completa-
mente en capas. El resultado cosmético debe vigilarse
de manera constante y revaluarse mientras se cierra la
herida. Este tipo de resección segmentaria radial puede
alterar el tamaño y la forma de la mama, pero general-
mente se logran buenos resultados cosméticos (figura
61–28). Una escisión radial no desplazará el complejo
pezón–areola, incluso aunque la piel más superficial se
elimine.
En contraste con el viejo axioma “el seroma es tu
amigo”, al realizar cirugía oncoplástica de la mama rige
precisamente lo contrario. Es mejor si la herida se cura
con la menor cantidad de seroma y de sangre posibles.
Independientemente de cómo se cierre la herida, siem-
pre habrá una pequeña cantidad de líquido en la cavidad
de la biopsia, pero esto debe minimizarse en lo posible.
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica 641

A B

C D

Figura 61–24. Cuatro incisiones oncoplásticas diferentes: A. Radial. B. En “alas de murciélago” estándar. C. En “semialas de
murciélago”. D. Reducción estándar.

Segmentectomía con el uso ciarse de una mamoplastia de reducción y mastopexia,

de una variedad de escisiones
de mamoplastia de reducción
En el caso de una mujer completa y detalladamente ase-
sorada, con un seno de mayor tamaño que podría benefi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y cuyo CDIS se encuentra en la posición derecha, una
variedad de escisiones creativas de reducción y masto-
pexia pueden diseñarse, permitiendo la completa elimi-
nación de la lesión. Para las lesiones en el hemisferio
inferior de la mama puede utilizarse una incisión están-

A B

C D

Figura 61–25. A. Una escisión radial ha sido mapeada utilizando cuatro alambres guía. B. La incisión se ha realizado. C. La mues-
tra completa hasta la fascia del pectoral mayor e incluyendo ésta ha sido extirpada. D. El tejido circundante está siendo vaciado
de 4 a 5 cm en todas direcciones, de manera que pueda avanzar y remodelarse.

ERRNVPHGLFRVRUJ
642 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 61)

Figura 61–26. La mama es completamente vaciada en una

distancia de 4 a 5 cm en todas direcciones.

dar de reducción.115 Esto permite el acceso a lesiones

ubicadas entre las cuatro y las ocho horas, en el sentido
de las agujas del reloj. Grandes cantidades de tejido ma-
mario pueden extirparse con resultados cosméticos ex-
B
celentes y generalmente márgenes ampliamente claros.
Para las lesiones situadas en el hemisferio superior
(de las ocho a las cuatro, siguiendo el sentido de las agu-
jas del reloj) pueden utilizarse escisiones con un patrón
en “alas de murciélago” o ”semialas de murciélago” (fi-
guras 61–24, 61–29 a 61–31). Estos dos tipos de incisio-
nes permiten remover generosamente la lesión (las
muestras a menudo son de 200 gramos o más), al mismo
tiempo que permiten remodelar el contorno del seno de
la manera deseada. Cuando se usa cualquiera de los dos
patrones de “alas de murciélago”, el complejo pezón–

Figura 61–28. Resultados de una escisión radial. A. La pa-

Figura 61–27. La mama es remodelada y se realiza un cie-
rre por capas, juntando todo el tejido mamario y obliterando
cualquier espacio muerto.
ciente a los tres días posoperación, la herida se ha cerrado
con suturas. Se ha realizado también una biopsia de nódulo
centinela. B. La paciente, un día después de la operación,
la herida ha sido cerrada con DermabondR (Ethicon, Cin-
cinnati, OH). C y D. Ambas pacientes tienen más de un año
de haberse operado. Las cicatrices radiales son apenas vi-
sibles. No ha habido cambios significativos en la forma de
la mama.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica 643

A B

Figura 61–29. A. Plan típico de escisión en “ala de murcié-

lago”. Las escisiones pueden utilizarse en cualquier pacien- A
te con un seno de tamaño medio a grande. Las alas de la
escisión pueden diseñarse de modo que permitan la extirpa-
ción de las lesiones en cualquier lugar entre una posición de
las ocho a las cuatro (en el sentido del reloj). B. Resultado
de la escisión en “alas de murciélago” un mes después de
la operación.

areola es elevado de su posición original. Las figuras

61–30 y 61–31 muestran una paciente con CDIS bilate-
ral a la que se practicó escisión bilateral con el uso del
patrón de “semialas de murciélago”. Se obtuvieron en
ambos lados márgenes ampliamente claros. La figura
61–32 muestra una mujer cuya lesión en posición de las B
12 en el reloj en la mama izquierda fue extirpada con el
uso de una mastopexia en media luna. Figura 61–30. A. Escisiones en “semialas de murciélago”
bilaterales; plan preoperatorio de escisión segmentaria bila-
Como regla general, el seno contralateral no debe teral. El pezón se va a elevar a 18 cm por debajo del punto
ajustarse al mismo tiempo. Es mejor conocer la patolo- medio de la clavícula en ambos lados. B. Resultado a un día
gía final y, en particular, el estado de los márgenes, antes después de la operación con los drenajes en el lugar.
de alterar el aspecto del seno opuesto. Sin embargo, si
la paciente decide que está dispuesta a aceptar los ries-
gos de márgenes cercanos o positivos (que podrían re- se sometió a dos escisiones previas a través de una inci-
querir una nueva operación) y prefiere una sola opera- sión transversa curvilínea superior central, en las líneas
ción, el lado contralateral puede ajustarse en la misma naturales de la piel, pero el margen inferior (hacia el
operación. pezón) permaneció positivo. La herida se dejó que cura-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si secciones microscópicas permanentes revelan
márgenes comprometidos y la mama residual es idónea
para una nueva escisión, debe permitirse que la respues-
ta inflamatoria e induración remitan, antes de la nueva
operación. Ello puede llevar hasta tres o cuatro meses.
Es muy poco probable que el CDIS residual, si lo hay,
progrese a un cáncer invasivo en un periodo de tiempo
tan corto. Los resultados cosméticos de la reescisión son
de manera rutinaria mejores después de un periodo sufi-
ciente para que la herida se cure y ocurra la resolución
de la cicatriz.
La figura 61–33 muestra una paciente con un gran
CDIS superior exterior a superior central. La paciente
ra durante tres meses más y luego se procedió a la reesci-
sión, utilizando un patrón en “alas de murciélago” com-
binado con la reescisión de la antigua cicatriz. Este
enfoque convirtió su resección en una segmentectomía
radial, con excelentes resultados cosméticos (figuras
61–34 y 61–35).
Mastectomía con
reconstrucción inmediata
En las pacientes cuyas lesiones son demasiado grandes
mamográficamente para producir márgenes claros y un

ERRNVPHGLFRVRUJ
644 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 61–31. Misma paciente de la figura 61–30. Ahora,
tres semanas después de la operación con escisiones bila-
terales en “semialas de murciélago”. Ambas heridas conti-
nuarán mejorando con el tiempo.
resultado cosmético aceptable, puede practicarse, como
procedimiento inicial, una mastectomía respetando la
piel con reconstrucción inmediata. Habiendo realizado
Preoperatorio
Un día después de la operación
Figura 61–32. Escisión en media luna.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
A
Figura 61–33. A. Una paciente que fue sometida a dos esci-
siones previas en otro lugar, a través de una incisión trans-
versal superior central (la piel no fue extirpada) para un
CDIS grande. Los márgenes fueron persistentemente posi-
tivos en la parte inferior, hacia el pezón. B. Plan de escisión:
en “semialas de murciélago” con reescisión del sitio de la
biopsia previa. Esto elevará el complejo pezón–areola y re-
ducirá el tamaño del seno derecho. Por fortuna, el seno de-
recho es un poco más grande que el izquierdo. Esta escisión
convertirá la escisión transversal superior en una resección
radial.
únicamente una biopsia percutánea de mama de mínima
invasión, el cirujano no tendrá que enfrentarse a una in-
cisión de piel en el lugar incorrecto o una cicatriz de
biopsia que requiera una reescisión.
Las figuras 61–36 a 61–38 muestran una paciente
con un gran CDIS en el lado derecho que se sometió a
una mastectomía derecha con el uso de una incisión es-
tándar de reducción, reconstrucción inmediata de la
mama derecha con un colgajo pediculado TRAM (mus-
culocutáneo recto abdominal transverso) y una masto-
pexia contralateral izquierda simultánea.
Las figuras 61–39 y 61–40 muestran una paciente a
la que se practicó una mastectomía izquierda con el uso
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
Figura 61–34. La muestra de escisión codificada con colo-
res para la paciente de la figura 61–33.
de una escisión respetando la piel. Se realizó la recons-
trucción inmediata con un colgajo TRAM libre.
ENFERMEDAD DE PAGET EN EL PEZÓN
La enfermedad de Paget presenta cambios eccematoi-
des del pezón (figuras 61–41 a 61–43). En muchos ca-
sos existe una lesión subyacente que puede o no ser pal-
pable. La lesión subyacente puede ser invasiva o no
invasiva. Después de un manejo mamográfico comple-
to, el pezón y, si está presente, la lesión subyacente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Un mes después de la operación
Figura 61–35. La paciente de la figura 61–33 un mes des-
pués de la operación. La simetría es buena. La forma es
excelente. Las cicatrices continuarán mejorando y aclarán-
dose.
ERRNVPHGLFRVRUJ
645
Figura 61–36. Una paciente con CDIS de 70 mm en el lado
derecho. Debido al gran tamaño de su lesión y a tamaño rela-
tivamente pequeño del seno, no se consideró como candi-
data para la conservación de la mama. Plan de tratamiento:
mastectomía derecha con biopsia de nódulo centinela que se
realizará mediante una escisión de reducción, la cual ha sido
mapeada. El complejo pezón–areola derecho será extirpado.
Una mastopexia izquierda se realizará por medio de una inci-
sión estándar de mamoplastia de reducción.
A
B
Figura 61–37. La paciente de la figura 61–36. A. La mastecto-
mía derecha ha sido realizada mediante una incisión de
mamoplastia de reducción. El complejo pezón–areola ha sido
extirpado. B. Se utilizó isosulfano azul, que se ha vuelto verde,
para encontrar el nódulo linfático centinela y puede verse en
los vasos linfáticos en el colgajo superior. Los colgajos de piel
son delgados y viables. La fascia del músculo pectoral mayor
ha sido extirpada con la muestra de mastectomía.
646 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 61–38. La paciente de la figura 61–36 cuatro meses
después de la operación. La reconstrucción derecha inme-
diata se realizó con un colgajo TRAM pediculado. La areola
del pezón derecho ha sido reconstruida con un colgajo local
y tatuaje.
deben someterse a biopsia con el uso de anestesia local.
El tratamiento depende de muchos factores. Si la lesión
subyacente es invasiva, debe extirparse junto con el
complejo pezón–areola. Debe administrarse tratamien-
to con radiación posescisión. Debe practicarse biopsia
del nódulo centinela o disección axilar. Los resultados
cosméticos para las lesiones centrales son generalmente
bastante buenos.
Si la lesión subyacente es un CDIS, el autor general-
mente extirpa el complejo pezón–areola con una gene-
rosa cuña de tejido mamario que incluye la lesión sub-
yacente. Si la lesión subyacente está marcada con
microcalcificaciones, deben usarse alambres para diri-
Figura 61–39. Paciente de la figura 61–36. La areola del
pezón izquierdo ha sido reconstruida con un colgajo local y
tatuaje. Se logró una buena simetría y color.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
Figura 61–40. Paciente con CDIS grande, que fue extirpado
de manera incompleta en otra institución con el uso de una
escisión circumareolar. Se ha realizado una mastectomía
izquierda mediante incisión respetando la piel. La única piel
extirpada fue la del complejo pezón–areola. La mama
izquierda ha sido reconstruida con un colgajo TRAM libre.
La incisión abdominal es visible.
gir la resección. Todos los bordes deben codificarse con
colores o marcarse con tinta y el tejido debe seccionarse
en serie e implantarse secuencialmente. Si no se en-
cuentra una lesión subyacente, no se realiza nada más.
Si se encuentra un CDIS subyacente, el autor utiliza el
USC/VNPI como una pauta para sugerir el tratamiento.
Si están comprometidos márgenes histológicos, o bien
reextirpa o bien practica una mastectomía con recons-
trucción inmediata, dependiendo del tamaño de la
mama y el grado de compromiso del margen. Por lo ge-
Figura 61–41. Enfermedad de Paget, cambios iniciales.
 Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión oncoplástica
Figura 61–42. Enfermedad de Paget. Cambios eccematoi-
des.
neral, no administra tratamiento de radiación a las pa-
cientes después de la escisión completa con márgenes
ampliamente claros. Casos seleccionados de enferme-
dad de Paget pueden tratarse con la conservación del pe-
zón y radiación.116 La biopsia de nódulo centinela o la
disección completa del nódulo no están indicadas en la
enfermedad de Paget, a menos que se encuentre un car-
cinoma invasivo subyacente. La reconstrucción del
complejo pezón–areola debe posponerse hasta que sec-
ciones permanentes estén disponibles mostrando claros
márgenes histológicos y se haya tomado una decisión
acerca de si se va a utilizar el tratamiento de radiación.
RESUMEN
El CDIS es ahora relativamente común y su frecuencia
está en aumento. Una gran parte de ello se debe a mejo-
res mastografías, las cuales son practicadas con mayor
frecuencia por una mayor proporción de la población
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
femenina.
No todo CDIS microscópico progresará hasta con-
vertirse en un cáncer clínico, pero si la paciente tiene un
CDIS y no recibe tratamiento, es más probable que de-
sarrolle un cáncer de mama invasivo ipsolateral con ma-
yor facilidad que una mujer que no tiene CDIS.
El subtipo comedón de CDIS es más agresivo y ma-
ligno en cuanto a su aspecto histológico y es más proba-
ble que esté asociado con un cáncer invasivo subsi-
guiente que los subtipos no comedón. El CDIS de tipo
comedón es más probable que tenga un HER2/neu so-
breexpresado de fase S alta y muestre un aumento del
marcaje con timidina cuando se compara con el CDIS
ERRNVPHGLFRVRUJ
647
Figura 61–43. Enfermedad de Paget. Infiltración areolar.
de tipo no comedón. El CDIS de tipo comedón tratado
conservadoramente es también más probable que mues-
tre recurrencia local que el CDIS no comedón. Sin em-
bargo, la separación del CDIS en dos grupos tomando
en cuenta su arquitectura constituye una simplificación
excesiva y no refleja el potencial biológico de la lesión
como lo hace la separación por el grado nuclear y necro-
sis de tipo comedón.
La mayor parte de los CDIS detectados en la actuali-
dad son no palpables. Son detectados por calcificacio-
nes mamográficas. No es raro que un CDIS sea más
grande de lo esperado por la mastografía, que compro-
meta más de un cuadrante de la mama y que sea unicén-
trico en su distribución.
La evaluación preoperatoria debe incluir la combina-
ción de película–pantalla de mastografía con magnifi-
cación de compresión y ultrasonografía. La IRM está
adquiriendo cada vez más una mayor aceptación. El ci-
rujano y el radiólogo deben planear el procedimiento de
escisión con todo cuidado. El primer intento en la esci-
sión es la mejor probabilidad de obtener una escisión
completa con un buen resultado cosmético.
Las reescisiones con frecuencia producen malos re-
sultados cosméticos y el plan general debe ser evitarlas
siempre que sea posible. Por ende, la biopsia de mama
inicial debe ser una biopsia guiada por imagen.
Después del establecimiento del diagnóstico, la pa-
ciente debe recibir asesoría. Si se siente motivada a pre-
servar la mama, el cirujano y el radiólogo deben planear
el procedimiento son todo cuidado, mediante el uso de
múltiples alambres a fin de mapear la extensión de la
lesión.
Cuando se considera la totalidad de la población de
pacientes con CDIS sin análisis de subconjunto, los en-
sayos prospectivos aleatorios han demostrado que el tra-
648 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tamiento de radiación posescisión puede reducir el ries-
go relativo de recurrencia local en alrededor de 50% en
el caso de las pacientes tratadas conservadoramente. Sin
embargo, en algunas pacientes con CDIS de bajo riesgo,
los costos pueden superar los beneficios potenciales. A
pesar de una reducción relativa de 50% en la probabili-
dad de recurrencia local, la reducción absoluta puede
ser de únicamente un pequeño porcentaje. Mientras que
la recurrencia local es extremadamente importante, la
supervivencia específica del cáncer de mama es el crite-
rio de valoración más importante para todas las pacien-
tes con cáncer de mama, incluidas las pacientes con
CDIS, y ningún ensayo con CDIS ha mostrado jamás un
beneficio de supervivencia para el tratamiento de radia-
ción en comparación con la escisión sola. Además, el
tratamiento de radiación no está exento de un costo fi-
nanciero y físico. A causa de ello, en los años recientes,
un número creciente de pacientes seleccionadas con
CDIS han sido tratadas con escisión únicamente.
El índice de pronóstico University of Southern Cali-
fornia/Van Nuys (USC/VNPI) utiliza cinco predictores
independientes para predecir la probabilidad de recu-
rrencia local después del tratamiento conservador para
el CDIS, entre los que se incluyen el tamaño del tumor,
la amplitud del margen, el grado nuclear, la edad y la
presencia o ausencia de comedonecrosis. Usados en
combinación, pueden ser de ayuda para la identifica-
ción de subgrupos de pacientes con probabilidades ex-
tremadamente bajas de recurrencia local después de la
escisión sola, por ejemplo, pacientes con una puntua-
ción de 4, 5 o 6 con el uso del USC/VNPI. Si el tamaño
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 61)
no puede ser determinado de manera precisa, la ampli-
tud del margen por sí sola puede utilizarse como un sus-
tituto para el USC/VNPI, si bien no es tan bueno como
aquél.
Nuevas técnicas oncoplásticas que permiten escisio-
nes más extensas pueden utilizarse para lograr tanto una
cosmética aceptable como márgenes ampliamente cla-
ros, paliando así la necesidad de tratamiento de radia-
ción en muchos casos.
La decisión de utilizar la escisión solamente como
tratamiento para el CDIS sólo debe tomarse si se ha uti-
lizado un procesamiento del tejido completo y secuen-
cial y la paciente ha sido informada a fondo y ha partici-
pado plenamente en el proceso de la toma de decisiones
acerca del tratamiento.
EL FUTURO
El conocimiento de la genética y la biología molecular
del CDIS está aumentando a una gran velocidad. Estu-
dios en el futuro es probable que identifiquen marcado-
res que permitan diferenciar el CDIS con un potencial
agresivo del CDIS que únicamente consiste en un ha-
llazgo microscópico. Una vez que se pueda identificar
el CDIS que pronto desarrollará el potencial de invadir y
metastatizarse del CDIS que no lo hará así, el proceso de
selección del tratamiento se volverá mucho más sencillo.
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652 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 61)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Carcinoma tipo Paget
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán
A pesar de haber sido reconocidos desde hace ya más de
130 años, la importancia clínica, la patogénesis y el tra-
tamiento quirúrgico de la enfermedad de Paget siguen
siendo tema de discusión.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La enfermedad eccematosa del pezón fue descrita por
Velpeau en 1853,1 pero fue Sir James Paget el que des-
cribió en 1874 “un cambio eccematoso crónico de la
piel del pezón y de la areola que precedía invariable-
mente a un cáncer mamario subyacente”,2,3 por lo que
le ganó el epónimo a esta condición.2
El mismo Paget, junto con Crocker, Dubruilh y Frie-
derich, encontró que existe la manifestación extrama-
maria de esta enfermedad, sobre todo en vulva y hue-
sos.4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia actual de esta enfermedad sola (sin una
masa) comprende de 1 a 4% de todos los casos de cáncer
mamario.5–7 Llama la atención que, aunque la inciden-
cia del cáncer de mama en EUA ha aumentado desde
1988, la incidencia del cáncer ha disminuido 45%, so-
bre todo asociado con un cáncer invasor o carcinoma
ductal in situ (CDIS).8 Una tercera parte de las mujeres
653
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 62
afectadas son premenopáusicas y la edad promedio
tiende a ser de 5 a 10 años mayor que la edad a que se
diagnostica el cáncer de mama, con mayor frecuencia
en la sexta década de la vida.9
Este rango se puede explicar por factores al azar de
la paciente y por la dificultad de diagnosticar esta enfer-
medad, ya que con frecuencia no presenta evidencia clí-
nica sino solamente histológica.10
La nuliparidad se ha reportado como un factor de
riesgo importante.
PATOGÉNESIS
Aunque la presencia intraepidérmica de la célula de
Paget es la marca patológica característica,11 su origen
todavía es incierto. Se encuentra infiltración de la epi-
dermis del pezón12 por células pleomórficas, grandes
(aunque muy similares en tamaño a los queratinocitos),
claras y redondeadas13 u ovaladas; con un citoplasma
abundante y pálido; con núcleo grande, vesicular, poli-
mórfico e hipercromático; con nucléolo prominente y
grande;14 en ocasiones presentan pigmentos melanoi-
des y a menudo contienen gránulos PAS positivos. Las
células de Paget pueden permanecer sin rebasar la mem-
brana basal epidérmica, a veces se retraen desde los que-
ratinocitos circundantes y parecen estar en una vacuola
o pueden formar pequeños nidos en el sistema ductal o
glandular de la mama, y ahora son reconocidas como
células epiteliales malignas de la mama que causan una
erupción eccematoide del pezón y de la areola y que casi
siempre se asocian con un carcinoma subyacente in situ
o invasor (o ambos).12
654 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Todavía hay controversias acerca de la histogénesis
de las células de Paget. Se han propuesto dos teorías
para explicarla:
a. La primera teoría es la epidermotrópica, que sugie-
re que las células de Paget se derivan de un carci-
noma de la mama subyacente, que puede ser o no
invasivo,9,15 y que migran o se expanden12 hacia la
superficie de la epidermis (extensión intraepitelial)
a través de los conductos mamarios.10,16–19
b. La segunda teoría es la de la transformación, que
propone que las células de Paget son queratinoci-
tos de la epidermis del pezón que se transformaron
in situ20,21 o que provienen de otras células, como
las del conducto sudoríparo, o células claras de la
epidermis del pezón.22,23 Este proceso representa
un proceso maligno independiente del parénquima
mamario subyacente. Los informes que apoyan
esta teoría son los casos raros de la enfermedad de
Paget que cursan sin un carcinoma subyacente, así
como estudios ultraestructurales de microscopia
electrónica que muestran desmosomas o estructu-
ras parecidas a desmosomas entre las células de
Paget y los queratinocitos adyacentes.23–25 Datos
más recientes sugieren la presencia de un precur-
sor único, la célula de Toker, que puede explicar
los casos de carcinoma de Paget sin un carcinoma
ductal contiguo.26,27 También se cree que surge de
manera independiente de un carcinoma in situ
como parte del fenómeno general que caracteriza
a la multicentricidad del cáncer mamario.10,28,29
Por ejemplo en una serie de 80 mujeres con cáncer
de mama y carcinoma de Paget, 29 de los tumores
subyacentes estaban localizados a más de 2 cm del
margen de la areola.5
Hoy en día la primera teoría es la más ampliamente
aceptada11 y se basa en las siguientes observaciones:
1. Las células de Paget casi siempre están asociadas
con un carcinoma intraductal o ductal subyacente
(87%), lo que sugiere que hay una asociación en-
tre estos dos compartimientos.11
2. En un reporte de 19 casos de carcinoma de Paget
de la mama se observó que el carcinoma intraduc-
tal en la porción superficial de los conductos se
presentaba en continuidad con la epidermis supra-
yacente en todos los casos; en algunos casos era
evidente el patrón discontinuo de diseminación.30
3. La similitud histopatológica entre las células de
Paget en la epidermis y las células del carcinoma
mamario subyacente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 62)
4. La similitud de inmunohistoquímica entre las cé-
lulas de Paget en la epidermis y las células del
carcinoma mamario.
5. Estudios con inmunohistoquímica que favorecen
el origen mamario de las células de Paget, ya que
entre ambos hay una gran similitud;10,31–35 ade-
más, los estudios de inmunohistoquímica con-
cuerdan entre las células de Paget y las células
epiteliales de los conductos, pero no entre las cé-
lulas de Paget y los queratinocitos del tejido cir-
cundante del pezón.9
6. La posible motilidad de las células malignas en
respuesta a factores quimiotácticos secretados
por los queratinocitos.
7. La presencia de marcadores moleculares asocia-
dos con un fenotipo glandular (ACE, citoquerati-
nas de bajo peso molecular, CA 15–3, etc.) y la
falta de marcadores que sugieren un origen epi-
dérmico (citoqueratinas de alto peso molecular,
CA19–9, CD44, etc.).23,24,31,32,36
8. La expresión de marcadores moleculares idén-
tica tanto en las células de Paget intraepidérmicas
como en el carcinoma intraductal/ductal subya-
cente.12 En casos raros en donde no se encuentra
un carcinoma intraductal o ductal es posible que
el sitio inicial de transformación maligna haya te-
nido una regresión debido a la respuesta inmuno-
lógica de la paciente. Se encuentran grandes
agrupaciones de linfocitos infiltrantes en los es-
pecímenes de tejido que pudieron tener dicha res-
puesta ilícitamente. Más aún, las uniones celula-
res son estructuras hábiles, y la motilidad de las
células que expresan c–erbB–2 sugiere que son
capaces de invadir la epidermis así como los
apéndices de la piel, por ejemplo, los folículos pi-
losos y las glándulas sebáceas y sudoríparas, que
son derivadas embriológicamente de la superfi-
cie epitelial.
También hay alguna evidencia de que los que-
ratinocitos excretan factores quimiotácticos que
atraen células que sobreexpresan HER–2/neu.12
De hecho, la heregulina–alfa es secretada por
ellos e induce una interacción quimiotáctica en-
tre los queratinocitos y cualquier célula epitelial
que exprese receptores para heregulin–alfa.
Las células de Paget expresan los receptores
heregulin–alfa HER–1, HER–3 o HER–4 (todos
ellos pueden formar heterodímeros con HER–2).
Las uniones de heregulin–alfa pueden dar como
consecuencia la migración quimiotáctica de las
células del cáncer de mama a la epidermis supra-
yacente del pezón. La motilidad inducida por he-

regulin–alfa es bloqueada por AB2, un anticuerpo
monoclonal dirigido contra el dominio extrace-
lular de HER2.37
9. El hecho de que la enfermedad de Paget extrama-
maria se presenta en áreas ricas en glándulas apo-
crinas que sugiere su origen en ellas.38
10. El reciente reporte de un caso de enfermedad de
Paget mamaria posterior a una mastectomía sim-
ple.39
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El carcinoma de Paget se caracteriza por la infiltración
tumoral superficial del pezón y la piel que lo rodea;11
puede presentarse en una de tres formas:
1. Conjuntamente con un cáncer invasor subyacente.
2. Conjuntamente con un CDIS subyacente.
3. Solo, sin un carcinoma invasor o in situ subyacen-
tes.
De acuerdo con la literatura reciente, las incidencias de
un carcinoma de mama concurrente tienen un rango de
67 a 100%.20,40,41
Prácticamente todos los casos son unilaterales. Se ca-
racterizan por la presencia de una lesión bien definida,
levemente infiltrada, con componentes eritematosos,
exudativos o descamativos, que surge clásicamente a
nivel del pezón en forma de pequeñas vesículas san-
grantes, con periodos de remisión y exacerbación, y que
después se extienden hacia la areola, pero pocas veces
afecta a la piel que circunda al complejo areola–pezón
(CAP). En ocasiones el curso clínico lleva a la ulcera-
ción y a la posterior destrucción de la zona. Cuando hay
retracción del pezón es un signo de que existe una tumo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ración retroareolar. A veces hay una mejoría o curación
espontáneas de la dermatitis del pezón, pero no debe
pensarse que no está presente el carcinoma de Paget.54
El tratamiento tópico también puede mejorar el compo-
nente inflamatorio y, por lo tanto, enmascarar la neopla-
sia subyacente.
La descarga serosa o sanguinolenta a través del pe-
zón es en ocasiones signo de presentación que con fre-
cuencia indica enfermedad localmente avanzada cuan-
do tiende a ocurrir ulceración y destrucción (erosión)
del pezón.
A pesar de la naturaleza superficial de las manifesta-
ciones clínicas, el diagnóstico se hace de seis a ocho
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carcinoma tipo Paget 655
meses después de iniciarse los síntomas.9,43 Los sínto-
mas se limitan a prurito y en 25% de los casos a dolor
y sensación de quemazón, o quemazón o ardor, así que
la persistencia de cualquiera de ellos aun sin hallazgos
objetivos significativos requiere más estudios.
En la década de 1970, 50% de las pacientes presenta-
ban una masa palpable asociada;20 actualmente 97% de
las pacientes no tienen una masa palpable asociada y no
presentan ganglios positivos en el momento de la explo-
ración física.
Cuando se presenta tumor macroscópico, el diámetro
promedio de la tumoración es de 0.3 a 1.2 cm, con una
incidencia de cáncer invasor de 19% y ninguno con in-
vasión ganglionar. Cuando existe una masa palpable, se
localiza con mayor frecuencia en el cuadrante superior
externo y aumenta la frecuencia de carcinoma infiltra-
nte a 90% y de invasión ganglionar a 45%.44
DIAGNÓSTICO
A pesar de la baja incidencia del carcinoma de Paget,
debe considerarse como sospecha diagnóstica cuando
se presente una mujer con eccema del pezón que coinci-
da con los datos clínicos y epidemiológicos previamen-
te descritos.
Es necesario efectuar un estudio mastográfico, ya
que en la mayoría de los casos existe un carcinoma aso-
ciado, ya sea de tipo in situ o invasor. Entre las pacientes
que tienen hallazgos clínicos típicos del carcinoma de
Paget, la mastografía puede asociarse con hallazgos
normales hasta en la mitad de los casos; incluso en raras
ocasiones es así aun presentando carcinoma mamario
extenso asociado. La otra mitad presenta microcalcifi-
caciones (21%), masas, distorsión de la arquitectura, re-
tracción del pezón o engrosamiento asimétrico del com-
plejo areola–pezón (CAP).45 En caso de hallazgos
mastográficos subareolares sin presencia de signos clí-
nicos deberá descartarse que exista esta enfermedad.
Por lo tanto, el estudio mastográfico debe incluirse
como parte de los estudios de rutina para este tipo de pa-
cientes, no sólo en quienes presentan tumoración palpa-
ble sino también en quienes no lo presentan, a fin de de-
finir las características de la mama y poder planear la
terapéutica adecuada.
Para la identificación microscópica de las células de
Paget se puede realizar diagnóstico con un frotis de la
descamación celular ante un eccema del pezón; de he-
cho, se debe considerar como tamizaje de cualquier le-
sión eccematosa del pezón.46,47 Una biopsia con navaja
656 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
puede dar material diagnóstico, pero también contener
sólo queratina y detritus inflamatorio. Así que lo mejor
es hacer una biopsia de espesor completo (que incluya
la piel de la zona afectada) en sacabocado (punch) o en
cuña. Esta última tiene la ventaja de que puede contener
conductos galactóforos que potencialmente revelen la
etiología ductal del carcinoma de Paget.47
Aunque puede considerarse dar un ciclo corto de es-
teroides tópicos cuando hay datos de eccema, puede ha-
ber mejoría de las manifestaciones eccematosas incluso
en presencia de un carcinoma de Paget, así que es mejor
realizar una biopsia ante la persistencia de cualquier
anormalidad y así evitar un retraso en el diagnóstico de-
finitivo.
La estirpe histológica del carcinoma in situ que
acompaña a la enfermedad de Paget es por lo general de
tipo comedo, con un índice mitósico y grado nuclear
elevados,9 lo que implica una mayor frecuencia de recu-
rrencia local y la amplificación del oncogén c–erbB2.48
Y cuando hay un cáncer invasor asociado también suele
ser de alto grado.8 Por ejemplo, en un alto porcentaje de
especímenes quirúrgicos se ha descrito la aparición de un
subtipo histológico anaplásico de la enfermedad de Paget
sin masa tumoral clínica aunque con presencia de car-
cinoma invasor. Los cortes histológicos muestran célu-
las anaplásicas que semejan enfermedad de Bowen, in-
cluyendo atipia epidérmica, pérdida de la polaridad
nuclear y marcada anaplasia citológica. Además de la
presencia de células de Paget, que se encuentran en un
pequeño porcentaje de los casos, la acantólisis intraepi-
dérmica es la característica distintiva en todos los ca-
sos.49
El diagnóstico diferencial incluye eccema del pezón,
dermatosis erosivas, papiloma intraductal y otros sínto-
mas menos frecuentes, como adenoma del pezón, pén-
figo vulgar, chancro sifilítico, carcinoma basocelular,
carcinoma intraepidérmico (enfermedad de Bowen) y
melanoma maligno de extensión superficial.25,34,50–52
Para hacer el diagnóstico diferencial de la enferme-
dad de Paget con la enfermedad de Bowen, sobre todo
en su variedad anaplásica, se utiliza el HER2/neu y cito-
queratina de bajo peso molecular, positivas en la prime-
ra, y citoqueratinas de alto peso molecular positivas en
la segunda.49 Debe interpretarse con cuidado la tinción
con CK 7 en ausencia de otras manifestaciones del car-
cinoma de Paget, ya que también puede expresarse en
la hiperplasia benigna de las células de Toker.53 Las cé-
lulas de Toker en el pezón pueden derivarse de o estar
relacionadas con el epitelio de los conductos galactófo-
ros, y la transformación de estas células puede explicar
algunos casos de carcinoma de Paget sin un carcinoma
ductal asociado.26
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 62)
En el diagnóstico diferencial del carcinoma de Paget
con el melanoma maligno, particularmente si las células
de Paget han incorporado melanina de la epidermis ad-
yacente, se utiliza ACE (policlonal) y proteína S–100,
ya que el carcinoma de Paget es, en la mayoría de los ca-
sos, positivo al primero y negativo al segundo.54
También se utilizan la determinación del grado cito-
nuclear y el estatus del HER2/neu para determinar si la
enfermedad de Paget muestra algunas características pa-
tológicas comunes al carcinoma subyacente y si es una
forma de carcinoma de mama localmente avanzado.7
Debido a la baja incidencia de pacientes con carcino-
ma de Paget de la mama, es difícil determinar la impor-
tancia clínica de los resultados de los estudios con mar-
cadores tumorales que sirvan para entender mejor la
biología tumoral y poder delinear su potencial pronósti-
co de supervivencia, y también para poder tener un va-
lor predictivo relativo a la respuesta a un régimen de tra-
tamiento particular, sobre todo al proponer alguna de las
opciones quirúrgicas y considerar el uso o no de la tera-
pia adyuvante.
Varios marcadores tumorales están bajo investiga-
ción para mejorar el entendimiento de la biología tumo-
ral y delinear su potencial en el pronóstico.55 Estos mar-
cadores incluyen los protooncogenes p53 y Her2/neu,
las proteínas reguladoras del ciclo celular cíclica D1 y
Ki–67, y el marcador de apoptosis Bcl–2. La mayoría de
estos marcadores fueron escogidos porque representan
áreas activas de investigación en cáncer de mama pri-
mario y por su significado pronóstico. Al parecer, en las
células de la enfermedad de Paget hay un alto nivel de
expresión de todos ellos, lo que está comúnmente aso-
ciado con un comportamiento más agresivo y una me-
nor supervivencia; en cambio, la expresión Bcl–2, que
por lo general se asocia con un mejor pronóstico, es
poco común en células de Paget, lo que indica que es di-
ferente de la mayoría de los carcinomas mamarios en
estos aspectos de la apoptosis.12
Hay otro estudio que investigó la presencia de recep-
tores estrogénicos (RE), receptores de progestágenos
(RP), receptores de andrógenos (RA) y Her2/neu tanto
en la enfermedad de Paget de la mama como de la extra-
mamaria, y encontró que las inmunorreacciones para la
enfermedad mamaria para Her2/neu, RA y RE se obser-
varon en 97, 88 y 19% de pacientes; todos los casos fue-
ron negativos a RP y mostraron coexpresión de
Her2/neu y RA en 88% de ellos; para la enfermedad ex-
tramamaria se observaron 52, 78 y 4% respectivamente,
y también fueron negativos a RP y mostraron coexpre-
sión de Her2/neu y RA en 52% de los casos. En contras-
te con RE y RP, los RA y el Her2/neu son expresados
comúnmente tanto en enfermedad de Paget de la mama

como en la extramamaria. Estos hallazgos pueden lle-
var a desarrollar una nueva terapia adyuvante con base
en la expresión frecuente de RA, sobre todo en las pa-
cientes con enfermedad recurrente.38
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
En contraste con el carcinoma invasor de la mama, no
hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen
la mastectomía con el tratamiento conservador de la
mama o diferentes opciones de tratamientos conserva-
dores de la mama en pacientes con enfermedad de
Paget. La manera de presentarse el carcinoma de Paget
tiene implicaciones para el tratamiento, en particular la
presencia o ausencia de una masa mamaria palpable
ipsolateral.
El tratamiento óptimo de los casos de enfermedad de
Paget “verdadera” sin evidencia clínica de un carcino-
ma de mama subyacente es controversial.7
Aquéllos que respaldan la teoría epidermotrópica
apoyan la necesidad de que el tratamiento incluya toda
la glándula mamaria, y una opción efectiva es la mastec-
tomía simple con o sin reconstrucción, mientras que
aquéllos que respaldan la transformación local serán
parciales a un tratamiento local o conservador de la en-
fermedad.
La histogénesis de las células de Paget tiene una im-
plicación importante para las opciones de tratamiento.
Si las células de Paget salen de un cambio maligno in
situ de las células intraepidérmicas (teoría de la trans-
formación), la escisión del CAP sin otra terapia para el
tejido mamario remanente podría ser una opción tera-
péutica apropiada. En contraparte, la teoría epidermo-
trópica y el hecho de que haya un cáncer de mama sub-
yacente en la mayoría de todas las series20,40,41 hace que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se requiera un tratamiento para el tejido mamario rema-
nente. En cuanto a la baja probabilidad de un cáncer in-
vasor o de enfermedad ganglionar en mujeres sin masa
palpable y mastografía sin alteraciones, se sugiere que
en este escenario la evaluación axilar no será necesaria
a menos que haya sospecha clínica de enfermedad axilar
o de carcinoma ductal invasor.
Un abordaje propuesto ha sido la radioterapia a base
de teleterapia a la mama con una sobredosis al pezón,
unos lo apoyan siempre y cuando no haya masa palpable
ni alteraciones mastográficas con recurrencias de 0 a
18% y con un seguimiento de entre 52 y 90 meses con
dosis entre 60 y 72 Gy,12,56–59 y otros no lo apoyan por-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carcinoma tipo Paget 657
que encontraron hasta 37% de recurrencias con dosis
menores a las estándares11,60 y 80% de recurrencias en
pacientes con mastografías alteradas.56
Para la enfermedad de Paget con un cáncer de mama
palpable, la mayor parte de la evidencia indica que se
comporta biológicamente como un carcinoma mamario
típico.22,61 Su tratamiento está dictado por el estadio y
la naturaleza del tumor subyacente.62 Basándose en el
reporte original de Paget y en otras series,2,20,22 tradicio-
nalmente se ha recomendado la mastectomía, siendo la
radical modificada el estándar de tratamiento,62 sobre
todo cuando la enfermedad de Paget está asociada con
una masa tumoral,44 ya que se ha visto que en estos casos
se presenta metástasis y muerte por la enfermedad con
una tasa de supervivencia acumulada a 10 años de
33.4% de las pacientes.22
Pero el tratamiento de la enfermedad de Paget está
evolucionando y con el avance en diagnósticos más
tempranos, los tratamientos conservadores de la mama
han sido cada vez más aceptados como una opción de
tratamiento para el cáncer invasor de la mama y se han
aplicado efectivamente en el carcinoma in situ.63
Así como en el tratamiento del carcinoma de la mama
típico se utiliza la biopsia del ganglio centinela, hay un
estudio cuyo objetivo fue determinar la utilización de la
biopsia del ganglio centinela en pacientes con enferme-
dad de Paget y en el cual se concluyó que ésta debía rea-
lizarse para evaluar la axila cuando se identificara
enfermedad invasora o se planeara una mastectomía.64
En relación con la terapia conservadora de la mama,
sólo ha sido considerada para pacientes selectas con en-
fermedad de Paget de la mama que únicamente mues-
tren cambios del CAP y que no presenten masa palpable
ni alteraciones mastográficas sugestivas de cáncer, ya
que la presencia de cualquiera de las dos resultaría en
una mayor tasa de recurrencias.62
Sin embargo, en un estudio cuyo objetivo era desa-
rrollar guías de tratamiento racionales para la enferme-
dad de Paget se concluyó que el abordaje conservador
de la mama tiene tasas de control local y de superviven-
cia similares a la mastectomía; que los factores que in-
fluyen negativamente en la supervivencia global y la su-
pervivencia libre de enfermedad son edad menor de 60
años, estadio clínico II en adelante, ganglios metastási-
cos y presencia de una masa palpable.65 Cuando sólo
hay cambios a nivel del pezón, la supervivencia a 10
años después de una mastectomía oscila entre 90 y
100%, mientras que cuando existe la asociación de
masa palpable y la presencia de ganglios positivos, la
supervivencia es mucho menor (9 a 40%).9,56
Otro abordaje terapéutico propuesto es la cirugía
conservadora, conocida como conización, que consiste
658 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
en un cono que incluye el CAP y el tejido mamario sub-
areolar sin disección axilar, y se complementa con
radioterapia en las ocho semanas siguientes al procedi-
miento quirúrgico, sólo con teleterapia en dosis de 50 G
y en 25 fracciones.43,57,66 Además, el estudio B–17 del
National Surgical Adjuvant Breast Project67 demostró
que la radioterapia es adecuada para disminuir el núme-
ro de recurrencias y que la mastectomía es innecesaria
e injustificable en un elevado número de casos de pato-
logía mamaria in situ y, al parecer el uso de tamoxifeno
contribuye a consolidar los resultados anteriores.
A pesar de ello, los retractores de la terapia conserva-
dora recomiendan que los estudios en los cuales se efec-
túen resecciones limitadas del CAP y radioterapia sean
tomados con precaución, ya que puede existir actividad
tumoral in situ o invasora en ausencia de una masa tu-
moral palpable o de una anormalidad mastográfica, por
lo que por ahora no es posible sugerir cirugía limitada
con o sin radioterapia fuera del contexto de estudios
prospectivos, controlados y con seguimiento muy estre-
cho para detectar recurrencias precozmente.
Otro de los argumentos en contra de los tratamientos
limitados es la frecuencia de multicentricidad y la posi-
bilidad de recurrencia de tipo invasor. En un estudio se
encontró que del total de los casos, 41% eran multifoca-
les y 34% multicéntricos; de las pacientes que tenían
una masa palpable, 61% tenían enfermedad multifocal
y 30% enfermedad multicéntrica y, cuando no había
masa palpable, 63% de ellas tuvieron enfermedad mul-
tifocal o multicéntrica. Así, las pacientes tratadas con la
escisión en cono incluyendo el CAP tendrían una ciru-
gía incompleta en 75% de los casos, y la radioterapia
subsiguiente a la mama afectada podría ser incapaz de
controlar la enfermedad.67 Otros estudios reportaron el
mismo caso con 20 a 29%,5,9 e incluso llegaron a aban-
donar este tipo de tratamiento por el índice de recurren-
cias y desarrollo de metástasis a distancia a cinco años.42
En contraste, un estudio reporta 100% de supervivencia
libre de enfermedad a cinco años, pero con un número
limitado de cinco pacientes.22
Por último, ya hay un reporte de dos casos de enfer-
medad de Paget extramamaria y mamaria tratados exi-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 62)
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considerar como un tratamiento primario seguro sólo
cuando no esté asociada con un cáncer subyacente, to-
mando en cuenta el buen pronóstico, la localización
anatómica y las pobres condiciones generales de la gen-
te anciana. Asimismo, podría disminuir la extensión de
la escisión anticipando el uso de cirugía.68
No hay estudios para evaluar la eficacia del tamoxi-
feno para reducir la recurrencia local en pacientes trata-
das con terapia conservadora para carcinoma de Paget
sin un carcinoma ductal subyacente. Las recomendacio-
nes con respecto al tamoxifeno deben basarse en las ca-
racterísticas del carcinoma ductal asociado.
ENFERMEDAD DE PAGET EN EL VARÓN
A diferencia de la mama femenina, en la que esta enfer-
medad está bien reconocida actualmente como entidad
clínica y patológica, en el hombre no ocurre así. Hay 43
casos reportados en la literatura con comprobación his-
topatológica hasta el año 2000.69
El síntoma inicial más común es ulceración y exco-
riación, con una masa palpable en la mayoría de los pa-
cientes. Los cambios en el pezón son sorprendentemen-
te raros en contraste con la mama femenina. Cerca de la
mitad de los casos presentan masa palpable o metástasis
ganglionares axilares o ambas. La localización subareo-
lar y el tamaño tumoral, así como el tejido localizado en-
tre el tumor y la parrilla costal, son un importante factor
pronóstico y de tratamiento. Por lo anterior, el diagnós-
tico temprano de estas lesiones en el hombre es de suma
importancia. El tratamiento no varía de lo mencionado
para la mujer, aunque la radioterapia puede ser la tera-
péutica de elección en este tipo de pacientes.70 El pro-
nóstico de esta enfermedad parece ser peor en los varo-
nes que en las mujeres, ya que la rareza de la
enfermedad se traduce generalmente en estadios local-
mente avanzados.
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Cáncer mamario en etapas tempranas
Carlos Sánchez Basurto
CARCINOMA MICROINVASOR
Hasta antes de la década de 1980, el carcinoma ductal
in situ (CDIS) era una entidad prácticamente descono-
cida. Su diagnóstico no llamaba la atención, y sólo se
pensaba que se trataba de un tumor pequeño y que como
tal debía ser sometido a un tratamiento similar al de
cualquier otro caso de carcinoma temprano de la mama,
es decir, a una mastectomía radical.
El advenimiento de la mamografía como procedi-
miento de detección o screening puso de manifiesto que
muchos de estos casos podrían ser diagnosticados en un
número mayor al calculado. La atención al respecto fue
creciendo poco a poco hasta convertirse en la actualidad
en la atracción principal del clínico para lograr un ha-
llazgo oportuno. Además, se sabe muy bien que su trata-
miento adecuado redituará el mejor de los pronósticos,
aunado a una tasa de durabilidad cercana a 100%.
De antemano se sabía que estos tumores tenían la
particularidad de estar dentro del canalículo o lobulillo
que les daba origen y que, por el corto tiempo de evolu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción, no había llegado a romper las paredes del elemen-
to en donde se originaban.
El cáncer in situ fue descrito inicialmente por Bro-
ders en 19321 ante hallazgos clínicos de pequeños tumo-
res que, en su estudio, no mostraban infiltración. En
aquel tiempo, estos casos no sobrepasaban 1% de todos
los especímenes quirúrgicos.
En 1971 Gallager y Martin2 introdujeron el término
“carcinoma mínimo de la mama” para calificar a un gru-
po de lesiones que comprendían los hallazgos de carci-
noma ductal in situ (CDIS), carcinoma lobulillar in situ
661
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 63
(CLIS) y carcinomas infiltrantes de menos de 0.5 cm.
Este término pronto cayó en desuso al saberse que se
trataba de tres entidades biológicamente diferentes.
Hasta hace no muchos años, la mayor frecuencia de
CDIS se relacionaba con hallazgos clínicos nodulares,
lesiones incipientes en pezón o telorragias.
El CDIS se puede definir como una proliferación de
células epiteliales malignas confinadas a los conductos
o lobulillos con preservación de la membrana basal y sin
infiltración al estroma circundante. El proceso bioló-
gico natural implica el incremento progresivo de su pro-
liferación y volumen, un rompimiento del epitelio cuya
consecuencia es una microinvasión en uno o varios pun-
tos de la superficie, y que continúa con una infiltración
vecina hacia los elementos más cercanos: estroma, va-
sos linfáticos y vasos sanguíneos, lo cual se relaciona
con una posible diseminación de la enfermedad.
Desde entonces a la fecha, el CDIS de la mama se ha
tratado de diferentes maneras: desde la simple escisión
local hasta el extremo de la mastectomía radical bilate-
ral seguida de radioterapia.
Pero llegar a conocer de modo paulatino sus caracte-
rísticas es lo que en fechas recientes determinó con pre-
cisión cuándo y cómo deben tratarse los diversos tipos
de estos carcinomas. Por medio de la experiencia se po-
drá conocer su comportamiento, valorar el pronóstico y
evaluar la sobrevida.
La problemática principal es la elevada frecuencia de
recurrencias locales, que con seguridad se deben a un
incompleto tratamiento primario. Éstas fluctúan de 5 a
50%, y en numerosas ocasiones se impone la necesidad
de practicar operaciones radicales, lo cual a todas luces
es paradójico ante el hecho de ofrecer terapias conserva-
doras en casos de carcinomas infiltrantes.
662 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Silverstein3 considera que el CDIS se debe basar en
la evidencia clínica y en los hallazgos moleculares y
citogenéticos. Aduce que los casos con mayor número
de recurrencias son aquéllos que presentan más alto gra-
do nuclear y más frecuentes necrosis de tipo comedo.
La presencia de los tipos diferentes, comedo y no co-
medo, obliga a la práctica de dos tratamientos también
diferentes pero siempre quirúrgicos: intervención con-
servadora e intervención ampliada.
Entre las lesiones precursoras de esta enfermedad,
señalan Dupont y Page,4 las formaciones proliferativas
con atipias tanto ductales como lobulillares son las de
mayor posibilidad, sin excluir a otras que no por tener
menor rango deban ser eliminadas: las hiperplasias mo-
deradas o floridas, la papilomatosis y la adenosis esclero-
sante. El riesgo es siempre mayor cuando estas lesiones
se relacionan con antecedentes familiares en primera lí-
nea de esta enfermedad.
El aspecto principal del estudio histológico es deter-
minar el momento en que el tumor se vuelve invasor
luego de una microinvasión, lo que determina su com-
portamiento y obliga a tratamientos diferentes.
Con el advenimiento de la mamografía de alta resolu-
ción tanto en la práctica cotidiana como en las campañas
de detección aumentó de manera considerable el nú-
mero de hallazgos de CDIS, el cual pasó de 1 a 3% antes
de 1980 y de 15 a 25% en la actualidad, según diferentes
autores.5 En los medios hospitalarios asistenciales de
México la captación de estos cánceres fluctúa entre 3 y
6%, y en la asistencia privada se eleva a cerca de 15%.6
La época más frecuente de hallazgos de CDIS es du-
rante los seguimientos de las pacientes a quienes, como
medio de diagnóstico precoz, se les pide que después de
los 40 años de edad se practiquen una mamografía cada
año. Durante estos estudios es cuando se encuentra alguna
distorsión estructural o alguna área con microcalcifica-
ciones que orienten a la posibilidad del inicio de un CIS.
Su localización y comprobación es el paso que sigue.
Mucho se habla acerca de la frecuente multicentrici-
dad de CDIS. La verdad es que ésta como tal es rara y
se confunde fácilmente con la distribución anatómica
intracanalicular que, en muchos casos, se extiende por
los conductillos, semejando focos separados o distantes
pero que en realidad son el mismo proceso.7 Esta “mul-
tifocalidad” aparente la estudió Holland,8 quien consi-
dera que son, por lo general, unicéntricos y se restringen
a una parte segmentaria de la glándula mamaria. La
multicentricidad real (dos o más focos tumorales en di-
ferentes segmentos mamarios) es extraordinariamente
rara y a veces podría estar relacionada con carcinomas
mixtos, donde por lo general están presentes los compo-
nentes ductal y lobulillar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 63)
Considerando que el CDIS es una entidad poco ho-
mogénea tanto en su estabilidad clínica como en su
comportamiento biológico, sus bases moleculares y ci-
togenéticas son sin duda las causantes de esta situación
disímbola. Es bien sabido que la elevada frecuencia de
recurrencias está en relación directa con la presencia del
grado de necrosis existente y, para Lagios,9 con el ele-
vado grado nuclear. El hecho de tratar de elaborar una
clasificación de CDIS en vista de una u otra de las situa-
ciones anteriores era difícil, hasta que Silverstein logró
integrar una en la que se toma en cuenta el grado de dife-
renciación, la presencia o ausencia de necrosis de tipo
comedo y el diferente grado nuclear, situaciones que en
combinación con los márgenes traducen su comporta-
miento y tienen relación directa con el pronóstico y la
sobrevida. De acuerdo con lo anterior se determinaron
tres grupos clínicos característicos de valor predictivo.
La clasificación clínica puede emplearse también
como índice terapéutico, ya que los casos del grupo 1 se
controlan con la extirpación local única; los del grupo
2 requieren además la escisión amplia tridimensional
complementada con radiaciones, y los del grupo 3, por
su agresividad manifiesta, deben ser candidatos a proce-
dimientos mayores, a veces la mastectomía total. La
clasificación de Silverstein10 divide los CDIS en tres
grupos con riesgo diferente de recidiva local posterior
a terapia conservadora. Como ya se mencionó, los ries-
gos 1 y 2, que corresponden a los de bajo y mediano gra-
do, pueden ser tratados con intervención quirúrgica li-
mitada con o sin radiaciones complementarias de
acuerdo con el grado nuclear, grado de necrosis y már-
genes adecuados o no en el espécimen quirúrgico. Sólo
en los casos del grupo 3, de alto grado, la recidiva local
aun con radioterapia es elevada (30% a los siete años),
por lo que en muchos casos se acepta que la operación
radical es el procedimiento más efectivo.
Por lo ya mencionado, los márgenes libres de tumor
deben estar a una distancia no menor de 10 mm. Más
allá del límite externo de las células tumorales, el pató-
logo deberá revisar de modo exhaustivo toda la perife-
ria, para no dejar escapar ninguna pequeña zona de mi-
croinvasión, la que de estar presente sería la causante de
una recidiva local.11 Estos casos son más frecuentes
cuando existe necrosis tipo comedo.
La Comisión Americana conjunta para el Cáncer12
considera que la microinvasión es la extensión de las
células cancerosas más allá de la membrana basal que
llega a los tejidos adyacentes en la cual no existen focos
de 0.1 cm de diámetro mayor. La microinvasión se clasi-
fica de acuerdo con el foco de mayor periferia cuando
existen varios simultáneos. Se debe registrar esta moda-
lidad cuando esté presente.

Las características arquitectónicas de este tumor le
dan una imagen propia, pero su comportamiento, en los
casos de bajo grado nuclear, va de acuerdo con la pre-
sencia o ausencia de necrosis tipo comedo. Por regla ge-
neral, los casos con esta relación tienen negativos los re-
ceptores tanto estrogénicos como de progesterona. Hay
evidencia también de que los casos de alto grado nuclear
y necrosis de tipo comedo presentan aneuploidismo,
amplificación genética de HER2/neu y mutación gené-
tica del p53, los cuales, al igual que en otros cánceres
mamarios se consideran marcadores de mal pronóstico
y de recidivas tempranas.13,14
En la más moderna clasificación de TNM, el T (tu-
mor) incluye Tx (no evaluable), T0 (no evidencia de pri-
mario), Tis (carcinoma in situ) y T1 (menos de 2 cm),
y en este subgrupo están: T1mic (microinvasión de 0.1
cm o menos en su mayor extensión), T1a (0.1 a 0.5 cm),
T1b (0.5 a 1 cm) y T1c (1 a 2 cm), por lo que correspon-
de ya a una “etapa clínica I” junto con N0 y M0. En la
clasificación anterior de 1992 no se consideraba esta
posibilidad y se podía deducir a partir de su presencia
entre el Tis y el T1. La clasificación actual lo define
como un CDIS con uno o más focos de invasión si nin-
guno de ellos mide más de 1 mm.15 Algunos autores
consideran que el término microinvasión no es el apro-
piado y prefieren considerarlo como un cáncer T1 inva-
sivo con componente intraductal expansivo.
De acuerdo con esta clasificación, hay que conside-
rar al CDIS–mi como un verdadero carcinoma invasivo,
ya que su hallazgo representa sólo el primer paso de una
franca invasión periférica. También por eso el CDIS–mi
es distinto al CDIS puro y su tratamiento debe ser tam-
bién diferente. La duda es si debe ser menos o más rigu-
roso.
Ante esta disyuntiva, el criterio se basa en otros fac-
tores pronóstico: los inmunocitoquímicos, los márge-
nes y el grado nuclear y la valoración del ganglio centi-
nela que tiene un lugar predominante para determinar la
práctica o no de la disección axilar. Silverstein informa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que ninguna de las pacientes de CDIS a quienes se les
practicó disección axilar tuvo metástasis.3 El problema
principal estriba en la lectura y decisión patológica, ya
que muchas de las fallas en las recurrencias de los CDIS
tienen como base sin duda el no encontrar los focos de
microinvasión.
La verdad es que con la cantidad cada vez mayor de
CDIS detectados en la actualidad, la presencia micros-
cópica de invasión se identifica más a menudo y con ella
aumentan también los problemas de decisión terapéu-
tica.
Un estudio comparativo entre CDIS puro y CDIS–mi
que publicó Silverstein en el capítulo de microinvasión
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer mamario en etapas tempranas 663
de su libro revela que, después de 12 años, las recurren-
cias locales y la sobrevida libre de enfermedad fueron
similares, por lo que el dato no es significativo. Lo mis-
mo se puede decir en cuanto a la disección axilar, ya que
ésta no debe ser un procedimiento de rutina en los casos
de CDIS–mi.
De acuerdo con Silver y Travassoli,16 la historia natu-
ral de las pacientes con CDIS–mi está mal definida y el
manejo clínico, en particular con referencia a la axila,
es controvertido. Definen la microinvasión como un
foco único de carcinoma invasor menor de 2 mm, o has-
ta tres focos de invasión, cada uno menor de 1 mm de
diámetro mayor.
El tratamiento debe estar en relación con el grado de
extensión de la microinvasión. Si ésta es pequeña y está
limitada y los márgenes en la escisión están libres, una
operación conservadora más radioterapia serán sufi-
cientes, pero si la invasión es amplia se requerirá un pro-
cedimiento quirúrgico radical.
En casos de recurrencia, la conducta variará también
de acuerdo con el grado de extensión y la valoración de
los factores pronóstico, inmunohistoquímicos y geneti-
comoleculares, y será desde la reescisión amplia segui-
da de radiación local hasta una mastectomía radical.17
La evolución natural de un cáncer mamario a través
del proceso biológico conocido como carcinogénesis lle-
va de la mano a una serie de cambios estructurales, que
iniciados en la célula normal cambian paulatinamente,
llevando un mensaje equivocado que la obliga a multipli-
carse incontrolablemente, y que ante un ambiente propi-
cio fabrica una colonia de células anormales que crece-
rán rápidamente formando un nuevo tumor.
En este proceso, la multiplicación llega a tal grado de
proliferación celular que el aumento del volumen no es
tolerado ya por el recipiente en el que se ha iniciado, dis-
tendiendo al máximo sus paredes hasta su rompimiento,
lo que significa el paso de un tumor in situ a uno “inva-
sor”, que da salida a un número indeterminado de célu-
las que inician un nuevo proceso de invasión. Galager18
considera que el inicio del cáncer mamario se lleva a
efecto en el epitelio glandular. Las células que rompen
las paredes del sitio original permiten a su vez la salida
de otras, que en conjunto y en otros sitios similares per-
miten la multiplicación continua fuera del sitio original,
formando una invasión locorregional. Cuando algunas
logran abordar elementos vecinos, entre ellos sin duda
vasos linfáticos o sanguíneos, se inicia la diseminación
a distancia. Se trata entonces del carcinoma invasor.
Al parecer, el abordaje inicial a los vasos linfáticos
resulta más fácil, posiblemente porque sus paredes son
más lábiles para ser infiltradas, de tal forma que una vez
efectuado este paso, migran en ellas por vía centrífuga
664 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
hasta alcanzar sus elementos base, los pequeños gan-
glios regionales.
Al llegar por esta vía a los ganglios más cercanos
pasan casi obligatoriamente por el o los que están a la
entrada de la axila (ganglio o ganglios vigías o centine-
las), de los que a su vez y como pasando por una estación
de relevo parten a diversas posiciones, avanzando por
múltiples vías a los ganglios vecinos en la base de la axi-
la, para iniciar de esta manera su diseminación a través
de toda la red linfática, a sitios más distantes.
Las condiciones del epitelio glandular son cambian-
tes a través de la vida misma, desde su estimulación ini-
cial por cambios hormonales durante la menarquia, se-
guidas en el transcurso del tiempo por los cambios
cíclicos menstruales, condiciones de hipercelularidad
ante la posibilidad de una gestación y la progresión de-
clinante de la época climatérica. Durante todo este pro-
ceso, el medio ambiente es para ellas altamente propicio
para albergar cambios mutantes y genéticos que propi-
cian el proceso de formación hiperplástica y degenera-
tiva.17
El inicio de una transformación a través de estos
cambios celulares, obviamente atípicos en un fondo hi-
perplástico, condiciona sin lugar a dudas la prolifera-
ción celular, que en un primer paso genera la formación
de un carcinoma in situ con variantes estructurales y
morfológicas de acuerdo con su sitio y características de
transformación: velocidad de crecimiento, ambiente
reactivo, estímulos hormonales, condiciones alimenta-
rias, influencia genética y otras, factores que favorecen
o condicionan los cambios y determinan las característi-
cas de cada neoplasia.
Una vez completada la capacidad del lóbulo o reci-
piente (canalillo o lobulillo), su tensión interna cede a
la presión de las paredes rompiendo el epitelio para dar
paso a la salida de células tumorales, las que de inme-
diato inician su diseminación, primero en un sitio locali-
zado, con características micrométricas, para después,
al continuar evolucionando, convertirse en un proceso
masivo.
El paso inicial de proliferación celular intraepitelial
puede considerarse como una formación premaligna en
un campo de hiperplasia con atipias, las que no obliga-
toriamente evolucionan a un carcinoma ante la falta de
un detonador explosivo.
El paso siguiente sería, en su caso, la integración de
un campo definido, que ya puede considerarse como un
carcinoma in situ, confundido en muchas ocasiones con
su antecesor. Hiperplasia atípica y carcinoma in situ son
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 63)
la mayoría de las veces un mismo campo, con diferen-
cias de claridad en mayor o menor precisión.
Al rompimiento del epitelio, el carcinoma in situ ini-
cia una microinvasión, ya sea en uno o en varios focos,
para finalmente determinar la invasión y con ella la
infiltración a los elementos vecinos.
Los cambios se pueden dar en un sitio determinado,
principalmente a nivel del tejido conectivo, ya sea en
uno o en varios puntos como focos multicéntricos, aun
en sitios distantes entre sí y al mismo tiempo, o lo más
común, iniciarse y continuar en un área bien localizada
que será el sitio de explosión celular neoplásica. Es por
eso que con frecuencia en el mismo espécimen de un
carcinoma in situ se pueden encontrar áreas de microin-
vasión en uno o varios focos, al igual que en el lecho de
un carcinoma invasor se puede hallar un porcentaje va-
riable de carcinoma in situ junto con el tejido hiperplá-
sico que lo rodea. Algunas de estas áreas se manifiestan
con focos de microcalcificaciones, dadas por la necrosis
propia de la multiplicación incontrolada.19
La acumulación del tejido neoplásico en un sitio de-
terminado dará inicio a la formación de un micromódu-
lo, que con el tiempo, por un crecimiento lento y progre-
sivo, será la zona tumoral definida como una masa o
nódulo canceroso.
En un número determinado de casos (porcentaje
bajo), la hiperplasia evoluciona a la formación de ele-
mentos y remeda sus características básicas. Así, ante la
presencia de células papilares, la formación inicial de
un papiloma (intralobulillar, intraconductal e intraquís-
tico) es una posibilidad que en ocasiones tendrá que
continuar su proceso evolutivo y terminar en un carci-
noma papilar.17
Ante una situación de esta naturaleza hay que consi-
derar siempre la hiperplasia atípica como una situación
cancerosa limítrofe antes del carcinoma in situ, mani-
festada con grandes variables de afectación epitelial, la
cual confiere diversidad en su representación estructu-
ral o heterogeneidad en su imagen.
Para Page,20 la hiperplasia atípica, cualquiera que sea
su origen (básico, ductal o lobulillar), incrementa la po-
sibilidad de generación o pase a carcinoma in situ cuan-
do la paciente o huésped tiene antecedente en primera
línea en cáncer mamario.
Las probabilidades de que una mujer con hiperplasia
atípica adquiera un cáncer mamario son al menos cinco
veces mayores que en la población general, cifra que se
incrementa por los antecedentes, la edad y tal vez por
determinadas influencias hormonales.

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666 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 63)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 64
Histopatología del cáncer mamario invasor.
Factores pronóstico y predictivos
en el cáncer mamario invasor
Isabel Alvarado Cabrero, Héctor Santiago Payan

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
SIN PATRÓN ESPECÍFICO
O ESPECIAL (CSPE)
El CSPE representa el tipo más frecuente de cáncer in-
vasor de la glándula mamaria, con una frecuencia ma-
yor de 75%. Como su nombre lo indica, este diagnóstico
es de exclusión, ya que las características morfológicas
de la neoplasia no llenan los criterios que se requieren
para ser incluidos en otras categorías tumorales (tipos
especiales). Su origen es en las células epiteliales de las
uniones ductolobulares y se han empleado numerosos
sinónimos para identificar dicha entidad, como carcino-
ma escirro.1
ción con el estroma. Las células tumorales pueden dis-
tribuirse en cordones y trabéculas o bien en un patrón
sólido o sincicial con escaso estroma (figura 64–2). En
una pequeña proporción de casos se observa una dife-
renciación glandular o estructuras tubulares poco for-
madas (figura 64–3). En ocasiones pueden observarse
áreas con una distribución en filas individuales o en
“tiro al blanco”, lo cual no deberá confundirse con un
carcinoma lobulillar. Las células tienen una apariencia
variable, pero por lo general muestran un citoplasma eo-
sinófilo abundante. Los núcleos pueden ser regulares o
muy pleomórficos, con uno o varios nucleolos aparen-
tes. En la mayoría de los casos, después de un muestreo
adecuado, se observan áreas adyacentes con carcinoma
intraductal, el cual por lo general es de alto grado, de

Características macroscópicas

El CSPE no tiene un aspecto macroscópico caracterís-

tico y por lo general muestra un aspecto irregular, este-
lar y en ocasiones nodular (figura 64–1); son de consis-
tencia firme, blanco amarillos y sus dimensiones son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

variables, desde unos cuantos centímetros (estadios

tempranos) hasta 10 cm o más. Al corte, la superficie es
finamente granular.2

Características microscópicas

En términos generales, su aspecto es variable, ya que Figura 64–1. Cáncer mamario. Neoplasia blanquecina de
depende de la cantidad de células neoplásicas en rela- bordes infiltrantes.

667

ERRNVPHGLFRVRUJ
668 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 64–2. Carcinoma ductal infiltrante de alto grado con
mantos celulares sólidos.
tipo comedociano. El componente estromal es variable,
en ocasiones extremadamente desmoplásico, escaso o
con hialinización marcada.
Diagnóstico diferencial
Para denominar a un tumor como carcinoma ductal in-
filtrante sin patrón específico, 90% de la neoplasia debe
carecer de un patrón especial.
Sólo en raras ocasiones la neoplasia puede mostrar
característica de un patrón sólido que remede a un linfo-
ma o a un carcinoma neuroendocrino. En dichas cir-
cunstancias, el empleo de marcadores de inmunohisto-
química apropiados ayudará a establecer el diagnóstico
correcto.
Figura 64–3. Carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado
con formación de túmulos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 64)
TIPOS ESPECIALES DE
CARCINOMA INFILTRANTE
Introducción
Dependiendo de las series estudiadas, cerca de 35% de
los carcinomas infiltrantes se consideran de tipo “espe-
cial”. Muchos de los carcinomas invasores considera-
dos de tipo especial tienen un pronóstico relativamente
favorable, pero ello sólo se aplica a los tumores cuyo pa-
trón especial constituye más de 90% del volumen tumo-
ral. Algunos ejemplos de carcinomas que muestran un
patrón especial en más de 10% pero menos de 90% del
tumor se consideran mixtos.
Carcinoma tubular y cribiforme
El carcinoma tubular es una neoplasia bien diferencia-
da, grado 1 en la escala de Scarff–Bloom–Richardson
(SBR), con células que se disponen en túbulos bien defi-
nidos compuestos de una sola capa de células, que care-
ce de células mioepiteliales, rodeado de abundante es-
troma.3,4 Los carcinomas tubulares puros representan
2% de los carcinomas y su frecuencia tiende a incre-
mentarse debido al uso cada vez mayor de la mastogra-
fía de pesquisa. De igual manera, el carcinoma cribifor-
me5,6 es una neoplasia bien diferenciada (grado 1, SBR),
en la cual la mayor parte del componente invasor crece
en un patrón cribiforme irregular, por lo general mez-
clado con áreas de carcinoma tubular. Cerca de 6% de
los carcinomas tienen un patrón de tipo cribiforme.
Cuando el componente tubular es menor de 50%, algu-
nos autores utilizan el término carcinoma cribiforme; al
contrario, si éste es mayor de 50%, el término carcino-
ma tubular es más apropiado. Pero debido a que con fre-
cuencia existe una superposición de patrones entre estas
dos neoplasias, es más conveniente utilizar el término
carcinoma invasor tubular/cribiforme. Ambos tipos de
carcinoma están estrechamente relacionados y es proba-
ble que representen diferentes espectros morfológicos
de un carcinoma bien diferenciado o de bajo grado.
Características patológicas
Características macroscópicas
El carcinoma tubular puede no apreciarse en el estudio
macroscópico (hallazgo mastográfico) o puede obser-
varse como una masa estelar. El carcinoma cribiforme
puede presentarse en forma similar, pero por lo general
se manifiesta como una masa sin características distintivas.
 Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos en el cáncer mamario invasor
Características microscópicas
El carcinoma tubular está compuesto de una población
desordenada de túbulos de aspecto angulado, revestidos
de una sola capa de células que carecen de células mioe-
piteliales; un dato distintivo, aunque no patognomóni-
co, es la presencia de secreciones apicales de tipo eosi-
nófilo. Los túbulos mencionados están inmersos en un
estroma desmoplásico. En cerca de 60 a 80% de los car-
cinomas tubulares se observan áreas de carcinoma in-
traductal en áreas adyacentes; éste por lo general es de
bajo grado, con patrón cribiforme o adherente.
La porción invasora del carcinoma cribiforme tiene
un patrón de crecimiento de tipo irregular muy similar
al del carcinoma intraductal de tipo cribiforme. Las ma-
sas de células tumorales están embebidas en un estroma
desmoplásico. En las luces de las glándulas se observa
una secreción positiva para la mucina.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial entre el carcinoma tubular
(CATU) y la adenosis puede llegar a ser un reto; sin em-
bargo, el patrón proliferativo de la adenosis guarda un
patrón lóbulo–céntrico, mismo que está ausente en el
CATU y el carcinoma cribiforme.7 Por otro lado, el car-
cinoma cribiforme debe distinguirse del carcinoma ade-
noideo quístico; este último muestra; sin embargo, más
luces con secreción eosinófila y menor formación de
estructuras glandulares (figura 64–4).
Carcinoma papilar
El carcinoma papilar invasor es raro, representa menos
de 2% de los carcinomas mamarios y su porción inva-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 64–4. Carcinoma adenoideo quístico. Numerosos
ductos con secreción eosinófila.
ERRNVPHGLFRVRUJ
669
Figura 64–5. Carcinoma papilar compuesto por frondas
neoplásicas.
sora está formada de manera predominante por estruc-
turas papilares.8 Los carcinomas papilares se han aso-
ciado con un buen pronóstico aun en las pacientes que
presentan metástasis en ganglios linfáticos. Las recu-
rrencias se presentan en los primeros cinco años des-
pués del diagnóstico. Esta neoplasia suele presentarse
en mujeres mayores de 60 años de edad, tiende a ocurrir
en una localización central y la manifestación clínica de
descarga serosa o serosanguinolenta por el pezón ocurre
en 30% de los casos.9
Características patológicas
Características macroscópicas
Los carcinomas papilares son por lo general bien cir-
cunscritos, quísticos; la invasión puede ser sugerida por
un contorno irregular. Al corte son de color café o hemo-
rrágicos. Los carcinomas papilares intraquísticos se
presentan como masas discretas solitarias.
Características microscópicas
Las frondas arborescentes de un carcinoma papilar están
compuestas de tallos fibrovasculares delgados. El reves-
timiento está constituido por una sola capa de células epi-
teliales, que muestra una relación núcleo–citoplasma de
uno a uno; con frecuencia se observan mitosis. Asimis-
mo, las células tumorales pueden estratificarse y adquirir
un aspecto similar a los pólipos adenomatosos del colon
(figura 64–5).
El carcinoma papilar intraquístico debe considerarse
como una forma preinvasora de cáncer mamario. Como
ya se mencionó, la porción invasora del carcinoma papi-
lar está representada por estructuras papilares; el patrón
papilar de la neoplasia tiende incluso a conservarse en
las metástasis a ganglios linfáticos.10
670 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 64–6. Carcinoma micropapilar. Numerosos acúmu-
los de células bordeados por un espacio claro.
El carcinoma invasor micropapilar11 está compuesto
de células neoplásicas dispuestas en pequeños grupos
bordeados por espacios vacíos (figura 64–6). La mayo-
ría de estas neoplasias son de alto grado y se presentan
combinadas con un carcinoma ductal infiltrante sin
patrón específico o con un carcinoma mucinoso. Dos
terceras partes de los carcinomas micropapilares des-
arrollan invasión vascular y la mayoría muestran metás-
tasis en ganglios linfáticos axilares.
Diagnóstico diferencial
Las proliferaciones papilares esclerosantes pueden con-
fundirse con un carcinoma papilar invasor. Los cambios
fibroquísticos que muestran hiperplasia florida pueden
experimentar un fenómeno de esclerosis con atrapa-
miento de glándulas, dando un aspecto de invasión. Es
Figura 64–7. Carcinoma mucinoso puro. Nidos celulares
que flotan en abundante moco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 64)
importante también mencionar que alrededor de la base
de un papiloma existe un fenómeno de esclerosis que
puede “atrapar” estructuras glandulares, ocasionando
un aspecto de invasión.
Carcinoma mucinoso
El carcinoma mamario mucinoso también se conoce
como coloide, mucoide o gelatinoso. De manera similar
a los carcinomas medulares, son redondos y tienden a
ser grandes y de consistencia blanda. Por lo general se
presentan en mujeres mayores de 70 años de edad y tie-
nen un buen pronóstico.12
Características patológicas13
Características macroscópicas
Son neoplasias bien circunscritas, no encapsuladas, de
bordes lobulados que muestran abundante moco en su
interior, de aspecto gelatinoso.
Características microscópicas
El tumor está compuesto de grupos de células neoplási-
cas de bajo grado nuclear y escasas mitosis. Las células
“flotan” en abundantes lagos de moco bordeados por
bandas de tejido fibroso conectivo (figura 64–7).
Una pequeña cantidad de mucina intracelular puede
estar presente. En el parénquima adyacente puede haber
focos de carcinoma intraductal, que puede contener
abundante mucina.
La expresión de algunos marcadores biológicos en
los carcinomas mucinosos generalmente refleja el buen
pronóstico. Las células son típicamente positivas para
receptores de estrógenos y progesterona y por lo general
no sobreexpresan la proteína HER2/neu o muestran mu-
taciones del P53.
Diagnóstico diferencial
El carcinoma mucinoso debe diferenciarse de las lesio-
nes mamarias semejantes a mucocele; estas últimas por
lo general muestran un revestimiento constituido por cé-
lulas cilíndricas altas sin atipia nuclear.
Carcinoma medular
La incidencia de esta neoplasia varía entre 2 y 5%, lo
cual pone de manifiesto que existen varios criterios uti-
lizados en la identificación de esta neoplasia. En la mas-
 Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos en el cáncer mamario invasor
Figura 64–8. Carcinoma medular. Mantos de células dis-
puestas en sincicios y en contacto con un infiltrado linfoplas-
mocitario abundante.
tografía se aprecian como lesiones bien circunscritas de
bordes lobulados que pueden simular una lesión benig-
na.14
Características patológicas15
Características macroscópicas
Son neoplasias bien circunscritas, de bordes lobulados.
Características microscópicas
Son neoplasias bien delimitadas; su patrón de creci-
miento predominante es sincicial, con bandas amplias
que se anastomosan, o células dispuestas en forma sóli-
da dentro de un estroma que muestra un infiltrado linfo-
plasmocitario abundante, y en ocasiones alternan con
folículos linfoides (figura 64–8). Puede observarse ne-
crosis, aunque suele ser limitada. Las células neoplási-
cas son grandes, con nucleolo aparente y frecuentes fi-
guras mitósicas. En ocasiones las células tienen un
aspecto escamoide o bien pueden mostrar una franca
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
metaplasia escamosa. El carcinoma medular típico no
se asocia con carcinoma intraductal.
Estudios recientes ponen de manifiesto que los carci-
nomas medulares y los carcinomas invasores con carac-
terísticas similares a los medulares son comunes en
mujeres que muestren mutaciones en el gen BCRA1.
Diagnóstico diferencial
Los carcinomas que en forma estricta no reúnan las
características ya descritas no deberán incluirse en la
categoría de carcinoma medular. El denominado carci-
noma medular atípico ha demostrado con el tiempo te-
ERRNVPHGLFRVRUJ
671
ner el mismo pronóstico que el carcinoma infiltrante sin
patrón específico.
Carcinoma metaplásico
El carcinoma metaplásico de la mama puede presentar
patrones de crecimiento escamoso, de células fusiformes
o elementos heterólogos mesenquimatosos (o ambos).
De los adenocarcinomas mamarios, 5% experimentan
cambios metaplásicos en un patrón de crecimiento no
glandular. La extensión de la metaplasia varía desde
unos cuantos focos microscópicos en un carcinoma típi-
co hasta reemplazar por completo el componente glan-
dular. Los carcinomas mamarios con metaplasia por lo
general son poco diferenciados.16
Los carcinomas metaplásicos se presentan en el mis-
mo grupo de edad que las variantes comunes. Algunos
autores han dividido a los carcinomas metaplásicos en:
escamosos, con componentes heterólogos (cartílago
maligno, hueso o diferenciación mioide) y tipos seudo-
sarcomatosos. El patrón metaplásico más común es la
metaplasia escamosa en el contexto de un carcinoma
ductal infiltrante sin patrón específico, y dicho compo-
nente por lo general representa menos de 10% del tu-
mor. Puede presentarse un espectro de diferenciación
escamosa, desde el epitelio escamoso queratinizante
maduro hasta el carcinoma poco diferenciado seudosar-
comatoso (figura 64–9).
El carcinoma metaplásico productor de matriz17 es
un carcinoma con una transición directa a una matriz
cartilaginosa u ósea sin una zona de transición (figura
64–10). Las pacientes con carcinomas metaplásicos de
alto grado tienen un mal pronóstico y deben tratarse
Figura 64–9. Carcinoma ductal metaplásico con formación
de perlas de queratina.
672 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 64–10. Carcinoma productor de matriz basófila.
como pacientes con carcinomas sin patrón específico de
alto grado.
Diagnóstico diferencial
Los carcinomas de células fusiformes pueden confun-
dirse con fibromatosis, fascitis nodular, tejido de granu-
lación o tumores filoides de bajo grado.18 Por otro lado,
es importante señalar que no todas las lesiones escamo-
sas de la mama son malignas; existen lesiones benignas
que pueden presentar dicha metaplasia, como la meta-
plasia escamosa lobular postraumática y los infartos
con metaplasia escamosa.
CARCINOMA LOBULILLAR
INFILTRANTE (CLI)19,21
La frecuencia que se reporta del CLI varía considerable-
mente, desde 0.7 hasta 15%, debido a las diferencias en
la interpretación del diagnóstico en estas neoplasias. Al
igual que el carcinoma ductal infiltrante (CDISPE), se
deriva de la unidad ductolobular; sin embargo, existen
suficientes diferencias clínicas y morfológicas con éste
para considerarlo una entidad separada. Por otro lado,
el CLI se asocia con un carcinoma lobulillar in situ en
40 a 90% de los casos.
Características patológicas
Características macroscópicas
La mayoría de las veces forma una masa mal definida
debido a su naturaleza altamente infiltrante. También
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 64)
pueden formar una lesión estelar y rara vez nodular. Sin
embargo, no existen, diferencias en su aspecto masto-
gráfico con el CDISPE. Es importante señalar que en
algunos casos no se aprecia ninguna anomalía macros-
cópica.
Características microscópicas
Existen dos características morfológicas que distinguen
al CLI, entre ellas las células de tamaño pequeño, homo-
géneas entre sí, con el núcleo excéntrico y el patrón di-
fuso de infiltración. De acuerdo con los patrones morfo-
lógicos que adopta la neoplasia se distinguen varios
subtipos morfológicos, algunos con características cli-
nicopatológicas distintivas:
Clásico
Este subtipo es el más común y representa aproximada-
mente 40% de los casos de carcinoma lobulillar infil-
trante. Las células se disponen en el llamado patrón en
“fila india” (figura 64–11). Las luces intracitoplásmicas
pueden verse en cualquier tipo de cáncer invasor de la
mama, pero esta característica es mucho más común en
los carcinomas lobulillares. El CLI en forma caracterís-
tica se distribuye en un patrón concéntrico alrededor de
estructuras preexistentes o de nervios, mismo que se de-
nomina “patrón en tiro al blanco” (figura 64–12).
Alveolar
Es una variante rara, se presenta en 4 a 5% de los casos
y se caracteriza por agregados o grupos de 20 o más cé-
lulas (figura 64–13).
Figura 64–11. Carcinoma lobulillar clásico con células dis-
puestas en “fila india”.
 Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos en el cáncer mamario invasor
Figura 64–12. Carcinoma lobulillar con patrón de “tiro al
blanco”.
Sólido
Cerca de 10% de los casos son de este subtipo. El tumor
está compuesto de mantos sólidos de células y entre los
cordones celulares hay escaso o nulo estroma.
Tubulolobular
Es también una variante rara y representa 2% de los car-
cinomas lobulillares. Las células se disponen en un pa-
trón clásico, pero en algunas áreas forman microtúbu-
los.
Estos túbulos son más pequeños que los que se obser-
van en el carcinoma tubular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 64–13. Carcinoma lobulillar alveolar formado por
grupos de 20 o más células.
ERRNVPHGLFRVRUJ
673
Figura 64–14. Carcinoma lobulillar con células en anillo de
sello.
Células en anillo de sello
Esta variante muestra una población de 100% de células
con moco intracitoplasmático que desplaza el núcleo
hacia un lado; son muy agresivas con infiltración difusa
del parénquima mamario (figura 64–14).
Diagnóstico diferencial
En los tumores compuestos por elementos ductales y lo-
bulillares, más de 90% del área debe ser de tipo lobuli-
llar para ser incluida en la categoría de carcinoma lobu-
lillar infiltrante (CLI).
En ocasiones no es tan sencillo hacer un diagnóstico
diferencial entre CLI y un carcinoma ductal infiltrante.
Esto se presenta sobre todo en los carcinomas ductales
que tienen un patrón de crecimiento sólido y en los cua-
les la fijación tisular no es adecuada.
El CLI de tipo sólido debe diferenciarse del linfoma
y la variante tubulolobular del carcinoma tubular puro.
CARCINOMA INVASOR CON FENOTIPO
DE CÉLULAS BASALES22,23
En años recientes y derivado del estudio del perfil gené-
tico de los carcinomas mamarios se ha logrado refinar
los subtipos de cáncer mamario. De los diferentes subti-
pos descritos se ha dado especial atención a los carcino-
mas con fenotipo de células basales. Al parecer cuentan
con un perfil inmunohistoquímico característico. Se ha
reconocido desde hace varios años que las células lumi-
674 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nales y basales de la mama tienen diferentes inmunoper-
files. Se denominan carcinomas con fenotipo de células
basales debido a que las células expresan citoqueratinas
5 y 17, que son citoqueratinas expresadas por las células
basales/mioepiteliales de la mama normal.
Los carcinomas de este tipo son poco diferenciados,
tienen un alto grado nuclear, muestran una necrosis geo-
gráfica y una respuesta linfoide estromal. Son negativos
para los receptores de estrógenos, progesterona y para
el HER2; asimismo, expresan vimentina, EGFR y cito-
queratinas 5 y 6. Los marcadores de células mioepitelia-
les, tales como la actina de músculo liso, el CD10 y el
P63, se expresan con poca frecuencia. Un subgrupo de
carcinomas con fenotipo basal puede incluir algunos
casos de carcinoma metaplásico.
Es importante mencionar que algunos de los tumores
asociados con el BRCA–1 tienen un fenotipo basal.
Recientemente Dabbs y col. describieron un carcino-
ma intraductal con fenotipo basal, con el mismo perfil
de inmunoexpresión que el carcinoma invasor de este
tipo.
CÁNCER DE MAMA, FACTORES
PRONÓSTICO Y PREDICTIVOS
Antecedentes
El interés en los factores pronóstico ha sido estimulado
por el éxito de la quimioterapia adyuvante en el cáncer
de mama temprano. Es importante cualquier caracterís-
tica de un tumor o la combinación de características que
indique en forma adecuada en qué paciente se presen-
tará una recurrencia y en cuál no. Las pacientes con po-
sibles recurrencias deben ser seleccionadas para terapia
sistémica adyuvante, mientras que a quienes no tienen
esta posibilidad se las puede librar del riesgo de la mor-
bilidad del tratamiento.
Los factores de valor pronóstico son múltiples, y se
relacionan con los eventos que se van presentando en las
pacientes en el curso de su seguimiento.24
Tipo histológico
Carcinoma intraductal
Las pacientes con carcinoma intraductal casi siempre
pueden ser curadas con un tratamiento locorregional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 64)
Sólo 1% de estos carcinomas tempranos se asocian con
metástasis en ganglios axilares y casi todos (98%) se cu-
ran con un tratamiento locorregional. Las recurrencias
locales, principalmente después de tratamiento conser-
vador, se presentan en los casos de carcinomas de tipo
comedociano con alto grado nuclear, pero como la dise-
minación es rara, no es necesario el tratamiento sistémi-
co.25
Carcinoma microinvasor
No existe un consenso bien establecido respecto a la de-
finición de estos tumores ni un consenso preciso respec-
to a su pronóstico, excepto que es favorable. Es difícil
el diagnóstico diferencial entre un carcinoma in situ, un
carcinoma con invasión mínima y uno con unos cuantos
milímetros de invasión, y las formas de evaluación entre
los diferentes patólogos no es uniforme. Como grupo,
los carcinomas invasores de 5 mm de diámetro o menos
tienen diferentes potenciales de metástasis a ganglios
linfáticos regionales, que fluctúan entre 3 y 28% en di-
ferentes reportes. Estos porcentajes son mucho más ba-
jos que para los carcinomas invasores, que tienen un
pronóstico más pobre.26
Tipos especiales
Unos cuantos tipos de carcinoma especiales tienen me-
nor riesgo de diseminación y muerte que otros tipos de
carcinoma ductal infiltrante. Estos tipos son: mucino-
sos, tubular puro, medular y carcinoma papilar puro. Es-
tos tipos de carcinomas especiales forman un pequeño
grupo que representa menos de 6% de todos los carcino-
mas invasores. La mayoría de ellos están localizados en
el momento del diagnóstico. Cuando los ganglios están
afectados, son tres o menos. En un estudio realizado por
Rosen y col. se encontró que los carcinomas de 1 cm de
diámetro o menos tenían un tiempo libre de recurrencia
de 10 años. La sobrevida a 10 años para las pacientes
con tumores menores de 3 cm o menos fue de 91%.27
Grado histológico y nuclear
Existen varias características morfológicas que influ-
yen en el pronóstico de los carcinomas, entre ellas: el
grado histológico, el grado nuclear, los bordes tumora-
les, estelares o circunscritos, la invasión vascular o lin-
fática peritumoral y la necrosis dentro del tumor.
Se le ha dado particular importancia a la diferencia-
ción tumoral como un indicador morfológico de agresi-
 Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos en el cáncer mamario invasor 675

vidad tumoral. El grado histológico se basa en el grado Cuadro 64–1. Grado histológico
de formación tubular, número de mitosis y pleomorfis-
Característica Calificación
mo nuclear28 (figura 64–15). Estos factores se combi-
nan en una escala denominada de Scarff–Bloom–Ri- Formación de túbulos
chardson (cuadro 64–1). + 75% 1
Los grados de 1 a 3 indican progresión desde una 10 a 75% 2
neoplasia bien diferenciada (de bajo grado) a una poco < 75% 3
Pleomorfismo nuclear
diferenciada (de alto grado). En general, los tumores de
Núcleos uniformes 1
bajo grado son un pequeño grupo distintivo.
Variación moderada en tamaño y forma 2
El grado histológico se incrementa con el tamaño tu-
Variación marcada en tamaño y forma 3
moral; así, cuando las neoplasias son de gran tamaño
Mitosis en 10 campos de mayor aumento. Campo de
tienden a ser poco diferenciadas. El grado histológico y 0.59 mm de diámetro, 0.274 mm2 de área
el nuclear están subordinados al estatus ganglionar y al 0a9 1
tamaño tumoral como factores pronóstico, pero ambos 10 a 19 2
son factores que predicen en forma significativa la mor- + 20 3
talidad promedio en pacientes con ganglios linfáticos Mitosis en 10 campos de mayor aumento. Campo 0.44
positivos y negativos. Fisher y col.29 encontraron en un mm de diámetro, 0.152 mm2 de área
estudio multivariado que ni el grado histológico ni nin- 0a5 1
gún otro factor adicional tuvieron un valor predictivo 6 a 10 2
independiente en la sobrevida a 15 años de 620 pacien- + 11 3
tes en estadio I y II tratadas con mastectomía radical
después de que fueron tomados en consideración el nú-
mero de ganglios linfáticos positivos, el tamaño tumo- negativos que el de las pacientes en las que los tumores
ral y la infiltración del pezón. En un análisis similar, son bien diferenciados.
Shek y Godolphin30 encontraron que el tipo y el grado Entre las pacientes con ganglios linfáticos negativos
histológico tenían menor importancia como valores es claramente evidente la influencia pronóstica del gra-
pronóstico si se los comparaba con el número de gan- do histológico y nuclear.
glios con metástasis, el estadio tumoral, el estatus hor- A pesar de la clara influencia del grado histológico
monal y la presencia de necrosis tumoral. y nuclear en el pronóstico, existen problemas en su eva-
Los tumores poco diferenciados con núcleos de alto luación debido a la heterogeneidad tumoral y la variabi-
grado responden mejor a la quimioterapia adyuvante, la lidad interobservadora.
cual mejora el pronóstico de las pacientes con tumores
poco diferenciados con ganglios linfáticos positivos o Tamaño tumoral30,32

La importancia del tamaño tumoral como una variable

pronóstica importante está bien probada. En varios es-
tudios es segunda en importancia después del estatus
ganglionar. El tamaño del tumor está relacionado en for-
ma directa con la posibilidad de metástasis en ganglios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

linfáticos axilares, así como también con la probabili-

Figura 64–15. Carcinoma ductal infiltrante grado 2 en la
escala de Scarff–Bloom–Richardson.
dad de recurrencia y muerte.
El pronóstico favorable de los carcinomas invasores
no palpables detectados en la mastografía de pesquisa
es fácil de entender debido a su pequeño tamaño.
En un estudio de carcinomas de 0.1 a 5 mm y de 6 a
10 mm se observaron metástasis en 7.7 y 12.5% de los
casos, respectivamente. La influencia pronóstica del ta-
maño tumoral puede observarse en pacientes tanto con
ganglios negativos como con ganglios positivos. Es
probable que esta relación se deba al incremento de la
diseminación vascular y linfática conforme crece el tu-
mor.

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676 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 64)

El tamaño tumoral se vuelve un factor de gran impor-

tancia sobre todo en las pacientes con ganglios linfáti-
cos negativos, ya que de esa forma puede identificarse
a las pacientes con bajo o alto riesgo para la recurrencia.
Los tumores de 1 cm o menos de diámetro tienen un
bajo riesgo de recurrencia. La sobrevida a cinco años de
las pacientes con ganglios linfáticos negativos y carci-
nomas invasores de menos de 1 cm de diámetro es de 92
a 96%.
En un estudio realizado por Rosen y col. sólo 12% de
las 171 pacientes con tumores de 1 cm de diámetro o
menos experimentaron recurrencia después de un perio-
do de 20 años a partir de su tratamiento.

Figura 64–16. Ganglio linfático con micrometástasis.

Angiogénesis
La presencia de vasos en una neoplasia permite su creci-
miento, manutención celular y capacidad de dar metás-
tasis. La importancia pronóstica de la angiogénesis fue
destacada por primera vez por Weidner y col.,33 quienes
encontraron áreas con mayor densidad vascular en las
pacientes con carcinomas invasores que desarrollaron
metástasis en ganglios linfáticos.
Metástasis en ganglios axilares
El examen clínico de los ganglios linfáticos es inade-
cuado para determinar en forma contundente la presen-
cia de metástasis, a menos que éstas sean evidentes.
La presencia de metástasis en ganglios axilares ob-
servadas en el estudio histopatológico es prueba de que
la neoplasia tiene la capacidad de metastatizar, incluso
en sitios diferentes a los ganglios linfáticos. Diferentes
análisis multivariados indican que la presencia o ausen-
cia de metástasis en ganglios axilares es el factor pro-
nóstico que predice con mayor certeza la posibilidad de
recurrencia y muerte después del tratamiento.
La posibilidad de recurrencia de la enfermedad a 10
años cuando no se haya administrado un tratamiento
con quimioterapia es de 24% en pacientes con ganglios
linfáticos negativos y de 76% en pacientes que desarro-
llaron metástasis en ganglios axilares.34
El número de ganglios afectados por metástasis tiene
importancia pronóstica; en un estudio de 1 741 casos, la
sobrevida a 10 años de las pacientes con 0, 1 a 3, 4 a 9
y 10 o más ganglios linfáticos afectados fue de 75, 62,
42 y 20%, respectivamente.35
El tamaño de la metástasis, su patrón de crecimiento
dentro del ganglio y el nivel más alto afectado pueden
ser de valor pronóstico en una paciente determinada,
pero todos estos factores se relacionan con el número to-
tal de ganglios linfáticos afectados.
Micrometástasis
Se describe como micrometástasis al grupo de células
que han colonizado al ganglio linfático y tienen un diá-
metro de 2 mm o menor (figura 64–16). Las microme-
tástasis afectan rara vez a más de tres ganglios linfáti-
cos. Se detectan después de realizar múltiples recortes
en los ganglios linfáticos y son de interés, ya que proba-
blemente identifican a un grupo de pacientes que pue-
den experimentar recurrencias tumorales, a diferencia
de las pacientes con ganglios linfáticos negativos. Sin
embargo, es importante, señalar que algunos estudios
retrospectivos no encontraron diferencias en la sobrevi-
da de las pacientes con o sin micrometástasis, aunque en
un estudio reciente realizado por el International Breast
Cancer Study Group “se mostró un pronóstico más po-
bre en las pacientes que presentaron micrometásta-
sis”.36,37
Receptores tumorales
La presencia de receptores de estrógenos (RE) indica
que los mecanismos celulares normales empleados en
el procesamiento de los mismos se han conservado a pe-
sar de los cambios neoplásicos, sobre todo si los recep-
tores de progesterona (RP) están conservados. La
importancia clínica de los RE es que su presencia identi-
fica a los tumores hormonosensibles. Cerca de 50 a 60%
de las pacientes con cantidades significativas de RE en
sus tumores responderán en forma favorable a la terapia

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 Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos en el cáncer mamario invasor 677

endocrina. Un mayor número responde si los niveles de

RE son altos y si tanto RE como RP son positivos.38,39
Las pacientes con neoplasias positivas para los RE
tienen un promedio de sobrevida libre de enfermedad
después del tratamiento superior a las pacientes con re-
ceptores negativos, y al parecer, este valor pronóstico es
independiente del estatus ganglionar.
Es importante mencionar que la positividad a los RE
por lo general se asocia con otros factores de buen pro-
nóstico, como carcinomas bien diferenciados, núcleos
con escaso pleomorfismo, fracción S baja e índices de
proliferación bajos.
Thorpe y col.,40 en un estudio realizado en 807 pa-
cientes con carcinomas invasores y ganglios linfáticos
negativos, encontraron que los RE y los RP son factores Figura 64–17. Carcinoma ductal infiltrante con sobreexpre-
pronósticos significativos en predecir el periodo libre sión de Her–2–neu.
de enfermedad en pacientes premenopáusicas, pero no
en las posmenopáusicas. De acuerdo con ellos, el esta-
linfáticos positivos. En pacientes con ganglios linfáti-
tus de los RP es más importante que el de los RE. En un
cos negativos ha sido inconsistente su influencia en el
estudio realizado por Stewart y col. se encontró que los
pronóstico y no claramente independiente de otros fac-
carcinomas de bajo grado y en estadios tempranos son
tores pronósticos. La debilidad como factor pronóstico
por lo general positivos a los RE y los RP.41
del cerb–B2 se ve reflejada en el hecho de que menos de
la mitad de las pacientes con carcinomas recurrentes
muestran amplificación del mismo.44
Oncogén Her2

El valor pronóstico de la sobreexpresión del oncogén

Her2 fue reportada por primera vez en 1987. Dicha so-
breexpresión tiene un valor predictivo independiente de
leve a moderado con respecto a la sobrevida, cuando
menos en las pacientes con ganglios linfáticos positi-
vos. Los estudios del valor predictivo del estatus del
cerb–B2 no han sido consistentes. En revisiones recien-
tes se ha encontrado que la sobreexpresión del oncogén
en cuestión se relaciona con la posibilidad de respuesta
de los tumores a los agentes alquilantes y a las antraci-
clinas.42,43
Cerca de una cuarta parte de las pacientes con cáncer
mamario tienen sobreexpresión del cerb–B2 (figura
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MARCADORES DE
PROLIFERACIÓN CELULAR
Los marcadores de proliferación celular se han estu-
diado en forma extensa como factores de valor pronós-
tico. El conteo de mitosis forma parte del grado histoló-
gico.45 Otros métodos incluyen la medición de la
fracción de la fase S (FFS). Muchos estudios indican
que una FFS elevada se asocia con peor pronóstico.
El Ki67/MIB–1 es una proteína nuclear detectada en

64–17); por lo general no se expresa en los carcinomas
lobulillares y se encuentra con mayor frecuencia en los
carcinomas intraductales de alto grado o de tipo come-
dociano.
Como variable única se ha asociado con pobre pro-
nóstico, pero ello sólo se aplica a pacientes con ganglios
las fases G1 a M del ciclo celular, pero no en las células
en reposo; por lo tanto, es un indicador directo de la pro-
liferación celular.46
El porcentaje de células positivas al Ki–67 puede uti-
lizarse para estratificar a las pacientes con pronóstico
bueno o malo.47

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