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LA EDUCACIÓN MÉDICA

EN EL SIGLO XXI

ERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial
Alfil
Academia Mexicana de Cirugía

La educación médica
en el siglo XXI
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez

Certificado, por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Academia Mexicana


de Cirugía. Ex presidente, Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, Capí-
tulo México del Colegio Americano de Cirujanos y Consejo Mexicano de Ciru-
gía General. Director, Hospital General Regional No. 1 “Gabriel Mancera”.

Carlos Lavalle Montalvo

Ex presidente, Colegio Mexicano de Reumatología y Consejo Mexicano de


Reumatología. Miembro titular, Academia Nacional de Medicina. Miembro,
Academia Mexicana de Cirugía. Investigador nacional. Secretario Académico,
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.
La educación médica en el siglo XXI

Todos los derechos reservados por:


E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–7504–34–4

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Noviembre de 2008

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colección Platino de la
Academia Mexicana de Cirugía

Comité Editorial

José Ángel Córdova Villalobos


Santiago Echeverría Zuno
Jesús Kumate Rodríguez
José Antonio Carrasco Rojas
Humberto Mateos Gómez
Fernando Torres Valadez
Alejandro Reyes Fuentes
Colaboradores

Dr. Luis Felipe Abreu Hernández


Profesor titular de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medici-
na de la Universidad Nacional Autónoma de México, miembro de número de la
Academia Nacional de Medicina y Coordinador del Programa de Maestría y
Doctorado en ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, Universidad Na-
cional Autónoma de México.
Capítulo 18
Dr. Octavio Castillo y López
Médico cirujano y partero egresado de la Universidad Autónoma de Puebla. Es-
pecialista en cirugía general. Presidente fundador del Colegio de Cirugía General
de Puebla. Ex director de la facultad de Medicina de la Universidad Popular Au-
tónoma del Estado de Puebla. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Facul-
tades y Escuelas de Medicina. (AMFEM). Presidente del Capítulo Puebla de la
Academia Nacional Mexicana de Bioética. Presidente del Colegio de Estudios
en Bioética. Vicerrector Académico y de Investigación de la UPAEP. Presidente,
Consejo Mexicano Para la Acreditación de la Educación Médica (COMAEM).
Capítulo 14
Dra. Lilia Cote Estrada
Médica cirujana general, Universidad Nacional Autónoma de México. Centro
Médico Nacional “La Raza”, IMSS. Jefa de cirugía de la División de Hospitales.
Coordinación de atención médica, Instituto Mexicano del Seguro Social. Vice-
presidenta de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Colegio de Posgra-

VII
VIII La educación médica en el siglo XXI (Colaboradores)

duados en Cirugía General. Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de


Especialistas en Cirugía General.
Capítulo 4
Dra. Gabriela de la Cruz Flores
Doctora en psicología, técnica Académica, División de Estudios de Posgrado de
la Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 18
Dr. Enrique Graue Wichers
Director de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co. Académico titular emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Académico
titular de la Academia Nacional de Medicina.
Capítulo 10
Dr. Carlos Guillermo Iglesias Ramos
Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro de
los Consejos Médicos de Especialidad Comunicación Humana, Otorrinolaringo-
logía y Medicina Aeroespacial. Ex presidente de la Junta de Gobierno de los Con-
sejos de Medicina de la Comunicación Humana y de Medicina Aeroespacial. Ex
jefe de División de Telemedicina, Instituto de la Comunicación Humana de la
Secretaría de Salud. Ex jefe del Proyecto de Telemedicina de la Facultad de Medi-
cina, Universidad Nacional Autónoma de México. Director ejecutivo de Medi-
cina a Distancia.
Capítulo 8
Dr. Carlos Lavalle Montalvo
Ex presidente del Colegio Mexicano de Reumatología y del Consejo Mexicano
de Reumatología. Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina. Miem-
bro de la Academia Mexicana de Cirugía. Investigador nacional. Secretario Aca-
démico de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, Uni-
versidad Nacional Autónoma de México.
Capítulo 9
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Especialista en medicina interna. Director general de Coordinación y Desarrollo
de los Institutos Nacionales de Salud. Miembro titular de la Academia Nacional
de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía. Profesor de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador de Educa-
ción Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social de 1991 a 1999. Autor de
16 libros, colaborador de 57 libros y autor de más de 300 artículos y trabajos de
divulgación.
Capítulo 11
Colaboradores IX

Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez


Cirujano general egresado de la UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano
de Cirugía General. Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía Endoscópica, del Capítulo México del Colegio Ameri-
cano de Cirujanos y del Consejo Mexicano de Cirugía General. Director del Hos-
pital General Regional No. 1 “Gabriel Mancera”, IMSS. Revista Mexicana de
Cirugía Endoscópica.
Capítulo 17

Dra. Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda


Médica cirujana. Maestra en enseñanza superior. Profesora titular “B” de tiempo
completo en el área de Educación Médica. Coordinadora de Planes de Estudio
de la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro numerario de la Academia Nacio-
nal de Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulos 2, 13

Dr. Mauro Eduardo Ramírez Solís


Médico adscrito a la Unidad de Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerología.
Asociación Mexicana de Cirugía General. Coordinador del Centro de Enseñanza
en Cirugía de Mínima Invasión (CECMI).
Capítulo 7

Dr. Octavio Rivero Serrano


Médico cirujano egresado de la Escuela Nacional de Medicina, UNAM. Ex rec-
tor de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en enfermeda-
des respiratorias. Investigador de la Facultad de Medicina, profesor y director de
la misma en 1977. Ex jefe del Departamento de Educación Médica y de la Unidad
de Neumología, ex subdirector médico del Hospital General de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia, y ex presidente de la Academia Nacional de Medicina.
Capítulo 6

Dr. Christian Rodríguez Arroyo


Maestro en Ciencias, Alumno de Doctorado y Profesor de la Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza de la UNAM. Su tesis doctora versa sobre los problemas de
graduación en el posgrado.
Capítulo 18

Dr. Enrique Ruelas Barajas


Médico egresado de la Universidad La Salle. Maestro en Administración Públi-
ca, Centro de Investigación y Docencia Económicas. Maestro en Administración
de Servicios de Salud, Universidad de Toronto. Ex subsecretario de Innovación
y Calidad, Secretaría de Salud. Ex presidente de la Sociedad Internacional de Ca-
X La educación médica en el siglo XXI (Colaboradores)

lidad de Atención a la Salud (ISQua). Fundador y presidente de la Sociedad Me-


xicana de Calidad de Atención a la Salud (SOMECASA). Ex director de la revista
Calidad de Atención a la Salud. Ex director de Fomento Institucional de la Fun-
dación Mexicana para la Salud y de Programas para América Latina y el Caribe
de la Fundación W. K. Kellogg en el área de salud. Director general de la Escuela
de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública. Secretario del
Consejo de Salubridad General, Presidencia de la República. Miembro numera-
rio de la Academia Nacional de Medicina. Miembro numerario de la Academia
Mexicana de Cirugía. Profesor adjunto del Departamento de Administración de
Salud, Universidad de Toronto. Presidente de la Sociedad Latinoamericana de
Calidad de la Atención a la Salud. Presidente de la Fundación Cervantista Enri-
que y Alicia Ruelas, Guanajuato. Miembro del consejo directivo de Guanajuato
Patrimonio de la Humanidad. Autor de 62 artículos sobre calidad y dirección de
sistemas de salud en revistas nacionales y extranjeras.
Capítulo 16

Dr. Leobardo C. Ruiz Pérez


Médico cirujano egresado de la Escuela Médico Militar. Especialista en Medici-
na de Rehabilitación, Universidad de Nueva York. Profesor en la Escuela Médico
Militar y en la Facultad de Medicina, UNAM. Director de la Escuela Médico Mi-
litar. Director General del Desarrollo Integral de la Familia, Director General de
Sanidad Militar. Director de la ISSFAM. Director General de Arbitraje en la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Jefe de la Subdivisión de Especiali-
zaciones Médicas, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM.
Capítulo 20

Dr. Patricio Sánchez Fernández


Académico presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General. Médico ads-
crito al Servicio de Gastrocirugía, Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulo 5

Dr. Melchor Sánchez Mendiola


Secretario de Educación Médica, Facultad de Medicina,UNAM. Graduado de la
Escuela Médico Militar. Especialista en Pediatría de la Escuela Militar de Gra-
duados de Sanidad. Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pe-
diatría. Especialista en Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico.
Maestría en Educación en Profesiones de la Salud, Universidad de Illinois, Chi-
cago, EUA. Miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina. Socio
numerario de la Academia Nacional de Pediatría.
Capítulos 10, 15
Colaboradores XI

Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola


Médica cirujana, Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en
Pediatría Médica, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”,
IMSS. Maestría en Medicina y Educación Médica, Facultad de Medicina, Uni-
versidad Nacional Autónoma de México. Investigadora asociada del IMSS. Te-
chnical Medical Reviewer de Archives of Medical Research. Miembro del
Comité Académico de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. Profesora de asignatura (práctica docente) en el Programa
de Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, Facultad de Medi-
cina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulos 9, 19

Dr. David Valdez Méndez


Profesor adjunto del Curso de Posgrado en Cirugía General, Hospital Ángeles
Metropolitano y Universidad La Salle. Cirujano general adscrito al Servicio de
Cirugía General, Hospital Ángeles Metropolitano y Universidad La Salle. Miem-
bro de la Asociación Mexicana de Cirugía General y del Colegio de Posgradua-
dos en Cirugía General. Miembro de la Federación Latinoamericana de Cirugía
Endoscópica.
Capítulo 1

Dra. Margarita E. Varela Ruiz


Coordinadora de Apoyos Educativos en el Departamento de Biología Celular y
Tisular de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Miembro del Grupo Editorial de la Dirección de Enseñanza del Hospital General
de México. Jefe de la Unidad Programas de Estudio en la Coordinación de Planes
y Programas de Estudio de la Facultad de Medicina,Universidad Nacional Autó-
noma de México.
Capítulos 12, 13

Dr. Pelayo Vilar Puig


Ex presidente de la Academia Nacional de Medicina. Titular de la División de
Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de México.
Capítulo 3
XII La educación médica en el siglo XXI (Colaboradores)
Contenido

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
José Antonio Carrasco Rojas
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Lavalle Montalvo
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Lavalle Montalvo
1. Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del
recién egresado de la especialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
David Valdez Méndez
2. Formación de profesores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda
3. La profesionalización del docente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pelayo Vilar Puig
4. La función de las organizaciones médicas en la formación
de recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Lilia Cote Estrada
5. Los Consejos como organismos de evaluación externa . . . . . 41
Patricio Sánchez Fernández
6. De la educación médica continua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Octavio Rivero Serrano

XIII
XIV La educación médica en el siglo XXI (Contenido)

7. El uso de simuladores médicos en la enseñanza de pregrado


y posgrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Mauro Eduardo Ramírez Solís
8. Tecnología: su influencia en la formación de recursos
humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Carlos Guillermo Iglesias Ramos
9. El hospital ideal: ambiente académico e investigación
clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Carlos Lavalle Montalvo, Ana Carolina Sepúlveda Vildósola
10. El papel docente en la medicina de los residentes . . . . . . . . . 103
Enrique Graue Wichers, Melchor Sánchez Mendiola
11. La medicina basada en evidencias y sus efectos sobre
la educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Alberto Lifshitz Guinzberg
12. Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los
adultos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Margarita E. Varela Ruiz
13. De la escuela de medicina a la práctica profesional:
¿un problema de currículo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda,
Margarita E. Varela Ruiz
14. Evaluación de las escuelas y facultades de medicina:
¿qué se espera de ello? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Octavio Castillo y López
15. El razonamiento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Melchor Sánchez Mendiola
16. La educación médica: ¿asunto de calidad? . . . . . . . . . . . . . . . 169
Enrique Ruelas Barajas
17. El principio de incertidumbre y la enseñanza de
la medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez
18. Dilema: ¿maestrías y doctorados en ciencias o técnicos
en investigación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Luis Felipe Abreu Hernández, Gabriela de la Cruz Flores,
Christian Rodríguez Arroyo
19. La investigación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Ana Carolina Sepúlveda Vildósola
20. Profesionalismo en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Leobardo C. Ruiz Pérez
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Presentación
José Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en 1933; los médicos que la fun-
daron establecieron como su objetivo más importante vigilar la salud del pueblo
mexicano mediante el impulso a la educación y la investigación de la cirugía y
ramas afines.
Durante la evolución de la Academia, luchar por mejorar la salud del pueblo
mexicano ha sido su objetivo principal; actualmente es órgano consultor del go-
bierno federal y de numerosas secretarías estatales.
Dentro del marco de festividades del Septuagésimo Quinto Aniversario la
Academia Mexicana de Cirugía ha realizado varias actividades; la más importan-
te es la edición de una colección de libros que traten los problemas de salud, y
que ha sido denominada “Colección Platino”.
La medicina ha evolucionado notablemente en las últimas décadas; en forma
vertiginosa, el desarrollo de la tecnología ha facilitado estos cambios. Sin embar-
go, la educación de pregrado y posgrado no ha evolucionado al mismo ritmo.
En esta magnífica obra los editores, académicos doctores Jorge A. Pérez Cas-
tro y Vázquez y Carlos Lavalle Montalvo, han conjuntado a un grupo de expertos
en educación para tratar la situación actual de la educación en medicina, las posi-
bilidades de cambios y el desarrollo de nuevos proyectos.
Constituyen el alumno de pregrado y el residente el principal objetivo del es-
quema educativo, cuya finalidad es cumplir sus expectativas en los proyectos
educativos.
La profesionalización de la carrera docente es una verdadera necesidad; no hay
lugar para la improvisación de profesores; las circunstancias que existen alrede-

XV
XVI La educación médica en el siglo XXI (Presentación)

dor de la medicina en el momento actual obligan a tener profesores mejor prepa-


rados para realizar la enseñanza con mayor eficacia.
La tecnología en la educación es analizada en esta obra como instrumentos de
la educación que se traducen en una mayor capacidad en un menor tiempo.
La revisión de la currícula de la enseñanza de la medicina en las escuelas de
medicina requiere de cambios. No hay duda de que los hospitales–escuela deben
tener una transformación acorde a las expectativas actuales.
La necesidad de maestrías y doctorados y su valor intrínseco son analizados
en la obra, así como otros aspectos de la medicina, como la medicina basada en
evidencias, el proceso cognitivo y el razonamiento clínico, entre otros.
La investigación tiene un papel preponderante en el entorno educativo del mé-
dico. Sin duda, la educación médica es un asunto de calidad, del cual depende la
excelencia a que se pueda aspirar en la formación de recursos humanos para la
salud, por lo que es seguro que esta obra cambiará las expectativas de la educa-
ción como una extraordinaria contribución de la Academia Mexicana de Cirugía.
Prólogo
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Lavalle Montalvo

EL LXXV aniversario de la fundación de la Academia Mexicana de Cirugía es


una magnífica oportunidad para que sus miembros se manifiesten en un proyecto
editorial sin precedentes, que incluye la elaboración de más de 13 ensayos que
tratan temas de actualidad y de controversia. Esta labor ha permitido que un buen
número de señores académicos pongan de manifiesto su experiencia, sus proyec-
tos y la visión de futuro que tienen de la medicina y de la cirugía mexicanas.
Es una distinción y un privilegio coordinar un volumen orientado a la revisión
de temas importantes de la educación médica en el siglo XXI, que analiza los te-
mas con el enfoque cultural, educativo y científico adecuado a las necesidades
y circunstancias de nuestro país.
Estos trabajos abordan lo que los expertos en educación ven como perspecti-
vas futuras, lo que constituye una atinada ocasión para poner en la mesa de los
interesados un banquete de opciones especializadas, que en conjunto permiten
obtener una idea sólida del camino hacia donde se dirige la educación médica y
quirúrgica.
Contamos con la benevolencia de los amables lectores para comprender que
los autores tienen el firme propósito de que se llegue a seguro y buen puerto, a
pesar de que la barca —proceso de enseñanza–aprendizaje— y sus tripulantes
—profesores y estudiantes— están aún en el proceso de implementación del ve-
hículo que habrá de llevarlos con éxito al cumplimiento de su misión.
El índice del libro tiene como objetivo recorrer todas las posibles opciones y
situaciones que —con la percepción de los coordinadores— presentan posibili-
dad de coyuntura, de controversia o simplemente la ocasión de refrendar concep-

XVII
XVIII La educación médica en el siglo XXI (Prólogo)

tos básicos para la educación. Por ello, se eligió a una serie de personalidades,
todas expertas en su tema, que mostraron claramente el deseo de aportar su expe-
riencia y conocimiento en esta empresa, en un corto tiempo y con las limitaciones
lógicas de una obra donde cada capítulo puede desarrollar un tratado. El punto
que hace excepcional su participación es que se han dejado llevar por la imagina-
ción hacia el futuro, para que en cada uno de los apartados se discutan las perspec-
tivas que por separado y en conjunto perciben sobre nuestro proceso educativo.
Es a juicio de quienes esto escriben, un honor haber sido designados por la
Mesa Directiva de la Academia Mexicana de Cirugía para coordinar un trabajo
de esta magnitud. Agradecemos la oportunidad de poder planear un compendio de
indudable trascendencia. Asimismo, queremos reconocer la valiosa colabora-
ción de cada uno de los distinguidos profesores que intervienen en esta publica-
ción, que presentamos a la opinión del público.
Consideramos que una obra como ésta enmarca y pone a la Academia Mexica-
na de Cirugía en un sitio de preeminencia, al tener la oportunidad de opinar, con
voz y letra de sus académicos, sobre los problemas torales que entraña la forma-
ción de recursos humanos para la salud a través de la educación y la investigación,
lo que la coloca como protagonista de los cambios y no como un simple testigo
de la historia.
Introducción
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez, Carlos Lavalle Montalvo

La educación ha sido considerada como uno de los pilares del desarrollo de los
países; la educación médica es una muestra de ello, ya que, acorde con la evolu-
ción de la medicina en el mundo, se ha transitado por las mismas etapas, guarda-
das las proporciones, que el resto de los países, desde la medicina empírica, donde
el maestro enseñaba en forma tutelar, hasta llegar al reconocimiento universitario
de los cursos, que ya se impartían en los diversos hospitales del sector salud, en
una simbiosis sui generis que dio por resultado en su momento un fortalecimiento
y un crecimiento significativo de las especialidades, que conllevó a la creación
de los Institutos de Nutrición, Cardiología y Neurociencias, y hospitales de espe-
cialidades como el Infantil de México, sitios donde se formaron generaciones de
médicos que han impulsaron el crecimiento del conocimiento médico y, con ello,
el reconocimiento nacional e internacional por su labor. Ejemplo tangible de ello
es la referencia permanente del Dr. Ignacio Chávez y del Dr. Manuel Velasco Suá-
rez, por señalar a dos insignes médicos mexicanos, que fueron parte de la denomi-
nada época de oro de la medicina mexicana.
A la par de este crecimiento, las instituciones formadoras de recursos humanos
han crecido en forma exponencial debido a la demanda que la carrera de medicina
tiene; se desarrollaron nuevas facultades y escuelas de medicina, tanto por las ne-
cesidades de salud como por la presión social que se generó en respuesta a la obli-
gación de proporcionar educación a demanda en las universidades públicas, que
no obedece a un estudio de necesidades.
Esta demanda elevada dio como consecuencia el desarrollo y establecimiento
de escuelas de medicina y hospitales privados donde inicial e incipientemente se

XIX
XX La educación médica en el siglo XXI (Introducción)

inicio la prestación de servicios médicos y la capacitación y formación de espe-


cialistas, que en la actualidad, y fundamentalmente por razones de organización
administrativa y de economía, les han permitido encumbrarse hasta llegar a ser
baluartes en la calidad de la prestación de servicios, obteniendo un liderazgo dig-
no de mención que han asumido con seriedad y responsabilidad. Ejemplos de ello
son la Universidad La Salle y los hospitales del Tecnológico de Monterrey, por
señalar algunos destacados.
La centralización de los servicios asistenciales y de formación de recursos con
los que se inició el crecimiento de la medicina en México a mediados del siglo
XX fue roto, por fortuna, hacia el decenio de 1980, a consecuencia del regreso
a sus estados de los médicos capacitados en los Institutos y que en concordancia
con su capacitación establecieron polos de desarrollo en sus diversos lugares de
origen, dando lugar a la expansión del conocimiento y de la atención médicos,
con una fuerte participación de las instituciones de salud, especialmente el Insti-
tuto Mexicano del Seguro Social, con el establecimiento de los niveles de aten-
ción, lo que permitió la creación en diversos estados de centros médicos que deto-
naron por mayor demanda de servicios y, desde luego, de la calidad de los
mismos. Toda esta corriente favoreció el crecimiento de las facultades de medici-
na y de cursos de posgrado locales que permiten dar salida a las necesidades re-
gionales de médicos y de especialistas.
Desde luego, este auge en la medicina ha generado un sinnúmero de satisfac-
ciones y también, lamentablemente, un distanciamiento o una sectorización de
la atención médica al favorecer a los trabajadores y a los que tienen medios eco-
nómicos, y se ha alejado de los que menos tienen; estas instituciones, que nacie-
ron hace más de 60 años, también se han visto afectadas por los pasivos laborales,
las pensiones y la falta de crecimiento en las aportaciones por los controles sala-
riales, que han dado por consecuencia un detrimento de la atención ante la falta
de insumos y de medicamentos, que se suma a una falta de integración de los tra-
bajadores de la salud a proporcionar una atención de calidad y calidez, conse-
cuencia de políticas aplicadas discrecionalmente que en su momento dieron sali-
da a un problema, generando a la larga otros de consecuencias graves que por
ahora se ven con serias dificultades de solución.
Estas y otras situaciones más de una larga lista son las que en este momento
influyen en la educación en México del médico en el siglo XXI; de ahí que una
publicación como la presente se diseñó para revisar por expertos las facetas más
importantes por las que transita la medicina actual.
Se inicia la obra con la revisión del proceso enseñanza–aprendizaje visto desde
el punto de vista del estudiante de medicina con sus dificultades y logros, las ex-
periencias vividas durante los años de internado de pregrado y del servicio social,
que antaño sonaba a una realización y que actualmente se cuestiona por situacio-
nes de seguridad para la población y para los pasantes, que tienen poco que ganar
Introducción XXI

y mucho que perder, cambio que se ha presentado por la condición social por la
que atraviesa el país. Es contrastante en este punto cómo las expectativas que el
recién egresado tiene se ven bloqueadas por la escasez de sitios dentro de las espe-
cialidades, lo que da por resultado que los médicos generales pasen a formar parte
de una masa sin muchas posibilidades de ejercicio, dadas las estructuras con que
se ha tejido la red, fenómeno que se repite más tarde para aquellos que terminan
su especialidad. Interesante es al final la crítica prepositiva para reenfocar el pro-
blema y darle solución.
Contemplando a la otra parta del binomio de enseñanza–aprendizaje, se deci-
dió abordarlo revisando los aspectos de la formación de profesores, demanda rei-
terada de los alumnos de medicina por la que atraviesa nuestro país, donde no se
ha logrado romper las barreras que los mismos docentes generan ante las necesi-
dades del cambio. Una salida ha sido el esfuerzo en la profesionalización de pro-
fesores como una alternativa de solución; se revisan sus logros y sus retos.
Se presentan dentro de los capítulos diversas herramientas para lograr el creci-
miento de la educación en medicina, las cuales son múltiples y variadas, algunas
de ellas en desuso y otras más que están en el armamentario, pero que no se han
implementado por problemas en costos y capacitación. El abanico de posibilida-
des se ejemplifica bien con el uso de los simuladores en pregrado y posgrado, su
desarrollo, sus ventajas, alcances y limitaciones. La medicina basada en eviden-
cias como un ejemplo a seguir dentro de la actualización del conocimiento y cola-
boradora para el control de la incertidumbre en la toma de decisiones que se pre-
senta ante los casos difíciles. Cómo influye la tecnología de la información puesta
a disposición en el consultorio del médico y en los hospitales, la que permite me-
jorar y resolver problemas con relativa facilidad, hasta llegar a la telemedicina,
que se ha usado con buenos resultados en nuestro país en situaciones de crisis,
desastre y otras de las cuales México y el médico no están exentos.
La revisión de la educación médica no estaría completa sin tocar lo relativo
a la influencia y responsabilidad que tienen las instituciones del sector salud, los
hospitales, sus políticas y sus expectativas dentro de la salud, y cómo esto se ve
incluido en las currícula que las diversas escuelas y facultades de medicina tienen
para dar cabida y atención a los cambios epidemiológicos diversos que enfrenta-
mos cotidianamente, como problemas de salud pública regional y nacional, cómo
responden los formadores de médicos a esta circunstancia tan cambiante dentro
del currículo, lo cual le da flexibilidad y proporciona como resultado mejor pre-
paración del médico ante los problemas emergentes y las expectativas dentro del
siglo XXI.
Dentro de los puntos destacados en el estudio de la educación del adulto en
medicina nos enfocamos a ampliar lo referente al razonamiento clínico, situación
compleja de la aplicación del conocimiento y de las experiencias clínicas en el
reconocimiento y tratamiento del paciente, todo ello apoyado con un amplio co-
XXII La educación médica en el siglo XXI (Introducción)

nocimiento en el qué y cómo aprenden los adultos, hecho que ha generado diver-
sos movimientos educativos para darle solución desde la escuela de medicina a
la práctica profesional —ejemplos de ello son el uso del aprendizaje basado en
problemas, la evaluación clínica objetiva estructurada, mejor conocida por sus
siglas en inglés como OSCE, y la lectura crítica, por señalar algunos de los más
difundidos.
La influencia de estas condicionantes en el abordaje moderno de la enseñanza
de las especialidades ha logrado en ocasiones generar un espacio “ideal” donde
se estimula y respeta a la individualidad en aras de incrementar la calidad de los
servicios bajo un enfoque que favorece la creatividad y la necesidad de investigar
y generar nuevas rutas del conocimiento, con la generación de centros de investi-
gación epidemiológica dentro de hospitales generales, convocando y poniendo
al alcance de más médicos clínicos las diversas herramientas de la investigación
para su uso cotidiano; de ahí el dilema, también secuela de los cambios que esta-
mos enfrentado, sobre cuál es nuestra necesidad actual de generar investigadores
con nombramientos académicos, tales como maestros o doctores, o buenos, muy
buenos técnicos en investigación, que sepan usarlas para dar salida a los proble-
mas del día a día, a pesar de que esto no signifique mayor emisión de grados aca-
démicos o incremento en los salarios, aspecto muy importante porque es una pre-
misa aspiracional real, actual y válida. Es por ello que la revisión sobre el impacto
real de la investigación clínica en la práctica de la medicina adquiere un valor im-
portante dentro de esta obra.
Finalmente, se dio una carga importante a la presentación de los puntos de vis-
ta e influencia que tienen dentro de la educación médica continua las Asociacio-
nes médicas de especialidades, el papel destacado y controvertido de la evalua-
ción que los Consejos realizan para otorgar la certificación, hecho que destaca
por ser, fuera de las evaluaciones dentro del proceso formativo, la única forma
y momento en el cual el médico se somete voluntariamente a un proceso de este
tipo; de igual manera, consideramos muy importante incluir en esta obra el tra-
bajo que se está realizando en nuestro país sobre la evaluación de las escuelas y
facultades de medicina, con el objetivo de lograr homogeneizar en la medida de
lo posible los recursos que se tienen en cada institución y garantizar la cobertura
de oferta de educación.
En ese mismo orden de ideas, se tocan los aspectos de calidad como garantía
de una educación médica acorde al otorgamiento de una respuesta a las necesida-
des personales, institucionales y nacionales, dentro de un marco de profesionalis-
mo que incluye los aspectos éticos, humanísticos, de relación médico–paciente
y actitudinales con los que el médico atiende a sus pacientes.
1
Expectativas del estudiante de
medicina, del residente y del recién
egresado de la especialidad
David Valdez Méndez

INTRODUCCIÓN

La expectativa generada alrededor de la carrera de medicina ha cambiado en for-


ma paralela a los movimientos políticos y sociales. Hace apenas algunas décadas,
los jóvenes veían en la carrera de medicina no sólo la oportunidad de desarrollo
profesional, sino también, por qué no, la adquisición de una condición privilegia-
da de estatus social y económico.
Hoy en día esa expectativa se va perdiendo paulatinamente, al tiempo en que
la rapidez con que transcurre la vida nos estimula a buscar la resolución rápida
y práctica de nuestros proyectos personales a futuro, prefiriéndose así las carreras
que nos requieran el menor tiempo posible y la retribución inmediata. Por tanto,
no es infrecuente encontrar deserciones o cambios de carrera entre quienes ingre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

saron a las escuelas y facultades de medicina, ya sea porque no se cumplen las


expectativas del estudiante, o porque simplemente es una carrera demasiado lar-
ga y abrumadora.
A través del tiempo y junto con los cambios vertiginosos en la actividad huma-
na, la educación en medicina ha sufrido importantes modificaciones relacionadas
no sólo con el desarrollo de nuevas tecnologías, técnicas de diagnóstico y trata-
miento clínico y quirúrgico, sino también con nuevas tendencias en el ejercicio
del razonamiento clínico y de la aplicación de preceptos éticos no siempre inamo-
vibles, pasando las técnicas de enseñar del aprendizaje guiado, tutorial, indivi-
dual y personalizado, a la adopción de mecanismos sistemáticos de enseñanza–
aprendizaje que, resultando en el mejor entendimiento de la fisiología y la

1
2 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)

fisiopatología de las enfermedades, son un intento por unificar y estandarizar cri-


terios en regiones cada vez más vastas a nivel mundial.
Es, pues, esta evolución en la enseñanza de la medicina la que nos involucra
en las siguientes líneas, en las que trataré de transmitir algunas inquietudes que
a su vez me han sido expuestas por parte de los médicos en formación, iniciando
con el estudiante de pregrado, pasando luego al médico interno, el médico resi-
dente en sus diferentes años de entrenamiento, y finalmente al recién egresado
como especialista en medicina.
Empezaré entonces con la expectativa del estudiante de medicina.

El curso de pregrado

El inicio de la carrera de medicina en las actuales escuelas de nuestro país está


caracterizado, las más de las veces, por el cambio abrupto de los años cursados
en el nivel medio superior, donde la actividad académica no exigía un compromi-
so más allá de eso, lo académico, a la responsabilidad de cursar seis o siete años
de estudios universitarios con el objetivo de convertirse en médico.1
Los motivos del estudiante son diversos y muy variados, desde la tradición fa-
miliar por continuar el legado de los padres o hermanos, el deseo altruista de tra-
bajar para ayudar a curar la enfermedad del semejante, la idea de una carrera pro-
metedora donde la ganancia económica y el prestigio se adquieren casi en forma
automática al recibir el título, hasta la aceptación de una profesión al gusto de los
padres (cada vez más raro, desde mi punto de vista).
El estudiante de pregrado se enfrenta, pues, al reto que representa no solamen-
te sobrevivir a esta carrera, cuyo principio dista mucho del desarrollo práctico del
conocimiento médico, sino también al cambio cronológico de la vida del adoles-
cente por la del adulto joven. Esta etapa, para quienes la vivimos hace no tanto
tiempo, representa un cambio de perspectiva de nuestro proyecto de vida.
Nos damos cuenta entonces de las necesidades materiales, económicas y so-
ciales que nos conformarán como miembros independientes de nuestra sociedad.
Comprendemos entonces que el conocimiento teórico, a veces tan difícil de en-
tender y aprender, es sólo el comienzo en el desarrollo de la actividad profesional,
del ejercicio clínico y, también, de la realización de nuestro proyecto de vida.
Durante el transcurso de los primeros dos años de escuela, cuando las clases
son meramente teóricas, adquirimos el conocimiento en bruto; es decir, aprende-
mos de memoria, las más de las veces, los conceptos plasmados en libros de texto
que han formado generaciones de médicos en el pasado. Difícilmente entende-
mos en ese momento la utilidad de saber recitar de memoria la estructura química
de los azúcares, el nombre de los músculos del brazo, el número de huesos que
componen el esqueleto o las partes en que se divide el cerebro. Nos permite, sin
Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del recién... 3

embargo, tener herramientas para iniciar la etapa de formación clínica, en la cual


integramos este conocimiento al tiempo que descubrimos su utilidad práctica.
La actual accesibilidad a la información a través de medios electrónicos ha re-
volucionado la manera en que el estudiante enfrenta el conocimiento teórico. Ac-
tualmente es imposible para un estudiante abarcar toda la información disponi-
ble, ni siquiera limitada a una disciplina particular, resultando en la adecuación
continua de los programas académicos, saturados cada vez con más información
cuya validez es tan fugaz que cuando se requiere es obsoleta o está refutada. Lo
que otrora fuera verdad absoluta, hoy día se somete a validación por evidencias.2
Las materias clínicas le inyectan un sabor diferente a la carrera (tercero y cuar-
to años) pues dejamos las aulas y las clases de escuela y adoptamos como profesor
al paciente mismo, a quien escucharemos hablar y describir sus dolencias en el
intento por hallar el origen y, claro, la resolución. En esta etapa la integración del
conocimiento se hace patente y, bajo la guía de nuestros tutores, aprendemos a
elaborar diagnósticos nosológicos, sindromáticos y etiológicos para, al fin, pro-
poner un tratamiento específico. El contraste con los años anteriores se hace evi-
dente cuando fracasamos en los primeros intentos de hallar el diagnóstico bus-
cando la exacta descripción del paciente en cuestión en algún libro de texto.
Ningún paciente llega a consultarnos hablando de sus defectos metabólicos, de
sus trastornos vasculares o pulmonares; en lugar de ello nos embeben en una par-
ticular lista de malestares y dolencias, las más de las veces ajustadas a su idiosin-
crasia y en no pocas ocasiones complejas de descifrar.
Para ese momento la expectativa de los años venideros y la terminación de la
carrera cobra un valor diferente, pues la vemos como un suceso no tan lejano, per-
mitiéndonos soñar con ese día en que recibiremos un documento que cambiará
nuestra denominación y la forma en que la gente a nuestro alrededor nos ve.
En algunas escuelas de medicina, el estudiante es estimulado desde los prime-
ros años a adquirir los conocimientos y destrezas necesarios no sólo para el de-
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sempeño del médico general, sino para cursar una especialidad, al tiempo que se
le integra en programas de investigación que le permitan acceder a cursos de
maestría o doctorado o ambos. Son éstas, pues, herramientas que nos muestran las
posibilidades de desarrollo académico a futuro y nos proporcionan cierta certidum-
bre. A pesar de esto, hoy es sabido que no siempre el profesionista ejercerá la ca-
rrera que cursó en la universidad. Es cada vez más común encontrar universita-
rios graduados dedicados a labores que ni siquiera están relacionadas con su
formación original. Otro aspecto que vale la pena mencionar es que años atrás
imperaba la creencia de que tendría mayor éxito profesional quien durante sus
años de escuela obtuviera las mejores calificaciones. En la actualidad se sabe que
el desempeño estudiantil no siempre refleja el éxito en el ejercicio profesional.2
Con esto, ¿vale la pena entonces invertir seis años en la licenciatura en medici-
na, y luego cuatro, cinco o más en los cursos de especialidad?
4 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)

Finalmente, para muchos estudiantes la idea de la especialidad no está muy


bien definida en cuanto a cuál cursar y por qué, y nos limitamos a imaginar el mo-
mento de tomar la decisión, siempre con la esperanza de tomar la correcta.

El internado de pregrado

Parte importante en la formación del médico es el año de internado de pregrado,


actualmente constituido por seis rotaciones bimensuales (medicina interna, ciru-
gía general, ginecología y obstetricia, urgencias, medicina comunitaria y pedia-
tría)3 que abarcan el grueso de conocimientos mínimos indispensables para el
ejercicio profesional como médico general.
Durante este año, las perspectivas del joven estudiante se asientan en la base
del trabajo clínico diario de una institución hospitalaria en la que el contacto con
los pacientes es el quehacer cotidiano, y que le permiten al médico no sólo apren-
der a relacionarse con éstos, sino a desarrollar un sentido de pertenencia temporal
al hospital, al servicio o a la rotación. Es un año en que el aprendizaje tutelar im-
pera, pues el médico responsable (especialistas adscritos a los servicios o, en su
caso, residentes) se encargará de guiar de la mano a los internos en las actividades
de rutina.
Al preguntar a los médicos internos sobre sus expectativas para este año, men-
cionan la utilidad del internado como un periodo de consolidación de conoci-
mientos teórico–prácticos, la adquisición de destrezas y habilidades no única-
mente mecánicas o técnicas, sino de relación personal, social y emocional, y de
desarrollar un sentido formal de responsabilidad con el paciente, la sociedad y
consigo mismo.
Luego de una breve pausa sigue un “por supuesto, sigue la residencia”. Quie-
nes se detienen un instante más para pensar la respuesta tienen alternativas como
“trabajar, cursar un diplomado o maestría, dedicarme a la investigación, emi-
grar a otro país”, entre otras. Es, pues, la intención firme del estudiante al final
de la carrera seguirse capacitando en el quehacer médico.
Desafortunadamente en nuestro país la educación médica continua para el mé-
dico general representa un esfuerzo formal sólo de algunas cuantas instituciones
educativas u hospitalarias, de tal manera que muchos de estos entusiastas se que-
darán sin ese estímulo del sistema de enseñanza de las facultades, convirtiéndose
en autodidactos.4
Recuerdo ahora el comentario de alguno de mis profesores del internado cuan-
do, al transcurrir el pase de visita por los pisos nos decía: “Vivan y disfruten del
internado, pues para muchos de ustedes será la última ocasión en que tengan con-
tacto con pacientes en un hospital”. Y sí, para muchos, nada más cercano a la rea-
lidad.
Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del recién... 5

LA RESIDENCIA EN CIRUGÍA GENERAL

La experiencia de iniciar un curso de especialidad en cualquiera de las áreas de


la medicina se ha convertido en nuestros tiempos en una circunstancia cada vez
más codiciada y cada vez más difícil de conseguir.
La puesta en marcha de los mecanismos de preparación y selección, que origi-
nalmente estaban encaminados a proveer de personal para ocupar las plazas va-
cantes hace dos o tres décadas y que hoy día se caracterizan por su sobresatura-
ción, sigue presente como mecanismo inamovible, desde sus inicios como
procesos propios de cada institución hospitalaria hasta la aparición del examen
único de selección para las residencias médicas, hace ya 32 años.5

ANTES DE LA RESIDENCIA

El deseo de ser especialista

Durante el transcurso de la licenciatura el joven estudiante es bombardeado con-


tinuamente por las diversas especialidades, haciéndolo a la idea de que al concluir
la carrera debe automáticamente transformarse en un residente, situación que
contrasta fuertemente con la intrincada accesibilidad a los cursos de posgrado.
Cada vez resulta más difícil escuchar de un médico interno o un estudiante hablar
del ejercicio de la medicina general como el final de su preparación profesional.
Incluso, las mismas escuelas incluyen en sus planes y programas de estudio mate-
rias encaminadas a la revisión sistemática de conocimientos médicos, más con
el propósito de dotar al estudiante de instrumentos cognoscitivos para aprobar el
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examen nacional que con la finalidad de comprobar la efectiva adquisición de co-


nocimientos útiles en la práctica médica.

El proceso de selección

No pocos residentes consideramos al examen nacional de residencias más como


una prueba de resistencia física y manejo del estrés que como un método de eva-
luación de conocimientos y aptitudes. Persiste en muchos de nosotros la inquie-
tud de si este método es el que mejor nos evalúa para cursar la especialidad. Y
más aún, una vez aprobado dicho examen, la solicitud de ingresar a instituciones
hospitalarias de gran renombre (el Instituto Nacional de la Nutrición, los centros
médicos nacionales del Instituto Mexicano del Seguro Social y los Institutos Na-
6 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)

cionales de Salud, por mencionar algunos), que por el gran número de aspirantes,
dejará invariablemente a muchos de ellos (los que no son aceptados, claro) a mer-
ced de los lugares disponibles en la segunda o tercera ronda de selección. Es decir,
la plaza de residencia en muchas ocasiones será impuesta por el sistema en vez
de ser elegida por el residente.6
¿Cuántos de nosotros fuimos formados en hospitales de los que no conocíamos
ni siquiera su existencia, hasta que nos enviaron para cursar la residencia?
“Debido a problemas diversos en la búsqueda de mi sede de residencia, en un
principio no fui aceptado en el lugar de mi elección. En mi segunda vuelta, debido
ahora a circunstancias económicas, tuve que elegir una plaza que no era de mi
agrado”, afirma un médico residente de tercer año.
¿Es entonces la intención de convertirse en especialista una expectativa inal-
canzable para los jóvenes que cursan la licenciatura? La respuesta es no, pero el
proceso está rodeado de obstáculos que para muchos de estos jóvenes serán insu-
perables y, una vez saltadas las barreras, ¿garantiza la entrada a la residencia el
éxito y la realización personal y profesional una vez concluido este periodo de
formación?
En mi opinión, la mayoría de los residentes que egresan podrán desempeñarse
exitosamente en su especialidad, aunque el arranque dista mucho de ser algo sen-
cillo.

DURANTE LA RESIDENCIA

Un fenómeno frecuentemente observado durante la residencia es que el especia-


lista en formación adopta la idea de que al finalizar la especialidad deberá cursar
alguna subespecialidad o diplomado que le permita diferenciarse del común de
los especialistas en su ramo.
Como anécdota personal hago referencia a los comentarios de pasillo durante
alguna jornada de guardia en el hospital donde me formé, cuando un par de resi-
dentes del último año, a punto de convertirse en especialistas, se preguntaban mu-
tuamente qué subespecialidad debían cursar al concluir la troncal, pues el panora-
ma laboral inmediato no era para nada alentador, y la necesidad de mantenerse
en formación, alta.
Empieza nuevamente la inquietud por buscar la mejor plaza, el mejor profesor,
las mejores condiciones académicas. Otra vez hay que solicitar entrevistas, pre-
parar currículum, someterse al escrutinio del comité seleccionador, etc. Tema de
contraste con esta conducta es la cada vez más evidente disparidad entre lo que
aprendemos como parte del sistema educativo universitario y los escenarios labo-
rales. Mientras los mecanismos de educación médica continua siguen enfocándo-
Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del recién... 7

se en la enseñanza especializada, el trabajo tiende a exigir más aptitudes multidis-


ciplinarias.7

Expectativas del residente

¿Qué espera un médico que ingresa a la residencia?


Las respuestas son variadas, desde la ilusión de verse progresivamente trans-
formado en un médico especialista, hasta los que no tiene más remedio que afron-
tar los primeros años de la especialidad troncal antes de saltar a la subespeciali-
dad. Aun así, en la mayoría de los casos el residente de nuevo ingreso se crea
expectativas, desde mucho antes de aprobar el examen nacional, de cursar los que
serán los mejores años académicos, pues todos buscamos los mejores hospitales,
las mejores instituciones, las mejores escuelas donde los grandes maestros en ci-
rugía nos transmitan sus conocimientos y experiencia, para que al concluir poda-
mos con orgullo presumir que fuimos formados en un lugar de renombre.7
Cito a continuación el comentario de un residente de primer año, al cuestionar-
lo sobre sus proyecciones y lo que espera del curso de cirugía general:

“Al iniciar mi residencia yo sabía que era un año lleno de cambios y adapta-
ciones, un cambio global en mi vida, desde el aspecto profesional, académi-
co y personal. Espero adquirir los conocimientos necesarios para realizar
un adecuado diagnóstico y así poder realizar el manejo mejor indicado para
cada paciente en particular, con base en el aprendizaje, primero, y la aplica-
ción consecutiva de la habilidad manual en la realización de los procedi-
mientos diagnósticos–terapéuticos. Claro, todo a su momento. Sé que es un
proceso largo y que llevará tiempo antes de poder manejar todas éstas.”

Nos queda claro a los que ya vivimos esa etapa que muchas de estas ilusiones se-
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rán simplemente eso. Nos enfrentamos frecuentemente a la ausencia del gran


maestro, dependiendo de las enseñanzas, no menos valiosas pero sí incompletas,
de médicos cuya capacidad pedagógica se limita a un año de diferencia con noso-
tros, o a profesores improvisados cuyo respaldo curricular deja mucho que de-
sear. Nos convertimos entonces en autodidactos, aprendiendo “de hacer” y por
“rebosamiento” en vez de tener un programa con técnicas de enseñanza–aprendi-
zaje probadas. Me queda claro que dicho proceso corresponde a múltiples varia-
bles (la sede hospitalaria, la universidad o escuela que avala los estudios de pos-
grado, la disponibilidad de recursos materiales, las características de la
población, etc.), pero entonces, ¿cómo hacer para que mis expectativas se vean
cumplidas sin caer en la decepción?
“Es sabido que la capacidad técnica y la destreza manual se desarrollan con
la práctica, que no hay que perder la perspectiva y saber que no es lo mismo un
8 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)

operador que un cirujano. Por esto, una residencia médica debe tener equilibrio
entre el trabajo y el tiempo de estudio, recordar que las guardias de castigo y los
tiempos infinitos en el hospital no te hacen mejor profesionista”, afirma un resi-
dente de segundo año.

El ámbito académico

En una encuesta realizada entre especialistas recién egresados de diferentes disci-


plinas quirúrgicas, el nivel de satisfacción relacionado con el programa acadé-
mico es también contrastante. Por un lado, aquéllos que egresamos de grandes
instituciones hospitalarias o centros médicos nacionales consideramos satisfac-
torio el cumplimiento del mismo y, por el otro, aquéllos que cursaron la especiali-
dad en sedes limitadas en recursos e infraestructura reclaman concluir la especia-
lidad sin el desarrollo de las habilidades necesarias para considerarse aptos.
Muestra de ello es la reticencia a sustentar los exámenes de certificación por los
consejos correspondientes y el consecuente índice de reprobación. Y además,
más allá de cubrir las expectativas académicas, muchos de los cursos no cumplen
con las expectativas personales de los alumnos.
A este respecto, un residente de segundo año comenta: “Mi meta a largo plazo
es convertirme en un médico subespecialista con la capacidad de realizar el diag-
nóstico, manejo médico y quirúrgico así como el seguimiento de un paciente con
patología quirúrgica, actualizándome día a día y perfeccionando mis habilidades
dentro y fuera de la sala de operaciones, adquiridas durante mis años de forma-
ción, conjuntándolo siempre con mi experiencia y la transmitida por mis tutores,
y llegar a ser un experto en el trabajo que desempeñaré durante toda mi vida.”

Incertidumbre

Al cuestionar a mi maestro de la residencia acerca de lo que representó para los


médicos de su generación el ingreso al curso de especialidad (internado rotatorio
de posgrado, en aquel entonces), la respuesta fue interesante. Para él y sus con-
temporáneos, el ingreso a la especialidad significó asegurar un futuro promisorio
y de éxito, con la práctica resolución de su vida profesional y personal, con la ga-
rantía de un trabajo remunerado y con el reconocimiento familiar y social al espe-
cialista en medicina.
Al preguntar lo mismo a mis amigos y compañeros la respuesta contrasta: in-
gresar a la residencia pasa de ser un suceso proveedor de confianza, a la total in-
certidumbre. Incertidumbre por no saber si la formación recibida será la correcta;
incertidumbre por acercarse al final del curso y no tener ninguna oferta de trabajo;
Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del recién... 9

incertidumbre porque muchos de nosotros formamos una familia mientras cursa-


mos la especialidad y debemos pensar ahora en nuestras esposas e hijos; incerti-
dumbre por pasar al menos tres años de nuestra vida dedicados totalmente a labo-
res asistenciales a cambio de enseñanza, la cual, en no pocos casos, deja mucho
que desear.

DESPUÉS DE LA RESIDENCIA

Si bien es cierto que en su momento el problema de sobresaturación de médicos


especialistas fue parcialmente desahogado mediante la apertura de nuevos hospi-
tales con su consecuente contratación (fenómeno hasta nuestros días necesario),
es difícil de lograr pues involucra ajustes no sólo de carácter organizacional, sino
también de política y economía nacionales. De esta forma, el especialista que se
prepara en una institución o centro médico de referencia tiene pocas oportunida-
des de permanecer en su alma mater por la falta de plazas para emplear a todos
los recién egresados, siendo la renuncia o jubilación de quienes las ocupan las
pocas maneras de abrirse vacantes, pues aun cuando los programas gubernamen-
tales en salud han permitido el progresivo crecimiento de la infraestructura en di-
cha materia, es insuficiente en comparación con la vertiginosa tasa de crecimien-
to de los médicos generales y especialistas egresados.

Perspectivas de empleo

Otra situación que me parece importante mencionar es el sistema de espera en la


contratación que rige en algunas instituciones. El especialista que desea ser con-
tratado debe inscribirse en la enorme lista de espera y entrar al rol de suplencias,
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adaptándose a los espacios y turnos disponibles o vacantes (ausencias, permisos,


vacaciones) que a veces pueden durar años, hasta el retiro, jubilación o despido
de algún especialista de base para competir por la plaza. Por supuesto, nada ga-
rantiza la pronta obtención de la misma.
La medicina privada ofrece una opción para quienes no fuimos considerados
por las instituciones, no por falta de aptitud, sino simplemente porque no hay pla-
zas disponibles. Sin embargo, tampoco es un camino sencillo. Hace falta invertir
en la apertura de un espacio (oficina, consultorio, local, etc.) y mucha paciencia,
pues los enfermos no llegan automáticamente. Hay que hacerse de renombre,
prestigio y hasta algo de fama. Es más, debemos aprender hasta a cobrar por nues-
tro trabajo, acto que no se nos enseña durante la residencia.
Ahora bien, aunque en nuestro país no existe una cultura de prevención y mu-
cho menos en salud, los terceros pagadores (compañías aseguradoras de gastos
10 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)

en salud) se están abriendo camino en un mercado fértil, de manera que ahora el


ejercicio profesional en la medicina privada comienza a regirse por condiciones
más allá de la clásica relación del médico con el enfermo. Ahora vemos cada vez
más pacientes asegurados, llenamos un sinnúmero de papeles, notificamos a las
empresas sobre las enfermedades de sus clientes y solicitamos autorización para
realizar procedimientos. Esto, por supuesto, exige que el especialista en cuestión
satisfaga las condiciones que las mismas aseguradoras imponen.
Una tendencia reciente de las aseguradoras es la puesta en marcha de progra-
mas de optimización de recursos, mediante la creación de grupos selectos de es-
pecialistas de renombrado prestigio y experiencia para la referencia y atención
de sus asegurados, lo que resulta en un aparente ahorro por aplicar tratamientos
probados y con menos complicaciones.
Otras empresas, por su parte, exigen a los especialistas tener un tiempo míni-
mo de experiencia profesional antes de ser admitidos a su red de prestadores de
servicios.
Estas situaciones, por supuesto, dejan al especialista recién egresado fuera de
estos grupos selectos.

PERSPECTIVAS A FUTURO

Los especialistas en la materia predicen un futuro inhóspito (más que el mundo


actual) con cada vez más tecnificación y automatización de los procesos, inclu-
yendo el quehacer médico. La clínica será reemplazada por la tecnología, en un
afán por encontrar respuestas a toda costa y con la mayor precisión y velocidad
posibles, dejando de lado la relación médico–paciente tan celosamente custodia-
da por nuestros maestros.
Con esta perspectiva, quienes participamos en la elaboración de este docume-
nto nos aventuramos a sugerir algunas situaciones que, a nuestro parecer, ayuda-
rían a acercarnos más a una educación objetiva y satisfactoria.

S Unificación del programa de estudios para el pregrado, con enfoque más


hacia la medicina pública y de primer contacto, y menor ambigüedad en su
contenido.
S Evaluación permanente y certificación de las escuelas de medicina inclu-
yendo, claro, a la plantilla de profesores.
S Evaluación del perfil del egresado de la licenciatura para su inclusión en los
cursos de especialidad, con el claro objetivo de formar especialistas en dis-
ciplinas troncales para la atención médica en el segundo nivel.
S Residencias troncales cortas con cursos de especialización según necesida-
des y aptitudes.
Expectativas del estudiante de medicina, del residente y del recién... 11

S Identificación del perfil del residente de especialidad troncal para su admi-


sión en los cursos de subespecialidad para su contratación en centros de ter-
cer nivel o alta especialidad, sin la exigencia obligada de concluir la espe-
cialidad troncal.
S Mejora permanente de los programas de especialidad con evaluación perió-
dica del aprovechamiento del residente y del profesorado.
S Mejora de las habilidades pedagógicas de los profesores mediante cursos
y diplomados, con respaldo tanto de la sede hospitalaria como de la univer-
sidad correspondiente.
S Mejora de la oferta laboral que satisfaga la demanda de los egresados.

Termino pensando que concluir exitosamente una especialidad en medicina debe


ser siempre motivo de orgullo, pues para lograrlo se tienen que enfrentar y supe-
rar innumerables obstáculos. Sin embargo, no debe perderse de vista que junto
con el término de la residencia, inicia la vida profesional del especialista que re-
presenta, como se ha ejemplificado en estas líneas, enfrentarse a nuevos retos
para competir en un mercado ya de por sí muy competido.

REFERENCIAS
1. Plan de estudios de la carrera de médico cirujano 2006. México, Facultad de Medicina,
UNAM. http:// www.facmed.unam.mx.
2. Carrada–Bravo T: Perspectivas de cambio en la educación médica en el siglo XXI. Rev
Inst Nal Enf Resp Mex 2001;14:49–60.
3. Norma Oficial Mexicana NOM–234–SSA1–2003.
4. Lifshitz A: ¿Educación continua o escolaridad permanente? Rev Med IMSS 1994;32:485–
489.
5. Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud. Diario
Oficial de la Federación, 19 de octubre de 1983.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6. García RH, Aldrete SJ, Gutiérrez SC: Enseñanza e investigación en cirugía. En: Gutié-
rrez SC, Arrubarrena AVM, Campos CSF: Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo.
3ª ed. México, El Manual Moderno, 2006:703–713.
7. Arenas OJ: Estrés en médicos residentes en una unidad de atención médica de tercer nivel.
Cir Gen 2006;28:103–109.
12 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 1)
2
Formación de profesores
Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda

INTRODUCCIÓN

La medicina como disciplina científica y humanista, al igual que todas las cien-
cias, requiere de la formación docente para incrementar el desempeño del profe-
sor, adaptándolo a las circunstancias de la vida actual, con repercusiones en la en-
señanza de las disciplinas, incidiendo en el aprendizaje y la práctica profesional.1
Sin embargo, la pedagogía, la didáctica y las ciencias del comportamiento, en-
tre otras, se encuentran al igual que el resto de las disciplinas en constante proceso
de crecimiento y modificación, adaptándose a las circunstancias de la vida mo-
derna en donde una serie de factores culturales, científicos, de crecimiento y mo-
dernización favorece su desarrollo y adaptación a nuevas circunstancias, hacien-
do necesario que el médico docente conozca cuáles son estas modificaciones y
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cómo afectan el aprendizaje y la práctica actual y futura de los médicos en forma-


ción.
En el caso de la medicina destacan los siguientes cinco factores, que repercu-
ten directamente en su enseñanza.

1. La globalización exige que los individuos desarrollen capacidades para de-


sempeñarse ante situaciones de gran complejidad y experiencias divergen-
tes, en donde la rapidez de los cambios de conducta de las personas ha sido
ya rebasada por el ritmo del cambio social. Por eso, es preciso desarrollar
en los futuros profesionistas capacidad para resolver problemas y tomar de-
cisiones. Es fundamental que los futuros médicos reciban una formación y

13
14 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

fortalecimiento de valores, principios éticos y capacidad de liderazgo, y en-


fatizar el desarrollo de habilidades cognoscitivas y personales para ser com-
petentes y responder a las demandas de una sociedad en constante movi-
miento.
2. El desarrollo tecnológico permite almacenar una enorme cantidad del cono-
cimiento empírico y científico existente en grandes bases de información,
al alcance de todas las personas y en cualquier lugar donde se cuente con
una computadora. En el campo de la medicina este desarrollo ha tenido un
gran auge; como ejemplo de éste se cuenta la Colaboración Cochrane, Evi-
dence–Based Medical Care, BMJ Updates, Colaboración Campbell, y en
el campo de la educación médica Evidence–Based Medical Education, to-
dos ellos de acceso sencillo y sin ninguna limitante.
3. El conocimiento y ejercicio de la medicina también se encuentra en cons-
tante crecimiento y cambio, consecuencia de la continua generación de nue-
vos conocimientos, técnicas, métodos y expectativas que modifican y crean
nuevos paradigmas, lo cual favorece la necesidad del aprendizaje perma-
nente, el incremento en el tiempo destinado a la formación de los médicos
y especialistas, nuevas materias y especialidades y subespecialidades, y di-
ferentes esquemas de atención médica.
4. El desarrollo que en los últimos años ha tenido la psicopedagogía y las neu-
rociencias en general, específicamente en el área cognoscitiva, con grandes
implicaciones para la teoría y la práctica educativa (cognoscitivismo y
constructivismo), ha permitido profundizar y explicar los procesos a través
de los cuales se da el aprendizaje y la forma en que las personas podemos
lograr un mayor y mejor desarrollo en este proceso. Estos nuevos conoci-
mientos y estrategias deben ser utilizados en la enseñanza de la medicina.
5. La sociedad misma se transforma en una sociedad del conocimiento, resul-
tado de los cambios previamente enunciados y que repercuten en institucio-
nes educativas, de servicio e individuos en general, que demandan mayor
y mejor capacitación de los profesionistas, así como una actitud abierta a
las exigencias de la vida moderna. Estos requerimientos se encuentran pre-
sentes en la medicina, ya que la sociedad exige una atención comprometida,
ejercida por médicos competentes, actualizados y con profesionalismo.

Ante este panorama surge la pregunta obligada: ¿cómo responder desde el punto
de vista educativo a estos cambios? Los alumnos no son los mismos, la forma en
que enfrentan el conocimiento es muy diferente, cuentan con información sin re-
querir del profesor, buscan incorporarse a grupos de discusión, cuestionan los
procesos, las estrategias son activos, luchan contra la pasividad, polemizan con
el profesor, verifican la información y obtienen más de la que se les proporciona.
Los maestros, por el contrario, al no contar con una capacitación formal como
Formación de profesores 15

educadores, enseñan como ellos fueron enseñados, con estrategias y técnicas pa-
sivas, repetitivas y memorísticas.
Es un hecho que el problema no tiene una solución fácil, por lo que es necesario
actuar favoreciendo la capacitación y formación docente, con objeto de mejorar
la enseñanza de la medicina y con ello formar médicos que respondan a los cam-
bios mencionados anteriormente y que a su vez formen nuevos profesionistas.
Para ello es conveniente analizar cuál es la problemática que actualmente enfren-
tan los docentes para capacitarse o formarse como profesores.

PROBLEMAS EN LA FORMACIÓN DE PROFESORES


EN MÉXICO Y EN MUCHOS OTROS PAÍSES

Es necesario reconocer que cualquier esfuerzo realizado en la formación docente


repercutirá de manera importante en la calidad de la práctica de la medicina, ya
que aquélla está estrechamente vinculada con la calidad de la enseñanza. Es nece-
sario, entonces, enfrentar la falta de formación de los profesores a través de múlti-
ples estrategias, con objeto de encontrar soluciones a corto plazo.
A continuación se analizarán algunos de los principales problemas en la for-
mación de los maestros en nuestro país y en muchos otros más.
No todas las escuelas de medicina cuentan con una estructura administrativa
específica para la educación médica cuya función sea la enseñanza de la discipli-
na desde todos los aspectos: curricular, diseño de programas, formación de profe-
sores, sistemas de evaluación e investigación educativa.
En su mayoría los profesores carecen de estabilidad laboral, al contar en su ma-
yoría con un reducido número de horas contratadas para la docencia. Por otro
lado, aquéllos que logran tener un nombramiento de profesor de tiempo comple-
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to, difícilmente tienen acceso a promociones o definitividades debido a la falta


de reconocimiento curricular a su labor docente.
Esto conlleva una baja remuneración, falta de estímulos y poco prestigio otor-
gado a la carrera docente, limitado reconocimiento y apoyo a la investigación
educativa, así como falta de foros para su difusión, muchos de ellos con difícil
aceptación en revistas indexadas; falta de programas de formación, capacitación
y profesionalización docente.
En la búsqueda de soluciones para mejorar la situación mencionada, se han
puesto en marcha acciones que favorezcan la formación del maestro. Para ello
se cuenta ya con experiencias internacionales que pueden ser consideradas un ini-
cio, en tanto se generan las propias.
Es necesario implantar acciones que estimulen a los médicos a capacitarse en
la enseñanza de la medicina, como son:
16 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

S La evaluación permanente de la labor docente.


S Detectar oportunamente problemas en su ejercicio y brindarles posibilida-
des de capacitación.
S Reconocer y premiar el buen desempeño docente, establecer estímulos e in-
dicadores para el reconocimiento y promoción de los profesores.
S Proporcionar apoyos para la realización, publicación y difusión de los re-
sultados de la investigación educativa.
S Organizar foros nacionales e internacionales en educación médica y favore-
cer la asistencia de los maestros.

De acuerdo con Kirkpatrick (1994), para que se genere un cambio en la forma-


ción docente se requiere que se presenten cuatro condiciones:

1. El profesor debe desear cambiar.


2. Saber cómo y cuándo hacerlo.
3. Contar con un ambiente de trabajo favorable.
4. Reconocer el cambio.

Las dos primeras condiciones dependen del maestro, pero las otras dos son res-
ponsabilidad de las instituciones y resultan fundamentales para la capacitación;
el docente con formación debe ser reconocido y evaluado como tal.
Un factor decisivo de la formación docente es la motivación: ¿qué estimula al
profesor a participar? Se ha observado que aquellos profesores con gran expe-
riencia en la enseñanza se entusiasman más fácilmente para participar en la for-
mación docente; sin embargo, los más beneficiados al formarse son los que care-
cen de experiencia pedagógica. Es importante recordar que enseñar implica
aprender dos veces (to teach is to learn twice). Se ha demostrado que los progra-
mas de formación docente que se extienden durante un largo tiempo tienen mejo-
res resultados que los cursos de corta duración y en un plazo corto.
Es necesario contar con programas de formación didáctica de calidad compro-
bada y diseñada con propósitos bien definidos; la calidad de éstos se manifiesta
en la satisfacción de sus alumnos, quienes se convierten en los mejores promoto-
res del beneficio que representa para ellos contar con profesores capacitados.
Los cursos con mayor demanda son aquéllos relacionados con estrategias de
enseñanza y evaluación.
Algunas recomendaciones surgidas de experiencias internacionales7 respecto
al éxito de la formación docente pueden ser de gran utilidad.

1. Construir nuevos programas de formación docente a partir del éxito de


programas existentes.
2. Reforzar el uso de la teoría del aprendizaje, mejorando las prácticas educa-
tivas con ejemplos de problemas detectados por los propios profesores.
Formación de profesores 17

3. Reconocer la importancia del contexto.


4. Desarrollar más programas longitudinales, que permitan al maestro poner
en práctica lo aprendido, así como analizar los problemas presentados por
sus compañeros.
5. Desarrollar la reflexión y análisis entre participantes, con la conciencia de
que todos son profesores.
6. Reconsiderar si la formación docente debe ser voluntaria o no.
7. Evaluar e informar la validez y confiabilidad de estrategias que realmente
fortalezcan la enseñanza de la medicina, favoreciendo un ejercicio de la
profesión acorde a las necesidades de la sociedad a la cual sirve.
8. Comparar y analizar diferentes métodos de formación docente a través de
estudios de seguimiento longitudinal.
9. La formación o capacitación de los profesores (faculty development) es en
muchos países un componente importante de la educación médica, contra-
riamente a lo que sucede en otros, en donde se supone que el médico, al
ser competente en su área, se convierte en buen profesor.
10. Se reconoce que es esencial la capacitación en docencia. Para ello, existen
resultados de revisiones sistemáticas en donde se ha evaluado el impacto
que tienen las iniciativas de formación docente.

Es importante recordar que cualquier esfuerzo realizado en esta materia repercu-


tirá de manera importante en la calidad de la práctica de la medicina. El profesor
como guía o facilitador sigue siendo un modelo para sus estudiantes; su motiva-
ción, compromiso, eficiencia y profesionalismo para la enseñanza promueve en
el estudiante el deseo de ejercer la medicina con cualidades similares.

TRANSFORMACIÓN DE LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA


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La enseñanza de la medicina debe adaptarse a las circunstancias actuales, y en


consecuencia, la labor del profesor y del estudiante deberá ser modificada. La
educación debe dejar de centrarse en el profesor para circunscribirse en el alumno
(tomando en consideración sus capacidades, cultura y conocimientos previos),
y deberá enfocarse en el aprendizaje y no en la enseñanza.
La transformación del perfil de profesor trae consigo un cambio en la función
del mismo, quien deja de ser transmisor del conocimiento y se convierte en guía
del estudiante, permitiendo que sea él mismo quien busque el conocimiento, lo
asimile y lo utilice en la solución de problemas y toma de decisiones. Lo convier-
ten en un orientador que muestra al estudiante cómo y dónde buscar información
válida y confiable desde el punto de vista científico.
18 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

Al modificar la enseñanza, ésta deja de centrar su atención en sí misma para


circunscribirse en el aprendizaje. Considera a las estrategias de enseñanza como
instrumentos para un mejor logro del mismo. Surge con ello la propuesta de un
cambio en el cual el aprendizaje se convierte en el núcleo de la actividad docente,
y la enseñanza en un apoyo para lograrlo. Este nuevo paradigma produce al profe-
sor mayor satisfacción, al corroborar el aprendizaje del alumno a través de un sis-
tema de evaluación adecuado a los desempeños previamente definidos.
Las estrategias para la obtención del conocimiento teórico deberán favorecer
que sea el propio alumno quien decida qué conocimientos necesita adquirir para
solucionar los problemas que le plantea el profesor, cuáles son las mejores fuen-
tes de información que deberá consultar y en dónde encontrarlas.
La enseñanza de las habilidades se realizará en escenarios que permitan al es-
tudiante ejercitarse en el logro de la destreza. Las estrategias para el desarrollo
de capacidades psicomotoras o instrumentales deben favorecer la consolidación de
las mismas, a través de la repetición y perfeccionamiento de éstas, lo cual se pue-
de lograr con el apoyo de la tecnología, de la realidad virtual y la enseñanza con
simuladores.
El maestro deberá involucrarse más en la enseñanza de las actitudes y aptitu-
des del área afectiva y del pensamiento, como las habilidades de comunicación,
pensamiento crítico y reflexivo, incertidumbres éticas, profesionalismo, relación
médico–paciente, relaciones humanas y manejo de su propia ansiedad, entre
otros.4 El estudiante no puede adquirir las habilidades y actitudes para enfrentar
dilemas éticos y filosóficos en fuentes electrónicas de información, sino que re-
quiere de la presencia del profesor, quien con su experiencia le debe mostrar la
mejor manera de enfrentarlos y solucionarlos.
Asimismo, guiará al estudiante en el manejo de las crisis emocionales de pa-
cientes y propias. En otras palabras, el docente deberá brindar a sus alumnos ele-
mentos que no pueden encontrar en otro lugar, no importando lo sofisticado de
la tecnología, por lo que el futuro profesor deberá mantener una relación más es-
trecha con ellos.
Una función fundamental que debe prevalecer en el profesor es el control de
la calidad del aprendizaje, para lo cual requiere de instrumentos que le permitan
establecer una evaluación integral de competencia de los conocimientos, habili-
dades y actitudes. Las estrategias consideradas en la educación actual deben fo-
mentar aprender a aprender, enseñar a pensar, promover el aprendizaje significa-
tivo, vincular la teoría con la práctica, desarrollar el pensamiento crítico y el
razonamiento clínico, y la formación integral del alumno.
La modificación del perfil del estudiante favorece el desarrollo de una actitud
más dinámica, propositiva y crítica, que le permita buscar por sí mismo el conoci-
miento requerido directamente de fuentes de información originales, desarrollar
una actitud crítica, que le permita dudar, seleccionar o desechar la información
Formación de profesores 19

obtenida. El alumno encontrará mayor satisfacción al corroborar un mejor de-


sempeño en el logro de sus actividades, a través de estrategias diseñadas por él
mismo, con la asesoría de su profesor.
Todas estas estrategias deberán ser aplicadas consistentemente en diferentes
momentos del proceso educativo, para permitir que tanto el alumno como el pro-
fesor valoren el avance logrado.
Los cambios en las estrategias de enseñanza conllevan modificaciones en la
evaluación, exigiendo del profesor habilidades en la elaboración de múltiples, in-
novadoras y variadas formas de evaluación, aprovechando para ello las ventajas
de la tecnología moderna a su alcance.

ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LOS


CAMBIOS EN LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

En la segunda mitad del siglo XX algunas escuelas de medicina consideraron que


la formación del médico como profesor era necesaria. Es entonces cuando se creó
la conciencia de que el médico requiere adquirir conocimientos y desarrollar cier-
tas habilidades que le permiten actuar como docente, ya que dichos conocimien-
tos y habilidades son independientes de los que el médico posee. Surgen entonces
algunos educadores médicos como George Miller, William McKeachie, Ronald
Harden, Lee Schulmann, entre otros, que iniciaron un cambio de paradigma en
la enseñanza de la medicina.
En 1977, sólo 72 escuelas de medicina en el mundo habían establecido unida-
des de educación médica, cuyo propósito era mejorar la enseñanza en esta área
a través de la formación de sus profesores.
A partir del decenio de 1970 se inició una lenta proliferación de programas de
formación docente, como consecuencia del gran desarrollo que en aquellos años
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tuvieron las teorías del conocimiento. La tecnología educativa surgida entonces


conceptualiza la manera sistemática de diseñar, aplicar y evaluar el proceso total
de enseñanza–aprendizaje, en función de objetivos específicos, mediante el em-
pleo de un enfoque centrado en los medios como soportes materiales de informa-
ción, combinación de recursos técnicos (retroproyector, proyectores entre otros),
con objeto de obtener una instrucción más eficaz y por lo tanto generadores de
aprendizaje. Se establece así la enseñanza programada con enfoque conductual
pedagógico, programas por objetivos, evaluaciones objetivas estructuradas, re-
troalimentación y diseño de cartas descriptivas, entre otros.
A finales de 1980 surgen las teorías cognoscitiva, constructivista del procesa-
miento humano de la información, conocimiento significativo, entre otras, y sur-
gen de ellas nuevas estrategias de enseñanza, aprendizaje, evaluación y diseños
curriculares.
20 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

La formación docente se define como las actividades que las instituciones des-
arrollan para apoyar a sus profesores en el logro de un desempeño competente
en sus actividades educativas. Sin embargo, la enseñanza de la medicina requiere
de diversas estrategias, aprendizaje y evaluación que cubran la amplia gama de
escenarios y actividades en que el futuro médico deberá ser capacitado. Actual-
mente, en muchos países se han elaborado múltiples estrategias y programas que
incluyen talleres, cursos cortos, seminarios, estancias cortas, maestrías y docto-
rados diseñados para mejorar la efectividad de la enseñanza a través de la educa-
ción continua. Simultáneamente se desarrollan investigaciones educativas que
evalúan la efectividad de estas acciones, que permitirán a futuro mejorar y hacer
más efectiva la formación docente y con ello egresar alumnos competentes y ca-
paces de contender en el acelerado crecimiento y desarrollo de la medicina.
La formación docente actual requiere de la enseñanza de nuevas técnicas para
la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas, mejores estrategias de
enseñanza, evaluación y aprendizaje, diseños curriculares flexibles y más efecti-
vos, estrategias de comunicación y de metodologías para la investigación educa-
tiva.

FORMACIÓN DOCENTE,
PROFESIONALIZACIÓN DE LA DOCENCIA

Es un hecho que rara vez los profesores clínicos reciben una capacitación formal
en los principios básicos de la pedagogía; algunos de ellos llegan a adquirir expe-
riencia en la residencia y otros adoptan estrategias y conductas observadas en sus
profesores (Enwistle y col.). Algunos profesores clínicos exitosos refieren no te-
ner conciencia de la forma en que enseñan, ya que inconscientemente copian pa-
trones preestablecidos y los aplican con el sano interés de que sus alumnos apren-
dan, pero sin considerar los fundamentos pedagógicos de cómo realizar el acto
docente y el porqué de ello.
Ante este comportamiento, Calderhead menciona que muchos de los profeso-
res poseen de manera intuitiva conocimientos de los principios pedagógicos, sin ha-
ber tenido un acceso consciente a los mismos, lo que ha llevado a algunos autores a
plantear que los médicos son capaces de maniobrar eficazmente en la intersec-
ción del contenido médico y el pedagógico a lo largo de su formación académica.
Asegura que llegan a poseer un bagaje de contenidos pedagógicos referentes a
la enseñanza, aprendizaje y evaluación del conocimiento, el cual van asimilando
a lo largo de su formación y de su experiencia por medio de la reflexión, el análisis
y el recuerdo de muchas experiencias, lo que los lleva a la adquisición del conoci-
miento y a la habilidad para aplicarlo.
Formación de profesores 21

Se ha observado que clínicos experimentados con muchos años en la docencia


se interesan en buscar la motivación de su enseñanza, éxitos y errores, y de esta
manera se hacen sensibles a encontrar explicaciones e información pedagógica
al respecto, logrando con ello una construcción activa de significados
Como resultado de estos movimientos surge la necesidad de formar profesores
en corto, mediano y largo plazos.1
La capacitación corta o de mediano plazo es una formación específica parcial,
que responde a necesidades particulares de profesores que tienen a la enseñanza
como una actividad adicional a su función médica, pero que requieren y desean
mejorar sus estrategias docentes a favor del aprendizaje, para lo cual seleccionan
temas específicos relacionados con el proceso educativo en el aula y frente al en-
fermo, como: evaluación, estrategias de enseñanza, aprendizaje y razonamiento
clínico, entre otros. Se realiza a través de actividades cortas: cursos, talleres, se-
minarios y diplomados. En ocasiones estas estrategias pueden ser un estímulo
para motivar al profesor hacia la profesionalización.
Algunos errores en el diseño de estas actividades específicas ha desmotivado
a los profesores, dado que son cursos descontextualizados, poco innovadores,
muy teóricos y poco prácticos, que fomentan el individualismo y suelen ser pro-
longados o muy especializados.6 Todos estos aspectos pueden evitarse con un di-
seño adecuado de los mismos, realizado por personal capacitado para ello.
La profesionalización de la docencia implica una capacitación formal a lo lar-
go de varios años, a través de programas de especialización, maestría y doctora-
do. Como toda profesión, incluye autonomía, se origina por una motivación so-
cial, debe contar con una ideología que la legitime específicamente, cuente con
un saber experto, una ética profesional, un carácter elitista que la convierta en una
profesión específica que le permita contar con un cuerpo de conocimientos, habi-
lidades, actitudes y valores particulares para ella, y que a la vez le proporcione
a quien la ejerce privilegios y prerrogativas que el resto de las personas no poseen.
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Al término de la misma se emite un certificado.


Profesionalizar la docencia en medicina implica un proceso a través del cual
el personal académico adquiere una formación especializada: teórica, metodoló-
gica y práctica, para participar en el desarrollo del proceso educativo, ejercer y
transformar su práctica docente con un objetivo de estudio e investigación espe-
cífico. Con ello se busca responsabilizar a los docentes en el diseño y control de
programas con estructura curricular más flexible, estrategias de enseñanza y
aprendizaje que permitan al alumno construir e integrar su propio conocimiento,
contar con evaluaciones integradoras, con retroalimentación del proceso educati-
vo, materiales instruccionales, un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario
y desarrollar investigación educativa.
Los resultados de investigaciones en el área de la educación han corroborado
que los médicos, al participar en programas de formación docente, manifiestan
22 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

mayor motivación hacia la enseñanza, autoconfianza y entusiasmo y reconocen


la importancia de la enseñanza centrada en el alumno.1
De manera simultánea, los alumnos manifiestan gran satisfacción ante la pre-
sencia de profesores capacitados en la docencia, consideran que el comporta-
miento, actitud y desempeño del maestro frente al grupo mejoran sustancial-
mente.
Un gran número de los cursos integran en su contenido temas como retroali-
mentación al alumno, solución de problemas, enseñanza de las habilidades de co-
municación, conocimiento del lenguaje educativo y de su estructura.
Las investigaciones muestran que el docente sujeto a un proceso de formación
pedagógica muestra una mejoría notable en su desempeño; sin embargo, ésta se
va deteriorando si no mantiene en forma periódica su capacitación en esta área.
Los profesores consideran que la formación docente es útil y relevante para
sus objetivos personales; incrementa la motivación y entusiasmo por la enseñan-
za; prefieren los cursos prácticos y enfocados en la adquisición de habilidades;
tienen una actitud diferente hacia la formación docente y la enseñanza; prefieren
las estrategias centradas en el aprendiz, que promueven la reflexión y proporcio-
nan retroalimentación; reconocen la importancia de aplicar lo aprendido en los
cursos de formación docente; encuentran interesante el intercambio de ideas con
otros profesores; se inclinan por los principios centrados en el aprendizaje del
adulto para promover la enseñanza y el aprendizaje efectivo, el uso de estrategias
de simulación, estilos de aprendizaje y pensamiento reflexivo. Reconocen la im-
portancia de conceptos tales como: aprender a aprender, aprendizaje significati-
vo, reforzamiento del aprendizaje, razonamiento clínico y aprendizaje reflexivo,
entre otros, y con todo lo anterior la necesidad de enseñar y aprender a ser docente.
Con ello se demuestra que la formación de profesores es una necesidad impe-
riosa para las escuelas de medicina, sociedades médicas e instituciones de salud,
que atienden esta problemática e inician el diseño de seminarios, talleres, cursos,
centros de desarrollo de habilidades y destreza, congresos y simposios, entre
otros.

CONTRIBUCIONES INTERNACIONALES
EN FAVOR DE LA FORMACIÓN DOCENTE

Con objeto de guiar la formación docente, el Centro para la Educación Médica


de la Universidad de Dundee, R. U. (1997),4 definió seis áreas de actividad a de-
sarrollar por los profesores: proveedor de información, modelo, facilitador, ase-
sor, planeador y formador de recursos.
La Declaración de Edimburgo en agosto de 19985 establece: capacitar a los
maestros como educadores y no solamente como expertos en su materia. La insti-
Formación de profesores 23

tución educativa deberá tener un núcleo de profesores de tiempo completo y otros


(la mayoría de tiempo parcial). Sugiere proporcionar a los profesores formación
en métodos de instrucción con énfasis en el aprendizaje.
Los Estándares Internacionales para la Educación Médica (WFME) 1998,3 en
el apartado de Programas y principios educativos, consideran:
1. Métodos de enseñanza dirigidos al aprendizaje.
2. Aprendizaje autodirigido durante toda la vida.
3. Medicina basada en la evidencia.
4. Pensamiento analítico.
5. Habilidades de comunicación y toma de decisiones.
La Federación Mundial de Educación Médica (Copenhague, octubre de 1999),9
en sus estándares internacionales para la educación médica dirigidos al personal
académico, establece: la política de incorporación de profesores deberá mantener
un equilibrio entre personal académico médico y no médico, tiempo parcial y de-
dicación completa. Formación, desarrollo y evaluación del docente. Representa-
ción de los docentes en los cuerpos colegiados.
La Declaración de Granada sobre estándares en la educación médica de pre-
grado, Granada 2001,2 considera necesario que todas las escuelas definan una po-
lítica de incorporación de personal académico que asegure una correcta defini-
ción de los criterios de selección, y establece un programa específico de
desarrollo profesional del profesorado.
En el desarrollo profesional de los médicos, la función de los cursos de forma-
ción de profesores y en particular de los cursos de capacitación de docentes ha
cobrado un importante interés en los últimos años. Una prueba de ello es el surgi-
miento a nivel internacional de una Asociación para el Estudio de la Educación
Médica (ASME) creada en marzo de 1997; la conferencia Teaching the teachers
condicionó una gran variedad de programas de capacitación para profesores mé-
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dicos en Gran Bretaña.


En 1994 The Standing Committees on Postgraduate Medical Education
(SCOPME) y en 2002 The General Medical Council (GMC) plantearon que la
enseñanza y el aprendizaje deben tomar en cuenta las teorías modernas de la edu-
cación para utilizar aquéllas que han demostrado su eficacia en la enseñanza de
la medicina, como son el uso de destrezas genéricas en la educación de grandes
y pequeños grupos, y que una buena enseñanza tiene grandes beneficios no sólo
para el médico sino para la medicina.
En el año 2000, ASME tituló su reunión anual Tomorrow’s Teachers, en donde
se enfatizó que el rol del médico debería ser el de un profesional con estándares
elevados de práctica en la educación médica. En 2002, en la Conferencia de Otta-
wa en Educación Médica, se consideró necesaria la formación del médico como
profesor a través de su capacitación en enseñanza.
24 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 2)

CONTRIBUCIONES MEXICANAS A
FAVOR DE LA FORMACIÓN DOCENTE

En México, el primer centro de formación de profesores para la salud se creó en


1977 en el Centro Latinoamericano de Tecnología en Educación para la Salud
(CLATES), el cual cambió su denominación en 1980 por el de Centro Universita-
rio de Tecnología en Educación para la Salud. La Facultad de Medicina, en 1977,
integró a su estructura organizacional la Secretaría de Educación Médica, la cual
sigue siendo parte importante de ella. En 1990 se instituyó la maestría en educa-
ción médica. En 1997, esta Secretaría inició el Diplomado en Enseñanza de la
Medicina, el cual logró incidir principalmente en la formación de profesores de
escuelas de medicina de universidades estatales. A partir de ello, en algunas de
las universidades del país se han diseñado diversos programas de formación y
profesionalización de la docencia. Sin embargo, muchos de ellos aún no han lo-
grado impactar a la enseñanza de la medicina nacional.

REFERENCIAS
1. Benor D: Faculty development, teacher training and teacher accreditation in medical edu-
cation: twenty years from now. Medical Teacher 2000;22(5):503–512.
2. Declaración de Granada sobre Estándares en la Educación Médica de Pregrado. Granada,
24 de octubre de 2001. Educación Médica 2002;5(1):3–5.
3. Global minimum essential requirements in medical education. Medical Teacher 2002;24
(2):130–135.
4. Harden RM, Crosby J: AMEE Guide No. 20: The good teacher is more than a lecturer–the
twelve roles of the teacher. Medical Teacher 2000;22(4):334–347.
5. Six Major Themes. World Conference on Medical Education, 1988. World Federation for
Medical Education. Medical Education 1986;20:378–389.
6. Skeff KM et al.: Faculty development: a resource for clinical teachers. 1997;12(S2):56–63.
7. Steinert Y et al.: A systematic review of faculty development initiatives designed to improve
teaching effectiveness in medical education: BEME Guide no. 8. Center for Medical Educa-
tion, Faculty of Medicine, McGill University, 2005:1–44.
8. Stritter FT, Bland CJ, Youngblood PL: Determining essential faculty skills. Teaching and
Learning in Medicine 1991;3:232–238.
9. WFME Task Force para la Definición de Estándares Internacionales para la Educación Mé-
dica de Pregrado. Medical Education 2000;34:665–675.
3
La profesionalización del docente
Pelayo Vilar Puig

Si revisamos el contenido del juramento hipocrático desde una óptica actual, ob-
servaremos que un buen número de los pensamientos ahí plasmados tienen aún
vigencia. En el tema que nos ocupa, queda muy claro el papel del médico no sólo
como “sanador”, sino que acepta el siguiente compromiso: Consideraré al que
me ha enseñado este arte igual que a mis padres y viviré mi vida en asociación
con él, y si se encuentra necesitado de dinero le daré una parte del mío y conside-
raré a sus hijos como mis hermanos varones, y les enseñaré este arte si desean
aprenderlo sin costo y sin compromiso; daré una parte de mis preceptos e instruc-
ción oral y otras formas de enseñanza a mis hijos y a los del que me ha instruido
y a los alumnos que han firmado el convenio y hecho el juramento de acuerdo
con la ley médica.
Ciertamente el hilo conductor de aquel pensamiento filosófico y ético no ha
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llegado en forma lineal hasta nuestros días, pero muchos de sus postulados nos
siguen siendo útiles y aplicables. En la escuela hipocrática por primera vez se ve
a la enfermedad como un fenómeno natural y no mágico. En diferentes etapas his-
tóricas de la medicina y en diversas culturas poshipocráticas destacan los grandes
anatomistas del Renacimiento, y con el Siglo de las Luces la medicina se ve cada
vez más influida por el pensamiento racional y científico, iniciado con los traba-
jos de William Harvey1 sobre la circulación sanguínea y toda la pléyade de cientí-
ficos que surgieron posteriormente. Al llegar el siglo XIX, todo el conocimiento
médico y científico acumulado se plasmó en la obra de Claude Bernard,2 quien
estableció y aplicó las normas del método científico para estudiar los fenómenos
fisiopatológicos de las enfermedades.

25
26 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 3)

La enseñanza de la medicina durante el siglo XIX y una buena parte del XX


se ejerció a través del sistema tutelar, especialmente con el surgimiento de las es-
pecialidades. No existía propiamente un programa académicamente estructura-
do, y los alumnos aprendían bajo la “tutela” de los maestros, observando, escu-
chando y asistiendo a la cirugía, por tiempos indeterminados.3
En 1897, William S. Halstead, en el hospital Johns Hopkins, diseñó y promo-
vió un nuevo sistema educativo para preparar a los médicos como especialistas,
en lo que hoy conocemos como residencias médicas. Este innovador sistema fue
aceptado en los principales centros hospitalarios de EUA. Este método unifor-
maba en duración y contenido los diferentes programas, pero carecía de un esque-
ma adecuadamente estructurado, con objetivos y competencias bien definidos. Los
profesores solían tener una extraordinaria preparación para su época, pero rara vez
tenían una formación como docentes; en una palabra, carecían de conocimientos
y capacidades para enseñar. El sistema de las residencias se fue extendiendo paula-
tinamente en América y en Europa, con periodos variables. Actualmente se le con-
sidera como el sistema universal de la formación de especialistas en medicina.
En México, el sistema de residencias médicas se inició en el Hospital General de
la ciudad de México (1942) y en el Instituto de la Nutrición (1956); la aceptación
del nuevo modelo educativo fue paulatina y los programas tutelares de médicos
que permanecían una cuantas horas por las mañanas en los hospitales, bajo la tu-
tela de sus profesores, desapareció en las siguientes dos décadas.
A partir de 1970, la Facultad de Medicina de la UNAM,4 de común acuerdo
con las instituciones de salud públicas y privadas y con el respaldo legal de las
autoridades de salud y educación, estableció la obligatoriedad de contar con el
aval universitario. A pesar de estas disposiciones, en general los programas no
solían pasar de un listado de diferentes materias y temas, cada profesor imple-
mentaba su curso en la forma que mejor consideraba y la vigilancia de la institu-
ción universitaria era nula.
Entre 1971 y 1976, durante la gestión del Dr. José Laguna García como Direc-
tor de la Facultad de Medicina de la UNAM, se dio un paso muy importante,
cuando a los profesores se les exigió prepararse en el campo de la docencia, lo
que se logró a través de talleres secuenciales que ciertamente fueron muy útiles.
Con ello se consiguió que los programas de pregrado y posgrado estuvieran bien
articulados por objetivos, tanto de conocimientos como de habilidades y destre-
zas, y que se contara con evaluaciones; en este último rubro los resultados fueron
muy modestos. Durante la gestión del Dr. Manuel Quijano Narezo como Jefe de
la División de Estudios de Posgrado (1978–1979), se establecieron disposiciones
para contar con programas operativos, cometido que se logró parcialmente. En
1994, siendo Director de la Facultad de Medicina de la UNAM el Dr. Juan Ramón
de la Fuente, se logró una importante reforma institucional, educativa y académi-
ca que dio origen al Programa Único de Especialidades vigente a la fecha. La pro-
La profesionalización del docente 27

blemática existente, motivo de grandes reflexiones entre los grupos teóricos de


la educación médica, ha sido que, en general, los líderes académicos, profesores
de los programas de pregrado y posgrado, suelen ser grandes expertos en sus res-
pectivos campos, sean de las áreas básicas, de las clínicas o de las especialidades
médicas, en muchas ocasiones con sólida preparación en una o más especialida-
des y en muchas de las grandes instituciones médicas, tanto nacionales como ex-
tranjeras, con doctorados en ciencias médicas, que les permiten conjuntar la asis-
tencia, la docencia y la investigación con gran calidad. Sin embargo, en medicina
por demasiado tiempo se ha considerado que el médico que destaca en su campo
posee una capacidad innata de enseñar, de transmitir conocimientos, habilidades
y destrezas y ser un paradigma digno de imitarse.
No cabe duda que una parte de este modelo de educador tiene su razón de ser,
pero la problemática que en la última década está cambiando radicalmente nues-
tras formas de educar en el área médica se basa en el concepto de que estamos
educando a adultos y que el profesor de nuestros días tiene que ser un facilitador
y apoyador del alumno, quien debe generar su autoenseñanza, en un ambiente fa-
vorable, con un campo clínico y quirúrgico adecuado y con el concurso de sus
profesores.5 Por otra parte, cuando los sistemas de evaluación se iniciaron en for-
ma universal y masiva, se limitaban a estimar conocimientos, lo que a todas luces
era insuficiente. En la siguiente década se midieron además de los conocimien-
tos, las habilidades, y con menos éxito las destrezas. Más adelante, los teóricos
de la educación mostraron que era indispensable valorar las competencias (para
hacer un diagnóstico o indicar adecuadamente un tratamiento médico o quirúrgi-
co, por citar algunos ejemplos).
Estamos ahora en el reto de lograr lo que se denomina el profesionalismo, don-
de sobre los atributos ya mencionados, el médico debe contar con una serie de va-
lores y capacidades muy importantes: estructura ética, humanismo y solidaridad
con el enfermo y su familia, capacidad de trabajar en equipo, aptitudes de comuni-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cación en su entorno de trabajo, actualización permanente.


Para lograr este paradigma, los actuales médicos (sean generales o especialis-
tas) requerimos de un cuerpo docente con una preparación especial. Bordage G
y col.6 proponen que un director de programa (profesor titular) debe reunir las
características que resume a continuación:

1. Director de programa como profesional de la salud. Médico competente,


experimentado, certificado y activo.
2. Director de programa como educador. Tener objetivos de aprendizaje, di-
seño curricular y de habilidades y destrezas, capacidad de enseñar, técnicas
y metodología de aprendizaje, desarrollo del cuerpo docente a su cargo, de-
sempeño del estudiante, programa de evaluación y desempeño del estudian-
te y enfoque en el estudiante.
28 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 3)

3. Director del programa como líder y administrador:


S Comunicación. Comunicador oral, relaciones interpersonales, trabaja-
dor y constructor del equipo, capacidad de comunicación escrita (publi-
car) y formación de redes de trabajo.
S Visión. Imaginativo, creativo, ingenioso, autocrítico, agente de cambio,
innovador.
S Políticas. Negociador y constructor de consenso.
S Conocimiento. De la dinámica institucional, del sistema de atención a
la salud y de las perspectivas multidisciplinarias.
4. Director de programa como investigador. Inmersión en la investigación,
presentaciones y publicaciones académicas, diseño de investigaciones y ca-
pacidad para obtener recursos.
5. Atributos generales de un director de programa:
S En relación con los demás. Confiable, honesto, ético, con valores, res-
petuoso, saber escuchar, sensible, empático, con sentimientos de compa-
sión, con capacidad de apoyar a los compañeros y ser un paradigma.
S Conocimientos. Conocimiento muy amplio del sistema de salud y sus
perspectivas. Familiarizado con las prácticas y tecnologías modernas.
Conocimiento de los sistemas de educación de los adultos, cambios edu-
cativos e innovaciones. Certificación, dominio del idioma inglés.
S Logros. Ser un maestro experimentado con reconocimientos nacionales
e internacionales de excelencia.
S Administración. Capacidad de resolver problemas, pensador crítico, to-
mador de decisiones, organizador, visión de las prioridades, administra-
dor de recursos materiales y humanos, y del tiempo. Supervisor, monitor,
saber delegar responsabilidades. Saber hacer planeación estratégica. Do-
minio de la computación e informática. Capacidad de resolver conflic-
tos, facilitador y capacidad para obtener fondos.
S Atributos de personalidad. De mente abierta, flexible, líder experi-
mentado, capaz de obtener aceptación de sus ideas por los demás, orien-
tado en solución de problemas, y realista.
S Características de personalidad. Dedicado, entusiasta, sentido del hu-
mor, confiable, carismático, con energía, siempre dispuesto a seguir
aprendiendo, motivador y optimista.

COMENTARIOS

Lograr un líder académico de estas características no es imposible; este paradig-


ma nace pero también se hace. En los centros hospitalarios universitarios de ma-
La profesionalización del docente 29

yor reconocimiento internacional, éstos son los principios que están a la cabeza
de los programas. En nuestro medio, como en muchos otros países, estamos lejos
de universalizar este modelo de profesor titular o director de programa. En la
División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM, cier-
tamente contamos con algunos profesores con estas características, lo que se re-
fleja en la calidad del desarrollo de sus programas de posgrado y la calidad de sus
egresados, pero en un colectivo de alrededor de 1 300 profesores (titulares y ad-
juntos) son la excepción.
¿Qué hacer para profesionalizar a nuestros docentes o a nuestros futuros do-
centes? La tarea es difícil, pero no imposible. Lo importante es que se haga un
análisis profundo de esta problemática por parte de las autoridades de salud, de
las instituciones públicas y privadas, y de las instituciones universitarias. Debe-
mos, en la medida de lo posible, mejorar las capacidades de la actual plantilla de
profesores, pero tenemos que preparar una línea de acción para las nuevas gene-
raciones de docentes, que deberán preparar a los maestros de pregrado y posgrado
del futuro. La tarea debe empezarse ya.
Como puntos de reflexión para el análisis de posibles políticas y acciones, po-
dríamos llevar al debate lo siguiente:
a. Establecer los parámetros necesarios para ser director de un programa de
especialidad de posgrado.
b. Crear programas con los que los actuales y futuros profesores se puedan
preparar (diplomados, maestrías y doctorados).
c. Reforzar las capacidades de las instituciones de salud para que los progra-
mas de posgrado que impartan tengan la estructura y calidad apropiadas.
d. Disponibilidad de recursos para apoyar a los profesores en los programas
de capacitación.
e. Creación de estímulos económicos a quienes con este perfil fueran capaces
de desarrollar la docencia con el grado de profesionalización que se está
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

proponiendo.
f. Crear los entornos académicos donde los docentes puedan discutir y retroa-
limentar el desarrollo de sus programas en las diferentes especialidades e
instituciones.
g. Establecer criterios institucionales de salud y universitarios, donde los re-
quisitos de ingreso y permanencia de los profesores fueran verdaderos siste-
mas que garantizaran un proyecto educativo de gran calidad.

CONCLUSIONES

Este nuevo perfil del docente es el requerido para los nuevos sistemas de atención
a la salud, de formación de recursos humanos de posgrado y de los programas de
30 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 3)

investigación (clínica, básica y epidemiológica); si no actuamos con oportunidad


y contundencia, nuevamente quedaremos rezagados en relación con los países
desarrollados.

REFERENCIAS
1. Harvey W: Del movimiento del corazón y de la sangre en los animales. Versión de Izquier-
do JJ. 3ª ed. México, Universidad Nacional Autónoma de México, 1994.
2. Bernard C: Introducción al estudio de la medicina experimental. Versión de Izquierdo JJ.
3ª ed. México, Universidad Nacional Autónoma de México, 1994.
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de los especialistas por los Consejos de Especialidades Médicas. México, Facultad de Me-
dicina, UNAM, 2004.
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Medicina, UNAM, 2004.
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1997.
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287:2226–2235.
9. McCulloch P: Surgical professionalism in the 21st century. Lancet 2006;367:177–181.
4
La función de las organizaciones
médicas en la formación
de recursos humanos
Lilia Cote Estrada

Es tiempo de actuar, estudiar el estado de la profesión y


planear su futuro, antes de que alguien más
trate de hacerlo por nosotros.
Dr. Michael J. Zinner

INTRODUCCIÓN

La práctica de la medicina actual se encuentra ante desafíos sin precedentes. Los


avances del conocimiento científico y el desarrollo vertiginoso de la tecnología,
amén de los cambios demográficos y epidemiológicos, constituyen un sustrato
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

influido de manera determinante por los fenómenos sociales contemporáneos, to-


mados de la mano de dilemas éticos, a los cuales habrá que hacerles frente para
el mejor ejercicio de la profesión médica.
Los aspectos sociales de mayor relevancia incluyen sistemas de salud con pro-
blemas de financiamiento, limitación de recursos, sobredemanda en las institu-
ciones públicas y altos costos en las privadas; el prototipo del paciente ha cambia-
do, ahora está más informado, es más demandante y exige su autonomía por
encima de todo, incluso poniendo en riesgo su bienestar físico y mental. Por su
parte, los médicos no siempre tienen apego al paciente, en función de falta de pro-
fesionalismo, o bien, están sometidos a estrés crónico por las múltiples dificulta-
des en su práctica, que se traduce en el síndrome de desgaste profesional, con con-

31
32 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 4)

secuencias en la relación médico–paciente, en la esfera personal y en la actividad


del cirujano.
Diferentes estudios hablan de un gran agotamiento que afecta a los especialis-
tas: 50% presentaban problemas de salud a partir de los 50 años de edad, 21.4%
estaban divorciados y 7.3% eran alcohólicos, como resultado de las condiciones
laborales. Si se trata de residentes, de igual manera éstos pueden estar comprome-
tidos en el ámbito personal; en contraposición, otra revisión demuestra que la re-
ducción de su jornada laboral a 80 horas semanales conlleva una significativa re-
ducción del cansancio emocional, sin despersonalización, mejorando la calidad
de vida fuera y dentro del hospital, en las relaciones interpersonales y en la moti-
vación por el trabajo. Si bien es cierto que no todo es producto de este desgaste,
sí es un punto que no debe subestimarse o pasarse por alto.1
A raíz del reporte del Instituto de Medicina de EUA en 1999 relacionado con
los errores médicos, el gobierno federal limitó el horario de las residencias médi-
cas, al considerar que las fallas estaban relacionadas con el número de horas que
el residente pasaba en el hospital.2
Este panorama exige adecuaciones y cambios intensos sobre los modelos tra-
dicionalmente aceptados, motivo por el cual habrán de realizarse replanteamien-
tos de algunos principios filosóficos y sociales, con el propósito de ajustarlos al
escenario actual y futuro.
La educación y formación de recursos humanos también requieren modificar
sus esquemas, incluso romper paradigmas, para dar respuesta a las necesidades
presentes con una visión clara hacia el futuro. La enseñanza debe estar dirigida
a la formación del cirujano científico y humanista, que no solamente tenga la ha-
bilidad para realizar una intervención quirúrgica, sino el conocimiento pleno de
la fisiopatología, sustentando sus decisiones en la cirugía basada en evidencias,
y al mismo tiempo la capacidad de comunicarse con el equipo de salud y con el
paciente para atenderlo en forma integral, como un ser humano que requiere ser
incorporado a su medio social y a sus actividades habituales en las mejores condi-
ciones posibles.3
Bajo ese enfoque, la educación debe ser sistemática, con la metodología apro-
piada que permita la mayor ganancia tanto en la clínica como de la ética, para con-
formar una adecuada estructura profesional. Esta disposición favorecerá el recto
proceder del médico, y estará obligada a proporcionarse a tiempo, desde el inicio
y a lo largo de todo el proceso formativo.4

ANTECEDENTES

La cirugía y su enseñanza han evolucionado a través del tiempo, de acuerdo con


condiciones predominantes en cada época. Hipócrates y Galeno promovieron
La función de las organizaciones médicas en la formación de ... 33

conceptos útiles para los cirujanos; sin embargo, durante el Renacimiento se ob-
servó un crecimiento sustantivo con los estudios anatómicos realizados por Vesa-
lio; en la misma época, Ambrosio Paré cambió el cauterio por la ligadura de los
vasos sanguíneos, modificando así el tratamiento de las heridas.
Otros avances transcendentales fueron los estudios de Phillip Semmelweis en
relación con las infecciones hospitalarias, Joseph Lister favoreció los principios
relacionados con la asepsia y antisepsia, los guantes utilizados por primera vez
por William Halstead, el descubrimiento y aplicación de la anestesia por Wells,
Simpson y Long, el conocimiento de la respuesta metabólica al trauma con Fran-
cis Moore, y la nutrición del enfermo sometido a cirugía de Stanley Dudrick, fue-
ron conformando las bases de la cirugía moderna.5
Los antecedentes México se remontan a la antigua civilización náhuatl. Los
cirujanos (texoxotla–ticiltl), al igual que otros especialistas, transmitían su cono-
cimiento de persona a persona. Durante el Virreinato se acentuó la especializa-
ción en el ejercicio médico con la apertura de hospitales de especialidades.
A principios del siglo XX se dio un gran impulso a la creación y consolidación
de la medicina especializada. Con la apertura del Hospital General en 1905 se
abrieron diversos pabellones (infantil, de cirugía, medicina, obstetricia, infeccio-
sos, ginecología, tuberculosis, infecciones infantiles, sífilis y venéreos, dermato-
logía y oftalmología). Más tarde, en 1926, cardiología, gastroenterología y uro-
logía, encabezadas por Ignacio Chávez, Abraham Ayala González y Aquilino
Villanueva, respectivamente.
En el ámbito universitario, Eduardo Liceaga inició un programa de cursos para
graduados de diversas especialidades en 1906 en la Escuela de Medicina. En
1933, siendo director de la Escuela de Medicina el doctor Ignacio Chávez, se im-
partieron cursos de diferentes disciplinas para conmemorar el Centenario del Es-
tablecimiento de las Ciencias Médicas. En el Hospital General existían los cursos
de posgrado desde 1937, pero se impartían de manera irregular. A partir de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

creación de la primera Residencia del Hospital General en 1942, la realización


de estos cursos se hizo en forma regular y ordenada.
En abril de 1942, los doctores Gustavo Baz, como Secretario de Salubridad y
Asistencia, y Aquilino Villanueva, entonces Director del Hospital General, fun-
daron la primera residencia hospitalaria de México. La residencia del Hospital
General fue rotatoria, con preferencia por servicios de cirugía general, medicina
interna, ginecoobstetricia y alguna especialidad completa. El plan tenía un año
de duración y comprendía cursos intensivos de adiestramiento, conferencias cul-
turales semanales y un curso de inglés obligatorio.
La segunda residencia se fundó a fines de 1942 en el Hospital Militar, e inme-
diatamente después la del Hospital Infantil de México, ambas por influencia del
Dr. Gustavo Baz. Fue hasta l960 cuando la Facultad de Medicina de la UNAM
creó la primera residencia de especialidad con afiliación universitaria.6
34 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 4)

En 1995 se implementó el Plan Único de Especializaciones Médicas, susten-


tando su estructura y organización en las tres funciones profesionales fundamen-
tales del médico: atención médica, educación e investigación. Esta propuesta in-
cluyó la enseñanza de habilidades, destrezas, actitudes y capacidades para
razonar crítica y reflexivamente, y la medicina basada en solución de problemas
y toma de decisiones; a la fecha, este programa está vigente.

ORGANIZACIONES MÉDICAS

El desarrollo de las especialidades médicas fue el preámbulo para constituir so-


ciedades médicas cuyos fines estaban inicialmente circunscritos al terreno acadé-
mico, y posteriormente al gremial.
El número de asociaciones médicas crece día a día pues no solamente agrupan
a las diferentes especialidades médicas, ahora se focalizan incluso en sub–subes-
pecialidades o en técnicas específicas. Por razones propias de mi formación, me
referiré a las relacionadas con la cirugía general.
La Academia Mexicana de Cirugía se fundó el 13 de enero de 1933, constitui-
da por médicos cirujanos y profesionistas afines, dedicada al estudio, fomento,
investigación y perfeccionamiento de la cirugía y ciencias médicas, así como al
desarrollo educativo de estas disciplinas en los Estados Unidos Mexicanos.
Es cuerpo consultivo de organismos gubernamentales y privados en activida-
des que benefician a la salud de la población de México, y su presidente funge
como vocal titular del Consejo de Salubridad General, por acuerdo del C. Presi-
dente de la República con fecha 1º de junio de 1989. A partir del 15 de junio de
1991 se designó a la Academia como Órgano de Consulta del Gobierno Federal.
Su lema es la locución latina Docta ars chirurgica bene salutis, que en español
significa El arte científico de la cirugía en beneficio de la salud.
Ante la falta de una organización médica que promoviera la educación médica
continua en cirugía general, 56 entusiastas cirujanos crearon la Asociación Mexi-
cana de Cirugía General cuyo fin era constituir el foro idóneo en favor de esta
especialidad, propósito que no sólo se ha cumplido sino que ha rebasado las ex-
pectativas. Ahora, a 34 años de su fundación, es una institución madura y sólida
cuyos dirigentes se han preocupado por conducir esta agrupación en beneficio de
sus socios. El aspecto científico siempre ha sido el punto medular; sin embargo,
las necesidades actuales en el ejercicio profesional han delineado su participa-
ción en otras esferas que la enriquecen y además están dirigidas a proteger los
intereses comunes. Al mismo tiempo, resultaba indispensable evaluar el desem-
peño, así que el 19 de noviembre de 1977 nació el Consejo Mexicano de Cirugía
General, con la misión de certificar y otorgar la idoneidad para la práctica del
La función de las organizaciones médicas en la formación de ... 35

ejercicio profesional a través de la evaluación y promoción del desarrollo de acti-


vidades tendientes a estimular el estudio y la investigación, mejorar la práctica
y elevar el nivel de conocimientos relacionados con la cirugía general en Mé-
xico.7
En vista de que el propio Estado otorga facultades a los profesionistas para
tener representación y participación directa en la agenda federal, el 29 de octubre
de 2003 se creó el Colegio de Postgraduados en Cirugía General y el 4 de noviem-
bre de 2005 la Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de Especialistas
en Cirugía General, protocolizada el 21 de febrero de 2006.
La amalgama de estas instituciones puede, sin duda, redituar beneficios, pero
también puede robarse el oxígeno necesario para desarrollar todo su potencial,
que por cierto aún no alcanzamos a asimilar.
Al observar su crecimiento, todo parece ir viento en popa, pero habrá que hacer
una pausa en el camino y no conformarse con los buenos resultados obtenidos
hasta el momento; más bien, hacer un balance entre lo que se ha hecho, lo que
falta por hacer y lo más importante, qué se tiene que hacer para dar continuidad
a los programas exitosos y promover el cambio de otros que no han reflejado el
impacto deseado, visualizando todos los escenarios para seguir en la dirección
correcta.

¿Qué han hecho las organizaciones


en la formación de los recursos humanos?

La respuesta resulta sencilla: han facilitado el proceso de educación continua, ac-


tualización de los conocimientos y el intercambio de experiencias, apegados por
supuesto a la medicina basada en evidencias en foros ex profeso; el problema ha
sido que aun cuando la audiencia es importante, la participación no deja de ser
parcial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Basta revisar la Misión y Visión de la Asociación Mexicana de Cirugía Gene-


ral para conocer que su objetivo central está dirigido a la educación. De esta ma-
nera participa en la formación académica de los recursos humanos en salud:

S Proporcionar educación y actualización permanentes a los cirujanos gene-


rales para un mejor desempeño en su actividad médico–quirúrgica, con alto
compromiso social, respeto a la dignidad humana y preservación del medio
ambiente.
S Ser la organización médica líder ante la comunidad médica quirúrgica y la
sociedad, con presencia nacional e internacional.

En el cumplimiento de estos objetivos se ha buscado la mayor conectividad entre


los cirujanos, independientemente de su lugar de residencia, para el mejor acceso
36 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 4)

al conocimiento en las diferentes modalidades, material didáctico impreso o elec-


trónico, cursos a distancia, reuniones regionales y congresos internacionales, en-
tre otros.
La esencia del cirujano no radica únicamente en el aspecto cognoscitivo y en
sus destrezas; acorde con la preocupación mundial de promover de manera enfá-
tica aspectos éticos y humanísticos del ejercicio profesional, en reunión cole-
giada se elaboró el Decálogo de la actuación profesional del cirujano general (III
Encuentro Nacional de Cirugía General–Liderazgo en Cirugía 2006).

Decálogo de la actuación profesional del cirujano general

El cirujano general estará comprometido a:

1. Actuar bajo los principios éticos y científicos de su profesión.


2. Privilegiar los derechos de los pacientes.
3. Anteponer el sentido social y humanista en su actuación.
4. Estar informado, capacitado y actualizado.
5. Fortalecer las áreas de docencia e investigación.
6. Respetar el marco jurídico vigente y la normatividad de las organizaciones
médicas a las que pertenece.
7. Proporcionar atención quirúrgica eficiente.
8. Actuar con profesionalismo en la relación con sus pares.
9. Practicar la cirugía conforme a sus competencias y recursos.
10. Fomentar la cultura de la práctica quirúrgica segura.

¿Qué falta por hacer?

En la última década se ha enfatizado la necesidad de incluir tanto a la educación


como al desempeño profesional cotidiano, las competencias, que son más que el
conocimiento en sí mismo o las habilidades para realizar las tareas propias de la
especialidad. La enseñanza tradicional tiene metas limitadas, significa todo un
reto construir un modelo educativo por competencias, y desde luego, diseñar los
instrumentos que permitan medirlas; este desafío alcanza a los organismos certi-
ficadores, pues de igual forma deberán evaluar al cirujano con este enfoque.
Se entiende por competencia al conjunto de conocimientos, habilidades, acti-
tudes y destrezas organizados en esquemas operacionales, que permite la identi-
ficación y solución de problemas para dar respuesta a las necesidades de salud,
sociales y éticas de una población.
De tal suerte, han sido publicadas insistentemente por organizaciones interna-
cionales las competencias centrales del cirujano (American Board of Surgery):
La función de las organizaciones médicas en la formación de ... 37

Competencias del cirujano

S Conocimiento médico.
S Cuidado del paciente.
S Habilidades interpersonales y comunicación.
S Profesionalismo.
S Práctica basada en el aprendizaje y la mejora.
S Práctica basada en el sistema.

Este panorama obliga a implementar en corto plazo técnicas educativas dirigidas


a fortalecer competencias, como comunicación o profesionalismo ante una situa-
ción social que lo exige, ya que la carencia de éstas ha ido deteriorando la relación
médico–paciente, con los pares y una falta de credibilidad ante la comunidad.
Los tiempos exigen una preparación cada vez más competitiva; además de los
conocimientos técnicos, es necesario el entrenamiento en otras áreas para inte-
grar herramientas que ahora resultan indispensables.8
La nueva tecnología ha proporcionado a los pacientes mejores oportunidades
de obtener diagnósticos en forma oportuna y de mayor precisión; a la par, los tra-
tamientos quirúrgicos con una menor respuesta metabólica al trauma, a través de
la cirugía de mínima invasión, han cambiado los formatos convencionales. Por
tanto, se requiere también adecuar los modelos de entrenamiento quirúrgico. En
estos momentos no se concibe que el médico en formación aprenda con el pacien-
te, sino por el contrario, el despliegue tecnológico permite trabajar previamente
en cirugía experimental, simuladores virtuales o híbridos, tendientes a proporcio-
nar educación sin riesgos, educación segura.
A la fecha estas técnicas se han utilizado; sin embargo, falta sistematizar, re-
glamentar y evaluar estos modelos.
Se tiene que medir la eficiencia en la educación de las residencias, es decir,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

considerar el valor que dan las habilidades quirúrgicas en el contexto de la educa-


ción actual de las residencias en cirugía general: “ver, hacer, enseñar”.9
El nuevo estándar para la evaluación del desarrollo clínico de posgrado es el
examen clínico objetivo estructurado. Es confiable, ya que mide la dimensión de
la competencia clínica, que más allá del conocimiento teórico analiza las habili-
dades interpersonales, técnicas, resolución de problemas y toma de decisiones.
Es necesario promover una evaluación con estas características, ya que la forma
tradicional tiene metas limitadas y mayores problemas, siendo un reto para los
organismos certificadores.10
Una formación adecuada conlleva la certificación de idoneidad para el ejerci-
cio profesional; tan importante es conseguirla como conservarla, para lo cual ha-
brá que tener evidencias de mantener el profesionalismo, educación continua con
claro avance y mejoría, y adecuado desarrollo de la práctica. De tal suerte, se tran-
38 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 4)

sitará por los diferentes niveles de desarrollo: novato, competente, proficiente,


experto y maestro.11
La colegiación nos permite incursionar legalmente en la posibilidad de partici-
par activamente en la elaboración de los planes de estudios profesionales y la
vigilancia del ejercicio profesional, con el objeto de que éste se realice dentro del
más alto plano legal y moral. Estas tareas aún están pendientes en la agenda de
actividades de las organizaciones médicas.
Se deberán perfeccionar y modificar los planes de estudio, con objeto de adap-
tarse y dar respuesta a los importantes cambios registrados en los últimos años
en nuestra especialidad, tales como la aparición de determinados procedimientos
quirúrgicos; el desarrollo, la implantación y la generación de otros, como la ciru-
gía de mínima invasión, los trasplantes de órganos, la cirugía robótica, de telepre-
sencia; nuevas formas de gestión como la cirugía mayor ambulatoria; todo ello
impregnado de altas dosis de interés por la investigación y una decidida apuesta
al médico en formación quirúrgica y al propio cirujano.12
Si algo obliga a un momento de reflexión es el debate sobre la prioridad que
debe ocupar la educación, la forma como se realiza y el impacto que puede produ-
cir, no sólo en la salud de la población, sino también por la posibilidad de cambiar
radicalmente el enfoque para resolver los rezagos hasta ahora existentes.

CONCLUSIONES

Es innegable la vitalidad que han impregnado las organizaciones médicas en el


quehacer cotidiano del cirujano, educación continua, capacitación y adiestra-
miento en técnicas novedosas, experiencias para el mejor desempeño; sin embar-
go, estamos frente a innumerables áreas de oportunidad que exigen nuestra pron-
ta y asertiva participación.
Una de las áreas de mayor interés es la colaboración inaplazable en la actuali-
zación o rediseño del plan de estudios, el cual deberá tener una visión global, estar
acorde con el dinamismo de los cambios presentados en las últimas décadas y en
las venideras, ser flexible, contener instrumentos de evaluación que permitan no
sólo medir resultados sino el impacto planeado, retroalimentar para modificar o
corregir las posibles deficiencias; en fin, que contribuya en la formación del ciru-
jano que necesita la sociedad actual y futura.
La otra no menos importante es la autorregulación; la profesión médica ha sido
el blanco de innumerables cuestionamientos, el entorno propicia su desprestigio
ante la sociedad, por ello mismo, las asociaciones médicas deben promover el
profesionalismo de sus afiliados, en la búsqueda del actuar ético y del respeto a
la integridad de sus pacientes y de sus pares; sólo así tendremos de nuevo la posi-
ción que a lo largo de la historia se nos ha otorgado.
La función de las organizaciones médicas en la formación de ... 39

REFERENCIAS
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12. Miguelena JM, Landa GJ, Navalón J, Docobo DF: Formación en cirugía general y del
aparato digestivo, programa, mismos retos. Cir Esp 2008;84(2):67–70.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
40 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 4)
5
Los Consejos como organismos
de evaluación externa
Patricio Sánchez Fernández

INTRODUCCIÓN

Todo acto de certificación verifica y da fe pública de que los practicantes de la


medicina poseen los conocimientos, habilidades, normas, valores y actitudes in-
herentes a la profesión. Con ello, contribuye a sustentar la calidad del proceso de
atención a la salud y delimita a la profesión médica de quienes tienen tales carac-
terísticas y aquéllos con una formación y participación distinta en esta profesión,
como curadores, sanadores y practicantes sin licencia.
La certificación implica un proceso social con el que la profesión se delimita
y se construye, es un acto de reflexión entre pares, a través del cual se establece
un vínculo con la sociedad en general y al mismo tiempo se determina el conteni-
do de la práctica aceptable de la medicina, considerando el estado de arte, conoci-
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mientos, procedimientos, técnicas y reglas generales, globalmente aceptadas


para el ejercicio de la profesión.
Todo proceso de certificación está sujeto a las condiciones actuales del ejerci-
cio profesional, la complejidad científica y técnica de la medicina moderna, los
nuevos contextos de práctica profesional, así como las cambiantes condiciones
sociales y el proceso de globalización económico–social. La certificación profe-
sional verifica la posesión de los conocimientos, habilidades, normas, valores y
actitudes inherentes al ejercicio de la medicina. Cumple con dos grandes objeti-
vos: delimita a los integrantes de la profesión, garantizando a la población la
competencia de los médicos que la atienden, y promueve la actualización cons-
tante mediante la certificación y la recertificación.

41
42 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

Todo proceso de certificación debe sustentarse en un modelo o estándar de la


práctica profesional aceptable. Este modelo no debe ser estático, pues se encuen-
tra sometido continuamente a la presión derivada del avance de los conocimien-
tos y de la tecnología médica, a los cambios de los perfiles demográficos y epide-
miológicos, a las políticas de salud, a la disponibilidad de los recursos y a las
expectativas de la sociedad. El modelo se modifica como resultado de los cam-
bios del entorno, pero a su vez sirve para promover la adopción de nuevas prácti-
cas profesionales y forzar el abandono de las que se consideran obsoletas.
En la práctica, los sistemas de certificación se ven sometidos a diversas in-
fluencias; por un lado, los profesionales ubicados en los ambientes de trabajo con
menor capacidad de cambio pueden presionar para elaborar un modelo profesio-
nal demasiado parroquial y desvinculado del estado de arte de la medicina mun-
dial. Por otra parte, merced a la globalización económica y social, los sectores
más innovadores de la profesión y los pacientes más informados pueden promo-
ver un modelo profesional muy cosmopolita, que puede estar desvinculado de los
ambientes de trabajo y la vida cotidiana de la mayor parte de los médicos.
Sostener este delicado equilibrio demanda un esfuerzo continuo por parte de
la profesión, los cuerpos certificadores y las comunidades académicas. Mantener
un sistema de certificación eficiente implica, desde el punto de vista ético, una
constante vigilia y reflexión que busca contender con lo contradictorio y ambi-
guo. La certificación de la competencia profesional es parte integrante de la ga-
rantía de calidad del sistema de salud y no debe transformarse en un control de
calidad meramente selectivo, que descarta a quienes no cumplen con los estánda-
res. También se le debe entender como un proceso diagnóstico que permita pla-
near mejor el currículo médico y mejorar la educación continua, para favorecer
la introducción de innovaciones.
Es claro que el proceso certificador verifica las competencias en un rango de
ambiente de trabajo determinado y que avanzar en la verificación de nuevas com-
petencias, de conformidad con el estado de arte, implica transformar los ámbitos
de trabajo. Toda relación de la certificación con la educación médica y la mejora
continua de la calidad de la atención genera un proceso de retroalimentación po-
sitiva, beneficioso para los usuarios y los prestadores del servicio.1

CONSEJOS DE ESPECIALIDADES

Por su naturaleza y funciones, los Consejos son asociaciones civiles cuyas activi-
dades no deben sobreponerse con las correspondientes a las sociedades, colegios
o academias, ni con las instituciones de educación superior u organismos guber-
namentales, cuyo marco normativo les atribuye funciones específicas para reali-
Los Consejos como organismos de evaluación externa 43

zar actividades de formación, educación continua y desarrollo, o de registro y au-


torización de su práctica, como también de la vigilancia del ejercicio profesional
que concretamente recae en los colegios. Es decir, cada organismo tiene su propio
cometido, pero son complementarios e interrelacionados, conforme las respecti-
vas leyes les conceden atribuciones, funciones, responsabilidades y derechos en-
caminados a la buena práctica médica.
Asimismo, los Consejos son cuerpos académicos singulares, autónomos en su
organización y procedimientos; son organismos de beneficio social, sin fines lu-
crativos, que están comprometidos con su comunidad profesional y con la socie-
dad en general. Son depositarios del reconocimiento y confianza de sus pares y
despojados de afanes protagónicos, sus integrantes deben ser discretos en su ac-
cionar y hacer transparentes sus procedimientos, con el deber de informar y di-
fundir el resultado de la certificación y recertificación de médicos especialistas
que los ocupan, guardando el sigilo necesario y el debido respeto a quienes se so-
meten a su dictamen.
“Los Consejos deben ser independientes en sus decisiones y celosos custodios
de su honorabilidad, libres de influencias políticas o doctrinarias, y ser plurales
en su conformación, para dar cabida a representantes de las diversas escuelas de
especialidad de las instituciones de salud oficiales o privadas de las diferentes re-
giones del país. Sus directivos deben ser renovados en sus cargos, de manera que
sus cuerpos de gobierno cuenten siempre con personas experimentadas y bien in-
formadas para realizar mejor sus tareas, e igualmente contar con miembros de re-
cién ingreso para que se preparen y tengan la experiencia requerida para aceptar
encomiendas de mayor responsabilidad y asumir sus funciones.”
El año 1953 marca el principio del reconocimiento y acreditación de las espe-
cialidades y el comienzo de la organización de los Consejos de certificación de
especialistas en México. Diversos grupos de médicos se especializaron en esta-
blecimientos hospitalarios nacionales y extranjeros, valoraron sus conocimien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tos y el desarrollo que habían alcanzado sus materias de estudio, y llegaron a co-
nocer los avances logrados en otros países. Por ello, se organizaron para darle
categoría a la especialidad que ejercían mediante el establecimiento de normas
y requisitos encaminados a obtener reconocimiento para su práctica y, entre otros
beneficios, proteger a la sociedad de quien se designa a sí mismo especialista sin
serlo.
El 13 de febrero de 1963 se fundó el primer Consejo de especialidad en la Re-
pública Mexicana: el de médicos dedicados a la anatomía patológica. Durante los
primeros seis meses de existencia, este Consejo otorgó certificado de especialidad

* Escrito realizado por Dr. José de Jesús Villalpando Casas. Representante de la Acade-
mia Nacional de Medicina ante el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especiali-
dades Médicas. Ex presidente del Consejo de Endocrinología.
44 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

a 59 patólogos mexicanos ya establecidos y de reconocido prestigio dentro de la


comunidad médica. Siguiendo el ejemplo dado, a finales de 1973 e inicios de
1974 se habían fundado 14 Consejos. Sin embargo, en conjunto, no superaban
la cifra de 900 médicos certificados.
Un hecho importante, por su trascendencia y repercusión, fue la intervención
de la Academia Nacional de Medicina en el proceso de certificación, tanto por
iniciativa propia como a solicitud de los propios Consejos, específicamente los
fundadores antes de 1973. La Academia había observado el incremento e impor-
tancia de la existencia de los Consejos en relación con las especialidades, y la
inquietud de los médicos en la formación de organismos similares a los de otros
países, cuya función era certificar a los médicos que llenaban los requisitos esta-
blecidos para ser considerados especialistas. Desde 1969 en adelante, la Acade-
mia se interesó en la reglamentación de las especialidades, en la certificación de
los especialistas y en la organización de los Consejos. Poco tiempo después ex-
presó que estos organismos debían depender directamente del grupo que forma
cada una de las especialidades. Por su parte, la Academia se ocuparía de promo-
ver su organización, además de que, en su calidad de órgano consultor del gobier-
no, colaboraría con las autoridades en la elaboración de normas, reglamentos y
leyes para regular la existencia y funcionamiento de los Consejos. En 1974, gra-
cias al entusiasmo de los Consejos ya organizados, entre los médicos de otras es-
pecialidades surgió un interés espontáneo que los llevó a solicitar a la Academia
apoyo, asesoría y, sobre todo, el reconocimiento de idoneidad. Aquélla estableció
como norma importante el respeto a la autonomía de los Consejos, pero puso
como condición para cumplir su solicitud que se acataran los fines y objetivos
básicos elaborados por la corporación para la organización y funcionamiento de
los Consejos, así como el cumplimiento de los requisitos establecidos por ellos,
con aprobación de la Academia, para el otorgamiento de la certificación de los
especialistas.
Desde el principio, puntualizó que: “La educación continua de posgrado de los
médicos compete a las universidades, a las sociedades de especialidades y a las
instituciones de salud; por su parte, la vigilancia del nivel técnico de los especia-
listas corresponde a los Consejos de especialidad”. En 1979, inició pláticas con
la Dirección General de Profesiones (DGP) tendientes a lograr el título de espe-
cialista, otorgado por los Consejos de especialidad y avalados por la institución.
Aun cuando esta actividad continúa, en la sociedad en general existe un gran des-
conocimiento del valor que representa y una falta de interés provocada principal-
mente por los aspectos burocráticos.
Durante los primeros veinte años (1969–1989), la Academia Nacional de Me-
dicina inició y cumplió una etapa importante en la reglamentación de las especia-
lidades y Consejos. Su participación en la formación de las mesas directivas de
los 39 Consejos fue entusiasta, dedicada y activa. Para finales de 1989, se contaba
Los Consejos como organismos de evaluación externa 45

con el reconocimiento de idoneidad de la corporación, y en total seguramente ya


había más de 20 000 especialistas certificados, lo que puede considerarse como
un avance realmente extraordinario.
Si se recuerda, hacia finales de 1969 se habían fundado tan sólo cinco Conse-
jos, mismos que difícilmente agrupaban a 800 especialistas certificados. En
1994, por inquietud de la Academia Mexicana de Cirugía (AMC) de participar
en la certificación y en los Consejos, la Academia Nacional de Medicina (ANM)
la incorporó en su Comité y en los Consejos de certificación, con la seguridad de
que el prestigio y experiencia de sus miembros fortalecerían el programa, aporta-
rían nuevas ideas, y propiciarían la unión y el acercamiento entre médicos e insti-
tuciones. El 15 de febrero de 1995 quedó constituido definitivamente el Comité
Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas (CONACEM) con
la participación de miembros de la ANM y la AMC y de los presidentes de los
Consejos de especialidades.
Además de que la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana
de Cirugía son órganos consultivos del Gobierno Federal, el CONACEM les da
la necesaria formalidad para actuar y materializar la indispensable garantía de se-
guridad en la rectitud del sistema, en su imparcialidad para emitir certificados y
en la calidad de sus procedimientos. Lo anterior es armónico con lo prescrito en
la Ley General de Salud en su Artículo 81, donde la autoridad educativa pide la
opinión de la Secretaría de Salud y de la Academia Nacional de Medicina sobre
la pertinencia de los certificados. Para este caso, la Academia Nacional de Medi-
cina delega la opinión técnica al CONACEM, que al avalar a los Consejos de cer-
tificación se solidariza y apoya sus dictámenes. Dichos dictámenes, expresados
en la certificación o recertificación, tienen el carácter suprasubordinado, lo que
da mayor firmeza a la autoridad moral y al reconocimiento público, que ha sido
la principal fortaleza de los Consejos de certificación.
Los Consejos asumen la figura jurídica de asociaciones civiles, por lo que se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rigen por lo prescrito en el Código Civil; los 47 Consejos, hasta ahora avalados,
tienen un objetivo legal específico, que es el de certificar a los médicos especialis-
tas, para cuyo propósito se constituyen en forma permanente y, como tampoco
persiguen fines económicos, es claro que se acogen a lo postulado en el artículo
2670 del citado Código.2

EVALUACIÓN EXTERNA

Se considera a Florence Nightingale la precursora de la evaluación de la calidad


médica, debido a su interés por reducir las muertes derivadas de infecciones ad-
quiridas dentro de los hospitales, lo que hoy denominamos intrahospitalarias.
46 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

Otros identifican como el iniciador de la evaluación al doctor Ernest Codman,


quien se planteó como objetivo analizar en los pacientes los resultados derivados
de la atención prestada por distintos médicos, y dar a conocer al público la infor-
mación reunida. Entre 1917 y 1918 logró que algunos hospitales apoyaran su ini-
ciativa para establecer el primer tipo de evaluación mediante estándares. Según
los registros, pudo evaluar 163 hospitales. Los estándares se enfocaban principal-
mente en la atención brindada, así como en algunas estructuras y procedimientos
relacionados con las historias clínicas. Los resultados de este primer intento tu-
vieron un gran impacto en la sociedad estadounidense.
En EUA, el Colegio de Cirujanos realizó el primer ejercicio formal de evalua-
ción, por lo que la acreditación está arraigada firmemente en la profesión médica.
Instituciones como ésta reconocen la importancia de una adecuada organización
de los procesos de la práctica clínica. En sus orígenes, la evaluación fue en esen-
cia un proceso creado por médicos para médicos. En aquel tiempo, el Colegio te-
nía problemas para decidir a qué hospitales designar a los estudiantes de cirugía.
La solución que encontraron fue la creación de un conjunto de normas muy ele-
mentales, que constituyeron los primeros estándares de acreditación que se apli-
caron en los hospitales universitarios más prestigiados de la Costa Este. Debido
a que los resultados no fueron satisfactorios, en 1913 intervino el Congreso para
establecer el primer programa oficial de evaluación de hospitales.
El interés en el modelo se expandió primero a Australia en 1926, y luego a Ca-
nadá en 1953, cuando el servicio de salud canadiense llegó a ser independiente
del sistema estadounidense. Aunque en Europa el avance ha sido lento, hoy la
mayoría de los países miembros de la Unión Europea poseen sus propios progra-
mas de evaluación externa o muestran interés en desarrollar la acreditación. Ade-
más de retomar las crecientes demandas de responsabilidades por los consumido-
res y financiadores de los sistemas, la revisión externa realizada por pares se ha
utilizado para comparar los estándares de calidad.
Los componentes o actividades cruciales en la operación de la evaluación ex-
terna son:

a. El desarrollo de estándares.
b. La selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores.
c. La evaluación del proceso.

Estándares

Cada sistema de evaluación externa sigue un proceso de medición de la organiza-


ción o del servicio, según una selección de criterios. Este proceso incluye la deter-
minación de estándares, tanto de contenido como de nivel de complejidad. En los
Los Consejos como organismos de evaluación externa 47

últimos tiempos, estos temas han sido objeto de un debate considerable, ya que
de los estándares de estructura —la base reguladora— inicialmente expresados
en términos del manejo de organizaciones verticales, se ha ido evolucionando por
la vía del paciente a la verificación de los procesos, con énfasis en las interfases
del manejo en las unidades y, recientemente, en indicadores de resultados.

Selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores

En todo sistema de evaluación, la selección y capacitación del evaluador son fac-


tores cruciales. En la práctica, la mayoría de las dificultades que se presentan en
relación con los resultados de la evaluación radican en el llamado “juicio” del
evaluador, que está determinado por la formación, experiencia, habilidades y ca-
pacitación enfocadas a la estandarización del proceso de medición. Hay quienes
consideran que sólo los especialistas de un campo determinado son competentes
para elaborar juicios respecto de una profesión individual y de una organización
integral o completa.

Proceso de evaluación

Por lo general, el proceso de evaluación de todo modelo de evaluación externa


consta de tres fases:

1. Evaluación de la organización. Comprende todas las actividades que se rea-


lizan antes y durante la evaluación. Incluye la preparación de la documenta-
ción, las actividades previas a la evaluación, la visita y la presentación del
informe escrito de los evaluadores.
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2. Valoración del informe. Esta actividad suele realizarla un comité de evalua-


ción o decisión. Con base en el análisis del informe, se toma la decisión de
acreditar/certificar, condicionar la acreditación, o no acreditar a la organi-
zación o persona.
3. Monitoreo entre evaluaciones. Comprende aquellos mecanismos diseña-
dos para que las organizaciones mantengan el nivel de acreditación o certi-
ficación.

En años recientes, el objetivo de la evaluación externa de la calidad en las organi-


zaciones de la salud ha sido mejorar los servicios prestados, y ha trascendido la
mera medición de la calidad para evolucionar hacia la implantación de programas
de mejora. Esta evaluación externa, potencialmente, es un cambio efectivo para
mejorar la calidad de los servicios médicos. En los últimos años, el objetivo de
48 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

lograr esta calidad ha cambiado de enfoque, al pasar de recalcar el contenido de


la atención a un énfasis en la gestión de la provisión del servicio. Este método es
particularmente evidente en Europa, donde se observa un aumento de la concien-
cia en la calidad, cambios en los servicios de salud y en su financiamiento, y un
aumento en las expectativas de los consumidores hacia el logro de una mejor
salud.
Es importante establecer la trascendencia en la definición y diferenciación de
certificar y acreditar. La certificación es un proceso por el cual un organismo au-
torizado, gubernamental o no gubernamental, evalúa y reconoce si un individuo
o una organización conocen los requerimientos o criterios predeterminados. Ge-
neralmente se acepta que para recibir una certificación se debe:

S Recibir educación y entrenamiento adicional.


S Demostrar competencia en un área adicional, más allá de los requerimien-
tos mínimos de una licencia.

La acreditación se define como un proceso formal y voluntario de evaluación ex-


terna que se basa en estándares nacionales o criterios predeterminados. Este pro-
ceso se repite con regularidad e incluye la emisión de un juicio por parte de los
evaluadores. Por lo general, lo lleva a cabo una agencia no gubernamental me-
diante una evaluación externa por pares, para determinar si una organización de
salud cumple los estándares preestablecidos. El término acreditación también se
usa en paralelo con términos como educación, participación y profesionaliza-
ción. Los estándares predeterminados:

S Son óptimos y alcanzables.


S Están diseñados para alentar la mejora continua de la calidad en los esfuer-
zos realizados por las organizaciones de salud.
S Permiten que la acreditación se otorgue mediante una evaluación en el sitio,
realizada por un equipo de pares evaluadores. Regularmente se lleva a cabo
cada dos o tres años.
S Permiten que la acreditación sea un proceso voluntario, en el cual las orga-
nizaciones eligen participar sin que alguna ley o reglamento así lo requiera.

La acreditación puede ser aplicada en todo el hospital, como sistema de gestión


o por dirección de servicios y actividades profesionales. La forma más temprana
y común de la acreditación se aplica en organizaciones de salud completas como
son los hospitales, los centros de salud o ambulatorios, etc.
En resumen, la certificación, cuyo objeto puede ser individual o una organiza-
ción, lleva a cabo una evaluación de los requerimientos predeterminados adicio-
nales de educación, capacitación y competencias demostradas en un área espe-
cial, y sus estándares son preparados por un Consejo profesional de especialistas.
Los Consejos como organismos de evaluación externa 49

La acreditación, por su parte, cuyo objeto de evaluación es una organización,


debe vigilar la observancia de estándares publicados en el sitio de la evaluación,
cuyo cumplimiento no requiere ley o regulación. Sus estándares preestablecidos
estimulan la mejora. Ambos son voluntarios.
Como puede observarse, los términos acreditación y certificación son bastan-
tes similares, de allí su uso indistinto y en ocasiones confuso.
La seguridad del paciente es una de las principales medidas de la calidad y una
de las principales expectativas que los pacientes tienen en el sistema de salud
(médico, servicio u hospital). Por lo general, el logro de la seguridad es resultado
de una combinación adecuada del incremento de la eficiencia de estos tres ele-
mentos.
En tiempos recientes se ha documentado un incremento de los riesgos poten-
ciales individuales dentro de las organizaciones de atención de salud. La preven-
ción de riesgos depende de numerosos factores, que incluyen el cumplimiento de
las regulaciones de seguridad y de las prácticas adecuadas, además del estableci-
miento de un sistema de evaluación tendiente a mejorar las bases e identificar
áreas de riesgo para implantar las medidas preventivas necesarias.
Un principio del sistema de calidad es asegurar la mejora continua de ésta, y
de forma explícita, el enfoque en el paciente. La calidad continua requiere de un
enfoque sistemático que busque mejorar los procesos y reducir los errores, con
base en una dedicación activa continua. Además, los resultados de la medición
deben tener un uso específico para lograr avances y mejoras paso a paso en un
lapso determinado.
La mejora de la calidad es el resultado de las iniciativas internas instituidas por
la organización de la salud. En cada una de éstas es esencial la participación de
los profesionales, pues son ellos quienes aceptarán los cambios y adoptarán las
soluciones apropiadas.
La certificación y la acreditación proporcionan un reconocimiento externo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la calidad de los médicos y organizaciones de salud, mejoran la confianza del pú-


blico e incrementan la reputación entre sus usuarios.
Para la evaluación externa, todo programa de certificación y acreditación re-
quiere:

1. Una organización que dé soporte al proceso.


2. Un conjunto de estándares.
3. Lineamientos claros para la operación del proceso.
4. El control de los observadores o verificadores.
5. El establecimiento de un esquema de calificación cualitativa o cuantitativa,
o de una combinación de ambas.
6. Un informe, un documento de certificación y esquema de retroalimentación
y mejora continua.2–8
50 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

LOS CONSEJOS COMO EVALUADORES EXTERNOS

Como ya se mencionó previamente, el 15 de febrero de 1995 quedó constituido


definitivamente el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades
Médicas (CONACEM) con la participación de miembros de la Academia Nacio-
nal de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía y de los presidentes de los
Consejos de especialidades. Además, la Academia Nacional de Medicina y la
Academia Mexicana de Cirugía son órganos consultivos del Gobierno Federal,
el CONACEM les da la necesaria formalidad para actuar y materializar la indis-
pensable garantía de seguridad en la rectitud del sistema, en su imparcialidad para
emitir certificados y en la calidad de sus procedimientos. Cuando una autoridad
educativa pide la opinión de la Secretaría de Salud y de la Academia Nacional
de Medicina sobre la pertinencia de los certificados, la Academia Nacional de
Medicina delega la opinión técnica al CONACEM, que al avalar a los Consejos
de certificación se solidariza y apoya sus dictámenes.
El CONACEM tiene como propósitos principales, de acuerdo con sus Estatu-
tos, artículo 2, regular y vigilar que los Consejos evalúen la capacidad del ejerci-
cio profesional para certificación y recertificación de los médicos especialistas
que, una vez llenados los requisitos, voluntariamente lo soliciten y les demues-
tren objetivamente su capacidad médico–técnica y así contribuir con la certidum-
bre de la población que requiera los servicios de los médicos especialistas. Para
ello tendrá como objeto:

I. Emitir las opiniones que las autoridades educativas federales y las entida-
des federativas le soliciten, según lo previene el párrafo segundo del Artí-
culo 81 de la Ley General de Salud.
II. Con base en los resultados de las evaluaciones, expedir los diplomas de
certificación y recertificación de los especialistas, según el dictamen del
Consejo respectivo.

Asimismo, la idoneidad otorgada a un Consejo es una calidad reconocida por el


CONACEM, mediante la cual considera a la asociación civil de que se trate como
una instancia colegiada compuesta por pares de la especialidad, que cumple con
las formalidades que la hacen adecuada y apropiada. (Artículo 7, Estatutos CO-
NACEM). De acuerdo con lo anterior, y con base en la descripción de lo que son
los Consejos y lo que compete a la evaluación externa, cada uno de los que for-
man parte del CONACEM tiene el reconocimiento de calidad y las características
necesarias para actuar como evaluadores externos, con el respectivo entendi-
miento de que los estándares (criterios) de evaluación, los procesos de evalua-
ción, así como la selección de los evaluadores depende única y exclusivamente
de cada Consejo de especialidad.
Los Consejos como organismos de evaluación externa 51

Es también importante recordar que las relaciones con las autoridades de salud
o educativas, ya sean federales o estatales, vinculadas con la inscripción, registro
y cualquier acto análogo relativo a los certificados de especialidades y a las cons-
tancias de recertificación, serán establecidas por el Consejo, por conducto del
CONACEM. (Artículo 10, inciso c, Estatutos CONACEM).
Ya se ha hecho mención de la autonomía e individualidad de cada Consejo de
especialidad, así como de la continua y constante participación y comunicación
con la asociación civil que los agrupa y representa, el CONACEM AC.
A manera de ejemplo, deseo mostrar los fundamentos y la experiencia en su
organización del sistema de evaluación, certificación y recertificación de uno de
los Consejos de especialidad, el Consejo Mexicano de Cirugía General Asocia-
ción Civil (CMCG AC) perteneciente al CONACEM.
Con 30 años de existencia, el CMCG AC está constituido por diversos comi-
tés: de revisión de exámenes, de revisión de expedientes, de recertificación, de
ética, de revisión de estatutos y de difusión y relaciones. Su órgano máximo de
autoridad es la Asamblea General de Consejeros y su objetivo es evaluar y certifi-
car o recertificar, junto con el CONACEM, a los médicos especialistas que volun-
tariamente lo soliciten. Este concepto, al ser aplicado a los médicos, es uno de los
logros más importantes que la profesión médica ha diseñado, perfeccionado y
puesto en práctica desde hace cuatro décadas.
El objetivo del examen es garantizar que los aspirantes tengan los conocimien-
tos suficientes en las áreas cognoscitivas que forman parte del perfil curricular
de la especialidad de cirugía general. Se llevan a cabo tres tipos de exámenes: el
de certificación, el de recertificación y de entrenamiento; este último para los mé-
dicos residentes de la especialidad en cirugía general que se encuentran en el ter-
cer año de su programa, y a quienes les interese una evaluación preparatoria antes
de finalizar su curso de posgrado y presentar el de certificación. La planeación
de las evaluaciones se lleva a cabo de la siguiente manera: el comité de exámenes,
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junto con los miembros de la mesa directiva, envía una convocatoria a todos los
representantes (consejeros) del CMCG AC en los diversos estados de la Repúbli-
ca Mexicana para el envío de nuevos reactivos, de acuerdo con cada área cognos-
citiva que se les asigne y con base en el Manual Cómo elaborar preguntas para
evaluaciones escritas en el área de ciencias básicas y clínicas realizado por el
National Board of Medical Examiners (2006) del cual cada consejero tiene un
ejemplar. En la realización y revisión de reactivos también participan los inte-
grantes del comité y de la mesa directiva. Se revisa el examen del año previo y
se hace la selección de las preguntas, de acuerdo con el índice de discriminación
de cada pregunta y se incorporan nuevos reactivos, no mayores de 25 a 30%.
Posteriormente se hace la revisión de las características generales del examen,
que incluye relevancia, balance, eficiencia, objetividad, especificidad, dificul-
tad, discriminación, justicia y duración. Después se somete a tres revisiones más.
52 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)

Dichas revisiones incluyen la estratificación de terminología, hechos, generali-


zaciones, explicaciones, cálculo, predicciones y acciones recomendadas. El exa-
men escrito consta de 400 preguntas, divididas en dos partes, a cada una de las
cuales se le analiza el coeficiente de confiabilidad (índice de discriminación
punto biserial índice de dificultad). Las áreas cognoscitivas incluyen un total de
11 (cirugía de cabeza y cuello, trauma, piel y tejidos blandos, tórax, vascular, gas-
trointestinal y pared abdominal, ginecología, urología, endocrina, mama, cien-
cias básicas) y dos apartados de casos clínicos. Dichas áreas se basan en un pro-
grama educativo que deben cumplir los diversos cursos de posgrado en cirugía
general, el Plan Único de Especialidades Médicas (PUEM).
Para la evaluación del examen se utiliza lector de marcas ópticas, el software
Partest y Parscore; se revisa el porcentaje de respuestas (A, B, C, D y E), que no
haya distractores, el coeficiente de dificultad, el coeficiente de discriminación
del punto biserial, percentiles, y se presenta a todo el comité de exámenes y a la
mesa directiva. Se establece una revisión de evaluaciones de años previos (regis-
tro histórico) para observar el comportamiento de los reactivos. Se hace estanda-
rización de los resultados basada en medias aritméticas, desviación estándar, dis-
tribuciones, intervalos de confianza, escalas estándar por orden de percentiles,
y técnicas de igualación, de acuerdo al caso.
Este examen escrito ha sido sujeto en un par de ocasiones a un análisis del
American Board of Surgery así como a una auditoría de parte de la Unidad de Pos-
grado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Mé-
xico (UNAM). Los resultados obtenidos son enviados a cada sustentante, así
como a los jefes de curso de posgrado en cirugía general, directores de hospitales
sede, jefaturas de enseñanza de los hospitales sede y de las instituciones de salud,
escuelas o facultades de medicina de donde son egresados los aspirantes, y tam-
bién a asociaciones civiles relacionadas con la especialidad, como la Asociación
Mexicana de Cirugía General y el Colegio de Posgraduados, para la dirección de
cursos, pláticas y sesiones en las áreas de bajo rendimiento de los aspirantes.
En caso aprobatorio del examen escrito, se lleva a cabo el oral, con el que se
pretende evaluar en forma indirecta, en un escenario lo más cercano posible a la
realidad, a través de casos clínicos, los conocimientos, habilidades y competen-
cia profesional para el manejo preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio de
un paciente. Incluye aspectos relacionados con anatomía quirúrgica, fisiopatolo-
gía y criterio quirúrgico, con apoyo de imágenes, estudios de gabinete, hallazgos
quirúrgicos transoperatorios, piezas quirúrgicas y estudios de histopatología.
Cada uno de los exámenes orales tiene, en forma establecida para los sinodales,
una serie de preguntas que debe hacerse a todos los sustentantes por igual, para
ser equitativos y justos en la evaluación.
El examen de recertificación es una prueba escrita que consta de casos clínicos
relacionados con la práctica clínica y quirúrgica diaria del aspirante.
Los Consejos como organismos de evaluación externa 53

Existen retos y perspectivas al realizar y analizar cada uno de los exámenes,


como son: mejorar la calidad de los mismos, utilización de la tecnología, incre-
mentar y fortalecer las relaciones con diversas instituciones de salud y educativas
así como con agrupaciones académicas, y recibir asesoría en la evaluación.
Formar parte de un Consejo de evaluación y certificación de una especialidad
es una de las mayores responsabilidades en las que un médico especialista puede
comprometerse, en un ejercicio pleno de sus valores ético–profesionales y perso-
nales.

CONCLUSIONES

Los Consejos de especialidad en medicina son organismos miembros del Comité


Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, A. C. (CONA-
CEM) con reconocimiento de idoneidad, autónomos e independientes en sus de-
cisiones.
Son órganos colegiados de pares, representativos de los mejores valores de la
especialidad, que cumplen la función exclusiva de evaluar y certificar a quienes
habiendo cubierto los requisitos académicos de preparación, optan por la certifi-
cación de sus aptitudes o la recertificación de su actualización.
Su historia, trayectoria y experiencia los hacen organismos ideales para cum-
plir como organismos de evaluación externa, y junto con el CONACEM certifi-
car y recertificar a los médicos especialistas de México.

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54 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 5)
6
De la educación médica continua
Octavio Rivero Serrano

DEFINICIÓN Y MARCO CONCEPTUAL

Los médicos tienen la responsabilidad y el imperativo ético y moral de ofrecer


a la sociedad sus conocimientos y la tecnología a su alcance para contribuir al bie-
nestar de la población y la superación de su calidad de vida, por lo cual la educa-
ción médica continua (EMC) debe formar parte de su responsabilidad.
La EMC es el proceso alimentado por la devoción de aprender a servir. Es una
actividad que se inicia al terminar la educación formal sistematizada, en la cual
deben comprometerse el individuo y las instituciones de salud, científicas y edu-
cativas, en tanto que sin ellas es más difícil realizarla.
La EMC debe ser activa y permanente y debe tomar en cuenta la práctica dia-
ria, la capacidad, las habilidades, la ética y el aprendizaje del que ejerce, con el
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fin de mantener en el médico su capacidad para resolver los problemas de salud


o enfermedad del ser humano, en tanto individuo inmerso en su ambiente social.
Es el proceso intencional, formalizado o no, que consiste en adquirir, incre-
mentar y mantener actualizados los conocimientos, las destrezas y las actitudes
que le permitan al médico enfrentar y resolver adecuadamente los problemas re-
lacionados con la prestación de servicios de atención a la salud.
Tradicionalmente se les ha llamado EMC a los esfuerzos aislados representa-
dos por cursos de actualización o cursos monográficos, que aunque sean ofrecidos
con crecientes opciones de interés tanto en hospitales como en las escuelas y fa-
cultades de medicina, de ninguna manera son la únicas posibilidades de EMC.
En la actualidad existen muy diversas formas de acceder a ella, como son los cur-

55
56 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 6)

sos en línea, las estancias en hospitales y las mismas acciones de trabajo diario
del médico, con tal de que éstas satisfagan requisitos de control.
La EMC es un proceso de recambio constante de conocimientos y destrezas,
que debe ocurrir debido a que el saber médico y la tecnología aplicables se modi-
fican en forma permanente y aumentan rápidamente, tanto en complejidad como
en cantidad.
Al referirse a ella se está hablando de la educación para el adulto y sus alcances
dependen de la identificación de las necesidades del médico considerado éste
como sujeto de aprendizaje, y de las necesidades surgidas de su trabajo diario.
En este asunto se debe tomar en cuenta que lo que aquél ha de aprender se deberá
articular claramente con lo que ya sabe y corresponder con la organización o
estructura que tenga de su propio conocimiento. Las acciones que realice no sólo
deberán procurar su actualización sino, de manera primordial, llevar a cabo aqué-
llas que verdaderamente contribuyen a transformar su práctica profesional. Asi-
mismo, lo ideal es que dichas acciones ocurran en la localidad y ámbito de trabajo
de cada médico.
Se debe reconocer también que el hombre aislado no aprende tan fácilmente
como ocurre cuando convive con otros, de aquí que el médico, al relacionarse
profesionalmente con sus colegas, tendrá más oportunidades de educación.
En México existe una amplia experiencia en materia de educación médica con-
tinua; sin embargo las acciones se han caracterizado por ser dispersas y heterogé-
neas, principalmente verbalistas y con valores en créditos sin ninguna regulación,
siendo necesario normar su organización y funcionamiento a fin de garantizar la
uniformidad de criterios de aplicación en el ámbito nacional, coadyuvando así a
elevar la calidad de los servicios de salud.
Aun desde un punto de vista estrictamente legal, es conveniente plantear la ne-
cesidad de uniformar criterios, dar el mismo valor a acciones semejantes, para
que al valorar los esfuerzos de educación médica continua para la certificación
y recertificación de los médicos estas acciones sean consideradas con justicia.
El marco jurídico–administrativo para ello se basa en los siguientes ordena-
mientos legales vigentes: Ley General de Salud; Título Segundo. Sistema Nacio-
nal de Salud. Capítulo II. Distribución de Competencias. Artículo 17, Fracción
VII. Título cuarto. Recursos Humanos para los Servicios de Salud. Capítulo III.
Formación y Actualización de Personal. Artículo 89, segundo párrafo. Artículo
90, Fracción I. Artículo 92. Artículo 93. Ley Orgánica de la Administración Pú-
blica Federal. Artículo 38, Fracción XXVII. Programa de Reforma del Sector Sa-
lud. Capítulo V. Programas de Apoyo. Desarrollo de Recursos Humanos.
Independientemente de estas consideraciones administrativas, salta a la vista
la necesidad de que la educación médica continua se organice de modo tal que
se definan las acciones que la constituyen, ya que se ha caído en la costumbre de
considerar sólo acciones de información verbalista, cuando que algunos de los
De la educación médica continua 57

principales aspectos en que el médico debe estar actualizado son aspectos de des-
trezas que se modifican continuamente al mismo ritmo con que se avanza en los
conocimientos.

ORGANIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Para organizar la educación médica continua sería conveniente la formación de


un comité nacional con funciones eminentemente normativas y comités estatales
encargados de vigilar la aplicación de las normas aceptadas por los miembros del
Comité para la EMC, como el reconocimiento de organismos proveedores de
EMC y que fungieran como encargados de validar las actividades.
Un comité nacional de educación médica continua sería un organismo en el
que participando en él, las instituciones de salud y educativas, al unir sus capaci-
dades, experiencias y recursos para sustentar acciones de educación médica con-
tinua, establecieran normas, criterios y procedimientos, tanto de las acciones que
son posibles de considerar como EMC, como de criterios homogéneos para la va-
loración de las acciones y de esta forma lograr el nivel de calidad de los diversos
esfuerzos de EMC. Este comité podría formarse bajo la iniciativa del sector edu-
cativo, por ejemplo la división de posgrado de la Facultad de Medicina de la
UNAM, y reunir en él organismos del Sector Salud como la Secretaría de Salud,
el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios So-
ciales de los Trabajadores del Estado, el Sistema Nacional para el Desarrollo Inte-
gral de la Familia, la Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección General
de Sanidad Naval, la Dirección General de Servicios de Salud en el Distrito Fede-
ral, la Gerencia de Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos, y también orga-
nismos académicos como la Academia Nacional de Medicina de México, la Aca-
demia Mexicana de Cirugía, el Comité Nacional Normativo de Especialidades
Médicas, todos los Consejos de especialistas y de médicos generales y todas las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

escuelas de medicina del país, para lograr que todos aceptaran las reglas estable-
cidas por el Comité, tanto los requisitos de proveedores de EMC como del tipo
de acciones posibles a considerar y de su valor homogéneo en créditos para pro-
cesos de recertificación. El Comité funcionaría como un órgano colegiado cuya
finalidad es normar, regular y promover la educación médica continua.
El Comité, una vez constituido, debería formar una comisión que se ocupara de:
S Definir los requisitos para aceptar a un grupo o institución como proveedor
de EMC.
S Definir las acciones que deben considerarse como EMC.
S Diseñar los lineamientos para el valor que debería darse a cada uno de las
acciones consideradas e invitar a todos los organismos que promueven ac-
ciones de EMC, atenerse a esta organización.
58 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 6)

S Establecer las normas y criterios para el registro de las instituciones provee-


doras de educación médica continua y para su operación y validación.
S Emitir los lineamientos para la existencia y operación de comités estatales
de educación médica continua y vigilar su cumplimiento.

El Comité de EMC contará con un secretario ejecutivo propuesto por el organiza-


dor del mismo y aprobado por sus integrantes. El secretario ejecutivo deberá de-
dicar tiempo completo al cumplimiento de sus funciones.
El Comité será una instancia de carácter exclusivamente normativo y no debe-
rá realizar tareas administrativas ni operativas en materia de educación médica
continua. Los integrantes del Comité se organizarán en comisiones especiales de
trabajo, mismas que se constituirán de manera específica para cumplir las tareas
que el propio Comité defina. El Comité podrá formar grupos de expertos para el
desarrollo de estudios relacionados con la educación médica continua.
El Comité deberá organizar la educación médica continua considerando por
igual las necesidades de los médicos generales y las de los médicos especialistas.
El Comité deberá dar prioridad a las acciones de educación médica continua
dirigidas a los médicos generales, debido a la trascendencia que para el Sistema
Nacional de Salud tiene su práctica profesional y tomando en cuenta que consti-
tuyen el grupo de médicos que menos oportunidades han tenido de participar en
la educación continua. Los lineamientos y las recomendaciones que el Comité
produzca para la organización y funcionamiento de la educación médica continua
serán dados a conocer al ser aceptados por los miembros del mismo.

PROVEEDORES DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Se considera instancia proveedora de educación médica continua a aquel organis-


mo o institución de los sectores público, social o privado que cuente con un regis-
tro formal ante el Comité de educación médica continua.

S Instituciones del Sector Salud.


S Instituciones de educación superior como escuelas y facultades de medici-
na dependientes de una universidad reconocida por la Secretaría de Educa-
ción Pública y en su oportunidad acreditada por AMFEM.
S Organizaciones no gubernamentales agrupadas en asociaciones, socieda-
des, academias y colegios médicos con función académica y que pueden es-
tar reconocidas por instancias de certificación, como son los Consejos mé-
dicos y las Academias de Medicina y Mexicana de Cirugía.
S Organizaciones de beneficio social reconocidas por instituciones del Sector
Salud, de educación superior o sociedades científicas.
De la educación médica continua 59

Estas diversas instituciones deberán presentar ante la instancia competente la do-


cumentación necesaria para obtener la acreditación como proveedores de EMC.
Todos ellos deberán llevar a cabo acciones de la educación médica continua
de acuerdo con la normatividad vigente y deberán proporcionar un informe anual
de actividades.

Modalidades de la educación médica continua

Las actividades de la educación médica continua se clasifican en formales y no


formales.

Actividades formales

Son aquellas cuya realización y aprendizaje son verificados por una instancia ex-
terna al alumno y se fundamentan en un programa académico que contiene: obje-
tivos educacionales, métodos de enseñanza, contenidos específicos y calendari-
zados, perfil académico del profesorado, requisitos de admisión, métodos de
evaluación del aprendizaje, bibliografía y crédito académico otorgado.
Adiestramiento en servicio. Modalidad que se proporciona en forma indivi-
dual con duración variable de acuerdo a los objetivos educativos que se pretenden
alcanzar, con duración máxima de 11 meses. Las actividades formales de la EMC
pueden realizarse a través de las siguientes modalidades:

S Presenciales: cursos, talleres, diplomados y adiestramiento en servicio.


S A distancia: a través de material escrito, grabado en video o audio, así como
mediante sistemas computacionales de uso individual o de grupos, com-
prende cursos y diplomados.
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Se otorga constancia de satisfacción de objetivos y la puntuación o los créditos


serán de acuerdo a lo normado por el Comité.

Actividades no formales

Comprenden aquellas acciones educativas que se llevan a cabo en grupo o en for-


ma individual, y que no cuentan con un método de evaluación del aprendizaje.
Las actividades grupales supervisadas por un grupo reconocido incluyen la
asistencia a congresos, reuniones, mesas redondas, simposia, seminarios, confe-
rencias, sesiones anatomoclínicas, bibliográficas, de sociedades científicas,
eventos de difusión, las cuales se acreditan con una constancia de asistencia.
Para ellas el Comité deberá definir las puntuaciones o créditos que el médico
que las lleva a cabo deberá obtener de su realización.
60 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 6)

En algunos países en que la EMC se encuentra reglamentada desde hace tiem-


po y en los que el sistema de salud tiene un control de las actividades de los médi-
cos que lo forman se han considerado acciones individuales de EMC, que sería
importante considerar cuando el Comité haya avanzado en sus funciones y se
haya consolidado:
Acciones individuales que conducen a la actualización, tales como suscrip-
ción a revistas médicas ya sean científicas o de actualización, membresía a socie-
dades científicas, publicación de artículos en revistas científicas o de actualiza-
ción, participación en la docencia médica curricular y extracurricular, las cuales
pueden ser acreditadas con el documento respectivo emitido por la instancia co-
rrespondiente. Como actividades individuales de EMC también se han conside-
rado en algunos países acciones del trabajo diario del médico, como la elabora-
ción de historias clínicas, el registro de casos de notificación obligatoria y de
interés epidemiológico, la participación en campañas de salud y en programas de
educación para la salud que deben ser acreditadas por la autoridad de la jurisdic-
ción sanitaria correspondiente. Membresía a sociedad, asociación o colegio. Pre-
sentación de trabajo de investigación en eventos científicos. Trabajo de campo
(investigación operativa). Publicación de artículo en revista científica. Publica-
ción de artículo en revista de actualización. Participación en docencia médica
(por año).
Éstas y otras acciones individuales el Comité podrá en el futuro tomarlas en
consideración, siempre y cuando se establezcan reglas claras para validarlas.
Antes que esto, que es propio de un sistema de salud avanzado, el Comité debe-
rá progresar en validar los organismos proveedores de EMC, las acciones que
deben considerarse EMC y los valores uniformes para acciones uniformes. El lo-
grar esto sería un avance notable en la educación de los médicos en México.

REFERENCIAS

1. Rivero SO: Educación médica en el posgrado. En: Medicina no equitativa, la situación en


México. México, Textos Mexicanos, 2006:77–80.
2. Rivero SO: Hacia un sistema nacional de educación. En: Medicina no equitativa, la situa-
ción en México. México, Textos Mexicanos, 2006:93–99.
3. Cravioto A, Abreu LF, Infante C: La formación de médicos y los nuevos modelos de aten-
ción. La superación del sistema fordiano, un proceso en transición. En: El ejercicio actual
de la medicina. Segunda parte. México, Siglo XXI, 2003:25–43.
4. Cravioto A: Enfoques actuales en la enseñanza y el aprendizaje del médico general. En:
El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Tercera parte. Siglo XXI, 2005:
193–208.
5. Rivero SO, Paredes SR: El médico general: su importancia en el sistema nacional de salud.
En: El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Tercera parte. Siglo XXI,
2005:241–250.
7
El uso de simuladores médicos en la
enseñanza de pregrado y posgrado
Mauro Eduardo Ramírez Solís

INTRODUCCIÓN

Actualmente se ha hecho un mayor énfasis en el estudio y evaluación de los dife-


rentes métodos de enseñanza en la medicina, lo cual ha tenido como objetivo en-
contrar mejores estándares de calidad en la enseñanza de la salud. Se han usado
diferentes herramientas para tratar de unificar los métodos de los docentes y per-
mitir la educación médica continua en posgrado. De manera tradicional el adies-
tramiento del educando ha consistido fundamentalmente en la práctica supervi-
sada de los estudios y terapias en los pacientes, al que se agregan de manera
ocasional cursos en vivo y talleres. Ahora bien, de manera relativamente reciente
se ha incrementado la presión de diferentes autoridades con el objeto de modifi-
car los métodos de enseñanza que requieren destrezas manuales. Esta presión está
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

legitimada por las cuestiones éticas, aunque existe también información sobre el
encarecimiento de los costos, debido a un aumento en el número de complicacio-
nes y de demandas.
Todo esto ha hecho que en diferentes partes del mundo, incluyendo México,
se hayan buscado y continúen en investigación diferentes alternativas para solu-
cionar este problema. En EUA y otros países con condiciones económicas por
completo diferentes a las nuestras, estas alternativas se han apoyado de manera
fundamental en la electrónica, con el diseño y construcción de simuladores, los
cuales reproducen patologías, así como su modificación (favorable o desfavora-
ble) al iniciarse determinada medida del educando. En México, en los últimos
años se han desarrollado proyectos con etapas a corto, mediano y largo plazos,

61
62 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 7)

con el objeto de diseñar y construir modelos plásticos y biológicos ex vivo que


puedan no sólo suplir a los modelos electrónicos, sino incluso mejorarlos en su
similitud con la realidad, amén de poder reducir los costos de manera significa-
tiva.1,2,5

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

Describir y analizar las características de los simuladores usados para el entrena-


miento en el pregrado y posgrado en términos de riesgo, implicación legal, ética
y costo.

EPIDEMIOLOGÍA

El ejercicio de cuidar a un ser humano como acción médica no es tarea fácil; se


requieren cualidades personales y profesionales para considerar los distintos ór-
denes constitutivos y sus dimensiones ontológicas. Si sólo atendemos los órga-
nos, desligados de la integralidad corporal, estaremos desconociendo al ser, ob-
jeto de nuestro cuidado. La persona es una unidad armónica que supera y
trasciende la suma de sus partes. Los criterios bioéticos deben precisarse en cada
circunstancia y en cada contexto social e histórico. Cuidar a otro ser humano no
se reduce a su cosificación, sino al encuentro de uno con el prójimo que atraviesa
una situación vulnerable. La formación médica actual está orientada hacia la tec-
nología; el público pide soluciones tecnológicas sencillas, que con frecuencia
resultan mucho más atractivas, en vez de adoptar cambios en el estilo de vida,
como la dieta y el ejercicio, mediante los cuales se podrían conseguir mejores re-
sultados a largo plazo.6

DESARROLLO DEL TEMA

S ¿A quién se debe enseñar la medicina? ¿Cómo enseñarla?


S ¿Es ético que el aprendiz ensaye en pacientes?
S ¿Cuál es el riesgo para el enfermo y para el médico? ¿Todos los pacientes
sin excepción deben servir para la enseñanza?

Las anteriores son preguntas que por mucho tiempo han generado controversia
e imposibilidad de responderse de forma contundente; no obstante, ignorarlas
El uso de simuladores médicos en la enseñanza de pregrado y posgrado 63

nos lleva sólo a un camino: seguir cometiendo los mismos errores del pasado. Los
simuladores, usados exitosamente en diferentes campos, favorecen el interés por
el entrenamiento médico. El propósito es controlar el riesgo y bajar el costo, me-
jorar las posibilidades de demostración y evolución, adquisición de habilidades
y destrezas por medio de la más sofisticada simulación. Los defensores del méto-
do argumentan mejorías en relación con mayor precisión y relevancia del adies-
tramiento y competencia, y beneficios éticos, ya que permiten manejar el error
en la enseñanza y brindan mayor garantía de seguridad.
También se considera la disponibilidad cada vez más limitada de pacientes.
Con relación a esto último, se presenta el dilema ético de en quién se debe o se
puede enseñar la medicina si no es con los pacientes. La dificultad se supera con
una relación respetuosa y un trato adecuado con el enfermo; se le debe dar el reco-
nocimiento como sujeto moral con derechos, ampliar el ámbito de la conversa-
ción y utilizar el lenguaje apropiado. Se entiende entonces que la limitación no
se da en cuanto a la cantidad de pacientes, sino en la situación en que debe impar-
tirse la docencia: reconocimiento de la autonomía de la persona como atributo
humano inherente a su condición, aún más vulnerable dada su enfermedad. Se
requiere, por tanto, una clara interrelación para llegar a un consentimiento infor-
mado que permita su participación en la enseñanza.6,7
A través de la historia de la medicina, su enseñanza ha variado, desde la de-
mostración de procedimientos con enfermos, el uso de cadáveres, animales para
vivisección y experimentación, réplicas del cuerpo humano y de sus componen-
tes, y muchos más. Los cambios que se suscitan ahora están relacionados con la
aparición de medios audiovisuales, electrónicos y computacionales. Con base en
éstos, la vinculación de pacientes simulados y estandarizados permite adquirir
habilidades o destrezas sin exponer a los enfermos a riesgos, bajo el supuesto de
que cuando se actúe sobre éstos, ya se habrá adquirido las habilidades. Cabe ano-
tar que casi siempre se compara con el adiestramiento en aviación, pero la simula-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción clínica se aplica a un ser humano y no a una máquina.


Para el entrenamiento con simuladores se requiere la creación de centros espe-
cializados o laboratorios de simulación clínica, con un ambiente especial para la
educación, con personas preparadas y con vasta experiencia clínica y conoci-
mientos de la realidad en el ejercicio profesional con pacientes. “El simulador de
pacientes humanos, aunque todavía imperfecto, es un significativo avance sobre
cualquiera de los métodos anteriores.” La simulación clínica se ha extendido tam-
bién a la enseñanza del pregrado, y se ha considerado una herramienta útil en to-
das las especialidades, añadiendo que su costo ha descendido. Las escuelas de
ciencias de la salud incorporan cada vez más los simuladores clínicos, en una
competencia acelerada que hace pensar en cuál sería la mejor escuela, ¿la que dis-
pone de estos equipos más sofisticados y en mayor cantidad? Con el uso de simu-
ladores electrónicos también se evitan situaciones éticas y legales como las que
64 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 7)

Curvas de aprendizaje

Tiempo de ejecución

Destreza, habilidad

Número de procedimientos

Complicaciones

Ética
Repercusión legal
Costo (complicación)
Riesgo

Figura 7–1. Implicación del riesgo en curvas de aprendizaje médico.

se dan con las personas que sirven a la enseñanza médica como “enfermos profe-
sionales” (figura 7–1). Ante éstos se tienen obligaciones y responsabilidades,
aunque se presten voluntariamente para el entrenamiento de los médicos. Pero
quienes son entrenados en los simuladores tendrán de todas maneras que enfren-
tar en algún momento las habilidades adquiridas con pacientes reales, sin poder
renunciar a los compromisos éticos y legales del ejercicio médico.8–11
Por medio de la simulación se busca que la repetición constante logre dar fuer-
za a una respuesta que conduzca a hábitos estables a corto plazo. Un modelo no es
otra cosa que un medio para reproducir el fenómeno que se pretende enseñar para
afectar el comportamiento humano. En este sentido, “la cibernética se desarrolló
como investigación de las técnicas por medio de las cuales la información se
transforma en la actuación deseada”. Estas tecnologías están de acuerdo con el pa-
radigma biomédico aún vigente en las concepciones monocausales de salud y en-
fermedad. Sin embargo, dada la complejidad misma de los seres humanos, biocul-
turales, que los distingue de los otros seres vivientes no humanos, la salud y la
enfermedad no dependen sólo de lo biológico sino de las interacciones con el me-
dio ambiente y los componentes psicosociales que influyen en nuestro desempeño
en el mundo de la vida cotidiana y en nuestros quehaceres y comportamientos.12,13
Simuladores plásticos. La característica principal de éstos es proveer una es-
tructura tubular de materiales como látex, silicón, entre otros, colocados en un
El uso de simuladores médicos en la enseñanza de pregrado y posgrado 65

Figura 7–2. Simuladores plásticos para enseñanza médica.

contenedor que permite la ubicación anatomoespacial, el reconocimiento de es-


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tructuras anatómicas así como desarrollar destrezas básicas de coordinación ocu-


lomotora, con las ventajas de ser un método barato y reproducible para este fin.
No obstante, estos primeros simuladores no ofrecen las características de manejo
propias de la mucosa, para aprender y desarrollar habilidades como la toma de
biopsias, la inyección de agentes químicos u otros procedimientos terapéuticos
(figura 7–2).

SIMULADORES ELECTRÓNICOS Y VIRTUALES

Su característica principal es que ofrecen una buena herramienta para la coordi-


nación oculomotora y el desarrollo de la habilidad anatomoespacial, además de
la posibilidad de recrear patologías en diferentes escenarios, como es el caso de
66 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 7)

Figura 7–3. Simuladores electrónicos y virtuales en medicina.

diferentes características clínicas y posibilidades de decisión terapéutica. Sin em-


bargo, tienen todavía la desventaja de no contar con la llamada interfaz háptica
(aún en desarrollo), que ofrezca la posibilidad de transmitir la sensación de pre-
sión y resistencia tisular del instrumento hasta el que está en contacto con la mano
del operador. El mayor adelanto en tecnología electrónica disponible en México
es el modelo SimbionixR de Bayer. Aunque ofrece una alternativa sin riesgo para
el desarrollo de destrezas y llevar a cabo una correlación clínica, su principal des-
ventaja es el costo, situación que impide el fácil acceso a los numerosos grupos
de médicos en entrenamiento, además de dificultar y encarecer las tareas de man-
tenimiento (figura 7–3).6,7,13,43

SIMULADORES BIOLÓGICOS

La mayor parte del entrenamiento en estos simuladores se ha realizado tradicio-


nalmente en animales vivos de diferentes especies, ofreciendo una excelente he-
rramienta para este fin. Sin embargo, este abordaje exige siempre la presencia de
anestesiólogos veterinarios, medicamentos, alimentos, personal de apoyo para
limpieza y transporte, y cumplir con las disposiciones para el desecho de tejido
animal de experimentación, lo cual tiene un alto costo. Ofrecen además una baja
posibilidad de correlación con la patología del humano, lo que provoca que este
recurso cuente con limitantes para generalizar su uso, ante la poca utilidad espe-
rada en la mayor parte de las destrezas endoscópicas avanzadas.

SIMULADORES HÍBRIDOS

Este concepto, generado en la última década para la enseñanza médica, tiene


como antecedentes algunos intentos previos en otras partes del mundo, como
El uso de simuladores médicos en la enseñanza de pregrado y posgrado 67

aquel que hasta 2003 había ofrecido mayor utilidad, diseñado en Erlangen. Ale-
mania, modelo en el que se combinan las características anatómicas humanas en
un contenedor de plástico, junto con la inclusión de órganos de la especie porcina
para el desarrollo de algunas destrezas.
Sobre la base de ese concepto se han desarrollado en México simuladores de
fibra de vidrio con características anatómicas similares a las del cuerpo humano,
que permiten también la inclusión de bloques de tejido fresco de diferentes espe-
cies animales.
Esta combinación de modelos cuenta con la ventaja de poder fabricar una am-
plia gama de patologías, por ejemplo las del tubo digestivo, ginecológicas, uroló-
gicas, etc. Todo esto permite un entrenamiento mucho más completo, ético, segu-
ro y económico, tanto para destrezas básicas como las de posgrados. Otra gran
ventaja de este abordaje es la de poder aplicar técnicas especiales de conservación
de dichos órganos y tejidos, con lo cual es posible prolongar su uso sin requerir de
grandes cantidades de tejido fresco.
Los procedimientos factibles con este tipo de recurso son: destrezas básicas
de endoscopia diagnóstica; endoscopia terapéutica avanzada, como ultrasonido
endoscópico; abordajes mixtos con endoscopia; laparoscopia; coledocoscopia;
colocación de endoprótesis metálicas expandibles; cromoendoscopia y magnifi-
cación, etc., todo esto con la posibilidad de uso del fluoroscopio, por estar cons-
truidos todos estos modelos con material radiolúcido (figura 7–4). Este recurso
cumple al parecer con algunas ventajas sobre los otros señalados, como son su
bajo costo, el ser reproducible y de bajo riesgo, en comparación con el entrena-
miento tradicional sobre el paciente.2,3,48
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Figura 7–4. Simuladores biológicos inanimados e híbridos (plástico–biológicos).


68 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 7)

Figura 7–5. Investigación y enseñanza médica en cadáver humano.

CADÁVER HUMANO

También se ha descrito el entrenamiento de procedimientos endoscópicos en ca-


dáver. La utilidad, desde el punto de vista anatómico, es la adecuada para este fin;
sin embargo, presenta grandes desventajas que impiden su generalización, como
es el caso de la disponibilidad del recurso, ya que en México, al igual que ha ocu-
rrido con la donación de órganos para trasplantes, no se ha generado aún una cul-
tura sobre el uso post mortem de dichos órganos para la investigación. Existe ade-
más otro obstáculo, que es la imposibilidad de evitar la rigidez post mortem, lo
cual resulta muy desfavorable para la práctica de destrezas, donde la insuflación
visceral es un requisito fundamental (figura 7–5).48,49

ÉTICA

Errar es humano (errare humanum est), empieza una frase conocida, pero errar
en medicina es indeseable, para el paciente objeto del error esto es inaceptable
y para los sistemas de salud, una situación intolerable. Siempre existirán las equi-
vocaciones, pero debemos esforzarnos por minimizarlas en la enseñanza de la
medicina, pues nadie puede ni debe asumir este costo en vidas humanas, lesiones
irreparables y disminución de la calidad de vida de nuestros enfermos.
Se calcula que hay cerca de 400 000 muertes anuales por errores médicos, lo
cual es un número similar al de muertes por tabaquismo, alcohol, drogas, heridas
El uso de simuladores médicos en la enseñanza de pregrado y posgrado 69

por arma de fuego y accidentes automovilísticos, sumados todos estos factores.


La posibilidad de morir en un hospital es 10 veces mayor que la de morir en un
avión. Primum non nocere ha sido un precepto universal para los profesionales
de la salud; escrito en latín y atribuido comúnmente a Hipócrates, fue original-
mente escrito en griego hace casi 2 500 años. En la época de Hipócrates, violar
este principio acarreaba, entre otras consecuencias, pérdida del respeto público
y profesional.
Por definición, la ética médica norma los principios del “buen actuar médico”.
No obstante, desde el punto de vista histórico, la enseñanza de la medicina clínica
y el desarrollo de destrezas y habilidades asociadas a ella se basan en el principio
de ensayo y error en el tratamiento de las enfermedades. Los ejemplos que tene-
mos son innumerables, incluyendo el desarrollo de vacunas, técnicas quirúrgicas,
evaluación de medicamentos, instrumentos quirúrgicos, etc. Resulta desafortu-
nado que en la evolución de la medicina desde los orígenes del hombre, el mejor
“modelo” haya sido el hombre mismo ante la imposibilidad de contar con herra-
mientas o simuladores que permitieran un desarrollo alternativo. Esto ha durado
hasta la época de la medicina moderna basada en el método científico, en donde
un principio básico es primum non nocere.
De acuerdo con lo anterior, no sólo se han establecido en la actualidad regla-
mentos de certidumbre en los conocimientos médicos, sino que se van a instaurar
también normas éticas, tanto para la investigación como para el aprendizaje.
Estos niveles requeridos hoy en día para la investigación tienen como elemento
fundamental el estudio en especies animales, situación que ha obligado también
a establecer normas sobre el empleo de animales de experimentación, convirtien-
do esta secuencia en un complicado proceso en el que también se ven involucra-
dos grupos protectores de animales, así como autoridades en el control de enfer-
medades transmisibles y uso de residuos biológicos. Las reflexiones bioéticas
son parte de la pertinencia del quehacer formativo para tratar con dignidad a los
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pacientes, tomar decisiones éticas y conferirles también dignidad a los nobles


propósitos que siempre han caracterizado a la medicina como profesión.

LEGAL

Desde este punto de vista, en México existen dos instancias que norman la activi-
dad profesional y educativa de los recursos humanos para la salud: el Código Pe-
nal y la Ley General de Salud. La fecha de actualización de esta última es el 24
de febrero de 2006. Ninguno de estos dos textos ha considerado hasta el momento,
de manera específica, los riesgos legales del personal de salud en entrenamiento.
Ambas instancias derivan la responsabilidad del alumno a la institución educa-
tiva que los forma.3,4
70 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 7)

NIVELES DE ENTRENAMIENTO, PREGRADO Y POSGRADO

Desde el inicio histórico de la enseñanza médica, se ha requerido entender los di-


ferentes niveles de conocimiento y destreza que requiere el médico (maestro–
alumno, tutor–educando, senior–fellow, residente–adscrito, etc.); partiendo de
esta premisa se han desarrollado los programas y las condiciones y características
de los programas de enseñanza, cada uno de ellos con las herramientas didácticas
específicas.
En la actualidad se sabe que el conocimiento médico y las destrezas requieren
de factores que determinan el grado de experiencia; en este sentido se puede decir
que la observación, la enseñanza tutorial, la ayudantía, la actuación supervisada
y la repetición son elementos que determinan las curvas de adquisición de conoci-
miento y habilidades. Los simuladores (biológicos, plásticos, electrónicos y
combinados) en medicina constituyen en la actualidad, de forma contundente, la
herramienta principal para desarrollar, sin riesgo para el enfermo, las condiciones
de repetición de situaciones clínicas necesarias para alcanzar determinado cono-
cimiento; el nivel de necesidad de adiestramiento (pregrado–posgrado) no con-
fiere ninguna diferencia, ya que la gran gama de simuladores cumple las expecta-
tivas de programas básicos como el de subespecialidad.
Se han analizado factores como la factibilidad de reproducción de patología
y características de los principales simuladores (plásticos, mecánicos, virtuales,
animales y cadáver, contextos ético, legal y de costos); sin embargo, la idea direc-
triz es generar la cultura de la enseñanza médica sin riesgo, en el entendimiento
de que las herramientas disponibles para la enseñanza médica constituyen su
fuerza, con base en la complementariedad de sus características para ofrecer sus
ventajas completas.

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8
Tecnología: su influencia en la
formación de recursos humanos
Carlos Guillermo Iglesias Ramos

INTRODUCCIÓN

La forma como hoy ejercemos la medicina difiere de manera importante de como


lo hacían nuestros antecesores, pero diferirá de manera formidable de como lo
harán las generaciones venideras.
El uso de las diferentes tecnologías que hoy tenemos al alcance permite pro-
porcionar al paciente una mejor calidad de atención en lo que a la parte científica
de la profesión se refiere, no necesariamente a la calidez que antaño caracterizaba
la relación médico–paciente.
Hoy, apoyados en las diferentes tecnologías a las que tenemos acceso, somos
capaces de hacer mejores diagnósticos y considerar mejores tratamientos, esta-
mos mejor informados y tenemos interacción frecuente con profesionales que vi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ven y ejercen en diferentes lugares del mundo.


La generación de información está creciendo de manera exponencial y resulta
prácticamente imposible leer todo lo que se escribe tocante a las diferentes espe-
cialidades médicas. La creación del concepto “medicina basada en evidencias”
ha generado un cambio de fondo en nuestra forma de ver y ejercer la medicina.
El mundo entero se unió para compartir la información requerida para poder pres-
tar esos servicios de tan alta calidad que hoy se pueden proveer a los pacientes.
El epidemiólogo inglés Archie Cochrane en 1993 fundó The Cochrane Collabo-
ration, organización independiente y global, sin fines de lucro, que se dedica a
recabar información actualizada relacionada con los resultados obtenidos de los
diferentes tratamientos médicos. Genera y distribuye sistemáticamente análisis

73
74 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

de intervenciones médicas y promueve la búsqueda de evidencia médica con base


en ensayos clínicos y otras formas de estudio. El producto más importante de la
organización es la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, que se
publica periódicamente. Estos proyectos han impactado la forma de ejercer la
medicina de una manera muy positiva y serán, éstos y otros proyectos que hoy
no existen todavía, los que apoyarán de manera cotidiana a los médicos que ha-
bremos de educar.
La responsabilidad que tenemos en la formación de recursos humanos de alta
calidad en medicina que requiere el país es enorme. Resulta un verdadero reto
pensar y decidir lo que deberá saber el médico que ejercerá en los años venideros
y cómo instruirlo.
El principal problema reside en la cantidad de información que se genera día
con día: ¿qué es lo que deberemos enseñarles a los jóvenes estudiantes? Hay ma-
terias que no representan ningún problema, ya que el conocimiento es estable; me
refiero a materias como la anatomía, que afortunadamente es la misma desde que
el hombre escribió el primer libro sobre el tema.
Pensar en cómo enseñar la anatomía resulta sencillo si se cuenta con un buen
profesor y se apoya la enseñanza usando la magnífica tecnología que hoy existe
para ese propósito.
El problema se hace evidente cuando hablamos de materias como la farmaco-
logía, tema en el que hay enormes cambios en periodos de tiempo muy cortos y
que, presumiblemente, incrementará sus modificaciones hasta hacer imposible
seguir el paso de todos los productos, puesto que en el futuro se estarán creando
moléculas a una velocidad extraordinaria.
La única forma que existe es la de adiestrar a los estudiantes a buscar la infor-
mación que necesiten en el momento y en el lugar adecuados, ya que no será posi-
ble pedir a un profesional de la medicina que se aprenda de memoria todo el cono-
cimiento que se esté generando diariamente.
En el medioevo, duplicar un cuerpo de conocimiento (todo el conocimiento
sobre un tema) llevaba 300 años, actualmente se duplica cada pocos años, y en
un futuro cercano será cada pocos meses. Los profesionales tendrán, mandatoria-
mente, que estar en contacto permanentemente con las grandes bases de datos que
contendrán la información más reciente. Solamente consultando la información
actual se podrá proveer la atención de la mejor calidad que demandará la sociedad
civil.
Resultará también imprescindible que les enseñemos a usar todas las tecnolo-
gías médicas que existan en el momento en que estén siendo entrenados; será im-
portante que utilicemos las mejores herramientas de enseñanza que tengamos al
alcance, y habremos de usar todos los medios existentes para lograr el objetivo
de producir médicos de la mejor calidad científico–técnica, que puedan ejercer
de manera competitiva en el mundo globalizado en el que les tocará vivir.
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 75

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

Para poder reflexionar en la clase de médicos que habremos de formar y cómo


les habremos de enseñar, tenemos que entender lo que han estado viviendo los
jóvenes y la serie de experiencias que han tenido en esta época en la cual la com-
putadora ha sido siempre parte de su vida.
En el mundo de las tecnologías de la información existen hoy básicamente tres
tipos de ambientes para los usuarios:

1. El ambiente habitual y más conocido es el de la computadora de escritorio.


Todos estamos familiarizados con la forma de funcionamiento de los pro-
gramas que usamos de manera regular, como los procesadores de texto, el
correo electrónico o el navegador, que nos presentan la información que so-
licitamos en Internet. En ese mismo ambiente usamos el internet 2, que te-
nemos en la mayoría de las universidades del país, y notamos que es mucho
más rápido, ya que cuenta con mejores tecnologías y anchos de banda que
el que habitualmente usamos fuera de ella; esto nos permite transmitir vi-
deos a alta velocidad y otras acciones altamente deseables para propósitos
de educación.
2. El segundo grupo se desarrolla en ambientes virtuales multiusuarios, en don-
de los estudiantes se ven representados en el otro lado de la pantalla dentro
de un mundo virtual. Los participantes usan avatares (representaciones de
ellos mismos generadas por la computadora) e interactúan con los de otros
participantes, con agentes creados por la computadora y otros artificios.
3. El tercer ambiente involucra una actividad computacional omnipresente.
Los estudiantes, en vez de estar frente a una pantalla o detrás de ella en un
mundo virtual, deambulan por el mundo real llevando consigo dispositivos
inalámbricos que les permiten transportarse al mundo virtual. Esto les habi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lita para interactuar con el mundo real a través de los llamados “objetos inte-
ligentes”. Por ejemplo, el estudiante puede andar por las instalaciones de
su hospital e interactuar con los objetos inteligentes que le proveen informa-
ción —el servicio de cuidados coronarios provee el nombre del jefe de ser-
vicio y del grupo de empleados que ahí trabajan, al tiempo que ofrece tam-
bién la información de sus pacientes—, todo ello sin que el alumno haya
tenido que preguntarle nada a nadie de manera expresa.

Para educar a los estudiantes habremos de hacer uso de todos los recursos que la
tecnología nos facilita en esta época y deberemos estar atentos para incorporar
los desarrollos que en el futuro se creen. Usar los recursos disponibles permitirá
que los alumnos se sientan en su mundo, en su entorno, cómodos y seguros, ya
que siendo sus territorios, sin duda los dominan.
76 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

Atendiendo lo anterior, se pretende señalar algunas de las tecnologías que hoy


existen y que se están usando para la enseñanza de la medicina y otras áreas del
saber; no es propósito de este modesto análisis profundizar en la información de
cada una de las tecnologías que se presentan.

Libros electrónicos

Estos libros son hoy una realidad gracias al advenimiento de un desarrollo tecno-
lógico llamado tinta electrónica o papel electrónico. Esta herramienta permite
que el ojo humano pueda leer sin fatigarse como sucede con otros tipos de panta-
llas, en especial las de los equipos de cómputo, ya sean tubos de rayos catódicos,
pantallas de cristal líquido o de plasma. El papel está diseñado para proveer un
enorme contraste entre blancos y negros que hace muy legible lo que en él se es-
cribe o dibuja. Es extremadamente delgado, ligero y flexible.
La llamada tinta electrónica se basa en un elemento esférico de muy pequeño
tamaño que tiene dos colores, un lado es blanco y otro lado es negro —es conve-
niente comentar que en un futuro no muy lejano se presentará la tecnología con
puntos en color—; esta esfera tiene un polo positivo y otro negativo y gira y cam-
bia de color gracias a una carga eléctrica que hace que se muestre con uno de los
dos colores que tiene y queda estática hasta que la acomete otro impulso eléctrico.
Las esferas no se mueven y pueden permanecer fijas en esa posición por tiempo
indefinido, y sólo se moverán de nueva cuenta hasta que, en un cambio de página,
se redefina la orientación de cada uno de estos elementos esféricos. El consumo
de energía es realmente mínimo ya que sólo se utiliza con los cambios de página;
estos dispositivos extremadamente ahorradores de energía pueden, con una car-
ga, cambiar un promedio de 7 500 páginas. El hecho de que no haya flujo de co-
rriente, como sucede en las pantallas de las computadoras, hace que no haya osci-
lación o vaivén, lo cual permite que el ojo humano no se canse con facilidad y
que sea una superficie sorprendentemente fácil de leer, a diferencia de otros tipos
de pantallas como el cristal líquido, que tiene una fuente de luz en la parte poste-
rior que se proyecta hacia la propia pantalla para trazarla, o la tecnología basada
en el plasma, en la cual cada punto se ilumina para mostrarse. La tinta electrónica
no tiene una lámpara que la dibuje, por esa razón y dependiendo de la iluminación
natural se puede ver como cualquier hoja de papel, tanto en interiores como en
exteriores y al rayo de sol. El tamaño de estos pequeños puntos permite que este
papel electrónico esté poblado con un número muy superior a los que poseen
otras tecnologías (150 ppp vs. 72 ppp), ello da por resultado una grata alta defini-
ción de las letras y de los dibujos o fotografías que se presentan. Resulta muy có-
moda y atractiva la visualización que desde cualquier ángulo se tiene con esta tec-
nología que, aunada a imágenes cuatro veces más brillantes que las generadas en
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 77

otras pantallas, favorecen notablemente la lectura. También, para algunos de no-


sotros, resulta muy útil poder cambiar el tamaño de las letras en cualquier mo-
mento y de manera muy sencilla.
Eventualmente y de forma incremental, con esta tecnología se sustituirán
prácticamente todos los libros que usamos los médicos y los estudiantes de medi-
cina. Esta situación permitirá que los educandos puedan llevar consigo “todos”
los textos y revistas que requieren para su formación; no hay peso agregado que
cargar llevando todo lo requerido en un momento dado. Prácticamente no hay lí-
mite en el número de textos y revistas que puedan traer consigo en todo momento.
Esta situación permite que en cualquier momento, en cualquier lugar y sin impor-
tar la iluminación, se pueda aprovechar el tiempo libre para leer lo que a cada
quien convenga. No sólo los estudiantes de medicina harán uso de esta tecnolo-
gía, todos los médicos lo haremos de igual forma y tendremos la oportunidad de
leer lo que queramos, ya que no solamente se podrán leer documentos científicos,
sino cualquier tipo de texto que nos interese.
Gracias al papel que inventaron los chinos el hombre ha podido plasmar sus
ideas y conocimientos para compartirlos con los demás y dejarlos para la posteri-
dad. La inevitable evolución hizo que el rollo reemplazara a la tablilla, el códice
al rollo y el volumen impreso al manuscrito; hoy la sustitución del papel se hace
por medio de una tecnología que tiene bondades suficientes para hacer que el
cambio se realice en corto tiempo. Queda claro que estamos asistiendo a la más
radical de las revoluciones de lo escrito, una revolución silenciosa del sector edi-
torial.

Aprendizaje basado en juegos digitales

Las generaciones más recientes, las que están entrando a las escuelas y facultades
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de medicina, están acostumbradas a jugar con dispositivos electrónicos desde


que tienen conciencia. Para ellos, jugar con la computadora y con consolas dedi-
cadas a ese propósito es algo natural y habitual. Aprovechar esta familiaridad con
que perciben los jóvenes estas tecnologías emerge como una ventana de oportu-
nidad para el propósito de enseñar, de manera diferente a la habitual, los conoci-
mientos que demanda la formación de un profesional de la medicina.
Es importante que los formadores de recursos humanos modernos conozcan
el mundo en el que han vivido los estudiantes, que entiendan lo que se siente estar
en el entorno de los videojuegos, que sepan y valoren la amplitud y profundidad
que alcanzan estos juegos, la forma en que logran sus objetivos y cómo los jóve-
nes han venido desarrollando destrezas y habilidades a lo largo de años de uso.
Existen muchas tecnologías y diferentes enfoques para lograr el propósito de
entrenar a un joven estudiante, a saber:
78 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

S El videojuego, que de manera natural logra que el estudiante se interese en


un tema al emplear la metodología de “encuentra y aprende”, que puede in-
cluir cualquier combinación de preguntas sobre un contenido determinado,
y tareas específicamente diseñadas para trabajar de manera interactiva en
el tema en cuestión. Esta forma de trabajar se puede apoyar en manuales de
referencia y cualquier material multimedia que convenga.
S Juegos, competencias y torneos de conocimiento para un número variable
de equipos de estudiantes, que generalmente van de uno a cuatro jugadores,
ubicados en cualquier lugar del mundo, que contienden entre ellos y contra
reloj para lograr la mejor puntuación. Los diferentes equipos participan en
los momentos que más les acomoden y sólo los miembros tienen que coinci-
dir en tiempo, mas no en espacio. Una vez terminado el juego se publican
los resultados de los equipos participantes y, por correo electrónico, se man-
da a cada jugador el resultado de su participación y las preguntas que no
contestó correctamente, pudiendo además dirigir al estudiante al lugar
exacto en donde se encuentran los textos que requiere leer para adquirir ese
conocimiento. Existen sistemas administrativos que permiten la creación
de los torneos, la inclusión de los reactivos, las herramientas de control de
participación, de análisis de resultados y de comunicación con los equipos
y jugadores participantes.
S Juegos para certificación de conocimientos; son usados en muchos lugares
para permitir el ascenso o el acceso a espacios, áreas o niveles en diferentes
entornos en donde se requiere gente no sólo calificada sino certificada.
S Si se usan las capacidades de comunicación que tienen los teléfonos celula-
res se pueden crear juegos, ya que no hay razón para no aprovechar el tiem-
po aprendiendo en cualquier lugar; no es necesario estar en la escuela o fren-
te a una computadora para estudiar.

Existen juegos de diferentes tipos, como los de acción, en donde se tiene que lo-
grar metas eligiendo el mejor de los caminos para alcanzar el objetivo deseado;
otros son de aventuras en mundos desconocidos, que proponen recoger objetos
y resolver enigmas para lograr objetivos; los hay de pelea (desgraciadamente son
los más) en donde se enfrentan los personajes entre sí o contra algún agresor hasta
que uno de ellos quede eliminado y se logre la meta; los enigmas son muy socorri-
dos y muy gustados, en general no hay ninguna historia que los acompañe, sólo
se tiene que descifrar el enigma en cuestión. Existen los que permiten que uno
protagonice a alguien que forma parte toral de una historia en la que se tiene que
lograr un fin; están las simulaciones, en donde se maneja algún vehículo o se
construye algo con lo que se logra el ideal del juego; los de deportes, que se expli-
can por sí mismos, en los que se ha logrado un realismo impresionante, pueden
ser controlados de muchas formas y pueden incluir estadísticas relevantes; tam-
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 79

bién tenemos los juegos de estrategia, en los cuales típicamente se está a cargo
de algo y este algo se tiene que hacer crecer o defenderlo de alguien; en fin, los
diferentes tipos de juegos permitirán que los jóvenes estudiantes puedan intro-
yectar y conservar conceptos de manera sencilla y divertida que a nosotros, sus
profesores, nos costaron más trabajo y que no necesariamente hemos retenido a
lo largo del tiempo.
Qué bueno que haya otras estrategias y herramientas para que nuestros alum-
nos lidien con la enorme cantidad de conocimientos que tienen que asimilar y
aprender. Esta forma de aprendizaje cumple con sus objetivos, ya que es diver-
tida, verdaderamente versátil, adaptable a casi cualquier situación, objeto o habi-
lidad que tenga que ser aprendida y, cuando es usada correctamente, es extrema-
damente efectiva. Aprender es una tarea que puede ser enorme, ningún método
da resultados en todos los campos y no existen las panaceas; la educación basada
en los juegos digitales puede ser, entre otras, una herramienta invaluable, pero
debe ser utilizada en combinación con otros métodos.

Simulación

Del latín simulare. La Real Academia Española lo define como representar algo,
fingiendo o imitando lo que no es. R. E. Shannon puntualiza que: “La simulación
es el proceso de diseñar un modelo de un sistema real y llevar a término experien-
cias con él, con la finalidad de comprender el comportamiento del sistema o eva-
luar nuevas estrategias —dentro de los límites impuestos por un cierto criterio o
un conjunto de ellos— para el funcionamiento del sistema.”
La primera simulación compleja en el mundo moderno la realizó el Ing. Edwin
A. Link al fabricar el primer simulador de vuelo. Desde entonces y ante el impera-
tivo constante de aproximarse al máximo a la realidad, la simulación ha penetra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

do en todos los campos del quehacer humano a un ritmo de avance similar al de


la tecnología más vanguardista.
El aforismo de Hipócrates Primum non nocere en la educación médica es, por
desgracia, frecuentemente olvidado en función de la educación del estudiante
para adquirir una determinada competencia; por ello la simulación se convierte
en un método muy útil en las ciencias médicas, tanto cuando se emplea con fines
educativos como evaluativos. Acelera el proceso de aprendizaje del estudiante
y elimina muchas de las molestias que, durante su desarrollo, se producen a los
pacientes y a la organización de los servicios de salud.
Las simulaciones pueden ser de alta o de baja fidelidad; para los alumnos que
apenas están incursionando en algún tema, usar simuladores de baja fidelidad les
permitirá entender el tema sin preocuparse de demasiados detalles; conforme
avanzan en el estudio del tema se hace necesario que conozcan y, eventualmente,
80 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

lleguen a dominar ese conocimiento con todo el detalle que a un profesional co-
rresponde, de tal suerte que mientras más cercana a la realidad se haga la simula-
ción, mejor será para los propósitos de aprendizaje. En el mundo de la simulación
existe la humana respuesta del aburrimiento, igual que en la realidad; por ejem-
plo, en un simulador de vuelo, hacer un viaje largo, en donde no suceda nada
anormal, resultará una situación de gran aburrimiento y pérdida de concentración
en lo que se está haciendo; en cambio si se modifican las condiciones atmosféri-
cas y se apaga uno de los motores, la simulación se tornará muy interesante. De
igual forma, en las simulaciones médicas es necesario evitar que se llegue al fasti-
dio, cambiando las condiciones en las que se encuentra el paciente induciendo
situaciones no previstas. El objetivo será mantener al enfermo en buenas condi-
ciones a pesar de modificarse su estado, lo cual se reflejará en la simulación y,
al igual que en nuestro ejemplo del vuelo, se debe llegar a buen puerto sin estrellar
la aeronave.
Existen simuladores que están intencionados y diseñados como juegos y son
muy interesantes. Cabe mencionar que la actividad de enseñanza de la medicina
en fases avanzadas generalmente conviene que se mantenga lo más cercana a la
realidad que sea posible.
Resulta de vital importancia entender que se puede hacer uso del error médico
como un medio de aprendizaje. En una simulación se puede errar o simplemente
explorar lo que pudiese suceder en el caso de que se haga tal o cual maniobra. Esto
es imposible en la vida real, no hay forma de que un estudiante experimente con
un paciente bajo ninguna circunstancia.
Desde los puntos de vista de la ética médica y de la medicina legal, el trabajo
en simuladores no tiene limitación alguna, ya que en éstos es válido llevar las co-
sas y los casos al extremo de que fallezcan los pacientes, sin que se produzca nin-
guna consecuencia que no sea la de que aprenda el estudiante lo que puede llegar
a pasar en esas condiciones.
Existe un laboratorio en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, de
la Secretaría de Salud, en donde se han hecho grandes avances en otro tipo de si-
mulaciones que utilizan tejidos biológicos de animales muertos, cuyos órganos
se compran en la carnicería. Estas prácticas permiten hacer endoscopias y un sin-
número de ensayos en tejidos prácticamente iguales a los humanos, sin el riesgo
que conlleva hacerlo en los pacientes. En ese laboratorio se enseña a los nuevos
médicos internos a hacer flebopunciones en fragmentos de miembros de algún
animal.
Se avanza en el terreno de la cirugía laparoscópica con gran realismo, ya que
han diseñado maniquíes a los cuales les introducen los órganos mencionados, lo
que incrementa la autenticidad de la simulación. Una consideración importante
es la de los bajos costos de operación que tiene este laboratorio. Se trata de un
proyecto digno de encomio.
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 81

Realidad virtual

La Real Academia Española la define como representación de escenas o imáge-


nes de objetos, producida por un sistema informático que da la sensación de su
existencia real.
La realidad virtual es simulación por computadora, dinámica y tridimensional,
con alto contenido gráfico, acústico y táctil, orientada a la visualización de situa-
ciones y variables complejas, durante la cual el usuario ingresa, a través del uso
de sofisticados dispositivos de entrada, a “mundos” que aparentan ser reales, re-
sultando inmerso en ambientes altamente participativos, de origen artificial. Es-
tos sistemas generan modelos del mundo real basados en representaciones tridi-
mensionales de objetos físicos con los que pueden interactuar varias personas
simultáneamente. La realidad virtual entra en un exclusivo rango de herramientas
para “hacer”, en el cual el participante puede incursionar creativamente, hasta
donde el límite de su imaginación se lo permita.
En el momento actual, la realización de una endoscopia virtual es una práctica
muy difundida en hospitales que cuentan con la infraestructura imagenológica
adecuada. Es verdaderamente interesante desde el punto de vista médico poder
realizar endoscopias en cualquier parte del organismo que nos convenga para el
estudio de un paciente; más interesante le resulta al paciente cuando se le puede
estudiar sin que nadie realice maniobra alguna en su persona. “Navegar” en un
viaje virtual por el interior de un paciente es algo que hace pocos años habría re-
sultado impensable y que hoy es práctica común.
La realidad virtual se está utilizando en diferentes lugares del mundo para en-
trenar a los estudiantes en la práctica de la cirugía sin que se tenga contacto con
ningún paciente; es una variante de la simulación. En este caso, el alumno puede
ver en tres dimensiones a un paciente virtual, tiene diferentes instrumentos para
poder realizar el acto quirúrgico y, dependiendo del detalle que sea capaz de mos-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trar el sistema, verá los diferentes campos quirúrgicos conforme avance en el pro-
cedimiento. Es una herramienta verdaderamente útil en el campo de la medicina.

Realidad aumentada

Según la enciclopedia Wikipedia, “la realidad aumentada se basa en la existencia


de una serie de dispositivos que son capaces de añadir información virtual a la
información física ya existente”. Es un enfoque distinto al de la realidad virtual,
ya que no se sustituye la realidad física, sino que la complementa con otros datos
o elementos. Consiste en generar imágenes virtuales sobre el campo de visión
real del usuario. La mezcla de objetos virtuales y reales permite mostrar imáge-
nes, videos o animaciones sobre imágenes reales, que pueden ser de un paciente
82 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

o cualquiera otra figura que se le pretenda mostrar al estudiante. La realidad vir-


tual permite la inmersión del usuario en un mundo artificial que sustituye com-
pletamente al mundo real. La realidad aumentada mantiene el mundo real del par-
ticipante enriqueciéndolo con la presencia de elementos virtuales.
Una aplicación práctica que está teniendo mucho éxito es el libro interactivo.
Se trata de un desarrollo que muestra imágenes virtuales tridimensionales sobre
sus páginas de la siguiente forma: en el libro se encuentran impresos códigos es-
peciales que parecen estampillas con figuras geométricas; por otro lado, en una
página de Internet se encuentran alojados los archivos correspondientes a las di-
ferentes imágenes tridimensionales asociadas a los códigos antes referidos. Un
sistema de reconocimiento de imágenes recibe la imagen del código proveniente
de la cámara de la computadora que haya entrado a la página de ese libro interacti-
vo, el sistema consulta la base de datos y proyecta en la pantalla de la computado-
ra, sobre la estampilla del libro, la imagen tridimensional del archivo. Uno puede
cambiar la posición del libro para inspeccionar la imagen desde diferentes ángu-
los y distancias o cambiar de página para ver otra imagen.
Otro enfoque para aplicar esta tecnología utiliza unos lentes semitransparentes
especiales que, en tiempo real, superponen imágenes o datos a las imágenes rea-
les que en ese momento ve el sujeto. Se usa en aplicaciones militares suminis-
trando información a los soldados en el campo de batalla, presentando mapas y
posiciones del enemigo, entre otras modalidades. Se aplica en la aviación dotan-
do al piloto de información relevante en el momento de la aproximación y del ate-
rrizaje, mostrando la información en una pantalla translúcida colocada en el para-
brisas de la aeronave de forma que el piloto no quite la vista de la pista en ningún
momento. En medicina se está trabajando con algunos programas que permiten
proveer información usando estos lentes para dotar al médico o al cirujano de la
información requerida en el momento adecuado. Por ejemplo, se pueden generar
imágenes anatómicas virtuales de la zona que será intervenida para repasar los
detalles del área específica, sobreponiendo las imágenes de las estructuras delica-
das o importantes que encontrará y que debe preservar, o las propias imágenes
tomográficas o de resonancia magnética tomadas con antelación y reconstruidas
en tercera dimensión, se puede ver un procedimiento para recordar una técnica
quirúrgica que no se use con frecuencia, etc.

Telepresencia
Telepresencia, término creado por Marvin Minsky, significa presencia remota y
es un medio que proporciona la sensación de estar físicamente en el lugar remoto
por medio de un ambiente creado por una computadora.
Esta tecnología, en el caso de la medicina, relaciona sensores remotos en el
mundo real con cuando menos tres órganos de los sentidos de un cirujano, a saber:
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 83

vista, audición y tacto. Los sensores se hallan instalados en un robot. De esta for-
ma, el cirujano puede manipular el equipo como si fuera parte de él y así realizar
una “cirugía por telepresencia”. Ya están en el mercado mexicano robots hechos
ex profeso para este tipo de procedimientos.
Este sistema sitúa al cirujano en un mundo remoto pero verdadero, el entorno
le es mostrado gracias a que se capta por medio de cámaras de video situadas en
el lugar remoto, al tiempo que se le faculta la manipulación de objetos remotos
mediante el uso de brazos robotizados. Es decir, el médico interactúa en un mun-
do real, estando ubicado en un sitio diferente al lugar en donde se encuentra el
paciente en ese momento. Como una verdadera evolución de la aplicación de esta
tecnología, y aunque esta forma de hacer cirugía se inició en la guerra de Irak,
en donde los cirujanos se encontraban muy lejos del frente de batalla donde esta-
ban los enfermos, al término de este conflicto el gobierno americano vendió la
tecnología a particulares; fue entonces, en tiempos de paz, cuando se llegó a la
conclusión de que se podían aprovechar las bondades del robot sin necesidad de
estar alejados del paciente. Actualmente se realiza la cirugía con el robot estando
dentro del mismo quirófano junto al paciente, el ambiente sigue siendo el de tele-
presencia y todos se benefician de las capacidades del robot, que rebasan amplia-
mente a las humanas.

Teléfonos celulares

Los teléfonos celulares desempeñan un papel muy importante en el mundo de los


jóvenes estudiantes; ellos han estado comunicados siempre. Resulta lógico preten-
der que usen sus teléfonos para cualquier actividad, en especial si se trata de su edu-
cación.
Estos aparatos tienen capacidad de comunicarse no sólo por la red telefónica,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo pueden hacer de manera inalámbrica con otros dispositivos que cuenten con
tecnologías para este propósito; me refiero a la posibilidad que tienen, entre otras,
de usar audífonos inalámbricos mediante una tecnología llamada Bluetooth, y a
su capacidad de cómputo gracias al procesador interno. En ellos se puede correr
una gran variedad de programas y guardar datos, ya que cuentan con capacidad
de almacenamiento. Poseen sistemas para enviar y recibir mensajes escritos, fun-
cionalidad que gusta mucho a los jóvenes usuarios. Analizando las capacidades
de los teléfonos celulares, caeremos en cuenta de la oportunidad que tenemos de
utilizarlos en beneficio de nuestro propósito de formar médicos bien preparados.
Hay algunos teléfonos que llaman la atención por las enormes capacidades de
procesamiento de datos que tienen. Uno de los más populares es el que posee ca-
pacidades de computadora, ya que tiene el mismo sistema operativo que una
computadora personal líder en el mercado de la misma marca; ello le confiere ca-
84 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

pacidades realmente sorprendentes para un dispositivo tan pequeño. Cuenta con


una pantalla que permite una visualización con un grado de detalle notable.
Se han desarrollado programas específicos para el sector médico que permiten
acceder al expediente clínico del paciente, programas a los que se les puede orde-
nar que los datos de laboratorio de algún paciente sean enviados por esta vía, dise-
ñados para que se pueda estar en contacto permanente y recibir informes automá-
ticos conforme se consignen en el expediente clínico electrónico en el hospital.
Un médico puede estar en comunicación en todo momento de varias formas dife-
rentes: la comunicación hablada por enlace celular, la mensajería que usa la mis-
ma vía y por Internet, ya que el mismo dispositivo lo provee. Algo interesante es
que se puede hacer videoconferencia por el mismo enlace con alguien que tenga
un teléfono con la misma tecnología o con alguien que haga videoconferencia
formal. Ciertamente el tamaño de la pantalla limita mucho poder ver algunos de-
talles del video; sin embargo, la extraordinaria calidad de la pequeña pantalla será
suficiente cuando exista la necesidad imperiosa de realizar una videoconferencia.
Algo que hay que tomar en consideración es que ésta se realiza en cualquier lugar
que tenga cobertura celular, a diferencia de la formal, que requiere una conexión
en algún punto de red. Es claro que se puede estar en contacto permanente con el
paciente o con el hospital prácticamente desde cualquier punto del globo terráqueo.

CONCLUSIONES

Los médicos que ejercerán en un futuro mediato, los que muy pronto habremos
de preparar en las escuelas y facultades de medicina de nuestro país, tendrán que
trabajar apoyándose en diferentes tecnologías, unas médicas, otras informáticas
y otras más de telecomunicaciones. Seguramente una de estas tecnologías será
una computadora personal, dispositivo que contará con una importante cantidad
de programas que le permitirán ejercer su profesión con una gama de ayudas y
apoyos que nosotros, sus profesores, apenas hoy empezamos a utilizar en mayor
o menor grado.
La forma en que nosotros tuvimos que aprender la anatomía del hueso tempo-
ral y de la rodilla fue realmente difícil, ya que teníamos que imaginar una gran
cantidad de elementos situados y relacionados espacialmente, y frecuentemente
la explicación de aquello resultaba ciertamente compleja de entender. Hoy los jó-
venes estudiantes “ven en la pantalla” la representación de esas mismas regiones
anatómicas en más de una forma, pudiendo manipularlas para entender con más
facilidad sus relaciones con las estructuras vecinas y sus movimientos, si es que
los tienen.
Considero que es una gran oportunidad, al tiempo que una enorme responsabi-
lidad, participar en la evolución que la forma de enseñar la medicina está experi-
Tecnología: su influencia en la formación de recursos humanos 85

mentando. Nosotros somos los que habremos de detectar las tecnologías que se
encuentren a nuestra disposición, los que las evaluaremos (apoyándonos en los
diferentes expertos) y los que decidiremos lo que creamos que más les convendrá
a los futuros estudiantes de medicina. Ellos no podrán participar, pues están cur-
sando la primaria o la secundaria y todavía no saben que estudiarán medicina.
Afortunadamente, nuestra experiencia acumulada en la práctica médica nos per-
mitirá realizar esa tarea, a pesar de que sabemos que no somos expertos en tecno-
logías informáticas avanzadas o de enseñanza–aprendizaje modernas. Nuestra
aportación será la de los expertos médicos, especialistas en diferentes ramas de
la medicina que, trabajando de manera conjunta con profesionales de otras disci-
plinas, conceptualizaremos y crearemos nuestras propias herramientas. No hay
duda de que los jóvenes estudiantes habrán de participar en el proceso de forma
incontrovertible, situación altamente deseable, ya que lo que se pretende es que
en el proceso aprendan las diferentes disciplinas de la carrera de medicina. Sería
importante que algunos de los avances de las diferentes escuelas y facultades se
compartieran con las otras instituciones, para no duplicar esfuerzos.
Algo que puede resultar interesante inicialmente sería el tema del libro electró-
nico, lo que podría abatir considerablemente el costo de los libros de texto para
los estudiantes. Esto lograría algo muy importante, sobre todo si fuesen varias las
universidades que participaran; los lectores electrónicos son ya muy accesibles
en precio y, adquiridos en volúmenes importantes, seguramente pueden lograr
economías de escala. Igual enfoque, negociando con las diferentes compañías
editoriales, se les puede dar a los textos de medicina más usados en este país.
En relación con la creación de programas basados en juegos digitales se puede
comentar que los hay de muy diferentes características, calidades, alcances y en-
foques. El migrar algunas de las actividades docentes que hoy están en práctica
pudiese no ser oneroso para las escuelas, requerirá de profesores que se convier-
tan en líderes de proyectos de educación médica basados en tecnologías electró-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nicas. En cuanto a programas en donde se usan avatares, se pueden buscar progra-


mas de dominio público y hacer las adecuaciones convenientes para que puedan
servir a los propósitos de los estudiantes de medicina.
Las simulaciones electrónicas pueden ser muy simples o llegar a ser muy com-
plejas, depende de los objetivos de los diferentes proyectos. Laboratorios como
el del Hospital General Dr. Manuel Gea González deberían ser replicados en to-
das las escuelas y facultades, ya que sus resultados han sido un verdadero éxito.
Proyectos de realidad virtual y realidad aumentada ciertamente resultarán más
complicados de implementar; el apoyo de otras áreas y facultades de las mismas
universidades tendrá que ser de manera muy comprometida. Estas tecnologías no
son tan triviales como lo pudiesen llegar a ser algunas otras; se requiere de equi-
pos robustos, programas especializados y proyectos muy bien definidos. En espe-
cial, varias universidades españolas están muy avanzadas en estos dos temas, y
86 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 8)

no dudo que se puedan hacer alianzas que permitan entrar en contacto con los gru-
pos que están trabajando en la materia.
La telepresencia resulta más complicada que la realidad virtual y la realidad
aumentada, ya que la infraestructura requerida es mayor. En relación con este tipo
de cirugía, el robot se vende en México desde hace algunos meses; seguramente
el Sistema Nacional de Salud lo habrá de incorporar en sus quirófanos de manera
incremental y será entonces cuando los estudiantes puedan entrar en contacto con
esta herramienta. Hoy sólo imagino a los estudiantes de posgrado de cirugía te-
niendo contacto con el robot, pero seguramente en el futuro habrán de inventarse
aplicaciones para otras áreas de la medicina.
El uso de los teléfonos celulares de los propios estudiantes para utilizar progra-
mas hechos ex profeso para alguna de las asignaturas será muy rápido, ya que hay
herramientas que permiten crearlos muy fácilmente. La versatilidad de estos dis-
positivos es lo que permitirá que se hagan muchos programas para ellos; imagino
que los propios estudiantes serán los programadores de algunos de estos juegos.
Esperamos tener la capacidad de participar activamente en el cambio que está
en proceso, ya que ello nos mantendrá cerca de lo que los jóvenes estudiantes re-
querirán para su educación, y nos apercibirá de los cambios en la forma de ejercer
la medicina que la incorporación de las diferentes tecnologías está induciendo.

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9
El hospital ideal: ambiente académico
e investigación clínica
Carlos Lavalle Montalvo, Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

CONSIDERACIONES GENERALES

Llegar a considerar a un hospital como ideal es una aspiración, es una esperanza,


es una ilusión. Es un hospital, tejido con delgados hilos de plata en la frontera
donde lo material se convierte en imaginación.
El hospital ideal no existe en la realidad ya que para su funcionamiento depen-
de de una complicada maquinaria, donde participan múltiples factores, unos ex-
ternos y otros internos. Entre los factores externos están la congruencia de su ubi-
cación, el medio socioeconómico donde se encuentra, la interacción adecuada
con otras unidades clínicas y hospitalarias en las que se apoya, de su adecuado
funcionamiento, de la referencia y contrarreferencia, etc. Entre los factores inter-
nos se encuentran la calidad del equipo médico que lo conforma, el abasto y el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

equipamiento oportuno. La alta capacitación del equipo médico, formado y en


formación, depende de manera muy importante de tres condiciones: ambiente
académico, tendencias educativas modernas incluyendo la investigación educa-
tiva y la investigación clínica y básica.
Crear un ambiente académico adecuado en los hospitales para la formación de
estudiantes y residentes debe ser una prioridad, debido a la importancia que tiene
en la educación y formación médica desde varios puntos de vista. En primer lu-
gar, porque la formación de recursos humanos para la salud es un tema de suma
importancia para los gobiernos en la integración de sus políticas públicas. Por
otro lado, no sólo debe buscarse la cantidad de egresados que satisfagan las nece-
sidades de atención del país, sino su calidad y distribución adecuada de acuerdo

87
88 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

con las necesidades de atención. Tercero, porque está bien establecido que la cali-
dad de la educación se refleja obviamente en la calidad de la investigación y de
la atención, y por ende en el impacto económico que ésta tiene en las instituciones
y en la economía de los pacientes que acuden a solicitar los servicios en el caso
de la medicina privada.
La educación de calidad tiene como último destinatario al paciente; es en el
enfermo donde deben buscarse los efectos finales. Los resultados deben reflejar-
se en el beneficio terapéutico, en la calidad de vida, en la expresión máxima de
las capacidades del paciente y en el bienestar social. Para que esto ocurra, la edu-
cación debe estar basada en la prevención y la solución de problemas, es decir,
debe estar orientada a pensar en forma crítica, orientada a analizar y sintetizar la
información para resolver problemas de salud, técnicos, sociales, económicos,
políticos y científicos.
Si la evaluación de la calidad de la atención debe estar centrada en el efecto
que ésta tiene en el paciente, en un sentido retrospectivo debemos analizar las cir-
cunstancias en las que la educación se lleva a cabo, desde la selección de los aspi-
rantes a ingresar a la licenciatura.
La elección de los mejores estudiantes aspirantes a licenciatura debe darse con
criterios curriculares. Por otro lado, la certificación de las escuelas y facultades
de medicina debe ser una condición sine qua non que limite el número de ellas,
con base en criterios de selección y calidad de su personal docente (formado en
cursos, diplomados, maestrías y doctorados y actualizado en las técnicas moder-
nas de la educación médica continuada) y en la disposición de recursos de acuer-
do con las nuevas modalidades educativas. Entre otras cosas, no es posible imagi-
nar una escuela de medicina que no sea, con todo derecho, una facultad; es decir,
que tenga la capacidad de formar y evaluar a su propio personal docente, que
cuente con recursos educativos modernos, que tenga laboratorios donde se haga
investigación, que se haga investigación biomédica y también investigación edu-
cativa (la mayor parte de las escuelas de medicina que existen en el país sólo
cuentan con aulas y campos clínicos de hospitales sede, públicos y privados). Es
importante que las sedes de los campos clínicos interaccionen de manera estrecha
con las escuelas y facultades de medicina y juntos participen activamente en el
diseño curricular de la licenciatura, de las especialidades médicas y de los cursos
de alta especialidad.
Una vez que se cuenta con los requerimientos básicos en los hospitales (abasto
y equipamiento) y un equipo médico y paramédico altamente calificado, el medio
ambiente académico se va estructurando de manera casi automática. Dados los
primeros pasos de la academia, la consecuencia lógica es el éxito al final del ca-
mino. Los grandes centros de educación médica lo son por su estructura interna,
por su organización funcional, por la libertad de pensamiento, por la masa crítica
de sus profesores e investigadores, por la investigación clínica que se realiza y
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 89

por su aplicabilidad diagnóstica y terapéutica, por colocar a sus investigadores


en la frontera del conocimiento; frontera que permite tener una amplia visión del
panorama clínico y de las oportunidades de crear e innovar. La creatividad y el
desarrollo tecnológico son una consecuencia de la libertad de pensamiento.
¿Alguna vez en el pasado reciente tuvimos estos ambientes académicos? Para
contestar a esta pregunta hagamos un análisis histórico del proceso de aprendiza-
je tradicional en los ambientes académicos de los hospitales en la primera mitad
del siglo XX.
Recordemos al Instituto Nacional de Cardiología, recordemos la creatividad
expresada a través de procedimientos como los cateterismos cardiacos, recorde-
mos a nuestros grandes investigadores y humanistas, de los que el maestro Igna-
cio Chávez sigue siendo insigne figura. El ambiente académico en ese tiempo fue
consecuencia de una selección estricta de profesores, de jefes de servicio (la ma-
yoría capacitados en el extranjero), de un deseo grupal de superación. Los servi-
cios de las diferentes especialidades tenían configuración de departamentos clí-
nicos de excelencia con estructura formal basada en sesiones bibliográficas,
sesiones anatomoclínicas, sesiones de anatomía patológica y de investigación. El
ambiente académico de ese tiempo fue el reflejo de una personalidad recia, de una
sed de conocimiento imbuida en el más profundo deseo de servir y de colocar a
México en la cúspide del conocimiento.
Este ejemplo cundió a otras instituciones en los decenios de 1960 y de 1970,
lo cual dio origen al Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro
Social. La mayor parte de los jefes de servicio de este centro fueron formados en
el extranjero y venían con ideas frescas y de avanzada. Pronto estructuraron ser-
vicios de alta calidad e hicieron grandes aportaciones científicas y tecnológicas.
Ésa fue la época de oro del IMSS, cuando el abasto era suficiente y el equipamien-
to era el más moderno. Afortunadamente México no es un país de una sola institu-
ción. Los hospitales de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (en ese entonces)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y de los Institutos Nacionales de Salud tuvieron y han tenido la bandera de lide-


razgo en múltiples ocasiones.

SISTEMA EDUCATIVO Y AMBIENTE


ACADÉMICO EN EL SIGLO XX

El antiguo sistema basado en la cátedra, en la conferencia magistral, en el aula,


en la educación centrada en el maestro, dio tan buenos resultados que la medicina
mexicana avanzó a grandes pasos y con significativas aportaciones científicas.
¿Por qué este sistema educativo dio resultado? Porque aunque el método no
estaba integrado de manera tácita en una corriente definida desde el punto de vista
90 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

educativo, tenía difuminados en su contexto total los varios componentes ya esta-


blecidos y encasillados de las corrientes educativas actuales, que favorecen el
ambiente educativo intelectual propicio para el aprendizaje activo.
Con el viejo sistema educativo se formaron grandes figuras de la medicina me-
xicana y profesionales de la más alta calidad científica y tecnológica.
Si el sistema educativo, ahora sabemos, no era el óptimo para aprender, ¿por
qué se aprendía a pesar de la metodología educativa? Se aprendía quizá porque
se favorecía más el ambiente académico que la metodología educativa en sí. En
primer lugar había figuras insignes y señeras que servían de ejemplo del bien ha-
cer. El compromiso moral con el paciente y la interacción médico–paciente eran
lazos fuertes de unión y comprensión, de interés y de compromiso. También es
cierto que el número de alumnos era menor y que la interacción maestro–alumno
era cercana y eficiente. Era una educación que si bien carecía de los conceptos
y metodología moderna de aprendizaje y estudio, el contacto diario con la prácti-
ca salvaba gran parte de los problemas. Se aprendía a pesar de la metodología.
Ésta era sustituida por el deseo de aprender, por mantener viva la capacidad de
asombro, por el ambiente académico rico en la instrucción casi tutelar, por el res-
peto mutuo de alumnos y maestros, por la alta responsabilidad de participar en
las diferentes sesiones que formaban la estructura de los servicios clínicos.
El ambiente académico basado en la relación docente–educando debe seguir
fortaleciéndose a través de la disciplina, el respeto, el interés científico y el huma-
nismo que trasudan los coloniales muros de nuestras antiguas instituciones, como
la Antigua Escuela de Medicina.
¿Cuáles son las debilidades del actual sistema educativo y cómo repercuten en
el ambiente académico? En la debilidad del sistema educativo y del ambiente aca-
démico participan factores externos, internos y mixtos; entre los externos quizá
los más importantes sean el abasto y el equipamiento:

S Actualmente nuestras instituciones sufren déficit presupuestal. El ambiente


educativo favorable para la formación y la capacitación requiere como pun-
to inicial hospitales con abasto y equipamiento adecuado, que respondan a
los requerimientos de la población demandante; estos elementos son nece-
sarios para hacer bien las cosas, en medicina no se puede improvisar ni susti-
tuir. ¿Cómo podemos educar si no tenemos lo necesario para trabajar?
¿Cómo crear un ambiente académico cuando carecemos de lo indispensable?
S Los hospitales con deficiencia en estos rubros pronto ven decaer sus aspira-
ciones académicas por el síndrome burnout de todo su personal, médico y
paramédico.

Para integrar un ambiente favorable para el aprendizaje, el primer objetivo de


nuestro propósito debe ser el estudiante y su capacidad plástica para incorporarse
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 91

a un ambiente académico. Esta premisa se basa en el hecho de que los estudiantes


presentan una serie de dificultades no siempre fáciles de solucionar. El sistema
educativo tiene factores que influyen decisivamente en el alumno y en el ambien-
te académico; el estrés laboral es uno de los más importantes.
El estrés durante el periodo formativo es inevitable y puede clasificarse como
laboral o académico, por cuestiones de salud, psicosocial y externo. El laboral o
académico está relacionado con el desempeño, la competencia entre compañe-
ros, la relación con los profesores, las guardias, el trabajo excesivo, etc. El rela-
cionado con la salud depende de diferentes circunstancias, tales como el alcohol
y el uso de drogas, los hábitos alimentarios, las enfermedades, los problemas se-
xuales, el insomnio, las limitaciones físicas y el embarazo, entre otros. El alcoho-
lismo es un tema que debe ser tratado con profundidad, ya que se ha reportado hasta
en 80% de los estudiantes y el uso de drogas hasta en 20% de los mismos. El psico-
social considera relaciones familiares, recreación, soledad, compañeros de resi-
dencia, prejuicios y relaciones sociales. El externo incluye situación financiera,
cambios de residencia, insatisfacción en el trabajo y dificultades de índole legal.
En un ambiente educativo y laboral adecuado, el docente debe conocer a sus
alumnos y estar preocupado y ocupado por su máximo bienestar, y entender las
razones de las variaciones que en el desempeño o en la conducta puedan tener.
Cuando el estrés laboral tiene múltiples causas es conveniente resolver una por
una y no todas simultáneamente. La depresión es una manifestación de alteración
en la salud mental que predomina, de acuerdo con algunos estudios, en el género
femenino y está relacionada con el matrimonio y la maternidad; requiere de servi-
cios de apoyo psiquiátrico y de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. La
necesidad de una relación estrecha entre docente y educando toma especial rele-
vancia, máxime cuando se sabe que de 25 a 30% de los estudiantes de posgrado
cursan con periodos depresivos, que en algunos pueden ser graves (deseo de
muerte o pensamientos suicidas) y que afectan su efectividad y eficiencia. Entre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las debilidades internas del sistema educativo del pasado siglo tenemos:

S La transferencia del conocimiento fuera de contexto (transferencia de una


situación a otra).
S El educando como receptor de información indirecta (libros, expertos y
maestros).
S El aprendizaje conductual (estímulo–respuesta correcta).
S El aprendizaje centrado en el docente.
S El conocimiento y las habilidades y destrezas se aprenden sin contacto con
problemas reales (aprendizaje inerte).

El aprendizaje puede llevarse a cabo de una manera independiente a las necesida-


des de la atención médica. El método convencional consiste en memorizar, por
92 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

si alguna vez se llega a requerir el conocimiento aprendido. Es un método educa-


tivo que no responde al por qué, cuándo y cómo aplicar lo aprendido. La educa-
ción tradicional simplifica y analiza fuera de contexto los problemas, lo aprendi-
do tiene poca importancia o poco significado para el estudiante y lo toma como
información a memorizar, más que como arma para resolver problemas.
¿Y con esta metodología educativa pasiva es como evaluamos a nuestros
alumnos? Los evaluamos a través de exámenes escritos, a través de la cantidad
de información aprendida fuera de un contexto real.
A la luz de los conocimientos actuales se ve al sistema educativo del siglo XX
como un sistema tradicional, débil en cuanto a su objetivo de favorecer el pensa-
miento y el razonamiento crítico, y que tiene deficiencias en cuanto a transferir
conocimientos útiles para resolver problemas en un mundo real. Los programas
convencionales utilizan ejemplos simples y fuera de contexto, que no permiten
aplicar el conocimiento adquirido. Cuando la información no tiene aplicabilidad
sencilla y directa, el alumno no encuentra su utilidad práctica; el conocimiento
así adquirido pronto se olvida porque el alumno no lo considera relevante, dado
que no contesta a la pregunta ¿para qué me sirve?
Este conocimiento que no tiene un significado ni aplicabilidad rápida en la so-
lución de problemas es un conocimiento inerte que no favorece la competencia
profesional. En este sentido, es conveniente que al estudiante se le dé la oportuni-
dad de responsabilizarse de su propio aprendizaje y que lo comparta con sus com-
pañeros. Ahora sabemos que el residente es el mejor profesor del residente; jun-
tos se adentran en las profundidades del conocimiento y juntos obtienen el placer
de saber para servir.
¿Por qué si la medicina mexicana vivió en el siglo XX un largo periodo de
prestigio clínico es necesario un cambio en el sistema educativo y en el ambiente
académico? A los valores que constituyeron el núcleo de lo que fuimos en una
época, hay que agregar las nuevas técnicas educativas y su influencia en el am-
biente académico, en la calidad de la atención y en la ciencia.

SISTEMA EDUCATIVO Y AMBIENTE


ACADÉMICO EN EL SIGLO XXI

El México moderno requiere de la conjugación de su pasado, en términos huma-


nistas, con las modernas técnicas educativas que aseguren su desarrollo técnico
y científico.
Ya se mencionó, la educación tradicional tiende a memorizar, quizá porque en
el siglo pasado la investigación y la formación educativas no estaban bien estruc-
turadas, predominaba más el sentido común en la educación que el conocimiento
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 93

derivado de la investigación educativa y la formación docente. Ahora estamos


involucrados en las nuevas tendencias educativas, en una época de globalización,
una época rápidamente evolutiva, una época de transformación como la que se
vivió con la revolución industrial, con la revolución científica a finales del siglo
XIX. Estamos viviendo más de un siglo después la Revolución del conocimiento
y la Economía del conocimiento. Hay países que lo saben bien y que lo están apro-
vechando. Tanto China como la India forman más maestros y doctores en cien-
cias que toda la Unión Europea en su conjunto.
Con estos antecedentes y aprovechando las bondades del pasado, debemos
orientar la educación a la creación de ambientes educativos tendientes a un apren-
dizaje activo basado en evidencias, a adquirir competencias y a resolver proble-
mas. En primer lugar, de acuerdo con el grupo de Vanderbilt, se deben desarrollar
nuevos métodos alternativos, nuevos métodos de aprendizaje que favorezcan el
desarrollo de pensadores independientes y educandos que se comprometan con
el aprendizaje de por vida.
¿Qué es lo que deben tener nuestros estudiantes como estrategia de aprendiza-
je? Para aprender y resolver los problemas de una manera efectiva no basta la mo-
tivación y conocer estrategias de pensamiento; los educandos deben tener mallas
de conocimiento bien estructuradas con uniones entrelazadas que permitan resol-
ver problemas complejos; quizá este fenómeno se entienda mejor si lo imaginamos
como módulos de conocimiento íntimamente relacionados e interrelacionados.
El conocimiento pasivo, considerado como el aprendizaje basado en la memo-
ria en ausencia de escenarios reales, tiene poco impacto en la adquisición de com-
petencias y en el aspecto formativo en general. Por otro lado, la adquisición activa
del conocimiento deja la huella de la experiencia sistematizada basada en el cono-
cimiento obtenido a través de enfrentar problemas reales y de la medicina basada
en evidencias.
En este contexto, la participación activa del educando se expresa de mejor ma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nera en un ambiente educativo favorable que integra los siguientes puntos:

S El aprendizaje activo en ambientes propicios y escenarios reales permite la


transferencia del conocimiento de una situación a otra.
S Los educandos aprenden y construyen conocimiento y no sólo lo asimilan.
S Los alumnos como arquitectos del conocimiento comparten lo que saben
con sus propios compañeros y así construyen y diseñan nuevas estructuras
de pensamiento.
S De acuerdo con Grabinger, el aprendizaje es un proceso cognoscitivo que
incluye el procesamiento de información y la creación y evolución de las
estructuras del conocimiento. Las redes del conocimiento bien sistemati-
zado constituyen las bases de la buena experiencia clínica que permite una
adecuada toma de decisiones.
94 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

S El conocimiento, las habilidades y las destrezas tienen un mejor cimiento


cuando se adquieren en el marco de las experiencias vividas, en un marco
contextual basado en la realidad, cuando son los problemas reales los que
marcan el ritmo y el camino del aprendizaje.
S El impacto de nuestra metodología educativa debe verse reflejado en el re-
sultado de una evaluación realista y holística del educando, utilizando pro-
yectos y portafolios.
S En el punto final, la evaluación de las aptitudes médicas debe centrarse en
el efecto que el diseño curricular y las medidas preventivas y terapéuticas
tienen en el objetivo principal del acto médico: el paciente.
El ambiente académico puede alojar en su seno diversas escuelas y tendencias en
educación médica, lo importante es que al final lleven a objetivos claros y metas
comunes: la participación activa del docente, la adquisición de competencias
profesionales, de conocimiento basado en evidencias, y el aprendizaje basado en
problemas. Un ambiente académico con estas características debe contener de
manera implícita un currículo conceptual que estimule el pensamiento, el razona-
miento, el procesamiento de información, la síntesis, la actitud deductiva basada
en la experiencia, el conocimiento y la evidencia científica. Un currículo que fa-
vorezca el aprendizaje fundamentado en la discusión, la reflexión, la investiga-
ción y la solución de problemas.
Lo anterior está de acuerdo con filosofías y teorías constructivistas que promue-
ven el estudio y la investigación en contextos reales; que promueven la mayor res-
ponsabilidad del estudiante, su iniciativa, la toma de decisiones y el aprendizaje
intencionado; que se cultive una atmósfera donde la adquisición de conocimiento
se haga de manera reflexiva y comunitaria entre alumnos y maestros; que se favo-
rezca el desarrollo de las altas capacidades intelectuales ya mencionadas, deriva-
das de la actividad de las altas esferas de la corteza cerebral; que ayude a los estu-
diantes a integrar los conocimientos previos con los recientemente adquiridos
para crear nuevas y complejas estructuras de conocimiento en un proceso de inte-
gración (todo esto desarrollado de manera independiente de lo que son los mate-
riales de apoyo para la educación). El ambiente propicio para el aprendizaje tiene
que ver exclusivamente con la participación intelectual de sus integrantes: el con-
tenido del pensamiento, los métodos pedagógicos, las actividades y la sociología
del aprendizaje. El ambiente en el que se llevan a cabo los procesos de aprendizaje
debe favorecer las experiencias reflexivas como base del desarrollo de aptitudes.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En los países desarrollados la investigación clínica está en crisis. Para poder al-
canzar los altos niveles que en alguna ocasión tuvo, la investigación en Inglaterra
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 95

y EUA requiere de una reingeniería a fondo para obtener un sistema más coordi-
nado, seguro y eficiente. En México, a pesar de la productividad del siglo pasado,
la investigación clínica sobrevivió gracias a los esfuerzos individuales de unos
cuantos investigadores y de sus grupos. La investigación clínica de nuestro país
está fragmentada, carece de coordinación, de apoyo económico y por lo tanto tie-
ne poco impacto en la calidad de la atención. Lo anterior tiene varias razones: en
el momento actual, la investigación clínica es la consecuencia del interés propio
del investigador ante las preguntas que le surgen en la práctica clínica, tanto en
hospitales públicos como en la consulta privada, más en la primera que en la últi-
ma. Segundo, como este tipo de investigación responde a las preguntas particula-
res del investigador, no hay programas de apoyo económico para estos estudios,
ya que en general pasan inadvertidos o no resultan útiles para tratar de resolver
los problemas de salud más comunes que afectan a la población general. Tercero,
no existen programas bien integrados ni sistematizados para preparar a los clíni-
cos para realizar investigación clínica; ésta se aprende sobre la marcha y la mayor
parte consiste en reportes de casos clínicos o en pequeñas series de pacientes; esta
labor se realiza como algo inherente al quehacer médico, y por lo tanto no hay
reconocimiento oficial ni maestrías ni doctorados. Cuarto, la investigación clíni-
ca relacionada con laboratorios de la industria farmacéutica responde a las nece-
sidades de la misma y no constituye un reto intelectual que atraiga al investigador,
y en general es mal vista y cargada con el sentimiento de culpa de conflictos de
interés. Quinto, no hay políticas gubernamentales ni privadas para orientar y apo-
yar a la investigación clínica, para que resuelva problemas de salud pública y be-
neficie en gran escala a los pacientes.
Tradicionalmente la investigación clínica nace, como ya mencionamos, como
consecuencia de un esfuerzo natural del médico por satisfacer su capacidad de
asombro, sin que esto implique que esté preparado o tenga los instrumentos cien-
tíficos suficientes y necesarios para llevarla a cabo bien sustentada desde el punto
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de vista metodológico.
¿Por qué es importante la investigación clínica y por qué debe ser considerada
en el contexto del ambiente académico y de las tendencias educativas modernas?
Comenzaré contestando la primera pregunta con el subtítulo de un artículo pu-
blicado en el British Medical Journal: “La falta de apoyo a la investigación clí-
nica en el momento actual se pagará en el futuro con vidas humanas”. Desde un
punto de vista general la respuesta es simple, la información que se genera a tra-
vés de la investigación clínica influye directamente en la calidad, en los costos
y en la eficiencia de los sistemas de salud. Con base en esto, la investigación debe
producir información de calidad que influya en los tomadores de decisiones para
normar políticas públicas en salud.
La segunda parte de la pregunta deriva de la primera parte de este artículo, rela-
cionada con la importancia del ambiente académico y de las nuevas tendencias
96 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

educativas. Si realmente las nuevas tendencias son más eficientes para la aplica-
ción práctica del conocimiento, también deben influir en incrementar el número
de investigadores clínicos, en aumentar la productividad científica, en ampliar el
panorama para detectar las áreas álgidas, importantes, para generar conocimiento
y aplicarlo a un mayor número de pacientes. En síntesis, si mejoran la educación
y el ambiente académico, como consecuencia es probable que mejore la investi-
gación clínica.
Este tipo de investigación en general tiene varias ventajas, por un lado es relati-
vamente económica, ya que puede limitarse a estudios observacionales, y por
otro lado, no requiere de grandes instalaciones. En este contexto, puede realizarse
en unidades rurales (principalmente los estudios epidemiológicos de las enfer-
medades más frecuentes) y en todos los niveles de atención médica; se apoya en
la investigación básica para su complementación (epidemiología molecular, bio-
logía molecular, inmunología) y se lleva a cabo principalmente, aunque no exclu-
sivamente, en el tercer nivel de atención médica.

AMBIENTE ACADÉMICO E INVESTIGACIÓN CLÍNICA

“¿Es éste el ocaso de la clínica? Seguramente que no. Mientras la medicina sea
medicina humana no habrá ocaso de la clínica. Es ella la que sirve de base a
todos los nuevos estudios y la cúspide a la que convergen todos los avances.”
Ignacio Chávez, 1969

La investigación clínica nace como consecuencia de un ambiente educativo favo-


rable; entre mejor sea éste, mejor será la calidad de la investigación que se realice.
Cuando el proceso educativo permite al educando estar en la frontera del conoci-
miento, se pueden contemplar en un amplio panorama las oportunidades para in-
vestigar. Una buena preparación en las materias básicas de la carrera de medicina
(bioquímica, fisiología, inmunología, biología molecular, imagenología molecu-
lar, etc.) en conjunción con una buena formación propedéutica y con buena expe-
riencia clínica basada en evidencias (información sistematizada, basada en co-
hortes y en metaanálisis) permite detectar áreas de oportunidad en investigación,
permite detectar lo biológicamente importante desde el punto de vista patogéni-
co. ¿Cómo se pretende entender lo racional de un tratamiento si no se conocen
los mecanismos patogénicos de enfermedades o síndromes?
La buena experiencia clínica y la formación científica tienen su aplicación en
las sesiones clínicas y las anatomopatológicas que constituyen la columna verte-
bral de la investigación clínica. Es en esas actividades donde se discuten los ha-
llazgos clínicos con los últimos reportes de la literatura mundial, es ahí donde se
proponen nuevas avenidas terapéuticas y se vislumbran las oportunidades para
realizar investigación original.
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 97

A pesar del poco impacto que la investigación clínica tiene en la calidad de la


atención médica, el ánimo por publicar se ha visto reforzado en México en los
últimos años. En el periodo 1995 a 2005, las especialidades que con mayor fre-
cuencia lo hicieron fueron: biotecnología y microbiología aplicada con 150 pu-
blicaciones/año, inmunología clínica con 120, neurología clínica y medicina in-
terna con 100, reumatología con un promedio de 80, y con el mismo promedio
psiquiatría y oncología.
La investigación clínica relevante se realiza en el contexto de un ambiente edu-
cativo favorable, de recursos suficientes para realizarla y de laboratorios de in-
vestigación clínica y básica que apoyen todo este proceso.
El ambiente conveniente para realizar investigación clínica tiene su cimiento
en la disposición que se tenga de lugares adecuados de trabajo, de bibliotecas y
de sistemas de información electrónicos. Depende de la actitud del jefe del servi-
cio y de los médicos adscritos. Un jefe de servicio que realiza investigación clíni-
ca o básica, que publica en revistas nacionales e internacionales, que publica artí-
culos originales, que se distingue por la calidad de las revistas en las que publica
y por el número de citas de sus trabajos publicados, influye decisiva y favorable-
mente en los médicos en formación, en el ambiente laboral y en la investigación
que se realiza en la unidad. También importa si los médicos del servicio pertenecen
y participan en las mesas directivas de las sociedades, si pertenecen a la Academia
Nacional de Medicina o a la Academia Mexicana de Cirugía, o si pertenecen o no
al Sistema Nacional de Investigadores. Toda esta actividad y participación influ-
yen en el ambiente académico, en el proceso educativo y en la calidad y cantidad
de la investigación clínica que se realice, y participan decisivamente en la orien-
tación académica que puedan tener los médicos en formación y en la calidad de
la atención que brindan. Aunque de manera natural la academia influye en la cali-
dad de la atención, el academismo por sí solo no se justifica si no es en función
de aportar para servir. En última instancia, se investiga para mejorar la calidad de
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la atención médica. Sin duda que para que la investigación se realice es importan-
te que se le dé todo el valor que tiene al desarrollo curricular, a la academia, todo
esto justificado en el contexto de aportar para servir. En este sentido, la investiga-
ción clínica debe estar orientada a resolver problemas de salud pública, a investi-
gar enfermedades que por su gravedad y frecuencia requieren de la canalización
de recursos, con el objeto de disminuir el impacto de las enfermedades social-
mente relevantes. La investigación clínica de alta calidad debe servir de base a
los tomadores de decisiones para instaurar las políticas públicas en salud.
¿Con qué frecuencia y con qué oportunidad el producto de la investigación tie-
ne aplicabilidad clínica?
Las jefaturas de enseñanza e investigación cumplen funciones sustantivas al
organizar las sesiones generales del hospital, los programas y rotaciones de los
estudiantes y médicos residentes en el propio hospital y en los de apoyo, de acuer-
98 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

do con las diferentes especialidades; sin embargo, hay una función que no reali-
zan y que en las instituciones de salud debiera ser una acción prioritaria. Esta ta-
rea, que en sí misma requeriría de una estructura adicional, consiste en identificar
aquellos productos de la investigación (conocimiento generado) que pudieran te-
ner aplicabilidad inmediata. Por regla general, el lapso que transcurre entre la
aportación del conocimiento y su aplicabilidad clínica es de 15 años. Pocos son
los casos en que las instituciones reconocen la aportación y la aplican de manera
oportuna. La investigación clínica debe normar, cuando es relevante, las políticas
en salud.
La Academia de Ciencias Médicas en Inglaterra y la National Academy of
Sciences y The National Research Council en EUA han identificado diversos fac-
tores que impiden la aplicabilidad de la investigación definida como medicina
experimental y como investigación clínica:

1. Investigación fragmentada.
2. Investigación poco valorada; ignorancia gubernamental en relación con la
importancia de la investigación clínica.
3. Falta de apoyo económico.
4. Instalaciones inadecuadas para realizar investigación clínica.
5. Número limitado de investigadores clínicos.
6. Incremento en la regulación ética y legal por parte de los gobiernos.

El conocimiento en salud tiene con frecuencia fallas metodológicas de origen en


la producción de evidencia científica. Para lograr la confianza de los gobiernos
en la investigación clínica debemos producir evidencia científica de alta calidad
que dé apoyo a la clínica y a las políticas en salud.

UNIDADES DE INVESTIGACIÓN

En 1974, en un congreso de la FASEB en Atlantic City, Robert Good, director


en ese entonces del Sloan–Kettering Institute, mencionó que nada había hecho
avanzar tan rápidamente la ciencia médica en los últimos 10 años como el puente
establecido entre las ciencias básicas y la clínica (época en la que por gradientes
de centrifugación se separaron los linfocitos en T y B). Como ejemplo tenemos
que los clínicos con la sutileza, agudeza y precisión de sus observaciones, al ana-
lizar algunos de los experimentos de la naturaleza como las inmunodeficiencias
congénitas, alimentaron a la investigación básica para definir las dos grandes ra-
mas de la respuesta inmunitaria, la respuesta inmunitaria celular y la respuesta
inmunitaria humoral, división de gran importancia para entender la etiopatogenia
de múltiples enfermedades y síndromes.
El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 99

Además de la estructura académica del departamento clínico, intervienen en


la calidad de la investigación las unidades o centros de investigación básica en
los hospitales o en los centros hospitalarios. Las unidades de investigación, para
que influyan en la calidad de la atención, deben estar inmersas en el corazón mis-
mo de los hospitales. Éstas deben hacer investigación básica (inmunología, gené-
tica, biología molecular) naturalmente, pero también tienen otras funciones que
cumplir, como interactuar con los departamentos de atención médica especiali-
zada para apoyar la investigación clínica, participar en el diseño experimental de
los proyectos de investigación clínica, en las sesiones generales del hospital, en
cursos de metodología de la investigación, etc. Cuando el personal de estas unida-
des o centros de investigación interactúa con el personal de los diferentes servi-
cios clínicos, eleva el nivel científico de los médicos, los fuerza a actualizarse y
a hablar el mismo idioma, a comprenderlo y a incorporarlo a su léxico diario. La
resultante final es que al estar en la frontera del conocimiento se eleva, querién-
dolo o no, la calidad de la atención médica.
El investigador clínico, para serlo, debe, conjuntamente con la residencia, rea-
lizar maestría en investigación clínica; es aquí donde veo el futuro de la medicina.
Los investigadores básicos y clínicos deben comprender y hablar, como ya men-
cionamos, el mismo idioma, cada uno desde su ámbito, cada uno con sus habili-
dades y destrezas, unidos para desentrañar mecanismos de enfermedad, mecanis-
mos de acción de drogas, incidencia y prevalencia de enfermedades y síndromes
basados en las bondades de la epidemiología, de la biología molecular, la genó-
mica, proteómica y transcriptómica que constituyen armas valiosas y modernas
que pueden complementar la investigación orientada al paciente.
Si queremos que México mejore la calidad de la atención médica y siga tenien-
do e incremente su presencia en el ámbito internacional, debemos preocuparnos
por aumentar el número de investigadores clínicos; se les debe dar la oportunidad
de realizar maestrías y doctorados en investigación clínica para competir a nivel
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

internacional por fondos orientados a este tipo de investigación; se les debe reco-
nocer su trabajo y estimular económicamente la productividad y la aplicabilidad
del conocimiento generado. Por otro lado, se les debe reconocer su trabajo y esti-
mular sus aportaciones originales a través de oficinas de innovación, gestión tec-
nológica y registro de patentes.

PATENTES, UNA VÍA ALTERNA EN LA INVESTIGACIÓN

Nuestro conocimiento de los mecanismos básicos de enfermedad se ha incremen-


tado de manera sustantiva en los últimos 40 años. Sin embargo, existe un gran
vacío entre las aportaciones al conocimiento y su aplicabilidad clínica, en parte
100 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)

debido a que no existen en las diferentes instituciones de salud oficinas de gestión


tecnológica, innovación y registro de patentes. No hay personal preparado, prin-
cipalmente investigadores, que identifiquen la investigación clínica relevante y
sus productos, que puedan ser susceptibles de ser aplicados rápidamente. Este ca-
mino no ha sido aprovechado en México por varias razones: retrasa la publica-
ción de los trabajos de investigación y por ende la permanencia en el Sistema Na-
cional de Investigadores, requiere de trámites burocráticos costosos y a largo
plazo. Sin embargo, hay que considerar que los países desarrollados lo son por
las patentes que registran, por el desarrollo tecnológico que tienen. Si queremos
avanzar para ser un país desarrollado, debe abrirse el camino a la creatividad e
innovación tecnológica y a la cultura de registro de patentes.
Las clínicas y los hospitales constituyen una oportunidad única para crear e
innovar. Cada acto médico, sobre todo en el aspecto quirúrgico, constituye una
ocasión para impulsar el desarrollo tecnológico con el diseño de equipo nuevo,
de modificación de equipo, de nuevas aplicaciones a un equipo ya patentado, etc.
Por otro lado, en el área médica, en los hospitales y en las unidades y centros de
investigación, las áreas de oportunidad se encuentran en nuevas aplicaciones de
medicamentos ya existentes en el mercado, de la investigación en fitomedica-
mentos, del desarrollo de nuevas técnicas de laboratorio para diagnóstico y pro-
nóstico de enfermedades y síndromes, de la creación de nuevas pruebas para de-
terminar factores de riesgo, etc. Las oportunidades de investigar son infinitas y
sólo limitadas por la imaginación.
Como se deduce de todo lo hasta aquí mencionado, el destino de los hospitales,
su prestigio y capacidad de respuesta, depende del ambiente laboral y académico,
depende de la mística de servicio y de la oportunidad para servir. Depende de que
las autoridades entiendan y comprendan que a través de favorecer el ambiente
académico y la investigación, ya sea básica o clínica, orientada a la enfermedad
o al paciente, tendremos resultados de suma importancia para mejorar la calidad
de la atención médica, para disminuir costos de atención y para instaurar políticas
públicas.
A manera de corolario, en México tenemos el reto y la oportunidad de poder
instaurar una institución cuya finalidad sea la creación y organización de una in-
vestigación clínica nacional cohesiva y coherente, una institución que sirva de
punta de lanza para aplicar la investigación derivada del puente establecido entre
la investigación básica y la clínica de manera rápida y eficiente para la mejor
atención de los pacientes.

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El hospital ideal: ambiente académico e investigación clínica 101

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102 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 9)
10
El papel docente en la
medicina de los residentes
Enrique Graue Wichers, Melchor Sánchez Mendiola

EL RESIDENTE COMO EDUCADOR MÉDICO

Posiblemente en todos los estudios profesionales, y sin duda en medicina sucede


también, existe lo que se le ha dado en llamar el currículo oculto. El término se
refiere a todo aquello que enseñamos inconscientemente o que permitimos que
se enseñe, sin que esté escrito o expresado en el currículo formal de la carrera de
medicina y de sus posgrados en las especialidades médicas. Tal es el caso de la
enseñanza que brindan los residentes a nuestro cargo.
Las nuevas tendencias educativas en medicina se han encaminado al análisis
de todos aquellos temas que se enseñan sin que hayan sido organizados formal-
mente en el currículo profesional. Tales son los casos de la ética médica y el profe-
sionalismo, del modelaje de conductas y las capacidades de comunicación, y en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alguna medida, del papel que como educadores tienen los estudiantes de medici-
na en los diferentes niveles.
Las situaciones que han estado ocultas, por alguna razón lo han estado. El caso
de la enseñanza de los residentes a otros residentes es un buen ejemplo de ello.
El residente, por definición, es un estudiante de posgrado, y como tal su función
es aprender, y aprender de sus maestros, de aquéllos que con mayor experiencia
son capaces de transmitir conocimientos y tener a su cargo la atención de los pa-
cientes. Sin embargo, todos los que hemos sido entrenados en nuestro sistema de
salud, y a nuestra vez, hemos entrenado a nuestros residentes, sabemos que las
cosas no son necesariamente así. Con toda seguridad el papel del residente como
educador ha estado oculto por no reconocer expresamente esta función. Las razo-

103
104 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 10)

nes para ello pudieran ser: la tradición del maestro como único formador y aquél al
que se le debe todo el ser profesional del aprendiz, y el que sea un contrasentido
aprender y enseñar simultáneamente, sin tener la experiencia suficiente para ello.
En las instituciones de salud las jerarquías se multiplican y las responsabilida-
des se escalonan. El interno depende del residente, éste de los de años superiores
y éstos, a su vez, de los médicos adscritos, los que responden ante el jefe de servi-
cio, quien lo hace ante el responsable de la unidad hospitalaria. En los niveles in-
feriores de estas jerarquías (internos y residentes) la movilidad es tal que 12 me-
ses después de haber ingresado a una residencia, el aprendiz se transforma en
docente de nuevos y ávidos residentes de jerarquías inferiores. Así ha sucedido
a lo largo de mucho tiempo y así probablemente seguirá sucediendo.
Con gran frecuencia, en nuestro país y en muchos otros más, el profesor titular
de la materia en cuestión tiene múltiples funciones, pues a él corresponden: el fiel
cumplimiento del plan de estudios; el desarrollo de los programas operativos; la
enseñanza y supervisión de las competencias objeto de la especialidad; impartir
clases en las aulas; coordinar las labores académicas; servir como modulador de
conductas; evaluar a los estudiantes a su cargo; atender eficiente y ejemplarmente
a los pacientes, intervenir quirúrgicamente a quienes lo requieran; supervisar y
mejorar destrezas en los aprendices, y velar al mismo tiempo, dentro de los ran-
gos más altos posibles, por la seguridad de los pacientes; mantenerse a la van-
guardia de los conocimientos y destrezas, y en muchos casos, la actualización tec-
nológica y administrativa de la sede a su cargo. Por ello, por la inagotable labor
del docente, es que se descansa, educacionalmente, en jerarquías.
Aprendemos medicina y las complejidades derivadas de ella de muchas fuen-
tes: de nuestros maestros, de nuestros compañeros residentes, de las enfermeras,
y por supuesto de los pacientes. A través de todos ellos adquirimos nuestro bagaje
de conocimientos y destrezas. Pero en la mente de todos nosotros existe alguien
al que reconocemos como nuestro maestro, es a él a quien debemos algo más, fue
nuestra figura de respeto y probablemente quien mejor moduló nuestras conduc-
tas. Pudo haber sido una figura lejana o muy cercana a nosotros, pero en él reco-
nocemos al principal forjador de nuestra educación, aunque difícilmente, en la
medicina del siglo XXI, a esa persona le debamos todo aquello que sabemos.
Aceptar que esto sucede en nuestra cotidianeidad, desenmascarar lo oculto
para poder organizarlo mejor e influir positivamente en ello, es la finalidad de un
capítulo de esta naturaleza, pues la trascendencia de la educación que imparten
los residentes no puede, ni debe, ser minimizada.

La importancia del residente como educador médico


Desde el último tercio del siglo XX se identificó en la literatura especializada el
importante papel que juegan los residentes en los distintos procesos de la educa-
El papel docente en la medicina de los residentes 105

ción médica. Brown, en una encuesta ex profeso, encontró que los residentes con-
sideraban que más de 40% de los conocimientos adquiridos se debían al aprendi-
zaje obtenido a través de compañeros.1 Stern puntualizó que estos procesos de
enseñanza–aprendizaje entre residentes se hacen más notables en las guardias y
fines de semana, cuando el cuerpo médico responsable de la atención médica y
supervisión de acciones disminuye o está ausente.2
Si bien es cierto que en las guardias y fines de semana se antoja lógico que el
residente de mayor jerarquía asuma estas funciones asistenciales y educativas,
está también demostrado que aun durante los horarios laborales normales la edu-
cación entre residentes es frecuente y de importancia, estimándose que un resi-
dente puede pasar hasta 25% de su tiempo enseñando o supervisando destrezas
en internos y otros residentes de menor jerarquía,3 y que esto sucede en las dife-
rentes especialidades y centros hospitalarios.4
En 1993, Bing You, en una encuesta nacional en EUA hecha a los encargados
de enseñanza de los distintos centros hospitalarios, registró que los residentes son
los responsables de 62% de la enseñanza clínica a estudiantes de medicina.5 Tree-
monti demostró que los residentes emplean más tiempo enseñando en la cabecera
del paciente que los propios médicos adscritos.6
Está claro que la actividad educativa de los residentes está implícita en la acti-
vidad cotidiana del proceso formativo y los residentes parecen aceptarla como
tal. De hecho, ellos perciben esta actividad como parte de su formación, parecen
disfrutarla7 y la aceptan como parte necesaria en la adquisición de nuevos conoci-
mientos.8–11
La División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM
en el año 2005 realizó una encuesta entre los residentes de las 75 diferentes espe-
cialidades en los distintos centros afiliados a ella, tanto en el Distrito Federal
como en cinco estados de la República. Respondieron la encuesta 5 053 residen-
tes (66%) del total de la matrícula del posgrado en los diferentes años de las resi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dencias. En ésta se preguntó sobre la percepción que los residentes tenían sobre
su capacidad para educar estudiantes, internos y otros residentes; sobre el grado
de conocimientos que consideraran haber recibido de otros residentes; sobre la
percepción de su importancia como educadores, y sobre la necesidad de recibir
instrucción dirigida a mejorar estas capacidades.
Cuando se les solicitó que evaluaran en forma muy general qué porcentaje de
sus conocimientos y destrezas habían adquirido de otros residentes, 38% consi-
deraron que hasta una tercera parte de la totalidad de sus habilidades y conoci-
mientos provenía de la interacción educativa con sus compañeros de años supe-
riores; 43% consideraron que entre 36 y 70% del total de sus competencias se
debían a la acción educativa de residentes, y 19% respondieron que del resultado
global de su educación, más de 70% provenía de la acción educativa de otros resi-
dentes.
106 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 10)

19% 0 a 35%

36 a 70%

71 a 100%

43% 38%

Figura 10–1. Porcentaje de conocimientos y destrezas adquiridos durante su entrena-


miento y que se debe a la enseñanza proveniente de residentes de años superiores.

Independientemente de las interpretaciones subjetivas porcentuales que sobre


su formación estimaron haber tenido, lo que también demostró la encuesta es la
impresión que tienen sobre su importancia como educadores hacia los distintos
estratos del sistema de educación médica. De acuerdo con sus respuestas, por me-
dio de escalas de Likert, su participación en la educación de los estudiantes, inter-
nos y residentes de años inferiores, es de gran importancia.

LA NECESIDAD DE INSTRUCCIÓN
EN METODOLOGÍA EDUCATIVA

Cualquiera que sea la participación que tienen los residentes en los procesos de
educación médica, la apreciación que ellos tienen acerca de esto puede variar de
acuerdo con la especialidad de que se trate; del centro hospitalario en el que se
encuentren; del grado de entusiasmo y compromiso educativo; lo que resulta evi-
dente es que los residentes son una parte importante del proceso de instrucción
médica. Así debe aceptarse para poder ser analizado y eventualmente mejorarse.
Por ello, el Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM) de la Divi-
sión de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina (DEP), desde 1994 in-
cluyó el seminario de educación dentro de la formación integral de un residente;
lo propio hicieron el Liaison Committee on Medical Education12 y el Accredita-
tion Council for Graduate Medical Education (ACGME) en 2004, al adoptar las
competencias educativas como parte de la formación integral de los residentes
en EUA13 y a su vez el Royal College of Physicians and Surgeons de Canadá.
En lo que no existe un consenso general es sobre qué es lo que un residente en
formación debe saber para poder enseñar. Sin duda enseñan, pero enseñan lo que
El papel docente en la medicina de los residentes 107

saben, como Dios les da a entender o, en el mejor de los casos, como les fue ense-
ñado a ellos.
En la misma encuesta hecha por la DEP, cuando se les preguntó sobre su per-
cepción de las aptitudes que tenían como docentes ante los diferentes integrantes
del equipo de salud, la gran mayoría se consideraron aptos y muy competentes
para impartir instrucción médica en los diferentes estratos y niveles. De los resul-
tados analizados se desprende que los residentes mexicanos y su papel en la edu-
cación médica no difieren sustancialmente de lo que sucede en otras latitudes.
Se han estudiado las inquietudes que sobre su capacidad de educar tienen los
residentes, demostrándose que en ellos surgen inquietudes sobre sus capacidades
pedagógicas,14 inquietudes que también son compartidas por sus tutores y res-
ponsables últimos de la enseñanza.15
Cuando se les preguntó a los casi 5 000 residentes de la División de Posgrado
de Medicina de la UNAM sobre si consideraban de importancia entrenarse espe-
cíficamente sobre técnicas pedagógicas en medicina, la gran mayoría de ellos es-
tuvieron de acuerdo con esta necesidad.

LA EDUCACIÓN EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Aceptar que los residentes forman parte muy importante en la educación de otros
residentes, de internos y de estudiantes de medicina, es también aceptar que mu-
chos procedimientos que se efectúan en pacientes son llevados a cabo por sujetos
en entrenamiento, sin mayores experiencias previas.
Es importante recalcar que la educación médica que se brinda, particularmente
en lo relativo a destrezas intervencionistas en seres humanos, debe ser llevada a
cabo bajo supervisión de alguien con experiencia para resolver problemas que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

puedan presentarse, y con los conceptos suficientes sobre educación y adquisi-


ción gradual de habilidades. Educar a los estudiantes, internos y residentes en la
seguridad del paciente, como objeto principal de cualquier acto médico, debe ser
una parte formal del currículo académico de la educación médica.
El Instituto de Medicina de EUA publicó dos libros relacionados con este
tema: To err is human: Building a safer health system (2000) y Health professions
education: A bridge to quality (2003), ambos de National Academy Press (www.
nap.edu), en los cuales se subraya la necesidad de incluir en los programas acadé-
micos de formación de residentes la capacitación en todos los aspectos relaciona-
dos con la seguridad de los pacientes.
Algunas estrategias educativas que se deben tomar en cuenta para ello son: la
identificación de potenciales errores y peligros durante actos de entrenamiento
y de adquisición de destrezas en procedimientos intervencionistas; prevención
108 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 10)

de factores de riesgo conocidos y establecimiento de medidas que impidan practi-


car ciertos actos riesgosos en ausencia de expertos,16–18 y estimular a los residen-
tes a discutir y presentar los errores cometidos ante los responsables de la aten-
ción médica y enseñanza, sin temor a ser reprimidos o castigados.19
Implementar todas estas medidas de seguridad para los pacientes, particular-
mente en un centro de enseñanza, es sin duda responsabilidad de todos y cada uno
de los integrantes del equipo de salud: las autoridades de la institución deben ser
los promotores de esta cultura; los profesores deben ser ejemplo en este sentido;
y los residentes, como educadores de otros residentes, deben reconocer las limita-
ciones de los aprendices y actuar en conformidad, buscando siempre la seguridad
del paciente. Sólo así es concebible el papel educador de los residentes.

CONSTRUYENDO EL PROGRAMA
DE EDUCAR PARA EDUCAR

A pesar de que las principales instancias reguladoras de las competencias profe-


sionales para especialistas, el Royal College of Physicians and Surgeons de Ca-
nadá, el Accreditation Council for Graduate Medical Education de EUA y el Pro-
grama Único de Especialidades Médicas de la Universidad Nacional Autónoma
de México señalan específicamente la necesidad de incluir competencias educa-
tivas para los especialistas, no existe un común denominador de cuáles y cómo
han de adquirirse éstas. De hecho, en EUA, a pesar de las regulaciones del
ACGME en el año 2001, sólo 55% de las residencias encuestadas ofrecía algún
tipo de instrucción pedagógica a los residentes.20
Existen grandes variaciones sobre la temática y duración que deben tener los
cursos pedagógicos dirigidos a residentes,21–24 y todos ellos se enfrentan a los
problemas de falta de tiempo en el trabajo cotidiano; rechazo de los médicos ads-
critos a que los residentes descuiden sus obligaciones asistenciales; y diversos
contenidos temáticos y métodos de enseñanza empleados en el adiestramiento.
En la encuesta de la DEP de la UNAM, los residentes participantes coincidie-
ron en que el principal obstáculo encontrado era la falta de tiempo para abordar
adecuadamente este tema, naturalmente derivado de lo que consideran un exceso
de carga asistencial.
Las dificultades en los cursos de formación pedagógica de los residentes no
sólo se representan en cargas de trabajo exageradas, en falta de tiempo para esta
actividad en la cotidianeidad del trabajo clínico–quirúrgico, en la incomprensión
de esta necesidad por los médicos adscritos y profesores, sino también en el con-
tenido y efectividad de estos cursos.
En una revisión extensa de la literatura de 1975 a 2003, en la cual se revisaron
77 artículos relacionados con este tema, únicamente en 14 de ellos se encontraron
El papel docente en la medicina de los residentes 109

datos sobre la efectividad que habían tenido los distintos cursos sobre la mejoría
en la calidad de la enseñanza impartida por residentes.25
Si bien las competencias profesionales de un residente en el siglo XXI impli-
can el mejoramiento de sus habilidades pedagógicas para colaborar más efectiva-
mente en la preparación de estudiantes, internos y otros residentes, la formación
educativa de los residentes enfrenta dos problemas por resolver: cómo ligar efec-
tivamente esto al trabajo cotidiano sin afectar sustancialmente la formación y la-
bor asistencial, y un diseño curricular efectivo.
Un buen ejemplo de lo anterior es el PUEM. En éste se incluye desde 1994 el
seminario de educación médica, pero aun así, carece de un programa operativo
específico. De hecho, la bibliografía que sobre el tema se señala es tan amplia que
se antoja imposible que un residente en formación, con un amplio currículo espe-
cífico sobre su especialidad por cumplir y una serie de destrezas por aprender,
pueda en el transcurso de su formación cubrir esos objetivos.26
Los datos que arrojó la encuesta de la DEP de la Facultad de Medicina de la
UNAM coinciden en mucho con lo que se ha reportado en la literatura: la necesi-
dad de formación docente de los residentes; la aceptación por ellos de esta necesi-
dad y su disposición para hacerlo; las dificultades de horario de los residentes
para tomar cursos de esta naturaleza, y la ausencia de un currículo definido sobre
el tema.
El reto por enfrentar es diseñar un currículo específico sobre educación médi-
ca para los residentes, orientado a lo que deben aprender, adaptable a sus compro-
misos laborales y de prestación de servicios, y eficaz en transformar conductas
educativas.
Como se señalaba anteriormente, existe evidencia limitada en la literatura so-
bre la eficacia de estos cursos. Sobresalen aquéllos con duración de 3 a 13 h que
utilizaron objetivos específicos y sesiones de pequeños grupos, con evaluaciones
por pares y videograbación con comentarios y retroalimentación positiva.27–34 En
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

todos ellos se demostró mejoría en las conductas y habilidades docentes de los


grupos estudiados. Sin embargo, el contenido temático difiere entre los diferentes
cursos reportados.
Tal vez entre los contenidos temáticos mejor analizados y que tienen mayor
tiempo impartiéndose esté el llamado BEST (Bringing Education and Service
Together), iniciativa de la Universidad de California en Irvine35 con más de cinco
años de experiencia y el cual se centra en contenidos temáticos a ser cubiertos en
13 h a lo largo de un semestre. Éstos son:

1. Liderazgo y papel modulador de conductas.


2. Cómo orientar a los aprendices.
3. Cómo dar retroalimentación positiva.
4. La enseñanza en la cabecera del enfermo.
110 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 10)

5. Procedimientos de enseñanza–aprendizaje.
6. Enseñanza con los pacientes encamados.
7. Enseñanza a través del expediente médico.
8. Cómo dar conferencias y clases (www.residentteachers.com/content).

Otros contenidos temáticos señalados en las referencias incluyen: estilos de


aprendizaje; el modelo SNAPPS;36 enseñanza de técnicas y destrezas por pasos;
fundamentos de aprendizaje basado en problemas; el pensamiento reflexivo; teo-
rías del aprendizaje; el aprendizaje de adultos; barreras y soluciones para poder
enseñar en las guardias y en espacios con carga asistencial; técnicas de preguntas,
y microhabilidades para enseñar con tiempo limitado.27–34

CÓMO EVALUAR LA COMPETENCIA DE


LOS RESIDENTES COMO EDUCADORES

Si es todavía impreciso el contenido temático que debe tener la enseñanza de los


residentes como educadores, y aún no está bien validado el impacto de estos cur-
sos en el desarrollo de mejores competencias educativas, es incluso más difícil
proponer métodos evaluadores de la adquisición de ellas. Sin embargo, de alguna
manera, deberán ser evaluadas para conocer el desarrollo de los residentes en este
sentido.
Encuestas de opinión a los beneficiados con la enseñanza de los residentes po-
drían ser una inicial y confiable fuente. De esta manera, estudiantes, internos y
residentes podrían evaluar las habilidades, interés y disposición que los residen-
tes de años superiores ponen en su formación, para ir mejorando la cultura educa-
tiva dentro de una institución de salud. De hecho, una práctica de esta naturaleza
pudiera ser el mejor modelo para calificar el seminario de educación médica, par-
te integral del PUEM.
Con la definición de los temas y la impartición de éstos, ya sea mediante cursos
en línea, conferencias o talleres, se podría empezar a medir el efecto de estos cur-
sos, y determinar temáticas más específicas que permitan el mejor desarrollo de
los residentes como educadores del equipo de salud.

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11
La medicina basada en evidencias
y sus efectos sobre la educación
Alberto Lifshitz Guinzberg

INTRODUCCIÓN

La medicina basada en evidencias (MBE) surgió como una respuesta a la necesi-


dad de encontrar los mejores argumentos para tomar decisiones en salud. La so-
breproducción y la dispersión de la información obligaron a establecer estrate-
gias que permitieran tener acceso eficiente a la que se requiere y para juzgar de
su calidad en términos de validez, confiabilidad y aplicabilidad. Esta idea fructi-
ficó los últimos años no sólo en procedimientos y métodos sino en productos con-
cretos que hoy se han convertido en referentes, como son las fuentes secundarias
de información, particularmente las que conforman la biblioteca Cochrane y las
guías clínicas.
La MBE ha aportado una filosofía, una metodología y una serie de documen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tos; estos últimos integran un acervo confiable para elegir alternativas tanto en
el ámbito clínico como en el de la salud pública.
En el terreno de la educación médica, sus aportaciones abarcan no sólo la mo-
dificación de los contenidos de los programas para incluir los relacionados con
la MBE,1 sino que la propia metodología y la filosofía que la sustentan han resul-
tado contribuciones también a las decisiones educativas.2 En este escrito se discu-
ten algunos de sus efectos sobre la educación médica.

113
114 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 11)

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Y MEDICINA BASADA EN OPINIONES

El movimiento de la medicina basada en evidencias pretende rescatar las bases


científicas de las decisiones médicas. Si bien la medicina reconoce su sustento
en la ciencia, lo cierto es que en ella participan también muchos otros factores
como la intuición, la experiencia, las preferencias personales, las aversiones, los
intereses económicos, las costumbres, las inercias y otras variables que influyen
en la elección de alternativas para la acción. La MBE ha encontrado su antónimo
en una medicina basada en opiniones, la que explica, en buena medida, la amplia
heterogeneidad con que se suelen manejar los pacientes, dependiendo de las es-
cuelas de procedencia de los médicos y de los sesgos personales que tiene cada
uno. Para las nuevas generaciones, percibir estas divergencias de opinión, que
suelen tener una suficiente magnitud como para que el paciente sea literalmente
jaloneado de una parte a otra, genera bastante confusión, que sin duda interfiere
seriamente con el aprendizaje. Si los alumnos perciben que unas veces se opta por
una alternativa y otras veces por otra, a pesar de que se trate de problemas simila-
res, difícilmente se forman un criterio, sobre todo cuando las decisiones no se ar-
gumentan apropiadamente. Una primera aportación de la MBE a la educación
médica ha sido entonces la de reducir esta incertidumbre, esta heterogeneidad,
esta fuente de confusión para los educandos. Al seleccionarse la mejor de las al-
ternativas existentes, como lo señala su definición, permite a los observadores
identificar la mejor opción y el camino más apropiado para llegar a ella.3

DOGMA, INFERENCIA Y EVIDENCIA

La educación médica no ha logrado trascender el dogma. La autoridad del exper-


to, de la institución o de la publicación periódica tiende a prevalecer por encima
de otros criterios más racionales. Más aún, se solía considerar una blasfemia
poner en duda la palabra del maestro, la verdad de alguna universidad prestigiada
o lo publicado en el Journal más famoso. Aun antes del movimiento de la MBE,
se empezó a conceder el derecho de cuestionar el conocimiento establecido, sin
importar quién lo sustente, de dónde proceda y en dónde se publique, siempre y
cuando se haga, desde luego, con respeto y con fundamentos. Esto permite la su-
peración de la sociedad, de modo que las nuevas generaciones sean mejores que
las que las anteceden, lo que en la concepción dogmática de la educación no se
permitía; acaso se aspiraba a que los alumnos fueran una copia de los maestros,
por supuesto que imperfecta, pero nunca que los superaran. Los libros de texto
La medicina basada en evidencias y sus efectos sobre la educación 115

por mucho tiempo fueron copias de copias, que perpetuaban un cierto conoci-
miento, aunque cuando no fuera cierto. Hoy en día, la MBE ha descubierto que
muchas de las afirmaciones ancestrales de la práctica clínica son falsas.
Pero la educación hoy en día conserva su tendencia dogmática. Los alumnos
escuchan al experto y abrevan de su sabiduría, sobre todo en razón de que en mu-
chos ámbitos los exámenes suelen versar precisamente sobre lo que dice el profe-
sor y a veces sobre cómo lo dice, incluso al pie de la letra. La costumbre de tomar
apuntes para tratar de no perder detalle hace honor a esta supeditación del apren-
dizaje, a lo que tienen a bien transmitir los maestros. Éstos suelen indicar a los
alumnos la manera en que deben proceder, qué es lo que tienen que hacer, qué
alternativa elegir y qué medicamento prescribir, con base en una generalización
que frecuentemente no reconoce la complejidad de las decisiones ante el paciente
individual. Muchos docentes se han convertido en “líderes de opinión” de modo
que tienen muchos seguidores, lo que han aprovechado los fabricantes y distri-
buidores de medicamentos para incluirlos en su nómina e influir en la conducta
prescriptiva de los discípulos. En su concepción más ortodoxa, el maestro no
acepta sugerencias, cuestionamientos, suspicacias ni opiniones; sólo lo que él
dice es válido, y ésta es todavía la orientación de las conferencias magistrales que,
por definición, no admiten preguntas.
Del dogma se transitó a la inferencia que, al menos, ya representa una partici-
pación intelectual de los alumnos. Si los estudiantes de medicina conocen la fisio-
patología de las enfermedades y la farmacología de los remedios pueden inferir,
por un lado, lo que está ocurriendo en un paciente individual, y por el otro, con
qué medicamentos o intervenciones puede restablecerse. También es una infe-
rencia que un alumno aprenda de las experiencias sensibles, incluso no sistemati-
zadas ni analizadas, a partir de la analogía entre el caso de hoy y el de antes: si
aquel paciente tenía estos síntomas y resultó tener una determinada enfermedad,
este paciente de hoy, que tiene algunas similitudes con aquél, debe tener la misma
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

enfermedad; si aquél mejoró con un determinado tratamiento, éste debe mejorar


con el mismo tratamiento. Esta forma de inferir se relaciona menos con el razona-
miento lógico y más con los llamados heurísticos cognoscitivos.

LA PROPUESTA DE LA MBE

La propuesta de la MBE es diferente, pues su pregunta versa sobre si ya se ha pro-


bado empíricamente que los pacientes con determinadas características tienen
una cierta enfermedad o que los que tienen una enfermedad dada con ciertas pe-
culiaridades se curan con un determinado tratamiento, o al menos en qué propor-
ción ocurre esto. El culto es ahora a la evidencia empírica y se menosprecia la
116 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 11)

experiencia y la inferencia, las que se rinden ante la evidencia. Esta forma de en-
focar el aprendizaje tiene, desde luego, sus inconvenientes, pues por un lado no
se ha generado la evidencia para muchos de los problemas que enfrentan los mé-
dicos hoy en día y, por otro lado, se corre el riesgo de que se considere superfluo
el aprendizaje de las ciencias básicas, puesto que se soslayan las inferencias.
Otra limitación de la MBE tiene que ver con la validez externa de los productos
de la investigación. Lo que ocurrió en las circunstancias del ensayo clínico con-
trolado no necesariamente va a ocurrir cuando se pretenda aplicarlo al paciente
individual. En el ensayo clínico controlado se cuida que se den las condiciones
ideales, tratando de estudiar a los pacientes lo más parecidos posible mediante
estrategias de homogeneización que se expresan en los criterios de inclusión y
exclusión. En la práctica cotidiana, los pacientes son heterogéneos y muchos de
ellos no llenarían los criterios de inclusión que se exigieron en la investigación,
ya sea por su edad, su tiempo de evolución, su gravedad o su comorbilidad. Por
lo tanto, la MBE no resuelve todos los problemas de la práctica médica. sino que
se requiere de la pericia del clínico, su sapiencia, su capacidad de adaptar los re-
sultados de la ciencia a las situaciones concretas del paciente, su consideración
a las condiciones que individualizan a los enfermos, entre ellas los elementos
subjetivos originalmente un tanto menospreciados en la ciencia positivista.

EL ACCESO A LA INFORMACIÓN
Y EL EXCESO DE INFORMACIÓN

La MBE es también una respuesta ante lo que hoy en día es una pesadilla para
los estudiantes y para los médicos en general: el exceso de información. Esta in-
formación excesiva está conformada tanto por resultados de la investigación
científica como por lo que se llama seudociencia, entre la que se incluyen las pro-
mociones disfrazadas de ciencia, así como los resultados de investigaciones bien
intencionadas pero con defectos metodológicos. Para el estudiante no es fácil dis-
cernir entre ciencia y seudociencia, máxime que los propagandistas se han refi-
nado de tal manera que han aprendido a dar a la publicidad la apariencia de cien-
cia. La MBE aporta no sólo la propuesta de elegir la mejor alternativa para cada
caso, sino la metodología para buscar eficientemente tal alternativa.4 Asimismo,
reconoce que la información que uno necesita allí está pero no es tan fácil tener
acceso a ella; por lo tanto, incluye estrategias de búsqueda y recuperación de
información, pero también sobre cómo reconocer la información válida y confia-
ble, partiendo de la idea de que tal información es el insumo básico para el trabajo
médico y para el aprendizaje. Una de las representaciones gráficas de la MBE la
ubica como el instrumento para buscar la aguja en el pajar, pues ofrece la vía para
La medicina basada en evidencias y sus efectos sobre la educación 117

desechar la información superflua. Los alumnos de hoy en día tienen acceso al


conocimiento a partir de la orientación de los profesores, pero no necesariamente
a partir de su transmisión pasiva. El docente de hoy en día ya no es tanto quien
enseña o transfiere su experiencia a las nuevas generaciones, sino quien propicia
que éstas aprendan, y para ello utiliza una serie de estrategias que no sólo inclu-
yen la enseñanza directa. Más aún, tiene más probabilidades de ser significativo
el aprendizaje automotivado, el que se busca por iniciativa propia para resolver
una necesidad educativa individual, explícita o no. En este sentido, resulta más
útil pedagógicamente el acercamiento a las fuentes de información que la recep-
ción pasiva del conocimiento, ya masticado y digerido.5

LA PRÁCTICA REFLEXIVA Y LA PRÁCTICA RUTINARIA

La MBE exige una práctica reflexiva. En oposición a la práctica rutinaria, implica


la necesidad de ver nuevamente o ver detenidamente, de no dejar pasar las opor-
tunidades, de identificar los huecos en el conocimiento tanto personal como de
la disciplina que se cultiva, y en este sentido es la mejor de las aproximaciones
hacia la tan buscada integración entre la docencia, el servicio y la investigación.6
La práctica reflexiva supone una actividad dialéctica en la que se va uno formu-
lando preguntas y contestándolas con base en el propio marco de referencia;
cuando éste resulta insuficiente, se identifica automáticamente una necesidad
educativa y se orienta a su satisfacción mediante la investigación documental; y
cuando aun ésta es limitada para contestar las preguntas, surge la necesidad de
realizar investigación empírica original, puesto que la literatura existente no tiene
las respuestas. Esta práctica también se ha denominado deliberada, crítica, cons-
ciente, cuestionante o escéptica; la rutinaria también se llama automática, irrefle-
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xiva, refleja, algorítmica, impensada o intuitiva. Todos estos términos, sin ser es-
trictamente sinónimos, describen alguna de las características de ambos tipos de
práctica. El primer paso de la MBE es el de formularse preguntas; esto que parece
sencillo es en realidad difícil, pero el mejor acercamiento surge precisamente de
una práctica reflexiva. Si esta forma de ejercer la medicina fuese la única aporta-
ción de la MBE, ya sería bastante valiosa.

NUEVOS TEXTOS

Otra aportación de la MBE a la educación es la generación de textos en forma de


fuentes secundarias de información que tienen los atributos de la evidencia, es
118 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 11)

decir, validez y confiabilidad. Estos textos se expresan ya sea como revisiones


sistemáticas, con o sin metaanálisis, o como guías de práctica clínica que sirven
como marco de referencia para las acciones médicas y que son, sin duda, instru-
mentos para el aprendizaje. Por supuesto que se tiene el riesgo de revivir el dogma,
si es que las guías se manejan como mandatos irrefutables o como obligaciones in-
flexibles, pero si se enfocan en su justa dimensión, constituyen instrumentos pe-
dagógicos valiosos.
Las revisiones sistemáticas se consideran actualmente una variedad de investi-
gación científica que cuenta con una planeación previa, con la previsión de estra-
tegias de cegamiento y con una metodología propia. Una de sus principales di-
ficultades es que tienen que ser exhaustivas, pues estas revisiones no pueden
excluir información (que se ajuste a criterios de inclusión) ni siquiera de la lla-
mada literatura gris (que abarca tesis, trabajos no publicados e incluso rechazados
para publicación). Es obvio que el trabajo de hacer revisiones sistemáticas tiende
a profesionalizarse, en el sentido de que es una actividad de dedicación casi ex-
clusiva, que requiere una formación apropiada y eventualmente una contratación
específica. En otras palabras, no cualquiera puede hacerla.
Cuando se manejan datos cuantitativos, se utiliza la técnica del metaanálisis,
que aprovecha los resultados de diversos estudios y los combina para obtener
nuevas conclusiones.
El contraste se hace con las revisiones narrativas, que corresponden más a las
tradicionales, pues no se ajustan estrictamente a la metodología rígida que se exi-
ge a las revisiones sistemáticas. Hoy en día, una revisión sistemática constituye
un documento valioso, confiable, que resulta evidentemente útil para la educa-
ción médica.

LAS DECISIONES EDUCATIVAS

Los profesores y los administradores escolares son tomadores de decisiones, en-


tre ellas las educativas: cuándo modificar un programa, qué contenidos incluir,
cuáles alumnos deben ser promovidos, etc. Muchas de estas resoluciones se ba-
san en evaluaciones, pero otras se suelen tomar con base en la experiencia de pro-
fesores o directivos, o aun de sus intuiciones. La MBE ha aportado también la
“educación basada en evidencias”,7 que adopta la metodología para aplicarla al
análisis de la investigación en educación. Este tipo de investigación tiene dificul-
tades metodológicas particulares, entre ellas la latencia del efecto educativo, las
dificultades para controlar el proceso, para el cegamiento y la asignación aleato-
ria, así como la gran variedad de variables de aprendizaje que se tienen que mane-
jar. Aprovechar la evidencia para las decisiones educativas tiene una complejidad
La medicina basada en evidencias y sus efectos sobre la educación 119

similar a la que tienen las decisiones clínicas, pero no se utilizan los mismos pro-
cedimientos para analizar los resultados de la investigación. En el análisis cuali-
tativo de las investigaciones educativas también se juzga si el investigador fue
capaz de neutralizar con su diseño todos los sesgos previsibles, pero también los
que pasaron inadvertidos y pueden influir en los resultados. Hoy se admite que
se pueden tomar mejores decisiones educativas con base en evaluaciones y en in-
vestigaciones.

REFERENCIAS
1. Del Mar C, Galsziou P, Mayer D: Teaching evidence based medicine. BMJ 2004;329:
989–990.
2. Peterson S: Time for evidence based medical education. BMJ 1999;218:1223–1224.
3. Rahashekhar HB, Kodkany BS, Naik VA et al.: Evidence based medicine and its impact
on medical education. Indian J Anest 2002;46:96–103.
4. Greenhalgh T: Las bases de la medicina basada en evidencias. España, BMJ Publishing
Group, 2001.
5. Hatala R: Beyond journal clubs. Moving toward an integrated evidence based medicine
curriculum. J Gen Intern Med 2006;21:538–541
6. Lifshitz A: Práctica médica reflexiva. En: Lifshitz A, Sánchez Mendiola M: Medicina
basada en evidencias. México, McGraw Hill, 2001:23–26.
7. Leung GM, Johnston JM: Evidence–based medical education. Quo vadis? J Eval Clin
Prac 2006;12:353–364.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
120 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 11)
12
Procesos cognitivos: ¿cómo y
por qué aprenden los adultos?
Margarita E. Varela Ruiz

INTRODUCCIÓN

Estamos inmersos en una nueva sociedad: la sociedad de la información, que en


gran medida se define por el uso de las nuevas tecnologías. Se caracteriza funda-
mentalmente por la enorme cantidad de datos disponible, la rapidez de las redes
informáticas que cambian los conceptos de espacio y tiempo, con conexiones efi-
caces en todo el mundo y, unidas a esta comunicación instantánea, se presentan
nuevas formas globalizadas de economías y producción, que se acompañan de
nacientes prácticas laborales. Sin embargo, disponer de información no equivale
a conocimiento. Información “... se compone de datos y acontecimientos, mien-
tras que el conocimiento se relaciona con la comprensión y el significado que se
da a la información”.1 Por tanto, en la sociedad actual el desafío es convertir la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

información en conocimiento que sirva de base para la toma de decisiones y la


actuación oportuna. De ahí que entender cómo aprendemos y cómo funcionan los
procesos cognitivos que permiten transformar la constante explosión de informa-
ción en conocimientos sea tan importante.
La psicología cognitiva se ha dado a la tarea de esclarecer los procesos psicoló-
gicos que se encuentran en las conductas humanas complejas, y para ello se acer-
ca a la ciencia cognitiva que está enriquecida con un enfoque interdisciplinario
(principalmente con aportaciones de la filosofía, neurociencias, de la psicología
misma, la inteligencia artificial, lingüística y antropología). Con esta visión am-
pliada para explicar al aprendizaje como procesos cognitivos, la psicología trabaja
con el supuesto de que el ser humano es un organismo que procesa información y

121
122 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

manipula símbolos. En la ciencia cognitiva el eje central es el procesamiento de


la información, ya sea en una computadora o en un ser humano, por ello su objeto
no es comprender la mente humana sino los sistemas. No considera que mente
y computadora sean asimilables, sino que parte de la necesidad de encontrar un
sistema formal de tipo computacional que se acerque lo más posible a la manera
como opera la mente humana.2
El ser humano es concebido como un sistema cognitivo capaz de codificar, al-
macenar y recuperar información; la que proviene del medio es manipulada y
transformada en objetos simbólicos, es decir, en la mente se realiza una represen-
tación de la realidad, que no es una copia fiel, como una fotografía, sino una es-
tructuración que interpreta con los recursos propios lo que se está percibiendo.
Para este enfoque el aprendizaje es social, afectivo e individual; aprendemos
con otras personas y la interacción facilita y promueve el conocimiento; cuando
el contexto en el que estudiamos es agradable y estimulante, capaz de mover
nuestro interés y emociones, la probabilidad de un aprendizaje significativo o
comprensivo es mayor, en tanto que el desaliento o molestia interfiere para apren-
der. No hay que olvidar que el aprendizaje es individual, lo que cada quien lleva-
mos en la mente; el conocido dicho popular “cada cabeza es un mundo” lo pode-
mos entender como un mundo que se ha ido construyendo con las experiencias,
emociones y sentimientos que vamos aprendiendo y guardando en otro proceso
cognitivo llamado memoria, un almacén dinámico y único para cada persona.
En la ciencia cognitiva hay múltiples enfoques y corrientes, no obstante se ha
llegado a acordar que los procesos cognitivos básicos son: percepción, atención,
comprensión, memoria, inteligencia, pensamiento y lenguaje. Este capítulo tiene
como propósito hacer una revisión de los procesos básicos que intervienen en el
aprendizaje; sin embargo, por los límites del mismo se abordarán sólo los cuatro
primeros (percepción, comprensión, atención y memoria) y por su importancia y
relación con estos procesos se hablará del apasionante tema de la metacognición.
Cabe mencionar que, aunque no son consideradas en este escrito, las neuro-
ciencias han realizado en los últimos años interesantes progresos que tratan de
esclarecer las bases de la conducta humana, considerando aspectos fisiológicos,
bioquímicos y anatómicos, que por supuesto son un complemento y ampliación
importante de los conceptos aquí tratados.

OBJETIVOS

S Revisar cuatro procesos cognitivos básicos que participan en el aprendizaje:

1. Definir la percepción, sus características principales y su función en el


aprendizaje.
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 123

2. Definir la atención, sus características principales y su función en el


aprendizaje.
3. Definir la comprensión, sus características principales y su función en
el aprendizaje.
4. Definir la memoria, sus características principales y su función en el
aprendizaje.
S Revisar en la metacognición su significado, alcance y la naturaleza de las
interrelaciones entre los diversos tipos de conocimiento.
S Revisar el aprendizaje significativo, su definición y condiciones para alcan-
zarlo.
S Puntualizar cómo aprendemos los adultos con base en los objetivos anterio-
res.

PERCEPCIÓN

De manera general, la percepción se define como una sensación interior resul-


tante de un estímulo externo. Se considera que todo proceso de aprendizaje se ini-
cia con la percepción; es la entrada al procesamiento de información. A su vez,
la percepción se inicia con los registros sensoriales, que almacenan la informa-
ción por dos segundos o menos; no obstante su brevedad, es el tiempo suficiente
para que la percepción permita a los individuos su adaptación al medio, ya que
se selecciona, discrimina y da significado a la gran variedad de estímulos que nos
rodean. Para la psicología, la percepción es un proceso cognitivo que permite el
“análisis interpretativo de un conjunto de datos, a partir del cual el sujeto obtiene
información”.3 Los mecanismos que permiten este análisis son altamente com-
plejos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La percepción no es un proceso pasivo que extrae datos de los estímulos, sino


que es un juego dinámico entre dos elementos:

a. El papel del estímulo.


b. El papel del sujeto que integra o da significado al estímulo.

Podemos interpretar de múltiples maneras la información que recibimos. “El pro-


ceso perceptual consiste en buena medida en decidir cuál de las diferentes inter-
pretaciones de cierto estímulo es la más adecuada en cada caso concreto.”4 En
toda percepción hay un grado de ambigüedad, en donde el papel del sujeto está
determinado por los conocimientos y experiencias previamente almacenados en
la memoria o esquemas cognitivos. Es decir, la interpretación de lo que percibi-
mos estará matizada por nuestras expectativas, intereses, emociones, experien-
124 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

cias y conocimientos previos en torno al estímulo. Por ejemplo, al percibir en la


calle un perro pastor alemán, a un veterinario le puede hacer pensar en el costo
de su mantenimiento y los cuidados que requiere; para quien ha tenido una expe-
riencia negativa previa con algún perro, despierta miedo y deseo de alejarse; a un
niño que ha deseado la compañía de una mascota le genera alegría y querer acer-
case para acariciarlo. El perro puede ser percibido de manera o negativa, con el
deseo de acercarse, de alejarse o de manera neutra.
En el campo de la percepción se distinguen dos tipos de procesamiento:

a. Cuando el proceso perceptual está básicamente dirigido por las característi-


cas del estímulo, la interpretación se sustenta en los datos sensoriales con
menor influencia de conocimientos previos. Es un procesamiento guiado
por los datos o de abajo hacia arriba.
b. Cuando en la percepción influyen de manera predominante las expectati-
vas, experiencias y aprendizajes previos para dirigir el proceso, se trata de
un procesamiento guiado conceptualmente o de arriba hacia abajo.

Pensemos en un estudiante de medicina (novato) y un profesor médico con am-


plia experiencia profesional (experto), ambos enfrentan la lectura de un caso clí-
nico. Para interpretar el caso, el novato utilizará de manera primordial un proce-
samiento de abajo hacia arriba, buscando en los datos las pistas para formular
hipótesis, en tanto que el experto que posee gran cantidad de conocimientos y las
maneras de utilizarlos para resolver el problema formulará de inmediato, con
pocos datos, hipótesis pertinentes, a través de un procesamiento predominante-
mente de arriba hacia abajo.
De igual manera, al percibir cualquier objeto de la realidad éste podrá ser per-
cibido de abajo hacia arriba, y cuando se tiene mayor información del objeto la
percepción será enriquecida con estos conocimientos y será de arriba hacia abajo.

ATENCIÓN

En el siglo XIX, Williams James definió la atención como “la toma de posesión
por la mente, de un modo claro y vívido, de uno entre varios objetos o cadenas
de pensamiento posibles”; su frase más conocida al respecto es “mi experiencia
consciente es aquello a lo que yo decido atender”. Para la psicología cognitiva
la atención es un filtro que protege a la mente de la sobrecarga de información.
Es aquello que determina qué parte de la información continúa procesándose y
qué parte de la información que proviene de los estímulos es rechazada.4
Constantemente estamos sometidos a una sobredosis de información y ello re-
sulta especialmente patente hoy en día, ya que nuestra sociedad tecnológica nos
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 125

bombardea con multitud de mensajes y nos exige habilidades complejas (p. ej.:
manejo de máquinas) que demandan el máximo de nuestras capacidades cogniti-
vas. El hecho de que podamos adaptarnos a un entorno complejo, entendiéndolo
y manipulándolo adecuadamente, es posible gracias a nuestras capacidades aten-
cionales, que nos permiten dirigir nuestros recursos mentales sobre algunos as-
pectos del entorno y prescindir de otros, o bien, repartir dichos recursos de un
modo óptimo entre dos o más tareas.5
La atención también se ejercita en las funciones cognitivas, dando importancia
o prioridad a ideas y operaciones mentales. Una lectura atenta requiere dar signi-
ficado a las palabras del texto y también analizar las ideas de lo que se está leyen-
do para permitir su comprensión. Esto nos lleva a identificar diferentes formas
de atención que intervienen en las actividades de percepción, de memorización
y de aprendizaje. Vamos a revisar tres modalidades de atención:

Atención sostenida
Cuando de manera prolongada se mantiene la atención, se produce una disminu-
ción en la eficacia en lo que se está llevando a cabo. Aun en pruebas simples como
reconocer un sonido o una figura que se diferencia de otros elementos, el rendi-
miento disminuye en un tiempo prolongado. En la prueba de Rosvold de rendi-
miento continuo, que dura dos horas, se solicita a los sujetos que en tandas de 10
min detecten visualmente la letra X, después el par AX, en dos series de 600 letras
cada una. Ésta y otras investigaciones han permitido concluir:6
a. Mantener por tiempo prolongado la atención en un contexto de calma hace
que la eficacia de la tarea vaya disminuyendo de manera estable.
b. Si un acontecimiento perturba la tarea (una llamada telefónica, un ruido
desconocido), el nivel de eficacia con el que se inició la tarea es muy breve.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

c. Cuando se alternan pausas en las tareas, el nivel de eficacia se mantiene por


más tiempo. Esto significa que en una actividad cognitiva se requieren bre-
ves pausas para lograr un mayor tiempo de atención y con ello un mejor
aprendizaje. Se ha considerado, por ejemplo, que la atención de los estudia-
ntes en una misma actividad de una clase es de cerca de 45 min. Por ello,
se sugieren breves recesos o cambios de actividades para permitir por más
tiempo la atención de los alumnos.

Atención dividida
Se refiere a situaciones complejas que contienen riqueza de información, y que
por tanto hacen preciso utilizar de manera simultánea varias operaciones menta-
les u operaciones de orden perceptivo–motor.
126 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

Atención concentrada o selectiva

Como en la anterior, se refiere a situaciones complejas con riqueza de datos, pero


su diferencia es centrarse solamente en una parte de las informaciones para dar
una respuesta adecuada a la situación o tarea. Esta selección o desplazamiento
hacia un objeto de la situación se realiza de manera muy rápida y puede ser en
forma voluntaria o automática. “Puede producirse intencionadamente (debo bus-
car en un llavero una determinada llave que corresponde a una determinada cerra-
dura) o de modo reflejo (al cruzar la calle no podría impedir dirigir mi atención
hacia el sonido de un claxon)”.6
Poner atención, atender, constituye una de los procesos fundamentales para el
aprendizaje; no es posible registrar información a la que no hayamos atendido.
Si logramos conocer nuestros propios mecanismos de atención, podremos identi-
ficar cómo hacer para evitar las distracciones internas o externas y enriquecer
nuestra manera de concentrarnos, y con ello aprender.

COMPRENSIÓN

De manera general, la comprensión se define como un acto para entender los ob-
jetos y las situaciones. En las actuales teorías del aprendizaje se establece que
para recordar un conocimiento se requiere comprenderlo. La comprensión es un
producto de la interacción que se establece entre los conocimientos previos que
se encuentran almacenados en la memoria y la nueva información. El conoci-
miento previo juega un papel clave, ya que nos ofrece los indicios para interpretar
la nueva información. De ahí que hay estudiantes, sobre todo en el contexto esco-
lar, que se enfrentan a situaciones a las que no les encuentran significado o lógica.
Puede existir dificultad para entender, porque en frecuentes ocasiones se han
aprendido hechos y conceptos de manera aislada, no se encuentran organizados
o conectados entre sí, y esta información no procesada no se puede aplicar a los
nuevos conocimientos. Se carece, entonces, de conocimientos específicos o pre-
vios para comprender. Los alumnos llegan al aula con conocimientos, habilida-
des, expectativas, creencias y temores que van a tener influencia en lo que perci-
ben del entorno y cómo lo van a organizar y comprender. Esto a su vez incide en
lo que será aprendido. A los estudiantes de medicina, sobre todo en los primeros
años de la carrera, se les presentan limitadas oportunidades para la comprensión,
debido a que los programas de enseñanza suelen hacer mayor énfasis en aspectos
memorísticos que en la comprensión. Muchos textos de ciencias básicas están so-
brecargados de datos y conceptos con poca atención a las situaciones en que dicha
información puede ser útil. De la misma manera los instrumentos de evaluación,
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 127

como los exámenes de opción múltiple, son de tipo memorístico. Estos datos no
carecen de valor para la solución de problemas en la práctica de la medicina; sin
embargo, serían más significativos y funcionales cuando en vez de ser aprendida
una lista de conceptos y características, se aprendieran las relaciones entre los
conceptos, y la evaluación fuera acorde. En relación con ello, el ejemplo que
apuntan Bransford y col.7 es sobre venas y arterias; proponen que en vez de un
examen de opción múltiple con un reactivo como el siguiente:

Arterias

A. Son más elásticas que las venas.


B. Llevan la sangre que es bombeada por el corazón.
C. Son menos elásticas que las venas.
D. A y B son correctas.
E. B y C son correctas.

Se podría estimular a los estudiantes a resolver un problema novedoso: “Imagine


que va a diseñar una arteria artificial: ¿tendría que ser elástica?, ¿por qué sí o por
qué no? La comprensión del porqué de las propiedades de las arterias sugiere que
la elasticidad no es necesaria.” Tal vez el problema se pueda solucionar creando
un conducto que sea lo suficientemente fuerte para soportar la presión del bombeo
del corazón funcionando como una válvula de un solo sentido. La comprensión de
las venas y arterias no garantiza que el estudiante pueda resolver este problema
de diseño, pero sí apoya un pensamiento acerca de las posibles alternativas, lo
cual no sería posible con un aprendizaje memorístico de hechos.
Al investigar sobre la comprensión, el tema de la comprensión del discurso ha
sido un campo que ha generado múltiples investigaciones, no sólo por ser de in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

terés en el proceso cognitivo sino también por su aplicación en la vida cotidiana.


En este sentido, es atrayente mencionar que los primeros intentos de la inteligen-
cia artificial para que una computadora electrónica pudiera procesar y traducir
el lenguaje natural, al inicio tuvieron diversos fracasos. Estos problemas sólo se
pudieron subsanar cuando los especialistas, además de proporcionar a la compu-
tadora un diccionario con el significado de las palabras y las reglas de análisis
sintáctico, también le suministraron un conjunto de conocimientos diferentes,
destacando el conocimiento general del mundo. Este hecho llevó a la generación
de nuevas formulaciones de cómo se almacena y se procesa la información en los
seres humanos.
Este planteamiento, aunque ha tenido diversas críticas, se ha convertido en el
marco general para explicar el procesamiento de información: la teoría de los es-
quemas.
128 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

Los esquemas

El término esquema es usado inicialmente por Bartlet en 1932 y por Piaget en


1936, con algunas diferencias. Sus aportaciones se han ido enriqueciendo, sobre
todo con las investigaciones de quienes trabajan en el ámbito de la inteligencia
artificial.4 De tal manera, actualmente no se conciben como un gran diccionario
o una enorme biblioteca sino como un conjunto de paquetes o guiones. Los es-
quemas se definen como las estructuras que utilizamos para organizar todas las
experiencias y percepciones del medio que nos rodea. Son unidades complejas
compuestas de unidades más simples que se pueden interconectar. Son paquetes
de conocimientos prototipo; por ejemplo, el esquema “comprar” contiene una se-
rie de variables (el vendedor, comprador, mercancía, costo, etc.) que son genéri-
cas y que se van ajustando a diferentes situaciones: comprar una estampilla para
una carta, utensilios para la cocina, un regalo de bodas o un automóvil.
La función más importante de los esquemas es ser la guía para la comprensión.
Sus dominios del conocimiento son muy diversos, y de acuerdo con Manuel de
Vega pueden ser:

S Esquemas visuales. Detectan aspectos elementales como color, texturas,


formas o “marcos” que identifican que en una habitación existe techo, pare-
des, ventanas, puertas, piso.
S Esquemas situacionales. Incluyen personajes, objetos y acciones (el más
estudiado es el guión “restaurante” y comprende las acciones que se des-
pliegan al llegar a un restaurante, desde la espera de asignación de mesa has-
ta pagar la cuenta).
S Esquemas de dominio. Se refieren a estructuras esquemáticas, como cuan-
do se lee un artículo de investigación biomédica en el que se espera encon-
trar una introducción, método, resultados y conclusiones.
S Esquemas sociales. Por un lado aluden a los convencionalismos sociales,
y por otro, a conocimientos interpersonales. “La mayoría de nuestras metas,
creencias, actitudes y roles se desarrollan en ámbitos sociales (...) poseemos
conocimiento de tipos de personas y centenares de individuos concretos, lo
que nos permite planear nuestra propia conducta e inferir motivaciones aje-
nas, etc.”5
S Esquemas de autoconcepto. Se refiere a los conocimientos de las propias
fortalezas y debilidades, a los intereses, creencias, preferencias, tempera-
mento y rasgos de carácter.

Para Donald Norman8 los esquemas son conjuntos o bloques integrados de cono-
cimiento que pertenecen a un dominio limitado. Además de los conocimientos
pueden contener reglas de pensamiento y acción para ser utilizadas, así como
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 129

tener referencias con otros esquemas; por ejemplo, “estructura de los teclados de
máquina de escribir” puede hacer referencia a “teclados de computadora”.
Por otro lado, para la comprensión de un texto narrativo se requiere que inter-
actúen tres elementos:

S El texto.
S El contexto.
S Los esquemas cognitivos.

Cuando se escribe o se hace una narración generalmente hay una economía del
lenguaje, que gracias al contexto se puede interpretar o comprender. Si digo: “Al
regreso de mis vacaciones, desde la ventanilla, miré unas nubes que me recorda-
ron los algodones rosa que saboreaba mientras miraba a los leones de Chapulte-
pec.” El contexto actual nos permite inferir aspectos que no son mencionados:

S Que mirar por una ventanilla se refiere a un viaje en avión.


S Que los algodones color de rosa son de azúcar.
S Que Chapultepec es un parque zoológico de la ciudad de México.

Los esquemas contienen nuestros conocimientos y son mediadores que facilitan


la comprensión, el aprendizaje y nuestro comportamiento en el mundo. En los
esquemas pueden existir cambios cuantitativos y cualitativos, que los van convir-
tiendo en estructuras más complejas conforme el individuo se va desarrollando
y va aprendiendo. Vale la pena, en este momento, hacer una pasajera revisión de
los conceptos desarrollo y aprendizaje.

Desarrollo y aprendizaje
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aunque el desarrollo intelectual queda de alguna manera atrapado por restriccio-


nes innatas, existe la ventaja de que estas limitaciones son los suficientemente
generales y flexibles para permitir que al interactuar en un contexto físico y social
que contiene elementos intelectuales interesantes, atractivos y diversos, se mode-
le el desarrollo y se produzcan cambios cuantitativos y cualitativos. La madura-
ción sin duda tiene un papel relevante para explicar el desarrollo intelectual en
los niños; sin embargo, el aspecto clave para que alcancen las capacidades cogni-
tivas más altas será la presencia de un medio que les posibilite una progresiva
construcción, que se potencia al enfrentarlos a situaciones y experiencias en las
que se vean empujados a construir modelos mentales cada vez más amplios y
complejos. Podemos afirmar que aprendizaje y desarrollo interactúan entre sí.9
Vygotsky está de acuerdo con esta argumentación, debido a que considera que el
130 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

aprendizaje amplía las posibilidades del desarrollo y no queda restringido a él.


En oposición, para Piaget el desarrollo (que tiene entre sus procesos determinan-
tes la maduración y la equilibración) siempre precede y determina las posibilida-
des de aprendizaje de los sujetos. Cabe mencionar que en estos dos autores, pila-
res del constructivismo, también hay una diferencia para colocar el acento del
aprender. Piaget lo coloca en las experiencias físicas que tiene el sujeto con su
entorno, en tanto que para Vygotsky se da en la interacción social, que tiene como
instrumento más valioso al lenguaje. El conocimiento se da en la interacción o
actividades de la persona dentro de un contexto histórico–social del que forma
parte y que lo condiciona. Un derivado de las ideas vygotskianas es el aprendizaje
colaborativo, que fomenta el trabajo en pequeños grupos, lo que implica: saber
escuchar, recibir crítica y dar opiniones constructivas. Es romper una actitud de
competencia para asumir un sentido de responsabilidad en el progreso del grupo.
También se requiere desarrollar una comunicación abierta y de cooperación con
los colegas comprometida con el aprendizaje, la investigación y los cuidados a
la salud. La tolerancia y el respeto con los compañeros derivan a futuro en un ma-
yor acercamiento y comunicación positiva médico–paciente. Cuando se trabaja
en pequeños grupos, la actividad se enriquece con el análisis y discusión de las
aportaciones de cada uno de los integrantes del grupo, actitud necesaria en el fu-
turo trabajo en el equipo interdisciplinario. Al compartir conocimientos se tiene
una mayor probabilidad de solucionar problemas que en un trabajo individual y
competitivo.10

MEMORIA

De manera general, la memoria se define como una destreza mental que retiene
y recuerda informaciones y situaciones del pasado. Para la psicología cognitiva
es un concepto más complejo, que va más allá de entender la memoria simple-
mente como un gran almacén que archiva datos para después recuperarlos. La
memoria se concibe como un proceso dinámico que registra de manera perma-
nente los cambios internos y externos que se producen por el aprendizaje.11
En el decenio de 1960, Broadbent inició los estudios de la estructura de la me-
moria y para ello utilizó un modelo dividido en distintas fases de procesamiento
o almacenes. A partir de ese modelo, surgieron diversas propuestas, conocidas
como el “modelo modal” o “multialmacén”. El modelo modal más conocido y
de mayor influencia es el de Atkinson y Shiffrin. Los autores consideran la estruc-
tura de la memoria con tres componentes (figura 12–1):

S Memoria sensorial.
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 131

Procesos de control: percepción, atención, selección, motivación y comprensión

E
s
t Elaboración
í
m Memoria Procesamiento Memoria a Memoria a
u sensorial corto plazo largo plazo
l Recuperación
o
s

Figura 12–1. Principales elementos del modelo de Atkinson y Shiffrin. Los sentidos en-
vían información a la memoria sensorial para que se almacene brevemente. Ya codifica-
da, se transfiere a la memoria a corto plazo. Ahí, su almacenamiento es limitado y corto.
La información se pierde rápidamente, sólo a través del ensayo puede permanecer más
tiempo. Si la información se elabora y se conecta con los conocimientos previos, enton-
ces se puede almacenar de manera permanente en la memoria a largo plazo.

S Memoria a corto plazo.


S Memoria a largo plazo.

A continuación se describen de manera breve estos tres componentes.

La memoria sensorial

Esta estructura registra por fracciones de segundo (máximo dos segundos) la in-
formación que procede de los estímulos del mundo exterior; es una memoria tem-
poral que, para registrar los estímulos, se apoya en los receptores de los órganos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sensoriales. Gracias a este breve registro sensorial, como ya se mencionó al ha-


blar de percepción, damos sentido a lo que ocurre en el mundo, y a través de lo
que la atención selecciona, como si fuera un filtro, damos paso de información
a la siguiente estructura (memoria a corto plazo), mientras que la información que
no nos interesa de inmediato desaparece para dejar libre el almacén sensorial y
permitir la entrada de nueva información.

Memoria a corto plazo

Es la estructura en donde la información se codifica y almacena temporalmente.


La capacidad de esta memoria es limitada en espacio; de acuerdo con George Mi-
ller sólo se pueden retener de 5 a 9 unidades de nueva información (7 " 2). Tam-
132 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

bién es limitada en tiempo; aproximadamente 20 seg, luego la información se


desvanece y se pierde. Para que la información pueda retenerse más tiempo hay
que hacer uso del repaso.
A pesar de sus límites en tiempo y espacio, en esta estructura de la memoria
ocurre gran actividad. El medio externo genera enormes cantidades de informa-
ción a la que debemos adaptarnos; por ello, cuando se percibe un estímulo o una
nueva información, se procesa rápidamente y luego hay un decaimiento u olvido
de ésta, para permitir la entrada de nuevos datos y poder así estar interpretando
lo que ocurre en el entorno. Por otro lado, cuando un estímulo es novedoso o pro-
voca un interés especial, se recurre al repaso para que esta información tenga una
mayor permanencia en la memoria a corto plazo.
La memoria a corto plazo puede tener información nueva que viene del exte-
rior y también información que recupera de la memoria a largo plazo. Algunos
autores la consideran como sinónimo de conciencia, también se la conoce como
memoria de trabajo; es aquello en lo que estamos pensando en un determinado
momento. Tiene un carácter inmediato y también sirve de puente a la memoria
a largo plazo.

Memoria a largo plazo


Esta estructura parece tener una capacidad ilimitada. En ella se puede almacenar
información de manera permanente. Sin embargo, para que la memoria se alma-
cene en esta estructura, a diferencia de la memoria a corto plazo en donde la infor-
mación penetra fácilmente, aquí se requiere más tiempo y un poco de esfuerzo, que
van a depender de los procesos de control (atención, selección) y del aprendizaje.
De igual manera, para recuperar información que está almacenada en la me-
moria a largo plazo hay ocasiones en que se requiere esfuerzo, nos cuesta trabajo
recordar algo, y otras en que se recuerda con facilidad. Esta situación se encuentra
subordinada a la manera en que está organizada esta memoria. Además, esta es-
tructura se encuentra sometida a diferentes mecanismos de olvido.
El modelo de Atkinson y Shiffrin ha sido el motor para el avance de la investi-
gación cognitiva; sin embargo, el modelo también ha tenido múltiples críticas y
ha generado diversas controversias. Los modelos actuales tienden a romper la se-
rialidad y unidireccionalidad del procesamiento. La memoria a corto plazo es vis-
ta como un subconjunto de la memoria a largo plazo, de tal manera que el procesa-
miento no se da en forma secuencial sino en paralelo o en cascada y, por tanto, la
información puede estar presente en más de un sistema al mismo tiempo.12 No obs-
tante, casi de manera universal se sigue manejando la idea de una memoria a corto
plazo (operativa o activada) y una memoria a largo plazo (o permanente).
Una de las propuestas teóricas alternativas al modelo de Atkinson y Shiffrin
es el modelo de Craik y Lockhart, el cual se genera entre 1970 y 1979. Los autores
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 133

sugieren que es más provechoso centrarse en las modalidades de procesamiento


que en el estudio hipotético de las estructuras de la memoria. Argumentan que
en cuanto el procesamiento de información sea más profundo, será más fácil su
recuerdo; el ensayo pasivo no produce como resultado una mejor memoria. Para
un adecuado aprendizaje, el material debe ser ensayado en forma profunda y sig-
nificativa. Como resultado de esta propuesta, se realiza una distinción entre dos
tipos de repaso:
a. Repaso de mantenimiento: el material se recicla mecánicamente.
b. Repaso de elaboración, el cual tiene un nivel más profundo de procesamien-
to. Ejemplos de este nivel son: establecer vínculos entre el nuevo material
y los conocimientos que ya están retenidos en la memoria; desarrollar imá-
genes que complementen la información semántica del material; responder
preguntas sobre el nuevo material.
Esta clasificación ha dado lugar a dos tipos de aprendizaje:
a. Aprendizaje superficial: el estudiante sólo utiliza el repaso con memoriza-
ción mecánica y repetitiva (de mantenimiento), requiere un bajo nivel de
exigencia, poca reflexión y se pueden aprender detalles descontextualiza-
dos. Con ello se logra acreditar un examen; sin embargo, tiempo después
(p. ej., dos meses) se olvida gran parte de la información estudiada (la infor-
mación estuvo en la memoria a corto plazo).
b. Aprendizaje profundo: el estudiante trata de dar significado al material en
estudio. Es una forma activa que trata de relacionar los elementos estudia-
dos dentro de un todo. Este repaso de elaboración no sólo permite al estu-
diante acreditar el examen, sino que puede recordar mayor cantidad de in-
formación al paso del tiempo.
Un gran dilema en las investigaciones de la memoria es: ¿cómo guardamos la in-
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formación en la memoria a largo plazo? Dicho de otra manera: ¿cómo son las re-
presentaciones en la memoria a largo plazo? En el decenio 1970 a 1979, Tulving
para explicarlo realizó una distinción entre memoria episódica y memoria se-
mántica. Son dos almacenes distintos que difieren tanto en el tipo de información
que contienen como en la forma en que dicha información se recupera. Se revisa-
rán estos dos tipos de memoria, aunque en investigaciones posteriores Tulving
agregaría otro tipo más: la memoria procedimental.

Memoria episódica
Son acontecimientos o episodios localizados espacialmente y experimentados
personalmente. Es una memoria temporal ligada a las experiencias del sujeto; es
autobiográfica.
134 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

Memoria semántica

Es el conocimiento de palabras y conceptos, sus propiedades y sus relaciones. Al-


macena conocimientos permanentes, independientemente del momento concre-
to en que se adquieren, y siempre se refiere a símbolos verbales, su significado,
sus propiedades y relaciones. Este tipo de memoria está menos sujeta a la interfe-
rencia y puede crear información nueva mediante procesos de razonamiento.
Es un ejemplo de memoria episódica: En las vacaciones de verano visité por
primera vez Tuxtla Gutiérrez, me fasciné con las artesanías y la comida. Es un
ejemplo de memoria semántica: Tuxtla Gutiérrez es la capital de Estado de Chia-
pas y se encuentra en el sur de la República Mexicana.
La teoría ACT (Adaptative Control Thought) de John R. Anderson es un siste-
ma de procesamiento en paralelo compuesto por las siguientes memorias:

1. Memoria a largo plazo:


a. Memoria declarativa.
b. Memoria procedimental.
2. Memoria de trabajo.

Estas memorias se interrelacionan a través de diversos procesos (almacenamien-


to, recuperación, codificación, ejecución, actuación) y existe la posibilidad de
que dos o más procesos actúen de manera simultánea; por ello, se trata de un pro-
cesamiento en paralelo y no lineal. En este sistema, la memoria a largo plazo con-
tiene dos tipos de representaciones de memoria.

Memoria declarativa

Contiene el conocimiento descriptivo del mundo, “saber qué”. Está organizada


como una red jerárquica que se compone de tres tipos de nodos: cadenas tempora-
les, imágenes espaciales y proposiciones. Los conocimientos declarativos se
refieren a objetos y eventos, además estos conocimientos se pueden expresar fá-
cilmente en forma verbal. Los conocimientos declarativos actúan sobre el cono-
cimiento procedimental.

Memoria procedimental

Contiene la información referida a las destrezas, “saber cómo”. En esta memoria,


el conocimiento se almacena en forma de pares condición–acción o produccio-
nes. Dos ejemplos sencillos serían: Si me saludan, contesto el saludo; si llueve,
saco el paraguas.
Las destrezas a las que se refiere esta memoria no sólo contemplan las habili-
dades motoras, sino también la solución de problemas y la toma de decisiones.
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 135

Podemos decir que la memoria es el proceso que permite retener y recordar


lo que hemos aprendido y lo que estamos aprendiendo. Gracias a la memoria po-
demos comprender lo que ocurre a nuestro alrededor y adaptarnos al mundo. La
memoria nos permite:

S Pensar.
S Hacer juicios críticos.
S Resolver problemas.
S Dar opiniones.

METACOGNICIÓN

Flavell13 define a la metacognición como el conocimiento de los propios proce-


sos cognoscitivos y de los resultados que se obtienen de esos procesos. Se puede
definir como el grado de conciencia que tenemos de nuestras formas de pensar
y la habilidad que tenemos para planear, controlar y evaluar esos procesos, con
el propósito de obtener resultados positivos en el aprendizaje. Se pueden despren-
der tres componentes en la definición:

1. El conocimiento del propio conocimiento (qué tanto conozco de un tema


y qué requiero conocer del mismo).
2. Qué estrategias necesito para lograr un conocimiento o qué debo realizar
de acuerdo con la naturaleza de una determinada tarea (dónde buscar infor-
mación, subrayar un texto, hacer un resumen, solicitar asesoría, etc., y en
qué secuencia realizar las estrategias).
3. Capacidad autorreguladora que incluye: planificar (qué pasos voy a seguir);
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

monitorear (superviso qué resultados obtengo con las estrategias aplicadas,


qué tan efectivas son las estrategias); evaluar (qué sucedió durante todo el
proceso de aprendizaje).

Para Carrasco14 hay estrategias metacognitivas generales que se pueden adaptar


a diversas situaciones, entre ellas:

S Saber seleccionar las estrategias adecuadas para un problema determinado.


S Saber cuándo detener una actividad en un problema difícil.
S Saber determinar si las metas u objetivos propuestos son acordes con las
propias capacidades.
S Conocer las demandas de las tareas.
S Conocer las propias capacidades y cómo enmendar las deficiencias.
136 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

En resumen, la metacognición son aquellas actividades mentales autorreguladas


que se utilizan para resolver un problema o aprender algo. En ésta intervienen:
el conocimiento personal, incluyendo las propias expectativas y creencias; el co-
nocimiento de la tarea a realizar, que implica identificar que diferentes tareas de-
mandan distintas estrategias para su solución acertada; y finalmente, la capacidad
autorreguladora que permite mejorar y hacer más eficientes los procesos cogniti-
vos.
Para lograr un buen rendimiento al aprender, es necesario querer estudiar, te-
ner interés en lo que se estudia y también saber cómo estudiar; esto es, conocer
y aplicar estrategias de manera autorregulada. La metacognición implica auto-
evaluación y reflexión en lo que realizamos y cómo podemos mejorarlo.

APRENDIZAJE SIGNIFICATIVO

De acuerdo con David Ausubel, el aprendizaje significativo ocurre cuando la


nueva información se relaciona con los conocimientos ya existentes en la estruc-
tura cognitiva. Tiene dos características: la comprensión de la información y la
funcionalidad (capacidad de aplicar lo aprendido a nuevas situaciones). Es un
tipo de aprendizaje más deseable que el aprendizaje mecánico y repetitivo, debi-
do a que al establecer relaciones con los conocimientos previos se interpreta o da
significado a la nueva información y esto permite utilizarlo al enfrentar nuevas
experiencias. Para que el aprendizaje significativo suceda se requieren tres con-
diciones:15

a. El material que se desea aprender debe ser potencialmente significativo, es


decir, que sea un material con una estructura lógica, clara y coherente. Si
se trata de una conferencia, ésta debe tener esas cualidades. Cuando los con-
tenidos de la enseñanza se presentan de manera lógica permiten al estudian-
te darle sentido y apropiarse de él.
b. El estudiante debe poseer conocimientos previos que le permitan la com-
prensión de la nueva información, y al mismo tiempo al incorporar esta nue-
va información está enriqueciendo los conocimientos ya existentes.
c. Actitud favorable; el deseo o interés en lo que se aprende; el aprendizaje sig-
nificativo requiere de una actividad cognitiva compleja, para lo cual el
alumno debe estar suficientemente motivado.

Ausubel también menciona que para lograr una integración de los nuevos conoci-
mientos, los contenidos deben presentarse partiendo de lo más general o inclusivo
(conceptos supraordinados) a lo más específico o detallado (conceptos subordi-
Procesos cognitivos: ¿cómo y por qué aprenden los adultos? 137

nados) estableciendo simultáneamente relaciones entre los contenidos del mismo


nivel (conceptos coordinados). Esto es lo que Ausubel denomina diferenciación
progresiva, lo que implica que es más fácil aprender aspectos específicos de un
todo más amplio que aprender aspectos más generales partiendo de sus compo-
nentes más específicos. Por otro lado, supone que la organización de un conteni-
do en la mente de un sujeto consiste en una estructura jerárquica. En la parte supe-
rior de la estructura se encontrarán las ideas más inclusivas, de donde parten
proposiciones y conceptos que progresivamente son más específicos.
Las investigaciones sobre cómo organizan los expertos el conocimiento mues-
tran que no se trata de una lista de hechos, conceptos o fórmulas relevantes para
su dominio experto, sino que es una organización alrededor de conceptos clave
o “grandes ideas” que guían su pensamiento y acción. Las habilidades de razona-
miento y solución de problemas de los expertos dependen de la organización del
conocimiento en las estructuras internas; poseen un amplio repertorio de conoci-
mientos y la habilidad de recurrir sólo a la información relevante para una situa-
ción específica, mientras que los novatos requieren esfuerzo y centrar la atención
para recordar la información relevante, y con ello pierden la posibilidad de enfo-
car la atención en lo que está ocurriendo en el contexto y atender a nuevos apren-
dizajes.7

CONCLUSIONES

En la psicología cognitiva el aprendizaje es concebido como un proceso de adqui-


sición, reestructuración y cambio de las estructuras cognitivas; en él intervienen
los procesos cognitivos de percepción, atención, comprensión y memoria, los
cuales juegan un papel fundamental. En estos procesos se establece una relación
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dinámica y no estática y lineal como había aparecido tradicionalmente en la psi-


cología general. En esta dinámica los esquemas cognitivos tienen la función de
mediadores, como marcos de referencia que permiten la interpretación de los es-
tímulos que se perciben. Asimismo, permiten establecer metas precisas de acuer-
do con el ambiente o realizar planes de acción acordes a situaciones específicas.
Sus principios se aplican tanto a los niños como a los adultos.7 Un principio bási-
co de este enfoque es considerar el aprendizaje como un proceso activo y afecti-
vo; se da gran importancia a la motivación interna y a los procesos de elaboración,
los cuales permiten articular la nueva información con los conocimientos pre-
vios.
En la actual sociedad de la información, los adultos son vistos como agentes
con la intención de buscar y hacer propia la información; para lograrlo se resaltan
los siguientes puntos:
138 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 12)

S El contexto en el que se aprende; por ejemplo, un clima cooperativo facilita


el aprendizaje.
S Las creencias, intereses y en general la información almacenada en la me-
moria influyen en lo que se aprende y en la manera como se aprende.
S El aprendizaje es una experiencia personal del mundo.
S Se aprende cuando se atribuye un significado a la actividad que se realiza.
S Cada estudiante controla su propia instrucción.
S El orden y la lógica de la información ayudan y estimulan a descubrir las
interacciones entre los fenómenos.
S La funcionalidad del aprendizaje mejora al ser más conscientes de cómo
aprendemos y el valor de las estrategias que utilizamos.
S Los objetivos de aprendizaje basados en los propios intereses y necesidades
son más eficaces.
S Cuando enseñamos a otros es cuando mejor aprendemos.

REFERENCIAS
1. Ontoria A, Gómez JP, Molina A: Potenciar la capacidad de aprender a aprender. México,
Alfaomega, 2003.
2. Rena: Psicología cognitiva. Procesos cognitivos. http://wwwrena.edu.ve/cuartaEtapa/psi-
cología/Tema10a.htlm.
3. Diccionario de ciencias de la educación. Tomo II. México, Santillana, 1993.
4. De Torres JS, Tornay F, Gómez E: Procesos psicológicos básicos. España, McGraw–Hill
Interamericana, 1999.
5. De Vega M: Introducción a la psicología cognitiva. Madrid, Alianza, 1997.
6. Boujon C, Quaireau C: Atención, aprendizaje y rendimiento escolar. Madrid, Narcea,
1999.
7. Bransford JD, Brown AL, Cocking RR (eds.): How people learn. Brain, mind, experi-
ence and school. Washington, National Academic Press, 2000.
8. Norman DA: El aprendizaje y la memoria. Madrid, Alianza, 1991.
9. García Madruga JA: Desarrollo y conocimiento. Madrid, Siglo Veintiuno, 1991.
10. Higuera FJ, González JF, García JA: Modelo educativo del Hospital General de México.
México, Dirección de Enseñanza del Hospital General de México, 2007.
11. Anderson JR: Aprendizaje y memoria. México, McGraw–Hill, 2001.
12. Varela M, Ávila RM, Fortoul T: La memoria: definición, función y juego para la enseñan-
za de la medicina. México, Médica Panamericana, 2006.
13. Mayor J, Suengas A, González J: Estrategias metacognitivas, aprender a aprender y
aprender a pensar. Madrid, Síntesis, 1999.
14. Carrasco JB: Estrategias de aprendizaje para aprender más y mejor. Madrid, Rialp, 2004.
15. Coll C, Solé I: Aprendizaje significativo y ayuda pedagógica. Cuadernos de pedagogía. Re-
forma y Curriculum 1989;168:63–68.
13
De la escuela de medicina a la
práctica profesional:
¿un problema de currículo?
Ma. Eugenia Ponce de León Castañeda, Margarita E. Varela Ruiz

INTRODUCCIÓN

Ronald Barnett1 menciona que tradicionalmente era la educación superior la que


generaba el conocimiento para volcarlo en la sociedad; en contraste, actualmente
es la sociedad la que demanda el tipo de conocimiento y la educación superior
que requiere. La comunidad solicita que los sistemas educativos se adapten y res-
pondan a los nuevos conocimientos, cambios tecnológicos y de organización la-
boral.
En el caso de la medicina es interesante observar a un nuevo tipo de pacientes
que emergen de esta sociedad tecnológica, pacientes que demandan una partici-
pación más activa con el médico, debido a la gran cantidad de información a la
que tienen acceso (acertada o distorsionada), la cual obtienen a través de los me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dios masivos de comunicación y electrónicos. Resultado de ello es que se ha in-


crementado el número de demandas legales contra los médicos, teniendo como
causa más frecuente problemas de comunicación en la relación médico–paciente.
Vivimos en un mundo globalizado que vincula el conocimiento a la economía a
través de un currículo que debe tener en consideración las normas de competencia
requeridas por el sector productivo y de servicio. De esta manera, las necesidades
y demandas generadas en los procesos de trabajo y la lógica del pensamiento del
mundo empresarial se convierten en uno de los ejes básicos de la enseñanza pro-
fesional y tecnológica, en donde se marca la importancia de la eficacia y producti-
vidad en todas las áreas de la vida.

139
140 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

Hablar de la educación médica de nuestro país en este contexto globalizado


nos lleva a reflexionar sobre la importancia del currículo de las escuelas y faculta-
des de medicina. La educación médica se inserta en dicho contexto; por tanto,
debe atender a requerimientos internacionales como los publicados en 2003 por
el Instituto para la Educación Médica Internacional (IEMI). Estos “requisitos
globales mínimos esenciales” son conocimientos médicos, habilidades clínicas,
actitudes profesionales, y características de comportamiento y de ética que todo
médico debe poseer. Su propósito fundamental es lograr que la educación médica
se ajuste apropiadamente a la cambiante situación de los sistemas de salud y a las
necesidades y expectativas de las sociedades en un mundo globalizado. También
debe atender a las propuestas nacionales como el perfil por competencias del mé-
dico general mexicano 2008 que propone la Asociación Mexicana de Facultades
y Escuelas de Medicina, además de que cada escuela de medicina en México debe
considerar sus necesidades específicas acordes con el contexto epidemiológico,
sin olvidar el compromiso social del médico. Por tanto, la medicina responde al
mundo globalizado con sus intereses, sin dejar de lado su sentido ético y humanís-
tico en sus propuestas curriculares. En la profesión médica el compromiso social
tiene un alto valor, es un imperativo moral asumido por el individuo, que se cons-
truye colectivamente con estrategias que llevan a garantizar una vida digna a to-
dos los miembros de la sociedad.2
El análisis de la educación médica en un contexto tan complejo y cambiante
no es sencillo, pero es justamente en los momentos de transición cuando es nece-
sario detenernos a pensar. En este capítulo nos proponemos reflexionar sobre el
papel y la importancia del currículo como mediador entre la escuela de medicina
y la práctica profesional. Para ello abordamos los siguientes objetivos:
S Revisar la definición de currículo y los tipos de currículo identificados por
Posner.
S Revisar las cuatro preguntas clásicas de la planeación curricular de Ralph
Tyler:
1. Analizar la propuesta curricular para medicina de Robert M. Harden.
2. Identificar los principales problemas que enfrenta el currículo médico.
3. Identificar dos opciones: core currículo y el enfoque basado en compe-
tencias para atender los problemas en educación médica.
4. Analizar la vinculación entre las necesidades sociales, las instituciones for-
madoras de médicos y las instituciones prestadoras de servicios de salud.

¿CÓMO SE DEFINE EL CURRÍCULO?

Currículo es un término difícil de definir, no es unívoco, existen múltiples acep-


ciones. Algunos autores afirman que son los objetivos de los que las escuelas son
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 141

responsables ante los alumnos. Otros argumentan que son las estrategias de ense-
ñanza que los profesores planean utilizar.3 Es una disputa entre fines y medios.
Stenhouse,4 desde otro ángulo, encuentra dos puntos de vista; por un lado, el cu-
rrículo es considerado como una intención, un plan o una prescripción acerca de
lo que se desea que ocurra en la escuela. Por otro lado, se le define como las cosas
que existen y lo que sucede en la escuela. El autor considera que, para estudiarlo,
lo esencial es analizar la relación entre estas dos acepciones, es decir, indagar la
relación entre la intención y la realidad de currículo. Este análisis es esencial por-
que las realidades educativas pocas veces se ajustan a las aspiraciones e intencio-
nes educativas. En este sentido, el desarrollo del currículo consiste en ajustar las
ideas al ejercicio didáctico, en una integración de la teoría y la práctica.

La propuesta de R. Tyler

La relación entre intenciones y realidad se expresa en las cuatro preguntas básicas


de la propuesta de Ralph Tyler sobre desarrollo curricular:

1. ¿Qué objetivos educativos debe alcanzar la escuela?


2. ¿Qué experiencias educativas pueden proporcionarse para lograr esos obje-
tivos?
3. ¿Cómo pueden ser organizadas tales experiencias educativas de un modo
eficaz?
4. ¿Cómo podemos determinar que se han alcanzado dichos objetivos?

El planteamiento de Tyler es considerado como la principal influencia en la pla-


neación curricular. Su primera pregunta sobre los objetivos propone que éstos de-
ben derivarse de estudios sistemáticos sobre las características de los estudiantes,
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de la sociedad y del cuidadoso análisis de los temas o contenidos por estudiar.


Después, estos objetivos deben pasar por dos filtros fundamentales: la filosofía
de la escuela y los conocimientos disponibles acerca de la psicología del aprendi-
zaje. La segunda pregunta busca la coherencia entre los objetivos propuestos y
las experiencias educativas que permitan alcanzarlos. En la tercera pregunta, se
refiere a la manera de organizar las experiencias educativas a través de una se-
cuencia e integración de contenidos que permitan al estudiante adquirir los cono-
cimientos y habilidades propuestos en los objetivos. Finalmente, la cuarta pre-
gunta se dirige a verificar la eficacia del currículo para lograr sus objetivos o
conductas esperadas. Esta última implica el desarrollo de instrumentos objetivos
de evaluación (pruebas, trabajos, cuestionarios, registros escolares, etc.).
Desde su publicación en 1949, las preguntas de Tyler han tenido un amplio do-
minio en la planificación curricular por su estructura lógica y por responder acer-
142 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

tadamente a la idea generalizada de considerar la enseñanza como un proceso


cuyo propósito es promover o producir aprendizajes (que se expresan en objeti-
vos). Los conductistas de la década de 1970 (como Popham y Baker) encontraron
en esta tesis una orientación muy satisfactoria para la planificación curricular.
Más adelante, en el decenio de 1990, autores con una orientación pedagógica dis-
crepante del conductismo (como Eisner) al hacer sus propuestas regresaron, aún
sin desearlo, a los pasos tylerianos.

Los cinco currículos

Posner3 considera que es muy difícil alcanzar el verdadero significado del currí-
culo y menciona que no hay uno, sino cinco currículos que están relacionados:
el oficial, el operativo, el oculto, el nulo y el adicional.

1. El currículo oficial o escrito son los programas de estudio, esquemas de ru-


tas, estándares y listas de objetivos que guían las acciones de enseñanza de
los directivos, profesores y estudiantes.
2. El currículo operativo es lo que el profesor realmente enseña y aquello que
destaca como importante para que los estudiantes aprendan. Contiene dos
elementos, el contenido incluido con el énfasis que el profesor hace y los
resultados de aprendizaje alcanzados por el estudiante.
3. El currículo oculto no es reconocido oficialmente, y sin embargo es el que
tiene mayor impacto en los estudiantes. Son mensajes sobre actitudes y va-
lores; por ejemplo, problemas de género, de clase socioeconómica, de auto-
ridad y de reconocimiento.
4. El currículo nulo considera aquellos temas o contenidos que no se enseñan,
lo que ha quedado fuera o se ignora como componente de un plan o progra-
ma de enseñanza.
5. El currículo adicional son las experiencias fuera de las asignaturas escolares
y que de manera extraoficial y con una naturaleza voluntaria se enseñan
como respuesta a los intereses de los estudiantes. No es oculto, es abierto
y de alguna manera apoya al currículo oficial, con frecuencia en horarios
extra de las clases.

Lo importante de identificar los cinco tipos de currículos es comprender cómo


se ve afectado el currículo oficial y analizar la brecha que existe entre las inten-
ciones y la realidad; es analizar el poder del currículo oculto y el adicional, así
como la vulnerabilidad de un proyecto oficial y la necesidad de someterlo a una
constante evaluación para determinar su eficacia, la manera en que se está llevan-
do a cabo y cómo mejorarlo.
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 143

El currículo en medicina

Dent y Harden,5 desde el campo de la medicina, definen al currículo como aque-


llo que ocurre en un programa de enseñanza; consideran tanto las intenciones de
los profesores como la manera en que logran alcanzarlas. Su definición es muy
cercana al pensamiento de Stenhouse, que trata de concordar las intenciones con
la práctica educativa. Los autores se centran en primer lugar en el estudiante, en
seguida consideran los contenidos (qué se enseña) y los métodos y estrategias
(cómo se enseña), como siguiente elemento incluyen la evaluación de estos tres
elementos y el último componente son los resultados educativos. Expresado de
otra manera: los estudiantes se introducen en un programa educativo recibiendo
el apoyo necesario, y estudian el contenido propuesto utilizando estrategias de
aprendizaje apropiadas para alcanzar los resultados especificados o esperados.
Para Spady los resultados que se espera alcanzar son el elemento crucial del
diseño curricular. Argumenta que los resultados o desempeños que se desea que
los estudiantes demuestren al finalizar el proceso educativo formal tienen la ven-
taja de promover el análisis entre el currículo, la práctica de la medicina y una
educación dirigida a la pericia o competencia. El énfasis se coloca en el tipo de
médico que se desea formar, más que en el proceso educativo. Estos resultados
se expresan de manera clara, sin ambigüedades, porque son los que van a dirigir
la organización, los métodos y las estrategias de enseñanza, los cursos ofrecidos,
el contexto educativo y los procesos de evaluación de los programas.6 Existen di-
versas maneras en las que se pueden presentar los resultados del currículo, como
lista de habilidades, características clave, objetivos, atributos del médico; sin em-
bargo, la tendencia más fuerte es expresarlos como dominios o competencias de
egreso.
Para la planeación curricular, Harden puntualiza 10 pasos que a continuación
se resumen:
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1. Identificar las necesidades.


a. Habilidades de comunicación.
b. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
c. Procedimientos clínicos.
d. Desarrollo de actitudes éticas y de comprensión de principios éticos.
2. Establecer los resultados de aprendizaje.
e. La definición precisa de los resultados que se desea alcanzar, los cuales
forman la base para la toma de decisiones del currículo.
3. Acordar los contenidos de acuerdo con la estructura curricular.
f. Asignaturas o disciplinas en un currículo tradicional.
g. Sistemas del organismo en un currículo integrado.
h. Ciclo de vida.
144 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

i. Problemas o tareas.
j. Por resultados o competencias.
Se pueden combinar dos o tres de estas estructuras..
4. Organizar el currículo.
k. El currículo tradicional se inicia con las ciencias básicas (anatomía, bio-
química, biología celular), luego las disciplinas (microbiología, epide-
miología, patología), posteriormente se estudia la medicina clínica. Un
problema de este enfoque es que los estudiantes no ven la importancia
de lo que aprenden al inicio de la carrera y tienden a olvidar lo conceptos
de las ciencias básicas cuando llegan a la clínica.
l. En un currículo en espiral los estudiantes se introducen desde el principio
a la clínica para empezar desde el inicio a pensar como médicos, y conti-
núan revisando las ciencias básicas de manera aplicada en la clínica. Es
decir:
S De manera iterativa se revisan temas a lo largo de la carrera.
S Los temas se revisan en numerosos niveles de dificultad.
S El nuevo aprendizaje se relaciona con el aprendizaje previo.
S Las competencias del estudiante se incrementan cada vez que se revi-
sa el tema.
5. Decidir las estrategias educacionales de acuerdo con el enfoque pedagógi-
co. En el cuadro 13–1 se muestra la dirección que se está asumiendo con el
cambio de un paradigma centrado en el profesor hacia un paradigma centra-
do en el estudiante.
6. Decidir los métodos de enseñanza.
m. Conferencias.
n. Trabajo en pequeños grupos.
o. Aprendizaje independiente.
7. Preparar la evaluación y realimentación.
p. Qué evaluar.

Cuadro 13–1. Características de las estructuras


curriculares de acuerdo con su enfoque
Centradas en el profesor Centradas en el alumno
Orientadas en información Orientadas en problemas
Asignaturas Integrado
Basadas en disciplinas Interprofesional
Optativas como secundarias Impulso a optativas
Basadas en hospitales Basadas en la atención primaria
Oportunidades diversas para los Sistemático para que todos los estudiantes logren los
estudiantes mismos resultados o competencias
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 145

q. Cómo evaluar (métodos e instrumentos).


r. Propósitos de la evaluación.
s. Cuándo se evalúa.
t. Quién evalúa.
8. Comunicación acerca del currículo.
u. Con frecuencia se ha detectado que existen dificultades al comunicar a
profesores y estudiantes los propósitos y directrices del currículo. Las si-
guientes son algunas sugerencias que permiten superarlas:
S Proveer documentación con los resultados del aprendizaje que se de-
sea alcanzar, los horarios y la lista de recursos de aprendizaje necesa-
rios.
S Presentar guías de estudio, como manera de comunicarse y apoyar a
los estudiantes.
S Ofrecer un mapa curricular que identifique las áreas por estudiar y la
ubicación en donde pueden ser aprendidas más apropiadamente.
9. Promover un ambiente educativo apropiado
v. Por ejemplo, no es fácil orientar a los estudiantes hacia un trabajo de co-
munidad y a la promoción de la salud cuando perciben que los profesores
le dan un alto valor a la práctica hospitalaria. Es conveniente disminuir
la brecha entre la propuesta y la realidad de las aulas.
10. Administrar el currículo
w. Se requiere un comité responsable de la planeación y ejecución del cu-
rrículo.
x. Se requiere diseñar un programa para el grupo de ejecutivos de la escue-
la, con la ayuda de expertos, para apoyar el desarrollo del currículo.
y. La responsabilidad y el manejo de recursos para la enseñanza se adminis-
tran desde la facultad y no desde los departamentos.
z. Un grupo independiente se responsabiliza de la calidad y cumplimiento
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de los estándares académicos.

Principales problemas del currículo en medicina

El problema más frecuente que se presenta en los currículos de medicina es la so-


brecarga de información, dado el incremento de conocimientos relevantes gene-
rados en biomedicina como consecuencia del actual avance tecnológico, y por
otro lado la resistencia a eliminar contenidos de quienes planean los programas
y dictan clases. Los estudiantes no pueden aprender con la misma profundidad
todo el contenido de un currículo con exceso de información; requieren de sufi-
ciente espacio y tiempo para alcanzar objetivos de alto nivel de complejidad y
para la reflexión y análisis de lo que están estudiando. Debe evitarse que los pro-
146 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

fesores se sientan abrumados por la cantidad de información y el tiempo insufi-


ciente para enseñarla.
Por otro lado, sobre todo en los planes de estudio tradicionales que empiezan
con dos años de ciencias básicas, los estudiantes se desilusionan porque sienten
que no los preparan adecuadamente para la diversidad de problemas que enfren-
tarán en la vida profesional. Perciben estos dos años más como barreras para con-
vertirse en médicos que como un periodo para adquirir conocimientos y habilida-
des que aplicarán en su profesión.7 También, al ingresar a los ciclos clínicos, gran
parte de la información aprendida se les ha olvidado por no haber sido significati-
va. Cuando los conocimientos no se aplican o no se logra identificar su importan-
cia sólo permanecen por un breve tiempo en la memoria a corto plazo y después
se relegan.
En una sociedad de información, los pacientes ya no quieren tener un rol pa-
sivo al estar expuestos a mayor información sobre su salud a través de los medios
masivos y electrónicos; quieren participar y tomar decisiones con el médico. Por
tanto, los médicos deben también cambiar actitudes y su forma de comunicarse
con el enfermo. Otra situación que requiere cambios es la actual necesidad de los
médicos de trabajar de manera colaborativa con otros miembros del equipo de
salud y con colegas; asimismo, para realizar un diagnóstico efectivo, ante un
cambio tecnológico tan veloz, la toma de decisiones sobre el uso de tecnología
y equipo como apoyo implica manejar aspectos de costo–beneficio y la habilidad
de adoptar la mejor evidencia médica. El estilo de la práctica de la medicina está
cambiando de manera progresiva y los cursos de formación se tornan inadecua-
dos para producir profesionales competentes y eficaces en el contexto actual. Por
ello, se agregan nuevas dimensiones en la formación del médico:

S Análisis de dilemas éticos.


S Trabajo en equipo.
S Habilidades de comunicación.
S Manejo del tiempo.
S Toma de decisiones.
S Habilidades de organización.
S Manejo de bases de datos.
S Selección y crítica de información científica.

Propuestas para adaptar el currículo


en medicina a nuevas realidades

Como respuesta a esta problemática, los currículos innovadores en medicina


tienden a:
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 147

1. Disminuir la cantidad de información teórica y proveer más oportunidades


para que el alumno seleccione contenidos de acuerdo con sus intereses.
2. Buscar una integración vertical y horizontal de las disciplinas y de las acti-
vidades de comunidad y hospitalarias.
3. Definir los resultados que se desea alcanzar, y enfatizar habilidades y actitu-
des tanto como los conocimientos.

Desde el punto de vista pedagógico, se promueve en el estudiante un papel activo


y responsable en su formación. Se enseña en contextos reales para generar apren-
dizajes significativos; al estudiar las ciencias básicas en relación con problemas
relevantes para la medicina, se garantiza la posibilidad de aplicar los conocimien-
tos aprendidos a nuevas situaciones. Se hace énfasis en las habilidades para el
aprendizaje independiente como un acercamiento a la expansión de los conoci-
mientos y a la búsqueda de maestría durante toda la vida profesional. Se estable-
cen actividades didácticas de trabajo y discusión en pequeños grupos para desa-
rrollar habilidades de comunicación y de relaciones interpersonales, muy
necesarias en el futuro desempeño médico con colegas y pacientes.
El aprendizaje basado en problemas (ABP) se sugiere como un curso paralelo
u opcional para romper con esquemas tradicionales de enseñanza. El uso de las
nuevas tecnologías se considera como herramienta de aprendizaje y de acceso a
información, y en relación con la identificación de las actitudes y habilidades pro-
pias de la comunicación se ha incrementado el uso de videos. En general, se están
valorando los cursos que enfatizan el aprendizaje independiente, la solución de
problemas y el pensamiento crítico como más útiles al estudiante que aquellos
cursos que sólo ofrecen datos. Cabe resaltar dos propuestas que atienden a las ten-
dencias mencionadas: el core currículo y la educación basada en competencias.

Core currículo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se define en términos de los resultados que se espera que el estudiante alcance


durante su formación y se presenta como metas o competencias claramente defi-
nidas y manejables. Contempla los aspectos esenciales que forman el corazón de
la práctica médica.
Harden propone que puede abarcar 66% del contenido curricular, y considera
que los estudiantes deben contar con la oportunidad de atender a cursos de su inte-
rés con profundidad en las materias de libre elección u opcionales. Dichos conte-
nidos se pueden presentar como módulos con un alto nivel de integración y abar-
car el restante 33% del currículo.
El core currículo es aquella parte del contenido curricular que todos los estu-
diantes deben manejar con maestría. Se refiere a aquellas competencias esencia-
les que todo médico debe utilizar de manera excelente, incluye habilidades, acti-
148 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

tudes y conocimientos. Es la base de la práctica de la medicina general y de


subsecuentes fases de educación.

EDUCACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS

La enseñanza universitaria, por tradición, ha priorizado el conocimiento declara-


tivo (referido a hechos, conceptos y principios) sobre el conocimiento procedi-
mental (técnicas, procedimientos de cómo se hacen las cosas) y también ha ense-
ñado de manera separada estos dos tipos de educación.
Se ha dejado en las manos de los alumnos la integración de estas dos dimensiones,
cuando lo que se requiere es que el alumno adquiera un conocimiento funcional,
esto es, un conocimiento con un sólido fundamento teórico unido al saber cómo
hacer las cosas, cuándo y con qué actitud aplicar procedimientos y técnicas. Para
lograr esta integración el enfoque de la educación basada en competencias se pre-
senta como la mejor opción.
El término competencia es difícil de precisar. Existen múltiples definiciones.
Kane lo conceptualiza como la aplicación de conocimientos, habilidades y juicio
crítico asociados a una profesión y utilizados en todas las situaciones que implica
el ejercicio de la práctica profesional. Para Mertens las competencias se refieren
al acervo de conocimientos y habilidades necesarios para alcanzar resultados en
una situación determinada. Es decir, las define como la capacidad de obtener re-
sultados o solucionar problemas en un contexto dado. Su concepto enfatiza el
proceso de alternancia en el que hay un tránsito entre el aula y la práctica laboral.
Epstein aplica el concepto a la educación médica y define a la competencia como
el juicioso y habitual uso de la comunicación, conocimientos, habilidades técni-
cas, razonamiento clínico, valores, y la reflexión en la práctica diaria en beneficio
de los individuos y comunidades que se atienden. En esta descripción hay énfasis
en la comunicación, los valores y en una práctica reflexiva que conlleva una acti-
tud autocrítica y de permanente mejoría del quehacer médico. Lo que resalta de
este enfoque es que integra habilidades, actitudes, valores y conocimientos, te-
niendo como eje no lo que la persona sabe, sino lo que es capaz de hacer. Se centra
en desempeños y resalta las situaciones en que éstos son relevantes, acercando
así la enseñanza a la realidad de la práctica médica.
Pese a lo difícil que es cambiar un currículo (se dice que es más fácil cambiar
un cementerio), las escuelas de medicina empiezan a seguir las nuevas tendencias
y se acercan más a la realidad del ejercicio médico; sin embargo, nos pregunta-
mos si ello es suficiente para lograr la vinculación entre las escuelas de medicina
y la práctica profesional, y detectamos otro ingrediente fundamental del cual nos
ocupamos en seguida.
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 149

NECESIDADES DE SALUD.
INTEGRACIÓN DOCENCIA–SERVICIO

Con frecuencia se señala la desvinculación que existe entre los objetivos educa-
cionales planteados para la formación de recursos humanos en salud y los reque-
rimientos de las instituciones, y tal vez lo más importante sea que la educación
y las instituciones prestadoras de servicios respondan a su vez a las necesidades
de salud de la población.
En esta línea de pensamiento, en 1970 surgió el concepto de integración do-
cente–asistencial definido como “un proceso creciente de articulación entre insti-
tuciones de educación y de servicios de salud, para mejorar la atención de salud,
orientar la producción de conocimientos y la formación de personal, tomando
como base el perfil epidemiológico en un determinado contexto poblacional, que
permita la continuidad del proceso educacional”.8
La integración docente–asistencial se da en todos los niveles de atención, en
acciones preventivas, de promoción, curativas y de rehabilitación. Ferreira9 pro-
pone como criterio para lograr esta integración la participación temprana y equi-
librada del alumno en los niveles de práctica, con predominio de actividades de
atención primaria, y de manera secundaria realizar trabajo hospitalario en el se-
gundo y tercer nivel de atención.
En un mundo de constantes avances científicos y técnicos, es evidente que el
desarrollo de los servicios de salud es más rápido que los cambios que ocurren
en los programas educativos y las necesidades de salud de la población sobrepa-
san los cambios de las instituciones. El sector educativo debe moverse hacia estos
cambios, con la posibilidad de actualizarse permanentemente. Esto requiere una
cuidadosa coordinación de instituciones formadoras y las de servicio para la pla-
nificación de las actividades educativas, teniendo como marco las necesidades
de salud.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por otro lado, aunque la participación del personal del servicio en la docencia
es frecuente, su colaboración en la planificación y ejecución de la docencia es es-
casa.
Si se lograra un mayor interés de este personal en los programas educativos,
redundaría en estudiantes que podrían incorporarse al trabajo de una manera más
productiva y satisfactoria.
Principales ventajas que se obtienen con la integración docencia–servicio:

S Es evidente que cualquier forma de integración docente–asistencial es su-


perior a una formación meramente teórica del médico.
S Se alcanza una mejor vinculación de la teoría con la práctica.
S La enseñanza se lleva a cabo en escenarios reales (donde se realizan las ac-
ciones de salud) con fundamento científico.
150 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

CONCLUSIONES

Es evidente la importancia del currículo como puente entre la formación en las


escuelas de medicina y la práctica profesional. Sin embargo, hay otro elemento
clave tanto para las instituciones formadoras como para las prestadoras de los ser-
vicios: las necesidades sociales de salud.
El currículo médico está sometido a múltiples demandas en una sociedad glo-
balizada que le empujan a considerar nuevas áreas en la formación médica, prin-
cipalmente referidas al desarrollo de habilidades interpersonales, de comunica-
ción, de trabajo en equipo, de resolución de problemas y de toma de decisiones.
Es importante establecer que el propósito esencial del currículo médico es que
los alumnos adquieran y comprendan la salud y la enfermedad, la prevención y
la curación en el contexto integral del individuo, su familia y la sociedad, a través
de un componente clínico de inicio temprano, que permita a los estudiantes un
contacto estrecho con los problemas más frecuentes de salud, en un balance hos-
pital/comunidad y medicina curativa/medicina preventiva,11 así como desarro-
llar un aprendizaje basado en la curiosidad, la exploración y el conocimiento a
través de estrategias participativas diversas: de enseñanza, aprendizaje y evalua-
ción, y no a través de una adquisición pasiva, evitando cargas excesivas de infor-
mación que el alumno sea incapaz de comprender y aplicar tempranamente. Para
ello, es necesario definir el core o núcleo de los conocimientos, habilidades y acti-
tudes por adquirir a lo largo de su formación como médico y que le permita al
término de ella el logro de las competencias profesionales previamente definidas
en el currículo, a través de la integración de contenidos establecidos en materias
horizontales y verticales.
Adicionalmente es conveniente reforzar el currículo con aspectos diversos de
la atención a la salud: medicina legal, ética, economía en salud, auditoría médica
y calidad de la atención, entre otros. Todo ello debe estar apoyado en el desarrollo
de destrezas para el aprendizaje permanente, valores y actitudes, y un importante
énfasis en la importancia de mantener un aprendizaje continuo a lo largo de su
vida profesional.
Un aspecto muy importante con respecto a los estudiantes y pocas veces consi-
derado en el diseño curricular es que ellos deberán contar con tiempo para refle-
xionar y crecer como personas, como realizar actividades culturales, deportivas
y de relaciones personales.

REFERENCIAS
1. Barnett R: Los límites de la competencia. El conocimiento, la educación superior y la so-
ciedad. España, Gedisa, 2001.
De la escuela de medicina a la práctica profesional: ¿un problema... 151

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Part 1. An introduction to outcome–based education. Medical Teacher 1999;21(1).
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learn at Harvard Medical School. EUA, Harvard University Press, 1994.
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Educ Med Salud 1976;10:2.
10. General Medical Council: Tomorrow’s doctor: recommendations on undergraduate medi-
cal education. Londres, CGM, 1993–2002.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
152 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 13)

.
14
Evaluación de las escuelas
y facultades de medicina:
¿qué se espera de ello?
Octavio Castillo y López

En estos últimos años,1 ante la excesiva demanda de matrícula en la carrera de


medicina, la preocupación por la calidad de la educación figura entre las priorida-
des capitales de todos los países y seguramente lo seguirá siendo en un futuro pre-
visible.
En México, en el decenio de 1970 la matrícula llegó a ser casi de 100 000 estu-
diantes, lo que produjo una crisis en la educación médica; se improvisaron maes-
tros, se saturaron los campos clínicos para el aprendizaje y, en suma, se deterioró
la calidad de los egresados propiciada por la masificación. Esto hizo poner en
alerta al sistema educativo y al de salud, que en 1984 crearon un organismo donde
pudieran dialogar sobre los problemas comunes que les afectaban y tomaran
acuerdos en ese sentido; la Comisión Interinstitucional para la Formación de Re-
cursos Humanos en Salud sirvió para tal fin, se logró tener conciencia del proble-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ma de la masificación lo cual indujo, junto con medidas iniciadas por algunas fa-
cultades de medicina con alta matrícula, a cierta regulación del ingreso. Sin
embargo, el impacto inicial perdió eficiencia.
En esta primera década del siglo XXI hemos visto nuevamente crecer la matrí-
cula, pero además existe otra variable, ésta es que en forma indiscriminada se han
abierto nuevas escuelas de medicina, por lo que se avizora un problema de desem-
pleo médico por la falta de crecimiento del sector asistencial, que no será capaz
de insertar en su campo laboral a los nuevos egresados. En esta intrusión del siste-
ma de mercado en la enseñanza ligada al final del estado de bienestar, es cuando
la calidad se enseñorea como una meta deseable y de uso cada vez más frecuente
en el discurso cotidiano. Sin embargo, hablar de calidad de la educación es utili-

153
154 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 14)

zar una expresión nueva que responde a una preocupación tan antigua como la
misma educación.
La evaluación de la calidad de los programas de estudio médicos se ha conver-
tido en una obligación para las instituciones. Sus objetivos son: verificar la con-
gruencia entre las necesidades de la sociedad y las metas de formación de los nue-
vos médicos. La evaluación permite también2 asegurarse de que los programas
de estudios y los recursos de que se dispone faciliten el alcance de esos objetivos,
es decir, es una parte importante del proceso de planeación y también para buscar
la acreditación por instancias externas.
Sin embargo, la evaluación sistemática de la educación médica es una activi-
dad relativamente reciente; a partir de la propuesta de la Asociación Mexicana
de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), en 19913 se inició un proyecto
cuyo objetivo era conocer cuál era la calidad de la educación médica en México.
Este proyecto quedó integrado dentro de un macroproyecto denominado “Calidad
en la educación médica”4 con lo cual se pretendió focalizar la estrategia de la
AMFEM en su objetivo constitutivo;5 este proyecto incluyó la evaluación y la
mejora continua como parte de un proceso de calidad que debería ser sancionado
por un programa independiente: la acreditación de la calidad. Durante los siguien-
tes cuatro años un equipo integrado ad hoc se dedicó a desarrollar la estructura, in-
fraestructura y herramientas por utilizar en la implementación del proyecto.
En 19936 se realizó un ejercicio dentro de la AMFEM que dio como resultado
el establecimiento de los rubros susceptibles de ser evaluados y se consensuaron
los estándares de calidad que debían alcanzar las escuelas de medicina miembros
de la AMFEM.
En 1995 y 1996 se aplicó la evaluación en forma “piloto” en los primeros pro-
gramas que devinieron en su acreditación.7 De 1996 a 2002 este proceso estuvo
vigilado por el comité de acreditación que se formó en el interior de la AMFEM.
Las bases de la acreditación se construyeron sobre el análisis de los diferentes
aspectos que intervienen, determinan y constituyen el proceso educativo médi-
co.8 Luego entonces, la evaluación es un proceso inherente al sistema de forma-
ción de médicos.
Este proceso observa cada elemento constitutivo del sistema, determinando la
forma en que cada visión de la educación médica se alcanza y así contiene una
evaluación de los estudiantes, desde su forma de ingreso, cualidades personales
y socioeconómicas, pasando por su aprendizaje y rendimiento; una evaluación
del perfil de ingreso, capacitación y desempeño de los profesores, así como de
su calidad académica y productividad en investigación; una evaluación de la ges-
tión directiva; una evaluación de la infraestructura, y una evaluación de la efecti-
vidad de los modelos pedagógicos. Todas éstas pretenden dar a conocer a la direc-
ción la medida en que se están cumpliendo los objetivos de sistema educativo,
con el objeto de planear los diferentes años lectivos.
Evaluación de las escuelas y facultades de medicina: ¿qué se espera... 155

La acreditación de la calidad del proceso educativo se da con una visión holís-


tica del proceso evaluativo de las instituciones; esa mirada completa que se hace
desde la percepción de la sociedad y deviene en la emisión de un juicio de buena
o mala calidad. Ése es el objetivo de la acreditación: garantizar a la sociedad, a
través de una evaluación extensa e intencionada, que la calidad de un programa
de formación de médicos es adecuada para permitir que los estudiantes que partici-
pen en ellos tengan las condiciones idóneas para formarse como buenos médicos.
Actualmente existen en el país 88 programas autorizados para la enseñanza de
la medicina, ya sean creados a través de acuerdos de los consejos universitarios
de las instituciones autónomas por ley o por medio del recurso de validez de estu-
dios (REVOE) que el Estado otorga a través de la Secretaría de Educación Públi-
ca. De aquéllos, 98% se ha sometido a la fecha a un proceso de evaluación con
fines de acreditación, en algunos casos se han acreditado programas en tres oca-
siones.
El proceso de evaluación de programas de formación de médicos en México
se ha convertido en una herramienta institucional en busca de la calidad como res-
ponsabilidad social universitaria, y ha permeado a la estructura educativa inte-
grándola a su cultura pedagógica.
Sin embargo, será necesario mantener enfocada la estrategia para que el sis-
tema educativo, en forma responsable, planifique y regule la apertura de progra-
mas educativos de medicina que garanticen una buena calidad de formación y que
sean pertinentes con el requerimiento de profesionales médicos de alta calidad
que satisfagan la necesidad de la sociedad. En esta forma se podrá articular el ci-
clo virtuoso de la calidad en salud: una buena calidad de formación propicia una
buena calidad de la atención y viceversa.
Uno de los desafíos más grandes de la educación médica será modificar la for-
ma de pensar de los actores de la misma —maestros, alumnos y autoridades—,
de manera que sean capaces de manejar la complejidad y el marasmo de informa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción disponible en un nuevo contexto de tamaño universal.

Cuadro 14–1. Estado de la acreditación de programas


de medicina en México al 30 de junio de 2008
Programas acreditados vigentes 56
Programas acreditados cuya vigencia está vencida 4
Programas que no acreditaron el proceso 11
Programas que no han sido nunca evaluados 3
Programas de nueva creación con dictamen favorable 4
Programas de nueva creación con dictamen no favorable 4
Programas nuevos que no han sido evaluados 6
Total 88
Fuente: Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica. www.comaem.org.mx.
156 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 14)

Debemos ser conscientes de que la adecuación de nuestros saberes desunidos,


divididos y aislados nos demanda una actitud de humilde aceptación de nuestras
limitaciones para enfrentar el problema de la enfermedad, y nos debe hacer vol-
tear hacia nosotros mismos para replantearnos teleológicamente nuestra existen-
cia profesional y reenfocar nuestra estrategia de vida. Karl Jaspers decía que esas
situaciones “límite” eran donde la humanidad avanzaba descubriendo soluciones
nuevas.
Frecuentemente, los pacientes no se sienten tratados como hombres o mujeres,
sino como portadores de variantes biológicas, a veces corrientes, a veces raras,
siendo ésa la única razón por la que se establece una relación con el médico, que
de otra manera sería casual. Aún más, frecuentemente los jóvenes estudiantes se
esfuerzan por aprender en el estudio de la medicina un método para aproximarse
a la realidad, pero solamente para tener un diagnóstico integral, o resolver un
“problema”, o tener la “evidencia” de una medicina que no tiene como fin la cura-
ción o el alivio del enfermo.
La pérdida o ausencia de sentido de la conexión entre el saber médico y los
pacientes es precisamente el principio de la deshumanización de la que se acusa
a la medicina actual. Sin ese significado o sentido, los enfermos son sólo una esta-
dística y la dignidad es una frase hueca. Es necesario hacer a la humanidad más
humana.
El desarrollo de un pensamiento complejo, totalizador y al mismo tiempo per-
tinente, solamente se podrá alcanzar en un ámbito donde se generen las condicio-
nes de reflexión de los diferentes conocimientos. Éste sigue siendo el ámbito pri-
vilegiado que brinda el espacio universitario. En la universidad es donde la
medicina, una de las hijas primeras del conocimiento humano, tiene un lugar des-
tacado en la respuesta de las preguntas trascendentes que permitirán a los nuevos
médicos alcanzar sus anhelos de bien pensar, de bien estar y de bien ser para ver-
terlo en su ejercicio profesional.
Concluyendo, el objetivo principal de la evaluación es conocer para planear,
pero debemos reconocer que la apreciación de la calidad de los programas de me-
dicina debe asegurar a la sociedad que una escuela es buena. Es decir, que los es-
tudiantes que asisten encuentran un ámbito en el que predomina una dirección
competente para visualizar la mejor formación de médicos y que propicia el logro
de las altas expectativas de cada egresado de una escuela, con énfasis en la obten-
ción de las competencias humanas y profesionales que les harán satisfacer sus ne-
cesidades particulares de conocimiento y su inserción al mercado de trabajo, que
les abrirá expectativas laborales y de formación continua y les ayudará a desarro-
llar su competitividad al poner a su disposición su capacidad de gestión, su acom-
pañamiento y su capital relacional, que facilitará la interacción humana, profe-
sor–alumno, médico–paciente, profesor–paciente, médico–estudiante y que será
un espacio donde se reconozca su potencial como futuro profesional.
Evaluación de las escuelas y facultades de medicina: ¿qué se espera... 157

REFERENCIAS
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las BE, Poblano VO (eds.): Certificación y acreditación en los Servicios de Salud. Modelos,
estrategias y logros en México y Latinoamérica. México, SSA, 2005.
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Québec, Universidad Laval de Québec.
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México, Plaza y Valdés, 1997.
4. Discurso de Toma de Posesión, Presidencia de la AMFEM, 25 de abril de 1991. Proponemos
la creación de un programa de calidad en la educación médica que implique dos proyectos,
un proyecto de mejoramiento continuo de la educación que deberá partir de un diagnostico
inicial y un programa que garantice la calidad de los procesos educativos.
5. Estatuto de la AMFEM 1957. Art. 3º Sus objetivos cardinales son: planificar, perfeccionar
e impulsar la enseñanza de la medicina, el desarrollo de la experimentación e investiga-
ción, establecer los mejores métodos y sistemas, la resolución de los problemas económi-
cos, científicos, técnicos de las facultades y escuelas de medicina y por lo tanto, el desenvol-
vimiento de los conocimientos médico–biológicos en todos sus variados aspectos, en bien
del pueblo de México y de la humanidad.
6. Duran GL, Becerra AJ: Resultados de la consulta por consenso de apoyo al proceso de
evaluación y acreditación de escuelas y facultades de medicina. México, FUNSALUD,
1993.
7. Gallegos TR Jr: Notas para la historia de la Asociación Mexicana de Facultades y Escue-
las de Medicina. AMFEM, 1997:120–121.
8. Hernández ZG: La calidad de la educación médica en México. Principios básicos. Méxi-
co, Plaza y Valdés, 1997.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
158 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 14)
15
El razonamiento clínico
Melchor Sánchez Mendiola

Es un error capital teorizar antes de poseer datos. Insensiblemente uno


comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías,
en lugar de encajar las teorías en los hechos.
Una vez que se descarta lo imposible, lo que queda es la verdad
por improbable que parezca.
Yo no diría que lo resolví de manera brillante, lo único que hice fue seguir
un razonamiento analizando todas las pistas; observar y razonar
son dos constantes en mi vida que no puedo dejar, querido Watson.
Sherlock Holmes

INTRODUCCIÓN

El razonamiento clínico es una de las actividades esenciales que realiza el médico


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en la práctica. Varios investigadores en educación médica han establecido que


este razonamiento debe ser un componente de la competencia clínica, ya que no
es suficiente para la práctica médica efectiva que se identifiquen los síntomas y
signos de un paciente de manera sistemática y exhaustiva sin que en el procesa-
miento mental de estos datos intervengan una serie de mecanismos que pueden
ser descritos con la etiqueta “razonamiento clínico”. Tradicionalmente el razo-
namiento clínico ha sido un concepto poco definido por la comunidad médica en
general, y se ha incluido dentro de términos genéricos como “el arte de la medici-
na” y “juicio clínico” sin que en los programas curriculares formales de las escue-
las de medicina y cursos de especialización se incluyan los conceptos vigentes
sobre este tema obtenidos de diversas fuentes de investigación.

159
160 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 15)

Se dice que el razonamiento clínico es algo que un “buen médico” debe “saber
hacer” bien, pero en el proceso educativo durante la formación de los médicos
se sigue considerando como algo misterioso que no puede explicarse en palabras
y que debe ser aprendido por imitación del experto o de alguien con más expe-
riencia. Es por ello de fundamental importancia que en el proceso formativo del
médico y del especialista se analicen y discutan los hallazgos de investigación y
los conceptos actuales sobre esta temática, para estar en condiciones de entender
los factores que intervienen en la adquisición de las habilidades de razonamiento
clínico, e intentar enseñarlas y evaluarlas de manera formal.
Los términos razonamiento clínico, toma de decisiones clínicas, solución de
problemas clínicos y razonamiento diagnóstico son generalmente considerados
como sinónimos y se usan de manera intercambiable. Es importante señalar que
estos términos generalmente se refieren a la misma idea, el concepto descrito por
Barrows como el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el proble-
ma médico de un paciente.1 Las investigaciones modernas que intentan arrojar
luz sobre el proceso del razonamiento clínico se han realizado en las últimas cua-
tro décadas por científicos de diversas disciplinas, con perspectivas variadas,
como la sociología, la psicología cognitiva, la psicología clínica y la educación
médica.2
Aunque podría argumentarse que casi todo lo que hace un médico es suscepti-
ble de ser incluido en el concepto de razonamiento clínico, la mayor parte de la
investigación realizada en esta área se ha enfocado en el proceso de diagnóstico
clínico o con exámenes de laboratorio. Una excepción es el análisis de decisiones,
que se centra en lo apropiado de éstas en condiciones de incertidumbre con un
enfoque probabilístico.
Las teorías normativas o prescriptivas (como el análisis de decisiones) indi-
can cómo deberían razonar las personas si actuaran de una manera racional, ba-
sándose en la teoría de decisiones y de utilidades. Desde el punto de vista de las
teorías normativas y de la perspectiva de la toma de decisiones, la razón tiene un
peso mayor al de la experiencia para tomar una determinación.3 En cambio, los
hallazgos de investigación de las teorías descriptivas sugieren que con frecuen-
cia las teorías normativas no explican cómo se decide en la vida real. El punto
de vista fenomenológico sugiere que el peso de la experiencia subjetiva es más
importante que el de la razón en la toma de decisiones.
Las teorías de decisiones permiten analizar riegos y beneficios, y han sido uti-
lizadas en problemas donde es necesario controlar una variable en particular.
Estas teorías sugieren que el razonamiento requiere de un amplio entendimiento
del problema y del conocimiento de la teoría de la probabilidad y del teorema de
Bayes, en donde el experto es consciente de la probabilidad a priori con que una
situación en particular se puede presentar. La combinación de los dos enfoques
(normativo y descriptivo) sugiere que tanto la razón como la experiencia son im-
El razonamiento clínico 161

portantes en el razonamiento clínico, ya que la solución de problemas en medici-


na es muy dependiente del contexto y del contenido del problema.
Una decisión puede conceptuarse desde un enfoque didáctico con una anato-
mía estructural de dos componentes: una parte científica, lógica, racional, que
analiza la situación desde un punto de vista probabilístico y cuantitativo, es decir,
orientada al hemisferio cerebral izquierdo, y otra parte no cuantitativa, emocio-
nal, intuitiva, holística, que se fundamenta más en la experiencia y en las prefe-
rencias de la persona, representada por el hemisferio cerebral derecho.4 Imagine
el lector intentar tomar una decisión sin tener en cuenta uno de los dos componen-
tes referidos; resulta difícil imaginar una toma de decisiones que no incluya la
información técnica y dura, o que no considere los aspectos emocionales y de ex-
periencia personal para la decisión final, sea ésta médica o no. Una decisión en
medicina puede ir desde algo tan simple como decidir tomar una tableta de ibu-
profeno para la fiebre, hasta algo tan complejo como la decisión de una cirugía
de trasplante pulmonar en un paciente con fibrosis quística, y en todas ellas pue-
den identificarse los dos componentes arriba descritos.

ALGUNAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN


SOBRE EL RAZONAMIENTO CLÍNICO

A finales del decenio de 1970, dos grupos de investigadores en educación médi-


ca, en la Universidad de Michigan en EUA y en la Universidad de McMaster en
Canadá, propusieron el modelo hipotético–deductivo del razonamiento clínico
que postula que los médicos generan hipótesis, las cuales deberán someter a prue-
bas que permitan su confirmación o refutación.2 Este proceso implica un constan-
te ir y venir desde el punto de vista cognitivo, hasta que el clínico queda satisfecho
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con su diagnóstico. En este proceso la investigación realizada con grupos de clí-


nicos expertos y novatos ha demostrado que los primeros recuerdan información
específicamente relevante para el proceso diagnóstico; sin embargo, en ocasio-
nes retienen menos información que la que recuerdan los novatos. Probablemen-
te las estrategias cognitivas utilizadas por los expertos sean diferentes a las de los
novatos.
Es difícil enseñar a los estudiantes a replicar el razonamiento del experto si
ellos aún no cuentan con experiencia propia, o con un conocimiento estructurado.
Esta experiencia únicamente se adquiere al relacionar comparativamente un pro-
blema clínico, con situaciones similares vistas con anterioridad. Por lo anterior,
es importante que los programas educativos permitan que el estudiante desde el
inicio de su formación esté en contacto con un variado e importante número de ca-
sos clínicos simulados y reales, con objeto de que adquiera su propia experiencia.
162 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 15)

En la década de 1980, varios investigadores en educación médica centraron


su interés en los procesos mentales que permiten el desarrollo de la pericia y la
transformación del novato en experto, mediante la asociación con la memoria o
recuerdo de eventos similares, encontrando una pobre correlación. En la década
de 1990 el interés se centró en las representaciones mentales, y para ello se pro-
puso la integración de las ciencias básicas en la solución de problemas clínicos,
encontrando que los expertos son más coherentes en la explicación de los proble-
mas, en la selección y utilización de datos y realizan un mayor número de inferen-
cias de ellos.2 Sorprendentemente también se identificó que los expertos utilizan
menos información de las ciencias básicas que los novatos, esto tal vez debido
a la separación que hacen los planes de estudios de ciencias básicas y clínicas,
lo cual ocasiona que el aprendizaje de las ciencias básicas ocurra fuera del con-
texto clínico, entre otros factores.

EL RAZONAMIENTO CLÍNICO: MODELOS ACTUALES

Desde el punto de vista práctico para el médico clínico, los modelos actualmente
identificados que explican el razonamiento clínico se pueden dividir en dos tipos:
el analítico y el no–analítico.5,6 El modelo tradicional en el que se han enfocado
los educadores médicos es el analítico, que supone un examen cuidadoso de la
relación entre los síntomas y signos y los diagnósticos como indicador de la peri-
cia clínica.
Este modelo utiliza el pensamiento analítico con el modelo hipotético–deduc-
tivo, el cual es más lento que el no analítico, pero se utiliza de manera más cons-
ciente al implicar los siguientes pasos:

1. Observación cuidadosa.
2. Obtención de información.
3. Exploración física.
4. Generación de hipótesis.
5. Correlación de los datos obtenidos con las hipótesis planteadas.
6. Confirmación o no de la hipótesis a través de pruebas diagnósticas.

Este modelo plantea una secuencia iterativa de generación y eliminación de hipó-


tesis, dependiendo de los datos clínicos encontrados durante el proceso diagnós-
tico. La implicación es que los rasgos característicos de las enfermedades son cla-
ramente evidentes y que el razonamiento diagnóstico implica la comprensión de
la relación entre las características detectadas y las enfermedades subyacentes,
para así generar una lista diferencial de diagnósticos relevantes y aplicar un algo-
El razonamiento clínico 163

Razonamiento clínico
Modelo no–analítico: inconsciente, automático
“Es producto de la experiencia previa”

Presentación Filtro–episodios Hipótesis


clínica previos diagnósticas

A,B,D,F Pr(Dx1)
A
B
C B,D,G,R Pr(Dx2)
D

C,F,G,H Pr(Dx3)

Figura 15–1. Modelo de razonamiento clínico “no analítico”.

ritmo diagnóstico adecuado que permita ponderar cada diagnóstico en términos


de su probabilidad relativa.
Los modelos de razonamiento clínico que incorporan el teorema de Bayes son
los que mejor representan el modelo analítico. Estos modelos suponen que los
médicos son conscientes de la probabilidad a priori (o previa) con que un diag-
nóstico en particular se pueda presentar y de la probabilidad condicional que aso-
cia cada pieza de evidencia (p. ej., signos, síntomas y pruebas diagnósticas) con
los diagnósticos. El modelo matemático calcula una probabilidad después de la
obtención de información (o probabilidad posterior) de cada diagnóstico consi-
derado (figura 15–1).
El modelo no–analítico se apoya en la experiencia de los clínicos, quienes rá-
pidamente y sin un análisis detenido establecen el diagnóstico gracias a un proce-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

so de “reconocimiento de patrones”, forma de razonamiento no analítico, donde


experiencias pasadas son utilizadas para establecer un juicio fundamentado en
una probabilidad de que el problema clínico actual sea similar a otro caso visto
con anterioridad. Esta forma de razonamiento es automática, rápida y no requiere
de plena conciencia, lo cual la sujeta a un riesgo mayor de error.
Esto quiere decir que cuando nos encontramos con un paciente que presenta
ciertos signos y síntomas característicos de una enfermedad, con base en nuestra
experiencia y de forma automática, hacemos un filtro mental de episodios pre-
vios similares y generamos inmediatamente una o varias hipótesis diagnósticas
(figura 15–2). Este modelo es utilizado con frecuencia por especialistas en der-
matología, patología y radiología, aunque todos los médicos lo utilizamos, ya que
nuestra profesión tiene un fuerte componente de imágenes y patrones de hallaz-
gos clínicos.5,6
164 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 15)

Razonamiento clínico
Modelo analítico: consciente, controlado
“Análisis cuidadoso de la relación entre síntomas, signos e hipótesis diagnósticas”

Presentación Hipótesis Dx Probabilidad


clínica posterior

A Dx1 Pr(Dx1)

B Dx2 Pr(Dx2)

C Dx3 Pr(Dx3)

Figura 15–2. Modelo de razonamiento clínico “analítico”.

A pesar de la tendencia que tenemos los seres humanos a dar explicaciones de


nuestras acciones, la fuente de nuestro comportamiento y decisiones nos es a me-
nudo desconocida. Existe gran cantidad de evidencia de que los clínicos usan pro-
cesos no analíticos para llegar a las decisiones diagnósticas. Es importante anotar
que las bases no analíticas del juicio clínico no son inferiores a las formas más
analíticas de razonamiento, y los profesores clínicos deberían informar a sus estu-
diantes que la semejanza con situaciones pasadas puede servir como guía útil y
no trivializarla como una estrategia de bajo nivel cognitivo que cualquiera puede
hacer.5,6
Hay que reconocer que estas dos formas de pensamiento no son mutuamente
excluyentes, y es muy probable que ambas formas de procesamiento mental de
información ocurran durante la práctica clínica y contribuyan a la toma de deci-
siones, tanto en novatos como en expertos. Con base en los modelos anteriores
y para disminuir los errores diagnósticos que pudiera generar cada uno de los mo-
delos por sí solo, actualmente el que mejor explica cómo realizar un diagnóstico
adecuado es el modelo combinado, en el cual cada proceso interactúa tanto en la
representación mental del caso presentado como con las hipótesis generadas.5
De esta manera, los clínicos combinamos de manera variable los dos modelos
anteriormente descritos, para llegar de una manera efectiva al diagnóstico más
probable (figura 15–3).
En este modelo integral, el clínico forma una representación mental del caso
a partir de la presentación de un paciente y esta representación mental lleva a pro-
bar la hipótesis, lo que en la mayoría de los casos conducirá la forma de hacer la
historia clínica, el examen físico y la solicitud de pruebas diagnósticas. Es impor-
tante ver que la dirección del razonamiento se ilustra procediendo en ambas
El razonamiento clínico 165

Razonamiento clínico
Modelo combinado:
“Cada proceso interactúa tanto con la representación mental del caso presentado
como con la hipótesis generada”

Pacientes Representación Hipótesis


del caso probada

Interactivo

No–analítico Analítico

Figura 15–3. Modelo de razonamiento clínico “combinado”.

direcciones; los resultados de comprobar la hipótesis influenciarán la representa-


ción mental que tiene el clínico y pueden modificar la manera como se perciben
los problemas clínicos del paciente. Este modelo se puede aplicar tanto en nova-
tos como en expertos.
Es de esperar que los procesamientos no analíticos dominen durante las fases
iniciales al enfrentarse a un nuevo caso, mientras que el procesamiento analítico
se espera que juegue un papel predominante en la comprobación de la hipótesis.
Estas dos formas de razonamiento se deben ver como contribuyentes comple-
mentarios a la precisión global del proceso de razonamiento clínico, cada uno in-
fluenciando al otro.

CONSIDERACIONES EDUCATIVAS
SOBRE EL RAZONAMIENTO CLÍNICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

De la discusión anterior se desprenden varias implicaciones relevantes para la


educación médica. Es importante favorecer en el médico en formación en el pre-
grado y el posgrado el desarrollo del razonamiento clínico a través de ambos mé-
todos: el reconocimiento de patrones (no analítico) y el hipotético–deductivo (ana-
lítico), con el objeto de contribuir a la toma de decisiones finales más precisas.
Es fundamental exponer a todos los estudiantes a diversas estrategias para in-
ducirlos en el razonamiento clínico, tanto desde el punto de vista analítico como
en el no–analítico. Hay que favorecer que desde los primeros años de su forma-
ción empiecen a integrar su base de datos mental de casos clínicos, simulados y
reales a fin de que construyan un acervo importante de ellos que les permita utili-
zar el modelo de reconocimiento de patrones, mientras más pronto mejor. A este
166 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 15)

respecto es importante señalar que pocos ejemplos clínicos elaborados y comple-


jos probablemente no sean óptimos como herramientas de educación efectivas,
ya que la especificidad de contexto requiere haber visto un amplio abanico de ca-
sos semejantes pero diferentes en su individualidad, para poder conectar activa-
mente este arsenal mental de representaciones con los problemas clínicos a los
que se enfrenta el médico en formación. Lo anterior implica que los educadores
clínicos desarrollen conciencia sobre estos conceptos, y creatividad para incre-
mentar las posibilidades de que sus alumnos se enfrenten al mayor número posi-
ble de casos pedagógicamente útiles.
La práctica con casos debe efectuarse de tal manera que semeje la aplicación
del conocimiento clínico, ya que lo usual es que el paciente se presente con sínto-
mas y signos, no con el diagnóstico establecido. Trabajar con casos de libros de
texto o elegidos por el profesor en los que el tema a ver en clase corresponde al
diagnóstico tal vez no capacite a los estudiantes a reconocer el padecimiento si
se enfrentan a él en el contexto de la práctica. Probablemente sea más educativa-
mente efectiva una estrategia en que se combinen categorías múltiples de casos,
en lugar de ver “bloques” de casos que sugieren el diagnóstico por su cercanía
y semejanza.
Otra estrategia importante es la de considerar la necesidad de romper con el
abordaje tradicional en dos etapas: ciencias básicas y ciencias clínicas, e involu-
crar al estudiante desde etapas tempranas con la clínica y en etapas tardías inter-
actuar con las áreas básicas, de manera que se le permita un mejor uso del modelo
analítico, generando hipótesis con fundamentos bioquímicos y fisiológicos, entre
otros, y del reconocimiento de patrones que le permita estar en contacto con una
amplia variedad de experiencias clínicas. Lo anterior puede contribuir a que al
establecer un diagnóstico el médico en formación, comprenda clara y amplia-
mente las implicaciones fisiológicas, bioquímicas o anatómicas del padecimien-
to. Ante estos resultados, la enseñanza del razonamiento clínico se convierte en
un reto para el profesor, quien además de ser un experto clínico, debe buscar la
manera de transmitir su conocimiento y las estrategias para mejorar la calidad del
razonamiento médico.

CONCLUSIONES

S La educación explícita sobre razonamiento clínico es limitada en la práctica


médica.
S El profesor y el educando en medicina deben conocer los conceptos moder-
nos sobre esta temática.
S Existen dos grupos de teorías sobre razonamiento clínico: las normativas
o prescriptivas y las descriptivas.
El razonamiento clínico 167

S Hay dos modelos que explican el razonamiento clínico: el analítico (hipoté-


tico–deductivo) y el no–analítico (reconocimiento de patrones). Pueden
combinarse en un modelo mixto.
S El correcto uso educativo de los modelos descritos puede mejorar la calidad
del proceso de razonamiento clínico en medicina.

REFERENCIAS
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6. Norman GR, Brooks LR: The non–analytical basis of clinical reasoning. Adv Health Sci
Educ Theory Pract 1997;2:173–184.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
168 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 15)
16
La educación médica:
¿asunto de calidad?
Enrique Ruelas Barajas

La educación médica tiene un sentido y un propósito final que no puede ser otro
que el de formar médicos capaces de proporcionar una atención de alta calidad.
Para lograrlo, es obvio, la formación médica tiene que ser también de buena cali-
dad. De aquí que la educación médica sea siempre un asunto que tiene que ver
con la calidad, de la propia educación y de la atención médica.
Desde que empezó a surgir el tema de la calidad en el ámbito de la atención
a la salud como consecuencia de las publicaciones de Ernest Codman hacia 1914,
se ha enfocado predominantemente en la calidad de la atención médica y se ha
dado menor importancia a la calidad de la educación médica, a pesar de la in-
fluencia que ejerció el Informe Flexner en la reorientación de las escuelas de me-
dicina en EUA a principios del siglo XX, prácticamente en paralelo a los prime-
ros escrito de Codman. Por otra parte, a partir de la tesis de Donabedian en 1960,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se ha entendido que la calidad depende no sólo de las características de quienes


proporcionan los servicios de manera directa, sino también de los sistemas de sa-
lud. En el siglo XXI se hace cada vez más evidente la necesidad de conceptualizar
la calidad desde una perspectiva sistémica en la cual la calidad de la educación
y la de la atención convergen. Éste es el tema de análisis de la primera sección
de este capítulo. No sería posible abordar el tema de la calidad educativa de mane-
ra aislada si no se entendiera su estrecha relación con la atención médica.
Además, ante la importancia que ha adquirido el tema de la seguridad para los
pacientes en los últimos años y seguramente hacia el futuro, en este trabajo tam-
bién se propone hacer explícitos los dominios que dan cuerpo a las dimensiones
de la calidad propuestas por Donabedian, con lo cual el tema de la seguridad, aun-

169
170 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

que implícito en las definiciones de este autor e imprescindible en el escenario


actual, se incorpora claramente al concepto de la calidad y lo expande. Así, el mo-
vimiento se da también hacia la expansión del concepto de calidad al irrumpir con
fuerza el tema de la seguridad de los pacientes como un dominio explícito de la
calidad a partir del inicio del siglo XXI, cuya influencia en la educación médica
será fundamental. Por ello, el de la seguridad y su efecto en la expansión del con-
cepto de la calidad es el tema de la segunda sección.
Sin embargo, ni el análisis de la convergencia entre calidad de la educación y
calidad de la atención, ni la conceptualización expandida de la calidad como con-
secuencia del trascendente tema de la seguridad de los pacientes, son suficientes
para abordar la influencia de la calidad de la educación médica en la atención a
los pacientes y viceversa. En efecto, la calidad siempre se define en términos rela-
tivos con respecto a puntos explícitos de referencia. En el caso de la educación
médica existen, como en muchos otros casos, múltiples referentes, ya sea en rela-
ción con la estructura educativa, con los procesos o con los resultados. Uno de
los puntos de referencia inevitables cuando se trata de evaluar la calidad de la
educación médica con respecto a su resultado es la pertinencia del proceso educa-
tivo en el entorno hacia el cual se dirige la formación de los estudiantes. Aquí se
asume entonces que, a fin de cuentas, el mejor resultado se expresa en la conve-
niencia de lo que se ha enseñado y aprendido para enfrentar y modificar satisfac-
toriamente el entorno: la salud de la población y el sistema de salud que responde
para que ello ocurra. Sin embargo, es indispensable reconocer que ese medio es
altamente dinámico y se dirige hacia el futuro a una velocidad sin precedentes,
convirtiéndose así en un blanco móvil para la educación médica. Por ello, en la
tercera sección se presentan algunos rasgos que pudiesen definir los escenarios
hacia los que se dirige la salud de la población, el sistema de salud y, en conse-
cuencia, la educación médica. Sin embargo, la educación tiene ya una trayectoria
propia que puede ser proyectada hacia los próximos años. Si esta trayectoria se
dirige en la misma dirección que las necesidades de la población y los sistemas
para su atención no hay por qué preocuparse, de lo contrario habrá que hacer
enormes esfuerzos para alinearla. En la cuarta sección se presentan esas posibles
direcciones de la educación médica que, al contrastarse con la sección preceden-
te, permitirán no sólo hacer un juicio de la distancia entre estas vías, sino apuntar
hacia posibles reorientaciones y preocupaciones.

LA CONVERGENCIA INDISPENSABLE: CALIDAD DE


LA EDUCACIÓN MÉDICA–CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Para analizar esta convergencia es necesario rastrear desde hace casi 100 años la
evolución del concepto de calidad en los sistemas educativo y de atención mé-
La educación médica: ¿asunto de calidad? 171

dica, aunque habría que reconocer que, de manera aislada, desde el siglo XVII
Sir William Petty se preocupó por el tema. Como se mencionó anteriormente, con
el informe Flexner se hicieron evidentes las deficiencias de las escuelas de medi-
cina y, con ello, la necesidad de mejorar su calidad. El impacto del informe tuvo
repercusiones en EUA y se extendió al resto del mundo. No obstante, a lo largo
del siglo el tema de la calidad de la educación médica se mantuvo, por lo general,
independiente del tema de la calidad de la atención médica. En los mismos años,
Ernest Codman hizo evidente la necesidad de determinar los resultados de la
atención médica tanto de los hospitales como de los médicos, como una medida
de la calidad de éstos. De estos análisis visionarios surgió la necesidad de certifi-
car a los médicos y a los hospitales. Ambas iniciativas nacieron en el Colegio de
Cirujanos de EUA, la primera en 1914 y la segunda en 1919. Esta última condujo
a la creación en 1952 de la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales,
hoy Joint Commission. Hasta aquí, la preocupación fue la calidad tanto de los in-
dividuos, en este caso los médicos, como de las organizaciones: las escuelas de
medicina y los hospitales principalmente, aunque de manera independiente.
Algo similar ocurrió en México, aunque años más tarde. La preocupación ex-
plícita por la calidad de la atención médica se puede rastrear hacia 1950, cuando
se inició la auditoría de expedientes clínicos en el Instituto Mexicano del Seguro
Social. De ahí en adelante, pasando por el establecimiento de los primeros círcu-
los de calidad en servicios de salud, en 1984 se registró la primera experiencia
mundial de participación de médicos y enfermeras en el proceso, en el Instituto
Nacional de Perinatología. Por iniciativa de la Academia Nacional de Medicina,
se inició la certificación de especialistas en 1970, y el proceso de acreditación de
escuelas de medicina por parte de la Asociación Mexicana de Facultades y Escue-
las de Medicina 20 años después. Hasta 1999 se agregó la certificación de hospi-
tales al sistema de salud. Como en EUA, por citar un ejemplo, los procesos fueron
independientes, cabe preguntar: ¿y la calidad de los sistemas de salud como un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

todo? ¿y la convergencia explícita de la calidad de la educación y de la calidad


de la atención en el sistema?
A pesar de que a partir de los planteamientos de Donabedian fue obvia la nece-
sidad de considerar las características de los sistemas de salud como un conjunto
de recursos, servicios y políticas que de una u otra manera determinan la calidad,
este enfoque no ha recibido aún toda la atención que merece, quizá debido a la
complejidad que ello implica. En efecto, por lo general es posible identificar cla-
ramente que en los países en los que se han desarrollado acciones para mejorar
la calidad éstos se han enfocado por separado en mejorar, por una parte, la calidad
de la educación, y por la otra, la calidad de la atención y, en ambos casos, princi-
palmente a través de la acreditación de escuelas y de organizaciones de atención
médica. No obstante, es cada vez más obvia la necesidad de adoptar estrategias
convergentes a nivel sistémico. Quizá el primer ejemplo de ello en el mundo fue
172 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

la estrategia desarrollada en México entre 2001 y 2006 denominada Cruzada Na-


cional por la Calidad de los Servicios de Salud, que incluyó no solamente a las
organizaciones prestadoras de servicios sino que trató de impulsar la calidad de
la educación médica incentivando la acreditación de las escuelas de medicina y
fusionando bajo una misma estructura las direcciones generales de Enseñanza en
Salud, y de Calidad de la Atención para convertirlas en una sola: la Dirección Ge-
neral de Calidad y Educación en Salud, que rebasó la mera acreditación y certifi-
cación de organizaciones y abordó muchos otros aspectos para impulsar al sis-
tema en su conjunto. Si hay otra estrategia sistémica y convergente en algún otro
país, ésta no ha sido visible o no se ha publicado, y seguramente no ha ocurrido
en algún país desarrollado pues hubiese trascendido rápidamente. Sin embargo,
la tendencia se ha marcado, y hoy existe una iniciativa internacional desde la Fun-
dación Rockefeller y el Institute for Health Care Improvement de EUA para im-
pulsar estrategias nacionales en países en desarrollo, para lo cual se ha tomado
en consideración la experiencia mexicana. Es muy probable entonces que en el
marco de estas estrategias y a lo largo del resto de la primera mitad del siglo XXI
se dará una cada vez mayor convergencia de los conceptos y las acciones para
mejorar la calidad de la educación y de la atención médica.
Esta afirmación se sustenta, además, en la realidad que conceptualmente fue
definida por este autor como el “ciclo iterativo de la calidad”. Esto es, a mayor cali-
dad de la educación médica, mayor calidad de la atención médica y viceversa. El
ciclo, sin embargo, puede también ser negativo: a menor calidad de una, menor ca-
lidad de la otra. Si bien todas las interacciones entre educación y atención han sido
descritas en otra publicación, a pesar de parecer obvias baste decir en este docu-
mento que existe una relación de mutua dependencia que hace inevitable la conver-
gencia de los conceptos en la realidad y que si deben mejorar ambas, la estrategia
debe ser sistémica y no independiente. En su origen, tal fue la motivación para
crear la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para
la Salud que, por varias razones, se fue apartando de su vocación original.

LA EXPLÍCITA EXPANSIÓN DE LA CALIDAD

Es importante hacer explícitos los dominios de las dimensiones propuestas por


Donabedian: técnica e interpersonal. Ello tiene implicaciones no sólo para enten-
der los conceptos actuales, sino para impulsar la educación médica hacia una me-
jor conceptualización de la calidad desde hoy y hacia un diseño más pertinente
de los contenidos curriculares para el futuro que rápidamente se hace presente.
Recordemos que la dimensión interpersonal de la calidad médica se expresa
a través de la satisfacción de los pacientes con el trato que reciben, y que la dimen-
La educación médica: ¿asunto de calidad? 173

sión técnica, aquélla que se define a partir de lo que los médicos y otros profesio-
nales de la salud hacen para mejorar o mantener las condiciones de salud de los
pacientes, o sea diagnóstico y tratamiento, se expresa en la relación beneficios–
riesgos de la atención que reciben y que debe conducir, en prácticamente todos
los casos, hacia los resultados esperados, es decir, a ofrecer los mayores benefi-
cios y los menores riesgos posibles si todo se ha hecho bien. Se propone ahora,
con objeto de hacer explícitos los conceptos que encierran las dos dimensiones,
definir cuatro dominios, dos correspondientes a cada una. Esta clasificación no
aporta conceptos nuevos, sino una mejor sistematización de lo que ya se sabe. En
la dimensión interpersonal, que se expresa a través de la satisfacción de los pa-
cientes, deben ser considerados un dominio denominado “trato digno” y otro “co-
modidades”. El primero está referido a la amabilidad, la privacidad, el respeto y
la confidencialidad de la información, entre otras características. El segundo se
refiere a las condiciones de los espacios físicos en los cuales se realiza el proceso
de atención, tales como limpieza, ventilación, alimentación, etc. La dimensión
técnica incluye, a su vez, dos dominios: “prácticas clínicas con base en evidencia
científica” y “seguridad”. El primero consiste en la congruencia de los criterios
y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, lo que ha demostrado ser efectivo
en esos casos. El segundo, la seguridad, no es otra cosa que la expresión del famo-
so aforismo primero no hacer daño, esto es, la protección del paciente contra ries-
gos innecesarios que finalmente invierten la relación beneficios–riesgos en detri-
mento de los beneficios para el paciente.
Es justamente el dominio de la seguridad el que, aunque siempre presente de
manera implícita en la definición de la calidad, hoy expande de manera notable
este concepto. En efecto, parecería que el ejercicio de la medicina ha transcurrido
a través de tres grandes eras que en este documento se proponen: la era de la “infa-
libilidad absoluta”, la de la “infalibilidad relativa” y la de la “falibilidad expues-
ta”. Aun cuando estas divisiones pueden ser una burda y arbitraria segmentación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la historia de la medicina con base en la percepción sobre la seguridad de los


pacientes, permiten explicar fácilmente por qué hoy este tema amplía explícita-
mente el concepto de la calidad. Se denomina aquí “infalibilidad absoluta” a la
era que desde tiempos remotos transcurrió, hasta 1857, cuando durante la Guerra
de Crimea, Florence Nightingale implantó la medición estadística de las infec-
ciones en los hospitales de campaña británicos. Aun cuando hay registros como
el Código de Hammurabi y el juramento hipocrático en los que es evidente la con-
ciencia de que los médicos pueden causar daño a los pacientes, parecería que a
lo largo de esta muy larga era predomina la percepción de que los médicos no se
equivocan. A partir de los registros de Nightingale, se hace evidente que las infec-
ciones nosocomiales son en buena medida responsabilidad del personal de salud
y en consecuencia se entraría a una segunda era, la de la infalibilidad relativa.
Ésta se caracteriza porque, si bien se reconoce que puede haber errores, se consi-
174 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

dera que son esporádicos y no producen grandes daños. Pero esta segunda era
concluye cuando el Institute of Medicine de EUA publica en 2000 el libro To err
is human, en el que se estiman entre 45 000 y 98 000 muertes cada año en aquel
país atribuibles a errores médicos prevenibles. Hemos entonces ingresado casi
de golpe a la tercera era: la de la falibilidad expuesta. No hay duda, se cometen
errores, la mayoría son prevenibles, un número importante de ellos pueden causar
no sólo daños sino incluso la muerte de los pacientes, y todo esto ha quedado
expuesto a la opinión pública a través de los medios de comunicación y de la in-
formación estadística, que ya se tiene disponible y que puede ser consultada a tra-
vés de Internet casi por cualquier persona interesada en el tema. Es así como la
seguridad se ha posicionado como un tema de la mayor importancia, como si fue-
se independiente del concepto de calidad aunque, en realidad, se trate de un domi-
nio de éste. El concepto de calidad se ha expandido.
Tal es la trascendencia del tema de la seguridad de los pacientes y su importancia
para la educación médica de los próximos años, así como para el desempeño de los
médicos en esta nueva era, que conviene citar algunas cifras que lo caracterizan.
La Organización Mundial de la Salud publicó en 2002 una lista de “hechos” con-
tundentes sobre la seguridad de los pacientes, de los cuales aquí se citan algunos:

1. Se estima que en los países desarrollados 1 de cada 10 sufre daños mientras


recibe atención en el hospital.
2. El riesgo de infección nosocomial se incrementa 20 veces en países subdes-
arrollados.
3. 1.4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones adquiridas en
hospitales cada año.
4. La mitad de los eventos adversos evitables, es decir, los daños que no debie-
ron ocurrir causados a los pacientes y que producen muerte o discapacidad
en países desarrollados, se debe a eventos quirúrgicos.
5. 25% de hospitalizaciones quirúrgicas pueden presentar complicaciones.
6. 7% de éstas producen algún grado de incapacidad.
7. Entre 0.5 y 5% muere después del proceso quirúrgico como consecuencia
de algún error.
8. Hay una posibilidad de que un viajero por cada millón sufra un daño mien-
tras está en un avión. En comparación, un paciente por cada 300 sufre algún
daño mientras recibe atención médica.

El Comité Directivo Internacional de Seguridad de Pacientes, coordinado por la


Joint Commission International por encargo de la OMS, integrado por 37 perso-
nas de 18 países y del cual forma parte un mexicano, ha priorizado las siguientes
situaciones que precisan atención:

S Medicamentos con presentaciones o nombres parecidos.


La educación médica: ¿asunto de calidad? 175

S Identificación de los pacientes hospitalizados.


S Comunicación sobre el estado de los pacientes en transiciones de guardias
o de servicios.
S Realización de procedimientos en el lugar correcto del cuerpo del paciente
correcto.
S Control de soluciones electrolíticas en altas concentraciones.
S Precisión de la prescripción de medicamentos durante las transiciones de
los pacientes entre guardias o servicios.
S Prevención de conexiones equivocadas de tubos y catéteres.
S Uso de jeringas o agujas que no sean desechables.
S Limpieza de manos del personal de salud.
S Manejo de líneas centrales.
S Comunicación oportuna de resultados críticos de estudios de laboratorio e
imagenología.
S Reconocimiento y respuesta oportuna ante signos y síntomas que manifies-
tan condiciones de deterioro de los pacientes.
S Prevención de caídas.
S Prevención de úlceras de decúbito.

En México se estima que el total de muertes por infecciones nosocomiales regis-


tradas ocupa el quinto lugar en la tabla de mortalidad general. La Dra. Enriqueta
Baridó demostró en seis hospitales de la seguridad social de la Ciudad de México
que de 260 pacientes a quienes se administró antibióticos profilácticos, en 70%
la prescripción fue inadecuada y en 22% se causaron eventos adversos. Ruelas,
Tena, Sarabia y varios coautores más, en un estudio de expedientes de quejas mé-
dicas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico encontraron que 30% corres-
pondían a eventos adversos, de los cuales 87% se consideraron prevenibles.
Para efectos del análisis de las implicaciones de estos datos para la educación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

médica conviene explorar las causas, ya que es frecuente pensar que cuando ocu-
rre un evento adverso, éste es siempre culpa de un médico en particular. Hoy se
sabe bien que en la enorme mayoría de los casos, la génesis del problema se en-
cuentra en las organizaciones y no en individuos aislados. Todo sistema está per-
fectamente diseñado para producir lo que produce. Si ha ocurrido un accidente
o se ha producido un evento adverso, por lo general éstos no son consecuencia
ni de una casualidad ni de la irresponsabilidad de un solo individuo, sino de un
mal diseño de un sistema, sea un servicio, sea un hospital o sea todo un sistema
de salud. Véanse, por ejemplo, algunas causas de eventos adversos en los hospita-
les: a mayor número de personal involucrado en la atención de un paciente, ma-
yor el riesgo de eventos adversos; a mayor complejidad del proceso de atención,
mayor el riesgo de eventos adversos; mientras más fácil sea identificar a un indi-
viduo responsable de la atención del paciente, menor el riesgo de un evento ad-
176 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

verso; a mayor énfasis en mecanismos de comunicación formal, como son los ex-
pedientes clínicos, menor el riesgo; a mayor sistematización de actividades
críticas, menor el riesgo; a mayor reconocimiento de los méritos de los individuos
por proporcionar alta calidad, menor el riesgo; a mayor distinción de estatus entre
los profesionales de la salud, mayor el riesgo de eventos adversos. Existen, ade-
más, otros factores estructurales, como el diseño organizacional defectuoso, o la
falta de personal suficiente, o el diseño arquitectónico inadecuado, o el equipo
en mal estado, que contribuyen a producir eventos adversos.
Por supuesto, los eventos negativos se deben no sólo a elementos organizacio-
nales sino también a factores individuales como la fatiga, la prisa, la falta de capa-
citación, el exceso de confianza, la falta de conciencia de los riesgos o la falta de
alerta ante la rutina, entre otros. No obstante, muchos de éstos también pueden
ser atribuidos, a su vez, al diseño de los sistemas.
Hasta aquí, entonces, es evidente que la calidad es el resultado de la interacción
entre la educación médica y las organizaciones de atención; que si bien las institu-
ciones educativas han sido consideradas generalmente independientes de los sis-
temas de salud, es cada vez más clara la tendencia hacia la convergencia de ambos
ámbitos cuando se habla de calidad de la atención bajo un enfoque sistémico; y
es evidente también que, ante la expansión del concepto de calidad debido a la
importancia de la seguridad de los pacientes atribuible a que los sistemas de salud
han entrado de lleno en la era de la falibilidad expuesta, la educación médica,
como parte de un sistema más amplio de atención y bajo esta tendencia conver-
gente hacia la calidad de los sistemas, tiene una relación directa, inevitable e in-
dispensable con la calidad de la atención médica, en la que la seguridad de los
pacientes tiene ya una presencia prominente.

UN BLANCO MÓVIL: EL ENTORNO DE


LA EDUCACIÓN MÉDICA HACIA EL FUTURO

Si la educación médica ha de ser de calidad debe ser entonces, y por definición,


pertinente al entorno en el cual se forma a los estudiantes, sean de pregrado o de
posgrado. Pero resulta que el ambiente es dinámico y se mueve cotidiana y rápi-
damente hacia el futuro. Por ello, la pertinencia, en este caso la calidad de la edu-
cación médica, no puede ser juzgada con respecto al entorno presente, ya que éste
se convierte en pasado con enorme rapidez. Como en el tiro a blancos móviles,
el disparo debe anticipar la trayectoria del objeto, de lo contrario jamás atinará.
Si la educación médica no atina ¿cómo esperar entonces que mejore la calidad
de la atención médica?
El impacto de la educación médica de hoy se verá proyectado a muchos años
de distancia. Piénsese en un joven que ingrese a estudiar medicina en el año 2008.
La educación médica: ¿asunto de calidad? 177

Para cuando termine sus estudios de pregrado estará viviendo el año 2014. Si rea-
liza una especialidad que le tome tres años, se estará incorporando al ejercicio
profesional en 2017. Si se mantiene activo en el ejercicio, digamos, 50 años,
habrá llegado al año 2067 con aproximadamente 77 años de edad. De ahora a en-
tonces habrán ocurrido cambios trascendentes en la forma de atender las enfer-
medades y cuidar de la salud que ya se han iniciado. ¿Es posible prever lo que
sucederá?
Sí es posible definir escenarios a futuro a partir de la proyección de tendencias
y de la identificación de eventos portadores de futuro, que son aquellas situacio-
nes que surgen en el entorno y que hacen pensar en un rompimiento inevitable
entre pasado y futuro. A continuación se enlistan 10 tendencias y circunstancias
portadoras de futuro, no con la intención de hacer una revisión exhaustiva de todo
lo que podría acontecer ni de analizar cada uno, sino de demostrar, por una parte,
que es posible anticipar con bastante certeza lo que podría ocurrir, y por otra, que
es necesario desde ahora apuntar la mira a un blanco que en algunos casos se mue-
ve a velocidades vertiginosas, lo cual constituye un reto enorme para la educación
médica.

1. La “rima de las revoluciones”. Aquí se denomina de esta manera a un con-


junto de diez tendencias y eventos portadores de futuro. Las primeras dos
son propensiones, el resto son circunstancias cuyo mero enunciado hace
que no se requiera de mayor explicación para imaginar el impacto que ten-
drán en el futuro ejercicio profesional de los médicos y en su formación.
a. Revolución demográfica. Se estima que de continuar la tendencia actual,
hacia el año 2050 la población de menores de 15 años de edad habrá des-
cendido 33% con respecto a 2000, en tanto que la población mayor de
65 años de edad se habrá incrementado en aproximadamente 600% en
el mismo periodo. Si, como dice el Diccionario de la Real Academia de
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la Lengua, una revolución es un “cambio rápido y profundo en cualquier


cosa”, lo que hoy observamos es una verdadera revolución a la luz de la
evolución demográfica de la humanidad a través de los siglos. No se ha
registrado jamás un proceso como el que se vive y se continuará viviendo
en los próximos años.
b. Revolución epidemiológica. Si bien hasta ahora se sigue hablando de
“transición epidemiológica”, es posible argumentar, con la definición
que se ha dado, que el hecho de enfrentar por primera vez en la historia
una epidemia de una enfermedad como la diabetes que, por lo menos has-
ta lo que hoy se sabe, no es de carácter transmisible, refleja otra verdade-
ra revolución.
c. Genómica.
d. Proteómica.
178 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

e. Informática.
f. Robótica.
g. Telemática.
h. Tecnología endoscópica.
i. Tecnología nanoscópica.
j. Tecnología diagnóstico–terapéutica.
2. Seguridad del paciente. Se trata de una tendencia que, como fue analizado
ampliamente con anterioridad, se proyecta con fuerza hacia el futuro e in-
fluirá cada vez más en el ejercicio de los profesionales de la salud y en la
educación médica.
3. Exigencia del paciente. La tendencia se ha incrementado en los últimos
años y no se prevé que disminuya, en la medida en que las sociedades están
más educadas y mucho mejor informadas.
4. De un sistema de atención de enfermedades hacia un verdadero sistema de
salud. Aunque es común referirse al conjunto de instituciones, organizacio-
nes y profesionales que atienden a los pacientes como “sistema de salud”,
frente a la creciente importancia de los padecimientos no transmisibles y de
los accidentes se hace cada vez más obvia la distancia que existe entre las
actividades que se llevan a cabo hoy y las medidas preventivas y de mante-
nimiento de la salud que se necesitan. Se prevé por ello que inevitablemente
se enfaticen cada vez más estas últimas sobre la atención de las enfermeda-
des, y de esta manera la cara del sistema cambie en los años por venir, para
ser predominantemente de salud sobre la atención a la enfermedad.
5. Nuevos espacios de atención. Por lo antes expuesto, parece evidente que la
atención de una población envejecida, con un predominio de padecimientos
no transmisibles y de condiciones propias del envejecimiento, con una tec-
nología revolucionaria desplazará sin duda al hospital como eje del sistema,
en tanto que el hogar de las personas, los espacios recreativos, de ejercicio
y rehabilitación, y por qué no, de diseño genético, serán los puntos clave de
referencia para la atención de la salud y no sólo de la enfermedad.
6. Nuevos roles del personal de salud. De acuerdo con todo lo anterior, es im-
pensable que el papel que hoy desempeñan médicos, enfermeras y otros
profesionales de la salud se vaya a mantener igual. No sólo eso, sino que
no es difícil pensar que en el corto plazo empiecen a aparecer nuevas profe-
siones más orientadas hacia la conservación de la salud de las personas. Éste
es un tema crucial para la planeación de la educación médica y de las demás
profesiones de la salud.
7. Medicinas complementarias. En tanto se vaya dando un desajuste de la me-
dicina alópata en relación con las actuales necesidades de atención, se abri-
rán cada vez más espacios para otras alternativas. El desajuste parece ser,
además, no únicamente en la dimensión técnica en la que se hace evidente
La educación médica: ¿asunto de calidad? 179

que, a pesar de los grandes avances científicos y tecnológicos, la alopatía


dista aún de ser omnipotente, sino también, y tal vez sobre todo, en la dime-
nsión interpersonal. Como este autor ha señalado con anterioridad, los
avances tecnológicos van siendo un parteaguas no solamente entre pasado
y futuro sino también entre el médico y el paciente, entre quienes la varie-
dad de recursos tecnológicos se interpone, aumentando una distancia que
no satisface al paciente. La tendencia se ha ido perfilando de una manera
cada vez más marcada desde hace unos 20 años en todo el mundo y no pa-
rece que pueda retroceder, sino al contrario.
8. Nuevas formas de financiamiento. Actualmente se perciben serias dificul-
tades financieras por parte de todos los actores de los sistemas de salud. En
México las principales instituciones de seguridad social tienen graves pro-
blemas; pero también el crecimiento y la rentabilidad de las compañías ase-
guradoras no son las que éstas quisieran; las personas que carecen de seguri-
dad social o no la quieren utilizar sufren para cubrir las cuentas del sector
privado; el Seguro Popular aún no demuestra definitivamente sus resulta-
dos, lo cual se entiende dada la corta evolución de este esquema de financia-
miento. Esto no es privativo de nuestro país. La preocupación por los costos
crecientes de la atención, particularmente como consecuencia del envejeci-
miento de las poblaciones y de los desarrollos tecnológicos, hace pensar que
en los próximos 40 años se habrán desarrollado innovaciones en el financia-
miento que impidan el colapso de los sistemas, lo cual parece impensable.
9. Globalización. La atención de la salud no ha escapado a este fenómeno. Las
implicaciones tanto para la prestación de servicios como para la educación
médica son múltiples, y se seguirán acentuando. Baste citar algunos ejem-
plos: el turismo en salud, las migraciones entre países, el flujo de capitales
para el desarrollo de infraestructura, el riesgo de pandemias, los requisitos
de certificación multinacional de instituciones, productos, servicios y pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

fesionales.
10. Calentamiento global. El fenómeno avanza aparentemente sin retrocesos
hacia los próximos 100 años. Nuevos efectos sobre la salud de las personas
serán, por ahora, inevitables, a partir de los desastres naturales y de la apari-
ción de nuevos padecimientos o de viejos padecimientos en lugares en los
que no se presentaban, por citar algunos de los efectos más obvios que han
empezado a observarse en los últimos años.

Ante estas tendencias y estos eventos portadores que van perfilando futuros, cabe
preguntar qué modificaciones en los planes de estudio se han previsto para apun-
tar la mira hacia los años que rápidamente se acercan. Si la respuesta es débil y
vaga, como muy probablemente es, el futuro será avasallador y tal vez devastador
para la profesión médica tal como hoy se concibe, se enseña y se practica. Frente
180 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

al futuro, la educación médica es, sin lugar a dudas, un asunto de calidad si la cali-
dad de la educación médica ha de medirse por su pertinencia con respecto a las
necesidades de la población en entornos dinámicos, si ha de ser convergente con
el sistema de salud y si ha de considerarse en todas sus dimensiones y dominios.

EL FUTURO DE LA EDUCACIÓN
MÉDICA HACIA EL AÑO 2050

Como publicaron recientemente Ruelas, Alonso Concheiro y Alarcón, parece


inevitable, en términos de tendencias, que la población nacional llegue a unos
130 millones en el año 2020 y a 150 o más millones en el año 2050. Esto significa
que en los próximos 40 años se requerirá formar suficientes profesionales de la
salud para atender a dicho número creciente de mexicanos. Aunque los datos so-
bre el número de médicos en el país son inciertos y difieren según distintas fuen-
tes, se estima que en el año 2000 había en México unos 140 000 médicos ejercien-
do su profesión (aproximadamente 145 por cada 100 000 habitantes). Para
mantener constante este número, asumiendo que continuará el mismo modelo de
atención vigente hasta ahora, entre los años 2000 y 2020 tendrían que formarse
por lo menos 35 000 médicos, y entre los años 2020 y 2050 otros 15 000 más.
Estas cifras se verían rebasadas por mucho con las actuales tasas de médicos egre-
sados de las escuelas y facultades de medicina del país que, de mantenerse cons-
tantes, producirían entre 2000 y 2020 unos 148 000 médicos y entre 2020 y 2050
otros 220 000. Aun si se ajustaran las cifras para descontar los que no ejercerán
la medicina y la mortalidad de este grupo, el número de egresados superaría al
de las necesidades, asumiendo una distribución equitativa de los médicos en el
país que, si no se da, incrementaría notablemente el desempleo y el subempleo
médico en las regiones de alta concentración. Sin embargo, si fuese deseable au-
mentar la densidad de médicos a por lo menos 350 por cada 100 000 habitantes,
como ocurre en otros países mejor dotados, entre 2005 y 2050 habría que formar
400 000 médicos. La pregunta inevitable ante tal situación es: ¿se deberá mante-
ner el mismo modelo de atención ante los posibles escenarios que se perfilan?,
¿serán necesarios entonces todos estos médicos?, ¿con la misma formación en
contenidos y calidad?
Esta situación contrasta con el hecho de que en relación con la matrícula total
de las licenciaturas del país, las de ciencias de la salud han venido perdiendo peso
de manera sostenida. En 1980 dichas áreas representaban 21.5% de la matrícula
total; en el año 2000 les correspondió ya sólo 9% de la misma. De continuar las
tendencias históricas, en el año 2030 les correspondería 5.5% y en 2050 menos de
La educación médica: ¿asunto de calidad? 181

4%. Además, los médicos han perdido terreno al interior de las ciencias de la salud
y muy probablemente sigan haciéndolo hacia el futuro, mientras que las enferme-
ras y otros profesionales lo han ganado. De continuar las tendencias, en el año 2025
los profesionales de la enfermería podrían representar 40% del total de nuevos pro-
fesionales de la salud, superando a los médicos, que podrían haber reducido su par-
ticipación a 33% del total, y para 2050 serían ya solamente 25% contra práctica-
mente 50% que eran en 2003. Dado que a la fecha no existen datos confiables
sobre el número de profesionales dedicados a prácticas complementarias o alter-
nativas, es imposible proyectar tendencias; sin embargo, es necesario reconocer
que existe una alta probabilidad de que vayan adquiriendo un espacio mayor, con
la consecuente modificación de las proporciones que aquí se consideran.
La distribución de los estudiantes de posgrado en ciencias de la salud del país
muestra cambios interesantes, pues hasta ahora aproximadamente 80% de los
alumnos corresponde a especialidades médicas. Sin embargo, en las últimas dos
décadas las maestrías y doctorados muestran un crecimiento importante. De con-
tinuar estas tendencias, en el año 2050 los cursos de especializaciones médicas
reducirán su participación en la matrícula total de posgrado a 40%, mientras que
1 de cada 3 estudiantes de posgrado en ciencias de la salud estaría cursando una
maestría y 1 de cada 5 un doctorado.
La disposición a la feminización de las profesiones de la salud parece ser tam-
bién inevitable. Según los datos del Registro Nacional de Profesiones, del total
de egresados de licenciaturas de ciencias de la salud registrados en 1946 poco
más de 90% fueron hombres. De continuar las tendencias históricas, en el año
2020 las mujeres representarán más de 75% de los registros y en 2050, práctica-
mente un siglo después, cerca de 90% del total.
En lo que respecta a la formación de los médicos, más allá de la que reciben
en las instituciones académicas, su entrenamiento clínico es particularmente crí-
tico. Actualmente éste se imparte en el ambiente de los hospitales. Ello no tendría
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mayores implicaciones para la futura educación médica, de no ser porque los hos-
pitales, como ya se mencionó, podrían dejar de ser los ejes de la prestación de la
atención que han sido desde el Renacimiento. De acuerdo con las tendencias
enunciadas en la sección previa, parece que hacia el futuro se centrará en mayor
medida en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Por otra
parte, la atención de los daños a la salud en ambientes externos a los hospitales,
basados en las comunidades, la atención domiciliaria y ambulatoria, y las múlti-
ples variedades de telemedicina, seguramente ganarán terreno de manera impor-
tante.
Adicionalmente, las intervenciones de mínima invasión seguramente reduci-
rán aún más los tiempos de estancia de los pacientes en los sanatorios, y ello pro-
bablemente hará que el número promedio de camas por hospital se reduzca
dramáticamente. Así, se modificará el concepto de “campo clínico” que ha preva-
182 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

lecido por lo menos durante los últimos 100 años. Si de calidad se trata, las facul-
tades y escuelas de medicina deben ir pensando en nuevos esquemas que puedan
permitir a todos sus alumnos fácil acceso a nuevos “escenarios educativos”, no
necesariamente “campos clínicos”, para adquirir las nuevas competencias nece-
sarias y adaptar las de siempre a los cambios que el nuevo panorama exigirá.
Las especialidades y subespecialidades, por otra parte, se han multiplicado. A
pesar de la preocupación por recuperar el prestigio social de los médicos genera-
les y de que se estima desde hace mucho tiempo que 80% de las necesidades de
atención médica de la población pueden ser resueltas por estos profesionales, re-
sulta difícil pensar que la tendencia hacia la especialización pueda detenerse en
los próximos 20 a 30 años si no se modifican radicalmente lo incentivos que exis-
ten actualmente. Nuevamente, en términos de pertinencia de la educación médi-
ca, y en el terreno de la convergencia que debe existir entre ésta y las instituciones
de atención, cabría preguntarse si la divergencia se irá acentuando por falta de una
política congruente con las necesidades que, ya se sabe, se van modificando ace-
leradamente.
De lo anterior se desprende también la necesidad de ajustar los contenidos cu-
rriculares. Los futuros médicos, que se forman ya en las escuelas de medicina del
país, requerirán conjuntos de conocimientos y habilidades en áreas que por lo ge-
neral no se incluyen actualmente en los planes de estudios. Esto significa un enor-
me reto para las instituciones educativas pues, por una parte, es evidente que de-
ben moverse rápidamente hacia el desarrollo de nuevos contenidos pero, por la
otra, arrastran una enorme y fuerte inercia que mantiene el total de las horas de
clase prácticamente saturadas con muchos temas que ya pueden denominarse tra-
dicionales y, por qué no, anacrónicos, de cara a los eventos portadores de futuro
que ya están presentes en el sistema de salud y en la sociedad. Los planes de estudio
continúan articulándose de manera lineal y acumulativa; esto es, como hay más
conocimientos que enseñar, se necesita más tiempo de enseñanza. Esto empieza
a resultar evidentemente absurdo cuando se considera la gran cantidad de infor-
mación que se produce todos los días en el mundo. Hay que pensar, por ejemplo,
en la tendencia que se perfila si no se hace algo hoy para evitar lo que parece po-
dría empezar a ocurrir pronto si, con objeto de formar a un especialista que deba
conocer (¿memorizar?) todo lo que es relevante para su ejercicio profesional,
tuviese que ser incrementada la duración de su formación de tres a cinco o seis
u ocho años de residencia; ¿significaría que las especialidades deberán alargar su
duración ad infinitum? y todo para concluir algún día, si ese día llegara, con un
cúmulo de conocimientos ¡obsoletos! De no ser así ¿ya se piensa en la forma de
modificar las modalidades de enseñanza? Si la respuesta es no, ¡ya es tarde y ha-
brá que acelerar el paso!
Desde el punto de vista meramente instrumental, serán probablemente dos las
áreas del conocimiento que verán un incremento importante en su peso dentro del
La educación médica: ¿asunto de calidad? 183

plan de estudios de medicina: tecnologías de la información y gestión del conoci-


miento.
Pero además otras áreas del conocimiento surgen con fuerza y no se han incor-
porado suficientemente a los planes de estudio: genómica, biotecnología, bioe-
lectrónica, inteligencia artificial, economía de la salud y, aunque para algunos
pudiese parecer una herejía, conceptos de medicinas complementarias, por citar
solamente unas cuantas.
En el tema de los conocimientos técnicos es ya imperiosa la formación en el
tema de protección de la seguridad de los pacientes que, hasta ahora, se había con-
siderado obvia. Como se dijo antes, aun cuando hemos entrado en la era de la fali-
bilidad expuesta, se enseña como si todavía se ejerciera la infalibilidad relativa
y, algunos médicos–profesores se comportan como si vivieran aún en la de la in-
falibilidad absoluta.
En los aspectos de relación interpersonal, son claras las deficiencias en la for-
mación de una enorme mayoría de los médicos. Parecería que por el hecho de es-
tudiar propedéutica, técnica quirúrgica, pediatría o cardiología, los jóvenes egre-
sados aprendieron a comunicarse adecuadamente con sus pacientes, a interpretar
su lenguaje corporal, a entender los significados que se esconden en las verbaliza-
ciones de sus sensaciones, o a expresarse adecuadamente para que sus mensajes
sean comprensibles por los enfermos.
En los años que siguen, ante una mayor exigencia de los pacientes y de la socie-
dad en general, deberán tener las competencias necesarias para que su comunica-
ción sea mucho más efectiva de lo que es ahora. Se deberá tomar en cuenta tam-
bién que la tradicional relación de total sumisión y dependencia del paciente con
respecto al médico será cada vez más una excepción. Los médicos deberán apren-
der no solamente a comunicarse mejor, a entender los nuevos roles de unos y de
otros, sino también a manejar situaciones conflictivas que les exigirán tener mu-
cha mejor formación también en materias legales. Todo parece apuntar que la for-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mación de los médicos tenderá en el futuro a ser más transdisciplinaria y sensible


a las necesidades y expectativas de la población y de otros profesionales que se
enfocan no sólo en la atención de enfermedades sino la conservación de la salud,
algo que hasta ahora parecía ser de dominio exclusivo del médico, por lo menos
como hoy se le identifica.
Hasta aquí, y de manera reiterada, debe afirmarse que la educación médica es,
por supuesto, un asunto de calidad, de pertinencia que, por lo menos por ahora, em-
pieza a perderse aceleradamente.
¿Cómo formar a los estudiantes que ingresan a las escuelas de medicina y a
los que ya cursan la carrera para que sean capaces de ejercer la profesión con cali-
dad en un entorno que se transforma con rapidez y acelera la obsolescencia de lo
que hoy se enseña? ¿Qué hacer para que la educación médica sea pertinente y
contribuya a una atención médica de alta calidad?
184 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)

EPÍLOGO

Después de todo lo anterior, parece evidente que el enemigo a vencer es la inercia.


Ello implica realizar un profundo cuestionamiento al paradigma actual de la edu-
cación, no sólo al de la educación médica. A riesgo de que se interprete como una
propuesta aberrante, tal vez lo que se requiere es hacer un ejercicio de “página
en blanco”, es decir, ¿si hoy no existieran programas educativos para formar mé-
dicos a la luz de lo que viene, cómo habría que instruirlos?
Mientras un ejercicio de esta naturaleza se hiciera y sus resultados pudiesen
configurar un plan de estudios verdaderamente innovador y pertinente, es indis-
pensable reorientar rápidamente la educación médica. Para ello habría que abrir
el espectro de análisis para incorporar conceptos innovadores provenientes, por
ejemplo, de la teoría de sistemas complejos, entre otros posibles. De igual mane-
ra, tendríamos que rescatar la esencia de la educación, que para Gardner significa
formar hombres o mujeres capaces de comprender y ejercer la verdad, la bondad
y la belleza. O, como este mismo autor propuso, desarrollar las cinco “mentes”
que se requieren para enfrentar el futuro:

1. La mente disciplinada, o sea, el dominio de la materia que se ejerce.


2. La mente creativa, aquélla que se requiere ante tantos retos inéditos que sur-
gen cada día en entornos tan dinámicos.
3. La mente sintética, indispensable ante el cúmulo avasallador de informa-
ción que fluye todos los días.
4. La mente respetuosa, que permita entender, aceptar y convivir en paz con
los demás.
5. La mente ética, que asuma los valores que deben orientar a los hombres y
mujeres de bien.

Hoy no hay duda de que las trayectorias de la educación médica y de la atención


médica deberán ser convergentes ante los retos de un entorno altamente dinámi-
co. No hay duda tampoco de que la educación médica es un asunto de calidad para
la atención médica y, más aún, ahora que el concepto de calidad se ha expandido
al hacer explícito el dominio de la seguridad de los pacientes que, finalmente, es
una responsabilidad no únicamente de los sistemas de atención sino también de
las instituciones educativas. Pero es evidente también que la educación médica,
para ser de alta calidad, definida aquí como pertinencia, debe orientar su trayecto-
ria hacia un blanco móvil: el futuro esperado y cercano de las necesidades y ex-
pectativas de la población y de la evolución de los verdaderos sistemas de salud.
Sin embargo, no puede perderse de vista que, más allá de los rediseños de los
planes de estudio, de los contenidos curriculares y de las experiencias de aprendi-
zaje, si en la reorientación de la educación médica no se considera la visión de
La educación médica: ¿asunto de calidad? 185

Gardner sobre la esencia de la educación y la formación de las personas en este


segmento de la historia humana, todo lo demás será lo de menos.

REFERENCIAS
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5. Institute of Medicine: To err is human. Washington DC, National Academy Press, 2000.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
186 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 16)
17
El principio de incertidumbre y
la enseñanza de la medicina
Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez

No todo lo que se hizo bien sale bien.


Tratar el problema, no manejar los síntomas de él.

La medicina es un arte y una ciencia inexacta, es una actividad intelectual, un sis-


tema teórico sustentado en las ciencias exactas como la física y las ciencias natu-
rales, donde la práctica clínica sabe unir el arte de la incertidumbre con la ciencia
de la probabilidad sobre la base de la observación de fenómenos o manifestacio-
nes del comportamiento del ser humano.1,2
La condición de cualquier vida es la incertidumbre y la contingencia; trabaja-
mos y soñamos con reducir o eliminar la incertidumbre mediante el manejo de
la naturaleza, controlando los procesos vitales. Sin embargo, esta situación no es
factible, ya que la probabilidad y lo impredecible es la regla en la medicina y en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la cirugía; por esta razón, es más útil aceptar que existen las incertidumbres en
vez de tratar de controlar, predecir, manipular o solucionar, aceptándolas y adap-
tándose a ellas.2–4
Con esta idea y tomando la teoría del caos como paradigma, es mejor conside-
rar la investigación de un caso o hechos sobre la base del todo y no su forma re-
duccionista —el análisis de una determinada partícula—, es decir, habrá que ver-
la en forma sistémica, como la complejidad del comportamiento, del flujo, de la
formación y disolución, la transformación y evolución que se reconoce en el
mundo no estable, sujeto a lo inesperado por el cambio constante en el que vivi-
mos.

187
188 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 17)

Así, nos proponemos en este trabajo identificar la naturaleza de la incertidum-


bre que ocurre en la práctica médica, describir las técnicas que se proponen para
cuantificarla y el manejo de ella en la práctica diaria de la medicina.
Cuántas veces hemos vivido la imposibilidad para generar un diagnóstico con
certeza, y tener la demanda del paciente y sus familiares sobre el estado del mismo
y su pronóstico; esta situación genera serios problemas de comunicación ante la
necesidad que como humanos tenemos de la precisión y del control de lo que va
a suceder; en otras palabras, nuestra falta de control sobre las expectativas que tiene
el ejercicio de la medicina ha generado en la vida del médico actual conflictos de
diversa índole, como mala percepción del paciente sobre su enfermedad, abusos
de oportunistas y demandas, por señalar algunos de los más frecuentes.
En ocasiones se tiene la necesidad de experimentar con casos sin un diagnós-
tico preciso, sin la posibilidad de emitir un pronóstico y sin conocer el comporta-
miento del paciente ante la enfermedad; este ejemplo, que genera incertidumbre,
significa que en clínica no hay respuestas claras en muchas ocasiones, y tratando
con sistemas complejos como lo es el humano, se requiere de una dosis de imagi-
nación para contrarrestar este efecto, ya que la incertidumbre ha tenido y tiene
una cuota sobre el paciente. Efectivamente, nada es más triste que un paciente no
tenga un diagnóstico preciso, pero más triste es cuando este paciente mejora sin
que nosotros podamos identificar la razón de ello; es por esto, por esta precisa
razón, que analizar los factores y las relaciones de la incertidumbre en medicina
es, además de conveniente e interesante, apremiante para la mejora de la práctica
clínica y de la buena medicina.
Las “propiedades emergentes” de los seres vivos son de carácter adaptativo y
propias de los sistemas de alta organización, o sea, de los sistemas no lineales,
los ahora denominados sistemas caóticos; no pueden ser explicadas por la simple
observación de los componentes estructurales y las funciones básicas de las par-
tes que constituyen un organismo viviente. Este organismo es un sistema comple-
jo de adaptación a condiciones externas, cuya supervivencia se debe a un conjun-
to de fenómenos que se desarrollan de manera impredecible dentro de sus altos
niveles de organización funcional jerárquica, muy sensibles a las condiciones ini-
ciales, a un comportamiento no periódico —o aperiódico— y a la recurrencia de
ciertos patrones en diferentes escalas espaciales y temporales, que dan por resul-
tado la imposibilidad de predicción en cuanto a su comportamiento, más allá de
un ámbito de probabilidad estadística.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

El Diccionario de la Real Academia de la Lengua define la certidumbre como


conocimiento seguro y evidente de que algo es cierto, y a la incertidumbre como
El principio de incertidumbre y la enseñanza de la medicina 189

la ausencia o carencia de certidumbre o como duda, vacilación. La relaciona con


la ambigüedad, que a su vez se define como posibilidad de que algo pueda enten-
derse de varios modos o de que admita distintas interpretaciones
El concepto del “principio de incertidumbre” se refiere al momento en que se
presentan eventos donde hay situaciones nuevas, complejas y contradictorias,
donde se da entrada a datos o información inexistente o insuficiente, y donde se
sugieren estructuras contradictorias en las que se incluyen significados distintos,
vaguedad, fragmentación, poca probabilidad, cuando están desestructurados,
donde hay falta de certeza, inconsistencia, contradicciones o falta de claridad.
También se establece que la ambigüedad existe y que el individuo tiene niveles
variables de tolerancia o intolerancia a la misma, lo que afecta el aprendizaje, ya
que aísla o separa al intolerante ante el encuentro de momentos de conflicto.
Muchas de estas situaciones ocurren en el proceso de enseñanza–aprendizaje.

Perspectivas históricas

Existe un sinnúmero de patologías y situaciones que están relacionadas con la in-


certidumbre, tales como pacientes que pierden peso por causa “inexplicable” (24
a 26%), la pancreatitis aguda secundaria a la realización de CEPRE, donde el
comportamiento del paciente después del estudio es “incierto” (13%), la cronici-
dad de la tos en pacientes sin aparente causa de este problema (18%), las causas
de pancreatitis crónica (30 a 40%), el desarrollo de la hepatitis B hacia una mala
evolución (5 a 7%); estas condiciones han sido calificadas, encontrando que en
un alto porcentaje de los casos no existe explicación lógica de ello.
A pesar del paso del tiempo y de la inversión en investigaciones en casos como
los arriba señalados, poco o nada se ha logrado hacer. Ejemplo de ello es lo publi-
cado por Norton en 1975 en un análisis de artículos médicos, efectuado en más
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de 5 000 escritos durante 1933 a 1970, relacionados con pérdida de peso y pan-
creatitis crónica, donde se encontró que las investigaciones de referencia contri-
buían a la incertidumbre por sus definiciones de la siguiente manera: múltiples
significados (28%), vagos y fragmentados (18%), como una probabilidad (12%),
desestructurados (10%), faltos de información completa (9%), inconsistentes
(8%) y poco claros (5%). Esta expresión de la literatura dio origen a varias res-
puestas de parte de los médicos, que confirman la incertidumbre del conocimien-
to y de sus resultados, como lo acaecido en un tema similar, cuando el Colegio
de Médicos Generales de Gran Bretaña elaboró 43 audiocasetes con diferentes
conceptos para aclarar un punto.3
Cuáles serían las expresiones más frecuentes de los médicos (en 71% de los
encuestados) ante la incertidumbre; según Gordon, “No lo sé” y “Esto no es sufi-
cientemente claro” son las respuestas comunes.4,5 En ese mismo trabajo se discu-
190 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 17)

tió acerca de la influencia que puede tener la incertidumbre, encontrando que


afecta la naturaleza de las decisiones clínicas en 83%, la decisión de un tratamien-
to en 14%, lo cual favorece el ensayo–error o la toma de decisión con base en
riesgos y beneficios en 9%, encontrando además otras causas de incertidumbre
relacionadas con la relación médico–paciente, ejemplificadas por falta de com-
prensión del paciente (2%) y las preferencias del paciente (19%).6

Factores que causan la incertidumbre

Éstos se dividen o se han definido en cinco niveles: los del la biología misma, los
del paciente, los del médico, los del sistema y los del medio ambiente —influen-
cia del mismo sobre el comportamiento humano— que se describen a continua-
ción.

Variables biológicas

S Predisposición genética, que ha sido claramente explicada en nuestro país


ante la frecuencia de diabetes e hipertensión arterial. Otras más como el fac-
tor familiar del cáncer de colon y de mama, hablando de neoplasias.
S Enfermedades concomitantes a la patología que nos atañe, que hacen que
el huésped sea más susceptible a afecciones adversas, como los estados de-
bilitantes por el exceso de estrés.
S Otros factores del comportamiento biológico, mal definidos.

Factores del paciente

S Historia del padecimiento incierto o mal especificado.

La cadena de la incertidumbre

Valores

Motivos Sesgo
Incertidumbre Errores
Variables Opiniones
biológicas

Paciente Dx y Tx

Figura 17–1. Se muestran las diferentes variables que se pueden encontrar en el esta-
blecimiento de un diagnóstico o del tratamiento de un paciente.
El principio de incertidumbre y la enseñanza de la medicina 191

S Aversión o temor a los riesgos que alteran los datos ofrecidos por el pa-
ciente.
S Mala comunicación o falta de comprensión del paciente a la interpretación
de sus síntomas.
S Incumplimiento a las indicaciones o tratamientos sugeridos.

Factores del médico

S Estimación inapropiada, mal cálculo de las posibilidades de diagnóstico o


tratamiento.
S Tolerancia a la incertidumbre como causa de omisión o dejar pasar.
S Falta de capacidad para interpretar los detalles o los datos proporcionados.
S Pocas habilidades de comunicación con el paciente y sus familiares.

Sistema de salud

S Organización inadecuada.
S Obstáculos burocráticos.
S Falta de responsabilidad y de obligatoriedad.
S Oportunidad en la atención.

Medio ambiente

S Distorsión de la información al paciente y a la comunidad.


S Alentar hacia la certidumbre y certeza médica descartando los opuestos.
S Minimización de los riesgos ante riesgos absolutos y al contrario.
S Creación de falsas expectativas.
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Efectos médicos de la incertidumbre

En varios estudios donde se investigó la repercusión de la incertidumbre en la


práctica de la medicina, se ha consensuado que uno de los efectos más importan-
tes y que más afectan al médico es la posibilidad de la pérdida de la confianza del
paciente hacia sus acciones o decisiones, de ahí que uno de los efectos de defensa
es el ocultamiento de la incertidumbre, que en la práctica clínica ha llevado a pre-
sentar los siguientes resultados: cirugías innecesarias en 30% de casos, prescrip-
ción de medicamentos en forma no ortodoxa hasta en 60% de las recetas elabora-
das por diversos especialistas, e indicación de un número mayor de estudios y
exámenes de gabinete –más como búsqueda de probabilidad que como medicina
defensiva.5–7
192 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 17)

Toma de decisiones

Valores del
paciente

Evidencia Opciones Decisión

Condiciones del paciente:


factores de riesgo, Ansiedad
enfermedades concomitantes

Ignorancia Límites del


personal conocimiento
médico

Figura 17–2. Ambiente donde se desenvuelve la toma de decisiones; se incluye de


acuerdo con las diversas condicionantes del caso la ansiedad y sus dos principales co-
lumnas como factor influyente.

La mayor intolerancia a la incertidumbre en este mismo estudio, que se ha


replicado en algunos otros, está centrada en los anestesiólogos, especialistas qui-
rúrgicos y radiólogos, siendo los internistas y los psiquiatras los que más toleran-
cia tienen a ella. En este mismo orden de ideas, los médicos jóvenes, y del sexo
femenino son quienes tienen mayor aversión e intolerancia a ella. Otro efecto es
el costo de la incertidumbre, que se ha visto incrementado en los médicos que es-
tán sujetos a ansiedad por la dificultad que implica la toma de decisiones, y tam-
bién por aquellos que tienen renuencia a aceptar y revelar su imprecisión o difi-
cultad para reconocer el fenómeno al que se están enfrentando, lo cual se acentúa
cuando se atiende a pacientes geriátricos o con trastornos psiquiátricos.
En otro estudio realizado en Gran Bretaña sobre la forma del comportamiento
de los médicos en relación con la incertidumbre, y específicamente a la expresión
de ésta, se identificaron tres patrones: el primero fue el de aquellos que tienen re-
chazo a aceptar que están indecisos, que muestran frialdad y pocos signos de in-
certidumbre, el segundo grupo, que expresa, fue aquel que la acepta un “poco
más” y usa un lenguaje más cálido y adopta una posición de apertura y de propor-
cionar mayor información al paciente y a sus familiares; y finalmente aquellos
El principio de incertidumbre y la enseñanza de la medicina 193

que tienen expresiones claras y abiertas de duda sobre el tratamiento y el diagnós-


tico, y que lo expresan al paciente con amplitud y confianza, siendo este último
el que a juicio de los pacientes tiene mayor aceptación y les da más satisfacción
sobre el manejo de su enfermedad.6
La forma de expresar la incertidumbre es otro momento de estudio, ya que no
es lo mismo comentarlo en relación con el diagnóstico o tratamiento, que al esta-
blecimiento del pronóstico, a lo que se suma la sensibilidad para comentarlo y
para recibirlo de parte del paciente, en lo cual tiene mucho que ver el momento.
También influye en forma significativa si esta incertidumbre se manifiesta en la
primera consulta o en las subsecuentes, se relaciona con experiencias pasadas con
médicos en relación con otros problemas, y en forma más severa si se trata del
mismo médico que está atendiendo en esos momentos, donde existe una clara
apreciación del paciente sobre la imprecisión del médico previamente visto o
consultado. Finalmente, es clave la expresión verbal que se utilice para manifes-
tar la incertidumbre, no siendo lo mismo comentar en relación al caso “no sé” que
los datos “no son claros”, o bien que “no estoy seguro de”, “necesito tiempo para
revisar”, entre otros argumentos verbales.
Otro capítulo aparte se relaciona con las conductas que adoptamos cuando te-
nemos dudas, como lo es el uso de un libro o diccionario médico de medicamen-
tos durante una consulta, ofrecer la posibilidad de consultar a otro médico en rela-
ción con el problema que nos ocupa en ese momento, solicitar tiempo para revisar
estudios de imagen o gabinete, pedir asesoría a cualquiera de los miembros del
equipo médico —enfermera, médico, técnico, otros—, usar el envío del paciente
a otro nivel de atención o a hospitalización como medida de incertidumbre, que
no de solución.
En resumen, se ha demostrado que es más deletéreo en la relación médico–pa-
ciente hacer expresiones verbales que conductuales, dado que éstas dan la sensa-
ción del interés que se tiene en darle solución al problema, lo que se presenta con
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más frecuencia en pacientes jóvenes, de bajo nivel socioeconómico y con poca


afinidad o corto tiempo de identificación con su médico.

Tipos de incertidumbre médica

La incertidumbre en medicina se ha dividido, según Beresfold (1991), en tres


tipos: la técnica, la personal y la conceptual, que se describen a continuación:
La técnica se presenta cuando se tienen datos insuficientes o inadecuados para
interpretar o establecer una opción diagnóstica o terapéutica.
La personal, cuando se ignora o no se hace conciencia de los datos proporcio-
nados o los deseos o expectativas del paciente en relación con los resultados de
la atención proporcionada en una o varias intervenciones.
194 La educación médica en el siglo XXI (Capítulo 17)

La conceptual se presenta cuando se aplican criterios abstractos a problemas


concretos, generando un ambiente poco comprensible y de confusión.
Adicionalmente se han identificado diversos momentos donde ésta se puede
dar:

S Incertidumbre clínica. Está basada en las dificultades para establecer un


diagnóstico y un pronóstico ante la escasez de datos, ambigüedad de los
mismos o falta de signos que orienten; se refiere más al proceso de alimenta-
ción de información y su procesamiento.
S Incertidumbre funcional. Se presenta cuando el paciente permanece inde-
ciso acerca de la realidad de lo que tiene que hacer para recobrar la salud,
la inseguridad sobre el apego al tratamiento y a la instrucción o información
proporcionada; está más relacionada con el resultado que con el proceso
mismo de la atención médica.7,8

Instrumentos para cuantificar


la incertidumbre en la práctica médica

Existen una serie de pruebas y escalas que permiten medir el grado de incertidum-
bre que tiene el médico durante su práctica, que han sido resultado de otras medi-
ciones, como el burnout o síndrome de fatiga excesiva que se presenta en los
profesionales de la salud, por destacar algunos; para la intolerancia a la incerti-
dumbre la más conocida y usada es la denominada escala a la intolerancia a la
incertidumbre de Budner.
En la historia de los instrumentos que se han desarrollado en un intento por
conocer y medir la tolerancia e intolerancia a la ambigüedad, están los diseñados
por Frenkel–Brunswiken en 1949; Budner en 1962; Ehrlich en 1965; Rydell y Ro-
sen en 1966; Nutt en 1988; MacDonald en 1970 y McLain en 1993 como el más
reciente, adicionando modificaciones o adiciones a una o más escalas. Estos pro-
cedimientos están basados en preguntas de falso y verdadero, o de respuestas po-
sitivas negativas.
En lo que se refiere a la escala de Budner, se puede decir que es una de las más
utilizadas y se refiere como fundamental y de gran influencia en los estudios rela-
cionados con la incertidumbre y la ambigüedad en lo general, y má