FUNDAMENTOS

DE MEDICINA a
edición

Hernán Vélez A.
William Rojas M.
Jaime Borrero R.
Jorge Restrepo M. t
 ENT

Herná11 Vélez A.
William Rojas M.
Jaime Borrero R.
Jorge Rcstrepo M. 1·

Séptima edición

Corporación par
es~gociones
Biológicos
Mcdcllin, <.o loan h ia. 20 12
 Se debe \'alot'".la' la pct'tincncia de lo.. conocianicnlos cicntífi os publicadru en cualquier liht·o de
rncdicina ant de aplicarlo en la pa~cti a líni a. Quien u e L'1 obra debe con~ ultar difct·cnrc.
fuente. de inforrna ión paa~ tener la .. eguridad de que , us decisiones ontcnsan accualiz~1 ionc.
. ohrc~unhi~ e n proccdhniento.. . conrraifldicadoncsysuprcsionc o nu v scnli! ion .. dcfát·anacos~

adcm~ de garantizar 1~ do.. ific;tcioncs co a'a·ccra.. . I•ot• tanto, es el lector (no el autor ni el cditoa")
el re ¡1on. ah le del uso de la infot·mación aquí J>Ublicada y de los r ~ ulrados que oh1cnga con ella.

© 20 12 por la Corpo1-ación pat--a ln e tigacion BioJ6~cas,. Cl B. llcscn·ados todos lo. de a·e Jlos. i tocio
el lih1'0, ni J)!U1C de él., 1>uectc .. cr rc-pmduddo, at-chi\i3do o u-ansnlitido en fornl..'1 alguna o nlcdiantc aJgún
sistcnla ele crónico n\cclnico o de totoa'a ·1>roduccit'>n, an cn1o r~ o cu;Uquiet• orro, sin Jlel'flli! o por csctiro del
editor. 'Jodos los con ·1>t aquí expuestos son r,. pon..~ahilidad del autor.

Prinlca-a edi ión 1969

~ ~uncia cdid6n 1980
·rcrcca'a cdi ión 1984
C.uat•ta edición 1991
Quinta <..xlicic\n 1998
SeXta edición 2004
Sé¡>tinla c<lición 2012

IS
• •
Oirccc ~n <~eneral
.Oi~~o ~figucl Sicrt;l Borero, .;\ t 8A.

Dirección del 1:ondo t':dito al 4

Una 1ttat•ía Gonzátcz Duque, MD. , M. .

Corrección de texto
Sonia Botero C.ardona, ~tD .
. aira E. C.adavid Sabzar ~t D. •

Di. e• o, dia r.lntación y c~átula

Alc.'Xaaulcr t!scohat Pércz

c:orrccción : brc t>ruc )3.

Un;l ~laa·ía Gon~lcz Duque, t\ 40., M. .
José AJI>e1'tO Coa·a·ca \ ! ?.ID. ~ p.
¡ndicc analítico..
J at~Jia Rendón ungo.

lot iiic~n }' tertninación

t.<.~is S.A

Hecho e n C.olo1nhia/Manufacrurcd in C.olon1hi.a

C'...otpoa'!lci6n para In cstigacion Biol~icas..C.JB

"'Jc léfono: 1 57 (4) 403 -;9 50. Fa:!: + 57 (..j) 4 ·¡ SS 14

lntca~ct: hn1>:/, '. cih.org.colfcc
..orreo._c: fondocditoa·ial ib@ h.org.co
~lcdcllfn. C..olonlhia.
la c:JB es una entidad científica y aca<lémica creada el 21 ele agosto de 1970 en la (Jnivcrsidad
de ·"-ntioquia. Su primer laboratorio in<lependiente de la l nhrcrsidad, inici<}laborcs en 1978 en
el H<>spital Pablo 'fobón lJribc de l\tfcdellín. En 1995 la institución construyó su propia sede, un
edificio de cuatro pisos (3.800 m.!) , en el cual se aJojan el fondo Editorial~ el área adn1inistrativa
varios laboratorios de in,·cstigación y cliagnóstico un insectario, un bioterio) y las instalacion~~
requerida.~ para esterilización y preparación de mcclios de cultivo y reactivos.
c:uanclcl usted adquiere un lihrcl del Fondo Editorial de la c:orporación para lnvestigacionc~
Biológica.4i (C:IB) contribuye a la investigación científica en la~ áreas médica y biotccnológica.
la (:18 es una institución pri\·ada, sin ánimo de lucro, dedicada. a:

Formación de investigadores
La <:JB trabaja permanentemente en la formación de universitarios interesados en la investiga-
ción que proceden etc \'3ria.c; universidades del país, y pronlue,·e su d~~arrollo en la disciplina
científica. En programas eJe posgrado (n1ac:strías y doctoracJos) tiene acuerdos ele sociedad con la
l niversidad l)ontific:ia Bolivariana! lJni\'ersidad de r-\ ntioquia, l ni\'ersidad d~l Rosario}' l ini\'ersi-
dacl Nacional de c:olomhia. En prcgrado, capacita a ntédicos biólogos: bacteriólogos, microbió-
logos y auxiliares de laborv.ttori<>.

Difusión del C(>nncinl· nt<>

n .~ de ·1 se ClS ie ti ·os
on 1 . reg es c·c~-.. .~·
á ito latinoamericano. los iAvestigadorcs d la c:tB participan, como autores )' editor~-s en
varios ele los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta tltulos.

Scrvici<Js de: diagn<)stico

La c:IB proporciona a médicos )' lal,oratoristas, ayucla en la ejecución y elaboración ele cxámc-
n~~ diagnósticos especializados, en el e1mpo ele la.4i cnferntcdaclc..~ infecciosas. Adcn1~ís de los
e.xámencs microbiológicos tradicionalc~, la <:IB ofrece prueh~L~ inmunológica. y moleculares
a.'iÍ como nueva." prueba." ba."adas en tecnología.." rápidas (p. ej.: PC:R) que son de SJYJ.n utilidacJ
diagnóstica. Igualmente ha desarrollado pruebas rápidas para el aislamiento e identjficación de
mic:obactcrias~ así como para la determinación de la sensibilidad a meclictmcntos antituherculo-
sos )' antifúngicos, únicos en el país por su rapi·d cz y confiabilidad.

ID\'cstigacicíJl
En la c:IB crecn1os que la investigación rcprc..~enta un ~~fucr.lo coorclinado entre par<.~ invcs-
tigadorc.~, Jóvenes investigadores y t.~tudiantes, auspiciado y coordin~ldo por instituciones in-
tcrc..~ada.'i en el a'·ance científico y tecnológico clel paí.". La c:JB ahre caminos para los jóvcnt.~
intcrc~ados en la investigación )' le..~ ofrece acontpañanlicnto en su trabaje> de manera que hacer
ciencia se con\'ierta para ellos en un proyecto ele vida.
A continuación presentamos la. unidad<.~ ele investigación del área ele la . aJucl de la (:orpo-
.~

rac:aon:

J'vlicoll~itt
1nétlica 1' e.\1Jerilllelzltll. Respaldada por la l Jnn·crsidad de r\ntioquia y la lJnivcrsidacl
Pontificia Bolivariana, es considerada centro de referencia nacional ¡y.tra el estudio y diagn~tico de
las n1icosis: con má..~ de treinta años de experiencia en el desarrollo de nucV".l$ hcrtan1icntas para
el diagnóstico rápido y oportuno de esta~ cnfer1ncdadcs, lo qu·e se traduce en beneficios para lo.
pacientes.
 c:on el apo)rO de la lJnivcrsidad Pc>ntificia Boli\·ariana, tiene una
lltlCtericJ/(') 1 Ítl )' llliC()/J{lCll!ritiS.
trayectoria de trabajo de más 20 años de experiencia dur.tntc los cuales ha implementado nlé-
todos que per1nitcn el diagnóstico r.ípido ele la tuberculosis y la <leternlinación de rcsL~tcncia a
ltf) 'Coht:lcleritll1l ttlberctlla.:~is a los medicamentos específicos.

celtlltJr r nznlecula1: <:on más de 15 años ele experiencia en progran1as referentes a la

Binlnf.!Ítl
aplicación ele la biología molecular r la genética de los agentes causales de micosis sistén1icas,
incluyendo la 11articipación en el dcsarroll(> del genoma del hongo patógeno humano l~ara­
coccitlioitles brtlsiliellsis. Cuenta además con una línea de invt.~tigación en hipertensión y riesgo
carcliovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genética.4i de la hipertensión
esencial y ele los factores de rit.~go cardicl\"ascular.

c:e111ro clillico l' tle itliJf!Slif!.tlcióll !)1CCJR. Institución de salud que aplica los conocimientos cien-
tíficos y clesarrollos tecnológicos en el área de la ctrcliologJa para la eletección temprana~ nlonito-
rización y tratamiento de los problemas carcliocirculatorios, y p ar-J. la reducción de sus riesgos y
complicaciones. SIC:<>R transfiere a la cc>municlad los clesarrollos de la línea ele in\'cstigación en
Hipertensión y Ric~go <:ardiovascular de: Ja tJnidad de Biología ( ., elular }' ~lolecular.

tJnidad clínica y de investigación en micosis ). t hcrcul,lsis. l.a l Jnidad c:l ínil~ tiene con1o
objetiYo la atención efe pacientes con enfermedades procluciclas por hongos y n1icobacteria..,
principalmente~ con el fin de optimizar. u diagnóstico y tratan1iento a través ele esrudirn; naciona-
les e internacic>nalcs que conducirán al desarrollo de: nuevos medican1cntos~ nuevos protocolos
y nueva.~ herramientls dia ,nósticas. El trahajo de la tJnidacl c:línica se hace ·n co ' ·nio con
ho · italt.:s CJ n n li spital L arra ~1c:d l1
lín. •
Dcsa ollc, en i(>tccn,>lc,~ía y bi ivcrsidad
La <:IB tan1hién trabaja en la c\'aJuación ele bacterias y hongos utilizados en la producción de
bioinsccticidas,. así como en el clcsarrollo de ,
plantas modificadas genéticamente para que se
hagan rt.~istentcs a plaga..~ y cnfet1ncdadcs. Enfasis especial se da al <lc:sarrollo de proyectos que
buscan el conocimiento la conscnración v'" el uso sostenible de la bic>di\'ersidad de c:olon1bia.
Estos )" otros proyectos de investigación ~ así como la prestación de servicios deri\'ados de c~tos
dl~arrollos : son adelantados por grupos ele in\'cstigación en Fitosanidad }' <:ontml Biolc>gico
Biotc:cnología \ 'cgetal, Biodr\'ersidad y el lahoratorio <:cntr.d ele Servicios que presta apoyo ,e n
el área de diagnóstico y control para los sectores agroindustrial }' agropecuario.

Si desea conocer más . ohrc las líneas ele in\'estigación y lo~ servicios de diagnóstico ofrecidos
p(>r la <:IB, p<>r favor ingrc.~c a nu ·strJ. página \Veo ,,.,,~v.cib.org.co
La C,or¡>oraciór1 I'ara Irlvestigadone. Biológica. celebra ellatlzamierltO del texto: Erldocri-
rlología en su sé{ltinla ediciórl, el cual cuer1ta corl el aval de la. Otgarlización Partamericana
de la Salud )' corl la ace¡ltaciórl de n1uchru universidade'l l-Ii'l ¡lattoantericarlru .

La CIB felicita al doctor 1\rturo Orrego ~1, quien ha coordinado este r>royecto <lescte 1969
¡lenllitiettdo que la cornurlidad científica de habla lti.. pana tenga a su di.. ¡)o. iciórl url texto
conlflleto, práctico y actuali2aclo.

La felicitación se ltace exterlsiv·a a todos 1~ autore. partici¡)atlte, erl la ollra,. u r>rel>araciótl

acaclénlica, experierlcia clocente, a. istencial e irl e. rigat• a erl área. e, pecíficas de la Enclo-
crinología, ofrecerl al a lector alta corlfiallilidad de 1~ corlterlicl~ .

La pt·esetlte ediciórl tierle iffi()OrLarlte, rltejoras en el contenido, aden1ru se presenta cort url
di, ei1o r~rtovado, impresiótl etl do. titlt~ y. e h1cluyó el e. tilo del lrltenlat•onal CoJlltllite
of ~·tedical jourrtal Editor, (Norr11as de e .. tilo \'ancou er) que cotl. iste etl la a')ignación de
referetlcia. lliJ)JiográJacru a lo. erlUrlciado. rn~ inlr>ortarlte..

• •
Director Ge11eral
Corporaciótt pa1·a ilttJ-e,.;tigadoJzes Biológicas

Lina Maria G,,nzálcz uquc. ~ID., MSc.

Directora del Fo11tlo E:ditoritll
C(>rportlciótz ptlra ltzvest igt1cio1zes Bi(>lógicas
 Dedicatoria

De~lico ILl séplinz~l edicil)lz ~le/libro tle E·,zdocrilzología, a 11zi esposa_, a 111is tres hi.josJ 111édicos
especi~lli..~tas, ~~ n1is bertna11os. a 111i.~ cit1co nietos, a 111is J>rofesores ) ' tliscipttlos de la Facztltad
de Ale~licitza, l /11 itrersidatl Lle Alzlioquia.

.t\gradec ·tltietttos

Agradezco tila ColtJoraciÓII J>ara f1z uestigacio1·zes Biológicas -C/8-, especial1netzte a sus
Directivas)' a todos ll>S qtle, tie lllltl ti otra forllltl !Jicierl>IJ posil>le la jJttblictlciótz de es/a
s~jJtil1ltl etliciÓII de/libro tle h:tldocrilznlogía.

• •
 EDITOR

Arturo <>rrcgo P.f •

•

~lédico e Internista l nn'ersidad de Antioquia. Endocrinólogo: lJnn'eniidad de \l;"ashington)

Seatdc, tJSA. Profe~or l"itular, 1\ftcdicina Interna Facuhad ele fvtedicina., t Jniversidad de Antio-
quia. E..~jc:fc Sección Endocrinología, ~lt:dicina Interna, Facultad de ~tcdicina, tJni,·crsidad ele
Antioquia.

• •
 RES

Alberto Abad <:.

Internista, Endocrinólogo, <:línica Sonta, lvtedellín

Alberto \'illc as P.
Internista, tJ nivcrsidad Pontificia Boli\·ariana. Diahctólogo SAO, Argentina. Profesor Facultad de
i\lcdicina, tJnivcrsidad de Antioquia.

Arturo <>rrcgo ~ .
~lédico e lnternisct Universidad de Antioquia. Enclocrinólc>go lJnivcrsidad de \\"~a.cthington , Sc-
attle, t JS.I\. Prof<..~or 'ritular l\ltcdicina Interna Facultad ele Atcclicina: (Jnivcrsidacl de Antioquia.
Exjefc Sección Enclocrinología ~lcdicina Interna, Facultad de ~tcclicina: l Jni\'crsidad de Antio-
o

qu1a.

<:arios Alfonso Builcs B.

~lcdicina Interna, tJnivcrsidad de Antioquia. Endocrinólogc>, tJnivcrsidad Militar Nueva (iranada
Santafé ele Bogotá. Docente Sección Endocrinología, l Jnivcrsidad ele Antioquia.

C:arlos Mario <>rrcgcl B.

-
~lédico C:ES. Internista SJEH/Suny Don\\rstatc, NY. <:ardiólogo Facultad de Atcdicina~ lJnivcrsi-

~
dacl de .t\ntioqmia, Assisrant J>rof ssor of ~lcdlcine \~'ei ll <:ornell ~lcdical <:ollc-.-
~ e t ~ liéÍi o_g)·, ' NI • he> ·s 1-

Enrique ..\rdila A.
Internista Endocrinólogo c:tínico Profc:sc>r A.~ociadc> Facultad de Atcclicina, tJniversidacl Nacio-
nal Santafé de Bogotá.

Ciuillcrmo Latorrc S.
Internista., l\1cdicina Interna, Facultad de Medicina lJnivcrsidad de Antioquia. Endocrinólogo
t nivcrsidad ~lilitar Nueva (iranada, Santafé de Bogotá. Profesor ·ritular ~lcdicina Interna, Facul-
tad de Mcclicina~ l Jnivcrsidacl de r\ntinq uia. Jefe Sección Endocrinología, Facultacl de Medicina
t nivcrsidad de Antioquia.

Jo n )airo <>rrcgo B.
~lédico <:ES. lntcrni.ctta y cxpmfesor a.~ociaclo: Facultad de 1\tcdicina:- lJnivcrsidad de .Antinquia,
Enclocrinólogo, (Jnivc:rsidad de Michigan lJSA.

J<,sé Luis Ramircz C.

~lédico nivcrsidaci de .-\ntioquia. Má..cttcr de <:iencias, ( icnética <:línica. Profc.~or titular, Jefe lJni-
dacl CicnétiCl Facultad <le ~lcclicina, l Jnivcrsidad de Antioquia.

Juan Luis Londoño B.

~lédico lJPB. Espcciali~ta en l\ltcdicina Nuclear. tJnivcrsidad de Antioquia l iniYcrsidad de Buenos
Aires, r\rgcntina. Jefe: ~lcdicina Nuclc.~r Hospital lJnivcrsitario San Vicente de Paút. Mcdcllín.

Luis :\lfrcdo \rilla L.

~fédico, C:irujano tJniversidad f>ontific~t Bolivariana. Espc.-cialisra en Neurología, tJnivc:rsidad de
Antioquia, Subcspecialisra en <:uidado lntensn·o Ncumlógico y Enfcrnlc<lad <:crehm\·ascular, lJni-
ver.tiidacl ele: Alabama, Birminghan1 EE.t JlJ. Profesor lJnivcrsiclad de .r\ntioquia. lVtcdellín~ <:olon1hia.
~fauricio ()rrcg<> B ..
-
~fé<lico <:ES. ~tcdicina Interna Facultacl de ~feclicina~ {Jni\'ersidad de r\ntioquia. (i!lstrocntc:rólo-
go, tJni\'ersidad javcriana Hcp·a tólogo, Mayo <:linic, l JSA IPS t ni\rcrsitaria.

Osear Sierra R.
ln\'estigaclc1r de 1\fctahcllisnlo Óseo, Laboratorio de (icnética-ln\rcstigacié>n, Instituto ~acional ·d e
Salud Santafé de Bogotá.

Terc!'ta () tiz P.
<:ientífica de laboratorio de ln\'estigación HormonaL Prc>fcsora Asociada Dcpartan1cnto de Pccli-
atría t Jniversidacl clcl Rosario, Santafé de Bogotá.

\'crónica saza •.\..

1\féclica (iinccóloga, tJni\·crsidad <:J~S 1\ft.cdcllín. J.tástcr en Reproclucción Humana Instituto Va-
lenciano de Infertilidad (lVI),_ España. Ciin<..acóloga clcl <:entro de Medicina Reproclucti\'a C:<lN-
<:EV1DAS, Mcdcllín.

• •
De. de que . e publicó la. exta ecliciótl dellil,ro de Etldocrinología de la CIB, et\ el ai\o 2004,
e~ ta e~ pecialidad . e ha enriquecido y rejuverleciclo con va. tos cotlOCitllietlto~ 110 ~ ólo e11
lo refererlte a la tasio patología: 1~ llecl1os clínicos y la tnejor cotnpren .. iór1 y exrllicaciótl de
n1ucllo. de ellos, lo que lla l1echo po. illle la utilizaciórl de terapia. • tartto 1t1édica~ como
quirúrgic~ , ttlerl~ etllf>Írica. corno Jtasta ahora y n1~1. efectivas con1o ¡luede ol,. ervarse erl
varia. de lru entidad . erldocritlológica. cotno la diallete. mellitu. la. er1fennedacle. tiroi-
dea. , e~ ¡lecialnlente el cár1cer tiroideo, la. er1fen11edade.. autoinmurle. , lo. trastorn~ del
calcio y fó. foro corno el ltil,erparatiroidi. rno, la ~ teo¡)()rosis, la o. teomalada, entre ot~ .
delle er11atizarse que grar1 parte ele lo. aclelruttos y con1preru iór1 de lo.. cuadro. clírlic~ . e
delle al clescullrinliettto de rnétocJo. de laboratorio n1á. precisos y e. I'ecífic~ .

Cacla uno de lo~ autore. de lo~ ca¡lítulo. de e . te lillro de enclocritlología cottciente de lo~
aclelaJltO. ele . ta especialielad er1lo. últhn~ ar\os, se ¡.,ropu. o actualizar. u. re pectivo. ca-
¡lítulo. ttatar1do de tras1t1itir los JlUe\'O. conocimierltos en ur1a fontla lo ntá, contpreru il')le
para los e __ tudiante, , •nédico. gerterales ~ profe~ ior'lales ele ot~ área. de la . alud.

Para darle rnayor autoridad a alguno. capítulos . e r1ombraron nue o-. autores, er1 total 4,
ex¡1ertos er1 cada uno de lo._ te1nas.
• •

El edit<)r
 TABLA DE

<:APIT JL() l. Breve introducción a la endocrinología, al labc>rat,>rio

en ,,crin,, }. al tra..plante de: páncrc.~s en diabétic,>s .............................. 1
Arl11ro ()rrego 11'1.

Eje hipotálamo hipófisis ........................................................................... 13

j(Jhtl]airo (Jrreg() B.

<:APITUL<> 3. • e: u ro hipó fi s l ~ ........... ................................................................................... 39

johlt]tliro ()rrego B.

l.a i lánd u la Pincal ..................................................................................... ; 3

Lt1is .4/fredo \ 11//a L.

•
<:APITtJL<> 5. Cilán ula TI oidcs .............................. ............................................................ 63
c,·,,;//ernz.o Úllc,rre .S.

<:APÍTUL() 6

•
C:APITtJL<> 7. Adrc:nalc:s ··············-······················--········---········--·········-·········-·-·········-······· 2;9
job1J]~1iro ()rrego B .

•
C:APITlJL() 8. Dc~órdc:nc:s del tc~ticulo ......................................................................... 29 3
C~¡r/l)S .4/folzso B't liles B.

i'

<:APITtJLO 9. End,>crin,,l,>gía Ci inccológica ................................................................. 305

Veró1zica lsaza A.

-
C:APITtJL() 1(). Biol,>gia de la detcrminaci,)n y· diferenciación sexual}'
alteraciones del desarrollo scxu ......................................................... 325
]osé Lt1is Ranz,írez C.

•
C:APITtJL() 1 . Diabc es ~lcllitus ..................................................................................... 361
Alberll' \ 1illegas P.

"
C::\PITlJ LO 12. Síndrome Hip()glucémic'> ....................................................................... 42 1
e;,, illel"lll() L~l/l)TTe S.

c::\PI" IJL<l 13. a. pcran d r()gc:ntsm<,

. ................................................................................. -9 .:¡'
¿o

c,·,,¡JferJilo Úlll>rre s·.

C..APÍTlJI.() 14. Crecimiento no mal ). sus trastc>rnc>s .................................... ................. 497
Teresa ()rtiz P.

<:APITULC> 1;. Cánceres dependientes de hormc>nas ................................................... 511

Arltlro ()rrego 1\·f.

,
C.APITlJL() 16. Turne> res endocrinos gastrocn tero pancrcáticc>s ................................. ; 21
l•fa11ricio (Jrrego B.

,
C.APITlJLC) 1 i. ~ anifestacion~~ umorai~"S del cáncer:
S , d o mes parancop ~~asJC(>s
... 10
. ...••••....••..••••..••.••••..••.•.. ••• •..•••..•••.••.•••• •• ••.••...
-:.t:;.
~ :1 -~

Alber/() Ahtld C.

,
C.APITlJL<> 18. Endocrinc,patías múltiples familarcs .................................................... 5 1
Arltlro ()rrego 1\-f.

,
C:A ITULC) 19. Enfo uc: ráctico ). manejo de las dislipldcn1ias }r
c>tros factores de riesgo cardlc> 'ase u lar ................................................ 561
C.t'1rlos J..!ario ()rrego B.

• • • •

,
C:APIT JLO 21. Síndrome poliglandulares autoinmunes .............................................. 595
Arltl ro (Jrregf> 1\-f.

,
C...AP11· JL<> 22. i\lcdicjna Nuclt.~r en ndc,crinc>logia .................................................... (}07
]ua11 Luis l(Jil"/()iin B.

"
C:.API1" JLC> 23. Hc>rmonas ga.. tr<>int~~tinalcs ................................................................. 635
-
Artz1ro ()rrego J\•f .

, "
1N D 1CE A. .~ L1T 1C C> . . .. . . . . . ... . . . .. .. . .. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . .. ()::; 5

•NT<>S DE \"E NTA .................................................................................................................. 6<i 1

• •

Corporación para
Investigaciones
Biológicos
Figur 10·4. . Hibñdización in situ y ftuorascencia (FISH) para diagnóstico de microde.Jación del cromosoma
15q11 .. 13 -Síndrome de Prader 1Nilli-. Sonda de DNA para la región SNRPN (15q ..11.13 rojo). Controles dé la
sonda: eentrómero del cromosoma 15 =verde y gen en P~~L 15q22 = rojo. Los cromosomas corréSponden a
una metafase normal. . tAetafasa oon pérdida de la señal roja en el cromosoma 15q11.13~ gen SNRPN (fle-
cha). Los cromosomas corr~ onden ~un pacien con sindromé de Prader WilJi. Uni d é, enétiea · Aédica.
F ltacf..da edi a. .d ~ eQttes" aeterio a ri '

Figura 22·2. Tiroides lingual. Gammagrafía de tiroides con 2 mC·i dé ~'"Te - pertecnelato.. - • Foto.grafia de
la cavidad oral. Masa en la base de la lengua. . Imagen fateral del cuello.
Figura 22·8. SPECT/CT de cuello 20 mCi de 1 ~F- FDG. E,studio normal. Glándula tiroides normal.
. lmágenés de PET. B. lmágenés de TAC. C. Imágenes dé fusión PET/CT..
 ANTERIOR POSTERIOR

i ra 22·1 • CBDT metastásico. Paeienté con cifras de Tg elevadas. a. Rastreo C()rporaltotal normal. 3 mCi
1

de t:s• r. b. PET/CT. Múltiples lesiones oon hipercaptac·ón dél radiotrazador en cadena ganglionar derecha del
cuello; mediastino y pulmón. oompatibles oon metástasis de CBDT.
 • •

Figura 22·12. Gammagrafia de paratiroides con ~'Te- sastamibi. . Gammagrafia normaL Imágenes de
doble fase, inicjal y 3 horas posinyeeción - tardía-. B. Adenoma paratiroideo inferior izquierdo (flecha}. Imá-
genes dé doble fase. inicial y 3 horas posinyecci6n -tardía-.
 A B e
•

..
•
.

i 1ura 22- 3. Gammagrafia de paratiroides con ~"'Te - sestamibi y 99mTc - pertecnetato. Protocolo de
"doble trazador". A. G,ammagrafía con 99mTc - pertecnetato. B . Gammagrafía con 99mTc- sestamibi. c.
Imágenes de substraeción: adenoma paratoiroideo inferior izquierdo.

Figura 22· 4. Gammagrafia de glándulas suprarrenales con 13 11 - yodocoi&Sterot.. Adenoma de la glándula

suprarrenal derecha. • Imagen posterior.. Glándula suprartanal dereena con hipereaptaeión dél ''11- yodo-
colesterol (fleOha). B. Gammagrafía con 2 !1"'Tc- DTPA. Imágenes fusionadas.

·:
~ - -
-
_____.
• Cicncralidadcs
• Síntesis de las hormona.~
• Almaccnantic:nt,,
• Ubcraci,)n
• Trasporte
• IX-gradación
• •
• •
GF..NERAI.IO DES
la interrelación entre las diferente~ células. e
produce a través de los sL~ten1as endocrino,
ncrl'ioso e inmune, los cuales constituyen en-
tre si una red cc>nlpleja. ••
.Adcn1ás de lc1.s neurotr.Ismisores con1o
las catecolaminas, que actúan com<> hor-
monas a tr.1vés de la sangre los impulsos
neurales pueclen tener efectos importantes
sobre la liberación de ciertos mediactores
químicos con1o la insulina o la testostcro-
na. Del misn1o n1oclo el sistema..inn1une
c. tá son1etido a la acción neural y hornlo-
nal, modulación que estimula la formación
de las citc>cinas por lo. linfocitos produc-
tos capaces de influenciar las funciones
endocrinas. Las intrincadas conexione~ de
esta red . e pueden apreciar ntcjor en toda
su extensión en el hipotálamo donde la co-
rrelación ele los sistemas neuroendocrinos
e inmunológico. son capaces de integrar y
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.
-
• Deficiencia h<>rm,>nal
F.xccso hormonal
• Produccidn anllrmal de: h<>rntona-.
Rc::si.'itcncia hormonal
Medici«)n de las hnrm,,nas
• lnmunidad1 enfermedades autoinn1uncs
•
ustones
.. C)D
Referencias bibliográficas
coorclinar la.~ actividades metabólicas en los
organi!\mos superiores. a•.:t
l Jna hormona se considera aquclh1 sustan-
cia secretada, en un lin1itado número de teji-
clos, a la cjrculación y que es capaz de actuar
como mediador quín1ico en otros tejido~. Pero
es eJe anotar que ·stas sustancias ran específi-
ca. no solan1ente se producen en l!k4t tejidos
denominados endocrinos. Alguna... hormonas
como la angiotcnsina 11 y 111 lo hacen en la co-
rriente sanguínea. Algunas otras como la tcs-
tosteron~l en la mujer: y la clihidrotestostemna
y el estradiol en el hombre, se secretan por la...
gónada~ pero también pueden formarse en te-
jidos extragonadalcs a partir ele proh·o rmonas.
()tra..'t hotanona.. circulan únican1ente en cier-
tos con1partin1cntos restringidos: como en el
sistema portal hipofisiario - hiporalámico y no
alcanzan la circulación general en cantidadt.~
apreciables. Algunas como la insulina tienen
un efecto autocrino en la't células que la~ pro-
ducen: un efecto paracrino sobre la..c; células
1
 H1 r do crin niogia
• •
de los misn1os tejidos donde se secretan, una
acción yu~"tacrina sobre las célula. a<tyaccntcs
v una acción endocrina a distancia.P ~•
#
SíN'I'ESIS DI.: L~S H<)R~t(). fAS
- RASPt)R'I't:
Se han identjficaclo aproxjn1adamcnte 150
mcdjadorcs quín1icos que pueden incluir.¡e
-
r,¡
en tres categorías: pcptidos o su. dcri\'ativos,
csteroiclcs v, aminas.
En cada capitule> se esbozará la síntcsjs de
cada una de las hormc>nas.
--e
La mayoría etc los órganos endocrino. tienen
una capacidad limitada para aln1acen:1r 13! hc>r-
monas que ell<lS sintetizan. El testículo adulto
contiene una cantidad mínima de la tt.~toste­
rona que es capaz de prcxJucir diariamente.
A. pesar de que los tejido. tengan orgánulos
ca ces l • -alm~ l)a hormon-as 1• e ti ad
el e t s • s cj s a 01a en 1.
Los gtánulos de insulina en
d·c l páncrt.aas gencr.tln1cnte contienen muy
poca insulina. El almacenamiento limitado de
l:L'i hormonas en los teji<los se elche a c¡ue es-
tas sustancias no son capaces de incorporar.¡e
adccuadanlcntc en los tres con1partin1cntos
capaces de almacenar ~ustancias, lo~ lípidos:
el gluc(>gcno )' la.'l protcín~~- La excepción a
esta regla son las hormonas tiroide~~- 11 '
LI8ERACIÓ
La lilx:ración de las horntonas dentro de la
sangre puede requerir la con\'ersión de sus-
tancia~ insolubles a solubles (protcóUsis de la
tiroglohulina a horn1onas tiroideas), c..'Xocito-
sis ele gránulos ele aJn1accnamiento (insuHna:
glucagón ) prolactina cte.) o la difusión pasi\'a
de las nueva." n1olécula.'t sintcti~.adas como las
horn1onas csteroidt.~'i.
La liberación de las hormonas puede ser
periódica o rítmica; los ciclos varían de minu-
tos a horas pueden ser diario. (circadianos)
o de meses ~l años (jnfraclianos). La liberación
de la hc1rmona luteini7..ante )' la hormona folí-
culo estimulante (LH y I~SH > rcspcctiv~mcntc
2
• • • •
por sus .siglas en inglés) es pulsátil ; la libera-
ción ele la A<:·rH (hormona adrenocorcicotro-
pa) y el cortjsol <..~ circacliana; la-'i hotanona.._ ti-
roideas se liberan durante ciclos n1ás largos . .:
l..a \'Ía linfática, la sangre y los líquidos extracc-
lularcs ti"".L'iportan las horn1onas a lclS sitios de
acción y dt.~raclación. l..a vida media tan corta
de la mayoría de las hormonas peptidiats o
amínicas pudiera explicarse porque el pla~ma
t.~ prohablcmcnte un diluyente pasivo de la
mayoría de las hormonas pcptídicas no gluco-
.siladas. Afientras más insoluhle en agua sea la
hormona, mayc>r la necesidad de ser tr'.tsp<>r-
rada por la..'i protcína.'i, (por ej., las hotanona.4\
tiroideas). l.a$ horn1onas pueden trv.tsponarse
pc>r proteínas t.~pecíflcas: por ej. la testostero-
na por la SJ~B(j (Se.~ hormc>ne-binding globu-
lin- globulina unidor.t de hormc1nas sexuales)
(véa.~e tcstícu lo) _
La <list iJ:; ci " n d
on l iH e r ni a a t as e la. -
a) pucclc estar determinada por la canrjdad
ele la horntona, la cantidacl de Las proteína.~
unidoras y la afinidad ele la.~ hormonas por la.~
proteínas. La relación entre la. hormona libre )'
la unida e.-t con1plcja. La hormona libre (diali-
zable) itz vitro n<> se correlaciona con la exjs-
tente i11 vivo; la distribución de la..¡ hotanonas
entre el plasn1a y el teJido está en función de
las proteínas unidoras del plasma y Jos tejidos·
úniCtmentc las hormona." libres interactúan
con los receptores en las célula.¡ cfc:ctclras )'
son las únicas capaces eJe regular la .secreción
y liberación de las horn1onas.
Se puede rt.~umir, que un cambio en el
nivel ele las proteínas trn.'iponadora. de hor-
monas pucclc traer consigo un can1bio impor-
tante en la concentración de las hotanona.'t en
plasn1a pero no causa una deficiencia o exceso
de hormonas si lo. mecanismos de regulación
ele la secreción están intactos.
DEGRAl)A(.. I(J. '
La concentración plasn1ática de una hormc>na
depende de su secreción y de la depuración
metabólica ele t.~a sustancia.

En la depuración metabólica de las hormo-
na. están comprometidos varios mecanismos.
lJna porción se elimina intacta por la orina o
la biiL'i. La mayor porción se degradada o in-
activa en los órganos efcct<>rt.~ y en el hígado
)' riñón. Las horntonas proteínicas son dcgra-
dacla. por pmtcasas. En cada capítulo habrá
referencia a la degradación de cada hotanona.
Los cambios de degradación de las hormc>-
nas conto único hecho, no causan enfcrmc-
dacl endocrina . icmprc y cuancicl los mecanis-
mos de retroalimentación estén intactos.PJ
l.a cc>nccntr.lción hormc>nal plasmática está
determinada prin1ariamentc por el grado de
forn1ación. En h1 secreción hormonal se ob-
s·c rva que la producción de la ntayoría de las
hormonas está regulada directa o indirecta-
mente por la actividad metabólica ele la hc>r-
mona. Esto se consigue por mt.--clio de \'arios
gatjvo ffosí ·r\
~
o di rcnt ... 1-
La n1ayoria ele los fenómeno. de retro-
alimentación operan en minutos u horas en
respuesta a demandas ntetabólic ts variadas
para n1:1ntener el cc>ntrol homcostático dentro
de un estrecho límite. la excepción a esta re-
gla c.~ la cspcrmatogénesis~ que requiere dos
m<.~cs y medio d<.~de la iniciación, diferencia-
ción y la e-yaculación del esperma maclum.' 1·.:··' 1
Ac;CJ()N H<)R. lt). 'Al.
Alguna.~ hormonas antes de actuar necesitan
tra4ifornlarsc de precursores inactivc>s a activc>s
forn1ación ele angiotcn.sina 11 a angiotcn. ina).
(P~tra la acción de cada hormona en p~trticular,
véansc los diferente~ a1pírulos).
F. .- cl,.l'<)ltES 1 'J'IlACELlJL\RES
La mayoría de las hormona~ intr.lcclularcs
penetran al citopla.'ima por medio de un me-
canismo de difusic>n pa..~ivo )' luego se unen a
receptores específicos par.1 formar el comple-
jo r<.~ptor - horn1ona. El complejo rt.-ceptor
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
- hormona se pucclc formar en el citoplasma
y cmigJY.tr al núcleo o forn1a~c dentro ele éste;
diclto complejo tiene la capacidad de unirse a
secuencias rcgulatoria.." del ADN (elementos
r<.t;ulatorios de la hortnona) los cuales contro-
lan la tra.~cripción del .-\RN nuclear.t •l
RECI~l)' 'OJlES DE ~IE.I\ HR-\ :\
l..os receptores de mentbrana capact.~ de unir-
se a la hormona pueden dividirse en \'3rias
-
t.:
clasc...'i, cada uno de los cuales trahaja por nle-
canisnlos difercnt<.~: receptorc...'i de siete cJomi-
nios tra.'imen1hrana receptores etc la tiro. ina
cinasa, rcceptort.~ de la guanilciclasa y recep-
tores de la fan1ilia de las citocina..~ (horn1ona
del crecimiento y pmlactina). Sobre algunos
ele <.-stos receptores se hahlará en lc>s capítulos
pertinentes.
consigo manifcsta-
cionc.~ clínica.~. Las manifestaciones de las clefi-
cicncia. hotanonales se vef".Ín en cada capítulo.
Exc~so H<)JUION:\L
<:on algunas c.~ccpcion<.~ como la tcsto,.' itcm-
na en el hombre y la progt.--stcmna en la mujer
el exceso de secreción hormonal cau~t patolo-
gía. la." enfern1cdadc~ por exceso de hornlo-
nas se verán en cada capítulo.
K<>) JCCI<). Nt)Rl\t L Of. H<)R~l<). 'AS
En algunos casos la secreción de hormona.~
an<>rnlalcs causa cnfcrmccladcs cndncrinas.
Existe: una forma de diabetes mellitus que re-
sulta de la mutación de un solo gen, dando
origen a una molécula de insulina an<lrmal
inc tpaz de unirse a lo. receptores de insulina.
En otro. c~sos, se lihcr:1n a la sangre precur-
sores de la hormona~ . uhunidades o péptidos
horanonalcs proccsaclos incompletamente,
como ocurre en los síndromes de secreción
ectópica (\,'éansc capítulos pertinentes). 1
3
 H1 r do crin niogia
• •
Se conocen \"arias enfermecladc..as que pueden
re. ulrar de la resistencia a la n1ayor1a de la.4i hor-
monas. La rt.~istencia a la acción hormonal con
- frecuencia resulta de ·u na muración genética
que dificulta la acción ele las hormona.'t, pero
también puede originarse en defecto~ aclquiri-
-
r,¡ dos en el rc..- ceptor y pos receptor de· la.'t hormo-
nas! o deberse al clesarrollo ele anticuerpos que
bloquean los receptores horn1onale..'t o a una
au. encia de las célula.4t efectoras. l..a resistencia
a las horn1onas no siempre ocurre en t<ldos los
--e tcjiclo.s; la resistencia a la." hormc>na!' tiroiclcas
puede estar confinacla únicamente a nivel ele la
hipófisis· la resistencia a los andrógenos puede
. er más . evcra en los testículos que en otros
órganc)S efectores.
<:omo un hecho <..":lracrerí.... tico en los es--
tados ele resistencia horanonaJ, se encuentra
una concenmtción norn1al o elevada en la cir-
culación eJe la hor nao na afectada a pt~ar ele la
presencia ele una ieficienci en la c ión hor- •
\ trucrura
de lo.s rcccptore~ de las hormona.~ y al clonaje
de las ADNc, para estas proteínas,. ha sido posi-
ble definir Jos defectos moleculares en ntuchos
de los c..~tado~ de rc~istencia horn1on:ll.l 1 •• • 1
DE tl<)lt~ <> :\S
<:on la evolución en los métO<Ios ele la medi-
ción ele ht.-; horntonas en sangre se clctermi-
nc) cómo estas substancia.~ eran capacc..'t de
regular ntuchos ele los procesos fisiológicos
esenciales <lel organismo con lo cuaJ . e inició
una era brillante en la cn<lncrinologí~t. Antes
d·e 1960 la .m edición de la..~ horn1onas por lo
general se rC".Jiiz.aha por métodos complicados
etc 1-,iocnsayo. ·rales pruebas .se basaban en la
re. pue:-;t.'l obtenida en tejidos de animales in
vivo, con la inyección de ciertos extracto-s de
materialc..'t en investigación, como . e proce<lía
con la medición de la FSH en l"".ttas inmaclu-
l".lS: ' 'aJol"".tda por el incren1cnto del peso de
Jos o\'ario~ o de la LH en ratones ·d e acuerdo al
incrcn1ento del peso de la próstata. Posterior-
mente la medición de las hormona~ in \'itro
d·c pcndía ele Jos principios de la unión com-
4
• • • •
petitiYa de las proteína... , p<>r medio de la cual
se in\'C.stigaha la capacidad d·c una hormona
contenida en una ntuestra en estu<lio de com-
petir por proteínas t.~pecíficas o rcccptorc:s
cxistcnt<.~ en el plasma contra una horn1ona
marcada con i~ótopos que se adicionaba. ) La
concentración ele la hormona marcacla unida
a los receptorc..~ cr'.t inversamente proporcio-
nal a la Ctntidad de la hortnona existente en el
.suero del paciente.
El punto culminante en la ntcdición ·d e
bajas concentracionc..~ de hormonas se debió a
los dcscuhrimicntos <Jc Bcrson y Yalo\v, 1quie-
nes clcn1ostr.tron que los anticuerpos podrián
ser útiles en las detcrminacionc..~ hormonalc..~.
<:on la prclducción de anticuerpos capace-s
de unirse a cualquier molécula: el empleo de
t.~tas protcín:L't, en los métodos competiti\'OS
por unión a re<:eptorc..'t trasformó la endocri-
nología y otras muchas disciplina.'t. El clc.~arro­
llo del Rlr\ (radioinmunoanálisis) no hubiera
sido posible sin la obtención de hornaona.4i
a~tamcnt urifi a ~ D a
as (j Óto os (t r a. e 11·
etooo.s e cctn·os para marcar a.s mofécula.~
sin afectar la capacidad de uni~c a lc1-s anti-
cuerpos. '\ l En las últimas décadas la cantidad
de pruebas con isótopos ha aumentado expo-
nencialmente dehidcl a la síntcsi~ ele péptidos
}' :l la mejoría en la.'i técnicas. químicas que
han proporcionaclo la faci liclacl de sintctiz=tr
hormc>nas, fl".tgn1entos y análogos hclrmona-
lc.~. 1 lo.s métodos con radiorreceptores y los
biocnsayos toclavta siguen .siendo de ntucha
utiliclad en ciertos casos. ln.-; biocnsayos son
•
definitivos en la identificación de la actividad
fisiológict ele hormonas y fragmentos. ) J la
identificación de una ho1.1nona o sustancia por
RIA no significa que necesariamente sea fisio-
lógiC~mcnte activa. Su acti,·idad tiene que cJe-
n1ostrarse por bioensayo o radiorreceptores.
El RIA clcpend·c ele la disposición ele hor-
nlonas suficic.ntcn1cntc purificaclas que S<ln
marcadas con L'tótopos y que sirven como
inn1unógcnos y estándar de la existencia ·d e
anticuerpcls que idcntific1uen cpítopcs o sitios
de unión en la hormona.• con alta scnsibiliclad
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 1·1 .. Métodos por inmunoensayo.

Hechos e:e) m p ct ¡ti\ ' 0 Sánduchc

Pequeñas n1olécula.c; (7 ~1~.)
antiguamente utilizado en la Mc>léculas grandes ( fSI-1
l Jsados especialmente.
medición de la ,.fSH , la caJcitonina, timglohulina).
tiroglubulina y la caJcitonina.
Interferencia por con1puc~to.
Significativa. R~tramcntc.
relacionados cstrc.-chamente.
Interferencias por anticuer- Ni\'elcs disminuicln.4t, rara-
-
t.:
Aun1entados fal4tanlcntc.
pos contra otros cc>nlpu<.~tos. ntentc altos.
Interferencia por anticuerpos
Raro. Afecta J<:' de la." muL~tras.
hetcrófilos .

}' cspccificidad.llJ La mayoría <le las pruebas al anticuerpo es in\'ersan1ente proporcional a

con Rlr\ utilizan anticuerpos policlnnales n1ás
que monnclc>nales porque en los prin1cro!C; . e
puccJen encontrar uno o ntás anticuerpos con
alta afinidacl. En camhio en los anticuerpos
monoclonales es menos probahle encontrar
............aMi u ·r os 1 • . t}fici ·n • 1nic ad u tili ad
e la líni a. L . an i · p s n ono ma es
dir: gidos contra cicrt.'ls horn1on s son más es-
pecíficos . perc> ntcnos sensibles. '1
El Rlr\ obc..'(lccc a los principio. ele los
métodos que se ha. an en la competencia ele
la unión proteínica. En esc1 prueha una can-
tidad limitada de anticuerpos se incuba con
el suero del paciente y se le agrega una can-
tidad conocida de la horntona marcada. La
concentración de la hormona marcada unida
Abt•evlac/OIIe~: 1. H, bOI'tllOilQ IIIVJeSift iJII/ante
(Ag ) Ab (libt~) ~ (A~ J f Ah (unida)
(Ag*)
Figura 1-1. El radioinmunoensayo y el métOdo
radiorreceptor astán dirigidos por la acción de
la canticlad <le hormona existente en el suero
del paciente. · 1 En la tigur;t - se esquemati-
za e. te procc'So.
Est~l es la segunda fornaa del inmuncx:nsayc>
se utiliza con más frecuencia para medir hor-
ntonas peptídicas, tales como la 'fSH (<le su
!-iigla en inglé!-i, hormc>na estimulante de la
tiroides) la calcitonina )' la tiroglobulina· en
este método una cantidad grande del anticuer-
po contra la hormona que se va a medir se une
a un soporte sólido y s·e le agrega el suero clcl
paciente. Después de la incubación se la,·a el
soporte pai""J. remover el sucrc> rt..~idual y Jue-
go se agrega el anticuerpo marcaclo con isóto-
pos. Este ensayo es dcnon1inaclo ..sanduche"";
lo. clos anticuerpos representan el p:ln y la
hot1nona c.~ el rellene>. <:uando el soporte se
lava, la cantidad <lcl anticuerpo m:trcado que
permanece en la fase sólida clebería ser direc-
tantentc proporcional a la cantidad etc la hor-
ntona en el suem_l ·1 l
En general los métodos radioinntunonté-
tricos (IRMA) , son más específicos para la.c;
ho11nona~ que Jo:r;; compctiti\'Os; el uso de

masas, en el cual la hormona marcada y ra no dos diferentes anticuerpos al reaccionar con

mareada compiten por el limitado núméro de clifcrentes parte.~ ele la hormona~ reduce la
sitios de unión, ya sea én el antisuero o en el posibilidad de interferencia de cc1n1puc.~tos
receptor. químicamente sin1ilarcs.I' J (tahht -2) . Existen

5
 H1 r do crin niogia
• •
Tabla 1·2 .. Factores que alteran la capacidad de unión de las globulinas unidoras a la T 3 y la T 4 •
'
factor AUillCiltO
• #
Estrógcnos, op1aceos, n1eta- .r\ndrógcnos, danazol, glucocor-
Medicamentos.
dona, mitotanc, tamoxifen.
- Enfermedades hepáticas. Hepatitis aguda)" crónio.
E:ritados cc>ngénitos. Nc> inforn1ados.
-
r,¡
Enfermedad renal. No.
<>t~L'i condiciones. En1barrJ..Zo.
--
e otras caus~L'i de interferencia en los mét<ldos
inmunométricos, pmhlcma con1ún en la clc-
terntinación de la tiroglobulina. Los anticuer-
po!\ contra la horn1ona pueclen producir ines-
perado..-; nivel(.~ bajos de la hormona con los
métodos inn1unon1étricos. Los autoanticuer-
pos hun1anos dirigidos contra los anticuerpos
usados en la prueba pueden clirigirsc a los an-
ticuerpos indicadores presentes en el sopr>rtc
sólido aun en a u: _.ncia de la horn1 na.l )'1 •
inmunontétricos.l1 1 Aunque los laboratorios
que confeccionan estos métO<Ios les adicio-
nan sustancias .p ara reducir las interferencias
. e pueden presentar en especial en la me-
dición de las hormon~1s que se oh.'ien·an en
suero en bajas concentraciones: como la tiro-
globulina en pacientes tiroidcctomizaclos. l · J
Para e\'itar interferencias se puede agregar
r<.-J.ctivos con1ercialcs ncutralizantes como
cantidades aprcciahlc::s ele inntunoglobulinas
de roedor al suero del paci·c ntc cJurante la
preincubación· cuando se obtienen resulta-
dos inesperados por interfercnci~l ~ se puede
confirmar esta sospecha si no se ohs·e rva des-
censo de los niveles horn1onale.s con dilucic>-
nes seriadas.I1 J También sospechar interfe-
rencias ajena.'i en los resultados de h1 prueba
cuando éstos son muy cli.síntilcs realizados
con <.astuches o kits de diferentes laho~tto­
rios. • c:uanclo los rcsultaelos son inconlpati-
bles con el estado clínico los endocrinólogos
clehen contactar a las laborntoristas para pre-
guntar si el laboratorio tuvo en cuenta las po-
sibles interferencias o de lo contrario sugerir
6
• • • •
Oisntinución
ticoicles, áciclo nicotínico.
c:irrosb;.
RarJ.s.
Síndrome ncfrótico.
rvtalnutrición.
la necesidad ele realizar algunos ele los pasos
n1encionados atrás par.t C\'aluar la interferen-
cia por anticuerpos. ' J
l\ ~·r<)Dt) INl\llJ.. f <)QtJI~ ll..l JAll. ' <)Ml-!'I'RIC:<>
( e~ As)
l..os principios que rigen el IRI\tA Y el J(:]\tA
son los n1ismos, excepto qu la. : ·- te. ele-
~,. a ~ s o · ist -1 ~lA
n-ti uc et.'i m · · , con "Q < ia c:tivb
en cambio en el IC~tA este anticuerpo t.a-stá
acoplado a un reactivo 'JUÍmico que emite una
longitud ele onda de luz cuando es activado.r '
Las . ustancias inmunofluoresccntcs n1á.~ utili-
zadas son Jos éster(.~ de acridinium, aunque
se utilizan otros cc1n1pucstos luminL'icent<.~
C<lnto el luminol y el i.soluminol.l 1 las seña-
((.~ gcncr--J.das en los IC:MA.~ pucclcn mcclirsc
en unc>s pocos segundos con un luminonle-
tcr: lo que acorta el período requerido en la
realización ele( método. los J<:~tAs son al me-
nos ran sen.'iitivos con1o el lRMA, pero ev·i tan
los peligros de la rrJ.diación producida por las
hormonas ntarcada.'i con i:riÓtopos }' el costo
originado por los eleshcchos radioactivos} '1
Ambos nléto<los inmunométricos requieren la
captura ele anticuerpos por una matriz de fa.'ic
sólicla, en cantidad suficient·e parn unirse a
toda la horntona existente en una muestra. Se
utiliza un prin1cr antisucro por la unión con la
hormclna en estudio. El anticuerpo n1~1rcado
se une a la. hormona que ha sido innlo\rilizada
por la unión al primer antisucro. Dchido a que
el IR~IA y el J<:~tA no requie ren anticuerpos
con alta definidad como en el Rl.r\, se utilizan
anticuerpos monoclonales que pueden ser
proelucidos en cantidades lin1itadas. JI

los méto<l<lS inn1unométr.i cos tienen \'a-
rias ventaja.c; sobre el RIA; los. primeros son
más específicos por múltiples ¡v.¡zoncs: la uti-
li:t.ación de doble anticuerpo y La faciliela<l de
marcar con isótoprn; el segundo anticuerpo
debido al tamaño de Las inmunoglohulinas.l~l
Además~ el antisucro m:trcado es más c.~tahle
que los péptidos marcados y lc)s efectos pro-
ducidc>s por el sucrc1 originan nue\ra.-; dificulta-
de.~ ele interfcrencia.LI
, autores referirán cuáJc. son los mejore.~ méto-
l:l'"(>flO DE LOS llr\f)IOREC :I•'!'"() ES
Este método mide la interacción entre un li-
gando con receptores biológicos que median
la acción ele la hormona. · ~ Los ligandos pue-
den ser agonista..._, agonistas parcial<.~, antago-
nistas competitivos o agonistas inversos. l.a
cspecificiclacl de los RRr\.~ depende la actividad
biológica ele la hormona. Tanto los innlunoen-
sayos y los RRA.~ tienen lin1itacioncs aunque
ésta.._ clifieren.
c:on1c> el RL\ •
.: com-
ifv S~ fl O-
re. más que los anticuerpos fu cionan como
las proteínas ele unión.'·"'' la.~ células blanco
o efectoras o los tejidos usualmente sirven
como la fuente ele los receptores. La línea ele
célula_~ clonales que son relativamente fáciles
de n1antcncr s·e ha utilizado ampliamente en
la <.-ar:tcterización de las pmpicdadc..'i de los re-
ceptores. Los fibmhlastos y las células sanguí-
nc.~s se han empleado e:\.~cnsamcnte, por su
facilidacl de ohtcncrtas como receptores en lc>s
bioen_sayos originados en los RRAs. ' J
lo. RR.J\..c; no se han u tili.,.ado cxten..c;arnente
en la clínica., aunque la in1porrancia de este mé-
toclo c:n la compren. ión de la acción hormonal
ha sido enorme. l JsuaJmcntc lc>s RRr\s son me-
nos sen..~iblcs que los inmunocn.c;ayos. 1
lo~ RRA'i . e han utiliz.'ldo en la medición
de anticuerpn.'i dirigidos contr¡t ciertos rcccp-
te>r<.~, como los que unen a los rccept<1rcs de
la 'f~l-1 v• de la in_sulina. ~J
la mcclición de Ja.c; inn1unoglohulina.'i que
interactúan con los receptores ele la ,.fSH es de
importancia en cicnas .situaciones, come> en el
diagnóstico ele exoftalmos, particularn1entc si
c.s unilateral, de mixedema pretibial )' cuan-
de> el diagnóstico ele hipcrparatiroidismo es
incicrto;l ' 1 estos anticuerpos están presentes
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
en la mavoría., de lc>s ca.-;os con enfermcda<l
<le Ciravcs pero solo excepcionalmente en el
bocio noclularJ JI La presencia ele estos anti-
cuerpos en la madre en altas concentraciones
prt.~agia con frecuencia el desarr<>llo en el feto
de tirotoxicosi.s nconatal.
l..os RRA son útilc..-; para detectar anticuer-
pos que interactúan con la insulina)' que pue-
den causar ya sc.~ hipoglucemia o hiperglucc-
nti~t )' resistencia a la insulina.
En lo. capítulos ele este libro los clifercnte~ -
t.:
dos de lahorv.ttoricl en el diagnóstico de cada
una ele la.'i entidades en<locrina'i.
OR.\ION S I..IBRES CIRClJL-\ 'J'I~S
En los últin1os años se ha a\ranzado n1ucho
en la medición de las hormonas libres circu-
lantes: pero aún c..~istcn n1uchas dudas sohre
la impormncia clínica de la ntcclición ele ellas
por las dificultades en su 11a liz~ ·ón }'por su
fa ta e efi n ci " n n i n 1 -
r u rm ( aCi. 1
Alguna... de la.._ horntonas libre. más in-
vestigadas son la..c; tiroide~-;. la utilización ele
ntétodos para me·d ir las hc1rmonas tiroidea.._
libres circulante. se han convertido en esen-
ciales en la medición de las honnonas tiroi-
dea.-.; en algunos labc>ratoric>. la medicic)n de
la tiroxina libre circulante . e ha convertido
en uno de los métodos de mayor inlportan-
cia, dc:splazand·o la medición de la.c; hormona..c;
tiroidca.c¡ t<1ttles. En una revisión reciente se
enfatizan algunos ele l<A'i problemas en la me-
clición ele las hormc1na:c; tiroideas libres. '·1 en
estos apartes nos concentraremos en la me-
<Jición de las horn1ona.c; libres timicleas circu-
lantes· en cada capítulo de c~tc libro se clefi-
ne la importancia ele la medición ele las hor-
nlonas libres circulantes, secrctacla.'i por cada
uno de los órganos y sistema..c¡ endocrinos.
El método de la medición de la.'i hornto-
nas tiroideas libres circulantes requiere ser
altamente c:spccífico y no elche medir ningu-
na de la.'i horntona.'i unidas a prc>tcínas (o si
lo hace medir la misma proporción en todas
l:ts muc.stra. como en los n1atcriales usados
parv.t la calihrv.1ción). No pueden existir otras
sustancias que cambien las proteína.c; uniclo-
7
 l:'1:,i,1<.·1·i,1t>lo}�it1
•
ras ele las l1orn1ona..c; tiroiclcas cc>n1para<tas
con la unión existente en los calihrv.i.dores.
Existen múltiplc!'i cscldc1s que afectan <..�te es­
·- trecho equilihrio y por cnclc la medición ele
- las horn1ona.'i tiroideas libres.
- .. ·o existen métocios cJcfinitivos para
medir ccln precisión las hormona.'i tiroideas
libres.� Se han utilizado n1étcxlos etc cspec­
- trometría con dilución i.sótopica medición
,,.- ele las l1c)rmonas tirc>icteas totales en combi­
-
•.C nación con ultrafiltración para la mecJición
ele la.'i hormonas tiroicleas lihrcs pero no se
han evaluado en una ,·aricclacl ele estaclos (ele
enfermedad?).' 1 l..a prueba de oro para n1cclir
csms hormonas es el n1étodo de equilibrio
por diálisis. E..,ta prucha puede prc1clucir ci­
fra.c¡ alta.e; en condiciones agudas, pero .se cree
que en otros cstaclos su medició.n es con­
fiahle.l Sin embargo se asun1e esto sin que
existan rnétodcls m�'i ,tefinitivos parv.1 compa­
rar. l l.a temperatura existente elu�lntc 1�1 rea­
lizacié1n de la pruel,a y cierta drogas pueden
afectar los resultados. 1 ■ ■
_
e os :"!�:liaf!oric_ r :afi a quililiric, r JE
diali�i � la ma)'C1F a e los Jric odc . en Esta­
clos l nietos y Europa usan procedimientos
basacl<1s en uno ele los principios t· ,ásicc1.s. 111
Lo.'i prin1eros biocnsayos para la..'i hormonas
tiroidea.-. lihrcs utilizaron análogos ele estas
hormonas en forma con1pctitiva por lo cual
la cantidaci de análc1go unido al anticuerpo
dehería ser in,·crsan1cntc prc1porcional a la
conccntl"'.tción de las hormonas tiroiclca...,. Los
análogos antigu:1mcntc eran pequeñas n1olc­
culas que no .se unían a la TBCi (glohulina
unidon1 de la.'i hormonas tiroidc�'i), pero lo
hacían a la albúmina en proporciones ,raria.­
101
hlcs.r Los análogos n1oclerno.s utilizan an­
ticuerpos n1arcados (para medir 'f.,, se em­
pican ,.. para que con1pita con la 'f, por los
,
sitios de union ele los anticuerpos), o tam-
bién se utiliza un análc1go .fijado a un sopc>rte
que cclmpitc cc>n las hormonas lil,rc:s en la
muestra por la unión a una c:tntidacl limitada
ele anticuerpos n1arcaclos.
Los métoctos de Ba)·er ()rtho )'. Roche
1
utilizan análogc>s. 11 1 1 El otro n1étoclo (el de
lo. anticuerpos marcaclos) tiene clos ctap:t...'i.
En la primera la m·ucstra se incuba ) y en ese
mon1cnto se adiciona un anticuerpo contra
la l1ormona después ele 1:lvarla .se le agrega
8
la horn1on:1 marcacla al anticuerpo; la canti­
dad de hc,rmona marcada unicla al anticuer­
po después ele la,·ar 1:1 n1ucstra está inver­
samente relacionada con el aun1cnto ele la
horn1ona tirc>idea libre en l:1 n1uestra. Ahhot
Beekman-C:c1ultcr 'l otros laboratorios utili-
zan el mctodc> de los clos pa.4ios para meclir
hormonas tirc>idcas lil,rcs.
l�ls clifcrcncia.c; entre los métodos son las
responsables •efe la m:1rcada �1riah' iliclacl en
los rcsultacJos. 1 ªJ
lJn gran número ele: situaciones puede llc:­
,·ar a rcsultadc>s imprc:,·isihlcs en la medición
◄
·' .
e!e la "f )' , Aunque lc>s métcxlos para medir
•
'f, lihrc están programaclos para no ser afecta-
dos por los caml1ios en la 1"8(i- textos pueden
modifi<..�rse por una 'fBCi anormal, •:i pero
se demostré> que la TBCi anorrnal mcxlificaha
poco lci.'i rc.4Sultaclrni ele la 1"• libre.' •
En los estados etc enfermedad ne> tiroidea
o en enfermedades agudas puc:clcn ocurrir
cic:rt-c>s cambios que alteran la capacidacl ele
unión <le la..4i hormonas tiroici ·a.� · 1 "fB(i.1 1: 1
c�._\s esta o .. uccl a i •1 M )i'
crit :r..!1 pto!tucccio I ácid . graso.. il,rcs
c1ue pueden clesplazar las hormonas tiroi­
deas etc l,1 alhún1ina lo que podría alterr.ir lc1s
resultados de las hormona.'i en forma no es­
perada. Se ha considerado que los rcsultactos
normales de 'f·• libre pucclen .ser confiahlc:�
pero los anormales clebersc a problemas con
el ensayc>.
·
Varios medicamentos y algunas condicio­
nes clínicas alteran la capaci(iad ele: unión ele
la.e; proteína.'i a la 1" • .' •J
Bl{)E.NS:\Y()S
Estos bioensa)'OS generalmente mielen un se­
gundo mensajero tal con10 en el A�tPc (acle­
nosilmonofosfato cíclicc>) el cual puede au­
n1cntar con el c.'itÍmulcl ele ciertas hc1m1c>nas
e> clisn1inuir como en el ca.fic> cJc inhihidc1rc.�
cJe la acción hormonal; los bioens:l)'O.'i pue­
den utilizar.;e para n1c:dir la capacidacl de una
muestra ele un paciente de inhihir el efecto
agonista c.�timulatoricl de la AMI>c. >I En el caso
cJc la FSH v de la LH su acción biológica y su
concentración en plasma pueden n1edirse :11
in}·ect:lr en rv.1CL'i la. �t1hsc1ncia en estudie>, en
,el caso clel primero). en ratones en el caso clcl

sc..b-runclo tal con1o se esbozó en la inicinción
de este, capítulo.
Ac:· '1 ~10:\0 DE Lt\S HOIL\tONi\S
los métodos inmunológicos para medir una
hc>rmona informan sobre la concentr.Ición ,
pero no sobre su actividad biológica. Las al-
tas cc>ncentraciones ele una hormc>n.a circu-
lante pueden .ser inacti\'as biológicamente
}' pequeñas concentraciones de horn1onas
inmunológic~ls pueden s,e r muy activa. bio-
lógicanlente.l•
Se utiliza la relación 8 ¡1 para esrudiar la
acti\riclad biológica de una hormona doncle B
es la actividad biolé>gica e 1 la in m u no lógica.
La B es ntedida por mét<><los biológicos y la 1
por n1étodos inmunolé>gicos.l'l Esta relación
se utiliza en especial en la valoración de la
activiclad de la I..H y la FSH y can1hia con cier-
tos estados. l.as pacientes posn1enopáusie1s
y con disgcncsia gc>nad 1 tiene una relac·ón
1 a el jcr 'n o·c s
1 tan1ic w n ·tt.óg os c-
gresa esta relación a lo normal. l fna cli.smi-
nución de h1 rch1ción B/ 1 se observa en el
hipotiroidismo hipotalántico en camhio en
el hipotiroidismo por tumores hipofisarios
productores de 'fSJwl la relación está elc\•ada.
~li~Nif):\0, E Fl~llMI~DADF...S
AtJ1"<>1 ltJ. E.S I:L ' DC>CRI .~S, I'REVE. ,CI(>. '
"!" 'fEilt\llJ.:\
Hace varios año~ se ha aplicado a la cndocrinn-
logía los conocimientos inmunológicos para
tratar de definir~ pre\'Cnir y tratar las enfermc-
dadc..-s endocrinas caus~tdas por inm.unidad. l..a
patogénesis inmune de L'l diabetc..~ tipo 1 se ha
estudiado con amplitud en modelos anin1alcs
con el fin de detlnir la secuencia en el dc..~a­
rrollo inicial, su C\'olución y Ja.4t etapas finale~
de esta entidacl. con miras a traslaclar estos
r
conocimientos a La diabetes tipo 1 humana y
a su prevención que sería el últinto fin cle.'tea-
dc> por los inve!"tigadorLas por su potencial de
prc\'Cnir la morbilidad y la monalidad de los
paciente con ricsg<l de contraer esta entidad. •
En fecha más reciente los in\'estigaclores
han puesto sus ojos en otra~ entidades autoin-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
munc..~ como las agrupadas en Jos .sínclmmc..as
poliendocrinos autoinmunes que han enri-
quecido la inn1unología y la cnclocrinologia
y sobre las cuate..~ los investigadorc~ tratan
como en la diabetes tipo 1, de obtener los
conocimient<~'t adecuado.." y suficientes para
prevenir La morhilidacl r s.'llvar v·icla.4t (véase
capítulo 21).
Desde hace \'arios años los investigado-
res han trataclo de prevenir el desarrollo de
la diabetc..~ tipo l. Entre los primeros mc<li<.~l­
mentos utilizados para t.~tc fin , por sus efectos
-
t.:
inn1unosupr<.~orcs están la ciclo$porina A la
azatioprina, la prc<lnisona y la glohulina anti-
timocítica; los re_sultaclos clíniccls a largo pla-
zo fueron no concluyentes pero sus efectos
!'tecundarios fuer<Jn dc..~a.~trosos. Se observa-
ron n1ayorcs efectos secundarios que benefi-
cios clínicos.
~tás recientemente se han utilizaclo otra'i
intervenciones para tratar de prc,•cnir la diabe-
tes en animales cxpcrintentalcs )' algunas otras
intcr\'cnciones en human e m la nicotinn-
mi a .. la i S hna f) al, 1 t r . sa suBe
...,i n a y c:J p1 tr t ate=- Q e .- ·Ílo. . H n ff._·...___.
cios apreciables. Están en c.-xpcriment.'lción en
humanos la DiaPep277, el r\PL péptido 89-23
de la in!'tulina, el complejo humanizado Fab29
los anticuerpos anti-<:D3: DZB; eliFN-alfu oral;
!'te ha propuesto la utilización del anti.:fN-alfa y
la inn1unoglobulina intrav·c nosa.
En los últimos años se ha utilizado en for-
nla experimental la inmunom.o dulación en I:L~
ratas cliahéticas no obesa._ (. <>D) , para tr'.ttar
ele prcYcnir la dinbetes tipo 1, como las vacuna.s
proteínicas o pcptídicL't~ las vacuna.. con DNA
con. célula..'t clcntríticas, con el tratan1icnto anti-
c:D3, y la ter-.tp~l génic1 con citoquina.4t. 'larios
de estos modelos ~ e han utilizado en estuclios
clínicos, pero aún se de. conoce cómo produ-
cen protección. Algunos investigadores creen
que aunque se desc<>nozc.."3 cómo actúan estos
regímenes en la~ ratas . <>D se clcbcn planc..~r
investigaciones en huntanos cc1n la. terapias
c¡ue han demostrado ser efectiva." en la.." !".Itas.
<:on1o dato interesante, en ratas infectad~~
con rcovirus tipo 1, se ha informaclo la apari-
ción ncl sólo de diabetes, sino también de una
cnfcrn1cdad policndocrina acompañada de
anticuerpos circulantes cJirigidos contra la hi-
pófisis anterior la mucosa gástrica y los L~lotes
clcl páncreas. (.,omo :lntígenos precipitante..~
9
 H1 r do crin niogia
• •
de los antic uerp{>S se hallaron la insulina )' la
hormona del crccin1icnto.
TRAs •Lt.\. ·rEs "ANC; R~·rtco. tL '
DI HÉ ·tcos ·r t•<) 1
- ticos.I 16J P'.1Úl Lacy es considerado cc>mo el pio-
La diabetes ntellitus afecta aproximadamen-
te a lOO millones de personas en c:l mundo.
-
r,¡
<:onlprometc el 6 39ú ele la poblacion ele Esta-
do~ tJnidos ( 18 miltonc_~ ele indivieluos, la mi-
tad de los cuales clcsconocc:n que son diabé-
ticos). 1 •1 <:a u sa n1ás ele 160.000 muertes pnr
--e año en Estados I nidos v- en el año 2000 Jos
.
costos direc tos e indircct<>. de la cli:tbctes 1 y
2 se calcularon que excedían los 130 billones
por ano. - e: por más ele 2 años con mejoría intporttnte
E.'ita.~ cstaclísticas tan preocupante_~ h.a n
c~tin1ulado la investigación ele los tr.Lsplantcs
en diabéticos con e l fin de tratar de C\'itar las
complicaciones agudas y crónica." y eJe mejorar
el estilo de \'ida ele lc>s pacientes.
El primer trasplante humano de páncreas
fue Fea-lizada fflli Kccl ' r su. calabornd · ·s. ·
~a al) 2 .-e a "a re liza
toe o • mundo má..4t de 23.000 tr~ plantes ele
páncrc.-.ts y alrededor de 17 .000 !\Ólo en Esta-
d ·o s t nidos y el rc..'ito por fucl"'.t de e.-ttc país.
En Estados tJnidos la sohrcl'ida a un año
d ·c l. trasplante ele páncreas en los años 2002 y
2003 fue del 85% para tra'iplante simultáneo
de páncr<--.L~ r riñón , del 78% para tr'J.splantcs
ele páncreas de~pués ele un trasplante renal y
del 77~-ó para trasplante sólo de páncreasJ
El tnL'iplante ele páncrc.-.ts es el único tra-
tamiento q ue restaura la glucemia a la nor-
malidad en la diabetc.~ tipo l. ••1Se pretende
mejorar la caliclad de vida clel receptor del
trasplante n1ás allá de la obtenida con el tr.ts-
plante único ele riñón. Sin emhargo la inmu-
nosupn:sión crónica es una de las limitacio-
nes más importante..-; para que el paciente . e
mantenga indepcnclicntc de insulina. Aunque
existe contm\'t:rsia, varios estudios dcnlues-
tran estabilización o mejoría ·d e la.'i complica-
ciont.~ cré>nica"" de la cliabcte. y pr<>longación
d ·e la sohrevicla en pacientes con trasplante
simulráneo de páncreas )' riñón. 1 1 Los rcsul-
taclo~ sohrc el aun1cnto de la sobrcvida con el
tra.'iplante aislado ele páncreas sin riñón son
dispares, •• pero es probable que en _p acientes
cuidadosan1ente .seleccionaclos con tra_$plante
10
• • • •
sin1ultáneo ele páncrca~ )' riñón pueda orn.cr-
\'arsc un aumento de la sobrevida.l 1 " 1
()tro método utilizado ampliamente ·e n
diabético$ en ciertos centros c_~pecializados
mundiales es el tr'.L'iplante de islotes pancrcá-
nero de .:_~te acicrto.I 1 'J
En el año 2006) el inforn1e de ltzlertzatio-
1lal Tria/ (if the Etlllll}lll Pro/(K:ol puhlicadc>
en el Ne\v Englanel Journal of ]\tcclicine,ll '
confhanó que n1á.'i del ;o~~ de los cliabéticos
trasplantados con islotes pancrC"'.Íticos pcrma-
ncdan inclependientcs ele insulina. Este estu-
dio demostró adcmi'i <JUe má.'i del HO% de los
diabéticos tr'.tsphtnctdos con islotes pancrcati-
cos tU\'icmn niveles significativos de péptido
de la hemoglobina glucosilada.
Se ha consiclerado que el tra'iplante de
islotes de páncreas se ha convertido en una
gran promc.~a con1o una terapia enlergen-
tc para los pacientes con diabetes tipo 1. E.'i
un procedimiento mínima"' t At ·
u e~ J • r'F11"
:...".... en
e 7 0 .. ) de los pacientes se presenta indepen-
dencia completa de insulina durante el primer
año, u.¡ por lo cual algunos autores conside-
ran que L~te tipo de trasplante ha dejaclo de
~cr cxpcrin1ental. 1rabajos reciente~ parec·c n
inclicar que aunque no se llegue a la con1pleta
independencia ele la insulina, un incremente>
parcial de péptido e: circulante pO<Iría n1cjorar
la sohrc:\rida del diabético y disn1inuir las com-
plicacione.'i carcliova.'icularcs.lu .¡
CON(~ LlJSI() ES
El conocimiento clínico ele los paciente. con
entidades endocrinas ha avan7~do en foruta
notoria, gracias a los adelanto. e.n la. prucba.'i
de laboratorio en los nuc..~'OS dcscubrintientos
in1aginológicos, tanto racliológicos como isotó-
picos y en la aplicación oportuna de los ~-onoci­
nlicnt<lS inn1unofógicos y genético~ en el estu-
dio de los pacientes y en e..'tdarccimiento de la
fi:;io(Y.ttolc>gía ele las entidad.:_~ endocrina.".
Se espera que el futuro ahra nue\fiL4i posibili-
dades en la definición e identificación de los pro-
cesos., aún no claros en la patogéncsi.4i preven-
c ión y terapia de ciertas entidad<.~ endoc rinas.

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11

• lntrc,ducción
• Embriolc>gia ·y anatc>mía
• Hormc>na-; adc:nc>hipofisiarias
• Prc>lactina (PRL)
• Hc>rmc,na del crccimicntc> (Gil)
• Hc>rmonas fc>liculocstilnulantc (FSH)
). te ) • •
. .. , . llrCJL (
e> n (T,
• .~dcnc,mas hip<>fisiarios
• ••Jncidc:ntalc>ma'' hipo tsiario
• Hipcrprolactincmia. adc:nc>ma hipc>fi-
siario p <>ductor de PRL
• Adcnc>ma h·pofisiario productor de
laGH
• Adcnc>nta hipc>fisiario clínicamente
no funcionantc
IN ·a<)DtJCCI<")N
La h ipófisis (o pituitaria) e~ la principal glán-
dula del sistema endocrino y está compuesta
por un lóbulo anterior (aclenohipófisis), un
lóbulo posterior (neurohipófisi.s) y un lóbulo
intcrn1edio) el cual, en humanos, es ruclimcn-
tario y no ejerce ninguna función. l.a adenn-
hipófisis proclucc seis hormonas principales
(tahla 2-1) , las cuales regulan el crccimicntc>,
dt:sarrollo y función de la glánclula tiroides,
la cortc7-'l adrcnal, las gónadas y 1~ glándu-
las mamaria.~. Alguna." <le c.~tas horntonas
también actúan sobre tejidos periféricos no
enclocrinos. La ncurohipófisis aln1accna dos
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
]oiJII ..ftliro ()1~regc1 B.
Adenoma hipofisiario productor e
..~c1·u
• .~dcnoma hipoitsiaric> prc>dttctc>r de
TSH
Hipopitui arismc>
Deflcic:ncia e: gonadotropina....
-- • i d A"
1
•
_.._"!"·--·enes a e tntc ,, e
adulto
• E hipotálamc>
• c:ranc:ofaringionta
• Tuttlc>r<:s gcrminalc..-;
• Conclusiones
Re crcncias bi li,>gráficas
hottnona-. aclicionales (\'asoprcsina y oxitoci-
na) las cuales se producen en el hipotálanto.
Existe un estrecho mecanismo de retroali-
ntentación entre la adenohipófisis y sus glán-
dula.~ endocrinas blanco. c:uando clisntinuyc
la sccrccion de una de estas horn1onas hipo-
fisiaria~ hay una disminución concomitan-
te de la hormona producida por ese órgano
blanco; lo nti~mn ocurre cuando aumenta su
secreción hay un incrcntento en la ~ecrcción
hnttnonal a nr\'cl clel órgano blanco. En este
caso, la deficiencia o el ,e xceso hot1nonal .se
consideran secundarios, pues ocurren a nh·el
de la hip(>fL.~is. En cambio, cuando Ja deficien-
cia o el exceso hormonal ocurren a ni\"Cl de
13
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2 ..1. Hormonas hipotalámicas y adenohipofisiarias.

Horffi()Oas hipofisi()trc,pas

Nc,ml>rc Estructura

-e
V.
V.
l"irotropina (fSH).
1-lclrntona liberadora de tirotropina
(l.RH).
'fripépticlc>.
'&
- Horn1ona liberadora de corticc>tro-
<:orticotropina (A<:TH). f>éptido.
pina (<:RH) 'ra."oprc:sina (A\'P) .
Hc>rn1ona liber.tdor.t de gonadotro-
-
.::
Hc1rmona luteinizantc (LH).
pin.as (CinRH).
44 an1inoáciclos.

Hoa1nona foliculoesdmulante (FSH). (inRH. l)cca pépticlo.

Hormona liberadora ele la horn1ona
del crecimiento (<ii--IRH).
Horn1ona clel crt.~imicnto ((il-1).
Horn1ona inhibidora de la libera-
1 an1inoácidos.
ción de la (jJ..J (somatostatina)t.
Factor inhibiclor efe la lihcración de
Dopamina.
prolactina (PJI=).
Prolactina (PRL).

La TRH estimula la llbetactón de prolac na.

la glándula bhlnco, se hahla de deficiencia~ o (<iH Rl-1) la snn1atostatina, la horanon:1 libe-

excc:!'tos primarios y se observa aumentcl en la
concentr.tción sérica de hormonas hipofisia-
ria~ o clisminuciéln clel nivel sérico ele las hor-
mona.-t hi pofisiarias rcspectiV'J.me ntc.
A ~u vez, la hipónsis está hajo el control
del hipotálarno, el cual produce un buen nú-
mero de n1cdiadort.-s químicos, los cualt.-s Yia-
jan hasta la aclcnohipófL'iis por vía del sistema
V'.l.s cular portal, a tr.tvés del tallo hipofisiario.
El bloqueo de· t.~tc rallo causa clisminución en
la liberación de la hormona del crecimiento
(CiH) la hormona luteinizantc (LH) ) la hormo-
na foliculocstimulante (FSH), la tirc>tropina
(TSH) y la adrcnocorticotropina (Ac:·rl.J) pero
se produce un aun1entcl en la liberación ele la
pmlactina (PRI..): Jo que indica que la influen-
ci3 hipotalámica norm:ll sohrc la secreción ele
PRL es inhibiroria.
l.a mayoría de Jos factores hipotalán1icos
que ·c ontrolan la secreción de las hormonas hi-
pofisiarias son péptidos e incluyen la hormo-
na liher.1dora de la hc1rmona clcl crecimiento
raclora de la ho11110na lutcinizante (LHRH) o
también llamada la hormona liberadora de la."
gonadotropina~ (<inRH) la horntona libera-
dora de la tinltropina ('rRI-1), la hormona lihc-
raclora de la corticotmpina (C:RJ-1) y la dopami-
na o el factor inhihidor de la prolactina (PIF).
l.a hipónsis pro,•icnc de la unión <le un com-
ponente epitelial (pan; distalis, pa~ intermedia
y pars tubcralis) con uno ncurnl (infundihulo
tallo hipofisiario y lóbulo posterior). El prime-
ro se origina de la e·, "aginación de la bol-;a de
Rathkc; el último, de la hols.'l infundihular del
diencéf:llo. Hacia el final del tercer mes de gt.*S-
ración ~ la hipófisis está totalmente forn1ada.
ta hipófi~is está situada en la silla turca o
fosa hipofisiaria por clcbajo del cerebro. Está
protegida por el hueso esfenoides (a su vez
tapizado en toda su c~"tcnsión por la dur.1ma-

14

drc), el cual la cubre en su parte inferior y en
tocla la circunferencia lateral. En la p~rte supe-
rior está cuhierra por el cliafrv.¡gma de la silla,
el cual tiene una abertura central de - mm de
ancho, a través de la cual penetra el tallo hi-
pofisiario. Si este orificio c..-; más ampli<l de lo
normal y permite la trasn1isión de la pr<.~ión
de las pulsaciones del líquido cefaJorraquíelco
(L<:R) puede oca.~ionar.. el síndrome ele la si-
11~1 turca vacía. Este consiste en una silla turca
agranclad~l simétricamente~ llena de I..C:R con.
la hipófisis comprin1ida y rechazada hacia un
lado con o si.n compromiso de la función hi-
pollsiaria.' 1
la hipófi. is e.-; una glándula oval en forn1a
de fríjol e¡uc mide en prc>nleclio 13 mm en . u
diámetro trasverso, 9 n1m en el antcroposte-
rior )' 6 mm verticalntcntey y pesa en un adul-
tel normal entre O, y O,H gn1mos. Es un poco
má. pesada en la mujer que en el hombre y
durante el enliYJ.razo puede lleWtr a. pesar ha.'i-
ta un gramo. la adenohipófisis es n1is grande
que la ncumhipófisis y constit yc el HO ,l. ele
án ola--~.·-. .
E W Ci apó si. existe ctn
ce lares difcrentc..'i: lactotropos (PRL) soma-
totropos (Cii.J), gonadotropos (LH y FSH), ti-
rotropos ( fSH) )' corticotropos (A<:·rH). <:ada
uno de ellos produce seis horm<1nas dL4itintas.
l.a hipófL~is limita con \'aria.~ t.~tructura." que
pueden \'ersc afectacla.s por el d ~sarrollo de
lesiones cxpansn·as originadas en l.~ta. L~" pa-
rceles lateralc:..-; ele la silla turca c.~tán cercanas a
los senos cavernosos los cualt.~ contienen las
arteria. CJ.rótidas internas y los pares cranC'.tles
111 N y \ '1 y las divisiones VI y V2. l..a compre-
sión de estos pares cr-J.ncalcs puede originar
oftalmoplcjía y disntinución de la sensación
táctil en la parte superior ele la cara. El seno
esfenoida) es anterior e inferior a la hipófisis.
Si un tumor hipofisiario crc..~c hacia ahajo y
ern'iiona e invade este seno paranasal, puede
oca.~ionar rinor~1quia. El c¡uiasn1a óptico yace
directamente sobre el diafragma de la silla en
frente del tallo hipofisiario, por lo que el cre-
cimiento supra~elar de un tumor hipofisiario
puecle comprimir el quiasma y causar compro-
miso visual (típican1ente hcnlianop.'iia bitcnl-
poral). El tuber citzeretllll del hipotálamo y el
tercer ventrículo del cerehro vacen sobre la
-
r'.tÍz de la silla de tal modo que una lesión que
ocupe c.~pacio en o sobre la hipófL'iL'i puede
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
C<lmprimirlos causanelo dL-;función hipotála-
nto - hipofL-;iaria.l 1
l.os cuerpos celulares cic los núcleos su-
praópticos y paraventricularcs del hipotálamo
proclucen vasoprcsina )' oxitocina la.~ cualt.~
viajan a tra\rés ele los :L"<onc~ nen'iosos en los
tractos . upraóptico hipofisiario y paravcntrí-
culo hipofL~iario ha.'ita alcanzar el lóbulo pos-
terior donde se aln1accnan .
La aclenohipófL~is tiene el n1ayor flujo san- ...
guíneo entre textos los tejidos clel cuerpo. Las
dos arterias hipofisiarias superiores: trihuro-
rias ele amha.._ arterias caré>tida~ interna..¡ se
ramifican en el L~pacio subaracnoiclco alrc<lc-
clor clcl tallo hipofi~ iario }' tetaninan en un asa
capilar en la cn1incncia media. a"tos capilares
que tienen un endotelio fencstrado que facili-
ta la difusión ele los péptidos hipotalámicos .
clespués se unen para formar seis a 1O venas
rectas conocidas como la circulación po rtal
hipcltálamcl - hipofi. iaria, la cual aporta la
principal irrigacic'ln para la adenohipófisis. La
ncurohipófisis t.~ irrigada e t< talidaei por
·an p ve e 1s fi. ia ·~·
s ..-.Rfctimre:s. &J
OR.. IO. 'AS Af.>F..NOHII•OFISI:\RI:\S
Prolactina (PRL)
l..os lactotropos constituyen el 1-%-20% ele la..¡
células de la hipófL'iL'i normal, pero clurantc el
embarazo pucelcn. llegar a cxupar el 70% de la
gl~indula. la fonna predominante en la circula-
ción es un monómero de 23 kDa que contiene
199 aminoádclos ('•littlc'" Pltl). Existen otra.s
pequeñas ctntidadcs ele PRL en la circulación
en fo1ana de clímeros pnlínteros, agregados y
fracciones unidas a proteínas, Ja..¡ cuales tienen
ntcnor actividacJ hiológi<.-:1 e inn1unológica.PI
La PRL es c..~encial para la lactancia. Se han
encontrado receptort.~ para la PRL en di\'crsos
tejidos incluycncJo mama.._, gónada.~ hígado
riñón y aclrcnal. "fambién se le ha sugerido un
papel in1portante en la inn1unomodulación.
Durante el embarazo el aun1cnto en la
proclucción de estrógcnos e..'itimula el crcci-
nliento y la replicación ele los lactcltropos hi-
pofisiarin.-;, lo que oca.~iona un auntcnto en la
secreción de la PRI... El aun1ento clel nivel de
cstrógcnos y progcsterona inducido." por el
embarazo inhiben la acción de la PRL sobre la
15
 H1 r do crin niogia
• •
glánclula mamaria, de mcxlo CJUC la Jactancia
no comienza ha:r¡ta que disminuya el nivel de
éstos en el posparto.
C:on la dL~trucciÓn hipotalámica O Ja sec-
ción del tallo hipofisiario aun1enra la secreción
-e
V.
V.
de PRI. )' por Jo tantc> su cr>ncenuación sérica.
El principal PIF (factor inhibiclor de la PRI..)
'&
- hipotaJámicc> es la dopan1ina aunque existen
otros péptidos menos imporL'lntes con1o el
péptido asociado a la gonadotropina (<iAP) y
el neumtrasmisor áciclc> gama-amino hutírico
-
.:: (Gr\BA). La dopamina se une a receptores D 2
hipofisiarios con la con.'iccucntc inhibición de
la adenHatcl cicla~a v la subsecuente disminu-
~
ción de la~ in tesis y liberación de la PRl_IJJ
Aunque la 1~RH causa la liberación rápida
ele PRL~ no .se ha podido establecer su papel
exacto como factor liberador de é..'ita. El pépti-
do intestinal vasoacti.v o (\lJP) y el péptido his-
tidina mctionina (PHM) también ejercen csra
acción, aunque se desconoce .su significado
fisiológico en humanos.
• •
mone se sc.~rcta en los somatotropos, que
constituven
•
el 50~' ele las célula~ de la adcno-
hipófL'iis. La CiH humana tiene una sola cade-
na polipcptídica de 191 an1inoáddos que con-
tiene dos enlaces disulfuro intramolccularcs.
E.~isten múltiples formas ele: la GH circulantes~
incluyendo la monomérica (22 kDa) que es la
dominante: oligomériets como la --big'" <iH y
formas nlá.'i pequeñas (20 kDa). 1bdas estas
variantes contribuyen a la concentr.tción total
de la CiH circulante. 1•1
la secreción ele la (il-1 L~ pul. átil )'está bajo
el control <le clos péptidos hipotalan1icc>s, la
h·o rmona liberadora de la (il1 (Cif-IRH) y la so-
matostatina, los <...LJalcs promueven la síntesis
v libcr.1ción de la <i I.J e inhiben la liberación
~
de ésta, respectivamente. Recienten1ente . e
dc.~cubrió otro pépticlo estimulador de la (iH
bautizado Cihrclina, el cual potencia la acción
de la (iHRii. El factor de crecimiento insulíni-
co 1 (l<iF-1) proclucido en el hígado como res-
puesta a la (iH circulante:- inhibe la secreción
de la Ci H por dos me<."'anismos, aun1c:nrancJo
la síntesL~ de somatosratina )' actuando clircc-
tamente sobre la hipófisis. Al contrario~ una.
disn1inución en lc1s ni\'eles clel IC1F-L con1o
~
ocurre durante el ayuno prolongado lle\ra a
16
• • • •
un aun1cntc1 Cf>mpensatorio en la secreción de
la (iH. ~
l..a <iHRI-1 tiene 44 amin<>ácidos y• se sinte-
ti~l principalmente en el núcleo arcuato cJcl
hipotálan1o. La Cihrclina es un péptido de 28
aminoácidos que es sintctizaclo en. el fondo
del e.~tómago y se une a receptores hipofi-
.si:lrios espt.acífic<>s (<iHS-R). l..a .somatostati-
na, sintetizada en Jos núcleos pcrivcntricular
)' prcóptico mcclial del hipotálamo anterior
existe en dos forn1a..~, una de 28 aminO'.Ícidos,
que tiene una vida media má.4i larga, y otra de
1 amin<Y.Ícido..~ . que aunque t.~ más abundan-
te tiene n1enos potencia para inhibir la CiH.PI
Varias hormonas también influencian la li-
beracié>n ele la <iH. los estrógenos aumentan
la cc>ncentración <le la <iH circulante al dismi-
nuir la producción hepática clcl IGF-1. la aclmi-
nL~tr3ción crónica de glucocorticoidL-s inhibe
la secreción de la CiH y puede contrarre. tar la
acción dcliCiF-1 periféricamente lo que r<.~ul­
ra en la inhib.i ción clel crecimiento en niño~.
La administración aguda ele 1 co ticoidc.-s
.. · ilPU 1 1ibc • 1 d a i
~l~· u ·st e tá ab 1 la A , u~ c:nr
e os obesos.
Los niveles circulant<..~ de la (iH son in<Je-
tectahle.'i durante la mayor parte del día , aun-
que ocurren varic'>s picos secretorios distribui-
dos a lo largo ele la..~ 24 horas en mujeres y
principalmente en la noche en hombrL~.
l..a Ci H es nece.'iaria par.t el crecin1iento
linc.aal, aunque parece no st=r el estimulaclor
dirL~t<> principal de éste, más bien actúa por
medio ele h1 síntL~is ele los J<iFs. El ICiF-1 (ini-
cialnlcntc llamado somatomedina C:), c. el fac-
tor de crecimiento posnatal má.~ in1portantc y
se produce principalmente en el hígado. c:ir-
cula unido a seis cliferentc.~ proteínas llamada..~
proteínas tra.~portado~ts del ICif (l<iFBP) , de
las cuaJes la más in1ponantc es la ICii~ BP-3.
El ICiF-1 es estrucruraJmente similar a la
proinsulina y ejerce algunas acciones pareci-
da-; a la.~ ele la insulina. La <iH aun1enta la li-
beración ele ácidos gr.tsos libres a partir <le los
adipocitos, y el aumento en la concentración
de ~-ttos tiende a bloquear la lihcración ele la
Cil.f. La CiH antagoniza la acción de la insulina
sobre la captación de azúe1r y la liber.tción de
ácidos grasos y complementa la acción anabó-
lica de la insulina sobre la captación de ami-
noácidos.

Hormonas folicul<Jcstimulante (FSll) }'
luteinizantc (LH)
l.o.s gonae1otropos constituyen el 15 ' de Las
célula." ele la adenohipófisis y están dispersos
por toda ella. l.a LH y la FSH son glucoproteínas
de tan1año sin1ilar c¡ue companen una su bu ni-
dad alfa común (tan1bién presentes en la TSH
)' la gonad<>tropina C<lriónica humana) pero
tienen suhunidacles heras únicas. r\mba.s cade-
na~ son coclificada"i por genes loctlizados en
diferentes cromos<lma..4i. Aunque la I;SI-1 y la LH
se .secretan en forma pul. átil, la primera tiene
una \'ida media n1á.._ larga., de modo que lc>s ni-
veles de FSH fluctúan menos durante el elía. l6 1
la FSH y la LH r<!gulan la función ovári-
ca y testicular. l.a I~SH esdn1ula el cr<:cimicnto
de las células de la granulc>sa ele los folículos
O\'áricos y r<.~ula la aromatasa r<.~ponsahle de
la formación ele c.strJ.diol en estas célula.... La
LH estimula la.. células de la teca ovárica para
producir andrógenos, los cuales difunden a
las célul:ts de la granulosa par-J. con\'enirse en
estrógcnos. l.a concentración ele LH <.~ má.xi-
2 f4 • el<.~ lcl
ri ci • ·str nc.>, lo la
O\'· lacié>n. Después de ésta, la I!H contrihuyc
a la formación clcl cuerpo lúteo. t ina vez ocu-
rre la concepción ~ la.4i gonadotropinas hipofl-
siarias ya no son ncc<.~arias parvJ. sostener el
cn1barazo.l 71
La CinRI-1 (también Jl:1mada LHRH) se pro-
duce en el núcleo arcuato clel hipotálamo en
forn1a pul'iátil y es responsable de la lihcr-J.ción
de la l.H )r la FSH. l.os agonistas noradrcnérgi-
cos facilitan la lihcración de la CinRI-1, mien-
tra._ que Jos opioide.. enclógenos la inhiben.
Paradójicamente una perfusión sostenida de
la CinRI·I y sus análogos resulta en inhihición
de la liberación ele la LH y la FSH. Por ende,
éstos .se usan en el tratamiento etc la pubertad
precoz de origen central. Al contrario, pacien-
t<.~ con hipogonadismo hipogonadotrópico
recuperan la función ovárica o testicular con
la aelministración pulsátil ele los análogos de
la CinRI1. 1
Adrcnocortice>tro ina (ACTH)
l.clS corticntropns <..~nstituycn el 1; % de las
célula.._ de la aclenohipóft..'tis )' e..-ttán situados
principalmente en la porción central de la
glándula. Éstos ~intcti7~n una molécula pre-
cursora de 265 aminoácielos la pmopiomc-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
lanocorrjna (PC)M<;), ele la cual se elcrivan la
..\C:1''H (39 amincxícidos), la hera lipotropina ~ la
hom1ona estin1ulantc de mclanocitos (MSI--1) y
un precursor_ ·-terminaJ. I' l
La r\C:"fH esdn1ula la corteza adrenal para
que produzca cortL'toL En forma aguda ~ la .m
.t\(:l'H también estimula la libcracié1n de aldos- .-:
tcrona aunque el principal regulador de ésta -...
t:r
~
~
u-
es el sistema renina- angiotensina. r\sí lc>s pa- u.
cientes con eJcficicncia etc r\C:"fH no requieren ...
rccn1plazo con mincralocorticoide~.
La <:RH (4 1 aminoácidos) es el principal
rcguh1dor de la liberación de Ac:·rH. Se sinteti-
za principalmente en las neurc>na.s del núcleo
paravcntricular del hipotálamo aunque está
prt!~cntc en otras área~ del cerebro (sistema
límhico y corteza) ~ la placenta el páncrca'i, el
intestino )' la médula adrcnaL La V'.tsoprcsina
potencia la :tcción ele la <:RH sobre la ¡\(:1~1-1
por medio de un mecanismo independiente
del A~IP cíclico. la naloxona" un antagonista
ele Jos <lpiáceos pueeJc esdn1ular la lihcración
de <:RH (y por ende A<:T · ~anos.f" l
Ut A{;: lil-1 ~ li ·ra e u . !i rf,lt 1~
1
> 1 an ·, :on a r¡, n d
sueño norn1al.. la concentración de AC:l~H <.~
r
n1ayor alredcelc1r de las 4 a.m. y mcnc>r en la
noche. El ritn1o diurno normal del corrisol
plasn1ático ocurre en rcspu<.~ta a estc>s cam-
bios de la .'\.c:·rl-1. <:uando .se administran closis
farn1acológiCts d ·e glucocorticoidcs por perío-
dos prolongados, el eje hipotálamo hipófisis
adrenal puede permanecer suprimido por va-
rios n1escs después ele la suspcn_sión de 6tc>s
clebiclo a la inhibición prolongada de la <:RH y
la A<.,·rH. El sistema inmune <.~tá estrechamen-
te relacionado cc>n c.ste cje. los glucoconicoi-
elcs inhiben la función inn1une, y Jos media-
dores inmunológicc>s cc>mo la intcrleucina-1
son estin1ulacJorcs potentes ele la secreción de
AC:1"H. El <.~trés ff~dco o mental <.~timula la li-
heración ele A<;"rH, en parte por aumento en
la liberación ele la <:RH. l.os pacientes sevcr-J.-
nlcnrc cnfcrn1os que tengan comprometida la
reserva adrcnal pueden dc:sarrollar una insufi-
ciencia supr.trrenal aguda debido a un aunlcn-
to en lo. rcquerin1ientos de cortL'tol.t 1
TI atropina (TSH)
La TSH c. tá compuesta de una subunidad alfa
(la cual comparte con las otras hormonas glu-
coproteínicas: FSH, Lfal }' gon:1dotropina co-
17
 H1 r do crin niogia
• •
riónic~l humana - hc:<i) y una suhunidad hcra
propia que es la que le confiere su especifici-
dad. l...a ,.f SH es sintetizacla por los tirotropos,
Jos cuales constituyen el 5 ~l> de la'i célula.'i de
la adenohipófisis, y regula la hiosíntesis, al-
-e
V.
V.
nlacenanliento y lihcración ele la.'i hormonas
tiroidt. as y clctcrmina el tan1año de la glándula
'&
- tiroides. l.os ni\'cles séricos de la 'fSl-1 en su-
jeto~ normales están entre 0,5 y - ,O nl{ J/L. IH• J
la 1"'RJ-I <.~ el principal mediador hipota-
Jánlico para la liheración de la 'TSI-1 y se en-
-
.:: cuentra en las má~ al~L'i concentraciones en la
cliv·i sión medial cJcl núcleo paravcntricular hi-
potalámico y en la eminencia n1cdia. 'famhién
~e localiza en otros sitie>~ celnlo la neurohipófi-
sis y el tracto gastrointestinal. La ·rRH estimu-
la tan1hién la liberación de PRl., por lo que la
respuesta de la PRL<.~tá aumentada en el hipo-
tiroidisnlo y disminuida en el hipcrtiroidismo.
la tirox.ina (1.) )' la triyodotimnina rr1)
-
inhihen la síntcsL._ de la 1~H directamente a
nivel hipc>fisiari<1, al unirse a recept<>rcs t.~pc­
cíficos allí situados· la 1~•, f ·ne O \'eccs más
afi~ ~st m: la ·. o es m ~ s ·~
hi ir. ;a s "n ..··. e l H. n
hun1a os ~ se ctc.sconocc el efecto e las h<>r-
monas timidc--.ts sobre la liberación hipotalá-
mica de la "fRii aunque se sabe que cJlas pro-
ducen inhibición de la síntc..'iL'i y la liberación
de la 'rRH en animal~'i. En el hipcrtiroidisn1o
prin1ario, la 'rSH está suprimida y no hay res-
put.~ta ele la 'fSI-1 a la 1..RH · n1ientras que en el
hipotiroidismo prin1ario: el nivel sérico de la
TSH ha.'ial e.stá elevado y la rt.~puesta a la 1~RH
es cxagcrada.l 11 1
la somatostatina) la clo(Y.lmina y Jos glu-
cocorticoidcs disminuven , la lihcración ba.c;al
cf.c la 1·s¡.¡ y la respuesta ele la TSI-1 a la TRH.
ln.~ paciente..'i con insuficiencia adrenal prinla-
ria no tratad~ pucclcn presentar niveles de
Ja TSH levemente ele\'aclos. Paciente. ~C\'Cra­
mentc enfern1os tienen disminución de la 1·s1~
y de la ''f, lo que se conoce como síndrome
•
d·c l eutiroideo enfermo (véase tiroicl<.~).
ENO!tl:\S Hll~I~JSI:\Iti(>S
Los rumor<.~ hipofisiarirui explican cerca del
J;% de las neopl:L'iias intracr.tncalcs prima-
rias. Se clasifican en n1icroadenomas (meno-
res de 10 mm) )' macro:tdcnonla.'i (iguale.." o
18
• • • •
n1ayorc$ a 10 mm). Los tun1ores hipofisiarios
usualmente se sospechan cuando el paciente
n1anificsta síntoma.~ o signos de: hipc:rsccrc-
ción o hiposccreción hormonal hipotlsiaria
de sus órganos hlancos o síntoma'i y signos de-
bidos a la compresión ele estructura~ cercana..¡
a la hipófi~i .. c:on frecuencia (.~tos tumores se
descuhrcn en forma incidental. La n1ayoría de
las lesiones que se originan en la silla turca
son adenomas hipoftsi~trios, sin -cn1hargo~ el
di~tgnóstico diferencial e~ amplie> tallla 2-2 ).
El tratamiento depende ele la. naturaleza espe-
cífica de la le. ión hipofL'iiaria pero en general
<.~tá sujeto al tamaño clel tun1or y a las mani-
festaciones que produzca.
Incidcntalc>ma hi ofi-.iario
Este término se refiere a las lesiont.~ hipofL'iia-
ria.'i <}Ue se clt.~cuhren clurante la realización
de estudio. radiológicos (generalmente tomo-
g rafías axiaJcs con1purari~das -TA<:- o reso-
nancia~ magnéticas -RM-) por .razont.~ cliferen-
tes a enfermedades hipotála - hip¡ofisiaria ..
E e R ha l~g r.r ma'L'.,.....
d s ~rs n · f lHJro
r diversas causa.'i y se 1 ·s realiza necropsia
albergan un adenoma hipnfL'iiario. L'l inn1cn-
sa mayoría son micmadcnoma. y c~si la n1itacl
prolactinomas. •:1
Si se tiene en cuenta las lc:.siont.~ hipofL'iia-
ria.s que se encuentran durante la realización
de estudios radiológicos aproximadan1entc
10, ~-20~~ ele los paciente. tienen lt.~ioncs hi-
pofisiaria'i mayores de 2 mm. Este porcentaje
es mayor e¡ u e el que se describe en esrudios ele
necropsia. lo que prohablen1c:ntc indica que
algunas de esta.." anormalidades r'.tdiológicas
hipofisiarias representan artefactos radiológi-
cos (falsos positivos). •·1
Todo p~cientc con un rumor en la hipófi-
sis inclcpcndientc de su tamaño, requiere la
medición de la._ hormonas hipofisiaria~ para
dc5cartar hipersccrcción hormonal. Por el
contrario,_ solo aquél con un n1acmadc:noma
debe investigarse para descartar la presencia
de hipc>pituitarL'inlo y alteraciones visualt.~
(principaln1cnte si el rumor hace contacto con
el quiasma óptico en el último <.: aso).
Si la anormalidad estructural de la hipófi-
sis se de~ cubrió con una l'"A(:, el paciente pro-
bablemente necesita una RAf , la cual da mi.._
resolución y más detallt.~.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 2-2. Diagnóstico diferencial dé sutismo. Los hombres usualmente se presen-

las léSiones de la silla turca. tan con hipogonaclismcl el cual se manifiesta
por elisminución de la libiclo o impotencia. Se
• Ahscc.. o . ha encontracio que el 10%-40 , .. de las nluje-
• Adenoma hiJlOflsiat·io . rcs con an1enorrca tienen hiperprolactinemia
Angionla. y aproximad~lmcntc 30 ) ele las n1ujercs con .m
amenorrea y galactorrca :lllx:r~tn prolactino- .-:
• Carcinoana pnnlaa·io.
Catcinonla in,'aso•· (n3sofaringc, s~no nla~. l..a galactorrea se presenta en el 30%-90,,) -...
t:r
~
~
esfenoida().
u-
ele las mujeres hipcrprolactinémicas aunque u.
• Catcinoana nlctastásico (. cno" manla n1ujcres n1ultíparas a n1cnudo tienen galacto- ...
n1clanon1a). rrea ~in hiperprolactincmia. En algunas serie~
• Colc.. tcatoan:l .. el 8~~ ele: los hon1hrcs con impotencia y el ; %
Cotdoana.
de aquellos con infertilidad: tenían hipcrpm-
• Coristoma .
lactincmia.111
• Ctaocofaa~i n~iosna .
El hipogonadismo asodado con hipcrpm-
• Qui. re dcnnoidc .
la<--tincmia par<-~c deberse a la altcradón de la
• Qui te cpidcrmoidc .
J·ibi'Otna. !'tecrcción pulsátil de la CinR~l hipotalámict
• Gangliociton1a . lo que origina alteración en la síntesis )' secre-
Ganglioncuron1a. ción de las gonadotropinas (l.I.J y FSI-1) . En ge-
Gcmlinonla. neral cuanto mayor SL~ el nivel ele PRl.. sérica
• <.liotna . n1ayc>r es la prohahilidad ele hipocstrogcnismo
• Glonlangionla. y amenorrea.
• ' 1\unor de élulru grnnula1 s .
• •
h~ e u a:s
H is tiocito. i.! X .. ( a la 2-3) )' Y.trios mecanisn1os: 1) produc-
• l.cucc•ni,a. ci<'ln autónoma (prola·c tinomas) , 2) disminu-
• Hipon: iti. litlfocfri . ción de la clopamina (por enfermedad hipo-
• lJnfonla.
talámica o por drogas que hlcx¡uL-an su sín-
• Meningiorna. tesis , liberación o acción), 3) c:~tímulos que
• Pla.. 0\0CilOnla..
interfieren con la inhibición dopaminérgica
• Qui re de Ja bol. a de Rathkc.
normal (cstrógcnos )' posiblcn1cnte el hipoti-
Pituicito&na.
. a•~co idosi. . roidisnlo), y 4) disminución ele la depuración
• . íflli. . de la PRI. (insuficiencia renal). ' JI
• 'lcratosna. El enfoque di:tgnósticn inicial incluye una
• '1 l~c rcu l~ is. historia clíni<.--a y un examen fi.4\ico con1plctos.
Investigar por la administración de mccliCl-
nlcntos (haciendo énfa..4\is en lo. mencionados
Para el enfoque diagnóstico y el tf'.ltamien- en la rahla 2-.. ) o por cnfermedacJes sistémi-
to específico de cada tun1or refiéra.4\c a las si- cas que pueden ocasi<ln~lr hipcrprolactincn1ia·
guientes secciont..~. antecedentes de enfcrmedacles hipofhdarias,
raclioterapia o cirugía craneal· trauma. cnce-
Hipcrprc,lactincmia ). adcnclma faJocranL~lnos (fE<:); convulsiones recientes·
hipc>fisiaric, prc>ductc,r de PRI~ y por la posihiliclacl de que la paciente esté
en embarazo. Si el nivel ele PRL t.~ menor de
c:tladrc) clínicc) 40-50 J.Lg/L, debe repetirse en dos a cuatro se-
la hi.p erprolactincmia se refiere a una con- mana.~, en ayuna~. Al mismo tiempc>, obtener
centración sé rica ele PRL mayc1r ele 1; ,ug/L en una TSH, crcatinina y prueba de embarazo. Si
hombrL-s y 20 p.gll. en mujcre.-t. La4\ mujcrt.~ en el nuevo \'alor de PRL (.~tá otr'.l \'CZ elevado
ed~ld reproductiva generalmente consult.'ln. y no hay evidencia de hipotiroidismo~ insufi-
por oligomenorrea o amenorrea, galactorrea ciencia renal o cmhar-.tzo, ordenar una R~t de
e infeniliclad. ~tuy raramente lo hacen por hir- la hipófL~L4\.

19
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2·3. Causas de hiperproractinemia.

1
Estados fisiológicos
En1barazo: • l.acr,ancia rcrnprana. • fu u·és. • '" uci\o.
• & tirnulación del • lngc~tión de ali-
-e
V.
V. J">CZ6n. tncnto ..
'&
-
Antipsicóticos: • Clor·pmallazina. • ·rioridazina. • Pc•-- fcnazina.
• Flufcnazina. • tftiflupronlazin:l. • H alopcr·idol.
• Re pcridona. • Pinlozida. • 1-tolindona.
-
.::
• Clot·pmtixcna .

AntidCJ)l'C. i o .. : Amittiprilina. • .lorin\ ipa':an\ in a.. • Ptotriptilina.

• OOXCJ)ill. • lnllpr-acnina. • Clotdiaxcp(\. ~¡cfo.
.t\111oxa¡lina .. • '" ca,rt".llina. • l)aroxctin;l ..
Antironvul. i antes: • Fcnirofna.
ar· órico. : • ~lctadona ..

Anticnl "ticos: • Alctoclo¡lranlida. • l)rocloa·pca·azina.

Antih t·a nl ínicos: • 'l'rinlcprazina.
Al'\tihipct·tc.. i\•os: AtcrUdopa. • \ 'c•'!lpan\ilo. • Ncscrpina ..

'fu n1orc.. hipo fe iatio. :
Enfcttncdad hiporalánl ica
. del tallo hipofa~ iatio:
Hipotiroidi. nlo pa·irnar·io.
In su flcicncia renal crónica.
Cirro. i:.
''J'r.au ana de pared roa~ ic;l.
Convu~ iones.
• •
• Prolac1inon1a. .
• .J\<Icnoanas cronu'>fohn~ no funcionant con conl¡)te.. ión del r,allo
hi¡lofl ia.l'io ..
• , arcoido.. is }' ou·as cnfcr•nlcdadc. granulon1atos:u .
• Ca'ancofarin~ionla . orro tuanotc..
• NadiotCI'!lJ)ia cr·aneal.
• '" ccción del rallo.
illa tu r·ca • ía.
• 1\ncu t•i: m a ..
• Hilloflsitts Unfocírica.
• Car•cinonla tncr~ rási o.

Prolactinoma.~ mente tienen ni\rel~ eJe PRL leve a ntodera-

El 60 ·'" <le los adenomas hipofL~iarios funcio-
nantt.--s son proJactinomas. l.a prc1lalencia es-
timada del prolactinoma c. de 100 pacientes
por n1illón de personas. l<>s pacientes con ma-
croprolactinomas) con má..~ frt.~uencia honl-
bres y mujeres posn1enopiusicas, casi sicn1prc
tienen nivel<.~ ele PRL sérica mayores ele 200
J.Lg/l.. Aquellos con microprolat.1inomas usual-
danlcnte elc\rados. De aquí se puede cleducir
que los p:tcientcs con macroadenoma.~ hipofi-
siarios con hiperprolactinen1ia n1enor de 200
#lglL albergan rumores que no son proeluc-
torcs de PRL y que la hipcrprolactinen1ia se
debe a. compresión del tallo hipoft iario con la
C<lnsccucnte disminución de la acción del fac-
tor inhihidor de la PRL sohre el lactotropo hi-

20

pollsiaric>.' •J I la excepción a (!Sta regla c>curre
cuando el niYc:l de J>JtL está elevarle> solo le\'C
o mocleracJamente en (Y.lCicntc~ con prolacti-
nonla.!i gig:.tntcs (n1a.yorcs cie 4-- cm) lo que
s·c conoce con1o el .. hook cffect". Esto puede
ocurrir cuando se utilizan técnicas de inmu-
nocn~'l)'O que u. an dos anticuerpos~ como el
IR~lA (inn1unoradion1ctría) ELl\ (inmuncx¡uc-
milunlinometría) o .ELISA (c:nsayc1 cnzinláti-
co), clebiclo a las etntidadc:..'t astronómicas de
antígeno (PRL en este caso). los clos anticuer-
pos el de captusv.t unido a Ja pared del tubo
de en!'ayo, y el de señal., presente en la fase
líquida, se unen al antígeno (PRL) y le: h~tcen
un .. sánduche'". <:uando Ja cantidacl de antíge-
no (PRL) es extrenlad~tmcnte abundante, no
se pucclc formar este .. sánduche ... : ele moclo
que: la mayoría del antígeno se descarta duran-
te el paso del la\'aclo, danclo origen a niveles
de prolactina falsamente bajos. '' Para obviar
esto) a pacient<.~ con tumor<.~ hipofisiarios gi-
gantes se: les debe diluir la n1u<.~tra de pla-'tma
progrc.si\·amente hasta diluciones de 1:100.
r er~ inl> as s os m 11 •
~~-·~.o. m '~ n1unc E tama¡n se a-
cicma con la producción hormonal: a mayor
tamaño) n1ayor nivel ele PRL. !Vtuchas n1ujcrcs
con prolacrinomas desarrollan galactorrca por
prin1cra \'C"'¿ mientras toman anticonceptivos
orales el experimentan amenc>rrea cuando es-
to. se suspenden. c:erca de un tercio de hts
mujcrc:s con an1cnorrea pospildor.t tienen un
prolacti nc1ma.
·rodo paciente con hipcrprolactincmia
inexplicacla requiere una R]\t del hipc>tálamc>
y la hipófL4ti .. Si no c. pn. ible, una 1~\C: podría
ser suficiente para clcscartar un. macroadeno-
ma hipofisiario. c:u~tndcl h1 R~l <.~ normal se
habla de hipcrprolactincmia idiopática (aun-
que no se puede descartar la presencia de un
microadenoma menor de 2-3 mm). Pacientes
con macmprolactinon1as n1crccen una evalua-
ción completa de la función hipofL4tiaria (para
dc:~cartar hipopituitarismo) y de los campos
visuales.
Tr.. tamicnto
Existen ciertas indicaciones que hacen a un
paciente cc>n hipcrprolactinemia no tumoral
o con un n1icroprolactinoma candidato para
reci'hir terapia. Estas incluyen, en n1ujercs,
la infcrtilid:td, Ja an1cnorrca (por el riesgo
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele ostcoporosis), el acné o el hirsutismo, la
disminución ele l:1 libido e> la g~dactorrc-'.1 sig-
nificativa. Los homhrc.s requieren tratan1iento
si tienen manifestaciones de hipogonadismo
como osteoporosis, disminución de la poten-
cia o la libido e infertilidad. Si el paciente no .m
cun1ple al menos uno de <.~tos rcqui. itos pue- .-:
clc necesitar solo observación. Sin en1bargo -...
t:r
~
~
u-
todos lc>s ,p acientes con macroprolactinomas u.
requieren tratamiento para prevenir o revcrsar ...
el efecto de masa que ejerce el ·n tmor y para
cvirar su crccin1iento.
En general en el 8; ' -90% de los pacicnt<.~
con n1icroproJactinomas no tratados la PRL
sérica pcrn1anccc estable o clisminuyc, cuan-
do se siguen por un pcrícxlo de siete años.fl '
En pacientes con hiperprolactincmia icliopáti-
ca seguidos por cinco años sin tratamiento la
PRt sérica retorna a lo normal en la tercera
panc.' ''·
Tratamiento farmacolc)~ico: el tratan1icnto
de elección son los agoni.'" , s · la dopamina.
La ñ s mi. ·nt" i
de ~: · ·e u · e u cpt > .: Dt
y 1)1 situados en las células del lactotmpo. El
tr'.ttamiento se inicia con dosis baja.~, 0 )625 a
1 ~25 mg ante. de acostarse sohrc un bocado
de cc>nlida para minimizar efectos secundarios
como náuseas, \'Ónlito, mareo e hipotensión
postural. Esra dosis se aumenta gradualmente
ha.4tta que la PRL se normalice. la~ dosis pue-
den variar ele 2,5 mg a 15 n1g al día (dividida..~
en dos o tres tomas) siendo ma)rores para pa-
cientes con macroprolactinomas. ()tr<>s efec-
tos secundario. incluyen congestión na. al )'
depresión. Las mujeres que muestren intole-
rancia a estos cfectclt\ pueden usar la bronlo-
criptina intravaginal. La eficacia d·c l tratamien-
to se monitoriza evaluando la4t manifestacio-
nes clínic~ lc1s \'aJores de la f>Rl sérica v •
el
tamaño del tumor por n1edio de la R~t. 17 1
La cabergc>lina es un derivado de la ergo-
tina que tiene m~L)ror afiniclad por los recepto-
res D.. que la hromocriptina y una duración de
acción má..~ prolong~da. Esto hace que cause
menos cf<.~tos secundarios y que pueda usarse
una o dos vece. a la semana .•l\dcmás, p~trcce
~cr m á. efectiva que la hromocriptina y funcio-
na en muchos pacientes que . on resistent<.~
a ésra. El trataaniento se puede comenzar con
0~2- mg (n1cdia tableta) un~1 \'C7. a la . en1ana
21
 H1 r do crin niogia
• •
aumentanclo progrc~ivan1cnte la closL~ hasra
0,25 mg a 1 mg do~ veces por semana. 1 1
l.a pcrgolida, un clerivado del crgot con
una duración de accié>n mayor de 24 hora5, es
más IY.trara que la..'i otr:L'i dos medicaciones. Se
-e
V.
V.
comienza con una closL'i de 25 n1cg al acostar-
se, y se puede aumentar la clnsL'i hasta 300 mcg
'&
- una vez al día. Estudios en \'aria~ dcccna'i ele
pacientes con prolactinoma...¡ den1ostraron su
cfccti,ridacl y buena tolcrancia. ll ? Sin cmhar-
go, esta medicación se retiró recientemente
-
.:: del mercado nonc-amcricano debido a la nla-
vor frecuencia ele insuficiencias ,·aJvularcs car-
~
díacas (mirra!, aórtica y tricuspiclea) , de n1ode-
radas a ..cveras en paciente. con enfern1cdad
de Parkinsnn cxput.~tos a esta n1edicación en
forn1a crónica. Aunque los pacientes expues-
tos a cahcrgolina también tienen má.'i inciden-
ci!t dc estas anon1alías \'alvularcs esto ocurre
generalmente en pacientes que toman n1ás de
3 n1g al clía. 20 El mecanismo para esro pare-
ce ser la unión ele la pergolida a un subtipo
d·e l receptor de la serotonina (5-J-rr,.u) que se
e • en ah a cia n 1~.. v " vu a~ car.
dí e nl 1n~ cucnt · imuf io
génic napmpiacla de la.~ células va vularcs . .:a J
Los agonistas ele la dopamina retornan el
ni,rcl ele PRI. cipidan1entc a lo normal., c·o n re-
anudación ele las menstruaciont.~ y clc.s apari-
ción ele la galactorrea. tos niveles de PRL se
normalizan en el 60%-80<: de los pacientes
1
con macmprolactinoma.'i dt.~pués de un año
de tratamiento. La rcclucción elcl tamaño del
tumor t.~ más accleracla en los primeros seis
meses de terapia. Después de un año de trata-
miento aproxin1~1damcnte dos tercera. partes
d·e los pacientes con macroprolactinoma.~ tie-
nen disminución dcl tumor m~tyor del 50%. IIJ
El tratamiento de los pmlactinomas se ha
considerado que: elche ser indefinido. Scrit.~ de
pacientes con prolactinomas tomando hromo-
criptina por 2 a 4H meses re\·claron que del
6~ -3 7;' conser\'aron una prolactina normal
1
d·t.-spués de hahcr suspendido esta medicación
y que solo en el 10% de los que rccieli1t~ron
se observó expansión tumoral.r.:.: . :: ~¡ Scrit.~ más
recientes de pacientes con micro o macropro-
Jactinomas que tomaron <:ahc:rgolina por al
menos dos añrn;, demostraron que después de
2 a 5 años ele habc:rL'l suspendido, aprc>xima-
damentc la-'i dos tercera~ partes mantu\'ieron
ni\rclc:s normales de prolactina y en ninguno
22
• • • •
de: los. que recidivó, se demostró crecin1iento
adicional del tumor.r:•J .los prcdictorcs de una
rcn1ision prolongada parecen ser un nadir de
PRL, n1cnor de 6 mcg,ll. y un diámetro tumo-
ral residual menor de 3 mm. '· 1 De estos estu-
dios se puede dcclucir <JUe la mayoría de le);.~
pacientes con macrclprolactinoma.s necc:-sitan
rcr.1pia prolongada con agonistas ele la dop~t­
n1ina ~ pero que por el contrario, en aquellos
con microprolactinomas o hipcrprolactinemia
idiop:ítica ~ se podría intentar su~pender los
agonistas de [a dopamina dc..-tput!s de 2 años
de normoprolactinenli~t , principalmente si no
hay cviclcncia radiológica de tumor. Si esto se
hace, los ni\'cles ele prolactina requieren n1o-
nitoría c.~trccha.
()casionaln1cnte, las mujcrt.~ con hipcr-
prolactincnlia idiopática o microprolactino-
nl~'i pueden trararsc con anticonceptiv<>~ ora.-
1<.~ o con terapia de reemplazo hormonal si
tienen oligomenr>rrca o amcnorrC"J. )' no están
interesadas en scr férrilt.as, par.1 e'litar el des.a-
rrollo de o. tcopcnia u ostco~>¡ r · ·
Mujer ~ e n 11 C41lie?RFOI no 1 s
n r la r i ti a u ' z .
cnta que están cmbara:t..adas y rc~tnudarla
<lcspués del parto ya que el riesgo ele expan-
sión significati\'a del tun1or es solamente del
2-5(,. . c:ontrariamentc., pacientes con macro-
prolactinonla.s graneles tienen una prohahili-
clad del 15% al 35 6 de desarrollar síntomas
ocasionados por crecimiento del tun1or aun
si no suspenden estas clrogas clurantc el cm-
'harazc>. A.'tÍ, pacienrcs con macroadenoma.c;
<lcben \'igilarse t.~trcch~tmente con fundos-
copia, can1pin1ctría (pcri nlctría) ~ }' si es del
ca.'to con RJ.f. 1: •1
c:irugía. la.'i indicaciones quirúrgicas para el
probctinoma incluyen pacientes intolcrant<..~
o re. istcnrc. a los agonista.C\ de la dopamina
o quienes volunrariamcntc prefieren cirugía.
Las indicacionc..'i relativas ~on para los pacien-
tes con tun1ores con un gran con1pc1nenrc
quístico o hen1orr.ígico o pacientes q ue toman
ncumléptic·o s por enfcrn1edad p.'iiqui:ítrica
debiclo a que los agonistas de la dopamina
puc:dcn contrarrestar la acdón de estos medi-
camentos. - t·J
El ahordajc quinírgic·o debe ser por ,·ía
trast.~fenoid~tL Este tratamiento es c.~iroso
inicialmente en el 70 % de los individuos con

micropmlactinomas }'en el 30%-35 , . de aqué-
llos con macroprolactinomas. Sin embargo,
muchos de estos pacicnt<.~ recurren, a.'iÍ que
el porcentaje de remisión a largo término es
solo del 60~~ para microadcnon1a.~ y del 2; -.
para macroprolactinon1a.~. Estos pacientes ne-
cesitan tomar en forma continua agonistas etc
la dopamina probablemente en forma indcfi-
nida_l!.. l
Radiotcra ia. l...a radioterapia tiene un papel
muy limitado en el tratamiento de los pmlac-
tinomas y solo está indicada en pacicntt.e.s con
macroprolactinomas que no mejoran con tra-
tamiento mé<lico y quinírgico.P 1
Adcn<,ma hipt>fisiari<) pr<l ~ uctor de: a GH
Del l()U' -1;~' de los adenomas hipofisiarios se-
cretan CiH. El exce. o de la ( iH circulante resul-
ta en acromegalia, una enfermedad insidiosa,
dt:'Sfigurantc, <lebilirante y crónica c¡uc se aso-
cia con sohrecrccimicnto de tejidos blandos,
huesos }' ór~nos internos. ·rienc una prc\'3-
,.~ 4{ r ill ~ n d c:lis{)ruts
5 a.~o..'t J?Or: mi o or
añ . ()L~rrc con igual frecucnci en hombres y
n1ujert.~. Es más frecuente en la cuarta o quin-
ta déc~das de la \'ida. <:uando el cxce..-to de la
CiH circulante ocurre antc.e.s de la puhcrrad,
oca:riiona el gigantismo (5% de los acmnlcgáli-
cos). ta acromegalia puede ocurrir como parte
de la n<.~plac;ia endocrina múltiple tipo 112 ? ,
(p:tra mayores detall~ véac;c capítulo 18).
Pat'> •énesi!'i
l.a gran mayoría de pacientes con acron1cgalia
)' gigantismo tienen adenomas hipc>fisiarios
productores de la CiH. Al n1omento del diag-
nóstico, el 75( de los pacientes tienen un ma-
croadenoma (igual o n1ayor de 10 mm). l..os
carcinomas secretores ele la <l:H son raro. v•
solan1entc se puc<len diagnosticar ante la pre-
s·e ncia de metásta.'tL'i a <lisrancia. l..a acron1egalia
inducida por la Cii.JRH es rara (menos clel 1%)
pero t.~ c línicamente indistinguible <le la acro-
mt.agalia causada por tumores hipofisiarios.
E.xisten algunos t umores que producen ectcl-
picamcnte (ii-IRJ.I; los n1á~ frecuente~ son los
carcinoidcs bronquiales y los tumores de los is-
lotes pancreáticos. Algunos tunlclrcs hipotalá-
mic~~ (gangliocitomas, hamartoma.'t y glioma.~)
también pueden proelucir la (jJ-IRI-I J 1''1
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
La evidencia actual sugiere una etiología
hipofisiaria primaria para la acromegalia. La
n1ayoría ele los tumort.~ hipofisiario.s t ienen
un origen monoclonal. Aproximadamente el
40% de los rumores del somatotropo contie-
nen una mutación son1ática en la subuniclacl .m
alfa de la proteína Ci, lo que llev:t a una estjnlu- .-:
lación continua de la adenilatociclasa ·CC>n el -...
t:r
~
~
u-
consecuente aumento intracelular del .t\~tP cí- u.
clico y pr<>ducción autónonta de la CiH.I 1J En ...
pacientes con ~índron1c de Mc<:une-Albright y
acromegalia la hiper-secreción ele la Cil-1 ocurre
por una activación continua ele la suhunidad
alfa de la proteín~t (i en ausencia de un tumor
hipofisiario. Jll ()tros mec:anisn1o.-t incluyen la
pérclida de la exprcsié>n de un facto r inciuctor
ele apoptosis (CiADO proteína 4; alfa) y el au-
nlento ele la expresión de la proteína trac;for-
nladora del gen <lel tun1or hipofL'tiaric> (PTT<i)
en lo. adenon1~~ hipofisiarios prcxluctor<.~ de
la CiH. •9 No se clc...-tcarta con1pletamcnte que
en algunos pacientes la etiología prin1aria sea
un excesc1 de la <iH RH una • icicncia de
_....,. ,.......". . p,;,.. in, i
Cua ro clínic'>
Las n1anifc:staciones clínit:a.~ más comunes
de la acromegalia incluyen el aumento en el
tamaño de las manos los pies )' 1~1 caht:za, lo
que se traduce en ht incapacidad para llevar
el anillo que años atr'.Ís ajustaba hien y ·e n au-
mento en la talla de los zapatos)' <lcl sonlhre-
ro; rudeza de los rasgos faciales con plicgut.~
profundos y piel grasosa; agrandamiento de
la nariz )' los labios; prognatisnto separación
ele los diente.-t maJa oclusión dental y macm-
glosia; apéndices cutáneos e hiperhidrosis.
Los acromeg.'Íiicos . e parecen más entre ellos
n1ismos que lo que se asemejan a sus propios
familiares. 1~1 hiperrrofia laríngea y el agran-
danliento sinusal con hipcrncumatizacic}n de
lo. ~cnos p~ranasales llevan a una voz hueca
v• resonante .
La acmn1cgalia es más q ue una cnferme-
<lad cosn1éticamente dc:sfigurantc. l.o~ pacien-
tes se quejan de fatiga y debilidad· diaforesis
cxccsi\'a clchido al aumento de la tasa meta-
bólica basal· hipcrsomnolencia como rc:riulta-
do d·c apnt.~ obstructi\ra del sueño; cefalea }'
tr.tstornos visualt.~ debido a efectos tumoralt.e.s
locales; atrapan1iento. nerviosos y parestesias
(síndrome del túnel del carpo por ejemplo)
23
 H1 r do crin niogia
• •
y artralgias ostcoartrosis cifoescclliosis y cs--
tcnosL-; cspin~tl (principalmente comprome-
tiendo hombros, mdilla..4i y columna vertebral)
debido a la hipertrofia cartilagino~a y el .sobre-
crecimiento óseo. Aproximadantentc la terce-
-e
V.
V.
ra parte de los acromcgálico.s son hipcrtcnsos
y la n1ayoría de c. tos tienen niveles bajos de
'&
- rcnina. c:asi todos Jos acrc1n1egálicos hiper-
tensos }' la ntitacl de los nottnotensos tienen
hipertrofia ventricular izquierda, con el riesgo
de desarrollar una insuficiencia cardíaca con-
-
.:: gestiva en ausencia ele otros factores de rie"Sgo.
l Jn número in1ponantc de pacientes también
d·t.~arroiJa intolerancia a la glucosa y cliabetcs
mellitu.s. Muchos órganos incluyendo la ti-
roides , el hígado, los riñon<..~ y la próstata au-
mentan de tamaño, sin evidencia de alteración
funcional. Las mujere..'i premenopáu.sicas pue-
ctcn referir amenorrea, galactorrca e hirsutis-
mo con o sin hipcrprolactincn1ia. Del 3%-7 , )
d·e los acromegálicos tienen hipcrtiroidismo y
el JO-< ' aneurisma..4i intracranealt.~- JJ J
Aunque se ha pmpu<.~to que• el ric.~go
re ~¡\re d án e lo.~ • r e g .. He s •. t ~
a n1 ' d en e a-ra<..i . . n C()fl e ~ ~ a
blación general, esto es controvef"t't aL En un
csruclio retrospecti\'o de 1362 acrc>nteg.álicos
Ja incidencia de cáncer fue menor que aquella
de la población general; sin embargc>) la mc>r-
talidad por cáncer ele colon fue mayor de lo
cspcradc> (tasa de n1ortaliclad estandarizada,
2 ,47; intcnralo de confidencia ctcl 95%, 1,3 l
a 4, 22). 1~ .-\demás, estudios pro~pcctivos
controlados ele colonoscopia~ de tami7..ajc in-
dicaron que e l ricsgc> de cinccr de colon en
acmmegálicos es el cloblc del ele la población
general, lo que probablemente se explica por
el efecto trófico elcl ICiP-1 en las células cpitc-
liales .l '~l
l.clS pacientes acromegálicos que no renli-
ten con las clifcrcntc..'i n1odalidad~'i ele trata-
miento existentes tienen reducida la expt.-ctati-
va de vida en una década. Esto se explica prin-
cipalmente por el auntcnto en la frecuencia de
cnfcrsnedad cardiova:iCular cercbrO\'a'icular.•
respiratoria y prolY.tblcmente ~1mbién , ele
ncopla.'iia.-t malignas, prindpalmentc de colon.
Dlagnó~tico
Dchido a la poca familiaridad del pcrsc>nal ele
la .saluel con esta enferntedad un acromcgáli-
co tiene . íntomas por 9 añO!\ en pr<>medio an-
24
• • • •
tes ele que se le haga el diagnóstico, a pesar de
múltiples \'isitas a clifcrentc..'i tipos de médicos
}'especialistas de la salud. Es in1ponantc pen-
sar en <.~ta enfermedad )' cua.ndo se sospt.~he
contparar la apariencia actual del paciente con
la apariencia que tenia en una foto antigua,
por cjcn1_p lo la de la cédula, par.1 apreciar los
cambios en su fisionomía.
El enfoque inicial incluye la obtención de
nivel<.~ séricos de la CiH y del l(iF-1. Se puede
excluir acromcg~llia cuando la concentración
de la CiH es menor de 0,4 p.g11. y la deliCi F-1 <..~
normal para el rango ele referencia de acuer-
do a edad v• !\CXO. Si uno o an1bos \'aJores so-
brepa..~an ese rango, el paciente requiere una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (7 - g) )'
n1ediciones de la glucemia y la CiH cada media
hora por clos hora..4i a no ser que ·e l diagnósti-
co clínico sea ohvio y el. f{if-1 esté signifiL-antc-
mcnte elc\rado. Si el nadir al-x'ioluto de la CiH
<..-s menor de l p.g11.) se descarta acromegalia.
tJna concentración intt:grada de la Cil-1 en un
período de 24 horas menor ~IL tam-
1 i/:n ~el ~· acr . ~r . ~,
E i l WF q é e •
.s ntan resultados cliscordant<.~ entre los ni\re-
lt.~ de la Cil-1 v del f(if-1. Dim~1raki v colabora-
• •
dores -~ dc.-tcribicmn 16 paciente. con acro-
megalia recicnten1ente diagnostica<Ja quienes
tenían concentraciones séri.c as elevadas del
ICiF-1, pero de los cuales sólo la mitad tenía
niveles de la Cil*l mayores de 1 J.Lg/1. durante la
prueba <le tolerancia oral a La glucosa. Aden1á."
cu~1tro tenían niveles integr.1dos de la (j H me-
nores de 2 5 ¡..ttt/L. 11unbién se han cle.scrito ~11-
gunos pacientes con ICiF-1 normal, pero la Cil-1
elevada despu ~s de la carga oral. <le glucosa.
La concentración de la (rH en acromega-
lia puede \'ariar durante el clía, aunque nunca
es in<lctcctablc como ocurre en las persona.-.
normal<.~- Los tumores hipoflsiaric>s producto-
res de la CiH r<.~ponden a estímulos que no
afectan los somatotropos normales: la ~rRH
aumenta la GH en el 80W. y la CinRH en el 10-
15% cl·c los acron1cgálicos. Los agonist~" de la
dopamina estimulan La liberación ele la <iH en
personas normalc.~ pero la clisminuycn en la
nl~lyoría de Jos acron1egálicos.
tJna vez hecho el eJiagnóstico hormonal, el
siguiente pa..¡o consiste en la localización del
rumor por medio ele una RM de la hipófL4iis. Si
t.asta técnica no se encuentra disponible~ una

"fA<: podría ser suficiente ya que la mayona. de
los tumores !'ion macmadcnomas.
Finalntcntc en pacicntc!'i con macroade-
nonla.!i siempre descar~lr hipopituitarismo.
()rros hallazg~ ine.spccíticos ele laboratorio
incluyen resistencia a la insulina en el 80% ele
los acromt.~licos~ intolerancia a la glucosa en
el 20S'~-40%, diabetes mcllitus en el 13%-20%,
hipcrcalciuria (por aumento en los ni\·eles cir-
culantes de 1 25-clih.idmxivitamina D) ~ hipcr-
fosfatcmia (por aumento en la reahS<'>rciÓn tu-
bular renal de fcl~fhto) e hipcrprolactincmia. 1
Tratanticn el
las metas de la terapia son: 1) norn1alizar los
niveles de la CiH y del J(if-1: 2) disminuir el
tan1año del tumor 3) preservar o restaurar la
función hipoflsiaria y ) disminuir la morta-
lidad a largo plazo. Se pueelc: hablar de remi-
sión si se logra normalizar Ja concentración
sérica del l(if-1 (ele acuerdo al r-.1ngo para la
edad r el .sexo del paciente) }'lograr un nadir
de la <iH menor de 1 p., /L des ués de la acl-
1 oos f·J
emnstra n la
olifcnción de una conccntraci6n promedio
de la CiH (espontánea e> integrada) menor de
2,5 J.Lg/1. se logra igualar la ta.tta de mortalidad
de la población general. '"l
Cirugía. El tratamiento ele elccdón es la ciru-
-
gía trast.~fenoidal la cual es potencialmente
cul"'.tti\'a. El éxitcl de la cirugía ~e basa en el ta-
maño del tumor su grado de invasión de las
e.'itructura." adyacentes y en la experiencia del
neurocirujano. La tasa de curación es del 80
1 > par.1 m icroadcnoma" y 5% para macroadc-
noma.'i. Debido a que los tun1ores grandes son
más comunes la rata ele eficacia total e.s del
55 ~\,;-60% . Dc!'ipués ele una cirugía exitosa, la
concentración de la <il-1 retorna a lo normal
r'.Ípidamente, n1ic:ntras que la del J(jf-1 se de-
mora \'arias .sen1anas. El 10 .. ; ele los tumores
recurren a largo plazo. Las complicaciones
posquirúrgicas incluyen deficiencias horJno-
nale~ hipofisiaria~ nueva.." en el JO<' -20% y dia-
betes insípida permanente, fistulas del. L<:R,
hcmorr.1gia y n1eningitis hasta en el 10% de
los pacientes.I'?J
Radi,,tcra ia. La radioterapia hipofisiaria
con\'encion:tl fraccionada [4500-5000 cc,y
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
(4500-5000 rads) en un perioclo ele --6 sema-
na." J disminuye los niveles séricos de la Ci-H
pero el efecto n1áximo tarda años. La radia-
ción detiene el crecimiento tun1oral )' even-
tualmente causa reducción. l.os niveles de la
CiH declinan gra<lual y prclgresh·antc:nte. Des- .m
pués de 5 y 10 años, la concentración de la .-:
CiH es menor ele 5 J.L y l.. en el 50%-709,) de los -...
t:r
~
~
u-
pacient<.~ rcspccti\'amentc. Los ni,·elcs de la u.
GH n1enor ·s de 2 ,5 p.g/L ocurren en el () ,' de ...
los pacientes a Jos 10 a 15 años. Sin cn1bargo
~olo 24% y ;o, . de lo. paciente. normalizan
la concentración sérica del JCiF-1 a lcls 5 v 10 ~
años respectivamente .1"0 1 la raeliotcrapia e!l\-
tereotáxica parece tener una tasa de eficacia
sin1ilar a la radioterapia con\rcncional. E. ta
tiene la \'en taja de proporcionar una dosis alta
de radiación en una sola fracción pero está
cc>ntl"'.tindicaeJa cuando el tunlc>r está cerca
del quiasn1a óptico. J.as complicaciones de la
ra<lir,tcrapia incluyen hipopituit~lrismo, que
ocurre: en el 50% de lo. pacientes después ele
1O años (por daño hipot: 14 ·C(j)) neophtsias
as (m n·n i li n . -
·n el ca i a i dQ n
daño clel quiasma óptico, lc:targia y alteración
cognn.'icitn'a. ••J
Las indicaciones de radioterapia son: pa-
cientes refractarios a 1:1 cirugía y a l:l terapia
ntédica, tumores en una localización inoper.l-
hlc y cr>ntraindicación o rt.~hazo de la cirugía
por parte del paciente.
atamient<> médico. Puede ofrecerse a pa-
cientes cc1n tumort.~ inc1pcrabl<.~ o a quicn<.-s
no logran una cur.1ción de. pué. de cirugía.
Thn1bién a paciente. <lespués de radiotcrapm
nlientra.'i ésta actúa. Por costos, si la (j fcl y el
ICiF-1 no están dema:r;iado elevados, se pueden
probar inicialn1cnte los agonista~ de 13 do-
pamina. La hromocriptina,. en dosis mayor<.~
que aquella." usadas para el tratan1icnto de los
prolactinoma.s disn1inuyc los nn·ele." de la <iH
por dchajo de 5 J.Lg/1. en el 20% }' normaliz.'l el
ICiF-1 en el 10~) de los acromegálicos. l.a ca-
hergolina, a dosis alta't, parece ser más efectiva
que la brontocriptina )' n1ejor tolerada. Sin em-
bargo, ninguna ele esta.." do~ drogas disminuye
el tamaño del tun1or. •
ta c>ctreótida c!'t un ntcdicamento análogo
sintético ele la somatostatina que es 45 veces
ntá.s potente que ésta en suprin1ir la secrec ión
25
 H1 r do crin niogia
• •
hipofisiaria de !:1 CiH. Este ejerce su acción al
unirse a receptores c:..'tpecíficc>S localizados en
el tun1or (SS].R2 y SSTR;). Existen clo. forn1as,
una de corta acción que se dosifica efe 100 a
250 ¡..tg subcutáneos tres veces al día y una de
-e
V.
V.
larga acción (Lt\R), cuya do~is inicial es 20 mg
intramuscularc.'t cada mes, la cual se ajusta ele
'&
- acucrelo a los nivelt.~ de la <iH y del l(jJ~-1 ( 10-
40 n1g al m<.~). En general, casi el(){) ele Jos pa-
1
cientes logran nivclt~ de la (i 1-1 sé rica n1c:norcs
de 2 - J.Lgtl. , y dos terceras partes, normalizan el
-
.:: ((,F-1. Aden1á.~ el tamaño elel rumor disminuye
en el 30%-50% de los pacientt.~. l.os efectos se-
cundario~ incJU)'en dolor en el sitie> de la inyec-
ción, estcatorrca: dolor abdominal colelitia.ctis
(asintomática), intolerancia a la glucosa )' cm-
pcoranliento de la di~thctcs ntellitus.l
la lanrcótida otro análogo sintético de la
sontatostatina, part.ace st!r un poco ntenos efec-
tivo que el octreótido. ,.f an1hién t.~isten dos
preparaciones una de más corra acción que
se administra cada 1 a 2 semanas (()().120 n1g)
y una de larga acción que se dosifi cacla n1cs
(6 • .. 1 • ) . l~ :\!1 t · el · . t ' lti as 1h la
o re: 1 a l! ·s e no nc · si ~t..~la . ·y
que el paciente se la puc<le autoaplicar por vía
suhcucinea profunda. ••
El peg\'i. omant un antagonista del reccp-
tc>r de la CiH , mejora los síntom:ts y nornla-
liza c:l J(j F-1 en el 90% ele los pacientt.~ con
acromegalia. Esto ocurre a pesar de que las
concc:ntr.1cioncs sérica.._. de la (jH auntentan.
La dosis varia eJe 10 a O mg subcutáneos cada
día. Se puede usar en pacientes resistentes a
los análogos de la .somatostatina o , en C.1..'tos
espccjaJcs, en combinación con éstos. ·lam-
hién puede utili7..arse en pacicntt~ con cliahc-
tcs mellitus refractaria. El L1maño clel tun1or
no ''aría. Se recomienda controlar la.'t pruebas
de función hcpátic'a cada mes por scL~ mt.~es y
el tamaño tumoral cada seis meses. ' '
Es nccc~ario un seguimiento prolongado
d·e los pacientes acromt.~licos para c\·aluar la
posibiliclad de rc:currcncia.
.-\denoma hipofi-.iario clínicamente nc>
funcionante
Los adenomas hipofL'tiarios clínicamt!nte no
funcionan tes se caracterizan por la carencia de:
manifcstaciont.~ clínicas y bioquímicas ele se-
creción excesiva horn1onaJ. Sin emlY.trgo tin-
ciones inn1uno-histCX)UÍn1icas de t.~tos rumo-
26
• • • •
res re\'clan que !:1 mayoría de ellos consi~ten
de células que tiñen positi\'amcntc para hor-
n1onas hipoft..~iarias. En el 20% aJ 40% de los
casos c..~tas dncioncs son negativas. Estos úl-
timos se refieren como adenoma..~ · null-ccll''.
Apmximad~tmcnte el 40~~-65< de los acle no-
1
mas clínicamente no funcionantc. tiñen con
gonaclotropinas o sus suhunidaclcs y el 10% lo
hacen con A<:TH. Algunos pocos tumores son
positivos para la fiH, la 'fSH o la PRL o para
n1úhiples hormonas. '·1
c:uad () clínico
Debido a que en fases tcmpr:1nas (microade-
nomas)~ estos tumc>rt.~ . on a.~intomáticos) las
manifestaciones clínic-as son por lo gencr'.ll
tardías (n1acroaelenoma) y tienen que \'C:r con
la expansión tumoral y el subsecuente com-
pronli!'io de, la.~ estructuras adyacentes a la
hipófisis. a'tta. incluyen con má4t frecuencia
cefaJca alteraciones de los campos \'isualcs e
hipopiruitarisn1o. La.s alteraciones funcionalt:s
hipofisiarias más con1unc.~ s 1 deficiencia
1 }' l S g R3CIO fQ ÍR . ,
(8 ~ • e 1 : a ··Q t .. e
itarisnto respectn·an1cntc, seguidos por defi-
ciencia ele la A<:TI-1: en el 3~ ' y ele la 'fS~I, en
la tercera parte-' ·- J
tJna vez <letccradc> el rumor, es nccc. aria
una evaluación con1pleta del eje hipotálamo
hipofisiario para descartar hipo y/o hipcrse-
creción. hormonal. Es importante ~tnotar que
algunos de los pacientes con macro:~dcnonta..~
hipofisiarios no funcionantcs tienen hipcrpro-
lactincmia generaln1ente menor ele 1;0 mg/L
debiclo a la compresión eJel tallo hipofisiario
por el tumor. La importancia de este hallaz-
go radica en que éstos ncl son prolactinomas
}' por lo t.:tnto Jos agonistas de la dopamina
aunque pueden normalizar la concentración
sé rica de c. ta ho1 n1ona, no son cfcctjvos para
disminuir el tamaño tumoral en forn1a signifi-
cati\ra. Si el tuntor produce clínicantcntc alte-
raciones de Jos campos visuaJcs o .se demues-
tra que está en t.~trecho contacto con el quias-
nla óptico en la Rl\/1 se clcht!n hacer csruclicA~
formales de Jos campos vL~ualcs por medio de
la campimetría (pcrimctría) \risuatr 1.
Muy raramente, la hipcrsccreción tumoral
de gonadotmpinas pueclc: producir pubertad
precoz y aumento del tamaño tt.~ticular y de
los niveles sérico~ etc tcstostcrona.

En un paciente n1~~cuHno que se presen-
te inicialmente con testostc:rona sérica haja y
c:le\'ación del nivel de gonaclotropina.s el cliag-
nóstico diferencial más importante e~ el hipo-
gonadismo prin1ario (falla testicular primaria).
En éste se <>hscrvlln bajos nivel<.~ de inhihina
circulante )' una R~l de la hipófisis normal.
En mujeres posmcnopáusicas con ma-
croadc:nom~~ hipofisiar.ios c. difícil clisccrnir
si la elevación de l:1s gonadotropinas o<..-urre
por la menopausia norn1al o por secreción ele
gonadotropinas por el rumor. La prueha con
·rlll1 puecle proporcionar una respuesta par-
cial: la mayoría de los aclcnomas se aconlpa-
ñan ele un aumento de la suhunidad heta-LH,
de la FSH o la Ll-1.
En cuanto a la historia natural ele los ade-
noma.~ hipofisiarin.-t no funcionan tes se ha. oh-
servado que la progresión de microaden<>ma a
macroadenon1a es muy rara. Series de pacicn-
t(.~ con incidentaloma.4\ hipofL-tiarios encontra-
dos al momento ele la necropsia han mostrado
que . olo el 0.. % de estos son macroadc o-
nm S" f" biél1. e
___ uc ui"1 unt-o !l ic lér
gia l<>s n1icroodcnom~L" hipofL~i~lrios, es
n1as frecuente que los tumores disminuyan de
tamaño a que aumenten. lo contrario ocurre
cuando se monitorizan macroaelenoma.4\ hipo-
fi.siarios por varios años, el 50% aun1cnta ele ta-
maño micntra.~ que ~olo el 11 % disminuye. •9 1
Tratamiento
la conducta depende gene~tlmente del tama-
ño del rumor v• lo.-t sínton1as asociados. tos
microadenoma.ct hipoftsi:1rios asintomáticos y
sin hipersecrcción horn1onal requieren sola-
mente observación y~cgu in1iento con R~l para
d(.~Cartar crccin1iento tumoral significativo.
El tratan1icnto de lo~ macrCY.ldenomas hi-
pofisiario. clínicamente no funcionantc.-t es la
cirugía trase..-tfenoidal. La cirugía tra.~crancal se
.
reserva para rumore..-t gagantc~ con cxtens1on
.
~
supraselar muy significati\'a cuya rcs-c..~ción tra-
scsfenoidal no ~e considere viable. los objeti-
vos de la cirugí!l son la preservación o resrau-
ra~ción de la \'isión v el alivio de los síntomas
•
debidos al efecto de masa tumor:ll (cefalea y
compromiso de los pares craneales 111 ~ 1\~ \ ' o
\ '1). la resecc ión toral o subtotal elcl adenon1a
hipofisiario lleva a descompresión inmediata
del quiasma optico }' a mejoría de la visión en
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
el HOS'ú de los pacientes. lnfonunadamentc, c:l
hipopituitarismo usualmente no se re..-tuelve
<lcspués de la cirugía. ?
El tratamiento de los macmadenomas hi-
pofisiarios sin compromiso \"i!liual )' sin inva-
sión de los scnc>s CJ.vernosos no está elel todo .m
claro. La decisión ele recomendar cirugía elche .-:
basarse en varios aspectos, incluyendo la edad -...
t:r
~
del paciente, el ri(.~so quinírgico la proximi- ~
u-
u.
dad del tumor al quiasn1a óptico, la función ...
hipofisiaria y la preferencia del paciente. l.as
elcsventajas de un enfoque conservador inclu-
yen la apoplejía hipofisiaria y el crecin1iento
tumoraJ cc>n el suh. ecucntc: desarrollo de
síntoma.ct. Si se elige observación" e\·aJuar la
función hipofisiaria y el tan1año tumol".ll con
una R~t en scL4t mc::scs y lu<.~o cada año por 3-5
años. Si no se dcmue. tra crccinliento tumof".tl
en ese mon1cnto se pueden espaciar ]~" Itl\1
cada 2-3 años. 1
El papel ele la radioterapia profiláctica des-
pués de la cirugía no está claro. Sin embargo
lo que se puede dc:ducjr aJ reunir los datos
ele: 12 estudios rctrospe_c .. lo.:
i te, ·o~ u n as ip h·
s1nnos no fu ronan es pc)r u pr 1mcd1o de
7~.q años después de cirugía es que en aquéllos
que recibieron radioterapia el tunto.r recurrió
en el 0%-36% mientras que en los que no, la
rccurrcncia se presentó en el 6% -46~:, .1 ' 9 1 Sin
embargo,_ debido a la. complicaciones asocia-
da.~ a la raclioterapia (nuevas insuficic:ncia.c; de
hormona.~ hipofisiaria.'i, neopl~'ii:ls en el cam-
po ir~1diado, deterioro visual y aumento elcl
riesgo de enfermed~1d ccrcbmva.4icular), pare-
ce J".lZonahlc recomendar .R~I s.eriada.~ y usar la
radioterapia solan1ente si el tumor hipofisi~1rio
crece significativamente o si rccurrc .r ~•-".:J En
est<lS ca.-tos también pO<Iría cst.'lr indicada una
segunda cirugía.
La respuesta a la hmmocriptina, a los aná-
logos de la somatostatina o a lo. agonl-ttact o
anragonism.-t de la CinRH es decepcionante
con respecto a la re<lucción del tan1año tunlo-
raJ, aun cuando se logre una rc.spuc..-;ta hornlo-
nal en algunos casos. t i J
..-\dcnoma hip,,flsiario pr<>dtlc or de .~<:TH
(ver capítulo 7)
Adcn,1ma hip,,flsiario r<>ductor de la TS
Los adenc>nla..~ hipofi!-tiarios productore. de la
1~H representan menos del 1% elcl total de
27
 H1 r do crin niogia
• •
Jos tun1orcs hipofisiaricls y catL~an hipertiroi-
disnlo central o secundario. Su prevalencia
aproximada es de uno por millón de personas.
la n1ayoría de estos tumore. (88%) son ma-
crnadcnomas. la hiper.;ccrcción de la l~H esrá
-e
V.
V.
acom(Y.tñada por síntesis de otra.~ hormonas
hipofisiarias en el 30 % de los ca~cls (<i H y PRl.
'&
- principaJn1cntc) . Dos tcrccra.ct partes de estos
tumores tamhicn secretan subunidades alfa. 1 "'~J
<:uadr(> clinic«)
-
.:: las manifestaciones clínica. resultan ele com-
presión o inV'.tsión de cstru ctur:L~ cercanas a la
hipófL'tL~ (cefalea alteraciones de los can1pos
visuales o pa~ílisis de pares Cr'.tn<.~lles) o por
hipertiroidismo. Estos pacientes se presentan
con síntonla.4i típicos de hipcnimidi.smo (pér-
dida etc peso, ansiedad , irritabilidad~ intole-
rancia al calor, temblores y palpitaciones entre
otros), bocio difuso hipcrcaptantc (dos tercc-
r'.ls partes de los pacicnt<.~) y ni\'Cics séricos
ele\'aelos ele 'f y 1· lihrc.~ semejante a In.~ pa-
ciente.~ con enfermedacl de iraves,:rero a di- •
fcccn ·~ 1 est ~ nn -en n ·xdfral~ . i -
dem~ rcti6ial na . prcsinn la Íh~l sé ·e
La l'"SH c.~tá elevada en el 58~6 de los pacien-
tes, e "inapropiadamc:nte norn1ar· (debería es-
tar suprimida) en el resto. Es muy importante
diferenciar los p:1cicntes con hipcrtiroidisn1o
prin1ario de aquellos con hipeniroidisn1o cen-
tral: porque el tratamiento es completamente
diferente. Es n1á.~, pacientes con adenomas
hipofisiarios secretores de la ·rsH que reci-
ben terapia antitiroidca ( c:r;pccialmcnte yodo
radioactiYcl) pueden tener con. ccuencia.~ de-
Jctéreas (rumor más in\t·asi\'O por ejemplo).
Se sospecha un tumor hipofisiario procluctor
de la ·rsH cuando existe hipcrtiroiclismo sin
supr<.~ión del nivel de )¡¡ 1·Sli sérica. El <liag-
nc>stico <Jifcrencial incluye la hipcrtiroxine-
mia disalbun1inémica familiar )' la presencia.
de anticuerpos contra !:1 T y la 1",, los cuales
producen hipcrtiroxincmia, pero no hipcrti-
roidisn1o. Igualmente, la resistencia generali-
zada o hipoflsiaria a la :1cción ele~~~ horn1c1nas
tiroid<.~s procluce un aumento en la secreción
de la TSI-1 en la ausencia de un adenoma hi-
pofisiario, llevando a la sobreproducción de
hormonas tiroideas. Dehido a que los tejidos
periféricos no son totalmente rc.~istentc.s a las
hormonas tiroidea~ , los pacientes pueden te-
28
• • • •
ner algunos síntomas de hipertiroidismcl. Esta
resistencia a nivel central <.~ incompleta pues-
to que la 'fSH puede suprimirse: con nivele.~
suprafisiológicos de hormona tiroidea }' <.~ti­
mular-se adicionalmente con 1..RH.I1 J
No sobra advertir e1ue una cantidad impor-
tante de pacientes con adenomas hipofi. iarios
productc>rc.~ de la l'"SH se p ucclcn prcscnrar
con cuadros atípicos clchiclo a que no se 1<.~
ha hecho el diagnostico correcto y han sido
tratados con yodo
•
r.lCiioacti\'o o timid<!ctomía
por la . ospec ha de c:nfc:rmcdad de <iravc. o de
bocio multinodular tóxico.
Diagnc)s ico
las prueba~ confirmatoria.~ incluyen la medi-
ción sérica de la subunidacl alfa la c:stimula-
ción ele la 'fSH con l~RH, la R]\f de la hipófisis
}' en casos atípicos las pruebas de supresión
con octreótido y con 1·~- La con1hinación eJe
-
una l 'SH normal o elc\t·acla., concentracion<..~
altas de 'T, }' "f libres y de la . u bu nielad aJfa y
•
la e.xistcncia de un aclenoma i ·iario con-
rman el li3$f1~ 10 hi dr · ·.
al. ICa . unid 1 está ·lo (i n
. de los pacient ·s con rumor<..~ hipc1fisiarios
proeluctort.--s de la l"SH. la relación molar de
la suhunidad alfa con la 'fSH está aumentada
(mayor de 1) en el 80 ' ele los casos. La secre-
ción de la 1"'S H es autónon1a }' no rcsponele a
la supresión con hormonas tiroideas ni a la
<.~timulación con 'fRH. Finalmente, es nece-
sario descartar cosecreción tumor'.tl ele PRL y
(jH y dt.~c:anar hipopituit~trismo cuando un
macroadenoma está presente. ~ r.¡
lratamicnto
El objeti\'o primario de la terapia <.~ mejorar
o prevenir el efecrc> etc masa sobre la hipófi-
sis v las cstrucruras advaccntcs v rcst:turar el
• • #
c..--staelo cutimidco. La terapia inicial es la ciru-
gía tra.~csfcnoidal o trascraneal (depcndieneJo
del tamaño del tun1c1r). La radioterapia con-
\'encional se puede u. ar como terapia ad}'u-
\'antc en ca.~os en que la cirugía no c.~ cur.tti-
\'a. <:on este enfoque combinado: sólo aproxi-
madamente el 4 0 %-45 % ele los pacientes se
curan. 11 • J>or esto, la mayoría de los pacicnt<.~
necesitan, además) terapia médica. Los ago-
nistas de Ja dopan1ina son gener.tlmcnte in-
efectivos. l'' ' los medicamentos ele elección
son Jos análogos de la sonlatosratina. la oc-

trcótida logra elisminuir los ni\·cles de la "f~SH
en la n1ayoría de los pacientes normalizar los
niveles séricos de la.s horn1onas tiroidc:ts en
el 7;% y reducir el tan1año del tumor en la
tercera parte ele cllos. 11:tl La forma subcutánea
( 100-500 J.LS al día) }' la preparación 1_1\.R (30
mg cada me-t) parecen ser igualmente efcc-
ti\ras. ~· Lo. betabloqucantcs se usan para
tratar los sínton1as aclrenérgicos. La.~ t.ionami-
das y el yodo radic>activo se emplean cuando
otra..~ ter.tpias han sido inefectiva.s.
IPO 1111·u l'l'.~ltiSM O
Causas )t cpidcmiol<> ía
El hipopituitarismo (insuficiencia hipofisia-
ria) t."S un síndron1e multicaus:ll car'J.cteriza-
dcl por la deficiencia de una o n1ás hormonas
aclcnohipofisiarias tah a 2 ) . La incidencia y
la prevalencia de esta cntidacl es ele 4!>2 por
100.000 pe~on:L-t por año y 45:5 por 100.000
personas re~pccti\~tmente. Las eleficicncias
......,h ormclnal ~.- uc:den ·er ca gé ita'i acl i-
~ ~ ...s. 1 n ucr a u una dé ac a ..·
~ los rumort.~ hipofisiario~ ~ plicaiYJ.n n1:is
del 95% ele los c..·asos de hipopituitari~nlcl, un
estudio pohlacional reciente demostró que
este: porcentaje ahora t."S ~o lo del 61 %.' 6 ' 1 E.-tto
probablemente se debe al reconocimiento
de otra~ etiologías previan1cntc sub\'alor'J.das
con1o el tr-J.um:l cncéfalocraneano ( fE<:), la
hemorragia suba~.tcnoidea y la enfern1cdad cc-
rehro\'ascular (E<:Y) isquémica y al aumento
1 lJn porcentaje imponantc de los pacientes
de casos secundarios a neurocirugja y radio-
tcrapia.lt.. E~tudios prospectivos h~1n rcYclado
que un año después de un ·rE<: 6~ti 10%, 15%
y 25% de lc>s pacientes t.ienen deficiencias de
la ~fSI-1 gonadotmpinas, r\C:'fH y <iH , re. pcc-
tí\ramcntc. Además, un 3% tienen DI(Diahctcs
Insípida) y un 6~; hipcrprolactinemia J t·.'l Si se
con1pilan todos los t.~tudios publicados, 35%
de los pacientes con 'fE<: y 48% de aqucllcls
con hemorcag~1 suharJ.cnoidea se diagnostica-
ron con algún grado de hipopituitarismo en
lcl.s 6 a 12 meses después del e\·ento. Esta cifra
es del. 20~ó para paciente~ que experimenta-
ron un E<:\' isquén1ico. Para finalizar, aproxi-
madamente el 0 ,:-. de los pacientes irradiados
u operados por rumores cerebrales distantes
del área hipotálamo hipofL._iaria pueden dt.~a­
rrollar hipopiruitarismo.I 6 ~J
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
El daño estructural o funcional puecle
presentarse a nivel de la hipófisis y el hipo-
tálamo. <:uando el hipopituitarisn1o se acom-
paña de diabctt.~ insípida se puede asegurar
casi con certeza que la lesión causal es hipo-
talánlica: en especial si hay hiperprolactine- .m
mia asociacla. .-:
-...
t:r
~
~
u-
Patofisl<>logía -
u.
La patofisiología del hipopiruitarisnlo depen- ...
de ele su causa. En el caso de los aclenomas
hipofisiarios la etiología parece ser L'l com-
prt.~ión mecánica ele los vasos ponalcs: clel
tallo hipofisiario y la necrosis isquén1ica de
área..~ especificas de la adenohipófisis o amba.~
Adcn1á.~ un e~tu<lio docun1entó un aun1cnto
~ignifacativo de la prcsié>n intraselar en pacien-
tes con macroadenon1as hipofisiarios, lo que
puede llcV"J.r a una dL~minución del flujo san-
guíneo a través ele Jos \rasos pnrtale-t )' el tallo
hipofisiario, con la consecuente rcclucción del
arribo de horn1onas hipotalán1icas a la acleno-
hipófisis. t•• J •
E hi ptt 1 a is
ía _ __n • ill., tur ' a e ants 1
r sponsable es la hcrni~tción clel I..<:R dentro
de la silla turca, c·o n el consecuente aplana-
nlicnto y con1 presión de la hipófisis. t.~¡
El "fE<: y la hemorragia subaracnoidca
pueden producir hemorragia necrosis y fibro-
.si. del hipotáhtmc> y la hipóf~ctis. tas lt.~iont~
del tallo hipofisiario pueden afectar el flujo
ponaJ y producir necrosis adenohipofL-tiaria.
<JUe fallecen poco clc.spués ele una hemorragia
subaracnoidc-a tienen necrosis isquémica y he-
nlorrágica en el hipotálamc>.
Varios factores de trascripción son inlpor-
tantc:s para el desarrollo ele la hipófL~is. E.~tos
incluyen 1-IESXl I.HXI, PR()Pl }' J>()t lFl
(Pl'fl). ~tutaciones de c..-ttos factorc. pueden
proclucir hipogcnt.~ia hipofisiaria e hipopitui-
• f 1
tarasmo.
Manifestaci<>ncs clínicas
l.as manift.~tacion~-. clínicas y de laboratorio
dependen de la(s) hormona(.s) faltantc(s). l.a
secuencia clá~ica de la pérdida de la función
pituitaria es el somatotropo el gonadotmpo
el tirotropo y el corticotropo.
El diagnóstico de la pérdida funcional total
e. fácil, sin embargo a menudo se requieren
29
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2-4. Causas de hipopituitarismo.

'J\1n1or hipofisiario. • Prolacrinonla.

• Acavuncgalia.
• Enfcrancdad de C.ushing.
• 'l'unloa~ hipofi. iario pa--o ducror de la ' fSH.
-e
V.
V. • '1\lnloa· hi¡')ofl. iario productor de gonadota·opin~.
'& • '1\JnlOt' hipofi iarao clíni an1cntc no funcionantc.
- • C 1'31lCOf~ltingion\3.
• Quistes hipo ,flsi~u·ios.

'1\lnlor para/suprasclar. • Ct'ancofatingionla.

-
.::
• ~tcningionla .
• Quastc del rca· ct ' 'cnr.-fculo.
G Uoana del tlCtvio óptico .
.oa·doma.
Irradiación. • l-1 i J)Ofisiaa·ia.
• aso faríngea.
• .a'!lncaJ.
Cirugía. • 'l'ta. ·sfcnoidaL
• ·rras.crancal.
..4.¡>o¡>lcjía hipott.. iaria. • Ncca'ru is hcn\Oa'i'á¡;:ic~l
de un tunlOi' hipofl. iat•io.
• ., índa·onlc de Shcchan.

fJ)O . i "s
nofil o hcn1oct·on1at si.).
• lnfec it~n fl'BC.~ mi~ 1s) .
• ~1crásta~i. (seno, puln16n colon, J)M. rata).

~lisccláneas. • . índroanc de la silla turca •acía.

• ·rrauana, cnccf~llocr-.lncano.
• Ancua~u nla de La arteria. carótida intcma.
• l·lcnlort'a_Ria suharacnoidca.
• F.C.V i.: quémica.

prueba.-; <linán1icas (Ydl"".t dc..~cubrir deficiencias
hipofisiarias parciales.
l na vez se encuentre la causa= para lo cual
se necesita una historia clínica v• un cxan1en
físico con1plctos y una IUf del área hipotála-
mo hipofisiaria, el objeti\'O c. reemplazar la(s)
hormona(s) deficiente(s), en el siguiente or-
den: cortL~ol timxina~ hormonas sexuales r si
está indicado la CiH.
De tcicncla de _clnad<ltropina~
drome ele Kalln1ann es un trastorno congénito
manifcsta<io por la cJcficiencia aislada ele la
(jnRI-1 }'por anosmia, a veces acompañado por
defectos anatómicos de la línea media. 13m-
bién se han descrito deficiencia. únicas de LH
o FSH como causas de hipogonadismo cen-
tral. Las forn1as adquirida." de hipogonadismo
hipogonadotrópico en n1ujcrc:s sin hipopitui-
tañ. mo incluyen hipcrproL'lctincmi:t) ejercicio
intcn..'io anorcxja nerviosa desnutrición o es-
tri~ SC\'e rcl. ,,,,,

El hipogonadisn1o central (hipogonadismo La prc..'ientación clínica depcnclc de si el

hipoge>nadotrópico) puede ser un trastorno
congénito o adquirido. A diferencia de las
otras deficiencias hormonales hipofisiaria.s la
deficiencia ele gonadotropinas, no infrecuen-
temcntc, . e presenta en forma aislada. El sín-
inicio ele la cnfcrmcdacl ocurre antes o d<..~­
pués de la puhcrtad. Los hon1hres adultos se
pr(.~enran con ·d isminución de la libido impo-
tencia, ostcopenia e infertilidad. Mujeres pre-
n1cnopáusic~L't pueden tener oligoamcnorrea

30

o amenorrea, infertiliclad, cal<>rt.~ dispare-
unia o~leopenia y atrofia n1amaria.
El tratamiento en los homhrcs consiste
en la aelministración ele testosterona en una
de sus muchas presentaciones. El tf'.ltamien-
to mi.-. barato t.~ el cnantato o cipionato ele
t<.~tostcrona: en dosis ele 100 mg a 300 mg
intramusculares cada dos a trt.~ scm:tnas, de-
pendiendo de la edad del paciente. los efec-
tos secundarios ele la terapia de reemplazo
con testosterona en general ~ incluyen agresi-
vidad, cmpcor.tmicntcl de la apnea obstructi-
va del sueño no tratada o de lr>s síntoma.-; de
hipertrofia proscítica benigna y policitcmia. Si
se quiere lograr cclnccntraciones de t<.~toste­
rona sérica n1ás fisiológicas, se puede utjlizar
los parches n el gel ele t<.~tc>sterona. los par-
ches (2,5 a 5 mg) .se aplican sobre la piel de los
muslc>s~ nalga.-; c.~palela o brazc>s y se cambian
cada 24 horas. las reacciones adve~a.~ como
eriten1a prurito e inflamación local<..~ .son
bastante comunes. r\ vect.~, en climas cálidos
y húmedos los parcht.~ se pueden dcspr ·n-
~ ~r- e 1 i1 1 1 el ta - fuié se a 1· · un
,· n ·ce. ari n1tor ar: os 1 re es
séAcos de tcstostcmn~t despu6. ele iniciar el
tratamient<l. El ~eguin1ientc> se puede hac-er
clínicamcntc.' 67 1
Las n1ujcres prcmenopáusicas con hipogo-
nadisnlo secundario pueden tratarse con anti-
conceptivos orales (que contengan de 20 mg
a 35 mg ele etinilestradiol). ~lujeres posmcno-
páusica.~ con útero pueden rccihir estrógcnos
y progestágcnns en forma cíclica o continua.
Si el útero ha siclo rc:mc>,riclo, ~e pueden ad-
minL-ttr.tr c~trógcnos en fclrma continua. La
terapia de reemplazo hotanonal se dchc sus-
pe·ncler a la edad de la menopausia normal (;O
años) a no ser que la paciente pr<.~cntc sínto-
mas va-.omotnres ~ignificlti\'os.
l.os hnmbre..-. y las mujcre..-. que clesecn en-
gendrar~ deben recibir inyecciones ele gonado-
tropinas exógena~ , ya sea h<:Ci or Ll-1 , FSI~ o
mcnotropina.-t.
Deficiencia de ACTH
La clefaciencia ele Ac:·rH puede ser aislada o
acompañarse ele otras deficiencia.-; hormnna-
lcs hipofL'tiaria.-t. La causa mas común ele insu-
ficiencia aclrcnal de origen central es la admi-
nistraci(>n cxógena eJe glucocorticoides, que
de acuerdo a la cluración y las dosL~ usadas,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
puede cau. ar una inhibición reversible ele la
secreción de la <.,RH y la AC:l"l-1 con la conse-
cuente atrofia aclrcnocortical. r\sí que, si éstos
se descontinúan abruptan1cntc o no se incrc-
nlentan aclecuadamente durante un estrés fí-
sico in1portantc, puede precipitarse una crisis .m
adrcnal. .-:
tos síntoma. de Ja insuficiencia adrenal -...
t:r
~
~
u-
secundaria son sin1ilarcs a aquellos ele la pri- u.
nlaria: e incluyen fatiga , debilidad clepresión ...
anorexia ~ náusea, vómito, diarrea, pérdida de
peso, artraJgias y marco postur.tl. Hallazgos de
lahor:ttorio inespccificos incluyen hiponatre-
nlia, hipoglucemia anen1ia norn1ocítica: linfo-
cito. is, eosinofalia e hipcrcalcemia (raranlcn-
tc). la presencia de hiperpigmcntación de la
piel y mucosas hipercalcmia y acidosis apun-
tan m á.-. a insuficiencia adrenal prin1aria. '(. 1
El enfoque inicial del paciente c<>n enfer-
ntcclad hipotálamo hipofisiaria en quien se
quiere descartar deficiencia de A<.:rH se ini-
cia con la meeJición el el cortisol matinal (en-
tre hL-t 08:00 h v las 09:( h .. deficiencia
-
cha n · t . ~-·-
gil. S er ·so y r 8# •
la insuficiencia adrenal queda prácticamente
excluida. En aqucllcls ca.-tos en In" que se en-
cuentre un nivel de corti.sol intermedio o . i
hay dudas, se realiza una prueba ele estimula-
ción con A(:T'I-1 o con hipoglucemia inducida
por isulina. Si el pico de conisol es menor de
20 J.Lg/L se confirma la insuficiencia adrcnaL
Sin cn1hargo ocasiclnaln1ente la prucha cnn
A<:TH puede s·e r normal en pacientes con
insuficiencia adrenal central, leve o reciente
(menos de 6 semana.). •tj? Existe controversia
acerca de si la. realización de la prueba de c. ti-
nlulación con A<:'fH usando 1 J.LCS tiene mejor
rc:ndinticnto diagnóstico que cuando se aclmi-
nistran 2;0 p.cg. tJn n1ctanálisis reciente no
logró demostrar la superioridad de la dosis
haja de A<:TH. in
El tratamiento de la in.~uficicncia adrcrul
central con.-ti. te en el recmpl:J.Zo con glucocor-
ticoides, pero no minc:ralocorticnidt.~- Se pue-
de utilizar hidr(lCOrtisona ( 1; mg en la mañana
y 5 mg en la tarde) o prcdnisona (5 mg en la
ntañana). La dosis se debe aumentar en eleven-
to <le una drugía o enfernt~6t(lad importante.
En gcner.tt los pacicnt<.a.s que van a ser sc'l-
ntetidos a una cirugía hipofisiaria requieren
n1ancjo con closis ele estrés de glucocorticoi-
31
 H1 r do crin niogia
• •
d<.-s ha.4tta que se clcmuc~trc en el po~topern­
torio que la función de la.~ suprarrenales esr.i
normal.
eficiencia de la TSH
-e
V.
V.
El hipotiroidisn1o secundario a enfern1edad
hipntaJámica o hipofisiaria se acom(Y.tña por
'&
- Jo general de la deficiencia concon1itantc ele
otras hormonas hipofisiarias. Los síntomas
son similarc..'i a aquellos pre...'ientc. en pacien-
tes con hipotiroidismo prin1:1rio e incluren
-
.:: intolerancia a l frío, fatig~ debilidad, ~omno­
Jcncia, constipación, xerodcrmia y aumento
d·e peso. Los hallazgos ele laboratorio in<.~pe­
cíficos incluyen anentia~ cle,·ación de la C:PK:
hipercc>l<.~terolemia e hipcrtrigliceridemia.
la confirmación bioquímica se hasa en la
presencia de 'f , sé rica por dcha jo del valor
normal ·e n pr<.~encia de 1~SH sérica baja e> .. in-
apropiadamente•· normal. l>ara diferenciar la
enfcrmedacl hipotalámica ele la hipofisiaria se
puede hacer una prueba de estimulación con
·rRH, no existe respuesta de la TSH en la . e- •
S 1 "Id s
m u~· .. t: ot Jo
. . ~ .. ntinistración de tiroxin~ u closis su-
ficiente par-.1 mantener h1 cc>ncentración ~crica
de 1" Ubre le\'cmcntc por encima del rango
medio de lo normal. La medición de la 1·sH
. éri<.:a no tiene ninguna utilidad par.t el segui-
miento del paciente: en este caso. Ant<.~ de ini-
ciar la tiroxina , es nece~ario estar seguro que
el paciente no tiene insuficiencia adrenal con-
comitante, ante el riesgo de dt.-sencadcnar una
crisL~ aelrenal, si el paciente no <.~tá recibiendo
glucocc>rticoides.I6 : J
la!" enfermecladcs severas pueden causar
C'ambios en las horm<>nas tiroidea. indistin-
guibles ele las obsen·ada.~ en el hipotiroidL~­
mo central, parte de lo que se conoce como
síndrome del cutiroidco cnfcrnto (\'éa.~e ti-
roictcs).
Deficiencia de la <iH de inici<> n c:l adult<>
]\fucho se ha escrito en la última década acerca
cl·e la deficiencia de la (jH en el adulto. Aun-
que la mayoría de los autores la consideran
una entidad que ~icmpre requiere tcr.tpia de
reemplazo hormonal otros inciU)'endo el
aut<lr, no.I"' •J l.a. manifestaciones clínicas que
. e atrihu)'en a la cJeficiencia de la <rH son fati-
ga, acumulación cxcesn·a de grasa abdominal
32
• • • •
o ,,.i scer.d disminución ele la masa muscular
(sarcopenia) , osteopcnia, intc1lerancia a la glu-
cosa, un perfil lipidico aterogénico~ disminu-
ción de la capacidad de ejercicio alteración ·d e
la c-alidad de vida y aumcnt<> de la mortalidad.
<:l~lro está, que hay que tener en cuenta que
algunas de estas manif~tacioncs también po-
drían cxpliorse:- al menos en parte por un re-
cnlplazo inadecuado o exccsi\'O de cstemidt.-s
tiroxina u hormc>na.4i se..~ualcs.
Se ha definido como clcficicncia severa de
la (jH en el adulto a un pico ele la CiH < 3
J.Lgll. en respuesta a hipoglucemia. Sin cnlhar-
go, la respuesta de h1 CiH \rana ampliamente,
aun cuanclo ~e con1para ese sujeto consigo
mL4tmo. Se ha dicho que el nivel sérico del
IGF-1 ~ por .n o correlacionarse e.strcchan1cntc
con el valor de la <iH en respuesta al <.-stímulo
hipoglucén1ico, no es ele utilidad para h~lccr el
diagnóstico de deficiencia ele la <iH, excepto
ral vez, en aquel paciente con déficit ele tcxla.~
las otra.~ hormona.4i hipofisiari~~, en cuyo ca~o
la probabilidad a priori ele ten ·r e ~ac· cncia <le
9~l . " i a ·no Hi
e i n in.'iulin . ~ liÍ n
mcelad coronaria, epilepsia) se puede utilizar
la cc1mhinación de Ja <i~IRH ( 1 p.cg1kg 1\') )' la
arginina (30 gen perfusión continua I\' por 30
minutos). Si e. te es el ca.4tO: el punto <le corte
para deficiencia ele la CiH es 9 #J.Cg/L para per-
sonas de peso not1nal o con sobrepeso y de
4~ 1 ¡.tcg/1.. p~ra obesos. · ::1
La administr.tción. de la CiH en el pacien-
te con hipopituitarismo debe con. iderarsc
cuando a pesar de un recmplaz<> adecuado
de la.4t otr-.ts hot·anc>na.~ hipoflsiarias faltant<.~
éste aun refiere fatiga , disn1inución del nivel
de energía, ganancia significativa de gr.lsa cor-
po~ll }'alteración de la caJidad ele ,·ida inexpli-
cadas. En <.~te <..-a'io se puede hacer una prueba
ter.tpéutica pc1r seis m<.~cs: con el objetivo de
mantener el nivel del ICjF-1 en la mitad del ni-
\'Cl norn1al para el sexo y la cdacl del paciente.
()tros problema..~ , come> la ostcopcnia, la os-
teoporosis y la hiperlipidemia, son mejor tra-
tados, y con mucho menor co~to , C<">n hisfosfc>-
natos y estatina.~, r<.~pectn·antente .l'· 1
La terapia de reemplazo de la CiH elche
iniciarse con una dosis ele O, 15 mg a 0 ,30 mg
subcutáneos cada noche. Esta dosL'i se aumen-
ta gradualmc·ntc en Ot 15 mg al día, cada. mes
hasta alcanzar la dosis de mantenimiento .• la

cual genef'.llmcnte no sobrepa... a 1 O n1g al elía
( 1 n1g = 3 lli ). l.os efectclS secundario:r; depen-
den de la do!'iis e incluyen edema, sínclromc
del túnel carpiano, anralgia.~ e intoleranda a
la gJucosa. El tratamiento con la (i·H es extre-
madamente caro. r~:¡
El hipotálamo pt:sa apmxin1adamente 4 g. l..a
disfunción de esta glándula se presenta úni-
canlentc cuando existe conlpr<>miso bilateral
Los tumort.~ ele esta región solamente se ha-
cen clínicamente sintomáticos cuando han al-
canzado tamañc>s significativos. <:omo hecho
importante la obstrucción del tercer ventrí-
culo con la consecuente aparición de hidro-
cefalia puccle d~lr origen a las manifestaciones
del hipopituitarismo ele origen hipotaJán1ico.
Se pueden prc.~enmr síntonla.'i neurológico5
por con1prcsión del nervio óptico, quia.'tma
o sus conexiones. los tumores hipotalárni ·os
ii) me p ac: rod c"v com m· o d~ os
1~ Hu
......__..
ro ta B te ral~~-~ · .._..,.
1
El hipotílamo tiene impor , ntcs funcic>-
ne~ no endocrinas entre las cualt.~ están las
siguient<.~:
El hipotálamo ba.'tal controla la estabiliza-
ción del pc.-so. En el hipotálan1o existen zonas
involucrada.-; en las sensacionc:..-t de saciedad y•
el apetito. Se ha creído que la zona ventrome-
diaJ del hipotálamo controla la saciedad y su
región latcr.tl regula la sensación del hambre.
Las scnsacic1nes de saciedad y del apetito pue-
den ser c. timuladas por ncuropépticlos )' por
ciertos neurorrasmi_sorcs. El apetito es c:stimu-
lado por el ácido gamaminohutírico (<iABA),
la dop!tmina las heta cndorfinas la.'t encefa-
lina~, el neuropéptido Y (XP\) y la ghrclina.
El apetito c.-; inhihido por la serotonina, la nc>-
rcpinefrina, la colccL'ttoquinina la neurotesi-
na la "fi~J.I, la bombcsina la somatclstatin~ la
naloxona v el VI P. La obesidad en los humanos
"'
puede: asociarse con lc..-;iones en la \'ecindad
del núcleo \rc:nrromedial. <:on le:r;iones en esta
área se prt.-senta hiperfagia marcada probable-
mente dchida a un vaciamiento rápido del es-
tómago la cual puede de. apar<..~cr cuando se
alcanzan cienos ni\'elcs de pe. o. l.as hornlo-
nas tiroideas y las aclrenales pueclen mmhién
influenciar el comportamiento en la inges-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tión. alin1enticia. El dañcl hipotalámico agudo
puede prcxlucir hiperglucemia en cambio la.s
lt.~iones crónicas raramente C'.Iusan hipoglu-
cemiaP• .e:J.~6 , (para mayores clctalles véase ca-
pítulos 19 }' 23).
El hipotálamo regula la temperatura cor- .m
poral. El hipc1tálamc1 :Interior tiene neurona.s .-:
sensitivas al calor y al frícl, las cuales son capa- -...
t:r
~
~
u-
cc.~ ele rcspclnder a c~timulos an1hientales. La u.
serotonina liberada en el hipotálamo es capaz ...
de estimular la proclucción ele calor en t.~ta
zona, efecto clebido a la liberación de cateco-
lamina.'t. El hipotálamo posterior en rcsput.~ta
a estímulos del hipotálamo anterior, e~ e1paz
ele: conscn~r el cllor por medio de \'a-;ocostric-
ción y el t.~calofrío. La acctilcolina inyectada en
el hipotáJamo posterior produce hipotermia.
L1 tlchre producida por las infecciones se ori-
gina en el hipotálan1o. Se cree que las célula.s
fagocítiets del c1rganL'tmo producen citocinas
del grupo intcrleucina-1 y el factor de necrosis
tumonll capacc.-s de estimular el hipotáJamo
anterior para producir pr ta andina.~ E~, .. que
co ~- A"an la hi a h.t ñ n 1 ~r. •
1 s 1 . i o nc i ' t3J á .. ti el n p.m·
ducir anormalidadc..-; en la regulación de la
temperatura. l.a... lesiones hipotalámica.~ pos-
tcriore. extensas put.~lcn producir poiquilo-
tcrnlia, aumcntcl ele la temperatura corporal
ntayor de 1°<: con can1hios de la ten1pen1rura
ambicnctl. Las lc...-;ion<.as difusas clcl hipotálan1o
raramente causan hipotermia. L'l agenesia clcl
cuerpo calloso .r uede producir hipotermia pa-
roxística originada en sudoración, ,·asodilata-
cic)n, hipovcntilación )' arritmia... que pueden
mejorar con anticonvul-;ivante:r; clonidina y ci-
proheptaclina. l.a hipenermia severa trasitoria
puede acompañar una hcmorr.1gia en el tercer
ventrículo, la cirugía hipotalámica o el infarto
hipotalámico. l.a insuficiencia adrcnal puede
producir hipencrania severa y el hipcltiroidis-
mo~ hipotermia.l'~... ,
L'ls lesiones en el centro del ~ueño loc~­
lizado en el hipotálamcl anterior pueden pro-
ducir insomnio r agitación como ocurre en
pacientes con encefalitis. El compromiso clcl
hipotálamo posterior puede producir somno-
lencia marcada. l...a.'t lesione..~ más extensas de
esta regi6n que ~e extienden a la zona rcticu-
l:tr proclucen coma.
l..as lesiones de los núcleos \'entromedia-
lt.~ y prcnl~lmilart.-s producen compromiso de
33
 H1 r do crin niogia
• •
la mcn1oria anterógrada como en el sínclrome
de .K or.sakoff; la n1emoria retrógrada general-
mente está intacta. las lesiones hipotalámicas
extensas producen clemencia. Aún csci bajo
investigación e l p'apel que ju<.~an la AC:1'" H sus
-e
V.
V.
fragmentos, la va~oprcsina y la oxitocina en la
integradón de la mcmoria.l'
'&
- El hipotáh1n1o controla la scct mectiante la
producción de c:.n1bios en la osmolaridad del
plasma producidos por ~1 s<.-crc..~ ión de vasopre-
sina en el hipotálan1o (\réasc ncumhipófL-;is) .
-
.:: El hipotálamo antcriclr organiza lo. c~aí­
mulos parasimpáticos que salen del hipotála-
mo y el posterior, los sin1páticos. La hemorra-
gia suiY.tracnoidea puede causar hipotensión ~
hradicarclia, anorn1alidadcs clcctrocardiog.ráfi-
<.~as y necrosis cardíaca. l..a epilepsia diencefáli-
ca es un síndmn1e raro caracterizaclo por c risis
paroxísticas de hipcr'a~cti\"idacl autclnómica . . ·o
se ha dcn1ostrado que este . índromc sea de
origen epiléptico }' no responde a los anticon-
vul~ionantes.
Se h:1 dcnc1n1inado síndrome cliencefálico •
d · 1s iñ l.li n·un· 1J n e e , ~ i6n.
hi e in .·, v, ot . ma 1fj • taoton s oFi - (le
das cAl glioma.4¡ del hipocilan1o anterior. La
mayc>ría de los niños n1ucrcn a los 2 años pero
en los que sobrc\'ivcn el cuadro clínico cambia
a hiperfagia, obt~idad e irritabilidad. 77
Lrut tumc>res hipotalán1icos de crccimic:n-
t<l lento producen demencia, trastornos del
apetito, ohc.sida<l o emaciación. los tra4¡tornos
agudos del hipocilan1o producen con1a o tras-
tornos del sistema ncn•ioso autonc>mo.
Entre la.4¡ lesiones del hipotálan1o :tntcrior
están: los crancofaringiomas~ los gliomas del
nervio óptico, los mcningioma.s de la silla tur-
c~ , las enfermedades gJY.tnulomatosas, los ger-
minonla4¡ r lo$ aneuri_smas de ~1 carótida inter-
na. Entre la.4¡ le..-;iont.e.s del hipotálamo posterior
están Jos glioma.~ los hamartomas, los cpendi-
monlas, los gettnin·o mas y los teratomas.
La pubertad precoz, cspt.~ialmente en hom-
hrt.~, puede a-;ocia~ con pincaJonl~ct. los gc:r-
minoma4¡ que se acompañan de puberrad pre-
coz producen gonadotropina coriónica de ori-
gen cctópico )' ésta es la causa <Je L'l activación
gonadal y no las gonadotropina..4¡ hipoll.4¡iaria.-;.
Crancofaringioma
los craneofaringioma..4¡ sc1n rumores epitelia-
les de origen embrional que se originan de
34
• • • •
remanentes de la bolsa de Rathkc..• entre la
adcnohipófisis y la neurohipófisis. Aunque
pueden situarse en cualquier sitio a lo largo
del canal Cr'.tncofaríngeo, la n1::1yoria de ellos
son supl".tselares y 15?,}-20% son íntraselart.~.
L<ls craneofaringiomas no tienen c~ipsula, son
histológicamentc benignos y constituyen del
3 ~.-; % de Jos rumore..~ intracrancanos. La mi-
tad sc>n quísticos) 1-% son sólidos y el reste>
.son mixtos. la gran n1ayoría presentan calcifi-
caciones intratumorales y c.~tán rcvcstictos por
cpitelicl <.-se:amoso estratificado. los craneofa-
ringionla.~ tienen una incidencia de 1,3 pacien-
tes por millón de person::L-; por año y son má.s
comun<.-s entre lo, 5 y 1 año. ele edad y des-
pués de los 50 años. l79 • '1
L'L-; manifestaciones clínicas iniciales e-;tán
rclacionacJas con compresión o inV'.L-;ión ,d e
estructuras \'ecinas a la hipófisL~ )' el hipotá-
lamo, como cefalea, tra..~tornos visualt.-s, hipo-
pituitarisnlo~ diabetes insípida o hidrocefalia.
Rarv.tnlcntc la ruptura de un crancofaringioma
quístico hacia el líquido cefal r · í eo puc-
cnin it · M •1
} rolverse sintonláticos.
En los rayos X se pueden apreciar calci-
ficacionc. granulares o cunrilíneas en la ma-
yoría de los niños y en. algunos adultos con
craneofaringioma. c:uando se utili7~ la T<: se
dcscuhrcn calcificaciones intratumoraJcs en la
gran n1ayc1ría de estos tumores en adultos. la
RM ayuda a establecer la relación del tumor
con las estructuras vecinas en forma más ade-
cuada. ·rencr en cuenta que los germinoma.4¡
hipotalán1icos tamhién pueden calcitlcarsc. •1
La terapia del craneofaringioma n<l es n1ur
satisfactoria. El tr'.ttamicnto de elección es la
rc..-;ccción quirúrgica con o sin r:1diotcrapia. Si
la cirugía no puede ser curativa) debe ser al
menos paliativa.l· ·· - r\lgunos prefieren la re-
sección parcial, con e l fin de e\·itar el panhip{>-
pituitarismo: seguido de radioterapia. En ca-
sos consider:1do. inoperahlcs . e utiliza radio-
terapia como tratanlicnto inicial. 1 .:¡ Se elche
corregir el hipopituitarL-;mcl adecuadamente.
1\Jm,>rcs gcrn1inalcs
Esto. tumores se originan en la panc posterior
del tercer \'entrículo, en la parte anterior o en
amhn-; sitios. ·ramhién se les llama teratoma.s
atípicos y antes se confundían con los tumort~

parcnquin1atosos .rinealc.-;. <:uando están lo-
calizacJos en la panc anterior del tercer ventri-
culo se clcnominan pint.e.alonlas cctópico!;. tos
geraninomas pueden infiltrar el hipotálamo y
en ocasiones dan origen a metástasis en eli..C:R
o a clistancia.
la n1ayoria de los pacientes con c. tos tu-
more..~ tienen diabetes insípida y graclo..'i varia-
hl(.~ de hipopituitarL'imo. La pubertad precoz
que producen estos rumores se dchc a la se-
creción cctópica de gonadotropina corióni-
ca. <:Omo manifestaciones comunes c. tán la
diplopía, cefal~t, lerargia) vón1ito, pérdida ele
p(.-so e hidrocefalia. (:onlo estos tumores son
r.tdi<Jsensihl(.~ es conveniente hacer un cliag-
, .
nostaco precoz.
la clcV'.lción de la gc>nadotropina coriónica
o de la alfa-fctoprotcína en ell.C:R son diagnós-
ticos ele tun1orcs gern1inales (en ca'ios positi-
vos no se necesita biopsia del tumor). <:uando
estos hallazgos son negatiYos dehc proceder-
se a la biopsia, sien1pre y cuando la 1(.-sión sea
ahordahlc. <:omo terapia se ha utilizado la ciru-
<:ada vez se r(.~tliz:t con .m ás frecuencia el cliag-
nóstico de las entidades propias de la adeno-
hipófisis por los interni~tas y endocrinólogo..'i,
gracias a un mayor interés en el conocimien-
to de C..'aa patología por c~tos especialistas y
por el aumento de los métodos ele cliagnÓ~'i­
ticc> cada vez más sofisticadc>s específicos y
costosos. lnfortun:tdamente para muchos
médico. generales: varia.-; de e~ tas enfermeda-
d(.~ enclocrinas permanecen ignoradas por lo
inespecífico de sus .signos y síntomas en varias
de ellas, pero m:i~ con1Ún por falta de interés y
de cnscñan7.as n1éclica.~ aprophtdas.
Año.'i atrás el cliagnóstico de un rumor hi-
pofisiario era sinónin1o ele cirugía o radiote-
rapia y no ele tratamiento n1édico pero en el
momento actual, es posible tratar con éxito
casos seleccic1nado. ele (.~tas neoplasias en es-
pecial los prolac:tinoma.~ los secrctorc.e.; ele (i 1-1
y de 1~H gracias a la existencia en el mercado
de agonisL'lS de la dopamina de análogos de
la dopamina, y de antagonista-. de los recep-
tor(.~ ele la hormona del crecimiento.• como el
pegvisomant=- drogas discutida.t.t en el texto.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Ant<..-s se tenía temor de la cirugía de hi-
pófisis, realizada por craneotomía por su
n1orbimortalidacl no cles<..~da, pero en las úl-
tinlas décadas con la introducción de la ciru-
gía tra. csfenoidal las expectativas de \'ida )'
el pronóstico de los pacientes han mejc1rado .m
significativ:tmentc, al mismo tien1po que ha .-:
siclo posible conseguir C<">n esta cirugía de hi- -...
t:r
~
~
u-
póft.-.Lt.t éxitos si m iJares, en casc>s selecciona- u.
dos a los c>btcnidos con la cirugía trascraneal ...
y aún mejores. lnfortunaclan1cnte con an1bas
cirugía. con frecuencia t.~ imposible c>btencr
la curación de los tumor(.~.
Es probable que el tratamiento n1édico
llegue a mejorar mucho m:i.¡ con lc1.s años
gracias a nuc\'ClS descubrimientos farn1acoló-
•
gtcos.
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• Intr<,ducci,)n
• Síntesis y libcraci<in de va..~opresina
(AVP)
• Diabetes in:ípida (DI)
• •
la hipófisis posterior o ncurohip611si~ abarca
el 20'K. clcl tan1año total de la glándula pitui-
taria. Su peso en adultos t.~ de aproximada-
mente 100 mg. La neurohipófisis contiene Jos
axones distales ele las neurona. magnocclula-
rcs cuyos cuerpos se originan en los núclt..~>s
supraóptjcos y paravcntriculares del hipotá-
lamc> anterior. Estc1s axones elistalcs pc1.seen
gránulos neumsccrctorcs que almacenan las
hc>rmonas ncurohipofisi~1rias preformadas
(vasoprcsina y c1xitocina) , lista..4i pa~.t su lihc-
r'.tción. El diafragn1a de la silla la divide en dos
regiones superior (infundihulo o eminencia
media) e inferior (proceso infundibular o pars
ncrvo.sa).r•1
Dun1ntc la cmbriogént.~is las células neu-
rocpiteliales que tapizan el tercer vcntrtculo
se convierten en las neuron~" magnocelula-
.r cs micntr.1s cn1igran later.tl y superiormente
con relación al quiasma óptico y a la. parceles
del tercer ventrículo, formanclo los núcleos
supraópticos y pa~1ventriculares, r~'ipecti\'a­
mcntc. I'J
J.a irrigación sanguínea de la neumhipófi-
sis se hace por meclio de la." arterias hipofisia-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Síndr,>mc de sccrcci,)n inapropiada de
''asoprcsina (SI.~DH. p<>r stt dcnontina-
ci()n anterior, horJn,>na antidiurética)
Referencias bibliográficas
rias nfcriort.~, ramas de las arterias carótida..~
intcrna..'i )' con1unicantes posteriores. El drena-
je \'enoso por su parte termina en los senos
cavernosos y en las venas yugulares internas. PI
<:ada una ele 1~" clos hormonas ncurohi-
pofisiaria.4i ·s sintetizada por un grupo espe-
cífico de neurona.-; magnocelularcs las cualt.~
se encuentran en compardn1entos en lugart.~
cletcrn1in:1dos de lo. núcleo. supraópticos y
paravcntricuL'lres. Esto sugiere que cada hor-
nlona tiene su propio mt..-canismo de libera-
ción y regulación , siendo independientes en-
tre si.I.:J Los núcleos paraventricularcs también
contienen neurona." par\'icclularc.s, las cualt.~
sintetizan otros péptidos (<:RI-1, ''fRH soma-
t~'itatina) y opiodcs que v·iajan a la eminencia
n1cdia, L1lto cerchral )' n1édula espinal, donde
son in1portantt.~ en diferentes funciones auto-
nómicas neuroendocrinas. P J
SíN 'ESIS \ . L H : nACió.. '
1)1~ \ 'AS(>I,RiiSI A
La V'.t.soprcsina (AVP) u hormona antidiurética
(ADI-1 por su sigla en inglés) es un nonapép-
ticlcl originado de un precursor polipcptidico
39
 H1 r do crin niogia
• •
(prc-pr<>-AVP-NPII), el cual contiene, además
de la .-\VP, un péptido ele señal, un tripéptido
conector, ncumfisina 11, un an1inoácido básico
y un péptido glucosilado llan1ado copcptina.
El gen que codifica la A\'P contiene: tres exones
v.. se sitúa en el cron1osoma 20. 1~1
l.a principal función ele la AVP en humanos
es la reducciiln clel flujo urinario al aumentar
la r<.~bsorción de agua libre ele solut<>s en. los
-
..e túbulos contorn~.tdos elistal ·s y col<.-ctores
E
... del riñón. Esta acción es mediada por los re-
-zu ceptores V2 situados en la superficie serosa
de las células principales. En ausencia efe A\'P,
Jos rcccptort.~ V2 e.-;tán in:tctivos, y la.s células
que recubren los túbulos colector<.~ son im-
pelaneabl<.~ al agua. El ultr-.1filtr.tdo diluiclo
proveniente de la parte proximal del ncfrón
pasa inalterado por su parte distal, )'se excreta
en un volumen relativamente grande de orina
no concentrada (eliurcsL~ acuo. a). La unión de
AVP a este receptor incren1enta la formación
de ,&\Ttlt P cíclico, lo que origina un aumento
en el nún1ero ele unos canales <.~pccialcs he- •
e "'éde 1 .
. en: ·o e a u a scgui ·sta e gt'.tdi n e
osntó ico creado por el medio hip rrónico ele
Ja médula renal adyacente. Este nlO\'imicnto
ele agua sin soluto. aumenta la concentración
urinaria y reduce el tlujo urinario en propc>r-
ción directa a la concentración sérict de A\'P.
En personas sanas) una antidiuresis n1á.xin1a
(u na osmolaridad urinaria ele 1200 m<>smlkg
y un gasto urinario de 10 ml)kglclía) se logra
con un nivel sérico de AVP de 3-5 pg/cll. 1
la secreción de AVP ocurre en respuesta a
estímulos osmóticos }' no osmóticos. En con-
diciones norntalcs el estímulo n1ás importan-
te es la presión osmótica efectiva (tonicidad)
del plasn1a y líquido extracelular. los princi-
pales contribuyentes ele la tonicidad son la
concentr.tción ele sodio sérica y sus aniones
acomp~tñantes. ta úrea)' la glucosa tienen un
papel menor dehido a que ambas . e equili-
hran con rapidez a an1hos. lacios de la mem-
brana celular sin ocasionar movimiento ele
agua concomitante.l•l
la osmorrcgulación de la secreción de A\'J>
ocurre por n1edio de osmorrcccptor<.~ sirua-
clo~ en el órgano circunventricular del hipo-
tálam() antcromcdial. Estos osmorreccpton:s
. on tan .sensibles: que una clisminución de la
tonicidad plasmática ran pequeña como del 1
40
• • • •
2% (2,H a 5,6 m()snl/kg) , suprime rv.ípidan1en-
te la secreción de AVP, lo nece..-;ario para pro-
ducir una diur~-;L~ acuosa n1á.xin1a. lgualn1cntc
un aumento en la toniciclad plasmática ocasio-
na un incremento en la secreción de A\'P sufi-
ciente para producir una anticliuresis máxima
ante. que la o. molaridacl plasmática exceda el
valor normal. '
En sujetos norn1alcs el umhraJ del clsmos-
rato varia entre 27- )' 295 m()sm¡kg. La sensi-
bilidad ele la respu<.~ta ele la A\,· p a la estimu-
lación osn1ótica también varía amplian1cnte.
Est.'ls fluctuaciones entre inclividuos ele la mis-
m•t especie parecen estar determinaclas gené-
ticamente. "fan1bién existen diferencia.~ en un
mL.,mo inclivicluc> clurantc etapas diferentes de
la vida como se refleja en un menor umbral
osmorrcgulatorio durv.tntc el en1bar.tzo )' la
fase lútea del ciclo menstrual, y en un aun1cn-
to de é. te con la \'cjcz.16
Los estímulos no osmóticos para la libe-
ración de A\' P incluyen la hipc1volen1ia y la
náusea. <:aícla'i en el volumc· 1 smático o
~ft F 1 (;(..¡ d 1
na me to
e <.!ctos hcn1odinámicos son mediados por\'Ía..,
nervic>Sa., originada...., en receptores que son
scn.-;ibles a cambios ele presión .situados en la4t
paredes de la aurícula izquicrcla r las grandes
arteria.-;. los impulsos originados viajan al tallo
cerebral por medio de los nervios craneales JX
}'X, de donde las ví~L'i posinápticas ast.ienden
hasta el hipcltálamo para intcr.tctuar con im-
pulsc>s pro,·cnicntcs de Jos osmorrcccptort.~.
l.a náusea es un estímulo rápido)' potente que
puede incren1entar la secreción de AVP ha.4ita
500 veces por encima de lo noraual Ji
La capacidacl de la A\'P para impedir la pér-
dicla de agua está limitada hasr:t cierto punto
ya que para excretar la carga de soluto que se
proclucc diariamente se necesitan 6-10 n1Llkg/
dút ele agua. Igualn1cnte: la evaporación de
agua a tra'l¿~ ele Ja piel y lc>s pulmones ( pér-
didas insensihlcs) corre!C'ponde aproximada-
mente a 10 n1lJ kg/día. Para compen.-;ar esta..,
pérdida.., ele agua que son irreducibles se ne-
ct.~ita otro mecanisnto fisiológico que r<:cm-
place r.ípida )' totalmente, <..~ta deficiencia:
la sed. La sccl también está re~lada por os-
morreceptc>rc.s hipotalámicos que son cxqui-
sitanlentc sensibles a C'.1n1bio.s en la presión
o~mótica efectivv.t <le: lo..~ fluidos corporales. Es-

tos osmc>rreccptores son diferentt.-s a aquellos
encargados ele la liberación de AVP pcm se en-
cuentran estrechamente rclacion~1dos. El um-
bral osmótico para la sed c.~ - a 10 m()sm¡kg
mayor que aquél para la liberación de A\'P.I"
DIAHF.. 'f.S 1 ,SÍI•JDA (DI)
la diabetes insípida (DI) t.~ un síndrome ca-
racterizado por la excreción de volúmenes
anormaln1cnte grandes ele orina diluida. Los
síntomas asociados con la DI son poliuria,
nicturia, polielip. ia y, en niños, enuresis. A
veces tan1hién fatiga dchido ~l la interrupción
frecuente del sueño ocasionacla por la nictu-
ria. La DI per se no se acompaña de ninguna
anormalidad al examen físico v, los c~ímenes
de laboratorio son usualmente norn1~lles. Sin
embargo, paciente. adípsicos o aquéllos que
no tienen acces·o libre al consumo ele líquidos
pueden presentar signos ele deshidratación,
hipovolemia e hipcrnatremia. • • Enfo ue diagn,)stico de
n poliu ia o si. e en 1 ua i tea ión de
la DI se clasifica en central nefrogénica, gcs-
tacional y DI con policlipsia prin1aria ( abla
3-l) . La DI central se hace manifiesta cuando
se destruyen n1á.s del 80~' de las ncuron~ls
magnocclulart.~ productoras de: A\'1~ La .D I
nefrogénica ocurre cuantio el órgano efector
(el riñón) no responde a la acción de la AVP.
Tabla 3·1. Clasificación dé la diabétés insípida.
!&11' (;.-¡fl
Disnlinuci6n de la scca·cción de AVJ~
O isnlinuci6n del efecto de A\' P.
Co n~ unlo excesivo de agua ..
. cd inapropiada.
S . "O .. ...
• IC IS.
Auancnto del C!ltabolisnlo de AVI~
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
.Ambas forma.s pueelen ser parciales o comple-
tas. La DI gestacional se debe a la clcstrucción
cxcc~iva ele AVP por la vasoprt.~inasa placen-
taria. l.a polidip~ia primaria y el consumo
excesivo de agua resultante: ocasionan una
supresión continuada de la secreción de AVJ.>
y, por ende, poliuria (tabla 3·2) . '
Diagnóstico diferencia de la poliuria
Existen tres tipos ele poliuria: acuosa, ele solu-
tos y mixta. La poliuria acuosa ocurre por una
ingestión cxccsi:\'a ele líquidos o una dismi-
nución en la reabsorción renal de agua (DI).
Debe elifcrenciarsc de la poliuria ocasionada
por cloruro eJe soclio (diuréticos o ncfropatías
perdedoras de sal), bicarbonato (ing(.~tión de
álcalis), n1anitol urca (estados catabólicos,
tr.ttamiento del cden1a cerebral) : glucosa (dia-
betes mellitus) o agente.-; de· contraste radio-
lógico.t•oJ
E rime ~ n a ~u
volumen ele fluidos ingeridos en 24 horas y en
la me<lición del volumen, c>smolaridad y con-
tenido de crcatinina en una muestra de orina
de 2 hora.-; o an1bos. El diagnóstico <le DI se
sospecha si el volumen urinario es mayor de
50 mL.'kgldía, la gravcclad específica y la osmo-
laridad urinarias son menores de 1OlO v., 300
~ --'"" -
...... u n l n iltiL.-t,
.......
• curogé nica .
• Ct·ancal.
• C',cntral.
• Hipotahtnlica .
• curohipofl. i~u·ia .
• Sensible a AVI~
• cfrogén lc!l .
• Re~ i.. ten te a A\'1' ¡lt'inlatia.
• l•oUdi¡>. ia pa·inlat·ia .
• Di¡>sogénic:a .
• P. icog ·nica ..
• Gcs1acional.
41
 H1 r do crin niogia
• •
m<>sn 'kg de agua rt.~pcctivamcntc- la tasa de
excreción ele solutos (v-olumen urinario en L x
osmolaridad urinaria) es menor ele 1; m<>sm/
kg de peso corporal/día y no hay glucosuria
significati\'a.
l na \'CZ • e cc>nfirmc que el paciente tiene
poliuria acuosa, se mide la o. molaridad )' el
soelio séricos durante el consun1o de líquidos
con lihrc demanda. Si an1l>o~ t..-stán por encin1a
-
..e del valor notanal (mayores ele 295 m()sm/kg y
E
... 145 n1Eq/L, respectivamente) se puede descar-
-zu tar polidipsia prin1aria con cencza. Por el con-
trario.• si el sodio y• la osmolaridad sérica están
d ·c ntro ele límites not anales (con1o ocurre en la
mayoría de los pacicnte..-t) , la polidipsia prima-
ria aún está en la baraja ele las posibilidacles.
En cualquiera de los dos casos par'.l confirmar
sin ninguna duda la DI }' dasifietrla apropia-
damente se realiza una prueba de restricción
hídrica. Si ésta es cluclosa o cquí\'oca, se procc-
d·e a reaJizar la prueha ele infusión de solución
salina hipertónica intra\'cnosaJ JI
."
-....,.,n
la~ui
<l. anu.-s e t> e -
zar es~ prueba elepende de la sc\'cridad de la
poliuria. El peso elcl paciente, el \rolumen la
osmolaridad y la gra,redad c..-tpccífica urinarias
se registran cada hora. La prt.~ión arterial, el
pulso y la osn1olaridad sérica se controlan
etda dos horas. La prueba se tern1ina cuando
el peso del pac iente cae n1ás del 3% conlpara-
do con el pc:sn inicial, la osmolaridad urin:tria
es mayor de 800 nt<>sm/ kg la osn1olaridad uri-
1 embargo,. ha}' que tener presente que algunos
naria ha v:triado n1c:nos de 25 mC)slllJkg entre
dos n1ucstras urinarias con.secuth·~c;, el pa-
ciente está hipotenso o dt.~pués de 6 horas ele
iniciada la prueba. En este mon1cnto, se n1idc
e l nivel sérico etc la AVP )'se administran 2 p.g
intramusculares de DDAVP ((1-<Jcsamino-8-D-
arginina ' ra.-;c)presina) (dcsmopresina). tJna
hora más tar<tc! . e obtienen la osn1olaridad
. érica y el volumen, la gf'.tvcdad específica y
Ja osntolarid:td urinaria$. La rt.~put..a.sta normal
es el incremento de esta última por encima ele
1;0 m<>sm/kg después de la. depri\·ación hí-
drica. La DI central se diagnostica cuando la
n.-tmolaridad urinaria es n1cnor de 300 nt()sn1/
kg después ele la clcprivación hídrica y mayor
de 7;0 m()sm/ kg después de la administración
de DDAVP. La DI nefrogénica, en carnbio, se
diagnc>Stica cuando la osmolaridad urinaria es
42
• • • •
menc>r de: 300 m()m.s/kg antt.-s y después de
estos dos eventos. Sin cn1h~lrgo, .si la osmola-
riclad urinaria está entre 300 y 7 50 m()snl/ kg
después de la depri\"3CiÓn hídrica )' <..~ menor
ele 750 m()sm/kg clt..-spués ele la inyección de
DDAVP. el diagnóstico puede ser tantcl 1)1 cen-
tral como DI nefrogénica parcial o polidipsia
primaria.l 1 .:1
Prueba de in usic)n e sc,luclón sali11a hi-
pcrtc)nica. El paciente debe yacer acostado ·e n
una camilla. Se canaU7.a una \'ena periférica y
se pcrfundc solución salina al 3% a 0 ,1 n1IJ
kgln1in hasta. lograr la conccntraciéln ele sodio
y la osmcllaridacl . éricas un poco por encima
del valor normaJ (lo que usualmente toma
1 ó 2 hora.¡). f!-..¡tas dos 't'ariablt.-s se miden al
empezar la infusión )' lut.~o cacla mcclia hora.
'fan1bién se o'b tienc un nivel ele A\rp basal y
otro aJ te11ninar la prueba. El diagnóstico del
rjpr) de DI se realiza al relacionar Jos valor<..~
séric-os de A\' P con las o~molaridades sérica..c;
•
.
~
·rn\''2,,,n~
1
potálanto-hipofisiaria para descartar alguna
deJa..¡ causa...¡ que se mencionan en la 'thl:t 3-2
)' figur;L-t 3- v -3-2. En el 85~ti-90% de las perso-
na..4i sanas y de los pacientt.~ C<ln polidipsia pri-
maria, la neurohipófisis en1ite una señal hiper-
intensa ("mancha brillante'") en la.4i t<>nlas ..f l.
Esta señal. está ausente o es mucho menor en
la n1ayoría ele lc>s pacientes con DI central. Sin
pacientes con DI nefrogénica también pudie-
ran carecer de este hallazgo) por lo que la rcso-
nancja magnética solo debe reali7~rsc cuando
el diagnóstico de DI central c. de certeza. 1 1
Si después de tO<Ias esta..¡ prueba.¡¡¡ no se ha
podido diferenciar entre la DI central )' la poli-
di p. ia p rimaria, puede rccurrirsc a una prueba
terapéutica cc1n I)DA\rp durante el consumo
de líquidos con libre demanda. El paciente se
hospitaliza por 4H hora-;, y cada R hor.ts se mi-
den el sodio } r la osmolaridad sérica.ct, y el volu-
nlen y la osmolaridad urinarias. l..os pacientt.--s
con polidip. ia primaria desarrollan hiponatre-
mia aquellos con 1)1 ncl. ••J
<:uando la DI central es aparcntcn1ente
idiopática: se puede obtener una radiclgrafía
de tórax r niveles séricos ele la enzima conver-
tielora de la angiotc~-tina y ele la ~ fetoprotcína
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 3-2. Patogénesis de fa diabetes insípida.

Gcné1ic~. • Auro~ónlica doaninantc ( a"'o n1osoana 20. gen AVP- Pll).

• Auto.. 6mica rccesi a ( a·on1oson1a 20, gen .t\VP- Pll).
• Rcccshra ligad~1 al cronlo. oma X (cronl~ oo1a ~ q28) .

Congénit~. • D~pla. ia, .. cptbptica.

~ oda da con el efe tos faciales de la Hnc.~ n1cclia (labio ICJ)OI"'i no paL1daa• hendido).
• . índtontcs holopro. en f:tlicos.
• A gene.. ia o hipogcne. ia de .la ncutohipófL is.

Adquia·ida. • . fa. unla eran ocnccfálico.

• CituEtía o radiotea·apia del áa·ca hiJ>Otál:uno hipof~ iarla.
• copla.. ias (ca'ancof:u·ingion\~1 , gcrnlinoana, aneningioana adcnon1a hiJ)Ofisia·
a•io nlctást;tsls llnfon1a, lcuccn1ia).
• Ga-anuloanas (. arcoido.. is, histiocir~ is, ga';lnulonlatosis ele \'Q'cgcnca·).
• Infecciones (nleningilc ca·ónica, encefalitis \'ir-.11, lOXOJllasnlo.. is).
• Autoinn1unc (lnfundíhulo neu1Xlhipofl. itis linfocfrica, LES).
• 'foxinas (ofldisnlo).
• \ tasculat (sínch·oanc d · . hcchan. ancutisnla, cnccfator)~ltla hipóxico 1! qu ·rnica).
• ldiop ~ tica

Gc 1é1ica.

Adqu ia•ida. • f\tcclicanlcnros (litio dcmc lo iclina, anforc1'icina H.. tifantpicina, cispbtino).
• (\tcl:lhóli • (hipct·calccnlia, hiJ>Ocalcania).
• 1\tccánica (in.. uflcicncaa renal aguda po.. tol t1·ucti a).
• Va. ular (3ncnli3 falcifoa·n1c, i5quc1nia).
• copl. ia (s:u·ooana).
• Ga-anuloana (~r oidosc ).
• lnfih~ción (anliloidosis).
• lcliopática.
Polidipsia. • P. icogénica (c.. quizofa'cnia, nlanía ~ desorden ohs.csi o co1npul. i o).
prirnaa·ia. • Dil)sog ·ni a (ncuro. ~u·coido e . c. lcro. i! nlúhiplc aneningiti.. tuber-culosa,
traunla craneal ~ idiopática).
Gc tacional.

y la subunidad ~ de la gc1nadotropin.a corió- plazar la deficiencia de agua y restituir cual-

nica human~1 para <lcscarrar sarcoidosis y gcr-
minoma, respectivamente. ]"ambién se pue-
de repetir la rc~onancia n1~1gnética. del área
hipotálan1o-hipofisiaria 6 a 12 n1e~cs <lespués,
dchidcl a que algunas ''cces, estos tun1orcs no
son aparentes inicialmente.
Tratamiento
~lancjo agud e la DI (hi crnatremia).
tos objetivos iniciales de la terapia de la DI
son corregir la hipo\'olcmia (si existe) rccm-
quier otra pérdida ele líquidos concomitante.
A largo plazo, la meta es eliminar la poliuria
y la polidipsia. Los pacientes con un meca-
nismo de la sccl normal y acceso libre al agua
pueclen mantener una osmolariclad y soclio
sérico nc1rmales. Sin cn1bargo, pacientes
adípsicos o hipodíp:c;icos o aquellos sin acce-
so libre al agua pueden dc~arrollar hipcrtoni-
cidad severa. En pacientt.~ con hipovolcn1ia
severa se elche infundir solución salina nor-
nlal para corregir el cléficit intr:tv~tscular, el

43
 H1 r do crin niogia
• •
-
..e
E
...
-zu
Figura 3·1 . Resonancia magnética, corte sagital
con contraste .. imagen T1 , mostrando engrosa-
miento mareado del tallo hipofisiario en un pa-
ciente con infundíbulo-neurohipofisitis Jinfocitica.
Figura 3·2. Resonancia magnética, corte sagital
con contrasté .. imagen T1, mosttando una masa
suprasefar quistica en un paciente con un eranio-
faringioma.
cual generalmente abarca solo 1/ 12 de la pér-
dida de agua corporal total. Por tanto, solo se
necesitan relati\'amente pequeña." cantidades
de solución salina normal para corregir la hi-
-
potenston. ~
44
• • • •
Luego se calcula ht cleficiencia de agua li-
bre, para lo que se usa la siguiente fórntula:
deficiencia actual ele agua = 0,6 x peso cor-
poral magro prcntórbi<lo x { 1 - ( 140/soclio
del paciente) }. (cj O 6 x 70 kg x-140/ IHO) =
O 6 x 7 0 x ( 1-0~ 77) = 9,66 litros.
la hipern:1trcmia aguda o la sintomática
debe corregirse con mayor rapidez que aque-
lla crónica () a..'lintonlátiCl. En los pacientes en
con1a o con convulsiones la osmolañdacl }' el
nivel séri(.."' de sodio requieren disn1inuirsc r-.í-
piclamcnte h:L-;ta el nivel en que c.~tas compli-
caciones mejoren (alrededor de 330 mOsm/
kg y 160 ml~1. rc.~pecti\'amente). En total la
mitad de La carencia de agua libre se adnlinis-
ua en la.'t prin1eras 24 horas y la otra mitad en
las siguientes 24 a 48 hora'i. El sodicl sérico
se: n1idc Cida 6 a H hora.'l para estar se.g uro ,d e
que h1 ''clocidad de corrección ele la hipcrna-
rrcnlia t.~ adecuada. <:uando la corrección cJc
la hipc:rnatrcn1ia es demasiado rápida) el pa-
ciente pue<le desarrollar cclcma ccrehr.ll. Este
ocurre porque en respuesta , la hlr.crtonici-
c a . ric Ja ncu~ na r.i 'nen ~ t1 um
.: nt • idfl e s i o rgá i o. .a cvi-
t4 r la deshidratación celular. Debido a que las
neuronas no pueden eliminar t.~tos osn1olitos
con prontitud: la corrección acelerada de la
hipemsn1olaridad sérica puede hacer que: el
agua entre a la célula siguiendo el gradiente
osn1ótico tra.'imenlbrana.' 1 ' 5
En forma concc)mitante, es necesario co-
rrL,;ir las pérclieJas de agua ocasionadas por la
orina diluida)' h1s pérdidas insensibles que el
paciente vaya prescntanclo. l.os líquidos que
se utilizan son clcxtro..-;a al ; ..~ por vía intrv.l-
"cnosa o agua por vía oral o a través ele una
sc)nda ,na.'iogá.strica. r\Ún la solución salina al
O 45% puede tener una concentración ffiU)'
alta de sodi<) (77 mEq ..) por lo CJUC es inefi-
caz para disminuir la concentración de sodio
sérico a la velocidad requerida. Las desven-
taja.~ ele adn1inistrar dextrosa al 5% incluyen
hipoe1lcmia e hipergluccmia.
1\lanej<) cr,)nicn de: la DI (poliuria }. p<)·
lidipsia). ta DI central y gestacional s·c tra-
tan CC)n DDAVP. un análogo sintético ele la
r\VP con una "ida media más prolongada. ta
dosis diaria de DI)A\rp varía de paciente a
paciente pero, en general es de 50-200 ¡.tcg
dos a tres veces al día por '\'Ía oral 5-20 p.cg,
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

una a tres veces a l d ía p o r vía n asa l (aerosol)
y 1-2 fJ.CS una o d os \'Cces a l d í~1, po r vía su b-
cu tá n ea. La eliminació n ele la poliuria muy
rarame n te resulta en intoxicación hídrica ya
que e lle\'e aumento concomitante de l agu a
co rporal rccluce la osmola rid acl p l asm~i ti ca
e n 1<K.-2 ,' , y d i. mi nuyc la sed lo que C\'ita la
ingestión innecesa ria d e líqu idos. No sobra
ad\'cr tir a los pac ientes que beb an líquid os
solame n te c u ando estén sedientos. 1crapias
al te r nativas para fo rmas parc iales d e DI cen-
tra l inc luyen c lc>rpropamida clofib rato y
ca r bamazcpina tabla 3-3).11t··• 7 J
l a secl y la ingestión excesiva d e agu a
que acompañan a la polid ips ia p r in1aria
no se pued e n corregir conlplctanlcntc con
D DA\ ' P por<JUC las d o s is n ecesa rias pa ra
e li mina r la cl iures is acuosa co n1pensatoria
gen e ra lme n te llevan a intoxicació n híd rica.
.Aunq u e n o. exis te un ntétoclo certero para
cli n1inar e l estímulo a n o rmal par a hchcr lí-
q ui dos e n pacie n tes con polidi psia pri m a-
ri a_, la ccJucación p u e d e se r cfecti\'a e n a lgu -
nos de e llos con u n a forma ia trogénica d el
sind ron1c. 1
La DI n cfrogé nica es refracta ria a las
clos is usua les de DDAVI~ La fo r ma pa rc ial
puede respond er a clos is 10 veces m ayores
que las requerid a.-; para t ratar la DI cen tra l.
Si n emba rgo, e l costo }' la in co n\'cnie ncia
hacen que esta ter.tp ia no sea práctica. El
único t ratam iento d isp onible para estos pa-
cientes es una ctieta hi posódica y la ~tdmi­
n istración ele hidroclor otiaz id a d e anl ilori-
da (droga d e e lecció n para la DI inclucida
por litio) o la indc1n1etacina . <:on estas te ra -
pias~ se logra reclucir la poliuria e l -o, - 70~,;
(tabla 3-3) .119'::nJ

Tabla 3-3. Tratam iento farm acológico de la diabetes insípida.

AV P.
5·10 Ul s .c. Cada 2·4 h . 1-2 h 2-6 h o uso l' . .
20 l JI/anL.
DDA\' 1)
10 ... o ¡..tg l na o do. .l !lccci6n pata o r
Acm~ ol na. ;ll 1-2 h 8- 12 h
intr-Jn a les. ccc al día. cntral.
1O J.L g rO.1 1\\ l.
DDAVI•
para inyccci{>n 2-4 .us l. na ·O dos pacie nte.
1•:~ra
• 1-2 h 8-12 h • •
l . . o s .c. ccc. a l día . u1con. cacn tc ..
4 pgtn1 L.
DDA\ 'P
O, 1·0..8 ang Dos o 1a·c. Altc rna ti\"a
'tabletas 1·2 h 8-12 h
.o. ccc. a l <lía. DI ccnr a~ l.
0,1 )' 0.2 n1g.
Clorp a~opanl ida
100-500 tJna o dos Po ten ia .t\Vl)
'fahlctas días 24·48 h
ang. ccc. a l día. DI central p;lrcial.
100 y 250 n1g.
H id me lo t'oriazida Di.. nlinu)·c c. ctcción
t na o do~
'fahlc tas 50·100 ang. 2-4 h 24 4 R h t•c na l de a~ua
ccc. al día.
SO~lOO rng. DI ncfrogl:nica.
Aan ilotida ?- --1. h DI .i nducida por litio,
t. na o do.
'fa hlc tas 5·20 n1g. 2h or a~ fo a rn~ de DI
ccc. a l d ía.
5 nlg. ncfa·ogénica.
1ndomcracina De nlinuyc c. crcció n
Dos o 1rc.
'fahlctas ~ o }' 100·150 ang. 2-4 h 6~ h t•c na l de agua.
ccc. a l día.
S n1g. DI ncfrogé n ica.

45
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

SíN'DROME ()E SJiCRF..CI<) l 'A lJ{()J•lAO:\
DE HORl\ <) .:\ ·"- 'J'IOllJR!É'I'IC.o\. ( SIAD ) O
\ 'AS<)IlRESI :\ ( :\\'1•)
La secreción de r\\ 'Jl es apropiada cuando
ocurre en rc~puesta a hipcmsn1olaridad
pla.."mátic1 o hipovolemia- es inapropiada
cuando lo h:tcc en ausencia de cst<1s estímu-
los. El SIADH se caracteriza por el desarrollo
-
..e de hiponatrcmia en ausencia de un estimulo
E
... fisiológico conocido para la liberación de r\VP.
-zu
<:riterios diagncistico.·
Los criterios para el diagnóstico de SIADH
son: 1) hiponatrcmia (~~1 menor de 135
mEq/1.) hiposmolar (o~ molaridad sérica efec-
tiva menor de 270 m()sm/ kg); 2) aumento en
la excreción renal de sc>dio (sodio urinario
mayor de 40 n1Eq/ L)· 3) eu\'Olcntia clínica; 4)
osmolaridad urinaria inapropiada (mayor de
100 nl()sm/ kg); 5) ausencia ele insuficiencia
adrenal tiroidea y renal· y 6) no evidencia
de uso reciente le diuréti os. La• medición •
pi' sm "ti a \tp
diagn stico e S&\.· . ()tra. mani stacioncs
que se pueden apreciar son una concentra-
ción de ácido úrico menor de 4 mg/dl. BtJN
n1enor ele 10 mg/dl excreción frv.tccional ele
sodio mayor del 1% y falla para corregir la
hiponatremia después eJe la admini~tración
de solución salina norma() :•
c:linica
l)ependiendo de la magnitucl y de la veloci-
dad de est:thlecinliento de la hiponatrcmia
el SI.ADH puede o no asociarse con síntc>nla.4t
como anorexia, náusea \'Ónlito: dchiliclacl
n1uscular cefalea, confusi(>n, letargia, ataxia
psicosL'i, convulsiones~ coma herniación de la
amígdala ccrcbelosa, paro respiratorio)' n1ucr-
tc. Los niveles ele sodio sérico mavorcs
•
de 125-
130 mEq/1. son generalmente asinton1áticos} al
igual que la_'t hiponarren1ias crónicas (aquellas
que se cstahl(!CCn en má~ de 48 h) . El paciente
con Slr\DH carece de signos de hipo o hiper-
Yolen1ia como hipotensión posrur.tl taquicar-
dia y cleshidr:tración e ingurgitación yugular o
edema respcctivamente.PlJ
• •
.. 1•
n la mayorJa ele p~tctcnte. con S
fecto en la capacidad máxima para diluir la
orina se debe a l:1 producción ectópica, aclmi-

Tabla 3-4. Etiología del SIADH.

Congénito

Huró¡li o. • Aso iado a n\alfot'n\acioncs fetal (agcncs i~ del cuct'I10 calloso lab io lc¡loti·
no. Jlaladat hendido, ora·~ defectos de la lío(.~ mcdi~).
:\dgui~ido

F.ctllpjco. • COJllasias {¡.,u ltnlln .. duode no. pánca·ca. ¡la·6srata. o • rio cjiga, . :u·con1a ..
tirnon\a n\c. otclionla) .
• Drogas (vasoptcsin~: DDA\'1~ oxirocina) .
Hutó¡lico. co¡llasias ( ánccr· h•·oncogénico).
• Mcdi~nlcnto. ( in t'isfina carhanl32CI)ina. nicotin~. ciclofo.. fanlida ~lllt id c·
ps·csi o. tricfclicos, inhihiclo de la t•ccapt;tción de scrotonina. fcnotiazi·
n~ :- inhihidOI'CS de ra MAO).
6
• 1t•aunla crnncocnccfáli o (cctl"!ldo o pcnctr-.lntc).
• Jr\fcccionc. (ncunlonía al~ ceso puhnonat o e '" l'Cbrnl tuhct·culos~ puhno·
n~u· o n1cníngca, n\cningitis .. cnccfalit~ ., as¡lcrgilonla).
• M ct;lhólico (porfina).
• cu a·ol6gico (Guillan·B31"1-.é c. -c lero e nlúltiplc clcliriuan t tCll\CI~ .. psico. is,
c. clero. is later-al a nliotrofaca, hidtoccf;llia, cn fcrtncdad cca·cbro a. cuJarr
tron1bosi.! del. cno ca cmo.. o).
Enfcnncdadcs puln\onat•c. (asola, ncuanotór:u ).

46

nistración cxógena o secreción. eut<)pica in-
apropiada de A\' P (ta a ~- ) .
1
Patclfisiol,,gia
La A\11> acrúa a nivel de los rúbulos distalc:~ y•
colc·ctc>r<..~ del nefrón , en donde aumenta la
permC'.thilidad al agua, la cual sigue un gra-
diente trac.;memhrana generado por la médula
renal hipcnónica_
La AVP pla'\mátict no disminuye en for-
ma significatn·a la concentración plasmática
de soclio a n1enos que la cantid~td de líquidos
que ingresan al cuerpo exceda la cantidacl de
líquidos que cgresan (orina}' pérdidas insen-
sibles). <:uando esto ocurre, el exceso de agua
nc> puede cxcrctarse normalmente porque
la orina no puede <Jiluirse lo suficiente para
permitir una diurt.~is acuosa compensatoria
lo que lle\'a a retención intra y cxtracelular
de agua. Esto oca-"ir>na dilución del sodio
y otros solutos corporales· reelucción de la
úrea, el ácido úrico la acti\•idad de la rcnina
' la aldost • n las á e s_· v el au ·nt en
.-.....;_ ~
u i a a e . mffin e m o r . a. ta
a cx.p ans1on el vo umen pi smático y e.~-
tracclular. La natriurt.~is por su parte agr.t\'a
la hiponatren1ia dilucional pero parcialmente
contrarresta la c.xpansión del volumen extra-
celular, y previene la forn1ación de edema y
otros signos de hipcrvolcmia.r: 1
Se han descrito cuatro tipos ele SlADJ-.1. I~l
tipo A se caracteriza por la secreción ncl regu-
lada de .AVP (independiente de la osmolaridad
plasmática), que ocurre en la tercera parte
de los pacientes con SJADI-I.I:•J El tipo 8 . e
acontpaña de un ni\'cl hasal de AVll ele,·ado,
el cual rt.~pondc adecuadantcntc a la osmo-
lariclacl plasnlática. !S) En el tipo e: tanlhién
denominada .. readaptación·' del osmostato, la
capacidaci de concentración y dilución renal
son normales pero la secrccié>n ele AVP ocu-
rre a un nivel inferior al clcl umbral o~molar
normal (n1enor ele 284 nt(). m/kg) . Pacientes
con esta cnticlacl pucclen tener hiponatrcmia
y clilución urinaria máxima sugiriendo falsa-
mente que la causa del trastorno hidroclcc-
trolítico fue la ingestión cxccsi\'a de agua. Si
las n1edicione.s de la osn1olaridael urinaria se
realizan durante la prueba de cJepri,·ación hí-
drica, la ''erdaclef'.l causa de la hiponatrcmia
se hace aparente porque la orina comienza
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
a c<>ncc:ntrarsc mucho antes de que el sodio
sérico se norntalicc.r:'•l Finalmente, el tipo D
se acompaña de ni\relcs séricos indetccathlcs
de A\'1~ Esto último puede ocurrir cuanelo el
n1ediador de la hiponatremia <..~ el péptido
natriurético auricular, como se ha descrito en
•
algunos pacientes con carcinoma de célula!'
pequeñas efe pulmón; o en los casos raros en
que existen mutaciones que activan el recep-
tor V2 en la ausencia de A\ ' P.I:.' 1
ta fuente de A\'P puede ser hipotalán1ica
(cutópica) o e.xtrahipotalámica {cctópica) (t~t­
bla 3-~ .
Diagnóstico diferencial
Los exámenes de lahoratorio inicial<..~ a ~olí­
citar incluyen electrólitos séricos, áciclo úrico
BtiN r creatinina:. osmolaridacl sérica y urina-
ria v• sodio urinario .
1~ hiponatremia \'erdadcra se acompaña
de disminución de la osmolaridad sérica. La
pseudohiponatrcmia en cambio
osmolaridad ,. ~ ica n(lrmal
• •
rotcanc: 1 o a ment a
(en caso. ifc ipergtucen1ia o por la ailmJnis-
tración de manitol o glicerol). El Slr\011 tiene
que clifercnciarse de las hiponatremias hiper-
volémica'i (1<:<:, . índrome ncfrótico: cirrosis)
e hipovolémicas (por pérdida~ renales el cx-
trarrenalc..'i) y de otras forma." de hiponatre-
nlia cuvolémica (hipotiroidismo, insuficiencia
adrenal drog~L'i). El cstadcl ele l'olun1cn clel pa-
ciente se clctcrn1ina clínican1entc (historia clí-
nica )'un cxan1en físico completos). En los pa-
cientes hipervolémico.s existe una reducción
clel volumen sanguíneo efectivo que estimula
la libcr.1ción de .~VP por n1edio del sistema
harorregulatorio. Dcbidc> a esta hipc>volcn1ia
intr.t\"3..'\cular, la urea, el ácido úrico, la activi-
dad de renina y Ja alclclstcmna plasmáticas .se
elevan y la e.~creción urinaria de sodio y agua
clisminuven.f!
•
1
l..a hiponatrcn1ia hipovolén1ica resulta de
la excesiva pérdida eJe agua y sal a través del
riñón o del tract(> gastrointestinal. l.a di~mi­
nución resultante clcl fluiclo intra~L'icular e in-
tersticial pu<.~le llevar a taquicardia e h.i poten-
sión .r osrural, igual que al aumento del nivel
de la A\' P y de la concentración urinaria y a la
disminución de la perfusión renal. <:omo re-
sultado la urca, el ácido úrico, la actividacl de
47
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 3-5 . Enfoque del paciente con hiponatremia hiposmolar.

tlipovolcnlia (disnlinución dc'l Na corpor.tl total > disolinuci()n agua corporal total)
a urinat·io > 20 n1Eq/l.. (p-étdi- • Diuréticos.
d!l~ t•cnalcs). • Deficiencia de nlincralocoa·ticoidcs.
• cfropatfa perdedora de sal.
• 8icarhonaturia con a idosis rubular renal)' al ~dosis ancrai)Ó·
lica.

-
..e
• \,C(00U t'i3.
• O iurc . e osanórica .
E
...
-zu Na urinat·io < 20 mEq/ l (pérdi- • VónliiO.
d!l. cxtrata'Cnalcs) . • O i."la't'ca.
'fc rcc t• cs1')acio (qucn1aduras, pancrt~titi. , trau nla.).

Na urinaa•io > 20 nlEq/1.. • In .. uflcicncia adrcnal.

• HiJ)Otia·oidisnlo.
• Est a·és.
f\tcdicanlcnt~ .
• SlADJ~L

a urinaa·io > 20 • n .. uflcicncia renal aguda.

i

• C it·ros~.
• In . u flc icncia carel faca.

renina y la aldosterc1na pla...¡máticas se encuen- correccié>n de la hiponatremia es el siguien-

tran ele~1das }' la excreción urinaria de agua y
~o<lio reducid~L" f ~thla 3-5)}: 1
El SIAI)H dche diferenciarse del sínclro-
mc del cerchro perdedor de sal, el cual se
carv.tcteriza por hiponatren1ia y clcpleción del
volun1cn del liquido cxtrncclular en pacien-
tes con con1pron1iso del sisten1a nervioso
central. El mecanisn1o <JUC causa t:stc tra~tor­
no hidroelc:ctrolítico e~ una natriurcsis mar-
cada. ::9 Aunque el Slr\DH parece ser 10 \'cccs
má.s con1ún que este síndrome en pacientes
con hcn1orragia subaracnoidc:a e hiponatre-
mia ) n1ucho~ n1édicos prefieren usar solución
salina en lugar de restricción de líquido~ de-
bido a l<lS riesgos asc>ciado. con hipo\'olcmia
en estos pacient<.-s. n¡
1·ratan1icnto
La estr.tt<.1;ia n1á." imporrnntc en el tr.ttamiento
de SI.a\01-1 es la eliminación de la e1usa dcs-
encadenante. ( :uando esto no <.~ po.sihlc:- la
te objctiYo. La velociclacl y agrcsi\·idad en la
corrección clcl sodio sérico clcpcndcn de los
síntoma.s del paciente y la rapidez de la prc-
.scnmción de la hiponatremia. El sodio sérico
requiere control fr(!Cuente durante la corrcc-
ciéln ele la hipon~ttrcmia .
,¡ onat ·mia agud · sinton1ática. Si el pa-
ciente está en coma o convul~ionando se ad-
ministra solución salina al 3%, 3-5 n1l/ kg1hora
con o . in furoscmida intravenosa, en dosis de
20 a 40 mg (para acelerar la excreción <le agua
libre y pre,·enir la expansión clcl \'olumen clel
líquiclo cxtJY.tcclular) h~tsta que estas manifes-
taciones clínicas se resuelvan. En este caso <.~­
pccific<l~ la corrección parcial rápida. ele la hi-
ponatrcmia es vital porque el ric.~go de cclcma
ccrcbr.tl agudo excede con largueza el riesgo
de mielinolisis póntica central .l~ 1 Si el pacien-
te dt.asarmlla hiponatrcmi:t aguda signifit.--ativa
(paciente.~ posquinírgico. hospitalizados que
rccilx:n líquidos hipotónicos) r tiene otros

48

síntomas neurológico!" menos scvcrc>s s.e pue-
de administr.1r solución salina al 3%, usando la
siguiente fórm ula: n1Eq Na<:l = 0 ,6 x pese> en
kg x (125 - Na del paciente). :1
Puesto que la solución salina al 3% con-
tiene 513 mEq/1. ele sodio, el volumen nece-
sario para aclministrar la cantidad de sodio
calculada ·s: 3< ' Na<:l (n1L) = (1.000) x (mEq
i\aC:I)J -13. El objetivo debe ser ·e levar la con-
centración de sodio sérico aproximadamente
1-2 mEq/l~lhora hasta CJUe Jos síntomas mejo-
ren lo que generalmente se logra cc>n 1-2 mi/
kg1hor.1 ele esta solución ~alina hipcrtónica
calculada según fórn1ula anterior. La n1á.xima
corrL~ción clel nivel de .sodio sérico elche ser
8-12 mEq.IL en las ,p rimeras 24 hora$}: 1 1
Hi onatrcntia cr()nica }' sintomática. Si la
hiponatrcmia ha L~tado prL~cnte por más de
48 h o no se conoce su el u ración y el paciente
no e...-ttá en coma o con1tulsionando la correc-
ción debe hacerse más cuidadosamente. No ~e
sabe exactamente cuáJ e.-t el factor má. inlpor-
,___ 1 m·clinnr. is
e
~
s• , co rae 1•
hiponatremia o la magnitucl d é..-tta. l~-' Debi-
do a <JUC la C-!tnticlad de agua en el cerebro se
aumenta solo con un 10 ...-. en la hiponatremia
crónica se\rern." la cht\'C <.~ aumentar el nivel ele
sodio sérico solamente un 10 ' (10 mEq/L) .
Si toclavía existen síntoma... ncurológicos clc..-t-
pué~ de esto: se continúa la adn1inistración de
solución salina hipcrtónica con el objetivo ele
aumentar la concentración de soclio sérico 1
ml!q1L,1hora hasta su resolución. 1
Sea cual fuere el caso, una. vez el paciente
esté libre de sínton1a.~ , se dcscontinúa la infu-
sión etc solución salina hipcrtónica y se inicia
restricción de líquidos.
Hiponatremia crónica ' asintomática. En
este caso, la corrección inmediata del . oclio no
c..-. necesaria. la rL-stricción ele ftuido.s es la op-
ción más fácil )' exito. a en el paciente coopera-
dor. En total, no se deben ingerir n1á... etc 800 a
1000 ml de líquidos por clía. No sobra recalcar
que esto incluye todo. los hquidns tanto los
que se administran por vía oral como intrave-
nosa. E.-tta cantidad de líquidos . icn1prc \ ra a
ser n1enor que la combinación del gasto urina-
rio )' las pérdidas inscnsihlcs, de c~ta manera
se establece un balance neg:ttivo que hace que
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
el sodic> ~éricc> aumente a una \·clocidad de
2 n1Eq1L/día. El gasto urinario}' la ingcsta de
líquidos . e control:tn estrechamente porque
el Sl.&\DH p uede remitir cspontánean1cnte en
c ualquier momento, y la eliurcsis acuosa resul-
tante pucclc producir una cle\·ación clel sodio
.sérico si el paciente no norn1aliza la ingestión
ele líquidos. \~ l
Pacientes c<>n SIADH crónico pueden tam-
bién tener altcracione.-t en el nlccanL.. mo de la
sed, específicamente la polidipsia dificultan-
do Ja r(.-stricción de líquidos. En L~tn~ casos
el tratamiento de elección es la dcnlccloc.icli-
na: en closis de 300-600 n1g dns veces al dí~t,
la cual bloquea dircctan1ente la fotauación y
acción del A~IP cíclico en los túhulos renales
( y lle\'a a DI ncfrogénica). Se adn1inistra 1-2
hora... de..-tpués de la... comidas y evitarse el uso
de antiáciclos que contengan calcio, aluminio
y magnesio. Su máximo efecto se aprecia des-
pués de dos a tres scman~.. de adn1inistración.
l..os efectos secundarios incluyen hiper.tzclhe-
mia: especialmente en p ~ i · t~~ con disfun-
pa ica y t ..
i o .d h (()~S'-
pueden usarse incluyen difenilhidantoína: li-
tio y fludrncortisona tab la _ -6 ).
Existen tres subtipos del receptor de AVP
(\') V la, Vlh y V2. Los primcr<ls .se localizan
en el músculo liso vascular y su estimulación
ocasiona vasoconstncción e hipertrofia cardía-
ca. tos segundos no tienen una cli.strihución
selecti\'a y su activación produce un aumento
en la liberación de A<:TH v• endorflnas. Los úl-
Umos se encuentran en la..¡ células principalL-s
ele los túhulos colcctorL~ renales v• . u estin1u-
ladón conduce a. un aumento en la reabsor-
ción de agua libre. El descubrimiento y clesa-
rmllo r(!Cicnte de antagonistas no pcptídicos
del receptor \ '2 representa una nue\'3 opción
terapéutica prometedora para el trataanicnto
de SlADH. A estos antagonista.'i se IL-s ha dado
el nombre de ..'acuaréticos'" porque inducen
una diurcsL-t muy hipotónica sin afectar la
excreción de clectrolitos (a diferencia de los
diuréticos) lo que rL~ulta en un aumento en
la concentración sé rica de sc>dio.l ' 6 1 El coni-
vaptan: un antagonista de los receptores V la)'
V2, ha .sido aprobado en ~.. tad~ tJnidos para
el tratan1icnto de la hiponatremia cuvolén1ica
e hipcrvolémica. l.a do.sis varía entre 40 y 80
n1g y se aclministn1 en infusión continua por 4
49
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 3·6. tv1anejo de la hiponatremia crónica asintomática.

·rralatnicn to ~lccanisnlo IJosis diaria \'cnt~tjas fJc.svcntajas

Rcsu·ic ión de DL n1inu. e agu;l
800-1000 1\ll Efccti\'O sin costo. Dificil d e .. cguir.
líquidos. liha·e.

• 1•o1iu a·ia .
lnhihc te. puesta Ingestión lihca·al
Dcnlcclociclina. 600· 1200 tng • Fotoscnsihilidad.
-,,.
..,_
"~
e;
t•cnal a AVI~ de líquido .
• cfmtoxlcidad .

-~
..e
Litio.
lnhihc re.. puesta
900-1200 ang
Ingestión lihca·;1l
• Poliut·ia .
• Ran~o tcra¡léu ti·
E
...
-zu a·enal a AVI~ de Hquido .
·O estl'CC'hO.

AntaRono..a ·rratanlicnto
Coni ar,tan. 0-80 nlg l\1 • le tivo
I'CCCJ)(OI' V2. hospitalario.

fludrocotti· Retiene sal,

0.05-0.2 ltg Bar-ato. No n1u • efe ti\';1.
s.ona. inhibe la . cd.
Bloquea .. ccreción Intravenoso,
E¡laanín. V:ta'iahle. Barato.
de AVl~ no nlu .. cfcc1i o.
Aunlcnr_a c. Ct • Ión
• Ororoxiciclad.
Furo~cn1ida. de agua Ubre Variable. l!fccth'a.
• Hipoc:slcnlia.
( 4 2-3 ga· a C.l) ..

• •
S...-......
tes co hiponatremia moderada a severa que
serían canclidatos para solución salina hipcnó-
nica. ~ Aunque todavía no c:stá disponihle en
el mercado, el tolvaptan, en dosis etc 15 a 60
mg al día por vía oral, ha si<lo tan1bién efecti\'O
en pacientes con hiponatremia hipervolémi<.~
o SIADH. 1 El mozavaptan, clisponiblc sola-
mente en Japón , se utiliza para el tr.Itamiento
d ·e SIAD~I de origen paraneopJásico.
CON<: Lt.JSIO. "ES
En los últin1os años ha .siclo posible clilucidar
en gran parte la fisiopatología de la~ diferentes
V'.lriantcs eJe la diabctc.~ insípi<Ja y llegar a un
diagnóstico etiológico de precisión, gracias aJ
lognl de métodc>s de laboratorio y radiológi-
cos de última generación. '"famhién ha nlejora-
do su~tancialn1cntc el tratam iento méclico •. . en
especial ele la diahctes insípicla central, cc>n el
lanzamiento al comercio de la clesmopre.'lina
(l-dcsa n1ino-R-D-argenina vasoprcsina), con
sus múltiple.~ vías eJe administr'.Ición oral na-
sal v subcutánea.
e'
Rt:cientementc ha sidc> posible estudiar
má. profundamente el síndrome de secreción
• •
•
lfl
___...
uc 1 •
' stigaclores prefieren denominar ••síndrc>me
de diuresis inapropiada" porque puede cursar
con vasopresina normal. Se han identific:ado
cuatro tipos ele SIADH el A, B, e:, D. Infortu-
nadamente tcxlas las terapias para los pacien-
tes con SIADH y otras form~L" de hiponatrcmia
in<lucida por la \'a.sopr<..~ina tienen limitacio-
ne~ significati\ra..~ pero ya existen en el nlerca-
do para t:stos estaclos los "acuarético.s.... &.Citos
nuevos :tgcnt<..~ se denon1inan a..'tÍ porque prc>-
ducen diurc..-;is e!'pt..-cialnlente de agu~1 lihrc
.sin pérdida de sodio ni potasio como se oh-
sen·;l con lc>s <liuréticcls u~ualcs· actúan con1o
antagoni~ras de los r<..~eptores ele la V'.L'topre-
sina VI y V2. En Estados tJnidos . e aceptó el
conivapcin para el tratamiento de la hipona-
rrcnlia eu,·olénliCl e hiporvolémica y c..'ttán en
t.~tudios otros :1gcntcs ele este tipo.
<:ada vez se reaJiza más con mayor fre-
•
cuenci.a el diagnóstico de las entidades pro-
pias de la adenohipófisis por lcls internista.~ y
endocrinólogosl gracias a un mayor interés en
el conocimiento de esta patología por t.~tos
t.~pecialista..'t )' por el creciente aumento <le los
métodos de diagnóstico cacla vez n1~ís sofistict-
·d os, específicos y costo~cls. lnfonunadamcn-
tc para muchos méclicos gencl".tles, varias ele

so

esta.~cnfcnncdadcs cn<locrinas permanecen
elusiva. por lo incspccinco de sus ._ignos y
síntomas ~ en varia~ de ellas, pero n1ás frccuc:n-
tenlcntc por falta de interés y de enseñanzas
mé-clicts apropiadas.
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·lati r br: i d ~age ro. S f,•Ar
toe y. ngJ d~ 19 1 . .
1 1 0-95.

S2

• Anatomía
• Regulación de l<>s ritmos circadianos
-
• l'unl<,rcs pincalcs
• •
La glándula pineal se deriva de la raíz del ter-
cer ''entrículo ccr~~no a la terminación poste-
rior clcl cuerpo callo~o y está conectada por
medio de un tallo a la comisura po~tcrior y ha-
bcnular. Hay fihJV.ts en el tallo pero é..""ta.~ apa-
rentemente no llegan a la glánclula. 1;1cstronla
de la pin~.tl contien·e neuroglias y célula.'i pa-
rcnquimateh'tas con caracteristica.s c. pccíflcts
que sugieren que tienen una función secrctc>-
ria (hgura -1) . a.: ., J
C:Omo otras glándulas cndocrin-:ts, la pincal
tiene capilares altamente fenestrados. locla la
glándula es irrigada por un rico lecho vas<:ular
que recibe la liberación peptidica (en :tlgunos
mamíferos el flujo por gramo <le tejidc> pineal
es sobrepa.~ado tan solo por el riñón).
En animales jóvenes e infante:;, la pineal es
granclc y las células tienden a esmr distribui-
das en al\'éolos. r\ntes <le la pubertad en los
s·c res humanos, comienzan a aparecer en el te-
jido pequeño. acúmulos de calcio y <le fosfato
de calcio (arena pineal). En forma ·c orriente,
en adultos, la pineal es \"isible a los rayo. X de
cráneo en vista de que <lichas calcificaciones
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
L11 is Alji·etlc' l'illtl L.
• Diagnóstic<l
- de las c:nfc:rmcdades de la
pincal
• Cc>nclusiones
Referencias bibliográficas
~on radiopaca~. Es así como un clcsplazanlien-
to de una pinca[ calcificada de. de su posición
normal indica la presencia de una lesión que
ocupa espacio lo cual puede hacer pensar en
un tun1or ccrchraLI ~ 1
El principal elemento celular de la glán-
dula,_ el pi.n calocito se considera un derivado
ncural de los fotorrcceptore. en vertehr-.tdos
inferiores. c:on1o en otra'i células ncuroen-
clocrinas~ los pincalocito~ liberan péptidos
<JUe se pro<lucen en el aparato de Ciolgi y son
luego en1paquetado~ en gránulos secretorios
(figura .... -1 ) .I•J
No se conoce hien cómo se genera en los
pineaJocitos la secreción de la melatonina
pero parecen utilizar un tipo de secreción va-
cuolar alterna de tipo epcndimario. ~~ <:omo
se ver-á más adelante: Jos rumores eJe la pincal
no secretan n1elatonina sin embargo la au-
~encia de melatonina es un marcador útil para
CV".tluar la pineaJcctomía quirúrgica.
ta actividad má~ importante ele la
glándula pineal es la secreción de mela-
tonina. l ,t•• - ,,, • • an. IJ Esta horn1ona es una de
la~ moléculas reguladoras n1ás primitivas.
Representa un sisten1a sincroniz:tdor en-
53
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

TüUrno ~A P'fLAJt SANCUit~I!O

CUinth .lu
Lóbulo f ontal
~
-- , _J: .,..,
...
u' PtNfALOCITO
\_.(
---
.............

-
K"~~Pc.d:• C-t· ~n·N

. 1' 1)\...a ~ .... f'UM&I t

-
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1
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1 N •c•S ~S·~JI.a"'' I U
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LCft CAJIIILAn SAt~CUiNt!O

r.:
~ t»
¡\
1:.
e: .;,o / \
·-· ·-·-/ ~
•
Figur 4-1. Via polisináptica de la pi eal. Se inicia e un grupo de célufas ganglionares de la retina
no relacionadas con la visión (alrededor det 1% de todas las célu las ganglionares retinianas). A través
del tracto retinohipotalámico, esta vía alcanza los núcleos supraquíasmáUcos (NSQ) y los núcleos
paraventriculares (NPV). descendiendo hasta el asta intérmediolateral de la médula cervical. De aquí.
fa vía nerviosa hace escala en el ganglio cervical superior (GCS), de donde sare una vía posganglionar
simpática que inerva el pinealocito (a), éste s.e activa por la liberación de norepinefrina que, a través
de receptores específicos. aumenta el AMPc y la producción de los enzimas NAT (N-acetillrasferasa)
y de la HIOMT (hidroxi-0-metillrasfersa), las cuales, desencadenan la producción de melatonina (b).
Esta vía está activada por la noche., pero durante el día la presencia de la luz la inhibe, ro que da lugar
al ritmo circadiano de mela tonina. HET: haz espinotalámico.

dógcno universal para el resto ele Jos rit- Rcgulaci,)n

,_ de los ritDl(>S circadianos
mos endocrino. )' no enctocrino!\ ~ como el na de la.s funciones bá. icas ele los organis-
ritmo sueño-vigilia o el hormonal. l9 • v, l l l mos vivo~ e~ la regulación clel ritnto circa-
Inicialmente, se había encontrado en la diano. Su nombre proviene del concepto de
pineal del. anfibio, un compuesto de . -acetil- un ciclo efe duración de un día. Este fcnó-
5-nlctoxitriptanlina que en su momento fue nlcno está prc.scntc en la fisiología hásica
llamado mclatonina ciado que se notó que del organisn1o y proclucc un estricto control
iluminaba la piel de los renacuajos por acción de las variaciones rítmicas c¡ue el n1ectio in-
ele los melanófc>ros. •1 Sin em.harg<l posterior- terno presenta. to.s ritn1os circadianos están
mente se cierno. tró que la melanotonina no presentes en tc>dos los fenómenos cíclicos
parece tener un papel fisiológico en la regu- como por ejemplo los pulsos hormonales
Lación del color de la piel, tocla yez que está en algunos ciclos en la generación de neu-
presente en los mamífero. incluyendo los hu- rotrasntisores, en la función carclíaca, la res-
manos sin que pmduz<."'a en estos algún cfc..~to piratoria la neuronal, y en el ciclo ~ueño­
hiológico en la coloración de la piel. ''igilia. r~ . •:.1•

S4
 La naturaleza ha crc..-.1do entonces un sis-
tcnla de fluctuación. endógeno que sincroni~..'l
todos eso..._ ritn1os .. La melatonina una de las
moléculas regulacloras más prin1iti1t~S: repre-
senta un sistema sincronizador endógeno uni-
versal par.1 el re. to ele los ritmos endocrinos y
nc1 endocrino. , con1o el ritmo sueño-vigilia o
el hormonal. ,t o¡
Hay una con. tante ritmicidacl circacliana
de la producción de melatonina en la oscuri- ¡;
dad continua. Su proclucción e..-t bá.._icamente
nocturna y por ello a la mela tonina se le llama
-......
0:
t l·
c.
la 'hormona de .l a oscurida<l~. l.a inforn1ación e.
t.l
fc>topcriódica que alcanza la gl!índula pineal y
que se relaciona con la rL~ulación fotoperiódi-
.••-...
'O

ca de la melatonina pro't·iene c.~clusivamente

--
~

de la vía retino hipotalárnica. l .::,t•· 7 1

ti na importante observación que ayudó a
lo.s científicos a dL~cubrir c. to. hallazgos es
que las personas ciega. mantienen una. u pre-
sión diurna de la secreción ele la melatonina,
lo cual dio a .suponer inicialn1ente .su relación
con estímulo. deri\'aclos va ,. sea de la retin: o
e lo.. úch:o -supr.1q i sm ' tic s E g nc al,
. . _e
. lo. s llentano:, es iffcif ·cpá,rar los
ca hios que se prL~entan en el núcleo supra-
quiasmático de los que . uccden en la pincal.
En humanos, la pinc..-.11 no posee la capa-
cidad de traducir directamente la luz. 10 • · ' ·
"Joda la información fotoperiódica que regula
la acción de la pincal proviene estructural-
mente de lo. análogos de los conos retinia-
nos los cuales trasfc1r1nan !:1 luz direcc1mentc
en impulsos neurale~ y a. í ejercen parte ele
los n1ecanL~mclS de entrenamiento circadiano
de los ritn1os hormonales. Este mccanismc1
se ejerce a partir ele un grupo de neuronas
ganglionares retinianas no relacionadas con
la \'isión que contienen mclanopsina la cual
a . u vez contiene un fotopigmento que no
se encuentra en Jos conc1s o ha..4itoncs. Estas
neurona..~ sc1n la. responsables de los efectos
crono-hiológicos clel fotoperioclo. Toda la in-
fornlación lun1ínica que ellas reciben se tl"'.ts-
porta a través del haz retino- hipotalámico, al
núcleo supr:~quiasmático ( NSQ) )' paraventri-
cular. 9·"~ De. de el hipotálamo con\'ergen
ví:L-t descendente. en los hacL~ de la sustancia
gris intermediolatezes de la n1édula e--tpinal
dorsal y alcanza el ganglio cervical superior: de
donde una vía posganglionar simpática inerva
el pin<.~locito (fi~ura -2) .
Source: Gano g WF: Revbel•t of Med.:cal Physlology,
22nd edltlon : http :JI \VW~I .a ccssmed' e.com
Figura -2. El pinealocito.
Esta acción química simpática postgan-
gliónica (1zervia co1zarit) que inetv'.t la pine-:11
(figura .:¡.]
,
es lle\'acla a <..~bo por la norepin-
cfrina. Esta actúa a trav(~ ele los rcccptorc~
B-2 adrenérgicos en la pineal y por lo tanto
aun1enta el At.\tPc intraceluhtr: el <..\lal produce
un marcado incremento en la acti\'idad de la
N-acetiltra..-tfcra. a (NA1') y de la hidroxiindol-
()-mctiltra-tfcrasa (HI<>~tl) tgt1r;1 .q-3 nece-
sarias para la síntc. is ele la mclatonina. lt.."l'. •9 1
Amba.~ tienen un ritmo circadiano de: acti\ridad
y ele expresión que son n1á.'\:in1a.-t por la noche.
tJna clL-strucción ocular hilatc~tl , una lesión de
la vía rctinohipotaJámica o del NSQ afectan la
acti\ricla<l pineal de l!t NAT y por consiguiente
el ritnlo ele producción ele la n1elatonina. Los
pulsos ele luz durante la noche también blo-
quean la secreción de n1elatonina. l' ·10 • 11 1
Se ha logrado caracteriz.1r do. sitios de
unión de la mclatonina: un sitio clenomina-
clo ML-1 de alta afinidad v• un<> dcnon1inado
Ml.-2 ele baja afinidad. Del primero se clclna-

;s
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

r<>n do. subtipos: el Mel·la )'el ~fel-lb. Todos T rlptotano

los receptores se acoplan a proteínas <i ~ con
receptor<..~ ]\fL-1 que inhiben la adcnil cicla.-ta S.hldrox.it.riptófano
y con receptor<..~ Ml..-2 que cstin1ulan la hidró-
lL~is del fosfoinositol. El 1\tl.-2 humano rjene
f CH, CH, NH,
una n1ayor afinidad por los antagonistas ele la 1 11
melatonina que AtL-1. Los efectos mediados
por el receptor se asocian a la inhihición ele H
5·hldroxitrip1amina (PerotiRina)
la acti'lidad eléctrica cerc:bl".tl inducida por la.
- mclatonina. l' ·:·• 9• 7 1 N-ac~tyttrasft-rase

tina vez pro<lucida la melatonina pa.~a a • acetyi·CoA

-
~
la circulación y al líquido cefalorraquídeo. o
11
-
't) Aproximadan1entc, entre las dos )' tres de la
madrugada la melatonina alcanza en la circu-
HO CH., CH, NH-C·CH.,

lación unos ni\·ele.~ aproxim~tdos de 0 ,5 nAf ~

v simultáneamente en el L<:R <le 10 n~f, los
# H
cual<..~ son 20 veces may<lrcs por lo que .se ha N-~c~il S hidtoxltrlptamm
concluido que posiblen1entc hay una fuente: (N ac4til serotonlna)
alternativa de producción cerebral localiza- S~deonosylmethionine
da en los plcx~~ coroiden~. J.a n1clatonina o
pla.~mátic:a circulante tiene una vida media de 11
unos 30 n1inutos se metaboliza por medio de ~- CH. CH, NH-C·CH,

la 6-hi<lroximclatonina hcnática . ..~i<la por •

co·~ m:ió d t 1 , ucrt e m ' d 1 O
el la el o i a u · parece .. n l~1 Jr1na .
en la ferma de conjugados de 6-hid oxilo y ele
6-sulfatoximelatonina (95%). l.a vía por la cual
el ccrchro metaboliza la mclatonina no c. aún
t<>talmente conocida, pero puc<le ser por me-
dio del clivaje nuclt.·ar. En pla. n1a la melatoni-
na ''a unida prcclonlinantcmentc a la albúmina
(70 ,)) mientras que un 30% esci libre y pa.-ta
a la ~aln·a .l 1 7 '
La oscuridacJ genera la producción ele
norcpinefrina en Jos fotorreccptores, <:stimu-
lanclo la síntc. is )' liberación de mclatonina.
Durante la luz del clía., los fotorrcccptorc:s
retinianos se hiperpobrizan ~ lo cual inhibe la
liheración de la norcpinefrina:t generando haja
producción de n1clatonin:1. l..a concentración
pla."mátic"3 de é~ta hace pico entre las 2:00am
y 4 :00am )' gradualn1cnte comienz:t a descen-
der (hgura -1 ) . 1 ' ~1
1
la mclatonina y las enzimas rcspon.~ahles
de su síntesis a partir de la scmtonina por N-
acetilacjón o por ()-mctilación (figura 4 ·3) ,
están prcsent<..~ en las células parenquimato-
sas pineales. l.a melatinona es secretada en el
torrente sanguíneo y en el L<:R. - 1 1 13mbién la
mclatonina es sintetizada en otrc>S órgancl..-t. ·'1
()ntogénicamentc, la mclatonina no se
produce de forn1a rítmica hasta los sei. meses
• •
y otros rnetabolitos (en c~rebro)
Figura ·3.
de vida extrauterina, cuan·d o madura su siste-
ma fotoncurocndocrino. El feto no pro<luce
melatonina sino que h1 recibe de la madre
a tra\'és de la placenta, contrihuyendo a las
funciones cronobiológicas de aquél. Por ello
los niños prematuros presentan altcracio-
nc~ má.s frecuentes en cJcterminados ritmos
con1o el <lel sueño-vigilia. El. recién nacido
n<> tiene ritmo ele melatonina, aunque .su pi-
nc:al puede prcxlucirla tónicamcntc porque:
la ausencia de luz aumenta su producción.
l.a produccicSn y secreción rítn1ica <!e mela-
tonina se mantiene ha.~ta la puherrad cuan-
do <lisminuye de manera notable, para esta-
bilizarse de nuevo a los 35-40 años. A partir
de aquí, la producción de mclatonina decae
}' hacia los 55.65 años la an1plitud del pico
nocturno de mclatonina es suficientemente
pequeña con1o para no ser bien dctect:tda

56
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

por las células (figura -1) lo que condiciona ños de 1 a 3 años, llegan a z-o pg/dl.- (lORO
la pérdida de su c~pacidad cronohiótica.l"l la pmol11.); en adolc.~ccntes entre 8 y 15 años
codificación en amplitucl clel ritn1o circadiano el pron1cdio c.~tá en 120 pgldl.-; en homhrt.~
de mclatonina es utilizada por el organismo jóvenes entre 20 y 27 años, alrededor de 70
para sahcr en qué n--¡omento del día y en qué pg/dl.· }' en hombre. ele 67 a 8 4 años el ni-
época ctel año se encuentra. Por esta r~tzón se vel prc>mcdio escí en má.s o meno.~ 30 pgldl-.
a..¡ignó al ritmo de melatonina un papel comc1 Sin embargo el clcscenso es gradual a través
reloj (medida ele la hora del clía) y calendario ele la vida., sin que se prc1duzca~ como _uccdc
(medida del día del año) . "J (fig ra -4) . con otra~ hormonas un cambio abrupto en la
pubertad. El nr\'el cliurno plasmático de mela-
Regulación de la ~ccreción de la pinc 1 tonina c.~tá alrededor ele 7 pg/ciL en toclas las
c:omo ya se ha dicho en hurnanos y en otras edades.
especies estucliada.'i la síntesis y secreción de c:omo se apreciará má.4i aclclante, el mar-
la melatonina están incrcn1encadas clurantc capa.~cls c ircadian<l controla el ritmo endóge-
los períodos de oscuridad del día y mantienen no ele la mclatonina, la rern1orrcgulación., el
un bajo nivel elurante las horas de luz (figura sueño y la activación clc.~troencefalognifica
·Í· ) . Esta es la llamada reb-ulación fotoperiódi- clurantc .l a vigilia. Se piensa L'lm hién que la
ca de !:1 mclatonina ):. ~. tJ.Ia. a:. ' l n1elatonina ejerce algún efecto de retroali-
La.. concentraciones nocturnas en plasn1a mentación sobre dichos n1arcapasos y los
de la n1clatonina son mayores en niños que centros teltnclrreguladort.~ hipotalámicos de
en adultos, y ellas declinan con la cdacl. En ni- n1anera que la melaronina inhibe la señal de

{ Ritmo circ~· no de met líltlinlí •

•
- •
$
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ISO

1
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\ Informa efe 1~ hora del

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tt 12 t e :.-o :-4 ~
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Hora del dla

Ca m ·os ~nu~les de ñ~rno circadiano de mebtonints

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Informa d~J dio del año:
-'= re-Soj circ:sdlano
~
o o
ro
-
~
¿ ... .. 1( ..

Figura -4. Ritmo circadiano dé melatonina. El ritmo de melatonina está codificado en amplrtud. Su
acrofase indica al organismo la nora del día en que éste Sé encuentra (función de reloj). Pero, además ..
la duración del pico dé melatonina varía, s iendo mayor durante el invierno (menos horas de luz) qué
durante el verano, ya que la melatonina empieza a producirse al caer la tarde. La diferencia entre in-
vierno y verano (0'-D) la lee el organismo para saber en qué momento del año sé encuentra (función
dé caléndario de la pineal en un niño eon h id roeefalia grave).

57
 H1 r do crin niogia
• •
Jos NSQ (núcleos supraquia.ttmáticos) y por lo
tanto promueve pérclicla de calor, lo que a . u
vez induce somnolencia. t .JJ
c:omo se había mencionado.. la sincroniza-
ción de la fisiología del organismo al ciclo luz-
oscuridad se considera un proceso ele adapta-
ción clave para la vida: dcnon1inado '"e je foto
periódico·· que coordina la ritmicidad ele texto
el organi."nto y que se organiza en tres proce-
- sos cla\'c: la sincronización de la actividad de
los NSQ por el ciclo luz-oscuridacl a través del
-
~
haz retino hipotaJámico, la producción rítmica
-
't) de n1clatonina por la pincal regulada por los
NSQ (encriptación de la señal fotopcriódica) y
la clecodificación de la señal trasportada por la
melatonina en los tejicJos, para sincronizar sus
funciones rítnticas.
los NSQ del hipotálamo constituyen el
centro del sisten1a circadiano en el cerehro
d·c l n1amífcm.l ~J A través de sus señales puc-
d·c n sincronizar los ritntos de diversa.." funcio-
ne.." fL"iológica.~ y conductuaJes del organL"mo.
Desde e l punto de vi.sta molecular, lo:r; ritmos •
ci c¡d·anos :s•i d ter i a s p r- a x
p si9=, d • e s ne ct s on.. ituyc:n 1
1
osc iladbr circadiano.
La integridacl ele lo~_ ·sQ permite el mante-
nimiento del ritmo de n1clatonina el cual) a. u
vez, regula la c.~prcsión de gene-s relacionados
con el reloj hiológico (pcr 1/ l, el oc~ bmaJ 1
y cl)·l) e indirectamente: .sus consecuencia~
conductuales (al parecer tienen una función
clave anticipaclora de la conducta).
Cieneralmcnte, a la hor-.1 que en forma co-
rriente nclS dc>rminlos se inicia la elevación de
la melat<lnina aunque no nos vaY'.tmo. a dor-
mir a esa hora. En e[ momento de acostan;c.•
aumenta la . omnolencia )' hahirualmentc hay
can1hios elcctrofisiológicos cerebrales sin1ulrá-
ne<>s con el aumento de los niveles de nlcla-
tonina. Esto tamhién se correlaciona con un
dt.~censo en la producción de calor y con el
incremento de . u pérdida, que condiciona el
d·t.-scenso de la tcmper.ttura corpc1ral típico de
esta fa-.e.l '· ' ~· ••1 El aun1ento de la melatonina
es la señal que induce el incren1ento del flujo
sanguíneo hacia las regiones distales de la piel:
con la consiguiente pérdida de e1lor. 1 J r\.~imis­
mo, la acti\'ación elcctrocnccfalogr-.ífica dur:tn-
tc la vigilia se relaciona también con el ritmo
de ntelatonina. El componente de· las ondas
lentas del .sueño en el electroencefalograma
SS
• • • •
parece depender ele una activación gahaérgica
del núcleo reticular clel táhtmo~ que es prcci-
san1cntc el que incluce las bcnzocliacepina.~. 'l
Los efectos de la mclatonina comparten esa
acti\'ación del complejo Cir\BA-bcnzodiacepi-
n:L" que <>curre en diferentes área" cerebrales,
incluyendo lc>s NSQ lo que puede ser un efecto
crucial de la ntclatclnina sobre el inicio del :r;ue-
ño. c:on el inicio del sueño con1ienzan a inhi-
birse la~ neuronas hipocretinérgicas ore.xigena.~
del hipotálamo posterolateraJ, las cualt.~ entre
otra. accjoncs, activan directamente la cone-
za cerebral. 1 En consecuencia, el inicio del
sueño inelucido por la melatonina inhihc la
actividacl de dichas neurona.~, favorcciencio
una disminución de la actividacl cor[ical )' la
aparición de sueño REM. 11 1 Adcn1ás de cst<ls
efectos cronobiótiCO$, la mclatonina per se
tiene cfe.c tos soporífero.
la melatonina inyec tada tiene efecto en
las gónada'i, pero en :llgunas especies (.~tn."t
efectos pueclen ser a veces cstimulant<.~ y a
''cces inhihitorios, dcpcndic do de la hor.1
1' e al ' yc a.' · · ·1
a ~ hi ótcs s qu e: i iwn
en la secrccié>n de melatonina funciona como
una señal de tiempo que coordina eventos en-
docrinos y otros eventos internos con el ciclo
luz-oscuridacl. l.a." evidencia.~ que ~oponan
esta función de tiempo ele la melatonina inclu-
}'Cn la observación que las persc1nas ciega~ con
ritmos circadi:tnos no concliciclnaclos cuandc>
se les inyecta melatonina comienzan a presen-
tar ciclo!\ regulares de sueñe>.
Se ha considerado que la pincal inhibe el
inicio de la pubertacl en humanos, dado que
los tuntores pinealc..~ se asocian a veces con
pubertad precoz. Pero en gener-.tl i~ta se pre-
senta cuando se produce daño hipotalámico.
La rclc\'ancia clínica ele la pineal se rela-
ciona con la formación ele tun1ores v calcifica-
#
ción .. ~o hay síntomas o signo~ relacionad()s
con los cambios en el nivel de mclatonina.
1\Jm<>rc:s pincalcs
Representan menos del 1% <ie los tun1orcs
intracrancanos. Son de 3 clases: 20~,) de ellos
!'ton rumores parcncJuimatosos clcl pincalocito
(pinc:alocitoma o pincaloblastoma, según .su
grado de clifercnciación), 5'N· son no parenqui-
matosos de origen glial (astrocitoma, gliohlas-
toma o cpendimom~1) y 55~. son tun1ores de

célui:L-t gcrn1inalc.s (gc& aninoma o teratoma) .
E..-ttos . e c>riginan a partir ele primordios o ele
célula.~ germinales de restos embrionarios. A
veces c:stos germinon1a..~ se originan en el piso
del tercer ventrículc> y .son hi.stológic.1.n1cntc
parecidos a los gcrminoma~ deri\'3clo.s de la
pint.-.11; se usa el tét anino ele .. pinealoma ce-
tópico"'" para dcnon1inarlo.s. los gcrn1inomas
intracrancanos se cJi~eminan en forma locaJ,
infiltran el hipotálamo y hacen n1etásta~is
a la médula espinal. los tcratoma.s con fre-
cuencia tienen dos o más líneas gcrn1inalcs y
pueden contener tejido coriónico sccretante
de gonaclotropina coriónica humana (hC:Ci) .
los tumores pinealcs se pueden pre..-.cntar a
cualquier celad pero en general se encucntr-.tn
en la. cgunda década de la vida y má.'i en hom-
bres que en mujeres (3: 1). t •.: 1
Los pacientes con tun1orcs ele la pineal se
p resentan con manife. tacionc:s ncurológica.~ o
enclocrinas; los síntomas o los signos neurc>-
lógiccls son los n1ás con1uncs. El aumento ele
la presión intrncrancana produa~ cefalea, náu-
~
r
~ (! 5, r~ n - ~~ pr mi. CJel stad al
-ap oximactWnl . t en e= ; , d • .os pacicn ·s.
<:asi la mirad ele los rumores ele la pincal ge-
neran presión C<>ntra la lámina quaclrigeminaJ,
causando el llamado . índron1c etc Parinaud:
paresia en la mirada vertical, ausencia de re-
flejo foton1otor: par.ílisis en la convergencia, y
aumento de la ba-;c de sustentación durante la
marcha. Las manifestacion<.--s endocrin:1s que
se generan por el compromiso hipotalámico
(pr<.~ión o inva-.ion) llevan a pubertad precoz
o retardada o a insuficiencia ele la función de
la pituitaria antcric>r. Algunos tumores eJe la
pin<.~l son teratclmas que secretan abundantes
cantidades de h<:<i; ésta, estimula la produc-
ción de tcstosterona en hon1bre.s, pero no la
secreción de estrógeno. en las mujeres, Jo que
origina puhertacl precoz en hombres jÓ'lenes.
La pubertad precoz no es un hallazgo con1ún
en los trastornos pint.--alc.s
·rambién se puecle presentar pubertad rc-
tarclada por causa de hipogonadi:-;mo clcbido a
infiltración tumoral del hipotálamo. ]ambién
se ha postulado que los tumorc. de la pincal
secretan una hormona antigonadotrópica que
puede también causar dicho hipogonadl.,.mo.
En el pinealoma ectópico es común encontrar
diabetes insípida t~L'itornos visuale. e insufi-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ciencia de la pituitaria anterior asociacla a poli-
fagia }' obesicJad. • .~ •1
El tratamiento de los tumores ele la pineal
ha consistido en la cferivación ventricular para
n1ejorar la hidrocefalia o la radioterapia~ aun
sin haber compmhaclo el cJiagnóstico confir-
matorio por patología pu<.~ los getaninomas
son muy rudiosensibl<.~ . .Los tuntorcs ele la pi-
neal tienen un mejor pronóstico que otra.._ for-
mas de c:~íncer cerebral, con una supervivencia
a ; años del 60 ·80% y un:1 supcnrivencia a 10
años del 60%. tJsualmcntc se había evitado el
manejo quirúrgico· dado lo ina.~equiblc que t.~
la pineal, pero con el advenimiento ele la to-
nlografta a.~ial computarizacla (fA<:) y de la re-
sonancia n1agnética nuclear (R]\tN), así como
con el u~o del nlicrclScopio intraoperatorio la
posibiliclacl quinírgica mejoró en precisión.
Diagnc)stico de las enfermedades de la
in cal
El cliagnóstico clcl paciente comienza con un
alto índice de sospecha < • un r ceso intr-.t-
. l.a e e,ia _....._
• umetn o n la P.res·ó n e a~ n
falca , vomite>, somnolencia, trastorno. en la
n1arch~ papilcdcma), ele trastorne>$ vL~uaJes
de diahctcs insípida, de pubertad precoz en
hombres y de pubertad rcrarclada hacen pen-
sar en un posible tumor del tercer ventriculo.
El síndron1c de Parinaud siempre locaJiza el
proceso en la región pincaJ. ' ·· 1 1
tos r.tyos X convencionales de cráneo pue-
den ser útiles en el diagnóstico,. aunque hay
tumort.-s que tienen calcificaciones con1o los
craneofuringiomas y la.4i imágenes pueden . cr
ton1adas cc>nlo normales.
La Tr\C: v. la Ri\tN contrastadas s.cln muv" úti-
le.~ para determinar la pre...-.cncia y localización
del rumor. No hay unos criterios confiables
desde el punto ele \'"ista racliogr.íflco para dife-
renciar las caractcrísticL'i de benignidad o de
n1alignidad. El diagnóstico diferencial ele los
tumc>rt.-s del tercer ventrículo t.-s diverso. tJn
número significati\'O son henignos, encapsu-
lados y potencialmente c.~traíblt.-s; se inclu-
yen quist<.-s simpl<.-s no ncoplásicos quist<.~
cpcndin1arios, quistes coloideos, dcrn1oides
ter-.ttomas, crv.tncofaringion1as, meningioma.
y ciertos ependimon1as. J.! l J
l..a gran mayoría de gliomas encontrados
en esta ár<.e.a, generalmente no son opcr.tbles.
59
 H1 r do crin niogia
• •
Se deben medir los nivel<.~ ele ~-h<:G en suero
ven
,. I...<:R obtenido clcl ventrículo. l.os niveles
pla.~máticos de ~-h<:<i se correlacionan con
crecimiento o regresión del tuntor. Infortuna-
damente los tuntorc:s de células gertninalcs
no secretan ~-h<:<i.
J'f <lNCLtJSIO. ' ES
- 2. Reitcr RJ. Thc melatonin rhythm: both a
Desde que se clescribió la pincal: .se ha tratado
de explicar el papel de ésta en el organismo:
-
~ hasta se llt!gó a afirn1ar que la pineal podía ser
-
't)
el ..,dircctclr de ht orquesta endocrina'" pero
mediante profundas investigaciones experi-
mental<.~ ahlativa. de la pineal en animales y
observaciones clínicas en pacientes y después
de la adntinistración de melatonina en indi-
viduos norn1alcs, se logró definir cc>n n1ayor
clarida<l la pmbahlc imporL'lncia ele la pineal
en el ser humano.
Se conoce sin lugar a dudas que la secre-
ción ele la ntelatonina la hormona n1ás im-
po&:tant de.! la 1 eª~' c. t·á rctwla o Qr ~ n •
ce Jílt . (l u i te q\!lc teym · a g la
síntes· y la . ccreción etc a melatct ina están
incrementadas clurantc los períodos de os-
curidacl, en can1hio mantienen un bajo nivel
de producción durante Jo. periodos de luz
intensa.
axistcn e\•idcncias que la n'lclatonina una
de la.'i moléculas regula<lora.'t más primitivas,
representa un sistcn1a sincr-onizad<>r endóge-
no universal de los ritn1os enclocrinos )' no
endocrinos:- como el ritn1o sueño - vigilia o el
horn1onal.
·roclavía se necesitan marores c~tudios
para definir si existen estados clínicamente
bien definidos de hiper o hiposccreción ele la
mclatonina, puesto que cxjste la posibilidad
por mcdiclS terapéuticos de clisminuir la secre-
ción de mclatonina o de incrcn1entarla.
Es intpc:rativc> n1ayor con1prohación para
establecer la posihlc relación entre los t~'itor­
nos de la secreción de melatonina )' alh-unos
defectos clcl sisten1a rcprcxluctivo como los
ciclos menstruales alterados~ la oligospcrmia
o aspcrn1ia y el retardo en la pubertad o su
aceleración. No !\e ha compmhado el V'.dor de
la administración de mclatonina en el cn\'cjc-
cinticnto la clepresión la esclerosis n1Últiple,
la depresión endógena, la enfermedad del Al-
60
• • • •
zheimer, per<) si puede ser de utilidad en el
• •
ansomnto.
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61
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Gcncralidade!i • Estados de hipersccrccic)n de la hormc>-

• Fisic>lc>gía de la~ hc>rmc>nas tirc>idca~
- na estimulante de tiroides
• Hc>rmonogéncsl~ intratirc>idca • .~dcnc>matosa
1\letaboli.~mo de la..'i horm<>na~ tiroidt.-a.-; • Nc> adcnc>matosa
• Tirc>ninas circulantes ipc>tiroidl-.m<>
• Regulación tiroidea • Primaric> o tiropri\·o
A ci .~ las a

13 tt • St naciones es es
especiales: Hipotirc>id·snlc> e11 los ancianos
Envejccimicntc> • llipotir<>idi~m<> }. embaraz<>
Embarazo Con1a mixedcmatoso
Evaluacic)n clínica y paraclínica de las • 1·irc>iditis
enfermedades tiroideas • .~gudas
• Síttdrc>me del paciente cutirodco cc>n Transit,>rias
enfermedades extratirl>idea...¡ • Crc)nicas
• Tirc>t<>xico..-¡s Enfo ue del paciente con bocio
Hipcrtiroidcas • e<>plasias
• ·e> hipcrtiroidcas • Enfo ue del paciente con nódulo ti-
• Tirc>tO. ·icc>sis hipertir<>ideas más CODlU· r,>idc<>
nes • Enfern1cdadcs ma ignas de la glán-
• Bocio difuso tóxico (enfermedad ula t•r<>idcs
de Gravcs-Bascdo\\•) • Diferenciadas: papilar~ fc>licular ·y
• Boci<> nodular tóxico medular
Situaciones especiales • Indifc cnciadas e> anaplásicas linf<>·
" .
• Tirc>t<>xicosis en ancianc>s mas ')' mctastastcas
• Tir<>tc>xicosis en embarazo Referencias bib iográficas
Tormenta tiroidea

(la mayor paree <le él es aporcado por el coloi-

de). Posee dos lóbulos principalt:..s, localizados
La glándula ciroidcs recibe su nombre del grie- a ambos lados del ccrcio inferior de la tráqu~-.1 ,
go tbztreos que significa escudo o procector, es cada uno de aproximadamente 2 a 2 5 cm x 2
un órgano con un peso total de 15 a 20 gramos a 2 5 cn1 x 4 cm. ·ricnc~ adcmi..¡, un iscnto hacia

63
 H1 r do crin niogia
• •
--
---,.e
e:¡;
--
• (;
" p.g y tiene un recambio muy bajo (=:; 1% por
FISJ()I.OGi.~ DE A.S }l()ftl\10
1·1ROIDE:\. (l·~ J
orntOJl()~éncsis in iroidea
l.a forn1ación de horanonas tiroideas requiere
d·c yodo, éste es adquirido especialn1cnte de la
dicta~ pero tantbién en una poca cantidad del
que es liberado ele la ghíndula tiroidc.~ dur.tn-
tc el pn>ccso de liherJ.ción y ntetaboli.smo de
las hormona.~ tiroideas. El yodo dietario se en-
cuentra tanto en forma inorg:ínica (1") c<>nto
orgánica forman<lo di\'ersos compuestos.
Para una adecuada formación de hormonas
tirc>idcas se requiere de la disponibilidad de
adecuadas canticladc..-; ele )'Odo que permitan
la captación tiroidea de aproxin1adamcntc 60
a 75 J.LS diarios. Para garantizar esto, tener en
cucnL'l que en poblaciones con suplencia ade-
cuada ele yod<l, normalmente se pierelen 10 a
20 J.LS de y-odo de la.'i yodotironina. excreta-
64
• • • •
das por la bilis en la materia fcc·a l, en fortna
de glucurónidos· y cerca de 100 a 150 J.L.S ·e n
la orina. J:\ dcn1á'i tener en cuenta que el )'Odo
plasmático es completamente filtrable en los
riñones~ pero es reabsorbido pa.t.tiV'.tmcntc· en
cerca el el 60 ", - 70% de lo filtrado. r\.~í, lrn; re-
querimientos diarios de )'<><lo \'arían según los
grupos ctarios y cst:tdos fisiológicos del clcs:t-
rrollo (rahla 5- '). El 1· antes de hacer parte de
las horm<>na.'i tiroideas se encuentra principal-
nlcntc en el líquido extr:tcclular ( 10-15 ¡..tg/L
o 250 JLS) y tra. portado activamente por los
rirocitos· una vez incorporado al proceso de
horntonogéncsis tiroidea: c. almaccnaclo e .n la
tiroglobulina (Tg), principalntcntc como n1o-
noyodotimnina y diy<><lotironina. Este <lepó-
sito intratiroidco de yoelo alcanza a los 8000
día) . El proct.~o de la hormonogénesis intrati-
roidea es complejo y pucclc sintctizarsc en los
siguientes 5 pasos ( •gura 5-1) :
a. Tra!<tportc del }·odc> inorg/ ·
-
réaDlll ci {~ ~--
le
· r la 1·sH )' aunque es un procc..-;o activo. o
sea que requiere la energía de reacciones de
oxidación y fosforilación , es satura1Jlc porque
utiliza una proteína de ntembrana denomina-
da S)'l1ljJorter de sodio-)·oclo (~IS ó SI..<:5A)
que en los humanos es una glucoproteína
de 643 aminoácidos con 13 dominicJS trans-
mcmbrana. Este sistema se corrclaciclna con
la Na K_. r\TPat.ta de ntcmbrana"' que a su \rez
también es estimulada por La 'fSI-1 aunque ele
manera no paralela con el tra..-;porte ele 1· (co-
trasportc de Na~ )' f·) y clepcnde de la presen-
cia del gradiente de sodio a través ele la mem-
brana hasal de los tirocitos. ~lcdiante este
proceso por la salida de dos iones ele scldio
Tabla 5· . Recomendaciones para la ingesta de
yodo en diferéntes estados fisiotógiC()s y del de-
sarrollo.
IO:stado
lnfanchl. 90.. J20
Adultos. LSO
l\tu¡crc.. gcSI30ICS. 200
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

U,\(i
TSJI lP.

Tg

--<
•
Coloide
s
"' IT. DI,.

.__ Tr.L<(lOtlc dcT · T • 1~'\:opcprld~<. ~

<:. tcpsfnn

IAodJJicado de: Spftz•veg C. Heufelder AE. A«Jrrls JC. Thyrold transport. ThyroJd 2000.·10(4):321-330.
r.
Nomenclatura: NIS=SJmporter de sodio-yodo: T':J =trlyodotlronlna; = t xma;TG= tlroglobullna: TPO=. Peroxldasa tJ-
roldea: THOX2= gen de la enzima dependiente de calcio, DUOX 2 : TSHR= receptor de la tlrotroplna; AC= sdenN
de/asa: PLC= losfoJJpasa C. DAG= dlacJ.'gJJ-c-erot, IP3= ln'foslsto de moSJt~ D,= deyodlnasa tipo 1: 0 2= deyodaStna
=
tipo 2: F\ IT = moiJOyodotJrosi : DIT= dJyodotJroS.Jna: t= yodo JnorgSnloo. DhAI-1 deshaJoge nasa r: P = fosfato
~
...1 r.f ~~ 1/o fat s~ s · A R- tn' 'OS/Bt(!J d sd na_

Figura 5-1. Proce.so dé las ormonogénésis intratiroidéa

a partir de la captación del y()dO inorgán[co~ hasta la secréción de las hormonas tiroideas.

entra un átomo de yodo, contra un gradien-
te electroquímico. El . istema no es específico
para e ti· y por lo tanto puede ser utilizado por
iones ele tan1año fot1na y carga similar (pcr-
clorato, tiocianato, pcrtecnetatc>). De esta ma-
nera, se confortna un sisten1a de antagonistas
compctiti\·os que bloquean el ingre-to de 1· a
los tirocitos. El tra.ctpnrtc también es autorcgu-
lado por lo..'i niveles intratiroidcos del mismo
t·~ el cual aun1enta en Jos cst1dos de depleción
y disminuye en los de excc~o. Por último, la
afinidad del NIS por el 1· es n1ayor que: por
otros anion<.~ inorgánicos con1o el hromo y el
cloro le> que hace que este me(.""'.lnisnlo de tf'.lS-
portc tiroideo s<.~.l selectivo; esto e-t favorecidc1
porque la trascripción del gen del NIS c. 1·sH
de·p endiente y a su \'CZ esta honnona prolonga
la vid~L n1edia del NIS y• de la uni·Ón de él a la
membrana celular.
b . Oxidacicin y organiflcación dc:l )'·cld<> in-
c>r •ánic<> (J·). El 1· intr.tcelular rápidamente es
oxidaclo~ quedando con una estructura aún nc>
conocida ral vez ic1dinium (1 .. ); u otro raclical
simih1r con1o el ~ícido hipoyodoso. Durante la
oxidación se forma transitorian1entc peróxido
de hidrógeno (H"• <> •"') en las mitocc>ndria.s se
cree que este compuesto parece ser el verda-
clcm oxidante clel ¡· . Para la generación clel
H 2 ()~ se requieren dos enzimas de la familia de
las clxida.'ia'i que son dependicnt<.~ de NAD PH
y de c~tlcio la. DlJC)X 1 y 2· cuy~~ genes tam-
bién son clenominados 'fi-I<>Xl }' 1"HC)X2 y que
codifican para una glucoflavoproteína, expre-
sada principalmente en la membrana apical de
la n1emhr~1na de los tirocitos. l na \'CZ oxidado
el ycxlo es organificado, o sea fijado mcdi:tntc
unionc!" covalcntes a uno. 15 de los 120 re-
siduc>s tirosil ele la Tg (tirc'>glc>hulina), dando
origen a r<.~iduos mono y cliyodinizados (~111·
y Drf). A partir de este mon1entc> del proceso
el yodo )'a no es dt.~plazablc por los miembros
del sistema de antagonistas cclmpctiti\'OS que
bloqueaban su ingreso. La forn1ación eJe ~111·
., Drr ocurre en la!'i \'CSÍculas exocÍtiCa.'i má.s
V
cercanas a la mcn1hr:1n~L celular apical. Tanto

65
 H1 r do crin niogia
• •
la oxidación como la organificación scJn catali-
zada.-; por una proteína que contiene el grupo
h·e n1o la peroxidasa tiroidea (l .. P<>) que se en-
cuentra en la pared ele la..c; vesículas exncíticas:
en la interfa.c;e tirocito-coloide. l.a "fJ,() c.s in-
hibida por las tioúrca.." e indirectamente por
altas concentraciones de yodo (cfc,c to \~'olff-
<:hiakoff) , n1ediantc la inhibición de la glucc>-
:r;ilación ele la DlJ<>X2.
c. Síntesis de la i ,, lobulina. La 1""g t.~ una
glucoprotcína de 660000 Dalton de p c..-so mo-
lecular v•• con solo 10% en carbohidratos. c:ons-
-- tituye el 75% <le las proteínas tiroideas y posee
---,.e
e:¡;
dos suhunidaeles no co,·alentemente unidas.
--
•(; Está codificada por un RNA con R600 nucleó-
tidos que es tra'tladado comc1 n1RNA por los
" polirrihosomas grandes: que se encuentran
unidos aJ retículo endoplá.smico rugoso. Al
. intctizarsc la porción pcptídica comienza la
glucosilación en el misn1o retículo )' luego en
el aparato <le <iolgi. t Jna vez tern1inada la glu-
cosilación Ja Tg se incorpc>ra a las vesículas •
cit.gpl l'" tic~4i' ocífca.:, · analm nr n1i
gran e a m ·mb ana 3 i fl ara
con el . Acá la Tg, complerament glucosila-
da., es apta para ser yoclinada y luego almace-
nada en ellumen folicular.
d. Acc>plamicntc>. f!.s el proceso de formación
de vodotironinas en uno o más clon1inios de la
"
molécula de 'fg. <>curre n1ediantc la unión de
residuos yodc>tirosil (~111· o DI"l) dentro de la
1·g intacta por un proc<.-so de oxiclación tam-
bién c~1t:alizado por la l ..P<>. En la formación
de yodotimninas se remueve el anillo yodi-
nado de uno de los residuos yodotirosil )' se
forn1a un resicluo dchidmaJanil como radical
lihre; éste contiene el grupo hidroxifenólico
o anillo hcta de la tironina. El anillo )'O<Iinado
es cntoncc..~ unido por un enlace éter a otro
residuo yodotirosil de Ja misma I'g (rc:acción
de acoplamiento) y da origen a la.." timnina.-;:
triyoelotirc>nina ( f j) )' tetrayodotimnina o ti-
roxina ( f .) . La síntesis eficiente ele· la T.\ )r ele
la 1... :- en los tirocitos requiere ele la presencia
d·e la Tg. Así, bajo condiciones norn1alc:s de
iodinación (esto es 25 átomos de yodo por
moléc ula de I'g o aproximadamente O 5% de
yodo por pc.'io eJe la Tg)~ por cada molécula.
de l''g , exL'tten 3-4 n1oléculas de ·r ,. Lo anterior
no es cierto para La 'f , ya que solo una de cada
•
66
• • • •
5· molccula~ de Tg contienen un rt.~icluo de
'f ,; hc..-cho que puede aumentar hajo <..-stados
•
patológicos de cstimulación de los tirocitos
en los que se encuentran hasta. O, residuos
de 1·.. por molécula . .Estos hallazgos son con-
.
cordantes con la alta relación de T a ~r (15:1 )
'
)' ele 1'~ revcrs.1. ( > J 00:1 ) en la ~rg humana.
-
c:omo en el nlecanismo de trasporte del yodo
inorgánico, los procc.~os de c>xidación, orga-
nitlcación y acoplamiento, también son "fSI-1
cstin1ulado~ y yoclo regulados. Existen .adcmá.-.
otros mccanisn1os de· control de esta parte de
la hormonogénesis rjroidea; de ellCh~ , los má.c;
cc>nocidcls son los mccliadcls por la elc\·ación
citclpla.4imática de ácido a.'tcórbico y clcl gluta-
tión reducido, ·q ue clisminuycn los niveles de
112 (): en respuesta a la acción de la 1·P<>, que
t.~ el principal catali7..ador de la reacción ·d e
acoplamiento.
monas tiroideas, con un bajo rea1mbio (;::::; 1 '
por día) . Así, si se tiene en cuenta que la glán-
dula norn1al contiene aproximadan1ente 5000
p.g de 1·, (2;0 J.LS por gramo ele peso seco)·
c:sto le permite proteger al organismo de un
t.~tado hipotiroideo por un período de ha..4ita
50 ciÍa$, cuando la síntesis de nueva horn1ona
tiroidea se suspcnclc (por procesos morbidos
con1o en las tiroiditis subaguda.s o farmacoló-
gicamente con las tionamicla..'t). La Tg sérica
.se produce y lihcra únican1cntc por Jos tiro-
cito. ; ~u concentración sérica c. ele aproxima-
damente 80 nglml.. y pc>siblcmente llega a la
circulación sistémica por vía linf:ítica, luego de
la proteólisis intratiroiclc-:t de las tironina..4i. l.a.s
tironina.-. y la ·rg formada en los tirocitos son
liber'.Icl:1s por cllumen folicular hacia los linfá-
ticos tiroideos mediante un proceso ele cndo-
citc>sis cJel coloielc que pern1ite la formación
de extensiones picnóticas de la n1embrana api-
cal (vesículas cndocíticas). Este proceso es t.~­
timula<lo por la l.SI-1 r puecle ser de dc>S tipos,
ambos originaclos en la membrana apical· uno
a partir de pscuclópodos que conduce a una
macropignocitosis y otro que pern1ite formar
pequeñas \'esículas o micropinocitosis (pre-
dominantemente en los humanos) . l.as vesí-

cul~" enclocítica.-; migran por el citn'iol hacia
la ntembr.tna ba-'tal del tirocito y durante este
proceso se fusionan con lisosoma." ricos en cs-
tcra.fia.'t y fosfatasas, y se for anan fagolisosomas.
Dentro de· é..'itos se continúa el tr-.tsporte de la
·rg y se inicia la hidrólisis de las tironinas me-
diante la reelucción de los puentes disulfum
de la molccula ele 1"g en un ambiente ácido,
por acción de hidrolasas como la cate psi na D y
con intervención de protcasas similares como
el glutatión reducido. ' · ·'~
2
1 na pequeña porción de la l'rg no se hi-
droliza ve. liberada intacta a la circulación, de
ti
esta manera puede ser n1cdida por métodc>s
enzimáticos e inn1unoquímicos. En los esta-
dos ele exceso de yodo se incrementa la yodi-
nación de la 1"gt lo que la hace rcsi.-ttcnte a la
hidrólisl't. Luego de la hidrólisis de la 'rg, se
inicia la proteólisis ele las tironinas dentro de
los lis~on1as, lo cual pcrrnitc la liberación ele
las yodotironinas rvtrr, 011~ ~r y 1"; posterior-
mente la. dos primeras se exponen a la acción
de las enzimas nlicrn4\omalcs ele la fan1ilia ele
• ·h-alog . a'i (el · di nas yodotl c>-
li q c.:! de a PH , qua a e H.n
el cxlc) para ser rccicl~ldo. tJ n~t vez ha ocurri-
do este proc-eso, se lin1ita h1 secreción ele ti-
roninas no activas mctahólicamcnte. la.s des-
halogcnasas o deyodinasas son acti,rada.'i indi-
rectantente por la TSI1: pues ésta incrementa
la.-t concentraciones intratiroidc.~s de: Nr\DPH.
El yodo liberado es alm~lccnado en dos cúmu-
los o depósitos,_ uno pequeño que contiene el
yodo recién liberado y que c..-t fuente: para el
rec--amhio rápido, )' uno granele con la mayoría
del yodo antiguc>. Parte del )'cxlo almacenado
es reutilizaclo en la sínt<..~is hortn<lnal v"' el resto
escapa de la glándula tiroides hacia la circula-
ción general del organismo, para ser excreta-
do principalmente por los riñones.
. o se conoce bien con1o se tra.."fiercn la
""f y la 'f . haci:1 el citosol y luego hacia el líqui-
do cxtracclular y la circulación si~témica. Se
ha propuc..'tto que la trasferencia e-s mediada
por un sistema ele microtúbulo~ y microfila-
mcntns; ademá.~, posiblemente, por el tras-
portador ele hormona." tiroideas clenominado
~1<:1·, que se expresa en los tirocitos. Durante
este prc>ccso hay una mínima ruptura de la T ,,
aunque se conoce que usualmente hay una
deyoclinación parcial de ella hacia 1", lo que
c..'\:plica por que en la secreción glandular, la
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
c<>ncentración ele la ·r es mayor que lcl esperv.t-
do del contenido en la l'"g. El procc.-so de la se-
creción también es inhibiclo por el )'CXlo )'por
el litio, los cuales bloquean la adcnilciclasa,
enzima activada fisiológicamente por la TSH )'
patológicamente por las inmunoglohulina~ es-
timuladoras clel receptor ele TSH (abreviadas
internacionaln1ente en inglés como 'TSI) .
Metahe,ll~mo de las hormonas tiroideas
La gl:ínelula tiroides secreta diariamente 80-
110 J.I.S ele hormonas tiroideas, en una relación
4: 1 para T :1~., . La T, L~ metaboli7.ada en un
80% por desh:dog.ena.~•L'i (deyO<Iinasa.-; o,, D.:
y 1) ,), en las pnsicione..'i 5 ".y 5- ele la moiC:- cu la
•
(figu r.l 5-2) . En un o ~-. en la posición 5·- por
las cleyodina.'tas D y la D ,, hacia 3,5,3 ·-uirodo-
' -
L-tironina (1" ); y en otro 4 0 , en la posición ;-
•
por la dcyc>dinasa D,• hacia 3,3" 5"-tri)'Odo-l-
tironina (dcnon1inada 1"-. reversa, o de ntanera
•
abreviada c1" ). I~J r~-ttantc 20% del metabolis-
1110 de la ''f •' ·da
" origen a concentracionc.~ traza
de 3,3: -diyodotirc>nin~" )' · o 3 '-nlonoyodoti-
~-·- ·- 1
110 u .
"' lrJ~
cen ser importantL~ solo cuando se utilizan al-
gun<>s agentes farmacológicos CJUe aumentan
la conjugación con el ácido glucurónicto, a tr.t-
vC:~ de la inducción ele la uridin-difosfato glu-
curclniltransferasa (tJDP<iT) lo que aumenta
la excreción biliar de 1" -glucuróniclo (f .-<i) al
intestino· y dl"minuyc la circulación entero-
hepática etc la 1· . ciado c¡uc el 'f -<i.. se rcah.'ior-
..
be escasamente. Dentro de Jos medicamentos
que causan este efecto, L~tán el fenobarbital
la fenitoina , la rifampicin~ y posiblemente al-
gun<lS inhihidore. ele la recaptación de la scm-
tonina como la sertralina.
Finalmente también se encuentran pro-
ductos o <Jerivados dcsaminados de la T v de #
la 1·, (o sea sin el aminoácido alanina); é~tos
dan· origen a C(>m puesto!" cc>n el ácido acético
(tctrac y triac), que tienen muy najas concen-
traciones sériL~s y actividad<.a.s biológica.". De
c~ta n1anera, la principal fuente de la T, cir-
•
culantc es cntonce..-t la 5'-<lc:yodinación ele la
T ., )ra CJUC solo un 20% - 24 ~) ele la secreción
diaria de la glándula tiroiclcs corresponde a
esta horntona. De igual manera ~ en sujetos
normales, el 97,5% de la r·r l se produce por
~
la deyodinación periférica de la 1·. en la po-
~ición 5-.
67
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

f~CTL"'<.:iÓn biJi;ar

D .,tD 1 t

- 11 Nll
•

-- 1 1
•

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· •. ' •. . -Ttl)'<ldol,tln:.nhuff 11'e'\

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D ,U),t 1) •• o J

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1 1

.. .;. '.u¡ "Odo11ronln un")

• •
hfodJfJcado de: Zavackl AJ11 .. Larsen PA. CARa and ORUGa: a rtsky com abon. Endocrlnology 20G5;146:992.
Nomenclatura: 0 1 ,0~ y O,: deyodlnasas de las yodotlrolnlnas pos 1,2 .. y 3. respecttvamente.

Figura 5·2. rv1etabolismo periférico de las hormonas tiroideas.

Se conocen trt.~ tipos de ;·-dcyodinasas: 3"' ;·-diyodotironina y a otros compuestos nlc-

to<la.~ micro. on1ale.s. La tipo 1 (0 1) es más norcs con1o el triac.
sensible al propiltiouracilo (P1"1 ) que la tipo
2 (D.) y se encuentra en tejidos periféricos Tironinas circulantes
•
como el hígado,. lo.s riñonc~ y la n1isma glán-
dula tiroides· además, su síntesis ·s depen- a. Tir<>x·na (T._). Diariamente se producen
diente del sclcnic>. l.a D,• se encuentra prin- :;::s 110 nmol de 1" ; toda se origina por secre-

cipalmentc en el cerebro y la hipófL-ti.c;, y en ción tiroidea~• esto conduce a una cc>nccn-

este último órgano tiene un papel preponde-
rante ya que .se conoce que el 50(' - 60 ' de
la 'f ~ nuclear en los ti m tropos de la g~índula
hipófisis se origina del T, plasmático. l.a tipo
3 (D ) es un~l deyodin:l~l periférica del ani-
•
llo interno (en la posición 5-) .nc> .sensible al
Pl.lJ . que está an1pliamcntc clistribuida en teji-
ctos cxtrahcpáticos, parece ser acti't~da por los
glucocorticocstcroides y cuya principal acción
es la producción de la r1"',• a partir de ..r.•. La T,•
se meraboliza en un 50~' mccliantc la 5-D., a
3,3 ·-diycxlotironina; y la rT por la..~ 5 ·-D 1 y D 1 :
para dar origen a la 3,3 ·-diyodotironina, a la
tración pla~mática de 1·. total (libre y unida
a proteínas) de ~ 100 nmolll. (~ 8 JLg/dL)·
}' a un cúmulo c.xtr.ltiroidco, principaln1entc
cxtracclular (85%) de ~ 1 m mol (~800-1,000
1-'S)- l.a 1·. circula en forn1a libre en sólo un
0,02% a 0:05% de .su cc>nccntración sérica, )'
el rt.~to lo hace unida a diferentes proteínas
plasmáticas. De ella.-;, se fija en un 75 A1 a la glo-
bulina trasportad ora o fijador-.1 de ·r • (1"BCi); y
en menor grado a la albúmina y a la transtirc-
rina (T~fR, antiguamente llamada prealbúmina
fija<lora ele "'f [l.BPA J). Su potencia metabólica
comparati\ranlentc con la 1· ..~: t.~ de solo una

68

tercera parte y su tasa ele rl.~mbic> cliario es
unicamentc del 10% del cún1ulo cxtratiroidco,
con una vida media de 6 ,7 ctías· c.~to explica
su presencia en el plasma hasta \'arias scn1anas
después de que se inhihc su secreción tiroidea.
b. Tri}·od<>tirc>nina (T-.). Diariamente se pro-
•
duce .m enos del 50 _, de T que de 1~ lo que
·"'
corresponde a ~;o nmol (;+33 p.g). De ellos,
. el o$ efectores aferentes la 1~ , }'la "'f .
el RO ,:. - 85 , es derivado de la 5 ' deyodinación
cxtratiroiclca de la ,~• por las dc·1v odinasas D 1 y,.
D .. y el 20 , re. rante pm,•ic:nc de secreción ti-
•
roidc.-a clirccta. El n1ayor porcentaje ele produc-
ción es vía D:: }·a que solo el 20 , . - 25~~ ele su
producción e~ inhihida por el P"ri J. la concen-
tración sé rica norn1al de la ·r1 es de 1,H nmoiJl.
(120 ng/clL) lo que es ~ so veces n1cnor que la
de la 'f ,· La 1", circuL'l en un O 3<' - o,; <' ele su
•
concentración sérict en forn1a libre el resto lo
hace unida a proteína" pla.~máticas como la ·r.•;
este mayor porccnrajc de forma libre con1pa-
rativamente con la 1~., se elche a que tiene 10 a
1; \'cces menos afinidad J?or la TBCi. El cún1 lo
~xtrn iPoidC'o . . lo d il nt 1 (5Ct # ) y la
r . · n~ ,. tra an~c ·lular i- _ .-. ..~" e e: icn
fe~ · ncia de la 'f tiene una alta tasa de rcc-anl-
bio diario, entre el 60~ú - 7 5%; en parte porque
tiene una \'ida mcclia de solo 0 ,75 días.
c. T,. reversa ( ·r.). Su producción es cL~i toda
c.xtratiroid<.~ (909',)), pe re> se conoce poco <Ión-
de ocurre; lo mismo que del proceso efe re-
gulación. Diariamente se producen 30-40 J.Lg,
pero no se sabe a cuánto a~ciendc el cúmulo
~~tratimidco. Parc..~e C]Ue la ta..'ta ele recambie>
es alta)' que n1ediantc una ;~tcycxlinasa sinli-
lar a la --r • 5 "-D 1 , se mctaboliza a 3 ,3-diyoeloti-
ronina a 3,5 · diyodotironina )' posihlcmentc a
otros con1pucstos menor<.~.
d. mono}·odotironinas (~1 T) y di}·odotiro-
ninas (DIT). Esta. tironinas están presentes
en bajas concentracion<.-s en la circulación ,
pro\'cnicntes de la dicta }' ele la glándula tiroi-
d<.~. La 011" pas41 por acción de las deyodina-
sas ele tirc>nina~ , a monoyodotironina (~liT) ,
pero también . e <lesconocc clc}nde ocurre e'Ste
proceso y su mecanismo de regulación.
Regulación de la funcicin tir<>idc:a
Los tirocitos o células folicularc.~ )' en su con-
junto la glándula tjroides, . on controlados
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
por sistemas coorclinados de regulación. tJno
ce1ztra/ hipotá/anzn-IJlfloftsiario y otro itztra-
tirnifleo dependiente ele yodo figura o;-3) . El
central tiene aferentes neurohumorales y ac-
túa en su r.tma eferente a tra\'és de 2 efectores
la hc1rmona liheraclora ele timtrc>pina ( rRH) y
el péptido conocido como tirotmpina ( fSH) }'
•
ta TRI-1 es un tripéptido modificaelo (pym-
glutamil-histidil-prolina-amida) que es dcriV".t·
do de una gran molécula, la prepro-l.RH , que
contiene 5 secuencia" progenitoras. Algunas
pcpricJa.~a que actúan en los residuos lisina/
argjnina liberan la l 'RH de la molécula progc·
nitora. la TRH se expresa en el hipotálamo
en el cerebro en las células <: parafolicularcs
tiroi<leas en las células heta del páncrt:as, en
el n1iocardio, en los órganos rcproclucti\'OS in-
cluyendo la próstata y los tc:r;tículos y en la
ntcdula espinal. En el hipotálamo, la ~rRH que
regula la secreción de la ·rs~l, se encuentra en
las neuronas de la región parvoccluhlr de los
núcleos paravcntricularcs ( P-\'
..L~"N Sla!: n ·ur na.. c.:st
¿ do
Q
catecolaminas: la leptina: el neuropéptido 't'
el péptido rclacic>nado con el Agouti (AgRP)
la hormona mclanoestimulantc (~tSH ) y la so-
nlatostatina (SRIH del inglés sonzatotropin
release-ilzhibititzg hort110tle) . El gen que codi-
fica para la 1·RH tiene secuencias que median
la respue.~ta a los glucocorticocsteroidc..~ }' al
A~tP cíclico (CrU.tP) · y al meno..~ clos elementos
de <.~ta región permiten la regulación negativa
ele la 1~RH y por con!liiguiente de la 'fSI-1 , nle·
cliada por las hormonas tiroideas.
c;onto otros p éptidos rcgula<lorcs hipota-
lámicos, la 1·RI--I \'iaja a tr--.tvés de los axones de
las neurona~ pcptidérgicas hasta La eminencia
ntcdia y allí <.~ liberada~ para luego llegar a la
adcnohipófisis a tra\'é.~ del sistema pona hi-
pocilanlo·hipoflsiario. Finalmente, la 1", tiene
•
la capacidacl de suprimir la síntesis del RNA
ntcnsajcn> (mRNr\) : de la prcpro-TRH en el hi-
potílamo; :r;in embargo la retroalimentación
regulatoria noranal de la síntesis de el mRNA
de la prcprO:fRH por las hormonas tiroidea.~
requiere de la notanal jnteracción de la ' f , )'
•
de la T. circulantes, que luego ciarán origen
a la formación de la 'f 1 a partir de la 5'-D l de
la ' f en los astrocitos y tanicitos del sistema
nervioso central. Adicionalmente, la't hornto-
69
 H1 r do crin niogia
• •
nas tiroideas ramhién po..'icen la capacidad de
bloquear la secreción ele la TSfl, que es es-
timulada por la TRH en lo~" tirotropos de la
adenohipófisis. D·c esta n1ancr'.t la 1·RH actúa
como un eje corto sobre las célula.~ tirotmpas
de la aclcnohipófL-tL~, regulando la ta.-ta de sin-
tesis }' de secreción de la 'fSI-1. la TltH se fija
a receptores ele alta afinid:1d de la membrana
pla."mática de los timtrclpos, activando el sis--
tcm:t de la adenil ciclasa y posiblemente indu-
cicndc> el ingrc.~o ele calcio a las célula-t, Jo que
inicia la secreción de TSH. Por otro lado la
1·RH no solo activa e~te proc(:so, sino ramhién
-- el de su síntcsi.s a tra,·(~ de la activación de los
---,.e
e:¡;
procesos de tra4\crip ción y traslación del gen
--
• (; de la subunidacl beta de la 1~H. Finalmente....
también ejerce una acción sobre 1~" procesos
" prnatraslacionales de la 'fSH que la hacen hio-
lógicanlentc acth·a.
la 'fSH e.s .sintetizada por lo. tirotr<lpos
d,e la adcnohipófisis y esci compuesta de una
. uhunidad a. de 92 aminoácidos y un pt.~o
mol<.~ular de 1 kd, la cual es común para la •
ho 1 1 e· · nt ( Ll-1 a honm na '
l i ~ ~ ~· u an t · · H) ' mn otr:o i a
corión-tca humana (h(:Ci); y una proteína ele
112 aminoácidos, la suhunidad ~ que es es-
pecífica de esta horn1ona y que lin1ita la ta.-ta
de secreción de la molécula completa de l"SI-1.
La.4\ concentracion(:S ~éricas de la subunidad a
flucnían entre 0 :5 y 5 p.g/L pero se aun1entan
en mujeres posn1enopáusic..-as y en rumor~" de
Ja aden<lhipófisis con1o los tirotmpoma..4\ y los
gonadotropomas. la l"RH aumenta la tra.4\crip-
ción de la.-t dos subunidades ele la 1"SH ) mien-
tras que las hormonas tiroideas la suprimen.
La 'fSH así formada ~ ufre un procc:c;o trascrip-
cional en las porciones prclximal y di.staJ del
aparato de Golgi: lo que hace que SC".l gluco-
silada con oligosacáridos en los residuos de
a'ipargina para luego ser almacenada en grá-
nulos de secreción. l~'ita glucosilación ele las
. uhunicladcs Jas protege de la degradación
intracelular,. permite el plcgan1iento de las ca-
dcna..-t proteínica4\ mediante puentes disulfuro
y es nect:sario para su acti\'idad bicllógica.
En pe~ona.4\ normales, se ha aceptado que
la 1·s1-1 está en concentracionL~ séricas entre
0,4 y 4, 2 n1lJI/ mt· no obstante en la actuali-
dad con ba.'ie en estudios poblacionales, se
discute si es entre 0 : y 2~0 o 2,5 mlJI/mL. l..a
vicia media plasmática c. <le 30 n1inutos y la
70
• • • •
L1.s a de producción diaria es de 4 0 a 150 n1l JV
#
día. Esta tiene dos tipo..-t de tluctuacioncs, una
pulsátil cada 1-2 hor'.ts y otrv.t circadiana la cual
se caracteriza por una elevación nocturna, que
precede al comien7...o del sueño y que surge in-
depcnclientc del ritn1o circadiano del corrisol
)' de las fluctuaciones en la.4\ concentracion<.~
séricas de ·r, v, ·r . El rctr'.tS<> en el comienzo
.
•
del sueño aumenta la intensi<1ad v• la duración
del brote nocturno de la 'fSH. Es de anotar
que existe una relación lin<.~ll inversa entre la.(\
conccnrracioncs ~éricas de la 'f ., y el logaritmo
de la concentración de la 'fSH sérica; c..'ito per-
mite en pacientL~ con un eje hipc>táJamo-hi-
pófisi. normal :- utilizar la n1cdición sérica de la
J>fSH como un sensor muy sensible del estado
funcional tirc>idco \'Cf figuras-: . Finalmente
la SRII-1 (del inglés sonzatotropin release ilzbi-
biliotz hornzo11e) clisminuyc la secreción de la
'fSH a través de la proteína (j inhihitoria (<i ) ·
sin embargo, el tratamiento farmacológico
con análogos de la SRII-1. no induce hipotimi-
dismo. Efectos simi~trcs se o n la acl-
J...........
a d p-
ina y sus agonistas. Aclicionalmente algunos
medican1cntos }' horn1onas pueden suprimir
la secreción de la 1'SH dentro de ellas sohrc-
salcn lc1~ glucocorticocsteroide. y el hctacaro-
teno (agonista del receptor rctinoidc X, que
se utiliza en tratamiento de lc')s linfomas de cé-
lula. "f); los primeros no causa hipotiroidismo
con la terapia prolc1ngada, pero el .s-egundo sí
(posiblcnlentc porque reduce la trascripc ión
del gen. de la suhunidad ~ de la ·rsH).
t Jna vez . ecrctada, la TSH actúa sohrc: los
tirocitos etc los folíc:ulo..-t, )' <.~timula su creci-
nliento (hipcrtrolla) y su replicación (hiper-
p~lsia) , el índice de captación de yodo y la
.
tasa de síntesis v secreción de la "'fg v de la.s
~
hormonas tiroidca..4\. Estas. acciones resultan
de: la unic)n de la ·rst~ a receptores específicos
de alta afinidad en la superficie celular de los
tirocitos. Esto conduce a la activ~1ción del siste-
ma de la adenilato ciclasa ele los tirocitos que
llc\'a a un aun1cnto de la 3 ' 5 "adenosina mo-
nofosfato cíclica, compuesto re. pons..'lble de
la acti\'ación ele la n1ayoría de los efectos de la
'fSH en el tirocito ele folículos tiroideos. Para
ccrrv.tr el sistema de regulación central los dos
- .
afercnt<.~ ele este .sistema, la 1', y la 'f , actúan
en el hipotálamo y en la hipófL4\is. El principal
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

1,.000
•

Raa1go de refct ncia de la ~r. H

••
.~2 J'~ • •

1
lndctcct:ablc 1 •
• • •
llipn•
Eutirnidc<l 11 ipcrtiroidcn
ti nlidc<•

R:tngo de
9 23 pm <lll).
rcfcrcnci~ de l:t
0.7 1.8 n g!dl.
·r·í lihrc

A:Sben

Figura 5·3. Rélación entre la TSH y la T4L séricas en individuos que pres~ntan
un éstado tiroideo estabte y una función hipotálamo - hipofisaria normal.

sitio de acción son las célula'i timtropas de la
adcnohipófL'il~, dc1ndc c..xiste la dcyodinasa 0 1 ,
que con\'iertc la 1" en 'f~- Es c..~ta última hor-
mona Ja que st: fija a Jos receptor<.~ nucl<..~rcs
en los tirotropos, e inclucc una clisminución de
la expresión de los genes de las suhunidades
x y p ele la TSH. Finaln1ente, la SRIH y la dopa-
mina parecen ser los inhibidores fisiológicos
de la secreción ele la 1·Rii hipotalámic..~. Por
otro lado, farmacológicamente, los es-trógenos
estimulan la respuesta a la TRH , n1ientrns los
glucocorticoesteroiclcs la inhiben. Aden1á.'i las
vÚL'i adrenérgi<.~L'i ~ 1 son inhihidoras y las :t2
s·o n estin1ulatorias ele la r spuesta a la ' fRH.
El sisten1a de t·egtllacióll intratiroi~leo es
mediado por la concentración intratiroidca de
yodo or~inico, se le conoce como sisten1a de
autorrcgulación porque no c. dependiente de
la actividad de la TSH aunque .su efecto final
si .se relaciona con ella. De manera tal que con
e.~cc~o de yodo hay inhibición y en ~~tados de
carencia del mismo se aumenta la respuesta a
la ~rsH, posiblemente por medio d,e l grado de
generación de .'\~1Pc. Estas n1odificacioncs en
la respuesta a la 'TSH se cxprt~an en las ta. a.._
de crecimiento y replicación de ln.'i tirocitos
en la captación clel ¡· y de aminoácidos~ en el
ntctabolism<> ele la glucosa y en la síntesis de
:ícidos nucleicos· tcxln.'i necesarios para la ~ín­
tesis de ·rg y de l~L'i timninas (hormonas tiroi-
dea.).
.~cci,)n de las h'>rmonas tir,>idcas
en l'>s tcjid,>s
Las hormona.¡ tiroideas quínliC'.tmcnte perte-
necen al grupo de las hormonas peptidicas y
en general influyen en el crecimiento y la ma-
duración de los tejidos) en el gasto total de
energía del organisn1o en la respir.1ción celu-
lar y en el rccamhic> de prncticamcnte todos
los . ustratos n1etabólicos del organismo (~"i­
tanlinas r hormonas, incluyéndose ellas ntis-
nlas). La.._ hormona'i tiroideas específicamente
l:1 1· ,~ actúan en los tejidos gracia~ a la unión
a UflO O n1ás receptores intranucJeares L~pccÍ·
fico.'i complejos pa~1 la hor1nona tiroidc..~ 1~R

71
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

(receptor de la T, libre)~ los cuales luego se Los genes que ccxlifican los l~R hacen par-
unen a secuencia.~ específicas reguladoras en re de una supcrfamilia de genes que son ho-
el DNA (ele111e1Jtos ~le re.~JJltestcl a /el horl1lO- nlólogos parv.t el protoncogén rctroviral v-erb
IlCl tiroidea o ~rREs). Esta unión se hace usual- A y que codifican para RNr\m celular (-e) . En
mente como un hetcrodímcm con el receptor los humanos se conocen 2 tipos de l'R para
rctinoide X }' c. controlada por los sitios de honnonas tiroidea.4i, que son coclificados por
fijación prcfercnt<.~, del complejo RXR-1 R, co- 2 genes diferentes dcnon1inados 1 R c-erb-A~x
1 1

nc>eidas como J>rt)/eÍIIas Cltl:>.;i/iares del TR (las ("fRa) y c-eriJ A-~ (l.Rp) , localizados rcspecti\..a-
I'RAPs)· y de esta manera al unir!\e al. DNA, nlentc en l<ls cromosoma~ 17 y 3. Se conocen
influye finalmente en la c.-xprL-sión genómica adicionalmente productos génicos de (.~tos
(fiEo! a 5-·Í . los ~rR también actúan en nten<lr dos gen(.~ de los "fR gcneraclos por fraccio-
gr-.1do sobre las mitocondria.4i donde modifi- nanlientos alternativos, que se dcnon1inan
can el mer-abolisn1o oxidativcl y sobre la mem- isoforma..4i; ele ellas hay algunas activas y otras
-- hrana plasmática y el retículo cndoplásmico inacti\ras. La..4i isoforn1as proteínicas •1cti\ra.'t son
---,.e
e:¡;
dond·c modifican la activid~td de la c:a -r\TPa- TR.a. 1 , y TRs ~,, ~ 2 y ~~- Los genes de ~"fRay ·rR~
--
• (; sa y el Rujo transcelular ele sustratos y catic>-
•
coclifican los diferentes dominios del ~"fR de
ncs. l..a "f, tiene 15 \'eces n1ayor afinidad de esta manera la (...Structura de le>..~ "fRs está con-
" •
fijación por el TR.-. que la 1·.: lo que e.-xplica el formada por una proteína con tres dominios
por qué se le conoce como hormona tiroidea nl:t)'C>rcs funcionales: uno que se une al DNA
activa v a la "f como una pro-hor n1ona. uno que se une al ligando, y uno en el carhoxi-
" ·•
lo termin:tl; este último es el dominio que acti-
,.a la trascripción (por ejemplo de la "fSH de la
PRL y de la horn1ona del creci i ·nto ....Además
• • XI t~ ~ ~re fe! ·n ~ .~ fis ares . ,p e "fa ~ 1
, •..,...... CSI C V31il0. lt't ltt . 1
e los cun1plen diferentes funcjon(.~ en cada te-
Jido donde se cxp~'tan. Así: ct1·R~, c:spcclflca-
mcntc 1·R~ ,, parece ser imponante en la rL~-
D'2 D
-
lación de la función tiroidea que ocurre en el
~
T,
•
- - -
1' •
- hiporálanto y en la adenohipélfisis. l~s elifercn-
res isoformas de los ·rR~ presentan variacion<.~
en el a mino tct tninaJ }' ademi4i las el os proteí-
na.-; TR~ 1 y 'TR~ 1 c:stán bajo la regulación de
RXIt Tlt
promotores cliferentes, lo que permite tener
miL~ A'
patrones funcion:tles tisulares específicos. Por
Pr'o,1c fl
TitE ejemplo, el TR~ 2 es regulado hacia abajo por
la 1",, mientrns que la expresión del mRNA <lcl
•
Gen d e tc,.pu ·stn ~ l:t T
TR~ 1 no se afecta por esta hc>tanona. El Tlt~. se
Nócloo <:itoph m:~ encuentra en todos Jos tejidos, pero su mRNA
se expresa de n1ancra panicularancntc alta en
los riñon líos en el hígado en el ccrchm y en
el corazón. El mRNA del l·Rp, se expresa en
To-rnado y modff!eado de: Larsen RP .. Oavles T F, el cerehro y en bajas concentraciones en los
Schlumberger f\ ~ ,Hay ID : REGULAT ION OF n1usculos, pulmones y el corazón . El mRN.A
THVROIO FUNCTION. En: \1/llllams Textbook of En- del 1~R~... también se expresa en la cóclea (de
docr1nology : Kronenberg HM. J1etmed s. Poronsky KS, ahí su asociación con la sor<lera) y finalmen-
Larse PR {Edltors) . 11th ed.: 2008: Sa nders Co: P -
de . PP 305 - 311.
te, el mRNA del _.fR~ se cxprc:sa en muy baja.~
concentraciones, pero C:r\ más abundante ·e n
el hígado y en los riñones. EL entendin1icnto
Figura S-4. Diagrama esquemático dé la activa- de estos procc'!"os, permitirá en un futuro, la
ción é inactivación de una célula que éxpresa dé- obtención de análogos hormonales que sean
yodinasas dé yodotironinas, tipo 2 y 3 (0 2 y DJ . selectivos para los tejidos como el Ci<:-1.

72

ORF()fiSI<>LOGÍ:\ 'fJR<)IDfA 1!
Sl'l' ..:\Clt) F.S ESllECI:\LES 1J. J
a. En el cn\'cjccimicnto
C:on el en\rejccimicnto la glándula tiroides
puede disminuir macroscópicamentc ele ta-
maño o crecer ha.-tta 2 veces, aumentar su
modularidad, prc.~cnrar zonas de infiltración.
linf{>Citaria y aun de fibmsis )' localizar.sc en
la parte inferior del cuello, de tal n1ancra que
una buena parte ele la glándula se encuentre
en el opérculo torácico o suhesternaL Dt.~dc
el punto de v~ista funcional . e encuentran ' 'a-
rias nlodificacionc.~; por ejemplo, la captación
timid<.-.1 ele )'Odo cli. minuyc, aun en prc.'iencia
de rcelucción en la. depuraciones renal y tiroi-
de~l del mL~mo compuc.~to.
Por otro lado las concentraciones séric·a s
de la 1·s1-J basal son ,~aria bies. Hasra en el 38%
de los pacientes n1ayorc..-t de 60 años la l"Sll
está discretamente clcV'.tda. En el resto de los
ancianos no se encuentra esta ele\'acic>n y por
el contrario tienen una TSH in ropiaelam ·n-
~c ornra en >r scncia e ~ í die · de ti'I"Y!''.
nn lill rr L a, y n li~re no . En
intfi,·iduos en la octav·a v.. novena décadas de
la vida se ha encontraclo una reclucdón en la
relación sérica de T \ a T . con una reducción
. ~
•
en Ja ra.-t:t ele secreción de "ISH. Esto ha scnri-
do para postular c¡ue en estos ancianos ocurre
una reubicación clel umbrv.1l de secreción de la
~rsH , elcpenclicnte de las hor1nona.-. timidL~s,
bien sea por un aumento de la captación de 1·,
libre por los tirotropos o por una mayor con-
versión intrapituitari~t ele 1·. a ·r ~ ; y no a una
• •
disn1inución , relacionada cc>n el envejecimien-
to, en la función de los tirotropos pituitarios.
Por esto, actualmente c.s accptaelo que las con-
centraciones séricas de 1·sH basaJ, en sujetos
normales \'arían con la edad en ambos sexos
y que la función tiroidea en edades extremas
de la "ida sicn1prc dehe interpretarse a la luz
de l<>S síntonla$ y signos ele un paciente indhri-
dualmcntc considerado y utilizando el apoyo
de la concentr.tción sérica ele la '.f libre.
RL-spccto a la respuesta de la l'"Sii a la
hormona liberador.t ele tirotmpina (l~RH), los
rcsultadc>s tan1hién han sido contraclictorios.
Algunos autores han encontrado una hiporc.s-
puesta tanto en hombres como en mujeres¡
ésta. se ha postulado que es debida a un au-
mentcl de la supresión que la T,• intrapiruita-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ria ejerce sohrc la liberación de la ~rSI-1. ()trc>s
autores~ utilizandcl la respuesta a infusionc..as
continua.-. de la 1""RH han encontrado respues-
ta.~ hifásicas de la 11iH con 2 picos: el prin1ero
entre 30 )' 4; nlinuto. r el segundo entre 90 )'
120 minutc>s. Esta rc..-tpuesta bifasica de la TSH
a la TRH no Las diferente ni en magnitud, ni
en tiempo a la encontrada en sujetos normaiL~
•
no anc1anos.
En relación con la. tironinas los cambios
parecen ser más constantes. La "f • total: o sea
la unida y no unida a la..~ proteínas. érica. ele
trasporte disminuye en un 10% - 20~ú en la
n1ayoría ele los hombres 4tncianos con corre-
laciones inversa. entre sus niveles séricos y la
edad; pero esto tal vez no ocurre en las .m u-
jeres o ~i ocurre: es con un dL~ccnso menor
con un má:xin1o de disminución del 1()<' . l..a
1", libre tan1bién se encuentra baja)' el índice
•
de T , libre (i"fi l..) por lo general se encuentra
. -
bajo, lo que sugiere que la di.sn1inución de
la ~r , total no c.~ solo por una menor fijación
•
de la T , lihrc a las protcí · fj ·
•
- ...~-, 1 ·~z ~.....,.
n
- .~
tiroides o una menor clc:·y odinación hepática
de 1~ a ·r .
C:on el proceso ele Cn\'ejecimiento, la 1..4 en
general se encuentra normal tanto en Ja for-
nla total,_como en la libre; no obstante, en esta
área también hay discusión. Algunos autor<..~
han encontrado una discreta disminución de
la ·r • total en hnmbrc..-s )' mujeres, o solo en
éstas· micntra. que otros han hallaelo un au-
nlento de Ja 'f total. 'fan1bién se ha informado
un rr ,1 bajo asod:tdo a una TSH inapropiada-
mente nor1nal para dicho valor· a una rl· ~ haja
•
y a una 1· total normal posiblen1entc debido
~l un aumento en la actividad ele la 5"-0 1 o a un
aumento en la secreción de jOr ,.
•
Los meraholitos de la ·r , están disminui-
·•
dos, esto incluye las dcyoclinacic>nc:s hada T,
•
3 ,3"-011. 3':5"-DI'f y 3,5-011·; aunque es de
anotar que algunos autores no han cncontra-
<fo cambio~ en la 3 . 5 ·-orr. Por otro lado ha-
llar una rccluccié>n de la 3,3 ·-orr )' la 3 \3 ~-011.
(también metabolitos de la rl· ~), en presencia
•
de una rf,.. normal, posiblen1ente S~.l por una
disminución en la. dcyodinacioncs 5 · )' 3 · con
el proceso ele cnvcjecin1iento o con un recam-
bio de 1· 1 prolongado, hecho ya conociclo des-
ele hace más de 40 años.
73
 H1 r do crin niogia
• •
Por últim<), c..'t importante r~altar que con
e l envejecimiento ocurren dos hcchn~ que
también modifican las ,prueba.._ de función ti-
roidea. En prin1er lugar hay un aumento fi~io­
lógico eJe la ·rae;, y esta puede . cr una etc las
explicaciones a la disociación entre los valores
d·c hormona. totales v• . us fracciones libres. Y
en segundo lugar en esta época de la vida es
má~ frec uente encontrv.1r enfermedades aso-
c~tdas que requieren el uso de medicamen-
tos que pueden modificar la fisiología o los
resultado. de las evaluaciones funcionales de
Ja glándula tiroides (andrógenos, antintlanla-
-- t<>rin.._ no csteroidc..~s~ clofih~tto, dhtzepam :
---,.e
e:¡;
dopan1ina ~ fcnitoína furoscmida , glucocorti-
--
•(; cocstcroidcs salic ilatos, sulfonilúrca.~, cte.) .
" b. En el embarazo
Desde el punto de vista morfológico por ul-
tra.~onido . e ha cncontr.tdo q ue hay modifica-
ciones en el \'olunlen medie> eJe Jos dos lóbulos
a m Ato p .__
embargo la elctec ción clínica de bócio es l"'.lra
en el cmbarv.1zo. Esto se debe: a que en gene-
ral :c;e cJefine como bocio tener un \'olun1en
tiroideo nla)ror de 23 ml; hallazgo que se en-
cuentra en sc>lo el 15% ele las n1ujere~ al mo-
mento del parto que no lo tenían al inicio del
embarazo. El aumento del \'olun1en tiroideo
se correlaciona positivan1cntc cc>n el \'olumen
d·c la glándula al inicio ele la gc..-;tación, con el
incren1ento en las concentraciones . éricas de
Tg }' con L'l relación de 'f \:1'' al momento del
• •
parto. Negativamente se correlaciona con los
valorc..'t de la ·rsl·l dur.1nte la gestación y no se
correlaciona con la excreción de )'odo urina-
rio. De hecho, la excreción urinaria de yodo
se mantiene por debajo de 100 J,tg/d ía en más
del. 50% de las mujeres gestantes, sin1ilar a lo
encontrado en mujeres no gestantes.
la TRH materna cruza la barrera placenta-
ria }' parece tener algún rol en la maduración
cl.el e je pituitario tiroideo en el feto ; por el
contrario, la ·rsH no cruza la IY.trrcra placenta-
ria y a..._í no tiene ningún efecto en la ' '"ida fetal.
En la n1ujcr en embarazo las CC)nccntraciones
sé ricas de 1· .. y 1 totales se elevan debido a.
1
un aumento en promedio de 2 veces en la
sínte~is y concentracion . éric1 de la 'fBCi y a
74
• • • •
una re<lucción etc la tasa de clcgradación pe-
riférica de la n1isma. Este aumento de la 1"8Ci
ocurre cspecialn1cntc por el aumento en la.~
concentraciones sérica..~ de los c. trógenos
maternos, los cuate.~ inducen dc.~dc el día 20
postovulatorio un4t mayor síntesis hepática ·d e
la TBC .. . la mavor
•
concentración . érica de la
'fBCi se alcanza entre la..._ scn1anas 2(l-24 luego
se mantiene c:stahlcn1cnte elevada hasta. una.~
poca.._ semanas postparto. A diferencia de lo
que ocurre con la 1-.B<i ~ la.~ otJV.ls proteínas fi-
jadora. de horn1onas tiroideas no se clc\'an.
De hecho, la concentración de la albún1ina
d.i sminuyc por el aumento del Yolumen \'as-
cular propio del emhara7.o }' la transtirrctina
pcrn1anccc estable.
Por <>tro lacio,• las concentraciones libre..~
de la 'f 1 )' de la ~r-· 1 como la..¡ de TSH
"' ,
\'arían
de acuerdo con los n1étoclos ele meclición que
.se usen. En general se puecle afirntar que la~
concentraciones libres ele 1·_, y 1"'. d<.~cicnden
hasta aproximadamente un 30% ·c on una c~ta­
bilización hacia la semana 20
c:n cm el F'd A o e n rtn 1i
i 1 a · a}· n n
·mandas de producción diaria de 1·, entre el
1% - 3%. lJna tercera parte de las n1ujeres en
los primeros trc.~ mc..~cs de la gestación tienen
alguna cviclcncia de hipotiroxincmia relativa
dcbiclo a que tienen un n1cnor índice de satu-
ración ele la 1~BCi, una conccntradón más baja
de ·r., lihrc un ligero pero no& anal aun1cnto de
~
•
.
la 1·sH )' una relación "f :1"' alta.
L1 concentración sérica de - rsH n1edida por
un métcxlo de 2a. ó 3~ generación (IRJ.fA o qui-
mioluminiccncia) tienclc a estar suprimida es-
pecialmente en e l primer trinlL~tre del cntbara-
:zo al parecer por el efecto de la hc:c; sobre los
rcceptorc.a.s de la TSH de los rirocitos foliculares·
por esta acción ele la he: e;, los tirocitos folicula-
n.~ son activados. Par.t entender este concepto
rca>rclar que la h<:Cj comparte la . uhunidad
a de su molécula con la de la l"SI-1 y por eso
a diferencia ele la unión. de alta afinidad )' alta
c.~pccificidad de la 1·s1-I a su receptor tiroicleo
la he:<; se une por un enlace de baja afinid ad y
baja c:s p ccificidad en clichos receptores. Sin cnl-
bargo, por la alta concentración cjrculante de la
he:e;.=- que c.~ste en el primer trimestre elel em-
barazo, se logr'J. activar e l n..~ ptor de la 1·SI-I y
se clc.~encadenan sus accione.~ posteriores, pero
no tanto con1o cuanelo es activado por la 1·s1-1.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

El efect<> de la h<:Ci sobre lcl..-t receptores de
].SH se confirma con el hallazgo ele una ele,·a-
ción de la 1"• libre en el prin1cr trimestre del
embarazo, pero con solo un 3 , ) de la!'i mujeres
con un valor por encima <lcl rango de referen-
cia norn1aL Aden1ás: paralelo al aumento de la
"f, libre, la 'fg sé rica también aumenta al inicio
de la gestación, especialmente en las últimas
sentanas <lcl printer trintestre, en aproximada-
mente el 60% -70% de la.~ mujeres.
En unc1 de los estudios que determinó la
concentración sérica de 1·s1~ por un método
de 2" generación (IR~IA) , se encontró una
cc>ncentración sérica de 1~SH nc> detectable
en el 13% de la~ n1ujcrcs en primer trin1c:stre,
en el 4 .5% de las que estaban en el segundo
y en c:l 1 , 2 ~,) de la~ del tercer trimestre. Ahora
bien , una vez descienden las concentrv.1ciones
séricas de la hc:c;. las de la 'fSI*I aumentan en
el 80 ele la4¡ mujerc. con esta condición en
la segunda mitad del embarazo; pero siguen
permaneciendo en el rango normal (eutiroi-
deo) .. En la fi ura 5-- s resenta una sínt ·sis
ele los hallazgos más frecuentes en la fu.nción
tiroidea clurantc ·e l curso de un embarazo
norntal.
V:\I.JJA(:IÓ. ' CLÍNICA \' I'Aili\CLÍNIC UE
LAS ENFEIUIED.~DES ~riROIOE.~S it..t • l
<:uando un paciente con una enfermedad de
la glándula tiroides con.tiulta a un médicc> ge-
neralmente lo hace por alguno o varios de los
siguientes prohlen1as clínicos: a) por masa,
hocio o nódulc>(s) ; h) por un trastorno de
la función (hipo o hipcrtiroidismo), y e) por
clolor. Sin embargo, la c\raluación clínica no
siempre pcrn1ite un cliagnóstico definitn·c> de
la cnferntcdad tiroidea)' así se han dcsarrolla-
clo una serie de métodos paraclínicos q ue bien
utilizados son eJe gran ayucla al clínico. Para
síntoma..~ y signos específicos ele los estados hi-
potimideo$ y tirotóxicos, se remite al lector a
las secciont.~ c.~pecíficas sobre <.~tos temas en
el pre-sente c-.tpírulo.
• •

~ 'f4 tora l
e:
o
eo,..
-
~
"'C
h CG
~
V
~
"'C ......., ·r4 libre
-
]
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e
o"""
·r, Ii
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1
o"""
,~

o 10 20 o -íO
Scanana. de gestación

~~1odJ!IcadodiY. Burra11 GN, Flshet DA. Larsen PA. ,,ech sms of ds ease: maternal and fe1al1hyro functloo. NEngl
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devetopment of 1he eh lid. N Engl J Med 1999;341:549.
Nomenclatura: TBG= Giobu Fijadora de Tlroxlna: hCG= Gonadotcoplna Cor ónlca humana ; TSH= Hormona Tl-
roestlmulanl e o Tlrotroplna.

Figura 5-5. Evotueión dé la función tiroidea duranté la gestación.

75
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·2. Clasificación del tamaño tiroideo por observación

y palpación según diversas organizaciones.
1

Gr-ado

o ~o bocio. .Au.. cncia de bocio JlOt" palpación .

oh.. cr • ión.

1 A Bocio dctccrahlc . . o lo J)Ot pal¡)ación ' no visible Bo- lo ¡lalpahlc ¡>ero no isihlc en
aun con el u ello cornplctanlcnrc extendido. J)Osici6n normal o neurta del ucllo.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ lnclu.c los ¡>a icntcs con nódulos
B Hocio J)alpablc . visible solo con el u ello con1 ..
J)31pablcs ~ cu. o t•csro de su titoidc.
plcl!ltllcnrc cxrcndido. es not'nlal.
~
-
-e
~
2 Bocio isihlc en posición normal o ncurr.a del Bo io.. claran1cnt ü ihlc. en la po·
-- cuello. i ión nomlal o neutra del ucllo
--,.-
e:¡;
corno clc\';tcion en la a'cgión cea' i·
cal ;lntcciot•, en tca•titoa•io tiroideo.
--
"C
• (;
que dicha clC\'3Ci6n coincid;1 con el
" crccianicnro etc la glándula riroidcs a
la ¡)alpaci6n.
3 Bocio de un ramaa\o ~·'ande qu · puede sea·
' 'isihlc a una considcr3blc discancia .

Par.t la evaluación clínica clcl tamaño tiroi-
deo se han utilizado diferentes modalidades.•
dc:r;dc la planinletría por palpación: hasta mé-
toclos in1aginológicos como el ultrasonido de
alta rt..solución, la tomografia computarizada
y la resonancia magnética. E..~istc:n diferentes
cla.'iificaciones clínica4i ele los bocios hechas por
organizaciones sanitaria..'i como son la ()rgani-
Z3ción ~tundial para la Salud. (<>~IS), la <>rga-
nización Panamericana para la Salucl (<>PS) el
Fondo ele las Naciones t Jniclas para el Desarro-
llo de los Niños (l NIC:EF) y el c:onsejo Interna-
cional pal".t el <:ontrol de los Desórdcn<.as por
Deficiencia ele YO<Io (JC:<:Il)D); en la tabla 5-2
se pn:-scnta un cuadro comparativo ele c..-;tas
cla.'iificacioncs, ad\'irticnclo que en Ja última cié-
cada, la ClMS ha sugerido fusionar los estadios
lA y 18 de su clasificación, en uno solo~ el l.
a. E\·aluaci<)n clínica de: la glándula tiroides
El examen físico de la glándula tiroides co-
mienza con la inspct:ción clel cuello esrancJo
el paciente sentado, bajo la exposición de
una luz clara. Inspeccionar mirando de frente
al paciente: primero con el cuello relajado y
luego con una ligera extensión de él, duran-
te .la deglución de algún líquido no irritante
(iclcalmcntc ele agua). 'fcncr en cuenta cica-
trices quirúrgica." antigua.'i, la distensión de
la..'i venas del cuello, la.s zona." ele prominen-
cia y nc1dulaciones, etc criten1a y de fijacion<.~
a planos profunclos· ademá.s, la po~ición de
la tráquea en relación con la línea media del
cuello. En casc1 de prominencia..'i visihl<.as a la
inspección~ definir si se n1oviliz:1n con el acto
de la deglución, dado que la glándula tiroidL~
)' sus nodulacioncs normalmente ascienden
durante e~tc acto por e.star esta glándula fija
a la fascia prctraqueal· lo que no es usual en
masas del cuello que no se relacionan con
la glándula tiroides. Advertir que este signo
puede perderse en presencia de grJ.ndt.as ma-
sas tiroideas .•t\dcn1ás ,. si las nodulacioncs es-
~in en la línea media del cuello, evaluar si ella
se mov·Hiza con la protrusión de la lengua·
en caso de ser positivo dehe consiclcrar.sc
un remanente . ólido o quístico del conduc-
tc> tiroglo.so. Para finalizar, particularn1entc
en niños y adolescentes con hipotiroidismo
c"S necesario e\'aluar la orofaringe C·e rca ele la
raíz de la lengua en húsquc:da de teJido tiroi-
deo lingu~1l.

76

La palpación clel cuello puede realizar-
. . .. .
se por una aproxamac1on anterior el poste-
rior,. inicialn1entc sicn1pre n1anteniendo al
paciente sentado. Durante la aproximación
anterior, la palpación se realiza con los de-
dos pulgar e índice de las manos mccliante
una suave presión por debajo del cartílagcl
tiroicics, entre los boceles internos de ambos
músculos estcrnoclcicloma. toidc:os , hasta
la horquilla esternal, entre las .i nserciones
de los hac<.~ esternalcs clel n1ú~culo men-
cionado. En la aproxin1ación po. tcrior, se
tienen Jos nlL'intos referentes anatómicos,
pero la palpaciéln se realiza con Jos cledos
ínclices de amhas manos. En la palpación
tener en cuenta <JUe la glándula usualmen-
te está más alta en niños y adolescentes y
más baja llegando al opérculo torácico en
los ancianos. Mediante la palpacié>n definir
las características fí. icas de la glándula tiroi-
des: forma., tamaño~ consistencia, textura de
su superficie presencia de nodulaciones y
de zonas clolorosas, y finalmente la fijación
tra. stf e ur.as d 1 u lo. la al a il>n
sic · ~ · n e :i a rea · se e (!)-.Si He
re oso del cuellc) y du~lnt la cleglucíón
de algún líquido (ver arriha); esta maniobra
puede ~er la forn1a más sensible de ctcfinir
car-.tctcrísticts noelularcs ele la glándula, en
especial clurante la aproxin1ación posterior y
teniendc> en cuenta que) en c.ste caso, no se
busca palpar la glándula tiroides sino que
ella palpe los pul,p cjos de ln.'i dedos índices.
La palpación unida a la deglución dur-.tnte·
la aproximación anterior se realiza despla-
zando un poco la tciquea con el dedo pulgar
hacia el lado ele lóbulo tiroideo que se quiere
evaluar. Nunca dejar de buscar y clefinir las
características clínicas del istmo y del lóbulo
piran1idal de la glándula tiroides.
<:omo parámetro. para evaluar las caracte-
rística'i ñsica.4¡ de la glándula tiroides, se utilizan
algunas comparaciones con otros tejidos corpo-
~dcs. El tan1año normal de un lóbulo tiroideo es
semejante al del dorso de la falange distal de un
dedo pulgar. .l.a consi. tencia de la glándula tiroi-
des normal~ semeja a la del tejido gra..,o y com-
(Y.tratiV'.tnlentc se utiliza la de la región tenar de
la mano en reposo. En pacjentt.~ con hocios etc
larga evolución, con infiltraciones linfocitarias,
con ár<.~'i de fibrosis o con quistes a tensión la
consL4¡tcncia scn1eja a la <le la región tenar de
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la n1ano contraícla o a la ele la r<..-gión cartilagi-
nosa de la punta nasal. las nodulaciones por
zonas calcificadas (hemorragias antigua4i) o por
enfcraneeladcs n1alignas ele la glán<iula tiroides
tienen una consistencia sin1ilar a las articula-
cionc..~ mctacarpo-falángica.tt. En prt.~encia de
tejido tiroideo nodular~ precisar: localización
tan1año consistencia o firmeza, textura, :tdhc-
rencia a plan<>~ . uperficialc..'i }' profundos; y la
prc!sencia <le dolor, calor o rubor.
<:uando existe la sc1spccha clínica de la
prc.~cncia de un hocio retrot.-sternal, cxi. ten
dos maniobr.ts para C\'aluar sus características.
l..a. primera es evaluar al paciente en decúbito
do~al, colocando una pequeña aln1ohada en
la r<.~ión escapular para hacer que la cabeza
!'te hipcrc:xtienda y así la tr-.íquea y la glándula
tiroides asciendan. En csra posición !ie <lebc
hacer prin1cro inspección y luego palpación
en reposo y durante la cleglución. la segun-
da rnaniobra es la de Pcntbcrton ~ durante ella
el paciente dehe estar de pies o ~entado y ex-
tcncfcr ambos brazos por ·n ·· tl~ de la cabeza.
Es n n e ta s ao ·a ula 1 ra -
_e~ 1 e ·ac:la al · e e' ~~ ul to á e
dependiendo el tamaño del bocio se pueden
comprimir cstructura4i vasculart.~ de él, cau-
sando congestión venosa en lo. vasos elel cuc-
llcl (ingurgitación yugular) y ele la cara, plétora
facial, clisn<.....t (!'tigno ele Pcn1berton) y en ca. os
;
cxtren1os, s1ncope.
l ..uego de la palpación realizar una aus-
culración del cucllc> que ay~de a definir la
pr<!"Scncia de soplos por aun1cnto de la \'ascu-
laridad de la glándula como es frecuente en
el bocio difuso con tirotoxicosis (enfern1cdad
de Ciravc~ -Ba..,cdow) . En c..~tos casos e~ con1ún
auscultar un soplo sistólico o continuo sobre
la superficie ele la glándula tiroides hiperplá-
si<r-a. Este soplo elche ser clistinguido de los
trasmitidos de las ~'itructuras vasculares de la
hase del corazón y del murn1ullo \'c:noso que
se prt.~enra cuando se hace una compresión
<le las vcna.c; yugulares e.xterna.c; o cuanclo ellas
se ohlitef'.tn con los nlO\'imicntos latcralt.as clcl
cuello. El n1urmullo veno!\C> tan1hién puc·d c
auscultarsc de man·e ra fisiológica en pacientes
jóvenes con un alto gasto cardíaco en pacien-
tes con la cnfcrn1cdad ele Ciravc..~-Bast.~o,-v, }'
en ca.'tOS de anemia severa.
Dentro del cxan1cn tl'iico no olvidar los
~ignos de compresión de C.'itructura'i \rccina.s
77
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

a la gl~índula tiroides. Dentro de cll<>s se tiene tJna de la. carnctcrúaiats de la tr.tnsición

la ronqucr'.t ). la disfonía: con1o .signos de com- de las últimas clos clécada." en tiroiclología fue
presión de los nervios laríngeo~ recurrentes el cambio en la evaluación bioquímica clcl es-
(m~" frecuentes en presencia de enfermedad tado tiroideo. Hasta hace dos décadas. con1o •

maligna tiroidt.aa y rar.1 vez en presencia de c-~trategia inicial prcdomin~1ba la determina-

graneles bocios noclularc.~ benignos)· en estos
c~L'ios, el examen requiere complemento con
una laringoscopia. El otro .signo a tener en
cuenta es el estridor inspiratorio, causado por
la compr<.~ión de la tráquea por graneles hc>-
cic>s o por nódulos tiroideos en las porciones
posteriores ele la glándula. Por últinto: la pal-
pación .siempre n<..-cL~ita incluir el examen de
-- Jos ganglios linfáticos rcgionale.-t de las siete
---,.e
e:¡;
áreas del cuello (fi~ur:1 5-6): con particular én-
ción sérica ele ht 1" pero desde entoncc.-s se:
contcnzaron a publicar tr.tbajos que evalua-
ban las nuc,·as mctcxlologí:ts para la dctcrmi-
naciéln ele la 1"SH sérica. Antes de entrar en
m:1teria es importante hacer unas prccision<.~
tcrnlincllógicas en lo 'JUC respecta a pr11ehas
tleftltzciótztirl,idea y al eslatlo nzelabó/ico li-
:t e u 1r •Jn • •

--
• (; fasis en la..._ regiones de las venas yugularc.~, de
..a, "" ,... • .J • "
t li' II..U4\'le lu ,,,.,..
' ,f "M

la'i rcgionc.~ anteriores y posteriorc..~ aJ nlÚs-

" culo c.~tcrnoclcidomastoid<..6f> y de las rcgic>nes
suprada,riculares. v.. ,. ••~ ..
•i t :N'u , u

Jna (>bscr\'acic)n final del examen fi~ico ...,.. ..

v.__...,,
. ~ ---·----~

de la glándula ti oidcs. c:on la aparición del

ultra.,onido }' el clc..-tarroll de trasductorcs
d · Ita f\C ·nlu-c· " n , n línicn
h~ adc> ~"P ci n a va uaci6~ olín•c e
los en ocrini>logos y ya c.s frct.llcn e que en
·~ " .. ~
los consultorios de endocrinólogos tiroi<lólo- .... . . . . ... , .... J .

gos haga parte del instrumental clínico. Esto ~· ... ~.. . ~.s.
es clebiclo en particular a la gran sen~ibilidad ~· · ··"""'"'··
........... .
.... ."
" f- .l.t
~ .t.···

que tiene esta ayuda paraclínica parn elctcctar ·. .... .. ..

...

M ~ •• ••t••".. ,;.a 1
y seguir nódulos tiroideos, en c:spc.~ial para ¡ .;; • .4 . ... ~ ........

d·c finir su tan1año su ta.sa de crccin1icnto v•

algunas características imaginológica.._, que: los
hacen sospc.-chosos de n1alignidad. Tener en
cuenta que: el ultrasonido t.-s una ayuda )' que
no <lcbe reemplazar el cxantcn clínico de la
glándula tiroides, única glándula accesible a la
evaluación física.
b. Evaluación del estad<, bioquímic<>
tiroideo
De n1anera rutinaria. y gener'.tl, hoy en día es
factible conocer este estado, n1cdiantc la deter-
minación de la 1"SH por un n1étoclo de 2"- ó 3.,
generación. Sal\'o contada." excepciones: esta
cl.ctern1inaci6n permite clasificar bioquímica-
mente a los pacientes como cutiroidcos, hipo
o hipcrtiroidcos. Por otro lado la magnitud de
la alteración se mide con una ·r, total o con un
cstin1aclo de.,u fracción libre (ocasionalmente
es necesario también determinar una "f .. total
o un estimado ele su fracción libre). · Flgu ra 5·6. Zonas ganglionarés dél cuéllo.
At1odlfJcsdo de:. Som Pf.1.• Curlln HD. fl1ancuso AA_.
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Otolaryngolagy Head and Neck Surgery. and American
Head and Ned< Soclety.
THYR OID 2009; 19{11 ):1-7.

78

I"(Jideo. El uso de la cJenominadón de jJr11ebas
ele .{lltlcic)ll tiroidea , para las cletcrn1inacioncs
sé ricas de l~SI-1 : 1... )' 'f ~ en la mayoría de las ve-
~
•
.
ces es crronco: puesto que no tJene en cuenta
sino la ta.~a de producción y secreción de hor-
mona.~ tiroideas r ele La función tirotropa lo
que no siempre refleja e l estado mctahólico
timidc:o del paciente. Además tampoco tiene
en cuenta <ltra~ funciones de las células foH-
culares timidca.4t, con1o Ja captación de yoelo
para la síntesis ele tironinas y el crecimiento
tisular. EsL'lS clos última. funciones ~e cvalua-
dan mejc>r por otros métodos como la capta-
ción de yodo-131m para la primera y la eco-
grafía ele tiroiclc.s y los métodc>s in\'estigativos
de autorradiografía de tejido tisular en presen-
cia de timidina tritiada (H ) para la segunda.
Por lo anterior, desde el punto de vista
conceptual y clínico, se recomienda utilizar la
denominación '1Jrttebas bioqttÍttzicas pare1 la
evellltación del estado 11Jetabólico tiroitleo", a
can1hio de '1Jrttebas ele fttlzciólz tirl,idea ..._A.-;í,
el término eualtlaciÓil ele/ estflfJC' lllelclbó/Jco
~· ·li.t)ñ o , ha fere t cc1noc-i icn n in-
t rad e·
• La ~~pracic1n ele yodo.
• la formación y secreción de las horn1onas
tiroideas y de la ~"fg.
• El efecto tisular de las horwnona.'t timidc.~s.
De esta n1anera, la forma más eficiente de C\'a-
luar el estado metahólico tiroideo e.-; conocer
la concentración tisular y el efecto metabólico
de las hormonas tiroidc.-.~s sobre los cliversos
tejidos· c.asto, con1o se entenclcr:í: c. difícil por-
que cada tejido puede tener una sensibilidad
y rc<JUerimiento diferente de hormonas tiroi-
deas. Sin embargo, e.xLc;te un solo tejido que
puede integrar la sun1atoria ele las nccc..-;idadcs
metabólica" de hormona.." tiroideas de todos
los tejidos: la hipófL-;is anterior o aden<>hipó-
fL.,i!'i y específicamente las células tirotropas.
E_stas células, en ausencia de los raro. estados
de resistencia a las horn1ona.-; tiroideas y de
hiper.sccrc.~ión autónoma de 'fSH , sintetizan y
secretan este péptido en re. puesta al estado
metabólico tiroideo sistén1ico, con Ja ventaja
de que este péptido es secretado a la circula-
ción sistémica donde puccle ser medido. A.-;í,
la hipófisis anterior es un Nl1iOIJl(JIZilor de los
reqLterilnienlos fisiológicos tJe ltls horl1lOIZas
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tiroideas corporales totales- y esto ha dado
soporte al concepto ele Nestrategi~l e11 le1 eva-
ltlacil)ll tlel esla~lo 11Zelabl)lico tiroieleo cn11
btls.e e11 la 7:')H".
. Dctcrmin ci(Ín sérica d • la ti otro ina
(TSH). Paulatinan1entc en las última. dos eJé-
cada:c; han ido surgiendo nlctodología.-; .m ás
sen.-;iblcs en determinar el límite inferior de
la prueba (lín1itc: inferior de sensibilidad) y
se construyó con ello lo que hoy conocemos
como gcncracionc. de sensibilidad ele· la 1"'SH.
Adcnlá.ct, hace ca..'li dos décadas se definió
come> Nse1zsibilidatl ele llllel prtleba de TSH-
cl ,.,aJor mínin1o que se puede <lcrcrminar con
ella, con un coeficiente eJe variación intracn-
sayo, menor del 20 ' e idealmente n1enor del
1O ). Y se encontró que con el ascenso en una
generación de '"fSH , se podía detcrn1inar una
concentración sérica ele ·rsH 10 veces más
haja que con la anterior generación. En él se
presentan las diferentes generaciones en la
determinación ele l"SH , s í 1it · inferior de
c:ru· i ilift el y 1 .:;ro ' do. uf liz
_ s ro hci n.
La determinación ele 1·sH sérica como
estrategia parJ. el estudio inicial clcl estadc> ti-
roideo, exige que el paciente sea C\raluado de
n1ancrJ. an1hulatoria~ sin cn1bar.tzo, sin enfcr-
ntedaclcs hipofisiarias o neurosiquiátrica.." )'sin
estar hajo efecto de fárn1acos que suprimen la
secreción <le '"fSI-1, como los glucocorticocstc-
roidcs )' los agonistas elc1paminérgicos. Ni ser
realizada como norma general, en pacientes
hospitalizados por la.4t fluctuaciones que puc-
clen ocurrir (v¿-J.sc adelante, síndmn1c del
paciente eutiroidc.~ enfermo). ta utilidad de
la prueba de la determinación de la TSH pos-
tcstinlulo con 1·Rl.f se describe en la .sección
sobre hi potirc>i<lismo.
2. Dctc minacic)n sérica de las tir(>ninas .. •
tri)'e,dotironina (T ) }' tiroxina (T ~)- E.4ttc es
un tema que luego de elos décadas de e.stu-
<lio no es lo suficientemente claro r sc~uro
para que se hagan recomendaciones gene-
rales. c:on los avance.~ biotecnológicos se ha
husc~do encontrar prueba-; para medir la.~
concentraciones séric~.~ de la.s tironina-; libre.
n1ás que las totales· con la premL~a q ue son
éstas las que mejor se correlacionan con las
alteraciones en las tasas ele producción )' se-
79
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

creción horntonal por l:1 glándula tiroides y todc>s indirectos como la captacic)n por resi-
con el efecto metabólico ele ellas sobre los te- na {r1"\tJ o rl~ lJ). En estos métoclos, la forana
•

jidos. Sin emhargo al comparar los re~ulta<los libre de La hormona a dctem1inar es captada
de ellas con el <..~tándar de oro, la medición por la r<..~ina que actúa como un fijaclor de las
de la..¡ tironinas libres mediante la técnica de tironina.41 lihrcs y a41Í el porcentaje de hormona
la cliáJL'iis en equilibrio ele un suero enrique- m~tr<:ada~ , .. \ o ~r •' que L~ captada por ella, <lchc

.
cido con cantidad<..~ tr37..as de 1"~ o de T ntar-
<.."ada-'i, se han encontrado diferencias significa-
tivas y de ahí han surgido términos con1o el
ele ~estilll~lclo ·· de 1·J y 1~. libres que aunque
pucclcn clejar la du<la de lo que realmente se
está midiendo, reflejan mejor lo c¡ue se deter-
mina. E.41tos métodos, en general, se ba..'ian en
-- la utili2ación de un análogo de las tironinas,
---,.e
e:¡;
que se comporta como ella.41 en su porción li-
--
• (; bre en condiciones controlada~ de laboratorio
("in ,,.i tro·'); pero conto se puede intuir de esta
" premisa el re~ultado obtenido <lcpcndcrá ele
cómo ~e comporte el análogo .. in vivo" lo que
ha dcmostra<lo que muchos con1puc..'itos utili-
zados no ~on tan buenos análogos. De hecho~
muchos de ellos tienen patrones de reacción
con la.'i proteína.41 sérica. de una m nera muy
di nt (lmo lp b ce r" ni ru Cf 1 .
q e. en~ ·n · pa
En el método clirecto de n1edie ón de las
tironinas: ltl ditilisis e11 equili/Jrio, el porcen-
taje de ·r, que c.~ clializablc c..-; el que está libre
ser inversamente proporcic>nal a la concentra-
ción de los . itios no ocupaclc>s en las proteínas
sé rica. y a la afinidad particular <le la horn1ona
utilizada. En <..~ta prueba se utiliza con más fre-
cuencia la ·r , ya que como . e anc1tó anterior-
mente, tiene un pc1rccnraje ele hor1nona libre
mayor que la T,. l..a.'i captacionc.." de ·r1 o 1·, son
proporcionales, en la ma)'OrÍa ele: le>. ctsos al
PorcentaJ·e de 'f ·• libre o de ·r•1 libre:~ pero los
métoclos pueden ser sensibles a la presencia
de mcclicamentcls Cl situaciones fL'iiológicas
que aumenten la fijación y la liberación ·d e
las tironinas por su~ protcína..4i trasponadc>ra.s.
Pero no se dejan n1oclificar por los t.~tados con
cxccs<> o con ausencia en las conccntracion<!S
de 1·B<i (tahla 5-3) o con c..xcescl o c-arencia ·e n
el aporte ele 'r.; así en estn.~ • ~ s._ Ja.41 prue-
bas de captació j n
ra
• las tironinas libres.
<>tro concepto que fue de uso frecuen-
te es el de Í11~lice de T, o T., lib,.e (lf~ libre e
• •

y puede ser d0$ificaclo; de esta manera) usual-
mente se inforn1a como J'f • libre al multiplicar
el valor de hormona ·diali;r..able o libre por el
valor <le 1" total. Sin en1hargo este: métO<Io es
Jaboric>so no tiene c:n la actualidad utilidad
clínica y fue inicialn1enrc remplazado por mé-
if, libre); el cual se c>hticne al n1ultiplicar la
r·rJtJ por las concentraciones <le T o 1·, tota-
lt~; producto que a su ''ez t-s proporcional a la
'f~ libre y 1·, libre. Estos índicc.-s se han rc..-cm-
plazado paulatinamente con los métodos que
utilizan un ~ltlálcJgo de 'f, para los csrudios

Tabla 5·3. Generaciones en la determinación sérica de la TSH.

Pa•ianca •. 1 Radio hlnluno Análi. ~ (RIA).

. .cgunda. o1 lnn1unon1 trien aun1cnr3do (llll\tA)
flUOt'OffiCttía .

Tct·ccra. 0.01 Quianiolunlin~ ccn ia.

.uaa·ta. 0.001 Quianiolunlin~ ccn ia.

Notas: algunas casas productoras llaman a las TSH de segunda generacldn como sen les· y a las de tercera
y cuar1a generadón, como ·u11rasenslbles .. términos que generan confusión y que no son prod o de una regla-
mentación aceptada nternaclona!.mente. Lo q e S1 se 1\a aceptado es que el nllmero de decimales luego del punto
+ 1, lea la generación de la TSH: aln embargo. esta reoomendacldn. no ha sido adoptada por la mayorra de ros
laboratorios cllnloos.

80

con doble: anticuerpo mecliantc: la~ técnicas
de inmunorr.tdiomctría (IR~t.i\.) o de quimio-
luminisccncia. Sin cmhargo, como se anotó
al comienzo de: la sección no sicn1prc se ha
logrado que ·stos t"ltlálogos st.~n sc:n1ejantes
a la 1·. .. in \'ivo·'" y de ~lhi surgió el concepto
enunciadcl de ..estit1zado de T.J libre- que nc1
siempre refleja el t.'itado real de la concentra-
ción libre ele ,las horn1onas tiroideas pero que
por su facilidacl y su rapidez tccnológicl" ha
ganaclo muchos adeptos en los laboratorios
clínico. y se ha \ouclto el n1étoclo rutinario
de uso en la práctica clínica. F.stos métodos
no son completamente . cguros en pacientes
hospitaliZ3dos, paniculartncnte cuando ellos
reciben heparina intr'J.\'enosa, ya que cau.san
falsas elc\'acioncs del c..stimaclo de T libre· ·v
·•
en la g<.!stacion, pues pueden dar resultados
falsamente disminuidos.
~~ importante señalar que el método ele
rT_,l J o de rT. lJ no se altera por las variaciones
plasmáticas de la conccntr.tción de la 113Ci ta-
bla 5-~ ), dado que cambios en su concen -
~·~·s ~ m di 1 :\c;ionc ·r~ la rl·, tJ
n crrs s ap o in1ada
cicmales a los de las concentra iones séricas
de 1", y 1· ,; lo que permite c¡ue los índicL~ de
•
·r,• y 1~• libres: il.,• Ubre e rr libre, pcrn1ancz-
can dentro de parámetros normales. Por otro
lado alteraciones en la secreción de la ·r , sí
·•
producen can1hios en el¡Jnrcellta;·e ele T. libre
y de la rT, lJ en el mismo sentido que lo haga la
•
·r, lo que conetucc a que la.~ cotJCelzlrtlciotzes
Tabla 5·4. Alteraciones de ta TBG.
Aunlcnto de l;l ·rnG
• Enlha a'a7..0.
• conato..
• HCJl:ltitis infecciosa y eró ni a a rh·a
cia·ro. L biliar.
• Porfaa·i~l intcml itcn tc aguda.
• Gcnéticanlcntc dctca·nlinada.
• U. o de tncd icanlcntos.
• Estr6gcn~ (ej. ~u\o ..·ulatorio. oralc. ).
• ll3nlo. ifcno.
• HCI'OÍO:.l.
• Mctadona.
• I•ca·fcnazina.
• Mitotano.
• F'luorouracilo.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
s,é riCClS de la 1"" libre 'V del i''f • libre se salc,an
~ C'
de
lo. \ralorcs nortnalcs con n1~~ intcnsidacl que
lo que lo hace el porcetlt~lje ele 1". libre y de
rl· t J solamente.
Los estados asociados a un aun1ento en
la secreción ele 1--, son raros y se encuentran
básicamente en ·rimtoxicosis hipeni roidea.s
en las fases tempranas clcl bocio difuso tóxi-
co (cnfc rn1eclad de Ciravcs-Ba.sedo\v) , en los
bocios ncxtularcs tóxicos en los ancianos y
con1o manifestación ele una falla tirc>idea en
c~tadios tcnlpr.tnos en los que para ~lhorrar
yocJo~ la glándula tiroiclcs aun1cnta la síntL~i.s
y secreción de 1· ,: en respuesta a la sobre!~\-
•
timulación con la ·rsi-1. En el primer caso se
encontrarán clcvaclos la 1", total )'el rr\ lihre
nlit:ntra..~ que en el segundo ambos son nor-
J
nlalc.s, con un \ralor subnormal de la T toral
' al-
y del i1·, libre. En la ahl:t ;; .. -;, se presentan
guna.~ entieladcs en las que cxL'itc un aumento
en la fijación de la 'f •' a proteínas sé ricas que
no son la 'fBCi, lo que causa un aun1ento nlar-
caclo ele h1 T. en prc..'icnci un ~taclo euti-
c - ste . o . ca t ii no ns -
>r- ormal y A .. li Jrt: au1 en ado la rv~
•
no se incren1enta)· por ello se le denomina
cstadc> de hipertiroxinemia eutiroidea (para
una v-i sión má.~ con1pleta del tema !C'C remite
a la tah la ;.( ) .
En un futuro inmediato, se espera que nue-
vas técnicL'i como la cspcctmmetría de masa
a\'anzada parJ. la cuantificación de hormona~
en fluidos biológicos pcrnlita rc..'ioh·cr los pro-
()isnliuución de la l 'H(i
• Enfcmlcdadcs sL rt~ an icas scvcs~- .
• Enfcmlcdadcs hcpáti ~ crónica..
• Acrotncg;¡lia a ti\'a .
• cfa'O.. is .
• lf'ftulo. airo. del fa tor rcunla toidc (intcrflct•c
con la ·rae;).
• Gcnéticanlcntc dctctnlinacla .
• Mcdic:uncntos.
• And l'Ógcno..
• Esrc•·oidc ~ anabólico. (ej. danazof) .
Glucocoa•ticoc. tca"oid .~ en alta ~ dosi. __
1
• Acido nicorínico de Hbca'a ión lenta .
• l.-a pa•'ginasa .
81
 H1 r do crin niogia
• •
Tabla 5-S. Entidades C<ln alteraciones en la fijación de la T-4.
Entidad Proteína s~rica
AJhúnlina de alta aflnidad di. alhu·
1-l i pe ni a·ox in e n1 i a_
n1inén1ica familiaa'.
'la~n:;t i tretina
~ in denomina ión.
doa~a de ·r4 .
.. in dcnornina ión. Anticu •t•pos fljadore. de 'f 4 _
--
---,.e
e:¡;
·. o d De plazan ele lo.
--
•(;
nlcdicantcl\[0.. paY)tCa~.
•
" POI)tOicína.. , genera ácido. ~ta. ~
blemas actualt.~ con la medición cie las tironi-
nas. c:on esta tC:-cnica se e.snera una e!~ipccifici- •
cla amalítiea ma~ ,. una ·n e ·rcnci· , l~ti-
c m ·no u a ( • lo..'t in u 0cm~1 e.:
actual sin embargo, por el n1on1ento este tipcl
de técnicL" solo se ha aplicado a las deteranina-
doncs de 'f total. c:on c. ta técnica se espera
que: para los ensaros de timninas totaJcs, se
dcha exigir el requL"ito de la liberación conlplc-
ta ele ell~ de los complejos proteína-horntona
y para los ensayos de tironina." librt.~~ también
se tenga el requisito de una separación física de
Ja hormona libre ele la ligada a proteína~, antes
de la cuantitlc-ación. Para lograr lo anterior:. en
la mcclición ele la.~ tironinas libres se necc~ita-
ci una nueva tecnología de separación antes
de que se pueeta considerar cualquier méto-
do comcl patrón. Dc.'icle e._tc punte> de vista,
la dilución implícita de pequeña.~ moléculas
es una lin1itación de la diálisl" de ,e quilibrio
que necesita ser resuelra. La ultrafiltración es
una técnica con amplia-. posibilidades: pero
los métodos actualc!!i han siclo poco probados
o dcma-tiado impráctico-s para const.1,TUir c.ste
fin. 'fodos los dc..'iarrollc>s en este campo ten-
drán que tener en cuenta que la calidad de las
mediciones de horn1ona.s por t.~pcctrometría
de masa efe las hotanona.-t que forn1an comple-
jos con la." proteínas séricas csci en relación
directa con los p~L'ios de la preparación de la
mut.~trn; r en le caso de las tironina..'i lihrcs
82
• • • •
fijadora de la ·r4 t)bsct\':tciones
o l'tt~lhúnlina fija· Pot· tunlotc, de la~ élul:t insulatc~
o pot· aumento de la afinidad.
En Jl;lcicn re. on cnfca'anedadcs
autoinmunc. . de titoidcs.
l~toscnlida, fcniloina, c;ltba•nazcpl·
na ~los . alicilat~ . los anrinflam:uo-
tio. no c.. cctoid os conlo el fcnclo-
irjo~ de fijación
fcnaco • el á ido •ncfcn;inlico.
hcparina intta\'Cnosa, en la cual, la
la
accl -ación In uitro ((e lipa as de Ji.
libte.. In tri/ro .. que ¡lucdcn clc,·ar
faJs;¡ancnlc lo.. \'alore de 'f L .
depende de la lihcración de sus ligandos para
la cuantificación. Se prevé q el n1étodo <le
rf'"-rr."l 1 --..
, .--~
do por c.~pectmmetría de masa.
c. Estad'> · bioquímicc>s del mctaholism(> ti-
rolde(>. 1cniendo en cuenta tocios lo~ comen-
tarios hechos en la st.'Cción anterior, es nece-
sario rresalrar que toda evaluación del estado
bioquímico clel metabolismo tiroideo debe ser
hecha a la luz de los sínton1a-t y signos del pa-
ciente, de su estado clínico y de las cnticJadc..~
. ,
1ntcrcurrentc:s que presente que este o no en
gcstación t de la edad del paciente y de los me-
dicaancntos que utilice. En la tah d S-7, se pre-
senta un lL4itado de agentt.~ farmacológicos que
alteran con frecuencia las c\'aluacioncs bioquí-
mic~L" del e..'itad·o tiroielt.-o por su mcctnismo
de acción. He-cha c. ~l aci\''Cne::ncia una eJe la.-.
Ycntajas del concepto de C\'aJuadón <lcl c....stado
metabólico tiroideo con ba.'ie en la <..~tratcgia de
determinación ele la ·rsi-I es que pern1itc de una
manera sencilla definir trc.s estados:
• Estad'> nlctab,)lico tir,lidcc> norn1al o
e: u tirc>idc:,>. Se define en aquella..._ perso-
nas con un41 concentración sérica de la
TSH, por un métoelo <le 2"l ó 3~ genera-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5-6. Estados asociados a hipertiroxinemia eutiroidea según el mecanismo etiológico.

~ntidad "1' t i1" 1.. l' 'J'Sll () bscr,'acionc.s

1
• • J

• A l nro e la fijación de • •
1. Auancnro de la #f'B •. A N \ 'cr tah la 5-4 .
?
-· HiJlCrliroxincnlia f:uniliar
A
l
•
el~ albun1inl:Jn ica. Al
3. Auancnto de la fijacibn poa·
A •
la tran. urrctina.

• Oca. ionaln1cntc raanhién

4. Anticu r11(), anti 'f . A N •
h a)' conlt'a 'T , .
•

íodros1c. ~ re. a.. r neta

• it ilaraa )Cri:(i rica a la. A •

1
lo llO a. tiroidea..
•
J

c. l~d"
-..,. IC3:0: nao .. .

l. Inhibición de la forn1ación de ·r:J

Ipodaro e
a.
iO Jl!lnO.
A A o A -tedio. de cont~. te.

b.r1 Pt'OJU-.a nolo~ A• A o /A Oosi. a _lr~~~ ·• ,_, • .- _.-,.

~ r-o, ~ --
---- ..-,. e- ,.......,
,.......~_..., ----·
~
L . --
L.
t-·\\ ",-IL ', ~ ," r ~ ~' "' ro.
~ ~; ~ r~ \ ~~
~~
) riV )
'O\' r

~
/ .\ 1
~· ;_ ~~ ~ ~~~ ~ ~le~¡: ~~~~ ~
11

t.! ~ ~L
/"..
11
1~ ~ ,~J
- ,_
e. J\~)lo ~on 1 0 .'::/.! l) A ...
,_ L) J lll C I~ nlC .. C• .

Aun con dosL intra cno as

2 Hcparioa ¡\ A N •
peque na! .

3. Terapia con L-1· A A o En el 50~ de los ¡l;lcicntc ..

• Otra. en ·da es
l. , índ a·onlc del Jlacicntc culi·
Vea· se ióal cora'CS J){)nd icn·
ao ideo cnfcrn1or 3)'U il0 • Al A o ID
re en e l tCX[O .
clcsnu1a·i ión ..

2. Enfcrn1cdadc. P- iquiá tt•icas

agud~ ~ trauana ti. ico. e [3· A /A iJA Rcnlitc cspontán<.~nlcnrc:
dos po.. tquirú a~icos.

3. Hi ¡lc a~nlc. is ga·a\fídica. l\ A o Rcnlirc csponl;inc~nlcn t c .

Nomenclatura: N= Normal , A=Awnento. 0= Olsmln o. Alv= Aumento leve: Til = T.. libre, íT 4L= lndlce de tlrox na
libre, T2= tnyodotJrolnlna. TSH= hormona tlroestlmulan te o tfrotrop na. L-T.= tevotlroxlna sddtca.

ción entre 0,3 y 5,0 n1tJI/ L (algunos auto- trica..4t, y e l no c:r;tar rccibicnclo fármacos
res sitúan el lím ite inferior en O 4 mtJJ/1. que supri n1an la secreción endógena ele
y el superior entre 2 ,0 y 2,5 n1l 1/ ml este 1'SH (glucocortico.-;tcroiclcs y agonista..~
último lín1itc ha sido muv• discutido en <lopaminérgico. ) . Sin cn1bargo esta nor-
la última década). Para esta defin ición la ma. tiene como su excepción los estados
persona evaluada <lcbc e-;tar en un c.~t a­ de resistencia a las horn1ona. tiroideas }'
do que excluya el primer trin1estrc del los hipotimidisn1o. ccntr.tles~ los cuaJes
cmharazo, Ja presencia ele enfermedades :lfortunadamcntc son de mur rara ocu-
•
agucta. SC\'cras~ pituitarias y ncurosiquiá- rrcnc1a.

83
 H1r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·7. Evaluación del estado tiroidao y agentes farmacológicos.

~t cc:;ulisnl o :\gente f:trrn:acolúgico

lnhihiciún de J:a ~intc.~i~ y~ccrcción de hurn1onas tiruidca.s.

Oluquco del tDspnnc de vodu •

nrnrno, flúor, litin r ce ion:snl ida.
haci;a la. glindu l;a cirnid • ·.

b. J\ltcr;acicin d e l;a •vodinación de Tiun:amida..~ y tiourc:1. , sulfon;~mid~~~ ~ullc1nilúrc;a.,., ~alix il:a mi ·

l:a '" fg y del :acnplamientn de l;a~ d :a~" y kctn<:un :a ~ol.
vodocirn
•
n in a~.

<:. lnhihidun.:~ de l;a .);CCrt!Ciún de \'odu (dn~is ;titas). litio. ;an1iodarnna }' ;aminoglutetin1ida.
hormon:as tiro idc:as.

-- d. 1f!ct:;¡nismn no conocido. Fcnilhut2 ~on;a, p ·hrnmdilam in:a calcio, inu:rfc ucin:1 2 ). el ;alf2

---,.e interfcrC.n.

--
• (; 1 -·
·")

" ;a. Aumcnt:1n la

T B, ~ri o .
conc c ntr;~ci6n de ~~trógcnc~ , t:amoxii'C! no. hcruin:t. mctadun;t, mitot:tno, d nfi·
b1.1tu, 5•fluor;u;ilo y pcrfcn:azin:a.

b. Disminuyen la cnncentr.sción de Andr•igcnos y e~ter,o idc · :anahólico · (d :an:aznl). l.·:aspargin:a.,.;a,

Til , glucoconicnestcroides ,¿rio . :icido nicutinico de libc~dón gr.tduml o control;ad:a .

<: . Interfieren con l;t unión de l;t~ . :alici l:un~ , d ifcnilhid;antnin:t y :tn:ilugc , furosean id:t,. sullh·
hormon:as eiruid c :a~ :1 l:a T nc; o :a n ilúrc;ss, hc p :arin:a int~\·cno~:a , d in icrofcnol. :icidos gr.:~~os
l:a transt i ~rctina.
• lihrt:~ , u ,p · ·DDJ) , feniJbut_;s~ona, halofen;ato,
1 ljra n . , :a é.

:t. Inhibición de l:a convc~ iiln de T. Prnpiltiour;ac ilo. glu coconicocstcruides, propr3 nnlol~ 41gentcs
;a 1· . de contr:L.. tc yud:tdns, ;am ior;uJona y clonlipr.anlina.

h. Esrimul:an l;a d c gr:sdaciitn hor- D ifcni lhid:tntoin;a o rbamaxcpin a fcnob;arhi c:~ l~ cnlc:$Cir:.mina
mnn:al h c p;icica y ·u
te e .al.
t:. Di~minurcn la :tbson:i•in dc T. y C.olc$ tipol . colc~tir.tm i n6t ,. hidróxido de :aluminio, sulfato fe·
$Uicr3lf:uo. rr·osu.

;t . Aurncntan la concentr;tciún ~i!r i• Yodu, litio, antagonistas del rt..tat:cptor de la dopan1ina (dom·
c;a de ba T. 11 y l:a rc~pucsta a la pcridunc y nlctuclnpr:amida) y de la dopan1ina (su lpiridc) ,
T RJI. inhihidnrc s d e l:a dcc:ubnxil;l$_;t (h c nz c r;s~icl;a) , ;~ge nt e....: dcplc·
t:adurc · de dop:tm in~ (n1onnyu·dntironina) , inh ibidurc · de 1~
l.·dnp:a ( cJorpruma7J n:a , hipcridino, h 4tlnpcridul) , cjmct id in a•
d nm ifcno. cspironnl ~ ctnn;a, anfcc;~min;s~ .. ;~minogtlutctimida y
:a m iod :a ron a .

h. Oi."Sminurcn la cuncc ntr;ación sé·
rio de la T. 11 y/ o L, respu • t;a ;a
l:a T RJ I .
llormon;as tiroidc;a..,; )" su.s :an á lngus~ dnpam in:t y ;~gnnisc :as
dop:a• m iné rgicos (L· Dop:t, hrnmtH.:riptin:a , :icido fus:iricn ~
piridox in 2 ~ ;~pomnrfin3 . li~urid 3) , ;antagonistas dnpan1iné rgi·
cos (pimox.cid:a) " b loque:antc~ :llf:a nnr:adrcnérgicn~ (fcntulam •
n-:s, tiuridazin ~) . :ant:agnni~c2 s ~t!rotoninérgico~ (metcrgnlin-:s,
ciprnhe pt:ldin:t , nlct11scrgida), :tgunistas ~t: roconinérgi cos
( S·h id roxitriptóf:anu • glucocorticoestcrnides. ;ic idc) :acctil .s:a•
licilico. horrnnn:a del crecim iento, snm:atn~t;uin:a., occreótidc"
npinide!' (morfina leucina-e nccfalin:t, heroina) , clofih r:atn,.
fcnclnfcnaco.

84

• Estado tnetabcílic<> hipotiroid ·< . Pc>si-
blementc c.~ el c. tado que más dificultades
tiene paJV.t definir por lac; discu~ioncs que
existen sohrc el límite superior de nor-
malidad en diferentes grupos ctarios. Sin
emhargo, en general se puccle afirmar que
se hahla de sospecha de hipotiroidismc>
cuandc> la concentración sérica. de la ·rsH,
por cualquier generación ele ella e inde-
pendiente clcl grupo etario )' del sexo en
que se halle el examinado se encuentre
entre 5,0 y 10,0 mlJI/L. Y ele hipotiroidis-
mo altamente probable cuanclo la 1"'SH sea
n1ayor ele 10:0 mt JI/ L; advirtiendo CJUe no
cxL~te dL~cusión que a cual<JUier ed~td }' en
an1bos . exos, una concentración sérica ele
·rsH mayor de 20,0 mlJIIL es cliagnóstica
de hipotiroiclisn1o puc.~to q ue son estos
últimos valores de corte los que n1ás fre-
cuentemente se asocian a detcrnlinacio-
nc.~ séric~L'i bajas ele ..r ,.
Estad<> meta cílico hi crt·rc>id ·o. Se sos-
pc:c ha cuando la concentración serica de la
or: n ét le a o a ·nomci ~ n ,
r1o a O, m 1 l. , ~ a el-
bah le si la misma es n1enor- <le O, 1 mlJI/1.. ;
valor que ~e correlaciona con una~ conccn-
.
tracionc.~ sé ricas de T o 1·. elcvada.ct.
.•
d. E\·alua ·iór1 de aut,>antic crp<lS an iti-
roidc<>s. Son ntúltiplc.s los anticuerpos que
se han cncontntdo contra la glándula tiroides,
cstudiaclas con n1ás frec:ucncia son c.~tudiados
son los antimicrosomales 1"J>() (pcroxida.~a ti-
roidea) que hoy en clía se conoce son clirigidos
contra la peroxidasa microsomal de los tiroci-
tos y por eso se les dcnon1ina anti·peroxida.~a
(1'"P()-Ac): los antitiroglobulina (ac-1"g), anti·l·.
•
y anti-T" los anticoloide, los antinudcares,
los cstimulaclc>r~'t tiroideos de larga acción
(l..c\TS), lo. protectores contr.t el L~TS (LA'fS-
p-Ac) los inhibidorc.~ de la fijación de la TSii
(1.81-r\h ó ~rBII en inglés) y anticuerpos que
estimulan lc>s rcceptore. ele la TSH (TR-r\c o
·rst y ..rRlili ·e n inglés).
En la clínica, la dctcrnlinaciéln de los au-
toanticuerpos anti-tiroidcos se realiza espe-
cialmente cuando se sospecha una enferme-
dad autoinmune ele la tiroides. En pre.-tcncia
de la enferancdad de Ha..~himoto es má, fre-
cuente encontrar 1"P<>- Ac en tírulos mayores
de 1:6 00 por el método de h1 inhihición de
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la hemaglutinación o mayores de 200 mlJVL
cuando se cuantifican con1o concentrdcionc.~
séricas· }' menos frecuente Ac:rg en títulos nla·
yorc.~ eJe 1: 00 por el métoclo de la inhihición
de la hemaglutinación. En el caso de la otra
enfermedad autoinmunc contra la glándula ti-
roides) la enfcrn1cdad de Cil"".t\res-Basedo\V, se
encuentr.1n anticuerpos estimulaclores de la
tiroides (TSI) y los Ac:rg (antoriglohulina); los
~tnticuerpos microsomalcs (~tS-.&\c) y Jos anti·
tiroglobulina (r\c1·g) han sido determinados
habitualmente por métodos de inhibición de
la hen1aglurinación, sin embargo los 'fPO-r\c y
también los Ac-1·g pueden .ser e\'aluad<>s por
n1étodos enzimáticos (ELISA), por radioim-
nunoanálisis (RIA) o por r.1dioinmunometria
(IRMA); métodos ampliamente preferidos en
la última década.
En relación cc>n autoinmunidad en la se-
nectud son múltiples los trabajos que han
demostra<lo la ~tita frecuencia con que se en-
cuentran ~tS-Ac los ''fP<>-Ac y/o Ac-l..g, tant<> en
n1ujcres como en homhr ·.. . o ta la 5-H se
tan ·~' t . ac
.· ··h L~ spc..~to 1 . lJ
la tiroid'~ d ·c l. anciano. lcner en cuenta <JUe la
prc.~encia de anticuerpo..-; antitiroideos no es
igual a faJia tiroidea, es má.~, solo al 26% de
lo. pacientes con anticuerpos positivos se 1<..~
ha encontrado falla tirc1idea. A~í~ el -o%- 75~,)
de los pacientes con anticuerpos antitiroiclcos
positivos son cutiroiclcc>s, el 25 ) - ;o<' tienen
hipotiroidismo suhclínico )' solo el 5% - 10%
tienen hipotiroidismo clínico. Por otro lado,
en c.~tudios poblacionales, ~olo el 4 2 o~n de los
pacientes con falla tiroidea tienen anticuerpos
positivos. Es de anotar que es n1á.~ frecuente
encontrar posith•os los AtS-Ac o lo. l'P()-Ac
que los Ac-1g; y que cuando Jos últimos se ele-
van por lo gencraJ los prin1cros tan1bién c.~tán
altos. Por lo anterior, muchos autorc.~ <lcse~ti·
n1ulan la medición de los Ac-Tg.
E . Tiro "lobulina sérica. '"lal ,·cz tenga solc>
dos utilidades en la clínica la ,p rin1era cl.segui-
nlicnto del paciente con carcinon1a difcrencia-
clo de tiroides~ y la segunda lo~ estudios de
la~ tiroiditis facticias (por ingesta de hornto-
na.~ tir<>ideas) . l.a determinación sé rica de la
l~g siempre dehc ser e\raluada con base en los
títulos o en la~ concentraciones séricas de los
85
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·8. Frecuencia de anticuerpos antimicrosomales y antitirogto-bulina ..

Antinlicro.sonlalcs .~ n ti ti ro g 1o bu li n ;l
Adulto~ jÓ\"'Cncs

Eutiroideos. < 59 !li)OS.

Hipertiroideos. 20 3 29 3t o .

l 'SH < 5 mlJI 1 0% ?

Eutiroidcos.
~L. 1~1 5·1 O an 1. 1/l 2~ 0% ?

Hipotiroideo ..
·r. J~t > 10 an tJ L & '1'·1 noa·anal 6 ,0 , ~ 29.. 0 ~
'T SH ,.., lO n\ lJ I/ L & 'T baja 63 0 % 3 6 ,0 ~
--
---,.e
e:¡;
Hipcrtiroidcos. 1-i 0 % 9 5%
--
•(;
" Tomado de: Kawebe T. Komlya 1, Endo T, Koaumi V, Vamada T. Hyperthyroldlsm In the elderly. J Am Ger atr es
Sos. 1979: 26: 421 (en este trabajo. a Ut s mayors de 1:1000. por grupos e1artos) ~· Sa ~ n CT . Blgos ST, Land
S. Bacharach P. The aglng thyrold -re la nshlp between elevated ser um tnyrotropln level and thyrold an11bodles In
elderty petlents-. Am J J,ed. 1985: 79: 591.

tjrotoxicosis para definir si son hipcrtiroidea.4\

F. Calcitc>nina sérica. Su dctcraninación basal
o <.~timulada con pcntaga.strina sola o con cal-
cio es útil cuando se sn~pecha un carcinc>ma
medular ele tiroides bien !'il.~l cspor:-ídico o fa-
miliar. Pero salvo una reciente recon1endacjón
Europea, su uso no es rutinario ni siquiera
en el paciente con enfermedad nodular de la
glándula tiroieles.
G .. Estudios imaginole)gicos
l. Gammagrafia de tiroides. E. un c~rudio
de la .ft111Ci61z de captacilÍtl de )'Odo que se
realiza con Yodo-131m \'Odc>-123m o con "Jcc-
necio-99m y que con los derivados del yodo)
puede .ser cuantificado como porcenta.ie de
captación a las 24 hora-; (en inglés RAitJ,. de
·-radioacti't·c iodine uptake~·) . Antiguamente:
en algunas ocasiones se usaba con perclorato
(prueba de descarga del pcrclorato) y cuan-
do no se tenÍan ~f"SH ele z:t )' 3:t gcnel".lCiÓn,
se usaba en la prueba ele supresión con triyo-
dotironina para definir autonomía funcional
de un nódulo. Su utilidacl actual es limitada
y solo se usa en el estudie> de pacientes con
o no {l'éase adelante) y en algunos pacient<..~
con nódul~ tiroideos en <.~ta os eu Jroideos
· oti iélc: .: ~ · i á-
t:ner n e son e e rneJn cal· 1 qu la'C¡
obtenidas con Yodo'' ' t pero con este último
con1pucsto se c\ralúa además de la captaci(>n
la función de organificación de la glándula ti-
mi,lcs· así t.~ notorio que el;<' de lc1s nóclulos
tiroideo~ iso o hipercaprantcs con ·Jccnccio"~m
sean hipoctptantes con Yodo. 1·"
Antiguanlcntc se utilizo l:1 gammagrv.tfía de
tiroicles para calcular el tan1año tiroideo· sin
embargo, hoy en día esto es mejor realizado
por uhr.tsonido.
2. l Jitrasonido (l ·sT). Es útil en la definición
del tamaño ele lc1s bocios\'• de sus néxlulo..'i, sir-
\'e adicionalmente para establecer si se trata
de nódulr>s sólidos, quísticos e> mixtos y en la
confhanación de adenopatías. En la evaluación
de la enfermcdacl nodular, ha ganado n1ucha
utilidad en la últim~l década, porque con él
se han elcfiniclo características ultr.lsoncJgr.í-
ficas que se asocian a malignidad. Además
bajo igualdad ele condicic1ncs: que incluye un
mLtimo ·C<JUipo y un mismo evaluador es el
n1étodo más ficJedigno para probar can1bios
en el t.'lnlaño de los bocios r de sus nódulos.
El ultr.1sonido se ha convertido en una , ..alio-
sa ayuda para el sc:guimiento de los pacientt.~
con antecedente ele cáncer diferenciaclo ele

86

timidt.~ y en 1~1 realización del proceclimien-
t<> denomin:1do Naspiraci611 biopsia cil(>/(>gía
co11 tl811Jll fitza" del tejido noclular ele la glán-
dula tiroidt.~.
3. Ra ic>grafía con\'cncional de cucllc> }. tó-
rax ~upe ior. Tiene limitada utilidad clínica,
per<> permite clcmostrar la pr(:sencia de <.""alci-
flcaciones, ele desviaciones y de con1prcsioncs
~xtrínsc:ca.s de la tráquea por bocios. c:uando
con este método se confirn1an C<lnlprcsioncs
c..~trínscc~~ de la tráquc.~ la evaluación del
paciente ncct.~ita complementarse con unas
prueba_~ ele función 1icntilatoria. puln1onar.
4. Tomclgrafí com utarizada }' rcsonaJtcia
magnética. Su única utilidad parece ser la
e\'aluación y seguin1icnto ele bocios . unlergi-
dos en el mediastino superior que usualmen-
te no pueden visualizarse por ultrasonido. Sin
embargo su sensil.,ilicJad es n1enor que el ultra-
s·o nido en la e\'aluación de los pacientes con
sospecha ele enfermedael merastá. ica a cu • lo
~ CJf arcin s drclid Q• •
h. Estudios morfol<)gicos <> t• anatomía
-
atole) ica. Se refiere al BAC.4F (biopsia por
a... piración con aguja fina) de tejido noelular ti-
roideo, al csrudio de pie7...'t quinírgica y antros
estudios en tejido con1<1 la inn1unohi~toquínli­
ca )' el contenido de DNA celular. El BAC:AF es
el métocJo de más bajo (mejor?) co!"to bene-
ficicl para el estudio clel paciente con nódulo
tiroideo como se \rcci adelante. La evaluación
por inmunohistoquímica de la timglohulina ti-
sular se utiliza en los carcinomas diferenciados
de tir<>idt.as primarios y metastáticos, mientras
que la e\·aluación de la t.~lcitc>nina tisular se
usa en lo. carcinomas n1cclulares de tiroicles.
l.a dctcrmin:tción del contenido de DNr\ celu-
lar es un n1arcador pronóstico en carcinon1a
diferenciado de tiroides,. especialmente en el
papilar. En la última década, ~1 inmunohi.sto-
química ha ayudado notablemente en la carac-
terización de los carcinomas diferenciados de
la glándula tiroides.
4
i. lndices mctabcílicc>s. Es un concepto que
hace referencia a la medición i11 vivo de los
efectos n1etabólico~ ele la" hormonas timidt.a.as.
Se prt.asentan en la ta .,la ~-9 )r en general son
de utilidad en investigaciont.~ clínica.~, no en
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la práctica clínica cliaria porque generalmente
tienen baja sensibilidad y t.aspecificidad.
SiNf)RC>.~tE DEL 1'.-\CI~. rt: Etr t'tKOIDEO Ct)N
E~ ' FE~IED.~OES ¡.:x·rR:\l"IR<)JU :~siiS.Z3 J
Ul e:\~~sa seguridad }' confiabilidad de la me-
dición de las hormonas tiroideas en pacien-
te. con enfermedades no tiroideas conclucc
a confusión y., en ocasione!" a más in,·esti-
gaciones: que la mayoría ele las vcct.~ termi-
nan en tratamientos innecesarios. Así, no es
infrecuente que al encontrar pacientes SC\'C-
ranlcntc enfermos, el equipo de salucJ que
los atiende se pregunte .si hay asociado un
tra!"t<lrno de la función tiroidea. No obstante,
generalmente st: olvida incJagar por el csta-
clo clínico )' bioquímico clcl paciente antes ele
la enfermedad intercurrentc y• se solicita sin
n1ucho criterio el grupo ·d e pruebas denomi-
nadas .. de función tiroidt.aa"'" ("f \ .v 'r totales
.
•
y TSH) . lo usual en cst s 9 · tes es que
~~~ ltc s r 5 t tQ.: .. t s ~ ()do~
~ . .
a as " n e a an c:1
elcsde tan temprano como las 2 primeras ho-
ra..~ del inicie> de un severo estrés físico hay
una clisminución ele la 1·, total sérica y que
•
a medida que la severidad ele la cnfern1edacl
progresa, se cJcsarrolla s~ldualnlentc un sín-
dronle más con1plejo a.'iociado con hajas con-
centraciones séricas de 1\• y 'f ., .
Dejl11 cil11 . Según la clenon1inación dada
por L. \'l~1rtofsky y K.O. Burman en 19H2 (en
inglés .. euthyroid !"ick . yndromc'") se consi-
etera que el si1ztlro111e tlel elzjerlno elltiroi-
deo (SEE~l) comprende aquella~ alteraciones
de las concentraciones séricas y tisulares de:
las horntonas tiroidea~ que se presentan en
pacientes con situaciones de e!'itré. ele mo-
derada a severa intensidad como con ciertas
enfermedades int·e rcurrcntes no tiroideas.
Este síndrome se ha dc!"crito con el ayuno O'
prolongado, en la..~ enfcrn1cdadcs agudas y
crónicas, durante los trasplantes <le médula
ósea, cJurantc las cirugías y traumas· en sínte-
sis, en cualquier enfern1edad sistémica 5C\'C·
ra. Estas altcracion<.as .son n1últiplc.as y algunas
son. comunes a cualquier tipc> de enferme-
dad , mientra.'i que otras dependen del órga-
no o sistcnta comprometido. 1\ttás rec iente, en
87
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

,
Tabla 5-9. lndiC(fS metabólicos de acción dé tas hormonas tiroidéas sobré los tejidos.

Pacl•nctro ~létodos ()bscrvación

C.onsun1o de o. ígcno 'la.. a de nlctai)Oii!\nlo h:t! al. Actualnl · ntc de inrct·és sólo hi ·
en csrado h~ aL cbrico.
. ---arinín fo~focina~a. Enziolático . . Aunlcntan en hipotitoidü 010 .
Lac tato de_hidf01tcnasa. se de nlinuycn en las tirotoxi-
•
Aspanaro:tn1inot&'!lnsfcr:a. a. co. ~ ..
'lcBG l. Concentración . l:a'ic:t. . on 'l', H dependiente .. 3U·
J~cr~iti n;t2. n1cnt:u1 en las th·oroxicosis.
E\..~3.

-- .olcstcrol. .onccnttación . éa·ica . Aunlcnta en hipotitoidi. ano . se

---,.e
e:¡;

,
di. O\inu · en L~ rh'oroxi osis.

--
•(;
hldicc.. de ticn1¡>o si. ró lico. Pcrfodo ¡')rc-cyccci6n . tiem-
po de llegada de la onda de
Aunlcntan en hipotiroidc 010
se clisnlinu}rcn en las tiroroxioo-
" pul. o. s~ . . on útilc. en el rccn1plazo
ho&·nlon:tl tiroideo en ancianos
)' en pa icntcs on cnfc&·nlcda-
d cs cardía . .

Nomenclatura: TeBG= GJobuA1ns /~adora de teslosrerona, Ferr1tlna= Protelna trasponsdora de hierro, ECA= EnzJms
8 8 io enskla. • •

la lite rura médica a csta.'t afccciancs se les
dcnon1ina tan1hién sí1zdro111e del enferJIII) 11()
tirn/dt!(' para e\'Ítar la prc.~unción del c. tado
metabólico de lo!\ pacientes que c.as bien co-
nocido que \'aría ele acuerdo con la evolución
de la enfermedad concomitante que la gene-
re y de su recupcracié>n. Cicncralmcnte, como
, .
se cxpre. o antc:raormcnte, se encuentra una
disminución de la 1· total de la T, libre y de
• -
Ja 1· tcltal; con un aumente> de la 'f \ rc\'crsa
•
(rT~) y con unas concentracione .. séric:ts de la
.
1· libre v
,. de la 1·sH usualmente normales. En
la figur~ ; ..~ se presenta una síntesis de los
hallazgos posibles en el curso de un SEEl" y
~u asociación con mortaliclad general.
F1·ecllf!llCia: ha..~ta el 70% de los pacientes
hospitalizados pueclcn cursar con 1", total baja,
•
y el 22 s) de los pacientes admiticlos a una uni-
dad ele cuidado. inten~i\ros cursan con hipoti-
roxinemia (T. tc1tal baja) , en presencia de una
l"SH normaL Finaln1ente, .se calcula que del
30% al 50 ) de los pacientes en unid~tdcs de
cuidados intensivos tienen cc1ncentracioncs
séricas bajas de 'f , y ' f • y que estos esrados se
•
a'tocian con un aun1ento en la:; ta'tas de morbi-
liclad v mortalidad.
"
sio ctlo o, 'Í€l. En el SI~El.
hay alteraciones
en la síntesis: la secreción, el tra.'tporte y en el
mctaboJL.,mo periférico de las hormonas tiroi-
dea!\ (véa.'tc taba 5-10), que dependen de la
prc.~cncia de la enfermcclad, de su severidad
}' de la repercusión nutricional que ella cau-
se. Estas ~lltcracionc.:s , como se puecle observar
en la tigura 5- i y en la tabla --11 ~ pasan por
dos fast:s, una inicial en la que prima una 'T~
baja y una que une lati fasc.*S acti\•as ele la en-
fermedad con su recuperación: en la que se
encuentran bajas la T, y la 1· •. En la última cié-
c-ada se ha sugerido el papel de alguna.'t cito-
cinas inflamatorias en el desarrollo del SEE1:
Por ejemplo, las citocinas factor <le nc.acmsi..~
rumoral alfa,(fNf ..o:) la intcrlcucin.a-1 (ll-1) y
la intcrlc:ucina-6 (11.-6) se han sugerido como
mediadores del. índrome de la ·r, baja agudo
-
que se presenta en los pacientes cc1n SEE1:
Durante los períodos de eleprivación caló-
rica exL'ttc un aumento fisiológico clel glucagón
que causa una inhibición de L'l síntc.~b• de áci-
clos gra~os al unirse con el receptor nuclC".tr
hepático de T,. •
Paralelamente hay una clismi-
nucié1n <Je la generación <le ~ADPH a partir de
Nr\DP, lo que pO<Iria explicar en parte la inhibi-
ción de la derodina~l 0 1 ()'ocluro pemxiclasa?)

88
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

F.A. ES SA . <> Rl!C 1JPE N.ACI<) .. ~A 0

rtavcdad ·rcnlJlt·ana 'Tardía

~R~a~n~g~o~========r===========~~::==~==~::~==9f=======,f========¡fn;ango
Aho t''l · , 1 alto
"f Uhtc
•

tOt~l
Rango
nor.mal
-......
Cl
t l·
c.
-..
e
t.:

Rango .i'. tt rtalidad R:.rag.o

-
...
:w2
Bajo J)ajo .,
~

FASES Ot'nlal ·r~~ bajo 'f~ · ·r ,bajo '1\ bajo ot·nlal

~==============~===== ======== . =e==

J,foddlcado de: Nlcoloff JT._ LoPrestJJ : NonthyroJdal lineases. En: deGroot lJ (ed): Endocrlnology: V"B Sa nders Co:
Ph edelp la, 3rd Ed, 1995, p 665-673
• • •

pero con prc:c¡en·ación y aun sen._~ihilización ele
algunos cvcntc>s cnzimáticos selectos como la
inhibición pituitaria de la síntesis y secreción
de ·rsl-1 por la T\, que en última instancia serían
• •
los responsables del eutimidismo metabólico.
la elisminución de la lipogén<.~is clurantc
el ayuno puede ser biológicamente imporran-
tc porque así se con!\erva el limi~1do aporte
de energía de c. e momento para procesos
bioquín1icos n1á.'i c...'icncialcs. Por otro lado, es
nccL~ario saber que Ja sola reducción en e l
Ahora se acepta que en el SEE' f la dismi-
nución de la , .._\ (total y lihrc) c.~ debida a la
inhibición ele la ; ·-o 1 que meclia el pa.4io de 'f ,
a 1"~ y de r·r, a 3,3·-D IT; ra una clisn1inución en
la captación de la ''f, por los tejidos periféricos
aptos par.t dL~yodizarla (c-s pc:cíficamentc por
e l hígado). l.a inhibición es rápida y transito-
ria, dado que por lo general hacia la segunda
semana de L..stablL~ida la cnfcrntedad intcrcu-
rrcntc que· la cause hay un regreso g radual de
la 1", a su valor normal que no es paralelo a la
•

apone calórico puede: concJucir a la disminu- disminución ele la rT,. Se han postulado dos
ción de las T, total y T, libre: a un aumento de ntecanismos para explicar e l <lesccnso de la
• •
la r·r. v• de la 1· t lihre, sin cambios en la ' f • total T \ : la di.~minución del NADPH y. la presencia
-
~

y con una normo o hiporcspue~'ita de la l"S.H

a la 'fRH. De ahí que la corrección del IY.1jo
aporte e1lórico prevenga parcialn1cntc el eles-
balance metabólico en estos pacientes y con
•
de un inhibicJor sérico de la 5'-0 1 (pos ible-
nlentc un ácido gr.1so libre) . El aumento de
la r]· se cree que se ele ha más a la dism inu-
ción de su depuración que al aun1cnto en su
i •

ello la adaptación del eje hipotá lamo h ipófisis s t nt<.as J ~.

tiroideo. El ayuno induce ten1pranc> una dis- La - ·-01 continúa funcionando adecu:Id:l-
minución del 40 ' - ;o% de la 1·, (total y libre), nlentc en el SEET, y por esto el aporte de 'f -.
• •
con un aumento recíproco ele la rT ; es fac- libre, a pan ir de 1· •:- al receptor nuclear de 'f..
tible que C. te cambio Sea debido al aumento en la." células tirotropas es normal. Esto ex:
de los glucocclrticoestcroicJes endógenos en plica por qué la 'fSH bac;al y la rt.~puesta de
respuesta a l <.~trés metabólico. e lla a la TRH usualmente son norm:llcs. De

89
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5 ... 10.. Cambios en el eje hipotálamo·hipófisis-tiroides-h igado.

durante el sindrome del enfermo eutiroideo.

t:structura c&rn~l ~~
·l111-éCO

~ l.c1~tina sé&'ica.

1-liporál:uno. 1\ Ci toc in ~. ~ Ptoduc ión de 'rnH.

'f\ e.,Oth... o J ~ {. ·
sctaco.

r•a~octucción de 'I'RH. f,ico nocrumo de ·r. H.

Ji i¡l6fisi . . Ciro inas.
"'1' ..orlisol . ético.
~ "1'... H érica •

-- 'Ti &~oid ~ '1, H scttca.

{. . ~
---,.e
e:¡; • Mata de p s·oducci6n de 'l'
·•
x.

--
• (;
~ Rara de Jl &
'oducción de 'f & -ata de de-
pUf3Ci6n lllCLWÓiica de rf • acti J. 'f ~rica rr.
" dad de la de. od hu .. ~ 5 . . IiJlO l.

e i r·culaci6n ~ rata de depuración n1ctah61ica de la

'[ . a la ca1lraci6n de ·r.,. -t ·r·• sétiC;l )' 'T lih i'C .
.. isrénl ica.
rara de ptoelucción de ·r.• la flja-
ción a la 'fH , . . li h •~ ..
'1'.1 sé rica )' .....
t.J - .....
....
~

-
r; ...., n
·-....,
.-

,
~ , .,-
;.¿ .-, F0 / ~ ""~ ~· fi ~.· ~ ~en ~~·•ffihijl~ns~~~ .,~¡~~ ~, I +I ~~¡ac ~~ 1 ~~Prl rl~
~
L. -... ~
llH' ~....,

~ ~ .........,...! .... )..~ ..._ ~7" \'0"- , , V ~~ u~ u ... u \.~../ u . . u L.te.l ~ ~

Jndoxil ~u lfa~c), · cado gt·as o .. l!)·
\..::Á_
:Jif •
lntcr1a.c;c cjrcu- re,.i fa e a do. _• h ilh~ t·ubina. ~ Captac ión tisular de '1' .
lación - hígado.
Con re n ido le ulaa' de A1'P.
~ Captación tisular ele ·f •' ~lut·arión y ~ J\cti idad de la de •odl n asa S'
selenio. ti¡')O l .

J\ c rh ·idad de 1;1 dC)'Od inasa 5 tiJlO

~ Cito inas.
3.
t-Ií~do.
~ _..onjug.aci6n . acti idael ele la dc)·o·
~ '1' su lfato.
di na~ a S' ti JlO l.

Capacidad de fijación del t'CCCJ)·

~ Citocinas . "' ror de hom1onas t il· oidc~ .

Nomenclatura: · en casos m 'severos, ~ = dlsm nuclón. =aumento. TBf3= gtobullna fijadora de tlroxlna.
(modificado de: Wlerslngs Wl1f. Nonthyro.'dsJ J.IJness, En: Braverman LE, Utlger RO (edftors): Werner & lngbar' s The
Thyrold -A fundamental and Cllnlcal Text -. llpplncou V~i ms & W kJns: Ph delph!a; gru ed Ion, 2005; pp 247-263).

hecho dependiendo posihlemente de que los aquellos tr-.ttados con dopan1ina o con gluco-
pacientes se han C\'aluado en cliferentes fases corticoesteroides.
cl.el ~índron1e la concentración sérica ele ·rsH Aden1á.c;, tan1bién se ha informado que leA~
se ha inform aclo como noranal en aproximada- t.~tados que cursan con una 'fSH. baja: pueden
me nte el ;o% de los pacientes subnormal en deberse a los efectos ele las citc>cina..~ inflama-
el 30% y aumentada en el 12 ~~ de los pacientes tori~'i , toda vez que ha)' pruebas que la IL-6
con SEE1·. Pero tamhié n se ha inforn1ado como reduce la secreción de la 1"SI.f~ inhibe Ja expre-
marcadan1ente suprin1ida ( < O, 1 #-!l J/n1L), en sión del RNA men.sajcro de la pcmxida..~a y la
cerca del 7 ) de los pacientes) en especial en libcr-.tción de hot anonas tiroideas i11 vil ro e i 11

90

vivo frente aJ estímulcl con 1'SH. De maner.t si-
milar, la infusión ele l l l disminuy-e la respuc:..'i-
ta de la l"SH al estímulo con 1~RH y baja las
conccntracione~ sé ricas de T, y eJe ,fSH. Final-
mente, la infusión del 'fNF~, induce una dis-
minución del 36~~ en las concentraciones sé-
ric~ts de T' ,, un aumento del 48% en las de rT \
• •
)' un dt.~ccnso del 68% en las ele 1~'iH <icntm
de las 12 horas ele .su aplicación a vclluntarios.
AdicionaJn1cnte el 'rNF~ también se ha
a.'iociaclo a la inhihición ele la acti\·idad d·e la
dt.~yodinas.a 5 "-D (yoduro peroxidasa?) en
1 •
el hígado y con la acción de las hormonas ti-
roideas a nivel del núcleo celular, mediante
la activación del factor nuclear kappa B (NF-
~8) el cual se considera parte del sistcn1a
que contrarresta la hiperacti\'idad de algunas
citocinas, mediante el control de la el:prt.~ión
genética ele ella...¡. De acuerdo con esto, se ha
encontrado que el NF-xB suprime la inducción
mccliada por la 1.. ._ en ht síntesi~ del R. ·A .m en-
sajero de la 5 ' -0 1• (yoduro peroxidasa?) y de la
actividad de esta enzima en la.._ células hcpáti-
At clí Í1 rJ1 n~ ?u 1 i da-
a e t r-a e nt t • cada9ln •t ·o He
in ihir la ; . -D 2 lo que lleva a una disminución
de la neogénesis de 1'·_~ intrJ.piruitaria )' por
consiguiente re. rablcce la respuesta normal
de la 1"SH a la ·rRH.
<>tro de los ctmbios importantes en el
SEEl" es la alteración en la fijación ele las hor-
mona...._ tiroideas a ~ts diferentes proteínas sé-
ricas a las que fisiológicamente se unen. Es-
tas alteracion ·s en general sc1n de 2 tipos· en
prin1er lugar existen competidores séricos de
baja afinidad, como algunos ácidos gra'ios H-
bre_s, que impiclen o disminuyen la unión de
la.'i horn1ona. tiroidea..¡ a sus proteínas fijaclc>-
ras fisiológicas. Y en scguncJo lugar en estos
pacientes no t.~ infrecuente que (a...¡ concen-
traciones séric!ts de alhúmina desciendan, lo
que lle\·a a un aumento en la concentr-J.ción de
hormonas libres.
En el SEE1: la 1"4 total puede estar haja,
normal y aun alta (véa.~e t~tbla 5-1 1 y fi¡;:u ra
'5-- ). En los casos en que se ha encontl".tdo
disminuida,• usualmente la 'r • libre . e en-
cuentra clc\'ada o nc>rmal. Esto parece ser
dehido a la disminución de la fijación de la
~r, a las proteína. sé ricas a las que nornlal-
mente se une y a que la mayoría de los méto-
dos ele determinación de la.~ hormonas libres
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
subestin1an sus determinaciones. la presen-
cia ele "r., baja también puede ser elchida a la
elisminución en la secreción tiroidea de T o
al aumento en su ·c atabolisn1o. la hipertiroxi-
nenlia aislada (1-. total v T libres alta.._ con T
' - ·• -~
total baja) usu~tln1ente es un hallazgc> transi-
torio en el SEET especialmente en mayores
ele 50 años.
Di€l811tÁ'iticn. la característit.~ hioquín1ica clel
SEE'f e~ la concentración séric.-a baja ele ~r •' o
de 1·\ y 'f en un paciente en un período pro-
longado de ayuno o con una cnfern1edad no
tiroidea moeleracla . Sin emhargo las posible.~
combinaciones hioquín1icas del SEE1 son múl- 1
tiples y de ellas encontrada con mi...¡ frecuen-
cia encontrada es la presencia de una concen-
tración sérica haJ·a de T -~ con unas concentra-
ciones :c;éricas normalc..'i de 'f, )' "fSI-1 (véa.-.e 11-
gu r~l - -1) . Por lo anterior, como regla general
nunca soportar un diagnó. rico con una sola
prueiY.t bioquímica ele la función tiroidea en
pacientes con enfermeda e s"sté 1ica:c; o críti-
• nfcr rcc i · <a: ·nton e ,
s . ~itza d · n ul t pl s A
nas para definir si se trata de un paciente con
un SEEl. el un verdadero estado etistiroidco.
Y no dche angu. tiar el hecho de que mucha~
vt.~cs sea má.'i razc1nahle el ser prudente y re-
tardar el diagnóstico final por alguno.'i días o
varias sen1:1nas~ ha.41ita que el paciente se recu-
pere del cstaclo agudo.
ta concentración séric~ ele la 'TSl-1 usual-
nlente es norn1al (;O% - 80% de Jos pacien-
te:s;), pero también puede hallarse disn1inuida
y• se ha encontrado en conccnti"'J.cioncs tan
bajas con1o de <0: 1 utJI/mL en el 10% de
los pacientes. Por lo anterior, se recomienda
considel"'.tr que un paciente con una enferme-
dad sistén1ica cur.ta con un SEET cuando se
le encuentra conccntracion<..e.s ~érica..._ de T ~
y T, bajas, con 'fSH normal o normal limí-
trofe inferior (inapropiadamentc bajas para
el valor hajo de las rironina..,.). En pacientes
con esta.'i enfermedades si:\tén1icas cuando la
concentración sérica ele la 1~S ..I ~e encuentra
por debajo de 0~4 ulJI/ml, en presencia ele
unas concentraciones sé ricas de 'f ~ y "f ., bajas
sicn1prc considerar el diagnóstico diferencial
entre SEE·r e hipotiroielismo secundario (hi-
pofisiario o hipotalán1ico); lo cual puede ser
elifícil de definir con la sola evaluación clíni-
91
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·11. Eventos patogénicos dé los estados de T3 y T 4 bajas,

én el paciente con el síndrome det enfermo eutiroideo.

'

~lccanisn1o ;lcluanlc F..stado de ·r~ baja

~
l~stado de ·r .. b:tj~t

Di~minuci6n de Ja ac1i idad de la S'·dcyodinasa li¡)O l. • 1• No

Oisnlinuci6n de la con · nu·ación . ética de La! pi"'Orcí-
.i Si
na.. de fljacióa\.
lnhibidoa·cs c il~u latorios de l.a fiiacit'>n de Las hot' nlon a~
rit·oid<..~.. a las pa·otcinas .. l:t•ic~~ .
s·1 Si

Oisnlinuci6n deJa captación t ~ u lar deJa hormonas

.i Si
lii'Oid(.~ po•· lo .. tejidos J)erifético ..

-- ~lipcrcot--tisoli. s~
• s·
---,.e
e:¡; ano .
-rsH.
•

s·
• 1

--
• (;
Oi~nlinuci6n deJa secreción deJa • l Si

•s· s·
" Citoci.alas intlan\atoria. (IL·l 11..·6 .. 'rNF..%). 1 • 1

Dopan\ina, gluco·
Dopan\ in;t .. gluco...
COl'l iCOCSICtOidc. ,
Fitfil3CO.. corticocstcroidcs
;unioclarona )'
)' pt"'OJ>ranolol.
.. ali ilat~.

ca •
•tcnt) •
·s u rT c.:0n
s cz ~ sos }' nc ~ lap tí .-
metaHélicas de diferentes etiología.-. que pue-
den sen1cjar un estaclo hipotiroideo.
Ante esta situación~ siempre tener en
cuenta el t.~tado de los otros cuatro grupos
cclularc....; de l:t adcnohipófisis. Entre ellos
son cardinales los ele ln1t conicotropos y los
gonadotmpos~ que si se encuentran bajos, se
recomienda iniciar la suplencia con glucocc>r-
ticocsteroides) . cguida <le levotiroxina sódica.
Ahora bien, en la fase ele recuperación (véase
Jlg ur: 5- puede ocurrir una elevación ele las
concentraciones séricas de la 1·sH, pero usual-
mente en un g~tdo mO<Icrado (4,0 a 10 utJI/
ml) . c :oncentraciont.~ sérica.4t por encin1a ele
20 ulJI/ml se encuentran en menos del 3~' de
los pacientes con SEET )' las may·ort.~ de 30
ulJI/ ml. usualmente sugieren hipotiroidisn1o
• •
pr1n1ano.
()ca.4tionalmente hav• duela con c. tado. ele
tirotoxicosis, }'a que algunos pacientes con
un SEE'f cursan cr>n concentraciones séricas
de TSI-1 suprimidas y concentraciones nornla-
lcs de ' f ., y #r totales, dchidc> a la presencia de
infecciones o de cnfcrmcdadc. hipcrcatabóli-
c~L'i. Bajo estas condiciones, recorclar CJUC los
. . . . , .
pacaentcs con ttrotoxtcosas, que crclnlcamentc
. e encuentran mal y con diferentes grados de
•
e sus concentraciones sérica.~ de 1" v T to-
•' -
tales sean bajas. En estos pacientes es manda-
.
torio la determinación de la 'f libre o de su
t.~timado, que en el ca..;o de una tirotc>xicosL~
bioquímica dehe estar elevada acompañaela
de TSH suprimida.
Finalmente se recomienda que nunca se
le reste: in1portancia a la historia previa del
(Y.lCicntc. Los antecedentes de tratamiento
para e .n fermed:ld tiroidea) ele irrndiaciont.~
externas o con Yodo-131m y la presencia
de bocio o ele cicatrices de tiroidc:ctomías
tienen un alto valor en el momento de de-
fi nir ternpia.4t. De igual manera la.~ prueha.4t
de función tiroiclea) mediante ht n1celición
de la.4t concentraciones séricas de la ·rsJ-1 , la
'f, y la 1"', deben interpretarse a la luz ele lc)s
niedicamentc>s que recibe el paciente, dacio
que n1uchos fárn1acos nlc>difican . u.s concen-
traciones sé ricas (véase ah la 5-- ).Entre ellas
en la condicié>n de paciente con enfernlcclacl
.si.stémic~ es muy importante recordar que
los glucocorticc>estcroidcs )' la dopamina re-
ducen Jas concentraciones de la TSH, de la 'f,
•
total y de la 1·. libre sé rica ~ al inhibir la libera-
ción ele 1·RH )' T'SI-1, y al inhihir la 5 ~~ -D 1 , que
me<lia la conversión de 1,... a 1·... .~

92

()ero~ fátanacos usada.~ con m:i'i frecuencia
usados en pacientes <..~n esta." cnfermeclades
sistémicas como son lo~ medios de c·ontra.~te
yodados r la amiodarona que contienen un
alto contenido de yodo, pueden inducir una
elc\·ación ele l:L" concentraciones séricas ele 1·
total y libre . Los salicilatos pueden clc.."plazar'
la 1·• de la ·rB<i, lo que aumenta la concentra-
ción sérict ele la fclttna libre· la heparina aún
en ctosis tan pcqucña.c; como 0,08 unidadcs/k.g
por YÍa venosa ó 5000 unidacles por vía subcu-
tánea pueden aumentar las concentraciones
de "'r • lihrc en pacientes cutiroideos debido a
interferencias ;,., vilrl> <.~n los cn:r¡ayos bioquí-
•
miCOS.
JJitlll~jt) lel·clpézltico. En pacientes crítica-
mente cnfcranos el cliagnóstico ele hipotimidis-
mc> es un prohlen1a de clificil sc>lución. Afonu-
nadamente en los pacientes hospitalizadru; es
común que no cxisra una urgencia clínica para
detlnir este diagnóstico; en lo. casos ele hipo-
timidisnlo subclínico o compcnsaelo (rSH a ta
·r n m le$) !
·i d " ica-agutt · fi ·su _.¡ p
H ct ~.t 1 · . Pa
ni el manejo. .,.\sí la mejor rcco endación en
los ca"os de haja sc>spc:cha clínica es clifcrir la
determinación clel L~taclo tirc>ideo del pacien-
te, ha.~ta que éste n1ejorc y se encuentre en
control an1bulatorio. En apoyo de lo anterior,
se recomienda recc>noccr el SEE·r clc..'ide un
punto de ''ista teleológico, en el cual los cam-
bios en el eje hipotálarnc>- hipófisis- tjroides
- tejidos blanco (especialmente el hígado) .son
aclaptacione." benéfiL~" (etmhios alosciticos)
que ocurren en respuesta al ayuno prolon-
gado y a Las cnfermed~1dcs no tiroidea.", con
consen·ación de energía y su~tratos,_ lo que
aminora el catabolismo tisular excesivo (prc>-
tcóli.sis excesiva). En este .scnticlo: debe recc>-
noccrsc que los neurorransn1isores, el si.stcn1a
neuroendocrino, el sistema ncrvi<>. o autóno-
mo y el sistema inmune: .sc1n mediadc1res de
adaptación a los retos ele la \'ida cliaria e> sea
producen c:tmbio.s alostáticos; entendido éste
término como ••n1antenimiento de la cstahili-
dacl a tf'.t\'é.'i del C."lmbio''.
Los pacientes cc>n el SEET .se con."idcran,
como su non1hre lo dice, eutiroideos; sin em-
bargo~ se han encontrado índices merabólicos
que indic-.tn que la..~ acciones tisulares ele las
hormona. tiroideas t.~tán reducidas. Por loan-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tcrior ha exi."tido mucha controversia sohrc si
estos pacientes elchcn o no .ser tratados con
hom1ona~ tiroideas, ya que se duela de si se
trata etc ~"tados hipon1ctahólicos patológicos
o simplemente adaprati1t"Os (para evitar un hi-
pcrcataboHsmo). Además teniendo en cuenta
el aumento en la incidencia de la mortalidacl
<le los pacientes cc1n enfcrn1edadt.~ sistémi-
cas s.t:'lcras con concentraciones séricas IY.tjas
de 1·, ) se han propuesto algunos estudios de
intervención para examin~1r el efecto de las
horn1ona.~ tiroideas sobre estas tasas de nlor-
talidad. l..os t.~tudios con levoriroxina sódica
come> con trivodotironina .. muestran resulta-
dos contradictorios. En general, se puede afir-
mar que, aunque no se han encontrado efec-
tos ad\'crsos con la terapia hormonal tiroidC".t
no hay cambios significativos en la mortalidacl
y por eso no se recf>miencla su uso en todos
los pacientes. Ahora bien, Ja falta de efectos
benéficos cc1n el tratamiento con lc~·otiroxina
.sódica puede ser debida a la incapacidad que
tienen los pacientes con ~ . '!.
...........
1 <lifr ni. r ca Ja 11 1111
t
•
problcn1a, algunos C$tudios controlados han
utilizado triyodotimniru1 (1. ) Cinto en pacien-
•
tes adultos como pcdiátricos~ con resultados
cquÍ'lC>cos. .r\demás, existen muy pocc-.s C$tu-
dios controlados)' aJearorios que hayan repor-
tado beneficios con el reemplazo con 'f\. Por
todo ~~to, siempre elche primar la cvalu.a ción
clínica para definir la terapia y no únicanlen-
te los criterios bioquímicos de la función ti-
roidea . .r\.c;Í el centro del tratamiento de los
pacientes con el SEET elche ser el prc>hlcma
no tiroideo ele ha.'ie v el mantenimiento de un
"
adecuado aporte calórico (inclusive mcdianrc
nutrición parenteral total).
Por otro lado, al intentar corregir por vía
cxógcna la. altcraciont.~ del SEE1. se puede
aumentar inapmpiadamentc el catabolismo
n1uscular )' suspender mccanisn1os adapta-
tivo. imponantes para la conservación de la
energía. Por todo esto realmente siempre se
debe utilizar b suplencia con levotiroxina só-
dica cuando la 1·sH sérica se encuentre mayor
de 20 mtJI/1., o cuando aJc~lncc niveles entre
1O )' 20 .m l l/1. }' el paciente tenga otros cri-
terios clínicos o inmunológico. que sugieran
que existe una. enfermedacl tiroicJca con hi-
pofunción. En t.~tos casos nunca adn1inistrar
93
 H1 r do crin niogia
• •
Jcvotiroxina sódica sola dchido a <JUC por los
c~n1hios en la conversión de 1". a "'f~, <.~ta úl-
tima puede no aumentar tan r'.Ípidamente.
Pc1r esto, para restaurar la.~ concentraciones
sé ricas de T ~ y 'f, , los pacientes req uiere tra-
tamiento con combinaciones de l" \ v ·r ; con . .
do~i. inicial<.~ de 50 J.LS de ·r /clía ~ ádministra-
5 TlRO"f(). ICOSJS 2 ··•MJ
cla. en <fosL-. di\rididas.• cada 8 e> máximo cada
12 hor.ts. Esta ter'.tpia necesita control hioqui-
mica, idealn1ente cada 48 hora.c;, mediante la
dosificación de la.c; concentraciones séricas .•
totales y libres) de 'T )' ·r ,; a justar la ctosi~ para
obtener un valor normal lim ítrofe bajo de la
-- concentrdción sérica de 'f .
---,.e
e:¡;
<:uando ht TSI-1 e~ n1enc1r de 10 l JJ .., en
--
•(; general se recomienda rcevaluar al p~tciente 6
a 12 semanas después de la salida del hospital,
" .
puc.~to que con c.~tas concentraciones ser1cas
~ .
etc 'fSH , los pacientes u. ualmente no son hi-
potiroxinémicos. E..c;ta es la misma recomenda-
ción que se pue<le dar cuando los rcsulctdos
. c.~n conflictivos: o sea que no se recomienda
e l uso rutinario ele horn1ona.~ tiroicleas con el •
S El!$
Pro11 ticc1. Con la recuperación e la enfer-
medad ~L-.témica de base, la.c; anon1alías adap-
tati\·as en la función tiroidea d<.~aparcccn con
rapidc:z. Sin cn1bargo, tener en cuenta que en
pacientes críticamente enfermos, una~ cclncen-
tracioncs bajas de T, y ·r, se asocian con un
peor estado clínico y "una mayor tasa de morta-
lidad. De (.~ta manera.• la ta~a de nt<lrtalidad en
pacientes adn1itidos en unidades de cuidados
intensivos, es directamente proporcional a la
conccnrr.tción sérica de su 1 Por esto, la pre-
1
• •
sencia de una concentración sérica haJ·a ele T .
••
ocurre especialmente en pacientes con un csra-
d·o clínico ntuy deteriorado y así se convierte en
un n1arcador de mal pronóstico para el pacien-
te. Entre má~ baja se encuentre la concentra-
ción sérica de 'f. ~ n1enor es la probabilidad de
. obrcvida. En un e..-.tudio clánico, en un grupo
d·c 86 pacientes sc.!VCJY.tmcnte cnfe1anos con una
conccntr.tción sérica baja de 1" , se encontró
una mortalicla<l del 84~~ cuando las concentra-
ciones de dicha horn1ona eran menores de 3,0
.ugldL, del 50% cuando estaba entre 3,0 y 5,0
,u.gldl, y de solo el 1; ,,; cuando era mayor de
5,0 J,LgldL. Más reciente~ se ha inforn1ado que
en los pacientes con una concentración sérica
IY.tJ·a de T·•, un índice 'f ( ~.·• n1cnor de 11,5 es un
-
94
• • • •
fuerte preclictor eJe mortalidad en el SEE1: En
concordancja con e..-.to, dentro de los pacien-
tes con un estado de 1--. haja, aquellO!\ con una.~
concentraciones sérica.'i muy bajas de 1 tienen
1
,
•
las peores tac;a.~ de . obrcvida.
J>arn tener una con1prensión del tema de la.~
tirotoxicosis c.~ nec<.~ario conocer claramente
qué significa cada uno ele los términ<>. que se
utilizan en la clínica. Esto finalmente redun-
dará en el n1ancjo adecuado del p:tcicntc con
tirotoxicosis. En primer lugar el término ti-
mll>.Yic.nsis tiene dos connotaciones: una clí-
nica y una hioquín1ica. Desde punto de v-ista
clínico~ se refiere a la..~ manifestaciones que
ocurren cuando los tejidos del organismo .se
exponen y rc~ponden a un cxce~o de hormo-
na tiroidC".t. Desde el punto de vista bioquími-
C<>, el término tirotoxicosis hace referencia al
aumento sérico de las hormona. ti "dcas ( f .
di s~ n
· _< m o co le cnt 1 dtl cr· o , l
s presión de la 1·SI-I por debajo clel límite in-
ferior de la concentración pla:;mática normal
0,300-0:400 111/ml., s·c denomina hioquímica-
mente hipertiroidismo; y .si .se a.-.ocia a adcno-
m:L-. hipcrcaptant(.~ los califican como atlll)-
lll>IIIOS. Finalmente, el término tirotlxt:icnsis
no es sinónimc> de biperliroitlisl1lD dadc> que
este último términcl, dc:~de el punto de \rista
fisioparológico, hace referencia al aumento en
la producción eutópica o sea en la glándula
tiroiclcs, de l:ts horutona..-. tiroidea ..
La-. tirotoxicosis se manifiestan con ner-
vio:;i~mo, fatigabilidad labilidad en1ocional
in.son1nio ccfal~1 , temblor: hiperdefccación
diaforesis e intolerancia al calor: pérdida de
pe. o en presencia de hiperfagia y dc-hilidacl
n1uscular proximal; oligomenorrea y a ,,.ece~
amenorrC".t, clisnea, palpitaciones, fatigahili-
dad muscular y clisminución ele la tolerancia
a l ejercicio. En pacientes jÓ\'cncs predon1inan
los síntonta.~ ncurosiquiátricos y en los ma-
yorc.-s y ancianos los cardio\'a.c;cularc:..-;, que a
n1enuclo se expresan con1o aumento en la fre-
c uencia e intensidad de la angina de pc.~ho o
con1o f.1lla cardiaca. Dcntr<> eJe los signos más
frecuentes de Las tirotoxicosis se encuentran:
ansiedad piel cálida y hún1ecla; ten1blor acral

y de la lengu~t; eriten1a palmar,. separación de
~~~uñas de su lecho (uñ~ts de Plummcr) )' adel-
gazamiento con caída difusa del cabello· am-
pliación de la apertura palpchral, retraso pal-
pehr.tl en relación con los n1ovimicntos ocula-
rc~ hiperrcflexia ostcotcndinosa presión del
pul~o ampli~ taquicarclia sinusal arritmias au-
riculares {frecuentemente fibrilación), soplos
sistólicos tiroidL~>~ v• carclíacos aumento en
la intensidacl de los primeros ruidos apicales,
cardion1cgalia y los signos ele la falla cardíaca.
Desde el punto de \'isra fisiopatcllógico el
término tiroroxico.sis se refiere a la etiología
del aun1enro de las hormona~ tiroidea~ circu-
lantes y de sus n1anift.astaciones clínicas. A.sí,
dt.~dc el punto de vis~t fisioparológico las ti-
rc>toxicosis pucclen ser debidas a un aumento
en La .r rcxlucción: .secreción y acción tisular de
las hormona..; tiroidea.~ o a un incremento de
la acción de las mismas en ausencia ele un au-
mento de su pr()(Jucci{>n e independiente ele
que la secreción sea haj~t normal o alta (tabla
;-12) . Par-.1 comprencier esta clasificación. se
~ ·;fme con1 cRI.tcc · 1 elttóp .. a rtat.ri i-
urlt en la lá d a t roaelc:..-; · o o
jJn {/tJcci61z ectópic~l, la que ocurre por fuera
de la glánclula tiroides. En adelante, se utiliza-
r.í solo el término ortotópico como sinónimo
de eutópico, dado que es el que fisiopatoló-
gicamentc mejor cxprc.~a el prclCc~o que ocu-
rre. Teniendo en cuenta ·stas definicic1ncs, el
término tirotoxicosis desde el punto ele vista
fisiopatológit.~ comprende clc>S grandes cate-
goría.._ h,:turas S-H, --9:1 )' ;-9b). 1Jna. dcnonti-
nada tiroll,:-.:ic(JSi.~ IJipertiroidea, que es debi-
da a un aumento en la producción ortotópica
de las hormonas tirclicle'.lS y por con, iguicnte
en Ja secreción v• acción tL'lular de estas hc1r-
mona.... Y otra que se dcnon1ina tirnto.\·icosis
nn IJipertirnitlea debida a un aumento ele la
acción de las horn1onas tiroidea.~, en ausencia
de un aumento de !\U producción ortorópica
ya SC".t por un aumento en la liberación de las
horn1onas tiroideas almacenadas en la glán-
dula tiroidt.~, por una producción ectópica o
por la administración exógcna de horn1onas
timidt.~~.
Ahora hien, desde el punto de \'ista clíni-
co, no siempre es posible conocer cuál tipo ele
timtoxicosL~ prt.~cnta ·u n paciente y por esto
es necesario utilizar, con1o ayuda parnclínica
un índice directo ele la captación de yoclo por
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la glándula tiroicles, lo que indirectamente
permite clefinir si puede o no hahcr aumen-
to en la producción ortotópica <le hormonas
tiroideas. En estos casos, es de uso común la
gammagrafía de tiroides con porcentaje de
captación del )'cxlo radioactivo, 22·' 1 ó 1 'I a las
2 horas. Este estudio n1icle el porcentaje de
yodo radioacrivo que: una vez administrado
al paciente, es captado y c1rganificado por la
glándula timidt.-s en un pcriodcl ele tiempo
(24 horas) . Este porcentaje de capt:tción nor-
mal dchc ser definido para cada área geográfi-
ca, de acuerdo con el esta·d o de suplencia de
yodo· c..xistente. Por ejemplo, en <:olombia~ en
estudios hechos hace má. de 20 años, se en-
contró que la captación noranal csrá e .n trc un
15 , ) - 2;~:,, a las 24 hora.._.
c:on base en t.~to, por definición se acep-
ta que en la:c; tirotc>xicc>sis hipcrtiroidca.-t la
RAltJ (<lel inglés rtldioctive io~li1ze uptake)
se encuentra en un rango superior al 5% o
sea no siempre .. norm~tl~ ( 15 ~ al 25 %) o alto
(> 25%). c:uando c.~iste f: 11~ ~')loqueo en la
ion la ~ l <1 • . w~ ~ r 1 ~--
or . r t-a ~mi u u _,,.,.-
las gan1magrafías de captación con tecnccio
raclioactivo ~~·Jn'r~ son técnicamente más fá-
ciles de realizar y muestran una imagen .má~
nítida, no ~'ttán cst:tndarizadas intcrnacional-
ntente para esta e,·aluación, puesto que solo
evalúan el proceso de captación y no el de or-
g:tnificación; por lo que son informadas como
índice de atrapamiento.
TIR(>"l"O.. ICOSIS HI 1 ~R'I'IIl(>IDI~ S
Desde el punto de vista ele diagnóstico parv.t-
clínico en c. ta. entidades, la RAIIJ ele la ti-
roides se encuentra normal o elevada. En la.~
tirotoxico:r¡is hipertiroidca!'i el tratanticnto,
exccptc> en los estados ele hipersecreción ele
la 'fSH (véase sL-cción siguiente), se basa en
la disminución de la síntesis de hormona!' ti-
roidea, por n1edio de fármacos antitiroide·os
o por medie> de la destrucción total <l ,p arcial
de la glándula tiroid<.~ con cirugía o con .Ja
adntinistración de vodo rndiactivo. En esta
#
categoría se incluyen:
a. p,,r c:.stintulacic)n B(>rmal de la pr,>duc-
cicín de horntc>nas tirc>ideas. Se refiere a
95
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabl 5·12. Clasificación fisiopatológica de las tirotoxicosis.

A. Pot· aumento en la pt·oducción de ·rsH.

l. Adcnon1a hipoft iat•io producror ele 'I'SH.
2. Síndrosnc de t•csi. rcncia hipofi! iaria a la.. hom1onas til•oidcas.

8. 1)01"' CSlÍOlUIO tiroideos no '1 H o no \o r~ iológicos.

t. l:srfnlulo innlunológi o:
3. l:nfcnn dadcs de Gt•a\'C. -8~ celo'"' )' de 1tlas'inc Lcnhat•t.
b. ~l'ia·oidiri.! a·ónica auroinn1unc linfocftica tipo Ha. hinloro con tiroto. ·ico. e rr-an .. irot·ia.

-- 2. J:~rfmulo no inmunológico: hiJlC . ccte ión de hCG.

---,.e
e:¡;
a. 'lun\otes trofobJ:i_rico ..
b. liípcr· ~~nc. i. gr:a fdica.
--
•(;
c. 'Ir roro. 'icosc gcsra ion al.
" C. r•oa· 3UIOilOnlf3 litoid a ill(t'Ínscca.
l. Adcnoana hipcrfuncionantc ró./·ico úni o (Enfcm1cdad ele Cope).
2. Socio tnultinodular o. nlultiaclcnonl~tto.. o hipctfuncionantc tóxi o (J~nfcrmcdad de Jlfu
lllCt).

• •

~1 .
• E pot'ád fea.
• Postparto.
2. '1iroidiris crónica auroinn1unc Hnfocírica con tiro toxico. i: transitoria.
• Con bocio liJ')O cn(crnledad de Ha.. hinloto.
Con att•ofla th'oidca.

3. Poa· nccro.. is:

a. Adcnoana nccrórico.
b. ~~ iroiditis actínica.

B. l'or ot•igcn cxrratit•oidco de hotn\onas liroidc. (origen no ortorópico)

l. ~~ iroto. ·ico. ~ fa eti ia:
a. Pot• ingcsta ele hot•nton~ th•oidca. on. icnrcnlcntca
b. Jloa· ingcsra de horn1on~ th'<lidca de n1ancrn inacl,,c,~rida (ej. riroroxico. ~ pot• h;tm
bUI'RUCS3. ).
C. J•or el U. O de OttOS lllCdicamcnlOS: :uniodarona,• intcrfct•ón «.

2. 'lcjido tiroideo e tópico.

a. Esrnuna O\';Ítico.
b. Carcinoana foliculaa· anct~ t~ ico funcionantc.

los estadc>s de hipersccrcción de ' fSI-1 · inclu-
ye la hipertirotoxico.sL~ hipcrtiroidca adcno-
matosa y• no aclenomatosa. la adellOIIlalosa
. e refiere a lo.s tumores benignos ele la adc-
nohipófisis productores y secreto re~ ele 'fSH
biológicamente funcionante o sea hioacti\'a·
son poco frecuentes. La 110 atleiiOIIltltosa es
dchicla también a otra infrecuente cntidact
en la cual existe una resistencia pituitaria a
las horn1onas tiroideas por una alteraci6n

96
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

11 ipcrttrt>hl c-"'" u ba¡K" rtat<•""

d C=4\

fu r e~ t i c:u.a l:uuc 'Po r C)\tu:::au l:antc n r :uanacuto

1'-H-f' na:.l fS II 2. n •.una a l el e Ja J. UU ) II CUni:t

Ade n(t=:t Re)\ \lC"II \! 1~"' lt un u u u l ttl &:u ~ 1 in = uuotC t• M u:.t i nndular l h 1 Jtlo.d..a,.
l l N 1Cfi) J10 h i¡MJfh a:en:e :e ,. ·rs t ~~"•Ku (t·nfca =nl;ul ccnfc rmcd:ocl
h r<t n lll hf: • de f'lummer t de :upc)

.u fenn e d1.d d e .u fenn ed~ l d e .u (crm cth.d 11 i J"<" 111 e r · \1 )\ ' rnt e>~inn
e; t :i \~ ·B:t\cdu.n· • 5..an nc: 1.'~ " la:ut uu ro h . 111(2 srJ.'f"ad h:-1 ~ t:u ;h u t:el

Nomenclatura: TSH= hormona roestunu nte o rottoplna: TSI= lnmunoglob llna estimulante del receptor de la TSH:
hCG= hormona gonadottoplna corlón a_

Figura 5-8. rv1apa conceptual del enfoque general de las tirotoxicosis hip6rtiroideas.
• •
~e~ la · aa, lo no p¡ tJuitf! e
tm. forme la "r • pituitaria en 1·J conduciendo
a una falta de inhibición de la secreción de
la TSI-1. En las dos entidades,. la n1ayoría de Estimuladc,res inmunol,)gicos. <:omo
la ' fSl-1 sintetizada es biológicamente acti\'a los que se presentan en la. cnfernlcdadc..~
y se secreta en cantidacle~ supra fisiológicas, autoinmunes contra la gl~indula tiroides
por lo que pueclc estimular la producción y con inn1unoglobulina..~ estimulantes clel
secreción de hormonas tiroideas ele manera rc..~eptor de 1·s1-1 en los tirocitos folicu-
ortotópica. En las dos entidades, existe un lares (1'SI). 1ncluyc las cnfermedadc~" de
aumento etc las concentraciones séricas de (jra,·es-Ba. cclo'\"\r )" ele ]\farinc Lcnhart y la.~
la ·r, y "f o ambas con una concentracié>n fase..~ temprana" de alguna.~ tiroiditis cró-
de "fSH inapropiad~tmcntc alta o normal (no nicas ~tutoinmuncs tipo cnfcrn1cdad de
suprimida ~ con1o er'.t de cspcranie). En estas Ha~himoto (Hashitoxicosis). E!\tos estinlu-
entidades el R,~\Jl J a las 24 horas usualmente ladorc..-s inmunológicos en general .son de
es mayor del 25%. alta afinidad par'J. el receptor de la ~rsH en
lo~ tirocitos foliculares y compiten con la
b. Por cstimulación anc>rmal de la roduc- 1~H endógena, l!t cual es suprimida por
cic)n e hor onas irc>ideas. En estas enti- las concentraciones circulante..~ clc,•adas
dades los rirocitos folicularc..~ de la glándula de la.~ hormonas timidt...,.L.'i ("f, y/ cl1"")
•
.
tiroiclcs son acti,·a<fos por un estinzttl~1dor
tiroitlel' e.\·JraiJi'pofisiario, no por la 1~~H; o Estjmuladc, s n<> inm nol<ígicos. - E.~ta
sea nc> regulable fisiológican1entc. Existe un timtoxicosis c..~ ctcbida a que la mc>lécula de
aun1ento de la.~ concentraciones . érica... de L'l gonadorropina coriónica humana (h<:<i),
la ' f, y T \ o ambas con una concentración
•
comparte una ele las do~ subunidadcs cc>n
sérica de ~rsH suprin1ida (usualmente menor la ·rsH la sttbttnidad alfa, o sea que tiene
de O 100 mt 1/ L). En estas entidades el R.AilJ algún grado etc sentejanza molec..Ltlar con
a las 24 hc>ms usualmente se encuentra entre ella. r~~ta semejanza permite la fijación de
5% - el 25%, r'.tr'J. vez es mavor del 25%. lnclu-
, #
la h<;<i al receptor de la TSH en el timcito

97
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

It a l ! tl tt<ta d cJJ

f"'< tr !altc r.,c:a6 n e n t>r elft.&'<'" f'

c-:1 .a.Jm:.accn:.anucruu urtutt~¡ua: t ) ele
d e la, tar<enan:a" tiru~ an

W. r a~ro \n•
l ir oichd ~ ·iruoclid \ c:rlmac:
tr.uu •uu n:J ele: ~t>m K"ft~t """''d~..a
-- 11 :a¡¡udt ) ¡;

---,.e
e:¡;
1
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•(;
.. ul:xagud.a <•
da, Jun n:a de
!\ilc:n ae c1
lin(rx · i · nu
Un fm:ith':a tt¡M t
H:n huxu..'C t
Aalcnt) lll:&
'"e' t kct
.\nillir.~ u
u.cl cad (,~
¡>< tr

"
(1UC:I'V&In

1
1 1
. e) ta :ur-calia
JM I abc:c .nn betcic~
t rc~lc :c

Figura 5·9 ~1apa comcaptual del enfoqu

poli al eraci6 en 1 1

folicular~ pero ccln baja afinidacl }' especi- que ~c>n hercclahles por las células folicula-
ficidad. De t..~ta manera, en los l.~tados de res hija.ct. Dc.~dc el punto de vista bioquímico
hipersecrcción de hc:c;, por un fenómeno existe un aun1enro de la.~ concentraciones sé-
conocido con1o de sobre der,.anz~ll1lienll), ricas de la 'f., o , ..~. o ambas, que incluce una
la h<:<i puede competir con la l"SH por sus .supresión en la concentl".tción sérica de 'f~l-1
receptor<.~ y asa estimula la sint<.~is y libe- usualmente n1enor ele 0,400 n1I JI/L; es menor
ración de la~ horn1ona~ tiroideas. Este tipo a 0,100 mlJI/ml cuando la 1·, r la 1· , pcrma-
de timroxicosL4i se asocia a los tun1orc:s trr)-
• •
nccen elevada(s). Es importante: .scñaJar que
fobhL~tico~ (mola hidatiforn1e coriocarci- en pacientes ancianc>s en los que cursan con
noma ele útero o de tc.~tículo) , al síndrome grand<.~ bocio. y en aquellos con una larga
de hiperém<.~is gra\'Ídica }' a la tirotclxicc~is evolución de la autonomía es frecuente que
gcstacional. solo se eleve la 'f,. En este grupo se incluyen
•
el adcnon1a autónomo tóxico (enfermedad de
c. Aut,>notnia tir<,idca en la producción de c:opc) }' el bocio nlultincxlular o multiadcno-
hornt(lnas tiroideas. En este c~L'tO la riroto.xi- maroso tóxico (cnfctane<lad de Plummcr). Si
cosis se elche al desarrollo de una o más áreas solo csci .suprimida la 1~H sérica, se le, de-
autónomas, que no clcpcndcn de la 'fSH para nomina como adcnoma(s) autónomo(s) no
la proelucción ele honnonas timide:_ls. En estas , .
[OXlCOS.
tirotoxic<lsis hay un aun1cnto en la auronon1ía
ele los tir<>citc>s foliculares, en su.s funciones ele
captación de ycxlo, en el crecimiento rL~ular y Tltto·ro. C(>SJS N<l HII'EKI'litOtf>EAS
en la producción etc hormona.-t tiroidc~L-t. Di-
cha autonomía, en el rejiclo tiroideo normal,. lnclU)'e do:; catc..~orías de timroxicosis: una por
usualmente no sobrepasa el 10 ' de roda la. ~llteraci{JIJ en el alnlaCell~lllliellln de las tirl>·
función tiroidea· pero puede desarrollanic con tlilltlS que por lo general c.-t dchida a procesos
el paso ele los años a partir de ncomutacic>nes inflamatorios ele la glándula tiroiclcs (tiroidirL~

98
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

HlperrJrolclc. ,; No HipertJroldc.

,___lt-----....,
1 l'<lt otlgC'n
Por Ice melón en t:l onot6pL de
;~lmnet: nAn, lc neo de llmnlnn"
Ll: clronln. $

IAttogi:ntc l'or pmdU: • n

(lJl<lt e có pk.l•
íitnu.oo" In,; aironlru.~
ji

•ti.rot~ICO.< l:
nmld tti.: lnctuclchi <:nrclnomn !o!lculnr
r~ctlcln
por nu:d lc;¡mcnl(~ me1su1 s con
no tJroidco tt:jldo tiroideo
fundon:uuc

Por tn • ¡:a de "1 LlotOXICO a.:

.\mtadnmnA e~
le. a')Uro "h'la por
i..nCC'IÍct( n :s elle. h:an1blarguc :Ut

~---------------------------------------------------------------------------_1

transitorias)· r el otro por un origell 110 orlo- cioncs sé ricas de la ·r, o la 1'"..~' o amhas con
tópico de ltls tirotzinLIS 11 IJorlllOilt'l~~ tiroideas. una concentración sérica de 1"'SH suprin1ida
(usualmente menor de O, 100 n1I JUL). D(:sde el
a. Por altcraci<ín en el almacenamiento de punto <le vL~ta de ayud~1s paraclínicas en csta.4t
las tir,>ninas .. Para entender c.sta <.-ategoría cntid~1dcs, la RAltJ se encuentra se encuentra
recordar que la glándula tiroides funciona <lisminuida o ausente (algunos la llaman blo-
como una fábrica que tiene una bodega de· queada), a las 24 horas· normalmente cJebcría
almacenamiento de las horn1onas tiroidt.~s ser menor del 3,)- ; %. c:omo consecuencia de
en el coloide, unidas a la tiroglohulina intrati- lo anterior.• en el tratamiento d·e estas entida-
roidca). En C!'ita categoría, durante un proceso efes no son apropiados ni cfecth•os, Jos fárm:l-
inflamatorio de .l a glándula tiroides, se produ- cos que disn1inuyan la producción tiroidea de
ce un freno en la prcxlucción de las hormo- sus hortnona.~. En esta categoría se incluyen
nas tiroideas y se libera Jo que se encuentra tres suhcategorías:
almacenado, esto JleV'.l a exceso de horn1onas
tiroidea-. en la circulación sistén1ica y a la su- l. Tiroidltis tl·clllsitoritls. En esta subcatt.~o­
presión de la secreción pituitaria de --rs~l. De ría se consideran la primera etapa de dos tiroi-
ahí que s<..~ un estado de tirotc>xicosL-., más clitis: que a su vez pueden ser autoinmun(:s )'
no de verdadero hipcrtiroidismo; como se no autoinmuncs:
explicó antes, no hay un aumento ortcltópico
en la producción de hormonas tiroideas. De • Subaguda o dolorosa (granulomatosa de
esta manera, con1o consecuencia del c.staclo Quervain).
inflamatorio, la producción hormonal está • Silenciosa o linfocítica no dolorosa."" en
disn1inuida y es por ello que se cataloga como cualquiera de su.s dos variedades.
una tiroto.\·ico.sis 110 hipertiroide~l. Bioquinti- • Po.stparto.
camente, existe un aumento de las concentra- • Esporáclict.

99
 H1r do crin niogia
• •
2. 711·tJid •t/s crÓ11iccls c11 ttJillllllllles. Inclu-
ye la tiroiditi~ crónica linfocítica tipo 1-lashi-
moto con tirotoxico:r¡i:r; de rL~olución e~pon­
tánea (Hasbitoxicosis) y a veces la fase inicial
de una tiroiditis crónie1linfocítica cc>n atrofia.
tiroidea.
..3. TirtJiditi...,. 11ecró icas. lncluve
•
también
dos categorías en las cuales hay aumento en la
circulación sistémica de las tironinas por au-
mento en la lihcracion ele las misn1as, sin que
medie un aumento en la producción ortotó-
pica. En estas cntidadL~ la RAitJ a las 24 horas
-- también se encuentra disminuida o au~entc.
---,.e
e:¡;
--
• (; .~.l. llttlrlci~ a po1· ;,~fal"to ele 1111 tltlelllJIIla
tiroideo. En este c..-;taclo se libc~.1 todo el cú-
" mulo de hormona!'~ tiroidea. almacenadas por
Ja necrosis del adenoma.
3.2. Til•tJit/iti...; por il•rtltfiLICiÓI n liCIÍiliCLl.
Similar a la anterior," se libera todo el cún1ulo
•
en pacientes con hocio difuso tc)xico por en-
fcrmeclad de (ira\'e.s-Ba'iedow.
h. Pclr (lri~cn ncl c>rtc,til..,iccl de hLs tirc1nin~ts.
Inclure dos subcategoria.~ , la iatrogéniCJ. o por
fármacos y la de origen no ortotópico o sea
cctópico ele las hormonas tiroideas.
l. ltlll·ogélliccts jtí1·11acos. Incluye
lJ pot·
dos categorías en las cuales hay aumento en la
circulación sistémica de las timnina.-., sin que
medie un aun1cnto en la proclucción <ln<>tó-
pica. l!n estas entidades la RAI t J a las 2 horas
también se encuentra disminuicla o au. ente.
• 7iroiditis i11ducidas por 11Jedicalne1J/os
1zn tir(Jitlens. <:<>nlo la.~ inclucidas por la
amiodarona y el interferón c:x, lo"" cuales
inducen una liberación ele las hormonas
timid~.L-. almacenadas.
Tirolo.\·icosis fclcticicl. Se da por ingcsra
de hormonas tiroicleas: en t.~to. pacien-
tt.~ bioquín1icamentc,. e..xhac un aumento
de las concentracionc..-. sérica-. ele la 1. , y
la 'f •\ o amba.-;(dc origen e.~ógeno) con
una concentración sérica ele ·rs11 suprimí-
tOO
• • • •
cla (usualn1entc menc>r ele 0 ,100 mtJI/1.) y
paralelamente ha)r supresión ele la.~ con-
centraciones sérica.~ de Ja tiroglohulina lo
que constituye !'iU clave diagnóstica }raque
son las únic-as entidades que cursan con
tirotc>xicosis y tiroglobulina sérica baja o
suprimida .
• 1ngcsta voluntaria ele lcvotiroxina . ó-
dica.
• Ingesta inad\'crtida de tironina_-;: como
en la tirotoxicosis por han1hurguesa-;,
donde la carne de ganado vacuno incluía
la glándula tiroielL~ de los animales.
2. Po1· p,.o~ltlccióll ectc)piccl de las tiro zi-
,,~,s.Incluye clos cntidadc.~ en las cuales hay
tejido tirc1idco cctópico. Bioquín1icamente se
manifiestan con un aumento de las concen-
traciones sé ricas de la 1" )' la 1· \ o solc1 una
•
de ella.c;, producidas y secretadas por el teji-
do tiroideo cctópico:. con una concentración
sérica ele l"SI-1 fisiopatológican1entc suprimida
(usualmente n1enor de 0: 00 J ~.} . • n esta.-;
~ idaac.. 11 hn ........
• Estrtl11l-O ovárica.· aclc:noma té>xico en un
tumor dern1oidc del o\'ario.
• CarcillOIIICl folictllar lltetclsttisicn C(>ll te;·;.
dfJ tiroideo fttnciollflltle.
,
IR<)"l"OXJC:OSJS ltll'i!Rl'IROIDl::\S .\lAS
C<)l\ltJ. ' f.St2· • . K
1
De tclda.-. las categorías ele los estados ele: tiro-
toxicosis existen alguna.~ entidades que por su
fisiopatología y manejo es necesario conocer
mi.-. ampliamente. Ellas son la enfer111edacl tle
Graves-Basedotu, el bocio llo~lttlar táx'ico .)'
la hipersecreció1z adetlOIJlatns~l pittlitaritl tle
TSH. l..as tres cntidaclcs pertenecen ~l las tiro-
toxico..~is hipertiroidea.. La tirotoxicosis origi-
nada en los bocios nodularcs es causada por el
aumente> ele: .l a autonon1ía tiroidea (no clepcn-
dicntc de La 1·SH), en camhio la timtoxicosL-;
hipeniroidea por hipcr.iecreción de la "fSH se
origina en un adenoma pituirario. Est.'l última
entid~td es el re!'tultado del desarrollo ele técni-
cas más sensibles para la dcteaaninación de la
TSH y se ~ospc·cha al encontrar pacjcntcs con

una 'r~·;J-1 sérica noranal o clevacla en pr~-;encia
de unas conccntracione..-t sérica~ ele hormon~1s
tiroideas libres y'" totales altas. Es necL~ario
aclvcrtir que cuando se sospecha una de las
dos últin1as enticladc:s, que son de mU)' r.1ra
ocurrencia clínica, sicn1prc descartar c¡ue el
paciente tenga una elevación artificiosa de la
·rsH. Esta situación se presenta cuando cxi-;-
tcn anticuerpos humanos naturalc~, antiratón
o anticuerpo. cont~l la 'fSfl.
ENFEIOIE.D:\0 OE GR.~ 'ES•B.\SEOO '
De_{illiciÓil. Fue clt.~crita inicialmente por
e:. Parry y 10 años después por R. <iravcs en
1835·. Se caracteriza por tr~-t m:tnifestaciones
mayores: tirotoxicosis hipertimidt.~ con bo-
cio difuso por un estimulante inmunológico
(1~1) oftalmopatía y dermatopatía. E.~tas tres
manifestacion<.~ pueden coe.xLcttir o manifes-
tarse en forma aL-tlada o en tiempos diferentes
de la e\rolucion ele la cnfermedael.
• •
~~-~Ac a e fcran la
dcu es responsable del 60% - de todas
las tirc>toxicosis~ dependiendo de factores rc-
gionale.-t, dentro de los cuales el principal es
la ingc'Sta de yodo. ()curre en cualquier edad,
con más frecuenci~t entre la 3~ v la 4a décadas
# factores o elementos genéticos, an1hientalL~
de la \'ida. ·riene un predominio ele 7 a 9 veces
en las mujeres, frecuencia n1odificada por la
presencia del hocio endémico; donde éste es
fr<:cucnte, disminu)'e la relación que existe en-
tre mujeres y hon1hrcs. la incidencia anual, en
mujerc.~ , L~ alrt.~ledor del 0 ,5 por 1000; siendo
la enfern1edad autoinmune n1ás frecuente en.
Estados t Jnidos. Se considera infrecuente en
niños t.a.s n1ás prc:valcntc entre hlancn-t }' asiá-
ticos, y n1enor en la raza nL-gra.
Etiología J' /Jtltc,Rélzesls. Junto con la tjroi-
ditis linfocitica cronica autoinnlune (tipo 1-la.-t-
himoto o atrófica), se considera que es ·d e ori-
gen autc)inmune C<1n factores genéticos prc-
disponcnt<.~ ...ficnc una frecuencia de concor-
dancia entre gen1elos monocigoticos del 20%
y mucho n1cnor entre dicigóticos; esto indica
que la importancia genética en su desarrollo
tiene Sfllo una moderada contribución a su
susceptibilidad. No se ha identificado un solo
gen que cause la enferanedad o que sea nccc-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
sario para su desarrollo. Sin embargo. entre
lo. portadores de la enfermedad son frecuen-
tes los haplotipos HlA-88 y -J)R\v3 en t.-aucá. i-
cos, HlA-B\v36 en japont.~es y HL1\-Bw 6 en
chinos. De manera in~·ersa, existen haplotipos
que protegen. contra !"U clesarrc>llo, dentro de
ellos el má. reconocido c..-t el HLA-DRBl 0701.
En algunos grupos racialt!S la enfermedad
ele <iravL~-Basco\v también se asocia con po-
limorfisnlos del antígeno 4 de ln-t linfocitos
T citotóxicos ..&\dicionalmcnte la cnfermcdael
c. m:ict frecuente entre los familiares de los
pacientes con otra~ entidadc..-t autoinmunes
especialmente la misma cnfcrmedacl ele (jra-
vt.~-Basedo''~.. la cnfcrn1cdad de Hashimoto, el
hipcltjroiclismo tiropri\ro prim:lrio r la anemia
perniciosa. ()tra característica ele la enfernle-
dad de Cira\'C..'i-Basedow es que lo.-t pacicntt.~
que la presentan a \'eccs evolucionan espon-
táncanlcntc a un hipotiroidisn1o cc1n las carac-
terísticas de la enfermedad ele Ha.~himoto; o
provienen ~ má.-t infrccucnten1entc, ele pacien-
tes con esta cntidacl. De uc · nto con el
'*
mi e p~ima io~~ s • s
liifte 1 des 1 a 11111 1n
tirnitles.
Sin embargo, la causa ele la enfern1edaeJ
de (ira\'es-Basedow aún es clcsconocida pero
se acepta que la susceptibilidad a ella tiene
y endógcnn-t. Y que la confluencia de <.~tos
factores, conduce a una autorreactividad clel
receptor de la TSH mediada por las células B
y T. El componente tiroicteo, como se anot(l
antes, es causaclo por la prcst:ncia ele eslilllll·
ltltll>res illlllllllológicos tlel recejJtor tle la TS"H
(TSI); este receptor pertenece a la fan1ilia de
los receptores acoplados a la proteína (j} y una
vez activado conduce a un aumento de la pro-
ducción clcl AMP cíclico en el interior de los
tirocitos foliculares induciendo hiperproduc-
ción e hipcrsecreción ele hottnona.c; tiroicleas
con hipertroft:t e hipcrplasia de los folículos
tiroideos; de ahí la presencia ele tirotoxicosis
hipcrtiroidL-.1 con bocio difuso.
tos estimulantes inmunológicos del re-
C·e ptor de la "fSH fueron enumerados y anali-
zados en la :;ccción de pruebas ele laboratorio
en este mismo capítulo y pueden ser encon-
tr.tdo. también en pacient~ con la enticlael
denominada eliferJnetl~ld tle Grat}es-Basetlow
eutirniflecl co1z ofta!Jill}ptliÍa. En estos pacien-
101
 H1 r do crin niogia
• •
tes pueden coexistir TSI, con anticuerpos que
bloquean el mismo rt!ceptor y esto e.~plica la
falta de correlación entre las concentraciones
sérica-. de "'fSI, con las concentraciones séri-
c~L'l ele las hormon~L'l tiroideas. Sin emb~trgo,
en pacientes con la foruta hipertiroidca de la
enfermedad ele Ciraves-Ba'íedo\v:- la elesapari-
ciéln del suero del 1·s1 duJYJ.nte el tratamicn-
t<l se considera un huen índice ele remi.'tión
por htrgo tiempo luego de la su.spcn.sión del
mismo. Resaltar que aún se dt.~conocc qué
dt.~encadcna la <.-a'lc ada ele autoanticucrpos
contra el receptor ele la TSH y mucho más de
-- Jos autoanticucrpos que se han pclstuladcl . e
---,.e
e:¡;
dirigen contra los ntúsculos cxtraoc..-ulares ..t\..'iÍ,
--
•(; la patogént.asis de la oftalntopatía y de la dcr-
matopatía no se conocen por contplcto, aún
" cuando se sahe que en ambas parece haber
una activación de los fibrobla4itos mediada por
#
citocinas. Estas . ecretan glucosaminoglicanos
y pc1r consiguiente .se d ·sarrolla fihrosis con1o
. ecueh1 o evento finaL
tl. 7il·tlitles. Se encuentr.1 hipertrofia e hiper-
pla.~ia eJe los tirocitos foliculares con un au-
mento ele la alrui"J. del epitelio y rcdunclancia
de la pared folicular, cc>n evidencia citológica
de aumento de actividad folicular. En adición .
por lo general hay infiltración linfocitaria a ve-
ces con forn1ación de verdaderos centros ger-
minales. la infiltración linfocitaria es el nlarca-
dor celular ele las enfermedades autoinmunes
y por lo general se correlaciona con las con-
centraciones scrica.-. de auto anticuerpo. anti-
tiroideos. la infiltración linfocitaria se puede
observar tan'lhién en los ganglios linfáticos
(hipcrplasia e hipertrofia linfoide) y o<.:asional-
mente en la méclula ósea, el bazo y el timo.
E.-.tos Jinfocjtos . on la mavor
•
fuente ct.c auto
anticuerpo..~ en los pacientes con enfern1edad
d·c Ciraves-Basedo\v.
1~. ()ctlltll-. La oftaJmopatía de <irnv<.~-Basc­
clo\-v se caracteriza por edema e inflamación
d·c los n1úsculos extr:toculares~• con un aumen-
to del teJido conectivo y de la gra.-.a de la órbi-
ta. El edema <.~ debido a la acción hidrofilica
de lo~ glucosaminoglicanos ~ ccretados por los
fibroblastos y la inAan'lación es debida al in-
filtrado celular de la ca,•idad ocular~ esto es,
102
• • • •
de Jos músculos }' del tejido concctivc> con
linfocitos mastocitos, n1acrófagos y célula.~
p~tsn'láticas. A..,í las fibras n1uscularcs infiltrJ.-
da.-. con mucopolisaciridos gra.'la y líquido
causa proptosis del globo ocular. Por último
aparece clcgeneración de las fibras n1uscular<..~
con pérdida de la estriación (atrofia) )' fibmsi.s.
c. Dé1·11lico. la dern1atopatía de <i ravt:s-Ba-
scdo\v se caracteriza por engrosamiento de la
dermis dcbiclo a infiltrado eJe linfocitos muco-
polisacáridos y agua (cclcma).
ti. ()t·r tJs tejitltJ..-.. Por el efecto sostenidc> de
las horntonas tiroidea.~ sohrc los tejidos, o sea
en forma tóxica~ se puede cncontJY.tr también
dcgener.tción eJe fibra.~ musculare.." estriada."
crecimiento cardiaco infiltración gra. a o fi.
brosis difusa del hígaclo, ostcoporo. is y pér-
dida, en general, clcl tejido corporal de so. tén
(músculo gra.-.a y osteoicle) .
lflalr~festaciolles clí1zicn..-.. 1 crJ 'C , s propia.~
las i tm. ,eos·. : 1 Sf. C a~~ d • e ífu
,f ra S 8 S W .. la (:f ~ G p i-
cacioncs. J.a.c¡ manifestaciones de la timtoxico-
sis clependcn de la severidad y tiempo de expo-
sición de los órganos blanco al cxct.--:so de hor-
monas tiroideas y de la edad de los pacientes.
r
€1. de 1€1 tiroto.\.·icosis. El lector
P1-c1pi€lS
debe referirse al comienzo de la sección sohre
este tema.
11. p,.t,pitls ele ltl e11}e1·11tedt1d tle Gl·ttves-
Btlsetlotl·'· --ricne tres componentes=la tirome-
galia, la oftaln1opatía y la dern1atopatía.
1
• la tirOIII(! ti/ tl. C:aracterÍsticamente
Un CS
bocio difuso hipcrpi{L'lico e hipertrófico con
moderado aumcntcl de su consistencia:. que
puede ser asin1étrico y lobular. Además pue-
de acompañarse de un soplo causado por la
hipervascularidad ele la glándula. r\proximada-
mente el 90~,S de lo~ pacientes menores de 50
años prt.~enran bocio difuso )' el 75 ' de leA~
pacientes de mayor edad.
2. La o_{l€tllllopatítz. 1íenc dos componen-
tes~ uno espástico y otro mecánico. El (.~pá!"­
tico es el propi<l del estado tirotóxico, puede
o no estar acompañado ele la propto. is, y t.~

antinoraclo por los bloqueantes aclrcnérgicos.
El n'lecánico c..~tá compue..-;to por la propto-
sis, la oft:almoplejía ~ la oculopatía congc..~tiva
(qucmosis, conjuntivitis edema periorhitario)
"
y sus complicacionc..-s. E.~tas incluyen la ulce-
l"'dción corneana, la neuritis óptica y la atrofia
óptica. La oftalmopatía tiene diferente.~ gra-
dos y oca.sionalmcntc tiene un cur!'io rápido y
severo, CJUC se conoce con1o e.\·oftclllnos 1111'1-
/iglzo. L'l oftaJmoplcjía se manifiesta como la
dc'h ilidad d·c los músculos extraoculares para
ejercer sus funcione. y por lo tanto a la impo-
sibilidad para elevar el gloho ocular y pal".l Jos
movinticntos ele convergencia· pudiéndose
exprc.~ar clínicamente como t.astrahisn1o }' di-
plopía. La oftalntopatía ocurre usualmente en
casi el lOO(' ele los ca.~cJS y por 1<1 general es
bilateral ~ pero se expresa clínicamente como
unilateral en el 50 ~ . de lo. pacientes. Por otro
lado puede preceder, ser simultánea y aun
aparecer luego del tratanticnto del conlpo-
nentc tiroideo de la enferntedad de CirJ.\'e'i-
3. La tle1·11latopatít1 . Se prc..~cnraen el clor-
so ele las _p icrna't o de los pies y se le conoce
como mixedema pretihial o loc11i~1do. Puede
presentarse en pacicntt.~ con historia activa
(tirotóxica) o inactiV'.l de la cnfermcdacl ele
Ci raves-Ba.-;edo\v, pero en el 50% eJe los ca.-;os
s·c prt.~enta durante el estado activo tirotóxicc>
de la cnfe·rme<lad. c:línicamente se le reconoce
por la presencia de un área de piel engro~ada
y levantada con apariencia ele cá.~cara de na-
ranja. Puede ser pruriginclsa e hiper-pigmenta-
da., scmcjandc> una pl:tca discreta o como unas
noclulaciones confluentes y acon1pañarse o no
de la acropaquia tiroidea) ·q ue son los cambios
clínicos que ocurren en los dedos ele la~ ma-
nos y los pi<.as, con ensanchan1icnto de ellos
por altcracionc~ óseas en las fala nges <fistales.
c. Collzplictlcic'''es. Las más frecuentes son
las cardíac:-:L't, que en gencr'.ll son debicla.~ a la
unión de can1hios por el envejecimiento y el
grado y duración ele la timtoxicosis. Se refie-
ren específicamente a la fibrilación auricular
(que ocurre ha..~ta en el 20 .. ) de los pacientes
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mayores de 50 añc>s con esta timtoxico!'tis
frente a solo un 4 . ~ de controle.~ con la n1isma
celad), a la angina de pecho y a la falla cardía-
ca. ·ramhién incluy·e la osteoporosis por activa-
ción de los o..'tteoclastos, los cambios ntenta-
•
lt.~ como la psicn~is y la deprc..~ión; y can1hios
metabólico. hepáticos (elevación en las con-
centraciones .série1s de las bilirrubi.na.s de las
aminotran.sfcr'dsas~ de la fcrritina }' la glohulina
fijadora ele las hornton~'t sexuales) la hiper-
calciuria sin hipcrcalccmia y la hiperglucentia
por aumento de la resistencia a la insulina
que a veces puede llegar a expresarse como
una franca diabetes mcllitus.
Djagn,)stico. Se ba.-;a en la sumatoria de la..~
ntanifestacione.s tirotélxicas y el diagnósti-
co paraclínico; éste se confirma mediante la
obtención ele una concentración sérica de la
1"SH , por un método de za o 3 ~ generación
inferic)r a O, 00 n1l JI/L y es altantcntc prC'>ba-
hlc si la misma es menor de 0,100 m l JI/ L; va-
ca, como se trata de una tirotoxicosis hiper-
tiroidea., se confirma mediante la realización
de un RAilJ (idealmente con yc>do-123m o yo-
do-131m), en el que se demuc..astrJ. una glán-
dula hipercaptantc ele ntancra difusa, con un
porcentaje de captación n1ayor del 25% a la..~
2 hora.~ (valor para c:olombia). El concep-
to de tirotclxicosis apatética, se define en la
sección de tirotoxicosis en el anciano. P:1ra el
cliagnóstico diferencial se rentitc al le-cto r al
inicio de esta sección.
l!latzejo te,.tlJJéltticcJ. Incluye: los cuatro as-
pectos de l~'t manif<.~tacione.'t clínicas~ la tim-
toxicosis, la oftalmopatía:- la dcrn1atopatía y la.~
com plicacionc..
a. Ltl tirtJitJ.'\·icosis. En prin1er lugar :tdvertir
que puede ser cíclica y que en cnferntcdadt.~
etc larga e\'olución p ueclc existir, como :c;e ex-
prese) antes, un \'irajc espontáneo hacia el hi-
potimidL.¡mo por la destrucción autoinmune
de la glándula. El control de la tirotoxicosi.s
incluye múltiple.~ elementos: la manipulación
inntunológica de la enfcrn1celad, el manejo de
lo. síntomas la inhibición de la síntesis hor-
ntonal por fármacos antitiroideos, la inhibi-
103
 H1 r do crin niogia
• •
ción ele la Jiheración tiroidea v• la inhibición de
la conversión de 1'" a , .., .
•
l. J1fallijJillaci{,,, itllllllllológic~
ele la ell-
ferllletl€ltl. Hace rcfercnci~1 a los efectos in-
nlunológicos causaclos por los fármaco~ antiti-
roideos especialmente el mctimazol. Ncct.asa-
rio advertir, sin cmhargcl, que algunos autores
consideran que clichos efectos son clehiclo~ a
la mejoría del c.~tado funcional tiroicJeo }' no a
los fármaco..-; por sí mi. mos.
2. Dislllitlllc.iótz tle llJS sÍiliOIIItls tle la til'"lJ-
-- to.,·icnsis. Se logra con la disn1inución de la
---,.e
e:¡;
síntesis v.. sccrc·c ión de las hormonas tirc>iclcas
--
•(; al usar los fátnaacos antitiroideo.s (yodo inc>r-
gánico mctin1azol y propiltiouracilo) y con
" la ablación con )'odo-1 3 1 m o con la cirugía;
tan1bién al blO<JUC'.tr la con\'ersic)n de "f . a 1· :
que es la hormona rncrahólicamentc activa:
mediante el uso del propiltiouracilo, los hlo-
queantes bctadrenérgicos (hcmbloqucantc..~) ,
Jos glucocorticoc.astcroides l' el uso clel medio •
d · onqa r.1 iel ~ ico · e;t ~ to d s <iro
.'\de . al cli. ir a s ·e •·a n u
nas ti idc..-as con el yodo inorgánico (lugol,
solución saturada de yoduro de potasio o ipo-
dato de sodio) los glucoconicoe..-;teroidcs y
el carbonato de lirio tan1bién clisminU'lCn •
los
. íntomas. El uso ele: antagonistas adrcnérgicos
es útil para controlar el componente: adrenér-
gico de la tirotoxicosi:c¡. El fármaco de elección
es el propranolol a una dosL~ de 40 mg a 120
mg por día, q ue logrr.t controlar la sudoración,
el temblor y la taquicar<lia. Su uso se debe en-
tender como una ter:tpia acl)'l.l\rantc y juicio-
. a especialmente en c-:t$0 ele disfunción de la.
contracción cardíaca y de los tra$tornos del
ritn1o diferentc..~ ele las taquiarritmia..¡ ~uprn­
ventri(:ularc.s. <;on los hctabloqueantcs, tener
en cuenta que por la tirotoxico..'iis su mctaho-
Jismo hepático puede estar acelerado, lo que
puede disminuir . u vida mcelia· esto obliga a
acc>rtar l·o s intervalos de tien1po para su admi-
. . ,
nastracaon.
3. llzbilJicióll de /~ sítzle..'ltis IJoi·IIIOIIal pe,,..
jtí ·llltlCCJ..'\ allliti,-oidens. Incluye los mcdi-
canlenro. de la familia de las tionamidas, el
metimazol y el prclpiltiouracilo, y el yodo inor-
gánico. Las dos tionamidas inhiben la peroxi-
. •.
dasa tiroidea)' así L'l síntesis ele "f _., v 1· .. de csra
104
• • • •
n1anera se logra el contrc>'l ele la tirotoxicosis;
el efec to e.s más rápido con el pmpiltiournci-
lo, pc>r el efecto sohre la conversión periférica
de 1·, a 1..•,. Las dosis inicialt.~ usadas con n1ás
frecuencia usadas son para el propiltiouracilo
de lOO mg a 150 n1g cada 6 a R hora~ mien-
tras que para el metima7.nl de 30 mg a 60 mg/
día en una o \ranas closL.¡. El mctimazol puede
adn1inistrarse en una sella clo.sLct diaria por la
tendencia que tiene para acumularse en los
tirocitc>s folicu lares:• este efecro tamhién hace
que tenga un rc:sultado má! cstablc . ohre la
inhibición de p eroxidasa tiroicles. Este tipo de
ter.1pia rcquicrc mantenerse de 12 a 24 nlc·
scs: con la dosi. mínima que logre el estado
cutimidco. Algunos autores propusieron hace
más de una década, n1antcner la dosL-; alta y
evitar la aparición del hipotiroidismo por an-
titiroidcos con el usc1 cc>nconlitantc ele levoti-
roxina sódica, h~-;ados en que ele esta mancra
.se obtenía una reducción etc las concentracio-
nes séricts ele la 'fSI y una menor tasa de recaí-
da; sin en1iY.1rgo:- los rc..-sultado · ·estudio
u i 1! o ·r nnfi·..-
c:u a b ·f" n a
ct.Jcnta el riesgo de leucopcnia y como ella se
puede presentar ele manera espontánea en la
enfermedacl ele Ciravcs-Ba.-;cdo\v, se recomien-
da rcali:t-ar sie111pre un hcmograma completo
c1111es tiel it1icin etc e..-;tos medicamentos. Adi-
cionalmente, en el 10% ele los pacientes que
utilizan. estos medicamentos también hay• una
neutropenia inclucida por ellos. Ésta se define
con1o un recuento de neutrófilos entre 1500 )'
2;00 por mnt·"; la neurropenia en esros ca~os
se considera le'lC y no hace necc..~aria la sus-
pensión <lcl tratamiento. Sin embargo, cuando
el re<:uento total de neutrófilo~ es menor etc
l. -oo por mn1·' si obliga a su suspen_sión. <:on
las tionami<las, n1enos <lcl 0 ,2% de los pacien-
tes o s<..~ ¡:::s3 de cada 10.000 pacicntc..~/año
prc:scntan agr.1nulocitosis; la c ual . e define
como la presencia de menos de 2;0 ncutró-
filos p or mm '~ y c. otra indicación obligatoria
para la suspen.-;ión de las tionamida5. El ries-
go de su aparicion siempre debe ser adYerti-
do fHJr escrito a los paciente.-;, instruyéndole.~
que nec esitan suspender inmediatamente el
antitiroidco y avisarle a su médico tr.ltante si
prt.~entan odinofagia o úlcera.-. Clralc. con fie-
bre ( usualmente más ele 38 3° C:) . Esto porque
su aparición puc<le ser . úhita, espccialn1cnte

en paciente..-; mayorc~ ele O años y dentr<> de
las primera.c; 12 semanas ele tr.ttamiento. La
prcsenci:1 ele c~ta complicación adcmác; ele la
suspensión ohligatoria de la tionamida: es una
clara indicación de la necesidad de hospitali-
zación del paciente del uso de un antibiótico
de an1plio t.~pcctro y de gluc<lcorticoe. teroi-
dt.~. El papel teJY.tpéutico que juega en estos
ca.'i<1S el ·us<l clel factor estin1ulante de colonias
de granulocito!" no c~tá clarnn1cntc clefinido };
al n1cnos en un <.~tudio alt.--atori<l, no mostró
ser ele beneficio. Finaln1cnte en los pacientes
con C..'ita seria complicación, siempre es obli-
gatoria la ablación tiroidea con yodo-131m o
con carug1a.
- J
<>tros efectos secundarios <le estos mcdi-
can1cnto. son la alergia cután<.-.1 }' la! rcaccio-
n<.~ de sensibilización; l~c; primeras se m:tnc-
jan ·c on antihi!"tamínico~ y cc>n la reducción
de la dosis· }' las . c.~undas, con un camhio ele
mcclicamento, adYirticndo que hay reacciones
cruzadas entre las do~ tionamidas menciona-
das. RaJYJ. vez se prt.~cnm hcpatiris, fiebre or
c:d·camcn f nr- rl a.. l..a ~atitit·. es
ti > le. e n L ta azol · op t e u-
lar- on el propiltiuracilo) y amaas obligan a la
suspensión del antitiroidco· aden1ás, la hepa-
titis puede persistir luc..ago de su suspensión,
siguiendo a vcc<.~ un curso fatal (especialmen-
te en la hepatocelular). La hepatitis tóxica por
tionan1ida.c;, tan1hién se con~idcra gJYJ.\'C y obli-
ga a la ablación tiroi<lea con yodo-131m o con
• 1
c1rugta.
Por último, el )'O<Io inorgánico actúa inhi-
biendo la bomba de yodo la proteólis.is del co-
loide v como se Ycrá adelante la inhibición ele
¡#
la liberación ele '"f , )' ..r • por la glándula tiroicles
•
4. 11113iiJiciólz €/e la libe1·t ció11 t ·,·cJitletl tle
T )' T . Se logra con la admini!"tración ele yoclo
inorgánico con el medio de contraste yodado
ipodato tle sodi(J, con los glucocorticcx:steroi-
de~ y con el carbonato de litio. El efecto del
f
yodo es rápido y eJe ahí su gran utilidael en
casos severos como en las crisis o tor111etllas
tiroidec1s (véase adelante la sección corres-
pondiente) y en pacientes con enfermedad
cardiaet severa concomitante. Sin embargo,
aelvertir que su efecto t.~ transitorio y que
usualn1ente no controla completan1cntc la
timtoxicosLc;; de ahí, que se utilice como un
tratan1iento concomitante con otr'J.S medidas.
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
..~demás , al aun1ent:ar el conteniclo total de
horanonac; ·t iroideas en la glándula tiroide:r;
puede prolongar la latencia de rcspuc!'ita a los
fármacos antitiroid·c os y por esto se reconlicn-
da iniciar las tionamid~ts en dosis altas, antt.~
clcl inicio del yodo inorg,.inico. ()tro uso fre-
cuente de este compue. ro es e l manejo de la
tirotoxicosis actínica, la que o c urre: luego ele la
adn1inistración del yodo-13lnl. El ipoclato de
sodio actúa inhihienclo la liberación de 'r, y '"f~
•
por la glándula tiroicles, Jo que se suma al efec-
to ante~ mencionado (la inhibición síntesis de
T • y "f ~>. l..a inhibición de la liberación ele la..e;
•
tironinas también se obtiene con grandes do-
sis <Je glucoconico Lt>stemidcs (p or ejemplo 2
mg de dc.xamcta.--ona cada 6 horas) y con una
elosi.s de carbonato de litio que prcxluzca unas
concentraciones séricas de litio entre 0 ,8 y 1)2
nn1ol1L (aproximadan1enre 600 a 900 mg/dí~t,
en 3 dosis fraccionada.'i).
5. La ilzi.Jil1ició1 tle la CtJIZtrer.~inll t. e T a T .
Esta última es la hormona ólicamentc
t1 ,., pa infii9 r a ll 1 .. u
.._,1 r-o ~~ tiouraci o p t h > s s
cialn1entc el propranolol que la inhibe hasta
en un 20'X.) los glucocr>nico<.~tcroidc~ (que
inhiben la misma dcvodinasa .. hasta en un
50 .- )) y el uso del n1edio de contraste radioló-
gico ipodato de sodio a la dosis de 1 gr c tda
día· ael\·irticndo que con este compuesto t.~
necesario tener los cuidados propios de la
adn1inistración de yoclo inorgánico (\'éas·c la
sección anterior).
Por último consider'.tr que C'.tda terapia
tiene vcntaja.c; y de..'ivcntajas in·d icacioncs )'
contraindictciones )'que clepcndc de un buen
juicio médicc1 la seleccic)n de cuál de cll~c; ha
de usars·c en un paciente definido. Recon1cn-
dacioncs más o n1enos fij~'i por género y gru-
po ctaricl se han abandonado paulatinamente
abandonadas y hoy en día es más frecuente en-
contrar preferencias regionales en el n1undo.
l..a tcr'.tpia con antitiroidcn-t se ha prefericlo en
niños, adolc.~centcs adultos jóvenes y mujerc..~
en emhar'&~Zcl~ pero puede usarse en ancianos
y en genervJ.l es la terapia inicial para llc\·ar al
paciente a un estado eutiroidec>. Existen clara.c;
in<lietcioncs para terapias ablati\'a. )' siempre
que se recurre a ellas e l paciente debe estar
claramente acl\·crtido clel alto riesgo de hipoti-
roidismo que ella.'i conlle,·an- e'S mas, se reco-
105
 H1 r do crin niogia
• •
mienda ohtener el consentimiento informado
del paciente o su acudiente: para realizarlas.
l.a.. inclicaciones para Ja terapia con yodo-
131m, son ·d e ·o rden rclati\'O y absoluto;. algu-
nas de ellas incluren:
l. Falltl tel•tljJélltic.tt a ll>-.~ tlllliti1·oideos.
Definida como la persi~tencia de La tirotoxi-
C<lsis clínict y bioquímica luego de seis me-
ses de terapia con closis mayores ele 1 () m w
kg/día de n1etimazol o de 10,0 mglkg!clía de
propihiou~lcilo. Es una indicación absoluta.
2 . Rec11 re1rcit1. Definida conto la r~p~lrición
-- de la tirotoxicosL4i clínica}' hioquimica lu<.~o
---,.e
e:¡;
de la respuesta inidal a los antitiroicleo. (es
--
•(; una falla secundaria a ellos) o al manejo qui-
nirgico Es una indicación ahsoluta .
" 3. Recaít tl. Definida como la reaparición
de la tirotoxicosis clínica y hioquíntica lue-
go ele un ciclo completo con antitimid<:os
míninto 1 año y en el que se obtuvo la re-
mL-tión al suspenderlos. Es una indicación
relativa que pa.4ta a ser absoluta Juego ele la •
,.n-11 n o oa ).
4. ti \'e n a .. ~
ció siguiente: es una indicación atlsnluta.
5. Bcu:icJs gf.t;nlrles c:s; una indietción relativa.
6. To.,:icitlatl 111LIJ'OI.. de los atltiti,.t>ideos.
la ag~Lnulocitosis y las hepatitl~ son indica-
ciones absolutas.
7. fllcapacitlatl .Jzsica l> ltlelltttl ptlrtl se-
J;IIil· tl·tlltlllliellll>S lllétlict>s o p~ rtl tisis-
lit· tl co11troles pe,·iótlict)..~. E:s; una indica-
ción relativa.
la terapia ahlativa con yodo radiacti\'o (yodo-
131 n1) se prefiere en pacient<.~ ancianos (véa-
se aclelantc la sección respectiva) ,. en aquellos
que hacen recidivas luegc1 de tratan1icntos
quirúrgicos y en quienes, teniendo indicacio-
nes para un:t terapia ahlativa, tienen conco-
mitantcmente enfermedades si..~témicas que
contraindiquen una cirugía electiva (salvo si
hay gt.~tación). Pal".t. revertir la tirotoxicosis se
administra una dosis entre RO u<:i y 160 u<:i
(3,0 a 5,9 ]\fBq) por gramo cstimaclo de teji-
do tiroideo· la dosis mayor •
era más utilizada
antiguamente y con ella era más frecuente oh-
. crvar hipotiroidismo. má..¡ tempranos, de ahí
que los grupos que aún usan esas dosis ini-
cien le,•otiroxina sódica ele suplencia rápida-
mente pnstcrapia. c:uando se escoge la dosis
106
• • • •
n1:L-t baja, es f:tctible y rcc<lmcndablc mantc.n er
al paciente eutiroideo con f~irmacos antitimi-
deos y libre..-. de síntomas adrcnérgico. c<>n
hetablc>queant<.~, luego de la terapia con el
yoclo-131nt_, sabiendo que con esms dosis nlá..4i
bajas n<> se dL4tminuyc la frec uencia de hipnti-
roidismo tarclío,_ sólo que se demorará m~ís su
.
~
presentacaon.
En relación ccln esta terapia se puede afir-
m:tr que es de administración simple y efecti-
va :s;in los ric.~gos anestésicos e iatr<>gén icos
de la cirugía y que proctuce efectos ablativos
rirc>idcos sin1ilares a los obtenidos con L~ta
últin1a. 11ene una alta tenclencia a producir hi-
potiroidL-tmo elcfiniti\'o con el pa5o del tiempo
luego de su adntinistración ( O.. ~ - 70 .. ) a los
10 años); que no <.~tá asociada a carcinogéne-
sis o efectos leucen1ogénicos en los adultos y
que con ella no se han dncun1cnt~ldo efectos
mutagénicos.. tJn efecto dcsagrv.tdablc pero
pre'lenible y manejable es la tiroiditis actínica
que ocurre 7 a 10 di~ls postcrapia con yodo-
13 1m se ntanifie.-tta como un · 3¡(Crbación
)' tiJ"0 O .X I Ost: 0 O .. in . . Í il
1 Cl ti •
1 ~:· ,-• e n a en ma- y• de e: n i. e
cia ele la glándula tir<>ides . Es una entidad ntá.._
frecuente en tirotoxicosis severa._ en ancianos
)' en pacient<.as con cnfcrmcdade. sistémicas
concomitantes; se previene con el uso tem-
prano ele los antitiroideos en los caso~ SC\'e-
ms de tirotoxicosi:s; c<ln la utilización de los
hetabloqueant<.~ y con el }'{}(lo inorgánico . la
tiroiclitis actínica se trv.tta con antinflamatorios
no csteroideos tipo a,.¡pirina y en ca.4tos nlá.4i
se\'eros con glucocorticocsteroidc:s; :1. elosis
antinflarnatorias. Finaln1cntc una :td 1lcrtencia:
en pacientes con oftalmopatía clínicamente
significativa es prudente adntini~trar glucncor-
ticocsteroides d<.-sdc 2 semanas :Lntes y• hasta 6
semanas después de la terapia con ycxlo-131 m.
para reducir la probabilidad de cxacc:rhación
dc:l c<>nlponente Ot.'"Uiar de la enferuaedad de
<irv.t.\'es-Ba.4tedcl\v; lo que puede ocurrir ha..4tta
en el 10% ele e..-ttos pacientes.
Hoy en día la~ únicas indicaciones ah-
soluta.4t para la cirugía en presencia efe una
e::nfcrmcdad de (i ra\'cs-Base<lo\v, son la co-
existencia de nódulo:s; no funcionante~, espe-
cialmente si hay historia personal de irradia-
ción a la cabeza e> al cuello y la presencia de
tirotoxicosis se,•erv.ts que no r<.~ponden a lo~
antitiroidcos en mujerL~ en embarazo (situa-

ción en que se prefiere rcali~.-ar la cirugía en
el segundo trimestre del embarazo para mini-
mizar los riesgos materno-fetales). Respecto
a la ablación quirúrgica , n1encionar que hoy
en cJía tiene pocas indicaciones en el paciente
con. tirotoxicosis por la enfcrmeclad de (ira-
ve. -Basedov.'.". su uso actual b~ísicamcntc se
reclucc a pacientes jóvenes en quienes no se
obtenga respuesta a los antitiroidcos (aunque
como se mencionó.. hov ,. en día cada vez son
mi.~ los grupos que utilizan la ahhlcic)n con
yodc>-13lnl en este grupo etario )' en casos
selcccionado:c¡ de mujeres gestantes). c:uando
se decida llevar a cirugía a estos pacientes te-
ner en cuenta que usualmente .se rccon1iencla
una tiroidectomía suhtotal: siempre y cuando
previan1cnte se haya lle\'ado al paciente a un
estado eutiroideo o casi eutiroideo mediante
el uso de tionamida. y si no hay cclntraindi-
cacioncs cc1n bctahloqueantcs. l..uego de esto
administrar yodo inorgánico, por ejemplo
s·o lución ele lugol a una clc1sis ele 5 gotas a
10 gota:. día por 10 día.~ concon1itantcn1c te
a las · q id s to.. r · :s os
•
ap,1a san ~. m mo.. uc s e-
se tan en la cirugía para cine r de tiroides
e incluyen los anestésicos y los iatrogénicc>s:
hemorragia aguda o tardía con el riesgo de
hematomas sofoCintcs, elaño de los ner\'ios
laríngeos recurrentes con Ja consiguiente pa-
~íll'iis de cuerdas vocales, hipop·aratirc>idL'i-
mo tran:c¡itorio o definitivo e hipotiroidismo;
éste, aunque en n1enor frecuencia que con la
ablación con yodo-131m , tan1bién se presen-
ta con una prevalencia significati~t.
IJ. Ltl qftallllopatía. En gener.1l es de difícil
control, con pobre respuesta a la.~ terapia.~;
por fortuna en la mayoría de los paciente~ tie-
ne un curso hcnigno. Además en su n1ancjo
existe el problema de que su evolución por
lo general no es dependiente elcl curso de la
tirotoxicosis ni del tratamiento clcl compo-
nente tirotóxico hipertiroiclco. Esto dehe ser
aclvertido al paciente, como también que el
hipotiroiclismo pn.'ttratamiento necesita evi-
tarse porque se ha encontrado relación con
empeoramiento de la oftalmopatía· le> que
posihlcn1entc sea más frecuente cuando el
tratamient<l es realizado con yodo-131 n1, en
el que el paciente gradualmente se torna hi-
potiroideo. Para el tratamiento ele la oftalmo-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
patía se utilizan n1edida.s locales que protejan
en primer.1 instancia la córnC"'J., e incluyen:
elevación de la cabecera cic la can1a en las
noches:- la oclusión n1ecánica del gloho ocu-
lar en la noche, el uso de antinflam~ltorios )'
lubricantes tópicos conl<> la metilcelulosa al
1 %· el uso de lentes oscuros para proteger
los ojos del . ol, de cuerpos extraños y de las
corriente. ele a.ire~ la suspensión clel taha-
quismo; y el usc1 de cliuréticos par'.l reducir el
ceJema. La recomendación de la suspensión
del cigarrillo es fundamental dado que la of-
talmopatía <.-s más severa y responde mcnc1s a
las terapias en pacientes fumadores (particu-
larn1ente en las mujeres).
En general, los glucocorticocstcroides
los citostáticos )' la radioterapia orbitaria) se
rcser\'an para los casos de exoftaln1os malig-
no y ele neuritis óptica; su uso en casos leves
requiere dcscstimularse por los riesgos: los
efectos secundarios y la esca.-;a respuesta. En
casos severos, por ejen1plo cuando exista
progresión del exoftalm s · 1' quemosis
LÍf m ~~ "ía <fl~ · 1
1 t~ a u< · \ta. se r G 1 ie a
dosis altas de prednisona (O --1 ,0 mg/kgldía
prcceeJido <> no de hoto~ de metilpredniso-
lona) con una reducción progrcsi\'a ha..'ita
la.~ closis mínimas necesarias para mejorar
los síntoma.~ y e\'itar los efectos secundarios
de los glucocorticocstcroides- esta dosis se
mantiene usualmente por 3 mc~es. En estos
casos tan1hién es útil la adición de irradia-
ción orbitaria (2 Ciy/sesión para un total de
1 O scsiclnes).
()tras medidas farn1acológicas experi-
mentales se han asociado a. los glucocortico-
cstc:roides, con rt.~puestas variables. Dentro
de ellas se incluren los medicamentos inmu-
nosuprcsorcs (azatioprina o ciclosporina)
las inmunoglobulina." intl"'.lvcnosa. el octreó-
tido )' la pla...¡mafércsis. Las clcscompresioncs
del gloho ocular se reservan para ca.~os má.s
severos o que no respondan a terapias médi-
cas y en los que es urgente la descomprt.~ión
orbitaria; remo\'iendo, si es necesario~ entre
una y las cuatro paredes ósea...¡ de la órbita.
c. L.tl tlel·llltltopatÍtl. Es muy poco lo que .se
ha encontr.1do para su manejo y se acepta que
lo. ca.'ios sevcro:c¡ pueden mejorar con el uso
ele glucocorticoesteroidc.'t tópicos.
107
 H1 r do crin niogia
• •
ti. Las Ct)lll 'Jiicaciolles. Ver adelante en las
secciones sob·r e tormenta tiroidc:1 y sobre la
tirotoxico.sis en los ancianos.
Prn1zósticcJ. Aproximadan1ente el 20~ú de los
pacientes con una enfcrtn<..--clacl de (jraves-Ba-
se<lo"' leve que son tratados por un año úni-
<.."amcntc con hetahloqucantcs, se tornan cuti-
roicle()s clínica y bioquímicamente, pero se
dt.~conocc qué porcentaje de ellos remiten ele
por \'ida. Ahora bien, del 30% - 4 0 CK, de los que
requieren antitiroidcos de la fan1ilia de la.ét tio-
namiclas por 18-24 mcse..'i pcrn1ancccn luego
-- eutiroidcos por tiempo prol<lngadcl. Y ele és-
---,.e
e:¡;
t<lS apmxin1adamcntc el 15% elesarrollan un
--
•(; hipotiroiclismo autoinmune a 1~ 10-15 años.
El curso de la oftalmopatia es el n1á.~ impreclc-
" cible generalmente en1peora en los prin1eros
12-18 n1esc.~, parJ. Juegc1 estabilizarse. En lc>s
aL'ios leves, ocurre una mejoría espontánea:
hasra en el 60 1) de lc>s casos.
•
De ll 611. E paciente que consulta por una
11zasa tirl>idetl usualn1ente se le diagnostica
un bncin (\'éase sección sobre enfoque del pa-
ciente con bc>cio), p uede ser clifuso <> nodular:
independiente de que tenga síntomas o signos
d·c hipo e> hiperfunción tiroid<..aa. El hocio di-
fuso también e~ conocido como coloide v al ~ origen más frt.acuentcmcntc de bocios autóno-
hocio multinodular tan1hién ~c.: le dcnon1ina
hocio aclenomato.so bocio nodular no tóxico
v bocio nodular coloicle. Se define como bocio
"'
difuso y noelular, 110 tó.'\·ico· o sit11ple (BS), al
crecimiento de la sJándula tiroides 110 ccltlsa-
do por cnfertne<ladcs autoinmunes de la tiroi.-
d·t.~ , por tiroiditis o por neoplasias n1alignas
(aunque tan1hién se ad,·iertc que ellas puedan
coexistir con el BS nodular) y no a.-tociado a
alteracionc.~ clínicas y bioquímicas clcl cstaclo
funcional bioquímico tirc>ideo. De otra mane-
ra en presencia ele una adecuada suplencia de
yodo se acepta que existe bocio cuando en el
h·o nlbrc la glin<lula tiroides pesa m ás de 25 sr
y en la mujer mi.'i de 18 gr.
Se conoce como bocio nodular tóxico
(BNl ) a la prc.-tcncia ele un adenoma (adeno-
ma tóxico o enfermedad de c:opc) o de un ho-
cio multinodular (multiadenon1atoso o bocio
multinodular tóxico o enferancclad ele Plum-
108
• • • •
n1er) cuya función de los tirocit<>s y prncluc-
·' .
cic)n horn1onal de T o 1'" no son dependicn-
tes de la 1·sH ~ ni ele los anticuerpos estimulan-
tes del receptor de l~SH . De esta manera=- la
producción y secreción de ·r y 1'".• conducen
a un <!stadc> de suprc.~ión ele la 1"'S H pituitaria
)' a l repo~o o q uic-sccncia del tejido tiroid<!o
no autónomc>, lo que rcsulc1 en un estado de
tirotoxicidad (eJe ahí, su nombre de boc io no-
dular tó.,:lco). Los pacientes cc>n B. ·1· pueden
tener un solo adcnon1a autónomo tóxico e>
un adenoma autónomo solitario (AATS) ~ que
proeluce horn1onas tiroideas en c:xcc..-to que
suprimen el resto ele la ghindula tir<licles (nó-
dulo caliente o hiperc:ap tante); c..-tto se hace
evidente en un estudio de RAltJ con ' ·Hf y aun
con '1sm1·c. ~tientr.ts que los pacientes con un
bocio n1utincxlular tóxico (B~IN"f) cursan con
un síndrome heterogéneo en el cual la glán-
dula tiroides tiene múltiples adenoma.4i con di-
ferentes Sr'.Idos de autonon1ía que conducen
a la timtoxicidad con o sin nódulo. no autó-
Fl'"ecrlellCitl. No obstante la definición de
bocio, tener en cuenta que amha$ form~L'i de
bocio, el difuso y el nodular, pueden ser el
mos v.. aun de bocios tóxico~. Es bien conoc ido
que a mayor tan1año de un bocio, es más fac-
tible encontrJ.r un estado de hipertiroidismo
bioquímico, tóxico o no (con o sin ele\'3Ción
de la 1". y ·r.)· este hallazgo se ha encontr--J.-
do hasta en el 60% de lo!" paciente~ n1ayores
de 60 año~ . Así el BNT es más prevvJ.Icnte con
el paso de l~'i años , es una enfermedad que
se prt.~cnta clc..'ipués de la 4a. a ;a década de
la \ida; y en . us dos formas, AKfS )' el 8~1Nl'
ademá~ son m~i.'i frecuente.~ en mujeres que ·e n
hombre ..
EtitJiogit. )' pattJRéllesi.~. los BN ..f son causa-
dos por Ja acti\'ación constituti\'3 de la proteí-
na fijadora del nucleótido <le la guanina (pro-
teína Ci), que se encuentra acoplada al recep-
tor de TSI-1 en los tirClc itos: y meno. frecuente
a la activación cc1nstitutiva de la subunidad a
de las proteína (i por mutacionc.~ somáticas en

sus rc!"pcctivc>~ genes. Ahora bien la prevalen-
cia de la autonomía tiroidea es invcrs~1mcnte
proporcional a la ingcsta de yodo en la pobla-
ción: por esto es un hallazgo común en árc..~s
deficientes de )'Odo donde se presenta ca.4ti el
60 ' de t<XI<l..'i los casos de tirotc>xicosi.'i. La for-
ma más común de Bi'\T es el BMX1.) de hcchc1
es el responsable de aproximadamente el 50 ,-.
de estos ca.sos, mientrv.ts que el AAl·s se prc..'ien-
ta en ellO% restante de los CL'iOS. La deficiencia
de rcxJo hace CJUC la glándula tiroides aumente
progrcsi\'amcnte la autonomía de L1. función ele
los tirocito.'i fc>licularcs, desc:le un 10, .. que es el
vaJor normal· dicho de otra manec1, en pacien-
tes eutiroidcos en zona. cJcficientes ele )'Ocio se
encuentran focos de tejido tiroideo autónomo
hasta en el 409{. de Jos <.""asos. Finalmcnte'•t. el
cigarrillo se considera en mujeres como un
factor <le ric.sgo en la presentación del B1.tN"f
(hocio nlultinoclular no tóxico).
AllnlolllÍtl jJtlttJlógica. tos nódulos de los
BN"f no tienen una característica histoló ·ca
~~·~ i ,.r ·n e~.. cF cúntulns <! c>- hncicr ultin
1 --u os n ios un s fu~aion e er _ 1ano , (1 d
un~ran cúmulo de células foliculares con dife-
rente..~ grados de cambios según el cstaclo fun-
cional <le la...¡ células de los nÓ<Iulos. Esto de-
termina su capacidact ele captación del yodo,
del contenido del n1R. ·A para la pcroxida..4ta
timidC'.l y para las proteínas que conducen a la
forn1ación v secreción de las hotanonas tiroi-
~
d~~s. Según la cla'iificación de la <>rgani::t..ación
~lundiaJ para la Salud, lc>s nódulos de los BN,f
histológicamente se clasifican coano lleojJia-
sias foliculares ellCi'lflStlladas o L'erdatlerlJ"~
tlclellOIIlas cuando tienen una cáp. u la hiende-
finida y como tzóc/ulns aderzonzatnsos, cuando
carecen de La cápsula. Adicionalmente pueden
presentar can1hios que tienen que ver con el
tiempo de evolución ele In~ nódulos con1o la
hemorragia, la-. calcificaciones y hL-t in\·olucio-
nc~ pseudoquística.'i. Finalmente, es imporran-
te expresar que la autonomía tiroidea es anl-
pliamcntc reconocida conto una enfcrntedad
casi cxclusi\'antentc benigna y que cuando se
a..ctocia a un diagnóstico de cáncer, usualmente
éste se presenta también en el lado contralate-
ral no autónomo; el n1icrocarcinon1a ( < 1 cm
de diámetro n1ayor) es el tipo más frecuente
y rv.1rn vez está localizado dentro del nó<lulo
autónomo hipercaptante (caliente).
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Fisiopatológican1entc se ha propuesto que
ciertas condiciones bociógenas como la detl-
ciencia <le yodo causan hipcrpla.ctia clifusa de
la tiroides, con aun1ento en la proliferación
celular y posiblemente daño del DNA, lo que
cla lugar a n1utacic1nt.-s en muchas células en
procc~o de replicación. La4t n1utacioncs son
hcrcdahlc.-s por las células hijas y se acepta
que son del tipo de activación constituti~~ de
la cascada del A~lP siruada.4t en el receptor clel
tirocito f(llicular para Ja 1'"SH y en la suhunida<l
~ele la proteína (i estimulante, lo que deter-
nlina un aumento en Ja función celular ven , el
crecimiento ti.sular. La formación de clones de
células al exponerse a factores de crecimien-
to tisular locales}.. istémicos (ICiF 1 '"fCiF-~ 1
E<iFl t c..-strógcnos) <letcrminan el clesarrollo
de los nódulos o de los adenomas.
.llallifestLlciolle..~ el ~,,;ca.~.
. l..os síntomas ele
un 8~1"' son Jos propios efe la tirotoxicosis
(\'éasc arriba en l:t sección inicial sobre ti-
rotoxicosis) y lc>s cJcl nó u o . o ·tario o del
lar.. a ·~
tirotoxicidacl los pacientes a n1enudo son
frecuentemente mono, oligo Cl pauci- sinto-
nláticos respecto a los que se consideran pro-
pios ele la tirotoxicosis y se les denomina ti-
rotoxicosis a patética; la fibrilación auricular y
la anorexia son los síntomas más frecuentes.
Los signos pueden ser principalmente loca-
les, propios del nódulo o del hocio ncxlular
como aumento del pcríntetro clel cuello}' los
origina<los en la compresión <le la tráquea
clel c..~ófago }'aun de los nervios laríngeos re-
currentes. Por la edad ele los pacientes )' por
el hecho de que la glándula tiroides dc..'icicn-
de con el paso de los aña.'i hacia el opérculo
tor.icico (asociado al aumente> de la cifosis
de las columnas cervical y dorsal ~ que hacen
descender n1ás la glándula) ~ t.-s frecuente en-
contrar lo.'i signos de un síndron1e clel opér-
c ulo torácico como manifc..~tación <le un B~T
con una n1~1t1 iobr~l de Pe1nberto~z positiva.
Finaln1cnte no despreciar el hallazgo de la
concentración . érica <fe la --rsH suprimida, en
pacientes cc>n bocios nodularcs pero ~in una
vcrdaelcra tiro toxicidad (clcYación sé rica <le la
1".r$" o T)
•
lo que ha sido clenominado .. hipcrti-
roidismo subclínico··. Esto~ paciente..~ cursan
con algo má. que un 'síndron1e eutiroideo
109
 H1 r do crin niogia
• •
con 'TSI*I suprin1ida"' como scln la fihrilación
auricular v• la reducción de la densidad ele la
ma.~a ósea. E. má.s en estos pacientes hay un
auntcnto en la mortalidael cardiovascular en
cohortes seguidas a 10 años.
DiLllf.llÓslico. El diagnó~tico ele autonomía . e
IY.1sa en 3 criterios:
<:onfirmación de la tirotoxicosis pc>r una.
prucha bioquímica anormal; t..~to es una con-
centración séric-:1 de . .fSH por un método de
2a o 3" gcner'J.ción, suprimida o sea menor de
0,400 ul JI/mt; es especialmente clara la con-
-- firanación cuanclo la TSH es mcnc>r de O 100
---,.e
e:¡;
utJI/ mL en prt..~cncia de 1·, o 'f lihrcs o sus
•
--
•(;
•
cstintaclos normalt..~ o elevados.
. ·ódulo(s) bien definidos por palpación o
" por ultra.~onografía.
Aumente> etc la captación ele un radionu-
clcótido por el nóclulo n los nódulos con
una di.-;ntinución de la capración del tejido
tiroideo circundante. f_.¡tn puede ser cletermi-
nado tanto cc>n el tccnecio- 9m como con el •
yo - ~5 · )rnd - ~ lnt· co oci A uc lo.
tr s el i1tiGJ s puc n. ur tr ormEJ :
dentro de los tirocitos por el sistema de tf'.ls-
portc soclio-yc>do pero que solo los nucleóti-
do~ ele ycxlo son organiflcaclos. la imagen es
más nítida con el tecnccio-99m v aclicional-
~
mente con este radionucleótido se dL-;minuye
el tiempo del t..~tudio su costo es ntá.ct econó-
mico y el tiempo <le radiación al paciente es
menor (vida ntedia de 6 hora.'t). Sin embargo:
es necesario advertir que hasta el 5<' de los
nÓ<Iulos que son hipercaptantcs (caliente..-;)
con tecnccio-99m: . on hipocaptantc.as (fríek-;)
en los estudios con yodo-123m o yodo-131m;
esto es debido a que con el primer radionu-
clcótido no hay organiflcación. De ahí la reco-
mendación que <...Liando s·c encuentre un nó-
dulo hipcrcaptante (caliente) con tecnccio'~?r\
el estudio sea repeticlc> con un radionucleóti-
do ele yodo.
Ahor:~ bien con los métO<Ios de eletermi-
nación de la conccntr-.tción sérica de la TSH
cl.enominados de 2~ y 3! generación, conto los
.IR~tA y quimioluminiscencia, salvo contadas
situaciones con1o sc>n el primer trimestre del
embarazo y el uso ele algunos fármacos cnmo
los glucocorticoc.-;tcmides y los agonista.~ de
Ja <lopamina hoy en día usualn1ente no son
necesaria las prueba. de supresión ele la c~1p-
110
• • • •
ración con trivodotimnina o con lcv<>tiroxina
#
.sódica, ni las pruehas de estímulo con "'f RH
~
cxogena.
n·tllallliellltJ. Los pacientes con lx>cios con
área.~ autónc>mas en cuanto a la captación ·d e
yoelo~ pero clínica y hioquímicamente no tóxi-
cos en general solc> requieren seguimiento
con observación, pero requiere manejo con
yoelo-131nl o mediante cirugía si son n1ayort..~
de 3 centímetros- puesto que csra-; lcsiont..~
son la." que pueden ciar lugar a un adenoma
autónomo tóxico, lo ·q ue t.~ particularmente
frecuente en personas n1ayores ele 50 años.
Por otro lado, en pcqucñns grupos de pa-
cientes con BS) difusos y c~pccialn1ente mul-
dnodularcs, con un tamaño que se <Jenomina
Rigatzte (grado 3 ele la clasificación de la ()f'llS-
()PS) que comprimen estructurv.ts del cueH<>
o que se ntanificstan como un síndrome eJe
''ena cava superior se han intentado terapia."
con yodo-131m en elosis alta.'i con acepmhlc
rcspuc..-tta. E.~ta closL't se calcu h se en el
de 1 ' O J...-o...
u 1 ,cr
una dosis entre 80 y 100 mC:i, que se adn1inis-
tra come> etosis única o en dosis fraccionadas
repcticlas~ .Adem~ para c. to. pacicntt..~ existe
desde hace casi una década la --rsH humana
recombinante que al usarla a~ociada con el
)'Odo-13lm pern1ite una mayor captación clel
radio fáttnaco por el bocio.
En presencia de tirotclxicosis hipertiroi-
dca..¡ por bocios nodulares, AKfS ó B~IN1" la..¡
opciones terapéuticas son el uso de fárn1acos
antitiroideos ele la f~1milia de las tionantidafi
con1o el metimazol (0,5 ntg/kgldia) o el pmpil-
tiouracilo (5 mglkgldía), la administración etc
una dosis terapéutica de yodo-13ln1, la cirugía
y la instilación pcrcutánca de etan(>l. <:uando
hay tirotoxicosis hipcrdroidea por un r\KfS ó
B~tN'f, usar los antitimidcos de la fan1ilia de
las tionamidas solo para conseguir el e. ~ldo
e u tiroideo (f,• y 'f • normalt..~ , aunque la con-
ccntración sérica de la 'fSI-1 :iiga suprimida)
en unión con los bctahlcx¡ueantes (especial-
mente con el propranolol, si no existen con-
traindicacione.-; pa~.1 su uso) y luego definir si
se realiza terapia clcfinitiva: con yodo-131m
con cirugía o <."'n instilación percutánea ·d e
etanol.. Ahora bien, en lo. pacientes cnn BN1"
}' dcscompcnsación tirotóxica por el u. o de

anlicldarclna, la utilización elcl ácido ipanoíco
intravenoso o de un agente yod:ldcl de lo!'i que
s·c u.san para la colccistografía oraJ , puc<len
inducir una rápida respues-ta en el control de
la tirotoxicosis antes de una ter.tpia clefinitiva
(la cual habitualmente se recon1ienda que sea
quirúrgica). Advertirse que siempre que haya
so~pc.~ha de n1aligni<lad por clínica o pclr c.~tu­
dio citológico, o cuando se esté en ,p resencia
de bocios muy grandes (> 80 a 100 n1L), se
prefiere la cirugía y que los pacientes que se-
rv.ín llevados a cirugía 110 deben, serpreJKlratlos
co11 solllcinlzes de ) 'Odo itll>rgátzico ya que
aumentan el riesgo de presentar una exacer-
bación de la tirotoxico.sis )' de una torn1cnta ti-
roidea en el acto quirúrgico. ti na observación
final siempre insi.stir en que la terapia con lc-
vc">tiroxina sódica ·stá contrv.tindicada en pre-
sencia ele TSI-1 n1enorc.s de O 400 m 1/1.., aun
en los casos en lc>.s que la.'i concenrradonc.~ de
-r... '.;*" ·r·1 sean normales.
•
1. Te1·n ia t ¡,.,¡ r~ic{¡ l.a cirugía busca ~ u-
oc
~
~ r la t ·r t x · . i m ct a 1 rc~m · ~
to o el tepdo tiroideo tón n hipe f n-
cionante y rcmo\'er el tejiclo tiroideo noclular
visible n1acroscópicamente. Esto se determi-
na por los hallazgos ultrasonográficas pre-
vios y por la inspección morfológic':l intrao-
pervJ.toria. l.a cirugía mínin1a no oh.'itante es
la henlitiroidectomía y no la noclulecconlÍa;
y no es infrecuente que se tenga que realizar
una tiroidectomía total o cercana a total, con
los riesgos que este procedimiento tiene en
manos de un cirujanc> experto (aproxinlada-
mente un 1% de parálisis de cuerdas vocales
y de < 1 ) de hipoparv.ttirclidismo). Las ven-
tajas ele la cirugía son que permite remover
todo el tejido nodular conocido, la resolu-
ción rápida y usualmente pern1anente de la
tirotoxicosis y la obtención de un diagnósti-
cc> histológico definitivc>. Este procedinlien-
to como se anotó arriba requiere efectuarse
una vez .se logre la normalización de la ·r . )'la
•
1·, con la" tionamida~ y los b·c tabloqucantes;
cxceptcl en clos situaciones especiales en que
aun con la. tironinas elevadas, hay que pro-
ccclcr con urgencia:
• En pacientes con franca tirotoxicosis que
presentan efectos aclversos a las tionan1i-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
da~ (\'éase arriba en la s~ección de la cnfer-
n1ed~1d de (iravc.~ Bascclo\"\'), y
En pacientes con una torsnenta tiroidea
refractaria a los tratan1ientos n1édicos. En
de anotar que· en esrudios no ale-atorio~ de
pacientes en tormenta tiroidea, parece ser
recomendahlc la cirugía temprana, má.s
que una cirugía tardía de cn1ergcncia.
2. Terti/Ji~ c.o11 ,.,,t/iotlctillo, J'odo-
.J'Ot; cJ
1.~ 1111. Es altamente eficiente en abolir la ti-
rotoxicosi. v• en la di. minución del tamaño
n1~is ele 3 n1e~es, tiempo en el cual se deben
continuar la.s tic>namidas; monitorizando la..~
pruebas de función tiroidea cada 3 a 6 scma-
n~ls. Los pacientes que reciben esta terapia
clebcn firmar el consentimiento informado
par.-1 c.~te prc>ccdimicnto y en él ser c.xplicito
el riesgo potencial de pre$cntar hipotiroidis-
nlo debido al vodo-131m. Este efecto ocurre
~
en aproximadamente el 3 de los pacientes
al año ele la terapia en el 31 % a los H años
y en el 64% a los 24 años de ella· Jo que da
una ta . a anual del 2 7%. Recordar que la te-
rapia con yodo-131m está contraindicada en
el embarazo y que no debe haber concepción
dentro ele los 6 mese~ siguientes. La terapia
con ycxlo-13lm como se afirn1ó en la sección
-
precedente no se ha asociado al riesgc> de de-
sarrollo de cáncer tiroideo,, de leucemi~" o ele
f>tras enfermedades maligna .. c:c>mo tampo-
co a anomalías en la reproducción , ni en el
desarrollo ele defectos congénitos en hijos de
madres que la han recibido. 1:n pacientes con
B~INT en los que se elige la terapia con yodo-
131m, ad\'cnirlos que es posible que ocurran
recidivas que obliguen a usar do.sL'i repetidas
de yodo-13lnl o finalmente se llegue a rcctue-
rar . "
- c1rugaa.
111
 H1 r do crin niogia
• •
-~· TertljJia co11 l€1 i1zstii€1CiÓ11 pe,-czlltÍiletz
le eta1zol. Este procedimiento desarrollado
en Italia se basa en la inducción ele una ne-
crosis por coagulación de tejido autónomo y
de la trombosis de pequeños va~os intr.Inodu-
larcs (lcl que induce una necrosis isquémica).
Siempre se debe rc.~li7...ar IY.tjo guía ultr'.tsono-
gr.ífica de manera an1hulatoria por centros
con an1plia experiencia en el. procedimientc> y
mediante la instil~tción de etanol al 95%, en un
promeelio de 4 :1 8 sesiones de una o 2 insti-
laciones por sesión. E~ necesario ad\'c:rtir que
este procedimiento no tiene estu<lio.s contro-
-- lados frente a cirugía o )rodo-13lm y que por
---,.e
e:¡;
esto se rc.~en--a para pacientes con contraindi-
--
•(; caciones para t.~los dc>s tipos de ter.1pia. Los
efectos ad\'ersos son: dolor transitoricl local
" en m{L~ del 90% de los pacientes (en algunos
con características ele dolor se\"cro), hipcrpi-
rcxia hasra en el 8~. de los pacientes, disfonía
transitoria en el 5~'6 de los pacientes)' henlato-
ma tr-.1n.sitorio en el 4~~ de ellos. A largo plazo
puccle clcsarrollarse una cicatñz por fihro~ is:
·~"~-J a las .. t
S~ .....,_
ric:sgos de iatrogcnia si se llegara a nect.~itar
luego una cirugía de tirc>icles. l.as tasa.~ de
cur.tción ele la tirotoxicosis con c. le tipo ele
terapia fluctúa entre el 68 ' y el 90% siendo
altamente dependiente del tan1año del adeno-
ma. (con un 7 - de falla en nóclulos de más de
60 ce ele \'olun1en) y clel estado funcional del
paciente ( 100 , ~ de curación del adenoma en
nódulos autónomn.~ · prctóxicos·').
Prn11Ós ico. El curso de los pacientes con
BN..f ~~ n1uy lento, se mide en década.~ y la in-
ciclencia anual ele tirotc>xicidad, sin tratamien-
to , ha sido calculada en aproxin1adamentc un
4%; le> que es notoriamente dependiente del
tamaño <le lo~ nódulos o adenoma..~ , según
lo <lemostró JI Hamhurger hace 30 años. Este
investigador inforanó en 1980 que cu:tnclo los
aclcnoma.s meelían m:lc; de 3 cm en su diáme-
tro mayor, en el 93,5% de los ca~os existía una
franca tirotoxicosis; adenl:Í..'i ad\'irtió que los
paciente..-; con adenomas de c.~te mismo tanla-
ño que cr.1n eutimideos al mon1ento de la C\'a-
luaciiln tenían un rit.~go clc:l 20;' de desarro-
llar una franca tirotoxicosis ·e n los siguientes
6 años de St.t;Uimiento. ~ticntra..~ que en los
pacientes que presentaban adenomas meno-
112
• • • •
res de 2 ,5 cm, el riesgo de desarrollar una tiro-
toxicosis era del 2% - - %) en el n1L.¡mo período
de ticn1po. f!sta.~ tasas de progrt.~ión pueden
aceleran;c cuando los pacientes ~e exponen ·d e
manera advertida el inacl·, ·crtida a compuestos
con yodo, como son los n1edios de contras-
te o Jos jarabes antitu.sivos con yodo, endclael
denominada tiroto.,·icl>sis i11dl1Cidt1 fK'r J~l~lo.
litO ·c>XICOSIS EN SI •t Cl(> ES
ESI,ECIAI.ES E. LOS .~DlJ L'J't)S
a. Embaraz< . C:On1o se anotó prc\'ianlentc
el embarazo se asocia a una ele\ración de la
'f total debiclo al aun1ento de la TBCi. Se ha
•
inforn1ado que la incidencia ele tirotoxico.-;L.¡
en mujeres embara7~das ocurre aproximada-
mente en el O 2 9'~ de ella.~. Sin cmhargo por
el descenso general de los autoanticuerpos
el embarazo se asocia a una atenuacion de la.~
tirotoxico. is debidas a hipcrtiroidisn1o por
enfcrn1cdael de Ciraves-Ba~cdo\v, en particu-
lar- e e l p i cr trimestre. · !Brmt.~a~-
~·~~ rc:s ns bl • el 1 9
'--.....- tirotoxicosis en el embarazo; otra.~ cau-
.sas son: bocios tóxicos nodularcs.• tiroiditi.s
subaguda.~, hipcrémt.-sis gra,•ídica, mola hida-
tidiforme y coriocarcinoma. 1~1 cnfcrn1edad de
Cir.l\'C..'i-Ba.'iedc>\V se modific-a por los can1hios
inn1unológicos que ocurren en el embarazo,
.se agrava en el primer trimestre y en el pos-
parto y es más leve en la segunda mitad de
la gestación. l.a tirotoxicosis también puede
cnlpec>rar en el último trimestre· pero esto
aunque t.~ raro ocurre con n1ás frecuencia en
pacientes con hipcrtirc>idismo.."i de larga evolu-
ción, <1ue desarrollan tc>xemia, falla carcliaca o
crisis de tnr111ellfa 1iroidea _ En la tirotoxicosis
en la gestación, ante la contraindicación para
la realización de la R.All , la mejor ayuda para
determinar la etiología, o mejor, para definir
si e~ de origen autoinmune, es la mcclición ·e n
sangre ele Jos TSI.
De las otras timtoxicc>sis de la gestación
n1crccc corta mención la hiperén1csis gr.l\'Ídi-
ca (H<i). 1!!-ita entidacl es una condición rara
del embarazo que se caracteriza por marca-
dos episodio~ de vómito icliopático con pér-
dicla de pc..-;o inicio en el embarazo ten1pr.1no
(6 a 9 semanas ele gestación) y por lo gencntl
resolución espontánea entre la!\ semanas 18

y 20 de la gestación. En. esta entidad las pa-
cientes no tienen hist<>ria previa ele cnfcrmc-
claclt.~ tiroideas ni de ix>cio y carecen, excepto
por la taquicardia~ de la..._ n1anifcstacioncs de
timtoxicosis tisular. En las pacientes con H<i
se ha encc>ntntclr> al n1cnos un indicador bio-
químico ele hipcrtimidi.smo, aumento del iT.
libre o supresión cic la 1"SH en el 66 ., ) de las
pacientt.~¡ pero carecen de anticuerpos anti-
timidcos. En ellas, el grado de . uprt.~ión de
la ..fSH se correlaciona con la severidad del
vómito y virtualmente tO<Ja.¡ las pacientes con
tra..4itornos electrolíticos o con irregularidacles
en las pruebas ele función hepática tienen una
'ISH. uprimid~t. En algunas series ele pacientes
se ha encontrado persistencia del hipertiroi-
di.-;mo ha..... ta la segunda mitad clcl en1bara.zc>,
pero esto no parece ser consL~tcntc. A pesar
de todos estos hallazgos la terapia cc>n fár-
macos antitiroich:os no ha sido de beneficio y•"
no se rc:comienda; es más alguna.... pacientes
tienen persistencia de los episodios de ''Ón1ito
cuando se ha norn1ali7..ado la TSH.
mav• ~ d • 1
aidsp cm
sir ipertiroideas en la..._ mujert!!i' en gestación,
aclvirtiendo que el efcctcl secundario <>bscr\'a-
clo con más frecuencia es la aplasicl Clllis, que
se presenta con el n1ctimazcJl pero que es ele
muy rara ocurrencia )' no claran1cntc confir-
mado (< ctcl 1% de las mujeres en gestación
que lo usan). En gcnc~tl se prefiere el uso de
propiltiouracilo debido a la ausencia de dicho
efecto, por la inhibición de la conversión de·
.
·r a 'f ' y por su menor unión a las proteínas
• .
séricas (ele imponancia mayor en las n1ujcres
lactantes,. en quienes existe un retardo en la
e.~crcción del propiltiouracilo en la leche ma-
terna). Se recomicnd~l una dosis de 5 mglkg/
día de propiltiouracilo o de O ; mg1kgtdía de
metimazoL l..a respuesta a la terapia e\'alúa
cada clos a tres scn1anas n1cdiante la clcternli-
nación de la concentraci<'>n séri<-~ de la.4i hor-
mona.ct tiroidc......ts (i'f. libre, rr_
. libre ·r' libre y
·r, libre). En cerca de 1 30 ,. ) de la.s pacic ntc.s los
•
fármacos antitimidc:os se pueden suspender
entre la.-; semanas 32 y 36 de gestación o aun
antes; cuando c.~to se ha logracJo la paciente
se \'igila cstrcchan1cnte y de manera e'Spccial
en el posparto. Sin embargo, la suspensión
de las tion:lmidas no es prudente en presen-
cia de hc>cios grandes oftalmopatía mndera-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ela a severa historia larga ele evolución de la
enfermedad y cuando, habiéndose logrado la
rcn1isión , ncurrc una recaída en el n1ismn em-
barazo.
En casos seleccionados, por ejcmplc>
cuancln hav,. cfcccos secundarios sc,·eros de
las tionamidas o no hay la respuesta a ello.
y cuando aparecen signos de hipotirc1idL~n1o
fetal (retardc1 en la maduración ósea )' bra-
dicardia) queda 1~1 opción quirúrgica, que
sicn1pre se recomienda . ca rc......tlizada en el
2•> trimestre del cn1barazo. La mavoría
•
de los
autc>re..-; cnnsidcr.1n que cuando el en1barazo
cur5a con una tirotoxicosis hipcrtiroidca y no
se c·n ntroJa en el primer trime.-;trc con dosis
máxin1as ele 300 n1g!día ele propiltiouracilo
o 20-30 mgldía de n1etin1azol, elche cnnsidc-
rarsc la opción quirúrgica. tJna ventaja de la.s
tionamidas es que atraviesan la barrera pl~t­
ccntaria y a~í prc\'icncn el hipeniroidismo
fetal v ,. nconatal en madres con titulns altos
ele anticuerpos ~rsi. El principal riesgo con
estos fármacos e.-; el de i ci~ ipotiroidis-
ma en e fct9, u o .. ~
ia i L.'i ración onc
na sódica ni con triyoclotironina, puesto que
con1o se anotó antes, atraviesan la placenta
humana n1uy lcntan1cntc y ele manera par-
ciaL De ahí que el uso de tionamidas en el
cn1barazo elche haccnc;e con un hucn juicio
clínicc1, utilizando la menor dosis c¡ue man-
tenga cutiroidca a la paciente, manteniendo
la 1" libre· y si e. posible la TSH , dentro de
conccntracinncs sérica.4i normales. Advertir
que hasta en un 25 ' de los p:tcientcs con
tirocoxicosis hipertiroidc.~ en la gc..-;tación
nunca se obtiene la normalización de la "'fSH·
y por eso en ella.~, las dosis altas de tinnami-
das para tratar ele cnnscguir una l"SH norn1al
son inaceptables e inducen un dt.~cen~o de
la 'f • lihre que . itúa a la madre: y• al feto en
un estado hipotiroidt:o. tJna huena recomen-
dación e.s mantener el i'f 1 lihre )' la 1" libre
en el tercio . upcrior <lel rango normal de sus
concentraciones séricas. En general se acepta
que el riesgo de hipotiroidL~n1o neonatal por
fármacns antitiroideos se e\"ita si en las últi-
nlas scmana.s de la gestación se adn1inistran
menos de 200 mg de propiltiouracilo o me-
nos de 20 mg de n1etin1azoL
Respecto a los bctahloqueantcs en el em-
barazo,• se ha descstimulado su uso clchido a
113
 H1 r do crin niogia
• •
Jos informes de retraso en el crecin1iento in-
trauterino y por el riesgo de clcpresión respi-
ratoria neonatal; sin cn11Y.1rgo, nc1 se contrain-
dica su uso v• cuandc> es necesario utilizarlos
en pacientes n1uy sintomática..., se recomienda
el propranolol a una do~is ele 20 mg a 40 mg
c·a da 6-H horas o el atenolol 25 mg a 50 mg
<.."ada 12 horas; aclemás en1plcars·c por el pe-
ríodo más cort<l posible. Y considerarse que
son de gran utilidad para la preparación ele
las pacientes que serán llevadas a cirugía. El
yodo-131m nunca puede usarse en el embara-
zo )' por <..~tcl a toda mujer en edad fértil a la
-- que se le 'raya a administrar dicho con1pucsto
---,.e
e:¡;
es necesario realizarle primero una prueba de
--
•(; embarazo.
El uso ele tionamida.~ nc> cc1ntraindica la
" Jactancia }'~ como se anotó, se prefJere el uso
ctcl pmpilti<lUr.lcilo porque pa'ta en mínimas
cantidadc..'t a la leche materna. El methnazol.•
que es secretado en n1ayor cantidacl, solo al-
canza concentraciones hajas en la leche mater-
na }' por esto ~ u u.so no c.~tá con1pletamente
co·n ·ndi · do. 11 cnalqu· lia e: lo e:: s . , mn
. e ti~t> · ce 1 o. is e ~O mg o r
tioura ·lo y de 10 nlg de mcrimaza-1; r ambos
medicamcntc>s adminL'itrarlos de manera frac-
cionacla, luego de cada lactada del nconato:
para minimizar su :lbsorción. Aclcm:ís~ en esra
. ituación, se recomienda vigilar periódica-
mente el estaclo tiroideo del lactante, median-
te clcrernlinacioncs bioquímicas sé ricas de 1" ~:
•
1·, )' 'fSH.
. ..\nclanos. los pacientes may<>rcs de 60
años . c>n responsables del 10% - 17% ele to-
dos los hipcrtiroiclismos pero .solo el 0,5 % al
2 ,3?ú de las persc>na~ en estas décadas de la
vida son hipcrtiroidcas. La incidencia en ge-
neral de hipertiroidismos aun1cnta con el en-
vcjccinlicnto con una pre\·alencia maynr en
mujeres que en hombre~ (1 ,2 .- } - 1,4 .. .. frente
a O 3% - 0~9 %). l.a frecuencia de hipertiroi-
dismo de origen autoinmune parece ser nle-
nor que el dchiclo a adenomas autónomos
(únicos o múltiples) en los mayores de 60
años; no nhstante en esto hay discusión y hay
grupc>s <)Ue h~1n encc1ntrado una prevalencia
menor de bocio nodular que difuso (clínica y
gam n1agráficamen te) .
. ·o se conoce, en esta etapa de la ' rida, cuál
es la verdadc~t incidencia. de hipertiroidismo
114
• • • •
por la enfermedad de .1\tarinc tcnhart (o enfer-
medad ele Cif".l\rcs-Bascdow sc>hre un bocio no-
dular) , que también es de origen autoinmune·
c.asto en panc es debido a que el diagnóstico ·d e
hipeniroidismo es más difícil en los ancianos.
Se desconoce adcn1á.~ si esta dificultad es debi-
da a una menor frecuencia ele lo~ síntoma't o a
una clisminución en la intensidad de ello.s. Sin
en1bargc1) tener en cuenta que tamhién hay un
gran desconocimiento ele qué sínton1as son
n1:ís frecuentes en cst:L't década.'t de la vida.
Por ejemplo, es clásica la cle'tcripción hecha
por FH lahey en 1931 de Jaforllla a¡Jcllética
de la enfermedad, en que la hiperactividad es-
pcr.lda es remplazada por lctargia; }' en la cual
el paciente luce con1o cansado clesintcresado
por lo que ocurre a su alredcclor )' reacciona
poco ante situaciones de estrés. En estos pa-
cientes también son evidentes la falta ele sig-
nos oftalmológicos, la ausencia de hocio pal-
pable y lo r'.tro del aumento de la frecuencia
cardíaca. Este tipo ele hipertiroidi.'tnlo fue en-
contrado en el 16 .. de lc>S pac·ent ·s...cn un~l <le
ác; clá ie s el
<~ tr ~ósl le a . a 'e: s i · e eiu. e
las síntoma.~ <.as la \'clocidad de instauración
de la c:ntidacl ele acuerdo con tipo de patcJio-
gía de base, enfermedad autoinmunc frente a
adenoma..'t autónomos· e~ bien conocido que
el hipcrtiroidismo debido a la enfermedad de
Ciraves Baseclow progresa cc>n mayc>r rapidez
que el causado por lo.s adenomas autónomos .
En la tab a 5- 3 se con1para la frec uencia de
los sínton1as y .signos más importantes del
hipertiroidismo en Jos pacientes mayores ele
60 año. frente a etapas n1ás tempranas de la
\'ida. Es de anotar que a mayor cdacl (75 a 95
años) c.~ más infrecuente encontrar los s ín-
toma... clásicos de la tirotoxicosis. E.'t in1 por-
ctntc hacer clos observaciones con respecto a
la clínica del hipertiroidL'tnlo en los anciano~.
tJna de ellas hace referencia a la frecuencia
de la pérdida de peso; ésta es prácticamente
igual en menores y mayores de 60 años (2;~\&
a 73% frente a 3;% a 85%, rc..~pectivamente).
La otr.l tiene <JUe ver con la fibrilación auri-
cular, que en pacientes ancianos cur.sa con
hipcrtiroidismo ha... ta en el 2 %· n1icntra...
que solo el 1 ,7~. ele lo. ancianos sin fibrila-
ción auricular son hi pertiroideo~ (cliferencia
que alcanza significancia estadística con p <
O 001 en mujeres).

Tabla 5·13. Principales síntomas y signos de tirotoxicosis en mayores y menores de 60 años
(frecuencia en porcentajes).
I•alpitacionc . 100
'fcnl hlor. 68-96
4i-92
Astenia.
CtviO. e n10 . 69
Signos
.B ocio. 92-98
OftalnlOJlatfa. f l
'13qui~u·dia. 65-84
J· i ba·ilaci6n a u a--i u lar. 4,6
Piel álida )' húrnccla. 3.3·36
En los ancianos el diagnóstico ele hipcr-
timidisnlo sicn1prc requiere confirn1arsc me-
diante la determinación sé rica de la 1", libre
•
(que dehe estar elevada) y de la 1"SH por un
método de 2~ o 3~ generación (que dehc (.~tar
suprimida por debajo de O 400 ml 1/L'" ideal-
mente menos de O, 10 m 1 1¡1~); la medición
de la ,.f. libre no sien1prc es necesaria pero sí
recomendable~ sin ol,·idar que en mujeres an-
ci:lnas puede ser norn1al c:ncontr-.tr la ·r., alta
con la.'t concentraciones de ·r \ v, "rSI-1 normales.
•
Por c:.-to el diagnóstico de los casos \'ercladeros
de tirotoxicosi.-. por 'f. aislada sic: m prc acom-
pañarse de 1'"SH suprimida (ntcnor de O 100
mtJI/L). l...a determ inación de autoanticuerpos
y la re'.tli~~ción de RAilJ con yodo-131m: en
es te grupo ctaric>, .son necc..-taria.'t par.t poder
definir la etiología clcl hipcrtiroiclismo y por
tanto no deben omitirse. Sin embargo, una
captación norn1al de yodo-131m. no descarta
el diagné>stico de hipcrtiroidismo dado que
un valor de menos de 25 . .,) a la.._ 24 hora. se
encuentra ha~ta en el 2 % de pacient(.as an-
cianos con enfermedad ele Cir'.t\'es Basedo\v y 4
en el 70% de los que tienen bocios nodularcs
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
- 6- l
28·66:!
- -
?S. ?
5-66
58"'81
20-58'
28-75
16,4-45
1ú ' -;.st
.
•
specti a
~%
., IJ)SQe"M'~
,~un••••
tóxicos. c:omo en otros grupos etarios, no .so-
bra resaltar que el uso actual de métodos sen-
!'tiblc.s de 2•' y 3"' generación hace c¡ue rara \'eZ
sea ncc ..sario realizar pruchas más cc>nl plcja..4t
como la dosificación de TSH post 'fRH }'el test
de su presión con 1· ~ (el 'f .,).
•
Al momento de seleccionar la tcrapi~l la
ctic>lc>gía clcl hipcrtiroidisn1o elche estar hicn
c. tablcc ida= puesto que ello pctanitc c..-ttable-
ccr el pronóstico en relación cc>n la posibili-
clad de cu ración o recidiva. l.a determinación
de la etiología del hipcrtimidL4tmo ademá..4t
ayuda a . cguir las recomendaciones de algu-
nos autores; así por cjcn1plo: (iriffin sugiere
realizar sie111pre en la enfermedad de (yravcs-
Basedo'v un cu~o corto con tionamidas antes
ele la tcr.tpia ablati,·a con yodo-13ln1, para lle-
var con rapidez el paciente al c:r;~tdo cutiroi-
dc:o y para clepletar la glándula t iroidea de sus
horanc>na.4t aln1accnadas, e\'itando que entren
a la circulación y así aminorar el riesgo de una
tormenta o crisis tiroidea pcrioperatoria. En el
tr.ttamiento de la enfcrn1cd=tcl ele (jravcs-Ba.'te·
do''' de Jos ancianos con tionamidas (metima-
zol o propiltiour'.tcilo) tener en cuenta que la.4t
115
 H1 r do crin niogia
• •
dosis r el tiempo de tratamiento .son nlcno-
rcs que en lo.s pacientes m~is jÓ\'encs. Ahora,
cuando no se logrv.t el control de la drotoxi-
cosis, en general el tratamiento ele elección
definitn•o del hipertiroidismo en el anciano
es la ablación tiroidea con yodo-131m , que es
f.icil ele administrar, efectiva en la n1ayoría de
las veces y tiene una haja incidencia de: efec tos
colater.tles. <:uando se realiza terapia ablat.iva.
con yodo-131m hacer seguimiento periódico
del e.stado n1ctabólico clel paciente:- para que
tan pronto la ·rs.H comience a elevarse (hi-
potiroidismo .subc línico o compensado) ,. se
-- realice la suplencia con hr>rmonas tiroideas
---,.e
e:¡;
(ver adelante tratamiento del hipotiroidismo);
--
•(; advirtiendo que: comcl en pacientes más jóve-
nes, el estado hipotiroidc<> puede cur.sar con
" un patrón de TSH .suprimida (<<l,400 uiJI/
ml) con ' f' libre o t<>tal bajas. c:uando el pa-
ciente anciano presenta notoria pérclida de
peso fibrilación auricular rápida" o angina
de pecho o requiere un tratanliento rápiclo,
. e recomienda adicionar un hetahloqueante
co Jclt o el crrolcll. ~ . otn
al n1
por al nos autores por los riesgos inherentes
a la edad de los pacientes~ se puede afirmar
que puede realizarse con huena seguridad en
la maroria ele los anc.i anos.
En el bocio nodular tóxico el tr.ttamiento
es nlá.4i clificiL las tionamidas en estos aL'tos
actúan más lcntan1cntc y al norn1alizar los
niveles séricos ele TSH pueden inducir el cre-
cinliento del bocio; por esto usualmente son
poc o efectivas. Por lo anterior el manejo se
dec ide entre la. opcione.'t quinírgic1 o ahlati-
va con yodo-1 3 1m; la primera terapia se con-
sidera satisfactoria si el riesgo cardiovascular
del paciente es moderado o si el estado euti-
rr>ideo puede obtenerse prcopcratoriamentc
con tionamicla. , que se . uspenclc:n tr<..~ a cin-
co día..-; antt.~ ele: la cirugía. Por otrc> lado, si el
hipcrtirc>idL4tmo es leve o solo subclinico, con
. uprt.~ión ele la TSH pero cc1n T .... y T., norn1a-
le:;~ e independiente del tratamiento que se
cl.ecida (manejo quirúrgico o con ycxlo-13lm) ,
el paciente elche prepararse solo con hctahlo-
queantcs (.siempre y cuando no existan con-
traindicacion~ carclio\'a. culare.'t, pulmonares:
ni metabólica. ) y nunca con yoduros, porque
pueden exacerbar el hipertiroidismo. Si .se uti-
liza yodo-131m advenir.se que a menudo . e
116
• • • •
requieren clc>sis altas (2- a 30 n1C:i) y repeti-
das, pu<..~to que la captación y la radioscnsi-
bilidael elcl tejido tiroideo varían amplian1cntc
entre los micro}. macronódulos que forman la
glándula, y aun ele célula a célula dentro de un
mismo nódulo. c:uando predominan las ma-
nifestaciones obstructivas o se prevé que ellas
pueden c>eurrir con la terapia C<1n yodo-131m
preferir el maneje> quirúrgico.
En una de l:1s scric..'t mejor t.~tuetiadas de
pacientes ancianos con hipertiroidismo el
95 , ) de lo. pacicntt.~ (1ili8;) fueron tratados
con yodo-131m y s·o lo el 23,5% de ellos reci-
bieron pre\'iantentc n1etimazol o propiltioura-
cilo p or aJgunas semanas y ha~ta un máxin1o
de 2 meses. A pesar de lo anterior, y ba.'tándose
en 3 pacientes cc1n falla cardíaca, que no reci-
bieron terapia aclyuvante y que fallecieron: los
autorc~ considcranJ.llicioso , especialmente ·e n
pacientes con cnfern1edad cardíaca el uso eJe
terapia adyuvante (actualmente tionamicla.~
y/o hloquc~ntcs bctadrcnérgicos), antes y dc~­
pués de la administración eJe 'O~ - ~J m .
P r úlím , t
rs e n
c.. ta usualmente reviene espontáneantentc
cu:1ndo el paciente regresa a su estado euti-
roidco (clcntro ele los n1c. es siguientes); en
ca~o de no haber una reversión t.~pontánca la
clectrocon\'ersión solo debe intentarse cuatro
meses clespués de logr.tr el e-stado cutimid<..&().
()t~l observación imporL'lnte en los pacientt.~
ancianos con hipcrtimidisnto y fibrilación au-
ricular sec undaria, es que para n1inintizar el
riesgo ele emboli!l sistémica, se requiere an-
dcc>agular al p~tcientc clt.~dc el n1omcnt<> que
con1icnce el tratantic:nto cfel hipertiroidisn1o
ha'tta unos pocos días después ele ocurrida
la conversión (ya sea c..'tpontánca o inducicla
por electricidad). Las manifesL1.ciones psiquiá-
trica.4i del hipertiroidismo se controlan prima-
riantcnte con sopc>rtc psicológico· el uso de
psicofármacos se rcser\'a a casos especiales y
siempre por corte>~ p eríodos de tiempo .
c. Tol?llelllt. til·l)/tletl. Fue dt.~crita por pri-
mer'.l vez por F.H. Lahcy en 192H en una pu-
blicación hecha en la revista Nc\v England
journal of Medicine (volumen 199 página
255), con1o ..,La crisis del bocio cxoftálmicc)''-
'fambién se le: conoce con1o crisis tirlJitlea y
crisis timtl).\·ica , fue definida por L. \~'arto-

f..c¡Jcy ct al, en 1993 cc>nto una .. crisL4i metal)ó-
Uca cataclísn1ica'". En realidad ·s la n1á.x.in1a
manifestación clínict de un estado timtóxico
en un individuo detern1inado. Debe definirse
en cacla individuo puesto que no hay criterios
dcterminaelos par.t c.-stablecer t.~te cliagnós-
tico en una población. A.4iÍ enronct.~, poelr.ín
encontrarse dos inclividuos con estaclrn; bio-
químicos similares pero con c.-stados clínicos
disimiles }' \'Íccvcrsa. Entre lo.4i f~tctorc.~ que
dctcrutinan que un paciente responda o no
con una crisis de tart11e111a tiroidea (<:11) . e
encuentran: la edad, la prc..4tcncia de enfcrme-
dadc.~ intercurrente.s y la \rclociclacl con que se
presente el cxcc.4io de hclrmonas tiroideas. La
<:'n " se presenta cuando el efecto sumatorio
de estos par.ímctros sohrcpasa la capacidad
indi,·idual para mantener adecuados mcCtnis-
mc>s compensatorios n1erabólicos, terntorre-
gulatorios y cardiovascularcs.
EpiclelllitJio •Ítl.. Su incidencia se ha infor-
mado en un amplio ran o , entre 0~9 ..... - 1 ) .. '
h s-
pi S C J S
crit-cri<ls diagnósticos utilizados si el paciente
1
se encuentre con reacciones fehrilc.~ (definida
como una temperatura corporal igual o mayor
a 38,3° <:) y si se inclurc:n o no pacientes en
postopcratorios. Sin en1bargo su incidencia
actual es muy rara y generalmente se presen-
ta asociada a cnfern1ccladc.~ intcrcurrent~4i ,
cspeciatmcntc infccciosa4i. La disminución en
su inciclencia parece ser debida a que la. ti-
. . ,
rotox1cosas se reconocen mas temprano y ~e
confirman bioquímicamente de manera más
sc.b~r'.l; lo ·q ue permite un tratamiento más
precoz ..l\dcmás se manejan ele mejor mane-
ra pre tr.t.s }' posopcratoriamente. También se
ha po~rulado que su incidencia se ha reducido
porque la. condicionc.as nutricionale.s ele la po-
blación han n1ejorado.
Ftlcto,-es desellCatlelltlllles. la.4i c:n· son ti-
pica.., de las timtoxicosis hi pertiroiclc:a y se han
as<lciado con n1ás frecuencia a la enfermedad
de Cir.tvcs Ba.4tcdo\v· pero tambien han sido
reportadas en pacientes con bocio nodular
autónomo tóxico. Entre el 25 • - 43% de los
pacientes no se identifica ningún desencade-
nante. Sin embargo se h~tn a4iociado n1últiples
desencadenan tes en p~tciente. con graclos mo-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
clerados a scver<ls de timtoxicosis. Dentro de
lo. descritn4i con más frecuencia se incluyen la
cirugía tiroidc-'.t )' n<l timidc.~ sin una aelecuada
supr ·sión hol'lnonal, la suspensión abrupta de
la terapia antitiroidca, la admintstración de yo-
clo-131 n1, la palpación vigorosa ele la glándula
tiroides en pacientes con tirotoxicosis hiperti-
rc>idea.4i .se\rer.1s, la administración de 1ncdios
ele cont¡v.lste vodadcJs
• las infeccic>nes.• la en-
fe&ntcclad cerebro vascular aguda, la embolia
pulmonar, el trabajo de parto la cctc>aciclosis
ctiabética, el traun1a mayor las crisis de hiper-
calcemia y aun el estrés emocional.
l:1·iterios tlitlJ;1lÓsticos. .. ·o e.~sten criterios
bioquímicos para definir que un paciente se
encuentra en <:1,., pero sí una serie de factores
que predisponen! desencadenan y pcrn1iten
la c.xprcsié>n clíniC'.t ele la entidad. Los criterios
má.~ cclnocidos . on los prt.~entados por RH Ba-
yley en 1984 y lut:go por HB Burch y L \Var-
to(4tky en 1993, estos últimos permiten hacer
una graduación y se presc , ep la tabla 5-14.
Seg ; fi f' mt
a . Jllatzffe.\-tacio1les clÍilica..~. Son la4t propia~
de la timtoxicosL4i, con predominio de sínto-
nta..~ de hipcractividad del sistema nervioso
autónomo simpático, espccialn1entc: tipo beta-
drcnérgic:a. Esta hipcractividad no es debida al
auntento de las concentraciones séricas de I:L~
cttecolamina.4i, que usualmente se encuentran
normales sino al aumento en la sensibilidad de
los receptores betadrcnérgico. mc<liado por el
auntento súbito ele la.., concentraciones sérica..,
ele las hormonas tiroidea. En las manifestacio-
nes halladas por Rl.f B~tyley en 19H4 se incluyen
una serie <le sínton1as que advierten .sobre la
inminencia ele una c:11 con1o inson1nio, ano-
rexia, vómit'o, diarrea, la diaforesis n1arcada y la
inestabilidad cn1ocional Y entre los signos so-
bresale La hipertcrn1ia, <lcfinida como una tem-
peratura ma)'Or de 38 3"(;, taquicardia n1arcada
y• un acrcccntan1icnto ele tcxlos lo.s . in tomas de
tirotoxicosL-t, con manifestaciones del sistema
nervioso central
b. Htzllazgns IJioqllÍIIIicns. l.a..~ ·c oncentracio-
nes sé ricas torale. ele 1· • de T..L y la RAit J con
yodo radioactjvo se encuentran :tlto.s en pacien-
117
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·14. Valoración cuantitativa del estado tiroideo severo según Burch HB ~, Wartofsky L: según
estos autores, un puntaje menor de 25 es improbable para una CTT: uno de 25 a 44 es sugestivo de
una CTT inminente: uno de 45 a 60 es probable y uno mayor de 60 es altamente probable de una CTT.
En el primer criterio, .. Disfunción termoregulatoña '. para convertir a grados centígrados (°C) tener en
cuenta qué 100°F equivalen a 37,8 oc.

1. f)i~fu nciún tcrntnrrcgulatori:~

nF nc
99 . 99 ..9 ~
3..,/ ...
., 37 ,7 ;
100 . 100,9 37.8 38~ 3 10
) o1 • Jo 1,9 3R. 3 - 38 S 15
-- 102 • 102,9 3R.9 39,·• 20
---,.e
e:¡;

103 • 103,9 39.·i - 39,9 25

--
•(;
>1= IO•Í >l = o 30

" 2. ~l;tnifc~t.a~ionc~ del ~i~tcn1a ncrviu~ n c.:cntr;sl

o
l.c •e: :agit:ac ión. 10

l\fnde r.1d :a : delirio. ~i&:o.>is o Je targia. 20

. L"'\'t.:r41: con,·ulsioncs o cnm;a. 30

l.c •e: t i:arrc41. niu~c · ·•'vómito o d u lur 41hduminal . 10

• L"'\' t.: ra: ic t t.: ric..' i."l i n t!X p li e el :a • 20
·i. Di~funciún c.:trdlov;sscular ( l;uidos c.::~rdia co s/rninuto)

90· 109 5
10

120· 129 15
130· 1. 9 20

> 1= l •iO 25
'

; . l:all;a c;ardiaca t:ongc

... ~t h ..;s
Aw;c ntc . o
l.c ·e~ L-dcm:a p<!dio o h a~ta l;a~ pic m :1s. ;
l\fnder.a.d n : t!~tt:rtnrc. crcp it;sntc~ t.: n amb:ls b:a~ •,; pulmun:ar • !l. 10

. C\'t.:r41: f~n(;n t!dt.:rn;a pulmon:1r. 15

1

6. J~i h r il a <.: iú n ;uarii:'U l2r

o
Prc~cntc . 10

Atu;c ntc . o
10

AfodJflcaoo de: 8urch HB, Wsrtofsky L: Llfe-threatenlng thyrotox1cosls-Thyrold Stonn -. Endocrlnol r,<etabol Cl ln NA.
1993: 22: 263-2n y ~Vsrtofsky L: Thyrotoxlc atorm. En: Bra•~erman LE. Utlger RO (Eds.): Werner and lngbar 's The
Thyrold -A fundamental and lnlcat text-. 9" edrtlon. Phlladelph : Llpp tt-Raven:. 2005: pp 651-657.

118

tes con C:T".f; jJero 110 1leCeSllri~l11letlle 111ás q11e
ell pacie11tes co11 1irotn>.;icosis no C()111plic~ldtl.
Las concentraciones. éricas libre~ de T, )'de T
tamhién se encuentran elc..~ad~LS y ligeran1entc
más alL'L'i c¡ue en pacientes con tirotoxicosis no
complicada. La-; cc>nccntracioncs séricas de 1· ,
Ubre y total, pueden c. rar baja.~ dcbiclo a lÓs
cambios prc>pios del síndrome del enfcrn1o
no tiroid~ao (SEE1). Además, lc>s paciente!" con
c:n· pueden cursar con una serie de alteracio-
nc~ n1ctabólicas y hematológic L't transitorias.
Pucclcn presentar hipcrgluccmia leve a moclc-
rada, posiblemente debida a una resistencia
aun1cntada a la insulina, con aum.c nto ele la
glucogcnolisis r a la inhibición de la liberación
de insulina. ffi(!diada por la.'i catccolan1inas.
·ranlhién puede haber leucocitosis con lc\'C
dcS\·iación a la izquierda, aun en ausencia de
infección. los clectmlitn.'i séricos usuaJmentc
son norn1alt~ perc> puede ocurrir una leve hi-
pcrcalcemia, dt.-biela a hen1oconcentración y a
la activación de la re~orción ósea, por acción
dirc..~[a de L'L.'i ho1anonas tiroiclC'.L-t sobre la ac-
dc lo . cocl . n 1:6 u i , ~ . de
< 1 W 1Ón " ca. ~e: ü· n-
ciém hepática como consecucn ja ele la tiro-
t<>xicosis, c¡ue se expresa mediante la elevación
de las concentracionc. séricas de: la dcshiclro-
gcnasa láctica, de la~ aminotr.tnsferasas, ele las
~ "
bilirrubinas v• de las fosfatasas alcalinas. Estas se
clevv.1n en cJos ele . us i~oforma.'i~ las hepática.~ y
la~ óst.~'i; la.~ últimas por el aumento compen-
satorio de la actividad de ln.'i osteoblastos. En
presencia de tirotoxicosis . e espera que ~xista
un aumento sérico del cr>rtisol pla.~mático total,
a pesar de que existe un aumente> en su depu-
ración plasmátiCl. El conisol pla. mático está
compuesto por tres fracciones: una fracción
unida a la albúmina (:::;20 ~,)) ~ otra unida a su
propia proteína ele tra.~porte sé rica ( ~ 70 )) y
una futcción libre (~ 10 %). Las uc. fracciones
se aumentan ante situaciones de estrés casi cJ
doble ele su valor ha.~al. Sin embargo La ~cgun­
da fracción c~tá aun1entada mucho más en las
e:,,· por e l estimulo clirecto de l:L'i horlnonas
tiroideas en la síntesis y en La liberación de la
globulina tra~portador.t de cortisol por el hí-
gado. En relación con esto, es bien connciclo
que las tirotoxico. is ~on una causa de hipcr-
corti~olismo enclógeno no autónomo. Ahora
bien la fracción lihre, como se clcsprcnde de lo
arriba anotado también se encuentra aun1en-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tada conto en t()(la situación de emergencia
n1édica. Por el t~tado clínico en lo~ JY.!Cientt.~
con <:Tr, se espera encontrar una clc,·adón de
Las concentr.tcioncs sé ricas de cortisol. Por esto
se considera que una c<>nccntración sérica de
conisol en el rango de referencia normal debe
ser interpretado como inapropiadamentc bajo
para el t.~tado clínicc> de los JY.lCientcs )' para
los e\'cntos fL~iológic<lS que causan las hor-
nlona~ tiroidea-;. En ausencia de insuficiencia
adrcnal, la capacidad de respuesta de la corte7-a
adrenal ante estímulo c-cln la hormona cortico-
tmpa (prueba de cortisol post A<:l·H e> prueba
de reserva de la corteza aclren~ll) puede estar
re<lucida en In-; paciente. con <:'n : debido a la
incapacidad de la cortc~La adrcnal ele aumentar
la secreción ele cortisol a unas concentracionc.
séricas suficientes para cun1plir con las n(!Ccsi-
dacles que se le clentandan; y en presencia del
aun1ento en La depuración clcl conisol~ propio
de las tirotc>xicosis.
t--
•
~ "' 1 ~·· . .,._,.....,.
" ... . .. .
nocer que pactcntc con ttrotoxtcosL'i esta en
.,
riesgo de una (, n· posiblemente sea el m:1yor
factor pronóstico protector y se correlaciona
con menores tasas de morbi-mr>rtalidad. l fna
vez se ha iniciado una c:T1·) el diagnóstico )'
el tratamiento lenzpranos de la timtoxicosis
y la corrección de los estados dcsencaelenan-
tes o concomitantes .son los determinantes
n1á.~ imponantc..~ para el éxito del tratamient<>
ele las <:rr. <:On un tratamiento adecuado la
mortaliclad ha di'iminuido de cerca al lOO ~ . a
menos del 20CX) en los últimos 25 años. En la
n1ayoría de lo!\ pacicnt~~ la mejoría clínica .se
observ:1 en las primeras 24 horas )' la recupe-
ración completa ocurre dentro ctcl curso de la
primera semana dt: tramn1icnto; se debe des-
continuar con lentitud para e\r-i tar una recidiva
de la <:l"'f. Par.1 este fin es bueno recorclar que
la vicia media ele la T . es una semana.
Significa valorar
a. li•tlltlllliellto /JI•et'elllil!cJ.
en detalle el <.~tado clínico del paciente con
tirotoxicosis o sea tener en cuenta los siete cri-
terios ele H.B. Burch y l... \~··arto(~k)'; evitarle a
e~tos pacientes los fac[orcs descncadenant~~
de la.~ <:'n · y controlar temprano las conlor-
biliclaclcs.
119
 H1 r do crin niogia
• •
IJ. Cotzt1·ol. c:omo norma gcnef'.ll, si se tiene
en cuenta que el paciente con una c:1,. cur-
sa con una emergencia méclica, tndn fJacielzte
qtte letzga 1111/Jlllltaje superior a 45 e1zla Vt'llo-
rt'lCiÓil clitzica de H ·.B. Bttrcb J' L. \flartojm re-
qttiere ser ~ldt1zitid(> ..)' trt'll~ltlo e11 1111a llllitlatl
de c11idadns i1ztet1sivns, al 11lellDS bt1sta q11e
te1zga putlta;·es 11JellCJres e11 ~/ichtl v~lllJY~ICi()Jz.
El control ele las c:·rr tiene cuatro ohjeti\'OS:
• Bri11tlar 11zedit'las ~le soporte ge11eral: son
las mcdid:L~ que buscan controlar distur-
bios sistémicos.
-- • Tr~1tar especíjlc~l111ellte la tiroto..'\·icosis:
---,.e
e:¡;
son 1~ n1edidas que buscan reducir la pro-
--
•(; ducción y la secreción de la.~ hormonas ti-
rc>icl~.ts.
" • Dar tr~ltanzietzto dirigi~lo a corregir los
tr~lstortzos sisténz icns: hace referencia a
1~-; com plicacioncs card ioV'.L-;cu tare ..
• Tr~11ar las conzorbilitiLldes, los factores
~lesenc<l~letl~llltes }'las cotlljJlic~lciolles.
'
• •
ta o .-... em r ttJ a : • la 1n
leve, <! reemplazo de los líquidos ' los elec-
trólitos el soporte nutricional }' ele vitaminas:
Ja oxigenoterapia: el uso de antibióticos si . e
ncce.."itan, el soporte carclic>\"ascular y enfria-
miento corporal o control de la flchre. De es-
tas medidas, es impf>rtante señalar clos aspec-
tos específicos:
• ,.{¡ ttllllielzlc> de la tlesiJitll·nt~lcicíl .
<:onlo hay pérdidas aumentada~ por dia-
foresis t:aquipnea y cliarrea es frecuente
que existan grado~ n1odcrados ele deshi-
dratación. En general es más rccome·ncla-
ble la prevención de ella: con Ja adminis-
tración de 3·5 litms/ día <le líquidos orales
o parcntcrales; tener cautela en. pacientes
ancianos y c:n aquellc>s con enfern1edadcs
cardíacas concon1itantes. Si el paciente
llc~'l d<.ashidramdo, se recomienda el uso
de Cltéteres centrales pafY.t n1edir Ja pre-
sión de la cuña pulmonar y así hacer los
reemplazo. n1ás racionalmente. Siempre
evitar el colaps<> \'a.~cular y estar alerta
sohrc el riesgo de una hipotensión re-
fractaria al rccn1plazo hidro-electrolítico:
dado que estos pacientes pueelen requerir
medicamento. vasopr<.~ore. (véase adc-
120
• • • •
lante la sección sobre ..Baja reserva at'lre-
llat") . <:on1o líquidos~ se prefiere el agua
con electmlitos como la solución salina y
la glucosa al 5 ~ - 10%; ésta para aportar
algo de caloría.~ en medio del estado hi-
pcrcatahólico del paciente con <:TT. Ade-
más , es recomendable la administración
suplementaria ele vitaminas, en c.."peci~1l
ele tian1ina c¡ue puede ser deficitaria .. Si se
presenta hipercalcen1ia, lo usual e.-; que
se revuelva con la repleción del \'olun1cn
plasmático.
• Tr~ talllieltlr> tle la bi/Jel·te,.111itz. Se rea-
liza con ntedid~L-; físicas externas ... con1o
manta.s enfriadas con agua, con bolsas de
hielo~ con IY.tños hipotérmicos; y con an-
tipiréticos tipo accraminofén. Evitarse el
ácido acetil s-:tlicílico (a.."pirina) porque au-
nlcnta la concentración de hor1nonas tiroi-
deas libres, <Jacto que dismi.n uye la unión
ele la 1'" \ y de la "f a la glohulina tra-;porta-
•
dora de tirc>xina, lo que u ·de rav-a r la
s9
e: h f. El o _ d ~ ~ o rt nd r. 1
r
el uso de pequeñas dosis de mepcridina r
clorpromacina.
• Te,..apitz co11 o.,·íge11o )' 111edica ltreltlc>s
l!asopl·e.ttCII·es.
. ~l oxigcnoterapia se elche
usar siempre en prt.~cncia de una dismi-
nución de la presión parcial ele oxígeno
y <le su porcentaje de saturación. El uso
de mcdican1cntos vas<>presores se discute
n1ás ~1delante en Ja sección ..Bajtl reserva
adrentlr.
Trtllaltlielllt> e .\1Jec.ífico de ltl tiroltA\·icosis.
Es la tc::r.tpia dirigida a bloquear la .r rocluc-
ción la secreción }' la acción de las hor·n•ona~
tiroideas. E.~to finalmente se traduce en la in-
hihición clcl efcctC') de la.~ horn1onas tirclidea..4t
sobre lo. tejidos.
Dirigido ~ bloq11et1r ltl prodiiCCiÓil .l' se-
creciÓil tle bc1riii01ltls lil"'lJide~ls.
Se logra
con fármacos que: inhiben la formación de la.~
hormona.-; tiroideas, con tionamida.-; (nlctima-
zol y pmpiltiouracilo), y con yodo inorgánico.
<:on <.~ta. do. familia. de medicamentos, se
obtiene un clescenso rápido de las conccntJV.t·
cioncs sé rica. de "f" ~ y eJe 1· •1 en uno$ pocos
días; que se obricné una concentración sérica

dentro de lo!" rangos de referencia normales,
en cinco a siete días. En paciente.~ alérgicos al
yodo el carbonato de litio, puede emplearse
como un medicamento alternativo (\'éasc ade-
lante). Estos n1cdicarnentos no tienen formas
farmacológicas parentcralcs por lc1 que ne-
cesitan administrarse por \'Ía c1ral o por .son-
da nasogá.cttrica en pacientes inconscientes.
Si el paciente tien·e \'Ómito Cl no tolera la \'Ía
oral ~ pueden administrarse por vía rectal. De
In-; antitiroideos se prefiere el propiltioura-
cilo por . u efecto sobre la inhibición de la
conversión de 1"'ct a 1·• lo que reduce las con-
ccnrraciones séricL'i ele 'f •, )' por lo tanto las
manife. tacionc.~ de la timtc1xicosis con más
nipidcz que con el metimazol· sin embargo,
en su ausencia no existe problenl~l en utilizar
la última tionan1ida. El propiltiouracilo por lo
gcner'.tl se recon1ienda en dosis de carga de
200 mg a 250 mg (e..~L-;tcn informe. en los que
se han utilizado hasta 1000 mg) ; seguida ele
un:1 dosis de 200 mg a 250 mg cada 4 hora-;.
Del n1etimazol se recomicndan. 20 mg cad "
~ el~ ·. E c:i lo~P, n ele la i tcsi$ de
J • m S ir idC:a! OA tAS a iti i- _ • 1 ._ no u
dc.~s se observa desde una hor-a después del
inicio de estc>s fármacos· sin cmhargn, tener
en cuenta que ellos no inhiben la liberación
de las horn1ona. tiroidC".ts, ya sintctiz.1das. Por
esto se es necesario utilizar el yodc> inorgá-
nico: que hloquca especialmente la liher.lción
de las hormonas tiroidea.-;. El efecto del yodo
inorgánicc) ~ohre la tirotoxicosis (!S n1ás rápi-
do que el que se· obtiene con la..4t tionami<f~-;¡
sin cn1hargo, le11er sie111pre jJre-sente s11 i11icio
lt1ego del bloq11eo tle ltl sítztesis bor111011al co11
el/a._'\. Se: rccon1ienda iniciar el )'(}(lo inorgáni-
co al menos una hora después de: iniciados las
tionamida.ct, p~lra C\"itar un aumento súhito en
la síntesis ele las hormonas tiroideas a partir
del )'odo adminL~trado )' un cmpcoJV.tmicnto
del estadc> clínico del paciente con ·u na <;·r·r.
La dosis recomendada de yodo inorgánico es
de 0~2 g a 2 glelía y se utiliza en forma de !"olu-
ción ele lugol, 5-10 gotas cada 6· horas· o como
solución ~aturada de yoduro de pomsio, 5 gc>-
tas cada 6· horas. r\ la. drntis rc.~nmendada.-;, el
yodo inorgánico !'iUministra ciento~ de miligra-
mos de: )'O<Io, n1ucho m:í. de la dosis necesaria
para inhibir efectivamente la pmteolísis de la
timglohulina y la liberación de las horn1onas
tiroidC".ts. Su u. o se recomiencla sólo por 8 a
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
10 días, para evitar efectos adversos. Adicio-
nalmente a c~tas closis se observ-a el fenón1e-
no ele Wolff-<:haikoff: que pucclc contribuir al
bloqueo de la síntesis de horn1onas tiroiclca.~­
Este fenómeno fue descrito inicialmente por
M.E. Morton I.l.. <:haikoff v S. Roscnfcld en
*'
1.944 y confirn1aelo por J- \\lolff e l.l.. <:haikoff
en 1.948. 'fodos ellos den1ostr.tmn que la sín-
tesis de: hc>rmona..4t tiroideas puecJc inhihirsc
por closi. alt!L~ ele yodo inorgánico al blo-
quc...,J.rsc la organificacié>n del yodo inorgánico.
Pero fueron J. Wolff e I.L. <:haikoff quienes
describieron que este efecto se perdía luego
de aprc>xinladamente dc>s días ~ fenómeno co-
nocido como ele "esctlpe'· o de ..adaptación'".
Este fue c.xplicado en 1963 por L. E. Br:l\'erman
y S.H. lnghar, al demc1strar que el fenómeno
de "esca¡Je'" era una adaptación de los tirocitos
a las altas dosis ele yodo inorgánico: mc·d iantc
la disminución en el t~L-;portc del yodo inor-
gánico hacia el interior de los timcitos. El fc-
nómencl de '"escajJe- es el rcspon~tble ele que
no se considere al yodo · o ~ápL o como un
h1 u él r fecfl ·~ n a í ;Ja -
•
A: ic:A e; a uc:a OT-._.
de la liberación de <.~tas hormonas ya sinteti-
zadas.
En pacientes que no toleran la vía oral =- que
vomitan o que c.-;tán inconscientes, se puede
utilizar un medio de contraste radiológico
yodados soluble~ en lípidos por vía venosa
como el ipl,tltlto tle sndin y el tícido iopanni-
co. Se recomienda administrar lentamente por
vía \renosa, una dosis etc carga de 2 gramos
seguidos de O 5 a 1:0 gramos cada 12 hora~.
El yodo inorgánico liberado por dc)·odinación
de estos compuestos, inhihc: la liberación de
las hormona.~ tiroicJca.4i )' al misn1o tiempo
ellos en su forma original, hloqu~n 1~ con-
versión de T., a 1~, lo que rL-<Iucc las conccntr.t-
•
cionc:s .sé ricas <le: ·r ~ y por consiguiente de éste:
a su rec eptor nuclear. El ctlrl1olltllo ~le /iti(J
puede utilizarse en pacientes alérgicos al yodo
inorgánico o . implcn1cnte como una medida
farn1acológica adicional. Este compuesto inhi-
be la sínt<.~is ele 1~ y 1· :- pero especialmente
la liberación de estas tironinas ya forn1adas y
almacenadas. Se recomienda una dosis inicial
de 300 n1g cada 6 horas, con ajuste.~ en los
clías . iguientes, con el objeti\'O ele n1antcncr
una cc1ncentración sérica de litio, cercana a
1 mEq/l .. Por último) en ca. o_ muy severos,
121
 H1 r do crin niogia
• •
ante fallas terapéuticas clcntro de las 12 a 2
horas de iniciadas Ja..¡ meclidas recomendadas
y ante complicaciones grv.tvcs con las tionanli-
das como la agranulocitosis y la hepatitis:- la
tiroidectomía realizada con1o una n1edida de
emergencia puecJe salvar la ''ida del paciente.
De manera práctica, se considera una falla te-
rapéutica: aun1cnto en el puntajc total de los
criterios ele H.B. B11rcb ) ' L \Vartofsk, dentro
de la. 12 :1 24 horac; de iniciado el progran1a
~.
tcrapcutaco.
Dil·igitltJ a i11IJibi1· el e.fecto de ltls IJcJ,.-
-- IIItJIIas 1irtJideas scJIJre lcJ..'t lejitltJs. Aparte
---,.e
e:¡;
del efecto mencionado en la sección anterior,
--
•(; sobre el efecto del propiltiouracilo y de los
medios de contraste radiológico solubles c:n
" lípidos~ antiguamente el bloqueo simpático
se realizaba con reserpina y guanctidina pero
se abandonó por cfc:ctos indc.~eahles como el
hipotensor. c:omo se enunció antcric>rmcnte:
la sobrc.~1ctividad simpática es especialmente
tipo beta adrenérgica y por ello se utilizan •
fá ac · i? q . t bet el né i ara
. contr ~L ~~ c .ÍI o iqt arta e du l :
bctabl(:lqueantes es en el sistema carclio\'as-
cular~ cc1n un:1 reducción significativa de la
frecuencia cardiaca lo que se tracluce en un
auntcnto clcl gasto cardíaco y eJe la función
cardio\ra'icular generaL En presencia de una
Clrcliomiclpatía como enrielad concomitante,
debe hacerse un uso cauteloso de los hctablo-
qucantcs· e,~aluandcl si es necesario, día a día,
su efecto sobre el ~1sto cardíaco. El hetablo-
qucante más recomendado es el propranolcll
por su efecto sohre los receptores y su capaci-
.
dad de inhibir la conversión de ·r a T.:.. . efecto
•
que sólo se consigue a la semana ele iniciado
y por lo que no se considera que contrihura
al n1anejo agudo del paciente con una <:'n : Se
recomienda una ctosL'i entre 20 y HO mg cada 4
a 6 horas vigilando la frecuencia c~trdiaca. )' la
tensié>n arterh1l clel paciente. ·rcner en cuenta
que a n1ayor actividad tirc1idca e..xL'ite un acor-
tanliento en el intervalo interdosi~ debido
a que la cJcpuración ele Jos bctabloqueantcs
en pr ·sencia de tirotoxicosis está aumentada
porque se cstin1ula su ~~tabolismo hepático.
Si ocurre bradicarclia~ falla carcliaca izquier-
da o bronco espasmo, pueclen revcrtirsc con
isoprotcrenol. Sin emhargo, t.-s preferible no
usar propranolol en pacientes con historia de
122
• • • •
asma diabett.~ mellitus tratada con insulina
o disfunción miocárdica. (.,uando se utili~l la
''Ía venos~t para conseguir un efecto n1ás r'.Í-
pi<fo o por la incapaci<lacl del paciente para
recibir la ''Ía oral~ se recomiendan O 5 a 1 ,O
mg de propr'.tnolol, como closis inicial· ad-
minist~indolo lentamente en un pcrícxlo no
inferior :1 10 n1inuros y bajo monitorización
clcctrclcardiográfica continua. luego se pue-
den aplicar 1 ,O a 3 O mg cada 10 a 15 minutos,
dur.tntc :llgunas horas y hasta que el paciente
pueda recibir la Vla Or'.tl. 1!-~isten algunos in·
formes del uso del hctabloquc~lnte de corta
duración, esJJiolol, en el manejo ele <:1,~ que
ocurren en períodos peri operatorios; se ha
utilizaclo a una dosis ele carga de 250 a 500 p. g/
kg de peso, administrados en 5 a 10 minutos
.seguida en infusión continua entre 50 y 100
J..Lglk n1inuto.
y
entero-hepática de la 'f )'de la1·1 , mediante .su
captura en el tracto ga.~trointestinal. Adcmi.~
en ca..~os mu'.:• se,•eros de <:·r·r, con concentra-
cioncs sé ricas n1uy alta.'i de T . )' de 1~•, se ha u ti-
lizado la diálisis peritont.~l y la pla~maférc.sis.
'Ian1bién existen reporte..~ de hemoperfusión a
rravés ele un filtro con rc.~inas o con carbón
activado que puectcn capturar la 1'·. y la T_, .
Di1·igido ti Ct)r,.egi,. /~ clescoiiiPell..~tlciót
sislé111 ictl. Incluye las mcclidas par'.l contro-
lar situaciones sL~témicas que tienen efectos
ad\'ersos sobre el pronóstico de lo. pacicntt.~.
r\Jgunas ele estas dcsconlpcnsacioncs también
se controlan con lo~ bc~1bloqucantt.~, puesto
que clisminuyen la -agitación los contporta-
mientos p.si·cÓticos: el ten1blor la cliarrc:a, la
fiebre y la diaforesis.
Dis1·it111ia.-.. ctll~tlíactts. la más frecuente ·t.as
la fibrilación auricular que se maneja con be-
tahloqucantcs y la eligoxina (véa.~e advertencia
adelante en ..,rratamicnto de la falla c'.'lrdíaca"').
En estos pacicnt<.~ siempre se recomicncla la
anti coagulación. Si se prc.~enta una bradicar-
dia por el use> de bec1bloqueantcs pueelc re-
venirse con el uso ele atropina.

Bajtl , ..e ..'\eJ·va tltil'"elltll. Los pacientes en.
c:'n " usualmente cun;an con una relativa in-
suficiencia aclrcnal para el estado metabólico
ac·e lerado que tienen }' por ello se recomienda
el uso de hidrocortisona a una dosis inici~tl de
150·300 mg en holo vcno..'io seguido de una
infusión continua de 50 a 1 00 mg para pe-
riodos de 6 a 8 horas y un tlescetzso grt'ldtlal
rtípido hasta la ~uspen."ión en 5 a 7 días. Es
importante recordar que los glucocorticCX!stc-
roiclcs tienen dos beneficios adicionales, di.'i-
minuyen en un 50% la con\'Crsión de la 'f. a 1·,
y hloquc:an la liheración tiroidea de (.~tas hor-
monas; efectos c¡uc posiblemente no tcng:tn
importancia, en presencia del propiltiuracilo y
de.J )'O<Io inorgánico.
J''''''~jo tle la jnlltl ctlrtli€lC<l. Se tr'.lta de
n1anera estándar cc>n furoscmida y/o hidro-
clorotiazida; y con digoxina, especialmente
en presencia de fibrilación auricular. c:on la
digoxina tener en cuenta que se requieren clo-
sL" n1ayc>res de carga y mantenimiento por ue
~su dc.:pu ció c.;. tá aumc tada ton r ·c)l[ia
~a· · cm lJ e i-s m;c
al ontrolar la c:·r·r, por el riesgo de causar
intc>xicacic)n digitálica. En estos pacientes el
tratamiento de los líquidos dchc ser muy es-
tricto y las dosis ele bctahloqucantes ajustadas
al grado de disfunción miocárdica.
Tel"tlpicl de CCIIIIOI·IJI/iclatles tle ftlctores
tlesellCtldellallles J' de ot1·as COIII/Jliccl-
cinlle..'t. Las entidades comórhida.s necesitan
control y lo. factores dcsencadenantes que se
logren identificar en lo posihlc eliminados.
c:omo notana gcncr'J.l debido a que la mayclria
de los paciente:$ con <:IT están febriles y cur-
san con leucocitosi.'i, requieren e\raluación clí-
nica y par.tclínica para excluir la posibilidad ele
que tengan causa." inflamatorias o infecciosas
asociada.~ y/o dcscncadcnantes; sin embargo,
ncl se recomiendan antibióticos profilácticos.
·rratar l~L" h ipcrgluccm ias) los d(.~equilihrios
electrolíticos y otras complicacic1nes mayores.
](>do paciente que se recupere de una
<:'n~ debe ser considcraclo como ctltzdidtl/(> a
1111a terapia de.,finitiua de s11 etiferllletltld de
base., hien sea n1ediante el 1·' 11 o la cirugía. Esta
última ser tenida en cuenta siempre que se
ha utilizado el yoclo inorgánic<l, el cual pue-
de bloquear la captación de 1 11 por varias se-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
manas y aun por meses. la elección de una
tc~J.pia definiti\'a ele la enfermedad tiroidea
ele base, necesita considerarse en (.~pecial en
prt.~cncia de factores clcsencaclenantes per-
sistentt.~ o en caso de cc>mplicacioncs sc\·era..~
como las cnfcrmcdadc. cercbrova.'icularcs cm-
hólica.s.
P,-oiiiJ.trtico. En series antiguas , la mclrtalidad
informada fluctuaba entre el 30<v - 75< de los
pacientes en <:'IT. En la actualid:td se consi-
dera que <!S ntuy rara ~ dehido a que las tiro-
toxicosis se sospechan, confirman r tratan ,
ntás tcmpr'.InCl. r\clcmá..4i porque el paciente
con una <:T·r se maneja en una unidacl ele
cuidadn.'i intensi\ros y pc1rque las condicio-
nes nutricionalcs ele la población general han
mejorado.
E . "Jl\O<>S DE H 1 lJ~I{S~<'";RECIÓ DE
llORA () :\ l:..S"fl~tlJLo\ ·r1~ DE l "'J itOIO ·s 3 JI
. . ,
er ana 1 n e 1a s
encuentr'.In n1ás pacientes con una "fSH séri-
ca norn1al el elevada en presencia de conccn-
tracione. sé ricas ele horntona.s tiroideas libres
y totales altas. Estos paciente~ tienen ·e nton-
ces una secreciÓ11 ilzapropiadatllelzte eleva-
da de TSH para el valor de la 'f, y esto p uede
ser debido a un adenoma pituitario secretor
de 1~~H o a un sínclron1e de resistencia st:lcc-
tiva en la hipóftsis anterior a las horn1ona.~
tiroideas· entidades de mU'l• rara ocurrencia
clínica. Por t!sto~ en estos dos casos siempre
descartar que lo que el paciente tenga sea
una cle\ración artificiosa de la 'fSH , lo cual se
prc..'ienta cuando se c. tá en presencia de an-
ticuerpos humano~ anti ratón o anticuerpos
contra la TSH. A."t, los estados de secreció11
irzapro¡Jitldtllllelzte alta de 'r..'H se dividen en
dos.• adcnc1matoso. v• no adenomatosos:
Secreción inapr,>piadamentc alta de TSH
ipo adcnomatosa (adenomas tirot opos).
Es <lcbida a la hipersccreción de 1·s1.J y de su
subunidad alfa, por adenoma~ de célu~ts tiro-
tropas.
EpitlellliclltJg̀1. Estos adenomas pituitarios
son raros, aproximadamente 100 casos en
123
 H1 r do crin niogia
• •
toclc> el n1undo eJc:sdc 1960, año en que se
informó el primero. Sin embargo cada clía se
han ido informando nuevos casos, con una tri-
plicación de los reportados en la última cléca-
da. As(. los adcnom~ls tirotropo~ actualmente
son responsables del O 5~-ó - 1 .. ~ de todos los
adenoma.~ pituitarios lo que corre-tpondc a
una pre,•aJcncia en la población general cer-
cana al O 02 .. ( 1 ca-t(> por un millón de habi-
tante.~) . Son más frecuentes entre Jos 30 y Jos
60 años de edacl y no tienen ninguna predilec-
ción de sexo (en franca contl"'.tpo. ición con la
enfermedad ele <iravcs-Basedo\v).
--
---,.e
e:¡;
Etiolo.t;ín J' p~ c1gé11esi~... El origen de estos
--
•(; aclcnoma.4t no ha sido definido con claridad....
en su patogénesis puede encontrarse una hi-
" pcrst:i:rcción de 'fRH autónoma o inducida
por un hipotiroiclismo largamente no trataclc>
(aunc¡ue en esto.-. casos, prcdnn1ina la hipcr-
pla.~ia no adenomarosa ele los tirc>tropos) , al-
gún grado de resistencia pituitaria a las hor-
monas tiroideas y la activadón ele factores o •
p A_ nc . ~ 'jlue cr -~lten el crccimie .tn
y a a e~ a a aon · • os tu~ rapo. e un 1 -
di,ridue genéticamente susceptible c.xpucsto
a agentes ambientales.
"lt lztfesltlciolle-.~cl "llictts. Los pacientes
clínicamente tienen una tirotoxicosis hipcr-
tiroidC".t con bocio pero sin oftalmc>patía de
(iraves-B~lscclo\v usualmente cursan con nla-
crc>adcnonla.s hipofisiarios (85 . -. ele los ca.sos)
y por esto presentan síntomas por el efecto
de masa hipofisiaria (cefah.-a con1promisc1 de
campos vi.sualcs e hipopituicarismc> parcial:
especialmente hipognnacli. mo) y en el 25%-
30~ .. de los casos tienen hipcrsccrcción con-
comitante de otras horn1onas pituitarias (hc>r-
mona del crccinliento, prolactina y FSH). t Jna
característica clínica que ha. ido común en los
pacientes d(.~criros~ es la resistencia de la glán-
dula tiroides a ser destruida con 1 ·' 1 1.
E.....trltlios pa,·aclíllicos. los paciente~ tienen
una 'TSH inapropiadamente normaJ o ele,rada
para la conc."'Cntración sérica elcV'.tda de hor-
monas tirc>ieleas que no se deja csrin1ular con
l"RH (respuesta < 2 mtJI/n1L), ni frenar con
1·, ex<\gena (si lo hace~ es parcialmente) . La.
•
gammagr.tfia muc.-stra hipcrcaptación del 1 11
o del 12 j l; y la determinación de anticuerpos
124
• • • •
antitiroiden,.¡ por lo general es nc.-g.'ltjva siem-
pre y cuando no exista una cnfermcclad au-
toinnlunc concomitantcmcnte ele la tiroides.
Finalmente e l marcaclor m~~ fidedigno cJcl
origen pituitario de la entidad es la hipcrse-
creción pituitaria r la consecuente ele\'ación
de la concentración sérica de la srtbttlliLILid
Ll/fa de la 1--S H; así, la relacié>n molar sérica de
esta su hunidad a la ele la . .fSH, es c-asi sien1 pre
m:1yor de 1.
Ptltologi~ . Los adenomas pituitarios pro<luc-
torcs de . .fSH están constituidos por células
tirotropas benignas, solamente se ha dc.~crito
un e~ o que se pucto chL~ificar con1o un car-
cinonla por su comportan1iento agrcsi,·o cc>n
mctástasL-. sistémic~L-t al hígado y a Jos pul-
mont.-s (informado e .n 1993). Cicneraln1ente
se presenta con1o una entidad aislada y . ola-
mente en una oca~ión se inforn1a haciendo
parte de un síndrome de neoplasia endocri-
na ntúltiple tipo L Por otro lado, nunca se ha
documentado la secreción cJ • TS ·ctópica y
~ a riÍst ~a 1 . n 1ft .. ita ..•'t'7i.~-
s e ~~o ~ étc T: in
ímica que e-. positi\'a para la.~ suhunida-
des alfa y be~t etc la 1--s11; en adición, como
se anotó anteriormente también pueden . er
positivc>s para hc>rmona del crccimicntcl y para
PRL (en los casos ele cosccrcción hormonal).
En los adenomas timtropos es nlu}r frecuente
encontrar ~írcas de fibrosis, aun en ausencia
de radioterapia)' cirugía.
TrtllallliellltJ. E~ b:ísican1enrc quirúrgicc> por
\'Ía transcsfcnoidal, preparando al paciente
previamente con tionamidas, hctabloqueant<.-s
y con yoduro ele pota..ctio, para e\'"itar una cri-
sis <le tormenta tiroidea. En tun1orcs n1ayorc.-s
de 10 mm de diámetro mayor, .,. usualmente la
.
cirugía sola no cura la enfcrmc.--clacl y c. necesa-
ria la utilización de radioterapia (3000 a 4 500
rads) o el uso del análogo de la somatostatina
el octreótidc>, o ele ambos; este compuesto ha
mostrado que disminuye la secreción ele 'fSI-1
}'tal vez el tamaño tumor.tl (lisis tumor'.tl). P<Jr
otro lacio el uso prolongado de la.4i tionamida4i
no se recomienda pu'-s existe ricsgc1 de cau-
sar crecin1icnto del adenon1a; de igual manera
debe cv~itarse la ablación ele la glándula tiroi-
des: quirúrgica o con yodo-131m porque hace
más difícil el st.-guimienro de los paciente. (se

pierclc el marcador clínico de la prt.~encia de
tirotoxicosis en las rcatídas del adenoma pi-
tuirario).
Pro1zóstico. E.~ e.xcclcntc si la enfermedad se
trata en la fase de n1icroadenoma ( < 1O mm
de diámetro mayor).
.SecreciÓil il1ap1·opi<zdclllle1Jte clllcl de T..SH
lltJ atlellOJiltlltlstl. E.-. clebida a la resistencia
ccntraJ o selectiYa de la hipófisis a las hclr-
mona.~ tiroidc~'t , se considera una entidad de
•
muy rara ocurrencia.
Epi~ e111iologít1. El punto crítico en los pa-
cientes con este raro síndrome, <..~ la historia
familiar, puesto que la resistencia a las hormc>-
nas tiroidt..,.L'i es heredada con un patrón autc>-
sómico dominante.
EtilJiogítl .)' pc1toge1 ic1. c:omo en otros sín-
dromes ele resistencia a las hormonas tiroideas
estos pacientes tienen una afinidacl deficie te
·r rs u lc'.tr~ .a la
a t del nt)ni lJatiAr d a JL
1
ta
dt.4 receptor de la.~ horntona-'i aroidcas (c-erl>
A-~) , cuyo gen se localiza en el cron1osoma 3.
illtllli_(estaciolzes ciÍIIiccls. l.a secreción in-
apropiada ele 1·s1-1 no aclenomatosa se nlani-
ficsta como una tirotoxicosi-; hipcrtiroidca
con bocio~ pero sin la oftalmopatia de Cir.t\'~'i­
Ba.'tcclo\'V· y conto su nombre lo sugiere sin
presend~t de adenon1a hipofisiario.
Estrttlios ptl ~lclílzico.tt.
Se cn<..'Ucntran con-
centraciones séricas de TSI-1 inapropiaclamcn-
tc norn1alcs o clcV".tdas para la concc:ntr..tción
circulante alta efe horn1onas timidc..-.L'i, que se
deja eslinltllar con 1~H (respuesta > 2 mtJI/14
y< de 30 mliJ/1.) y frenar parcial o totalmente
con ·r . cxógcna. Además estos pacientes tic-
•
ncn concentraciones séricas de subunidad alfa
de 1'SH dentro de rangos noraualc~.
El eslltt/i(J Ptli(J/ógictJ revela hipcrplasia de
los tirotropos como en los pacientes con hi-
potiroidismo primario sin suplencia con le\'C>-
timxina sódica dur.tnte largo tiempo.
n·tllllll ielliO. Es el mi.'inlCl del estado hiperti-
roideo: hctabloqucante. tionamiclas de for.m a
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cr<)nica o ahlación con voclo-13Im.
•
<:on la.~
dos últimas terapia.~ hacer seguimiento hipotl-
siario pc1r la posibilidad ele que se aun1enrc la
hipcrpl~'iia de célula.-. tirotropas hipofisiarias.
Paradójicamente se han obtenido también rc-
nlisiones ccln. clo..'iis únicas cliarias de: 1~.\ (25
a 50 JLS) con D-riroxina, con Triac (estudios
nlU}' limitados) con octreótide y con hronlo-
criptina (los dos úhimn~ compuestos sc>n ca-
paces ele disn1inuir la hipcrsccrcción de 1~SH
en forma primaria). 1 n esquema r-.tcion~tl de
tratamiento es la combinación de hcrablo-
quC'.tntcs con , .. , .
•
Pl·tlllÓstictJ. Es hucno )' depende ele la reali-
zación clel diagnóstico temprano· más fácil
cuando se hace en el contexto de fami lia.-; con
esta alteración.
II'O'l'IK<>JOIS~l()l 9 • HJ
• •
tu a n s )' a
conducen a una deficiente prcxlucc.ión de hor-
nlon:ts tiroideas r por·consiguiente a una con-
centración sérica )' tL~ular subnormal de ellas
que se corrige con el tratamiento con hormo-
na tjroidc:a. El hipotimidisnto es la alteración
funcional más común de la glándula tiroides
ocurre en todas la. <..~acles, se presenta entre
1 por cada 3500 a 5000 nacidos Yivos, hasta
un 9~69,)-20 , 3 % de los mayores de 60 años.
Estudios comunitarios han mostrado que
aproxin1adan1ente el 8~~-10~. de la. muJeres y
el 1%-2% cte los hon1hres tienen hipotiroidis-
mos subchnicos (véase clefinicjón adelante) y
la n1ayoría de c:.s-tos individuos cursa con an-
ticuerpos antitiroideos positi\'cls. El 109~-1 ; 91;
de las mujer<..~ posmcnop~íusicas cursan con
1~H elevada y anticuerpos antitiroicleos an-
timicrosomalcs positivos. El hipntirc>iclismo
tiene un prcclc1minio ele 9:1 hacia la.-. mujcrt.as
en toda-. la-~ edades; y es notorio que e l O 5 . ~-
1 ,5 .. ) de t<>das las n1ujeres presenten en algún
n1on1cnto de su vida un hipotiroiclismo clínico
y que esta frecuencia se elc\rc hasta un 4,~ en
la. mujcrc. ancianas.
c:ltl...ificLlcióll. Se suhdi"·iclc en tiroitleos o
pri111ar.ios y en lrnfnprilJ(>S o celllrtlle.s sien-
125
 H1 r do crin niogia
• •
do el 9- 9~ eJe origen tiroideo y 5% o menos
trofoprivos. Se denomina 1Jipotiroidist110
priJiltlrin o tiroideo a la dLc;minución en la
producción de ~1s hormonas timidt.~s p or la
glándula tiroides e incluye dos CltcgorÍa.'t:
tirojJriv o }' C(J11ljJeiJStiiOrio O bnciÓgeiJO. C:on
poca frecuencia se encuentran IJipotiroidis-
11lOS ce1ztr~lles debidos a una clisminución en
la cstimulación de la glándula tiroides, por un
defecto en h1 secr<!ción de la hormona tiroes-
timulantc o tirotropina (1~H) , 1Jipotiroidisl11(>
seclllltlclril> o hi¡Jntirotrl)jJicn, o por un defec-
to en la secreción hipomlán1ica de .l a hormona
-- Jiheraclora ele tirotropina ( rRI-1) , /Jif,oliroidis-
---,.e
e:¡;
11ln terciaril>.
--
• (; La cla,'tificación antes anotacla no inclu-
- clos térn1inos de uso común en la clínica_,
vc
" pero de utilidad no claran1ente definida ellos
son hipotirnitlisl1lO clítzico e IJifml iroidisl11(>
subc/ínico. En general se acepta como bijJo-
tiroidisJilO clíJJico a la presencia de los sin-
tonla.c; clá.~icos de la enfermedad en presencia
d·c TSH ele\rada y• de T • total o el estimado de
1· • li ' J~ IJ:ipo ; i i ·111 s '11¡~ Íl¡i
ca a a . n 1a • Jo · sí C) as el " ico s a s e n lo. ln : . oh • . n
enfermedad, con ·rsH alta }' "r, tom o el esti-
mado de T, libre: normal- c~ta categc>ría e~ la
que realmente trae ditlcultach.~ diagnóstica. y
terapéutica~:- claclo que no t.~ infrecuente en-
contrar síntomas mínimos o alteraciones tisu-
lares como la elevación de enzimas hepáticas~
alrcracion(..~ en lo~ tiempos de contr.tcción
miocárdica hipcrcolesterolc:n1ia hipcrpro-
Jactincmia, cte., similar<.~ a los encontrados en
hipotiroiclismos clínicos. "ral vez valga la pena
rescatar para c. re estadc> Las denominacic>nes
etc sÍiltlrotne de la glántlultl tiroitles q11e ftl-
1/a o tle IJijXJliroidis11lO col1lpe1zsatln, que lo
cl(..~crih-cn
mejor. Finalmente, se define como
1Jipotiroidisl1lo traiJsitorio aquel que se pre-
senta por corros períodos usualmente: menos
de seis mest-s (la mayoría etc las \ 'cccs menos
de tres meses).
EtioloRÍa. En la t:tbla 5-1 - se presenta una cla-
sificación ctiológict. Del hipotiroidL'tmo pri-
mario o tiroicJeo son forn1a.c; con bocio clínico
Ja't enumeradas en hts categorías e) y t) de Jos
tirl>priv os tcxla." Jas /1-ociógent1s o COI1ljJellStl-
tnricl.~, la" por bloqueo en la sccrecic)n de las
hormonas tiroideas y en los hipotiroidismos
transitorios la única excepción .son las pn.'ita-
126
• • • •
blati1;as ele una rirc>toxicosis hipertimidea por
enfcrmcclad de CiJY.tves-Ba.c;edow (con alguna.~
excepciones en paciente. que con ycxlo-131 m
no alcanzan a destruir la glándula tiroides) .
Los hipotiroidi.smo.s centrales~ en general, en
ausencia de pa<lccimicnro primario concomi-
tante (como J:t hemocromarosis hereditaria)
se presentan como hipotiroiclismos sin bocio
clínico. .En los .sínclromt.~ de r(..~i. tcncia a la~
hormonas tiroideas enun1erados en el a la
S-1 ~ las do. primeras por lo general .se acom-
pañan de hocio clínico }' toda.s son forma.s
familiares. Es de anotar que la rt.~istcncia hi-
pofisiaria aL'tlada cursa clínicamente con un hi-
pcrtiroiclismo y no con hipotiroidismo véase
la sección sobre síndromes de hipcrsccrcción
de TSI.J).
.~la11ijestL. cic>lle.-; ciÍIIiCtls El estado clíni-
co del hipotiroidLc;mo se manifiesta en todos
los órganos r sistemas. I.os síntc'lmas y .signn.c;
se presentan <le acuerdo con ht edad del pa-
ciente a la Yclocidad con qu • . • des rolla el
p o en~ 11n da ~oci
• esta revisión; sin en1hargo~ amerita r<.~alrar
en ellos y en los adolc:..'tcentes, la estatura cor-
ta: lo. tr'.L'ttornos en el clc.'iarrollo sexual (in-
cluycnclo el retardo pubcral en ambos .sexc>S
)' la pubertad precoz vcrclaclc:ra ~in aumento
en la nladuJY.tción ósea en mujerc:..-;) ~ )' el re-
tardo mental que acompaña al crctini~mo. En
los adultos las principales manifestaciones se
enumeran en la taba S-16 y raramente son
tan se\'era~ que concluzcan a una emergencia
médica como el co111a 111i:rede111atnso véase
adelante).
El hipotiroiclismo en los adultos )' en lcls
ancianos generaln1ente se inicia ele manera
indolente en la edad n1edia de la vida mu-
chas veces tra..~currcn 30 a 40 años ant<:s de
que el paciente sea sintomático. lo anterior
significa, como bien Jo afirmó P. Star en 1955
C)Ue Jns allCÍllll()S 110 SOII llOTJiltli11lellle bi-
jJntiroideos, q11e a lc1 getzle tle la etlad 111etlia
tle la vida nn se le clebe per111itir q11e Vti)'Dil
a ser l1ipotiroidens". Fue este mismo autor
quien en 19; : por primera vez habló de
realizar una tamización en personas de edacl
media y en ancianos. Por esto, el diagnóstico
de hipotiroiclismo iclcalmcntc debe realizarse
en el estadio . ubclínico (sÍ11Llro111e de /el ti-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5·15. ·Clasificación etiológica del hipotiroidismo.

A. lfipoliroidhunu prisu:1riu o tiroh..lco:

1. Por de. ·trucción de la •lindula. tin,id so dro¡,ri,·o

:a. Autoinmunc. Corm;a ;urúft..:a.
h . Ahlath~ : t¡uirúrgic.'l ( tnc:tl r parci:al)~ pnr yocJo.J 31m (pnr hipcrtirni d ismo u ..::arcinonu di(ercni:i;tdo de
tirnides) y ¡1or ra diación 1crn;a ( ünlbm:a~ y c.:.1rcinom;~~ d e cabc!:a y cueiJn).
e. ldinp:icicn prirn.;ario.
d. C:recinismn ;acireótico c~pnr;ídico (aplá~ic.;u u displ:i~ico) .
c . Por infl lt~ ci6n m:aligna (orc:innm . prim3rio.,; de tiroidc~, linfom;a~ ciroidL"Cl~ r t:nfcrmL-dad met;a~t.i.~ io) .
f. Pnr infihr;1c:iún benigna (tiroiditi~ crc"'Jnic;s Cabro.: n • :tnun;t de Ricdcl. :a miluidosi~.. c~clcrodcrmi2, ci~ti ·
ncws. hcnlocrom:a tosi~ y ~:arcnidc~is).

2 Por defectos en 1 blo. intc~i. d · s horauona.-. tiroidc:t. ·. hocic·,g o o compen~ator •·o

a . J\utoinmunc. fc1rm;s~ hndógcn:s~.
h . Por ucfacicncia y pnr t!xccsn de )'ildo (endémico n iatrogi!nico .. inclu)'cndo t:l u~u de umind:anul¡t).
e. Por u~u de tion~ ntid;t. (prnpihiour.u;iJu y metim:t7.nl).
d. Por cxpc~ici6n a ancitirnidc<l% nn f2rnucológicos (:ícidn p 3r.a-2minc,.s:alit:ílico, lcnilbut;szonu., rcsorcinol,
pl.ant;a~ c:ruciler.l$ y la c:;asa,·;a).
c. Pnr defectos enzim:iticos bcred3do..~ o di~hormonugén • i~.
Ti pu 1 o d e fcctn de :.trap:;antic ntn del )·culo.
• Tipo 11 o defcc:tn en la organ ific:~Cicin del yn<ln~ con1prendt: 5 subtipns.
• Tipu 111 u dcfL-.ctn de acoplamiento.
• 'fipn IV n dcft:c: u~ t:n la !"incc~l~. ~ce:n.-ción r gluco ~L1ciún dt: l;a tiroglnb u linu..
• Tipu u dcfc ·tn de deh3 I<>KCn;a~a.

~- Por bloqueo~ e1 la ~ccrcciún de bu nona~ tiroidea~

le •
llipntir() 1! ·m u . tr:tJJ
;a. Dentro de le · primt:rc ~ci."' m t!M!~
de un., tt:r.tpi;a con yt>do.J 3 1m o pnst irugá de uru tinttoxicosi~
hipertiroide;s c:au~:ula por unu. cnJerme"<L1d d t: Gr;svc~· R;s~ edc>\v.
h. Tirnidit" · ;agucl· · o ~upur.tti\·;t.-- ~un r.ar.L~ e infrcc:ucntcmcntc cu~:an con hipotirnidi~mu) .
c. Tin•idit~ tr:uu.1coñ;s:c:
• ubagud2 o dulon•~Zl, grJ.nulomaco.~;l d e Quen·;ain, en ~u ccrccr:a Ja ~ .
Silt:nt: in~:a n Unfocitic.-. no clnlnro~:t, t!n ~u ccrct:r.a (:¡)7.(!_
• Esponuine;a.
Po..'-1p:ano de b airuid iti~ linfocitio.
'L Oc-..u.iun:almentt: l2s ciroiditi~ :autoinmunes cn;·,niC*.l$ tipo cnfennc<L1d de lla$himotn.
t:. Pnst ~us¡1cn~iún dt: horrttnn.-.~ tiroidea~ en individue~ eutiruidcos.
f. Por te r.api;a ton tionamid;a~ , con honnon:a del crecimiento y con ;an;ilog< de b ~om;aco..'-"t:ttina.
1

8. Ilipoliroidi~nto ccntr;al:

l. lliputirnitll.smo ~ecund:srin o lai )Utirutn.,pic:o.

;a. IX:ÍL~Co f:anliliZlr ;¡U;Iado de bs céJul:a.s tirotrop3s.
h. P:anhipopituit3rismu (cumnr.d. infaltrativo cnn1o t:n Ja h i(1<>fhüt.i~ linfocitic;a :sutninmunc._ 12 ~a.rcoi<lc~ · !
l:a hL...1icK:itosi~ X y b hcnuK:rnrn:uu..\..Ís. abl:ttn·n quirurgico o por r.uliación Jn<::al o externa, rr:aum;icicu e
i~quémicn cnmu el ~índromc de Shceh:an y );a :apoplcjí.'l p ituit:ui•., ~ ~· r:ar:a vcx por hipupla.~ia picuicad:a) .

2. llipntir •id . mo t!n:iarlo.

2. Defecto ai•d:adn de 1· · n e uron2s T'RN pn~ith'2s (c-omo en ;slgunns c.1sn!' de n iñc).); que rccibt!n hnmtnn;a
del cn.~imicntn .
b. 1ttixtn (c:nmo ocurre en p zcic nt · · que rt..--cihcn :sn;ílngn~ de la ="nm:atc)!"t :ttin;a.. lu~ .:u:tlt.~ inh.ihcn b ~· J t y
la bnrmnna del crecirnicntn).
c. ,Jnb;d (tumor;sl , infih~üvn comn la hcmocromato~l~, pnr r.tdi:tción cxtt!rna y tr2umi tic:n).
C. Siau.lnunc-" de rc:~L'\tcnchl ;a 1:~~ hurrnon;a~ tiroidea~:

1. Rc~i~tcncia periférica.
2. Re~istcncla gcncr:sllz;ada. hipof'siaria y pt!rlféric:t.
3. Rc..~istcncJ;a o in~n!"lbilid3d tiroldc;l rs l•t TSII .. como defecto ••l~ladn o dentro del sindnune de
p~cudobipoparatiruidl~mn.

127
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·16. Manifestaciones clínicas más frecuentes del hipotiroidismo en los adultos.

Sínton1a frccucnchl ~ú .s··~no frecuencia ~\~

Debilidad. 90·99 Xero. ron\ ía. 60·1 ()Q

Lcl~u·gi a .. 91 t c nguajc le nto. 91

In toleran ia al fa~ ao . 60·95 F.dcn1a palpcha'al. 40·90
Dis1ninuci6n del. udor. 89 Lengua gruc. a. 82
~tcn1oa· i a ;lllc tada. 66 Edcn\a fa Jal. 9
E ttca imicnlo. 61 .. ahcllo á! p c a·o. 6

-- Au1ncnto de ¡>eso. 0- 5 Piel ¡>;ilida. 1

---,.e
e:¡;
Alo¡)ccia. 51 E<lcma ,.,crifénco . 55
--
• (;

roides fallallLID): y para lograrlo es necesario
" rC'.llizar t:'Studios de tamización en personas
de edad n1eclia y en ancianos al menos en
aquello. paciente~ con antecedentes de en-
fermedad tirc>idt.~ tran~itoria o familiar con
otras enfermedades autoinmunes (particu-
larnlcnte con di~tbetcs mcllitus ti o 1) con
ele -en · ~índre e ,. de eri ·-
. . ..
p$1C: ta • . .. a accpt
intern cionaln1entc realizar tamización en
mujeres mayc1res de 50 años (para algunos
autores, cada 5 años a partir de los 35 años):
en mujerc. co.n trastornos ele la fertilidad , en
mujeres ge~tantes y posiblemente en t()(los
lo. hombre. mayores de 6; años.
Diag116stico IJioqrlÍIIlico. El hipotiroidisn1o
primario definido o clínico, se basa en la prc-
~encia de la l"SI-1 elevada por encima del Jín1itc
superior normal y• la T • toctl o un estimado
d·e 'f libre bajas. En los hipotiroidismo, cen-
trales, el diagnóstico bioquímico radica en la
P resencia de "f • total o del estimado de "f • libre
IYJ.ja.s con TSI~ de 2:1 o 3 ~ generación baja o
inapropiaclan1entc normal para el valor ele la
1" •. En los síndrome.~ de rcsL"'tcncia periférica
a la ho11nona tiroidea, de manera similar a los
estados ele hipcrsccreción de TSH adenomato-
sa y no adenomatosa o resistencia hipofi.siaria
aislada la TSH <.~ norn1al alta o alta con con-
centraciones ele 'f~ y "f . totales y . us c. tinlati-
vos, normales altos y altos, pero sin signos de
tirotoxicosis n1ás bien de hipotimidisn1o.
de manera que era normal ha..'ita 4,5 mtJI/1. . a
los 30, años de edad, con un ascenso gradual
de este lin1itc hasta 1O m lii/1. a los 70 años de
t:dad. Este concepto ha sido rccicntcnlcntc
rcevaluaclo por el mismo autor, pues nc> hay
nuevos estudios que dcn1uestrcn una clar-.1 cle-
pendcncüt de la TSf-1 y la cd' d. Po lo tanto,
• si i i c do fini a1
n c:ll ·n1it~ su • i a el alor
c.tn que usualmente comienza un hipotiroiclis-
mo clínicc1 con "f toral y estimado de 1·. libre
bajos) \'alor que diferentes autores han deñ-
niclo entre JO y 20 mll l/1.. Sin en1bargo para
una definición de 1"S11¡mr encii11Ll dellí1nite
sztjJerior tle, lo tzor11tal,
,
se .remite a ...
la sección
EVAI...t.~C:I<>N <:IJNIC:A Y J>ARA<:IJNIC:A DE
l.AS E . . FERMEDr\DES l~IR<>IDEAS (Evaluación
del estado bioquímico tiroideo: estados bio-
químicos del mctabolisn1o tiroidc.-o).
PLlpel de la Jll.lleiJtt co11 TRJI J' ntrtl,~ p1•tte-
1Jas. En prc.-scncia clínica de hipotiroidismo
la prueba de estimulación con TRH c.stá plena-
mente indicada solo en cJos oca.'iioncs:
Para tratar de diferenciar lo~ hipotimi-
dismos ccntntles en secuncJarios y terciarios
dado que se espera una rc.~pucsta aholid~t ·e n
los secundarios v• nonnal en Jos terciarios .
En los paciente.~ con el síndrome de rt.~is-
tcncia generalizada a la hormona timid~.t que
cursan con \'alor<.--.s séricos de "f~ y ·r ,, totales)'
lihrt.~, elcV'.tdos· en presencia ele anticuerpos
anti 'f , y anti 'f negativos y de 1~H sérica nor-
•

Previamente Hay ID de la <:línica Mayo, en mal o Jiger"J.mentc elevada. En estos pacicntt.~

19H7, había afirmado que el lín1itc superior la respuesta al estímulo con ''fRH usualnlcntc
de la 'fSH dependía de la edad del paciente, t.~ normal o ligeramente elevada y por ello se

128

rccon1icnda como estudio final la realización
de una prueba ele supresión de la captación
de rodo-131 m con triyoclotironina: esperan-
do que sea negativa, lo que confirn1a el diag-
~.
nosuco.
E. ~tudios araclinicos
ti. Alzticltt!11Jos alrtilllicrosollltlle..'l (o tlllli-
pertAl:itltiStl lllicrtJSOIIltll ti•·cJitlea. TPC}-.4c)
.Y alltilil·c, •loiJzllilla (Ac-~v- De los difcrcn-
t<.-s anticuerpos descritos contra partc..'i de la
glándula tiroidc.~ l(A_.. "fP<)-Ac son los c¡ue más
pcrn1itcn diferenciar las form~L'i autoinmunes
de la..._ no autoinmuncs de los hipotiroicli. n1os
tiroideos· en scgunclo lug'J.r están los Ac:rg. La
pre'iencia de anticuerp<">S antitiroidcos parece
guarclar relación con la edad ele los pacientes,
al menos en lo que respecta a los Ac-·rg, que
son positn'O!\ en n1cnos del 50% de los me-
nores de 20 años pero ha.4ita en el 85W. de los
que snhrcpasan esta ed:td y que tienen Otr'J.s
manifestaciones de la tiroiditis rónica lin(i cí-
~~· c. Entfi lo. · · acl lt s,
Id d ,
100~' de
los CL'iOS.
/1. Ti1·o •lcJIJzllill~ sé1·ict1. En general pueclc
afirn1arsc que no tiene utilidad en el esrudio
y seguimiento de t.o. pacientes con hipotiroi-
disnlo: excepto en las determinaciones que se
realizan en períodos postahlativos con y sin
suplencia hormonal , o con estimulación con
·rsH rccombinante, en pacientes con carcino-
ma. diferenciados de tiroidc.~ no mcdularc~ .
c. Ecog,.afitl tle ltz tirtJitle..... Su utilidacl radi-
ca en l:l capacidad que tiene este: procedimien-
to para evaluar de n1ancra segura el tamañcl,
la ecogenicidad , los contornos y la homoge-
neidad de la glándula tiroides. Además, se
utiliza para detectar la presencia etc nódulcls
y su aspecto (sólidos quístico. y mixtos) y de
adenopatías ccrvicalc.~. Recientemente se h:tn
dc.~crito criterio.." ccc1gráficos en la tiroiditis
linfocítica crónica autoinmune con bocio o
cnfct1ncdad de l-lashin1oto.
tl. Galllltltlgl"afi(¡ de ltl t ·,..oides. <:omo . e
explicó en una sección anterior c.-s una prue-
ba de captación de yodo y de su distrihución
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
topogrv.ífica. C:on excepciÓn de SU infrC(.LJentc
uso a."ociaclo a la prueba ele clc..'icarg_'l del pcr-
clorato para algunos subtipos de clishornto-
génc$iS y de la mención de hipocapración en
los criteri<lS de Fishcr para rimidids linfocídca
crónica de Hashimoto, en gencraJ, la gamma-
grafia de la tiroides con tccnccio-~)m y con
yodo-131m<> con yodo-123m , tiene muy poca
utilida<l en el estudio de un (YJ.Cicntc con hipo-
tiroidismo, aun en las fo11nas con bocio· por
lo que ncl se aconseja su solicitud. ThJ vez su
única indicación) ·t..-s cuando se realiza como
parte de la prueha ele supresión con trirodoti-
ronina en el síndrome de resistencia generali-
zada a las hormona-'i tirclidcas (como se anotó
antes).
e. C.'iltJlogía tle ltl tiroide~.. po1" aspi1·tzció11
lJicJpsia co1z ag1~(a {i11t1. E." de utHiclad solo
para definir la etiología de hipotiroidismos con
hocio, como son la tiroidids linfocítica crónica
autoinntunc: con hocio o cnfernle<la<l de Has-
lasia4i 1align~~ de
-----...áto. i re ít r
.........· la l
dula tiroides. Se ad\'ierte que este método no
diferencia cJescle el punto de vista citológico
un linfoma de una tiroiditl4i linfocítica crónica
autoinn1unc, siendo necesario en estos caso~
la ayuda de estudio. inmunohistoquímicos y a
que deben correlacionarse estrechamente con
los hallazgos clínico~ del paciente.
TrtltallliellltJ. Mucho se ha avanzado clesdc
que ~turray, en 1891, inyectó un extracto de
tiroides de carnero disuelto en glicerina a un
paciente con n1ixedema. Luego :r;e superó la
época en que los pacientes se tratahan con
tiroides clc...'iccado con tiroglobulina o con
n1czclas de "'f , y ' f ·• sintética$. Estas form:ls de
.
•
terapia han perdido vigencia y hoy en día el
tratamiento se hasa en la suplencia con lcvo-
tiroxina sódica sintética que actúa comcl una
prohormona de la T (hormona hioacti\ra).
l..a glándula tiroides normalmente secreta un
80 , } de 1~ . y un 20% de 'r,, y a nivel tisular
mediante la.'i D 1 v ,.
D ~' se
•
trásforma la T • en "f ~
•
de acucrdcl con la.s necesidad'~ de los tejidos
que son variables. A! í en la actualidad el tra-
tamiento ele todos lo.s pacientes con hipotiroi-
dismo, dc..'ide recién nacidc1s ha.'ita ancianos
se realiza con lcvntiroxina . Ó<lica.• ésta es la
129
 H1 r do crin niogia
• •
forn1a que fisiológicamente secreta la glándula
tiroiclt.~ )"a partir de esa el organisn1o obtiene
por la 0 1 periférica, la forn1a n1ctahólicamcntc
activa de la hclrn1ona (T lihrc). <:on la le\'o-
tiroxina sódica se obtienen concentraciones
sé rica-; estable~ de ·r" libre y T • libre, ciado que
l:t vida media <le la preparación es de 8 clías y
se logra un freno hipofisiaricl n1ás fisiológicc>,
puesto que las células pituitarias mediante la.
0 2 1 convierten la 1 libre en 1·1 libre, y es ésta
1
la hormona encargada de regular la síntesis y
secreción de 1"SH con1o se enunció en la sec-
ción inicial de este capítulo.
-- la terapia con. triyoclotironina causa más
---,.e
e:¡;
iatrogenia debido a su rápida absc1rción y pa-
--
•(; rece ser que esta forma ~-xógena es menos
eficiente en la rcgulacic)n clcl eje hipotála-
" mo hipófisis. Los niñf)S requieren una dosis
mayor de le\'otiroxina sódica (5-10 p..g1kg/clía
en el recién nacido,. 3-4 p.g/kglclía en los ma-
yort.-s de 1 año, h~~ta 3 4 :t O 3 p.glk, día en
los adolescentes) : mientra$ que los ancianos
r<.aquiercn un 25% n1enos de dosL-; de Jcvoti-
ro . a . , cr 3 pa ÍJ .: a4Ull S (.
jó~~~c nc e a ue i: asis e
supleA{:ia tiroidea en los acJuJtos es OC 1)72 ±
0,36 p..glkgldía )'en Jos ancianos 1 6 :t O, 1 p...g/
kgldía; dosi. inferiores a las que se recomen-
daban antes ele la estandarización de la .lcvo-
tiroxina sódica por cromatografía líquida de
alto rcndimientc> (2,.21 :!:: O 14 y - ± 0: 11 p...g/
kglclía rcspecti\'amente). l.a reducción en la
dosis de suplencia con levotiroxina sódica se
ha recomendado tanto en mujeres como en
hon1hres ancianos. Así mismo ~ en mujeres en
gestación, fumador.ts y que reciben terapias
con estrógeno.. (ano\'ulatorios oral<.~ y su-
plencia hormon~ll estrogénica) es usual que
se requieran dn.~is mayores que en mujeres
sin esas situaciones especiales.
la administración de lcvotiroxina soclica
. e debe ir aumentancio gradualmente en el
tien1po en toda.-; las eeladcs~ pero especialmen-
te en lcl..~ anciano. y en pacientes cc1n enfctane-
dadc:.s c:~rdíacas (falla carclíaca y enfermedad
coronaria). La dosis inicial usualmente fluctúa
entre 25 )' 50 p.gld ía y se aumenta cada 1 a 2
scn1anas, dcpcnclicndo del estado clíni<."'' elcl
paciente· a mayor gra\·cdad del hipotiroidis-
mo, los aumentos <leben hacerse más lenta-
mente (especialmente en 1~ hipotiroidismos
pri n1arios) .
130
• • • •
l..a adn1ini~tración ele levotiroxina sódica
debe ser en una sola dosis por día solc> con
agua )" de preferencia en ayunas (30 a 60 mi-
nutc>s antes de cualquier alin1ento) o al mo-
mento de acostan\e (a las dos horas del último
alintcnto ), p~tra a. c.-gur.tr su mejor absorción.
Bajo e.-;t~~ condiciones, ele la dn.-;is administra-
da: se asegura una ab.sorción de un RO~) de
la lcvotirclxina sódica. La vigilancia ele la su-
plencia se realiza clínica y hioquímicamcnte·
esta última mediante un ntétodo ele 2a o 3a
generación de do!-tificación de la l"SH sérica
con el objcti1lO de mantenerla dentro de ran-
gos fisiológicos (usualmente 1,5-2,0 mlilll.).
La utilización concomitante de sulfato ferroso
de fcnitoina, ele rifampicina de sccuestrantt.~
de sales biliar<.~ de sulcralfatc1, de los inhihi-
dores de la bomha de protones )" los anti-H2
lo mismo que la-; dictas alta-; en fibra pueden
hacer que se requieran do. is mayorc.-s de lc-
''otiroxina s()dica. Esto.s mcdiclmcntos deben
ingerirse solo luego de 4 hr)r:ts ele tomacJa la
dosis ele lcvotimxina sódica. >fl pacien-
te o.n . u 1é · ia an e n icm i , s
r...rwu i · ~ ·i. i a r iad r- t a a
.s peso corporal, sexo y estado mcrnbólico ti-
rc>idco: :L'icgurar una adecuada cc1ncentración
sé rica ele V"itanlina B 12 pues sus baja.~ rcsenra~
y su <lcficiencia, disminuyen la absorción in-
testinal de (.~ta hormona. R<.-spccto a esta re-
comendación, tener en cuenta que L'l enferme-
dad autoinmune más prcvalcntc en pac ientt.~
con hipotiroiclismo primario es la deficiencia
autoinmune de vitamina 812.
El tratamiento ele los hipotiroielismos cen-
trales se realiza también con lcvotiroxina sódi-
ca y u~uaJn1ente se requiere una menor <losis
q.ue la utilizada en hipotiroidismos ele origen
tiroideo. Pero el control hioquímico ~e reali-
za n1cdiantc la normalización de los nivele..~
séricos de la 1~ libre o totaJ (por lo general
en Ja parte media del rango de referencia nor-
mal). Los sindromc..~ ele resistencia a la hor-
nlona tiroidea, comc1 norma gcner'.tl se tratan
L'lmbién con le\'otiroxina sóclica, ad,·irtiendo
que la f(.~istcncia o inscnsihilidacl tiroidC".l a la
'fSH usualmente no mejora y que la vigilan-
cia bioquímica es ele clifícil interpretación. los
hipotiroidismos transitorios dependiendo de
la intensidad ele los síntomas, puc<len tratarse
con levotiroxina scxlica o simplemente se ob-
serlan; en estos c·~L-;os~ como norana gcnc~tl se

recomien<la utilizar de 25 a 75 J.Lgldía si existe
un.a hipotiroxinemia \'erdadera (f.• bajo).
En el tratamiento ele los pacientes con hi-
potiroidisnlo subclínico en prin1era. instancia
rccorclar la discusión antes planteada respecto
a qué ni\rcles de 'fSH consideran ele\·ados en
los pacient<.~. En segundo lugar <.~ importante
1 tendencia a la somatización han sido también
mencionar que en mujeres con 1"SI-J n1ayor ele
1O m tJI/1. r anticuerpos antitimidcos positivos,
del J<' -20% por año de ella..c; (en promedio el
7S'{, por año), e"olucionarán hacia un hipotiroi-
disnlo <leflnitivo sin que esto signifique que la
presencia de anticuerpos antidroideo.s, per se,
s<.-a equivalente a falla tiroidea. ExLc;te mucha
discusión acerca de si se dehcn o no tratar
los pacicnt<..~ que cursan con este síndrome,
algunos autores recomiendan siempre reali-
zar trntamicnto..c; de suplencia, hasta con dosis
tan pequeñas como 2- J.Lgldía y justifican esta
recomendación por que la adn1ini. tración ele
lc:votimxina sódica es scgur.t:- simple, bar.tta y
previene el dt.~armllo y la progresión de canl-
bios físicclS )' mentales insidios s, no especí-
....lmentc rccede 1
S "'a.&,• •
autores son más racionales en a forn1ulación
de la lcvotiroxina sódica en estos pacientes y
la rccon1iendan solo cuanclo hay síntomas ele
hipotirc>idismo le\'C anomalías en la contrac-
tilidael miocárdica (intervalo ele tien1pc1 sistó-
lico) o cuando el nivel <le TSH c.s mayor de
10 mlJI/1.~ clcbido a que es en estos pacientes
en l<ls que con más frecuencia se encuentran
efectos n1etabólicos sobre diferentes órganos
blanco (lactotropos, miocitos: hepatociros li-
poprotcín:ls y apoliprotcínas). En c. tos ca.c;os,
no obstante se cliscute , i se está ante un hipo-
timidisnlo subclínico o ·u no clínico lc\'c. Por
esto: conocido } r aceptado el riesgo que tienen
estos pacientes de presentar una mayor .mclr-
bilidad por enfermedad<.~ cardiova.c;culares,
no <leja de ser curiosa la duda acerca de tratar
o no In~ pacient(.~ con hipotiroidismo suhclí-
nico. Por últin1o se ha recomcndadcl hacer
trat:tnlicnto cuando exista bocio clínico el una
alta sospecha de que el paciente e\'olucionará
hacia un hipotimidismo ·c línico y para ello se
han dcfinidcl con1o factores de riesgo el tener
títulos altos ele anticuerpos antidroidcos, ser
mayor de 45 años y ser hombre (vé'.L'ie discu-
sión sobre frecuencia de hipotiroidismo en
mavore. ele 45 años en la sección de tjroi-
~
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
clitis cróniC.1$ autoinmunes). ()tros criterios
como el tener nivele~ anormaln1ente altos de
lípidos séricos: el ser una n1ujcr fuma<Jora, la
prt.~cncia de hipcrprolactincmia y la presencia
de alteracionc'S de la mcn1oria v del estado de
~
~inimo, como ansiedad ~ depresión endógena y
tenidos en cuenta por otros autclrcs. <:uando
se realiza el trv.ttamientc> con levotimxin~l sódi-
ca_, recordar que las dosis mcdia..c; rcquerida.c;
disminuyen a medicla que se envejece (61 ±
18 a 1,2 :t 7 J.tg/día) ,_ inv<:stigar si hay factor<.~
secundarios clcsenmascarantcs clcl hipotiroi-
dismo (uso de carbonato de litio y anliodam-
na) y evitar la sobrcclosificación que conduzca
a efectos patológicos bien sea que éstn.1.1 inclu-
yan o no una acelerada pér<Jicla de la densidact
..
OS<.~.
llipotirc>idi ·me> en situaciones e.-tpccialcs
del adultc>
a.
m
cin1icnto por sí solo (.~ responsable de toda
suerte de síntoma..c; y signos'". 1-loy <lía afor-
tunadanlentc (.~to ha camhiado v• cada vez
se buscan activamente cnfermcdadc.~ que a
pesar de ser frecuentes en los ancianos, son
difícil<.~ de diagnosticar clínicamente mejo-
rando su calidad <le vida. La dificultad en el
diagnóstico de l~c; cnfcrmedadc..~ tiroideas en
los ancianos puede hallarse en la obtención
ele la historia clínica, en las manife..'ttaciones
físicas, en las pruchas de función tiroidea )'
en las con1orhilidades o me<licación adicional
que reciban. Del 9~6~~-20, 3 , ) de los anch1nos
son portadores de hipotiroidismo prin1ario
con un prcdon1inio de 3 a 5 veces en mujeres
si se clifcrcncia entre hipotiroidismo clínico
ffSH alta con 'f, baj:1) y subclínico (fS~I alta
con "f.. nclrmal) la prevv.tlencia en ancianos
c. de O 5% - 17 5% )' de 0)6 ,1}-5 ,9~. respecti-
vamente. Esta.'t \rariacioncs dependen ca.'ti cx-
clusi\'anlentc de los criterios de scleccic}n de
los pacientes, por ejemplo cuando se buscan
pacient<.~ con 1·sH mayor de 10 ml 1/ l , se en-
cuentra que solo el 39 , ).-52,4 , cursan con T'.•
bajas (verdaderos hipotiroidcos) , pero C..'ttc
criterio solo es st:guido por algunn~ autores.
Éstos encontraron una frecuencia ele hipoti·
131
 H1 r do crin niogia
• •
roidisn1o verdadero con "f • baJ·a.• solcl en. el
4,4% de (Y.lCient<.-s mayores de 60 años, }' en
otro estu<lio tocios los paciente. con hipoti-
roidismo 1lcrdadero tenían l~SH mavor •
de 10
mlJI/ L (ninguno con "fSH entre 5 y 10 ml JVL).
los anteriores datos contr.1stan con la fre-
cuencia de elevación de "fSH, independiente
del valor etc 'f ~ en ln.'i mismos estudios: 5,3 , ')
·•
- 10,4% cuando la 'fSI*I es mavor de 10 m UI/l
~
y 14 4( ' - 35 6 ' c uando se incluyen adicic>-
nalmcnte los pacientes con 1~SH entre 5 y 10
m l Jl/ l . ()tra potencial explicación a las ''aria-
cionc:s en la prcV'.tlencia de hipotiroidismo en
-- ancianos, es la frecuencia de las alteraciones
---,.e
e:¡;
en la organifi~1ción del yoelo en las diferentes
--
•(; rc.t;ioncs donde se han realizado los csruclios~
y esto tal vez también guarde relación con la
" ingesta del mL'inlo compuesto y la subsecuen-
te n1ayor o menor frecuencia de hipotirc>idis-
mo st=cundario a tiroiditis autoinmunc .
. ·o se conoce la 1lerdadcra distribución
por frecuencia.~ ele las causas del hipotimidis-
mo en los ancianos, se sabe que ~stc puede
se e ·C:l au ·nmun·ct l riroi c:a i cd
ve,
~
u inmu • iraidi is an a-
tica cmnica con bocio o cnfcrme<fa<t de Has-
himotr>) , a tr.ltamientos con yodo-131m o con
cirugía por otra! enfennedadc.~ (hocio nodu-
Jar o difuso cutiroiclco e> hipcrtimidc:cl) o a la
utilización de otros mc<licamcntos (anliocla-
rona, carbonato de litio) . En los ancianos el
diagnóstico clínico de hipotiroidismo puede
ser fácil si s·c conoce un antecedente patoló-
gico, quirúrgico o ablativo con ycxJo-13 1 m ,
pero puede ser no específico hasta en el 28%
de lo. paciente.~, o estar cnnla'icaraclo por una
enfermeclad a.'iociada en un 26 ' de ellos. Así.•
en e l ;4~~ ele lo. casos los sínton1as puc<lcn
no hacer sospcch~lr el hipc>tiroidismo. En Jos
ancianos se sospecha hipotimidisn1o cuando
se n1aniftcsten algunos de los síntomas y sig-
no~ anotados en la tahl~ :;-16 o de cualquier
de Jo. siguient<.~: astenia, inatención ron-
quera, . ordera, confusión, dcn1cncia, ataxia~
parc..'itesias ctepresión , psicosis alopecia, sín-
clmmc del tunel del carpo, artralgias,. nliopa-
tía, cardiomegaJia, eclema articular y pseudo-
gota. Desde el punto de vista de lahor.1torio,
también c. factible sospechar hipotjroidL4tmo
cuando el paciente anciano c ursa con anemia.
(norn1ocítica norn1ocrómi<.."a o n1acrocítica),
tmmbastenia e hipcruricemia.
132
• • • •
En los ancianos, con1o pueclen tener una
enfcrmcelad cardiovascular de IY.1sc, se reco-
nlienda iniciar con dosis de 25 ~gl<lía que se
n1antiene por 4 a 6 sen1an~1s e ir aun1entando
25 ~g/día cada igu~tl intcn·alo de tiempo, ha..4ita
una dn~is total ele 50 :1 75 ¡..tglclía (o hasta 1 6
:t O) 1 ~g/kg/día) . Además en los muy ancianos
(por cndma de la octava <lécada ele la vida) .se
recon1ienda una reducción aelicional clcl 20%
de esta dosis.
b. Hipotiroidism<> y cmbaraz<>. Es una fre-
cuente asociación q ue amerita consideracio-
nes especiales. L"t.4i causas má'i frc:c ucntes de
hipotiroidismo en las mujeres en edad fértil
son las autoinmuncs y las posrablativas. La
incidencia de hipotimidismo dur.1ntc la ges-
ración ha sido poco estudiada; en un trabajo
entre 2000 mujeres en cmharazo en la4t que la-
mentablemente no se aclvirtió cuántas rccihían
(YdCientcs. En adición, en otro trabajo ~'lmijo
}' colahoradorc.~, encontraron en un grupo de
9453 mujcrt.~ japonesas en el primer trimestre
de la gcsración, 18 pacientes con hipotiroidis-
mo. uhclínico (0, 19 ~)) y en todas fue transito-
rio: rcgres.'!ndo a lo noranal aproximadamente
en la semana 18 de la gestación. A~í, la inciden-
cia de diagnósticos nucvcls de hipotiroidismo
en embarazo t.-s infrecuente.
El hipotiroidismo en embarazo . e ha :~-;o­
ciaelo con un aumento en la incidencia de
hipertensión inducida por la gc.~tación es-
pccjalmcnte en presencia de hipotimidismos
clínicos (21 , ' frente a 1- ..,) en hipotiroidL~mos
subclínicos) ~ ele alta incidencia de IY.1jo peso
al nacer y tal vez mayor incidencia de anen1ia
}' hemorragia p ostpano. En la tab la 5-17 se
presenta un resun1en ele la frecuencia de c!-itos
hallazgos. los infclrmes previos sobre un au-
mento en la frecuencia ele abortos, mortalidacl
nconatal, alteraciones congénita4i y retardo en
los dc..'iarrollo. mental y de motricidad fina en
madres con hipotiroxincmia por inadccu~ldo
ren1plazo ele. u estado hipotiroidco,_ no se han
podido confirntar posteriormente r los estu-
dios n1ás reciente~ han relacionado la nlorhi-
mortalidad nconatal en c. tos caso~ con partos
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

prematuro~ en pacientes c<>n hipertensión in-
ducida por la gcst:t,c ión.
El tratamiento ele elección en la mujer ges-
tante con hipotimidisn1o también t:s la lcvoti-
roxina sódica con la que se hu.sc~1 obtener en
el menor plazo posible la norn1alización bio-
química y clínica de la paciente. Recientemen-
te la doctora <:arol Spcncer prc..~entó a finales
del añc> 2005 en el último c:ongrL~O Interna-
cional d,c l·imidt..~ en Bueno. r\ircs (Argenti-
na):- la recomendación de iniciar lc\'Otiroxina
sódica en tcxla mujer gc. tan te con 'fS~I mayor
de 2 5 ulJI/ ml... En mujeres con suplencia hor-
monal, los requerimiento~ ele hormona tiroi-
dt.-d durante la gestación aumentan en nlá.4i del
50 ' de las pacientes debido al efecto que tie-
ne el aumento de los cstré>genos sohrc la sín-
tesis de la 1·ac; y la subsiguiente clisminución
de la~ concentraciones séricas de la.4i hC'>rmo-
nas tiroideas libre.~. A... í, al comienzo del emba-
razo es frecuente encontrar una elevación ele
la "'fSI-1 en mujeres que venían con su_p lencia
hormonal (entre 2 ,0 ± O 5 mtJI y 13,5 ::!: ,3
....--...1. . clt en: uj r · otJmi-
n lcv im 1na s ~ e ica
una gestación se requiere un aumento en la
dosis ele reemplazo tiroielco entre un 25~tS y un
recon1icnda hacer una meelicié>n de la concen-
t~tción sérica de la TS~I , de la 1· lihre y.. eJe la T .
total a la.-. 4 sen1ana-; ele iniciada la lcvotiroxi-
na sódica con el objeti\ro ífe que todas estén
dentro de límites normales. En promedio~ el
aumento de los re<JUCrimientos de lcvotiroxi-
na sóclica, se sitúa entre 25 y 50 J.Lg/día pero
pueden ser tan altos como lOO J.Lg/día. Kaplan
en 1992, rccomencló guiarse por el valor de
la 'fSH sérica en la primera <!valuación de la
gcsración, ajusrando la.~ dosis de levotiroxina
sódica a-~í:
..\un1cnto ele la 1'SH ntenor ele 10 mljl¡l.:
aumentar 1 :t 24 J.Lgldía ele lcvntiroxina
sódica.
• Aumento de la ~rsH de lO a 20 mlJI/l: aumen-
tar 65 ± 19 J.Lg/día ele le,·otiroxina sódica.
Aun1ento de la 1'SH mayor de 20 n1li i.1L:
aun1c:nrar 105 ± 32 J.Lgldía de lcvotiroxina
sódica.
i u. trc: ) •
a 24 v 28 a ,2. l...as concentraciones sérica.~ de
-
la ..rSH y de la T libre deben estar dentro de
f •

47%, para mantener una concentración sérica
norm~tl de "'r SH.
En mujeres con hip otiroidismo clínica-
mente dt!clarado, la dosis recomendada de
inicio <le levotimxina sÓ<Iica es ele 2 mcg¡kg/
día; pero si la concentración sérica de TSI-1
inicial está solo ligeran1cntc ele\rada, entre 2,5
)' 1O mti i/1., una closis ele 50 a lOO ~s'dí:l de
lcvotirox.ina sódica puceie ser suficiente. Se
limites notanalcs· la "f total puede <.~tar cerca
del límite superior de lcl normal. Rt.aspccto a
la "fSH se considera normal tydra una pacien-
te gestante en suplencia, una cc>nccntración
entre 1,0 r 2,0 ulil/ mt y para la "f 1 libre un
valor ccrcancl a la parte mcelia clcl rango de
referencia, que usualmcnre c~tá entre O 8 y
1 =-8 ngldL. El único c~L'iO en que se recomicn-
cla mantener la TSH suprimida entre O lOO)'

Tabla 5·17. Frecuencia de alteraciones materno-fetales en él hipotiroidismo en porcentajes.

r.¡- n..n-1}
tiiiiJf.t(lt
lliU111-.-ft''Jlll. [11'-."1 llltJ ctfl't
.0. .,.,. .... .n.
lllli{!Il)
.......... .t'!l. .a..nn
f l11 t.ltllliC.IJ 111 '-."111111
- ... .n... ..JYll
~ 1 ttitllllllauJ
.i"'..

Ji i¡')Ctrcnsi6 n i ndu ida J)Ot' la gc~tación. 21 IS

Abt•u¡ o de ¡llaccnu _ S •

J-Icntot·rngia postpatto. 66 3,5

Moa inatos. 6~6
•
1..•

Malforntacioncs congénitas. 3.3 •

Sajo p eso al 11acct. 16,6 8 ..•

Ancnlia (hcmarocJ'ito < 26 %). 8'1 3 1,

133
 H1 r do crin niogia
• •
0,400 mtJI/1., en el curscl ele un embarazo es
en la mujer gc:stantc con tiroidcctomía total
Por carcinoma tiroideo· en estos ca'tos.• la 1·•
siempre dehc estar dentro del rango normal
prcgestacional. tas determinaciones de la.'t T.
libre y t<ltal dehcn realizarse luego de 9 horas
d·e la últin1a clo.."L" de lcvotimxina sódica ven •
ayunas; 1~1 cletcrminación ele la TSH puede rea-
lizarse sin ayuno.
En los últimos ; años se ha recomendaclo
. ustituir la dcterminacié>n de la concentración
séri<:a de T, libre por la de 'f total tcnicnclo en
cuenta que las concentraciones sérica-; de la 1·.
-- lihrc clcclinan a medida c¡ue el embarazo pro-
---,.e
e:¡;
gre. a, y llegan al nadir en el tercer trimestre;
--
•(; y con valore.." n1edidos con los ensayos comer-
ciales que hoy en clía se utiliz:tn ~ que pueden
" estar por debajo del rango inferior de refercn-
ci!L En relación con esto es ncc<..~ario resaltar
que ha! ta finales del año 2009 ninguna casa
que manufactura los métcxlos automatizados
de T. libre ha definido rangos de referencia
cspedficos para cada trin1esrre de la gestación •
.__.,De a h " 1 ceemcn i ~n e . i i~
i a 1" n a co e traci<Í>n da 1
Jihrc · r la de 1~. total hasta que se disponga
• ca cerca de solo 200 casos. Es más prc't"alentc
r
de esta infclrmación· a su vez recnnocienclo
que la concentración sérica de 1~. total: pucclc
reflejar de mejor manera la tasa de prcxlucción
de 'f. en la g<..~tación. Ahora hicn ~ para una co-
rrecta interpretación de la cclnccntración séri-
ca <le la ·r.•total y recordanclo que ella se modi-
fica por el aumento de la 'fB<i que ocurre por
el incremento estrogénico propio de la gesta-
ción: el r'.tngo normal de referencia (Y.tra la 1·.
tcltal en la g<.~tación cJehc ser ajustado por un
factor de 1,5 en relación con la concentración
de la n1ujer no gestante.
'lcner en cuenta tr<..-s advertc:ncia.4i respecto
al hipotiroidismo y la gestación; la prin1era es
que a toda mujer gestante con hipotiroidisn1o
. e le deben cuantificar sus conccntracic>nes
. érica't de pmgcstemna en el primer trimes-
tre de la g<..~tación )' realizarle la suplencia
con esta hot u tona en caso de deficiencia, ya
que ésta es una causa potenci!ll de aborto en
el primer trimestre. Las otra.'i dos tienen que
ver con la suplencia de levotirclxina sódica en
la mujer gestante:- una c. que el u. o conco-
mitante con , ulfato ferro~o reduce la efirucia.
de la hormona, po.'tihlemente por fijación del
hierro ~l la tiroxina y por esto los dn.~ medica-
134
• • • •
n1entos <lebcn. adn1inistrarsc con un inten'alo
de tiempo mayor de 4 a 6 horas. Y en s<..~undo
lugar, en el periodo del pospano inmed.i ato
(d<..~dc el día siguiente del pano) la do!'is ·d e
le,·otiroxina sódica requiere reducirse a la que
se recibía antes de l.'l gestación o , si se inició
en la gestación: en un 25%· y la concentración
de 1'SH clebc ser rcc\raluada :1 las 6 semanas
postparto.
c. C<lnla mixcdcn1atoso. El coma mixede-
matoso (C:At) es la otra cJncrgencia tiroidea y
puede definirse con1o h1 manifestación clínica
má..'t se\rcra de una cleficicncia de hormonas ti-
roideas. El prin1er repone de un ca.'to de <:Cttt
se debe a ()rcl, méclico clell-lospital St. 1·homa..~
de Londres, en 1879. Entre 1888 y 1953 existe
un \'acío en el reporte de casos en la lite~ttura
n1éclica. A partir de esta época hay un núnlc-
ro 110 siglziflcativo de informes, si . e tiene en
cuenta que el hipotiroidismo c..'t la alteración
funcional más con1ún c!e la glándula tiroides.
a itc'-"""'w-w
en n1ujer~as ancianas alreclcdor de los 70 añcls
con una relación mujer a hombre ele 20:4. En
el c :~t el diagnóstico previo de un hipotimi-
dismo primario está presente en m~is del 90< '
de los casos· pero es usual que los pacicnt<.~
al recuperarse de su estado hipotiroidco se-
vero, reconozcan que por clifcrent<..~ nloti\'os
han omitido la suplencia honnonal tiroidea
por largos períodos de tiempo. En ella.~, <:s
frecuente qu·c exista un clesencadcnante como
la exposición al frío o a procesos patológicos
conlo las infcccion<..~ pulm{lnare. r sistémicas
los tr-.1umas , la.~ cirugía.~ los infartos de mio-
cardio la enfermedad ccrehm-vascular aguda
)' el sangrado ga. trointcstinal agudo. El <:M
tamhién ha sido clcscrito asociado a la expo. i-
ción de alguno..~ mccli~~mentos con1o lo. cliu-
réticos la arniod~tmna el carbonato ele lirJo
los scclantcs, lo~ tranquilizant<..~ los narcóti-
cos y los anestésicos sistémico~. E.4ttos últimn.~
son má~ frccucnt<.-s en pacientes hospitaliza-
dos, en los que se clcsconoce que cursan con
un <.~tado hipotiroidco y el <:rvt es debido en
parte~ por la clepresión respiratoria que estos
causan . .Aproximadamente clcl 5,-. - 10% ele los
pacientes que cursan con un e'!'itado clínico

de ·u n <:Mtienen una entidad hiporalán1ica o
hipofL4iian~l como cau. a de su estado hipoti-
roiclco; por lo general haciendo parte ele un
panhipopituitarismo.
PaltJ~ ~,,esis. No ·t.~ti clantmcntc entendida;
contribuyen ht Clrcncia ~tbsoluta de hotanonas
tirc>idcas (Y.lrn los rt..querinlientcls metabólicos
del paciente y complicaciones de sus nlanifcs--
taciones clínicas con1o la hipotermia, la hipo-
\'Cntilación aJvcolar (medida biológicamente
mediante la retención de <:<>,• ancrial), la hi-
ponatrcmia y la hipoglucemia. ()tros factores
que prcdL~ponen a la aparición de un <:~t son
los e.-ttados hipoxémicCA.¡ acidóticos y la hiper-
calcemia. Las infecciones puln1onares pueden
ocurrir como un evcntc> secundario a la hipc>-
ventilación puln1onar que ocurre por la .somnc>-
lcncia o por cpi-todios de a.4ipiración bronquial.
C1·iterios tliagtlós icos. A diferencia de lo
que se tiene en las crL4tis de tormenta tiroidea,
nc> e.~L4iten tablas de valc>ración para defini la
ha ilida tlia - s i Q el <~1 . in
s .signe s m9s --lc:\ra . snn
ración del estado mental ~ ()efectos en la
termorrcgulación y la presencia ele un factor
d<.~cncadcnante. En esta emergencia endo-
crina tamhién considerar dos aspectos: las
manife~tacionc.s clínic:~s y lo. hallazgos hio-
químicos. De ellos~ leh't prin1eros son los m~ís
importantes para so.-tpechar la cntidael pero
son los sc:gundos los que se cclnsideran como
f~tctor<.~ pronósticos.
ti. lrlaiJije...tacil)lles clÍIJic~zs. t JsuaJmentc el
estacfo del <: ~1 se instaura de manera in. idio-
sa, lo que la n1ayoria ele las \'C:Cc..-t retarda el
reconocimiento ele: l:t entidael. Sin embargo,
los síntomas y signos del c:f\.1 generalmente
conforman un cuadro clínico patognontónico
de fácil reconocimiento. Adem~ís, no <.~ infre-
cuente que en la anarnnesi.s de lo..~ familiares
o acompañantes del pacjcntc se clescubr.1 el
antecedente de enfermedad hipotiroicle~ de
terapia con yodo-131m, o que anteriormente
el paciente ingiriera hormona! tiroideas. En el
examen físicc> ctel cuello, puede encontra~c
bocio o la cirutriz de una tiroidcctomía y los
signos clínicos del hipotiroidismc>, con1o la
piel seca, infiltrada y escamante· el eden1a sin
fóvca o mixeclen1a de l:L'i regiones orbitarias,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele hL't n1anos y de lo~ pies; la macroglosia y el
retardo ele la relajación de los reflejos profun-
clos, como el aquiliano. En forma significativa
los pacientes con un <: ~t por hipotiroiclismo
central hipotalánlico o hipofisiario, que cur-
san con un estado de panhipopituirarismc>,
por lo general no presentan los signos clínicos
elcscritos en el examen ñsico. lj na de las cxpli-
cacjont.-s par.1 t.~tc hallazgo<.~ la clcficicncia de
hortnona del crecin1iento.
En el 80~~ de los <.~L4ios se encuentran los
síntoma.4i }' signos ele hipoxemia )' en el 54%
los de hipercapnia, con elcterioro de la con-
ciencia; y en nlá.4i del 85% de los casos la tem-
peratura corporal es menor de 35,5°<> a4iÍ, los
pacientes con un hipotiroidismo severo se tor-
nan poikilotérn1icos. c:omo síntoma cardinal
hay un deterioro progresivo de la conciencia
con cJifcrcntes grados de profundidad, por lo
que el paciente puede presentar lctargia~ es-
tupor confusic}n )' manifestaciones psiquiátri-
cas:. hasta llegar a l coma; con o sin síndron1e
convulsivo. Este últin1o ·ur e e el 25% de
aci n es . 1 . l la -t {1 t •a . a ~-
-~ e u n t ; ce o . 1n ó ,,¡e r u n J
........ l.';li,Ai;.l
nos p~cientcs también es debido a episodios
hipoglucémicos. El dcteric1rc1 de la conciencia
por lo común s,c a.~ocia a falla rt.~piratoria }' a
hipc1tern1ia.
El deterioro de la conciencia se ha posrula-
clo que es elebido a la deprc:sión del centro res-
piratorio en respuc~ta a la retención clel <:C)
•
por la hipovcntilación pulmonar~ lo que causa
una narcosis por hipcrcapnia. Pero también
es debido a la hipotermia clcl hipotiroiclisnlo
profundo a las hiponatrcmias: a la. hipoglu-
1
cenlias, al efecto ele sedantes)' de tranquilizan-
tes: a ln.4i estado. posictalcs y a la coexistencia
de scpsis e hipoadrenalisnlc>. La hipoterntia t.~
debida a la ausencia ele estin1ulación cat<..~ola­
minérgica alfa-adrcnérgica de la grasa parda
que es n1odulada por las horn1ona. tiroidea.~.
l..a hipcltcrmia hahitu~1lmcntc prececlc el es-
tado de con1a y la tempcr.1tura puccle ser tan
baj~t como 24°C: ~~ 34°<:, cJebida al descenso de
la ta4ia de metabolismo ba~al por la carencia de
hor1nona.~ tiroide-as=- a la V.L'iocon.stricción pe-
riférica adaptatn·a (no debida a h1 ausencia de
horanona.4t tjroideas), a la estin1ulación hcta-
adrenérgica y a las hipogluccmia4i.
IJna ele las car.lcterÍ.'iticas más dramáticas
clel <:M es la depresión rcspir.ttoria:- causada
135
 H1 r do crin niogia
• •
por una disfunción clel centro rt.~piratorio
cerebral, en respuc..··sta a la deficiencia de hor-
monas tiroidea.tt. Esta clisfunción . e expresa
con1o clisminución de la rc:r;puesta respiratoria
en respuesta a la hipoxia y como clt.~censo de
la rt.-spucsra vcntilatoria a la hipercapnia. Esto
conclucc a un n1:1yc1r estado de hipo\'entila-
ciéln al\rcolar con más retención de e:<>,• con
.n arcosis por hipcrclpnia )' mayc>r hipflxcmia;
y en con.~ccucncia mayor deterioro de la con-
ciencia. ()tros componentes de la depresión
respiratoria son la disfunción de los n1úsculos
respiratorios por el hipotiroidL~mo se\'ercl y
-- tal vez por la <>hcsidacl. En especiaJ, el primer
---,.e
e:¡;
factor) puede aumentar el estado de hipovcn-
--
•(; tilación puln1onar. Este estado Clhli~'l con fre-
cuencia a la nect.-sidad de ,·entilación a~istida
" mt.~ánica . .En pacientt.~ profundamente hipo-
tiroideos como consecuencia de la retención
hídrica, pueclen ocurrir dcrran1es plcuralc. y
~._citis: que reducen el volumen puln1onar y
a._í agnl\'an la hipoventilación alveolar. 'Jam-
bién ~L~ociados a la retcndón hídrica hay dos •
factor m • "f1ic ue p,ll1 · e ca . ar 111 ,·or
re en ió e tt() 2 n111s . i xemia a 1a
glosia ~ el n1ixcdema efe la nasofurtngc y de la
laringe, que causan disminución de la luz de la
1 1 •
VJa aerca ~upenor.
En el <:M por el hipotiroiclismcl profundo,
ocurre crecimiento cardíaco por dilatación
ventricular o por clerrantc pcriclrdico.. bra-
dicardia sinusal; disminución de la contracti-
lidacJ de los cardion1iocitos e irregularidades
clcctrocardiográficas en el riuno cardíaco:- di-
ferentes de la bradicardht. En general la fun-
ción del marcapasos auricuh1r es normal y las
ectopias auriculares !'ion raras· sin embargo
son frecuentes~ en contraste con la.tt rirotoxi-
cosis, la.~ ectopias ~·entricularcs que ocasio-
nalnlcnte conducen a taquicardias \'entricu-
Jarcs. 1ambién puede ocurrir un síndrome de
''torsatle tle pc)illtes~~ cc>n intervalo Q~f largo
y taquicardia ventricular· que se resuelven
con la lcvotimxina sódica. De igual manera
es frecuente encontr'.tr bajo voltaje gcnerali-
~~clo causado por los derrames pcricirdicos,
por alter-.tciones de la conducción ióni·c a de
los cardiomiocitc>s secundarias a la deficiencia
hormonal tiroidea y por atrofia carclíaca. Son
usuales lo..'t tra.'itomo. int.~pecíficos de la rcpo-
Jari7.ación \'entricular (en el segmento S1~ }'en
la onda "'f), que pueden sin1ular una isc¡uemia
136
• • • •
clectrot.~rdiclgráfica, la cual mcjo~l c<>n lcvc>-
tiroxina sódica v no con medicamentos anti-
~
•
ang1nosos.
Es frecuente que cxi~ta disn1inucié1n en el
\'Olumen latido y en el gasto cardíaco, debido
a ht pérdida de la cont~lctilidacl ele los cardio-
miocitos; sin embargo t.~ raro que se prt.~ente
futnca falla cardíaca congt.~ti\ra. la hipoten-
sión arterial es dehida a dcpleción clcl volu-
men plasmático, a la hradicarclia propia ctel
hipotiroidismo, a las enfcrntedaclt.~ cardíaca.tt
intrínsecas del paciente, al hipcY.tdrcnalismo
funcional o central )' a los dcrran1cs pericir-
dicos que se presentan por el hipotiroidismo
profundo que causan taponamientos cardía-
cos. Esta hipotensión cc>ntrasta con el hallazgo
de la hipcrten~ión diastólica que se encuentra
en el 20~t)-401:' de los pacientes con hipotimi-
di.smc> prin1ario no cc1mplicado. Este halla.zgc>
.se debe al aun1cnto ele la rc..-sistencia va.. cular
.sistémica al pcrdcr.sc el efecto va..~odilataclclr
de la 'r,. Si se tiene en cuenta este hallazgo
•
la pr scncia de hipotensión un pa-
i nte .i e~ . ~ i~ i i
1aerttc: SI n a t rtaJ Ja ..-we,
.S ncia de un c:.l\f inminente.
En adición, en presencia de hipotensión
sostenida que no mejora con los expansort.~
de \'olumen plasntático, y que se acompaña de
hipoglucemia. hiponatrcmia, hipercaJemia y
azoemia, siempre en cuenta la posihilidacl de
una insuficiencia ele la corte~..a aclrenal. Esta
puede presentarse por la coexistencia de una
deficiencia adrcnal y tiroidea autoinmuncs o
.síndrome de Schntidt o puede ser dehida a hi-
poconicotropi. mo con hipotirotmpismo por
hipopituitarisn1o. Por último tener en cuenta
otras manifestaciones propias el hipotiroiclis-
mo que pueden agrav.trsc y causar compli-
caciones. Entre ella~ se encuentra la clisfagia
orofaringea ncurogénica que puede conducir
a aspiración bronquial y a neumonía· y la clis-
minución de la motiliclad intestinal con íleo
paralítico y mcgacolon:t que pueden cc>nducir
a que el paciente tenga náuseas anorexia, do-
lor y clistcnsión ahclon1inal) cstrcñimient<l y
rctarclo en la ~tbsorción intestinal ele mcdica-
mentcls orales.
IJ. llallazgos IJi()tJliÍIIIicos. Las concentracio-
nes sé rica" de "fSH y de ·r • en el c:~t son las
propias del estado hipotiroideo, no se clifercn-

cian de (ltrc>s e~tados menos severos de clefi-
cicncia hormon~tl v no se correlacionan con la
;¡
gra,·edad clínica. <:on frecuencia se encuentra
hiponatrcmia, retención de elióxido de carbón
con la con~ecuentc acid~is respiratoria hipo-
glucemia y una baja rc_~crv~t adrcnal funcional
o real. la hiponatrcmia,. que se cxpres_a comc1
lctargia y confusión, Las clcbida a alteraciones en.
la reabsorción tubular renal de sodio y agua
dcpendient<.~ de la deficiencia hormonal ti-
roidea,., a elevaciones en las cc1ncentracinncs
séricas de ''a~oprc_~ina que se ha encontrado
en alguno. pacjentes con hipotiroidismo, a .l a
sobrec~trga hídrica por la incapaciclael renal de
excretar una carga hídrica, a la falla cardiaca si
está presente y al uso inadecuado de diuréticos.
La incapacidad renal para excretar una car-
ga hídrica parece ser dehida a la disminución
del aporte de agua a los segmentos distal<.~ de
1~-; nefrona4i; o sea que se causa una hipona-
tremia dilucional sin aumento ele la excreción
urinaria de soclio. En este caso la hiponatre-
mia es simplemente debida la retención
ídcil· , nr; t ~ cración de la capa· i de
éii ooio
~
rc!r a :Lxin . on un osm i d
uri-naria .m ás alta que la séria1. l.as hiponatrc-
nlias son el doble de frecuentes en pacientes
con aumento ele la crcatinina sérica y también
en Jos pacicnt<.~ con un <:M asociado a un hi-
potiroidismo central que curse con hipocor-
ticcltropismo. La secreción inapropiadamcntc
alta de vasopresina parece ser debida a causas
no osmótica..~ como el hajo sa.~to cardíaco y
la disminución del volun1en plasmático; por
e.-;to no ~e correlacionan con la osn1olaridad
plasmática.
La retención ·d e clióxiclo de carbono es
debida a múltiples factores entre los que se
resaltan: la macroglosia, el e<lema faríngeo y
laríng~~ , la bradicardia, el bajel \'olun1cn lati-
dc>, la anemia los derrv.tmes pleurales y peri-
cárdicos la a-;citis, la clcbilidad de Jos mti'icu-
ln-; rcspi~ttorios las infecciones puln1onares
cuando las hubiere )' el uso ele fármacos que
cau~an depresión del sisten1a nen·ioso centraJ.
La hipoglucemia generalmente es debicla a la
coexistencia de una baja reserva aclrcnal, a la
carencia en el apc1rte ele sustratos con diferen-
t<.e.s grados de malnutrición al aumento en la
sensibilidad a la in~ ulina y a alteraciones en
la gluconeógenesis y en la glucogenolisis. La
baja rcserv.t adrcnal parece ser dchid:t en la
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mayoría ele In.-; casos de tipo funcional a la cle-
fíciencia de hormona timidt.-.1 y usualmente se
rccuperv.t con suplencia sin olvid:tr la.'i causas
autoinmunc..'i de hipoadrcnalismo que pueden
coexistir con hipotiroidismos autoinn1unc..~ )'
los panhipopituit!lrismos. <>tros hallazgos
hiclquimicos son la hipcrcolesterolen1ia) }' el
aumento ele las enzim:ts musculares, lactato
clcshielmgen~-;a y creatinin~l cina..4ia.
Trtlltl111 ie11tcJ. l.a historia na rural fatal del <:M
puede modificarse con el diagn6stico y el tra-
tanliento temprano y adecuado· éste úlrimo
incluye la admisión <lel paciente con (.,~t a una
unidael de cuidado..-; intensivos e involucra sie-
te estrat<.~ias, que deben ser cubiertas en este
orden:
.SojJol·te ttelllilttlorio. La retención de<:<>~ y la
acidosis respiratoria son una cau. a ct.e muerte
temprana en el paciente con c:~t, por Ir> que
requieren ser n..~·ertidas con la intubación oro-
traqueal y el sopone ,. ·nt~l torio mecánico
cmp A la m r:í flc
l
2 h ~. r
n in i a s~
el mon1ento en que elche suspenderse la ven-
tilación asi'itida. EJ rubo omtraqueal no se re-
tirv.lrá ha4ita que el paciente c. té completamen-
te con!'dcntc y que sus condiciones clínica.~
hagan seguro su redro. () st.aa, que nc1 existan
condiciones que favorezcan una recidiva de la
hipoxcn1ia y de la hipcrcapnia. Durv.tntc la ven-
tilación asi. tida debe realizarse una monitoriza-
ción frecuente de los gases aneriales para clefi-
nir ajusre~ ventilatorios. <:uando el mL~c<1ema
ele la lengua: ele la omfaringe y de la laringe
sea n1uy se\'ero, puede recurrirse a la tr.lqueo-
tomía tran.sitoria: para asegurar una adecuada
oxigenación clel p:tcicnte. t no d -e los elemen-
tos de mejor pronóstico en el paciente con un
<:~l C. la mejoría ele las funcione. pulnlonarL~
empezar andhiotic<>s si hay indicios clínicos o
paraclínico-s de neumonía.
.Siste111a ca,-clic'L·' tlscrllal·. Jiacc referencia al
tratamient<l <le la hipclvolemia y la falla Clr-
díaca:
• La hipovolemia y la baja rescn·a adrcnal
eJe orclinario se corrigen con la adnlinistra-
ción ele hormonas tiroideas ('·é-asc adelan-
te); con el aporte cuidadoso ele líquidos
137
 H1 r do crin niogia
• •
intravenosos.• c-omc1 la dcxtr<l..'ta al - /{> ó al
10~~ . en solución. alina al 0,45 norntal o si
el paciente cursa con una hiponatremia en
el rango de 120 a 130 mEq/1.: con solución
salina isotónica al 0:9 normal; con la." tr.ts-
fu~iones de sangre entera o de glóbulos
rojos en1pacados y con la aclministración
de hidrocc1rtisona (véase: adelante). Por
ello,• r.tra ycz son necesarins los fármacos
vasoprcsores y en caso de nccc:..'titarsc pue-
de ser útil la doparnina; si se utiliza, recor-
~ dar que estos pacientes tienen dentro de
-
-e
~ sus hallazgos fisiopatológicos el aumento
-- de la resL"tenci.a 1lascular sistémica con1o
--,.-
e:¡;
cxprt.~ión ele la desa(Y.trición clcl efecto va-
--
"C
•(; soclilatador ele la T \.
• En presencia de falla cardíaca congestiva
" se re·c omienda la digitali7-'lción, los diu-
réticos y los f~irn1acos que disn1inuyen la
poscarga. Siempre, antt.~ de iniciar la . u-
plencia con hormonas tiroideas, es nece-
sario un c:lectrocarcliograma e idealmente
una dctertninac:ión de la
. . . . . ~érica a la ·. ·n-zim ~
~
€i
• t•Moo,il
Te,-apitl Ct>ll rJ,IIlCncol·tictJeste,.tJitles J ' ,,,;.
lle,.alacot·ticoides. Siempre c.s rccomenda-
hle el use> de estos mcdican1c:ntos en especial
ante ltl SlJspeciJ~l de in_suficiencia adrenal (véa-
se arriiY.t la sección sobre manifestaciones clí-
nil~ts); ésta debe ~cr manejada con hidrocord-
sona~ a una dosis inicial de 50 a 100 n1g cacla
8 hora.-;_, preferentemente adn1inistrando 100
mg intravenosos en bolo inicial y continuado
con 50 mg en infu. ión continua para 8 horas
dentro de los líquido. calculados par.t recupe-
rar la volcmia. Se recomienda sien1pre, por la
posihilidad de estar ante una deficiencia mLx-
ta de horn1onas tiroidea." y adrc:nales; y por-
que se ha postulado que durante los estados
ele deficiencia se\'C~l de hormonas tiroideas,
usualn1enrc ocurre una illstificiencia jtlllcio-
llal cc>rticotropa ) ' tle ltl corteza tltlretltll con
pohre respuc.~ta al estré!'i: que se rcv,i erte du-
rante la primera semana de la suplencia con
hormonas tiroidea.'i. Por esto, luego de las
do...-.is alta.~ de hidrcx:ortisona recomendadas.
- ~
realizar un clcsccnso gradual hasta la suspcn-
. ión en ; a 1 O días·. iempre y cuan<Jo no exL'i-
ta panhipopituitarismo o hipoadrcnali."mo
primario como entidadc. asociadas. A...¡Í, en
138
• • • •
el caso de una insuficiencia adrcnal primaria
por un síndrome de Schmidt~ el paciente una
\'CZ rccu pcra<lo el el c:M necesita recibir suple-
n1ento de los glucocorticoesteroides con cor-
tisol o c-o n su equivalente por vía oral a una
dosis de cortisol <le 5-7 mg/ m:: de superficie
corporal· y con fludrocortisona como nlincr.t-
locorticoidc, a una dosis única matutina de 50
a lOO J.LS tamhién ,p or \'Ía oral Si la in.'iuficicn-
cia c:s central, por un hipoconicotropismo,
usualmente .solo se hace el suplemento con
el glucocortic:oestcroidc y no es ncc<..~ario el
mincralocorticoicle.
Ree11zpl€lZ O boi7110ilal ti•·oitlelJ. E~ el mane-
jo etiológico el el <:. f y dc.-sde hace aproximada-
mente 20 años, la ma}'oría de los autores re-
contiendan iniciar con graneles dosis de levo-
tiroxina sódica pc>r vÍtl l)i!llOStl, dado que con
el uso prudente de haja." dosis, para proteger
el corazón, nunca se logró disminuir la mortl-
lidad que era cercana aJ 80%. Antes de iniciar
la suplencia con hortnona.c; · oi
Cfl ·tago d ja s J\\. aclr.e ~
ll'.l. n1a or ~~ m a ta ad
1 • 1..
clrocortisona (véa.'tc: .sección anterior). El re-
emplazo hormonal tiroideo en el C:f\;t posihle-
mcnte sea el hecho má. controvertido de t.asta
entidad; se elche a su rara ocurrencia y a lclS
pocos cstudio.'t que existen sobre el efecto del
tratamiento. Al inicio del manejo del pacien-
te con un <:~f, no se recomienda administr.tr
la lcvotiroxina sódica por vía lJI"tll porque su
absorción <.-s muy limitada dehido a la atonía )'
al edema ele la pared intestinal. La dosis inicial
de lcvotiroxina sódica por vítl L'elzostl que se
recon1ienda es 200 a ;oo J.LS en bolo <lirecto·
ésta ~e come rciali:za en a m polla." de 100 y 500
JJ.g. Hor en día se prefiere Ja dosis inferior, que
se <..""alcula con ha~c en el peso corporal magro
o . t.-.t. tratando <le excluir, del peso corporal
medido o calculado el peso del agua corp{>-
ral retenida y de la gr.tsa depositada. c:uando
se utiliza este método la dosis recomendacla
c.~ de 4 p.glkg <le pt.~o corpor.tl magro. Para
el mantenimiento ~e continúa a partir del se-
gundo día con la levotimxina sódica por v1a
''cnosa; se recomiendan 100 J..LS el segundo
día )' luego 50 ugtdía. La vía venosa se con-
tinúa ha."ta que el paciente esté consciente
sea capaz de ingerir y tolcr.tr la vía oral, )' el
funcionan1iento gac;trointcsdnal comience a

mejorar; solo en este: momentcl es recomen-
dab le el paso a la lc:\'Otiroxina sódica por ''Ía
oral. Los aju~tt.~ posterior<..~ de <..~ta dosis se
realizan cr>n ba..'tc en la det.etaninación de la 1·,
lihrc sérica, n1edida luego de 9 hora.~ de adnti-
nistrada e> ingerida una dosis ele le\'Otiroxina
sódica. Esta medición se recon1ic:nd:1 luego del
tercer dú1 del inicio de la levotiroxina sódica
e idealn1cntc aJ séptimo y octavc1 días~ cuan-
do la le\'C>tiroxina sóclica se ha di.t.ttribuido en
tocios los tejidos extr.ttiroidcos de manera fi-
siológica. Algunos autores recomiendan el uso
de la triycxlotironina ('f_,) pcJr VÍl'l ~'ellOSl'l en
reemplazo de h1 levotiroxina sódica, basadc>s
en la po. ible inhibición en la conver.c;iéln ele
·r a 1,. \ que se a.~ocia a la disminución de la
. ta es lenta, pc1r lo que se recomienda el
acrivid:1d de la ~r 5 ~ -D 1 propia el el sínclrome
del paciente eutiroideo enfermo (SEEI'), aun
en paciente.~ con hipotimidismos profundos.
Estos autores recomiendan el uso de la triyo-
dotironina pc>r ' ría venclsa a una elosis inicial
de 10 a 20 p.g, seguida ele 10 IJ.S cada 4 hol".ts
en la. primera4¡ 2 4 hora.tt· y luc&o 10 p.g cad_a 6
en ~ d s dí .. u , .i guicn ·!;'. n c .. te
ntc t . • · • a q e e 1 ·ac i re e:: t: ns-
cit! te, sea capaz de ingerir y tole rar la vía oraJ,
y el funcionamiento gastrointestinal comience
a mejorar; por lo que a partir ele apro:dmada-
mente el quintc> clia ele tratamiento se reco-
mienda hacer la tl".tnsición a la le\'otimxina
sóclica 01".11. tJna de las \'en tajas eJe la triyocloti-
ronina es la n1cjor absorción gastrointcstinaJ,
pero los probtenl~'t con su uso son la mayor
dificultad para la monitorización bioquímica
del paciente con la T\ lihrc que con ,~ libre y
•
el mayor riesgo de que con su uso ocurra un
deterioro de la función contráctil miocirdica y•
se presenten taquiarritmias. De ahi que su uso
requiere una c uidaclosa monitorización inte-
gral de la función miocárdica }'ser conscientes
que cc1n la terapia con triyodotironina se ha
reportado una mayor ta~a de n1ortalidad. l..a
triyodotironina para uso venoso se presenta
en ampollas ele 10 p.g. .El uso concomitlntc de
las dos hormona..t.t tiroideas, la levotiroxina só-
dica y la triyodotironina, ha sido recomenda-
do por L. \Vartofskr~ quien utiliL'l inicialmente
200 a 250 J.LS de levotiroxina sódica por vía
uenns~l, seguidos de 100 /J. S a las 24 horas y
luego 50 ,u.g/clía a partir del tercer día. Parale-
lo con el inicio ele la le\rotirclxina scxlic~ t.~tc
autor inicia 10 p.g de triyoclotironina por vÍtl
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
vell(>Sa cada 8 a 12 hc>ras hasta que el paciente
reciba y tolere la vía oral; n1omento en q ue se
continúa solo con la levotiroxina sÓ<Iica pnr
vía oral. la suplencia horn1onal exige una nlo-
nitorización global del paciente con énfasis en
su función miocírelica contráctil v• en el cl~-ta-
rmllo de taquiarrirmias· si aparecen u ocurre
un infartcl ab'lldo de: mio<."ardio, las hormonas
tiroideas se cfebcn cliscontinuar o como míni-
nto reducirse.
Tratamiento de las complicaciones
metabólicas:
La bipntertlzia se revierte con. la suplen-
cia hormonal, sin embargo su respues-
abrigamientc> corporal con mantas. Se
dc..-taconsej~a el uso de fuentes térmicas
exógenas, puesto que ellas c tusan \ra.-to-
etilatación y emp(!oramiento elel estado
hipotcnsivo del paciente; aun con colapso
ctrelio\'a.~cular. Por otro lado, en pacientes
con tcmpcratur.1s cor 1,.s por debajo
- ,..~,_ _n <: : a ce ~ a re c:n
lit:nto ·n e > rq~ i n • a r sfüs C>
de sangre entera no enfriada.
• Las bijJOilatrenz ic1s lcv<..as se corrigen con la
rc.~tricción hídrica y con la suplencia con
horn1onas tiroideas, las se\'eras con sodio
sérico menor de 120 mEq/1. con pequeña!'
cJo.sis de soluciones salinas hipcrtónica.4t
(50 a lOO ml de solución salina al 39l•)
seguicl~~ de un holo intravenoso de 40 a
120 mg de furoscmida, para promo\'cr la
diuresis de agua libre .
• Las bijJogltiCelnias. e previenen y corrigen
con el aporte de glucosa venosa en infu-
sión continua entre - y 10 glhora ntientras
el paciente esté inconsciente.
• Las cnllVlllsiotzes se previenen con la co-
rrección de la hiponatremia de la hipoglu-
ccnlia, de la hipercapnia y de la hipoxia; y
se corrigen con el uso de anticonvulsivan-
tes, vigilando sus efectos aclvcrsos sobre el
ntetaboli:rimo ele la~ hormona5 timid<..-a.-..
Trtltalllielllo ~e los . factore..... tleselrcatle-
''tlllles .)' tle ltls el~(erllletlatle." colzcnllli-
talltes. "tal \'CZ el hecho más imponantc en
e~te a.ttpcct<l es la búsquc<la y eliminación
de las infecciones; que están presente. en el
35% ele los pacientes en un c:f'ft. Ello puede
139
 H1tdocrinologit1
. er diffcjl, ya c¡ue usualn1ente los pacientes
no presentan fiebre diafc>resis sudor.tción:
taquicarclia ~ ni leucocitosis; sin embargo, no
hay clarvJ. indicación para. seguir la recomen-
elación ele algunos autorc..'i , que prcconi7-"'ln la
utilización de antihióticos ele ~1mplio espectro
por vía venosa ha. ta que se obtengan hemo-
cultivos negativo.. El infarto de miocardio, las
hen1orragia.c; gastrointt:stinale. y la$ enfc:rnle-
dacles cerebro-\·asculares son las otras cntida-
cl<.~ n1ás important<.~ a tener en <."llenta en el
manejo ele cnfcrmcdade. concomitante..
- , f tl ·tltls ele st>jJCJI·te gellel·tll. Se refiere
,---
e:;
a los cuidados del paciente en coma, como
e <."amhios posturale. prc\'ención de la aspira-
-
' (;
~ ción bronquial y manejo de las e\'acuaciones
urinarias v fecale. . Por último no hay una
• r
recomendación especial sohre la anticoagula-
ción en estos pacientes, posiblemente clcbido
a que el hipotiroidismo . e a.'iocia a un estado
de llle11or coagz¡/~lbili~ltld de la sangre debida
principalmente a la clisminución en la conccn- •
tracic' n é i a de factor Y(1 1 ' a la. r.o be ~
tenia n 1 na o rol n aci " n el ac
parcial de tromboplastina y de sangría. Sin
embargo, por el sobrept.~c> y el reposo de los
pacient ·s en <:l'lt, tal vez sea recomendable el
uso ele hcparinas de hajo peso molecular de
manera profil:íctica como es u. ual en pacien-
tes en una unidad ele cuidaclc>s intensivos. El
uso de la \varfarina no se recon1ienda en estos
pacientes porque lcls pacientes hipotimideos
son relativamente refractarios al ef<..~to hipo-
pmtronlbinénlico de sta fun1ilia de fár1nacos:
debido a que la depuración ele los factore. de
coagulación está ctisminuicla, especialmente la
de los factor<.~ 11 \ 111 y X.
Pro116stico. <:on un tratamiento integr.tl y
agresivo, la mayoría ele los pacientes con un
<:l'lt se recuperan. Sin embargo, aún hoy en clía
estos pacientes tienen una mortalidad cercana
al 20 ~ '~-2 - %· é.'ita ha descendido clcs<lc cifras
más alta.~ gracias a la introducción ele altas do-
. is de lcvotiroxina s<)dica por \'Ía \'enosa y al
manejo de lo. pacientes en unidadc.s de cui-
dados intensivos. l..a principal causa de n1uene
de los pacientes en <:~t es la falla re. piratoria
y el colapso cardiova.'icular. Se consideran fac-
tores de mal pronóstico la presencia eJe hipo-
tctlnia profunda )' prolongada, la incapacidad
140
p~1ra cle\'ar las concentraciones sérica.4i de "f
libre y la presencia de infecciones bacteriana....
Son una serie de enfermedade. de la glándu-
la tiroide. que conducen a alteraciones ele la
función timidt.~ de manera transitoria o dcfi-
nitiV'.t y que en general se cla. ifican como agu-
da.~, transitoria.~ y crónica.. F.....'ite grupo incluye
afeccione..'t autoinmunes y ncl autoinmunes;
dentro de la. últimas ha}' infecciosa~ , tóxicas
y por a gen tes físicos.
n,~oitlitl:..
ag11dt1 . Son tiroielitL.. abscedada...
que evolucionan rápiclamcnte en día. o scma-
na.c;.
EJJitlelllilJio¡:ía. tJsualmente son dehidas a
infeccione. bacterianas:• son n1:is frecuent(.~ en
niños, pero de rar.t ocurrencia general, ya que
la glándula tiroides es notoria :1 • t • · ·sistcnte
1 n · io cs. Esta R2· ibl e t ia~
Ita ' ·cul riel el la p r se i o o )'
peróxido en su tejido }~ adcn1:i~, a su posición
con1o 6rgano encapsulado e independiente.
E:tit>logítl .}' pt1tc,gé1zesi.~. Se a. ocia a la pre-
sencia ele fistulas del sencl piriforme (96 .. de
los casos) origen del quinto y últin1o cuerpo
br:1nqu ial izquierdo, lo que hace al lóbulo iz-
quierdo ele la tiroides más susceptible (el últi-
mo cuerpo branquial elerccho en los humanos
es atrófico y no se clcsarrolht), a la persL~tcncia
de quistes hranquiales y rara 'lez cuando . on
mediales a la presencia de quist<.~ tiroglosos.
Los agentes etiológicos con n1i.c; frecuencia
inforn1ados han sido estreptococos: estafilo-
coco.. neun1ococos, salmonclas hactemid<.~
r
1i--epo11e111a jJallidtl11l J\~)'ClJb~lcleritll1l ttlber-
culosis, c·occitlioides inJIIlitis, Aspergillus .)'
Ca11tlitla tllbictlllS; estos 3 últin1os. en pacien-
tes inmunocompromcticlos.
1'fla1zijesttlci 11es clÍiliCtls. En el 88% de los
ca. os los pacientes refieren un episodio prc-
\'io de infección rcspi¡vJ.toria alta. <:línicanlente
hay clc1lor en el 90 ~. de los ca.'ios y como <.~
usual en el dolor tiroideo, por su origen em-
briclnario, puede irr.1diarse al maxilar inferior
a la omfaringe y al oído. "fambién hay nodu-

lación y clolor a la palpación de la glánclula
tiroides (lOO ~ de los padcntc:s) seguido en
frecuencia por calor: rubor e incluso edcn1a
de tc¡idos blandos del cuello (839ú); ocasio-
nalmente el paciente se· oh-;crla francamente
séptico. Pucclc haber clolor a la nlO\'ili7..ación
del cuello r a La deglución) )' pre.-;cncia de ade-
nopatías regionales. El lOO~' cursan con fiebre
que puede acompañarse de cscalc>frio.
Esltttlia... Jltlrtlclíllicos. tJsualn1cntc lc>s pa-
cientes son cutiroidccl..~ pero en presencia de
infecciones bacterianas extcns:L'i se han des-
crito cascls de tirote>xicr>sis no hipertiroidC"'.IS
transitorias que han eYc>lucionado a hipoti-
roidismos dcfiniti\'os esto ha sido clcscrito
en n1enos del 10% ele los ca..c;os. En lc>s otros
estudios parv.Iclinicos hay lcucocitn-;is con dc..-;-
' riación a la izquierda en el 53% y elevación de
la vclocielad de sedimentación por encima ele
30 mm/ la hora en el 100 ' , pero generalmen-
te no tan alta como en Ja tiroiditis suiY.1guda
o dolorosa (granulonlatosa ele Quenrain). n
te..ti o tiroidi s"!t ud . p 1 1 gc e-
\ll e> ·(lElo- Jii'L.(,;~ n a , es
deplendiente de la extensión dcil proceso. Los
estudios con de RAilJ cc>n tccnccio~Jrs pueelen
mc>strar hipcrcaptación porque c. te radio-
fármaco se acumula en área." ele inAamación.
En casos graves, la gammagrafía con taJioN• es
de utilidad porque este con1pu<.~to también
es retenido en los sitios de inflamación. tJna
vez confirmado el diagnóstico de una tiroidi-
tis agud~t ,. especialmente si h~l ocurriclo en el
lóbulo izquierdo es necc..-;ario definir si el pa-
ciente tiene una fistula dc..'icle el seno pirifor-
me y para ello es de utilidad la clcglución de
un trago ele bario con el consiguiente csruclio
radiológico del cuello. Entre los diagnósticos
diferenciales, aparte <le la tiroiditis suhagucla
o dolorosa de Quervain que en gcneraJ c. un
proceso más extensc> con. iderar los abscesos
retmfaríngeos y en general cualquier infec-
ción aguda del cuellc>.
Estrltlio IJistopatiJlcígico. Los hallazgos histc>-
patológicos, que pueden obtenerse por aspi-
r'.Ición con aguja fina son lc>s de un proceso
inflamatorio aguclo con infiltr.Ido polimorfo-
nuclear y linfocitico a \'cccs con necrosis por
formación de francos abscesos v• finalmente
por can1hios reparativos fibróticos. El material
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
obtenido por aspiración siempre en\riar. e para
cultivo y así definir la etiopatogenia cspccífict.
Trata111ie11 tJ. Por lo general ~e requiere la ad-
nlinistración hospitalaria de antimicrc>hianos
ele an1plio <:spcctro, hasta conocer el germen
causante, adcm~ís del uso de antinflamatorios
no c:steroidcos· ha.."ta en el 85% de los casos
se requiere manejo quinírgico. Durante la ci-
rugía elche drenar-se el ah.'iccso y resecarse el
tejido necrótico· )' tratar ele corrL~ir las ano-
malía...¡ congénitas presente. (ej. fístulas) y de
prL~eiV'.lr lo que má..-; se pueda del tejido ti-
roideo nottnal para c~·itar un hipotiroidismo
definitivo.
Pt•tJIICÍ..~ticiJ. ~"
nlU)' hucno si se diagnostica y
trata temprano; en c.1so contrario, ,p uede con-
ducir a episodios ~ epticémicos.
Ti1·oitlitis t,-a,zsitcJ,..ias. Son una serie de
proccscls inflamatorios de la glándula tiroides
cuyo curso se miele en se a a ...
o l rae la e
· sd • tire te i o. i a. ta
Incluye dos entidades, la tiroiditis subaguda
o dolorosa (granulomatclsa ele Quervain) , que
es ele origen \'ir:tl; y la Jinfocítica no dolorosa o
silente, que puede ser o no ele origen autoin-
nlunc y con clcls \'ariedades una esponí.dica y
otra asociada con el postparto.
a. Tire)iditl-. subaguda () d()lor,>sa (de Quc:r-
''ain). Es un procL~o inflamatorio que remite
i •
espontaneamente en ''arias sen1anas o mcs·c.-s
con tendencia a la..¡ recidivas.
EpitlelllioltJgín. la tiroiditis de Quen·ain
usualmente se prc.~cnta en hrotes epidémi-
cos aún cuando puede hacerlo aisladamente.
Tiene una incidencia que corresponde a una
octava parte de la enfermedad ele (i raves-Ba-
sedo\v y, aunc¡ue ha sido descrita en tcxla.." las
cclades, c.~ mu)' rv.Ira en niños. Es má. frecuen-
te en n1ujeres que en hombres (3-6: 1) y la ma-
yoría <le los casos se presentan entre la 3;1 y la
s ~ décad_as de la \rida.
Etio/ogítl J' patogé11esis. Solo en el 17rt. de
los c~L'iOS hay historia de una infccci6n respi-
ratoria superior como e\'cnto previo:" no obs-
tante se ha postulado que su etiología es viraL
141
 H1 r do crin niogia
• •
los c..~tudios para elefinirla conlc> una infección
IY.1cteriana o como un proceso autoinmune
han .siclo desalentadores. El agente \'iral a~o­
ci~do con mavc>r ,. frecuencia es el virus de la
parotiditis, pero tantbién los V'i rus del saJY.lm-
pión , ele la influenza aclcnovirus, de la mono-
nucleosis infecciosa, de la fiebre clel arañazo
del gato y el \riru.s <:oxsackie. Desde el punto
de vista genético, el 7 2% de los pacientes nla-
niflcstan el HL\-8,,·3;. la entidael se conlpor-
ta conto Ja inducida por tratamientos con1o la
manipulación inmune con intcrlcucina 2 }' Ja
radiación (tiroic-/itis actÍizicLl).
--
---,.e
e:¡;
" ftlllt(esltlciolle.... clíllic.as. <:linic.1mcntc el
--
•(; paciente presenta un se\rcro elolor tirc>idcc>~
que puede ser <le comienzo unilateral o bi-
" lateral; y cuando comienza unilateral, puecle
migrar de un lóbulo tiroidc..6f> al otr<l ha.c;ta en
el 27% de los casos. El clolor . e magnifiat con
la palpación tiroidea puesto que existe una
intensa s,e nsibilidad de la su pcrflcie de la gl:in-
dula tirc>ides c¡ue puede estar aumcntad:1 2 a •
3 · c.. n ·u t ñ has en el 7 1 • lo.
e so. j). o ·1 t ·nc...._..
mente no se ohscr.·an signos inn matorios
cutáneos en el cuello, pero con1o es con1ún
en el dolor ele origen tiroideo: puede haber
'TSH
\ /
.... a ,..
Figura 5·10. Fases évolutivas dé las tiroiditis transitorias.
142
• • • •
dolc>r omfaríngco con Ja dcglucié>n (c>dinofa-
gia), en el n1a.~ilar inferior y en el oído interno.
Es común que el paciente prc..~ente n1ialgia.c;
n1alcstar general y artralgias; el 5 CM. cursan
con fiehrc pero generalmente de bajo grado.
La enfermedad tiene má. frecuentemente un
curso gradual que dura 1 a 2 scmana.c; antes de
llegar a su máxima expresión clínica y luego
remite con altibajos en 3 a 6 scmana.-t; rara vez
ascienclc con rapidez en 1-3 días ')r el ·saparccc
en el curso de una semana. En forma caracte-
ristica esta entidad cursa con cuatro estadios
cada uno con una duración entre 1 y 4 nle-
scs '!lgur~ ~-1 O) ; de ellos el primero<.~ el n1á.s
evidente clínican1cntc. En éste ocurre una ti-
rc>toxicc>sis no hipertiroidea en el 47<:' ele los
pacientes~ con una dur.1ción entre 1 y 12,5
.semanas (con una media de 3~6 :!: 2 ,0 meses)
en ausencia <le exofc1lmc>s y ele n1ixedema prc-
tibial. La ~egunda fase es la <le la rc\'crsión del
c..-stado tirotóxico hacia un cstaclo cutiroidco
rran.sitorio; en ella la glándula permanece fir-
me y si huho dolor desaparc · . r du' ln1entc.
1 u ~o , • la ere Fa f: . , ha. u 1 tt iíl". -
o .qu 1 gg n llcg · ·e: s ~¡ e .·
en el 50 , de los pacientes en el que la glán-
dula inicia un proceso de recuperación hacia
su e.~taclo norn1al· sin embargo, en un porcen-
Fa. c..~ C\'Olu ti vas
ll iJ)Otiroidca Eutiroidca
..
/
·~
1
V Rango de 1 --fca·cncia noa•tnal
1

taje variable de paciente.'i, que habitualmente
es menor del 7~ó- 10%, quedan con hipotiroi-
disnlo definitivo. En estos casos es frecuen-
te que el paciente curse con títulos aJto.s de
anticuerpos antiperoxidasa: posiblcn1entc hay
una coe.xistencia de I~Ci ctos tiroiditis ~ porque
estos pacientes claJV.tmente también cumplen
lo.s critcricls para la tiroiclitis linfocítica crónica
autoinn1une o cnfern1edad de Ha.shimoto. En
aquellos pacientes sin factores que predL'ipon-
gan a la persistencia del ·L~taclo hipotiroidco
c..~L'itc una cuana fase en la q.uc se presenta
la recuperación gr'.1dual de la función tiroicJca;
sin em'h argo, adYertir que. e ha in.form~td<l que
hasta el 50 ,,; de los pacientes pueden llegar
a tener hipotjroidismo clefinitivo con el paso
de los años. <:onlo diagnci~tico diferencial se
tiene la riroiditis inducida por tratamientos,
con1o la n1anipulación inn1unc con interlcud-
na 2 y la producida por radiación (tiroi~lil/s
actínica).
Los
(J...tt. c-
.mera s la co
c,.l.,..c ·u rin id
de 0 :100 ul l/mL) con hipertíroxincn1ia por
timtoxicosL~ no hipeniroidea y una significa-
tiva elevación de la concentración <le la ·rg sé-
rica. El marcador más frecuente clcl proceso
inflamatorio es la cleV".tción ele la \'elocidad
de eritroscdin1ent.1ción globular, con "":llores
superiorc:~ a 50 mn11hora e inclusi\'e no infrc-
cuentcmente mayorc.~ de 100 mnl}hclra; estos
descienden paralelamente con la resolución
del proce.'io inflamatorio, sirviendo de prueba
para el seguimientcl de La rc.~puesta al manejo
terapéutico )' para la detección. temprana de
recudas. La norn1alización de Ja velocidad de
critroscdin1entación globular por lo general
precede la restitución del estado eutiroidco
de la cuarta fa~e de la cnfcrmcdacl; y usual-
mente ocurre durante la segunda fase tan1hién
llamada f~'ic de cutiroidL~mo tr'.tnsitorio. Sin
embargo, a pt.~ar de la elevación significativa
de la velocidad de critro:r¡edirnentación glohu-
lar, solo el 25~· - 50% cursan con lc:ucocitosi.s.
"famhién ha sido descrita anemia leve con hi-
pcrglclbulincmia . .En la primera fa.'ic, gen·craJ-
mcntc existe un bloqueo universal de la cap-
tación timidt.~ ele )rodo-13lm , ·c on un RAilJ
> 3-K• - S~ú- significativamente la captación con
tecnecios»m puede estar norn1al o elevad~1. En
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
casos de tiroiditjs unilateral(.~, el bloqueo en
la captación del yodo-13lnl or<linariamente
es ipsilatcral al lóbulo tiroiclco doloro.'io; por
esto oca.~ionalmentc pue<lc observarse un
bloqueo focal o unilateral: al menos al inicjc>
ele la primera fase . .Ante t!sta situación puede
plantearse la duda de si se tr'.tta de un paciente
con un bocio multinodular con árt_V.tS autóno-
mas; pero en esta entidad el dolor es inusual
y cuando ocurre es dehido a hemorT'.tgias in-
t~lnoclulares (adenom:L'i necróticos) ~ que no
se a.4iocian a la elevación de: la \'clocidad de
eritrosedimentación glo'h ular. Sin embargo, a
1/CCL~ L*S necesario realizar un c.~tudio in1agi-
nológico adicional: el ultrasonido de alta re..'io-
lución de la glánclula tiroides permite aclarar
si hay signos ele innan1ación o de hemorragia
intranodular. La tiroiclitis subaguda o dolorosa
de <Juerv:lin tiene cc1n1o diagné1sticos diferen-
ciales las tiroiditi.s agudas y la~ crónica..~ autoin-
nlUn(.~ tipo Hashimoto con clolor· sin embar-
go el cliagnóstico diferencial más frecuente
t!ncontrado es la hemorra t · oduJar por
a
¿ •
·-
l lt<> V • n r- IR·
tenso y de menor duración; t!n esto~ casos, la
palpación tiroide:1 es la de una nla.'ia dolorosa
fluctuante o fitanc (hematoma a tensión) a.'io-
ciada a una \relocidad de critrn.'icclimentación
globular nrnanal.
P~ tollJgía. l.os estudios citopatológicn.'i no
son necesarios y cuando se han r(.-alizado han
n1ostrado en sus fa.~es iniciales can1bios infla-
nlatorios agudos con células folicular~ dege·
neradas y alargadas: con nucléolos prominen-
tes:. linfocito~, coloide, células gigante.~ mul-
tinucleada..~ y frecuentemente neutrófilos. El
~1un1t!nto de los neutrófilos es mediadcl por un
incremento clel factor estin1ulantc de colonia.~
de granulocito. (<i -C:SF) y aun en auscncia clel
tratamiento con glucocorticoe..'itemidc.~ (que
también inducen neutrofilia) . l.a.4i concentr.l-
cioncs ~éricas elevada. del <i-<:SF pueden do-
sificarsc en los pacientes clurante el curso de
la enfermedad.
Para la paliación del dolor y el
Tl'"tlltllll iellf(J.
tratamiento de la inflamación tiroidea, se re-
quieren closis antinflan1atorias ele ácido acetil
salicílico ( 1 a 3 g por día) hasta que la vclo-
cid~td de eritroseclimentación globular se nor-
143
 H1 r do crin niogia
• •
mal ice (2 a 3 semanas) y si no hay respuesta o
está contraindicado este medicamento.• ~e uti-
liza la prcclni.~ona a una dosis entre 1-2 mglkg/
día por 2 a 3 ~emanas: con suspensión gradual
posterior. La fase de· tirotoxicosis no hipcrti-
r<>idea se n1aneja sólc1 con hctablcx¡ucantes
y n1á." adelante en la fase ele hipotiroidismo
transitorio puede requerirse suplencia con
lcvotiroxina sódica mientra.'t dura dicha fase
(en especial cuando hay una hipotiroxincn1ia
vcrcJadera) o sea una 'f . libre por debajo de 0 ,8
ngldL o 9 pmc1ltL). <:onsiderar por último que
cuando se <.~tá en presencia ele un paciente
-- con una entidacl dolorosa ele tiroicles, :1ntcs de
---,.e
e:¡;
iniciar ácidc> acctil salicílico detern1inar cuál es
--
•(; la velocidad de eritros<.~limentación globular
y, si ésta es nc1rmal, solicitarse un ultrasonido
" ele alta resolución de tiroides para descartar
una hcntorragia intranodular por .n ecrosis ele
un adenoma tiroideo, que puede agravar.;e
con el uso de ácido acetil salicílico.
to co los antinflan1atorios (no csteroideos o
esteroidec>~). 1·icnc tendencia a la rccidn·a en
el tiempo y en menos de un 7% - 10% de los
ca~os evoluciona hacia el hipotiroidismo de-
finitivo.
h. Tiroiditis silencio. a e, linf,>cítica no dcl-
l,>rosa. E.4i una tiroiditis transitoria con clcls va-
riantes una cspor'.ídica y otra postparto· am-
IY.ts pueden ser o no, de origen autoinn1une.
Epitle111iolo 'Ía. Puede llegar a. ser la rc..~pon­
sablc del 1,• l 1n - 20% de la." tirotoxicosis en un
área gcog~ifica, <.~ más prevalen te entre los 30
y los 60 año.s y tiene una relación n1ujer: hom-
hrc de 1 ~5= 1 O. De las dos var-iantes, la postpar-
to c.~ ntá.'i prevalentc, con una incidencia del
;~' de los parto~ en el occidente y ha."ta en
el 35% en el oriente. En área." con adecuada
suplencia de yodo, la tiroiclitis silenciosa o
linfocítiCJ. no dolornsa postparto se pr(.~Cnta
entre el 35% - 8()<" de hL't mujeres con anti-
cuerpos antitiroidcn. posith·o.s durante la ge$-
tación o en el pospano. J>or c. to dentro de
las tirc>toxicosis posparto tener en cuenta que
del 5% - 10% de las n1ujcre:c; en posparto, den-
tro clel primer año, cursan con una serie de
144
• • • •
disfunciones c .n el estado tiro idee> que pueden
obedecer a la.4\ clifcrcntes fases de una tiroiditi.s
.silenciosa o linfocítica no clolorosa (L'arietltld
fJOSfKlrlo ), a una timiditis linfocítica crónica
autoinmunc o a la exacerbación de una cnfer-
meclad ele < i ravt.~-Bascclo"'· De ellas.• las causa..Ci
más frccucnt(.~ son la tiroiditjs silenciosa o lin-
focítica no dolorosa v.. la crónica autoinmunc
en estadic> tcmpr-.tno.
EticJ/ngítl J' patcJgé1zesls. Su etiología parece
ser ele clrigen autoinmunc como la tiroiditl4i
linfocítica crónica autoinmunc y se a.."ocia con
el HLA -DR3 en su variedad esporádica y con
los l-Il.A-I)R3 -DRb5 y el -DRh4 en la variedad
pos parto.
JJt llifesttlciolzes clí 1 ·cas. Su curso clínico
es sin1ilar al de la tircliditis suhaguda o doloro-
sa de Qucr\'ain . pero conto su non1brc lo ex-
presa, no se asocJa a dolor tiroideo. Presenta
las misn1as cuatro fa.s~'t de e\'olución con du-
raciones. imilare." a 1~1 de latir ·d-ti: Sllbagucla
dlllo., .. d Q n· rn - C ;
s Qt: dro o. i osi im1 c e--
can un n1oderado aumento del tamaño }' de
la consistencia de la glándula tiroides. Y con
una tercera fase con difcrcntt.~ grados de hi-
potiroidismo primario. Por otro lado en lc>S
hipotiroidismos posparto tener en cuenta
como cliagnósticos clifcrcnciales las enferme-
dades hipotalán1ica hipofisiarias el síndrome
de Shcehan y la hipofisitis linfocitit-a.
EsllltlicJs ptlrtlclílzico.... l..os pacientes pre-
sentan en la primera fa. e una concentración
de la "f-Sl-1 .sérica suprintida (usualmente nle-
nor de O 100 ut JI/ ml), con hipcrtiroxinemia
por timtoxicosis no hipcrtiroidea y una signi-
ficativa elevación de la concentración de la 1~g
sérica. lut.-go pasan por una fa"e cutiroidea
para C:\'olucionar a una fase con diferentes gra-
dos de hipcltiroidi~mo (l"SH elevada con o sin
hipotiroxinemia, T, haja); por último las prue-
bas ele función tiroidea se norntalizan o per-
~isten con1o las de un hipotiroidismo crónico
(partJcularmentc en los pacientes con autoan-
ticucrpos antitiroicJcos o con hi."toria familiar
de hipotiroidismo primario autoinmunc:) . En
la primer.t fase gencr.tlmentc también existe
un bloqueo unn·ersaJ de la captación tiroidt.~
de }'CXlo-13lnl, con un RAitJ >3%-;%; que se

rc!"uelvc gradualmente con la recuperación de
los timcitos . En el 24% de los paciente.~ .se ha
cncontra<lo una n1odcrada ele\·ación de los
Ac-1·g y entre el 41 ~) - 5 .,,) tienen elevación
significati't"a de los MS-Ac. l.a velocidad de eri-
trosedimcntación globular característicamen-
te es menc1r ele 30- O mn1 en la primera hora,
en franca contraposición c<ln lo que ocurre en
la tiroiditis suhaguda o dolorn.'ia de Quervain.
Pnlnlo ,Ítt. los estudio,.'i ele patología no son.
nccl~ario$ )'cuando . e han realizado son sinli-
larcs a los encontraclos en la'i tiroiditis Jinfocí-
ticas autoinmunes crónicas. existe infiltr'.Ición
•
linfocitaria de la glándula timidc.~ )'por ello. e
les conside~1 que pueden ser una fase tempra-
na ele dichas tiroiditis. <:on la saJvcdad ele que
en la fase de recuperación del hipotimidismo
se encuentran folículos en regeneración con
escaso coloide· ocasionaJn1ente se ob!-tervan
célula.~ gigantes .multinuclc.-J.das. l.a infilt~tción
linfocitaria puede resolverse totalmente o per-
sistir en diferentes grados y ocasionalmente se
~ bs &\ fi ro. i csidua .
_ ~nn Stf .. Jtua 1
n· l~llllil!lllO. En la tiroi<Jitis silenciosa o lin- de yoclo puede inducir hipotiroidismo rever-
focítict no clolorosa, en sus elos \"'ariantes, la
f:L'ie de tirotoxicosis no hipcniroidca .se ma-
neja sc1lo con betabloqueantc.~ y más a<Jelantc
en la fase de hipotiroidismo tr.tnsitorio puede
requerirse suplt=ncia con le\'Otiroxina sódica,
micnt~1s dura dicha f~'it:.
ProllÓsticc>. La \rariedad posparto pude ser
reciclivante hasta en el 69 A~ de los embarazos
po~teriorcs al del ca.~o inicial.
Tir<,iditis crc)nicas. Incluyen dos categorias:
las tiroiditis crónicas linfocítica.'t autoinmunes
y el estrun1a de Ricclcl.
a. Tir<)i itis crónica linfocítica aut<>inmu-
nc:. L'l tiroiditis linfocitica crónica autoinmunc
tipo Hashimoto fue descrita en 1912 por H.
I.Jashintoto como C..'itruma linfomatosa. 'fienc
diferentes forn1as clínica.._ que van desde una
con bocio, que se le ha clenominado tradicio-
nalmente elifernzedad ele Hasbii11()/(J, y otra
sin bocio que se le ha denominado tiroitlitis
lilzfocítictl crÓ11ica attlnillllllllle atróficrl o 110
Hasbi1notn; pero tan1hién inclurc la elzfer-
llledacl de Grat~s-Basetlnw, dcs,cle la for.m a
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tirotó.,·ica hijJertiroidetl, hasta la ezttiroidea.
En la tabla 5- 8 , se presenta la clasificación de
Davis-Amino, para la.~ tiroiclitis crónicas linfo-
cítica. autoinmuncs humana.'i (·rc:L-'\).
EjJitlelllic>ltJgía. La tiroiclitis etc 1-lashimoto
hace pane junto con La cnfcrmcd~1d de (j~l-
vc.-s-Bascdo,v, de la..~ enfermedades autclinnlu-
ncs de la tiroide.s )'tiene una incidencia similar
~l ella. Las TC:LA .se consideran una cnfcrnle-
dacl familiar hcre<lacla aparentemente de nl:l-
ner--.t aut<lsÓntica dominante pero cnn dcter-
nlinantc.s genéticos no cla ramente definidos
(HI-t\ con asociaciones débiles) ~~ pesar ele los
estudios iniciales que mostraron una asocia-
ción con el -DR3 en la forn1a atrófica y con el
-DR; en la forn1a con hocic1)· por lo que se les
ha incluido en el grupo de cnferntcdadcs que
se denominan con una /)ereiJCi~l conzjJiejtl. Es
más prevaJcnte en pacientes con síndrome de
Do\Jr'n, con síndrome ele Turner (ha.'tta en el
50% de las pacientes) y en la forma familiar
de la enfcrn1edad de Alzhc"m • _ r otro lado
ia 3 i t . :ijta,
• • ¡;
sible (al parecer por el efecto bloqueante de
la .secreción de hormonas tiroidea.~ y no por
aumento del procc.~o autoinmunc). Fárn1acos
como la amicxlarona (que contienen ha~ta el
35 :. de yodo en !'iU molécula) y el litio, que
también bloquea la secreción de hormonas
tiroidea~, pueclen inducir mi." frccucntenlcn-
te hipotiroidisnto en estos pacientes. Sin em-
bargo, la frecuencia de autoanticuerpos anti-
tiroideos es más prcvaJcnte en pacicntL'"S que
reciben litio que en la población general (24%
frente a 129",)).
Se calcula que la incidencia de las 'fC:LA l~
aproxin1adan1cntc el 0:3 a 1 5 casos por 1000
hahitantc~/año siendo 15 a 20 veces más fre-
cuente en n1ujeres que en hombres. l.a eda<J
ntedia <le cliagnóstico de las 1·c:t.A es de 59
año. en l:L'i n1ujcrcs y 58 años en lo. hombres
se consideran raras en menor<.~ de 5 años
pero son frecuentes en adolescentes,. siendo
responsahlc..'i ha'tta. del 4 0 . ,; de la etiología el el
bocio a esta edad. En ciertas poblacic1nes ja-
ponL~as son tan frecuentes que se encuentran
ha.~ta en el 3 ,) de los menorc.~ de 18 años. En
Estados t Jniclos y en Inglaterra del 4 0% - 4;%
ele la..'t mujer(.~ y el 20% de los .h ombres tienen
145
 H1 r do crin niogia
• •
1 a 10 focos por cm1 de timiditis fot."'al en nc-
crop~ias pero si se hu.scan aquellos con más
d·c 40 focos por cm· é.."tos solo se ohscn'an en
Jos dos mismos grupos en el 5 %-15~. )' en el
1( ' al 5%, r<.~pectivamente. r~~í, la pre\·alcncia
rcportacla de las "fC: LL\ ele pende ele los crite-
rio. diagnósticos utiliza<los. En el 1O?~ de los
pacientes el proccsc1 puede ser transitc>rio: ca-
~tcterísticamentc tienen una Jigc~1 elevación
ele la ..fSH que se normaliza en el tiempo ele
seguimiento; en esos ca"os los anticuerpos
antitiroidcos se pueden tornar ncgati\'n.'t en el
tien1po.
--
---,.e
e:¡;
Etiolo. •ín l ' paloJl.élresis. la.4i T<:LA son ele
--
•(; etiología autc1inn1unc; probablen1cntc este
proceso con1ienza cc1n la activación oligoclo-
" naJ ele linfocitos 'f e: o, (ayudadores) especí-
ficos pa~1 antígenos tiroid·c o .. F.sta activación
puede . cr inducida por una infcccic)n viral o
IY.1ctcriana: cuy-os agentes causales post.~n
proteínas similares a las tiroideas (minletis-
mo n1olecular) ; o por la presentación por las •
céJ <.-a. kular . o de . s o i ..
p t í ar, · 1i oc i t · "' a u d , ore.··
que el s expresan proteínas del complejo nla-
yor de histocon1patihilidad clase 11 (1-fi)L-DR:
Hl.r\-DP y 1-IDL-DQ) , necesarias para la presen-
tación antigénic1. El intcrferón gamma {)•), li-
hcrado por los linfocitos 1'' activados tiene un
papel importante en la perpetuacjón clcl pro-
cc~o autoinmunc, en este últin1o mecanismo.
t na vez activados los linfocitos 1· ayudadores
pueden estimular a Jos linfocitos B autorreac-
ti\'n.~ para que SC'.tn reclutados en la glándula
tiroidt.-s y para que secreten anticuerpos anti-
tiroidco~: antitimglohulina antimicrosomales
e inmunoglohulinas q.ue prclmucvcn el creci-
miento tiroideo (hociógenas) , estimuladoras y
bloqueadora.~ de los receptores ele la TSH:- en
Jos tirocitos folicularc~. los linfocito..~ 1· ayuda-
d·or<.-s también reclutan linfocitc>s 'f c:os (ci-
to tóxico.), que destruyen la~ células tiroideas
foliculares: dando origen a la fase hipotimidca
de la entidad. <>tros mecanisn1n." de <lestruc-
ción tiroidea incluyen: anticuerpos citotóxicos
fiJador<.as de complemento y citotoxicidad me-
diada cclularntcntc (o células NK del inglés
llaltlral killers<> ast.~ina.4i naturaJe. ) . la prc~en­
cia de anticuerpos hloquc.~dores :tntirreceptor
de ·rsH, pueden contribuir a la prc.'ientación
de hipotiroidismo; .se han dt.ascrito en el 10%
146
• • • •
de la forma con hoc io 'l• en el 20?~ de la forma
atrófica de la T<:L\¡ sin embargo dentro de
los paciente. en que Jos anticuerpos desapare-
cen clurante la terapia con lc\'Otiroxina sódica
.solo el 40~' permanecen eutiroide~ luego de
suspender dicha terapia, le> que sugiere que
los anticuerpos hloqucadorc$ solo conrrihu-
}'Cn a la presencia ele hipotiroidismo en el ; ,ú-
10 , ~ de lc>s pacicnte!'i.
.:Jia1 ifesttzcicllles el ~,,;cLls. Se carvJ.cteriza por
la presencia de un bocio de 40 gr o mi.~ , por
lo general simétrico de superficie granular o
lohulacla y moderadamente firme~ con promi-
nencia de la.~ lohulillos tiroideos, lo que le da
un aspecto en empedrado. En el 13% de los
pacientes~ especialmente en anciann."t, el bocic>
t.~ francamente pétreo debido a una fibrn.ttis
extensa (vtlriallle fibrosa) , lo que hace pen-
sar en una lesión maligna. c:on frec uencia hay
crecimiento del lóbulo pirami<lal }' en el 20 '
de los ca..~c>s los lóhulos tiroidecls son franCJ.-
lc R e e nstiruyc
\ n .o ¡
á~ n m ·~r:c ·C
ancianos. El bocio n1uy ocasionaln1enre es do-
lo rose> )' :;·e nsiblc a la p:tlpación ) r puede pre-
sentarse con adcnopatíac; regionales, especial-
mente cc1n el dcnominadc> gtltlglio tle De/fia
arriba del timc1. ~luy rara vez asociado a ex-
tensa fibrn.~i. y a bocios que pueden alcanzar
ha.~ta 350 g , éste puede con1primir la tráquea
el c.."ófagc> y l<>!'i nervio. laríngeos recurrentt.~.
Por clcfinición,• la forma atrófica de la ..r<:l..t\ no
tiene bocio. En ocasiones los paciente.~ con
una '"fC:I.A pucclen tener oftalmopatía autoin-
mune similar a la que .se presenta en la cnfer-
nle<lad de c;ra,·cs-Basedo\"V.
Estlltlicls Ptlrtlclílzico.'t. lradicionalmcntc en
el diagnóstico ele la.~ ,.rc:LA, p ero má. específi-
camente en lo que se ha clenominado como
enfermedad de Hashimoto (que hoy se clasifi-
ca como 2A) , se habían. utilizaclcl lcls criterios
de Fishcr y a~ociados, que incluían:
• Hipotiroidismo clínico y bioquín1ico.
• Pr<..asencia ele bocio.
• Positividad de In.~ auto-anticuerpos anti-
tiroidcos positivos.
• tJna RAit de yodo-131m con un patrón
irregular como en parches.

• l Jna prueba ele descarga de yodo intrati-
midt.~ con pcrclorato positiva por los de-
fectos en la organificación del yodo que
ocurren con el daño autoinmunc de: los
tirocitos folicuh1rcs.
c:on c.~to. criterios se decía que la enfermedad
era altamente probahle si existían trc..'i o más
criterios y que con los cinco se conllrmaba sin
nt.-ccsidad de hiopsi:-1. lnfonunadan1entc estos
criterios son poco referidos en lo. c.~tuclios re-
cientes)' los clos últimos han perdido utilidad¡
por ello, en general hoy se sospecha la enfer-
medad de Ha!"himoto tipo 2.A con los criteric>s
1 a 3 y se confirn1a con los criterios citológicos.
Esto <.~pccialmente debido a que en las ·rc:LA,
los estudios ele RAit J con yodo-131nt tamhién
pueden ser similart.~ a .l os de una enfermedad
de <iravcs·Ba."cdo\v hipcrtiroidca (bocio di-
fuso hipcrcaptantc o enfermedad ele Ciraves-
Basc:dow ~ubtipo 3A de las 'TC:LA) : a los ele un
bocio multincxlular (por el patrón en parches)¡
y aun, a lclS de un bocio con nódulos hipoc~ p-
~antcs. lns . nogr¡áfi s hnn
_ u. t liz do en p no ul ,. ~ ui-
mí.ento del tamaño de los hocib.'"; adenlá_ct, en
la última elécada, se han descrito los cambios
que tienen hucna especificidad en las ·rc:LA,
ellos son: hipoc.-cogenicidacl difusa (inforn1ada
en el lH~ó-77(' ele los ca~os), mala definición
de contornos ~ heterogeneidad y tendencia a la
formación de nódulos mal definicln.'i.
En las tr<.~ categorías clínica~ de las T<:Lc\
(tahla i - 8) existen anticuerpos antitiroideos
positi\'Os, ~pe·cialmcnte 1~P<>-Ac, y diferentes
grados de disfunción tiroiclc..~; ésta put.~le ir
dc.~dc tirc>toxicosis transitoria o crónica, hasta
hipotiroidismo cróniccl. Solamente el 20% de
los pacientes tienen hipotiroidismo clínico al
mon1ento de su primera consulta y se c-alcula
que clcl grupo rc.~tantc, entre el 3%-5 ,~ llegan
al estado hipotiroideo cada añ<l, siendo los
4; años de edad la etapa en la que la tasa de
hipotiroidisnto se aumenta. Lo. anticuerpos
antitirr>idcos positivos especialmente MS-Ac
en títulos mavores •
ele 1:6. 00 o l'"PC)-Ac en
concentracion~'i n1ayorcs de 200 tJI/ ml., se en-
cuentran en el 95% de los pacientes. los Ac-Tg
son positn·os en títulos mayo re.~ de 1 :400 en el
60% de lo~ pacientes y pn.'iiblemente menos del
3~,;-5 'K) de los paciente.~ con "f<:LA cursan con
anticuerpos antitimideos circulantes negativos
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cuandcl se miden sus dos tipos n1as frecuen-
tes· esta es la denominada variatzte serotzega-
tiva, pero que cursa con los criterios clínicos
y patológicos patognomónico~ de la entidad.
Por otro lado . en pacientes con ·rsH nla-
yorc.~ ele 20 ml fl/1. o títulos de fvtS-Ac por in-
hibición de la hcmaglutinación marorcs de
1:104 .600, la incidencia ele hipotimidismo c.~
ta.n alta come> del 25~~ por año. Aproxinlada-
ntente el 20%-25 -. de los pacientes tienen rc-
grc.~ión de la fase hipotiroiclca hacia el esta<io
cutiroidco en el curso ele uno o n1ás años:• c. to
tan1bién ha sido informado durante el cmharv.l-
zo. c:onlf) un hcchr> inesperado la tasa de ele-
sarmllo de hipotimidisn1o en mayores de
años es cinco veces mayor en hontbres <}U e en
n1ujerc:s. Tener en cuenta que en el transcurso
de la vid~1 de un paciente con una 1·<:L\ pue-
den ocurrir cpiscxJios ele tirotoxicidad, que
alternan con pcrícxlos d·c hipotiroidi. mo )'
aun de cutiroidismo. Incluso en p~1cientes con
est1dos hipotiroidcos crónicos en suplencia
con lc\rotirclxina séxfie1 p ·(1 •fLR urrir episo-
..u(~~:. ' fl ot fi 1 a ti · i -
ti (fe Cirra\ s- se Q u ~ e n !---
suspensión ele la lcvotiroxina sódica y el nla-
ncjo transit<>ricl con tionantida.~; algunos de
estos pacientes luego pcrn1ancccn eutiroicleos
por períodos ele tiempo variables o r·e tornan
a l estado hipotiroi<lco crónico~ lo que obliga
a l reinicio de la lcvotiroxina sÓ<Iica.
E...t11dio tle IJistopatnlogía. la característica
histc>lógica prin1ordial es la infiltración linfo-
citaria de Ja glándula timidt.-s, con linfocitos
en clifcrcntcs c.~tadios ele maduración. E. ta
infiltración característicamente: c. difusa con
la forn1acicín de centros gern1inalc.~ oca!\iona-
lc!s; }' que se asocia a áreas de atrofia tiroidea
caracterizada pnr folículo:; tiroideos pcquc-
ñn.'t con poco coloicle cambios oxiñUcos <lcl
citopla..-tma de los tirocitos foliculare. (célu-
las ele l*lürthle e> A.;kanazy) y fihrosis tiroide~.
l..os camhin.'t oxifílico. y la fibrosis son menos
,;'
frecuentes en los niños en los que también
se oh.'iervan diferentes gn1dos de hiperpJasia
compensatoria del epitelio folicular no com-
promcticlo por la cnfenltcdad. c:onlo diagnós-
ticos citológicos difcrenciaJcs tener en cuenta
l:ts neoplasias foliculare.'i de céluJa'i de Hür-
thle los linfoma.~ v oc.~sionaJntentc el carcino-
" #
n1a papilar de tiroidc..'i.
147
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-18. Clasificación de las tiroidHis autoinmune humana, según TF Davies y N Amino, 1993.

'fipo 1: J-:ofcrn1cdad de liashinloto tiJ>O l .

.. ubtipo 1 A Con bocio .

.. ubtipo l B .. in bocio.
Ca racterlstlcas: P;lcicntc cutia'oidco on '1', l*l noa·n1al.
Anticuerpo. antitiro~lobulina )' antii')Ct'O. ida, a usualntcntc prc- en re .. .
'l'i¡1o 2: t:nfcrtucdac.l de Hashintoto ti¡>o 2 .

.. uhtipo 2 A Con bocio, cnferancdacl de Ha.. hin\oto clásica.

, ubtipo 2 8 , in bocio, mixcdcnta pr~inlaa·io ~ titoidiris atr6flca o cnfctn\cdad de .un.
-- c:.aracte-rlsllca. : l';lcicntc con hipotiroidt n\o pcrsi. tcntc on 'l'Sl-l clc\'ada.
---,.e
e:¡;
1\nticucrpru antitiroglobulin;l y antipea~. ida"' u. ualn1cnt prc-.. en re-.. .
--
•(;
1\l~unos pacientes del . uhtipo 2 B se a ocian a anti ueq>os bloqucadoa·es
del receptor de 'fSH.
" .. ?
, u h tapo- # Agra,'anl icnto rrnn.. itoa·io de u na th•oidit~ o th'Oiditi linfocítica ubaguda
no dolor'osa.

(.a l'acterlstlca~: Pacicnrc con hipotiroidi. ano ta~nsitorio con ·rsH ele 'ada. Jlt'cccdida o no
ele una lit·oro. icosi. u--a nsitotia. Si ocut•t•i6~ c .. de liJ>O dcstructi o , con haja
C3J>taci6n del 't'odo-1 la11.

.. uhtipo 3 A Enfea'lllCdad de rta cs-fia. cdO\\' hipCI-.tiroidca .

, ubtipo 3 8 EnfCJ"alledad de rr.l cs-BascdO\l Ulia•oidea.
(;a rae ter lsllca. : Paciente cutia•oidco o hipct•tiroidco con una ·rsH · upa·inlida.
J\nricucrpo.. antit•cccptot• de l 'SH, tipo c .. rin1ulantc presentes.
J\nricucrpo.. antiti~lobulina y antipca-y). ida~ a usualn1ca\tc prc.. ente.. .
Enfcra-n cdad de rt':l CS·fJ3. cdO\V hipotit•oidca.
(Atacterlstlcas: Oa·hilOJ>atfa con hipotitoidi. ano.
Anticuerpo.. anti·a·cccptot· de ·rsH, tipo. cstin\ulanrc.. )' bloqucadoa'Cs,
pt~c ente . .

.~nticucrpo. anti·tiroglohulina y anti·J>Ct~ . ida a usualnlcnrc pre.. enrc.. ..

n·atLIII ielliO. En las l·(;L\ usualmente solo
se rccon1ienda la terapia de suplencia con le-
votiroxina sódica cuando aparece el hipotiroi-
disnlo c.~pccialmentc si Ja 1 libre está baja.
1
En la l·<:IA denominada cnfctnle<lad ele Has-
himoto tipc> 2A, pc>r la prc.~encia ele hc1cio ~ el
objetivo ele la suplcnc~1 con la le,•otiroxjna só-
dica, c. mantener la ,-·sH entre 0 :5 r 1 O mlJI/1.
y así evitar el crc.-cimiento tiroidec>. Aelen1ás,
en ausencia del estado hipotiroidco y en pre-
sencia de un bocio en crccin1icnto activo, las
do~is de levotiroxina . ó<licl: que suprimen la
concentración sérica de la ·rsH a un valor en-
tre O, l )r 0,4 mlJI/mL, pueden estar indicadas
con el objetivo de e\'"itar el crecimiento tiroi-
deo. Actualmente~ en ninguna de la..-; tiroiditis
autoinmuncs se rccc>nlienda el manejo cc>n in-
nlunosuprc:sores (citostáticos, ni glucocortico-
c:stcroidcs) para intentar frenar o revertir eli-
cho proceso. En presencia ele un episodio <ic
HasiJilo:cicosis,_ en la mayoría de lc1s casos el
tratamiento se hace similar al de una tiroiditis
linfocítica subaguda en fase ele tirotoxicosis,
con hctahloqueantc. . Excepcionalmente~ en

148

estos caso~ scln ncc<:sarios cursos cortos por 3
a 6 meses con dosis haja.s de tionamida.~; cscin
mejor indicados cuando en pre~encia de una
timtoxicosis no clolorosa con títulos altos de
~IS-Ac o ·rp()-Ac la prueba <le RAitJ con yodo-
131m demuestra una hipcrcaptacic1n tiroidea
del racliofárntaco.
Prn1zóstico. Las TC:L\ se han asociado con
el síndrome poliglandular autoinmunc tipo
JI (70./ ele los pacientes) , con la deficiencia
autoinn1unc de la \ritarnina Bl2 (y . u conco-
mitante g~L-ttritis atrófica tipo A), con el sín-
drome PClEMS (50?-~ de los pacicnt<.~), con el.
síndrome ele 1\Jrncr (50 ,-.) con la enfermedad
de AcJclison (20%) con el síndrome de Oo\vn
(20%) )' con la etiabctc. mcllitus tipo 1 en su
' rariantc autoinmune. Ademá..4i con "·i tiligo ur-
ticaria y alopecia y con el síndron1e de Sjogrcn
prin1ario )' secundario. El linfoma timidt.6fl es
una rJ.ra pero grave complicación de .l as "fC:LA
(v(.~tse la sección sobre Neoplasia..~ ~talign~ts de
la <ilánclula 'firoidcs al final del c~pítulo). Es
~- . lrar qu 1 ' el 1 s cona os
re. o o1al · c..-ntc
ria:nte de la enfcrme<lad de Ha..¡hinloto 28 (sin
bocio o atrófica, ramhién conocida con1o en-
fcrmcdacl de Ciull) ~ presentan un hipotiroidi.s-
m<l transitorio ctus~tdo por el paso tras placen-
tario de anticuerpos que bloquean c:l receptor
de la TSH en la timid<.~ fetal.
b. El cstruma de Ricdcl. Es una tiroiclitis cró-
nica no autoinn1unc d<.~crita hace: más eJe 100
años (1896).
Epitlellliologítl. Es una entidad de r.tra ocu-
rrencia pu<.~to que su incidencia se ha calcu-
lado en una cincuentava parte de lac; T<:LA. Es
dos vece~ más frecuente en hombres y se pre-
senta u. ualmcntc entre los 30 y los 60 años.
Etiolt>gÍtl }' fJatogétlesis. Su etiología es dc..-t-
conocida pero significativamente el 67% de
los pacient<.--s tienen anticuerpos antitiroidcos
y una p!>hlación mixta de linfocitos ·r )' B en
el tejido tiroideo, lo que sugiere una etiología
autoinmunc.
JJitltlife..~ltlciotles clílzicas. lo.'i fYJ.Cientc:.s cur-
s-an con un bocio firn1c~ en el que el tejido tiroi-
deo es denso y progresivamente reen1pla:zado
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
por una ma~a ele tejido fibro~o; 1<> que: puede
conducir a un hipotimiclismo primario en una
tercera parte de lo..'i pacientes y a síntomas obs-
tructiYos de la vía aérea) del esófago y a com-
presión de los nen•ios laríngeos recurrcnt<.~
con disfonía.lafonía. JH bocio usualmente t.~
bilateral aunque también ha sido clt.~crita la
forn1a unilateral. Se ha a.'iociado en rara.'i oca-
si<>nc..'i con .f ihrosis del rctropcritonco de las
glándulas lacrimal<.~ del tejido conccti\'O ele la.~
órbita.. de la glándula parc)tida, del n1cdiastino
de los pulmones, del miocar<lio, de los conduc-
tos biliares y oca~ionalmente put.."'<le con1primir
las paradroicl<.~ causanclo hipoparatiroiclisn1o·
c. tos casos de fihmsis c..~tcnsa se les conocen
como sí1ztlro111e fil,roesc/erosclllte 11llllt{foctll.
Est11dios ptlr€1clít ·cos. Solo se recomienda
vigilar la función tiroidea mc<liante la medi-
ción periódica de las conccntracic>ncs séricas
de 1'SH )'T. libre; :tdcmás sicn1prc C'laluar la
presencia de auto anticuerpos anti-tiroidcos.
-...- OT-
._.
extensas masas de fibrohla.4itos estrcchan1cn-
te adheridos. llunbién se ha informado que
otro de ln-t marcaclorcs hi. topatológicos de
la enfermedad es la pr<.-sencia de un cxtcn.-to
infiltrado eosinófilo ele la glánciula tiroides y
se ha postulado que la degranulación de <.~tos
leucocitos pudiera tener relación con la exten-
sión del proceso de fihmsL'i.
.,.ftltlejo te1·npélllico. En el cstruma de Ric-
clcl por lo general sólo se recomienda la te-
rapia de suplencia con lcvotiroxina sódica
cuando aparece el hipotiroidismo; pero oca-
sionalmente c. necesario el manejo quirúrgi-
co, para liberar la compresión de t.-structura.~
adyacentes a la glánclula tiroicles fibrosa.
p,.,,,,Ó.'itico. Es dependiente de Ja compresión
ele estructuras adyacente. )'del de. arrc>llo de
fibrosis en otros órganos.
E tOQtJE DEI. I•ACIEN.rE t-:o
80(:10111 ·1.!7 1
Se cJefine como b<1cio, cualquier crccin1ienro
de la glánclula tiroides independiente de que
149
 H1 r do crin niogia
• •
sc.-.t en forn1:t difusa o nodular. Sin embargo)
una elcfinición ntá.'i exacta ele bocio, pero que
exige esrar en prc~cncia de una adecuacla su-
plencia de yodo: e~ La que acepta que existe
bocio <..-uando en el hombre la gl~indula tiroi-
dc.~ pesa n1ás de 25 gramos y en la mujer más
d·c 18 gramos. Ahora bien se define como
IJocil) si111ple (BS) al crecimiento eJe la gJán-
dula tirc>ides) 110 catlsatlo por cnferanedades
autoinmunt.~ de la tiroides, por tiroiditis no
autoinntunt.~ o por neoplasias malignas; y no
a._ociaclo a alteracionc. clínicas y bioquímicas
del t.~tado funcional bioquímico tiroideo. El
-- BS puccle ser difuso o nodular, pero siempre
---,.e
e:¡;
cutiroideo: o s<..-.t sin hipotiroidismo, ni tiro-
--
•(; toxiciclad; y puede coexistir con otra.4fi enfer-
medade~ de la glándula tiroiclcs como las neo-
" pla4iia.'i malignas.
Según c.~ta.~ definiciones, el BS cubre un
amplio espectro desde una glándula clínica-
mente notanal h::L'ita un crecin1icnto clifuso ó
ncxJular, incluyendo un crecimiento uninodu-
lar o multinodular, e inclusive debido a pseu- •
d is . tirofd ~ S <Z cr ·on ~ Jl ~U~
el (j e m ce t ir e n te un tto a ic ft)¡ o .s a u l t s or 1 (l
definitla )'que el paciente sea eutíroideo. De
esta manera en aclelante nos referiremos a bo-
cio si11zple difz¡so como BSD· y a /J(>eio silltple
trodtllar como BSN. La~ neoplasias n1alignas
de la glándula tiroides más frc:cucntenlente se
~4iocian al BSN , encontrándose en aprclxima-
damcntc: el 3<' -5% de los pacientes con esta
entidad independiente de que sea uninoclular
o multinodular~
Al BSD tamhién se le denomina cc>mo bo-
cio coloide y al BSN como bocio acJenomato-
so, bocio nodular no tóxico )' hocio nodular
coloide. ·ranto el BSD como el BSN , pueclen
ser esporádicos o cndéntico~.
Epitle111iologla. El BS ocurre en forrna endé-
mica~ especialmente relacionado C<>n la defi-
ciencia de yoclo, y esporádica. Se define con1o
BS cndén1ico cuandc1 la prevalencia en niños
entre 6 y 12 año..~ es mayor <lel 5% y como
BS espor.ídico, cuando ella es menor clel 5%.
Para c.~ta.() definicionc..-; tener en cuenta que
Ja cvaJuación clínica de tamaño: n1orfología y
función del paciente con BS, <.~ notoriamente
inst.1)Ur'd. Por ejen1plo, h:tsta c:n el 50% de las
persona..-. que por palpación se les diagnosti-
ca comcl un BS uninodular o un BSD,• se les
150
• • • •
en<."Uentran ntúltiples nódulos en c.~tudios ul-
trasonclgráficos. Además h~L'ita en el 50'K.. de la
población general CJUC prc. cnta una glándula
tiroides normal a la palpación ta.n1hién tienen
nódulos tiroideos durante la evaluación ultr:l-
sonog~ifica. De ahí que dentro ele los tirc>ido-
logi.sta. se obscnrc una tendencia creciente en
el u.so de la ayuda diagnóstica clcl ultr.t$onido
de alta resolución de la glándula tiroides en
los pacicntt.-s en quien<.-s se les hace un diag-
ni>stico clinia> de BSD al misn1o tien1po que
se ordene la medición de la 'fSH para definir
la función tiroidea.
l..a. glánclula tiroidea aumenta de peso y
tiende a .ser noclular con la edad en la octava
década de Ja vida, casi toda-'i la..-. glándul:ts tiroi-
des tienen nódulos macroscópicos (no .siem-
pre palpables~ por la migración de la glándula
hacia el opérculo torácico). Por otro lado la
incidencia ele bocio clínicamente detectable <.~
un
en un BSN o en un BN"f, ral vez se dch'a1 a la
forma como envejece la glándula tiroides. En
la adolescencia.• c.~ frecuente el denominado
bocic> puhcral, que <.~ má.-. frecuente y tiene la
tendencia a persi~tir m~is tiempo en las muje-
res; este BSD puheral en la mayoría de las \'e-
ces, rcgrc.~a c~pont.:inc--.tmcnte al terminar este
período de Ja \'ida.
De orclinario los bocios crecen en fotana
gradual durante unos pocos años }' luego
pcrn1anccen L~tahlL~, con poca tendencia a
nuevo crecimiento. Por esto, excepto en la pu-
bertad y en el embarazo, en pre. encia de cre-
cimiento rápido se sospecha la aparición de
una neoplasia n1aligna o una hcnloiT'.tgia in-
tranocJula~, esta última asociada a dolor pero
con una velocidacl de :\edimentación globular
normal; situación en la que es muy útil para el
di:1gnósdco diferencial el ultra-;onido de alta
rc..-;olución de la glándula tiroides.
De.'icle el punto ele \'ism de la a.4iociación
de Jos BS con 1nalignidad tener en cuenta que
elle) es n1ás frecuente en pacicnt<..~ con BSN.
En (~tel. se ha encontr.tdo una frecuencia de
carcinoma tiroideo que fluctúa entre c:J - 17 '
y son especialmente de la V'J.riedad papilar
poco inv-J.sores. !-iin embargo a pesar de la ~lita

frecuencia del BSN sólo 36 a 60 cáncer<:s de
tiroides aparecen por cada millón de habiran-
t<.~ por año y esto ha conducido al concepto
de que: el ri<.~go de encontrar un carcinon1a en
un BSN es bajo. ()hsén·csc que si el 4% de: los
pacientL~ con BSN presentan un C'4rcinoma, la
prevalencia esperada de éste en la población
geneJY.ll es de 1.600 caso~ por cada n1illón etc
habitantes; sin en1hargo es notorio que sc}lo
2; de esos 1.600 tumor<.~ hipotéticos SC'.tn
diagnosticados cada año}' que sólo el 10% etc
ello.'t sean fatales.
Etiología J' patogé11esis. El BS tiene una hien
reconocida asociación familiar, pero sin una
forn1a de tr'.tsn1isión genérica mendeliana dc-
finicla. Desde el punto de vL'tta genérico, tanto
la forn1a endémica con1o la cspoJY.ídica, hacen
parte elel grupc1 de cnfern1cdadcs con una he-
renci~l co111pleja; similar a lo que ocurre con
las enfermedades auroinmunes de la glándula
tiroides. Las cnfctancdades con una herencia
compleja tienen cliferentes g dos de se ·c-
. ,. ._. i<tad y de • oú ic línica;
d • e icn (.~ s ac re. 1 os
genéticos )' otros n1cdio an1b1entaJes ( figura
5-1 1) . lac; interaccic1ncs entre estos factores,
s,o n los que le confieren a un indi\'·i duo, la
su~cc:prihilidad para tener un BS; sin embargo
en un indivicluo aislado es dificil definir ·CU~ílc:s
de e11os prcdon1inan lo que sí C.'"S posihlc en
estudios poblacionales cuando existe una alta
prevalencia de la enfc:rrnedad.
•e e
~ . o .·
• Agr;agacicin f:am ili;ar
• Cnncord3ncia l!n gemelo~
• ~t :a rc;adorc~ genéticos
• G t!n T iroglobu lin3
• en M G 1
Gen TSII·rcccptur
.en Sudio·Yndo . importcr
!·actores
cndó e1 o .
• • ·ncro
l•fodifk:ado de: Hegedas L Bonnema SJ. Bennedbmk FN. Management of Simple Nodular Gooer. Curren1Status and
Future Perapecttves Endocn.ne Revte•11S 2003: 24:102-132.
Figura 5-11. Génésis dél Bocio Simple.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
En general, se acepta que la eleficicncia
de yodo C.'"S el factor an1hientaJ que más con-
tribuy-e en la etiología de los bocios endémi-
co )' espor'.ídiccl. En cc1ncordancia con esto la
excreción urinaria de yodo considerada come>
un índice ele suplencia <le yodo en un indivi-
cJucl, se correlaciona ele manera inYersa con el
tamaño de la glándula tiroielcs. <>tro elcn1enro
que se ha con. ideraclo como un factor etioló-
gico constitzlcion~ll del BS, es cl sexo. La rela-
ción <le mujcrc.~ a hombres, en rt.1;ioncs con
hocio no endémico, puede !oiCr tan alta como
5:1 a 10: l. <>tros factores de ri<.~go incluyen c:l
fumar cigarrillo, los bociógeno.'t an1bientale~
el csrri~ emocional, algunos n1cdicamentos e
inf(.~ciones. <:omo dato curioso el etanol se
considera un factor protcctc>r posiblemente
porque al ejercer· . U!oi efectos tóxicos sobre la
glándula tiroides~ se a.-tocia con una clisnl.inu-
ción elel tamaño de la misma.
Dcsclc el punto de vi.s ta genético y a pe-
sar de algún graclo de agregación familiar elc:l
BS) no se ha logrv.tdo defini or genético
·--í6co. E e e: J se ~ ~
~· 1 S el de. ar o 1 a ' S c.
r s ambientales comunes: sohre algún g~tdo
de susceptibilidad genética. Así: tanto en el
BS endémico como en el esporádico se acepta
que su desarrollo es debido a la interacción
ele una susceptibilidad genética que interactúa
con factores cc1nstirucionalcs }' ambientales·
cfcnrro de los últimos predominan el grado
de: ingc.~ta ele yodo y el consumo de cigarrillo.
factores
~\n1bicntalcs
• lngc. ra de. odo
• Consun1o de ig3rrillo
• Algunos nlcdicanlcntos
• 8et iógcnos. narua·alc.
• E u·és cn1ocional
• Algunas infcccion ~
151
 H1 r do crin niogia
• •
Finalmente, algunos esruelios en poblaciones
con agregación fan1 iliar de BS, especialmente
en zonas ele BS no enclén1ico, han mostrado
algunos genes con1o cand iclatos a ser con-
siderados con1o factorc.-s ele susceptibilidad
genética para el cJesarrclllo del BS. E.4itos c.~tu­
dios no siempre han podielo rcprc>ducirse en
otr-as poblacic>nes, pc>r lo que su factor etioló-
gico puecle ser sólo geográfico o intrafamiliar.
Dentro de lrk4i gen<..as de susceptibilidad o nlar-
caclorcs genéticas se han encontrado:
• ~lutación puntual, en el gen de la timglo-
-- bulina, en el cromoson1a 8 en el BS no
---,.e
e:¡;
encJémico.
--
•(; • Cien parv.t el BS n1uhinoclular 1, denomina-
do MNCi-1 en el cromosoma 14.
" • Cien del receptor tiroideo para la 1·sH
• Cien para el ··simporter" de )'C><Ir>- ~odi<l .
Ahora hicn, una vez se establecen las interac-
cion(.~ entre lo..~ diferentes factor(.~ constitu-
cionales: genéticos } r n1cdio ambi ·ntales;, en •
la ' n s:·. eL guie--.: conoc r; lg no.
fa t<lr .: l gla lu a ir<1id • · o : a
intrín.· ·cos que por ser universal s, inAuren
en la aparición del BS. El conocimicntcl ele es-
tos factores intrínseco. permite tener un con-
cepto ·g lobal de las posihilidaclc.s de cambios
en la c.xpresión clínica de la enfcrmcclacl en su
s<.-guimiento en el tiempo. Estos facto res son:
• las hctcmgcncidadcs gcn·é tica morfológi-
ca y fu ncional.
• La capacidad de adquisición de nuevas
cualidadc. heredables en el proccs·o ele re-
plictción clel epitelio folicular.
• Las alteraciones secundarias a Jos dos pro-
cesos anteriores.
Hetern~e11eitltld 'e11ética lllt>r..fológictl: en
la génesis de los BS se prc.-senra con1o proce-
. o fisiopatológico de ba.'ic la capacidad que
tienen los tirocitos folicularc. ele la glándula
tiroiclt..-s, ele prolifcr.tr para fotanar nuevos fo-
lículos. Así,. los bocios son en última instancia
el r<..asultado del aumento en el número de los
folículos tiroicJeos n1ás que del incremento
d·c l coloide y del tej ido intersticial. En la pato-
génesis del BSN lo más in1portante e!\ la hete-
rogeneidad genética de las células foliculares
normales <.asta heterogeneidad se expresa L'ln-
152
• • • •
to en el can1po morfológico con1o en el fun-
cional }' se puede d·e finir como la capacielad
Jll> 111lifnrl1le que tienen las células folicular(.~
de replicarse, ele captar yoclo, ele sintetizar ti-
mglobulina: etc yodinar tironinas para la .sín-
tesis ele horn1onas tiroiclea..~ )'ele secretar é.sta..4i
a clifcrcntes \'elocidadcs dentro de un mi. mo
nódulo v, aun dentro ele un mismo folículo.
~lientra. en el BSD cxi.'itc un gran monomor-
fismo que lo hace ca4ii indi'itjnguible del tejido
tiroideo normal, en Jos BSN existe, como se
señaló una gr.tn heterogc:ncidael en el tamaño
de los folículos) en el contenido de coloide )'
en la morfología de la.'i células folicularc.~ , den-
tro de un misn1o folícu lo (algunas son IY.tja.4i
otra.'i cuboidalcs y aun columnarcs). Sin em-
bargo es necesario señalar que esta heteroge-
neidad genética morfológica en el BSN no es
debida en general a alter:~cioncs clc1nalcs ya
que la n1ayoría de estos bocios son en rcalidacl
''crdaclcros adcnonla$ n1onoclonales· aunque
no se pueda negar la existencia ele BSN con
adcnon1as monoclonalc.~ y poi" el nal ·s. Final-
ntl , la C! ·ro id O n S -........
ClOt AldA ~ cr . t O •Ju Uf fo•
r --ularc..'i, sino tanlbién al contenido de tejido
conccti\'O pcrinodular.•&\sí~ algunos nódulos o
adenomas tienen una Yerdadcra cápsula ele te-
Jido fibroso: mientras otros carecen de ella, o
c..~tá pobremente desarrollada.
Hetel·oge11eidLitl ge1rética ftillciolltll. E.xis-
tcn tres n1anerns ele evaluar la funcicín de la.4i
célula_" tiroidea-;, las cual(.~ como c.~presión
de la heterogeneidad de la.~ células folicularc.as
tiroideas. no siempre son concordantcs. Esta
disparidacl puecle ·cxprc.~arse entre el.'ten.~as
zonas tiroideas_• en el interior de los difcrc·ntcs
nódulos o adcnoma'i; y aun entre las clifcren-
tcs células ele un mismo folículo tiroideo. la.~
trc. funcione. son: la captación de yodo, la for-
mación y secreción de tironinas y de tirc>globu-
lina y firullmcnte, el crecimiento tisular. <:acla
una de estas funciones tienen métodos clínicos
(.~pccíficos de estudio. La captación de yodo
n1cdiante las gammagrafia~ con \odo-1 3l nl o
con ')9-J•Tc; la fotanación v secreción eJe hornlo-
~
nas tiroidea~ y de tiroglohulina n1cdiantc la~
prucb~L" bioquímica4i del estado ele función ti-
roidea (l.SH, '"f y 'f ,) )' la determinación sé rica
•
de La tiroglnhulina· y el crecimiento tiroideo
mediante el ultrasonido ele alta resolución.

lo anteric>r debe quedar n1uy claro para
el clínico, ya que es factible encc>ntrar que un
área sólida claramente definida por palpación
o por u l tra~onido como nodular) puede ser
hipocaptante mediante la gammagraña; }" al
contrario zona.~ hipercaptantcs con el último
método diagnóstico pueden no tener ningu-
na representación nodular a la palpación y al
ultr.tsonido. A~í mismc> áreas hipocaptantes
pueden mostrar patrones ele crecin1icnto ac-
tivo como en las nec>plasias n1alignas de la
glándula tiroides; y áreas hipercaptantes mo.s-
tr.lr poco crecimiento en el tiempo. Es usual
que la captación <le yodo y el crecimiento ti-
sular, no guarden relación con el cstadcl bio-
químico tirc>ideo. Así se puede afirmar que
es factible encontrar casi to<lo tjpo de posi-
bilidades de entrecruzamiento lo que desde
el punte> de vL~ta clínicc> es responsable de la
muy amplia gama de afeccione. tiroi<lcas. El
conocer este aspecto del BS, cuandc1 se eva-
lúa un paciente que consulta por una ma..~a
tiroidea ~ se reHuiere <:star abiertc> a cualq ·er
•s.i ' de lrt n ermc.a e p r a
LC tul a aií ie:.~ s 'l1 Cla e~ c·-n-=- -=· e es
ue está ocurriéndole al paciente }' así no
se le cause dañe>.
Atlqtlisicii'''' tle Jlrler•tls Clltllidtltle..'i IJel·e-
tlaiJ/es e1z el jJI•ocesr, tle replicttcióll ejJI-
teli~ r .fnl czlltlr. Es una de l:L'i características
ma~ <.~pcciaJes de las células foliculares y se
trata de la capacidad que tienen los tirocitos
folicul:trcs:- de adquirir cu~llidadcs que origi-
naJntente no tenían su:r; células ma<lre }' que
pa. an a. er hert.~l aclas por su. célula. hijas. r\1-
guna.'i de esta.~ característica~ ~on: el patrón de
crecin1icnto, el grado de respuesta de la célula
timide~t a la 1~H la capaciclad de: captación
del ycxlo y la fo1anación de las hormon~L'i tiroi-
dt.~s, etc. Estas alteraciones pueden ser clcbi-
das a mutaciones, no asociadas a n1alignidad,
en oncogcnc:s como el Yl'IS; pero sí asociadas
a altcracion<.~ morfológicas y funcionales. Las
con.~ccucncias mayores de: estos proct.~O..'i son
la pérdida de la conformación tisular y en la
compartimentaJización de las en7Jma.~ cla\res
en la hormonogénesis) la ruptura de la comu-
nicación intercclulara y como consecuencia etc
lo anterior el crecin1icnto y la función inter e
intrafolicular comienzan a <.~tar escasamente
int<..a.gradas. c:on esto aumenta la heterogenei-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ciad ahora adquirida y que puede ciar origen a
nc:clplasias maligna.~.
l•leca1JÍSI1lf>S de colllt..ol de.ftllrciolles
ILIS
ti1·oitlea".. e11 el pt1cie11te co11 IJocic>. f)tro
conceptc> fundamental en el conocimiento <lel
BS y en su expresión clínica: es el que tiene
que ver con la atiiOilOtllÍ~l de las célt1las fo-
lictllares. Esto se refiere a que el metabolis-
nto del yodo en algunos folículn.~ dentro de
BSN puc<le mantenerse notoriamente activo
aun en pr<.~encia de una TSH sérica suprimida
(endógena o cxógenamente). r\ l~tos se 1<.~
denominan comofo/Íclllos co11 c1lto grc1do tle
alllOilOIIIÍl'l' Jllllcional )' ~e ha calcul:tdo que
pueden rcprc~cntar hasta ellO% de la masa de
células foliculares. c:uando se encuentran BS
en los que se expresan este tipo de folículos
e~ factible encontrar que con el tra~cur.;o <lel
tiempo usualmente de manera lenta e insidio-
sa, estos folículos demuestren su autonc1mía
ntediantc el crecimiento acti\'o del nódulo
r:oduc ·ión de hor-
. e s e " lt~l a..c; ) e
,l..._ecc UA ta l Jl1pe11timi~
suhclínico, canlcterizado por la sola supresión
de la concentración sé rica de la 1'SH (de 2! o 3!
generación), con una. concentraciones sé rica~
de,..•~ y,... normal<.~ , o uno de timtoxicidad}en
el que también se suprime la 'fS~l , pero hay
un aumento de la producción, sccrt.-ción y cir-
culación <le las hormon:L'i tiroideas. 1.. \ )'/o T .
~
•
.
En estos últintos ca.-;os, ocurre una migración
funcional desde un BSN hacia un hocio nodu-
lar tóxico, BN'f (véase sección sobre enfoque
el el paciente con tirotoxicosis) _
El concepto de autonomía también guarda
relación con el de heterogeneidad, pu~tcl que
es factible encontrar zona.._ nodularcs por ul-
tf".1$onido) hipcrcaptantcs en las gan1magrañas
con poco crccintiento ti. ular pero con gran
acti\'id:td en la síntesis y sccr~-ción de hormo-
na.~ tiroideas. Y otras de gr.tn crecimiento, con
poca captación y pobre producción y secreción
hormonal. Por otro lado cuando se t.~tudian
los ntccanismos de control <tel crecimiento ti·
roicleo }'etc la trasformación de un BSD en un
BSN ~ es importante re<.-onoccr que aci también
~e cxpr~~a la hetcmgcncida<l folicular. A.~í el
potencial de crec imiento de una célula folicu-
lar individual depende de dos a.'ipectos, en pri-
nler lugar de su scnsihilidacl a la <:stimulación
153
 H1 r do crin niogia
• •
por bociógcnos que se mide en la uelocitlad ()
rtlla de IIJi/(>sis; y en segundo lugar, en la capa-
ciclad que tcng.'ljJara dividirse repetidtllllell-
te bajo cstin1ulación crónica ellos. En general
~e acepta que a medida que va ocurriendo la
tra~formación ele un bocio hipcrplá.~ico a uno
coloide (BSD) y de éste a uno nodular (BSN),
va expresándose en mayor n1agnitucl la autc>-
.n omía folicular y por esto con mayor frccucn-
ci:t se comienzan a encontrar 'fS .H suprimidas;
características de los BN~C
()tro aspecto de importancia en el an~ilisis
de la autonon1ía de crccin1icnto, es que luego
-- d ·e iniciado esle procc..'io la cstimulación del
---,.e
e:¡;
crecimiento a largo plazo~ aumenta en aque-
--
• (; llas células con mayor potencial para csra
función. Y est<> es cierto,• aun en siruacic>ncs
" cspccjalcs como son la disn1inución o la eles-
aparición clcl hociógcno, lo que da origen a un
hocio autónon1o en su función de crecimiento
o ~Id ra .
xina, denon1inados dishor onogéne-
sis; pero la nlay<>ría son ambientaJes: que ac-
túan ele cliferentes maneras sohre las células
foliculares induciendo su replicadón para dar
lugar al BS. Sin embargo, independiente de
los factores anteriores se reconocen otros que
mO<Iulan la tasa de crecimiento de la glándu-
la tiroide-s, ellos son: la 1·sH, el yodc> dietario:
los factores de crecin1icnto ~imilares a la insu-
lina (ICil; tipos 1 y 11), las inmunoglohulinas
estimulantes del crecimiento timidc:o; y otros
factores menores con1o el factor ele crecimien-
to epidérmico (l!Cii=), factor<.~ de crecimiento
tisular ( r<iFs)., el factor de crecimiento deriva-
do de las plaquetas (PDCiF) el factor ele crc-
cinlicnto dcri\rado ele los fihmblastos (FCi F) y
experimentalmente, dn·ersas citocinas, con1o
l:L'i interleucina..~ v• los inrerfemnes.
la capaciclacl de inclucir crecimiento tiroi-
deo, como ya se enunció, no es igual en todas
las células tiroiclcas; ya que hay suhgrupos ele
ellas que pueden denominarse t."'n un alto
"
potencial mitótico. Esta~ btljl> estiJlllllacilÍil
cr61zic~1 con bociógenos, inclusive fisiológicos
como la 'fSI-1 , hacen ''arios ciclos de di\'isio-
nc..'i repetidas que conducen a La aparición clcl
BS. Sin embargo, la mayoría de las células foli-
154
• • • •
cularcs también son porcncialmcnte estinlu-
lahlc..~ a C(>Til> fJ/azo como se ha encontrado
en la enfern1cdad de Cif".t\'Cs-Ba.~edo\v, en la
que las inmunoglobulinas cstin1uladora'i eJel
receptor de la TSH (fSI) en la_~ células folicu-
larc..~ de la tiroicles, c~tusan en corto tiempo un
bocio difuso tóxico (BD.f).
J laiJijestLlciolzes ,.¡¡,,;cas. Para hacer énfasL~
en el enfoque inicial del paciente que consulta
por una llltlsa tirl>il'letl, en t.~ta se<...~ión se hace
referencia de manera cxclusi\ra al paciente con
BS o sea a los pacientes con BSD o con BSt ·
que cursan sin sínton1as o sign~'i de hipo o
hipcrfunción tiroidea. (véase figurn :;.J2) <:on
l'lase en lo anterior )' por definición, los pa-
cientes con BS consultan sólo por masa y ln.~
síntoma.~ que prc..-senran son los de cualquier
l<..~ión que ocupe espacio en la región anterior
del cuello y en el árC".t sube. tcrnal; y no tle-
bell aco111paiiarse de sÍIJtOI1ltls, 11i sigll(JS de
altel'tlciotzes tlel esttl{/o ftlnciontllbioqttínz ico
tiroideo. Des<le C..'ite punto .. \ "sta r según
ln en Ja n 1s n ri e ,
os f -~ 1 , (
fusa (BSD) r la nodular (BSN), conto dos es-
tados de una misn1a enfcm1eclad, en el que el
último sería el má5 tardío.
c:on hase en esto, cuanclc1 se consid·e ra el
BS con1o una ma~a que ocupa c..~pacio, los sín-
tomas e¡ u e se espera encontrar son los propios
de los efectos mc<..~inicos o físicos~ que inclu-
yen: compresión )' desplazamiento de la tr'.Í-
quC"'.l y del esófago, disfonÍ~l por compresión
ele In~ nen·ios laríngeos recurrentes dolor y
cclen1a cervical en prescncja de hemorragias
intranoclularcs Y• obstrucción del mc<lia.~tino
superior con bocios granclc..'i retroesterna-
1<..~; en estos casos es fácilmente dcmostf".tblc
la compresión vascular cervical al elevar los
hf".l.ZOS por encin1a de la cabeza C!'ito causa
congestión facial disnea }' dcsYanecimiento o
síncope (siglll> tle l~e,nberll>ll). En la tabla 5-2
se con1paran las clasificaciones <lel tamañcl ti-
roideo por oh.'ien-ación )' por palpación de las
<>rganizacioncs Munclial }' .P anan1ericana para
la Salucl (Cll\fiS/ ()PS), y la de la ()rganización
Mundial para la Salutl en unión <...~n el Fondo
de las Nacionc..~ l Jnida~ para el Desarrollo de
l<1s ~iños y el c:~nsejo Internacional para el
<:ontrol de los Dc..~órdcnes por Deficiencia de
Yodo (<)~tS/tJ NIC:EF/I C:C:IDD).
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Ahora bien, no obstante la clefinición de EstltdicJs jJtzl·tzclílzicos: se dividen en tr<.~ c-a-

BS:. debe tenerse en cuenta que ambas for- tcgc>rías: c..~tudios hioquín1icos: estudios im~l­
mas, el BSD }' el BSN , pueden ser el origen ginológicos y estudios hisromc>rfológico..
de bocios autónomos, difusos o noclularcs ,
no tóxicos y tóxicos (véase 1~1 sección sobre Estudios bioquímic<>s:
enfoque del paciente con tirotc>xicosis). <:on a. Ellttllltlció z tlel esltldlJ jit zcitJIILII IJio-
ba. e en lo anterior,. c. bien conocido que a qltÍitlico t ·roideo. En los BS por defini-
mayor tamaño ele un hocio es más factible ción las determinaciones de 1'SH 1" y 'f~
•
encontrar un estacio autónomo con <> sin ti- clchen ser normales. <:c1n1o mínimcl solici-
rotoxicidad· ele hecho, esto se ha encontra- tar la concentr.Ición sérica de TSI-1 , pero
do ·c on el envejecimiento ya que hasta en cada clía se recomienda ntá.~ el par h<>rnto-
el 60 , de lo. pacientes mayores ele 60 años nal sérico de TSI-1 y T ,.
con lo que se consideraba un BS , realmente b. El!alztacióll de ll'l alii1Jill11lll1litlttd ti-
tienen es un hocio autónomo (con supre- I"CJitletl. Los l\itS-Ac TP<>-AcJ Ac-l·g y ~rsi
sión de la 'fSI-1) , clifuso o nocl ular, con o sin por definición clcbc ~ cr negativos. Esto
• "' ,_ .
tirotoxicidad (con o sin auntcnto ele las tiro- es con una concentr.tctc>n sertca o unos
ninas cir<..LJlantes v, con los efectos de ellas título. que sc..~n sin1ilarcs a los ele la po-
sohre los tejidos). blación general.

• •

~~~ ) •Ml:l - 0, fl0 & lJ 1/ mf. .• H >iri..:s :> O,• íl 1' JJ/ ml.

<'ul u l•> ~m:.ar t:m'c

Ct A~c n da e 11 al ulu
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¡· ti> d t! t ":IJMU ID n •éu1ulu :uucriur •\' \~al•>r dc 1:. rsu

~ •'><luka p<a\tC"~"W r
m:h dc'l S.W • '' kl•> ca nci,. d O ,
•
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U nafurmc No u niforme
H~llu¡:u e <ti N I\ Ah u , um' 1
nl ulu lt». > l ,O - 1.5 n::.

l~ u dln ~r.a
tin u lup t·rtaroidcs 1'1.\t'!AF pur ~ l¡u.de>c:a ISA .•\ f
¡:en 1\JI(JtU.HniJ :uam c nu&b Í> ~ub.du p<tr u tr m.klt> Ku.i.a d(t 1' er uh r.a,.un u

. lu:..r y t
l:.r p ·! &N. ele:
••
puu rvuli~•• p tim:u 1a, e'~• 1u..u:ann

Afod;flcado de : Cooper OS., OohertyGM. Hauge BR, et al. t.1anagem en t Guld es for Paoonts • ~ h Thyrox1 Nod les
of O terentlated Thyrotd Canear. Thyrold 2006: 16:1-33 y CooperOS. Ooherty G t.1. Haug en BR, et al. Revtsed Ameri-
can Thytold Assoclatlon t.1anagement Guldlines for Patlents wlth Thyrold Nodules and DlfferenUated Thyrold Cancer.
The American Thyrold Assoclabon (ATA) Gul lnes Taskforce on Thyrold Nodu&e:s and Dlfferentlated Thyrotd cancer
TH YROIO 200 9. 19(1 ). ·1-49, BACAF: Biopsia por A splraclon para Cltologla co Aguja Fin a de Tlro:.des.

Figura 5·12. Algoritmo para la évaluaeión dé pacientés con uno o varios nódulos tiroideos palpablés.

155
 H1 r do crin niogia
• •
c. Til·t,gloiJzllitlll sé1·ict1 . Se encuentra ele-
vada hasta en el 60% de lo~ pacientes con
BS, sin tener ningún papel en su <liagnós-
tico. De hecho su utilidad solo tiene valor
en el seguimiento del paciente con cáncer
diferenciado de tiroides con ablación tiroi-
dt.~ total )' en lo. paciente.~ con timtoxico-
sis facticias (véase la sección sobre el enf(>-
que de los pacientt.~ con tirotoxicosis) .
ti.. C'alciltJIIÍIILI sé,~ictl. De utiHclad solo en
In-; pacientes con sospech~1 ele carcinon1a
meelular de La tiroidc.. Puede ser c\·aluada
en la situación basal y postestímulo con
-- pcntag.'tstrina o con calcio en infusión in-
---,.e
e:¡;
travenosa. En general: sal\'o que exista una
--
•(; historia familiar ele carcinon1a n1cclular ele
timidt.~ no se considera un exan1cn de
" prin1cra línt.~-
c. V'eltJcitlatl de sedilltellltlciÓil gloiJllln1:
Es la prue'h a más útil en el t.~tudio de un
paciente con BSN y dolor tiroideo , para
estahlecer el diagnóstico diferencial en-
tre una hemorragia intranod lar (intra- •
~ ~lm ate. a) una iT idi is si <rria
nr.r· Ua lorosa nulo 13 6Sa e
Qtren·ain)) como se discutió en la sección
corrt.~po ndicn te.
E~'tllltliosillltlgilro/t)gicos. En general no .son
nece..'tarios en el estudio <lel paciente con BS.
tl. Gallllltagrtifítl de tiroide,... Conll> se e.\·-
jJresó e11 ltl secció1z i1zicia/ del capítz¡/o,
es un estudio de la ft1nció1z de cajJI~rciólz
de yodo n1cdida con yoclo-13lm yodo-
123m o con tecnecio-99m. la función se
e\·alúa al ~er cuantificada como porcentaje
de etptación de yodo a las 24 hora.-;. En
alguna..~ ocasiones se usa perclorato (prue-
ba de descarga del pcrclorJ.to) )' anterior-
mente.• cuando no se tenían métodos de
me-<lición de la 1·s1~ de 2! y 3~ generJ.ción:
s·e usaha en la prueba de supresión con
triyodotironina par.t definir autonon1ía
funcional de un nódulo. La gammagrafía
de tiroi<les no tiene ninguna utilida<l en el
estudio inicial del paciente con BS, inclu-
si\'c si se trata de un BSN, dado que cl90 ~ :.
de estos nódulos son hipocaptante..~ }'solo:
máximo el 25%, se dehen a un cáncer de
tiroides (en ausencia de antecedentes ele
irradiación). Bajo protocolos bien t.~tahlc-
156
• • • •
cidc>s puede ser de valor en el estudio de
BSN luego de la 8 ,-\ (J-\F, con1o se muestra
en la figur. 5-13 . En pacientes cc1n BSD no
tiene ninguna utilid~td y t.~ habitual que .se
encuentren árt.-.ts con diferentes grados de
captación del radiofárn1acc1, muy clcpcn-
clientc. del estado de . uplend:t de yodo
en la poblacié1n. J>or t.~to la utilidacl actu~1l
ele la garnmagr.tfia de tiroidc. es limitada
y ~olo tiene un papel importante en el es-
tudio de pacientes con tirotoxicosis para
definir si son hipcrtiroidca..-; o no (vi:-asc la
sección sobre el enfoque de lo.s pacientes
con tirotoxicosis) )' en algunos pacientes
con nÓ<Iulos tiroideos en estado.-; eutimi-
dec>S o hipotiroideos ('·éasc adelante la
!'tección del enfoque del paciente con cn-
fer•ncdad ncxJular de la glándula tiroicles) .
Para tern1inar, antiguan1ente se utilizó la
gan1n1agrafia de tiroides para calcular e l
tamaño tiroideo; sin embargo hoy en día
esto se logra mejclr por ultrasonido.
IJ. l i lll"tlstJ1litlo (CJ..fiT). Se ,.,'"""
e:
nódulos en los BS .. · ; sirve adicionalnlen-
te para cstahlcccr si se trata de nódulc>~
!'tÓiidos: .l íquiclos o mixto. (hoy en día dc-
finidcls como cnt11plej·os) y en la confirm~l­
ción de adenopatías. c:omo se expresó en
la sección correspondiente al inicio del
capitulo, que hajo igualdad de condicio-
nes que incluye un mismo equipo y un
n1ismo e 1laluador es el n1étodo más fide-
cligno para probar can1bios en el tamaño
ele los hocios y• de sus nódulos cuando lc>s
hay. tJna de las principales utilidadt.~ ·d e
la tJs·r e. el cálculo del volun1en tiroideo
y de sus nódulos, que es dependiente del
n1étodo que se utilice; e l del volun1en de
la esfera irregular o elipsoide (11/ 6 x largo
x ancho x profundidad) o la planimetría.
El métoclo del ~·olun1cn del elipsoide tie-
ne un coeficiente de variación intercva-
luador del 10, ' v,. del 1 O~t}-16% frente a e~-
pecimenes de anatomía p atológica. c:uan-
do se tiene un bocio de forma irregular,
la diferencia entre los méto<los aumenta
con el incremento del tamaño de los bo-
cios, siendo superior el método planimé-
trico que el clipsoidco. Por esto se consi-
clera que el método planimétrico por l JST
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

óDULO '1 4 IDEO ~\ :A8 1.t!

lh o;tlu..ad •• p ur 8,\ (.,.\ f tto r
pulp.:a ·a /u~ ca KUi.J&1<t pctr u tn..,•ctnkta,

,,
1n.:.a d &~ u •.ul<t p:a r:a
d a& ru~ t i..,'( t 1==--·. . ';c_ li.:_ ~=====~:_
N '";,;;;;;;;
..;;,; ·• 1rulct< 1 en~~· ~---.-

fk c h r 8. :.~u: . ••pe ll("t> 1' . r" ~H C«iMI)I ) J1 ~ rS

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ú n &·n.pl~i.a lu la.: ultr
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ele tl u rt h

h d '"" u .u l< 1 p.a r.. Allc.:u:utu ,,.;an. l.nn \ukr.ar h:all:u ,g -

d i .m IIL''ICI el l l(U ("a\ b< l ) ctl e :é m =~tfi:a \ ·aou hlc:c
L"( lll \h<lu- 1~3 m ca \( uk.J·l.:t Jc=

Scyu ttm:n.tt> .uu .••1A "'llii'-4----'' • (Jd ulo hi¡w c.apt:.m cc

.:lin.k a) C>.t n :& •
ca a >.u &~•a ,.a ntc-

Uni&etm<-:
~Uadulu
Jaa p &•tc:.t¡Ms.nae 411 1
nun afunnc

G ~ ~
O fil~ et . p~ Gul llne f P- ten
aAd O 1feren1 . H~ro Cf 200 , 1'6: 1- 3 y ooper EfS, O e
yrold GM. HaUut.=><.... , t ed
Am rlcan Thyrold Assoclatlon P.1anagement Guldllnes. for Patlents \'t'hh Thyrold Nodu s. a nd Olfferentlated Thyrold
Cancer. The American Thyrold Assoc e on (ATA) Gwdllnes Taskforce on Thyrold Nodules and Dlfferentlated Thyrold
Cancer THVROID 2009, 19(11 ), 1-49, BACAF: Blopsta por Agp..ractón para Ctt®gta con Agu Fina de Tiroides.

Figura 5-13. AJgoritmo para el tratamiento de pacientes con uno o varios nódulos tiroideos palpables.

es suficientemente preciso y seguro para d. To111og•·t~(ít1 co1tlpl1/.tiJ•izat. tt (T(.') ,Y re-

la mayoría ele los propó. itos }' tiene unos st>llallcitl llltlgtzétic~ (RJJI). Su única uti-
bajos coeficientes de Yariación (del 5 .. lidad parece ser en la evaluación y segui-
para comparaciones interc\·aluadc>r y del miento de BS ~umcrgiclos en el n1ediastino
7 .,:, en comparaciones intrnohscrvador). superior (cxtcnsiont.~ subt~ternales ele los
~licntras que el método elipsoideo subes- hocios) , que usuaJn1cnte no pueden ser vi-
tima el volumen tiroiclco con una mectia sualizados po r t JS"f }' en la estimación de
del 9%. )' tiene una menor reproducibi- volúmenes por planimetría, especialmen-
lidad que el méto<lo planimétrico (10% te cuando exi~te un BSN con hocios irre-
frente a 5,; %, rcspccti\'3nlcntc) . I'odas gularmente agrandados. En ·t.-sto. estudios
estas variaciones se espcr-J. <)Ue mejoren ele cálculc> del volumen por planimetría
con los nuevos métodos ele evaluación con la 1'"<: tienen un coeficiente de varia-
por l JST tridimensionaL ción medio, intraobscr\'ador del ; % e intc-
c. R€ltliog•·a.fí€1 ct>llllellCÍOIIctl tle Cite/lo rohsen·aclor del 115\). Sin embargo, cuan-
• tij1·cl.'\· ..~11/Jel·iol~ De limitada utilidad, de> se con1para el volumen ctlcuJado por
permite demostrar la presencia de calcifi- planimetría por (~f con el ohtenido en es-
caciones, de de. \riaciones y con1prcsiones pecímenes quirúrgicn.'i se observ'J. c¡uc la
C.'-~rínseca.'t de la tráquea por un BS. En T<: sobrestin1a el volumen de los nódulos
presencia ele compresionc'S ·d e la tráquea ha.'tta en un 57 , ), con un:1 media del 12%;
se recon1iend:1n las pruebas eJe función posiblemente clcpcnclicndo del grado de
ventilatoria pulmonar. cli. minución del volumen sanguínec> de

157
 H1 r do crin niogia
• •
los. espl.-címencs de anatontía patológica.
Solo existe un estudio realizado con el ob-
jcti\'C> ele comparar la 'f<; con Ja R t ~ nlos-
trando que la Rf\tt es má.'i precisa que la 1·<;
en la eV'.tluación ntorfotopográfica ele Jos
BS subcstcrnal<.~- puesto CJUe el cálculo
del \'olumcn por planimetría con la R]\f ~
tiene un coeficiente de variación medie>,
interon'iel\tador del 2 %-4%. r\hora hicn,,
cuando se ha compantdo el cálculo del \'C>-
Iumcn tiroideo por planimetría mecliante
Rf\tt con el cálculo del volumen clip~oidco
por lJs·r, este último métcxlo suhc..'itima ·e l
-- volumen tiroideo en un 22,7 ., ) indepen-
---,.e
e:¡;
diente del tamaño tiroideo-- sin embargo
--
•(; el C'.Íiculo del \'olunten tiroideo por el mé-
todo clipsoidco es similar si se calcul~l por
" 1 s·r o pc>r Rf\tt. Si se comparan los dos mé-
toclos, planimetría y \'olun1en elipsc1ideo:
mediante RM el ntétodo elip·s oideo sub-
estima el volumc.n tiroideo en un 12% en
comparación con la planimetría.
•
ca a
~..
ira ·ión -l:it 1 ·~a o
Aguja ina de la glándula tiroidc.-; (Br\C:AF)
que es de mayor utilidad en pacientes con
BSN: con nódulo. o adenoma..4i entre 1,0 }' 4 ,0
cm de diámetrc> mavor tanto en la forma ele
~
B...'iN con un nóclulo solitario, como en la for-
ma. etc BSN con n1últiples né>dulos. AcJcmás:
es útil en pacientes con BSN y antc..~c<lcntc de
irradiación a la cabe7~ o al cuello. En lek't pa-
cientes con BSN multinodular la selección del
nÓ<Iulo o de los nóclulc>s a evaluar mediante
el BAC:AF, lo <lcfine el criterio de dominancia:
que se puede determinar clínicamente (nódu-
los en crecimiento activo~ prc<lominantes en
su Clmaño o en su consistencia por ser firmes
o pétreos) o por hallazgo. por liST sugestivos
de malignidad (nódulos hipnccoicos, con mi-
crocalciftcaciones) de bordes irregulares,. . in
halo periférico y con aumento de la. va.'iculari-
dad central por dopplcr pulsado).
n·attllllielliO. Dada la gran heterogeneidad
d ·e manifestaciones clínica.¡ clcl paciente con
BS en esta sección se dan una serie de pautas
o guías terapéutica'i. l)e esta n1ancra_, cacla pa-
ciente tenclrv.í que ~er ·e valuado <le manenl in-
di\riclual y difícilmente bajo protocolos o guías
clínicas para grupos de pacientes. En csra
158
• • • •
evaluación sien1prc primará la decisión, que
con ba..¡e en el buen juicio clínico del médico
}' las conclicioncs del paciente sea de nla)'Or
beneficio. Ahora bien: como p(lr definición los
pacientes con BS son eutiroidcos usualntcntc
solo <.~ necc..-;ario vigilar su tamañc> por pal-
pación y por tJsl· par.t detectar cambios en
parrón de crecimiento, especialmente en los
que presentan. un RSD; per<J ba;·o Clltllm CtJtl-
diciotzes se tlejitze 1111 jJ!atl tertlfJétJI ico. Esta.4t
situaciones son:
ti. Desar,.ollo de 1111 esltltlo IJipotil·cJi-
tlecJ. Si en. el seguin1icnto de un paciente
con un BS, sea BSD o BSN, se detecta el
dc$arrollo de un estado funcional hipo-
tiroi<leo, el paciente se reclasifica~ ya n<>
será n1~is un BS, }' se tr.ttarv.i de definir su
etiología. Indcpencliente ·d e é:r\t.a y de si <.~
BSD o BSN , se le inicia le\'otiroxina sódica
como suplencia:- come> se recomienda en
la sección . ohrc el paciente con hipotimi-
dismo. c:.on esta closis, se antcncr
•
que debe acompañarse de una 1·, libre en
el tercio ntedio <le su nr>rmaJidad.
/1. DlaglltÁ'ttico ele la eliferllletlatltle 1Jfa-
,. 11e Le1zht1rl. E..4tta entidad, nc> rcconoci-
cla con frecuencia, se de he a una cnferntc-
dacl autoinmunc contra la glándula tiroi-
des que cuntple los requisitos de la cnfcr-
ntedad de (irv.tves-Ba..'tedow, excepto que el
bocio c..-s nodular y no difuso. Es una cn-
fetane<lad de <ira\'es-Bascdo\v que a-tienta
sobre una glándula que pre\'iantcntc tenía
una ENT con un BM~; gammagráficamen-
te lo!'\ nÓ<Iulos no son hipercaptantes sino
iso o hipocaptant<.~:t y el tejido tiroideo
libre de EN--r es hipcrcaptante. Su trata-
miento, siempre y cuando no exista un
nódulo maligno de ba..¡e en la EN1" !\e rige
por los mismos criterios que son usual(.~
en la cnfermc<lacl de Cirv.tvcs-B~c·dO\V.
c. Desctr,.ollo tle ~ IIIOilOIIIÍa e11 la jJro-
dllCCiÓil tle tirtJtlilzns. Si durante el se-
guimiento el paciente con un BS sea. BSD
o BSN, evoluciona hacia un estado de tiro-
toxicosis~ también es rccJa..¡ificado y dejará
ele ser un BS. En este caso el paciente pasa
a tener un bocio tóxico~ difuso (B"I'D) o
nodular (BTN) :ti cual se le debe definir

su etiología y tratamiento t:specífico. El es-
tudio y rratan1iento de estos pacientes está
presentado en t..~tc capítulo en la sección
sohrc .. Enfoque del paciente con tirotoxi-
. ,..,.
COSIS •
t/. (.~·l·ec.illlielliO def/JOCiCJ, ClJI O Sill C(JIIl·
pre.'iii),, tle estl•ttclttl•tls tld)'tlce11tes. En
C-.'aos casos se tienen como opciones la te-
rapia farnlac<>lógica (supresión de la l"Sl-1
con lcvotiroxina sildica) y la ablación de la
glándula con yodo-131 n1 o con cirugía.
1. Te,.tljJia fnrlltacológicLI. Si el paciente
cursa con un BSN, si11 áreas attiÓilOIIl~ls en.
cuanto a la captación de yodo-131m y se de-
tecta un crecimiento acti\'O después de clcs-
cartar la posibilidatl tle 111aligtlidt1d meetiantc
un BAC:AF guiado por l JST, ptte~le iJzle111arse
la terajJia Stlpresortl co1J /e~.J'OI irc>.Yitza sótlic~l.
c:on ella, se dehc uc,·ar inicialmente la con-
centración sé rica ele la 1·sH a un valor cercano
al 50% del inicial v• finalmente hasta concen-
traciones entre 0 ,. 100 }' 0 ,400 ulJI/ ml. con
clr l. . n t.~ te p · ~1J .e
ru rmar un b ci 01 crna.st-oo o ·a - un' ~ ~la ~ 1 , H
co idc y reducir la \'ac;cularida~ del bocio, in-
dependiente ele <JUe se consiga dL._minuir e> no
su tamaño. Esto dci'M! conocerlo claramente
el paciente dado que solo el ;o<' de ellos lo-
gran alguna reducción del tan1año del bocio
}' únicamente el 309i) logran norn1:tli7..ar el ta-
maño droiclco; lo que ocurre especialmente
al inicio de esta tcr'.tpia. Aclcmá.-;, es .ncct..~ario
informarle sobre· los peligros inherentes de
la ter'.tpia supresora con levotimxina sódica.
En particular . obre la p osibilidad de inducir
una tirotoxicidad clínica o subc línica, parcicu-
latlncntc ricsgosa dt..~de el punto de vL~ta car-
diovascular, en espedal en pacientt.~ de edad
avanzada. A<femás: que ella puede aumentar el
riesgo de ostcopenia u ostcoporc>sis, en par-
ticular en las mujeres en la menopausia )' los
años siguientes.
1cner presente que lo que se consigue con
la terapia supresora, usualn1cnte regresa al
suspenderla y que la posibilidad de respuesta
a ella t.~ inversamente proporcional al tien1po
de cvc>lucion del BSN. r\clen1ás, que en los pa-
cientes con BSN exL~tc una n1ayor posibilidad,
con el pa. o eJel tien1po, ele que se tornen au-
tónomos en cua.nto a la _p roducción hormonal
o SC"'J. que comienzan a presentar una conccn-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tr'.tción sérica de TSH suprimida <O 400 ul I/
n1l ele manera espontánea o SC"'J. sin n1cdiar la
terapia . uprt..~ora ·c on levotiroxina sódica. En
estos ca.-;os se contraindica el inicio de la tera-
pia supresora con levotiroxina sódica .
2. Tel"apiLI aiJiatiL~a co11 ..J'Otlo l"tltlioactil.ro
( •oc. cJ-1.31111) cJ co11 ci••ztgÍtl. El manejo con
yoclc>-13lm y con cirugía se rt.~ei'V'J. para los
casos ele falla con la terapia con lcvotiroxina
sódica y cuando hay compresión de h1s estruc-
turas a<l)racc:ntcs, incluyendo el síndrome de
,·e na ca\'a superior, por bocios q ue dt.~ciendcn
por el opérculo tor.ícico.
2.1. Te1·apiLI co11 )'Odo-1.31111. En pacientes
con BSD o BSN, en crecimientc> actn·o ·O con
compresión de estructura.4i adyacentes y que:
cursen c<ln comc>rbilidadcs que hagan de alto
rie..-;go el n1ancjo quinírgico, se tiene la opc ión
de la terapia ablati"\'a con yoclo-13lm aclmi-
nistrado en una o en ' 'arias st..~ioncs . .Para este
mismo tipo eJe padcntc. ·o BS . usualn1cnte
i d lar !; 1 t • Xl!it
•
da por recon1hinación genética. Esta al usar-
la en una cJosis intr.tmuscular diaria por dos
día.4i, s"t:guida al tercer día con el yodo-1 3 1m
permite una reducción de la dosis del radiofár-
nlaco, con una duplicación del porcentaje de
captación ctc:l mismo por el bocio; y con. una
distribución del )'odo-13lm de manera n1á~
hon1ogént..~ en toda la lesión permitiendo así
una mayor probabilidad de rt..agrcsión en su vo-
lumen)' un n1enor riesgo ele exponer e;:l tejido
extra tiroideo a los efcctclS de la irradiación. En
general, la terapia con yodo-13lnl ~e ha prefe-
rido en ¡y.tcientes mayores de 65 años, con alto
• • • • • • •
r1c..-;go ancstestco o quarurgJco y en pac1entt.~
que rechazan el manejo quirúrgico. La dosi.s de
yodo-131m .se calc ula con hase en el porcenta-
je de captación del Ycxlo 1 ~ 1 y en el tamaño <lel
bocio, lo c¡uc generalmente da una dosis entre
100 y 120 mC:i pc1r gr.tnlo ele: tejido) corrigién-
dola por el porcentaje de captación etc yodo-
131m a las 2 hora..ct; esta dosis, se: adn1inisrra
como dosis única. o en do. is fraccionada.~
repetidas con inter\·aJos variables ele tic:mpc>.
<:on c. te tratan1iento se han logrado reduccio-
nes de los BSN en un volumen aproxin1ado clel
4 0% al año ele la terapia )' elel 50%-60%, a los
3 a ; años de tratamiento. l)entro de los trt.~
159
 H1 r do crin niogia
• •
mc.~es siguientes a la administración del yO<Io-
131m, se ·o bserva una disminución a la mitad
d·c la masa tiroidea lo que tiene gran utilidad
cuando se busca inducir una reducción <le la
con1prcsión de cstructura.4t vitales. Finalmente,
elche renersc en cuenta que el porcentaje <le
reducción del \'olumcn del b<lcio. e correlacio-
na positivamente con la dosis de yo<lo-13lm
admini~trada y negativamente con el volun1en
del hocio pretratan1icnto.
l.os efectos a<lvcrso.s de la terapia con
yodc>-131 m para BS, ha jo las premisas arri-
ba anotadas son !:1 tiroiditis actínica (por
-- radiación) y la t.~ofagitis CJUe pc>r lo general
---,.e
e:¡;
son leves y transitorias. 1Isualmcnte n<l hay
--
•(; un empeoramiento agudo de los síntomas
compresiv<ls por la presencia de la tiroiditis
" acrínica en consecuencia no se recomienda
el uso rutinario de glucocorticc>c.~tcrc>iclcs
concomitante con la a<lnlinistración del yo- •
do-131m. Sin en1hargo~ los paciente..~ somc-
tidc>.s a esta terapia necesitan ser ad\'ertidos
del riesgo de dcsarrc1llar una tiroto icosi.s hi-
p ·l:tir id<.- aut i nc rf fctln a 1 l~
<ira\··. -.Da. cd , re" u ibl ~n1 ·ntCf ·na u i a
por la iheración de antígenos por !l« tiroiditis
actínic!l dad<> que se a..~ocia con la ap~trición
de novo, de anticuerpo. cstimulant<.~ contra
el receptor de la J'fSH en los tirocitos. Esta ti-
rotoxicosis hipcrtir,o idea sin1ilar a la enferme-
da<l de Ciravcs-Ba..~cdo''', ocurre hasta en un
5<:' de los pacientes~ tipicantente dentro del
1~ a 3!! mes de la terapia y por lo general tie-
ne un e1ráctcr clínico se\rcro con oftalnlopa-
tía importante. ~s má:" frecuente en (Y.LCientes
que prc\'iamentc no fueron bien caracteriza-
dos como BS, puesto que prescntahan títulos
altos de 1~PC)-Ac; en la n1ayoría de los pacien-
tes es una complicación transitoria, aunque
ocasionalmente puede ~cr persisten re: lo que
hace necesaria la terapia para la tirotoxicosis
hipertiroidt.~ y para la oftaln1opatía. Por esta
complicación y porque . e desconoce el rie..~­
go de carcinogéncsi.s a largo plazo con estas
altas <losis de vodo-131m la mavoría de los
~ ~
tiroidologista.s in. isten que en presencia ele
BS gigantes, la cirugía debe .ser preferida a las
dosis altas con yodo-131m , hasta que se ob-
tengan datos s-o hrc e l ri<:~go real de cáncer en
. eguimientos a largo plazo. Y que este tipo de
terapia con elo..~is altas de yodo-131m en BS
gigantes, no .sea adn1inistrada a paciente. me-
160
• • • •
norc.~ de O año~, a meno..~ de que la cirugía
<.esté absolutamente contraindicada.
En los pacientes con BS tratados con yodo-
131m la ta.~a de hipotiroidismo prim.ario pos-
terapia tiene una incidencia del 20 ' -;o~' a los
5 años, siendo má!l' frecuente en pacientes con
\'olúmencs tiroideos m:L~ pequeños y ele nuc:-
\'0, mal cLrnctcrizados prC\"ianlente como con
BS, puesto que presentahan tan1bién títulos
altos de TPO-.Ac. Por último en aproximada-
nlentc el 10% de los pacientes: puede haber
una rccidh•a del BS entre 3 a 5 años postcrapia
}' en ellos es posible adntini. rrar una segunda
dcl.-ti.s de yodo-131m. Estos clos últimos efectos
•
adversos, obligan al seguimiento clínico c..~trc-
cho de los pacientes durante los años siguien-
tes a la terapia con yodo-131nl. Se clesconocc
el rit.*Sgo de cáncer etc tiroides y de otros cán-
ceres cc1n c.-:ste tipo de terapia en panc por la
edad avanzada de los pacientes que han sido
beneficiados con ella. Por lo anterior, la ma-
yoría de In.~ t:specialistas en tiroides tan1bién
recomienclan que en los pacie t •. m ~ ores ele
2 ~ - Ai e~ S e ere ·· · ·
..,_s nd ~ pi sup ·~
mxina sódica se prcfier.1 el ntancjo quirúrgico.
2.2. JJitlll~jo qlli,.tíl-s:ictJ. r\Jgunos autor<.~
piensan que pacientes cr>n BSt\, que tengan
nódulos con un <liámetm mayor de 4 centí-
metros, nece..~ita consiclerarse el manejo qui-
rúrgico porque tienen mayor probahilicfad de
una enfermedad nodular n1aligna de base, la
.scnsihiliclacl del BA<:.~F en esto~ c Lso. es n1uy
pobre, y ~~ posibilidad de regresión espon-
tánea o con lc\'C>tiroxina s6dica c. casi nula·
aden1á~, recomiendan el abordaje quinírgico
porque consiclcran que el seguimiento de es-
tos bocios genera ansic<lad en los pacicntt.~
y consun1c tiempo }' dinero en cvaluacionc..-s
clínicas, prueba.~ bioquímic~L~ estudios imagi-
n<>lógicos y histomorfológicos, que habitual-
mente no son concluyentes. Sin emhargo en-
tre los especialista~ existe con_~c:nso contra el
manejo quinírgico rutinario del BSN por la.~
~iguientes razones:
• l..os cáncer<..~ encontrados con mayor fre-
cuencia son de la varit.~lad papilar y con
un comportan1iento biológico poco agre-
sivo ( no invasor). Además la ta.~a ele so-
brc\rida global en estos pacientes . o lo <.es

ligeramente menor que la ele pcrson~ls de
la mlctnla eclacl y sc.-xo..
• tina tiroidectomía suhtotal no garantiza
la protección contra el desarrollo de car-
cinoma en el tejido residual )' aden1ás, en
el caso de que no se evite la hiperplasia
postiroidecton1ía parcial, habrá posible-
mente un aun1ento de la concentración sé-
rica de la "fSH c¡uc es un potente estímulo
para el crecimiento tiroideo.
• Existen riesgos inhcrcntt.~ al procedimien-
to quirúrgico que son n1ayorcs que el rie~­
go que conlleva un carcinon1a con todas
•
sus cc1nsccuencras.
. ·o obstante lo anterior tener en cuenta que
la tiroidccton1ía, que u:;ualmente c.:s hilateral
y subtotat con la remoción de tocio el tejido
que macro. cópi<.~mente es nodular, es consi-
derada la terapia de elección en los pacientes
menores de 20 años y sin otras cc>morbili-
dadcs que cursan con BSD y t!specialmente
cuando éste c-ausa com resión de estructUr'.lS
~'imk:s el mJJ lo. Est en· lo
--~-c. a p . ifln r.í el e e- _ 1a 1 B (le e · •
tu s, con una morbilidad por- llipoparatiroi-
dismo, p~r'.ilisis ele cuerdas vocales, <>hstruc-
ción traqueal por hemorragia )' traquc..--omala-
cia en menos clel 1 ' de los casos v con una
~
mortalidacl también n1enor del J<' . <;uando
se decide la conducta quirúrgica en estos pa-
cientes que por definición son eutiroideos,
tener en cuenta el riesgo c..~perado de hipoti-
roidismo prin1ario postquirúrgico, el cual es
propc1rcional a la extensión del tejido tiroi-
deo re..'tecado. Si ocurre aclministrar con le-
votiroxina sódica (\'éase closis r esquema te-
rapéutico arriba). La terapia con levotiroxina
sélclica no bu~ca e\'itar la rccurrcncia del. BS,
puesto que ha <lemostrado ser poco ef~~ti\'a
en este c1bjctivo. Esta hormona se debe pres-
cribir temprano, dentro <le los 8 días siguien-
tes clel procedimiento quirúrgico (idealmen-
te descle el día siguiente) ~ ~ i se ha rc..~lizado
una tiroidcctomía toctl n cercana a lo total.
En el caso ele cirugí:L4i de menc>r extensión, lo
ideal es e\'aluar Ja función tiroiclc:a, mediante
la cuantificación de las concentraciones séri-
cas de 1·sH y 1 libre, entre 6 sen1anas y 3
1
, ~e ha di\'idido en dos partes· en la primera .se
meses postcirugía· y según esta eYaluación ,
definir si se inicia o no la levotiroxina sódica
en dosis ele . uplencia.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
La.~ siguiente.~
situaciones son indicacio-
nes absoluta.4i de manejo quirúrgico de BS, sea
clifuso o nodular:
• <:rccinlicnto del bocio o ele sus nélclulos
hajo terapia supresora con levc>timxin~l só-
di<.~l.
• Sc1specha clínica ele maligniclad.
Sospecha citológica de n1alignidad (véa..~c
capítulo sobre el enfoque del paciente con
cnfern1cdad nodular de la tiroides).
• <:omplicacionc.~ física.4i por compresión
de la tráquea del c.:sófago y de los nen·ios
laríngeos recurrentes. Se entiende como
compresión patológica de la tráquea la re-
<lucción de un tercio o n1:ltt ele su luz in-
dcpenclic:ntc del rc.!sultado de las pruebas
pulmonares etc función vcntHatoria o ele la
. ~ . .
csp•romctrJa cuantatttn'a.
Por último, las tasas de recurrcncia con el ma-
nejo quirúrgico clel &.'.i clepcndcn de la dur.t-
ción del seguimiento; e ~e eral se acepta
u-e e a ~ ,.,, í tldecf ·, ~
cnor ·i 1 )
En c.....stos pacientes se puede realizar una se-
gunda cirugía o manejar cc>n yodn-13lm el BS
hipcrplá... ico recidivante; en este último CL'to
tener la scguridacl clínica)' citológica de ncl es-
tar ante un ctrcinoma ele tiroides.
El término ncopl:L4iia incluye clc>s catcg<1ría.s
de patología tiroidea, los a<lenomas que son
nec1plasias benignas y In.~ carcinc>mas que son
neoplasias malignas. Esta~ neoplasia.s en la
n1ayoría de los casos, se originan de un bocio
simple nO<Iular (BSN) ~ pero ocasionalmente
se prc.~enL'ln en paciente..~ con trastornos ele la
función tiroidea, hipotircJidismo e hipcrtiroi-
dismo; por lo tanto en ~~ta .sección se utilizará
la denon1inación "Enfertlletlad tllKlt1lar tle la
tirnitles~· (EN"f) y no el ·d e BSN para incluir
los dos grupos ele pacientes· los que son ver-
daderos BSN )' los que cursan con una EN'l.
asociada a tr.lstornos funcionales. La sección
desarrolla el enjoq11e l'lel jJaciente co11 1111a
EJVT y en la S<!gunda, el ten1a de In.~ pacicnt<.~
con una ENT de etiología nzaligtll'l, indepcn-
161
 1:"1tdor:rbtologia
diente de que sea originaelo en un BSN o en
una ENT asociada a un trastorno funcional.
ENFOQtE F:L a•ACII~ ·rE c:o
1~ I·I!IUtED.l\.0 <>f>ll l-l\.R ·IR<)IOF..L\.IHS·l 12 1
l.a Ex1· t.~ un tópico en medicina clínica ele
mucha contro\'crsia dehido a que vinualmen-
te cualquier enfermedad tiroidea puede ma-
nifc~etr:c;e como un nódulo tiroieJeo. De esta
manera, se considera que la EN"f es muy co-
mún y tal vez por c..~to, han existido n1úhiples
- propuestas sobre cu~ll es el tipo de estudio a
-,..-..
r;
"C
realizar en el paciente que consulta por un nó-
--
•(; dulo timidc..-6f>. Por c. to, hov en cJía existe una
~
~ aproximación cliagnósti~-a y terapéutica que
. e ha const.ruidcl durante los últimos 60 años,
pero que en lo. últin1os 5 a 1 O años se ha per-
fccciona<lo en búsqueda ele ganar especifici-
dad y .sensibilidad en la diferenciación entre
un paciente con una EX1. benigna y une> cc>n
una n1aligna. No obstante, unque ca.si quin- •
qu atme te d • -e hace un s 30 año, s han
he n m in acio t:. a 1 algoritma.. d·~ -
nósticas, la mayoría de éstas ~on el producto
de análisis sc>hrc co. to-beneficio ele lc>s proce-
climientos, má..c; que \'crdaclero.s avances en el
diagnóstico diferencial no invasi\'O o míninla-
mcnte inV'.lSivo, entre ncopla. ias benignas y
maligna.'t de Ja glándula tiroides. Por últimcl:
dt.~de el comienzo elel enfclque del paciente
con una EN·r tener en cuenta que mientras
que la E~1· es muy común, por llo general son
pocos los estudios nccc..-sarios en la evaluación
del paciente )' m~" esca$os los pacientes que
requieren una ter:1pia específica.
Epitlelll iolo •ía. Entre el ~ ~ •-7 ~·) de la pohla-
cié>n general tiene una EN'T palpable el 75 ~ )
de los cuate..~ corresponden a un NS. De he-
cho, en un estudio en la población inglesa ele
\\;lhickham (1977) t se encont.ró que los NS es-
taban presente. en el 5:3 1,) ele la. mujeres y
en el 0,8 % de los hombrt.~; para una relación
mujer ~l hombre: de 6,6: l. Sin embargo en este
estudio no se dieron detalles sobre el tamaño
ele los nÓ<Iulos, . u función o su asociación con
hocio. En el estudio americlno de la ciudad de
Frnmingham (1968) , la ENT tu\'o una frecuen-
cia general del 4,6 % y se detectó en el 6,49€. de
l:L't mujcr<.-s y en el 1 6 ,,; de los hon1hrcs. Se
162
calcula que la rata de presentación anual de
la EN'I es del O, 1 tX. en la población general.
Ahora ele manera gcncr'.tl, . e puede afirn1ar
que la EN1. es 4 a 8 \'cccs má. frecuente ·e n
adultos que en niños en n1ujercs que en hom-
bre. y en paciente. que han recibido radiación
ioni~ntc en la infancia; aden1ás, que con el
p:L'to de los años, la frecuencia del NS dismi-
nU)'e posihlc:mentc dehido a que aun1cnta
la pre\'alcncia de BMN. c:uando se analiza la
glándula tiroides n1cdiante ultrasonido o du-
rante nccrop. ia..'i (incluyenclo pacicntt.~ que
nunca tuvieron enfermedad tiroidea clínica)
se ha encontrado c¡ue la verdadera frecuencia
de la ENT es hasta de 10 veces mayor de lo
que . e encuentra en estudio. clínicos que in-
cluyen solo la palpación de la glándula tiroi-
•
des. Y cuando se analiz.1n hL't poblaciones ex-
puestas a la radiación ionizantc, la frecuencia
de la EN1. palpable: aun1cnta en un 20 , ·-30~)·
hajo c. ta condición, la rata de pre~cntación
anual de la ENl~ es del 2~,) en pacientes que
han recibido de 200 a 500 Rac1;'. ror ' ltimo~ t.~
i 1pot1 rt e ~- aJt ~uc <ruanclci s st i un
aeient • con una E · . la pre t ~ uc: si-- __
..
p e se elche plantc..~lr c. si esa EN"f es clehicla
a una enfermedad maligna (cáncer) f) a una
enfermedad benigna (bocio o aclenoma). El
cáncer ele tiroidt.~, E~1· maligna: se encuentra
entre el 10%-20% ele los paciente.." con EX1" sin
historia de irradiación llevado~ a cirugía y en
el 30%-;0<' ele la población con EN·r que ha
recibido radiación ic1ni~1ntc.
ElilJ/ogí€1 )' p€1tcJgé11esi..... l.a etiología de la
EN1" en parte es la misma que la del pacien-
te con bocio ~implc ( BS), por lo etnto . e re-
con1icnda al lector con1o intrcxlucción a la
prt.~ente sección tener en cuenta el apartado
sobre el ElzfmJlle tlel pt1cie111e Cl,ll bl,cio. l.a
hi. toria natur'.ll ele la Ex·r es poco conocida,
en el estudio americano en la ciudad de Fra-
nlingham ( 196H), la incidencia de nuevos nó-
clulos fue calculada en 1 por cada 1000 hahi-
tantes por año· lo que da un riesgo estimado
para tcxla la vida entre el ; <' -10~•. Sin embar-
go este tipo de proyecciones posihlen1ente no
sean cicrta.'t, si se tiene en cuenta los hallazgos
ele un e'Studio japoné. , en el que se realizó un
scguin1iento de pacientes con EN1. palpable
por 9-1 1 años. En e~te estudio K. Kunn1a y co-
laboradclrcs rcali~tron el seguimiento de 134

pacicnt<.~ con EN·r, encontr'J.ndo que <lurante
este largo período de obsenración, el 13-K• de
los pacicnt<.~ prc..-.entaron una reducción del
tamaño de la ENl. el 34% no tu\'·i eron cambio
de ram:1ño_, el 23% presentó un aumento del
tamaño y en el 30; ele los pacientt.~ la. EN~r
dejó de ser palpa·h te. En este t.~tuclio los nó-
dulos que aumentaron de tamañ<> eran inicial-
mente sólidos y los que desaparecieron Cr'.tn
prcdc>minantenlentc quísticos. Finalmente,
en otro csrudio más reciente, Ci. c:sako y co-
laboraclorcs, utiHzaron toda la inforn1ación
que brinda la medicina basada en la evidencia
y encontraron que con toda lo información
e\'aluahle hasta el año 2000. solo el 12'K. de
~
los nódulos que crecen reducen su tamaño en
más de un SO% con la terapia supr~-.ora con
le\rotiroxina sódica (lo que se discutirá luego
en t.~ta seccié'1n).
~~ necesario conocer que con el pa.-.o ele
los años, cuando ocurre un aumento en la no-
dularidad y en el tamaño de los nódulos tiroi-
dt.~s: es frecuente que cxjsta un descenso ·n
~--a o tra e a 1 H· ..._l"t.
1 c. ta • l1n
en a secreción de hormona.4i tiroideas por los
timcit<>s foliculares que hacen parte ele lcls né>-
dulos tiroideos. Esto contr.tsta con la escasa
información que se conoce sobre el grado ele
funcionalidad ele los NS~ y así se acepta que la
mayoría de los pacientes cursan con un C..'itado
eutiroi<leo, seguido de aquellos con hipotiroi-
disnlo y con n1ucha menos frecuencia de los
pacientt.~ con tirotoxicosis hipcrtiroidca; lo
que recuerda las prevalcncias de esto:c; tra4itor-
nos funcionales. Ahora, si se evalúa la función
de captación del yodo radioactivo (yodo-123n1
o ycxlo-131m) mediante el estudio gamn1agci-
fico, se encuentra que aproximadamente el 51;
de los NS corr(.~pondc a adenomas calientes
o hipercaptantcs (en riesgo de desarrollar un
adenoma autónon1o tóxicn)· el 10<: ' adenomas
tibios o L._ocaptantes (~lutónomos no tóxicos)
y el 8;% son adenomas frío. o hipocaptantes
(no autónomos). Esto, con1o . e \'Cci en la sec-
ción siguiente, tiene implicacion<.-s diagnósti-
, -
cas y ter.tpcutacas.
Sin embargo, se <lesconocc la vcrcladera
tasa de progresión de un NS desde un c..-tta-
dc> de función tiroidea nc1ranal (adenon1a no
autónomo), hacia el hipcrtiroidismo subclini-
co (adenoma autónomo no tóxico), con una
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
C<>ncentración sérica de 1~H menor de 0,400
ntlJIJmL y unas conccntr:lcion(.e.s de ''f~ y 1.. nor-
nlalcs; y finalntcnte a un estado <Jc tirot<>xico-
sis hipertiroi<lca (adenoma autónomo tóxico)
con una concentración sérica de TSJ-1 menor
ele O 100 ml JI/n1L v una. de 1" o 1" elc\·ada.'i.
. '
los poco. datos puhlicados han sugeri<lo una
incidencia ·d e tirotoxicosis hipertiroidca del
9 %-l O1 ) a partir de NS, en un pcrÍc>do de se-
guimiento ele 7 a 12 años; y han sugerido que
esta progresión depende <fe cierto grado de
predi. posición genética individual, del elcsa-
rmllo de neon1utaciont.~ somática.4i en algunos
de los nódulos y de factores extrínsecos como
la exposición al yodo (en jahoncs desinfec-
tantes, antitusígcnos: medicamentos con1r> la
amin<larona y en medios de contraste radioló-
gicos yodados).
tos adenomas autónon1os no tóxic<>s
pero hipercaptant<.:. o sea autónomos en
cuanto al gr'.tdo de captación de yodo, pero
no en la tasa de producción y liberación ele
horntonas tiroidea. tiene a , sa de e\'O·
lu,e ró d ele t! • ti tlo -u t ~ e de
_ le. i , ·~ i
nico, al estado tóxico, de aproxin1adamente
del 0~>-6W. p<>r año de seguimiento. En esta
progresión, como lo dcmo~tró ..J.I. Hamhur-
ger en 1980, el tamaño del aclenoma t.~ muy
in1porrante. Este autor, en un seguimiento
por 6 años clemostró que los :tdcnomas au-
tónomo!' no tóxicos pero hipercaptantes que
eran ma)'<lres de 3 cn1s al cliagné>stico, tenían
un 20<: de riesgo ele evolucionar hacia una
1
tirotoxicosis hipertiroid~a.a (adenoma autóno-
mo tóxico); mientras que los n1cnore. ele 2 ,5
cms, tenían solo un riesgo de 2%-5% en el
n1isn1o pcrío<lo de ticn1po.
lJiallijesltlc:icllles clÍIIit.•tzs. L'l n1ayoría de los
pacientes con una ENT presentan cinco moti-
vos de consulta:
• EN1. palpable en el contexto del c.xamcn
físico por una cnferntcdad no tiroidt...,.L
• Dc:~(."Uhrcn inciclcntalnlenrc un nódulo en
L1. región ccn"ical anterior <lurantc la ins-
pección <> palpación del cucllc>.
• 1icncn un tra~torno funcional de la glán-
<lula tiroides con una EN"f palpable.
1icncn una EN1~ asociada a dolor de la re-
gión cervical anterior.
163
 H1 r do crin niogia
• •
Se lt.~ encuentra incidentalmente una
EN"'r, <lurante un estudio imaginológico:
estos casos se clcnominan incidentalomas
y en la fig ra 5-l-, se presenta el algoritn1o
de su estudio.
La EN·r palpable es uninodular o solitaria (NS)
en el 75 ' de los casos· v en el re~to de los
"
ca-;os, hace parte de un bncio n1ultinodular
(B~lN). Sin emiY.trgo: cuando en el paciente
con una EN1'' palpable se utilizan ayuda~ pa-
raclínicas conto el l S'f, el B~IN es 3 veces más
frecuente que el NS (7 5% frente a 25~.) - Así:
-- la mayoría de los pacicnt<.~ con EN"f p:tlpahlc:
---,.e
e:¡;
con un NS o con un BlVtN con un nÓ<Iulo do-
--
•(;
minante tienen pclcos o ningún sínton1a. Nó-
tese que u~ualmente los pacicnt(..~ no son ca-
" paces de notar los nódulos timid(..~S ha.c;ta que
estos han alcanzado un tamaño ele 1,5 a 2 cm
de cliántetro mayor y que un n1édico entrcna-
d·o usualmente logra palparlos cuando éstos
miden aproximadamente 1 cm ele diámetro
mayor. la ausencia o escasa sintomatología de
los acientes con ~T (..~ debida a q e no exis-- •
te , r 1 ci n are.c.ta e tr .. • ta año · Qi-
deo " mo olngía . . fU cio co lo. smt
mas que presentan· .i ndependiente de que sea
un NS o un B"tN. Por último rcc<>rdar que Ja
mayoría de lcls pacientes con una EN1~ maligna
tienen glánclula~ tiroides que por palpación
son indistinguible. de las de los ty.tcientcs con
EN~r benigna.
l n.a vez definido que el paciente tiene una
EN·r por palpación la evalu~1ción requiere
complen1entan;e con una complera anan1nesis
que incluya In.-; antecedentes personales y fa-
miliares del paciente· y un examen fi~ico genc-
r.tl. Dentro ele ·t-ste~ la glándula tiroides debe
ser cvalu~1da cuidadosamente· se con1icnza
con la inspección desde una aproximación an-
terior clel cuello st.bTUida por la paJpación cles-
d·c una aproximación po.sterior, colocando la
cabeza en una ligera hiperextensión y evaluan-
do la glándula tiroides en reposo y durante la
deglución. Para rc.....aliz.ar esta e\'aluación tener
en cuenta que la glándula tiroides puede ser
difusamente visible solo cuando alcanza el do-
ble de su volumen norn1al o se.~ unos 30 a 40
ml; pero, esto t.~ depen<Jicnte ele la cantidad
d·c grasa pretimidca y de la localización de la
glándula en relación con la tráCJUt.~. Respecto
a la palpación, es necesario aceptar que ésta es
altamente dependiente de la práctica del eva-
• • • •
luador; a.~í. no es infrecuente c¡ue la mayoría
de los n1édicos solo logren palpar la glándula
tiroielcs cuando el volun1cn de la glándula ti-
roidc~ ha duplicado. u volumen, mientras que
los n1écJicos endocrinólogos pucclen llegar a
palpar una glándu~1 tiroides ele tantaño nor-
mal (aproxim~1damcnte 20 ml para 20 gms) .
s\hora hien , con base en esta.~ premL~a.~, tener
en cuenta que la detección de los nóctulos
tiroideos depende finaln1entc de su tan1año,
de su morfología etc su localizacic)n. dentro
del parénquin1a tiroideo, ele la anaton1ía <tcl
cuello del paciente y en especial del grado de
entrenamiento del n1édico.
tJna vez que se ha definido clínicamente
por palpación que un paciente tiene una EN1..
lo que usualn1ente se logra cuando un nódu-
lo tiene uno o n1á.~ centímetros de diámetro
mayor, se clchcn conocer sus características:
localización tan1año y consistencia; las carac-
terLc;tica.'l de su su perficic y la sensibilidad el el
mL~mo a la palpacié>n (si es o no doloroso)·
determinar si . e acom(Y.tñ~l • ·i ,n . infla-
•
go~n.. •
rte a< n n e i n el ár a ~ mi-
. .~-a)· si hay linfadenopatía..c; regionales y. i t.~tá
causando sínton1as o signos ele compresión
loe1l c..-;pecialn1cnte de los nervios laríngeos
recurrcnt(..~, de la tráquea, del esófago y <lel
opérculo torácico.
E. tc>s síntomas y . ignos son: clisfagia por
con1prcsión del esofago, tos y disnea por
contpresión de la tráquea , disfonía por com-
pr<.~ión de los ncn·ios laríngeos recurrentes y
síndrome de Ycna cava superior por compre-
sión del opérculo to~icico. Este último t:.'i má.ct
frecuente en pacientes con EN1. con bocios gi-
gantes que al ocluir el opérculo torácico cau-
.san obstrucción del retorno \renoso de tipos
contprcsi\'O o tron1bótico de las venas yugu-
lar(.~ subclavia_~ o de la vena cav·a superior. La
obstrucción del retorno venoso clínicamente
se pue<le C\'idenciar mediante la Jnatziobra
l'le Pe111hertn11 , Ja cual . e realiza C.'-1"endicn-
do lc1 brazos sobre la cahcza. Esta maniobra
hace c¡ue el bocic> dc..'icienda pc>r el. opérculo
torácico )' cause síntom~ ohstructi'lO.S: clis-
nca (sig11o de Pe111berll>Jl) , cstriclor laríngeo
ingurgitación de las ven~-; <lel cuello plétora
facial y aun síncope. En estos pacientes, la c>bs-
rrucción se\'ern o aguda de las \'Ía.c; rt.~pirnto­
rias a mcnu<fo conduce a una intubación de
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

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11 lt> f.unilil.r • tl htcen:a pcnt>n :al:
'•" ' pc-nun;d. ..inn:r a1~ lln,icl .,,
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u Cr"J.M tr\Kit) de :alt;a roulu t n
V lr:LI 2 mlé:l\lt> t Ul ci i"(")\UI~do.
•

BACAF: b)opsla por aspiración átotdglca con agu fi na de woldes.

ltfodJJicado de: GharJb H. Chsng1ng concepts jn the d.tsgnosls and msnagement oJ thyro/d nodules. Endacrln Metab :
Clln NA 1997. 26· 777-000. • • •

urgencia y cuando c~to ocurre, entre el 20%-
;o% de la.4i Yeccs, la EN·r c. n1aligna. Finalmen-
te, otrc:.s ~ínton1a..'t a tener en cuenta son: dolor
súbito)' transitorio~ con o sin crecimiento del
nóclulo por hcn1orragia.~ intranodularcs· sín-
tomas graduales <le: tirotoxicosL~, síndron1e de
Horncr (compresión ele la ca<lcna simpática
cervical) y parv.ílisis del nc:n•io frénico. En es-
tos últimos c~so~: tamhién sospechar una EN"f
maligna. F"'~tru últim~ ohservacionc. no ohs-
tante requieren e\'aluación cuidadosa dado
que la incidencia de carcinoma de tiroides
es del 0~)-10% en los pacientes con síntomas
obstructivos cervicales y que menos del ; % de
los pacientes con <7J.rcinoma de timidt.as tienen
síntomas con1prcsivos locales.
·rodo lo anterior ayuda a rt.~llizar una pri-
mera aproxinl~lción di~tgnóstica clínica que
permite clefinir el grado ele sospecha clínica
de una EN1~ maligna de la glándula tiroides,
nlc(Jiante la cla.~ifiación de 1-o. pacientes en
...
tres catcgoraas:
l. Pacie11tes alta sospecl3a. lii~tc>ria
co11
familiar de carcinomas medular y papilar
de tiroidc..-; o de neoplasia.-; endocrinas
múltiple..-;; alt~l tasa de crecimiento del nó-
dulo, especialmente si ocurre bajo terapia
supresora con lc\'Otiroxina sÓ<Iiet· nÓ<Iu-
los muy firmes, definidos con1o pétrt.-os·
fijación ele la glándula timidc~ o de sus
nódulos a las estructurvJ.s adyacentes; pa-
rálisi~ de las c uerdas vocales confirntad:L~
por laringoscopia; signos de mctásta..'iis
a distancia (pulnlon<:s, huesos, hígado y
sistema nen·ioso central)· Hnfadcnopatía.s
regionales manifestación que es n1uy fre-
cuente en paciente. menores de 20 años
que <:ursan con un carcinoma diferenciado
ele tiroides, especialmente con la variante:
papilar. l.a-t linfadcnopatÍa.4t regionalc:s tie-
nen un maror valor diagnóstico cuando
.son unilaterales, firn1cs, fija.~ no dolorosa.~
y locali:z~lda~ en un:1 de la. caclcnas yugula-
res internas (zonas 111, 1'·' y VI, véase figura
;-6).
2. P€1cie111es co11 111odera~ ti sospecha.
Son aquellos pacientes menores de 20
años o mayores <le 60 años; de sexo mas-
culino (esto duplica la probabili<fad de
malignidad) , que tienen un nódulo único
o solitario o el antecedente de exposición

165
 H1 r do crin niogia
• •
a radiacic)n ionizantc en cahcza o cucllc>: •
el nódulo con un~l consistencia firme pero
no pétrea y con una dudosa fijacié>n a es-
tructura.4t :1dvaccnt<..~ v de más ele 4 cn1s ele
¡P •
diámetro, especialmente si es parcialn1entc
quístico (nódulo complejo) aumenta la s.<>s-
pccha, al igual que lo..~ síntomas compresi-
vos loctlc.~ como disfagia) disnea, disfonia,
to. }'síndrome de \'ena ca\'a superior.
3. Pacie111es co11 b~ja ....o~1Jec1Jtl. S~on todos
aquellos pacientes con una EN1.. que no es-
tán en las dos categorías anteriores.
-- <:on la anterior clasificación tener en cuen-
---,.e
e:¡;
ta que en caso de una alta snsjJeciJtl clílzictl
--
•(; (primera categoría), la probabilidad ele encon-
trarse una .EN1~ maligna es muy alta y por esto
" orclenarsc la timidectomía tcltal: ilrdepe1l€lielz-
te del resttltadn del estt1din cittJ/t)gico (véase
la sección .siguiente). Así~ un primer aforisrno
en la evaluación del paciente: con EN1,_ es que
lc1 Í111presi61z clí1zica sie11zpre se sobrepo11e tl
ltl cittJ!tígica ~ a.-tí, ante una sospecha clínica
d · ali:g "dad e ""'·cnt eh se 1
ci(U í e · rucli cit l " ~ice e ,•
lo ~ea informado como benigno. Nótese que
cuandc> un paciente cursa con dos factores de
alta sospecha, la po. ibilidad ele encontrarle
una ENl. maligna s·e acerca al 100%. <:uando
exista una sospecha moderada e:c; necc.~ario
reunir dos e> n1á.._ criterios clínicos para re-
comendar la misn1a conducta o darle mayor
valor al criterio citológico. En esta categoría:
se incluye el .sexo ma.4tculino porque hay que
tener en cuenta que la EN"'r es 5 a 10 veces
má! cc>mún en n1ujcrcs, mientra. que 1~ tasas
d ·e carcinoma tiroideo son e1si sin1ilar entre
hombres y mujer<..~. Dicho de otra manera, la
presencia de una ENT en un hombrer aumenta
la prc>hahiliclad de que sea debida a un car-
cinoma tiroideo. lo mismo puede decirse del
antecedente de irradiación de la cabeza o el
cuello en la infancia o en la adolescencia; la
cual independiente de que haya .siclo realiza-
da por una cnfern1cclad benigna, se con.~iclera
come> una condición ~ ignificativamentc aso-
ciada con la ocurrencia posterior de un carci-
nonla tiroideo. Por últin1o existe un seguncJo
aforismo en La e\·aluación del paciente con
EN,.r que clicc que ltl sola evaltlaCi(Jil cli11ica
110 siel1ljJre es certera e11 el dit1g1zóstico de es-
tos fJtlcielzles, dado que existen sobreposicio-
166
• • • •
ne!" hicn conocidas entre las ENT benign ~ts y
malignas ele la glándula tiroides. J>or esto se
requieren estudios adicionales~ que . e descri-
ben en las $iguientes secciones.
Esltt€/icJ..-.jJtll·aclílliccJs. lJsuaJn1ente son po-
cos lo. c. rudios que son necesarios para la
evaluación elel paciente: con una EN1~ (hgura
5-12 ) ) y n1ás csc~-;os los pacientes que requie-
ren una terapia e..-tpccífica, ciado que: la mayo-
na son eutiroideos; y solo una nlinoría tiene
una ENT maligna.
~~. E....tlltlitJs l'it>qiiÍIIliCtJs. A pesar de que
\'irtualn1ente todos Jos pacicnt<..~ con EN1.
benigna o maligna son cutiroicleos, las Aso-
ciaciones .'\mericana (KfA) y Europea (E"fA)
de tiroid<..~ y la .t\mcricana de Endocrinología
Clínica (AA<:E) recon1iendan que en todo pa-
ciente con E. ·Te..-. obligatoria la cuantificación
.sérica de las concentraciones de la l"SH por un
método de 2! o eJe 3! generación y de lo.-. ,&\c-
'fP<),. como evaluación 3elicio al , e s estudios
l" i~'i ' "'t ló ae .. "lamt5ic ([f) ·~ tlan
n . o ic co « n s i--
• 1'SH esté fuera de los rangos considerados
normal<.~ (0~400 a 4, -oo m(JI/ mL): se ordene
con1o mínimo la detern1inación de la concen-
tración sérict de la 'T.• libre. Y en el caso de que
la concentración sérica de 1~H se encuentre
por clebajo de lo not1nal y la de la ·r, libre esté
normaL.. se dctern1inc la concentración sérica
deJa 'f~ (en sus formas libre o total) .
-
En el caso de que se encuentre una con-
centración ele 'fSI-1 sérica por clehajo de lo
normal (hipcniroiclismo 'b ioquímico) con
eleV'.tción de las concentr.tcioncs séri·c a . de la
T, o de la 1·, (con toxicidacl) o sin ella (hiper-
~
tiroidismo subclínico), es altamente inlpro-
bahle que La Er\1. presente sea n1aligna; sin
cn1lY.trgo: ésta no pucclc dc~canarsc con las
evaluaciones clínica y bioquímica semlógica
puesto que pueelc coexistir una timtoxicosL.¡
hipcrtiroidea por un B~fN con un carcinoma
diferenciado de tiroieJcs. lt. Ringer y colabor.t-
dores en 1989 encc>ntramn dicha a.4tociación
en el 1 6~,; de csto.s pacientes) en cambio no
identificaron c-asos ele carcinoma tiroideo ·e n
los bocio.-; difuso. procluctorcs de enfermedad
de <i rave. -Bascdo\\'.
Esta aetvertencia se: hace porque en los pro-
tocolos que !"e seguían hace aproximadamente

15 a 20 años se recomendaba. C\'itar el estudio
citológico de tiroides en pacientes hipertiroi-
deos con E. -~r, por la prohabilidacl de encon-
trar cambios citológico.s Srnipccho.sos de nla-
lignidad. E.'ttas son atipias celulares por hiper-
función celular f'atipia." benigna$"') en áreas
hipcrplásic~L't de pacientes con TSH s·é rica por
dehajo de le> norn1al y con captación de yoclo-
131 n1 aumentada en los <..~tudios gamm~tgra­
fícos ele tiroides .. ·órese adicionalmente que
por ser área." hipcrplásica." los c::studios citc>-
lógico. frccucntcntcnte .son infonnados como
hipcrcclularcs, lo c¡ue como se verá adelante,
entra en una categc>na citológica indetermina-
da que se denon1ina .. nt.aoplasia folicular·'.
En relación con c1tros c..~tudios serc>lógi-
cn.'t, la .~f.'\ )' la AA<: E: pero no la E"IA, con. id e-
ran que la determinación de la concentración
sérica ele calcitonina en todos lc>:c; pacientes
con ENT es discutible. No ohstante se ad-
V'i crte que si existe la sospt.'Cha ele carcino-
ma medular de tiroides por historia familiar,
como mínimo rc.~lizar una medición basal y•
dncs . rde 10 ~m~$on
~'-~
•
Ja.4i • uacio ·s adu;iom le:. Si a He
ca inon1a medular e. muy alta:! por una clara
hi.'ttoria familiar:- aden1ás clel estudio g·e nético
de la enfermedacl practicar una cuantifie1ción
de la concentración s·é rica postcstímulo con
pcntaga.'ttrina o con calcio para evaluar zonas
hipcrplásica..¡ que se consideran prcmaligna...
En lo~ pacientes con ENl. no se conside-
ra útil la cuantificación ele las ·C oncentracio-
nes séricas de 'fg y rara vez se rccon1ienda la
mcclición de los Ac:rg. la determinación de
las concentraciones . éricas de calcio, fósforcl
)' paratohorn1ona solo se indican en caso de
sospecha de un hipcrparatirc>idL"mo prima-
rio y cuando la a.~pir:1ción de la EN''f da como
resultado un quiste con un líquido cristalino
(.. ele agua ele mea'").
b.Estudios irnag"nc>l()gicc>s:
1. (;alllllla!l.rl{fí~ ele til·tJitles. liasra 1982 en
la lirer.trur.1 médica americ-ana se recomencló
iniciar el estudio del paciente con EN1~ bien
fuera por NS o por Bf'ftN, con una gammagr.tfía
de tiroides con yodo-123m, yodo-131nl ó con
tccnecio·99m. <:on el r~~ulmdo eJe este t!studio
se cla..'tificahan lo. pacientes en tres subgru pos:
nó<lulos hipoe1ptantc.~ o fríos nódulos isocap-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tantc.~ o tibios (recordar que entre el 3 ' -8 ,\)
de los nódulos hipcrcapt:antes con tccnccio~m
son hipocaptantcs con los radiofárn1acos de
yoclo (yodo-131m y yodo-123m); }' nódulos
hipcrcaptantes o calientes. ta..'t ,·entaja.. que se
pregonaban del estudio gan1magráfico eran:
<la información <le la funcionalidad de los nó-
clulc>s t.~pecialmente en la función de capta·
ción ele yodo; pern1ite definir la. posihiliclad de
utilizar el n1anejo terapéutico con yodo-131m
en nÓ<Iulos hipcrcaptantc:s· y dett!crar tejido
tiroideo cctópico. la. desvcntaj~" de este nlé-
todo diagnóstico son: requiere de unidade. de
n1cdicina nuclear y utiliza radiación ionizante·
sus c.~tudios tienen en general una escasa re-
solución y no permiten diferenciar si ln.'t hipo
o isocaptantes son néxlulCA.._ sólido. o pseudo-
quísticos¡ no petanitc una cstin1ación confiable
del \'olumen de Jos lóbulos y de . us nódulos;
puede hahcr incongruencias entre los haJJaz.
gos con difcrcntt.~ rJ.dic>fármacos; no tiene uti-
lidad si el paciente ha recibido algunos medios
de contr'.L'tte yclda<los; y fi lmente, la más im-
p.t> te, o f1 . . a r: !S a ra re
_si Ufiltl E: ~· h na a
Por esto, dt.~dc hace n1ás de 20 años: se
considera que comenzar el c.~tudio del pacien-
te con EN'f con una gan1magrafía de tiroides
es inadecuado ~1umenta los costos de la c't"a·
luación del paciente y muchas veces conduce a
errorc.~ diagnósticos, debiclo a la baja cspccit1-
cidad en la interpretación <le los hallazgos. En
relación con este: últin1o aspecto, t.~ significati-
,.o que en un estudio de revisión del tenla, que
rcunic} 2179 pacientes en 10 estuclios publiCl-
clos y c¡ue incluyó paciente. con EN'"f por NS
se encc1ntró que gan1magráfican1ente el 90,59'~
ele los pacicntc.-s tenían nódulcls h ipocaptantc-s
o fríos: el 5 9~' isocaptantcs o tibios y el 3,6%
hipcrcaptanres o calientes. Y ~t i revisar la inci-
dencia eJe malignidacl en Jos estudios de pato-
logía se encontró que era del l )~el 13 ' y el
4% en cad~1 subgrupo, respectivanlcnte. Nóte-
se que la fracción de nódulos tiroideos hipo-
captantc.s (fríos) e isoclptantcs (tihio. ) con.-
tituye, en clivcrsas series, del 77~) al 94~> de
todos lo.s nódulos pero en estos estudios, solo
el 8~>-25?ó de los nódulos poseen una ENT nla-
ligna. No oh. tantc los argumentos antcriort.~
el tránsito hacia no utilizar la gamn1agrafía de
tiroide~ como primer estudio en el paciente
con una ENT, no ha . ido fácil- )' un reflejo de
167
 H1 r do crin niogia
• •
esto es que en los últimc1s 5 años los 2.13 de
los miembros de la EII\ u~an rutinariamentc
la gammag.rv.Ifía de tiroides como conducta de
entr.1da en este tipo <le pacientes n1icntras que
solo menos del 25 ~ ele los n1iemhros de la XfA
siguen t.~ta estrategia diagnóstica.
l.a e.~ct:pción para no utilizar la gammagra-
fía <le tiroides como primera <.~trategia en la
EN..r, en las guías de la r\TA en 2006 )' 2009 es la.
presencia de una E. ··r en un paciente con una
concentración sérica de la 'fSH <O 00 mtJI,Il .."
independiente de que la.~ concentraciones sé-
ricas de las timninas estén o no ele,•ada... En
-- estos ca4ios, In.-; algoritmos ele <liagnóstico y
---,.e
e:¡;
manejcl de los pacientes con ENT, como ~e ob-
--
•(; . erva en la h~ura 5-12, recomicnelan realizar
la gammagrafía con ~tlguno de los isótopos del
" yodo radioacti\'O· y definir el manejo se acuer-
do al resuha<lo del tipo de nódulo. Esto no
. igni6ca que en este grupo de pacientes esté
contraindica<la la realización del BA<:AF por-
que como lo recomendó R. Ringer en 1989:
existe la posibilidad de ene )ntrar una neopla- •
si , ;g a !$ p p cien s. ~ . a
bl e o a acient ·s e n una tir lfox.i.r.-., .
hipcrrimidea por una ENT p<lr Bl\fN y un car-
cinoma diferenciado de tiroides. Por esto en
esta ctt<!goría, si e.~istcn criterios clínicos ele
sospec ha ele malignida<l o si al rcaliazar la ga-
mmagrnfía con yodo-123m ó con yodo-131m ,
se encuentra un área hipocaptante cJentro de
una hipcrcaprante, la conducta correcta es
realizar el estudio cirológico clcl nódulo, lue-
go <le obtenida la imagen gammagráfica. c:on
esta estrategia se puccle determinar si hay una
involución o regresión pscudoquística (sin
vcrcladcra formación de una cápsula epitelial):
de un adcnon1a hiperfuncionante o un carci-
nonla con un área necrótica (má.4i frecuente
del tipo papilar).
En relación sobre qué radiofármaco elche
utilizarse en estos ca"os y conociendo que los
estudios gan1n1agráficos con tecnccio9'Jm puc-
d·c n resultar en un nódulo falsamente hiper-
captantc en el 3 .. )-8% ele los ca..._.os se entiende
porque en Estados tJnidos .los tiroidólogos ele
la Al.A prefieren el uso del yodo-123m (yodo-
131m, en los paí..._.cs que no rengan acceso al
yodo-123m); paniculatlnente en el 63% de
los pacientes con una EN 1" por un NS y en el
49~ ' de los que tienen un B~tN. Sin embargo,
la situ:tción en Europa es diferente, dad<l que
168
• • • •
los tiroiclólogos ele la El~\ prefieren el tccne-
cio'Jt)..r,, por su menor costo por la facilidad de
su adn1inistración y por la rapidez con que se
realiza la evaluación. De hecho el 859..> <le lo
miembros de la ETA recomiendan el tccne-
cio'JO..Il cuando en la evaluación clcl paciente
con una EN'"f, deciden solicir.:tr un estudio ga-
mnlagráfico; e independiente ele que se trate
de un NS o un BM N .
En cc>nclusión, en la actualidad la gam-
nl~tgrafía ele tiroides tiene un papel muy pe-
queño en la C\'aluación del paciente con ENT·
su utilidad se ha rt:stringido a la evaluación
de la función de la captación ele }'('>do ele los
nódulos~ per(l: con el desarrollo ele mecli~io­
nc!'i más sensibles ele concentración sérica
de la ·rsH) la captación tiroidea ha pcrdidc>
.su uso en la." pruebas de supresión con tiro-
nina-;, que se recomendaban hace 3 clécada.s,
para confirmar la autonomía en la función
productora ele honnon:L'i tiroideas por los nó-
dulos hipercaptantes (C'.llientes). Insistir que
aunque los nó<lulos tiroideos t &n •ar una alta
an ae•,~n ·~ oc' Si u ~
· . .,_
a • · o m lig a e 1niaamc.;n . i
n se deben excluir de la e'·aluación citol(>gica
mediane la técnica del BA<:AI; (ver adelante)
cuando exjstan criterios clínicos o imaginoló-
gicos gan1magráficos que lo recomienden. r\.~Í
las principales indicaciones par.1 la evaluación
de los pacicnt<.~ con EN·r mccliante una gam-
magrafía de tiroides son: a) la presencia de hi-
pertiroidism<l bioquímico (una concentración
sérica de 1·sH <O 4 mtJJ¡l.) con o sin toxicosL~
bioquímica (con o sin elevación ele la concen-
tración sérica de la ·r T o an1h:L4i), para \risua-
• •
lizar nódulos hipcrcaptantc.s (calient<-~) que
sean susceptibles de terapia con yodo-131m.
b) Las ENT con estudios citológicos informa-
dos como "' ncopla.4iia~ foliculares"' (véase ade-
lante su significado) put.~to que si se trata de
nódulo. hipercaptantcs (calientes) tienen una
mayor prohahilidad de ser benigncls.
2. l11tl·tiSOilcJgrtifítl de tliYJides (l1.~T). Has-
ta hace una década no se recomendaba el uso
rutinario del sonograma de alta resoluci(ln o
ultrasonografía de tiroides (t Js·r) en el estudio
}' manejo <lcl paciente con EN"I"· sin embargo
hoy en <lía<.~ de amplio uso y cada etía se detl-
nen con más precisión las características sano-
gráficas entre la~ lesiones malignas )' henigna.4i

timidt.~L't (t: bht 5-19) . Además se han cncf>n-
traclo alguno. otros usos útiles de la lJST en la
detección de nóclulos tiroideos no palpables;
en la medición clel tamaño }' volumen de los
lóbulos tiroidt:os ). de .sus nódulos (\'éasc el
capítulo sobre el /!)zft)(jlle tlel ptlciellle C()ll
bocil,); y en la obtención de material para e.s-
tuclio citológico bajo visión sonográfica (BA<:F
guiado por tJs·r), tanto ele lcls nódulos como
de las linfadcnopatfrts detei:Cldas.
.A demás, la l JST tiene otras ventajas: cau-
sa poca ntol ·stia al paciente y <.~ una técnica
no in\'a..'tora· tiene una alta disponibilidad, con
posibilidad de ser rt.~li~,.ado de manera anlbu-
latoria; pennite una excelente definición ele la
morfología ele los nÓ<Iulo.s, con visualización
dinámica en 3 climensioncs- brinda la posibi-
lidad de definir su flujo sanguíneo mediante
la técnica clcl dopplcr pul. aclo; )' no utiliza ra-
diación ioni7~nte. En contraposición tiene al-
guna.'t cles'lentaja.'t como: alta dependencia del
entrcnan1iento del operador)' ele la re.'tolución
de la sonda trJ.nsductora no cla inf<>rnlación
:tlidad • 1 s n "clOlQ:\
N1 tiene
.rv::<lo t n-
• ._....
además, pesar ele lo
que se prt.-senta en la a la -;.¡9 tiene un bajo
grado de predicción ele malignidad n1uy infe-
rior al clcl estudio citológico (BAC:AF).
tJna de las clesventaja.'t mayorc. de los cs-
tuclios tis·r e~ que puede conducir a la cletcc-
ción ele nódulos clínican1cnte no significantes,
lo c¡uc puede EJCnerar ansieclad en los pacien-
tes, debido a la necesidad de un seguimiento
que la mayoría de las ,·eces <.as innecesario. En
este aspecto c. in1portantc recordar que una
de la.~ formas como en\'cjecc la glándula ti-
roides es foranando nódulos ('•éasc la sección
sobre E1¡foqt1e del pacie1zte co11 bocio). De he-
cho, n1cdiante estudios por l JS1~ y por necrop-
sia. se ha cncontradcl que la E ·1· es una si-
tuación, con una alta prevalencia (1 7 -67% de
un~1 población). Así, una de I:L't con~ecucncias
de la mejoría en la rt.~olución de los . onogra-
mas tiroideos c..-s el surgimiento de lo c¡uc ha
sido llan1adc> .. incidentalomas tiroidecls'" (véa-
se sección adelante) cuya significado clínico
posihlcmente sea de poca importancia.
.3. Tc'JIIIt'Jg,.tifía rizttdtl (TCJ J• 1·e-
C0111p111'
so11t 11c ·,, 111a 'llética (R.. f) .. A diferencia del
1 s·r tienen pocas indicaciont.~ en la evalua-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ción clel p:tciente con ENT. Las clos técnica.~
imaginológica.~ tienen la~ n1isma$ indiclcionc..~
y limitaciones: por lo que se considera que la
decisión de escoger la RAt o la T<: p<>Sihlenlen-
te dependa de la disponibilidad de los méto-
clos y ele su coste>. 1.-'l.S dos tecnologías clan una
visualización de alta resolución v• tridimensio-
nal de la glánclula timid<!S sin cnliY.lrgo nin-
guno de los dos n1étodrn-; tiene ventajas sobre
la visión por tJS'f, c.~pecialmente cuando se
hace referencia a la visualizacié>n detallada de
las cstruc[Uf'J.s intratiroidea. y ganglionar(.~
del cuello anterior. Además, las clos técn.ica..'t
tienen nlU)' poco ''alor en la diferenciación de
los nódulos tiroiclcrn; entre benignos y malig-
nos. 131 vez en la única . ituación en que se
elche preferir la 1·c: o la R~t a la c\·aluación por
t JS1" es en la caracterización de los bocios suh-
cstcrnalcs; sin cn1hargo es llanlath'o que s<>lo
del 15%-20 .. , de los tiroidólogos americanos}'
europ eos la.s utilicen.
4. Tc'JIIIt'Jgl•tl)la jJor e111i.. • •
ltam '11P iz
imagi mdao #
IR Fluor- 2 dcoxi- 2 fluor-d-glucosa (FDCi-PEl.
por su sigla en inglés), par.1 diferenciar nó-
duln.'t tiroideos benignos ele lo. malignos. El
n1étodo se basa en que l<Js néldulos malignos
tienen un aun1ento en el n1etabolL'tmo de la
glucosa }' éste puede ser medido con la téc-
nicl del FDCi-PE·r. De hecho, en el año 200 1
fue publicad<l un c~rudicl que mostró que casi
el so<, de los nódulos tiroideos h~lllados ill-
cidelltalnlellle y que eran detectados con el
FDCi-PET tenían un cáncer. Sin embargo, el
aumento en la c.-xpcriencia con esta técnica tie-
ne como inconveniente el que usa radiación
ionizante y requiere de unidad(.--s c..~pccial<.--s
de medicina nuclear, lo que se traduce como
limitacionc. de costo)' de acccsihilidad. El uso
del PE' f se reserva actualmente para el <.-studio
de pacientes c<>n cnfern1edad maligna de tiroi-
cles, con I'g elevada y sin detección de tejido
tiroideo yodocaptante en C"J.strcos corporal<.~
torales por tJS'f ni por ·rA<: (''éasc la sección
final clel capítulo) .
c. E..~llltlio IJisloJJatológico. Hace referencia
al ctiagnóstico citológico de tiroiclcs y Jas cate-
gorías citológicas (ver hgura ~-1-). H~'tta 1982
se recomendaba iniciar el estudio del paciente
169
 H1 r do crin niogia
• •
Tabla 5-19. HaiJazgos en ENT por sonografia de alta resolución,
clasj ficados ségún se consideren sugésHvos de benignidad o dé malignidad.
Hcogcnicid:td.
lapo de ~lciflcac onc..
Pa cncia de halo pct--inodula.t.
..,. . .
. rccunacnro anv~ avo.
-- Linfadcno¡')atía regional.
---,.e
e:¡;
Flujo dop¡)lct' ¡lulsado inu·anoclulat• central.
--
• (;
" Afodiflcado dw. Hege<hls L. Bonnems SJ. Bennedbmk FN: 1,1snsgemenl of Slmp.te Nodular Golter: Current Status snd
Future Perspectives.. Endocrlne Rewm•IS 2003: 24:102-132.
con una EN"f, por un NS o por un Bf'ttN con un
nÓ<Iulcl predon1inante o en crecimiento activo
con una gamn1agrafía de tiroides. En ese año
AJ • 1 ·rle rEO .f}R dor • ~ ese • , r n, n•
IY.t. tal o ~s di e e ·to H
ficio, recomcnclación de iniciar, J esrudio
d ·c l paciente con E. ·1·s con una Biopsia por
.'\ spiración para c:itologia con Aguja Fina de ti-
roides (Br\C:.AF) I~I procc<limiento iniciado en
Suecia en. el año de 1952 y de amplio uso cles-
d ·c cntclncc. en muchas partes del ntundo. En
Ja publicación referida AJ \ran Hcrlc afirn1aha:
· Si un centro méctico tiene la fortuna de tener
médicos aspiraclores y citologistac; expertos en
este procedimiento, nosotros rccontendamos
que la aspiración con aguja fin:1 sea el paso ini-
ci.'ll y que la escanografía co.n r.tdionuclcótido
(gamntagrafía de tiroides) sea rcscn·ada para
. ituacione. donde la citología es ~ospechosa"'.
la BAC:AF e~ la prueba ideal cuando la pre-
gunta t:s . obre si un nódulo tiroideo es benig-
no o n1aligno porque con ella se h:1 ohteniclo
una sensibilidad clel 83 ,1) (c<>n un r.1ngo del
6;%-9H%) y una especificidad ctel92% (con un
r.tngo del 72%-100%), en serie..-; con cerca de
20.000 pmcedin1icntos. En estos estudios los
falso. negativos fueron del ; ' (con un rango
del 1< al 11 ,,)), los fal'tos positivos clcl3 (con
1 1
un rango del 0 %-IOW.) }' un \<~tlor prcdictivo
d·cl50 ~ ) para positivos o sospechosos. Además
la BA<:AF tiene cc>mo beneficios secundarios
el haber disminuido el costo clcl manejo del
170
• • • •
om1al o hipca"Ccoica. liipoccoic:t.
8utxla . Micro.
Delgado bien definido. Ga·ucSú .. it·t·cgulat o au .. ente.
Regulan: ..
Ausente. Pre.! ente.
Au cnt ,. .
Bajo Alto
paciente con nódulo tiroideo en un 2;~t) r el
número de cirugías ele tiroidt.~ en un 2;~ú-
50 ,.~. Adentás, Ja BAC:r\F tiroidea r,ositi\·a para
cá ce n pacien~~· C(l Nl. , •
1 ·d e-
o . li: :t <liaghó. d H 1 · n~ t -
ía patológica, luego de cirugía, en el 17~ú :11
51 , ) de los casos· enfatizando la necesidad de
tener expertos en La realización de la 8.'\C:.c\F y
en la lectura de los ~~tendido~ obtenidos por
medio de esta técniC'..t.
En estudios basados en encuc. tas de la
ATA en l!.stadn.-t t nidos, y de la E'fA en Europa
en los que se intcrrogé> a lOO médicos )' ·9 9
médicos rcspcctian1cnte, se c\'aluó la forma
preferente de realizar la.~ BAC:AF. Esto.~ estu-
dios ntostraron que en pacientes con EN~r por
NS~ en E.~tados tJnidos, el 87~~ de los médi-
cos realizan la B.'\C:AF guiado. solamente por
palpación y el 13~~ guiados por tJsl·; n1ientras
que en Europa el 58 ,:, la realizan guiados solo
pc>r palpación y el 2?ú guiadc>S por l JS1: .'\ho-
ra bien cuando se trata de ENT por B1t.tN, en
Estados tJnidos el 64 ,.,) ( 4 n1édicos encues-
tados) lo realizan guiados solo por palpación
}' el 36% guiados por l iSl·· mientras que en
Europa el 33~~ (94 médicos encuestados) lo
realizan guiado. solo por palpación y el 67<'
guiados por tJS1:
La BAC:AF clebe ser rL~Hzada en todo NS y
en el o los nódulcl(s) dominantc(s) en BMN
definiendo como nód1tlo doiJiillallle aquel
que s·e encuentre en crecimiento :1ctivo:- sea de

mayor tamaño st:'.t más firme esté más fijo a
estructuras adyacentes o tenga hallazgos por
lJS"f, .sospechosos de maligniclacJ {tahla S-19) .
l~ay alguna... series., como la ele .r\. Belfiorc y
colahoradores en 1992 y la de 1\t.R. Peli72<> y
colahoradclrc..-; en 1997 que ntuestran que la
frecuencia de malignidad es . imilar en pacien-
tes con una EN1"' con bocios con NS que con.
B?vtN. Esto posiblemente sea elehido a la baja
sensibilidad de la palpación tiroidea cercana
al 30% para detectar otros nóclulos cuanclo
se ha hecho el diagnóstico de una EN1. con
NS por palpación. Nótese que ante una EN'f
con un NS por palpación, lo que realmente se
puede csmr clefiniendo como NS <.as un lliulu-
/o dntllillallle ele un bocio BAtN; t.~to ha sielo
confirmado an1plian1cntc con 1:~ tJS'f.
En el año 2009 el Instituto . ·acional de
c:áncer de los E_._tados lJnidos presentó la pro-
pue. ta clc:l IV C:omité para la clasificación ele
los resultados de la BAC:AF tahla i-20) . De
esta fc1rn1a se pa..._ó de 4 categoría..~ posibles a 6
categoría..._, cada una con un riesgo má.'t o mc-
i ·n dcfi, . 1 tic 1{ r ida . a:tru· atcgc>-
0 _, ati ia~ de- si ' ifl a ( ·n c-
tcFminadc> (atipia~ lintítrofcs), eoplasia1 sos-
pechoso de n1alignidad y no diagnósticcl. En
la tabla - -2C, se prc. en tan estas 6 cat<.~orías,
junto con el nombre de las que se utilizaban
ante$, las entidaelcs que incluyen y el ri(:sgcl de
malignidad en cada una de ellas. El término 110
tliti811Óslico, se refiere :_l que no cxL~tcn el nú-
mero de grupos celulares y de células/grupo,
suficientes para hacer un cliagnóstico citológi-
co. El térntino sospeciJl>So de lllclligllicltld hace
referencia a la presencia ele algunos criterios
citológico. o de agrupación celular, pero no
a todos los necesarios p~ra definir C<Jmo ma-
ligna a la lesión. Por ejemplo la pre..'iencia sólo
de papila$ en ausencia de los <..--ambio.-; citológi-
cos típiccls de un carcinoma papilar o de .solo
estos cambios, sin la prt.~encia efe papil:L'i. El
término llf!l)jJ/asia folictlftlr se refiere a aspi-
r.tdos ricos en células foliculart.~ en cuvo •
ca.~o
la BAC:AF no permite definir si es un adeno-
ma o un carcinoma, dado que solo la in\'a..~ión
celular de la cápsula, del tejido perinodular o
de lc1s \'asos sanguíneos dcllnirá que se trata
de un carcinoma:• en el caso ele la ausencia ele
esta~ inV'.tsione.s, la lt.~ión se define como un
adenoma (benigno). El término illdeter11li-
lladc> n tle atipias limítrofes hace referencia al
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
rc.'iultadc> que se <>hticne de una muc.~tra sufi-
ciente para diagnó~tico, con células fc>licular<.~
con alguna.~ anomalías nucleares propi~L'i de
los carcinon1~1s, pero también prt.~entes en te-
jidos tiroideos hiperfuncionanres.
Para una mejor comprensión de los algo-
ritmos de la lgura ;.. 3 y lo. <latos de la . b la
5-20 tener en cuenta que también se definen
como lesiones benignas ele la glándula timidt.as
~l algunos quistes: las tiroicJitis agucla. o supu-
rativ:L'i, la!ii tiroiditi.s tr.1nsitoria~ 1 las tiroiditis
crón ica. y los adenomas q ue incluyen diferen-
tes subtipos: macmfolit.~lar (aclcnoma .sintplc
coloicle) n1icrofolicular (adenoma fetal) em-
hrionari<> (adenoma trahecular), ele célula..~
de Hünhlc (adcnon1a oxifilico u oncocítico)
adenomas atípicos, adenomas con papilas
y• adenomas en anillo de sello. No obstante
debe obscn·arsc que los adenomas oxifílico.s
y los fetalc.~ y trabccularL~ tienen un potencial
nticroinvasi\ro en el ;% )' en el 25 % de los C.'l-
sos rcspcctivan1entc. Respecto a los CJuiste.s es
imponante resaltar que r pr ~entan del 1;,,;
5 · d la N:E ~ n . ele . ma~
,..,.r.-.. W . <lUis ·. . on ; s bu pos: q i. ~
simple..-;, nóclulos coloides hemorrágicos tu-
ntores paratimidcos quísticos, carcinomas pa-
pilares necróticos ( 15 .~ de todos los quistes)
y adenomas hcn1orrágicos (30% ele todos los
quistes).
TrtlltlllliellllJ. Se realiza de acuerdo con la ca-
• 6
tcgoraa, asa:
a. (Jl"ttteglJI•Ítl lllJ ~ itlJJ.IICJ..~tictl. El maneje> clc-
pcncie de las caractcristic~L'i clcl nódu lo.
• Si se trata de un nóctulo quístico repetir el
Br\C:r\F con énfasis en las zonas sospecho-
sa.~ a los 3 mc..'ies del prin1cr BA<:AF y hajo
visión con ST. Si el resultado de nuevo
es no diagnóstico! correlacionar con la hi~­
toria familiar y realizar un estrecho segui-
nlic:nto clínico y por tJS1:
Si se trata de un nódulo sólido, repetir
el BA<:AF guiado por l JS'f. Si el resultado
eJe nucYo es .n o cliagnóstico, considerar el
manejo quinírgico. l na opción, cuando el
nódulo e-; n1enor de 1 cm y el paciente no
tiene factores ele riesgo parJ. perderse de
control, t.~ realizar un estrecho seguimien-
to clínico r por tJsl·.
171
 Gl~ndnla tlroldc~

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a J . So!l¡x:cho:~o ,p arJ. e-~~ a papibs (50% a 75% d e k.t::< C".lliOll :;on caKJ noma:o - -o
t\. p:tpiJ::U~ de J!l \ '.Ui.ln oe rfn , JJ::U) .
1
Cl. ::;.·
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~
"9. Sc)!(pcch o~o
d e na a.Hgnklad
5 ·1 5~·
So!Cpech o~o d e
n1abgnid ad
l . So~-p~clt o!Co parJ. c-J.rth ro!!)a n1'-xluhr ·((."n au~\."n dl d e ntaténa.l sufiC'k: nt\." pa.rd.
esnad .io~ intnu nohito-soq~·~ .tw~ po.t:a <;akioo nio:• ) - %
()o
cu~ :J.
!:l
-·
e>..
ix1 . Sospechc•~o :p lUU o1rL~e.ñiermedade~ m2ltg ntL~ . prhruuh~ <l :cecundantl!S. o-o
8:::J SOtt~~h o~o p:&t:Ul ('()pl :~Sil:. debi(Jo a I(•S tt :l1b;-~o6 de ne('f()~i:) C01:l l d e l:att ci:lu- ...o..Cb
mto ~

o JtL~ d e h JeKin~ e:s ~:c n&"ctaa! d e un c:ucmom o. an=tp:Jti.-c Ko. mo

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tJna ohscn·ación pertinente a esta categoría es
que en presencia de un:1 EN''I' quística (en la
cual es frecuente que el resultado del BA<:AF
sea 110 diagnóstic(>) , con nódulos mcnort.~ de
4 cms, se puede realizar una BA<:AF diagnós-
tica }' terapéutica al aspir.tr todo el contenido
del quL~te· dado que con e.'ite procedimiento,
entre el 20 ..,)-6;% de los quistes desaparecen.
)' un 30% adicional dL~minuyen de tamañc>.
Ahora bien en caso de que un quiste se llene
por .seguncla vez el paciente elche ser rcn1itido
a manejo quirúrgico por agota~c la posihili-
dacl terapéutica de la B.&\.C:AF y par-.1 dt:scartar
la prc..-;encia de un carcinoma papilar quísti-
co. Finalmente, en relacjón con la terapia de
la E. ··r quístict con la técnica ele la BA<:AF
a.~ociada ~t <..~clerosis repetida con tctraciclina
bajo \'isión tJs1: vale la pena advertir que éste
es un proccclimicnto que ha sido propuesto
por alguno. autores) pero que no se ha tenido
en cuenta. en la~ última.~ guías clínicas (2006 y
2009). <:u:tndo este proceclimiento se ha rca-
li;r.ado, se ha ht.-cho con clos re uisitos: te cr
~.a .:e: u ·dac:l étc u e n se s tá ntl u a B~'f
ig ' ~· ·caCio un e~ junt e x-
pe tos ccografistas y aspiradore tiroideos.
b. C'tltegl>ría be11i 'lltl. Solo :c;e realiza un
seguimiento cada 6 a 18 me. c. por 3 a 5
años. Este seguimiento incluye el tJsl· .si los
nódulos no. on claramente palpahlc.s con el
objeti\'o de \'igilar cambios en el dián1etro
del nódulo. Si en el seguimiento clínico o
por l JS'f <)curre un cambio significati\'o de
tamaño o aparecen cambios ultrasonográf1-
cos sospechosos de malignidacl, debe repe-
tirse la BA<;.-\F guiada por tiSl. y según el
nue\'o resultado continuar el ntanejo; te-
niendo en cuenta que en el 9() <-ll ele los casos
el resultado vuelve a ser heningo. En esta ca-
tegoría tan1hién tener en cuenta el esta<to de
función bioquímica tiroi<ica r la historht na-
tural de los nódulos tiroideos arriba anclta-
da. Si hay un hipotiroidismo hacer suplencia
con le\'otiroxina sódica y si el paciente tiene
una tir<>toxicosi. hipcrtir<lidca con nódulo
autónomo se puede administrar yoclo-131m
o manejarlo quirúrgican1ente. <:uandc> el
paciente es eutiroideo hoy en día se deses-
timula la ter:tpia . upresora con le\'otiroxina
sé>dica rccontcnclada hace una clécacla hgu-
ra 5-J q ) .
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
c. CLltego1·ía tle atipiLl..*\ tle si"g11ijtctltln ;,,.
deterlllilla~llJ (tltipias li111ÍI1·ojes). Se reco-
nlicnda repetir la Br\C:.r\F guiada por l JS"I. en
3 a 6 n1eses y .según el nue\·o resultado conti-
nuar el manejo. Si el resultado de nuevo son
atipias de significado indcterminadc> (atipias
limítroft.~) o hay empcoramicnt<l clcl estado
citológico:- remitir a cirugía.
d. Categc>J·'Íct tle 1reopltl ·icl folicz¡/ctr. Se
recon1ienda remitir a cirugía independiente
del estado funcional del paciente. Ad\·irticndo
que si hay un hipotiroidismo realizar prcvia-
ntcnte la suplencia con levotirc>xina ~ódica y
no llcYar al paciente a cirugía hasta normalizar
la T ; r si hay una tirotoxicosis clefinir el tipo
(hipcrtiroiclea o no hipcrtiroidca) y realizar el
tratamiento quinírgico cuando la 1~,• }'la 1·,, cs-
tén en rangos de referencia norn1al. <:On c. ta
premisa, la necesidad de una concentración
sérica de TSH normal no siempre se puede
• •
conscguar na• es neccsaraa.
f.(~·~tegorítl '' nlig1la. Se recomienda remitir
a cirugía, indepcncliente ·d el estado funcional
y teniendo en cuenta las observaciont.~ hechas
en la categoría de neopla..~ia folicular respecto
al estado funcional del pacjentc.
En los pacicnt<..~ con una ENl. por NS en la.~
catt.~orías en la~ que se ha rccclmendaclo re-
t1zitir l'l cirtlgÍl't, el proceciimicnto quirúrgico
de entrada es una hcmitiroidectomía (también
clcnclminada lobectomía) , con L~tmectomia; y
si se confirtna la malignidad: tettninar la tiroi-
dectomía total. <:on esta recomendación la.~
tasas de rccurrcncia son ele aproximadan1cntc
el 10% y ~on dchida..~ a néldulos ya cxistcntt.~
en el momento ele la cirugía r no revelados
con los estudios imaginológico.s. la timidecto-
mía total se recomienda como pmccdin1icnto
ele entrada en los siguient·es casos:
En presencia de una E~T por BMN en la.~
categoría~ en las que se ha rccomcn<Jado
~. . ,
renltllr a czrt1gza.
En presencia de la EN"f con nódulclS en la
cat<..-goría de ~ltipias tle sig11ificado i11~/e-
173
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

.. lll:c\~.aluJ.Ca {jc, ,
u.- u h:ane )lnhlce ale :alu n:•ulucir•n
~ lO). 6 :i 12 '\l"\ ,
Atl m cnt<t al.c- u. nuaiu, .

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d.(" u.m· iau. • ~ rc>o<tlu.< a ~"•n
a i(,,. 6 :a ll ~ '\&!-\.

• • • •

Figura 5·14. Algoritmo para la lérapia supresora con Levotiroxina sódica

en enfermédad nodular tiroidea benigna.

ter111itla~lo (atipias lilllÍirnfes), lllt~)'Dres tivamcnte. Do~ ohscnraciones, la prin1cra c.~

de 4 c111. que el proccdimicntcl quirúrgico clcnominado
• <:uando la &\(:r\F muestra 111arcadas atijJias .. ncxlulectomía'' 110 tietze 1Zitzgu1za J.llstifica-
• <:uandcl el cliagnóstico de la BA<:AF es sos- cilJil ,,¡
11tili~lad er1 llJS pacie111es co11 utza E/VT
peciJ-lJSO tle carcillOIIla papilar. co11 in~licacin1ze.~ para 111a11ejo qtlirtírgico. Y
• En pacientes con historiafa11Ziliar de CLlr- la segunda es que la c..~periencia con lohc..~to­
cill011la tiroit/e(J. nlías tiroidea.~ m ínimamente inva'iora~ asisti-
• <:uando c.~istentllltecetleiJies ,t /e irrtlLiia- das con ,,_idcoscopia tamhién comienza a ser
ciÓil e1z ltl c~11Jeza o el ctlello para cvirar realizada en el campo de la glándula tiroides·
. . . "' .
rcantervcncaonc.~ quarurg1cas y para trarar sin embargo ha.'ita ahora solo ha sido realiza-
de eliminar cu~tlquier riesgo de maligni- da en unos poco. centros de referencia de pa-
dad a'iociada a la radiación ionizante en el cientes con E. T }' por lo tanto su valor en el
tejido tiroiclco rcsiclual. manejo de este grupo de pacientes todavía no
ha sido suficientemente evaluado.
Las complicaciones más frecuentes del manejo En el n1anejo ele la EN·r, tener en cuenta
quinírgico .son h1 h ipocalcemia por hipoparati- otro aforismo que dice que la illlJJresión clí-
midisnlo y las parálisis de cucrclas vocales por llica sie111)1re se antejJOIJe a ltl ci/(J/()gica; así
lt.~ionc..~ a los nervios laríngeos recurrentes· ante una sospecha clínica de malignidad el pa-
sin embargo !\US tasa'l de prcsentacion son ba- ciente será Jlcvadcl a cirugía, aunque la BA<:AF
jas en lo. ctsos ele lohccton1ía~ en aproxim.ada- sea informada como benigna. Esto e~ clefiniti-
mente el l ' y el 1%-3 ' ele lo. c~os , rc..'ipec- vo en presencia de:

174

• Nódulos en pacie nt<..~ menores ele 14 años
r de aparicil)ll en m ayor<..-s de 65 años.
• Nódulos firmc.s o fijos a tejidos aelyacen-
t<..~, especialmente si son de crecimiento
rápido o que lo hagan bajo terapia suprc-
sont con hormonas tiroieleas.
• . ·ódulos mayor<.~ de 4 cm, principalmente
si ccogr:ificamentc scln quísticos o mi>-.'tos,
a los e¡ u e tan1bién se les dcnon1ina conzple-
jos por tener área.~ quí.stica.~ y sólidas.
• .A denopatías cervicales r<..~ionalcs , mani-
festación muv• frecuente en n1cnorc. de 20
años, sobre todo si hay ganglios linfáticos
n1oclcradamente aumentados de tamaño,
unilaterales, firme. , nlÓ\'iles, no dolorosos,
en una etc las cadenas yugulares internas.
• Parálisis de cuerclas vocales .
• c:ocxL~tcncia con la cnfcrmcdacl ele Cira-
' 'cs-Ba.sedo,,: en que los carcinomas tic-
i •
ncn aparentemente un curso mas agresi-
vo, puesto q ue crece.n bajo supresión de la
fSI-1.
• •
El cáncer de tiroides o c~1rcinoma tiroideo
(<:·r) es la cnfern1edad endocrina maligna más
frecuente , responsable clel 90% de los cánce-
res endocrinn1i )' de· má_.¡ muertes que todos
los otros cánceres endocrinos juntos. los <:--r
se clasifican en dek'i grupos: los ~liferelzciatlo.s
(<:·ro) y los 110 difere1zci~1dos (<:1~nol)); a su
vez lcls <:11) comprenden tres categorías:
los carcinomas jJapilar: folicul~lr y 111e.tlular.
De éstos, los dos primeros se originan en las
células foliculares ele los tirocito..~ )' el nledu-
lar en la.4t células parafolicular<..~ o célula.~ e:.
En la pr<..~ente sección se utiliz.'l la dcnonli-
nación c:1·o no mcclular (<:TDno~l) para los
dos primeros y con1o c.·ro medular (<:1'0~1)
al tercero. J.os carcinomas no difercnciaelos etc
timid<..~ (<:rnoD) se deri,·an tamhién de las cé-
lu las foliculares de los tirocitos e incluye dos
categorÍa.4t, el jJobreJJielzle ~liferelzcl~ldl) y el
Ollapltísicn; los cuales en general son de mal
#
p ronostico.
•
EpitlelllinloJ!.Ítl. La glándula tiroides es un.
sitio no común de desarrollo de cáncer, con_s-
tituve menos del 1 ' ele todos los tumores
~
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
malignos hunlanr>s. Sin en1bargc), el c:1 <..~
1
tan prcvalente como el miclom:1 múltiple, <..~
clo5 vece..-. más común c¡uc la enfcrmeelael de
Hodgkin y tiene una frecuencia . imilar a la de
los cáncer<.~ de esófago lañngc cavidad c>ral
y cuello uterino. Si se analiza su frecuencia
por sexos es rc:sponsahle ele solo el 0,6% de
todos los cinccres en los hombres y del 1 6 ~ '
en las mujeres. E~ n1~~, en Estados lJnidos <..-s
responsable de solo el 0,85 }' del 2:5 ,.,., de
nue"os casos ele cáncer, ,e n hombres y muje-
r ·s r<..-spccrn·amcntc. La incidencia anual clel
<:1--Dno~l varía en el mundo de O 5 a 10 por
100.000 personas. Sin en1bargo su incidencia
ha aumentadcl en lo. últimos 25 años, a una
ta'ta del 4,3,-. por año en n1ujercs )' del 1 9~~
por año en homhres. Por este in·c remento en
la incidencia, el ( :'fl)no1v1 es la cnfcrn1cdael
n1aligna que más rápidamente está aumentan-
do en las mujeres)' el se,g undo en la población
general. El c:1·ono~t es más con1ún en nlu je-
rc:s que en hon1hrcs, pero h1 razón de ~~ta di-
ferencia nc> es conocida; :e h stulaclo que
e , ~i'Pfl-·~ s d ~rcfi
cm a1 g ~· te n m• A ~
una consecuencia clcl diagnóstico más tem-
prano (algunos casos detectados inicialmente
como incidcnralomas) ) de una mayor expo-
~icié>n a la radiación v •
a otras causas no bien
cstablecid•L~, con1o la suplencia con yodo. Se
han involucrado los factores c1nccrígcnos am-
bientales en el <:1"Dno~l y muchos eJe ellcls ac-
túan por medio del receptor de la 'fSH en los
tirocitos foliculares; rccc>rclar que la cstinlula-
ción prc>longada del misn1o por la TSJ-.1 puede
causar c:1· en animales.
El <:1· papilar (C:TP) es el carcinoma dife-
rcnciaclo más frecuente ele la glándula tiroi-
des, siendo responsable de aproximaclamente
el 80~' de todn.4t los c:T; se asocia con el exceso
de J:t suplencia de yodo }' con Ja radiación cx-
ter.n a en dosis baja.'t. El <:'f folicular (<:l.F) ~~
responsa ole el el - ,.) o n1cnc>s de los c..trcino-
nlas rjroidcos y también se origina en los tiro-
citos foliculares. Es nlá4t frecuente en mujer<.~
y en áreas elcficicntes de )rodo )', aunque pue-
de pr<..~cntarsc a cualquier edad ~ <..~ más preva-
lente en los Ol3)'Clrcs de 30 años. El c:TDM se
origina en la.ti células <: el parafoliculares de la
glándula tiroides y es responsable del 3~~-;9~
de Jos carcinoma.~ tiroideos. Pueden ser espo-
rádicos o f-amiliares )' estcls últimos pueden
175
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

hacer parte (l no <le los síndromes d ·c neopla- nes celulares y en los gen~'i supresort.--s de tu-
si~~ cn<locrinas n1últiplc.s (~tEN por su abrc- n1orc. ( ... ,u a 5-16). Esto t.~tá bien definido ·e n
V~ltura en inglés de Multiple Endocrinc eo- las formas familiares del C:D'"fM en las que ·e n
pla.c;ia). la mayc>ría, el HO% de los <:DTM son n1á.s del 98% de los casos se han encontrado
cspcu··ádico. y esto t.~ t.~pccialn1cntc cierto en mutacionc..'i en el protooncogén RET. Se ha de-
pacientes may<lres de 40 años. En estos C.1..'iOS mostrado también que existen en un~1 tercera
usualmente son unilaterales, má! agre..-.ivos y pane <le los pacientes con <:DTnc>M papilar
frecuentemente con mctá.'ita.c;is ganglionares re-arreglos en el protooncogén RET. las cualt.~
en el n1on1ent<l del diagnósrjco. lamhién son no son las únicas alteraciones genéticas n1o-
ligeramente n1ás frccucnte.'i en mujcrt.-s, con lccularcs que ocurren. De hecho hoy es bien
un pico ele inddencia entre la ;:. y 6=- décadas conocid<> que los pacientes con t.~tc>s carcino-
de la vida. En pacientes jÓ\'Cnc. ,. con frecuen- mas papilares tienen mutaciones, no cntrccru-
cia son familiares y• heredados de manera auto- zaclas ~ en los oncogencs RET/PTC R.4S y BRAF-·.
-- són1ica dominante, hil~1tcrales: multicéntricos Ahora, c.-stos factores actúan conto iniciadores
---,.e
e:¡;
y de mejor pmnó~tico. Sin embargo cuando del <.,T y como promotores del mism<l.
--
• (; . e a.~ocian al MEN tipo 28 ( AtEN2B) tienen
# •

peor pronosttco. DefectcJ.-. e11IL1 trLIS11li..-.icílltle las selitlle.fi

" Ll.
i1 ti.Llceltllal·es~ idelltljlc.tldtls e11 lcJs G'T:
EtiolcJgÍtl )' ptltcJgéllesis. Recientemente se
han estudiado extensan1cntc lo. mecanismos 1. .lllltacio11es acliu~ tlorLl,ifi tle los Ollco-
celulares y genéticos que dan lugar a tumores gelres tlel R.4.~. Se: han encontrado en In.~
tiroideo. benignos y malignos, lo C)UC ha lle- carcinomas papilares y son nlutaciont:s
vado a afa1anar <1ue.
1 ~
en el desarrollo de estos • que concluccn a la sínte ·$ LCotcína.~
tu a:. •xi. t lremci n s l · co o (). (

• C "UI C1 1CU CO :& lí~ 6 ~ 1!

C U ' \ ., ele:
,\bl el irold~:•

1
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n f.Í IK ilO\ <1 nl ul u h
m !&\"C t r el e - m c.1
,--------------------~--------------~ •

"lt; < I)~ J & • • ·~ 1)« t).._\ & .At l,~ Ty < o.} & Ac ·s 1
ney:a uvu> ¡u h w n >i
flou l)>iU sr.a a.:Ha>k•tti:a 1 u
mC"din.c"m d e ' c:n e l
1 liqY ul u d e l~n~a dca t1c :tNu r-•
a:: hu ul . ' " d c la 'l'y JCC:l~Dx c a>n • c~ u u::ucn c u
n )I.C "·~"l'e'" u.,,
de l:a \ •u u- l lm u 1
. . y & use 1 1
l. ,O CUC"l l ."' Ji. ... ,, ,.,.,. ~ n d e (< . X 1.\ )
I ~ Í II\"< 1
la l. ·, 1 ) con
1 1 Sil·rh
1
' l>ht-'C ·k"nl
&.'éiiii JI :&ri a mcr' t ll :. acr~ l
. ' •)ftilcu ·o,
ttui.u>.e: ru~ l a •
·, '~"t M&I del c u c:!Jo
1 1
•
Se: H." 111 LC l'l h.J • e u un u-nl<t a 1
a 1 r ~ · pluu :& trt ~;.t 1 JXt El

omenclatura: LT,.= Levo rox:ena sódica; Tg= T roglobu sér1ca en ng/dL x método tnmu nometkx>: Tg-Ae= Anti-
cuerpos antl- roglob tina por método anm nomátrloo, USC= Ultrasonido de alta resoluclon de ros comparb.mentos
central y laterales del cuetlo; RCT -Ox: Rastreo Corporal Total Diagnostico: RIA= Radlolnmunoensayo: TSH-rh= Tfro-
troplna recomb ante h umana.

Figura 5·16A. Seguimiéntoentre los6 y 12 mases de la ablación con Vodo·131m.

176
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

ftCf· D con 'a'odo-131 n1

JlOS~ u presión de la J:f.
1
o con 1', H·rh ..
- f
RC.'l ~o. nc~ti\'0 o , RCI'·Dx nc~ui o o R .. r-Dx po~iti\'o.
~rg cstinlulada < 5.. 0 a lO O. ·rg cstinlul-ada < 5,0 a 10,0
; ~

.onsidcrat· c.·r de cuello Sc:guhllicnto de la ·rg C,oru idct._a.. tet-a pi a

ror-ix~• ~liU de cuello
•
•
del l ... con Yodo-131nl.
o I•E'l¡ .. f.

Ncg;ui o Auancnto de la #l'g., con

\ I .. C negativo.

Po. iti o Coa~ idea-a.- cil~ugfa, Yodo-13ltn tadiotct'3J>ia . rct·a~

cnsa. os cHnic . o tca~pia con hlhibidot•cs de La tirosina
cin~ a.

Figura 5·168. Seguimiento entre los 6 y 12 mesés de la ablación con Yodo-131m.

finalmente se c:xpr(:'San como pérdida ele
la <lifcrenciación y trasfo11nación celular
(proliferación celular).
2. J lzll€lcic>lles so111€í ic~1s tlel BRAF (una
de las tres isoforntas de la cinasa de
trconina serina). Son rcspon_sahlcs del
cambio genético más frecuentemente en-
contrado en Jos pacicnt~~ con c:o~rnc>]\t
papilar (40% de los casos) y no han sido
identificadas en otros carcinomas tiroi-
deos. Las mutaciones somáti<:as del BRAF
pueden ocurrir ten1prano en el desarrollo
de los c:o·rno~t papilar (fase de micmcar-
cinoma) y le confieren a las células que las
poseen propied~tclcs de ma)'Or agresividad
)'poder de trasfclllllación a carcinc>nlas in-
el ifcrcnciaclos o anaplásico.s.
3. J fzttacio1zes tlel o1zcoge1z G ..~P (tlel
co111plejo de fJroteÍIItl~ G.. asocitldtts
ttl e~ IP). Ltls mutaciones de la c;s.x se
han encontrado en los adenomas autó-
nomos hiperfuncionantcs de la glándula
tiroides pero son raros en los pacientes
con c:oT.
4. .,.llttacioltes stJI11tÍiictls e11 e e.l:(jl ..=$ de
ltl rrctlletilla(pr<>tcína ubicua expresa-
da en el cit<>plasma ce ular }' que e..'itá
in\'(>lucrada en la adhesi<Ín célula a cé-
lula }' en la rc:gu ación de la trascri -
ci,)n ~enética distal): hallados en el 25 '
<le los (:'f pohren1cnte diferenciados y en
el 60% de los carcinonla.." anaplásicos.
IJ..4/ter€1Ciolle..-. q11e tle. ~LictilJall
. /(>... ge1ze..~
sr1p1·esores tle 111 11101·es.. itle11 ifictldas e11
los pt1cie1ztes co1z l:T:
• Ge11 del retilzoiJiastollltl (RB). Su papel
en la génc.~is de los c:·r c.~ controvcrsial,
se ha propuc.~ro en los c:DT medulares )'
en algunos casos ele desarrollo de bocios
coloid~-s.
2. /11fJiiJitlcJres tle la cilltlsa tlepelztliel te
ele ltl cicli11a co1110 el p 16'·v ·•·T. La ciclin:t
en unión con cina..,as dependiente~ de esa
promue'lc la progresión a tra,~és ele la fa..-;c
<i 1 del ciclo celular. Ahora la pérdida de la
función <le los inhibidorcs ele ella, como

177
 H1 r do crin niogia
• •
c:ljJl61·''-•.,»: conduce a la trasforn1ación de
algunos grupas celulares. Se han cncon-
traclo mutaciones de la pl6 en muchas lí-
nt.~s celulares ele c:·1., pero rara vez en los
tuntorcs primarios.
..=J. (;e,, sttpre.-aor tle la jJrnteÍiltl /J5.=J. Es el
gen más comúnmente mutado en lo. cin-
cercs humanos. La proteína p53 t.~ un acti-
\rador uascripcic>nal que es necesario para
la supre.-;ión rumoral de las células }' para
la iniciación de la pmgran1as apoptóticos
celulares. Es uno de los mecanisn1o. más
eficientes para reparar los claños induci-
-- dos por la radiación ionizante al frenar
---,.e
e:¡;
el ciclc1 celular o al iniciar los programas
--
•(; apoptóticos. Se han involucrado las mu-
tadont.~ que inactivan la p;3 en las fases
" tardías del desarrollo del c:·r y se encuen-
tran t.~pecialmc:ntc en los <:·r pohrcmente
diferenciados y anaplá. icos; pero no en
los carcinon1a." papilares y folicularc..-; bien
diferenciados.
4. JJI11 ftlciolles e11 ltl lí1 ea
<:o ~den , que se asocia a carcinon1a." papi-
lares familiares.
c. Can1bios e igcnétic<ls en la génesis de
lc>s <:T:
l. AllCJIIlalítls e1 ltl lllelilctci(Jil del ADJ\ r.
la mctilación de los dinucleótidns <:<i (ci-
tosina guanina), es un n1ecanismo alterno
de defensa contra la génesis tumoral. De
hecho, la metilación de lo. dinucleótidos
<:Cj resulta en una inhibición heredable ele
la trascripción genética· lo que constituye
un mecanismo de inactivación genética
en las neoplasias. Ahora bien, el aumen-
to de la mctilación clel ADN conduce... en
las fase.~ tempranas del desarrollo de las
neopla.~ia.~, a la inhihición en la expresión
de genes supresores de los tumorc. de las
ncopla.~ia.~. Este tipo de alteraciones en la
mctilación clel ADN sc1n muy• frecuentes en
los <:1·.
2. Dis ·ztjJCit)lles de ltl ,,,,e,.te celttla,-JJrl>·
grcllllacltl. No son tan hicn entendidas:
pero un ejemplo de esras se di. cutió en la.
sección sobre el gen su¡>resor tle /~1 protei-
llLI p5.':J.
178
• • • •
d. Ot ,,s fact'> t.~ en la génesis de los CT:
1. u1 ,.,ltlitlcióJl it>llizclllle. Se con. idera
un cofactor para las alteraciont.~ en onco-
gcncs celulares y ha sido reconocida dc.~­
clc 1950 con los trabajos ele Duffy y Fitzge-
rald. Es de particular importancia cuando
la c:.~posición ocurre antt.~ de Jos 20 años
ele edad )' con dosis tan hajas comc1 O 1
Gy ( 1O rads) de F.ldiación cxtcrn:1. La ra-
diación interna como la que produce el
yoclc>-13lm utilizado de· manera diagnós-
tica y terapéutica no se ha a.~ociado cla~l­
ntcnte con el dt.~arrollo de c:·r y h1 razón
para esta diferencia no e.-;tá clarantcntc
conocida. los factores más importantes a
tener en cuenta en un paciente expuesto a
radiación externa son: la." do~is altas, la ex-
posición a edadt.~ tempranas ele la \'icla~ la
prt.~encia de concentraciones altac; de Tg
sérica r la presencia de otros tumores rela-
cionados con la radiación en el paciente r
en sus parientes de printe
li S
carcinoma." fc>licular y anaplá.-;ico, mien-
tr.ls que el exceso incrementa la frecuen-
cia de carcinon1a papi1:1r. 13mbién existen
factores dietarios protectores o sea que
disminuvcn •
la incidencia de c:·r. Dentro de
ellos se tienen: la ingesta de vegetales cru-
cíferos,_ que paradójicamente se ha demo. -
trado que son bociógcnos, el consumo de
café}' la reducción del tc>tal de calorías que
e vi te el sohrepc.e.so .
•=J. FacltJres IJol·lllt>llales. Si hien no son
aceptados ampliamente, estos incluyen: el
~1un1cnto en la paridad: la printigestación
en edades tardías de la vida reproductiva
la presencia de ahonos espontáneos o in-
ducidos, en e-special si ocurren durante la
primera gt.~tación· la historia de infertili-
<la<l femenina , el u.so de estrógcnos exó-
genos incluyendo los anovulatorios oral<..~
el uso de n1edican1cntos para la supresión
de la lactancia) la terapia de sustitución es-
tmgénica posn1cnopáusica y los fármacos
inductores de la o\'ulación.
4. Faclore... /tlrlltacéltticos )' IÓ.'\:icos tfllÍ-
'''ict>s. No hay estudios definitivos ·e n
humano~ pero ~í en anin1ales. D·e ntm de

ello..~ .e encuent~tn fármacc~~
que aumen-
tan la 1~SH como el lirio y el fcnobarbital.
5. F~ cto1·es ,f::elzét/c(JS. l.a existencia de agre-
gados familiares <le <:1~ papilar (en un re-
porte en el 6% de 226 pacientes) y de la
cxL-ttencia de dos raros síndromes f~lnlilia­
re!l' que incluyen el <:1· como una de sus
manifestaciones. El sÍIJdrnnze de Gartl11er,
poliposi.~ <lel colon hereclacla <le manera
dominante, que ocasionalmente se asocia
al c:T; )' la etiferJile~ltld de COIIJtlell: que es
la forma aurosómica dominante· de la ha-
m:lrtomatosis múltiple.
En la.4i fc>rmas famil iarc5 del c.,·rnrvt se ha en-
contrado una irregularidad cercana al ccn-
trómero del cromosoma 10. En <.e.studios de
genérica molecular: en el año 1993 se de-
mostró que los síndron1e. de carcinoma nle-
dular hcrcdadn..~ se originan en mutaciones
en el gen RE"1" clel cromosoma lOq y ella." son
la base del diagnóstico temprano del carcino-
ma medular ele tiroides fan1iliar dado que c.s-
_,. ........ .han · • · flc e ~ de 1
·m 1ar co :~1 . El ~ruaBn én
R T (del inglés REarrenge<l daring Transfec-
tion), cc>difica para un receptor de mcmhrana
de 150-170 kd que e~ . imitar al receptor del
factor <le crecimiento epiclérmico y <le otros
factores de crecimiento:• está asociaclo al sis-
tema de la tirosina cina.-ta (ele ahí que se le de-
nomine como reccptc>r transn1cmbrana para
la tirosina quina..~a - TKreccptor -) y tiene 3
don1inio~ , uno externo, otro transmembrana
)' finalmente un tercero interno. Las mutacio-
nc.~ del RETen sus porcionc. externa y trans-
memhrana se asocian con la activación de
la tirosina c inasa por autclfosforilaci<)n, que
potencialmente pueden trasformar una célu-
la norn1al en u n ~1 ncoplá_sica, por acti\'ación
de las señales internas de la." célula.c; <lesde la
membrana celular hasta el núcleo.
J ltltzifesttlcio'lzes clítzictls. La mayoría de
los c:·r tienen un curso indolente )' su prin-
cipal n1anifcstación clínica L~ una EN·r, en un
paciente eutiroide<l, a veces hipotiroideo y
r.1ra vez hipcniroidec>. Lo anterior <..~ parti-
cularmente cierro para el <:1"DnoM, porque
en el <:l"DM, pueden c.~istir <ltra.~ manifcs-
tacione~ clínicas. IÁ)s <:·rono~t , usualmente
solo se manifiestan como una ENl~ con un
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
NS o un nódulo dc>minantc dentro de un
B~IN. ()casionalmcnte) se manifiestan por
las metástasis ganglionares, especialmen-
te en niños v• con más frecuencia en el <:TI~
<:linica }' bioquímicamc:nre la mayoría de los
pacientes con un c. . ·ronoAt son cutjroidcos
y• se clctcctan dentro de la e''aluación clínica
por <>tras patologías. Los pacientes con <:·rp
norn1almentc nc> .sc>n pro<luctores <le hormo-
nas tiroideas pero si de tiroglohulina (l'"g);
en cambio lo~ pacientes con <:TF u~ualmcntc
~¡ producen las hormona.~ normalmente:- al
igual c¡uc la 1"g; es más . us mctá.-;tasis funcio-
nales pueden causar tirot·oxicosis, no hipcrti-
roidea~ por producción y secreción ccrópica
de horJnona. tiroideas.
El <:1·0~1 ~intetiz.'l )' secreta c~llcitotzitla
y sus concentraciones st!ricas:. por lo gene-
ral se correlacionan C<ln los síntomas. ta
cliarrca es el principal sínton1a . i. témico: se
presenta en el 25~) <le los pacientes: ocurre:
con concentraciones plasmáticas de calcito-
nin:t clcvv.1das e implica u h · ronóstico.
(iJJ n y l ~ naJrn-wl \ ás J ()~ (
s e~ A es ti n n n1ct~ t sis 95 ó(Ju]o.:
linfáticos cervicales. los pacientes con <:1-DM
por Jo general . on eutiroideos, pero puc<len
cursar con un hipotiroidL~mo cuando las cé-
lulas <: n1alignas invaden y destruyen las célu-
las foliculares de los tirociros disn1inuyendo
la producción <le la.4i horn1onas tiroideas. la.~
formas familiares del c:1.. D~f pueden asclciar-
~e a feocromocitomas a hipcrpla.~ias medula-
res adrenalcs y a hipcrplasia de la paratiroi-
clcs tanto en los ~tEN subtipos 2 A (~tEN2A)
con1o en el subtipo 2 B (~lEN2B). En la tabla
5-21 se presentan las car.1cterística. principa-
les ele los 4 grupos de pacientes que: se a..~o­
cian a <:TDM.
Esltttlins ptlr·tzclÍII ·cos. En general,. los estu-
dios recomen<lados son los que se discuten
en las .secciones sobre enfoque del paciente
con bocio y con enfermedad nodular ele .l a
glánclula tiroides. Además, en los pacientes
con un < :·rono~•t es in1portanrc la medición
~erológica de la Tg y de . us ..\c:rg, en el segui-
nliento postcric>r a la terapia )' nunca antes
de realizar la tiroidccrom ía )' la ablación con
vo<lo-13
•
1m si fuere nece~aria. Por esto en la
dosificación de la ~rg sérica en el seguimiento
ele In.~ pacientes con <:TDnoM tener en cuen-
179
 H1 r do crin niogia
• •
ta que el ensay<> con1crcial má!" popular e~ el
inmun<lmétrico (11.tA) pero advertir que sus
rc.~ultados están influcnciaclos por:
El uso del estándar internacional C:lt\f-457,
el cual reclucc pero no elimina los errores entre
los diferentes métoclos ele n1cdición ele la 1·g.
El ensayo elche tener la n1ás baja sensihili-
clad que sea capaz de detector peq,ueñas can-
tidades de tejidc> tiroideo cuanclo la 'TSH csrá,
suprimid~!.
·rcner una buena precisión intercnsa)'O
en inten·alos de monitori7.ación ha.~ta por 12
meses.
-- Tener en cuenta que por el efecto ••hook.,.. o
---,.e
e:¡; . .
pmzona" en pacacntc.as con concentracanncs scrt-
, .
--
•(; cac; mur aJtas ele "fg:- se puc.-<lcn falsear los resul-
tados bajando L1. concentración sérica de la 'fg.
" los Ac-Tg, también puc.~en dLc;minuir los
resultados de la 'fg cuando se miden por un
método f]\tA.
Por ·sto) se ha rccr>mcndado con intcn-
. idad que las n1edicioncs seriadas ele la con-
centración sérica de la 1·g en un paciente sea
~n el m·smo la lra i m 11 -
mis mc:t clol 'la e ·1 ms ~ .
Puc..-.t que los valores de 1·g no . ~o n inter-
c-an1hial1lcs entre clifercntcs laboratorios, aun
cuando usan el mismo estándar internacional
de 1·g y la misma mctoelología. Hasta el mc>-
mcnto ele escribir este anículo lo aprobado
internacionalmente es que antes ele reponar
Ja.-. concentraciones séricas de 'fg, los cn~ayos
a utilizar en el seguimiento de los pacientes
con un carcinoma diferenciado de tiroides
tengan una selzsihilitltld fllllciolzal de al me-
nos 1 ,ag/L ( 1 n g/n1l), un límite inferior de re-
ferencia normal ele referencia ele 3 J,tg/1. (3 ngl
dL) y que la. conccntracionc.-s séricas ele la l"g
deben ser rC".l li~_ada--. en 2 concentraciones: no
diluidas o en una dilución 1:10, o utilizando
un métcxlo que detecte el efecto .. hook'". Por
último, en lo informado por la doctora c:arole
Spcnccr, en el 13th Internacional <:ongress of
Thyroicl, en Novicn1hre de 2005, en la acrua-
lidacl se est.'Í trabajando en el clc.~arrollo ele
métodos inmunométri,c os para la do~ificac ión
d ,e '"fg, con una sen. ibilidad funcional de O, 1
.ugll. (0, 1 ng!mL), para cv,i tar la ncc,c.~idacl de
tener que hacer pruebas con c. tín1ulo con
TSii endógena o c:xógena (por recombinación
genética), en el seguimiento de los _p acientes
con carcinon1as tiroideos.
180
• • • •
En l<ls c:1n~1 considerar e¡ u e <:'r casi siem-
pre produce calcitonina y su haja prc>clucción
se considera un fac tor de mal pronóstico· de
ahí que la medición de sus conccntracionc.~
séricas ~inra para el seguimiento de los p:l-
cientc.~. En h1s familia.c; con ~tEN2A, en los
pacientes portadores ohligados clcl gen, la
hipersc..-crcción ele calcitonina ~e presenta en
el 6- ,~ a la celad de 20 años y en el 95% a
los 35 años; sin embargo solc> el 25~' etc los
pormdorcs clcl gen, a esta últim~t edacl tie-
nen C\'idcncia clínica del carcinon1a medular
de tiroidc..'i. Por <.~to en la.s fornaas familiares
otros n1icn1hros de la familia pueden cursar
con hipcrplasia de la.4i células e:, que se de-
tecta mediante la clc\ración de la calcitonina
sérica basal o estimulada con pcntagastrina
con calcio o con amha..c;. Por esto, es inlpor-
tantc que hcly en día se realicen con mayor
frecuencia los estudios del ADN para cletec-
tar los estados de p(>rtaclor obligatlo del ge11.
Lo. pacicntc.-s con una hipersecreción basal
o estimulada de caJcitonin' sidcran
· ' a i" liza 1es
lación quinírgica ele la glándula tiroides.
tos puntos de cc>rtc aceptados actualmente
para c. ta decisión s·e pre. entan en la tabla
5-22 . Los pacientes con un c:TDl\tl, por per-
tenecer a las neoplasias neuroendocrina~
pueden producir crc1n1ogranina A,_ péptido
rclacionaclo con el gen <le la calcitonina, an-
tígeno C'.trcinocmhri(}nico sc1matostatina
beta-cndorfina AC:' rH , serotonina, homhesi-
na gc>naclotropina coriónica, histamina..-.a y
prostaglandinas; todas ellas pucclen determi-
narse por inmunohi, toquímica y algunas son
de utiliclacl clínica en su determinación sera-
lógica. De ellas, aparte de la calcitonina, c.~
particularmente útil h1 medición del antígeno
carcinoemhriónico ya c¡ue cuanclo el <:l~DM
\'a perdiendo su diferenciación ) disminuye la
producción de calcitionina y aumenta 1~1 del
antígeno carcinoemhriónico.
E~sltttlio bisttJ}JtlltJ/i)gict>. Varía según el tipo
de (:'f, así:
a. Ctt,.citlOIIItls tle t ·,·oides tl(fe,·etlciatltJs
110 111ed14ltl1· (CTDtzol•l). Incluyen al c-arcino-
ma tiroideo papilar (<.,"fJ>) y al c.~lrcinoma. tiroi-
deo folicular (<;·rF).
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5·2 .. Clasificación del carcinoma medular de tiroides.

Tipo de <::ux:inunt3 l.t:~ionc!< :t~ociad3S ~lutaclún en el gen rr.l :\gr~~h·ic.l;sd

sncdul:ar (frecuencia de. pn:~cnta• (do1ninin en 'lliC (frecuencia dl~l

(edad de ocurrencia) clún de csta!'4 lc~iuru!·..~) ocurre) c;arcincnn;a ancdul;ar)

E~pnr;idico Sornáti c~, en e l 25%·33%

Intermedia
(5.1 3 6.J décad;a de 13 Ningun;a. de lo~ c;L~n~
( 100% ele los ca~n~).
,.¡d; a) . (en la tin)sin;a cin;a~) .

f ;amilitLr ;s · ·lada Linea gcrmin;sl.: Meno~ 2gresh-c1

Ningun;~.
(3~ dée*.tda. de L, vid;a) . (Extr.Jcclul;ar . 100-% dc los ca~1~ .

r'Co&:rnnlc>eitonl;a
(20%-60 % de Ir~ c-.l.)()S,
b ibtcr.tl en el 50% de lo.~
c:;a~c~\:) .

~t EN2A
1

Linc=t gc rmin;tl.: lnrcrmcd ~

(•á~ déo d:a de L-. vida, r.J.• l lipcrpar.uiroidisnut por
(cxtr.tcc lubr) .. (9 S~ dt: lcv.< c:a~< ).)t) .
r.s~ la,. nt:omu o l.inn~~) . ncnpl;s~ ~ par.u irnidca
(5 ~; :a 10 % de Ir~ c:a~o.-. .
frLttt:UCOl.. ¡a tlUC puL•de ~t!r
m:syor dcpcndicndn de la
edad del di;agnil~tit:n} .

r~ocrnnloc.:i tnma..~
(\~ riahLc , pero en l;a m:t•
vori;a
•
de los aso~ ~on
il:atcr.llcs) •
• •
r.tctu ~tro inrc~tln · _
o so~ .,.:e) n
Neurom:a~ m ucosn~.
nt!<>mut2 ci nnc. ) .
1fibito m :arf.tnoidc con
c:lll;a aJta.
Ausencia de enfcmu.!d :zd
p;a r.a t irc>idc;a .

' r, EN: Abreviatura en lngtes para Neoplas a Endocrina t.t p . El t.1EN2A tiene otras vanantes a su forma clasl-
ca: el carcinoma medular de tlrcwJes familiar (.F ~ TC). el t.tEN2A con 1 uen cutáneo amlloldótlco (P\ EN2AJCLA)
y el r,4EN2A con . en fermedad de H rshp rung.
2
nea germinal: gnlfk-a en todos los tejidos. Incluyendo tas células germinales.
l~fodJ/Icsdode: Ball OW, BayJin SB. de BustrosAC. Med lary thyr~ carcinoma. En: Braverman LE. UtJger RO (Eds.):
...
·~vemer and Jngbar's. The Thytold -A fundamental and nlcal tex1 -- 9 editJon. Ph11adelph a: Llpp.J)C()1t Wllllams &
•~Vilk ns: 2005. 934-966.
Gagel AF. Hotf AO. Cote GJ: Medu aP¡ thyroxt carCt.OOma. En: Braverman LE. Utlger RO (Eds.): Werner and lngbar' s.
T he Thyro!d ·A fundamental and d leal tex1-. 9 edltlon. Phllade hla: Upplncot1 Wl ms & \'/llklns;. 2005. 967-988.

1. til·oiLiel' papiltll' ((.'TP). Se

C'tlrcitlOIIItl
origina c:n la... tirocitos foliculares y debe su
nclnlbrc a que forman papila.¡. Son prcdonli-
nantcnlentc sólidcls aunque pueden tener
pt..~ucños focos quísticos. ..riencn tenden-
cia a infiltrar .l os tcjidc>s circun,·ecinos y sus
n1árgenes a menuclo son poco definidas, por
eso solo el 10%-20% son encapsulados. Es
frc.-cuente encontrarlos a. ociados a fibro~is
y a caJcificaciones no lamclares; adcmi.._ un
30( ' -50% tienen t.~ fe ras calcificada-~ laminares
conocida..¡ come> cuerpos ele psamon1a. 1~ \'Ía
principal de discn1inacion del carcinoma pa-
pilar es la linfátic-a y de ahí que con frecuencia
se encuentren focos múltiples del rumor en la
glándula tiroicles y C)UC su sitio preferencial de
mctásta~is sean los nódulos linfáticos del cuc:-
llcl. La invasión \'ascular es muy• r.tra v• cuando
ocurre se expresa prcclominantemcntc como
nlctástasis pulmonares. l..a mayoría de los c:1·p
contienen papilas que en fortna característi-
ca son defotwnada~ o retorcidas, su presencia
puede con1promctcr dt.~de una mínima parte:
ele la neopla. ia hasta casi la totalidad.

181
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5·22 .. Tabla de décisiones sagún las concentraciones sé ricas de calcitonina.

ormal. < 2S lnguna ac<.' lón.

. egultnletllo , advittiendo que 1 1, % de los adulto.
no ~auales . el 3,S ~ de Jo pac ic altcs con nó d ulo. th·oi-
Zona gris. 10 a 25 25 • 100
dco. tienen c:\t3:\ conc ntt~ cionc-_ . SI baj • dudc1s: a náli-
.. is d e l p toto . on ogc n RE.1' 1•
• De 100 a 200 pg/ anl.: ritoidcctonlía total ·f análisis
-- > de
del ptoto-oncogcn Rl:l:
---,.e
e:¡; Oiagnó~tico.
2S
> de t OO • Mayot de 200 pg/anl.: titoidcctornía total f Vacia·
nlicnro e ntt~ll del cu e llo (di. ccción de nódulo. lin·
--
•(; f:.itico.. ccntr-.llcs) an:11L is d e l pmto-oncogcn RE'f 1 •

" SI se enttflca una m tacldn en el proto-oncogen RET, sus fam .res en prim er grado de consang nldad también
deben tener un ané s s de d icho proto-oncogen, seguldo de una apropiada eval uación y tratamtento de los Indivi-
duos en q e se detecte la mutac:ón.

Por otro lado, pueden estar conformados muhifocalidad, en el 56,H%, son ele exten-
por folículos~ lo que es meno. frccu ~nte en los sión cxrracap~ular en 27,2% dan ctásta'iL~
. , . . . OS Ji f: . . ~ S (l
carc.1on 1 · anL . o rom ·a ca ra..~ e
d mi i l d J n • o lcncr. p.~tron t b-·· n e 1rt.a ie t ~i .,l

lares, cribiformcs y difusos. La clav cliagnósti- 1 s casos. No obstante se ha reportado que la

ca del carcinoma papilar es la célula epitelial:
Ja cual por lo general t.~ cuhoidal a colun1nar
IY.tja, con un citoplasma que tiene inclusiones
y con un núcleo característican1entc grande e
irregular en su fotana con pliegues o invagi-
naciont.~ con una cromatina que se concentra
cercl a la membrana nuclear, lo que le da al
centro del núcleo un a.4ipecto pálido (como vi-
drio ele reloj). Los <:1"P tienen una alta frecuen-
cia de multiccntricidad que llt.-ga hasta un 8 7 1>
en estudios patológicos estrictos y que se pre-
senta hasta en el 20% en los microcarcinomas
( < 1 O cms). Esta n1ulticentriciclad es ele im-
portancia clínica en cl21 %-46% de lo. tumores
mavorcs de 1 5 cms. r\dcmás" los c:rf> tienen
- *
también una.'i altas tasa'i de bilateralidad de
19 ' al 61 .. .,., tanto en niños como en adultos.
A Jos c·Tp menort.~ de 1 cm se les denomi-
na 111ÍtJilllt)S () llzicrt>carcitlOTilOS: pero adver-
tir para evitar minimizar el riesgo de inadc-
cuaclos seguin1ientos de los pacientes~ que: és-
tos pueden extenderse más allá de la cípsula
tiroid<:a }. ciar lugar a mccista._.is o in\'asión va:;-
cular. En fec ha reciente se ha informado que
Jos pacientt.~ con <:.rt> tle ltl Vtlritlllle lllÍilitrltl
o 111icrocarcillOIJla tienen una frecuencia de
mortalidad por el cáncer en esta \'ariante cJel
c:TP C$ de o, 1% y la frecuencia etc las rccurren-
cia.~ es apmximadan1entc del ; %.
l..as princ.ipalt.~ variantes histológicas clcl
carcinoma papilar descritas son:
1.1. l~l ·iatlte eiiCttpsltlatla. <:aracterizada
por la presencia franca de una cápsula y por su
inva~ié>n por las células malignas. Esta variante
tiene una baja incidencia de diseminación a
los nódulo. linfáticos y a los vasos sanguíneos
por lo que su pronóstico es bueno.
1.2.. l't11·itttlle nzÍilillltl tlilllillllla.• ,,,¡,,,¡s-
(;llftl () 11ltÍS ~()llllÍIIIII~Ille tielllJIIIilltltitl llli·
crocal·cilltJIIIa. <:Orrc.sponclc a los ( :'fP nle·
non:s de 1 cn1 ele diámetro mavor,
- . tienen una
prevalencia que puede \rariar entre el 6, )-36%,
pueden hall:trse incidentalmente sin embar-
go pueden dar nlctástasis locales más frc-
cuentenlcnte que a distancia. Algunos autort.~
con~idcran t.~tos mícrocarcinomas como ocul-
tos o jJeqz¡eiios y los definen como n1enort.~
de 1 - cm. J)esde el punto citológico carecen
·d e cápsuht tienen áreas esclerosas)' un patrón
predominantemente folicular.

182

1 ..~. \~ll'"ialllej(Jlicztlal~ l-listol<1giclmcnte está
con1pucsta totalmente por folículos, pero las
células conservan 1:~-~ característica~ de. critas
como propias del carcinoma papilar. Algunos
autores consideran que un <:""fJ> se considera
como una variante folicular cuancJo más clcl
70% ele la le.~ión está compuesta por folículos;
esto" para resaltar que dentro de las otnL~ varie-
dades de C:l~P pueden c.~L~tir, hasta en el 70%
de lo..~ C'.L~os, focos de folículo~. La \'arian te foli-
cular,• ele ordinario tiene bordes infiltrados.• no
tiene cápsula y rara vez cuerpos de psantonta.
1-li-;tológicamcnte, lac; ntetástasis tienen una
conformación mixta papilar y folicular. .El pro-
nóstico c. similar al del (:fp e.-;tandar v• ocurren
en persona_~ más jó\rencs que la de la ntayoría
de lo.~ pacientes con <:TF. J>ucde contener áreas
de patrón sólido o trabccular. lo que lt.~ da. nta-
yor potencialidad de ser inva.4.ii\ro.
1.4. l'tlritlllte sól.tlcl. Es aquella que se pre-
senta cuando el (:'fP e.~ casi o totaln1ente só-
lido (mi.~ clel 50 . ~ de la neop asia) y ocurre
~... p;mxima la t en 1 2 de o · s ·. E. ra
"---"",. a p cec Cener un CQnÓ tiCO S. JfJ al _ qn _
de os carcinomas papilares com nt.~ pem en
pacientes de edad media y en anciano~ tiene un
curso clínico nlá.ct agrt.~Í\'o con tendencia a la
desdifercnciación. En c.~tos casos es necesario
hacer una clara elistinción con los carcinomas
medular, fnlicuhtr . ólido y con el insular. Ello
se logra con IY.L~c en las característica~ del c:TP,
en le> que hace relación al núcleo: a la frecuente
presencia de cuerpos de psantonta, a la tenden-
cia a la nterapla.~ia focal , a la infiltr.1ción linfo- epitelio columnar alto con ntarcada t.~tratit1-
citaria intrn y peritumoral y en la ausencia ele
inn1unohistoquímica positiva para <..~lcitonina.
1.5. l'tl•·itlllle df{rtstl . ~tuy rara, compmn1cte
tocios los canales linfáticos eJe un lóhulo o de
toclala glándula y se acompaña de una intensa
timiditis linfocítica de fibr~is intersticial . de
metaplasia cscantosa y de nun1croscls cucrp<>s
de psamon1a. Es nti.~ frecuente en niños )' en
pacicntt.~ jóvent.~; por lo general se acontpa-
ña de mctá~tasis locales y a menudo de mc-
tá. tasis pulmonares, por lo que tiene má..~ mal
.# •
pronostaco.
1.6. lltlri~ 11te tle célllltls cllltls. <:aractcrístj-
camente .la.~ células tienen una altura que es el
doble ele su ancho, con un citoplasma inten. a-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mente eosinofílico (c>ncocítico) ; rara vez lc>s
núcleos son en \riclrio etc reloj ) pero tienen
las invaginaciones nucleares características
del carcinonta papilar. Es una neoplasia r.1rn,
10~,.)-12 % de los c:TJ> y se asocia a un curs<>
n1~ís :tgrc~ivo que el patrón cli.~ico; tienden
a .ser grande. )' a menudo tienen extensión
hacia tejidos hlando:c; extratiroidcos y se pre-
sentan con inva.~ic)n ''a.~cular en el 20%-2 - ~,)
de los casos.
Es ntás frecuente en personas anci:tnas·
con frecuencia tienen mct~ tasi-; a dL~tancia
pulmón y hueso; rccurrcncias frecuente.~ y
n1al pronóstico, c·o n una tasa <fe mortalidacl
del 2- 11;. Por sus caractcrístiCis citopla. n1ática.c;
debe diferenciarse <lcl carcinoma de células de
Hürthle.
l. 7. \'a1·/nt le tle céltlltls OIICCICÍticas (de
.4skatltlZJ' o tle 1/iirtble). Es muy rard se
asocia a la timiditis linfocítica y a involuciones
quísti<..~s. J>osce una alta cantidad de mitocon-
drias que le clan al citoplas na caracterís-
. ~ • sinofíli s~ int u ffi<¡J
r mte " , . al " .s : d~
tiene un núcleo hipcrcromático muy peque-
ño. J>rescnta en forma c"aracterístiCI contl-
guración papilar y por e.-tto su pronóstico no
parece difcrcnci:1rse el el ele la l'aricdad común.
Algunos autores han propuesto considerar
esta variante con1o un grupo independiente.
1.8. Varia11te tle cél1tlas colllllllltll·es. Ra-
ramente informado; c..-;tá conformada por un
cadón nuclear que recuerda el endon1ctrjo
secretor temprano. '"ficne un curso muy agre-
•
!\JVO.
2. Ca,-cillCIIIIU ti,-tJ/tleo .ftJ/ictt/tlr ((.'FT).
Histológicamentc· guarda mucha similitud con
el adenoma folit:ulary casi siempre c..-;tá encap-
sulado· solo elcl 2 ~' -5% presentan un C<1ntpor-
tamicnto invasor. 1\ticroscópicantentc, tienen
un a~pecto carnoso, son sólidos )' a vcct.~ lo-
calmente fibrosos. Por definición debe invadir
la cipsula, el tejido tiroieleo pcrinodular o los
vasos sanguíneos y por esta últim:t tendencia
de in\ractión su. mct:l~tasis usualntcnte son
!\anguínt.Uds,
' ele preferencia a huesos pulnlo-
ncs~ cerebro, hígado y a otros órganos. Tiene
ntU)' poc1 tcndend:t a la invasión linfátict y a
183
 H1 r do crin niogia
• •
discn1inarsc a los nódulos linf:ítico~ ipsilatcrn-
lcs ( < l lal) .
Su parrón histológico predominante es el
microfolicular~ pero los patrones trahecular y
sólido son mcxtcradamentc comunes. Los c:Fl.
se di\·idcn en localizatlos o JIIÍizinzclnletzle itl-
Vtlsores y en atnjJ/iaJJlente itz vasores, an1bas
variedadc.~ pucclcn dar c>rigcn a mctá.sta. is a
distancia. Si el carcinon1a in\·adc o penetra
menos de la tercera parte del hordc e.~terno
de su cápsula, sin invasión va~cular, se le de-
nomina J11Ítlil1ltll11ente itzvasor. Este últin1o
excepcionalmente recurre o se disemina a si-
-- tios <listantcs y pc>r e'Sto el prc1nósrico <le los
---,.e
e:¡;
paciente.'i que lo presentan, habitualmente es
--
•(; bueno.
l na variedad especial de c:l·F es el oncoci-
" tico o de células de Hürthle tanto que algunos
autores consideran que se <lcben considerar
como una neoplasia diferente a los c:rr. Estos
carcinomas pueden dar metástasis a los nódu-
los linfáticos cervicales ipsilateralcs (25 '•): casi
en iguaJ prc>porción que por la ' "Ía hcn1itica y
aprm( acta te 30 o • c JJos ti nc
l"dote • ti . •
1~. Cti,.Cilltlllla ele ti1·oiLies ~ ifereiiCitldo
llledllltll. (CDTlJI). <:onformacto por masas
sólid:L'i clifusas de célula~ poligonales o en hu-
sos rara vez por célula.~ pequeñas y por célu-
la..-¡ clara.'i. Puede contener ¡>-'icudopapilas, pa-
pila." verdadera~ numero~as células gigantes:
células con citc>plasma eosinófilo glándulas,
células productora" de moco y rarv.t Yez mela-
nina. El 80% de los c:o·r~t producen anliloi-
dc y t.~to les confiere un mejor pmnó~tico. Al
contrario, un patrón aneuploidc de la neopla-
sia le confiere peor pronóstico.
En las forntas hcrccladas de la cnfern1edad
el carcinoma mc<lular con1ienza con una hi-
perpla.'iia difusa ele la'i células e:, q ue lu(:go es
. cguida del crecimiento de múltiples focos de
<:Ml' n1icroscópicc1. c::tda uno de ellos confor-
ma un don scparadc1 de células malignas con
una gran hetcrogeneid:tcl y un graclo \'ariahle
cl.e pérclicla de n1arcaclores endocrinos que in-
cluyen la capacidad de producción de calcito-
nina, la que guarda relación cc1n el pronóstico
d·c la enfcrn1ed.ad.
C. (.'tll.CÍilOIIItl-... poiii.C!IIIt!Jlte )' IICJ t/ijerell•
citldos de tiroides (C.T1zoD). En esta cate-
184
• • • •
goría se incluyen los carcinon1as tiroicleos
pobremente diferenciados )' los anaplásicos o
indifcrcnciados.
1. (:Ltl·cil c''''''s jJcJIJJ•elllellte tlije,.ellcitz-
tlos. Raros, con1pu(:~tos <le m~~as s{>lidas o
trabccularcs ele células epitclialc. relativamen-
te unifonncs, con minú~culos folículclS v* con
áreas de necrosis reciente. En esta categoría se
incluyen el carcinoma insular y las siguient<.~
variedades del carcinoma papilar: ele célula.(\
columnart.~ <le célula$ alta.'i v el trnbecular·
*
aunque hay que ad\'ertir q ue generalmente no
sc1n tan agrcsh·os como el anaplá.'iico.
2 ..41lLlpli' sien. ~te nos clel 10% ele lo. carci-
nomas tiroideos son anaplásicos o in~l{ferell·
ciados. ~l:is frecuentes en áreas deficientes ·d e
yoclo y están constituidc>s por 3 \'aricdades: la
m:i'i infrecuente) de céltllcls peqt1eiias (que in-
cluye el de células en a.'ICna) y las n1ás frecuen-
tes: de célt1/as e11 btJSlJ y Ja ele célt1las gigtlllles.
El linfon1a maligno de célula: pe 1,1-e- as y los
ar. in cd lat L 5U 1 ~ filrr..,.....
.: n c.on . n i os o a ·af'i d--
células pequeñas. Las \rariedad<.~ de células e11
b11Sll y de céltllas giga1ztes, son agresivas, ocu-
,. , . .
rren n1as comunn1ente en ancaanos y en muJe-
r ·s. c:on1o dato interesante, entre el 50%-70 '
de lo. carcinomas anaplásicos tienen focos
remanentes de carcinoma..; hicn diferenciados
(papilares y foli<..~lares) y entre el 501 .-100(;'
contienen queratina.
d. <>t1·os tlllllt)re..~ '''~ lig11tJS ele tl glálltlll-
la til•tJicles. En esta categoría se incluyen los
linfomas, lo~ carcinoma$ nletasci.'iicos y otros
raros tun1ores de la glándula tiroides.
1. Lil~fo'"'tls. Los Jinfon1a~ malignos con foco
primario tiroicleo son poco comunc~ pero no
raros. La mayoría son del tipo <lifuso y virtual-
mente todos son de células B. Por otro lado
el 20 ) <Je los pacientes que mueren de un lin-
fonla generalizado, tienen compromiso de la
glándula tiroides. El Jinfoma tiroideo ~~ una
rara pero grave complicación de la() T<.,L\,
ocurre en el O, 1%. de ln.'i casos, con una preva-
lencia 80 vece. más alta etc lo esperado en la
población gcnef'.t.l. No orn.tante lo anterior, se
debe r<..~tlizar una tiroidectomía a todo pacien-
te con esta entidad. Lo rccon1endablc es se-

guir una adecuada suplencia con levotimxina
sóclica y estrecha \'igilancia del tamaño tiroi-
deo clínica )' ccográficamentc; para c¡uc en el
momento que se detecte crecimiento tiroideo,
especialmente cuando se utiliz.'ln <iosi~ de le-
votimxina sódic...~ que suprin1an la TSJ-1 ~ se re-
pita el BAC:.&\F )' aún mejor,_ se pueda obtener
material quirúrgico para anatomía patológica
)' clefinir la conducta a seguir. En estos ca.-;os
los linfoma. u~ualmcntc son no Hoclgkin de
célula... B se localizan en la glándula tiroides y
c>currcn preferentemente en n1ujercs entre los
50 y los M años de edad. Se sospecha en pa-
cientes mayores ele 50 años con una ·rc:f_J\. tipo
enferancdad de Hashintoto 2A, en que el bocio
es más firme de lo usual )' presenta crecimien-
to activo aun hajo terapia con levotimxina só-
dica a una dosis que suprima la concentración
sé rica de la 'fSH. El tratanticnto en <.~tclS ca.-;os
s·e rcali7-a con cirugía}' con radioterapia o qui-
mioterapia o amlYJ.s, si se confirma que cxL.. te
un con1promiso sistémico. En adicié>n, debe
rccor<lar que entre el 80%-1 OO%. dc los paci ·n-
~c.. n ti ~ s tiroi ~ ·en n e t ji<lo
~€i u ant a e ·ión dndi na f rea. ct .. I!A.
Po últin1o, la cnferntedad de Hodgkin es c.-x-
tremadamcnte rara en la glándula tiroid<.as.
2. JVelJpltlsias 11 alig11as llletasttísictls 11
IL< glálzt/z¡/a tiroitles. .La~ n1ás frecuentes
son el n1elanoma n1aligno y los carcinom~ts
de pulmón: n1amas y riñón. De (astos el car-
cinoma renal por su aspecto de células clar.ts
con frecuencia se confunde con un carcinon1a
papilar, el diagni>sticc> diferencial lo establece
la ausencia ele: detección de la tirog.l obulina
tisular, por inmunohistoquímica, en el carcio-
noma de célula$ claras del riñón.
.-3. lteopltlsias Jlltllig ltls tle til·nicle,...
()tl·tl!i
Son n1uy rara. e incluyen lo.. arcc>nla.~, el car-
cinoma mucoepidermoicle ~ el carcinon1a de
célula4i <.~can1osas v, el carcinoma con diferen-
ciación semejante al timo (C:AS"fLE en inglés).
n·attlllliellto. En gencr.tl los <.:r se caracteri-
zan por un curso indolente:· con. una morhili-
dad y mortalidad bajas y se encuentran entre
los cinccre$ más curables. Esto c.~ en parte de-
bido a la facilidad de su manejo terJ.péutico y
del seguin1iento. En la mayoría ele lo..~ ca~os de
<:'rO el tratamiento inicial es la tiroidectomía
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
total o cen.~na a la total, con o sin clisccción y
re..-;ección de los ganglios linfáticos re,gional<.as
y clepcndicnclo del grado de extensión de la
cirugía, del tipo de C:'rD y de , u cla.~ificación
pronóstica· la cirugía puede seguirse de la ad-
nlini!"tración por vút or.tl de dc>sis altas de )'C'l·
cJo-13lnt dcnominadasab/~1/ivas. Los pacien-
tes con c:1·0M no requieren de la ablación con
yoclc>-13lm porque la captación de yodo por
las células e: es in~ignificante. En lc>s pacicnt<.~
con <:1nno~t, el traran1icnto incluye la terapia
supr ·sora ele la ,fSH con levotiroxina sóclica·
pero en aquellos con <:1 0~1 usar dosis tle Sll-
1
plelzcia de lcvotiroxina s&lica puesto que la
supr~-;ión ele la 1~SH no es necesaria porque
estas neoplasias no son ,fSH dependicnt~-;.
a. l'Jallejo qz1irzí,. • co illiciLII. Son n1uchos
l<>s tema.4i en endocrinología que generan con-
troversias diagnósticas y terapéutica. ~ y uno de
ellos es el tratamiento quirúrgico del carcino-
nla tiroideo. Esta discusión ha . ido aJimentada
por la baja incidencia del cánc ·r ele tiroides
. U .. <1 Jín'c· ftrC.)Jonga -~ . :l.S S C •
aao. le tf>f l • m D (l 1 r S. •
en el momento presente se acepta que la ci-
rugía es la hase para cualquier tratamiento
posterior y esta rc.-comcndación se basa en la
información obtenida de la eficacia de la tera-
pia inicial , en grandes series ele cohc>rtcs re-
trospectivas de pacientes~ s<.~uidos hasta por
5 décadas. Sin embargo, aun existen alguna~
contro\·crsia~ en la magnitud del procecli-
nliento quirúrgico. Brc,•cn1cnte ~e discuten
las clifcrcntes po~ruras acaclén1icas y se dan
una.4i recomendaciones.
l. (:Lll·cill011ltl papiltl,.. Es el carcinoma cli-
fcrenciado má~ frecuente de la glándula tiroi-
des, por ello existen series grandes ele segui-
miento que han permitido establecer crite-
rios pronósticos )', con ha.4ie en ellos definir
conductas quirúrgicas. Sin en1bargo, ningún
estudio prospecti\'o aleatorio ha cletcrmina-
cfo claramente el mejor tratamiento par.1 los
pacientes con <:1· papilar. E." mis, es muy di-
fícil clcmostrar que l:ts tiroiclcctomía.~ totales
o cercanas a la total influvan sobre la~ tasa...
#
de . ohrc\'ida de lo. pacicntc.as aunque existen
suficiente.-; prueba$ ele que ellas si moclifican la
~obrcvida lihrc ele rccurrencias y ele recidi\'as.
las clasificaciont.-s pronó. tica.." má. conocidas
185
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

son TNM (\·éase tabl:t ;-2 .. ), E<>RT<: (Europt:an
<>rganization for Research ancl TrC".ttnlent of
<:ancer) , A~tES (edad del paciente -del inglés
'1Jalielll .4ge 's ... presencia ele lesiones met:a~­
tásic~~ a distancia ~ y extensión )" mmañc> _,/el
inglé-~, ~size-- del tumor primario), D.~ftttES
(igual al anterior, con detern1inación del tipo
de contenido de DNA, ancuploidc/euploidc) ,
A(iES (celad del paciente y grado del tumor,
extensión y tamaño -tlel i1zglés, "size .... del tu-
mor primaricl) y MA<:JS (lesiones mcL'L~tá.~icas:
edad -del illglés; ·:4ge,.- del paciente, c..xten-
sión de la resección -del i1zglés, ..C(JI1JjJ/etense
-- of resectio11- - in\·asión y tamaño del tun1or
---,.e
e:¡;
-tlel i1Jglé5, "'size ""-); con1o puede observarse
--
• (; ellas mc7.clan una serie de factores pronósti-
cos para definir la c.xtcn.~ión del manejo qui-
" rúrgico. De toda.~ ella..¡ la que finalmente va
. ienclo aceptada por las mayc1rcs asociaciones
d·c tiroidólogos del mundo es la ·rN~I en . u
versión del año 2002 (que moclificó la prc:\ria
de 1992).
.Así, según la guía 26 ele la A'fA~ en prc..~en­
cia de pacient<.~ con C:1" papilares 11lÍilÍI1lOS
( < 1 cm), sin anteccclentes de irradiación a
cabc7.a y cuello, encontrados incidcntalnlen-
te v sin e\'idcncia clínica ele ntulticentricidad
-
con patrc>nes patológicos no agresivo~ y sin
mctá. tasi.~ ganglionar<.~ ni a clistancia ( e\'i·
dentes clínica y r.tdiológican1enrc) , se puede
rccon1endar la Jc-,bcctonlía ipsilatcral aJ <:·ro
con i~tmectomía. E.~te grupo ele pacient<.~
pertenecen al estadio clínico 1, pero con la.-.
caracten'sticas del tamaño y comportamien-
to biológico clel <:T señalado, por lo que se
recomienda en ellos un seguimiento estricto
de los pacicnt<.as Cl simplcn1entc integrarlos al
grupo de pacientes con {.,·ro de bajo riesgo.
En el resto de los pacientes c:n <..Lialquicr esta-
dio clínico~ independiente de la clasificación
de 1<>. factores pronósticos (pacientes clefini-
dos tanto de alto como de bajo ri<..asgo) con
base en la alta frecuencia de n1ulticcntricieJacl
)' hilateralidacl (aunque solo se haya dcnlostra-

• • • .
con basa en

C:.rcinonJ;t..~ C:srcino1n3
< · 5 :.uio.· -
;tao. ind l fe re nc i:tdos tucdul:tr

1 ~lO T. T • o+ ,10 •
• tngunn . T, + NO+ .,\tO

T + ~
O "!- "lO TJ T • o+ 1.-10

JI ....• + . o +l\10 •
.. tnguno . T.+
•
O +>-tO
tr. :a .3 + N 1:a
T •~ + J:t + ~lO
T + .
:;a O + 1t10
• T:. + l:t + lO
•
111 Ninguno • tnguno.
..
1· a + N O + i\t O
T ;a
•
+ l a + htO

T, +. l b + l\10 T1 + lb- MO

T .: +N l b+ lO , .. + lb T MO
• J
A anguno
T + . l b+ tO T, + lb MO
1-------------c
T
Cualquier 'r .,..
IV T._:. lb- ~10 C:u:ll(¡uicr + T :a
• + lh + ~10
1----._------+----------~ C:u:d<¡uicr M
n•
angu nn 1· ,h + <: u:slquic r
'r h + Cualquier + ~10
~to

e •
anguno C:u.alquicr T ,.. Cu:alquit: r T ,.. Cual·
C u ~d,tuicr + ll quicr .. + M 1

186

do recidiva clínica en el lóbulo contralateral
en tiroidectomía.~ parciales en el 4,6%-10% ele
los casos) y por los argumentos que se ano-
tan más adelante, en gencr'.tlla n1ayoría de los
grupos recon1icndan una tiroidcctomía total
o casi total f'cerctllltl tl la total"). Dejando
aproximadamente < 2 g o sea < 2 cm~ de tc-
jiclo en la región capsular cliédrica posterior,
donde ~e encuentran las glándulas paratiroi-
d~~- Debe rccorda~e que existen variantes
anatómica.s como la de células altas la ele cé-
lula.ct columnares. la oxifílica o de Hürthle. la
r •
insul~1r y la folicular difusa que aunque menos
frccuent~~ tienen un compc>rtanlicnto clínico
muy agresi\'o y es en ~~tos ca.~os que se debe
ser n1á.'i C..'ttricto en el cumplimiento ele la reco-
mcnclaci6n ele tiroiclecton1ía total.
Algunos argumentos a favor de la tiroidec-
t<>mía total sc>n: facilita La interpretación de h1s
mediciones séricas de tirogJobulina y los ras-
treos corpor'.tles total<.~ con yodo-131m que
se utilizan en el seguimiento de los pacientes;
minin1iza el riesgo de daño ele paratiroid<.~ y
~ e ·•.... lar.íngct iS re urr nt ~, an e so
~éf • scg n . i •-tas ' JictlCalfte:nt-c
1· el _ c.
ri(j .. go, aunque es muy hajo (~ 1 ~' ) , de que
un carcinc>ma residual :r;c: tra:r;formc en uno no
diferenciado procc. o denominado ..de.~life­
rencitlciÓiln.
En cc>ntra ele la tiroidectomía total o cer-
cana a la toral se encuentra: n1ayor riesgo de
daño de la par.1tiroidcs (d<.~crito en un %-4 0~)
de las timidcctomía..~ totales y en solcl un 0 ,8 %-
3?,) en las casi totales) y de los nervios larín-
geos recurrentes ( 1 , .. y 2~8 , ~ pero ha siclo des-
crito ccln frecuencias tan prohibitivas como clcl
17~)) ; <.~ta conclucta C..'i agresi\o~ en un cáncer
que la n1ayoría de hL'i veces tiene un compc>r-
tamicnto relatn·arnente benigno y que, aun en
ca.~o de n1ctásta..~is ganglionares con frecuen-
cia, no dL'iminuye la <.~peranza de \'ida de los
pacientes (o se..~ que no aumenta la tasa ele
mortalidad dcbicla aJ cá.ncer), pero que puede
si aun1entar la rasa ele rccidiva.'i locales v.. la de
la.~ metá.C\tasL'i ganglionar~~ a 20 años.
En relación con l<ls vaciamientos ganglio-
nares se recomienda que, la <lisección tera-
péutica de·l con1partimicnto central (nivel VI)
del cuello, elche n_~lizarse en los pacientes
con compron1iso clínico ele lo . ganglios linfá-
ticos de los companimcntos central }' lateral
del cuello, en el momento de la tiroidectomía
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
total. La disección profiláctica del compar-
timento centr'.ll del c uello (ipsilateral o bil~l­
tcral) se puecle realizar en pacientes con <:I·
papilar, en los cuales los ganglios linfáticos clel
compartin1ento central clel cuello no <.~tén clí-
nicamente involuc~1do~· <.~pecialmcntc para
1<>. tumores prin1:1rios a\·anzados (T \ o T ) . l..a
•
tiroidcctomía total o cercana a la total"' sin di-
sección profiláctica clel compartin1ento C·cntl"'.tl
del cuello, puede ser apropiada para c:T pa-
pilares pequeños (T 1 o "r.:): no in\·a.~ivos y sin
evidencia clínica de con1promiso ganglionar
(guía 27 ele la .r\1"A). I.a disección profiláctica
del conlpartiment<> lateral del cuellr> elche ser
hecha en los paciente-s con con1promiso ccrli-
cal lateral n1etastá.'iico probados por biopsia ..
pero no de manera profiláctica (guía 2H ele la
Al.A). E.'ita dist=(..-ción se denomina vacianlicn-
to funcional o ntdicaJ moclificaclo del cuello,
remo\ricndo t<)dos los ganglios pcri)'Ugular<.*S
dc~lc la clavícula hasta el hioides) inclurendo
lo. ganglios que existan a lo largo clel ncnrio
accesorio espinal· pr<.~e ·a to ·1 músculo
c. r el iclo o 1
·ri
1, 1 ~ • rj S SCRS-iti'l > rYlC C.
vena yugular interna. <:omo comentario final
es importante clecir que cada grupo c¡ue ma-
neje estos paciente. elche intentar conocer
en su me(lio) el comport.amicntcl biológicn de
c~ta neoplasia )' de acuerclo con e~to definir
los patmn~~ de n1anejo.
2. C.'tlrcillOIIItl .ft>liczlla,... Esta neoplasia ocu-
pa el segundo lugar en frecucnci:1 enrrc la.~
ncc>plasias maligna$ diferenciada.~ de la glán-
clula tiroides en este caso parece no haber
dudas ele que el n1ejor procedin1iento en cual-
quier t.~tadio clínico es la tiroidec tomía total o
casi total. Sin embargo en la variedad ele carci-
nom~ts mínimamente invasivos la lohcctomía
total ip..'iilateral con istmcctomía o la tiroidcc-
tomía total o cercana a la total pueden ser <>p·
. ~ -
c1ones teJY.lpeuttcas.
Si existen ganglios linfático. aumentados
etc tan1año en el área central del cuello nece-
sitan resección:• de esta manera una disección
funcional lateral del cuello. olo se recomienda
cuando existan ganglios linfáticos clínicanlen-
te palpabl<..~ y no de manera profiláctica (re-
comendaciones 26 a 28 de la ATA). ·rencr en
cuenta que este carcinoma tiene un comporta-
nliento biológico más agrcsiYo que el papilar,
187
 H1 r do crin niogia
• •
con tenclencia a la diseminación hen1ática lo
que hasta ahora ha sustentado la recomenda-
· "' .. , .
cton quarurgtca que se presenta.
.~. (:Lli"Cill011ltl 11letlliiLIJ•..
Teniendo en cuen-
ta que entre ·e l 50%-RO(' ele los pacientes
tienen metástasis a los nódulos linfático. cer-
vicales cuanclo la cnfcrntcdacJ se el iagno. ti ca
por una ma. a palpable o por la elevación ele
la calcitonina plasmática basal,. tanto en la
variante fa.miUar con1o en la c.spor-.ídica en
cualquier estadio clínico se recomienda la ti-
roidectomía total con vaciamiento ganglionar
-- que se ha elenon1inado ·-¡¡,,zpieza ce1ztrLll ~le/
---,.e
e:¡;
Clle/Jo•, (nivel VI) , esto significa e.'\:traer tocio
--
•(; el tcjiclo linfático desde la \'Cna hr-.tc¡uioccfá-
lica inferior ha.'tta la parte superior del hue!'io
" hioides entre ambas caróticla.'l, con e\ralua-
ción ele los nc}dulcls linfáticos }'Ugulares me-
dios ipsilatcralL~; si estos están comprome-
tidos realizar una disección ntodificada de
cuello o \'acianlicnto funcional. Se considera
que L~te proccdin1iento es el factor pronósti-
co . :is ·m on rt -uc h~y . cst n rr• .¡~
m J¡ na, .P C:t o e: a e ft med tl a . 1 J-
V'.lmen e es ntultifocal. l..a recontenéiación ele
la realización de tiroidectomías totales profi-
láctica. y clcl vaciamiento profiláctico central
del cuello (nivel VI) ha sidc> moclificada por
las guías de la /\fA para el <:' fDAf del año 2009
según si L~te carcinoma hace parte de un sín-
drome de adenomatosis endocrina ntúltiple
o es una forma familiar. según la." concentra-
ciones de la calcitonina !'iérica v• la edad de los
pacicntt.~ que son son1etidos a tirc>idectonlÍas
profiláctic:ts, por ser portadores de mutacio-
nes del oncogen RET (guías 1\f.~ par-.1 (:'fDAf
32 a 43). Es muy in1portantc tratar de defi-
nir a1ztes de jJrogr~1111ar la tiroidectonzía, si
el paciente tiene con1o entidad ~-;ociada un
fcocromocitonla: dado que el estrés quirúr-
gico anestésico puede ser el descncadenante
de una crisis hipertensiva en un p~tciente con
esta patología.
4. Ctll·cill(>llltl alzapltísictJ. De esta neo-
plasia mal clifcrenciada~ afortunadamente
infrec.:ucntc: en general se puede decir que
cualquier proct.~lin1icnto e-; paliativo; no se
esperan grv.tndcs logros con la cirugía y, en ge-
neral, por lo extensivo e in,'a..'tivo del tumor,
se realizan solo reseccione. parciales.
188
• • • •
/1.. AIJILlciÓII tlel ,.elllallelzte til·lJideo ce'''
.)'lJtlo-1.=$1111.Se realiza luego del manejo
quinírgico inicial.)' sólo en los pacientes cc1n
(:TDno~t (no de (:'fD~l) , lut-~o de la suspen-
sión por 2 a 3 semanas de la lcvotiroxina só-
dica mientra.~ el paciente se encuentr'.l en un
e~tado hipotiroideo intenso clefinido como
tener una 'fSI-1 . érica 2: a 30 mlJI/ L (lo que
n1:i-; frccuentcn1ente ocurre luego del día 22
de la tiroidectomía)· o por no inicio ele ella
luego de la tiroiclccton1Ía o hajo la <-~timula­
ción con TSH humana reconthinantc (guías
.~\l~A 33 y 34). El objcti\'o de la ablación con el
yoclcrl3lnl es clestruir el tejido tiroideo rema-
nente benigno o maligno~ que haya dejado la
cirugía. Esra ~tblación se realiza en pacicntL~
con tiroielcctomía total el cercana a la total
que no tengan tumor ntacmscópico residual.
En gencr-.tl hoy en ctía en cstf>S pacientes s-olf>
.se IL~ realiza previamente un rastrL6f> corporal
total cliagnóstico (RC:l"D) si con él se espera
que se ctmhiará el n1anejo (guía ,~\1~\ 35), ele lo
contrario no se realiza.
La hlae•·~,-
l . .4bltlcitíll oiJligato,·'/a. En todos l<Js pa-
cientes uc tcn~an:
• Meci..-;ta4tis a distancia.
• Extensión cxtra·tiroidea an1plia del c:1·.
• tJn tuntor primario de ntá.-; ele 4 cn1 de alto
indepcncticnten1entc de otros signos.
2 . AIJltlciÓII ,·ecolllelltltiiJ/e. En l(>S pacien-
tes que t ngan: -
• tJn <:1. confinado a la glándula timidc~
con un diámetro entre 1 y 4 cm.
Mecista.'iis a g:lnglios linfáticos.
• <>tros signos de alto riesgo (ver adelante)
cuando la con1hinación de edad ~ tamaño
tum<>ral, estadc> de los ganglios linfáticos)'
la hi~tología individual, predigan un riesgo
ele rt.~u rrcncia o de muerte cspc=cífica por
c:·r, internlcdio a alto.
la ablación con yodo-131m no se reco1nie1z-
da en dos grupos ele pacientes con <:l"Dnol\¡1
(guía .1\'"rA 32), a. í:
Pacientes con <:1. unifocal < 1 cn1, sin
otros signos de aJto riesgo (ver adelante)

• Pacient<.~con <:T multifocal, cuando todos
los focos del C:'r sean < 1 cm, en ausencia
de otros .signos de alto riesgo.
En todo!'i l<lS pacientes que se les administre
una closis ahlati,·a de yodo-l 31m se les de he
realizar un R<:. .ro entre los clía.4t 5° a 8 ° postc-
rapia con )rodo-131 n1.
la dosis ahlativa ele yoclo-131nl que se rc-
cc>micnda elepende de la cla'iificación elel pa-
ciente en dos grupos:
l. Dc>!'tis de 30 a lOO m<:i -1 .. 110 ~fBc- (J:uia
ATA 36). Pacientes con hajo riesgo o sea aque-
llos que n<> tengan sospecha de cnfern1edad
residual conocida.
2. De,sis de 100 a 200 mCi -3.700MBq- (guia
ATA 37): pacientes con:
• Enfermedad microscópica residual so. pe-
chada o documentada
• <:T con histología agresiva (célula.'i altas,
insular, e~ u las columnare..'i) •
sc. ~ 'il
1 ·ra. l.d ·go de a
tejido tiroieleo remanente con yodol31
las guías de la .~fA rec<lmicndan realizar
un r3! trc<l corporal total (H.C:l) entre Jos
días 2 a 10 posteriores a la aelministr.tción
del ycxlo-131nl (guía 39) y cla~ificar a los
pacient<.~ en tres categorías útil~" para
predecir el ri~'tgo de recurrencia y ele
mortalidad específica por el c;1·o, según
los paciente~ presenten cicna.c; caracterís-
ticas. l.a suplencia con levodroxina sóclica
tiene como objetivo, además etc reenl-
plaz.ar la función de la glándula tiroides,
n1antencr la TSH sérica en ciertos grados
de ~u presión. la levotiroxina sódica se ini-
cia en el ca-'to de c:TDncl~l a los 2-3 días
de administrar la dosis ahlati\·a ele yodo- • •
131nl, (guía /\fA 33) y al día siguiente de
la cirugía en el <:TD~f. En los CTDnol'fl la
meta es llevar inicialmente la suplencia
con levotiroxina a una dosi~ que prcxluzca
una concentración sérica de TSH cercana
3 0 100 nl(Jl/ l ('•7:5H SII/JI"illlidtl") , con una
concentración sé rica ele T, libre dentro de
l".tngc>s norn1al~" (O 8 a 1,H ngtm 1..). Esta
dosis supresora de la 1"SH tiene el objeto
de minimizar la posibilidad de que se es-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
timule el crecimiento de cualquier célula
tiroidea n1aligna ren1ancntc y de cv,i tar el
efecto dclctéreo de la sobrcclosificación
con lcvotiroxina sódica, especialmente
en d05 tejidos, el corazón y los huesos.
L'l guía KfA 39 recomienda que el grado
de suprc~ión etc la TSH en pacientes con
<:·ronoM sea guiado por el riesgo de rccu-
rrencia elel (,·r, así:
TSH <0, 100 J.L(JIJml. Pacicntt!s con <:1~ cla-
sificados en los riesgos n1cdio y alto.
1"SH entre O 100 y 0 ,500 ¡..tiJI/ nlL. J>acicnt<.~
con c:1" clasificados en el riesgo IY.tjo~ incle-
pcndicntc ele que hubie!'ten o nc> recibido
yodo-131m
•
ahlativo.
En el ca.'to ele los < ::'fD~I,
la suplencia con lc-
votiroxina sódica se lleva ha.'ita una dosis que
procluzca una concentración . érica ele TSH en-
tre 0 ,5 y 2,0 .m tJIJ1. (dosis de SllpleiJcia)., o . ca
sin suprin1jr la 'fSH ya que la. célula~ C no
son TSH dependientes.
. . _i!f¡ e en u mt' ue ¡
·re al ie mflmG t
siguientes aJ tratamiento inicial y que la tcr.t-
pia con le\'Otimxina sódica es por toda la vida·
además que los pacicntt.~ con c. te tipo de cn-
fettnecladcs requieren seguimiento pc1r largo
tiempo. \' para este> ha sido ncc<.~ario cliseñar
seguimientos guiados por protocolos, que se
ajustan periódicamente de acuerdo con los
resultados de su análisL4t v , del desarrollo de
nue,·as tc.:cnologías.
Cltl..;ifictlciÓ1l ~ e los ptlc ·e11tes pt11·n jJretle-
cir el riesgt) de 1·ec.r r1·e11Cit1:
a. Ba.i() 1·iesg():
• Ausencia eJe mctá.~tasis locales o distantes.
• Resección de tocio el tumor n1acro$cópico.
Ausencia de invasión ·d e estructuras o teji-
elos regionales.
• El tumor nc> tiene histología agresiva (o
sea no es de células altas insularc.:s., o co-
lumnarcs) , ni invasión vascular.
Ausencia de capación clel yodo-131m (au-
sencia de tcjiclo yoelocaptante) por fuera
del lecho tiroideo en el prjmcr ra.4ttrco
corporal total (R<:T) rcali~do después ele
la ablación clel remanente eJe tiroidc~ con
e~te radioisótopo.
189
 H1 r do crin niogia
• •
IJ. Riesgo i111e1·11letlin:
• ln\•asión n1icroscópica clcl tumor a los te-
jidos hlanclos peritiroidcos en la cirugía
iniciaL
• ~lctástasis a los ganglios linfáticos cervica-
les: o captación ele yodo-131m por fuera
del lecho tiroideo en primer R<:1~ pr'.lctica-
do después ele la ablación del remanente
de tiroides con este radioL4¡ótclpO.
El tumor tiene una hL'itología agrcsi\·a~ o
in\ra.~ión vascular.
c. Rie~Jl.Otllto:
-- • ln\·a~ión n1acroscópica del tum<lr.
---,.e
e:¡;
• R<..~ccción incompleta del tun1or.
--
•(; • Presencia de metástasis a distancia.
• <:onccntración sérica de la Tg fuera de la
" proporción el tejido yodocaptante que es
detectado en el prin1cr RC:l·: hecho eles-
pué. de la ablación del remanente de tiro i-
d<.~ con cst.c radioisótopo.
tli ~ es u
__ ......a rL~mc e a ci > ~-
Jas gu s de la AlA (guía 31), que . e IY.tsa en
los estadios clínico-patológicos del American
Joint <:omnlittee on C:anccr (AJC:C:), ·O sistema
de da.~ificación del 'fN~l para los c:lD; La cual
. e prc::senta en las :thhL'i --23 y 5-2 . La sigla
~r. ·~t se: clerh·a de 1·amaño del tumor:t Nódulos
(ganglios) linfáticos comprometidos y pre.'ic:n-
cja o ausencia de ~fctásmsis. La recomenclación
d·c realizar esta cla4¡ificación además de su uti-
lidad para predecir la n1onalidad específica por
el c:1·o, también ~irvc par.t tener adecuados re-
gistros de cáncer y para n1cjor.1r el pronóstico
y el plan ele seguimiento ele los pacientes con
un c:l·o. ()tra..4¡ org-anizaciones internacionales
utili7..an otr.1s cat~-gorias de clasificación, una
de ellas, que re.'tun1en Jac; recomendaciones de
Ja National <:C>mprehensivc <:ancer Nenvork
(N<:<:N), American l"hyroid .~'i. ociation (KfA),
.t\merican A! sociation of <:linical Enclocrinolo-
gist (AC:<:E) y BritL4¡h Thymid ,í\..'isociation (B'fA)
se presenta en la tabla 5-.25.
<:on ba. e en c.~tas recomendaciones parn
el n1ancjo inicial del paciente con <:ol-- y clel
análisis de los estudio~ más reciente. se pue-
den resaltar trc. hechos:
En pacicnte.'i con ( :'fDno~t de bajo riesgo,
sin evidencia clínica de enfermedad en un se-
190
• • • •
guimiento iniciaJ por 6 a 12 me~cs, el valor del
rastreo corporv.tl total con yodo-1 31m no apona
ninguna información cuando la conccntr'.lción
sé rica de timglobulina sea indetcctahlc ( Tg < 1
J.lSilitro ) y los Ac-1·g no sean medibles.
El US<l ele la 'fSH-hr, a'iOciada a la medidón
de La concentración sérica ele Tg es efectiva y
pro\·cc: gran scguriclad· mantiene Ja cllidael de
Yi<la y cYira la di'tminución. en La producti\'ida<l
lahoral que se observa, ruando la C\raJuaci6n se
rttliza, pre\'ia su presión ele La levotirox.ina con el
misn1o objetivo (elevar. u concentración sérica).
El lJs·r de alta rc..'iolución de la glándula
tiroides y clcl cuello reali7..ada por un. opera-
dor con experiencia en cáncer ele tiroides y
no solamente en tiroides, es el métoelo má.~
sensible para detectar rccurrencias de los <.:ro
en el cuello.
ti. ()trtls te,.apitls e1z el CTD:
• Ptlcie11tes ccJil C'TDIICJJ f. La radioter:t-
pia externa tiene un papel importante
como adyuvante a la ciru í en los
CGSC: • Cf nf¡rm d (1 lo ' f SI·
,o ~ en
1 d i · en-
ciados, en el tratanlicnto de fracturas
patológicas por enfcrnle<lad mctastásica
a huc~o y en ca..'ios de dolor óseo agudo.
Puede usarse sc1la o en combinacic1n con
dosis bajas de doxorrubicinat aelvirtien-
do que la quimioterapia u~ualmcntc: no
erradica el carcinoma pero puede pro-
ducir respuesta.._ temporJ.lcs sustancia-
les,. especialmente en el carcinoma an:t-
plásico con prc1longación de la \'ida en
pacientes seleccionados.
• Ptlcie111es ccJII CTDllf. En pacientes con
cnfc:rn1edad local residual o pcrsi!"tcnte, la
terapia con radiación externa se utiliza de
n1aneJY.1 paliativa con ta.4¡as de rcspucsta.4¡
leves y tr.1nsitorias. la quimioterapia con
adriamicina y cisplatino se ha utilizado
para tratar enfermcd~tdes a\·anzadas ·e n
poc~'i pacientes con rc..'ipuesta...~ parcia·
l<.as (30%). ()tro e~quema informa<lcl es la
combinación ele: clacariY.1zina y 5-fluorura-
cilo· sin embargo, dcbidc> a que muchos
pacientes ccln enfermedad recurrente so-
breviven por años, no se recomienda el
uso rutinario de quin1ioterapia. agresi\ra y
~olo elche f(.~ervar.;e para pacientes con
clara e\'idencia de progresión.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 5-24. Clasificación TNM del carcinoma tiroideo (versión año 2.002).

·1\1tnor (lrinlario

" in e idcn ia de run1or p•·ianario.

'1\Jnlot• on u n diámetro 1nayoa· hasta de 2,0 cn1s. confinado a La gJ~ndula liroidc.

1'u1noa• on un diánlct·ro tna. or. upcrios" a 2,0 n1 .. pca•o n1cnor de 4,0 n1s, ' confinado
a la glándula liroidc..

'l'unlot• on un daánlctro rnayoa· de 4,0 cans y confinado a la glándula th'Oidc .

• '1 Jnlot de cualquic1' tarnaño, que se c. tiende pot• fuct;t de la ~lánclula ri.a·oidc.. : a l re·
jido cclu lat• .. uhcur· neo ~ a la l;ltingc, a la tclquca, al c. 6fago o a los nct\'io. laa'fngcos
re e u a·,·cntc.. .
• Carcinorna anaph1. . ico inta·ath'Oidco resccahlc quh·úrgica.nlentc.
• 'lunlot de cualquic •-. tanla a o que in acle la f~ cia pa'C\'CI'tchral. o en\'UCl" e las artcri;ls
b carótidas. o lo. ~os anedia. tinalcs.
• Carcinonla anaplru ico cxrratiroidco irte.. ccahlc quirúa·gicanlcnrc.
(ianglios linfáticos regionales:
del cOOlJ>artinlicnto ccntr-31. ccr\'iC;ll lateral y nlcdiastino SUilcrior
No " in nlct~ ta. ~ a n&lulo ~ linfárico.. regionales.

?ttcrá. ras~ a nódulo.. linf;iti os e rJcalc.. del nivel IV {prcts':lqucalcs, f)3r:tttaqu ale..
hi • •

Mo o C\'idcnci;l de fnct:~ ta.sis a dL ra n i3.

M1 M lru l:'U is a di cu1 la l')tc.. en re.. .

-.5 egrtillliellto tle lc1s jJnciel te..'i co1z t ·,..lJi-
tleclo111Ía total cJ casi total jJo1· CTD11o1J1.
Incluye tr<.~ fases con acciones protocol:trias
bien definidas así: f~L~e 1: tercera a scxr~ sema-
na postopcratoria fa.~e 2: seis a doce m<..~es
postopcratorin y fa.~c 3: seguimiento poste-
•
raor.
F€tse 1. Te1·cel·tl ti se.\·ttl selllalltl postope-
,.tlforia. Con1o norn1a gencraJ, en la.c¡ décadas
anteriores se rccomcndaha realizar un ra4ttrecl
corporal total (R<:1) ,. con 2-5 n1C:i de yoclo-
13ln1, a las 4 6 sen1anas de la tiroidccton1ía
total ~ siempre que la "fSI-1 sério fuera mayor
de 25 a 30 mlJI/L junto con la determinación
sérica de "fg y ~us anticuerpos. la última ten-
dencia era utilizar la dosis baja para evitar el
fené>mcno de aturdimiento ele las células fo-
liculares ele tiroides r<..asiduaJcs capacc. de ser
destruida.c; con yodo-131 n1. Bajo estas concli-
cioncs, se consideraba que el rastreo era¡m-
siti.vo cuando se encontraha una captación
n1ayc>r del 2 ' a las 72 hor.1s o del 3~• a las
48 horas. En los pacientes con ra.~trcos posi-
tivos.• se rc·c on1endaha una dosis ablati\'3 de
yoclo-13lm esta closis ''ariaha ampliamente
desde 29,9 n1C:i ha..~ta 100 o n1á.~ n1C:L La dosis
inferior se utili7~tba para C:\'itar el aislan1icnt<>
hospitalario del paciente.
En la última dé<:ada) el R·rc: con dosis ba-
jas ele yodo-131 n1 (2-5 m<:i): se ha suspendido
con b:L~c en el hallazgo de que el 80~~ o má.~
de lc>..s rastreo. inicialt.~ eran positivos o sea
que desde el punto ele vi..sta m~1croscópico en
la mayoría de lo. pacientes: luc·g o de la tiroi-
dectonlÍa total o cercana a la total~ quedaba
un remanente tiroideo- no necesariamente
n1aligno. Hoy en clía,. cuanclo se rccon1ienda

191
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 5-25. Guta resumida para el tratamiento de los carcinomas diferendados de tiroides no medula-
res. según el estad/o cl{nico (no corresponde al TNM), con base en las recomendaciones de asociacio-
nes intemacionai8S (National Comp réhénsive Cancér Nehvork -NCCN-, American Thyroid Association
- ATA-, American Association of Clinieal Endocrinologist -ACCE- y British Thyroid Association-BTA-).
Tiroidcclorllitt .~ub/(J/al: lnhc!domi:a de l bdo d e l:a lesión nndular. con istlncctomia ,. •
lubccto•nia suhcoal cnntr-.tlatcr;al.
Tirnldcclo111itt c'·n~na tt ltl total: in ccnto por n:mcn"Cr tndu e l tcjidn cirokiL~l. ~ in d :añ:ar los n ervios l ;aringcc~ n.-<:u•
rren tc~ n e l tejado p;ar.uilnid co. Rcspt!C:t e l ingulo dicdro p c~terio r d e la gl:indula ti rui d c~~ donde c~ t:in la.-. p;tr;uiroi·

<~ondici o n clínica

--
---,.e
e:¡;
l\lnlot único. no
rnctast~itico, nlC1lOt
l.obt.~ tosnía o
--
• (;
de 1.5 ans, sin
Utodck:ClOO\Ía
.. ubtotal (b tet\o
'1~ H < 0"500
" h ~ rolog.áa ~l,Rl
CnCOiltlt.;adO t.~
i\-;t,
U ll
aninadón de la ti·
a~idccto1nb solo Ninguna.
Ol IJI/1nl.
'f'g <56 10
¡>t.<.ciancn rcscc.'ldo nc tia, si el
ngtml~
a una J)Ct'SOna joven f'XlcieiUC Jo SOliCi·
(haUa7.go inciden· ta para fadlit!lt su
L11). .scguitnicnto).

•
gía, . i . trata de
o folicu lare. con un carcinonla foli-
in\·asibn ~p ula1· cu lar de lhY)id ,. De. de ningu-
, .
llllrllnla. . i e l ¡>'3cicntc es na ha ta
'fhY)idc toan í."l
nl!l)'Ot de 4 5 años, < 30 3 100
cc a·c~ula a la
i un honlht'C,' nlC. i
rotal.
. i tiene hiSIOI'i!l (.. e coru idct:.l
¡>ersonal prc ia de o ¡>tat i\';1).
i t'Jt.;ad iación cxtct•n;l
a cabeza • cuello
'l ., H < 0,500
nllJI/ n1L
o si tiene he tot'ia
familiar de c.1n
'1g < 1 ngl
ntl.h.
ele tiroides.
'1 nto& entre
1,5 . 4, an. no
f()Clinlcntc inva~- 100 3 150
-?
teS; COO/•.. lfl
•
OlC· anC.i.
'liroidc on'lía
t;lsusis a au)dulru
linfific· . ·rcana a la
ro tal o rotaJ
'IOdo.! lo . . JY.lCicn tes con d~ i6n
ans o que •u\\13· en esto.. csL'ldio . roo\ ¡Y.tttantt..,... tal I SO a 200
den ttu ru t'a. de 1 nódu lO! anC.L
loc~ll . Unf~ítioo~ si
a\<.'Ccsado.
'1~ H <0.100
'1 n1 orc~ con
200m .i o nttJI/anl.
nlcttlstasis a
el~ rancia_
antí. . 'lg <t n~/
nllb.

192
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

dt:!< ; t:~pt:cialn1cntc en cll:zdo contr.a.latcr.U a l de l;a lc~ión nudular..

TS/1: Cnnccntr.u:ión sérica de ~ hurmun:a tirot:~r i mul;ante
Tg: C:onccntrzci(1n ~é rica de L;a tirugluhulin;a .
... \~ lor arbicrariu. con un :a cunC"t!ntrat.i 6n ~cric:. de TSll > 25·30 m UI/nl l.. propuc!'Co puf' El. ~ta:a..afcrri r R'r Klon~ en
e l :añn 200- y c¡uc n L~esiaa ~ c r confirm:tdo en C!\tudiu~ pcl.\tcriort!!\. J~ l punto de cortt! de < 10 n g/dL >e u ci ü~ en l~>
de • ;timulzci6n cnd6gcn;a de l:a TSII (~uspendicndo Ja ~up le n i:a pnr 3 () :m i s ~enl:an:a~") y el de <5 ngldl en a sn de
• tin1ul:ac.iiln excigcna ( mL-. Ii;antc La aplic:u:ión de TSII rccumbinantc hun1:an:a)
. Dctc:rmin:ad:a dur.uuc La ~uplcn ci :a cnn lt:\'Utiroxin:a y dc~put:~ de l:a t:~rimul:ación <..'on . JI end6gcn:a ~ ;uspt!ndiendn
L;a ~plcnci.:l pur 3 6 n1:L-. ~e mana~. u c~(Jgena : nu:d iantc •~• ;apli~J.ci(i n de TSII rccnmbinantc hum:an:a) .. O sea cnn una
conC't!nl~t:ión ~t!ria de TSII > 25·30 an lJ 1/mJ..
Disección etJITl}Jtlrltlntt:ntal de Jos gttn.._v.lio.~ Jinfálfa,.~ tlt:l cuello: in1.:lurc los ~iguicnt • · dos comp:srtimt:ntn!<:
C:cntr.a.l: n ivel 1, n:~pt:tandn l~!< gl;'indula.~ paraciroidl!:t!< y In~ ncrv iu~ l:uingt!u~ ret.:urrentc~.
l.;ucr~••~ nh·cJ • · JI a V. rc~pct:tndo el n1:n·in :ac.:ccsnrin c~pirual. b vcntt yugular intcrn:a r el nu·a.)(;u)n • tcmot.i cidnnla.s-
ruidco.

1,1odJRcado diY. r\ aZ2afer EL, Kloos RT: Cardnoma of folllcular ep he m: Radlolod e and othet tteatments and
ou1oomes. En: Braverman LE, Utlger RO (Eds.): •Nemet and lngb ar's The Thyrold -A fundamentaland cllnlcal text -.
9th edltlon Phlladelphla: Llp tt \'/llllams & Wll lns: 200.5. 934-966.

la terapia con yc>do-13lm para hacer ablación seis scn1ana.'i) y se le inicia por tres o cuatro
del remanente tirc>ielco, el yoclo-131m se ad- semana. 25 mg de triyodotironina (1~,)~ do. a
•

ministra 3 a 4 semana." dt-~pués de la cirugía;
en las ctek~is recomendadas previamente (guias
KfA 36 y 3 7) y con ella se rt-~lliza el RC:l·. • tración séñca ele 1'SH may r • 30 ulJI/ mL que
ago d ~Jaci " d re a -, ·1 a-
~€itt tQ anid · q si. su ras de la S bn
levntiroxina sódica (guía A"fA 33, . La concentra-
ción ele la TSI·I que se debe obtener en pacicn-
t<.~ postiroid<.~on1ía y clcspués de la ablación
del remantc con yodo-131m: hajo supresión
con lc\,.o timxina sódica, requiere estar entre
0, 100 y 0,400 m tJI/L en los estadios de ha jo ries-
go y menor de 0,100 a menos de 0 :010 nllJI/1.
en los estadios clínicos de alto ric..'igo (guía ATA
39). Sin embargo, c..~stcn dos pmblema.4t a este
respecto primero no c.~i.4tten estudios pros-
pcc tivn" sobre la magnitud de la . uprc:sión etc
la "'fSf-1 sérica y segundo la.4t clasificaciones en
alto y bajo riesgo no son comparables de un
sistema 3 c>tm ('fNM: E<lR·rc:, MtES, DA~IES,
A<iES )' 1.t.AC:IS), por lo que algun<ls autores las
omiten y utilizan el mayor grado de supresión
solo en pacientes con <:·r folicular que tengan
mayor riesgo ele recurrencia o ele mortalidad y
en aquellos que tengan ·u n <:T. papilar o foli-
cular: con cnfermcclad persistente o recurrente
que no pueda ser erraclicada.
Ftlse 2 ...\"ei..'t tl tlt1ce 111ese..tt ptAttlo el·tlltJrios
(figu S 5- 6A ),. 5-168). r\ los 6 m<.~es o al
1
tres vcc(.~ al día p~lra aminorar los síntomas
hipotiroiden.~, y obtener al final, una concen-
~·u-re 1l' or i1 ;--.--~.
~.nos i ( <, . ) ec> . c.- te._.
ntomcnto debe mcctirse también la concentra-
cic'ln sérica de la 1''g y de su.s anticuerpos) para
correlacionarla4t con el resultado del RC:' rD.
Este rastreo se realiza a las 48 3 72 horas de la
administración oral de 2·5 m<:i de yoclo-13lm
•
y se considera positivo si c.~i.~te captació1z fttll·
cio1zal clcl )rodo radioactiva. Sin cn1hargo: no
hay consenso sc>hrc lo que significa captació11
jtlllCi(Jil~ll clel yoeto-131 nt puesto que ha va-
ria<lo desde la captación de 0,5% hasta más de
3 :. de la dosis ele: yodo-131m administrada.
<;on el advenimiento de la TSH-rh ~ se ha
omitido la inducción del hipotimidismo al no
ser ncct-~aria la. uspcnsión ele la lc\·otiroxina y
se ha simplificado más el ra$trco corporal total
"
diagnóstico. E~tc se r<.~li7.a en un <..~quema de:
5 clí~4t , en los dos primerc>s el paciente recibe
0~9 mg ele 1'SH·rh por \'Ía muscular en elosis
única diari~l v• en el tercero se le administran
4 nt(:i de yodo-131m por \,.Ía oral, para luego
practicarle la dosificación sérica ele Ja 'fg con
sus anticuerpos y el 1~<:1·0 a la." 48 hor:ls o . ea
al 5° día del proccelimicnto. Bajo este proto-

colo se ha infornla<to una concor<lancia entre

año de la ablación del ren1anente tiroid<.ao con l:ts dos mctodología.4t, en el H9% etc los pacien-
yodo-13ln1 se le suspcnclc al paciente la le,·o- tes en los estudios discordantes se observó
tiroxina por tres semana. (antiguamente por que en el 8 % de los ca'ios el RC:l· fue. uperior,

193
 H1 r do crin niogia
• •
dcspué~ de la suspcn.'iión de la lcvcltiroxina y
en el 3% fue superior despu ~s de: la adminis-
tración de la l~SI-1-rh (diferencia no t....staclísri-
canlentc significativa) .. Dehc advertirse que la
1·sH-rh aumenta el costo del seguimiento del
paciente cr>n <:DTnoM y tiene una serie de
efectos aclvcrsos que incluyen: náusea en el
10,;~) de los pacientes:- cefalea en el 7 3S'tS as-
tenia en el 3, "% ~·ómito en el 2 1S'~ part.~t<.~ia
en el 1,6% y fiebre, escalofríos, eritema facial y
otros síntoma." no específicos en el 1 ~. de los
pacientes. Adicionalmente se han informado
rcaccion<.~ de hipcrsen.sibilidacl con unictria
-- y erupciones en menos del 1 w , ele los pacien-
---,.e
e:¡;
tes. Estos efectos secundarios son transitorios
--
•(; y nunca gravt.~ y son n1cjor tolerados que los
propios del hipotiroidismo que .se induce al
" suspender la terapia con lcvotiroxina.
l;inaln1ente, si exL'ite caJ>IclciÓil filllciolzal
d·e l yodo-131m el paciente rccibini una dosis
terapéutica de: este racliofárm~tco, dc..-tclc 29,9
m<:i (1110 AtBq) hasta 100 m<:i (3.700MBq) o
más cuando hay metác;tasis a distan ·ia. La dcfi- •
nicj:(>·J rd ,. · d<JS1 ~ 1! ·co n a re 1· rta . e
hr;a la asee d .: u ios d . ~i. t
tres m tcxlos dosin1étricos:
• Dosis .fi.ia e111pí1·ict1. E~ el método más
simple y an1pliamentc utili:r~do. Los di-
ferente!\ grupos de estudio y n1anejo del
c:n·r determinan la dosis de acuerdo con
la clasificación clínica del riesgo, utiliw.n
de 30 a lOO nt<:i ( 1) 100-3.700 MBq ) en es-
tadios clínicos 1 con timidcctomía toral o
cercana a la totaJ con el objetivo de elimi-
nar el remanente tiroideo p osquirúrgico.
Se adntinistran de lOO a 17 5 mC:i (3700-
6475 ~lBq) en ca.~os ele: ri(.~gc> moderado
bajo como los t.~tadios 11 o cuando existen
nóclutos linfáticos compron1ctidos que
no han sido rt.~ecaclos. En ca'tos <le ries-
go n1oderado alto (estadios clínicos 111) o
cuando el rumc>r se extiende a tra\'és <le: la
cáp~ula timidc.-.1. e in\'ade el cuello, se reco-
miendan entre 150 a 200 mC:i (5.;00-7.400
~tBq)· finalmente , se recomienda una do-
sis de 200 me:¡ ( ·4 00 1\t Bq) en estadios
clinicc>s 1\~ salvo en el ca~cl de mctá.~tasis
puln1onar<..~ que tengan una captación de
yodo-131m igual o n1ayor del 50% en que
la <losis debe lin1itarse a 150 m<:i (- .500
~tBq). En caso~ de metástasis :1 distancia. e
194
• • • •
han utilizado hasta 300 ntC:i (10100 lvtBq)
por sc..'iiÓn repitiendo la terapia cada (l-12
n1cs<.as ~in que la dosis to~tl al c1rganisn1o
sobrepa.~ase 200 Ren1, pero advertir que
con estas dosis puede ocurrir algún grado
ele supr<.~ión de la ntédula ósea. Algunc);.~
autores: también tienen en cuenta para de-
finir la dosis terapéutica de ycxlo-131 m, las
conccntracionc..'i séricas de la "'fg.
• Dc>sillletrÍ.tl CIIOill/taliVll O /esiolltlf. Ji.(\
un método que predice la dosis de radia-
ción que recibirán los tejidos ohjcti\'o..~ de
la ablaciéln (remanente tiroideo o mctás-
ta.c;is) )' la dosis lín1ite par.1 los tejidos no
objetivo (mé<lula ósea ~ pulmones y cuer-
po corporal total). a~ un n1étcxlo complcjc>
que requiere de un equipo de físicos~ ·d e
técnicos en medicina nuclear~·• ele n1édicos
expertos en cáncer ele tiroidc:c;. Se basa en
el cálculo estimado clcl tamaño de la-. célu-
las tumorales a destruir)' permite predecir
si la terapia con yodo-1 31
tl .,....,..
lilllilatlte pat·a el te_jido trr>
de l>l~jetiLrl>
In tertl/Jia. Se cJcfinc come> dosis tope de
irradiación corpor.ll t<ltaJ , lo. 200 rad (2
Ciy). <: omo el anterior mét<)do también es
complejo y de bcncficicl aún inciertcl.
Dentro de los 3 a 1O :c¡iguicntc.s a e~ta nueva
dosis ternp~utica ele yodo-131m :. al paciente
se le realiza un nueYo R<:TD, para determinar
si existen nuc\'as Zflnas de c-aptación no clc-
tectada.4i pre,'iamcntc· y a lo. 2 a ; días se ((.~
reinicia la terapia suprc..'ior.t con levotiroxina
sódica"' para acclcr.tr la recuperacié>n clel hi-
potiroidismo) en caso de que la hornlrlna se
hubiera suspendido y no se hubiera utilizado
la TSH-rhy n1cdiantc la administJY.tción de tri-
yoclotironia por 10 días. Este: protocolo es útil
en la definición de cuales pacientes requieren
Rc:·ro con ycxlo-131nly evita lo que muchos
grupos han realizacfo hasta ahora, suspender
pcriódican1ente la levrltiroxin:l para rC".tli7..ar
Rc:·ro con yodo-131m en pacientt.~ con baja
posibilidacl de tener enfermedad residual.
Fa. ~e
. ..3. .Segllittzietlltl pnsteric,,.. (fiJ:ura
S-1 . Pacientes clínicantcntc lihres de en-
fermedad despu(...s de 1 ó 2 años poscirugía )'
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Padcnt clínicatncnrc lib1 ,. de nfc a·anc:<tad

1-2 aa\ ¡~t cirugta. Yoclo--131nl
---- ------~

Medir 'rg ronlanclo ~~~'oriro4 ina

11

., ~

·rg ~o. 1 ngtanL -

·rg <0, 1 nWflll..
J
\ ..,. figua~s S-16 A. ~lcdia· ·rg 1 )0 t ·r. ~ll'lt.
S- 16 8 o post .. uspcnsión de la t.:f
· ~--

1 ~0 a 2 o ng/ml..

·~ de ocurrencia ~ 60-70 % ~ 15-20% ~ 20-2'i

.. %
f\fcd ir l'g po.. 1 a~h 'l . 1~
(o en . u au . encía posr
'1g tornando IC\'Oti- Vea· figua·as S-16 A
Ac ión rccon1cndada ~
, us¡lcn .. ión ele la [f ,)
a•oxina • .. 16
• ·~
ha ta que no aun1cnrc
.,0
r ·c a·iódica
At\ual lnnlcdiata
cada 6 a 12 n1c s

Objcrivo de la l'. 1-1

0,5 O, 1
p.l 1/ anl.

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Figur 5·17. Séguimiénto a largo plazo. de los pacientes eon tiroidectom ía total o casi total.
por cáncer difetenciado de tiroides no médular.

yodo·l3lm. Se considera que un paciente está
en re1ni.siÓ1J o libre de eliferJJle~lcld clín iccl·
llleiJte .~leteclable cuanclo cumpla los siguicn-
tt.~ cinco criterio-s:
• Se han cumplido las tres fa~es del . cgui·
miento del pac iente (vi.-.t." c arriha).
• <:ritcrio c línico: ausencia de tejido tiroi-
deo palpable, de adenopatía.~ ccnrietles
palpahlcs y de lesiones detectables al exa-
• Radiografía conYcncional <le tóra..-,: no su·
gcstiva de lesiones metastá.sicas.
• Tg ~ériCt, en ausencia de Ac·Tg y en pre·
scnc ia de supresión con lc\rotiroxina sódi·
ca n1cnor del lín1ite inferior del rango de
normalidad, usualmente menos de 0, 1 ng/
mL (nlg/1..): en un paciente con tiroidecro-
mía totaJ o cercana a la total con ablación
<Jcl remanente postquirúrgico.
l 'g sérica n1enor de 1,0 n n1L (J.tg/1..), en '7

men físicc>. au~cncia de Ac:rg, en prt.~encia de TSH

195
 H1 r do crin niogia
• •
sérica mayor de 30 m1Jl/ml (endógena o
estimulada con ·rsH-rh) clespués clcl año
de iniciado el n1anejo del paciente.
En los e1sos en lo..c; que no se pueda definir
al paciente conl<l en re111isiÓil o libre ~le etl-
ferlnetlacl c/Íilicanzetlle tletectable por el exa-
men ffsico unido a la rndiogr.1fía con\'encional
de tórax y por los rastreos corpor.tlcs totales
diagnósticos o tcr.1péuticos, utilizar otra. ayu-
das cJiagnóstiCts como el ultr-.1sonido de alrn
resolución y la tomografia de emisión de posi-
trones con ftuorodeoxiglucosa-18-Auor.
--
---,.e
e:¡;
.~eg11illlie1l o de Pncie111e..~ co11 ti,.-cJitleclcJ-
--
•(; 'I'Ía tot~1l pcJr '''' CTDJ l. El st.-guimiento se
realiza C<ln la determinación sérica de la caJci-
" tonina ba.c;al y poste!'itÍmulo con pcnta~'tstrina
o calcio. En los casos secretores de antígeno
carcinocmbriónico, su detcrn1inación sérica
puede ser también de utilidacl en el segui-
miento de los pacientes. Desde el punto de
vLc;ta imaginológico para la localización de
las uetlc la n ntfía
p t za 1
cia ~n r
y las gamn1agrafías con st.~tamibi, on meta-
yod<>bcnj~Jiguanidina, con pcntetrcóticlo nlar-
c-ado con indio-111m (octrcótido marcado):
con difosfonato marcado con 1ccnecio-99m)
con el ácido climcrcaptosuccínico n1arcado
con tc:cnecioqo.n , C·On talio·:~u y con anticucr-
prnt and~1ntigeno carcinocmbriónico nlarca-
do con yodo-131m. En términos práctico:'\ la
cura quinírgica se define como la ohtención
en el postopcratorio ele una calcitonina basal
normal (menor de 10 pg/ml) y una estiJnu-
l~lda 11nrlnal (2; pgln1L ó menos). Se define
como eliferJnedttd jJersistelzte la pr ~scncia de
valores superiores y como etiferlneda~l reci-
divalzte la elevación desde val<>rcs normales
ha. ta francamente elevados. En gcner.1l se en-
cuentra enfermeclad persistente en el 50 , de
los pacientes sin enfern1edacl palpable y en el
80% de Jos que se consicleran con cnfern1cdad
palpable. Esta~ tasas tan alcL~ son debida~ a
mccista.c;i~ tcn1prana~ a nócluln.~ linfáticos re-
gionales, mecJia.'itinaJes e hiliarcs pulmonares:
al hígado y a lc>S pulm<lncs· n1ucha4t de ellas
micro. cópicas y no detectable. por métodos
imaginológicos.
El diagnóstico de un paciente con car-
cinoma mectular obliga al médico tratante
196
• • • •
a clcfinir si es una forma aislada o familiar·
aclemás, en esta última ~ es necesario esta-
blecer si es una forn1:1 simple o asociacla a
otra neoplasia endocrina. En el diagnó~tico
de las formas fan1iliares o heredadas son
importantes lo~ estuclios ele r\DN para mu-
taciones RET gern1inales )' la dctern1inación
de calcitonina sérica (hasal }' estimulada con
pcntagastrina). En las guías c:·rof\.t del año
2009 se han establecido claras recomenda-
ciones p~1ra el estudio y seguimientc> ele es-
tos pacientes.
P,.-cJilÓsliccJ. El <:1·Dno1.f por su relativo
buen pronóstico es responsable de una baja
tasa de n1ortalidacl específica por cáncer, os-
cila entre el 0 ., 16~~-0,21% }' el O 2 4, ~-0, 30~"
(Y.lra hon1hres )' mujeres, respectivamente. A
pesar del significativo aun1ento en la inciclen-
cia del c:1 Dnorvt, la tasa de mortalidad por
1
cáncer solo se ha incrementado un 1 ' por
año en los último..~ 25 años en lc>s hon1hrcs
y no ha tenido can1bios en l ·. · ·s. Esto
.., cm t~ s i a a a
·Ga. < e (1 . g ó ti ó e m ·m_pra.'"-
noval clescenso de la incidencia del atrcino-
~
ma anaphisico. c:uando ~e mide el pronósti-
co general clel <:'fDno~l ~ en adultos de edaíl
meclia, n1ecliante la tasa ele sobre\""i da gcner'.ll
a 10 añ<>S, ésta es cerc~1na al 95<' en el pa-
pilar y al 90% en el folicular. Estas tasa. son
n1:ís bajas en niños más altas en ancianos )'
en presencia de algunas formas histológica..(\
má. agresivas. En una de la..4t series con má..c;
nún1ero de pacientes con C:'fDno~l diferen-
ciado (1355 pacientes) ~ con una edacl n1edia
de diagnósticcl de 36 años la tas~1 de morta-
lidad específica para este tumor fue del H% a
los 30 años, con un 6 ,:. para el papilar y un
1;% para el folicular (p <O 001). El 30% ele
los pacientes con c:1·onoM tienen rccurren-
cias en las década.~ siguiente. a su diagnósti-
co: más frecuentes en la primera: las cuales
usualmente no son fatales no por ello se
les dehc considerar un evento trivial, dado
que las localizadas en el cuello pueden ser
el primer signo de un curso letal. Las recu-
rrencias ~·on más frecuentes en el cuello en
el 79% de los casos- en el 7 % se localizan
en los nódulos linfáticos: en el 20% en el re-
manente tiroideo y en el 69~ en la tráquea
}' en los músculos <lcl cuello. El 21 ..~ ele l<ls
 que tienen rccurrencias a distancia lo hacen
más con mayor frecuencia al pulntón (63 , )).
l.a n1orralidad específica para el <:TDnolvt es
del 7% en l<'>S pacientes con rccurrcncia en el
cuello y hasta clel ;o 1 en los que recurren a
distancia· por otro lado tanthién c. mi.~ fre-
cuente cuando la recurrencia se detecta clí-
nicamente que cuando lo hace el rastreo con
yodo-131m.
El pronóstico de los pacientes con C:l"D]\f
depende del tiempo de evolución de ella y
de la ahlación quirúrgica de la tiroides; .sin
embargo, se ha inforn1aclo una sohrevida del
869{, a 10 :1ños: en pacientes sin evicJcncia clí-
nica de enfermedad re. ielual )'a pesar ele ele-
vaciones pcrsi. tentcs de la calcitonina . érica
y de un 9 ~; , a ; años ~ en pacientes con nlc-
tá.~ta.'iis a nódulos linfáticos regionales (fren-
te a un 4 1, .. en paciente. con cnfermeclad
extranodal). De donele se deduce que los
niveles séricos de calcitonina no son un prc-
dictor de sobrevida, aunque guarelen rela-
ción con lama. a tumoral y sean un m:trcador
~d., •
la cnferm d31 re, i al~ "'fe cr. en uc ta
_ #<u la calclt<l ina séric QUcd lc,ra ..~e:, í-
nimamcntc, en otra. entidad . como en el
carcinoma de células en avena, en la falla re-
nal en la.s pancreatitis: en el carcinoma pan-
creático . en las tiroiditis autoinn1unc.s ven
• • el
embarazo. J'\ lgo diferente se puede decir de
la inmunohistoquímica para calcit<lnina en
lr>s pacientes con <:·ro~t, puesto que cuan-
do tienen tumores con más clel sol. ele las
célula..¡ positi\'a.'i para calcitonina en la ciru-
gí:t original tienen una sobrcvida relativa del
8 7% · mientras que ésta es únican1cnte del
60CK. en los paciente. con tumores con me-
nos del IO'X) de célula.~ po. itiva.~. Parece ser
que en los procesos ele malignización y de
pérclida de marcadore. endocrinos de las cé-
lulas (;, se presentan nUe\'a.'i mutacionc. que
sc>n responsables de la progresión de la neo-
plasia )' a lgunas e'lidcncias de esto incluyen
la pérdida de material genético ele lo. brazos
corcos de los cromosomas 1 )' 22 (25 C.X. y 20%
respcctivan1ente). Las concentraciones séri-
cas del antígeno carcinoemhriónico )' de la
hi. taminasa parece que también se correla-
cionan inversamente con el pronóstico efe la
enfermedad en especial cuando se elevan en
presencia ele unas concentraciones csctbles
o baj~ls de c~tlcitonina .sérica.
J<)NCllJSI<) F-t;
Mucho se ha adclantaclo en el t.-stu<lio de las
afecciones de la tiroidc. en c. tos últimos lO
años gracia.~ a los estudios genético-s relacio-
nados con la ctrcinogéncsis tirc1idea, I:L~ ntu-
tacioncs intragénica. en el cáncer tiroideo, la.t;
clisrcgulacionc..-; de la . eñal RE·r y del cicle> de
la 3-cinasa y la epigenética. J'\ J mismo tiempo
se han obscn·ado adelantos .significati\'OS en
los métodos de lahoratorio n1ás utilizados en
el diagnóstico ele hL'i cnfcrn1cdadcs tiroiclea. ,
pero infortunadamente algunos de estos an:i-
lisis presentan lin1itacione.s, en cierta~ condi-
ciones, en La interpretación ele los resultaclos. ..-
:...,!
En los último. 10 años han surgido serios -·
interrogantes . in resolver en el manejo clel
cáncer tiroideo. Esta aparcnce discrepancia se
origina en la utilización amplia ele n1étclclo.s
altamente sensible. como la ultrv.1sonografía
ele cuello: la.'i nue\'3S técnicas para ntedir la
tiroglohulina y la in1aginología con el 18 FD<i-
PE1'". Además la facilid:1d ce n 1 . e se puede
~ .. es di s oon y o r e OflCI 'O y la
u J ci .~ n e, t • l-.ótAJ] , ¡y el e. i'm ul il-~
la tiroglobulina con la 1·SI-I rccomhinantc ha
permitido obtener en muchos paciente. sufi-
cientes c..~tuelios y tratamientos sin someterlos
a los síntoma. n1olestos de la suspensión de
las hormona.~ tiroiclea.~. Lo n1ás importante es
que en los últimos 5 años se ha reno\rado el
interés en las terapi:L~ nue\·a. para las mctá.-
ta~is progrcsi\'as pero que no captan el yodo
radioactivo lo que ha incren1entado los estu-
dios preclínicos.
La n1ejoría en las técnica.~ de detección
ha incrementado . ignificati\'amentc el dcscu-
hrimiento de pacientes con lesiones n1ínima.~
persistente..~ que crean en ellos )' los médicos
tr.ltantcs una marcada an. iedad. Ambos desea-
rían la remoción del tejido ganglionar persis-
tente en el cuello para tratar ele obtener una
tiroglobulina sérica dentro de le> esperado
ca. i sicn1pre imposible.
Se c~pcra que en los próximos 10 años se
pueda conocer cuál de los pacientes con en-
fetaneclad persistente de bajo pronóstico está
prccli. pucsco a presentar en el futuro la pm-
grt.~ión a un carcinoma tiroideo significativo
con riesgo para la \'ida, lo que haría posible la
aplicación ele ter.1pia adicional con la esperan-
za de prolongar la vida.
197
 H1r do crin niogia
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• Fisic>logía básica del esqueleto:
t·nidad metabólica ósea ". •
células
..
e>seas
Eje PTH-vjtamina D
• Hc>rmona para in1idca (PTH)
• Calcifc:roles
E.
stornos paratirc>idcos
fiSl<)LOGÍA BÁSICA DEL ESQt ELI.:" "O
l Jnidad mctabc)lica c)sca }" células óst.~s
l na manera con\·enientc de entender los
trastornos del calcio y el fósforo es desde la
pcrspccti\'a de su principal depósito: el hue-
so. Desde allí se puede reconstruir la endo-
crinología en la que participan el intestino,
el riñón, las glándulas paratimideas y otros
órganos ele la economía. Sin importar el
tantaño o forn1a clel hueso, sus principales
eventos metabólicos suceclen en la unidad
metabólica ósea o unidad multicclular ósea
(tJ ~l()) clonde convergen influencias celula-
rc..~ , nutricionales, mecánicas horutonalcs,
paracrinas y aquellas específicas del progra-
ma de desarrollo para formar un <.~queleto
que satisfaga la.s neccsiclades ele locon1oción ,
balance iónico, y protección de órganos du-
lilltltJCrilltJiogill
• • •
Elrl·iq11e A1·dila .4.
()sctlr !iie1·rt1 R.
• Hipcrparatir<>idismo primario
Hiperparatiroidismo sccundaric>
• Hipnparatiroidl~mo
• Trastornos de la vitam·na D
Raquitismo
• Ostcc>malacia
• E crme a es osteocc>n ensantcs
• l.itiasis renal cálcica
• Referencias bibliográficas
rantc la vida hun1ana. En la tJM<> o unidacJ
mctahólica ósea, prototípic~ <lel endc>stio
-.superficie interna del hueso en contacto di-
recto con la mé<tula ósea-, se llevan a cabo
dos acti\·.id~tde.s principal<.~ en c..'ttc f)r<lcn
temporal:
. Rt.~c>rcicín
c)sc:a que con.'iiste en la destruc-
ción de matriz ósea \ricja, llevada a caho
por células llamadas osteoclastc>~. Es una
fase catahólica.
2. F'>rmación cisca que consiste en el depó~ i-
tc> y mincraliz..tción de nueva matriz extra-
celular llevada a cabo por células llamada.~
osteoblastos. Es una fase anahólica.
El organismo adulto se caracteriza por un ba-
lance neto de huc.-;o . in pérdida.~ ni ganancias
y por Jo tanto se cJicc que la fornaación y re-
207
 ElltltJcrillologia
• •
sorción. óseas c..'ttán acopladas. En cambio,
durante el período embrionario )' fetal en la
infancia y en la adolescencia hay una ganan-
cia neta de hueso (acrcción), que se invierte
durante la vejez por una disnlinución paula-
tina de hueso~ má.4i acelerada en la n1ujer por
depleción súbita de L~trógenos y ele,'ación
de la FSH pc1r falla c>várica (menopausia).
De tal maner.t el esqueleto es un órgano en
continuo recambio en el que , clependienelo
del número y actividacl ele la... unidad<.~ me-
tabólicas óseas exL~te una ganancia., equi-
librio o pérdida de hueso:. de acuerdo con
la magnitud neta ele depó. ito e> rLasorción.
.A... esta actividad se le llama rcn1odelan1iento
o rccambicl óseo. Es importante mencion.ar
que la 1 ~f() es común a cualquier tipo de
- hueso considcr!!do_, )'a s~t hue..'to trahecular,
cortical apendicular a.~ial enclocondral o in-
tr.tmcmbranoso. El hueso trabccular es más
acti\'o clebido a un mayor número de tJ ~t<> .
O r
pero el hueso cortical tan1bién puede expe-
rimentar rcmodelación cle,'ada como en los
es.t;lllc .: ele h · rscc cci '~ . GS,tc ·cta d- la
P1. hip ~ at11~ tfi L~m s cJi •fe ~ s
influe cias que rcvL'taren1os dictar "n si neta-
mente hav deficiencia o exceso de hueso. La
f
vida promedio de una l JI.f() se ha calculado
en lOO a 200 <lías.• de lc>s cuales el 25S\) inicial
corresponde a resorción y el lento proceso
de formación Ós<..-.t sucede durante el 75%
rL~tante. tJna frecuencia sostenida de acti\'a-
ción de la l M<l conlleva a pérdida rápicla de
hueso en razón a que la forn1ación ósea tarda
má.s tiempo que la resorción.
La forma macroscópica del hueso propio
de cada especie (por ejemplo fén1ur de hu-
mano \'S. fémur de conejo) se logra gracias a
la actividad de la 1J1.f() dentro del programa
de formación del patrón denomina<lo mo-
delación (por molde o n1oclelo) para distin-
guirle> del de rcnlcldclación. E~ta es una de
Jas s~lndes incógnita~ de J:¡ biología: i.cé>mo
adquieren diferente forma macroscópica tc-
jiclos que microscópicamentc son idéntico..~?
La ilgurn l · resume c.~tos clc>s tipos cc-
lular(.as }' las influencias mc;or conocidas que
afectan su actividad. A la izquierda aparecen
las célula. del linaje o~tcoclástico y a la <lcrc-
cha la.'i células de linaje estmmalo . teohlásti-
co. Par.t mayor información sobre los aspec-
tos hásico. y clínicos del metabolismo óseo. •J
208
• • • •
linaje '>stcoclástico. Los osteocla."tc>S son
células dcrn·ada." ele precursorc.-s hemato-
poyéticos d·c la línea monocito-n1acrófaga y
con1partcn con ellos alguna$ característica$
con1o la capacidad de fagocitosis , de prO<lu-
cir fosfa~ts.a ácid~t resistente al. tartrato (fRAP
por sus siglas en inglés de tartratc-rc. istant
aci<l phc>sphatc) de poseer reccptc>res para
ligandos que aunlentln el crecimiento celular
}' de formar células gigantes n1ultinuclcada..__
Si hien la n1ultinucleación es una característi-
ca excepcional en los macrófagos, en los os-
teocla.~tos es típica. ()tra diferencia notable
C<ln los m~Lcrófagos es la función característica
del o. teocla-"to: rt.~orbcr matriz mineralizada
gracias a una maquinaria n1olccular particular
(ver abaje>) que aparte clcl interés ae1démico
L~ blanco de medican1cntos que cletienen la
acti\'ida<l resorti\•a, linea inicial de ataque far-
macológico en la osteoporosis.
Diferenciación de: los o!-iteoclast,>s. Dos se-
ñale..~ son esenciales}' suficic generar
• -----....-..o e as tos: ·1
1 ni~.¡ e ma ófag
en inglés ele n1acrophage colonr-stin1ulating
factor: tan1bién llamado <:SF-1) que es inclis-
pensablc para amplificar e l número de células
prccursor.ts ele n."teoclastos, las cuales poseen
el correspondiente receptor c-Fms. La defi-
ciencia de l'tt-<:SF ocasiona ostc:opetrosi.s ·e n
humanos y en modelos animales. Por ausencia
de osteocl.asros la nueva n1atriz ósea se acu-
mula sobre la ' 'ieja n1atriz ósea y cartilaginosa
y produce un estrechamiento progresivo ele
la ca,•idad medular: anemia se<..*l!ndari:l y he-
matopoycsi. e~1r.1n1edular. la replec ión de M-
(:SF alivia este defecto al restablecer la ~"or­
ción ósea. El l'tt-<:SF es pmduciclo por célula.._
~~tron1~1lcs del hueso con1o un ligando soluble
o a~ociado a la n1embrana. Para <.asta última, la
célula estroma( debe interactuar directamente
con el precursor osteoclástico.
Por muchos años permaneció clu. i\ra la
identidad del :;egundo factor que estimulaba
la formación de osteocla.4itos. Hc>'l s.abemn.~
4
que se trata de Rr\NKI.. (por sus siglas en inglés
de receptor actn·ator of nucl~~r factor kappa-
S ligand) o ligando-RA.NK emparentado con
la familia de la citocina inRan1atoria 'fNF :t'lfa.
'frcs moléculas trab·a jan en conjunto en c.~ta
''Ía de :1ctn·ación osteocl:i.. tica: RANKL R.~NK
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

l.inajc bcnlatopoyético Linaje c.stronlal·nlcscnquinlal

Pa--ccuJ. or J·tcnlatopO)' ·rico .élula

let, 2 S·Dihid a·oxi\'ita nl iala O
Mono ito C.. li'OOla)
Macrófago
Hoa·nlona l•aratiroidca (P'Tl-1)
.\fcdula 6. ca
HOa'O\Ona ' fia·oiclca ('f \;1' 1)
•

l. F alfa: linfoto. ina

lntcrlcucina-6; 11.·1 · 1 L·ll· Ll F/
oncru tatina At .P'rH ·1•; pa·ostaglan-
dina E2
l.i~'UldO .tucocoa·tiroidcs; á ido rctinoico
RA• .KI.

Marcadorc ostcocl;i ricos Cartílago

OPG
~\t ultinule ación Muscul
Ostcoprotcgcrina
.a¡>acidad de re. orci6n
RA K (I'CCCJllOI') cau· "O. 'f, Dkkl
·rRAP Sh; catcpsina K l~fPO /HPo·•· •

ncccptoa~ de calcitonina
Anhid~. a caa·hónic~
Boanha de pa·otonc.
•••
•• • •
• ••
1ntcrcanlhiador hicarho nato· •
cloruro
•
W,r'!!. Y! n , m a•
O~tcohb~tc~ f;~bri<::an y mint:rali.7..;sn
Bufo. fato..
la m:.urix ci~c;a.
Estrógeno.
Andrógeno. .. Pn1duccn cnl:igcno tipo 1:
fost.11:c · :alc.1lin•• ;
'f ,p beta Ostcopontina y un ~in número d e!
cnxim;~~. pn)dut:tu~ • ;tnu.:tur.a.lcs >·
par.u:rino~. Jlo~L~n rcccptnrc~
J\ctivldmd rc~urpth·a humlun:ales )" de m ~u iad·nr-c~.
(mmrcadun:~ hioquirnico~) : G lucocorricoidc..
En trccru;,.;~m ic nu~ de su pct'\~¡ cncia de l\t att'iZ nl inca-alizada
Piridinulina & uc~nxipirid i nolin:t ostco la,. to.. Ostcocitos Ostco~lcina
Entrccruz;amic nu~ dt:l cuL;igc no .& Apol')to.. is de
(0\CC~IlO· FGf-23~•0?-tl>-t Ostcohlastos
·&C.-cer•n in;sl (t c lopt!p tido~) nladuro.
TRAP 5b
o~tcocito. rra ~du cci6 n) Phcx· SO.. ·r

Ac1Jvid;1d o ..~tcoblá..~tlca (rnan:ado~ bloquimico~)

Fc~ta t:l.":a :tlc-.din2 (i;¡(>fnrm., h ig;u lo · htu!~C)..ri ñún)
Prupt!ptid u del Col;igcno Tipn 1
o~rcoc;alcina

El pane'J Izquierdo ustra la blologta ~fular de los osteoctastos desde su proliferación y d erenctadón a partir de
precursores hematopoyátlcos en la médula osea~ mediante dos sel\ales provenientes de los osteoblastos (a fa dere-
cha). 11-CSF y AANKL se unen a receptores osteaclésUcos c-Fms y RANK, respectJvamen e. N6tese q e hormonas
cale otropas y m~ladores Inflamatorios convergen en la estlmu dón sobre osteoblasto para la praduccldn de M·
CSF y RANKL la osteoprotegerlna circulan te neutrala a a RANKL dlsm uye asr la resorción ósea. Los osteoclastos
diferenciados adquieren una maqulnar.a especia ada para dtsolver el mineral óseo y degradar la matriz extrace lar
(lista a la a quterda). La actividad resort va de osteactasto es regulada negattvamente por hormonas y med.tadores
oomo la caldton na, los estrógenos, los andrógenos, e TGF-~ y med..camentos como los blsfosfonatos. Los glucocor-
t coester~es pueden aumentar la supervivencia de los osteoclastos. La ac11vldad resortava libera ca!do y fósforo a la
clrculaclón y conlrola sus ntv~es ser cos .. y también ros productos de degradación de ~ matriz que sirven en la d lnlca
oomo estima n Indirecta de la remodelaclon ósea. En el panel derecho se pueden observar como s células estro-
Continúa

209
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon

males y s osteob stos mediante senales endocrinas y paracrlnas (lista a l a derecha) estimulan la resoroon ósea
a través de la secreción de M-CSF y RANKL. Los ost,ooblastos proven ientes de c~l s mesenq lmales recub ren la
superllcle d el en.dostJo, proliferan y se diferencian en c~lulas secretoras de protelnas d e la matra ósea y se encargan
de so posterior m erattzaclon. gunos de estos prod os también s1 rven de marcadores de remodefactOn dsea.
Algunos osteobfastos q edan sepultados por su propia matriz, y se d lferenc an a osteocltos, el tipo celular óseo més
abundante. Los osteocttos establecen contactos entte si y se encargan de detectar cargas mecánk·a s al ~gual q ue
regular la concentraclon de fosfato sanco a traves de las protelnas FGF-23, Phex, Of\ P-1 y t.1EPE. Lososteoblastos
estén emparen tados con otras <:E las mesenq ulmales como condto tos, adlpocltos, células mu sculares 1sas de la
vasetdat ra. y se Uustran aqul para lndk:ar su papel central en blologla ósea y su part aaon en atgunas enfer-
medades oomo osteoporosls y cafclft.cactdn vascular.
Aq 1 se resumen dos 11pos celu res y las Influencias mejor conock:tas que afectan su actlvldad.(Para mayor com-
prenstón vease el texto)

Figura 6·1. Células óseas.

y la ostcoprotegcrina. ~~ El ligando RANK candidatos están las microfracturas y la apop-

(RA. · Kl) se expresa en la n1en1hrana ele célu- tosis de los ostcocitos. entre otros. Para re-
•

- las L~tmmalcs u c>Steobla. tos..• la.'t. cuales en-
tran en contacto intercelular con precursores
osteoclásticos para L-srimular La diferenciación
de éstos a través ele su r<.-ceptor RA.. K que
dc:spués ele la unión ~d ligando RANKL esti-
mula la clifercndación y . u en·i\rencia de los
ost e 1 . to , l.a tc:o~rotc: e · a c. •, m CF.
lécuJa . 9 :>l de l. n11s ;tmi ia
neutra iza a RANKL al bloquear la , ormación
cf.c osteoclastn.ii, y ulteriormente al bloquear la
resorción con conscn·ación de la ma.~a ósea.•
de aJlí su nomhrc. El balance entre RAXKL y•
O.'ttcoprotcgcrina dctern1ina la e~timul.ación
neta sobre la difercnci:1ción de ostcnclastos.
Es imponante anotar que las horn1onas cal-
ciotropas 1 ~25-<lihidroxjviramina O y I)l.H
(también fYfHrJ>) al igual que la mayoría de
citocinas prorresorpti\'a~ (l.NF .a lfa P<i E2, in-
terleucina-1 interleucina.6, interleucina-11 ~
linfotoxjna-'fNFhcra; oncostatina ~~ y factor
inhihiclor de la leuccn1ia (LIF por sus sigla..4i en
inglés lcukcmia inhibitory factor) ·L-stimuhln
Ja expresión ele RANKL en célul~~ cstmmalcs.
RANKL tan1hién se expresa en las células den-
dríticas y en otra~ clel sistema inmune.
Fcnc,tipo ,, marcadores (JStcoclá~ticos. Los
precursores ostcoclá.'tticos después de prc>lifc,-
rar graciac; a M-C:SF/c-Fnls y ele diferenciarse
gracia.~ a RANKl./RA~K se unen fusionando sus
menlbrana.~ r follnando células gigantes multi-
nuclcadas. l.os osteoclastos resorben la matriz
mineralizada" pero las scñ~1les que permiten
al ost<!oclasto reconocer cuál matriz debe ser
re. orbicla son motivo de especulación· con1o
~orber hueso los ostcocla.~tos se adhieren a
la ostcopontina sohrc la matriz mineralizada
mediante el receptor de "itmnectina y forman
un sello periférico, el cuaJ le pern1ite generar
un microambicnte ácido apto para la disolu-
cié>n del mineral óseo y la rot • ' isL~ de la
tri Q~fTi ·a. · a me b e u, fnlm
( • S lJ lad'0 t!l n ~ ce 1\ll ~ , O b ro U
. ._""'- pillo' que le permite aumentar su superficie.
BJ osrcocla.~to genera un nlicnY.tmbiente ácidc>
mediante la secreción de H+ por un~l bomba
de protones gracias a la catáli.sis ele c:<>1 y 1-i .:<>
por la anhiclras~ c1rbónica tipo 11 para gene-
rar H + y H<:CJ -. ·P ara mantener el equilibrio
ácido-ba.~c intr.a celular) el ostcocla'tto cxtru-
}'C el HC:<>3- e intruye c:l- n1ccliante un ínter-
cambiador cloruro-hicarbonato, expr<:sado al
lacto opuesto del horde en cepille>. El <.-""alcio
el fosfato~ el magnesio y otros mineraJes cle-
positados en la matriz . on liberados al esp~l-
cio intersticial ele donde pasan al plasma para
mantener ~us niveles: para producir la fun-
ción homcostática del hueso como principal
r ·sen·orio ele mincralL~. En la proteóH.sis de
la n1atriz orgánica inter\'icnen enzimas secre-
tadas por el osreoclasto (catepsina K~ metalo-
protcinasa.) o por el osteohlasto (gelatina.~a..~,
procolagcna.~a). Durante la clcgradaciéln de
la matriz ós~1 se lihcran lo:c; cntrecruzanlicn-
tos ctcl colágeno en fonna de piridinolina }'
desoxipiridinolina., al igual que fragmentos
telopcptídicos N-tern1inal o <>terminal del co-
lágeno. Estos últimos se utilizan para estin1ar
inclirecL'lmcnte la t:L'ta de remcxlclan1icnto
óseo del c. quelcto en determinado n1omen-

210

t<> del individuo. l<>s osteoclastos son células
poco abundantes en las biopsias Ós·c as, pero
su prc..-tcncia aumenta en procesos de elc,·ado
remcxlelan1iento óseo como el hipcrparatiroi-
disnlo, la hipervit:aminosis D·, y la tirotoxicosis.
·lambién se observan O!;tcoclast<>s en superfi-
cie. en rcmoclelación como la cspongiosa pri-
maria y secundaria cercana a la placa ele creci-
miento (mctáfisis), en la cual los condrocitos
hipertróficos y apoptóticc>s son rcsc>rbidos y
reemplazados por nuc\ra n1arriz ósea, aumen-
tando a.-tí la longitud del huc..-to.
L· najc c>stc<,blástic<l. La.-; células formadoras
de hueso pertenecen al linaje estrontal-mc-
scnquintal-ostcoblástico. ~ <:on1o se discutió
arriba, lo. <lstcol'>la..~tos tan1hién integran las
señales de remodelación v• tra.~miten dichos
cstimulc>S a los n.~tcoclastos en forn1a de ~~-
<:SF y RANKL. Pero principalmente los o.-tteo-
blastos son las células encargaclas de sintetizar
la matriz extracelular y garantizar su posterior
mincraJización. Al quedar a trap clc>-s en su P,ro-
~"attiz lo. ~tcoh ru e_ se i{l rCJ ci n en
funciones reconocidas en fcch~t
papel de mec.~tnostato, o sensor de cargas me-
cánica. que experimenta el huc. o con el uso y
el desuso. 2. ( ;ontrolar el fosfato sérico a tra-
vés del eje hueso-riñón: mediante la . ecrcción
de hormona.-; y mccliacloli ·s ("c:r ~dchtntc).
Síntesis de: matriz orgánica. Los ostcoblas-
-
tos sintetizan colágeno tipo 1 el cual constitu-
ye el 90 % de la matriz proteínica del hueso y
es un trín1ero cuyas clos cadena.-; alfa-1 y una
única cadena alfa-2 . e enrollan entre sí para
forn1ar en!'ianlhlajcs nl~lcromolccuhtres capa-
ces de resistir el cstr(-s mecánico propio de un
órgano de sostén. El procolágeno experimen-
ta glucosilación e hidroxilación de la pmlina y
la lisina para lo cual se requiere ácido ascélr-
bico (\'itamina C:). <:clmo el colágeno maduro
está enriquecido con hidroxiprolina que se Ji-
hera durante la resorción , ello explica por que
la hiclroxiprolina ~e utilizó por mucho tien1po
como marcador urinario de resorción ósea.
<>tro cambio que cxperin1enta el colágeno es
la remoción <le los extremos o pmpéptidos
an1ino o carboxi-terminal clurante el proct.~o
de maduración clel colágeno.. Dchido a que
un propéptido trimérico se remueve equimo-
lilltltJCrilltJiogill
• • •
larn1cntc por cada trímerc1 de cc1lágcno sin-
tetizado, la cuantificación del propéptido <:-
tcrnlinal . e ha utilizado como marcador de la
formación. ósea y sus niveles se correlacionan
con la tasa de crecimiento corporal.
()tra molécuh1 caracteristict del osteoblas-
to es la fosfatasa ale1lina ó. c.aa la cual t.~ una
L-tofornta glucosilada de la fosfata.sa alcalina
clel huc..-to del hígado }' del riñón, también
llamada fosfittasa alcalina ósea no-c..~pecífica
("rNAP por sus siglas en inglés tissuc-nonspc.~i­
fic aJkaline phosphata-tc). Aunque los e.-ttucht.~
comerciales pcrn1itcn distinguir la isoforma
ósea de la hepática: rara vez es necesario uti-
lizarlos, pues en ausencia de enfermedad he-
pática la acti\"idad total de L'l fosfata..-t~l alcalina
en suero es una prueba diagn<)~tica robusta
cconón1ica )' cuyos \'alort.~ ele refcrencja e~tán
ntcjor . ustcntaclos en la literatura médica. l.a
función principal de la fosfatasa alcalina cx-
prt.~ada en la membntna plasmática es reducir
la concentración ele pirofosfato (PPi) un po-
tente inhibidor de la min .. ·"
• ~ d m pmtcln . .
. ~
a n· s ta . en • n , a ntc e ____
hueso, pero tan1hién se encuentran los pm-
tcoglicanc>s como la clecorina, el higlicano y la
osteoadherina entre otros. Las proteín~L-t ele la
n1atriz que interactúan directamente con la.s
células pertenecen a la familia SlBl..IN<i (de sus
siglas en inglés sn1all intcgrin hinding ligand
N-gl)'Cosylated): h1 osteopontina, la sialopm-
teína ósea, DMP-1 (del inglés dental matrix
protcin-1), ~tEPE (clcl ingl6 matrix cxtraccllu-
lar phosphoglycoprotcin) , la tmnlhospnndi-
na~ la fibronectina la ''itmncctina, fihrilina 1 )'
2. ()tea.~ proteína~ como la o.-ttcocalcina (BCiP)
la proteína de la matriz (ii.A (~t(iP) ~ufrcn ga-
ntma-carhoxil:tción para unirse al calcio de la
n1atriz. la sialoprotcin:l ósea y la ostcocalcina
(B<iP) son proteínac; con expresión selectiva
durante la n1incrnlización <lcl ostcoblasto en
períodos jniciales o tardíos rc.~pecti\·amen te.
13ntbién el ~t<!ohlasto produce zimógcnns
etc colagcnasas que son activados durante la
rc$orción. La lista de moléculas paracrinas y
re,g ulatorias producida4t por los osteobla.~tos
es tan extensa que solc> comentaremos aque-
llas ·d e relevancia ineludible en el control clel
calcio y <lel fósforo en humanos. <:omo los
osteocitos son osteohlastos maduros que han
.sido sepultados por su propia n1atriz deben
211
 ElltltJcrillologia
• •
anotarse sus productos más típic<>s: la c'lsteo-
calcina, D?.tP-1 , la (.~cleros tina (SC)S1), PHEX
(del inglés phosphate r<..1;ulating gene " 'ith
homologies to cndopeptidases on the X chro-
mosomc), FCrF-23, l\JlEPE. c:omo se apreciará
n1á~ ade~tnte, (.~tos prcxluctos cuyo estudio ha
avanzado vcrtigino..'iamentc participan en Ja re-
gulación del fosfato séricc1 en el denon1inado
eje hueso-riñón.
~lineralización . En lcls condrocitos se ha cles-
crito un mecanismo de mineralización por el
cual se forman \'c.sículas cxtracelular(.~ cubier-
tas por membrana que protegen en su interior
la precipitación ele calcio y fosfato~ }r cxtruren
el pirofosfato de tal n1ancra que el cristal ele
apatita nace y crece dentro de las \'esículas.
- Aunque no hay C\'idcncia directa de su exis-
tencia en lc>s Cl..'itcohla.~tos ningún autor lo
d·c.~cana. En cambio sí hay acucrclo que las de-
presiones crcad:L'i p<>r intersección de fibrillas
en el tropocol:igeno sirven de focos iniciales
d·e precipitación ele minerales, lc>s ·uaJes tien- •
d· el aci ~ - r..~~i ir rzi ' n x
p nen i 1 ac i ~ un ristal r -
forn1a o. La Jitel"'.ltura tiene vacíos a respecto
porque la piel tan1hién tiene colágeno tipo 1
v• no exhibe mineralización normalmente.' J
En modelos n1urinos con cxpre~ión ectópica
y dérn1ica de la fosfatasa alcalina, la cual eli-
mina el pirofosfato (PPi), los niveles normales
circulantes de ·c alcio v.. fósforo son suficientes
para producir depósito de n1incral en la piel
d·c dichos ratones. E.'itos experimentos sugie-
ren que la n1inernlización ·o sea utiliza mecanis-
mos de remoción de inhihidores. l...a ausencia
d·e mineralización en tejidos blandos normal-
mente se c.~plicaría por prO<Iucción de inhi-
bidorcs inorgánicos (PPi) )' orgánicos (~te;~
proteína CilA de la matriz). Es de anotar que
la ausencia de 1\JtCiP (del ingle:~ matrix samnla-
<.-arboxyglutamic acid) produce osificación de
Ja aorta en ratones.
Difcrenciaci,)n celular del ostcoblasto. Este
linaje tiene una gr.tn capacidael ele regenera-
•"
cton: . un rcsen·or1o
- y se cree que cxtste
- - enor-
me ele células n1adrc en la n1édula ó~ca y otros
teJidos capaces de clifcrcnciarse en los diferen-
tes linajes estroma les. Recienten1entc han reci-
bido ba~tante interés Jos ..genes n1acstros'·, los
cual<..~ se presumen como gene. tan imporL'ln-
212
• • • •
tes que su ausencia oblitera completan1entc la
diferenciación )' formación norn1al ele ciertos
tejidos. Por ejemplo, la forn1ación clel esquele-
to óseo requiere Runx2, un factor de trascrip-
ción que controla la expresión de otros genes
con1o aquellos ele la matriz cxtracclular. la
total ausencia de Run.x2 genera animales con
(.~queleto cartilaginoso: una rotal ausencia de
hueso y c:s incon1patible con la vida. En hu-
m:tnos tan solo es viable la ausencia de una
de las dos copias ele Runx2 (haploinsuficien-
cia) generando la displa. ia cleiclocranial. la
pr(.~cncia y (.~timuladón del receptor PPr\R)'
c:stimula la clifcrcnciación de las células clcl
linaje: adiposo, la miocarclina se rc<JUiere para
la forn1ación ele n1úsculo liso en la \'a.'iculatu-
ra, y el factor de tra.'icripción Sox9 se necesita
para la óptima fo11nación del tejido cartilagi-
noso. Posiblen1entc de interés clínico es la
relación in\·ersa entre número de osteohla.4itos
)' adipocitos en la méelula ósea, sustentada
por cliferentes modelos anin1al(.~ y también
o~ervada en alguno. casos
~on<Lé! la li5 in etón
rmaci ~ ct va . a -ar a e el ciá n ce
e gran número de adipocitos en la médula
ósea. Tr.tdicionalmcnte se ha reconocido a los
o. tcoblastos como aquellas célula'i cuhoidalc.~
que ¡Y.lnicipan acti\ramcntc en la sínte. is de la
matriz extracelular y que exhiben hipertrofia
de sus organcla'i hiosintética'i como el retículo
endoplasmático y el aparato ele Ciolgi. Recien-
temente por su capacidad rcgulatoria tanto
(Y.lracrina como endocrina (eje hueso-riñón)
los nstcoblastos se consideran con1o un linaje
que agrupa también a las células delgadas que
re\'i. ten la superficie ósea conocidas cc1n1o "li-
ning cclls,. las cuales se cree que ~on ostco-
bl~'itos ren1p~1nos, con capaciclael de di,•isión
celular y <Jifcrcnciación a célula...¡ cuboidalc..~
que sintetizan la matriz cxtl"'.lcelular. Dentro
de: los productos mayoritarios c.~tá el coláge-
no tipo l. los osteocitos las células ósea.~ má~
abundantes: son clsteohlastos n1aduros que
quctlaron sepultados por la misma matriz sin-
tetizada por ello~}' muestran un (.~taclio tardío
de diferenciación posmitótico (no se dividen).
Me abo ismo del ca cio. El calcio es el tercer
ion n1ás abundante en el organisn1o y repre-
senta el 2 ;} del peso corporal. El hueso es la
reserva principal de calcio y otros minerales·

El 9R~9% el el caJcic> se encuentra en los huesos,
el 0 ,5 % en los dicnt<..~, el 0,5 ..,,. en lo:r; tejidos
blandos~ }' el O, 1% en plasma )' fluiclo extra-
vascular. <:on1o catión divalcntc cumple fun-
ciont.~ ''italcs como r<..1;ula<lor del potencial
de acción de la contracción muscular carciíaca,
de la esquelética y de la musculatura lisa· fa-
cilita eventos de fusión de .m cmhranas:" como
segundo mensajero acti'la enzimas y proteínas
intracelulares o cxtracclulares cc>nlo ..sucede
en la ca.~cada ele la coagulación. El calcio sé-
rico, o la calcemia <..~ finan1cntc regulada por
la horn1c1na paratiroidca (PTH), la vitantina
D y la calcitonin.a que n1anticncn sus ni\reles
dentro de un rango c...-ttrccho (calcio séric<>
total 8,5 - 10,5 mg/dl; ctlcio ioni7~do 1 O -
1,3 n1~t). l.os aportes nutricionalcs a partir
del intestino, junto con aquellos provenientes
de la r<..~orción ósea o de ac1uel utilizad<> en
la excr<..~ión renal avudan
, a n1antencr la calce-
mia (ver al,ajc> los mecanismos de acción ele la
vitamina D y la P"fH sobre intestino, hueso y
riñón). tJn:tganancia neta de calcio a panir del
n (Y J i ta} ro •e ~ s- ficic te
ara ~t ·. qu éttco
lngcsti<)n de calcio. 1~1 esqueleto clcl aclul-
to humano contiene -1 O - 1,3 kg ele c~tlcio.
En 18 años se dehc g:tnar calcio a una ta..~a
promedie> ele l;0-180 mgtdía ( ig ra 6-l),
que corrt.asponde al requerimiento biológi-
co. <:omo el crecimiento no procede en una
forma lint.~l, los requerimientos )'aportes va-
rían según la velocidad de crecimiento; por
ejemplo en la infancia temprana, h1 pubertad,
el cmharazo o la lactancia los aportes dieta-
rios de calcio requieren ser mayores. c:omo
el c"alcio elictario no es 100% biodisponible
ni se ahsorhc eficientemente la ingestión de
calcio necesita superar el requerimiento dia-
rio. De hecho c.xL-ttcn pérdida..~ obligatorias
intcstinale. y rcnalc. que apenas son conl-
pensadas por una dicta de 400 mg de calcio/
día , en un adulto sano. Es <lecir, dicha clicta
no permite un halancc positivo. Para el crc-
cinliento esquelético debe haber ganancias
de calcio netas a partir ele una dicta que con-
tenga calcio de acuerdo con las recomenda-
ciones ele aportes dietarios según la edad y
el estado fisiológico 1 (ver bibliografía). Las
recon1endaciones dietaria.~ de calcio en ge-
neral, cqui\'alcn a 4 veces el requerimiento
lilltltJCrilltJiogill
• • •
biológico teniendo en cuenta la incompleta
hiodisponfhilidad ~ la absorción )' dando cier-
to margen de seguridacl en caso de enferme-
dad o nccesida<l fisiológica (crccin1icnto). Así
el calcio e~ un macronutriente que dchc s·e r
suminist~td<l en la clieta en cantidades pro-
medio de 600-1000 mgldía) pero es necesa-
rio incrementarlo según los requerimientos
(1200-1500 mg en la puberta<l, el embarazo
y ht lactancia). Ln.'i requcrimientc>s de ,c alcio
se han calculado de maner.t independiente
a como lo anotamo. aquí pero hay ha.4itantc
concordancia con los mccanisntos fisiológi-
cos implicados.
los alin1cntos ricos en calcio como los
lácteos proveen el 75% del calcio en la dic-
ta de la población nclrteamericana. Los ''c-
gctalcs aunque son fuente de calcio~ tienen
hiodisponibilidad de calcio limitada por quc-
lantes conto oxalato. y fltatos (inositol hcxa-
fosfatos) . Se cree que la dicta humana en el
paleolítico era rica en calcio y por ende la ab-
sorción de calcio en el h oderno es
inefic( nt . P
lcdlcl--
rado
do contra.'itc con una absorción ca. i incxi. -
tcnte en vcrtebrad<ls que habitaban el mar
cámbrico. La dicta moderna es rica en sodio y
pobre en calcio como lo demuestran estudios
en poblaciones en riesgo ele fracturas óseas.
En un estuclio nutricional de 32 mujeres os-
teoporótica.~ po!'ttmenopáusicas <.fel Hospital
San. Juan de Dios ele Bogotá, \'crgara y co-
labnra(lorcs encontraron que 81 ,3 ) de la.s
mujeres tenían ingcstas de calcio inferiort.as a
800 mgldía, la mimd con ingc:stas inferiores
~l 400 ntgl<lía. El 7 - (, del calcio provenía de
fuentes animales, en el 80<' de las mujeres.
la ingt.~tión ele fósforo fue . upcrior a 400
mg/<lía en todas ellas. ()tros estudios ilustran
sin1ilar panorv.tma por lo cual dehen aplicarse
las recomendaciones dictarías (ver bibliogra-
fía) , cspccialn1cnte durante la infancia y pu-
bertad, periodos caracterizados por marcada
acumulación esquelética ele calcio y fósforo.
En las niñas la vclclcidad <te crecimiento es
m~íxima 3 los 11 años, v en los \'arones a los
"
13 años ( ag ra 6-2) y por tanto aprovechar
dichos periodos durante los cualt.-s se acumu-
la hasta el 25 .. -. de la masa ósea pico.
213
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

c;ontenido ~lasa ósea

cc>rpor.ll J>ico Afenopausia
de calcio
(gramos) ~
1.200.000 n\g \.~1 to tal
r.- . 1.200
Q 1.000

,
, dCJ)OSitado. en
~

V.
. "¡ lo. hueso por día
e:;
-e
~

·--
fJ'
20
r: ;0 r\ñClS
--e
~ lactancia Niñez Pubertad
11 13
Adulto
13
Senilidad

~ ti

Al nacimiento un ser humano posee - 20 g r de ca~o en su organismo. El ca y el fósforo se depositan en el hueso

d rante el creclm ento corporal y su tasa de acumulacldn se corre na con la velocidad de creclm lento corporal.
siendo més notoria dHrante la lactancia y 1 adolescend En las n s la veloc dad de creonuento an a su máxi-
~C) e el me t or 1 u1 J :en ~~
e Uo rl étl~ erm 1 n,ferlr q a s de de o d G&tc¡t) ~s
eaL Por lo nto la gesta de ca lo debe ser aproximadamente 4
veces d.:cha cifra, para compensar la m•tada b dlsponl Udad del calcio dietario. la absorc ón Intestinal tnrompeeta.
las perdidas renales obligatorias y ocasionalmente una enfermedad Intestinal o una condlelón ftstológlca (lactancia
o adolescenda) . La masa osea pico se alcanza hacia los 30 anos y permanece esta~ hasta cuando se Instaura la
menopausia en la mujer. a los 50 anos con u na p~rdi.da sllbrta de hueso. El hlpogonad mo flslológloo en el hombre
sucede pau tlnamente.

Figura 6·2. Acumulación de ca.lcio óseo en las étapas dé la vida.

.a\bs<,rcic)n intcs ina d • calci<>. Los intes-
tino. delgado y gru<..~o ahsorhcn calcio me-
diante trasporte paracclular y trascelular. El
tra-;portc paracclular se realiza a tr.1vés ele las
uniones intercelulares estrccha..4t mecliante
un flujo proporcional .al gradiente ele con-
centración entre la luz intestinal y el plasn1a
(>2 m~l) : )'por lo tanto es pasivo, de difusión
. imple e insaturnhle y predomin:l en la.s por-
ciont.~ altas del rubo digestivo que enfrentan
inicialmente el calcio dietario. El tr.1spone
tra.-;cclular es mediado por célula.~ es actr\'o,
saturable y predomina en la.~ porciones bajas
del inte.'ttino (yeyuno~ íleon) y es el principal-
mente regulable por la vitamina D. En una dic-
ta carente de calcio existe una pérdid!l neta ele
etlcio por jugos digestivos y por tra."porte de
e1lcio en la dirección contraria, t.as decir del
suero a la luz int<..~tinal (secreción fecal endó-
gena). Sin cn1hargo, para pern1itir el rr~ porte
neto de diversos nutricnt<..~ desde la superficie
lun1inal intestinal a la sérica (absorción) exis-
ten n1ccanisn1os como las uniont.~ estrccha.4t
intercelulares que favorecen la hermcticiclacl
del epitelio la4t microvellosidadc. del entero-
cito que aumentan la superficie de absorción
al igual que la polariclad de organclas y molé-
culas ele trasporte que favorecen el flujo vecrc>-
rial de solutos.
Dentro de los mecanismos n1olcculart.~
para la absorción intestinal de calcio se cono-
cen: figura 6-3).
• <:anal de calcio en la n1cmbrana apicll
(l.RPV6; trnnsicnt receptor potcntial cation
channcl: subfamil)' vanilloid men1hcr 6)

214
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

c;irculación
-·- Luz de la ncfmna

Tra.sccJular
n hibt: la tr.aslocci6n e e -.
cntr:a~pnrt;adnr •·
;a b mt:mbr.lna apit.-.d

( Klnrho C ut>n:ct!ptuf'
F

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cak iu <rcan;al d e=
2Na+ ~.licio
.-.--........~alhindina D9K c:a
~~~~...._-----........------~~""Ínnmb;a 3K-
de o k:io

La absorción lntesb.nal de caldo se Ilustra a ta lzquterda. mientras la reabsordón renal de cale o y excrectón de fos-
fato se Ilustran a la derecha. En el centco se Ilustra un vaso sangulneo que trasporta los nas absorbidos. El panel
1 muestra la absorcoon de calcio y fosfato dependr.ente de ooncentrach)n a traves de trasporte paracelular. SI ta con-
centtaaon de calcio o fosfato en e lumen ntes nal es e !evada~ se absorbe e4 caJclo partla paclón de la vltam a O;
s¡ la concentración lumlnal es baja es po le observar pérdidas feca!es netas (<400 mg/d en el adulto). En el panel
2 se Ilustra la a bsorción lntes nal de calcio depend:ente de vhamlna O, la cual se logra mediante la sfntesls de ~s
canales de calcJo (TRPV6) en la membrana ap~ l y de la cal ndlna 09K en el a1op sma y la b omba de calcio en la
memb rana basolateral-serosal. El trasporte Yectonal procede hacia el suero gracias ademés al co rasportadot sodlo-
caJcto (NCX) y la bomba de sodlo-potaslo. La absorctdn trascelular de fosfato depend~nte de fa vitamina O procede
por trasportadores atln en vestlgaclon. El panel 3 stra la accldn fosfat rk:-a de dos hormonas la PTH y FGF-23
en el tLlbulo contorneado proximal , med ante la remoción d e cotrasponadores sod kl-fosfato (Napt a y 2c) de la mem-
brana aplcal hacia el citoplasma. Asl el fosfato del httrado glomerular no p ede ser reabsort>ldo ~ lo que produce un
aumento de la exe~eadn de fosfato. Cada hormona se une a su respectivo receptor. En virtud de utJbzar el mismo
correceptor Klotho. la FGF-23 y FGF-7 pueden ej ercer accldn similar fos a tU rica. El panel 4 Ilustra la reabsorción de
caJ depen ente de la PTH en el tllbulo distal y colector a trav~s de mecanismos poco caracterizados. la PTH a
través de su recep1or PTHA-1 produce h erpola.r zactón del e ~el que s rve de fuerza electromotriz para reab-

Cantinúa

215
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon
sorcldn de calcio mediante mecanismos y moléculas dependientes de la v.tamlna O como TRPVS .. Ia calblndlna D:)8K
y diferente soforma para la bomba de calcio. Se Ilustra el 1raapot1e de cak:to mediado por fa protelna paracel a-1
ubocada en las uniones anter~ ulares. Memas la PTH estimula la conversldn de 25-(0H)O en 1 ,25(0Hh 0 sobre la
1a.tfa-h droxytasa (CYP27B 1) . El panel 5 ustra como ~a 1.25(0H)JO a través de su receptor V DR y RXR &Stlmula la
slntesls de TRPVS .. calblndlna D~SK y bomba de caiC*>, en companla del lnlercamblador aodto-ca!cfo y ATPaaa de
NA-K que resu a en la reabsorcldn de caloo en el tllbufo d tal y colector.

Figura 6·3. Flujo del calcio y fósforo en ros epitelios intestinal y renal.

• Proteínas citosólica.'t de unión al calcio que fo. fato. Si hay repleción ele caJcio, los ni,·cles de
an1oniguan el calcio citoplasm~itico al mis- Yitamina D y P"fH son bajos y por tanto la absor-
V.
e:; n1o tiempo que lo trv.t.'tportan a l:1 superfi- ción intestinal se reduce. En la clínica tan solo
-e
~
cie basolatcral o sérica (calbindina D9K). .se c...~tima la absorción de calcio en . ujctos con
·--
fJ' • Bomha de· calcicl que extruye calcio cic..'icle tr.L~tornn.'t esqueléticos o liti~L'tis renal, .m edian-
r:
--e
~ el enterociro hacia el costado seroso e> ha-
solateral (r\1.. Pasa de calcio P~fC:A tipo 1\').
re pruebas que detcrn1inan la ahs<>rción fraccio-
.~

nal de calcio. Esta corrcspond·e a la fracción o

• lntcrcambiador ele . odio-calcio (N<:X) ,
que de .m anera facilitada cxtruyc calcio
con cntracla de sodio al entcrocito. El
equilibrio electroquímico· se rccstablece
luego por acción ele la ATPa.~a ele sodio-
.
--.-~o-tasio ~-
·¡·· p~sa) . • •
la.~ 3 , rin1c:ras moléculas se expre. n con de-
pendencia de la vitan1ina D: y son las respon-
sable..~ de la acción estimulante de la vitamina
D sobre la absorción intestinal de calcic>. Se
prcsun1e la exi~tcncia de otrc1 mecanismo de
trasporte ele calcio dependiente de C:..'ita vita-
mina por mcclio de vesículas pinociticas) que
puede bloquearse por sustancias lisosc>motró-
pica.'t como clorocina y quinacrina . .~\dem{L'i la
trasrultaquia o trasporte r:ápielo ele calcio, cuya
existencia c. controvc~ial, . e pre·s ume como
mecanismc> no genómico de la vitamina D.
"Iambién afectan la absorción de calcio
otros mc..'"Canismos sobre los cuales aún se eles-
conocen detalles:
• los cstrógenos cuyos nivelt.~ hajos en la
pnstn1enopausia conclicic1nan una n1enor
ahsorción intt.~tinal.
• los azúcares tipe> lactosa aumentan la absor-
ción intestinal de calcio. l~4i <..~ric>So que la le-
che .sea un alimento rico en caldo y• lactosa .
La absorción de calcio \'3ria inversamente St.'-
gún el ·h aJance de calcio en el indi,·iduo: si hay
depleción ele calcio, la viran1ina D estimulada
por la p·rH aumentará la ah'iorción de caldo y
porcentaje: ele calcio ahsorbidc> ele una dosis ael-
ministrada, cuya medida requiere de isótopos
de calcio. Norn1almenrc la absorción fracciona!
•
a • ,·ta. na• ...,.
____ ultos se cc>nsicJcra hipcrabsorción anotanal
de calcio si t.~ n1ayor del 60%, en presencia cie
algún antecedente de litiasis renal cálcica.
Si se aun1cntan los aportes dietarios ele Cll-
cio la absorción fracciona! disn1inuyc debido al
estado de repleción de calcio y a la rcclucción
en los ni\rcle..'t de horrnonas, como la l ,25-dihi-
elroxi\'itamina 03. De manera interesante ·e n
adultos la 25-hidroxn'itamina 03 (caJcidiol) se
corrcladc>na con la abS<">rción intc~tinal de cal-
cio. Es raro ob~en·ar infottnc'S en humanos de
cnrrclación entre l ,25-dihidmxivitanlina 03
(calcitriol) y la absorción de calcio, a excepción
ele Jos niños. la explicación puede radicar en la
vida n1á.~ prcllongada cJel caJcidiol co.n respecto
al calcitriol (ver adelante):- y por esta razón la
n1edición de la 25-hidroxi\'itamina 03 c..~ má..4i
significativa e informativa en la práctica clínica.
Eje PT -'\l·itam·na D
Por traclición y didáctict se suele abordar por
sepa~ldo la endocrinología de la hormona
paratiroidca (Pl.H) ele l~l vitamina D, pero <.~
neccaric> anotar que existe una permanente
interacción entre estas <ln.'t hormona~ (y otras)
p:tra lograr Ja homeosta.~i. de calcio y fósforo
(figur;ts 6-q y l· -).

216

Pl.l-1: Las cuatro glándulas paratiroidc.s ubi-
c~tdas detrás de los lóbulos tiroideo.'i sinteti-
zan la horn1ona (Y.lfY.ttiroidea o parathorn1ona
(fYfH) que es un polipéptido de 84 aminoá-
cidos de los cuales los primeros 34 cumplen
las funciones tradicionaln1cntc reconocidas
como son:
• Aumentar la rcs<>rción ó.sca.
• E.._timular la síntesis renal ele \"itamina D.
• Promover la r~tbsorción renal de calcio.
• Promover la excreción renal ele fosfato.
Sin cmb~trgo otra.._ acci<lne.'i se han descrito
para los demás fragmcntcl..'i ele la P"fH, pero su
conocin1icnto aún es motivo de investigación
y controversia. La.'i célula..¡ principales parati-
roidc.~s sintetizan la p·r1~ , aunque las células
c>xifilicas no tienen dicha función. la concen-
tracic}n norn1al de Pl'H intacta en suero es ele
5 a 65 pg/mL )' no se conocen \rariaciones por
sexo o celad aunque en promedio c.~ ligera-
mente: más eleYaclo en pcrsona.'i e raza ne .
"H sér· i nc •ida ~r(lm li h-a.'i-
""'--"'tan e ~ na (m·
ns
m iición requiere
la muestra.
.dchi colc~ncrol
(l.uz uha'a\'iolcta 8)
'lhl. Pto itanlina O
( J.. on1criz."l ión)
1t2 anina D (colecalcifcrol)
í
2 S·hidroxicolccalcifcJ-.ol, 2 5,.h id t•oxiviraan in a O
10-50 ng/an l - globulina ligad ora de \'ilan'\ina D
2 4!2 S (OH):D
1·3 llRJ'an.L
1.24,2 S (Ofl )iD
Figura 6·4. Métabolismo dé la vitarnina D.
lilltltJCrilltJiogill
• • •
Aunque existe secreción tónica de baja
n1agnitud, la secreción de PI'H se regula prin-
cipalmente por la.s siguicntc.s influencias:
Calcio sérico. La hipocalccmia o reducción
clcl calcio sérico que estimula la síntesis y se-
creción ele Pl"H. lo contrario se obser\"a con la
hipercalcen1ia o aumento del calcio sérico que
reduce la. ínte. is v• secreción de Pl.H. Estas ac-
cioncs son mcdiada.'i por el receptor de c-alcio
(<:aSR por su.s sigla en inglés calcium-scnsing
receptor) uhicado en la membrana pla.'imática
de la célula paratiroidcs, que también c.~ hlan-
co de Jos calciomiméticos utilizados en tera-
péutica para disminuir la secreción de P1..H ..
Aunque raras, las mutaci<>ncs elcl <:aSI~ pue-
clcn oca... ionar dos síndromes diamctraln1cntc
opuc.astos: si el c:aSR rc.~ulta con ganancia de
función .se obscrv.t hipoC'.tlcemia al dL..¡n1inuir
la PTH; o por el contrario~ si hay pér<lida de
función del <;aSR entonces se observa hiper-
calccmia por aumento ligero de: la fYfl-1.
•
'
fYfH. Aún se de.-;conocc cómo la paratiroidt.~
detecta el fc>sfato sérico, pcm se cree que el
Dic1a
Ergoc alcifcrol O 4
•
1 2 5 (01-1 ) 2 0
l S-60 llg/ml
..
217

Continuación
el osteoclto, la cual conuarregula la vltam na O y aumenta la excrecJón renal de fosfato (panel 5}. La e~vaddn sértca
de calcio y vi amlna O nhlbe la secreción de PTH. Los ca
PTH. La FG F-23 podr1a también hlblr la secredón de PTH (panel 4).
Figura 6 5. Metabolismo de la PTH.
cotrasportador de sodio-fosfato tipo 111 (Napt)
Pit-1 podría participar. la hiperfosfatemia cc>-
bra mayor relevancia cturantc la falla renal
crónica, en la cual existe hipersccrcción de
Pl''l-1 y crecimiento de La glándula paratiroi-
d<.-s. tos mitógenos involucr".tdos son el factor
de crecimiento tra.c;formante alfa (1~<iF alpha)
y su receptor el ECiFR (<Jel inglés thc epider-
maJ gm\vth factor receptor), los cuales activan
moléculas infracelulares como LIP, una isofclr-
ma corta de C:EBP-alfa (de sus siglas en inglés
.. c:<:AA1./enhanccr-hinding protein aJpha"') y
al final inducción de la ciclina D-1 que prCl-
mueve el crecimiento paratiroideo: lo cual no
sucede en un aclulto sano.
• la
1
......__... ·ta n e
l · ·crcc ié1 · la
pr lifcración de la glándula parntiroid<:s, para
lo cual se requiere del receptor de la vitan1ina
D (\rDR) . Para bloquear la multiplicación celu-
lar, la vitamina O induce el anti-oncogén p21
la isoforma larg~1 de <:EBP alfa (l.AP) y su prCl-
pio gen VDR. En la falla renal ~ puede ohscr\'ar-
se resistencia a la acción de la ,,.itan1ina D por
e.~cL-so de calreticulina, la cual se: fija al VDR
(de sus siglas en inglés vi~1min D receptor) ,
inhibiéndolo.
FGF-23 (<lcl inglés fibrohla~t gro,,v th factor
23) . E.cttudios en animales clcmuc:stran que la
fosfatonina FCiF-23 inhibe la ~ccreción de P"fH
para lo cual requiere el corrcceptor Klotho
('lCr más adelante). La inhibición ele una hor-
mona fosfatúrica (F(i F-23) ~obre la otra (P'"fl-1)
tiene sentido homcostático aunque faJtan c..'i-
tu<lios en humanos.
los principal<..~ órganos blanco de la P"fl-1
son el huc...'i<> v• el riñón. 'l"ant<> La P1.H como el
péptido relacionado con la PTH (Pl.HrP) sin-
tetizacJo en otras célula.-; actúan sobre células
blanco mc<liante su receptor J>"fHR-1, el cual
se acopla a un sistema ele trasducción de ~ cña-
lcs consistente en proteína.~ <i:- adcnil ciclasa,
proteína cinasa e; y ~-:lrrestina. l.a regulación
lilltltJCrilltJiogill
• • •
m éticos ut a dos en terap~utlca tamb.:én Inhiben la
clifcrcncial de estas señales intracelulares ayu-
da a entender algunas de la ~lccíones catabóli-
cas y anabólica..c; de la p·rH sohrc el hueso. La
fYfl·l también actúa sobre el receptor Pl._I-IR-2
(aunque no la PTHrP) el cual tan1hién c.~ acti-
"laclo por el l igando 1..1P-3 9 , o péptido rubcro-
infundihular-39- En el cerebro abundan tan te>
el ligandc> 1..1P-39 con1o el receptor J>"fHR-2.
Hasta ahora se están realizando los primeros
estudios que examinan la acción de la PTH
circulante a través de su segundo receptor
fYfHR-2.
En el huc. o la P1.H aumenta la rc..4\orción
ós<...,.l mediante cstin1ulación ele su receptor
fYfi-IRI uhicado en los osteohla.-;tos. A su vez
M-<:SF v n1oléculas
"
·fe:
i StCClC YC a
La secreción pul. átil de P"fl-1 o ._u aplicación
intermitente con1o sucede en la terapéutica
tiene efec to. anabólicos." es decir~ favorece
el aumento de la masa c)sea. ta Pl.H aumen-
ta el número de osteoblasto..-; posiblemente
a través ele la secreción de I<i F-1 (factor de
crecimiento insulinoide-1) (ICiF-1), lo que se
traduce en un aun1ento de la superficie de
n1ineralización en la tJM<>. 'fambién se ha
clcscrito que la Pl"H disn1inuye la apoptosis
de osteobl~~tos )' al aumentar la Pl.H ligera-
mente, aumenta la actividad osteohlástica, lo
que se traduce en un incrcn1ento en la ta-;a
ele aposición mineral.
En el riñón la PT'H estimula la r<.-absorción
tubular de calcio la excreción de fosfato y la
síntesis de c alcitriol (fi~ura 6-3) . l..a r<.-.tbsorción
de calcio sucede principalmente en la nefrona
distal. En la nefrona pmxin1al:- el 7; % ele la
absorción de calcio (y magnesio) se realiza de:
n1ancrn pa.c;iva ~ paracelular y gracia-; al g~tdicn­
tc: clectroquín1ico ele ~c1lutos. los mc.~nismos
por los cuales la J>"fl-1 c.~tin1ula la rc..~hsorción
de c tlcio son menos conocidos. Se ha demos-
tr.J.do que la p·rH aumenta el número de cana-
les ele calcio en la membrana apical del epitelio
ele la nefrona, pclsiblemcnte lo. mi. mos cana-
219
 ElltltJcrillologia
• •
les idcntificaclo. recientemente como 'fRP\'-5
v,. 'fRPV-6. Por aumento en la conductancja al
cloruro )' al pota.4iio en las célula. del epitelio
tubular~ la p·rli produce hiperpolarización que
sirve de fuerza elt:·ctromotriz para la captación
de calcio, a través ele canales de calcio 'fRPV-5
y 1~RP\r6~ de intercambiaelorc..-t ele sodio/CLicio
(NC:X) y ele la bomba de calcio (PC:~tA). Proba-
blemente por activar la conversión de 25-(C)H)
D en 1,25(C)I--1) 2 D en el riñón: la Pl.H tan1bién
aumenta la ctlbindina D,8K, •
una proteína de
unión a calcio que no solc1 amortigua los nh·e-
les intracelulares d-e calcio, sino que también
trrutporta el calcio del extremo apic:al al basola-
teral en el epitelio del túhulo clistal y cont!ctor.
\ 'ale la pena mencionar que las mismas molé-
cula.~ actr\'adas por la p-fH S<Jn blancos trascrip-
- cionalcs de la vitan1ina D. Los n1ccanismos ele
reabsorción renal de calcio y su regulación por
la JYf¡..l . on ba.- ttantc precarios.
<:alcifcrc,lcs
Se denomina ~vitamina D" a un gr ro de me- •
ta 1i -, s id<.~ , pro s mie tn
e gi ·1 hí ' d y ·ñoncs ul irut e la. o
cton · la 1 25-dihiclroxivitamina - el meta-
bolito con má.~in1a afinidad por su receptor
VDR- )' el cual es responsable de las respues-
tas calccmiantcs en el organisn1o. tJn estado
adecuado de vitamina D consiste en resen·as
suficientes de precursores, procesamiento y
acción normal en los tejidos hL'lncos sin refe-
rirse a ningún n1ctabolito en panicular, pues
en situacion<.~ clínic~L-t como en el raquitisn1o
tempr:1no por deficiencia de vitan1ina D los ni-
vele. de 1 25-dihidroxivitamina D3 están ele-
vados (por la P1"11), pero sus precursores c:s-
t:ín en agotamiento. De tal n1anera que niveles
en c.~ceso no significan suficiencia metabólica
y mi~ bien: la elevación anorn1al de 1,25-di-
hidroxivitanlina D es scñaJ de cleficiencias
en uno o varios puntos de la rt.,;ulaciéln del
calcio o fósforo. Sin embargo desde el punto
d-e vista clínico el indicador m:ís evidente de
suficiencia de vitan1ina D es la concentración
sérica de 25-hidrovitamina 03 (\'er abaje)) fi-
gura 6-6) .
La fuente principal de la vitan1ina D pro-
viene por conversión endógena del precursor
7-<Jehidmcolcsterol a pro\'itamina D por la.
irradiación solar ultr.l\'iolcta B (290-315 nn1)
que por isomeri.zación ténnica se tra1\forma en
220
• • • •
colecalcifcml. Si hay, exceso ele itaadiación so-
lar: la provitamina D se conviene en lun1isterol
y taquisterol, razón por la cual se desconoce la
hipcrvitaminosis por esta vía. Vale la pena ano-
tar que los mctaholitos endógenos pertenecen
a la serie D .\ por diferenciarlc>s ele aquellos -d e
origen \'<.~ctal o ~cric D 2 : que po~een un gru-
po metilo en <:2 y doble enlace <:22-<:23. Sin
embargo lcls metabolitos 0 2 y D .. .son indis-
tinguibles en su furmacocinética y farmacoeli-
námica. Al ccllecalciferol colocJuialmente se le
llama ·-vitamina o·· por ser la forma nl:i4\ típica
incorporada en la dicta y por ser el nletaboli-
to ele clepó.-tito (en tejido adiposo r nlÚsculo
L~quelético aunque la mcclición etc depósitos
carece de udlidacl clínica). lJn panel de ex-
pertos ha establecido que la ingcsta aeJecuada
diaria de viran1ina D (colecalcifcrol) en :1dultos
es ele 4 00 unidades (10 p..g) , pero cxpenos ·e n
países con estaciones consideran C$tC v:1lor dc-
n1a.-tiado IY.tjo por la insuficiencia endémica -d e
''itamina D que se pre.-tcnta durante el invier-
no. Dichos c.'\:penos argumcn a uc onsidc-
Gm~o ~ , Ja in~ s e i: ri'
• ~ :~ )0 u ida e:. g e ta anc -
cnL'lr la dosis diarht en dichos paises. En c:o-
lomhia nc> existen <.~tuelios pc>hlacionales de
suficiencia de vitamina D (por nivele. séricos
de 25-hidroxivitamina D) que pcrn1itan com-
panir las mL~mas preocupaciones ele expertos
de países subtropicalt.as. En ausencia de datc>s
la irradiación solar continuar.í siendo la fuente
má.-t económica, con\·cnientc )' de menor rit.~­
go de toxicidad para la población general. Los
grupos en riesgo de hipovitaminosis D (por
ejemplo aquello~ con mala'b sorción ga. troin-
tc:stinaJ o los ancianos en hogarc.-t geriátrico. )
n1crecc:n otras consideracjonc~.
<:omparada con la 1 25-dihidroxi\'itamina
D la potencia del colccalcifcrol es 10000 vcc<..~
menor. Por esta ra7..Ón el colccaJcifcrol es un
metabolito de depósito y precursor de otro!-t
mi.~ potentes. En el hígado la 25-hidroxila-
sa (C:YP2Rl) con\'icrte el col<.~alcifeml en
25-hiclroxicolecalciferol o 25-hidmxi\'itamina
D. Éste .se une a la glohulina ele unión de la
\'itamina D (DB<i) para ser tra!'portada a los
sitios para su ulterior metabolismo. l.os nive-
les normaJc. de 25-(C)H)D deben ser mayo-
res de 32 ng/ml. (80 n~t· n1ultiplicar por 2 5
para convertir ng/n1L en nM). Valores de 10
ng/ml tradicionaln1ente . e consideraiY.tn nor-
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

lngc. la de Calcio
tuz ulrt'3violc ra fi Rccotncndacioncs
290·31 S nnl - 800-1200 n1 dia
1,25·(01l) ~D inhihc la produc: iún de PTII
1
(Piel·keratinocitos) 11 lipnc ;slcc mia cstirnub la producción de JYfll.
:a tr;své~ dt!l rcceptnt" dt! o lcio (CaS R) .
C.:al n v c:alc inmimt!trico.\0 ~u primen l;a PTII

~laqu~
l.uanis crol
1 ,2S·(OH) •~ D c. thllUI:1la :1hsoa_, ióll
intcslinal d e . 1 io • fru fos~o
Vit:;ami na D J Vicamiru O fCalb indina O .K
( l!rgoc:alc:ifcrnl) (colcc:tlaft:rnl)
~

t Canal de calcí ('I'RPV6)

n • ):C!fv:J.$ e n tejido f Bonlba e cal io
(dicca_•. u ph:
me nto) -·· :adip<).);() }' m~
e u Ju I!$(J U h! ti(.•o. \( 2- ·1 rnxh·it2min:a 1) (olcidiul)
S Hidtoxil........
_,...,__"' 1> 32 girnl (80nM). tra.."purt:u l:a
en sut! 1 por globulina de u n iiin
ina D ( .e).
e dio - 2 se m:;an:as)
lct,2S-dihidroxi·
vitantiua O
(c~ l c iu·iol)
~ ( .
\ (J

TC:an:d d t! ....._.•n (TRPVS)

• J
Tjh nnll'n de .~ CtO 1
'
P.xcrc~i r•~ <>..\cf.ltn (pnt' 1J:'GJ;·2 3) , /
,
, ,"
,
,,
, ,"
R. tjnlula resorción 6. ca ,
fRANKI. ,,
,,
~

0 . teobla. lO. , ,
,
#1
O, tcoclas1os

fG F23 aun1cnta xcre. . i6n ele fo. fato

+ J)Ot dt m inu ic\n de cotr-.1. J)O t tadorcs
+ aPi ( pt~~l
•
y 2 ).
GF23 d ~ nlinU)'C ni- eles de calcitriol
+ O reo iro.
por di. m inucibt\ de -a lfa-Ol-l a. a.

J
Vircualnlcntc todos lo. tejidos llenen
e l rcccpror de \'ira anina D (VDR)

La p pal fuen te de vltam na O se produce endógenamen te a través de la Irradiación solar ultravloleta B en la p el

(panel1 ) . El pre-cursor 7 -dehldrocolesterol es actrvado fotoUtJcamente en provlt.am na O, la ro al se conviene a taquls-
terol o lumls-ter~ (Isómeros). De manera t~rm lca .. la prova1amlna O se convierte en oolecafclferol (O,), también mada
•vJtam o·. principal metabollto de reserva. Sin embargo. en la dieta se puede admi nistrar el ergocalclferol (vltamsne
0~ ). Ambos Ol o O~ son hldroxllados en el hlgado por la 25-h roxUasa generando la 25-hldtoxivltemlna O, pNnct.pal
precursor y de gran ImportanCia eUn lea (Panel 2). La 25-(0H)O o calcldlo circula a una concentractdn normal de 32-

Cantinúa

221
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

Continuacjon

80 ngfml (80-200 n~) unl.do a la 9'obullna de unldn a~ vltam a O. Por estJmulacldn de la PTH (Panel3)~ la 25-(0H)
O es con\•ertlda en el metabollto más poten te 1.25-dlh roxM1amlna O o calcltrlol que circula a una concentración
>45 pgfml (1 08 pr~ ). La 1,25(0H)l 0 hlbe la producción de PTH en la parawoldes (panel 4), es mula la absorc ón
de ca1clo y fosfato en el testlno (panel 5}, estimula la reabsorción renal de cabo (panel 6)~ esbmu la excreción
renal de fosfato a través de la activación de FGF-23 en el hu eso (panel 7). y estJmula la resorcldn ósea (panel 8).
Por esb.mu don de la FGF-23. Inh ibición de la PT H .. y activación de la 24-h roxllasa, la vltam O oontrarregula
sus propios ntveaes.

Figura 6-6. ~~•étabolismo de la vitamina D.

males en \'irrud a que no se encontraba raqui-
tismo clínico a c:~ta concentración, pem hoy
. abcn1os que la absorción de calcio se ~atura
hasta los 32 nglml~ y la fYfH alcanza su valor
más bajo a esta concentración. Por lo tanto,
- el rango normal ele 25-(<)H)D es de 32-80 ng/
ml (80-200 n~1). A pesar de una afinidad 1000
veces menor por el receptor de la vitamina D:
Ja 25-(<>H}J) tiene capacidad ·d e unirse al \'DJ~
y gracias a su concentracié1n sérica 500 veces
m:ú elevada)' una vida promedio m ás prolon-
ga - suman~ • l.~ po iml ~ uc -ontribu , •
cli e= a 1 ntc.: la a e· n e vitamin
la 5-hidroxivitamina D se con\~ ertc en el
metaholit<> n1ás po tente 1 ~25-dihidroxivitanli­
na Den el riñón por n1eclio de la 1-alfa-hidroxi-
Ja~a (C:YJ>27B 1) . <>tras células como Jos macró-
fagos acti~.tdos y los keratinocitos tienen la ca-
pacidad de . intctizar este nletabolito aunque
su contribución de baja magnitud c..~ clcspre-
ciahlc sal\'O en ciertas cnfcrmc<Jades granulo-
matosa.~, las cuaJe. pueden causar hipcrcalcc-
mia in<lucida por calcitriol de origen nlacmfá-
gico. La.s principalc.~ influencia. para ~s timular
la con,tcrsión de 25-(<>H)D a 1,25(<)H) 2 D son
la Pl"H y la hipofosfaten1ia. la.~ influencias ne-
gativas son el f(if-23:1 y en general la norma-
lización ele la calccmia y los niYcles de p·fl-1.
Si los niYelc..~ de 1 25(<>H) 1 D ya son elevados)
entoncc..~ la n1isma 1 ,25(<>H ) 2 D cstimul:1 la ac-
ti\ración de la 24-hidroxjlasa (<:YP24AI) una
enzima que inicia el proceso de oxidación de
la vitamina D acruanclo sobre la 25-(<>H)D o la
1,25(()11) ~0 produciendo la 2 .2 - -<lihidrc>xivi-
tamina D y 1,24,25-trihidmxivitamin:t D, rcs-
pecti\'amente. l..a vida pron1cdio de la 1 25-di-
hidroxivitanlina Do calcitriol es muy baja (-6
horas). La 1 ~25 dihiclmxi\'itamina D circula a.
una cc>ncentración norutaJ de 1;-60 pglml.
(36-14 ~ p~t); para un rt.~umen actualizado de
los aspectos bá.~icos y clínico..~ de la acción ·d e
la viramin:t D ver la referencia bihliclgráfica.r(·J
Acción nt<,lc:cular e la vitamina D. La
1 25-dihidroxivitamina D ejerce su acción a
tra\'és de la unión a su rc..~epto r (VDR) que se
encuentra virtualmente en t<ldos Jos tejidos.
Este receptor pt=rtc:nccc a la supc:rfamilia de
receptores hormona csteroidcaltir<>idcalácido
rctinoico, que comparten un discñcl n1odular
en su estructura molecular. El VDR tiene un
.•ti a ig •
e "tff( 1: crr:L
-:;;..-~. ao •u i n 1 e i
'--....·dos de zinc interactúa con sitios específicos
en la región pron1otora de sus genes blanco
y <le manera importante ~1n1hién posee su-
perficies de interacción con la mac¡uinaria de
trascripción (inclurendo a la RNA polimera.~a).
f)c c. ta n1ancra, el VDR funciona con1o aco-
plador de la señal horn1onal y la n1aquinaria
de tra.~cripción de genes. Sin embargo el \ 'DR
no participa. solo, pues debe unirse al recep-
tor del ácido retinoicc>-9-cis ( RXR), que luego
migra al núcleo para unin;c a los sitios en el
ADN conocidos como elcn1c:ntos ele: rc~pucsta
localizacios en los pr{)motor~" ele genes blan-
co. l.a unión del ligando ocasiona dos fosfo-
rilacioncs y una dcsfosfc>rilación del receptor.
La unión del complejo VDR-R)~R-calcitriol a los
elementos de rc..-spuesta del ADN induce o in-
hibe, según el caso, la tra.~cripción de gen<.~
relacionados con la..~ acciones de la \'itamina D
afectando el balance de calcio el diferenciación
celular. Los genes típicanlcnte activados son:
la osteocalcina, Rr\NKL, FCiF-23, calbind ina..~
D9K en el intestino y D~8K en el riñé1n, la 24-hi-
droxilasa en todos los tejidos:. la A.TP'.tsa o bom-
ba de calcio v.. los canales de calcic> TRPV5/6 en
el intestino y riñón. los genes suprinli<Jos por
el calcitriol son la PTH, el colágeno tipo 1, los

222

pr<'lto-oncogcnes c-n1yc y p21, entre otros (rc-
nina). la acción conser\'adora del calcio por
la 1 25-<lihidroxivictmina D sucede a través ele
un aumento ele la absorción intestinal, reab-
sorción de calcio a ni\rcl renal, y estimulación
de la r<.~orción ósea Ctigur:t 6-6). También la
1,25(<>H) 1 D estimula la ahsordón de fosfatcl
dicrario, espcci:llmcnte a elosis bajas de fos-
fato (dicta baja en fosfato) , prcsun1ihlemcntc
mcetiantc la cstimulación de trasportadorcs de
fosfato en el epitelio intestinal. la ctrrdctcriza-
ción de estos trasportadorcs }' su r(.-spuc:sta a
la vitamina D son motivo ele in\'C...'itigación ac-
tual. Arriba detallamos proteínas que se e.xpre-
san dependientcn1entc de la vitamina D comc1
los canales de calcio l:L'i proteínas ele unión al
calcio, y la bon1ha de calcio, in\'olucraetas en la
absorción de calcio a nivel intestinal y• renaJ .
En el hueso. la 1,25-<lihidroxivitanlina
• •
D csti-
mula la síntesis de RANKI.., una molécula críti-
ca para la diferenciación y actividacl rt.~<'lrtÍ\'a
de osteoclastos .. n1ovilizando calcicl v fósforo
# •
d(.~dc el hueso. Datos rccicnt ·s demuestran
9. - { Fl 1) es f la sí t i~ ~
o~ e cami . fiñm ".tic -- ) ·n
ns ·oblafitos maduros y ostcocitos cuyo cfec-
t<> neto consl~tc en estimular la excreción de
fosfato a nivel renal. Por lo tanto, . i la vitan1ina
D a través de la resorción ósea lihera calcic1 y
"'
fósfclro, éste scl".i excretado gracia!" al FCi F-23,
haciendo que el efecto neto de la \'itamina D
~l calccmiantc. Vale la pena recor<lar que la
Pl.H activada por la hip{>calccmia, también
tiene activ'i dad fosfatúrica. Es posible que esta
acción positiva <le la vitan1ina D sc1hrc el cal-
cio pero ncgatn'a sobre el fo. fato a nn'el re-
nal tenga un papel protector sobre los tejidos
blandos en condiciones de activación sosteni-
da de 1,25(0H) 2 D, al evitar la hiperfosfatcmia.
l.a conccntr.tción de fosfato se considera uno
de los parámetros más críticos para iniciar los
procesos de n1ineralización y calcificación de
In-; tejidos blandos. (.,uando fhllan los meca-
nismos de eliminación de fosfato como en la
insuficiencia renal crónica, sucede la calcifica-
ción VW'J$cular y de tejidos blandos asociados a
n1ortalidacl cle\·ada.
De n1anera importante el C!!lcitriol también
inhibe la sínt(.~is ele Pl.H v, el crccin1iento ele
la glándula paratimides (\'cr arriba). La 1 ~25edi-
hidroxivitamina D estin1ula la diferenciación
celular e inhibe la proliferación celular y ac-
lilltltJCrilltJiogill
• • •
tualmente es motivo de invc:r;tigación intensa
para desarrollar medicamentos con efectos
antitumoralcs, sin efectos t.~lccmiantcs. <>tms
deriva<J~ se utilizan para tratar la psori~-;is. El
receptor ele la \'Ítamina D (VDR) es imponante
para el ciclo clel cabcUcl, e\'idenciado pc>r la alo-
pecia en humanos y animales carentes ele VDR
aunque la vitamina D parece no tener acción
horn1on:ll en el folículo piloso. El VDR . e en-
cuentra ,~inualnlente en tcxla.c; la.c; células del
organisn1o, y por lo tanto sus efectos en c>tms
órganos de la economía ~on motivo de in\rc..-;ti·
g.ación (si. tema inmune, diabcte5, Clrci.nogéne-
sis, sistema ·Carclio't"ascular e hipertensión).
La ntedi·c ión de Jos nletaholitos de la vita-
mina D el25-(C)li)D y la 1,25(<>1-I) ,D , acompa-
•
ñados del calcio sérico~ la fosfatcn1ia la PTH
y• la fosfatasa alcalina son las más útiles en la
clínica. Si por costo tan solo se puede n1edir
uno de lo. nletabolitos, la medición ele la 25-
(<>H)D dcherá prcferir.;e por ser una prueba
significativa nutricionaJ y hormonal del estado
de viro mina D. Por la Jab · idad • la PTI-1 ) la
m s~ ~
~ .
s rae ~
. . .
~t ~e o g ~ C~( n 1nme m~
. -
a m1c tP.3$ > ·.s J 'bs J ha o 1< P-ar.;
los n1ctabolitos de la \~itamina D. Se utilizan
técnicas de radioinn1unocnsayo ( RlA) y para
su \'a]idez es importante que el laboratorio
participe en progran1as internacic>nalcs de
control de calidad .. NueVW'.tmcnte vale la pena
anotar que lo. niveles séricos inferiores de 32
ng/ml <le 25-(<>H)D: no solo se han a.-;oc.:iado a
n1enor clcnsidad n1ineral ó.-;ca: ~in o a un riesgo
aun1cntado de ciertas enferutc<ladcs multifac-
toriales come> cáncer de colon e hipertensión
entre otras.
Eje iñón-hucso }' cc>ntrc>l de la f,>sfatemia.
El fósforo exL~te como fosfato inorgánico y or-
g:inico a..~ociacJo a otros compuestos foranan-
do fo. folípido. , fosfoazúcarc:s) fosfopmteínas
y ácidos nucleicos gracia.-; a una gran varic<laeJ
de cinasas (trasfieren fosfato a un compues-
to accptor) y feh~fatasas (remueven el fosfato
etc los compuestos aceptores) de gran espe-
cificidad bioquími(.-:t. El fosfato inc>rgánico Jo
constituyen un par de aniones: uno divalente
(HPC) ,. ) )' otro n1onoV".tlente (H 1 f,() '·) , cuya
proporción a pH fisiológico c.-s ele 4 a 1 ~ f(.~pec­
tjvamcnte. En el hue.-to el fosfato se a.'iocia al
calcio forn1ando sales de precipitación que al
n1adu1"dr clan lugar a la fa-;e mineral de hueso,
223
 ElltltJcrillologia
• •
dentina }' t.~maltc en fot.ana de hidrc>xiapatita.
El fosfato se distribuye en un 86% en hue'ios
.,v diente.~ un 0,03% en los fluido. extracclula-
rc!li v., un 14 % en las célula.~. la fosfatcn1ia me-
elida en el laboratorio corresponde a fosfato
inorgánico del cual el 85% c. ultrafiltrablc y
el 1 SCK. t.~tá unido a pr,otcína.~. En adulto. , la
concentración plasm:itica normal se mantiene
entre 2 5 y 4 5 mgldl.. (di,ridir por 3 1 para ex-
presar en mM). En niños debido a la n1ayor
reabsorción renal de fosfato in<fucida por la
hormona del crecimicntc>.• c. to. niveles son
discretamente má..~ elevados (4,5-5,- mg/dL).
<:onlo se eliscure más adelante invcstig.'lcioncs
reciente.-; revelan una nueva serie de actores
en la homcostasis del fosfatc> y en la patogenia
ele ciertos trastornos poco frecuentes.
- ~'itudios recicntc..'i en pacient<.~ con ra-
quitismos hipofc>sfatémicos hercd:ldc>s }' con
osteomalacia inducida por tumores han reve-
lado cómo el hueso rt.b~la de manera endo-
crina el fosfato sérico a travL~ de la excreción
renal de fosfato. Esta vía homcostática se in- •
te • t e a ct lla ele 2 ·· ami a D ~ >~
a rav ~ . e 1 d !S p o o tao. o
oblast s madurn.~ u ostcocitos. l.as moléculas
implicada.'i sc>n Phex., FCiF-23; Df';tP-1· ~lEPE y
otra. aún en cstu<lio. r·,
Phex (de sus siglas en inglés phosphate-
regulating gene \Vith hon1ologit.-s to endo-
peptidascs on the X chromosomc) es una
cndopeptidasa expresada en la superficie de
los n... teoblastos maduros o en los ostec>eitos
y su mutación ocasiona el raquitismo hipofos·
fatémico ligado al cronlosc>ma X (XLI-I). Por
. u homología a cndopcptidasa. se cree que
Phc.x inactiva protcoliticamente ya sea eJircc-
ta o indirectamente a una hormona también
producida en los ostcocitos llamada FCiF-23
(factor de crccin1icnto fihmblásticc> 23, un po-
lipéptido de 32 KDa). los pacientes con raqui-
tismo XLH o sus n1odelos murinos cursan con
niveles cle\'a<lc>s de f(jf-23, hipofosfaten1ia y
marcada excreción ele fosfato en la orina. Es-
tuelios rL..,.tlizados en animales clemucstran que
la neutr'.tlización del FCiF-23 en suero alivia la
hipofosfatemia, lo que sugieric que FCiF-23 es
una hormona fosfatúrica e hipofosfatémica.
En resumen, la función normal de Phex con-
. iste en inacti\rar al FCiF-23.
El f(jF-23 es la fosfatonina pmtotipica, es
decir~ la hormona fosfatúrica por excelencia ~
224
• • • •
la cual se cc>necta con otros reguladores. La
1,25(C)H) ~D cstin1ula la secreción de FCiF-23
•
por parte del ostcob.la.'ito y ostcocito. Al llegar
al riñón y unirse a su receptor y corrcceptor
Klotho, el FCiF-23 tiene 2 acciones principales:
rcn1ovcr los cotrasporradort.~ ele sodio-fosfato
(~aPiT-2a y 2c) en el epitelio del túbulo con-
torneado proxjmal: y de esta manera reducir
la rcabsorcié>n de fosfatc>, }' los niveles ele 1-alfa
hidroxilasa, al contrarregular la \ritamina D. la
clcV".tción sostenida de FCiF-23 causa hipofos-
fatcmia en varios tra.~torno. heredado. y en
algunos adquiridos. c:onto mencionan1os arri-
ba, la nlutación ele Phex en el raquitismo hipo-
fosfatémico liga<lc> al cromosoma X no puede
c.~cinclir aJ FCiF-23 el cual se mantiene elevado
en suero y conlleva a aumentada fosfaturia y
a niveles de 1 ,25(<lH)zD anormalmente bajos.
En otro trastorno heredado ll:tmado raquitis-
mo hipofosfatémico autosómico dominante
el gen del FCiF-23 presenta una mutación que
lo hace resistente a la inactivación proteolíti·
ca (furin pmconvcrtasa) que roduc ~ nivclc.-s
l .ld-Qs .ci ~c la~ es. a · sí fl . ti {7).. -
o a~ nduc tt o u 1 ss n
hipcrproducción de FCiF-23 que ocasionan
hiposfc>sfatcmia, hiperfosfaturia y niveles de
1 ,25(C)H)~D muy bajos. Vale la pena anotar
•
que ncl textos los C:L'iOS ele ostec1n1alacia indu-
cida por rumore.'i son debidos a elevación de
f(jf-23, puc. existen tumores cuyos efectos
son explicahlcs por hipcrsccreción de otra~
fn.1tfatonina.4fi como sFRP-4 MEPE y FCiF7 (\·cr
adelante). la extirpación clcl tumor induce
ren1L'iión del cuadre> ostcomahícico con nor-
malización de la fosfatemia. tJn cuadro clíni-
co in\'erso se oh'icn·a en la calcinosL tumor'.tl
q.uc cursa cc1n niveles rcduciclos de FCiF-23 o
acción disminuida de f(jf-23 y por lo tanto hi-
perf~~fatemia) excreción rctlucida de fnsfat<l, y
nivele.~ clc\rado.'i ele 1,25(<>H), D .
..
()t~ dos proteínas de la fan1ilia SIBlJNCi
producida.'i por o. tcobi:L'itos maduros y ostt.~ci­
ros influyen sobre los niveles ele FCiF-23, y por
L'lnto sobre la tosfatemia. La proteína de la ma-
triz dentínica 1 (dcntin n1atrix pmtein 1 ~ DMPl)
sirve como punte> de nucleación para la depó-
sito de cristales ele hidroxiapatita y aun1cnta la
n1iner.llización. Pe m también la Dl\fP 1 inhibe
al F(jf-23 por mecanismo. aún clcsconoci-
dos. De n1anera interesante en el raquitismo
hipofosfaténtico autosómico recesn•o cxjsten

mutaciones en el gen del DMP 1 que c>easio-
nan aumento en los nivclt.~ séricos de FCiF-23
simulando a otro. raquitL.. mos hipo. fosfaténli-
cos que cursan con niveles ele\'aclo~ de FCiF-
23 (ligado a X: mutación en Phex; autosómico
dominante: mutación en FCiF-23).
~lencionamo. la proteína MEPE dado que
es inhibicla por 1,25(<>H)1 D, y tan1bién porque
se ha encontrado cleV'.tda en casos de osteo-
malacia inducida por tumores. la ~tEPE tiene
un eft.~to inhihidc1r sobre la mineralización
a tra\'és del péptido de degr'.tdación ASAR~t .
pero tan1hién tiene efecto positivo sobre los
ni\reles ele FCiF-23 mediante la inhihición ele
Phcx. Los niveles séricos de l\1EPE se correla-
cionan clircctamentc con la fosfatemia indican-
do que posiblemente participe en la misma ''Ía
de control del fosfato a través de FCiF-23.
El papel críticc> del FCi F-23 en La regulación
del fosfato. érico en conjunción ·c on mediado-
res como Phcx, D~tPl, f'ttl~PE r 1 25(<>H)1 D, in-
cita la pregunta sobre ci>mo el org~nismo regula
elfo. fato dietario. En primer lug r mencionar a
qu c. n clá.~·c rn1 ~ f~ f: t lti~-a.
s·a e 1 'e jos ·n ntunan . ~ t n _ (fc:nó
qu clietas elc..~·ada.4i de fosfato ~-, 5 gld) produ-
cen elc\ración sérica FCiF-23 con nh·eles máxi-
mc>s a lo. 3 clías .. micntra.-t dieras ~t.~·e~mlcntc
y
deficientt:s en fosfuto (0,5 gld +hidróxido ele
aluminio )' magnesio) clisnlinuyen los nn·cles
de FCiF-23..í\ún se dc~conocc el órgano y los
mecanismos para cletecrar la.4i lluctuacion<..~ del
fosfato sérico, pero es claro que los ostc:ocitos
y ostcohlastos maduros son capaces de pro-
ducir FCiF-23 y moduladores nc:g.ttivos (Phcx
y DAtPI) , o positivos (At EJll~, sFRJ1 4) . \rule la
pena anotar que los nh·eles de FCiF-23 se ele-
van in\'c:rsan1ente a la filtración glon1c:rular en
la insuficiencia renal crónica y alcanzan nn·eles
máximos en los c~radios firules.
c:alcitonina
La e1lcitonina es un pt!ptido ele 32 aminoáci-
dc>s producido en la. células e: ele la tiroides
y otros tej ido..~ como el ~istem~l nervioso, el
gastnlintestinal~ y principaln1ente el sistcn1a
respiratorio, por lo que se considera que la
producción por células PNE (de sus sigla." en
inglés pulmonary ncuroendocrine) exccctc
a la calcitonina tiroidea. La tiroiclectomía no
aft!Cta los niveles sérico. de calcitonina. La
calcitonina es una horutona hipoc~lccmiante
lilltltJCrilltJiogill
• • •
en ''irtud a su capacidad de inhibir la acti..li-
dacl o~teoclástica y ~u relevancia fisicllógica
podría radicar en mitigar c~tados agudos de
hipercalccmia (o hiperutagncscmia). ta per-
fusión de rulcio sérico t.~timula la secreción
ele calcitonina~ aunque pépticlos ga.._trointes-
tinal<.~ cc1n1o la pcntaga. trina y el glucagón
tan1hién pueden estimularla. La ingestión de
alimento podría .simular condiciones ele in-
gr<.~o de calcio al organisn1o )' la activación de
hntanonas ga_.4itrointc~tinale.s. 'famhién se ha
descrito que La nicotina tiene la propicctad de
estimular la secreción etc calcitonina cspccial-
ntcnte sobre hts células PN E en el puln1ón, y
de hecho Jos nivel<.~ de calcitnnina son má.._
elevados en funladc>res. In \'itro la calcitonina
produce inmovilidad súhita del ostcocla.4ito y
retracción d ·c sus pscudópoelos, pero también
se ha dcmostra<fo inhibición en la producción
de ácido )' . ecreción de ·e nzimas proteolíticas.
La CIIcitonina tan1bién reduce la multinucl<..~­
ción de preosteocla.stos. c:on closis repetidas
se observa taquifilaxis o si ilización, la
l'mila s i el t r <!una:!:'
n d c. e p · t· · ~a n p r oT-._.
disminución de sus receptores (C:l"R) en el os-
tcoclast<> el aparición de nuevos osteoclastos
carcnt<.~ clcl receptor. A pesar de la intensa
invc.~tigación en la hiolc>gía de la calcitonina
aún no se ha descrito ningún trastorne> clel ha-
lance de calcio atribuihle a la calcitonina en
humano~ . La mayor relevancia clínica de la
calcitonina endógena se refiere a su utilidacJ
como marcador ele diagnóstico y seguinlient<>
clel carcinoma mc<lular de la tiroides (esporv.í-
<lico o a.-tociado a l\IIEi\"2 - multiplc cndocrine
neoplasia) y alb~nos carcinomas pulmonar<..as
ele células peque·ña.s. No se observa hipocalcc:-
nlia en pacientes con c. tos rumores.
l..a calcitonina pertenece a una familia gé-
nica conlpu<..~ta por ; genes que clan origen
a \'aria..¡ hclrnlonas: el gen calc-1 cla origen a
la calcitonina-1 , calcitonina-11 y al péptido rela-
cionado con el gen de la calcitonina-1 (C:<iRP-1)
por pmccdin1icnto alternativo. El gen calc-11
da origen al pépticJo relacionado con el gen de
la calcitonina -11 (<:CiRP-11) ~ el gen c.'llc-111 es un
pscudogcn es decir~ no prcxlucc ningún po-
lipéptido; el caJc-IV pr()(lucc la amilina (pro-
elucida en el páncrea." -<lc:rivada clcl amiloide
de los islote.~);_ el gen cale-\' produce la adre-
nomeclulina 1 y 11 (intetancdina). La biología
225
 ElltltJcrillologia
• •
de esta familia de hc)rnlonas se complica no
solo por su producción en diferentes tejidos
e isoformas sino también por el uso ele sus
receptor<.~. Se conocen dos rcceptc>rcs princi-
pales: el receptor de ·c alcitonina (C:1..R) como
el prc~cnte en la superficie del ostcoclast<l y
el cual aumenta la producción de A~lP cíclico
y la entrada eJe calcio lucgc> de la unic>n a la
calcitonina. En prc. encia ele cualquier.!. de las
tres proteínas llan1adas RAMP- (de sus .siglas en
inglés receptor acti\rity modifying pmtcins l , 2
o 3) , el c:11t adquiere la Ctpaciclacl ele unirse a
la an1ilina. Por ot~l parte el receptor similar al
d ·e la calcitonin~l (C:Ln. de sus siglas en inglés
calcitonin-likc receptor) puede captar al c:CiRP
si se une con R.AMP-1, pero unido a RA~tP-2
o 3, puede responder a la adrcnomedulina.
- Se han d<..~crito acciones de la amilina en el
ostcobla..c;to, aunque no se han encontrado rc-
ceptorc. para la calcitonina (<./ rR) en el ostco-
hlasto pc..'te a su insistente búsqueda.
c:ada vez se conocen detall~~ interesantes
d·e la biología de la familia de ~ptidclS ele la cal- •
ci e 1 .. obj i~o.
y ~ , i· il'i <lo pte~
nalcs tic la salud. Para sedin1cntar la discusión
de la Cllcitonina en áreas de m:tyor relevancia
cJínica, discutiren1os solo dos aspecto. : amhos
relacionados cc1n la capacid:1d inhibitoria <le la
calcitonina sc>bre la resorción ósea.
l. <:omo agente terapéutico para reducir la
actividad clstcocli~tica en trastornos acom-
pañados de ele\"ada ta.~a ele ren1odclación
ósea como la cnfermcelad de P:tget la
hipcrcaJcen1ia de la n1alignidad con1o el
mielon1a n1últiple, la osteoporosis de altcl
rccamhio en CU)ros ca.~os su uso terapéu-
tico se prefiere si tales pacientes mani-
fiestan dolor óseo (fracturas \'enebrales)
pue. to que la <.:a lcitonina pos.<..-e efecto
analgésico. 1.3 calcitonina de salmón . e
utiliza por su potencia farmacológica. El
fenón1enc1 de c. cape la V'.lriable biodispo-
nibilidad de la aclminlc;tración nasal, sus
moclc:stos efectos sobre la densidad minc-
rva~l ósea, y la producción ele anticuerpos
anticalcitonina limitan su utilidad clínica.
Por favor rcmitir.;c a ntonograffa.4i C..'tpccia-
li7~das para su utilización terapéutica.
2. <:omo hotanona protectora del esqueleto
durante ~1 Jactancia en el periodo post(YMto.
226
• • • •
Por su interés \'ale la ¡x:na discutir reciente.~
experimentos en ratones mtciendo la sal-
vedad que su \'alidación aún se espera en
humanos. \~'oodm\v y colaooradorc:..'t en el
2006 dcmn'ttramn que ratonas carentes del
gen ele calcitonin~l pcrcliemn el~ \'L~s má.4i
ma. a ósea durante la lactancia ,.v tarclaron
n1ás tiempo en recuperarla que r.1tonas de
la cepa s.ilvc.'ttrc (norn1alc..'t). 13.1 pérdida ele
hueso fue atribuible a una aumentada rcsor-
cic>n ósea y el reemplazo cxógcno con calci-
tonina nor1nalizó la(\ pérdida.~ ósc:L't de es-
tos ratont~ clefic icntc:s en <:alcitonina. A'tÍ la
ctlcitonina protege el esquelet<'l durante un
periodo ca~tctcrizado por mayore'l rcque-
rinlicntos de calcio (pm<lucción de leche
n1atcrna) en el que al menos en rocdon.~
pucclc alcanzar pérdicla de ha~ra el. 5()~' de
la ma~1 Ó.'tca. El papel de la calcitonina segu-
ramente es contr.1rrcstar la marcacla resor-
ción ósea inducida por una compleja endo-
crinología: la prolactina hipotl.~iaria elevada
durante la Jactancia estimu a la f> ducción
d .. ido ~·. .-
.,1 " u m--
tra-.;portc de calcio hacia 1:1 leche materna r
también estimula la resorción ósea. l.a resclr-
ción osea se fu\'orccc adcmá.4t por la.~ bajac;
conccntracic>nt.~ sérica~ de cstrógenos a
travé.'t ele la inhibición n1cdiada por la prola-
ctina sobre el CinRH hipoL'llámico y LHlFSH
hipofisiarios. l.a calcitonina .sirve de freno so-
bre csr:u condicion<..~ ele n1arctda re. orción
ósea. Faltan muchos eletallt.a.s por conocer.\e
ele <..~ra vía y de la compleja biología de la cal-
citonina, su famili~l de péptielos )' receptores
con1o lo dcmut.~tr.l el intrigante hallazgo
c¡ue ratones carentes del receptor de caldto-
nina (C~fR) mueren en útero, d ·e stacando 3..4\Í
la inlporttnda de señales 111<..--<liada.'t por este
r<..-ceptor durante el dc~u•ollo embrionario.
TRAS'J'ORNOS llOR ()NALl!S
1ras o B(>S paratir,>idcos
•lipcrparatiroidismc> prlmaric>
El hipcrparatiroidisn1o primario representa
una variccJad de síndromes t""aracterizaclos por
un aumento en la secreción ele PTH, c1rigjnada
en una o varias glándula.c; paratiroicles hipcrfun-

cionant<..~. la presencia ele hipcrcalcen1ia repre-
senta el punto c trdinal de su diagnósticc>, sien-
do la n1ayoría de los pacientes a.-;intomáticos
de manera que: se cJctc:cta solo por n1edidón
.. rutinaria'' ele este elemento. c:uando .se pre-
# .. •
scntan stntomas, estos se caracterizan p<>r: ne-
frolitiasis, osteítis fihm.-;a quística y en algunas
ocasiones calcificaciones de los tejidos blandos.
El hiperparatimdL'timo primaric> se dche
a un ~1denoma hipofisiario único en cerca del
8()<' ele los ca.c;os y a una hipcrplasia prin1aria
de las para tiroides en alrcclc:dor del 15 ..t>. El
carcinom~1 de paratiroiclcs es una causa poco
común ele hiperparatiroidismc> )' representa el
1% a 2% de los casos. Tamhién con fr<..~uencia
se reconoce de manera preopcratoria, porque
se pr'-asenta con hipercalcemia gra\'e o n1a.~a
palpahle en cuello. Su causa principal es dc...-;-
conocida. Debiclo a que en c>casion'-~ varios
miembros de la mi~ma familia podrían estar
afcc~tdos ~e ha pensado en una trasmisión
autosómica dominante, aclemás se ha informa-
de> en pacientes que han . ido sometidc>s a ir -
~~·~ iació del e llí ~ a un~s auth~cs
tar co a al e )'
los casos.
Los adenomas esporádicos paratiroideos
tienen un origen clonal:- lo que indica que se
pucclcn rastrear a partir ele una mutación on-
cogénica en una ~c1la célula progenitora. Se
han iclentificado alguna.-; de esta... alteraciones
genética.-; o se han a.-;ignado a un . itio cromó-
somico. <:crea del 25 .{) de estos adenomas
paratimideos esporádicos tienen pérdidas
cromosómicas que involuc~tn al cromosoma
1lq l2.13 que se <.~tima eliminan a un pre-
sunto gen del tumor, menina. la pérdida de
esta. proteína llamada menina, constituye la
causa de rumore.-; pal"".ttiroidc:o.s, hipoflsianos
y p!tncrcáticos en el síndmn1e del ~IEN-1 (nec>-
pla..c;ia endocrina múltiple tipo 1) . En el -4 0 .. -.
adici<>nal, en los adenomas paratiroideos se
identifica la pérdida alélica en el cmmosclma
1 p (1 p32ptc:r).•'.IJ
Frecuencia. Desde que se están closificanclo
rutinariamente los ni\rcles de calcio, se ha ido
aumentando el número <le los casos diagnosti-
cados de hipe rparntiroidi~mo prin1ario, a~í . u
fr<.~uenc ia ha aumentado en más de 3 veces
de lo que se pensaba. l.a incidencia del hiper-
paratimidismo primario aun1enta de una ma-
lilltltJCrilltJiogill
• • •
ner.t importante después de los 50 años y su
frecuencia <..~ ca. i el doble en el género fcnle-
nino. En algunos c.~tudios cpiclemiológicos su
prevalencia se estimó en 4 2 por 100.000 habi-
tante..-;; sin embargo: otros c..-;tudios han reve-
lado unas cifr.ts tan alta.. como de 1 en 1.000
personas mayores de 40 años, lo que pone en
evidencia la ncccsidacl de realizar estudios cpi-
clcmiológicos de esta cntidacl.
En c:olomhia existen pocos estudios esta-
dísticos sohrc hipcrpa~ttiroidL-;mo un ejem-
plo es el rc:alizado por el Dr. Rafael <:asas ~lo­
raJes y publicados en su libro ·~El hipcrparati-
roidismo en c:olon1bia'" (Instituto Nacional de
Saluc1 C'le <:olombia ~ 1991) . n¡ En éste d'-~Cribe
25 cactos encontrados hasta 1976, los cuales
corrcsponclían a 12 hombres y 13 mujerL~: 11
del Hospital San .Juan de Dios de Bogotá: 3 clel
lnstitut<> Nacional de c:ancerologí~ 4 clcl 1-los-
pital Atilitar <:entra() 1 del Ho~pital San Ignacio
de Bogoci,. 2 del Hospiml San \ ricentc de J>aúl
ele ~tecJellín, l del Hospital Evaristo Ciarcía de
c:ali y 3 rcnlitidos por mé . ·o ticularcs de
Jlilgola . ta la ~ ic ~i d
sanguíneo aumentaría esta frecuencia , la cual
podría csrar de acuerdo c<>n la calculada en
forma teórica internacional.
El análisis patológico de las glándulas pa-
ratiroides afectadas revela hipcrphL'tia adcno-
nla o inclusive 1'-"'Sionl.~ malignas, en todos los
casos no siendo ~encillo distinguir entre los
clos prin1ems tipclS de lesiones. En el ca.-;o de
que sea una sola glánclula afectad~ en un 80 ..f>
su origen '-~ un adenoma no sucecliendo lo
n1ismo cuando encontran1os afección de va-
ria.4i gl~índulas, lo que llevaría a pensar en una
hipcrpla.~ia , c¡uc representaría el 20% del resto
de los cliagnóstico. . 1 1
La sospecha de un carcinoma se deberá
basar en su aspecto micro. cópico, caracterís-
ticas histológica.4t y conducta biológica del tu-
mor; este diagnrn.tico representa menos <lel
2 % ele los casos. El hipcrpar.ttimidismo prima-
rio fam iliar y asociaclo a enclocrinopatías múl-
tiple~ en la n1aynría de los ca.~os compromete
a \'arias glándula. al mismo tiempo. 1~ 1 pc..-;o
normal de la. glándulas paratiroides oscila en-
tre 27 a 75 mg, en estos caso~ se encuentra un
aun1ento in1portantc que puede llegar hasta
227
 ElltltJcrillologia
• •
V'J.rios gramc>s además ele: su a.~pecto c.~tcrno
de color amarillento rojizo y la relación de . u
tamaño con el grado de hipercalccn1ia. Histo-
Jogicanlcnte están compuestos especialmente
de células principal<.-s, clar'.IS }' oxiñlic~ts.
En la n1ayoría de lc1s ca'io..-t Jos pacientes
presentan aumento de Ja..¡ su pcrficic. de rc.-;or-
ción! el nún1ero ele ostcoclast<>s de la <>stcólL~is
osteocítica }'en algunos ca... os fibrosis de la m(-.
dula 6s<.~, lo cuaJ se ha <icmostrado mediante
hiopsi~~ de cresta ilíaca. Solamente los casos
muy avanzaclclS poclrían estar asocjadn.-; con
los clá...icn.-t quistes óseos y fracturas. Aproxin1a-
damentc el 30% prcsentar.ín cáJculos renales,
Jo cual con frecuencia llc\'3 a infecciones uri-
narias, además de calcificaciones cxtcn.-;as en
la papila renal. ()tros órganos comprometidos
- son: esrón1ago pulmón, corazón y vasos san-
guineos: lo mismo que los músculo. que po-
drian mostrar una arrofta neuropática.
Fj~io atolcl 7 Ía. El c.\':ccso de P1"H estimula el
En contraste con los otros tipos de hipcr-
c-alcemia, estos pacient<.~ prc..-;entan dificultad
para equilibrar sus nivel<.~ de calcio n1cdiantc
un aumento e .n Ja excreción renal o inte..-ttinal.
<:uando los valores ele calcio en sangre no se
encuentran por encima de 11 5 mg/dL, su ex-
creción urinaria permanece relativamente naja
en relación con sus niveles en . ucro.
~luchos pacientes con hiperparatiroiclis-
mo primario pueclcn presentar clisn1inución
de la absorción tuhular renal para el fosfato,
hiperfosfaturia e hipofosfatemia.
En persona!\ norn1alcs o en las que se en-
cuentre una disminucjón en la capacidad para
con\'Crtir el 25-(Cli-I)D a 1 2;(<)1-1) 1 0 ,, los cfcc-
•
tos rcnall.~ de la Pl~H ayudan a mantener un
equilihri<> minerv.1l <.~timulando la prcxlucción
ele 1,25(<>H) 1 0 ~ ; sin emhargo, en los pacien-
•
tes con hiperparatiroidisnlo primario, la hi-
percalcemia puede agravarse por un aumento
cl.c <.~ta sustancia y por una disminución en
la cantidad de fosfato disponible parv.1 forntar
complejos con el calcio iónico.
Existe una serie ele n1ecanismos adaprati-
vos par-.1 compensar el gJYJ.do efe hipcrcalce-
mia, dentro de los cual<.~ los más importantes
son:
228
• • • •
• Depélsito de calcicl en le>. tejidos, el cual se
n1anifcstaría por dcllorcs articulares d·c bido
a tendinitis calcificada y condrocalcinosis.
• Deficiencia de vitamina O en los pacient<.~
que presentan niveles bajos de c.-tte clc-
nlcnto elehidc> a un aumento en la con\rcr-
sión ele 25-(C)H)I), a 1,25(<>1-1) 1 0; en estos
•
caso. se pueelc encontrar ocasionaln1ente
severa nst<..~n1alacia.
• Aumento de la degradación de la P1"H pe-
riféri·c a en riñón hígado}' en el n1ismo te-
jido paratiroidco.
• Acidosis hipcrclorén1ica: la Pl.,H induce
disminución de la concentración. urina-
ria de hidmgenic1ncs }' un aumento de la
cxcrcci6n de bicarbonato que agra,·a la
hipercalcemia por alteración de la albúmi·
na unida al calcio r disolución del mineral
•
oseo.
• Aun1ento del .~tP cíclico urinario: la P'T.H
estimula la actividad ele la adcnil- ciclasa
renal.
• ()stcítis fibrosa quística .
• •
)' a e
t s con hiperparatimidi.-tnlo primario son asin·
tomáticn.-t o pueclen presentar síntomas n1uy
inc. pccíficos con1o dchilidad y fatigahiliclacl
fáciL (.~uando ocurren se relacionan con: 1) el
grado ele hipercalcen1ia asociad~1 a hiper<.~lciu­
ria o 2) con la osteítis fibrosa quística.
Hipc:rcalcemia asociada a hipe calciuria.
Sus síntomas incluyen afección del sistema
nervio..'io: con alteración mental pérclid~1 de la
memoria pan1 cventc>s recientes~ labilidad emo-
cional, deprc. ión anosmia~ somnolencia y en
oca... ioncs coma y dehiliclad neurc1n1u.scular.
<.~pedalmentc etc los n1úsculos proximales.
Trastornos rcun1atológicos: dolor articular que
en ocasione. puede estar asociad·o a gota de-
pósito intraardcular de cristales de pirofosfato
de calcio (seudogota), tendiniti.... calcific:~ntc y
condrocalcinosis. En la piel: prurito. En el sL~­
tema gastrointestinal: anorexia, náusca-t, YÓmi·
ro, cpig.'l..~tralgia y constipación. En el sistema
renal: poliuria nicruria, cólico renal debido a
nefrolitiasis )' ncfmcalcinosis que podría llevar
a insuficiencia renal. Esto. tra4itornos se relacio-
nan en algunas oportunidades con los ni,rclcs
de calcio en sangre )' gcner-J.lmente no afectan
todos los . istcma.c; teórican1cnte susceptibles.

La pancreatitis .severa y la úlcera, péptica
se presentan debido a la hipcrcalcemia, pero
su relación con el hiperparntiroidismo no es
tan importante lo mismo que la hiperten-
.
sión arteriaL en cuyo caso esta relación no
~
es muv,. clara.
Ostcí is fibr,>sa uística. l..a enfermedad
ósea sinton1ática es rara. Lo. pacientes se
pueden quejar de dolor ..s óseos difusos o ra-
r:lmenre presentar frJ.cturas patológicas.
<:uando se presentan los signos, éstos es-
tán relacionados con el sisrcn1a ncuron1uscu-
lar o con los órganos CJUe prcsenran calcifica-
ciones,. los cualt.~ pueden resultar en artritis,
conjunti\ritjs o qucratopatía en banda.
Algunos pacientes pueden presentar do-
lor o sensihilidad ósea deformidades óseas,
fractura.~ o deforn1icladc. en la. falanges de
las mano. simulando tener "clcdos en palillo
de tambc>r....
Hallazg<)S radiológicos. El más frecuent · y
~ífi la resor i ~ uhl riil. ti-
1 tt a e p e e e i n ·iar un ad o- _ la(J .
gr fía ele las n1anos: en especi-al en el dedo
íncJice. ()tros son, osteopenia y los quistes
óseos ... tumores parclo. ·" o erosión de las fa-
langes distales y de la tern1inación distal de
la cla\'Ícula. En el cráneo se pueden apreciar
unas imágenes pequeñas y puntiformcs lla-
mada. en .. sal y pimienta.._ diferentes de las
que se podrían encontrar en "'sacabocado...
del mieloma múltiple.
LclS cálculo. renales raran1ente son pucs-
t<>s en evidencia, aunque son radiopacos
compuc.asto.s ele oxalato y fosfato de calcio y
c:viclenchlhlc:s en un~l placa simple de abdo-
men. la pérdida ele la lámina propia alrede-
dor de los dientes puede ser de gran utilidad
en el diagnóstico del hiperparatiroidismo
• •
prtmarto.
lixccpcionalmentc: se encuentr:t desvia-
ción del esófago por un adenon1a paratiroi-
dco .. fá~ raro aún un acle noma de esta glán-
dula localizado en el ntcdias,tino puede ser
n1otiYo de diagnóstico cJifercnci:tl con otJY.ls
masas. ()ca~ionalmentc se pueden encontrar
calcificaciones pulmonares, cuya etiología no
está bien clar-:1.
El diagnóstico clifcrcncial del hipcrpara-
tiroidismo primario c..-;tará basadcl en el eles-
lilltltJCrilltJiogill
• • •
cartc de otras etiologías de hipercalcemi~,
n1ediantc una buena histc1ria clínica en la cu~ll
se consignarv.ín todos los elatos dc.~critos an-
teriornlentc lf1gura 6-8 . El tratamiento con
diuréticos tiazídicos }' la.~ enfe1 ancdadcs ntalig-
nas no hematológicas son las m~ís comunes
pero también hay que tener en cuenta algunas
hematológicas como el micloma múltiple al-
gunos tipos de lcuccn1ias y linfontas además
de enfermedades granulomatosas como 1~1 sar-
coidosis la tuhcrculosis y la bcriliosis tnlstor-
nos cndocrinológico. como el hipeniroidismo
y la insuficiencia suprarrenal, la hipcrcalcc:mia
hipercalciúrica familiar, la intoxicación por
calcio, vitan1inas A. y• D o litio la inmo\'iliz.a-
ción prolongada y la hipcrcalccmia idiopática
ele la infancia.
Pa <l yéncsis ~ e 1 hi crcalccmia
las alteraciones que producen hipcrcalcemia
pueden dividirse en dos categorías, las que
presentan alteraciones ele la P1.H y las debidas
a otrJ.s etiologias. Solament • i erparatiroi-
pFa a ia y. un s fr ft Fmc:
align s c)na 1 ~ ~· · 5mrían e
esta primera catc.-gc'>rÍa. El segundo grupo se
car.1cteriza por una supresión de la secreción
de p·rH.
Dentro del grupo en el cual se encuentrv.t
un aumento de la p·r1-1 su importancia radicará
en poder establecer un diagnóstico diferencial
entre el hipcrparatiroidismo primario y las en-
fermedades producidas por el cáncer y la hi-
percalccmia hipocalciúrica fan1iliar.
Hipcrcalccmia prc>ducida nr cáncer. Es
poco probable q ue la.-; metást.'lsi.s ósc~~ pm-
cluzcan hipercaJcen1ia c rónica solan1entc por
~tlteración físi<:a del hueso, má..~ prohahle-
ntcntc la.s neoplasias malignas pueden llegar
a producir una serie de su. rancia.c; capaces ele
alterar la homcoSt'a.~is del huc.~O. E... ta. serían
una sustancia . imilar a la Pl.l-1 (Pl"H-like) , la.s
prostaglanclinas, el factor acth•ador ele los
ostcocla~tos (ClAF de sus siglas en inglés os-
tcocla.'itic acti\rator factor) y algunos tipos de
interleucina..~, que cstin1ulan la osteólisL-; y a. í
llegan a producir hipcrcalcemia.
En 1941 Albright supuso que la P1"H po-
siblenlente era la responsable ele la hipercal-
ccmia en cicrtcls tipos de tumores sólidos.
En ausencia de in. uficicncia renal n1uch,o s de
229
 ElltltJcrillologia
• •
esto..'i pacientes podrían Llt.·gar a prt.~entar un
grado de hipcrcalccnlia e hipofosfatemia si-
milar al que vemos en el hipcrparatiroidisn1o
prin1ario. En t.~tudios realizados en pacientes
que presentan estos tipos ele tumorc..'t se han
cncontra<to cifras ele\·adas de PTH.• en un 20 1n
d·e lo~ casos, aunque en algunos la excreción
del A~IPc ncfrogénic<l podría ser inclusive más
alta que la que se vería en el hipcrparatiroidis--
mo primario, lo que ha llc\·ado a buscar otros
factorc.as hun1or-.tlcs proclucidos por el misn1o
C'.Ínccr que se unirían al receptor ele la IYfH cs-
timulan<io la adenilciclasa en los tejidos blan-
co. Est<l fue lo que clio lug:tr a la identificación
d·e un péptido. imilar a la fYfH en su secuencia
an1ino terminal, pero compleran1entc diferen-
te en su carboxi-tcrn1inal (ver descripción de
- la p·rH).
Hipe calcemia hipocalciúrica familia (hi-
pcrcalcemia benigna familiar). Es el segundo
en importancia como cliagnó~tico diferencial
del hipcr(Y.tr'.ttiroidl'tmo primario. "~ e hereda •
co r:a..¡g \ltJ sómico d n1· nnt , n-eral
m n ~ ri t ,t · ·on ni ·eles nder s liar J ~ ~ton s • ua · p ·e: •..-·........-
de hipcrcalcemia, hipocalciuria, moderada
hipcrmagnesemia y valores un t:tnto V'.triablcs
de P'rH. l..a exploración quinírgica de las pa-
ratiroidcs en estos pacientes ha mostrado en
la mayoría ele los casos, glándulas de a.4ipecto
nonnal y su extirpación quirúrgica no rt.~tau­
ra el calcio a valores norn1ales. El estímulcl
con JYfH cxógcna puede llegar a prc!oicntar
una respuesta dcll\AtPc nefrogénico n1ás im-
pc>rtantc c¡uc en los pacientes que presentan
hipcrparatiroidismo primario sugiriendo
una hipersensibilidad renal en t.astos pacien-
tes a los efecto~ hipocalciúricos de la P'fH.
Sin embargo la persistencia de un aun1ento
de l:t reabsorción tubular renal para el calcio
después ele la parntiroidcctomía y ausencia
de sccucla.4i características del hipcrparati-
roidisnlo primario (cálculos renales)' osteítis
fibrosa quí.stica) indican que esta sensibilidad
a la Pl~H no sería el único trastorno prt.asentc
en este síndron1e.
Estr.ttcgias diag11CÍsticas en el
hi cr aratirc>idismc> primario
Para hablar de hipcrcalcen1ia e.s nece~ ario en-
contrar valores elevado~ de calcio en sangre
en por lo menos trt.~ meclicion·Las. Su toma
230
• • • •
scr.í en ayuna. , de sangre venosa y <Jjalá sin el
uso de torniquete.
tos valore. norn1alcs para la n1aroria de
los lahoratorio!'i oscilan entre 8,9-10 1 mgldL
(2,23 - 2,53 mmol/1.) aunque exi.sten algunos
''aJores considerados con1o nc>rmalt.as que po-
drían llegar hasta 11 mgtdt (2,75 n1n1o L).
Debido a que la mayoría del calcio está
unido a la albúmin.a el ''alor real del caJcicl se
podría ohtener sumando e> restando 0~8 mgl
dl (O 2 n1m/l) por cada g/dL ele albúmina por
cncin1a o por dchajo de lo norn1al. Además en
el Ec:c; el intervalo Ql' está acortado cuando
los \'alorcs de calcio esr:in anc>rnlalmcnte ele-
''aclos.
Ademá'i clcl hallazgo de valores elevados de
calcio es n1uy in1portantc clahor'.tr una buena
historia clínica teniendo en cuenta todos los
datos clcscritos anterioaancnte como el motive>
de consulta y la evolución de los síntoma.'t, la
ingesta de mcdicamentc-)s (diuréticos tiazídicos
litio, calcio y vitamina D), la presencia eJe otros
posibles tra..'itornos endocrino:, ·toria de
m
áJculf)j fruil s, .. ~ 1 e., e 1 is r.·
aéJenopatia.ct o masa$ palpahlc..-;, el aumento de
tamaño ele la glánclula tiroides: hc:(Y.tton1egalia
o t.~plenomt.~ia.
Impc> t ncia de la dosificación de PTH
Su cuantificación ha reprc..'ientado un cambio
muy importante en la inve!"tigación ele esta
entidad con el advenimiento de técnicas con-
fiables bajo el punto de \rista ele su sensibili-
dad y especificidacl, a pesar de que aún existe
una dc..'tproporción entre lo que ~e considera
con1o actividad inmunológica y biológica.
La mayoría de los rcacti\'os clisponiblcs
evalúan los niveles etc la PTI-1 por medio etel
raclioinn1unocn:;ayo pero en el momento ac-
rual se utilizan otros n1étodos de medición
con1o el Delfia y la quimiolun1inisccncia. los
,•aJores dados cc1mo normalc~ difieren para la
n1:1yoría ele lcls la hora torios elebido a las d ife-
rcncias en la preparación de los t.astándarcs )'
en la cspccificiclad clcl antisuc:m. Hasta hace
poco la mayoría de los laboratorios utilizaba
en la do~ifi<.'ación de la PTl-1 hun1ana P1~1-l ho\'i·
n.a marcada con Ycxlo-12; )'un antisucro con-
tra la PTH porcina o bo\'ina.
<:on el a<lvcnimicntcl de nuevas prepara-
ciones de P"rH sintética humana o de su. frag-

mentos se ha logrado n1inimi~..ar la mayoria. de
sus inconsistencias. Sin embargo variaciones
en la espccificidacl ele sus antisucros poclrian
result:tr en \'alor<..~ diferentes para la hormona
aún dentro de la misma muestra de sangre.
En el momento actual tc>dos los :1ntisueros
disponibles presentan una afinidad importan-
te que permite su uso en radioinmunocnsayo
)' contienen distintos anticuerpos contra las
diferente. rt.ttion<.~ ele la molécula· existe así
la posibilidad de dosificar la hormona com-
pleta o . olo una pane ~ ya SC".l la amino o la
carboxi-terminal de la n1olécula.
Dos sitios con acción inmunorradion'létri-
ca el quimioluminiscencia para detcrn1inar los
niveles circulantes de P'T'f-1 han n1ostraclo la
misma utilidacl en el diagnóstico clínico que
la r<.agión media o carboxi-terminal con e.~­
ccpción ele los pacient<.~ que presentan insufi-
ciencia renal crónica en los que se encuentran
unos \'alc>rcs disminuidos cuanclo se conlpa-
ran con población norn1al.
Actualmente existen otros meclios más . o-
L~rica o ffiW1l l ·iflc 1 P "1-1 u a a
la :e . ¡(j¡}l~ac r.t . u.. \'ator . oir
pv o que son de más compl idad técnica ,
ésto$ son c:l hioen.~a)'Cl citoquímicc> mediante
estimulación por meclio de la glucosa 6·fosfato
dt.-shidrogcnasa en riñón de col>ayo, o el uso
del análogo no hidroli:zable ele la guanosina
trifosfato que tiene la gran vcnt:tja de aumen-
tar la scnsihlid~1d de la adcnilciclas~l a la p·r1-1
en riñones caninos in vitro.
En estudios clínicos .se ha ·e ncontrado que·
m a~ de 90<!,. de lc>s p~tcicntcs en Jos cuales ~e
ha l<>grado demostrar un adenoma paratiroi-
deo presentan valores por encima ele lo nor-
mal para la Pl.H , el resto tcndrí:t V'.llorcs en el
rango normal alto y con unas cifra. inapropia-
damentc elevada.~ de calcio en suero. En los
ca.~os en los que la hipercalcemia sea clcbicla
a otras cau. as como sarcoidrntis o intoxicación
por vitamina D SU!\ V'.tlore..~ serían normal<..~.
E.~ conveniente n1cdir en la misn1a muestra
de sangre el calcio y la Pl"H en la mañana y en
ayuna~ para poeler detectar los ca.~o.~ que pc>-
drían beneficiarse de la resección quirúrgica
de un adenoma paratirc1idco los cuales repre-
sentan unas cifra~ entre el 80% y 90~~ de los
pacientes hipcrcalcémico:s.
<:uanclo se trata de un hipcrpa~ltiroidismo
cctópico no maligno los V'.tlc>rc.s son mucho
lilltltJCrilltJiogill
• • •
más bajns que los encontrados en el hiperpa-
ratiroidismo primario. En el caso en que los
valores para el calcio excedan los 12,5 mg/<JL
v• los de p·rH estén normales o cliscretamentc
aumentados se debe seguir inYestigando una
neoplasia paratiroiclea )' su tr.ttamiento ser
médico por lo n1enos durante 6 a 12 mese.
rcevaluanclo al finali7~r t!ste pcríoclo en busca
ele otras etiologías de hipercalcemia.
O ras ·u e has ~ti les
La hipcrfosfaten1ia en ausencia de in. uficicn-
cia renal impormnte estaría a favor ele un ori-
gen no paratiroideo y la hipofosfatemia con
una inge..~tión de fñ.~foro nc>rmal estaría má.~
a favor ele un origen ele la hipcrcalccn1ia en
una causa paratiroi<lea primaria o ectópica.
t Jn aumento en los valores del cloro en sue-
ro hahlaría a fa\ror ele un hipcrparatiroidismo
primario. Lo. valores elevados de fo. fata.~a al-
calina séríca se \'en más en cáncer que en el
hi pcrparatiroid isn1o primario. l..as anornlali-
dadcs en la inmunoclcctr f9 t.~i <le Las pm-
tc:tna ha ·n s, r n u itJ 1
_ J.., e .. a re d . is si A e o s 9. · v
n1ento de la gammaglobulina ran1hién en los
pacientes con hipcrparatirclidismcl primario
que desaparece d<.~pui~ d·c la extirpación qui-
rúrgica del adcnon1a.
La medición del calcio urinario es de \'alor
especialmente cuando es naja ~ da<lo que po-
dría ser la clave diagnóstica para un CL'tO de
hipercalcemia familiar hipocalciúrict entidael
con un enfoque terapéutico n1uy diferente y
por lo cual será necesario do. iflcar en todos
lo. pacicnt<."S con hipercalccmia.
El A~IPc ncfrogénico. <:crea del 40 % al 50%
-
del MtPc excretado en la orina se deriva de
l:L._ célula. renales. Su producción y excre-
ción están bajo el control de: la PTH. En los
p~lcicntes con hipcrparatiroidisn1c> primario
está por encima de lo normal en la mayoría
etc lo~ casos y en otros tipos de hipcrparati-
roiclismo como el hipcrparatiroidismo ectó-
pico. Debido a que su. niveles están bajos
en los pacientes con hipcrcalcen1ia de ·o rigen
no paratiroidco a excepción clel cáncer, sus
ni\'eles son ele utilidad para poder distinguir
los diferentes tipos ele aun1cnto de la hormo-
n:t paratiroidea.
231
 ElltltJcrillologia
• •
Exámenes dinámicos. la prueba ele supre-
sión con glucocc>rticoesteroicJcs se puede
usar en alguna..~ circunstancias poco corrien-
t.cs cuando los otros cxán1encs muestren
resultados confusos. Está basada en la ob-
servación etc que ciertc>s est:1dos como la in-
toxicación con vitamina D la sarcoidosis, los
síndromes linfoprolifcrati\'OS y el micloma,
generalmente responden a l:1 administración
de -o-lOO mg de cortL~ona o a 40-60 mg de
prednisona adn1inistrados durante 10 días.
Esta respuesta no . e presenta en el hipcrpa-
ratiroidisnto prin1ario o en el hipcrparatiroi-
dismo ectópico·. 1-'1 respuesta será interpreta-
da con cautela pucstcl que su fisiopatología
no está complctantentc comprcncJida y algu-
nas ''ariablcs con1o la hidratación podrían te-
- ner que ver con el ni\re) del calcio dur.tnte la
prueba. ti na r<.aspucsta positiva (disminución
de los niveles de calcio) podría contraindicar
la cirugía y será ncc<.~ario buscar otros orí-
genes diferentes al hiperparatiroidismo pri-
•
marro.
t s r o El la •
Dlagncísticc> intaglnc>lc)gicc>. Solicitar en to-
do~ los ca.~os una radiografia ele n1ano. pues
aunque hallazgos con1o la resorción . ubpc-
rióstica sólo se presentan en aproximadamen-
te el 10% de los c~lsos_• esta característica en
presencia de hipercalcen1i:1 estaría dcmostr.tn-
do la existencia de un hipcrparatiroidL'inlo
.
pr1mano.-
~ edidas prcoperatorlas. <:on excepción del
ultrasonido, el resto ele <.~trategia~ diagnósti-
c~s se resen·a para los pacientes en los cuales
el primer procedimiento quirúrgico no tuYo
éxito o en los pacientes que presentaron re-
caída.... Estos procedimientos se clividen en
no invasivos: esofagografía: ecografía, reso-
nancia magnética, tomografia axial computa-
rizacta y gamn1agr-J.fia con 20l'fl más 99mT<:
e invasiv<>s: arteriografía catetcriz.ación ve-
nosa con dosificaciones de JlTH )' aspiración
con aguja de la masa ntcdiantc la ayuda de la
ecografía.
la aneriografía . electiva para localizar el
aclenoma paratiroideo y la vcnografía de para-
tiroiclt.~ solo se utilizarán en casos de hiperpa-
ratiroidismo recurrente o cuanclo no se dc:tec-
232
• • • •
ta el adcnon1:1 en cirugía. En los casos anterjo-
rcs se realizar.í primero la arteriografía ant<.*'S
que la. vcnografía para localizar las venas. la
arteriografía solo detecct el 60% de lo. adeno-
mas paratiroideos, no identificados en la ciru-
gía. l.a venografia selectiva con dosificación ·d e
PTH puede detectar el 80~" de los adenoma~­
l..a a.'iociación de ambos hallazgos es clcfiniti-
,.a para ·d etección clel hiperparatiroiclismo. La
an.giogrvJ.fia con . ustrncción digital no elispo-
nihle en todos lcls medios puede detectar m:i(\
del 90% de los adenomas.
Histc,ria natura de· hi crpara jroidismo.
No es hicn entendida debido a que la mayoría
de los pacientes en Jos cual<.~ se rcaliz..'l el diag-
nóstico y son llc\·ados a c.i rugía presentan cu-
., . ~
rac1on; pero una gran proporcaon presentan
hiperparatiroiclismo .. bioquín1ico'", que consis-
te en un n1odcrado aumento del calcio ~érico
sin manifestaciones clínicas de la enfermcdacl.
En una serie importante eJe estos pacientes vis-
tos en h1 <:línica Mayo
•
solament • • tr ·un 10~~
•
u a e . a o po•
s· le identificar factores de predicción en el
dcsarrc11lo del trastorno. Se supone que los
pacientes . usceptihlcs de padecer la enferme-
dad inician su cuadrc1 solamente con camhic>S
de tipo· bioquímico!' , y algunn1i nunca llegan a
presentar la enfermeclad en cohortes seguiclas
por un período hasta ele 15 años. Jlacicnt<.~
con ni\'elcs importantes de calcio sérico por
encin1a de 15 mgldL presentar-in complicacio-
nes más prc..~ces y requerirán el tratamiento
adecu~ldo. :q
Lo~ estudios de localización de las glán-
dulas paratiroides en pacientes con hiperpa-
ratiroidismo primario y la dosificación intrao-
pcratoria de la hormona son componentes
decisi\'os del tratamiento actual de pacientt--s
sometidos a procedimiento.~ quirúrgico...¡ ini-
ciales. Si los cstudin.'i de localización indican
claramente la presencia de anomalías de una
sola glándula y se dispone de prueba.-. de
JYfH intraoperatoria, el tratamientcl quirúrgi-
co actual consiste en cxplc1ración unilateral o
remoción solo de la porción glanclular afec-
tada. Los estudios de localización continúan
siendo ·e senciales en el tr:ttamicnto ele los pa-
cientes con hipcrparatiroiclismo recurrente
o persistente. los de mayor éxito son la ul-
 lilltltJCrilltJiogill
• • •

·a sa bipcrcalccmia IUpen:alccm ·:. \'erd dcra

t.s,o de torniquete
Ocsc~u·rar ct·ror de laboratorio
e al io ion izado Calcio iono...ado
ele ado OONl\3)

llemoconccncr.sciún t:nn
incrcn1ento de l:a :alhiunin:a

Ft\ . foro .. érico Incremento de l:a glnbul i n ~

de unÑi n al ~.llcin
(nliclurn;a múltiple)

F~on, %érlco bajo

PTI t.•lt!'\'ad;t Pl'l e lt.-v:sd

l. ln..\."U fac. rcn;al crónic;a l . S indrnn1e :ilctli•lcche
2. In ;ufic. renal agud;a 2. Acr-nmcgala
••
e n rccupcr:acaun 3. lnrux. pur vit.O PTII~ca
3. Admon. de litio · . S3rcnidos is
'5. Ot~s gr:snulcm1atnsi$
6. lnrux. pur vit~
7. Tirntnxicosis
S. EnJ. Add i~1n
9. Enf. m:aJign:a
P'IJI nonnal o clcv.Ldm PTII baja,

·cio
• •
~
J ;u1i um pr du
Pn~c· tn."pJ:antc n:nal • NeupL-1."i2 t:ndocrin.'l m hiplc
3. l)iuréticns ti:azidicns S. 11 ipc rc:.dccm ia f:amiliar h ipoc:1lciú ñ t~
·'- Jnmu,·iJiz;tci6n

Figura 6·7. Diagnóstico diferencial de la hipércatcemia.

trv.1sonogrnfía, el gammagrama con sestan1ibi Hiperparatiroidismc> prin1ario

• .1 •

de 99m'fc, la 1"<: y la RM. c:ada una tiene una astntomattcc>

sensihilidacl entre el60~' al 80% en manos cx-
pcrt~"· En contbinación tienen éxito al n1enos
en el HO ·' <le los ca."os reoperados. l..os estu-
dios inva.~ivos como angiografia y n1uestreo
venoso se reservan para los ca."os de mayor
dificultad.
la rc~ccción quirúrgica e~ el tr-.ttamien-
t<> de elección. Las exacerbaciones son raras
cuandcl el adenoma compromete a una sc>la
glánclula. Su extirpación c.~ curativa en la ma-
yoría de los casos, sin cn1bargo queda la duda
del p or qué <le la regresión del trastorno re-
nal, de la mejoría de la ostcítL~ fihrosa quística
pocos meses dcspuc.s <le la cirugía y de su cu-
rv.tción con1plcta al año.
Los cálculo..-; renales no aparecen de nue-
vo. l..a ostcopenia disminuye )' hasta lcls tra."-
. ., . . ..
tornos pstquaatrtcos presentan mcJort:l.
Durv.1nte mucho ticmp<> existieron contrc>vcr-
sias irrcconciliahles entre los que indicaban
cirugía y los que no en los pacientes con hi-
perparatiroidi.snto primario asintontático
aforrunad~lmcnte después de algunas inves-
tigaciones clínicas, a largo plazo se log~.tron
disminuir las diferencias entre estos grupos.
Antes el <liagnóstico de hiperparatiroi<1ismo
se realizaha en la gran mayoría de los casos
c uando los síntc>mas y signo. renales }' óseos
eran tan ntanifiestos q ue era difícil no llegar
a un diagnóstico de certeza de esta entidad
en c_amhio en esta época es posible realizar el
cliagnóstico ele hiperparatiroidismo primario
c uando aún los síntoma." de e.sta entidad bri-
llan por su ausencia o son m ínimos, gracias
a l tamiz.aje incliscrin1inado por medio del au-
toanal.i zador de n1últiplc.~ pruebas rcali7_adas

233
 ElltltJcrillologia
• •
en el plasn1a. c:on el tamizajc de Ja calcemia,
pr.tcticado en pacientes asinton1~íticos de hi-
perparatiroiclismo, se comprobó un aumen-
to en la incidencia de e:;ta entidad en 4 ó 5
veces. Los pacientes con hiperpar.ttiroidismo
primario asintomático presentan hipcrc~llce­
mias alrccledor de 1 mg/ dl por encima ele lo
nc>rutal Cf>n discretos aun1entos de la para-
thormona circulante gcner.tlmente no mayor
de 2 veces los límites normales, n1celida pnr
métoclos inn1unoquimiolun1inométricos o
inmunorr.tdion1étricos. En estos pacientes el
fósforo sérico está en los lím ites inferiores de
Jo norn1al. Solo el 25~~ presentan franca hipo-
fa. faten1ia. La calciuria en orina de 24 hor.ts
apenas se encuentra por encima ele los línli-
tes normales. tos pacientes con hipcrparati-
- roidismo primario asinton1ático no presentan
sínton1as musculares ni tienen síntomas es-
pecíficos. ltaramcntc pucclen presentar mani-
f<:stacion<.~ neuropsiquiátricas pero es dudo-
so si se dehen a la entidad.
- , ,
scrtcs ontemporanea_._, razon por- a
estudio l".tdiológico óseo en el momento ac-
tu~ll no hace parte de lo~ estudios rutinarios
de esta entidad. lgualn1cnte la incidencia ele
los cálculos renales ha disminuido significa-
tivamente, aunque sigue sicndc> la complica-
ción má~ común del hipcrparatiroidi~mo pri-
mario, con una incidencia del 20 ,~ en estos
pacientes. Debido a que las manifestaciones
neuropsiquiátricas son tan clifíciles de cu:ln-
tificar y que muchos dudan que hagan panc
d·c l síndrome de hiperpartimidisn1o, muchos
expertos no las incluyen dentro de las quejas
sintomática.._. ()tros piensan diferente.
Se cree que el HO% de los pacientes con
hipcrparntiroidi.4tmo primario son a-;intomáti-
cos. Estos pacientes no presentan ni signos ni
. intoma. observados en la enfermeclacl. Dehi-
do a la marcada cliscusión sobre cuál debería
ser el tr.ttamiento má..._ apropiado para el hi-
pcrparatimidisnlo primario asintomático, el
ln~tituto Nacional de Salud ele los E..~tados tJni-
dos (NII-1) cc1nvocó a una conferencia sobre el
tratamiento de esta modaJidad ele hípcrparnti-
roidismo. En esta conferencia se recomencló
cirugía en Jos pacientes con hiperparatiroidis-
mo primario en los siguientes casos:
234
• • • •
• <:alcemia > 12 mgldl.
• c:alciuria > 400 mg!día.
• Reducción ele la densidad ósea ele la mu-
ñeca, hueso cortical, de n1ás de 2 d<.~via­
cioncs cstánd:1r por debajo de la edad. )'
sexo de 1~ cc>ntroles (Z=''scorc·. <-2 0).
• Reducción de la depuración de creatinina
en au. cncia de otr"J.s causas.
• Eclacl menor de de 50 años.
Si ~e aplican estos criterios a una pohlacié>n de
individuos con hipcrparatiroidismcl primario
asintomático el 60% serían candidatos para ci-
rugía. Este grupo representa cl37,5W. de tocios
los pacientes asintomáticos. El 62 ~ 5 ) restante
no serían cancliclatos para cirugía S(.~n los
criterios del NIH.
Desde que el NIH sentó la.s has<.~ sohrc
los casc1s de hipcrpartiroidL-;mo asinton1áticr>
que debían ser llt.~·a<los a cirugía han . urgido
otras evidencia..¡ q ue avalan nuevas indicacio-
nes para este tratamiento en este grupo c..-;pe-
cial del hiperparatiroidisn1o n iW' ·io· historia
fl act 1
• • .#
en muJeres peramenc>pausacas.
-
'iSt<lria natural del hi cr , ara iroidi.~mo
rimario, C<)R cirugía o sin ella
Bilezikian y su grupo en ft.-cha reciente publica-
ron su experiencia con IY.L~c en 1O años de segui-
miento prospcctivo de casos etc hipcrparntiroi-
disnlo primario. El 83~,) de los pacientes fueron
opcraclo. , los re. tantcs no. En todos los pacien-
tes operados, ~L calcemia y otros (Y.trámctms de
hipcrparntiroidisn1o regresaron a lo norn1al.
El 73% ele los paciente..-. que no fueron in-
tervenidch~ de las pal".ltiroidcs no mostraron
evidencias de progresié>n del hiperparatimi-
dismo, el resto mostró evidencia de alguna
progresión. Bilczikian y colegas J· sacaron la
conclusión ele que los pacientes con hiper-
paratiroidi. mo primario a-;intomático que no
cun1plcn los criterios de cirugía de Nll·l, men-
cionados con anterioridad, requieren meeli-
ciones ele calccmia cada 6 mese.-; etc calciuria
en orina de 24 horas y de n1cdición ele la den-
sidad ósea cada año.
En el tratamiento del hipcrp~tr.ttiroidismo
primario asintomático se han utilizado varios
medicamentos como lcls fosfatos orales los

bisfc>sfonatos, los estrógenos: la.4i progestinas
y los meclicamentos calcimin1éticos. Los pri-
meros cuatro meclicamentos actúan inhibien-
do la rt.~bsorción ósea producida por la pa-
r.lthormona, en cambio ~~~ calciomimético.s,
que son con1pucstos fcnilalkilan1ina actúan
alterando la sensibilidad de los receptores
paratiroiclcc>s a la acción del c-alcio cxtracclu-
lar. .El efecto últin1c> de c.-stc>s compuestos es
aumentar la sensibilidad de las células para-
tiroicleas a los efecto. supresivos clel calcio
extracclular elevado,_ disminuyendo en esta
forn1a la secreción ele la parathormona. Estas
droga~ tienen un efecto antiproliferativo so-
bre las células paratiroidcas pc>r lo cual se ha
considerado que podrían ser ele utilidacl en
el tr.ltamiento crónico del hiperparatirc>idis-
mo primario. Están en in,·t.~tigación trabajos
controlados ele la aclministracié>n crónica de
los calciomiméticc>s en la terapia del hiper-
paratiroiclismo primario en humanos,. cuyos
re. ultados aún demc>ran.
• la. ni le. ele les '" i,..113~
e ·e i
l róni~-
vc: .t con niveles de: calcio menorc..-; de 15 mgl
dt ele origen no parntirc>ideo rápidamente res-
ponde al tl"'.ltamicnto méclico,_ se rt.ttl~tra una
respuesta pobre solan1cntc en los casn.~ en
ln.-t cuales se encuentran tumores sólidos ma-
lignos av--.1nzados o trastorno. hcmatológicos
importantes. Sin embargo, nc> existen toda\'Ía
protocolos aceptados por cclnscnso en el tra-
tamiento de c. ta entidad.
Actualmente se cuenta con aJgunos esque-
ma. de tratamiento . como:
oc
Administraci,)n de gluc,>C<lrticocstcroidcs.
Indicada en los paciente.'t con hipercalccmia
asociada a trastornos n1alignos hematológicos.
Se admini_str.tn en dosi. que oscilan entre 60
y 120 mg de pr~-dnisona por día, di\'ididos en
varia.-t dosis por periodo~ que pueden durar
hasta un mes , tiempo en el cual . i no hay bue-
na respuesta es necesario buscar otra alternati-
va terapéutica, por ejemplc1 los hisfosfonatos.
i\litramicina. Su.stancia que inhibe la resor-
ción ósea útil tanto en los tra. tornos hcmato-
lógicos como en tumores sólidos. Su dosis es
de 2; mcg por kg en holos intra\·enosos. Si la
hipercalcemia es recurrente se podría repetir
lilltltJCrilltJiogill
• • •
la dosis, pero vigilando tanto la función renal
como el recuento de plaquetas ele( paciente.
Fosfatos. El fosfato oral puecle emplearse en
los pacientes que no recihen corticocsreroidcs
pues se ha descrito la aparición de cálcul<>s re-
nal<.as en los que r<..~iben estos dos medic~tmcn­
tos simultáncan1cntc. Tanto el fosfato neutro
como el fosfato ele pota.~io son útiles en ctosis
de 2 a 4 g por día repartidos en vari:L-t dosis.
Pueden presentarse tJV.lstornos ,S.1.s troin-
tcstinalt.~ como <liarrca aunque desaparecen
durante el tr.ltamiento. Es necesario vigilar la
función rcn•tl }' los ni\'elc..-; de fosfato ~ calcio y
potasio en sangre, dadc> que t.astos pacientt.a.s
podrían presentar hipocalcmia.
<:alcitonina . .~\dminlc;trar cJosis entre 400 a
1000 unidades ca<la 12 hor.1s con e> sin cor-
ticocstcroidt:s, dependiendo de la scvcridacl
del c-:t$0.
Estrc)gcnoN. Disminuyen
_ sia. n i na n'ie en lllipernaratj
primario, siempre y cuando no haya contr.lin-
dic~ciones. Siempre scr:ín acon1pañantes en el
tratamiento médico del hiperparatiroidismo
- .
pramar1o.
.o\.dmini-;tracic)n intra\'Cn<tsa de blsfc>sfc>na-
t<>s. Tanto el etidmnato como el alcndronato
son útiles. El primero se pucclc adn1inistrar a
una closis eJe 7 ; mg¡kg de peso en 250 ce de
solución salina para pa.-;ar en un. período de 2
horas, durante 3 día. consccuti\'rnt.
En el caso de hipcrcalcen1ia aguda y cuan-
clo los niveles sanguíneos ele calcio se encuen-
tran por encima de los l- mgldl su tratamiento
será de inicio inmediato, put.~ esta condición
podría poner en peligro la vida del paciente.
c:uando la. condiciones lo permiten el
paciente debc:r.i permanecer ele ambulación
puesto que el reposo poclria aun1cnrar sus ni-
vele~ ele: calcio. 'fomar mediciones para caJcjo
magnesic> sodio y potasio cada 4 hora.~. En los
pacicntt.~ con antecedentes de enfettneclacJ
carclíaca se clebcrá insertar un catéter ccntr--.1l
para monitorizar la presión venosa puc~ estos
pacientt.~ tienen tendencia a insuficienC'ia Clr·
díaca por sohrccarga de volumen. la.-t medidas
que a cabo son:
235
 ElltltJcrillologia
• •
Restricción de calcio en la dicta y de todas
las sustancias que podrí~tn causar hípcrcaJ-
cemia, con1o admini. tración ele vitamina
D diuréticos tiazídicos, cte.
• Disminución de la dosis ele digital en el
ca.-;r, de que el paciente Jo c.-;té rc:cihienelo:
debido a c¡ue la hipercllccmia podría ayu-
dar a producir más fácilmente intoxicación
por c..~te fármaco. Siempre e.-. .recomenda-
ble realizar n1onitori:zación con electrocar-
diograma. los hloqueantes hc:ta adrenérgi-
cos podrían proteger al corazón contra los
efectos de la hipc:rcalcemia, especialmente
V.
e:; en la aparición de arritmias.
-e
~
• Hidratación y diuréticos: punto central de
·--
fJ'
la terapia: consistente en la administración
r:
--e
~
de solución salina~ n1ás. diuréticos tipc> fu-
roscmida o ácido etacrínico. Su ohjeti\"O
estará dirigido a aumentar la excreción
renal de calcio lo que lle\'3 a dL.. minuir
el calcio del depósito interc1mhiahle y así
mb;mo de la !"angre. Se adrninistra solu-
ción salina para aumentar la excreción de
...........~ld · d id que La l • ·st
___ nto ) la d alci
una fortna pal".llela, además de oaar una
diurt.~i!" osmótica. La furosc:n1ida inhihc la
reabsorción tuhular ele calcio )'ayuda tam-
bién a mantener la diurcsL't. (Jna cantidad
importante de solución salina isotónica se
adminL4itrará en las primerr.L't 24 hora..4t (de
4 a 6 litros) con 20 a 100 mg de furose-
mida cada 2 horas o 10 a 40 mg de ácielo
etacrínico adn1inistr.1do endc>venoso cada
2 hora't. c:on este esquema se espera que el
paciente empiece a excretar una t""antidad
que podría oscilar entre 500 y 1000 n1g ele
calcio por día y que sus nivele. ·e n sangre
disminuyan de 2-6 n1g/dl en la.ct 24 horas.
• ~lantencr una buena hidratación )' ~ldnli­
nistrar pota..;io )' magnesio: la deshidrata-
ción se podría presentar, lo misn1o que la
disminución de estos dos elcn1cntos~ por
lo que se recomienda adn1inistrarlos en
forn1a temprana.
• "ferapia de n1antenimiento: de~pués ele
que lo. nivele. ele calcio han <lisminuido
a cifras n1:l't 5eguras (menos de 13 mg/dl..)
el tratanliento con_sistirá en la administra-
ción ele furosemida) ele 40 a 160 n1g!día o
ácido ctacrínico de ;o a 200 mg/día más
cloruro de sodio en fclrma ele tabletas ora-
236
• • • •
lt.~d ·c 400 a 600 n1Eq día y por lo n1enos
ingcstié>n de 3 litros de agua. Monitorizar
los nivele.~ de calcio: n1agnesio y potasio
todos los días al principio y luego una vez
por seman~ }' si el caso lo requiere, hacer
recn1plazo precoz.
• ()tros tipo. de tratamiento: similares a los
ele la hjpercalccmia aguda.
c:irugía de la paratiroidt.-s. <:onsidcrarla en to-
dos lcl. pacientes a quienes !'iC les logre com-
prohar la pre$encia ele hipcrparatiroidismo
primario; la edad Y'.l no es una contraíndiCl-
ción para la cirugía.
lndicacicJncs
l . c;alcio sérico n1ayor de 11 mg!dL.
2. Evidencia de enfermed~ld metabólica ósea.
3. Nefrolitia.sis recurrente.
. Demostración de di. minución de la fun-
ción renal.
;. Desarrollo de una o más complicacionc..~
úlcera
Antes de progran1ar la cirugía en t(l(lo pacien-
te Uev".tr a caho lo siguiente:
Historia dínica completa en la cual se
detallarán todos los elatos clínicos descritos
determinación de calcio v• fósforo sérico ele-
pur.lción de creatinina, <lcns.itometría Ó$ca de
columna y antebrazo, radiografía de manos y
abclomen o nefrotc>mograma. El cirujano dehc
tener amplia experiencia en cirugía ele cuello
adcn1á... de sahcr distinguir nlacro.scópicamen-
te el aspecto ele la.s paratiroidcs.
El procedimiento quinírgico má.'t aceptado
consiste en identificar la't cuatro glándulas pa-
ratiroicle.'t y luego extirpar la glánelula compro-
metida. En el caso ele que todas estén afectada...
dejar media glándula y solamente extirpar 3 y
mcdi~. Si la~ paratirc1ides comprometidas no
pudic~.1n identificarse practicar hcmitimidectc>-
mía, cspecial.n1c:nte del la<lo que no se encuen-
tren las paratiroiclcs pensando en una lc:.sión
intratimidca. lJsar suturv.L't no absorbibles, puc.~
si e-~ necesario rcintervcnir al paciente éstas se-
rán m~L-; fácilmente iclcntificahlc..
()tro esquema ·c onsiste en explorar el cue-
llo a los lados, en el caso que solamente una
paratiroidcs esté afectada no . e c.xplorv.tría el

otro lado; en el ca.~o que sí lo fuer-.1 se cxplora-ele vitan1ina .D v •
r.í }'se extirparán las cuatro glándulas dejando
solamente un remanente correspondiente a
mcclia parntiroide:ri.
C:uidadc>S pc>stopcratoric>S
Hipc>calcemia. Si la cirugía tiene éxito los
nivel<.~ de calcio clisminuirán en la.s primer.ts
4H hora.'t. Pacientes que prc:sentahan d<.~mi­
neralizaci6n n1:Lrcacla podrán .p resentar se-
vera. hipocalccn1ia. en las primeras horas
postopcratorias, c¡ue se podrían el istinguir
de los casos de hipoparntiroidismo por la au-
sencia de hiperfc1sfatcmia }' presencia de PTI*I
aun1entada. En ese caso administrar calcio
cndovcnoso (ver tratamiento de la hipocalce-
mia) mi.~ carbonato de calcio oral a una closis
superior a un gramo acompañado de vitanli-
na D \ 1 a 2 mcg pc>r ctía .
•
Hi
_ tfemcia
<>tras cc>m licacic>ncs. Disn1inución ele la gen del hipcrparatiroidi. mo renal. En con-
función rcn:ll acidosis merahóli<..-a, pancrca-
titis, hipomagnesemia gota o pseudogota. El
deterioro de la función renal se deberá tener
muy en cuenta cuanclo el paciente ya presenta
tra'itc>rnos antes de la c irugía y se podría ad-
ministl".tr n1anitol en fortna precoz en el poso-
pcrat<lrio inmccli:tto con el ánimc> de for¿ar la
diuresi.s osntótica.
El seguimiento de lo. pacientes interveni-
dos de las para tiroides se llevará a cabo por lo
menos durante 10 añ<>s, <.~pccialmcnte cuan-
do el paciente presentó lesiones en múltiples
glándulas y la posibilidad de CJUe el diagnósti-
co histológico no fuera muy claro y el pacien-
te pudiera llegar a presentar n1etástasis.
ipcrparati oidismcl sccundari<l
Representa un aumcntc1 en hl secreción de
la P~fH conto mecanismo adaptati\'O sin rela-
ción con un tr.tstorno intrínseco de las glán-
dulas paratjroidcs. Este trv.tstorno se asocia
con cstin1ulación prolongada ele ellas por
una disn1inución crónica del calcio iónico
sérico por: deficiencia dietética importante
lilltltJCrilltJiogill
• • •
calcio clisminución en la ah-
sorc ión de la vitamina D y el calcio debida a
enfermedad intestinal primaria del intestino
delgado, síncJron1e de asa corta )' el ·<.~tado
posgastrcctomía,. los n1eclicamentos como los
cleri\rado. de las fenitoínas,. el fenobarhital la
colcstiramina )' alguno. l~xant<.~ , lo~ C..'ttados
ele resistencia a la vitamina D la ingestión
aumentada de compuestos de fosfato inor-
gánico e l pscudohipoparatiroidismo, la hi-
pomagncsemia SC\'Cra y la insuficiencia renal
, -
cmnaca.
Solamente la insuficiencia renal crónica
presenta síntomas importantes, con cnfer-
nlcdacJ ósea asociada 1lan1ada ..osteodL'ttrofia
rcnar"'~ la cual ha ganado importancia con la
generalización de la diálisis y el t~'tplante
renaL Su fisiopatología se explica por un au-
ntc.n to progresi\'O de la P1"H sérica debido a
una disminución de la filtración glomcrular
por debajo de O n1L/ min relacionada con
un aumento del ni\'el de fósforo en sangre.
Los trabajos eJe investiga ·io ce izados por
Jl.ri ~ F ;r col r á .(?U . O n
an ( CS~ EÍa U • ndo ( dts i ..___.
·
nución en la filtración glomcrular del fósforo
y su consiguiente hipcrfosfatcn1ia en el ori-
cordancia con estos trabajos cacla disminu-
ción de la filtración glomerular se acompaña
ele un aumento transitori·o de los ni,rc:Jcs sé-
ricos ele fó.sfc1ro el cual a su vez conduciriá a
disn1inución del calcio v a un aumento com-
"
pensatorio de la PTH. <:uando estos ciclos se
repiten el hiperparatiroidisnlo se intensifica
generando una hiperplasia ele las glándula.
par.ttiroides.
La hipcrfosfaten1ia ejerce un efecto ne-
g.'ltivo en relación con la producción de la
1 )2;(<>H). D, aun antes eJe producirse la des-
•
trucción ele la. ncfronas , al disn1jnuir Ja ahsor-
cié>n int<.~tinal de calcjo, lo ·c ual contribuiría
aún más ~l la hipocaJcemia y al hipcrparatiroi-
cli. mo ~ecunclari<l.
Su repercusión sohre el hueso <.~ clásica
consiste en una osteítis fibrc1sa quística sinli-
lar a la que \'emos en el hipcrparatiroidismo
primario )' la osteomalacia., además en la os-
teoc..'tclcro. i. y la ·O~tenporo:r;is. Por otra par-
te se sabe que los huesos ele estos pacientes
son resistentes a la acción calcemiante ele la
~rH.
237
 ElltltJcrillologia
• •
~fanlfcstaciont.~ clínicas
Est.'Ín relacionadas con el grado de hipocalcc-
mia )' pueden consistir en cllcificacioncs en
los tejidos, osteo<lL'itmf~l o prurito, adcn1ás ele
otros .sínton1as menos contunes como irritabili-
dad neuromuscular y tetania, similares a lo que
se puede encontrar en el hipoparatimidL nto.
La ostcodi. trofia puede causar dolor óscc1, os-
tcítL'i fibrosa c¡uística o fn1cruras, cspccialn1cntc
de las costillas. las caJcifie1ciones en los tejidos
hlanclos .son frecuentes en los hombros.
l"'ratamicn <>
Su principal dificultad rv.tdica en determinar
el momento en que se cJcbcrá tratar debido
a que inicialmente los v-a lores de calcio están
clenrrc1 ele los límites norntalcs:. aunque ya
- haya. aumento de la P1-..~I, lo cual podría estar
dcterminanclo un trastorno en la clepuración
renal de c. ta horn1ona. Su tratamiento estará
dirigido a restringir el consunto ele fosfatcls,
al tien1po que se hace suplemento de \'ita-
mina D y calcio. Par--.1 lograr la remoción del •
fc1 t x·. te · er o tgu o ..
ra o.. i 1 a 1 ci s ·on alu tnio .· "'"'-..,....u •
1
drían ~crvir de quelantes para este elemento.
El su p lement<l de calcio se acln1inistra espe-
cialmente en forma de carbonato )"podría re-
querir dc>sis tan alta~ cclmc> lO g ~11 día. En el
manejo de la v·i tamina D la mayor experiencia
existe con l:1 vitamina D~.. (ergocalciferol) que
se administra en dosi~ rclati\'anlcnte bajas
aproximadamente de 1000 a 2000 unidades
diarias: el uso de la vitamina D_, también po-
dría estar indicado.
La implen1cntación tanto de la diálisis
como <lel trasplante renal dependerá clel gra-
d-o del tra.'itomo básico renal.
Hipo aratiroidl4tnlo
la. ccreción inadecuada de P"fH . e caracteriza
clínicamente por síntomas de hiperacti\'idad
mu.scular y trastornos relacionados con la hi-
pocalccmia y la hipcrfosfatcmia.
Etic>l<,gía
•
.las principales causac;. on: quirúrgica, idiopá-
tica }'funcional.
Quirúrgica. Es el tipo más frecuente~ puede
ocurrir después de cualquier prc>cedimicnto
quirúrgico que involucre la region anterior
238
• • • •
del cuello, como: timcctomía ablación ele
la.~ gl:índulas paratiroidcs tiroidcctomía y la
extirpación de lesion<..~ malignas de esa re-
giéln. En manos de un cirujano experimen-
tado esta complicación se presenta entre el
O 5 ' al 1~~ -
ldi,>pática. c:omprcnde un antplio espectro
de categoría." que muy seguramente tienen
diferentes orígenes. Pc>drían di,•idirsc en dos
clases dcpen<iiendo ele la cdacl ele aparición:
ausencia congénita o síndron1e de Di<icorge
el cual se detccm a muy tempJY.tna edad y tiene
un origen genético usualmente de tractmisión
autosómica rec<.~iv-a . Este tipo de hipoparati-
rc>idismo es 1Jan1ado "deficiencia endocrina
múltiple autoinmunc-candidiasis·· cuyas. iglas
en inglés son MEDA<: (múltiple cndocrinc
deficicncy-autoimmune-candidia'iis) o ..cndo-
crinopatía juvenil familiar"" o "síndrome eJe
hipoparatiroidismo-cnferntedacl de Aclclison y
candidiasi.s nlucocucinea··. Se pueden encon-
trar anticuerpos contra las P' ra ir~idcs y las
1'nduJ s -drcn. 1 s. L s ma i e , e· nc.
a nali i:J.s s . o g n 1 o t • el ri n
en la infancia., las cuales son r<.~istent<.~ a las
medidas usadas para el tr.1tamicnto de este
tipo de micosi.. .1\tás tarcle ocurren lo.. ínto-
ma.'i de hipclpar.ttiroidL'imCl }' de deficiencia de
las supr-.trrenal<.~. ·rambién podrían encontrr.tr-
sc trastornos con1o anentia perniciosa, falla
OV'.Írica tiroiditis con hipotiroidismo y di~lbc-
tes mclliru. (tipo 1).
Se han informado casos esporádicos en la
literatura internacional. En estos pacientes se
podría encontrar infiltración linfocitica y flbro-
.sis de las glándula. par-.ttimide~.
Funciona . Se presenta en pacientes que han
sido sontetidos por largo. períodos a hipo-
magncsenlia: cuyo origen podría ser una alte-
ración de su absorción gastrointestinal o alcc>-
holismo. Puesto que el magnesio es esencial
para la secreción de P"rH, ésta p<lclria encon-
trarse clisminuida }' alguna." \reces indetecta-
ble adcntá4i se halla hipocalccmia, también el
magnesio es importante en la acción periférica
de la PTf.l. Esct alteración podría estar relacio-
nada con la acción de la honnona a nivel de
los tejidos blanco.
tJn tipo ele hipoparatiroidismo n1cnos c~­
rudiado e'S el que .se presenta en los recién

nacicln.'i ele madres C(>n hipopardtiroidL'imo
primario. Se piensa que la e:~pn.'iición in úte-
ro a niveles altos de calcio poelría inducir un
freno de las glándulas paratiroid<.~ cJcl feto e
imposibilidad de éstas para rt.~pondcr frente a
nÍ\'Cies bajos de calcio.
~lanifcstacioncs clínicas. las más imporrnn-
tes :r;on:
. e r<>musc ares. En relación con los ni-
veles de calcio, ocurren generalmente uno o
dos d í~.._ clcspués que se h~1 pr.tcticadc> la ciru-
gía cuan<lo el calcio disn1inure súhitanlente.
la exposición de la. células ncr\'iosas a bajos
niveles de calcio disminuye el un1hral ele ex-
. .,
cttac1on, )' se: prt.~cntan tra~tornos tanto en
las fibras sensoriales como n1otorv.1s, con las
siguientt.-s n1anift.~taciones:
Parestesias. Adc>rmecimicnto y horn1igueo en
la comisura labial, punta'i de los dedos de las
manos y algunas Ycces en lac; el los pies. •
lijlcn e s r c..-nta •. p és
de las parestesias y se caractcFiza por espa-t-
nlos de lC'>S múscul<>s de la car.1 y de la.~ ex-
tremidades en n1anos) antebrazos )' menos
comúnmente en los pies. Los dedos pulgares
están en aducción concomitanten1cnte con
c.-x-tensión ele las articulacione. interfalángicts
y flexión ele la muñeca y el codo que podría
llegar a ser clotorosa.
Hi cr\·cntilaci,)n. J>osihlementc elehidcl al
mc>mento psicológico que c. tá vi\'iendo el pa-
ciente, C:aste secreta cantidades aun1entada, de
catecolan1ina~ especialmente epincfrina, lo
cual lo lle't"a :1 hipenrentilación ~ hipocapnia y
alcalosL~, aumentando la unión del calcio a las
proteína.~ pla.'imátiC'.lS.
Síntomas adrcnér •iCC)S. r\nsiedad, taquicar-
dia~ sudoración}' palidez.
C:<>nvulsioncs. ~tis comunes en personas
jÓYcne.. Pucclen simular crisis epiléptica.c; o
presentarse en forn1a generalizada (tetania
seguida ele espasmos tónicos). l Jn hallazgo
poco frecuente ele papilctlema e hipenensión
endocrancana a.~ociado a conYulsioncs podría
simular un tuntor cerebral.
lilltltJCrilltJiogill
• • •
Tctani~l latente: ayuda al cliagnóstico tenlpr'd·
no. Dentro de la exploración física de estos p~t­
cicntcs le>. signc>s n1ás imponantes !'ion:
• Signo de <:hvosteck el cual se puede evo-
car estimulando el nervio facial utilizando
el n1artillo ele reflejclS en un . itio anterior
al lóbulo de las orejas antes del an:o zigo-
mático c1 entre é~te v •
la con1isura labiaL
La re. puesta cc>n_.sistc en una contracción
eJe los lahios )' de los músculos de la cara
hacia el lado estimulado. Esta respuesta .se
puede prt.~cntar en el 25% de la población
nottnal, pero su valor depende clel análisis
entre el cuadro clínico }' la extensión de
éste (contracción que podría ir desde el ala
de la nariz ha.'ita lo.-; mús,:ulos de la órbita).
• Signo de 1~rous.scau: se evoca utili7.ando el
n1anguitcl clcl ten~ión1etro que se infla por
encima ele lo: \'alorcs de la tensión ancrial
sistólica clurante 2 n1inutos v, ohscrv·ando
la nl~lno del paciente. ti na respuesta po-
sitÍ\'a consiste en un s ~~· o carpope-
. e n ~e r: ·a i n n r - u 1-
~p:u s Ctc d . in r. •
espasmo que desaparece inn1cdiatamente
carece de valor. Este es un signo con una
buena . en.sihilidad para tetania latente y el
paciente que lo presente amerita estudio
para hipocalccn1ia.
• Signos cxtr'.l(liramidalcs: el cuadro clínico
ele parkin.sonismo clá.~ico pucclc ocurrir
en pacientes con hipoparatimidisnlo: el
cual se relaciona cc1n la calcificación de los
gangJio~ ha. ale. y que mejora al restituir
lo~ ni\'clc.-t norntales de calcio.
()tras manifestaciones que se presentan
.S('ln: catarata~, manifc:staciones carclíacas
consL-;tentcs con un aumento clcl inter\'aJo
<}1. en el electrocardiograma, anornlalida-
eles en la fc1rmación del esmalte dentario y
síndrome de malabsorción intt.-stinal.
• • •
tagnosttcc>
Se deberá :;ospechar en el paciente que ha
.sido son1etido a una cirugía de cuello o en los
que:- má.~ raramente: existe historia. familiar
de t.-sta entidad. La elosificación de lc>.s ni\'c-
lcs de calcio v• fósforo es fundamental existe
clificulrad para ohtener valores confiables ele
calcio en la mayoría de los lahoratorios dis-
ponibles, pero si ésto.. on ele alguna crcdibi-
239
 ElltltJcrillologia
• • • • • •

lidad se podría afirmar que un paciente con
síntomas }' signos con1o los antcriorme.n te
anota<los: acom ,p añados de valores bajos de
calcio y altos de fósforo nos orientan hacia
un diagnostico de hipoparv.Itiroidismo. En la
figura 6-H se esboza el diagnóstico diferencial
de la hipocalcemia.
La dosificación de to.s ni\'elt.~ de YfH .séri-
at constituye la forma de con1probar el diag-
nóstico. Los \'aJores aun1cntados en presencia
de hipocalcemia orientan a pensar en una
resistencia del órgano hlanco (pseudohipo-
paratiroidisnlo), clcficicncia ele \'itamina D o
hipcrpar.ttiroidismo secundario clebiclo a ~tlte­
raciont.~ como deficiencia dietética ele calcio .•.
malabsorción intt.~tinal de calcio o ingestión
ele mediCJ.nlentos que contengan fosfato fácil-
- mente ahsorhiblc.
prt.~cntar ni\'elcs incletectabl~~ de PTH su
di:tgnóstico estaría sustentado en la dosifica-
ción de magnt.~io y su comprobación al res-
taurarse los nivele.~ d ·c PTH al administrar este
elemento.
1r' tamicnto
'fcóricamentc el tratamiento ideal sería la acl-
nlinistración ele ·y rH pero por razones prác-
tica." v
,. económicas e.sto no es viable en la m:t-
}'oría de los casos. Dchido a <JUC por la ausen-
cia ele la YrH, y por la hiperfosfatcmia exis-
tente) la 25-(0J.I)D-la-hidroxilasa, enzima re-
nal que con\'icrte 25-(<>H)D_ a 1 ~25(<>H ) ~D~
e~ relativamente inactiva en los pacientes con
hipoparatiroidismo, se obser\'a conversión
baJa ele 25-(<lH)D a 1 25(<>H)zD , lo que nlo-
•

ti\'a que los pacientes con hipoparatiroidismo

l.c1.s pacientes con hipf>pa~ttiroidL-;nlo sean .rcsistcntt.~ a dosis farn1acológicas de vi-
funcional debido a hipomag.ncscmia po<trían tamina D .

• •
Pla~
nla rccicntcancnrc de .. con·
gclado en pa lentes de hcnlo· Cal io ionizado C.al io iorli2aclo
disaninuido no amal
diálisi.
f!-..,cado..~ de hipo:alhurnincmi3
• c:irn~is
• Ncfrn~ is
• ~t:al:aru.orción
Magnc. io ~ ·a·i o

Nornlonlagnc. cnlia Hipca·nlagnc. c ,n lia

l . ALcohol l. Admon. de sulfuto de l\tg.

2 Gc:nt;smicina
3- Diuréti(:U~ de ~ ~:1
·t . .i~· pl:atinn
- . Mal3hsurciitn

.P I'II normal o hmja PTII elevada

l. llipup:ar.uirnidismu.
2. Sindronlc d e Fo~fatn .sérico bajo (l.-cfato ~len norn1al o alto
··huc~l hambricnt<>"
pn~ t· p :a~tiroidt!<.:tnm i;s . l. Deficiencia de vitamin3 D. l. P~cudohipnp;u-;ui roidi.~mo.
? .
-· Anut:nnvta 1~uvr~-
• ') n .
- ~ 1\.61
hd nm JCt!i
. -i S.
3. P:ancrc atitis. 3. llifK!r:tlirncnt:sciún.
•1•• índrumc de ··ttucsn hanl• •1. At:ido~~ tubul:ar ren:sl.
hrit:nu)' post c i roidL~ tnmi;a. ;. l~ufit:icnci2 n:n~l cn·•nit::a.

Figur 6·8. Diagnóstico diléreneial dé fa hipoealeemia.

240

lcóricamente una clieta baja en fosfatos
(procluctos lácteos y carne) )' la ausencia ele
administración ele gel ele hielróxido de alunli-
nio, podrían mejorar el cuadro clínico, pcm
este tipo de ·squcma poco se ha estudiado.
La adntini~tración de elosis farmacológicrui ele
crgocalcifeml o de su análogo potente el d.i-
hidrotaquistcml acompañado de calcio, sería
el tratamiento ideal. La dosis de calcio estaría
alrededor de 1 g diario, acontpañaclo de \'ita-
mina D , O 25 mcg. Es necesario dosificar el
calcio . anguínco regularmente para vigilar la
posibilidacl ele hipercalccmia~ semanalmente
al inicio de la terapia, y luegc1 cada 3 meses.
i\lcdidas e emergencia
la tetania clcbicJa a hipoparatiroidismo re-
quiere tratamiento de emergencia mediante
la adn1inistración ele calcio endcl,·cnoso cuyo
principal objetiYo sería el de prevenir las con-
\'UI~iones y el (.~tridor laríngeo. Se cleherá ad-
ministr.tr gluconato de calcio en solución al
10, ' en una cant.idacl que c"'cila entre 10 y '0
A"ni'~· ~~ ·~dcio e ntal
r 1a e 1 ntanlcn
ta que n1ejorcn los síntomas o os ni 1;elc.s de
calcio (.~tén por encima de 7 n1g/ml~ lo ielc:al
sería mantener lo~ niveles de caldo entre 7,5
mg )' 9 O mgldt.
Prestar atención e~pecial a los pacientes
que rccilx:n digital debiclo a que el calcio po-
dría potenciar su acción: para lo cual e~ reco-
mendable monitoría clcctrocarcliográfaca. La
terapia oral con calcic> se continuará una vez
que los sínton1as agudos han desaparecido y
los ni\'eles sanguíneo. de calcio se han cstabi-
li7..ado. c:onsistirá c:n la administración de 200
mg ele calcio elemental (con1o carbonato de
calcio: 4 0 de calcio) cada 2 horas, el cual se
puede aumentar gradualn1entc a 500 mg cada
2 hc1ras..• si fuere necesario. Si los ni\'elc-s ele
calcio caen a ntenc>s de: 7,5 mgtdL después de
6 hora.'t de iniciada la terapht combinada, reini-
ciar la aclminL'ttración endo\'enosa. Dextrosa al
5~S en agua destilada con 10 ce que contengan
gluconato de calcio al 105'~ para fY.lSar cada 6
horas: aun1cntándola en 5 ce hasta que .se lo-
gren c1hte ner lo~ ni\'clcs norntalcs.
Hipncalcc ia severa. Paciente!\ sometidos
a paratiroidectomia debido a neoplasias de
las glándula..¡ paratiroides pueden presentar
lilltltJCrilltJiogill
• • •
hipocalccmias st..~'eras rcsistent(.~ a. los t~lta­
nticntos establecidos, lo que constituye el sín-
clrome llamado por los autore~ anglosajont.~
.. hungry· bonc syndrome""' (el sínclrome .. de
los hu(.~os hambrientos!"). Pueden llegar a ser
necesarios hasta 10 g de calcio elemental ad-
ministra{los endo,reno. amente en 2'1 hora.'t . i
los valorc..'t de calcio oscilan por deiY.tjo de los
7,5 n1g/ciL. Estos pacientes pueden ser f(.~is­
tcnres a la ''itamina D, pero Ja adn1inistración
de 1 25(C)H)~D_, (caJcitriol) en dosis entre 0 ,5
a 2 mcg cliarios c:s útil.
c:atcio. [)ebido a que Ja acción ntá.'t imponan-
te de la vitan1ina D es aumentar Ja ah~orción
de c·a ldo estos pacientes ncct.~itan una canti-
dad suficiente de este elemento. Lc1s pacientes
n1enor(.~ de 30 años requieren al ntenos 1 g de
calcio al día y si son mayc1rcs ele esta c<lacl por
lo menos el doble. Pucclc adn1ini trarse en for-
nla ele gluconato, lactato, cloruro o carbonato.
El citrato podría preferirse para los pacientes
con antecedentes de litias s ·nal.
()
pscudopseudohi o aratiroidi.-;m<>
El primero es un raro trastc>rnc> de origen fa-
nliliar caracterizado por resistencia a la P1"H
en los órganos blanco para esta hormc>na, ca-
racterizado por hipocalcemia, aun1ento de la
función paratiroidca, con una gran ''aricdacl
de tra.'ttornos en el desarrollo del esqueleto
entre los cuales t~tán c. tatura corta y dismi-
nución del tamaño de los huesos metacarpia-
nos y metatarsianos. En el ps·c udohipoparati-
roidismc> se pre. entan lo. misntos trv.tstc>rnos
somáticos, pero sin pr(.~entar alteraciones
bioquímicas. Thmhién se pueden pre..~ntar
pacientes con pscudohipoparatiroidismo sin
anormalidades somática$ )' otros que presen-
tan normali7.ación espontánea de . us valores
de laboratorio. Además c.:~iste c1tro grupo
que puede presentar anorntalidadcs bioquí-
nlicas )' clínicas de hipoparatiroidi. mo con
características de osteítis fibrosa quística, sín-
dronte que ha !'tido llamado pcudohipohiper-
paratiroidismo.
Su alteración está relacionada con un tras-
torno en uno ele los diferente. pasos en el me-
canismo de acción de la p·rH , clcsdc la unión
del receptor a la horn1ona hasta la expresión
final a nivel celular. En el momento actual una
241
 ElltltJcrillologia
• •
de las poc:t.'t alteraciones que ha sido posible
pmhar cc>nsiste en una disminución aproxi-
madanlcnte clel 50% de la adcnilciclasa en los
eritrocitos eJe la proteína reguladora (guani-
lnucleótido) que acopla los receptores para
la Pl.H. En c..-sto:c; pacientc..-t este defecto pueclc
producir otros trastorn~ asociados de rc:r;is-
tcncia a otras hormonas, como la \ta.'ioprc..'iina
y el glucagón que ejercen su acción c..-stimu-
Jando la producción de r\AtP cíclico celular.
<>tra.._ posibles hipé>tt.~is de este trastorno
pO<Irían ser: secreción de una P1~H hiológi-
camentc inacti~.t.• inhibicJorcs circulantes a la
acción ele la JY.fH anorn1alidadc..~ intrínsecas
d·e los receptores para la p·rH , autoanticuer-
pos contra el receptor para la PT'H defecto en
la adenilciclasa )' alteración de otros procesos
- . , .
cnztmat1cos.
Se han cncc>ntrado nivel<..~ séricos dismi-
nuidos de 1:25(<)1-1) .. D_~ por defecto en la con-
versión de 25-(<>H)D a 1 25(0H).:D 1 ; se obser-
va: además, una n1cjoría en In~ niveles séricos
d·e calcio r fósforo urinario después de la ad- .
mi ·... tF ·ión: d . e: mera < it .
os ~ínto · s · -n co. Cien scl\ i-CJ n i-
cos a 1 s del hipoparatiroicfismo- .. in embar-
go algunos pacientes pueden presentar re-
tardo n1cntal obesiclad v •
facic. rcelondeada.
Aden1:ís puc<lcn presentar uno o varios meta-
carpianos o metatarsianos cortos dentición
retardada, defectos en la formación del es-
malte elentario o anocloncia. ~ran1hién puede
obsen'af"'!l'c en ellos cxostosis, osificaciones
ectópicas cox.'l vara o ''algat abombamiento
del radio: cúhito o tihia y en ocasiones hipo-
tiroidismo.
El diagn<)sticn se hace cuando el pacien-
te presenta las anormalidades descritas an-
teriormente )' aden1ás se encuentran unos
niveles de calcio sérico disminuidos con
unos \'aJores elevados de fosfato en orina,
a.'iociado con valores altos de la PTH !'iérica y
una marcada disminución del efecto fosfatú-
rico v• de la excreción del .r\ MP cíclico en res-
puesta a la P'"fH. Esto último nos permitiría
clistinguir el pscuclohipoparatiroidismo de
otros tipos ele hipoparatiroidi. mo. El trata-
miento del pseudohipoparatiroidismo es el
mismo que el del hipo.p aratiroidismo en el
cascl del pseudopseuclohipoparatiroidismo
no es necesario administrar ningún tipo de
terapia.
242
• • • •
RAS'f()Jt ~ os OE L\ '1 ".-\~fl :\. O
Raquitism<) }~ ostc<>malaci' ,
F.l raquitismo y la osteomalacia son deficien-
cias crónica.-; de miner.1lcs óseos, afectan el
t.~queleto durante el crecimiento (rn<JUiti.-tnlo)
y en la Yida adulta (o~aeomalacia) }' alteran
el balance de la fase mincntl-nlatriz orgánica
en cletrimento de la primera. la minerali7.a-
ción defectuosa del esqueleto en crccin1iento
oca-tiona dcformidacles y engrosamiento clel
cartílago anicular acompañada ele artntlgia."
dolor óseo )' muscular, deformidadc..~ del nt-
quis y mien1brn'i infcriorc..-t. Tan1bién se h:t oh-
scrlado dcforn1icfaci en miembros. uperiorc..e.s
y otros signos clínicos como protuberancia
frontal cierre de fontanela después de los 18
mc~c..~ , primer molar luc..~o de los 1 O n1esc..~
hipoplasia del <..~maJte, cifoc.scoliosis, rosaric>
raquítico -engro~amicnto de las unionc..-s cos-
to-conclralcs-: clcformidadcs en valgo o varo
de hts r<l<lillas fén1ur o tihia tibia rccurvata
fr.1ctura de huesos o pscudofu e ~ n actul-
.) ,
< uitism<> bi ocalcémico. l.os raquitL~mos
hipocaJcémicos se caracteri7.an ctcsde el punte>
de Yista paraclínico por calcio toL'll n1cnor de
8 ,5 mg/dl.., elevación de Pl.l-1 (> 65 pglmL) )'
fosfatasa alcalina, y disminución en la excre-
ción de calcio por vía renal (e1lcio urinario de
24 horas: menor de 100 mg con cticta ele 4 00
mg/día, o menor ele 1 mg,Jkgldía) y clefcctos
radiográficos de minerv.llización. Se ha estable-
cido como regla gcncr.tl que el prc>ducto ( c~l­
cemia por fosfatem~t en n1g¡'d LJ inferior a 30
inclic~tn nlincrali7.ación dcfccturnta. Productos
entre 30 v. 40 caen en una zona limítrofe. sien- ~
do O el ideal. Sin embargo es posible obtener
pro<Juctos norn1alcs con tra.."torno:; de mi-
neralización , indicando que los mccanl4tmos
homcostáricos mantienen lo." minerales en
niveles normales séricos a expensas de Ja cali-
dad ó. ea. El raquitismo por calcio se produce
por clefecto de entracJa de calcio al organismo
atribuible a falla." en la absorción intc..'itinal de
calcio o por ingesta muy l'>aja de calcio, cerct-
na al requerimiento biológico (200 mg <:aJd )
n1ientra4t que e l raq_uitisn1o por fosfato es debi-
do a p érdida.'i exagerada.'t de este anión a nivel
renal. l.as pércliclas renales exagerada'"" de cd-
cio má.'t bien producen litia.si. renal y cambios

oste·opor(Ítico~ -equilibrio ele la relación ma-
triz o.steoielc-fasc mineral acompañado de baja
masa ósea corporal- y no se cJasifican como
raquitisnlf).
El perfil de metabolitos de la vitamina D ·
ayuda a diagnosticar el tipo de trastorno sobre
tocio si c. herectado.
e , ciencia de vitan1ina D. l.a causa más
frecuente de raquitismo es la cleficiencia de
vitamina D, que cursa con bajos ' "alorcs de
25-hidroxivitanlina D: usualmente por clcba-
jo de 10 ngln1I. (25 nAt) y niveles elevados
de 1~25-dihidroxivitamina D al inicio de la
enfermedad. Tan solo tardían1cnte se ins-
taura deficiencia tanto de 25-(<>H)D como
de 1 25(()H) 2 D. La deficiencia de 25-(<>H)
D puede empeorarse si además existe insufi-
ciencia de calcio dietario pues la permanen-
te estimulación de la Pl.H y la hipocalcemia
sohre la 1-alfa-hidroxilasa v• la 24-hiclroxilasa
disminu)'e todavía n1ás los hajos ni,•eles de
25-(ClH) D por conversión a ~alcitriol o a
¡;:¿~~~ -aihid i~·itam res U i rt m hfC.
os . o te d · 1 ·ic ci;¡ ele VI an1an ·u-
gieren que el calcidiol cumple papeles com-
plementarios a lo..'t del calcitriol en \'irtud a
la n1ayor concentración sérica del calcidiol
(500 veces mayor) y a una \"id~l promedio
más prolc1ngada ( 2 sen1anas comparada con
6 hora.4t del calcitriol) ~1 pesar de una poten-
cia ele 1000 veces menor para acti\·ar el \ ' I)R.
lnforrunadan1cntc ha sido difícil sustentarlo,
pues en la práctica clínica no se obscr\ran
deficiencias puras de uno u otro n1etaholito,
sc>hrctodo si ademá. . e acompañan de defi-
ciencia dietaria de calcio. <:ualquiera que sea
el perfil de los n1et~1bolitos de la vitamina D,
si hay deficiencia severa de calcio en la dicta,
lo~ defectos de nlincralización pernlanecc-
rán, pues es el calcio el que debe incorporar-
se al hueso y no la vitamina D. Aunque cada
vez ~on más r.tros los casos de raquitismo por
deficiencia de ''itamina D, aún . e presentan
raquitismos en lactantes y niños pretérmino,
sin suficiente exposición solar: de piel o~cu­
ra y CU)'O único alimento por mucho tiempo
es la leche materna que tiene poca V"itamina
D. Esto . ucedc aún en países desarrollados.
~rambién se ob~ervan r.1quiti.. m os por defi-
ciencia de· vitamina D asociados a deficiencia
dictaría de calcio (ver ahajo).
lilltltJCrilltJiogill
• • •
Dcficicnci' de calci'> dictari,>.. "Jamhién se
han dcscritc) raquitL4tmos por deficiencia die-
taría de calcio en poblaciones de países tropi-
cales que gozan de excelente exposición solar
.#
como Nigeria, Sur .4\frica, Bangladc_~h e India
y en ca.'tos aislaelos ele niños alérgicos a la le-
che de vaca que son ~11imentados con leche de
soya cuyo contenido de calcio e~ muy bajo y
además se acc1n1paña ele una alta concentl"'.l·
ción de fitatos. Es posihle que la etusa de los
raquitismos cndén1icos sea una comhinación
de factores cclnlo haja ingc_~tión de calcio (nle-
nor de 200 mgldía o cercano al rcquerinlicnto
hiológico) )'el consumo de alimentos ricos en
fitatos qu·c pcldrían que lar el poco calcio dieta-
rio. l..a fihr'd dictaria tiene capacidad de sccues-
tr'.tr metaholitos hidrofóhicos cc>mo la 25-(<>H)
D excretada en la hilis y por este mc_-canismo
se puede producir cleficiencia ele vitamina D
por bloqueo en la circulación cnrerohcpática
del calcidiol. Se sahe que la pcrn1ancnte acti-
vación de l:1 1-alfa-hiclroxil~'ta dL4tminuye •
toda-
vía n1ás los niveles ele calc\d. , un1cntando
a. d itr r . el el 1 j ._._,,
ta 1n D p r u e os
poblaciones afectadas usualmente son de paí-
ses tropicalc.-s ccln abundante irradi!lción solar
tienen piel oscura o son de raza n<!gra, }' en
alguna.'t situaciones cclmo c:n paíse.s musulma-
ncst la.4t mujeres utilizan gruesos \'elos (burqa
hurkha) que dL'tnlinuycn la absorción ultr'.t-
violeta en la pieL E~ tos factorc..'t posiblemente
expliquen la existencia de raquitL4tmo )' o. tco-
nlalacia endémicos en pais ·s tropicalt--s. l Jna
pruciY.t fehaciente sobre la existencia de talc_-s
raquitismos <.es la sorprendente curación con
la normalización del Ctlcio dietario.
()steclmalacia. Es frecuente obscnrarla en pa-
cientes ccln malahsorción intestinal por cnfer-
mcdad<.-s crónica." o por re. ección intt.~tinal y
acompañada ele esteatorrca. l·ambién pueden
causarla la ingest~l crónica de anticon\'ul~ivos
tipo fcnobarhital, fcnitoína )' meclicamcntos
como isoniacida o rifampicina que aumentan
la degradación hepática <le vitamina D por
inelucción enzimática n1icrosomal. Sucede
tan1bién en adultos con reducida exposición
~olar con1o o<..-urre en mujcrc.~ musulmana~
ele Arabia e India, cc>mo se mencionó ante-
riotancntc, por uso de velos y permanencia
clentro de casas mal iluminadas. Es posible
243
 ElltltJcrillologia
• •
- de la 2 -hidroxilasa, un gen dependiente de la
Raquitismos heredados
Raquiti. ·m<>s hipocalcémic<>s. Se dL'ttinguen
aquellos denominados rcsistentL~ a la Yitamina
D, tipo '1 y tipo 11. El ra<JUitisntc) resistente
a la ,.¡ amina D ipo 1 c. debido a la inca-
pacidacl de convertir el calcidiol en calcitriol
por deficiencia de la enzima 1-alfa-hidrclxilasa
renaJ (<:YP27Bl). El sustrato 25-(<>H)D se en-
cuentr'.l elc\'ado con ausencia <lcl productc1
1,25(<>H) .:D, el cual se suplementa cxógcna-
mcnte mantiene el raquiti. n1o en remisión.
# #
K'ite es un tra..'itorno cncc1ntradc1 en la rcgion
francocanadicnsc. El raqui ismo sistcntc
244
• • • •
a la l'itami11a D tipo 11 es una resistencia de
órgano hlanco y aunque se ha llamado ·de-
pendiente· el •pseudorcsistcntc, en \'irtud a
rc.spuL~ta residual en ciertos ca~os a mcgado-
sis de calcitri<ll, dichos nombres deben aban-
donarse y• más hien conservar el non1hre ·d e
'rc.'iistcntc• de acuerdo con la nomenclatura
para otros trastornos de resistencia hormonal.
Los ca~os tratados con calcio intravenoso de-
muc..'itrnn que la vitamina .D no es esencial para
la vida, siempre )' cuanclo el calcio sérico sea
normal. En la n1ayoría de los ca'iCA~ descritos
mundialmente se han encontrado mutaciones
del gen del receptor de la \'Ítamina D (\'DR)
que se ubietn en las r<.agionc. coclifietntes para
los clominios de unión alliganclo o al D.·.~ (de-
dos de zinc) y conlle\·a a poca o nula inducción
vitamina D. Muchos presentan alopecia (tip(l
IIA· aunque hay ca.'ios sin alopecia- IIB). El ra-
quitismo resistente a la vi ramina D tipo 11 cursa
con hipocalcemia, hipofosfatcnlia, hiperpara-
tiroiclisnlo secundario, acti\·id' d • C-\racla de la
f¡ fa! a alea in } i les
' · cl · · ,25( ) ) D ser ~ro c.
-
rio mucha cautela al catalogar cualquier raqui-
tismo como resistente a la \'itamina D basado
tan. olo en niveles clcvaclos de calcitrioL Debe
dcscanarsc clcficicncia clcl precursor 25-(<>H)
D dicta deficiente en calcio e inet¡Y.lciclad para
captar· el calcio adn1inistr.1do oralmente. Vale
la pena enfatizar que la elevación del calcitriol
c. una n:spue.'ita nor anal frente a la deficiencia
de calcio, cletcctada pclr el riñón y la glándula
paratiroidt.~, como se discutió antes.
Estudios col(lmhianos. (iiralclo lglL~ias r
colahoradorL~ en el Instituto Nacional de Sa-
lud en Bogotá d<.~crihieron c:n 1993 un foco
de niños de raza negra en zona rural al norte
del departamentO CfCl (:aUCJ. c:olombia. l U l
Dichos pacientes exhibían Jo .. íntomas y sig-
nos clá.~icos de un rac¡uitismo hipocalcémico
severo.• con1o dcformidacle. · ósea~ de micm-
bros infcriorL~, hipocalccn1ia, elevación de la
fosfat~'ia alcalina, elevación de la 1,25(<>H) 1 D
e hipocalciuria. Se encontró marcada con-
sanguinidad clcntro de la población y se
diagnosticó como raquitj~mo dependiente
de vitamina D tipo liB. El gen del \ 'D R fue
descrito como de secuencia norn1al aunque
no se ach1ró cuál de los polimorflsn1os fue

c:ncontraelo en los pacientes cxanlinadosiH•J
(Ciarcía-Ramírez LF)- "f:tmbién fueron nor-
males la.~ respuestas clependientes clel VDR
como la inducción de la 2 -hidroxilasa por
c:tlcitriol en fibrohla.'tt<ls de piel y la inhibi-
ción dosis-elepcndientc: de la proliferación
de linfocitos activados •·1 (Pineda M). En \'ir-
tud a posible:. defectos en sitios clifc:rentes al.
receptor de la \'itanlina D , Sierra, Peñaloza y
Al arcón ( 1999 y 2000) en el Instituto Nacio-
nal de Salucl en Bogotá analizaron la única
vía de ingreso del calcio al organi. mo, la cual
es dependiente de \ritamina D. Se examinó la
ahsorción intestinal de calcio utilizando dos
pruebas metabólicas: la prucha de carga oral
de caJcio cliseñacla por Pak y la n1edición de
la absorción fracciona! eJe calcio con isótopos
estables de calcio. ' ' 1 En la primera se obser-
vó que inclividuos afectados de deformidades
óseas al igual que aquellos carente. de ellas
elevaron la. calcemia, la calciuria )' disnlinu-
)'eron la P1~f.l sérica con la adnlinL'ttración de
una carga oral de calci~ de 1 ~/ 1, 73 m2 ele
~.u rfic· • eo e cal, ac:h s v lCll ~s fu ron
lc..'t ' d a mL'\ agn ·ru . , e on.s-
tat hipocalciuria en toda.~ las orinas basa-
les. De ésta prueba se cc1ncluye que dichos
pacientes son capacc. de: absorber calcio
acln1ini.strado por vía orv.tl y normalizar agu-
danlcntc parámetros de cleficiencia de cal-
cio come> la fYfH elevada o la hipocalciuria.
En la prueha ele isótopos estahlc.s realizacla
en niños de 7-15 años ... .se encontró una ab-
sorción del 50 ,. ) . in diferencia entre: niños
afectados de deformidacJe.s esqueléticas vs.
sanos intrapoblacionales. ' ')1 La calciuria se
correlacionó con la ingcsta de calcio indi-
cando que la absorción fue dependiente del
calcio dietario.. descartando defectos intesti-
nalcs. De: igual manera, la absorción de calcio
se correlacioné> po.siti\'amcnte con los niveles
sé ricos de 1,25(<>11) D lo que clcscarta nueva-
•
mente clefectos en la absorción intestinal. El
por·c entajc pron1edio de absorción intestinal
del 50% se considera norn1al alto. Estudios
nutriciclnales n1ediantc encuestas de recorcla-
torio de 24 horas y frecuencia etc alimentos
(Vcrgara N) n1ostraron una ingc..'tta promedio
de calcio de 205-2 5 mg!d: correspondiente
a un 25~> de la adecuación según ingestas
óptimas~ sin eJifc:rencia entre afectaclos v.s sa-
nos. Dicha ingesta promedio es ligeramente
lilltltJCrilltJiogill
• • •
mayor que el. requerin1iento biológico. En
los sujetos adultos se dcmclstraron niveles de
1 ,25(<>1-1) . . D elevados y acon1pañaelos ele in-
suficiencia de 25-(<>I-I)D. En conclusión, aun-
que los estudios de Sierra y colaboradores nc>
pueden clescanar una etiología genética ~ sus
elato. muestran que los sujetos afectados con
raquitismo de la población de Suárez <:auca
<:olon1bh1 muestran rcsput:'Stas n1etabólicas
compatihlt.~ con dcpleción eJe calcio dietario
insuficiencia ele \'itamina D )' normalización
aguda de parámetro. de deficiencia de caldo
con la administración oral cJel n1ismo. Aunque
es posible ht existencia de alguna susceptibi-
lidad genética que explique la concentración
geográfica de dicha enfermedad en el Norte
elcl <:auca (municipios ele Suárcz y Buenos
Aires), en ausencia de un gen identificado
que permita identificar tcmpranan1ente a los
afectados o ponadorc.s para brindarles trv.lta-
nlientc> intcnsivc>, la etiología gen·é tica en este
grupo de pacicntt.~ quienes exhiben respues-
ta.~ norn1alt.-s es más una rcg¡ nt acadén1ica.
Se e · en . tud i . ees
élc cal i l on an d ___
apm\'echar la gran resenra en la absorción in-
testinal de calcio ele C..'ttos pacientes cc>lombia-
nos afectados de una cnfctlllc<lad deforman te
crónica y ele presumible buen pronóstico.
Ra ui ·~m<ls hipnfosfatémicos. Desde el
punto de vista ambiental no ~e cn<.."llc:ntran
raquiti.'tmos por bajo aporte clietario de fósfc>-
ro, pues el fosfato <.~ ubicuo en los aJimentn.~
(1-I 5 g/<1 en dicta not1nal) y ademá~ ele una
clicta baja en fósforo se requieren sustancia.~
secuestr'.ldora. de fc1sfato con1o antiácicfos de
n1agnc..~io o aluminic1 para producir deficiencia
de: fosfatc> dietario, tal como se util~l en la tera-
pia de la insuficiencia renal crónica. Quizá~ por
c. ta razón, el organismo ha desarrollado meCl-
nismos para con1batir 1!1 hipcrfosfatc:mia, dado
que la hipofosfatenlia ambiental sería mur rara.
Dichos n1ccani.'tmo.. estarían mediados por la.~
fosfatoninas u hormonas fosfatúricas dentro de
las cuales la J>"fH es la n1ejor conocida.
Dentro de los raquitismos hipofosfatémi-
cos el n1ás frecuente es el ra uitl-.nto hipe>·
osfatémtc(> ligado al crom<>s,>ma X (XLII)
que cursa con pérdida.~ scYeras ele fosfato en
orina. Los ni\'eles de calcitriol pueden ser nor-
nlalcs, pero dada la presencia de hipf>fosfatc-
245
 ElltltJcrillologia
• •
mia, dichos ni\'eles son anormaJn1ente hajc>s.
En la terapéutica y con el ánimo de estimular
la absorción intestinal ele fosfato se utiliza el
calcitriol con el que se ohser\'a moderada res-
puesta a pesar de una n1ayc>r ingcsra de fosfa-
to. Esto lleva a muchos médicos a llan1ar este
trastorno 'resistente a la victmina o~, nonlbrc
que debe ahanclonarse. la causa de t:sta cn-
fermeclad es por mutación de Phcx, un inhibi-
cl·o r de FGF-23 producido en los osteocitos. El
F<iF-23 .se cncucntr'&t elevado en c.~tos pacien-
tes y es el rt.~pon. ahle <le su hipofosfc~'tfatc­
mia por exceso ele pérdidas renaJcs de fosfato,
e inhibición en la síntesis ele 1 )25(<>H)::D. Al
tener en cuenta que el calcitriol adn1ini~trado
cxógcnamcntc también puede elevar el F<iF-
23, la ter.tpia c·o n calcitriol .se considera con-
- tro\'ersial a la luz de ·stc conocimiento. Los
pacientes que rccihcn calcitriol tan1hién mo-
vilizan calcio, cuya aurncnmda excreción renal
cré>nica .se h~1 asociado a ncfrocalcinosi.s. Pinal-
mente la entidad tiene carácter codorninantc .•
put.~ la.~ n1ujerc. _nortadoras rc.asentan trastor- •
n ~ ~il!O..'t u~ u nis le e q1 e ;\' , ~-..
~.. a. raq ' as m s .ha o(! .. fatt.~ e .·
son el autosómico onti11antc (por muta-
ciones que prolongan la ,,.i da promedio del
F<iF-23 en plasma) y el autosómic<> rc:ccsi\·o
(por muración inactivante de 01\ftP-1 , un inhi-
bidor del FCiF-23). En la sección de •control
ele la fosfatem ia" se el scribió la hiología de
csta.'t molécula~. c:línican1cnte esto~ raquitis-
mos son muy sin1ilar<.-s. El futuro ter'.tpéutico
d·c estos raquitL~mn.ii heredados c<>nsistirá en
encontrar mancra't de dL'tminuir el F<iF-23 cir-
culante o su acción sobre el órgano blanco:
pues este es el mc:cani~mo ctiopatológico en
comun. "
Se puede prc.~cntar raquitL'tnlo en el sín-
drome <le Fanconi, el cual puccle ser una con-
secuencia de errores congénitos c¡uc cursan
con cxc·c.-siva excreción de di\'ersos metaboli-
tos cspccialntente fo~fato y bicarbonato) cuya
d·c pleción crea acidosis que puccle cn1peorar
la desmineralización.
Oc manera adquirida se observa osteo-
malacia hipofosfatémica por tumorc..'i que es-
timulan la excreción renal de fosfato a tra\·és
de la secreción ele fosfatoninas osteoma a-
cla induci a pt>r tum,>rcs). En la sección
del metabolismo del fósforo describimos
algunas de la.s fosfatoninas como FCiF-23 y
246
• • • •
MEPI~,_ pero tan1hién se han dt.~crito el F<iP-
7 )' h1 sFRP-4 (secrctccl Prizzlcd-relatcd pro-
tcin-4) . E~tudios farmacológicos en animal<.~
demuestran que clichas fosfatoninas disminu-
yen el número de tr.tsportadorcs de sodio-
fclsfato (Na.Pfr 1a y 2c) en el riñón involuc~l­
dos en la reahsorci{)n del fosfato flltr.tdo. c:lí-
nicamentc se observa hipofosfatcmia, nivel<.~
de calcio nc>rntalcs o liger.tmcnte bajos ni\'e-
lc:s hajos ele 1,25(<lH)2 D o inapropiadamentc
bajos para el graclo de hipofosfatemia, marc:l-
da excreción de fosfato en .la orina v• defectos
de n1incralización Ó..'ica. La extirpación del
tumor, que n1uchas vcct..as rcprt!senta un reto
diagnc}stico, produce curación del cuadro de
deplcción de fosfato.
TRAS'J'()R os fJEI.. Mf.'l::\8()1.1. MO ÓSEO
Ostcopor,>sis
Impacto de la ostcoporosis
~ .ste~E . si.s ·s una ahcr.a .
c~l> . cr nu:a V n g . " uc a o D e 1-
aamentc to o el esqueleto· sin embargo, la
mayoría de los casos no presenta sínton1as de
alarrna ha.'tta que ocurre una fractura, por lo
cual po<.~s persona.~ $e diagnc>stican tentprano
y en consecuencia no recihen t~ttamicnto ade-
cuad<> en sus fa'ics iniciales.
1-..r cs <:uartas partt.~ de las n1ujercs entre 5
y 75 años nunca .se han planreaclo la posibili-
dad de padecerla y por supuesto, no se lo han
con1unicadc> a su médico. Además clcspués de
una fractura, la eviclcncia muestra que el tra-
ramicnto de los pacientes no se acompaña de
t.~tratcgia.._ preventn·a.s que eviten la aparición
de nuevo. episodios.
Muchas personas acusan dolor lumbar
queja que se presenta en n1~-; del 80% de la
pc>blación: por lo que . u t:~pccificidad t.-s nlU)'
pobre. l.a rnayoría recibe tratamiento con re-
sultados poco alentaclores que lle~·an a una
disminución de la calidad de \'ida.
A medida que la población aumenta su cx-
pectatiV'&t ele \'ida, la.4i cnfern1cdades crónicas )'
dcgcncr.ttn·a.~ tc>man impc1rtancia dcntrcl clel
perfil cpiclcmiológico de los países como in-
dicati\'OS etc ntorbilidacl y mortalidad. De esta.~
entidades las más importantes son las ncop~t­
sia.'t malignas, complicacionc. cardiovascula-

res y aquellas relacionadas cc1n el proceso de
envejecimiento )' clisminución de cjcrtos mc-
diadore.'t con1o las hormonas ~ dentro ele Las
cualt.~ se encuentra la osteoporosis. 1..:nt
Dia rtcistic<l de la ostcop<,ros·s
l.a osteoporosis ha sido definida en la conferen-
cia de: consenso en el c:c>ngrcso Internacional.
de ()steoporosis, rt..,.llizado en Hong Kong en
1993 como una condición que se caracteriza
por una baja masa é>sca, deterioro de la micro
arquitecturJ. del hueso y aumento de la fragili-
dad con una mayor proiY.tbilidad de futcrura.4i.
En el momento existe el dilema de la dis-
tinción entre lo patológico y el en\'ejecimientc>
fL~iológico normal.
La C>rganización ~lundial de la Salud, ca.si
en forn1a simulcínca ( 1994) c.~tahleció un pa-
r.ímctro operacic>nal basado en las n1edidas de
masa ósea de cualquier parte del <.asqueleto ele
mujcrt.~ blancas sanas c¡uc oscilan entre 20 y
29 años de edad usan<lo el t ationaJ Heahh
ancl Nutrition Examination Survcy (~HANES)
~.. 1 010 (!~ ....
· --- · ~~ · v e
-~m~~~. aci : n (.~ ue C:ti<!a
• . orntal. Densidad óst.--a n1ayor a -1 de.'t-
\riación estándar para mujeres jÓ\'enes (f
scorc por encima de -1 DE).
• ~la:a ósea baja u ,,stc,>pcnia. Densidad
c)sea entre -1 )' -2 )5 dt."S\ri~tcioncs estándar
mcclida para mujeres jóvenes (1.. scorc en-
tre: -1 y -2 5 DE).
()stc<, oros·s. Densidad ósea menc>r a
-2,5 des,·iaciones estándar medicla para
mujcrt.~ jóvenc..-. (1. scorc ntenor a -2,5
DE). c:uando en c.~tc grupo se han pre-
sentado fracturas se habla de osteopomsis
severa.
Es importante anotar que ele acuerdo con esta
definición un 0,6 ~) de la población de n1ujercs
jÓ\'enc. tendría osteoporosL't )' un 16% ostco-
pcnia. Debido a que la masa ósea empieza a
disminuir C(ln la edad la prcV"J.lencia de la os-
tcoporosi. aumenra y se estima que a los 75
años el 94~~ tendría baja masa <l..'tea y un 3H%
osteopomsis. J
Los parámetros dados pc>r la <>MS . on inl-
portantcs para analizar el núrncro de personas
afectadas, pero no <1eben . er usados como los
lilltltJCrilltJiogill
• • •
únicos para prescribir el traran1iento. El ric~go
de fiv.tcturn depende etc muchos otros factor<.~
adcn1:is de la densidad n1ineral ósea con1o por
ejemplo la expectativa de vida del paciente.
Esra definición presenta una serie de limi-
taciones ." . , la distribución de los valores de la
cJen.sidacl n1ineral óst.~ (D~I<>) es gaus.si~tna
n1icntra.._ la prevalencia ele osteoporosis con la
edad es cx.p onencial después ele los 50 año~.
La distribución ele los valores de la D~l() en
sujetos con fractura por fragilidacl y a<JUellos
que no la presentan deberían tener valore.~
diferentes , sin en1hargo existe una sobreposi-
ción de estos \'alores y n1uchos pacientes con
fracturas por fragilidad puccJcn tener ''alort."'S
de D1t.f() nntanalcs. Esto se elche a que la D~t<>
no es el único factor asociado a la fracrurJ.. Se
podría utjlizar la analogía con la cnfern1cdacl
cerebro vascular y la hipertensión arterial,
siendo C:~ta un factor imponante, pero no ro-
dos los que presentan enfermedad cerebro
vascular tienen hipertensión arterial.
Estos criterios pode", cm lcarsc en
: n~
n1omcnto actual suficiente inforanación para
hacerle>. Adcmá.~ e.stc>s \'3lc>rt.~ pueden ser ~tpli­
cabh.~ a poblaciones norteamericanas y curo-
peas pero podrían no ser tan ~ correctas· : al
aplicarlos a otros grupos poblacionalt.as, e..'tpe-
cialmentc por no existir ''aJores norn1alc."'S oh-
tenidos mccliantc estudios epidemiológicos.
El uso del referente femenino en hombres t.~
inapropiado porque el riesgo de fractura en
un hombre con un valor similar de D~t<> al de
•
una nlUJer es menor.
tJna serie de factores alteran la e.~ctitucl
clel métoclo: presencia de calcific:acioncs e~1.ra
esqueléticas en las tomas antemposterior<.~
de colun1na )' ostcoartrosis en colun1na o ca-
dera. <:on rc:spccto al término de ostcopom-
si~ la densidad minerJ.l ósea baja se u. a para
expresar una clisminuci6n clcl volumen óseo
ntedido canto una proporción ele volumen ti-
sular como se usa en hisrontorfometría. El tér-
mino clcnsidad ~e utiliza sin tener en cuenta
el grado de mincr.t.lización y una dL minución
en apariencia de la densidacl ósea es analizada
por técnica.~ dcnsitontétric~L't y no . icmprc t.*S
sinónin1o de una disminución de la clensidacl
ntineral ósea rL~lL c:omo ejemplo de t.~to esta-
ría la osteomalacj:t en L1. cual se encuentra dis-
247
 ElltltJcrillologia
• •
minución de los ~.dores cien. iton1étricos pero
donde no ha't·• db;minución ele la dcnsidael mi-
neral ósea real, además estas técnica.c¡ utilizan
generalmente la medida de la den.ctidad mineral
por área (g/cn1 1) en lugar de '·olumcn (g/ml..) ,
lo cual no tiene en cuenta todas las \rariablcs
importantes p3ra la fragilidad ósea como son
la ta-ta de rec tmhio é>sco, la pL'L'iticidad o la es-
trucrura misn1a del hueso además de que ~-,:is­
tcn al.g unas \'ariablc..-t anatómic.1.s indi\'idualcs
en los huesos.
los \'alores indicados con1o bajos <lepen-
den aclemá't de la exactitud y prccL4iiÓn del
equipe> cmplc3do y el rango utilizaclo JY.lra defi-
nir nortnalidad , pue..-t existen diferencia.." en mc-
dida.'t obtenidas en pcrsona.c¡ en el n1i. n1o sitio,
con la misma técnica y con equipos diferentes.
- E." importante utilizar rangos de referencia
apropiadcl.-t , aelen1á.ct de que éstos no pueden
ser aplicable.~ a toclas las pohlacione.'i y en todos
los paL'tes con diferentes car.tcterísticas ambien-
tales, estilo ele ''ida )' etnias.
El riesgo de sufrir una fiv.tctur.t ele ctdera •
n 1\JC \ ~R?-1· . • . lo ¡¡- la cn.iida in
l".tl ~.. Cfi ·e ~ s n s one ~u Cien . r
necesarios para poder identificar t.lf~ riesgo de
fractul".t.
~luchos estudios sugieren q ue existe una
correlación signifietti\-"a entre la.'t diferentes
mcelidas de clcnsidaeJ mineral ósea realizada en
un sido) cuando se compal".t con otro. En gene-
1".11. esta correlación es cercana cuando se hace
en poblaciones jóvenc..~ en las cual~ no existe
una import.'lntc pérdida ósea. En pcrson:L't con
factores de ricsgcl la correlación en los cliferen-
tc.~ siticls es baja,. los pacientes pudieran pre-
sentar ''alores de osteoporosis en el antebrazo
pero no en la cadera o al contrario. Si se dese..~
diagnosticar osteoporosis en cadera se deberá
rcali7..ar su medida en e1dera, adcn1á.~ varias
mcclida~ en diferente..~ sitios auntentan la sen-
. ihilidad en el eliagnóstico de la <>stc..~porosis.
El \'alor "fes n1uy fan1iliar para todo el que
traiY.tje en dcnsitontetría ósea; ":.stc se u.sa en el
diagnóstico de la osteoporo.'tis y es uno ele los
factores a tener en cuenta para una decisión tc-
l".tpéutica· sin embargo la gran mayoraa de los
clínicos no conocen su origen con1o meclida
clínica . .. ~ .
Ante.~ ele la den..~idad ósea n1edida por rayos
X (DXA) ésta se informaha como unidades . im-
plc..~ siendo la n1ayoría ele las veces expresada
248
• • • •
como grantos de mine~ll Ó:r;e<> dividido por el
largo, el área o el ''<>lumen de la rc.~ic)n estu-
diada.
tJna rc\'isión reciente muestra el gran nú-
mero ele unidadc..'t empleada~, la mayoría ele la..4i
\'cccs sfcm para antehra~n }' tobillo, glcm.: para
columna y caclcra o m g/ml. para columna cuan-
do se usa la tomograffa computariz.'lcla.
El desarrollo del cc>ncepto Ten clcnsironlc-
trÍ!l Ó$ea es el resultado posiblemente etc mu-
chos factorc!'i pero R. Necr y T.Kclly utilizaron
por primera vez el término ··1· scorc ". ~ refirién-
dose al nombre del doctor Kclly, quien es un
físico que ov.tbaja para la. compañía Holc>gic ·e n
Nc\v Bedford, ~~a.~sachusctrs.
El vaJor 1· se define como la clifcrcncia entre
la elcnsidad mineral óst:a (DM<>) clel individue>
y el valor esperado norntal pan1 personas jó-
venes (PJ) dividido por la ctesviación estándar
(DE) de la población:
• ·v alor 1·: DM<1-PJ/DE, que equivale a la dl4i-
tancia de la clcnsidad ós - d · i divicluo
riT'8C:. d c:n 1 ú ere 1
a e r la ié e: ·
pohlación.
• El \---alclr 1· no utiliza unidades, resulta de la
relación entre dos númc.:rn4t que poseen la..4t
n1ismas unidadc.~ c.~to C\'ira la dificultad de
equipos que utilizan difcrcntc.-s tecnología.c¡.
Pcrtnite definir en fot1na sencilla si .. s nor-
mal, alta o baja en relación con lo~ valor~~
esperados en pcrsona.c; jóvcnc5. Es útil para
expresar las variaciones en los di'\·cr.sos si-
tios del esqueleto en diferentes grupos ele
celad.
..\nálisis de los factclrcs de ricsg'>
El uso eJe la~ n1cclidas etc la masa ósc..-.t para de-
terminar pronóstico dc.:pc:ndc en gran parte de
su exactitud, que se conoce como la posibili-
dad de poder mc..-dir el ric..~go ele presentar una
,.
fractura.
El ric. go de fractul".t generalmente se ex-
presa como un ric..~go relativo, pero éste tiene
clifcrcnte significado clcpendic.:nclo del contex-
to. En el ca.~o de las medidas ele densidad mi-
neral ósea: las escalas de rie~go se usan ele la
siguiente manera: por ctda dt..~\'iación estándar
que se eJisn1inuya en la DM() c..xisten 2,6 \reces
ric..--sgo de presentar fractura de Clder.t. <:uan-
clo . e h:tbla de un riesgo clicóte>mo se expresa

como el ric..-;go que tiene un individuo con un.
factor ele riesgo con1paraclo con un inclividuo
sin c.~te factor: o con el riesgo que tiene La po-
blación general.
<:on objeto de con1parar ri<.-sgos, el riesgo
estjmaclo necesita ser cxpresaclo de una for-
ma estandarizada, por ejemplo como el rit.~go
relativo en una población ciada o el dado por
gradientes de riesgo; en este: n1omento existen
algoritmos los cuales pueden ser n1ancjados
por computador; sin embargo el riesgo relati-
vo puede tener con1plicacion<..-s, por ejemplo
con una l)lt.f() dada el riesgo relativo de pre-
sentar fractura.'t disn1inuyc con la cclacl (siendo
esta la población más susceptible de presentar
osteoporo.sis) y esto por supuesto trae confu-
siones para In~ clínicos. Por todo <.-sto e.xiste
interés en exprt.~ar el riesgo en térnlinos ab-
solutos o pmbahiliclad de riesgo ( .. likchood .. )
de presentar fracruras en un período de ticnl-
po clado. :.: . • •
El riesgo absoluto de presentar fractura
depende de la celad y la expectativa de vicia,
OMC) tamb~ ' J ri . O clati r a fn
: :_encl'a e ic. · e p~e, e ntar --, a t ra ~n
el iempo <JUe le resta de vida a paciente au-
nlenta con fa edad ha.~ta los 70 añCl-S )' de ahÍ
para adelante. En la abla 6-1 . e detallan múl-
tiples n1arcadores del rcmc1dclamiento óseo.
El FRAX Tl\1
Finalmente <lespués ele mucho tiempo de ~-;­
p era se ha pu<.~to en el prin1cr semestre del
Tabla 6·1. Marcadores bioquímicos
de remodelamiento óseo.
) are ore. d la fo •ttación:
Fo. f~1 tru a alcalina sp~cífic a ósea ..
Ostco~ l ina.
J•éptid o~ d e ex ten~ i<\ n d cl¡la~ol:ígcno
Glucopa·otc ína cc 2-H S~
O r •~ pa~orcínas ó. ca n o colágcn~ - -
~larcadorc, d .. la re. orclón:
o. fa1:u a ácid a ta•·u'ato ~ istcnrc .
Ac. gamtn :l~ l'l loxiglu táan ico lih rc.
Hidroxip rolina total r d ializahlc.
Pit iclinolina . d c soxipit idinolina ua·inaria. .
'l'clo ¡)é¡ltido e tca·an inal.
l nn1u nopc ptid:t! a d la p rolina.
Fragn\cnto. de ¡la·orcína no colágcnru .
lilltltJCrilltJiogill
• • •
año 2008 a disposición la 1-lerramienta para
Evaluar el Riesgo de Fractura, dt..~arroUado
por expertos de la <>~tS a la cabeza et.cl doctor
John A. Kanis, profesor emérito de la l Jni\'crsi-
dad ele SheflelcJ (tJK).
El FRr\X 1·~1 se ha desarr<lllado ba.ctado
en estudios de población de cohortes de Eu-
rc>(Y.l., Norte América, Australia ~ y A.'tia. lnfor-
tunaclamente, no existen las tabla~ para los
países de .t\mérica Latina~ y la recc>mend:tción
es la ele usar la~ tabl:1s empleada.ct par.t los
hispano. o lo. chinos, residentes en Estados
lJnidos, que nec~-;ariamente no son iguales y
nl~is cuando se trata de cntidadt.~ que tienen
relación con el estilo de Yida; se espera en un
futuro no muy lejano tener nuestras propias
tablas.
En su forma m~is sofL'iticada la herranlicn-
ta FR.t\X 1"~1 es un progran1a ele computador
que se encuentra disponible en las siguien-
tes direcciones y en forma gratuita además
es sencilla y r.ípida (Y.lr3 consultar por lo cual
el n1édico clínico en su e nsult9 ·o lo puede
h ·.sil f.a . , 1 ftt: .
i. p i~ e
siont.~ sin1plificada.~ en papel y pueden oh-
tcncr:;c para uso en consultori<>: http://'\VW\'\'.
shcf.ac.ukJFR.Wchan SP.htm.
-
].('l.S algoritmos I;R.AX TM proporcionan la
probabilidad de una fractura en 1O años y la
probabilid~td ele una fractura osteoporótica
imponantc en 10 años (columna, antcbra~n
cadera u hc>mbm) .
Permite racionalizar el diagnóstico de os-
tcc>pomsis }' consiste en integrar no solamente
la dcnsitonletria ó. ea, . ino que tiene en cuen-
ta otros factore~ de riesgo como el índice de
nla.'ia corp oral, hábito. como el alcohol y e l
tahaco, medicamentos )' enfermedades que:
tipo l. afecten el mctaholisn1o óseo, historia familiar
de ostcopomsi!\ y fracturas prc\'i:Lc;.
Además, en Ja dirección http:/J\\~vvl.shef.
ac.uk/Fit~q_SP.htnl se pueden encontrar
respuestas a las preguntas más frt.~uentes
tanto para personal de la $alud como para los
pacientes.
c:ontplicacioncs de las fracturas
tas fractura..~ en general no presentan com-
plicaciones !'tt:rias; sin embargo ~ en las ele
cadera solo el 30% eJe los pacientes se rein-
tegra a sus ~1cti\'idades laborales y sociales
249
 ElltlucrilltJiogia
norn1alc. y entre un 15CX. )' un 3 5% tienen
una pérdida eJe . u autonomía, lo que hace
que necesiten asistencia ya sea en la casa o
en el hospital, adcmá. para ello~ dL'tnlinuye
la expectati\'3 de vida en relación con grupos
poblacional<.~ sanos.
Las fractur:ts están a. oci:tdas con aumen-
to en el riesgo ele muerte y disminución ele la
expectati\'a de \'ida entre un 12 .. .. - 20~..> · sin
embargo, en ocasiones este e\'cnto se pre-
. enta dchielo a afeccione. coexistentes pero
Ja n1isn1a fracturvJ. puede aun1cntar el riesgcl
de muerte clebido a otras causas que pueden
V.
(; . er pot.encializad:ts ya que se ha visto que
-·--
,CJ.,.
aproximadamente un 4, 3 . ~ mueren dentro
-CJ
ele lo. tres primeros n1eses y el 10 ~6 ..,) al año.
rt,.,.
--o la celad por supuesto modifica el in1pacto
que pueda tener }' el número ele comorbili-
dadc. existentes.
- tion for (). teoporosis) J ~""I
Sc>brcl'ida de: pacicn c.~ con fractura de
cadera cc,ntparada cc>n !i<)brc\'ida normal
• lWa(u fÁ
-~ 0 .
cos y . ocialc. de las fracturas· si en1hargo,
dehido al alto grvJ.do de alteración funcional
v• clolor están rclacionaelos con las fracturvJ.s
de columna y cadera aclcmá. existe una grvJ.n
di. minución ele la calidad de \'iela. Esto. pa-
cientes pr<.~entan un grado de depresión
relacicln:tdo con sus limitaciones físicas in-
herentes a la fracturvJ. y su implicacié>n en el
cambio de estilo de vid:t. Este hecho se ha vis-
to que tiene relación directa con su recupe-
ración. En el estudio realizado por Mosscy y
colaboradores en 200 mujeres que se recupe-
raban de fracturvJ.s de cader:t que presentaron
depresión postquirúrgic:t severa, se obsen·ó
que éstas tuvieron una recuperación funcio-
nal m á..~ pobre y lenta_ PO\, :UJ J
l.a ansiedad: el n1ieclo y otras re!ipuestas
psicológicas son importantes en la recupera-
ción del paciente:. l..as que . e presentan con
. frecuencia son miedo a caerse. temor a
mavor ~
otras fracturas: frustración: rahia y sensación
de anulación, lo mismo que disminución ele
la autoestima, aislan1iento y aumento de la
. usccptihilidad. En c:l n1on1ento actual existen
instrun1entos validados para cuantificar la cali-
dad de ''ida en varios país.c. ele habla hispana,
tan te> en España come> en América latina, . ien-
250
100
""'
<>~ , ohrc ,•i d;~
......, 80
norn1aJ
·g 20
,..
-SJ
y
-~
10 ~-,--~~--~-,--~~--~~--~
o Ai"los dcspue de la ftaac tua'3 JO
Figura 6-9~. Sobrévida de pacientes con fractura
de cadera. comparada con sobrevida normaL
do el n1i.~ empleado el QtJAI..EFF<> (Quality of
Life Questionnairc of the European Founda-
En relación con los costos uno ele los <.~­
rudios más recientes y completos soorc fractu-
ra_.¡ de cadervJ. fue puhlicado 1r la >J)cina de
"fe nol •ía d 1 : n re a 1 Es·
d . nieJ(>s () 1c t.~nologj• , s . <:!' en__
lA). 1 En este estudio, entre otras conclu-
sion<.~, se mu<.~trn que aproximadan1entc la
mitad de las mujer<.-s que h~tn padecido frac-
tura.'t <le c:~derJ. pa. an mucho má. tien1po en
la. casas para ancianos; con unos costos que
o. citan entre 19500 dólares por año para la~
personas por encima ele 65 años y ele 21900
dólares para las que están entre 50 )' 65 años.
El c<>~to glooal del n1:1nejo de una fractura
de cadera según <..~te misn1o estudio, toman-
do como ejemplo una estancia promedio de
tr<.~ año. Y •
medio en una institución seria de
9387H dólares ..~demás concluren que el 14 '
de las personas fracturadas de cadera pa~an el
prin1er año clel accidente en este tipo de ins-
titucione. _
En un estudio realizado en México con
costo. del ~tñ<> 2006 se estimó que la.~ fractu-
ra.~ ele caclera rcprescntahan par:t el . istema
de . alud n1exicano 365 dólares por paciente
siendo diferente. la.~ cifras de acuerdo con el
organisn1o al que pertenecieran (si.'ttcma pú-
blico o privado) . • ~J
Grupc,s de rics 7 0
l.:l osteoporosis compromete a un grupo im-
portante <le la población con características

especiales, en el cuaJ las n1ujeres de raza blan-
ca son la.~ más afectada.. Oc acuerdo con un
estudie> ba.~ado en la clasificación <le la ()]\fS
se t.~tableció que un 30~,) de la.~ mujeres blan-
cas posmenopáusica.~ de los Estados lJnidos
tenían osteoporosl~ )' un 54% osteopenia en
colun1na, cadera v- muñeca. Su frecucnci!t fue
~
más baja en n1ujercs <le c>tro~ grupos étnicos y
en homhres. Se dice que el principal factor de
riesgo para padecer o.'itC<1porosl~ es el de ser
n1ujcr }'de raza blanca.
lJn C..'itudio que utilizé> los elatos sumini.s-
traclo.'i por la lcrc:era Encuesta de Salud y Nu-
trición (1.hir<l National Health and Nutrition
Survey NI-lAXES) de Estados l Jnidos mostró
que el 21% de las muJerc..'i blanc..--as tenía ran-
gos admitidos para osteoporosis en cadera,
mientrv.ts la preV'.tlencia para Jos otros grupos
étnicos era n1á~ IY.tja, 1O ; l parn la raza negra
}' 16% para la. mujeres ele origen hispánico
()tros mét<ldos diagn,í.·ticos
E.xisten otros métodos ra el diagnóstico de
~
~ stt to 1 ló ·e o ele
a rator1 , a mas d )a sospc a clínica Me-
diante una buena historia.
Dentro de los métcxlos imaginológicos
está la tomografía axial con1putarizada tridi-
mensional (Q<:'f) ésta brinda resultados pre-
cisos de las e\·aluaciones de la densi<lad ósea
trahecular y compacra: en forma inclepcndicn-
te, y post.~ una resolución especial alta Jo cual
permite el análi. is .. compartimcntal~.. de las
estructuras ósea.s con un coeficiente bajo ele
variaciÓn V dosis n1Ínimas de radiación. r!.Ste
- cuanclo se dest.·a clescarrar cau. as ele ostco-
método es adecuado para el estudio ele la
masa n'tea· el análl'iL~ de la textura OS<..~l puede
brindar inforanación adicional necesaria para
analizar caliclad y resistencia osc.v.t~ dado que
mide densidad ósea en arca.~ que pueden ver-
se afectadas por el tamaño de los huesos. La
QC:1~ mide la clensiclacl volumétrica y por tanto
pueclc usarse para meclir en fornta exacta la
densidad en niños de 3 a 4 años.
Su uso no se ha clifundido lo suficiente
debido a sus altos costos y dificu ltad instru-
mental. La~ prueba'i de laoor-.ttorio con1o los
marcadores de recambio o rcmodclamicnto
óseo son más útiles para . cguimiento que
para diagnóstico, permitienclo iclcntificar si
el tra.~torno se origina por falta ele formación
lilltltJCrilltJiogill
• • •
os~t o por aumento ele su <lestruccic)n, ade-
nlá.'i sirven par&~ el seguimiento a intervencio-
nes farmacológicas.
los marcadores bioquímicos <le remcxle-
lamiento óseo son enzimas pro\'enientc..'i de
células ostt.~hlástica!" u C);.~teoclásticas con1o
la fosfata.~a alcalina o ~íc ida respccti\·amente.
lltn1hién se pueden meclir componentes óseos
libcr.tdos a la circulación durante la formación
o la resorción, como la osteocalcina o lo.'i te-
lopépti<lc>s N y <: respectivamente. Si c.~tán
di~minuida.c; la fosfatasa alctlina v la osteocal-
-
cina se puede asumir que hay disminución en
la forn1ación ele tejido (>seo. Si por otro lado
están aun1cntados los tclclpépticlos N y e: y la
fosfatasa ácid~ se puede asumir que está in-
cremcntacla La destrucción. '· vi
El seguimiento ele Jos paciente~ con este
tipo de indicadores permite identifi<..~lr en lc>s
primeros n1c. es la eficacia de un tratamien-
to mient~'i que la densiton1etría no nlues-
tra can1hios sino a partir clel prin1er año. Es
importante enfatizar que las m cadoces ele
emo • awic¡J)tn ó.. ifú. pa
lia n "stJco dt· a o . te
guin1iento.
tos n1arcadores habían est:1do relega-
dos a casos en los cuaJe. no se evidenciaba
respuesta a una intervención farmacológica
pero en los últimos ticn1pos, dehi<lo a la
in1p~ortancia que han cobrado I:L~ ~!Iteracio­
nes de la microarquitcctura del hueso en la
evaluación de la ostcc>porosis han ganado
• •
v•gencta.
()trc>s exán1enc.~ de lahoratc>rio son útilc.-s
poro.'iis secundaria con base en una buena
histc>ria clínica y c.~men físico completo los
cuales dependiendo de cada ca~o, son útiles:
crcatinina séric~ calcemia )' fé>sforo séricos
albúmina, hen1ogr'.tma fosfata.~a alcalina total
1~H v calciuria de 2 horas. los ·c ximenc.-s cs-
•
pecificos nclS guían a la sospecha clínica de las
elifercntes entidades endocrinológicas meta-
bólica.s y hcmatológica'i.
tos exán1enes imaginológicos periférico~
como son el uhr.tsonido del ·calcán<..-o y• el
dexa periférico continúan aún en el plano de
la dL~cusión . ohrc su real utilidad tanto en el
eliagnóstjco, como en el tamizaje }' seguimien-
to de los paciente.~ a los cuales se lc.-s sospeche
ostcoporosis.
 ElltltJcrillologia
• •
El valc1r de la historia clíttica
l Jna buena historia clínica en la cual se pue-
dan identificar todos los factores de ric..-;go
continúa siendo muy in1portante pam poder
sospt.-char pacientes con osteoporosL...
Los p~tcientes con c.-;ta entidad poc~L'i veces
presentan síntonl~L'i , . icndo uno de los p ocos
e l de dc>lor lun1bar por microfractura.-; o la dis-
minución de la estatura.
~
1Jltimamentc han aparecido artículos en
la literatura internacional en los cuales se les
da intportancia a lek'i hallazgos del examen fí-
sico. Circen y colaboradores · 1 ' realizaron una
búsqueda, en ~tedlinc en el pcri()(lo compren-
dido entre 1966 )' 2004, ademá..._ de revL4iión
manual ele la literatura, libro. de tc.~to y c>pi-
nión de c.~pertos , para determinar la prccL.. ión
- v,. cxactitucl del examen físico en relación con
osteopenia osteopomsis o fr'.tctura vertebral:
cncontrándek'iC que 14 de 191 artículos cum-
plían estos criterios.
Los hallazgos positivos ~tsociados a osteo-
porosis fuerc>n: eso inferior a 51 kg, pre- •
se re·. e me m 15 c:l ~O i c. e a i n ú1 imo unt
t r e l i 1 . ' ~t ~ :1 e no e 2 t ~te: ·e e
dedo, ausencia de: c ontacto entre occipucio
y la pared por presencia de giba y sensación
subjetiva de clolor Jun1har, que hace ~ospc­
char una fractura vcr[ehrv.tl oculta. Este estu-
dio reviste gran interés para el clínico que no
tiene posibilidad de realizar una dcnsitomc-
tría ósea, además de que ayuda a racionalizar
el uso de ésta.
En el <liagnóstico de la osteoporosis exis-
ten aún problemas de definición <le la~ prue-
bas diagnóstica-; y sus características operati-
va.-; como sensibilidad) especificidad y valores
prcdictivos; por otro lado, el patrón de oro
aceptado internacionalmente es la dcnsito-
merría óst..~ pero con1o se ha dicho en este
capítulo . e podría afirmar que las definicio-
nes derivadas del misn1o ... continuarían sien-
do provisionales porque los pun[os de corte
. on arhitraric>s y la.~ característica... operativas
de la prueba se ven afectadas por nlúltiplcs
factclres. f>clr el momento debemos aceptar
esta (.~trntegia e incorporar en el diagnóstico
y tratamiento del paciente todas las \'ariahlcs
relevante .. El FR.AX <..~ un avance imponante
y de muy reciente aparición. 'fendrcntos que
esperar para \'er los resultados que ele él se
pudieran dern·ar.
252
• • • •
Tratamiento de la (>ste<>pc>rosis
En el tratantiento de la osteopomsis 1 como ·e n
la mayoría ele los problcn1as n1édicos no exis-
ten esquen1a.~ rígido~ que permitan tratar c.~ta
entid~td en la misma forma en todos los pa-
cientes. Luchar cspccialntcntc por n1odificar
los factores de riesgo etmhiando el c. tilo de
vida mediante una nutrición aclt.---cuada, ejerci-
cio físicc>- en forma regular y evitar el consunlc>
de alcohol }' tabaco. Si el caso lo requiere y el
enfern1o se ve oblig~tdo a recibir medicamen-
tos que alteren el metabolismo ó. ecl, adminis-
trar tratamiento en forma prcventi\'3, además
<le tr'.ltar las afecciones que intcnsifi<Juen la
producción de osteoporosL'i.
Existen muchos esc1ucmas terapéuticos
q ue van desde la administr.1ción de productn.~
anabólicos hormonas sexuales masculinas )'
femeninas caJci[onina..• hisfc>sfonatos hasta la
administración de p·rH , ranelato de estrondo
vitamina O y calcio, pero siempre teniendo en
cuenta la indi,•iduali~.!lción de cacla caso }' la
importanci:1 ele . u pre\'cnció re r ·. ·ntando
r mct~
-~ n ·1 trata mie o el 1 ·1 ~.
Ciu)'att )' ccllahoradorcs . l rC\"isaron exten-
sa-; experiencias clínicas en el tratamiento de
la osteopomsis, hasada... en la. C\'idencias) a
las cuaJes nos referiremos brc\'ementc.
Es e\•idente que varios medicamentos
reducen la incidencia de las fracturv.1s verte-
brales, entre é:c;tcls es[án: la vitamina D la cal-
citonina ~ el raloxifcno, los bisfosfonatos (cti-
dronato riscdronato y el alendronato) En
la últin1a etapa han ap:trcciclo hisfosfonatos
con formas farntacéutica. de aplicación sea
.sen1anal ~ trimestral o inclusive anual ~ como
el alenclronato y el riscclronato de adnlinis-
tración scn1anal el ihandronato de adminis-
tración trimc$tral y de forma inyectahlc y al
ácido zolcdrónico de administración anuaL
Es importante tener en cuenta los efectos ~c­
cundarios potenciales que ele esta forma se
puclieran deri\'ar: como serían los trastornos
en la mineralización que fue lo que ocurrió
cc1n el etidr<>nato cuando se administrv.1ba
por más de dos años.
La revisión exhau~ttiva de <iuyatt y colaho-
raelorcs dcn1osrró que la disminución de las
fractura. no \'ertcbrv.IIe.'i solo se obtenía con la
utilización del risedronato v• el alendronato .
'frabajo.-; alcatorizados sugieren que el raloxi-

feno. y el etidronato prohahlcmcnte pr(}(lucen
un efecto mínimo, si es que tienen alguno, en
la disminución etc las fi"'.Ictura.._ no \'enehrv.IIes.
E.xistcn pocos datos sobre los efectos produci-
dos por el calcio, la \'itamina D y la calcitonina
en la disn1inución ele las fracturas no vertebra-
les. la falta de relación entre los cambios en
la densidad é>sea y la disminución en el riesgo
relati\'o en las fracturas no vcrtcbraJcs sugie-
re que s,c debe ser cauto en asumir sobre los
efectos ele los cstrógenos en la. fracturas no
vertebrales. El ranclato de c.~troncio ha dc-
mostraelo mediante estudios clínicos a largo
plazo (más de ocho años) clisminución del.
ricsgc> de fracruras, tanto vertebrales como nc>
vertebrales aden1ás de una nlejc>ria en la cali-
dacl de vida inclusi\'e en persona.._ por encin1a
de los 80 años de edad.
la reducción en el riesgo relativo es
aproximadamente la mitacl para el alcndro-
nato y ele una tercera pa~t el riseclronato en
la presentación de fractura't vcrtehralcs y no
vertebrales.
admi ·. tnció
ar l . .. 1 to d 1 1 .-a s
pr vención de l:1 osteopomsL't ontinúa sien-
do una opción importante= c.~o si individuali-
zando cada caso y en lo posihle administrando
dosis lo más bajas posibles y por un ticn1po
determinaclo (no n1á.'t de cinco años).
Para una mujer con ostcoporosis posmc-
nopáu~ica ~ la terapia más adc.~uada <lependc
de varios factores. la mavor C\'idcncia indica
!1
que cuando se clesca clisminuir la incidencia
de fracturv.t.'t vcrtebraJcs y no \'enebrales en
esta._ pacientes, Jos mcclican1entos de elección
sc1n lo. hisfosfonatos, (alendmnato risedro-
nato, ibandmnato o el ácielo zolcdrónico) o
el ranclato de e.'itroncio En cambio, otras tc-
r.Ipia~ opcionales con vitaminaDo <.:~lcitonina
nunca igualan a los hi. fosfonatos.
<:uando la n1ujc:r se: preocupa por la pre-
s·c ntación ele c~íncer de mama, en lugar de
estrógcnos cn1plear ralc>xifeno. la clc.~isión en
el tratamiento de la ostcoporosis en la mujer
posmcnopáusica todavía es compleja, conl-
promctedo~l y a \'c·c cs incierta.
<:on el advenimiento del ranclato de es-
troncio y .su efecto dual (anticatabólico y for-
mador de hueso), es una alternativa importan-
te cspeciaJn1cnte en pacientes mayores y con
factorc.as de riesgo para fracru~~'i.
lilltltJCrilltJiogill
• • •
Enfermedades ostcocondensantcs
1rastornos caracterizados por clcficientc re.'ior-
ción ósea se clasifican con1o cnfcrmccladcs os-
tc:ocondcnsantc.~ por producir excesiva masa
ósea y el prototipo c.--s la osteopetrosis. En los
casos más se\reros se ohser\'an remanentes elcl
modelo endocondraJ fetal en etap~ts avanzadas
ele la vida. ()casionalmcntc la cavidad .m edular
ósea es tan re<lucicla que prcxluce trastornos
hcmatopoyédcos incompatible.~ con la \'ida
con1o en la deficiencia congénita ele anhidr'.Isa
carhónie1 11. Se han identificado clcfcctos de
nladurv.tción de ostcoclastos (por deficiencia
de <:SF ·factor c.-;timulante ele <.:olonias) y ele la
acti,ridad en ostc:ocla. tos maduros (mutación
del protoncogén c-.src) .
I.A">s modelos animales permiten inferir
que hay defectos en los ostcoclastos, pero
se presentan tan1hién ctefecto.s ele los ostc-
ohlasto. enfatizando una vez má. la comu-
nicación cruzada osteoblasto-osteocla.sto.
Los casos en humanc1.s .son raros heredados
v• reciben bastantes non re· ifc:rentcs. Su
át6 gcni se el . · ·~ e en 1
ol dore. !-
descrito muchos de los casos con diferencias
clínicas cclmparativantentc: con otros casos
de la literatura.
Litia.sis renal cálcica
l..os cálculos renal<.~ junto con la ostc:oporosis
constituyen el trastorno n1á..'t frecuente del me-
taholisnlo fn.1tfocálcico. En e~tudios llevados a
cabo en la c:tínica ~fayo se pudo clcterminar
que aproximadamente 1 ele cada 10 persona.s
ele la región de Rochestcr, ~~in ne.--sota había
prc.~entado sínton1a.s relacionados con este:
tr.Istornc> en algún n1omento de su ''icla1 aele-
nlás ele que 15 pacientes nuevos consultaban
semanalmente por ese motivo. J
Su incidencia a nivel internacional es muy
elevada calculándose que hasta un 12 .. ) de la
población tendrá por lo menos un episodio en
su ~·icla. <:on1o con. ei:ucncia la mc>rbilidad y la
pérdida laboral son altas. Entre ·e l 25% - 44%
de los pacientes afectados requieren hospita-
lización y entre e l 61 - 28 ' requerirán ciru-
gía pc>r este motivo. los cálculos de oxalato
de calcio son n1ás frecuentes en los hon1brt."'S
q ue en la.._ mujere~ con un pico ele frecuencia
entre la tercera y quinta décaelas de la vida a l
contrario de lo que succcle con los de cstruvi-
 ElltltJcrillologia
• •
ta y fosfc>aílcicc>s que .se presentan más en el
género fen1enino.
Su historia narural es muy variable en
muchos pacientes hay largos períodos a.-;in-
tomáticos interrumpidos por períodos agu-
dos , característica que dificulta en clca.4tiones
l:t c'•aluación de cualquier intervención tera-
péutica. l.a tasa ele rccurrencia sin tratan"licn-
to es aprc>ximadamentc del 10% al añ<>, 33%
a los - años, 50 ..~ a los 1O años y elel 90% a
los 20 años. En el 25% de los pacientes se en-
cuentra historia familiar ele cálculn.-; rcnalc.~ y•
se ha estimaclo un patrón de herencia pc>ligé-
nica. En c:olon1bia se han descrito "cinturo-
nes ele cálculo'' en algunas rcgiont.~ del país~
como .sucede en los departan1cntos de la cos-
ta Atlántica y el Huila, sin que hasta ahora se
- haya. determinado la razón de tal distribución
r
geográfica. '" 1
•
. u: 't:
renal<.~ están compuestos principa.ln1cnte ele
oxalatf) de c~lcio .solc> (35%) o en combinación
con hielroxiapatjta (C:aHPC) .2H.<l).
-
los cálculos más con1unc.as nc> cálcicos
1;~' - 20% del total..• t:!'itán forn1ados ele cs-
tru\"ita (~lgNH4P<>4.6H~<>) .. proelucidos por
infecciones urinaria. recu rrentes~• crónicas.•
con bacterias que expresan la enzima urea4ia.
El 5 , son C'.Ílculos ele :icielo úrico puro r por
lo menos el 1% están compuestos de cistina.
< :onlpuc.~tc>. má. raros son los ele xantina: la
2,8-dihidroxiadenina }'el triamtercnn.
c:omo factor<.~ de riesgo específicos se en-
cuentran hajo volumen urinario, hipcrcalduria,
hipcmxaJuria e hipncitraturia. ~"\unquc c..~istcn
causas conociclas como el hipcrparatiroidisn1o
primario el la sarcoielosis, en las cuaJe.~ ocurre
hipcrcalccn1ia, Ja mayor parte e..-ttá relacjonada
con lo que se ha dcnomidado ·-hipercalciuria
idiopática'": término usado inicialmente por Al-
hright en 1953 para clc_~crihir un cuadrn clínico
caracterizado por hipcrcalciuria normocalcc.~
mia y tendencia a la hipc1fosfaten1ia.
()tros factores ele riesgo son la ingcsta cx-
ccsi\"a de vitaminas A, <: y D, lo mismo que la.
acctazolamida. l.a hiperoxaluria en la forma-
ción de los cilculos se ha relaciona<lo por su
254
• • • •
frecuente a.-;ociación ccln la litiasis cálcica. La
hipcrox:aluria probablemente facilita la form:l-
ción de cálc.-ulos por incrementar la saturación
urinaria de oxalato ele calcio.
La hipcruricosuria se considera un factor
ele riesgo para la forn1ación de cálculos <le oxa-
lato de calcio para algunos autorc. c. la se-
gunda anormali<lad metabólica n1á... frecuente
<lcspués de la hipcrcalciuria. Su participación
parece radicar en el urato monosóctico que
actuaría como un "nido- en la formación de
los cálculo. cálcicos o que el ácido úrico oca-
sionaría agregación de los cristalc.~ de oxalato
<le calcio o su crccin1iento por un proceso Jla-
nlado .. epiCLl:ia'" (unión a un cristal de: estruc-
tura sin1ilar).
El citrato impide la nuclcación y crecimien-
to de los cri.-;talc.~ ele calcio, de tal manera que
en los individuos hipocitrarúricos se favc>rcccn
estos proct.~os de litogénesis cálcica. Sabatini
clemostró la capacidad de este compuesto
para formar con1plcjos solubles con el e1lcio.
En 1934 BoothiY.ty )' Aelan1s o ar, que la
:xcr ·t" n te ·itrt~ro · cll~a 1. mi úi n
I?aci nt ·s e n cátc o. ·n~lc , h daz • s
(, cron corroborados por otros investigado-
res. ~lás recientemente ()c<lmon )' \~'rong han
encontrado nil'clcs bajo. de citratc> urinarios
en pacientes con acidosis tubular renal tipo
1, enfern1edael caracterizada por una alta in-
cidencia efe ncfrocalcinosi.s. En algunos ca4ios
la terapia alcalinizante aun1entó los niveles de
citratc> y previno la ncfrocalcinosis.
De acuerdo con los estudios citados por
\Vilson:. clcntro de la etic>logía de la hipocitr.l-
turia . C\'Cra se encuentran altcracionc. intes-
tinalt.as como la ilcostomía, abuso ele laxante.~
y malabsorci<1n, responsables <lel 26% de los
casos. La acidosis rubul:1r renal abarca el 21 %
en tanto que el usc1 de medicamentos como
inhihidorc. ele la anhidrnsa carbónica v• cloru-
ro de amonio dan cuenta del lO ,,) y la hipocnl-
cemia y falla renal del IN%. El restcl no tiene
c-ausa conc>cida ha.-;ta el n1omcnto.
l.os efectos en la disminución del citr.1to
en la forn1ación de cálculos se han corrobo-
rado por estudios a corto y largo plazn en los
c uales el rcn1plazo con citrato de potasio ha
demostraclo retar<lar la cristalización del oxa-
lato de calcicl, los cuales, con1o se e.~plicó an-
tcriornlcntc, son componentes importantL~
en Jos cálculos rcnalc . .

En el ~'ituelic> realizado en el 1-lo.... piral San.
Juan ele Dios ele Bogot.'Í por Rcxlríguez y Arelila
en 1~)6 comparando pacientes con litia.~is re-
nal v, sanos "t·l se demostró una excreción au-
mentada ele calcio v oxalaro en la orina de los
"'
afectados: con un \'alor esradísticantentc ~ignitl­
cati\'O v una dL~minución del citrato en orina etc
~
24 hora.s los pacientes, pero sin pcxler demo~
trar una diferencia cstadt~tica de este elcn1cnto.
La hipcrcalciuria es la anorn1:1liclad más
frt.6(:ucnre en los pacientes formadores ele cál-
culos, se define con1o una excreción superior
a 4 mglkg por 14 horv.Ls , cuando se ingiere 1 g
de calcio diario. <:omo la mayoría de las \'eces
C..'i difícil conocer la ingcsta ele calcio, se con-
sidera que un ''alor por encima de 300 mg en
24 hora~ para los hon1hrcs y de 250 mg para
las n1 u jeres <.~ al te>.
c:lasificación
De acuerdo con el Dr. c:harlc.'i Pak de la tJni-
\'ersiclad de 1C.~s, ésta ~e subdivide en:
-....... u-al pa ent: e mo :1 orm'!lli- •
....... r;in1a a a\lm nto en la b: r i el
calCio intestinal, no mediacla pc=rr la 1,25-dihi-
droxicolcc~tlcifcrol rrip<1 1) . ()tro~ invcstigadc>-
rcs incluyen en t.~re grupo a los pacientt.~ en
los cuales el incremento en la absorción del
calcio intc.!stinal c..~ secundario a un aumento
en la producción de 1 ~25-<lihidmxicolccalcifc­
rol asociada o no a hipofosfatcmia (fipo 11).
<:ualquiera que sea la caus~ la hipcrahsc>rción
de calcio disminuye la función paratimidea e·
incrementa la carga renal filtrad:1 de calcio con
una hipcrcalciuria consecuente. No existe C\ri-
dencia de que el esqueleto e~ té afectado en
esta. condición. Este tipo de hipercalciuria se
reduce con el ayuno y con el uso de queJan tes
del calci<l con1o el fosfato sódico <le celulosa.
Renal. La anorn1alidael primaria es un clcterio-
ro de la reabsorción tubular renal de calcio.
La consecuente rcduccic)n en la concentr.tción
circulante de calcio estimula la producción de
Pl"H ) al igual que la síntesis ele la 1,25(C>H) ,D ,,
lo que coniJc\'a a una cxcesi\'3 mc>vilizacióñ d"c
calcio de los hueso~}' a un aun1ento ele la ab-
sorción intestinal de calcio. Estos efec tos res-
tauran el ni\'cl de calcio sérico al nivel normaJ.
Aunque una cnfcrn1cdad Ó.'iea manifiesta es
r.tra) el promedio de la densidad mineral ósea
lilltltJCrilltJiogill
• • •
medido por el DEXA en el terci<l distal del r'J.·
dio puede t.~tar disminuido.
l.a pércJida renal ele calcio en este c~L'iO
puede corregirse con eliuréticos tiazídic~'i, los
cualc..'i aumentan la reabsorción tubular de
c. te ión. En algunos individuos la hipcrcalciu-
ria ren:d puede prc.~entarsc secundaria a una
ingesra excesiva de soclio o de hidr.ttcls de car-
bono refinados.
Rcsor i\·a. Este síndron1e es sinónin1o de un
hipcrparatiroidisn1o sutil. La hipcrcalciuria re-
sulta de la cxccsi 1la resorción ósea dependien-
te de la P"r.H , como tan1hién por un aun1cnto
de la absorción intestinal de calcic> causada
por l:1 misma P"fH o por una síntesis aumenta-
da dependiente de P'fl-1 ele la 1 , 25(<)H) 2 D~. El
r ·sultantc incremento en la carga filtrada de
calcio sc>brepasa el aumento de la reabsc>rción
tubular renal ele calcio dependiente de YrH
con la consecuente hipcrcalciuria.
lJn e.'itudio realizaclo en 100 pacientes en
el HospitaJ San Juan de Ri s e Bogotá por
~ ·1 ,. e ls n m ~a t ·t b~~ · ~ -
__. • 1 . , e a Jl ~u co . ste e Me ( ·
ntinación de la relación calciuria/ crcatinuria
basal y cuatro hora~ postestín1ulo de 1 gr de
calcio por \'Ía orv.tl, petanirió clasifie1r a los
pacientes que podrían c.~tar prt.~enrand<) un
trJ.storno hipcra~'tortivo o renal. l.ns rc~ulta­
clos se expresan en n1iligran1os de elido por
miligranlO..'i ele crc:atinina.
tos ,~aJores ba'tales nornlalt:s descritos
por Pak fueron <:a/ <:reat:0,057 más o meno~
0 ='027 y p o. -carga <:a/ <:reat:O, 131 más o n1cnos
0~050. Además: como complemento ele este
estudio se detertninó el un1bral para la elimi-
nación ele fosfato, técnica de!'tcrita por Prunty
ntediantc la administración de una infusión de
fosfaro endovcnnso por un per-íodo <le 90 mi-
nuros clc>ndc se encontró que los hipcrahsor-
tivos presentaban en la n1ayoría de los casos
un umbral bajo de eliminación de fosfaro.
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• La cortc7.a adrcnal
Generalidades
• Bi<,síntcsis de las horm<,nas adrc:no-
corticalc.'i
• Diagnóstic<> de las enfermedades
adrcnocorticalcs
#
• ,...,_,....._
<> a
. 1nd omc de .. us in
Tipos de síndrc>mc de <:ushing
• Ald<,stcronismo p imario
• Otras formas de hipertensión en
d<,crina
Lo\ COK1f..Zl\ A IUiN ..~L
GENER.~UD OES
Lafi glándulas adrenalc. son estructura." pira-
midales que se sitú:tn encima ele ht superficie
postcromc:dial de lo~ riñones. <:ada una mide
4 a 6 cn1 de largo, 2 a 3 cm de ancho y 1 cnl ele
grosor y pe.'ta aproxin1adamente 4 gramos. En
cada glándula adrcnal al corte . e distinguen
do. regiones: la má~ exterior que e~ amarilla,
la corteza, y la pclrción interna de color gris
perla la n1éclula, CJUC: ocupa predominante-
mente la cahcza )' el cuerpo ele la glándula.
<:crea del R0%-90 ' clcl peso ele ctda glándula
corr<.~pond·e a la corteza .. ' 1
La corteza <.~tá compuesta de tres zonas
concéntricas anatómicanlcntc hien diferencia-
da. ~ la 1nás externa es la glontcrulosa la más
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
joiJIIJtliro CJrregc1 B.
• Hipcrald<,stcronismo secundario
• Hipofunci,)n adrenoc<>rtical
• Insuficiencia adrc:nal
• Deficiencia aislada de mineral<>·
c<>rtic<,idcs
• Pscud<>hipoaldostcronismo
rpl · ·~o::c: •.....,..
• Fcocr<,mocitoma
• (:()OC USi(lDCS
• Referencias bibliográficas
interna e!'i la reticularL~ v.. en la mirad <le ella.~
está situada la zona fasciculada. Abarcan el
15 ~-.~ 10% y 75 ; de la corteza adrcnal rt.~pcc­
tivamcntc. 1 ~J
La zona glomcrulosa ele la adrcnal prO<Iu-
ce c..~clusiv:tmentc mincralocorticoidc.-s -al-
dosterona v desoxicorticostcrona-. Tantc> la
1'
zona fa..¡ciculada como la rcticularis producen
glucocorticoidt.~ -cortisol y corticostemna- y
horanon~" sexuales, principalmente andróge-
nos. l.a zona rericulari.s, sin embargo es la Úni-
ca que pue<lc convertir .l a clchidrocpiandroste-
rona (DHEA) en su sulfato· (DHEAS). J
Los cstrógcnos tienen 18 átomos de carbo-
no (<: 11,) , los ancJrogcnc>s 19 (<: 19) y Jos gluco-
corticoi<les y progcstágenos 21 (<: 21 ).
ta administr.tción aguda de corticotropi-
na (A<:'fH) aumcnr.t de manera inmccliata la
secreción de csteroidc.-s adrenaJes. La aclmi-
 H1 r do crin niogia
• •
nistració.n n1ás prolongada de A<:l·H procluce
además,_ un aun1cnto ele peS<> ele la glándula
adrenal con un ensanchamiento de la corteza.
<>R 1<) .~ LII11~RAD<)RA DE
COit'fiCO'I'ItOl>I .. 'A (CR )
La c;RH un polipéptido de 1 aminoácidos
sintctizaelo por neuronas localizada! en el
núcleo paraventricular del hipotálan1o, es el
principal factor libcr'.tdor de A<:'fH. Aunque
l:L't catccolaminas la vasoprcsina y otros se-
cretagogos pueden ejercer un efect<> sinérgico
con la <:RH en el estímulo ele la secreción de
-
el
la A<:1"H en las condiciones ele estrés, se cree
que la secreción ci~~dica de la A<:TH depen-
de exclusi\ramcntc de la <:RH. lgualn1ente, se
piensa que la secreción ele la <:RH pue<le t.~tar
regulada por neurotrasn1i.~orcs hipotalán1icos
especifico." como la scmtonina y la acetilco-
Jina, c¡ue afectan tant.o la sccr<:ción circádica
como aquella bajo condicio es de ·stré'S.
....._.·J m '.z u a e·~H _. i etcla , .._,
la ci Hlact rtta ipofi. a i ~~une ~ e -
tort.~ t(Jcalizados en la superficie d · la..'t célu-
la." prcxluctc>ras de A<:~rH de la adenohipófisis
-corticotropo-. ta liberación ele la r\C:Tt-1 se
produce entonces por activación de la adcnil-
ciclasa v,. el n1etabolismo intracelular elcl calcio
y ele los mctaholitos fosfatidilinositc>les proclu-
cielos por aun1cnto de la acción hiolé>gica de la
fo. folipa. a<: ~ conjunt:tmcntc con la liberación
de los otros péptidos derivados de la prcx>pio-
mclanoc<>rtin:t (P(l1\IC:). ~~
La A(:'fl-1 es un péptido de 39 aminoácidos
!'iintctizaclo en el corticotropo. ta P<l~t<:, una
pmhorn1ona de 241 aminoácidos, ela origen a
Ja .t\c;·ri.J )" a ~ls endorflna't, lipotropina." y me-
lanotmpinas. l.a Ac;·rH . e une a un receptor
especifico -el receptor de mclanocortina 2-
en la célula adrcnclcorcical.
La secreción de A(:'fH es pulsátil y C'Stá re-
gulada por tres sisten1a." conocidos: un ritnlo
circáclico un sistcn1a ele retroalin1entación de
a~a cerrada que responde al conisol circulante
en forma nc:gat·iva y un sisten1a de :L'ta abierta
que ctnaliza Jos c. tin1ulos del c. trés. •1
260
• • • •
lh <~ IONi!S OE <)S (illJC<>(~()Il'flC<)lOI~S
El mctab,>lism(l de los carbohidratos las pro-
teína.~ }' los lípicios: aumentan la glucogeno-
génesi.s hepática, la resistencia periférica a la
insulina, la gluconcogént:si. y la producción
de ácido~ gra4\o.'i lihr<..~-
Pie .. ntúsculc> }' tejid<> conectivo. Inhiben
la dn'isión de las célula." epidérmicas }' dismi-
nuyen la síntesL" de colágeno; en el músculo
causan atrofia de los miocitos tipo 11 y dismi-
nuyen la síntesis proteica.
Hueso } r metabolismo del calcic,. Inhiben la
función de los osteoblastos~ y elisminuycn la
absorción ga:c¡trointcstinal y aumentan la ex-
creción urinaria ele calcio.
Homcostasis de la sal y el agua}. cc>ntrc>l de
la rc:sión arterial. Aun1cntan la presión arte-
rial al incren1entar la sensibilidad del músculo
lan1inas
• mientrn. fli. i u
' cp n i ~ rl
i trico; aumentan la síntcsL't del angiotensinó-
geno; causan retención de soclio }' pérelida ·d e
potasio al actuar !<iobre la panc distal del nc-
frón )' antagonizan la acción de la vasopresina
-aun1cntan la ta'ta de filtración glomcrular, el
trasporte de soelio en el túhulo contorneado
proximaJ y la excreción ele agua libre-.
Accic>nes antintlamatoria-t ". ~n el sistema
•
inmune. c;ausan linfoc itopcnia rr
> 8) neu-
trofilia )' eosinopcnia; inhiben la síntesi't de
innlunc>globulina.'t y la apoptosis de los lin-
focitos· inhiben la producción de citocinas·
inhiben la diferenciación de los monocitos a
macrófugos e inhiben la síntesis <le las pros-
L'lglandina.'t.
Sistema ncrvi()SO central. En excc~o~ causan r
n1ucne ele la." neurona." localizadas en el hipo-
campo, el hipocilamo el cerebelo y la corteza
ccrehr'.tl.
Sistema ~astrointcstinal. Su adn1inistración
crónica puede ocasionar úlcera péptica.
:rccimiento }' dcsa roll,>. Su exceso produ-
ce una dL"minución <lcl crt.acimicnto linear ele-

bido a su efecto catabólico sobre el tejido co-
nectivo, el hueso y el músculo y a la inhibición
de la acción elcl factor de crecimiento insulíni-
co (ICiF-1). En ta.~as, los glucocorticoidt.~ son
fundamcntalc. en la n1aduración pulmonar
fetaJ y• en el clesarrollo ele la méetula adrcnal.
Efcct<ls endocrinos. Suprimen la secreción.
de TSI-1, disminuyen la conversión ele T libre
a ·r~ libre e inhiben l:1 producción de gonado-
~
tropina.~. '
RECEP'I'<)RES OE L<). (iLtJCt)COlt'I'IC<)I - ES
Y ~11 EllALClC<)Rl'ICOIDI:S
El cortisol y la aldostcrona librt.-s se unen a re-
ceptore. intracelulares, al receptor glucocorti-
coidt.~ y al receptor mincralocorticoidcc> res-
pccth·amentc:. Estos reccptorc.~ son bastante
afine..~ y comparten el 57 ,. ) de la secuencia de
anlinc>ácieJo.s en el sitio que une el c..~tcroide y
el 94% en el sitio que une el AD .. •. Esto explica
r. ué la aJ .sterona · la flud~:oc.olili e: na• . e
·ele u ir a e ·ptor. u c cor~1coi ~ l el
co isol :ti r<..-ceptor m incralocorttcoidco.
El gen de los rcccptore!'\ ele los minera-
locorticoidcs,_ situado en el cron1osoma 4,
produce un ARN mensajero único c.xprcsado
prin1arian1ente en el riñón el cerebro y el co-
.-J.zón. El gen que codifica los receptores de
lo~ glucocorticoides c.~tá situado en el cromo-
soma 5. Los glucocorticoides son e1paces ele
regular la propia acción de sus receptores.
Los receptc>rcs ele los glucocorticoidc:s re-
siden en el citopla. ma celular formando un
con1plejo con una proteína de choque 90 que
pueele evitar la trJ.scripción en ausencia de la
hormona. Esta proteína se une a la porción
c:cJ<>H terminal del rc.-ccptor. La unión de la
horn1ona pcrn1itc la elisociación del receptor
glucocorticoideo de la proteína de choque 90
y su trasloctción al núcleo. tJna \'CZ que los
rcccptorc.~ ele los glucc>corticoides alcanzan el
núcleo se activan los gene..~ de trascripción.r 1
R ..:<~lJ IA(;Ió DE L\ SF..CRECJ()N I>H
.~LO<)S"fERO. 'A
La aldostcrona se sintetiza en la zona glo-
merulosa ele la corteza adrenal y está bajo
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
el c-ontrol de tres secrctagogos,_ la angic>-
tensina 11 el pota.-;io, y en menor grado ele
la r\C:TH. l.a SC>nlato~tatina la heparina, el
factor natriurético auricular y la clopamina
pu·e dcn inhibir directan1cnte la síntesis ele
aldosterona .
La ''Ía clásica ele la regulación del sis-
tenla renina angiotcnsina comienza en el
aparato yuxtaglclmerular: en el cual existen
receptores en la pared de la arteriol:1 afe-
rente capaces ele respon<lcr a la disminu-
ción del \'olumen plasmático efectivo con
aumento de la rc:nina pla. mática una en-
zima proteolítica capaz <le hidrolizar el. an-
giotcn. inógeno ele 14 aminoácidos -sinteti-
zado en el hígado- para convertirlo en un
clecapéptid·o : la angiotensina l. F.sta tíltima
a su vez_, es con\'ertida en un octapéptido
la angiotensina 11 , por accié>n de la enzin1a
convertidora ele la angiotensina (E<:A) la
cual .se encuentra clistribuicla ampliamente
en el organismo. La angiotensina 11 se une
a los receptores de n1cm rana-<i ~1 tipo de la
{l ltC "ft3 i .: i U3 . C la S 1
_ Ci" 1 s la · a g o 1 1
la fosfolipasa <::- la cual
fatcl de fosfatidilinositol en inositoltrifc>sfa-
to r diacilgliccroL Estas sustancias elevan
la concentración del calcio intracelular} lo
cual acti\'a la síntesis de la alclostcrona por
efecto sobre las enzima. reguladoras ele
este c~teroicle.
()tra acción biológica in1portante de la
angiotcnsina li es su efecto vasoconstrictor
n1eeliado por receptclres en lc>s n1úsculos li-
so. de Jos va. os sanguíneos ~ lo cual ·e jerce
un papel in1portantc en la regulación de la
presión arterial más importante que su pa-
pel en la secreción ele aldo~tcrona. Los com-
ponentes del sistema rcnina angiotcnsina
están presentes en otros tcji<lo. incluyendo
la corteza adrcnal, ele donde se clecluce CJUe
el sisten1a renina angioten~ina puede tener
efectos importantes en la secreción ele al-
cfosterona por medio de acciones autocri-
nas o paracrinas, diferentes a la. mcdiada.s
por el sistema clásico endocrino.l 7
Se desconoce cómo el potasio regula la
secreción de al<lo. tcrona: aunque puede
clehcrse a cle.spolarización de la membrana
celular con la consecuente entrada de cal-
cio dentro de la célula.
261
 H1r do crin niogia
• •
A<~CJ(l Of: l.A :\LO(>S 'ER<)NA
l.a alcJostcrona regula la excreción de clectro-
litos y el volumen intra~·ascular por meclio de
acciones sobre los túbulos renales distales y
los túbulos colectores corticales en doncle ac-
ti\ra la rcan'torción de . odio y la e.~crcción ele
potasio. Esto ocurre al abrir un mayor núme-
ro de canalt.-s y al mismo tien1po: n1antcncrlos
ahicnos por un períc>do n1á..'t prolongado, por
donde difunclcn pa.~ivan1entc los cationes de
. o<lio. La aldostcrona ejerce la mayoría de sus
acciones biológicas por n1edio de receptores
intracelulares del tipo J. Aclemá..'t la aldclstero-
na puede interactuar con receptores unidc>s a
-
el
Ja membrana cclular_l"l
BI<)SÍ 'l'ESJS Dt: S lt<)Rl\t() :\S
:\Ditt: 'OCOit'I'IC.o\.LES
La corteza adrcnal produce tres tipo..~ de hor-
monas estemidt.~ls: los miner.tlocorticoicles .
CSJJ:C; ··a
•
cote 1 Id ste ona; los lu oco1iti- ••
C<1íd • , e or ~ o ·1 m á.." m rAt~n
drógenos, los cuales constituyen más del 50%
de los andrógenc>s circulantes en n1ujcres pre-
"
menopausacas. .
la corteza adrcnal puede ~ intetizar coles-
terol a partir ele acctatcl, pero m:l~ frecuente-
mente utiliz:t el colesterol dietario trasporta-
do en cJ pla.'ima por las lipoprotcina.'i de naja
clcnsiclad (l.DL). La concentración adecuada
d·e las LDl. suprin1e la enzima 3-hidroxi-3-mc-
tilglutarH coenzima A rcductasa, lin1itante en
la síntesis de colesterol. l..a A<:rH estin1ul~1 Ja
esteroidogént.~is adrc:nal, al mismc1 tiempo ac-
ti\'a la síntt.asis de ccllt.~tercll y ele los rccept<lrcs
d·e la. LDL e incrementa la afiniclacl de estos
rcccptort.~ por esta.'t lipoproteína.'i.
la n1ayoría de la.~ enzima!'\ relacionadas
con la esteroidogénesis son del grupo de las
citocromo oxiclasas J>-450, que se caracteri7~ln
por estar compuestas por m~ís ele 500 :tminoá-
cid<ls y contener un grupc> hcn1o. <:uatro ele
estas enzin1as oxiclativas P-450 están implic:t-
das en la forn1ación de los csteroidc..'t adrena-
Jcs. l..a P-450 cc está locali7~da en la mitocon-
clria e hidroli7.a la ca<lcna lateral del colcsterot•
con\'irtiéndolo en prcgnenolona. l.a P- 50 11,
también mitc>condrial, n1cdia h1 activida<l oxi-
dati\ra ele la 11-hidroxila. a la lH-hidroxil~'ia y•
262
• • • •
la 18-nlctil<>xidasa. la P-450 17, localizada en
el retículo cndoplá.'tmico modifica la activi<lad
de la 17alfa-hidroxilasa y la 17:20 liasa. La P-
50 21 media la 21-hidroxilación tanto eJe los
mincr.tlocorticoides como de los gluc<>corti-
coicles.
la conversión del colesterol a prt.~ncnolo­
na en la mitoconclria es el primer paso limitan-
te en la síntesi." ele las horn1onas cstercli<lea,S.
Esto in\·olucra tres reacciones distinta~ 20-al-
fa-hiclmxilación 22-hiclroxilación }' la ruptura
de la cadena lateral del colc. tcrol para produ-
cir pregnenolona reacciones catalizadas por
la P-4 50,,c·
La prt.~nenolona luegc> pucclc sufrir una
17 -alfa-hidroxilación para convertirse en
17-hidroxiprcgnenolona o proge.ster<Jna. tina
.sola cnzin1a~ que no hace parte de las P-450
cataJiza estos proct.~cls.
13nto la pregnenolona )' la progesterona
pueden ser 1 7-alfa-hidroxila<la.~ a 17-hidroxi-
prt.~ncnolc>na y a 17-hiclroxiprogester<>n"a
esto. es ·r i ~s pueden
~a
· tiw 1 nr~ ·c. t e at o ' ic
ediada.~ por la cnz.in1a P-450~ 17.
tJna \rcz que la síntesis de progcsterona
)' de 17-hidmxiprogcsterona ocurre, estos
c.~teroiclcs son hidroxilados en el carbono
21 para dar origen a desoxiconicostcrona
(D<><:A) y 11-<lesoxicortisol, rt.~pecti\'amcntc:.
Estos últimos pa.'tos están modulado~ por la
cnzin1a P-450 21. La enzima final en la síntc-
"
sis de los n1ineralocorticoides y los glucocor-
ticoiclcs adrcnalcs es la P-450e 11 . .Esta enzima
media la 11-hera-hidroxilación del 11-<lesoxi-
cortisol a cortisol y las tres etapa." finalt.~ en
la síntesis de aldosterona a partir de DC)C:A. I '
Dt.a\('i (>Sf'JCO DI~ l. S E FE lE ).\DES
ADRE. ' O<~ <)R 'ICALI:S
Las enfermed:tcles adrenocorticalcs se carac-
terizan por el con1pmmi!'io ele una o más ca-
pa!" de la corteza de una e> an1has glándula.."
adrcnaJcs .• con la consecuente deficiencia o
exceso en la secreción de una o varias hor-
monas . . l..a deficiencia en la función ele las
glán<lulas adrenales ocasiona incapacidad de
éstas para secretar cantidades aclecuadas <le
un:1 o n1:ís hormonas como respuesta a un

estímulc> trófico. El exceso en la secreción
de una o Yarias horn1onas: por el contrario,
proclucc disminución en la secreción de su
tropina para intentar detener o disminuir su
síntesis. Aunque las detern1inaciones basales
en plasma ·d el cortisol y la AC:TH y de ciertos
mctaholitos urinarios pueclen aponar infor-
mación in1portante, muchas veces se logra
una mejor evaluación del funcionan1iento
de las glándulas suprarrenales por n1edio de
pruebas que implican supresión -si se sos-
pecha hipcrsecrcción- o cstimulación -si se
sospecha hipo.secreción-.
El cortisollibre, o .sea. aquél que no se une a
la proteína trasportadc>ra de cortisol (C:B<i),
puecle meclirsc en orina de 24 horas por
ra<lioinmunoanálisis (RIA) o cromatografía
líquida de alto rcnelin1icnto (l~fPL<:). Debido
a que su detern1inació es n1á. sencilla) c . ta
~ h ~m la· o la U'3 ~· i acil>n
...___...urin~ri 7-ni :Xi-co ~ i ost r ie s.
l . \'atores normale. del cortisol libre uri-
naricl elcpenelen del método utilizado, sien-
do el. lín1ite superior 90 a 100 ¡..tg!día si se
usa RIA:~ ó ;o J.Lgldía si se utiliza HPLC:. En
general, pacientes CCln sÍndrome de C:us-
hing tienen niveles de cortisollihre urinario
dos a tre~ veces por encima del límite su-
perior de lo normaL La me<iición concomi-
tante de la excreción de creatinina pernlite·
evaluar si la colección de orina fue cclmple-
ta. la me<lición del cortisol libre urinario se
considera el mejor método par.t <liagnos-
ticar síndron1e de <:·u shing. Sin cn1bargo
par~ aumentar su sensibilidad, se recomien-
da obtener clos o tres cspecín1cnes en caso
de que el hipcrcortisolismcl sea episódico o
cíclico) o el paciente cometa errores en la
recolección de orina. Pacientes que hebcn
ahunclantc. líquidc>s .2:_ 5 Ijelía- o aquellos
que están bajo estrés significati\'o podrían
tener ni\'eJes de cortisol falsamente eleva-
dos. Por el contrario, pacientes con una tasa
de filtrv.tción glon1erular menor de 60 mL/
min , podrían tener concentraciones falsa-
mente bajas. Este n1étodo nc> es n1uy sensi-
ble y por lo tanto no se rccon1ienda para
diagnosticar insuficiencia adrcnaJ. I•nJ
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
PlllJE.B:\ OE SlJI•IlF..SJ() C() 1 "f(, ()f.
DF-X.:\MF.'l~SO
En sujetos norn1ales, la administración de una
dosis supra6siológica de glucocorticoid<.~ re-
sulta en la supresión de la secreción de A<:1~H
y por ende (fe cortisol. En pacientes con sín-
clrome ele <:ushing cndclgcno dosis baja.~ de
elcxameta.'iona no suprin1en la secreción de
cortL4tol. Después de que el paciente ingiere 1
mg eJe d·c xametasona a 13! 11:00 h se le mide
el nivel ele cortisoJ sérico a las 8:00 h del día
siguiente. En pacientes con síndrome de c:us-
hing, la concentración de cortisol no disnlinu-
yc por clehajo d·c 5 ¡..tg./dl. r\lgunos autore.-t uti-
lizan 1.8 J.Lg/dl.. como el punto ele corte, pero
este ni\'cl no <.~tá amplian1entc aceptado. Dife-
rentes patrones de absorción intestinal y nlc-
tahcllismo hepático ele la elexamctasona pue-
den afectar los rc:sultados. El alcohol y drogas
tal<.~ como la fcnitoína ~ la carbamazepina y la
rifan1picina pueden inducir la síntesis ele en-
zimas hepáticas que accl · e metabolismo
a de: a m la . ·a ·e t -
sionando falsos ncgati\'Os-. Pc>r el contrario, la
insuficicnci~l hepática e> renal puede di.sn1inuir
la eliminación de C-'ita droga y ocasionar un au-
.. , , . .
n1ento en su conccntraclon sc:nca -<>Ca.'itonan-
do falsos positn·os-. Falsos positivos pueden
tan1bién ocurrir en ntujcrc:s que e..'itán toman-
do anticonceptivos ocalc~ , debido al aumento
en . u concentración pla.~mática de <:BCi .1 mn¡
Cc>m·IS<)L SAL \'.-\R • '<)c·rutt o
En sujct<>s sanc1s con ciclos sueño-vigilia
convencionales y estables, las concentracio-
nes más bajas del cortisol plasmático ocu-
rren entre las 2 4 :00 h y las O :00 h y las más
altas entre las 08:00 h y 09:00 h. l.a pérdida
clcl ritme> circáclico del cc>rtisol con la au-
sencia de una caída del ni\'el pla. mático ele
éste alrc{lcdor de la meclianochc ocurre en
pacientes con síndronlc de c;ushing, lo que
constituye la ha_se para la medición clcl cor-
tisol salivar nocturno. l..a concentración ele
cortisol en sali\'a es un indicador excelente
del cortisol libre biológicamente acti\'o:t es
independiente del flujo s4llivar y refleja canl-
bios rápidos en el cortisol sérico. las mejo-
263
 H1r do crin niogia
• •
res técnicas de lahoratorio parv.t esta medi-
ción son el ensayo de inmunoabsorción en-
zimática (EI.ISA) y la cromatografía líquiela
con espcctron1etría de masa (L<>f'llS/~IS). la
ma)'Oría de sujetos normales tienen un cor-
tisol sali\'ar n1edido entre las 23:00 h v, 24:00
h por debajo de 1 5 ng/dL. Se recon1icnda
la recolección ele al n1cnos dos muestras de
sali\'a en noches diferentes. Falsc>s positivos
pueden ocurrir en pacientes fumadores en
quienes que mastican tabaco.' 10
PRt :B..~ OE S ~ l,RE.SIÓN C.ON DOSIS 8..-\jAS
F. DEX.t\1\tE'J"ASONA
-
el
.L\Igunos enelocrinólogo. prefieren usar o,; mg
de dcxan1ctasona cada 6 horv.ts por 2 días (8
dosis), en lugar <le 1 mg a las 23:00 h <lebido
a la mejor especificiclad de la prueha n1á.'t lar-
ga. c:uando se mide el cortisol libre en orina
de 24 horas, se consideran concentraciones
anormalt.~ n1ay~l~t.~ ele 10 ,U·A· Sin ; r_nbargo se •
prefic ~la mc<ii ·1o el e FU~ ser e , el
n . e> ~ i ·n • mc:·(l"'F. re limrc fl
diagn ' ·tico. En este ca."o:- un com. ol mayor
de 1 8 J.Lg/d l.. es anormal. 1 J
PlllJliB.o\ OE OI:X-\1\IE t:~S(). 'A• .,RH
(.,on el fin de mejorar la sensihili<lad de la
prueba de . uprc:sión con dosis bajas de dexa-
meta'iona, se d~'i~1rro 1ló esta prueba combina-
da. La idea es que la dexamcta.'iona suprime
los nivelt.~ séricos ele cortisol en casi todos los
. ujetos sin síndrc>mc: de <:ushing pero sólo en
unos pocos con tun1orcs hipofisiaric>s; con la
administración de <:R~I, a diferencia de los
indn·iduos norn1alcs, aquellos con síndrome
ct.c <:ushing responden con un incremento
en las concentraciones de A(./'fH y cortisol. La.
dexamctasona (0,5 n1g) se aclmini.'itrv.t cada 6
hora. por 8 dosis, empczanclo a las 12:00 h y
terntinando a la." 06:00 h. Dos horas después
(08:00 h) se administra 1 J..Lglkg intra\'enoso de
<:RH O\'ina y se mide el cortisol sérico a los
1; minutn.'i. l Jn cortisol sérico mayor de 1,4
J.Lg/dl indica la presencia de síndrc1n1e de (:us-
hing. Esta prueba puecle ser útil cuando los
rcsultadc>s de las pruebas anteriores no son
concluyen tes. ' nJ
• • • •
: OICIÓ DE •.\. ~ TH CIRC JL\l " "E
Se utiliza para cliferenciar entre las fo rmas
dependiente e independiente del síndron1e
de c;ushing )' entre la insuficiencia adrc:nal
primarü1 )' la c-entral. El mejc>r método para
la medición de A<;TH es el ensavc> •
inmu-
norracJiométrico (JR]\fA) . Se elche obtener
concom.itantcnlente un nivel de cortisol sé-
rico para una adecuada interpretación del
ni\'el ele AC:' fl-1. En el síndrome de <:ushing
.secunclario a un adenoma hipofisiario se-
cretor ele r\<:TH -cnfermedael de c:ushing-
la concentración de· r\(:·r~I está elevada en
el ;o . ~ etc los pacientes (normal: 9·54 pgl
mL). En el síndrome cctópico ele A<:l·H, la
A(.,"fH sérica está ele\'ada en la mayoría ele
los pacientes:. generalmente por encima de
90 pg/ mL. De.safc1rtun~tclamente lc1s niveles
de AC:T'H se superponen hasta en el 30 .. .. de
los pacientes con estas clos entidades. En el
síndronle de c:ushing <le origen adrcnal : la
.t\(.~T.H está usualmente supfinl-i (menor
t .. . in. - r n 1
a ...... . . .
•
s
lO pglml.. n1icntras que en insuficiencia
adrcnal secundaria (hipofisiaria) o terciaria
(hipotalám ica)~. e encuentra en el lín1itc in-
ferior ele lo normal e> disminuida. 111
PtllJ I~RA DE StJI•R~SJ()N CO DOSIS :\1;1':\S
DE DE.. IE'J"ASO A
1.:1 base para la utilización de dosis altas de
dexamera.sona es que h1 secreción de r\C:'fH
en la cnfern1cdad de c:ushing es parcialmen-
te resistente a la acción de la clcxametas<Jna
mientras que en el síndron1c ele r\C:l'" H cctó-
pico, c~ta resistencia es completa. Existen dos
pruebas) la. prueba ele dos días -2 n1g cad~1 6
horas por 8 dosL'i- }' la prueba nocturna -8 mg
a la_" 23:00 h-. La prueba de elos días sugiere
enfermedad de <:ushing . i el cortisol libre en
orina de 24 horas -recogida durv.tntc el segun-
do día- suprime má'i de 90~) en relación con
la concentración basal. l.a prueba nocturna
sugiere enfermedad de <:ushing ~i el cortisol
sérico suprime por debajo de 5 J.Lglcll... Sin em-
ba rgo, estas dos prueba." no son demasiado
scn.-.ihles ni c.~pccíficas y a menudo originan
fal..¡os positivo~ y negativos. 10 1

Rti EBA ()E ES'fl~ tJIA(;I(). f (~ON A TH
J ciar enfermedad ele c:ushing del síndrome de
l.a prueba de estin1ulo rápiclo con A<:TI..f c..~ de
utilidad en el diagnóstico ele la in. uficiencia
adrcnal. la pruciY.t consiste en La administra-
ción intr'J.\'enosa o intran1uscular de 250 J.LS de
A<:·rH<1..2 ., (<:Osyntropin o Synacthcn ) con la
mcelición el el corti.'iol sérico a los O (cero) , 30
y 60 minutos. Se considera normal un corti-
sol pico mayc>r de 20 ,ugldl. Esta prueba siem-
pre es ~tnc>rmal en pacientes cc>n insuficiencia
adrenal primaria sin emhargo, en pacientes
con deficiencia de A<:l·H le'le o reciente -me-
nos de 6 scmana.s-, puede ser ocasionalmen-
te nclrmal. En otras palabras, una prueha de
cstin--¡ulación con A<:·ri.J nc>rmal elcscarta com-
pletamente insuficiencia adrenaJ prin1aria más
no centr.tl. Para ob,riar esto se ha sugerido
realizar esta prueha con 1 ,ug de A<:'fH •-: eJ utj-
li7..ando 18 a 20 .ug/dl a los 30 n1inutos como
punto de corte para el cortisol sérico. ••1
• F i ' .e.
..-...t n rt.Jc a
Se C'>nsidcra la mejor prueba para el diagnós-
tico de la insuficiencia aclrenal secundaria -ra
que evalúa en forma íntegra tO<lo el eje hipo-
tálanlo hipófisis adrcnal-. El. paciente dehc
guarclar ayuno nc1crurno y monitorizarsc es-
trechamente elurnntc su rc_~lización. Se colo-
ca una L--inula intravcnn.'ia una hora antes de
comenzar la prueba. Se admini.'itra un bolo ele
O l-0 15 l J/kg de insulina regular intravenosa.
lJn estín1ulo adecuado al eje hipotálamo hipo-
fLctiario ocurre cuando el paciente d~~arrolla
síntomas a.'iociados a una glucemia menor ele
40 n1g/cll. -le> que toma aproximada1ncnte 20
a O minutos-. En ese momento se administra
al paciente con glucosa oraL Niveles ele cor-
tisol pla4tmático se obtienen a los 30 y ()() mi-
nutos del episoclio hipoglucémico. (Jn cortisol
pico menor de 20 ,ug/cll indica in. uficicncia
adrenal centr.tl. Esta prueba está contf".tindi-
cada en pacientes ancianos epilépticos o con
enfcr1ncdad coronaria. a:¡
P'JtL EH:\ DE 1\ E 'IRAI'() A
Esta prueba sirve tanto para el diagnóstico
de la clcficiencia etc A<:TH como para difcrcn-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
•.\C:1''H cctópico. la n1ctirapona inhibe la tras-
formación del metabolito 11-et<..~oxicortisol
en cortisol por bloqueo de la enzima 1 l hcro-
hidmxilasa. En sujetos norn1alc..~ , el dcsccns<>
en el conisol sérico estimula la secreción de
.t\(:l'H Y*" con ello la síntesis del 11-dcsoxicor-
tisol: el cual es incapaz de inhibir la secreción
ele A<:I'H tan efectivan1cnte con1o el cortisoL
En pacient ·s con síndrome de <:ushing se ad-
mini~tran 7;0 mg de mctirapona cada ho-
ra.~ por 6 closi. , cn1pezando a las 08:00 h. Se
obtienen nivel<..~ séricos etc cortisol y 11-dcs-
oxicortisol cuatro horas dt.~pucs de la última
dosi.s de nletir:tpona (08:00 h) r 17-hidmxies-
tcroides en orina de 24 hora'i e l etía anterio.r
clurantc )'al día siguiente de la adn1inistración
de n1ctirapona. En pacientL~ con enfcrn1cdael
de c:ushing, los ni\'eles ·d e 11-etc.~oxicortisol
son mayorc. ele 7 p.gldl.., y la excreción urina-
ria de 1 7-hidroxiestcroidcs aumenta 2-3 'lcces
sobre la ha.sal. En contr.tste el 11-<lc..'ioxicorti-
.sol v• los 17-hidroxicstero·ct ,. · no etnlhian en
. in m,Jll t " i~..
ir a ic.nc po 1 ~~
variahiHdad día a d ía de la secreción tun1oral
de A<:·rH- pero una negati~t ' rirtualmentc ex-
cluye enfermedad de <:ushing.
En pacientes con insuficiencia adrenal
secundaria .se administran 30 mglkg de mcti-
rapona por vía oral, a las 2 4 :00 h :- )' se miden
las concentraciones sé ricas de 1 l -dcsoxicclr-
tis<>l y cortisol a la.s 08:00 h del clía siguiente.
tJn nivel de 11-desoxicortisol mayor de 7 JLgl
dl excluye este diagnóstico, sin in1portar e l
ni\'el de cortisol. la deficiencia de A<:TH se
confirma si el nivel ele 1 l-desoxjcortisol es
menor de 7 ,ug!dt y el cortisol .simultáneo e.s
menor ele 5 pg/el l -lo que indica un estímulo
adecuaefo-.
PJtlJliB:\ DE ES'riMIJL'\Cl(') <: O e
<:omo la c:RH estin1ula selectivamente J~L't célu-
las corticotrópica~ se ha propuesto que el es-
tímulo con <..~ta hipofisiotropina puede ser de
utilidacl en el diagnóstico diferencial del sín-
drome de <:u.shing y en la distinción del tipo
ele insuficiencia adrcnal.
En personas normales la adn1inistración
intf".tvcno. a de 1 .U,g'kg ele C:RH Cl\rina eleva la
265
 H1 r do crin niogia
• •
.Ac:·rl-1 phL'tmática en clos minutos y. u n1áxin1o
incremento se obscnra entre los 15 )' 30 minu-
tos. la cleV'.lción del cortisc1l se observa a los
10 minutos el má."<imo se aprec ia entre los 30
y 45 nlinut(>s. Se aconseja catctcrizar una ~·ena
una hor-.1 antes del estímulo ·c on l:l c:RH para
CV'i tar el pico de secreción proclucida por el
estrés. 'fomar muestras para A<:l·H y cortisc>l
a los O, 1-, 30 y 45 minutos. Efectos secun-
darios etc la <:R~I incluyen fogajes en la cara y
tórax clisnca, hipotensión y taquicardia.
En pacientes con enfern1edad de <:ushing,
Ja AC:l--H medida a .l os 15 ó 30 minutos, )' ·e l
conisol m edicto a los 30 ó ·5 n1inutos después
de la administr:lción de C:RJ~ ..• auntcntan más
-
el
del 35<' y 20S\) respectivamente con respec-
to a sus niveles basales, lo que no ocurren. en
pacientes con síndrome de AC:l·H cctópica.
Pacientes con insuficiencia adrcnal primaria
y terciaria tienen una respuesta significati\ra a
la adn1ini.stración ele <: RH con una rcspuesra
tardía en el último grupo de pacientes. Hn la
insuficiencia adrcnal sccun aria, hay res- •
p~t a b o
li i~Sl RE<) VE ()S() 01~ ACT 1.!
A:O.
r
18(>S
la. forma m:i.¡ directa de den1osrrar un au-
mento anorn1al en la secreción de Ac:·rH de
origen hipofl.siario es la documentación de
un gradiente de .t\C:l·H entre la circulación
central -que drena el tumor- y periférica.
Por tanto~ éste C..'t el ntcjor métcxlo para dis-
tinguir enfermedad de <:ushing del sinclrome
cl·e A(:TJ-1 ectópico. En manos cxpcrintcntadas:
este mut:streo veno~o tiene una sensibilidad .
especificidad )' exacritud cliagnóstica mayor
del 95%. l na relación de AC:l~H entre un seno
petroso inferior y la periferia mayor de 3, clcs-
puC:-s de la administración de <:RH, se conside-
ra diagnóstico de enfcrmcd:1d de <:ushing. La
mayoría de pacientes con síndmn1e de A<;l ·H
ectópico tienen una relación n1enor de 2. El
uso de este procedimiento para la localización
ct.el tuntor en la hipófisi. es m:L-t contro\'ersial.
Algunos autc1res han encontraclo que si la rela-
ción ele .A<:'fH entre un seno petroso y el otro
es mayor de 1,4 se ele muestra una localiza-
ción ipsilateral del micmadenoma prcxluctor
d·c r\(:1~1-1 en 70%-90% ele los ClSOS. Il~ J
266
• • • •
Este <.es un procedimiento in\'a.sivo, que se
ha a.-;ociado ocasionaln1entc con complicacio-
nes nla)rorcs como trombosis venosa y pulmo-
nar, enfcrmeclad ccrehrovascular o muene.
ENFEIUIE ):\DES .~ORE <l-COR.fiC.:\LES
Hiper unción drcnclcc,rtical
La hipcrfunción adrcnocortical pue<le produ-
cir síndromes por exceso en la secreción de
cortisol -síndrome de c:ushinh._, de minera-
locorticoide.s -aJelo.stemni5mo primario-~ de
andrógenos -desfemini7.:tción o \'irilización
en mujeres- o cstrógenos -fen1inización en
hon1hrcs-.
Síndrome de Cushing
El síndron1c de c:u~hing es un estado cróni-
co de hipersc.:c reción de glucocorticoides de-
bido a. diferentes caus.1s. Fue clt:scrito por el
neurocirujano Han·ey <:ushing en 1932. Su
incidcnci3 anu:ll c. de 1 a 1O casos or n1illón
, , •
u crson s. E~ r?.a.~ con1u n
e om e rt a ·ntc e t
iios. En niños .• los tumores adrcnocorticah.~
primarios !\On más comunes que en adultos )'
explican el 30 ,) de lo. cas~~.
lanifcstaci,>nes clínicas
En la ahla 7-1 .se pueden observar los signos r
.sínton1a.._ más comun<.-s del síndron1e de c:us-
hing. l.as manife.stacionc.s dependen del grado
}'duración del hipcrcortisolisnto de la presen-
cia o ausencia de exceso de andmgcnos -el
exceso de cordsol por sí solo no causa hirsu-
tismcl o .seborrea- y de la presencia o ausencia
•
de efecto de masa ele los tumores hipofi!"'iarios
y adrenaJes.
La ohcsidacl prc>gresiYa es uno de los sig-
nos n1~l" comunes es generalmente ccntrípe-
L'l ~ cc>mpromctc la cara, nuca, tronco y abdo-
men· los miembros generalmente permane-
cen delgados: tuhularc..'t. ()ca.c;ionalmentc, la
obesidad es gcncraJizacla. El exceso ele grasa
rctrnorhitari.'l puede producir cxoftalmc>s, en
la cara produce .. la cara de luna llena~ y su
acúmulo en la parte po~tcrior del cuello~ pro-
duce giba -giba de: búfalo-. Además: las fosas
.supraclaviculart.-s se vuei\'Cn convexas por el
·d epósito· de grasa. Es característica la plétora
facial.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 7-1. Manifestaciones del Se clete'Cta con la c\rolución, atrofia ele la

sindrome de Cushing. piel, pérdicla del tejiclo gra"o~ lo que cJeja vi-
sualizar los vasos suhcutáncos. las herida. se
demoran en cicatrizar. La pérdida cJel tejido
~,

Santonlas concctiYc> da origen a púrpura de grado varia-

ble cspontánean1ente o desput.-s ele traumas
Ganan ia de p-eso. 91 mínimos. Se pr<.~cntan cquin1osis extensas
l "a·asrornos n1c1~ ra·ualc .. . 8-4 clcspués de las vcnopunciones. l.a piel frágil
sin tejido conectivo: se rom.p c con el aumen-
Hi url n1o. 81
to de los acúmulos de grasa, dandcl origen a
62 las e..-;trias que son roj:L'i o purpúreas porque
a través de la piel tan delgada se ve la . angrc
tu n1halgL1.. 43
,·cno.-;a ele la dcrn1is. Estas c..-;trías son m ás frc-
29 cucnt<.~ en los flancos y abclomcn, pero pue-
den apreciarse en las nlama_-;, caderas nalgas)'
Fa~ tu•~-- . 19
abdon1en superior, hombros y panc alta de los
A10J)CCi:l. 13 n1uslos y• axilas. Ii"tas estrías son n1ás frccucn-
tes en pacientc.as jóvenes. En formas severas
del síndronlc de c:ushing, hay infeccion<.~ por
Oh idad { cnrripcra). 9 (46) hacteri.as u hongo. en la piel y uña. y caneli-
Plérora facial. 94 dia-;is oral.
La hiperpigmentación ele la piel se cJehe
Cara de lu na. 88
al cxc<.~o ele AC:'fH y sus res. Se pre-
•
c:n a es c1
. " .
-~ 1ng fACto ac } e mcn
enfermedad de <:ushing· está ausente en el
I~srrias rojas/purpua·ca~ . 56 síndmn1e de c:ushing aclrenal. Se observa típi-
56 camente en la5 zona.~ e..xpue.-;ta5 y de roce,. en
los nuclillos palntas y muc<)Sas.
Edcnla p rintalcolar. 50 El e..xcc.~o de andrógenos se nlanifie..-;ta por
J~Iipcrpignlcnraci6n. cara gra.."osa acné e hirsutismo leve y oca~io­
nalmcnte calvicie. En la mujer, se pueden prc-
<.)tros
!'tCntar trastornos menstruales amenorrc.~ )'en
O. rcopoa'O.. is. 50 ambos sexos, disminución de la libidc1 y en el
homhre impotencia.
lnrolcran ia a la gluco a . 37
()tra.-; n1anife.-;taciones del síndrome de
cfroliriasi. . 15 c:ushing son el lumbago, la osteoporosis y
.Oiahctc. lllCIIit~ . 13 las fractur.L'i de columna lumhar y la ostco-
necrosis de la cabeza femor.1l; la poliuria y la
polidipsia ocurren en especial en pacientes
Puede c1hscrvar.sc a~tenia~ adinamia, clcbi- con hipcrcalciuria y glucosuria. Es frecuente
lidacl n1usculary n1iopatía generalmente pmxi- la intolerancia a la glucosa por cxcc.~o de cor-
n1al, car.tcterizada por cJificultad para pasar de tisol circulante, pero la diabcte..'t clcclarada es
la posicic'ln sentada o en cuclillas a posición n1cnos común. tos tra.'itornos psiquiátricos se
de pies o para subir e.."Ctleras. l.a hipocalemia manifiestan en la mitad o n1á..-; de los pacien-
cuando se presenta agrava la miopatía. tes: lo que se debe probablemente al exceso
Las complicacion<..-s cardiovascular<.~ del de cortisol. Entre lo. trastornos psiquiátricos
sínclromc de <:ushing incluyen ele hipcncn- n1ás con1unt.~ sclhresalen labilidad cmocic>nal
sión n1oelerada e insuficiencia cardíaca con- depresión an.-;icclad pánico)' la paranoia lc\re.
gestiva (;O(; ' ), espccialn1ente en paciente..-; ma- ta flchotrombosis y el tron1boembolisn1o
yores 40 años. Se puede ohsc:n·ar cclema que son más comunes en el síndrome ele <:ushing
deja fóvea en las pierna.-;. probablentcntc en relación con un aumento

267
 H1tdocrinologit1
en los factores de: coagulación. El exceso de:
conisol puede: suprin1ir hls funciones inmu-
nes, pero las infeccion<.~ dchidas a bacterias
ele baja patogc:nicidad sólo ocurren en casos
severos de exceso de cortisol circulante. l..as
respuestas inflamatoria y fehril debida. a bac-
tcri~~ . c. t.'Ín suprin1ida~.
El exceso de cortisol produce varias anc>r-
malidades no específica..~ , aumento del \'olu-
men globular )' de la hemoglobina· en oca-
. iones se observa elevación ele los leucocitos
circulantes· el total de eosinófilos escí bajo· se
puede obser\'ar hipcrcalciuria en la n1itael de
los pacientes· además aumento del col<.~tcrol
y lo. triglicé ridos. l1 •
- componente hipotalámico.
JllQS DE SÍ DRO~IE IJE CtJSIIl <~
Sin ome de Ctashing dependiente
d.c .r\C:TH
.a\proximadan1entc el 80~. ele los casos de:
. índromc: de <:ushing son dependientes de
AGfH lo gu si nifica uc c.:l hiñ • ·o ti.< •
li.sm dario ~ la s ere ió c. ·ce. ¡,.
y anoanal de <:RH )' A<:l.l-1. Este grupo com-
prende la cnfcrnlcclacl de c:ushing -'J.denonla
hipofL'iiario productor de r\C:'fH-, el síndrome
de A<:l~H ectópico )'el . indrome de <:RH ectó-
pico. Estas elos prin1er.1s entidadc. pueden ser
a veces clínicl y bioquín1ican1cntc indistingui-
bles, y la única manera de diferenciarlas es por
medio del n1uc:streo venoso <le A<:TH en los
. cnos petrosos inferiores.
Enfermedad de Cushing (adcnc>ma
hitlofisiaric) product<>r de .~CTH)
Esta entidad cau. a mi.~ o menos el 7 0 ;) de Jos
Ca'iOS de . Índrome de C:ushing.
Patogé csis. la mayoría de los pacicnt<.as tie-
nen un n1icro~uJcnon1a (< 1 cn1) hipofisiario
. ccretor de .a\C:l·H. l.os nlacrcl~ldcncJmas ( ~ l
cm) son ~lms; la hipcrpla. ia de las células
conicotmpa'i y el c lrcinoma . on extrenlada-
mc:nte rJ.ros.
Se el ·sconocc el defec to hi.'iico en la en-
fcrnledad de <:ushing. Se ha sugerido que el
tra.stclrno báClico estaría en el hipotálamo don-
de se prcxluciría un exceso en la secreción ele
h1 <:RI-1 o de otros factores hipotahimicos que:
producirían primcrcl hipcrpla. ia, r después
268
cambios adcnon1ato. os de las células cortico-
tropas de la hipófisis con e l consecuente au-
me.n to en la secreción de .'\(:l·H. Estas célula.~
se volverían indepcndicntc..'i de ~u hormona
trófica. ()tros investigadores sugieren que el
defecto primario estaría en la hi pófi. is ~ secun-
dario a mutaciones ele la proteína (j inhibito-
ria, le> que incrementaría la fase estimulatoria
de <.~ta proteína y se forn1aría el adenon1a hi-
perprocluctor de A<:l·H · el exceso de cortL'iol
resultante~ inhibiría l~l síntesi.'i y scc rccié1n de
la <:RI-1. Ninguna de c. tas hipótesis logra ex-
plicar todos .l os casos de enfcrmedacl de c:us-
hing. Se duda si habría do. cla.-.cs de enfernle-
dad de <:ushing~ una de las cuales tendría un
Diagn<)sticc> por l~tborat<>rio. El diagnó.-
tico de cnferutedad de <:ushing requiere la
demostr.tción de los siguicnt<.as: 1) aun1cnto
de la producción basal de cortisol· 2) s<.-cre-
ción de cortisol dependiente ele AC:l.l-1· 3)
resistencia relativa a la supr<.-s·
4
etc cc>rti.~ol
). la A<: "IJ G n
·orti ol o n
spuesta exagerada del cortisol y la .'\<:1·1-1 al
<.~tímulo con la <:RI-1· 6) respuesta del cortL~ol
a la administración de A<:TI-1· 7 ) demostración
de que la secreción ele A<:l"H es hipofisiaria
(\'éa..'ic pruebas de evaluación de la hipersc-
crcción adrcnal).
tJna vez demostrada inequívocan1ente la
hipercortisc-,lcnlia en<lógcna -con la medición
del cortisol libre urin~lrio la prueba de supre-
sión con 1 mg de dcxan1c:tasona o la medición
del cortisol salivar nocrurno-.. •
e mide la r\C:'fl-1
circulante la cual define si el . índron1c: de
<:ushing es dependiente ele A<~rH o no; en los
ca. os clc:pc:ndic:ntes de: .~<:·rl-1 esta horn1ona t.~
normal o ele\'acla; en los ca. os no dependien-
tes, la r\C:1"H t.~tá suprin1ida. <>casionaJmentc
pacientes con síndmn1c ele <:ushing ele origen
adrcnal con hipcrcortisolcnli~tlcve o epL~ódica
pueden tener un nivel ele .'\<:1·1-1 en el límite in-
ferior de lo normal. En estos ca'ios, la prueba
de estin1ulación con <:RH elche realizarse para
aclarar el diagnóstico.
Si el síndron1e ele <:ushing es depencliente
de A<:T'H hay que diferenciar entre un run1or
hipofi. iario productor de A<:1·11 y el síndrome
de Ac:·rl-1 ectópico. Para ello se han utili7~do
hi. tóricamc:nte tres prueba~: la ele supresión

con dosL't altas de cJe.xametasona la de esti-
mulación con <:RH )' la de esrin1ulación con
metirapona. El problema radica en que la
sensibilidad y La t.~pecificidad de e1las no son
lo .suficientemente altas:- con frecuencia origi-
nando fal'tos positivos y fai~CA~ negativo~. Para
mejorar el rendimiento de e.stas prueba.~, . e
recomienda que al menos dos sean concclr-
dantes.
Si los estudios anteriores son consL'ttentcs
con la enfcrmcclad de c:ushing, el próximo
paso t.~ la re. onancia magnética ele la hipófi-
sis. Esta rc\'elaci un adenoma hipofisiario dis-
creto en 35~)-60% ele los ca.sos. Si el adenoma
C..'i mayor de 5 n1m éste es proiY.tblcmcntc la
causa clel hipercortisoli.smo. Sin cn11Y.1rgo: te-
ner en cuenta que aproximadamente el 1 O%
de la población normal tiene incidentafon1as
hipofisiarios y que los pacientes con enferme-
dad de <:u.shing y síndron1c de AC:TH cctópico
pueclcn .ser clínica y hioquímican1cnte indis-
tinguihlcs. lesiones menores de 3 a 5 mm de
diámetro pueclcn ser artefactos n1diológic s.
~-· cst úlf n o 1 1 iP,9$is·s a a-
l e ce u t ·o
ve oso de lo.s .senos petrosos Inferiores para
n1eclir el gradiente de A<:'fH.
Si se encuentra lateralización en la secre-
ción ele AC:'rH -.si la relación entre la concen-
tración má.'t alta de AC:l·H en el ~cno petro~o
inferior dominante con respecto a la concen-
tración etc Ac;·rl-1 periférica es > 2 en el estado
basal y > 3 después ele la adn1inistración ele
C:R¡..l-: el diagnóstico de enfcrn1edad de c:us-
hing es de certez.a. l ~ . ar.
Tratamicnt(>. El tratanlicnto de elección para
la enfermedad de c:ushing es la resccci(ln se-
lecti\'a del aclenoma hipofisiario por medio
de la cirugía t~1nscsfcnoidal. l.os factores n1ás
imponantcs para el éxito de la cirugía son la
experiencia r pericia del cirujano. En manos
de neurocirujanos experimentados, la tasa de
curación del síndrome de c:ushing debiclo a
un microadenoma -90%-9- ' ele los casos- es
del 65%-90%. En el caso de n1~1croadcnonla..'t ,
esta cifra disminuye en forma significatiYa,
principalmente si el tumor ha invadido la du-
ramadre.
Si la r~onancia n1agnética t.~ equi\'OCl o
negativa pero el mut.-:stn:o de sangre de los se-
nos petr~'tos infcriore. es positivo y no se en-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cucntr.1 el aclcnon1a durante el pmceclimiento
quirúrgico se recurre a una hi(Xlfiscctomia par-
cial -de la mitad de la hipófL~is que más A<: r¡..¡
produce o total. En el 5%--10% de e..'ttos ca."os,
el microaclcnoma se descubre de~pués ele la he-
nlihipofisectonlÍa o hipofL'tcctomia totaL
El mejor criterio cle cura para la cnfcrnle-
clacl ele c:ushing parece ser un cclrtL'tol sérico
menor de 2 a 5 ,ucfidl en las primera.." 24-72
hora.~ después etc la cirugía. Pacientes con
concentraciones séricas de corrisol pcrsistcn-
temente mayorL~ de 5 J.Lcg/dl.. a las 6 semanas
posquirúrgicas requieren e'·aluación con cor-
ti~ol libre en orina de 24 hora.'t.
En los c:~.~os en que hay-a rccurrcncia ?._6
me~t.~ dt.~pués de la curación- de la hiper-se-
creción tumoral de A<:l"l-1 =- se: puede intentar
una segunda cirugía, con r<!sultados menos
alentadores . .r\lgunos neurocirujanos también
han abocado una hipofiscctomía más comple-
ta poco dcspui~ de la cirugía inicial cuando
lo. niv<!les de corti'tol sérico no se suprimen
adecuadamente. • •
- < a co 1 li ~ on de 1 •r.ugaa ~ n
SÍ! oiáaJ S C · . en
ceo R: ai ~ t i~ i " O f'C.___.
de los tejidos; meningitis, fístulas ele l.CJt· he-
nlorragia hipofisiaria· diabetes insípida t~L'tito­
ria en el 10% y menos frecuente definitiva.
f.('lS adultos que no se cu~1n con la pri-
nler.l cirugía y no son candidatos para una
reintcn:cnción, requieren r.tdioterapia. La
radioterapia convencional logra la remisión
en el 50%-80 ,) de lc>s pacientes dentro de los
primeros 2-- años después clcl tratamiento.
La radiocirugía cstcreotáctic~ 'gamma knifc"
ha . ido cfecti,·a en las tres cuartas parte. de
lo. pacientes. Ambos métodos t.c-au~an diYersos
grados de hipopituitarismo en la mitacl ele es-
tos. La raclioterapia es el tratamiento de elec-
ción en niños -cur.tción: 859i'. - )' en algunos
adultos que tienen alto riesgo quirúrgico. r•-;o
La terapia n1éctica puede utilizarse para
controlar el hipercortisolismo antes de la ciru-
gía transt.~fcnc1idal el cle.'tpués de radiclterapia
-mientras ésta acnía-. Las meclicacioncs inclu-
yen ketoconazol mctirapona, aminoglutetimi-
da <l mitotane. 1
l..a adrenalectomía bilateral, se deja como
último recurso en pacicnt~~ que no mejoran
con los tratamiento. anteriores o en quient.~
es impo~ihlc descartar un síndron1e cctópico
ele A<:l·H.
269
 H1 r do crin niogia
• •
Síndrclnte de: AC:TH ectó ice>
La secreción cctópica ele Ac:·rH explica aproxi-
madanlcnte el 10% ele todos lo. casos de sín-
drome de Cushing. Existen dos formas eJe prc-
~entación , agucla y crónica. La forn1a a~uda es
generalmente causada por un c·a rcinoma pul-
monar ele células pequeñas, aunque tamhién
pucclc a..-;ociarse a cáncer de células pequeñas
de la próstata adcnocarcinon1a pancrC".Ítico o
carcinoma ele ovario. Estos tumores casi . ic:m-
prc han n1ctastarizaclo al momento de hacer el
diagnóstico, por lo c¡uc el pronó. tico e. muy
son1brío. Las n1anife..-ttaciones clínica.-; v• de la-
boratorio de la forma aguda son n1ás dramári-
c~L-t que aquella-; de los pacientes con otr~ fclr-
-
el
ma.~ de síndrome de c:ushing e incluyen pérdi-
cla de: p c:so, anorexia intolerancia aJa glucn.-ta
o cliabctcs mellitus~ hipcnensión, hipcrpig-
mentación, alcalosis metabólica: hipocalcmia:
cden1a, miopatía .sc\'cra }' deprc. ión. Dchido a
la agudeza del cuadro estos (YJ.Cic:ntcs gc:ne-
rJ.Imente no presentan el fenotipo típico del
paciente con síndrome eJe c:ushing. Por el con- •
. . ,_.,.c·ente a for a e óni a de sin
tt d ~:·1 -1 pie nd · ·tin u •l)t s
clínicamente de aquellos con enfcm1edacl ele
<:ushing. Estos pacientes por lo generJ.I tienen
un rumor indolente, el cual puede no . cr apa-
rente inicialmente. l..os rumores má.c; comunes
a'iociaclos con ·sta forma crónica son l<l. car-
cinoidt-~ hronquialt-~, tímicos }' pancreáticos~
el fcocromocitoma , el carcinon1a medular de
tiroidc..~ y otros tumores neuroendocrinos.
La r\C:'fH producida por <-~tos tumores C~lusa
hiperplasia e hipcrfunción adrenaJ hihlteral y
. uprcsión de la C:RH r .AC:TH.I1' J
Diagn,)Ntic,, de lab,>rat,,rio
En el. índrclmc ele AC:l''H cctópico~ la secreción
tun1oral de AC:TH es usualmente no suprcsible
con glucoconicoidt.~ -excepto en el ca.()o de
t--arcinoid<.~ bronquial<.~- y no <.~tin1ulablc con
<:RH. Por esta razón, la mejor prueba para di-
ferenciar entre La secreción cctópica ele A(:l·H
y un tumor hipofisiario S(!cretor d ·c AC:l'"J..f es el
mu<.~trcc> venoso etc los senos petrosos infe-
rior<-~- Si éste no demut-~tra lateralización en
la secreción de .c\C:l"J-1 hipc>fLc;iaria ~ el siguiente
pa! o es la búsqueda del tun1or por mcclio de
ton1ografía con1putarizada o resonancia nlag-
nética de tórax y abdomen. Si éstos son ne-
gativos se puede hacer una gammagrafía con
270
• • • •
octreótido marcaclo con In-111. En 12 ~~-19%
de los pacientes el tumor no se encuentra a
pesar de una in\restigación exhaustiva_
En el sínclron1c ectópico de A<:'fH, cienos
marcadc>res pueden ser positivos, la AC:'fH
grande, la calcitonina, cierras hor1nonas gas-
trointcstinaJcs, la cromogranina A y la proo-
piomclanocorcina . .:oJ
lratamiento. La resección con1pleta clel tu-
nlor cura el hi,p erconisolismo. Si la cirugía
no t.~ posible, por inva.~ión local o mctásra.-tl~
a distancia, se pueden usar droga-; para hlo-
qut-~r la síntesis de csteroides -kctoconazole,
mitotanc, an1inoglutetimid:1 mctirapona-..c\1-
gunos rumores responden a los análogos de
la somatc1statina, con r.ípida reducción de ln.c;
nivelt--s ele A<: fH y conisol. En pacientes con
hipercorti!"olisnlo SC\'cro debido a carcinoma
mctastásico o en quicnt-as el tumor pcrn1anccc
oculto, se aconseja acJrcnalectomía bilateral si
las drogas previamente mencionada.~ no fun-
•
cac1nan .
t.'l es una causa muy rara de síndrome de
c:ushing ( < 1~ú) , clínicamente indl-ttinguihle
del síndrome de AC:TH cctópico. La mayoría
de casos de sccrccié>n ectópica de c:RH se han
asociado con tumores carcinoides hronquia-
lt-as. ~tuchos de Jos tumores también producen
AC:1 H. las manifestaciones clínic~-t son las clá-
4
siets del sínclromc de c:ushing. tos ni\'eles sé-
ricos ele c:RH están ele\·aclcls en t--stos pacien-
tes. la resonancia magnétie1 puede revelar
agrandamiento de la glánclula hipóflsLc; debido
a la hipcrplasia clcl corticotropo. El tratamien-
to c:s la resección quirúrgica del tumor.
Síndr,,me de <:ushing independiente
de .~CTH
En 20% ele los pacientes con síndrome de c:us-
hing el hipcrcorti.-tolismo es indepencliente
de r\C:T~I lo que significa que la secreción ·d e
cortisol por la corteza adrcnal es autónoma.
~~~te grupo comprende pacientes con adeno-
ma o clrcinoma adrcnal e hiperplasia adrcnal
bilateral micro o macronodular. Estos pacien-
tes tienen hipercortisolcmia primaria con su-
pr<.~ión secundaria de la AC:TH. Por ende) a
no ser que la causa sea un carcinoma adrenal
con prcxlucción concon1itante etc andrógenos,

la hipc:rpigmentación y el hirsutismc> están au-
sentes. El métoclo diagnóstico de elección es
la ton1ogr.tfi:1 con1putar~da de las glándulas
adre na le.~.
Tum<,res adr ·nocc>rticale:
El síndrome de <:ushing es oca.sionado por
adenomas aclrcnales en el 1O. . ) y por carcino-
mas adrcnales en el H% de los casos. Lc>s ade-
noma-e¡ adrenalc.~ son por lo gcnerv.tl menores
de 6 cm ele diámetro y :c;Ól<l producen conisol.
los carcinomas son raros -su incidencia es 1-2
casos por cacla millón de personas- y gr.tncles
-su tamaño promcclio al diagnóstico fue 11.5
+ /- .7 cm en una serie- y pueden ocasionar
dolor abclominal efecto de n1a.~a y llegar a ser
palpahles. Los carcinomas pueden también se-
cretar andrógenos }' estrógenos y causar virili-
zación en mujeres y fenliniz.'lción en hc1n1bres.
El tf".ltamiento ele elección tanto para los ade-
nonla.s como los carcinomas aclrenocorticalcs
es la cirugía. La adrenalectomía laparc>scópica
es el tratamiento de elección par'J. los tu o-
ah ~ign 1e or · d • m de
liO. p Ji • • ntr ip S'C p • ICfC ~ a
e-
na ·cton1ía abierra para los paciente.~ con car-
cinoma adrcnocortical, principaJmente si hay
in\'asión de órganos aclyacentes: linfaclenopa-
tía regional o si el tan1año tumoral es mayor
de 10-12 cm. Si la neoplasia se reseca comple-
tamente el paciente va a ncc<..~itar terapia de
reemplazo con glucncorticoidc..~ hasta que la
glándula adrenal contralatcral norn1al comien-
ce a proclucir cortisol ele nuevo. ()tros trata-
mientos para el carcinon1a adrcnal incluyen
el mitotano y la racliación del lecho rumoraJ.
El pronóstico del carcinoma adrcnal t.~ ~om­
brío, con una sobrcvida mcclia etc apenas lH
mcses.•·'l
Enfermedad adrcnclcortical nodular
i~mentada p in1aria
Esta entidad es la causa del 1% de los casos de
sínclrome de c:ushing. Puede OC.."Urrir en fornla
aislada y csporácliet afectando personas mc-
norc.~ de 30 años, o fan1iliar. Los pacientes
con la forn1a fan1iliar generalmente tienen un
sínclromc de neoplasias n1últiples llamado
complejo de c:arney, que se tra..c¡mitc como
un rasgo autosón1ico dominante. El comple-
jo de c:arney incluye ademi~: nevus azules,
mixoma..c¡ cardíacos) neoplasia.c¡ testiculares,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
acrc>mcgalia, neoplasias tiroidea...¡ y aclcnoma..~
n1amarios elucrales. La cuarta parte de los p~l­
cicntcs con este ~índron1c tienen cnfcrmcdacl
adrenocortical nodular pign1enrada prin1aria;
en ellos, el hipercortLc¡ofisnlo pue<le ser cícli-
co y ~~~ glánclula.~ adrcnalcs pueden aparecer
normales cuando ~e evalúan con tomografia
computañzada. Sin embargo la apariencia
macmscópie1 ele las glándulas adrcnalc.s es ca-
racteri.fitica por la prescnci~l de pequeños mi-
cronódulos pign1entados que ocupan la cor-
teza. l nc> de lo. gt:nes implictdos en el com-
plejo de C::lrncy es el que regula la suhunidad
RIA de la. proteina kin~L~a A (PRKARJA). Algu-
nos paciente.~ con enferme-ciad adrcnocortical
nodular pigmentada primaria también poseen
n1utacionc:s en este gen o en el que codifica la
fosfodiestera..._a 11A4 (PDEllr\4). El tratanlicn-
to de elección de c. ta forma ele síndrome de
c:ushing es la adrcnalcctomía bilateral-':.:
<lduJar
•
. 1
común en hombres y mujeres. Se hace clíni-
camente manifiesta -síndrome de <:ushing-
cn la quinta a se:~1a décadas de la vida. Pue-
de diagnosticarse a una celad mi~ tcmpr.tna
como incidcntalomas aclrcnaJes bilateralt.~
-enfermedad subclinica-. Las aclrenales mues-
t~tn nun1crosos m:tcronÓ<Iulos bilaterales . a
ntenuclo mayores ele ; cm de diámetro. Los
pacientes con esta entidad tienen un aun1ent<>
n1uy significatiYc> del cortisol sérico después
ele la administración de A<:'fH , lo que ayuda a
diferenciarla de otras cnfcrntedadt.~ que pue-
elen afectar ambas glándulas adrcnalt.~ -infil-
tf"dción, cinccr metast.1.sico~ linfon1~1 o <:AH-.
l..a patogénesis de t.~ta cnfcrn1edad se <Jebe
gcneraln1cntc a la expresión aberrante de re-
ceptores hotanonalt.~ cctópicos o al aumento
en la acti\'idacl de receptores cutópicos en las
cortezas adrenalcs con la consiguiente secre-
ción de cortisol en respuc..~ta a una hormona
diferente de la A<:--rt-1 -polipéptid<> inhibitorio
gástrico (<iiP) vv-.t.~oprcsina catecolamina~
1
LH scrotonina, angiotcnsina-. El tratan1icnto
de elección ~ cuando el paciente . e presenta
con síntomas claros ele hipcrcortisolemia en la
ausencia ele receptorc..~ aberrantes, c. la adre-
nalectomía bilater.tl. En algunos casos . elcc-
271
 H1 r do crin niogia
• •
cionados, la combinación ele adrcnalecton1ía
unilateral y tratamiento farmacológico pudie-
ra estar indicada. • 1
Pseud(> síndr,,mc de Cushing
Aprclximadanlcnte el 1~' de los pacientes vis.-
tos en hospital<.as de referencia por posible
. índrome <le c:ushing tienen esta entidad, la
cual. incluye pacientes con ciertos desórdenes
no endocrinos que producen manifestaciones
clínicas y bioquín1icas similares a aquellas pre-
sentes en el síndrome de <:ushing, originando
a veces confusión. La resolución de la causa
. uh)'acente conduce a la desaparición de las
manifcstacionc.as cushingoidcs.
-
el
La depresión puede acompañarse de hi-
percortis·o lismo, el cual es usualntcntc lc\'c.
La causa de esto parece ser una hiperacti\'idad
anormal <lcl eje hipotálamo hipófisis adrcnal:
la cual se corrige con la mejoría de la depre-
. ~
SlOn.
Algun~" alcohólicos crónicos con disfun-
ción hepática pueden presentar sgo..~ díni- •
e o. ..·i ·lar:e a u ellos to.. en · ~ .
co ínclm 1 e s ing. csausa ccc : r
una alteración en el merabolismo hepático del
cortisnl con un aumento paradójico en su tasa
de secreción. l.as anormalidades hormonales
regresan a le> nnrm:tl cc>n la abstinencia de al-
cohol y la suh.'iecuentc mejoría <le las pruebas
de función hepática ) !•J
la ohesidad puede acompañarse de un au-
mento leve en la tasa <le secreción de corti~ol.•
d·e hido a la activación del eje hipotálamo hipó-
fisis. Sin embargo, el cortisol libre urinario es
normal o levemente elevado. El aumento de la
ta!'ia de secreción de cortisol parece <lcherse a
un aumento en el ntetaholismo periférico de
éste con~o consc.-cucncia a una disminución en
la conversión hepática ele cortisona a cortisol
v un aumento en la conversión de cortisol a
~
derivados resultante..-; <le su 5~x- reducción.
Hipersensibilidad a los gtucocorticoidcs
E.~isten raras dcscripcion<..~ en la literatura
cl.e pacientes con ntani(i,.staciones clínicas y
ct.e laboratorio consistentes con . índromc de
<:ushing, Jos cuales, paradé>jicamentc tienen
conccntr.tcionc. normalc.~ bajas o indetecta-
blc.~ de corti~ol. Se cree que est<ls pacientes
poseen una scnsihilidad anormal a la actil'idad
de los glucocorticoide. o tienen un aumento
272
• • • •
en el número de los receptores para ellos. Se
ignora si una mutación loctlizada en los recep-
tores de los glucoconicoidt.~ pueda ser la cau-
sa. ()tra posibilidad que se ha in,·ot..~do es que
exista una expresión IY.tja de inhibidorcs de la
''Ía <le los receptores <le los glucc>conicoidt.~,
lo que produciría una hipersensibilidad ele los
tcjidc>s a éstos. Las manifesracionc. clínicas )'
de lahoratclrio de esta entidad semejan aque-
lla.~ causadas por el hipcrcorrisolismo iatrogé-
nico o facticio. l:t única manera de diferenciar
la hipcr!\cn.'tihilidad a lo. glucoconicoidt.-s de
la aciministración exógena de glucoconicoi-
dcs~ c. por medio de Ja búsqueda meticulosa
de glucoconicoide'S sintéticos en orina usando
cromatografia <le ga.'t o 1-IPL<:. t Jna hipcrscn-
sihilidad generalizada a lo. glucocorticoidt.~
puede oca$ionar anormalidadc.~ en los . iste-
nl:t.'t que son sensitivos a su acción) Ja presión
ancrial la gra~a y el S. ·c:. ~
Resistencia generalizada a los
glucocc>rt · coidcs
1 C~ 1-$ •n .3 C • r.
·s c .. n <la e t:tica ·
ntiliar~ caracterizada por una in_sen.'tihilidad
generalizada parcial <Jel órgano efector a la
acción de los glucoconicoid<.~. Esto conlleva
a una activación del eje hipotálamo hipófL'tL~
adrcnal y a una elevación con1pensatoria de
la A<:l·H y del cortL~ol séricos, sin afectar el
ritmo circádico normal. El incrcn1cnto en la
secr(:c ión etc A<:'fH causa hipc:rpla. ia adrcnal
con el ·c onsecuente aumento en la procluc-
ción ele esteroides adrenales con acti\riclad
mincr.llocorticoi<lc -D<>C:A v cordco. terona-
-
y acti\'idad androgénica -anclmstcncdiona
DI--JEA y DI1EAS-. Las manifcstacionc.~ de la
rc.sL~tencia generalizada :l los glucocorticoid<.~
''arían ampliamente de fatiga crónica -tal vez
por una deficiencia ele la acción clel cc>rtisol
a nivel <le SN<: o del músculo e.'tquclético- a
diferentes grados de hipertensión arterial
acompañada o no de alcaJo. is hipocalémica~
}' hipcr-.tndrogenismo) lo cual se explica por
aumento del cortisol, hormonas que: retienen
~odio y andré>genos adrenal<.~. En mujcre'S el
hipcran<lrogeni~mo puede originar acné hir-
sutismo: mcn. truacionc.~ irregulares oligo o
anovulación e infertilidad; en hon1br<.~ infer-
tilidad; )' en niños, pubertacl precoz. Algunos
pacientes refieren ansied:td generalizada la

cual se: atribuye al aumento en la secreción de
C:RI-1 y .A<:TH. lin número indctenninado ele
paciente..~ son a~intomáticos y se clc..'icuhrcn
solamente por sus anotanalidades ele lahorato-
rio. El diagnostico de esta entidad se sospecha
cuando hay un aumente> en la concentración
s,é rica o urinaria de cortl-;ol en la ausencia ele
manifestacionc..as clínicas eJe hipercortisolcmia.
El nivel. de: A<:rH puecle <.~tar normal o ele-
vado. Defectos molecular ·s diferentes) como
mutaciones o nlicrcxlclcccionc..~ en lcls genes
de los receptor<..~ de los glucocorticoides, pue-
den alter:tr la función o el número de éstos. l..a
variahiliclacl extrema en la expresión chnica de
la resistencia a los gluccx:orticoiclcs } r su capa-
ciclad <le min1ctizar ciertas enfern1cdades co-
munes se pucclen explicar por los diferentes
grados de severidad de esta resistencia. El. tra-
tamiento consL-.tc en suprin1ir la proctucción
excc..~iva de A<:TH con dexameca-;ona 1-3 mg al
día~ para disn1inuir la síntesis de nlineralocor-
ticoides y anclrógenos adrenales.t.:r.J
• •
s n·. mcl pri Rio ah rca u o s' . a frc :u
de enfermedades caracterizada..¡ por un au-
nlento en la secreción de aldosterona., rela-
tivamente independiente del .si.stcn1a rcnina
angiotcnsina la cual no es supresihlc con una
carga de sn<lio. Aunque se ha sostenido que
la pre,·alencia del aldosteronismcl primario en
pohlaciones de paci·c ntcs hipertensos leves o
moderados<..~ aproximadan1cntc l %-2 CK., estu-
din..¡ pm.spcctivos más recientes .sugieren que·
e.-; te porcentaje puede llegar hasta un 10%.
l.os paciente. con alclosteronismo primario
tienen n1ayor morhi-mortalidad cardiovascular
en con1paración con los pacientes con hiper-
tensión esencial de características .similarcs.r.:-:¡
Los pacientes a los que se le~ dchc descar-
tar alelostcronismo prin1ario . on aquellos con
hipertensión y:
• Prc.~ión arterial mavor ele 160/ 100.
tJ
• Pr(:sión arterial elc\'ada refractaria a trata-
nliento farmacologico.
• Hipocalemia e..-;pontánea o sccunelaria a di u-
• •
rctlcos.
• lncidentaloma adrcnal.
• Antecedente familiar de hipertensión o acci-
clente cerebrovascular en personas menores
ele 40 años.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Tcxlos lc>s pacientes con aldosteronismo
prim:1rio tienen hipertensión arterial. ~tuchos
ele ellcls . on a-~inton1áticos. l.os .sintomáticos
.se prt.-senL'ln con manifestaciones clínica.~
inespccífi<·a.s, como cefalea clehiclo a la pre-
sión arterial elevada; debilidad fatiga, paráli-
si. periódica calambre.~ o tetania y parestesias
atribuible..-; a hipocalen1ia -espontánea o inclu-
cida por diuréticos-; y poliurht, nicturia }' po-
lidipsia debido a cliabctcs insípida nefrogénica
secundaria y tan1hién a hipocalcmia ..~demá~
la hipocalcmia crónica puede producir intole-
rancia a la gluco. a o cJi:tbctc.~ declarada debi-
do a la disminución en la secreción de insuli-
na. E.4t in1portantc anotar que la hipocalemia
no es tan prcvalcntc corno se creía antes~ ya
que solo ocurre en 9 , ' ·3 7 % de los casos. Esto
probahlen1cnte se debe a un mejor tamizaje
de los paciente..-; hipertcnsos lo que permite
un diagnóstico más precoz.
tos portadores ele adenomas prcxluctore.s
ele alclostcrona tienen prc:sicln<..~ n1ás clc:\'a·
da~ que aquellos con 1~ steronismo
·di i . ~ r f ct i
tan1hién es ma)'Or en estos
•
prtmeros.
c:on1o hallazgos asociados, el exceso de
n1incrnlocorticoides puede producir fibrosis-
nliocárdica y perjvascular. Se ha descrito, acle-
más, fibrosis pancreática y adrcnal en autop·
sia-; ele pacient<..~ con alclostcronoma~.
Diagnc;stic< del ald,>stcronism<> rimari<>
•
Para el tamizajc se mide la acti\ridad de rc:nina
plasmática (nglml. por hora) y la concentra-
ción de aldostcrona plasmática (ngtcll). <:on
estos valores se calcula Ja relación aldostcm-
na/ renina 1~ cual <..~ el mejor método de tami-
zajc para el aldosteronismo primario.l 2 E.~to.s
cxán1cnc..~ se dchcn hacer en la mañana. al .-
n1enos dos hc>ra'i cJcspués eJe que el paciente
se haya lcvantadc>, y después de haber estado
sentado por 5-15 n1inutos. Idealmente el pa-
ciente debe haber consumido una dicta nor-
m~'tódica y rica en pota.~io, y los antihipcrten-
sivos haberse suspendido clos semanas ant<..~
o cambiarse por prazosín o vcrapan1ilo. Esto
último no debe intentarse si la hipertensión t.*S
n1odcrada a sc\·era. lo que si es fundamental
es suspender la espironolactona cplerenona
amilorida )' triamtereno al menos 4 scmana.4i
273
 H1 r do crin niogia
• •
antes. El diagnóstic<> de aldosteronisn1o pri-
mario se sospecha cuando la acti\'idad de rc-
nina plasmática está suprimida -menos ele 1
nglmL por hora-:- la :1ldosterona es mayor de
15-20 ng/eiL y la relación de aldosterona/reni-
na es mavor •
de 30. Si se n1ide la concentra-
ción elirccta de rcnina (ng/1...) tener en cuenta
que 1 .n glml. por hora de acti\riclad de renina
pla.~mática corrt.~ponde a 5.2 ng/1.. ele concen-
tración dirt.-cta de rcnina.
tina vez que se ha encontr.tdo que el au-
mento de aldostcrona c. independiente de
rcnina -mmizaje positi\'o- se nect.~ita clentos-
trar que la secreción de aldosterona es autó-
noma. Para t.-sto, es nec~ario realizar una de
-
el
las cuatro pruebas cc>nfirmatc>rias: la prueba
ele la sobrecarga oral de sodio, la prueba de
la infusión intravenosa eJe solucié>n salina, la
prucha ele supresión C{>n ftudrocortisona )' la
prueha con captopril. Aunque no . e ha dcter-
minaelo cuál prueba es la mejor, el autor pre-
fiere una de las dos primera..__ Para la prueba
d·e sohrecarga oral de sodio el paciente ingc- •
· ~- 2 :a ll in co d co i . \ otn
~-i l~ ~ trc la anana dt: tt:rc r · ·u
días , paciente colecta orina por 24 horas
para la ntedición ele S(ldio y aldosterona. lJna
excreción urinaria ele aldostcrona n1ayor ele
14 JJ.g/día en presencia ele una natruria mayor
de 200 mEq/día se considera como diagnós-
tic-a de aldosteronismo primario. la prueba
de la infusión ele solución salina es menos
laboriosa. Se administran 2 l eJe solución sa-
lina normal en 4 hora.._ (08:00 a 12:00 horas).
Se mide la alclosterona plasmática antes de
iniciar)' al finalizar la infusión. Ni\'ele~ ele al-
dosterona. en pla, ma post-infusión, mayores
de 10 ng/ dl.. s<ln consistentes con alctostero-
nismo primario. Niveles menores de 5 ngldl
se consideran. norn1ales. c:oncentraciones de
aldostcrona en la orina entre 5 y 10 ng!ml
son indeterminados. ~f)
Se requiere corrt.-gir la hipocaJemia signifi-
cativa antes de hacer estas pruchas ele sobre-
carga de sodio por el riesgo de empcorarta.
Idealmente: si es po..~iblc, los pacient<.-s clebcn
suspencler Jos antihipcrtensivos como se ex-
plicó anteriormente.
Et·otogías
E.~isten ; tipos de aldosteronismo primario: el
acJenoma prcxluctor de aldosterona -alctostc-
274
• • • •
ronoma o ~índron1c de <:onn-, el hiper.dclos-
tcronismo idiopático, la hipcrplasia adrcn:1l
primaria o unilateral, el carci.noma adrcna1 y
el aldosteronismo su.p rcsihlc con glucoconi-
coides. 13mbién se han descrito unos pocos
pacientes con tumores cctópicos prcxluctor<..~
de aldosterona.
Adenoma ro uctor de aldosterona. Esta <..~
la causa mi.4i común de aldosteronismo prima-
rio en un 60W,-6;%. I!s má. cc>nlÚn en mujer<..~
que en hombres y en la edad media de la \'ida.
Los rumores son solitarios )'generalmente mi-
den menos de 2 cm de ditimetro lo que dificul-
ta su dct<.-cción radiológica. Hi~tc>lógicantentc
son benignos )' sus células recucrclan aquella.._
encontrada~ en la región fa~ciculada de la cor-
teza adrcnaJ. Funcionaln1ente, L~tas células se
con1portan, no con1o las célula't glomcrulart.~,
.sino con1o la. fa.'teiculaclas dado que respon-
den menos a la angiotensina -sólo 20% de ln.4i
rumort.~- v•
más a la .~<:1·1~ -80~~ ele los tumo-
res-. Se ha demostr-.tdo que 1 s e ~1 1 s ele los
ipcrald,>stcronism'> idi,>pático. Esta t.~ la
segunda c-ausa n1ás común ele aldosteronis-
nlo primario 20%-30 .. . ()curre con n1~1yor fre-
cuencia en homhrcs <JUC en mujeres)' general-
mente los pacientes son mayores que aquellos
con aldosteronomas. Esta entidad se caracte-
riza po r hipcrpla. ia aclrenal bilatcrat, a v<..-c·L~
con fornaación de nódulos. La hipoctlemia }'la
hipertensión son menos scven1s que las de los
pacientes con aldostemnoma...__ La etiología se
desconoce. Existe evidencia eJe que la r'~pucs­
ra a la angiotensina intrn\'Cnosa c.~ exagerada
con1parativan1entc con norn1alcs. Se ha suge-
rido entonces que la hipersensibilidad a ht an-
giotensina t.a.s responsahle de esta variedael ·d e
aldosteronismo. Se ha propu<.-sto que la eleva-
ción de ciertos secretagogos circulantes encon-
trados en L~ta entidad puedan ser la causa del
exceso de mineralocorticoidcs~ como r\(:''fl-1, la
hormona melanocstimulante y prohahlcmcn-
te un factor. no relacionaclcl con A<:.'fH, encon-
trado en la hipófL'tis anterior. en orina y suero
en pacientes con ·ste sínelrome . .!?

Hiperplasia adrcnal prima la o unilateral.
Es una forma poco común que explica menos
del 5~~ de los casos de alclostcronismo prima-
rio. Estos pacientes muestran ra..'igos endo-
crinos similares a aquellos que albergan un
aclenoma prc>ductor ele aldosterona. r\J igual
que este último, se puc.~c corrt.-gir quirúrgica-
mcntc. l'n ·
Aldc>stcronismo su rcsiblc con glucoc<>r-
tic<>idcs. Esct Yaricdad se trasmite en forma
autosón1ica dominante. Se cree que explica
alrededor del 3-x. de lcl..~ casos de aldostcmnis-
mo primario. Se Clr:tctcriza por hipcnensión
familiar de comienzo temprano que es relatj-
\ramcntc severa y que pueclc ser rcf'r'.tctaria al
tratamiento antihipertensivo. Los portaclores
de c.~tc síndrome prc.scntan rcnina sérica su-
prinlicla con aldosterona norntal o levemente
aumentada. El potasio puede ser not1nal.
la condición esencial es que la secreción
de alcl05ten1na esrá bajo el control de la A<;l·H.
Ello se debe a la expresión de un gen quiméri-
co que involucra los elementos cnéticos que
ific n e ,., 112in1~ •ste id en · s e.c; rc-
·lad nada c~a-hi fi a. y
ldostcrona sintcta.'ia. Así, la mducción de
aldo~temna se realiza en la zona fasciculacla lu-
gar de producción del conisol en condiciones
normaJc..-;. La expresión enz:imátiCl cctópica no
sólo produce aldostemna sino también cjcrtos
mctaholit<lS, el 18-oxocortL~ol y el 18-hidroxi-
corti~ol que .se encuentran elc\'ado.s en orina.• ~ 1
c:arcinotlla adrenal. E.'i una cau..'ia mU)' rara
de aldosteronismo primario. lc>s tumores
malignos son mucho más grande.~ que los ele
los pacientes con aldostcmnomas, a menudo
secretan otras hormonas adrenal<.~ y pueden
invaclir <.~tructuras acly·a ccntcs o causar metás-
tasis a distancia.
c:Jas·ficacicín del subtipo de
aldc>stcrc>ni.~mc, rimaric>
la romografia axial computarizacla (11\C:) es el
método de elección inicial. El aldosteronon1a
se visualiza como un nódulo hipodcnso me-
nor de 2 cm de diamctro. 'fun1ores menores
de 0,5-1 cm pueden no ser e\'identcs. En el
hipcraJdostcronL~mo idiopático,_ la. adrcnalcs
aparecen normales o nodularc.~. El carcinon1a
adrenal procluctor de aldosterona es usual-
mente mayor de 4-6 cn1 de dhlmctro )' tiene
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
un fenotipo r.t.diológico que lo hace sospe-
choso. El pmblcn1a principal radica en que
los incidcntalomas adrenalcs son con1uncs y
lo que parecief'd. !'ier un aldosteronon1a puclie-
ra representar un adenoma aclrenocortical nc>
secretor..-\.~ín1ismo, lo que pareciera ser un hi-
peraldo~teroni. mo idiopático, pudi<.~c corres-
ponder a un aldostcmnoma en. una glándula
adrcnal y un adenoma no se~retor en la otr'd.
La r~'ionancia magnética no es mejor que la
TA<: para cla.'iificar el subtipo de aldostcronis-
mo primario. l· 91
Por esta razón , en pacientes dispuestos a
son1etersc a cirugía si esrá indicada, se rcco-
nlicnda la realización de un catetcrisn1o de
amha..~ venas adrcnales. El cortisol y la aJdoste-
rona se miden en cada vena adrenal v• en una
vena periférica preferiblemente durante la in-
fusión intravenosa de .t\<:l·H. l..o <JUC se busca
es detc.~L'lr un aumento significativo en la con-
centración de alclostcrona en la sangre ''cnosa
adrcnal de una g~indula en con1paración con
la cltr'J. )' la periferia. De :t~ do se puede
a st co~ . 1 a ~~ i ~ •..
-~ éf. s e (} a .. n n ión
cortL.. ol ~-; confirmar que los catéteres <.~tán
hien posicionados.
<:uando la catcterización venosa adrcnal
no es posible -no se hace en el medio o no
es exitosa-, se pueden realizar otros estudios
que pudieran ~c¡r d·c alguna ayucla:
Estudios postu~llcs. Despué~ de una no-
che de reposo se inserta un catéter venoSC') a
las 07:00 h seguido etc dctcmainacionc..-; de
aldosterona, cortisol y acti\·idacl de rc:nina
plasmática a la. 08:00 h. Despué.-; ele dos ho-
ra, de dcambulación, se repiten las anterior<..as
clctcrminaciones. En c:l 80 ,) de los paciente-s
con alclosteronomas.• la alcJostemn:l declin:t o
permanece igual, en paralelo con el cortisoL
Pacientes con aJdosteronismo rcmcdi:tblc con
glucoconicoidt.~ y alguno.-. con hipc:rplasia
adrenal primaria o unil:ttcral tienen .respues-
tas similares . En contraste: en el hiperaldoste-
roni!'mo idiopático casi que invariablemente
hay un aumento norn1al en el nivel de aldc>s-
tcrona con el camhio postural. Esto también
ocurre en el otro 20?ú de los pacientes c<>n
aldosteronomas -rumorc..'i dependiente.~ de
angiotensina 11-.
()tras pruebas de: laboratorio. En algunos
pacientes con alcl05teronoma el nivel sérico
275
 H1 r do crin niogia
• •
de la 18-hidroxicorticostc:rona a la.4i OH:OO h es
mayor ele 100 ng/dl, a diferencia ele aquellos
con hipcraldostc:ronisnlo idiopático. Igual-
mente en pacientes con aldosteronomas e
hipcralcto.steronL-.mo .suprcsiblc con glucocor-
ticoides, los mctaholitos urinarios tctrahidro-
18-oxocortisol v •
18-hidroxicortisol están más
cle\raclos que en la forma idiopática.
Tratamicnt<>
El tratamiento de elección para Jos pacientes a
los que se lt.-s ctocumentc aldostemnisn1o pri-
mario unitaleral -'.tlclostcrononla e hipcrpla.4iia
aclrenal. primaria-, es la adrenalectomía lapa-
roscópica. los paciente.~ en los que se ~ospc­
-
el
che carcinc>ma adrcnocortical o en aquellos en
los que nc1 sea po. iblc realizar la cirugía por
vía lapamscópica, deben someterse a adrena-
lectonlía abierta. Después ele la cirugía~ el po-
tasio se normaliza en tcxlos los pacientes con
hipocalemia y la hipertensión se cura en cerca
de la mitad de los pacientes..t\qucllos que per-
manecen hipcrtensos dchido a hi
o ~1 nic itl . . pli
asos de hipcraldn.-ttemnismo icliopáti-
co las droga-. de elección son los antagonistas
de la aldostcrona como la c.~pironolactona,
100 a 200 mg!día )' la eplcrenona, 25-50 mg/
día. Dchido a que este últin1o t.-s un antagonis-
Tabla 7·2. Diagnóstico diferencial dé la hipertensión asociada a mineralo-corticoides .
..\Idos teroni.snlo ¡>rinlario
Hi cr 1 . i renal co én·ta.
Dcfl icn ia de la 11·1) la-hidroxil.asa.
Dcficacncia de la 1 ·alfa-hid aY). il:1s.a.
Rcsi.-ttcncia del rece Jtor de ~lucocorticoidc.
J.luraci6n del re eptor.
~tfcrir-a¡)ona.
?.1 lfcprl ron e.
'luttlor adrcnal secretor de de. o. icortico. tcrona.
flcficicncia de 11-bcta·hidroxicstcroidc dcshidrogcnasa.
E. ce. o aparen te de an inct-alocorti o ele..
Licoricc o c~u'hcnolx ona.
" fnd t•on\C d e A .. ·rH eC[ÓI)iCa.
Síndron1e . e Liddlc
276
• • • •
ta selectivo ele la aldc)sterona, la incidencia de
ginecomast~l y disminución de la libido t.~ nlu-
cho menor. Thmbién se ha utilizado amilorida
}' triamtircno los bloqueadores clcl calcio y los
inhibidorc. de la EC:A.
En el tratamient<> del aldostemnismc> su-
prt.~ihlc con glucocorticoides,_ se p ueclen ael-
ministrnr 10-12 n1g ele hidrocortisona/m.: de
.superficie corpc>r.tl, u otros glucocortic<lides a
dosL'i equivalentes. lambién son útiles la t.~pi­
ronolactona y• l:1 an1ilorida con los cuales se
pueden adn1inistrar diuréticos que eliminen
potasio. Si la hipertensión y la hipocalcmia
mejoran con estcroiclcs, se requiere un ta-
mizaje de los familiares ele primer grado con
18-oxclcortisol y 18-hidmxicortisol urinarios o
con análisis gt:néticos.l!' 1
()tras forntas de hi ·rtcnsión cnd<Jcritla
l.a hipencn.-.ión endocrina . e define como
la hipertensión asociada a hipocaJemia y su-
prt.~ión de Ja actividad de renina plasn1ática.
r\unque la hipertensión ac;clCi a inera]o-
SAlo un e j pe u -
~~ S p CÍ •nt S fiip C. • Si Ín • n ja_.____..
4
c .. potencialmente curable. En la tabJa 7-2 se
puede \'Cr el cliagnóstico cliferencial de este
sínclmmc. :1
El . índrclmc de cxct.-so aparente de mine-
ralocorticoidt.~ e..'i una forma rara, juvenil de
Aldo ~ rct·ona.
Dcs.o. iconico.. 1crona.
. Oc~. iconico.. tetona.
Dcs.o. icottico.. 1erona.
Con~ ol.
-canales de sodio acri •ado.. -

hipertensión que se hereda en una forn1a au-
tosómica recesi\'a., caracterizada por alcalosis
hipocalémica se\'era en prt.~encia de actividad
de la rcnina pla.4rimática haja y concentraciones
bajas de aldo~terona. Esta entidad ocurre de-
bido a una mu~u:ión inacti\'ante de tipo ho-
mclcigótico en el gen que ccxlifica la hormona
1 lhcra-hidroxicstemidc dc~hidrogcnasa tipo
2 la cual es rt.-sponsahlc de con\'ertir el cord-
sol a cortisona -forn1a inacti\ra- en el riñón, el
colon y las glándula." salivares. Dchido a este>
los receptores tipo 1 de los nlincralocorticoi-
dt.-s son ocupados conlpetiti,·amcnte por el
conisol, ya que los niveles plasmáticos ele t.~tc
estcmidc son ele 100 a 1.000 veces m:ict altos
que los de la aldosterona. Esto llc'-a a reten-
ción de sodio y aumento del volumen plasmá-
tico efectivo eft.ctos que suprimen la actividad
de la renina y• la secreción de aldosterona.
En la mayoría de los pacientes con e..~ct.~o
aparente de nlineralocclrticoidcs, la excreción
urinaria de los mctabolitos del cortisol e. ma-
yor c¡ue la de los metabolitos de la cortis na
. 1 i ~ n el
. . . .-e trnhielr i cll {l t ·tr hid e>-
1hta o corfi: o li re
-
en r1na-.
El tratamiento consi~te en la ~tdnlinistra­
ción de espironolactona o an1ilorida ~ general-
mente eJosis mayores que aquellas usadas para
el tratanliento del aldosterclnisnlo primario.
la aclminL'itración de hielrocortisona o AC:]]-1
exacerba este estado.
El estado hipcrtcnsivo dchido a la in-
gestión ele licorice recuerda el síndrome de·
~~ceso aparente de n1ineralocorticoide:;: le>
que sugiere que el ácido glicirrízico -el factor
activo <lel licoricc-, pueda inhibir la enzima
11 hcta-hielroxic:..-;temidc dcshidrogenasa tipo
2, impidiendo la trn.sforn1ación del cortisol en
corti5ona. la droga carhcnoxolona un antiul-
ceroso, tan1bién inhibe c. ta enzima y produce
retención de sodio especialmente:.
Hipcraldostcr<>nismo secundario
El hipcraJclostc:ronL'imo secundario se presen-
ta en los csmdc)s etr.tctcrizad~-; por elescc:nso
del \'"Olun1en plasmático efectivo arterial, el
cual activa el sistcn1a renina-'.tngiotcnsina-
aldosterona. E_sto trae con. igo aumento de la
síntesis v• secreción de la aldosterona~ lo cual
estimula la reabsorción distal de s(}(lio en el
riñón con un aumento en 1~1 excreción de pe>-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
t~ctio. c:om() rcgJa:- la pérdida de potasio por el
riñón es consecuencia de todos los estados de
hipcrnldosteronisn1o con tal de que el riñón
sea normal. los niveles de potasio, sin cnlbar-
go no siempre son predecibles~ debido a le>
complejo de las situaciones ftsiológica~ con1o
el embarazo, en donde existen factores hor-
ntonalcs y no horanonalt!S que pueden alterar
el efecto de la aJdosterona sobre la presión ar-
tcri~tl v
•
el estado de los clectroli tos. · 1
El hipcr'.ddostcronismo secund~trio se
aprecia en ciertas condiciones isquémicas hi-
pcrtcnsi,·as como en la hipertensión .reno\'as-
cular, en la hipertensión m•lligna, en lcls tunlo-
rcs productores de renina en el cmharJ.Zo, en
la insuficiencia renal crónica y puede ser de
origen iatrogénico como en J:t derivación in-
tesrjnal y en el tratan1icnto c.~n ciclosporina.
El estado de hiperaldostcronismc> sccun-
elario es común en medicina clínica, ranto en
estados normotensivos con1o hipcrtensivos. En
algunas condiciones con edema éste se debe
interpretar como respuesta bcn~ a. para resta-
1v lumc 1 co e 1 pi s
em.m
HlPOFlJN .J() :\DRIL '()Ct)Rl'IC..Al
In. ·uficicncia adrcnal
la insuficiencia adrcnal primaria se hace gene-
ralmente manifiesta con la de~'trucción de m:lct
clcl so(v -90~. de las glándulas suprarrenales.
Las trt.~ zonas corticalt.~ csrán afectaelas por
lo que hay ·d eficiencia de mineraJoconicoides
glucoconicoides y andrógenos . .la incidencia
ele insuficiencia adrenal prin1aria es 6 ca. os
por cada millón ele aclultos por año y la preva-
lencia ;O-lOO c-asos por cada ntillón.
11lnto en niños como en adultos, la causa
más común de la insutlciencia adrcnal prima-
ria es la destrucción ele origen autoinn1unc de
la concza adrenal -cnfern1edael de Adclison-
la cual puede presentarse en forana aislada o
como panc del síndron1c poliglandular au-
toinmunc (\'éase este capítulo). Existen dos
formas de esta entidad, la tipo 1, caracterizada
por hipoparatiroidismo candidiasis mucocu-
tánea crónica e insuficiencia adrcnal y la tipo
11, ntanifestada. pe1r insuficiencia adrenal. y ti-
roiditjs autoinmune o diabetes melliru. tipo
277
 H1 r do crin niogia
• •
l. <>tras etusa.-t de insuficiencia supr.1rrenal
prin1aria inciU}'t:n infeccione..-; crónica.._ (tuhcr-
culosis, histoplasn1osis, criptococosis), cán-
cer mcta.stásico (pulmón, seno) hemorragia
adrenal. ("'arfarina. heparina o síndrome de
\~'aterhou~e-Fridcrichscn dc'b ido a mcningo-
cocccmia): enfermedades infiltrativa4i (ami-
loidosis) hcmocromatosis) adrcnolcucoclis-
trcJfia) cienas droga.._ (kctoconazol, mitotane,
an1inoglutetimida, etomidato) y la acJrcnalec-
tonlÍa bilateral. 1
lo~ pacientes con sida por estar mi.~ pre-
dispuestos a cliferentt.-s infecciones si.stén1icas,
tun1orcs sólidos)' linfon1as, tienen má!" riesgo
d·e cle.sarrollar in. uficiencia suprarrenal prima-
-
el
ria. Aclemás, aquellos que toman dosis altas ele
acctatr> de mc<lroxiprogestcrona con1o esti-
mulante del apetito:- pucclen tener supr(:sión
ctcl eje hipc>tálamo hipófLc;is adrenal e insufi-
ciencia adrenal.
la adrcnolcucodi.strofia es un desorden
genético trasmitido canto un ra4¡go ligado al
cron1osoma X que se caracteriza por clcsmieli- •
niz:~ i ' dc:J :i:itJ m ncrvi ntml {n.-tufi
ci n iaa f.l n o sionad laac mua
de :íciC4os grasos ele cadena muy larga en estos
tejidos. Su incidencia t.-s aproximadamente un
ca-to por cada 20.000 \raroncs. E.~sten al me-
nc>S siete forma.~ diferentes, de las cualc.~, la
más común en adulto~ es la adrcnomiclnneu-
ropatía. En algunos pacicnt ·s la insuficiencia
adrcnal es la primera o única manifc~ctción de
esta cnfcrmeclacl.' "1
las manifestaciones clínica.-; )' de labora-
torio de la insuficiencia adrenal prim:tria pue-
den observarse en la ~thla 7-3. \J·arían en. cvc-
ridad y a menudo, el paciente se diaJtnostica.
con esta entidad cuanclo se presenta con una
crisis ad renal, la cual .si no se recon<>ce y trata
adecuadan1ente pu~~c ocasionar la muerte.
Dlagnóstic<>
t na \'CZ que se .so.-tpechc clínicamente (tabla
7-3) y por laboratorio -hiponatrcmia., hipcrca-
lemia, hipercalcentia, azohcmia, cosinofilia- el
cliag.nóstico de insuficiencia adrcnal., el pa..4¡o
. iguicntc t.-s confirn1arlo con una prueba de
estin1ulación con r\C:1"H (véa'ie diagnóstico de
l:L't cnfcrmcclad,c s suprarrcnales) .ts:.:it·J En ese
t.··aso" la concentr.1ción sérica pico de cortisol
es menor de 20 ,ugldL. l Jna vez determinado
esto, se n1idc la Ac:·rH sériat que escí signifi-
278
• • • •
cati\'an1cntc ele1lacla en la insuficiencia adrcnal
primaria. Aunque no .se requiere la medición
de rcnina alclclstcrona o DHEAS para el diag-
nóstico, la determinación de la concentración
de estas hormonas puede ser útil en casos es-
pecíficos.
Si el paciente tiene historia familiar o per-
sonal ele diabetes mellitus tipo 1, tiroiditL4¡
<le Hashimoto u otras enfcrmeclacJcs autoin-
nlunt.-s y la historia clínica, el examen fi.~ico
y alguno.-; exámenes de rutina -por ejemplo
hemograma )' ~cdin1cntación- no sugieren
otra etiología el cliagnóstico n1á." pmbahlc es
insuficiencia adrcnal de origen autoinmune.
Aunque no completamente neccsaño~ este
cJiagni>stico se puede sustentar con la positi-
vidad de los anticuerpos anti:tdrcnales o aque-
llos dirigidos cont~t la 21-hidmxila.~a. Si hay
sclspecha de una infección sistémica neopla-
sia o hemorragia adrcnal bilateral,. se ohticnc
una ·rA<: ele Ja.4¡ glándulas adrcnalc.:s, la cu:tl
n1ostraria agrandamiento bilateral con o sin
calcificaciones.
• •
Eh la insuficiencia aclrcnal aguda -crisis adre-
nal- debe administrarse solución salina nor-
nlal con o sin dextrosa al ; % para corregir la
clcshi<lratación y la hipf>volemia, la hipoglucc-
nlia v los tra-ttornos electrolíticos e hiclrocor-
"
tisona intravenosa lOO mg cada 8 hc>ras para
recn1plazar el déficit de gJucocorticoid<..~ )'
nlincr.tlocorticoiclcs. tJna vez que la causa des-
cncadcnante se corrige, la dosis de hidrocorti-
son:l se reduce progr<..-sivamcntc en los próxi-
nlos dos o tres días hasta la dosis usual de
n1antenin1icnto (1 0-12 mg/m 2/daa). En acfultos
ésta por lo general corrt.~poncle a 1;-25 n1g
de hidmcortisona al día de los cuales la.4¡ trt.a.s
cuanas partes !'\C toman en la mañana y el res-
to en .l a tarde. Algunos pacicnt<..~ se benefician
de: una dosis adicional de S mg al mediodía.
c:omo alternativa se puc·d c usar prednisona
5- 5 ntg diarios, en Ja mañana. A estas dosis
fisiológic:L-t, la hidrocortisona y la prcdnisona
no tienen actividad mincraJocortic:oidc por lo
que se debe añadir fludrocortL4¡ona O 05 a 0 ,2
mg al clía, dividido en clc1s dosis. An1has droga.._
son para uso de por vida. \
Es in1portante formular la clo..-tl~ adecua-
da ele glucocorticoicles para e\'itar síntoma4¡
residuales si es suhter.tpéutica, o ra. go. cu.s-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabl 7-3. ~~anifestacionés de por O 05 mg, respcctivan1cnte .. En los últimc>s

la insuficiencia suprarrenal primaria. años se ha aboetdo la terapia de reemplazo
con DHEA 25-;0 mg al día~ para aquellos pa-
cientes que a pc.~ar ele un reemplazo óptimo
con glucocor[icoidc. y mineralocor[icoidcs
no se sientan bien y su calidacl ele \'ida. esté
afcctada.l ''' El objetivo, en pacientes más jó-
lOO venes es mantener el nivel ele DHE.t\S en la
Aflorcxia. lOO mitad clcl rangc> normal.
En paciente.~ que \'an a ser intervenidos
á u seas. 86 quinírgicamente, la dc>sis de hidrocor[i.sona
se incrementa de acuerdo a la complcjidacJ
del proccdinliento. r\sí para intervencion(.~
Con~ ti¡laci6n. 33
pequeñas~ me<liana't y mayores, adminL4itrar
Dolo•· abdonlinal. 1 dosi.s aclicionales dianas de 25.. 50-75 v 100-
~

Da;ltrea. 150 mg r(.~pccci\'an1ente por 4H a 72 horas.

16
Lo mismo si el paciente tiene un trauma infec-
·ccc.. idad de sal. 16 ción o enfcrmcclad inlportan[c.
Marco postUJ'al. 12 1bdo paciente cc>n insuficiencia suprarre-
nal requiere cargar consigo una alerta médica
Ana·algl. o n1ialgi~ . 10 que Jo identifique como portador de esta cn-
ferntcdad y prescrihirscle supositorio. o am-
pollas de hidrocortisona de que no
• ~ d o ra rnl Uli e ~ Fmc:
_ctia i ter~ ~

potcnsibn (. i.. t6Uca < 11 O). 90

Deficiencia aislada d m· nc alc>corticc>ides
Vitilígo. 15 Ademá.4i ele la in. uficicncia adrenaJ primaria
Calcificaciones aua·icula~. otra.4i causas de deficiencia ele alclostcrona
son el hipoaldosteronisn1o hiporrcninémi-
co y el hipoalclosteroni_smo primario, ya sea
lliponau·cnlia. congénito o adquirido. El hipoaldostcronis-
nto hiporrcninén1ico es la e1usa nt:L~ con1ún
H ip tC;llcan ia. (,4
de cJeficiencia aislada de mineralocorticoidcs
Azohcan ia. 55 y ocurre por un defecto en la sintesL~ de re-
nina. El paciente típico tiene- ;o a 70 año. de
Aocn1ia .. o edad y se presenta con hipercalemia cróni-
J:o. inofllia. 1 ca asintomática e inexplicada e in~uficicncia
tlipcrcalccani!l. 6 renal leve a moderada. c;erca de la mitacl de
ellos son diabético~. AJgunos pocos pacientes
tienen debilidad muscular o arritn1ias cardia-
hingoid<.-s -incluyenclo osteoporo. is-, si es su- cas. <>tra~ ·condicion(.~ a.-;ociadas con c...~ta en-
praterapéutica. Esta monitorización (.~ usual- tidacl incluyen lupus eritentatoso sistémico
mente clínica,. aunque la n1edición del corti. ol n1icloma múltiple. amiloidc>sis rcnaJ, cirrosis
lihre urinario puede ser útil, con el ohjetiYo sida, anemia falciforme e insuficiencia autonó-
• • •
de mantenerlo en la mirad clcl rango norntaJ. m1ca prJmaraa.
Para vigilar si la dosis de 8udrocortisona es Se han propuesto varios mecanismo. para
aclecuada, s·e monitorizan la presión arterial, explicar la hiporrcnincn1ia en los pacientc..-s
el sodio y pota.4iio séricos )' la actividad de rc- con hipoaldostcronismo hiporrcninémico
nina plasn1ática, la cual debe estar en la parte pero ninguno de ellos es totaln1entc satisfac-
superior del rango norn1al. la equivalencia torio. Incluyen hipcrvolemia en los que son
de hielrocortisona )' fludrocortisona c. 20 mg hipcrtcnsos, insuficiencia autonóntica en los

279
 H1 r do crin niogia
• •
-
el
(C:YPl 82), con la consecuente in ctivación
de la enzima aldostemna sintctasa: que con-
vierte la desoxiconicosterona a aldosterona.
El recién nacido típico se prc.-tcntl con deshi-
dratación recurrente, pérclida de sal y clismi-
nución del d<..sarrollo físico.
P~cud,>-hi c>aldosterc,nisnl(>
Se define ~~te estado como resistencia a la
acción de la aldosterona: presente poco eles-
puC:~ del nacin1icnto con signos de deficiencia
d·c mineralocorticoid<.~, pero acompañado ele
conccntrJ.cione~ alta.'i de rcnina y alclostcrona.
Estos pacientes son resistentes a los mincrv.llo-
conicoidc.~ y necesitan tratan1icnto con cloru-
"
ro de sodio (2 a 8 gldía).
Los signos y síntomas de resistencia a la aJ-
dostcrona y la concentración de esta horntona
f
disn1inuycn con la edad, tanto que el cloruro
de sodio puede clescontinuarse en unos po-
cos año~. <>tros paciente.~, sin embargo~ :;on
resistent<.as a la terapia con cloruro de . oclio o
a drogas que disminuyen la concentración de
pota.~io· ellos pueden morir en la infancia de
hipercalcn1ia.
En los pacientes con pseudo-hipoaldos-
temnismo, se ha encontrado clisminución de
280
• • • •
lc>s receptores tipo 1 ele lc>s mineralocorticoi-
elcs en ciertos tejidos. r\unque .se cr<.~ que la
disminución de la función ele estos receptor<.~
sea la causa del ~'icudo-hipoaldosteronismo
no se dL~cana la posibilidad de que el exceso
ele aldostemna circulante por autorregulación
clisminuya . us rcccptore..~ )' que ciertos tras-
torncls en. la acción de la aldostcrona sean la
causa del síndrome.
Hi crplasia adrcna cc>11génita
La hipcrplasia aclrcnal congénita abarca un
grupo de desórdenes autosómico.s rccesi\'OS
que se car:tctcri:zan por defectos en las enzi-
mas con1pmmcticla. en la síntesis de cortisol
lo que ocasiona un aun1ento compensatorio
en la secreción de A<:'fH con la consecuente
hipcrplasia adrcnocortical. 1hdo c..'it<'l lleva a
la acumulación ele los precursor<.~ de cortisol
que preceden el hloqueo enzimático.
La hipcrplasia adrcnal congénita .se elivide
en chi~ica -severa-,• . .nc> clásica -leve el de ini-
cic> tardío-. La prin1en1 se m n ·,fi ·st al naci-
1 n O Cl f>!?l!O C .S ~ , ' a Últt 1 O n
inez o tapa pe ipuH • l. · .. íntoma.~
)1 signos dependen de la enzima defectuosa r
por tanto, del precursor acumulado.
Ttll()S DI!. llfllF.K ••...t\ SlA ADRE 1..
lf'
C<) G · 11:~
Deficiencia de la 21-hidr,>xilasa
Esta eleficiencia cnzimática ocurre en 1 de cada
10.000 a 15.000 nacimientos y <.~ la causa del
90%-95% de la~ hipcrpla.'iias adrenaJes congéni-
ta~. La mutación responsable de esta clcficicncia
cnzin1ática ocurre en el gen <:YP2l r\2, el cual se
encuentra en el cromosoma 6. 1~1 clasitlcación
de la deficiencia de la 21-hidroxitasa se bac;a
entonces en el grado ele actividad de esta enzi-
ma. A..'iÍ~ su con1 plcta inactivación <.":lusa la forma
perdedora ele sal -con deficiencia de cortisol y
aldosteron~t-; si su actividad re. idual es 2-K. se
produce el fenotipo de \'irilización simple en la
que no existe pérclida de sal-cc>n deficiencia de
coni~ol : pero no de aldcl.sterona- y si su acti\"i-
dad está entre el 10,' aJ 75% de lo normal oc u-
rre La forma no clásie1 o de inicio en el adulto
-sin deficiencia de corti.'iol o alclostcmna-.
l..a. incapacidacl de cc>nvcrtir la progcstc-
mna ~1 dcsoxicorticosterona ( DC)C:A) produce

deficiencia de aldostcrona la cual se mani-
fiesta por pérclida de sodio por el riñón , de-
tectada en los recién nacidos d·c spués ele la
st..~unda semana. l.a falta eJe conversión <ic la
17-hidroxiproges[erona en 11-dcsoxicortisol
produce deficiencia de cortb;ol. l.a deficien-
cia ele cortisol fetaJ estimula la producción y
sec reción de A<:1~H por la adcnohip{>fL~is lo
cual produce hipcrpla..,.ia adrenal bilateral y
estimulo de toda..4t las cnzjn1as compron1etidas
en la (.~temidogéncsis, en (.~pccial la J>-450. ·'
que convierte el colesterol en prc~ncnolona.
En el feto afectado se producen canridacles
significativa~ de tc.~tosterona durante la mitad
de la s(.~tación. El cxcc. o de (.~ta hormona
causa la virilización de los genitales de Jos fe-
tos de sexo femenino, prcxtuce clitoromcga-
lht, con o sin fusión de los pliegues lahioc...~­
crotaJcs con consei"Vación de lo. ovarios Las
el trompas de Falopio y útero danclo origen
a genital<.~ externos ambiguos o proclucicndo
virilización suficiente como para sugerir un fe-
notipo masculino. • •
~ E ia 'n " ic de l!l el ficie e· cl "si de
· a tO<I
na iclo de sexo femenino que nazca con Jos
genitales ambiguos y en tc>do recién nacido
varón con crisis de pérclida ele sal -náus<.~s,
vómito lctargia, hiponatrcmia e hipcrcalc-
mia- en las primeras dos semana.._ de vicia.
.A demás, los varones pueden presentarse con
pscudopubenad precoz -vello púbico y creci-
miento acelerado no clependicnte de gonado-
tropin:L-.- a los 2 a 4 años de cdacJ. l.as n1ujcres
con hipcrplasia adrenal congénita de inicio en
el adulto pueden ser asinromáticas o consultar
por oligoan1enorrca., hirsurL~mo, acné, ovarios
poliquísricos o infertilidad. Los hombre.~ son
por lo general asinromáticos, aunque a veces
s·e presentan con infertilidad elehido a restos
de rcjiclo adrenaJ ec[Ópico en lo. te.stículcls.
En alguno. pacientes adultos~ la hipcrplasia
adrenal congénit:t se diagnn.~tiC'.l después del
hal lazgo ele inciclcntaloma.-. adrcnal(.~.
El diagnóstico de la forma clá.~ica de hi-
pcrpla.ctia adrcnal congénita se confirma con
la medición del nivel sérico de 17-hidmxipro-
gcsterona el cual debe ser n1ayc>r ele 80 ngldL
242 4 nmo L). El diagnóstico de la forma no
clásica se sospecha cuando el nivel de 17-hi-
droxiprogestcrona, obtenido an[es de las 10
de la mañana y• en la fase folicular c. mayor •
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele 2 a 4 ngldl.. (6 a 12 nmol/1..) ; se confirma
cuando el ni\'el ele esta hormc>na e..~ mayor de
1 O ngldl. (30 3 nmol/1.) durante la prueba de
estin1ulación con A<:TH. 1lunbién (.~tán eleva-
dos en pla.. ma los mctabolito. el 11-desoxicor-
tisol: la 1 7-hidroxiprt.~cnolon.a , la anclroste-
nediona y la dehidrocpiandmstcrona.u 1
El tratamientc> de la deficiencia clá. ica de
la 21-hidroxilasa se realiza con glucocorticoi-
des, a closis suficicntt.~ para inhibir la hipersc-
crcción ele .A<:·rl-1, la cual a su vez (.~ la causa
del exceso de síntesis }' . ccrcción de andróge-
nos )' otros metaholitos. El glucoconicoide de
elección es la. hidrocortisc>na, 10 ~l 15 mfim"'
por día di\•idido en tres closis. El otro com-
ponente clcl tratamiento es la ftudrocortisona
-mincralocorticoide- 0~05 a O, 1 mg!día lo
que disminuye significativamente los requcri-
nlientos de glucocorticoides. A vece~ es dificil
encontrar la dosis ideaJ de glucocorticoidcs=- lo
que puede llc,'ar a hipercortisolisn1o iauogé-
nico -cc1n baja estatura y rasgos cushingoiclcs)
e> a hiperandrogcnL~mo. Dur s epb;odios
fe~ i 1 , l s e '1 í~ a 1os t a.
ilu J ·oni o id c . ~ t e a Jn
=-<'1--
cvirar una cri.~is adrenaJ. ()tras opciones te-
rapéuticas incluyen la combinación de dc1sis
baj:L~ ele .h idmcortisona con flutamida -antian-
drógcno- )' restolactona -inhihidor de la am-
nlarasa- o la adrenalecton1ía bilateral en los
casos que no responden a tratamiento mé<lico
o a antagnniscts de la <:RH.li''J
En n1ujcres adultas con la fc1rma no clási-
ca de hipcrpla.-.ia adrcnal congénita se· puede
usar dc..xameta.. ona O 25 a 0,5 mg en la noche.
la adición de antiandrógeno. -cspironolacro-
na- o anticonceptivos orales puede ser nece-
!'taria. l..a prcdnisona puede !'tcrvir con1o una
~tlternativa.
l..a eficacia de la dosis de sJucocorticoidc:s
se controla clínica y hioquímicamcnte. lnvc.~ti­
gar síntomas y signos de exceso o deficiencia
de glucoconicoide. . l.a medición en pla~ma
ele la 1 7-hidroxiprog(.~temna, la androstcne-
cliona y la rcnina pern1itcn la c\raluación bio-
química. En general, se dchc evitar normalizar
la 1 7-hidroxiprogc.~terona para minimizar e l
riesgo ele síndrc>me de <:ushing i:ttrogénico·
por el contr.trio la andro. tcncdiona y la rc-
nina necc. itan mantenerse dentro de un ni,rel
apropiado para la edad y el sexo del paciente.
En niños con hiperplasia adrenaJ congénita, la
281
 H1 r do crin niogia
• •
17-hiclroxiprclgestcrona ~e elche mantener en
un rango de 400-1 200 mgtdL. En aclultos t.~te
rango ~ e individualiza. • •1
En el momento actual :r¡c puede realizar
e l diagnóstico prenatal de la deficiencia de la
21-hidroxila..4ia v• se ha utiliz.'ldo la administra-
ción de dcxametasona a la maclre para tratar
de in1pedir la \'irilización en fetos ele sexo fe-
menino. r\unquc . e han obtenid<> resultados
alcntaclores con esta terapia, todav~ía no se cc>-
noccn las consecuencias a largo plazc> en los
pacientes tratadc>s .
I>cficicncia de la 11-bcta-hidr,). ·ilasa
la deficiencia de 11-bcta-hidroxila. a ocurre
-
el
en 1 de cada 100.000 nacimientos y explica
el 5%.8% de los L~'\OS de hipcrpla.'\ia adrenal
congénita. La mutación del gen (:\'Pl1B 1,
localizaclo en el cmmoson1a H oc a. iona csra
enfcnuedad. l.a 11-hcta-hidroxilasa c. una
enzima mitocondriaJ que tiene acti,ridades de
11-hidroxila..4ia, 18-hidroxilasa y 1H-oxicla.4ta:
paso~ necesarios ara convertir la d ~oxicorti- •
co. · n'3 1)()( en aJd cmlla. f¡·"-,-.
. e~ e d~ 1' cfl crud a e e:. ta en .1ma ....,...~
ducen Hisminución de la sec reción etc cortisol,
hipersecrccié>n de A<.,TJ.I, hiperplasia aclrenal
bilateral y. virilización ... tal como ocurre en la
deficiencia de la cnzin1a 21-hidroxila.'\a . El ex-
cc:r¡o de ooc:.l\ circulante tiene un cfcct<l mi-
ncralocorticoide débil..• causandc> retención de
soclio e hipcrten.~ión.
Dos terceras partes ele los pacientes con la
forma cJá'\ica de deficiencia de 11-bcra-hidmxi-
lasa tienen hipertensión, la cual a n1enudo se
presenta en los primeros año. de vida. Algunos
pacientes tienen hipocalemia y debilidad mus-
cular secundaria. l.c>s fetos de se.xo femenino
nacen con signos de virilización y gcnitalc.~ am-
biguos, indistinguibles eJe aquellos causados
por deficiencia de la 21-hidroxila.4ia. r\Jgunos
pacientes se pr<.~entan mi." tarclían1entc con
puharquia prematura o aceleración lineal clcl
crc:cin1icnto. 1amhién existe una forn1a leve o
no clásica que octsiona oligo o amenorrea, hir-
sutismo e infertilidad, sin hipcnensión.
El diagnóstico se hace al encontrar niveles
elevados de 0()(:A o ele 11-dcsoxicortisol -al
menos ; veces sobre el nivel no1n1a.l -., va , sea
en el estado basal o clcspués ele c'Stimulación
con A<:1·H o de sus tctrahidrometaholitos en
orina de 24 hora.4i.
282
• • • •
El tratamiento con glucoconicoides supri-
me el hiperandrogcnismo y mejora la hiper-
tensión. En casos en los que la hipertensión
persista se pueden utilizar diuréticos ahorra-
dores de potasio o antagonistas del calcio. •1
Deficiencia de la 3-bcta-ltidroxicstcr,>idc
dc.shidr'> enasa
Esta explica cerca del 1% de los ca.'\os de
hipcrplasia adrcnal congénita. La causa es una
n1utacir>n clelctérea en el gen ~ISD3B2 : locali-
zado en el cromo~on1a 1 que coclifica la 3-he-
L'l-hidroxic.stcmidc dcshidrc>gena.'\a gonadal )'
adrcnal. li.4ito lleva a clcficicncia ele cortL4tol con
o sin deficiencia de aldostemna aumento de
la A<:1"H hiperpla.'\ia adrcnal e incrcn1cnto en
la síntesis de prcgncnc>lona 17-hidroxipreg-
ncnolona, DHE.~ )' androstencdiol.
Los pacientes presentan signos y síntoma.4i
de deficiencia de los glucocorticoides y mi-
nc:ralocorticoides . lo.s cuales son fataJe. si no
r
se cJiagnostican a tiempo. El (.~pc·ctro clínico
con1prendc fc>t"tnas perdedo crdedo-
~._ ció al en ·ar nes e n . ft c'i
·Rtl e:> e et s ~ • i os e n i ale · ndr-
ale-" o virilización le\'e, inclu)'endo clitoro-
megalia. ()tros pacientes se pueden pr(.~entar
con puharquia o adrcnarquia prematura. 1"am-
bién existe una fc1rma no clásica en las que las
mujeres refieren síntomas o signos asociadclS
con hipcrandrogcnismo -oligomcnorrca) hir-
suti.'\nlo e infertilida<l-. las mujeres presentan
menor virilización debido a que las adrcnalc..~
procluccn exceso ele 01--IE.t\ -un andrógcncl dé-
bil- una mínin1a parte del cual es con\'crtid<> a
testostcrona por tejidos cxtradrcnal~"-
El diagnóstico se confitnta con niveles sé-
ricos elevados ele 17-hidroxiprcgncnolona,. ya
.sean basales e> después de la adn1inistración
de Ac:·rl-1.
El tratamiento consi~re en la administrn-
ci<)n de glucocorticoidcs y mineralocorticoi-
des. Para mc>nitoriz.:lr el tratamiento n1ed ir
periódicamente la A<:TH: la DHEA )'la DHEAS.
En la." mujeres aclultas: la administración de
0,5 mg de dcxan1ctasona al día puccte mejorar
el hir.sutisn1o )' r(.~taurnr la menstruación. ' .:
Deficiencia de la 17-alfa-hidroxilasa
Esta cnzin1a, que . e encuentr.1 tanto en
las glándulas adrenalcs con1o en las gón~l­
das, tiene acti\ridacl de 17-alfa-hidmxila!ta r

17,2.0-li~'ia. la n1utación del gen que la. codi-
fica (<:'t"Pl7), localizado en el cromosoma 10,
ocasiona la cleficiencia enzimática.
Esta forma de hiperplasia acJrcnal congéni-
ta es ffiU)' fY.lr'.l. C:on la deficiencia de la cn7Jnla
mencionaela se produce disminución en la sín-
t<.~i. de cortisol v como consecuencia e.~ccsc1
"
de síntc.~is y liberación de $\C:TH, la cual activa
los pasos pmxim:de..-; a la deficiencia. <:omo
consecuencia de ·ste hloquc.~ se acumula la
conicostemna un gJucocorticoidc débil y la
0()(:A que da origen a hipcnensión. Este mc-
taholito suprime la secreción eJe aldostcrona
por lo cual los ni\'clcs de este nlinecalocorti-
coidc no e.'itán cle\*·adrn;. Las mujeres afectadas
son norn1ales fencltÍpicamentc pero presentan
con pubertad tardía.
En Jos homhrcs se manifiesta como pseu-
dohetanafrcxliti~mo masculino. l.as nlanifcsta-
cion<.~ clásicas en la~ mujeres son infantiiL'imo
scxuaJ, hipe!rtcnsión arterial e hipcx:alemia. El
diagnóstico . e hace por el hallazgcl de niveles
bajclS o au. entes en pla.~ma ele los csteroicles
-b·ct e lo y ' 0 r dis-
,.~1 r.~ina u a. 7 -?•Ctrax· t" Cl-
e.'i ;emid<.~ v 17-cetocsteroidc.~. la corticostc-
"
rona y la DC)<:A ~~tán ele\'ada..¡ en plasma.
ipc:rplasia ad cnallipoidc C(>n~énita
~~~ta es la forn1a de hiperpla.ctia adrcnal ·C<Jngé-
nita má.~ rara y se,·cra que resulta ele la incapa-
cidad de convertir el colc:c¡tcml en prcgncnoiCl-
na aparentemente es debido a clcficicncja de la
acti\ridad ele la enzima P-450ac . Sin esta enzima,
la.~ aclrenalcs y gónadas no pueden iniciar la
sint<.~is de e..'iteroidc. . l.a enfermedad usual-
mente se hace aparente en la segunda sen1ana
de vida con síntomas de deficiencia de gluccl-
corticoidt.-s y mincralocorticoidcs: anorexia, le-
targia, hipotensión ctiarrca, vómito, d<.-shidra-
tación, hiponatrcmia:- hipt:rcalcmia y aciclosis.
Los hombres afL~tados tienen genitaJcs ~1cr­
ncls femeninos normaJes con saco vaginal cerra-
do . in útero ni rubos de Falopicl, ni cérvix. Las
mujeres afectada.~ prt::sentan genitalt.-:s C.'\.1crnos
normalc~,. no \'irilizados. Se: requiere iniciar el
tratamiento temprano cc>n dosis adecuadas de
coni~ol y fludrocortisona.
1 c·dentalomas adrcnalc:s
t Jn incidenralclnla aclrenal es una masa adre-
na!, u. uaJmentc ele 1 cm o más de diámetro,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
que se descubre por a;r.ar durante la realización
de esrudios radicllógicos hechos para e\'aluar
cnfcrn1cdad<..~ clifcrcntc..'i a patología a<JrcnaL
En series ele autopsias, la prevalencia global de
los incidcntalomas adrenalcs es 6%. En serit.~
ele estudios radiológicos:- la frecuencia de es-
ta.~ neoplasias varía de O, 2 ,) en pacientes eva-
luados por c1ueja$ no endocrinológic~'i, ha.~ta
4,3% en aquello. con una hist<>ria pre\ria de
cáncer. La prevalencia ele los incidcntaloma.~
adrcnalcs aumenta con la edad, siendo O 2~~
en pacientes durante la tercera dée1da ele la
vida comparado con 7% en pacientes mayorL~
de 70 años_l ·' J
La importancia ele los incidcntaloma..¡
adrcnales radica en CJUC algunos ele ellos pue-
clcn ser hiperfuncionantes y malignos. Aproxi-
nladamcnte 5% de los incidcntaloma..¡ adre-
nalcs prcxlucen conisol en forn1a autónoma,
pero no en cantidad suficiente para oca. ionar
nlanifc..'itacioncs floridas de síndrome de c:.us-
hing -hipercortisoli.'inlo subclínico-. ()tro ;~;
y 1% de ellos son feocm e> ·itc>ma'i y aldoste-
o'
. c.~ ft · E · e ero 1 ~-:17.""
·i e ta ~ J• • n
adrenocorticalc..'i )' 2,5% representan c~ínccr
nletastásico. <:laro está: que la pre\'alenci:t de
carcinoma aclrcnocortical primario aumenta
con el tamaño del tumor adrcnal: 2% para
aquellos menores de cm, 6 % para los que
mielen entre 4 y 6 cn1 y 25% para los mayor<..~
de 6 cm. A.'iin1ismo, 75% de los incidentaloma~
adrcnalcs en pacientes con hi..'itoria de cincer
son nletástasis. ••1
El diagnóstico diferencial del incidcntalo-
ma adrcnal incluye los adenomas, los fcocm-
mocitonlas los miclolipomas, lo.s ganglioncu-
ronla.'i los quistes aclrenalcs los han1artomas
lo. teraton1as . los ncurofibromas.. los hcmato-
~
nla.'i )'los carcinon1as primarios o metasrásicos.
El enfoque del paciente con un incidenta-
loma adrenal empieza con una historia clínica
y un e.xamen físico completos y una evaluación
ele laboratorio para descartar hiperfunción
adrenal tumoral suhclinica o m:~nifiesta, se-
guido por ~~tudios radiológicos para tr.ttar de
diferenciar entre adenon1a v <.":lrcinoma. "fodo
ti
paciente requiere inicialmente la medición de
cat<.6(:olamin.a s y metancfrinas Ubres en orina
"
o sangre y una prueba de supresión con 1 n1g
de dcxan1etasona. En pacientes con hipe!rten-
sión, lo. exámenes adicionales incluyen poc1-
283
 H1 r do crin niogia
• •
si<l séric<>, acti\'idacl de la rcnina plasmática y
la alcln"tcmna. Si hay signos de virilización en
una mujer o fcn1inización en un hombre: tam-
bién clehcn n1edirsc andrógenos y cstrógenos:
respeccivamcnte.
El siguiente pa."o es la realización ele una
'TAC: de la~ g~índulas adrenaJcs con lo que . e
busca C:\'aluar el tamaño y el contenidc> lipídi-
co clcl incielcntalon1a. Si en las placas. in con-
traste el rumor es homogéneo, n1ide menos ele
4 cm y cicne un ''alor ele atenuación -n1cdida
de ah. orción de los rayo. •
X- n1c:nor de 10 u ni-
elaelcs Hounsficld (1--llJ) lo que significa que
tiene un aleo contenido lipídico, es casi segu-
ramente benigno. Si la ma'ia mide entre 4 }' 6
-
el
centímetros, tiene un valor ele atenuacié>n me-
nor de lO l..flJ y en las placas tarcláas -quince
minutos ctespué.." de inyectar el contraste-: el
tun1or ha elin1inado n1ás del 50% clel contra.4itc
radiológico es pmoaolcmcnte benigno. Si la
masa es mayc>r de 6 cm, independiente de sus
caraccerísti<.--a", tiene una posioilielad alta de
que sea maligna. r• • l.a médula adrenal y el sistema nen•io.so simpá-
di . a t i a L~ - • fWC C A
ia ó.. ·o tlifc~;en ial · nc u y n a . .
nanci' n1agnética, la gammagrafia con yodoco-
lestcrol (NP-59) : la gammagf'.tfía con me~l)'C>­
dohcnzilguanidina (~liBCi) y la ton1ografia por
emisión de positrones (PE'f).
l.a a..4ipiración con aguja fina guiada por
~rAe: solamente ~e intenta en paciente." en
quienes ~e sospeche que el incidcntaloma
adrcnal es una l<..~ión metascisica de un tumor
ya conocido. Sin embargo~ hay una alta tasa de
falsos negati"clS con este procedin1iento.
El tratamiento incluye observación, tera-
pia ntédica o rc.~ccción quirúrgica. Si el tumor
aclrenal es funcionantc o hav criterios radiol6-
"
gicos de malignidad debe ser rcm<>viclo qui-
rúrgicamcntc -cirugía lapamscopia o abierta-.
Si el paciente c.~ de alto ric.."go quirúrgico y
tiene un aldostemnoma o síndron1e de c: us-
hing, se puecle tratar con cspironc1lactona o
kctoconazol respectivamente. Sin embargo si
el paciente tiene hipercortisolisnlo subclínico:
existe controversia en cuanto a si el inciden-
talonla necesitan ren1oción quirúrgica o .sólo
scguimicnco clínico. Se ha sugerido conside-
rar adrenaJccton1ía . i el paciente t.~ menor de
40 años o si tiene enfcrn1cdades que pudie-
ran estar relacionacla~ con el aumento en la
secreción de cortisol -diabetes, hipertensión,.
284
• • • •
oht.~iclad y osteop<Jrclsis-. FinaJn1cntc, si el in-
cidentaloma llena criterios r'ddiolé>gicos de nc:-
nigniclacl puede obscrvar.c;e. Para t.~t<l, se pue-
de repetir la TAC: adrenaJ en 6, 12 }' 24 n1esc.~
y si no hay crecimiento significativo del tun1or
en c.-stc intervalcl de tiempf> c.~ muy probable
sea un aclcnoma. los carcin·oma.4i adrenalc.-s
típicamente crecen a una \'elocidad ele 2 cm
por añc>. Hay <}Ue tener en cuenta que - S'~ -
20 , ) de los adenoma adrenales t.'lmbién pue-
den :1un1entar de tamaño, pero su vclocidacl
de crecimiento es mucho mas lento. Ademi."
realizar una prueba de supresión con 1 mg de
dexamcrasona cacla :1ño por los siguientes 4
años debido a que algunos de: estos tumorc.as
.se \'l.lch·cn autónomos ocasiclnanclo hipercor-
tisolismo suhclínico.Jt 1
e· cncralidadcs
• .oo f<:1E.n1an ~ icl d a a o
'C co ci a e<>rlld . i. m sim a i :tJ r
~ te sistema c.~tá encargado de la .síntcsLct, al-
nlaccnamientc> y• liberación ele las catccolami-
na.", las cualt.~ juegan un papel fundan1ental
junto con el eje hipotáJamo hipófisis adrcnal
en las rc.spuesta..c¡ al t.-strés.
La célula endocrina de la mécJula adrcnal
t.~ la célula crom:1fín. Este nomnrc deri,·a de
la afinidacl de: estas célula.._ por la." sales de
cromio. Exi."tcn pequeños nún1eros ele célu-
las cromafinc..-s en tejiclos extradrcnalcs -en y
aJrccledor ele los ganglio. sin1páticos-, en el
adulto. ·ranto la. célula.." cromafincs con1o las
neuronas simpática.4i se dcri\•an de la crc.~ta
ncural embriónica. A<Juellas destinadas a ser
neuronas conforn1an los ganglios simpáticos
prt.~órtico~ y para"cnchrales; otJY.ts in,·adcn la
corteza adrenal en clc-"arrollo par.t formar la
médula adrenal. Los axones ele la." neuronas
prcganglionare." hacen sinapsL" con los cuer-
pos celulares posganglionar<.-s situados tanto
en los ganglios prcaórticos y paravcrtchralt.~
con1o en las neuronas que conforn1an los gan-
glios celíaco y mesentéricos:- superior e infe-
rior. Los a.~ont.~ posganglionares de <.~ta. neu-
rc>nas, a su vez, inen:an los órganos "isceralc.~.
La mé<lula contribuye cc>n el 10%-20('
del peso de la glándula aclrcnal. la médula

adrenal está con1pucsta casi en su totalidad
de célula. cron1afines dispuestas en poliedros
irregulares organizados en cordones o peque-
ños grupos y rodL-ados por tejido conccti\'O,
. ~
neor1os }' \'3,.'\0S sangutnCOS.
El precursor ele las catecolamin:Ls es la
tirosina que proviene de la dicta o de su
síntesis hepática a partir ele fcnilalanina. La
L-tirosina hiclroxilasa <.:ataliza la conversión
de l-tirosina a L-dopa, }' es la enzin"la que
regula la vclocidacl ele la síntesis de cateen-
laminas. La áciclo aromático-L-amincl des-
carboxilasa cataliza la dcscarboxilación de
l-dopa a elopamin:l. La dopan1ina hcta-hi-
droxilasa) a su vez cataliza la hcta-hiclroxi-
I:Lción ele la cadena lateral de la clopamina
para formar L-norcpinefrina. Finaln1entc, la
fcnilctanolan1ina t • -metiltrasfcrasa ca tal iza
la . · -metilación de L-norepincfrina a 1..-epi-
nefrina.
Las catecolamina_s .se almacenan en los
gránulc1s cromafines etc la médula adrenal
-cpinefrina- en las tern1ina ·iones ncn'o-
originada en las terminaciones nerviosas
.
sin1páticas prcganglionarc.s. Esta . e une a
receptores niccltÍnicO$ causando <iespol!lri-
zación de las céluhts cromafines }' aumento
de .su permcahiliclacl al calcio con la conse-
cucnt·c cxocitosis <le las catccolaminas.
El efecto hioJógico de la~ catecolaminas
es muy corto clchido a su recaptación por
las tern1inaciones nerviosas simpáticas para
la conversión a n1ctaholitos inactivos o para
excreción renal.
El n1etaholismo de las catccolaminas
ocurre a través de dos via_s cnzimáticas. La
catccol-<>-mctHtrasferasa (<:<>~IT) convierte
la cpinefrina en metancfrina y la norcpin-
efrina en normetanefrina por medio de una
meta-<>-metilación. La monoan1ino-oxidasa
~1A<l) oxida la n1ctancfrina )' la normctane-
frina a áciclo vanilmandélico (\'~·tA).
El .sistema sin1patoadrcnal influencia la se-
creción de mucho. péptidos y hor1nona.~ este-
midcas indcpendicntcn1entc de la regulación
espc:dflet de cada asa cerrada. Estos inclurcn Ja
renina, el gluetgón, la in.~ulina, la calcitonina, Ja
gastrina el cortisol la aldostcrona los andróge-
nos y la progestcmna.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
FeocromncitonJa
Los tumor<.~ neuroendocrinos procluctort.~
ele catccolaminas que se originan en la..4i célu-
las cromafines de la médula adrcnaJ o en los
ganglios simp:íticos recihcn el nombre· de fco-
cmmocitom:L~ y par::Lgangliomas .secretores de
catccolaminas - (fcocromocitoma.s cxtraadre-
nales-), rc.~pecti\•amcntc. los tumores secre-
tores de catecc>laminas tienen una incidencia
~lnual de 2 a 8 ca..4ios por millón de personas·
son igualmente frecuente.~ en hon1brcs y nlu-
jcrcs; má. comunes entre la tercera y quinta
década.~ de la ,,.ida. ta prc\'alcncia de <..~tos
tumores en pacientes con hipertensión arte-
rial c.s mayor como era. de esperar del O 1 ~ú
al O 6 -K•.
Fisiopatolo •í
La hipertensión arterial que acompaña al
fcocrontocitoma se ha atrihuielo al cxcc. o de
catecolaminas circulantes producidas por el
tumor. Sin embargo algunos estudios no han
demostraclo estrecha corr 1 ~ntre ·e l grv.t-
c .
se origina en la respuesta variable de los te-
jidos carcliova.~cuJares a la..~ catecolamina..~
debido a varios factores: incluyendo el grado
de inacdvación de c~tas hortnonas: la capaci-
clad mayor o menor de la.~ catccolaminas de
difundir a los tejidos efectores, la rcactivictacl
inherente de los tejidos musculares lisos de
los vasos a la acción de la..~ catecolamina~ v•
fi-
nalmcntc al número y función <le los recepto-
res catccolaminérgicos. l.os fc-c>cromocitoma.s
pueden prcxlucir otros compuc~tos vasCY.tcti-
vo, con1o la dopa alguna.. sustancia.~ relacio-
nadas con el gen de la calcitonina, el \ ' lP, las
nletacnccfalin:L-t, el péptido natriurético auri-
cular, la angiotcnsina, la adrcnomedulina y el
neuropéptido Y.
El sistema renina angioten.sina aldostcm-
na está activa<lo en alguno. pacientes: pero no
en todos. la angiotcnsina JI podría estimular
la salida de norcpincfrina de los sitios prcsi-
.# •
naptacos.
<:omo la adn1ini.~tración aguda de cateco-
laminas produce taquicardia, aumento de la
r~-tistcncia vascular periférica, incren1cnto de
l:1 contractihilidacl cardí.a ca y disminución de
la capaciclad de los va~os venosos, .se ha acep-
tado que el fcocmmocitoma L~tá asociado con
285
 H1 r do crin niogia
• •
un t.~tado hipcrtcn~ivo, hipcrquinétic(> \r:t-
soconstrictiYo e hipoYolémico. Sin embargo:
varias experiencias en hun1ano. han sugerido
que el mantenimiento crónico de la hiperten-
siéln en el feocmmocitoma se de he primordial-
nlcntc al. aumento de la resistencia vascular
periférica, sin que se hayan encontrado la... res-
puestas hemcxJinán1icas propia.._ del exceso de
attecf>laminas circulantes. Esto puede obede-
cer ~luna dt.~ensibiliz.'lción clel sistema cardic>-
vascular a las catecolaminas y put.--cle explicar
que algunos pacientes con fc:ocromc>citonla
pueden ser completamente a.... intomáticos, a
pesar de presentar niveles altos de catccolanli-
na. circulante.. E.~isten eviclcncias clínic~L't de
-
el
que los retlejcls simpáticos están intactos en el
feocromocitoma y que la hipersensibilidad a
éstos puede ayudar a sostener la hipertensión
arterial. En los pacientes con feocrtlmocitclnla
puede existir un e..~ccso de catecolamina. en
la.'t terminaciones simpáticas que pueden ser
liheracla-;, en ciertas circu nstancia..'t a la s-angre
y entrar en cclntacto con Jos receptores de las •
céJ (1· ' ru ual . u!ta e ínt
· .. , · 1 a. crJsis i rtcns~ s. •
el feocromocitoma se puede apreciar
oca.'tionalmcntc hipotensión arterial, explica-
da por hipovolcmia o por inscnsibilización ele
Jos reccptorc..'t V:L'tculares al c.xcc.~o de catecc>-
laminas circulantes.
~fanifc. ·taci,,ncs clínicas
La.'t manifcstaciont.-s mi.; llamati\'a..'t del fcocro-
mocitoma s·o n hipertensión arterial, cefalea,
diafort~is troncal y palpitaciont-~. La hiperten-
. ión puede ser sostenida o paroxística. Estos
. íntoma:-; generalmente se presentan en crisis
que pueden durar 10 a 60 minutos y ocurrir
de pocas veces aJ n1es ha.'tta muchas veces al
día. Estas r:tchas pueelcn presentarse espontá-
neamente o ser dcsenCidcnada.-; por cambios
po~turales, ansiedad , drogas, ejercicio o ma-
niobrv.ts que aumentan la presión intrah<lomi-
nal. <>casionalmentc el paciente se presenta
al servicio de: urgencias con una emergencia
hipertensiYa, eclen1a pulmonar) infarto clel
miocardio enfermedad cerchrova'tcular o una
arritmia maligna. <>tms síntomas que se puc-
d·c n presentar durante estas cri. is son palidez:
diarrea, temblor, disnea náuseas y dolor en el
pecho o abdomen. UL't manifcs~tciones cróni-
CL'i incluyen hipotensión ortostática, fiebre,
286
• • • •
pérclida de peso, hipcrglucemia, constjpación
}' todas las complicaciones a largo plazo aso-
ciadas a hipertensión. Raramente, los feocro-
nlocitoma..'t .secretan otras hormonas conco-
mitantemcntc (la < : RI~, la .AC:'fH , la CiHRH, el
p·rH-rf: VIP )' el factor liberador de aldostero-
na) causando síndromes específicos de acuer-
do a la hormc>na liberada.
El cliagnóstia> <le fcocmmociton1a no <..~
fáciL ftttucha. \'cccs no se sospecha en vida. ~t­
ria..¡ scri<.~ de pacientes han clemostrado que
o, -.-76% de los ca. os de feocronlocitonla.tt
encontrados en autopsias no se cliagnostiCl-
ron ante. de la muerte. J.a prc1t~lencia de este
rumor en estudios de autopsias es aproxima-
damente de O 05 ' . Esto prohablen1ente se
debe a que algunos feocromocitomas no sc:-
crc:tan la suficiente cantidad de catccolaminas
para llegar a ser sintc>mátic-os o para producir
r ~sultaclos positr\'os }' a que alguna. vcct.~ la
secreción de catecolan1inas es episódica. ()tro
factor puede ser que Ja primera n1anifcstación
significativa ele un fc..-ocromc>c·ro a cele ser
1 ft sú.~ita u t:P.~ rm ~a
ct hrn r <:o a l.
Se ha clicho que los feocromocitoma. cum-
plen la .. regla clel 10·~ : 10% son extradrenalcs
10 ~,~ c>curren en niños, 10., ' son múltiples o
bilaterales.• 10~ ' son descubiertos inciden-
talmente, 1 () , • son malignos }' lOS\) recurren
después de cirugía. Antes se creía que también
10, ) eran familiar(.~, pero recientemente se
encontró que esta cifra t.~ mayor 25 , ).
El feocron1ociton1a puecle ser<.~porádico­
la mayoría-, o familiar -come> única manifesta-
ción o hacienclo parte ele un síndrome. Preelis-
posición fan1iliar para el dt~arrollo de fcocro-
nlocitoma.'t o(.-urre en pacientt.~ con neoplasia
endocrina múltiple tipo 2A ó 28, enfcrmt.~ad
de \ ron 1-Jippcl-l..indau tipo 2 , ncurofihronlato-
sis de Von Rccklinghau. en tipo 1 y síndrome
dc:l paraganglion1:1 familiar. El riesgo de e~tos
pacientes de desarrollar feocron1ociton1a.'t du-
rante su vida es del 5()..•~. 15%, 1% y 20CX,, res-
pectivamente. La cnfcrmedacl ele Von liippel-
Lindau se dehc a una mutación inactivadora
del gen supresor tumor.tl Vl-IL ) r se caracteriza
por hcmangioblastoma.'t rctinalcs y del sistema
nervioso central ncopla.~ias y quistes pancr<..-.í-
ticos, tumores del saco enclolinfático y cista-
denonla.._ cpididimalcs. La neurofihromatosi..-;
tipo 1 ocurre por una mutación en el gen NFI

y se caractcri;r~ por la presencia ele neurofi-
brc>nlas, n1anchas café con leche, nódulc>s ele
l.ysch y pecas axilares. El síndrome elcl para-
ganglion1a familiar se debe a la mutación de
los genes que codifican las subuniclades B <:
y D de la cnzin1a n1itoconclrial succinat'C> ele.-;-
hidrogenasa (SDHB SDH<:, SDI-10), Clusandc>
paraganglic1mas en abdomen tórax cabeza/
cuello e> a veces multifocales. "rodas estas en-
tidades se trasmiten en una foruta :tutosómica
dominante. Por esto, a 1~ fan1iliares ele primer
grado de los paciente. afcctaclos se les deben
realizar c. tudios genéticos para determinar
quién está en riesgo de desarrollar tun1ores
productores ele catccolan1ina.._.r 1
Aproximaclamentc un 10 .. ) ele los feocro-
mocitomas son malignos. Este porcentaje es
mucho mayor en pacientc..'t portadores de la
mutación en el gen de la SDBH. El diagnóstico
diferencial entre el feocron1ociton1a benigno
y maligno es in1po!'ible eJe logr.tr con base en
los hallazgos bioquímiccls o histopatológicos.
El criterio de malignidaeJ se ba. a en la in ·a-
..,....... ió- J d Jo ejido. \ <i:in ' <1 105 ·a-
~"'"1 fum en r 1 s mct · si. a
dis: ancia. los fcocronlocitoma.4t malignos son
de crecimiento lente>. la e\ridencia de malig-
nidad se puede hacer C\'idcntc años después
de la cirugía inicial. la sc1brcvicla a cinco años
de los fcocmmociton1as malignos operados es
aproximadamente: del 50 . ' .1 • J
Dia nóstico
l na vez que se sospecha el diagnóstico de·
feocromociron1a se miden catccol:lmin:ls o sus
mctabolito. en sangre u orina, con Jo que se
confirman má.." del 95% de los ca~os. las prue-
bas hioquími<...~Ls tradicionales han incluido
la medición ele la..¡ cttccolaminas en plasma
y orina y la.." mctancfrinas totales -metancfri-
na. y normctanefrinas- y el ácido ''anilnlan-
délico (V~tA) en <lrina. Ma. rt.~icntcmcnte ,
s·c han empezado a medir las mcranefrina~ y
norn1etanefrinas libres en pla.."ma con resulta-
do~ muy alentadores. La evidencia acun1ulada
hasta ahora indica que las prueba. mas sen-
sibles para el diagnóstico de fencromocitoma
s·o n la.s metanefrinas y normctancfrina.~ libres
en pla. n1a 99% y en orina ele 24 horas c. etc
97~\? . Sin embargo, la especificidad de la't me-
tanefrinas y norn1ctanefrinas libres en pl~L'tnla
es mayor, aproximaclan1ente 89%. En general,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la clemostración de mcctnefrina." v normeta-
-
nc:frinas libres en plasma ~ 0,5 nmol/L o 0,9
nmol/1.~ respectivamente) de metanefrin~L-; ro-
tal<..~ urinarias 2: l ,3 nlg/2 h de norepinefrina
urinaria ~ 170 JJ.g/2 h, ele ácido vanilmandéli-
co urinario ~ 1 I.ug/24 h y de catecolaminas sé-
ricas -norcpinefrina má...¡ epinefrina- ~ 2.000
pgldl, sugieren fucrten1ente el diagnóstico de
feocron1ocitoma. E.."tos nivele. están al n1cnos
dos veces por encin1a del límite superior de Jo
normal. Si la recc>lección de orina se comienza
con el inicio ele uno de los e _pL.¡odio. sintomá-
ticos, se puc<le aumentar la positi\ridacJ de es-
ta.._ pruebas de una n1anera n1uy significativa.
Si las primeras mcclicion<.~ . on normales o
sólo Jcven1entc elcvaclas y aún se sospecha el
diagnóstico ele feocromociroma, <.as necesario
repetirlas.
Es in1ponantc tener en n1ente que ciena.s
n1edicacioncs interfieren con la medición de
las catecr>laminas r sus nletabolitO..'t, )' ·d eben
clescontinuarse al menos 2 semanas antes de
hacer las prueiYJ.s. 1ncl ·elepresivos
tri 'el" f ~ lal\letal J, (SCo g s ·0-
an a. al . ~ lil ra tn imnr S<·----
lol, n1ctildopa, etanol y henzodia7-Cpinas la.s
cu:llcs incrementan los valores.
Se ha invocado que la medición de la cro-
nlogranina A en plasm:t pucclc ser de \'alor en
el eliagnóstico del fcocromociton1a, dado que se
cncuentr.t ele\~ da en RO -90 ' de ln't pacien-
1
tes. Sin embargo, su espcciñcid:ld es muy baja.
En algunos ca.-;o. difíciles t.~ necesario
realizar pruebas farn1acológicas. La prueba
ele supresión con clc>nielina puede ser útjl en
pacientes con niveles pla. máticos o urinarios
de catccolamina.'t o sus metaholitos en rangos
ineletern1inados. La pruel>a de la clonidina se
basa en que el incren1ento normal de las ca-
tccolamina..¡ en phL"nla está bajo la regulación
del . istcma simpáticcl, en can1hio en el feocm-
mocitonla el aun1ento en pl:L'tnla de estas hor-
nlonas depende de la hipcrproducción cie las
catecolaminas por el tumor, inclependiente de
lo~ mccani~mos norn1ales de almacenan1iento
y secrccic1n. l.a clonidina suprime la secreción
de las catecolan1ina. regulada. por el sistc-
nla nervioso simpático ~ pero no las liberada.."
por el rumor. E.4ita prueba consLcttc en La acl-
nlinistración clral de O 3 mg de cloniclina y la
n1edición de norepincfrina plasmática antt.as y
clos o tres hora't después. l Jna disminución >
287
 H1 r do crin niogia
• •
;o ' en el nivel pla.'tnláticc> <le norepincfrina o
un valor absoluto < 2 96 nmoi!L dc:~cartan el
diagnóstico.
la prueba de: C!\timulación con glucagón
puede ser útil ·c uando los niveles plasmáticos
de nornaetanefrina o mctanefrina están elc\ra-
dos pero los de catecolaminas están normales
o sólo modcraclan1entc elevados. Se aclminis-
tran 1 a 2 n1g de glucagón intra\reno~os }' se
miden los niveles de norepincfrina dos mi-
nutos después. la prueba es posith·a si estos
niveles aumentan más de trc. veces sobre el
nivel basal o son n1ayorc..'t ele 2.000 pgldl.. lJna
complicación etc c.~ta prueba puede ser una
crisis hipcrten.'tiva en el paciente con feocro-
-
el
mocitoma. • :.1
Localizaci<ín del tumor
l Jna vez hecho el diagnó. tico bioquímico se
procede a localizar el tun1or, el cual es en
general fácilmente visible por su tamaño.
Aproximadamente 90 , ~ de los tumores estin
en las glándulas adrcnalcs v 98% ·scin en el •
ah me: . tas 1 alizacia:-n s mun . ara
lo fe: ·ro o it , . c~tr d nal~· ara,....,.
gliom : incluyen la.'t regiones paraórtica su-
perior (46%) e inferior (29~' ) , la \rejiga (10%)~
el tóra_~ ( 10 ' ) , la cahcza )'el cuello (3 , )) }' la
pelvis (2 %). Dehidc) a que la mayorí~1 de fcc>-
cromocitoma.s se cncucntr.tn en el abdon1en . ~
los métoclos imaginológicos iniciales . on la
li\C: o la resonancia magnética del abdomen
con especial énfa..;is en las glándulas adrenalcs
(scnsihiliclad del 95% y un.a c..'tpecificidact del
6;%). L.'l ventaja de la resonancia n1:1gnética es
que el fcocromocitoma adrcnal al ser hiper-
V".L.'tcular, se muestra particularmente brillante
en las scc_-ucncias l·2 con una señal mas inten-
sa que la del hígado )' la grasa. <:laro t:stá que
este hall:1zgo no es patognomónico ele feocro-
mocitoma.
En paciente.~ con diagnóstico bioquímico
de feocromocitoma en quienes se encuentra
una ma.'t.a adrcnal con hallazgos atípicos de
este tumor -<lebido a la alta frecuencia ele in-
ciclencalonlas adrcnales- y en aquellos en que
se . ospcche que el feocmmocitoma puedes
ser multifocal o maligne>, es neccsaric> realizar
una ganlmagr'.tfia con ntctayodobencilguani-
clina marcada. con 11,:\ ó 112 } , la cual tic.n c una.
especitlcidad del 95% al 100% parv.t el diagnós-
tico de feocmmocitoma. Los hallazgos raciio-
288
• • • •
lógicos que sugieren que: un tun1or adrcnal
puede ser un feocmmocitoma son: di:imetro
n1:1yor ele 3 cm, rcclondo u oval heterogéneo
con ár<..·-as quística.s por Jo general unilater'.II
}' solitario, usualn1cntc mayor eJe 25 unidades
1-lounsfielcl (1"A(: sin contraste)~ gencraln1entc
\'a~cular, con árL--as de hemorragia y necrosis
}' con eliminación tardía del n1cdio de contras-
te -menor de ;o% a los 10 minutos-. Si con
los n1étoclos inicial<-~ no se encuentra el tumor
en el a'h domcn se proceclc a realizar una ~1-
mmagrafia con n1ctayodobcncilguaniclina, la
cual tiene una sensibilidad del NO ; ), o una ·rAe
o resonancia magnética de otra.s árc.aas corpo-
rales específicas si existe sospecha de que el
rumor puecla hallarse en éstas. I"UJ
()tros n1éto<los de imaginología incluyen
la tomografía por cn1isión de positmnc.~ (PE'f)
con F' "-fluorodt.~oxiglucosa, e: 11 -hiclroxiefcdri-
na ó (..-[F 1 Jfluorodopamina.
...... ~-er a as ~'- ..
t rística..'t ele cada paciente y la experiencia del
cirujano. la mayoría de los feocromocitc,ma.~
son benignos )' .se pueden resecar por conlplc-
to. La presión arterial es generalmente normal
al momento que el paciente es dado de alta.
Sin embargo un porcentaje ele Jos pacicnt<.~
continúa sicnclo hipcncnso -hipertensión ar-
terial t.~enciaJ concomitante-. Dos semanas
después de la cirugía se miden hL't catccolami-
na't o sus mctaholitos que fueron inicialn1ente
anc>rmales. Si estos \'atores son normales se
repiten cada año por 5 años para vigilar si hay
•
recurre neJa.
Antes de la cirugía el paciente tiene que
recibir tratamiento médico para C\"itar la.~
crisi. debidas a exceso ele liberación de catc-
colaminast producidas por manipulación <fel
rumor y otra..; condiciones. l tili7~r hloquea-
dores alfa parv.t contrarrestar la acción V".L-to-
constrictora de las catecolaminas. El prototi-
po es el cloruro de fenoxihenzamina, a dosL~
crecientes- dosis iniciales ele 1 O mg do. vece.~
al día hasta llegar a 20-4 0 mg tres veces al día.
'fan1hién se puede utilizar antagonistas sclecti-
\'O~ del receptor alfa-1 como prazosín 3-20 mg/
día, o tcrazn-tín 1-20 mgtdía. luego añadir un
~-bloqueador para contr&~rrc.~tar la taquicardia

refleja asociada C<>n el hlc>quco alfa. Nunca
usar ~-bloquC'.tdc>rc. sin pre\rio bloqueo alfa
por el riesgo etc provocar una crisis hipenen-
siva. El paciente también nect.~ita liheralizar el
consumo de sal ~tntcs de la cirugi~1 para clisnti-
nuir el riesgo de hipovolemia durante e inme-
diatamente dt.~pui~ de la cirugía.
Los bloqueadores del calcio pueden ser etc
utilidad para controlar la presión arterial en
pacientt.~ c<>n feocmmocitoma. <:uando el pa-
ciente es inoperable: hay mctá~tasis o no hay
remisión, la terapia antihipertcnsiva se dche
administrar en forma crónica con labetalol o
antagonistas del calcio.
()tra posibilidad es administrar la
~-mctHparatirosina inhibidorv.t de la tirosina
hidroxila.sa, enzima limitantc en la síntesis de
catecolaminas. Sin entbargo, es tóxica y mal
te>leracla. l.os tratamientos espccíficcls para
pacientes con fcocrontocitomas maligno. in-
cluyen ~liBCi- marcado con 1- 1·" y la quimiote-
rapia con c iclofosfan1id:t \'incristina y dacar-
bazina.11"J
• •
ONCI. J SIO. '"E~
En las últimas décadas se ha faci litado el cJiag-
nósticc> de las enfe1ancdades de la gJánclula
adrcnal! grncia..4i a elaborados métodos imagi-
nológicos, a la comercialización de c..xámenes
de Jaboratc>rio de alta sensibilidad y t.~pccifi­
cidacl, para medir la casi totaliclad de las hc>r-
mona.4i conocidas. En estos logros han sido ele
grnn ayuda lo~ ntétoelos por RIA: 11~1\tl.&\, Eli-
SA, los de q uimioinmunofluorescencia y más
rccicnten1cntc la cromatografía líquida con
cspectmmctria de masa" ajena a la endocrincl-
logía hasta h:1cc poco, y los t.-studios genéticos.
Pero la satisfacción en los meelios endocri-
nos y en otras ~pccialidades con la utilización
de los n1étodos inlagjnológicos actuales se Yio
perturbada con l:t introelucción de las pal:1br.ts
•·incidental'. o .. incidenralomas ~~, tun1orcs que
nadie sa.h ía o sospechaba ·q ue existían y que. e
descubrían durante la inve~tigación ele cltros
proct.~os ajenos a l:1 adrenal cc>n métodos ima-
ginológicos e..'\pecialnlentc la lA<: y la RJ.fN. El
problcn1a con In. inciclcntalomas <lcscritos en
la década del 70 es que pueden ser un hallaz-
go sin importancia o constituir una homba de
ticn1po que puede e'Stallar pronto o má. tar-
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
clían1ente prO<Iucienclcl la muerte clel paciente
por cáncer. ¿(~ué hacer con tal problema? ()(y¡.
clarlo e> afrontarlo tan pronto se diagnostique?
Ahí radica la eluda, aún sin resolver hasta este
n1omento. Algunos in,restigadort.~ creen, que
en la solución de este tópico, es necesario te-
ner en cuen~1 los rie:c¡gos, lo. cclStn. )' benefi-
cio~,, y las demandas que pueden tener los nlé-
dicos que ~e olvidan el el problema por no tratar
ele pre,·cnir las cc>mplicaciones o el cáncer que
pueda t.~tar latente en el incidentalnma, o por
no rC".llizar la c irugía nece-taria si la lesión ma-
ligna ya c..xistc. Se han puc.~to en práctica varios
protocolos para abordar el pmhlcn1a: elisímilt.~
entre ellos y por lo tanto no definitivos. Espe-
ramos que en un futuro In" cstuelin." genéticos
n1arcaelort.~ tumorales u otros medios pucelan
identificar deS<Je un principio la presencia de
cáncer en lo:e; incidcntalomas para a'\Í c~·itar
den1ora'\ y cirugías inútile..-t.
·· t · e: ad~ a r e . n,: -.. ____
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291

• Intr<,duccic)n
• Embriogént.~i. ·
-
• Anat<,mia testicular
• Fisiología
- hipogonadisnto
• Espcrmatc>génesis
• Pubertad en hombres
tr.r.~~u ,,
tpogona •sm<>
• Sindrc,mc de Klincfcltcr
• Criptc>rq.uidia
• Orquitis
• Radiacic)n
1 'l 'R<)OlJCCJ<)
En los testículos se produce principalmente
espermatozoides y te. tosterona. El adecuado
d<..~armllo clcl testículo pctwnite que se pro-
duzca una adecuada función rcproducth•a, el
dt.~arrollo etc los caracteres sexuales sccuncla-
rios y el crecin1icnto somático. La alter.tción
del eje hipocilan1o, hipófi~is, gónada -testi-
culo- puecte llevar a disfunción testicular que
requiere ser caracterizada mediante el análi:cüs
de las gc1nadotmpinas. para C\'aluar el sitio
at~~tado y logr.tr un diagnóstico etiológico. lf
La prevalencia de la cJcficiencia clásica de
anclrógcnos es cercana a 1 en 200 hombres
acluhos pero existe un suhdiagnóstico en las
etapas tcmprana.'i, comcl . ucede con el síndro-
me ele Klinefelter que se diagnostica solo cn-
tr,c un 10-30% de los caso. esperados. Por otro
lado hay una tendencia :11 sobrcdi:1gnóstico en
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Ccl,-los A/jclllSCI B11 ile..'t B.
~~t.~ · camentos
• Hemocromatc>sis
Enf<>que diagnóstic,, de
-
• c:onfirmaciÓil del diagnc)stico
•
c:onfirmación de la cti(llogía
~ ta • • -
• •
r<>genaco
-
• c:otlclusiones
4
• Arcas de incertidumbre
Rc:fcrc:ncias bibliográficas
la pohlacion general en la$ etapas finalc..~ de la
vida con el . Ín<iromc de declinación funcional
testicular.
Embri<>géncsis
El desarrollo del embrión es idéntico par.1 am-
bos sexos hasta aproxin1adamcntc los 40 día.._
de gestación: danclo origen a una gónacla indi-
fcrenciada. La aparición clcl testículo depende
hásican'lc:ntc del cron1osoma X que induce su
diferenciación· SRY o gen relacionado con la
diferenciación sexu~1l en el cromosom:1 Y. En
el sistema gcnitaJ indiferenciado están los con-
ductos de \l,"olf~ de ~tüller y el scncl urogcni-
tal. DufY.tnte la séptima semana ·d el embarazo
la gc)nada empieza a a~un1ir características de
tcsticulo aumentando ele tamaño :1 medida
que \'3 alcanzando una localización más baja
en . u descenso de.-tclc: la cavidad alxfominal
hacia las bolsas escrotal<..~. Si la gónada cm pie-
293
 H1 r do crin niogia
• •
za a trasforn1~1rse en te..~tículo los conductos
de \~'olf. a tnl\rés de la acción de las hormonas
secretadas por el testículo fetal comienzan a
diferenciarse en el !\Ístema nla.'iculino forman-
do el cpidídimoy los va.'ios defcrentt.~, las l'e.'iÍ-
cula.s seminales y los conductcls cyaculaclores:
mientras que los conductos de ~tüllcr comicn-
Z..'ln a dt.~aparccer. El dcsarrtlllo progrt.~ivo de
los genitales externos adquiere características
de homhre o mujer a partir del tercer mes de
gestación. Durante la etapa indifcrenciada
aparecen tres pequeña.... protuberancia. en la
memhrana cloacal -zona final del intestino
rudimentario del en1brión-: son el tubérculo
y la.~ protuherancias genitales. El tubérculo se
alarga y for1na el pene hacia la undécin1a ~e­
mana del c:mbarazo.PJ
--...
e
·--
u
.~atc>mía tes icular
..
~ los testículos . e sitúan por dehajo del pene:
por delante del periné y t.~tán en\'Ueltos por
el cscr<>to. tas dos gonadas no ocupan el mis-
mo ni,ret ·stando el izquierdo un poco más •
ah · n · cl le . h . la i de la mi f,:ii n
dti t S< ooo1 inat ~
vés el~ conducto inguinaJ se denan1ina crip-
torcJuidia. La presencia de un sc>lo testículo se
conoce como monorquidia y la au. cncia ele
ambos anorquia. El tan1año varía según la eta-
pa del desarrollo sexual clel varón, alcanzan<lo
un volumen entre 20 a 25 mi. en la gónada
adulta, e~ decir entre 4 ; a 6 cm <le longirud
por 2 8 a 3,3 cm de ancho.
El testículo tiene una form~l o\'oide y pen-
de de un pcclículo que es el corcJón espcrnlá-
tico, por donde le llegan los \'a.~os sanguíneos
y la iner\'ación )' por clonde sale el conducto
deferente ent.~rgado de llevar los esperma-
tozoides cJesdc el testículo hasta el conducto
cyaculador. El tcstÍ<.."Ulo se cnt.-uentra en el in-
terior de la bol'ia cscrotal que tiene la... siguien-
tes capas, de la más externa a la interna: piel:
músculo dart~ -n1úsculo IL~o y ehL-;tico que
confiere fle.-xihiliclacl- la fascia t.e.spennática
externa -fa~cia ele rccuhrimicnto del músculo
oblicuo externo-, músculo crcmástcr -fibras
musculares del músculo tras\·erso y el ohticuo
f'
del abdomen . permite a.~ccnder o descender
el testículo para regular su temperatura-, fas-
cia espern1ática interna -f~-;cia tra . ven;alis- y
la capa V'.tginal propia -el peritoneo con dos
h·o jas, la parietal y la viscer.tl-.
294
• • • •
Internamente el te.'itículo está com,put.~to
por una capa albugínea -capa fibrosa externa
de color blanco- la cual cla tabiques que clividc
el testículo en unos 250 lóbulos. c:ada uno de
estos lóbulos contiene en su interior los túhulos
scn1inífcro~, encargados ele la forn1ación ele los
espermatozoide. . lJna vez formados, C.'itos son
expulsados por los cilios del túhulo sen1inífcro
)'la musculatun1lisa que los .rodea hacia los ce> n-
duetos rectos de aquí van a la rete tcstis -unión
de tcxlos los concluctos rc..~tos- y de aquí a los
conductos eferentes -unos 12 por testículo-
que drenan a la cabeza del epidídimo.
l..os testículos <:stán irrigado~ por las artc-
ri=L~ Le.speruaáticas, su drena_ j e venc>So se hace
por las \'cn:ls ·t.~pcrmática.~ que desembocan
en el plexo pampinifor1ne, la aJtcración de este
drenaje produce el varicocele más común en
el testículo izquierdo. El drenaje linfático .se
hace hacia los ganglios lumbares -aórticos-.
Los testículos contienen dos unicladt.~ fun-
cionales: una red de túhulos necesarios para la
producción )' tr.1.sporrc del es
a in rs ibia o s ~· .......,.
1.i · m e 1 ' !la io
} secreción de andrógenos. Los túhulos t.~­
permáticos están compuestos por Jas célula~
gcrutinales y de S<!noli. Los túbulos seminífc-
rc>s que contienen los elementos de la csper-
matogénesi.s con..~titu}'en el 9; ,;,') del \'olumen
tc.-;ticular y las célula-; ele Leyclig, localizadas ·e n
el intersticio ele los túhuln.'t y encargadas de la
producción de tcstosterona, cc>nstituycn el;<' .
Fl~icll(>•ía
La aclecuada función del eje gonadal depende
de una estrecha relación entre el hipotálan1o
la hipófisis anterior )' la gónada. Durante la
\'ida fetal ocurre la prin1cr.t ola de acti\'ación
del eje~ permitiendo el descenso inguino-cs-
crotal del tt.~tículo hacia su cavidad )' el desa-
rrollo del pene. t'l. st.~nda ola de acti\ración
ocurre durante la pubertad, produciendo la
proliferación y diferenciación de las células ·d e
Scrto1i )' de le)'dig~ para la t.e.spermatogénc.sis r
proctucción de te.-;tosterona,_ respectivamente.
En el hipotáJamo se produce el factor li-
beraclor de gonadotropina (CinRh) el cual
Le.stimula la producción de las horn1ona. glu-
coproteicas: hormona luteinizantc (LH) y
hormona folículo estimulante (FSI-1) en la hi-
pófisis anterior. l..a hormona FSH estimula los

túhulos scn1inífcros para la producción ele los
cspcrn1atcrJ.:oidcs y favorecer la reproducción,
mientras que la LH estin1ula las células intcrs-
ticialc:~ o célula." de Leydig para la proclucción
de tcstostcrona, que favorece el desarrollo de
caracteres sexualc..-; sccundaric>s n1asculinos.
La rctroalin1entación cs. fundamental para el
adecuado funcionan1icnto del eje gonadal, la
tcstc>stcrc>na inhibe la secreción ele LH, nlicn-
tra.~ que la inhibina B, un producto de la.~ célu-
las ele Scnoli.• inhihe selectivamente la FSH.P I
El comienzo de la pubertad <.~tá enmarca-
de> por el inicio de los pulsos nocturnos de
l.H , seguido por el crccin1icnto testicuhtr y
dt.aspué-s el desarrollo de característica. se~~a­
les secundarias, incluyenclo el aun1ento del
tan1año del pene. La presencia del crecimien-
to inicial del pene en fo1ana aislada requiere
dt.~cartar la prc..'iencia de hipcrnnelrogenismo
por una causa no fL-;iológica como sucede en
la hiperpla."ia suprarrenal congénita.
El estímulo sostenido y con dosis altas
de la CinRh puede producir inhibición en la
e a:c· "n d nad9¡ p·nas. Stn ha ~ i<lo
a ov. · b o · ín-t~~mcnt on Ío a á o s
de a (inRh par.t el tratamiento e la pubertad
precoz ofreciendo así un freno al desarrollo
de los c-aracteres . cxual<.~ y la producción hor-
mclnal que lleve al cierre óseo prematuro por
exposición a estcroides gonadales~ especial-
mente el cstradiol.
La testostcrona funciona como prohor-
mona, con\'irtiéndc>sc en dihiclrot<.~tostcrona
(DH'"f) y en cstrógcnos a través ele la 5-alfa-
recluctasa. La tc!"tosterona en adultos jóvenes,
viaja en la .sangre unida débilmente a L'l alhú-
mina en un 68%, unida a la globulina traspor-
taclora de las horn1onas sex~alcs en un 30%
y en forn1a lihre en un 2%. la.-; hormonas t s-
ticulart.~ se encargan de la in<lucción del de-
sarrollo n1asculino durante La emhriogénc. is
y durante la pubertad producen los efectos
en la macluración sexual. La con\'c:rsión ele
t<.~tostcrona c:n dihidrotcstostcrona fa\'Clrecc
el crecimiento de los genitale~ externos y del
vello púhico. Adcmá." Ja DH1~ estimula el creci-
nliento de Ja pró..-.tata, el \'ello facial y fa\'orecc
la caída del Ctbello en la región tcn1poral. 1· 1
Espcrmatogéncsi.~
La I;SH estin1uJa la espc:t naatogén<.~i.s t.~timu­
lando la mitosis en las célula.~ ele Sertoli au-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mentando su número en la pubertad. El esper-
n1ogran1a <.e.s una herramienta útil para el estu-
clio y diagnóstico del paciente con infertilidacl
nla.'iculina v• disfunción de los túbuln.~ .seminí-
fc:ros. El semen se recoge por masturbación
luego de un periodo de abstinencia de 2 a 3
clías, el análists debe rcali7..arsc en la siguien-
te hora luego de la recolección ele la n1ucstr.t.
Aunque el volun1en y las característica-" \'arían
entre los hombres fértilc.~, los par.ímetms con-
siclera<los como norm:llcs son: un \'olun1en de
eyaculado 1,5 a 6 mi; pH del semen entre 7 2 y
8· concentración de cspcrn1arozoidcs por mi-
lilitro: mayor ele 20 n1illones, conteo total de
cspcrmatozoidt.~ mayor ele O millonc.~; con
mo,~iliclad lineal rápida n1ayor del 25%, movi-
lidad lineal progresiva (a+b): n1ayor del 50 .. ~;
n1orfología normal mayor dc:l 30~,) mínimo
1 ) según los criterios de Krugcr; csperma-
tozc>ides \'Í\'0..~ n1ayor del 50% y aglutinacionc.*S
n1enorcs del 1 O~t) . •
La anormalictad de estos par.ímctros pue-
de clesignarsc así: oligoz~s · mía concen-
tra-ció · e z 1 .: r2 illen -
. . .,.bfl.r 1; a.~ en z ia n ,1 d ___
cspcrmatozoidt.~ con progresión lineal (movi-
lidad a+b) <> n1cnos del 25«!' con progresión
rápida (n1ovilidad a)- teratozoospcrmia alte-
ración clel esperma en la que: la mc>rfología
es ano11nal en más del 85 % <le la mut.-stra de
semen; azoospermia, :1uscncia de espermato-
zoides en el cyaculaclo· :L"permi:t · ausencia de
eyaculado externo.
Pubertad en hon1hrcs
los cambios físicos en la maduración sexual
pueden evaluarse por el método de ~farshal
y '"fannc:r. En los jóvenc5 la primera c:'•idencia
clínica del inicio de la pubertad e~ el aun1en-
to del tan1año testicular, seguido por el adel-
gazamiento <:scrotal:. salida del vello púbico y
crecimiento del pene. .El crt.-cimientc> tt.-sticu-
lar se elche principalmente al incremento de
lc>s túbulos seminíferos. tJn \'olun1cn tcstit.~lar
mayor de: 3 ml o un cliámetro mayor ele 2,5
cm sugiere el con1ienzo de la pubertad. ta
terminación del d<.~armllo sexual .se presenta
entre: los 2 a 4,5 añc>s dt.~pué.-s elcl inicio )' el
pico de crecimiento lineal ocurre durante el
cuarto t.~tado de Thnnc:r. AcJicionalnlcntc, con
lo. camhios puberales aparece el vello a.~ilar
la aparición del olor apocrino el vello púnico,
295
 H1 r do crin niogia
• •
Jos cambios en el tc>no ele la vc>z, el aumento
de la masa muscular la salida cJc:l vello facial ....
aparición de acné y piel gr.tsosa, cambio. en
el comportamiento. El estirón elel crecimien-
to ocurre cuando el volumen testicular se en-
cuentra entre 10 a 12 mL
La adrcnarquia ocurre cerca de los 8 años,
con r<.-.tctivación de los metabolitos aclrcnales
la clehidrc>e.piandrc>Sterclna simple (DHEA) y
la forma sulfatada (DHEr\S). Entre los 8 }' 10
años aun1cntan algunos mctabolito...¡ de la an-
drostcnodinna. F.stc proceso se acompaña de
olor fuerte del sudor corporaJ, salida del \'ello
púbicc> acné y ·c ara grasosa.
Se con.siclera pubertad precoz cuando el
dt.~arrollo puheral sucede antes ele los 9 años.
Puede ser dependiente o no de gonadotnlpi-
--...
e
nas. lsosexual cu~tndo se manifi<.~tan carac-
·--
u
terísticas consistentes con el sexo con dt..~a­
..
~ rrollo del vello facial y crec imiento clel falo:
o hctcrcl..'tcxuales cuando hay d<.~arrollo de
característit.--a" sexuales fen1eninas en el niño .•
como el clesarrollo n1an1ario.
cey¿ d •
n. icnt ona
de tr 1f n s o tamlb é de o inada como u-
bcnad precoz central, es ntcno.s común en va-
rones que en l:L" n1ujercs, a n1cnudo es idiopá-
tica pero puede ser producida por !(.~iones en
el sistema nervioso ccnrr.d, por le> cual, una \ rcz
confarmada hioquímican1ente deberia hace~e
una resonancia magnética cerebral (Y.tra excluir
masa~ infecci6nt inflamación o elcfccto estruc-
tural cerebral. la pruc:ha dinámica con~i.~tc en
medir el vaJor de la LH y la FSH ba~al y cada 30
minutos por 2 hora.c;) después ele aplicar por vía
vcnn'ta 100 p.g de (inRH. Durante la pubertad se
espera un aumento de: 2 a 3 veces sc>hrc el valor
IY.L'tal de la l.l-1 y la FSH. Durante la vida adulta
se <.~pera un aumento entre 3 a 5 veces de la LH
v.- entre el 20-50S'ú del valor l.,a$al de: la FSH . .q
la pubertad precoz no dependiente: de
gonadotmpina.'t pue<lc ser producida por
tun1orcs secretores de la hormona gonado-
tropina coriónica (h<:<1) · pc1r hiperplasia . u-
prarrenal congénita; por rumores producto-
res de estcroiclcs sexual<.~ en el testículo, la
suprarrenal o el O\raric>· por la administración
de csteroidc.~ sexuales cxógenos· por el hipo-
tiroidisnto y las mutacionc.~ activadora. del re-
ceptor de la Ll-1.
la elt!vación ele tc..'ttostemna con nn·cl
IY.tjo de l.H amerita la medición de la 17- alfa-
296
• • • •
hidroxipmgc:sterona., la cual si se encuentra
ele\'ada significativamente confican_a el diagnéls-
tico ele hiperplasia supJY.trrcnal congénita por
deficiencia ele la 21-alfa-hidroxilasa u 11-0Cta-
hielroxila..,a.1~ Si la testostcrona cst~i alta junto
con la DHEAS, descanar una lesión. suprarre-
nal mt..adiantc tomograña de suprarrenales. Si
la tc..'ttostemna está clc\'ada, con la ll-1 baja y 17-
alfa- hidroxiprogcstcrona norn1al }' la DHEr\S
notnaale." e\'aJuar el testículo mediante La (Y.tl-
pación y ultrasonido para dt..~carrar una lesión
como la ncopla..'tia ele células de leydig.
El retardo pubcr.tl en hombrt..-s se define
cc1n1o la ausencia clel d<.~arrollo de las carac-
terísticas sexuales. ecundaria. antes de 1~" 14
años en un \rarón o a la falla para completar
el dc~arrollo sexual en los siguientes 4,; añn.~
luego de su inicio~ es má." común en V".troncs
que en las .n iña.. El retarde> constitucional elel
crecimiento es responsable del 60% et.e los
casos mientras que el hipogonaclismo hipo-
gonadotrófico funcional por enfermedael sis-
témica o malnutrición respon o ·crea elcl
• 20 t mi« s q l le. · Q
Retardo constitucional del crecimiento • r
dcsarr,lllo
E~ la etusa n1ás común elel rerarclcl puberv.tl.
c:on frecuencia c.~L~tc un ant<.6(:cdente familiar
de mcnarca tardía en la madre y retardo en
el desarrollo del padre. <iencralmcnte, hay
un retra.~o en la cclacl ósea respecto a la cdacl
cronológica menor a 2 años y . e puede decir
que . on paciente. con un ritn1o más lento de
madur.tción,. pero que pucclc:n alcanzar tallas
finales y clesarrollc1 sexual apropiado. El diag-
nóstico diferencial má" imponante c.s con el
hipogonadisn1o hipogonadotrófico e igual-
mente deben descartarse otra.4i cntidadc.~ pa-
tológicas que puedan producir deficiencia en
el crecimicntc> o hipogonadismo. Es necesario
realizar un cliagnóstico de c..~clusión ele la elc-
ficicncia de la hotanona deJ crecimiento hi-
potiroidi.smo,. clel hipogonadisnto primario o
secundario de una enfennedad . istémica~• de
hiperpmlactincmia e hipnfunción suprarrenal
entre otro. : que requiere seguimiento ha.4ita el
inicio de la pubertad }' el estirón pubcral.
El uso de enantato ele tcstostcrona en ci-
clos cada 2 a 3 semana.", con dosLc¡ baja (50 a
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

100 n1g) por 3 a 6 ciclos en niños mayorc.~

de
14 años puede ayudar a promover el alarga-
miento clel pene y crt.e.cimiento del vello púbi-
co: aunque no se espera cambie su talla medio
parcnteral esperada. Este tratamiento no dche
hacerse hasta hahcr dc.~cartado una causa or-
gánica y . u u~o en ~1ntidacl exagcr:1da podría
incluso promover el cierre epifisiario )' afectar
la talla final (fig ra H-1) .
H ip,>g,>nadismo
El hipogonadismo en hombre.~ se refiere a la
disfunción en al menos una de las dos fun-
ciones principales del tcstícul<l: producción
espermática )' ele testostcrona. Si el problcn1a
está en el tc.~tícu lc> se habla de hipogonadismo
primario y si es consecuencia de hipofunción
hipofL-tiaria se denomina hipogonadismo se-
cundario o ccntral.lt•l La resistencia anclrclgéni-
ca ~ c. una entidacl rara, que cursa con manifc.s-
taciont.~ \'ariahlcs en el fenotipo , aunque tiene
niveles norn1 ~1lcs ele tt.~tostcrona ..• debido a un
defecto de los receptores androgénicos.
Dc..~pués ele confirmar la clcficicncia en el
nivel de testostemna la forma de iclentificar
el origen del hipogonadisnto es n1idiendo la..~
gonadotropinas: LH y FSH: Las cuales c.~tán
elevadas en c~o de daño testicular -hipogo-
nadismo primario- o estarán en un \'alor in-
apropiadamente normal o haja..-t en ca-to de
cnfcrntedad hipotalán1ic 1 o hipofisiaria -hipo-
gonadismo central-. <:uando tanto la testoste-
rona ~ como la Ll-1 y FSH estén elevadas orien-
tan a resistencia androgénica.
El hipogonadi.smo primario e..-; más común
q ue el secundario y se asocia principalmente
con disn1inución en la proclucción c~pcrm~i­
tiCI más que la ele tcstosterona, por mayor
daño en las túhulos seminíferos que sobre las
células ele Lcydig. AdicionaJntcntc pre.'icnta
con mayor frecuencia ginccoma.~tia, debido a
un n1ayor estimulo ele la l..H y la FSH sobre la

l. TSH , 1· , PRL
•
2. 1· ·stostemna .. FSH LH
<r

Hi¡)ogonadl ano

1\fida FSH,, LH
..
r\Jtas
----- -------... Bajo o .. norn1al'.
J ~
Hipogonadi smo l~i pogonad ·
rno
hipct gonau6pioo hipogonatt6pico

<:ariotipo ...,.._,_----- M n.I ------.~

4
Normal Anormal
t
.,.,===;-:;=
t
<:a u. a 1·umor de
Normal Anormal
hipotalámica hipófisis

46,YX 47 ,XX1' ncnrios.a

Anore..~ia

46 ..• XX Estrés ejercicio

5, 46 XY RC:P
Hl-ll --•.-. considere car.iotip o

Figura 8-1. Algoritmo para ta evaluación del retardo puberal én un paciénte con fenotipo masculino.
Abreviaturas RCP rétardo constitucional pubaral; HH hipogonadismo hipogonatrópioo aislado.

297
 H1 r do crin niogia
• •
actividad de la aromata..¡a testicular incremcn-
tand<> la producción de cstradiol pm,rcnicntc
d ·c la conversión a partir de la tc!stostcrona.
El hipogonadismo primario puede pre-
sentarse como consecuencias de causa.'t con-
génitas o adquiridas. l.a. congénitas incluyen
el .síndrome ele Klincfclter ~1s mutaciones del
receptor ele la FSH y la LH la criptorquidia: las
alteraciont.~ ele la biosíntcsis de andrógenos y
la di. troña miotónica. Dentro de la.'i adquiri-
das se incluyen la orquitis por paperas, radia-
ción: c¡uintioterapia, trauma testicular=- torsión
testicul=tr, toxicidad con ciclofosfamida y kcto-
conazol, secundaria a <>rquitis autoinmune, al
virus de la inntunocleficiencia humana (\riH).
El hipogonacli. mo secundario o central
puede producirse como con.~ccuencia de tu-
--...
e
mores hipoftsiarios, radiación hipofisiaria,
·--
u
traun1a craneano: hiperprolactinemia, síndro-
..
~ me de <:ushing sobrecarga ele hierro, síndro-
me de Kallman -anosmia e hipogonadisn1o
. ccundario-, .síndrome de Praeler-\Valli:l.. l en-
Pu de presentarse una forma (fe hip<'>go-
nadisnlo combinado por la edad, cirrosis he-
pática y en la hcmoglohinopatía S.
Sindre>ntc de KJirtcfcltcr
Es un desorden cron1osómico en el cual hay
•
al menos un cromoson1a X extra al cariotipo
mac;culinc> 6A~ siendo el mas común la fc>r-
ma 47 .XA'Y, con una pre,·alencia de 1 en 400
a 800 homhres nacidos \'Í\'OS, siendo el eles-
orden cron1osón1ico más común asociado con
disfunción tcstic.."Uiar e infertilidad. 9 • n,
En caso de hallar un hon1hre con testícu-
los pequeños, infertilidad , ginccoma.4itia pier-
nas }' brazos htrgos retardo del desarrollo de
los car.1ctcres sc.,-ualcs secundarios, cléficit del
Jeguaje y habla, dificultade. del aprendizaje:
dificultades del comportan1iento y psicosocia-
lcs: se dchcn mcclir la. gonaclotrc>pinas y reali-
zar un cariotipo en sangre.
El cliagnci.'ttico se confirn1a con el hallazgo
cl·e hipogonadismo hipergonadotrópico -tes-
tosterona baja más LJ.I y FSI-1 elevadas- y el
cariotipo en sangre que dcmuc..~tre al menos
un cromosoma X extra. la histología testicular
mu<.~trn hialinización ele los túhulos seminí-
feros y ausencia de la espermatogént.~i. : con
298
• • • •
ni.vele'!'t de testostcrona bajos y altos de estr.l-
diol que lle\'an a reducción de la virilización y
ginecomasria.
El diagnóstico ele esta entidad se podrá
realizar por diferentes manif<.~tacionc..-; según
la etapa de la ' riela: en la infancia temprana por
hipospadias, falo pequeño o criptorquidia. En
la etapa. c..~colar por rcrarelo en el lenguaje
trast<lrnos clel aprendizaje o prohlcnla$ del
con1portamicnto. Durante la etapa puheral
por el clesarrollo de hábito eunucoide: gine-
conlastia, testículos ele tantaño pequeño. En el
adulto se detecta por prohlcmas ele fcnilidacl
o malignidacl de m~tma. Los efectos sobre el
desarrollo cognosciti\'o y fisico se relacionan
con el número de cmmoson1as X extra, se cal-
cula una reducción de 15 puntos en el coefi-
ciente intelectual por cada cromosoma X ex-
tra se afectan principalmente la. habilidadc.~
del lenguaje. Los hombre.~ con 4 XXY tienen
un fenotipo \'ariablc }' no tienen una alte~l­
ción en la morfolclgía facial que lo. distinga
de aquellos con caricltipo no El allazgo
l" icm ns n e e ·l t p a ~~ s i ul"
~..,-.cm >, mic t S ~ C! hápi UDUC id •
} el \'ello púbico csc~..¡o son \'ariahlc..-; en su
prc!sent!lción. l<>s niño.-; tienen talla~ peso y
circunferencia craneana normales, pero luego
de los 5 a H años comienza a notarsc un incre-
mento en la talla, cc>n hra.zos má~ largc1s que
las piernas r aJcanzando talla promedio entre
179 ± 6 cm.
Muchos de los hon1hres con 47XA'Y pare-
cen entrar en forma norn1al a la pubertad con
la tendencia a la reducción en los nr\'cles ele
testostcrona en la adolescencia tardía y prin-
cipio <le la etapa adulta: lo cual conduce a la
falta en el desarrollo completo de los c=tracte-
rc.s sexuales secundarios -vello facial y púbico
c.-sca_~o- y el dcsarrc11lo ele ginecomastia. Aun-
que la mayoría ele Jos pacientes son infértiles
se han elescrito cac;os de pacientes que han
logrado la paternidacl me·d iante la técnica de
inyección intracitopla. márica de esperma, oh-
tenida desde la pmfundidacl clcl testículo clcl
paciente. P.l coeficiente intelectual puede va-
riar ampliamente eleS<Jc muy bajo hasta dentro
del promedio notanal, típicamente las princi-
palc..-; deficiencia. están en La producción del
lenguaje, mi...¡ que en la comprensión r en la
disminución del proceso de mcn1orización au-
ditiva.

El riesgo ele adquirir carcinoma ele seno en.
hombres con 47XX1 ' está aumentado, con un
riesgo relativo que excede las 200 veces, lo cual
podria ser causado por la relación e.stradiol/
testostemna aumentada o por el incremento
de la conversión perifériCI de tcstosterona a
c.stradiol. Adicionalmente se han descrito a4io-
ciacioncs con el clc.-sarrollo de enfermedades
endocrina.-;, como la diabct<.~ mcllirus, el hipo-
tiroiclisrno )' el hipoparatirodL4imo. Puede a4io-
ciarsc con otras entidades como el lupus eri-
tematoso .sistémico, el síndrome de Sjogrcn=- la
arrritis reum-atoidea, el clesarmllo de úlceras en
pierna.-; por esra-;is veno. a con la clisminución
de la ma'ia ósea hasta en un 2; .,:, ·d e lo.s pacien-
t<..~) relacionado con su hipogonadismo.
El riesgo ele rccurrencia familiar no está
incrementado por encima del de la población
gener'.tl y no hay evidencia que sugiera que un
proceso de no di.syundón cromosómica vuel-
va a presentarse en una familia.
El inicio del reemplazo con tt.~tosterona
debería inidar.c;e antes de la puhertad alrede-
cn~ d .. ClS años, ca . Q le ·a: .~(te o (la
. ___.. a A n (:)_; n i1 1 s n()r~ s d~c: st s-
te na para la t.'<lael. El rccntplazo androgéni-
co prontuc,·e la normalización de las pmpor-
ciont.~ corporalt.~, el clc..-;arrollo de caracteres
sexuales secunctarios rc(luce el ric..asgo ·d e os-
teoporosis y cáncer ele seno, mejora el rendi-
miento del trabajo r el contportamiento: percl
no trata la infertilidad, la ginc:coma~tia o el ta-
maño testicular.
c:riptor uidia
Se denomina criptorquidia cuando no hay un
dt.~censo completo del testículo ctcsclc la cavi-
dacl ab(lontinal hasta el escroto, cerca clcl 3 .- ..
de los naciclos a térn1ino y elel 30 ,) de los be-
bés ma..'it:ulinos pretérntino tienen al menos 1
testículo no dc.:~ccndiclo completamente aJ na-
cinliento, aunque la incidencia ·d e criptorqui-
dia es menos de 1% a los 9 mesc.s de vida. La
criptorquidia se asocia con incremento con el
riesgo de ntalignidacJ e infertiliclacl. La criptor-
quidia unilateral, aun cuando se corrige antes
de la pubertad se asocia con conteo e.-tpcrmá-
ticc> disminuido.
Or uitis
La orquitis pueclc ocurrir luego de varios días
de la parotiditis y puede ocurrir ha. ta en uno
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele cada per-sonas con parotiditi.-;, . ienclo uni-
lateral en dos tercer.ts panc..-; ele los ca. os. El
análisi. del scn1cn rc<.:upcra su nor1nalidad en
75% de los hon1hres con orquiti5 unilateral
pero solo se logra en un tercio eJe )(>S que de-
sarrollan orquitis hilateral.
Radiación
los tt.~tículos son sensibles al daño por r'.l·
diación, presentando elevación ele LH y FSH
y daño ele la e.spcrmatogonia con do..~is ele 20
racls y (lesarrolla oligospermia o azoospcrmia
con closis mayores de 80 rads.
cdicament<>s
Algunos medicamentos causan alteración en la
función testicular como el kctoconazol que in-
hibe la síntt.~is de testosterona, la cspironolac-
tona <JUe bloquea la acción ele los :tndrógenos,
algunos n1cdicamentos de La quimioterapia
producen inhibición de la espcrmatogént.-sis
Hcmocromatosis
e l
in1porenciat artropatía insuficiencia carclíaca .
hipogc>nadismo concomitantes o antececlcntc
familiar de hemocromatosis debe medirse el
porcentaje de saturación ele tra'tfcrrina, ferri-
tina y el hierro sérico par'.t cle.'i(..~lrtar el exceso
ele hierro corporal prcxlucido en la hemocm-
matosis. El índice ele saturación ele la tra~ferri­
na,. corrcspon(le a la razc'ln entre: la sideremia
y la capacidad total de fijación de la tra. ferrina
y se expresa C<lnlf) un porcentaje. lo..~ ''alort.-s
ele referencia en a~·unas
. oscilan entre 20-40~\S
en el honthre y entre 15-35~' en la mujer, con
valores repetidos mayores del 4 5~ó apc>yan el
diagnóstico de hemocromatosis:- el cual puede
confirmarse nlt.'<liantc análisis genéticos. •1
•
Gincc<> astJa
E. te térntino se refiere al crecintiento de la
ntama masculina. Se produce por el exceso de
acción e!"trogénica o aumento en la relación
cstrógcnos / andrógenos. ta verdadera gineco-
mastia se relaciona con aumento clel tan1año
de la manta, mayor de 4 cm debe clifercnciar-
~e del aumento clcl tejido gr'.tso -lipnma..,.tia-.
La ginecom~-;tia puc<lc encontrarse de manera
fisiológica en el recién nacido durante la pu-
bcrtact y en el anciano. El rie. go relativo de
299
 H1 r do crin niog ia
• •
<..-~nc·er de seno c~ci aumentaclo en. hon1hres
con ginccoma.-;tia, aunque el riesgo absoluto
es relativamente pequeño. ·~. • ~ · ••J
la aparición de un crecimiento mamario
rápido, de un tejiclo dclloro."o y especialmente
en un indi\•iducl delgaclot requiere una mayor
atención y cstuclio, y requiere diagnóstico di-
ferencial con el cáncer de man1a.
la ginecoma..c;tia puede prc~cntarse en los
pacientes con síndrome de KJinefcltcr: rumc>-
rcs ele células de Scrtoli rumores suprarrena-
les fcminizantcs,_ enfcrn1cdad hepática,_ in~cn­
sibilidad androgénica, hipertirc>iclisn1o, hipcr-
pla_c;ia sup~.1r.rcnal congénita, ~1un1cnto ele la
actividad de la aron1atasa periférica.
En el hipogc>nadismo primario o secunda-
rio la ginecomastia se a"ocia ccln la rcclucción
--...
e
en la producción ele andrógenos. En las ncC>-
·--
u
pla.~ia.-; supr'.trrcnalc.~ se prt"enta por el au-
..
~ mento de la producción de andmstenodiona y
estrona. c:uando existen receptores de andrcl-
genos defectuosos por la di..c;minución eJe la
acción androgénica o por meclican1entcls que
.. e a e n: a.
i str.1 · ~ n ex ' .e (;le strog n •·
y el inercmento de la actn•iclad de aromata.c;a,
que aumenta la conversión de tcstosterona a
estradiol, son otr.ts causa~ de ginecomastia.
~fanifcstacit)nt!s clínicas
Dependen de la época de la \'ida en que se
presenten. Durante la "--i da fetal la deficiencia
androgénica alter.t la diferenciación sexual. y
el desarrollo son1ático v• usualn1cntc no son
corr<:~ihlcs cc>n la suplementación en la etapa
pos natal.
En la actolescenda la deficiencia de andró-
genos se manifit.-sta con1o una maduración
sexual y sclmática incon1plcta. El desarrollo
del \'olumen testicular c.~ un signo objetivo de
puhenad y su crecimiento indica un desarro-
llo pubcral aclecu:tdc>, con 4 n1l al comienzo de
la pubertad y con 8 n1l al final; el inicio de la
virilización n1ental y física son inn1inentes. Los
can1hios c.-sperndos como consecuencia del au-
mento androgénico son el can1hio de la \'OZ
por el crecimiento de la laringe, el aumento
de la talla dado por el crecjnlicnt<l óseo lineal
y posterior fusión de las epifL-;is el aumento
en la n1usculatura. el crecin1iento clel falo v• los
•
etn1l>ios en la piel del escroto que se hace más
gruesa, rugos:t y pigmentada, se aumenta el
300
• • • •
\'ello corpor.tl tanto en la región facial con1o
en el tc1r:L~ )' posteriorn1entc se inicia la caícla
del cabello en la región fronto temporal.
En el adulto, la falt:l ele anclrógenos pro-
duce r<:gr<..~ión de algunas características de
\'irilización ccln síntomas incspccífic,<lS como
la clisminución de la scn.-;ación de hicnesctr
)' energía, con fatigahilidad y letargia: dL~mi­
nución del in1pul~o se..xual, del. númcn> de
pensamientos sexuales~ irritabilidad y en defi-
ciencias seYcra~ pueden prcxlucirsc oleada~ de
calor por inestabilidad va4tomotc>ra, ganancia
de pc.."o reducción de la hemoglobina rccluc-
ción de la ma$a n1uscular y de la ma~a ós<..~. 1as1
La función sc..xual se deteriora en ca.4oto de
una cleficiencia anclmgénica severa., con re-
ducciéln mart--ada ele la líhido. En hombres con
disfunción eréctil pero sin disminución de la
libiclo c. poco probable que el diagnostico ini-
cial sea una clcficicncia androgénica y no hay
una clara justificación para realizar una terapia
en1pírica, la cual podría n1ejorar la líbido pero
no la capacid~td eréctil. •
En n nlG. de ~
e:: ( 1
Cfln testículos n1á.c; pequeños - ·\ 'olumcn menor
a 5 n1l y menos de 2,5 cm en longitud-, pene
con longitud 3 a 5 cm, faJta de pigmentación
cscrotll y corrugación, proporción cunucoi-
de del t.~queleto, voz aguda: disn1inución de
la ma--;a muscular rcL'lrdo en la celad ósea, os-
teopomsi~ en la celad adulta. En los paciente.~
con instalación pn."pubcral, se dt.-sarrc>llan la.~
característicac; sexual<..-s secundarias, pero con
testículo.-; blandos, volumen generalmente
menor de 15 ml disminución clel vello pú-
bico y axilar de la fucr~a y la masa muscular
de La conducta agresiva y la pérdida del dese..~
sexual.
Enfo uc iagn,)stico
Las manifestacion<..~ clíni~~s de la deficiencia
adquiricla en la vida adulta son incspecífica.c;
}' necesitan confirma~c mediante el laboratcl-
rio: elche tener en cuenta que los ni\'cles de
tcstostcrona requieren analizis bajo un con-
texto clínico que coincida con el resultado clel
lahorat<>rio y que alguna.~ enfermedades pue-
den reducir transitoriamente lo. niveles de
testosterona (tabl~l 8- J.
El nivel de testosterona tc1ral mavor
,. de
350 ngldl cxclure la deficiencia androgénica
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

mientras que valores menores ele 200 ngldl la
hacen muy prohablc.f 16 1
t ina vez reconfirmaelc1 el \ralor bajo de tcs-
tosterona se debe n1edir la LH ) si ésta es alta
habla de daño testicular )' si es normal o baja
se ev~1luara hipotálamo/ hipófisL'i.
Interrogar por antecedente._~ clínico. comc1
criptorquidia, hipospadias, elatos del inicio clel
cambio de la 1lOZ del estirón de la ralla respec-
to a sus familiares e inicio ele la necesidad del
afeitado.• antcccclentes ele fcrdliclad e> falta ele
embarazo pe. e a intentos múltiples en condi-
ciones adecuada4i anoi'Jnalidadcs del t<.~ticulo
conocidas, c..~posición a toxina.'t, :1 quimiotera-
pia o racliotcrapia, cambios en el patrón clcl \'e-
llo corporal: o cambios o en la función sexual.
En el examen ffsico evaluar por palpación
el volumen t<..~ticular -utilizando el orquidié>-
mctro de Practer, con1o el instrumente> para
la medición- y la co"'~i_stcncia del testículo,
el cual se podrá encontrar blando en formas
de má..~ reciente aparición o atrófico en prc-
scntacionc..'i desde etapas tcn1pranas del d ·sa-
l uy l!irga Y 1 l::iÓ u i cnsidad,
a ma o ,·en• r a d~·tr· u-eié>m >r-
pnraJ para verificar si hay dismtnución en la
región púhica, toráci<:a )' facial principalmen-
te; C\'aluar si hay ginecomastia y en hon1hrcs
mayores de 50 años examinarse la próstata
me-cliantc tacto rectal para descartar patología.
C:(>DfirmaciÓn del diagJtc)stiC()
la sospecha clínica de hipogonadism<l ~e con-
firma mediante la medición <le la testosterona
total ~ LH FSH: globulin:1 tr:1sportaelora de las
hormonas se.xuale..'i y la prolactina . érica~ pre-
feriblemente tomadas en la mañana cuandc1 se
espcr.1 que sean n1ás altos.
<;ualquicr anorrnalidad requiere una nue-
va mcclición pa~l confirmación del hallazgo.
La medición ele la elcnsidad de masa ósea pue-
de ser un marcador incJirccto etc la deficiencia
androgénica y puede ~l}'Ud ~lr a la nlonitori7..a-
ción de la respuesta al tratamiento después de
al .m enos un año de suplencia.
1cncr en cuenta que los niveles de tcstos-
tcrona dehcn interpretarse comparándcllos
con los r.1ngos norn1alcs de hombres jóven<..~
con función t<..~ticular ··normal.._. La~ medidas
de te. tosterona lihre, biodisponiblc, libre
calculada índice de andrógenos libr<.~ no
están validadas como prueha_4i diagnóstica.~ y
podrían no tener un aporte aclicional al de la
medición de tcstosterona total. Se reconlicn-
da medir testosterc>na total si ésta es mayor
de 3;0 ng/dl se d<..~carta deficiencia~ si es nle-
nor ele 230 nglcll ·c on síntomas que sugieran
hipogonaclismo ameritaría ~uplemento y en
caso de estar entre 230 }' 350 ng/dL, se .sugiere
volver a repetir ht muestra y simultáneamente
con la medición d·c testo. :t~mna ibre~ ideal-
.--....~-- e ilifi i
Conflrrnaci,)n de la etiología
En ca'io ele h:1Jiar hipogonadismo hipergona-
dotrópico -origen primario, por falla tc.~ticu-
lar- con \'olumen t<.~ticular menor de ml
firmes, ~ugicren síndrome de Klinefclter o
micrcxlclccción clel cron1osoma, que pueden
idcntifit~rse por el cariotipo en sangre· y la ge-
notipificación, respcctivan1ente.
En los casos de pubertad rctarclada que se
acompañen de alter.1ciones visual<..~ y cefalea
elche dc!'icartarse lc.'iión hipofisiaria" como el
prolactinoma o el hipopituitarisn1o por lesión
o alteración de la región sclar; se recomicn-

Tabla 8-1. Causas de hipogonadismo y su perfil en el laboratorio.

·rcstoslcron~t

Hi¡l:ogonadc n1o prinlario. Lesión tcsri u lat· Baja. .t\h~

flipogonadistno _ccundat'1o. J.c. ión h i ¡)o ~ l a ano/hiJ>Ótl is. Baj;l. No rotal o hajas.
Re. ~ [Cncia andtogénica. Mutación en t•cccptoa· anda·og ·nico. Alta~ Ah~ . .
J•uhcn.."ld retardada. Espc tro de not·analid:ld tardfo. Baja. Baja o nom1aL
En\'Cjccinlicnto. Declinación funcional. naja/nomlal. Ot0\:11 O :lh3S.

Enfcrrncdad sisténlica. HipogonadL n1o tt~n~ itorio. Baja. Baja.

301
 H1 r do crin niogia
• •
da completar la evaluación de la hipófisis an-
terior midiendo el nivel de 'r libre, cortisol
·•
sérico factor de cr<..~imicnto insulínico tipo 1
(ICif-1) y la prolactina sérica.
Después de confirmar si hay alteración
hormonal que apoye hipofunción central -hi-
pófisis o hipo~ílamo- está inelicado realizar
resonancia magnética de la rt.~ión selar-hipó-
fisis- para descartar alteración anatómica.
Tratamicn ()
la terapia de recn1pJazo con te. tosrerona se
iniciará una vez se conflrnte el diagnóstico
d ·e finitiYo de hipogonadismo. En los homhres
mavorcs
•
ele 50 añc>s es necesario descartar le-
sión prostática y realizar ' •erificación de nive-
les norn1alcs ele antígeno prostático. (Jna \'CZ
--...
e
se confirme el diagnóstico el tratan1iento elche
·--
u
realizarse ele manera continua. '' . . c•J
..
~ El cnantato etc tcstosterona se consigue
para aplicación intramuscular ele 250 n1g por
1 n1l, en vehículo oleoso, par.1 aplietr cada 2 a
3 sen1anas, fácil ele adquirir económica, pero •
co· ri' i tfad en es ue ta ío a.
co a 1 i ~ ·1 c. ~e do ním1ccl e lUn-ci 1
v nivel s fluctuante.~ de tcstosterona.
¡11
Trasdér1nica. Parches de 2 ~ 5 y 5 mg crema al
1 % y gel del 1~,) - La dclsificación <le los par-
ches va d<..~dc 2,5 a 7,5 m g!dí,a. Puede usarse
en pacientes con prohlen1~L~ ele la c<>agulación
y hen1orragia. Pueden producir irritación en la
pieL En nuestro n1edio se dispone de sclhres
d ·c gel con 50 mg por sohre.
Undccanoato de tes ost~mna. 1.000 mg clilui-
dos en 4 n1l de solución oleo. a para aplicación
1 plencia con tcstosterona . on:
cada 3 mc.-scs -4 <losis por año- clurante la tera-
pia de sostenimiento. En forma inicial se . ugie-
rc aplicar la4t prin1cras dos dosis con diferencia
de 6 semana.~ y posteriormente CJ.da 3 m<..~~- Se
observa buena estabilidad en la concentración
. ériet de tc.stosterona n1anteniéndose en ran-
gos fisinlc}gicos y con una mejoría sintomática
de n1anera estable .. Se sugiere aplicar la iny<..-c-
ción mu~cular de fclrnla lenta -l minuto-. ' 2 '1
Los principaJe. efectos adversos de la tc-
r.tpia que pueden presentarse y requieren
vigilancia son la policitemia y no debería ad-
ministrarse en <.~~o de hen1atocriro mayor de
52~ ' , en apnea clel sueño por el efectcl neu-
romuscular en l!t "ía acrea- clolor en el sitio
302
• • • •
de la inyección y la irritación de la piel en la.c;
presen~tcaoncs topacas.
- # ..
l..a mc<lición del nivel de testostcmna el
día prc,rio a la nueva aplicación puede ayu-
dar a evaluar la obtención y persistencia de
concentraciones efectivas. Se busca mantener
los nivcl<.-s de testo. terona en el rango medio
normal. En los paciente..~ que reciben cnanta-
to de tc.~tosterona los nh·elcs ele testostcrona
deben situarse entre 350 a 600 ng/dl una se-
nl:tna luego de la inyección. l..a densidad mi-
ner.tl osea se mide cada 1 a. 2 años para ve-
rificar la recuperación y mantenimiento ele la
m4L'ia ósea. 1~1 efecto ele la tcstosterona en los
síntonla4t clínicos puede manifestarse incluso
en días o sen1ana.~ , con Ja resL'luracic)n de la
función sexual con aun1ento de la actividacl
des<..-o sexual número de erecciones )' mante-
ninlicnto de é..~ta.-;, aparición ele las caracterís-
ticas . C:\llal<..~ .secundarias, mejoría en el nivel
de energía y sentido de bienestar.
Aunque no hay una clar.t den1ostración que
la terapia con tcstosterona Pr<Jduzc cincer <le
pnl.-r.a · si 5t! anifi . e os
~~"'~''"'n <tí· stcu n Ql uc · ri '~
·tar el nn·cl de antígeno prostático y solicitar
evaluación por urología en ca.~o de haber au-
mento en 1 4 nglml en 1 año o el aun1ento de
0,4 nglml respecto a la medida previa.
Se consideran contraindicaciones para la
terapia con t<..~tostcrc1na el antecedente de
cáncer de próstata~ cínccr de man1a y en for-
ma relativa la hipcrprolactincn1ia ncl tratada la
obstrucción severa en el tr.:tcto de salida de la
vejiga apnea elel sueño}' policitemia.
los riesgos potencialc.-s de la terapia de su-
Enfermedad cardj<>,·a~ular. La e'.:idencia ac-
rual sugiere un efecto neutro o prn;ihlc hcncficio.
Altcracic>nes en lípidos. Ausencia ele cam-
bios significati\'os con las dosL~ de reemplv..o
fisiológicas.
Eritrocit()sis. E..4t variable su presentación, de-
pendiente principalmente de la \'Ía de aclmi-
nistración: 3-18 , , -trasdérn1ica- 44 ; -inyec-
tada-.
RctenciÓJl de líquidos. Rara \'CZ clínican1entc
significativa.

Hiperplasia prostática bcni. na. Poco co-
mún que sea de significaclo clínico
c:ánccr de próstata. <:ontro\'en;ial, se desco-
noce el ni\·el de: riesgo, requiere monitorcc> a
largo plazo y vigilancia <lel antígeno pro~tiitico
c..-; pecífico.
Reacciones en la icl. Alta incidencia con
parches hasta 65 ): baja incidencia con el gel
aproximaclamente 5 ..ú muy infrecuente con.
las invcccioncs.
¡#
Atrofia tcstjcular <, ·nfcrtilidad. <:omún ,
especialmente en hombrt.~ jóvenes, sicndc>
usualmente reven;iblc.
Hcpatotoxicidad. Umitada a los a~entes
orate-": los cuales no se clisponen en nuestro
medio.
Sídrome de decJinaci<)n funciona
artdrogénic'>
-
1-a. . .~·-
··- - en a r u
nie IL-,.. lcner en cuenta que ~ íntoma~ como
fatiga, dehiliclacl altentcion<.~ en la concen-
tración y el clcscmpeño sexual, no se de-he
exclusivamente a hipoandrogenisn10 r deben
descartarse otras causas con1o hipotir<Jidis-
mo primario~ insuficiencia cónicosuprarre-
nal, anen1ia~ falla cardíaca malignidacl, cleprc
sión, trastorno de ansiedad y disfunción de pa-
reja. El uso ele la terapia con testosterona de he·
re~cnrarsc a pacientes con síntomas no expli-
cados por Clt~l condición y con ni\·etcs hajos
de tcstostcrona total -menor a 200 ng/ dl-.
Después del inicio del recmplazc> con testo..'i-
tcrona. rce\·aluar la efectividad del tratamiento
y vigilar In-; ni\rcles de hemoglobina y antígeno
prostático al menos 2 a 3 veces durante el pri-
mer año de tr.ttamicnto ·c onto mínin1o; 1 vez
cada año en adclante.i.. .u••
C<) CJ.tJSIO .,ES
c:on los adelantos recientes r.1dinlógicos de
la RN~t , el advenjmicnto de exámenes de la-
boratorio precisos y específicos y con la po-
sibilidad de realizar estudios genéticos má.'t al
alcance de los n1édicos ha sido posible definir
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
c<>n mayc>r certeza y especificidad los diagnós-
tico. de la.._ patolc>gías relacionadas con el tes-
tículo. Se ha facilitado la terapia ele lo. c~tados
de hipogonadL'tmo hipogono o hipcrgonado-
trópico con la introducción en el mercado de
hortnona.tt cad~t \ 'CZ más fáciles de administrar.
de más larga duración y m~i. efecti~L'i. E.~ de
enfatizar l~'t diferent~ vías que pucclcn utili-
zarse en .l a administración ele testostcrona, fa-
•
cilitando la adherencia ele los pacientes a esta
terapia.
•
ea.'i de ince tidumbrc:
Se requieren estudios a largo plazo que cle-
nluc..-ttrcn lo. beneficios vs lo_ riesgos de: la
mortalidad cardiovascular con la suplencia de:
tcstostcrona.
Se imponen estudios a largo plazo que
ratifiquen las indicaciones de tratanlicntc> cc>n
tcstosterona en el paciente adulto n1ayor con
evidencia clínica de c''cntos fanales clifcrentt.~
a síntomas ·c línicos.
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In roducción
• \ ida intrauterina
7
•Infancia
• Pubcrta
• Gc>narquia
• Estadic>s de la pubertad
· ad {;: 1 • •
...... t ~na m
ip tSlS
• c:ic(() de vida fcllicular. Cicl<l ()VáriCC)
u Rcclutamicnt(>
• ' 'KOOtJCCl<)
La cncJocrinología rcproductn'a femenina es
un capítulo extenso que determina la capa-
ci<lacl reprcxluctiva de la mujer y en conse-
cuencia de la especie humana. Somos seres
sofisticados en la escala evoluti\'3 v nuc.~tra
-
reproducción es única ·e n cienos aspectos,
dado que no sien1prc se puede extrapolar in-
fc>rnlación <>htcnida ele estudios ele otros pri-
mates superiores. En los últimos años~ Jos de-
sarrollos clinicc>s c1btcnidos mediante técniets
de reproducción a.~istida nos han ayuclaclcl a
mejorar nuestro conocimiento de la endocri-
nología fen1cnina.
Se describe al eje hipotálamo-hipófisis
-o\'arios con1o el mecanismo central del con-
trol endocrino en la mujer. Para que éste fun-
cione deben ocurrir 3 fcnómcnn-; coorclina-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
l'e,.Óil iC~I IStlZ~l .4.
e Sclccci<)n
u ~faduración-cicl<> mestrual clínicc>
e: 0\·ulación
Amen'> rca
• ~fuma
e Prc>lactina V la mama
•
• •
en <>crtna
u Receptores '). cáncer de n1ama
c:onclusión
• Rc:fc:rcncias bibli,>gráficas
dos. a) La liberación de la (inRH ele manera
pulsátil dc!sde el hipotálamo; 2) La secreción
tan1hién pulsátil de las gonadotropinas (FSH y
LH), clcsde la hipófL-;is¡ y 3) La retroalintenta-
ción positiva clel estradiol -pr()(lucido ·e n los
ovarios- para la elevación periovulatoria de la
LH !:1 maduración folicular y forn1ación clcl
cuerpo lúteo. J Este eje no actúa aislaclo, ya
que continuamente recibe señales de n1uchos
sisten1a_c¡ y requiere ele un adccuaclo dcsenlpe-
ño de otros eje.-; endocrinos como el timid<!O
para que todo funcione adccuadan1ente.
En el <>vario la unidad básica es el folí<:ulo
ovárico (figura 9· ) . r:.~J Esti formadc> por un
o\rocito, el cual está cubierto por material glu-
coprotcico conociclo como la zona pclúcida.
EIJ~1 funciona con1o un capar:lzÓn que brin-
da protecciÓn al 0 1lOCito r al embriÓn en. SUS
primera. fases de desarrollo también funcio-
305
 1:"1tdor:rbtologia
c:élula~ de la granulo. a
c:élulas ele la tec~l
Antro o
líquido folícul:lr
••
- ....• • •
• ••
------~. ()\'Cl Cit<l
Zon:t pclúcida
<:élul:ls de la gr~lnulcls: ,
r<>dc:tnd<> el (>Vc>cito
---.....,.----------------
A hipófisis posterior, que se considera una pro-
'-------------·---
C:úntUl()S
Figura 9-1. Anatomía del folículo ovárico.
na como barrera evitando l:l fertilización por
- n1últiple.s espermatozoides. El O\'OCito esta
rcxlea<lo íntimamente por un grupo de células
ele la granulO!'ia, confotn1an o el e u los. En •
A óvulos. Ellos dchen migrar
el tn Ja O\~lació se ex ul.. 1o ~·
n1ufos C(lm t o sea, cJ o 'OOito n su Z(r')Oa
pelúcida y las células de la granulosa que están
a su alrecledor. Exi~tc un:t cavidad o antro fo-
licular, lleno ele líquidc> el cual 'la auntentado
a medida que a\ran~ el ciclo n1enstrual: ha.~ta
la ovulación. ta zona periférica del folículo
c. tá formada por dos capas celulares: la! de
la granul<>sa:- la c.:·-apa n1ás interna: y la..~ ele la
teca, la..~ má..~ externas. r\rnbas son muv• acti-
va. en la producción de horm<>na$ sexuales.
E. ta unidad fc11icular experimenta una serie
<le cambios durante el ciclo que veremos má.~
:tdelantc considerados luego.
Dc.."dc un punto de vista . implenlentc di-
cláctico, se recorrerá las diferente~ etapa.~ de
desarrollo de una mujer, de. de la ,,.i da intrau-
terina ha'ita la menopausia. En cacla una de
las etapas se explorar~i lo que sucede en dos
si. tcn1a.~ básicos: el eje hipo~ilanl<l-hipófisis­
ovarios y el tcjiclo mamario. Se recorcJará la
fisiología hásica y algunas notas clínica~ de im-
ponancja que permitirán integrar los concep-
to$ básicos con la clínica.
. \ 'ida intrautc ·n~
Aunque no se trata de rcvi. ar tocla la embriolo-
gía se hará énfasis en la formación ele aJgunc>s
órgano .. J.os principales sc>n:
306
El . istema nervioso centrnl (SN<:).
• ta hipófisis.
Los ovarios.
Los botonc. n1amarios.
El S 1:c; como ente regulador, coordinadc>r e
integrador de la inforn1ación es b:l'iico par'.t un
adecuado control de los ciclos reprocluctivos
de las etapa..~ posteriores.
L'l hi ófisisl'·~l tiene <los orígenc:s enlbrio-
narios, la adcnohipófisi. o hipófisi. anterior
que se origina en la bol~a de Rathkc, locali:r.a-
da en la ca\-·idad oral primiti,·a, desde donde
migr~1 ha..~ta la silla turca· y la neurohipófL'iis o
longación del teji<lo neural derivado del tercer
Yentrículo. Ambas mitades se unen y confor-
man la glándula que producirá las difercnt<.-s
hormonas f(!gulador.t..~ de múltiple. sistemas.
Lo. <)varios tienen 3 orígcnc. embriona-
rios diferent<.~ 1 •· 1: as células Jlrint<>r ialc~
que vienen clel epiblasto r dan origen a los
e mt.~en­
rJcr.i<> do ..·a ---
~a e met:lia te
to. ameboideos. t Jna \'ez que estas células
alcanZ4tn el reborde genital son llamada.~
oogonias. Ella.~ se rcprocluccn n1cdiante mi-
to. i. hasta alcanzar un número aproximarle>
de 600.000, a las H semanas ele cJesarrollo em-
brionario y tienen todavía un número par ele
cromosoma.~ ..~ partir de la semana 8 , algunas
de ellas continúan con n1ás divisionc. mitóti-
cas, otra..~ inician la meiosis y otra. entran en
atrc. ia. El rcsultaclo fin:ll es que a la semana
20 <le gestación hay entre 6 y millont.~ de
oogonias. Desde la sen1ana H hasta el sépti-
nlo mes de desarrollo,• toclas ellas n1ás tarde
dcj:ln de di,•idirsc por mitosis e inician el pro-
ceso de meiosis, para convertirse en células
haploidcs -un solo par ele c-ada cromosoma-.
Sin embargo <.~ta meiclsis es única en el sen-
tido de que no se finalizará ha. ta el monlen-
to en que ese ovocito sea fertilizado~ varios
años clcspué.s. La . oogonias que empiezan su
mciosis son conocidas como oocitos prima-
rios y quedan con1o congeladas en el tiempo,
en la profa.~c de la prin1era dil'isión n1ciótica
( ft •ura ~-1) . De todas maneras, algunas oogo-
nia. y oocitos prin1:1rios entran continuamen-
te en atresia, hacienclo c¡uc . u número vaya
disn1inuycndo a tra\'és del tiempc1 ..í\1 nacer.
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Vida intrauterina <>ogonias que . e multipli-

can por mitc>sis en la vida
intrauterina.

~acin1icnto
()vocito.'i primarios que
inician división mciótica
en la vida intrauterina.

<>vocitos que clcticnen su

n1eiosis en profa.sc l.
<>vulación
1 •' t
1 1 1 Años trascurridos hasta
! 1
que son ovulaclos.
1' 1
t ' <)vociteh'i en .mctafa.~e 11
listos para ovular.

<>vocitos ya fertilizados que finali-

Fertilización zan la n1eiosis, con la expulsión de
2 cucr o~ olares. • •

ra 9·2. Ailosis y meiosis. · ótese como p r mitosis, las oogonias se multiplican. Cuando el
ovocito term ina la meiosis. no hay multiplicación del número de células, sino que sólo hay un ovocito
único y 2 cuérpos polares. qué no son aptos para fertilización y no cuéntan para nada.

ya sólo hay 1 a 2 millones de oclcitos prima- 2. Infancia

rios en los ovarios.
La. célula~ estromalcs, que consisten
fundamcntaln1ente de: fib·rohla.~tos sin ningu-
na actividad csteroidogénica. Sin embargo,
poseen receptores para los andrógenos, los
factores <le crecimiento semejantes a la insu-
lina y otros.
la~ células c1váric.. s epiteliales vienen
del nlcsnclcrnto y forn1an un epitelio plano o
cúbico que recubre tcxla la superficie ovárica.
Be, ,,ncs mamarios:l 1 1 en la semana H del de-
sarrollo se c\ridencia sc>hrc la piel un hotón
mamario incipiente: proveniente clel ectc>-
dc·rmo. ~lacia la scn1ana 20 del desarrollo se
ohserva una invaginación ele la cpidertnis y la
forn1ación de un conducto n1amario principaJ ,
el c ual está rodcadcl por células mcscnquima-
lcs c¡uc d~1rán origen a células mioepitelialcs
.
contráctiles. las cuales a1;·udarán
~
a la .l actancia
futu ra.
Durante la infancia.• los sistcn1as endocri-
nos reproducti\'OS experimentan un perío-
do de quiescencia o reposo. No hay canl-
hios significativos dcsclc el punto ele vista
reproductivo. Es un período de madura-
ción y crecimiento <le múltiple~ órganos
y sistcn1as, que scr.ín indispensables más
aclelantc. Por ejemplo, el SN<., madur~ e in-
tegra sus funciones pcrmiticnclo c¡ue cuan-
do llegue a ejercer el control y la regulación
necesarios, este sistema esté en pleno fun-
cionamiento.
3. Pubertad
Es el período en el que el ser humano adquie-
re l:1 capacidad de reprcxlucirsc t.-stá domina-
do por el crecimiento r la nladur.lción de los
órganos genitales, el desarrollo de caracterc..~
sexual ·s secundarios y la aparición de ciclos
n1cnstruales periÓ<Iicos~ que se e\·idcncian por
la menarca.

307
 H1 r do crin niogia
• •
La celad de inicio de Ja puhertacl clcpcnde
de muchos f~tctor<.-s en general ~ en las niñas
ocurre entre los 8 }' 13 años de edad. La edad
media eJe la menarca entre los diferente~ gru-
pos étnicos es de 12 a 13 años. La pubertad
está n1arcada por dos procesos cliferentes:16 J
..~drcnar<JUia . Involucra la maduración de la
corteza adrenal lo c¡uc se traclucc en el au-
mento en la producción ele andrógenos: la
dchidrocpiandrosterona (DHE.r\), la dchidroc-
piandmstcmna sulfato (DHE.&\S) y la andms-
..
tcnodiona. F.stos son los respnnsabl<.~ ele la
aparición del vello sexual (pubarquia) ..Aun-
que el aun1cnto en los niveles ele DHE.í\S es
la n1anifcstación n1:is tcmpJV.tna de la aclrcnar-
quia éste no obt..~ccc a niveles aun1entados
ele A<:l·H. 1an1poco hay una clara asociación
entre el índice ele masa corpor.ll pc:sc> o área
d·c superficie y el incremento en los nn·clcs de
DHENDHEAS. La C\"idencia parece indicar que
la adrenarquia es un proceso independiente
d·c l eje hipcltálarno- hipófisis- gonadal puc..~to •
q · ni- e i. en ·~i' S a da s
-.-.. a1 n e r-----'
Cic,narquia. Es el proceso en el que las gó-
nada.._ crecen y madurany ha)' prO<Iucción ele
hormonas sexuales dcsarrc>llo folicular }' c>vu-
lación, menarca y desarrollo mamario.
El inicio clel funcic1namicnto del eje hipo-
tálamo - hipófisis - ovarios está caracterizado
por un proceso único c¡ue es la secreción
pulsátil de CinRH por el hipotálamo. Existe
lo que se conoce como un .. generador de
pul. os etc <inRI·f"l ~, que funciona con1o un
marcapasos que rige patrones de secreción
en pulsos de eliferentc frecuencia )' amplitud
de la CinRH que \'3 a ctcterminar la secreción
de FSI-1 y l.l-1 por la hipófisis. Inicialmente, los
pulsc>s de la (jnRH se producen por la noche
e inducen la secreción ele 1.1-1. Luego lo. pul-
sos ele CinRH se van generalizando clur.tntc el
día y se inicia la producción de LH y FSH. Se
cree que durante la infancia este generador
ele pulsos está bloqueado, y en la pubertad
este bloqueo cesa comenzando así .su funcio-
nanlicnto. Aunque tcxla\''Ía no se conc>ccn los
mecanismos exactos del bloqueo y de la libe-
ración clel generador de puL'to. de la CinRH,
. e cree que e l inicio de su funcionamiento
está dado por una. rcmodclación estructural
308
• • • •
del hipotálamc> el cual mantiene .su plastici-
dacJ hasta esta época.
Existen elos teorías para explicar la liher'.t-
ción clel bloqueo sohre el gencraclor de pul-
sos: existencia de un t.~taclo básico de maelu-
ración s<>mática e> la acti\'ación de un .. relof'
que se presume existe en el SNC:. t•J La segun-
da teoría no ha sido estudiada en prin1att.~ , ni
en humanc>s, por le> que no nos dct.c ndremc>s
en ella.
La adquisición de un estaelo básico de ma-
duración .somática tiene su ba..;e en el concep-
to clá.,ico de que las niñas con sohrcpc.~o tien-
den a madurar n1~~ rápido. Se ha in1plic:ado
a la lcptina como la proteína responsable de
c.~tc proceso dado que individuos con nlUL'l-
cionc:s en el gen de la leptina, tienen n1ínimcA~
nivelt.-s circulantes de esta hormona, )' prc..~en­
tan obcsidacl y pubcnacl tardía.
()tro factor son1ático es la c!clad ósea . e ha
encontrado que ni.ñ as con deficiencia de la hor-
mona de crecimiento y menor C'CJad ósea que la
cronológica tienen puberrad t í.a a, s vez la.4i
nipcr Jasia SU_P.I! r, •n C
au en m yo ti · á-t a g e 1
·ca tienen pubertad temprana. Sin cn1bargo
no se ha lc-.grado identificar ningún factor óseo
dependiente que influya directamente sobre
el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios.
l..a horn1ona hun1ana de crecimiento tanl-
bién pudiera ser el factor que libera el generador
de pulsos de la CinRI-1, consiclerando que esta
hormona se incrementa hasta 3 veces n1á.-t que
los niveles basales de la infancia. El aumento de
la hotanc>na del crecimiento~ junto ccln la elc..~·a­
ción en los nivele. circulantes de c:strógcnos y
lns factores de crecimiento scmejantt.~ a la insu-
lina son los responsables del incremento . ignifi-
cativo de talla en c.~te período. ~~
l.a activación del eje gonadal requiere de
ciertas proteína.~ ováric~ llamaela.~ inhibina~.
Son prO<Iucidas por las células ele la granulosa
e indetcctables en la infancia. Empiezan a de-
tectarse al principio de la pubertad, alcanzan-
do los niveles ele la mujer adulta apmxin1ada-
n1ente a los 14 ó 15 años de edad. Se descono-
cen lc>s mecanismos que inician su producción
en la pubertad y . u papel en esta etapa.
E... tadios de la pubc tad
l.a producción de andrógenos por las adrc-
nalcs y la producción de estrógenos por
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

lc>s <>varios dcsencaclc:nan los c:tnlhi<>s físi-
cos ele los caracteres sc.x ua lcs ele la aclolcs-
ccntc. Estos cambios se c lasifican en cin-
co cstaelios (ta .,fa 9-1 ) , 1 y aunque suelen
estar coordinados, también es frecuente
encontrar alguna dispariclacl entre ellos y
pueden cfcsarrollar.sc uno~ n1ás rápido que
otr<> ..
El incremento en los nivclc.-s de los
cstrógenos desencadena el desarrollo ele la
glándula man1aria, cuya primera nlanifcsta-
ción es la pigmentación y aun1cnto del tamaño
de la areola -telarquia-. 1-u<:go ocurre: la proli-
fcr:tción del tejido glandular y el aumento del
tamaño de la mama.
El vello s~xual sigue un patrón ele dist~ihu­
ción típicamente fcn1cnino }' está condiciona-
do por los ni\rclcs ele andrógenos producidos
.. rola cli11ica. Se cotzsi~lercl pul>erltl~l pre-
C(JZ CliCIIldo llllCI 11iña des.arrlJI/~l C-ilracteres
se.'l:ttales s.ecttlldtlrios a1ztes ele lo..~ 8 aiios tle
edc1d. P11e~le ser prlJ~Ittcida jJorqtte se eli11li11a
de tllltl 111CIIler~l precoz la itziJibiciótz sobre el
g·e1zert1tlor de pztlsos de la G11RH, qtte pztetle
.~er itlioj>~ítico lJ C-(lliStlclo jJor tllgtÍil trtlstnr-
lllJ tlel.~rc. Ta111hién, a veces se tlebe ti ~llgzí11
olrlJ /tlCl(Jr Ílltlej>etztlielzle de ltl G11RH, Cl>Jll()
la protlttcciótz de e.5trógetllJS jJor 1111 lltlllor
lJUá ricn. r· 1
1\ rota clínictl . .Se ClJilSitlertl ptlbertad tarc/ía
cua11tlo no ha)' desclrrollo 11laltlario a los 1.3
a1ins, 11i nze11t1rca a llJ..~ 16 a1zos. P11ede .~er
debitla ti trastortzos ováricos prillltlrios jJor
afecciolzes ge11étictls, croJillJSlJIIl icas, etc., o
JH>r C(JIIljJrOI1lÍSO a IIÍVef Celltraf-bipottí/aJIIO,
IJipófisis-.1 11 &

en las suprarrenales.
La aparición de .l a mcnarca indica que ya 4. Mu;cr en edad fértil
se ha cumplirle> un desarrollo n1ínimo etc ca- tJna vez que se inst.'iuran los can1hios de la pu-
racteres sexuales y una integración ele dife- bertad, la mujer empieza la etapa de su \'ida
rentes sistemas - como el eje adrcnal tiroideo fértil en la que funciona t do· los mecanis-
' rico-:-.. s· cmbaD$t: s die qu ·~ d · ~és ri . a a t: , d
~a ·1 prl añ m
• la Rarea, a ma n al He
lo: ciclos son anovulatoric1s v , suelen ser irre- S. C. Se encuentran con1pletamcntc integra-
guiares. Esto no sucede en todas la..~ adoles- dos los sistcn1as ele control y el funcionanlicn-
ccnte't. to del hipotálamo ·e hipófi. is.

Tabla 9·1. Clasificación de Tanner del desarrollo de características sexuales secundarias.

Vello pú bico
C.atcgori~t (:aractcrísticas
l Pa~cpúhcr· : igual ~n puhis ' abdorncn.

-
? E. aso, Jaa'go, li~ctanlcnte pigancnrado. C:ur 'O o recto n lo~ lahi~ nl3 • Ol'eS.
3 Más o. uro, ga·uc. o .. en.. ortijado ... e c. pare· es~ an1cntc por cla·eborde del puhi..
.."}
Pas·ccc , . ello aduho .. pca·o el ái'Ca e_ ancnor.. o se cxricndc a muslo..
S Cantidad cotno en el adulto •
di. trihucibn en ca1·a interna de nlu .. los.
ftrktnM~

1 EIC\'3Ci6n de la papila.

-
? Elc,,ación de la papila y botón man1al*io ¡lcquc o, ausncnto en el caanarlo de la areola.
3 Mayor aun1cnto del ran1ai\o de la n\anla.
l'ro • ección de la areola 1>apUa, fotnlando una ctnincracia se undat•ia
•
4
pot calcio\ a de la anan1a n1L ana.
l.a papila se l')toycc[a poa·quc. e ha rcth~do la areola
S hasta de. cendcr . scguit~ el contorno de la an:una.

309
 H1 r do crin niogia
• •
El hipotálamo''·'n Recibe diferentes estímu-
los por vías colinérgicas~ cloP'.tminérgicas y
otras que regulan la secreción ele la (inRI-l.
~
Est.a se produce de manera pulsátil, )' según
la amplitud y frecuencia de los pulsos se esti-
nlula la secreción hipofisiaria de FSI-l o de LH.
Es la única n1anc:ra en que se explica con1o un
solo factor de liberación induce la secreción
de dos horn1onas diferentes.
La CinRI-1 se libera desde el hipotáJ~1mo al
sistema vcn<>so pona-hipofisiario, el cual baña
la hipófisi. )'de esta manera Jlt.~'l hasta sus re-
ceptores hipofisiarios.
La hi óflsis a.nt tJbicada en Ja silla turca, se
ha consiclcra<lo como la glándula mac. tra del
control cndclcrino del organismo. Pero hoy
se sabe que quien regula los procesos repro-
ductivos es realmente el hipotálamo. ta hipó-
fisis ~implemente responde al estímulo de la
CinRH.
En la hipófisis anterior están ln<.~lizados
Jos gonadotrofos que son las cél la.4t cncar- •
~~, la ·c-ié n S y ti . 1 1 liga d Id :: "
-.-.. . ·. ta 1' orma(l · ar d · e 1 n s
de aminoácidos, la cadena o: es igual en ambas
y difieren en l:l cadcn~1 ~ · Amhas son liher.1das:
de n1ancra pulsátil a la circulación periférica
para ejercer su acción sobre lc1s folículc>s ová-
ricos. Lo~ pulsos varían en amplitud y frecuen-
cia sc.~ún la.c; fast.~ del ciclo menstruaL
En los ovarios •tf. r::J etc la n1ujcr en edad
fértil cnconti".Imos entre 300.000 y 4 00.000 fo-
lículos primordiales, que esLin como suspen-
didos en el tiempo, esperando que llegue el
• 41 • •
mon1ento en que: conttnuaran su crecam1cnto
y dc:sarrollo. Recordar que el nún1cro de folí-
culos primorcliaJcs es finito. Durante los años
de vida fértil de la mujer se ovularán unos 400.
Todos los otros se picrtlcn mcdi.antc un proce-
so continuo)' constante de atre..-tia, que ocurre
durante toda la vida de la mujer)' no se detie-
ne inclu. o cuando est:í embarazada. Este pro-
ceso de atresia continua se da por apoptosis o
muerte celular programada genéticamente. La
apoptosi." ocurre tanto en el ovocito, come> en
hL'i células de la granulosa que lo rodean.
Ciclo de \'ida folicular - cicle> ovárico
l ..I"J.dicionalmente se considera que la dura-
ción clel cicle> ovárico es ele 28 días pem en
realidad estos son sólo los últimos días de un
310
• • • •
proceso que se había iniciaclo mucho tiempo
atrás pue..-. los folículos primordiales inician
.su crecimiento casi 300 días antes ele ser 0\'l.l-
lados.l.:l Durante la mayoría de este tiempo
el desarrollo folicular es inclcpcncliente de la
FSH y la l.H. Sólo~ en los últimos días, recihen
la influencia de la gonadotropinac;.
I.RccltJtamic:nto
Los folículos primordiales inician una fa4tc de
crecimiento que se caracteriza porque las cé-
lula. de la granulosa se tornan cúhicas }' proli-
feran, a<lemás el ovocito aumenta de tamaño )'
se forma la zona pelúcida. tuego se gcncl".t la
capa de célula. <le la teca, al expandirse el fo-
lículo y presionar el estroma circundante. t ina
''ez que el folículo alcanza un dián1ctro ele 110
a 120 micra4i con una." 600 célula.4t de la granu-
losa y una capa epitelial de células de la rcca
.se llama folículo secundario. E. te procc.~o tar-
da 150 a 180 día.4t }' parece induci<lo por cier-
tos factores intraováricos, con1o la acti\'ita A, el
factor de crecin1iento ele fihr hl ·t s (FCiF) y
d m ~.
:) s s e: sa 1n w
•
s 1
c·ón~ pu<.-sto que se oh.1icrva nornt~llmente en
animaJcs: a quienes se ha retiradc> la hipófisis.
Sin eml>argo, en primates. upcriorc.~ )' huma-
nos se ha visto que la FSH parece ejercer una
acción facilitadora del proceso, pues ocurre
m~'t cipido y mejor en pre...¡encia de FSI-1 que
en la a~"encia de ella. Reclutamiento t~ el
térn1ino que describe e.'\ta etapa ~ en el que los
folículos primordialc." cn1piczan a desarrollar-
se (fig Jra 9·_ ) .
11. c:rc:cimic:nto
El paso de folículos secundarios :1 folículos
antralcs es el siguiente paso y es promcl'lido
por la FSH. El folículo antraJ se cai"J.Ctcriza por
tener una cavidad o ·antro··, lleno de líquido
folicular.. Se convierte así en un microambicn-
tc acuoso, en el que el o\'ocito tcrn1ina su n1a-
dul"'.tción. La formación. clel antro ocurre por
la entrada rápida ele agua, a través de canalc.as
de la.-. acuaporinas , 8 y 9 en las células de la
gran u losa. r::J
La FSI-1 es la hormona que determina el
paso del folículo st.~undario al antl".tl. Este
pa"o c.~ cla\'e para la supcn·ivcncia clel folícu-
lo, puesto que si no recibe el estímulo de la
FSH para continuar ~-u crecimiento se atresia
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Folículo reclutamiento
primordiaJ

Folículo
• •
prtmarto
~ crc:cimlento
Folículo
secundario
)
Inicio del ciclo
) ~elccci6n menstrual clínico

maduraci6n

ovulación

Nótese la gran canltdad de foUcuk>s q e entran en atresia en las diferentes fases de crecimiento y desarrol . Con-
sidérese e In k:1o d el e clo mensllual ctrnloo. como el nieto d e la menstruación del ciclo actual.

Figura 9·3. Etapas de la foliculogénésis.

y mucre. Al final de cacla ciclo menstrual nor-
mal, se aumentan los nivclt:s circulantes de·
PSH que estimula a todos los folículos sccun-
dari<lS que existan en esos n1omentos para
continuar su proct.~o de maduración y creci-
miento. Parece necesitarse de un valor un1hral
de FSH para que las células de la granulosa del
folículo ~ccundario sean rt.~cptiva..-t a este estí-
mulo, pero es un valor fácil ele alcanzar. Esta
erapa dura unos 60 a 65 días. c:.• l
111. Selección
Los folículos secundarios en crecimiento su-
fren un proceso ele selección y dominancia.
l.a selección ocurre cuando sólo los folículos
s·c cunclarins que son aptos para madurar y de-
sarrollarse continúan el proceso: n1icntrati que
los que no lo son, se atre~ian y mueren. El me-
cani.~mo que deten11ina la selección es Ja capa-
cidad del propio folículo de tener receptores
para la FSH. la etapa <le selección folicular
tarda unos 10 días y cronológicamente coinci-
cle con los últin1os 1O clías del ciclo menstrual
previo ele la mujcr.1:
IV. ~faduracic)n - ciclo menstrual clínico
(fase fc,licular)
A principios cJel ciclo menstrual actual, que
clínicantentc tiene una duración ele 28 días,
existen un grupo o cohorte de folículos antra-
lcs en crecimiento: de los que se e~coge sólo
uno, que se llama folícutc, dominante, que
e~ el que finaln1cnte ovulará. El inicio de la
menstruación marca el comicnz<l <le este ciclo
n1enstrual clínico. El folículo dominante ya •
está seleccionado en el día 5 del ciclo actuati•J
J\ rota clitzica. Conzo el fo/íclllo ~lot11ÍilQIJ/e
se selecciollt'l desde tan, telll/JI"tltlo etz el cic/()
ttzenstrlltl/, ésttl es la r~lZl>llJKlra recl>IJlentltlr
il'zici~lr anticl>llcepti~.J'OS l>ra/es a111es ~le ese

311
 H1 r do crin niogia
• •
11lOI1lelllo. \ftl}eres qt1ie1tes por descollOCi-
111iento o tnale1 i1ifor111aci61z i1ziclt'lll l"ltllic(,ll-
ceptiv os orales despz1és del dit"l 5 llel cicl(> co-
rrell el riesgo de e1nbarazl' 110 deseado, jJtles
el.foliclllo t'lonzillQIJte J'a file selecciolllldo } '
él rige s11 propio desti110. l.f>s ant icolzceptilJ(JS.,
esjJeciallllelzle los 111ás 11loelerll.f>S de bajas do-
si.~ 110 so11 ca¡Jaces tle bloquearlo.
El folículo dc>minante se \'Uelvc altamente
sensible a la FSH: •.,:r de manera que, aunque
los nivele.~ ele FSI-1 empiezan a disn1inuir en la
circulación periférica,_ sigue siendo n1uy ávido
de ella y es capaz ele sostener su crecimiento,
a pc.~ar <le la <ti~minución ele sus nP;eles. I~ste
mecani. mo petnlitc explicar cé>mo el folículo
clon1inantc crece, mientras que lo.s otm.s fc>-
lículos secundarios, menos aptos r 100% ele-
pendientes de la FSI-1 se atrcsian y mueren.
La FSH que llega al folículo clon1inante
tiene una acción adicional al inducir la apari-
ción de receptores para la LH en las células
de la teca. Ella.~ poseen la maquinaria nccc.~a-
ria para la producción de andrógenos a partir •
d · ·ot :tcl) l. D . L'l ~-.ta'hlcc
-.-.. • la. é
gona tropinas,l·~•t que consiste en que las
células de la tcc1 -por acción de la I.H- pro-
ducen anclrógenos, lo:-; cuales pa.-tan a las célu-
las de la granulosa, donclc son convenidos en
estrógeno~, por la acción ele la aromata~a -in-
ducida por la FSH- (flg ra 9--=~) . Ho)~ se sahe
que la mayoría clcl C:!l\tradiol es producido por
esta vía, pcrn tan1hién existen n1ínin1as CJ.nti-
dadcs de aromatasa en las células de la teca.
que producen algo de cstradiol.
La función precisa clcl estradiol sobre el
ovocito, no es clara. Aunque e!'\ lógico pen-
sar que si hay c:stradiol en el líquido folicular,
elche jugar algún papel en la maduración del
O\'OCito. Estuclios de reproducción a.~istida
han mostrado que en pacientes con ah~ rcs-
put.~tas a inductort.~ de nvulación, que tienen
niveles altísin1os de e:. tradiol en sangre y en
líquido folicular producen O\'OCitos ele mala
calidad. Por lo tanto se puecle concluir que
son ne(:t.~arios niveles fisiológicos para una
maduración notanal, en cambio los nivcl·c.~ su-
pransic>lógicos parecen ser clcletéreo~ pa~l el
o\'ocito. .:1
los efectos del cstradiol circulante son
hicn concxidos, a nivel endonlctrial, en don-
de ejercen un ,e fecto de proliferación celular.
312
• • • •
Aelemás, producen cambios en el moco ccn·i-
cal y trofL-tnlo vaginal, que f~1vorececin la pcne-
trancia y snhrcvicla <le los espermatozoides ·e n
el tracto genital femenino.
A n1edida que ~e aproxima la mitad del ci-
clo, los nivelt.~ crccicnt<..~ de cstr:tdiol secre-
tado por el folículo dominante ejercen una
acción de cstimulación a nivel central -SNC:-
desencadcnando un rápidc> aumento en la se-
creción ele LH y una acción inhibitoria de la
secreción de FSH .r•.J .: . a~ l Jsualmcnte cuandc>
se. u pera el V'.llor umbral de 150 pglml de es-
rradiol en sangre periférica 1 se inicia la pro-
~
ducción masiV'.l ele I.H , en fc1t1na <le pico. Este
precede a la ovulación en 36 hc1ra. _
c:uando el fc1lículo dominante en creci-
miento, alcanza ram:tños preovulatorios de
16-17 mm y ra posee receptores parva la LH
ésta empieza a clctern1inar las fases finales <1c
maduración )' ovulación, clcjando de ser fun-
damental la FSH en este punto. Los nivel<..~
crecientes de LH en estos n1omcntos cumplen
dos funciont.~ fundamentales- 1 P. ·mera ~ c. la
~ .A t fl 3 c;f ró QS :¡.; J • é 1 [ . 1
l:rfaW [ Rar n 1 1 c . i. <le . t -
ciiol y la segunda, es retrasar el c recimiento de:
otros fclliculos pequeños al crear un ambiente
anc1rogénico intraovárico que facilita su atrc-
.si~l. El anterior ·s otro n1ecanismo de control
q.ue garantiza que sólo st: ovule un folículo
dominante.'· 1
1\ r()/Q c/illiCCI. c·IIQ11~/(> ell /()S ITQ({llllielliOS
ele fert i/id~ld, tiSelll /(>S ilzeltiCil'res lle ovtlla-
•
ci(Jil par~1 prodt1cir (JVtll~lcioJzes IJltíltip/es, se
.1"0111pe11 /l>S 11leC-lllliS11l(JS ele COiltrof COIJVell·
cil>11Clles, llljJroveer llit.•e/es stljJreifisio/l)gicos
ele J :SHt q11e 111011/iene "viv os .. ;· e11 crecil1liell·
4
/(' a varil>S folictllos, que de otra 111-llllera se
hl1hrían atresiado. l(JS i11dttctores de OVIl·
lacilÍil ..,,(, gasta11 11i 1n.tis 111 111e1Jos OlJocilos
de los qtle ltl lllliJ·er iba tl gastar e11 ese 111es-,
sil1ljJie11lelzle evitcltl le1 atresia lle algllll(JS .)'
J>eri1Zile lJlle tanzbié11 sea11 (JlJtllad(>s. r••l
111. ()\'\Ilación
1~1pico de LH es el e'lcnto indispensable que
desencadena la O\'ulación del folículo domi-
nante. Este pico de la l..H produce lo~ siguien-
tes e\'Cntos que t.-ulminan con la ovulación:' 1 ' 1 1
E..~pansi,)n del cú tulos. Por el incremento
de la síntesis <le ácido hi.'llurónico mediante la
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

C:i.rculación
Receptor LH

colesterol
..él u L~ de la rcca
anda•6gcno~

Jiitn in a basal

anda•6gcno
Célula de la gtanulo. a
csu•adiol

Re eptot F. H
Líqu·do folicular

Nótese como las células de teca prod~ n andrógenos a partir de colesterol. por la Influencia del LH. Las e~ las
de gran ulosa toman kls andrógen os y eos aromatizan a estradlol, por flujo de la FSH, que luego es liberado a
la clrculactón perderle-a y al liquido folW:ular.

Figura 9·4. Sistema de 2 células· 2 gonadotropinas.

• •
Síntesis de prostaglandinas en las células
de la granul(>sa,. mediante inducción de: la
enzima C<>X-2 <>r la L
JV(J/~ clitzica. La €ltillli1Jistraciótz tle AIJVE e11
los tlías C>llliltllc>rios p11etlell itziJibir el proceso
,t /e ruptrtra fnlicultlr }' pt>r lo tanto, la t>Vltlcl-
ci61l. Las 11ltl}eres constll1lid(Jrtl.~ cróniccls de
Al/VE Sltele1z tener jJrnble111as c>IJlil€1/orios.' ''
Ruptura folicular. liay un adc:lgaz.1micnto
progrcsi\'O sobre h1 superficie del folículc>,
pero no e..'itá <lctern1inado por un aun1ento c:n
la presión hidmstática folicular sino que pa-
rece ser prcxlucido por la acción de protc..-4!sas,
que pueden responcler al pico de I.H.
~laduración nuclear del OV(lCito. En este
momento el O\'OCito reanuda su proceso de
di,risión mciótica, que había dejado intcrrunl-
pido desde la vida embrionaria de esta mujer,
en prclfasc L El c:stín1ulo de la Ll-1 produce la
activación del (is del ciclo celular y la genera-
ción de AftttPc, in<lispcn. able para proseguir la
mciosis. El O\'OCito tcrmin~l la primera división
mciótica, con la cxpul-tión del primer cuerpo
• •
. pi z J
ha.ctta la metafiL-tc 11 ~ etapa en la que es ovula-
do. El ovocito únican1entc termina la meic1sis
cuando c. fenilizado por el esperntatozoi<le_I :J
~tduracidn cit(l lasmática del ()\'Ocit 1.
También desencadenado por el pico ele la. LH
y es crítico para el de~a11 olio emhrionario d<-~·
put~ de la fertilización. Esta maduración invc>-
lucr.t la activación de ciertos mRNA maternos
que han permanecido en quiesccncia desde la
vida intJY.tutcrina de esta n1ujcr y que expresan
cierta!'i proteína" fundamenrale:c; para la fertiliza-
ción y• el dc:...'iarrollo cn1brionario,• con1o el acti-
vador del p,J asminógeno (tPA) , c-m os y el recep-
tor 1 del inositol-trifosfato. 'furnbién se ha des-
crito una ciclina llamada factor promotor de la
maduración (~tPF) , que induce la reanudación
de la meiosi. y responde al pico de la LH_t.:.a t
t Jna vez que ocurre La ovulación el O\'CX:i-
to e~ capturado por la trompa de Falopio para
iniciar su trasporte hach1 la ca,·idad uterina
tiene una "·ida media de 12 a 2 horas en la..c;
que elche ser fcrtilizadc>, pues de lo contr.trio
inicia un proceso de apoptosis y mucre.
c:ucr ,, lútc<> (fase lútc' ). El folículo roto se
reorganiza en una estructura conocida como

313
 H1 r do crin niogia
• •
cuerpo lúteo, cuya c~1~1ctcrística principal es
el establecimiento de una rica red vascular. t.'l
h·c n1orragia contenida en la que era la ca\·idad
folicular: c:s seguida por la neoforn1ación de
va-;os, conviniendo al cuerpo lúteo en. uno de
los siti<>s con mayor irrigación por área cua-
drada del organLctmo. · ·•
J oltl clínictl. Co11 cierta frecltelzcitl llega1z
a los servicios ele llrgelzcias, Jllujeres jóvenes
co11 1111 cttadro de abtlo111elz ag11do .)' shock
bip(>lN>IéJnico. C,o11 la sosjJecbtl de enzbaraz(>
ectópico roto se 1/evalltl cirztgítl .)' el hallazgo
qztir1írgico es lttl folíclllf> (JVItltttorio Tf>t.o qz1e
Stltlgri) abztlzdtlJlteJJlelzle. ltlclltsit•e, 1/egttll tl
te1zer IJenzoperitotzeos llltlsit'l>s, qtte po1ze11 e11
riesgo ltl vitla. Esta es lllltl evide11cia clí1zica
del altísilllO fluJ·n .~lll811Ítleo del folículo ovu-
la torio rolo J' del czterp(> ltíteo itlcipie11te.
La \ra.4tcuktri7~ción clel cuerpo lúte<l esrá
d·c tern1inada p"o r factores angiogénico.'t corno
el factor ele crecin1icnto del endotelio vascular
(VECiF): inducido por el pico ele la l.H. •s1
las célula..4i ele la granulo~a .sufren cam- •
hi-,.- moFÍI 1" ~- ~~ a Ja ~u~
-....- . e n a 1 ein .a . (! en ·~~
dad d mitosis y empiezan a produ -ir masiva-
mente prc>gestcrona pero tan1bién continúan
produciendo c..-;tr-.tdiol. la..c; célula. de la teca
tienen la enzima 17x-hiclroxila4ia, que hictroxi-
la la progestemna. ,.fambién las células de la
teca mantienen la producción de andrógenos
que sirven de sustrato para la producción de
c:stradiol y progc!ltcrona. D·e esta manera,_ se
mantiene también activo durante esta fase el
mecanismo de las dos célula." - dos gonado-
tmpinas. .:¡
Se producen entre 25 y ;o mg/día de pro-
gcstcmna, los cualc. inducen cambios cnclomc-
triaJc.s indispensables par.1la implantación. 9 1
JV(J/tl clitzictl. El e1zdoJnetrio prolifera por
acció11 de los estriJge1zos J' se sostie11e por
efecto de la jJr<Jgesterotza. l:."s conlc> cntzstrz.t ir
llll 111t1ro tle latlri/I(>S, e11 el que l~1s filtts de
!ttdrillo.s Olllllentcltl por el estróge1zo, pero
el cenze1zto q11e· los 1111e es jJrndllCitlo jKJr ll'l
progester(>lla. Po1· eso, siellljJre e11 gitzecol(>gía
se (Jrdetta, e11 cas(J de he111orragias ttteri11as
all(Jrnztlles, el liS(> de estrógen(JS + J>rogest~í­
genos. El sa1zgratlo cesa por la jJrnlifertlcil>n
etldOIIlelritlljJor /(JS estrógell(JS, pero IJ(>/vertí
a aparecerrápidtllllenle, si 110 recibe el sopor-
te de la }'rogesterotza.
314
• • • •
La Ll-1 aden1ás de inducir la ovulación y
la luteinización, juega un papel ccntr.tl en el
nlantcnimicnt<l del cuerpo lúteo, que dura
1 +1- 2 días en los ciclek~ en que no hubo
embar.l7.o. Esta fa4tc lútea c.~ ca.'ti constante, la..'i
diferentes \rariaciones en la dur.tción del ciclo
menstrual obedecen a cambios en la cluración
de la fase folicular. c:omo la dur.tción de la fase
lútea es constante, .se cree que cxi.-;tc un nle-
canismo de control independiente de la FSI-1
}. LH. Se dice que el n1ismo cuerpo lúteo <.~
el que rige su dt:stino funcionando en la pro-
1
ducción de horn1onas~ hasta que sus célula."
empiezan a morir por apopto.sis. •1
1\ rota ciÍ11ica. El heclx> tle qzte la fase ltítea
sea co1zstante exjJ/icct el dicho ..q11ien tllellS·
tr11a l1ie11., l>VIlltl bie11 ~, datlo qt1e si baJ' trcls-
tortzos tle T1lelzslrl1Clcil>ll so11 sie111pre del1idos
ti tllteracio1zes e11 la fase folictllctr, /(> que Sil·
giere tlisfutzciolzes e11 la ovz11acló1J.
La rcgrc:sión del cuerpo lúteo se llama
lutec1lisis v consiste en camhios funcionales -
#
disminución de la síntesis ele pro ___
.. · ruc u r: h . a p pt . is i v l
_ _•.,..:llll e e , o is h11u " 1 • n
t s de l.H, ni del número de sus receptorc.~
sino que en el interior de la célula, a nivel pos-
receptor se observa la reducci·Ón de la .síntesL4t
de l~'t enzima. cstcmidogénica.s" al disminuir
la expre:c;ión del StAR. E..4tte can1hio cnzimáti·
co <.~ lo que se traduce en una menor síntesL4t
de estradiol y pr<>gestcmna, al final del ciclo
menstrual.':'
Algunos han propuesto a la prosraglan-
dina F2a con1o el factc>r que dc.~encadena la
regresión del cuerpo lúteo . al disminuir la ac-
ción del posrcceptor de la l.H. 'fan1hién se han
implicado otros factores, como el de necrosL'i
tumoral ffNF), el cndotelial- 1 y ~tC:P-l. r :.•
Al involucionar el c uerpo lúteo se dismi-
nuye paulatinamente la concentración de c.~­
rradiol y prog<.~terona circulantes~ y ~e incre-
menta la FSI-1 que va a empezar a estimular el
crecimiento folicular del ciclo siguiente.
En el ciclo c:n el que huho fertilización, el
cuerpo lúteo es rescatado de su n1uertc inmi-
nente por la hc:c;. ta hC:Ci es proclucida en
el trofoblasto cmbric>nario v ,_ no sólo evita la
apoptosis del cuerpo lúteo, sino <JUC .i nduce
su hipcrtrc1fia p:lra incrementar la síntesis ·d e
progesterona. Sin en1IY.trgo, a partir de la sex-
ta semana ele gc..--stación la pla.c cnta incipiente

asun1e la producción de estrógcnos y pr<lgestá-
gcn~"' iniciando el cuerpo lúteo su involución.
lnhibinas, acti\'lna }' folistatina
La LH únicamente depende del control ele la
CinRH pero la FSH tiene otros mecanismos
de control adicionale.'t. Estos son factores, nc1
cstemideos producidos a nivel c>várico, pero
que también se han encontrado en muchos
otros tejidos. La inhihina y activina son molé-
cula.-t compuesL'lS por 2 cadenas~ la jnhihina
tiene una cadena ec, que c. siempre constante
y un:t cadena ~ que puede ser de clos tipos,
dando lugar a la inhibina A o inhihina B. L'l
activina tiene 2 cadena."' ~ - l.a fc1Hstatina es una
sola cadena monomérica . .:.
La inhihina B se produce por las célula-" de
la granulosa~ mientras que la inhibina A, lo es
por las células de la granulosa lutcinizacla.'t del
cuerpo lúteo. Ellas producen inhibición direc-
ta de la secreción de la FSH.
La acti"'·ina estimula la .secreción directa de
PSH )' también inclucc la secreción de (inRH.
·- _..rcnt , l s i\' ·1 . d snn
~co s lu nt · el Ell~ 1 la
- <:Uancfo s · tcia la me stt ~1ca6 , lo. ni-
par la foli~1atina: que se une d manera irre-
versible a La acti\'ina circulante ncutl".tlizanclo
su acción. r~t
Amenorrea
c:uando una mujer no menstrua por más de 3
ciclos consecutivos se considera que L-stá en
amenorrea. Pueclc ser prin1aria, u.¡ en el ca.'to
de la mujer que ha desarrollado caracteres
s·c xuaJes secundarios, pero nunc~1 ha nlens-
truadc>, o secundaria, cuanclo una mujer ve-
nía con ciclos mcnstruale.-t periódicos y luego
cesa su n1enstruación.P 1 Aunque la ausencia
de la menstruación es la manifcst.'lción clíni-
ca C\'idcntc, la!\ causa-. son múltiples }' pue-
den encontrarse en dL-ttinto. nivele. del eje
hipotálan1o - hipófisis - ovarios y endometrio.
Desde el punto ele v-i sta práctico es útil tratar
de cstucliar el funcionamiento de c-:1d~t uno de
e.sto.'t niveles pal".t lograr aclarv.tr la etiología de
la amenc>rrea (hg ra ( -5) .
lv'tJILI clín ictl. SieiJlfJre recortltlr qtle la pri-
lllt!l"tl cat1sa de a111ellorrea e11 11t1a tnujer qz1e
ue1zít1 co11 ciclos nzenslr11ales nnr111ale.~ es el
e111bart1~. De.scarttlr jJritJierc' esta opciÓII,
illtlejJentlienlelllelzte tle si está tiUllldo algtÍil
111étodo de jJitl1Jificaci61l ftllniliar o 110.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
El estudio de amcnorrL-.l debe siempre
incluir Ja medición de la TSH y la proJactina
puesto que el hipotiroidismo no cc>ntmlado y
la hipcrprolactincn1ia producen una clisrup-
ción ele la secreción pulsátil eJe la (jnRH )' por
lo tanto, una anovulación crónica.
Mama
Durante el ciclo menstrual normal, la man1a
experimenta periodos de proliferación celu-
lar y otros de quie.scencia. En la fase folicu-
lar, las células ducralcs empiezan a proliferar
bajo el cstín1ulo de lc1s .n ivele. crecientes de
estracliol. En la fase lútea la progesterona es-
timula la proliferación del cstron1a basal ele
la.~ células epiteliales y del extremo distal de
ln.'t duetos terminale~ . Adcn1ás induce edema
cstron1al y vacuolización ele la~ células epite-
liales (figura 9·b) . ~ 1
¡\ rota clilzica. LlJS CCIIJlbios 11ltl11laric's tle-
teriJIÍtlal'los por la progestero1za i!ll la fase
ltítea e.,plican la sillll>IJILltología tle le1zsió11
nza111aria J' Tllaslc>tlillia e-ex
1 l{'l 1111~ ~r . 1 .. r-a lftts e
veles de estrógenos y progestágenos caen, se
elimina el cdcn1a estron1al y los can1hios pro-
liferati\'OS entrando la mama en un esradio
de quicsccncia Ecmporal hasta que a\'ancc
la próxima fa.'te folicular y comience nue\ra-
mcnte el C:..'ltímulo ele lo. ni\'elcs crecientes
ele cstradiol. u tJ
J\ rolt ciÍiliC,tl. El Qllloe.\·al1lerz 11ltli11ClrifJ
que se recc>JII ie11cla tl lotla lllll)·er tldtlfla, se
acc,Jzseja qtle se realice recié11 tertJlillal'ltl la
nleiiSI rtll'tciÓII, períodl> e1z el q11e la 11ll'lnza
azín está e1z re¡JOso relativo..)' 110 ha;,)' coJzges-
tiÓil 111QIIlaritl, llÍ dc>Jor, que jJIIt!dtlll eiZIIIClS·
ctlrtlr lns hallazgos.
La clifcrcnciación final y el pleno dL~arm­
llo de la mama ocurre cuando Ja mujer se cm-
haraL'l: por los efectos combinaclc>.s clel estr.t-
cliol, progestc:rona y prolactina. Aunque tam-
hién, son necesarios ni\rclcs mínimos de hor-
nlonas tjroidcas coniSf>l, in~ulina )' horn1ona
humana del crecimiento. Durante el primer
trimestre del cn1harazo, la man1a experimenta
principalmente proliferación cluctaJ, mientras
que en los dos últimos trin1estrcs hay diferen-
ciacié>n celular y preparación para la .secreción
de leche.
315
 H1 r do crin niogia
• •
l. lra..; torno. d ·1 tracto d
s-alida o de cndonlctrio.
3. t raclo11Cs de 1 bi ó '· i. a t rio .
. 'Ir. storno. d ·1 S C: ipotá asno.
Figura 9-5. Causas comunes de amenorrea, según el si,tio original del trastorno.
Prolactina ,• ,. la mama
La prc>lactina es la hc>rn1c1na que regula la pro-
ducción de leche. Es prcxlucida en la hipófi-
. is anterior v •
consiste en una sc>la adcna de
a inoá ~idos u • e incid n n O; l e 1 ~
-.-.. e' en d~ el la tó ' ne p ent
La ca na ele aminCY.icidos se: cons rva por 3
enlaces bisulfuros. En la circulación periférica:
Ja cadena de prolaccina puede experimentar
cli\'ajc, enzin1ático. de: cierra~ porcionc.~ pero
con~erlar su actn•iclad biológica. ·rambién
puede: tener diferente.~ residuos glucosihldos
unidos a su cadena básica, que modifican su
potencia y actividad hiológ,iCt_I \J
Votc1 cltlziccl: e11 Cllcllqllier 11l{'JI1len/(J1 la
11zediciÓt1 de los tlit'l!les séricns de prolactill~l
refleja 11nc1 SUIJlatoria de la.~ tlzferelztes tllo-
/éctllas tle prolaclilltl etlCtJtllrtltlas, pero ha;·
qz1e recortlar q11e ellas tienen pote1zcit1 clitzictl
vc1ritlhle. Por eslJ, ha)' pacietztes cn11 gtllaclo-
rrea J' tlit-eles sériCl)S tzort11a/es tle proltlclitltl,
esto r·e.flejtllcl presencia tle pro/aclillll ellllive-
les tl()TJilales, pero de tlltísitJla potetzcitl clíni-
ca. Por eso, 11iueles IIOTIIlales tle prl,lactitza tl(J
e.\·cltl)'etz la posihilitlad de tllleraci611 clitliCtl,
pero tzit'e/es autlletzlatll>..~ de pr(J/aclilza Ctlsi
sien1pre ilztlicaiJ tllgzÍiljJroblellltl clítzico.lu'
La prcxlucción de pmlactina por la hipó-
fisis está controlada ele una man·c ra diferente
a como ocurren con el resto de horntona.'i hi-
pofisiarias: las cuales se sc.~rctan en respuesta
a un cstín1ulo hipomlán1ico. La secreción de
pmlactina es control:1da por un factor inhi-
316
• • • •
• Sfndroanc de.~ hca·anan.
• AnosnaHas nlullctian:t!.
• Secundaria ;l anti onccrlti o. or;tlc. .
• Sfndron1C de rfua~ncr . Otras CtOfllOSOI110p31Í3S.
• Mcnopau. ia precoz.
• . ccundaria a radioterapia o quinliorca·apia
• Adcnonl~, .
• Sfndtonl de la. illa rua· a acía.
• sfndcotnc de .. hcchan.
• Anot·cxia, huliania ..
• Atncnottca hiporal· nlica: rrcss.
• J:jct'Cicio de aho t•cndinlicnto.
bitorio, que c. la do amina.IIUJ Ella llega a
la hipófL4otis anterior desde el sistema venoso
portahipofisiario. los niveles fisiológicos de
dopamina n1antiencn una i ihició
n la~ti a. Au
•
1 no.
.s creción de pmlactina: no hay un consenso
en la literatura. Sin embargo: en hum~1nos se
ha encontrado que la hotanona liberadora de
tirotropina (rRH) puede actuar como factor
c.~timulantc ele su lilx:ración. En condicionc.-s
normales, c..~ la dopan1ina Jaque mantiene una
inhibición ~ostcnida sobre producción, pero
cuando hay un hipotjroidi~mo primario en el
que aumentan con.'iiclcrablemcntc los niveles
de ·rRH, ésta es capaz de superar el control
inhibitorio usual de la dc>pamina )' estimular
la secreción de prolactina.l 0 • 1 ' 1
¡\ rota el "niccl: toda pacie11te con IJipeltJr(J·
/actillelnia, requiere 11n es/titilo tiroide(J~ pttes
en ocasiotzes el atllllenlo e11 /~1 prolacti11a es
silnp/eJJiellle 1111 reflej(J de ttll hijJnliroi~lislno
Sllbclíllico.
Se considera c¡ue una paciente: tiene galac·
t(>rrea cuandc1 presenta secreción de leche,
en mon1entos de la vida no relacionados con
el embarazo y lactancia. ()tra.¡ secreciones ma-
marias no se consider.1n galactorreaJ \I
Las causas más con1uncs de galactorrca
son: una hipcrprolactinemia o prolactina cir-
culante c:n niveles nottnales, pero ele mayor
potencia clínict. <:uando la galactorrc..,.l se ~t..~o­
cia a oligon1enorrcas o amenorrea. ~ casi siem-

8 semana.~
de 20 scman:L4i de
desarrollo desarrollo
embrionario en1hrionario
Figur 9·6. Désarrollo dé Ja glándula mamaria.
pre se debe a una hipcrprolactincn1ia) porque
los niveles altos <le prolactina inhiben el pa-
trón pulsátil de secreción ele la (inRI-l. Por el
contrario, si hav g:tlactorrca cc1n ciclos nlcns-
. . ___.n. . · 'el s no
1 ·s e pr<l ttna etr a ·or
pa encía hiologica.
La!" principales causas de hiperprolactine-
m1a - !'On:
• Adenoma hipofisiarin.
• c:onsumo de algunos nlcdicamcntos
(como la. fenotiazinas).
• En1barazo .
• Enfern1cclacl crónica renal.
Hipotiroidisn1o primaric>.
• Estados hipcre.-ttrogénico. (como consu-
mo de anticonceptivos, porque el cstra-
diol inhihe la clopan1ina).
El n1ancjo médico de la hipcrprolactinen1ia ~e
reaJi7.a con agonista..¡ clopan1inérgicos, como la
bromocriptina, que también se usa para el nla-
nejo ele la galactc>rrc'd con niYclc!" normales de
prolactina y para suprimir la ~tc~tncia.
lactancia
Durante el embarazo, la prolactina aumenta
paulatinan1entc hasta que en el mon1cntc> del
parto se encuentra en niveles de 200 a 400 ng/
mt. Se cree que la prolactina aumenta al mis-
mo ritnlo q ue los estrógenos }' que son ellos
quienes inhiben la dopamina para proctucir el
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Al nacer Pospubcral
incremento de la prolactina. En el embarazo
se proclucc a nivel placc:ntari<> una horn1ona
llamada lactógcncl _p lacentario (hLP), que tam-
hién c:stimub la prcxlucci ~ ' etc . ao¡
--..·-la a • ti ul
• •
rA ' p e eJ e u a
la producción de leche. Sin en1bargo, en
condiciones normales nc> hay secreción lác-
tea durante el cn1harazo, ya que Jos altos ni-
veles ele progc-.stcrona bloquean lo~ recepto-
•
res man1arios para la prolactina. lJnicamcnte
dcspué~ clcl parto~ cuando c1en los nivele.s
de progesterona se empieza la proclucción
acti\'a ele leche, no .se .r roduce en ausencia
clc prolactina.
Aunque parezca contr~clictorio, los ni-
veles de prolactina disminuyen dc:sput"S del
parto, pero la proclucción de leche se nlantie-
ne por un mccanisn1o reflejo dc.-scncadenado
por la succión c¡ue prcxluce la liberación de
un pico ma:;i:\'o y transitorio de prolactina, que
c. capaz de mantener la prO<Iucción láctea. La
succic)n L'lmhién desencadena la liberación de
un pico ele oxitocina <lesde Ja hipófL~is poste-
rior, que sirve para estimular la contracción de
células miocpiteliales que rodean los al\'éolo.s
mamaricls y fa\'orcccn la cy-ccción de la leche.
()tro efecto, n1cnos notorio ele la succión, es
aumentar transitoriamente los nivele..~ de ''fRH
que parecen senrir para potenciar aún nlás el
pico ele liberación de prolactina.l 1 1
1\ ottl cli11 ·ca: sie1npre q11e e.\·ist~l galac-
torretl co1z niveles de pr(,/actill~l 11ornza/es o
317
 H1r do crin niogia
• •
liger~lTiletzle st1periores tl lo tzort11al, ttde111ás
de jJetl.t;{lr e11 prol~tclilltl de t11Qj'Or potellCitl
biolñgictl IJa) ' la 11ecesidad tle i11terrogt1r ~~
lll 11lUJ·er para descctrltlr qzte e•...;ista utza esti-
lllttlaciÓil frectletzle jJor sttcciÓTl tluratzte ltt
actillidtlll se.\·ual o por la llliSIIla 11ltljer, qzte
frecuentelllellte presiona s11..~ fJeZl>tzes partl
11Jirar si /l)tltiVÍtl sale /eciJe. Parle tlel 11llltle-
j(J tle la gttl~ICI(Jrrett es jJrobiiJir a ltl 11ltl)"er ltl
esti11lttlttciótz sobre e/fJeZÓJI, partl evitar el re-
flejo t/e ftl SliCCiÓIJ. [l JJ
5. .1\ cnopausia
Se define la n1enopausia como la pérclida ele
Ja menstruación. Es una manife. ración de lo
que t.~tá ocurricnclo a nivel ovárico, clonde ya
se acabaron los folícu·ln'i primordiales y por lo
tanto no hay ovulación. ta mujer empi~ un
período de su vida en el <JUC ya no es fénil y esrá
sometida a un c. rado de hipoc.astrogcnismo. Las
mejoras en la sal u el pública )' en la.-. condiciones
de \"ida de la poblacion mundial~ han llt.~·ado a
un auntento en la e.~pcctath·a ele vida del ser hu- •
ma . - Q)' , ~~ ar q la uj sa
-.-.. uqa e cera ¡#rft · vida..e n1cn au ia.
la dad de inicio de la ntcnopau~ia está
detern1inada genéticamente y en promedio
ocurre entre los 51 y 52 años de edad. 19 ·: 1Sin
embargo, la n1enopausia no es un fenómeno
de a{YJ.rición súbito sino que existe una tran-
sición gradual cle.-;cle la vida fénil con ciclos
O\'ulatorios, h~'ita el agotan1iento eJe la reser-
va folicular y la menopausia. Este periodo de
transición se llan1a pcrimcnopausia, y tiene
una cluración promedio de 2 a 8 años (con
una media de 5) y empieza entre los 39 y ; 1
años de edad (t."'n una n1cdia ele 46).1.: 0 J
c:uando las mujeres alcanzan la edad
aproximada de 40 años, c:n el o\·ario empieza
a acelerarse el procc~o normal de atresia de
varios folículos al me..~ , que \'ic:nc ocurriendo
dt.-sde la vida intrauterina. : .:o1 Parece ser que
esta pérdida aceleracla se debe a nivele:c; de
FSH ligeramente más alt~ que lo habitual
a principios del ciclo menstrual. Este incre-
mente> se debe a que como quedan n1cnos fo-
lículo. primordialc..'i hay menos células de la
gr.tnulosa, que producen menos cantictad de
inhibina )' por lo tanto se clisminuyc su efecto
inhibitorio a ni\'el centraJ, sobre liberación de
la FSH . lambién . abemos que los poc~ folí-
culos que quedan . on de mala CJ.liclad rccor-
318
• • • •
demos que han estaclo en un e.stad<> de <}Uics-
cencia . ostcnida por más de 40 añn.~ y no
sicntpre son capaces de reanudar su desarro-
llo )' crecimiento pues han perdido alguna...¡
enzima~ proteín:1s }' factores indispensahles
para hacerlo. l.<>s niveles más altos de FSH a
principi<>s clcl ciclo ~ estimulan a un número
mayor de fe>lículos printordialcs a iniciar su
de~arrollo, talvez como mcc~tnismo compen-
satorio: porque muchos ele ellos ~on defec-
tuosos v •
no ovularán.
1\ rota clínlctl: los caJnbios S(JCitlles IJtlll
hec/JO qzte cttda l}ez ltl 11111jer bttsque el et1Jba-
Ttlzo tl edades 111ás tartlitiS de s11 vida. Cl>nzo
lllétlic(JS, es inlporttlllte iTifortn~tr tle la pérdi-
tla de ltl cttpctcidatl reprodttctit'l"l 11ornztll, a
pllrlir de ll>S 40 a1ios. La JK>sibilidatl de e ni/Ja-
razo e11 estas 11111jeres., atiiJ Ct'>ll Jral.tllllientos
tle repr(¡dz1cción asist itla, es 111Íilil1ltl. lJfttciJas
JerlllitzaiJ ttcej>tatld(> 1111 pr(Keso de recejJcióll
tle tlotltlción de ovoci/(JS tle T1ltljeres co1z ó vtl·
los 11lásJ·óvetzes ) 'de h1ten.t1 calitlad. Con este
mbar~1zo
l..os niveles crecicnt<..-s de FSH a princi-
pios del cicle> continúan incren1cntando con
el pa..c;o del tiempo, mientras que los de la in-
hibina clisminuvcn ctda vez n1á.'i. lniciaJmente
·~
los niveles de esrradiol y LH no can1hian. Sólo
cuando la FSJ-1 supera los 20 (JI/l., empieza la
1.1-1 a aumentar y el estradiol a disminuir.l J9J
J\ rota clitzica: como los 11iveles bort110ila-
les C-tltllhiall 11lttc1Jl> tluratzle el ciclo, JKlra de-
• • • J •
leT111111ar sz tilla tllliJer esta o tl(> en perztne1zo-
JNlt1Sill es necesario refllizar la tlletlicil>tl tle
FSH, LH .)' estratlil>l e11 los prinzeros res días
tlel ciclo 111enstrttal. Los vall>res tle f:~·H llla-
Jrores de J(J fl i /L e11 pritlCijJios del cic/l) 111arca
el inicil> tle la jJeriJnetzopaltsia J' el pobre jJro-
tl(JSt icn reprl>clztclivo. l·: 1
A medida que trascurre el tiempo, la FSH
sigue aun1ent:1ndo y los folículos O\'áricos se
agotan. Si no hay folículos para ovular, no hay
quien produzc a c~tradiol y p or lo tanto no hay
proliferación cndometrial y cesa la menstrua-
ción. El <lvario menopaúsico repleto de folí-
culos es incapaz de prcxlucir estr.tdiol y pro-
gcstcrona. Sin cnltY.lrgo:- continúa la pro<luc-
ción de andrógenos, fundan1entalmenrc por
el cstímulel de la IJ-1. No sohra recorclar que
<..~to. andrógenos se producen en cantidadt-as

pc:queñas en el ovario pue..~ son. las adrcnales
su principal fuente. •0 1
l.os ni\'el ~s ele ~-stradiol en. la mujer me-
nopáusica son <lcl orden de 10 a 20 pglml.,
que reflejan fundamentalmente h1 conve~ión
de c. tronas a cstrndiol por el tejiclo graso. El
tejido adiposo contiene aron1atasas que per-
miten la con\'ersiéln periférica de andrógenos
a cstrógenos. Sin embargo, <.--sta producción
de cstrógenos por el tejido actiposo, :1un en
mujer<.~ obesas~ no alcanza a los ni\'Cics de cs-
tracliol que tiene una mujer con ciclo.~ ovula to-
1
rios durante su \rida fértil. 1 ~1
Los hajos ni\'eles de estrógenos en el or-
gani. me> tienen diferentes manifestaciones
clínicas.
A nivel de SNC) existen receptores a )' ~
ampliamente distribuidos para los cstrógcno.'i.
El principal efecto del hipocstrogcnisn1o a ni-
vel central son las "oleadas de atlor''. Ellas ocu-
rren desde dos añc1s antes ele que clínicamen-
te se logre evidenciar una caída en Jos niveles
de estradiol. Las ..oleadas de CJ.lor'' ••sofoc s~
c..-:n un u ·•Ara la
-..J-P (;lismanuci
re. -tstencia curánca, diaforesis } disminución
de la temperatura centr.LI clel organismo. Las
pacicnt<..as que las presentan CL'ii . icmpre tie-
nen también tra~tornr>s ele· sueño e insomnio,
lo que a ~-u vez se tr'J.ducc en irritabilidad y
f:-ltiga. 'foda <.~ta sintomatología rcn1ite con la
terapia de reemplazo hormonal. •9.: o¡
~lamhién se ha mencionad<> una disminu-
ción de la capacidad cognoscitiva de las nlujc-
re~ menopáusica'i aunque hay mucha cclnfu-
sión en la literatura.
<:on la n1enopausia el ri<.asgo de enferme-
dad cardiovascular auntcnta. Ho}~ c.-s la prin-
cipal causa ele n1orbimortalidad en mujeres
menopáusica!i~ por encima del cáncer de man1a
-el riesgo de mucne por enfermedad cardio-
\rac;cular c. de 31%, mientras que en cáncer de
mama es del 3 ...~-- l~l hallazgo n1ás prevalcntc
en la mujer menopáusica es el incremento del
colesterol de baja densidad (lDI..). ''fan1hién,
hay clisntinución del flujo \'3scular en todo el
organi. mo fundamentalntente debido a una
reducción en la producción de pmstacjcJinas,
aumento ele enclotclin:t! v• aumento en la rcacti-
vidad va.c;omotor'J. frente a la acetilcolina .. 'lbdo
lo anterior ·s un reflejo ele la elisminución en la
acti"idad ele la sintcta-ta del óxido nítrico. liay
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tamhién un aumento en la rcsLc;tcncia periférica
a la insulina, aun en mujer<.~ no obcsa'i. 'f<xlos
c~os efectos son rcverticlos con Ja tcr'J.pia de re-
emplazo hor1nonal. • ·..:~¡
Lo mencionado antcriorn1entc sirve para
apoyar el concepto de que existe un efecto
carcliopmtcctor mt.A(Iiado por c. tré1genos el
cual se pierde una vez la ntujer entra en un
estado menopaú~ico.
J\ rottl clltlictl: z,~1rios estz1dios tle colmrte
t1lllestralz redz¡cci(Jil de/ 4 fY..X, e11 ll'll1lnrtalitlad
getlerl'll de llltljeres qz1e recibe11 tertlpia de re-
elnplazn IJ(>I"Jil(Jntll fretlle a las que tl(> la re-
cibell, jJriltcijJalt1letlte tlebido tl tlis111 ilttlciótz
de ltls etifertlzetlades cclrtliovasczlltlres.l:'•l ..s·;,,
ellliJtlrgo, es intjJortatziÍ..tt;it1ln anotar qtle este
beneficio se obtie11e sólo si la terapia de reelll-
plazo se inicia e11 la perlnzetlnpatlsitl o e11 los
prinzeros ó nzeses de tllelloptltlsia. Si la 11111}er
tie11e varif>S tltios de JllellOjJtlllsia, )' jJor lo tan-
to de hipoestrl>getlisnlo ;.·se itlician estrógetzos
se obtie11e el efecto cotltrario, pz1es pritll~l la
af!.ariciÓIJ tie j'e11Ó111eno. Ir 11 ~ oe1nhólico~
a1111bi'el 11 e~ ia o. ar ic. ~ s 1· 1t Pp ló
la
tmtll t des e / t 1 lO ae Vfst C fflto QSCll1ar
esttl COill,·tlitltlictldo i11iciar terapitl de reelll·
plt'tzo hornzot1al cuatzt/() se está en nzetzopatl-
sitl por ntás de 1111 aii(>.
El estrógeno tiene un efecto tónico so-
bre el colágeno y el tejido conecti\'O,. inclu-
yendo el hucsc> y la piel. <:crea del 30S'~ del
cohígcno cután<.~ se pier<le en los primeros
cinco años de menopausia y una cifra similar
ocurre con el tejido óseo. El tratamiento de
reemplazo hormonal con cstrógenos) mejora
el gn~~or cutáneo )'el contenido de colágeno
evita la pérdida c}sea y mantiene cierto grJ.do
<le formacic)n ós<.~- El principal efecto de los
cstrógcnos sohrc el hueso es disminuir los os-
teoclasto. por mecanismo~ de apoptosL'i para
reducir la resorción ósea.
l-lay síntomas \'U \'c>va~ina e~ frccucnt<.~
en la mujer n1cnopáusica) por pérdida ele la
elasticidad elel tejido, adelgazamiento de la
mucosa por elisminución clel colágeno y se-
quedacl \'aginal ~ por ausencla de secreción de
n1oco y lubricantes \"aginalc..~ narurvJ.Ics. Estos
cambios producen dispancuria y aumento en
l:1 su. ccptibiliclad para vaginitis y 'laginosis. Es-
tos can1bios atróficos usualmente se manejan
con estrógenos que pueden adn1inistrarsc de
319
 H1 r do crin niogia
• •
manera tópica para evitar riesgos ele eventos
tromhocmbólico~.
l.a decisión de administrar terapia ele re-
emplazo hormonal elche ser indn·idualizada y
usualmente está indicada para el manejo de
la.~ .. c>leaclas ele calor''., las alteracion<..~ vul\'o-
vaginales o los sangrados irregulaCC-~ en las
mujeres perimcnopáusicas. El ri<..~gc> de cán-
cer de mama aunque real es mucho ntcnor
de lo que cree la población general La mujer
mcnopáusica tiene n1ás riesgo de n1orir por
un C\'Cnto cardioV'.L'ic ular o por cáncer de pul-
món que pc1r cáncer de mama.11 . .:n De e$to
concluimos que el control médico periódico
d·e la mujer menopáu.sica debe incluir ele ma-
nera prioritaria el control de factores ele riesgo
<.~rdiovasculares y tabaqui.'into.
El famoso <.~tudio WHI -Womcn "s Health
lnitiative puhlictdo en el 2002- :•·: 6 J causó
tocio un rc\'uclo en mé<lico. y pacientes, por-
que p arecía que la terapia de rccntplazo hc>r-
monal el".l nociva, por lo cual tuvieron que
tcrauinar el estuclio antes d·c tien1po. Ellos •
e cnnt r n un mcnt 1 .. m
-.-.. e~ de ma a e-ven . atKJi<? scu
en la..._ pacientes que recibían estrá gcnos con
pmgcstágenn~: frente a la.~ que sólo recibían
estrógeno .. ~loy=- luegn de analizar detallada-
mente Ja inforn1aci6n sabemos que aproxinta-
damente la.._ dos tercera. parte.." de las mujeres
incluida.._ en el e-studio eran mayorc!' de 60
-
años y lleV'.lhan '*·arios años ele menopausia -
ha~ta 1O años-. Ya hemos dicho que en estas
mujeres está contraindicado iniciar la terapia
de reemplazo hormonal porque el e.'itado
sostcniclo de la hipoe..~tmgenemia , por V'.lrios
años, hace imp osible que el estrógeno revier-
ta los cambios sobre el endotelio va.~cular y la
placa ateromatosa, además ele poseer el riesgo
tron1hótico.
CÁ CEil DE Al.;\A A tJ .-\ f..N.t:ERMEDAD
E DC>CKINA
El cáncer de man1a es una enfermedad que
afecta a nun1erosas mujeres en el mundo. El
20(' ele ellos se diagnostican antes de lc>s 50
años (premenopausi~) , pero el HOCK. ocurre
después de los 50 años (menopáusica'i).l ''J
~tuchos factores influyen en la aparición
del cáncer de n1an1a: genéticos horn1clnalcs:
320
• • • •
nutricic>nalcs, estilo ele \'ida y an1bicntalcs. De
c..~tos , el principal c..'i ·e l genético, pues se ha
''isto que mujeres con un familiar en primer
grado afectada (por la línea materna): tiene
el doble o triple de riesgo para de~arrollarlo.
Este riesgo aumenta :1un más, si tiene 2 o m á.~
familiares afectadas o alguna de ellas fueron
diagnosticadas antes de los 4 5 años. Se ha
encclntr.tdo qu.c hay familias que tienen una
mutación de un gen supr<.~or de crecimiento
tumoral, conocido con1o Bll<:Al y que está
localizado c:n el cromosoma 17. Hay• dc:c;critas
más etc 4 0 mutaciones diferentes del BR<:Al .
Si la mujer sólo tiene ntutación ele un alelo
del gen , el riesgo para desarrollar c~íncer ele
mama a los 70 años es del 85 %: pero más de
la mitacl de ell<ls se diagnostican antes de l<ls
50 años. ~.a -:o1
lan1bién se han d<..~crito mutaciones ·e n
otros gene.~ como el BR<:A2 y P53. En pa-
cientes que nacen con ara.~ia.-telangiectasia
también hay un n1ayor riesgo para dt.~arrollar
cáncer eJe mama.' 1
l~ Lamruta
s "
1a s · s 1 1. e u .
e <~ an
e riesgo prcsumiblcn1entc por la exposición
prolongada a cstrógenos que inducen prc>life-
ración del tcjiclo ductal. La paridad y la lactan-
cia tienen un efecto protector.
El us·o pmlong.'ldo de anticonceptivos Or'.l-
1<.~ no se a:c;ocia con un aumento del riesgo.
l.a ter.tpia de reen1plazo hormonal parece pro-
ducir un leve aumento del riesgo de cáncer
de mama, <.~pecialn1ente cuando se u~a por
m~" de cinco años. El \VI-11 ntostró un ligero
aun1entn en lo. casos en el grupo de estudio
que rec ibía cstrógcnos y progcstágeno. , pero
no en l:L~ que recibían estrógeno. solos (no
recibían prog<.~terona porque eran pacicnt<.a.s
hi~terccromizada.~). De hecho, el grupo de
mujeres que sólo tomaba csrrógenos no fue
suspendido y esa parte del cstudicl continuó.
Se pudier.1 entonces concluir, que es la pro-
gcstcrona usada en los rcgímenc..~ con1hinados
de terapia de reemplazo hormonal la respon-
sable del incrcn1enro en los c~~os ele cáncer
de mama. Hay estudios en marcha para acl:lrar
este hecho.
Rcccpt<,rcs ). cáncer de lama:l•?·- 1
l~ay una estrecha correlación entre la presen-
cia o no ele receptores cstrogénicos en el te-

jido n1amaricl canccrc>so, el con1pc1rtamiento
clínico y pronóstico. la mujer jo\'Cn y prcme-
nopáu. ica ~ usualmente tiene rcccptorc..~ es-
trogcnicos negati\ros y por le> tanto prescnc1n
mayor mortalidad y menos períodos libres de
la cnfcrmcdacl de~put:~ de tratamientos -qui-
rúrgico, quimioterapia radioterapia-. las mu-
JCrcs con receptores cstrogcntcos posatavos,
• # • - •
independientemente de si. tienen o no ·e xten-
sión del cáncer a las :1denoparías axilar ~s peri-
féricas tienen n1ejor rt.~puc~ta al tratanticntc>
menor n1onalidad y mayor periodo libre de
cnferlnedad. a~tas paciente..~ se benefician del
manejo endocrino adicional con medicamen-
t<l. antiestrógenos, como el tarnoxifcno.
El tamoxjfcno se une: a los receptores ele
estrógcnos~ compitiendo con el estrógeno sis-
témico y evitando a.~í, el estímulo proliferath~o
normal del e~trógeno sobre el epitelio ductaJ.
Por este comportamiento único se considera
que el cáncer de mama es una enfcrn1edad
endocrina.
El tamoxifcno
, . .. m311) r re . .
es :rc>gentcos postttvos produ~cn una dlsntt-
nución ele un 25% en l:L~ rccurrcncias )' de un
17% en la monalidad. -~J
J'lot€1 clín ic€1: Lc1 111QI1lOgrcifía es el ele-
11le1Jto ele/ q11e tlisjJOilellllJS ho.)' ¡wra IJacer
lliZ la11JiZ-elJ·e de la jJoblaciÓIJ }' deter11li11ar
Clltíles so11 /esio1zes snsjJecbosas q11e a111eritall
estuclios ClJIIIjJieJJielltario.~. a11tes de q11e sea11
clílzicallleiJte nzaltifiesltls .)' pernzilalltlll cliag-
IZ6st iClJ te111prano .)' OjJCJTillllO. la IIICllll08rll-
jfa J''() se orilentl de 111anerlt rlttitzaria e11 la
evaltlaciÓil tle 11ltljeres jóue11es -111ennres de
4 fJ años-, porqtte la 111a11l~l de la lllliJ·erjoveJl
es 11111)' de11sa .)' llCJ per111ite visualizar las le-
sioJzes. ;Sólo se lJrde11a nza11togra[ia e11 ptlciell-
tes ;·6ve11es e1J sit 11acio1zes 11111)' especificas. J:)z
ellas, /~1 ecografia 11lai11Clri~l es la Jor111a de
evtllllaciiJil recolllellcladcl a111e Cllalqtlier sos-
jJech~l de jJatología lllDIIlaria.
,.,0 CLtJ~ l<J. '
Se efectúo un recorrido dur.1nte la vida <le una
mujer, mostrando en sus diferentes etapas las
fa.c¡es v, mt.~anismos de control endocrino más
importantes, con alguna. aplicaciones clínicas.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
De esta manera se confirma la natuJYdl~J~l cndc>-
crirul siempre cambiante de la mujer que influ-
ye ele n1anera directa en cada etapa ele su vida.
Aunque ~e ha aprendido mucho en la.~
última.c; dée1das . con el advenimiento de la..c¡
~
diferentes técnicas ele reproducción a.~istida
toda\'Ía existen grandes interrogantes para re-
sol\rcr en el futuro. la mayoría son producto
elcl aumento en la expectativa ele vida que ha
traído la vida moderna con sus mejoras en sa-
luel pública, haciendo que las mujcrl.~ de hoy
tengan dos car.lcterísticas única$ y sin prece-
dentes en la histori:l:
Dt.~ean embarazo a edades cada ''CZ má.c¡
tardías.
• Vi\rcn 20 años o má.~ en menopausia.
c:ontc> se menciono la mujer está diseñada
para tener el entbarJ.zo joven puLas sus Ó\'ulos
van perdiendo calidad y capacidad fec..-undante
a n1edida que trascurren los años. Esto está cle-
tcrminadcl elc.~cle un. punt e ista C\'Cllutivo y
t F9ar os illnnt! tf 16 rl .
.-..Ho , a m jor . 1 icln ·~
piensan postergar su maternidad es cc>nside-
rar la c>pcion de congelar Ó\'ulcJS micntr'.lS es-
tán jó,·cncs~ para con.'icguir emhaJYJ.Zos en eda-
des más a't~nzadas. <:olombia <..--ucnta con uno
ele los centros pioneros en l..atinoan1érica en la
congelación ele ovocitos. :·¡ Pero e.~ta opción
necesita que la mujer sea consciente de esta
realidael y que planee para el futuro. Quicnt.~
ya se encuentran en el final de su vida rcpm-
cluctiva y ele..'iean embarazo pueden con.siderar
la opción de recibir una donación ele ovocitos.
TO<Iavía hay anucha~ inquicruclcs acerca de
los beneficios y riesgos de la terapia ele reem-
plazo hormonal:. su~ indicacion .. s~ el tiempo
que elche.: ser suministrada dosis y tipo de
medicamentos recomendados etc. Ho)~ múl-
tiples estudios en <:urso están tr.ltando ele so-
lucionar esta.~ inquietudes. Se .sahc: CJUC: la pér-
elida del influjo t.~trogénico en la menopausia
<lctcrmina una serie de cambios: que implican
deterioro en ''arios sistemas. Aden1~ís, existen
otra.~ terapia..'t altcrnati\ra.~ en in,·estigación
para mejorar o disn1inuir el ritmo de decaden-
cia por la edad en c~da organismo. la .. bú. -
quecla de la eterna juventud'!, posiblentcntc
no.~ hrindc rl.~pucstas a las duelas sohrc el ma-
nejo hormonal etc la mujer mcnopáusica.
321
 H1r do crin niogia
• •
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323
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

.fosé L11is Rt1111Í1·e:z C.

• Introduccicín • ~lc>saicismc>s
• Cic:nc>ma humane> 45.X0/46.XX:
. - .
• c:n,mosc>ma'"i en la especie umana 45.X<>l
• 47,XXX· 45.X<>J·
• • 6 ..XXI47 ..XXX
• •

• Crc>mosc>nta.'i SC.'-"Uales y determinación • Isc>cromc>s<>ma X dc:l brazc> larg<>,

~c.xual 46~X:i(c>Xq)
<:romc>s<>ma sexual X ".
•
cromatina • Dclccic)n del brazc> ce> te> del cromc>-
soma X. 46,X del ( ro
sexual
• •e-
o
r
• c:romc>sc>ma sexual r cromatina X\'·, (síndrc>mc de . oonan)
se ·ual '\" C:ondici,)n iple X ( 4 7. >OC<)
• Auto~omas)" el desarrollo tc..-sticular Síndrome de Klinefeltcr
• Altcrncion~ de los crclmosoma.~ humano..~ • Variantes más cc>ntuncs en el ca i<>ti-
• Alteraciones numéricas po del síndrome e Klincfelter y sus
• Alteraciones estructurales manife..'itacionc..-s clínicas
• ~arrr>lh> cmbrionaric> del si-.tcma re rcJ- Otrc>s síndromes
ductor • Sínd ome de Del c:astlllc>
• lra.~tomos de , dcsarrc>Uo SC..'-"Ua Varones~
Alteraclont.~ de los ntc:canisnl<>.S detcrnli- • C.. aricltipo 47, XYY
nante.'i del se.~ cromc>SÓmico • Dl.~gc:ncsia gonadal ml,"ta o asimétrica
• Errcl es numéricos o estructurales • ..o\ltcracic>nc..-t de los mt:canl.~mos determi-
durante la maduraci,)n de las células nantes del se.~o: gc>nadal )" fcnc>tipicc>
germinales • Síndrome de agenesia tcsticula
•

• Errc>rcs crc>m<>sc)micos durante la • Síndrc>mc de feminización testicula

fc>rmación del cigc>to
- • lnscr1sibllidad cc>mpleta a lc>s andró-
Síndrome..¡ cau~ados por altcracl,>ncs nu-
mérica.-. e> estructurales de los cn>moscJ-
mas sexuales
Síndrorne de Turncr e> di~gen •sia gc>-
nadal
l. Disgenc.'iia gonadal mi~ta
2. J)i'lgcne.~ia gonadal pura
3. Síndn>me de NClonan
• \ariantcs má~ comunt.~ del car·otipc>
del sin romc de 1\Jrncr ~· •
sus manifcs-
taci,>nes clínica~
gcnc>s (!-tÍndrc>me de feminización
tc..~ticular completa o síndrc>mc de
.lorris)
• Insensibilidad incompleta a los an-
drógcn,>s (sindrc>mc de fentinización
tt.--sticular incc>mp cta)
Hiperplasia adrer1al \·iri izantc con-
" .
~
gcntta
• <:c>nclusioncs
Referencias bibliográfica..~

325
H1 r do crin niogia
• •
l. '1'Rt)0\JCCI<L>
1·anto el proceso de clifercnciación como la
función etc las estructuras relacionada!'\ con
la reproducción en el hombre y en los ani-
nlales: han suscitado gran interés clesde la
antigüedad. Sin emhargo, . ólo durante las
últim:1s clécadas, mediante experimentación
en diferentes campos <le la biología en par-
ticular la genética n1olccular }' hiología mo-
lecular ha siclo posihle acun1ular un gran
número de conocimientos básicos acerca de
Ja diferenciación }" determinación sexual. En
la :1ctualidad se tienen los siguientes conoci-
mientos:! J,!.,JI
los mecanisn1os que condujeron a la bi-
sexualidad cvoluci·o naron n1ás hien tem-
prano en la mayor parte de los c1rganisn1os
conocidos.
• lni<..i almcnre, las diferencia.~ sexuales se hi-
cieron aparentes durante etapa.~ tardías clel
d(.~armllo embriológico y <.~taban contrc>- •
- <tru r f.'! ela · nad s tantA n •1
·1 t m o · n"lo a o el rgan i.
• Si cmhargo, durante la filogcnia e\'olu-
cionó casi tO<Io el control genético para
dicho., procesos del clcsarrollo cnlhrioló-
gico y culmin<) con la especialización ele
In.~ cron1osomas .sexuales -gonosoma~-.
Debe mencionarse que los proceso. deter-
minantes del ~exo evolucionaron separa-
damente en especies ele vertebrados más
o mcnn.~ relacionadas. Lo anterior se hace
C\'idcntc en a\'CS en algunos pece.~ y en
anfihio..~ en los cuale~ las hcmhra.s cons-
tituyen el sc:xo heterogamético A'Y. l,<)r el
contrario, en los demás vertebrado. in-
cluvcndo Jos n1amíferos~ los machos son
-
hctcmgaméticosJ &.:.~¡
• tJn n1ccanismo ~e.,~al cmmosómico o ge-
nético hizo posible el control de la relat.i\ra
igualdacl numérica de lo.s sexos en Jos or-
ganismos que tienen gc)nadas funcionales
de uno u otro sexo.
• l n hecho de gran tr.tscenclencia fue la ev()-
lución de control<.~ genéticos para la pr()-
ducción de células germinales scxllalcs e$-
pecíficas) lo cual permitió la aparición de
un mecanismo tan importante como la rc-
comhinación genética durante el proc<.~o
de nteiosis.
326
• • • •
• la integridad de procesos tan complicaclos
como la meiosis la gamctogénc.~is y la fer-
tilización, son prcrrequisitos que capacitan
para producir, en tornta. exitosa un núme-
ro normal )' Yiahlc ele dc.~cendientc.--s.l
l..a dctetaninadón y la clifcrcnciación sexual
comprenden una serie de prcxc.asos que se in-
dican en la tahla 1 -l .
'fod!h~ los anteriorc.-s procesos tabl:t 0-1) guar-
dan íntima rchtcjón con el genoma humano. Se
define el genoma humano como el conteni-
do total de material genético característico de
una espec ie. En el ser hun1ano como en otros
organismos, el genon1:1 está constituiclo por
cuatro bases nitrogenada.~: adcnina (A) tin1ina
(T) guanina (Ci) citc>sina (<:), la. cuales hacen
panc de nuclt!Ótido.~ que se aparcan siempre
como ..r=A y <i=C: par'J. co o dob·l c
11 "tic ol " u la el
e 3,2. 1( i
illonc.~ CJUCse disponen en 46 secuencia li-
neales cclntinua.4i -22 pan._--:s ele autc>snmas y un
par de cromosomas sexu~1le.s XX o XY-. Además
las células humanas contienen secuencias cir-
cular~-. ele 16.569 nuclt.-ótidos que hacen parte
del cromosoma mitc)conelrial. Por lo tantf) la
secuencia de nucleótidos de estas nlolécula_'t de
ADN presentes en los cromoson1a.~ con. tituycn
el genr>ma humano en el cual se encuentra la
infc>rnlacié)n ncc<.~aria -2;.000 a 30.000 genes-
que determinan tO<Ias las caracterl.~ticac; heredi-
taria. en el horno sapicns. 1 : . ·•1
CRt>~tt)S<>~iAS E. f LA I~SI•ECIE lllJ~l ..\.N ..'\
En la esp ecie humana cada una de las célu-
las con excepción ele las células sc:~-ualcs
contiene 22 pares de cromosoma..¡ somáticos
(autosc1ma.~) )' dos cromosomas scxualt.~ (go-
nosomas aloson1a.s o hctemcromosoma.-;). A4iÍ
se <.!stabl<.~e un complen1entc> cmmosómico
diploicfc normal de 46 cronlo.'iomas~ en los
cuales c. cí C<lntenida la información genética
(genc)tipo) p!lrn la dcteraninación de las clife-
rcntcs caracterí..~ticas (fenotipo) que posee un
individue>. Los autosomas contienen nun1cro-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 10-1. Procésos que intervienen en la determinación y diferenciación sexuaf.P.-.,f·J

l. l~ornl3Ción de g~ullctos en los progcnitorc.~ (n1ciosis).

2. l:crtili2.'1Ci6n.

4. Iniciación dc.l de...a.rrollo de Jos prin1ordios gonadales y su con1pctcncia cstr·u ctural y funcional.

5. Oifcrenci..'lcl6n de las célula..; ~nlitt.1.lcs llrilllOf'dial~ y nlif:ración haci:t los priJuotdios gonad."llcs.

6. lnlcr.lccic.)u de célula..; gcrnliflalc:.." prin1onlia.lcs con los con1¡10ocurcs de los Jlritllordios gonadalcs.
~ . . ~

1O. J)csccnso testicular nornlal.

11. <-:onstitución de la idcnridad ')' J)3JlCI sexual norn1alcs.

12. ~taduración de la.~ caracrcrí..,nicas sexuales secundarias durante la pubertad.

13. ~tantcninlicnto de una a¡lrot,iada funcit.in sexo endocrina\'

. función gcrnlinal
- en el adulto.

sos genes que controlan la estructura y fun-
ción del org-anismo en general: mientras que
los cromoson1a..tt se~:ualL~ contienen: además,
genes con1promericlos c:n la determinación
del fenotipo se.,~al. Las célula..tt sexuales o ga-
metos sólo contienen 23 cromn'iomas ( núme-
ro h:tploidc), tal reducción en el número . e
obtiene mediante el prcxL~o de n1eiosis que
ocurre dur.tnte la gamerogénesis (o\'ogéncsis
y t.~permatogénesis). lt.:¡
Desde 19-6, año en el que ,.jio r LC\'afl
detern1inaron un nún1em de 46 cmmo$oma..~
para la especie humana, se de.'iarrollamn va-
rias técnicas ele cultivo y coloración que pcr-
nliticron un mejor análisis de la estructura de
cacla uno de los crontosomas durante la n1ito-

327
H1 r do crin niogia
• • • • • •

sis e hicieron posible su cla.-;ificación y orde- vas- y IY.1ndas páJiclas -banda'i (j negativas-.
namiento facilitando así su estudio detenido la.c; banda..; Ci corrt!spondcn a la.-. banda..¡
(cariotipo). lluorcsccnrcs Q (figur~L'i 10-la y 10-lb).
Actualmente el dt.~arrollo de las técnicas • Ban a!'t R. Es un parrón al patrón in~·er.so
de bandas constituyen los métodos má.., uti- de: bancla.s Ci. l.o.s cromo.-;omas metafásicos
lizados para el ~1nálisis de los cromosc>mas se ~on1cten al cal<lr en una solución sali-
metafásicos humanos. t.: Entre las técnic-as na.• el calor clesnatur.IIiza el ADN rico en
se incluyen: adcnina-tirnina Juego se hace tinción con
Ciien1sa. Las banda...; R corr<.~pondcn a las
Bandas Q. S·c utiliza la quinacrina, una han das(~ n<.~tivas (figuras 10-2a \' 1 O-lo).
sustancia fluorescente que se une al .J\.DN • Bandas T. Identifican un !"ubgrupo de
rico en adcnina-timina. Para la ob~cr\'a­ handa.'i R que se concentran prcdon1inan-
ción de las bandas se requiere un micro.s- tementc en los telómcros. l.as banda.-; 1"
cc>pio de fluorescencia. La.-; bandas que corresponden a las banda.c; n. n1ás intc:n-
muestran fluore..'iccncia se dcnon1inan san1ente teñidas se observan sometiencio
bandas Q. los cromosomas a una mayor temperatu-
• Bandas G. l.os cromosomas se son1c:rc:n ra y luego se tiñen con Ciiemsa.
a una digestión controlada con la enzima • Bandas e:. Se utilizan para identificar la
tripsina luego se tiñe con Ciicmsa, un colo- cromatina constitutiva especialmente en
rante químicc> que reacciona con el ADN y los centrón1cros. l..o. cron1o!"on1as se dcs-
produce handa.; oscuras -handa.c; Ci- positi- naturali7..an sometiéndolos a una solución

• • • •
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••
•
•
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20 21 22 XX 19 20 21 22 XXV
B B

Figura 10-1. A. Cromosomas metafásioos de

una mujer normal. B. Cariotipo de una mujer nor- Figura 0·2. A. Cromosomas metatásioos de un
mal. Los cromosomas fueron tratados C()n tripsi- varón con síndrome de Klinéfelter. B. Cariotipo
na y luego teñidos con Giemsa para révelar Ban- del mismo varón. Los cromosomas fueron trata-
das G. Unidad de Genética Médica. Facultad de dos para revelar bandas R. Unidad de Genética
~A edicina. U.deA. Cortesía de las Bacteriótogas. fv1éd ica. Facultad dé M~dicina. U.de.A .. CortéSía
Nora E. Durango ~'Cl aud ia Cristancho. de la Baeterióloga Gloria Ram írez.

328
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

saturada de hidróxidc> eJe bario y luego se no identificables con los métodos tradicic>-
tiñen con e; ien1sa. nales.

• Bandas con alta esoluci,)n. Se ohticnc • Técnica FISH. En las dos últin1a.c; década.c;
en cromosoma.." de fas(.-s temprana..c; de la se han desarrollado las técnicas de hibridi-
mito~is -profasc o pmmetafase-, cuando 7-ación in sit11 y fluorescencia (FISI-1) para
aún .se encuentran . in una completa con- examinar la presencia ,o ausencia de una .se-
densación de su cromatina. Estas bandas cuencia particular de ADN o C\raluar el nú-
se obtienen mediante las misn1as tincioncs mero u organización de un cromosoma o
utilizacla.c; para las bancJa.c; ( " y R. El ban- región cromosómica. La técnica de FISH ha
deo prf>merafi.c;ico permite identificar 5;0 revolucionado la investigación en hl: citogc-
a 850 o más handas~ comparadc1 con solo nética clínica. Esta confluencia de enfoqut.~
4;o bandas o~-;en·ahl(.~ en preparaciones n1olecular y citogcnético citogcnética nlo-
nletafásica't con bandeo Ci e> R (tlguras 10- lecular- ha expandido clram:iticamcnte la
3a y 10-3 b) . precisión del análisis cromosómiccl rutina-
rio. En el FISH sond:L't ele AD • cspccífica.c;
las técnicas antcriorc. permiten la idcntifi- para determinados cronlosclma.c;~ regiones
c~lción n1icroscópica de las regiones cronto- cromosómica.c; o genes, pueden utiliz.'lrse
sómicas y una lc>calización n1ás precisa de para iclcntificar reordcnamientc>s cmmosó-
diversas altcracionc. de su estructura -tras- nlicos o diagnosticar con rápidcz Ja cxLc;ten-
locaciones, deleciones, inversic>ncs, etc-, cia de un número anormaJ de cromo~oma.4i
en un material clínico. <>eras sonclas son
específic~L't par.1 un dcte inado gen o Jo-
• • 1 : ,.
:a-H'-i!f&l · ) s etc
lc:tc:c ~'i n ia a s R· ...___

~ _.., cia o lc>calización ele un gen en particular

1
·. ,· ...
' ·~, tantf> en cromosomas metafá..¡icos como en
"•
• .' '>-·f_¡'~..~~·' l
--.. .. 'J ..,-. . '\
célula. interfá.c;icas_l ·?1
~.
• r. •, r,r
V . ~

,• l."
••
\
1 '
\
, __ ••
• .( ,K<)~ (>S(>~ :\S SEXll.&\I .E,..e; ~·
)E"I't:Rl\tl :\Cl > SF-Xl .. ~l..
f•
•

•
t <t El hecho de que los indn•iduos de uno u otr<>
1 .2 . 3 4 6
, '
1
sexo se encuentre-n en nún1em aproxinlada-
1(=' l ' ' i t-b mentc igual, . ugierc que en la detern1inación
sc.1(ual intcn•icnc un mc<.~nisnto hcrcclirario de-
6 7 8 9 10 '11 12
mclstrable por ,p ruebas fisiológicas y citológiL·a$.
IJ )) }( i ~(
•
La mayoría ele los organisntos poseen un
par ele cron1osoma.c; sexuales que en el curso
13 14 15 17 18 1
de la evolución .se ha e~pecializado en la de-
\
i 1 ft • ternlinación sexual. El sexo femenino posee
19 20 21 22 -XX un par de cromosomas idénticos (XX); el otro
B sexo puede tener un solo cromosoma sexual
bien sea en fotana impar (X<>) como en algu-
Figura 1 0·3. A. Cromosomas prometafásicos de nos insectos o forntando pareja con un cm-
una mujer normal. B . Cariotipo de la misma. En nlosoma Y (XY) en los seres humanos. Este
ambos casos los cromosomas fueron tratados par XY .se clcnc>mina heteromórfico debido a
para obtener bandas con alta resolución. Uni- la diferente morfología q ue presentan tal(.*S
dad de Génética Médica. Facultad de Medicina. cron1c>somas.P, 1
U.de.A. Cortesía dé la bacterióloga Claudia Cris- En la e.specie humana las células sexual(.~
lancho. o gametos difieren con rt.aspcctc> a Jos cron1o-

329
H1 r do crin niogia
• •
Figura 10 • 1. Hibridizaci6n jn situy fluoréscencia
(FISH) para diagnósti co de mfcrode~eci6n del cro-
mosoma 15q11.13 -Síndrome dé Prader Willi-.
Sonda dé DNA para la régión SNRPN (15q.11.13
rojo). Controlés de la sonda: centrómero del cro-
mosoma 15 = verde y gen en P~AL 15q22 = rojo.
Los cromosomas corresponden a una metafase
normaL 2. ·Aeta fase con pérdida de la señal roja
en el cromosoma 15q11.13~ gen SNRPN (flecha).
Los cromosomas corresponden a un pacie·nte con
síndrome dé Prader Willi. Unidad de Genética f\~é­
dica. Facul1ad de rv1edicina. U.de.A. Cor esía de Ja
Bacteriotoga Gloria Ramírez (ver Atlas en color).
son1a.._ sexuales que contienen; el varón es >..'Y
y procluce dos tipos de c. pcrmatozoidcs en
proporciones sin1ilarcs -sexo hctcrogaméti-
co-} es clccir espcrmatozoiclt.~ que contienen
el cromosoma X y espcrntatozoides con el
cromosoma Y. Por c>tr'd. panc la mujer es XX
330
• • • •
)' procluce é>vulos de un solo tipo que contie-
nen un cron1osoma X -sexo homogamético-.
Según lo anterior, durante .la fertilización s>ó lo
:iOn po~iblc~ dos combinaciones de gametos
lo cual da con1o rc.sultaclo unas proporciones
idénticas, 50% para cacla scxc>. f!.Stc tipo ·d e
determinación sexual se encuentra en todos
los man1íferos) incluycnclo al hombre, y en
ciertos insectos. ~ ·o obstante existen algunos
''cnehrados v cierto. invertcbraclos en los cua-
~
le.~ la hembra es el scx<> hcterclgamético y el
macho el ~e.~o homogaméticoJ :.
<:rom,>sc>ma sexual X ·y cromatina sexual ...
En 19 . 4 Barr y Bcnr.tm observaron en gatos
de ambos sexos, cliferencias en núcleos intcrfá-
sico ele neuronas. La-t hembra" n1ostraban una
masa densa ele cromatina en los núclc..~s de un
alto porcentaje ele clichas células. Por el contra-
rio, c.~a ma"a de cromatina estaba ausente en
las neumna.'i de los machos. -~ c~ta ~-ttructura
se le asig.n ó inicialntentc el non1bre de croma-
tina sexual o cuerpo de Barr; e crualiclad
...-X al
-1 ne.-; . t x.t. re ~ tr~c; . .,.,.,
ros y en humanos, n1ostramn la gran utilidad
clínica que tendría este haiJazgc>J :·'l
tJna mujer norntal que tiene un conlplc-
mento cromosómiccl XX presentará una masa
de cromatina densamente coloreada en un
20 .. ; a 50~) de las célula." obtenidas de su nlu-
cosa yugal. l n varón normal (XY) con1o sólo
pos<..-c un cromf>soma X, carece ele cromatina
sexual.
Existe una regla en la cual . e expresa que
el número de cuerpos de Barr o de ma. a. de
cromatina . c:.xual X, c.~ uno menos, que el nú-
nlero ele cron1osoma.'i X. Así por ejemplo, un
''arón normal XY no tendrá cromatina sexual.
tJna mujer normal XX o un varón XXY tendrán
una ma~a de cromatina sexual. tJna mujer XXX
tendrá clos masa._ de cromatina scx"Ual. r:J
tJna interpretacié>n acerca del significldo
de la cromatina sexual se dchc a ~tarv• Lyon •
quien en 1961 propuso la hipótcsL~ de un solo
cron1oson1a X activo tratancJo de explicar un
gran número de ohserv:lcion<.~ pre"ian1cnte
realizadas por \raricls invcstigacfores. El Cltro
cromoson1a X se inactiva tcnlpr-d.no al comien-
zo del desarrollo embrionario ele la mujer y
corresponde a la cromatina sexual X o cuerpo
de Barr.

El cr,,moso•na X }~ genes de prc>tccción
"' .
ovartca
Si los dos cromoson1as X completos no escin
presentes los folículos o't·áricos comúnmen-
te degeneran hacia la époc~l del nacinticnto;
esto ocurre en la-'i n1ujeres 45:X. Por lo tan-
to los genes que ·c ontienen un segundo cro-
mosc>ma X son más bien r<:sponsablc.s del
mantenimientfl ovárico que de la diferencia-
ción primaria del mismo. A c.~te respecto ~ls
correlaciones cariotipo fenotipo por n1ucho
tiempo han indicado la pr<.e.sencia ele gene. en
el cromo~oma X tanto en el brazo cor[o (Xp)
como en el hrazcl largo (Xq). <:crea del 50 ~ :.
de las mujcrc..'i con clelcción del hrazo concl
de-l cromclsoma X { 46)X del (Xp){pl 1)} tie-
nen amenc1rrca primaria)' disgenesia gonadal;
orras prt.~entan ciclos n1enstrualcs y pclr lo ge-
neral clcs~lrrollo mamario. l.a..Ci mujeres con de-
lec ion<.~ más distales {d·e l (X)(p21.1 a p22.1 ó
22.2)} menstruan más a menudo pero son in-
fértiles o tien·e n amenorrea secundaria. Por lo
tanto el Xp distal {X(pter p21) } dcfinitivamen-
~c ·uc n ¡1] im aptc e el ~ . afJmllo
~o ·ari (1)~ L rc(f " noc a~~AD in t re: ·f.) n-
de la Xp21- 22.1 ó 22.2. las múj ·res con clclc-
ción de la región p22.3 clcl cron1o$oma X {del
(X)(p22.3)} menstruan normalmente.'·''
En algunos ca~os tanto madre con1o hija
pueclcn n1ostrar la ntisma delcción Xp, del (X)
(pll) como también, del (X)(p21 ó 22). El
fenotipo puede variar entre Jos miembros de
una misma familia. Es clinictmcntc significati-
vo que las mujeres con delccic>nc..-; del hrazo
corto clel cromoson1a X (Xp), por lo contún
tienen haja (.~tatura. El hecho de que las muje-
res con delcción (Xp) puedan men. truar y sin
embargo ser de baja estatura,. inclica que las re-
sioncs en Xp r ·sponsahles ele los determinan-
tes ováricos y c..~ tatuca dchen ser diferentes. ~.~J
Se han propuesto pocos gene. en el crc>-
mo~oma X como candidatos d·c la función
O\':Írica. tJn gen candidato para baja e.'itatura
y falla o\'árica c..'i el Zfx que se localiz.'l en el
brazo corto del cromosoma X región 22.1-
21.3 (Xp22.1-21.3)· otro gen candidato es el
t SP9X, que codifica una protcasa 9 ubiquiri-
na específica y se localiza en la rc..~ión Xp 11.4.
. ·o . e ha dcterntinado en humanos la función
de clicho gen. <:a. i toda. las clclc-ciones que
comprometen la región XcJ13 se asocian con
an1enorrca primaria) au. cncia de desarrollo
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
man1ario }' falla C1\'árica completa· al parecer
dicha región es el eje centraJ par.1 el manteni-
nlicnto clcl ovario. la.., pacientes con dcleción
del cromosoma X, región q21 q24 {del (X)
(q21 q24) } mcn. trúan mucho más a n1cnudc>
que aquellas que prc. entan delcciones más
proximale. sugiriendo que c:sta. mujerc~ po-
clrían haber retenido una región con un gen
ele mantenintient<> ováriccl que se delec.iona
en Xql3. En delecioncs Xq dL'italc:s a Xq13
el fenotipo mi.Ci común no <.~ an1cnorrca pri-
maria .sino falla ovárica prcntatura; taJe~ clcle-
cíones con no poca frecuencia son famHiar<.e.s y
tienen un efecto mencls severo en la estatura
que las deJcciones proximales. 1:..~J
Es necesario anorar que aden1ás de genes
localizados en el cromosoma X, otrcls genes
de carácter autosómico requieren pcr1naneccr
inntodificables para un desarrollo normal clel
O\rario: esto se puede deducir de los numero-
sos clcsórclenes autosómicos que causan falla
ovárica en mujeres 46,XX.I.:.r-J
· m e · une o.
pero cumple un papel muy in1portante en la
diferenciación sc~"llal. l.a e\·idencia actual su-
giere que en el brazo corto <lcl cromosoma \'
.subyacente a la rt..-gión scudoautosón1ica, exis-
te la región determinante .sexual (SR\') ~ la cual
corresponde al factor de clifcrenciación t<.~ti­
cular (fDF). Lo anterior se confirma en V"'.lm-
nes 46)XX -.scxc> inverso-, una condición que
ocurre en forn1a natural. Estos varones son el
producto de un interc-ambio desigual entre los
cromosomas X y \' durante la meiosis pater-
na· se con1promctcn no sólo la.'i regiones .seu-
cloauto~Ónlicas, sino también la región suh-
yacentc del cromos<lma Y que cc>ntienc TDF.
El análisis de los vamnc~ 46,XX rc!\'Cla que el
SR\' se localiza en la pequeña rL~Ón trnsloca-
da, la cual se relaciona con la diferenciación
nta.-;culina. Además el 10 . ~ de las disgcnc~ia.s
gonadalcs XY que son c. porádica..c¡ muestran
mutaciones puntual<.~ <lentro <lel SR\~ Por
otra panc varios invL~tigaclort..~ han sugerido
que el brazo largo del cromoson1a \' contiene
genes que regulan la espcrnlatogéncsis: la es-
tatura la maduración ósea y dentaria y prote-
gen contr-.1 la neoplasia eJe célula.c¡ germinales.
l..a.s deleciones del hrazc1 largo del cronto-
soma Y se asocian con infertilidad masculina.
331
H1 r do crin niogia
• •
c:crca del 15 ,} ele los varones azoospérmicos
y 5 .' a ]() , }de los oligoospérn1icos presentan
delccion<.~. Varios loci -genes- están compro-
metidos pero su nún1cro e intcrrelacione:r; no
están claran1entc ciefinidas. Se asun1en tres
loci: la deleción clcl AZFa, la menos frecuente,
se asocia con ausencia de cspennatogéncsis
y de células gcrn1inalcs prin1orclialcs· la dclc-
ción del AZFb, produce retra..~<'l en la. madura-
ción }r la delcción del AZFc, tiene relación con
azoospcrmia o se\'Cra oligoospctania.
En 1970 <:aspcrsson )' colaboradores de-
mostraron que el cromosoma Y tiene afinidad
por ciertas sustancias fluorc..'iccntes, como el
hidrocloruro de quinacrina. El C..'itudio de Jos
cron1osomas en n1etafasc pern1ite obscn·ar
una intensa fluorescencia que se localiza en el
extremo dL~tal del brazo largo del cromosoma
Y. PC'.tr~ on }' colabor'J.dores~ en 1970, encontra-
ron que célula. en interfase obtenidas por un
suave ra.ctpado de la muco$a yugal de varones
normales~ muestran un cuerpo fluorescen-
te n1uy brillante. A dicha estructura se le ha •
da " d ·n · x:·nn ele ·no ati . a .
O U < el d ~ la Offi3 IR
Y c.s un n1étodo útil que permite (fcterminar
el número ele cromosflma. Y presentes en un
indn·icluo. Así por ejemplo el hallazgo de dos
crclmatinas Y en varias células) puede obscr-
var.c;c en paciente..'i con alteración cronlosómi-
ca del tipo A'YY.I•·::,a ·l::J
."-utos<lmas v.. el dcNarrollc, testicular
C:ierto número de regione.s en los cron1osc1mas
nc> sexuales -autosoma.~- contienen genes que
se requieren para la diferenciación testit."Ular.
E.~tos gcnt.~ ejercen su acción bien sea ant<.~ o
dcspué~ del SRY. Se han propuesto lcls genes
\~'nt- , Sfl y S<>X9. La deleción ele t.~tc último~
que se localiza en 17q23, es responsable <le la
displasia can1pomélica y ele la dL4tgcncsia go-
nadal XY -sexo in\'crso-. E..¡ intcrc..~ante anotar
que en un indi,rieluo 6 XX la duplicación ele la
región q23.1 q24 .3 clcl cromosoma 17 la cual
contiene el gen SC)X9) ocasionó la presencia
cl.c gónada4\ -prcsun1ihlc:mentc testiculc1s- en
el escroto, un pequeño falo ma. culino y ori-
ficio uretral perineal -varón XX con sexo in-
verso incompleto-. lo anterior sugiere que la
diferenciación femenina implica cferreprc..~ión:.
posiblemente por el SRY, ele una región auto-
sómica constitutiva detenninantc tcsticular.I~ J
332
• • • •
..~ctuaJmcnte se conocen otra.~ rcgionc:s
autosómicas que cuando presentan clelcción
impiden el de. arrollo t<..~ticular. Se incluyen la
n.-gión 24.3 en el brazo corto del cromosoma
9 (9p24.3); la región 26 del br.tz<> largo del
cromosoma 10 (10q26) la cual contiene el gen
Sfl; la región 11 p que contiene el gen \~rr-1 y
la región 33 en el brazo largo clcl cromosoma
2 (2q33). · 1
()tra C\ridc:ncia del control de los :tutn'io-
nl:ls sobre la diferenciación testicular se ob-
serva en los hermafroditas vercJaclcros 46,XX
en quiene~ ocurre diferenciación de gónada
ma.~culina. <:asi textos estos individuos ~-are­
ccn del SRY. lo cual sugiere c¡ue otros gcnc..-s
que clirigcn la difcrcnciaciéln testicular deben
t.~tar localizados en los autosonla$. 1 1
ALl]~R:\CI<)NES DI! .os CR<)~IOSOl\1:\S
tt l JM.a\N OS
En
,-~O
C CS Í~ (J • U ~ra . O S
""~·1 grupo (i. Des~le entonces: mediante el US<l
de mejores técnicas, se han reconocido nu-
mero. a. alteraciones tanto de los autosomas
con1o de los cromosom:1s sexuales. Aproxima-
damente seis de cada mil recién nacidos,• 6<'
de los n1oninatos y 60 , de los alxlrtos espon-
táneo.'t, presentan altc~tcioncs cron1o.sómicas.
En la actualidad varios in\'c:stigadores conside-
ran que alrededor clcl SO% de las concepcio-
nes humanas exhiben defecto.~ cmmosómicos.
E. to. son directamente rt.~ponsahles de: ano-
malías del clcsarrollo embrionario en un alto
porcentaje: de los casos. la gran mayoría etc
embriones con anoma1Ía..4\ se eliminan como
abortos espontáneos, el resto sobreviven ha..4\-
ra el 6naJ de la gc:·stación y presentan al nacer
n1últiplc..'t malformaciones y un grado V'.lriable
de retardo mental.
De e.'ite grupo sobrcvi\'ientc cerca clcl
0 % presentan alteraciones de los cromo-
~omas sc.,-ualcs, un 30<' tienen altcraciont.~
numéric~~ o t.~tructuralt.-s no IY.tlanceada.~ ,d e
los autc>somas )' alrededor del 30% muestran
alteraciones estructurales balanceadas de los
n1L4\mos. las altcracionc..'i cromosómicas pue-
den clasificarse en dos categorÍa..4\: alteraciont.~
numéric~L~ y alteracic1nes estructural<.~. .:.
•
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Altc:racic,n<.~ numéricas proceso de meiosis en la formación de lc)s ga-

.Ant ·s de dcscrihir este tipo de alteracic1ncs es
preciso cJefinir algunos términos. El número
de cromoson1~1s en una célula sexual humana
o gameto es de 23 y éste se considera como
número haploide (n). c:ada una de la.ti células
somáticas tiene 46 cromosoma$, que corres-
ponde al número cliploide (2n).
<:ualquier n1últiplo e.ucto del número ha-
ploidc se denomina cuploidía. Jlor lo tanto los
núnteros haploide (n) y diploide (2n) que son.
múltiplos de 23 son cuploide. . Poliploidía
es una condición euploide en la cual existen
múltiplos del nún1cro haplr>idc diferentes
a 2n., ej. 69 cromoson1a.4t (3n) ó número tri-
ploidc; 92 cromosomas (4n) é> número tetra-
ploidc, etc. Esta última condición rara vez se
presenta en humanos, exceptuando abortos
espontáneos, en ·c ulti\'os de cierras células y
en alguno. tipos de tumores.
<:uando un individuo tiene un núme-
ro de cromoson1as que no es un múltiplo
exacto de 23, dicha conclición se dcnomi a
oi l ten ~· ti <>. de
•
nlctos o al iniciarse l~L't divisic>ne..'i mitótica.s
clcl cigoto. la no disyunción es un tra.'itorno
que ocurre con .mayor frecuencia en mujeres
que en homhrcs: especialmente durante los
últimos añc>s de la edad rcprO<Iucti\ra.
Altcraci<>ncs estructurales' 1 ' ··'J
Este tipo de alte~tcioncs ocurre como con-
secuencia del rt:orclenamiento de segmentos
cromosómicos -matcri:tl genético- bien sea
dentro de un mi. mo cromoson1a o entre cm-
nlosomas diferentes. Dichas alteraciones oca-
sionan un . C\'ero imbalance en la inforn1ación
, . . .. . .
gcncnca y por consaguaente \'araacaones muy
noL'lblcs t:n el fenotipo. las altcracionc:s es-
tructurales más frecuente~ se reprc. c·ntan en
la figura 1()..5 r se describen a continuación:
_,..
•

i\l,,n,>s,>mía. Es la ausencia de un cromosc1ma fk led &l terminnl

de un par de homólogos:- ej. la monosomía del

cromosoma X en el síndrome de 'furncr. Las
monosomías eJe lo~ autosomas scln c.~trcmacla­
mcnte rara..'i . rO • (\?

Trisomia. E.'t la presencia ele un tercer cromo-

soma homólogo, en adición al par ya c.xL'iten-
te. Se conc1ccn varias trisomías ele los autoso-
mas(21, 18 13, 8, 22) }' una trisomía de un
cromosoma sexual (condición triple X).

~losaic·sm,>. Se refiere a la existencia de

dc1s o más líneas con diferente número de
cromosontas en un mismo indi\'icluo. <ic- rom ~m en anillo
ncralnlentc la.'i n1anifcstaciones clínicas que ,,
se proclucen en esta conclicié>n son menos ~
•
•

severas que en la monosomía )' la trisomía.

Los n1osaici~mos pueden presentarse tanto
en los autosomas como en los cromosomas
sexuales. En estos últimos se observan con
relati\'a frecuencia.
--rodas las altcracion<.e.s numéricas men-
cionadas anteriormente tienen su origen en
tra'itornos ctcl mc>vimiento o distribución de Figura 10·5. Alteraciones en la estructura
los cromosoma.. -no disvunción- durante el
#
cromosóm ica.r• ,:.•\J

333
H1 r do crin niogia
• •
I>clcción. (:Onsi'ite en La ruptu~t de un segmen-
to cromosómic<l. Puede ser de dos tipos: termi-
nal, si la ruptufY.t es en un extremo, o intersticial,
. i ocurre en un sitio <lifcrcntc a los extremos. En
ambos ca~os el segmento que cart..-cc de centró-
Oleros se pierde en la siguiente divLc¡ion celular.
Tras ocación. En esta condición un segmento
de un cmn1o..'ton1a se trasfiere a ouo cr<lnlo~o­
ma_ ·rraslocación recíproca cu:tndo se rompen
dos cromosonla$ y luego se intcrcamhian los
segmentos resultantes. la tr.L'ilocadón mbcrt-
soniana consLc¡tc en la fusión por sus ccntrómc-
ros ele <los cmnlo.'iomas acrocénuico~ diferen-
tes pre\·ia ruptura de hrazos cortos de amhos.
Cr,,mosontas en anille>. Es un tipo l.~pecial
ele delcción que ocurre cuando se presentan
dos ruptura.c¡ hacia lo. extremos de un mis-
mo cromosoma. tos extremos rotos luego se
fusionan para constituir un cromoson1a en
forn1a de anillo y un pequeño segmento que
carece de centrómero.
• •
Js · Cí:S un ti uspc
racton n la cstrucrura cromn.'iÓmica~ue ocurre
com<l con.c¡c:cuencia <le una división t~L~vcrsal
del ccntrómcm. Dicha divi~ión anormal produ-
ce dos tipos de cmm<lSomas, uno que contiene
lo.s drut hrazc>S largo$ del cromosoma original,
pero no los hrazos cortos -isocromoson1a de
brazos largos- y otro que contiene los dos br.t-
zo.s cortos y carece de brazos largos -i~ocromo­
soma de hrazos cortos-. <:ada uno de estos iso-
cromosomas representa simultáneamente una
duplicación )' una cleleción. <::omo ejemplo, . i
un i'iocnlmosoma. de bra7ns largos se encucnaa.
prL~cntc en una célula diploide los genes <lel
brazo largo c..~tarán rcprcscntado5 trc..'i \'ec s-tri-
S<">mÍ~l del brazo largo- mientras que los genes
del brazo cono estarán reprc~cntaclos una sella
vez -rnonosomía del bra:t-O corto-.
Las anteriores alteracion<.~ y otras altera-
cionl.~ e.~tructurales menos frecuentes -inver-
siones,_ duplicaciones etc.- pueclen originarse
en la meiosis clurante el proceso de formación
d·e los gametos.
Desarrollo embrionario del sistema
rc:productor1"·'· 1'¡
El scxcl cromosón1ico del embrión se establece
durante la fertilización sL-gún el tjpo de csper-
334
• • • •
nlatoz<>iclc que fecunde el óvulo. Sin emhargo
.sólo hay indicación morfológica del sexo hacia
la séptima semana cuando las gónadas-futuros
ov:triek'i o testículos- empie7..an a adquirir sus
característica~ sexuales -sexo gonadal-. Inicial-
mente los primc>r<lios clel aparato genital !'ion
similares en ambos sexo. y en esta forma todo
embrión humano norn1al es potcncialn1ente
bisexual. E.c¡te período inicial del desarrollo ge-
nital se <:onocc con el nomhn: ele ·e tapa indife-
rcnciada de los órganos reproductores.
El de~armllo gonadal se inicia hacia la
quinta semana con un engrosamiento del
epitelio cclómico hacia la parte interna de
la crl.~ta umgcnitaL Desde la cuana semana
del clcsarrollo, las células germinall.~ prinlor-
dialcs se obser\'an entre las ·Célula.e¡ endodér-
mica~ de la pared del saco vitelino y clesde allí
ascienden hacia el sitie> de forn1ación ele la.-.
gónada..¡ en donde se clifercncian como ovo-
gonias o cspermatogonia.~. Entre tanto Ja pro-
liferación del epitelio celómico y del mesén-
quima suhyaccnte produce u ab tw micnto
hac· l p rl! ·nt a ti cada
)mina~ r~ ·ta 1v d 1
~
1 gónada.
En embriones c¡ue poseen un comple-
mente> cmmosómico XX la zona cortjcal <le la
cresra gonadal se diferencia normalmente· en
ovarios mientras que la zona me<lular invo-
luciona. En c:mhriont.~ con un complemento
cron1osómico ~"Y, la zona medular se diferen-
cia en tt.~tículo y la zc>na conical sufre regre-
sión. Se ha c!\tahlecido que el cromosoma Y
tiene un gran cfectc> en la diferenciación clc:l
testículo al influir sobre la médula de la gó-
nada indifcrenciada. Bajo dicha influencia se
diferencian los tuhos sen1inífcros. J>or el con-
trario la ausencia del cromosoma Y ocasiona
generalmente la diferenciación en un OV'.trio.
En consecuencia: el tipo de complcn1ento cro-
mosómico que se l.~tablecc durante la fenili-
zación ~cxo cromosómico- determina el tipo
de gónada que se clcsarrolla a partir de la gó-
nada indiferenciada -sexo gonadal-_ tJn poco
n1á.~ urcle las gónad~~ cletern1inan el tipo de
diferenciación s~--<uat que ha ele· ocurrir en los
conductos genitales )' en lc>s genitales exter-
nos -sexo fenotípico-.
Durante la erupa ele indiferenciación
sexual se puede ohsen.·ar en el interior <icl
embrión <Jc an1hos sexos, el desarrolle> de dos

pares ele conductos genitales. Los conductos
m<.~onéfricos o de ~'olff y los conductc>s pa-
ramc.~onéfricos o de ~'lüllcr. ta clifcrcnci:tción
final de el ichos conductos está relacionada con
el tipo de gónada que se forn1a. A.-tí, cuando en
el embrión se desarrolla testículo, este tipo ele
gónada claboJY.lla..-t siguientes hormona.-;:
• Factc>r inhibiclor müllcrianc> (hc>rmona an-
timüllcriana) que inhihc la clifcrenciación
de los conductos pa~tmt.~onéfricos o ele
~tüllcr entre la.4¡ . emanas H a 11 del dc:sa-
rrollo. Esta hortnona es una glucopmtcína
sintetizada por las células de Scrtoli.
• l.a tcstostcmna que ~timula la diferencia-
ción de los cc>nductos mesonéfricos hacia
csrrucrura.-t gcnitalt~ n1asculinas ( t:th a 10-2) .
la síntesis de <.-sra horntona se realiza en las
célula.-; de Lc..·ydig.
• La elihidrotcsto. terona que resulta ele la
acción de la enzima 5ct-rcductasa sohrc la
ra gonadal
+
.l>al.'lda indifc t-cn iada
'lcstfculo e anbrion;uio
Homloa'\a :ltltim llcriana
lnhihicic'.n de conducto. paraan onéfl'icos
(~t~llcr). No difcrcnc a .. l6n de úr~ro,
O\'aduclo. pat•tc .. upcnot• de \'agu'\a
Enzin13 5cc·tcduct:l.! a --------·-
Oihidt'OtCS(OstCl'OI\.3
.P ene
J::s
Figura 1 0·6. Diférénciación séxual de un varón normal.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
testostemna, ocasiona la virilizacié>n ele
los genitalc..-t externos. la.-t antcriorc:s hor-
nlonas actúan sobre los tejidos enlbriona-
rios para orientar la ·d iferenciación hacia
el sexo n1asculino ( agura 10-6). Los em-
briones CJUC desarrollan ovarios no pro-
ducen tale. hormonas v en consecuencia
~
sólo los conductc1s paramcsonéfricc>s se
diferencian en c!"tructura~ .g enitales fcme-
nin~ts (t:thJa lfl-2) .
los genital<.~ externos también pa. an pc>r una
etapa de indiferenciación sexuaL Durante la
cuana semana del clc..-tarrollo embrionario se
forman lo. primc>rdios a partir de los <..-ualtas
se diferencian cstructui"'J.s nla.4\culinas o fc-
nteninas (talJI~t 10-2). Aunque las característi-
cas scxu~tles externas empiezan a aparecer a
con1ienzos clcl período fetal, debe destacarse
que los genitales externo. en ambos sexos
prt.~cnran característica-; morfológicas simi-
Fa toí' de diferenciación tc!uiculat
(OSlCl'Oil!l
l!stin1ula i6n de conductos m onéfrcti~
("\ ,_"olft). Dif(.~ nciadón de cpidfdin\o~
•
••
conducto deferente w· ndul~ scnliaufc.
•
.
Vit'ilizaci6n gcnit31
l'OIO
335
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 10.2. Desarrollo embrionario dél sistema reproductor~ primordios

y estructuras dérivadas én ambos sexos.l .r.J

Prianordio~ indiferenciado~ f>cri,,ados l'nasculinos Derivado~ fctncninos

. lulas gcrnlina.lc primot•dia· ~ pctn\atogonJas. Ú\'Ogonia .

le.. .
Células de los cot·dones ~e ua- Célul~ de .. crtoli. Células folicularc .
lc.. . -c¡,irclio ccl6anico-..

. ·lulas nlcscnquin'l:uo. as de la Célula.. antersticialc. Cl:lulas hiliaa·es )' del cstron1a

gónada indifct··c nciada. (1 .. dig) . O\'ático.

.oncluctos p:u·antc.. onéftico. A¡')éndicc rcsticulaa·. Ü\'iductos.

-conductos de M llct·-. t u·{ u lo pa'O.. L1tico. útero, cuello, paa·cd flba'Oillu. u-
lar de :tgina.
"l'úhuJo. n\c on . fticos . A1nducto eferente.. . Epol>foro.

.onducto ntc. onéfrico Er')id íd iano. Apéndice

~onducto de \~'olff-. Ap éndice del cpidídin1o. ' 'esi ulosa.
\...onducto dcfct·cnrc.
Gl~ndula . crninal. Conclucro . quiste. de
_...""u 1 {1 ,•. _ • •
~:lll•!!'O\
Ligantcnto redondo del Cltcro .

.""cno urogcnilal. Vejiga. Veji~.

t. rcrra pt·ost:1tica. tJrctra.
l. rctr-.l n1cnthr-.anosa. Epjtclio aginal.
11M. [~l:l. Glándulas urett".l.lc. •
Gl~ndul~. pat3urctralc. (, kcnc).
hulho·urcu alcs ( .A')wpct).
1
GLándulas \'Cstihularcs ( Ban.o lino).

lubéa~ u lo del .. e no. A1lliculu . .. cnlin31. Hitncn.

<~enitalcs cx·tcrno~

'1\.théa' ulo genital Gl~ndc del pene. Glande del clhotis.

- tubét•culo del falo-. Cuca·¡')os cavcrno~ os. Cuerpo, a emoso..
Cuci'I')O c .. ponjoso. Bulbo \ ' C.. tlhu lar.

Pliegue ut()genitalc.. A! pccto cnu·al del pene l...!lbio.. 0\CnOtc.. .

Pt·onlincncias l~hioc ... · croto. l..:tbi~ 0\3 'OI~S.

lares ha. ta la novena semana. Sól<> h:tcia la
décima semana del cl~-tarrollo adquieren su
cstrucrurJ. definitiva.
A mcclida que s·e dcsarrc1lla el testículo~ se
producen andrógenos los cuales son rcspon-
. ahlt.~ de la nlattculinización de los genitales
externos indifercncjados. ta ausencia de an-
drógenos causa, por el contrario feminización
d·c los mismos figura l(l-6) .
'lra!'ttorn,>s del dcNa rc,llc, sexual
~túhiplt.~ factores son responsables de la cle-
rernlinación y cxprt.~ión final del sexo en la
t.~pccic humana} -u Factores tanto cronlosó-
mico~ con1o genéticos están in1plicados en la
formación de los primordios de las gónadas y
conductos genitalt.~ e igualn1cntc en la <.._·apa-
cidad de ciertos órganos para responder a un
t.astímulo apropiad<>. 'larios factort.~ cndocri-

336

nos son tan1bién in1ponantes en la aparición
de la.4t caractcrística4'i externas propias de cada
sexo. Por otra parte, el medio sicológico y . o-
cial en el cual participa un indiv:icluo clurante
el período de crecimiento, es otro factor que
contribuye notablen1entc en su futura c>rien-
tacion sexual y en el papel que debe cun1plir
en la sociedad. Es evidente por lo tanto que
pueden ocurrir alterac;ionc.-. básicamente a
tres ni\'eles}cada uno de los cuales es cletermi-
nantc de indi\'iduos con tr".t.'ltomc>s sexuales.
Según lo anterior alteraciones en diferentes
mecanisn1os c¡ue determinan el sexo, pue<len
dar origen a heranafroditi. mo o a c..-;taclos in-
terscxuales. igualmente, tra!'tornos en la ma-
duración . c.xual puc<len cc1nducir a una apa-
rente alteración sexual o estados de .i nterscxo.
En un tercer ni\'el) alte¡v.tcionc.~ en la orien-
tación sexual pueden lle\'ar a un individuo a
adoptar un papel aberrante de-;de el punto ele
vista sicológico, el cual .se manifiesta en homo-
scxuaJL-;mo, travcstL-;mo y transcxualiclad. En
este capítulo destacar ·mos rincipalmente
~.slt n l s m 1 r1o. n~ " o
e u lar s, que nquc os · m n r: e -
pleto parecen estar n1ás claramente definidos
que aquello. rclaciclnados con alteraciones en
la orientación ~exual. · ·'·1
Al: 'EIL\CIO. 't:S DE L(>S 1\tEC.Al ' ISl\tOS
Ol!"rEIUtl .. 'A.. ·.:s DEl.. SEXf> Cl <)M<)S<)~tiC<)
Errores cmmosómia>s numéricos o estruc-
turale~ durante la macluración de las células
gcran inalesll :. 1
Pérdida de un crom,>s,>ma X ó '\' dc:l csper-
matoz<>idc o de un cromo.:c>ma X del c)\·u-
lc>. Dicha situación conduce a la forn1ación ele
un cigoto X<> con la.c; consiguientes altcracio-
nc.~ en el dcsarrc>llo gonadaJ (ej. síndrome de
·rumcr).
<:rc>mosoma X adicic>nal en Ólrulo o c:spcr-
mat<>zoidc:. Se origina por error en la distribu-
ción de los cron1osoma. scxualc.-s -no disyun-
cii>n- clurante la primera o SL1,Ylln<Ja meic>sis.
c:r<>Rlosoma X pc>rtador de: determinantes
testiculares. r\J re..-;pecto alguno~ in\'estigado-
re. con1o Fergusson-Smith opinan que la ma-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
y<>ría ele los casos ele hermafroditismo verda-
dero y posiblemente en el síndrome del varón
con complcn1cnto cron1o.sómico 46 XX uno
de los cmn1osomas X recibe gene..-; clctcrmi-
nantes tc.~ticulares del cron"tn-;oma Y paterno.
Durante la mciosis paterna dichc>s genes pa..-;a-
rían aJ cromosoma X por entrecruzamiento o
por traslocación.
RR<)Rf.S C.R(>1tt(>S<)~t C<)S l)lJK..~'fF. LA
FOIUt.'\C.t(> OHL CI<~O'I'()
Quimeras (ej. :X.'XA1'). Fucr.1 de una doble
fenilización , \'arios n1ccani.c;mos pueden con-
clucir a esa cc>nclición ob~crvable en algunos
casos de hern1afmditismo verdadero. •··1
Mosaicisntc> (ej. XY <> y XXIX<>). Las alter'.l·
ciones del fenotipo en c..-;tos casos dependen
clcl tipo ele líneas celulares anorn1ales..
Síndrc>mcs causad(>S por altcraci<>ncs nu-
Síndr,>mc de Turncr <> disgcncsia gona-
dal. En 1938 Turncr describió en mujeres
un síndrome caracterizado por baja estatura
pterigium colli cúbito \'algus )' ausencia <le
características sexuales secundarias después
efe la pubertad (fig r.1 fl-7 . t JIIrich ya ha-
bía descritc> <licha.4t anon1alias en 1930, y las
comparó con obscn·aciones previas de Bon-
nc:vie. ~tuy pronto se detinió claran1ente el
cuadro clínico )'se corrc·lacionó con el cario-
tipo 4 5 :X (tiguras 1 l-Ha y 10-Hb) . Sin cmbar-
goy en la..-; últimas ·d écadas se ha clescritc> una
gran variedacl ele anomalías en el número y
la estructura ctcl cromosoma X y aun en el
cromoson1a Y, en pacientes que exhiben un
fenotipo de síndrome eJe 'furncr más o me-
nc>s completo. En la ta la 10-3 se presentan
los hallazgos más comunes oh!"er\rado~ en
este síndrome .' ·\.a:.• ~'J
Tener en cuenta que los tétanin<>s utili-
zado. en algunos casos para denon1inar el
síndrome de Turner son inapropiados. Ac;Í
por ejemplo, se utili7..Ó por mucho tiempo el
nombre de sínclrome <le Bonne\'ie-lJilrich;
esta denominación sólo :r;e asigna actualmente
al sín<Jromc observado en recién nacidas que
337
H1 r do crin niogia
• • • • • •

A •
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•• • •• ••
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13 14 15 16 17
,..,
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•• 4 •
•• il 1

19 20 21 X
B

orneí. m ma
paciente .. Unidad de Genética Médica. Facultad
de ~~ed icina. U.de.A. Cortesía de la Bacterióloga
Claudia Cristancho.

tin1os son términcls básicamente c<lrrectos se

Figura 0·7. Paciente de 18 años con síndrome
de Turnar 45, XO. Obsérvensa sus caracteristi-
c.as fenotípicas: baja estatura, rasgos de ta cara,
pterigium colli muy notorio, apariencia del tórax,
falta de desarrollo de las características sexuales
secundarias.
utilizan por lo general para designar también
algunas anomalías específica..~ del desarrollo
sexual que se mencionarán mi..._ adelante. E.s
importante anotar que el térnlino disgcnc:sia
gc>nadal según Simp..'ion "J es aplicable a cual-
quier indh•icluo con gónadas rudimentaria.~.
El síndrome de l"urncr t.~ un desorden
en el cual ocurre una <lisgcncsia gonadal en
personas fenc>típicanlentc mujeres. Se c-arac-
teriza por an1cnorrca prin1aria infantilisn1c>
sexual haja cstatur'.t gónadas rudimentarias
y múltiples anomalías congénitas tahla 10-3).
E:"ta condición elche cliferencmrsc de los tr<..-s
elcsórclcnc!'t . iguicntcs que presentan algunas
n1anifestacioncs sin1ilarcs. ~.• JI

exhihen entre sus manifestacione!li ptcrigium l. La disgenesia ~onadal m xt -o asinlé-

colli (figuras 10-9:t y I0-9b) y linfedcm~t en el
dorso de las manos y de los pies. ()tms tér-
minos utilizaclos en una forma m~is an1bigua
~on los ele agenesia O\'árica o g·o naclal o el ele
disgenesia ovárica el gonadal ..&\unquc esto. úl-
trica- caracterizacla por la presencia de un
testículo clisgcnésico en un lado y una gó-
nada rudimentaria al lado contra.rio.
2. La dis encsia onada pura en la cu~tl
amha.~ gónadas son rudimentarias y se

338

Figura10·9 A y 0·9 B . Paciente con síndrorna dé Turner .. Bonevie Ulrich· .
Obsérvense edema de dorso de manos y pies .. pterigium colli y rasgos faciales.
asocian con amenorrea primaria y estatura
norn1aL
3. E sínd omc: de Noonan es un desoreJen
que se tra'\mitc en forma autosélmit~ clo-
minantc a individuos de ambos sexo. con
gónada." y cariotipos normalt.~. Se carv.tcte-
ri7.a por haja estatura, cuello alado (ptcri-
giunl colli), cardiopatía congénita~ cúhito
\r:tlgus pcctus e.-xe1vatum y otras manifcs-
tacion<..~ (figura.~ lfl·lOa y 10-lOh).
El síndron1c de ·rurner es una alteración muy
intcrc!santc: dc.~dc el punte> ele vista médiccl y
biológico por \'arias r.tzoncs:' l. l.'
• Presenta una gran lctalidad prenatal. la
mayor parte ele las concepciones humanas
con un complemento cromosómico X<>,
mueren ten1pr.1no al con1icnzo del desa-
rrollo y tern1inan como abortos espontá-
neos. Se ha establecido que por cada mil
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
r<..~ién nacidos \'ivos con 45.X•
se abonan
cerca de 300 productos de la concepción
que tienen complen1cnto cmmosón1ico si-
milar. De ahí que la incidencia de recién
nacidas que presentan el síndrome de 1·ur·
ncr c.~ aproximadamente de 1 por 5.000.
Es obvio que en la cifra anterior no se in·
cluycn
.. mosaicismo. X<l¡XX o casos con
clcleciones parciales.
La incidencia de síndron1e de Turner en
nuestro medio no se ha c.~tablccido. Sin
embargo, elc.sclc 1976 hasc1 el presente he·
mos cstudi!tdo en la l Jnid:td de <1cnética
Médica de la Facultad de Medicina de la
lJniversjdad de Antioquia, 153 casos, to·
cJc1s pro\'cnicntc.~ del departamento de An·
tioquia.
En el síndrome de 1·urncr se observa una
alta incjcJencia ele mo~aicisn1os )' altcr.tcicl·
ncs en la cstructur.t cron1osón1ic'a mayor
que en cualquier otro síndmn1e ancuploi·
339
H1r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 10·3. Hallazgos más frecuentes en el síndrome de Turner.l-"·1 •· • 1

Cr cinlicnto: llcnal:
Bajo peso al nacer (2.500 a 2.900 g). I»equct\a Rir ón en herradura.
c., cuur-a C't'idcnrc al nacca·. Baja cstatua·a en el Agenc.. ia o hipo¡.,lasia.
adulto (Jltonlcdio: 141 ± 0.62 can). tah•tora illn.
(•el t o uretca· hífido..
De. arrollo . icon1otor: <~astrointc .tinal :
Ligca·o a·ctatdo sncntal - 10% de lo.. p:.cicntcs- . 'Tclangic tasL~ del in te.. tino .
.ocicntc intelectual pa·on1cdio 95.
.
Pl
C:ránco ./ c3ra: ~ u a.:
Fusión tcanprana de . urutas, Jo cual condu e a C't~S ¡lign1cnt:1do..
br.lqui cfalia. 'fcndcn ia a forn1~u· qucloidcs.
C.:1a~ ttiangul:.t~. l s ~ hipo¡.,J· . i.c.
o hipcrcon ~ as.
Ot·c;a~ pa·onlincntc., posición baja. Ahcraca6n en los dcrnlatoglifos.
Fisut ru pal¡lcht~lcs in Unadas.
Pliegue cpidntico Jlto.. is pal¡')cbt':ll. L ·nfático. :
.oan~ ua. labialc. hacaa abajo. l.infcdcnla congl:niro.
Paladar alto )' oji al.
Dentición anorn1al - n1ala oclu .. i6n- .
~lipopla ia anaxilar upctior.
J~upopla. ia nlandihulat )' tcttognatia.

Acottarnicnto del 4 ~ nlctacar¡liano . nlctaL.-.t·

~--------------------------------------~
c:ucllo: .. iano.
•ucllo cott.o )' antplio. Ahctacioncs 6. casen la n1ua· c<=a .
Ptca·igiu nl olli. Di.. pla aa ósea.
lanplantaci6n haja del cabello .. Retardo en la edad 6. ca.
Ora~ n1anifc. raciones t"acliológi~ .

•
.ontorno. a·ccrangul~u·c. - tóa'a. ' en cotaza- <-;cnilalc c~'lct·nos hi¡>opJru, icos .
.'*tamila l'llU)' separad~ e hil'>oplá.. icas. Ausencia de ello a ilaa· . J)Úbico .
J»ectu.. cxca :1tun1 anodca•ado. 0\'atio. hipo¡llásicos o atrofi ~ - a·udinlcntru -
Au. ncia de célula.._gca·ntinal s ' folfculo. -
h is tológi~ tll en re- .
1 tero hi¡,opl~.. ico .
,lándulas nlarnat·ias hipoplá i~.. .

Cardiova. e ·lar: E. t dio. de labcu·atorio:

.o a t•raci6n abttica. FSfl • LH en uca·o aumentan oorahlcancnrc
C. o rn un ic ae i6 n in t ca·..·c n trie u lar. de~ pués de 10 anos.
J~fipcttcn. ión. Estradlol ¡>lasnlático bajo.
Cron1atina . cxual X: negad a.

dico. Algunos autores han informado h:ts-
ta un 909',) de n1osaicisn1ns.1'J
c:on r~~pccto a las alteraciones estructura-
les la mi.~ frcc.-ucntc está representada por
el i~ocron1oson1a X del brJ.Zo largo i(Xq).
·r~tmhién se han infotsnado cromosoma." en
anillo, dclccioncs clel brazo largo y cono
y• tr.L.'tlocacioncs del ml~mcl cromosoma .
Dichas alteraciones cstructuralc..'t puc:-
clcn estar o no :L'iociadas a mos-.ticismo!\.
De los 153 ca.'tos ohscn~dos en nuestra
tJnidad de Cienética ~lédie1 ()() corres-

340
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Figura 1O· o. Características fenotípicas en un varón de 8 años con síndrome dé Noonan. A. Obsér-
vese su baja estatura. apariencia general.. criptorquidia birateral. B. Obsérvense los rasgos faciales.
orejas bajas, pterigium coJii, el aspecto del tórax, pectus excava tu m~ mamilas invertidas.

ponden a un cariotipo 4; ,X<)· 67 mo- • La inciclcncia de gentelaridacl está aumcn-

saicisn1os 46,XX/ - XC); 10 mosaicL'inlos
47,X'XX/45,X<>; ~ isocron1o~on1as de bra-
zo largo 4 6,i(Xq); 2 dclccioncs clcl brazo
corto 6,X del (Xp) y 4 cromosoma." en
anillo.l
• El síndrome ele ''furncr permite deducir
que la ··tronización:' no es ah~oluta en el
humano. 1~" decir que todos lo~ cromc>-
soma!i X que exceden a uno sufren una
inactivación genética completa dc~de el
momento de Ja concepción. Si así fucrvJ. la
condición X<) en humanos, no produciría
alterv.tciones y dichos individuos poclrian
dc.~arrollarsc como mujeres norn1ales.
tacla significativamente tanto acompañan-
clo a paciente~ que presentan el ~ínclron1c
ele: ·rurner como en hcrn1anos sanos de di-
chos pacientes.
Se ha c.~peculado que las tendencias hacia
la no disyunción )' gcmelaridad c.~tán cau-
salnlcnte rclacionada'i en el síndrome de
1\lrnc:r. Rc:pctidarncntc: se informan en la
literatura parejas de gemelos n1onocigóti·
cos con cariotipc> X<>IXX y X<>JXY.
• No ha sido posible ictcntificar ningún
agente etiológico que se a'iocic con la pm·
ducción de concepc iones 45 X<> en huma-
nos. Igualmente no se ha encontrado au-

341
H1r do crin niogia
• •
mento ele la cdacl materna, antecc<lentes
de irradial-ión o ~tutoanticuerpos tiroideos
en la madre. Thmpoco cxL~tcn datos que
indiquen que algún subgrupo particular
de población tenga un mayor ric~go de
producir concepcic>nc..-t 4; X().P:J
• l.a única información acerca de la etiología
del cariotipo 5 X(), proviene del estudio
del grupo sanguíne<> Xg" en recién nacidas
vivas que prt.~entan dicho complementcl.
Datos obtenido!' por este medio demues-
tran que: el 75% de tO<Ja.~ la.~ recién nacidas
45,X<>: tienen un cromoson1a X de origen
materno y carecen del cromoson1a X pa-
terno. lo anterior sugiere que la mayoría
de los inclivicluos 45.X<> resultan de la fer-
~
tilización de un óvulo normal por un cs-
pcrmatozoicle de 22 autosc>nlas y carente
de cromoson1a X, o más probablemente
de un retarclo en la anafasc con . uhsc-
cuentc pérdida del cromosoma X paterno
en una de las prin1eras divL~ioncs clcl hue-
vo fertilizado. 1 :1
• •
'fornc -p e:. n ta 17 .. C!ara •
""'--"lt as i e~ a . -v ~ r: haj sta
disgcncsia gonadaJ y monosomí comple-
ta del cromosoma X o pérdida parcial del
material cromosómico clel mismo. Sin em-
bargo, t!stc síndrome exhibe una gran va-
riabilidad fenotípica, la cual es explicahlc
por las numcrosa.c; variante. que suceclcn
en el cariotipo.
• <:crea del 90~' ele pacientes con síndrome
de 1\Jrncr tiene cromatina sexual X nega-
ti\'a, el 109~ re.~tantc tiene recuentos de
cromatina sexual positiva menore. ele Jos
hallados en n1ujercs normales. Asin1ismo:
la ma.~a de cromatina sexu~tl X puede pre-
sentar un tamaño mayor o menor que lo
normal. E.~ta an1plia variación en los patro-
fl(.~ de cromatina S<cxuaJ sugiere una hc:tc-
rogeneidacl de lrn; cariotipos que pueden
encontrarse asociados con el síndron1e de
·rurner. •:1
• Durante la última década se ha ohser\'ado
que los cultivos de fahmblastos provenien-
tes de pacient<.~ con síndrome de 'furner
presentan un cicle> celular pmlc>ngaclo.
Esto podría ~"<plicar la gran letalidacl em-
brionaria... el retardo en el crecimiento in-
trauterinc> y la baja e-statura posnatal ob-
servada en este síndrome.
342
• • • •
,
Rl:\ 'fES l\tAS C<)~llJ ES EN El.
C.~lllO 'll,<) Y SlJ. ~ IFES :o\Cit) ES
,
C:LJ IC."-S
M()Saicismos 45 . X<>t46,X.'X; 45 . X<>! 4 7,XXX;
4 5 .X<>/46 ,>...~/4 7 ,XXJC.
Estos mosaicismos exhiben una gran varia-
ción en sus manifestaciones clínicas. Sin
en1hargo no es sorprenclcntc cnco.n trar un
efecto "normalizantc ~· con1o consecuencia
de las línC'.lS de células normales existentes.
c:on frecuencia ocurre que algunas pacien-
tes que presentan <lichos cariotipos tienen
pubertad norn1al, fertilidad y células germi-
nales en sus gónadas. Alrcdeclor de un 20 ~\'..
pueclen n1cnstruar y cerca del misn1o por-
centaje presentan una estatura dentro clcl
promedio normal.P J.•·•J
lsocr<,mosoma X del brazo largo~
46 . X,i(X ,).
c..~ta.c;
s gen<.-s
• · l e n
e ~· J·nr..w
rucntran duplicados. Desde el punto de \rista
clínico y citológico se parecen a la.'t pacicnt<.~
con cariotipo ;X<)}' - ,X<>J46=XX por su baja
t.~tatura, gónadas rudimentaria.~ , escaso desa-
rrollo ele las características sexuales secund~t­
rias, ncvus pigmentados cúbito vaJgus y otras
anomalías n1enorcs. En este grupo rara \ 'C:Z
hay retardo mental. ' · ·1·•1
Dclcci,)n del braz<> e<> te> de cr<>mosc,ma
X, 46,X del (Xp).
Pocos casos con <.~ta ~llteración del cariotipo se
han informado en la literatura y el fenotipo de-
pende de la cantidad de n1aterial genético que
se pierde. los hallazgos más comune:; en esta.~
pacientes son: baja t.~tatura )' ovarjos ructimcn-
tarios. r\Jgunas pueden prt.~cntar anomalía..c;
torácicas, cuello alado y ne\'US pigmentados·
<><.-a.-tionalmcnte ocurren menstruaciones.
Dclc:ci<in del braz(> larg<> del cr<>mosoma
~ 46, del (Xq) ..
La mayor parte de la~ pacicnt<.-s con este tipo
de dclcción tienen amenorrea primaria y gó-
nada.~ rudimentarias v •
cerca del 20% de las
mL~mas tienen menstruación. El hrazo largo
del X contiene al parecer aJgunos detenninan-

tes de la estatura st.,;ún lo sugieren la correla-
ción de datos de esta última con la cantidad
de n1~1tcriaJ genético pcrdi<lo en t.~tc tipo ele
dcleción ) '·' J
c:rc>mosoma X en nillc>. 46.X~ r(X).
La. pacientes con este tipo de alteración tie-
nen gran similitucl cr>n las c¡uc pr<.~cntan mo-
saicismos. Sin embargo: registran mcn..~trua­
cionc.~ con mayor frecuenci~l y pr~entan un
dt.~armllo mamario normal.
Crc>mosomas nor a les..... ~ 6 . .XX v. 46.-,a:
... . anteriorc~. El estudio ele los clertnatoglifos no
l n grupo de pacientes ele an1bos sexos con.
cariotipos complctantcnte normales presen-
tan en oca.."iones vari~-; manifestaciont.~ del
sínelrome ele 1·urner. Al parecer dichas mani-
festaciones fenotípicas se dehcn má" bien a
una mutación genética que a una alter.tción
cromosómica reconocible. Noonan , en 1968,
dc.-scribió un síndrome car.tcterizado por baja
estatura~ estenosi..-; de la \ráh·ula pulmonar hi-
pcrtelori"nlo) n1alforntaciones CS(JUclétic; s,
~t.~fuul s l!i Lt' uí · s rdc en al
in dQ ·índm te le
ra O- l Oa )' 10- I Oh) . Esta altera(.~ n es de natu-
r&~ lcza familiar y en muchos casos sigue un mc>-
delo de trasmisión autosómica dominante con
una c.xprt..~iviclad variable. AhoJYJ. se prefiere la
denominación de síndrome de NCXlnan para
tocios :tquello.." pacientes '\~ron<.~ o mujeres,
que exhihcn un fenotipo con las Clr'.tctcrísti-
cas de 'furner y un cariotipo completamente
normal. Los nombres utilizados anteriormen-
te como: síndrome de l"urner masculino, fe-
notipo de Turncr con cariotipo normal :- sín-
drome de tJllrich v ,. slnelrome de , cuclo'furner
femenino, no se utilizan en la actualidad.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico del síndrome de 'furner
dc.~pui~ de la pubertad generalmente presen-
ta pocas dificultades. 131 sospecha re<JUierc
sicn1pre un cstuclio cromosómico. ~lcdiante
un adecuaclo análisis ele los cromosomas -ca-
.r iotipo con handas o FISJ-1- pueclcn identifi-
carse, adcmá. ele la monosomía clel cromo. o-
ma X (XC>), algunos can1hios estructurales del
cromosoma X -<lelc:cioncs isocromosomas y•
cromoson1as en anillo-, considerados como
variaciones que conducen a algunas ele las ma-
nifestaciones clínicas del síndrome de 'furner.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Fuera del análisis cromosón1ico, otr<>s
estuclio." pueden ayudar a con1plementar
el diagnó. tico. A...:.í por e_jen1plo el estudio
de hormonas en orina rc'lcla la ausencia de
estrógenrn; y prcgnandiol y el aumento en la
excreción de .F SH. Esta última puede demos-
trarse en algunas pacientes después de la pu-
bertad. Igualmente los 17 -cctostcroides t.~tán
frecuentemente: disminuiclos , pero la función
tiroidea e..-; normal. Por otra parte la ecografía
pélvi·c a y la laparc>scopia son buenas ayudas
ctiagnóstiCts después de practi(.-ar lo. estudios
pern1itc hacer el <liagnóstico de síndrome de
1·urner: pero sin duda p roporciona alguna in-
formación.
Tratamiento
Se han considerarle> varios tr.ttanliento. para
la baja estatura en pacientc.s 5 ,X(): hormona
de crecimiento, esteroidcs anabólicos y ba-
jas dosis de estrógenos. Al parecer todos los
anteriores muestran alg n s cneficios, es-
.pc i lme te ua ,J o nt te
...,E:I s étc es ~ '<e s ~o t-ra in<luo
un desarrollo satisfactorio de las glándulas
n1amarias: el crecimiento del vello pubico ~ e l
de. arrollo de genitales internos y externos)'
finalmente la aparición de la menstruación.
Esta última y el desarrollo n1amario influ-
yen grandcn1ente en el estado sicológico de
la paciente. Es importante tener en cuenta
que existen \'ari~tciones individuales en la
respuesta al tratamiento, razón por la cual
en algunos casos no se dehe ser muy opti-
mista. El tratamiento con estrógenos no pa-
rece tener gran influencia en e l crec imiento.
lgualntentc 1~1 hc>rmona del crecimiento y los
~1nabólicos que con relati\'a frecuencia se han
utilizado en algunas pacicnt<..~ , gcncraJmente
tienen un efecto temporal )' modifican poco
el crecimiento. No obstante, algunos clínicos
opinan que se puede obtener un aun1ento ele
6 a 8 cm en la estatura final. <>tro aspcctc> a
tener en cuenta en el tnttantiento, es la pre-
vención de ciertos tumores gonadalcs -go-
nadoblastoma disgcrn1inoma- que aunque
raros, pueden aparecer en algunas variantes
cromosón1ica.~ clel síndrome de ·rurncr, en
especial en aquellas en las que existe ntosai-
cismo que compromete el cromosoma Y. En
estos casos está indicada la gonadectomía.
343
H1 r do crin niogia
• •
Condición ri le X (47,XXX).
Esta alteración cmn1osómica fue dc.~crita en
1959 por Patricia Jacohs y cols: en n1ujeres
que presentaban una <..-statura mayor que el
prome<lio r amenorrea secundaria. A dichas
pacientes se les asignó inicialmente el non1brc
d·e .. supt:rhembras·· por analogía a la situación
<..'":lriotípica y fenotípica que se encuentra en la
drosófila, pero muy rápidamente: esta deno-
minación entró en dt!'SUSO. En la actualidacl se
sabe que dicho tipo de alteración .se prc..~en­
ta con una frc.6(:uencia apmxin1ada 1 x 1.000
recién nacida." )' que se a.ttocia con algunas
anomalías menores, incluycnclo variaciones
en los dettnatoglifos. lJn aumento moderado
en la edad n1atcrna parece ser un factor con-
tribuyente a la no di~yunción n1eiótica en la
mayor parte ele los ca.ttos. La condición en sí
misma no c<>n. tiruye un v·erclaclc:ro sínclromc
clínico. En la mayoría ele la. paciente. el fe-
notipo,. aparición de la pubertad y fertilidad
. on norn1alc..-s. Sin embargo cerca clel 30% de
Jos c~L'ios informados en la literatura presentan •
al ' n .-po d · tl raci · n ":!; • La-; ani es a
ci n . · o . ·rvi J, · on m ~ ~ CCU¡ neta o :
anom:Uia-; esqueléticas attimctría ciaJ~ c rá-
nec> anormal en tamaño, epilepsia y alteración
en el clt.~arrollo ele los dedo.. Alguna..-; pacien-
tes pueden prc.~cnrar rcrarclo en la menarca
amenorrea secundaria y menopausia precoz.
Aproximadamente 30% de los casos exhiben
un clcsar-rollo intelectual norn1al cerca del
70~'' c.~tá por debajcl de lo normal. r\Jgunas
pacientes de este grupo tienen una mayor ten-
dencia a los tr.1stornos emocionale~ y manifes-
tacione.-; e..'iquizofrénicas. De hecho es fre<..Ltcn-
tc encontrar mujerc..~ 7,XXX en instituciones
2
mentalc..-s.r '· "J
El diagnóstico ~e has.a en el estudio cmmo-
~ómico, el cual revela un cariotipo 4·7,XXX com-
pleto o una forma en mosaico -í6,X:Xt. 7)X}C{.
~reóricamentc los hijos de mujeres 47~XXX
deberían ~r 50~~ normales )' SO% con carioti-
po 47, XXX ó 47:XXY. Sin embargo) la descen-
dencia de estas mujeres es normal. Se ha suge-
rido la existencia ele: un proceso de selección
prccigótico que impide la fertilización de un
Ó\'u(o cromosc)nlicamente anorn1al por un es-
pcttnatozoide norn1al X o 'a~
()tras concticione. con un ma~·or •
nún1ero
de cromosomas X tal~" como 4H,XXXX (tetra
X) o 49 XXX>LX (pcnta X) se a.'iocian siempre
344
• • • •
con retarde> .m ental múltiples anc->n1alías nlc:-
nor ·s, ClClsionalmcntc convulsiones y altera-
ciones en la función n1cnsrrual. Algunos rv.t.'igos
faciales en estas pacientes tienen cjena seme-
jan7..a con los obser\·ados en la rrison1ía 21. 1~·• ..'1
Síndrome de Klinefelter.
En 1942 KJincfclter )' colaboradorc.~ describie-
ron un síndrome e1racterizado por ginc:comatt-
ria, atrofia testicular:. azoospcrmia hialini:za-
ción de los tubos sen1iniferos, hipcrplasia de
las célula.; de Lc)'clig y aumento en la excreción
de FSH. En 1956 Bradburr y colaboradores
J>lunkct y Barr. demostraron que estos pacien-
te.'i tenían crclmatina sexual X positi\<"3. Final-
mente en 1959 Jacohs y Strong c..~tablecieron
que el cariotipo corr~pondía a 47 X}O~· · ~
El síndrome ele Klinefclter ocurre con una
frecuencia de 1 x 1.000 recién naciclos v tam-
-
bién se a.c;ocia con aument<l de la edad n1ater-
''ariacionc.s en lo. de1 1natoglifos disminución
de la lc1ngitucl y clin<>dacdlia del 5° clcdo en
amha.tt manos.
Las manifc.~taciones ~lntcriorcs muy rara
''C:Z pcrn1itcn hacer el cliagnóstico en el re-
cién nacido o durante la infancia. tJn poco
antes de la pubertad puede sospcchar.;c la
alteración por el tamaño reducido de los
testículo~ . Dur.1nte la pubertad empiezan a
observarse cierta.~ características pmpia.tt ·d e
la insuficiencia tt.~ticular como attpecto cunu-
coide, aun1entc1 en la estatura~ distancia pu-
bis-pie mayor que la distancia pubis cabeza
brazada n1ayor que la estatura,. ginccomastia
hipogcnitalismo y falla en la aparición de los
caracteres sexuales secundarios. la degene-
ración progresiva de los tubos sen1inífcros
conduce irreversiblemente a la infertilidad.
AJgunos pacientes pueden exhibir en forma
Yariable las manifcstacionc.~ fenotípicas ant<.~
descrita..tt (figura 10-11 ) . ()tros, por el contr.t-
rio presentan un aspecto mattculino norn1al
con n1uy peleas alteraciones morfológicas. Al-
gunos pacientes con diagnósticcl de Klincfel-
ter presentan una c..~tatura haja. ). a)¡

Figura 10·11. Pacienté de 51 años, con síndro-
me de Klinefelt1er .. forma completa 47~XXY .. gine-
comaslia .. trastornos varicosos en extremidades
inferiores.
l.a mayor parte de los individuos 47 )~JCY
tienen un desarrollo intelectual nonnal. Sin
embargo~ alredcclor de ·u n 25 ~. pueclcn pre-
sentar retarde> n1ental, variahle en su seve-
ridad.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Ademá..c; ele los clcfcctc>s causado. por la
"cL~tr.t.ción funcionar· en la personalidad de
esto. pacientt.~, algunos presentan gran labili-
dad emocional y c..~tán predispuestos en n1:-tyor
o n1cnor grado~ en forma crónica o episóclica
a tra~rornos mentales y altcracic>ncs del com-
ponamiento. Varios de ello. prt.~entan muy a
n1enudo dt.~adaptación social o alteraciont.~
en el comportamiento !\cxual. En general el
deseo }' actividad sexual en cstn" indi\riduos
están al tcracios.
Alrededor de un RO% de los indi\"icluos
con las manifcstaciont.~ del síndrome ele Kli-
ncfclter corresponclcn a un cariotipo 47 XXY
-síndrome de KJinefelter completo o chl'iic.o-
(figur~L~ 10-2a y lfl-2b) . En un 20~' se obser-
van variantes en el cariotipo principalmente
formas con un número mavor ele cromosomas
"'
X (4R,XXXY: 49 xx:xA'Y), o forn1as en mosaico
(47,XA1'/46 X~· 47,XX1'/4 6 XX), ctc.P· ~J
Dc.scle 1976 ha.c;ta el prt.-sente henlcls es-
tudiado en la t Jnidad de <ienética ~lédica 39
' 25 padcntt.~
~.... ellAs ~ro,~,"-
cn tiJ)I 1
racterí.stica.c; del síndrome de Klinefeltcr_r~ .t .' J
\"a iantc..-s más cc>muncs en el cariotipo }"
sus manifestaci,>ncs clínica:
• Formas 48.~XXY; 49,XXXXY. .~-\n1bas se ca-
racterizan por pr~'tcntar n1anifcstacioncs
ele: Klinefeltc:r pero el tra.'itorno testicular
v• las alteraciones mcntalc..~ son más SC\'e-
ras. En la segunda forma se observan con
relati\'a frecuencia clismorfia facial r tra....
tornos esqueléticos.
• MosaicL'inlos 47 XX~'/46,X1'; 48,XArxY/ 4 6
XY. cte. Estos pacientes, especialmente
el primer tipo~ son relativamente comu-
nc: .. Dependiendo de la distribución ele
la. diferentes línc:L~ celularc. el fenoti-
po puede desviarse de la forma clásica.
Cicncralmcntc la presencia de una línea
celular X'Y normal tiende a atenuar la se-
veridad etc la..~ nlanifestacic>ncs clínicas.
()ca. ionalmente en estos casos se ohscrva
cspcrmatogéncsis.' ~.a .\J
Diagn<)sticc>
Sin el estudio citogcnético -cromatina s,e xual
X y análi. is cromosón1ico-, c. prácticamente
345
H1 r do crin niogia
• •
imposible hacer el diagnóstico de Klincfcl-
ter antes de la pubertad ~ por lo tanto dicho
cstuclio es de gran importancia. La biop. ia
testicular en el niño es prácticamente nor-
mal. En la pubcnacl puecle obscn·arsc des-
organización de In.-; rubos seminíferos con
atrofia y marc::tda hialinización. Las células
de Sertoli se reducen aJ mínimo) pero algu-
.n os elcn1cntos del epiteli<l germinal pueden
identificarse. Las célul:ts de LC)'dig se obser-
van formand<> grandes acúmulos entre los
tubos sen1inífcro. atrofiados. l.a ausencia de
espermatozoides e_-; un hecho casi const~tntc.
El estudio horn1onal no revela cambios antes
de la pubertad. l)espu(~ de ésta se aprecia un
auntento ele los ni\'elcs plasmáticos de FSH
v 1.1~. La excreción de lc1s 17 kctO(.~teroicles
-
puede estar normal o rcducicla. Los derma-
toglifos pueden mo. trar algunas \'ariacionc.-;,
pero no son característicos. ~'· 1 J·' '
Sind <>ntc de: Del C:astiUo -o a lasia de cé-
• •
,auenc1• ama ..._,.
K.Jine~ lter clá.-;ico. <>curre en indiviCtuos geno-
típicamente V'J.mnes. E.~isten dos tipclS: el tipo
printario) descrito por Del <:astillo, pr~cnra
una ausencia total de células gcrminale~ pero
los tú bulos seminíferos están conservados y las
células de Sertoli !liC disponen normalmente.
No existe hialinización ele la mcmbf"J.na basal.•
ni alteraciones del tejido elá.~tico· la.'i células
d·c Lcydig exhiben una hiperplasia clifusa. El
tipo secundario se presenta con1o consecuen-
cia de un prclCc.~o inflamatorio o traumático.
El cuadro histológico revela áreas de fihrosis y
atrofia q.ue alternan con áreas en las cuales la
estrucru~1 y la espcrmatogéncsis son nornla-
'lc:s. En ambos ctsos el <..~triotipo es 46 ,XY y la
cromatina sexual X es ncgativa.r J .., •••
\'ar,lnc:s 46.XX -Inversión SC:\."Ual-. Estos pa-
ciente.~ presentan semejanzas con el síndrome
de Klinefehcr clásico en su apariencia general
y orientación sicoscxual de tipo ma.~culino.
<:arecen totalmente de genitales internos fe-
meninos v las característica.~ sexuales secunda-
"
rias pueden ser normales o ligeran1cntc altc-
f"J.das. Los testículos tienden a ser pequeños y
mu<.~trnn disn1inución en el número v •
tamaño
de los túbulos scn1inífero. v hi!llinización. Las
#
346
• • • •
célul.a!'i ele Lcyclig son hiperplásicas y existe
azoospermia. El pene )' el escroto son peque-
ños en tan1año pero están hicn clifcrenc~l­
dos, los ni\'eles ele gonadotropinas urinaria..¡
}' plasmáticas c.~tán clevad·o s. l.os andrógenos
pueden ser norm:lles o hajos. Esto.-; pacient<..~
difieren ele los que presentan el . ínclrontc de
Klinefclter en las siguientes características:
• La estatura promeclio e..-; menor que la de
varones no11nalcs.
• los ·dicntt.~ tienen un menor tamaño .
• Exhiben una mayor incidencia de hipospa-
dias.
• Cienef"J.Imentc no prc-;cntan deficiencia
mentaL
c:on respecto a la etiologí~l de (.~te desorden
se sugiere que lo más probable es una traslo-
cación de origen paterno X-\' o Y-autosoma-.
<:a iotip(> 47 .,X\~r. (Pi~ l"3S 10-12a y 0-
12h). Los primeros casos co • · riotjpo
__,an d s ritos
-~~-_. . J S ndl*: v . c1irü 5 en
#
· acioncs posteriores efectuadas en centros
de reclusión para delincuentes o individuos
subnormales,. han den1ostrado mayor fre-
cuencia ele este tipcl de alteración crom<>SÓ·
mica. En 196; .Jacobs y cols sugirieron que
los inclivicluos con un caric>tipo 47,XYY tie-
nen una predisposición a un comportamien-
to anormalmente agrc.si\'o. Los mismos auto-
res realizaron un estudio en 197 inclividuos
recluidos en una institución eJe seguridad
quicnc. presentaban retardo mental y ten-
dencias \'iolentas o criminale.. y encontr.tron
q.ue 9 tenían los siguientes cariotipo:c;: 7 con
cariotipo 47,.A'YY· 1 con cariotipo en mosaico
7,X\'Y{Xry· 1 con cari<ltipo 4H:XX)'Y (figuras
10-13:1 y 10-1 3h) . Estos individu<>s exhibie-
ron actemás, una mayor estatura. La condi-
ción 47,A"YY se presenta con una frecuencia
de 1 x 1.000 recién nacid<>s. Dicha frecuen-
cia puede auntentar a 4. x 1.000 en hospi-
tales mentales o 20 x 1.000 en instituciones
pe nale. . En nuc. tra ca su í. ti(.41 sólo hcn1os
cncontraclo un paciente c<>n n1osaicismo
47 X\rvl 6 ,Xl' y otro 48X'XYY (h-13a y 10-
13 ) . Estos indi\riduos en general presentan
pocas \'ariacioncs fenotípicas con excepción
del aumento en su estatura, cuyo promeclio

Figuras 10-12 A y 10-12 B. Paciénte de 14.5 años con cario tipo 47 XYVJ46, XY .. Obsérvese el aspé'cto
general, estatura de 1.73cm, pene~ escroto y tesliculos son pequeño. vello pübico prácticamente au-
sente .. genu valgus bilateraL
puede variar entre 180 y 186 cm. A \'eces se
describen algunas malformaciones menores
pero no :c;on cspecífica.4¡. Se han dt!~crito:
diente...-; graneles: glabcla pron1incntc, orejas
graneles~ moderado pecrus excavatum seve-
ro acné nódulo quístico en la aclolesccncia,
sinosto~is radiocubital criptorquidia, nlicro-
pcnc e hipospaclias. r\clcmás con frecuencia
se presentan alteraci<>ncs en el electroen-
cefalograma y electrocardiograma. Desde el
punto ele \'ista siquiátrico algunos \'arones
47,XYY pueden presentar las siguicntt.~ ca-
racterística. : trvJ.stornos precc1ccs del carác-
ter=- poca integración al medio social inc!'ita-
bilidad emocional, poca t.c1lerancia a frustra-
ciones, impulsi,ridad muy poco autocc>ntrol
y marcada agresi\ridad. A menudo alguno~ de
estos indh•iduos están in1plic:ados en robo,
pero n1uy rara \'CZ están cc1mprometido.s en
casos ele sangre. Posiblemente en la pobla-
ción general también hay indiviclucls c·o n di-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cha constitución cromosón1ica que no llegan
a manifestar ninguna ele. \'iaciéln ele los patro-
ne~ normales de comportamiento. Est.o per-
mite suponer que existe una predisposición
genética que al interactuar con un ambiente
social inadecuado,. hace que algunos varc>ncs
X1'Y sean mas ~usceptibles a ciertos cambios
en dicho comportan1iento. · ·1 • J
Diagnc)stico. En vista de que esta condición
no presenta manifestaciones nlU)' caracterís-
ticas, el diagnóstico clínico sólo se hace muy
c>casionalnlente. Pr-.ícticamcntc el cliagnó.stico
se cfecrúa n1cdiantc la clctern1inación de la
cron1atina sexual \ '}'el análisis cron1osómico.
Desde el punto de vista hormonal no se c>bser-
van mavores
. n1oclificacioncs.
Disgencsia gonadal mL~ta -() asimétrica.J 1
En esta altcraci6n los individuos fenotípica-
mente de uno u otro sexo tienen un testículo
347
 1:"1tdor:rbtologia

, n1entc mceliantc un saco vaginal que a vece.~

A •
' '.. .
... •
r-.
contunica con el útero u O\'iductc)s .
• ' -' ", r l ....'ls estructura. gonadalcs \'arían dL~cle ru-
, ..-
. .. . . ¡)

•
•
. { . ·-
. ..• . .·
. " .
• '1
• t " . ..
• <. '-
•
'• ,• w.
dintentos gonad~dc.s bilateralL~ que en ocasio-
ne. cr>nticnen rL~tos hiliarc~ del mL~oncfros
y alguna." célula.'i hiliarcs, hasta testículos hi-
.. . popl~ icos hilater:tl<..-s, o un rudimento de gó-

--" n~tda con re. tos de te. tículo displi.'iico aliado

' opuesto. l..o. restos enthrionario. en la región
hiliar de algunos rudimentos gonadalcs . on
susceptible:~ ele sufrir cambios neoplá.sicos.
1 2 3 4 Las células hiliar<..~ en tales gónadas parL~cn
ser hls responsables de la virilización progrcsi-
r ll ;,,, ,,...,¡ ,.a que se ohscr\'a en a lgunos casos.
6 7 8 9 10 11 12 c:uando ha ocurrido un noL'lblc dc.~arro­
;¡ llc> te. ticular, los genir:tles internos fen1cninos
8~
13
••
'14
•
16
!
18
f'l
17
il
18
L~tán ausentes o son rudimentarios. En talL~
ca. os los conductos internos ma. culinos -go-
¡: J .. •• t1 naductos- cscín presentes y ntá.'i o menos de-
sarrollados. En ca'ios ele hipopl=t.4iia gonadal se-
19 20 21 22 XXYY
B vera o disgcnL-sia ~ los gonaductos masculinos
son rudimentarios o inaparcntc.~ n1ientras
que lo. dcrivaelos paramc.soné ri encrnl-
cntc se en uen a i n des r 1 e .
Hacia la uh ·n Cl a madur ·i " n ·"-";A.

oo.st~lntc cleficiente en L~tos p~lcicntes. Sin em-

bargo, en algunos que presentan clitoromcga-
Nora Durango.
lia y han sido cclucados como mujeres, el desa-
rrollo de características sexuales secundarias
clisgcnésico en un lado y una gónada rudimen- ma.'iculin~L'i es la causa de la co~'iulta inicial.
taria en el otro. La mayor parte ele c. to. pa- .r\Jgún gr.1do de masculini~lción ocurre en to-
cientes tienen generalmente cariotipc> en mo- dos los ca.~n.'i, menos en aque llos que presen-
. ~tico - ,X/~6 XY, pero pueden pr(:sentar otros tan ru<limentcls gonadalcs n1uy clisgcnéticos.
<..~riotipos. Dcspué. de la hiperplasia adrcnal l..a clitommcgalia congénita indica activida<l
congénita, es la causa nl:Í.'i común de genitales androgénica fetal y la probabilidad ele una re-
amhiguos en el recién nacido. currcncia de la actividael androgénica hacia la
<:crea del 65 , de los pacientes se lt.~ eelu- pubertad. En varias ocasione. se ha informado
ca con1o mujeres y la mayor parte ele los que neoplasia en rudimentos gonadalcs disgenési-
presentan fenotipo masculino exhiben un:l vi- cos; sin embargo, se desconoce la verdadera
,.... rilización incompleta al nacer. incidencia en esto. paciente . .
o
.-.. Los hallazgos más frecuentes son los si- las anomalía.._ somática. del síndrome de
= guientes: el pene pequeño o el clítoris lige- "furner pucelcn . er más o n1enos n1anifiesta.._
ramente aumentado de tamaño. En la mayor •
en lc>s paciente. con disgenc. ia g<lnadal mix-
parte de los pacientes hay hipospadia; en los ta; la baja estatura es la car.1ctcrí. rica . on1ática
ca'ios severo. cxL~te un orificio del seno uro- que . e :L'iocia con más frecuencia pero todos
geniral en la regic1n perineal. El escroto tiende los otros elcfectos som:íticos, incluyendo las
a ser hipophlsico o hífido. En Jos ca. os en que malformaciones renales~• el cuello alado v• la.4i
existe aumento del clítoris pueden apreciar- anon1alía~ en los <lcrnlatoglifc>s, . e han ohser-
. e diferentes grados de fusión de los labios \'aclo en c. ta entidad. Lo. criterios mínimo. de
menores. Rara vez . e palpa un rudimento de diagnóstico . on: genitales externos ambiguos
tc.stículo en el L~croto o en la ingle. El seno -o clitoromcgalia- en indi\'iduo. con o sin ma-
umg·e nital o la uretra están unidos frecuente- nifestaciones somáticas elcl síndrome de 1ur-

348
ner y un cariotipo en n1osaico , 46,XY. En
cuanto a la patogénesi. ~ el n1osaico 45 .~ 46 :X"\'
r-
conelucc a una elisplasia gonadal o hipopla.sia
testicular con función testicular fetal inadecua-
da -cstintulación del crecinticnto y de. arrc>llo
de lo~ gonaducto. masculino~~ supresión ele
los gonaducto. femeninos y virili7.!lción ele los
genitales externos-. La conducta que se sigue
en l.~tos ca'ios con. iste en tomar inmediata-
mente en el pcricxlo neonatal una dedsión
acerca elel sexo en el cual se \ ra a educar al
paciente. H:.tccr cirugía si c. necesario: ejem-
plo resección eJel clítoris o ren1oción ele los
rudimento..¡ gonadales con el fin de eliminar
el po~ible elesarrollo de neoplas~ . Aelen1ás ha-
cer tratamiento de otra" anontalías . on1iticas
y adn1inistración ele los esteroide. apropiados
durante la pubenad y luego de ésta.
At:rERAClO ES · t<)S tE ...:\ JS1ttf>S
DE' Ettl\t ~ "l"'f.,..-; [)l!.l SI~X<) (iO. 'AD l. Y
• •
--..·'+---.~ d i~--
Est ·tipo de alteración sólo afecta aquellos enl-
briones que por su constitución cron1osómica
están de. tinado. a ser varones. 1Jna falla en los
mecanisn1os de inducción puede reflejar:
• tJna gónada bá.'iicamente defectuosa.
tina a.~incronía en el efecto inductor.
• Falta de respuesta ele cienos primordios al
efecto inductor.
Algunas forn1as de seudohermafroditismo
masculino y algunos caso. clínico. de agona-
disnlo \'erdadero pueclen corresponder a las
etiología.~ antes n1encionadas.
Insuficiente can ··da }" actj,~idad de lc>s
andrógenos: una falla ele los testículo. para
producir andrc'>geno. suficientes o fisiológica-
mente activos puede explicar alguna. forn1:1s
de seudohermafroditisn1o masculino. 7 1
Rc.-.pucsta dcfcct sa a los andrc)gcnos:
dcterminada.4i condiciones clínica." como in-
sen. ibilización a los andrógenos parecen ori-
ginarse en una rcsi. tencia V'J.riable ele ciertos
prin1ordios ele los órganos scxuaJe~ a la esti-
mulación androgénica. l 1
F.X<:I~SIV:\ I,K<)OtJC.CIÓ. ' DE
:\ f>R(>GEN<)S
a ...Utcración de la
. ~
DCUlll
adre e co icalCI '•I
Si la función de la corteza adrenal . e altera
antl.~ de la decim<1scxta . emana se produce
cierto grado de virilización ele fetos normales
que son genéticamente femeninos. ~fientras
n1is temprano se inicie la producción anor-
ntal de andrógenos, mayor será el grado eJe
ntasculinización de los genitales externo. _ Lo
anterior se presenta en el síndrome adrcno-
genitaL
. Derivados de la tcstc>stcrona
e accic)n prc>gcstacional
Dichos productos se han utilizado con relativa
frecuencia en mujeres enlbarJ.zada.s para pre-
venir el aborto. En muchos de t:stos casos se
prt.~enta \'irilización del feto.
10r . en re. ·nt ___
en la madre durante la g ·stación puede causar
virilización del feto fen1enino. r\ continuación se
elcscrihc una serie de entidad ·s cuya etiopatolo-
gía c. tá relacionada con alteración de algunos
ele Jos mecanismos antes descritos. Varia" de
ella.~ con. tituven l.~rados interscxuales, los cua-
• r
les se caractcri7.an por presentar amhigüedad
ele lc>s gcnitalt.-s internos y c.'Xternos.
Dis,. ·ncsia • na(lal ural"" 1
Es una alteración en la cual indi\riduos feno-
típicamente n1ujcre. exhiben rudimentos
bilatcrJ.Ies de gónada. útero )' oviductos hi-
poplá~icos e infantilismo sexual tienen una
e~tatura norn1al o por encin1a de lo normal -
n1ás de 170 cm-. l..a eleflcicncia de c. trc'>gcnos
se manifiesta en que la amenorrl.~ primaria va
acompañada de falta de elesarrollo mamario
e inmadurez vaginal. 1~1 vello axilar y púhico
c. escaso y los genitale. internos están úni-
camente repr~'icntados por derivados ele los
conductos parame. onéfricos.
En las gónada. rudintentari~" pueelen ocu-
rrir rumor~-t del tipo disgerminoma o gonado-
hJa..¡tonta, particularmente en aquellos indivi-
eJuos que presentan la forma 46: X'l~ Estos tu-
nlores muchas vece. empiezan a manit(:starsc
349
H1 r do crin niogia
• •
por ~ignos de \'irilización o aparición de una
masa en la pelvis.
Descle el punto ele \'i.sta fisiopatológico,
aunque una variedad de mosaicismos cro-
mosÓn1icos se han descrito hajo este nom-
bre, se restringe el tén11ino ele disgenesia
gonadal pur.t, para los individuos con cario-
tipo 46,XX ó 46 >-.'Y.. to.s que presentan mo-
saicL'\mc>s, actualn1cntc se clasifit.~ln come>
variantes de clb;genesia gonadal o disgenesia
gonadal n1ixta. La razón para esta restriccic1n
en denominación."" se basa en el hecho de
que tanto la forn1a A'X como XY resultan de
mutaciones genéticas únicas. Se ha informa-
do en la literatura varios hermano. :lfecta-
dos con la forn1a 46,XX que pro\'ienen de
uniones consanguíneas. l<) anterior sugiere
que la alteración .se trasmite siguiendo un
patrón autosómico recesivo. Pc>r c>tra parte
se han clescrito \'arios caso. de la varieclad
46 XY que ha ocurrido en familias. En algu-
nos de éstos la mutación parece heredarse
siguienclo un patrón recesivo lig~t o al ero- •
m( . X · a. en o. se bs r.v: un
p tr n t ~·si Ji i ado 1 ~arq . s
pucclc oncluirse mediante análisí. de segre-
gación. De lo anteric>r se deduce <JUC parece
existir hctcrogcneidacl genética en la forma
46 XY de disgenesia gonaclal pura. AcJen1ás
el hecho de que algunos de estos pacien-
tes tengan el antígeno 1-1-Y pc>siti\'o es c>tra
evidencia en favor de la heterogcnciclad
genética de esta altcrv.tción. En la actualiclad
no se conoce el n1ccanismo n1cdiante el cual
tanto en la fc>rma 6 ,Xrx come> 46 XY, la nlu-
tación impide la re. pccti\'a clifcrcnciación
del c>vario o clel testículo y luego el fenotipo
femenino se manific:st~l cc>mo consecuencia
ele la falta de desarrollo gonadal. La caren-
cia de funcic>namicnto gonadal ocasiona au-
mento en la . ccreción de gonaclc)tropinas y
una baja secreción de estrógenos.
En cuantc> al maneje> de c. ta entidad, se re-
duce a la aclminL'\tr.tción de cstrógcnc>s hacia
la pubertad y luego en la \'ida aclulta con el fin
ct.e suplir los bajos ni\'cl ,.s ele esta hormona.
tJna vez se llega al cliagnóstico debe hacerse
cirugía cxploratc>ria y remoción ele los rudi-
mentos ele gónada.4i debido a la alta frecuencia
de tun1ores gonaclalt:s, particulam1ente en la.
forn1a 46,XY y más aún si existen signcls de vi-
rilización.
350
• • • •
Síndrome de agenesia tes icular r• · 11 • 1•1
tJna varic!<lad de fenotipos s·c han descrito ·e n
\'arones 46,Xl' con testículo. ausentes o rucli-
n1entarios en quienes existe alguna e\ridencia
que la función tc..'\ticular se· realizó en algún
momentc> ele la \'ida en1hrionaria o fetal. Esto
último lo distingue claran1cnte de los indi\'i-
duos con clisgencsia gonadal pura. A esta alte-
ración .se le han asignaclcl una gran cantidad de
nombres: anorquia regresión testicular age-
nesia gonadal, t ·stículos d isgénicos, agon!l·
dismo, etc. y prest:nta una gran variación en
sus manifestaciones clínicas el •s(le una com-
pleta falla en la \ririlización y diferentes grados
de ''irilización incon1pleta de los genitales ex-
ternos, hasta \"arones con anorquia hilatcr.ll
fenotípican1entc normales.
L1 forma mi.ct pura ele C..'\te sínclrome t:stá
representada por individuos 46,XY fenotípica-
mente mujeres con ausencia te. ticular infan-
tilismo .sel..~al }' ausencia al mismo tiempo ·d e
estructuras dcri\'adas de los conducto..~ par.t-
mesonéfricos -conductos de lüUcr- y órga-
' <ie la p a t>d rsA h n .. .
1 ls i i ·d u . e • 1n e i e d·
las de la forma X"\' de disgenesia gonadal pura
en que no .se encuentran restos de gónada en
ningún otro sitio. En algunos ele los pacien-
tes "mujeres.. la falla testicular dehió ocurrir
en algún n1omcnto entre el comienzo de la
formación ele hormona antin1ülleriana )' la se-
creción. de tc..'\tostc.:rona es decir, desput=s clel
desarrc>llc> de lc>s rúhulos seminíferos, pero an-
tes de la iniciación funci<1nal de las célula." de
l.cydig. En otros la.~ manifestaciones clínicas
indican que la falla t(:sticular ocurrió durante
los períodos finales ele la gestación y por esto
a aJgunos de tales pacientes es dificil asignar-
lt.~ un sexo. En ciertos CL'\OS ocurre una falla
en la regresión de los concluctos paramc..'to-
néfricos o conductos de ~tüller en un nla)'Or
grado que el defecto en la secreción ·d e tc..-stos-
tcrona pero ninguno muestra un clesarrollo
completo de los conductos paran1csonéfricos.
Algunos indh·iduos con una \'irilización más
amplia de lc1s genitales externos son fenotípi-
camente masculinos pero internamente pue-
de hallarse C)\,.i ductos rudimentarios y concluc-
tos dc:ferentt.~ al misn1o ticn1po.
Algunos inclividuos fcnotipi<..""anlentc \·a-
rones presentan una condición extrcn1a, el
síndron1c de anorquia bilater:ll, caracterizado

por ausencia de estructuras par-.1mcsonéfriC1s
y gónada.4t, pero cc>n un clc-sarrollo comple-
to de lo. conductos n1csonéfricos y genitales
<!.'-"ternos en la dirección del sexo nla.'iculino.
Estos incli\,iduos prc..'icnran micropenc, el cual
se explica por una alteración en el crecimiento
mediado por Jo...¡ andrógenos al final de la em-
briogénesis, clespu(~ de que se ha completado
el clesarrollo an~ttómico de la uretra ma.'iculina.
En la actualidacl no se conoce la patogéncsis
de esta alteración. En todos los indivicJun'i afec-
tados el cariotipo es siempre 46 >-.~ No está muy
claro si ~l regresión clel tejido tc.~ticular se debe
a genes mutantes, tcrntógenos o traumas. En la
literatur.t existen infor1ncs ele múltiplc.-s ca'ios ele
agonadismo en ht n1isma familia, tanto en la for-
ma uni como hilateral. En cuanto al n1anc:jo ele
estos ca~o~ es necesario efectuar una t."\'aluación
mU)' completa por pane ele un grupo preferen-
temente muhidisciplinario el cual n.~mcnclaci
la conducra más adecuada a St.1)Uir en cada caso.
Estad()S intcrsexualcs. c:omo va se indicó : n-
~
~~-.·t · n~rscxo lt.-s . e ra eriz-a
~-·-·.:. .J S! tar mili ·· c'lad d ·(!)S gc atales 1 t r s
y externos. l.a diferencia entre h rmafroditisn1o
verdadero y scudohcrmafmditi~mo radica ex-
clusivamente en la naturaleza de las gónaclas. El
hcrnlafroditL4tmo vcreladcro es una condición
en la cual amhas gónada~ -ovario r testículos-
o una estructur.t con caracterÍ.'iticas histológicas
de amhos (o\'ot<..~tis) se cnc..-uentran prc~ntes
en el mi.'imo indn·iduo. Por el contrario) el seu-
dohcrmafroditi.smo se caracteriza por un solo
tipo de: gónada. Según lo antcriclr, se denomina
scudohcrmafroclitL4imo masculino cuando se
prc_scnta testículo y seudohern1afroditL'imo fe-
menino cuando existe ovario. ·7 •
Hermafr(Jditismo \'Cr adero.11°·' 1·' 1 Según
la disposición interna de la~ gónadas los pa-
cient<.~ que presentan esta alteración se clasifi-
can en tres \'aric:dadcs:
• Hermafroditismo lateral (40~' ); prc.scntan
un ovario en un ladc1 y un testículo en el
otro.
1-lcrnlafroditisnlo unilatcr-.tl ( 40~' ); presen-
tan dos tipo..~ de tejido -o\'Otc. tL4i- en un
lado y un testículo u ovario en el otro.
• Hermafrodita bilateral (20%); tiene los dos
tipo. de tejido -o\'otcstis- en ctda lado.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
La.'i características fcnc>típica.'i ele los her-
nlafroditas verdacleros pueden resumirse en
las siguientes: gran ambigüedad de los geni-
tal<.~ externos los cual<..~ pueden V'.lriar entre
el sexo masculino y femenino. En el 65 ' ele
los ca.'ios hay una n1ayor tendencia a la \'irili-
zación por e.'ita razón un re,c ién nacido con
criptorquidia o hipospadi~t o una asociación
ele amh1'i n1uy a n1enudo se le cla..ctifica como
del sexo ma.'iculino. Igualmente esa m~tyor
tendencia hacia la virilización hace que Ja gran
mayoría de hermafroclitas verdaderos sean
educados como varon<..~.
Durante la pubertad se presenta dt!sarm-
llo man1ario en el 80% ele los caso. y pueden
aparecer mcnstruacion<.~ en la mitad de los
n1i~mos. Hacia esta época una mujer joven
puede consultar por amenorrea e hipertrofia
del clítoris, mientrv.ts que un \'arón puede ma-
nifc!star ginccomastia y hcmaturia.ct periódicas.
El cx.a men de los genitales internos muestra
la persistencia tanto de cstructur'.L.'i deri\'adas
de le~" conductos parame on ~ ti¡· s o ele ~tü-
.......u¡o-~~de o nEtu ·t s -
~l r c.· p · en i e: tUl o
de Falopio~ un útero normal o generalmente
hipoplásico, epidídimo y glándulas semina-
l<..~. Toda.~ esta~ estructuras pueden c.xistir en
n1últiples cc>mhinacionc..~. to ~lntcrior refleja
la incapacidad del testículo fetal para suprin1ir
completamente La diferenciación de los con-
ducto~ paramc.~onéfricos o estimular la dife-
renciación de los concluctos mcsonéfricos.
Las gónadas ele los hcr1nafrodita..,. \rerclaele-
ros deben contener siempre ambas tipo. de
tejido gonadal. l.a . c>la pre..'icncia de un tejido
inclifcrenciado o de estron1a de: ti pe> o\"árico t.~
insuficiente para confor1nar el diagnóstico de
esta entidad. Deben identificarse, por lo tanto
túbulos sc:n1inífcros y folículos ováricos muy
claramente. En general, an1has gónadas son
intr.tabdominales; sin cn1hargo en oca.ctiont.~
ambos testículos u ovotcstis pueden cncon-
t~trse a lo largo de la ruta de dc.~censo testicu-
lar fr<.~ucntcmente con hernia inguinaL
lJn hechc> importante par.t anotar t:s que
los concJucto~ genitales adyacentes a h1 gó-
nada corresponden al tipo de gónada pre-
sente. Ej. en el hern1afroditismo Ycrdadc:ro
tipo lateral _p ueden obsenrarsc en un htclcl,
tcstículcl, ·e pidídimo conducto clefcrente y
glándula seminal; en el otro ovario, trompa
351
H1 r do crin niogia
• •
de Falopio y hen1iútero. Sin embargo, es n1ás
frecut=nte encontrar una combinación de es-
tructuras deri,radas de los conductos meso-
néfricos o paramesonéfricos, hien sea sepa-
rada..-. o contiguas e .n uno de an1hos lados.
En. la actualiclad se han clescrito alrecledc>r de
19 variantes cron1o. ómicas en esta enticlad.
El caric>tipo 46,XX es el n1ás frecuente (65 , ')
de los casos).
El mccanL-.mo responsable para el clcsa-
rrollo gonadal en el hermafroditismo verda-
dero se de. conoce. Aunque no demostrvdhlc
por estudios cromosómicos convencionalc...-t,
. e sugiere que en e'Stos pacientes existe sufi-
ciente material genético derivado del cromo-
santa 't' como resultado ele traslocacioncs, no
clis)runción o mutación, para inducir el dc~a­
rrollo del tejido testicular. Los hermafrodit.'ls
verdaderos XX con1únmente tienen antígenc>
H-Y presente . .Adcmá~, las células de la por-
ción testicular de un O\'Otestis tienden a .ser
positi\'a.-t para el antígeno H-'t' nlientr-J.s que
las deri\'aclas de la porción ovárica. son ncga- •
tiv' . 11 cl ·nti " .
Se b · or atl - --=-
ratura ·n los c uales \'arios hernlaAns con ca-
riotipo XX están afectad~"· lo anterior sugiere
que esta forrna ele hcrmafrocliti.-tnlo verdadero
puede estar determinacla por un gen auto~­
sómico reccsi\'O o causado por una tra...¡Joca-
ción. Algunos investigadores han sugerido la
prntibilidad que en algunos ca~os de hcrnla-
froditisnto \'Crdadero p ueden co~--<istir líneas
cclularc.s XY que no alcanzan a clctectarse en
los diferentes tejidos después de un detenido
análisis cron1osómico.
()tro~ cariotipos menos frecuentes son
46 ,X1' ( 10% de los ca-tos) y varios tipos
ele ntosaicc>s (2 5%): de los cualt.as la forma
46 ,X1'/4 6 XX c:r; la n1ás frecuente. Prácticamen-
te en todos los ca.4\os de mc~._aicismo existe una
linea celular que contiene cromo:r;on1a 'l'. E..¡te
tipo de mc>saicismo resulta posiblemente de la
dohlc fertilización de un óvulo binucleado por
dos c:~perutatozoiclc.-. , o por una fusión tem-
prana entre dos cigotn~.
t na \ 'CZ que e l diagnóstico de hetanafro-
ditismo verdadero :r;e cstahlccc en un recién
nacido o en un niñ·o pequeño, se debe ciar un
trat.1n1icnto aclecuado a la situación. 1..-'l :L'tigna-
ción del sexo depende principaln1cnte de los
hallazgn.ii anatómicos¡ en niños mayorc. y en
352
• • • •
adultos, si las gónadas )' estructura..¡ internas
no corrt.~pondcn con el fenotipo predomi-
nante )' cc>n la orientación sc.xual dchcn rc-
mover.ie si es necesario, y modificar los genita-
l<.~ externos en la fornta más apropiada.
Scudohcrmafroditl~mo ma!'tculin<>
Los pacientes que presentan c:-..sta entidad tie-
nen ·u n cariotipo 46 ,~ poseen testículo~ n1i.'t
o menos bien dcsarroll:ldos y cc>múnnlente
una cliferenciación incompleta de los geni-
tal<.~ internos~ de los genitales externos o de
ambos. Según lo anterior, el sexo de h1 gónada
cc>rrc..-tpondc al sexo cromosómico, pero sus
genitales internos y externn.~ puecl·c n ser amhi-
guos o del scxcl opuesto con mayor frecuencia.
Los seudc1hcrn1afroditas n1a.¡culinos, pc1r
lo tanto , son vamnt.as desde el punto de \rista
genético y gonadal en quienes ocurrió una fa-
lla en e l proceso de \'irilización.
En la etiología de esta conclición se han
in1plicado un sinnúmero de ntccanisntos, los
c u:llcs pueden clasific~trsc d • r d · la't dos
. Alteración de l<>s n1ecanismos primarios
determinantes del sc.x'> urante la cmbri,>·
géncsi. En esta categoría se incluyen condi-
4
ciones tales como CL'tOS ·sporádicos de dis-
gcnesia gonaclal mixta )' el agonadi.sn1o puro.
En a lgunas ocasiones estos n1ismos pueden
prt.ascntar una alteración cromosómica -in-
cluyendo un mosaicisn1o oculto- como nle-
canismo etiológico. El scudohetanafrcxlitismo
n1asculino rara vez se debe a una alteración
c romo. ómica· . in embargo cuando se pre-
senta~ el cariotipo corresponde a un n1o. aico
tipo 46,XY/45,XO. E.~ccpcionaJn1cnte ocurren
casos eJe hcrmafrcxlitismo n1~-tculino ocasio-
nados por altcr.lciones en la estructura ero-
;1 •
mosomaca.
2 ...Uteracioncs C<>n~énitas en la cndocrin(>·
logía fetal. E..'tta categoría es n1uy in1portantc
porque puede conducir a scudohcrmafroditi~­
nto tanto masculino con1o femenino. En este
grupo ~e presentan ca..-tos familiares )' amplia..¡
variaciones en el fenotipo . .Estas última.-. ele-
penden de cuál pcríoclo del desarrollo fetal
intervino con mavor •
intensidad una determi-
nada cleficicncia enzimática que ocasiono al-
teraciones en la síntcsL~ o actividad de los an-

drógenos. En la actualidad hajc) el non1hrc ge-
nérico de seudohern1afmditi~mo masculino,
se reconocen un gran nún1cro de sindrclmcs,
tocios ello!' constituyen un grupo muy hetero-
géneo con notahles variacion<.~ en el grado de
v·i rilización. \ 'arios ele ellos se dehen a muta-
ciones genétic-a. y se tra. miten siguiendo un
patrón rcccsh'o Cl reccsi\'o ligado al X. Existen.
forn1as cc>mpletas y formas incon1pletas. Algu-
nos de los síndromes conocidos como scudo-
hcrn1afroditisn1o masculino se incluven ,. en la
siguiente cla..~ificación: - .lo,u ,a'·'6J
1. Tipo C<>Jl gcni al~ ex crnc>s femeninos:
l. Disgencsia testicular pura -síndrome de
S\vvcr-.
• ren una :ttención <.~pecial.
2.. Defecto bioquín1ico cc1n1pleto o n1uy mar~-a-
do en la hiosíntcsi~ de lo~ andrógenos.
• Dcfcctcl en la conversión ele colestcrcll
a !t5-pregncnolona por carencia de un
sistcm~l cnzimático que incluye: 20 a.
-hidroxila.'ia, 22 p.-hidroxila..4ta, 20 22 de'i-
nlolasa.
.......Aooo.fi i e ia ~~e • y resentan las siguie
e •· en ·i e e
3. Falta de rt.~pu<.~ta testiculaF a la tH y hC<i
-apla..4tia de células ele leydig-.
4. Síndromes debidos a insensibilidad com-
pleta a los ancJrógenos. -Síndrome de fe-
minización t<.~ticular o de forris-.
11. Tip<l celo genitales interne>.· de am <>s
sexos:
l. ..Disgcnesia testicular·· -seuclohcrmafrodi-
tisnlo ma..4tculino clisgenético sin anomalías
3..4tOCiacla.~.
2. Síndromes elebidos a inscnsibiliclad par-
cial a los andrógenos -feminización testi-
cular incompleta: incluye los síndromes
de Lubs, <rilhcr-Drcr fus y Reifenstein-.
3. Hipcrpla. ia adrenal congénita: "'
• Deficiencia de 3~ -hidroxi<.~tcroicJe
de. hidrogenas.a.
• Deficiencia de l 7!t-hidroxila.sa.
• Defecto de La conversión de c<>lcstcrol
a () prcgncnolona por defecto en varias
enzimas n1encionad~-. antes.
4. Defecto en la biosíntesis ele t<.~tostcrona
limitada primariamente al testículo:
• 'Defic iencia ele 17 ketoc..-ttcroide reducta.-ta
-1 7~-hidmxicsteroide dehidrogenasa-.
• Deficiencia de 17,20 clcsn1ola.sa.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
5. Defecto en la conversión de tcstclstcrona a
5o.:-dchiclrotcstosterona por deficiencia en
la acti'\'idad de la enzima 5a-rccluctasa en
los tejidos que responclen a los andróge-
nos.
6. ()tms sinclromc..'i asociadn~ con anon1alías
no genitales -ej. síndrome ele agonaclis-
mo-.
111. Tipc> C<>n gcnitalt.~ c.~tcrnc>s masculi-
nc>s:
Síndrome de la hernia uterina.
• De la cla.'tifacación anterior ele seudoher-
n1afroditL'tmo n1asculino destacamos a
continuación vaña'i entidaclc.s que requie-
Disgcnesla tes icular pura - sínd ome
de Sl\'Vcr-
-
c:orrcsponde a la forma XY de la disgcnesia
gonadal pura antes descrita. Los individuos
con esta entidacf parecen n1ujcres normalc~
ctcrísticas_:-.
aci fr.
No existen alteraciones son1áticas asocia-
da.'t, ni genitales masculinos. llacia la pubcnacJ
el diagn~~tico puede sospccharsc casi siempre
por la an1enorrca primaria y por el clcsarrollo
n1an1ario mínimo o totalmente ausente. F...stos
pacientes exhiben una apariencia cunucoide
con las siguientes característica'i: estatura ma-
yor que la normal ~ segmento pubL'i-pic n1:1yor
que el segmento pubis-cabeza )' brazada ma-
yor que la estatura.
A vcc<.~ un crecin1icnto progresivo del clí-
toris indica la presencia de células hiliarc!fi o
ele gonadobl:tstoma productores de andróge-
nos. A menuclo se ha informado neoplasia go-
nadal con tendencia a la malignidad.
Estos pacientes representan un claro ejem-
plo del efecto Jost, es clecir aparcnten1entc su-
fren una completa alteración testicular durante
el pcríoclo prenatal. Se presume que las células
gcrminalt~ prin1ordialt~ n1ucrcn clurantc su
n1igración hacia las crestas gonaclaJcs o un poco
clcspués de su llegada. Desde el punto de vi.sta
etiológico este síndrome parece deberse a un
estado hc>nlocigótico de uru.l mutación rcccsiva
353
H1 r do crin niogia
• •
c¡ue se cxpn.-:sa sólo en el sexo ma-'tcuUno. Sin
cmhargo, algunas gcnealogía.'t son compatjbles
con un gen ligado al cromosoma X o un gen
autosómico ctominantc limitado al sexo ma~cu­
Jino. En este síndmn1c . con1o en el síndrome
r
de feminización testicular, aún no está ciar<> si
el gen rcspon..4iahlc c. tá situado en el cromoso-
ma X o en un autoson1a, )' luc..-go se cxprc. a en
individuos cromc>sómicantentc '-amnes. Tam-
poco se sabe si el gen anormal suprin1c direc-
tamente en el cromo.sc>nla algunos Joci que son
dctcrminantt.~ testiculares o bloquea aJguna
etapa temprana en la morfogénc:sis testicular.
.~tcracic>n<!'S en la biosíntcsis de I(>S an-
dr,)gent>S Se han descrito 5 defectos cnzimá-
ticos que ocasionan alteración en la síntt.~is
ele la testo.-ttcrona y por lo tanto virilización
incompleta del en1hrión masculino durante
. u desarrollo. c:ada una ele la~ enzima. catali-
za una detcrntinada función bioquímica en la
conversión de colesterol a testostcrona -20,22
d·c..~molasa, 3í?rhidmxi stcroide clehidrogena- •
.,
tam (.~ n
re~ les y r e
e.-tta razón su deficiencia ocasiona Hipcrpla.-tia
adrerutl congéni~l: como también seudohcrma-
froditismo m~L-tculino. las otras do.4i ho1 n1onas
-17 20 desn1olasa y 17 ~-hiclmxiestemidc dt.~hi­
drogena--ta- participan únicamente en la . ínte-
sis de andrógenos)' su deficiencia por Jo tanto
~ólo causa scudohcrmafrO<litismo masculino.
1cnicnclo en cuenta que ciertos andrógenos
son prccurs,o rcs obligados de estrógcnos, se
concluye que en lc>s prin1cro.-t cuatro defectos
cnzinláticos antes n1cncionados, la síntesis de
cstrógenos es ti también dL minuida en los in-
dn•iduos afectados de ambos sexos.
Fuera de la hiperplasia adrcnal congéni-
ta que acompaña las clcficienc:ias cnzinláticas
antes mencionada.-., los individuos que prc-
. cntan estos trastornos carecen de útero y ovi-
ducto lo cu~ll indica que la función inhibidora
antimülleriana del t<.~tículo ocurrió normal-
mente durante el desarrollo embriológico. Sin
embargo, la ma..~culiniz.ación ele los conductos
me..-tonéfricos: seno urogcnit:tl y tuhérculo
umgcnital y el grado de ,,.i rilización hacia la
puhenad varían clesdc normal hasta ausen-
te. Por lo tanto, el cuadro muestra un amplio
rango de variaciones desde individuos fenotí-
picamente varones con una moclerada hipos-
354
• • • •
padia a individucls fenotípicamente mujert.~
quienes antes ele la pubertad parc..~cn pacien-
tes con síndron1e de feminización testicular
con1pleta. Esta \'ariación tan notable parece
deberse a distintos grnclos de :severidad ele los
defectos cnzin1áticos en los diferentes pacien-
tes y a efectos variahlc.~ de Jos c~teroiclc.s que
se acumulan ante.~ clcl bloqueo ntetabólico
existente en estas alteraciones.
tJna descripción n1ur completa desde el
punto de Yista n1ctabólico y clínico de tO<Ia.(\
<.~ta. deficiencias cnzimáticas se encuentra en:
'fhc !'ttetabolic and ~lolecular Ba.~es of inhcri-
ted Diseascs. V'.trios aspectos genético.'i pue-
den consultar.tie en: ~tendclian inheritancc in
tvtan.l 1 1
Alteraciones debidru· a respuesta defectuo-
sa a los andrcígcnc,s. E.xisten \'arias alteracio-
ne. en el desarrollo fenotípico del varón que
se deben a tr:lstornos de la actividad androgé-
nica como insensibilidad completa o parcial al
c..~tímulo androgénico.
cntinización testicular C(>mplc:ta
e> síndrc,mc: d • ~fc>rris-
Es la forma má. común de .seudohermafrodi-
dsmo n1asculino. la inciclcncia de este síndro-
me no está hien establecicla, ~e ha informado
en la literatu~.l frecuencia~ que varían entre 1
x 20.000 a 1 x 50.000 varones. Los indivicluos
afcctadcls poseen tt.~tículos bien desarrollados
)' hormonaln1entc acti\'o.s puesto que pro-
ducen Clntidadc:s notanale~ de testostc:mna.
Thnto la apariencia externa com<> los genita-
les externos son completan1entc: fcn1eninc>.s.
N<> ~e de~armllan genitales interno.-. ele tipo
femenino -cuello~ útero y tmn1pa.~- pero .sí
alguno~ derivados muy rudimentario:; del con-
ducto mesonéfrico o de \"olff. Muy a menudo
se presenta retardo de la. pubertad, no obstan-
te ocurre feminización con buen d~arrollo de:
las glándula. mamarias) pero n1uy poca pig-
mentación de la areola. El ''ello axilar y púbico
t.~ esca.~o o a veces no se desarrolla. ta vagi-
na es poco profunda y termina en fondo de
saco ciego. La an1enorrea primaria es lo que
llanta la atención en estas pacientes. El de. t.-o
sexual es normal y la orientación sicoscxual
es completamente femenina. En general tien-
den a .ser más bien altas tanto su edad ósea

como su inteligencia son nr>nnalt:s. l.as her-
nias inguinales ocurren con mayor frecuencia
6; ' de los caso. en t:stos pacient<.~ y a veces
constituyen una importante cla\'e diagnóstica.
En un 60% de la.'i pacientes los testículos se
localizan en el canal inguin~tl , en un 20 .. ~ en
los labios mayores y en el 20% restante dentro
de la cavidad ah<lc>minal. Según algunos auto-
re. aproximadamente: un 20 , .. de los casos de
testículos con localización abdominal pue<Jen
sufrir trasforn1ación n1aligna -scminonla.'i-. l..a
etiología de ·stc síndrome) según la.'i cv·i den-
cias •·1 actuales, parece corresponder a un gen
rcccsi\'O liga<lo al cromosoma X.
la patogénesis radica en una completa fal-
ta de respuesta a los andrógenos. Este último
puede deducirse de los siguientt.~ hechos:' 6 J
l. Falla <lcl seno urogeniral y genitalc~ exter-
no. para masculinizarsc.
2.. <:.ompletl falla en l.1. aparicié>n <le I:L'i ctrac-
terísticas sexuales secundarias m~L'iculinas,
a pesar de una producción norn1al de cs-
st m os . ca ~ qcl a · nre .
. ...-.__, t alta ~· r: ·sp e- t a-,la a mm t ciun
de testostemna por \'""Ía exóg ·na.
<:on mucha probabilidad el síndrome de fc-
nlinización testicular corresponde a una mu-
tación en un gen regula<lor. Según C!'ttc>, todos
los gent.-s que deberían responder a los andró-
genos produciendo una proteína t.~tructuraJ,
per1naneccn reprimidos debido a la inCtpaci-
dacl del andrógeno -inductor- para combi.nar-
s·c con la molécula rcprcsor.1 mutante. l 6 1
Diagnóstic<>. Muy poca..'i veces se hace an-
tes de la puhcrtad ~ excepto en aquellos ca-
sos en lo. cuales la historia familiar revela a
una .. hermana" afectada, o en el examen de
"una niñ~t"' se obscn·a una m~~a en los lahios
mayclres o una hernia inguinal que contie-
ne testículos. En tales situaciones avuda a #
confirmar el diagnc'lstico el extendido de las
células de la mucosa yugal, el cual permite
dcn1ostrar una cron1atina X negati\ra. La fluo-
rescencia con quinacrina revela la presencia
de cromatina Y. El análisis cromosómico con-
firsna la presencia de un cariotipo 46 XY. La
biopsia testicular muestra hipcrpla.'iia de las
células <le Lcyclig, disn1inución del calibre de
los túbulos seminíferos )' prc. encía de células
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
epiteliales inespccíficas. r\o se obsen·a esper-
nl~ltogéncsis. l 1
Tratanticnto
Se basa: 1'•1
. En la prevención mcdi~lnte ~1scsoramiento
; .
gen cuco.
2. Remoción ele ambos tt.~tículos con el fin
ele prevenir trasfc>rmación maligna. Si este
procedimiento se rt.~liz.'l antes de la pu-
bertad: se <lchen ~ldn1inistrar c. trógc:nos
en el momento en que ésta c>currc con el
fin de producir la. feminización.
3. Reparación <le hernias y \'aginoplastia si se
•
requ1erc .
4. Psicoterapia.
5. Educar a la persona ~cgún el sexo fcnle-
nino y continuar la administración de
csrrc)genos hasta la n1enopausia.
Insensibilida incompleta a l<>s
andr<)gcnos -síndrontc de la fcnlinizaci,)n
-
testicular incompleta-
E s fre
o ra A
genitales e~1ernos representada por fusión
parcial de los pliegues lahiocscrotalcs y clito-
rontegaJia. Existe aclemás: vello pubiano nor-
nlal y alguna virilización C) también feminiza-
ción hacia la época de la pubertad. La vagina
c. corta en longitud }' termin:1 en fondo de
saco. Al contrario de lo que ocurre en la fc-
nlinización testicular con1pleta, los dcri\'·ados
de los conductos mesonéfricos se desarrollan
parci~llmcntc. La historia fun1iliar ordinaria-
mente aporta muy poco. Sin embargo~ en al-
gunas familia. varios miembro, están afccm-
clos en una fo11na con1patible con un parrón
de herencia ligado al cromoson1a X.fl 6 1
En la acrualidad se aplica la clcnominación
de síndrome de Reifcn. tein a varia..'i form~'i de
seudohermafroditi.'inlo ma. culino incomple-
to que anteric1r1nentc se les d~cribía con un
nombre diferente -síndrome de I.ubs. Ciilbert-
•
Drcyfus Reifcnstcin }' scudohcrmafroditismo
masculino familiar incompleto, tipo J-. Antes
se creía que cada fenotipo correspondía a una
forma completaancnte <listinta. En la actua-
lidad existen razon<..~ par.1 pensar que todos
esto~ síndmmt.~ constituven•
manifestaciont.~
variables de una sola mutación. El fenotipo
n1ás común corresponde a un \'arón con hi-
355
H1 r do crin niogia
• •
prntpadia pcrincocscroml y ginccon1a.-;tia, pero
existe un amplio espectro de n1anifcstacic>ncs
en miembros de algunas familias el <.."Ual pue-
de variar clesdc 'lar<>n<..~ con ginecomast~l y
azoosperntia, hasta indi\riduos fcnc>típicamen-
tc mujerL~ con seudo\ragina. El vello axilar y
puhiano es norn1al pero el desarrollo del ve-
llo corporal r facial es nlÍnimc>. <:on frecuencia
se presenta criptc1rquicJia los te. tículos son
pec¡ueños generalmente y la <.-spcltnatogéne-
sis es incompleta. Algunos tienen defectos de
los de·rivad~~ de los cclnductos mesonéfricos
tales como ausencia o hipopla. ia de los con-
ductos clefercntcs. Estos pacientes tienen un
estado .sicológico ca.~i sien1prc orientado hacia
el sexo masculino. Por lo tanto, la hipospadia
y la ginecontastia, si están pr<..~entes, requie-
ren corrt:cción quirúrgica.'' 6 J
Deficiencia de 5 rx-rcducta.-.a -hip,lspadla
sc:ud<>\'aginal ncrinc<>escr<ltal-: esta fc>rnta
de seudohermafroditisn1o se hereda siguien-
do un patrón de herencia autosón1i o rccc~i\'O •
t =r.iz# p
l. Hi ospadia pcrineoc.scmtal s \era y un
prepucio recubicrt<> por piel, un ~urco
uretral localizado en la superficie ventral
y el orificio uretral localizado hacia la hase
del pene.
2. lln saco vaginal ciego de tamaño \'3riable,
que se abre hicn sea en c:l surco urogcnital
o más frecuententenrc en la uretra innledia-
tamcnte por detrá.'i del orificio urcrr.d.
3. ·restículos bien de~armllados y diferencia-
do~ histológicantcnte con epidídimo, con-
ductos deferentes r glándula. seminales
normales y tern1inación de Jos conductos
e}·aculador<.-s en el saco ciego vaginal.
4. A..¡pccro femenino sin el correspondiente
dt.~armllo mamario pero con vello axilar y
puhiano normales.
5. Ausencia de genitales internos femeninos.
6. NivelL~ normales de testostemna en el
plasma y masculinización de grado varia-
ble hacia la pubertad.
t n hecho in1ponantc es el que la tc..~tosrcrona ,
andrógeno .secretado por el t ·stículo fetal, es
la mediador.! intercelular para la diferencia-
ción ·<le los conductos n1esonéfricos en cpidí-
dimo, concluctos deferente. y glándula.. emi-
356
• • • •
nal~'i n1ientra.'i que la dihidmtestosterona <.~
la hormona int.~1cclu lar c¡uc ocasiona la \'irili-
zación clel seno urogenital y de los prin1orclios
de los genitales externos. Según lo anterior, si
un embrión ma..¡culino con .síntcsLc; normal de
tcstoster<>na }' rccept<lrcs androgénicos nor-
males pre. c:nta una alteración de la formación
de la dihiclrotL~tostcrona ) puede ·L-spcrar.se
que demuL-stre el fenotipo que se <lcscrioe en
L~tc síndrome. E.~jstc gran heterogeneidad en
cuanto a la clcficicncia de la enzima alfa reduc-
tasa. En la mayor parte: de estos indi\riduo. la
enzin1a o bien es muy deficiente o carL~c de
función. En otro..~ ca.'ios la enzin1a se sintetiza
a un ritmo normal pem estructuraln1entc c:stá
alterada. l"·
Sc:udc>hcrntafroditismo femenino. Los pa-
cientes con c.~ta condición son n1ujcrc!i des-
de el punto ele ' "i!'tta genético y gonadal ~ en
quicnL~ SC presentan diferentes 8~ldOS ·d e
\'irili7.ación de sus genitales externos y otra.c¡
anomalías a.~ociada.-; cc>mo d · e to.: del in-
e m r.tna clv e 1 A 1 '1l
S nital E~ . a i t • i n ul
iotipo 46 XX y una cromatina sexual X pc1-
sitiva. En este últim<> síndrome, al contrario
de lo. otros estado. de hcrmafroclitismc>, los
pacicntt.~ exhiben una funcic1n sexual normal
inclurendo su fertilidad , siempre y cuando
c.-sta condición se reconozca prL~ozmcntc y
se realice el tratamiento adecuado. Exi~tcn
\'arias fornta.~ de scudclhcrntafrnclitismo fcnle-
nino cuya etiología se presenta en la siguiente
cla..c¡ificación:' 1 1
Clasificación del ~udohcrmafrc>ditismo
fcmcnin<>
. Form~~ congénitas.
1.1. <:·o n clcfect<> en la hiosíntcsis adreno
cortical.
1.1.1. l-liperph1sia adrenal.
-síndromes adrenogcniralcs-.
Deficiencia enzin1ática.
21 hidroxilasa.
con pérdida de sodio.
sin pérdida de sc>dio.
lla -hidroxilasa.
3cx-ol-clehidrogcnasa.
1.1.2. f.lipcrpl~1sia adrenallipoídica.
cleficicnc~1 enzim~itica.

20et.-hielroxilasa.
22 R hidroxi~1sa.
20,2 2 R desmol~-;a.
1.1.3 Deficiencia ele 17o:-hidroxila.-;a.
1.2. Sin defecto en 1~1 hiosíntesis adrcno-
cortical.
Scudohcrmafroctitisn1o debido a causas
no adrcnalcs.
2. Formas tcratogénicas.
2.1. c:aus~~ hormonales .
Andrógenos.
Progc. tágcnos.
2.2. 'fumores secretant<.~ ele: andrógenos.
Arrenoblastoma.
·runtor ele célula. de l..cyeJig.
Luteon1a.
Aclrcnocarcinomas con mcrásta.~is a
•
ovar1o.
2.3. ()tras causas.
De· la clasificación anterior debe destacarse
que todas aquellas formas que tienen como
caus:1 una deficiencia cnzimá ica presentan
~ ~. , .
a r.on gc;nc e a mst)mJ-
"
M-"-ron se • a-ra• • mas
'*
_ ex li a o q ..
de las anteriores cnti-
ipc:rplasia ad cnal virilizantc:
C()Ogénita110 " 1 c•J
EsL'l entidad es el resultado de la elcficiencia
de varias enzimas que norn1aln1entc intcn·ic-
nc:n en la biosíntcsis de c:stcroidcs. La forma
más común se clcbc a una actividad reduci-
da ele la 21 hidroxilasa. Sin embargo, otras
deficiencias enzimáticas como la..¡ menciona-
das antes, pueden conducir a una situación
similar. En todos estos c~-;os existe una pa-
togéncsis común que resulta ele la disnlinu-
ción en la producción de cortisol adrcnal.
Esta última sustancia norn1aln1ente regula la
secreción de A<:TH mediante un mecanismo
inhibitorio. Si disminuye la producción de
corrisol aumenta la proelucción de r\<.,Tl-1 y
en consecuencia .se incrementa la cantidad
de precursores e.steroidcos a partir de los
cuales se sintetjzan andrógenos. 1cnicndo
en cuenta que la glándula adrenal empieza
a funcionar ctc:sdc el tercer mes de la ges-
tación: el aun1ento en la producción ele los
andrógenos ocasiona virilización de los ge-
nitales externos clcl feto femenino. En estos
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
casos el desarroll<l ele las gónadas y ele lc1s
coneluctos paramcsonéfricos -conductos de
Müllcr- permanece sin alterarse porque no
depende de la influencia de andrógenos.
Los síndmm<.~ de hiperplasia adrenal
constituyen la causa más común de genita-
les ambiguos. Dichos síndromes deben des-
cartarse cuanelo se estudian individuos con
genitales ambiguos, teniendo en cuenta que
las ctcficiencia.-. de corrisol v• cortico.sterona
ocasionan pérdida ele scxlio. Si no se tratan
tales clefectos pueden producir hiponatrcn1~1
hipcrcalemia dcshiclratación y en muchos ca-
so.-; la muerte clc:biclo a insuficiencia. adrcnal.
Las mujeres que tienen elcflciencia de 21 u
ll!t-hiclroxHasa muestran hipertrofia de clíto-
ris, fusión labioescrotal y dcsplazanlicnt<l clcl
orificio uretral sen1ejantc a lo que se observa
en un varón normal El grado de \ririlización
varía entre lcls individuos con el mismo tipo
de deficiencia enzin1ática. los derivados de
los conductos n1csonéfricos o de \~'olff -epi-
díclimo~ conducto cJcfcr te y •lándula se-
mi ak= m~y
~ e (-) ' . . . . . . . . .
empieza a funcionar demasiado tarde para
c¡uc pueda estimular la diferenciación de los
conductos mesonéfricos. l.os dcrivaclos ele
los conductos parantesclnéfrico~ o de ~lüllcr
se dc..~arrollan normalmente como es de es-
perarse ya que no existe producción de hor-
mona antimüllcriana. Asímisn1o el desarrollo
de los ovarios es norn1aL Puecle prescntan\c
hiperpign1enmción del labio t.~crotal y areolar
posihlcn1ente a causa del efecto cstin1ulantc
ele los n1el:tnocitos que posee la A.C:TH. En los
varones cuyos genitales externos aparecen
norn1ales al nacinlicntcl, la pign1cntación pue-
de facilitar el diagnóstico ele: deficiencia de 21
de u lltt-hidroxilasa. Si en tales "aronc:s no
se hace el diagnóstico al nacimicntcl,_ por lo
general hay que esperar hasta. los dos años ele
edad cu~1ndo empieza a observarse desarrollo
clel \'ello púbico y aumento en el crecimien-
to estaturaL Si hacia Jos 18 n1csc:s de edad se
logra establecer el sc..~o en el cual se va a cclu-
car y . e efectúa Ja cc1rrccción de los genitales
entre los 2 y 4 años~ el dt.~arrollo psicoscxual
de tal indi,riduo elche corresponder al sexo fc-
nlcnino. En todos estos ca~o~ es in1portantc
atención especial a la administración de corti-
sol corrección de la hipcrcalcn1ia y rcstablcci-
357
H1 r do crin niogia
• •
miento del balance hidroclcctrolític<). Puede
ser necesario utili~tr hormonas que retengan
sal (ej. hidrocortisona fluorinada) . l.a adnli-
nistración de cortisol debe continuarse de
por \·ida, aunque los requerimientos por uni-
dad de peso pueden clisminuir con el tien1po.
.~dem:i4t , tener en cuenta que los mincralocor-
ticoides ncl son nect.~arios después ele los 5
añcls de celad.
Aun en Jos ca.tios en que la administración
de cortisol se inicia dc~de el n1omcnt<> del na-
cinlicnto, lc1s pacientes con hiperplac;ia adrc-
naJ sólo obtienen una talla entre el tercero v•
d·e cimoquinto percentil. Si no se adminL4itra
coni. ol, los individuos afectados experimen-
tan un crecin1icnto acelerado durante la pri-
mera infancia; sin embargo, se presenta un
cierre pr<..~oz de las epífisis que conduce a una
estatura finaJ por debajo clel tercer perccn-
til. <>tra.c¡ \rariantcs ele seudohcrmafroditisrno
femenino pueden producirse por acJminis-
tración eJe algunos prepar'.ldos hormonale. a
madres g<.~tantes. En estos ca.tios la droga pr<>- •
cit.~ alguno. ~ os ~
¡i¡jli a i '
Ig al . t F c.ncia a
ina ·
l ·rtc~ tUAl
virili7~fltes en el o\'ario materno Lfturantc la
gcstacic)n puede oca.tiionar un efecto similar
en el feto.
C:iertas forn1as considcracla.ti COfllO
. cudohermafroditismo fcn1enino pueclcn C()-
rrespondcr a . C\'cras alteraciones genitales
que resultan del desarrollo anorn1al del tu-
hérculcl genital n1cntbrana cloacal membrana
urogenital ~ o de toda porción caudal del em-
brión -síndrome de regresión caudal-. En cs-
tcls casos el sexo en el cual se debe cclucar un
indh·iduo no se puede establecer y por esta ra-
zón la designación de seudohcrmafroditisn1o
femenino es apropiado. Entre clicha.ti altcra-
cion<.~ pucclc mencionarse la cxtrofla vesical)
extrofia cloacaJ y sirenomclia.
~
,0 CLtJSIO. ' ES
1.. Se requiere un análisi. n1ás profundo de
las alteraciones en los n1ecanismos orgá-
nicos o celulares determinantes del sexo
cromosómico y de los que inter\'ienen du-
ran re la formación del cigoto.
2. <:.c>nsiderando los notables avances en el
conocimie.n to del gcnoma humano~ podría
358
• • • •
obtenerse ·u na localiz.'lción prt.~isa ele nlu-
chos genes en los cmn1osoma.ti (loci) su
secuencia normaJ ele nucclcótidos y su fun-
ción,. \'arios de eS<>s gene~ inter\'ienen en la
dcterntinación )"diferenciación sexual.
3. Será posible identificar en forma prccLc;a In.~
camhios q ue ocurren en genes únicos -mu-
taciones nlc>nogénicas- causantes ele algu-
nos de~órdene. dc.scrit.o s en este capítulo.
4. c:on los conocimientos anteriores se abre
la posibiliclad de desarrollar ··medicina.-.
genéticas", terapia.-; que utilizan trasferen-
cia ele ADN y ARN para modificar la cxprc-
• '!# , • •
s1on gcncuca y corrcgar o con1pcnsar un
fenotipo anorn1al.
5. Los anterior<.~ desarrollos incluyen la uti-
lización ele células somática.ti n1adrc, tr~ti­
fcrcncia de genes, modifictción del ARN )'
en un futuro célula.'i n1adrc cn1hrionaria-'i.
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359
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• Dcfinicic)n • Tiazc>lidincdic>nas
• fl i.stc>ria Inhibidorcs de la DPP-4
• c:Jasificación • .~álogos de larga acción del G LP-1
• Epidcmiolc,gía • Terapia insulinica
• Fi~ic>patc>logía Cc>tltplicacic>nes de la diabetes
• i\fanift.~tacioncs clínicas • Aguda.s
• • • - --~· u .....""r!r<......~r
.... • •
•
tra CC OSJCO
• Prc>tocolc> del tratamicntc> • Crc)nica~
Educación de diabéticc> y su fan1ilia • Fisic>patc>lc,gia
Tcra ia de nutrición medicada • Cc>mplicacic>nes ofta molc)gicas
• Ejercicio • <:c>ntplicacic>ncs renales
• Autc>medicic)n de los niveles de glu- • Cc>mplicacioncs ncurc>lógicas
-
cosa Pie: diabético
• Tratamiento farmacc>lógicc> • Cc>mplicacic>ncs macrc>vascularcs
• Sulfonilúrea.s Lecturas rccontcndadas
l\lc:tiglinides • Re crcncias bibliográficas
• lnhibidc> t.as de la alfaglucosidasa

Dt:FI ICIÓ togénicos están invcllucrados en el dc..'iarrollo

la diabetes mcllitu. c. un síndron1e clínico
caracterizad·o por aumento de los niveles de
la glucosa sanguín<......l causado por alteraciones
en la secreción de la insulina, de !'tU acción o
de ambos y que se asocia a otros trastornos del
mctabolismc> intermedio; su expresión más se-
vera conduce a la cctoacidosis }'el c..'ita<lo hipc-
rosmolar .n o cctósico: y luego de varios años
puede producir complicaciones en <livcrsos
partes clel cuerpo como: ojos, riñones, pies,
ncnrios pcriféricrn;, corazón )r aun1cnto en el
riesgo de arteriocsclero!fiis. Varios procesos pa-
de la diabetes, incluyen la destrucción auto-
inntunc de la. células hcra, la disminución en
la producción de insulina y la.ct anormalidad~~
que resultan de la resistencia a la acción de la
insulina. l..a.'i clos últimas pueden coc.xL'itir en
un misn1o paciente.' '
ISl'(llllA
La historia de la diabetes se ren1onta a la di-
nastía XVIII ele Amcnofi~ 11 de Egipto en el año
1536 a.c:. En los papiros de F.hcrs se ctc..~cribió

361
 H1 r do crin niogia
• •
una enfermedad consistente en pérdida de
peso poliuria y polifagia. En el siglo V a.(:_ el
médico inclú Sushruta, también dt.~cribió so-
bre un ~índromc similar }' .mencionó la orina
dulce.
~o fue h~tsta el siglo 1 d.<:. cuando Aretco
etc <:apaclocia en (irecia,. denominó este sín-
clrc1n1e como Diabeneim, lo cuaJ significaba
·-sifólz'" o ·-¡msar a través tl~l... (jaJcno poste-
riormente lo atribuyó a la incapaciclacl del ri-
ñón par-.1 retener agua. DurJ.nte el renacimien-
to, Paracclso aisló una · sar~ en Ja orina de los
diabéticos. Thomas \'(1illis en 1600, describió
Ja orina como dulce y <:ullen, en 1776 le dio
el nontbre de mellitus clifercnciándola de la
diabetes in$Ípida.
los científicos ~tinkov.'sk1' y \'on ]\fcring,
en IAA9 encontraron que el origen ele ht dia-
betes era pancreático y no renal. En 1901:
<>pie le atribuyó el origen a alteraciont.~ de
Jos islott.~ ele tangerhans. Al inicio del siglo
XX dos investigadc>rc. demostrarr>n que un
~ extracto pancreático era e az de lt.~cender
a la t1 ~ n1·a \ZJu se . P~ 1 ..· A) p r sus i -
...u
= F0 difU ~ idas. · "1 11 . ta
~ 1921 n "foronto c:anadá, Frcclcri Banting y
~
...uu <:hartes Bcst, el primer(l un ortopedL'tta y el ~c­
.e gundo un estudiante de medicina, trahajando
.2! en Jos laboratorios del Dr. JJR Maclcod encon-
Q
traron un extracto el cual inyectado en perros
pancrL-.ltectomizados producía una di..'tminu-
cié>n de h1glucosa circulante; este e>..rtractcl ini-
cialmente lo denominaron islctina pero luego
Jo bautizaron como insulin~ posteriormente
la diahctes ha <.~tado en la historia de la me-
dicina en múltiples oportunidadt.-s con varios
premios Nobcl por in\'Cstigacioncs en diabe-
tes y múltiples estudios que han sido bases
para n1cxlificar el estudio y su traran1ientc>. 1
En 1998 la .1\DA puhlicó una serie ele mocli-
ficacioncs a la~ anteriores cla..'iificacioncs ha-
sacios en los nuevos conceptos adquiriclos
(tabla 1 - .
l.clS ténttinos diabetes insulino depen-
diente y no insulino dependiente fueron eli-
minados porque se refieren n1á.-; a tipo. de
traran1icnto que a etiología. Se conser\'an los
tétaninos tipo 1 }r tipo 2 : pero en nún1cros
362
• • • •
arábigos. Se conserva el estado ele disnlinu-
cic)n de la tolerancia a la glucosa; se le añade
un nue\'o estado la alteración de la glucemia
en ayunas el cual comparte las mismas carac-
tcrí.sticas epidemiológica_.¡ y de riesgos. l.a dia-
betes gestacional continúa como se había L~­
tableciclo ~ pero se selecciona el tamizajc para
ciertos ca..4ios y no en forma univer~aL El grado
de hipergluccmia y la clasificación no son ab-
solutas, en ciertos casos asignar una clasifica-
ción determinada a un paciente en particular
t.-s difícil y ésta puede can1hiar con el tiempo
por lo cual en ciertos pacientes es más impor-
tante c .n focar bien el tratanlic:nto, que asignar
un tipo especifico de clasificación_111
Diabetes tip(> 1
Resulta de la d(.~trucción de la..4i células beta
n1t!eliacla inmunológicamcnte, es responsable
de 5 .. )·lO% de tocios los ca.'tos ele diabetes.
Los marcldorcs de la destrucción inmune in-
cluyen los autoanticuerpo. contra los L'tlott:s
(I<:As) los autoanticucrpos e ntc )a insulina
IA1\s In. uto a
h el jd ic { < 6 ) , os a -
t anticuerpos contra la fosfatasa de la tirosina
IA-2 y lA-28, se encuentra en el 80~' a 90~. de
los pacientt.~, es proclucida también por facto-
r ·s amhicntalL~ aún no muy claros. E.~istc adc:-
m~í.s asociación con elcn1cntos del HtA princi-
palmente con el HLt\ DQ..\ y DQB aden1á.._ de
los HLA DR. l.a velocidad de clestrucción de la~
células beta es muy variable puede ser rápida
}' cxprt.~arsc en la niñez o ser tan lenta que se
exprese en la edad adulta y se acompaña ele
aun1ento en la aparición de otras enfermeda-
des autoinn1uncs como hipotiroidismo, Aeldi-
son, \'itiligo, anemia perniciosa entre otras. 1 1
Diabetes tipo 1 i inpática. Alguna_.¡ fornla.'i
rara. ele diabetes tipo 1 no tienen etiología
autoinmunc, predisponen a la cetosis la ma-
yoría son de origen africanc> o asiático: tienen
asociación familiar y no tienen nlarcadc>rt.~ au-
toinn1unes.
Diabetes tip'> 2
Se clcsigna para aquellos pacientes quicnc.~
pr~cnt.an en su etiología un factor de rL~is­
tencia a la acci<)n de la insulina acompañado
de di'tminución en la secreción pancreática de
insulina pucliendo predon1inar cualquiera de
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 1-1. Cfasificación etiológica de la diabetes mellitus.

l. Diabetes tJ¡)O t -el trucdón de la ·Jul3 hcL~ E. Inducida por drog~ o quítnicos.
IIC\':1 a dct1 icncia absoluL1 de insulin..1-. l. Vaco•··
A. lnmunolc\giC!lnlcntc an diada. 2. f'cnt;ullidin;t.
,
B. ldiopática. 3. A ido nicotínico .
4. Glucocotticoidc .
2. D iahc t 1ipo 2 -pu<:dc ir d~lc r · rcn ia a
1.3 insulina con a larivo déflcil h;~ ta la pl'cdo-
S. HOt'tllOil~ tiroid<.~. .
aninan ia de la dcflcicncia de insulin~ -. 6. Diazó. 'ido.
7. Agonisl~ ))cta aclrenétgicos.
3. Ott•ru tip , pcdflcos 8. ' Ti32idas.
A. Defecto. gcnéric~ de la célula ))Cta. 9. E¡)amín.
l. C.ronlos.otna 12, HNF-lalfa (~tODY3). 10. Alfa intca•fctón.
2. C.mmos.oana 7 glucocinru a (~t 0DY2). 11. <)u·os.
3. .tonlOS.Oftla 20 fiN F·-i a.lfa (1-tODYl }. F. 1n fccdoncs .
. O A nlitoconda·ial.
l .. Rubéola con~énira .
5. Ou·ru .
2. Citonlcg!lloviru . .
fJ. Defectos gcné~roo.. en la a i6n de la
3. Otro..
insulina.
G. Foa'rn. raa'3. inal\unol6gicanlcntc
l. R . . ~ tcncia a la insulina li(>O A.
n\ccl i.:tda. .
2. Lcprcchaun i. nlo.
l. Síndrome- del hornbrc t•ígcdo ..
3 . ., índt•onlc de R.1h. on-1\lcnclcnhall.
4 . Dtal)ctc.. liJ)O:ltMflca. 2. AnticucfllO. anritre<:CJltor ele la
5. Úll'~.
insulir\.1.
C. Enfcrnl del l4n •·cas x • 3. Orros.
l :\Í
• •
, ,.,..,_. iahc ..
om1a.
l. Síndron1c d e Oo 11.
. Fihro.. ~ qué rica. 2 .. índmn1c de KJincfcltca'.
5. llcanocronl3(0.. ~a 3. Síndron\c de ~rumca·.
6. J~n rcaropatía flbrocalculosa . 4 .. indromc de ..; ·rolfranl.
. Ou·~a S. At:c ia de Fticda i h.
O __ Endocrinopatía. . 6. Col'ca de Huntington.
1. Actonlcgali:t-. . Síndrome de l.auteal ,.loon BicdL
2 .• índa·onlc de: Cu. hing. 8. Distrofia aniot6nica.
3. Glucagonoana. 9. Porflria.
4.. 1· "OCt'Oano ltorna. LO .• índtonlc de Pa·adcr-\X'illi.
5. HipcJ·tiro d ~ nlo. 11. Ou·os.
6 .• onlatostatinonla .
. Aldo~tcmnonla.
8. Ott·ru. 4. Oiahctc~ gcsracional.

los clos estadc>s, )' otros factores que están en
d<:sarrollo con1o clisminución en la produc-
ción ele incretinas y aumentcl en la producción
de glucagón. En estos pacientes la etiología no
está hicn definida no hay factor<.~ inmunes,
la gran n1ayoría son obesos cxL~tc asociación
familiar, presentan niveles de insulina cle\'a-
dos normales o clisminuidos, pero éstos son
insuficiente. para los ni\·cle.~ ele glucn.-ta del
paciente. El riesgo ele presentarla se incremen-
ta con la edad la obesidad, el . edcntarismo,
los anteccdcnt<.~ de diabetes gcstacional:. la hi-
pertcn.-.ión ~ las clislipidcmia.~ y ciertos grupos
étnicos. '1
iab tes ~estacional
Se define con1o cualquier grado ele alteración
en la glucn.-ta que inicie o ~ea reconocido du-
rante la gestación. l Jna Yez tctaninc la gc~ta­
ción ~e c~pcra seis semanas par.1 rccla."ificar el
diagnóstico de acuerdo a los parámetros que
se: describirán. l..a importancia ·d e reconocer
las mujer(.~ con diabetes gcstacional radica
en los riesgos ele: morhimorralidad pcrinatal

363
 H1 r do crin niogia
• •
principalmente para el feto pero pueeJe pre-
sentarse también para la madre, además la
gr.1n mayoría de la.4i n1ujercs con cliabetes ges-
tacionaJ . on asintomática.'t y sólo la búsqueda
sistemática de esta patología logra identificar a
aquellas CJUicnt.~ la presentan; se conr>cc que
I:L't mujeres quienes tengan diabetes gestacio-
naJ tienen un riesgo aumentado, má.~ rarclc, ele
presentar diabetes tipc> 2 , calculándose en un
; . .~ anuaLI:J
()t os tipos<> diabetes secundarias
E.xistcn otr-.1..-; entidades en las cualt.~ la cliahc-
tt.~ se n1anifiesta con1o parte de enfermedades
específicas o dentro de . índrome~ en los cua-
les la cliabctc..-; hace parte. De ellas hacen pane
la diabetes tipo ~f<>D't' -dc:l inglés diabett.~ clcl
acJulto presente en jó,rencs- de esta se cono-
cen 6 V'.lriedades de acuerdo al defecto especí-
fico de la célula beta. ()tras altcracione., en la
acción de la in.'tulina~ enfermecladt.~ del pán-
crea't~ endocrinopatía.~, inducicla por droga-; el
~
químicn-;, inft.-cciosas, inmunológic s y síndrc>- •
a me 6 · : a..; ·act rS a · befes. m~ Alía
...u
= el e:. t - ti · lo. ra ~· · o-,..,.-y
'
~ puecleA ohsen·ar en la práctica clín1
~
...uu Disminución de la tolerancia a la gluco~a
.e
.2! e hi crgluccmia en a·yunas
Q
Se refieren a un estado intermedio entre la h()-
mt.6flstasis normal ele la glucosa r la eliahctcs.
Estos indi1liduos son norntoglucémicos en las
acti'lidacJes diarias aun cc1n \'aJores de hemo-
globina glucosilada normalc!\, pem en ciertas
situaciones hajo cstrC:~ o ciertas condiciones
presentan hiperglucen1ia transitoria o a veces
definitiva. Estos do~ estados no ~on entidades
clínic·as por sí mismos, !\ino que son factores de
riesgo para la presentación de la diahett.~ y se
a~ocian dentro del llamado síndronte metabó-
lico como factores de rie~go cardiovascular. 1
E 1 1DEI\ti0L()(~l:\
la dia'h ctcs mellirus <.~tá rccon<>cida con1o
un problema de salud púhlie1 intponantc. Su
prevalencia aumenta cada \'CZ más, en nues-
tro medio la prc\'alencia se encuentra entre
7~)-9% ; es causa de un porcentaje importan-
te ele mc1rhimortalidad en las estadística...¡ de
los países. Los diahétic~ tienen entre 4 y 40
• • • •
Yect.~ .más pmbahiliclacl de elcsarrollar enfer-
medades cardiovascularcs v,. es la causa de la
n1~1yoría ele los casos de ct.-gucra en pcr. ona.~
entre 30 y 50 años; la n1itad ele los tra~plantt.~
renales se efectúan en cliahéticos y c..-; la causa
del 75 ,l) ele las amputaciont.~ no traumática.Ci
en los micmhros inferiores. El costo de t.~ta
enfcrmcclad en EE.l li . se calcula en 174 .000
n1illones ele ele)lares en el añ<l 2007 , de C:~tos
el 50 ' son costos clirectos de la diabetes, el
33% por las complicaciones y el restante in-
dirc:ctos.
l..a diabctt.~ mcllitu!\ tipo 1 presenta ca-
racterísticas demográficas in1portantes. l..a in-
cidenda aumenta dc.-;cle los 9 mes<.~ ele edael
hasta los 12 a 14 añn."' para luego declinar. Se
han descrito variaciones t.-stacionales, camhin.~
episódicos en el tiempo y diferencias entre los
, # •
patscs )' grupos ctntcc>s.
L.a incidencia ele acuerdo a la raza va-
ria clcsdc cifras muy bajas en Japón y c:uba
(2/ 100.()00) ha..~ta las incidencias n1~ís ele,•ada.Ci
en los país<.~ escandinavos (2 10 . ( 0) .
di .. é
u
•
C.l •"""~!
.s a los 50 años c..-; de 10%, con1parado con
la p<>b~tción general que es de 0~ 5%. la tasa
de concordancia entre los gcn1clos monoci-
góticns está entre el 25% al 50% únican1ente.
El riesgo de prc..-;cntar cliahctes tipo 1 entre
los hijos de padres diabéticos es diferente de
acuerdo aJ sexo ele los padres siendo 3 vec<.~
mayor si el progenitor es masculino ' "crsus si
t.~ femenino.
A diferencia de la diabett.~ tipo 1, los datos
epiden1iológico.s de incidencia de la diabctt.~
tipo 2 son escasos y la mayoría son de preva-
lencia. La prevalencia de la cliahctes tipo 2 va-
ria en los diferente. paí..~es y grupos étnicos
desde 2%-3 ' en Polonia, c:hina y Japón, hasta
45, }·56% en los Nauranos y Pinla.'i respectiva-
mente. En una misn1a región la prevalencia
puede \'ariar de acucr<lo a los grupos étnicos
así en EE.lJlJ.) la prevalencia de diabetes tipo 2
en los anglosajones es del 7 7~1> c:n los negros
del 11 , 1~; ,en In.-; hispanos del 12%-1 4 'K), hasta
el 56% de los indio. JlimaJ ''
En l.atincY.lmérica se espera un aumento
exagerado de la prevalencia de diabetes tipo
2) meclido por la pre<lisposición genética ,d e
las pohh1ciones amerindias, el ..elesarroUo n
la n1igración hacia áreas urb:tnas )' el cambio

de hábito~ ·d e vicia. La prc\'aJcncia \'aria entre
1,3% en indígenas del Perú, hasta 12 7~) en
<:iuclaci ele 1\téjico. En <:olombia la prevalencia
aju~tada a la edad e~tá entre 7 ,3%-8,9 % en Bo-
gotá y El Retiro (Antioquia) rcspcctiv:tmcntc.
La pre\•alc.n cia es un pace> mayc>r en las muje-
res que en los hombre.~ ) 1
Se ha demostrado un. papel importante del
medio ambiente en la génesis de la diabetes
tipo 2 es así como exi. te una diferencia en la
prc\'alencia de diabetes tipo 2 en poblaciones
de igual origen étnico que \'ivcn en sitios clifc-
rcnt<.~ como: los chinos de .Asia ~·ersus los chi-
nos americanos; los bantúes de c1rigcn rural y
de origen urbano; los japoncse..~ en el Japón
versus los japoneses rc..~ielentes en Ha'''aii etc.
Esta diferencia en las prevalencias entre las
diferentes poblacir>n(.~ se atribuye a las clife-
rcncias en los hábitcls ele las po'h laciones, con
el aumento en el consumo de grasas . atura-
das, carhohidratos simpl(.~, disminución del
consumo de fihra y carbohidrato.~ con1plcjos
y mayor sedentarismo. La asociación entre el
la re 1 e-·a d ~¡¡ ~ ·r . tipo
n o ñad n aifcr ntcs !St 1 s,
pv o es más evidente en las mufer~~ que en los
hombres, aunque recientemente se ha encon-
traclo una relación más estrecha con la circun-
ferencia de la cintura -obesidad central- que
con el peso.
<:icrtos c~tudios en familiar .. s de diabéti-
cos tipo 2, encucntr.tn que cerca del 40 de- 1
sarrc>llan este tipo de diabetes antes de los 40
años, 40 la dt.~arrollan entre los 40 y los ;9
1
año.~ y el resto la elesarrollan después de los
60 años. La concordancia entre los gemelo. ha
sido demostrada entre el 40 % al 90% en cfifc-
rent(.~ estudios.~'· 1
En los diferentes ·(.-studios epidemiológi-
cos de la diabetes tipo 2, se ha encontrado un
porcentaje del 30%-50% de pacientes no cliag-
nosticadn.~ , y un porcentaje similar de indivi-
duos presentan dL'tminución en la tolerancia
a los c~1rfxlhidratos, lo.'i cualt.~ tienen impor-
tancia c:piclcmiologica puesto que presentan
un alto riesgo de desarrollar luego diabetes y
cnfc:ttnedadcs cardioV'.t.~cularcsJ ·
li no de los aspectos más importantes a
consiclerar c. con respecto a las proyecciones
de la prcV'.tlencia de la diabct~'i acorde con el
comportamiento poblacional, los factores po-
blacionale. que n1ás influyen en el aumento
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele la diabetes Sf>n el crecimiento ele la pobla-
ción , el en\'CJ·ccimiento 1 el aumento en la ohe-
sidacl v el .seelentarismo. Las provccciones de
- ti
la Fedcr.tción lntemacic>naJ ele Diabctt.~ v •
la
()l\tS calculan que en el mundo la diabett.~ se
triplicará entre el año 2000 al 2030 principale-
mentc a expensas de los paísc.~ en clc.sarroiJo }'
los países asiático.~. "''
FJ SI<) J•A·J'()L()G ÍA
El defecto primario en la diabetes tipo 1 es la
disminución de la secreción de insulina por
las células beta del páncreas. Este defecto cau-
sa hipcrglucen1ia poliuria, polidipsia y pérdi-
da de peso, síntomas que se ohscn·an en la
mayoría de lo~ di~1héticos que se diagno. tican
por prin1er.t vez con di abete.~ tipo 1; algunos
de ellos llegan hasta la deshidratación , alte-
raciones clcctrolítiC'.ts }' cctoacidosis en casos
n1á.~ a\'anzados. ~~
Este pcrícxlo clínicc> está reccclido por un
. ._.. ~ocio arint má ic qu u • • d \Wio ·
,...... y• dura t e cu 1 ru 1 ~ sfln
destruicJas paulatinamente por fenómenos
autoinmunc.s. c:uanclo se pierde el 90% de la.s
células beta la secreción de insulina es insu-
ficiente para n1antener la.~ conccntr.tcion~~
plasn1áticas de glucosa en límites norn1alc~
se inicia el auntento de lo .. niveles de glucosa
y se alter.tn concomi~lntementc las otras \'Ías
n1etahólicas -proteínas y grasas-.1~1
La insulina es la principal hormona ana-
bólica clcl organisn1o. Suprime la producción
ele glucosa por el hígado -gluconcogénc.~i.
glucogenóli.sis- suprin1e la lipóli~is y la pm-
teólisis. Aumenta los depósitos de glucn.~a en
el hígado, estimula la SÍntesis de tejido 8~L~O
y muscular: estimula la entrada de glucosa en
lo., tejidos disminuyendo los nivel(.-s plasmá-
ticos de ella, además contribuye C<>n el crcci-
nlicnto v la diferenciación celular.• ·
#
En individuo.~ nor1naJcs la cclnccntración
<le glucosa se mantiene dentro de unos límit(.-s
estrechos ( O a 120mg/dl) determinado por
un balance entre la absorción de la glucosa
por el intestino~ la producción de glucosa por
el hígado y la captación de Ja glucosa por los
tejido~ periféricos de éstos en el n1ú. culo, la
grasa y el hígado la captación )' el me~lbolis­
nlo ele la glucosa (.~ta regulado por la insuli-
365
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

na n1icntras <¡ue en tejidos como el cerebro) asc>ciados a otras cnfcrmedacJcs autc>inn1unc.~

riñont.~ y eritrocitos la insulina nc> intcnricne
en estos procesos. El 75% de consumo ele la
glucosa ocurre en el músculo esquelético, el
teJido graso con$umc el 5%-15~~ el cerebro el
30 ' y el resto los tejidos c_splácnicos. •·'1
l.a. alteraciones en la secreción de la insu-
lina en la diahete~ dpc> 1 preceden la~ nlani-
fc:-;caciones clínicas por años. La alteración que
primero se presenta e s la rcclucción progr<.~iva
en Ja prin1cra f.L'iC de la .secreción ele insulina,
dcnlo.strada durante una prueba intra\'cno.sa
ele glucn-;a. El proceso inn1unológico principal
ocurre por la ele.strucción de los islott.~ mc.~lia­
do por la inmunidad celular) ca-;i simultánea-
mente se presentan alteraciclncs ele la inmu-
nidad humoral caracterizadas por la presencia
ele varios anticuerpos, principalmente contra
con1ponentes de la.~ células heta (JC:A.-.) , con-
tra la insulina ( IAA) contra la decarhoxilasa del
ácido glutárnico (CIAD) y los anticuerpos con-
tra la.~ fosfatasa~ de la tirosin~1 (JA-2 y lA-2B).
~
La velocidad de dc~trucción de las células beta
a -,:. ..,. . . l
...u
= u ,.nta e ac t s, a < ~
~ autoinmunc tiene factores genético. r ambien-
~
tale.~ con1o la tiroiditis ele 1-lashimoto, la enfer-
nlcdad de <i ravcs: vitiligo: anemia perniciosa, y
enfcrn1cdad de Addison.' "''
En la tlgura 11-1 se mucstr:Lla historia na-
rural elel defecto de la.~ células beta del pán-
creas.
La eliabetcs tipo 1 .se encuentra fuertemen-
te ligada a los antígenc>s de 1 con1plcjo n1ayor
de hi. tocompatibilidad, principaln1entc de la
clase 11. los antígenos DR3 r DR4 han sidc>
tradicionalmente ligados a la diabetes tipo 1
se han encontrado c1tro.s antígenos con m~tyor
afinidacl por la diahctcs tipo 1, los antígenos
DQ y de particular imp ortancia es la ausencia
del áciclo aspártico en la posición ; 7 ele la ca-
dena beta ele la molécula DQ c¡uc le confie-
re predisposición al de. arrollo de la diahcte~
tipo l.
()tros antígenos de clifcrcntc.~ orígenc. se
han cncontraclo a..~ociados al inicio ele la diabe-
tes: particularmente antígenos asociadcl.s con
infecciones viralc.~ proteína: de 1 che ele
células hcta ~ la capacidad secretoria de insuli-

...uu tales aún no muy claN>:;· y se han cncontradcl na es insuficiente para regular los niveles de
.e
.2!
Q Participación genética
Alteraciones inmunológicas
Lihcr.1ción norn1al
-c:s Ja Deteriore> pmgrcsi\'Cl en
de insulina
100 t-
-- liberación de insulina
Diabetes
'1 franca
1
1
1
: Periodo de la
1
50 t- ··tuna e mief'

1 --~
11 , , - ' '
acin1ientc> 1
1 ,, , .,, '
'\
1
1 , "' "' \
'
1 , '
1 '
1 ',
() ~~-------------------------------------·--------~------------------'--
()
l i en1po (años)
~======================================

Se desconoce el momento de preclpltactón de t.as a.tteractones lmm ldg as. Nótese q e la d be tes no se hace
aparente hasta que las reservas secretoras de lnsul son menores de 10%-20% de lo normal.

Figura 11-1. Historia natural del defecto dé las cé l ulas- ~ .

366

glucclsa, ésta comienza a aumentar su concen-
tración pla.4imática al dL'iminuir la capt~1ción
periférica de la glucosa ingerida )' al aumen-
tar la producción hepática de glucosa. t Jna
vez que la concentración de glucosa excede el
um·b ral renal (180 n1g/ell.) ~e inicia la salida
de la glucosa por la orina acompañándose etc
grandes cantidades de líquidclS y clectrolitos,
lo que Ue\'a a clcshidratación y l.os síntonla.'i de
poliuria y polidipsia. Al continuar la deficien-
cia de insulina, se inicia un proce..'io catabólico
con lipóli. is y protcólisis. Se induce produc-
ción de horn1onas contrarrcguladoras de la
insulina -glucagón horn1ona de crecimiento,
epincfrina, conisol-.. é..'ita... inhihcn aún más
la acciéln ele la insulina incluciendo la síntesis
de cuerpclS cc:tónicos )' aumentando n1~ís los
niveles de glucosa. La proelucción excesiva de
cuerpos cetónicc>s conlleva a La acielosi..'i al con-
sumir la rcsen'a de hi(.:arbonato y por lo tanto
a su elisn1inución ·e n el riñon , llevando c..'ito y
los demás defectos a la fa.'ie final de la descon1-
..____...__.
· . ~ era el s i r.1tad .. n
es"-.. ._....
tr · ítico y acidosis n1etabólica pnr el aumento
de la concentrncic}n de los cuerpos cctónicos
r el consumo del bicarbonato. 1
En algunos casos de cliabctc..'i tipo 1 se
puede presentar Ja llamada fase de .. luna de
micr, que se caracteriza por recuperación
parci~ll de la producción pancreática de in.~u­
lina luego clcl período inicial del cliagnósti-
co )' tratamiento de la cliabetes. E.~tc perío-
do puede durar V'.tric>s m<..~es pero después
de un tiempo de fácil control con pequeñas
dosi.s de .i nsulina los requerin1icntos nuc\'a-
mentc aumentan) danclo por tern1inada esta
fase. Se han intentado \'ari~ls estrategias de
control inmune: algunas de ellas inicialmen-
te promisorias pero lut.~o clcn1ostr.tron su
ineficacia.l ·l
La fisiopatología ele la di~lhctt.~ tipo 2 si
bien concuerda con la diabetes tipo 1 en los
mecanisn1os de la alteración n1etabólica pro-
ducida por la hipcrglucemia su patogenia es 1
totalmente clifercnte. J..os mccanisn1os exactos
1
aun no se conocen, pero se encuentra una
combinación de factort.~ anthicntaJes ~tite­
raciones nutricionalt.~, scdcntari. mo, obe..-;i-
dad- )' genéticos . los cuales unidos producen
el síndrome clínico ele la diabetes enmarcadas
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
muchas veces dentro clel síndrome metabóli-
co. La característica básica en la diabetc.~ tipo
2 c.~ una reducción de la sccrecic)n ele insu-
lina acompañad~t de una disminución ele la
sen_sihilidad de los tcjiclos -hígado, músculcl
esquelético y gr.tsa- a la acción ele la insulina
recientemente . e han involucrado otros pm-
cc.~os en la fisiopatología ele la cliahctcs tipo 2
la clisminución en los ni\'eles ele incretina.'i cs-
pecíficanlcntc elel <iLP-1 y del CiiP, el aumento
dclglucagón y el aumento ele los ácidos grasos
libre.~ como causante.~ ele re. istcncia a la insu-
lin:l )' ele apoptosis de la... células ~ _1 1
1
t.a secreción de in~ulina es un proceso que
se regula por muchos factores tant<l cstinlu-
lantcs come> inhibidorcs. La glucosa ingerida
es el principal t.-stimulantc de la secreción
acción aumentada por el ..efecto incrctina~ la
cstimulación de las vías neuralt.~ y hornlona-
lt.~ entre el intestino y las célula.... ~ acrh·aclas
por la ingestión de alimentos. La secreción
ele insulina en las células ~ incluye dn... pasos:
una fase inicial que se prc.'i • ' lo.'i prinlc-
f()!l; minu ~os g 1 e. í 1 ca
___ ' ·
ft'f··~ os , le e ~ i n u
ca por la liberación de los gránulos intracito-
plasmáticos etc la célula ~ y una fa.... e tardía que
se pr<..~enta por la sccrt.-ción de in.'iulina que
se sintetiza cclnlo respuesta al estímulo eJe la
célula ~- ..\.un cuando la secreción de insulina
está influenciada por los nr\'ele..'i de la gluce-
mia previos (toxicidad por glucosa) existen
varios puntcls claro5 con respcctel a la secre-
ción de la insulina en la diabetes tipo 2. J.a
primera fa.'ic de hl secreción se encuentra mar-
caclamentc: disminuida aún en fa.'ie. inicialt.~
de la diabetes. La ~ccrcción total de insulina
!\i bien puede estar aumentada con rt.~pccto
~l ln.4i individuos no diabéticos se encuentra
disminuida con relación a los rcqucrin1icntos
para a. cgurar una norntoglucentia) en el ~stu­
dio inglés etc control de la diabctt.~ tJKPDS se
encontró una ·d isminución del ;ocx, del toul
ele la producción de la.'i célula.4i ~ en el .m onlcn-
to elel diagnóstico clínico de la diabctt.~ tipo 2
a medida que pasa el ticn1po con la diabetes
~e va elisminuyendo en pmn1cdio 4% anual la
producción de la insulina; lo cual causa el lla-
mado frv.lC:L'iO secundario a lektt mcclicamcntos
orales, po~iblcmcntc por un "agotan1iento ...
del páncrea... con1o fu.se final de la secreción
ele insulina.l E.~
367
 H1 r do crin niogia
• •
La pérclida ·d e la secreción ele: insulina por
las células ~ no está muy clara, aunque no hay
un déficit extenso de la ma. a de: célula~, sí hay
una reducción de n1ás del 20% de la n1a.~a ele
células por el depósito de amiloide en lo:; is-
lotes pancreáticos. ()tros posibles m(!Ctnismos
in\'olucrados incluyen: cli~n1inución de la. cnsi-
hilielad de las células ~ ante los niveles de glu-
cosa y alteración en los Cil.tJT-2 en la~ céluL1..~ ~·
La respuesta deficiente de: la célula ~ panl secre-
tar insulina puede deberse a una clisn1inución
de la scnsihilidad de estas células a la glucosa,
causada por mutaciones en el gen que ccxlifica
<iLlf f-2 el cual tra4iporta .la.glucosa a estas célu-
la~ con intervención de la hc.~ocinasa. a.~J
l.a respuesta ele las células ~ a la conccn-
traciéln ele glucosa puede afectarse tanto por
factorL~ medio ambientales como la pubertad,
el cmhar-.1zo o la o'bcsidaeJ como por V'.triantcs
en los genes que controlan los pasos de la . c-
crc!ción de insulina, los cuales han demostra-
do ser cruciales en el ele.sarrollo de D~l tipo 2.
~
La alta producción etc in~ulina por I?~nc etc las •
a céJ o o ~ u esta 1 i pcr 1 · a xtrac lula ' co u nc
...u
= e S1!1 d
16:
c1oro ' a la m ac..
-- " r 1 · f1 ulin .
~ apopt sis mediada por lipotoxicidafl: dehicJa a
~
...uu estrés del retículo endopla.~mático y amiloido-
sis producida por un péptido beta dcri,·ado ele
.e
.2! la amilin~l: una proteína cure) gen .se expresa
Q
con el ele la insulina )' por lo tanto la sohreex-
prcsión de la insulina incrementa los niveles
de la amilina.r ,,
la rL~istcncia a la insulina. e presenta des-
d·c las faste.s iniciales en los individuos obesos
nc> diabéticos con normalidad en la tolerancia
a la glucosa" posteriormente se presenta una
disn1inución de: la tolerancia a la glucosa y
má~ tarclc ocurre la clc\'ación incquí\'oca de
los niveles de glucentia, inicialmente después
de una comida -posprandial- y dcspué~ en
ayuna~. E. ta re. istencia .se puede ohscn·ar
también en los fan1iliares de diabético~ tipo 2
y en pacientes con otnL'i patc>logía.~ integr.tntes
d·e l llamado . índromc metahólico.
En la tigura 11-2 se muestra la relación ele
insulina respuesta a. la insulina y Jos niveles
d·e glucemia en la diabetes tipo 2. ·"•
l.a resistencia a la insulina ocurre en C'.tsi
tocios los órganos ele la economía pero la sen-
. ibilidad de los difercntL~ órganos no es igual
por lo cual la manifestación ele ésta puede \'a-
riar entre los cliferentcs órganos y aun en las
368
• • • •
célul.a!'i efectoras. <:iertas vías intr.tcelular-c s
presen~tn diferente rc~puesta a la insulina
por lo cual lo. efectos de la insulina afectan
en diferente!" grados roclos los pmcc..'tos mc-
L'lbólicos conelucienclo a una gran eliversidacl
de alteraciones fisiopatológica.~ )' clínicas. a~
así como la rL-si. tencia hepática a la insulina
c.~ responsable de la hipcrgluccmia en ayuna.~
resultante de un exceso de producción de
glucosa n1ediado por la gluconeogénesi. }' la
glucogcnólisis. la resistencia a la insulina ·e n
el n1ú. culo (.~quclérico y Ja gra.4ta resulta en
disminución en la c~tpmción de la glucosa lue-
go ele la inge~tión ele alimentos, produciendo
principalmente la hipcrgluccmia posp~lndial.
Los mecanismos ele rcsiste.n cia a la in. ulina
son bastante complejos y aún no muy bien en-
tendidos. la acción de la insulina a nivel peri-
férico involucra V'.lrios procesos. Primero clehc
presentarse unión de la insulina a su receptor
en la.~ células efectoras, el receptor de insulina
es un tetrámero de dos cadenas ~ }' dos cade-
na.-; ~ la cadena (.t está locali5 a ·n e espacio
sift o i n l: n
~ c .. u i 1
membrana~ posee p~lrte$ con actividacl tirosi-
na cin~L~a específica· la unión de la insulina al
receptor en la cadena a. inclucc fosforilación
de los rcsicluos de tirosina cina.'ta en ~~ cadena
~ intracelular dcscncadenanclo la ca.'tetda de
''Ía.~ intracelulare~ para la acción de la insuli-
na. l na vez el resicluo de tirrn;ina cinasa de la
c-adena ~ se ha fosforilaclo fosforHa a su vez los
llan1ados IRSI e IRS2 -sustratos de los recep-
tores ele in~ulina- y• el Shc. Posterior a Ja acti-
''ación de est~4i proteínas, se acti\ran cln.'i ''Ías
intracelulares. la primera in\'olucra el Shc, el
.sisten1a Cirh2-S<>S que actn·a la MAP cinasa vía
el complejo Ras: modulando el crecintiento
intr.1cclular al unirse a receptores nucleares.
La . egunda vía actúa por medio del .IRS 1 -el
papel del IR..~2 no está claro ha.'ita ahora-) el
cual activa la Pl3-cinasa, la que a su \'CZ induce
traslocación del CiLtr r-4 del citosol a la mem-
brana celular para el tra.'iporte de la gluco:ria
al interior <le la célula )' por medio de la prc>-
teín cinaS"'.l 8 (PKB) actúa en el metabolismo
de la glucosa del cual la vía mas conocida <.-s
la acti\'ación de la glucógeno sintasa cinasa 3
((iSK3) por meclio de la PKB. En la tigurn 1-_
se muestran la.~ vías intr.1celularLas de la acción
de la insulina.l t.J. 1

140
120
100
Promedio insulin~l
pla. n1:-ítica
80
clurantc "f()p (JJl J/ml)
60
40
20
400
300
Promedio glucosa
pla.~mátic~t
<lurnnte P'f()p
200
·ro )- Prueba de tolcr•tncht oral CO ::: Control
P 'J$01)= Pruc·b " de tolerancia oral poKprandiml OB = Ob~ id ad
DIAB = Dhtbctc~
Figura 11·2. Rel,a ción de insulina .. respuesta a la insulina y nivelés de glucémia én la diabetés tipo 2.
Si bien existen anot1nalidades en el .recep-
tor, éstas. ólfl explican un pequeño porcenta-
je de los in<lividuos con di:tbct<.~ y puccle ocu-
rrir clisminución en la unión ele la insulina al
receptor c.~te mecanisn1o no es probable que
juegue un papel importante en hl resistencia a
la insulina en la diabetes tipo 2.
El tra~portc de la glucosa mediado por in-
sul.ina es producido por una serie ele gluco-
trasportador<.~ de lo..~ cualt.~ el (il.lJT-4) sensi-
ble a la insulina, se encuentra en el ntúsculo y
los adipocitos. Pese a que se han encontrado
defectos en c:l glucotrasportador en alguna..¡ fu-
milia.'t, <.~t<> <.~ raro y probablemente no sea el
principal mecanismo en la cliabctcs tipo 2. ' ' ' 1
los procesos metabólicos que inducen hi-
pcrgluccmia varían de acuerdo al tiempo:- en
ayuna.c; o posprandial. Los mecanisntos de la
hiperglucentia en ayunas radican principal-
mente en el aumento en la producción hcpá-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
300
z;o
.aptación de glucosa
200
inducida pot
insulina ( ng/n\ 2 rnin)
- lOO
l. ~ro .= lntoler•tnci.t
l. S= ln~uUna
tica de glucosa mediada por una rc..-.istencia
hepática a la acción ele la insulina este pm-
c<.~o aún no ha sicl<> bien <.~tudiado hasta el
ntomento.
Mejor entendida es la resistencia a la insu-
lin:t en los tejidos periféricos; una vez que la
glucosa ingresa a la célula m u. cular, puede se-
guir V'.trias \rías: 1) la producción de glucógeno
in<lucicla por la enzima glucógeno sintctasa, ó
2) la \'Ía oxiclativa hacia la producción de ATP.
<:<>1 y agua, YÍa del ciclo de Krebs induciclo por
varias enzimas sensiblt.~ a la insulina. la pri-
mera vía -metabolismo no oxidativo- c.~tá al-
terncfc> en la <liabctt.~ tipo 2, primc1rdialmente
por modificacion<.~ en la glucogeno sintctasa.
La segun<la vía -nletabolLc;mo oxidatiYo-, aun
cuando no parece ser el mecanismo principal
también se encuentra alterada. 1• 1
La.s aheracic>nes en el metabolismo de
los lípidos intluencian también la glucosa. El
369
 H1 r do crin niogia
• •
1 1 Insulina
Receptor
Cirb2-SC)S
1
r\DP
Al.P
Núcleo y crecimiento
~
a
...u
= ra
~
~
...u
u aumento en la concentr-.tción de ácido~ gra-
. os libr<..~ al interferir con la oxidación de la
.e
.2! glucosa por medio de !:1 maJonyl-<:oA y la car-
Q
nitina palmitoyl trnsfera..._a 1, llevan a una dis-
minución en la oxidación etc los A<iL -ácidos
gr.L-tos lihres- y disminución en la glucólisis y
por ende un aumento de la rc.~istcncia a la in-
. ulina. E~te mccanisn1o se encuentra alterado
tanto en el hígado como en el músculo y la
gr.L-ta. Los r\CiL también tienen interacción en
la producción de in.-.ulina por la, célulact ~ del
páncrt.~ls clisnlinuycnclo su producción .1 • ·~·• 1
1 2
Los t.~tudio:; en genética de la 01\1 tipo
2 han pcrn1itido inferir que lo~ factores
genéticos y ambientales .son prcdon1inantes
en la etiología de e-;ta entidad , cxi.-tten evi-
dencias obtenidas a partir de la genética tra-
dicional, como: alta concordanda en gemelos
monocigóticos comparada con dicigóticos y
los análi~is de segregación que n1uestran que
la mayoría de las familia.ct con D~l tipo 2 tie-
nen un patrón de herencia con1plejo: clc>ndc
Jos familiarc.~ en prin1cr gracJo de un pacien-
te tjcnen un riesgo má.. aJto de desarrollar la.
enfcrntcdad que la población general, esto se
ha corroborado con los estudios de m apeo gc-
370
• • • •
c:inasa-t
IRS 1
Proteincinasa B
ADP
<iLtr r 4, glucógeno sintctasa
otro~ efecto. metabólicos
nético emplc~1ndo IY.lrridos gc:nómicos, en los
que se ha demostraclo a~ociación entre sus-
ceptibilidad a DM tipo 2 y diferentes regiones
cron1osón1ic-as y genes canclidatcl~: los cualt.-s
han rc..-;ultado diferentes de acuerdo a la etnia
de la población de estudio. Aden1ás, al utilizar
la genética funcional a nivel n1olecular se han
hecho acercan1icntos a la etiología genética <ic
D~l tipo 2 a través de la inactivv.tción selectiva
de cliferentes genes en modelos animale. que
causan rcsL-ttcncia a in, ulina, daño en la sccre-
cicín de insulina y fenotipos <liahéticos.
El valor ele la hercdabilidact (40%) en D~l
tipo 2, pern1itc inferir que es una entidad con
etiología genética poligénica y el efecto que
tienen factort.-s medioan1hicnmlcs -ejercicio
físico la cantidad y caliclacl de IQ-t alinlen-
tos- en su expresión hacen que DM tipo 2
.se considere un fenotipo con patr,ó n de he-
rencia complejo -poligénico, componente
medioambiental ~ heterogcncicJacl genética de
locus, pcnctrancia incon1plcta y cxprcsi,ridad
irregular-.r 1 ·~1
En la mayoría de los pacientes la D~f tipo
2 puede :c;cr el resultado de altcr.tcioncs en 'l~l­
rios genes:- cada uno con un efecto parcial r

adit.ivo, c!fito~ gen(.~ pueden estar involucrados
con la Rl, la regulación ele la secreción de in-
sulin~l por la.s células ~ y la ohcsiclacl; clebido
a que en cada uno ele t.'itos n1ccanismos intcr-
,rienen varios genes el patrón ele herencia de
la DAt tipo 2 (.~ consielcrado complejo. En la
DM tipo 2 poligénica los factores anlhienta-
les tienen un papel in1portantc favort:'Cicnclo
o retra.'ianclo el desarrollo ele la enfermedad,
por lo tanto el efcctcl etc un solo gen no es
suficiente para causar diabetes, únicamente el
efecto aditi\'o de \'arios genes, en ciertas com-
binaciones, confiere susceptibilidad genética,
que combinada con factor(.~ de riesgo, como
la ob(.~idad c:l estilo de vida scclc:ntario o Las
dieras con alto contcniclo de grasa pern1itcn
que se exprese el fenotipo eliahético, el cuaJ,
como todo rasgo con1plejo tiene expresividad
irregular y penctr.tncia incompleta. La inhe-
rente complejidad de D~t tipo 2 ha dificultado
la identificación de genes implicacJos. a.~
• n. .. I_Bll ie
......- ...... .. ·.. tl
a manafcstaciones chnica~ en los indiYiduos
diabéticos \'arían de paciente a paciente, eJes-
de totalmente a~intomático hasta cetoacidosis
o estado hiperosmolar no cetósico. l~s mani-
festaciones clá.~ic~s y por la~ que con~-ultan la
mayoría de los pacientes son .l as clerivaclas ele
la hipcrgluccmia -poliuria, polidipsia, polifa-
gia-, el aumento de los nivel(.~ de glucosa san-
guínea al traspasar el umbral renal -alrededor
de lHO msfdL- induce salida de glucosa por la
orina produciendo una diur(.~i. osn1Ótica que
lleva a dc.shidratación y concomit:lntementc a
la aparición de sed; la polifagia se produce al
presentarse disn1inución de la glucosa intra-
celular lo cual es interpretado por las células
con ausencia de sustrato energético condición
indispensable par-.t el normal funcionan1iento
celular por lo cual se estimuhtn centro:\ ce-
rebral(.~ ele hambre; puede acompañarse de
otro!" sínton1a.-; como a~tcnia somnolencia,
boca seca, piel seca prurito genital vagini-
tis o balanitis, pérdida ele p(.~o, alteraciones
' ""i suales y aun n1anifcstaciones neurológicas
re. ultantes de la hipergluccmia. Sin embargo
un gran nún1cr<> de diabéticos tipo 2 cursa
sin manifestaciones por períodos de ticn1po
\rariablcs ~ consultando tardíamente por e"cn-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tos clínic<lS resultantes de las c<Jmplicacion(.~
crónicast principaln1entc neumpática.'i y ofral-
nlológicas_l ·'
En la tahla 11-2 ~e pucífen apreciar las di-
fcrcncia'i clínicas entre 1~1 diabetes tipcl 1 y 2.
L'ls complicaciones crónicas de la cliabct(.~
pueden producir un sinnúmero de manife. ra-
ciones clínicas, la, cuales se rc\'Ísarán en clcta-
llc n1ás adelante.
C:ritcrios diagn<ÍstiC<lS para iab,e tes
mellitus
En la tabla 11-3 pueden \'erse lo. criterios para
el cliagnóstjco ele la cliabetes mcllitus.
los valores normales para la glucemia en
ayunas, se establecieron en lOO n1g¡'cll la ra-
zón para ello es la pérdida de la prin1cra fase
de secreción ele insulina a partir ele esta cifra.
La prueba de tolerancia utilizaba valores a la
hora, hora y media y a las dos hora .. De acuer-
do a los criterios sélln se tienen en cuenta los
valores a la.s 2 horas. P'.tr.l la realización ele la
prueba oral a la glucosa e -
na di • !\ m e
n1o de 3 día.." con una diera de al menos 150
gramos/dÍa de Clrbohidratos )' no suspender
lo. carhohidratos concentrados, un ayuno de
8 a 12 hora.~, no realizarse en h<lspitalizados
ni durante cnfc:1ancelades intcrcurrente.'i, ni
hajo la acción de mcdicamcnt<').S hipcrglucc-
mi:tntes. 1·"·'··-·"1
El procc.~limicnto requiere las siguient~~
condiciones: se dchc realizar entre las 6:00 )'
las 9:00 A~l , la dosis de glucosa anhidra es de
7 5 gramos, o en niños , 1 75 gramos/kg h~ ta
lo. 7 5 gramos disueltos en 250 a 300 ce de:
agua ingerirse en un periodo máximo ele ;
n1inutos, est.1r en reposo y abstencr.ic de fu-
nlar durante el procedimiento, las determina-
ciones se elcbcn realizar en pla'tma, si se V"'.tn a
demorar en procesar se deben tomar en tubos
con oxalato v.. fluoruro. Se han establecido tres
criterios hásic<>S para el diagnóstico de etiabe-
tes. c:ada uno <le ·e llos debe ser confirmado en
un día diferente. Por cjcmplc> síntomas con
una glucemia al azar mayor ele 200 mg/dl, nc-
C(.~ita contlrmarse luego por una gluccn1ia en
ayunas mayor o igual a 126 msfdl..; una glucc-
nlia 2 horas po. carga oral de gluc<lsa mayor
o iguaJ a 200 mgldl. · u otr.1 glucemia al azar
nla)'Or o igual a 200 mgldL. '
371
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11-2. Diferencias clínicas entte la diabetes tipo 1 y tipo 2.

<:aractcrí.stic3 Oi;lhctcs tipo 1 f>iahctes tiJlO 2

·dad de iniciación. 1-lcnor de 20 aa\os. Mayor de 40 anos.

Sin romatología. -. ~
nuido a. te e o nula.
,
Asociada a ohcsidacl. o. ~ l.

l•,ropcn~ o a la ceros~. .f. o.

lni lo lfni o. AhtUillO. Lento.
Asociación con 1-1 LA. sr. o.
Oc nlinuiclo. nom1alcs,
i eles de in. ulina en ~nga"C. Nulo. .
aun1cn1ados.
Re islcncia pet•ifér-ica a in . ulina. orrnal. Aunlcntada.

Autoanlicuer¡)os. l•a'Csentcs. Au~ntes.

l•ot'Ccnrajc de la ¡lohlación. 5% -10 ~ . 90~ ·95 %.

Diera, ejercicio~ ;lgcnles oa-alcs

'fa~ t ~l n1 ic n to. la~ ulina dice a eje ax: icio.
e in. ulina.

~
a 3)'UD3S . • Diagnóstico tes -re-
...u
= q fir
~
~ • Ciluccn1ia norn1al: menor a lOO mg!dl.l 1
...uu • Hipc:rglucen1ia en ayuna.¡: entre 100 mg/ Los estados de hipc:rgluccn1ia en ayunas y clis-
.e dl }' 125 n1g/cll . minución de la tolerancia a la glucos~l s,c po-
.2!
Q • Diagnóstico provisional eJe diabetes -elche drían considerar como cstaclos de prcdiahct<.~
ser confirmado-: mayor o igual a 126 mgl ya que conliC\'an un riesgo aun1cntado de dia-
dL. betes en un futuro próximo, aclemás se consi-
• Para la prueba de tolerancia a la glucosa, dcf"J.n como ric:"Sgo c-ardio\'ascular elevado aún
las categorías, son: n1ás si se acompañan de lc>s otros con1poncn-
• Cilucctnia norm:tl: menor ele 140 msfdl 2 tcs del síndrome metabólico.
horas poscarga. l.a utilizacié>n de los niveles de hemoglobi-
• DL-;minución de la tolerancia a la glucosa: na glucosilada (HbAic) para el diagnóstico ·d e
entre 140 mgldl }' 200 mgldL, 2 horas pos- la cliahctes se encuentra en controversia. Los
carga-. nivel<.~ normaJc. ele la .H hAlc no <.~tán aún

Tabla 11·3. Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.

l. ~ ínton1as de diabct ~ , acon11lar ado.. de una gluccn1ia a cualquict~ hor-.1 n1a. ot· o igual a 200 nlW
cll.. lo. SÍil[00l3~ clásiCO. incfu 'Cal : poliua•ia polldillSi3 )' pétdida ele p SO.
2. ,fu cn1ia en ayuna.. nla}'Ot o igual a 126 angtdl.. A. 1nas ~e define on1o la no ingcsra call>tica
a l menos pot' 8 hotecas.
3. Do.. hora po. caa·ga dutantc una payucba de tolct;an ia ot·al a la glu O! a (PT'OG) n1ayor o igual a
200 nlg¡'dl.. Paa·a ello . e utilizan S gtan\o.. de gluco a anhich·a di5uclra en 300 ele agua.
4 . Hcnloglohina G lucosilada (HhAlc) anayot o igual a 6 S%..
En la au~cncia de hipc-rgluc-cmi;t inequiwM:a con descompcn~;~ciiin :1gucl2 e,.,;tns criteric~ ncce."ibn cunfinna·
iún por nar.s prut!h2 rc;aJix;ul:t en un día díferenh!.

372

c:~tctamente determina<los pero un nivel en-
tre ;,75 ..il y 6~4 ,,; . e considera como norntaJ,
un valor de HhAlc n1ayor a 6,5% ha sido acep-
tado con1o criterio cliagnóstico de cliahctes
por la A... ociación Antericana de Diabetes, pero
no ha sido adoptado por otros grupos. 1cner
en c uenta que la prueba paf"d. la medición ele
la hemoglobina gJucosilada se ha mejorado ele
acuer<lo a los estándar~-; del (NCiSP) progra-
ma nacional ele estandarización de la hemo-
globina gluco!"ilada~ por lo cual si los ni\'Cics
de la hcn1oglohina glucc1silada se van a tener
en cuenta para el diagnóstico~ la metodología
utilizada para la medición necesita ser estan-
darizada de acuerdo al programa nacional de
estandarización ele la HbAlc. 11
l ..<>s critc ios para el diagnc)stico de:
dial>c es e:tacic>nal
los criterios clcrn·ado. de ()'Sullh·an )' Mahan
modificados por c:arpcnter y <:oustain han siclo
tradicionalmente utilizaclcx~ para el diagnóstico
de la cliabct<.-s estacional aunque estos fuer n
.......,..1 · lt:ado "d tifioar el
· cli~ t s h3-
~ y no para identificar el rit~go inherente al
en1barnzo. En 1998 se c reó la asc>ciación in-
ternacional de diabetes y embarazo lo cual de
acuerdo al estudio de hiperglucemia y resul-
tados ad\'ersos dur.1ntc el embarazo (HAP<>)
presentaron unos nuevos criterios para el
diagnóstico de la cliahctes en cmharazo. TO<Ia
mujer que prl.~entc glucemia en ayunas ma-
yor a 126 mgldL, o glucemia al azar mayor a
200 mg/dl o una hemoglobina gluco. ilada
mayor a 6,5% se considera cliabética. Se reco-
mienda realizar detección temprana en grupos
de alto riesgo para diabetes cspecialn1cnte si
no se han realizado pruebas con anterioridad,
en el resto de hts mujeres en g<..~tación .se recc>-
micnda rt.~li:zar una prueba ele tolerancia a la
glucos3 ele 75 gr.1mos con medición a la hora
y do. horas en hL'i sen1anas 24 a 28 de la ges-
tación con Jos criterios de cliagnóstico enun-
ciados en la a la 11- j . <:on esto. criterios Ja
llamada prueba de ()"Sullivan no se utiliza. -1
Pruebas c:n la oblaci,)n asintomática
la prevalencia de diabetes no diagnosticada
en la población general, llega a ser hasta el
50% de la población diabética, algunos pacicn-
t<..~ se les hace cliagnóstico cuando ,p resentan
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Tabl 11- . Esquema diagnóstietJ
en diabetes gestacional.
92 mg,tdl.
1 hora. 180 nlg,ldl..
"-) 1lOta. . 153 nlWdl...
.. i uno o m~ de los \•alot~s se ex cele .. e
diagno. (ica diabetes gc. racional.
las complicaciones de la diabetes~ .r or lo cual
c~ta enfermedad sin diagnosticar C..'i una con-
elición importante, su hallazgo temprano y el
subsecuente tratamiento disminuirá la pre\ra·
lcncia ele clichas complicaciontas, por Jo c ual se
recon1ienda realizar prueba..'i en pobl.aciont~
asintomáticas de ~tito riesgo: 1 1
En tc>dos los individuos mayort.-s •
de 45
año. ). repetir a los trc.s años si <..~ normal }'
si no tiene facto res de riesgo.
<:onsidcrar realizar prucha..~ más tcnlpr.t-
na.... o más frecuente e
•
• Ser mien1bro de grupos étnico_ de alto
rit.~go -afroamericanos~ hispanos el nati-
•
vos amcncanos-.
• Historia de hijos con mi... de 91ibras ·d e pe-
so al nacer o diabetl.~ ge~'1acional prc\ria.
• Ser hipertensc1 -n1ayor de: 140/90-.
• <:olc!"tcroli-IDL n1c:nc1r de 3- o unos tri-
glicéridos mayores ·d e 250 m{VdL.
• Disn1inución prc:\'ia de la tolerancia en
ayunas o poscarga.
• Síndrome me~tbólico.
La relación entre la diabetes tipo 2 y el sín-
drome metabólico se ha reconoc ido desde
hace ticn1po, .n o sólo en la diabetes sino los
diversos grados ele hipergluccn1i~1 previos a la
<liabc:tes que son parte imponante del síndm-
nle metabólico, del cual hacen parte también
dislipiclemia -hipertrigliceridemia, bajo HI)L
y lDl. pequeñas y densas-, obesi<lacl central
hipenensión y según la ()~fS presencia ·d e mi-
croalbu nlinuria ta a 11-- ).
La importancia clel síndron1c metabólico
es la reunión en un mismo incJividuo ele va-
373
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11·5. ldentificacion clínica del síndrome metabólico.

C.a ractcrística clínica Ct'itcrios .~·rp 111

Ahcr-.ación de la gluco. a > 100 n1gldl o dx d 01\1 2 . > 110 n1g/dl. ayun3
> 140 rng/dl..
2 ho r~ po"" arg...'l cliah·ctcs.
Aun1cnro de la pfl il>n arrcrjal > 1~ o 5 n1n1 ligo no. IY.l1'3 H·rA. > 130/85 ntnl Hg.
Hipcrtl'igliccridcnlia > 150 n1gldl. o tratanlicnto. Igual.
.o lcstcml HOL h;ljo < 40 tngtdl. H < SO n1g/ dl.. ?.t. < 40 ang/dL ~l, < 50 mg/dL 1\t .
Obesidad cntral CC < RO ctn Al, 90 · an H. C.C. > 8f4 nl M > 102 n1 li.
En lo.. criterios de la IOF . e rcquic a de la ¡>re. ncia etc obc.. adact ccnu·al dos de los otro. c t•itc·
ti o .. La circun fcrcncia de La intut·a es la aceptada p:u'a LaUnoan1ca'i c..~ nos.

IDF: Fed eración Internacional de Diabetes. ATPI II: Panel de T ratam ento del Ad o del Programa de Educación
Naclona de CcOOsterol del Instituto Nacional de Corazón, P món y Sangre de EE.UU., r\ C: indace de masa co.poral
(peso en kg. ella en m· • CC: Cltcunfereo de la cintura. H: hombres, t.~ : mujeres.

rios de los principalc.~ factc1rcs de riesgo ele En el trat tmiento, el paciente y su fan1Hia
cnfcrntcdade. cardiovascuL'lres cc>nforman- deben ser part.c activa del grupc> de tratanlicn-
~ do el llamado síndrome d · rc.-sis ·ncia a la to, por lc1 cual la cclucación n1 )ti\ración
a
...u
= e o a re ·ist n i;¡ la n. fí'n
---nc tañtc 1 s n_te
. , e on1cr~to. ~n am n ' t,J •
•
· ~llt · on
~ del au c:nto de los diversos con1ponentcs su Idealmente el enfoque terapéutico debe
~

...uu posterior expresión clínica clepcnderá de la
.e c-arga genética que presente el indi\'iduo de
.2! cada uno de ellos.' '·"1
Q
Si hien aún nc> hav• un con~cnso interna-
cional en la definición y c:aracterísticas del
síndrome mctahóliccl: es clar(> que debe ser
reconocido como un participante importante
dentro de los ritasgo.s cardiovascularc.-s y no ex-
cluirse al evaluar un ,p aciente con rit.-sgo car-
diovascular.
E.xistcn otros constituyentes del sínclromc
mctahólico que han sido descritos pero no
son nect.~arios para su rcconocin1ie.n to y- trata-
miento. Ellos son: hiperuricemia aumento del
PAJ-I , aun1cnto del fihrinógeno: l.Dl peque-
ñas y- clcnsas, proteína e: reactjva clc\'ada, cte.
El tratamiento de la diabcte..-t mellitus recjuicrc
un enfoque intcrdi.'iciplinario, pucstc> que in-
volucra no sólo aspectos farn1acológicos sino
educatiYos nutricionales, social<.~ psicológi-
cos y• fan1iliares ..• los cual<.-s la hacen diferente a
cualquier otra enfermedad.
ser realizado por un equipo que conste como
mínin1o de: médico entrenado en diabetes,
enfermera educadora, nutricionista dictista
sicólogo y trah~tjaclor 5ocial. ,.•. ~•u l
O jeti\·os e tratan1icn el de la iabctcs
me litus
• Mantener los niveles glucén1icos lo n1á..c;
cerca posible a lo norntal.
• Evitar hipogluccn1ias e hipcrgluccmiac; r
tratarlas en forn1a oportuna y adecuada.
• Mantener un c recimiento y clesarrollo adc-
cuadc> en el niño.
• <:ontrolar los nivele. de Upoprotcínas y de
la presión arterial.
• Prevenir o minimi7~lr lac; complicacion<.-s
agu<la..c; y crónicas.
• Aceptar el estado diabético con una acti-
tud realista y positiYa.
• Pcrn1itir un estilo de \i da tan notan al como
sea posihlc.
• Asun1ir el cargo ele ser diabético.
El objetivo primordial es norn1alizar los ni\rc-
lt.~ de glucemia; en el indi\'iduo no cliahétjco

374
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

esto se logra gracias a la intervención de fac- influyen en la fluctuación de ht glucemia clu-

tores neuroendocrinos los cuales aseguran
unos valores llan1ados de normalidad,, con
la liberación pulsátil de insulina y glucagón
entre otras hormonas v• el aumento en la Ji-
be ración de incretin~ts como el <iLP-1 y el CiiP.
~luchos son ln--t factores responsable. de las
alteraciones en los niveles ele gluccn1ia~ en-
tre éstos están: lo.s alimentos .• la inactividad
física! el aumento de peso, el estrés y las cn-
fermedadc..as que producen aun1cnto en la glu-
cemia- el ejercicio el ayuno, la aplicación de
in. ulina o la tc>nla de hipoglicemiantes orales
)' el alcohol en ciertas circunstancias, cli.smi-
nuyen la glucenlht.l' '· · "1 '.J 6 1
En el diabético tipo 1 )'en n1cnor propor-
ción en e l tipo 2 lo~ niveles de glucemia \'a-
rían cnorn1emente durante el día, influcncia-
dc>.s por los f~tctorcs mencionados antes y por
otro.s nlct:tbólicc>.s de di fícil reconocimiento.
Es por esto que el control de la diabetes sólo
puede logr-.1rsc mediante el llamado auto-
control, el e al involuQiia la educación en el
~
rantc el clía v•
los efectos de los diferentes in-
tegrantes <lel tratan1icnto como: el ejercicio
la alimentación la n1eclit~ción y el autonlo-
nitore<> de lo~ niveles de glucosa c:n sangre:
capilar. '"·aa· , ~ 1
<lhjctivos metal>c)licc>s en el tratamicnt(l
de la dial>ctcs mc:llitus
L<ls ,objetivc>s metabólicos \·arian de acuerdo al
tipo ele paciente. Acor<le con lc>s resultados del
D<:<; r -En.-tayo de c:ontrol ele la Diabetes y la.s
<:on1plicaclonerr- y del tJKPDS -Estudio pros-
pectivo de la diahctcs en el Reino (Jnido- es-
teA~ ohjctivos son ahor'.l mis estrictos se acepta
por ahor-.1: que los criteric>s para el control en
el tipo 2 son iguale.~ que en el diabético tipo 1 ..
Es evidente que c:n ciertos pacientes quienes ya
presenten las complicaciones <liahéticas a\'an-
7..adas u otr:ls patología:ri )' que no tengan una
expectativa de vida prolongada La ncct.~idad de
tener un control -·stricto no es tan necesaria.
_ En la tanla 11-6 se pu tl o a cciar los ni-
ctl s fe-e nt janl: e

Tabla 11-6. Niveles de control én el diabético.

Gluc anaa
• Ayu n~. 80-120 121-1 40 > 140 *
• POS()t'3ndial. 80-1 40 14 1-180 > 180*

llcanoglohin a glucosilada (~ ) <65 6 ..6· ,00 > ; .. oo ~

• Hh i\l c .

C.olc ~tc a·ol 'fo~ l. < 180 180-200 > 200

• Colcstc rol l. O L. < 100 130-129 > 130
• C.olc ~terol HOL. > 40 ~40 < 40
l'rigl icé rielo. . < l o 150-200 > 200
,
lndicc d e n1a. ;1 orpo1-al (kg/nl).
J~tonl h•·c. 20·2 5 2 5-2 > ?_,-
,f U jCI"CS 19-24 -i-26 > 26
~1 4 0/8 0 > 140J o

• Este valor no debe ser tan estrecho en pacientes de edad o con enfermedades que p resenten riesgo d e hlpoglu-
cem as (ECV} .

375
 H1 r do crin niogia
• •
Pr,>t<lcolo del tratamiento de la diabetes
mcllitus
El control de la diabetes depende de la
intcr'.lcción de los diferentes integrantes del
equipo ele salud: quienes deben dirigir sus
esfuerLos a cinco acciones terv.tpéutica.~ , a . a-
bcr:(t.. u.a . •~1
• Educación al diabético v su fan1ilia.
-
• Régin1en alin1enticio adec uado.
• Actividad física regular.
• ~ledicación
-insulina} agentes orales-.
• Automonitorco de los niveles de glucemia .
Educació del diabético .. r S famili
La educación ha cobrado importancia en el
tratamiento de la eJiabetes en lo~ últimos años.•
siendo en este momento la piedra angular del
mismo entcndiénelose la eelucación como la
adqui!'tición de conocimientos y habilidades
que llc:,·cn a un can1bic1 de comportamiento y
de hábitos. Para esto es necesario involucrar
en forma activa aJ paciente y su familia en el
~
a proceso cducativ ~ de acue <l a su. nccesiela- •
...u
= de.: P" r i <fe · indivi u a : est ICJ ·
tes met dologia..~ y o jetÍ\'O -. "
~
~ De acucrdr) a la evaluación que: se realice
...uu con el paciente dchc efectuarse un pmgran1a
.e cduetti\'o, el cual puede tener componentes
.2!
Q de educ~ción indiYidualizada -taller ele insu-
linotcrapia, automcelición de lo~ niveles de
gluco.-ta en .sangre u orina-, y de educación
grupaJ, siempre teniendo en cuenta la homo-
gc:nización de los grupo~ cducatiYos. El grupo
de atención dehc involucrarse en el procc-
. o educativo, si el médico no cuenta con un
grupo de educación elche refc:~ir el paciente a
centros donde se cuente con estos recursos. I"J
La cducacié>n del paciente diabético es un
proceso que requiere de planeación ~ ticnlpO:-
matcrialcs, cspacicl y experiencia en procesos
educativos. El can1hio en háhito. }' la adqui-
sición de: c<lnocimicntos y habilidadt.~ que
requiere el cliahético no se adquieren en una
. 0~1 sesión eclucativ~l~ ni en un programa úni-
co" es conocido que requiere de: educación
continua<la y ele la evaluación de lo.s resulta-
dos esperados acorde con los ohjctivos pro-
puestos en cada paciente, es aquí donde el
trabajo del educador toma un papel prepon-
derante en el é.xito eJe la terapia del diabéti-
co. En el momento del eJiagnóstico e.s crucial
proporcionarle herramientas mínimas que le
376
• • • •
aseguren una supervivencia y no atihorrarlo
de información, muchas Yc:ces excesiva y frus-
trante para él y su familia.
El procc:~o de educación consta de cinco
con1poncntes: evaluación inicial que identi-
fique las necesidades )' la.s posibilidadc. de
aprendi~tje:- planeación de las me~L-t y las es-
rratcgL'ls parvJ. llegar a. ellas, in1plemcntación
de la..~ estrategia.~ educativas~ regi-ttro de esta~
acti\ridadc:s dentro de la historia clínim v., ''alo-
ración de los rc.sultados obtenidos con el fin
de evaluar el in1pacto eelucativo en el segui-
miento clel eliabético y proporcionar rctroali-
mcntlción del sistcn1a.
El paciente y su familia necesitan com-
prender la fisiopatología bá.-tica los objetivn.~
del tratamiento a corto mceliano y largo plazo
}' las CC>mplicaciont.~ agucfa.s y crónica.~. C:omo
mínin1o aprenclcr a aplicarse la insulina: medir
la glucemia, reconocer y saber tratar la hiper e
hipoglucen1ia y los cuidados de los pic.-s.
Establecer un ,p rograma edu<.-:.t ti\'o, basa-
do en la C\'aluación y lo,.'i recursos con que se
cue.n te en el n1on1cnt<l. Jn .--...
___ . .·¡-"
.• - on r
Cf etc pre. etT e s ñanza indñ·t
~
aplicación de insulina ~ automeclición de los ni-
\'elt.~ de glucosa en sangre u c>rina y una pro-
gramación de acti\rictad ·s educativas grupalt.~
con los siguientes ten1ario.s:
• tJna reunión inicial donde se le plantee al
grupo el progran1~1 se conozcan entre sí
los int<:grantc~ del grupo y se compartan
las expectativa.~ .
Cicnt:l".llidades sobre la eliabctcs· conlprcn-
cle causas) clasificación) síntoma.~ diagnós-
tico, pre,·cnción de complicaciones cróni-
cas: fuctort.~ ele riesgo y pautas gencralt.~
ele tratamiento.
• Hipcrgluccmia e hipoglucemia. <:ompren-
ele definición cau~a~ síntnnla$, autotrata-
. .
n11cnto y prcvcnc1on.
..
• Principios de alin1entación. <:omprcnde ti-
pos de requerimientos de acuerdo al nivel
<fe obcsida<l, clasificación de los alimentos
acorde con las listas ele intercambio v• las
porcion ·s d ·c cada uno de ellos )' algunos
ejemplos ele: comidas de acucrcto con los
háhito. regionales.
• Pie diabético. Incluye factores que alteran
el pie clel diabético, cuidados del pie .sano
en rit.asgo y con úlceras.

Evaluaci()n del curso rcpa~o tnal
las sesiones educativas grupaJcs dehcn partir
de un objeti\'O general ~ un plantean1iento del
ten1a que incluya ·e xperiencias de los partici-
pantes un resun1en general y un planteamien-
to ele la siguiente st.~ión. No ser grupcl..'i mayo-
res de 20 persona. , en un amhicnte agradable
)' que pc1 111ita la participación, ~¡ se utilizan
ayudas aucliovi:;ualcs ésta.._ necesitan permitir
cortes para discusión el grupo ctche tomar de-
cisione~ y r~tlizar C\'aluaciont.~ d·c casos iclcal-
mente cxtraidcls de lcl..~ mismos participantes
facilitados por el educador. · ·11·1
Terapia de nutrición medicada
El n1anejo de la <liahctes requiere de un cuida-
doso balance entre el consunto de cal<lría.c¡ y
nutrientes, dosis }' horario de in~ulina o hipo-
glucenliantes orales }' acth·idad física clcl dia-
bético. El plan de nutrición medicada pmpor-
cic>nado por un nutricionista ha elcmostrado
disminuir la hemoglobina glucosilada entre
1 ..~-2% en los diferentes tipo. ele pacicn cs.
ter pia rru trie· ~ l!el i de
la hi ll r. y · utracion i n-
te onsiderando los datos antropométricos,
bioc¡uín1icos, clínicos, alin1entación anterior
-horario~ gustos~ rechazos, lugar, cantidad-,
la'i condiciones socioeconómica.._, el grado ele
~'icolarielad )' la capacidad ele entendimiento
que tenga el diabético parv.L ejecutar las reco-
mendaciones ter.1péutica..¡ .r -~.:1
En la implementación de la terapia nu-
tricional e~ nect.~año tener en cuenta como
característica primorclial la educación )' la
moclitlcación de lo. h:íbitos; proporcjonar
herran1ienta. sencillas fáciles de entender y•
de seguir. No ol\·idar que n1ucho~ pacientes,
principalmente diabéticos tipo 2 pueden ser
analfahcta'i y tener en cuenta quién realiza la
preparación de los alimento. en la casa, por
lo cual ~e reitera la participación de la familia
dentro del tratan1icnt<l. la terapia nutricional
dche brindar un aporte adecuado de calorías
)' nutrientes de acuerdo a las características in-
di,riduales de cada ¡yaciente.
Fraccionar la alintcntación con el fin de
regular el ingreso de carhohidratcls. Este frac-
cionamiento dehe Lastar acorde con la nlcdica-
ción ordenada~ teniendo en cuenta que para
los que utilizan insulina se elcben proporcio-
nar ..cntrccomi<la.'i'" que coinciclan con los
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
picos de acción ele la.s insulina..'i, ademá..¡ pro-
porcionar .. entrcc<lmida..¡- para que, cuhran el
aun1cnto de la acti\ridacl física o la realización
de ejercicio. Para pmgran1ar el plan de alinlen-
tación es necesario tener en cuenta el valor
calórico total el cual dependerá del gJY.tdo de
ohe. idacl del indi,riducl. Existen \'arias fonna.s
ele dctct1ninar el grado de ohcsidad como el
índice ele masa. corporal (.l~lC:) , el cual rt.~ulta
de dividir el peso en kilogran1os sobre la talla
en metros al cuadrado.l ,a!
p (kg)
I~IC: = ----
Si el índice es superior a 25 se prescribe clicta
hipocalórica, si está entre 20 y 2 4 dicta nor-
nlocalórica, si es menor ·d e 20 clicta hipc~~l­
lórica. En un adulto normal Ja..¡ ~J.Iorias por
kilogramo de peso cliario oscilan entre 25 y 40
Kcal, de acuerclo al sexo: cdacl y actividades
1
diarias. l Jna grJ.n proporci •1 s cliabéticos
~ 2 tr :en e .. : el eu' pu
- . . . .s b ~ t-a 5 J d ór.
Por esto en ellos el principal objcti\'o de la
tcrJ.pia es la reducción en el pesc1. Se encuen-
tra una disminución marcada de la glucemia
con sólo iniciar el régimen alin1cnt~1rio aun
!-iin <lisminuir el peso. la disn1inución del 5~ú­
l O :. del pt.~o inicial proporciona una mejoría
considerable en un gran número ele paciente..~
al disminuir la resistencia a la insulina. Esta-
blecer un peso deseado en conjunción con el
paciente diferente del .. peso idear· el cuaJ rara
vez . e logr:t y que puc<lc inducir muchas vect.-s
a la deserción clel paciente por fru. tración de
!\U logro.
La reducción del peso se log~t con una
combinación de ht restricción calórica mO<Ie-
racla, ejercicio, modificación de lrnt háhitos
alimentarios y apoyo sicológico. En mucho~
de Jos pacientes e~to c. ca.'ii que imposible de
lclgrar: pero por ello no dejar ele intentarse )'
<le pcrsi!"tir) tanto en la dL.¡minución del peso
iniciaJ, como en su consen·ación. La respuesta
metabólica a los alimentos varía· existen prc-
disposicion(.~ g·cnética..¡ r hay factores sicológi-
cos que influyen en el apetito requieren con-
sideración. Para disn1inuir una libra de peso
es necesario tener un déficit calórico de 3500
kcal, lo cual se logra disminuyenclo 500 kctl
377
 H1 r do crin niog ia
• •
de los rcqucrin1icnto. eJiarios durante una se-
mana; C$to no siempre se cumple y har que
considerar que un paciente que no obteng.'l
estos resultados no siempre t..~ por falla en el
st.-guimicnto clel régimen. l.a p~íctica del eJer-
cicio puede mejorar t..*Sto. 4a,7'1
Rt..~ímcnt..~ de menos de 1.200 calorías
sólo clcbcn prescribirsc bajo a.'icsoría ele pcrs(>-
.naJ entrenado y con ~uplcmentos ele vitaminas
y minerales. <:on~iclerar que la disminución
del peso no se obtiene en forma continua; se
disnlinU)'C el peso en forn1a de ~calera con
periodos ele pérdida de peso y períodos de cs-
tahili7.-'lción, sicnclo necesario el apoyo en los
periodos de meseta para que no se presente
dt.~crción por frustración del régimen. t•:¡
El uso de mcdictmentn."t para clisn1inuir
ele peso en diabéticos ha ~ido de n1ucha con-
tro\'en;ia, los medicamentos permitidos en la
actualidad se reducen a dos. l..a . ibutramina •.
un inhibidor de la rcctptación ele serotonina
y norcpinefrina a nivel central y el orlistat que
~
inhibe la lipasa pancreática elisminuycndo la
a ah. r ión eL 1 sa · nge r~" . b s
...u
= m n lla m strno o ·te to..-; cm a;e
~ ción d peso y en la mejoría de los parámetros
~
...uu metabólicos, pero sus efectos son modesto~ y
no put.-dcn desligarse de un programa integral
.e
.2! en los <liabéticc>s y la primera se ha controver-
Q
tido por el riesgo en pacient<.-s con cnfctanc<la-
dt."S ctrdi0\'3SCUiarC..'i. 1 .t. ,":',. l J
los c trhohidratos .se cla:'iifican en azúca-
res oligc>sacáridos y polL'iacáridos. Los térmi-
nos de carbohidratn.'i simples o complejos de-
ben ser abandonados. tJn número de factores
influencian la rcspue. ta glucémica a la ingcsta
d·c los carbohidratos cantidad, tipo ele azúcar
-glucosa, fructosa suerosa, lactosa-, natura-
lcZ4'l de la fibra -amilosa amilopeptina- coc-
ción ) proct.-sc> de preparación, glucemia prc\ria
y otros componentes elcl alimento que pue-
dan influenciar en la digt.~tión. Si bien se en-
cuentran estudios en diabéticos tipo 1 clonde
. e utiliza suerosa sin encontrar diferencia en el
control, esto se ha rC'J.Iizado en individuos con
terapias insulínicas intensificada4\ donde la do-
sis previa a los a limentos . e adapta a la ingesra
y no a dosi.s fijas de insulin~ en estos la con-
. istencia en la ingc.~ta deter ntina los niveles de
la glucemia como rt.-spuesta a los alimentos.
La utilidad del índice glucémico para el
cilculo de la terapia nutricional es contro-
378
• • • •
Ycrsial, si bien ·c.s preferible utilizar alimentos
con b~tjo índice glucémico. Se ha informado
que la utili7..ación de alimentos con hajo índice
glucémico aumenta el ni'l·el de colesterol HDL
}' disminuye el riesgo de ctcsarrollar diabct·e s
tipo 2.
Hay que controlar el consumo de eJisaci-
riclos v e\'itar el consumo de monosacáridos
-
fon1cntar el con.'tumo <le granos, \'egctaJes y
frutas que proporcionan además etc carbohi-
dratos complejo.'\, vitaminas, minerales y fibra.
En lc>s diabéticos que presenten hipt:rtriglice-
ridcmia los carbohiclr-.ttos requieren control·
el auton1onitoreo de los ni\"clcs ele glucosa
pc>sprandial c. de gran utilidad en el control
de la ingestión de ln."t carhohidratos y puede
ayudar a definir la cantidad de carbohidrato.:
día que deben ingerirsc .r •~ I .:J
La fibra debe ser soluble, se encuentra
en fruta.'t, lt.1tllminosa. y algunos cereales en-
teros· se ha demostrado en algunos trab~tjn.~
que la fihr-.1 disminuye el índice glucén1ico de
los alin1entos adcrná.'i tambié · efecto
t· a 1 n· ·~ • ;olc!i
..-"&e 1 d) a. di~ ia ..~
amos en mu jeres y 18 gr:~mos en hombrt.~.
P'.tra el consume> ele proteína.¡ tener en cuenta
el c.~taclo renal yv.t que la prt..~cncia de micro
o macmalhuminuria aunque dL'icutido, puede
indicar la reclucción en el porcentaje de pro-
teína...¡ además el embarazo. la lactancia v el
r _.
período ele crecimiento requieren un aunlen-
to en la proteína consumida. La.'i proteína..¡
de origen vegetal se han relacionado con un
menor daño renal, por lo cual . u utilización
en cliabéticos con nefropatía . e debe tener ·e n
cuenta al ordenar una terapia dietaria.
Las clictas para reelucción de alta" porcio-
nc. de proteínas y baja:r; porciones de carbo-
hicl~ttos están de moda, ~i hien elisminuyen el
pe. o )' los triglicéridos, los niveles de colcstc-
ml 1.01. tienden a cle,•arsc )' su seguin1iento
a largo plazo: así como . u seguridad no han
sido evaluada.ct.
Para el consumo ele grasa tener en cuenta
lo~ niveles de l(lS lípidc>s sanguíneos; en dia-
béticos con clislipidemia, cvirar el consumo de
gra~as saturadas )' cc>lt..-stcrol, la inter\'cnción
dietaria disn1inuyc el colesterol I..DI. entre un
12 1' )-16% los triglicéridrni entre un 8%-15% )'
un aumento del colesterol HDL del 7%. De Ja.s
diferentes grasas, las . aturadas deben ser el

7% del total de las calorías. El cc1nsumo de gra-
sas monoinsaturadas procluce disminución ele
la r<.~istcncia a la insulina y por tanto de ~1 glu-
cemia y clel col(:sterollDL. E~iste muy poca in-
fornlación acerca de los efectos del consumo
de grasas poliinsaturada..~ en cliabéticos. El uso
de ácido. gra.ttos omega 3 en di:théticos con
hipcrtrigliceridemia tiene el inconveniente etc
elc\'ar el colesterol LDI.., por lo cual requiere
control cuando se utilicen. los ácidos grasos
trans-margarinas- elevan el col<.~terol I.DL y
disnlinU)'en el colesterol HDL por lo cual su
uso se desaconseja. En la tabla ll-7 se puede
apreciar ~ distribución y l:L't recomendaciones
2
dietarias. · ·' ·' 1
La utilización de edulcorant<.~ ha dcnlns-
trado disminuir la glucemia cuando reempla-
zan la suerosa o las harinas en la alin1entación,
el consumo de fructosa en grandes candclades
puede afectar lík~ niveles ele lípidos adversa-
mente· el uso de polioles -sorbitc1l y otros- es
seguro pero pueden causar diarrt.~. l.a utili-
zacic)n de edulcor'.tntes no calóricos como sa-
-r~¡-~e acc l n1c • s11f:~lnsa o
""'--"'t Clil i . o la . a t e ~ . 1n vi u s.
En el proceso de aprobación por la FDA -()fi-
cina de Drc>ga.'t y r\Jimcnto~ de Estados tJni-
do. - están otro!\ <.~ulcorantcs ..~ largo plazo
no hay <.astudios que clcmucstrcn el heneficio
en los resultacJos ele la glucemia en diabéticos.
El consumcl diario aceptahlc:: de acuerdo a la
FDA~ de la mayoría <le lo.'t cclulcorantc..~ está
muy por encima de los niveles usuales de la
utilización, por lo tanto no existen restricción
al uso ele ellos teniendo en cuenta los anterio-
Tabla 11-7. Distribución y récomendaeiones
dietarías.
Oi.stribucit)n de calorías ('f.6 del toral)
Carbohidr.at~ . SS-60 ..
J•t·orcínas. ..
15-20
Gra~~. Menor· de 30. 16·18 dfa.
J· i.ht·a. ..
-"tenor de
Colestero l. •
200 an g/clía.
~tenor de
Sodio. •
3 gldf3 ..
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
res parán1ctro..'t. los alimc:nt<ls llan1actos dieté-
ticos~ no siempre son para cJiabéticos por lo
cual se rccon1icnda enseñar al cliabético a leer
las etiquetas antes ele consumirlos. En algunos
países existen sustitutos de las grasas que se
clcrivan de carhohidratos lo cu~tl reelucc su va-
l<lr calórico pero pueetcn afectar la r<.~pue. ta
glucémica a los alimentos. Por esto: . i se utili-
zan, c:..'t neccsaricl controbr la glucemia.
Para el consumo de sodio, tener en cuen-
ta lo!" ni\·elc.s de pr<.asión arterial: la pre. encia
de falla renal y de cclcma; es difícil iclcntificar
la sen.'tihilidacl al sodio aunque los cJiabéticos
por sí misn1os tienden a retener sodio. En ge-
ncrat.• se dchc rccomenclar un cc1nsun1o de
3 gramos/día. la fórmula eliecaria idealmen-
te debe ser elabc1rada por un nutricionista y
discutida con el paciente de acuerdo con sus
características individuales: gustos creencias,
hábito. capacidacles }'estado gencraJ de ~alud.
Siempre se introduce junto ccln el tratamiento
farmacc1lógico a.'tÍ podrá :ldccuarse a la mcdi-
cadón ordenada. No cxi.: e~ res iccione.-; ni
f e ~ o nci A • <1 . aum a 1 a .. u m.
ia. ~ tt• manas J s 'ine al s ~n lo.. < aihc
a 0 . ...___
.
Aunque existen algunas e\ridencias del ef<:'Cto
.
benéfico del cromo y del zinc. en cliabéticos
~
esto no c..~tá completamente reconocido. ,.,.... 1
La.'t bchidas alcohólicas pueden tener efec-
tos duales en la glucemia; una cantidad nlcxle-
rada en algun:L't hehidas puede aun1encar los
nivele~ de glucemia y Clnticladc~ excesivas o
el con. un1o sin alin1enr.ación pueden llevar a
hipogluccmia.'t severas y prolongadas en dia-
béticos principalmente en quienes utilicen
insulina.,,..-..•J.mn¡
Durante los días en que el diabético <le-
pendiente de insulina p~'tenta enfcrn1cdadc-s
interc..~rrentcs, se le proporcionan herramien-
tas que le permitan consumir alin1cnto de fácil
deglución y que no afc.-cccn aún mi.~ lc1s nive-
l<.~ de glucen1ia .
En el plan de autocontrol clcl diabético
la mcxlificación d·c l consumo ele carhohi<lra-
to.s puede utili7~r.¡c en conjunto con las do-
si~ suplen1cntarias de insulina para ~tdccuar
lo~ nivel<.~ de la glucemia~ por cjcmplo1 si un
diabético presenta cifra.~ de glucemia antes clcl
almuer.lo en niveles de alrededor de 200 mg/
cll puede ser mejor disminuir una porción
de carbohidrato~ que aplicar una closis de
insulina regular. Si esto c. frecuente, la n1o-
379
 H1 r do crin niogia
• •
dificación podría ser en la •Aentrccomida"" de
la mitad de la mañana. Así~ sobre todo en un
diabético con exc<..~o ele peso esta medida se
puede emplear como coadyu\"antc en la tera-
pia de reducción.
Ejercicio
El ejercicio practicado en forma regular po-
see efectos benéficos para el diabético para
ello tener en cuenta el estado de salucl pre-
vio, la edad, e l plan alimentario los horarios
y el tipo de medicación. Durante el ejercicio,
los músculos requieren ele un aporte rápido
y eficaz de energía adccuaclo para la contrac-
ción muscular, pasan de utilizar prinlordial-
mcnte ácidos grasos como fuente de energía
a utilizar el glucógeno n1uscular y la glucosa
circulante: para ello se requiere de un proce-
so Jtletahólico coorclina<lo por una serie ele
r<..aspuestas neurohormonales en las cuales se
disminuyen la ~ecreción ele insulina y aumen-
tan la secreción de las horn1ona..~ cc>ntrarcgu-
~
ladora.4i. Estos cambios condicionan al hígado •
a pa n-ro l ir 81 c0sa ci q apte e el i-a te: la
...u
= gl . nt: gen ;ls la gl ·egenóli. i. a-cti r, fl
t u
~ la Jih ación de ácidos grasos por el tejido
~
...uu grasc> y la glucogenólisis y la m:tyor captación
muscular de la glucosa circulante. Adcmá5 ele
.e
.2! utilizar Jos ácidos grasos el músculo clurante
Q
el ejercicio puede C~lptar y utilizar en cierto
grado glucosa aun sin la ayuda de insulina,
aun1entando el porcentaje de ocupación de
los receptores de insulina. Tanto la obesidad
como la inactividacl contrihuyen al dc"Sarrollo
de la resistencia a la insulina que se observa
en la cliabctes tipo 2 y a la dL~n1inución de
la tolerancia a los carbohidratos. Existen C\ri-
dencias en las cuales programas de can1hios
en l<ls c.~tilos de v·i da .• en los cuales se hace
énfasis en la disminución de peso y en practi-
car ejercicio disminuyen la progresión a dia-
betes en los individuo. con disminución en
la tolerancia a los carbohiclratos, con mejor
efecto que el uso de metforn1ina . imultánca
o sola. -:-.r•. ao¡
l.a mejc1ría en Ja scn.~ihilidad a la insulina
se observa tanto durante el ejercicio como
hasta 48 hora.~ después: por lo cual es impor-
tante que se desarrolle un programa regular
de ejercicic>. Aden1á.c;, éste puede disn1inuir los
requerimientos diarios de in!'tulina o ele los
medicamentos orales.
380
• • • •
En el cliahético que utiliza insulina, (~ta
continúa con su efecto o puede aumentar . us
concentracionc..-; en sangre si h:1 sido inyc:ctaela
en los músculos en los cuales se realiza el ejer-
cicio por lo cual el diabético puede pr<..~enmr
hipogluccnlia: la cual puede prescntanie du-
rante el momento del ejercicio o tardíamente
12 a 18 horas después. Para e''itar esto, el pa-
ciente que utilice insulina debe tomar n1ecli-
das que lo impidan: se recomienda dL~minuir
la insulina que actúe en el n1omento elel ejer-
cicio en un 10%-20%, o ingerir 40 ó 50 gramos
de carhohiclratos por cada hora de ejercicio.
En los diabéticos mal controlados la ausencia
de un balance entre los nivel<.~ ele insulina y
las horn1onas contrareguladoras:- concJuce a
una excesiva producción de ácidos grasos)' de
glucosa hcpátic"a, pudiendo lle,·ar a la hipcr-
glucenlia y a la cetosis.
Para recon1endar ejercicio a un diabético
son necc..-;arias \'3rias consiiclcracionc..-;. Prinle-
ro) re~l izar una evaluación física para identi-
ficar cnfermedad<..as principa e t • ele tipo
aT.d· s a o 1 ol gica 1
uea ·n afc: t e p ~ 1
1\0~
c·crcicio. Si bien un diabético puede rt.~lizar
cu:llquier tipc> ele cjcrcic.:ic> aquellos que con-
llc\'an cieno grado de peligro comcl: el alpinis-
mo el paracaidismo, el hueco el boxeo y el
con1etisn1o no se rccomiendan. ~'·"· 1 10
Se recomienda que el ejercicio se inicie ,e n
forma gra<lual y progresiva, aumentando tanto
su intensidad como su duración:• un mínimo
de 30 minutos~ 4 días a la semana pucele ser
la cantidad necesaria de ejercicio. Requiere un
período de calentanlicnt<l y <..~tirv.1micnto al
inicio y un período ele relajación al terminar-
lo. c:onsiderar la posibiliclad ele hipogluccmia..tt
por lo cual enfatizar su prevención.
N<l sólo el ejercicio tiene beneficios desde
el punto de \'ista de la eliabctes, tan1bién prc-
\'ienc enfermedades ,c ardiovascularcs. dismi- ,
nuyc los niYelc..-; ele lípidos, la presión arterial
el cxcc.-;o <le peso en ancianos prc..~·icne atro-
fia.~ }' retracciones n1usculares, y tiene efectos
~icológicos aumentando la autocstima y con-
trarrestando el estrés.
Automedición de lo.· ni\'cle. · de glucosa
E~ la medición <le los niveles de gluccl.'ia en
sangre realizada por el paciente en su hogar.
Esto ha . ido uno de los adelantos n1ayor<..as
•

en el tratamiento del diabético en los últin1os
años. Permite al paciente hacerse cargc1 de su
conclición de eliabético, ayuda a entender los
efectos de la alin1entación, la medicación y
orros aspectos en el control metabólico, ade-
más ele presentar otros efec tos a nivel etc acep-
tación psicológica de su c.~tadc1. Aún má.~ , sin
la automcdición no sería posible obtener los
niveles de cc1ntrol n1ctahólico que se r·e quie-
ren para elisminuir las contplic_acioncs ele la
diabetes. La narur-.tleza elinámica de la concen-
tración de la glucosa sanguínea la cual varia
constantcn1entc, influenciada por estímulos
hipcrglucenliantes e hipoglucemiantes: hace
que una sola n1edición eJe la glucosa en ayu-
nas ocasional sea insuficiente para un acJecua-
do control. 1c. •• ·• D
La automcdición de la glucosa en sangre
la put!de utHizar cualquier eliabético, pero se
recomienda principalmente en todos aquellos
que utilicen insulina o que presenten flucrua-
ciones grandes en los ni\'eles de la glucemia.
Para su determinación ueden utilizarse a a-
(J 1\o-ali \'is ~·1 nte. L dif rc-nc:ia
~
""''..:ru ~113. a el e: , co. t
iicione.s.
En la actu~tlidad los ctiferentt.~ instrumen-
to. para la me<lición de la glucemia cada vez
presentan mayores aclelantos tecnológicos,
In.~ últin1os pa~amn de ser fotocolorímctms a
mcclir la glucemia por métodos electroquími-
cos con muestras de sangre cada vez menores
y con tecnologías que asf.~uran un adecuado
procedimiento, su costo varía de acuerdo a los
diferentes paíst.-s. Al igual que los monitores
de glucemia, los punzadores de la yema de los
dedos han pmgrc..'tado hasta ser casi indcllo-
ros, lo cual mcjor.t la calidacl de vida del dia-
bético.l"1
r~~ necesario que el diahético y su familia
se familiaricen con el instrumento que se va a
utilizar; para ello el papel del educador es de
vital importancia. No debe etejar de cnfati~.arse
que se necesita un excelente n1ancjo de estos
instrumentos, tanto al principio com<l pos-
teriotancnte· .se deben re\'isar las técnicts de
automonitorco para estar . eguros de su uso.
El paciente puede realizar pruebas con reac-
tivos que la.4¡ compañías productoras de estos
instrumentos distribuyen , el incon\'Cniente es
que tienen fechas etc vencin1iento muy corros
)' su \ralor es cclnsiderablc. <>tras alternativas
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
son: me<lición simultánea ele la glucen1i~1· si
el diabético rt!aliza una técnica adecuada, la.s
clifcrencias entre esta.~ elos me<liciones simul-
tánea$ no deben ser de n1ás de 5 ~~~-1()~,). El
paciente puede comparar la automedición de
la glucc>Sa capilar con la medición en el labo-
ratclrio, para lo cual el eliahético elche llevar
el .i nstrumento al laboratorio inn1ediatan1ente
se tome la muestra veno~a, se realiza la. toma
de muestra capilar, debe recordarse que los
valores en sangre capilar, son 1; ' n1enor<.~
que en . ucro o pla.~ma .l 1
La frecuencia de las tomas de glucemia
capilar) la determinan en conjunto el mé-
clico y el diabético, <lepcndicndo ele lo que
pretendan alcanzar. l·raelicionalmcnte: se
utilizan n1uestra. ton1adas en ayuno antes
del almuerLo, cena y antt.~ de aco.~tarsc y los
resultados se apuntan en libreta.~ destinadas
para c..~to; se re\'isan cada dos día.~ inicialnlcn-
te hasta lograr un control adec uado · una \ 'CZ
que se ha logrado el ajuste de las glucemias
.se puede aumentar nl~~ • i te r l<l entre las
tomas. : r . ultaelos s
.
~
aent J3 n o e
.
glucen1ia que presente mayores valores para
luego moelificar la glucemia en ayunas conti-
nuando con las demás. El paciente debe co-
nocer las metas en el control de la gluccntia
los tiempos de acción de la.c; elifcrcntes insuli-
na.~ y los efectos ele otros factores en la gluce-
mia esto le pcrmiti~í posteriormente ajustar
los diferentes con1poncntes del. trv.ttamicnto
para lograr mejores controles. Se recomienda
que el diabético aun1ente la frecuencia de los
controle. cuando presente síntomas <le dcs-
contpensación, enfermedadt.~ intcrcurrentes
cambie el cstil<l de vida, o se encuentren ci-
fras de hemoglobina glucosilada ele\'adas lo
cu~tl indica mal control. I"J
El monitoreo de la glucruta pern1ite ajustar
las <l<k~is de insulina siempre que se encuen-
tre una cifra alterada de glucen1ia; primero
identificar fact<>rc..~ que puedan haber pro-
ducido este camhio tanto en la alimentación
como en las activi<lacles física~ , una vez que se
hallan dcscanado estos factores se procede a
n1odificar la.-. dosis de insulina ba.~al .si los re-
sultados de 2 ó 3 días coinciden en La altera-
ción ele la. cifras de la glucemia. capilar. Así las
cifras <le glucemia en ayunas .son el resultado
ele la in. ulina ha. al aplicad~t en la noche; la.s
381
 H1 r do crin niogia
• •
glucemias dcs.p ués del dt.~ayuno }' ant<.~ del
aln1ucr.~.:o son el resultado ele la in.'iulina regu-
lar aplicada antes del dt.-sayuno: las gluccn1ias
Juego del aln1uer.~.:o o antes de la cena, son el
resultado de la insulina NPH aplicada antes
del desayuno o de la ele acción rápida aplica-
da antc.'i del almuerzo en los esquemas de tres
dosis, la glucemia después de la cena o antes
de dormir, es el resultadcl de la insulina de ac-
ción r.ípida aplicada antes ele la cena)' las glu-
cemias entre la media noche r la maelrugada
son el resultaclo de la in. ulina hasal aplicada
antes de la cena o antes de acostarse.
l.os incrementos en la elosis ele insulina de
acuerdo al monitorco . on variables'" algunos
promueven el aumento del 10% de la dosis
prcvi~t de insulina cuando las cifra.." se encuen-
tran elevadas; el autor rccon1ienda que acorcle
con las cifra.~ se aun1cnte la dosis ele insulina
a4¡Í: si el promedio de la glucemia . e encuen-
tra por encima ele 2;0 n1g/dl se aumenten 4
ó 6 unidadt.-s de la insulina correspondiente:
~
. i el valor está por debajo ele 250 mgldL pero •
a p e 1 ran os d e ntrol ad ~ a~n
...u
= . e aum Ato 2 ni ~des 1 in,· i-lifla oFrcs o -
~ diente. c:uanclo las cifra.'i están por- aebajo ele
~
...uu 70 mg/dl.. o se presenten hipc1glucen1ias repe-
titi'\'3.4¡ no e.-xplicadas por altcracion<.~ en los
.e
.2! otros con1poncntt.-s del tratamiento, se disn1i-
Q
nuyc el 1() , ,. de ht dosis <le la insulina que cs~'Í
acruandc1 en esos momentos.
Para el ajuste diario ele la glucemia, se pue-
de utilizar la." dosis suplementaria." de insulina
d·c acción rápida~ para ello se le puede pro-
porcionar al cliabético una t:tbla que le ayude
a interpretar los rt.-sultado. y aplicar diferentes
dosis de acuerdo a ellos. , lt). l l~
En las tahla.'i 11-8 v -9 se detallan los algo-
1
ritmo. pant ajustes ele insulina ele acción rápida
~uplementaria y los ajustes <le insulina hasaL
El sistema de monitorco continuo de glu-
cosa es un instrumento rccienten1cnte dt.~a­
rrollado que proporciona la medicic)n cada 10
minutos de la glucosa intersticial clurante tres
día.s <..~to proporciona una \'isión más comple-
ta del compf>rtanlicnto de la glucosa en lc>s pa-
cientt.~. El .sistcn1a comprende un sensor que
monitori7.a la glucosa en el tejido intersticial,
un monitor que se adapta al sensor y tiene va-
rios programas que permiten los informes de
los resultados)' la incorporación etc datos por
el paciente como la aplicación de insulina, el
382
• • • •
Tabla -8. Al goritmo para ajustes de
insulina rápida supléméntaria.
<~Juccsnia Insulina rtipida
Con .. u sna una
~\tenor 80 nlsJdl..
pos· i<\al de harina.
8 1-150 mg,ldl.. o se aplique aju. te.. .
tS 1·200 n1g,tdL. A¡)Hquc 2 unidadc~.
201-300 ntWdl ... Aplique 4 unidadc~.
30 1-400 n\g,ldl. .t\pliqu 6 unidad e~ *.
?.la o•· 401 n1g/dl.. Aplique 8 unidad e~ *.
• Se deben medir ce tonas y reattzar n ueva medición
en 2 horas.
Las dosis de ajustes pueden modi lcarse de aouer-
do a la respuesta Individual.
momento de la alimentación, alarmas pai"J. cli-
ferentes situaciones ~ sL'itcnl~l para conectar al
con1purador y poder gl".tficar ~ • r-n ucir los
l!C.'i ka o cli r nter form . .
o e n sin1·1 1 (...~-~
e • este ~istcma han pcrmiticlc> poder rC'.tlizar
mejores ajustes en pacientes de difícil control,
aquellos con variabilidades extrema." en los
ni,.:elc.-s de glucemia cmbaraz~tdas: pacientes
con bombas etc insulina }. cualquier paciente
que desee mejorar su control.P
Tratamiento farntac,>lógico
Sulf,>nilúrcas
lJtHizadas desde 1950. tJn 409-..S de los pacien-
tes con diabetes tipo 2 se tratan con ella't. El
n1cc:~nL-;mo de acción se basa en la poten-
ciación de la secreción de la insulina ante el
estín1ulo hipcrgluccmiante ele los carbohidra-
tos, esto se prcxluce mediante la unión a un
receptor en la célula ~' el cual está asociado
a los canalc..~ de pota~io dependientes de Al"P
pro<luciendo cierre ele dichos canales con au-
mento del pot:L'tio intl".tcelular y apertura de
los etnalcs depcndicntt.-s <le calcic> lo que lle-
,.a a un aumento del calcio intracelular, el atl-
cio se une a la calmodulina lo cual resulta ·e n
liberación de la insulina guaretada en lo.s g¡v.í-
nulos citopi:L'tmáticos. Todas las sulfonilúrca.s
se unen al receptor, las ele prin1era y segunda
generación se unen a una subunid:td de 1 O
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 11·9. Algoritmo para Jos ajustes de insulina basaL

Ni,·clcs de glucosa Ajuste de insulin~t

Antes del dcsa)•uno.
Ante .. del ahnuca-zo.
:\ntcs de la cna.
<80 nlg/dl.
Disaninu • a ha. al nocrumo 2 unid.
80-120 nl~;/dl.
Igual do~ is.
121·150 tng/dl. 11)
Aunlcntc ha. al noctumo 2 unid.
151·250 tng/dl el •
Aunlcntc ha~l noctua·no. 4 unid.
>251 mR/dL
<80 mg/dl
De nlinura t•ápicla a. uno 2 unid.
81-120 nlg.ldl ..
Igual do. is.
121-150 tng/dl.. 11
Aunlcntc a·ápicla ayuno 2 unid.
151·250 tng/dL •·
Aun1cntc t•ápida a. uno 4 unid.
>2S l tnR/dL *
<80 n1gldL Distnlnuya r-.i¡lida aln1ucrzo 2 unid.
81-120 n1g,ldL lgu;ll do. is.
121·1 50 n1gldl.. «1 Aurncntc d¡lida aln1ucrzo 2 unid.
1 S 1·250 rngtdL 111 Aurncntc dpida al n1ucrzo 4 unid.
>251 nls/dL ~·

<80 n1g/dL
DisminU)'3 rápida on1ida 2 unid.
81-120 n1g,ldL
Igual do is.
Ante. de la merienda. 121·1 50 n1g/dL 11 1
Aun\ca'lcc tápida on\ida 2 unid.
-.
1 ..5 1·? 5O m. ct L 11'
• -.r 2 d
Aunlcntc rápida

f\ edlr oetonas y realizar ajustes Insulina ráp~ · frecuente.

•• Cuando se u lee basaJ en la manana los ajustes son en ella .
(2) t•• edlclones durante 2 dlas.

kDa: micntr.t..'i la glimepiricla y la gliclazida se La gliC17.ida (Dia1nicro1l )y la glimcpiri-

unen a una .subunidad de 65 kDa. 11
la. ~ulfonilúrea.~ dL~n1inuycn la glucemia
en ayuna.ct )' posprandi~l, la glihenclamicla
debe ser administrada n1edia hora antes ele
los alimentos, las demás no .l o necesitan, se
ahsorhcn ca.~i en su totalidad; se unen a la al-
búmina, tienen n1etabolismo hepático, mcta-
bolizadas a procJuctos inacti\'os con excepción
de la glibcnclanlicla que tiene mctaholitos ac-
da (.4nzal)'l ) presentan menos pmbahilidacl
de hipoglucemias por lcl cual están indicada..~
principalmente en aquellos diabéticos que
prt:scnten mayor riesgo ele hipc>gluccmia con
la. anteriores droga.~; se ha cncontradcl con
la gliclazida disminuci6n de la adht:sividacl y
agrcgahilidad plaq.ueraria, aumento de la fi-
hrinólisis )' efectos a ni\·cl n1icrovascular que:
sugieren acciont.as henéfic~ts micro y macm\ as- 1

• •
tt\'OS; soscn excretan por ortna con cxccpcton
de la glibcnclan1ida {Ettg!ttCOil ') que presenta
c:..~creción biliar )' rcn~ll. Se inician ·c on dosis
bajas y s,c aumentan cada ocho día. , hasta ob-
tener control o llegar a la ·d osis n1á.xima.
La glibcnclan1ida presenta riesg<l de pro-
ducir hipoglucen1ia.. C\'eras, por lo cu•ll está
cclntr.tinclicada relati\ramcntc en ancianos,
en paciente. con compromiso renal , hepá-
tico, y en pacientes que utilizan múltiples
medicamentos porque se puede potenciar
.
su accaon.
,
• *'
culare ..
La glimepirida pr~'icnta \raria.c; \'enrojas
sobre las anteriores: hiodisponibilid~ld casi
elel 100~', ah'iorción no influenciada por los
alimentos, \riela media corta metaoolitos no
acti\'OS por lo cual presenta n1cnor riesgo de
hipoglucemias, presenta especificidad por re-
ceptores a nivel de las células ~ lo cual la hace
en reoria prc. cntar n1enor riesgo ele complicar
l:ts enfern1edades carcli0\'3.Scularcs, y se ha en-
contrado que disn1inuye la resistencia periféri-
ca a la insulina.

383
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

La5 sulfc>nilúrcas pueclen asociarse con inhihidores de la x glucosiclasa intcsdnal o in-

insulina: higuanidas: -se encuentran en cc>m-
hinacioncs de 1,25; 2,5 y 5 mg de glibencla-
mida con 500 n1g de metforntina-, con inhi-
hidorcs ele la x glucosidasa intestinal y con
las tiazolidincdionas- en la a.~ociación con
insulina se utiliza ésta en la noche. No se de-
ben combinar clos sulfonilúrcas. En la tabla
1 1- ~e aprecia el perfil farntaccllógico de las
sulfonilúrea.c;. JII J
Afctiglinidas
Las ntetiglinidas son moléculas derivadas del
ácido 'bcnzc>ico cura acción es estimular la
secreción de in. ulina al cerrar los canales de
pota~io sen_siblcs al Al.P en la membrana ce-
sulina. No se deben mezclar con sulfonilúrcas.
Existen dos prc.~entaciones: repaglinide (JVo-
lJOIIOTIJi ~ y natc.1;Hnicle (Star/i~· ) . El prime-
m se usa desde O 5 mg hasc1 4 :0 mg ant<.-s de
cada comida: el segundo se utiliza como 30 a
60 mg ant<.as ele cada comida.
Los ·efectf>S secundarios son muy similarc..~
a los de las sulfc>nilúrca.-;, pero se ha rcportadc>
meneA~ incidenc~l ele hipogluccn1ia, se pueden
utilizar en pacientes con problemas renales , )'
hay que tcn·e r en cuenta que son ntetaboliza-
dos por el citocromo P4 SO 3.r\4, por lo cual de-
ben vigilarse cuanelo se utilicen en compañía
de otros medicamentos con .similar nlctabolis-
mo.l ., 1o . 111

lular, lo cual inhibe la salida elcl potasio y des-

polariza la membrana prc1ducicndo ingr<.~o Bi~uanidas (mctformina)
etc <.~lcio a la célula a través ele los canales ele Las biguanid3.4t se han empleado clcsclc 1950
calcio n1ediados por voltaje. Se ligan en sitios en el tratan1iento de la diabetes, durante los
difercntc..-s de las sulfonilúrcas, no ingresan a años 70 una de ellas, la fcnfor1nina fue reti~l­
Ja célula ~ ni <.~usan liberación de insulina por da del n1crcado en 1 SA por producir acielosL~
•
otros mecanasn1os. táctica. Pese a esto,. en Europa se e inuó .su
a~
., • r-...- A ~ - nu ..,.,....
...u
= ~'u a-ce
ni,~cle. d re ios. e: cc t . sa n ye canJ,• ...... .
~ tcntes, rápidos y dependientes de los niveles mo de acción no <.~tá completamente acla~l­
~

...uu prc\"ios de glucosa~ tienen una vida mcelia de

menos ele 3 hora. por lo cual se acJmini..~tran
.e
.2! previo a cacla una de las principalc.~ comidas
Q
afectando primordialmente la hiperglucen1ia
posprandiaL Son mctaholizadas en el hígado
y excretadas por vía biliar con1o metaholitos
inactivos. Disminuyen la hemoglobina gluco-
silada entre o,; ' -2,0 ;, similar a las sulfonilú-
reas, pueden utili7~r.;e cc->mo monoterapia, o
mezclada..'i con n1etformina, tiazolidincclionas:
do· se conoce que: disminuye la absorción de
gluco. a por el intestino produce lc\'c anorexia
por lo cual puede inducir leve ciisminución de
peso o no aumentarlo· disntinuye la rc!'tistcn-
cia a la insulina, tanto a nivel hepático con1o
periférico. Disminuye la producción hepática
de glucclSa al parecer disminuyendo la gluco-
ncogéncsis. Auntenm la captación de glucosa
mediada por insulina con predc1minio en la
acti\ración clel metabolismo no oxidativo -glu-

Tabla 11·1 o. Perfil farmacol6g ico dé las sulfonilúreas.

Euglucón
G liben lanl ida_ 2 5-20 1-2 16- 24 ·+- C.oan pr. S n1g.
o di. ponihlc
Glipizida. 2,5-40 1- 2 12- 16 •
en ,o lonlhia.
O iaan ict•6n , ~tR
G liclazida. 80- 320 1-2 10- 20 - Conlpt·. 30 80 nlg.

AnlaM
G 1imcph·idc. 1- 6 llna 24 • •
Coan pr. 2 y 4 ang.

384

cogcnogénesis-. Se aumentan la activación y
tra4tlocación ele los (ilt Jl··l y CillJ'T-4 . 1 • • 1 ~
Aun<)Ue la principal indicación del uso
de la n1ctformina es en diabéticos tipo 2 obe-
sos la ausencia de ohc..-;idael no contraindica
su utili~..ación ni put!<lc utilizarse como único
medicamento, asociarse con su lfonilúrca.~ tia-
zolidinedionas, n1ctiglinidas, inhibidores de la
DPP-4, inhihidc>res ele la et glucosida.'ia intesti-
nal o simultán<.-.tmente con insulina, si hien el
uso concomitante con inhibieJorcs de la glu-
cosida.'ia intestinal no está cc>ntraindicado, la
potenciación de Jos efectos secundarios ga-;-
tmintestinale.s ele e.sta asociación no la hace
muv• recomendable .
Se le han atribuido cfccto.s en el perfil li-
pídico -disminución de triglicéridos pr-inci-
palmente-}' en el sistema fibrinolítico -<lismi-
nución del PAI 1 y fibrinógcno- al iguaJ que
disn1inución en las cifra.~ de la presión arterial,
estos efectos le han ciado un p apel imponantc
en la prevención de cclnlplicaciont.~ macrova-;-
cularcs, efecto que se cncc>ntró en el c. tu · io
_.....A lfl~
m• s
son los ga_'itrointestin~lles, tan o la diarrea.
como el elolor y las náuseas ~e prt.~entan con
fr(!c uencia:- algunas vece. ccclen con disminu-
ción ele la do~is) pero en c>tros casos es nece-
sario elescontinuar la medicación. l..a acidosis
láctica es la complicación más temida la in-
ciclcncia de elL'l es mucho menor que con la
fenformina. los factores predL~pc>nentes )'que
por tanto contraindican su uso son cnfcrmc-
dael renal hepática proceso.-; que induzcan
hipoxia, scpsi.s, cirugía.~ n1ayorcs y uso de me-
dios de contra.'itc.
la n1ctformina (GltiCl>phage ) se distribu-
ye en comprin1idos de 500, 850 y 1.000 n1ili-
gran1os, se encuentra asociada a glihcnclan1icla
en relacionL~ de 1 25 2)5 y 5 mg ele glibencla-
mida con 500 mg d·e metfor1nina; :L'tociada con
inhihidorcs de la DPP-tt a dosis de 500 850 ó
1000 miligramos de metformina con 50 mili-
granlos ele sitagliptina o vildagliptina; asociada
también con rosiglitazona se elche comenzar
con dosis pcqueña.'i y aun1entarse paulatina-
mente hasta alcanzar una dosis tope de 1.700
mgldía ~ aunque algunos hahlan de una dosis
tope de 2.;50 n1g/día en una o dos elosis. Se
recomienda administrar con los alimentos para
dL-;minuir los efectos gasrrointesrinalcs.l··'·11 1
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Inhlbidorcs de la a-glucosidasa intestinal
-
La ingesta de carbohidratos en un indi\'iduo
proeluce una serie <le proce~O!i mcta'·hólico~
que 'lan dt.~de la producción ele amila$a sa-
li\'ar, amilasa pancr~.ítica, acti\'ación cic pép-
ticlos intestinales como el péptido inhibidor
gástrico (<riP) y el péptido-1 sin1ilar al gluca-
gón (CjlP-1) que actúan como incrctinas, ac-
tiv:.tcic1n de las cnzinla.'i del bor<lc en ccpillel y
~lbsorción de glucosa n1ediante el cotrasporte
de soelio y glucosa; el aumento de la glucosa
sanguíne:l produc ido por los alimentos conllc-
,.a a un aumento de la secreción de insulina
destinado a mantener los ni\'elcs ele glucosa
ha jo un rango estrecho; ..e conoce que la in-
gestión ele alimentos produce un aun1cnto de
a lrceleclor de 45 mgldL en los niveles ele gluco-
sa que luego disminuyen paulatinamente. ':\9• vJ
tos inhihidorcs ele la ~-glucosidasa intesti-
nal (Ac~1rbosa ) actúan al con1pctir con los eli-
sacáridos y <Jiigosacáridos por los sitios activ·os
ele las a-glucosida!\a..~ del borde en cepillo en el
yeyuno proximal, esto lle'' una disminución
~1 ( d r.cló tl se r td t
· a dit:l v,. r ns e u u a m.~ OT-. _ .
excursión de los niveles de glucemia pospran-
dial con disn1inución cc>ncc>mitante de los ni-
veles de insulina re..-;ultantes de un menor cstí-
nlulo, al nlisn1c1 ticmp<l lc1s inhihidores de la.s
a-glucosida.~as estimulan los niveles de (itP-1
que actúa como incrctina aumentando la pro-
ducción efectiva de insulina ante el estímulo
de los carhc>hidrntos ingeridos.
c:on el continuo estín1ulo de los oligo-
.
sacáridos y leA~ disacáridos en el vevuno
, , ter-
minal e íleon) se induce producción de la
a-glucosida.~a: ·di.sminuyénda.~c la entrada de
e:c;tos compuestos al colon y por consiguiente
disminuyendo los efectos gastrointcstinalc.~.
Los efecto. de lo~ inhibidorc. de la.~
o:-glucosida.4ia.'i en los diabéticos tipo 2 son de
varios tipos: se presenta una disminución de
la glucemia posprandiaJ ele 50 mg/dL, en la
glucemia en ayunas la clisminución es ele 20
mgldl y la clisminución de la hcn1oglohina
glucosilada t.-s ele 0,5% a 0~8% .
Los inhibidores de las a-glucosid:L'i:ts se
deben iniciar gradualmente, hasta una dosis
máxima de 300 miligramos/día el momento
ele la ton1a elche ser al inicio de la ingestión clel
alimento, ma.'iticados en conjunto con el ali-
nlento el contenido de la clic:ta es importante
385
 H1 r do crin niogia
• •
para su acción, clictas con cxc<.-so <le carhohi-
dratos lleV'.tn a aun1ento en los efecto. secun-
darios y dicta.._ con muy pocos carhohidrv.ttos
disn1inuyen su acción. los principal<..~ efectos
~ecundarios son gastrointestinales, diarrea,
flatulencia distensión ahdc>minal v <lolor; los
fl
cual<.--s se reducen cuando se inicia la closi. en
forma gradual, -o mg día y con aumentos se-
manal<.~ . .. · 1
Tiaz<>lidincdi<>nas
luego de su síntesis en 1982, los derivados
de las tiazolidinc<lionas <lcmostraron dismi-
nuir la resistencia a la insulina en diabéticos
y en obc. os. En 1997 la troglitazona fue apro-
IY.tda por la I•DA~ pero en 1999 por algunos
<.~tsos de toxicidad se retiré> clcl mcrca<lo. Las
tiazoliclinediona. poseen n1ccanisn1os para
la disminución <le la rcsL~tcncia a la insulina
principalmente en tejidos grasos y en menor
pn1porción en nlÚS·c ulo. Estos mecanismos in-
volucntn r<.agulación de la expresión genética,
~
por lo tanto tienen que ' rer con la unión ~~ re- •
a ccp A •• nu lo · . • han i ·o ifi
...u
= e' o l
tnc; cu
los ,. e ~>re df ic's a tiva~ r s
~ prolifi ra~lores ~le /l)S fJero:t:isc)Jlltfs ga111111tl
~
...u
u (PPARsg). Estos rcceptc>res son rcguladr>rcs
importantes ele la hon1eosta. i. lipí<lica y ele la
.e
.2! acción de la insulina. r:-.~
Q
1.3! tiazoliclinc<lionas aumentan a nivel pe-
riférico la cxprL~ión ele los CillJT-1 y los CiltJT-
4, estimulando el trasporte de la glucosa.
Diferentes estudios clínicos han clemostrado
aumento en el depósito pcriféricc> de la gluco-
sa n1ecliado por insulina disminución en los
niveles de insulin~1 pese a niveles similarc. de
glucemia r en los nivele. de glucosa tanto en
:tyunas como posprandial. l!.stos efectos se han
observado tantc> en diabéticos tipo 2 con1o en
pacientes con disminución en la tolerancia a
los carbohicJratos en obesos con rc..~istcncia a
la insulina y en mujeres con aCtntosis nigri-
c-ans y ovarios poliquí.sticos. P·"I
las tiazoli<linedion:L4i han clemostraclo
efectos en el perfil Hpídico. ,i\umentan los ni-
veles de colesterol H 'D t, dL'tminuyen los ni-
vele. de ácidos gra~os libres y por tanto los
niveles de triglicéridos y pueden disminuir
la acción de lrnt oxidantes sobre el colL~tcrol
lDL. A nivel cardiovascular, las tiazolidinc-
dionas han clcmostraclo reducir el crecimien-
to del músculo li. o \'a.'icular) y la hiperplasia
386
• • • •
intima() pueden in<lucir cfisminución ele los
nivelt.~ de presión arterial posihlcmcntc por
n1ecanismos directos derivados de la acción
en la musculatura lisa ,..·ascular o s<..~undarin a
efectos metabólicos.l · ··
l..as tiazolidincclion:L'i se absorben con r.t-
pi<lez luego de la adn1inistración oral~ la ahsor-
ción se incren1enta por la ingcsta de alimen-
tos. Se metaboUzan en el hígado y presentan
cxcr<.~ión biliar ca.~i total. Los efectos secunda-
rios de las tiazolidincdionas son ' 'a rios v• cli\rer-
sos, de éstos los más rclc,,.a ntcs son .síndromt.~
edcm~1tosos los cuales las contraindican en
pacientes con falla cardí:1ca aumento de peso
rclacionaclo cc>n clepó. ito de grasa periférica y
disminución <le la gra4ia central disminución
en los niveles de hemoglobina y henlatocri-
to aumento en los ni~·clt.~ de las AST y- ALT y
aumcnt<> 1 5 a 2)5 vcc·L~ el ri<.~go de fractur:L4i
principaln1entc cuando se utiliza junto con in-
sulina, la r<'>siglitazona se h:t a.'iociado a efec-
tos cardio\'ascularcs, si bien esto no ha sido
con1pmbado hay que cstarat n s a s rL~ul-
.-,-. f.>. /tu 10-s d, e ui i nt( ... ·
..,.._,rln1 d · ·U' . gfi ta_.___.
can falJa hepática y retirada del mercado, las
otras clc>s -piclglitazona y ro.siglitazona- hasta
el momento no han presentado c. te problema
aunque es nccc.~ario vigilar la función hepática
en especial durante el prin1cr año de uso; no
son influenciada. por insuficiencia renal. ::.
Se pueden utilizar como monotcrapia
asociarse a sulfonilúrea.'i, mctformina, metigli-
nida.4i, inhibidorcs de la a glucosidasa intt.~ti­
nal v, la insulina. Se aclministran un:t vez al día .
con el desayuno. las do. is recomendada. son
de 15 a 30 miligramos al día de pioglitazona
(Acto. ~. .. >y de 2 a 8 miligramos al día de rosigli-
tazona ( A v a11tlia -) .
Inhibidorcs del DPP-4
En los años setenta el conccptc> <le incretinas
surgió <le la <lifcrencia en la. concentracionL~
de insulina y glucosa luego de una curva con
glucosa intra\'eno.sa y glucosa por vía oral
diferentes tipos ele péptidos intestinales se
encontraron con actividades hormonales, de
ellos el péptido similar al glucagón 1 (<iLP-1)
tiene el papel má..4i importante en el proce-
so de acción de las incretin:L._. En la diabe-
tes tipo 2 se ha encontrado disminución en
la producción del (jl.P-4 -péptictc> similar al

glucagón- - este interviene en el proct.~o de
digestión al ser producido por la.~ células L
del íleon luego de una comida, estimula la se-
creción de insulina cJependicnte de glucosa,
disminuye h1 pro<lucción de glucagón, dismi-
nuye la prc1clucción hepática de glucosa y la
captación periférica ele glucosa y disn1inuye
el \'aciamicnto gástrico por lo c ual disminu-
ye la glucemia tanto posprandial con1o en
ayunas el GLP-1 se mctaholiza ~lpidamcntc
por la cnzin1a dimetil clipcpticlasa-4 (DPP-4)
la cual remueve los aminoáciclo~ terminales
causandc1 una inactivación del péptido muy
nipida. l .?J
Se desarrollaron varin-t inhihiclorcs ele la
enzima DPP- de estos dos sitagliptina (JtlllU-
via ) y vildagliptina (Gtlluzts ) se cncucntr.1n
en c:olombia) la sitagliptina se adn1inistra una
vez al día y debe disminuirse en casos de in-
suficiencia renal, la vildagliptina elche . unli-
nistrarse dos veces al clía v.. no se afecta con
la insuficiencia renal. Se asocian a mctforn1ina
en dosis de 500 ó 1000 mg ele m ·tformina con
~-o nt • d sita iptina Id lir. ina-.
ocos sccu d ri(A>s s a ar • ui o
a lAs inhihidores del DPP-4 con excepción de
efectos sa.~trointcstinale.s y posibles alergias.
Anál,>gos de la a acción del Ci P-1
El análogc1 clcl CiLP-1 exenatide es un dcrn·ado
de la sali\·a clel lagarto monstruo de (rila <..~ el
prin1em de los similes al CiLP-1 : se aplica sub-
cutánccl 2 veces al día antes dt: los alin1entos
tiene acción hipnglucemiante }' posee acción
anorcxigena central )'aumento de la s:1ciedad
las <:. uales le dan propiedades c. pecialcs para
disn1inuir de pcscl, tiene una analogía del 50%
con el Ci [J>.¡ v• es resistente a la inactivación
por el DPP-4.
l.ns mayor<..~ efectos sc..-cundarios son gas-
trointcstinale. con náuseas }' vómito princi-
palmente al ini·c io del tratan1iento y disminu-
yen con el tien1po tan1hién se ha asociado
con episodios de pancreatitis. El excnatide
(BJ'e/lti ) se administra inicialmente 5 J.LS
dos veces al día por 4 scn1anas para luego
aun1entar a 10 JJ.S dos veces al d ía. Se indica
en combinación con medicamentos orales.
()tros efectos que se han obscnrado . on dis-
minución de lo. niveles de triglicéridos, del
contenido gf"'.tso del hígadcl y ele la presión
arterial. 7 ·?
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
La tabla 11-11 presenta un resumen de
la!'i carv.tctcrísticas de Jos medicamentos oral<..~
para el control de la diabetes.
Terapia insu ínica
En 1921 cll)r. Frc.*<lcrick Ci. Banting inicia trn-
hajos en el laboratorio del profc..~or john J.R.
Macleod de la t Jnivcr.siclad de "'fomnto con
la avuda •
del estudiante de n1eclicina <:harlc.~
Bc.st. la hipótesis de trabajo ern encontrar el
extracto pancreático que disminuye los ni\'C·
les de glucen1ia utilizando diferentes técnicas
para ligar los conductos pancr~.íticos previo a
la extracción del páncreas, sólo fue hasta cli-
cicn1hrc ele: ese año que logran éxito en una
perra Settcr llamada .. ~tarjorie'" la cu:ll fue
pancrcatectomizacla para volverla diabética y
vivió luego 70 días con aplicaciones del extrac-
to pancreático, al cual llamaron inicialmente
4i lslcd na, ..
El 11 de enero ele 1922, leonard 1·homp-
son, joven de 14 años, ingresó al Hospital de
1bronto luego de llevar est.~ con el
~.'ailo.n ó Mi d
5k y r ~ lucc.{llia ct 4 ()
n1g/dl el paclrc clel jo\'cn aceptó que se le co-
loc~ra un e~1r'.tcto prcparadcl en ellahoratorjo
de fisiología con el cual logr:tmn dL~minuir
la glicemia ~l 320 mgldl., po..'iteriormcnte le
aplicaron closis fraccionada durante 24 horas
disminuyendo la glucen--¡ia en forma con_siclc-
rahle hasta 120 mglcll., concomitantemente ~e
logró una reducción notable en los cuerpos
~
cctontcos.
.
Desde ese mon1cnto en adelante se c uenta
con insulina para el tratamiento de la diabetes
cnfern1cdad hasta ese momento consideJYJ.da
n1ortal. En c:olc1n1hia la primera aplicación se
realizó en 1924 por el profesor Jorge E. <:avc-
licr, quien obtu\'o la insulina en Panam:i tr'.l·
yéndola al país para tratar a un pariente.' .an
Cicnc:ralidadcs
l..a in...¡ulina, hormona proclucida por la.4i célu-
las ~ ele los islotes de tangcrhans en el pán-
creas es sintetizada como respuesta a lc>s ni-
vclt.-s de glucosa de la sangre pero también
puede ser estimulacta por otros substratos
como an1inoácidos, cuerpo. cctónicos ácidos
grasos y por vía.-; neuroendocrinas, la.~ cualt.~
pueden tanto t.~tin1ular como inhibir la secre-
ción ele insulina.
387
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11- 1. Características de los agentes antidiabéticos.

La tna oría tienen

Ojsaninu • e Bcncn io.. cv. ,
C1"E\' NO. falla a l u·ar~rnicnto
rodos. co. [0.
en 1 ano.
Peso estable,
~lctforntilla 1~- l s. N O. línianos.
0~ [0.
Efecto., en ·re; l .
Aun1c n1o de .J>C. o e
Sulfonilúrcas 1 96- l ~S ~ SI. NO. 'f íen\ po e o .. to.
hipoglu n1ias.

Inyecciones. n1oni to·

.. in lfnlitc de tco, aunlcalto
11 sulina o. •t " l. "rG .
dosi. , o. ro. de pe .o e hiJ>OWUCC·

Efccro. en e l 'fGJ ,
0,5 ~ · No e fecto en
.o\carbo~;:t NO. ~lín i anos. costo~ , adan inistra·
08% e l pe. o .
i6n ' 'ec ·.. al d fa .

3 CCC al d ía OSIO·
Glinida. 1 ~- t .. S ~ " l. NO. CotL"l duració n.
a~
• • sa, hiJ> tu
...u
=
~ o. "1" 1\lc jora lípid~ . de pe. o :> fraccuras,
~
'·
...uu COSIOS!l.

.e
.2! Inyecciones. efectos
Q E.. ~enatide O. ~lfnilnos. f, ·t··d ida d e pe.. o .. intestinales costosa
po e. pen en ia .

Sin estudios 3 Jat'8o

lnhibidorcs 0 ,8~- Pocos efe ro.. sc -
O. O. pla2o, c fcclos intc. ti·
DPI,·IV 1 1, ~ c u nd~U'iO'" .
nalcs Je cs.

La insulina se produce con1o una prohor-
mona -proinsulina- en el aparato de Ciolgi,
posteriormente .se almacena en gránulos cito-
pla.c;máticos doncie se convierte en insulina y
péptido cont:ctor -péptido B-. Luego se secre-
ta aJ n1ovili7.:1rse los gránulos a la parecl celular
una vez se prcxluce el estimulo.
l.a secreción se prO<Iucc en dos fa.'ics: la
prinlcl"'.t. es inmediata y tiene una ciuración
aproximada ele 15 n1inutos: consiste en la
secreción de la insulina que se encuentra al-
macenada en los gránulos po. tcriormente se
inicia una fu.~e má..c; lenta y de mayor duración
en la cual se prcxlucc insulina por la célula ~
v,. se excreta de inntcdiato .sin almacenarse. I"J
La insulina es una proteína compuesta etc
51 aminCY.Ícidos organizados en dos cadenas r\
y B ele 20 y 31 an1inoácidos:. r~~pcctn·anlcntc
unidas por dos puentes bisulfuro. El péptido
<: o pépticlo conector es un polipépticlo de 34
aminoácidos el cual es secretado en cantida-
des equimol~trcs a la in. ulina y no tiene ~tcti­
\'idad metabólica, .su meclición se utiliza para
calcular la sec reción de insulina. (Jna vez la
insulina e~ secretada, llega ~1 los tejidos peri-
féricos donclc se une a receptor<.~ específicos
locali7-ados en las membranas celulares. Luego
de la unión, el complejo in. ulina rcccptc>r se
intcrnaliza para lu<.~o ser cl<.1;radaclo o rcci-
cla<lo.

388

la unión de .l a insulina al rc.~eptc>r varia en-
tre Jos diferente.~ órganos )' numerosos factores
pueden in8ucnciar la unión de ellos; algunos
son Jos niveles previos de gJuco~a y los niveles
plasn1áticos de insulina que actúan conto con-
trarrc!gulador de los receptores. l.a elisminución
de la unic}n de la insulina a lo.s receptc>r<.~ hace
panc ele la llamada insulino-rcsistc:ncia que se
ohscrv'.l en clifercntc.~ condiciones) cc1n1o obcsi-
d~td . cliahetc.~ tipo 2 ~ cndocrinc>patias~ etc.
Efectos metabólicos de la insulina
La insulina c..-; la horntc'lna anabólica por ex-
celencia, todo el mctaholisnto es influenciado
en mayor o menor graelo por ella. Los cf<!ctos
en el ntetabolismc> de lc>s carhohiclratos . on:
aumentar el tra."portc de glucosa, la síntesis de
glucógeno, la glucólisis ~ disminuir la glucoge-
né>lisi.s }' la gluconeogénc.~i~. Las acciones en
el metaholisn1o de Jos lípidos son: aumento
en la síntc.-sis ele ácidos grasos triglicéridos y
colesterol disn1inución en la oxidación de los
ácidos grasos · · ruptura de ésteres <le colc ·te-
. stimul ··intesl-; ica . di ffii U e la
el ci 111 d · pri>te " , s. l.___.
los mecanisn1os involucra los en éstas
y otra." acciones S(>n \P.triados y de: diferentes
órdenes: pero los principales son cambios en
la fosforilación y desfosforilació.n de scrinas y
treonina$ en proteínas c.~pecífica!fi, pudicnelo
ser dependientes de rUtPc en algunos ca..4ios;
no hay mediadores específicos para esta..._ di-
versa~ expresiones. De las cina. as~ la más es-
tudiada <.~ la timsina cinasa Jocali:zacla en la
porción interna de la suhunidacl ~ del recep-
t<>r de la insulina .. Después de la c.~timulación
de la tirosina cina."a=se estimulan un grupo de
sustratos, ele los cuales el ntá" conociclo e~ el
IRS-1
,
-sustrato del receptor de insulina- 1-.
l~ste al ser f~'iforilaclo se une a otras proteínas
activando diferentes enzimas del metabolismo
interanedio" otros sustratos menos con<>cidos
~
s·o n: Shc, IRS-2 y varias proteína.." ele 60 k'Da,
las cuales interactúan con diferentes cina.'ia't. "1
Indicacic,nt.~ para insulinc>tcra ia
la utilización de in. ulina como método te-
r.tpéutico fue introducicta eJcsdc el descubri-
miento. Despu~" clcl inicio de los medicamen-
to. orales, el uso ele la insulina di.sminuyé>,
. ,
pero postertorntente aumento pese a contar
con elivcrsa'i cl.ast~ ele n1edican1entos or.lles,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ya que lo." critericls para el contr<>l ele la eliabe-
tcs son caela vez má:r; estrictos y que con el co-
rrer ele los años se observó un incremente> en
la falta ele efc:ctn•idacl en los h ipogluccmiantcs
orales por la progresiva disminución ele l:l se-
creción ele insulina en los cliabéticos tipo 2.
las principaJes indicaciones, son: NJ
Diabetes tipo l.
• Dial)éticr>s tipo 2 con glucemias mayor<..~
eJe 300 mgldl y síntomas severos.
•
Estados de dcscompen. ación aguda .
Durante procedimientos quirúrgicos ma-
yor<.~ o estados de compromiso de salucl
SC'\'em.
• Embarazo cuando la dicta y ejercicio no
controlen la glucemia.
• Falla con el uso ele mcelicamentos orales.
.. Desnutrición'".
La utilización de insulina en algunos indivi-
eluos en los cuales el diagnóstico diferencial
entre D~t tipo 1 r 2 no es . O, S comicnda
~ s t q e si . c<l nt
_ t:il. i h ~ i (~~ ti n n rodu,-- a n r ---
·
sidual de insulina por el páncreas, podría po-
tencialmente inducir n1ayor reacción autoin-
nlunc perdiéndose totalmente la producc ión
endógena de insulina, en cambio el uso ele in-
!oiulina en diabéticos tipo 2 no lleva a ninguna
complicación.
<:uando se prc_-sente f.llla en h1 utilización
de medicantentos or.tlcs, la cual puede ser pri-
ntaria o secundaria, pueden utilizarse alguna
ele las siguientes estrategias:
tJtilizar me;.-Lda~ de medicamentos orales, de
el(:cción es la e<>nlbinación de un estimulan-
te de la seCI"L~ión de insuliru con un agente
e¡uc <lisminuya la ~i'itcncia periférica.
• Mezcla de insulina con n1cdicamentos ora-
1<.-s, de los cual~" cxi.sten \rarias alternatiYas
ya aceptada." y otr.ts en proceso ele C\~"alua-
.,
ClOn.
l..a terapia comhinada en diabéticos tipo 2 tie-
ne varios beneficios. Disminuye la glucemia
del a)'uno y la posprandial , suprin1c: la pro-
ducción hcpátit~t de glucosa disminuye la do-
si. toral ele insulina aplicada al paciente y por
• • • •
consaguaentc tJcnc mayor aceptacaon por este.
# ti
Para la . ele,c ción ele los pacientes que utiliza-
389
 H1 r do crin niogia
• •
rán terapia con1binada de insulina cc>n medi-
c~nlentos oraJes tener en cuenta Jos siguien-
tes aspectos: diahctcs con cluración n1cnor a
10 años, sohrcpcso u obesidad, diagnóstico
después de los 35 ~1ños, hemoglohina gluco-
silada m:1yor de 7~0 , )'presencia de secreción
basal de insulina por el pincrca..c;.
Efectos secundarios
1·a1 vez el efecto secundario más in1portantc es
la hipoglucemia, la cual ha sido causa ele un
número considcrahle de n1ucrtcs, casi todas
unida." a factor<.-s que aumentan el riesgo de
causar hipoglucemia. El aun1cnto de peso es
uno de los prohlemas a considerar cuando se
inicia terapia con in. ulina. Dos efectos ~ccun­
clarios de n1enor importanci.'l son el edema y
la lipoatrofia esta últin1a causaela por la aplica-
ción continua de insulina en un se> lo sitio. c:on
la utiliz.'lción de la.s insulina. humanas va
, no se
ohs~crva la lipoatrofia que se producía por an-
ticuerpos contra la insulina de origen animal.
a~
• •
...u
= s ra-e te . t1ca.;, s
·-·~-·n t
~ insuJi S se pueden dividir de acuerno a SU ori-
~
...uu gen o a . u tiempo de acción. En los próximos
años tcndrcmo.. producdón de insulinas me-
.e
.2! diante tc.~nología genética con la cual se alteran
Q
algunos de los anlinCY.ícidos camhiándole la ac-
dón a estas, los cuaJes han sido llamados aná-
logos etc La insulina, en el momento se encuen-
tran cinco -insulina lispro a'tpartato, )' glulisina
como análogos de acción rápida, y glargina y
dctcn1ir com<> análogos de act:ión larga-.
De :tcuerclo al origen tenemos la4t siguien-
tes in. ulinas:
B<>vina: Tiene tres aminoácidos ele diferencia.
no se utiliza en la actualidad.
Tabla 11· 2. Clasificación de la insulina.
¡ltn!(UJ M.lrtl!l!'i~
Lis p t•o/as ¡la t•r.a t o/gl
.,. u 1isi n e
Regular·
f•H
.lat•gina/ dctcnl h·
390
• • • •
Porcina: Sólo difiere en la alanin:t de la po-
sición 30 en la cadena ~. no se utiliza en la
actuaJiclacl.
Hun1ana biosintética: Es La más utilizada
actualmente puede clerivarsc ele la síntesis a
pan ir ele E. coli S. cereviciae.
1
Análo <>s: La li.'ipro, glulisina y la a!"partato de
corct acción, la glargina y -e l efctcnlir eJe larga
."
accaon.
En la tabla 11-12 se observa la clasificación de
la insulina de acuerdo con su duración.
Existen insulina.4t pren1czclada.4ii en clifercn-
tes proporciones de regular y N~ ele la.._ cualc.~
sólo existe en <:olomhia la 30 O, y la 50/ 50 de
lispro/ NPH, también se consiguen mezcla." ,d e
aspartato y NPH en elifcrcntc.s proporciones y
mezclas de lispro y NPH (~PL). "1
in.'iulinas; el volumen ~ la concentración )r en
su momento la acidez de la insulina también
afectan su acción. lgualn1entt: el sitio de apli-
cación; en orden de menor a n1ayor rapidez
de acción se clasifican en: muslo. caelerv.t ~
brazo y abdomen. La profundidad de la apli-
cación afecta su ~1cción, siendo más lenta la
acción cuando 5C aplica intradérmica, inter-
mcclia la aplicación suhcutánca }' n1ás rápida
la aplicación intramuscular de allí la impor-
tancia de la apropiada técnica de aplicacic)n
~
}' del tamaño de las agujas. La temperatura
cxtrcn1a la realización eJe n1asaje en el sitio
......
Pico (hor-as) Duración (n1iou tos)
5·15 1·2 34
30-60 2-4 6-8
60-120 6~ 18-20
? .
_.¡
30-120 no ricnc.

de aplicación y el rcali:t..ar ejercicio utilizando
el sitio elondc se aplica la insulina aumenta
la \'clocidad ele absorción a cliferencia de la
prc~encia ele anticuerpos contra la insulina,
los cuales al ligarla no permiten su acción en
lc>s reccptclres retrasando la absorción y ac-
ción. "
()tros factores que afectan la dosificación.
se diYiden en aqucllcls que auntcntan la nece-
sidad <le: más dosis, como la presencia de obe-
sidad, hipergluccmia severa, aumento en la
ing(:~ta de alin1cntos . cdentarL4imo, pre.'iencia
de infección cstré.'i físico o síquico, la gesta-
ción principalmente en el tercer trimestre, la
puhcrtad ciertc>s mcclican1entos e hipcrfun-
cié>n endocrina.
Facto~" que clL'intinuycn lc>s requerimien-
tos de insulina son: pérdida de pc..'io el cjcrcj-
cio clisntinución de la ingt!sta calórica, inicio
de falla renal, el puerperio y el uso conconli-
tantc ele ciertos ntedicantentos. tnJ
.A lmacenamiento }. técnica de aplicac # n
• •
~.. a · ua o qu ~ · pr~ rea
insulina:- He,•ará a que se C<">ns rve en condi-
cionL~ ideales }' no pierda su acción· cuan<lo
ocurren cambios en la molécula de insulina,
principalmente dcamin:lción, pierde gra<lual-
mente su potencia, por lo cual requiere siem-
pre refrigeración entre ZQ <: y HQC:; a temperatu-
ra ambiente pierde gradualmente la potencia
de acuerdo al tipo de insulina,_ lcl cual varía
entre 10 día." para la insulina 30170 }' 1 n1es
para las de acción corta. Necesita guardarse al
ahrigo ele la luz puc. to que ésta aumenta la
deaminación. La...¡ insulinas regular y análogos
se encuentran en soluciéln y por lo tanto no
tienen nccL~idad ele ser agitarse., a diferencia
de la insulina . "Pl-1 que se cnt..-uentra en su.s-
pc:n. ión )' por lo tanto se precipita)' dchc ser
agitada prc\'ia a $U aplicación, en forma sua\'e
para no a lterar los cristales.
Para el cn\'a..'ic y apliatción siempre tener
en cuenta extraer prin1cro la lispro o la regu-
lar y luego la ~PH . 1~1 ángulo de aplicación es
de 90~, tomando un pliegue cutáneo para la
introducción de la jeringa; en la actualidacl no
se rccomicncla camhiar el sitio de aplicación
constantemente basta con que se cambien ,
entre lc1s sitios, un mínimo de clos cledos de
diferencia y que se utilice las diferencias eJe ve-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
locidad de absorción entre los sitios para me-
jo~dr el grado de control la insulina glargina
no se puede mezclar con la clemás por su Ph
ácido.
Existe una gran \'ariedad de jeringas se
recomiend:1 utilizar aquella." que no posean
espacio muerto, tengan aguja número 29, 30
ó 31 y posean cscala.'i adecuadas a la dosi.s que
se utiliza. Se encuentran jeringa. ele 30 50 y
100 unidades, la diferencia radica en la separa-
ción entre las escal~'i y en que las etc 100 uni-
dades las que se usan no poseen sino c:~calas
para números pares, por le> cual al utilizarla.."
no ordenar la insulina en números .in1parL~
pue..'ito que no se a.'icgura prec isión en la dosi-
ficación. En muchos sitios se ha popularizado
el uso ele lo~ .. lapicero. ··, lo. cuales facilitan
la medición y .simplifican el proceso de aplica-
ción ele la insulina } 1
Programa de terapia insulinica en
diabetes
La
iJ
10 11 n
conceptos básicos; la respuesta indn·idual }'
las con<iiciclncs cliferentc:s en cada día hacen
que cada diabético sea diferente de lo. <le-
n1as; JUnto a este concepto tener en cuenta
.# -
que la insulina tiene una \'ariahilidacl intra e
intcrindi,ridual del 25 ; s) hasta el 50%, y que se
está pmporcionancfo un reemplazo por una
vía no fisiológica -subcutáneo ' 'ersus portal-
con una diferencia sL'tténtico/ porta opuesta a
lo fL'iiológico, dctcrn1ina la complejidad ele la
insulinoterapia. ''J
En general se consideran dos patmnc.s de
secreción una basal interalin1cntaria y una
posprandial. Ambas requieren considerarse
al iniciar un progranta <le terapia: adcn1á.'i te-
ner en cuenta la variabilidad diaria para evitar
fluctuaciones cxagerv.tcJas de la glucemia, para
logr'dr un control ~obre t..~tCl..'t factores e l auto-
ntonitorco de la glucosa L~ fundamental.
Al iniciar un programa de insulina el pa-
c iente debe tener una educación mínima:
estar seguro de su técnica de aplicación, rea-
lizar algún monitorco de Jos ni\'eles de gluce-
mia, dchc conocer las metas de control, co-
nocer y ~aber resolver problemas con1o hiper
e hipoglucemia al igual que algún intt!grante
ele la familia ~ y por últimcl enseñarle cómo
391
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

obviar prclblemas de la vida cotidiana con la
insulina.l , ! 1
l.a dosis ele inicio clepcnclcrá ele algunos
factor<..~ , como:
control adecuado, se pueclcn utilizar dos do-
sis de insulina :11 día. Para ellcl puede utilizarse
NPH glargina o clctcmir o mezcla de in.sulina.4\
de acción larga con regular o análogos ele ac-
ción corta antes del dt.~avuno , v con1ida o an-
~

• Diabético tipo 1 de recién cliagnó.stico: 0,5
t / kgldía.
• Período de luna de miel: O 2-0,6 lJ/kg!día .
DM tipo 2 no ohc.~o: 10 t /día (> 0,3 tJ/kgl
día.
• DM tipo 2 o he.~ o: 20-30 l /día ó O 5-0:7 tJ/
kg/día.
El c.~quema de in.sulinr>tcrapia basado en una
do~is diaria de insulina se utiliza principal-
mente en la d.iabctt.-s tipo 2, siempre combina-
clo con n1edícan1c:ntos oralt=s..• en este: ca$o la
insulina se utiliza principalmente en la noche,
puede ser insulina NJ>H o análogos ele: acción
larga que pueden ser utili7.ado. también solo
en la mañana o combinaciones cc>n regular, la
dosis ele inicio por lo general t.~ de 10 unida-
d·t.~ }' se elche: titular de a 2 ó 4 uni ladcs cada •
a~
tes de acostarse. <ieneralmcnte se inicia con 4
unidades de insulina de acción corta ante.-. de
los alimentos ele acucrclo con la glucemia que
prt:scntc c:lcvacJa, así: si la glucemia está clc\1-a-
da luego del dt.-sayuno o antes del almucrLo
utilizará insulina de acción corta antes del cle-
.sayuno si la glucemia está elevada luego ctcl
almuerzo o antes de la cena utilizar insulina
de acción corta antes del aJn1uc:rLo y si la glu-
cemia t.~ta elevada luego de la cena o ant<.~
de acostarse utilizar insulina de accic)n corta
ante~ de La cena" la titulación es similar a la de
la insulina de acción larga, dos o cuatro unida-
des cacla rrc.~ c1Ía.4i acclrdc cc>n las glucomctría.-.
que renga el paciente.• ·••
La •gura 11-5 muestra el perfil ele acción
de: la in. ulina con clos dosis cliarias de insulina
de acción larga }' corta. n.u¡

d í ucr o a a gl o i n •
...u
= a)1Un · ~ u ca tir·~av una: dos ~ · • s ti- •
--nt,..'"''
~ na en iabetcs tipo l. S · llama terapia insulínica intensific~da aquel
~

...uu La a~ r;t 11 -4, mut.~tra el perfil ele acción

de la insulina con una dosis diaria de acción
plan de tratamiento en cliabéticc>s que incluya
un programa de: entrcnan1icnto con detalle,
.e
.2! larga y corta. aplicar insulina previa a la. comicJa.-; con un
Q
c:uando el monitoreo ele la glucenlia o de análisis de: cada uno ele los procc~os que pue-
la hemoglobina glucosilada no clen1uestr.1n den afectar los ni\'eles de gluco~a realizando

tJna dosis: ~PH: Regular:

regular:
,.
,. ' ' .,; .
... '' / 1

/ '' 1
1

--f, , 1

'' ,
'' 1
1

'' 1
1

1)
' e:
D A <:

10= desayuno 1 A= almuerzo 1 C= comida 1

1 0 = desayuno 1A= a uerzo 1C= comida
1

Figura 11-4. Tratamiento con una dosis diaria Figura 11-5. Tratamiento oon dos dosis diarias
de insulina N PH y/o régular. dé insulina NPH y régular.

392
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

los. cc>rrectivos nccc~arios. Pal"'.t ello se requie-

re de un grupo intcrdL"ciplinario en el cual el
paciente es parte activa del grupo, estableci- ,.,
miento ele n1cta~ cspc..~ificas, mccanisn1os para
'
lograrla..¡ }' una comunit."ación constante entre ''
todos los micn1hms elel grupo. ' ·11 1 ' /
/

la terapia intensiva se indica en todos los /

diabéticos tipo 1 2 ¡,diabéticas en plan de em- '' /

barazo, que no prt.~cnten con1plicaciones im- ''

portantes: quienes tengan el propósito firnte ''
de e\ritar las con1plicacion<.~ la llam:tda diahe-
t<.-s "inc. tahlc~~ quient.~ rengan la mc>tivación y D A
'
convicción de que es el rratan1ienro indicado
para ellos y aquellos que pCA~can las posihilida- 1 0 = desayuno 1A= almuerzo 1C= comida 1
dt.as intelc:cruales y cconón1icas para ello.
t ina ele las principales herramientas es la Figura 1·6. Tratamiento eon trés dosis diarias
utilización permanente del auton1onirorco de de insulina NPH y regufar.
la glucemia como un n1cdio de obtener in-
fornlación acerca del cc1mportamicnto de la
gluccn1ia en diferentes condiciones, por tanto Para. la dosL._ ha."al se utiliza insulina de ac-
c..'i con1pletamente indn'idualizada la dosis ele ción interme<lia o prolongada ant<.~ ele la co-
insulina es variable de acucrelo a cada una de nlicla o de acostar.;c, algunas veces también en
las difcrcntt.~ condiciones; su aplicación gcne- la mañana. l.a distribución ini -~ 1 de la insuli-
~r..,.,.yia a 1 limen s.
1
~\.....-.... o • e a do . it , l i . lin
in de la rapia i ten unn ,a ·a lat "1 P . aná og · " lc:l
insulina:- ~on: clisminución importante de las al 50% de la elosis rotal, la.¡ dosis preprnndialt.~
complicaciones crónit.:a s, sensación de control de insulina de acción corta -regular o análo-
de la enfermedad n1cjoría del re. ultado du- gos- . e cliviclen en O ~~ ante~ del desayuno
rnnrc el embarazo n1ayor libertad en el estilo 30 ~ } antes del almucr¿o )' 30% antes de la co-
de ''ida y mayor cstabilielad ele los niveles de mida -este porcentaje se deri'\'a elel resto de la
glucc>.sa. insulina que no .se aplicó como basal-.
los riesgos y contraindicaciones incluyen 1~ Jgura 11-6 muestra el perfil de acción
m~.¡ frecuencia de hipoglucemias scverv.ts po- de la insulina con tres o cuatro dosis diaria..¡ de
sibilidad de hipoglucemia sin sínton1as, au- insulina ele acción l:trga )' acción corta.
mento de peso, mayor necesidad del tiempo
del pcrs<,nal de . alud. No se indica en aque-
llos con cxpcctati~.t de vida corta, ausencia
de moti\'ación:_ pre-sencia de compli<."'aciones
importantes razones económica. , sociale. o '
intclcctualc.s, y falta de experiencia del perso-
''
nal del área de la salud. La <losis <le insulina ''
varía de acuerdo al plan de terapia elegido, ''
recordanclo que la insulina se secreta en elos ''
forma. : una insulina basal continua v• una se-
creción posprandial. Para ello se requiere de
'
aplicación de insulina ele acción corta previa ''
a las comidas de acuerdo a la cantida<l de ali- D A
mentos y la glucemia previa, el tiempo pre-
vio a éste depende ele la glucen1ia y tipo de 1 0= desayuno 1A= almueno 1 C= oomda 1
in. ulina utilizado -regular n1edia hora antes
y .lispro o a..¡partato de cero a diez minutos Figura 11-7. Tratamiento con tres dosis diarias
antes-. J,.,l de insulina NPH y lispro.

393
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

acción cc>rta. l.a fi~ura 11-7 muestra tres elosL.¡

de in. ulin:t de acción larga )' análogo~ de a·c-
,. .,
cr.on corta.
'' l.a figura 11 -8 n1uestJY.t cuatro elosis de in-
' sulinas de acción larga y acción corta.
'' tos algoritmc~'t para los ajuste.~ ele La elosis
1
1 de insulina s·e di\'idcn en ajustc.~ anticipatc>rios
'' 1
1 }' ajustes compensatorios. le>..._ prin1cro. se uti-
'' 1
1 lizan cuando se espera realizar cualcJuier ac-
tividad que aumente los nivelc..'t de glucen1ia
'' 1
principalmente aumento en ~llgún a lin1cnto
D r\ <: y le>. segundos para responder cuando se en-
cuentran niveles elevados eJe glucemia cc>n el
10= desay no 1 A= almuerzo 1C=comkia 1 fin de restaur-J.r éstos h•tcia los niveles adecua-
dos. Existen algunos patronc.~ c¡uc pettniten
Figura 11-8. Tratamiento con cuatro dosis determinar qué acciones seguir cuando se
diarias de insulina NPH y lispro. encuentran alteradonc.~ en los resultaclos de
las glucemias. En la ta la 11·13 se ohscrva los
l.a utilización de los análogos eJe acción ajustes de insulina :tcorcle con los r<.~ultados
corta tienen la ventaja sobre la insulina regular del monitoreo.
que se aplica inmedi~ttamcnte antc.~ de los :lli- El conte<> ele carbohidratos, el ·c ual con-
menteh't lo cual le pcttnitc al diabético progra- siste en el conocimiento por el cliahético elcl
~
mar mejor la dosis de insulina ele a uerdo :1 la • contenido de carhohiclratos e t do.-- los ali-
a glu ·:e: ia ga:c ia imcnt ) a tipo ' anti ad 'rf tQ. ) la 11 "Hz e é n d la in. Ji ,
...u
= el ali · t uc a tng ri~, :1! cm s t ncr """,..,.r.tá aco d n a a 1 ad ·n
~ meno periodo de acción se ajust: n1ás al au- b · hidrato de ln.'t alimentos par.t ello el pacien-
~

...uu mento de la glucemia pc>sprandial y procluce

menos cpi~cxlios de hipogluccn1ia y pueden
te utiliza la relación insulina/carhohidr-J.t<>s la
cual se saca con la fórmula 500 si c. análogo ó
.e
.2! omitirse ciertas .. cntrccon1ida.'t·' que cun1plen 00 si es regular sobre la dc>sis total diaria de
Q
únican1ente una función de prevenir hipoglu- insulina el número resultante es la <..·antidacl en
cemia.~ con la insulina regular la cual tiene un gramos de ctrbohidratos que ·s metaholizada
mayor período ele acción que los análogos de por una unidad de insulina ésta varía entre

Tabl , 11-13. Ajustes de insulina acorde con resultados.

Oisaninuh-- tncricnda .
A)'Unas (1 suhado de la .t\un1cnro ancricnda.
Evaluaa· hipo~luccn1ia nocrurna.
NI•H de la noche). Oisnlinuir NI•H.
Aun1cnrar NPJ·L
Antes de ;1ln1uctzo Mcfot·l-'11' "'" nlcdianla• a na .. . Disaninuh· w.n1cdian1aa a na...
(a•cgular o Uspro anrc. del E alu~u· cjca· i lo. R ·aliZaa· cjct• icio.
de.~. no). A~LDisrninuit in ulina. 1\Uill ·ntat-. iru ulina.
1\nrcs de on1icla J\unlcnta a.. a lgo. Oisaninuia~ algo.
(NPtl AM , regula•~ o lt pro Disn1 inu h· c¡crcicio 1.:u·dc. ncalizaa· cjcr icio.
al n1cdiodía). Disn'linuir in ulina. J\un1cntaa· ~~~ ulina.
Anrc. de acru taa~.. e Aun1cnrar onlida. Di aninuh· coanida.
(rc·g ul:u· o 1~ pa·o aaltcs de Disminuir cjca·cicio. Realizar· cjca· icio.
Ja comida). Disminuir in. ulina. Aunlcntar in.! ulina.

394

Tabla 11·14. Algoritmo de ajusté C()mpénsador
dé las glucém ias.
Aplicar la insulina luc..~o
<NO
alin1cnto.
8()-150 No modificar.
150-200 Retrasar contida o 2 tJ.
200-300 4 (J.
300-400 6 (J.
> oo ~ 8-10 • peso que la insulina diurna al igual CJUC una
• Valores mayores de 300 mg/dL alg flcan severo
detlclt de Insulina e unptJcan ma~~r cu ado verifi-
cando cetonas y real zendo con1rmes més frecuen-
tes -dos o tres horas luego-.
, el cua
ac rde con a glucemia preprandial y la. metas
propuesta-; en ese paciente para ello se utiliza
la fórmula de 1800 de análogo de acción rápi-
da ó 1500 regular elividielo por la dc>sis total de
insulin~t, el rc..-.ultacl<l es la cantidad de gluco~a
que disminuye una unidad ele insulina ele ac-
ción rápida y varia de acuerdo al 1t-alor mccliclo
}' L'ls ntcta~ dc..~eada.s. ' 1 l
los ajustes que se realicen en L'l dosis per-
manente de insulina clehen ser basados en.
patronc..~ de glucen1ia-;, c..-;to es que .se repitan.
ra que por la V'J.riabilidad de la. glucenlia una
s·o la determinación alterada, se debe corregir
pero no siempre .significa alterdción de la insu-
lina cliaria. Por esto sólo si estas alteraciones
se repiten en el tiempo se realizan camhic>S en
la terapia diaria. Sientprc que ocurran canl-
bic>s en la glucentia: evaluar qué factor puede
ser el respon.-.ablc de dicha alteración -dicta,
ejercicio, enfcrmedadt.~ concomitante.~, cte.-
y n<l sólc> realizar cambios en la insulina. Es
nL-ct.~ario realizar lo_~ ajustes poco :1 poco es
dL-cir, sólo n1odificando 2 ó 4 unidades por vez
teniendo en cuenta que la mcxlificación de la
insulina no sólo :,Lfecta Jos ni,•elcs corrc..-.pon-
dientes a su pico de acción sino a otros hora-
rio. aJ corregir las gluccn1ia't previa..1 •J
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
En la t~tbla l .. ].q se ohscn·a un algoritmo
para el ajuste de las glucemias.
l.a con1hinación de insulina v mcclicanlcn-
-
t~-; orales se utiliza en un número <..~d:,l vez
n1ayor de diabéticos tipo 2. l.as princ ipalt.~
conclusiones de su US("> son: se produce un
del
mejc1r control o al menos. imitar con la comhi-
nacié>n de insulina y• mcclicamentos orales, las
closi.s tot:tlcs de insulina .se disminuyen con la
combinación, el control de la gluccn1ia }' por
ende la eJisminución de la HbA le es mejor con
las combinaciones ~in in1ponar el mcdicantcn-
to oral utilizado la insulina nocturna produce
ntcnos hipogluccmi:ts y n1enor ganancia de
dosis de insulina versus varias dosis la utili-
zación de metformina induce menos ganancia
de peso que los demás mccJicamcntos orales
el uso ele in. ulina análoga ele acción larga pro-
duce niveles más e.-.tahlcs y meno. episodios
de hipoglucemia que la insulina NPH.
En la fi~ur:L : 1-9~t. ll-9b } ll-9c, se ~hoza
__• d" ético tipo 2
(') .
~
cinna un manera diferente de tratar al diahéti-
C<l tipo 1 la bomba consiste en un. dispositivo
que tiene una s·e ric ele programa..¡ para inyec-
tar in.-;ulina con múltiples varicd~tdt.~ acorde
con diferentes progran1acic1nes bien sea p:1ra
la insu lina ha~aJ como para la insulina prt:\'ia a
la comida algunas de Ja.. bomba.-; están conec-
tadas a monitores ·d e glucosa continuos}' per-
nlitcn un control má.-; estricto de la glucosa
lo~ incon\'cnientes a c:stc>s dispositivo~ . on: el
costo, el cual no la hace disponible paJYJ. todos
los pacientL~ .. la necesidad de un compromiso
com pleto del paciente puesto que debe estar
pendiente de todos los a..¡pt..-ctc>s relacionados
con el tratamiento y la necesidad de un grupo
para el entrenamiento del paciente.
()~ll'l..lCAC.IO ' :t!S .-\<-; tJOAS
Hipoglucemia
Los ni,lelcs exactos para la clcfinición de hi-
poglucenlia son difíciles ele precisar algunos
in<Jividuos presentan síntoma~ con niveles de
50-60 mg/dL, pero en otros no se presentan
ha.. ta niveles muy por debajo o por encima de
los anteriores.
395
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Diabético 110 obc...'io

. hl .. ÍlllOOlru gl UCC2lli.
•
le:t ores de ... 00 n1g/d

Dicta . ejercicio
• n1e.~s

rlu llli3S 3 Vllll!l5

•
, i ha.. contt-ol, 120 nl~'dl .
continua a' igual.
~
su1fonilut·cas nlctiglini d~ o acarho~ a
l a 3 OlC. .

~
Si hay control .tuceania > 120 nlg/dl
coaltinuat' igual. Insistir cuanrllimicnto dic ta . cjct icio.
C.onlhinat. tJ 1· higu-anida. nlc tiglinid3.
·rzo o ~cat·ho:;a 1-3 n1cscs.
Si hay control. Glu ccnl~. >120 angtdl
oontinU!U' igual. iniciar i a~ ulina nlc zcJacla.

Figura 11·9A. Diabético no obéso sin síntomas.

a~
• •
...u
= r:c 1• n
~ r lo tanto la respuesta a la hiposlucemia
~
...uu
.e
.2! dicación, principalmente insulina metiglini-
Q
das o sulfonilúreas exceso de actividad física,
disminución <l retardo en la alimentación· el
uso concon1itantc de alcohol v cierms medi-
-
cacioncs las cuales asociadas con las sulfonilú-
reas potencian su acción y pueden precipitar
hipoglucemia. •·1 ' 1
Al <lisminuir los nn·clcs ele glucosa san-
guínc.-.t por debajo <le lo normal, dt.~encadc­
nan una serie de can1bios neuroendocrinos
dirigidos a proteger e l flujo de gluco. a al
S ·e: elevando los nivel<..~ <le glucosa sanguí-
nea. Diferent<.~ hotuaona.s como el glucagón)
la epinefrina principaln1ente )' otras como el
conisol )' la hormona del crecimiento, en me-
nor magnitud: contribuyen a cle\rar los niveles
de glucosa. En lo..~ cliahéticos tipo 2 que aún
presenten sec reción de insulina., los niveles
disminuidos ele glucosa inhihen su secreción
endógena.
En los <liabéticos tipo 1, con el trascurso
del tien1po se presentan varia._ alteracion<.~ en
Ja respuesta a la hipoglucemia; la sec reción de
glucagón inicialmente y posteriormente la se-
• •
e_ nc n
puede alterarse lle,•ando a n1ayor dificultacl ·e n
el traramicnto del diabético. La sinton1atología
de la hipoglucen1ia resulta ele una combina-
#
ción de efectrn¡ causados por la ncumglucope-
nia y la respue--.ta adrenérgica a la hipogluce-
mia· los síntomas varían entre lc\'cs a severos
dcpcnctiendo de la \'clocidad ele disminución
de la glucosa y de los niveles n1ínimos. Sínto-
n1~-. adrenérgicos: consisten en tcn1blor pal-
pitaciones:- diaforesis, frialdad. Síntomas ncu-
rc>glucopénicos: \'an dc.sclc: cefalea confusión
irritabilidad , disnlin·u ción de la atención ~ ha.... ta
can1bios en el componamiento: pérclida de la
conciencia y convulsiones. ·11 1
El tratamiento de la hipogluccn1ia varia de
acuerdo con el grado de compron1iso. c:on
síntonla.4t le\'CS a moderados se utilizan ingesta
de carbohidratos de absorción r.ipida como:
líquidos azucar-.tdos) miel de abejas, azúcar o
confites. Si la próxima cc1n1ida es muy <lcnl<>ra-
da, se debe acompañar de la ingc.~ta de un car-
bohidrato de absorción lenta ·c on proteínas.
Para el tratamiento de la hipoglucemia
severa con compromiso mental, se utiliza la
aplicación de glucagón 1 mg subcutáneo o in-
rramuscular si se <lisponc de él, o de lo contra-

396
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Oiabl:tico obc. o
sin síntonta..-t gluccnli.a..'t
< 300 Sllg/dl

Dieta )-y ejercicio

di."intinución de 1 n.sol-3 n1 s s
t t __________....
control,
. i ha. Gluccnlia. a)run~
continuar igual.
~ +- -
120 nl(Vdl-

Conlhinar ntcdicanlcntos
. i hacontrol, o aga·cgaa· . ulfonilúrca.-t:
oontinu:.r igual. nlctiglinid~ fiht~uo.
si e~ te hapcrrti~i a·idc:tlli~l.

+
. i hacontrol, Gluccnlias > 120 ang/dl.
continuar igual. alta . ~undaa·i~ ini iat
in. ulina nte7..clada.

Figura 11-98. Diabético obeso.

•
rto, dcrados ante una hi
, -
unaca
#

a 1n o a el og a e
o S
la rcspue:rita y ele la ousa etc h1 hipoglucemia,
el paciente puc<le ser n1ancjado anlhulat<lrio
u hospitalizado.
En lc1s diabéticos tipo 1, se encuentra una
característica en la respuesta a la hipoglucc-
nlia que es inlpclrtante resaltar, es la hipoglu-
cemia sin .síntomas prcmclnitoricls. En. ella el
paciente no p resenta síntoma.4t aclrcnérgicos
ni sínton1as neuroglucnpénicos lcvt.~ o mo-
s
pronl'l~ . curo lógico . e' · ro que ,,
cambios de compc>rtanlicntc> ha.~ta el coma
y convulsiones. L'l causa prc>bable es la pér-
dida de la re~pucsta contrarrcguladora del
glucagón y la cpinefrina. E.~tas manifcstacio-
ne. L~tán asociada." a fluctuacionc. cxc,~iva.."
de la glucosa plasmática, su tratamiento es el
n1cjor control de los niveles de glucosa tra-
tando de evitar fluctuaciones excesi\"as de la
glucosa.l ' 1 1• ' 1

Oi hético cotl.SÚltonlas. e e .
glucetltiru > 300 n1 ·dL

Obeso. o obc.o.

" ulfonllúreas In uliau.

t- nlctforan in:._.
t
Gluccnli.~ 120 ntg/cll In~ ulina.
Adi ionat: acarho. ,
'1ZD o nlctiglinid~ .

Figura 1..9c . Diabátioo con síntomas Séveros.

397
 H1 r do crin niogia
• •
El fenómeno de Somogy C) la hipcrglucc-
mia lut.~o ele hipoglucemia, es en ciena pane
una reacción normal de c..xccso de respuesra
de los mecanismo~ contrarcgulaelores; en el
día esto se intensifica por la ansicdacJ que pro-
duce la pre~encia ele la hipogluccn1ia tanto en
el paciente como en la fan1ilia y por el exc<.~o
de ingestión de alimentos para contrarrc..'itar-
Ja · lcl ideal es prevenirla con terapia adecuada.
e instruir al paciente a no sobretratar la hipc>-
gluccmia.
Cetoacid<)Sis v• estado hi er<,smolar D(>
~
ccto.stc<>
. cctónicos rá,p idamcntc copa la disponihilicla<l
la cctoacidosis y el estado hipcrosn1olar no
" .
cetosaco permanecen como causa ..tmportante
ele hc>spitalizaciones en los pacient<.~ cliahéti-
cos, aunque mucha.c; veces son sobreeliagnos-
ticados al interpretar simple. hipcrglucen1ias
como complicaciones. tJn número imponante
d·c diabéticos clebutan con su prt:scncia, mc>r-
talidad en la actualidad ha disn1inuido hasra
~
el 1% .1 1 1
a ~....-1 di
...u
= . e r iza rar a ucc ¡ -~
~ de 25 ~ mfidl, acompañada de un
~
...uu de 7,25, un bicarbonato menor efe 14 ml~q/l.
y cuerpos cctónico. fucrten1ente positivos en
.e
.2! orina y plasma en prc..'tcncia ele deshidr.1tación
Q
en difercnt<.~ grados. El <liagnóstico del e.'itado
hipcrosmolar no cctó.sico se re'dliza con una
glucemia mayor de 00 n1gldl. osn1olariclad
mayor de 320 n1<>sm/L, sin encontrarse alte-
raciclnt.~ en el pH, bic1rbonato y cuerpos ce-
tónicos. u•J
Las causa." más comunes son: prc..'icntación
etc novo de la diabetes, infecciones, omL~ión
o disminución de la dosis de n1cdican1entos,
enfen11edades .severas concomitantes -infarto
del miocardio, cirugías mayores, trn.un1a seve-
ro, etc.-, uso de cstcroidc. y en un número
importante de ca.so.s n<> se encuentra la causa
prcd isponcntc.l' "J
la <Jeficicncia ahsoluta o relatn·a <!e insu-
lina, acompañada de un aumento en los re-
querimientos y un aun1ento en la secreción
ct.c horn1onas contrareguladora. conlle\'3 a un
dt.-scquilihric> metabólico acclcr.ldo )' sc\'cro.
Se pr(.~enta un aumento en la gluconeogénc-
. is hepática que unido a una dL~minución en
Ja e1pmción periférica de gluco~a conducen a
un aumento exagerado en lo. ni\·eles de glu-
398
• • • •
cosa, este aun1cnto en la glucosa circulante
provoca una deshidratación clel espacio intrd-
cclular a nivel renal al exceder el umbral se
produce <tiurcsis osmótica la cual se acompa-
ña eJe pérdidas de sodio, cloro, potasio mag-
ne~io y fo~fato. El <léflcit ele insulina produce
lipólisis en el tcjiclo graso; csL'l lip61isis pn:ldu-
ce un aumento en los ácidos grasos libres, los
cuales a nivel hepático elevan Jos niveles de
acctil CoA, el cual dehido a la ausencia de in-
sulina y al exceso de glucagé>n penetra a la mi-
tocon<Jria produciendo gr.1ndes cantidades de
cuerpos cctónicos. El aun1ento de los cuerpos
de ~u consun1o y se acumulan produciendo hi-
drogenionc.s lc>s cuales causan acidemia, C<ln
la consecuente con1pcn.'iación rt.~piratoria y el
desplazamiento del pota.~io intracelular que se
picr<fe suhs<.-cuenten1cnte en la orina.P,.J
El rípico paciente con cetoacidosL't se pre-
senta con cle.shidratación, sed, poliuria astenia
y polipnea la cual a \'CCe.'i es el síntoma n1á~
8orido para el paciente y su ·na Se pro-
< u en n t:ha oe si nc.
r 1nélu ·tln.'t or la e t sis, -- e: P. ·so
· potcnsión, dc>lor ahdominal n1ás infrecucn-
tementc, mucosas secas, piel caliente y seca
olor cctó. ico -olor a removedor de esmalte de
uñas- en la rcspiracié1n pnr la elin1inación de
la acetona por el pulmón· en ca~os más a\'an-
zados el paciente llega confuso o inconsciente.
El paciente con cl ·t.~tado hiperosmolar no
cctósico, nc> presenta los síntomas y signos de
la acidosis, la deshidratación puede ser n1á.ti
.severa y en mucha. <lC~tsiones presenta signos
ncumlógicos inc~pccifico. <JUC se deben clifc-
renciar de un accidente ccrebrovascular. '"1
Para el diagnóstico, la clínica es la parte
más importante) unida a determinaciones de
glucemia ~ ga.. cs arteriales ionograma, cuerpos
cctónicos en sangre y orina: BlJN, creatinina
hc:mograma y otros estudio. ele acuerdo a lo!-t
hallazgos que se encuentren en cada c~Lso.
El tratamicntc> se ba.~a en tti ·s parámetros
fundanlc:ntales: hidratación insulinización r
corrección de las pérelidas de elcctrolitos. Para
la hidratación en ntucho. ca.~os e. nccc. aria
una línea central para n1onitorizar ésta sohre
todo en diabéticos tipo 2 ó tipo 1 etc larga data
puesto que no se conncc la reserva carclíaca.
Se inicia con suero ~alino isotónico a ra7.i>n de
un litro en los primero. 30 minutos y luego

entre 0,5 a 1 litro cada hora por las primeras
tres hora.'i, en t.~te n1omento se cvalua el esta-
do de hidratación nuevamente para decidir el
esquema a seguir; en general la pérdida de lí-
quidos es de 5 a 10 litros en total El u~o ele so-
lucion~ hiposn1olarcs solo se en1plca si exi.4ttc
marcada hipcrnarrcmia. lJna vez la glucemia
llegue a 250 mg/ dL se cn1plca dextrosa al 1 O, -.
a razón de 50 a 100 e · h simultáneamente con
el suero salino.' 1 J
La insulina debe asegurar unos niveles
sanguíneos entre 30 a 60 l j/mll lo cual se lo-
gr.t coloc~índola en infusión continua a rr.tzón
de O 1 t J/kg () entre ; y 10 t J/hor.t para ello
se uriUza una mezcla de 1 unidad de insuli-
na por cada 10 ce de suero salino -infusión
entre 50 y lOO ce/hora-. c:on este régimen la
glucosa dehe disminuir a una velocidad de
1o~. por hc>ra por lo cual si a la.4t tres honls
la glucemia no ha clisminuido en un 30 .. •: la
velocidad de infusión dehe aumentarse. l Jna
vez la glucemia <lisminuya a 250 m gi<I L., la ve-
loc idad de infusión de h1 insu lina debe dis i-
1- t
cu n
.__
- · p r 1u CJl p fidi
d · . los elcctrolitos, el potasi permanece
como el principal elec:tmlito a tratarse en la
cetoacidosis: no s-ó lo porque se pierde duran-
te la fa.~c de dc.-sarmllo: sino que clurnntc el
tratan1icnto puede clisn1inuir aún más y pro-
ducir complicacionc.~ cardiova'icularcs~ por lo
cual siempre c.~ nccc.~ario tenerlo en cuenta
en el tratan1iento de la cctCY.tcidc>sis. El suple-
mento se inicia a razón de 20 n1Eq/h al iniciar
la insulina, a la.'i tres hor.l-'i ele iniciado el tra-
tamiento se evalúan los \'aJore. y ele acuerclo
con éstos se suplementa. c;on valore.~ de po-
tasemia de menos de 3 mEq/L dar 40 n1Eq/h;
con ni\'eles entre 3 y mEq1L dar 30 mE<Jih,
con ni\'Clcs cntrc 4 y 5 mEq lL dar a 20 mEq1h,
niveles entre 5 y 6 mEq1l. dar a 10 mEq1h con
niveles mayorc.-s de 6 n1Eq/L suspender la infu-
sión de potasio. an
El uso de bicarbonatcl clurante La cctoocicfo-
sL._ sólo se indica con valores ele pH menores de
7 O acompañados de compromiso hemodinámi-
co, hipotensión o dep~'"Sión ccrchral. Se utili7..a
60 a 100 mEq de bicarbonato en solución salina
en 45 minutos con un control po. terior para
verificar re~ u hados o repetir la do!"is. 1 J
()tras n1edidas terapéuticas incluyen, con-
trol de eliminación urinaria heparini7-ación
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
en grupclS ele riesgo, cu ltivos de fluidcls y se-
creciones v• uso <le antihióticos si es neces~l-
rio y tratamiento de los factores prccipitantc.~
cu~lndo c.~Lc;tan.
En el tratan1icnto clel C..'itado hiperosmcllar
no cetósico, el uso de la hidratación requiere
~cr más <.."llidacln.'io por la posibilidad ele com-
promiso carclíaco, la insulinización es similar
al igual que el potasio; pu<.-:sto que es un esta-
do hiperosmolar tener más cuidaclo en el nivel
del sO<Iio sérico.
tJna \'CZ la glucemia clcscicnda a nivelt.~
cercanos a 250 mgldl como se enunció antes
la insulina de he clisminuirse y adicionarsc dex-
trosa al 10% a los líquidos inrraveno~O..'i. c:on-
tinuar con la insulina intravenosa pu<.~to que
la glucemia se corrige primero que la cetosi. y
la acidosis, por lo cual no se debe suspender
ha.4tta no corregir la acidosis.
Para iniciar La terapia subcutánea el pa-
ciente debe tolerar la vía oral y ajustar la
primera dosis ele in!\ulina subcutánea con la
alimentación, de_jando la ·
m ~¡ hor 1 Q
~ ans lina. a a·u. m a a sis
previa que tenía el paciente, o si es de novo
de acucrdcl al peso: se utiliza mezcla de NPH y
regular, prcprandiale. _
Las principales complicaciones de la ce-
tc>acidosis y el estacJo hiperosmolar no ce-
tósico son acidosis láctica, celema cerebral
y complicaciones cardiovasculares. De ellas
la m:i~ grave es el eden1a ccrebr.tl, el cual
aparentemente se presenta por acumula-
ción de icliclsmolcs a nivel del SN<: llc\'ando
a un compromiso del estado de consciencia
mayor con una mortalidad del 70 .. ). Para
su prc\'ención se recomienda no disminuir
la glucemia a una \'elocidad mayor del 10%
cada hora. ' 1
Contplicacioncs e <)nicas
<:on ln.'i adelantos en el tratan1iento de la dia-
hete. desde el dc.'icubrimiento de la insulina)'
el u~o de los mcclicamcntos ora.lt.~ la expecta-
tiva ele vida de los diabéticos aun1cnt6 en for-
ma significativa· pasó ele: ser una enfcrmedacJ
que r.ípidamentc terminaba con la vida ele( pa-
cie nte a ser una de las cnfcrn1celadc.s crónica~
n1ás frecuentes~ con una prevalencia que tien-
de a aumentar en todo el mundo y• sobre todo
en los países en de~ arrc>llo.l 1 ?··:1
399
 H1 r do crin niogia
• •
En los últin1o~ años el n1ayor ~'tfucr¿o en
la lucha contrJ. la cJi~tbet<..~, no es el manejo de
)as con1plicacioncs agudas sino la prevención
y tr.ttamicnto de la.~ con1 plicacionc..'i crónicas.
A ·stc respecto se han publicado 3 grandes
estudio~ de prevención ele complicacic>nes
crónicas, el primero c.~ el D(:C:'f o el E. ruclio
de c:ontrol y (.,ompli<.""acioncs ele l:t Diabetes,
realizado en 144 0 diabéticos tipc> 1 en lc>s cua-
Jes se utilizó terapia insulínic.1 intensificada
versus terapia convencional, el pmn1cdio de
st..-guimiento fue de 7 años: la diferencia en las
hemoglobinas glucosiladas fue de 2 ' ver.sus
9,0% obteniéndose una disminución del 25 .. .,
al 75 f. en las complicaciones micro\'a.4iculares;
no se ohruvo resultados en las nlacro\'a..4icula-
res por el poco número de epL'todio. . El se-
gundo estudio es el estudio KtJ ~tAftft()"fO el
cual es una copia del D<:c:T~ pero en diabéticos
tipo 2 con un nún1em menor de individuo. y
con rcsultacios similares.
El tercer estudio fue el t JKPDS o estudio
~
a PP AR :01 1f cci n m ~te
...u
= ,.....~se era uar .
.1 cuco.
... .
tJ
~ recién diagn~ticados alcatorizado: a trata-
~
...uu miento intensivo con ~ulfclnilúrcas .... mctformi-
na o insulina con el ohjetivcl de mantener la
.e
.2! glucemia en ayunas menor ele 108 mg/<IL r un
Q
grupo de trar.1miento convencional de man-
tener la glucen1ia en ayuna.~ menor de 270
m gld l . Los resultado~ en hcmog.l obina gluco-
silada n1uestran un pron1edio en el estudio de
7,9% en ·e l grupo de tratamiento con\'encional
v,. 7,0% en el trJ.tamicnto intcnsivc1, además
muc.~tran una disminución de lo. eventos
y muerte~ relacionadas con Ja diabetes y las
complicaciones microvascularcs, Ja~ compli-
caciones nlacro\'3..'iculares no obtuvieron una
disn1inución signific.:·atr\'a, con ht excepción clcl
. ubgrupo de ntetformina quienes dL4iminuyc-
ron el infarto con relación al grupo de control
con\'encional. En rcsun1en , l~l disminución en
un punto en la hemoglobina glucosilada ob-
tiene una disminución en la.~ complicaciones
microvascularcs del 25%.
t n suhgrupo de 1.148 pacientes con dia-
betes tipo 2 e hipertensión fueron alcatori-
zados a tratamiento intensivo con captopril
o atenolol con el fin <le mantener la presión
arterial menor de 150/85 n1m Hg y un grupo
de tratamiento con\rencional que mantiene la
400
• • • •
prc.~ión arterial n1cnor <le IH0/ 105 mn1 1-lg, se
.siguieron por un promedio de 8 ,5 años y clc:-
nlostraron disminución n1arcada de los even-
tos v• muertes relacionadas con la diabett.~
disminucion en la presencia de enfermedacl
ccrebrova'icular, falla ·C ardíaca y e\'entos mi-
cro\'a.'iculares, no a4iÍ del infano de miocardio.
La diferencia de presión arterial entre los gru-
pos al final fue ele 144/82 del grupo c.'itudic>
}' 154i87 mn1 Hg en el con\'encional y no se
encontró diferencia entre captopril )' atenolol.
El control de la presión arterial ha dcmos-
rr.tdo sus beneficios en diferentes estudios
aparte del t JKPDS. Se encuentra una clisminu-
ción en la pre. encia de C\'entos carcliovascula-
rcs del 30 ~ }-60%. En relación al tipo de meclica-
mentos utili7..ados. e ha encontrado una menc1r
disminución en la mortalidad cardioV'.tscular
con el uso ele calciCY.tntagonL~tas dihidmpiri-
dínicos. En otro. estudios se ha encontrado
rclacié>n positi\ra con el uso de cliuréricos (ALL-
HA.f) inhibidon:s de la enzinl~l convertidora
de angiotensina ( t JKPDS, H ~ : 9\ ·gr, <:A-
· 1 i dO :0
1 ~ 1'1 e :p · ele "' ·n-s· a ILIIrE RE
P-kil\tE) aunque en éstos los eventos cardio-
\'asculare:; fueron rcsultaclos secundarios ya
que se enfocaron en la prevención renal en la
•
cual demostrarc>n disminución de la progre-
sión tanto en pacientes sin ncfropatía con1o en
aquellos con nefropatia manifiesta.
l..a dL~Iipidcmia en los <liahéticos ha ~ido
ton1acla en cuenta sólo rccicntcn1entc.. ~ a'iÍO'
como en la~ recomendaciones del N<:t:P -Pro-
grama ~acional de Educación en <:olestcml- o
;\TJ>lll la diabctc. tipo 2 es ton1ada como un
equivalente coronario~ por la alta pmbahilidad
de desarrollar un c'·'t:nto cardio\'ascular en los
diabéticos sin enfermedad coronaria pre"ia
igualando a los no diabéticos con infurto de
miocar<lio previo. Por t.~to las n1etas de control
de: los lípidos son . imitares a 1~ <le los prt. .via-
mcnte infartados. \'arios estudios dirigidos al
control de las lipopmteínas se han efectuado
en poblacionc.~ de diabéticos (<:ARE~ S: I.JPID
J·lelsinki VA-Hrf) dcmc1strando que la dismi-
nución eJcl colesterol LDL) triglicéridos )' el au-
mento del colesterol l~DL rt.~ulta en disnlinu-
ción de la morbimortaJidad carclio\~scular.t•· J
A nivel de salud pública Ja~ complicaciones
crónicas de la diahctes presentan un balance
preot:upante. E.~ la principal causa etc ceguera

en personas entre 30 y 60 años la mitad de
los trasplantes renales se realizan en dial">éti-
co.s , un 25%-30 ' de los pacientes ele unidactcs
de di~ilisis son diabéticos, un 75 .A) ele la.4i am-
putaciones no traumáticas se realizan en los
diabéticos· lo~ cliabéticos presentan hasta un
40~~ má! de probabilidad ele presentar enfer-
medades carclio\'asculares que la población no
diabética y é.sta.4i !'on más se\'eras y con. mayor
mortalidad; es por esto que las complicacio-
nt.~ crónicas de la diabctt.~ ~on un problcn1a
que no debe: . cr suhvalorado.
Fisi,>pat,>l<> -ría
las cc>nlplicacioncs crónica.4i de la diabetes
afectan casi la totalidad del organisnto~ princi-
palmente los ojos ncrvic>s, riñont.~, corazón,
cerebro )' micn1bms inferiores) afectando ran-
t<l la microcirculación con1cl la ntacm. los me-
cani.~mos que producen el compron1L"o de la
circulación en los diabéticos son múltiples y
más conocidos. El cambio (Y.ltológico má.s inl-
portante asociado a la diahct<.-s es el aume to
m mb ~1 nasal e ji t e cu~ se ohscr-
,. n t OS fa-w jliJos a A!Sani!-i O } n S ~ lo
en el glomérulo y la retina_ Est aumento es a
c.~pensa.'i de acumulación de colágeno tipo I\'
r de diferentes componente. ele carhohidratos
y prc>tcínas gJuc<>si.ladas. ()tros componentes
de la ntcmhrana ba.4ial como la laminina la fi-
bronectina y los proteoglicann.~ se encuentran
reclucidos.l ·J.lc•·· 1···J
El cngrosan1icnto de la n1cmbrana ha.'ial
produce di.sfunción \'ascular por varios meca-
nisnlos. la disminución en las cargas negativas
puede inducir c.~ccso ele filtración de lo.. capi-
lares, afectar el metat-,olismo ele las células ~.L.'i­
culares, inducir liberación ele f~tctorcs nocivos
e inhibir la liberación de factores protectorc..'i.
Son ~cis lc>s principales n1ccanismos invo
lucrados en la gén<.asis de las con1plicacion<..-s:
La vía del sorbitol y del mioino..4iitol.
Alteraciones ele oxidorreclucción }r el es-
trés oxidatiYo.
Activación clel diacilgliccml (DC:Ci) y la
proteína <: cinasa (P<:K).
la glucosilación no enzin1ática de las pro-
~
tcana.'i.
• la vía de la hcx<>samina-N acctil glicn'tan1ina.
• Activación v• altcl".lción de factores de creci-
miento.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Normaln1ente el exceso ele: glucosa en algu-
n~ts céluhts aumenta la actividad de· la enzima
aldosa reducta.sa:- la cual reduce la glucosa
a sorbitol con consumo de NADPH, este in-
cremento efel sorhitol se asocia con un:t dis-
nlinución del mioinositol, clisminución de la
actividacl de la N~l/K .t\TPasa e incremento ele
las prostaglandina.'i \"asodilatad<'lras. Este me-
canismo es rt.~pon.'iable principalmente ele
~Literv.1cioncs a nivel de los nervios periféricos
y ele producción ·d e cataratas, en los demás
órganos su efecto no está tan claro. Se han
utilizado I<Js inhibiclorcs ele la alclosa reduc-
tasa, su efecto clínico no ha sido lo esperado,
presentan toxicidad por lo cual su uso no se
ha fomentado. :a ,::z
lJn segundo mecanismo involucra Ja alte-
ración en la relación NADH¡NAD reflejando
una alteración en el t:stado ele oxidorcduc-
ción. Este mc<.-anismo c. ci asociado a otras
'lÍas metabólicas, puesto que puede ser inicia-
elo por la ' ría del sorhitol y por sí ntismo au-
mentar lo. ni\'cle.'i ele día-· i cer l.
lrnsrn , a l'l ¡~ n
~~~-· !glicc ol tc'í~ in . a ~- uc: e
plicar ntuchas alteraciones inducidas por
hiperglucemia. La hipcrgluccmia incrcnlcn-
ta la producción de cliacilglicerol a través de
la glucólisLc;, este incremento del DA(j activa
varias isclforn1as de protcín cinasa <:~ las cua-
l<.~ incJucen alteracionc..'i en varias funciones
como: disminución de la acti\'idad de la Na/ K
Al.Pa..;a, regulación de la exprt.~ión de ntúlti-
plcs genes de proteínas principalmente de
tipo contráctil y de la membrana ba.4ial:- adcmá.s
puede alterar las accione. ele clifcrcntt.~ facto-
res de crecimiento como el factor cndotcUal
ele credmicnto v~'icular (VECii•) y el factor de
crecimiento endotclial (E<iF).
El n1ccanismo más cstudia<lo y con nl~tyor
prohabilidad de ser afectaclo por trataanicnto
farmacológico t.as la glucosilación no enzimá-
tica. Se conoce c¡ue la hiperglucemia induce
la unié>n de la glucosa con los grupos an1ino
etc las proteínas formando inicialmente un
compuc~tcl int.~table llamado base Schiff. Si
continua la hipcrglucemia c..~te compue. to
fácilmente rc\'Crsible sufre una serie de re-
agrupacion<.~ llamada~ productos .~madori los
cuales ya no son reversibles }' clcpcnden de la
concentración de gluco. a clurante un tiempo
ele aproximadamente 4 . emana.'i. Esto$ pm-
401
 H1 r do crin niogia
• •
duetos Amaclori lucg<> se degradan a una serie
de componcnt<.~ llan1aclos prcxluctos finales
d·c la glucosilación (ACiEs). l.a glucosilación de
la hemoglobina <.~ el producto más estudiado
y refleja la concentración de la glucosa ele Jos
últimos 2 a 3 meses. Son muchas las proteínas
que pucelcn afectarse por la glucosilación )'su
alteración explica varios de lc>s proc<.~os de gé-
.nc..'tis ele la~ con1 plicacionc..'t crón icas. l~ ·
Son tres los m<.-canismos por los cualc..'t Jos
.L\.(i E.~ pucclcn causar can1bios patológicos. Pri-
mero,_ la formación ele A(jJ=s directamente alte-
ra la.'t funcjont.~ proteicas en los tejidos, como
por ejemplo .l a gluco. ilación del colágeno tipo
1\~ afecta sus propiedade-s de a.sociación en la
mcn1hrana basal. Segunelo: los A<iEs alteran
]a't vías ele trasducción en la matriz cxtracelu-
Jar, tanto las propiedades del colágeno tipo 1\~
la adhesión cndotelial, la unión de lo. protco-
gliC~no. )'la laminina a la memhrana basal y la
matriz extracclular.
El tercer n1ec'anismo involucra la exprc-
~
. ión de genes resultantes de las interacciones
a d · 1 s · (' · · s - ce~ Q •• csp cifi~ s
...u
= luf s. stos . ~ ~ lentificado nmn0 i-
~ tos ')' macrófagos inicialmente: complejo que
~
...uu cstintula la producción de múltiples prc>duc-
tos como interlculdna-1 IL(i f-1 y 'fNF~:x. Los
.e
.2! recept<>r<.-s etc los ACiEs se han iclcntH1cado
Q
también en las células mc.sangiales glomeru-
Jarcs, células endotelial<.as <londe se alter.1n
varios de los procc!l\os ntediados por ellas.
Se vienen estudiando agcntc..'t farn1acc1lógicos
que afectan la gluc<>silación como l:1 amino-
guanidina con efectos pron1i..~orios a nivel de
la retina riñón nervios y arteria..._, en animales
d·c laboratorio. • •.: ~.~::J
Las alteraciones en la \'Ía de la hcxosamina-
N acctil glucosamina consi. ten en el acúmulo
de l DP-N acctil-glucosan1ina por el aumento
en la glucosa intracelular V'Í a de la glucosami-
na 6 f<>sfato este aumento lleva a fosforilación
de residuo!'\ de scrin~l y treonina ln.'t cuales son
importantes en la regulación ele la función de
muchas proteínas al alterar factor<.as tra.~crip­
cionalt:s intracelulares y enzima.~ como el
factor trascripcional Sp 1 y disminuyendo la
actividad del óxido nítrico cndotclial (eN<>S)
conduciendo t.~to a altcracionc..'t genéticas y
va'tcu Lares.
Las alteraciones metabólicas ele la eliabetes
JleV'.ln a di. turbios en Ja expresión y acción de
402
• • • •
n1uchos factort.~ ele crecimiento )' otras hor-
nlonas:. C..'ttos rL~ulan la biología ''ascular y
fihrosi. tisular lo cual contribuye a la patogé-
ne. is ele las complicaciones micro,lasculart.~.
l)e ellos el n1i.._ esrudiado t.~ el factor de creci-
miento vascular enclc>telial (VECjF): otros son
la factores ele crecimiento clcrivado~ de la..¡ pla-
quetas y el factor de crccin1iento trv.tsforn1ante
("rCiF~ l).
c:ontplicacioncs c>ftalmolc)gicas ~
Las complicaciones oftalmológica.'t son de alta
prevalencia y se,•eridad en el eliahético, en
Estados t nidos h1 retinopatía diabética es rt.~­
ponsahlc (lcl 12 ..,.. de todos los casos nuc,·os
de c<.~uera cada año y las n1cdida-; de control )'
tratamiento pueclen saiV'.lr un 50 •-75 , ~ de ln.~
casos de ccguer.1 si son diagnosticados a tiem-
po; por lo cual la evaluación oftalmosccípica
debe incluir.;c como rutina ·e n el scguin1iento
del diabético: en eliahéticos tipo 2 cada 1 o 2
años desde el inicio y en di:Lhéticos tipo J cada
año luego de cinco años clcl e ·a
PJ
4
¿ ~ ---
la .. tiru
. ' nl •nt ~n
t
d S m diabeti
(Jja i a S
( t:. p C. d •
Ji .. •
· ) años de diabctc..-; un 95% de los pacientes
pr<.~enmn algún grado ele retinopatía, pero
sólo en un 30 .. ) ésta a\'anzará a estados más sc-
''cms. 'Ihnto el nc:c:1" con1o e l (JKPDS, el DRS )'
el El.DRS han elem<>straclo que el control de la
diabet<.~ previene la progre..'tión de la rctinopa-
tia y el tr;Ltamicnto con lá . cr, tanto tentprano
con1o clurante la fa.'tc: de rctinopatía prolifera-
ova previenen la progresión a la ccgue~l en la
retinopatía diabética, al igu:d que los estudios
de control de presión arterial tambicn han etc-
mostrado disn1inución en la progresión de: la
rc:tinopatia al controlarhl.l!'l
Durante los primeros cinco años del ctiag-
nóstico, prácticamente no se ohser\'an altcra-
cion~-; en la retina. Aunque a nivel clínico no se
observan cambios: pueden c>hscrvarsc: cambio!-t
celularc..t.t )' hemcxlinámicos. A niYcl celular se
<>bservan pérdiela prc1grcsiva ele los pcricitos
los cuales son las células de sostén del endo-
telio retinal. Se: observa pénlida ele La autor•c-
gulación del flujo 't'ascular n:tinal: con áreas de
hipopcrfusión y árt:'.lS ele hiperfiltración. Am-
ha! altcracion<.~ aJ progr<.~ar llevan a los cam-
bios cJínicos observados en la retinopatía . .. 1
El primer can1hio clínico ohscn·ahle es la
presencia <le microancurismas los cuales se

obser\'an come> pequeños puntc>s rojos gene-
r'.tlmcnte asociaclos a un capilar, cambian muy
poco con el tiempo pero pucclcn ocluirse
por crecimiento ele sus paredes con la consi-
guiente desaparición. <:asi al igual que los nti-
croaneurismas se puccle observar la prc~en­
cia de exud~ldos cluros, los cuate.~ resultan ele
acun1ulación ele lípidos por la hipcrfiltración.
de los capilares. Estos se o~-tervan como pe-
queñas mancha.4t ele color blanco nacarado de
boreles nítidos e irregular«-~ y tamaño variable,
los cualc.~ pueden e.-ttar scpar'J.dos o agrupa-
dos formando una lt!sión llan1ada rctinopatía
circinada. <:a~i sintultáneamente se presentan
hc·nlorr'.tgia'i intr.trrctinal<.~ llamadas ..en llan1a
o en a-ttilla"' por su forn1a }' otras redondeadas
por su situación en la capa retinal. los canl-
bios má4t aV'.tnzados incluyen e.xuclados blan-
dos o aJgodonosos los cuaJes como su nombre
lo indica . on manchas muv• sutiles de horeles
poco. níticlos que sintulan una mota de algo-
dón por lo general se obsen·an en pequeño
nún1cro v aisladas una.c; ele otras rt.~ultan ele
-
~' du:si - n · . lar u e u ce .. r: as is uémi-
:~llazges u rctino_
€ • ( t o. ¡pu 1 a\'3 z la
son asas veno~a.ct tortuosidad venosa y anc1r-
n1alidades intrarn:tiniana4t microvascularcs
IR~lAS). • 1
<:uan<lo se desarrolla la retinopatía proli-
fer'.ttr\'a, se observan los nco\'asos como pena-
chclS o pequeñas formadon<.~ de capilares re-
unidos foranando hace~ generalmente asocia-
dcls a un capilar. ()curren como r~.t.cción a la
obliteración de los capilares y a la pre.'iencia de·
áreas de no perfusión con áreas de isc¡uemia
retina!. Se observan hemorragias prerctinales
o ~ubhialc>idea.~ la.ct cualt.-s muestran un nivel
líquido hemorragia.4t retinalcs y pmlifc~tción
glial: la cual se obser\'a como un haz de tejido
fibroso que se superpone a la retina. lJJ
la causa principal de la pérdida \'i. ual en
la retinopatía prolifcratiV'.l c:s la cicatri7~'lción
con la consecuente tracción de la retina y su
dc:sprendin1icnto. En los <liahéticos tipo 2 ~ la
causa más frecuente de ceguera es el eden1a
ma<..-ular, el cual resulta ele la acumulación de
n1atcriales principalmente lípidos en el área
macular con pérclida ele la visic1n central; !\C
puede sospechar por la prc. cncia de múltiples
microancuri. mas}' c.xudados duros pcrimacu-
lares con disminución ele la agudeza visual
me-elida en la carta de Sncllen_tz-.J
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Clasificación de la rctiJtopatía diabética
~1 clasific1ción ele la rctinopatía se utiliza
par.1 instituir el tratamiento y para recomen-
dar el seguimiento oftalmológico. El primer
nivel es la no presencia de retinopatía, las re-
contcndacioncs son continuar un buen con-
trol de la diabetes y controle.-; oftaln1ológicos
anuales. :.'
El segundo nivel es la n:tinopatía. no proli-
fcrntiva o de fonclo. E.-ttc: a su vez se subdivide
en cuatrc> grupos:
l. l.c\'c. Se caracteriza por la presencia de mi-
croaneurisnlas y hemorragias int~lretiniana.s
csca.4ta.4t en el fondo ele ojo. Al igual que el an-
terior el control oftalmológico es anual.
11. ~fodcrado .. Se caracteriza por la presencia
de e.xucladc>S durcls, rnicroancurL4tnla.~ y henlo-
rragia. en dos o más cuadrantt.~ de los cuatro
requiere un control más estricto ele la gluce-
ntia y los controlt.~ oftalmológicos elehen ser
cacla 6 v• 12 meses.
~
p ' ,
caracteriza por la presencia de uno de los si-
guientes hccho.s:
• Micrc>aneurismas e> hemc1rragias en los
cuatro cuadrantt.-s.
• Presencia de rosarin-t venosos en al n1cnos
<los cuadrantt.~.
• Prl.~cncia de anottnalidadcs intrarc:tinia-
na.4t microvasculart.-s (IR~tAs) en al menos
un cuadr'.tnte.
• En este nivel también se presentan los cxu-
clados algoclonosos) existe un porcentaje
nlU)' grande de progresión a retinopatía
n1ur severa y a ncovascularización en el
siguiente año. De acuerdo al caso en par-
ticular puede contemplar.;e la po.sihilidad
<le tratamiento con lá.-ter controles oftal-
mológicos caeJa tres ntcscs, con un control
estricto de la diabetes . .nJ
IV. Rc:tin<>patia n<, prolifera iva n1uy ·sc:vc-
a. <:uando existen dos o n1ás criterio. simul-
táneos de la clasific~ción anterior se acepta
como muy scver'.t. E.. te paciente tiene un alto
rist.~o de presentar neovactcularización, por lo
cual necesita fotocoagulación panrctinal, con
controles oftalmológicos clda 2 mc:..-tcs.
403
 H1 r do crin niogia
• •
La rctinf>patía proHfc:rativa se cli\ride en
dos estados. El prin1cro de no aJto riesgo y
el segundo de altc> riesgo. Para asign~tr uno
de los clcls estados se C:\'alúa la pre..'iencia de
neovasos en e l área del disco óptico tamaño
de la nco~.1scul:trización y presencia ele hemo-
rragia prerctinal y ''Ítrca. Siempre el tratamien-
to es fotocoagulación panrctinal con conrrc>l
oftaln1ológico cda 2 n1cscs.
c:ualquier grado de rctinopatía requiere
evaluación si cxi.'itc la pre:c;encia ele edema
macular}' si i~te es :c¡ignificativo clínicamente,
para lo cual elche medirse la agudeza visual:
además de un examen con lán1para de hen-
didura. c:uando cxi.4itc edema macular clínica-
mente significativo, se trata con fotocoagula-
ción en rejilla del área perimacular. : \l
En la evaluación de la retinopatía diahéti-
ca, se utiliza la angiografía con ftuoresceína y
la fotograña de c<>lor del fondo de ojo, las cua-
les, aunque no son completamente necesarias
para la CV"'.tluación de la rctinopatia diabética,
pueden utilizarse para ayuclar en cienos CL't-OS
a~
e identificar lesio <..as no mu claras.
...u
= ne
m 1 ,, 1 a ián
o ooru iderar ciertrn
ti t~l ti •~ e~
ero s. E
~
~ etapa prepuberal no se obsef'V"~ presencia de
...uu retinopatia por lo cuaJ no es necesario la C\'a-
.e luación sistcmátict del oftaJn1ólogo :ll igual
.2!
Q que: dur.tntc los primeros 5 años clcl diagnó5-
tico etc la cJiaherc. tipo 1, postcrio1n1cntc se
requiere una evaluación anual con1o mínimo.
En los cliabéticos tipc> 2 dc.asdc el diagnóstico
se requiere una evaluación por el oftalmó-
logo postcriotanentc evaluacionc.-s anualc:~.
<:uando se prcs·e nte retinopatía, de acuerdo a
la clasificación será la frecuencia del contrc1l
oftaln1ológico. Durante el embarazo se cono-
ce que se puccle exaceriY.tr la progresión de la
retinc>patia por lo cual, previo a la concepción
y posteriorn1c:ntc cada trimestre debe realizar-
se una evaluación oftalmológica. <:uando se
presente edema macular) siempre evaluarse el
estado de la agudeza vL'iual en cacla consulta,
la C:\'aJuación oftalmr>lógica seci acor<le con el
gr.tdo de con1promiso. : J
l·ratamien <>deJa re ino at ~a diabética
El trntanlientc> de la rctinopatÍil cliahética se
puede dividir en dos ti_p os. El primero c. el
trat.1nliento prcventi\'0. los estudios oc:<:·rr-
t KPSD y KtJ ~tA~t<>·rc) demostraron que el
control estricto ele la gluco. a retarda la pro-
404
• • • •
grcsión ele la rctinopatía en un -o%-75 ,) por
lo cual se deben intentar textos lo~ esfuerzos
para asegurar un adccuaclo control en tocios
los pacientes y en particular en los cliabéticos
que presenten pocos o ningún cambio en el
fonclo del ojo.1 ::~
tJna 'lez que se prc.~ente la retinopatía, el
rratamient<'> además del buen control nletahó-
lico, c.s la fotocoagulación de la retina. Este
proceclimiento demostró en dos estudios~ el
DRS y el EDRS que en la fase ele retinopatía
no proliferativa muy severa y en la rednopatía
prolifcrati'la la panfotocoagulación cc>n rayos
láser de argón, previene en un 50 ~ )-7;% la
progrc..~ión de la pérclida visual SC\'Cra. El El·-
Dl~S también de: mostró que la fotocoagulación
en rcjill:t para el edema macular clínicamen-
te . igniñctti,·o <lisminuyó la progresión de la
pérclida visual. l~ .~
la fotc)CC>agulación si hien cletienc la pro-
gresión de la rctinopatia en un gran porcen-
taje, no n1ejora lo~ daños ya causados y tiene
''arios efectos secundaricls:
• •
____·Ion ~ isib no t
.....-..-ución e 1!1 visión pe iléri
.
• Alteraciones en .l a percepción del color.
• Quemaduras de otros con1ponentcs del
globo ocular.
• Atrofia fovC'.tl. -uso inadec uado-.
En algunos paciente.'i con Jcsic>ncs mi.~ avanza-
das se realiza \ritrectomía con hiser intraopcr.t-
torio como tratamiento cuando la fotocoagu-
lación no detiene l:t prc>gresión de la retino-
paria. Para el tratamiento clcl edema macular
.se está utilizando la inyección intra \'Ítrca de
ranihizumab. r\l igual que el control de la dia-
betes el. control de la presión arterial tan1hién
ha dcmcl.strv.tdo disminuir la progrc~ión de la
rctinopatía diabética.
()t as lc:si(Jnes <lcularcs
ta neovascularización del iris -rubeosis iri-
dis-, que compromete el clrcnajc: clel ángulo
c.~clcro-corncal , llc\ra a glaucoma ~cvcro y re-
sistente a Jos tra~tnlientos, siendo en algun(>s
casos la única solución, la enucleación del ojo.
1-'1 catarata típica eJe la diahctc..'i, es una
complicación poco común. La catarata lenticu-
lar es 1 ..• 6 \'eces más frecuente en el ·d iabético·
la fisiopatc1logJa se ha atribuido principalmen-
te al mctahclli'inlo anormal del sorbitol. P~ •

c:(>mplicacioncs renales
la ncfropatía cJi~tbética es la primera causa de
falla rcnaJ en la mayoría de los paísc.~, ~ ~-tí
como en f . ..¡tados
. t nido~ la ncfmpatía diabéti-
ca es L'l causa del 27,2 ' -3 7,5% de las terapias
con <liálisis o tra.~plantcs en la.~ cliferent<.~ se-
ries. Existen evidcnci~-t que n1uesrran predi$-
posición familiar a la ncfr<'>patía diabética.
La epidemiología de la ncfropatía diabéti-
ca varía de acuerdo con el tipo de diabetes. En
l~'t <liabéticos tipo 1, luego de 20 año$ apmxi-
madamcnte el 30~,) de ellos <les.arrollar:i cnfcr-
me(lad renal En los diabéticos tipo 2 aunque
la presencia <le protcinuria es similar e> leve-
mente mayor que en los diabéticos tipo 1: la
frecuencia de enfermedad rcnaJ terminal sólo
se observa en apmxin1~ld~lmcnte el lOS\). l.!
Pt.~e a que la nefropatía continúa siendo
un problema de graneles proporciones, su in-
cidencia en los últinlcls años ha clisn1inuiclo,
probablemente reflejando un mejor control
en la glucemia y en la presión anerial.
El primer e1n1hio morfológico que se
obsenra en 1 s riñones de lo..-t• diabético.- es
~
el cng os t e la m b nan H .al o-
m ·tar, p steriormente s cncmcntr n-
gmsamicntc> del n1csangio principalmente a
c.-xpcnsas de la m:ttriz mcsangial; se acun1ula
en especial colágeno tipo 1\t; laminina }' tibrcl-
n~-ctina. A nivel de los <.:~tpilarcs aferentes}' efe-
rente.~ se dcsarrc>lla una hialinosis.
Toda.-t estas lesiones llevan a pérdida de la
superficie <le filtración glomcrular que produce
la clisminución en la ta'ia de filtracion glomeru-
lar. Las clá..-tic~L-t lc..-tioncs de glomerulocsclemsis
nodular -lt.~iones ele Kimmelsticl v, \V.lson- re-
sultan de la expansión mcsangial. ()tnts lc.~io­
nc..~ que tan1hién pueden ser \'ista~ son las coro-
nas hialinas}' las .g otas capsulares. ·•t
En la gran mayoría de los diabéticc>s la
biopsia renal L~ innecesaria la clínica y lc>s
hallazgos de lahoratorio son por sí mismos
suficientes para asegurar el diagnó!'ttico de ne-
fropatía diabética; se indica la biopsia renal en
los siguientes casc>s:
<:OmpromL~o en diabéticos tipo 1 en cela-
d<.~ prepubcralcs o antL~ de los 10 años
del di~lgnóstico.
• ~ ·cfropatía rápidan1entc progresiva.
• . ·efropatía sin compron1L~o ocular.
• Hallazgos clínicos o de labol".ttorio que su-
gieran otra entid~td.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Clasificación de a ncfropatía diabética
En los di,abéticos tipo 1, ~logcnsen ha suge-
rido una clasificación ele ~-stados, hasada en
ciertos cambios clínicos v de laboratorio. l.: J
•
Estad(> 1 . Hipcrfil raci<)n }' rcn,>mc alia
Se observa en diabéticos recién cliagnostica-
clo$. Se observa hiperfiltración glomcrular que
llega a ~cr hasta del 140% ele lo.-t valores nor-
nlales, en muchos casos está correlacionada
con los \'alor(.~ ele glucemia y clisminuyc con
el control <le la mi.-tn1a. En un 25 ~. -40 .. de lo~
casos este c...-ttaclo puede persistir}' acompañar-
se de n1icroalhun1inuria transitoria.
Estado 2. l.~c..-.lc,ncs glomcrulares
tempranas
Luego de los primeros 5 años del diagnósti-
cc>, ,c on1ienzan las lesiones glomerularcs de
ellas el cngro. amiento de: la mcmhrana ba'tal
glomerular es la más significativa. Se puede
acompañar de microalhuminuria ocasional
e> a.c;ociada con el cjcrcic·~ La filtración glo-
m ula ~li 1 fl ti -
...a.·a a u·w-..-
Estad,, 3. Nefrc,patia diabética incipiente
Es ad<> de mlcroalbuminu ia
L.~ n1icroalhun1inuria.• marcador fundantcnml
ele t.-stc estado, se clefine como la excreción de
albúmina en orina entre 20 a 200 ¡..tg/min o 30
a 300 mgl24h o la relación ele micmalhuntinu-
ria /crcatinuria en La primera orina de la maña-
na ele 30 a 300 mgtg, en do..-t de trc.s muestra..~
clurantc un período de 6 m<.~es, puesto que
presenta una gran \'ariabilidad intraindividual
(40%) . ! t J
La nlicrCY.llhuminuria determina, una pm-
gr<.~ión en la lesión glc>mcrular. Esta puede
e!'ttar o no acon1pañada inicialmente de au-
mento de la.~ cifras ele presión ancrial ) pero en
estados mi.-; avanzados . icmprc . e a'iocia con
hipertensión arterial. Inicialmente la micrc>al-
huminuria no se acompaña ele cli. minución de
la filtración glomerular, pero una vez que pasa
de 70 p.glmin, la filtracié>n gJon1erular comien-
za a disn1inuir paulatinan1entc.
Para el cliagnóstico de la microalhuminuria
deben clt.~canar.sc factorc..-t que produZC"'-.tn fal-
sos positi\'OS, con1o: hipertensión descontro-
lada, ejercicio fí!'tico intenso, infección urinaria
y exceso de ing~-ttión proteica. Lo. pacientt.-s
405
 H1 r do crin niogia
• •
con microalhun1inuria sin tratamicnt.o p~~an a
estados n1ás avanzado. de comproml'ic> renal
en su gran nla)roría: · •l
la medición <le la n1icroalhuminuria se re-
comienda en los diabéticos tipo 1 anualmente
Juego ele 5 años del diagnóstico de la cliabetes
y en lo~ diabéticos tipo 2, anualmente desde
el diagnóstico.
Esta o 4 .....cfropatía clínica
~ acrclalbuminuria 1t. falla renal
•
t n grupo de pacientes luc.~o de la fa.~e de mi-
crc>albuminuria, progrc..'iivamentc aumentan la
excrec.i ón ele albún1ina sienclo inicialn1entc se-
lectiva:. pero luego se pierde cst.'l selectividad ~
filtrándose todo tipo de proteína.-- y llegando a
una fase de protc:inuria que puede ir hasta ni-
veles del síndrome nefrótico con gran pérdida
etc proteínas diarias. Siempre que la protcinu-
ria sohrcpasc Jos niveles de 200 ¡..tg/min o 300
mgl24h o n1ás, se h=tbla de macroalbuminuria.
La filtración glon1erular inicialmente puede
~
estar o no levemente disn1inuida, pero en este
a .n • r ACiÓn fli. OU)' ~ - u al
...u
= m n n1 mi ' s, po~ ·
~ aproximadamente ; a 7 años se lleg-.
~
...u
u tertninal de falla rena1.1:•1
.e
.2! Esta <l 5. Falla renal terntin
Q
La falla renal tertninal ·Con sus múltiples conl-
ponentcs ocurre en el 30%-35% de lo. eliahé-
ticos tipo 1 dc.~pués de 20 a 30 años de diahc-
tcs. Los síntomas )' signos ele uremia ocurren
a niveles n1ayorcs c1ue en Jos no diahéticos y la
terapia sustitutiva <lcbc ser iniciad:t mi.-- pre-
cozmente.
El con1promiso en los diabético. tipo 2 no
está tan claramente cstahlecido, en algunos la
microalhuminuria pucete estar pre.'icnte clescle
el di~tgnóstico de la diabetes bien sea por el
período de diahctc~ sin diagnó. tico o causada
por otra." altcraciont.~ con1o hipcncnsión arte-
rial la c ual muchas \'eccs precede al <liagnós-
tico clínico de la cliabctes. La progrt.-sión no
está tan cstabJcci<la, muchos diabéticos tipo 2
puc:clen presentar microalhun1inuria y la t~'ia
d·e filtración glon1erular pertnancccr c.~tahlc
por períodos pmlc1ngados. En t.~tudios de
. cguimicnto ele diabé ticos tipo 2 con microal-
buminuria, ·s más significativa la asociación
con enfermedades carciicl\'ascularcs que con
Ja progresión ele la faJia renal por lo cual la
406
• • • •
prt.~encia de micrc>albuminuria en un diabé-
tico tipo 2 hace n1andatorio un estudio ele la
rc..'ier...-a cardio\'ascular )'un control estricto de
los factores ele riesgo cardio\'ascularcs. • •1
Tratanticnto de la ncfr,>patía
Para el tr.ttamicnto <le la ncfropatía hay que
considerar Jos estados ele desarrollo. Durv.tnte
la fase inicial r la fase de la microalhuminuria
el D<:c:T y el l JKPDS han demostrado que el
control c.~tricto de los niveles de glucosa pre-
\'iene la progresión de la fase no pmtcinúrica
a la presentación de microalbuminuria en un
60% y de la fase de n1icroalbuminuria a la fase
de macroalbuminuria en un 50%_1.: J
Existe una serie <le estudios a mediano
plazo con el uso de los inhihidores de la en-
zima convertidora de angiotensina (lECA)
los cuales tanto en la fa.~e de normoprcsión
conto en la fa. e de hipcnensión ancrial dismi-
nuyen la progresión de la microalbuminuña a
macroalhun1inuria aun sin con1pmmiso de la
filtr.tción glomerular. Los es li · fA ~ recien-
n d an 38, ni, S iJ 1 .
~ ufili mn
• . có5i a am 6 131l ~.:::'
t4 rdo tanto en la pr<.~entación de la nlicroal-
buminuria come> en su progresión o en fast.~
m:L'i avanzadas. c:uanclo existe con1promiso de
la filtración glomcrular no sólo en la ncfmpa-
tía diabética sincl al igual que en otra$ c.""ausa.--
dc con1promiso renal, el cc1ntml de la pre-
sión arterial es el factor má.-- importante para
la progrc.~ión en la dec linación ele la tasa de
filtra·c ión glomerular. Sin embargo, en diabéti-
cos tipo 2 los estudios con inhihidores de los
receptores ele la angiotcnsina han demostrado
su utiHdacl específica por encima del control
de la presión arterial.l:•t
El beneficio de la r<.-stricción proteica en
las fa'ies iniciales aún no t.~tá establecido. F.n
c..~tados avanzados, la restricción del consumo
de: proteína. tiene un papel muy claro en la
tcr.tpia de soporte renal no sólc1 disminuye la
reducc ión de la tasa ele filtración glc>nlerular
sino que puede disminuir la protcinuria en los
pacientes con síndron1c: ncfrótico. Por esto se
recomienda una disminución entre O 6 a 0,8 *
sfkg!día de ·proteína.-- cuando se t.~tahlecc la
n1acroalhuminuria.
En la fase de enfermedad renal terminal
el tratamiento depcndcrv.í de los recursos con
que se cuente y del t.~taclo clínico del paciente
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

al llegar a este t.~taclo. La terapia en C..'ita fase Tabla 11·15. Clasificación dé la

no clificrc de la terapia en otras enfcrmcclades na u ropa tía diabética.
renales con la diferencia que en los diabéticos
el inicio de la terapia dialítica o del trasplante ·cuJ~opatía sube ·Ínica
s·c realiza a ni\·clcs de filtración glomerular ma- • r\normalidacl en Ja.c; prueba.'i clcctro-
yores y que el compron1iso de otros órganos d iagnósticas.
pnr la cliahctc. y el tr.ttamiento ele la cliahetes - Disn1inución en la velocidad de con-
pnr sí n1isma hacen más ·d ifícil el tr'.ttamiento ducción nen•iosa.
de la faJ1~1 renal terminal. Disminución en la amplitud clel po-
Dependiendo de las condicjoncs y de la tencial de a·c ción nerviosa.
c..~pcriencia elcl centro ele terapia renal: se • r\normaliclacl en las prueha.c; ele sensi-
puede escoger entre la hemodiálisis, diáli. is bilidad.
pcritoneaJ o el trasplante rcnaJ de cacláver Vibratoria.
o intrafamiliar. Duntnte la etapa de falla re- 1"ácriL
nal muchas de hL'i otra4i complicaciones ele la 1cmperatura.
diabetes hacen su aparidón o avanzan n1ás • r\norntalidacl en la't prueba~ autonómica-¡.
r.ípidamentc. E. así con1o la rctinc1patía y la Reflejos cardiovac;cularc..
ncuropatía con1partcn muchas ·d e la'i causas Rcspucsta.'i bioquímica.c; a la hipo-
fasiopatológicas y elurante la fa~e de ncuropa- glucemia.
tía, la retinopatia requiere e\'aluación má.'i cer-
. cu opatJa .
.. e ruca
cana puc..'ito que puc<lc a\ranzar r.ípidamentc. • Ncuropatia somática difusa.
La cnferntedad carciiovascular también a\'anza Polincurc>patía distal simétrica sen-

e:,,m licaci<,ncs ncur<,lóg ·eas
El con1promiso neurológico en la diabetes
mcllitu!\ es múltiple y prt.~enta muchos aspcc-
tc>s diferentes tanto en ~u ~patogéncsis como
en sus manifcstacionc..~. El sistcn1a nervioso
central rcqui·c re ele la glucosa con1o fuente
fundamental de ·e nergía, sólo después de un
período de adaptación puede utilizar cuerpos
cctónicos con1o fuente alterna ele energía: por
lo tanto la hipoglucemia produce alteraciones
notoria.4i en el funcionamiento del SN<:, las
cualt.~ se enunciaron antcriormcntc.P~I
Durante los períodos prolongaclcls de
hipcrgluccmi~l , la barrera hematocncefálica
presenta algunas adaptaciones para clisn1inuir
la entrada de glucosa cxccsi\'a al SN<: por lo
cual es común obscr\'ar síntomas compatihles
con hipoglucemia con valores ele norn1alidad
luego ele un período prolongado de hipcrglu-
•
cerna a.
l.a diabetes es uno de lc:.s factores mayo-
res de riesgo de enfermedad ccrchmva."cular,
aun de..'t<lc el período de la di. n1inución etc
la tolerancia a los carbohiclrJ.tos, se aumcn ta
• ncuroglicopénica ctl como se enunció previa-
más cuando se asocia con hipertensión y di.sli-
pidcmia, muy comunes en los cliahético.. Las
e lvtixta.
Polincuropatía scnsomotora
proxin1al.
a Simétrica.
a A! imétrica.
Neuropatía focal.
o f\.tononcuropatút.
a ~tononcuropatia múltiple.
Ncuropatía autonómica.
c:ardio\,'ascular.
a Pupilar.
a (jastrc>inte. tinal.
a (jc:nitourinario.
Anormalidades ele la rt.a.spucsta a
la hipoglucemia.
a Anoranalidades sudonlotor.t.~.
l<..~ioncs
de la enferancclad ccrchrovascular no
difieren significativamente ele l:L'i de ln.'i no dia-
béticos en su presentación .
La hipoglucemia debida a la terapia far-
nlacológica ele la cliahctcs, presenta como
componente fundamental Ja sinton1atologia
nlentc; con períodos .severos )' prolongados
de hipoglucemia pueden presentarse daños

407
 H1 r do crin niogia
• •
neurc>lógicr>s que varútn en su severidad y que
pueden ser transitorios o permanente. _1.: J
Clasificación de la ncuropatía
La ncuropatía involucra una serie de anornla-
lidacles que compmn1cten tanto la función
nerv·i osa periférica como la autonómica, ade-
más ele producir alteraciones sutil t.~ a nivel del
. istema nervioso central. Se pueclc manift.~tar
tantc> clínica como suhclínican1cntc, detccta-
hlc sólo por pruebas específicas. De acuerdo
a la patología puede diferenciarse el tipo ele
nervio involucrado, clase de lesión, C\'t:nto
patogénico in\'olucrado y sitio ele la lesión. La
tah. -15 presenta un esquema de cla.'tifica-
ción que permite una clara delimitación entre
los diferentes síndromes. : J
Fisiopatc>logia
El can1hic> patológico n1ás frecuente en los
nenrios de los diabéticos es la pérdida de los
axones de la.~ fibras an1ielínicas y• n1ielíniCJ.s .
Los nervio. distales se encuentran más co-
~
a múnnlente afcct dos que 1 s proximales. Se •
...u
= eni.lde t <t • .a. • la é tjitJa a.~ nal, . . . . . ..""
mae Íi · acínn .s ·gmcntaria. ~n cic >. ~ín'dr
~
~ mes neurológicos en el diabético se cnt."Uen-
...uu tran altcraciont.~ en Jos vasos ncn'c1run1 con
.e zonas infi1nadas principalmente en las monc>-
.2!
Q ncuropatí:L't aguda.~.
la ncumpatía cliabética, pese a que conl-
partc algunas de los factores fisiopatc>lógicos
de las demás complicaciones crónicas ele la
diabetes~ también tiene vías fisiopatológicas
intrínsecas que están siendo cstudiad:1s, en-
contrándose una interacción entre anoranali-
cladcs re. ultantcs de la hipcrglucemia, factc>-
rcs genéticos, ambientales }' ' ra.'tcularcs que
hacen su <lefinición dificil. l.:z.::.:\1
De todas las vías patogéni(.":L't de la. neuro-
patía la via de los poliolcs h:1 sido una de las
n1~ <:studiadas. E. ta involucra la conversión
de la glucosa en .sorbitol y fructosa por la enzi-
ma aldo. a reductasa y la sorbitol <leshidrogc-
nafia. l~l acumulación clcl S<">rbitol y la fructosa
en los nervios, lle\'a a un:1 serie de cvent~ que
incluven
•
disn1inución del contenido eJe mioi-
nositol .. dismin·u ción en la activida<l de la Xa 2 · -
~
K• A'fPa.t;a. acuntulación <le Na! ~ intraxonal.. la
~
disminución en la velocidacl de conducción y
ruptura estructural de nen·ios. Se ha hipoteti-
zado que la acumulación del Na.: • intrnaxonal
en la región (Y.lranodal llcYa a edema a..~onal y
408
• • • •
a elisfunción a.~oglial, por la separación de la.c;
laminillas tetntinales eJe la mielina con altcrd-
ciones t.~tructuralc.~. : •.~~~
<>trn hipótt.~is atractiva t.~ la va.~cular hi-
póxica. En ella .se enfatiza en la reducción del
Rujo sanguíneo cndc>neural, incremento en la
re_sistcncia cndoneurat• y• disn1inución de la
tensión de oxígeno cndoncurJ.L
Múltiple.~ factorc.'t intervienen en esto. da-
ños ..í\lgunos de ellos incluyen la fonnación de
ACiEs, la actividad de los radicalc.~ ele oxígeno
la disminución de la acti\•iclad del óxidc> nítri-
co, factores ele crecimiento y factores hemo-
rrcológicos alter.1dos.
En fecha rL""<:icntc se ha hallado evidencia
acerca elel papel de ciertos factores ele creci-
miento en la génesis de la neuropatía diabé-
tica. Se han_involucrad·o \rarios factort.~ entre
ellos: el factor de crecimiento neuronal (. ·ciF)
}'el l(if-1 o factor de crecin1icnto similar a in-
.sulina-1.1.! ·-- ~
Tan1hién se ha resaltado el papel <le la
inn1unidad, los autoanticucrpos anti CiAD
1 -
c?~1parten e ato~ es co ~ cte · c>s
l gt s, o 1 lo. te 1n les .....,",..r"10
...
crpo'S ce ularc.. Se Han ele. iro otros au-
toanticucrpos fijadorc.~ del cc>mplcmcnto en
diabéticos con neuropatía.
1\lanifcstacionc:s clínicas en a neuropa ía
diabética
Ncuropatías !i<Jmáticas
Polincurc>ptía simétrica distal. Es la pre-
sentación clínica más común. El comicn7..o
gcneraln1cnte es insidioso, pero en oca.'tion<.~
relacionado con períodos ele de~CC'>mpc:nsa­
ción metabólica, puede ser de inici<> aguelo. El
principal compromiso es sensiti\·o, en c>ca.'tio-
nc:c; mixto cc>n compromiso motc>r. 1radicio-
nalmcntc se clistribuyc en forma ele n1edia o
guante~ pero pue<le interesar porciones má.c;
proxin1ales de las c:xtren1idadcs. De acuerdo
a la.'t fibras alteradas, la . intomatología L~ elife-
rcntc. La.~ fibras grandes conducen las sensa-
ciones de posición vibración y tacto. l ..'L't fibras
delgad~4i conducen la sensación de dolor y
temperatura. r\mb:L-. pueden compmmetcrcsc
en forn1a sin1ultánca.
(ieneralmente se presenta conto dolr>r
nocturno tipo picadas, ardor sensación de
quemadur.1 . calambres horn1igueos acompa-

ñaclc>s ele sensación de entumecimiento de
la zona afectada los síntomas se presentan
principaln1ente en la noche \'ariando de inten-
sidad y carácter en oportunidades. l..os miem-
brO!' infcr " iores se afectan con n1á.~ frecuencia
que los superiores. <:uando la presentación es
nocturna, el contacto con cualquier superficie
c.x.'lccma el dolor y puede disminuir al le\ran-
tarse v dean1bular. En ciertas ocasiones <.~te
-
tipo de ncumpatía acompaña los primeros
síntomas ele la eJiabet(.~ }' se puede incremen-
tar al iniciar la terapia y disminuir las cifras de
glucemia (neuropatía hiperglucén1ica). · rradi-
cionaJmcnte, ~e ha explicado el dolor como
regeneración ele las fibra.~ ncn·iosas y las pa-
restesia.~ con1o pérdida de la.~ fibras, por lo
tanto, ele más difícH curaciónJ ! •
El compron1iso n1otor <.~ n1enos e~·idcntc,
en Ja.c¡ manos pucele ser apreciable al notar que
s·c caen las cosas. En los pies, la manifc. tación
más común del compromL4io n1otor es la alte-
racion de la sustentacié>n, aparición de callos
y ulceración ~ostcrior al perderse la relación
. ai ~ er/&a!i n ~u 3f; . ·1 (?ic.
(~ o d 1 s e mprd is s 'F e
1 · es la
n~ roartmpatía o articulación Eic <:harcot que
resulta ele la combinación de alterv.tcioncs mc>-
toras con pércJicla de la arquitectura norntal
del pie y ele la sensación de propioccpción
y dolor, generando n1icrotraumas repetidos,
que evolucionan a lesiones avanzadas con
pcrdid:1 con1plcta de la arquitectura <lel pie y
grandes dcfc>rn1acioncs. l .:~
.. e ropa tía s ·n. ·omo <>ra pr<>ximal
1-la sido también llamada an1iotrofia diabética.
Se caracteriza por la tríada ele dolor severo,
atrofia muscular v• fasciculacionc. muscula-
res. El comienzo es po lo general agudo: pero
puede ser subagudo. Se acc1n1paña en muchas
de la.c; ocasione~ de pérclida ele pc..'io marcacJa,
llamada caquexia neump:ítica, lo que en for-
ma eventu:tl pucele confundir al clínico con la
probabilidacl de ser de origen tumoral. Puede
. ~ .. . ,. .
ser s1n1ctraca o as1mctrtca, compron1ete pr1na-
. .
paln1ente los n1úsculos iliopsoas, cuádriccps y
los aductores. los p·a cientes presentan dificul-
tacl par.t deambular. Puede acompañarse con
frc.~uencia de cuadros severo. de dcpr<..~ión
de difícil controJ.P~
Se presenta en la gran mayoría de ca~os en
diabéticos tipo 2, de sexo ma..c¡culino~ quienes
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
no han controlarle> sus niYeles ele glucemia en
form:1 adecuada por períodos prolongados.
Tiene una duración variable que puccle ll<.~r
a ser de varios años, pero en su gran mayoría
se resuelve en forn1a total.
Ncuro latía diabética focal
Varios síndromes se engloban en este nombre.
la radiculopatía o mononeumpatía truncal
con rareza afecta las r:tíct.~ de un nen·icl especí-
fico se manifiesta principalmente con compro-
mi. o sensitivo, siendo de comienzo agudo en
especial en eliahéticos de mayor edad. Puede
semejar una neuritis herpCtica, un evento corc>·
nario o abdominal. Persi.~te por varia... emana.c¡
pero gcner.llmente se rcsucl\re totaln1cntc.
()tms tipos de ncuropatía.s foCJ.Ies, son las
que in\'olucran los pare..~ c~tncale.~, entre los
cuaJe..~, el compron1iso del tercer par e~ el má.s
común. Se car-.Icrcriza por la aparición súbita
de diplopía acompañada o no de dolor en el
lado ipsilateral se con.scn-an los reflejos con-
sensual y de acomodaciónlJ o cual la difercn-
·a de
n1an~~ y se y hay recuperación completa. <>cu-
rre por lo g-cner.t.l en diabéticos tipo 2.
Ncurc> atía autonómica diabética
El compromiso autonómico en la cliahctcs (.~
múltiple y de difícil cliagnóstico en la gran
mayoría <le los casos es .subclínico y .sólo evi-
denciahle por las con~ecucncias clínicas o por
pruciY.t.s cliagnó.stica.~ c..'ipecífica~- El sistema
. , . .
ncrv1oso autonomo conststc en un ststcma
aferente v. eferente. con n·c nrios eferente." lar-
~
gos en el vago y fibras de corto tamaño dcs-
nlielini7.ad:ts en el simpático. La diabetes afec-
ta cualquier sitio de este sistema .'::~
l..a.~ manifestaciones oculares inclU)'Cn la
pérdida del hippus pupilar, la cual (.as n1uy su-
til y no prt.~enra consecuencias clínicas impor-
tantes, la pupila ele Argyll-Roherts<>n también
se presenta con cierta frc~Llencia.
A nivel t."arcliovascular se prc~entan tanto
compromiso del sistema para.~impático~ con1o
del sistema simpático. c:on aJguna frecuencia
se encuentra hipotensión ortostátit.~ definida
como la caída de la prc.~ión si. tólica > ele 30
n1m Hg, al ponerse de pié. E. con frecuencia
asintomática y se atribuye a compron1L.. o sim·
pático princip:tlmcnte J.:~J
409
 H1 r do crin niogia
• •
l n síndron1e de dencrvación cardíaca
caracterizado por taquicardia en rep oso, dis-
función diastólica e infano nc1 doloroso, se en-
cuentra con frecuencia en diabéticos de larga
dat~ se acompaña ele intolerancia al ejercicio,
la cual elche diferenciarse ele angin~l y con.'ii-
d·e rarla al programar un plan ele ejercicio. La
ncuropatia cardíaca se ha asociado a morta-
lidad ele\·ada inicialmente se encontré, una.
mortalidacl del -o% a los 2 año~ pcm otros
inforntes no lo confirmaron. l.a prolongación
del intervalo Q·r se ha asociado a la ncuropatia
cardíaca relacionandose con el auntento de la
mortalidad por muerte súhita _l !~l
la neuropatía autonómica gastrc>intestinal
presenta varia.'i manifesracic>ncs clínicas inl-
portantes. El esófago puede estar comprome-
tido pero no pre..'ienta muchas manifestacio-
nes clínicas. El compromiso gástrico, llamado
gtlslrojJaresis diabetiCl)Tlll11 comprende un
cuadro que puede ser asintomático o típico de
anorexia, náuseas vómito y sen~lción de lle-
~
nura gástrica. Su rincipal problema <.as la ma- •
a la lli • ~ n te.. 1, or e vé ito C:rti :
...u
= la ·t si g st i " ·st< He a a dt.~cc1ntr.o a o
~ glucc ia con la aparicion de hipoglucemias y
~
...uu a cpisr>dicls de vómitos persi~tentes de difícil
control.
.e
.2! El compromiso intestinal puede producir
Q
constipación o un cuadro de diarrea principal-
mente nocturna: muchas vece. acompañada
de incontinencia de fecalc.-s lo cuaJ hace la vida
social dificil para el diabético. En su patogénc-
sis se ha involucrado, al sohrccrccimicnto bac-
terianc>, a la n1ala absorción de salc..'i biliare~ y
alteraciones en el tninsito intestinal mediadas
por péptidos intt.~tinales o por el vago. :~a
\ ra rios de los péptidos intestinal<.~ se han
encontrado alterados en los diabéticos, ele
ellos los más importantes son el polipéptido
pancr<.~tico, el glucagón: el péptido inhihidor
gá..'itrico y la motilina. Algunos ele ellos se han
utilizado para diferenciar los diabéticos que
presentan disn1inución en la respuesta a la hi-
poglucemia r lc1s cuate.~ se contrainclican para
terapia intensific.~da .
los tra'itornos gcnitourinarios por neuro-
patía comprenden la vejiga neurc>génica clia-
hética de tipo scn~itivo con di.'iminución eJe la
sensación de repleción ,~csical y con posterior
daño mecinico del detrusor con aumento
del residuo vesical v alta frecuencia de infec-
-
410
• • • •
ciones. ()tra n1anifcstación que se: c1bserva c.~
la in1potencia, que lleg~1 a ser clcl 60~' en los
homhrc. diabéticos: para diferenciarla se ctc-
hcn descartar causas sicológicas) \'a'icularcs y
\'enosas. ()casionalmcnte, se encuentra eya-
culación retrógrada que puede ser causa ·d e
c~tcriliclad .r : 1
Los trastornc)s sudomotorcs aunc¡ue su-
tilc.~ pueden !1\er ctusa de alteraciones en los
mecanismos de defensa del pie )' hacen parte
del pie diabético. Se encuentra disminución
de la sucloración en los miembros inferior<.~
con aumento compensatorio eJe ella la por-
ción .superior. Sudoración gustati-,.·a, la cual se
caracteriza por exceso de sudof'.tción con el
c.~tímulo de ciertos alimentos. Se encuentran
anormalidades capilares con pérdida del tone,
,·asomotor fístulas artcriovenosas las cuales
llc\'an a i. quemia funcional en los pies)' a d<.~­
calcificación , ambos son factor<.~ contribuyen-
tes p~1ra alteraciones de este órgano.':" 1
npu-
ba'i específicas para la.c; difcrent<.-s manifesta-
ciones· siempre excluir otra~ c"ausa'i ele neuro-
patía antes de dctlnir el diagnóstico.
L.~ clectromiografía y la velncidaci de con-
ducción ele las fibra:c; nerviosa.~ se pueden utili-
zar en el cliagnóstico la ''clcx:idad de conduc-
ción evalúa la.~ fibras miclínica'i grandes: los
otros parámetros cclnlo la latencia de la onda
F, la amplitud de la respuesta evalúan el tipo
de fibra, el compromi. o axonal y otros par.í-
mctros.
En los pacientes asintomáticn.'i pueden
existir variaciones en lrn¡ estudios de concluc-
ción al igual que cuando existe un con1promi-
so sensitivo puro no encclntrarsc altcracionc..~
en los c. tudios de conducción. En la. ncuro-
patías foclles y la amiotrofia los estudios de
conducción pe&tniten un diagnóstico n1ás
exacto.1.:" 1
()tros estudios como la cuantificación de
la clisminución en la scnsihilidacl vihr'.ttoria
con el hio-tensióntetm~ que pe&tnitc cuantifi-
car con exactitud el grado de compr<>nlL~o: la
n1cdición de la sensibilidad térmica v la nte-
~
dición del tacto fino con el n1onofilan1ento
perntitcn una adecuada evaluación de la neu-
~ J •
mpataa somatlc!l.

Para la neuropatía carcliovascular se han
iclcado \raria.c¡ pruebas diagnósticas <..~tas mi-
den tanto la alteración simpática conto la pa-
rasinlpática. De ellas la.~ mác¡ utilizadas son: :'
• \ 'ariación del R-R del el<..~trocarcliogranta
con la rt.~piración.
\ rariación del R-R del clectrocarcliograma
con la maniobra de Valsalva.
• \tariación del R-R del cl<..-ctrocardiograma
con el cambio de posición.
• \ rariación de la pr<.~ión anerial con el cam-
bio de posición.
• \ 'ariación ele la pr<..~ión con el ejercicio sn.'i-
tcnido.
las tres prin1eras miden el compromiso sinl-
pático y las dos últimas el compromiso para-
sin1p:ítico, .se encuentra que el auntento nor-
mal en el R-R y el aumento normal ele La pre-
sión no ocurre cuando el paciente presenta
neuropatía autonómica car<lio\'a.scular. l).,.lr'.l la
gastmparcsis se han utilizado marcadores -
rn . urnciru· , r da.~ ~ ttan- -
con n . ' luar • iami n f) ru t _·. ....
~
la vejiga puede estudiarse por n1cdio de
cistomctría, clcctmmiog.rafía del esfínter y otras
pru<..tr.ls funcionales. l..a impotencia . e evalúa
con pruclY.L't que descarten impotencia psicó-
gena como La tumesccncia rx=neana nocturna,
estudios con Dopplcr de la circulación penca-
na y la ~ltcncia del reflejo bulhoca\'crnoso para
estudiar la porción autonómica. Hl compromi-
so suclomotor mediante pruebas de t:~tímulo
de la sudoración con acetilcr>lina o con calor.
Tratamiento de la ncur,>patia
Para la neuropatía el control estricto de la dia-
betes ha demostJY.tdo que prel'ienc tant<l los
tracttornos clínicos con1o las alteraciones en
los estudios ele conducción en un 50%. Inclu-
so, cuando se presentan alteraciones~ muchas
de ella." se asocian con un mal control v, re-
\ricrten con el control metabólico, aunque en
ocasione. se pueden c.xaccrbar o prO<Iucir
disestesia..¡ cuando se inicia la terapia, lo cual
gcnt:JY.tlmentc es ele corta cluración.
El u~o de complementos nutricionale~ o
vitan1ina.~ no ha demo. tracto ser de utilidad
en el tratan1iento de la ncuropatía diahéti-
ca. Dt.~de hace unos años se han tratadcl de
utilizar n1edican1cntos cspedficos par.t uno
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele los factores patogénicos de la neuropatía
diahérica -vía de los policllc:s-. Se han cmpl~l­
do varios inhihidor~'i de la alclosa rccluctasa
aunque sin mucho éxito ha'ita el momento o
con La inducción de efectos tóxicos, lo mismo
que . uplementos de mic1inositol. El use)> ele la
aminoguanidina un inhibidor de la glucosila-
ción no enzintática está en investigación, ha.c¡ta
el ntomcnto no está di.sponihlc para uso en
hun1anos.
El tr'J.tamiento del dolor c.s uno de Jos ma-
yor<..~ retos en el ntancjo de los paciente.~ día-
héticos, un porcentaje grancJe de los paciente.~
tiene además del clolor un componente clepre-
sivo asociado, lo cual hace el tratamiento más
difícil. _, ,
Se han observado tres tipos de dolc1r ca-
racterísticos. l Jno de ellos es el dc1lor tipo que-
madura con marcada hiperestc..'iia_ El otro tipo
ele clolor es n1ás profundo ele tipo muscular y
el tercero es el dolor asociado a parestesias.
La hiclantoína en la neuropatía cliahética
ha sido de utilidad la oxcarbazepina ha
_.-"'.:" o:;trado ~ ·r má. efe f · 1 neu c1patia
ls te
•
amazep1n .
Los antidcprcsivos tricíclicos son los mcdi-
camcnt<lS de mayor utiliclacl en el tratanliento
clel dolc1r de la neuropatía. El prob:tblc meca-
nismo de: acción in\·olucra el bloqueo de la re-
captación ele norc:pincfrina en Jas sinapsis de
las ''Ía.c; clesccndentes del dolor; los n1á.ct utili-
7~dos }' mác; efectivos . on la amitñptilina y la
imip~tmina a dosi!'i de 25-150 mg en la noche
otrcl~ antidcpresi,·os cc>nlo la duloxedna han
clemostrado su eficacia en el tratan1iento <lel
clolor en la ncuropatía diabética. Los efectos
.secundario~ de tipo colinérgico como boca
seca y retención urinaria en ocasiones impiden
su utilización. Se put..-<tc administrar la flufena-
zina a dosis de 1-6 ntgldía simulcincantcntc
con lo. antidcprcsi\'os en caso. n1á.ct severos. :~1
El gahapcntín., un anticonvul'ii\·antc es-
tructuralmente relacionado con el ácido gam-
maaminohutirico, ha comprobaclo en diferen-
tes estudios su utilidad en ncuropatía d~théti­
ca }' ele otros orígenes con n1eno.s somnolen-
cia que los tricídicos. l.a dosis útil -v·aría entre
900 y 1.800 n1g/clía.
La prt.·g.abalina otro anticonvulsn·ante .se
está utilizando cada. vez má.._ con1o mcclica-
ntento antincurític<l, se ha empleado en neu-
ropatia diabética y poshcrpética, su utilidacl su
411
 H1 r do crin niogia
• •
efecto beneflco se ha comprobado en varios
estudios. La dosis útil varía entre 150 a 600
miligramos en dos dosis al clía.
El ácielo alfa lipoico es otro medicamento
con propiedad<.~ antineuríticas su acción es
diferente de los anterior<.~, actúa a nivel neu-
ronaJ mejorando la conducción nerviosa y el
flujo sanguíneo endoneural, ciisn1inuye la pe-
r<>xidación lipídica la captación cndoneural
de glucosa)' el contenido de mioinositol neu-
ronal y mejora la relación Nr\D+ · ADH, los
niveles ele su peróxido disntutasa y catalasas en
el nervio es por esto que no solo dL-;minuye
Jos síntomas positi\'os siendo el único que dis-
minuye los síntoma. negati\ros -parestesia.-.
la dosis varia entre 600 y 1800 miligramos con
el estómago vacío. f.!~l
Agcnt<..~ como la mexiletina y el tramadol
se han usaelo en el control elel dolor de la neu-
ropatía diabética, otros tipos de tr.ttamiento
como la capsaicina, la estim·u lación trascutá-
nea o el bloqueo nervioso se han ernpleado
con resultados \'ariablc.~.
a~
~a la gas o r sia se 11 •
u ti i7.adQ~
...u
= to lo · iW is rtCIC, o ·di na, nitro • i-
~ na, clompcridone. De ellos el má.o; eficaz c.-s el
~ que el apoyo se realiza en tres puntos princi-
...uu prin1cro. Para la diarrea diabética se en1plea
una mezcla de antibióticos de amplio espectro
.e
.2! con colcsriran1ina v, difcnoxilato. la clonidina
Q c.~te sL-;ten1a ele sustentación conlleva a altera-
también se ha utilizado en la diarrc.~. El oc-
treótielo también con r<.~ultados variable~. r.:~ J
La impotencia luego de dc.~cartar pato-
logía VV.L'icular susceptible de ser tratada qui-
rúrgicamcntc puede: tratarse de diferentes
mancra'i: inyecci<>ncs ele prostaglaneJinas en la
base del pene uso del \'acuum o de yohimbi-
na, un antagonista alfa adrenérgico. El uso del
sildenafil y . us derivados como el tadalafil y
el \'ardclafil han .revolucionado el tl".ttamiento
de la impotencia: pero la r<..~puc.~ta de los clia-
héticos . on menores que: en la.~ otras pobla-
ciones. Para utilizar el sildenafil recordar las
principale.-; contraindicaciones: hipotensión:
disfuncion ventri<:ular y enfcrntc:dad hepática
sevcra..4\ y angina inc.~tahlc. I~ SI
Para la cistopatía, lo más importante es un
horario estricto para la micción acompañado
de maniobras de c:rc<le con el fin de vaciar
totalmente la \rcjiga; se han utiliza<lo meclica-
mcntn.'i parnsimpaticomiméticos como el bcta-
neccll. <:onto últin1o recurso se ha utilizaelo la
caretcriZ!lción interutitente de ~l \rejiga.
412
• • • •
Pil! diabé ic<>
Desde Avicena en el siglo IX d.C:. se reconoce la
importancja de la cliabet~ en las amputacionc..~
de los n1iemhros inferiorc..-s. La diabetes es cau-
sa del 7;% ele la'i amputaciones no traunlática4\
ha.~Cl ·u n 3~·-7 , ' de los diabéticos puede sufrir
algún tipo de amputación}' ésta.'i son causa de
un número impc>nantc de aumentcl en los día."
de hospitalización. En los paciente.~ con pie
diabético un 20~' presenta diabetes de novel. : 1
El pie diabético es el rt.~ultado final de una
serie ele altc:~tcionc~ las cuales comprenden:
• Neuropatía periférica -somática y
" .
auronomaca-.
• Va.-;culc>patía.
• Infecciones.
• Trauma.
• Factor<.~ ortopédicos.
Factores clcrmatológicos.
• Descuido.
El pie es la estructura de sostén elcl cuerpo
• c:stá con.-;titu ieJo nor huesos li am
)11) · s·n
i ,. n e erm inadrl-".
pales, cabeza del primer metatarsiano, quint<l
mctatarsi!lno }' calcánc!o; cualc¡uier cambio ·e n
ciones que en el eliahético se n1ultiplican. La
neumpatía periférica c.~ el f:lctc>r má.-; impor-
L'lntc en la génesis ele la.c; lc:rii<lnes en el pie. l.a
participación ele la \'asculopatía es n1~ís impor-
tante en los rcsultaclos de la ulceración que
en la génesis, pero un número in1portante de
ll.~ioncs son de origen vascular. La fig tra 11-
1O mue:c¡tra la patogéncsis de las lesiones elel
pie cliahérico. : r•.:, 1
Las cleformidades en el pie pueden ser
el primer paso en el inicio de la ulccracic)n,
ésta. pueden provenir de alteraciones indu-
cidas por calzados inadecuados, alteraciones
ortopédic:L'i o dircctan1ente por la diabetes.
ta ncuropatía periférica con el con1promiso
n1otor lleva a un dc:sbalancc entre los múscu-
los intrínsecos del pie prcxluciendo dedo. ,e n
garra o en manillo y alteraciones en los arcos
longitudinalc.~ o trasversal<..~ del pie· textos <.~­
tos can1hios en la arquitectura producen zc1nac;
inadecuadas de: hipc:rpresión, la re. puesta ·d e
la piel a c..-;tos cstintulos de presión y fricción
inadecuados es la formación de hipcrquerato-

Ala e t'oangiopa ría. Enf. pcq uca\o.
~O~ .
1s.q u e an i a. Alte ració n :
• E Sll' UCt U !31.
• Fu n cional.
~ Attofla anu sculat.
• Di minuca6n flujo .. an&uínco.
• De minuci6n icattizaci6 n.
Gangrena.
F
• •
sis y callosidades. Si al mismo tiempc> el dia-
bético prc..-tcnta par<-~t<--sias, no siente la hiper-
presión de: la.4fi callosidades se proclucen zonas
de isquemia y necrosis en el área interna de la
callosi<facl. Todas esta.-; lesiones se incremen-
tan por el uso de calzado inadecuado . .u .. :-,
la articulación de <:harcot t.~ la cli'iica ctc-
formidad del pie diabétic<>, aunque no es tan
frecuente: cuando se n1~1niftcsta produce le-
siones muy importantes. Su inicio se debe 3
con1promiso neuropático,. con la pérclida de
la sensibilidad y la propiocepción lo cual l1eva
al pie diabético a situaciones extrc:n1as, pro-
duciendo inicialmente pequeña.~ w.tcturas, su-
bluxaciont.~ y esguinc<.~ que son. interpretados
con1o celulitis . o al ser in<loloro. no se tienen
•
en cuenta por el P'.tcicntc· al misn1o tiempo la
neuropatía autonómia LJle\'a a disminución de
la ositlcación ósea produciendo huesos más
frágiles. El resultado es un pie levcn1cntc dolc>-
roso c<lcn1atizado caliente r eritematoso que
m u eh~~ veces es considerado por el méclico. in
experiencia en diabetes como celulitis, orde-
nan<1o reposo antibióticos y antiinflan1:1torios.
Al guar<lar reposo por un período corto el pro-
ceso remite parcialmente, pero una ''CZ el dia-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Autonónlica. Alorora. ~ · en .. iti a.
J
Sudon1otoa'. I,.;a·d ida
• Au torrcgu laci6n. ca~ ibiUdad .
. . - - - - - Dcfoa·n1idad.
t
Infección.
bético inicia la deamhuhtción nuevamente se:
reinicia la cascada de eventos. El resultado fi-
nal es una cfefotanidad completa <le la arquitec-
tura ósea del pie con fractura~ mal con.'iolida-
da.'i scudoartrosis y colapso articular, ue,·ando
el pie al llamado .. en mecedora .. que presenta
ulccr.tciones plantares de difícil curación. El
n1ejor tratamiento desde la_-; primcrv.t.'t ctapa.'i
es la sospecha ante cualquier le.-tión eritema-
tosa y edematosa en el pie ele un cJiahético
confirn1ándo~c el diagnó~tico mediante una
radiogr.tfía. Para el tratan1iento se recomienda
el uso de y<.-sos de: contacto totaJ con reposo
del apoyo por pcríod<lS pmlongados. I~ J 7
Difcrcnt<.~ lesiones d ermatológicas pue-
den ser de in1portancia en el pie diabético, de
ellas la." n1~-t in1portantt.~ son las uñ~ts encar-
nadas, la onicomicosL-t )' la. uñ.as en teJa. En
un pie isquémico y ncuropático <.~te tipo de:
lesiones por lo general sin importancia en los
in<lividuos no <Jiabéticos pueden ser el inicio
de un proceso de amputación pr(>gr(.~iva por
lo tanto no pueden ser ignoradas. 1
Sin el compromiso vascular La grv.tn mayo-
ría de las lesiones del pie no tendrían inlpor-
tancia. El con1promiso vascular ele la. extrcmi-
413
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 11-16. ~Aanejo dél pié diabético. Ín<lice isquémico que resulta de la <liferencia
entre La presión sistólica tomada en el brazo
. E\·aluac·ón. con1paracla con la presió.n en el tobillo con el
• Apariencia clínica. Dopplt:r prc>porciona una inforn1ación im-
• Profundidad de la úlcera. portante en la C\'aluación del resultado de la
~

• Apariencia a los rayos X. úlcera. lndiccs mcnort.~ de O 5 indican com-

• <:uerpos extraños. pronlisos mayores y predicen menor po~ibi­
()stt.~mielitis o artritis séptica. lidad de curación. ·rambién se ha utilizado la
Fractura..¡ o luxaciones. medición de la oximetría tra~cucint...,.l en di-
• Prt.~cncia de ga~. ferentes segn1entos como índice de curación
• localización de la úlcera. y para ayudar a buscar el sitio n1ás adecuado
• <:ultivo de biopsia de tejido. para la amputación. I.Z .. J
E\'aluación del esrado \ras<."Uiar.
2. Dcsbri amiento d · tc,do ·l tejidc> 1ratamicnto de pie diabéticll
ncc
~ .
otJC<>. c:ualquier ulceración en el diabético no puede
3. ..ulti~o
de l<>s tcjid,>s. considerarse a La ligera, una simple uña encar-
4. Control•nctabót·co. nada puede ser el inicio de un proceso ele am-
5. An bioticotc:rapia. putación n1ayor. Por esto siempre requiere ser
• <>r.tl. evaluada y seguida cuidadosanlcntc hasta su
curación completa. ::-
• Paren teral.
L'ls lt.-siont.~ del pie se clasifie1n siguiendo
6. Man e cr el p e seco.
7. Disminui edema si existe. los criterios <le \~'agner modificacl.c>s:
8. Im. cdir e ap,>yc> del
a~
• • •
...u
=
~ Silla de rueda.ct.
~ •
...uu Yeso de contacto toraL
9. P.f jorar el aporte .: a guío o.
.e • Grado 3: úlcera profunda con celulitis )'
•2! • (;irugía va . cular. . . " .
compromaso s1stemtco.
Q
• (irado 4: úlcera profunda con celulitis
dadcs en el diabético es 40 veces n1:ís frct.~en­ abscesos~ osteomielitis y necrosis local.
te que en el no diabético y su extensión es. más • (irado 5: úlcera con g~tngrena en todo el
•
distal compmn1etiendo n1ucha~ vt.-ct.~ arterias pae.
de mediano y pequeño calibre. La existencia
de lc..-sioncs de la microcirculación es una fal- El manejo de los callo:c; y las hipcrquerato..t.tL._
sa creencia que debe .ser olvidada aunque la requiere de di_sminuciéln de la hipcrpresión )'
ncuropatía con la inducción <le fí!"tulas anc- de la fricción para lo cual evaluar la alteración
riovcnc>sa.'t puede llevar a hipoxia relativa. de en la sustentación del pie y prclporcion~lr plan-
los capilares. ti tia. )' calzado adecuado.
Es por t.a.stc> que ante cualquier lt.~ión en el El m~tncjo <lcl pie <liahético requiere de
pie:. es necesario evaluar la vascularización sin un equipo interdisciplinario constituido por
tardan~; se inicia con una valoración clínica el <li:thctólc>gc>/cnclocrinólogcl, \'a.scular, podó-
interrogando acerca de claudicación y prt.-sen- logo/ortopedista~ infectólogo y enfe1n1era con
cia <le lesiones anteriore..t.t, e idcntifie1rsc facto- entrenamiento en el manejo de úlcera..
res de riesgo va~cular. la palpación de los pul- Realizar evaluación ele la c~-tcnsión y <lel
sos y la búsqueda de soplo:c; fcmo¡v.J.Ies deben potencial de curación la :tbht 1- ( l muestra
realizarse concienzudamente; la presencia de los pa.~os en el tratan1icnto clel pie diabético.
pulsos pedi<>. o tihiales posteriores casi eles- Las úlceras se presentan luego <le fricción
carta la prcs,c ncia de va!l'culopatía. rcpetiti\ra con hiperprc. ión l1a. ta que los nle-
c:uando no se encucnt~ln pulsos: inves- canismos de defensa de la piel ceden. Por lo
tigar n1ccliante estudios no inva'tivos cc1n1o la general antt.~ de presentarse la ulceración se
pletisn1ografía !lrterial y el uso clcl Doppler; el prt.-sentan prin1ero ampollas o callos con áreas

414

necrótica~ v• al final ulceración. U)S sitios más
con1unc..-; de ulceración ncuropática son h1s
cabczac; de los metatarsianos, el dorso de los
dedos y el área plantar clel primer artejo.
El tratamiento ele .l os sitios de hiperpre-
sión y ele callos, se rcaJi7~1 luego de una evalua-
ción etc la causa de la alteración en la . usten-
tación. El callo se deshricla n1icntra. se corrige
la hiperpresión así se disnlinu}rc un poco la
presión sobre el tejiclo suby.tccnte y disminu-
ye la pn.-;ibiliclacl de hemorragias y necrosis. l..a
corrección de la hipcrprcsión puede ser con
cambio de calzado, plantillas o con cirugía
preventiva. t Jna vez la ulceración ocurre, se
C\'alúa en cuanto a . u localización, extensión,
profundidad, suplencia sanguínea y compro-
miso interno, tanto clínicamente: como con
prueba~ diagnósticas. _(...: 1
El dcsbrid~tmiento extenso l.~ ele YitaJ inl-
porrancia; much~L'i \'Cccs una pequeña úlcera
esconde una gran área de necrc>sis o un gran
absceso. 'f<.,do el tejido necrótico posible debe
ser retirado. Para ello es necesario llevar el a-
ui fancl.
Sio p cxis .......-..
tiv s tanto para génnenes aerob-ios con1o para
anaerobios, icleaJmcnte el material no t.~ el de
la secreción sino del tejido del fondo de la úl-
ccr-.1 clircctamentc, hien sea durante el la\'aclo
y <lcsbridamiento ·O por ton1a en la cama del
paciente. La presencia de infección extensa la
cual diferencia el gr.1do 2 <lcl grado 3, indica
la necc..-;idacl de tratamiento hospitalario y an-
tibioticoter-.Ipia intra\'enosa.
La selección de los antibióticos se efec-
túa de acuerdo con lo. rl.~ultados del culti\'O,
mientras ranto se utilizan antibiótico. de am-
plio e!'tpectro que cuhran tanto anaerobios,
como (iram negativos~ l.~tafilococos y entero-
cocos. l.a presencia de gas en los tejidos no
siempre es indicativa de anaerobios puesto
que los coliformes y aun el estafilococo pue-
den prod ucirla. l.l 6 ,:: 7 r
Infecciones leves se puc<len manejar con
cefalcxina.• clindamicina amoxicilinalclavulá-
nico o ciprofloxacina por vía or-.11. Infecciones
n1ás se\·era.s con antibióticos por vía venosa
como: an1picilina/sulbactam imipcncm/cilas-
tatina, ciprofloxacina or.1l, penicilina antic.sta-
filococo má. aminogJucósido n1ás clindamici-
na o cefoxitina. Infecciones nlU)' severas con
anlpicjlin~lJ'sulbactanl más aminoglucósido,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
in1ipenen1/ cilastatina más aminc>glucósicJo o
penicilina antiestafilococo más aminoglucó. i-
<lo n1:ís metmnidazol. .:c.,: 7 1
A no ser que la úlccr--.1 . ca grado 2 , los an-
tibióticos siempre deben ser intravenosos y la..~
closL~ c¡ue ~e utilicen elevadas recordando que
muchos de los pacientes pre!-ientan alteracio-
nes en la circulación, lo cual h:tcc que la pene-
tración a .l os tejidos no sea óptima.
Para la terapia inicial mientras llegan los
cultivos se han recomendado múltiples es-
quema.4i <le antibióticos. Para . u l.~cogcncia
recordar los gérntenes más comunes en el pie
su sensibilidad en el medio y las posibilidadl.~
cconómicts del paciente. r.: 6 .:: 7
Siempre que c.:<ista infcccié>n descartar la
presencia de osteomielitL-; y de artritis sépti-
ca, pucstc> que ésta.~ aumentarán considera-
blemente el tien1po de duración de la terapia
antibiótica.
Siempre recordar que (YJ.r'J. una adecuada
función inmunológiC'.t, el control n1etahólico
es fundamental, mantcnc gl e, ·mias y el oh-
~Ci!lt o . lu 1-a: ·b~ iJ ( n1 ~~ .. e
....,.pr.om ~d·o.
(Jno de los con1poncntes fundamentall.~
e~ e\'itar el apc>yc> del pie para lo cual el repo-
so en cama es de importancia.
La suplencia sanguínea asegura la curación
ele 1'.1 úlcera. Si se encuentran pulsos tihiall.~
posteriores o pedios, se puede asegurar una
adecuada suplencia sanguínea cuando existe
compromiso vascular evaluar lo. índices is-
quénlicos o la oximctría tr.L-;cutánca. Si se en-
cuentra cc>nlpromis<> in1portante dado por un
ínclice menor de 0,4 5 o una oximctría n1enor
de 30 n1m ..Jg, considerar la posibilidad <le rea-
lizar procedin1icntos de revascularización.P'I
El manejo de la herida luego de la etapa
inicial es de gr.1n inlpc>nancia para la <.LJI".l·
cié>n. c:on mucha frecuencia son necesarios
varios n1esc. ele cur.1cioncs para que la úlcera
cierre. Se han utili7~dc> múltiples programas
para ello. Perc> una cuidadosa observación con
un buen control metabólico dc..-;hridanliento
continuo, reposo de la extremidad ~ uso de
aposito. hidrocoloi<fes acorde con el tipo de
úlcera y una adecuada suplencia \'4L'icular: son
los componentes principales en el éxito de cu-
raci(>n de la. úlcera..-;.
13nto en el paciente que presentó úlceras
previamente como en todos los diabéticos, la
415
 H1 r do crin niogia
• •
educación en lo!" cui<Jadcl-S del. pie as<.~uran
una disminución imponantc en h1 frecuencia
d·c la. antputacioncs.
C(>mplicacioncs macrova~cularcs
(artcric t.~clcro. ·t·)
l.a relación entre <liahctcs y.- las enfermedades
cardiovasculares es de gr.tn imp<lrtancia el J>rc>-
grama Nacional de Educación en <:olcstcrol,
panel de tratamiento de adultos 111, reciente-
mente le asignó :1 la diabetes tipo 2 la categoría
de cqun·aJcntc coronario basado en la probabi-
lidad sintilar del <liabético tipo 2 de desarrollar
eYentos carcliovascular~ que el indh•iduo no
diabético con enfern1edad coronaria P~'"'·ia.
Es bien conocido c¡uc la frt:cucncia ele
enfermedacl coronari:1, cnfcraneclacl cerebro-
vascular y cnfern1cdad va..'icular periférica es
mucho n1á..~ alta en los diabéticos que la pobla-
ción general el enfoque de lT.ttamiento p:tra
su prevención tracticionalnlcntc se centra en
el cc1ntml glucémico: pero deja apanc los ele-
~
más riesgos car<lio\'ascularcs. Exist • C\'idencia
a d · ta - · n o d • t m lo.
...u
= rt~sg e Rdiev~ ~uJar.
~ reconoce que la diabetes aumenta el
~
...uu riesgo de enfcrmed:td coronaria entre 2 y 4
vece. má:c; que la población gcncrat pero no
.e
.2! sólo aumenta el riesgo de producirla, la pre-
Q
. cncia de diabetes aumenta el riesgo de mor-
bimortalidad en los pacientes que presenten
enfermedad coronaria, no sólo <lur.tnte el epi-
soclio agudo, sino el ,p ronó. tico a mediano y
largo plazo es peor en esta población.
La a_~ociación de cliahctcs con enfernteclad
arterial periférica es hicn cc1nocida, los diahé-
ticos prc!sentan entre 4 y H \'eces má~ compro-
miso en la circulación periférica aden1ás de ser
más extensa y di_stal. Al igual que las anteriores
la diabetes incrementa el riesgo de desarro-
llar enfcrn1cdad ccrchro\·ascular entre 1,5 )' 4
veces~ encontrándose en esta población una
aparición ntá~ temprana de accidentes cere-
hrovascularc.~.
La diabetes bloquea la protección de en-
fermedades cardiovascularc.~ en el sexo feme-
nino, en ellas la diabetes aumenta má.~ el ries-
go igualándolas a los homhrcs.
Fis·opatolo 7 Ía
Las anormalidades metabólica~ a~ociada.-. a la
diabetes causan múltiples agresiones en el en-
416
• • • •
dotclio. La hipcrglucemia la dislipidemia, la
hipertensión }' la rc..~istcncia a la insulina son
los fac[orcs ele riesgo n1ás importantes en la
génc..'iis de la ancriosclcrosis. la. diabct<.-s afec-
ta la función ele múltipl(.~ tipos celulares inclu-
yendo endoteli<l, células n1uscularcs lisas, y la.Ci
plaquec1s. ,, .••
El enclotelio es la intcrfa.~c: entre la sangre
y los tejidos !C'e considera uno· de los n1ás ~tcti­
''os órg.'lnos de !:1 cconon1ía. Sintetiza y secreta
imponantc.~ sustancias \'asCY.tcti\ra~ que regu-
lan la c~tructura y función del los vasos san-
guíneos. la diabet<.~ altera la función del en-
dotelio por múltiples mecanisnto..~. Disminuye
la producción de óxido nítrico e incrementa la
pro<lucción de varios vasoconstrictorc!' como
enclotclina 1, angiotcnsina 11 y las prostaglan-
di na.~ vasocon.'itrictoras.
La diahctc..-s aumenta en el endotelio la for-
mación de célula. c..~pun1osas los iniciador<.~
de la placa a[erosclcrótica. La hipcrgluccmia
al disntinuir el óxido nítrico, aumenta el es-
trés oxiclativo r los productos fi ale.; e la glu-
~ . ilae ó l~t t s ri i. T g t.~
o 11 an m i e' e.." ~
1 1
rot so. rt-
rioc.~dcrótico como: n1olécula.._ de adhesión
lcucoc;itaria, intcrleucina-1 , factor de nccrosi..~
tumoral y el factor nuclear KB. E.'itos procesos
.se refucrLan si ocurre concomitantemcntc dis-
lipidcmia. i' 9
La <liahet<.~ aclentá.~ inclucc incstabili<lad de
la placa atcrosclerótica al producir citocinas en
las células endotclialcs que disminU)'Cn la pro-
ducción de colágeno por la$ célula~ musculares
li.~a.~ al igual que induce la pro<lucción de me-
talopn>teina.~:L.ti de !:1 nlatriz que d:tñan el co-
lágeno volvien<lo la placa más inestable y pre-
dispuesta a la fotanación de trombos. Adcmá.~
por la hipcrglucemia el endotelio aumenta la
producción de factor tisular, uno de los fucto-
res prncoagulan[CS con n1ayor activiclad.'.:a,. .:f
l ..as paredes arteriales no . olamentc se
afectan p or Jos factores endotcliales para in-
ducir \'asoconstricción la ncuropatía autonó-
mica disminuye •
la resistencia aneriolar. us cé-
lulas muscularc.~ lisas de la parccl ar[erial son
intlucnciadas por la mayoría de los factorc.~
antes clcscritos y su papel dentro de la forma-
ción de la placa artcriosclcrótica está muy bien
dcfiniclo. Las células muscular<.~ cstintulada.~
por las células espumosa.._ migran a la lesión
inicial, se replican y comienzan el proceso de

producción ele colágeno constituyente impor-
tante de la placa arteriosclerótica. La combina-
ción de hipcrgluccn1ia y dL~lipiclemia incluccn
migración }, apoptosis de J~-. célula.-. muscula-
rc. lisa-'t pron1oviendo la producción de placa
arteriosclerótica inestabilidad ele la placa y las
consecuencia. clínicas postcriorL~.
La. plaquetas hacen parte funclamental etc
la función vascular y la forn1ación del trombo.
la glucosa ingresa a la. plaquetas libremente
sin la ncccsidacl de insulina. En la cliabctcs
el aumente> de la glucosa en el interior de
las plaquetas altera su funcionamiento. Se
incrementa la producción de protein cina~a
<:~ disminuye la producción de óxido nítric<>
dcri\rado de Las plaquetas: aumenta la produc-
ción de () 1 , aclen1ás se altera el metabolismo
del calcio intr.tplaquctario, el cual induce ac-
ti\"'idacl plaquetaria anorn1al con cambios en la
forn1a, secreción agregación y forn1ación ele
tron1hoxano. Por la.~ modificaciones cndotelia-
les . e inciuce expresión de glicoproteína lb la
cual me<lia la interacción con el factor de V'on
~,_,... ,.illc rand~.--.-..
pr tronlbótica.t:n.... ,
Simultáneo a los can1bios celulares. los ~
factorL~ de la coagulación también están alte-
rados en la diabetes. Los diabéticos pr ·sentan
deterioro de la capacidad tlbrinolitio por te-
ner clcvadcls los ni,rclcs del acti,·ador clel in-
hibidclr del pl:L~nlinógcno tipo 1: se aumenta
también el factor tisular y el factclr \ rll y se dis-
minuyen los anticCY.tgulantes endógenos como
la antitromhin~t .111 y la proteína <:.
Tratamiento
La arteriosclerosis en la pohlaci6n diabética
es el resultado de un síndrome metabólico
caracterizado por dislipidcmia, hipertensión ,
hipcrcoagulahilidad hipcrgluccn1ia e hipcrin-
sulinemia. <:ada uno de ellos hace parte inl-
portantc clel procc. o artcrio. cleróticcl y como
tal tratadcl en el paciente <liabético.
Pt:se a que la hipcrgluccmia es el factor
crucial en la géncsL..¡ de la artcrioclcrosis, su
control no ha producido rL~ultados importan-
tes en la disminución de la macroangiopatía.
Estudio. epidemiológicos demuestran que
los niveles le\'emcnte clc\'ado.." ele glucc:mia
aumentan los riesgos cardiovascularcs aún en
poblaciones no diabCtica't. En el tJKPDS ni-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tornos lipídicos L~ bien r<.-conocida. En la
ctiahetc. tipo 2 se ohsen:a un aumento en las
VLDI .. v
•
disminución de las HDL con un au-
ntento en las I..DL pequeñas )' densas. .Por la
gran predisposición a desarrollar arterioscle-
rosis los diabéticos tipo 2 son considerados
equivalentes c·o ronarios y por tannto tener
n1etas similares a los no diabéticos con cnfcr-
ntcdadt..a.s cardiovasculares prc\"'ia.'t. l.os cJiabé-
tico. tipo 1 entran en la categoría ele riesgo
intcr1nedio. J :.t~· • 9 1
Varios de los estudios de prevención de
enfermedadc!\ carclio\'a.ct 1 r s e<liante el
cda in li W'~ n ... ,
en
___... ~--~M ct a o. S a. 1
como el L~tudio <1e Helsink")', el <.~tuclio cs-
candin~t\'C> ele supc:nrivencia cc1n sim\'a.~tatina
(4S), el estudio de protcccjón cardíaca (HPS)
el estudio de \'ete~tnos (V$\HIT) y el estudio
IJFE utilizaron e.statina..~ o fibratos para lograr
una disntinución significativa en el ric.sgo car-
dio\'a~cular.
Por lo cual de acuerdo a las meta~ de
control de los lípidos t..~ imporrante iniciar
precozmente tratamiento con mc:clicamentos
acorde con la alteración pre.'tentada~ c.-ttatina.s
si predomina el colesterol LDL y flhra.tos si
prt..~lominan los triglicéridos. la utilización de
la mezcla de fihratos )' estatinas si bien pre.'tcn-
ta el rit.~go de miositis, su uso con control cui-
dado..'tO de esta complicación puede rcalizantc.
El control de la hipertensión en la pobla-
ción cliahética con el fin de clisn1inuir el riesgo
Clrdio\'3! cular ha demn-ttrado su bondad. Son
múltiples los ~tudios que mue.-ttran La disminu-
ción de este riesgo con el ·u so de inhLhidore.s de
la enzima ·c on\'ertidora de angioten. ina, beta-
bloqucadorc..a.s car<iiosclecti\'os~ diuréticos )' blcl-
qucadorcs de los receptores de angiotc:nsina.
El uso de la a"pirina en la prevención de la
cnfern1edad cardiova-;cular ha demostrado ser
efectivo tanto en prevención prin1aria como
417
 H1 r do crin niogia
• •
secundaria. Los riesgos ele sangra<lo se disnli-
nuyen al utilizar dosis haja.4i, el rit~go de afec-
tar el funcionamiento renal es mínimo pues-
to que las dosis bajas no tienen acción sobre
la-'i pnk'itaglancJina.4i renales.. o hay aumento
del sangrado retinal evidenciado en estudios
como el ETDRS (E. rudio 'femprano de la Rcti-
nc>patia Diabética).
La terapia médica con tron1hc1líticos an-
tiagrt~antes plaquctarios y anticCYdgulación ha
dcn1ostrado que son seguros en cliabéticos y
disntinuyen la mortalidad ~ al igual que el uso
de betabloqucadorc.s en el posinfano.
Tanto en la angiopla.'itia como en el uso de
stent )' en la cirugía coronaria lo._ diabéticos
presentan nla)ror n1orhimorralidad que los
no diabéticos,. !\iendo la respuesta a la cirugía
mejor que los pmccdin1ientos percucineos.
En los primcrc:>~ elche evaluarse el riesgo ele
compronti. o renal con el uso de los medios
de contraste lo cual no contraindica su apli-
t-acic}n ni el. uso concr>mitantc efe metforntina_•
~ pero .siempre \'igilándn'ic la nció renal prc- •
a r cdi ic: g •:.. · 1
...u
= ins fi i n aa GiJl= lator
~ miem~ os inferiort~ existe muy poco que
~
...uu ofrecer a los eliabéticos:- sumadc1 a que prc.~cn­
tan conlpromiso más clistal r c~~enso que la
.e
.2! población no diabética. El compromiso circu-
Q
latorio de los n1iemhro!' inferior<.~ conllc:\'a un
alto ric..'igo de amputacionc.~ cuando se asocia
a úlccr.t.'i, en csra población el cuiclado de los
pies elche cxtren1arsc. En caso de úlcera4i lue-
go de controlar la infección, el siguiente pa.so
será el rcstablecimient<> de la circulación para
ac;egurar la cicatrización.
Recientemente se utilizan procedimientos
trascutánc:os de rccuperJ.ción circulatoria en
los miembros inferiores con re. ultado. varia-
hit~. E.~i.stcn algunos inforn1cs con cilostazol y
pentoxifilina, que disminuyen la claudicación
al igual que con terapia física dirigida.
CONCLlJSI(). ' ES
.la diabetes ntellitus ha cambiado dramática-
mente en los últimos 20 año.s, ambos tipos ele
diabctc. la 1 y la 2 seguirán cambiando con
los años. Es de enfarjzar los grandes adelantos
cc1nseguidos en la diabetes tipo 1 con la com-
prensión de la naturaleza autoinmunc de esra
418
• • • •
entidad de lo. factorc..'i genéticos y ambienta-
les comprometidos en la patogéncsis de este
grupo de diabéticos que ha facilitado la iden-
tificación ele posible agentes causales con1o las
infecciones enterovirales los antígenos como
la insulina y otras proteínas que pueden in-
fluenciar la acti,ración de lo. linfocitos T, dentro
de la.'i limitaciones impuestas por los factort~
genéticos (cj HLA). :w¡ Los n1odclos anin1alt~
diabétjcos han ayudado a clcfinir algunas de la.4i
\'Ías y los antígenos que pueden proclucir la dia-
betes tipo 1 en humanos: y la..c; posibles tcrnpia.4i
que han sido y ~crán utilizadas en intervcncio-
, . .
nes tcrapcuucas en t.-:stos pactentes.
Resaltar los grandes aelelantos obtcnidc>S
en los últintos años en el tratamiento ele la di a-
bete~ tipo l .. con la utilización de la insulina
humana rccombinante en difercntL~ formas
de acción corta o lcnra o en combinación, le>
que ha di. minuido en forma significativa la hi-
poglucemia y otros efcctcls ind ·scahles.
<:omo terapias emergentes potenciales de
la diabetes tipo 1 <.~tán: el e nt · e la ho-
~ s ~i~ cte la ~luc . la ann ól ~t.Ri ~ 1
a.-;pl t .f1E. cr :ític otal 1 t p.l a'lt d ·
~·4otcs, la terapia genétic~ y la. neogén ·sis r
regeneración de los i.slot<.~ por intermedio de
droga.4i (excndin-4) y de la proteína a.c;ociaela a
la neogéncsis de las célula..¡ beta (JN(j.&\P). ~ 9 1
<:omo ntás nuevo que el trasplante total de
páncreas está el tJYdsplante de los islotes. Este
último tr:L~plantc ha surgido come> uno de los
tratamientos nl:Í.4i pr<1mL'iorios en el control
t~tricto ele la glucosa y en muchos casos con-
sigue la independencia de la insulina en los
diahéticos tipo 1 -80 ,,) a dos añ<>s-.1-'-t•l El tra..¡-
plantc de islotes requiere n1cno. hospitaliza-
cicín que el trasplante total de páncrc:L'i y tiene
la ventaja que t~ un métcxJo poco .i nvasivo.
En la di~bctes tipo 2 tamhién se han obser-
vado grandes can1hios en la. última. década.c;
en cuanto a la fisiopatología. de la entidad y de
sus cc>mplicaciones crónicas conl<> la artcrio-
csclcrosis y sus con.'iccuencia..¡ cardiov:L'icula-
re..'i y• rcnales. 1.r,J
<:omo digno <le anot!lr, además de la uti-
lización de los nuevos agentes oralc..-s en el
tratamiento ele la diahcte.'i tipo 2, se inició ·e n
los últin1os años una terapia emergente con
drogas orales, insulina, su con1hinación y el
cn1pleo ele agonistas del CiLP-1 (pépticJcl simi-
lar al glucagón-1) y ele los inhihidores de la
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

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• • • •
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Q

420

• Intr<,duccic)n
• C:Jasitlcacic)n de lc>S estados hipo~Jucé-
•
macos
• Aspectos clínicos generales
• Dcfinicic)n de hi <>glucemia
-
• Síntomas
• st~ •
t .. )C
El síndrome clínico denominado bipngluce-
'''i"les el conjunto de síntomas y signc>s que
presenta un paciente: cuando la concentra-
ción de la glucosa plasmática, o glucemia,
cae por debajo dcllín1ite inferior ele un estre-
cho r.tngc> de seguridad. Este rango es man-
tenido en el período ele ayuno -pos-ahsor-
rivo-, entre 3,3 y 5 6 mmol.ll (60 a 100 n1g/
dl); y p~tra ello el organismo tiene una serie
de complc.j os y bien integrados mecanismos
horneo. táticos que buscan principalmente,
que la.'t células nerviosa. ccrchralcs no sean
lesionadas. L<'ls cuatro elementos básicos ne-
cesarios para la aclccuacla homcc>stasis de la
glucemia en ayunas son: la hipoinsulincmia,
el auntento de las hormonas contrarregula-
doras, los sustratos gluconeogénicos }' unos
mecanismos cnzintáticos gluconcogénicos
hcp!Íticos intactos. Por esto de una manera
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Síndrc>mcs pc>5prandiales nc> hipc>glu-
J •
ce macos
• Otrc>s diagncistiC<)S difcrcncialt.~ nc> hi-
. oglucémic<lS
anejo de los cpis,>dic>s hipc>glucémi-
cos agudos
simple: se pueclc afirmar que el síndronte
hipoglucémico es debido a la disrupción de
dichos mecanisntos y a veces a la falta ele
aporte cxógcno de glucosa al organismo.
Para entender la necesidad que ricnc el orga-
nismo ele mantener la glucemia por cncin1a
de 3 ,3 ntmol/1.. (60 mgi<IL) es importanrc co-
nocer que el sistema nervioso central (SNC:)
no es capaz de sintetizar glucosa y sólo la
alntaccna en bajas concentraciones -2,5-3 :0
p.mol/gramo de tejido-, por unos pocos mi-
nutos. Aclemá.s, es un consumidor c1hligado
ele glucosa para satisfacer su. necesidades
cncrgétic~ts en el estado fisiológico. Esro Jo
diferencia del n1úsculo del tejido aclipo~o y
del hígado, que pueden utilizar ácido~ grasos
y otros sustratos como fuente energética. En
el presente capítulo se ciL'tcutcn breven1entc
los aspectos clínicos de la." di\'ersas causas
de la hipoglucemia con hase en una. cl~tsifi­
cación clínica.
421
H1 r do crin niogia
• •
1..:\SIFit::\(~1<) F..S DE l.(>S F..Sl.AO<)S
Hll>OG LtJC~t1~tlCOSI 1 1
Existen d ive~a.'t clasificaciones de los esta-
dos hipoglucémicos: por características hin-
químicas· por la tasa de recambio ele la glu-
cosa plasmática- según el momentn en que
ocurr.t la hipoglucemia en relación con la
ingcsta de :~lin1entos -momento prandial-· y
según c:l estado clínico del paciente. De las
cuatro clasificaciones, la~ n1ás accptad:1s son
las clos últin1as y .son la.." que se desarrollan
m~" anlpliamen[c en es[e capítulo.
l. Por caractc:risticas bioquímicas. Se basa
cn la cc>nccntración de la insulina plasmática~
o insul incmia en relación con la glucemia,
y por ello se le considera la n1ás fisiológica.
Sin en1hargo, tiene el inconvenien[e de que
desconoce cicr[os ntccanisntos como el de
los factores de crecimientcl semejantes a la
insulina (ICiF) y el de los anticuerpos anti-
insulina)' anti-rcceptor de la insulina. • pero hay hipoglucenlia entre 2 r
2. S )
cosa lasn1ática. Permite definí hipo-
glucemias en dos grupos, por sobrezltiliztl-
ción y por bajtl jJrotlucción de gluco~a. Sin
embargo, esta categorizacié>n generalmente
no es fácil ele realizar en la clínica y adent:is
no hay estudios del recambio de: la glucosa
en la mayoría ele los clifcrc:ntcs estados hi-
poglucén1icos. De otro lado, esta forn1a de
cla$ificarlos desconoce que ellos sólo se pre-
sentan cu:~ndo la vclc>cidad de utilización
. ohrcpa.~a la de producción. <:omo cjen1plo
de lo último, en los pacientes con insulino-
mas , que son el mejor modelo ele exceso de
utilización ele la glucosa se ha encontrado
que cuando se comparan con sujeto. nor-
males realmente tienen menor velocidad de
Tabla 12·1. Antigua clasificación de las hipoglucemias en relación con los estados prandiales.
l'os;tbsorlivas
fl ncloctinol6gica . .
f-1 cp~itic'!l .
Por d ·ficir de .. u. r~tos. Diai)Ctcs •ncllitu.. tcn1p1'ana.
.~\utoinnluncs.
422
• • • •
producción y utili~..ación de la glucosa. Fi-
nalnlcnte, tampoco se han de..'tcrito hasta el
pre~entc entidades cc>n producción norn1al
de glucosa )r con únicamente aun1ento ele su
utilización.
3. Se •ún el estado alimenta io en que
<)curre. Fue la más utilizada hasta hace unos
años~ !C'C ba~aha en el período alin1cntario en
que ocurría la hip{>gluccmia. En esta clasifi-
cación .se clefinían dos categorí:ts según el
período alimentaricl en que ella ocurría, el
de ayuno o pos-absor[ivo y el pos-alimenta-
rio o pc>sprandial· adicionalmente~ en ella
se incluía una tercera c:~tcgoría ) la de las hi-
poglucemia.s inclucidas. Y en t.~ta última se
incluían por sustratos n1ctahólicos por me-
dicamcntos y por tóxicos. En el grupo de la..ct
pos-absorcivas ~ estas ocurren cuando se sus-
penelen los alimentos o sea se in<luccn por
el ayuno; y las posprancliales se carac[erizan
por tener glucemias en ayunas norn1ales
ras lue-
) ~ la i g
is ÓJito en ~
s'ificación· teniendo en cuen[a que la primera
categoría esta confc>rmada por enfern1edades
orgánica..'t, que se exprL~an primordialmen-
te por los síntomas del déficit de glucosa en
el SN<:, denominados síntoma." neurc>glu-
copén icos· y en la segunda categoría, están
la!" dehidas a altc~tciones funcionalc~ que
se cxprc..'tan como síntoma." de la ac[iv-a ción
<fel sistema nerv,ic>so autónomo (SNA). Esta
clasificación fue abandonada hace una dé-
cacla por uno de sus pioneros y defensores
el profesor JF Service de la <:línica ~layo en
Rochester (t SA), argun1entando que ella no
facilita el diagnóstico , ni permite un cnten-
dinlicnto de la fisiopatología de los estados
hipoglucémicos.
l'ospr3ndialcs Inducidas
ldiopáti a o fun ional. ('O l-. d t•og."l.. .
Alhncnraria. Po•· tóxico .
Por . usttatos nlctahólico..
~~ jscclánca

4. Según la prcscntaci,)n clínica. Fue pro-
puesta por el profe..-tor JF Scr\'ice en 1993 y
reconfirmad:1 por él durante múltiples publi-
caciones en la última década. B~"L'ticamente no
intenta clactitlcar los estados hipoglucémicos,
si110 el estatlo clínico ele los i11tlivitlt1os q11e
jJresellfcltl 111.1 sÍil~IT()IJie hipoglttcélnico. Se
basa en la apariencia clínica de los paciente.~ y
en el hech<> ele que no siempre se pue<len cla-
sificar los <!stados hipoglucén1icos en relación
a los períodos alimentarios. Por ejemplo en
los pacientes con in.'tulinomas, que fueron la
entidad n1á.'t caracterL'ttica de lo que se conocía
con1o hipoglucemias pcls-absortiva't, se pue-
den presentar episodios hipoglucémicos tanto
en ayuna.." como en el perioclo posprnndial. De
otro lacio, hay hipoglucemia.." inducicla." por
la ingestión ele alimentos come> la galactose-
n1ia, la intolerancia hereditaria a la fructosa y
la intoxicación por hipoglicin A -fruto del ac-
kce, árbol que crece en Jamaica- que tienen
síntomas neuroglucopénicos. En esta nueva
clasificación .- · definen catc8 rías ele hi o-
l:-.1 9''
1ta. · t~s oe 1 e11 e1z a · 1 •
'$. ec,t:n.. o il1s qu a 'lt:rell etJ ;_JJ e e1 es
e1J/ermos· y las que se preselllún en pacientes
bl,spitalizat/os. Esra cla~iflcación se presenta
en la abl: 12-2, y como puede verse, no in-
cluye ,l as antes clenominadas hipoglucen1ias
posprancliales funcionales. Esto es clchido a la
carencia de evidencia clínica de su existencia y
por la incapacidad que ha existido ca.~i . ienl-
pre de confirn1ar una hipoglucemia hioquínli-
ca clurante los episodios clínicos de síntomas
potencialmente hipoglucémicos.
Asl,l!Cl·os C.Lí IC<>S GE ER~\LJ!s l •
la incidencia ctcl sínclrome hipoglucémico
enclógcno en una población es dificil de co-
nocer. E..c; muy frecuente que los pacientes y
aun los n1ismos n1éclicos atribuyan sínton1as
como ansiedad irritabilidad v• han1brc a una
hipoglucemia, sin que se documente la pre-
sencia ele una baja concentración de azúcar
en la sangre. Por esto, la verdadera prevalen-
ci~l del síndronte hipoglucémico enclógeno,
con una gluccn1ia menor de ;o mgldl1 en ge-
neral se ha calculado que ocurr'.l solo en un
; % -}()<-' ele hL~ personas que se presentan con
síntomas sugestivos de hipoglucemia. De otro
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
lado no se conocen predisposiciones por gru-
pos étnicos; y sah·c> el mal elefinido y aceptado
síndrome hipoglucén1ico rcacti\'O, que es más
frecuente en mujeres,. tampoco exL'tte una prc-
dispo~ición por sexos.
<Juizá lo mi.-t caracteristico ele los síndro-
mes hipoglucémicos es . u naturaleza episó-
dica con períodos intercpisódicos asinto-
máticos· los cualc:.s sc>n de cluración \'ariahle
desde minutos ha.._ta horas, má.._ que de día."
o sen1ana--t. Se a.-tocian a concentraciones de
glucemia Jo ~uficicntemcntc- baja! para pm-
nlo\'er los mecani. mos fisiológico~ contrarrc-
guladores: que buscan norn1alizar la glucen1ia·
ello. con1icnzan con la acti\'aci<)n del SN.r-\ que
pern1itc la secreción ele catecolaminas y de
glucagón, la.'t cuales alertan al paciente para
que ingiera alimentos y que hioquímicamente
inician mccanisn1os contrarrcgulador<.~ que
permiten aun1cntar la producción endógena
de glucosa, principaln1entc en el hígado.
l..os sínton1as ele la activación del SNr\ o
autonómicos, ocurren Juc acti\'ación
S (.
,
o
. .
. A 'i
• • 1 tom s ·ur9 ' uc~ nac ~ aa n e C>
del SNC: busca evitar que se alteren sus funcio-
nes y es la rcspon~able de la liberación de la..._
horanona..c; que contrarcgulan la utilización de
la glucosa pc>r lo..'t rcjidc>s periféricos; especial-
nlente cortisol )' hormona del crecin1iento. El
ca~ícter episódico de los síndromes hipoglu-
cémicos: entonces es dependiente de la capa-
cidad que tiene: el organisn1o de aumentar la
gluccn1ia cndógcnamente, en respuesta a su
elcsccnso, por n1edio de los mecanisn1os con-
trarcguladorc.s nlencionados· r por la ingc. ta
de aJimcnto:;. Para el diagnóstico ele una hipo-
glucemia se requiere de una tríada de elemen-
tos, denominada tríada ,t /e \VIJipple; con~ta de
dos elementos clínicos y de uno bioquímico:
síntoma." hipoglucémicos, glucemia c:n rango
hipoglucémic<> y clcsaparición ele los síntomas
al corregir la glucemia.
Definición de hip,>gluccmja, la tríada
de Whipplc ll· 1
l. Síntomas hi oglucémicc>s. c:omo se ex-
-
plicó antes: son de dos tipos: atllonót1licos }'
llellroglttc('jJétz icos los primeros son debidos
a la activación del S~A -simpáticcl adrcnal y
parasimpático-; y los segundos son la exprc-
423
H1 r do crin niogia
• • • • • •

abla 12·2. Clasificación clínica de tos estados hipoglucémicos de JF Service.ra. ! , JI

1. ll3cicntc clínicafltcntc . ano

A _ in cnfct'nledad concon'lilante, cau .. as o condiciones pt~cdi. ponente, :
1.. F;itnlaco. : etanol, salidlatosr quinina, halopcl'idoJ.
2. l*lipoglu eolias cctogéni~.
3. Insulinoan~ · hipogluccanias pospt•andialcs r>ot hipetfunci6n difu. a de 1~ células ~ ' en
aduhos.
4 .. liipoglu cn1ias facricias inducida. por in .. ulina.
S- Ejct· i io intenso.
8. Con cnfcl'anedadcs coexistentes hajo trataaniento .. cau. ~ o condiciones predi! ponentes:
l. 1~;\tnlaco. : pot• CN'()t'CS de adn'linistt·ación, de oph~anida , hloqucadoa·es ? adrcnérgicos,
n1edican1 ntos con radical .. ulfadtil o tiolc. en ()tC. cncia de un sfndt•onl · auroinanune a la
in~ ulina.
2. Jnto. icación con hipogli in A - ácido L-;llf;l·anlino-beta-(nlctilcnciclopt·opii)·J)t'Opic\naco-
que. e cncucnu·a en el fa•uto \·crcle o innladut·o del átbol Blt(Ibla suplda -en ingll:. Ackcc-
r,·uil JlOiSOiling- .
3. Oc, nutrición.

11. l,aci ntc con 3 >. ri ,.ocia cnfcrnt:t

A. Ca u.~ o condi ion c. ptcdiSJ>Oncntcs )' f;it rna os:
l . In su t1cicncia .r enal: ttinlctopt•ia"'"' su lfa pro J'>O. "ifcno, ~ li ilatos tópico.. .
2 .. Ncuanonfa por ncunlOC),Stis: ¡lcntanlidin;l.
3. ~'~talaria: quinina . quinidin .
' nf¡ ·rt:n ·d · o n ci ncs: • •
1 e ·ono i ic o n J in~ ncia. c ..
k"'ith·Wicdcnlann, eriu·ohlaslJ se fetal, hipcri . ulincnlia en hijo. de n1adrc. con diabetes
rncllitus, cnfcrnlcdadc.. dclalanacenaanicnro del gtue<)geno altet'a ionc. en clallctabolc n1o
de Jo. ácido. ~~~os )' de los aaninoácido.. sfndroo1c de nc. e cnfcranedadcs ongénitas
c~u·cHacas cianó[icas, galac1oscn1ia .. intolerancia hct·cditaria a la fructosa, deficiencia de cat·~
nirina defc tos tipo 1 en tt3, poa'te de glu osa en el . C..
2. Sin una edad c.. pccífica de reconocimiento: hipopituitarisano, dcfa icncia aislada de hot·-
nlona del crccianicnto, defa icncia aaslada de corticotropina, cnfcmtedad de J\ddison .. en·
fcrnlcdad hcp· tica .. e Ct';l adquh'ida grnndc.. tu anote. de células no ~' .. CJ~ is, falla renal,
falla ~~·díaca congcsti\'a,. acido. i.. lácrica, a. uno pa·olongado, anore. ia nct osa, tcn1oci6n
quia·úrgica de feocro•no itoma. .. hipogluccan ias inducidas J)O.- anticuet·po. aalli-in, ulina.

111. l•acieotc. hos r)iralizados

.4. I·lo. pitali7~ ión por una entidad de 1~ catcgot·í~ 1 . 11.
B. uu·i ión p:u'Cntcrnl total . tet"aJ)ia con in ulina.
C. lnrcrfercncia en la ah. orción de lo glucocot~ticoidc.. en pacientes dcr>cndientc. de ello. ,
por el uso conconlitantc de colestit•anlina.
1). Choque.

1
Servlce JF. Hypogtycemlaa -e nical rewe\~t 42-. J Clln Endocr1no5 Metab. 1993: 76: 269.
s Serv ce JF. Hypogtycemlc Olaorders- t.•oolcal Progress -.N En J 11ed. 1995; 332: 1144.
S Servlce JF. H~·pogtycemla. Endocr1n f\ et.abol e n NA. 1997: 26: 937-55.

sión ele alteraciones en la.~ funciones del SNC:.
Es imponantc afirntar que no existe un orclcn
cronológico de pr~~cntación y que ·l a antigua
creencia q.uc lo. autonÓnlicos siempre prece-
dían a l<hii ncuroglucopénicos no es cierta.
l..os si1ztonzas ~lt.IIOIIÓ11Zicos gcncraln1entc
se presentan temprano cuando la glucemia ar-
terial se encuentra en el rango de 3 06 a 3,61
mmol.t1. (55 a 65 n1gldl.) o la venosa en un valor
~o 56 n1mol/L (lO m~'clt) menor. Los~ íntoma.ii

424
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

autonón1icos m~~ frccuc:nt<.-s son: paJpitacio-
ne. , an.4iie<lad, diaforcsi~ tcn1blor y sensación
de hambre. Su 3(Y.lrición sigue al clcscenso ele
la glucen1ia y son paralelos al incrcn1cnto ele Ja
concent~tción pla.~mática ele la epinefrina y ele
la norepinefrina. E.4ttos síntomac¡ 5on de alerta
y requieren Ja integridad neuronal autonómica
p:tra que se manifiesten. Sin cn1bargo, no es ne-
• #
b. Del COIItl·c,/ f!,lttcéllticcJ p,·et,it). Los sínto-
ma...¡ hipoglucémico.s se presentan en el in-
dividuo sano con glucemias tan normalc..~
como de 2 78 a 3 89 n1n1ol/L (50 a 70 mg/
ell). En pacientes con diabetes mellitus
dc5compensados crónicamente o sea con
hipcrglucemia. crcínicas: se activan aun
con concentraciones glucémicas superio-
•

ct.~arJo que csten presentes para que se· actavcn
los n1ecani~mos contrar<.1;ulaclores; ~L~Í en pa-
. ., . ~ .
c1entcs con neuro(Y.ltla autonomact, sccctoncs
medulares, simpatcctomía toracolumhar o blo-
queos farmacológicos tl/fa y beta adrenérgicos,
en que los .síntomas autonómicos pueden <.~tar
ausentes~ existe una adc<.:u ada conaarrcgulación
que permite la no1rnalización de la gluccn1ia.
Los sÍiliOIIlLIS lleutvglucojJéllicos son
aquellos que se presentan por falta. de apor-
te de gluco.-;a al SNC: y su .subsecuente n1enc>r
consume> de oxígeno. Lo. episodio. repetidos
y so~teni{l~~ ele hipoglucemia, con síntomas
res entre 5 y 5,56 mn1o L (90 a lOO mg/
ell)· y en l<lS q·u c tienen hL~t<Jria de episo-
dios frecuentes ele hipoglucemia, con glu-
ccnlia.~ menores de 2 78 m mol/l.(~ 50 mg/
ell). ·o e hecho, en estO$ últimos paciente..~
y en aquellos sometidos a ayunos por más
eJe 3 semanas~ tienen una disminución en
•
la percepción ele la hipoglucen1ia: porque
la activación del SNr\ tiene un un1bral glu-
cémico más bajo.
c. De la t isptJIIibllitlcltl tle cJtr·ct.."i jilellte.."i
1.-'llel-gétic~zs. Que para el SN<: son los
# •

neuroglucopénicos, pueden tcrn1inar con una
pérdida definitiva ele funciones ccrchrales lo
uraJ .: • ni ese com u . ín 17Cln1 cnlal
---o r áni o. ... cip 1 · santom s u u-
co énicos se presentan en la t. la 12-3.
Ahora bien, •~~ síntomas hipoglucémicos
dependen de elifcrentcs factores:
a. Del llllli:J,.tllglztcéi1Zico del indi\'idu,>. ()
sea del niYel de glucemia durante el cual
se activan los mecanismos contrnrcgulado-
rcs. Se correlaciona con el valor absoluto
de la glucemia y no con la vclociclad con
que ella desciende.
cuerpos cetonacos.
De otro lado no existe c·o rrclación entre
-un eletern1inaeio síntóm
; >n uc e , p o.
re e tlp de ltcració S
cen1ia arterial -paJV.t valores en sangre ve-
nosa, tener en cuent.a (¡uc son 0,28 a 0,;6
mmol/1.. ó 5 a 10 mgldl más bajos-, esta
correlación se prc~enta en la a 12-q .
Finalmente~ cxi. ten otro. .síntomas que
pueden acompañar los episodios hip<>glu-
cénlicos, a ellos se les denon1ina sínllJI11Cl.5
aconlpa1ia111es y se refieren a la hipoter-
mia y algunos ~íntomas propio~ del recién

Tabla 12·3. Síntomas neuroglucopéniC()S por catégorías.

<: ~t tcgoría Sínton1:ts clá~icos

OCJlt'C. il>n de la oncicn ia. Desde incapacidad para con cnttarsc hasta c. tUI)Ot ) ' con\a .

'ft~srorno. del COfJlpOtl:lOliCiltO. Confu.. i6 n coanportanlicnto hizata'O. alucinaciones.

•'

No cspccfflco.. 'fcnlblot•., de.. \,anc inlicnto )' cefalea.

Con ulsioncs. focalc.. o gen t•alizada..

Otflclt nlotot• súbito. Desde el ·fl it focal ha. t~ hcnlipat'CSia. ):(.

•
J1és frecuentes en pactentes con otlos factores de nesgo para enfermedad cerebro-vascular como h ertens.lón
artenal. diabetes mellltus. lnsuflclencla rena y a~hollsmo. En aquellos pacientes, generalmente a nos, que
ya tienen dlsm ua ón aslntomá a del apot1e sangulooo de érea cerebral .. semejan un episodio de Isquemia
cerebral aguda, la mayorla de las veces transitoria.

425
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 12-4. Glucemia arterial y alteraciones dél sistema nervioso central.

Gluccsnia arlcrial
tll lllOI/1. Olg_ldl.

3~89
•
~~ 4,.44 O a 80 Ahct·acion • clcct~ofl. iológicas asintoanática$.

3~06 a 3~61 SS a6 Du rninu ión de la :ttcnci6n •

allcracioncs_ anotora! fin~· .

2 50 a 2,78 45 a 50 Altct·aci6n de las hahilidadc. 0\CI'Hal • •• •

< de 2,00 <de 36 Aho riesgo de coana.
< de 1,11 < ele 20 Convu~ iones )' da a o ccrchtal itrc "tSiblc O 0\UCttc•••.

• Los valores tnferlores se correlaoonan con los sfntomas autooomkos y los superiores con la llbera ~n de las hor-
monas contrarreguladoras.
••se correlaclona con enlenteclmlento de las ondas ele~roencefa!ograflcas y con claros alntomas neuroglucop~nlcos.
•••Los dos tl Irnos cuando se asocian a un registro lsoelt:1ctrlco del e'.ectroencefarogmma y son directamen te propor-
ciona s a la duración de este n el de hipoglucemia.

nacido como la irritahilidad, la letargia., la a ¡- mg/dl.) menor que en adultos hombres·

cianosis, la ta<¡uipnea )' la dificultad para
la alin1entación. l.a hipotermia no c..-t prc-
dictiva de otro síntoma ·n esp ·cial, ni se
~o¡r, 1' ·A ..-ni'""'*,.,_.._..
._., a • as, s n
m ~. frccuent(.~ en pacientes con1atosos o
severamente ohnuhila<lcls, en hipogluce-
mias inducidas por etanol y en nconatos.
De otro lado recordar que la hipotern1ia
no es car.1cterística de la hipoglucen1ia y
que se presenta en otras entidad ~s con1o
en el coma mixcclematoso, en las exposi-
ciont.~ prolongada..¡ al frio y en la sobre-
dosis por barbitúricos. Además: existe una
serie ele .síntoma.-; que no son propios ctel
síndrome hipoglucémico y se les denomi-
na setltloiJip(>glucélllic()S. En este grupo
se incluyen la fatig:t, la la..~itud y la falta ele
atención; ellos duran dÍ:L'i, semana." o me-
s<.~, sin un episcxlic> definido de inhabili-
dad mental.
posiblemente por un menc>r aporte de sust~l­
tos proteicos para la gluconeogéncsis hepáti-
ca, d·c sciendc menos al en\' •· · ca;. (" ln esta.¡
3. Desaparicic)n de los sintc>mas al cc>rrc-
gir la •luccmia. Se e\'alúa aportando glucosa
oral o venosa. Sin en1lY.1rg<), este tercer criterio
aislaclo no constiruyc una prueba irrefutahle
de que Jo que el paciente tiene una hipoglu-
cenlia dado que los síntomas de ansiedad
pueden también dc~aparcccr cuan<Jo se utili-
za glucosa. De: esta ohscn•ación ha .surgido la
recomendación, si las condiciont.~ clínica-S lo
pcrn1itcn ~ ele demostrar hioquímican1cntc la
hipogluccn1ia antes de hacer el diagnó.-;tico clí-
nico y <le intentar rc\'enir los postulados sínto-
m4L~ hipoglucémicos con el aporte de glucosa.

2. Ciluccmia en rangc> hipoglucémic,>. Des-

d·c el punto ele vi-;ta bioquín1ico se han pre-
scntadcl muchas discrepancias respecto a qué
valores son los que se deben utilizar con1o
rango hipoglucémico. Esto se dchc en panc
a qué hay diferencias por sexo, edad de los
pacientes y cluración del ayuno prc\"io a la
determinación de la glucemi:t. Por ejemplo~
durante ayunos de 7 2 hora-; la glucemia en ni-
ños y en n1ujercs, <.~ 0,55 a O 83 n1mol1l. (10
Respetando la discusión planteada en la sec-
ción .. c~lasificaciolzes tle los esttldos IJijJogltl·
cénzlcos!·, por su utilid!ld didáctica~ para la
exposición de las causas t.~pccificas se man-
tiene el orden de la_-; cnti<laclcs como si se
c~tu'l·iera . iguiendo la clasificación de la ab l:t
12· -según el período prandial en que mi."
frecuentemente ocurren las hipogJuccmia.4i-·

426
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

" o. pc~ha de h iJ)Oglu cn1ia

Definir e l c .. r~do ciánico dcl l'>:.lCicnrc

por .. u a . pe ro fisi
1
Salu d3b1c o . ano • Hnfcrano u ho. pitali7..ado

lndcpcndicnrc del '" rado prandia l Re onocirnicnro de cau.. a. o entidades

en que .. ~ e J)tc. nra a .. ~ ociad~ a hapogluccania

E.. rahlccca· un período de a, ru no (Jcaslollaltnente prueba$ especificas

Aduhru : 12· 2 hoa•as para cada entidad..
i O .. : 12·36 hO I'aS
/ -.._,

De te aninat la~ conccn tt:.tcioncs . éticas Vigilar la gluccn1ia cada 6 hor:as

h~ a'l c.. de gluco. a . insulina, péprido e y 4 hasta que sea ~ 60 angld L . luego
ele pt'Oinsu lin;l cada l -2 ho a':ls
,\.
- ~

El ayuno s.c dcricne cuando s.c obtenga:

Si no se o btiene un;l glucemia ~
'
una glucean ia ~ 4 n1~/dl ~, e l l'> acicntc
de 40 anWdl
tCllS,.'1 . intOlllaS hii)Oglu cénliCO. Síndronlc no hipoglucén1ico
"'-
Dclcrm inat· concent raciones . éticas de
glucosa. in~ u lina p "J)tido ., l)toin .. u li·
na, beta Of~l-hurfrico )' su lfon ilúa·ca Oclta glucén1ico
el vafoa· J>ico n1c-nos
1 ' ';doa-. al final del
•t'Í 1 •
Hipogluc n1ia. ipo 1 cen1i.a. ,
s1orsnoh1. ulin nlica. bi¡>crin. ulinétllicas
~
.....
In. ulinc-tnia ~ 3,0 ptJ/ntl. lnsulincnlia -:...; ::
1• "l)tido e . ético < 0 .2 r\lllO)JL 3,0 ¡.tll/ nlL
~ -
..---
,.- e
('";
-o -N -~""' --
--- .._,.
-;
~
.e";

PJ'O-insulin;t < 5.. 0 ptnolll Beta Oll-hutía·ico ~j ?. ·~ .:

~ ulfonilúrc;~ nc~th·as ~ 2, 7 n1mol1l o~-~
e: .. .. ,_.. ·-
(J :::
lll r,; ""' =
- -. -,..
o u .- :;
....
~ ,..- ,,..
._. -
-
fiera OH-hutfrico •nano L l•éprido C no10l1l -..J

--
1/í =
,.. .
~ ·-
~

,. ~
-

- V=-
o
,.. - -
::::2 - -
(Proin. ulina 1>ntoi/L)
<?
- -· > 2,
:2:02 <02 •
f/:
Js~-;
- "" •

o in •
Or UlSU •
103 (~ s.o (<50) --
<-; ..;

Acido ácti o '

, ulfonilutéas ~
'
Ah o --se~--...1-l>- 8:.1 o Positi o

Inducida Inducida Por anricuea·po. Inducida In~ ulon1a

por p01-. anri-in.. u lina poa• f Jnducida
HiJ>ogli in A: alcohol •
)' pot f:1a·anacos sulfon ilúrc. . en~ ihilidad J)Ot
fru to~cnli3 no insulina a la lcu i.na in. uUna
ni su lfonilú a·ca~
t______ ~ 25- - - - -
Delta glu énlico p~ glucagón J
mg/dL

Contlnúa

427
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuación
• Se ~comp:tñzt de in ;ulincmi:t < 3,0 p. U/mi.. pt!ptido C. <0.2 nnlol¡1.• prn i n~ulin:~ < '),0 pmnl'L, :icidn ~ - hidrnxi•
buciricu >2.7 nmul¡1., un~ dcu:raninaciún de ~ulfnnih.ire;a~ nc~th·a~ r un deh;a glucémicu posglut:agón <25 mg/dl;
~in c mh:U"gn .. u~u:~lmente nn h:t}' <¡uc re:tliz.1r toch.L._ cst.1~ mcdiciunc!'t.
J E~tn~ tc~t t~n1biC:n pueden r$-t! como prucha_,~ de t:amixat:iún .. :il ntc~ del ayunn proJung:ado.
J Se dctL~ t:a con un buen interrogatorio y el cornpoM2micntu e~ ~imil2r a L;a deficiencia ~~1én1 i a:a <Le ca.micin:~ y a l:a~
hipngluccmia_,~ induc-Jdas prw IGF 11 - tumurc~ de C'élula." no ~ .
• Se dct L~ tan con un buen intcnngatorio y el compunamicntn e~ in1 i l:~ r :a bs glucngc nc ·is l:;¡¡ y lb. cncid;uics en la~
<JUe u~u :~lrncnte nu c. nccc~a.rin rea.liz:ar c~ca pruch:a.
' Se coanpon:t igu :~l <IUC en 12s dcfic-icnci~ endocrin:t.~. hcp:itias y nutdLion;~lc..,; ; cntjd:;¡¡dcs e n 12s c¡uc u~ualn1cntc
nn ·~ nccc~ariu realiur c~t2 prueha.

Figura 12·1 Evaluación básica dél paciénté con sospecha de hipoglucemia.

Tabla 2·5. Definición bioquímica de la hipoglucemia en diferentes estados prandiales.

'Fase posabsort iva :\y·uno prolonsado

Fase JlOSJlrandial
Sexo lla.sta 12 horas de lCtllJlr.lUO
Ilosconl ida n1ix1a
avualo
•
nocturno 12 a 72 horas

l i nid3d de
rng/dl antno L annlo L mgldl.
nlcdida.
FenlCtliOO. <3 33 < 6{) <2,50 <2. 8 <50

pero redefiniendo la denominación de las ca- l. Por cxccsc, de insulina

tegorías mayores. En la figura 12-1 , se prt.~cn­
ta un algoritmo diagnósticor que C.'i de utilidad
clínica.
los estados hipnglttcélllicos desde un
ohjcti'\'o dicláctico, se pueden agrupar en
dos subgrupos de hijJogltiCelnia uerda~ler~1:
entidatles as1)Ci~1das a hipogltiCelllia e IJi-
poglucelnias ÍlldliCitltls, y do. subgrupos de
entidades que ho}' en día no se les reconoce
su carácter como c. tados hipog.lucémicos: los
sl11dro111es p!Jspra1ztli~1les 110 bip(,g/ucénz,icos
y ()/T()S dit1g1zóst icos diferenci~lles 110 IJipl,glu-
, .
cen1rcos.
Entidades asociadas a hip,>gluccmia
-
Incluyen entidades ele origen endocrino y he-
pático lo mismo que alguna.c¡ siruacioncs en
que hay déficit de sustratos mctahólicos o pre-
sencia de auto anticuerpos (tabla 2-<>).
l. Causas endocrinol,)gicas
.~.Por exceso de insulina <> de facto c:s de
crecimiento similares a la insulina lJ·: .~t·· •ll
a.Tumor pancrcáticc> productor de: in-
~ulina <, insulin<,ma. l~n 1927 \\lilclcr
estableció la asociación entre hipcrinsu-
Jinismo y un tumor de célula!" insular~~
fundonalc:s. En 1929, Graham consi-
guió la primervJ. cura quirúrgica de un
adenon1a de célul:1s .insulares asociado
a hipoglucemia. Los in. ulinoma.tt son tu-
mores neuroendocrinos que se deri\'an
principalmente de los L'ilotcs de células
pancrC'.Ítica.ct y que producen cantidadt.~
excc.'iivas de insulina· siendo la causa
má..tt común de hipoglucemia por hipe-
rinsulinismc> endógcncl. Son tumort.-s
muy raros, con una incidencia estimada
ele 1 a 4 casos por 1 millón de pcrsona_v
año; pero sc1n los tun1ores neuroendo-
crinos más frccucntc.:s del páncr~J.s. En
una gran serie, ·e n un solo centro médi-
co con 125 pacientes con tuntorcs neu-
roendocrinos del páncrca.c¡ los insulino-
ma.tt fueron el tipo tumoral en la mayo-
ría de los casos (55%), seguidos por los
gastrinomas (36%), los \ 'IPoma.'i -<lel

428
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 12~. Entidades asociadas a hipoglucemias.

l. C.tusas cndocrinológic
A. l'or c . ce. de in.. ulina o in~ulin-Jikc gt•o\Vth fa toa~.. (lGt:) .
l. Por exceso de in, ulin:t.
a. Adcnon1a de células ~ del páncr<.~.. o in. ul nonl~.
h . HipogJuc anias pospt~ndialcs pot• hip t•fun ión difu .. a d las ctlulas ~ n adulto ..
c. Hipogluccanias no t: togénacas de la infancia.
• 1-Bpcrpla. ia de e ·lula. ~ panca'Cática. .
• csidiohlastosi .
• 1-Bpcrin. ulinlsano dclt•ccién n~lcido.
Hijo. de mach·c. con diahctc.. nlcllitu ..
fla'itrobla. ro. ~ (!·tal.
• . índroanc de Hcck\ ith·\~'icdcn\ann.
2. l'or ex ero de lGF: tunlorcs c. trapancrcático productot·cs de JGF 11.
8. Por c. tactos de defl fcncias hotn\onalcs.
1. Dcficicncla de ho~rnona del t•ccinlicnto (HG).
• Dcflcicncia aislada de HG.
• P:lnhipopituitari. ano.
2. Deficiencia de corli. ol.
• Jnsufi icncia adr·cnal Jltinlaria -cnfcrnlcdad de Addi. on- .
Deflcicncia aislada de AC'fH .
J~nhipopituitari ano.
3. HlJ)Otia•oidisnlo.
. ·ficic ia d lu gós . •
·~-·-· 1 ca.
e hepática aguda.
8. falla catdf~ca congc.. ti a.
C. G lucogcno . is.
l. ·r¡J)O la o dcfl lcncia de gluco. a-6-fosfara. a (G-6-Fasa) .
2. 'l'iJ)O 1h ·O deficiencia de la rra ~ locas:a de 1:1 G·6-Fasa.
3. 'fiJ)O 111 o defl icncia de la :unilo·l ~6-gluco. id asa.
4 . 1 iJ)O VJ o deflcicnci:l de la fosfot~ilasa hcpáli :1.
1

D. Dcs6rclcncs de la glu oneogénc ~ is.

1. Deficiencia sL ténlica de c-arnitina.
2. Deficiencia de fruc tuo, a-1 ,6·difosfatas:t.
3. Defacicncia de la piru ato ca~ho. icinasa.
E. Deficiencia de la glucógeno-.. intctasa.
F. h'\madut<:z hepá tica del tccién nacido con bajo J>e. o.
111. cficit de su. ratos ntct:.lbólicos.
A. Hipogluccn1ia por ayuno en el canharazo.
8. HiJ'lOgluccn1ia. cclogénicas de la infancia.
C. t ten\ ia.
D. Desnutrición .. L"'Vcta.
E. Enfcrn\cdad de las orinas en '·jarahc de a a' •••
1\r Autoinn1unc..-t.
A . l'or anticuerpo a la insulina.
8. Por anlicuct·po. al t'CCCJ)toa-. de la in. ulina.

inglés: \ra,~rractivc intestinal pol)·pcptidc concentraciones sérica~ de insulina y de

rumc>r- (5 C.X.) , y Jos glucagononl:L~ (3<' ). glucemia.
En forma característica, los insulinon1as (icneralnlcnte los insulinon1a~ son be-
secretan la insulina en hrcltc:s cortos, nignos en un 80% - 9 %, solitarios s;~,;
causando amplias fluctuaciones en L'ts - 91 %; y se presentan más frecuentes

429
H1 r do crin niogia
• •
en mujeres (60%) y en n1ayorcs ele 20
años (90Q' ). l..a edad prom<..-<lio de prc-
scntació.n es 50 años y n1enos del lO
se diagnostican en mayort.-s ele 70 años.
c:uando son múltiples 10% ele los casos:
pueden ser forn1a'i c..-sporáclicas 40~-6 a
50~ó o hacer parte ele una adenomatosis
o neoplasia endocrina múltiple (~lEN) ~
genervd.lmentc tipo l. Así: el ~tEN 1: es
resp<>nsahle clel 5 ~ ~8% de los insulino-
mas: aunque sólo el 10~)-21 ' ele los pa-
ciente~ los presentan y en é'ito.s, el 50%-
8()S\) tienen la forma de insulinomas
múltiples. Expresado de otra manera,
de los pacientes con insulinoma..~ múl-
tiples e l ;ocx. tienen un ~lEN l. La edad
de presentación en c..~tos ca'ios~ usual-
nlcntc es antes de la 3;' ó 4" déc ada ele la
\'ida y por eso en lo. raros casos en que
se encuentra un insulinon1a en un niño,
•
es necesario in\'C:stigar la posihilidacl ele
que haga parte de hts manifestaciones
de un ~lEN ti · o 1 e el paciente o en •
. 2 'o
e as ·m s s ·.
ios, t-en ·r en c"Ucn e mcl cli gnosticos
diferenciales una hipcrplasia ele células
beta y .l a nesidiohlastosis (ver adelante).
tos insulinom.as se localizan en el 56 ~,)
- 60% de los ca$os en el cuerp o y cola
del páncreas, el resto en la caheza. los
insulinclmas cctópicos ( < 1%) , se han
hallado en el estómago, en el cluodc-
no , en e l di\'ertículo de lvleckel, en los
conductos biliares en el mesenterio:.
en el cuello uterino y en los puln1oncs.
"f<>dos lc>s insulinon1as se caracterizan
por tener una <..~tructura adenon1ato~a ,
conforn1ada por células bet~1 ele las que
se observan en lo. islotes del páncrc--.1s
adulto. l.a actividad secretoria de estos
adenon1as~ no se puede definir por nli-
croscopía ele luz: pero sí mediante in-
nlunohistoquímica· técnica que adicio-
nalntcntc, ha permitido conocer que
los insulinomas inelucen aun1ento ele la
secreción de los gránulos de secreción
de las células insulares adyacentes; y
que pueclen co-secrctar: gastrina ~ áci-
do 5 hidroxi-inclol acético horn1ona.
adrcnocorticotrópica (A<:l''H) , gonado-
trofina coriónica humana ~ glucagón y
430
• • • •
~c>matc>statina. las células l'eta de los
insulinoma..c; contienen menos insulina
y gránulos secretorios que las célula..~
beta normales, pero n1a.yorcs concen-
tr.Icioncs de proinsulina. Tan1hién exis-
ten insulinomas con gránulos at ípicos
• •
y que aparentemente no contaenen grv.t-
nulos -agranulares-, por la..~ técnicas
de inmunohistoquín1ica clásica· estos
insulinc>ma.c; generalmente secretan
prclinsulina pero no insulina. En estc>s
casos el paciente puccJe virar de un
síndrome hipoglucémico endógeno a
una diabetes mellitus.
.&\proximadan1entc el 10 ,~ ele los i~~u-
Jinomas son malignos. Sin embargo
es nccc...'iario afirmar e¡ue no exj~tcn
criterios histológicos para ctefinir ma-
ligniclael en lo.s insulinomas )" que este
diagnóstico sólo se basa en la prc~encia
de metástasis; más frccucntc.'i a ganglin.~
.linfáticos y al hígad<> -30% de los ca..'io.'i-.
(Jsualmentc los insulin rpa ·den O 5
tí e:...,.,.
. l rl'l...::'-
son n1, J• s m ........,_.J'"'
-el promedio de una serie 6~2 cm-; no
obstante, es muy mm que se pre..'ienten
síntoma. por el efecto de masa donde
ellos se presentan. Finalmente~ es im-
portante advertir que el tamaño tumor'.ll
no se corrchtciona con la SC\'Cridacl de
los sínton1as clínicos.
la clá. ica tríada de Whipple, en los pa-
cientes con insulinomas, se prc..~enta clí-
nicantente ha.'ita en el 75% ele los casos-
en una serie de 67 padente!'ir-. \ "en ellos
hasta el 85% ele los paciente~ presenta-
ron sítzlot11as autotlÓIJlicos como dchi-
Jidacl general, sudoración, taquicardia..~
palpitacionc..-s }' sen~ación de hambre·
pero lo m:l'i característico fue encontrar
sítzto111as tzeuroglztcopénicl>S. Dentro
de éstos, se encontró que en el 80~ú de
las veces huho diplopía , r¡. ion horro. a
confusión mental o comportamientos
psicológicos anómalos; en el 53<~ de leA~
pacientes períodos de amnesia e incons-
ciencia, y en sólo el 12 ): un síndron1e
convul'iivo tónico-clónico gencraJizado.
<:arJ.cteristicanlente los pacientes pier-
den pe..'io: pero se ha infotanado ganan-
ci!l en e l 20%-40~" de los casos.

• •
Los síntomas pucclen incrcn1enrarsc
por ·e l ejercicio, la ingcsta de alcohol,
la! clictas ricas en proteínas )' haj:L-t en
carbohiclratos) el uso de sulfonilúrcas y
por Jos pcríc>do. prolongados de ayune>.
c:omo se afirmó antes no c.~istc correla-
ción entre el tipo o la magnitud de los
síntclnlas )' el tamañ<l ele los adenomas.
l ...'l hipclglucemia en los in.-tulinomas . e
pre.-tcnt:l en ayuna4i en el 25% de los
pacientes, antt.~ etc la comida de la no-
che o algunas horas de. pués de ella en
el 50 , )· y rar.1 vez sólo en el período
posprandial inn1cdiato o . ea dentro de
la." primeras 4 hora.¡ clcspués de una
con1ida -59t) de los ca.-tos-. la glucemia
cJur.tntc los síntc>mas agudos es n1enor
de 2,56 n1mol/L (~ de 46 n1g/d l ) en el
100% de lcls pacient<.~ menor de 2 17
mn1o L (~39 mgldl) en el 75%: menor
de 1:94 mmolll. (~35 n1g/dl) en el 50%
y menos de 1,56 mmc1l11. (~28 mg!dl..)
en sólo el 25% de ellos. l latencia en re
• ·<lUJ., n de iag-
nós i o Ou a~úa en ~ un
ta ~·arias década..¡ -hay un inforn1e que
n1enciona 23 años-~ con una media de
24 me.-tcs en una serie de 59 pacientes.
DDcsdc el punto ele v-i sta fisiopatológi-
co, la hipoglucemia se elche a los efectos
metabólicos de la elevación atiiÓilOI1la y•
clhsoltlltl de la concentración pla.~n1ática
de insulina que no re..-;ponde al descen-
so ele la glucemia. La hiperinsulincmia
causa la inhibición de la nlo,·iHzación
de las grasas y de los amin·o ácido. : y en
el hígado se inhihc la glucogenólisis y
se interfiere con !:1 gluconcogénesis.
.r\dicionalmcntc se aumenta un poco la
captación periférica. de glucosa. El <liag-
nósticcl bioquín1ico de los insulinomas
se basa en el algoritmo presentado en
la fiAura 12-1 ; resaltando que en indi-
Yiduos sanos la insulina y su péptido
conector -péptido e:- se secretan en
cantidadt.~ cquin1olart.~ clebiclo a que
ellos son derivados del n1ismo., prc-
cursor inactivo la pminsulina. Esta es
normalmente lihcrada directamente
a la ·c irculación en un valor menor del
20S\; de su concentración posihlc, pero
aumenta en. los pacientt.~ con insulinc>-
J~·trdocrJnolo}!IU
•
mas como . e afirn1a más adelante. r\.~í
la elevación del péptido <: que puede
llegar h:L-tta valores 50 vcct.~ más altos
que los de sujetos normales y la haja
concentración concomitante del ácid<>
~hidrc>xibutírico, que t.~ n1ecliacla por
las acciones antilipolítica y anticctogéni-
ca de la insulina son clave..~ diagnósticas
en los pacientes con insulinc>mas.
()tro hallazgo significativo en los pacien-
tes con insulinoma.~ t.~ que la relación
insulincmia/proinsulinemia en ayunas
u~'Ualmentc es menor de 5, put.~to c¡uc
la proinsulina se aumenta hasta en un
70% -lo normal e.-t que sea n1enor clcl
20% clcl total de la insulincmia inntu·
norrc:activa-· sin en1bargo la dctet n1 ¡.
nación de proinsulina tiene el incon-
veniente de que este con1puc..-tto puede
fijarse al péptido e; dando lugar a deter-
minaciones falsamente norn1ales. Final-
mente vale la pena advertir que el crite·
rio de un índice-, es rá o en ayunas
e ~ólo 1 flora .
- luce i a
ha perdido vigencia al demostrarse que
dicha relación no e..-; lineal sino sigmoi-
clca y que de él, se ha ahusado al utili7.ar-
lo en pacientes sin hipogluccn1i~1 clínica
y hioquímica.
De orro lado la.c; pruehas dinámicas cs-
timulatorias que fucrc1n de uso común
antiguamente han cli~minuido debido a
que por su autonomía, la rc..-;pucsta de
los adenomas a e!\tos estimulo..-. <-as va-
riable, lo que c.~plica ha.-tta un 2;% de
falsos negativos. Sin embargo, se pue-
den usar como prueiY.ts ele tamización
o como complcmcntaria.c; en casos en
que.: la prucha de ayuno prolongado no
. ca concluyente. De estas pruebas: las
que aún se utilizan ocasionalmente son
la de SlljJI"e..<:ilJII c/e péptido C C(Jil iiiSII·
li11a e.-.:óge1za ve11osa )' la de toler~ltlcia
a la tolhtlla11litlcl ve11osa. Finalmente.:
es in1porrante tener en cuenta que los
insulinomas malignos paradójicamente
puc<len ser secretores de s ·o naclotrofi-
na corióniCl v de sus subunidad<.~ en el
#
63% ele los ca-tos-52% <le ellos secretan
la suhunidad a . 22% la ~ y sólo el 11-x. la
molécu la con1plcta-.
431
H1 r do crin niogia
• •
Es de anc1tar que el 50% de los pacien-
tes prt.~entan los criterios diagnósticos
presentado. en la figura 12-1 a las 12 a
14 hora~ de iniciada la prueba {le ayuno
prolongado, un 25% - 3 - % adicional .son
diagnosticados a las 16 hora~ y sólo en
un 10% se necesita el ayuno de 72 ho-
ras .•~sí, a la.s 24 horas ya el 71 de los
1
pacientes se han diagnosticaclo~ a las 36
horas el 92<.t )' a las 60 hora.4i el 97~> - Es
notorio que a las 72 hclr.ts sólo h~l}' un
2% de pacicntt.~ con in.-;ulinonla.'t CU}'O
diagnóstico bioquímico no se puede
confirmar ele hecho hav •
raros casos en
que ni con ayuno..'t de 96 horas . e logra
hacer el diagnóstico. En la ya larga expe-
riencia de la <:línica ~layo, en Rochcster,
ftftinn --sota (Estados tJniclos), la mayoría
de los pacientes cc1n insulinomas tienen
prueba. de ayuno prolongado positivas
dentro ele la.4\ prin1eras 48 horas, pero el
1 4~> sólo dt.~pués de este tiempo· por lo
anterior~ JF Scnrice en el año 2000 rece>-
~l: d ; n
•
nar e ::-1? ·fiodo d_c. . din
• ri
~ • 1 C ol . 1(;~ S U 1 ero
lirshberg, A. IJvi Dl.. Bartlet , ct al en
el n1ismcl año. JF Sen·icc: se apc>yó en
la.4i tres seri(.~ de la (:línica ~layo~ que
tiene ctatcls publicados desde 1927; . c-
gún este autor la prueba del ayuno pr()-
longado en pacicntt.-s con insulinoma es
positn~o clcntro de las primeras 4H horas
en el 9 ~ (n= 108 1927-1965) y 92%
(n= 51 , 1964-1975) ele los casos. En el
perícxlo siguiente, de 1976 al año 2000:
su grupo ha ohtenidcl confiranación his-
tológica posopcratoria de insulinon1a.
en 205 pacient<.~. Entre c.-stos, a 170 se
le realizaron prucba.4i de ayuno prolon-
gado de acuerdo al protocolo estándar
- 72 horas.• como. e recomienda en la fi-
gura 2-l - y el ayuno fue terminado por
la positividacl de la prueba a la.'t 12 horas
en el 33 -. de: lo. pacientes~ a las 24 ho-
ra.'t en el 65%, a las 36 horas en el M 'K., a
la.'t 48 hora" en el 93<1 y a las 72 horas en
el 99Q de lo. pacientes. En esta serie 2
pacientes tuvieron una prueba negativa
a la. 72 hora. uno de los cuaJe ...• aún fue
negativa a la:r; 96 horas.
Sólo /tJego ~le heclm el diagnóstico IJio-
qziÍIIIico clel insulinoma: se debe i11letz-
432
• • • •
lar la localización. imaginológica clc:l
adenoma teniendo en cuenta CJUe estos
estudios tienen más éxito en los in:ciuli-
nonla.'i solitarios. La principal dificultad
radica en que ha.'tta el 70% de los insu-
Jinomas .t ienen un diámetro nla\t·or •
infe-
rior a 15 milímetros y 80% son mcnclrt.~
de 20 mm , lc1 que los puede h:tccr no
vL'tihlc.'t a la ton1ograña com putarizacla
(fA<:) y a la ultra.4ionografía tra..~abdomi­
nal. l.a locali~.ación exjtosa prcopcrato-
ria de los insulinomas se han informado
en s<}lo cerca del 60 1 de lo..4\ paciente..~.
la extensión y nún1cro ele ·e stuclios ima-
ginológicos depende de la experiencia
de los cirujano~. Por esto, en sitios cc1n
cirujanos con gran experienda en esta
patología .sólo se reali7~ ultrasonografía
trv.1sabclon1inal prcopcratoria o ningún
procedimiento imaginológico preope-
ratorio, con ba.'te en que: entre la ex-
ploración quirúrgica por palpación clel
páncrC".ts y 'l a ultr-.tsoncl
idq im a . ee
1 in 'aopera-
l
ore.. Et í Ha e e c.: s·h li 1 el tl 1 .:
esrudios imaginológicos se aprc:cia en la
tahla 12-7 .
()tros n1étodos que se han utilizado en
el esruclio de insulinomas snn la laparo-
tonlÍa cxplor.ttoria con palpación pan-
creática clirccta ~ que tiene un índice de
pn.'titividad h:lsta del 100 ; , en adenoma~
solitarios y del 82 ; ) en lo~ múltiplcs. El
monitoreo intraoperatorio de la gluce-
mia mediante sistemas computarizados
o cada 15 a 30 minutclS con el fin de de-
tectar , u ascenso súbito cuando se re-
seca exitosamente el aclcnoma, tiene un
índice de positividad del 9 % al lOO< 1
cuandc1 se ha nl:lntenido la glucen1ia tr.t-
. c1pcratoria en 4,4 ± 0 ,5 mmol/L (80
± 9 n1g!d l) pcn> tiene el incon\·enien-
te de que ha.4\ta en el 23% de los cac;os
el ascenso de la glucemia sólo ocurre
Juego de haber tr'.L'icurrido 90 ó má4i mi-
nutos posadenc>n1ccton1ía. Esta técnica
parece ser más útil~ en. las cirugía." por
insulinoma.4\ múltiples asociados a los
!\tEN tipo l .
El manejo ele los insulinomas t::s quinír-
gico dchido a que su r<..~ección logra
c..~rar el 909' <le los pacientes· sólc> en

l~.¡ casos malignc>s se indica la quimiote-
rapi~l como segunda opción. la cirugía
puede ir clcsdc la simple enucleación
del adenoma -adenomectomía- hasta
la."i pancreatcctomías parciales y total~-t.
1~1 proccdimicntc> quinírgico ele elec-
ción, en in. ulinomas localizados en la
cabeza pancreática, es la simple enu-
cleación del tumor. Resecciones mayo-
res como la cirugía ele \~'hipplc , a veces
son necesarias cuanclo el rumor se halla
en la caheza pancreática y la <.~cisión lo-
cal no es posible. En los pacientes con
~~EN tipo 1, se recon1icnda la pancrca-
Tabla 12· 7. Estudios imaginorógic:os en pacientes con insulinomas.
1---------------------+-------c
.Resonancia ado niunl.
Ancriografia ~ l<:eth~a de ran1as de la
a nena ce lía ~ 1•
Arrcrio~~afia . electiva de ran1as de Ja attcria cclfa..
a, coanhinada con c.1lcio inyccrado en el~ y n1c·
di Ión .. inlultánca de la insulincn1ia en la \'Cna he·
párica. duranrc cada in . ección sclcaiv;1 de cal io.
Gan1n1agraffa de lo. a'Cccprores l iJ')O 2 de
•
sonlato. t~uana.
tJitrasonogr;1fia pancreática cndoscó¡lica •·
lJ ltra~onografTa t t-asabdonlinal de
alta a·esoluci6n •.
~---------------------------------------+----------~
IJltras.onografia u-asah<lominal de alta
te.. olución, n1odo B, en ricanpo a"Cal.
tJ ltra~<>nografia pancreática ialu·aopcratot·ia
ele alta fl" olu ión .
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
tcctomía subtotal con enucleación clcl
tumor de la cabeza pancreática y clel
proceso uncinado, má. que la sin1plc
enucleación: debido a lo frecuente que
cursan con múltiples pequeños tumor<.~
clifusamcnte expandidos en el. páncrea"i.
<:on1o norma general e\'itar la pancrea-
tectomía total.• debido a sus altas ta.~as
ele mclrbilidad v mortalidad. Si. se en-
-
cucntran múltiples tumorc.~ o lt.~ionc.~
mctastá..¡icas, debe resecarse todo el te-
jido que macroscópicamcntc esté com-
pmmctido; incluyendo rescccionc~ en
cuña ele las n1etástasis hepáticas, pero
24·301 'l'écnicas de "'lección en la húsquc-
da de nlctásrasis h(.íJ!itic~, con
fndi de posiri idad aun supe·
~ ____.,..
1.;1 scgut·idad dia~n6sti
a c. tá
afectada poa· una tasa de 5% de
fa~ O. J)OSiti OS.
L.as ill)'Cccioncs de calcio cstinlU·
•
.:¡
Jan la lihcració n de in~ u lina del
tejido ncoplá ico pero no de los
lslot not•nl ale..
'ficnc el prohlcnla de que n\U·
eh~ in su linon1a.. at·ccen de
60
a ccptotcs del . ubti¡)() 2 paa a la
son\atostaUna.
7 ln ~t·odu cida en 1992.
-S
" 6Jo pcrtnitc detectar 1 ionc.
n1a • oa·c. de 10 a 1 S nlilfn1cta'ru .
so
Fue introducida en 1982. su lf..
anltc ele . en. ihilidad rarnhién
tá en lo.. 10 anilíanctros . El tra~
> 90 ha ra ductoa'.. envuelto en un guante
lOO
ele phistico cstéa~u , c. ¡>asado a Jo
l:u·go de la supct~ficic r>anc·~~tica
~ J)UCSt3~.
Contlnúa
433
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuación

1:! una técnica obsoleta)' difi il que nlidc

la insulincania en difca·entc. áa·ca. de drc·
R2 en ·n ajc ' 'enoso ancdiantc el atete•·~ n1o
~1u 11-co \'cno. o r>or tal adcnoan~ 'P . . rcutánco tra~hcp·ático que alcquict ·
p·a'cop r:atorio. .. olitaa·ios de ancste .. ia gcncr:~l. Puede sea· útil cuan-
panca·eá li os. do todo l.o s mérodos inlaginol6~icos
utilizados han fallado y los hallaZAO~ de
la c. pJoala il>n quirút~ica . on 1lcg..-1th·os"'.

Locali7-'1 ión con anticuerpo~ ·ricnc un;l t:'U a de fals~ po. iti\'0. del
1
anti·insulina n1aa-. ado. con ·' lYodo.
so 3 5%. JlOt lo que no. e rcconlicnda.

I'UC de.. crita en un J.l acicnrc con un in-

Asr>ir:ación biopsia con aguja fina, J)Ot
ría cndo~cópic a )' gui.'1da poa--
ultta~nido.
."1 sulinofna está i.ndicada n ¡la icntc. en
( .
que e l diagnóstico hi. rolc\gico <lche cr
K"-!lli7..ado ante. ele l:a cirugía .

Uiop . i;t guiada JlOt

[U l'll oral
' "1
Puede ser u. ;lda ca'\ aso.
(.
ultra~nido laJlaro~ ópico. seleccionados.

1
eJ
•
W\,#Qd e
• tar sta e ., e
•ptt •e t,t11Uz
O Sl!lStT lgen'es. E é:Sfos..ca pancue ti ~UodEfnal_gen afment es
més xttosa que la del tronco ceHaco. e Imagen obten da s la de una masa altamente vascularaada dentro del
pancreas. rara vez se obtiene una Imagen avascular.
Esto es debido a que las t~cn lcas se ba~an en la diferencia de denmades e lnten&dades de los IE!ildos y la ma-
yorla de los lnsullnomas tienen Igual dens¡dad e lntens dad que el pancreas normal. Ad onalmente el Imite de
senslb dad de estas tém lcas son 7 mm y parece ser más t.ltlles en lesiones de mas de 1O mm, especialmente si
estan localizadas en el cuerpo y la rola.
s Tiene adicionalmente la ventaja que perm te definir las relaciones del adenoma con la vena porta, arteria me-
sent~nca super or y con las estructuras ductafes billares y pancreáticas: también es lltll en la loc-allzacló.n de
metástaSiS hepáticas, de adenomas múltiples y aun de les ones no palpables.
• Con la ultrasonografla se obttenen usualmente lmagenes hfpoecokas, aunque en pactentes menores de 30 anos
parece que es mas frecuente ob ener lmagenes h ero tsaecd(cas y aun m X1as.
' Tiene una alta tasa de mort>JIIdad (3%- 1 0~~) y mot1al ad {40%).

evitando la ligadura de la arteria hepá- Advertirle pre\•iamcnte al paciente que

tica que puede ser necesaria para pro-
cedintientos cmhé>licos posteriores. Es~'l
cirugía requiere realizarse antes de cual-
quier quimic>terapia.
Finalmente si el tun1or no es localizado
en la cirugía -10% de lo. casos- si el
paciente no rc..'ipondc a la enucleación
tumoral -;-1 ow . ele los casos-, o pre-
senta intolerancia a los fátanacos que . e
usan para controlar médicamente la en-
fermedad, una vez descartada la enfcr-
nlcdad cctópica, se recomienda realizar
una pancrc-atectomía distal a ciegas que
reseque los 213 clist.alcs del páncrt.-J.s.
clicho pmcctlinticnto tiene una tasa de
éxito de sólo un 25%; porque usual-
mente lo. tumort.~ no encontrados nor-
maln'lcntc se localizan mi.~ en la cabeza
pancrc..~itica (5 .. }) que en el cuerpo
(20 .-.)) y en la cola del páncreas (1 4%).
Asinlismc>, a lo. pacientes con insulino-
ma.s asociados al ~~E~ tipo 1 ad,•crtir-
Jcs <le que la cura quirúrgica definitiva
es rara. Es in1portantc tener en cuenta
que la glucemia requiere vigilanda cui-
dadosa dura.ntc la cirugía, especialmen-
te cuando el insulinoma se comienza a
palpar y manipular.

434

• •
r\elen1a'i, en presencia ele un insulinoma
por un ~tEN tipo 1, tener en cuenta que
si existe un (.~taelo hipcrparat.iroidco,
debe corregirse la hipercalccmia me-
diante paratiroidectomía múltiple an-
tes ele la cirugía pancr~itica; y:t e¡ue la
hipercalcemia puede inducir aun1entos
en la secreción de insulina. Actualmen-
te en fcltana glohaJ, el éxito del n1ane-
jo quirúrgico es elel 86 ,:, siendo h:tsta
del 93% en adenomas y sólo del 50 ~ .
en carcinomas. Ahora bien) teniendo en
cuenta que aproximadamente el 90~. -
95~) de ln.'i insulinomas son benignos,
lo que nornaalntcntc ocurre luego de la
resección quinírgica es que el paciente
obtenga un~t curación a largo plazo· con
una resolución completa de lc1s síntc>-
mas preopcratorios. la rccurrencia de
los insulinon1a.'i benignos se ha encon-
trado hasta en el 54 ,~ de los pacient(.~­
en una serie con 120 pacientes- duran-
te un período de . t.1)Uinliento de 4¡ 17
, iiclS. c:stos e ~ :e r L-oi ie ela . e-
1
ir lo. llliSJllO.. ;BITOtOCOl . i n S-
tico y de tratamiento recomendado para
lc1s casos primarios.
ta n1orbilidad posoperatoria en una se-
rie recicn publictda fue del 14%, prin-
cipalmente debida a complicaciones
locales como pscudoqui.st<.-s, pancrea-
titis y abscesos; y otra~ complicaciones
n1ás gcncl".tles como obstrucción intes-
tinal, derrame..-; pleurales, hemorragias
y formación de fístulas secundarias a la
resección pancreática. la monaJiclad in-
traoperatoria de los pacientes con insu-
linoma.~ sin tener en <.-uenta el tipo de
cirugía, es del 4,5% y la po..-;opcratoria,
en otra serie eJe 117 pacientes con in-
sulinon1a fue del 7 ,7 1n. Después de la
resección del insulinoma, la hiperglu-
cemia puede pcrsi. tir por 48-72 horas,
dchido al fenómeno de regulación ha-
cia abajo c·ctown-rcgulation -) de Jos
receptores ele insulina. Ellos usualmen-
te están interiorizados debido a la alta
concentración circulante de insulina se-
cretada por el tumor y por la supr<..~ión
crónica ele la. células beta pancreáticas
normal<.-s. Si la hiperglucentia excede los
300 n1g/dt (16~7 mmol/1..)~ puede n1~1nc-
J~·trdocrJnolo}!IU
•
jarse cc>n pequeñas elosis ele .i nsulina
rcg.u lar -cristalin~l-, por vía . ubcután~l
cada ~6 horas. l..a diabetes rncllirus ele-
finiti\1-a -5-7~-ó de los ca-;os-, usualmente
se elcsarrolla en pacicntt.~ con pancrea-
, .
tcctomra.4t mayores y en estos pactent<.~
el m:tnejo debe realizarse con in. ulina
subcután<..,.t, y recientemente, con los
anál<lgr>s del insulino-sccretagclgo <iLP-
1 -<ilucagon Like Peptide typc 1- o de
los inhihidores de la enzima DPP-4 -cli-
pept.il pcptidasa 4 , que cataholiza el
(iLP-1.
En los c~ts.c>s que el in.sulinoma no pue-
cla hallar:r;e .si el rumor t.~ maJigno o
cuando el paciente rechace el n1:1ncjo
quirúrgico, se puede intentar el tr.tta-
nliento mécJico. Esta terapia tiene dos
fases el primero elirigido a prcYenir
las crisis ele hipoglucen1ia y el SL1)Undo
a disn1inuir el tamañc1 tumoral en los
pacientes con insulinon1as n1alignos.
Dentro de la.~ prime ·dida.c; u tili-
a i g sta frc n
ca a - ~'r~- ) al
hipcrgluccmiantcs con1o
los diuréticos tiazidicos )' el glucagón.
El diazó.,·ido ha sido el con1pucsto que
más se ha utilizaelo, dacio que elisn1inu)rc
la. ecreción de insulina hasta en el ;o~;
de los casos; pero tener en cuenta, que
no afecta el crccin1icnto tumoral. l~sta
rcspuc:sta clínica se correlaciona con el
tipo de gránulos y con las tasas de sínte-
sis y de secreción que pose:1n las célula.s
insularc. beta tumc1rales. El diazóxido
es un compue. to relacionaclo con los
eliuréticos tiazíelico~, que tiene como
efectos adversos la retención de sodio
y de potasio, y la tendencia a inducir
falla etrclíaca congestiva. Estos efectos
aclversos pueden contrarrcstarse ·c on el
uso concomitante de la hidroclorotiazi-
d~l un diurético tiazídico) que sirve para
controlar el edema y la hipcrkalcn1ia
y para potenciar su efecto hipergluce-
miantc. El glllcagótl siempre se elche
utilizar en las emergencias por crisis
hipoglucémica.s severas, cuando el pa-
ciente se encuentre inconsciente o con
un !-tÍndromc con\'ul-;i,·o. Dentro del tr.t-
tamiento farmacc>lógico aparte ele los 3
435
H1 r do crin niogia
• •
meclicamentos enunciados, tan1bién se
cuenta con el verv.tpamilo: la fenitoína
y ·e l propanolol: con respuesta.~ clínicas
variables y sien1prc como coadyuvantes.
Finaln1cntc, el diazóxiclo r la hidroclo-
rotiazida pucclen utilizarse de manera
continua en pacientes que no pueden
ser lleva{Jos a cirugía o cuando la resec-
ción tum<lral no ha sido exitosa.
En p-acientes que no responden o que
son intolerantes al diazóxido ( 10%) , la
somatostatina o . u análogo el octrcóti-
do c..-ttá indicado para prevenir las hipo-
glucenlias, ya que. uprin1en la secreción
de los péptidos g~L-ttrocntcropancrcáti­
cos, incluycndc> a la insulina. Además ~
cst<>s medicamentos tamhién son útiles
para disminuir el tamaño tumoral por-
que a dosi.-t altas, tienen un efecto anti-
proliferati\'O. ta re. puesta inicial a estos
compuestos se correlaciona también
con el tipo de gránuln~ y la.~ ta.~a~ de
síntc.sL~ y secreción ue posean las cé- •
a.'i i sut r.cs beta f m-ale . (f a.·.
Hié Jicp na e d 1 CXISten ia e S el
élulas beta del insulinonla) ac recepto-
res subtipo 2 para la .somatostatina. En
general entre los pacientes con un in-
.sulinclma el 50% se pueden hcneficiar
del octreótidco para prevenir las hipo-
glucenlias, pero los pacicntt.~ dchcn ser
advenidos que no obsctnte los efectos
henéficos de estas medicaciones) la apli-
cacion de la somatostatina o su analo-
go a largo plazo también puede inducir
una rc..agulación hacia abajo de su. re-
ceptores en Ja..4i células beta tumor.tles:
lo que se expresa com<> una pérdida en
su eficienci!l que no responde a postc-
riorc. aumentos en las closis. El uso clcl
ocrr<:ótido no exige como prcrrcquisito
la realización del octrecx:scan ya que en
pacientes con un insulinoma y un t.~tu­
dicl negati\'o, la son1atosratina disminu-
ye las concentraciones ele insulina lo
suficiente para reducir la incidencia ele
los eventos hipoglucémicos:- aunque no
disminuya el tamaño tumoral. 1b<los los
medicamentos enunciados para la tera-
pia médica están indicados para la pre-
paración prequirúrgica de lo. pacientes,
pa~1 aquellos con in.-tulinomas malignos
436
• • • •
y pasva los pacientes que no pucclcn ir a
.
ctrugaa.
,
En casos ele enfermedad metasrásica
a\'anzada, la indicación de quimiotera-
pia y de otros tratamientos intervencio-
nistas debe ser con_siclcrada dentr<> ·d e
un equipo médico n1ultidisciplinario
que incluya cirujanos t.~pt.~ialistas en
quin1io-cmbolización, gastroenterólo-
go.s, endocrinólogo. }' oncólogos. En
casos ele cnfcrn1cdad progrt.~iV'.t~ con
un aumento de más del 25~~ en la m a. a
clcl tumor en un pcríod·o de seguimien-
to de 12 n1csc.s <l cuando los síntomas
tumorale.-t no sean tratables con los
medicamentos antt!s n1cncionados se
recomienda iniciar quimioterapia. En
algunos paciente. con in.4iulinoma-., se
ha elcscrito la dL-tnlinución de las crisL~
ele hipoglucemia sostcnicla cuando se
ha usaelo cstrcptoz<>tocina. Este com-
. . . , .
put.~to taenc accaonc. SL~tt:nlacas }' sien-
.
do necesario ad\'Crtirle a te que
s da!itr q e
ca s r
manifestado con1o aminoaciduria, glu-
cosuria, acidosis metahólica, pmteinu-
ria y di_sminución de la <lepuración de
creatinina. En adición que la t.~trcpto­
zotocina tan1hién es tóxica hepática y
c-ausa elevación de la.-t an1i.no tra--tfcrasa.4t.
Finalmente, c.s importante saber que la
estrcptozotocina es lítica para el tumor
tanto en el tun1or primario como en la.c;
mct!Íst~-tis ha4tta en el 50% de los casos
pc1rque t.a.s antiproliferati\'a; adcm:Í.4t
que secundariamente a esto) cli. minuyc
la insulincmia. Por todo lo anterior, con
ella se obtienen rei1Jisio1Jes pc1rciales
no curaciones, ha.4tta en el (l4'K, ele los
etso. )' renzisio1zes COIIlJJ!etcls aunque
a veces temporales, en el 25S'-~ de los
casos. Finalmente elche notarse que a
p~~ar de las clt.a.sventajas <le este fárma-
co con él se ha logr.tdo aumentar la
sohrevida etc pacientes con insulinomas
malignos a más de un año duplicando
Ja sobrc,·icla mcd ia -la llc\'3 a 3 5 años.
El efecto de la estrcptozotocina puede
aun1entarsc cuandc> . e comhina con el
5-ftuoracilo y en los casos que hay fraet-
so con ella, se puede intentar un rctra-

tamicnto C<ln <loxorruhicina -adriami-
cina- y dacarhazina~ pero la eficacia de
t.~tos compuestos sigue siencl<l incierta.
En general, con la.~ poliquimiotcrapias
se han obtenido mejores resultados que
con las n1onoquimiotcrapias. A.._í, en
la actu~tliclad la quimioterapia . e ba~a
primariamente en la. cstrcptozotocina
en con1hinación con doxorruhicina o
5-fluoruoracilo; porque la cstrcptozo-
tocina sola puede conseguir re. pucst:ls
parciales en el 50 . ~ de los pacientes y
respucsta4i completas en sólo el 20% de
ellos. f.n e-studios ele monoterapia con.
t.~trcptozotocina, la sobrcvida media de
los pacientes ha sido ele 16 mt.ascs; pero
si .se combina con 5-fluoruoracilo, se ha
obtenido una respuesta completa hasta
en el 33 ' de los p~lcientes y un aumento
en la sohre,•ida media a 26 meses.
No obstante Las resput.~tas comple~'ls,
t.~ importante conocer que los pacientes
pueden clesarrollar una enfermedad mc-
~,... rro fun~ nte e · h ' ad<l,
~
nes e. ues d la r . ciun
del insulinoma. Es más~ autor mane-
jó una paciente CJUC a los 30 años de la
primera cirugía habiendo quedado con
una cliabctes mellitu.s .secundaria pre-
sentó un insulinoma metascisico pul-
monar que fue rc..-tecado. Esta paciente
tuvo a los 6 años de la cirugía pulmonar,
una enfcrmcdacJ metasci.-tica múltiple al
sistema nervioso central cuyo csrudio
n1ediante la innlunohistoquímica del
tejiclo obtenido por una biopsia c....stero-
t~íxica confirmó CJUe se trataba de un tu-
mor ncurtlcndocrino no productor de
insulina -positi\'o para t1e11 ropéjJI ido l '
y para crotJzogratzin~l A-; muriendo sólo
4 años d<!'Spué .. Esta hi.'ttoria: sirve tam-
bién par'.t hacer notar que algunos in-
sulinonlas cursan con una cnfer1nedad
n1uy indolente la cual depende de la
biología del tun1or rcspon~ahle de una
.sobrcvida prolongada.
En pacientes con enfcrmcdacl mem.~­
t:ísica al hígado e irresccable, cuanclo
la quin1iotcrapia sistémica no ha sido
exitosa. la embolización de la arteria
•
hepática y la quimioterapia intra anerial
pueden t.~tar indicada.c; par'J. controlar
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
los síntomas para inhibir la lihcración
de insulin~t para disn1inuir el crecimien-
to tumor'.tl )' para mejof".tr ht sobrevida.
En la acrualid:.td existen nuevac; terapia..~
en invc..'ttigación dentro de ellas se tie-
ne el ()ctreo·rher · que consi~tc de un
péptido análogo de la somatostatina
marcado con un emisor eJe rayos beta
_qn''ttrium-. Este comput.~to, al estar di-
rigido a los rumores positivc)..'t par-J. los
rcccptort.~ 2 y 3 ele somatostatina -<lc-
tectado. por ganlnlagrafía/cscintigrafía-
aportan una dosis local de irradiación
que es lítica para el tumc>r en. una exten-
sión de ; mnl de longitud r por una \'ida
media fisica de 6 1 horas.
b.Hipoglucemias posp~dnd"ales por hi-
per unción difusa de las células IJela,
en l(>S adultos. Son hipoglucemia. hi-
pcrinsulinémica.-t pancrcatogénicas
pero no asociada.4i a in.-tulinomas o sea
no ncoplásicas, cuy r ~~ntación la in-
u jo j f · ·m··c . u. e la.-..··"' - "·
1999. Ud.. at::i nt on : ' • i a....~
son adultos con hipoglucen1ia hipcrin-
sulin~nlica cc>n síntomas ncurogluco-
pénicos ~le1ztro ~le las 4 horas siguie11tes
a lltla cor11i~ltl y con prueba$ de ayuno
prolr>ngado por 72 hora.'t negati"\':1!'
para hipoglucen1ia. los pacientes carac-
terísticamente tienen tO<Ios los estudios
imaginológico. prcoperatorios negati-
vos: ultrasonografía trasahdominal to-
mografía computarizada helicoidal, re-
. nna.ncia magnética y angingrafia celíaca
selectiva. r\demás la.4i evaluaciones in-
tranperatoria.-;, ultrasonido ,p ancreático
intraoperatorio y palpación con movili-
zación con1pleta <lcl páncreas, también
. nn negativas para insulinomas; pero
con prucba.4i de l~timulación arterial se-
lectiva con calcio, positivas paf".t hiper-
función de la.."' célula..c; beta-pancreáticas.
Por anatomía patológica, los pacientt.~
tienen una IJiperttY>jia e IJipelt>lasia
de las células beta pancre~iticas y Jle·
sidioblastosis; o .sea que tienen una
hipoglucemia posprandial por hiper-
función difusa ele la.s célula.4i beta . •~un­
que este tipo de entidadt.~ sc1n propias
de la infancia, ocasionalmente pueden
437
H1 r do crin niogia
• •
encontrarse en pacientes adultos que
se estudian p~lra insulinoma -menos
del 5 ' -10% de las hipoglucemias hi-
pcrinsulinémicas pancrcatogénicas del
adulto-. la hipertrofia)' ltl biperplasitl
de las céltlltlS beta son clefinidas con1o
el aumento de manera difu. a, en el ta-
maño y el número de las células bettl
que conforman los b;lot<.~ pancreáticos,
respcctivan1entc. 1~1 nesidiobltlstosis es
el ~lcÚmulo ele pequeños pac1uetcs de
célul~ insulares originada.4i en el epite-
lio ducml del páncrea.~ y clisrribuidas a
través clel tejido acinar pero separados
de los islotes de langcrhans. Estas dos
entidades pue<len o no acon1pañarsc ele
los cambios cclulare. conociclos con1o
displa.-;ia de células endocrinas.
El diagnóstico histológico de la micros-
copía ele luz sicn1prc requiere, corno
en los insulinon1as, de la confirmación
inmunohistoquímica -siendo pclsitivos
para insulina y par.t cromogranina r\-· y
--a~üonalm t ele
...____....
~. en estos pacaentcs
encuca, - ·
de los pacientes con insulinoma~: 110 se
elzcuelltl·all 11111/~lCil,lles e1z los gene"S
Kir6.2 ) ' SlJRJ; Jos cuales ccxlifican para
la.~ subunidad<.~ de los canales pancreá-
ticos eJe poCL-;io sensibles al ATP -trifos-
fato de adcnosina- q ue rcsponclcn con
secreción de insulina cuando se estimu-
lan con glucosa. El tratan1iento que se
ha rc:~tl iZ!ldo en los casos inform:1dos es
la pancrcatcctomía suhtc>tal del 75 ) al
RO% que incluya cuerpo, cola y proc<.~o
uncinado· ya que no responden a mane-
jos médicos farmacológicos al n1c:nos al
diazóxido )' a los inhihidorcs de la alfa
gluco~idasa intc..-;tinal.
c.Hipogluccmias nc> ce <)génicas de la
infancia. Son un conjunto etc entidades
caracterizada~ por hipogluccn1ia hipe-
rinsulinén1ica similar a las de los insuli-
nomas) en ausencia de formacionc. adc..~
nomatosas de las células beta pancr~.iti­
cas y son r<.~ponsahles de los síndromes
hipoglucémicos por hipc ri14~ulinismo
endógeno en los prin1cros 6 mt.-ses de
\'ida. E.-;ta~ enticlad<.~ son la hipe1plasitl
438
• • • •
de lt1s células beta, la llesitlil,blasll,sis ..)'
los biperinsrtlin isnzns del recié11 lltlcltlo.
En la IJiper¡Jiasia tle las cél1tlas beta y la
llesidil,hlastosis: los c.riterios cliagnósti-
cos clínicos y bioquímicos son simil:1rcs a
ln-; del insulinon1a:• como sc>n cnticladt.~
de niños, el ayuno no se prolonga n1á~
de 36 hor.ts -puesto que lns depósitos
hcpáticc>s de glucógeno son mcnorc~ y
la dosis en l:1 pruclY.1 de t.~tímulo con glu-
<."'agón es ·d e 30 ¡..t.glkg de pe. o. En cuantc>
al tratamiento aunque algunos (Y.tcicnt~~
evolucionan espontáneamente hacia la
mejoría, el n1anejo tantn en niños como
en los raros ca.4ios en adultos, e.-; la pan-
crt.aatectomía .subtotal del 7;%-80% que
.i ncluya cuerpo~ cola y p roceso uncinado.
Puc..~le complcmcnta~e con terapia far-
nlacológica cnn di:rzóxido -12 a 25 n1gl
kgtdía- y recientemente con análngn. eJe
.l a somatostatina -ocrrcóticlc>-.
Los 11'iperillStllillisl1l(J-tt; del recién traci-
do son tres cntidad<.a.s e 1 · cuales cxis-
r· 5 el lli ce m~ a 1
w;:,o.-
l6 ta
n i n1 · iato: h;·J, ·
Cl,ll tliabetes 111ellitz1s la eritrnblt'lStosis
fetal y el sÍ1zdro111e tle Becktuitb-\Vietle-
111a1Jil. la incidencia de hipoglucemia
en este períoclo fluctúa entre 1,5 y 3 de
cada 1.000 nacidos , ,.i vos y lns criterios
diagnósticos clínico..4i )' bioquímicos son
similarc..-; a los de la~ elos entidades an-
teriores. El n1anejo se rcali7~ con per-
fusiones venosas de 6-H a 12-16 n1g/kg
ele pesn/ nlinuto de glucosa -en ca~os
se\'cros. y ~persistentes pucclen utilizarse
ha~ta pcrfusionc, de 20 a 25 mglkg ·d e
pc.so/ minuto-. los hiJ"os de 11zatlres co11
di~l/Jetes 11zellit11S, prc..-;entan hipogluce-
mia ncon~u:al transitoria en el 80~~-90., '
de: los casos:- pero sólo menos del 20%
tienen hipoglucemia sc\'cra persistente .
.No hay diferencia. i son hijos de n1adrt.a.s
con diahetc. gcstacional o con diabct<.as
dcscle antes de la concepción. El sÍIIdro-
11Je de Beckwitb-\f1iede111~lllll se caracte-
riza por gigantismo, nlicmccfalia, hcmi-
hipcrtrofia, fisurJ.s de los lóbulos de la.~
oreja.~, cxoftaln1os, macroglosía, hernia
umbilical, visccromegalia con hipcr-
plasia <le riñones, páncrca~ y gónadas·
adicionaln1entc tienen m:1yor ri<.asgo de

de. arrollar tumores ele \'(•"ilms, hepato-
blastcJn1:L'i y• retinohla~toma~ .
2. Por cxcc~o de pr,>ducci,)n de la I<~F-11
en t more:~ ex ra anc <!áticos. <:om-
prenden un extenso grupo d ·c tun1ores
hcnigno. )' malignos de origen nle~en-
quimatc>so._ epitelial <> hcmatopoyéticcl.
Los n1ás frecuentes ~on los de origen me-
scnquinlatoso -45%-6-4% de todos los ca-
sos- y,. frecuentemente están localizados
en el rctropcritont:o -65% de las~ veces-¡
pero ramhién en el ntcdia~tino -30~,) de
los casos-. l~stos tuntores usualmente se
presentan entre la ;a y la 7'' década ele la
\riela e incluyen fibroma:r;!' fibro~arcomas ,
neurilen1omas, linfosarcomas, mesote-
liomas de baja malignidad liposarcomas,
lciomio. arcoma.~ rahclonliosarcc>ma.~ r he-
mangiopcricitomas. Característicamente
los rctrc'lpcritoncales y Jos torácicos son
muy grandes siendo los abdorninales muy
fáciles de e\·idcnciar al examen clínico del
- <1 ción e
-~-~-mqs n1 r . _
orden de mavor ,. a menor frecuencia: he-
patonta.~, carcinon1a.'i adrcnocortietlcs
funcionales el no, carcinomas intestinales
-adenocarcinc>ma acinar clel páncrca.~ )"tu-
mor carcinoide- ·c arcinomas pulmonares
}' el tumor ele \l'ilms.
El contún denominador de tod~L~ estas
entidades t.-s la hipcrsccrcción, en casi
la mitad de los pacicnt ·s, de factores de·
crecimiento similart.~ a la insulina (ICiF),
inconlplctamentc proce~aclos especial-
mente el tipo 11 (lCiF-11). Normalmente la
mayoría de la l(if-11 sérica se sintetiza c:n
el hígado, allí también es procesada a una
forma madura, la que nonnaln1cnte sale a
la circulación sl~témica y en el. uero forn1a
grandes complejos con las clenominadas
proteína..4i ligantcs de las ICrFs (I<iB-BP) y
con una proteína lábil a 1<>. ácidos lo que
an1inora su activiclad biológica. <:uando
la ICiF-11 incompletamente: pmces.1da se
sccrc:L'l, circula c:n complejos más peque-
ños lo que le pcrn1itc interactuar con
mayor rapidez con los receptores insuli-
niccls en el hígado, en los n1úsculos y en
el tejido adiposo· causa neto una inhibición
en la producción hcpátic1 de la glucosa
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
por· alteraciones en la gluconeogénesis
y un aumcnt<l en la captación periférica
ele la misn1a: lo que se expresa crlmo una
hipoglucemia. I~L'i alteraciones en la glu-
concogént.-sis son debidas a clc:fectos en
l:1 oxidación de .la NADH y a la presencia
de metabolitos clcl triptófano ~ecretados
por el tumor; lo prin1cm conduce a una
disminución de la ~AD y por consiguiente
<lel piruvato_, que e..'i uno de los sustratos
para la gluconcogénesis· y lo.'t segundos se
conocen conto inhibidorcs directos <le la
•
1111Sffi3.
<:omo efectos secundarios ocurre una glu-
cóli.sis acclcf'.tda -efecto Pasteur-~ . in un
aumento compensatorio en la producción
de glucógeno; y la supresión ele la secre-
ción de hormona del crccin1icnto (CiH) )'
ele la insulina mccliado por los n1ismos
l<iF ll incompletamente procesados al
actn·ar lo. receptores pituitarios y pan-
creáticos de la I<i F-1. L3 su prt.~ión de la
secreción de la CiH as ., usa una re-
nc
1~ F~ le <•P.B¡? u a·a m
(o sea la ICiF-BP3) )'de la proteína láhil a
los ádclos; lo que peaanite que má~ ICil~-
11 incontplctamcntc procc. ada circule en
forma de complejos pequeños perduran-
dc'l la hipoglucen1ia. Por todo t.-sto , una vez
se sospeche el diagnóstico clínico de que
el síndron1e hipoglucén1ico en<lógcno c..~
<lchido a un rumc'lr de célula~ no insula-
rt.~, la medición etc la CiH sérica v •
de la.~
concentraciont.~ séricas clcl I<iF-1, de la
l<iF-BP3 y de la insulina pueden ayudar
a confirn1ar el diagnóstico. Por último, los
tumores muy grande-s pucclcn utilizar can-
tidades significati\"as de glucoS'.t pem este
efecto no es un factor critico en la. hipo-
glucemia.~ inducidas por tumort.~.
En cuanto a Jos hcpatomas de 1 - %-229"~ se
~L'iocian a hipoglucem~l espontánt.~.t cc>n
concentraciones plasmática~ ba. ates de in-
sulina}' péptido <:que son el 50% y el 15~,)
ele lo normal rcspcctivan1cnte; y con una
abolición posiblemente mediada por l(j F
11, de las respuesta.~ de csta'i sustancias, de
la glucemia}' del cA]\tP plasn1ático al ~tí­
mulo con glucagón (fiJ;ura 2-1 ) . El mane-
jo de la hipogluccn1ia asociada a tumores
cxtrapancreáticos e.s la remoción p~trcial o
439
H1 r do crin niogia
• •
tcltal del tumc>r mediante cirugía y qui-
mioterapia. No son útiles las drogas que
suprimen la secreción ele insulina, dado
que no existe hipcrinsulinismo sino hi-
poinsulinenlia secund~tria a la hipogluce-
mia; tampc1co sir\rc el glucagón porque
existe una depleción clel glucógeno he-
pático. Recientemente ha sido informa-
do el use> de la (il-1 para el manejo de las
hipoglucemias de este grupo, que son
mediadas por ICiF-11 incompletamente
procesado.
B. Estadc,s de deficiencias
hormonalcst a.• J ·!()
<:onocicndo que para .l a hc1meostasis ele la
glucemia en el estado ele a)"Uno se requie-
re no sólo la disn1inución de la insulinemia
sino también la secreción intacta de la CiH .•
del cortisol y del glucagón, es fácil compren-
der que en los estados de deficiencia de ·e s-
tas hormona.s puedan presentarse episodios
hipoglucémicos. Esta. hi ogluc ·mias son •
m .~ f · u • c. lQs niñ n rr
y a - s, . ~ ial e re uanela son s
dos a ayunos prolongados; ya qu ellos tie-
nen un aun1ento hasta en tres veces del flujcl
de glucemia en la fase posabsortiva. Eso es
debidcl a que los niños tienen una n1ayor
proporción de cerebro por ma.sa corpor'.tl,
menor cantidad ele tejido muscular fuente
de su:r;tratos gluconeogénicos }'a una nl:_tyor
demanda en la proclucción hepática de glu-
cosa. Las características bioquín1ica.-; de es-
tas hipoglucemias se presentan en la fiEtura
12- ; en este grupo de cntidaelc. se tienen:
la ~leficietlcitl tle bortnolltl tlel crecitllietzto
(Ci H) aislada o má.s frecuentemente asocia-
da a la deficiencia ele AC:"rH · el ptltzbipopi-
tztitarisnzo· la tle(icietzcia
•
de cnrtisol, rara
vez de hiela a una deficiencia aislada de Ac.,·rH
y por la enfermcelad de Addisc1n; Jo. hipoti-
roidistllos, especitlfllletzte las [ti .ses críticas
de los seclllltl~lrins asnciatlns a bipoC()I"tisn-
lislllO )' tle los pritlltlrios set•eT()S o setl los
IJiJJopitzlitaristnns agutlns )' el co111cl tlli.'\:e-
detllatoso, respectiVt"lllletzle; y la deftcietzcitl
de glzlcag{,,z.
El panhipopituitarismo es la causa n1ás
frecuente dentro de este grupo de entidades
y las hipoglucemia. ocurren especialmente
en menores ele 6 años -hasta el RO ' de ellos
440
• • • •
la presentan versus sólo un 25 % de los adul-
tc>.s-. La hipoglucemia en la deficiencia ele la
CiH puede ser asinton1ática )'sólo se presen-
ta con ayunos prolongaelos, mientras que la
deficiencia aislada de A<:TH puede cursar
cc1n hipoglucen1ias .sin ayuno prol<lngaclo.
l)c otro htdo.• la enfcrmcdacl de Adelison
raJY.t vez es causa ele hipoglucemias sinto-
nlátic:L~ y cuando las presenta generalmente
est:_i asociada a la disminución nutricional
-inapetencia- o por el vón1ito y la eliarrc:1,
de los depósitc>s de glucógeno hepático. En
los hipotiroidisn1os también rara \'eZ ocu-
rren. hipoglucen1ias y ellas .son dehidas a una
respuesta insulínica retardada }' exagerada
a la glucosa. De la elcficiencia ele glucagón
hay inforn1ado un solo caso fue descrito en
1970 y se trataba de un hombre joven con
deficiencia pancreática endocrina doble -
glucagón e insulina-.
11. Causas hepáticas 11 • 1 '-- 1 •1 ·'J
Son un hcterogént:o grupo cu-
)' ~ a f'r tes us a m t
-..... (Ía (!~ á ) ri tl i 11 r111 l (
en los cuales p()T lo getzeralno IJll)' qz1e hacer
tllQ)'nres procetlitllietltos di,lgnó.stiC(JS para
esclarecer la causa de la hipoglucemia -habi-
tualmente nc1 requieren el procedimiento des-
crito en la figu~1 12-1-.
•.\.. Nccr,>sis he ática aguda -
los episodios hipoglucémicos se prc..'tentan
en las fase.-; tern1inalc:s de la necrosis hcp:itic t·
c uando queda menos del 20~) del parénquima.
Se prt.~cntan en el 2;% de las hepatitis viralt.~
y en el 50~) de las sepsis; pero también se han
informado en pacientes con hígado graso, con
cirrosis hepática, con neopla.c;ias metasrá.c;ica.~
:_ti hígado con enfermedades obstrucri~~" de
, en lo~ niño. con el . índromc
las vía.'i hiliares v
de Reye -vón1ito con enccfalopatia hipcramc>-
némica e infiltración gra.~a del hígadc> asociada
a infecciones virales y a ingc. ta ele salicilatos-.
Son debidos a que la gluconeogénesL~ es insu-
ficiente y se clisminuyc la capacidad ele almace-
nanliento de glucógeno· sin embargo la acti\'i·
<lad de la glucn'ta.(.,..fosfatasa }' ele la fosforilasa
son normales, pero . e alteran lo~ n1ecanisn1os
de inactivación ele la insulina -acti\ridad de la.c;
disulfidr.t.-;a.s hepátic:1s-: lo que prolonga la v'ida
media ele la in.~ulina circulante. La actn·ación de

la.~ hcJtanonas contrarregulaeloras es normal y
la.c; hipogluccmi:L'i son hipoin.4iulinémicas: a pe-
sar ele la prolongación de la \'ida mcelia de la
insulina. En fotaua ~~tracterística no r~~pondcn
al C!'timulo con glucagón, dado que pc)r la dis-
minución ele la gluconeogéncsis y del almace-
namiento de glucógeno hepático, no pueden
aumentar los niveles plasmáticos de gluco. a ni
disminuir lc)S ele glicina, ni los de alanina -ami-
noáciclos gluconcogénicos--. Para prc\'enir los
epL.¡O<Iio..~ hipoglucémic:os en estos pacientes
se rce1uicren n1ayorc. dosis de glucosa que las
necesaria.~ ¡y.tra el sin1ple reemplazo de la que
se consume en. la utilización periférica durv.1ntc
el ayuno; generalmente ha.~ta )()-25 mglkg de
pt.~o Cf)rporal/ min de glucosa.
B. Falla cardíaca congc ·ti\'
La hipoglucemia asociada a esta causa es
rara excepto en los niños y en pacientes
muy anoréxicos con dcplcción previa de los
depósitos de glucógeno. la fisiopatolc1gia
es similar a la de la necrosis hepática aguda
~~ adtcion -me.nte. : b • C) • \1 nt tos
,.,. . .... , ~ ic s H~ i xiaJ n XI' se d ismi ~· la
gll:!Concogéncsis: se incrementa la glucólisis
anaeróhica -efecto Pasteur- v se aumenta el
~
lactato. Este último hecho es el respon. ahle
de que se disminU)'a la relación <Je NAO/
NADH cc>n la consiguiente mayor reducción
de la glucc1neogénesis. La prevención ele (..~­
tos episodios se realiza en los grupos de alto
riesgo,_ de igual manera que en la necrosis
hepática aguda.
e:. Glucogcnosi-t
Son un conjunto de errore. congénito$ del
metabolismo caracterizados por acúmulc>s de
glucógeno, principalmente en el hígado. Su
diagnóstico se realiza en tejido hep~itico con
criterios hL~tológicos y bioquímicos, mcclian-
tc la meclición de la acti"idad de la.c; diferen-
tes en:zin1as que pueden c.-star eleflcientes. De
ellos hay cuatro asociados a hipoglucen1ia hi-
poin:riulincmica que no rc.~ponden al estímulo
con glucagón: Ja 11jJo la -antiguamente enfer-
nle(Jad de Von Ciierkc.'-, la TiJJn lb, la Tipo 111
-antiguan1cntc enfermedad de c:ori o de For-
bcs- y la 17po \ 11 -antiguamente enfermedad
de f.lers-.
J.a TiJX> la es clehiela a la cteficicncia de la
glucosa-6-fo. fatasa que causa un bloqueo de
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la glucogcnolisis )' ele la gluconec>géne.sLc;, en
prc.~encia de retardo en el crecimiento pon-
clo-estatural, con un hígado y unos riñon(.~
aumentados de tamaño -c1rgaclo.s de glucóge-
no-; y con actividad nonnal de las ' 'Ías glucoli-
ticas )' oxidati\'a". Se trasn1itc de n1anera auto-
sómica rcccsiva y su frecuencia fluctúa entre 1
por 100.000 a 00.000 recién naciclo.s. Por lo
general cursa con una hipoglucemia profunda
que puede pre~entarsc clesdc el primer día de
vida pcrcl más caracter.í stica enrrc los 6 me-
ses)' los 6 años de celad. Jne5pcraclamcntc la
hipoglucemia espontánea tiene la tcnclencia a
desaparecer con el trascurso ele los años. Dc!l\-
dc el punto de \'ism bioquímico los pacicntc.as
tan1hién cursan con acidosis táctica cróni~~l
cctoncmia y cctonuria, hipcrlipidcmia, hipe-
ruriccmia y balance negativo de calcio -posi-
blemente secundario a la acidosL'i crónica-. El
pronrn.tico, cuanclo se hace tcn1prano el diag-
nóstico y el manejo, c.~ rclativan1enre hucno·
cspecialntente en lo que se refiere a riesgo
de mortalidacl temprana )', , au ·encia eJe se-
e cla..-. no
uro ( ieas n•
~J • e:. d ht :a a la le 1
locas~1 lllicrosolnttl de la glucosa-6-fosfatasa .
c¡uc trac;lada elicha enzima al rctículc> cndo-
plásmico. E.c; una rarv.1 enfermedad con un clé-
cimo ele la frecuencia de la Tipo ltl, con sente-
jante~ manifestaciones clínica." pero de mayor
severidad y que aclcmás se a'iocia a ncutrope-
nia y disfunción ele lo.s nc:utrófilo.s, lo que ~e
expresa con1o infecciones recurrentes.. l.a TifHJ
111 <.~ causada por la cleficienci.a de la enzima
clesrantificadora del glucógeno la a1nilo-J ~6-
gltiClJSi~lasa,_ hepática y muscular. Se . uhdi-
vide en Tipo fila O enfernzet/ad de C()T/ () de
Forbes, cuando cursa con la deficiencia de las
dos cnzin1a~ dc5rv.lmifie:adoras; y en la Tipo
//lb , cuan<lo sólo es deficiente la hepática.
1an1hién se tra~mite de n1anera autosÓnliet re-
cc.~iva siendcl más frecuente en descendiente.~
,
de judíos del norte de Africa. El cuadro clínico
e:. semejante al de la glt1cogenosis ttfHJ ltl , con
la excepción de que no hay nefromcgalia, ni
acidosis láctiet· pcm ~í csplenontegalia debi-
lid:td muscular -en la 1tjJo 11/a-, elc\'ación de
las tras:.1n1inasas y a veces cardiomcgalia. Hasta
el 80 ~:. de los pacientes cursan con hipogluce-
ntia leve, las elo.s terceras parte. con hipcrli-
pi<lemia y gencraln1ente no presenta hipcruri-
cemia. l..os síntomas hepáticos de la 71po lila
441
H1 r do crin niogia
• •
tienen la tendencia a mejorar con el paso de
los años y por eso en la edad adulta se expre-
sa m:ís con atrofia v debilidad muscular. En la
"
Tipo \ 11 c.xiste una deficiencia <le la fosforilasa
hepática en presencia de su fosforilasa B cina-
sa normal, clínicamente se part.~e a hlg}ttcoge-
llosis 71plJ lila , pero con una mayor tendencia
a las hipoglucemias nocturnas.
El manejo de las glucogen<lsis se reaJiza.
con diera diurna fiv4lccionada , alta en carbohi-
dratos -c.~ccpto de lcls nlclno.'taciridos fructo-
sa )' gaJacto.-.a que son poco metabolizados- y
con perfusión nocturna por sonda n~L-;ogástrica
que aporte ~-6 mglkg de peso corporal/min ele
glucosa. c:on lo anterior se logra evitar la hipo-
glucemia, disminuir la hcpaton1egalia y obtener
un adecuado desarrollo estarural. La "fipo 111
rara vez requiere de las perfusiones continuas
nocturn:L'i de glucosa)' en estos pacientes se les
recomienda suplementar la elicta en proteínas.
D. Descírdcncs de la J.:luc,>nc,>génc.~is.
Es un infrecuente grupo de defectos metabó- •
Ji 1 .. e res u es luconcA · nic
·ol< n~ o s cft uos
desóritenes hay tres a.-;ociaclc1s a ipoglucc-
mia hipoinsulinémica que no responde al
estímulo con glucagón: deficiencia sistéllli-
ca de car1zilitza -ácidlJ bettl IJidroxi gtll1111ltl
trilnetilaiiZinoiJtltírico- n tle /~1 .a cil c~lrlli­
tÍil trasferasa tleficienc/a de frtlctosa-1 ,6-
dift)sjtllasa y la tleficiencitl de la pirztvatl'
carboxicitzasa. En la deficiencia sisté111ica
de cariJitilltl o tle la acil ctlrJzitill trtls{erastl
..
hay debilidad mu~cular, disfunción hepática
y cardiomiopatia. Desde el punto ele vista
metahólico en esto. pacientes, por el déficit
de carnitina o ele la enzima que rne::dia su tras-
ferencia~ los ácidos grasos de cade::na larga no
pueden pa.sar la membrana interna mitocon-
drial para oxidarse. En el tejido muscular se
altera la función contr.íctil pasando a !'ier n1ás
dependiente de la captación de la glucosa
plasmática. En el hígado la oxidación de es-
tos ácidos grasos está notoriamente ligada a
la gluconeogént.-sis, dado que la acetil-<:oA,
proclucto final de . u oxidación es un activa-
dar alostérico ele la piruvato cinasa -princi-
pal enzima de la \'Ía gluconcogénica-. Exi~tc
una tercera forma de la entictad en la cual hay
una deficiencia de la enzima intramitocon-
drial Acil Co.4 desl}idroge11asa de ctltle11as
442
• • • •
tlzedit'IS: en la que se altera el n1etaholisn1o
de los ácidos gra.4tos de cadena media y existe
una disn1inución en la excreción urinaria <le
los ácidos clicarboxílicos. Para el diagnóstico
definitivo se requiere de la dosifie1ción ele
los ni\'clcs séricos y hcpáticc>s de carnitina; y
de la ntcdición etc la actividad enzintática ele
la J>allllitl>il car1ziti11tl trasfertlsa y de la .4ci/
CiJA deshil'lroge11asa de cade11rls 111edias. En
adición ~ hioquímicamcnte cursan con hipo-
cctoncnlia y esto los clifcrcncia ele c>tras hipo-
glucemias hipoinsulinémica.~. El manejo ele
las dos primeras formas se: realiza de manera
profiláctica, cvitanclc1 el ayuno y realizando
una forn1ulación nutricional rica en carbohi-
dratos y triglicéridos de cacJcn:1 media q·u e
no son clependicnte.s ele la carnitina para su
oxiclación. En la última forma del desorden
también se <lebcn on1itir lc>s triglicéridos de
caclcna media. la t'leficielzcitl tle frztctosa-
1,6-tlifl>sjatastl se caracteriza por sc\'eras
hipoglucemias, he::paton1cgalia y :tcidosis me-
tabólica crónica. El diagnós ·co · · confirn1a
.....,. _.
. d i:lntc ki ct Fltli'n tf ó 1 a ti1-· Cla
- -· l. ~ i a en ·( 1 a 1 . c:u,__,....
t s. Durante los episodios ele dcscompcnsa-
ción agud:1 se re<JUicrc un aporte cxógcno
de glucosa y de bicarbonato; crónicamente
su manejo es hásican1entc la restricción ele
fructos~1 y ele alimentos con alto contenido
de alanina y glicerol, puesto que inhiben la
producción de glucosa. la deficielzci~l de la
pirzLvato Cllrbn.\·i ci1zasc1 es la más rara ele
t.-stc grupo de desórdenes y se caracteriza
por incapacidad para iniciar la gluconecJgé-
ncsis. El diagnóstico pucclc: hacerse ntcclian-
te la determinación de la rcspue.-;ta hiperglu-
r
ccmiantc al glicerol su ausencia cuando se
prueba ·C on lactato o alanina sustratos que
requieren de la enzima para entrar a la vía
gluconcogénica.
E. Deficiencia de la glttcó..r,:ellO si111etnst1.
Es otra rara entidad en la c:ual hay severas hi-
poglucemias hipoinsulinémica-; que tampoco
responden al glucagón, ciado que .n o hay sín-
tesis ni <lcpósitos hepáticos de glucógeno.
F. Inmadurez hepática del recién nacido
con bajo pe.~<).
c:ausa no infrecuente ele hipogJuce::mia neo-
n:ttal inmediata y generalmente transitoria

dchida a la haja cantidad ele depósitos de
glucógeno hepático )' a la incapacielael de una
aclecuada re~puesta gluconeogénica por inma-
durez cnzin1~ítica. Bioquímicamente c1n1hién
causa una hipogluccmi~l hipoinsulinémica con
tendencia a la cctosis que responde poco al
estímulo con glucagón. Dehido a ~u carácter
transitclric>, en su manejo se recomienda nlan-
tencr un altc) aporte \'enoso de glucosa, con
una perfusión inici!ll de 6-8 n1g/kg de peso
corporal/ n1 in.
111. Déficit de sustratos me abc)licos
l.os . ustratos glucone-o génicos son el cuarto
elen1cntc> nece.-tario para la adecuada homcos-
ta. is de la glucemia en ayunas. En ausencia ele
estos. ustratos n1etabólicos"• funclamcntllmc:n-
te de alanina, c..-; lógico que en los estados de
ayuno prolongado pueda ha'h er hipc1gluccmia
hipoinsulinémiat. Se enfatiza en la alanina,
porque en sujetos nc)rmalcs en ayuno, la ta"ia
de liberación ele alanina por e l músculo, es la
lin1itantc de la generación ele glucosa. En c.-ra
~.... fl o Í3' S' (J ·en ip '8111 emi lsirr-{6-
g_ica illil e1 b r, ~~j 1 ·/Ji o /11 enz1a.. e /(~é-
IJi .l s de /el ilt/tlllcia la 11Te111fa la tleslllttri-
ciÓil selJera )' la etiferi1Jedatl de lt'l l)Tilltl e11
;arabe tle arce.
A. Hip'> •luccmia fisi,>lógica del cmbarazc,.
Es dchida :1 periodos ele ayuno prolongado, en
presencia de la disminución fisiológica de ala-
nina que ocurre en el en1bar-.tzo. Su manejo es
prc\renti'lO n1ecliantc la ingcsta fraccionada de
alimentos que contengan hielr.ttos ele carbón
y alanina.
B. IIip,>glticcmias cct,,génicas de la
infancia.
"fambién se relacionan con la deficiencia de
alanina se presentan entre los 6 meses y los
6 años de edad. Se caracterizan por el d(.~a­
rrollo de hipoglucemias, con cctosis, durante
tra.4itornos gastrointestinales· responden al
aporte e.~ógcno de gluco~a, pero subnormal-
mente al estímulo con glucagé>n. Por la edad
de presentación r la característica bioquímica
de hipoinsulincmia es nt.~t.~ario el diagnósti-
co diferencial con los estados de deficiencias
h<>rmonales. En general tienen buen pmnósrj-
co con tendencia a desaparecer hacia los 7 u
8 años de edad. El manejo c.-t pre\"cntivo, me-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
<liante la ingt:~ta ele dictas fr.tccionadas en - ó
6 porciones diarias, con un alto porcentaje de
hiclrntos de c:lrbono.
C. t·rcmia.
En estos pacientes sólo el 1 ~ ' -3 ~) cursan con
episodios hipoglucémicos. <:uando é. tos ocu-
rren , por lo general pero no ncccsar~tn1entc
se rcladonan con un déficit ele alanina vele los
"'
elcpósitos de glucógeno hepático, los cual<.~
!'ton debidos usualmente a déficit nutriciona-
les. ~o obstante: el sindron1c hipoglucémico
endógeno también puede ocurrir en pacicnt<.~
hien nutridos, por lc1 que ~e ha postulado que
existen toxinas urémicas, que son capacc..~ de
inhibir la gluc<>neogénesis; lo que contribuye
a la no recuperación de la hipoglucemia en los
estados de ayuno. Bioquímicamcntc también
!'te caracterizan por hipoinsulincmia a pe:. ar de
que durante la urcn1ia, como en la insuficiencia
hepática, se prolonga la \riela n1edia de la insu-
lina por una disminución de la actividad ele la.~
disulficll".t.-ta.4i tubulares. Es e ú tihi h
el ti n n ay• l [ • ·\ nd 1
al, tra-
taclo con insulina. De nuc\'O el manejo es prc-
vcnti'IC> con diet:l rica en hiel ratos de carlx>no y
fraccionada en 5-6 porciones por clía.
D. Dc. nutric(ÍD severa~ marasmática }r
4
kwashiorkor.
Los episodios de hipoglucen1h1 generalnlcn-
tc se pr<.~cnran en estadios tcr1ninalcs y son
debidos en p~lne a la disminución de precur-
sores an1inoácidos gluconeogénicos. En e l
kv.·ashiorkor también se ha informado que la
gluconcogénc~is he(Y.Ítica se disminuye pm-
porcic>naJn1entc al grado de infiltración gr.tsa.
Finalmente, en la anorexia nerviosa también
r
pueden observarse hechos similares a Jos ele la
clesnutrición crónica.
E. Enfermcda de la orina en jaral>c de
arce ,, e ·tonuria de cadenas latcralc..~.
Es una de ]a_..¡ causas de hipoglucemia hipoin-
sulinémica del período neonatal inmediato~ de-
bida a un clcfccto cnzimático de la clccarboxila-
ción de los aminoácjdos de cadena ramificada
-\ralina, leucina e isolcu.c ina-; que !\e expre~a
como una incapacidacJ para la formación de ala-
nina en los músculos ..r\.:-;í cntoncc..-..s, la hipogJu-
443
H1 r do crin niogia
• •
cemia asociada a ~ta entidad se debe a umt in-
suficiente gluconcogéne~is hepática por déficit
d·c su principal sustrato metabólico, la alanina.
Su manejo es con base en dictas con alto contc_'-
nido de hidratos de carbono}' aJanina.
1\~ .~utoinmunes 1 ·•-1
lnclurc do:-; rv.tros grupos de entidades en las
que los pacientes tienen anticuerpos anti in-
sulina, denominados sítrdro111e autoitlllltllle tl
ltl illStllitla o eliferJJletltld de Hirat~l y anti-
Ctlerpl>S antirecejJtor tle lc1 .insulitltl.
.~. Síndr<>mc autoinmunc a la insulina o
en crmcdad de Hirata.
<>curre especialn1entc en el Japón, donde es
la tercera causa de hipoglucen1ia espontánea.
Se han descrito pacientes con un amplio mar-
gen ele cclades, desclc niños hasta ancianos;
ninguno con historia previa de uso de insuli-
na cxógcna y to<los asociaclos a fármacos y a
diversas cnticladc:s. En fecha reciente tan1bién
. e describió un ca.c;o en ()cciclcn c.• donde
ha~~·
..__ • qu s res
pacicn e con una. cirrosis alcohóli_.
doncle puede haber otr.ts mod~tlidadc.as de hi-
poglucemia. l..os anticuerpos son del tipo ele
jnmunoglohulina (i de caclena liviana ktlpptl
y en esto se diferencian de los anticuerpos
que se detectan en los pacientes con diabe-
tes mellitus que se tratan con insulina y en
los cas<>s de hipoglucemia facticia ya que
en ellos se encuentra una gran \'aricclad de
inmun<>glohulinas: Ci, A, f con ca<fenas li-
vianas kapjJa y la111bda. Entonces, es imp or-
tante señalar que sólo ocasionaln1c:nte los
pacientc.as con ctiahetes mellitus tipo 1 tienen
exclusivamente anticuerpos del tipo inmuno-
glohulina Ci. los episodic>s de hipoglucemia
por anticuerpos a la insulina son dchiclos a la
liberación súbita de insulina de los complejos
insulina anticuerpos r aunque esto puede
ocurrir en ayunas o en los períodos prandia-
les, es en los prin1eros en que ocurre la hipo-
glucemia severa. c:aracterísticanlente durante
las crisis hay hipoglucemia hiperinsulinén1ica
Cl>ll péptidl> C tl/to }' sin anticuerpos anti·
proinsulina ho\'ina o porcina ~ ni anticuerpos
antipéptidcl <:. La elevaciótz tlel péjJti~lo C )'
/~1 a 11senci~l de otros a U/()tllll ictlerjJl>S Sl>ll ltl
cltlt"i! del Lliagtzóstico tliferetJcial de las l~ipo-
444
• • • •
glt1cenzias itzdttcitltlS Pf>r illsu/inLI -incluyen-
do la facticia-. En el diagnóstico diferencial,
tener en cuenta que aunque: la positi\"idacJ de
c.-stos otros anticuerpos prueba que el pacien-
te se ha aplicado insulina exógena, su nc..~ati\'i­
dad no pern1ite afirmar que se: tr.tta de una hi-
poglucemia no facticia autoinmune. El manejo
de esta cntidacl se realiza con glucocorticoicl<.~
con el fin de inhibir la respuc..~ta inmune.
. Anticuerpc>s a rccept<l de in. ·ullna.
Son anti·c uerpos insulino miméticos, que es-
timulan el receptor de in.'iulina y así causan la
hipoglucemia. Se han dc.-scrito en el Japón a'io-
ciaclos a la cnfcrmc:dacl de Ha.c;himoto, al lupus
eriten1atoso sL'ttémico y en pacientes con dia-
betes n1ellitu~ tjpo 2 con acantosis nigricans
-antiguamente denon1inada rc.~i. tencia a la
insulina tipo 8-. En estos pacientes, los anti-
cuerpos primero actúan como hloc¡ucador~
siendo entonces responsables de la resi.c;tencia
a la insulina, }' que sin saberse por qué~ Jue-
~o actúan con1o estimulante.. o stas del
e tt r in J"ni n . s • iS<l i ~ e h i e • -
hipoi . lf iné1nicos ' gc er lmcntc
dur.tntc períodos de ayuno. El tratantiento
de este tipo de hipoglucemia también se .h ace
con glucocorticoidcs.
\~ Hipoglucemias inducidas • -~oJ
Es otro heterogéneo grupo de cnticlacles c t-
ractcrizada!" por el desarrollo de hip<>gluccmia
.secundaria a la exposición de drogas, tóxicos
). sustratos mctahólicos (tabla 12-8). Se inclu-
)·cn l:Lc; facticias que son dL'icutidas dentro clel
subgrupo de inducidas por drog:Lct.
l. Hi oglucemias .i nducidas por fármaccls.
Se consideran factores de ric..asgo para el de-
sarrollo de hipoglucen1ia secundaria a n1ecli-
camentos: las edadc.~ extrema.~ de la vida, e l
antecedente de pcríndos de ayuno y las alte-
raciones de la fundón renal y he(Y.Ítica. En la
tabla 12-9 se presentan los medicamentos que
se han rclacionacJo con episodios de hipoglu-
cemia. Dentro de este grupo se consideran
las !Jipogltlcetnias Jacticias o incluci<las por
hipoglucen1iantes oralc.~ y por insulina ,e n
person:ts que requieren o no del uso de estos
fármacos , pero <JUC las utilizan con fine.~ 110 te-
J"ajJéztticos. Su frecuencia es mayor en mujerL~
 Tabla 12-8. Hipoglucemias inducidas.
l. Inducidas pc>r fármacos
r\. Jnsulin:L
B. Sulfonilúrea.-;.
e:. Salicilatos.
D. Bloqut.-.ldore. ~ adrcnérgicos.
E. <>tros fármacos ; bl:t 2-9) .
11. Induci as pc>r t(). ic<)S
r\. Alcohol.
B. Hipoglicin .A.
111. Inducidas por stJstratos mctabc)li-
cc>s
A. Sen.-;ibiliclad a la leucina.
B. lntolcr.tncia hereditaria a la
fructosa.
e:. eiaJactosenlia.
jÓ\'ene. en personal médico y paramédico en
pacient<.~ con diabetes mcllitus -especialmen-
te en lo. tipo 1- )' en . us convi\ricntcs. e:on
relati\'a frecuencia., los acientcs tienen c~tros
~rc1r tq ic ~~ · el últ"mo •rupo
. . . ..... ca ~nr s. · · free e ue . • aJ~i o .e
•
omitan \roluntariamentc una o varia.'i dosis de
insulina al elía, para autolimitar la profundidad
de lo. episodios hipoglucémicos. También en
c..-; tos paciente.s con diahetc. mellitus tipo 1,
<lcasionalmentc la.-; hipoglucemias se presen-
tan duJY.lnte las ho. pitalij'-1Cione.. Estas formas
facticia.-; o inducicla.-; ele hipoglucemia, . e de-
ben sospechar en presencia de hipoglucen1ias
se'leras en ayuna. que . e autolinlitan o que se
presentan con perfiles episódicos n1uy errá-
ticos a lo largo ele los día.. Finalmente, con
poca frecuencia: este tipo de t.~tado hipoglu-
cémico hace parte del síndrome de Munchau-
sen -daño auto infringiclo-.
i ogluccmia i11ducida por la insulina
Debido al ~-;trecho n1argen que existe entre la
dosis de insulina necesaria para ohtener una
norn1oglucemia )' la que induce hipoglucemia,
no es infrecuente ob. ervar episodios hipoglu-
cémicos con esta terapia, especialmente en pa-
cientes con diabetes mellitus tipo l. De hecl1o,
c..-;ta es la principal complicación del uso de
la in. ulina del 10, ' -25 ~. de Jos pacientes con
diabetes mellitus tipo 1: presentan aJ menos
un episodio anual de hipoglucemia severa o
sea aquella que requiere ele la ayuda de otra
persona )' hospitalización y hasta el 60~ú tie-
nen un episodio leve pclr n1es. Los cpi-;odios
hipclglucémicos son responsables del 3 ,.f>-7~ú
ele las muertes que ocurren en estos pacien-
tes }' si se consideran sólo p:tcientcs hospita-
lizados el porcentaje se aumenta al 12 ,,). En
lo. pacientes con diahete. n1cllitu. tipo 2 , aun
considerando los que son in. ulino-tratados
tienen una menor incidencia ele hipoglucen1ia
inducida por insulina· posihlen1entc por la re-
sistencia periférica a su acción tisular. l..os fac-
tores ele riesgo para elcsarrollar hipogluccn1ia
por el uso de insulina y su fisiopatología , son
tnttados en el capítulo sobre cliahete~ melli-
tus. Desde el punto ele vL-;ta fL-;iopatológico la
hipoglucemia se prc. enta por el aumento en
la utilización de la gluc<>sa: cspecialn1cnte en
el músculo siendo menos aparente el papel
que juega la disnlinución de la prO<lucción he-
pática de glucosa. E. to. paciente. cursan con
hipcrinsulinemia y bajas concentracionc..-; de
péptido e: (figur~t 12- ) . A \reces elurante los
cpis<lclios hipoglucén1ico cd obscn·arse
cuinsulin mi , dcb·tt a la ~ en ~ ia d · tit -
j . u to. (le nti r-po.- a t -ins lina o , la
utili7~tción , durante el procese> de lahorntorio -·
IJl
=
,.......
de elc..xtJY.Ín con carbón acti'\'aclo. Igualmente
la medición de péptido <: puede encontrarse
faJsan1entc cle\'ada, elebido a que hay una re-
acción inmunobioquín1ica . cruzada entre este
pépti·d o y la proinsulina de la insulina aclmi-
nistrnda; por cstcl se recomienda hacer las
ntedicioncs de él en ht orina el una extracción ....
n1ediante anticuerpos ~tnti proinsulina antes =
.-...
ele procesar la mue. tra para su dosificación. 8
En paciente. que no requieren de in. ulina
como terapia, también existe una hiperinsuli-
nemia.. pero en ellos lo n1ás sensible es la do. i-
ficación de anticuerpos anti-insulina, cuya po-
sitividad pueele perdurar :tún por varios nle-
scs, d ·spués de . uspen<lida la admini. tración
ele la in.'iulina exógena. Sin en1bargo, recordar
c¡ue la ncgati\·idad de los anticuerpos anti-in-
sulina, no clcscarta el diagnóstico; puesto que
con el u. o ele in. ulina. n1:L-; pura-; -o sea con
menos contenido de proin. ulina- y humana.
se c. timula meno. la producción ele anticuer-
pos contra ellas. De otro lacJo la positiviclael
tan1poco es patognomónica dado que esto
también puede o~e..vv.1rse en I:L~ hipogluce-
nlia. etc origen autoinmune como se explicó
en la sección anterior.
445
H1 r do crin niogia
• •
B. Hipogluccmjas inducidas P'>r
sulf,lnilúreas
Realmente las sulfonilúrcas rara vez incluccn
hipoglucemia a closis ter.tpéuticac; en pacien-
tes con cliahctcs n1cllitus tipo 2 y cuando lo
hacen por lo general c.~to ocurre al inicio de
la te~tpia. Se acepta c¡uc sólo dcl4%-6~' de los
pacientes con sulfonilúrc......ts pr<..~entan episo-
dios hipoglucémicos siendo la clorpropamida
la droga causante ele la mayoría. l.as otr.Ls dos
. ulfonilúreas que también se han implicado
son el gliburide -o glibcnclan1ida- y la glipizi-
da, las cuales siendo ele st!gunda generación
. on más potentes y tienen una vida meclia
larga. <:on Ja4i sulfonilúrcas, en general, se ha
inforn1aclo incidencia de: episodios hipoglucé-
micos hasta de O 2 4/ 1.00() padcnt<..~/año. La
m<lrtalidacl debida a la hipoglucen1ia asociada
a las. ulfonilúreas es clcl 4-7%. to. factores de
ri<..~go para lac; hipoglucemia.¡ inclucidas por
. ulfonilúreas se discuten en el capítulo sobre
diahctc:s mellitus. El <.~tuclio del paciente con •
est h. O •luce . S S m "... cr cil
1) , ~ · q i a do ficació
tido e·' porque estos fárlnacos inducen en las
células beta del páncreas la secreción <le él
y ele insulina. El mejor método de estudio es
la dosifiCtción en plasma }' en orina de estos
compuestos. Y en el c~L._o de la tolhutamida,
tener en cuenta que ella puede ser precipitada
como carhoxitolhutamida cuando se acidifica
la orina. Finalmente, advertir que cuando se
investiga un paciente con hipoglucen1ias in-
ducidas: existen pruchas que utilizan co n1o
estimulo la leucina y ellas dan falso. positivos
para hipoglucemia. hipcrinsulinémicas endó-
genas -con1o es el c-.L.¡o ele Jos insulinomas-;
debido a que las. ulfonilúreas, acentúan la re~
puc..~ta insulina·sccretora de las célula4i beta
de 1 páncrca't, a la lcuci na.
C. Hipoglucemias rclaci,>nadas C(>D
~alicilat,>s
(:on c.:xccpción de . ólo un caso puhlicado en
aclultc>s siempre se ha descrito c:n niños. Se
a.¡ocia a alcalosis respiratoria y aJ síndrome de
RC)'C. l..os salicilatos aun1cnran por sí misn1os
la captación periférica de glucosa y la glucóli-
. is anaerobia; esto~ en presencia de clcpósitos
de glucógeno disminuidos, conduce a la hi-
poglucemia. Paradójicamente estos f.írmacos
446
• • • •
también pueden ser hipcrglucemiantcs por·
que desacoplan la fosforilac1ón oxidati\ra en el
c.~tado prand ial.
D. Hip,>gluccmia5 lacionadas cc>n
blo ucadorcs IJela a rcnérgicos
c:au. an una hipoglucemia más profunda en los
c.~tados prandialcs, posiblemente porque cau-
san una hipcr:iensihilidad a la insulina al blo-
qu~tr los cfectc>s beta-2 adrcnérgicos anti-insu·
línico~ de la cpincfrina. A.._í por ejcn1plo, en el
hígado se altera la glucogenólisis, por la pérdi-
da de la n1odulación beta-2 adrcnérgica. Estos
fárn1acos en pacientt.~ con cliahctc..'t ntcllitus
tipo 1, también se asocian a hipoglucenlia4i
durante pcríodc>s ele aumento de la acrjviclacl
física o cuando hay un cléficit en la producción
de glucagón. Aclcm:ís, en estos pacientes, los
fárn1acos bettl bloqu~.tdorcs dL-tminuycn lar<.~·
puc..'tta hipt:rgluccmiantc aJ glucagón durante
hipoglucemias incfucidas por insulina.
E. Hipoglucemia asociada a
.s. lt!trsc: el antiarritmicc1 dL.,opiranlicla, la me:z·
cla quimiotcrapéutica sulfametoxazol más tri·
mctoprim -especialmente si hay· insuficiencia
renal- y el antiprotozoario quinina -cuando se
usa en malaria cerebral-.
JI. Hipc>gluccmias inducidas por tóxicos
l)entro de este. ubgrupo ha}r do. compuestos:
el alcohol y el hipoglicin A.
A. Hipclgluccmia lnduci a por alcohol.
E..¡ ht causa n1ás frecuente ele hipoglucen1i.a in-
ducida en no cliahéticos. Se presenta con hchi-
d~'t alcohólica..¡ que contienen etanol tanto en
pacientes desnutridos, como en sujetos nor-
males; en estos últin1o. ~ luego ele períodos de
ayuno de 48 a 72 horas. Es más frecuente ·e n
bebedores de alcohol etílico habituales que
concomitantemcntc tengan una baja ing<.~ta
alimentaria. o que prcsc:nren \'Ónlito, por uno
o vario~ día~. ()tros grupos de pacientes sus-
ccptiblc..-s a la inducción de hipc>glucemia por
alcohol son: los niños que lo consumen acci·
dcntalmente· los paciente..-; con diabetes mclli·
tus que se tratan con insulina; y los pac iente.~
con hipofuncion<.~ pituitarias y adrcnalcs. En
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 12·9. Otros fármacos asociados a hipoglucemia.

ACCI311l inofén. Fcnilbutazona. Oxitcct·aciclina.

An fctanl in a.. . l~noriacina . . J•As. *
Clot3tnfcnicol. Halopct•idol.* P ~nranl idina.*
De- ttOJli'Opo. ifcno. ~ lnhihidorcs de la l\IAO. Quinina.
Dicutnat·ollnhihidorcs E\~. Quinidina.
Oi ~-O pi r-aan id a. litio. .. ulfa .

• De estos me-dicamentos. sólo se ha Informado un caso.

forma característica la hipoglucemia ocurre es .n ecesario conocer el metaholi. mc1 hepá-

entre 6 y 24 horas pos-~uspcnsión de la ingcs-
ta etílica, cuanclo generaln1entc ya se h~t perdi-
do el dato clínico del aliento alcohólico y por
esto se puede retardar su eliagn~-;tico. En t.~te
tipo de hipoglucemia son n1ás frecuente. los
síntomas autonómicos; además~ a diferencia
de lo que ocurre en h1 intoxicaci-ón alcohólica,
estos pacientes c.L!rsan con hip,otermia cuan-
~~~c. J-ar Tu ce i s . n s <1 Y mm 1/1. NI\:
d ); e caqui Ll1 a r aid o:· • e- _ o
taoolica Jáctica a.'i<lciada · v con alcoholemias
~
menores de 100 mg/cll -valor inferior al ele la
intoxicación agucla-.
El esquema diagnóstico de c.~tns pacientes
se presenta en la figura 12-l usualn1ente son
hipoinsulinémicos con cetonc:mias le\'t.~, no
responden al glucagón y usualmente tienen
pru<..OOs de función hepática noranales. Pre-
sentan una acidosis metabólica eJe alta hn.~ha
aniónica ele bid o a la acidosis táctica· v no ncce-
"
sarian1ente asociada a acidosi cctogénica alco-
hólica. El cliagnósdco puc.-de ser difícil de con-
firmar cuando se ha corregido la hipoglucen1ia
con la ingcsta alin1enticia. 'fanto que si se h~lce
una prueba de reto ccln etanol, en este monlcn-
to en que ya se han repletado los depósitos ele
glucógeno, gcncr'.llmente c.~ ncgati·\ 'a o sea que
ncl induce hipoglucemia. En hipoglucen1ia.-; re-
curaentes se elche bu. car otra causa diferente
al etanol· si es necesario, realizar la prueba de
ayuno h4L~ta por 7 2 hora.'i, con ella se encuentra
que cuando el etanol ha siclo el único r<.-sponsa-
blc de las hipogluccn1ia.~ )'siempre que se evite
la ingt.*Sta alcohólica durante el t.~tudio., no se
logra inducir una hipoglucemia.
Para comprencler los eventos fisiopatoló-
gicos de la hipoglucemia inducida por etanol
ticcl ele c..-;tc compuesto y el graclo ele dis-
nlinución clel gluci>gcno almacenaclo en el
n1isn1o órgano. El etanol en el hígaclo sufre
un proceso ele oxidación en la \'Ía cnzin1ática
citosólica de Ja alcohol dt.~hiclrogcnasa )' c.s
trasformado a acctalclehído. ( .,omo cofactor
ele esta reacción ele oxidación se requiere
el N.i\0, que a.~í pasa a .s f9 m cducida el
E ta -5
e e ''
lactato y a..4ií se genera la acidosis táctica ca-
racterística ele la entielacl. De otro ladcl, al
estimularse el paso ele piruvato hacia lacta-
to, se disminuye el aporte de piruvato y de:
!\U precursor el aminoácido alanina, para la
gluconcogéncsi.s hepática. El aumento de Ja
relación NADH i · AD acelera el pa.--o del acc-
taldchído hacia acetatcl~ uno de los cuerpos
cctónico.s; reacción mediacl~1 por la aldchídcl
clcshidrogcnasa. Al n1ismo tiempo: se dis-
minuye la oxidación del clifa-glicerofosfato
hacia dihidroacctonafosfatcl, sustr.ttcl meta·
bólicc1 también de la gluconeogéne.sis hepá-
tica. c:omcl eventos asociados se ohser\'a una
inhibición de algunas reacciones del ciclo de:
los ácidos triCtrboxílicos y del pa.~o degluta-
nlato a alfa-kctoglutarato y un aumento del
ácido be/cl·hidroxibutírico del glicerol y ele
los ácidcls gra.'icls libres.
Estas alteraciones se ob~c:rvan tanto en las
fases ahsortivas, con1o en la..~ de ayuno prolon-
gado. A~i la hipoglucemia ocurre en presencia
de una disminucion de los depósitos eJe glu-
cógeno . por la disn1inución neta ele la gluco-
ncogéncsi.s. ta .susceptibilidad que se oh.'tcrva
en los niños: aun en au~encia de ayuno.'t pm-
lclngados . es debida al rápido recambio de la

447
H1 r do crin niogia
• •
glucosa que tienen r a la tendencia a la dis-
minución de los depósitos de glucógeno. t.'l
hipoglucemia inelucida por etanol tiene una
mortalidad del 10% en adultos v del 2-% en
-
los niños por t.~to requiere corección rápida.
Para lo anterior se utilizan perfusionc.~ ele glu-
cosa \'enosas -ver al final del capirulo-, no . e
justifica el uso ele glucagón porque c.~tos pa-
cientt.~ csLin clcpletados de glucógeno.
B. Hipogluccn1ia inducida
por hipoglicin A
Descrito por primera 'tez en 1875 documen-
tada en 1904 v• estudiada en fc>rnla en 1991
en Santa Ana (Jamaica), como síndrome hipo-
glucémico tóxico. Los pacientes presentan Yó-
mito (77S\)), con1a (26%) con\'ulsiones (24%),
con hipoglucemias severas -hasta 3 mg/dl-,
que dul"a~n de horas a 2 a 3 días. El hipogli-
cin A c. una toxina soluble con. tituida por el
ácido L-alja-an1ino-beta- (metilcnciclopropil)-
pmpiónico que se encuentra en el fruto vcr-
d·e o inmaclum del ackcc. Este es un árbol el •
Bli ia sztn· a! e rec ri-n ip' lm e n
.Ja aic , r tam - icn e 1 l"i ccnt
oc'Ste, : al sur de la Florida en Estad s ti nidos.
Sin embargo, sólo en _lan1aica el ackcc se con-
. ume como un elemento básico de la dicta y.-
es allí donde se ha dt.~critcl en jóvenes m~tlnu­
tridos y• rara vez en adultos -éstc>S usualmente
e\"itan dicho fruto- la enfetanedad del '" \'Ómi-
to jamaiquino''. <:omo la hipoglucemia (.~ tan
severa, los paciente.~ presentan predominante-
mente sínton1a..-; ncuroglucopénicos: que oca-
sionalmente conduce a la muerte. la entidad
se acompaña también de acidosi. metabólica
no cetósica, ni táctica (figura 2-1) debida a
un aun1cnto de ácidos orgánico. dictrhoxíli-
cos y grasos de cadena corra.
El hipoglicin A mediante unos procesos
de dccarhoxilación oxidati\•a }' dt.-dminación:
es trasforn1ado en ácido mctilen ciclo pmpil
acétie<>. Este es un metaholito tóxico, pue.-;to
que es un potente inhibi<lor de la cleshidroge-
na.~a Acil <:o.~ de cadena corta y un compcti-
elor de lcls ácidos grasos de cadena larga por
la carnitina ..~1 inhibirse la <>xidación de los
ácidos Sr'dsos de cadenas largas y cortas, éstos
. e acumulan, causando una acidosis mctahó-
lica. Los ácidos grasos de cadena corta -hexá-
nico, hutírico e iso,•alérico- y los inusuales
dicarhoxílicos de cadena. media -glutarato,
448
• • • •
adipato, su peratc>t- se ha cato )' erilmalonato-
son inhihi<Jorcs de la gluconeogénesis; por-
que bloquean el trasporte mitoconclrial ele
n1alato, compuesto necesario para la génesis
de oxalc>acctato, que a su vez es un precunior
del sustrato glucont.~génico, el fosfoenolpi·
ruvatc>. Asímismo, la hipoglucemia inducida
por hipoglicin r\, s·e mcja a la causada por la
deficiencia sistémica de carnitina· porque se
disn1inuye la gluconcogéncsis, al inhibirse
la producción de r\cctil c:oA, que como ya se
mencionó c:s un activador alostérico de la pi-
ru\·ato carhoxila~ a.
..\demás, al no utilizarse cc1n eficiencia los
ácidos gra'ios, se aumenta el consun1o ele glu-
cosa y c.~to junto con la in.h ibición ele la pro-
duccié>n hepática, causa disminucié>n de In.~
acún1ulos de glucógeno y conduciendo a la
hipogluccn1ia. Su m:_tnejo requiere clel apc>r-
te continuo ele glucosa venosa h~L'ita que el
con1put:sto tóxico sea eliminado }' no es útil
el glucagón porque los dcp~~itos de glucóge-
no e..-;tán clepletados. La muer e pued · ocurrir
la ip g uccmi s u e: _{)1U s u
S C r. •. a. .: • dt.-s onc · sj . > t.~ . ·~ d ri
os daños neurológicos que cUa causa o a un
efecto tc)xico propio cJel hipoglicin A.
11 . Hipoglucemias inducidas por
sustratos mctabólicosts•J
Dentro de este suhgrupo se incluyen tres cn-
tidacfcs: sensibilidad a la lcucina) la intoleran-
cia hereditaria a la fructosa o fructoscmia )' la
galact<>S.Cnlia.
A. Scn.·ibilidad a la leucina.
Es el único aminCY.Ícid·o que se ha informado
q.uc causa hipoglucemia clínica, a pesar ele que
la perfusión de éstos o la ingesra de protcína.4t
causa un aumento en la secreción de insulina.
Se conocen clos subtipclS de la enfcrnlc<lacl
une> congénito de rara ocurrencia y uno acl-
quiriclo asoci_:tdo a lc>s estado~ de hipcrinsu-
linisnto adenon1atoso y no adcnon1atoso )' a
sujetos norntales que reciben ~ulfonilúl"cas.
1~1 tipo congénito es familiar, compromete
por igual a ambo. sexos y se presenta desde
los primeros 6 meses ele \'ida. Los pacicnt<.-s
pr~enmn severas hipogluccmia.4t manifc. ta-
das como con,'Uisiones recurrentes o falla clcl
desarrollo somático y psicomotor. En los dos
tipos hts hipogluccmia.c; caractcrísticanlcnte

son mas frecuentes en ayunas, pero más pro-
nunciadas con la ingesta de proteínas rica. en
leuci na -ej. la leche..~. Algunos n1etaholitos ele
la lcucina, como el áciclo iso\'aJérico y el a/ftl-
ccto isocapmico, y otros aminoácidos de cade-
na ramificada, con1o la i!"oleucina y la valina,
también sc1n capaces ele inducir hipoglucemia
pcr<> su pc>tencia es menor.
<:uanelo se sospecha sensibiliclad a c..~te
aminoácido elche reali7..arse una prueba de
tolerancia a la Jeucina oral con 150 mg~kg
de pc:so corporal} n1idicndo la.'l respuestas
glucémicas e insulinén1icas. En personas con
sensibilidad a la lcucina hav, un aumento
de la insulincmia en má. de ; a 10 JL(JI/nll y
un <le. censo d·c la gluccn1ia mayor de 0,28 a
0,56 mmoliL (5 a 10 mg/elL). En adición, no
hay esta re. puesta hiperinsulinémica cuando
se hacen las prueba.~ de tc>lcrancia oral a la
glucosa: ni aJ estímulo venoso con la sulfona-
mida tolhutamida. <:omo es de t..~perar, estos
pacientes tienen una adecuada respuesta glu-
cémica al glucagón (figura 12-1 . Respecto al
. , .
1---11 t · acame - t • o q • s · use~ es
~éiis 1i w ct apc r · d • le tna e la..¡ p ti cí as _ qn _ > ti ne
de la clieta¡ sin embargo, esto no es fácil de
lograr, dchido a que implica una restricción de
los requerimientos proteicos nccesarirnt para
el desarrollo etc lcl..'i niños. Por esto, para C\'itar B- que es una isocnzima cito,.sc)lic~l c1uc se en-
esta"' restricciones severa.~ ~e ha recu rrido al
manejo mixto con cliazóxido, como se utiliza
en lo~ estados hiperin!"ulinémicos. Aunque
algunos pacientes responden a los glucocorti-
coidcs se elche ev-i tar por su efecto deletérco
s·o bre el crecimiento y sólo se u tilizan en hipo-
glucemias scver.ts. En el tipo congénito c.~L4ttc
la tendencia hacia la mejoría espontánea con
el crecimiento· y por esto} la entida<l es rar.t a
los 6 a lO años de (!-<lad.
B. Intolerancia hereditaria a la fructosa o
fructosc:mia.
Es otr.t rar.1 enticlad, con p~tr<}n de herencia
, . .
autosomaca rcct.-sl\"a que compromete por
igual a ambos sexos y que causa hipoglucemia
en Jos períodos pr.tndialc.s. Se c."lracteriza por
inducir hipoglucemia y síntoma." gastrointc.'i-
tinalcs: al ingerir alimentos ricos en fructosa
como la leche infan til -rica en suerosa-, los
dulces o golosinas y la.s frutas. c:omo norn1a
general, los padres son usualmente a..~intomá­
ticos y el diagnóstico en los pacientes se rca-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
liza al hacer el cambio <le leche nlaterna por
fórmul:ts con1ercialcs o cuando se inician los
alimentos ricos en fructosa como las frutas.
En los lactantes la exposición repetida a
la fructosa, induce la aparición ele vómitc>s
cleshiclratación y episodios de severa hipo-
glucemia; con . íntoma. neuroglucopénicos
que ' 'an desde el lctargcl hasta las con\<'ulsio-
nes. Poseriorn1entc, hay retardo en el elcsa-
rmllo son1ático }' psicomotor· hepatomegalia
por los acúmulos de glucógeno o ele grasa; y
puede hahcr ictericia y anormalidades de las
pruebas de función hcpátict. 'fan1bién . e han
encontrado anormalidacles renalt.-s del túbulo
contorneado proximal; manifestadas como
aminoaciduria, fclsfaturia, glucosuria y pér-
dida." aumentadas de hicarhonatc> -semeja al
sínclmn1e de Fanconi-. ,.\dicionalnlentc: se ha
observado presencia de acielosi.." láctica e hipc-
ruriccmia. El retardo en el diagnóstico puede
conducir a la muerte en los primeros n1eses
ele vida, pero cuando se sobrepa'ia esta cdael
el pronóstico mejora po~u
mi nzao a id n i1i a ~ r c-'- -
u e s;t.
La entidad t.-s causada por dos tipos de de-
fectos enzimáticos, el primero es la ausencia
de la fructcJsa-1-fnsfatn al€/cJ/ascl -a/dolasa
cuentra en el hígaclo, el riñón y el int<..~tino. El
segundo <..es la clisminución en un 10% a 50S'ó,
de la acti\ri<lacl de la .(rliC/()Sa-J-6-tlifosfatasa.
Esta s<.1;unda norn1alidad=- no causa altcr'.l·
ciones de la gluconcc>géncsis dur'.lnte el ayu-
no prolongado. Sin embargo, al adn1inL'ttrar
fructosa, a pacicnt<.~ con estas alteracion<..~
cnzimátic~L'i, se acun1ula ¡,.IICiosa-1-fnsfatn y
frliCtnstl; clehido a que el primer conlpuc!'ito
inhibe: lafructlJCitl€lStl. El aumento de fruc/l)·
Stl-1-fiJ..iftllo en asocio con el déficit absoluto
de fosfato inorgánico intracelular, causa adi-
cionalnlentc una inhihicié>n <le la fiJsforilasa
!Jepátic~l; impidit!ndose el fraccionan1iento
clcl glucógen<>. Finaln1entc tan1hién existe
una inhihición compctitiYa de la frttctostl-1-
6-cl{fnsfattlsa por la JrttcllJsa lo que impide
la utiH7..ación cic los prccursorc..~ gluconcogé-
nicos ele tres etrhnnos -lactato, alanina, pi-
ru\'3to y glicerol-. En síntesis, se bloquea la
glucogc:nolisis y se inhibe la gluconeogént..-sis,
ineluciéndosc hipoglucemia. Las alter.tcioncs
gastrointe'Stinales }' renales, posihlcmentc s-o n
449
H1 r do crin niogia
• •
debida~ a c:Jmbic>s en las concentraciones in-
tracelulares de lafrltctosa-l:fnsfato y del fos-
fato inorgánico.
Para confirn1ar el diagnóstico de fructosc-
mia, es necesario realizar la prueba venosa de
tolerancia a la fructosa. -para e\ritar los sínto-
ma.c; gastrointe..-ttinalL~: utilizandc> una dosis
de 3 g lmt 2 de superficie corporal. Las pers(>-
.n as norn1ales , clurante t.e.sta prueba aumentan
la glucemia )' la insulincmia; pero los que tie-
nen intc>lerancia a la fructosa !' rt.-sponden con
hipoglucemia, hipoinsulincn1ia ~ hipofosfatc-
mia, acidosis láctica, hipern1agnesen1ia, hipcr-
fosfaturia y• con un aumcnt<> de la excreción
renal eJe bic1rhonato. En e.-ttos paciente.~ la
prueba con glucagón no produce un signifi-
<.~tivo aumento ele la glucen1ia (figur~t 1-- .
El tratamiento de la fructoscmia se basa en
evitar la ingestión de fructosa ; acl\'irtiendo que
las restricciones ele fructosa a 130 a 160 mg1kg
d·c peso corporal/día ~ prc\ricn·e n los sínt<lmas
agudos de toxiciclacl; pero sólo las rt.~triccio-
ne.s a menos de 40 mg1kg ele peso corporaL/ •
día, e ita ,r e r<ln <le ~ •€)n1icnla..---...
e ct rírt ·o e • lA exi ci n ró i a.
1Jn entidad que debe ser difer nciada ele
la fructosemia y que también cursa con hipo-
glucemia y aci<Josis táctica es la tleflciellcia tr¡-
t~ll J' aisltltia de frltc/c)sa-J-6-tlifosfattlstl. En
ella, la~ hipoglucemia.~ ocurren sólo cuan<lo
se ingieren grandes carga.ct de fructosa } r clu-
r'J.ntc el curso de cnfcrn1cdadc.~ febriles. J\clc-
mic; cc>nto car.tctcrística clínica, los pacientes
tienen hepatomcgalia y hacen las hipogluce-
mias durante p eríodos <le ayuno e> luego de
la administración etc glicerol; hechos que no
ocurren en la fructosemia.
C. Galact<lsemia.
Es un error congénito del n1ctaholismo, con
un patrón ele herencia autosómico rcccsi\'o y
con dos variantes. 1~ forma clá.'tica es debida
a la deficicnchl de la enzima ga/actosa-1-fos-
/tlto-uritli/-trasfertlUl (CiAJ:r) que es codifica-
da en el cromosoma 9. l..a segunda \rariante:
es causada por la deficiencia de la galactosa
cilltlsa•.. enzima codificada en el cromosoma
17 . l..a galactosa es un n1onosacárido <lcri-
V".tdo de: la Jacto. a, que para ser mcraboliza-
do por el hígado.. requiere . er tra~ forma<lo
en glziCOStl-1-fi'S./tll()· por (.~to, inicialmente
debe ser fosforilado par.1 ingre. ar a la célula
450
• • • •
)' luego convertirse de ga/actostl-1-ft,sfat() a
gltiC()Sa·I:fosfatn en prt.~cncia ele urltlil tlifos-
fato de g!ttcc>sa. <:u ando la gtlltlCii>.s a ci11asa
es deficiente, la vía mcta'h ólica enunciada (.astá
bloqueada desde el primer pa.-to; en cambio
cuando la deficiente es l:1 GALT, lo que se al-
tera es el segundo paso. No obstante, en los
cJos casos, ocurre un acúmulo <le galactosa en
el plasma y en Jos tejidos. De C:.astos une> de
los ntás afectados es el cristalino, en el cual
por acción de la enzima a/dc>sa redt1ctasa se
forma el azúcar galactio. E..~ te. e acun1ula en el
interior del cristalino, causando su opacida<l
-cataratas-.
En general ~ la gal:~ctoscn1ia se presenta
en 1 de cada 80.000 nacidos y• se caracteriza
por episodios hipoglucén1icos en Jo. perío<tos
prandialcs: generalmente desde e l período
neonatal inmediato. En la.'t dos \rariant~-. hay
hcpatomcgalia ictericia catarata.~ )' retardo en
el desarrollo pero en la forma chi.-tica~ adicio-
nalme·nte hay cirmsi~ y retardo mental. E.~tclS
pacientes:- tienen una · ili~la<l cspc-
fi p ·o i :E[_ Gl? /l.
e •38 o p_ue · · clli' · 1
·mostración <le la deficiencia enzin1:ítica en
los glóbulos rojos )' con la presencia ele po-
sitividad para azúcares reductores en la orina
-galactosa-. El tratamiento requiere instituirse
temprano y consiste en remo\'c:r la galactosa
de la dicta.
Sí OR(>~IES IJOSI'lL\NOIAJ.F.S • ' ()
IIIJ•()GLlJC ~l\IIC.(>S(~:!J
Son un conjunto de . índromes, algunos mal
definidos y en general benignc1s (ta la 12-
10) . Se prcscnctn dentro de unas poca..¡ hora.~
después etc la ingcsra de alimcnto!'t en el pe-
ríodo de tra.~ición hacia el estado de a'tuno· •
en lo5 cuales, ~u asociación a hipoglucemias
química.4i sintomáticas, 110 !Jtl sitio cltlranzeiJte
t"le111ostracla. Por ello hoy en clía se sugiere
retirarlos de las clasifictcioncs de los síndro-
nlcs hipoglucémicos o con1o m:L~imo clejarlos
conto cliagnósticos diferenciales de los <:"Stados
hipoglucén1icos verdaderos. r\ estos pacicnt(.~
se les debe advertir que aunque los potencia-
le.~ síntomas .h ipoglucémicos se presenten Jue-
go de la ingcsta de los alimentos y disminu)'an
con la ingesta de hidratos de etrhono, amba.~

Tabla 12·1 o. Clasificación de los síndromes
posprandiales no hipoglucémicos.
l. lcliopático o funcional.
11. Alimentario.
111. Fases tcn1pran~1s ele la cliabctc"S mellitus.
características son pobre..~ n1arcadore." ele sín-
dromes hipoglucémicc>. verdaderos. Esto es
debido a que hay persona.~ sin hipoglucemia
química:- pero con sínton1as episódicos u.sual-
nlentc generados por situadoncs de ansiedad,
en las c¡uc la ingcsta de alimentos los linera
de ellos. Recordar que la mayoría de las per-
sona.~ con síntoma:-; paroxísticos aclrcnérgicos,
no tienen hipoglucen1ia prandial; y que la e.'i-
timul:tción simpático-adrcnal no es específica
de la hipogluccn1ia siendo a·c ti\'ada con más
frecuencia activada por ansiedad y deprc. ión.
<:On alguna." de las cntidadc.~ ha existido
gran controversia; é_'ita se ha t.~timulado or
-----1 allaz •o, e ·rsona. orm-&1 ·s, d · hi o-
'rl~cmia í i en ·ai n:_ m ·nn~ ·. ~r 3
n1mol/L (60 n1g/dl) luego eJe la angesta ele ali-
mentos cc1n un alto contenido ele hidratos de
carbón )' ell QIISellCia COTlljJ/eta t/e SÍIJI0111QS.
Igualmente) ha contribuido a la controversia,
el encontrar que en la mayoría de las perso-
nas normales, el hacer dc~ccnder la glucemia
por debajo ele 2)78 mmol/1.. (50 mglell) causa
síntomas hipoglucén1icos. A..'iÍ, la prevalencia
\rcrdaclcra de estos sinclromes, no está bien
establecida; en parte por todas la.s dificultacles
anotadas y porque no se h~tn definido claros
criterios cliagnósticos. Recientemente la SO$-
pt:cha ele cst:1 entidad ha resurgido dentro
de las con1plicacionc..~ ele las cirugía.'i hariátri-
ca.'i, para la obcsiclad; ya que 1~" síntomas son
reproducidos por el síndron1c de dt1111pi118 o
e\·acuación gá." tri ca rápida.
Se han utilizarle> diferentes métodos efe c.-t-
tuclio; dentro de éstos se ha incluido la prueba
de tolerancia a 75 ó 100 g de glucosa oral pro-
long~tda a 5 hora.'i y luego del ayuno nocturno.
Sin emhargo, esttl pr11eba 110 e.~ fisiológica, IJi
ha sitio estanclarizatlclfJara el cliag1zóstico di-
ferencial de los est~ldlJS bipogi11Cét11icos ) 'por
esto se ha tll>cllldallatlo. Adicionalmente, para
reafirmar la poca utilidad de la prueba de to-
ler:_tncia a la glucosa actualmente . e sabe que
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
en jJerso11as tzornlllles, luego de la ingesta de
100 gramos de glucosa oral, del 15?.(, al 4; ,,;
prc!sentan glucemia.~ menorc. de 3,33 mmoVL
(60 mgldL) ) y entre el 5 .- :. y el 23% menores de
2 ~78 mmol/L (50 n1g/dl.).
Por últin1o en persona. a quienes se le.~
han di~tgnosticado c..~tos síndromes con una
prueba de tolerancia oral a la glucosa, cuando
se ha tratado de establecer la cnrrelacic)n en-
tre los resultados con ella )' los ohteniclos con
una prueba de tole~tncia a una comida mixta-
con carbohidratcls, grac;a.~ y proteína~-, se han
obtenido rc.-tultaclos dispares ya que persona.."
con hipoglucemia química con la glucosa oral
no la pre.-tentan con la comida mixta. Ademi~
se ha encontrado una mala correlación entre
la aparición de los síntoma.~ que retlere el
paciente y las concentraciones de glucemi~
tanto en la prueba con la glucosa oral~ como
con la de la prueba con la comida mixta: igual-
nlentc, entre los .sintonla.'i potencialmente hi-
poglucénlicos )' la magnitud de la acti\'ación
simpática adrenal,. n1cdid. po el ' untcnto de
1~ s / ~ica ~~~ .(jU e t.r .
e. c1 Ó ! ( -- '• e t ·
personas manifiest-an IJipogfz¡celnia q11Í111ica
sillllJIJltÍiica durante una prueba prolongada
de tolerancia oral a la glucosa. De otro lado, la
dosificación de la insulinemia prandial e> carga
ele glucosa oral,. no tiene ninguna utilidad en
el csrudio de estos síndron1es ya que aun en
sujetos no~ntal(.-s, la respuesta insulinémica c..~
nlU)' variahle y dependiente de otros factorc.~
como la r(.~istencia periférica a su acción.
Respecte> a la flsiopatología ele los síndro-
mes prandiale." funcionale.'i, no se han encon-
trado mecanismos concluyentes; sólo una se-
rie ele hipótesis: una respuesta insulínica exa-
gerada relacionada a resistencia a la insulina o
a un aumento del péptido similar al glucagón
tipo 1 (CilP-1) ; persistencia de la utilización
periférica e inadecuado rebote en la produc-
ción hepática ele la glucosa en presencia de
hipoglucemia química; cxccsi\'a o inapmpiada
secreción de insulina que interfiere con los
mccanL~mos que normaJn1cnte ocurren en el
período de trasición entre el e. tado prandial
-~-aptación de glucosa- y el etc ayuno -produc-
ción de glucosa-; déficit en la . ccrcción com-
binada de glucagón }' epinefrina; defecto." en
la respuesta al gluc~gón· falla_" en los nlecanis-
nl~'i de autorr<.-gulación hepática de la glucosa
451
H1 r do crin niogia
• •
y en el control ncurogénico ele la pro<lucción
hepática de ciJa; glucosuria renal; altcracic>nes
en la función intt.~tinal C)UC pueclen causar
una mala regulación endocrina y ncurogénica
-\'Ía vagal-, de la..'i secreciones pancrC'.Íticas y
en la acción hepáti<...~ de la insulina· y alta sen-
. ibilidad a la in.'iulina:- que puccle ser compen-
sada con hipclinsulincmia y que pc1r lo tanto
.n o se puede n1edir por índices de sensibilidad
a Ja insulina conto el modelo homeostáticcl.
E.'ite últin1o n1ccanismo, en el concepto ele JF
Brun y colaboradores~ parece ser el que se ha
encontrado con más frecuencia en 50% a 70%
d·e los c~'ios.
El manejo de e.stclS síndromes se ha b:L~ado
en una formulación nutricional fraccionada en
6-7 p<1rciones diarias} con pocos ctrhohidra-
tos simples y con o sin el apoyo de algunos
medicamentos como los inhihidc>rt.~ ele la alfa-
glucosida.4¡a intestinaL
Idiopáticc> <> funcic>natrJJ-11 J
Es la entidad mi.'i contm\'ertida clentro del es-
tu in 1n s p - cliale..'i · icr á-¡ ico .
y .i 11¿ • i · la un idad ás au
sohre ütgnosticada en la historia He la medi-
cina; especialmente, se consideró epidémica a
finales del . iglo XX. Para algunos autores es la
entidad más frecuente en el período prandial
y para otr<>S:- como entidad, t.-s inexistente. Es-
tcls últimos afirn1an que los síntomas que se
presentan en este período generalmente son
debidos a tra.~tornos de personalidad y ansie-
dad; al sínclmmc de fatiga crónica· o a· ~liS<lll­
tollOIIIÍas i~lil,páticas··. De lo observado en
Jos poco. pacientes en que el diagnóstico se
ha rt.~lizado con "criterios estrictos·"', se sahe
que se presenta usualmente ·e n n1ujercs entre
Jos 25 y los 35 años con buena salud, pero
con algún grado de labilidad cn1ocional. En
estas pacientes, Jos síntomas hipotéticamente
hipoglucémicos, generalmente son episodios
de intensos sínton1~1s autonómicos -adrcnér-
gico~; que se presentan entre 3 y 5 horas des-
puC:~ de la ingc..'ita alimenticia, pero sin hipo-
glucemia química ..&\demás esto. síntomas son
fluctuante..-; durante largos períoclos de tiempo
-años- sin tener una tendencia al aumento de
inten. idad.
Algunos autores consideran que estos pa-
cicntt.-s tienen un aumento del tono vagal que
induce un \'aciamiento gá.'itriccl rápiclo y que
452
• • • •
.sccund~trio a c. te hecho, se aumenta la secrc-
cic)n de insulina. Sin embargo, no hay eviden-
cias claras de que en estos pacientes existan
alteraciones gastrclintestinalc..~· ni alteraciont.~
en Ja.'i rL~put.~tas contr.treguladoras hornlona-
lt.e.s, ni ncurogénicas, ni en Jos mecanisntos ·d e
autorcgulación hep~irica de la glucosa. No se
han descrito tampoco alteraciones en la sen-
sibilidad periférica a la insulina. <:omo factor
de confusión adicional, puede haber hipoglu-
cenlia quín1ica cuando se evalúa la rt.-spuesta
glucémica a una carga oral de glucosa presen-
tándose: lo que se llama una resjJllestcl tlisocia-
tla entre la comida mL~ta )' la glucosa onll. Fi-
nalmente:- la mayoría ele lc>s paciente. ele t.-sta
categoría mejoran cc1n una cla~l explicación
de lo c¡uc les sucede y a veces utilizando medi-
canlentos ansiolíticos o anticlc:presivos.
Alime11taric> 41 ·S'f
Se presenta con una frecuencia eJel 5%-3 - ?',) en
pacientes con historia de cirugía gástrica como
k
gastroycyunos o J~, Yagucc-
da. · -v• ov en h
¡¡v;;¡~-ta
m~ ica o e i d. ( QL~i a
prt.~enta en pacientes con úlcera péprica y se
ha sugerido que en ellos, la cirugía intensifica
la alteración preexistente. Se caracteriza por la
presencia de intensos síntoma~ adrenérgicc>S
entre 1 ,5 y 2 horas después de la in gesta de
alimentos. Parece ser causado por la ahsorción
acelerada y exagerada de glucosa: y al aunlen-
to temprano ele la insulinemia, que ocurre por
un vacianticnto g~ístrico rápido. la elevación
temprana ele la cc1ncentración pla... mática ele
insulina que se correlaciona con una rccluc-
ción cJel glucagón pla.'imático c. una rt.~pues­
ta fisiológica a la ingt.-sta alimentaria que es
mediada por dos hormona. gá.¡tric-rL'i , el¡Jépti-
~/l) J si111ilar al gluctlgÓil (Ci LP-1) y el jKJ!ipéjJ-
tido instllitJotrófico tlejJellllielzte ~le la ~lzlco­
sa (CilP). E.cttn~ péptidos causan un aumento
en la producción de la insulina ntediante la ac-
ción insulinotr()fica del CiiP y un aumento en
la secreción de la insulina mccliante la acc ión
insulinc>Secrctagoga del Ci l.P-1.
Sin cmhargo, en estos paciente.~, no se
han encontracto alteraciones en los mc:canis-
nlos contrarrcguladort.~ que se rcladonan con
el glucagón y con la epincfrina. Por ello e~ta
entidad debe ~er difcrcnciacla del sí1rdrn11le de
vaci~llllie111o gcíslricl) rápi~il> ..dlllllfJing" que

tampoco ~e asocia a <.~tactos hipoglucémicos y
que se presenta 30 a 60 minutos lucgc> de la
ing<.~ta ele alimentos con sínton1as autonc)nli-
cos que incluyen eritema facial y ortosratL~mo.
Este síndron1e posiblemente es debido a una
contracción del ' '<llumen plasmático, secunda-
rio al escape de líquidos hacia la luz intestinal
)' por esto caractertsttca.mentc se acc>nlpana
4 • -
de síntomas ga. trointestinalcs come> plenitud
gástñct, n:íusca.'i y diarr<.~.
Fases temprana.· de la diabetes mc:llitus
l!..~tospacicntt.--s :r,c caracterizan por tener una glu-
cenlia en ayunact normal, pero con un incremen-
to temprano c.-uger-J.clo -1 a 2 hora.4i pranclial- y
un d<.ascen.c¡o a rangos hipoglucénticos tardía-
mente -3 a 5 hclr.L.¡ clcspués- el cual, e11 la nl~l-
)Y'ría ~le los casos, 110 es siJIIOIIlático. Esta~ alt<..'-
ra.cioncs son dehielas a pérclicla ele la primera fa.cte
de sccn!ciÓn de insulina y a una secreción tardía
e inadecuaelamentc alta de la s<..-gunda fase. Ha
sido descrita en JXlCiente. en quienes n1ás ade-
lante se ha diagnosticado una cliahetes meUi s
2 n te e ~abe é lJc~n t jc
r . -• on e. e i (J); de liabCt : nl lli-
tu: h:1n tenido este síndmn1e prc\riamcntc.
No se sahe cuántos pacicnt<.~, ele los que
presentan las car.l·crcrasticas dc..'icrita. arriba,
llegan a ser diabéticos ni en t.-uántos <le ellos,
las altci"J.ciont.~ son persistentes . .Aunque tasio-
patológicamente los e\·entos anotados pueden
explicar la hipogluccn1ia química ~ no se ha de-
mo~trado dcfinitivan1cntc que la hipcrinsuli-
nenlia sea la responsable de ella. Se ha cncon-
traelo que en fases ten1pr.1nas <le la cliabctes
mellitus tipo 2: la respuesta insulinémica no
discrin1ina a los pacientes que se pr<.~cntan
con hipogluccn1ia química. Finaln1cnre no
hay una aeJccuada correlación entre los hallaz-
g<lS que se observan luego ele una prueha de
tolerancia oral a la glucosa y los encontrados
luego de una con1ida mi~'ta. J.fenos del 5% de
ln'i pacientes: que dura.n te la prueba de tole-
r'J.ncia oral a la gluco. a presentan glucemias
menores de 2 ,78 n1mol1l. (50 mgldl) tienen
hipoglucemias sintomáticas, a las 4 ó 5 hoi"J.S
de haber ingerido una comicia n1ixta. El m:lne-
jo <le esta enticlad se realiza con una dicta frac-
cionada, haja en carhohidratos simples y con
un adecuado control de la obesidad, con el fin
de evitar mayores grados ele hiperinsulinismo
por rcsisten·cia a la insulina.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Q·a•ttOS OIA(i ()S·I'ICC>S DlFf:l~ENCl:\LES . f()
11 •t)GL CÉP. IC<)SISGI
Incluye dos entidades: la pseudohipoglucemia
o hipogluccnlia espuria o artificiosa r el sín-
clmnle no hipoglucémico.
l. Pscud<Jhipc>gluccmia o hipoglucemia
espuria o ar jflciosa
En 1927, l:aJcon Lcsses reportó la ~ipida <les-
aparición de la glucosa i11 vitro en la sangre
tomada de pacientes con lcucocitosis lcucé-
nlica. Se prc..'ienta ·e n un grupo de enticladc!it
hcmatológicas en las cuales existe una excesi-
va glucólisis i11 vitrlJ., principalmente debido
a la presencia de lcucocitosis policitcmia o
ambas . .r\$Í, la pseuclohipoglucemia no c..'i un
síndron1e clínico, sino etc laboratorio; por
ello tan1hién ~e le conoce como espuria o ar-
tificiosa. Se ha informaelo en la.4i lcuccmias
en las crisis hemolíticas y en la policitcn1ia
vera. En ésta también ~e ha encontracto que
la hipoglucemia adicion' ln • te es debida a
di. tA ución u •ual
Sce t O ito # • J2la5m'3. C
puede ocurrir cuando se rerarda la separa-
cicín del pla..4ima, ele los elementos forn1e~ de
la sangre.
La pseudohipoglucemia se h:t ob~crvado
en pacientes con lcucen1ias linfocíticas cróni-
cas~ en que la hipoglucemia bioquímica ocu-
rre como resultado del n1etabolisn1o de la
glucosa itl vitrn , por el gran número de leu-
cocitos presentes -en un caso reportado, la
cuenta ele glóhulo. blancos e~1 de 300.000/
mn1·\ 99 . ~ de Jo. cualc!" eran linfocitos-. En
estcls casos ~ el 90(' del descenso de la glucc-
nlia ocurre cuando la sangre se mantiene a
tcmpcr.ttura ambiente por 2 horas. 13nlhién
ha sido inforn1ada en casos de lcucocitosis
henignas, por el retardo en la . eparación del
plasma de los elementos formes de la sangre.
Finalmente, la pseudohipoglucemia también
ha sido rcponada en paciente..'i con n1acro-
globulinen1ia de \Valdcnstrom o macroglo-
hu lincn1ia pc>r inmunoglobulina ~1 , debido a
que en estos paciente!" ocurre un síndron1e
de hipen·iscosidad sanguínea) que no permi-
te obtener suficiente suero libre de proteínas
par.t reaccionar con los reactivos que miden
la glucemia· en estos casos, la glucemia me-
jc>ra luego de plasn1aféresis el de diluir la
453
H1 r do crin niogia
• •
muc:r;tra hasta una. vi5cosidad de 1,4-l ,R me-
diante un \'isci>mctro capilar de ()srn·alcl.
11. Síndrome no hipoglucémic(l
Se le denomina también pseltdobipoglllcenzitl
clílzica y se prt.~enta en pacient~ cc>n conlpo-
nentes funcionaJc. dc:riélrdenes de la persona-
lidad o psicológicos~ que se expresan como:
emhotan1iento ccfálicc1) clt.~orientación ,
confusión an. iedad, fatiga, cefalea, marco:
paJpitaciones y clchilidad general. Frecuente-
mente los misn1os pacientes ~e autoren1itcn
al médico, relatan que los sínton1as n1:l't que
episódicos duran clÍa$ o n1eses y c¡uc carv.tcte-
rí.-tticanlcntc mejoran con dictas hajas en car-
hohidratos o agudamente cc1n cargas orales de
ellos. los estudios bioquímicos de la gluccn1ia
son nc>rmales, tanto en ayunas como luego de
carga.._ orales ele glucosa)' comida.-. mL~ta.ct aun
en presenci:1 de los . upuestos . íntoma. hipo-
glucémicos. Algunos autores lo consideran
cclmo una 'lariante del síndrome posprandial
idiopático o funcional que , e dt.-sc ihió en la
se"L..._"'
fA. Ej(> ()f.. Lf>S EI•JS<>DI<)S
Hl •<)GI..l JCÉl\IIC<)S AGtJ (>S
,t\nte un paciente con una bijJoglllCel1litl q11Í-
111icc1 sintonlcític~l lo prjn1ero a tener en cuenL'l
es el estado de conciencia y luego tr.1rar de dt.--
finir cuáJ (.~ la e1usa de la hipoglucemia. En la
figura 12-2 se pre. cnta un algoritmo útil en es-
tas situacionc..-t; sin en1bargo, hay tres mcelidas
adicjonalc.'i de utilidad en los rcdén naciclos el
uso de glucocorticoidc:c; ele Ci H y de diazóxiclc>.
los glucocorticoidcs se utiUzan a. partir del ter-
cer día de \'ida -5 mg1kg de peso corpora Vdía
de hidrocortisona jntramuscular o 1-2 mg1k g
ele peso corporal/día de prcelni.sona vía oral-.
la (j ~~ tanlhién se usa a partir del tercer clía
de vida -1 tJ/clía \'Ía .m uscular- y el cJiazóxidc> a
partir del 5° clía -10-2- m.g'kg de peso corpo-
raL'día fraccionada en 3 dosis vía oral-.
Ct)l Cl.tJSl<)NF.S
En las últimas clécaclas se ha logrado clarifi-
car }' definir ciertos estados hipoglucémicos:
-moti\'o de confusión y preocupación en esra
454
• • • •
época., tanto para méelicc>s generales con1o
para internistas y endocrinólogos-; como lo
nteron )as hipoglucemias pospranclial(.~ espe-
cialmente la hipoglucemia funcional o reactiva
.sohre la cual se venía escribiendo dc..-tde la dé-
cada ele lc1s 20. Se ha dcfinielo en el nlon1en-
to actual que los pacientes con hipoglucemia
reactiva o funcional, caracterizados por la pre-
sentación ele síntom.:ls autonc)micos pospran-
di:llc..-. pueden pertenecer a un:1 de la.~ trL~ ca-
tegorías. 1) Personas con curva de tolerancia a
la glucosa norn1al -hipoglucemia funcional-·
2) pc:rsona.s a quienes se lt.~ realizó cirugías
del tracto gastrointestinal -gastrectomía, gas-
trocnteroanaston1osis, pilomplastia y Yagucc-
tomía- y 3) persona.-- con glucemia anorn1alt.~
a las l ó 2 hora~ ele una curva de tolerancia a
la glucosa oral -hipoglucemia antes ele la pre-
sentación de una diabetes-.
C:omo novedoso e interesante Scrvicc y
.su grupo de la c:línica Mayo logr'.trcln definir
y separar de la.-. hipoglucemia.._ posprandialt.~
)' de los in~ulinoma.s clc.selc: 99 grupo
~
uc e Ja cf e n1
tlipoglucemia de origen pancreático no debi-
da a insulinoma. Esta entidad se caracteriza
por hipogluc:cmia .siempre posprandial por
la no detección ele in.sulinc>ma por ecografía
trasalxlon1inal l·Ac: espiral angiografía y ul-
trasonido intraopcratorio ni clurantc el acto
quinírgico. El e~tudic1 clel p:íncrea.s resecado
no clemostraha in.-tulinoma pero .si en todos
hiperpla.-tia de los i.slot<.~ y nt.~idiobla.'ttosis.
c:omo intert.~ante en todos los pacientes cs-
rudiados se encontró un:1 prueba positi\·a con
la inrccción selectiva cic calcio arterial en la
L~plénica, la gastnlduodcnal, o la mt.~entérica
superior que indica hiperfunción ele l:Lct célu-
las beta del páncreas.
<:on el tiempo la prucha de estímulo de
.secreción de insulina con la inyección selcc-
rjva de c~lcio intrarterial que se creía en un
principio que era definitivamente para dife-
renciar el síndrome NIPHS de un insulinoma
bien jcfcntificahlc se convirtió en una prueba
bastante efectiva para localizar rt.~ionalmentc
los insulinomas y no las hiperpla.--ias etc las cé-
lulas beta o la ncsiodioblastosL._.
ta pr(.~unción que un aumento n1ayor de
2 \'cces la insulinen1i:1 hepática después de la
inveccié1n
•
intraartcrial de calcio jndicaha un
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

i ogluccotia sioton1· tica aguda

f
H. tado de con icncia
Concic o te -4~._..._ _ _ ____..I_ _ _ _ _ _J>{il/l 1ocoucieo te
t -c:r~------
'lapo de de. en adcnantc Glucag6n 1\~ • C o Jl\t 1
• O,uglK ·n niho..
o autolinlitado
1·2 n1g en :1dullo..

.. omida an~ la Coanida n1ixta

{OJ) ionalmcnlc o carga d · gluco5a: nccupetación de
at·ga ele ~lu osa) . ¡>re cnci6n Ja con icncia
de s'ccaíd. -'

Al administrar glucagdn recorda r que ayuda a cotteglr la hlpog m de manera transltoria -15 a 20 minutos-
y soto al los deposr1os de glucdgeno y las vfas uconeogenlcas hepáUcas. están tactas. 1V= Intravenoso,
SC::subcuténeo, e IM= Intramuscular.
:l
Admln traclon por vla venosa o por sonda nasogéstnca1 cuando no haya forma de tener aoceso venoso de
glucosa en agua des da en forma de bo : 15-30 g de dextrosa al 30% 6 al 50% -50 a 1 00 ce al 30% 6 30 a
60 ce al SO%- en ad ttos y 0.5 gfkg de peso corporal en ntnos.
l
r\tedlan te el aporte -.·en oso de ucosa: en adultos con adecuados depóshos de g ucógeno. 5 g de glucosaJh -50
oc de dextrosa al1 0% o 100 ce de glucosa al 5% en agua des ti da- y cuando os depósitos de glucdgeno estén
disminuidos. 1 O g1h -100 ce de dextrosa al 1O% en agua destilada-. En lactantes y ninos, G-8 mglkg de peso/
mln de glucosa, al la hipoglucemia es transl aria: 6 de 12-25 mgl1<g de peso/mln. si es persistente o recurren te.
En los n nos, este aporte-se reall~ en dexttosa al 1O% 6 al 15% en a~ destilada. •

proceso patológico ele las células ~ necesita in-
vestigarse antes de darle un \o·alor diagnóstico
a esta prucha.l 71
En La últin1a década con los nuevos mé-
toclcls utilizados, L~ dificil que un insulinon1a
permanezca sin diagnóstico y sin un trata-
miento adecuado.
<:on las nuevas drogas para el tratamien-
to de la diabetes tipo 2 los más recientes hi-
poglucemiantcs los análogos del (il.J>-1 , las
tiazolidincdionas y las variant~'i no tiazolidi-
ncdionas ., el muraglitazar: el tesaglitazar, el
r:tgaglitazar y los inhibiclorcs de la dipcpticlil
pcptidaza 1\' se ha logrado una. disminución
significati\•a ele la hipoglucemia en Jos cliabé-
ticos tipo 2 y de esperar que en un futuro
S~""J.Cia. a nuc,•as investigaciones la hipogli-
ct:mia se reduzca al mínimo en este tipo de
paciente.
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457

• Intr<,ducci,)n
• Dcftnici,)n de términc,s
• C:JasificaCi(lDC!S del hirsutiSffi(l del acné
"·ulgar }. de la alopecja femenina
• Andrógcn,>s: dcfinicic)n }. accic)n
• Estcroid,>géncsis androgénica: control
dr #rice, • •
• •
•
DtCClS
El hlfJer~llldrogetliSIIl(> <.~ un heterogéneo y
no bien definiclo . ínclrome, uni o multic~usal ,
que agrupa un conjunto <le entidaclcs en las
que predomina el aumento en la producción
y secreción; y en la acción periférica de los
cstemides adrcnalcs y ováricos. ~tuchos pa-
cientes cursan con una sobreposición eJe enti-
dades lcl que frecuentemente hace que s<.-a di-
fícil un diagnn~tico etiológico o fisiopatológico
único (fl~ur.1 13-1) . Este sínciromc es causa<lo
por una serie ele proccsc>s patológicos, aún no
completamente elucidados, que conducen clí-
nicamente a la presencia de hirsutismo -prin-
cipal síntoma eJe este síndrome en la n1ujcr-,
acné alopecia y a veces a la prcscnci~l de vi-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Endógcnc>
a ()váriC(l
e -~drena(
a ¡¡·pofi.~ario
a ldtC)pátiC(l }r C>trC)S
• E.ógcno •
•
e ,
ases ractf>na es de tratamiento
c:otlclusiones
• Referencias bibliográficas
riliz.'lción y de acantosis nigricans. -"lc)dos e..'ttos
síntomas son el reflejo del aumento del efecto
de las hormonas ma.~culinas sohre los tejidos
no sien1prc con una hiperandmgenemi~l a1">so-
luta ·o relativa, con o sin resistencia a la insuli-
na; )' con una n1ayor sensibilidad tisu~tr a los
an<lrógenos sistémicos. El hipcran<lrogenismo
se relaciona con el síndro111e ~listllelabó/ic~J o
tllelabó/ico (tahla 13-1 , presentado hace dos
décadas por Ci. Rcavc:n , con1o sÍ11tlro111e X el
cual relaciona la resistencia a la c-aptación de
glucosa mediada por in.'tulina con el aumento
del riesgo de n1orbimonaJidacJ cardio\'ascular.
Finaln1entc, hay que mencionar que alguna..~
de la.'t manifc.stacionc:s del síndron1c clínico de-
nominado hipcrandrogeni.~mo, como el acné
el hirsutismo ~l alopecia los trastornos ovula-
459
 H1 r do crin niog ia
• •
Resistencia a
-
!) • sobre los tejidos andrógeno dependiente.~ )'
la in. ulina
SOAP
) normal se encuentran mujeres cuya.4t l JPS son
__/
<1 ~.
1-lAC:no<:
AfodJflcado de: t.1erke DP. Bomsteln SR, Avil a NA.
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nagement of congenltal adrenal hyperplasla d e to
21-Hydroxylase deflclency -N IH Conterence-. Ann lntern
Med. 2002: 136: 320-34.
o punta de la nariz, en la barbilla en las patilla.-;
e en lo. lóbulo. de la.'i orejas, en el cuello, en
-
~
••...
~
~ superior, en las caclerns en la región perineal
2 torios r mucha.~ veces la infertilidad:- tienen un
-='...
~ efecto psico.-;ocial devastador en mujcrc...-; jó-
... vcnc..~ y en edad reproductiva. Además, puede
........~ a'iociarsc a ansiedad . evera y clcprc..~ión cncló-
....
gena· semejanclo n1uchas veces, los síntomas
propios del síndrome di. fórico pren1enstrual.
El término hiperalzdrogelliSI1JO se refiere al
aumento del efecto de los andrógenos sobre
los tejidos andrógeno dependiente~ más es-
pecíficamente sobre la lltzidLtd jJill>sebáce~l
(t JPS). A su vez., !Jiperarzdrogene1nia haa: re-
ferencia a la elevación de los andrógcnc>s en
el suero, en presencia o ausencia ele hirsutis-
mo; y ele otras manifestacione~ de hipcr.ln-
drogenismo. El hipcrandrogenismo puede o
no acompañarse de hiperandrogenemia y se
manifit!sta por uno o varios ele los sínton1as y
signo. que se enumer.1n en la a a 1.. -2 . Estos
460
• • • •
sínt<>nla.4t son n1anifc.staciones variablemente
expresada~, de un excc..~o de andrógenos· que
puede existir de manera ai. lada o en combi-
nación por .c Jifcrentes período!' <le tiempo y
con diferentes capacidades de respuesta del
órgano blanco, la t JPS. Las difercnci~ en la
expresión ele la a·c ción de los andrógenos
específicamente sobre la t JPS, son el reflcjf> de
las variaciones genétic~t.s en los cJivcrsos facto-
res que modulan el efecto <le los andrógenos
en éstas. Por esto en un e.xtremo del e. pcctro
hipcrsensiblcs a concentraciones sérica.~ nor-
males de los andrógenrn; como es el ca.-;o de
las mujeres con hirsutismo idiopático y acné.
Y en el otro extren1o, se encuentran 1~" muje-
res cuyas l JPS son relativan1ente insensibles a
los andrógeno. con1o en el caso del hipcran-
drogenisnlo críptico o hiperandrogenemia sin
n1anifcstacic1nes cutánea.-;.
El IJir.:~tltiSIIIC> se define en la n1ujer como
el cr<.."Cinliento del pelo andrógeno de endicn-
on un pa ró ma,-; úlin . " 1 o
l aizl} lJ ·e c> e ., ilietzte u 1 e . l •
caliza entre la nariz )r el labio ~uperior, en la
el tór'.t.~.• en el tronce>, en el triángulo púbico
}' en la.~ extremidadc..~. El hirsutismo puede
ser debido a un aumento en la producción de
andrógeno. por las glándula-; adrcnalcs o los
ovarios· o por un aumento en la scn.-;ibilida<l
de la tJPS a una. concentraciones sérica..'i nor-
malc..'i de lo. anclrógenn.-;. F.l pelo andrógeno
dependiente ~e encuentra en la mujer normal
con1o pelos finos o gruesos, pero 110 pignzell-
tados en la rura en el 26% de ellas; en el tóra.~
o en la.s mam~l:;, especialmente alrccledor de
las aréolas~ en el 17%; en la porción inferior
del abdon1en en el 35%; y en la-; cxtrcmidadc.~
en un porcentaje variable de clla.'i. El hirsutis-
nlo en la mujer se correlaciona mejor con la
concentración plasn1ática ele tcstostcrona li-
bre q ue con la de la tc.~tostcrona rotal.
De otro lacto, el términc1 bipertriclJsis,
también significa aumento del crecimiento del
pelo, pero clcl no andrógeno <lcpcndicnte· y
con car.lcterL-;ticas de vcllc> -no pelo terminal-.
l!ste se puecle encontrar en niños )' adultos, in-
dependiente clcl sexo; pr~-don1ina en la región
 Tabla 13-1 . Componentes del síndrome dismetabórco ~"' tabófico, con definioones solo para mujeres.

Fcdcrac.i ón lntcrnaclonal de Diabctcs5 •

para n.1 ujcrcs. 2006

~ 150 rng/dL {1, 7 1UOlOI/ L) o U'at:unicn to e~

Triglicé ridos > 140 Jngld 1. J

pccíflco ¡Y.ia'a esta anorm aH dad li¡lfd ica.

<.:ol~teroi . H .I)I. < "ÍO lllS'dl. ó Triglicé ridos ~ 150tng.( ll,
O lsll pide m la. ~. Colesterol HDL <50 mgldL ( 1.29 mmoi/ L). o
¡lar.-lfculas de colcslcrol LDL con la· colcstca~ll-rDll J ~ 50 n1g/dL.
tratamiento t~pc:ci11co para t~ sta anormalidad
maa\o < 200 1\ {26 nan).
lipíd ie4l.
1\un1cnto de la glucosa ¡llasanática en ayunas
Res is1ellci;l 4l l;a insulin.-. o
Glucemia en ayunas > 110 mg/dL o Glucemia -eh-.
_.. nas 2:.110 mg/ (FPG)
4\Jte ración de 1~ gJuce to.i;a
D.i abetes mc_llitus tipo 2. dlha~1a 12 .~,.. /dL . '! : 100 mg/dL (5.6 mmol/L) o
en 3 ••VUIUS.
l)i_;agrlóst ieo l>revio de d .i:tbet ~ 1i.pO 2 .
,
lnclicc de rna~ C01l)(lf3l
Circunferencia <.lt~ la cintura en surasiáticas.
Obc:·sldad - Ob<.~Jdad ab- 1 <25 kg/m2. o Clrcu nfcrcn:da:J rdc la cln rura •
.;
~u r:a rne rtc:a n;lS v
dominal. 1 lndicc cinnara 1 cadt·ra >0.85. o >88 cm r~~5 il,l ]. •
ccn U'Oa tnca'icanas > 80 cn1.
Circunferencia de la cinntra > 100 on .
HiJlCrrcnsión aa--rcrial:
1'

. 1 a. sistólica. ~ 130 o. •
P res..aon. ~art
~ . en~ Presión ;1r1
Hipertensión ancrlal. b. diastólica ~ 85 m m 'H g o~.
> 140/90 rnnl ·H g. ·~ 130/~SS
c-. tratamiento previo. por diagnóstico de hi- •

perle.os i6 n arr erl:t l.

o ara s
:.tlonn4l 1id:.des.
Con qu C: critc rios se hat~
el diagnóstico.
,
Acido úrico séa~ico elevado
InJllbldor 1 del actJvador del plas- 1 No dcflnJdo. 4
No definido.
minÓ!,'<! no sérico clc_-vado.
l e ner obesidad centr;d de ;-acuerdo a r.alores
Requiere de Ja presencia de al me-
érnicos ~"'S JX~ ffk:os y 2 de los 4 ca--itca·io$ d ife·
nos 2 de los 3 primeros criterios . 1 criterios.
• rentes al del criterio de obew-sldad .

• r:,
....
~

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Amertcan Assocta1Don of CtidcaJ Elldocttnofoo.l91S: ~;1ed:JCaJ ~lines for ci.n ccal pract~e_:tór the cuagnos ts and treatment of hyperandrogen!c d.lsorders. En.docr Pract ~
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2001 : 7: 12().34. ......:
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~ Program (NCEP) Expert P~ on .Oe\ectooo. E\cafua1ton, andTt~atmen1 of HOQñ Btood c @ er<>l r.n A<M ts (Adu'Jt Tteatmént P~ 111). JAti1A. 2001; 285 ; 2486·97. ..,..
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O UISfll~~ ()~p11P.~;xl !J·I

 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13 2. Síntomas y signos del hiperandrogenismo.

Sínt<>Jnas Signo~

Disminución o aumento de la libido. Acné/seborrea. 1-lipoatrofia mamaria.

<ialactorrca. Acantosis nigricans. Patrón muscular ma'tculino.
Hirsutismo. <:litommegalia2 • Sobrepeso/obesidad 1 •
Infertilidad 1• VirHización. (ialactorrc:a.
Tr.tstorna.~ clcl ciclo menstrual. Alopecia •.
Voz masculina -grave-.

1
C-, U-Qd 2 pur :tnO\"UL;tcif.n . por aher;sc iun • · de 12 f ¿,\,(! lút c:t n por ahcr2rinnc. del mocu ccrvictl.
J Definida comn un indicc c-litnr:al - longicud por • -p c snr, en nlnl• . m:ayo r de 35 mm cuadr:adn~ .
.• Dc.f'i nido~"' p nr un índ ice de m;a~a cnrpur.tl pc~n en kg it:tlb en m e tr< :al <:uadr.sdn) entre 25 )" 30 · y mayor de 30
kg./m.:, n:~pccti\·;smcntc.
• Pér did :a piJe de l:a regiiJn cempor;tl.

frontal de la car~ en los antebrazos y en las congénita, el . índmme de <:ornelia l.angc y la

piernas. La hipcrtricosis tiene un significado clí- desnutrición. En los niños también se cncuen-
nico <liferente al del hirsutismo, 110 es cattsc1da tr.t en e l hipotimidismo prin1ario -que mejora
por disba/aJlces etl las horJ1tl,Jlas e..~teroicletls • con la su lcncia hormonal- ctutato-
Ql a eni ~~ r íj rse ll ' ' ili ~ ~ hi e rj rnf~ e:~,,

l .l .. · l litiS, si o por- con<h cion s h e itar i . , o curre e

por e ceros secundarios de fárn1acos por alte-
o
e raciones rncClbólicas y por factores nutriciona-
lcs. las causas más frecuentes son: los fármacos
-
~
••...
~ (ta la 13-.. ) , clcntm de la.4i susranci~L4i químicas
~
2 enconrran1os el fungicida hc.~clorobenccno y
-='... d·c ntro de la4t entidades hereditaria." la rara hi-
~
... pcrtricosis lanugin~-ta, en la cual ellanugo per-
........~ siste luego del período neonatal. (}t.r-.ts cau. as
.... son: la hipcrtricosis nevoide que o<..-urrc en las
árca't del cuerpo dond·c existe la hipcrpign1en-
tación de los nevus~ las porfiria4¡ -cutánt.-a tarda
y critropoyética congénita- la epidcrmcllisis
hulosa, el síndrome ele Hürlcr, la macrogingiva
voidc, en la secundaria a irritación crónica de
la piel y en las injurias a nervios periféricos por
tr'.tumas -<le pre..-;entación en la4¡ ex1rcn1idaclcs
y en la <..-ara-.
Se define como ac1zé o ac1zé vulgar: a la
nlanif(:stación del hiperandmgenismo causa-
<la por el taponan1icnto folicular del compo-
nente sebáct.~ de la lJPS· )' por los procesos
infecciosos e inflamatorios localt.as, secunda-
rios a dicho taponamicntc>. Esut manifestación
se expresa en la cara, el tórax antcriclr: en ln.'4¡
homhros y• en clorso del tóra.~. Por cletlnición
virilizaci61z es el conjunto de: clitoromc:galia

Tabla 13·3. Fármacos asociadas a hipertricosis e hitsutismo.

Hirsutismc>
<:iclosporina A. Cilucocorticoidt.~. l~steroiclcs anabólicos.
Diazóxido. Minoxidil. Pmg<..~tágenos.

Estreptomicina. Pcnicilamina. r\ndrógcno...¡.

Fenitoína.

• Espeoalmente en n s y posmJemente asociada a desnutncldn.

462

-definicla como un índice cJitoral, longitud por
espesor clel clítoris ~ mayor de 35 milímetros
cuadraclos-: voz de tonalidad grave, dc~arrollo
de musculatura androgénica, atrofia mamaria,
hirsutisnlo severo, alopecia con patrón mas-
culino )' háhito corporal fenotípicamente ma.-t-
culino. La viriliz.ación u. ualmentc se asoda ele
una hiperanclrogcnencmia st..,..·era"' por tumo-
re. O\'áricos o adrenaJcs} por hipcrtccosi~ o\rá-
rica o por hiperpi:L-tia-t adrenales congénita~.
Finalntentc, se define como tllopecitl o
calv icie tllldrngelzétictl -o tllldrngéniccl- a la
p érdida clifusa de pelos en el cuero cabelludo
que típicamente ocurre en el vértice o ápex
del cráneo y que no con1pmmete la.-t regiones
parictalc.~ del mL'imo. En ca.~<lS extremo..~, aso-
cütdos a otras manifcstacionc.~ de v,i rilización ,
puede compron1eter la r<.1tión temporv.1l ante-
rior, cc>n un tapice> patrón n1a.~culino. Se asocia
también a otros factores como: preclisposición
genética ~ deficiencias nutricionalc..~ -como el
hierre> y el zinc-, pérclida reciente de peso, dis-
funciones tiroidea~ .• sit acioncs emocion~1es
t .. ~· i n s Ji r
J
4
n-
L\Slfi(.:AC.lt).. DEl. HIRSt 'IS~tO, OEL
,
:\C t! \'lJ .GAR Y DE 1-~ .'\1.() •ECIA
fEltF.. "1 :\ l .. :t.S·IOJ
En la actualidad en la C\'aluación semicuanti-
tativa de la paciente con !JirsutiSIJl() se utiliza
la cla.c;ificación de Hatch R. ) ' en/ (1981) ~ que
está basada en las que previamente habían
publicado f"erri111an D.}' Galllue;r.fD. (1961),
)' Lore1zzo, E\f. (1970). E.'ita clasificación semi-
cuantitati\'a incluía inicialmente 19 regiones
(f"eri"ÍI11Qil D. y (iallwe; r]D. , 1961) algunas
difíciles de C\'aluar y otras que correspondían
a regiones de hipcrtricosi~. Por eso la CJ UC
actualn1entc se utiliza es la de Hatcb R. J' col
( 1981), que incluye 9 regiones cc1rporales y
cada una de ellas es califlcacla de O a 4 - cero
si el pelo es nc>rn'lal para el área y 4 para el
pelo frv.1ncamcnte androgcnizacfo. la.~ regio-
nes a e\"aluar . e presentan en la fi ,ura 13-2,
e incluye la.~ siguientes: entre la parte infe-
ric>r de la nariz y el labio superior, la barbilla,
las mamas )' la zona n1eclio esternal la zona
ahdon1inal media supraumbilical, la zona ab-
dominal media infraumhilical, la cara externa
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ele los brazos> la zona .i nterna y anterior clel
tercio superior de los muslos la zona dorsal
superior intcrcscapular y la zona sacra y su-
perior a las crc.~tas ilíaca5. <:on esta clasifica-
ción se ha establecido que menos del 5% ele
las mujeres pren1cnopáusicas caucásicas cur-
san con un valor sumatorio de 8 ó nlá.'i; por
estcl, se ha cscogiclcl clicho puntajc como mí-
nimc> requerido para hacer el diagnóstico ele
IJirstltisJno clilzical11ellle it1zpnr1a1zte n sign,i-
ficativo. Esto es, un hirsutismo que amerite
ser estudiado)' tratado· esto no c.~ un criterio
estricto, porque oca.'iionalmente se deben es-
tudiar mujeres con puntajes inferiores a 8 , ya
que pueden tener acúmulos de pelo terntinal
androgcnizado en sitios aislados. Alguno. de
ellos, con importancia des<lc el punto de vis-
ta cc1sn1ético; como la cara, la región internla-
nlaria <> la línea media abdominal. 'fan1bién
puede ocurrir que el puntaje s<.~ inferior a 8
pero que se a.'iocie a otras manifestaciones <le
hiperandrogenismo, lo que ohliga a realizar
el estudie> clínico y bioq imi a e la mujer
e 1J ~r: co ~· i ~ . Clrr e it~ 1 ~J? -
tot ·gua e e 1 Cid 1J -olil111 , E.
y c oL ( 1976) , que incluía sólo 3 categorías:
le\'c modc1"'.1do y severo- en cinco área.'i ana-
tómicas: las extremidades~ la cara -patillas
....
'C
y barbilla-,, el tórax: el abdomen y la región ..,flt
perineal. Esta fue abandonada porque mc7.-
.....c.:
c.
claha criterio$ de hirsutismo con los de hiper- 2
tricosis, porque era más subjetiva que ht de ~...
Ferriman-<iall\'Vcy-Lorenzo-Hatch; )' porque c.
...
~
las área. glúteas y el periné son de e\~"aluación =
e
molesta para la paciente. Para h1 c'laluación
scmicu~tntitativa del acné vt1lgar en 1993
RL Roscnfiel<l y r\\V Luck)' propusieron una
clasificación n1orfológica que debe :r;er cJefi-
nida para cada una ele las cuatro área~ clonde
ocurre esta manifestación del hiperandroge-
nismo (tabht 13-~) . Por último) en la figura
13-3, se presentan los patrones ele alopecia
fen1cnina según EA ()lscn ( 1999).
---- EFI ICJ(). V AC<~ lt). • DE LOS
f
:\ OllÓGENOsl 1 ··' .. 101
Se define como tllldrógelzos, a un grupo de
horanona.~ estcmidea.'i de 18 ó 19 carbonos
que <.~timulan el desarrollo ele las característi-
ca. sexuales secundarias del hon1brc. Ellas se
463
 H1 r do crin niog ia
• • • • • •

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Hatch R.. Ronsenfle RL.. Klm '' H, T red\\'ay O. Hlrsullsm: lmpUc-atioos. et ~ g y, and management. Am J Obstat
Gynecol. 1981; 140 : 8 15-83{).

Figura 13·2. Clasificación s.emicuantitativa del hirsutismo según Hatch R y eolaboradores 1•

 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 13·4. Graduación del acné~.

Severidad ·ri¡Jo de lesiones

l•ú .. rulas •
pápula.. Nódulo~ > 5 nlm .
Mict·ocomcclonal ( < l n1nl) . inguna. inguna.
•
Coancdon;tl (~ 1 ntnl) .. lnguna. anguna.
Con inf13nl:tci6n.

a. LC't'C. < 10 •
snguna.
h. ~tod ctada. 10-25 I•ooo.. .

c. . . e era > 25' .Atu hos.

O cuando existe d renaje persistente; ttayectos sinuosos -fistulas-; o avance hacta clcatttzacldn
J A4odl'f)Csdo de: Oeple111Skl O, Rosen1le!d A L. Role of hormones In pllosebaceous unlt deve pment. Endacrlne Rev.
2000, 21: 363-92.

sintetizan primariamente en las adrenalt.~ y en roides, que inciU)'C el andmstenccliol la tcs-

las gónada. ; y sccundarian1cnrc se tra..¡f<>rman to.'ttcmna (1)~ la clihidmrcsrostcrona (Dl-l"f )
en órganos periféricos como el hígado, la piel, y el 3rL-androstcnecliol (3o:-.t\-diol). los 17 ke-
el teJido gra. o y los pulmont.1 ¡ La actividad tot.~tcmides son más abu anr ·s en la mujer.
~ ndrogénica e: .uicr • na ·t e ra uc e ,~. ba · n~""'
se u ct ~ en 1 ~oslci n G n n }'OS , g • 1 ... lli ~ l ie-;t r i c . ...___
·
grupo hidroxil en la posición r beta. Pero la Los 17 kctot.~tcroide~, junto con la forma . ul-
potencia andmgénica es dada por la presen- fatada ele la DI-lEA (DI-lEA-s)~ se han con.'ti<le-
cia eJe grupos metil en las posiciones e 1, c7 y rado prc:andrógcnos, porque requieren <le su ....
'C
c17. En la cstcroidogénesis de los andrógenos tr.tsformación a 1" (l a sus n1ctaboliros (vía de ..,flt
son importantes dos ''Ía..¡: la de los 17 keloes- los 1 7-hidroxiestcroidt.~): para ejercer su acti- ..
....c.:
c.
teroitles1 que inclurc la clchiclmcpiandrostc- vid~ld androgénica. De mane~a contraria, los
2
rona (DHEA), la androstcnediona (A-diona) 17 hidroxit.~tcroidc:s, son activos nletahólica- ~....
y la androsterona; y la de los 17-bic/ro.\·ieste- mente )' ele: ello. la DHT es la n1ás potente c.
...
~

=
e

* ~1odlflcsdo de: Olaen EA: The mld e part: an lmportant physlcal clue to the cllnlcal dlagnosts of androge ettc
a lopecia In \\'Omen. J A m Acad Oermatol 1999: 40: 106-109.

Figura 13-3. Patrones de alopecia femenina1 •

465
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

seguida por la T. El origen el porcentaje de
forn1as librt.~ y la potcnci.'l de los principales
andrógenos se presentan en la tabl:t 13· - .
En relación con la in1porrancia clínica de
los andrógenos es de: resaltar que: la A-diona
se encuentra elc 1tada entre el 49% )' el 100 1n
d·e las mujeres con hi~utismo, la DHEA en el
53 ~' , la ·r en el 32 , -82~,) }' la DHT en el 30%-
91 ' de las mismas. Estos esteroidt.~ tienen
en genenll ritmicidad circadiana paralela a la
del cortL'iol se encuentran en hajas concen-
tracic>ncs sérica" en la infancia y en la sencc-
tucl· y tienen . u acme, en el período pospu-
bcral inntediato. AclcmíL'i, con excepción ele la
DHT tienen picos pcriovulatorios. La J)H"f se
metaboliza en los tejielos a 3~-.t\-diol, el cual
al n1edirsc en el suero, refleja n1i." la acción
periférica de la Dl-l"f. De otro lado, la A-diona
parece ser la principal fuente de 3CL-A-diol en
las n1u jercs con hirsutismo.
Ctl
• a
rol e e La csteroiclogénesis anamgénica
o adrcnal es pituitaric>. Depende de la cstimu-
e lación por la horntona adrcnocorticotrópica
-
~
••... (AC:l..H) sohrc: la zona reticular de Ja cortc7.a
~
~ aclrenal· que nc> tiene un mca1nismo de re-
2 troalimentación negativo hicn definido. Por. u
-='... parte el control ele la cstcroidogéncsis ovárica
que realiza la hc>rn1c1na luteotmpa (L~I) sobre
las células de la teca. r\.~í la anclrogénesis ová-
rica se controla por la l.H , la cual actúa utili-
zando con1o sc..~undo mensajero aJ A~IPcíclico
(cAl\;lP) . él. existencia de otros f.1ctorc.." pituita-
rios, como la hipotética hormona e~timul~lntc
de los anclrógenos adrenalcs~ n<l ha sid<> aún
probada, aunque se acepta que c..xi.sten algu-
nos glucopéptidos estimulantes c:specíficos de
la adrenoondrogéncsis, receptores adrcnalt.~ y
oV'.Íricos para la prolactina (PRI..). Esta hormo-
na, en las adrcnales aumenta la acti\ridacl de
la citocmmo microsomal P450cl7: e.spccífiCl-
mcnte en Ja parte que media la e 17 20 tra.'tfor-
mación; y de la Sll/foqtlill~lsa, que es la enzima
responsable ele la sulfatación de la DHEA. Al
al n1ismo tiempo, dl'iminuye la actividad de
la 3P hidmxic..~temide dcshicJrogenasa, lo que
aumenta la \'ida media de hl DHI!A y ele su for-
ma sulfatada (DHEAs); lo que finalmente se
traduce en una disminución de la producción
adrcnal de .A-<Iiona y 1.. total..
Este efecto, es cc>ntf".trio
1
i6n e ; m elia i o e
e parece ser dependiente de la inhibición
hipotalámica que hace la PRL~ en la síntesis y
secreción de la hormona liberadora de gona-
dotropina" (GnRH) . ]\fc(liantc t.~tc mecanis-
mo la PRL incluce un dt.~censo ele la Ll-1 y de
la FSH; v el descenso ele la última causa una
~

inhibición de la actividad FSI-1 dependiente

~
... también e!" pituitario) mediante las acciones de la arc>ntatasa de la~ células ele la granulosa.
........~
....
Tabla 13·5. Origen. formas l ibres~, potencia de los principales andrógenos an la mujer.

OIIEA {JJ-:rl' :\-diol

()rigen ( %)

Ovario. 50 60 < 10 <5 25 60 o 20 o 20

Adren al so > 90 > 95 5 25 o o 35
Pcrifcri;l 51 o o 35·502 803 50 lOCt'
l.iba·c (%) .Alto. Alto. Ah o . -
? • •

f'<ncncia~ 10 Baja. 100 100 Baja_

1
A part de la OH EA.
~ A pa de la A-dtona.
s A part de la T y de la A-diana.
4
A partir de la OHT.
s En comparaaón con la testosterona.

466

Por esto ocurre una disn1inucié1n de la~ íntesis
de ·str.tdiol (E_.) : con la con.'tiguiente n1crn1a
-
de lo. ni\'elcs ct·c la globulina trasportadora etc
las horn1onas ~cxualcs (Cil''HS) ; y a...¡Í, un au-
mento mayor ele la 1"' y de la DH1. librt.~. Se
dt.~conocc si t.--stas accion~'t ele la PRl., ocurren
~
a niveles .séricos fisiológicos o solamente en
estado..'t de hiperprolactincmia. De las hormo-
na:r; 11cJ pilltilaricls ~e !-tahe que los cstr()genos
incrementan los niveles de DHEA-s,. pero aún
no t.~ claro cuál es su mecanismo ele acción;
además la propia secreción androgénica adre-
na! parece que autorrcgula los procesos de
síntesis anelrogénica, mediante un mecanL'tmo
de inhibición por p roducto terminal. Final-
mente..- la in_sulina en altas concentraciones
sérica't, como se ohsen·a en los síndromes de
resistencia a ella., también es c:apaz de indu-
cir androgént.~is f)V'drica · posiblcntente por
interacc ión con los receptorc. para e l J<iF 1,
en lo~ tres grupc)s celulares del OV'J.rio: células
de la granulosa, de: la teca y clel estroma. Esta
acci(}n de la insulina ha sido denontinada (l.Or
----1 t (}l(j "fica
éi·
,
ISIOLOGIA DEl. <~ ltECil\IIE 'f()
DEl.. I'EL()l l-·i·9 •1 '>J
l.os folículos J>ill>sos hacen paree de la IJPS ,
aparecen al tercer mes de gcstacié1n y conti-
núan surgiendo en los tres meses siguientes.
Al nacim iento ya existe el número definiti\·'O
de folículos pilosos, aproximadamente 5 mi-
llones; que se mantiene con_stantc a lo largo
de la \'ida y que e..'t igual parJ. ambos sexos.
E_stos fcllículos ocupan toda la superficie cor-
poral excepto las palmas, las p lantas y los la-
bios. Dt.~clc el punto ele vista clínico: existen
tres tipos de pelo: el pelo fino (> laiJilgo que
es el que cubre la superficie corporal durante
e l desarrollo embrionario y está presente al
nacimiento; el pelo velloso, que es el que re-
emplaza al h1nugc> }' se caracteriza por ser fino
y no pigmentado; y el pell> terT1lÍilal,. que es
e l que aparece en la pubertael. En la categoría
de pelo ter111inal, también se incluye el del
cuero cabelludo, el etc las pestaña't y e l de las
cejas. El pe/(> terlnillal es ·o riginado en la tra.'t-
formación c!cl pell> velloso, por acción de las
hormonas sexual<.~ ; y por esto último~ se in-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
crementa con la edad. Es pigmcntacto, grueso
y posee dos subtipos; uno aJ1lbise.\·ucll de-
pendiente ele los andrógenos aelrenales y que
1
crece en las axilas, en el triángulo púnico in-
ferior y algo en el cuero cabelludo y en las ex-
tremidades; y otro 11lascltlilll>: <JUC crece en
la cara en e l triángulo púbico .superior, en la.
extrcn1idadcs, en el tronco, en los lóbulc>s de
las orejas; y en la punta y en el dorso nasal.
El pelo cumple do. tipos ele procesos du-
rante su existencia uno de creci11Jie111o v otro
-
de 111tlcltlrtlciólz. El proceso ele creciJnielllo
no es dependiente ele los andrógenos y tiene
varios ciclos que incluyen tres fa.~cs -anagéni-
CJ. catagénica y telogénica-· las cuales, según
la localización del pelo, tienen difcrent<.~ du-
raciones en el tiempo. ltl fase Llllagéllica, Ua-
ntada así porque es de crecimiento acti1iO, <.~
la rcsponsahlc de la longitucl del pele) }' clura
má.~ en el cuero cabelludo doncle se mide en
años. La fase anagénica t.~ prolongada por los
estrógenos en el \'ello púbico )' en el mismo
cuero CJ.belludo. E.'tta acci ~
ce . ·t' ociu ~d qad
él en ~ a· e uc nn. .
l..os principales factores mcxluladorcs de esta
fase, son para su inicio: el factor 1 ele crecimien-
to similar a la in.4tulina ( ICiF-1) y el factor 7 de ....
'C
crt:cimicnro de los fibroh~lstc>s (FCi F-7), tam- ..,flt
bién conocido como factor de crecimiento de .....c.:
c.
los kcratinocitos; y para su tern1inación: el fac- 2
tor ; de crccin1icnto de los fihmbla~tos (FGF-5) ~...
y el factor de crccin1iento epidérmico (E<iF). c.
...
~
La /tlse cattlgétzica o de involución t.~ aquella
en la C)UC el pelo dc:j:1 ele cr~-cer y entr:.l en un
=
e
proceso de involución altamente controlado·
c¡ue conduce a una muerte celular programada
o apoptosis en la mayoría de los kcrarinocitos
foliculares. la jc1se telogétzica o de reposo~ se
reconoce clínicamente por la caída del cabe-
llo v' también tiene una duración variable de
acuercJo al sitio de la su pcrficie C<lrporal que .se
evalúe· por cjcn1plo, el 5%-15% ele los folículos
pilosos del cuero Cibelluclo se cncuentrdn en
la fase tclo-génica en cualquier momento que se
evalúen y al mismo ticn1po, el 40~~-50% de los
folículos pil~os ctel tronco, . e encuentran en
la mL..¡ma fa...¡e. <:on1o no11na general ~e acepta
que a menor número de pelos en crecimiento
acti\to n1á! e.~ la cluración de la fa.'te telogéni-
ca. AJ final de esta fase) se cae: el cabello -por
cjentplo 50-150 pelos ciel cuerc> cabelludo por
467
 H1 r do crin niogia
• •
día- y comienza el crccin1iento de nuc...~os pelos
anagénicos. El síntoma clínico ele la caída del
cabello, que ocurre al final de la fa'ie tclogénica:
se clcsconocc si es una fase del ciclo clel cabello
mediado por un proceso de regulación activo
o un e\'ento pa.'iivo que ocurre al inicio de una
nueva fase anagénict.
El procc.-so de llladtl,.acióll del pelo es de-
pendiente de n1últiples ho1n1onas y de facto-
res de crecimiento. Dentro ele las primcr.ts se
encuentran lo. :1ndrógenos, In.~ t.~trógcnos las
hormona~ tiroideas, los g.lucocorticoidc.~ los
rctinoidc.~ , la prolactina y la hormona del crc-
cinlicnto. De las hormonas sc.~uaJcs ... los andró-
gcnos son los más imponantc. y actúan sohrc
los folículos pilo$os cJel pubL'i, de la axila, del
clorso corporJ.I ele la car.t, clel té>ra.~ anterior,
del abdomen y en algún grado en los folículos
pilosos de las e.'\.1rcmidacles. La 1· }'su metaboli-
to activo la DH1·, actúan a tr'.l\'é.." de receptores
para los andré>genos, en la papila <lérmica del
epitelio folicular. E.~tas hormonas causan en las
áreas anclrógeno-dcpcndientcs) un aumento •
e 1 de lp. líe 1 pilos : nt
.. _·s u ci ; y aJ 1 al e 1 VJ(ia c(Je ·
ducir miniaturización de los folículo. del cuero
o cahclludo: acción rcsponsahle de la alopecia
e androgénica en an1bos sexos. ct acción andro-
-
~
••... génict sohre esto!\ folículos rcspondcdorcs
~
~ parece ser tiempo dependiente; ya que el clc-
2 sarrollo del pelo terminal guarda correlación
-='... con la duración de la exposición hormonal
~ de la 1· y de la DH1" <.~ su concent~tción ti-
... y ~~to tiene imponancia clínica. l.a~ áreas no
........~ andrógeno-dependientes tienen un metabo-
.... lismo del andrógeno diferente, porque tienen
un menor número de receptores androgénicos
en Las papilas dérmicas· y por esto~ una me-
nor ta~a de respuesta secretoria de la.~ células
que ella contiene. De hecho~ alguna..4t papilas
dérn1icas secretan mitógcnos ante el estín1ulo
anclrogénico) n1ientras otr~ .sintetizan factores
inhibitorios: que reducen el crecimiento de los
pclns .. Adcn1ás, estas \'ariaciones de rL~pucsta
por regiones corporales, son dependientes
de diferencias genétican1cnte determinadas.
FinaJntentc teniendo en c uenta los múltiples
factores de crecimiento tisular que interactúan
con el folículo pilosc>, se ha sugerido ()Ue algu-
no~ de lo. efectos tróficos de los andrógenos
. obre el folículo piloso de .l a tJJ>S, son media-
dos a tra\·és ele factores ele crecimiento con1o
ln-t similares a la in.'iulina (l(if).
468
• • • •
,
ISI<>J•A"l'<)L<)G ~~ DE L'\ lit
J•ILO. EBÁC ::\l 3 • ,H-Il l
La tJPS es el conjunto conforn1aclo por el fo-
liculc> piloso y la glándula seh:ícc~1 en la piel.
Dc.'iclc su desarrollo )' crecimiento, ha.'ita ·e n
su rasa de actividad la t JPS es intensamente
andrógeno sensible; )' solo, tal vez factorc..~
genéticos intluyen tanto so·h re ella con1o los
andrógenos. L'l porción sebácea c.s más sensi-
ble a los andrógenos y su cstimul:tción se ex-
prL~a en la sccrL~ión holocrina ele .~ebo por las
glándula.-t sebáceas; por esto, en los ~~tados de
hipcrandrogenismo, antL*!'i c¡ue surja el hirsu-
tismo , hay piel gra~osa. Y es esta piel scborrei-
ca_, la que se asocja al taponamiento folicular
)' a procL~o.s infecciosos locales· dando lugar
a la n1anifL~tación del hiperandrogenismo de-
nominada ac11é vulgar. De igual manera, c1tra
expresión ele la sensibilidad del componente
scb~icco ele la tJJ>S a los andrógeno~, es que
durvdntc la terapia antiandrogénica, primero
regresa la ~chorrea y el acn ~; y . "1 tardia-
ntl , ·t m u tiüfl
sti i a dt: rfm n .:
s bre el folículo piloS(> de la l JPS. Ahc1ra bien
cxi~ten modulador~~ de la acción anclrogénica
en la t PS=- ellos son primordialmente factorL~
genéticos y de n1cnc1r importancia otras hor-
monas no sexuale~ cnn1o la tiroidea. Final-
mente, otro factor que inftU)'C en la activielad
sular como andrógenos libres cla<lo que .-on
t~tos los responsables clircctos de la acción
hormc1naL A.~í, lo~ cstadc>s que alte~tn la ctpa-
cidad de fijación o la cantidad ele su.s p roteínas
trasportadora.'i, afectan la acción de los andró-
genos sobre la tJJ>S. Pc1r ejemplo, la tcr-.1pia
L~trogénit--:t! el cmbar.1zo )' el hipcrtiroidismo
aun1cntan los niveles de la globulina tea~ porta-
dora de hotJnona.4i sexualc. (Ci.rHS): reducien-
do la fracción libre de andrógenos. Al contra-
rio: el hipodroidismo, los progcstágenos los
n1i.~mc~ andrógenos y los corticoc..'itemides
disminuyen la CtfHS aumentando la porción
libre de los andrógenos y pc1r consiguiente la
probabilidad de que se haga manifiesto un es-
tado de hipecandrogeni.smo.
La piel e.~ el principal . itio ele forn1ación
de la 1~ en la mujer, en quien tal vez más ·d e
la mitad de su proctucción es derivada ele la
conversión periférica de los 1 7-kctocsteroid(.~

(DI-lEA, DI-lEA-sulfato y A-diona) secretados
en panes igual<.~ por las aclrenalcs y los O\'a-
rios. Ahor.t bien, aunque la piel no (.~ capaz
de sintetizar andrógenos ~le llOl)O a partir del
colesterol, sí contiene toda.s las enzin1as nece-
saria.~ para convertir la.._ prohorn1on•L~ DH EA y
A-diona: en 1"; y en su má.4t potente metabolito,
la DH1~ (figura 13 ). tos anexos de la piel que
son andrógeno-scn5ibles, las glándulas sudorí-
paras y los dos componentes de las l JPS -folí-
culo piln.'to y glándula sebácL-a-, metaholi:t..an
cada une> los andnlgeno. de una n1ancra indi-
\ridual. De manera especial, ~1s glándulas sudo-
ríparas, St.t;Uidas de las sebáceas, son ~ts que
mctaholi~tn La mayoría de los andrógenos en
la piel (tabla 13-(,). La acri\'idad de las difercn-
t<.~ enzimas que con\'ierten las prohormonas
DHEA y A-diona en 1 y en DH'T <.~ variable y
1
depencle de la.4i difcrentc..'t organelas o anexos
de la piel que se C\'alúen· por e¡en1plo, la
3 ~hidmxicsteroidc-ft.~hidrogena.'ta (3 ~-HSD) ,
es particularmente abundante en la~ glándu-
la-e; sebác<.-.L't y <.~ca..~a en los folículos pilo..-; s.
~"'~ist n is as u t u s de
e . ltl.4i ( uc se ti-e ftlinrr iW>Ct 3$j
--- --i icnt h s
s tienen funciones espccífi s y en algu-
n<>s ca.~os tienen acciones con1plcn1cntarias;
este es el caso de la 1 ~hiclmxicsteroidc­
dcshiclrogena.4ia ( 17 ~-HSD) , eJe la cual existen
tres isocnzimas. De eJlas, las tipo 2 y 3 ~ son
importantes en la exprL~ión de los cstado..'t hi-
perandrogénicos· mientras que la tipo 2, se ex-
presa principaJn1cntc en las glándula.~ .sebácc~s
y en los f<llículn.._ piloso~ de las zonas cutáneas
menos susceptibles a clcsarrollar acné. Y actúa
en la inacti\'ación oxidativa de Jos cstrógenos y
de la 1~ a precursores menos activos ..~1 contra-
rio la tipo 3 se exprtw~a en las papi~1s dérmicas,
donde fa\'Or<..a.ce la formacjón de . .r.
3 ~­ 17~­
HSD HSO
DftEA --P-A ..d iona 'f'
En negn . las enZJ.maa: 3~HSD= 3fi-Hidrox.testeroode-deshldrogenaaa. 17~-HSD= 171l- Hidro ester e-desh ro-
genasa. 5«-R= s~-Red tasa. Para la nomenclatu ra de los asteroides adrenales. véase en el texto la secOJón
··ANDRÓGENOS: DEFINICIÓN Y ACCIÓN". ~todltk:-ado de: Oeplewskl O. Rosen11etd AL: Role ol hormones In pUo-
aebaceous unlt d evelopment. Endocrina Aev. 2{)00; 2 1: 363-392.
Figura 13 • Representación esquemática dél metaboHsmo de los andrógenos en la pieP.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
En relación ele la 5:t-rccluctasa <.~ impc>r-
tantc conocer que es 2-4 \'ec<.~ m:l't activa que
la 1 7~-HSD, en la. glándulas schácca.4t de la
piel de la cara· y también nlá.4i activa ~ favore-
ciendo la forn1ación de DH"f, en las g~índula..._
sudoríparas y en el vello púbico, pero menos
en el cuero cabelludo. La actividacl biolé>gica
<le la T en los tejidos blanco como la piel, L~
cJcpcndicnte en gran medida de su con\'ersión
~~ DH"f por la 5a-rcclucta4ia. Esta es una enzima
microsontal clcpcndicnte de la XADPI-1 , c¡ue L~
c. tintulada por la ,.f y por la misma DHl" que
origina. l..a 5-:.:-rc<lucca_-;a u na vez acth·ada, por
ntcdio de la <.~timulación de Jos receptores an-
<lrogénicos, incrementa la concentración <lcl
RNAnt-asociado a ella y• la acti\riclacl enzimática
ele la n1i. ma. 1-'1 ;~-rcducta!"a tan1bién tiene dos
L..¡ocnzimas~ las tipos 1 y 11 que tienen diferen-
tes pl-1 de acción , sensibilidades a inhibidor<.~
y ecladt.as de cxprc. ión; en relación con La-sta úl-
tima característica ~ ht tipo 1 tiene dos picos de
expresión, entre el nacimiento y los 2-3 años
de edad, y clcscl-c la adole.- en ·la. hasta la c<lad
1t . t ti........,..~
casi no hiológican1cntc activa en la piel aclul-
ta -donde puede ser detectada por inmuno-
histoquímica-. Las dos isocn¡~Jmas tienen un ....
'C
46% de homC'>logía en su secuencia similart.~ ..,flt
estructura.... génicas, amba4i son hidrofóbicas y .....c.:
c.
muestran . imitares preferencias de sustratos. 2
l..a tipo 1 es la fo1ana n1~~ importante en la piel y ~...
se encuentra predominantemente en la._ glán- c.
...
~
dulas seiY.íccas y en los folículos pilosos, nlicn-
tf'.lS que la tipo 11 en la.-; papila4i dérnticas que
=
e
contienen la. l JPS. Esta última, ctmhién se en-
cuentra en la glándula prostática clcl homhrc y
c. inhihida por el fármaco fina.c;teride. De otro
lado ~~ cantidad )'actividad de la - ~-reductasa
OH"r ~D- _ a -Adiol -~ 3et ·Adiol-glu curón ido
469
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13.f3. ~~etaboli smo de los andrógenos en las organetas de la piel. en axila y cuero cabelludo 1•

7p-HidroxieNteroide- 3[3-Hidrc>xiesteroldc-
Enzima
Deshidr,>gcnasa Deshidrc,gcnasa
-
()rganela.
(ilándula sehácea. 17 21 50
Folículo piloso. 8 15
<Jlándula. sudorípara. (){) o
DcrmL-;. 9 6 8

Epidern1is. 6 11 2
TOTAL 100 100 100

1
h4odlfJcado de: Aosen11e RL Maudelonde T. " oll GW. Blolo eftects of hyperandrogenemla In potycys.tlc o\•81)'
ayndrome. Semln Reprod Endocnnol. 1934; 2: 28-96.

v de los receptorc~ ele oH·r en los clifcrentcs
•
te·¡ o.· oacle e '"túa
•
u _. f: f.1 .
como .. • J • ifl · antes J1 :clla si tilar a e
Ja senÁihilidad de los folículos pilosos a los an-
o drógenos. lo anterior, clínicamente se expresa
e como diversos grados de maduración pilosa y
-
~
••... de producción. de seho, en Ja..'i diferente..'i regio-
~
~ nc.~ andrógenos depcneJientes, aun en ausen-
2 cia de hipci"J.nclrogcnemia.
-='... El modo <Je acción de los andrógenos en
~
... Ja t PS e~ similar al de otras células blanco de
........~ ellos: próstata, vesículas seminales y músculc>
.... esquelético. l!n clla.s ln~ andrógenos princi-
palmente la ·r~ pueclen entrar libremente al
cito. ol )' en él se trasforman en OH]' por ac-
ción de la enzima 5o:-reductasa microsomal.
Luego, tanto la ~r como la DH1" se unen al
rL~cptor androgénico el cual c..~ un miembro
de la .subfan1ilia ele los receptores de las hor-
monas esteroides, que incluye los receptores
para la progcster<>na: parJ. los minerJ.Iocorti-
coicles y para los glucocorticoides. La T y la
DHT se unen de maner.1 sin1ilar con una alta
afinidad, al receptor andmgénico; sin cnlhar-
go los grados de afinidacl y la. constantes
de elisociación, s·n n diferentes par.1 cada uno
de ellos. r\..~í, la ·r y la D .H l' tienen diferentes
grados de eficacia en cstabiliZ3r el receptor
androgénico y diferentes papeles lucg<> de
su acti\r:tción. tJna vez que la T o la DH'f . e
han unido al receptor androg ~ ·
(!Jl • n F e n
- -· res toT 1 gcª
a como factor de trascripción al interactuar
con la cromatina, regulando la tra.'icripción
génica en el D .. ·.~ e inclucicnclo la tra. crip-
ción del RNA mensajero. Este, luc..~o es trasla-
dado a los polirriboson1as, donde se efectúa
la dccoeJificación que ela origen a la sínt<..~i~
de nueva. proteínas. El complejo ~tndrógcno
receptor mi~ efectivo en activar la trascrip-
ción génica c1ue c·o nduce al crecin1icnto del
pc:lo, es la DH1·-reccptc>r anclrogénicc>· mien-
tras que el complejo T-rcceptor lo es para la
tra.'icripción génica que conduce el clesarrollo
de los concluctos ele \l'olff )' de los músculcl~
<..-striadc>s. Además, tan1bién lo c. para la tras-
cripción génica que induce la elifcrenciación
del epiclídimo y ele las vesículas seminales du-
rante la embriogénesis.
Finalmente, es necesaric> expresar que ~tún
no se conoce con claridad el modo de acción
de los andrógenos en la proliferación de los
scbocitc>s. Desde hace mi4ri <le una década se
trabaja en dilucidar este mecanismo y en este
campo son prometedor<..~ dos hallazgos¡ ·e n
primer lugar, que los andrógenos aumentan
el efecto inductor etc la diferenciación de los
scbocitcls, que c~usa la actn·ación del receptor
que induce la proliferación de los pcroxisoma.~

470

(PPAR ·) y en segundo lugar. que exL~ten in1-
portantes interaccione.~ posrcceptoras., entre
la hormona del crccin1icnto y algunos cleri\ra-
dos del ácido retinoico y los andrógenos. tos
receptores que activan la prolifer'.lción de los
pcrixosoma~ (PPARy), originaln1ente fueron
identificados con1o parte de una suhfamilia de
receptores denomina<Jos ·~huérfanos··~ porque
no se les conocía .su ligante y que hacen par-
te de lo. rcceptorc.~ horn1onalc..~ nuclc.~res de
la familia ele receptores no esteroitleos. De los
PPAR existen tres subtipos: a:- () y "f los PPARct
s·o n activados por los fibratos y los PPAR"/ por
la.~ tiazoliclindionas. 1-IO)' en día se cc1noce que
la acti\ración de los receptores PPAR regulan
múltiples genes del metabolismo de lo..'t lípidos
en los pcroxisoma.-;, en los n1icrosoma..~ )'en las
mitocondrias actuando a tr.1vés de los elemen-
tos ele respuesta ele los receptores PPAR. Así,
alguno. acth•adclrc.~ de los PPAR inducen Upo-
génesL~, pero .sólo irz vitro, en scbocitos de al-
gunos animales; y esta respuesta, se considera
con1o un mar adclr de la diferenciación de los
- .-cbg ·i s nqoc . en . is
d 1 é \'Ul~li-. de fl~ti, tamh e n ce
q la adición de DHl. a dichos ctivadores del
PPAlt·r, causa un efecto aditivo en la formación
ele gotas ele lípidos en Jos schocitos sugiriendcl
que los PPAI~·r influyen en un paso de la dife-
renciación de los scoocito.s ele la l JPS, el cual
se relaciona, pero que es clistinto del que es
influenciado por los andrógenos.
,
. 1'1 0I.<)GIA OE I.<)S FJSfi'AIJOS
Hll,EilA1'lOit<)Gf: JC:os12 ·S·6 ·H·lf),l 2 J
En la gran mayoría de las mujer<.~ que consul-
tan por esta patología lo inusual <.~ encontrar
una causa específica o única del hipcrandro-
genL~mo, bien sc..aa hirsutismo acné o alopecia.
En los diferentes c..-ttados de hiperandmgc-
nisnlo lo que ocurre es un incremento en la
producción y secreción de anelrógenos~ con
la consecuente hipcrnndrogcncmia; y un au-
mentcl en la sen$ihilidacl a lo..'t andrógenos en
los órganos blanco, en prescnci:1 de concen-
traciones séricas norm:lles de ellos. E.s tos hi-
pcrandrogcnismos sin causa etiológica espccJ-
fica se denominanfllllcioll~lles }'posiblemente
reflejen el estado actual ele desconocimiento
de procesos celulares o moleculares. En la ta·
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
bla 13-7 se muc..'tt~l la cla.'tificación etiológica
de los estado. hipcrandrogénico..-t.
l. u·pcrandrogc:nismos endógenos
..\.. Hiperandrclgcnism<l de origen
Cl\'áricor • J·.: ~n
La principal causa ele hiperandrogcnismo c.~
la hipcrproducción o\·árica, que se manifiesta
como un aumento en la conccntr.1ción sérica
de la r\-<Jiona y clínican1cntc como oligoamc-
norrc..~. la hiperanclrostcncxlioncnlia ocurre
en el 20%-30% de las mujeres con etiología
o\rárica aislada ,·crsus el 34~ú-47% en el de etio-
logía mixta., O\'árica y ad renal. De c1tro lado
sólo el 20% al 30% de las mujeres con hi~u­
tismo cumenorreico -con ciclr>s menstruales
normales-) tienen un hipc.randrogenismo de
origen o~irico. De los diferentes tipos de célu-
la. ov--.íricas con capacidacl de sintetizar anch'"Ó·
geno~ la.-t hiliares la.~ estmmales y las tecalcs
las má..~ activa..¡ son las últimas. la producción
ovárica de andrógenos a m ·nt , lo largo de
fo ·cu ~ f c .. ma
....
'C
. Síndrome del ova Í(l andr(l én · ccl <lli- ..,flt
quístic'> (S().:\P). •a-: .::~¡ Esta frecuente cnti- .....c.:
c.
dacl, ocurre en aproximad:1mcntc el - % de la.~ 2
mujeres en edad reproductiva y se caracteriza ~...
por la tríada de irregularidades menstrual~~ c.
...
~
que se asocian a oligo o anovulación en el
15 ~ -.-62% ele los cas<ls; de ohesiclacl de predo-
=
e
minio troncular o androide ''tipo man7~lna'" en
ell6%-49 ,>·)·dehirsutismoencl17%-83 , )de
los casos. Nótese que la presencia de obesi-
dad, no es un requisito diagnóstico en el SClr\P.
Ncl hay un acuerdo general en sus criterios
diagnósticos) en la anla 13-8 se prc. cntan los
criterios diagnó5ticos e¡ue se han utilizado en
los últimos 20 años. Ciencraln1cnte la enticla<l
comienza en la adolescencia y puede a. ociarsc
adicionalmente con infertilidad -35%-9 % de
los eL-tos-, fr.1nca virilización -0%-28% de la..~
pacientes- y ocasionalmente con amenorrea
primaria. Adicionalmente, dentro <le todas la..~
mujeres que consultan por infertilidad ha. ta
el 4% tienen un S<>AP. En la mayoría ele las
pacientes con el SC).c\P se encuentra un hipe-
randrogenismo ovárico y en casi h nlita<l de
471
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 13-7. Clasificación etiológica de los estados hiperandrogénicos.

l. En ó • ·n<l
.&... <h•árico.
• Síndrome del ovario poliquísticc> o androgénico.
• ~rumores hcnignos o malignos.
• E. tados de hipcrinsulinL'imo con/sin acantosis nigricans.
Hipcrpla.'i~'l de células hiliarc.as e hipcrtricosi.._.
B. .r\ drcnal.
,.rumores benigno$ o nlalignos -síndrome de c:ushing-.
• 1-lipcrpla~ia~ adrenalcs congc!nita. no clásica._.
a. Alteración de la P450c21.
h. Alteración de la 3~hidroxiestcroidc deshidrogcnasa ..
c. Alteración de l=t P450cll.
(.,. Pituitario.
• 1-li perproJactinemia.
• Acromegalia.
• AC:1,.H dependiente -enfermedad de <:ushing-.
D. Af isa: lánc.-o.
• ldiopático con/sin ob ra.sidad.
• Hipotiroidismo primari<>.
• Síndrome de resistencia parcial a la tcst<>stcrona.
11. Ex<ígeno • •
.Al. pi
:D · rapi e
':....A - 6 . et:~s
( .,. Terapia con pmgestágeno. con acti\~'idad anomgénica.
o D. "fcrapia con glucocorticoicles.
e
-
~
••...
~
~
2 ellas, en adición ha~· un hipel"".tnclrogcnismo tensión arterial, la. cuales junto a la obt.~idacJ
-='... adrcnal. Esta~ alteraciones son debida~ a altc- les confieren un riesgo aumentado <le enfer-
~
... r'.tciont.~ reguladora~ de las ·stcroidogéncsis medad car<liova.~cular al cc>mp-anir elementos
........~ O\'árica y aclrenal, bien sea secund~tria a un es- del "sítzdrn111e Jllet~lbi)/icfJ'' o · dist1letab(",/i-
.... tado de hiperin. ulinismo pc1r resistencia peri- co ". Finalmente, también cursan con riesgos
férica a la acción <le la insulina o a alteraciones aun1entado. de cincer cndomctrial y tal vez
autocnna.~ o paracrinas en los n1ecanismos ele
~ .
ovartco.
regulación de la..~ esteroidogénc.~i. intragJan- En las pacientes con S()r\P. los O\'arios
dulares. Por último, dentro de la.._ mujeres pueden ser dcS<Ie norn1alc..-; ha. ta tener, por
prcmcnop:íusicas obesas co.n S<>AP, indepen- procesos de hipcrpla~ia e hipertrofia, la cl:ísi-
dientemente de que tengan o no acantosis ca hipcrtecosis cstron1al descrita por .~tei11 )'
nigricans (A. '" ), el 20 , }-25% tienen diferentes levelliiJl'll· C:~ta es la rc!-tponsable <1el incre-
gl"".tdos de intolel"".tncia a los hidr'.ttos de car- mente> ele la androgéncsi~ o~·árica. En general
bono, con un aumento hasta de 7 Yeccs en Ja los ovario. (.~tán aumentados de tamaño ha.sta
frecuencia de la diabetes n1ellitus tipo 2. En en 2 \'eC(.~ y presentan un engrosamiento de
ciJa.'i .se han encontrado clifcrcntes grados ele la túniC'.t albugínea, ausencia <fe cuerpo lúteo
disfunción de la.~ célula. ~ pancreáticas y de }' aumento de los folículos antralcs atré.sicos,
activación ele mecanismos de rcsi..'itencia a Ja que es el responsable del aspect(l poliquís-
acción de la insulina:. que son similares a los tico de los o\rarios. Desde el punto <le vi~ta
enc<lntrados en la obesidad y• en la diabetes ft iopatológico, existen n1Úitiplcs hipótesis
mellitus tipc> 2. J\dem~ís, es n1i.c¡ frc.~uente en- }' algunas evidencias que oblig.'ln a postular
contrar en estas mujeres dislipidemia..c¡ e hiper- que el origen del SC)AP es muhifactoriaJ o que

472
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 13·8. Critérios dia.gnósticos del síndrome del ovario androgénico poliquistico.

f. .S tlltl:/:\ R1ttS ~ F. u ropcan Socicty

for tlun1an Rcproducrion 3nd
NIH. National lnstitulcs Andro~cn l!xccs5
En1 hryology/ ..\ntcric:-tn Socict)'
of Hcalth ( 1990) Socicty (2006)
for RCJlrodnctivc ~tcdicinc
(ltottcrd~ull 2003)

1. Hipc a·and t~ogcnisnlo
hfpcrand rogencnlia.
2. Oligo • ovulaca6n.
3. ExcJu. ión de u~ (o a· nos
t'Chlcionados.
e Dchc incluit· dos de lo. _iguicntc. 1: Hit·su tisn1o e hipcranct a·o·
ca·itcrio.. inclu • cndo la cxclu. ión gen can ia .
de la'a..c¡torno. a·clacionado. . 2: Oligo-~no\rulación o ario.
l. Oligo ·o anovuh1ci6n. poliqu ístico.. .
2 .. igno. clínicos y hi()(Juínlico. de 3: H. clu ibn de exceso de
h i pcaian da·o gc n is n1 o. anch·6gcno. o de ttastornos
3: O aa~ios poliqufs ticos. rcla ionados.

J,fodJDcado d.e: Barth JH, Yasmln E, Balen AH. e dlagoosts ot polycystJc ovar1¡ syndrome: the critena are ansuffl-
clentty robust for clln cal research. Cllnlcal Endocr logy. 2007; 67: 811-5.

múltiples cntidaclcs se expresan clínic.1mente hace manifiesta L'l función estromatotropa de

de manera similar. Se han descrito factores la insulina, c¡ue es agonista a la acción de la
LH sobre la c~~eroidogént.~is tecal. .A sociado a
la r<.~i~tcncia a la insulina existe tan1hién un
aum~nt •
intr o'·ári ·o el lo. nlic'.....__br,. . . ..... --.
•
~< 1 a¡ ~· ir~ étc fa to · e e e 1 i ila c .
y n asociación a alteracion<.~ mmosómicts la insulina -especjaln1ente el I<iF-11- que .se
tipo 45:X<> -Síndrome de 1·urner- y a mo:c;ai- oponen a las vías rcgulatorias endocrinas nor-
cismo~ cromosómicos con1o el 6 XX/45,X<> y •
males, in8u)rcndo en el crecimiento de los fo- ....
'C
el 46,X.X/4 6,~Xq. lículos, en la cstcroicJogénesi.s ovárica y en la ..,flt
En las pacientes con SC)AP. ran1hién . e atresia folicu l ~tr. .....c.:
han encontrado alteraciones enzimáticas ele 11unhién .se ha encc>ntrado una cle\'ación
c.
la androgént.~is ovárica, especialmente de la de la LH inmunorrcactiva (LHi) y bioactiva
2
~...
3~hidroxicsterc>idc dt.~hidrogc:nasa y de la ci- (LHb) y lo que se c.xprcsa como se mencio- c.
tocromo P 450 aromata.c;a (P 10arom). r\demis, nó antes, en un aumento de la relación de la.~ ...
~

se ha descrito un freno en la maduración fo- LH:FSH inmunorrcacti\·as (LHi:FSHi). lo ante·

licular~ por insensibilidad de 1~ folículos en
desarrollo a la FSH; lo que permite la e.xpre-
sión cspontínt.~l de la actividad de la J>_,1- 0amm
en las células de la granulosa, disminuyendo
los nivel<.~ intrafc>liculares ele E,. Este mcca-
-
nisn1o posiblemente: es el responsable de la
degeneración clcl oocito y de la anovulación.
<>curre entonces un aun1cnto en la. relación
andrógcnos/cstrógcnos que pasa de 2 hasta
relaciones de 8/ 1... v, un aumento en la secrc-
ción o\'árica de inh ihina ( 1), que es la rc..'tpon-
sahlc de la clisn1inución de la síntesis }' de la
secreción hipofisiaria de la FSH, pcrmitic.:neJo
que la relación LH:Fs¡...¡ aumente en relaciones
mayores ele 2,5-3: l. De otro lado en presencia
de resistencia primaria o secundaria a la insu-
=
e
rior en parte c. dcbiclo a la inhibición en la
.sínt<.~is y secreción de la FSI-J, y a altef'J.cioncs
en la secreción de la LH que cambia su cicli-
cidad nonnal por una secreción tónica o por
un desplazan1icnto del pico circ.~diano noctur-
no hada las horas clel n1cdioclía, con maretdo
aumento de la amplitud y en menor intensi-
dael de la frecuencia de le>..~ pul~os. l~n esta.~
pacientes,. Jos pul--os de secreción de la LH
clcjan de ser depenclientes de la ·stimulación
por la hormona lihcradora de gonadotropina.s
(Cini~H) porque ocurre una rcmtí\'a insensibi-
lidad a los estcroid·t~ O\'áricos en el generador
de pul~os hipotalán1icos; inscnsihilidad que t.~
n1á.-- evidente en presencia del aumento ele la.s
concentraciones séricas ele la r\-diona v de la #

lina, con el consiguiente hipcrinsulinismo . e estmna (E 1) .. Este último cstré>geno es gene-

473
 H1 r do crin niogia
• •
rado por la aron1atización acíclica periférica
de la r\·clion~l en el tcjiclo gra_"o visccr.1l-grasa
parda-, y es responsable del estado de hipcr-
estrogenisnlo que es característico de las pa-
cientes con SC)AI~ .~dicionalmcnte hav.. una in-
hibición ele la secreción de la FSI-1: efecto que
es mediado como ..e mencionó por la 1 r por la
E, . 1·ambién en un subgrupo de mujeres con
el S<lr\P. se han encontracio diferentes gr-.tdos
de hipc:rprolactincmia, posiblen1cntc ~ccun­
daria a la estimulación ele Jos lactotropos por
Ja E · y ~~ta hipcrpmlactincmia, puede cclntri-
buir a las alteraciones de la relación I..'H :FSH
y ser responsable de parte del aumento de la
andmgénesis adrcnal y de la eli.sminución de
los niveles de E2 • Sin embargo, es importan-
te señalar, que: la coexistencia del S<>AP con
hipcrprolactinemia puede ser sólo una co-
inciclcncia de dos entidad~as cc1n relati\'a aira
frecuencia en la población. Finalmente,. otros
hallazgos que .se han descrito son la clc\o·ación
de la f1-cndorfina, que pucele ser responsable
d·e una inhibición adicional de la secreción
el • hH~ a • r e ·a •
d ~ ~ in
anél~ ·n• o e · n-Eluc - un a mcnt e n1 itc · · .
múltipl~-s csteroidcs adrenalc.." sin ninguna
o disfunción cnzin1ática específica; )' un aumen-
e to en la tasa de depuración de andrógenos,
-
~
••... secundaria a un aumento de la actñ•ación ele
~
~ la 5tt-reducta'ta en la pubertad, al aumento de
2 los ni\'elc.s de cortisol y a una e..'ttimulación de
-='... la síntesis hepática de la <il.HS~ en respuesta
~
... al estado ele hipcrcstrogcnismo por E,. En
........~ relación con este últinto efecto: advertir que
.... J~" concentraciones séricas de la <iTI-IS.• usual-
mente se encuentran disminuida.-..
El hallazgo bioquín1ico más característico
del S<)AP es encontrar una relación l.H:FSI-1,
en fase folicular media igual o mayor a 2.5-
3:1. La detetaninación de andrógenos séricos
no tiene un patrón cspecitlco, como tan1poco
- , .
CXL'tte una rc.aspu~-sta patognomonJca a otras
pruebas que se han utilizado para. tratar de
esclarecer el origen de los andrógenos y por
ello se dche desestimular su uso. Dentro ele
estas prueba$ se cncuentr'.tn los estudios diná-
micos etc la rcspucs~l sérica de los diferentes
esterc>iclc..-s a estímulos como la r\C:' fl-1, la go-
nadotropina coriónica humana (h<:Ci), la mc-
tapirona, el citrato de clon1ifeno la hormona.
liheraclora de gonadotropinas (CinRH) o sus
análogos y frenn.~ con <lc~tmeta'tona (DX~tS)
474
• • • •
o con anovulatorios orales. Las concentracio-
nes sérica.~ de E~ por lo general son normal<..-s,
•
a pesar de las alteraciont.-s antes de. crita~ y de
que la.~ concentraciones sérica.c; de la Ci'fHS
usualmente estan disminuidas. Las concent~l·
ciones séricac; de la PRt. se encuentran ele,•acla.'i
en el 30 . } de ~ts pacientes pero dentro de un
rango que S·e considera funcional (25-;0 ng/
dl). Finalmente la. insulinemia en ayunas y su
aun1ento ante una carga ele glucosa, general·
n1cnte no se clifcrcncian de los Yalores que .se
obtienen en una mujer norn1al o ntá.xinto son
las esperadas por Ja presencia del sohrcpeso
cuando éste existe. De otro lacio~ par-.1 tener el
diagnóstico del SC)r\P nn es 11ecesario rc.-aliz.ar
la dcterminacic)n ultrasonográfica del tamaño
}' cara<:tcrística.'i de los ovarios, ciado que hasta
el 40~ú de las pacientt.-s tienen ovarios norma-
lt.-s en los estudios imaginológicos. No obstan·
te si . e cJccidc rt.a.alizar el e. rudio, tener claro
a qué ha de llam~trsc poliqui.stosis· para ello
no hay criterios universalmente aceptados
pero aJgunos autorc.-s e.~igen 1 ·s ·ncia ele
• ca ·m )
~vés de un denso núcleo de ~-stroma ovárico.
El tratamicntcl clel S<lAP se basa en Ja su-
presión de la función ovárica y de la conc-
za adrenal- <.~to se logra con anovulatorios
oral<..-s y con 0.25 a o.; mg de DX~IS a las 11
ele la noche respectivamente. l·amhién se
han utili~tdo otros fármacos con actividad
antiandrogénica como el acetato de cipro-
tcrona la espironolactona, la flutamida etc .
En presencia de sobrepeso/obcsidad: la oh·
tcnción del pt!so .. saludable'', n1ediantc una
adecuada formulación nutricional y el au-
n1ento ele la acti\'idad física .•. son la." medidas
nt~ís importantes para n1odificar el ambiente
hiperanclrogénico y revertir factores perctur-.t·
dores ele la entidad. <:uando con la.s medidas
antcrior<.-s persiste la anovulación }' se clesca
obtener ovulación con fln~-s de concepción
puede recurriese al anticstrógeno citrato ·d e
clomifcno solo o en con1binación con aná-
logos de larga acción <le la LHR.H -también
conocida con1o CinRH-~ con o sin FSH purifi·
cacla: h<:<i y gonaclotropina de mujer meno·
páusica (H~l(i). Para prevenir la hiperplasia
y un carcinoma endometrial, que pueden
ocurrir por el arnbicntc cstrogénico pcrsis·
tcnte -secunclario a la ano\'ulación crónica-..,.

se utilizan ciclos de pr<lgestágenos sin acti-
vid:td androgénica. Recientemente~ en las úl-
tima." clos décadas, con b:tse en los estudios
de re. istencia a la acción ele la insulina en un
suhgrupo de pacientes con S<>AP,. se han ini-
ciarle> nuc\'os protocolos con fármacos que
reducen dicha rc..~istcncia. Dentro de éstos
últimos están la biguanida mctformina y las
tiaz<>lidincldionas: troglitazona, rosiglitazclna
y pioglitazona; sin embargo debe advertirse
que la troglitazona fue retirada del uso clíni-
co por su clcvaela frecuencia de toxicidad he-
pática. Finalmente, existen algunos informes
del uso del 0-chir(¡-inositol, que es el poten-
cial cf(:ctor de la acción de la insulina, que
han corregido las alteraciones metabólicas y
la ovulación en pacientes con S<>AJ> a.~ociado
a resistencia a la acción de la insulina.
Rt.~pecto a Jos prc>ccdinlicntos quirúr-
gicos, con1o la resección en cuña frccucn-
tenlc:ntc utilizacla en décadas pa.~adas., dchc
decirse que han sido ab:tndonados porque en
presencia de in.fcniliclad rt.~tlmentc . e en1p ·o-
mnn. ac or 1 Jt frc u n~·a d-
nl"~r~u; ,.ri l~u ar s C5l ua .
1
ha t • el
35 ' de las pacientes-. Este procedin1iento se
ha abandC'>nado sin elejar de reconocerse que
con ellos se obtenían regularizacionc..~ de los
ciclos menstruales entre el 6% y el 95~' ele las
veces y ta~a.~ de emharazo entre el 13~~ }' el
89(' . Sin emhargo en presencia de hirsutismo
como única m~tnifestación del hipcrandrogc-
nisnlo . la respuesta terapéutica a la resección
en cuña, sólo .se observaba entre el 0 % y el
18% de las pacientt.-s.
2. Tum<>rcs c>váricc>s que cau~·an hipc:ran-
dr,>gcnismc>.l: 1Durante la celad reprcxluctiva,
los tumores ováricos androgcnizantc:s o mejor
conocido.~ como virilizantc..~, prcfc:rcncialmen-
tc . on prc>ductclres de A-diona y rara vez ele
~r. Sin c:n1hargc>, en los raros ca. os en que se
encuentran rumore..~ productores de T, ellos se
localizan con más frc<..Licncia en lo. ovarios. La
A-diona prcxlucida por los tumores ováricos es
lucg<l trasformada en ·r y por esto una cla\'c
diagnóstica c. encontrar concentraciones séri-
cas de 1· n1ayort.-s de 200 ngldt (6.94 nn1oi/L) ,
que no se dejan suprin1ir con DX~tS. Durante
el en1barnzo, puc<le desarrollarse cualquier
tipo de tumor, no obstante el ltllen111a es el
tuntor androgenizante n1ás frecuente.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
l..os tumores ováricc>s pueden ser autóno-
nlo.~ por con1pleto o responden a la cstinlu-
lación con h<:<i y aun a la .t\(:'fH; en adición
algunos .se dejan frenar con conicoc.steroide:ri.
En el esrudio ele una paciente con sospecha
ele un tumc>r ovárico ~tndrogcnizante: además
eJe las detctaninaciones bioquímicas anotada.
son de utilidad los cstuclios imaginológico. de
abclclmen con énfa..._is en la pelvis: la tomogr'.t·
fía axial computarizada (l.AC:) y la resonancia
magnética (~tRI). Estos estudios son de má.s
utilidacl que los c:studios de cateterización de
las vena." o\'áricas, con y sin t.-stuctios de !'u pre-
sión o estímulo:• además tienen menos n1or-
bimortalidacL
El manejo de t.-stos tumores por lo gencr'.tl
es e¡uinírgico y en alguna.~ ca.sos se requiere:
de quimioterapia adicional~ de ellos sólo los
luteon1as regresan en forn1a espontánea. Los
tumorc.~ ováricos androgcni7.antes se clasifi-
can de acuc:rcto al tipo de célula que los ori-
gina. El mi.._ frecuente es el de céltllas nrigi-
llatlas e11 los cordo11es s ·11 le$., f)UC incluye
•.._,l s t 1 cr y 1 o
r.¡:cn, hl~-, to a lli e · g
losa· y Jos de células lipoideas. Los otros gru-
pos n1cnos frecuentes ~on Jos origin:tdos en
la. célttlas del IJi/io, en ,.estos adrentlles en ....
'C
célttlct.~ gernzintlle.~ o tlisgerJltitzonzas: los de ..,flt
(¡rigen 111i.\"I(J gerl1lilttll y go1zadal o gnlzado- .....c.:
c.
IJ/asttJ11ltls )' los lt1teo111as. 2
~...
3. Hiperin.sulini~m(>.' 6 2
• •1 los estados de re- c.
...
~
sistencia a la insulina y la corrección ele ellos
han aportado nuevos clcn1entos clínicos y
=
e
hic>químicos en el cntcndin1iento del hipcran-
drogenismo. Se han encontrado una serie de
correlaciones positi\'a$ entre la..~ concc:nt~tcio­
nes séricas de insulina, en ayunas y poscarga
de glucosa oraJ, con los de "f y A-diona. Esto
ha sido la fuente para plantear diferente. hi-
pótesis fL'tiopatológicas del hiperandrogcnis-
nlo: de las cual(.-s Ja que posiblemente sea más
cicn.a <.~ la que prc. c:nta al hipcrandmgcni. -
mo como una consecuencia del aun1ento en
la producción de andr(lgt:nos ováricos por la
acción de la insulina sobre la.c; células <..-stroma-
lc.a.s y teca les, similar a la ele la ll1 o sea est rtJ-
tllatrójJica; y actuanclo en ,l os rcccptorc. clel
factor de crecimiento l(if 1 y 11. De otro lado,
la hipótesis que hacía aparecer a la resistencia
a la insulina y .su consiguiente hipcrinsulinis-
475
 H1 r do crin niogia
• •
mo, con1o una consecuencia del hi,p crandro-
gcnismo~ ha sido abandonada, claelc1 que al
eliminar éste por medios farn1acológicos o
quirúrgicos no . e corrige la resistencia a la
insulina. tJn hecho importante de resaltar es
que l.'l rt.~istcncia a la insulina no es uniforme
en todo~ los tejidos del organismo así en mu-
jeres no ohe~as se prt.~cnta en tejidos como
el músculo c. quelético pero no en el hígaclo.
Esta puede ser la hase para el entendimiento
de la fL~iopatología ele la l.-stinlulación que in-
duce la in.'iulina en los O\'arios y en la piel -ver
adelante acantosis nigricans-; y de situaciones
como la presencia de re. istencia a la insulina,
sin intcllerancia a los hidratos ele carbono. r\Ún
. e dl.-sconoce el papel que la resistencia a la
insulina ejerce en las neuronas hipotalámicas
y de cón1o puccle contribuir al dt.~armllo ele
hipcrandrogcnismos adrcnales y ov:íricc1s; sin
embargo, . e están descubriendo nuevos me-
canismos fisiopatolc)gicos , que pueden ayudar
en un futuro próximo al entendimiento de es-
tos c..-ttados. En este can1 pcl sc1n n torios los •
re nt -- l e de ~-.traa . ca l~
re ·i h i t! 1~ J a a la · n uli n
trihucif1n al de<Sarrollo de hipergl cernía en
o pacientes aln diabetes mellirus tipo 2.
e ln.4i factores ele crccin1icnto tisular seme-
-
~
••... jantes a la insulina ICi F 1 o somatomcdina e:,
~
~ el I<iF 11 o somaton1edina A.• el factor de ere-
2 cimiento de los nenrios r la relaxina en altas
-='... conccntr:tcione:c; son e1paces de interactuar
~
... con los receptores ele alta afinidad ele susL'ln-
........~ ci~ls análogas en diferentes tejidos. En la teca
.... y en el estron1a ováricos ele n1ujerc:. nornla-
lcs~ Ja producción de .r-\ -diona en estado basa
y cuando . e estimula con tH o in. ulina sepa-
radamente l.~ c..-tcasa; pero cuando se utilizan
los dos <.-stímulos simultáneamente: hay un
incrcn1cnto significativo de su producción. En
mujeres con hipcrandrogenismo, pero no en
las normales.• la insulina en bolos o en infu. io-
nc..'i prolongadas de in. ulina -clan1p euglucé-
mico-, causan un mayor aumento en la lihcr:~­
ción ele .r-\ -diona r <le 1·: que lo que hace la Ll-1.
No se sabe si este aumento es clcbido a una
mayor producción o a una <lisminución de la
I"J.ta de depuración n1ctahólica de los andróge-
nos; aunque se han dcmos,t rado ambos efec-
tos y esp c-cí'ficamente, se ha <>bscn:aclo cómo
la insulina inhibe la aronlatización de andró-
geno. disminuyendo la relación de A-diona/E 1
476
• • • •
)' conservando la de 'r!E ••~. Igualmente, cuando
se adn1inistra una carga de glucosa oral a nlu-
jcrcs con rc.-sistencia a la insulina el incremen-
to de los niveles séricos ele insulina en la.-. 3
hora.¡ siguientes a la carga en las que cursan
con hiperandrogcnismo y resistencia a la in-
sulina, l.~ ha..~ta 8 Yccc..-t el \'3lor ele las mujcrt.~
normall.~ y hasta veces el ele las hipcrnndro-
génicas sin resistencia a la insulina. c:omc> era
de l.~perars.c~ ·stos incrementos de la insuli-
nemia se correlacionan directamente con la
elevación de los niveles séricos de A-diona., T
}' DH1" en el primer grupc1 de mujeres e in\rer-
samcntc en las normales y en las hiperanclro-
génicas sin rt.~istcncia a la insulina .•l\dcm:l~
se ha dcn1ostrJ.do que la insulina tan1hién au-
menta la disponibilidad etc h1 "f a los tejidos
porque es c:~paz de inhibir la síntt.~is hepática
de Ci'fi-IS. I;inaln1cntc, en presencia de hipe-
randrogcncmia e hiperinsulinLc;mo, la dL'tmi-
nución farmacológica del últin1o con medict-
mcntos que inhiben la secreción de insulina
con1o el diazóxido, sin cc>rrc i 1 sistcncia
in.. r a 1a n 1 , n el . mi A ) ' • i
e• 1 1i e an r
Entre la.-. mujeres con hiperandrogenismo
de origen prcfcrencialmentc ovárico, aproxi-
madamente el 50% tienen rc:~i. tcncia a la ac-
ción ele la insulina e hipcrinsulini.sn1o secun-
dario. De igual manera, se encuentra rt.~istcn­
cia a la insulin:1 hasta en el 90 ,.) ele las mujerl.~
con hipenccosis. t n subgrupo de las mujer<.~
con rc:sistcnda a la insulina tienen intoleran-
cia a lc>s hidratos ele carbono con el paso de
los años (25%-359tr.). Adicionaln1ente, cuando
se evalúan mujcrc. con resistencia a la in. uli-
na, se encuentra que hasta el 5 ~· tienen acan-
tosis nigricans (AN) hecho que se considera
con1o un cpifenómeno clchido al aumento <fel
J(iF 1 )' su acción sobre sus receptores de la
piel. l.a !oicvcridael de La AN se correlaciona con
el grado y la cronicidad del hiperin!\ulinismcl .
La AN se ha encontrado en adolescentes obe-
sas c-on hipcrinsulinL4imo, aun sin intolerancia
a lo~ hidrato~ de carbono; }' ha.'ita en el 29% de
las mujerl.-s hipcrnnclrogénie:as, especialmen-
te si sc>n obesa-;, y hast.'l en el 50% d·e Jas que
tienen SC)r\P. r\clicjonalmentc se han descrito
ca. os de hiperinsulinismo }' AN en mujcrL~
con nL-opla..~ia.~ ovárica..c¡ andrógeno-secretora.~
y en n1ujerc:s con t.~tados secundarios de re-
sistcnci~l a la insulina como en el sínelrome de

<:ushing y en la acromcgaUa. La .,.\N se localiza
con mayor frecuencia en la nuca , las axilas, la
región subn1an1aria y en la ingle. Existen tres
síndromes asociados con ht A~ ·, en fecha re-
ciente re<lefinidos con base en el tipo ele resis-
tencia a l:t insulina y en los tres puede haber
hipcrtecosis e hipcrandrogcnismo.
En Jos síndrom<.-s ele hipcran<lrogcnL~mo
o\·árico a.'iociado ~l hiperinsulinismo por re-
sistencia a la insulin:1~ clc.~dc el punto de vis-
ta bioquímico h:ty una insulincmia en ayun:ts
por klo general mayc1r de 20 ¡..tl 1/ ml y una
clc\'ación de ella entre 1 y 4 hor.1s poscar-
ga de glucosa oral, hasta valore.'\ mayores de
200 y 4 00 J.LUI/nlL; un:t rel:tción LH:FSI-1 en
fase n1cdia folicular menor o igual a 2:1 y una
concentración sérica ele PRL nonnal. En estos
síndromes, cuando e.~L'ite obesidad se requie-
re un maneje> nutricional y de activida<l física,
pero cuando no . e conoce la causa de Ja resis-
tencia a la in. ulina o ésta no es moctiflcable,
se recurre a la." terapi~1s supresr\'a-" O\'árica'i y
a los antiandrógencls -ver al tlnal <lel capítu-
o os Pl n ·on ' en Ja. ccilin
e d1 h ás rot-o (f) s He
manejo con terapias farmacc1lé> icas que anli-
nc>ran la resistencia a la acción periférica <le la
insulina· la." n1ás utilizadas son las higuanidas
y las tiazc1lidincdiona.'i.
4. Hipe p asia de la!~i células biliares e hi-
pcrtccc>sis. Pueden ser las responsables de
la v-i rilización en la posn1cnopausia, aunque
en este período lo que más frecuente se en-
cuentr.t es una di~minución en la produc-
ción de andrógenos },_ c.~trógcnos. El hipc-
randrogenisnlo a esta cclacl es mi.~ factible
que sea debido a un aumento de la relación
andrógenos:<.~trógcnos, por una n1ayor dis-
minución en la proclucción de los últin1os
en prt.~encia ele una alteración de la relación
""f:(il"I-IS. ~ramhién se ha encontrado hiperpla-
sia de células hili~tres en clisgenesias gonadales
tipo 45,X<> -síndron1c de "lurncr-, en c¡uicnes
se han encontrado difcrent<.~ grados de hipc-
.r .tndrogenemia.
B. u·pc ~ ndr<,gcnismos de <)rigen adre-
nal. 1~"·~.'1 En la. mujeres hirsutas=- s·o lamcnte
la tercera parte son eumenorreicas y es en
este grupcl en que es más frecuente ·e ncontrar
causas adrenalcs de hiperandmgcni. mo -ais-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
lado en el 60%-70% de los ca.'ios v mixto en
-
el 24Q' -- En el grupo de las oligomcnorreica.s
o amcnorrcicas entre el 23%-46% tienen un
hiperandrogenismo de origen exclusivamente
adren:tl.
. Tumores benignos o malignos asnciad,>s
O 0() al síndr<)ffiC: de C:ushing. los llii110Tf!S
adrenLlles tJirilizantes usualmente son malig-
nos y se: manifiestan antes de la pubertad o
en el período po.smenopáusic<>; siendo signi-
ficativo que en el prin1er grupo, ha~ta el 55%
se prc..'ienten en menores de 2 años ele edad.
tJsualn1ente producen DHE.r\, que se con\'ier-
ten la periferia a DHE.í\-s; y menos frecuente-
mente a A-diona. Los nivele. ele DHEA gcne-
ralnlente son mayores de 20 ng/ml. y los de
DHE.i\-s mayores de 00 J,.Lg/dl (19 J.Lmol/ L);
adcmi.'i, luego de una prueba de freno con
DXAtS, una concentración sérica de cortL'iol
n1ayc>r de 3.3 JLg/dl (90 nmoi/L) y una con-
centración pla."mática <le DI*IE,t\-s superior al
rango iY.tsal norn1al hace al · te probable
, . .
a au. ca, . a a e
tan como una ''irilización de rápida evolución.
En las niña." prepúhcres, al momcntcl <lel diag-
nóstjco el 95% C..'itán virilizadas, el 50% tienen ....
'C
hirsuti.sn1o el 30% acné y el 48% tienen masas ..,flt
abclon1inale!" al examen ñsico. Cieneraln1ente .....c.:
c.
los tumores son de gran tan1añc> y C..'ite es el 2
reflejo de su ineficiencia en la síntesis hornlo- ~...
nal cstcroidca~ dado que se requiere de gran- c.
...
~
des masas tumoralc.~ para que la producción
hotanonal . c.~.t c-apaz de hiperandrogcni7~lr a
=
e
la. paciente..
Estos rumores adrcnalcs rara vez prO<Iu-
ccn cxclusivan1entc ·r, con niveles mayore-s
de 200 ng/cll· }r los que lo hacen tienen un
comportamiento biológico diferente puesto
que son adenomas eficiente. que cursan con
virilización temprana y no alcanzan a expre-
sarse como tumores grande.~ . .r-\lgunos de és-
tos pueden c~tar hajo control gonadc>trópico
y rc.~pondcn a la h<;Ci, también pueden tener
los gránulo.." de Reinke característico de la-" cé-
lulas de lcydig; finalmente, al menos en uno
de ellos, se ha logrado <lcmc>strar un aun1cnto
en la acthridacl de la enzjma 17-ketorreducmsa.
l.os tumores adrenalcs~ salvo contadas excep-
ciones, son autónonln.'i en la sc.-crcción hornlo-
nal y por lo tanto no clejan que ell~t se deje
477
 H1 r do crin niogia
• •
. uprimir cc>n DX~tS. los rumores que no son
palpables pueclcn ser locali7.ado. con la 1~\<:
o la AtRI ele abdomen y con la gammagr.tfía
con vodo-metil-norcolcstcrol; ~-ttos tre.-t mé-
•
tocios son superiores a los estudios in\'3..4iivos
como el cateterismo \renoso y• tienen menos
morbin1onaliclad. El manejo ele .l os tumores
adrenalc.~ androgenizantcs usualmente es qui-
~ .
rurgaco.
los otros tun1orcs adrenales a.~ociados a
hipcrandrogcnismo son los adenomas causan-
tes del sÍiltirt>lne tle CtJs!Jing pero en ellos las
manifcstacion<.~ de hipc~ccrcción de andró-
genos: al igual que la ele minernlocorticoi<les,
. on muy variables. Sin embargo, es importan-
te conocer que cuando se inclurcn tocla.s las
ctiología.c; del síndron1e de <:ushing., entre un
64%-82~'6 de los pacientes tienen hirsutL-tmo.
Para una exposición n1ás extensa ele esta ca-
tegoría de hipcrandrogcnism<l, se remite al
lector al capítulo 7.
2. Hipcrplasias adrcnalcs
co éni ~
...__..~· . a
·~·~ or mtcor re .. v .·
en qu se altera la actividad de alguna.c; de las
o enzimas de la C..'iteroidogéncsis aelrcnal. Son
e n1~ frc.acucntcs en juelíos europeos y en hi.-tpa-
-
~
••... nc~; .se ha cstima<lo que en conjunt<l las tres
~
~ altcraciont..~ que se describen adelante son
2 rcsponsahl<.-s del ; ?,;·25% ele los hirsutisn1os
-='... que ante~ se consideraban i<liop:iticos. Su de-
~
... nominación como forn1as nn clásictls o tlle-
........~ IJtladas, no se elche a que sean incon1pletas:
.... sino pc>r su comienzo tardío en la \'ida; y a.-tí:
diferenciarlas de hL-t forn1as clásica. que . e nla-
nifle, tan desde el nacimiento.
Desde el punto de vista flsiopatológico la
hiperplasia adren:tl ocurre como un meca-
nisnlo con1pcnsatorio para n1antcner en ni-
vele. fL-tiológicos el coni~ol. Este mccanL-tnlo
es A<:1~H dependiente y parece ser media<lo
a través del ICiF 11. El hipcrandrogenismo es
causado por una verdade~t hipcrandrogenc-
mia )' C!sta se produce por el bloqueo ele las
vías enzimáticas ele la estcmidogént.~i~ en
las capas fa.~ciculada y reticular de la corteza
adrcnal· con el consiguiente acún1ulo de pre-
cursores andmgénicos; los cualc. son deS\'ia-
dos hacia la capa. reticular donde se sintetiza
la DI-IE~L\ y la A-diona. El bloqueo es debido a
una disfunción y no a la deficiencia cuantita-
478
• • • •
tiva de las enzimas, las cual<.~ ca.~i tc1das son
n1icmbros de las oxigcna.c;as del grupo etc la
citocronto P-450. Estas enz.imas c. rin codifi-
cada.c; por diferentes genes y ha.'tta hace dos
elécada.-t fueron n1alllamadas depcnclicntcs de
la citocrc1n1o P-450; sin embargo, es claro que
ella c.~ realmente la enzima que media La con-
versión c. tcroidea. Las citnc rc>mos P-450 que
son de interés en el cstuclio ele la mujer con
hipcrandrogenismo son la cll-mitocondrial y
la c21-microson1al. La cll mitocon<lrial n1edia
la 11 ~-hidrclxilación dcl 11-dcoxicortL-tol para
dar origen a cort.isol y de la 11-dcoxicorticos-
terona para generar cortica.~tcrona· además,
n1cdia la 18-hidroxilación de la coni<..-osterona
hacia IH-hidroxicorticostcrona )' Ja 18-oxida-
ción del últin1o cc1n1pucsto hacia alclostemna.
La c2l microsomal mcd.ia la 21-hiclroxilación
de la l7tx-C)H progestcrona ( 17tt-()1-1-P4f) y de la
progesrerona (P4) para dar origen a 11-dcoxi-
corri.sol y 11-deoxicorticosterona rcspccti~~l­
nlente. Finalmente, la otra enzima con1pro-
n1ctida en los hipcrandmge is : a renal<.~
~ : : S 1 n· i a Xl .. t rQÍd
·strli , e ~ .a/ r , - i ~ e e (
nversión de prcgnenolona y de DI--lEA a P4
y A-diona rc.~pectn·amcntc. Ella no es citocró-
mica y parece que existe una sola ' 'ariantc para
su pclrción 3~-hidmxic.~temide dcshidrogen:t-
sa )' varia.-t ele la r 4,5-isomerasa.
Las HAC:noc: se manifiestan como un hipe·
randrogenismo que generalmente cc1n1icnza
en la adolt..~cencia sin ninguna característica
clínica que la.~ diferencie ele otros hipcrandro-
genisnlos, ni entre ellas n1isn1a.-t. Las trc.~ cnti-
claclcs n1ás comunes de cUa--t son: la HAC:no<:
por alter.tción ele la citocron1o J>-450c21 (HA<:-
no<: p-450c21)} la HAC:no<: por alteración etc
la 3 ~-hidroxicsteroide deshidmgcnasa/r4,5-iso-
nlc~-ta ( HAC:no<: 3~HSDH/i) )' la 1-IA<:noc: por
alteración de la citclcmmo P-4;0cll (H.A<:ncl<:
p -450cll). ParJ. una discusión mi'i amplia de
esta-t enticladc.~ se remite al lector al capítulo 7.
) HA<:noC por alteración de la cit<lcromo
P-450c21 (HA<:n<,C 450c21 ) . Es la má~ fre.
cuente de las 3 entidades, se ha encontrado
entre un 1.2~. y un 30 .. • de las mujer<.~ hirsu-
ta~. Esta~ mujeres no tienen ambigüedad de
genitales~ ni pérdida" !"alina't como ocurre en
las forn1a-t clásicas; su hiperanelmgcni.-tnlo se
manifiesta al final de la infancia, en la pubertad

o más tarclíamcnrc. ExLc;ten pacientes conlplcta-
mcntc a4tinromátic~-. que se det<:ctan bioquími-
canlente y en ellas se dice que tienen la Yarian-
te críptica; ésta no depende de la condición
horno o hetcrocigote ele las pacientes )' Clrac-
tcrísticamcntc puede expresarse cíclicamente a
lo ~trgo de la vida, pa. ando ele ~ forma críptic:~
a la sinton1ática y viceversa. No se conoce qué
determina t.-stos cambios de con1porramicnto,
pero es signitlcati\'o que el tratamiento con
conicoc.steroidt.--s generalmente inclucc un es-
tado prolongad·o de rcmi.~ión luego de su sus-
pensión~ como si indujeran el camhio hacia .l a
variante críptica e inclusiYe hacia la induccié>n
enzimática que cure ~1 enfermedad.
Los genes que codifican la citocromo P-
450c21 . e encuentran en el hrazo corro del
cromosoma 6 , en cercanía del con1plejo ma-
yor de histocompatibiliclad de los leucocitos
(HLA) y con él pre.'ientan frecuentemente
dt.~c:quilihrio de unión en los HLA 81 4 he-
cho encontrado en el 75% de las pacientes
estudiadas. En adición se ha calculado que
~ tado .
ayo !Sa~ es
ucncia genética de la 1-IA noC: J>-450c21
-homocigote- y del estado etc portador -hc-
tcrocigote-, tienen una amplia variación en
la'i clifcrcntcs pohlaciones cstudi~tdas. Sicnclo
más frecuente entre los judíc>s,. con una pre-
valencia clel estado homocigote de 1:27 muje-
res y del estado heterocigote de 1:3 mujeres;
y menos frecuente) en los caucásicc'k't no ita-
lianos: que tienen una prevalencia del c...'itado
homocigotc dc 1:1.000 mujeres: y el el e'itadc>
hetemcigotc de 1:14 mujcrt.as. E.~ importante
resaltar que entre hispanos, las frecuencias
encontradas para etda esctdo son 1:53 y 1:
mujeres rcspcctn·anlc:ntc.
El diagnóstico hinquímiccl eJe la 1-IA<;-
no<: P-4;0c21 se basa en el aumento ele
la 1 7~-()H-P4 . del 21-dt.~>xicortisol v• ele la
•
21-cleoxicort icostcrona. ta e levación de la
17a-()J-I-P se elche al bloqueo ele la 21-hi-
dmxilación y la del 21 cleoxicortisol po~ible­
mentc !\ea debido a la acción de l:t cirocromo
p450cll normal o de una variante, sobre la
17-()f-1-P4, vía no habitual de la c..~teroidogé-
nesis adrcnal. 11tmbién se ha <Jcmostrado la
cle\'ación de la 21- deoxicortico.'iterona pero
no tiene ninguna implicación clínica y ~ólo
ha serl'ido para sugerir que en la HA<:no<: P-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
4 50c21 parece existir un leve defecto en la vía
de los mineJV.tlocnrticoides. 1.~ concentracio-
nes sérica.~ ele la 17a.-C)H-P4 bas:tlc..-; pueden
ser no1anaJcs y por ello es ncce~ario realizar la
prueba con csrín1ulo con ·"-<:·rH acuosa) la que
claramente logra poner en evidencia al 100%
eJe las mujert.as hon1ocigotas y hasta el 26% de
las hcterocigotas para el gen; sin embargo, no
sir\'c para diferenciar las variante~ sint<1nlá·
ticas y críptica~. t Jsualn1ente el criterio que
se utiliza para considerar el diagnóstico de
HA<:no<: p450c21 ) c. encontrar una cclnct=n-
tr¡¡ción sérica de 17a ·<>l*I-P4, 30 ó 60 minutos
post-.-\C:l'H acuosa intra't·cnosa mayor de 4 5.5
nmolll. -en la literatura se encuentran ''alort.~
que fluctúan entre 30 y 60 nmol/L-. J.a detcr-
nlinación concon1itanre de las conccntr¡¡cio-
nes séricas del 21-dc..~xicortisol basales )'post-
estímulo con A<:'fH, sir\'e para detectar las
mujeres hcrcrocigotas~ ya que en las dctclrni-
nacioncs basales el % y post-Af:'"fH del 94?,>
eJe ellas: tienen concentraciones n1ayorcs que
el máximo valor ohrenid
1(.~ Eo 1 íto ~ e 1 •
· lo. di re c. n róg<;n · ~ A i<
y 'f, no discriminan a la HA<: no<: p "50c21 de
otra~ causas ele hipcrandmgenismo; además
las concentradonL'"S séric:L~ de cortL4tol 1 tanto ....
'C
basales como post-A<:TI1, por lo general son ..,flt
normales en la mayoría de las pacientes y sólo .....c.:
c.
un pequeño subgrupo tienen respuc..-;ta..c; IY¡¡ja..4t 2
al estímulo con A(:l.l-1 , sugirienclo que son pa- ~...
cientes en riesgo de hacer manifiesta una <lc- c.
...
~
ficicncia de cortisol ante· situaciones de estrés
-IYdja rc..'icrva adrenal-.
=
e
En relación con otrac; n1edicinnes la rc~t­
ción LH:FSH en fase media folicular t.~ varia-
ble, desde norn1al ha.~ta la que clásicamente se
ve en c:l SC>~-\P· las conccntr.tciones séricas de
PRL usualmente son normalt.-s; y la actividacJ de
la 5a.-rcductasa a menudo c..~ baja y esta parece
ser la explicación clel retardo en la regresión
de la.~ manifestaciones del hipcranclrogenismo
en csta.4t n1ujeres. Ahor'd hicn la prucha de su-
presión con DXAtS, tiene un bajo poder discri-
minatorio y ha sido abandonada en el estudio
de c..-;ta. pacientes. Por últin1o, dependiendo
del c..-stadn de anovulación crónica puede en-
contrarse o no poliquistosL-t ovárica como una
rt.~pucsta no c..~pecífica de este <Írgano.
El tratamiento se rt.~liza por lo con1ún con
0.2- a 0.5 mg ele DXJ.\fS, administrada por vía
479
 H1 r do crin niogia
• •
oral a la..~ 11 de la noche y mínimo por un pe-
ríodo de un año; ticn1po c:n el que el 85 ,,) de
Jas pacientes han cli:r;minuidcl su hir: utismo y
del 55%-100% ·o btienen regresión clel acné. En
adición , con este tratan-,iento las pacientes se
n1antienen en remisión por m á.~ ele un año y. e
logra rt.agularizar la ciclicidad m en. trua) a los 3
a 6 meses en el 33%-65% de las pacientes. Por
estr>, aqueiJa'i con vida sexual activa y que no
dt.~cen qut.-dar en emiY.lrazo, necesitan algún
método de planificación familiar. Par.t e\'itar
la sohrcdosificación, las pacicntt.~ requieren
evaluación pcriódio para ajustarles la dosis
d ·c DX~fS de manera tal que mantengan una
concentr.tción sérica de conisol matutina ma-
yor de 2 J..Lglcll.. y a-tí ncl adquieran un fenotipo
cu. hingoide, el cual inicialmente se cxprc$a
como un aumento del pelo velloso no andró-
geno elependiente. En <..~-;os resistentes a la
DX!VtS, posiblemente c.~i.sta una marcada sen-
sibilización de ht lJPS a los an<lrógenos y por
esto dche adicionar.te terapia antiandrogénica
que actúe en las células blanco cp¡mo la es-
pi la~t,lna Rutanri ' Fina m a
nc: c..
1
u. cst~· na ·ie~ c.~·~na
quicrLq¡ sustitución con mineraJocanicoides.
o excreción de tctrahiclro-11-deox.icortisol en la
e 2) HACnc>C por alteración de la
-
~
••... 3P-hidrc>xicstcr<>idc de~hidr<>gc:nasa/r4, 5-
~
~ i-.,>ntcrasa (HAC:nc,c: 3~HSDH/i). Se estima
2 que c..'ita alteradón se encuentra hasc1 en el
-='... 13% de las mujeres hirsutas el sea 1 de cada
~
... 8 hirsuta'i, con un rango de 1 por cada 5.3 a
........~ 14 pacientes, en diferentes informes. c;omo ya
.... se anotó, no está a.'iociada al 111A y en ella" el
hipcrandrogcnismo parece ser causado por la
r4,5 trasformación de los precursor~ andro-
génicos en Jos órganos blanco (t JPS) , donde
la enzima no <..~tá alterada. La alteración en-
zimática tan1bién se ha dcteccldo en la c.stc-
roidogéncsis O\'árica, lo que puL6.(1e contrihuir
adicionalmente al hipcrandrogenismc>. Para su
diagnó:r;tico hioquín1ico no hay criterios uni-
versales definielos y• se basa en el incren1ento
de la~ relaciones pregncnolona.1P 1 7~-()J-J-
pn:gncnolon:Vl7cx-()li-P4 y DHE.i\/A-<Iiona,
postcstimulo con A<: rH. <:on1o en la entidad
anterior, l:t pruciY.t de supresión <Xln DX-"fS no
tiene ninguna utiliclad; adcn1á.4¡, la relación ll-1/
FSH y la Pn.t, usualmente son noranales. En los
o\'arios se puede encontrar una poliquistosis y
es notorio que hasta el 3 ,;, de la'i de la.'i pacien-
480
• • • •
tes cc>n S()AP, tienen la alteración ovárica ele la
3~-h idroxiestcroide eles hid rogen asa/r4, 5 -iso-
nlernsa. En relación con la terapia se ad'licrte
que aunque algunas pacícnt<.-s no rt.~pondcn
ella debe ser realizada con DXMS como se· in-
dicó en la HA<:no<: p 450c21.
3) H.o\CnoC P'>r altcració de la cjtocrc,mo
P-4.:;0cll (H.~Cnc>C: -450cll ): es la fortna
de H.t\C:noc: menos conocida y su prevalencia
se ignor.1 por completo. 'fampoco tiene a'io-
ciación con el HLA, pero se sabe que el gen
que codifio la dtocromo p 50cll se lr>caliza
en el crontosoma 8. Rara vez se acrlmpaña de
hipenensión ancrial lo que ha dado ba..¡e a
que se proponga que sólo se altera la porción
enzimátiCl que media la 11-hidroxilación. Bicl·
químican1ente a diferencia de lo encontrado
en la forn1a clásica, hay mínima." altcracion<.~
ha..~alt.~; el 11-clcoxiconisol, la 11-dcoxiconi-
co~terona, la A-diona el cortisol )' Ja 'f, están
u~ualn1ente norn1alcs; y generalmente, no har
disminución de los mcrabolitcl 8· ~droxila-
~os, 8-hKt ox· ~ r:_mc~)s cm ~ y la
r - a. E 1 e a hl. 1 u
e •. m o Ir"'-'
acuosa, en el ;o~~ de las pacientes aumenta la
orina- pero co.n un estimulo má.. prolongado,
se logra una mayor sensibilidad ele la prueba.
En t.~ta HA<:no<: tampoco se han informado
alteraciones en la relación sérica de LH/ FSI-1
ni en las concentraciones de PRL. El tratanlien-
to es ~imilar al de la HA<:no<., P-450c21.
<:. ipcr ndr<, 'cn·smc>s de o igcn hip<>·
fi~iario. r~ · Se refiere a 3 entid:tdcs la enfer-
medad <le <:ushing, la hiperprolactinemia y la
acrome~llia. Para una exposición n1ás detalla-
da: se remite al lector a Jos capítulos respec-
tivos~ de ellas es in1portantc resaltar que en
mujere. con hirsutL~mo e hipcrprolactincmia
se encuentra un aumento de las conccntracic>-
nes sé ricas de ,~ libre en el 43~' ele los c~'ios y
de DHEA-s en el 19~~-21 % de ellos. Adcmá..~
ellas cursan en el 19%-21 % de los casos, con
un descenso en las concentraciones ~éricas de
J)H'f y de la (j'fi-IS. J)e otro lado entre 20% )'
un 4 0 % de las mujcrc..'i con hirsutismo tienen
hiperprolactincmia de di\'ersas ctiología.4¡. En
la acromegalia hay un aumento ·d el pelo cor-
poral terminal y en la funci(ln de las glánclulas
sebáceas que se exprt.*Sa como una piel gr.t-

sosa, pcrcl no es usuaJ encc>ntrar hirsutismo.
Sin en1bargo, sí puecicn cursar con una serie
de alteraciones que se relacionan con hipe-
randrogenismo:- con1o t.~ la anovulación; lo
que también puede ser debido a que algunas
cursan con hipcrprolactincmia. Además, inde-
pendientemente de ..sto, rienen disminución
de la <i-1~S: lo que aumenta la fracción libre
de los andrógenos y la. rcsi!'itencia a la insulina.
D. c:ausas misceláneas de hi a.randr(l~C­
nism<>.l12 -.~ .\r.¡ Hace referencia a 4 entidades,
el IJirslllisllllJ ido¡Jático, el IJlpotiroillisnlo
jJriJJI~IrilJ, el sí1zdro111e de resistellcia jJarcial
a la 1estostero11a -variatJte deltestíctt!ojeJJii-
''iztlllle- v la obesidad.
"
l. Hirsutism<> idio átic<> (H ). Inclu}rc: aquel
grupo de mujerc..~ con hirsutis.n1o sin una aire-
ración clefinida ele los subtipos OV'.Írico, adre-
nal, e hipofisiario· de ahí, su denomin:tción
como idiopático o ele origen descntJocido.
1-lclv• en día al TUnos autc1re" denominan al 1-11
~. . . oJml l 'fR Tfl ~rlJ8,e11i. zo f riiiC IJRl tlio '1i-
c - o m 'Jlh:. 111.(111 S lll le() eri leo El e
Hl se acompaña de ~1lguna-. manifestaciones
de hiper..tndrogcnismo: pcrc> rara vez de verela-
dera v·iriliz:tción. <ieneralmcntc Las pacientes
ricnen antecc<lcntes familiares de hirsutL~mo,
pero . in un patrón ele herencia definido; de
ahí que antiguan1entc se le dcnon1inara erró-
neamente con1o l1irs111isnzo Ja111iliar. El 70%
de ella~ tienen una disminución de la <11.1-IS,
a.~ociado al aumento ele la grasa corporal)' una
producción elevada ele T; Jo c¡uc cau~a una
concentración sérica total de 1.. normal '•*. una
fracción libre alta -T libre-. Aden1á.-., cursan
con una.'i concentraciones séricas norn1ales de
la Ll-1, de la FSH de la 17a -C)H-P.,., ele la DHEA-
s y de la A-diona. Finalmente la.~ pacientes con
Hl ~ no pueden ser caracterizadas conto tales,
por la prc..~cncia o ausencia ,
de irregularidades
en el ciclo menstrual. Esre pueele ser rL-gular,
en presencia de otras alter..tciones ovulatorias
en el O~S de la. n1ujcrcs con hirsurisn1o· por
esto: el antiguo criterio de hiperandrogcnismo
con menstruaciones regulares, ya no es válido
para definir las mujeres con 1-11. En síntesis, el
diagnóstico de Hl se reaJiza ntcdiante un pro-
ceso de exclusión, mediante el cual se encuen-
tra una mujer con hirsutismo que cursa con
ausencia. de disfunciones O\'ulatorias mayores
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
o sea con ciclos menstruales regulare.-. )' con
ausencia de hipcrandmgcnemia.
Algunos autores consideran con1o HI sólo
al 5%-17% de mujeres con hirsuti. mo .sin cJi:ri·
funciones ovulatoria-., que cursan sin hipcran-
elmgenemia. .l~n este subgrupo ele n1ujercs
posiblemente le> que permite esta manife. ta-
ción clínica, está determinada genétican1cntc
como una scnsibilidacl aumentada de la l JPS
~1 los andrógenos; caus~tdo por un aunlen-
to ele 1!1 activ·idacl efe la enzima n1icroson1:1l
s~-reducrasa de los folículos piloso. y de los
fibrohlastos de la piel clcl puhis. Este hecho
no es dependiente de la secreción y acción
de los andrógenc>s lo que abrigó la espcrvdnza
de encontrar en la determinación sérica ele la
DH'f }' en el 5 o:-Androsranc-3a·1 17~-diol o en
su forma glucurónida un marcador dell-11. Sin
embargo) e.xisten ntujcres con HI con cclncen-
tntciont.~ séric~t.s normalt.-s ele estos nlarcado-
rcs de la acción de la 5-:t-rcductasa periférica·
y mujeres con otrcli.~ tipos de hiperanclrogenis-
mos, que la.~ elevan. Lo ue elcn1ue.-.t~1 que
. o 1 a ti o
4
bo itos e
•
o:-r ua a stno m uen
• f
hipcrandrogcnemia, de manera inespecífic~l.
Ahor..t bien alguna~ de c..~tas pacientes
también tienen la capacidad ele con\'cnir itJ ....
'C
situ andrógenos rclath'arncnte inactivos C<lmo ..,flt
la A-diona, en DHl·· y este hallazgo, se correla- .....c.:
c.
ciona con el hcchc> de que la A-dic>na ~ más que 2
la 1"' parece ser el precursor m á. in1portante de ~...
DH'f en la.-. n1ujcres. ()tra~ hipótc..~is patogéni- c.
...
~
cas se han postulado, de ellas no se han po-
eliclo confirmar polimorfismos en el receptor
=
e
ele Jos andrógenos; pero recientemente, . e ha
mostr'..tdo que un suhgrupo de e.sta$ mujeres
tienen alteracionc!oi lc\'es en la csteroielogéne-
si. adrenal y diversos grados de resistencia a
la acción de la insulina con hipcrinsulinisn1o.
Ademá.~, que el hiperinsulini.smo potencia la
actividacl ele la 17-hidroxilasa y de !:1 17,20-lia-
sa, dependientes de AC:1'"1-L El manejo del Hl
se realiza con antiandrógenos -ver adelante-.
2. Hi c>tirclidisnto rin1aric>. Aunque el hirsu-
tismo no es un halhtzgo frecuente en las pacien-
tes con hiporiroidismo, esta~ pacientes tienen al-
gunos fuctort.*S que pcnnircn que lta)'a hipcrnn-
clmgcnismo. En primer lugar tienen una disnli·
nución ele Ci"fHS, lo que concluce a un aun1cnto
sérico de la T lihrc: adicionalmente.. el 20~25~{>
~
481
 H1r do crin niogia
• •
de todos los hipotimictL.. mo.'t primarios se a'io-
dan a hiperpmlacdnen1ia. Estas anom1alidades
se corrigen con la suplenda hormonaL
3. Síndrome e resistencia parcial a la tes-
tostcr<lna -'\·ariantc del · cst~culo (i·mini-
zantc-. En esta forn1:1 parcial clcl tt.~tículo fe-
minizante: persisten algun:ts ·c aracterísticas ele
la fotnaa clásica cr>mo son las ma.s:L'i gonadales
inguinales y la :tusencia de pelo en los sitios
anclri>gcnos dependientes. Pero a clifercncia
de la.~ formas con1plet:l! las concentraciones
séricas nl~'iculina.-; de la "f son capact.as etc in-
teractuar en diferentes gl"'.tdos con el receptor
intracelular de andrógenos. Así se induce la di-
ferenciación y el crecimiento exccsn•o del pelo
tetntinaJ sexual ma..... (:ulino· principalmente en
la puhertad cuando se manifiesta conto un
hir.c;u tismo.
4. Obesidad. H:tsta cl 7 5 ,
s1• esa
~
cursar a n1ayoría ele las \'ece.s con -onccntrn-
o cion(.~ sérica'i normal<:.s o hajas de andróge-
e no~ es un estado de producción aceler-J.da ele
-
~
••...
ellos, que .se presenta como una cc>ntpensa-
~ cialnlente con los ele 1" libre que con el l~t<:
~ ción del aumento en su depuración nletahóli-
2 }' no parecen correlacionarse con el grado de
et· este estado de hiperproducción se relacio-
-='... na con todo tipo ele anclrógenos, los c;·rHS re-
~
... lacionados y los independientes. De c>tro lado:
........~ el hirsutisn1o en estos CL'ios.• no se relaciona
.... con la cli. minución fisiológi~.! de la <il.HS que
ocurre en la ohcsidad· aunque sí puede cc>ntri-
huir al estado hiperJ.ndrogénico, al aumentar
la frJ.cción libre de los andrógenos que dicha
globulina tractporta. Sin emhargo, se consiclcra
que la ohc.. sidad es el resultado y no la <.:~lusa
del hiperandmgenismo. Aclicionalmcntc, la
obesidad puede o no asociarse a rcsi. tencia a
Ja insulina y a hiperinsulinismo secundario, a
intolerancia a lo. hidratos de carbono v •
clia-
he tes mellitu. tipo 2 y a AN; así la obesidad
se considera con1o la causa má. frecuente ele
resistencia a Ja insulina.
()tro hallazgo en el hipel"'.tndrogcnisnlo
ac¡ocia<lo a obcsidacl es que guarda más rela-
ción con el tipo ele dL'itrihución <le la gra'ia
corporal evaluado por el índice cintura/cadera
(iC:i/C:a) o con el simple perímetro ahdon1inal,.
482
• • • •
que con el índice de masa corpor'J.I (l~tC:). Así
se ha encontrado que cuando la mujer tiene
una ohc.sidacl ccntr'.tl con pre<iominio de la
grasa en la nuca, hombros y alxlomen, con un
ic:¡¡c:a n1ayc>r de 0,85 ,o con un perímetro ab-
dominal mayor ele 88 cm -80 cn1 en mujer<.~
latinas-, por un acún1ulo de la gra.~a en el epi-
plón -vL.. ccral- y no en e l tejido . uhcutáneo
de la pared alxlon1inal tiene un riesgo n1ás
alto de tener hipcrandrogenisn1o. Ademá!'t
este p~trón eJe ohe.'iidad, se asocia a un n1a)'Or
grado de re!'istencia a la insulina e hiperinsu-
linl'tmo~ lo que les confiere un mayor riesgo
de diferentes grados ele intolerancia a Jos hi-
drato. de carhono etc hipertensión arterial e
hipcnrigliceridcmia -síndrome disntetahé>lia>
o metabólico, antiguamente síndron1c X o sín-
drome de R(.....J.ven-. ()tms hecho. encontrad<lS
en n1ujeres c>lx:sas son las corrclacion<:.s posi-
tivas entre el índice 'r/Ci].HS y la localización
del hi~utismo en la car.t) cuando el ll~t<: '~
mi.'i alto· la primera ocurre independiente de
la edad v la segunda es un mati ac r de co-
miu · ·mp an ti . l )'i ' ~ a -
, ra. Por ' l~o~ s ampottante .1firm' r c¡ue en
las mujeres obesas la... alteraciones del ciclo
n1enstrual guardan m:í.s rclacic)n con las con-
centraciones sérica._ <le los andrógenos, espe-
hirsutismo.
11. Hipc:randrc>s:cn ·smc> e ógcn<>
'l iene importancia principalmente en mujer<.-s
que utilizan en forma crónica glucocorticoi-
des atletas que emplean esteroid(.~ anabó-
licos y en cierta.ct con1hin~tcionc:s de annvula-
torios orales que pose-en pmgcstágenos con
acti\"idad androgénica.
StJG :ltE CI:\S llAR.-\ E
Es·rtJDIO DE LA ~lt ~I~R C<) .. '
H 11,E IL\l 1> lt<)<~E 1Sl\t (> l6 ~ 9 · 10 ";; ¡.. 0 1
El estudicl eJe la n1ujcr con hirsutismo se rea-
liza ambulatoriamcnte.• en esta secc ión se clan
algunas normas generales de ahordaje con mi-
ra.~ a obtener un cliagnóstico si no etiológico
al menos fisiopatológico c¡ue sea de utilidad
para la terapia)' seguimiento (figura 13-; .
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

t:om;ultA por c:xce;th~ crc:cimJeoro de: •~ pclo~

i + t
"~t~Anre noran,al Hi~utümo HJperuic~J~

Tr.unnl nto tacal ~ lnr001d.cico Tnu:1micn ro lo~

l>cflnJ r ~ ha; •lr1 1i~ión
sJntom tloo :
4t(~-~'' .. -----!la•
. ~pender :tgc.:nt
f:U"m~cnt6~
gcnef".ulo~

(C:ó mo ún In~ f. tudlo hotn)()n:tJ

lelo m ·~t r~lc~? completo
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Ja tegulaf'e1;, Normwe.:
con ~n.m"Ubci6fl 1:., udlos.
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• l i'cx·C>H· P El:plcamcl6n
~---. J~----.-·..... ~ q u l argicl.
• •

<:on,.kt r r < :onsidc-r.~ r

Tr-~a11mknao
e: pccfRro H,\C: • .SO.-\P lmngioologf ....
'C
•
pltulwia y av1 ric;a ..,flt
.....c.:
17:r..·<>H· P • c.
2
< 21)(1 ng
tJ. 1 > ~•o ns.·~L < 20U ng, lt > 21)(1 ng. U. ~...
(6.9 nmol¡l.) (6.9~1 nn)0)•1.) (6nmo~·l) (6 nmoi¡L c.
...
~

=
e
.Muy lmpmb Mt: (l>lsc u Jr? l.titfnlulo con
.Movul cl6n E\'.1JU;1Ci6n
pcl en H.\c: t.ipo
----------~ .\<:n 1 o-s:.a
de :k 1 :11 de 1:1 cno1in
21·hid m. ~n
.M:t~
lm:¡gJalnk>grn
1lét\ :1
~---- N'runul
palp. blc J
< 1.ouo ns·~L > I.<UKI ng, 11.
(30.2 nmolll.) (~(1.2 nn)()t/L)

lil~u t «mo ldtop. lloo

P<lnndor H~\<:no( i.cn
Anocnul bcter oto de (de cofnlc-n;(o u rdlo)
b de ·nch de d e J¡¡ dcl1clcncln d e
In 21-hklt~iln,.u In 21-hlclr ·Unu

f.kJdt'fJcado de: Hunter t.1H .. Ca re k PH: EvaluaUon and treatment of women YJICh hltSutlsm. Am Fam Physlc:tan. 2003;
67: 2565-2572).

Figura 13-5. Algoritmo para la évaluación de la mujer que consulta

por aumento dé tos pelos corporatés 1 •

483
 H1r do crin niogia
• •
l. Printcrc> definir si existe hipenricosis o hir-
sutismo, en prt.~cncia del último cla.'iificar-
sc por grados (tlgura 13·2).
2. Lut.~o in\'Cstigar por el uso ele fármacos
que causen hirsutismo o hipcrtricosis (ta-
hh 13-3) y definir si se e..-;tá o no en prc-
s,c ncia de aquellas cntidadc. congénita.'i o
adquiridas que causan hipcrtricosis. Eva-
luarse así mi.~n1o la posibilidad de causas
st..-cundarias de hirsutismo como la hipcr-
prolactJncmia el síndrc>mc de <:ushing, la
acromegalia y el hipotiroidisn1o primario;
dado que el m~tncjo de estas entidacJcs,
por lo general se acompaña de r<..~rcsión
del hirsutismo.
3. En adición ) estahlcccr si hay criterios para
viriliz.ación, que sugieran un origen tu-
moral ovárico o adrcnal. También definir
la presencia o ausencia de otros . íntomas
y .signos asociado. (tabla j-2), ya que la
presencia de oligoamcnorrea es más fre-
cuente en hiper.tndrogenisn1os de origen
o\·árico y la presencia de A~ se asocia a re- •
~ist ia a -a sutina h p ins li,nict o..
• T: ttli n n · la e aCf u apa~iCJ(')A · 1
hi .:utismo y de la virHización .: t la hay; y
o la velocidad con que se han establ<.-cido.
e ll s sabiclo que el desarrollo rápiclo )' en
-
~
••... especial en los cxtrcn1os de la \'ida) su-
~
~ giere un origen tumoral ovárico o adre-
2 na(· así mi. mo que el desarrollo lento a
-='... cualquier edad es n1á..'i frecuente en el hir-
~
... sutisnlo idiopático. los hirsutismos que
........~ aparecen en la infancia y no son eJe origen
.... tun1oral posiblemente estén asociadc>s a
estados de resistencia a la insulina y los
que se inician en el período pcripubcral
generalmente ~cr causados por un S<lAP,
una HAC:noc: o un síndron1c ele resisten-
cia a la insulina.
5. Rt!alizar un completo ~~amen físico: que
permita hacer Las cJefinicioncs de los nu-
meralc~ 1, 2 y 3, haciénclosc énfasis en la
búsqueda de galactc>rrea, ele masatt abdo-
minales y de clitorom<..~'llia; la.c; dos ulti-
mas sugieren un diagnóstico tumoral.
6. <:uando se tiene un puntaje 11l~l.)'Or ~le 8 en
la clactiflcación etc Hatcb R el al (tlgura 13-
2) , se debe probar la hipót<.~i. clínica me-
diante detern1inaciones horn1onalc:s bio-
quínlicas y esrudios imaginológicos. Sin
embargo, en mucha..c; ocasiones las dcter-
484
• • • •
minaciones horan<>nal<.-s, sólo permiten un
acercamiento diagnóstico, clebiclo a que
puede haher sobreposición de entidades.
Se sugiere rt.~lizar en fase folicular media
determinaciones hasaJes séric-as de: Lf.l
FSI-1, PRL, T tc>tal y lihre, DI-JEA-s, A-~diona,
3a -cliol glucurónido sérico, 17a.-()H-P
y de cortisol· si <..~ posible, tamhién de
21-deoxicortisol y ele pregncnolona. Ade-
nlás realizar medición sérica post.~tímulo
con AcTI-1 ele te.stostemna total (el 60% t.~
normal en condiciones hasaJc:s) corti.sol
de l7ct()J-JP y }' si <..~ posihlc nue\'amcnte
de 21-dcc>xicortisol y de pregnenolonas.
Las clctcrminacioncs de 17 ketoe.'itcmi-
dcs urinarios y los <..~tuclios suprcsi\'os
con DX~fS y anovulatorio~ orales, cxccptc>
cuando se sc>spcche síndron1e de c:ushing
y los raros casos de tun1orcs virilizantes, nc>
tienen utilidad por su baja confiahilidacl.
Adicionalmente,• las determinaciones hor-
n1onales ntcdiante estudios in\'asivos, ca-
tctcrisnlos venosos de ov ' a renales~•
Ol) d . a[l.i ~ _an
......... ~-II!T,-,¡s clc: n1 o. 1 :
inl~lginc>lógicos se utilizan para localizar
tum<>r<.~ así: en Jos ovári<."'s se utiliZ!t la
ultrasonografía de superficie o tra~\'aginal,
la 'l".r\(: y la ~~ Rl ele la pelvis; y en lc1s adrc-
nale.~ son de utilidad la gamn1agrafía con
yodo-nletil-norcolcsterol, la 'fA<.- y la AfRI
de abdomen. la mayor ventaja actual de la
MRI sohrc la TAC: está en el estudio de los
adenoma" etusantcs de la cnfcrmedacl de
<:ushing~ en Jos micropmlactinomas )' ·e n
los aclenoma. causantes de la acromega-
lia -en estos últimos) como panc del plan
. , .
qu 1ru rg•co-.
. Por último, la detcm1inación sérica de E 1 y
E1 no tiene ninguna utilidad; de otro lado
en mujeres hirsutas cumcnorreicas e infér-
tilcs, invc..~tigar la posibilidad de ciclos ano-
vulatorios o de altcracionc.a.s en la fase lútea
para ello se realizan en la fase lútea media
b$ cun·as de P. y los seguimientos folicula-
res ovv.íricos por ultr.L~onido. Si por clínica
se sospecha un síndrome de c:ushing~ una
acromegalia o un hipotiroidismo prin1ario
~e solicitan lo. estudio. que se sugieren en
los ·c apítulos rc..~pccth·os. Si la sospecha c.~
una variante del tt.~tículo feminizantc se so-
licita cario tipo.

B .-\SES R.-\CI<) :\LI~S DE
l'RA"!:~\IIE. '()12.6,7.9.10,29.37.4 J. 7J
la monoterapia es efL-ctjva en la reducción del
hirsutismo entre el 23 ' -95 % de las pacientes,
con ella se logra como beneficios adicionales
la inducción de la ovulación la contracepción
)' la protección cont~tla hiperplasia y el carci-
noma cndontetrial. La combinación ele drogas
es hien tolerada y cfic-:LZ recomendándose su
utilización en hirsutismos que n<> responden
a la terapia simple,. obteniéndose tasas de res-
puesta ha.4ita el el NO El mayor éxito se obtie-
1 .. .
ne con la terapia tentprana y tal vez por t.~to ,
C..'i ntás fácil de conseguir en la n1ujer jo\'en. La aunque puede ocurrir; adcnti.'t, es importante
terapia dchc ser lo mi.~ espccífiC'.t c¡ue se pue-
da y si se logra t.~tahl-ccer una etiología ·d efini- servar.;c antes ele que disn1inuyan la.., conccn-
da, basar.;e en ésta. Si es por medicamentos se
espera que regrese al . uspcndcrlo~ )' cuanelo
s·c trata de una HAC:noc: dehc rt.--. tlizarse con
base en la DX~fS. los tumores virilizantcs C1\' á-
riccl~ y adrenales por lo general son ele manejo
quirúrgico, aunque ot.-asionalm ·ntc requieren
miott ~i-a. c:ua--n 1 ~e nw • t una
,. ed lá. 1aa d tes u~u 1 wa 1 a o se _ "'""17 r: 1 ·s com
reE mienda la orq uidccton1ía ni atcral con la
suplencia hormonal estrogénica posterior.
En los c-a sos a'tociados al síndrome ele
c:ushing, a 1~1 hiperprol:tctincmia a la acrc>mc-
galia y al hipotiroidismo primario, el manejo
específico de cada una de e~tas entidades dehe
cor.regjr el hipcranclrogenismo. <:uanclo exis-
ten otros factores a.s ociados q ue modulen y
hagan perdurar el hipcrandrogcni~mo, como
en el ca.~o de la obesidad! deben corrcgin;e
antes o paralelamente con la terapia farmaco-
lógica. c:omo norma general se contrajndica
cualquier terapia dur.tnte el curso de un em-
barazo, por lo que durante éste ~ólo se dehc
realizar en presencia de tumores que requie-
ran cirugía; siendo má. segura para la madre
y su hijo en el curso del segundo trirncstrc del
cmhara7.o. "fal \'eZ la única excepción para esta
norn1a . can las HA<: no<: en la.~ que la .. u pre-
sión con DXMS puecle continuarse a lo largo
del cnthar.tzo; es n1:L~, en algunas pacientes es
nL~t.~aria., para ev·i tar un an1biente hipcran-
drogénico que \ririlicc un feto fen1enino.
A.,í práctican1cntc sólo quedan trc. en-
tidades que no tienen n1ancjo específico: el
S<lAP. el hiperinsulinismo y el hirsutismo idio-
pático· a ellas van dirigidas la.'t próximas reco-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mendacionc~ farmacológicas. Estas :r;e ha~an
en las drogas definidas como antiandrógcnos
que son aquellas que previenen la acción de
los andrógenos en, los sitios hlanco especial-
n1ente en la piel. Esta.., sustancia_~ 110 eifectaiJ
el pelo terJJlinal¡JigiJleJlltlelo e11 crecinziell/()
actit'O y por esto la evaluación clcl éxito te~t­
péutico sólo se efectuará al cabo ·d e 6 a 12 ntc-
scs de su inicio· además, pc>r ello, en algunos
casos es necesario recurrir tcmporaln1entc a
terapéutica n1ccánic1. Entcnelido el mecanis-
mo <le acción de los fármaco. antiandrógenos
es claro que con ellos no se husca siempre <lis-
nlinuir los ni\'eles ~éricc>s de los andrógenos
re..'taltar que la eficacia terapéutica puede oh-
trdciont.~ séricas de los andrógenos. De otro
lado, cuan<lo se ha buscado este objetivo~ las
dosis terapéuticas han sido tan alt~'t que los
efectos secundarios que se prt.~entan han he-
cho imposible la continuaciéln efe su utili7..a-
na advertencja la lí s uc,st terapéutica
· ~ dL~ a r. ru ·f¡ r n s rcgian.t:$='
metí -a. ~ Id u puc: e . ~=---
el reflejo de las diferencias en la sensihilidad
loc~l a los andrógenos o en la vida media de
la actividad de la 5-:t-reductasa microsomal en ....
'C
cada rc.~ión. ..,flt
tos sitios potencialc..'i de acción terapéutica .....c.:
c.
son la lJPS, las adrcnales: los ovarios, lc>s go- 2
na<Jorropn~ pituitarios y los tejidos a.~ociados ~...
a la gén(.~is de la resistencia a la acción de la c.
...
~
insulina. los fárnl€lcos qtte acttÍClll e11 le1 fJP.\
por definición son los \'erdaderos antiandró-
=
e
gcnos. E. ta't sustancias disn1inuyen la acti\'i-
da<l de la 5et-rcduc~L~a micro.~nmal e intpiden
la unión de la 0~11. . a su receptor intracelular.
En este grupo se incluyen el clcetatn ele cijJro-
terolla que intpidc la unión al receptor la es-
pirniJnlclclolla que tiene la. dos acciones~ los
allticl)llCejJiivos orales por su contenido de P.
-recordar que algunos pmgcstágenn.., tienen
actiYidad androgénica: tlutamida, nilutarnida
finastericlc, clurasteridc y cin1etidina-. J~n la Sil·
presi(JIZ adrelll'll se utilizan los glucocorticoi-
dcs, c!iipccialmcntc la DXI\fS· pero tamhién tie-
nen acción a este nivel la <..~pimnolactona y el
kctoconazc>l. Para la stlpresil'll ()lJárica se utili-
7~n por su acción directa sobre le~ ovarios: la
espironolactona que disminU)'e la producción
ele T y la DX!l.JS; y por acción indirecta al su-
485
 H1 r do crin niogia
• •
primir las gonadotrc>pinas, se utilizan las t1lez-
clas borlllOilales all(JVltlcltoricls (E·~ + P.). Para
la sttpresiÓil de los golltldolmJK>s jJilu itarins
se utilizan por su acción dirccra lo!'i ago1zistas
de larga acciótz de la c;1zRH o l.I~IRH como
el acetatatr> de leuproliclc, y el clcelatn de ci-
pmtcrona -que tiene acdón progc. racional-;
e indircctanlcntc: a travé!'i clel hipotálamcl, los
glztcncorticnitles que pueden actuar come> mo-
duladorc!'i ele la respuc.~ta de los gonaclotmpos
a la <inRH: dLctminuycndo la sccrccion de go-
nadotmpinas. En los últin1os 15 años se viene
trabajando inten:c;amcntc en lo:c; fármacos qzte
dislllitltl) 'a·lz la resistencia a la acciÓ11 tle ltl
illSttllncl y por lo tanto del hipcrinsulinL4tmo;
dentro ele ellas hay trabajos que demuestran
Ja utHidacl de la higuanicla mctformina y de las
tiazolidincdionas: troglitazona -suspendida
ctcl mercaelo por la aJta frecuencia de toxicidad
hepática-, la rosiglitazona )' la pioglitazona.
Se ha infortnaclo que en el seguimiento
ele las pacientes con hipcr-.tndrogenismo es
útil la dcterntinación elel antígcno. espccífico •
d · r " sta P" d su o in a ión rri i
n:(l e in ~ un s r·na-pli r ·a g e
en lor hc1mhres regula su cxprc:si6n genética
o por medie> de los andrógenos. En ellos se sin-
e tetiza principalmente en la pró~tata, constitu-
-
~
••... yéndose en el marcaefor más c!'ipccífico para
~
~ el cincer de próstata. 1-lasta 1997 se pen_saba
2 que el único tejido que sintetizaba P.SA era la
-='... pró~iara y que por c..~to no se <lehia medir en
~
... la" n1ujercs. Sin embargo, en c:se año se infc>r-
........~ mó por EP Diamadis y cols, que utilizando en-
.... sayos bioquín1icos :c;éricos altamente scnsihles
para la clctcrn1inación clel PSA se encontra-
ba elcV'.tdo en mujcrc.~ con )' sin hir~ utismo;
y que en ellas el PSA se encontraba tanto en
tcj.idos -n1an1.a s y O\'arios-~ como en líquidos
corporalt.~ -amniótico y leche n1atcrna-. lo
interesante es que el PSA en las mujeres se co-
rrelaciona con las concentraciones séricas del
3(1.-androstanediol g lucurónido: e1ue cc1n1o . e
cxprc.~ó ante.~, es un mctaholito de La DH1" y
es útil en el scguin1icnto de aquella.s n1ujcrcs:
que teniénelolo ele,•ado antes de cualquier
terapia ~ lo reeluccn en seguimientos a largo
plazo -6 ó más n1csc..~-- De esta manera~ la clc-
terrninación del J>Sr\ sérico, puede utilizarse
como un marcador bioquímico ele la acción
anclrogénica en los tejidos ele las n1ujercs y del
efecto terapéutico ele varios fármacos con1o la
486
• • • •
cspiron<llactona, la .f luran1ida y el flnasteridc·
.sin cmiY.trgo) ha.4tta el presente s·c dc.-sconocc
el origen elcl PSA sérico en las mujeres cvalu~l­
das.
Recomendaciones respecto a d<>sis ).
advertencias cspccialc..-s
l. Supresión de la androgcn<,géncsis
<)várica ".
•
adrcnal'' ~""J
• Los glttccJcc,rticoides. Son efectivo._ en
n1ás elel 50% de los casos, independiente
de la ctiolc>gía; disminuyen la4t concen-
traciones séricas de ' f en un 40 %-80 ') sin
in1portar cuál sea su origen aclrcnal u ová-
rico. Sin embargo, se recomienda limitar
su uso a las diferentes forma..4t de las HA(:-
noC: , bien sea aislacla~ o asociada-; al SC)r\P,
aunque en la últin1a cnticlacl por la acción
O\rárica pucclen ser útiles en la normaH~l­
ción de Jos ciclo." menstruales pero no ·e n
logr'.tr la di-tminución eJel crecimL ~nto elcl
•
a. ts Jnt -• ,
n1 el r 1 i. C)
0~ 50 mg de DXMS por 2-3 me:c;c..-; y luego
una dosis ele mantenimiento ele menos de
5 ~0 mg ele PD .. S ó 0,25 mg de DXJ.tS por
otros 2-3 m ·ses.
• La..¡ 111ezclns 1Jol·'l1lOIIales 11 ll)Vlllatc,,..itls
(E_ + P )· Su mejor indicación está en el
S<lAP y us:índola pc>r periodos n1ayo~ de 1
año. Paradó.jicamente son de ayuda hasta en
el 7 5% de Las anujcrcs con hintuti-;mo idiopá-
tico aparentemente porque por su conteni-
do cstmgénico eleva la concentración sé rica
ele la c;·rf.IS permitiendo una disminución
de los nivelc.-s de la 'f libre. Se recomiendan
fórmula4t <Jc 3" generación con baj~ clo. L4t
ele cstrógcnos -35 o menos ¡.tg de etinilc.~­
tradiol- y con progc.~rágenos ele ca~i nula ac-
tividad anclrogénica -con1o la noretindrona
ele O - n1g, el dcsog<:strel y el norgcstimato-.
Estas combinaciones son efectiva." como
terapi,:t contraceptiva y~~ la~ dosis recomen-
dada.-;, lc>s electos secundarios son csca~o:c;;
nc> obstante para aminorarlos n1ás, se reco-
mienda re. tringir su uso a mujcn.~ menores
ele 3- años. Se contraindican en mujcrc.-:s
con historia de ftchitis, de migraña severa
ele aume.n to de pc..'io sostenido, de historia

familiar de cáncer de n1ama tcntprano por
línea materna y <:uanein e.-xisre resistencia a
la in. ulina -puesto que los progcstágcnns la
pueden aun1entar-.
• Lo.· fármacos LlgtJili..was de lat-gtt tlccitj,,
tle 1€1 G11RH (L -RH). Son medicamentos
costoso.." que se aplie1n por vía muscular
cada 1 a 3 mc.'ies y que bloquc..~tn la libera-
ción ele gclnadotm~pina" hipof~~iaria.ct. De
esta mancl".t,• incluccn un freno ováriccl in-
tenso, que se traduce en la disminución ele
la c. tcmielogénesis 0\':Íril--a. Por disn1inuir
concontitantcntente Ja síntt.~is y la secre-
ción de E 2 ~ p ueden inducir osteoporosLc; y
síntomas vattriomotc>rcs, si se usan por largos
periodo." de tiempo o si no ~e utilizan con-
contitantententc mezcla.~ de t.astrógcnos con
progc..costágenos. Son má..'t eft.e.cti\'OS en for-
mas severa. de hiperandrogcnisn1o ovárico,
pero no rc..'Ciucen el hipcrin.-;ulinismo en
casos ac;ociados a este hipcrandrogenisnto
-como el S<>AP-; y en general hay lin1itados
. .-- ·tudios ._.,..,
1 isr i uc
2. Bl,KJucadorcs del rcccpte)r
androgénico'" · ~ a-b lJ
7
• la cspironolact,,na (ESPL). Es un anta-
gonista ele la aldosteron~1 cstrucru~tlmen­
tc relacionado con los pro.g<..~tágenos y es
considerado como el antjandrógeno más
potente de uso acrual que tiene acción en
diferentes . itios. En primer lugar: clisnti-
nuyc la biosíntcsis adrcnal y ovárica de ·r,
ya que la 17 -hidroxilación de la ESPL o de
su metaholito, la canrenona., originan otro
compu ~sto activo que inhibe las citocrc>-
mos P4 50 n1icroson1~tlcs y mitocondriales,
al de'i,t ruir su grupo 1-IE~lE. Este efecto. e
obsen·a con cl~is mayores de 200 mgldía,
y a t~t\'és de él, se reduce entonces la 11-,
la 17- y la 21-hidroxilacion~'t , así como la
actividad de fraccionamiento de la cadena
later.tl del colesterol. F.n segundo lugar,
disminuye La acti\'"idad de la 5:x-rc:ducta.c;a
microsomal ~ con1pitc por la fijación de los
anclrógcnos a la (i1..HS e inhibe la fijación
de la Dl·rr a su receptor citosólico; in1pi-
diendo su tra..c;locación al núcleo celular.
&.c;ta última acción parece ser su principal
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
mecanismo antiandrogénico el cual no
solamente se realiza por el compuesto in-
tacto sino tan1bién por sus mctabolitos, la
canrenona y e l canrcnoato ele pota5io. Sin
embargo, la ESPL, tiene sólo 1/20 de la ca-
pacidad de fijación que tiene la Dl-t~r por
el receptor ele: andrógenc>s; c~to e.~plica
tanthién, por qué se requieren closis altas
ele ESP.L par.t suprimir el crecimiento de
los pelos en la IJPS. "'f icnc una leve acción
progestacional que pucclc ntodificar las
relaciones de LH:FSH y las respuestas de
éstas a la GnRI-1; por medio de c..~tc efec-
to : clisminuyc la secreción de andré>gcnos
ováricos, dependientes de la stimulación
de la l.H. Finalmente, parece tener un
míninto efecto antic.strogénico. Baja los
niveles séricos de 1" y aumenc1 su depu-
ración posiblemente porque clisminuyc el
porcentaje ele fijación a la <iTHS. 1·ambién
rceluce la A·diona_ no modifica la DHEA-s
;
e incrcn1enta la 17a-()f-1-P .
•
La efectividad de la E · P
a a ~
i . 111ti~ ,
95 ~' . Se utiliza en dosis inicial ntínima de
100 mgldia: hasta un n1áximo de 200 a
300 mgldía; de mancr'.l continua o entre ....
'C
los días 4 y 21 eJe cada ciclo; con este úl- ..,flt
timo esquema ~e disminuye la frecuencia .....c.:
c.
eJe metrorragia e hipermenorrca. <:on las 2
elosi!" superiores a 200 mg/día se disminu- ~...
yen más los niveles . éricos ele 1:
pero no c.
...
~
se aumenta su eficacia clínica de manera
.signiflcati\'a pero st los efectos .sccunela-
=
e
rio .. la disntinución del calibre del pelo
con 100 ntg!día a los 3 meses de terapia
es del 19 .. ),_ mientras con 200 mglclía es
eJel 25% 30 ~) y 40 % a los 2 3 y 6 meses
de terapia~ respectivantentc. c:uando se
ha evaluado la eficacia n1celiante la reduc-
ción del peso del pelo se ha encontrado
que éste baja en un 22% a los 12 meses
ele estar usando 100 mgldía. En re. umcn
cuando se ha analizado c.l volumen del
pelo, se ha observado que con una do-
sis diaria ele 200 mg la disminución es
clc:l 4 8 ..,) a los 12 n1cscs. La ESPL se indica
en el Hl ) en el S<>AP junto con anovula-
torios oralc. (A<>) y puede u. arsc con1o
monoterapia o conto coadyu\'ante en los
hirsutismos . evcros ele la~ J..J,.\<:noc: ~ que
487
 H1 r do crin niogia
• •
no han rcsponcliclo adecuadanlcntc a la
supresión con DXtvtS. Este último uso pa-
rece paradójico con ha~c en el auntcnto
que causa sobre las concentraciones séri-
c~ts de 17tx-C>H-f>4 , pero está claramente
demostrada su utilidad en. el control de
las manifestaciones clínica~; posiblemen-
te por su cfcctcl en la lJPS. Durante la
ter.tpia con la ESPL se ,p uede re'lcrtir la.
anovulación )' por esto elche advertírsele
a la paciente sobre el riesgo ele embara-
zo el cual es una contraindicación abso-
luta para su uso -ric..~go de feminización
de un feto n1asculino-. Los principales
efectos sccundari<l~ de la ESL son: irrc-
gularida<lcs menstruales -19%-67S\) ele
las \'c:ccs-; sangrado uterino intcrmens-
trual -19 , -33 ~ de los c~'io~-; mastc1mc-
galia y ma.stodinia -la última presente en
el 48% de las mujeres que la usan-; cefa-
lea, astenia, adinamia )" hasta episodios
sincopales; poliuria y nicturia· piel seca:
disminución de la libido y• síntoma..(\ clis-
~ ~~~.-.·e .. en 1 avo ~ las 3
-
....... .~...U• .- o: síntc·) ~'i a~ rcz-ca
se nicia con closis bajas (2- m • clía) las
o cuales se aumentan lentamente; y las que
e lo. pre~entan hacen tolerancia farmaco-
-
~
••... lilgica a estos síntomas con el uso cró-
~
~ nico o al disminuir las dosis con el uso
2 concomitante ele A<>. No se ha informa-
-='... do hipcrkalcmia y parece que no cxi~te
~
... riesgo de que se presente, a meno~ que
........~ la paciente tenga una función renal al-
.... terv.tda o se utilice concon1itantcmcntc
con otra. drogas que también tengan el
mismo riesgo como otros cliuréticos aho-
rradores de potasio, los inhibidorc:s de
la enzima conv·ertidora de angicltensina
y los inhibidore..'i de los receptores de la
angiotcnsina. Se contraindica su uso en
mujeres con insuficiencia renal aguda o
crónica y en la anuria de cualquier ori-
gen; en presencia ele hiperkalemia ~ de
sangrado uterino anormal y de emha-
.r azo; y en mujeres con preciL'iposición
genética a l cáncer de n1ama. En ratas:
cc)n dosis 25 a 2;0 veces n1ayc1rcs de las
usuales en los humanos ~ la ESPL induce
adenomas benignos de la tiroicles y de
lo. testículos; cambios hepáticos y cán-
cer ele mama.
488
• • • •
• El acetato de cip <>te <>n A<:P). Es la
forn1a sintética ele la hidroxiprogestcro-
na la 17-<>1-1-P ;acetato· con fuertes pro-
pieda<les progcstacionales, similares a
la.c; del acetato de mcgesterol. l·iene una
acción clual, inhibe la unión de la J)H1.. a
su receptor citosólico en la. células blan-
cc>: impidicnclo la formación del com-
plejo receptor androgénic<l-andrógeno·
y por su actividad progestacional se ha
postulado pero no siempre confirmaclo
que dL-;n1inuyc: la secreción hipofisiaria
de gonadotropinas lo que influye en la
esteroidogénesis ov.irica -efecto contra-
ceptivo-. El A<:P produce una disminu-
ción en las concentraciones séricas de T
A-diona y ele la LH. Su efectividad para
reclucir el hirsutismo va cJel 70 ' -100%
pero con una alta frecuencia de recidiva
al suspender la terapia. Sus principales
indicaciones son el S<>AP y el lil se usa
con un amplio ntargen de dosificación
-2 a 200 mg!clía-. las do.:L· a t~~
._..,. , g n r 1m ~ e .
-~· ' i r a dnsi~ ·as d 1
ar.
evitar algunos efectos secundarios inde-
seables como el sangrado uterino irregu-
lar }' la amenorrea. En la actualidad , se
recon1icnda el esquenta de dosis estable
entre los días 5 y 25 clel ciclo, a pesar de
que: se acumula en la grasa liberándose
en la fa:c;e luteínica clcl ciclo menstrual.
<:uando se u~an dosis altas se adntinis-
tran 20-100 mg/día los printcros 10 día..(\
clcl ciclo: a. ociaclos a .3 0-35 mg de ctanil
E2 por 21 días; esta forma ele administra-
ción es tan eficiente como la ESPI. y la
tlutamicla en el control ele los estados de
hiperandrogenismo.
En n1ujercs posn1enopáusica..~ y en la.c;
histcro-oforcctomizadas se pueden usar
dosi~ alta. de 50 a 100 mgldía en terapia
continua. Se contrainclica absolutamente
cJurante el en1har'.tzo,_ dado que puede cau-
sar feminización eJe un feto masculino. Los
principales efectos sec..-und:tric>s son: náu-
seac;, fatigabilidad ~ disminución de la libi-
do:. depresión, cefalea, aumento de pe..'io
mastodinia y• atrofia n1an1aria· ésta no se
presenra si se usa concon1itantcmcnte con
el etinil E2 • En 1996 se confirmó que ·e n
humano~ no se asocia al desarrollo de he-

pat<>nla_4t, hecho bien demostrado en ratas.
lJn efecto adicional del AC:P es que inhihc
la secreción hipofisiari:1 de AC:TH : posible-
mente por un efecto similar al del cortisol;
por esto se ha sugerido c¡ue la droga pue-
de usarse en pacient<.~ con HA<:no<:, sola
o en asocio con la J)XMS y que las do. is
alta.'t en terapia prolongada pueden clisnli-
nuir la rcser,la hipofisiaria adrenal -baja
reserva adren:ll hipofisiaria-. Advertir que
hasra el año 201 O no ha recibido aproba-
ción para su uso en ~4itados lJnidos.
• La flu amida (Fl"~f). Es un antiandró-
geno potente, cc>n una efectividad igual
y tal vez algo mayor que la ESPL ·e n re-
ducir el hirsutismo. 'fiene una estructura
no csteroidea, que bloquea la captación
de los andrógenos y su fijación nuclear,
pero que tiene el riesgo potencial de cau-
sar hepatotoxicidad fatal. Dentro ele los 5
primero~ años de aprobación en Estados
l nidc>s, causó 20 muertes 26 hc1spit: Ji-
epa o "cid el; j · e h ar-
ía . c f on • ho 5res, y L e
la aprobación para su uso · como terapia
adyuvante en el cáncer de próstata. Su ac-
ción es debida a la molécula íntegra}' a su
mayor mctaholito) la 2-C)H-flutamida. Se
prescribe a una dosis de 250 n1g, una o
dc>s ' 'cccs al día, vigilando periódicamen-
te la..'t pruebas de función celular hepáti-
ca: en c~pecial la.4t transan1inasas. A dosis
mayores también se ha encontrado que·
recluce la síntesis de andrógenos e incre-
menta su metabolismo. Puede causar piel
seca y coloración \'crclosa de la orina. Por
su h·c patotoxicidad, es necesario restrin-
gir su uso a casos de hiperandrogenismo
SC\'cms o resistentes a otr.ts formas de
tratamiento; y por el riesgo de fcminizar
un feto masculino.• es necesario usarla en
forn1a concomitante con un método anti-
conccpti\ro eficaz.
la nilutamida ( T~l). Es una. sustancia
con c. tructura no cstcroid<.~ cn1parentacJa
con la FT~t , que también actúa sohrc el ni-
vel clel receptor androgénico intracelular,
bloqueándolo irre\'cr.\iblemente· tiene ac-
ciont.~ similares a las de la J~T~l v a la del
~
A<:P. Aun existen pocos ensayo. clínicos
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
con ella y se desconoce la magnitucl de sus
efectos tóxicos.
• El kctoconazol (KCZ). Es un cleri.v-a do
imid~tzólico q ue inhibe la síntesis del co-
lesterol en los man1íferos y que además
interfiere con el grupo HEME del sisten1a
cnzimático de la citocromo P-4;0 prin-
cipalmente en las gónad:ts y en menor
grado en la. aclrenales, el riñón )' el hí-
gado. 'ficne prcclilección por la citocro-
mo P-4;oc:-17 en la p orción que media
la <:1 7 20 trasformación, causando una
clisminución preferencial de 1·. Por esto,
la relación de 17a-()H-P., }' 17 20-diolhi-
droxiprogestcrona a ..\-<liona o ·r, se incre-
menta. l"an1hién actúa, en la porción de la
citoc romo que media la 17-hidroxilacion
y en la citocron1o J>-450scc. Es capaz de
bloquear la citocromo P-450c 11 en las
porcion<.~ que me<lian la 11- y la 18-hi-
droxilación. Poco se sabe de su papel en
el metaboltsn1o estro ;:. · · ·n las mujc:-
n •n(i
le
pófL-;is, pero al hajar la 1· puede aumentar
la liberación de LH· así mismo: p ueden ....
'C
causar un aumento ele la Ci'fHS.• disminu- ..,flt
yendo las concentraciones séricas de an- .....c.:
c.
clrógeno.s lihres. l~l K<:z es potencialmen- 2
te útil en el hirsutismo: en pani<..'"Ular si la ~...
hipcrandrogcncmia es ele origen ovárica c.
...
~
siendo más efectivo a dosis altas per<>
con el rit.~go de mayores efectos tóxicos
=
e
hepáticos.
• La cimctidina. E.~ otro dc:ri,·ado imidazó-
lico con actividad antirreccptores 1-12 para
la hisramina, que compite con la 01-IT por
su rec eptor intracelular ele una n1ancra do-
sis dependiente pero por su baja potencia
antianclrogénica en la piel se ha abandona-
clo su uso.
3. los inhibid<>rcs de la 5ct-Rc uctasa
(.. ~ · -"? ,(..~ •• ,
• E fi1tastcridc:. Es un inhihidor de la
5cx-rcductasa aprobado a dosis bajas: 1
mg/clía, para el tratamiento de la a lopecia
androgenctica de los hombr<.~, perl> 110
489
 H1 r do crin niogia
• •
e11 las lllllJ·eres· y a closL'i alta.ti, - n1g!clía
con1o adyuvante en la terapia antianclrógc-
na de la hipcrpJa.t¡ia hcnigna de la próstata
en los hombres. Es tan1hién cfccti\'O. a una
dosis ele 5-7,5 mg/dí~ en el tratamiento de
las pacientes con Hl; pero con rcsulc1dos
inferiores a los obtenidos con la E.'iPL, el
A<:P + Etinil E,, •
la F·r~t '1 el K<:z. Actúa hl<>-
queando primarian1entc la acti,ridacl de la.
- fl.-redliCiast'l tijJo 11: disminuyendo sólo la
producción ele 01.¡1: aumentando las con-
ccntracinncs séricas de l. y bloqueando
cspc:cífican1entc la acti\ridad de la gl:indula
schácca· c .n esto se cliferench1 ele los otros
antianclrógcnos más potentes, los cuales
bloquean tanto la ·r como la DJ.Il: 'fiene
buena tolerancia oral y no altera la ciclici-
dad menstrual. De manera similar a otros
antiandrógenos, también puede feminizar
un feto ma:c;culino, por lo que se requiere
que se use en combinación con mcclidas
anticonce_p tivas.
-~s n
~-· ...
aga a n
ea,. que tamhién inhibe la activiCJ~1d de la
o 5rL-rcductasa: pero con acción dual· blo-
e quea lo. dos . ubtipos de ella el 1 y el 11.
-
~
••... Por ·sto y p<1rque hloqu~1 2-3 veces más
~
~ que lo que Jo hace la finasterida, el subtipo
2 11 de la ; a-rcductasa se le considera un in-
-='... hibidclr de la acti\'idad ele la 5 tt-rcducta~a .•
~
... más potente que ella. De hecho, inhihc la
........~ producción de J)H·r en ·u n 99 , ), durante
.... las 2 hor-as siguientes a la administración
de una sola dosis diaria. Este> ha genera-
do expectati\'a.~ para su uso en la alopecia.
anclmgenética, en el acné )' en el hirsutis-
mo. c:omo el fine..'itcride puede feminizar
un feto n1a.~culino; por ln que también se
de-he usar con medidas anticonceptn·a.~.
. ..\gentes reductores del
hipcrinsulinismo' 6 .t.-:
Incluye clos categoría.~, las biguaniclas rcduc-
torL~ ele la resistencia a la insulina )" l:t-'i tia-
zolidinodionas inductores clel aun1ento ele la
. cnsibilidad a la insulina. Los clos grupos son
útiles en prc. encia de hipcrandrogenisn1os
atiocia<los a otras manifL~taciones del síndro-
me dismet.abólico. Pueden ser las terapias de
490
• • • •
eleccié>n en pacientes con S<>AP que cursan
con rc..-;i.stencia a la insulina obesidad y oligo-
nlcnorrea.~ entre moderada. a se\'cras.
•
• Bi "U anida.·. DL'inlinuycn la rL~istencia a la
acción periférica etc la insulina retardando
la absorción de carbohidrato~ de la <liera
y disminuyendo la producción hepática
ele glucosa. En forn1a simultánea, ayuclan
~1 disminuir pe-so porque inhiben la sensa-
ción de hamhrc. De estos compuc-st<>s el
único aprobado actualmente es la metfor-
nlina (M'fF) y con ella . e han informado
reduccinne..'i en las manifestacionL~ clcl
hipcrandrogenismo, lo mL4imo que mejo-
rías en la función menstrual ovulatoria
no depcndicnt~ ele la reducción clcl pese>
corpol".d. No es tel".ttogénica y se ha Us:'~do
con1o monoternpia o concomitanten1cnre
con el citrato de clomifeno y es más efec-
tiva en mujeres c>b ·sas con el SOAP. Se re-
comienda utilizar a una dosis <Je 500 n1g/
día come> dosis inicial h' s 1 ·~ a dosis
.0(10 mg ~ ..~
,
1 l-
.
vados son ga_t¡trointestinales: flatulencia
náuseas, vómito y diarrea· seguidos de la
deficiencia no autoinmune de la \'itamina
B 12 por inhihición de su absorción intes-
tinal, en el 30 ,~ de las pacientes que u.san
M~rF a largo plazo· }' el n1ás severo, la aci-
dosL~ Jáctica, que se prc~cnta en L~tados
de hipopcrfusión tisular, cuando se utili-
zan concomit.'lntemente meclios de con-
traste yod~tdn~ }' cuancJo hay falla renal. Se
contraindiCJ. en pacientes con insuficien-
cia renal y hepática. Se ha cncontr.tdo que
lo. marcadores ele respuesta a la ~tTF son
insulincmias basales altas.• concentracio-
nes . érica.-. de A-clic>na baja.~ y altcracionc..--s
menstruales menos severas .
• Tiaz,>lidinedif>nas. Son compucst<>. que se
han utili7~do primarian1ente en la diahetc.s
mellirus tipo 2 y que actúan como scnsibi-
li7..adorL~ de la insulina en las células mus-
culares -aumentando la captación de glu-
cosa-, en los hepatncito. -<lisminuycndo
la producción hepatica de glucosa-)' en los
adipocitos -corrigiendo el acúmulo anor-
nlal de rriglicéridn-; en los adipocitos vis.cc-

r:dcs, al JY.lr<.~r rcspf>nsahlcs <le media<lo-
res etc la disfunción y taJ \ 'CZ de La apoptosis
de la-; células ~ pancreáticas-. Los inforn1cs
existentes se han referido principaln1entc
a !'tU uso en mujeres con S<>AP asociado a
resistencia a La insulina y con el compuesto
troglirazona~ que con1o se expresó anterior-
mente .• ha sido retirado del mercado mun-
dial ,p or su toxicidad hepática . En el S()AP
c.~isten en la acrualiclad estudios con la rosi-
glirazona y la pioglitazona.
5. Modificadc>rcs bic>l<;gic<>.· del
•
crecimiento del fo ic11lo pil<lS<l
El c/nriJidrato ~le ef/()riJitillLl es un compues-
to para uso tópico~ que ha completado los
estudios de investigación clínica fase 111 y que
induce paro o clisminución del crccin1iento
del vello facial en. las n1ujeres. Se cree que
actúa al inhibir la síntesis proteica de keratina
en el folículo piloso el mecanismo de acción
exacto }'el grado de cfic~tcia a ' n no son bien
~onnc·d s.
Por último, algunas línea. sobre la terapéuti-
ca n1ecánica del hirsutisn1o (T~tH), dado que
a ella se recurre con frecuencia con base en
los aspectos cosmético r psicológico del hir-
suti~mo. Sin embargo es nccc..~ario reconocer
que su efecto es rran~itorio y como tal puccle
en1plcarse· durante la latencia del efecto de los
fármacos anriandrogénicos. La "f~tH puede
usar:c;c independiente de la etiología del hir-
sutismo y es de más utilidad en las mujeres
de mayor edad ya que en ellas la respuesta
farmacológica generalmente es incc>mplcta de-
bido :l que la fa.se de crecimiento activo c..~ n1ás
lcnra conduce a un pelo tcrntinal más gru<:"So
y posiblcn1cntc sea menos andrógeno <Jepen-
diente. l.a 1"~11-l ramhién puede usarse como
monote~tpia en mujeres con hirsutisn1os leves
o localizados en ~itios sin efectos cosméticos
importantes y que no tienen ninguna otra ma-
nifestación ele hiperandrogenismo.
• La tl}eilaLla. Es la ]~fvtH ntcnos costosa,
más fácil y segura de remover el exceso de
pelo terminal· se advierte que es .segura,
porque . -e sabe <JUC no , e a..._ocia al en gro-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
san1iento progresivo del pelo tern1inal
que se encuentra en crccin1icnto activo.
Sin embargo: puccle causar irritación de
la piel con foliculitis, p.seudofoliculiti.s y
crecimiento de pelos had:1 adentro; y nc>
tienen efecto sobre la m.-;a ele crecimiento
de ellos.
• Lt1 tlepilacitÍII. Para algunos autc1res t.~
una forma de afeitada sin cn1hargo, tiene
n1ayorcs ricsg<> de foliculitis porque pm·
<lucen más irritacié>n ele Ja piel. 13mpoco
afecta po. itn•a o ncgati\·antcntc la tasa de
crecimiento de In.~ pelos. El uso de cera..'t
clepiladoras debe de.sestimularse, porque
es una técnica clolorosa que tiene .mayorc..~
riesgos de infección y de ~ecuelas cicatriza-
les en la piel.
• LLI electl·(>tlepiltlciótr. Es la electrólisis o
<le.strucción por calor de la raíz pilosa de
cada uno de los folículos pilosos. <:on la
clectroclepilación se obtienen en general
huenn.-; rc~ultados a largo plazo, aunque
<le manera gradual. ' i .. ~ , sas de pér-
,c r S m n ntc U tU
t .. 1; ' • 5 . ~ , si . ·1-
an :iCS i n · r __.
·
petitivas. El proce<limicnto requiere ser
r~.11izado por una persona profesional en
la elc-ctrología, para e\'itar cicatrizaciones ....
'C
que clañen la piel. ..,flt
• L~l Cil•ttgÍLl /a ..;e,. O t/epiftiCiÓil COtl
.....c.:
c.
lá .'lel~ Fue introducida en la clínica en 2
1992 ~ luego <le su dcscuhrin1icnto en ~...
1979. Su principio se hasa en la fototcr- c.
...
~
ntóli.sis de los pelos obscuros y en la in-
ducción de una fase telogénica ele hasta
=
e
2 años de duración, en Ja tJPS afccta<la.
<:on esta técnica se ha rcportaclo con una
sola sesión a los 2 años de seguimiento
pérdidas completas de pelos en el 31%
de un pequeño grupo <le 13 pacientes y
pérdidas parciales en un 46 ~ ) adicional
<le pacientes. En general se acepta que
la depilación con híser sirve en pacien-
tes con hi~utismo con peln.-; rern1inalcs
pigmentados )' usualmente en n1últiples
sesic1nes. En la actualidad se utilizan lá-
ser rojos con longitudes de onda de 694-
nm, de 1064-nm, ele 775-nnl -de alexan-
drita pulsado- y de HOO-nm -dioelo-. Fi-
nalmente~ este procedin1iento tiene altos
costos y también algunos riesgos, con1o
pigmentación del área ele piel tratada y a
491
 H1r do crin niogia
• •
veces quemaduras y cicatrizacic>ncs an<lr-
#
males de la pieL Estas !\e han aminorado
con el uso de longitudes de onda del lá-
ser má.'i selccti\'as y aparatos que enfrían
la zona t~ttacla.
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c.
2
~...
c.
...
~

=
e

495

• Intrc,ducci,)n
• Etapas del crecimiento
• Regulación del crccin1ic:nto
"'' mona de crecimiento
• Diagncisticcl de la talla baja
• Definición
e s • •
l.a caractcrí~tica n1á~ fundamental de la in-
fancia es su etapa de crecin1iento el cual se
\'icnc realizando clesdc la \'ida intrauterina,
es un proceso multifactori~ll y complejc>=- una
desviación del patrón de crecimiento normal
puede ~cr la prin1cra n1anifestación de una
enfcrmeclad que está en proceso, inclu yendo
desórdenes de origen endocrino o no endo-
crino. l na Yez tcrn1inado el crecimiento fetal
se presentan tres períodos de crecin1iento
que se dividen en etapas muy in1por~lntes:
el primero clcsdc el nacin1icnto ha..~ta el lac-
tante mayor, es un periodo de: crecimiento
f".Ípido, en este pcríoclo la influencia predo-
minante sobre el crecimiento <.as la nutrición;
luego sigue la cdacl prc~-;colar hasta la es-
colar -prepuhcral- la cual es un pcríoclo de
crecimiento lento en el cual la hormona de
crecimiento participa activamente; el tercero
y último ciclo es la puhcrtacl con la cual se cla
la finalización del crecimiento y desarrollo= y
s·o n los csteroides sexuales los que intervie-
nen durante este pcríodo.ll·t•J
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
eTalla baia pat,>lógica
- Endocrin,>patias
• Tratan1icnt,,
TaU' alta e> sobrccrccimicnto
C:lasificac"(lO
• Variantes nc>rmales
,.,....,.,...~ J;~· • d .. .--.. ...
Durante la etapa prenatal el indi\'iduo ha
rccorriclo las fases de crecimiento )' clesarrollo
nlá.'i cipicla.~ ele su vida. El crccin1icnto posna-
tal ·stá caracterizado por el incrcmcntcl m~lr­
cado de la talla y ,e l pt.~o, acompañadcl de la
nladuf".tción ósea v scxualJ ••
~
El potencial de crecimiento está sujeto a
clctern1in~tntcs genéticos al igual que el ritmo
ele n1acluración;. in embargo, el re.-;ultaclo final
ctcpcnde de una compl·c ja interacción entre
factores gcnéticc>~, ambientales nutricionaJcs
psicosociales y un medio interno adecuado ca-
paz ele responder a tO<Ios los estímulos y apor-
tes recibidos. l':"·?l
E r.-\I>AS IJf:L CR~CI~tiE ·r<)
Crccimicntc, prenatal
El crecimiento intf".tuterino es un pmce-;o
complejo en ' "irtucl del cual a partir de una
única célula Ya a con.'itituirse un ser pluricelu-
l:tr con órganos y tejidos bien difercncia<ios. El
período de la emhriogén<.~is se extiende hasta
la semana doce de la gc.-;tación clurante este
497
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

trin1estrc el fetcl c~tablccc los n1odclos par.1 la

forn1acicín de los cliferentc.s tejiclos }'órganos.
De la primera a la tercera semana el ectoder-
mo, mesodermo y endcxlern1o se forman en el
disco embrionario. J)e la cuarta a la octava, el
crecimiento es rápido. En el sc.~TUndc> trintes-
tre cc>mo las características del crecimiento
fetal, cst:ín el incremento en el número ele
célula.'i la clifcrcnciación y la maduración fun-
cional de ésta.~ para forn1ar todos los Ó~'1nos
y definir el de maduración detcrrninaclo para
cada uno de cllosJ ..
De la cuarta a la clécima . egun-
da semana la vclocidacl ele crecin1iento
es de 33 crn}añcl, ele ésta a la veinticuatro es
de 62 cn1/año )' ele ésta hasta el final ele la
gestación c.~ de 8 cm/año. El aun1cnto de
peso durante lo~ misn1os intervalos tiene un
patrón diferente, inicialmente el aun1ento
de pe. o c. muy poco -0: 1 kg/año a partir de
la cuarta a la décima. segunda semana-:- se-
guida de 2, 7 kg/año ele la sen1ana doce a la
veinticuatro, en las últimas dieciséis serna- •
n n inca:~ · nto i o nt d
p 1 iCi e cc- • irrucnt c,.·._.n. . . . s e
últin1 período disminuye not blemente.
El estado ele nutrición n1atcrno . má.~ un adc-
•
El cr e miente, P'>snat. 1
cuado desarrollo placentario son fundamen- 'Iraclicionalntcnte se divide en cuatro etapa. :
tales para un crecimiento y dcsarrc>llo ópti- la printern va desde el nacimiento ha. ta lc-.s 2
mos del fcto. l ~'~-9 1 ó 3 años, la segunda clcsdc la infancia ha~ta la
la coordinación de este proce.'io <..~ depen- pubcrcad, la tercera coincide con la pubenacl
diente en parte: por el desarrollo de genes la cuarct }' última es el pcríoelo ele crccin1iento
pencnccientes a la familia hc>meohox. \ In pospubcral. •c..•.: 1
homeohox tiene una extensión de uno..'i 180
,... .. pare.~ de hascs )' ccxlifica una secuencia de <:recimicntc, de la rimcra infancia
....C':
aminoáciclos o clon1inio proteico -el homeo- E. Cl fase está car.tcterizada por <los fenóme-
e donlinio- que puede adherirse a scgntcntos nos importantes, una \'Clocidad de crecimicn-
Q
e
...oe
Cj Tabla 14-1. Ejemplos de mutación del gen homeobox que causan désórdenes
.....
e
e;
en el crecímiento y desarrollo.

..u
CJ
PAX 6 Anit·idi"!l anotnalía de Pctct, dcf<..~ lo de la clanat;l antct'ioa· del ojo. anoftalanía.

~tSX-1 Crnnco. inosro. e .

.HOX 'lalla baja en el sínda•on1c de ·aurncr. causa t'at'a de lalla baja idiopáti a, .. indt'onte de
Lcri·"'cill, la di. ond a·n! tcos~ .
l-IES~ ·1 DiSJll~ ia scpto-6ptica fantiliar.

Pl'f·l Deficiencias cosnhinad!l. de la hot·mona. del etc ilnicn1o .. de la ·r. H la Jlrolactina.

JlltQ(l.J flipopituitar'i: nto cong ·nito.

498

t<> ntuy elevada después clc:l nacimiento, pero
con un rápiclo descenso desde el inicio y por
otros factores detcrnlin~tnt<..as , el potencial ge-
nético }' la influencia clel medio intrv..tuterino
en el cu:1l se desarrolló el feto~ que tiene una
influencia dominante sobre el crecimiento
durante los clos primeros años etc vida. tCJ·t!J
l in parrón sin1ilar a la ganancia t.~tatural
y luego su dt.~acelcración se presenta con el
pt:so.
e: ccimic:nto rcpubcra -preescolar
~y escolar-
r~sta f~tse se caracteriza por una desacclc~tción
progrcsi\'a ele la vclociclad de crecin1icnto se
consiclera cc>mo un período de crccimientc>
estable con1prendc el pcríO<Io preescolar y
escolar: la \'clocidad de crecimiento es aproxi-
madamente entre ; a 7 cn1 por año y sus incre-
mentos tienden a disminuir h~L'tta alcamar la
mínin1:1 \'clocidad en el n1on1ento que se inicia
el estirc)n puhcral_l o,u¡
...-~ n
• •
puf>C ar-..t<..~e iza p 1
can1hios son1áticos y psicológicos que coin-
ciden con el proceso de n1acluración sexual,
c.'Xistc un ritmo de crecimiento ele\·aclo y, fe-
nómenos madurativos importante.s que \'3n a
terminar con la ohtcnción de la talla adulta .• la
diferenciación sexual e<>mplera y el logro de la
capacidacl repmductiva.l · ·' ·
El ra.~go má.~ c:aracterí.~tic:o de esta etapa es
el estirón pubcral consiste en una acclcr:tción
brust.~t del crecin1ic:nto longitudinal: este fenó-
meno filogenéticamente sólo se presenta en
lo." prinl~ttt.~; simultáneamente se incrementa
la masa ósea y la n1asa grasa.
En los \'a roncs el crecimiento de tejido no
graso es n1ás intenso; en can1bio en las niñas,
la ganancia de la ma.~a grns~t (..~ ma)'Or, lo que
constituYe •
una manif(..~tación mi.~ del dismor-
fismo _sexual.
Regulación
- del crccimicntcJ
Factllrcs dctcrminatltcs }r lcrnlisi,'os.
c:omo se señalaba al comienzo, el crecimiento
c..'ttá cletcrminado gcnétic:an1ente y lc>s factores
an1bientalcs facilitan u obstaculizan la realiza-
ción del patron genético_l J.-:-J
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Existen. f:.cto.rcs pcrmisi\'os para un huen
crecimiento con1o son la nutrición, los fac-
tores .sicosociales y• ambientales: la altura., e l
clima, la industrialización, el estatus socioeco-
nómicc> y la paridad.l 1
tos factores r<..~laclorcs son lo. cncarga-
efos ele convertir las instrucciones ccxlificada.s
en los genes en el fenotipo del indh'iduo adul-
to) de: acuerclc> con las p<>sihilid~tdcs ambienta-
l<..~ y el conjunto de factores permisivos.
Control cnd<lcrino del c ..ccimicnto
La pituitaria
Actualmente el concepto de que la pituitaria
es la glándula n1aestra en el control de la.s
actividacles endocrinas del cuerpo ha cam-
biado, teniendo en cuenta la in1pormncia del
cerebro y particularn1cntc ctel hipotálamo en
la regulación de la producción y .secreción
hormonal. l' ·"·ltlJ
No obstante ht pituitaria ~igue siendo muy
im octante en la re •ulaci _,
acful o 1 a
1 rccimiento .
e a i-
-
es tari es e 13 .. · 9 . · l n1m· :- . p ·s p nmc<iio
es de 600 mg, con un r-..tngo de 400 a 900 n1g
en la mujer es un poco menor su tamaño y se
incrementa clu~.tntc el emharazo; en el recién
~
nacido el pe~ o pmmcclio es ele lOO n1g.. · or-
~
malmcntc la pituitaria se encuentra en. la silla o.
turca el volumen de ht silla turca ·s ·u n huen a
(O.
reflejo del tan1año de la pituitaria, la cual puc-
=
....
o
<lc t.~tar reducida en niños con hipopla~ia de
esta glándula. 11 1 .....o
La proximidad anatómica entre el quiasma
ópticc> y la pituitaria es in1portante la hipopla-
e
~
~
-.,,i-
sia del c¡uia.~ma óptico puede ocurrir asoclli- (1:.
cla a una disfunción hipotalámica/pituitaria e(,/)
como en la di~pl~'tia scpto-óptica. ....
~
La hormona de crecimiento (H<:) es el ....
(1.
principal regulador del crecimiento~ es pro-
o
ducida cc>mo una cadena simple ele 191 ami-
noácictos, no es glucosilada, pero en su for-
nla n1adurv..t, contiene dos uniones dL.¡uJfidc
intramolc<..-ularc:s, la hormona de crecimiento
c. hon1óloga con otras proteínas producidas
por l:t pituitaria o placenta: la prolactina, la
somatomamouopina coriónica -lactógeno
phtc:entario- y una variante de horn1ona de
crecimiento ele 22 Kcl (h-CiH-\') secretada úni-
camente por la placcnta. t•.~- 1
499
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Norntalmcnte el 75 % de la H<: producida tJna disn1inución de la secreción de la. 1-IC:

por la pituitaria es en la fc>rma maclura, 22 Kd:
otr.ls forma~ con1o la ele 20 Kd son 5 %-10
de la 1-I<:, el resto ele la H<: de la pituitaria son
oligónteros.
Secreción de la HC:
Se caracteriza por un patrón pulsátil, lo cual
refleja la i ntcracción de clc>s regulado re..-. pcp-
tídicos hipotalámico. : la hormona liberadora
de 1-IC: (1-ILHC:) y la somatn.'ttatina -factor inhi-
hidor ele la H<:-. · ··~· · '1
la pulsatilidad de la He: observada en vivo
es debida a Ja reducción sim.ultánca en el hi-
potálamo de la liberación de somatostatina y
el incren1cnto de la acti\'idacl de la HLH<: y re-
cíprocamente (flgu~l ·Í-1) .
ocurre ·c uando la liberación ele somatostatina
~e incrcn1cnta en presencia de la disminución
de la actividad de la JkiLH<:. •J
Este balance está regulado por múltiplt.~
influencias neurológica.ct hormonales y nlcta-
bólicas; ciertos neurotrasmisores y ncuropép·
tidos se encuentran in\'olucrados en la cstimu·
lación de la pr<)ducción de la H<: con1c> sc>n la
scrotonina, la histamina, la norepincfrina) la
dopamina, el ácido y-aminobutírico (CiABA)
la acetilcolina..• la..4i hormonas liberadoras <1c
'f.SH y corticotropina~ el ncuropéptido Y, la
''asoprt.~ina el péptido intestinal vasoactivo y
la calcitonina. E~to. factores están claramente
implicados en la.~ \'ariacionc.s en la producción
de H<: observado. en una an1plia canticlad de

• •

JiL·Mfl

Pituitaria

liC·R Grasa C.araholi. ano

,... ..
....C': HC-PI:.
e lnhibicitin:
Q
e o 'f
...oe Eof. aguda IG F·l lG Fl-BP
Cj Enf. cr6ni ~
.....
e
e;
Dcflcicncia Jt.}~( •
Ac R-JiC
..u
CJ
Dcflcicnci;l R·l rfl
l ,J:-1/ IGFK
luc:. o).
tiC/ HC·R

m•·aJeuln ,_ IG f· l (aulo/para a·ino)

AfodJflcsdo de: la referencaa·•l

Figura 14- .. Diagrama del éje HCIJGF1, hormonas hipotalámicas GHRH - liberadora de HC-, Sf\~ so-
matostatina -inhibidora de HC-. HCPE -proteína de enlace HC-. R-HC y R-IGF1 -receptor para HC
e IGF1- interactúan con sus receptores específicos.

so o

estados fisi<>lógicr>s como son el cstré.~, el sue-
ño, el ayuno, la hipoglucemia y el ejcrcicio. r.. n ¡
t Jn gran número ele pruebas cmpl~das
para la evaluación de la capacidad secretora
de la HC: tienen fundamentos en lo antcrior. l•.
Recientemente se ha hc:cho énfa~L~ en la
gala.nina . un péptido de 29 aminoácidos en-
contrado en el hipotálamo y capaz de c~tin1ular
sin1ulcincan1cntc la liberación de la He: 'V de
-
incrcn1enta.r la re..-;puesta st..'Crctora de la 1-ILH<:. .factor hinding protein.~ (ICiFBPs), ·stas nto·
l.a secreción ele l-1<: es~i también in-
fluenciada por la secreción ele: hormona~ no
peptidica.~ incluyendo los anctrógcnos~ los
cstrógenos: la tiroxina y los glucoconicoides.l ·
la ghrelin~t c. otro nuc\'O péptido de 28
an1inoáciclos, encc>ntrado en el hipcltálamo
y el estómago, ha sidc> idcntifictdo como un
ligantc endógeno para el receptor de los se-
cretagogo.s de: la HC:, en animalt.~ de experi-
mentación adminL~tr.1do por difcrcnt<..~ \'Í~~;
estimula el apetito y causa. obesidad, juega por
lo tanto la ghrelina un papel muy importante
en el sistema regula torio de la 1-Je:.P '1
la~ ann a icla e
r S • f'.l. ri cti()n e fa Jl itaria _en~ n ra en e 1 id~
an in1 plicado en las form~t. genéticas de
la talla baja. 1 El PC)tJ lF 1 (Pit-1) fue el primer
factor específico de trascripción identificado
en humanos el y ratón , está involucrado en
la rt..-gulación del desarrollo no solamente del
somatotropo: sino dcllactotropo y <Jel tirotro-
pn, por lo tanto las anottnali<lades en el Pit-
1 se a.~ocian a <ltra.Ci deficiencias horn1e1nalcs;
las mutaciones en <..~te gen se han descrito en
pacientes con forJnas hcre<lada.~ de múltiples
deficiencia.~ de hormonas de la pituitaria.
A la compleja regulación anterior <le la H<:
se unen los pépti<los ilzsulilz-like grnwtb fac-
tor ICi F -péptidos similart.~ a la insulina-; fue-
ron identificados en 1956 )' llamados factores
de sulfatación o somatomedina..~.
Lo~ l<iFs 1 v•
JI son n1crahólicamente muy•
impor~tntes) producidos en el hígado, en
las células óseas y otros tejidos. Los ICiFs
interactúan con rc.--ceptorc..-; específicos cono-
cidos como rcceptc1res J(if tipo-1 y tipo-2; el
receptor tipo-1 está muy relacionado con el
receptor de la in.~ulina.
La lt<: pue<lc idcntificano¡c en el suero fetal
al final del primer trimestre, las ·c oncentracio-
n<..-s .son más haja..~ en los niños a término que
en los prematuro. durante la aclolcsccncia . e
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
incrementa la produccic)n de la HC:, concomi-
tante con una elevación .significativa del f(jf-1 ·
la H<: declina en la adolescencia tardía, para
seguir disminuyendo en la vida adulta ..
Los ni\'eles el el ICi F-1 se relacionan con
los cst~tdio~ ele 111nncr o con la edad élsea y al
igual que la HC: disminuyen con la edad.
ExL~tcn proteínas con alta afinidad por
los l(ifs, conocida.~ come> iltStllill-like grrJtvlh
léculas regulan la ctpacidacl de los I<iF.s para
interactuar con lc1s receptorc.~ de los J(jfs. •1
Esra familia de lo~ IGFBP esta forn1ada por seis
proteínas. l..a ICi.FBP-1 con alta.~ concentntcio-
ncs en el líquido an1niótico, la J(iFBP-2 cncon-
tr.tda en el líquido cefalorraquídeo, el plasma
seminal y otra.~ célula~· la I<ii~ BP-3 e.s la de
n1ayor concentración posnaral <..~ sintetizada
por el hcpatocito· se encuentra en el plasma
como parte de un complejo de 150 Kd , el cual
también incluye la subunidad ácido láhil (ALS)
y ntoléculas del I<i F, este complejo es depen-
diente de l:t HC:; la ICi FB - •' es idcntifietda
y • 1· u ito . {)r~
t 1 lira ·~~-o
pequeñas cantidades en el suero· la ICiFBP-6
tiene mayc>r cspecific.:i<la<l por el ICi F-2 que por
el ICiF-1. '
f.('lS rangos norn1ales de producción de la ~
H<: Sf>n de 0 ,25 a O52 mg/n11 · varios t.~tados ~
o.
fisiológicos come> el sueño~ el ejercicio, el ayu-
no.,• el t.~trés.• los estcmiclcs sexuales son facto-
a
(O.
res importantes en la ~ccrcción de la He:. =
....
o
La producción de la I~C: e~ pulsátil; en gen-
te joven ~e encuentran 12 pul.sels de la H<: en
.....o
24 hora~, en la obesidad . e <lisminuyc la pro- e~
ducción de la H<: el ayuno aumenta la pulsati- ~
..,_
lidad y la amplitud de los pul~os de la He:. 1"1 J (1:.
e(,/)
....
~cci<>ne. · de la hc>rm,>na de crecimiento ~
Son múltiple. las acciones de la 1-1<: pero las ....
(1.
o
más in1portantes son a nivel. dc:l • • ·'1
1 11 1
• Epífisis. E. timulación del crecimiento epi-
fisario.
• Hucsc>. Estin1ulación <le la diferenciación
y• de la acti"idad o. teoblástica~• con aumen-
to de la ma.4ia ósea por forn1ación ósea en-
docondral.
ejido a iposo. Efecto agudo de los fac-
tores de crecimiento insulínicos seguido
por aumento de la lipólisis inhibición de
501
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

la lipopmtcína lipasa dL'iminución del Muchc>s factores no endocrinos afectan el

tra~portc de glucosa y disminución de la
Ji pogé ncsis.
r\lúsculo. Aumento del trasporte de anli-
nc>áciclos aumenta retención de nitrógeno
e incrementa la masa magra.
Fuera de la HC: otros factores endocrinos son
muy importantes en la regulación del creci-
miento del ser humano.. a saber: las hormonas
tiroidt.~s son esenciales paJYJ. el crecimiento
esquelético lineal, los glucocorticoides pue-
den frenar el crecin1icnto cuando se producen
en cxce~o, los esterc>ides sexuales, por difc-
rcnt<:s mecanismos.• ~tcclerJ.n el crecimiento y•
nc>rmalmcntc facilit~tn el crecimiento pubcral~
la hormona paratimidca y la vitamina D ~on
esenciales en la osificación esquelética nor-
mal, la ausencia o resistencia <le esto~ agen-
tes t.~tá asociada con patron(.~ ele crecimiento
anormal. ,1 ' 1 · • ! . •J
crecimiento}' todos no son conocidc>s uno de
los más in1portante. es el factor genético el
cual determina la velocidad del crecimiento
la edad de la pubertad y la talla final en ht \'ida
adulra.l 1
la malnutrición, la malahsc>rción, Las en-
fermedades crónica" pueden interrumpir el
crecimiento nor1nal en algunas de· estas con-
diciones se encuentrtln elevados Jos niveles de
la H.<: pero disn1inuiclo..~ los de ICiF l.
Dt.:\GN<)S'fJ(:O DE LA 1·.:\LI-~ HAj.'\
Para hacer el diagnóstico ele talla baja debe
conocerse mur hien la dinámica <le creci-
miento del niño desde la vida intrauterina
hasta la adolescencia los criterios para ha-
cer el cliagnóstico se fundamentan en la tabla
l-1-2.11· · 10, 1 .1 1

,... ..
....C':
e · alla apro¡>iada Enfcr• 1cdadc. De. órdenc. Sajo ¡>eso a nacer E. "tres ·dadc.
Q de acuerdo a . istémi a . en ocrinos corta.tt
e
...o
e
la talla de los
J>adrc.. ·r,·a-~torno.. 1*1i ¡>oth'oidismo.
" . de " ih~ca~ Kuscll.
Anonnalidadc..
A ondaYl¡)lasia.
Hipoacondro¡>lasi:a.
Cj
..... p ., i osocialcs. Dcflcicnc ia hor- CI'OrllOSÓilli~ Di. plasia cpift ial
e
e; 'Halla baja f:uni· S. de 111 rner. n)úhiJllc.
..u
CJ liar.
'llllla no apaYl¡')i:l·
micnro .
J~t i J}OP i ru itat·~ •
" lnclt·onlc.. taro .
•
da de acuca·do nlo. tron o ot•to.
a la talla de lo ~ .. . de Cu. blng. Di. plasia nlclatr-c\·
padre.. H il)()p:u·atiroi- flca.
Rctatdo con. • di. 010. ·rronco corto.
titucional del ~ cudohipopata· 1tl u o poli. a ca ti·
ere hnicnto. lil'oidisano. dosi . .
Di plasia CSJ')()ndi·
locpir~ aria.

502
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

la dinámica elcl crecimiento es el reflejo Finalmente:, la eclael é>sea apona importan-

real del crecimiento notanal o anormal de un
niño por lo tanto l.~ muy importante tenerla
siempre en cuenta. la velocidacl de crecimien-
to normal durante los primeros 6 mese.~ de
' "icla es 16 a 17 cm~ en el segundo semestre
c.s aproxin1adamcntc de 8 cm; el crccimientcl
en el scgunclo año de vida es de 10 cm: en el
tercer año 8 cm y 7 cm en el cuarto año. Del
quinto hasta el cJécimo año -hasta la puber-
tacl-, el crecimiento promedio es ele 5 cm por
año~ durante el período prcpuhcral la vcloci-
dacl ele crccin1icnto di'iminuye para presen-
tarse lut..1;o el (!Stirón puhcral que alcanza un
máximo de 11 a 13 cn1. En las niña.~ el estirón
puhcral ocurre al inicio de la pubcnad - 'Ian-
ner ll man1ario- y en los niños. e presenta más
tardíamente - 'fanner 111-IV para vello púbico-,
con un volumen testicular ele 12 a 1- cn1 ~ .
Lo primero y má. in1portantc en el cliag-
nóstico de la talla baja es la capacid~1d para
obtener una ntedida e.xacta y reproclucible.
la exactitud en la medida requi ·re de equ· o
~--p~i a~ anmo 1
. . . . . . .icntc ~ ruñrn not1
-m iición debe hacerse con el naño acostadcl,
te inforanación referente a la edad esquelética
el carpograma se hace en niñc>s ma)'Orcs de
2 años.
Los demás estudios radiológicos )' de la-
boratorio enclocrino ~e solicitan de acuerdo a
cada caso, es decir, en el caso ele documentar
una diferencia de HC: e~ mandatorio solicitar
una R)t.
De lnici<)n
La talla baja no es un problema de cliagnóstico
n1édico.• como lo veíamos resumido de acuer-
ele) :1 los criterios diagn6sticos, es un térn1ino
descripti\ro para una per. ona <..-uya estatura t.-s
considerada !'iignificati\'amente por debajo clcl
rango norn1al par.1 su c<lad, sc.~o y grupo ra-
cial o también se define come> talla baja a todo
sujet<> que se encuentre con clos desviacio-
nes c. tándar o más por debajo de la media
e~ decir inferior al pcrccndl trt.~ o cuando la
velocidad eJe crecimiento se hace inferir>r al
percentil 25. at¡ •
rr~ot del E. te últin liáma t
o. la
t. n ia sr tit..~· e cue a q
c. un proceso dinántico la existencia en un
nto

la medida cx.acta requiere ele dos personas, ntomc:nto dado de una talla norn1al no exclu-
una que . osticnc la <:aheza contra la cabecera ye la posibilidad de un crecimiento anón1alo.
del milímetro)' el cltro que extiende las pier- ~
nas se sitúan los tobillos a 90 grados contrv.l el Clasificación ~
o.
pie movible del milímetro. En los niños nlayo-
res de 2 año..'i la medición se hace de pie, para
Dentro de las anorn1alidades del crecimiento a
(O.
las más frecuente..-¡ son las V'.triantes normal<..~
una posición cclrrccta, los talones las nalgas , o la talla baja st..~ndaria a enfermedad(.~ cró- =
....
o
la espina torácica: y la cabeza deben tocar el
tallín1etm o estadiómetro, aclen1á.-¡ mantener
nicas, en la tabla 14-2 rt.~un1imos la.s causas .....o
una posición erecta en fonna correcta. •· ~· ••J
má.'i comunes de talla baja. l"-u ·•·•l
Dentro de la.'i variantes normales se cclnsi-
e
~
La segunda herramienta l.~ la curva. de deran la talla IY.tja familiar y el retardo cclnsti-
~
-.,,i-

crecintiento, la cual debe ser lle\rada por todo tucional del crecimiento y la pubertad
(1:.
e(,/)
pt!<liatra en el control del niño sano, para así
....
poeler detectar en que ntomcnto se detiene o ~
Talla baja familiar
se acelera el crecimiento. Igualmente la curva ....
(1.

l..os niños con talla baja familiar crecen a una o

de velocidad de: crecimiento. 1 • 1 •
velocidad normal, pueden c..~tar 2 DS por ele-
tina historia clínica cuidadosa es un requi-
bajo ele la media. Sin cn1bargo estos niños
sito para poder entender el crecimiento de un
crecen dentro del percentil de talla c.spcradc>
niño, debe incluir la historia prenatal, la talla - 1gencttco.
, . liJ
d e acuer<1o a su potcncta
y el peso al nacer, la prc..~encia de enfermeda-
tJna fórntula sin1plc para dcrcrminar el ta-
d<..~ crónica..¡ o la$ mcclicacioncs recibida.~ por
nlaño ele: un niñc> de acuerdo a su talla genética
largo plazo lo~ antecedentes quirúrgicos y
o taJla blanco -parental o hc:rcelada- es:
traumáticos) la talla parental y edad de la pu-
bertad de los padres. El cxanten ñsico se enfo-
ca a buscar enfermedades crónicls o evidencia
(talla de La madre en cm + 13 + talla elel padre)
fisica de síndromes. 2

503
 H1 r do crin niogia
• •
Si el niñ('> t.~ var<)n, suhstraer 13 cm de la
talla del pad ret o ele la talla de l:1 maclre si es
niña; dividir en ambo:; ca~c1s, por clos. Este re-
. ultado · talla pmmcclio parental'' ± - cm da
un rango aproximado a lo c..-;perado par-1 la
talla en la vida adu Ita.
Rctard'> cc>n. ·tituci >nal del crecimicntc>
}' desarrollo
El retardo constitucional del crecimiento afec-
ta al 2<' de los niños, se car.1cteriza por talla
IY.1ja y edad ósea retardada ~ reprt.~enra un pa-
trón ele crccin1iento normal en la vida adul-
t;t. tos niños afectados tienen un período de
crt!cimicnto suhnormal entre los IR y los 30
meses) s.cguid<l ele \relc>cidad de crecimiento
normal durante el resto de su infancia~ su pu-
bertad se inicia en forn1a tardía, se prt.~enra
con má. frecuencia en vamnt.~ existe el ante-
cedente familiar de crecimiento similar y pue-
de tener una dcsaceler.1ción n1ás dram~itica ele
un-a e. atura t.-spc a de arot.-re o a . u-pofc -
cial genético c..-;pcr.tdo.l10• 12 •1 • 1
Dentro del. grupo de rctarclo constitucio-
nal del crccin1iento merecen ,t.~pccial atención
los niño:; e¡uc cursan cc1n retardo en su edad
ósea, pero no prt.~cntan pubertad rctarclada:
inician .su desarrolle> pubcrnl de acuerdo con
. u edad cron<>lógica sobrepasando el retardo
en su edad ósea en muy poco tiempo y no
,... .. rcatrapandc> su crecimiento para alcanzar la
....C': talla espcrndaJ l J
e En los aclolcscentcs con retardo constitu-
Q
e cional del crecimiento la terapia cc>n testc>ste-
...oe rona a corto plazo - 75-100 mglm<.~ ele ésteres
Cj de la tcstostcrona ele acción prolongada du-
.....
e
e;
rante 6 meses debe suspenderse cuando se
alcance una edad ósea de 12,- años-~• es rece>-
..u
CJ •
mcndada en algunos adolt.a.scentes que se \'en
muy afcccldos psicológican1entc por sus ·h aja
cstatur.t.l "
El crecimiento se acelera y el desarrollo
puheral se c..-;timula sin comprometer la ta-
11!1 final esperada o adelantar la cd~ld ósea.
<:línicanlcnte, los muchachos experimentan
camhio.s en su desarrollo pubcr.ll -que no in-
cluven incremento en el volumen tt.~ticular-..
~
crecimiento del vello púhico y axilar can1hio
504
• • • •
de la voz, aparición del olor del su<l<lr y acné.
<:amnios en su personalidad también pueden
p rl.~c n tarsc .
Tdlla ba;a atológica
l..a talla baja patológica es la n1enos frecuen-
te en prt.~cntación pero es un prohlcma se-
rio cuanclo se diagnostica se sospecha en los
niños cuando la \'elocidad de crecimiento ·t.~
anormal es clecir, infcrior a los 4,.5 cm des-
pués de los 5 año.-;. Es de gran importancia
tener en cuenta . icmprc: la \'elocidad de cre-
cimiento con1o el parámetro má~ certero para
definir la norn1aJidaci o anorn1aJidad· el can1bio
de un percentil superior a un pc:rccntil infe-
rior sicn1prc c. una llamada ele alerta_l 1 • 10• a.l•l
l.a talla baja patológica puede ser causada
por una endocrinopatía o ser el reflejo de una
enfermcdad sLf\témica su etiología t.~ múltiple
siendo la causa endocrina la meno.-; frecuente·
para hacer n1ás sencilla la clasificación cxi5ten
dos grupos en cuanto a la etic1logía como son:
los de ori~cn rcnatal y los d ori c1l
G u~ - ene nt am . · l~tafla
ita r la ticsp r ionaaa.
Endc1crlno atías: la.-; cndc>crinopatías son la
causa menos frecuente de talla baja, sólo el;<'
de la~ talla.c¡ hajas patc1lógica-; tienen origen en-
docrino el sistema endocrino en su conjunto
desempeña junto con lc>s factores genéticos y
la nutrición un importante papel en la regula-
ción del crecimiento; la..f\ horn1onas que mayor
efecto tienen sobre el crecimiento son La H<:
la tiroxina la insulina, los csteroidt.~ sc~~alt.--s
la parathormona y una serie etc factores de crc-
cimicntcl con1o: las somatomcdinas: especial-
nlentc la e: o el ((if-1.
Dcflcicncia de la horm,>na de crc:cimicntc>
E iolc>gía de la de tcicncia de la hormc>na
de crecimiento
La eJeficíencia idiopática ele la horn1ona etc cre-
cimiento o son1atorrópica afecta entre 1:10000
a 1:15000 niños. En la gran mayoría ele ca.c;os
es csporáclica., ~e han reponado caso.....¡ hereda-
dos, algunos con dclccioncs <..~pccificas en el
gen de la hon11ona de crecin1iento; las causas
m•ís importantes ele deficiencia de la H<: apa-
recen a continuación: · .t .:J
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

• c:,,ngénita elatos siempre nece.s itan correlacionarse con

• l)isplasia septo-óptica. valores de ICiF-1 ) lc)s cual<.~ se encuentran b~l­
Hipófisis posterior cctópica con hipopi- jos cuand<l hay deficiencia ele 1-1<:.
ru ita risn1o .. Existe también el tra~torno ele neurosc-
• r\plasia piruitaria. creción de la He: doncle hay respuesta nor-
• J)elcción del gen de la horn1ona soma- nlal para Jos test de estín1ulo ele la HC:, pero
, .
rotrop1ca. el I<iF-1 t.~ hajo. Excluirse en esta.s situaciont.~
• Hormon:l somatorrópica inactiva. cnfern1edad crónica, malnutrición: problemas
• 1'rauma psicosocialcs y las pruebas de función tirc>idc-a
• Accidental. deben ser normale-'i
• No acciclcnral -abuso infantil-. l..os criterios cliagnósticos para la defi-
• latrogenica ciencia de H<: son clínicos ..,. confirmarse
~
"
• c:irugía. sien1pre con los exán1encs de laboratorio
• Racliación. las pruebas din~ímicas para evaluar la defi-
• En crmedadc:s infecciosas e infiltrati\'3S ciencia de la HC siempre se deben r<...,. tlizar
• Sarcoidn.-tis. ( !lblas 1 -3 y 14- ) -
• ''fuherculosis.
HL~tiocitosis X. Tratamiento
• \t·a. ·cular tJna \'ez establecido el cliagnóstico de la de-
• ficiencia de la H<: el tratamiento indicaclo e.s
la administracié)n de H<: rccomhinantc hu-
nlana.l ·•:!
•
•

noma.
• Resistencia del ,)r •ano final
.~uxio ()gicos
Enanismo de l.aron -t~L'ttomo del rc-
ccpt<">r ele hormona SC)matcltrópit"3-. • 13lla pc>r clehajo del pcrcentil 3 ó
~
• 1\ftalnutrición. -2DE pnr debajo de la mt.~ia.
~
• Velocidad de crecimiento anormal o.
la H<: c.~ la hormona más importante en la re- -< pcrcentil 25-. a
(O.

gulación del crecin1icnto po~natal· por el con- • Estadio de de. arrollo puhcral.
=
....
o
trario, durante hl vida intrauterina sus efectos
s·o bre el crecimiento son mínimos, por lo tan-
• 13lla parental.
.....o
te) en lo. niño. con anencefalia se encuentra Radjofó ~'ico. -
Edad ósea.
e
~
talla normal al nacimiento. ~
-.,,i-

En los niños en los cuales se . ospct:ha de- Rx de cráneo. (1:.

• R~tN con gadolinio de región selar y e(,/)

ficiencia ele He: la. velocidad ele crecimiento
suprasclar. ....
anormaJ se m~tnificst.a a partir de los dos años , ~
gencJV.tlmcnte cuando la c~usa t.~ congénita. ....
(1.

Lab >rato io r ·tina o

c:uanclo t.~ aclquirida el freno en la \'chxidad
de crccimientc> se presenta de acuerclo a la • <:uaclro hcmático con VS<i.
etiología y al tiempo de cv-olucic)n. • Función renaL
lo~ niños normaJc~ rcsponclen a los te:r;t
• Análisis cr<>mosómico en niñas.
del cstin1ulo para HC: con niveles superiores
a 1O ng!n1l y pucclcn tener nivelt.~ tan altos Laborat(lrio ndoc ·ino
como 30 ngldl. <:uan,lo la rcspu<..~ta a eJifc- • Función tiroiclca.
• l(i f-1 ICiFBP-3.
rentes te.st de estímulo parv.t H<: ~~ inferior a
10 ngldl el diagnóstico de deficiencia ·de: H<:
• Test cie estímulo para hormona de
es consistente encontramos ctcficic:ncia con1- crecimiento.
pleta ele la He: y una deficiencia parcial estos

505
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 14-4 .. Test para el diagnóstico TAl.L\ :\Ll":\ o SOBilE(~Itl~(~l~tlf:N'l'O

de deficiencia de hormona de crecimiento.
En contraste con el gran número cf.c condicio-
Fisiológicos: nes que disminuyen o retardan el crecin1iento
son muy poca't las condiciones que dan como
Secrecion diurna o nocturna, o am-
bas. rc.sultaelo sobrccrccimicntc>.ll'l
Hipoglucemia cspontán<.e.a. En el contexto de esta rc\risión, los desor-
den<.~ de sobrecrecin1ienro s.e caracteri7-an por
Ejercicio estandarizado.
• Excreción urinaria de H<:. L'llla alta, la cual se clcfine como etos OS o mi.'t
sohre la línea media o por una velocidad de
Fa ,macológic,, - crecimiento anorJnal.
l ..o-.'\ desórdenes de sobrecrc..."Cimiento son
E.·tímulo.: ·on:
de origen genético; en muchos casos la.~ bases
<:lonidi.n a.
moleculares han sido bien definidas v• muchos
• liipoglucen1ia in. ulínica .
interrogantes han tenido re. puesta; .sin enlbar-
• Ciluetgón .
Arginina. go, en otro.s cL~os no se conoce la ctiopatogenia.
• l.-dopa, propanolol.
c:la!'ificacie)n
c:ombinación: CiHRH.
CiH RJl + CiHRH.
En el tabla 14-5 encc>ntrvJ.mos la ci:L~ificación
etiológica de los cle.-;órdcnes de sobrecreci-
( ii-IRH + . omato!\-tatina.
n1iento o talla aira. 1

\rarjantC$ normales
•
taliz-aci n
efect . secundarios que produc . c:uando antecedente fan1iliar en uno o en
existe panhipopituitarismo dar tratamiento ambos pacJrc.~ o en otros miembros ele la f~t­
etc suplencia de acuerdo a cada deficiencia. milia. P · .:t
La.'t otra.'t causas de talla haja secundaria L.~ talla alta en nuestros días es n1á.'t acep-
a enclocrinop~ttía como son el hipotiroieli.s- tada en las niñas; sin embargo, no deja de ser
mo, el exceso de glucocorticoidcs o ele an- una preclcupación en alguncls casos en nues-
drógenos y los tra.'ttornos del metabolismo tro medio no es n1otivo frecuente ele consulta.
fosfocá lcico ameritan revisarse en forma se- En lo~ niños la talla alta es ocasic>nalnlente
parada . moti\'o de: con.sulta o preocupación.
,... ..
....C':
e Tabla 14-5. Clasificación etiológica de la talla alta.
Q
e
...oe .Apariencia nurl'nal Apariencia auorn1al
Cj
.....
e
e;
..u
CJ
'1311a aha Signos ¡,ubcrtad . ' o .. 1gno.
. de . reconocí o~ 1' • rna. larga.
fan1iliaa'. l ubertad Síndton\c de Síndronlc de f\lat•fan.
Obesidad. Pl) ~ cntral. ~ OIOS. Hon1o utinuria.
PP l'ea·ifct ina o es6rde1 e. . • fn d ron\c de Con ca a·iotiJ)O XYY.
gonadotropino elldocrltlos \X'ca ct.
indc¡)cncl icntc. 1*1 ipen h·oidisrno. . fndronlc de l~ler 1as largas e
Hx eso de hor~rnona Bcck"t ith·\~1 idc· blpogo1 a (4 'NI o
d a•ccimicnto. anann. sínda·ornc de Klincfcltct.
Den icncia fan1ili:tr-. Deficiencia de ~onado·
de glucocol'ticoidcs. tropina. . .

506

lo má.s importante en estos niñcls es eJes-
cartar cuaclm. clismórficos, la secreción ele
hormona de crecimiento y la't clemás hor-
mona.ti cxan1inadas siempre son normalc..-; la
edad ósea y el inicio de la pubertad escin acor-
dt.~ siempre con la edad.
En Jos ca.~os en que c.xistc aceleración ele
la edad esquelética debe clc..'i<.·anarsc siempre
orrc> tipo de patología endclcrina cuando la
dt.~viación esrándar de la edad ósea v .. la vclod-
dacl de crecimiento son ano1anales.
En Jo~ niños ca.c¡i nunm se requiere trata-
miento . en las niñas son recon1endados los
r
cstrógenos pero priman sohrc cualquier tera-
pia lc1. cfect<l!" sec undarios del n1eclican1cnt<>.
()bcsida o sc,brcnutrición
los niños obesos tienden a ser muy altos y
la tcrcer.t parte de ellc>s .se con1ponan como
maduradores rápidos clctcrio~tndo a.~í su talla
final por prc..'icntar edad ·sc¡uelética 3\'anzada
al igual que el ele.sarrollo puheral.l 11 • 17
El mecanismo por el cual existe soh ci-
nto n no. t.~ á dar<J .n<r (\> o c-
~ ec> on · Ci
De. ·órdenes e docrinos
Ciigantismo
Se caractcri;r~ por crecimiento exagerado con
aumento desproporcionado del crecimiento
de piel y manos , )' camhios en los ra.~gc1s fa-
ciales. IIJ
Su etiología es una producción e.~ger:tda
de la horn1ona de crecimiento por la prcsenda
de adcnon1a o hipcrpla~ia ele la pane anterior de
la hipófisis. E. un desorden muy raro en niños.
la cnfcrutedad se diagno:r;tica . ólo cuando
s·c tiene un desarrollo insidioso de las nlani-
fcs~tcioncs.
El 90~) de los casos se clebe a adenoma o
hipcrplasia hipofisiaria, 20% de <.~to~ pacicn-
t<.~ son síndromes ele ~lcunc Alhright: 1% de
los casos se relacionan con producción e.xagc-
.r .tda de (iHRH .' J
l.as m:tnifcstaciones clínicas están relacio-
nadas con la proelucción exccsn·a ele hormona
de crecimiento y del l<iF-1 y por lo. efectos
mecánicos de con1pcc. ión que causa el tun1or.
El tt.~t que define el cliagnóstico ele la secre-
ción exagerada de ho1tnona de crccin1iento es
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
el tt.~t ele carga ele glucosa, con lo cual deben
disn1inuir los niveles de hormona de crecimien-
to por lo menos en 2 nglml despuC:--s de una car-
ga de glucosa. La cirugía trascsfenoidal t.~ el tra-
tamiento de elección inicial, las otra.~ opciont.~
incluyen racliclterapia y algunos medicamentos
com<l análogos ele. omatostatina y bromocripti-
na con r<.~ulrados poco aJentadorcs.t ·9 • 1 "1
Hi crin. ·ulinismo-lipodistrofia
Se in·c luyen en este tipo ele patología un grupo
de de. órdenes raros <.--aractcrizaclos por ausen-
cia parci:tl o toral de grasa ~ uhcutánc-:1 r<.~is­
tencia a la insulina hiperin.sulinemia hiperli-
piclemia y cJiahetc~ mellitus no cetótica. '9 '
Hipcrandro 7 cnismo
t Jna causa de talla alta prepubcral es el exce-
so de andrógenos o t.~trógenos por patolc>gía.s
clifercntes com<l la hipcrplasia adrcnal=- los
tumores \'irilizantt.-s, el tumor de célula.~ de
l..eyclig la pubertad precoz completa o incom-
pleta y la pubertad prt.~· isoscxual. Estos pa-
~c · na e: ad s a
.""'....decu el opn 111
final será muy haja. l10·'-
Deficiencia o rcsi~tcncia de hormona.·
scxua es ~
l..a cleficiencia permanente de testos.teron~l en ~
o.
el hombre y de andrógenos en la n1ujcr puede
dar ·c on1o rcsulta<lo una talla aira por retardo
a(O.
en la maduración esquelética este período =
....
o
prolongado de crecimiento llelt·a además de la
talla alta, a pmpc>rciones cunocoides. •r•.IJ J
.....o
La clcficiencia eJe te..s.t osterona en el hom- e~
bre puede ser r<.~ultaclo de la clcficienda de la.~ ~
-.,,i
gonadotropina.~ . anormalidade. en la síntesis (1:.
e(,/)
de testostemna, deficiencia ele la~ células de
....
l..cydig o anorc¡uia; la deficiencia de cstrógcnos ~
en la mujer puede ser oca:r;ionada también por ....
(1.
o
la deficiencia de gonadotmpinas,. por anormali-
dades enzin1áticas en la síntt.~is de estrógcnn.~
por ejemplo, clehido a deficiencia de la
17«-hidroxila..-;a, o deficiencia ele la aromatasa.
Recientemente se han encontrado pa-
cientes hombrt.~ }" mujeres con elcficicncia de
estrógcnos, como resultado de cleficicncht de
la aromat.'tsa, por una mutación del gen <:YP-
19 encoclado en el cromoson1a P- ;o o una
resistencia a los cstcógcn<'ls com<l resultado de
una mutación del receptor de cstrógenos.
507
 H1 r do crin niogia
• •
CtlNCLtJSI<). t"l-!S
<:on el acl\'enimiento de la hormona del crc-
cinlicnto obtenicla ele n1étodos rccon1hinantcs
en la clécada del HO la terapia con esta hor-
nl<>na en niños con corta estatura debida a
deficiencia o no de la H<: ha aumentado en
forma notoria, a pesar del altísimo co:r;to ele la
horn1ona del crecimiento. Se ha estimado que
cada mg de esta hormona cuesta 4 0 dólares
y que el costo cada año de terapia cc>n la H<:
podría costar entre 18..000 a 20.000 dólart.~-
Ningún cncJocrinólogo cuestiona la te-
rapia con J-f(; en niños , cc>n deficiencia de
esta hormona, pero aún se espera la última
palabra sohre el costo-beneficio ele la utili-
:t.!tción de la horn1ona clcl crecimiento en ni-
ños con corta estatura idiopática· toclavía se
discute parte de lo:r; criterio. accptadc>s por
la FDA en el tratan1icnto ele esta cla4ie de pa-
cientes. Algunos investigadores consideran
que la icJcntificación de ciertos defectos nlo-
lecularcs coexistentes con la corta estatura
p r.edc-c· r.ela i sp e •
•
·---XL'itcnt S.._...
Se a consideraclo como útiL sl .. e va a ini-
~
ciar la terapia con 1-1<: en pacicnt<.~ con corta
estatura icliopática, tener prc. ente las ~iguien­
tes condiciones: la <.-statura fin:1l calculacla, tra-
tar de 1 a 3 año~ con HC:, ha.~ta obtener una
estatura cere1na a un promedio de 2DS; tratar
hasta conseguir ~l t.~tatura calculada, limitar el
tratanlic:nto dur.tntc la adolc~cencia., pcrí<xlo
en el cual la rc.'tpu<.~ta t.-s menor· desarrollar
,... .. criteric>s para clifcrcnciar aqucll<>S con rcs-
....C':
pu~ta inicial exitosa de los que no tienen un
e crecimiento lineal aceptable lo que . ugeriría
Q
e la su. pen. ión ele la terapia.
...oe Estamos a La espera de las nuevas invcs-
Cj tigacic>ncs en curso para clcfinir sin lugar a
.....
e
e;
duda.~, la utilidad de la terapia con la hor-
..u
CJ mona del crccin1iento en la corta estatura
idiopática o en la posibilidad de ohtener una
horn1ona del crccin1icnto a mcnc>r precio.
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~
~
o.
a
(O.

=
....
o
.....o
e
~
~
-.,,i-

(1:.
e(,/)
....
~
....
(1.

509

• Cieneralidadcs
• c:áncer de seno
• Rcccptc,rcs de cstrc)gcnc>s en cáncer
de SCOCl
• c:áncc.:r de mama en clll(>mhrc
• c:ánccr de p císta a
Generalidades
• •
En el clcsarrollo del cáncer c:stán involucrados
factorL~ genéticos y ambientales; y algunos ti-
pos ele cincer conto el eJe ~ eno y próstata: en
c.-;pecial L~tán influenciados por componcn-
tL~ hormonales: como lo. cstrógcno.s, en el de
seno y los aneJrógcnos en el ele próstata, pero
, . . . . ~
no como causant<..~ un1cos s1no en asoctacJon
con factores genéticos y ambientales. 1
Hasta ahora ha siete> clifícil definir la inte-
rrelación entre los factores genético. y Jos am-
bientales en la mayoría de Jos cáncerc..~ esporá-
dicos, se desc<lnocc dónde principian unos y
dónde terminan los otros )" como interactúan
entre sí c:c;tos causales prcclisponcntes. En un
e5tudio de los paí~es escandinavos 1 en el cual
s·c estudiaron un grupo importante de geme-
los n1onocigote. -que comparten la totalidad
de los genes- y dccigotes -que compancn el
50 ' ele )r)s genes-, en total 9.- 12 gcn1elos,
con el fin de calcular los efect<>s ele factores
genéticos y ambientalL-s en la n1ayoría ele Jos
tipos de cáncer se concluyó que los factores
genéticos heredados tienen poca contribución
en la susceptibilidad de la ntayoría de los neo-
plasmas. Este hallazgo les indicó a los autores
que los factorL~ ambientales descn1pcñamn
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Carcinc,ma cnd,lmctrial
• Lcuccmias y linfc>mas
Otrc>s tumores
hcJ modcpcndicntcs
• c:oncltlsiont.~
Referencias bibfi,>gráficas
•
U... li ti S
S
de cinccr esporádicos. En este grupo de pa-
cientes se demostraron facrorL~ hcrcclables en
el 27-K.-42% de los p~tcientes con cáncer colo-
norrectal seno y próstata..~ pesar de la rela-
tiva gran hcredabilidad de 6tos en gemelos
lc>s aur<>rL~ tuvieron que aceptar que existían
n1uchas laguna$ en la comprensión de los ti-
pos de cáncer hercclitario. l.a mayoría de los
pares de gemelos de este estudio, con eviden-
cia L~tadística significatiV'.t ele presentar com-
ponentes heredables de cáncer, desarrollaron
n1alignid~ldes cliscordantL-s lo que indicaba
que a nivel ele t.~ta población el aumento clel
riesgo ele cáncer, aun en parientes cercanos de
los afectados L~ gcncralntcnte m<XIcrado.
Se ha sugerido que la~ hormonas actuarían
en el desarrollo de ciertos tun1ores malignos
ntínimo por tres n1ecanismos diferentes. Pri-
nlero lrlS estrógcnos actuarían como factorL~
carcinogcnético$ directos, uniéndose al ADN
celular)' motivando ntutacionL-s genéticas,. que
activarían la expresión hereditaria elcl fenoti-
po maligno. Segundo, las horntonas actuarían
en conjunto con <ltro. factores carcinogcnéti-
co. , los que serían activados por el ambiente:
hotanonal. "ferccro, hls h<lrmona4i actuarían
.simplemente como factores permisivo. que
511
 H1 r do crin niogia
• •
petanitirían el desarrollo carcinogcnético de
otros factort~- En ciertas conclicion<.~ clínicas
es inlpclsihlc distinguir entre los factort.~ pcr-
misi\'OS y causalt.~ por ejemplo la no presen-
tación de cáncer prostático en eunucos. · J
CÁ ~ c~K DE st~N<)
El cáncer de seno es la . cgunda causa de
muerte en los Estados ti nidos. Puc..~Jc ser cliag-
nosticado en el 12% de todas las mujeres y de
éstas el 30 ) mueren a causa de él. La inciden-
cia del cáncer de man1a aumenta durante la
cuarta déc-.tda y aún más ant<.~ de la quinta.
Después de la menopausia se ohscr\'a aumen-
t<> de este cáncer con la edad pero en mcn<>r
proporción. Después de la década del 80 se
oh~ervó en Estados tJnidos un incremento del
cáncer de seno, probahlcn1ente en parte en
relación con la utilización m:l'i frecuente: de
Rcccptclrcs de estrógen<>S en
,
~~ s . canccr e seno
~tucho se ha aprendido clcsdc 1%0 acer-
ca de la naturaJc~_a de los receptores de los
estrógeno. y el m<:canisnto molecular por el
cual regulan la exprc..-;ión genética pero aún
existen n1uchcl'S vacíos. :¡
Las moléculas funcionales de los recep-
tores son ne<:<.~aria.c; para la acti\ridad de los
esteroid<.--s y en ~1nin1alc.s de experimentación
se demostró que la ablación endocrina era
efectiva .sólo en presencia de estos receptores.
Jen.~cn y a.'\ociados encontraron en la.4t células
del cáncer de scncl en hun1anos la capacidad
de ciertas proteína. de unirse a los cstrógenos
y de retenerlos, aJ m ismo tiempo demostraron
una cc>rrelación directa entre la prc. encia de
receptor<.~ para los e.'itrógenos )' la respuesta
clínica.l ··•l En la práctica médica c."iste una co-
rrelación estrecha entre la presencia de recep-
tores cstmgénicos y la respue~ta a la terapia
endocrina. l\1ás del 60% de la.-; mujeres porta-
dora. de cáncer ele: .seno que pr<.~entan recep-
tor<.~ par.t cstrógenos en el rumor re.s ponclcn
a la terapia endocrina; en cambio el 9; ,,. de
los cánccr<.as de seno c¡ue son negativos para
St2
• • • •
estos receptores, no responden a esta tcr'.l·
pia. La predicción de la dependencia de un
rumor de los C..'itrógenos~ no sólo se basa ·e n
la detección ele este receptor hormonal sino
que es necesario in'lc~tigar la posible función
que puede producir la unión del receptor y
la hotanona. Esto puede conscgui~c deter-
minan<lo simultáneamente los rcccptor<.--s
para los e~trógenos r para la progc.stc:mna.
En las célulac; mamarias y uterina.c;, normal<.~
}. carcinomatosa.4t la síntesis de los receptare.~
propios de la progcstcrona es inducida por
los c:strógenos, actuando a través de sus rc:-
ccptore..-; cstrogénicos. Excepcionalmente ~ los
rumor<.--s de n1ama a los que: faltan lo. recepto-
~ . . .
res estrogcnacos son pos1t1vos para receptor<.~
de la pmgesterona, en can1bio el 7; ,) de ln.4t
carcinoma.4t de mama positivos para recepto-
• •
rc.s estrogcnacos • •
son pos1t1vos para receptor<.~
,
de la progcstcrona. 1 nicamcntc una tercera
parte de los cánceres ele mama positivos para
, . .
receptores cstrogcn1cos pero ncgatavos para
d · a la te-
p .i . ~ ) ¡,· ~~¡,.6&
en la detcrn1inación de los receptores hormo-
nales en el cincer de ~ene> su utilización tiene
un \'alor importante en la terapia endocrina y
, , .
cnnto guta pronostica.
El panoram~1 <.~ más con1plicado por el
dcscubrin1icnto de un segundo receptor <.--s-
rrogénico (ERh) y por el hallazgo que el ta-
moxifén y el raloxifcne son antagonista.-; pu ros
de Jos RRb.
l..os moduladores de los receptores se-
lectivos de cstrógcnos (SERM en inglé.-;) re-
presentan el a\·ance te~.tpéutico n1ás impor-
tante en la práctica mé<lica en la prevcncic)n
}' terapia de cáncer de n1ama independiente
del estado n1enopáusico y en otros estados
como en la pre\'ención y tratamiento de
la osteoporosis. c:ontrario a lo que ocurre
con los estrógcnos, los cuales son agonistas
uniformes: lc>s anticstrógcnos SERM ejercen
efectos agonistas o antagonista.4t c:n varins teji-
dos sensibles a los estrógcnn-;. los SER~t son
con1pucsto. químicamente diferentes que no
poseen la estructura ele lc>s cstrógenos pero
.. . .
~
s1 una estructura tercaar1a que permuc que
ellos se unan a lns rcccptorc. <.~trogénicos.
Aunque algunos miembrns de esta clase de
drogas han existido por décadas su espccifi-

cid~td sobre los tejidos humanos sólo se reco-
noció en los últjmos años. C:iertos fitocstró-
genos como la genistcína~ también parecen
tener propiedaelcs SERM. : J
l.a mayoría de las acciones farmacológiCis
únicas de los SERM pueeJcn cxplictd:lr!"C por
tres mecanismos interactivo. : expresión clife-
rencial del ·CC>nlplejc> receptor estrógeno en un.
dctcrminaclo tejido, confor-mación diferencial
de la unidacl receptor <.~trógcno en cuanto a
la capacidael de unión, y por último, expre-sión
diferencial y unión a los receptores estrogéni-
cos de las proteínas corrcguladora.'i.I!J
Debido a lo.s hallazgos en la investigación
"'fhe \~'on1cn "s 1-lcalth lniative:" (\\;1]-fl) ha au-
mcntaelo el interés en la terapia con SER~f ,
gracia.s a que t.~tas drogas retienen la mayc1ría
de los efectos benéficos de los estrógcnos, en
camhio evitan la n1ayoría ele los efectos noci-
vos.
El tamoxifén ha den1ostrado eficacia en
el tratan1icnto y prevención en el cáncer de
mama portador ele receptores
~ o-sit·vc).li. Exi • men xp rie
a e n ot11 s a mp
co o el raloxifenc, el toremifenc y el arzoxifc-
nc. El tc>rc.xenifenc fue aceptado recientemen-
te por la FDA para el tratamiento de cáncer
a'lall7.adc> de m:tma. El tamoxifén es el único
agente hormonal para la pre\'ención prin1aria
del cáncer ele mama. •
Algunos de lo~ compuestos SER,l\f se han
utilizado en la prevención y tratamiento de la
ostcoporosis con resultado. halagadorc...-t, Jos
mas estudiados han sido el tamoxifén y el ra-
loxifcnc. ·1
a~tudios clínicos c..xtensos han demostra-
do que el tamoxifén es un producto bien to-
lerado en el trat.'lmiento del cáncer de mama,
con una rcspue.-tta en la tcrcer.t parte de Jos
pacit=nt<.~ no scleccionaclos. Parece que el ta-
moxifén es una terapia endocrina ele búsque-
da independiente clel e~tado menopáusico,
con rt.~pu(.~ta S<>stenida por cinco o más años.
Debido a que la acción de lo~ antic:strógcnos
cs. mediada por receptores de le~ estrógcnos,
no sorprende que en estudios pequeño..-; no se
hayan dcn1ostrado efectos clínicos impormn-
tt.~ en el cáncer ele seno. Estos hallazgos pue-
den . er debidos a diferencia en la selección
de los pacientes. Se necesitan estudios poste-
riores p:tra e-stabl<.~er, si los pacientes predi.-;-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
pue.sto.-t genéticamente a la presentación elel
cáncer de mama se pueden beneficiar de la ad-
nlinistracíón ele antiandrógenc>s profilácticos.
<:on frecuencia pacientes con cáncer pri-
nlario de man1a tratados con tan1oxifén rccicli-
van. Las razc>nes por la..~ cualt.~ los tumores de
man1a clc..-tarroUan resistencia al tamoxifén se
elesconocen, pero pueden cleher.se a la acción
agonista del tamoxifén estimulada por facto-
res de crecimiento. ()tro n1ccanL-tmo pO<Iría
ser el de can1bios genéticos dentro de la célula
que activarían factores independiente.~ no hor-
nlonalcs mitogcnéticos. En apoyo de esta su-
gerencia existen algunos estudic1s clínicc1..-t. •· 1
En fecha más reciente se demostró la ac-
tivación eJe lo. receptores estrogénicos por la
ciclina 0 1 en la ausencia de csuógcnos. l.a ci-
clina D, se expresa en el 50~~ de los cáncert.~
de seno pero no existen evidencia.~ que este
factor ~ca re ..pnnsahlc de la resistencia clel
cáncer ele .seno al tan1oxifén.
()tm t.~tudio reciente demostró que el
aspartato 351 ele los rcc · te> es ~strogénicos
ha • ron ct n 1 ade a J t r
3 r.,__,... ,
35 a tirosina mn1pe la interacción con el r.t-
loxifene y con\'icrte este antagoni~ta en ago-
nista.
lJn n1ccanismo genético alternativo para
explicar la re~istencia del cáncer ele seno a
la terapia c:ncJocrina es el posible incrcn1ento
de coactivadores de los receptores estrogéni-
cos que estabilizan estos rcccptc>res, pero no
existen e\'idencias para con1prohar esta hipó-
tesis. : .J 1
<:uando el cáncer ele mama en la n1ujcr
posn1enopáusica recurre con el tratan1iento
con antiesuógcnos, se utilizan como clrogas
de segunda linea los inhihidorcs ele la enzima
ammatasa., que conYierte la andmstencdiona
a cstrona en la periferia, aumentando en esa
forma lo. niveles circulantes ele estrógenos.
Entre los inhihicJorcs de la aron1ata.sa escin el
n1ege.-ttro el anastrazolc y elletmzolc. Todavía
se desconoce el valor real ele t.~ tos inhihidort.~
en la terapia ele( cinccr de seno recurrente en
.
muJeres " .
posmenopaus1c1s.
<:omc> otra terapia potencial endocrina
en el cáncer de seno recurrente se ha pro-
puesto la utilización efe inhibidores de la. en-
zima sulfatasa, capaz de trasformar la c.strona
en 178..:stradiol.
•
Esta enzima se encuentra
513
 H1 r do crin niogia
• •
abuncla.ntcmente en las células carcinoma-
tosa. de seno. c:omo los inhibidores de la
enzin1a aron1ata.sa son capaces eJe controlar
Jos niveles plasmáticos ele est.rona y e~arona
sulfato es improbable que haya nccesidact de
utilizar los inhibidc>rcs de la enzima sulfata-
sa como terapia coaclyu\'antc en el cáncer de
seno. p . " 1
Se suspendió el estudio \VHI (\Vomen . s
Health Initiative) .r. que utHi~1ba los cstró-
gcnos conjugaelos equinos más acetato de
mcdroxiprogc.~tcrona en posn1cnopáusica.'i:
porque se demostró que eran n1ayores los
riesgos que los beneficios. La incictencia de
cincer de seno fue mayor en Jo. tratados
con hormonas que en los controles y estos
eran de mayor tan1:1ño y más avanzados;
además . la frecuencia de las anormalidades
<
en la mamografía y en l:1s 'b iopsias de seno
fueron mayores en el grupo tratado con hor-
mona.. ':' Dc..~pués del 2002, la utilización de
estrógenos disminuyó consicJerablemente en
Jos Estaclos l Jnidos. lJn año m:l~ t rdc se ob- •
" d se n p e la · ~ ¡d neta cán
~ ha(l oro r
tigadores:l 1 pero no por todos. · n Se sugirió,
que este clesccnso del cáncer de .senc> con la
~~ s . ~uspensión hormonal indicaba cau. aliclad,
pero no se puc:cle descartar un n1ayor con-
trol anual n1cdiantc la nlamogr'.tfaa. c:uando
~e suspendió el \VI-11 se observó n1ás c~ínccr
de seno en l~'i año~ que siguieron en las
mujeres que habían tomaclo hormc>nas que
en Jos controlcs.' 7 ' El riesgo mayor de cáncer
de . cno asociado cc1n el uso de estrógcnos y
progc.stinas db;minuyó sustancialmente con
la .suspensión de estas hormonas. 7
Los datos recientes clcl Survc:ibhtncc: Epi-
clenliolog)', and ltesuiL~ Program (SEER) : •J
mostraron la reducción ele la incidencia del
<7.Ínccr ele n1ama entre la.c; ntujcres posnlcno-
páusica.c; en l<>s Estado. t Jnidos que se obser-
vó en el 2002 y que ~iguió sostenido durante
el 2005, espc..~ialn1cntc entre la.c; edades de 50
a 69 pero no entre las n1ujcres de má.~ edad
# • ,
o mas JOVenes.
En conclusión, el riesgo aumentado de
cáncer de mama asociado con la utilización
d·c estrógeno.~ y progc..-ttina.c; declinó poco eles-
pué~ de la suspensión etc hL~ horn1ona. y no se
originó en el dc..-;censo de la utiliz."lción de la
mamo.g rafía.
St4
• • • •
Cáncer de 1nama en homl>res
El cáncer ele mama en hombre..~ c..~ sólo c:l 1 ~'
del total ele este tipo de c~íncer, a. í como ·e n
la mujer es hormonodependicntc. (:onlO fac-
tores ele ric..'igo conocidos <..~tán la e..xposición
cxógena a c..-ttré>genos ~ la hipcrpmducción
endógena de estas horn1onas como en el sín-
drome de KJincfelter, la exposición a la cadio-
tcl"'.tpia la historia fan1iliar ele c...-ánccr eJe seno
la ginccoma.~tia y la orquitis.l .:1 El cinccr de
seno en hombres expresa receptores cstro-
génic.-os en el 90~. y con frecuencia también
receptores para los pmgestágenos los gluco-
ce>rticoides y l<ls andrógenos. <:uando se hace
el cliagnó..._tico ele cáncer de mama en el hom-
bre, la entidad C..'itá más avanzacla que en las
mujeres} probablemente por la dificultad en
el diagnóstico, se piensa menos en esta enfer-
nlcclad en hon1brcs. A pesar de un eliagnósticr>
tardío la sohrcvicla en hornbrcs es . imilar a la
de .l as mujeres con cáncer de seno. r\pro:xim:l-
danlente el RO~~ de Jos hombre~ responden a
la orquidcctomía el doble de 1 bs • ad.a ·e n
Á. 'CER E 1 1 RÓS1~ ":\
Cicncralidadcs
El cáncer de próstata lidera Las causa. de en-
fernaedad ..,.• muerte entre los hon1bre. de Es-
tados nieJos y de Europa Clccidental.l ~~ En
algunas series de :tutopsias .se detectaron cán-
ceres prostáticos pequeños en el 29% de los
hon1bres) entre los 30 y 40 años de ed_ad y de
6 % en los hombres de 60 a70 años. I~J Adcmi.c;
el riesgo eJe cáncer proscitico t!S ele 1 en 6 y
el ri<.~go de muerte debido a metásta..'iL~ c..~ ·d e
1 en 30. 1 c:on los tamizajes para ·c áncer de
próstata utilizados hoy en día con la medición
del antígeno prostático, el exan1en digital rec-
tal y con el tratamiento tempr.tno elcl cáncer
prostático utilizado, la morralidacl por cáncer
prostático ha comenzado a disminuir. 1- 1 En el
año 2002 se: c..~tim<) que el diagnóstico de cán-
cer prostático se realizó en 189.000 hombrc..-s

y hubo una nlc>rtalidad cstin1aela en 30.200
muertos por esta e1usa. t .\i
Dicta. estilo de vida y cáncC!r prostático
La dicta. ciertos factores en el estilo de
~
vicia y los andrógenos son factores prcdis-
poncntes para la presentación del cáncer
prostático) "'· 1 Durante la ·ú ltima década,
lo. estuclios moleculares han prclporciona-
do acercamientos inesperados sobre cómo
se inicia y cómo progr·e.sa. 1 Se han iden-
tificado y caracterizado los genes asociados
con la susceptibilidad hercelada p~lra la pre-
sentación elel cáncer de próstata y los genes
que predisponen a alteraciones ~omáticas
que pueden explicar la contribución de la
intlamación o infección en su dcsarrollo.fiH
Además se han propuesto algunos nlecanis-
mos involucraelos en la interacción entre los
factores amhientales los receptores andro-
génicos y los cc>mp<Jnentes genéticos en su
progresión. •~ J
Los factores rclacic1nados con el estilo
· 1a •
. p i a 1 J, cr ta . on .: el ter-
mpo" , t s en el e a o lo
cáncer de próstata en Estados tJnidos.
l.a típica dicta ele los estaunidenses es rica
en grasas animales ~ carnes y pobre en fru-
tas y \'cgetalcs. En un estudio prospectivo
de ; 1.529 hombres la ingestión excesi,•a
de grasa animal y ca.rne roja estuvo asocia-
da con una n1ayor •
incidencia ele cáncer de
próstata, 11 ' lo que se comprohó en otr·o s es-
tudios; 7 las carnes cociclas a altas te m pera-
tur.ts e> a..~adas en carbón aparentemente son
la. más Ctrcinogcnéticas.l '1
Los \'egetales pueden proteger contra
el cáncer de próstata. l. a ingestión de altas
cantidades del antioxidante licopenc: conte-
nido en el tomate parece prevenir el cáncer
de próstata.' .... t~J la ingestión alta de crucífe-
ras, vegetales que contienen cantidade. inl-
portantes de un protector anticanccrigcno,
el . ulforafanc isocianato protege contra la
presentación del cáncer ele próstata, proba-
blemente por aumentar la expresión de en-
zimas encarg:tdas de la desintoxicación de
carcinogenéticos.ll'·1 1 l..os sulforafanes pue-
den actuar indirecl'!lmente como antioxidan-
tes. ()tros anticlxidantes como la \'itamina E
y el selenio pueden reducir la presentación
de cáncer de próstata.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Factc,rcs genéticos
ln'i estudios en gemelos idénticos y en Jos dici-
gotcs re\rclamn fuertes conlponent(!S hcrc<lita-
rios en el riesgo de presentación de cáncer de
próstata, más que en otro tipo de cáncer. 1" 1 411 l
Análisis de agregacic1nes complejas han
sugerido que raramente un alelo clominante
puede ser r<..~ponsable de una proporción im-
portante de casc>s hereditarios de cáncer de
próstata que ~e presentan por debajo de los
5; añOS. 1 .I"".IHI
Los factort.~ .g enéticos del cáncer de prós-
tata han sido difíciles ele csrudiar.l ~ 1 A pt!-sar
1
de cst~L'i limitacion<.-s los estudios gc.n éticos
han proporcionado imponant<.~ pistas en la.~
causas del cáncer prostático. Por ejen1plo
además de la importancia de lcls andrógenos
en el desarrollo del cáncer prostático: se ha
sugerido la posibilidad de quc ciertos virus o
bacterias al producir infJamación o infección
de la próstata pued~ln producir cáncer de esta
ghindula!- ~.·~· 1 "1 gracia.'i a identific~ción de los
gene." l~NASEl. y AtSRI conto -n~'i de cáncer<.~
p!Q· ~ tic .: fa ra e . ~~
E\1 án ·cr p . ráti tac; ~
con supresión de ancfrógenos con antiandm-
genos e> con la combinación ele ambos. A pesar
de una respue. ta inicial . ignificativa~ la pro-
gresión del c..-áncer de próstata es inevitable
clebiclo a la presentación de células carcinoma-
tos~L'i prostáticas c¡uc llegan a ser indcpeneJien-
tcs de la acción de los andrógenos 1 •1""· 20 1 con
la conservación en la n1ayoría de: c..-stos ca. os
de la cxprt!sión de lo. receptor<.~ prostáticos
y muchas de sus funciones petananecen intac-
ta.tt. Existe e\"idencia que los receptores pros-
táticos estimulan la fo1anación de células can-
cerosa.tt inelcpcnclientcs ele andrógenos, aun
en la ~1usencia ele c..-stas hormonas. 1' ' Se han
descrito muchas alteraciones somáti<..-a s en los
receptores andmgénicos) especialmente en
lo. pacientes en los que a pesar de la terapia
el tumor prostático progresa.lt 1 ··'
lnflamaclc)n prostática ').
carclnc> éncsiN pros ática
Es prohahle que la inflamación recurrente
pueda dar origen a cáncer en el humane>. ta
prostatL'i sintomática ocurre en el 9~. de los
pacientes: entre la~ edades de 40 a 79 años· fl~l
la mitad de esto~ pacientes presentan más de
un episodio. En la n1ayoría de los caso.'i no
515
 H1 r do crin niogia
• •
se identifican las causas de la inflamación.' 'l
La infección produce una ~ttrofia inflamatoria
pmlifcrativa ~ ' ·' que al parecer c. un precursor
del cáncer de próstata~ mediada por oxidantes
inflamatorios. El epitelio prostático prolifera
y se presenta atrofia en algunas regiones: es-
pecialmente en las porciones laterales ele la
próstata, donde primr>rcliaJmente se origina el
~ , .
cancer pro.statJco.
Rcsun1 11
los genes, los factores dietético. y el estilo de
vi<la contribuyen •
al desarrollo del cáncer de
próstata.lt ,;.a t •• , .... .: •
Dos genes predisponentes al cáncer de
próstata: el R. ·.~SEL y el ftftSRI: pueden eles-
empeñar papel en la respuesta a la infección,
dando origen a la posibilidad, que la infección
o la inAamación sean <.~rcinogenéticc>s. La
atrofia pmliferati\ra inOan1atoria, recientemen-
te cl(.~crita puede constituir el nido donde se
origine el cáncer de próstata.•I\J ta pérdida del
gen CiS'fP 1 y de su función predispone a la
atrp_fi roJt · t,nflam ~ r· ele ' st t
q e · e da o i n al e rci on1a in me i -
lial y a cáncer de prÓ5tata, fa,·orecidos por la
dicta pobre en antioxidantes y rica en factores
~~ s . carcinogcnéticos. Daños gcnómicos que inclu-
yen el NKX3.1 , C<1mo el gen p·rEN y los recep-
torc..~ androgénicos celulares pueden activar la
progresión del cáncer de próstara. tt',:::J
Rcceptclrc:. androgénicos en c:l
cáncer de prc)stata
En el NO% ele los pacientes con metástasis
de carcinoma prostático, las células tumora-
les son dependientes de andrógenos para :c;u
actividad -células dependientes de andróge-
nos- o pueden ser acti\'adas en su c recimien-
to con mayor rápidcz por andrógeno. pero
no inYolucionan en prc. cncia del bloqueo de
Jo. andrógeno. -células sensibles a los an-
drógenos-. l.a dihidrotcstosterona es la que
produce el mayc>r factor an<lrogénico sobre
las célula.~ tumorales. Los testículos secre-
tan diarian1cntc 7.000 J.LS de testosterona y
de e. tos 500 J.LS son convcr[ido. por día en
dihidrotcstos[crona en varios tejidos perifé-
ricos. En la próstata .se forma localmcn[c una
porción significati\·a de dihidrcltestostemna:.
tanto en tejielos benigno. conto n1alignos.
l.as glándulas adrcnales dan origen a un 5·%
St6
• • • •
adicional <fe los andrógenos secretaclos en el
hombre aelulto.
No existen <lcternlinaciones corricn[es de
los re<:eptore..-; <.~pccíficos o ele la.~ hottnonas
que pcrn1itan la identificación bioquímica de
las células tumc>rales prostáticas como clepcn-
dient<.~ de andrógenos sensibles o indepcn-
dicnt(.~-
Diferente a lr) que ocurre con la húsquccla
de los r(.~eptores cstrogénicos y progestáge-
nos en el cáncer ele n1ama en el carcinoma
de próstata la investjgación de los recepto-
res para lo. andrógenos no !'te ha ~tablt!cido
cc>nto práctica útil para pronosticar la rc..~pues­
ta a la terapia endocrina.
Se ha e\'idenciado que el cáncer de prósta-
m con el tiempo puede perder su dependencia
de los anclrógcnos y convertirse en indepen-
diente de estas hc>rnl<>na~. Si se conocieran la.~
causas se poclrían utilizar en nuc\'a. técnica...¡
de te~tpia. En el mon1cnto actual se sabe que
existen vario. factc1res que pueden tra"formar
las células prostática.~ n1align · endicnt<.-s
an r ~8ctn S A ancle: en U • • (1 U
1
i v :t!g tioíi · · el m st r f\ q 1 (' ' t 1 s
metástasL-; de cáncer prostático, que se habían
converticlo en refractarias a los andrógen<>s
tenían alguna n1utadón en el gen que codifiCJ.-
ba el receptor anelrogénicc1, y má." import:tntc
algunas de estas n1utacioncs causaban sustitu-
ción de un an1inoáciclo en la porción de unión
del receptor }' el andrógeno. <:on tal cambio
el reccp[or pierde especificidad y podría res-
ponder a hottnona~ como el <.~tradiol )' la pro-
gesterona, hormonas que usualmente no re-
conoce. Sin embargo la importancia de <.~tos
casos no se conoce. Estas mutacionc.." podrían
ser manifestación de un cáncer a\'anzaclo·
igua.lmentc,_ algunos in\' stigadores creen que
<.~ta. mutacic>nes scraan las rcspon....ahles de la
resL~tencia a los andrógenos de las células nte-
tastásica~ prostática.-;. ()tros expertos sugieren
que e l <.~cape de la.~ células prostáticas nlalig-
nas de la dependencia de los androgeno. que
ocurre en algunos pacientes, podría deberse
a que otra~ hormonas ocupan los receptort.~
an[es rcserva<los a los andrógenos.
Se dc:..-;cc>noce si la ablación ele los andró-
genos, médica o quirúrgica por sí .m isma pue-
da fa\'orccer el crecimiento o persistencia ·d e
las células, que expresan la mutación de gen<.~
propios de receptores de los andrógenos o si

c:l aumente> creciente de la.4i célula~ malignas
con mutacionc..~ de estos genes en las metásta-
sis del cáncer de próstata, es solo consecuen-
cia del <..'"llrso natural de la diseminación del
~
cancer.
La n1utación de l<>s genes de los recepto-
res androgénicos en el cá ncer de próstata y en
sus metástasis es de gran imporcancia pi"'.Íctica
)' teórica. Estas mutaciones pueden hacer que
otras hormona.4i o antiandrógc:nos como la flu-
tamida se: pucelan comportar como :tgoniscts
andmgénicos. En la pr'.Íctica, el hallazgo de
mutación en las células carcinomatosa..~ ele la
próstata trae consigo algunas preguntas como
si en el cáncer de próstata se debe realizar
una ablación más completa ele las horn1onas
cstcmideas, por medio ele la adrc:nalcctomía,
médie1 o quinírgica combinada con ablación
anclmgénica o .si puede ser .suficiente la ahla-
ción andrc1génica.
No ol\ridar que la n1utación de los genes ele
los receptorc..~ anelrogénicos no explica todos
los casos de resistencia a la terapia endo ri-
"'Í n p ostáti o .. "e h i ·nci:RJo
n .. ca.. . 1a p ~ r ·<l fu
re ·ptor<.~. Adcmá.4i, se ohscn·a amplifia~ción
de In~ genes <le Jos receptores andmgénicos
en cáncer rt.6.Qirrcntc de próstata. En algunos
casos, el ARN mensajero de Jos receptores ele
In.~ andrógenos se ha encontrado lxtjcl o no
detectable.
<:Omo c:n el caso de cáncer de seno en el
cáncer de próstata se han utilizado antiandró-
genos puros, no esteroiclec1s conlcl la flutami-
da la nilutan1ida y la bicalutamida capaces de
antagonizar la acción de andrógeno..~ a nivel de
los receptores androgénicos.
l Jn uso n1aror de lo.~ antianclrc}genos ha
sido la a.4iociación con análogos de la horanona
liberaclora de l..H para con1plctar el bloqueo
de andrógenos. Esto c..~ debido a que ciertos
andrógenos débiles como la androstenediona
y la clc:hiclroepiandrosterona son prc>ducidos
por la adrcnal. Además estos andrógcnc1s son
convertidr>s: en pequeña proporción a tcstos-
tcrona c:n tejidos pcriféric<>s. l..os análogos ele
la LH son incapacc.-s de rcclucir los ni\'clc.s de
estos andrógenos por lo cual la asociación de
antiandrógcnos y un análogo de la 1..~1 puede
constituir una terapia más eficaz.
la utilización de la supresión de andró-
genos . e ha propu<..~to en el tratamiento del
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cáncer de próstata con el objetivo ele tratar
de prevenir la rc..~istcncia tumof".tl a la tent-
pia endocrina. Se clan ciclos de tratan1iento
con andrógenos ha.~ta obtener una rc..~puesta
n1á.xima y cuando exista escape a la terapia se
reinicia. c:on esta modalidad se ha obtenido
algun:t respuesta significatiV'.t pero se nccc. i-
tan estudios al azar pmlongadc>..~ para definir
su utilidad real.
Se ha utilizado en el tratamiento de cáncer
pro. cític<> refractario a la terapia endocrina
clá. ica.• la administración de finastcricle inhi-
hidor <le la en7.ima 5a.-rcducrasa que trasforma
la tc.~tosterona en 5~-dihidrotestosterona. La
inhibición de la form:tción de c_astc últin1o nle-
tahcllito no disn1inuyc la concentración de la
tesrosterona circulante, lo cual no es dcscahlc.
Los c..~tudios clínicos no sugieren rc..~ultados
halaga<lorcs con la utili.,..ación del finasteridc
en el cincer prostático.
La suspensión de los antianclrógenos puc-
clc llevar a una rc..aspuesta n1ayor clel tumor.
Es probable que alguna. le: ·.~t .. respuestas
ct51 as mu ~·on
a og iosp n u am c -
esteroideo.s y no estcroideos, pueden actuar
en forn1a c..~timulatoria como agonistas duran-
te mutación ele los receptc>res androgénicru;.
El endomctrio está bajo el control de dos hor-
nlon:ts el es tf".td iol y la prog<.~temna. <:o m o
en el cáncer <le seno, los c.stmgcnos juegan
un papel permisivo:- carcinogcnético y pro-
mueven el desarrollo clel cáncer endomctrial
este último a..4ipccto c..~ aJ parecer el n1~-t im-
portante.••·
<:on b:L~c en elatos clínicc1s biológicos
y epidemiológicos se ha evidenciado que la
adn1inistración prolongada de estrógeno. au-
nlcnta el rie..~go ele carcinon1a enclomctriaJ.I~ '1
A más larga duración en la administración de
C!lita hormona c..~ mayor el riesgo de carcinon1a
cndc>metrial, en especial sino se cc>ntrarrestra
el efecto proliferativo del endomet:rio causa-
do por In~ cstrógenos con la adn1inistración
de prog<..~tágenos simultánea o secuencial
n1cnte. &!1 Sin emhargo, en el estudio \VHI
(\~'o m en Hcalth lnitiative) ,~~.f·l en el. cual se utili-
zó la combinación ele c. trógenos y pmgt.-stáge-
517
 H1 r do crin niogia
• •
nrn;, tuvcl que .ser !liuspendido por un aumento
significati\'o en la presentación de cáncer de
mama.
El desarrollo oc.1sional de cáncer c:ndo-
metri~ll en pacientes con disgcne5ia gonadal
tnltadas con solcl estrógenos y la alta inciden-
cia de la preexistencia (le menstruaciones
irregulares en mujeres con cáncer cndc>mc-
trial apo)'a el continuo <:stímulo cstmgéniccl
del endometrio~ sin modificaciones progcs-
tacionales como factor Clusal del cáncer cn-
domctrial. P~I El regrt.~o a las menstruaciones
norntalc..-. con la resección en cuña del ovario
en el síndrome ele ()\~ario poliquístico dL-tnli-
nU)'C: la hipcrplasia cndomctrial y l:t adnlinL-t-
tración de progcstágcnos termina con. esta
hipcrplasia.
()tro factor de riesgo en la presentación
de cáncer cnclometrial es la obcsiclact. P=~ Esto
se dchc a que el cxcc.~o de grasa cstin1ula la
prc>ducción extraglandular de cstrógcnos. El
uso de estrógenos c.~ógeno..-t en mujeres pn.-;-
aumenta el riesgo le cáncer •
e tc.fi lp e s nn a ·ce to . s
los es ógenos n1ejor estudiado. El-contenido
de receptores estrogénicos del cndometrio
~~ s . aun1cnta dur-.1ntc la fase proliferati\'a, y dis-
minuye en la fa~e lutcínica }' la administra-
ción ele progt.~tágcnos clecrece la cantidacl de
ft.6(:eptorc.~ c:strogénicos cndomctriales.
El mecanismo por el cual los progcstá-
genn... pueden clisminuir la presentación de
cincer cndomctrial no se conoce. En el útero
tr.1tado con cstrógcncls la progcsterona cau-
. a maduración del cndometrio: . cguid<l por
atrofia Y• n1uertc de las células cndomctrialcs
por apoptosis, siempre que los progestágc-
nos se utilicen por un tiempo prolongado.
Después de la a<lministración de progcstcro-
na en n1ujcrcs con cáncer de endometrio se
obsen·a disn1inución ele la actividad mitótica.•
el epitelio glandular se convierte en más di-
ferenciad<> y la relación clcl citoplasma cc1n el
núcleo aumenta. Estos can1hios son similares
a los observados en normales con la adnlinis-
tración de progcstágcnos. Esta..~ hormonas
también disnlinuy·c n lc>s receptores cstrogé-
nico. )' aumentan la capacidad de la. células
cndometriales de metabolizar cstrógenos.
Por hrcvedad no nos .referimos al trata-
miento del cáncer cndomctrial.
St8
• • • •
LE (~1! L\.S y l.l FO~ :\S
Los glucocorticoiclcs influencian el crecimien-
to, diferenciación )' función de pr'lcticanlente
todos los tejidos y órganos del cuerpo. Tie-
nen acción inhibiroria sohre el tejido linfoide,
proclucen especialmente linfopcnia y atrofia
rin1iCl. Se han encontrado receptorc..~ para
los sJucocorticoides en linfocitos y monocitos
normalt.~ circulant<..-s que son similares a los
encontrados en el hígad<>, lc1s timocitos, los
linfocitos y en otros tejiclos. a:
tos receptor<..~ para los glucocorticoidc.~
t.~tán prc..-.enrcs en Jos linfohla-ttos de leuce-
mias linfohlá5ticas no tratada_-.. Existe alguna
evidencia que sugiere que hay una correlación
entre la elisn1inucié>n de lcls receptores ele la.c;
células leucémicas y la resistencia a esta~ hor-
nlonas. la cantidad ele los receptores para los
glucocorticoidt.~ en la leucemia linfoide aguda
correlaciona con la duración de h1 remisión
independiente de otros factore. pronósticos
con1o el tipo de célula presente, el número de
louco ··to..-; ic: ·ul mtcs •
mhién cstan presente.~ en la lcuccn1ia nlie-
loidc aguda en la crónica, en cri is mielohlá... -
dcas de Sézary. No existe correlación entre la
cantidad de receptor<..~, los parámerros clíni-
cos y el pronóstico en ninguna de estas enfer-
medades .
A
rR<)S ·rtJ~tORF_.s
li<)RT\ION<)flEI,E OlE. ' 'ES
¡\Jgunos expertos han considerado que los car-
cinomas de ovarioi~~J )' el carcinon1a de larin-
ge son hormonodcpcndicntcs etc c. rrógenos
c.~pc.~iaJmenrc el primero en el cual se han
encontrado aparentemente rcceptc1rcs cstro-
génicos y progcstágcnos. ()tros in,rcstigado-
rcs creen que aún falta .m ucho por esclarecer
para pcxlcr considerar estos rumores n1alignos
con1o hormonodcpcndicnte.s, especialmente
el de laringe.
CONC:Lti SIONF--i
Aunque s·e ha progrcsaclo significati\·anlcnte
en el conocimiento ele la patogént.~is ele los
cánceres hc>rmonodepcndientcs: seno prós-

tata }' cndclmctrio, de sus aspectos genéticos
y de los factores de riesgo relacionados con el
mt!<lio an1hicntc con1o la clicta la n1ortalidad
sigue siendo .significativa en t.~pccial en los
cánccrt.-s de seno y próstata y a pesar de los
progranla.'i cncan1inados a la detección tenl-
prnna,_ de los gntndcs aclclantos en la cirugía
de estas nc<>plasias y de la existencia cada vez
más efectiva de productos quinliotcrapéuti-
cos.
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519

• lntroducci<)n
• Epidemiolc,gía
• Pat<>logÍ'
• c:línica
Thmorcs carcin<>idc.s
Tumores de la-. células de lo~ islotes
• •
los tumore~ neuroendocrinos gastrocntero-
pancrcáticos constituyen un grupo hetero-
géneo de tumort.~ con localización prinlaria
en la mucosa gástrica, páncrt.~s: intestino
delgado y grueso. La mayoría de los tumores
neuroendocrino. son de crecimiento lente>,
pero en oc~~iont.~ son altamente malignos y
muestran un comportamiento agrt.~ivc>. tJna
característica especial de ·stos tumores es la
capacidacl efe producir péptidos u hormona.'i,
como . crotonina, hL"tamina, AC:TH: \'1~ insu-
lina, glucagón o calcitonina, que a su vez van
a producir síndromes endocrinos incapaciran-
t<.a.s como el síndrome carcinoide., el sínclromc
carcinoidc atípico el síndrome de c:ushing cc-
tópicc> el insulinoma o e l glucagonoma.
A pe. ar de que los tumores ncurocncfocri-
nos se han considerado una cnfern1cdad rara,
datos cpidcn1iológicos sugieren que su pre\'a-
lencia ha aumentaclo en la.~ pa.'iadas tres cléca-
da~ debido a un mavor conocimiento del tu-
-
mor y a la mejoría en la. técnicas <liagnósticas.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Somatostatinoma
Tumor<.~ no funcic>nalcs
'r
1\farcadores ti~ularcs ., bio • •
UlffilCO~
Diagnóstjco por imágenes
Tr:-ttamicnto
• Cirugía
•
,
J»IOF:l\t I<)L()(¡ L\
La incidencia de Jos rumores neuroendocrina.~
ga."tmentcm-pancrc..-áticos c..-:s alrededor de 2 5
a 5 caws por 100.000 por año.l'l El grupo nlá$
común de castos tumor<.~ son los neuroendo-
crinos intt.~tinalc~ pequeños -<.:arcinoidcs del
intestino primitivo medio, con una incidencia
de 2,4 por 100.000 por año-.ll J La incidencia
en ~crics ele autopsia" es más alta con H, por
100.000 por año. La incidencia)' prevalencia de
los tumores carcinoicJcs ha aumentado s-ustan-
cialmente, lo cual pueclc ser en parte <tenido
a un incremento en el cliagnóstico de lesione..~
benigna." iclcntificada~ incidcntaln1ente: gracia$
a un aumento en la clisponihilidad de la." imáge-
nes ra<liológicas r endoscópicas más avanz.'lda..~.
tos gastrinon1as e in.sulinon1as !'iigucn en
frecuencia., t.~tos rumort.~ tienen una preva-
lencia similar de () o; a 0,2 por 100.000 por
año. ~fcnos comune-'t son lo. VI Pomas, los glu-
cagonomas y los somatostatinomas.
l..os tumores neuroendocrino~ gastmcntc·
ro-pancreáticos pueden presentarse en cual-
521
 H1 r do crin niogia
• •
c¡uicr edad . cc>n la incidencia n1~-; alta después
de la quinta década de la vida. tJna excepción
es el carcinc>iclc clcl apénclicc el cual ocurre
con una mayor incidencia por debajo de los
30 años de edad. L<>s pacientes con neopla-
sia.~ cndc>erina~ n1últiplcs tipo 1 (1\fEN-1 ) o con
enfermedad de von Hippel-Linclau pueden
tener una prcsentacié>n clínica hasta 15 años
má~ temprana que los pacientes con tun1orcs
neuroendocrinos esporádicos.
p A1"0 l()(~ ÍA
La cla. ificación de la ()rganización ~tundiaJ etc
la Salud de lo..'i rumor ·s endocrinos clar.tmcntc
agrupó los fcnc>tipos de lc>s tun1orcs neurocn-
d·o crinos por el graclo de diferenciación: con
base en las característica..¡ clinicopatológicas
cspcdfica.4i de acuerdo al . itio de origen del tu-
mor)JI Esta clasificacié>n es útil especialmente
para los tuntores cluO<Ienales~ los pancreáticos
y de estómago en CJ.mhio h sido clifícil carac- •
tcóz:t • cli Itfn ·ar s 1 5i e~ hi e 1.. si a.
V
, i. ".sic S a 1 ic . C len V.
Y e n ·r
el pronóstico, Jo misn1o que eJe las lesionc..'t de
comportanlientc> anómalo.
Aclcmá. no cxi. te uniformidad y rcprodu-
cihilidad en Jos critcric>s diagnósticos entre Jos
patólogo.'i y las instituciones, principalmente
debido a una falta de aclhcrencia a la clasifica-
cié>n de la Organi7~ción ~lundial de la Salud.
Es necesario el dt.~armllo de mejores nlar-
cadorcs que sean más <.~pccificos de los teji-
dos u órganos durante los diferentes estadios
ele formación ele Jos tunlOrt!-'i neuroendocri-
nos gastrocntcro-pancrciticos con el fin de
correlacjonar <.~to!'t marcadore.'i con Jos hallaz-
go.~ histologico. típicc>s. 131 desarrollo pudiera
alcanzan;c a tra\'és de análisis proteonón1ico y
~ .
......,1 gcnomtco .
~ con 1\tEN-1 y síndrome de Zollinger-Ellison.
'.1'1 ,
o .,Ll JC,-\.
e
·-'-
...,oe
CJ
c:on1o los rum<>r<."S ncurnendocrinos gastrocn-
J •
tcro-pancrcat.Jcos son raros, se necesita un
•
CJ
alto índice ele sospecha para el diagnóstico.
~
o Estos tumores sintetizan, almacenan }' secre-
e- tan varios péptidos y neurCY.lminas que pue-
~ den producir cli. tintos sindrom~'i. l.a mayoría
de los tumores neuroendocrinos ga~trcx:ntc-
S22
• • • •
ro-pancreáticos sc1n esporádicos pero pueden
.ser múltiples y hacer panc de un síndrome
fan1iliar~ tal como el ~IEN-1, el von Hippcl-
Lindau y la ncurofibromatosi.s tipo l.
La presentación clínica depende del sitio
de origen de los tumc>rc..'i prin1arios y de si son
funcionales , que son los que producen . ínto-
mas por secretar en c.~ce~o hormonas acth·a.~.
La nl~tyoría ele lclS tumc1res neuroendocrinos
gastmentem-pancrC".Íticos no son funciona-
le.~ y se presentan tardíamente, con síntoma.-.
de efecto ele masa o por mctá. tasis dL4itant'~
-usualmente hepáticas- o anthas. Aunque los
rumor<.-s funcionales causan distintos sínclro-
mes clínicos~ los síntomas individuales pasan
comúnmente inadvcniclos o no se reconocen
con1o parte de un complcjn. f_.¡ típico el diag-
nóstico tardío -5 a 7 años en promedio-~ lo
que aumenta la prc>hahilidad ele enfcrmeclad
"' .
mctastastca.
Thmorcs carcionc,idc:s
Los rumores carcinoidt.~ se suh
1 rig n r1J iolq · n derii\
n iti r an e i 1_aregtlt n s in
imiti\'0 ntedio 11litlgrtt r del intestino primi-
tiv<> posterior hilltlgrtt. Dentrc> ele lc1s ctrcinoi-
des dcri\'aclos ctcl intestino anterior están los
de pulmón tinto, gá..4itriccls )' cluodcnalcs; lc>S
carcinoides derivados del intc.'itino prin1itivo
medio se originan en el apéndice, el ye}'Uno
el íleon y el colon proximal; mientras que los
c-arcinoidc..'i ctcrivados del inte..'itino prin1itivo
posterior se localizan en el colon distal y recto.
l..os <.~rcinoid<.~ gá..;tricc1s se clivide n ·e n
cuatro tipos. Los tres prin1eros ~e originan ·e n
la~ células similar<."S a la...¡ entcrocmmafinas
(E<:L) de la mucc1sa gástrica. Los tumores tipo
1 son dependientes etc ga.'itrina, asociados con
gastritis crónica atrófica, hiper~tstrincmia y
ancn1ia perniciosa. los tipo 2 son tan1hién ele-
pendientes de ga4itrina )" ~e ven en pacient<.as
Los tipo 3 son tumor<.~ solitarios sin asocia-
ción con niveles elevado~ de gastrina. Los
rumor<.-s tipo 4 son carcinoma..¡ neuroendocri-
nos pobrcn1cntc: diferenciados.
<:arcinoidcs gát-itric<>s tipo 1
Están localizados en el cuerpo o fundus y son
principaln1entc múltiples. Las células tumo~l­
lc.as colorC'.tn positivamente para cromogranina

A y pueden ocasic>nalmcnte secretar histami-
na. Esto. tun1orcs son usuaJmcntc benignos,
pero las n1etástasi.s pucclen presentarse princi-
pa.l nlcnte en los nódulos linfáticos regional~-;,
pero también en el hígaclo. l:L frecuencia glo-
bal de la. metás~L4iL4i t.~ del 9~.-23% )' Las meti.-;-
ta. is hcpátic~L-; se han informado en 3%-5% ele
los pacientes. No hay un consenso completo
acerca clcl n1ancjo de lo. carcinoides gástricos
tipo 1.1' Se describió la desaparición espontá-
nt.~ de este tumor tipo 1.1 1 los poli pos peque-
ños menores ele 1 cn1 pueden re. ecarsc por
endoscópia, mientras que los tumores más
graneles requieren resección quinírgica. Des-
pués de la remoción del pólipo se recomienda
la \'igilancia cndoscópica etda 6 mese.~ puesto
que las recurrencia.~ no son infrecuentes.'""
c:arcinoidcs gá..-.trico.· 'i o 2
Son a menudo multifocales. Pero .son má..~ ma-
lignos que Jos del tipo l. El tratamiento reco-
mendado es cirugía. En caso ele metásta.~L~ dis-
tantes se puede utilizar el interfcrón aJfa ~ el
~' c~~ó id . oim_iorer · i-a con . ~te· t 1na
___, .'. . • ~~ -5-flu raed S tJ t DllC t fl e-
fe ·do de los tumor<..~ pancreáti os endocrinos
n1etastáticos~ tanto los esporádicos como Jos
relacionado. con el ~tEN-l. No c. claro si <..~te
tratamiento tamhién retardará el crecimiento
del ·c arcinoide gástrico tipo 2. Sin emhargo, se
ha dc..'icrito la resolución complem del tipo de
carcinoidc g,.i.~trico tipo 2 después de la resec-
ción quirúrgica de rodo~ los ga'itrinomas, con
la normalización de la gastrina en los pacien-
tes con el síndrome de Zollingcr-EilL'ion.~ · l
Tumor carcin,>idc gát-tt ice> tipc> 3
. o tienen relación con la ga.-;tritis atrófica o
con el síndmn1e de Zollingcr-Ellison. F-~tc>s tu-
mort.~ tienen un alto potencial de n1alignidad
y :r;on a n1cnudo mcta'itáticos en el momento
del diagné>Stico. Se ha infcltanado metástasis
entre el 60%-82 ..,) de los ca~n.-; . .J Este tumor
puede secretar his~1mina }' <lar un sínclrome
carcinoide atípico con fogajes gencrali1.-.'ldos,
lagrimeo, inflamación periorhital y diarrea. El
síntoma principal aJ momento de la presenta-
ción es el dolor ahdominal. 1 1 Se ha clcscrito
recicntentcnte, que estos tumor<..~ sccrc~n
grelina, la cual t.~ una hormona pcptídica que
c..-.timula la secreción de la hormona del crc-
cinliento e inhibe la secreción de insulina lo
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
que produce hiperglucen1ia.P 1 J El rratan1iento
de elección c:s la cirugía radical, la cu~1l es el
único tratanliento curativo. 0 1 Se ha intenta-
do la quimioter.tpia con diferentes conlhina-
ciones de drogas en los ca.~os de mctásta.-;is
di~tanres usualmente con pobre rt.~put.~ta y
cuanclo se ohtiene ésta c..-; por períodos limi-
tados de tiempo. 10 1Se ha t.~tabilizado la enfer-
medad durante el tratamiento con cisplatino
o c_arboplatino, combinado con etopósido ..
()tr'.L.~ posibles medida..~ terapéutica..~ incluyen
la administración de octrcótido la cmboliz.'l-
ción hcpári~.l el uso de 111 ln-octrcótido el
tntsplante hepático y el intcrfcrón alfa. · :¡ La
supen·ivcncia es gencraJn1entc menor del 50?ú
para estos tumort.~ carcinc>idcs gástricos espo-
rádicos, no dependientes de gastrina.
Tumc>r carcinoid • gástrico · o 4
E. tos tumort.~ consi. ten de carcinoma.- neu-
roendocrinos pnhremcnte difercnciaclo~ y de
carcinomas exocrino-endocrino mixtos. <:omo
su promedio prolifcrativ es , lt las mctás-
ta.-;·s ·stan ia n u
· · · tgn . ti >. • puc es i ten a i ¡. ter ___
•
apia con combinaciones CJUe C<lntengan plati-
no. 'fienen pc>hrc pronóstico r la c:xpcctancia
de su pcrvi\'cncia es n1cnor de 12 me..-tes.' ~~
Carcinc,idcs derÍ'\'ados del intestino
primiti\·<> medie>
Locali7~tdos con más frecuencia en hl p~Lrtc tcr-
nlinal del íleon: pem pueden encontrarse en
la mitad proximal del colon y en otnts panc~
clcl intestino delgado. El pmn1edio ele metás-
ta.~i. c. alrededor del 70%. La diseminación
metastá~ica ocurre con n1á.'i frecuentemente a
nódulos linfáticos mesentéricos y al hígado. El
paciente puecle presentarse con dolor abdomi-
nal ~ obstrucción intestinal, diarrea, malabsor-
ción ma.~a palpable o falla cardíaca derecha. El
tamaño del tumor c:s un preclictor poco crci-
hle del potencial meta.~tásico; las metásta.-;is
pueden ocurrir en tumores primarios que son
menores de 1 cm ele eliámetro. tJn síndmn1c:
carcinoide típico clcurre en aproximadan1cntc:
el 18% eJe los pacientes con tumores cntcro-
cromafincs ycyuno-ileaJcs~ y en estos casos t.-s
evidente la identificación de ntctásta~is. En la
presencia ele nletást.'L'ii:c; hc(Y.Íticas~ la semtoni-
na, las taq uininas y otras .sustancia.~ va.~oactn·as
pueden alcanzar la circul~1ción sistémica y cau-
523
 H1 r do crin niogia
• •
~ar sínelrome carcinoide) Clractcri~uio por fo-
gajes~ diarrea y dolor alxlominal.l''
Carcinoides dcr"\·ados del intestino
rimitlv'> P'>steri,>r
Estos tumores usualn1entc no producen hor-
monas acti\'as clínicamente. Lo. carcinoidcs
rectales e> colónicos pueden manifestarse con
sangrado, constipación o diarrea. los tun1orcs
rcctalt..~ son por lo general pequeños y benig-
nos )' pueden ser resecados totalmente. En
algunos ca4ios, sin embargo, la.4i metástasis al
hígaclo o a nódulo..-; linfáticos están prL~enrcs
durante el diagnóstico.
Tumor<.~ de las células de los i..4¡lotcs
Se ha identificado un:t \'ariedael de sínclromcs
clínicos en los pacientes con tumor<.~ ele las
células de los islotc:r; lo que reAcja el poten-
cial de la. célula. endocrinas para secretar:
tanto péptidos como amina.~. Sin enlhar-
go, hasta el 20 Ja) de esto. tumores sccreun
hormonas no medible.~ en la.~ma y pueden •
.•• ""~ml!ntc o iag o. i ado.
icm Cl a. t: fl U • C:.'" O
un estado irrcsecable, con sínton1as
debidos al cfectcl de masa del tun1or o ele la
enfermedad n1ctastásica.l ~~
lnsulinoma
<:onstituycn el 60% de los tumorc.~ de Las cé-
lula.~ <le los L~lotcs y son típican1cntc hipervas-
culares, solit!lrios, con tamaños menores de 2
cm, en el 90% de los casos y de menos de 1
cn1, en el 30~> de los paciente.~. 1 1 Apr<lxinl:t-
damentc ellO~..) . on múltiples: cll 0 % son nla-
lignos, y el4%-7~' están asociados con ~tEN-1;
en este síndrome los insulinomas usualmente
son múltiples y malignos, en un 2;% de los ca-
sos. La n1ayoría de los tun1orcs están localiza-
......,1 dos en el páncrca!ot pero hay cL~os aheiT'.tntes
dt..~critos en el ducxleno, el íleon, el puln1ón:
~ v• el cérvix_ ll~J
'.1'1
o El tumor se caracteriza por hiper.iecreción
e
·-'- de insulina v el subsecuente dc..~armllo ele
...,oe
~
CJ
síntomas de ncuroglucopenia y de síntomas
re. ultante:r; ele la rLaspuL~ta catecolaminérgica:
CJ
la cual no sien1prc está presente. Los pacien-
~
o tes con síntoma.~ de neuroglucopcnia puL'<fen
e- quejarse de cefalea: lctargia, marco. diplopía:.
~ vL..,ión borrosa y amnesia¡ raramente: la hipo-
glucemia puede originar convulsion<..~, coma o
S24
• • • •
déficit ncurolc}gico permanente. la rt..--spu<..~ta
catccolarninérgica e..-;tá a.~ociada con temblor,
ansiedad palpitaciones, náuseas~ hambre y
sudoración. Los episodios de hipoglucemia
ocurren temprano en la mañana y pueden ser
inducid<lS por el ejercicio.
El diagnóstico del tumor se ba.-;:1 en la de-
mostración ele la triada ele Whipple sínton1a.~
de hipogluccn1ia, cr>n glucosa concomitante
menor ele 45 n1g/dL y la cle..-;aparición de los
sínton1a.c; con la ingcsta de azúcar. P -I El ayune>
L-s la principal n1aniohra usada en el diagnós-
tico del in. ulinoma y riene dos propósit~~= el
primero es clocumentar hipoglucemia -nive-
le.~ de glucosa < 45 n1g/dl-: y el segundo t..~
demostrar la hipoglucen1ia asociacla a nivelL~
inapropiados de insulina > 4,3 ~tJ I/dl .. (> 30
pcn1ol/L) y una concentración de péptido C
(> 300 pcn1oVl.). Se ha denlc>strado que los
nivclL~ de pminsulina son de valor diagnós-
tico dchido a que n1ác; del 90% de los pacien-
tes con insulinon1as tienen un con1poncnte
de proinsulina pla.~n1ática , d • menos
1 d • ,1 1 ·nsulm
n • l.). nd c1 ns der u
e agnóstico altamente prohahle, se debe reali-
zar un ayuno de 72 hr>ra~ en el paciente. En la
mayoría de la. serie. los individuos afectados
desarr<>llan sínton1a.~ en casi el IOOW, de los ca-
sos, a hL~ 72 ho~ts.
Es necesario excluir otras causas de hipo-
gluccnlia con1o la administración ele insulina
exógcna, la ingestión de sulfonilurt..~s, los tu-
mores que secretan factores de crccin1iento
insulínicos (ICiF-1) y la presencia ele autoanti-
cuerpos contra la insulina el contra los recep-
tores de esta horn1ona.
Sólo el 5~;-10% de los insulinc1n1a.~ son
\'crdaderamentc malignos, se presentan sínto-
mas clínico-s similares a lo. pacientes con en-
fermedad benigna, principaln1entc sínton1a..c;
de hipoglucemia. Est<>s tumore. son usual-
mente unicos y graneles, con un pron1edio de
6 cm de diámetro y una . upcrvivcncia n1edia
de 4 año:ri. 1
Ciastrinoma
Los gastrinomas son tumores que secretan
gastrina se dcri\ran ya sea clcl duodeno o del
páncreas dan origen al síndrome de Zollingcr-
Elli.-;on por producir hipergastrincn1ia: la cual
genera en hiperclorhidria )' cngro.-;amicnto de

la mucc>sa gástrica. ' 9 1 La n1ayoría ocurren en.
o cerca de la cabeza del páncreas, con menos
frecuencia están localizado. en el intestino
delgado y el estómago. El gastrinon1a después
del insulinoma, t.~ el segundo tun1or endocri-
no más frecuente del páncreas, se presenta
s,t.-.1 en forn1a esporádica o ha. ta en un 25%,
en asociación con el ~lEN-1 .' 1 1 La localización.
del ~-;tri noma en el ~tEN-1 t.~ principalmente
duodenal~ los cuales son usualmente peque-
ños )' frecuentemente multifocalcs y por lo
tanto d ifícilc. ele elctt.-ctar por métodos imagi-
nológicos tradicionales o durante la cirugía. 191
Aunque la mayorÍ.'l de los gastrinomas corren.
un curso maligne>, su comportamiento bioló-
gico no clepcndc ni clel tan1año ni de ~"U apa-
riencja histológica. l.a. nletástasis hepáticas y
el compromiso de los nódulos linfáticos t.-s-
tán presentes en el 70 %-80 %, en el mon1ento
del diagnóstico y las mctá. ta.4iis óseas~ en el
12%. 1 ,. Se han descrito gastrinomas primarios
en nódulo. linfáticos o\'arios y corazón. •
Los síntomas del síndrome de Zollin er-
~....-lti.-~
......,.
•
,..,._St ID
•
1-
(lV sc:crcción de ácido gá~trico que produce.
La edad promedio de presentación clel tumor
es alreclcdor de 41 años v existe un retraso ele
~
5,2 años entre el inicio de Jos síntomas }' el
tiempo del cliagnóstico. r~oJ La ulceración ele
la mucosa del tracto ga.-;trointcstinal superior
se presenta en el 90 , . ele los pacicntL-s, con
menor frecuencia se observa enfcrn1cclad duo-
denal clistal y yeyunal. El con1promiso c~ofá­
gico ocurre en el 1 0~)-60 "; ele los pacientLa.s e
incluye pirosis y clisfagia secundaria a reflujo
ga..~trot.a.sofágico y . us complicaciones. •0 1 l..-'1
diarrea es el st.-g.undo sínton1a más común,
presentándose en el 50~' .65% de los pacientes
y puc<le preceder, acompañar o seguir a la en-
fcrnledad ulccrn.-;a péptica; en el 7%-35<' pue-
de ser el único síntoma inicial.t.:• El síndrome
de <:ushing ocurre cc1n una incidencia de 6 , ,
en los gastrinomas esporádicos, debidos a una
producción ectópica de AC;I'H es usualmente
severo y a.-;ociado con pt.~r pronóstico.l!~l l.os
83! trinon1as duodcnalt.~ cstán lo<.:~lizados en
la primera y segunda porción del duodeno,
son con frecuencia pequeñas menores de 1
cm y pueden dar metásm.-;i_s a nódulcl..-; linfáti-
CO$ rcgionales en el 3m ' -70% etc los pacientes.
Aproximadamente el 40% ele los gastrinomas
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cstin localizados dentro de la ~-uhn1ucosa
duodenal )' en los pacientes con 1\t EN-l con
síndrome de Zollinger-Ellison e~ta prc\ralcncia
puede alcanzar el 90%.1.:. IÁ)s pacientes con
síndrome de Zc>llingcr-Eili.son y ~tEN-1 son clí-
nicamente difercntL~ de los pacientes con la
forma esporádica de la enfcnnedad, en aque-
llcls pacientes la enfermedad se presenta en
forma más tcmpra,na y en la n1ayoría ele los ca-
sos los pacientes tienen hiperparatiroidismo o
enfermedad pituitaria al tiempo ele la presen-
tación de c. ta asociación. I-JJ <:crea del 25% de
los gastrinom:L't están a..¡ociados con el MEN-1
y en un 19% ele ellos prc..-;cntar asociada una
enfermedad ele c:ushing le\'c, secundaria a se-
creción pituit'..tria de AC:1"H. En los pacientes
asociados con el MEN-1 , cl efecto trófico de la
hipcrga... trinemia prolongada sobre las células
similares a la.-; enterocromafinas (EC:L) puede
llc...,.·ar a la formación de carcinoides gástricos
especialmente con compromiso del cuerpo )'
elel fondo del estómago· estos ca.-;os <lemucs-
tran pérdicla de 1~1 heterozig ·da del cronlo-
o a 1 3.
c.. n. 1 er c:..-.un n s
de Zollinger-Ellison en los casos de una úlcera
de loatlización inusual o ele úlceras refracta-
rias aJ tratamiento, de diarrea inexplicada ~ de
pérdida de pesc1: )' de pliegues g{L-;tricos pm-
ntinentes durante la encloscopia. La" evalua-
ciones bá... ica." para establecer el diagnóstico
de C:rite .sínclromc son la concentración ele la
gas trina sérica en ayunas, la prueba de cstintu-
lación con secretina v.. el estudio de la secre-
cic)n gástrica. La medición de la ga.strina sérica
no t.-s interpretable en la prt.~cncia de elroga.s
<JUe inhiban la secreción gástrica. La gran ma-
yoría (> 90%) de los pacientt.-s con c:l síndm-
nle de Zollingc:r-Ellison tienen hiperg~~trine­
nlia en ayunas y un pH n1enor <le 2,5 en el llui-
do gá-;trico. t Jn ni\'cl de gastrina igual o mayor
a 1 000 pcgtd L es diagnóstico ele ga.-;tri noma
siempre y cuandc1 cl paciente ~t.-.1 normocalcé-
nlico, esté libre de obstrucción pilórica! tenga
función renal normal y c..xista la presencia de
secreción de ácido. 1 ~tuchos pacientes con
ga.-;trinoma pueclcn tener niveles de ga.~trina
sérica no diagnóstica en tales casos se puede
rc..~lizar un análisis gá4itrico )' u na prueiY.t de
estimulación con sec rctina para (.~tablecer un
diagnóstico corrccto.I•\J La prueba de estinlu-
lación con secrctina consiste en la perfusión
525
 H1 r do crin niogia
• •
intravenosa de t.~ta horntona 2 J.L/kg/peso; la
ga.4ttrina sérica debe medirse antes y a los 2, 5~
10 y 20 minutos n1á.~ tarde; se considera una
rcspue~ta positi\ra cuando cxL~ta un aumento
~ 200 pcg/dl de gastrina sérica; esta respues-
ta se halla en el 87% de los pacientes. :: 1 IJn
30%, aproximadamente ele los pacientes con
una prueba de estimulación con sccretina
equívoca tendrán una prueba pc>sitiva con la.
perfusión de calcio. •JI Para la medición de la
ga.strina sérica en ayuna.~ el paciente necesirn
. uspender lc>s antagonistas H2 como míninto
por una semana y lo!it inhibidorc.~ ele la lx>mba
d·e proton~ por lo menos 3 semana!" antes.
la prt:~encia ele meti.4ttasis hepáticas, :11 mo-
mento del diagnósticc> es el factor más impc>r-
tantc .p ronóstico negati"o en la supcr\'i\rencia.
Aproximaclamcnte el 2-% de los pacientes
con un gastrinoma siguen un cur.c;o agrcsi\'o:
con el desarrollo de ntctásra~i!\ hepátic~~ y una
sohrc\"'i da a 10 :1ños del 30%_1:"'1 La sobrevida
en general de los gastrinomas relacionados
con el MEN-1 son similare. a la forma esporá-
di · · ~ tá d aclra ~or; Ja pr ci ele
h a 1. a. .
~ ~~
Ciluca~<,ne,ma
Son tumor<.~ raros de crecimiento lento ~ que
surgen de la.~ célula. alfa clcl páncreas . común-
mente asociado con un síndrome carJ.ctcrísti-
co como resultado de una ~ccreción c.:xccsiva
de glucagón y otros péptidos. l..a mayorí~l de
los casos son c.~porádicos, pero entre el 5 J -
17c; ' están a..,ociados con MEN-1 o más raro a
poliposis adenon1atosa familiar.I•\J Los pacien-
tes con enfermedad esporádica se prc..-;entan
en la quinta década de la vida con lesiones
principalmente localizacla.4t en la cola elcl pán-
cr~ls, mientras que en los pacient<.~ con ~tEN-
1 se presentan a edades más tcnlprana.4t. : 6 1 Los
......,1 glucagonomas pueden . er tan grand<.-s conto
de 6 cm son altamente malignos, y en los ca-
~ . os esp<>r.ídicos se ha documentado metásta-
'.1'1
o sis hepáticas al nton1ento del cliagnóstico en
e
·-'- más dcl80%_1l 6 J
...,oe
CJ
Los síntontas más comunes son pérdida ele
peso (70 .. -80~~) .. eritema (65 ' -80~.) , cliahetes
CJ
(7; , ..) estomatitis (30 )-40 %), y diarrea (15%-
~
o 30%). El . íntoma más característico es el eri-
e- tema clenominado eritema migratorio n<.~ro­
~ lítico. l..a cliahetes puede preceder el eritema
migratorio nccrolítico por ..,·ario. años~ pero
S26
• • • •
esta lesión ele piel puede ocurrir en forma. ais-
lada. l Jna \'CZ se desarrollan Ja cliahctcs v• el eri-
tema n1igratorio necrolítico: el diagnóstico de
glucagonoma se efcctua co.n rápidez. - 1 <>trns
manifestaciones comunes son trombosis, dcs-
órclencs psiquiátricos y fenómenos tr<lmbo-
cntbólicos como trombosis \'cno. a profunda
}' embolismo pulntonar.
El diagnóstico de glucagonon1a se basa en
la sospecha clínica)' en la demostración de un
ni,·el de glucagón plasmático en ayunas (>;o
pcn1ol/L) en presencia de un rumor pan-
creático. ::t.¡ Aproximadamente, el 20 .. )-40<'
de los pacientes con glucagonoma pueden
tener también nivclt.~ elevados de gastrina y
VI~ t.~tcls pueclen estar asociados con ~índro­
mes endocrinns secundarios, particularntcn-
tc gastrinoma. los pacientes sin mctásta.~i~
establecida..._ tienen un buen pronóstico des-
pués eJe la cirugía, con un promedio de su-
pcn•ivencia pnr encima del 85 % en un tiempo
de seguimiento ele 4 a 7 años, mientras que
t.~ te pron1cclio cae al 60 v e cic t ·s con
·Ent ·dad IJlali . ..,, . s tro m
...--,.Tla' ~ Úcc s u t· n --c:r ~u. de n1as eJ 1
-. de las muertes atribuida al síndrome de
glucagonoma. I •~ J
\ rJpc,ma
l..a mayc1ría de los VIJlomas son cspor.ídicos y
en el 70~' -80% se originan en el páncreas, prin-
cipalmente en la cola pancreática. <>tros sitios
menos comunes de origen son la.~ glándula.~
adrenaJcs, el rcrroperitoneo, el media.~tino el
pulmón, y el ycyuno.rn1 l.os tumores primarios
.son usualmente graneles, mayorc. de 2 cn1 y
un 50%-60~~ de los Vll>omas pancreático.~ ya
han desarrollado mctásta.4iis, princi(YJ.lmentc
al hígado y a los nódulos linfáticos, al tiempo
del diagnóstico. ~~ Los \'IPoma.~ pueden ser de
origen neurJ.l~ en c.~tos c.-a~o$ la presencia de
mct:l~ta.~is c.~ menos cc>mún y principalmente
comprometen los nÓ<Iulos linfáticos. l..os VIJlo-
nla4t pueden ser multifocalc.s en el 4%, y en el
8 ,7% hay una asociación con l\ltEN-1.11 1
El síntoma uni,~ersal de este tumor es la
diarr~J. acuo5a severa~ es secretora:- continua,
en el 47 ' e intermitente, en el 53%. Los pa-
cientes típicamente producen una diarrea de
mi.~ de 3 litros <le hecc. acuosas con un rJ.ngo
hasta de 30 litros por día. la diarrea crónica
puede producir hipokalen1ia severa, pérdida

de bicarbonato con acid<>sis hiperclorémica,
hipofosfatemia e hipomagncsemia. ()tros sín-
toma.~ son intolerancia a los carbohiclr.1tos y •
el
fogaje facial h~LSta en un 20 ' de los pacientes
debido a una acción vasodilataclora directa de
la secreción ele 'VJP. f:: 7 El diagnóstie<> se ba.4ta
en la pr<..~encia ele diarrea secretoria en a.~ocia­
ción con ni\'eles de \ ' IJ> clc't~dos de una lt.-sión.
pancreática u c>tra lesié>n a.soc iada con. la pro-
ducción de ·sta horntona.
Somatostatinoma
Son tumores raros, se prcsenran en el pán-
creas o en el intestino delgado, principal-
mente en el eluodcno con una incidencia
estimada de 1 en 4 0 millones por año.PJI A
diferencia de otros tumores pancre:íticos
funcionales, los somatostatinomas se caracte-
~
rizan por una rclati't·a baja incidencia de un
síndrome hipcrsecrctor y la baja asoc iación
con ~t.EN- 1, mientras que están n1ás cclmún-
mentc asociados con la ncurofihromatosis
tipo 1 y el fcocromocitoma , su estivo ele u a
~mtoc in e red ' ......_
. on u u:ilm n a-
yo s de 2 cm ~ cc>n un dián1etro promedio de
5,1 cm v están asociados cc>n síntomas loetles
#
y de secrec ión cxcc. ¡,,.a de somatostatina, con
actividad n1ultisccrctoria, en el 33~3 ,' de los
casos. 1 Los síntomas relacionaclos con hipcr-
s<..'Creción de somatostatina se hallan en el 11%
de los pacientes con estos tun1orcs: hiperglu-
cenlia (95 ..~)y colclitia'ti.~ (68 , )), diarrea (60 ' ) ,
c..'tteatorrea ( 7%) ~ e hipoclorhi<lria (26 ' ). 1
Estos tumor<..~ se diagnostican generalmente
tarcle entre la quinta y sexta déoda de la \riela,
st.~ elurante una laparotomía exploratoria o
dt.--spu(~ ele \'arios estudios l"ddiológicos . . . J
La mayoría ele los somatostatinon1as extra-
pancreáticos se detectan en el duodeno, pero
pueden estar pr<..~entes en el yeyuno, el con-
ducto cístico, el colon y el r<..-cto. Su sintoma-
tología depende más de lo. efectos ele ma.~a
local<..~ que ele las manifc. tacion<.-s rclaciona-
da!'i con la hipc:rsccrcción de sc>nlatostatina, Ja
mayoría de los caso. se diagnostican inciden-
talmente clurnnte procedimientos endoscópi-
cos . .. J c:o.n mi.~ frecuencia los tumort.-s duo-
denal<..~ están localizados cerca etc la ampolla
de Vater )' estar a.'tociados con obstrucción del
dueto biliar, en un 39% con pancrcatitis y san-
grado gastrointestinal. Los son1atostatinomas
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
clucxlcnaJes tienden a ser más pcqueñc>s con
cuerpos de samoma y acti,ridacl multisecrcto-
ria , en el 43tK, cuando están asociados con la
enfermedad ele \ ron Recklinghausen.' '~1 Se lle-
ga al diagnn'itico por la demostración de los
niveles elc\'ados ele son1atostatina en un pa-
ciente con una historia sugt.~tiva y la pre.'ien-
cia ele una masa pancreática; los .somatostati-
nonlas duodenales pucelcn no <..~tar asociados
con ni\'cles elevados de somatostatina. No hay
diferencia en el prc>nlcdio ele 13! mctásta.4iis y
el grado de n1alignidad entre los somato. tati-
nomas pancr~iticos y cxtrapancrcáticc>s. l.a so-
hrc\''i da a 5 años es del 7; ' o el e l 60% cuando
la. metá..ctta. is están presentes. '''
Tum,>rc:~ ne, funciclnalcs
Estos tumores se presentan en el 20<' de
todos los tumc>res pancrC"'jticos endocrinos
y no c. tán asociados con sínton1a. clínicos
causaclos por hipersccreción hormonal. Son
eliagnc>Sticadcls, principalmente en la 5 y 6 cié-
cada de la \'ida }' se loca j - · • preferencia
1 rea.4i, m ' s uc n lo ac .. t
mo e, s n r o e e 1 r des y i g·
nosticados como hallazgos incidentales o por
síntomas causados por un efecto de masa o
ntetá..'ttasis. Se han descrito dos suhgrupos ele
tumc>rcs p~ncrcáticos nc> funcionales, unos
que n1uestrv.1n alteraciones cromosómicas, la.s
cuales son fuert<..--s factores pronóstjcos inde-
pendientes y otro que no l~'t prc..'icntan. La
sobrcvida general a 5 años es del 65 . :. y a 1O
años, del 49%. 1
,
ARC O<)RI~S ..riSlJ L\Rl~S Y IJI<)QlJil\tiC<)S
El <liagnóstico de los tumor~~ neuroendocri-
nos se basa en la presentación clínica, en las
pruebas hor1nonales y en la hi.stopatc1logía.
Algunos marcadores bioquímicos encontrados
en los tluidc1s corporaJes sugieren tun1or<..~ <..-s-
pecíficos, mientras que otros sc>n comunc. en
cliferentc..~ tipos de tunton..-:s ncurocndocrinc)S
g.'l.Strocntcro-pancrt.-áticos ahla 16- ).•• ILa co-
1
rrelación de marcadores rumornl<..-s con la sinto-
nlatología y la localización ele las lesione..~ es im-
portante para facilitar un diagnóstico prcci. o.
Para los tumores carcinoides del tracto
gastroint<..~tinal el producto ele degradación
ele la serotonina el acido hidroxiinclolacéti-
527
 H1r do crin niogia
• • • • • •

co, puede n1eclirse en orina en un pc:ríoclo
de 24 hoJY.ts· son necesarios restricciones de
drogas y alin1cntos (Y.lJY.t la medición. Para el
diagnóstico ele los tumorc.~ neuroendocri-
nos pancreáticos existen marcador<.~ séricos
csp·(!CÍficos para los diferentes síndromes
clínico. sugestivos. Para los insulinomas:- los
marcadores incluyen insulin:t péptido e: y
proinsulina; un ayuno. ele 2 a 72 hora.~ pue-
de incrcn1cntar la sensibilidad a t.~os marca-
dores, pero pucclc precipitar una hipogluce-
mia severa. Los niveles ele ga..~trina pi~~Jnática
están clc\'ados en la mayoría ele los gastrino-
mas y la ~ensibiliclad ele esta meclición puecle
aun1cntarsc por la cstimulacié>n con sccrctina
o por la perfusión de ·c alcio. t: ·'0 1
Los n1arcadores que son con1unes a nlu-
chos tipos de rumores neuroendocrinos gas-
troentcro-pancrcáticos incluyen la cromogra-
nina A una glucoprotcína secretora soluhle
norntalmcntc contenida en las \'e$Ículas de la..4i
células ncuroenclocrina.4\. lck~ ni\'Cies eJe cro-
mogranina A c. cin aumentados en el 60%-80%
de los tumorc. neuroendocrinos ~·lstroentc­
ro-pancrcáticos y son especialmente útilc. en
el cliagnóstico ele lo!'i tumores no funcional<.~.
Sin embargo, los niveles elevados de este mar-
cador L'lmhién pueden pr~~cntarse en la falla
renal y con la hipcrplasia de la.~ células sinlila-
rc..~ a las entcrocromafina~ (E<:t) causada por
los inhihidort.~ de la bomba de pmtone..~ y la
gastritis crónica atrófica."''"~~ ~

Tabla 16·1. Aarcadores séricos con uso pronóstico y diagnóstico ..

en tumores neuroendocrinos gastroanterO·pancreáticos.

~\tarcadotcs tunloraiC$ Es tl e e i fi e id ~t d

•
PolipéJ>tido pan ,--cá ti o cnolasa c. pe ffic: de la ncut·ona intct-
nlcdia.
~ o•·iogonadou·opina de cadena aJfa y beta. Baja.
t .o ara diagnó. tico espe 'fico
l'inlo tloranona ad t·cnocorcico trópica. .l ntct1llcdia.

Bronquio Ho•·•nona adrcnocot•ticott6pi . hoa·n1ona anridiu ·rica. Jaltcttncdia.

Seto tonina -ácido S·hidt•oxiindolaccti o en ot•ina-.

Histanlina. p ·ptidos lihcradot·cs de &ascrinar ho1'n1ona liberado· Baja.
ta de hoa•nlona del Ct'Ccintic nto, péJ)tido intestinal :~ oacti o t - - - - - - - - e
pt'orcína rclacion~1da con la homlona paa~tjroidca ..
H~ ró anago lHst;lnlina, gastrina. Aha.
G htelina. Baja .
......,1
Páncreas ,;lSt&'ina, p•--oansulina.. in. ulina, ~lucagón, soanato tatina. Aha.
~
'.1'1
o l•cr)tido .. pt\()insulina, ncurotcn~ ina, -péptido in te rinal lntctnlcdia ..
e
·-'- \'aso!l th·o .. Jltotcína rcla ionada con Ja homlon:l pat'3th·oidca
calciron ina.
...,oe
CJ

Duodeno Soanato.. tarina. gastt•ina. Aha.

CJ
,
~ Jlco . crotonina -acido S·hid J~o. Hndolacéti o-. Aha.
o
e- curokinina A.. ncuto¡)éptido K.. su .. rancia P. Jntctntcdia.
~ Colon recto J•~pticlo 'a '.. sonlato. tatina. lntccnlcdi;l.

S28

• • • • • • • • • •
Otros marcadorc.o; frecuentemente ele\ra-
dos en los rumorc.o; neuroendocrinos inclu-
yen la enolasa específica de las neuronas y la
gonadotrofina coriónica humana; c.-;ste último
marcador puede sugerir un fenotipo más ma-
lignoY •I El polipéptido pancreático c.o; pro-
ducido por los islotes pancreáticos normales,
los rumorc.o; neuroendocrinos p~mcreátkos
y algunas \'ecc.o; por los carcinoidc.o; gastroin-
testinales· este polipéptido esta aumentado
en el 40 %-80% de lo.o; tumores pancreáticos.
La adrenomedulín:t, una hormona polipepti-
clica comprometida con la angiogénc.sis tiene
algún uso pronóstico en los carcinoma.-; neu-
roendocri nos. l1 •1
Los marcadores inmunohismquímicos en
tejido tisular, incluyen mucho.o; péptidos séri-
cos y otros que pueden identificarse sólo en
el tumor tal como la .sinaptofto;ina y el marca-
dor sináptico relacionado con la glucoprotcí-
na 2 y la sin:tptobrevina 1, la molécula 1 de
adhesión de la célula neural, CDX2 , el factor
1 de la tem1inación de la trascripción y los
a ar el grado y pron .o tumor
neuroendocrino. la sinaptofisina una gluco-
pmteina ele membrana integral se encuentra
en las vc.-;sícul:to; neuronal<..o..s presinápticas y
en las \'c.o;ículas claras pequeña.-; ele las célu-
l:to; neuroendocrinas neoplásicas, se exprc.o;a
independiente de otros marcadores neuroen-
docrinos en los rumores pobremente diferen-
ciados. La molécula 1 de adhesión de la célula
neural es cxprc.o;ada por la.s célula.c; neuronales
v• los tumores neuroendocrinos. El factor de
tra.o;cripción CDX2, el cual regula el desarro-
llo del int<.-;stino, es un marcador creíble de
los tumores neuroendocrinos de las células
enterocromafinas del intestino, y el factor 1 de
terminación de la trascripción el cual activa la
producción del .surf:tctante en los pulmones,
es un marcador de rumorc.o; neuroendocrinos
pulmonares agrc.o;ivos.
Aunque los marcadores pam rumorc.o; neu-
roendocrinos c.xi.sten, los m:trcadores especí-
ficos y .sensibles que predigan el crecimiento
tumoral y el comportamiento, aún no .se cono-
cen. Idealmente, c.-;stos marcadore:c; deberían
ser capac<..o..s de detect:lr lesionc.o; de menos de
un millón de células y adem:ís células tumora-
les circulantes.
J,·,tdocriltfllrw
••
ia
• • • • •
DIAGNÓSTICO POR IM ..\GENES
r\segumr la locali7.ación y la c.xtensión de los
rumorc.-;s neuroendocrinos ga.o;troentem-pan·
crcáticos es crucial para el manejo. A pesar del
uso de múltiples modalidades diagnósticas
radiológicas, de medicina nude:tr y endoscó-
picas, ninguna técnica dia~nóstica es 100%
sen.o;ible, y con frecuencia, son necesarias múl-
tiples modalidades de im:igenes para detectar
pequeños rumores diagnosticados bioquími-
camente.
En el momento actu:ll no es posible de-
tectar del 20~) al 50% de los tumores neuroen-
docrinos g:to;troentero·pancre:iticos en \'ida,
siendo los gastrinomas y los carcinoides del
intestino delgado los más difíciles. l.:Lo; imáge·
nes convencionales -ecogmña, TAC o RMN-
en los rumorc.o; neuroendocrinos pancrc-.iticcn;
.son po.o;itivas, en sólo el 1()%.()()% de los casos.
Generalmente, la posibilidad de deteccion
con la RMN v• 1:1 TACes del 22%-45%, lo cual es
m:b alto que la ecografía 13%-27%). 1HJ La an-
tostatina tiene una sensibili de 57%-77%
p:tr:l no insulinomas )' 25 % par:t insulinomas.
La ultrasonografía endoscópica puede detcc-
t:lr el 45 Wl -6m\S de l:1s lesiones duodenales
y el 90-100% de las lesionc.o; pancreáticas.
El análLo;is de gradientes hnrmonalcs dur-.tn·
te la angiografí:t tiene una sensibilid~td del
80%-1 00%.11·•1 Pa.ra la detección de metástasis
hepáticas la gammagrafía con receptorc.o; de
somatost:ltina es la modalidad má.o; sensible
-Rl %-96% compamdn con 50%-90% de la an-
giografía, 55-70% de la RMN , }' 14 -63% de
la ecografía-. rJ:r Toda.o; la.o; modalidades diag-
nóstica.o; pueden d<..o..sestimar la extensión de la
enfermedad al no detectar lesiones hepática..-;
meta.o;tá.o;icas menores de 5 mm. Además, nin-
guna de las modalidades diagnósticas no dan
información pronóstica.
L'l SPECT Y la PET-SCAt , sistemas útiles
p~tra correlacionar L'l locali~tción anatómi-
ca con la función .se vienen utiliz;mdo en el
acercamiento diagnóstico de los tumores neu-
roendocrinos. l..a PET con 1&-fluorodesoxiglu-
cosa (ll8F J PDG) es .solo útiJ para tumorc.-;s
10
altamente agresivo.o; .l ' En los tumores carci-
noidc.-.s la PET con llSPJ levodopa es mejor
que la g-.tmm:tgrafía con receptores de soma-
529
 H1 r do crin niogia
• •
tostatina~ pero lo cc>ntrario ocurre con rumo-
re~ no carcinoides. la PE1" con t••c:) se ro toni-
na es más efectivo que la ·rAe; y la gammagr.tfía
con receptores de somatostatina proporciona
más infotanación diagnóstica complcn1cntaria
acerca de pequeños rumores detecta posibles
rccurrencias y ,..i.'tualiza tu more.~ ocultos.l J
El de~arrollo de técnica.~ con ecografía
v• ct>n n1cdio d·e a1ntrastc intra\'enc>so ha fa-
cilitado la caracterización y detección de las
met!Í.sta.~is hepáticas y de los tum<lrc.~ neu-
roendocrinos pancreáticos primarios. ~J I El
examen dinámico permite la e\'aluación del
patrón <le hiper<..~ptación del n1edio de con-
traste c..~pacial y temporal en el tumor en las
fases aneriale.s., \renosas y tardías. Se puc<len
clctectar metá.~tasis menores de 3 n1m y es po-
sible definir lo.s hallazgos equívocos. Las nue-
vas técnica..4i con RAtN pueden ser de ayu<la:
pero no se han investigado en pacientes con
tuntores neurocn<lc>crinos. La C'.Ípsula cndcls-
cópica y la cntercoscópica pueden ser de \'3lor
en detectar tuntorcs primarios ncuroendocri- •
n 1 ·nt tino e ~<lo .. on de tiii !lcl n
p i n ~ ·da~ a.'t.tá. ~ ( l i-
gen d C!:conocido, después ele realizar laTA<: y
estudios por enterocHsi~J ··•J
El tratan1icnto elche ser indi\'idualiz.ado de
acuerdo al tan1año tumor.tl y a la presencia ele
. íntomas. La mejor opción terapéutica para
c~da p·a cientc clependcr.i ele los clhjc:ti\'OS del
traran1icnto, di.'tminuir el tan1año del tumor o
disntinuir los sínton1as por meclio de la inhibi-
ción de la secreción <le los agentes bioactivos.
Sin embargo, no existen claramente meclidas
dcfinitn'a!\ para predecir cuilcs tuntorcs res-
......,1 ponderán a una modalidad particular o para
evaluar una eficacia terapéutica rigurosa. ••1
~ una resección en bloque es necesaria.1:· l
'.1'1
o c:i ugia
e
·-'- La cirugía es c..-tencial en mucha.'t fa.~cs del
...,oe
CJ
manejo de los tumores neuroendocrinos
gastrocntem-pancreáticos, y en aquellos con
CJ
enfermedad lin1itada: c.~ el método primario
~
o d·c cura. J·a•.:f Para pacientes con enfcrntcdad
e- a\:anza<fa, la cirugía citoreducti\·a ~ e reco-
~ mien<la para la paJiación y el incremento en
la sohrcvida, sin cnttY.trgo~ como la. recomen-
S30
• • • •
daciones no es~ín ntU)' definiclas se necc.~itan
e\o"aluaciones prospcctiV'.ts ntulticéntrica.4t. ! '
Para los paciente..~ con cnfcrmeclacl irreseCt-
blc la cirugía puede impedir ht obstrucción in-
testinal por la fihrosis carcinoicle de intestino
delgaelo; una cirugía extensa puede realizarse
con una morbimortalidad aceptable -rango de
0 ~.- 5 % __ ,,.•,
El principal lintita.ntc de la cirugía <..~ que
m:L't del 80 ' de los pacientes tienen metásL'tsL~
de los nódulos linfático~ <lcl hígado o de am-
bos y nc1 hay n1étodos diagnósticos a La fecha
que den infcJrmación ele la..4t microJnetásrasis
hepáticas, n1enores ele O - cn1 antes Cl dur'J.nte
la cirugía.
Insulinomas. En el 90S\)- lOO~' de los pacien-
tes puede rc.~tlizarse una enucleación)' a V(!Ccs
resección con ·c uración en el 85<' -95 % de los
ca. os. Má. del 99% ele los insulinomas son in-
trapancrdticos y por lo tanto se recomienda
una investigación rigurosa del páncreas:- con
ecogr.tfía intraquirúrgica. t:-• • •
45%-6; , de los pacientes están libres de
enfcrn1eclad <lcspués de la cirugía y el 35~'
permanecen a.'tÍ a lc>s 5 años. El 60%-80~. de
los rum<lrcs .s<>n duodenales)' pnr .l o tanto una
ducxlcnoton1ía de rutina )' la trasiluminación
ducxlenal son importantes. Las lesiones duo-
dcnalc~ son por lo general pequeñas ~ meno-
r ·s ele O, 1 cm de <Jiámctm y usualmente no
son cletcctadas por imágenes diagnósticas. La
cirugía t.~tándar es la enucleación o la rc..~cc-
ción locaL fJ ''
<:arcinc>idcs gast ointcs inales pe ucños
~luchos de estos tumort.~ del e.'ttÓmago, duo-
deno o recto son n1cnort.~ <le 1 cm <le diánlc-
tro y puc<len ser erradicada.'t endoscópica-
mentc, si no son in\'a.sivos. De ·o tra ntanera
~lctástasis he á icas
La diseminación hepática ocurre en el 50S\~-
75% <le lc1s carcinoidcs del intestino dclg~tdo,
en el 5 %-7 0 ;) de los carcinoidcs del inte~tino
primitivo anterior y en el 14% de lo. etrcinoi-
des del intc~tino primitivo po!\terior. El 30%-
8; ,; ele Jos tumorc~ pancreáticos tienen ntc-
rásta.4iis hcp~itica..~ y . on resccabl<..~ sólo en el

7%-15<.' de 1~ ca.~os. ••1La presencia de metás-
tasis hepáticas empeora el pronóstico quirúr-
gico. la enucleación o la resección hepática
<!.'-1'cn.-;a con o sin ablación son usualmente ne-
cesarias: pero en menos del 15% se consigue
la curación. Se ha planteado la posibilidad del
tra4iplantc hepático en pacientes jóvenes con
enfetntedad ntetasrá.-.ica limitada al hígado. ~~~
Radiol,>gía intcn'cnci,>nista
l.a n1ayoría eJe las metástasis hepáticas de los
tuntorcs neuroendocrinos son hipcr\'ascula-
rcs, y la emboli7..ación de la aneria hepática
con partícula.-; o agentes citotóxicos~ cfcctn·a-
mente genera necrosis. Sin embargo no hay
estudios aleatorios que comparen los bene-
ficio~ y riesgos ele la cn1.h olización mecánica
con agentt.~ citotóxicos.l1 ' r\ pt.~ar de que no
ha)' estudios controlados:- se ha usado quimio-
cmholización con doxorruhicina, estreptozo-
tocina, n1itomicina }' fluoracilo por 15 años.
t jna respuesta completa de larga eJurnción o
parcial se ha vi.sto en el 80~.. eJe los paci ·n-
..,...... 1 . da 1 ti· oión. El
la
. ..
su f'ervn•enc1a a ., anos
.. -
to~ advcrsr>s incluyen el síndrome posquimic>-
cmholización que consiste en fichre~ dolor y
enzimas hcpática.c; elc\radas, lo que ocurre en
el 90% de los pacientcs. '' 4 ()tra.~ complicacio-
n<.~ se pueden dar en un IO'X) ele los paciente..-;,
como falla renal aguda falla hcpátiCl aguda,
crisis carcinoide, colccLc;titis o el sangrado di-
gc.-;tivo por úlceras pépticas.
No está claro si la quimioterapia utilizada
con la cmholización tiene una \'entaja sobre
la embolización sola. Las partículas o L~fcras
que contienen la clroga citotóxica comhinan la
quimioterapia y la cn1boliz.ación. En los tumo-
re~ mavorcs de: 3 cm. la ablación con radiofrc-
~ ~
cucncia, en a-;ociación con la quimiocmholi-
zación podría ser n1ás efccti\·a que ésta última
s·o la. Sin embargo, el papel de la radiofrecuen-
cia en el ntancjo general de los tumores neu-
roendocrinos permanece mal dcfiniclo. •
Tr.. tami nto médic'>
El objetivo del tratamiento médico pucele eJcfi-
nirsc como la elisn1inución de los síntoma.-; v• la
supresión del crecimiento y di. eminación del
tumor. l..a mcjc1ría de Jos. íntomas puede clbtc-
ncrsc con análogos de la somatostatina. 'l'.trios
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
agentes quimiterapéuticos sellos o en cc>mhi-
nación han sielo ineficaces para la supresión
<lel crecimiento y diseminación del rumor.
los an:ílogos de la somatostatina perma-
necen como la piedra angular del tratan1icnto
sintomático para los tun1orcs neuroendocri-
nos ga.-;rrocntero-pancr~--áticos. H:tsta la fecha
la formulación n1á.~ efectiva jnduve el Jan-
~
rcótidc y el c>ctrcórielc de larga eluración, los
cualc.s son ampliamente aceptadn.-. r cft.~ti\·os
en controlar los síntomas relacionados con el
tumor al menos en el 75 ' de los pacicntL-s y
en reducir 1~-. concentraciones sérica.-; de los
n1arcadorcs tumorales. Estas clmgas son bien
toleradas y seguras. El efecto sohrc el creci-
miento tumoral(.~ lin1itado menos del 5 .' de
los pacicnt<.~ alcanzan una regresión tun1or.tl
objetiva, aunque el 50 ,,.,. eJe lc>.s pacientes al-
canzan t.~tahili7-"'lción del tamaño del tumor.' '1
Intcrfere)n. Este produce una respuesta alta
en cuanto a la disn1inución sintomática y
hiológica -80% de los pa pero tiene
t .. h~
an:ílogo. de la somatostatina incremente la
rcsput.~ta tuntoral. Sin emhargo t.~ta comhi-
nación lle\'a un rit.~go significativo menor de
progresión de la cnfcrmcclacl comparada con
los análngos ele la som.a tostatina sola y pro-
duce un mayor índice de sobrcvida -51 '"' 3-
mes<.~. ' 7 J
Quimi(>tcrapia
l..os agente.~ citotóxicos son considcrv~dos la
prin1era línea de tratamiento par.1 los tunto-
rc.s neumcnelocrinos gastroentcro-pancreáti-
cos r--.ípidamcntc progresivos o pobremente
diferenciados. El etopósido n1ás la cisplatina
tienen alguna cfccti\•idad en los tun1orcs mal
diferenciados micntra..c; que la cstrcptozotoci-
na con fluoroacil o doxorrubicina bcnetlcia a
lo~ pacientes con tumores neurcx:ndocrinos
pancreáticos por reducir la carga tumoral ra-
cliológica en n1á.-. del 30% en un tercie> de los
pacientes. '~"· 1
Esrán bajo estudio unas nueva.-; dmg:ts di-
rigidas contr.t moléculas específicas como los
receptores de los factores ele crecimiento epi-
telial los receptores del factor de crccin1iento
insulínico.. la fosfoinositicfe 3 cinasa v, otros
( abla 6-2) .
531
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

CtlNCLtJSI<). t"l-!S nlc>lecular y en. el moclelo de la cnfcrnlcdacl.

los tun1orcs neuroendocrinos gastrocntcro-
pancrC'.Íticos son neoplasias rar.L'i. .A unque
se han recr>nocido descJc: hace por lo menos
una centuria, muy poco se conoce acerca de
ellos. la super\'ivcncia con c.-;tos tumores no
ha \'ariado en fa...¡ ultinla.'i tres clécacla.'t en paí-
se-s industrializado.-; como los Estaclc1s t Jnidos
o Ciran Bretaña.
A pt.~ar de <JUC estc1s tumor(.~ neuroendo-
crinos gastrocntercrpancrcáticos se han \'eni-
do manejando por diferente!\ c..'ipc:cialist.'L'i, se
hace necesario trabajar más en la consecución
cl·e m~1rcadorc. tumorales má. e.-;pecíficos en
el avance de las técnicas cliagnó.sticas para su
localización y en el mejor entendimiento de la
biología del tun1or con énfasis en la genética
Por últin1o .se hace necesaria la creación
de centros de excelencia que pern1itan coor-
dinar estudios multicéntricos v• la creación ·d e
medid~1s terapéuticas dirigidas a aumentar la
.sohrevida de los pacicnt<..~.
REF.ERF. CJ:\S BIBLI()("iR:\FIC.-\S
l. Modlin ll\1~ L}·c KJ), Kidd ll. A 5-dec~dc
análisis of 13 715 carcinoid tuntors. <:an-
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and follo\v u p. Annal-; of ()ncology. 2008·
19 (Supplen1cnt 2): ii 104-ii 10;.

Tabla 16·2. Nuévos tratam ientos para los tumorés

neuroendocrinos gastroentero-pancréátiC()S.
•
Be a izu an ab Anticuct' I)O n1onoclonal contra el factor Alcatoa·izado 18
del ere inlicnto cndotclial v~. cular. tipo u
" unitinih Inhibidoa' de la tiro, in a cin~ a del rcccp- F- tudio ·n fase 11 2 (c:u~cinoidc) 1 S.
toa· 1·3 del factoa· de (ú lote~) ere in1iento en tumores de:
endotclial ~ cular·., <lel re ptor del factor
de ca·ccinlicnto dca·i ado ele Ja. plaquetas ..
KI'J'r li~ando 11 del JtE'J' L'l3.

" orafcnib Jnhibidor de la tiro. ina cin~ a del rccc1')· & tu dio ·n fase H. !O pro eso.
toa· del factor de a·ccinliento cndorclial
,-- asculaa·.. del a·cc "l')toa· del fac1or ele a·c·
cinl icnro dca'i~clo de la. plaquetas, FL'I 3
Bft.\f, Krl' del re cptor 1 del f;l tor del
crccinlicnlo de lo fihtohla ro ..

\'atalanih lnhibicloa· de la rimsina cin~ • ~ del a'C r>tor ~ tuclio en fase 11.
......,1 l-3 del fuc1oa· de crecinlicnto ndotclial as-
cuL"lt' dcla·cccptor del factor de crccianicnto
~ dcrh•ado de );~ plaquct~ ~ , Kl'l'.
'.1'1
o
e
·-'- llcnl~irolhllu Jnhibicloa' de la 1>a·orcína cinasa. del a·c·
ccptor de la t".!ll:llllicina de lo.. rnaanífct'O..
F.... tu dio en fase H
en 1umorcs de:
S (c~r inoidc)
(i. lores).
...,oe
CJ
(nl'l'Oit) .
CJ
E crolintu .. Jnhibidot' de la pa'Otcína cina~a. del tCCCI)· ~tu dio en fase JI. 12 (e are inoide).
~ toa· ele la tar)anticina de lo:; tuntoa•c. ele: 15 (islote.. ).
o
e- ntantffcto. (nl'I'OR).
~ ( é;ls a·cfcrcn ia: 14)

S32

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• Definición
• Síndrclmc~
parancopláslcos endClcrinc>s
• Síndrome de Cushing - •
• Hipercalccmia
• Secrccic)n inaprc>pia a de hormc>n
antidiurética
• •
Se dchcn a la a.-tociación ele ~íntomas o signos
originadc>S en la presencia ele <.~Ínccr, pero en
localizaciones distantes del rumoro sus metás-
ta. is, y causad:L't por la proclucción, en la nco-
pl~4iia de hormona~ o factores libcradorc:s ele
ellas, por citocinas o por anticuerpos produ-
cidos por el tumor que reaccionan a clistancia
en fottna cruzada con otro. tcjidos.lll
Las manifestaciones clínica.. en estos sín-
dromes pueden anteceder por meses o años,
al diagnóstico clcl tumor presentarse simultá-
nea o n1ás rardíamentc.
Los síndromes paraneoplásicc>. se c la. ifl-
can en cinco graneles catcgorias:PI
• Endocrino lógicos.
• . curológicns .
~~ ucocucineos.
• Hematológicos .
()tros.
Los tun1ores más contúnntente a.~ociados a es-
tos síndromes son los del pulmón seno, o't'a-
rio estón1ago y linfon1as. Algunos de estos sin-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
AlbertcJ .4./Jtld c.·.
• Síndrc>mes parancc>plá'iicos ncu olc)gi-
cos
Síndrc>mc:s aranc:c>plásicos dc:rmatoló-
•
gacos
-
<>trcls síndrc>mcs parancoplásicos
• ConclusionC$
dromcs tienen un cuadro clínico tan caracte-
rístico que permiten su diagnóstico precoz. 1
Endc>crin,>lógicc>s. Par.t atribuir estos sínclm-
mcs al tumor se requieren varios criterios:' '
E\ridc:ncia clínica o bioquímica etc función
endocrina anormal en un paciente con un
tumor.
Mcjnría o remisión contplcta clcl cuadro
con la resección exito~a del tuntor
• Prc..~cncia de un gradiente artcrioveno5o
hormonal aumentaelo en el lecho 't'ascular
cJel tu n1or.
• Demostración eJe un aumento ti. u lar en el
tumor de hormonas o principios acti'\'OS y
cvielcncia de la síntesis en culti't'<> por la..~
céluh1s tumorales de hormona_-; o por la
extracción cv,i dentc de mARN del rumc>r.
Sí ,DR<)~I~S I•AJL\l ' I~()J• _4.Sl<~<)S
l:NDOC.RI OS
Se supone que la producción hormonal
prO<Iucida por rumores que tienen un ori-
535
H1 r do crin niogia
• • • • • •

gen tisular no cndocrinc> es una ~secreción Síndrome de <:ushin 7 c:ctc)pico

hormonal ectópica~·. Sin embargo muchas
hormonas y factores de liberación hormonal
hipotalámicos se generan en ni\'elcs bajos en
varios tejidos diferentes a los clásicos tcjiclos
endocrinos que secretan hormonas "eutópi-
c·amentc~. Por tanto, la ··secreción hormonal
cctópica·· por tumores no endocrinos es más
un trv.Istorno cuantitativo más CJUC cualitati-
vo, ' si hien con una fisiología n1uy altera-
da expresada por niv·e lcs altc>s de secrccic1n
hormonal no rcgulaclos pnr los moduladores
norntalc..-., y por la presencia de múltiples
péptidos y varic~-. precursores no procesados,
entre Cltra.4t alteraciones. Entre los posihles
mecanismos de tal disrLagulación se postula
la traslocación de gen~~~ el rcorclcnan1iento
del genoma y su cJifercnciación que le pernli-
tc a estos tumores regresar a especialidades
• t# • • •
Este síndrome es causaclo por la secreción
cctópica ele la hormon~l aclrenocorticntropa
(Ac;·rH). El 20% de los pacientes con síndro-
me de <:ushing se originan en tumor<.~ n1alig-
nos de los cuales el tumor de células peque-
ñ~L'i del pulmón es el mác; común -60~. de los
ca:r;os- seguido por el carcinoma n1edular de
la tiroides tin1oma.-; , carcinoid<.~ r tUffi(>r<.~
pancreáticos. El 2 ~ ' _gc;' de los pacientes con
tumor ele células pequeñas el el pulmón cursan
con síndron1e de <:ushing. l~l
En <.aste síndron1e de c:u~hing ectópico
prcdon1inan la hipertensión, la hipocalemia,
la alcalosi. mctahólica, la hipergluccmia, la
debilidad n1uscular o atrofia. l.a obesidad del
tronco: la.4t estrías rojas, la hiperpigmcntación
son mt:nos frecucnt<.~, probablt:mentc debido
a la rapidez del crecimiento del tunlc>r con fal-

:r;ccrctoraa. mas pramttJva .. ta de tiempo para que se clesarrollcn. la alca-

En <.~tos síndromes se producen única-
mente hor-mona.'i pcptídicas probablemente
porque para la síntesis de poHpé ticlos por •
lo:¡ uic:rc ··dembl ·nt
m n s prQc s s Ju are y metab le s g e
para 1 síntesis de las horn1onas c. tcroideas y
tiroide~ls, las cuales en su forn1ación necesitan
múltipl~~ y complejas ca~cadas cnzin1~íticas y
de tra~locación de moléculas antes ele su . c-
crcción.' •1
El primer casn fue descrito por Bro\vn en
1928 un paciente con hipc:rplasia suprarcnal.
En la ~lhla 17-1 c~cin los síndrom~~ para-
neoplá.-.icos cnclocrinos má-S comunes.
losis hipocalén1ica ctehida al exc~-sc1 de actt\'i-
dacl minc:ralocorticoide se presenta en un 7 0 <:'
de Jos pacientes. • •
_......,.... a
·. uno de los síndrome~ parancoplásicos n1á.._
con1un~~ causante dt: notable morbilidad y
monalidad. El cáncer c. la causa má.4t común
de hipercalccmia en los pacicnt(.~ hc)spitali-
zados y la segunda causa más frecuente en la
poh~1ción gcncraL1.1 1
Los cáncc~~ pueden prcxlucir hipercalcc-
mia por tr<.~ nlccani.-.mcls. Primcrcl, las mctá4t-
ra..4tis óseas dc_~truycn directamente el hueso.

Tabla 17·1. Sindromes paraneoplásicos endocrinos más comunes.

Cáncer asociado
C.áncc•· élula_ pcquca\as de ¡lulnlón. carcinon1a nlcdulat• de tit•oi·
Oc C.ushing
des, cáncer pancreático.
C.áncct· del . cno! tun\OJ '. cscanloso.. del puln1ón e 6fago ..
tl i J)CtCa lec n1 ia
lcuccania de célula. "'J'.• linfon1a .
, ccrc ión inapro¡liada de
~l'u tnor de élula. J>Cquclla del puhnón . tuanoa·c. tnaligno· del S. C.
hOl'lllona antidiur ·rica
Fihro.. ;1tcon1a C!u , inonla hcpatocclular, otro. run1orc. del n\cs ·n·
fliJ>O~Iuccmia
quinl a .

. índ1Yunc carcinoidc C.arcinonl3.! gá.. ra~ ico.. ., panc•·cálicos e ilcalc.. .

S36

Segundo, por hipercalcemia humoral por
malignidad, y tercero hipcrcalcemia por os-
teólisis local. l.as dos última~ representan hi-
percalcemias parancoplásicas. Indepcnclicn-
te de la causa productora de hipcrcalccmia,
el exceso de calcio circulante se debe a tres
mecanismos que actúan solos o asociados:
aumento de la reah. orción del hue~o o de la
absorción intestinal o por disminución ele la
excreción rcnaJ. IJI
Los c>steocl:lstos tienen todas la. enzin1as
para liberar calcio clcl huc. o , hicn sea que
estos se encuentren en la fase n1incral, la hi-
drc>xiapatita, o en su fase c>rgánica: compues-
ta prcdominantcn1ente por colágeno. la. ci-
tocinas: las prostaglanclinas los n1astocitos,
ciertos factores de crecimiento y células del
sisten1a inn1une también participan en el
proceso ele reabsc1rción ósea. l.os participan-
tes moleculares en esta ''Ía son las proteínas
asociadas a la.-; membranas nucleares deno-
minadas RA~Kl. -receptores acti\radores de
factores ~ Kap;.t . . 1
• •
c>r , i . - a..'i S S . rigi ,
hipercalcemia humoral p r malignidad
( ..IHM) se :lsocia con frecuencia a lc>s tumo-
res de mama los de células escamosa.-; del
pulmón y esófago, los de n"·aricl el carcino-
ma renal los linfon1as )' las leucen1ias -cé-
lulas T-.
Esto~ tumores producen un péptido Jla-
maclo la .. proteína relacionada con la parata-
hormona'" (P1"HrP), estructuralmente pareci-
da a la par.ttc1horn1ona (P.fl-1) . Los genes que
codific~n la P"fHrP y la P"fH rcsiclen en los
cromosomas 11 y 12, y el gen de hl l)"fl~rP
se expresa en tejidos nc>rmales como células
epitelial<.~ cscan1osas células de la n1ama ,
célula.-; de las túbulos renales. La Pl.l-lrP no
se detecta en persona. norn1ale. ni en pa-
cientes con cáncer a no ser q ue estc>s últimos
cursen con hipcrcalcemia. En este síndrome
los pacientes tienen hipcrcalccmia con PTI-1
baja o suprimida, P1"HrP ele\'ada, leucocito-
• o
sas y caquexia.
Hipercalccmia por e>. ·teólisls lc>cal. Hiper-
calccmia que se produce porque la. célu las
tumorales .. cJisuelven ~ localmente al hueso,
con lihcrv.tción hacia el torrente sanguíneo
de los depósitos óseos ele calcio, en especial
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
por el mieloma n1últiplc y las leuccn1ias, por
intermedicl de factores que estimulan al os-
tcoclasto y con la participación ele los facto-
res de necrosis tumoral alfa y beta el factor
beta de trasforn1ación, las citocinas como las
interleukinas 1 y 6 y la prostaglandina E2 -
cáncer clcl seno-. ~r
l.a hipcrcalccmia clesaparece con la re-
sección exitosa o la ren1isión con otros tra-
tanlicntos clcl rumor prin1ario. Si esto no se
logra, las n1cdidas paliativas serían la hidra-
tación, la diurc:sis for7.ada, los glucoconicoi-
des la calcitonina, los bifosfonatos y nitrato
de g~tlio. l~ l
Scc cción inaprtlpia a e hc•rmc•na
anti iurética (SIHAD)
Este síndrome se dehc a la síntesis v• sccrc-
ción de hc>rmona antidiurética -arginina
vasoprcsina-AVP- por las células clcl tumor
inapropiacJamcnte, en el scnticlo ele que esa
secreción no es modu lada por la expansión
del volun1en plasmático ·i culante ni por la
hi os ari~a 1 . a .. El 6U , tic l
pequeñas del pulmon , el que también pue-
de prc1ducir la hipon:1tren1ia característica
del síndrome por otra \'Ía como la procluc-
ción por el tumor del péptido natriurético
atrial. 1 En el 68~~ de los pacientes con este
tun1or S·C detectan anormaliclades en el me-
taholisnto clel agua· sin embargo el diagnós-
tico ele SII-IA'D sólo se hace en n1enos del
10 , ' de los pacientes. l•l
()tros tun1ores elel duocleno} páncr<.~s
esófago colon del SN<:} linfon1as y tumores
carcinoides bronquiales se han a.sociado con
este síndron1e. 1
La expresión clínica clcl síndrome consis-
te en hiponatrcmia, niveles bajo~ ele azohe-
mia~ hipoosmolaridad en suero e hiper.o smo-
laridad de orina en pacientes con funcic>ncs
nc>rmalcs de tiroiclcs v• aclrenalc.s.
El tratamiento consiste en lograr la remi-
sión clel tumor y restricción de líquidos.
<>tros .síndromes pa ranec>pl:isicos endo-
crinos n1ás raros sc1n producidos por la se-
creción ectópica eJe la hormona liberadora
de AC:' fH, de hc>rmona del crecimiento y ele
su hormona libcraclora, de la gonadotropina
coriónica, calcitonina, y etc sustancias hipo-
gluccmiantc.~. • •J
537
H1r do crin niogia
• • • • • •

S iN Dlt<)l\t t:sl,AR:\ E<)Pl.ÁStc:os
• f..UROLÓGIC()S
El con1promiso del sistema nervioso de origen
parancoplá..'iico puede ser dramático y devas-
taclor. Los cánceres más comúnmente afio-
ciados con (.~tos . indromes son el de células
pequeñas del pulmón) los cánccrL~ gástricos,
de mama y de O\'ario. Desde el punto de \'isra.
patológjco se caracterizan por enccfalomiclitis
inflamatoria, clegcncración ncural, dcsmielini-
~ción, anormalidades ele la unión ncurontus-
cular o mionecrosis. De la ubicación de las lc-
~ioncs se cleriv~1n las manifcstacionc..'i clínicas.
Se le atrihuyc su patogéncsis a un fenómeno
inmune por anticuerpos. En la t~lbla 7-2 se
hace ellistaclo de los sínclrom<.~ paraneopl:ísi-
cos neumlógicos mi." <.-onluncs.lt•·••J
~ ~
el tumor. J:n la ahla 17-3 se hace ellL.. tado de
los síndron1cs parant!oplá~icos dermatológi-
,
cos mas comunes.
()tf()S síndrc>me.s parancoplásicos
Se ha dcscritc> bloqueo cardíaco asociado a
rimoma; policitcmi:1 asociada a tumores rena-
le.'i, hcmangiomas cerc:bclosCk~ r hepatomas
por producción de eritrc>pclyctina; cndocar-
ditL'i tron1bótica no bacteriana y glomcrulo-
nefritis membranosa asociada!" a L~ncerL~
avanzaclos. PI
Co ~c~LtJ StONF..s
En los últin1os años se ha conocidc> n1á.c; sobre
la patogénesis de los sandromes parancoplá-
sicos, pero aún permanecen por esclarecer
''arios de los mecanismos íntimos r<.~ponsa­

" IN Olt()J\ ES I,AR.-\ EOI»L\SIC()S
DER. lXfO ()GI(~()S
" ·as
-.-.-.eu tan
~n r n s-jcm~ 1mpli an
scncia maJignidac . subyacente omo por
cjcn1plo la.s querat<1sis schorreicas que .sólo
cuando se desarrollan en forma rápida y masi-
va -signo de }.(.~cr-l·rélat- sugieren la existen-
cia de un rumor.1 a:1. ()tras como el eritema nc-
crolítico migratorio se considera un signo pa-
tognomónico <le cáncer. ()tras como el rubor
y fogaje "flz¡s/Jilzg" de los tun1orcs carcinoidcs
son producidos por sustancia.~ secretadas por
bles que relacionan los tumclrcs nlalignc>s,
con sus manifestacic>nes humorales :1 distan-
cia. Se ha pensadc1 que muchos ele los sín-
• V~ -r-a eqp:f " ·icos c. n r • i do·
j munictalci,l • cia me 1! 1
' en algunos eJe origen ncurolé>gico como
el sínclromc miastcnoidc de Eaton-l.amhcrt
la miastenia gravis y la degeneracié>n ccrchc-
lar parancoplási<..~ cnticJades en las cuales los
antígenc>s efectores son ln.'i receptores ele la
superficie de las céluta.c;. La importancia rela-
tiva de los papeles jugados por la inmunidacl
humoral -los anticuerpos- y la celular -linfo-
citos "f- se clesconoce.

Tab a 17·2. Síndromes paraneoplásjcos neurol6gicos más comunes.

~tiastl:nico de J..aanhcrt-Eaton. Cé lula. ¡')cquc ~ puln16n.

En cfalornicliti. . e :tlula. pcquca\as d JlUinlÓI\ GAD65,\'GKCs, , 40 kd alCUt'O·
7
cá ncer testicular. 9 1 nal Jlt'Otcína.
Degeneración ccrchclo~a. Puhnóal 0\'3tio, n1an1a. Anti J•urkinjc .l 1 (anti·Yo)

0¡>.. ocJonus,.anioclonía. 1-taana. e ·lulas ¡>cquena. Anti·ili.

JlUIOlÓn.

Ncut·onliclitis óptica. Alaana puln1ón ~ rinlo, úrci'O.. An ticuct'I)O. ~fO lgG.

lJolian iositt. . J.laana. o l'io pulnlóal.

Nc io. pct•ifl:a'ico.. y ~'lnglio.. Célula. ¡')cquc ~ puh11ón,

dot•.. ale.. . linfon\a de Hodgkin.

S38

Tabla 17-3. Síndromes paraneoplásicos dermatol6gicos más comunes.
'
1
Síndron1c
.'\ca nro. nigricans .
Dca·n1aroan iositis.
Ea·ircnla nc a'Olítico nliga•;ttot•io.
Ea·itc1na giraro rc¡lcntino.
" índron1c de S\ cct.
Oca·n1aritis c. foli!lti\·a.
Pioclca·n1a g:tn~.-.cno. a.
HlJlCttricosi. adquirida gcncrali7..ada ..
Papilomaro ..i: curánca florida.
No se conoce por complctc1 si la rcspuc. ta
inmune contra el tumor prin1ario en lo$ síndro-
me~ paraneopli~icos, puede aprovecharse en el
tratamiento ele Jos tumores sin daño del tejiclo
donde ~e originaron. Se ha demostrado que .l a
~·n u ci ' n d 1 apoptori •
la. CC: u ....---·m o-
. . . . l puc a
. ____.rn la ,.sp o:ta mun
el u mor, probablcn1cnte media - a por los lin-
focitos ·r a~csinos. Esta~ ohscn"acion(.~ sugieren
que si se llega a conocer el n1ecanl«tmo que clis--
para la re..-;pucsta inmune en los tun1orcs con
síndromes paraneoplásicos, estos haJJazgns po-
drían utilizarse en el clL~arrollo de het1an1icntas
útiles en la terapia inmunológica del rumor.
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539
H1r do crin niogia
• •
sis. 1t •• ~ ...1 Se ha calculado que las n1uertes por
cáncer en la ~tE.· -1, pucclen alcan~u- el 25%. 7 l
El síndrome de Zollinger-EIIison causado
por tumores :r¡ccrctorcs de ga~trina, situados
en el páncreas y el clucxleno o la hipoglucenlia
dchid.a a insulinomas pancreáticas son los sín-
drome. cncJocrinos más comunes, en la AtEN-
l. Se puede obscrv:1r el intercambio si el pa-
ciente se mc>nitc>rca por años, ele un síndr<>mc
espcdfico pancreático a otro. J,t·.-1 Es posible
detectar la cxcesi\ra secreción de una \rariedad
de péptidos, en forn1a aislada secuencial o
combinada, entre los más frecuentes están, la
cromogranina .A el PP -polipéptido pancreáti-
co-~ el VIP -pépticlo \'ac;ooctivo inhibitorio-~ el
glucagón ) la somatostatin:t y l'l calcitonina.'-t· 1
Se ha inforn1ado que la. lesiones pancrc:á-
ticac¡ en <.~te síndrome se pueden observar en-
tre lc>s 6 a Rl añc>s 1 .HI pero el cstuclic> de series
g~tndcs ele paciente. con la AtEN-l demc>stró
que el periodo de iniciación má.c; con1ún de los
tun1orcs pancreáticos estaba por encima ele la
4a a la ;a década. Sin cmhar o , cuanclo los pa- •
Ci<:ntc ·om ·c1 .: a f! S ll4Ch S fl\ ra
n d ·.. a • las c:si n ..· anc catt€a.4t e
detect en una edad promedio d 25 años,
con un rango entre lcl..~ 16 y 3H años. ,_ J
ln.4i rumor<.~ de la lVtEN-1 que no s,e crctan
hormonas sc1n comunes, pero son n1enos evi-
dentes porque no producen sínton1as llanlati-
vos hormonales· entre estos tumores e~tán . 11 ·"l <e
el angiolibron1a, el colagenoma del tronco
(72%) el lipoma (33 ; )), elleiomiona del trac-
to gastroint<..~tinal }'del útero' 1y el mcningio-
ma. • 1 Los tipos de tumorc~ mcsenquimalcs
de la ~tEN-1 son similarc. a lo, encont~tdos
en la esclerosi. tuberosa 1e.1 lo. angiofihron1as:
los colagcnomas, los lipomas los lciomiomas,
el nleningi<>ma, el pinealon1a. Recientemente:
se elescuhricron en la AtEN-1 un tumor hipo-
flsiario gonadotropo, 11 1 un tumor carcinoidc
tímico secretor de A<:l'l-111 :: y una enfcrn1edad
de c:ushing.l· •1
Hallaz~os cndc>crinos
<:onlo hallazgo sobresaliente al microscopio
es la OlUltiplicidad tUOlOI".tlJ 1 C:uando . e
practica paratiroidectomía en la AtEN-1 ) típi-
canlente :J, ó 4 paratiroidcs son adenomas. Los
ga..c;trinoma~ -<luodcnalcs- en este sínclromc
. on pequeños submucosos y múltiples; e~tos
hechos aunados a la difit.~ltad de la cirugía
S42
• • • •
del cluc>deno y del páncreas y a la probahlc
presencia ele met~~tasis oculta~ se dificulta la
curación elefiniti\'a de los gastrinon1a.~ en la
~tEN-1. 1 1
l.os gastrinon1as en la ·~tE ·-1 muestran
una clistribución en tejidos diferentes a (e);.~
encontrados en pacientes .sin e~te síndrome
que normalmente es el antro gástrico. lc•. 7 •1·•1
Por <.~te> algunos con.~ideran todo. los gastri-
nomas extragá.4itricos como ectópicos y nlalig-
nos, independiente del grado histológic<>.l ~· ·J
Los tun1orcs menos comunes en la AtEN-1
son solitarios como el feocromociton1a v. el
insulin<lma. c:on frecuencia, se obscrv·a en
este síndrome: malignidad en los tunlclr(.as
ncuroenclocrinos pancreáticos y en los car-
cinoidcs derivados del intestino primitivc>
anterior -bronquios, timo-.16 1 la malignidael
en los tumores paratiroi<lcos en la fvt E. ..-1 <.~
excepcional, a pc~ar de la multiplicidacl eJe
los adenomas en este síndrome y de su ap~l­
rición temprana, con frecuencia ant<.~ de lc1s
20 años.' "J No se conoce ni C..'itacJo prc-
fiatgmo(fatc 1' gica
, ~fE - 1.
E.~tudi«, de lc>s genes
-
Es probable que todos los caso. típicos de la
MEN-1 tengan igual m·u tación en el mismo
gen.'"· ·· ·~ El gen ele la MEN-1 t.~tá localizado
6
en el cromosoma 11q13 y contribuye a la for-
mación de los tun1ores, especialmente por un
mecanismo de pérdida ele función: por inac-
tivación de 2 aletos. El 80% ele la mutación
genética o somática predice la ausencia de una
proteína la menina; el 20, ' de la mutación de
la línea germinal predice el e1mbio de uno
o pocos codoncs y es proiY.tble que tan1bién
produzcan pérdida de menina.' '• l La n1cnina <.a.s
una proteína de 613 aminoáci<los, proelucicla
por el gen MEN-1 que e~tá localizada, espe-
cialmente en el núcleo y cuya función no se
conoce: pero al parecer pueclc interactuar
con1o mínimo con otra. 1 O protcín.as. No se
han demo. trado señales de procesos de tras-
ducción u otnls procesos r.ípidamcnte regula-
dos en la interacción de la menina. '· 1 l.a pér-
dida de la n1enina se cree podría aumentar la
suscc~ptibilidad al daño elel ADNI }'al mismo
tiempo convierte junO de supresor de creci-
miento en acti,·adclr, aumentancfo ht prolifera-
ción ccluhtr.l • •· ·~•

En los tumores esporádicos se encucn-
t~l la misn1a mutación somática bialélic~ clcl
gen f'it EN-1, en los adenomas parntiroiclcos
en el 20 %; en los in. ulinon1as el 10%; en los
gastrinc>mas el 20%· en los carcinoides bron-
quiales el 4 0 ,-ó, pero es rara en los tun1ores
de la hipófisis (2~)) y en los tumores tiroi-
de<l..-t foliculares (2 ' ) .l '··"J
la may{>ría de los tumc>rcs propios de
la .l\tEN-1 tienen una inactivación de ambos
alelos del gen MEN-1 , lo que se ha supuesto
porque s.c encontró pérdida constitucional de
la heterogeneidad del gen f'IIEN-1 , dentro del
tejido ncoplásico paratjroideo, en pacientes
con hiperparatimidisnto comprobado lo que
sugeriría un posible origen monoclonal de las
lesiones paratiroiclea..41.1"·6 • 1 • 11·1
Los genes que predisponen a la hipcrse-
creción endocrina, ya sea monoclonal o hi-
pcrclonal pueden alterarse por \'Ía heredada o
adquirida_l ' ·' La n1utación hercciada se pre-
senta en el zigote y se llama mutación de la
línea germinal porque se prc1pa a después del
~ a in1ic:n o ' as 1 é la.-.,...~,,.,.
~
e . '''e e i s últtmas on racic>
Independiente, de que un
recJe o no un gen n1utante que predisponga
a un tunl<>r el mismc> gen u otros pueden
mutarse e .n cualquier punto después del na-
cimiento en una o en una. poe1s células no
germinales:- las son1ática.."t. t•• -;o <:acta n1utación
genética o adquirida puecle presentarse por
factores externos -radiación exposición a
carcinogenos- o por anorn1alidadcs celulares
inherentes del r\DN. '·· •~
En todo síndrome hereditario, en el cual
esté involucr.tdo un gen supresor tumoral ,
como en la .l\fEN-1 la expresión de los tumores
se presenta un tiempo clespués del nacimien-
to. t. Parte ele c..e.ste período lihre de tuntorcs
representa el tiempo nccc. ario par.1 adquirir
una mutación somática en la copia n<>rmal del
mismo gen afectado por una mutación here-
dada lo que produce una inactivación de dos
aletos ele c:~e gen de una célula susceptible. t.
Además, la demora posnatal en apreciarse las
le. iones tumorales. e clebc al tiempo emplea-
do en el desarrollo y crccin1iento para que
llegue a ser sintomático o a apreciarse clíni-
camente. tt ()tr'.l razón adicional para la demo-
r".t en la expresión tumoral puede dehcrse a
que e-s necc..~aria la alteración etc otro gen o de
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
todo el cronln.'ioma, en determinado sitio para
que se presente la progresión tumornl.l~ . •· 11·1
E\'olución de l<>s tumores de la~ EN-1
lJn ht.e.cho clínico dL~tinti\ro de la MI~N-1 ts la
variabilidad en la pre..-;enración clínica_l 6 ..f ·"'· 17 • 1 '
Puede apreciarse a>mpromiso de uno, dos o
tres de Jos órganos o sl-ttemas afectados, la pi-
tuitaria, la."t glándulas paratiroid~t.-t y los islotc..-s
del páncreas. C:omo tÍpico de C..-tte sÍndronlC
se pucclcn obsenrar clentro un n1i~mo órga-
no, diferentes proc<.~os hLcttológicos al mismo
tiemp-o, un microadenoma situado en una par-
te puede alternar con un adenonta, un poco
n1á.-t allá. J>or último, en forma característica
se puede evidenciar multiplicidad y ''ariahi-
lidad en la secreción hormonal.''·· ''·' 7 • 1 t n
solo rumor ncopli.~ico sea de la hipófisL"t o
del páncrea..~ puede prcxlucjr mtíltipl<.e.s hor-
nlonas. tt•·'· liJ
Es mandatorio que un paciente sospecho-
so de la MEN-1, presente mínin1o dos l<.~iones
de las consideradas clásic s <J • ·stc síndron1e
a tirni 1 a.
e ca.~ ompr l , e ~ ta e tt-
dad no se necesita .sino la prc..~cncia de un solo
componente. Se desconoce la prevalencia de
la ~lE ·-1· se ha . ugerido que podría oscilar
entre O 02 a O, 2 por 1.000 personas, pero para
algunos expertos estas cifras están por deba-
jo de lo esperado, dehid<l a la falta de reco-
nocimiento del síndrome. t••• ,l El <liagnó.stico
clínico del síndrome declar.tdo o sintomático
generaln1ente se hace en la cuarta década de
la \'ida, pero el <liagnóstico puede hacerse o
no hacerse más tarde, debido a l<l mínimo de
la sintc1n1atología )' a lo inespecífico <le é. ta
inicialn1cntc o por falta ele conocimiento de
In. médicos .sobre la entidad. La hipersccrc-
ción de las hottnona..~ por los tumores puede
!oicr a~intomátic~ durunte mucho tiempo. Las
neoplasia. pueden hacerse ev-identcst no por
la secreción horntonal, sino por el efecto de
n1a...-ta sohrc 1~41 tejidos circundantes o por la
prc..~cncia de mctásta.~i~. c:omo ejemplo ·c..astán
el hipopituitarismo que puede prcxlucir un tu-
mor de la hipófisis por compresión del tejido
sccrctC'>r o la-t manifc..~taciones locales o a <lis-
rancia originadas en una neoplasia pancreática
no funciC'>naL
(iracias al lamizaje genético ha siclo posi-
ble descender el período de diagnóstico, en
543
H1 r do crin niogia
• •
uno~ 20 años.' .Jt. u •. •·t Por medio de estos es--
tuclios gcnéticc>S se ha identificado! al menos
uno ele los tres componente.~ del síndrome~
antes de los 18 años r se ha realizado el diag-
nóstico de todos los individuos afectado..~ , a la
cd~td de 25 añcls. ·~ ' 17
16
c:on el tamizaje genético se ha dcntos-
trado que: uno ele los tres con1poncntcs del
:r;índrome puede ser el nlá.'i C\'idente. <:on el
estudio ele algun~1s familias cc>n ~tEX-1, se ha
dcn1ostrado que Jos mien1bms afectado. pue-
den presentar una predisposición a manifes-
tar cicna.~ patrones específicos de secreción
hormonal y de compron1iso de los órganos,
lo que hace posible identificar, dentro de una
mism:1 fantilia ciertos . índron1cs clínicos cs-
pecíficos.t ·1 ~.• 1
Lesic,ncs pa at·roidcas. Los estudios de au-
topsia y clínicc1s han demostrado que la pre-
valencia ele hiperparatiroidi.snto primario en
Ja MEN-1 c.~ alrededor del 90%.1 '·"1 El com-
promiso para tiroideo es gcneralm ·ntc multi- •
gla o l-ar o n cv.oll1ci • n a. in réJn\c; l~
J~ . ion de la lanelul · ife encaa
patológict entre la hiperpla~ia pa tiroidC'.t y
el aclcnoma es difícil, como lo es en el hiper-
paratiroidismo primario csporádico.r·.• 1 E.~L'itc
evidencia que los adcnon1as paratiroiclccls ele
la ]\t EN-1 son monoclnnalt.~, cnn1o se men-
cionó con anterioridad, en el estudio de los
gcncs.l ,::o-:::1
<iracias a estuctios prospcctivos,. con la
medición del calcio corrc.~ido por la alhúnti-
na y con la medición de la parathormona cir-
culante se clcmo:c;tró que era posible realizar
el diagnóstico ele hiperparatiroidi.snlo prima-
rio,. entre los 12 y 2H años ele eclacl, con un
promedio de 19 años en los pacientes con la
]\fEN-1. s,-;o. El hipcrparatiroidisn1o prin1ario,
come> entidad única o asociada 3 otras mani-
fe!itaciont.~ se diagnosticó primero en el 57%
de los pacientes con MEN-J.F·11 l
El cuadro clínico del hiperpar.ttiroidisnto
primario ele la ~lEN-1 es similar al clel hiperpa-
l"dtiroidisnlo primario no famiJiar~ por lo cual
se sugiere revisar el tema en el capítulo de pa-
I"J.tiroides de este lihro.
C.'ii<Jncs hi (>fisiarias. la._ lesiones de la pi-
tuitaria en la MEN-1 son menos frecuentes que
la." paratiroidcas:- de acuerclo a los síndromes
S44
• • • •
clínicos y 3 hL'i anornaalidadcs histológica.~. 7 J
En <..~tuclios combinaclos de autopsia.4i y de m:l-
terial clínico se clc:rcctó una pre\'alencia ele la.~
lt..~ionc.~ hi pofL'iiarias, en el 50%-65 , ). .... •''
Las lesiones hipofisiarias en la ~lEX-1 . ge-
neralmente se cliagnostican durante la cuarta
década de la vida por la hipcrsecrcción hor-
monal, p(lr el cuadro clínico o el efecto de
n1asa local c¡uc .r rclclucen.
L'ls neoplasias hipofl.siarias ele este sínclro-
nle pueden ser multicéntricas y la gr:1n mayo-
na son microadenclmas. ~. 1 c:on gran frecuen-
cia, los rumore.~ hipofisiarios ele la ~tEN-1 son
acti\'OS hormonalmcnte }' capacc..'i ele secretar
grandt..~ cantidadc. de prolactina, hc>rmona
del crccin1icnto o corticotropina., en fotana
única o en cc>mbinacic">n.l"· ·· ·'''
Con1o los signos y síntomas, los hallazgos
de Laboratorio)' radiológicos de los tun1orcs de
la hipófisis de la ~lEN-1 son scn1ejantc.~ con
n1uy pocas variaciones a los c.~porádicos se su-
giere revisar el tema en el capítulo ele hipófi.'il~.
r
r an ca
~ .e
e 30%-75 cuando se utilizan técnicas de ta-
mizajc clínicc>, pero llegan :11 80%, en los es-
tudios de autopsia· las lesiones pancrcática4t
en forn1a característica son ntulticéntrica..;
doncle se obser\'a el paso ele hipc~pla.~ia ele los
islotes, a cJL~pl~~ia , formación de micmadeno-
mas, adenomas y t..~inccrJ,_.. , l..as célula." de los
islotes por su potencial neurc>cndocrino, pue-
den secretar el polipéptido pancreático (PP)
el glucagón, la insulina, la somatostatina la
gastrina el polipéptido ,~asoactivo inhibitorio
(\'IP) y la neurotcnsina en orden descendente
de prevalencia. ·'•· •'1
Apmxintaciamente, el 50% de los tumorc.~
pancreáticos son malignos, dctcctaclos por :c;us
,.
mctastasL'i.
-
.
f...o. tumores end<>crino:c; del páncreas de
la ~~E~-1 pueden secretar \'arios productos
horn1onales, pero una sola horuaona., gene-
ralmente predomina y es la que puede dar
origen al cuadro clínico manifiesto. ,.~J r\Jgo
similar se ohsen'a en la hipófisis anterior en
este síndromc. r~ ....... u.J
<:omo llamati\'o, a pesar de la hipcrsecrc:-
ción horn1onaJ etc la~ célula. neumcndc>crina.~
del páncrca.'t estos tumores pueden pasar in-
ad\'crtidos por años J ~-·J

Entre los sínd.rclmt.~ más con1uncs <lh-
sen·ados en los tumores neurocn<locrinos
pancreáticos están el síndrome de Zollinger-
Ellison (ZE) clebido a la hipcrsccrcción de
gastrina, producida en el duodeno o el pán-
crca.'t y la hipogluccn1ia debida a un insulino-
ma. Puede advertirse el paso de un síndrome
endocrino pancreático a otro cuanclo el pa-
ciente se obser\'a por un tiempo prolonga-
do. l1· 1 La hiper-secreción de otros péptidos
puede presentarse en varias con1binaciones
y las m:i'i comunes: la cromogr'.tnina .~ el PP,
el \ I JP. el glucagón, la somatostatjna y la cal-
e i t o ni na. rt.·':'· 1,. • 19 1
En largas ~erics de pacientes se ha lo-
grade> c>hscrvar que el diagnóstico ele los tu-
mores .n euroendocrinos del páncreas, gene-
ralmente se realiz.'l entre la cuarta y quinta
década de la \'ida pero si se hace el tan1izaje
bioquímiccl apropiarle> el <liagnóstico puede
efectuarse entre los 16 a 38 años, con un
promedio de 2 5 años.l "191 Estas cifras tan
halagadc>ras se ohtu\'icron con un tamizaje
ím1co ig ntc, n el u ~ se 1
~1" ~ r n d tlS ele s ·1 a 'nó t · o . e
lo. tumores de la MEN-1 _1 ':'· 1 c:an la detección
n1~~ temprana de las neoplasia." .se cli.sminu-
ye ron en 6 \'cccs los síntomas rclacionaclos
con los tumore.." }' en 3 \'eces la presencia de
cambios malignos en los tejidos obtcniclos
con la cirugía. 1"'·" 1
En un análisis prospcctivo de lesiones
pancreáticas en la AtEN-1 se detectó un con1-
promiso neuroendocrino de esta glándula,
en el 759'~ de todo~ los pacientes cc1n este .sín-
drome. · ·' 9 1 El ;o% presentaban anormalida-
des de este órgano con1o prin1era manifesta-
ción de la MEN-1 y en otro 29%, se detectó
compromiso simultáneo del páncr~ds y de la
paratiroiclcs. -:-,. , l ), l i l
Tabla 18·1. La ~EN-1 presenta neoplasias inherentés, peto no endocrinas.
Síndrontc r\copl:t~i:ts endocrinas
1' "
ME. ·1 Patatia·oidc.- .
Entca·ocndoctin:~ . Jolagcnoan a.
Ji i l)t~fi5 i antctiot•..
~ar inoidc.. .
C.ot·tc7..:t adt·cnal.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Otras lc:sionc:s. En la ~tEN-1 se presenta una
alta prevalencia de tumores carcin<>icJes <lcl
clucxleno, en a-.ociación con tun1orcs endo-
crinos pancreáticos. l!stas neoplasias son ge-
neralmente pequeñas~ secretan scrotonina
son1atostatina y gastrina_fi.!J La hipersecrt!ción
<le ga..'ttrin:l por estos tumores produce el sín-
<lromc de Zollinger-Ellison. Son frecuentes
en la. MEN-1 lc1s tumores carcinclides, rín1ico~,
bronquiales}' gástricos clerivados clcl inte:r;;tino
primiti,;o anterior lo mismo que los adeno-
mas, los bocios coloicles, los carcinomas tiroi-
decl.s diferenciados y los lipomas} 1
En una tcrcer--J. parte ele los pacientes con
MEN-1 se detecta durante la autopsia o por
métoclos radiolé>gicos, un compron1iso adre-
nocortical.171 Los hallazgc>s más comunes son
una hipcrplasia adrenocortical o adenomas
benignos, con algunas carvJ.cterísticas atípicas.
Es con1ún~ que no . e encuentre evidencia de
hipcrpmducción de corticoidcs. 7 Es raro, el
carcinoma adrenocortical en la MEN-1, pero
se informó un paciente p rtadQr e síntomas
bip4" ~ .ce ·ió n
_ ate: 'd 61 la n
de larga e\'olución.r·¡ No se han encontrado la.s
alteraciones propias de ADN en la ]\tE~-1, en
los tejidos proliferativos adrcnales, similares a
las hallada.'i en le~ tunlclrcs endocrinos pancreá-
ticos y paratiroideos, lo que sugiere que este
tejido deri,·ado del mesodermo no está bajo la
acción del gen suprL~or ~IEN-1 .1 '·"1 c:-nmo inte-
re.'tante se encontró que la proliferación adre-
nocortical en la ~tE.· -1 se p rescntaiY.t sólc>
en presencia de tumores neuroendocrinos
pancreáticos ~ intomáticos; lo. n1á.~ frecuentt.~
fueron los insulinomas productores de insu-
lina y proinsulina. Esto indica que pueden
existir en la AtEN-1 y en t.~pccial, en este caso
intcr3cciones distintas a la supresión del gen
N copl:1sias no endocrinas
An~iofibroana.
l.iponta.
l..ciomionla.
Mcningion1a.
545
H1 r do crin niogia
• •
]\fEN-1. ' 6 •7 1 En la t;thla 18-1 se aprecian le~iones
neoplásicas inherentes, y ncl cnclocrinas en la
]\fEN-1.
Pr<lnóstico
E.~L~tc evidencia histórica que la úlcera pépti-
c·a.• en la déc ada de Jos cincuenta era la causa
más con1ún de muerte en la ,l\tEN-1 ya que· no
existía la ter.1pia médica apropiada paJV.l tra-
tar esta patologí-a; la mayoría ele los pacientes
morían por hcn1orragia gastrointestinal de-
hido a úlcera péptica o por diseminación de
los tumores pancrc~íticos endocrinos. Existe
evidencia, que en e l momentc> actual el 30 / )
o más de los pacientes con AfEN-1 mueren a
consecuencia de un tun1or maligno como tu-
mores pancreáticos, gastrinoma_~, carcinoides
ele timo, hronq u ios e..~tón1ago, etc. 6 •..._,.1 El pro-
nóstico ·e n la ~tEN-1 ha mejoraclo significati\'a-
mentc con el control del síndrome Zollingcr-
EIIison. ·1
Se ha puesto en evidencia en estudios
con1parativo.s:- que la sohrcvida ele los tu- •
rmos nc cátíc . e la
ños más r to~ga gu
obser • da con los mismos run1ore . esporádi-
cos . , J La muerte de los pacientes con ~tE. ·-1
ponaclorcs de tun1orc.~ endocrinos p ancreá-
ticos se origina en la progresión tumoral o
en los .síndron1cs clínicos de hiper-secreción
de péptido.s o en an1bos. ~·'··"1 En cambie> el
hipcrparatiroidismo primario: inadecuada-
mente tr'.ltado en la ~IEN-1 puccle causar nc-
frolitiasis recurrente, pero la muerte dehida
a insuficiencia renal por la hipcrcalcemi:1 u
otras patolotogías, c.~ rara ..
Es razonable creer que la detección tem-
prana de la ~lE .. ·-1, por medio del tami:zajc
genético y hioquín1ico, }' con un tl".ltamicnto
tcmpl".lno se puede mejorar la ~ohrc\"ida y la
caliclacl de vida de los paciente..~. .. t,,u.¡
Tamiza;c genético en la !\lEN-
Se debe realizar el tamizajc genético en la
]\fEN-1 p<lr varias razones . ... ,:o-::t l.a primera
necesidad es identificar a los portadores del
gen MEN-1. 13n importante como la anterior
es descubrir las anorn1alidaeles endocrinas
tan tcn1prano como sea posible con la espe-
ranza ele mejorar la ctlidad ele \'ida y la . o-
hrevicla en le>~ pacientes con c..aste síndrome.
Varios infonnes recientes h:tn den1ostraclo la
S46
• • • •
n1ayor frecuencia con la <."Ual se hace el diag-
nóstico ele c.~tc síndrome más temprano utili-
zando método~ intensivos de tami~'ljc clínico
pero no .se ha eterno. tracto, sin lugar a duda.._
que un diagnóstico tempr.1no de la l'ftE. ·-1 : en
paciente.~ prc.sintonl:.Ítico.~ . recluzca la morta-
lidact.l·Jtl Esto contr.1..~ta con la detección tem-
prana en la ~tEN-2 del compromiso tun1or.1l
con lo cual se ha ohservadcl un auntento sig-
nificativo en la ~obrevida . .Esta aparente dis-
crepancia probablemente obedezca a que los
tumc>rcs ele la MEN-1 evolucionan má. lenta-
. .
mente y q ue se ncc<.~Jta un sc.-guJnlsento mas
. ,
prolongaclo para poder valorar la utilidad del
tamizajc clínico en cuantc> a un aumento en
la sobrc\icla de los pacientes. la opinión de
much~~ expertos es la de utilizar métocln.~
selectivos de tami7.!tje) ,, . ";".::o.!:J para reducir la
nlclrhilidad asociada a la AtEN-l ..
El estudio genético e..~ de uso corriente en
n1uchos pa(~cs para el diagnóstico de la ~tEN­
l. Es posihle con este estudio identific~tr el cs-
tadcl de portaclor en f~1n1iliarcs acicntc
:t la ·M- 99,
t . e uch · gc éti r---' r c'l:'llt.-.....
t do de porradclr de la ~tEN-l. ()tra indicación
para la participación de un tamizajc genético
c.~ la posihilidad de obtener un con.""cjo . obre
la plancación eJe la familia . ' 1
En la J1g ra 18- se esbc1za el ramizaje ge-
nético ele la ~tEN-1 , Sl.~Ún Skogscicl }' c:oL 1
}' en la figura 8-2 el tan1izajc hioquín1ico de
acuerdo a un programa definido. ';'' En la t:tbla
IH-2, se detalla el tan1izaje bioquímico para el
diagnóstico de los rumores de la ~t EN-1 }' la
frecuencia con la cual debe realizarse según
el caso (figuras lk- y 18-2 .1 6 ~ .u.
<:onclusioncs
Desde la dé<.:ada de los cincuenta cuando .se
identificaron y describieron los .síndron1t.~
~tEN-1 y ~tEN- 2 , se han logrado obtener ex-
tensos conocimientos )' logros sobre el cuaelro
clínico: la evolución, la identificación tem-
prana de la entidad, ~u patogénesis, los tr.lta-
nlicntos opnrrunn._, pre\·entivos del clcsarrollo
con1plcto de los rumore.~ inherentes a la ·e nti-
dacJ. c:nn la iclcntificación del gen lvtEN-1 se
hizo posible el diagnóstico de lo~ ponadclrt.~
del ~IEN-1 , en pacientes asinton1áticos~ pero
obligó a los médicos a :c;cguir pautas de tamiza-
jc bioquímico complicado y costoso, práctie1-

13nlizajc gcnéti o
o pol'ladot•
~
1n fo t'lll ación 'laanizajc biO:quíntico anual
~t arcad ore.
clc.,•ado.
Confit~ntc con radiología '
pruebas din;inticas
Figura 18·1. Flujograma para el tamizaje génético.
mente durante ntuchísimos añrn; de la \'ida de
los portadore. y con una frecuencia exigente,
pero es imperativo hacerlo.
la mayoría ele los experto..'t e~tán de acuer-
do que el descubrimiento temprano en la
~~E. · -1 , de los tumorc.-s pancr~ítiC<lS e h ipofl-
siarios especi~llmcntc y en menor proporción
de los paratimidco~ aun1enta la esperanza de
vida de los pacientes}' el estilo de \'ida.
La inactivación bialclica del gen supresor
~lE. ·1 constituye un evento tcntprano en la
patogénesis ele la tumorogénesis de t.~tc sín-
drome, pem aún se t.~pcra una mayor clarifi-
cación en los eventos rclacionaelos con la tr:L't-
formación maligna de estos tumores. <;on la
e.~periencia de otras cnfern1edadc.." ncoplási-
cas hereditarias, es eJe csperJ.r que o<.."Urra u na
complicada cadena de eventos en los cromo-
s·oma.s que activen la trasforntación tumoral a
malignos. Si conto se cree que la duración de
lo..~ tumore!" puecle ser un factor importante
en la trasfc1rmacjón cancerosa se impc>ndría la
aplicación ele los ctmizajes bioquamicos, con
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not·malc..
PtTucb~ h&oqufnlica anuales.
Radiología cada 3·5 aa)OS
el fin de dt.~cuhrir los tun1ores} en sus etapas
temprana.._.
N E(>t•l.ASii\S E Dt)CitlN:\S
tt:n: ·aa•LES ~rtl•<) 2
En los últimos 30 años se han clt.~arrollado
técnica.~ hioc¡uín1icas y d,e tan1izaje genético
que han hecho posible la identificación de
los pacientes asintomáti<.:o..'t con neoplasias
endocrinas n1últiples tipo 2 (1\tEN-2), antes de
e¡uc se presenten serios prohlcmas clínicos
lo c¡ue ha rcclunclaelo en un aun1cnto en la
~obrcvida y en el estilo ele vida ele t.~to~ pa-
cientes, por décadas. c:on los programas de
t.amizajc la presentación clínica de la l'ftEN-
2 ha can1hiaclo ele un síndrome sintomático
con compron1iso clínico n1ultigJandular a una
entidad asintomática, gracias a un diagnóstico
temprano,t: ~-:'1 y a intenrenciones quirurgica.s
oportunas del carcinoma medular tiroideo y
elel feocromocitoma.
547
H1 r do crin niogia
• • • • • •

·ranlizajc bioquímico
> 1S a a o.

Anoa·anal

Rc¡lira pt•ucb~ cada Re pira cstud io

lfi :11 o..

oNnal en 3 ocasione~ Norrnal AJlOI'Ol:.ll

•
> 3 a.t)o.

C...onta•ol a los C.onflm1e }' oo1pa-uchc

6 0\C.. C. con Jlt'uch:t.! dinánli as
Dcclaa~a·lo coo1o no
pos·radoa-- . a-ad iología

oa'anal Anom1al

Figura 18·2. FlujGgrama bioquímiC() en él tamizaje dé la MEN-1.

Las neoph.L~ias enclocrina.~ múltiples (AtEN- lar tirc1ideo) en el 95~~- el fec>cromocitoma, en

2) se han clividido en dos síndromes con mu-
chas diferencias entre sí: la ]\tEN-2r\ y la AtEN-
28.' .!. l los carcinon1as medulares tiroideos
familiares (F~IT<:), sin otro.~ componcntc:r¡ del
síndrome se cstudi~tn aparte. ta ~~E~-2A se ca-
racteriza por la presencia de carcinoma medu-
Tabla 18-2. Programa bioquímico de tamizajé
en él ~~EN-1.
• H01'anona pat';lth'Oidca.
• Albúanina paa·a cot•tcgir alcio total.
• J•a·olacti na.
el 50% y el hiperparatiroidi. mo en ·e l 30 ' . : 1
La AtEN-28 tiene las misn1~L~ características de
la ~tEN-2A, per<l además .r rc.."enta ganglioneu-
mnlas intcstinalc.~ y• neuromas mucosos en el
90 ~-. pero se asc>cia menos frccuentententc
con el hipcrparatiroidi~mo. r:.'· 2 •1
Sc>brc cstc>s síndromes c.~L4iten 1t":lrias rcvi-
sionc.-s y trahajos de invc.~tigación: mudtas de
ellas muy recientes, sobre la chnica, h1 patogé-
ncsis, la evolución: el compron1iso genético
el diagnóstico y el tratamicnto .l :,.,~
<:ada uno de los tres síndrome..~ mcncic>-
nados, la ~tEN-2A,. la ~tEN-28 y los casos ·d e
~ ~

1 ,F-1. los carcinomas medulares famili:trcs ai,da-

• G luccan ia. dos (F]\fT<:) son \r:triantes de la ~tEN-2. '1 La
• Insulina)' proinsulina. prevalencia relati\'a c.~ ~tEN-2A > ]\tEN-28 >
Pépticlo l)anctcárico (PI~). Fl\tl·c:. l·\•f la discn1in~1ción tarclía clcl carcino-
• Glucagón. n1~1 medular tiroideo puede ser a puln1on<..~
• Gasttina. hígado y ccrehro_r:,.:•¡ El orden relati\'o ·d e
• Con1ida de pt·ucha pat~a n1cdi il>n de La conticnzo más temprano y ele agresividad es
~ U'ina y el PI• . kogscid y cols. 1
altamente dependiente del síndrc>mc: ~tEN-
2.r\ > MEN-28 > FM..rc:. El conocimientc> de

S48

la edad n1ás ten1prana en la cli~cn1inación del
carcinoma medular timidt.4fl de la.~ diferentes
variantes del ~índmme, ha siclo de gran ayucJa
en la de::cisión de acon.'tejar la tiroidectomía
total profiláctica para los ponadores. --~: ·· ·
Se han identificado n1etásta.'tis del carcinon1a
medular tiroideo, tan tempranc> como al añc1
de c<lad, en la l\11EN-2B; a lc1s 5 años en la
~IEN-2A y antes de los 15 añc>s en la forma
FAITC:. : ... ,.~.J•J El feocromocitoma fue una cau-
sa importante en la n1orbilidad de Ja J.tE~-2,
pc·ro no: en los tiempos actualt~, gracia.~ a la
realización del tarnizajc bioquímico que facilita
el cliagnóstico temprano de t.~te componente
del síndrome y por la facilidad y seguridad qui-
rúrgjt~l actual que le brindan al paciente con el
manejo farn1acológicc1, cspecialn1ente durante
la cirugía.' : · '~·=''' El feocromociton1a causa m~ís
síntonla.-t en la I.tEN-2 que en el síndrome de
\ 'on Hippcl-IJndau porque en el primero se
producen mayor cantidad de catccolarninas. l~t.¡
El hiperparatiroidismo primaric>, uno de los
tres componente..-; hiper.secretorcs de la Afi:N-
r ·lid d IV\ du<:: •. ::~'1
1i J?3 tht io ·m rdntari0 n la lE -2
alcmnza un 50% de los casos diagnn.'tticados: a
la edad <le 70 años}' con frecuencia, las glán-
dulas paratiroidea..tt compron1etidas, son múl-
tiples. :•1 Los tuntores paratiroidcos son más
a.ttincrónicos, en la ~lE. ·-2 <JUC en la ~lEN-l.
Hallazgos cndc>crinos pat<>lógic,>s
la hiperplasia <le la~ células <: tiroidC'.lS, donde
s·c ori.g ina el carcinon1a mcclular tiroideo, co-
mien~t comcl lesion<.~ multifocalcs v tern1ina
•
microncxlular.r:~¡ Se ha sugerido que la mono-
clonalidad de la hiperfunción de la. célula." <:
se presenta en el estado de hipcrplasia. y que
aun posiblcn1cnte se manifieste durante el
período embrionario, antes ele la lohulación
de la glándula tiroid ~s. !JI El fcocmmocitoma,
en la ]\fEN-2 también se inicia con la fotanación
de hipcrpla.,'tia de la médula adrenal, ~lntes de
la progres.i ón a n1onc> u oligoclonaJidad. fJ ~' 9 1
Cicneralmentc, el feocromocitoma tiene ten-
dencia en ·t.~te síndron1e a perm:Lnccer histc>-
lógicamente benigno, pero ocasionaln1ente es
mctahólican1ente muy agresivo. "" J
En el pasado reciente, la mcclición de la
calcitonina en plasma1 antt.~ y clespués de la
utilización de la pentagastrina con1o estímu-
lo se utilizó para el cliagnóstico de la hiper-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
plasia de las células e: y del carcinoma nlcclu-
lar tiroidecl, en los paciente. portadores de la
MEN-2. El estudio de los portadores de este
~ínclrome con la medición ele la calcitonina
en sangre ha sido antpliamente rccn1plazadc>
pc>r el tan1izaje genético PJ~ • ' · 16 1 con el cstu-
<lio del gen ret. l~ ·.6.~ ... ~?
Gcnc:s ). localizaci()n
El gen ret -en inglés, rcarrangc<l cluring tras-
fecti<>n- codificó un receptor tirosina cinasa
que está expresado, espedalmcnte en células
precurSOr'.L't de la CCC:..'tta neuraJ )' deJ tracto
urogenitaLIJii.,?J E.'tte gen es esencial para el cle-
sarrollo temprano norn1al del simpático, <lel
para.~impático~ de los ncr\'ios entéricos, de los
riñones y de la csparn1atogénesis. '" <:on1o in-
teresante, la inactn·ación de rct es rcsponsahle
de la no fc1r1nación de las neuronas entéricas
del tracto ga.~trointe. tinal en La cnfcrmcdacl de
Hirschsprung, en can1bio su mutación rcor-
• • * • ~• 1
ganazacac>n y acttvacton, causan clnccr como
en los síndron1cs ~fEN-2) , de á..c; carcinomas
m P, u a fa dia clo ·c D~
. . 61 1
iclentificó por primera vez en
1985.1 n El rct t.~tá localizado en el cromoso-
nla lOql 1.2 y una ele sus mutacione.-t genéti-
cas es cletectahle en el 98 ,) de las variantes
MEN-2. ~NJ De hecho , el ret nunc."l se ha exclui-
do del cron1oson1a 10.. en ninguna fan1ilia con
MEN-2. ·\9 El codé>n <:is634 constituye •
el 80 '
de la.c; mutacionc5 gcnética't, en la AIEN-2A ~ en
cambio el codón ]\fct9l R es responsable el e l
95 ,; <le la.s mutaciones genéticas~ en laMEN-
28 la mutación más frccuente.l • Alguna.~
nlutaciont.~ ret puecten encontrarse en tejidos
somáticos, en tumort.~ cspoJY.ídicos del carci-
nom:t me<lular tiroide::o' '"·~ 1 o en el fcocmnlo-
9
citom~ pero con la presencia de diferentes co-
doncs. El codón ~tct91H t.~ la mutación somá-
tica m~" frecuente en los carcinomas medula-
re:..-; esporádicos. llr'J l..a-t muracic1ne~ son1áticas
con ganancia de funcione.~ se encuentran en
el 25 .. -. de los rumores ntedularcs timide::os es-
porádicos}' en el 109'~ de los fcocromocitoma.c;
c~porádicn.'t. .J''I No se han encontrado en los
adenomas paratjroideos. 1
olécula. Ret es una tirosina cinasa con 4
cadenas repetida.~ exrracelularcs, similarL~
549
H1 r do crin niogia
• •
a la ctdcrina parte ele una larga familia que
incluvc <:-ME1: El rct c. funcional clurante la
~
organogéncsis de los ganglios ncuralcs in-
testinales r ctel riñón. Llama la atención, que
en la cnfern1edad de Hirschsprung, este gen
pierda su función, s<.~ inactivo por lo cual no
se fc>rn1an los ganglios ncuralcs del intestino y
que en camhio, en la ~IEN-2A en el cual este
gen actúa como activantc, este ~índron1e pue-
da a.'iociarse con la enfern1cdad Hirschsprung
donde el rct <.~ inactivo. •~1
E."\:iste una notahlc: correlación entre el
genotipo ret r el fenotipo l'ltE. -2. La mayoría
de las mutaciones rct genéticas en la ~IEN-2A
están en la cisteína en la región c.\:tracelular,
alrcdcdc1r de la cisteína-634. la n1ayoría de
las mutaciones ret de la MEN-2B están en la
metionina 918 (~lct91H), a nivel de la tirosi-
na, en el citoplasma. La mutación genética ele
reten el carcinon1a medular fan1iliar aislado.•
se sitúa en una zona casi específica en los
codoncs 768-844 . l..as mutaciones cxtracelu-
larcs ele ret probablemente producen acti\'a- •
ci " n ·i 1, 1 ~ z p 10 tfm ri
~~ció el re . · · J
El atrón de herencia en la ~~ .. -2 v en el
carcinc1ma medular tirc>idco familiar (F~ll~<:),
aislado es autosómico dominante y todos
Tabla 18·3. Expresión clínica del carcinoma medular tiroideo. en sus variantes.
Cat'Cinonla medular tiroideo.
Hip-crpl~ ia de lula, C.
I·cocrotno itorna.
Hipe tp aa·at l 1'0id isn1 o.
Liquen :uniloidc ut1ineo.
Hnfct'rncdad de l-11 . chspa·ung.
H1ihito nlatfaaloidc.
•anglioncuroanato. is intc. rinal.
cua·onla~ rnuco~ ..
En~ro. anlicnto de lo. nervio. corn ,.ale ..
Edad de JltC cntaci6n (aa\os).
sso
• • • •
lleV'.ln un punto ele n1utación en el gen ret.
La cxpr<.~ión clínica de las 2 variantes etc la
~~E~-2 v del carcinoma n1celular tiroideo fa-
~
n1iliar (F~tl~(:) , aislado tienen diferentes ex-
presiones ( anta -:\) . El carcinoma n1cdular
tiroideo <.~el prin1cro en manifestarse, a cau-
sa de la alta penetración del gen y ele su prc-
.. , 4fi •
scntacron n1as tcn1prana, comparv.ttiV".Imcntc
con el fcocron1ocitoma o la hipcrpla..~ia pa~l­
riroidea. • ·· ·· 1 Esto indica que la.s células <:
tiroideas son mi.~ susceptibles a ht activ:1ción
por el oncogen rct que la. célula.-; de la médu-
la adrenal o de las paratiroides.'' 1 El fenotipo
de la cnfermeelad correlaciona fttertemente
con mutaci<>ncs específicas de los coclon<.~
rct,r:· ,,,._,? independiente de la substitución
de lc>s an1inoáciclos. la MEN-28 es cau.sadc>
prcdon1inantcmcntc por mutaciones en la
tirosino-cina.'ia en el subdominio 2 -el 95('
compron1cten el codón 918 )'el 5%) el codón
883-. La ~tEN-2A afecta predonlinantcmen-
tc la posición extracclular rica en cisteána r
<.~tá menos asociada con m tac.-cm ·s en el
min,n d ~ e sa E'n a
6 , · s e 1 m "s a o ép u io
#
5 %).1-' ·' 1 En el 5%-10(' de la ~~E~-2A, los
codones 609, 611 6IH ó el 620 están com-
pronletidos: en can1bio en el 5 % no se en-
Carcinoo1a o1cdular
100 100 100
100 100 100
o lO a 60 so
o lO ;1 30 o
o < 10 o
o o o
o ~JY) • 100
o o 60 a 90
o o 70 a 100
o ta l'(). 60 a 90
< 20 >50 • < 10

cuentra mutación en los codones 609, 611,
618 620 ó 634.
Alguna't mutaciones ele la línea germinal
rct ~-ttán asociada..._ con el carcinoma n1edular
tiroideo -u otros rumores endocrinos-, sólo
cu.ancJo c.~tán presentes en c.~tado homozigote,
lo que sugiere que ·c.~ta't mutaciones tienen una
capaciclacl n1ínima ele tra..;formación_l;:\ n,J 1 Los
individuos hcterozigot<.-s para .m utaciones rct
con poca capacidad ele tra.;foranación necesi-
tan una segunda mutación gcr1ninal o son1ática
en ret o un gen suprc~or rumol".tl para que re-
sulte en la expresión clínic.l de la ~tEN-2. · ·' 9 1
~lanifc:staciones clínicas de: la MEN-2A
La manifc.stadón má...; comun de la MEN-2 c.as la
hiperpla.~ia de la.~ células e: de la glándula tiroi-
dea que progre.~~ (Y.L'tando por "arias etapa't in-
ternledias, ha.'tta desarrollar un carcinon1a me-
dular de tiroiclc~. El 95 ,.;., ele lo. portadorc. del
gen rct presentan un carcinoma mcclular apre-
ciable dínican1ente hasta la edad de 7 () añosJ l ~J
Del 20%-50% ele los indn•iduos afecradclS el ·sa-
i a ni bl ·ral v un
e ntc: ~e ~rr<? Ja ñan r 1 si a
p tiroidea o múltipl ·s adenomas. ! J -. ~ . J 1 En
1
alguna.'t familias con g.r.tn frecuencia, puede
apreciarse una manifc..-ttación única.
c:arcinonla medul .. r tirc,idco
Se origina en las células parafoliculares o cé-
lul~~ <: las cuales sintetizan calcitonina. El
tun1or está localizado u: ualmcntc: en el área
de más alta concentración de célula.ct e:, en
las rcgionc..-t supcro~tterales de la glándula.
En la.~ forma. hereditari~ts se pueden detectar
macroscópicamentc n1últiples tumores peque-
ños y• a diferencia de los tumores medulares
tiroideos c.~porádicos, los familiares casi siem-
pre son bilaterales y múltiples. Excepto por
la hilateralidad v la multiccntricidad no c:\':L'ttc
"'
manera de diferenciar los carcinoma4'i mc(lula-
res tirc1ides familiares de los c.-tporáelicos. l..<lS
carcinomas medulares tiroideo. fan1iliarcs son
con frecuencia multifocalc~ y acompañados de
hiperplasia clifu~a o nodular. ()casionalnlente,
un~l hipcrpl~.;ia nodular de las célula-; e: se
puede observar en l:L't vecindades de lesiones
benigna. o maligna-; tiroideas como la tiroidi-
tis de Ha..;hinloto. La hipcrplasia ele las células
<: puede ciar una prueba positn'a con pcnta-
gastñna. :,. ' -~·
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
El 75 , )-9;% ele los carcinomas meelula-
res tiroideos son c~porádicos. Sin emhargo
la historia fan1iliar e.s inadecuada para esta-
blecer una enfern1edael fan1iliar y• no es infre-
cuente que el estudio bioquímico y genético
ele un paciente con carcinoma medular tiroi-
eJco considerado ha. ta ese momento <.e.spo-
ráclico, clemuestre que es un caso familiar.
<:on los esruelios bioquin1icos y ele tami7..aje
genético se ha demostrado que hasta el 2- %
o n1ás de los carcinomas medulares tiroideos
son familiart.~. ::~
P cscntación clínica
c:on1o el cuadro clínico de las formas farnilia-
re..-t no se diferencia ele Jos esporádicos se su-
giere consultar el c.~pítulo de tiroides.
Lesione. cutáneas de Ji ucn amil,>idc
Recientemente se han de. crito \'aria..; familias
en las cuaJes se ob.scn·ó la asociación de la
MEN-2.~ y unas lesiones hcreclitarias de liquen
amiloide, una variante d · E -., . La lesión
'3
•
e-arcano ma
Fec,c omc,citoma
La médul:1 adrcnal en la ME~-2A típica-
mente, presenta Jo~ cambios morfológicos
que son sin1ilarcs a los cncontr.tdos en las
células e: de la glándula tiroides, una hipcr-
plasia difusa y nodular com<l precur!'ora del
fec>cromocitoma. <:ontrario} a lo encontrado
en los feocromocitomas cspor.ídicos, que
ca.~i siempre son unilaterales, )' unicéntri-
cos, estos tun1ores en la ~IEN-2 pueden s·c r
unilaterales o bilaterales . .: .'· ~· · · r. <:uando se
encuentra un fcocromocitoma unilateral en
la ~lEN-2A~ en el lado opuesto es común <>b-
servar una hiperplasia difusa o noclular. La
presencia <le feocromocitoma en la MEN-2A
varía mucho con las estadísticas: pero osci-
lan entre 20<; -50%.1!'1
,_fanifcstaci,,nes clínicas
<:omo las manifestaciones clínicas del fco-
cromocitoma esporádico y los fan1iliarcs son
similares, . e en\'Ía el lector al capírulo de
adrcnalcs.
551
H1 r do crin niogia
• •
Hiperparatiroidisnto
El hiperparatimidisn1o prin1ario en la MEN-2A,
se presenta apmxin1adamcntc en el 10%-25%
de los paciente. l.!. <:omo la clínica del hiper-
paratiroidismo en la fttlEN-2A, no difiere de los
esporádicos (véase capítulo paratiroiclc.~).
AIEN-28
<:onlo característicc> es posible hacer el diag-
nóstico clínico, sólo por el fenotipo. Los ha-
l~lzgos típicos son: hábito marfanoide neuro-
ma. mucosos labios prominentes de tapir y
ganglioncurc>matosis en el tracto gastrointes-
tinal. : . .: ' En el síndrome MEN-2B , este fc.n o-
tipo se acompaña de carcinoma medular tiroi-
deo v, fcocron1ocitoma. :.,.: ·1
Hábit(l marfanoidc
Se describe práctican1ente en el 100% de lc>s
CL'tOS (taba -3) . C:onjuntanlcntc con el
háhitc> marfanoiele existen anotanalidadcs
músculoesqueléticas, que incluyen pie ca\'US:
d·c.~lizamiento ele la epífi!"is fen1oral ifosis, cs-
cotiQ:-;hi i ud d ula i
v
~
J.: e d~
exrrem;idades e hipotonía_
Diferente a lo encontrado en el síndro-
me de Marfán, en la ~tEN-28 no ~e encuentra
di. loctción del cristalino o anc>rmalidadcs
aórticas.•:),:~1
curc>mas mucosos }'
gangt·oneu omatosis
Los ¡x1cientcs con la AtE. ·-28 tienen rasgos fa-
ciales característico~: presentan a~rgamiento
difuso y nodular ele los labios -labios de tapir-,
causados por ganglioncuromatosis. · JI Los gan-
glioncummac; se e~'tienden deS<Ie la caviclad oral
a todo e l tTilCtO gastrointestinal. C:omo sÍntomas
producicJos por esta (Y.ttolog1a están la diarrc..-a
y la con..4itipación. Se ha info11nado, además vó-
mito~ dolorc~ abdominal<.-s y dificultad para ali-
mentarse.'.!·' En un~1 serie, tocios, menos uncl se
quejaban de .síntomac; ga-ttmintcstinales.l·~
Pueden presentarse neuromas oculares:
evidcnciahlt.~ por medio de la lámpara ele
hendidura. <:omo hallazgos oftalmológicos . e
puede encontrar engrosamiento de los nervios
ocularL~, de los párpados )' ncuromru suhco-
juntivaJes. 1~1 descubrin1iento ele un neuroma
muco..c;o en un niño de he alertar a la búsqueda
de un Circinoma medular tiroideo.
S 52
• • • •
Carcin,>m , mc:dular tiroidec>
Se ha pensado que el ca.rcinon1a n1eclular ti-
roideo ele la MEN-2B es n1ás agresivo que el
de la MEN-2A,'~ pero algunos ponen en duela
c-~ta aseveración}:. Lo que sí es muy claro ·e s
que lc>s carcinoma.4t mcdularc.~ tiroideos de la
ftttEN-28 se presentan mác; temprano que los
de la ~tEN-2A. En un estudio se informó que
el pmnc)stico del carcinoma n1cdular tiroidec>
de la ftttEN-28 era peor que: en el ~tE. ·-2A pero
no diferente al espf>r.ídico. lJtl (Jna razón que
puede explicar el pronósticcl peor en el carci-
noma ntcdular ele la ]\fEN-28 c. su presenta-
• .1 .1
caon nta..c; precoz.
Implicaciones del genotipo re ~ en la ~IEN-
2 ~·
•
en el carcinclnla medula de t•rc>idcs
Paciente." que presentan un carcinoma medu-
lar tiroideo clcberían tener un estudio genéricr>
de la mutación rct: dcbiclo a que la po. ibilidad
de pr(!Sentar el paciente un .sínclrome familiar
)'no un tumor esporádico esci entre el 3 ' -7%
pudiendo beneficiarse eJe la ti i<J ·e omía total
m~ ma Cc:l,PlO Úni O m •dio Cf . ra~io
cvcn i " n~ . J n . i \restig ·~n ~ 1 ri srwll''
• un individuo con carcinoma me<lular tiroi-
dcc> con ~tEN-2 debe practicarsc un anáJLc;is de
ADN par-J.la dctecdón de mutaciones en el gen
rct, que constiruyc la regla ele c1m· un rcsul~l­
do positivo es una indicación de tiroidecromia.
El ramizaje gcnéticc> incluye el análisis ele los
cxoncs 10, 11: 13, 14, 15, 16, porque lac; mutacio-
nes informativas están en c.~tos c.~oncs. ' ·u•.J~I El
descuhrin1icnto reciente de mutacionL...s ret en
el codón 321 , del c..~ón 5 }' en el codón 523 del
cxón 8 indican que deben analizarse, adcn1á~
los exoncs 5 y 8.1 ?l Los paciente~ con ~IE N-
28 que prc:c;cntan los carcinomas medulares
tiroiclt.e.os nlá.4t agrcsi\'os son los portadort.e.s de
mutaciones en los codone.s 883 ó 918. Ellos se
clru ifie1n como nn·el 3, In... <le más alto riesgo.
Los paciente.~ con ]\fEN -2A con las mutaciont.~
en los co<loncs 609 611 , 618, 620:. 630, 634
tienen un riesgo nivel 2 , airo y lo. pacicntc.as
con mutaciones en los coclonc..'t 76R: 790, 791
804 y 891 están en ni\'c:l 1, hajo riesgo del de-
sarrollo agresivo del carcinoma medular tiroi-
deo. Sin embargo algunos paciente~ con nivel
1 ele riesgo prc~entan un con1portamicnt<> bio-
lógico variable; , e ha obscn·ado en pacientes
con e-ste nivel metásta'tis ganglionarc.-s a los 6
año. ele eclad .l~9& <:on hase en los 3 ni\'cles de

ric. go n1cncionaclo, a pesar <le sus limitaciones
en ocasion<..~ se ac-onseja timi<lcctomía roed y
disección de ganglios ccntJY.tlcs en el prin1cr
año de vida, en ,p acientes con ric:-sgo 3 por-
que: en ellos el carcinon1a medular tiroideo se
prc.-;cnt.a ~lntes del año y ~-. muy agrcsi\rcl, con
la presentación de adcnopatÍa.ti. :.•..:~. 1 En pa-
cientes asintomáticos portadores: con ni\"Cl 2
de ric:sgo, recomiendan la tiroidcctc>mía total,
ant<..~ de los 5 años, pero .se dc:bcrÍ!1 pr.tcticar la
cirugía t<>tal antes de los 2 años si se encuen-
tran mutacion<.~ en los codont.~ 630 ó 634. Sin
emhargo~ .se ha den1ostrado que todos los pa-
cientes opcnldos entre los 4 y 5 años, con co-
dones 630 y 634 c.-ttán con calcitc1nina normal
en plasma. .,?J
·lodavía exL-.te gran controvcr.;ia sobre
cuándo debe practicarse 'racian1ic:nto gan-
glionar c·c ntral. las metásta..-.is ganglionares
no son comunes antes de la c<lad de 10 años,
en pacientes porradorcs de mutacionc..-. en
los codon<.~ 630 y 634, y antes de los 20 años
r .. g . rtu ~ an1 n e -e.x:is ·n a ue
co tradicc:n t:stas regla.4t )JsJ En os aL'ios que
presenten niveles altc>s de calcitonina se acon-
seja una tiroidectomía total con disección gan-
glion~lr central) independiente de .la edael del
paciente. En la ~fEN-2A , pacientes con muta-
ciont.~ del codón rct 634, con frccucnci~ pre-
sentan feocron1ociton1as tan ten1prano como
los 5 ó 10 años de cclacl.l.: ·lt•. '" 9 Sin embargo,
en alguna institución, en un e..-;tudio de cohor-
te, se sugirió el tamizaje par.t fcocron1ocitoma,
má. tareJíamcntc, en pacientes con MEN-2A.
<:on h~-.e en los elatos conocidos se ha pro-
puesto que el tamizajc p~tl".t feocron1ociton1a
en este síndrome ~tEN-2A .• elche con1enzar con
la medición de catecolaminas urinaria." y sus
mctabolito. antes ele las cdadt.~ en la.4i cuales
se han info,·•nado casos, 1 por lo ranto~ en
pacientes con n1utacion~" ret en los cocloncs
634 y•. 630 en la MEN-2A debe inicianc;e el tan1i-
zaje con n1edición ele catecolaminas urinari~s
y .sus mctabolitos antes de los 5 años y conti-
nuar cada año· en los restante. pacientes con
este síndrome, se aconseja que el tamizaje !\C
practique dt.aspué. de los 20 años, siempre y
cuando pertenezcan a los niveles de riesgo 1 ó
2 de mutaciones. En los casos de tamizaje para
hipcrparatiroidismo primario dehería iniciar. e
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
antes ele los 10 años, en portadc>res de muta-
ciones en los codones 63 y H04 y pos ponerse
ha."ta los 20 añc>s en lo!'\ ·q ue presentan otras
nlutaciont.~. 1 Por con1odidad y scguriclacJ el
tan1izaje bioquímico debería con1binarse. I.a..4i
recomendacionc!'i sobre las conductas que se
<lehcn seguir en el tratamiento quirúrgico de
los 3 componentes <le la MEN-2 están ba. ados
en el lnternational <:<>nscnsus Statcmentl• 1 y
~lmpliaclo con la experiencia obtenida en los
años siguicntc.~.l 1
Tamizajc bi<>quimic<,
Este tamizaje no puede reemplazar aJ tanli~l­
jc genético en el l.~tuclio de los ponaclore.s de
la MEN-2, pero si puede ser un complcn1cnto
invaluahlc para eletccrar el compromiso de los
3 órganos principales en estos sín<lrom<..~ en
pacientes asintomáticcls, aún de. pués de ha-
ber rC'.tliz.'ldo el diagn~~tico genético) debido
a que el compromLc¡<J de los órganos afectados
en este síndrome: generalmente no es sinlul-
táneo: sino secuencial f_, "'CUC!ntemcnte . epa-
fa~ as 1~ ~ an·te:. a lO· $ ;q:·~
1
_ ..~.~ n ta aaUe . e co r. M1t 1t
perparatiroidisn1o, por añcl..~. Se pretende con
este tamizaje bioquímico rt.~.tli:t..ar el diagnós-
tico de cstc1s tumores, lo nlá'i pronto posible
antes que se presenten la." con1plic:tcioncs
aún mortalc~ como en el cas·o <lel carcinoma
medular ele tiroides. Se pretende prevenir y
no tratar complicacione.-.. : · ·· ?l
En las etapa.~ tempranas del clesarrollo
del carcinoma medular tiroideo , la hiperpla-
!'tia prcn1aligna y los micro:Ldenon1as micros-
cópicos, la calcitonina sérica t.~ nc1rmal, pero
si en este período se utiliza la penragastrina
o la perfusión de calcio, clos potentes !\ecrc-
tagogos los niveles de t.~ta hormona se ele-
van anormalmcntc.f!'l Esta prucha, ha sido
aceptada unn·ersalnlentc~ pcrc> si se utiliza un
método raclioinmunonlétric<> para medirla. Se
inyecta pcntaga."trina, en un holo -O,Sp.g1Kg
<le peso-, diluida en 1 centímetro de solución
salina; se mide la calcitonina en el suero a los
2~ 5, 10 minutos ele inyectada la hor1nona. ta
combinación, al n1inuto ele una perfusión de
calcic> -2 mglkg pese>- cc>n pentagastrina (O,;pj
kg) :. tamhién se ha usa<lo satisfactoriamente.
Para obtener los mejore..~ resultados confiablt.~
cada laboratorio debe tener sus propios <.~tán­
clarc.s noruaaJe~ de la calcitoncmia. l..os nivelt.~
553
H1 r do crin niogia
• •
Tamizajc del fcocrc>mocitc>ma
<:on anterioridad se d·t.~cribió cuando iniciar
el tan1izajc para fcocromocitclma )' con qué
frecuencia (taha H-.:t). ~H. J 1
El tamizajc b ioquímico tcn1pf'.tno clcl fco-
cronlociroma, antes de que llegue a ser sinto-
mático puede practicarsc con la medición ele
c~tecolamina.~ y sus mctaholitos~ las nletanc-
frinas libres o totales, en c>rina o plasma las
cuales ~e deberían medir cada año.
Hipc:rparatir<,dism<>
El tamizaje del hiperparatimidisn1o primario en
Ja AfE~-2 se iniciará ante. de los 10 años si el
portador presenta mutaciones genética.~ rct ele
Jos codoncs 634 y 804 ó pc>sponcr!'te hasta los
20 años, si presenta otr.L'i mutacione..-;J' ··" 1 ta
mcclición de la calcen1ia cclrrcgida por la albú-
mina sé rica c. suficicnrc como prueiY.t inicial. Si
el calcio está elevado significativan1ente orcle-
nar la medición de la parathormona. En casos
positivos pedir consulta al cirujano espcciaJiza-
S 54
• • • •
do en paratimidcs. Si es norn1al elche deternli-
narsc la calcen1ia cada año o ctda tres. l:;u¡
Rct c<lmo tera ia de tir<)
En fortna breve, nos vamos a referir a este
tema por sus probables beneficios en el fururo
para prevenir o t~ttar el carcinoma medular
tiroidccl. ~" ... :1
En el carcinon1a medular tiroideo y el
fcocromocitoma, la cirugía ahlati\'a de todo
el tejido canccro!'io t.~ la única opción exis-
tente con1o terapia efcctiYa. tJna \'CZ que el
carcinoma medular de tiroides ven , raros ca-
sos el fcocron1ocitoma maligno) han pr<lduci-
do met á.~tas is , no existen opciones terapéuti-
ca$, aunque el •.u 1-mcta-yodobcncilguanidina
puede prcxlucir paliación prolongada, en feo-
cromociton1a disen1inado. Por ·stas razones
se vienen investigando otras posihilidadt!'S
~ .
tcrapcuttcas.
Aunque el impacto que puede producir la
inhibición clcl estimule> de rct nc> se conoce
se han comenzado a in\'csti • r '' ·os inh ihi-
cl t
d
ción de complejos entre . ubstancia. efectora~
)' rcccptc>rC..'i (CiFR..(JFL), la dimerización la au-
tofosforilación de rct, reclutantiento de protcí-
na'i adaptador.t.'i en ciertos punto. de anclaje
e iniciaciéln de las scñalt.-s de tf'.tS<Iucción. El
fenómeno de ..dottll reglllatil)ll··, con desapa-
rición de ret de la superficie celular, consti-
tu)re otro n1ecanismo prolY.tble por el cual se
podría controlar el ret, abriendo una posihili-
dad tcrapéutict. 'fodos estos pasos put..~lcn ser
sometidos a inhibidort.as cspccíficos,l ._,, •.•.:J
utilización de antagoni.'ita.~ y anticuerpos n1o-
noclonaJc:s. Sin embargo, de varios antagoni~­
L' l.S de los rcct:ptorc. que ~e han dt.~arrollado
ninguno af<.-cta el rct o sus receptare~. Ln~
anticuerpos monoclonales contra lo~ ligado-
r ~s Ci Fl pare.'<:en atracti\'n.~ , pero toda\'Ía no
exisrcn.
lnbibidorcs de la dimcrlzaci<)n. Se necesita
demostrar su utilidacl.l -••·•1 1
Aut<>f<>sforilacic)n. l.a dimerización de lc1s re-
ceptores con1o colh'iecuencia de la acti\'ación
de los ligandos o mutacionc..'t, rt.e.sulta en au-
 Tabla18·4. ManeJOde pacient4S"':"óon MEN·2 y F~1 TC.

3 883 No d c~ a-.ito . 1 No d csc a·ito < 1 < 1 10

3 9 18 9 mt~s . 1 12 < 1 < 1 10

-
")
609 5 :H\0~ . --
')
Dl~nocid o . <S ~ 20 20 20
2 6 11 7 a ños. 30 do. < 5 ~ '20 '20 20

2 618 ..
'
-
anos . 29 < 5 ~ 20 20 20
--, ,,
'lto 620 6 ~ ños. -- <5 ~ 20 2() 20
2 630 12 meses. 32 < 2 ~ 10 5 20
.,
- 63 l'3 rueses. 5 <2 ~lO 5 < JO
2 9 12 4 a ños . 5-10 20 20 20 •

-
? 533 21 :ti\OS . .
5-10 .
~ 20 20 _o
1 649 - .
anos 20 20
•

1 666 35 :t ílO~ . 35 .t; .. JO ~ 20 20

1 68 22 años . 59 5-10 2: "20 20 20

~tCilOS
1 i 90 10 a ños . 28 5-10 ~ 20 20 20
1 791. 21 ~ños . 38 5· l0 ~ ?Q
-' 20 20
1 804 6 años . 28 5-10 2! 20 20 < 10
r:,
....
1 891 1'3 :años. 52 5·10 2 20 20 20 ~

....._ or ¡
.......:
. .......
'""\
~

Vl CtJfT: cAn(er moo oidoo: Feocr: foocrom()(i1oma; HPT; hi>erparat ro dac ÑI\.~ Consoo.-so ln1e.roo.ceonéJJ 1999. am p~da po ..,
~ .

va
Groot y C ~ (38}. --"...-
·' ·~

VI ~

S;)~l?J(!Uil!J S~(d!lf!,lUI SP.!lP.d011f.DOp11:

H1 r do crin niogia
• •
tofo~forilacié>n ·d e la tirosina cinasa. El rclati\10
éxito de estc>s inhihiclorc:s de la tirosina cinasa
en cáncer, ha estimulado a In.-; cancerólogo. a
investigar ciertos inhihiclorc.~ ele esta cn7Jma.
El papel de ret en la oncogéncsis se debe a su
única función en el dt.~arrollo y• crecimiento
d·e tumores neuroendocrinos. El imatinib es
un inhibiclor de la tirosina cina..~a, se ha utiliza-
do en la terapia de la leucemia n1ieloide cn1ni-
C'3: etc los tumores del estroma gastrointestinal
y otrc>s. No se ha clcn1ostradc1 que el in1atinib
sea un buen canclidato para la terapia sL~témi­
ca del carcinoma medular tiroidccl. Está en in-
vestigación cl.í nica un inhibidor del receptor
d·e l factor de crecimiento va'icular endotcliat•
el ZD647, en la terapia del cáncer medular ti-
roideo fan1iliar, está en la fiL'ic 11 y parcc·c pro-
metedor. ' _,.,.• : ~
Reclutamiento de otcína~ adaptad,,ras.
La acti\'ación de las fc>sf~tr.asas lleva a rcmc>ción
de fosfatos, lo que controla las señales de la
tirosina. Se cree que podría ser ele utiliclacl en •
u wr e e o 1 an1iliar. · •
lnhib ores de las señales intr clula cs .
No ~e clcscarta que la inhibición a c:;te nivel
pueda afectar la activación de rct~ lo que . c-
ría de utilidad en el cáncer mcclular tirclideo)
pem no se han hecho esrudin.'i clínicos.' · ~
.~ticucrpos con ra la in crnaci,,nali7.aci,)n
}r trasl,>cación nuclear. Ya se han producido
anticuerpos e1paccs ele inhihir ht internacio-
nalización del ret, pem no se ha clcmostrado
. u eficacia.
Biosíntcsis. 1-.erapia gcnétiCl. Se con1ienza a
vL~ualizar la posibilidad de utilizar la terapia
genética. en el tratamiento del cáncer medular
tiroideo. J>ara la terapia genética se necesita in-
tegrar un material genético nueve> dentro del
genoma, Jo que teóricamente se podría obte-
ner utilizandcl como vcctc>rc.~ adeno\t·irus o rc-
tro,·irus. Todavía csrá todo por haccr.1•·J1
C'>nclusioncs
En lc>s últin1os 20 años con el descubrimien-
to del gen rct con1o promotor y actiV'J.dor del
crccimientc> de tumores encJocrinos, se co-
menzó a visualizar la posibilidad de que este
gen fuera rc.~pon. ablc ctel . índron1c ~lE. ·-2 y
S 56
• • • •
de los carcinomas n1cdularcs tiroideos..• fami-
liar<.~ (F~t1'·<:), aislaclos , lo que . e dcntostró
sarjsfactoriamente má. tarclc. Este dt.~cubri­
nliento motivó la utilización clel tami7~jc ge-
nético~ ·c on el fin de trarar profiláctican1cnrc
lo~ paciente. de la MEN-2 con cáncer medular
tiroiclco y feocromocitoma, antes de que pre-
senten la.'i complicaciones: comcl ntctásrasL~
a clistancia y la muerte, cspecialnlcnte, en el
carcinoma medular tiroideo y con muchí. ima
n1cnor frecuencia, en el fcocron1ociton1a . .r\
pt:. arde la relación clara entre el genotipo y el
fenotipo en la ~fEN-2~ el mecanisn1o molecu-
lar que une el receptor con los diferentes fc-
nómcno.'i de t.~tc . índrome~ no . e conoce. En
contraste con el carcinc>ma papilar tiroideo
que tiene mejores recursos de trJ.t.amicnto, el
carcinoma medular tiroideo tiene como única
terJ.pia efccti\ra de curación la cirugía en eta-
pa~ temprana. , tanto en la AfEN-2 con1o en
el carcinoma medular familiar (Ff\tll''C:) aisla-
do. Se necesitan nueva~ opciones para el trJ.-
ramiento del carcinoma med l~r dis ·minado
X d f¡ ~thiñ ci aJi qu
.1 nJ. n Pe ra .. r:oc
cialn1cnte una terapia de tiro, efectiva todavía
se necesita comprobar esta c.-speranza.
Ol•lt<>S . l Jl\f()RES HEit .. DI .ARI<>S
r\unquc son síndron1es o entidades no fre-
cuente.~, es intert.~ante referirnos~ en fom1a
breve a algunos de (.~tos rumore.~ hereditarios,
varios de ellos acompañ:1dos ele hipcrsccre-
ción hormonal. H,J • ·~ -"' 7 1
ipc---aratiroidismo fan1iliar aislado
Se duda si en realidad existe el síndrome de
hipcrparatiroidismo familiar aislado, no re-
lacionado con una expresión incompleta de
otros sínclromc.~: ~fEN-1, ~lE. -2~ la hipocal-
ciuria familiar, la hipcrc1lcemia benigna o el
hipcrparatiroidisn1o acompañado ele tumor
óseo del maxilar. En investigación del hiper-
paratiroidismo familiar aislado idiopático se
encontró que la etiología de :11 n1cnos una
tercera parte se clivi<lía entre una expresión
incompleta de lo~ síndromes ~IEN-1 la hi-
pocalciuri~l fJ.miliar o el hipcrparatiroidismo
primario acompañado de tumores del maxi-
lar inferior.t ~· E.'\:istc un:t posibilidad basada

en e.stucHo de familias, que el hiperparatiroi-
dismo familiar aislado~ causado por una mu-
tación MEN-1 pudiera prc:sentar un fenotipo
durable. En el síndrome ele hipocalciuria fa-
miliar se encuentra con1promiso de múltiples
glándulas paratirclidca.._, ~incrónica.4i o no. Las
glánclula. par-atiroiclcas presentan comp onen-
tes monoclonalc:s pc>liclonalt.~ o quistes. Esta
hcterogeneidacl puede reflejar la combinación
de ''arias etiologías dentro de este síndrome.
\ 'irtualmente: en cada una de la..4i grandes fa-
milias estudiadas su. con1ponentc. prc..~cntan
una mutación genética dell\ttEN-1.
Tumores hipc,fisiarios ai..~lados
Se ha encontrado en n1ás ele 100 fan1ilias tu-
mort.~ de hipófisis. 1 Los tumc>rcs hipofisia-
rios predominantemente sccrcun hormona
del c.recin1ientc>. ()casionalmentc presentan
prolac tinomas. l.os tumores hipofisiarios en
este: sí.ndmmc aislaclo, son benignos y no se
distinguen etc los t.~poráclicos; presentan conl-
promi,So clligo o monoclonal de la hipófisis. El
nir:i · ge é d o ~liffl<f ~ '"oan1 ~ fa-
,.~1 . i~ r'~n e . ostr, . cari 1 é ti-
cor a la ~tEN-l.
Paraganglioma~ aislados <>
fcocrc,mocitclma
El paranganglioma c.~ un rumor vascular, ge-
neralmente benigno_, que se: origina por fue-
ra del tejido adrenal: asociado con el sisten1a
ncnrioso par.tsimpático. "9 1 El parnganglion1a
s·e distingue del feocmmocitoma por su locali-
zación )'las propiedades químicas. El paragan-
glioma . e loc aliza típican1cntc en la cabe7..a o
el cuello, cerca al cuerp o camtídeo: en la vena
yugular en el plejc> tin1pánico o el vago. Cicne-
ralmcnte:. los síntomas se originan por efecto
de n1asa. El 1% prc..-scntan sínton1as debido a
c.~cc.-so de secreción de cttcc olan1inas. En el
10 ' . e reconoce tra'tnlisión familiar. La mayo-
ría ele Jos rumores son par-agangliomas, pero
pueden presentarse: c:n t.~ta. familiac;, feocro-
mocitomas~ con penetración \'ariable. l·\"· 1 l..a
apariencia microscópica del paranganglion1a
)' el fcocmmocitoma es similar. El 5%-10 de
an1bos tumores llegan ~1 ser n1alignos. No se
puede clc:scartar genéticamente que este sín-
drome no sea n1anifestación de la MEN-2A o
del síndrome de \ 'on Hippcl-Lindau , del conl-
plcjo ele C:arne)' U otros.l 1
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Carcinc)ma tiroide<> no medular familiar
El cáncer tiroiclc:o, no n1c:dular es común. Se
ha informado que esta condición pudiera ~cr
trasmitida en forma autosómica don1inante.
l.os etrcinomas tiroicfcos no medularc..-;, ge-
neralmente son papilarc..-;. Se observó en 2
familias que prcdominaha la variante oxifílica
papilar. X o se han identificado mutaciones ge-
néticas en este síndrome familiar.
c:arcinoma me ular tiroidC!() familiar
aislado
Por definición , a este carcinom~1 medular fami-
liar (F~f<:·r) aL._Iado le falta otro componente:
de la MEN-2. En c.~tc síndrome, el carcinoma
medular drc>idco se pre!itcnta más tardíamen-
te con menos n1orbilidacl que el del síndron1c
MEN-2A.
El carcinoma medular familiar.• aislado se
puede identificar por la mutación ret o por
su fenotipo. En cada caso, se puede conside-
rar una \'ariante de ~tEN-2,.\ , aunque ·e stric-
tamente: no es un sínclro ll • ~J N. En el 1O..ú
. . ~. .....-....,~-,...._ S ~~
asociado.IJ t
Tumores adrcnclCartjcalcs familiares
aislados
l.os tumort.~ adrenocorticaJes familiares aisla-
clos pueden dar origen, por separado a exce-
so ele cortisol o a hipcraldo~tcronismo prima-
rio. tos tun1orcs adrcnoconicales pueden ser
n1anifcstación de la l\ftEN-1 o del complejo de
<:arncy. En Austr.tlia: se realizó el cliagnóstico
ele: hipcraldostcmni.-;nlo primario) en 67 pa-
cientes de 27 familias. El hiperaldosteronismo
en estos individuth.¡ se originaba en una hiper-
plasia :tdrcnal más que: en adenomas. No se
encontraron halhtzgos genéticos que sugieran
síndron1c. cspccíficru;.
Carcinoidcs familiares aisl:tdos
l..a mayoría de lcls pocos ca.4ios informados, se
caractcriz.'lmn por la presencia ele carcinoi-
des deri\~.tdos del intestino anterior prinliti-
vo , timo, bronquios o estómago; lo que po-
dría sugerir que hacen parte de un síndrome
MEN-1 incompleto. No. e han encontracJo ha-
llazgos genéticos in1portante~ }' la patología
no ha den1ostraclo diferencias ~4ipecíflca.4i en
los tumores carcinoides.
557
H1 r do crin niogia
• •
Hiperparatiroidisnto familiar con tuntorcs
de mandíbula
Se han descrito aproximadamente 40 familias.
Se c trr.lctcri7.a por hipcrparatiroidisn1o pri-
mario (90%), a.'iociado a cáncer paratiroidco
( 15%) a tun1ores osificant<.-s de mandíbula:
a quistes de mandihula, a quiste. y hanlano-
mas renales a tumores uterinos y a tumor ele
\Vilms. Los csrudic>S genéticos sugieren que
la causa de Jos tumores puede sc:r pérdida ele
función de el~~ aletos.
Síndrc,mc de: f'..<)\'\'den }. de Pr,>tc:us
El síndrome de <:ov.·den, se caracteriza por
la presencia de cáncer de seno, de cáncer ti-
roideo, predominanten1entc folicular; de ha-
martomas ele piel, pólipo. han1artomatosos de
colon, lciomiorna.4i tempranos uterinos , cáncer
cndometrial, lipoma.~ macrocefalia r etc rctar-
d,o mental. El cáncer timidc..ao folicular se pre-
senta en el 1O"{' cic los pacientes.
La expresión clcl síndrome de J>mteus -
Dios de la antigua mitología gri<.1;3 que cam- •
biaba ~ m1 -
t
c--aract a or o--..
(l) se~ca t
tr fj de un e eu r:
macr efalia asintctría facial, hip rostosis y
c-an1hic1s de la piel conto verrugas ~ ncvus, hc-
ntangion1:L~ , lipomas )' lc.sion<.~ plantares. En
el 25% c:stc síndr<>nlc se acompaña de rumc>-
rc. O\'áricos v testiculares.
"
En el sínclmmc: de c:o'''dcn se obsc:f"V'an
mutaciones inactivantes en el gen PTEN y en
menor proporción en el síndrontc de Protcus.
p,,liposis adcnomat<>sa familiar de cc>lc,n
<:onlc> típico, t.~te sínclrome se car.tctcriza por
pólipos múltiples adcnom.atosos de colon,
con gran tendencia a clegenc:rar en c:incer~ en
uno o más poli pos. Presenta, además hipertro-
fia congénita del pigment<> retiniano, quistes
del ma.'\:ilar qui:c;tc. seiY.íceos y osteoma.4i. Se
acon1paña de cáncer papilar en el 2 ..,; del tipo
crihiforme, de t·e ndcncia agrc. i\'3. Se identifica
muración genética clcl gen .A\PC; en el 80% de
los casos, es inactivantc v• se localiza en el hra-
zo largo clcl crontosoma ;.
Sínd ,,ntc: de Wcrncr
Se caracteriza por vejez prematura, retardo
en c:l crecimiento . voz chillona cataratas tem-
pranas, :ttrofia ele piel~ calcificaciones etc los
tejidos:. o~ tcoporo. is: ateroesclemsis, cliahctcs
S 58
• • • •
ntellirus~ hipogonadisnto. Su mtsn1isión es rc-
ct.~iva. Se: puede acc>mpañar de cincc:r tiroi-
deo: del tipo folicular.
Síndron1e Beck"'ith-Wicdclnann
Se caractcri7..a por macroglosia, gigantismo a.~i­
mctría de: la Clr3., onfalocclc. c:on frecuencia, se
acom(Y.tña ele hcpatclhlastclma_, rnhdonli~-tarco­
nla, carcinc>ma adrcnocortical, a ''cccs aconlpa-
ñaclo de virili7..ación v rumor ele: \~1ilms. Las ba.4ies
"
genética.'\ y molccula"'"'~ no se ,c onocen.
E.'iclcrosis tuberc,sa
l~ts hechos más importante.~ en. la esclero.'iis
rubcro~a son ) tuntorc. corticales (93, ) nó-
dulos subcpcndin1arios de células gigantc.~
angiomiolipon1a renal (-0%), angiofibron1a.._
faciales (;O~'), manch~~ hipontelanóticas le-
sic>nt.~ fibrosas periungücalc..'i, dificultad para
aprender. Son poco con1unt.~ los quistes pan-
creáticos o los tumores de los islotes, pem: gc-
ncl".tlmcnte no son procluctor<.~ de sínclromt.~
clínicos. E. común que se e ·u· t • pérdida
de la ~ . ttn d7 ~· s al s 1~ b'F¡~i
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• Dislipidemias
• Fi-.iología de: las lipoproteínas
a Triglicéridos
a c:c>lcstcrcll
a Fosfolípidos
a Apopr(>tcínas
a Enzimas li ídica~ plasmáticas
a Pr,,duccicín }" catabc>lismc> de
.,....,. ....- as
• Diagncístico
• Tratamiento
Prc:vcnci,)n p imaria
Enfermedad cc>rc>naria }' su equi\ralcntc
de ric:sgc>
- -
La aterocsclems~'i, o h1 forn1ación de la placa
atemcsclerótica calcificada en las arteria$ de
los human<ls es un proceso progresivo que
pueclc ser e\ritahlc. En la mayoría de la. socie-
dadc~ prcindustrializadas no hay C\'idcncia de
en fer 111cdad cardiov-a..-tcular atcrocsc !erótica.
La existencia de la atcroc.sclerosi. fue ·d escri-
ta hace más de .000 ~Lños en la ci\'iHzación
egipcia. En la.s autopsias de momia.4i c..~ipcias
se halló que la arteriosclerosis coronaria y el
infarto del n1iocarclio se presentaban en per-
sonas rica_.s. En el últinlo siglo la enfermedad
cardiovascular se incrcn1cntó casi <los veces
en los Est.'ldos tJnidos y otros paí~c~ inclus-
trializados. Esta epiden1ia clel siglo XX ~e ha
generali7..ado a nivel munclial, siendo la prime-
r'.! causa ele n1uerte de acuerdo con la ()~ts.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
• Tratamicntc> farmacolcígico
• Factorc~ de riesgo cardio\'ascular
• Hipertensión arterial
• lnacti\·idad física
• Diabetes mcltltus
• Obesidad
• Síndrome metabólico
• Ejercicic> cc>mo tnll'l'tJ:odl
• Ejercicio y dislipidcmias
Hiperten..-tión ·y c:jcrcicic>
• Síndrome metabólico }' c;ercicio
c:(lnclusionc:s
• Rcfcrcncia..4¡ biblic>gráficas
<:uando se combinaron las mucrtt.-s por cnfer-
nledad carclio\'a.4icular y ccrehro\'a.4icular repre-
sentaron más del 20 ;) de 10!\ 50,5 n1illoncs de
muertes ocurrid~L'i en 1992. En (:Cllomhia la.4i
estadísticas no sc'>n n1uy diferentes, de acuer-
clo al Departamento Administrativo Nacional
de Estadístic-a (Dr\NE) en el añc> 2006 la.~ cau-
~a4i de muerte rclacionacla.~ con los difcrent<..~
factores de riesgo cardiovascular incluida.~ la
hipertensión arterial, la aterocsclcr~._is y por
consiguiente la enfermedad cardioccrchro\'3S·
cular fue de aproximadamente 35% a () , . r~
;1
tJltiman1ente, la atcroc.'iclerosi~ al. igual
que otra.'i enfermedades como la diabett.-s nlc·
llitus la ohcsiclacl y la hipertensión se consi-
deran enfetancclacles inflamatoria.~ en donde
clifercntc.s factores genéticos )' an1hiental<..~
interactúan entre sí para producir un. efecto
clcletérc.-o. De igual forma, las lipopmteína.s
561
H1 r do crin niogia
• • • • • •

pl=t.-tmátic~L~
son también moduladas por los
genes r el medio ambiente. Este sistema ele
trasporte energético c. <!sencial para condu-
cir en el centro cl·e las lipoproteínas:.los ácidos
s~~os ricos en energía a los tejidos, que des-
pués son almacenados en gra.~a o con\'Crtidos
en energia. l 1
Fisi<>logía de las ti oproteínas (fi~ura 19-1)
La.4t lipoproteína.4t, son t!structura.«t complejas
de forn1a esferoidal, con excepción de la.~ ~IDL
que tienen forn1a discoidc, que trasponan di-
ferentes lípidos y proteínas en el plasma, y que
~irvcn para proteger eJe .l a degradación lo~ tri-
glicéridos y lc1s ésteres del colesterol circulan-
tes. Los éster(.~ de colesterol y los triglicéridos
son moléculas hidrofóhicas almacenadas en el
ccntrcl de las lipoproteínas, envueltas por una
mc1nocapa anfipática de molécula~ proteicas:
Jlamacla. apoprotcína.. y por co lesterol lihre y
fosfoslípiclos. '·•1
las lipoproteínas se dasifiC'.tn de acucrclo
a las carv.tctcrísticas físicoquímicas en: quilon1i- •
cr i m na. ele ~ ).. aj cl ·cda~
(\'iL.D 1 il~O r tea · oc UJ1Sielad i crm ~~
(.IDL) , lipoprotcínas ele haja densidad (LDL) y
lipoprotcínas ele alta densidad (1-IDL) .
Triglicérid<>s. Los triglicéridos son los lí-
pidos más importantes almaccnaclos en los
quilon1icronc~ y las \ ' LDI.. l..o~ triglicéridos
se utilizan con1o un sustrato de energía en
los diferentes tejiclos inclu)rcndo el hígado
)' otrc>s tcjielos periféricC'>S: particularmente
el músculo. El exceso ele energía que no es
utilizado por estos tejiclos se aln1acena en el
tcjidcl adiposo. Los quilomicroncs y las \ ' I..DL
se sintetizan en el intestino }" en el hígaclo
respectivamente, después son trasportadcls
al plasma y por últin1o hidrolizados por ac-
ción de la lipoproteína lipasa circulante (LP)
}' la lipasa hepática (LH). Los ácidos grasos
liber-ados por esta reacción .son captados por
el hígadcl , los músculos y el tcjiclo adiposo.
l.os triglicériclos que hacen parte de los qui-
lonlicroncs y las \ 'LDL pueden ser intercam-
bhtdo.s por ésteres de ccllcstcrol en las LDL
)' las HDL este proceso es cd· d por la
p tc.ma trasJ?or <lnrr.t e i!~ cr - el 1 o ··--.-
t r.ol e E .. •

Accti, CoA._ _.....-------- C-LDI. ._

Colc.. tcrol . olcstcml
de .l a diera 40 ..ole.-tct•ol
biliar .r
~ -LDI.
R-LDL
~ SR-Bl
(';()1 ·. tc a·ol
ll·lDI. \ C-LDI.

quilon\ictoncs l.
lnte..c•tino
1
Quilotnictoncs

E.. r toidcs
fe ale~ H. tcrol pca·n\L~.. a
Accril Coi\

·rcjido.
extra hepático~

Para detalles consultase el texto. Abrev1at as Acetll CoA= Acetll coenz.una A. . C-LDL= Coles1erol ~ prote l nas baja
=
den ad: R-LOL receptores de las LDL: SR-B 1 r~to:es hambti entos.

Figura 19·1. Producción y catabolismo de las lipoproteinas de baja densidad (LDL).

562

c:(>lcsterol. El colt.~terc1l el lípiclo central de
las LDL r la. HDL es un con1pucsto esencial ele
las membranas celulares:, un componente ele
los ácidos biliares hepáticos, } r un precursor de
los C:..'itcmidt.~ adrenalcs y gonacJalcs adem~is,
hace pane de la.s \ 'LDt y los remanentes ele
los quilomicroncs que tienen La ctpacidad ele
tra.~portar grandes cantidades de colesteroL El
colesterol es sintetizado en la n1ayoría de los
tejidos por mcclio de procesos cnzimáticos.
En la.~ lipoprotcinas, el colesterol se trasporta
en el centre> de la partícula principalmente en
forn1a de éstert.-s ele colesterol. (Jna pcc¡ucña
prop<>rciéln del colt.~teml lo hace como co-
lesterol lihrc localizado en la su perficic de la
monocapa de las lipoproteínas. Este colesterol
Hhrc puede .ser estcrificado en el plasma por la
acción de la cn7Jma lccitina colc.astcrol acetil-
transferasa (l.<:A1): pern1itiendo el ingreso del
colesterol desde la . uperficie al centro de la
particula.
Fosfolípid,>s. La superficie de la.4i lipopmtcí-
C'5ta en . a ' rfa de ~ s-
1 i 1 ~' lr 1 n o not:ap · tunn
co o interfa.c;es, tanto del componente pla..'i-
nlático polar como de lo~ lípidos no polares
del centro de las lipoprotcínas. la lccitina, es
el principal fo. folípido en el plasn1a )' es la
fuente de linoleato para la formación de éste-
res ele cc>lesterol por medio de la reacción de
la t<:A'r. tJna deficiencia ~c,·cra ele fosfolípidos
puede resultar en una reducción en la forma-
ción). secreción hepática de las Vl.DL.
Apopr,>tcínas. l ..as apoprotcína. se encuen-
tran en la superficie de la.-. lipopmteínas y
tienen \'arias funciones como la <fe dar esta-
bilidad t.-structural· como cofact·o r de ciertas
cnzin1as como la lipoprotcína lipa4ia (LPI.) o
como acti\'aclor de enzima..4i como la lecitina
cole.-;teml acil tr'J.nsfcra~ a ( L<:A1). Adenlá.4i tie-
nen una afinidad especifica por ciertos reccp-
t<lr<.~ a ni\'cl hepático conto es el ca. o de las
Apo By la Apo E. Se han clcscrito quince tipos
diferentes de apoproteínas de las cuales sólo
se con.-;iclerarán a la.~ más conocid:L~ por su in1-
portancia clínica.
La Apo8100, . e . intetiza en el hígado y es
la principal Apode las VLDL las IDL y l:1s LO l.,
representa el 30%, 60% y 90~~ de las proteínas
de las lipoproteína.~ , respectivamente. La Apo
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
B es necesaria. para la foranación inicial y se-
creción de las Vll)l. dc..'icle el hígado. A ni\rcl
plasn1ático la Apo B interactúa con el receptor
de las LDl., jugando un papel muy importante
en el cataholismo de las I.Dl y probablemen-
te tamhién en el catabolismo <le las IDL y• la.s
VLDL. l..as personas que no sintetizan cantid~l­
<lcs nclrmalc...'t de Apc> B no pueden sintetizar
las VLDL.
l.a ApoB4R hace parte de los quilomicm-
nes y es necesaria para la forn1ación inicial y
secreción de estas li po_p rotcínas.
Las Apo <:-1, c:-11, <>III !\on sintetizadas en
el hígado. ta Apr> (:-1 es un contponentc nle-
nor de los quilomicroncs, las \r LDL~ la. IDL y
las HDI... Su función principal es conectar los
quilon1icroncs y la.~ \ 'tDL a Jos receptores de
las LDL (R-LDL) y a la.~ proteínas relacionadas
con lr>s receptores de ~~~ LDL; además:- tienen
la hahilidad ele hloquc.~r la c~ptación de tipo-
proteínas por el hígado.
La Apo c:-11 se encuentra en Jos quilomi-
croncs: en la.~ VLDL, en 1 s r ~n las 1-IDL y
...,.......__
c. . ? ampo 1e t ·1
....., e fa F ere a~: n la d
Apn c:-11 se encuentra una hipertrigliceriden1ia
y quilomicronemia cxcesÍ\'as.
La s\po C-111 se encuentra. principalmente
en la las VLDL, hace parte del 4 0% de la pro-
teína. 'fan1bién c.~tá prc~cnte en las ll)l. y 1:1!'
HDL. r\ctúa inhibiendo la acción de la LPL y la
captación hcp~itica de los quilomicront.-s y los
rcmanentt.~ ele las VLDL.
La Apo E es sintetizada en el hígacJo y se
encuentra en tod~ts I:L-; lipoproteínas, excepto
en la.'i LDL; tiene un papel muy importante en
la remoción de los remanentes de las lipopm-
teínas del plasn1a al inter'J.ctuar con clifercntc-s
receptores hepáticos como los receptores de
las tDL y las l.RP.
La .~po A-1 se. intetiza en el intc~'ttino delga-
do e hígado y se encuentra principalmente en
las fiDL, constituye el 70( ' -80% de la proteína.
..\ctúa modificando el trasporte ele colc.~terol )'
se crL~ adcn1ás que mantiene la integridad de
las partícula-~ de las HDL en el pl~~ma y pcxtría
actuar como factor de unión aJ receptor Bl.
Pcrson~L'i sin 1\po A-1 há.4iicamcnte no produ-
cen las HDL.
ta Apo (a) es una proteína que se encuen-
tr.l presente en una subpohlación de las par-
tículas LDl., cuando se encuentra unida a la
563
H1 r do crin niogia
• •
.Apo B se le conclcc: como Lp(a). La concentra-
ción pla.-;mática de las Lp(a) está determinada
genéticamente en su n1ayor proporción. En
varia.-; poblaciones:- se ha clemostrado que la
presencia de alto~ ni 1lclcs de lp(a) es un f~tctor
de rie.sgel independiente para la enfern1edad
coronaria. la función exac~1 de la" lp(a) o las
Apo(a) se desconoce.
Enzimas lipídicas plasmátjcas
Lipop,-oteÍII Lipasa (IPL). C:onvicrtc lcls tri-
glicéridos en ácielos grasos lihn.~ y en n1ono y
diglicéridos, permitiendo a-;í la captación de áci-
dos grasos por lo.-; tejiclos periféricos. la J.. PI.. se
produce en el tejielo adiposo)" ntti-;culo, }'luego
es trasportada a la superficie de los capilares ele
Ja...¡ células endoteliaJc:s, en donde se une a los
prott..6()glucancls del hepar.ín .sulfate> e interactúa
con Ja.¡ lipoprotcínas rieL~ en triglicéridos.
LiJJnstl IJepiítictl tle los t•·i!l.licéri~ cJs (LH).
La lipasa hepática funcic>na como una hidrola- •
. a o~ lip_a. , d . riglic "ritf s , . e pr l e
e el híga~o a tua rcnlO\ricnoo ri li ér:ic . ·
fo:r;fohp idos de los remancntt.~ de Jo... quilomi-
croncs y de las VLI)L posiblemente aunlentan-
do la captacic)n de quilomicron<..~ por el híga-
do. Además se cree que actúa en h1 conversión
de las VLDI. a las I.DL y sus suhfr'.tcciones. l.as
persona.~ .sin LH acumulan remanentes de los
VJ..DL pero tienen nivclt.~ notuaalcs o altos de
la" HDL., a pesar de tener hipertrigliccridemia.
Proteilltl ,,.,,...,lJOI"ttl~lc',.a tle los éste1·es del
coleste,.ol (PTEC). Sintetizada en el hígaclo:
es una proteína importante en la conversión
de los triglicéridos en las VLDL los quilomi-
croncs y los rcn1ancntes de los ésteres del co-
'J csterol en las 1-IDL y las LDL.
LL#citill~l colestel·ol acetiltrtlsjel·tlsa
(LG.AT). <:onvierte el colesterol de las HI)L en
ésteres ele col<:sterol:- lo que pcrn1ite el tr.ts-
porte de estos último:; de.sde la superficie al
centre> y así permite que n1á.'t partícuhts lihn:s
d·e colesterol se unan a la . uperficie.
Prodllccil>ll }' ctltaiJc>lisiiiO tle ltl.... LDL ( .tgu-
ra 19- ). Siempre se ha afirn1ado que 1~" l.Dl
. on producidas principalmente a partir clel ca-
taboli~mo de las \ IJ.DL y las 101.; sin enllY.trgo,
• • • •
numerosos estudios en animales v.. humanos
han dcn1ostraclo que . u producción poclría ser
independiente de las 'lLDL y las 101...
Sin importar, si la._ l.DL son formadas por
.secreción clirccta del hígadc> o por el catabo-
lismo ele lo~ precursores de las Apo B ric~ts ·e n
triglicéridos, su compo..~ición Upíclica puede
afectarse en fortna significativa por acción de
las lipoprotcínas Apo B rica.-; en triglicéricl<lS
a panir ele la acción de la 111"EC:. Por lo tanto,
cuando existe una c.xccsi\ra cantidacl ele Hpo-
proteínas rica. en triglicéridos c1eurrc un in-
tercambio ele éstcre'S de colcstrol ele las LDL
por quilelnlicmnes o triglicériclo.-; ele la..¡ \ 'LDL,
qucclando unas LDl. rica! en triglicéridos que
interactúan con la LPL o más probable con la
l.l-1 generando las LDI.. más pequeña.." y den-
sas que están relativamente clcplctadas de tí-
picios. Estas LDL mi.'t pequeña--; )' dcn~a~ son
m U)' importantes, dado que no son capac<.~ eJe
interactuar muy bien con el receptor LDl..., pc>r
lo que tienen una mayor probabilidad de . er
oxidadas y. er más atemgénic" s.
E t:; lis L P.l
glucopmteínas con un pese> molecular de
160.000 kD, prt.~entcs en la superficie celu-
lar de la mayc>ría de lo.s tejidos humanos, .sin
cnliY.trgo aproxin1adamente un 70 ., ' de estos
se encuentran en los hepatocitos. Dcspué-; de
que las J.Dl-ApoB 100 o 1~" lipopmtcínas que
contienen Apo E interactúan con el receptor
LDL, son intcrnaliz.'ld:t.'i y liberadas en forma
de lisosoma~. Dentro del lisoson1:1 las apo-
proteínas se mctabolizan a anlinc>ácidos y los
ésteres de col<:stcrol son converticlos a coles-
terol libre por acción de una lipasa ácida. Por
ultin1o: el colesterol libre dc.spué.s t.~ liberado
al citoplasma en cfondc: interactúa con proteí-
nas de men1brana del retículo encloplá.sntico
(P~tRE) produciendo ruptura de la~ P~tRE , )'
la liberación clel amino terminal que entra ·e n
el núdco donde inhibe la trascripción ele los
gene.-; para el receptor de las IDL) la H~lCi (hi-
droximetilglutararnil sintetasa) y la H~tCi<:elr\
(hidroximetil glutaramil coenzima A) rcduc-
ra.-;a. Esm es la \'Ía regulatoria que permite a
las células mantener la homcosrasis del co-
lt.~teml. La ausencia ele los rcceptorc.'i del co-
lesterol resulta en un metabolismo celular de
colesterol no regulado y por ende un mare1-

do incrementcl de los nivele. de las c:-tDL. La
hipercolt.~terolemia familiar homocigota es la
representación ele c.~ta anorntalidad.
En indivieluos nottnalcs aproxintaeJamentc
el (lO% al 80~,) ele hL'i c:-tDL plasmática.c; son mc-
taholizadas por la vía del receptor ele lac; LDL y
el resto por otra vía que no utiliza rc..~ cptores
de la" IDL, con1o la endocitosi.s. 13m'h ién ~e
cree c¡ue hay otros rt.~cptore-. específicos con1o
los LRP )' los receptores han1brientos (SR-Bl)
incluidos aquéllos que reconc>cen a los R-LDL
-n:ceptorcs relacionados con las I.Dl- y lo mo-
difican oxidativan1entc. Por lo tanto, e l incre-
mento en la captación mediada por no receptc>-
res pcxlría ocurrir en situaciones en la'i cuaJes
la oxidación <le las I..DL está ~tumcntadaJ 1 • ·•J
IPEltLII•IDE.. llAS I,Rll\t.Al~lAS
Hipertrigliccridcmia severa ( jpo 1)
Dcsc>rden n1uy raro aut<J..'iÓmico rcct.~ivo pro-
ducido pclr la deficiencia ele la LPL o las A o
~.·. -1 · JtitlidoF · · ant ~~ Ja5 lP .
• Se caracteriza por niveles pt!rsistentemen-
te elevados de l<>s triglicérido. ( > 1.000
mgldL) , la.s VLDL )' los quilomicmnc..~. En
aelición se puede encontrvJ.r un aumento
de la.~ transan1ina.~a..~ hepáticas debido a
hígado grJ.so.
• Su tratamiento inicial consiste en clicta.'i con
restriccionc~ c~trictas c:n gr:t.'ia.c; )'con medi-
camentos tipo ñhratos o ácido nicotínico.
•
• Se a.'iocia a pancrcatitis recurrente mas
que a cnferntcdad coronaria.
Hiperc<>lcsterolcmia familiar (tipll 1)
Desorden autosómico dominante que se ca-
r:tctcriza por la ausencia o disminución ele los
R-I.. DL elepende de ~i es un desorden hon1o o
hctemcigoto.
Los receptor<..~ ele la.~ LDL en los flhrohl~'i­
te>s o las células . anguíneas m<>nonucl<.a.:tres
están ausentes en pacientes homocigotos y en
lcls heterocigotos t.~tán reducidos al 50" de
los encontrados en norntalt.~.
Homc>ci~<ltos: condición n1U)' rara (1 x millón),
los niveles de <.""Olcstcml son muy altos ((l00-
1.000 mgldl..) y la~ LDI.,-(-.-8 vect.-:s de los 1t-alorcs
normales-. Ambos padre.~ son hetcrocigotO$.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
<;línicanlcntc se n1anifiesta con condicio-
nes relacionadas con aumento de los nivele..~
ele colesterol como: los xantomas) el arco cor-
ncal y la cnfcrnlcclacl coronaria. prematura que
causa la muenc en n1enort.-s de 3 0 años.
El cliagnóstico nconatal .se rC'J.Iiza al en-
contrar un incren1cnto de las c:-LDI.. en san-
gre del cc>relón umbilical o unos niveles de
colesterol aun1cntaclos dt.~pués del primer
~tño de \'ida.
Hctcrocigotos: aumento del colt.~terol total
-300 a 500 n1g¡'dl- }' de las tDL -2 a 3 1lCC(.~
por encima ele los \'a lores normales- as<lciado
a cambios . imilare.'i en uno de los padres o en
un pariente en primer grado de con!'tanguini-
dad; los triglicéridos y la." Vl.Dl.. son normales
en el 90% de los pacientes y elc,·ados leYenlcn-
te en el otro 109l . Se encuentra apmximad~t­
nlcnte en 1 en 500 en la población general }'
en el ; <-' de los sobrc,·ivicntt.~ de infarto agu-
clo del miocardio (IA."t), menores de 60 años.
Las manifestaciones clínic s s 1 s xantoma.s
te cl in y la
Hii1crccllc.. tcrcllcmia poli~énica (tip'> 1-.~)
Se caracteriza por un colc..~tcrol total persi. -
tcntemcnte ele\'aclo (>240 mgldL) }' auntento
ele Jas tDl..,. pero sin hipercolesterolen1ia fami-
liar o hipcrcolc.stcrolen1ia fan1iliar combinada.
Los triglicéridos plasmático. son normaJes.
ta cnfcrn1cdad coronaria ocurre en ctap:L'i
ntás tarclías de l:t vida si se compara con la hi-
pcrlipidcmia familiar con1hinacla )' los xanto-
ma.~ son raros.
Hipcrlipidcmia familiar C<) binada
(tipcl 11-B, 1\~ \ r)
Se encuentra en el 0 ,5% <le la población gene-
ral v en el 15 , ) de lo. sobrcvivicn tes ele un IAAt
~
menores de 60 años.
Se caracteri7~l por aumento ele una o V'J.·
ria..c; de la..e; lipoprotcínas las LO L, las \ rl..o l o
los quilon1icrones· las HDL generalmente son
haj~" y uno o n1~~ de lc>S miembros de una
familia tienen niveles cleYados de colesterol
triglicéridos o an1hns.
La cnfcrn1cda<l coronaria prematura gene-
ralmente se pre. cnta en mayores de 30 años,
a clifcrcncia ele la hipcrcolt.-stemlcn1ia familiar
que se presenta en edades más tempranas.
565
H1 r do crin niogia
• •
Los xanton1a'i son raros y los pacientes a
menudo tienen sobrcpc..-to.
isbetalipo rotcinemia familia (tipo 111)
Se presenta en 1 en 5.000 de la pc1bh1ción ge-
neral. Este desorden ~e elche a una anot lnali-
dad de la r\po E asociado a un exceso ele lipo-
prc1teina.-t anormales -la." VLDL con movilidad
beta-.. colesterol t<ltal > 300 mg/dL y trigJicé-
ridos > 400 mg/ dL. la relación de la.4i \ rLDL
colcstcrol/triglicéridos = O 3.
los hallazgos clínicos pueden ser xanto-
mas tuberosos , tendinosos y estrías xantonla-
t<>sas a ni\rel palmar r plantar. La enfermedad
ateroroc..-tc lerótica de la. arterias periféricas es
mi~ común que la enfcrmt:<lad coronaria.
Hipertri •liccridcnti familiar (tipo V)
<:ondición autosómica don1inantc, que se en-
cuentra prc:scnte en el 1% de la población ge-
neral r en el 5% ele lcl..'i sobrevivientes de un
lAM menores de 60 años.
- ct
a. on nes ' H....-.. - -
1t
la ' ni ca forma de diferencian;e ele la hi-
pcrtipidcn1ia familiar con1binada es con un
tamizajc familiar exhaustivo.
ctalip,)pr,)teinent·a (síndrc)mc de
Bas~cn-Ke, nZ\\'c:ig)
Es un desor<len auto~ómico rcccsivo extre-
madamente raro, debe sospcchars·c en niños
con malahsorción de grasas, estcatorrea:
problemas ele crecimiento sint<>nlas neuro-
lógicos, rctinopatía pigmcntosa y acantoci-
•
tosas.
Se car-acteriza por muy bajos ni\'eles de
triglicéridos ( <30 mg/ cll) , que se incremen-
tan muy poco después de la ingcsta de grasa
y por un colesterol total ( 20-;0 m g!dl.}.
Los quilomicr<>ncs) las \ rlDl.., las l.Dl.. y las
.&\po B están ausentes y las 1-IDL son m:i" bajas
que en pcrsona.4i norn1al<.~.
l.o..'i acantocitos c!stán prc.~entes en el
;o;}·90% de los glóbulos rojos, acompaña-
dos de anemia hemolítica de le\'e a intensa.
Existen bajos niveles de carotcnc> y otr.1s
vitaminas liposoluhles.
~o se encuentra artcriosclero. is.
Los lípiclos pla.-tmático. s·o n normales en
pacientes heterocigotos.
566
• • • •
Hi ol>etali o oteincmia
De.'torden autn-tómico codominante carJ.cteri-
zado por una longt:\'"idad mayor)' baja inciden-
cia de aterot.~clcrosis.
Las LDL y la relación de l.Dl/HDl. son n1uy
bajas.
Lo. pacientes honlocigoto.s tienen nivele.~
bajos de colesterol ( < 60 mg/dL) y triglicé-
ri,ln-t.
Dia rn<)s ico
Las investigacione. en animales, los estudios
de los laboratorios los epiclemiológicos )' la.4i
fc1rmas genéticas ele hipcrcolcsterolemia indi-
can que las c:-l.Dl son la principal causa de
cnfern1eelad cc1ronaria. Recientes trabajos de
invc.~tigación clínica mostraron que al reducir
el c:-LDL clisminuye el rit.~go· de enfcrmt:dad
•
coronarta.
El Programa ~acional de Educación del
c:olc..-tteml (N<:EP) en Estados tJnidos se re-
unió en el año 2000 y por medio del Panel 111
para Tratamiento de Adultc>S (Al") puhli-
• )01 i uj n
6&-'-¡. n s a. a las e e . al io
• los riesgos de acuerdo a la posibilidad de
desarrc1llar enfcrmc<lacl c~rdio\'a~cular a los
10 añclS y enfatiza que la meta principal e.-t el
tratamiento de lc>s ni\'clc.s elc\'ados de c:-LDl.
)' el tratamiento debe basan-ie en los factort.~
de riesgo del indi\riduo asociado a los nivele.~
de las <:-LDL. Después de la publicación de la~
guía.-t clel .~rP 111 al menos se dicrc>n a cono-
cer ; importante.~ trabajos clínicos controla-
dos -1-IPS , PRC)SPER, ALI.RAR-ll"f, AS<:<Y'f-LL\
y PR<>VE 11·-TIAtl 22- lo que obligó a que la
NC:EP se reuniera ante. <le lo acorclado para
actuali7~r las guía4i ele manejo del colesterol
que fueron publicadas en el 200 y que rigen
para la pr.íctica clínica en gencraJ. I~·'·i
\ 'aloraci<)n del riesgo: primer pas<)
en el manejo del ricsgc,
El principio básico de Ja prevención es, que
la intensidad de la terapia para la rcclucción
del riesgo requiere ajuste de acuerd<> al ries-
go ah. oluto ele cacla persona. la valof'.Jción
del riesgo está cletenninada por los niveles ele
la.4i LDL y la identificación de los factores de
•
rtesgo.
A todos los acJultos n1avore.
•
de 20 años se
le.~ debe realizar un perfil lipídico completo -
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

colesterol toral l~L'i LDl.) la..'i HDl. y los triglicc-
riclos- en ayunas cada 5 años. Si el examen no
se reaJiza en ayunas, sólo los ''alorL~ de coles-
terol total v de las HDI. se tendrán en cuenta.
1'
Tabla 19·2. Factores de riesgo mayores (éxclui-
das las C-LDL) qué modifican ras metas de las
LDL.

Si el colL~terol total es mayor de 200 n1g/dl. o

Fumar cigarrillo.
las Hl)l. <40 nlg/clL, se elche orclcnar la me-
Hipertensión arterial (PA > 140/90
dición ele la~ I .. DL para el rcspe<:tiYo manejo
mm Hg ó medicación antihipertcnsi-
de acuerdo a ellas. ta relación entre el riesgo
va.
de enfermcclacl coronaria y los niYclcs de las
• HDL bajo (< 40 mg/dt).
<>LDL depende de qué tan bajos o altos estén
• Historia familiar de enfcrmc.~lad co-
estos últimos. l..a nueva cla.'iificación .1\'ff>-111
ronaria prematura -hombres < 55
adoptó unos nuevos ''alort.~ en lo referente
años con pariente.." en primer grado
a las <>LDL, que se muL~tra en la tahla 19-1,
ele consanguiniclacl; mujeres < 65
conjuntamente con los niveles de colesterol
años ·c on parientes en primer grado
t<>tal y las HDI...
de consanguinidad-.
Aclcmás de la." c:-LDL, los otros clctermi-
Edad -hombres > 45 años- mujeres >
nantt!s del riesgo ~on: la presencia o ausencia
-5 años-.
de enfermedad coronaria otras forn1as clíni-
cas ele cnfcrmcdacl atcrocsclcrótica y Jos otros
factorL~ de ric..'igo mayor ~s para enfermedad La prin1er:1 catc.~orí~1-ric:sgo alto-~ se refie-
coronaria diferentes a las <:-lDl. (tabla 19- re a la enfern1cdad coronaria o al equivalente
l) . De acuerdo a las nueYas definiciones del de riesgo para cnfcrmeclad coronaria. E~te úl-
riesgo, el ATP-111 iclcntificó tres categorías ue timo conlleva un rie.'igo P.3Gl 'lt! tos corona-
~ odifican 1~ %\S v - licl el~ ~~ rios al 5la le i R
a G . Dli Uilt Í .DU t J 1 • atl e ron n¡f : ~f eje le, :>-~O
años -significa má.'i de 20 de 100 ind ividuos
Tabla 19-1. Clasificación de ATP-111 de acuerdo dcs.arrol lar.in enfermedad coronaria o tendrán
al LDL ~ colaste rol total y H DL (mg/dl). eventos coronarios recurrentes en 10 años- .
El equi\'alentc de riesgo coronario conlpren-
clc lo siguiente: otra'i fornta.._ de enfermedad
Colcstcrol·l.D L
aterocsclerótica, la diabetes mcllitus, los múl-
< 100 ()ptilllO. tiples factores que predisponen a un riesgo >
100-129 C.crcano a óptiano. 20 } para la enfermedad coronaria en 10 años.
130·1S9 Línlitc supca--iot. Las personas con cnfcrn1edad coronaria el el
160·189 Airo.
equivalente de riesgo para esta afección tienen
una meta ele la. <:-LDI. < 100 mg!cll. Sin cm-
> 190 !\tu)' alto.
~ Q{trtit fttl f({]
abla 19·3. Tres catégorias de riesgo
< 200 Deseado . que modifican las metas de C-LDL.
200·239 I.Ínl itc SUI)Criot.

> 240 Airo.

Colcstcrol·H DL
< 40 Bajo. Enfca·ancdad coronaria
o .. u cqui\'alcnrc.
< 100
> 60 Airo.
faCtOttCS de nc.. J:;,O -· < 130
?

La betes es equivalente en rtesgo a enfermedad co-
ronaria.
Una C-HDL > 60 mgldL se considera un factor de riesgo
•negawo•·: su presencia sustrae un factor de riesgo del
conteo to1aL
factoa·cs de tic.. go 0·1. < 160
t:actoa·cs de tic. go que n1odiflcan lo. C-LDI..
c ~nán incluidos e n la t .. bla -2 ..

567
H1 r do crin niogia
• •
bargo, algunos pacjcnt<.~ cc1n ntúltiples facto-
rc~ de riesgo en <.~pecial la diabetes mellitus o
el ~índrome metabólico )' la cnfcrntedad coro-
naria establt..-<:ida o con un síndrome corona-
rio agucto, se consideran que tienen un riesgo
extrcntadamentc alto, por lo que se aconseja
una reducción de los ni\reles ele la~ c:-LDI.. a
< 70 mgldL. De acuerdo a \'arios <.--stuelios clí-
.n icos, recién infornla<fos, se: den1ostró la re-
lación linear existente entre los niveles de las
<>LDL y el riesgo carclio\'ascular, por cacla 1%
que ~e reduzcan la" <:-IDL se logra reducir un
1% el riesgo cardiovascular; o sea que mien-
tras más bajos <.~tén los nivele~ ele las c:-tDL el
ric:sgo <.e.s mucho menor.
La segunda cat<.~oría -riesgo intern1celio-,
se refiere a personas con más de dos factores
prcdisponcntt..~~ en quienes el riesgo a los 10
años (Ydra enferrneclael coronaria es < 20~' . La
meta ele la. c:-J.DL en personas con múltiples
factores ele riesgo ( + 2) es etc < 130 mg/dl...
La tercer.1 c_ategoria -riesgo ha jo- compren-
d·c personas cr>n 0-1 factor de rit~go la mayoría
d · . n~1 . e ~~~'3 cat
gc a fi ~ d • . rmcd -c'>C<(=)na¡lji
la me de las c:-LDL es < 160 mg/d .
El métodc> para la v:tlr>ración del riesgo
consiste en el conteo de los factores predis-
ponentes y el estimativo ele los riesgos a los
10 años par-J. cnfern1edad coronaria. J>ar.1 las
persona.~ con múltiples factores de ric..'igo
(+ 2), la valoración el el riesgo a los 1O años se
realiza ele acuerdo al puntajc de Framingham
(tab a 19-·Í) con el fin de planear la intensidad
de la terapia. c:uanelo una persona tiene entre
0-1 factor de riesgo, la vaJoración del punmje
d ·e Framinsham no c..~ necesaria dehido a que
el riesgo ~l 10 años raran1cntc alcanza niveles
. . "' .
para una 1ntervenc1on tntensJV:l.
. trabajos clínicos han elemostrado que trata-
l·ratamicnt<)
1clda persona con niveles clcv:ldos de las c:-
LDt requiere manejo con cambios en el estilo
d·c vida que sean efectivo. en elisn1inuir estas
lipoprotcínas. Aclc:mas, las personas ele alto
riesgo son candidatas para el tratamiento con
medicamentos; éstos se basan principalmente
en la.'t consideraciones de riesgo beneficio, así
las personas con riesgo más alto son la-" que
más se benefician. l.os camhios en el estilo de
vida son las ntedid~L'i ele n1ayor impacto en el
ámbito ele costo beneficio al disminuir el rics-
568
• • • •
go para enfermedad coronaria; algunas perso-
na." necesitar:ín medicamentos para alcanzar
este fin. El n1ayor problema en el uso de los
meclican1cntos es el incremento ele los costos
para el paciente y el sistema de salud.
Prevención prima ·a
La prc,·ención primaria es la n1t..-clida costo-
efectiva mi" imponante pant tratar de disminuir
algunos fuctorcs de ric!sgo cardiovascubr: espe-
cialmente el ci~vrillo el scdcnrarismo, la obesi-
dad y la enfem1cdad coronaria en la ntayoría de
los pai.-tes en ,.ía etc desarrollo, a-tí como en los
paísc.~ inelustrializados. La importancia de la pre-
vención printaria se basa en lo. parámetros ele la
salud pública que promulga cambioes en el estilo
de Yida como: reduccié>n etc la ingcsta de gras."L~
saturadas y colesterol, incremento de La acci\'i-
dad físie1 y el control del peso con1o formas de
disntinuir los niveles ele colt..~tcml y el riesgo de
enfcrn1cdad coronaria. lJno de los ohjcti'~)." de
la prevención printaria ~reducir el riesgo, tanto
a largo plazc> (> 10 año!'i) com e rto .lazo ( <
1f¡¡i • 11 alias . n1c ~ de: r~11
U nd· >R
par.1 enfcrntedad coronaria, por ejen1plo la pro-
l.,ahilidad de tener un evento coronario a corto o
largo pl:v.o, a mayor riesgo, menor deben ser L"L~
<:-LDL deseadas. Trabajrn¡ recientes en prc\'Cn-
ción primaria demostraron que lclS mcdicanlc:n-
tos qu·e disminuyen la.'i <>LDL reducen el riesgo
par.1 e'·entos coronarins ntayorcs y la monalidad
cardiova.'icular, aun a corto plazo.
Prclrcnci,)n ~ccundarj'
Es una intenrención terapéutica que hu~a
<lisminuir la morbimortalidael en pacientt..~
con enfermedad cardiova'tcular. Recientes
nlientos utilizados para elisminuir las c:-1.01..
reducen la mc>rtalidad general y coronaria, las
n1anifcstaciones coronari~ts mayorc~) los prc>-
ceelintientos coronarios y la EC:V (enfermedad
ccrehrovascular) en personas cc>n enfermcdael
coronaria c.stahlecida. EL A"fP-111 , ugierc man-
tener las c:-LDL < 100 ntgldl como meta para
la prevención secundaria.
Enfcrn1cdad corona ia ,, •
su
cquil'alc te de ricsg<>
Los trarantientos para disntinuir el <:-LDL re-
ducen el riesgo par.t evento. cor<>narios n1a-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 19 . Riesgos estimados a los 1 o años para enfermedad coronaria,

en hombres y mujeres -puntajes de Framingham- (pa_ra la interpretación véase el texto).

(t>unt~tjc de Fr~tnlingh:lnl) ( J•a• n t;tjc de t~r.tol ingha n1)

~dad (•untos t:d~ld l'untos
20.34 ·9 20.34 .-r
3S·39 -4 40. . 4 o
40..44 o 3S·39 ·3
45'"49 3 45·49 3
S0-54 6 50.54 6
SS· 59 8 55·59 8
6().(,..{ lO 60-(ri 10
65-69 11 65-69 12
70. 4 12 ;(). ... 14
75'" 9 13 75· 9 16

Puntos JI untos

Colesterol Edad Colesterol Edad

....--- ¡....--- -. .., ·....---
·antal nlR/dl.. 20-_ 9 4049 S0·59 60-69
c•.
1
o. 9 #to tal n1-,_· dL 1• 20·. 9 4().;49 i• 1'
S0·59 6~69 0-79
< 160 o o o o o < 160 o o o o o
160·199 4 3 -
? 1 o 160..199 ...
•
3 -
? 1 1
200·239 -1 5 ,...., 3 1 o.. 200-239 8 6 4nn l
. -
h nr-.
-
!""
-
f
¡Jl Z,-t~~ ~-~- f~, rv · n! ~& ~ lfo""~ (6-~ \\ ,~¡ n~ ~ ~,o.~ : l19P t ~~ 1 1 ry ~ ~-~ ft ~ ~: ~~ ~ rr~
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1

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IJ )
~- ~~ l.) 1'::---?
•
E. . . . . ·L 1~5 \._~ ~ V 1- r ~\ ~~-> ... ~ 1'~
3u 11tl'~ ~.,._ u - 4~ LJ 2~.J
-
l'- ...
(
J
p ... f
1' -
-

~
.'P untos
. - ·-

40;49 S~S9 20·39 40~9 O·S9 60.69

Ulll3dOt'. o o o o o funlador. o o o o o
No fu m2dor. 8 S 3 1 1 ofu•nadoa·. 9 -
? l

1·1 {)l.~ Ol~/dl. l)untos llf)L. n1g/dl. Punto~

~ 60 -1 C! 60 -l
~0-59 o S0·59 o
4().-i9 1 -i()-49 1
< 40 .,- < 40 -
?

'P resión sistólica No trat.ada ~fratada Presión si...;t61ica No t~tada ·¡¡.atada

ll\Ol 1·18 Puntos l.,untos tlUll llg Jluntos Puntos
< 120 o o < 120 o o
120·129 o l 120-129 1 3
1 0·139 1 -
? 130·139 -
?

140·159 1
-
? 140·1 · 9 3
160 -
? 3 e:! 160 4 6

Continúa

569
H1 r do crin niogia
• • • • • •

Continuacjon

<0 < 1 <9 < 1

o 1 9 1
1 1 10 1
-
")

-~
1 11 1
- 1 12 1
4 1 13 -
?

S -
? 14 -
?

6
7
-3
? 15
16
8 4 17 S
9 S 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 --
?? 1
14 16 23 --
??

IS 20 24 -
?

16 2S ~ 2S ~ 30
~ > 30

• •
•
vorc.
~
.,.,_._~ 1n

(tabla ().:;) . ele vida y tratamiento fam1acológico para

Si las <:-LO l. son > 130 mgtclL, el tratamien-
to cn1pieza con cambios en el estilo ele vida y
contr<>l de los factores de riesgo, pero <lebido
a que la n1a.yoría de los pacientes necesitarán
medicamentos para mantener las c:-J..OL < 100
mgldL se puede inic iar tratamiento farn1acoló-
gico al mismo tiempo.
Si las <:-LDL se encuentran entre 100-129
mgldL, ya sea en el examen inicial o clurantc
tratamiento médico existen <lifcrcntes moda-
lidaeles a seguir:
elisminuir las <>LDL.
• Enfati:r..ar en la reducción de peso y la ac-
tividad fi.~ ica c:spcciaJn1entc en pacientc.-s
con síndron1e metabólico.
• <:onsiderar el tratamiento farmacológico -
ácido nicotínico o fíbricos- par'.l disminuir
triglicéridos o aumentar las HDL.
• Si las <:-J.Dlson < 100 mgtdL no se necesi-
ta ninguna terapia pn.'iterior pero es nece-
sario continuar el énfa.c;is en mantener un
cstil<> de vida sano y ejercicio regular.

Tabla 19·5. Metas de C-LDL déspués del tratamiento.

Enfern\cd:td coronaria o
~130
su equiv-alente < 100 ~ 100
(100- 129 opcional).
(Rics~o a 10 ai\o. > 20 , ).

RJc ~ a 10 a ~ 10%-20%.
l~croa· de tics~o > 2 ~ 130
(Rics~o a 10 ano. 20%).
< 130 :?; 130 Ric goa 103 ~ < 10%.
~ 160

Facroa· de nesgo 0-1. < 1(,0 ~ 160

> 190
(160- 189 opcional).

S70

1\lás de 2 factor~~ de: riesg<)
- .·riesgo
- a 10
años < 20W, (tabla 9-5)
Jfltí..~tle 2 fac·to,-es p,..etlispo1re1ttes tle l·ie..fi-
gtJ, co11 ' ' ' ' t•iesgo ~ los 1fJ a1itJ..~ et1t1·e 10%-
2fJ'f.~.En esta categoría la meta es mantener
las <:-LDL < 130 mg/cll y cli. minuir el rit.~go
tanto a corto como a largo plazo. Si Ja.s <:-LDL
son > 130 mgtdt iniciar canlhi<>s en el estilo
de \'ida por 3 n1est.~. Si las <>LDL continúan
> 130 mgldl pens~1r en la iniciación de trata-
miento farn1acologico par.t. mantenerlas lY.tjo
valore..-; mencionados. El uso de nledicamen-
tos en <.~te n1omento reduce el riesg<l ele en-
fernledact corc>naria y es co...¡to cft.~tivo.
JJitís tle 2 jnctt1t..es tle riesgc1 p1·edl..~potze11-
te.~ J' '''' rie..~fl.O n los 1 (J tllios < 101.~. En esta
categoría, la meta es también mantener la.~ c:-
LDL < 130 mg/dl y además reducir el rit.~go
a largo plazo. Si la.-; <:-LDL son > 130 mgldl.,
lo primero es una dicta baja en colesterol y
cambios en el estilo de \'icta. Si la.~ c:-LDL spn
~~ Ó( m Id . ól menr~ : ce s·ran mhios
C: e SM C i6a; • ene C AtmU ig al
~y h~ se recomienda iniciar me icamentos ya
que la persona no tiene un aJto riesgo a cor-
to plazo, pero si las c:-tDL son > 160 n1g/ciL
iniciar terapia mcclican1cntosa para mantener
las <>I.Dl < 130 mg/dL y así reducir el ri<..~go
a largo plazo.
De 0-1 factores de: riesgo (tabla 19-5)
La mayoría de los pacientes con 0-1 factor-c.." de·
riesgo tienen un riesgc1 a 10 años < 10~" ¡y.tra
enfermedad coronaria. Ul meta en esta catego-
ría es mantener la .. <>LDL < 160 n1g/dl. y así
reducir el riesgo a largo plaz<l. Se recomiendan
can1bios en el estilo de \'ida por 3 m ·scs1 si las
<>J.DL son < 160 mg!cll se continúa el misnto
tratamiento pero si 13! <:-LDl. están entre 160-
189 mg!ciL~ a pe. arde lo anterior, pensar la po-
sibilidad de iniciar tratamiento f:trmacológico,
especialmente en los siguientes casos:
Factores de ricsgc, únicos pcrc> severos
cc>mo. Fumar cigarrillo la H"fA no controlada,
una historia fan1iliar de enfern1edad coronaria
o unos nivel~-s hajos de la.~ HDL.
t in ric.."go :1 los 10 años cercano al 10%
a.-;ociado a las <:-LDL > 190 mgtdt, a pesar de
camhio..1i en el estilo de vida.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
El propósito de usar n1cdicamcntos que
disminuyv.tn las <:-LDL en persona~ con 0-1
factores de riesgo es rcrorclar el cl<.~arrollo de
atcroesclcrosL-; coronari~ el cual recluciJY.Í el
riesgo a largo plazo.
Cambic,s en el estilo de vida
El .t\·rJ>-IJI recomienda un enfoque multifacé-
tico relacionado con lc>s cambios en el estilo
de ''icla para rcclucir el ri<.~go ele: enfermedad
coronaria. A continuacic)n detallaremos esas
recomendaciones:
Reducir la inge~ta de grasas saturadas a <
7% del total de las caloría~ y el colesterol
< 200 n1g!clía ( abla 19-6).
• Reducir la ingcsta de grasas trans.
• Algunas opciones terapéutica_~ que ayudan
a disn1inuir l~1s <:-LDL tales como algunas
planta.4i tipo cstanolcs o este roles -2 glclía-
y un aumento ele la fibra soluble -10-25 g/
día-.
•
Tratamientc> fartatac<lló~icc>
L.~ tabla 19-5 muestra Jos ni'lelc.~ de las c:-LDL
por encima de los cualt.-s se de he considerr.tr el
tn1tamiento farmacológico Cinto en la preven-
ción primaria como en la set.-undaria. <:uando
se utilizan mcclicamcntos lo nlá4i importante
es alcan:r..ar la meta de las <:-LDL deseadas se-
gún los criterios ante. mencionados.
Existen cuatro grupos de mccliatmcntos
utili:r~dos para disminuir lo. ni\'clcs del coles-
terol total. de la! <:-LDI., los triglicéridos y para
~tun1cntar las HDL (tabla 19-7 .
Los medicamento. más ampliamente utili-
zados a nivel mundial para disminuir los nive-
lt.~ de colt.~tcml total y la.'i <:-LDt son lo~ inhi-
hidor<.~ de la enzin1a 3- hidmxin1etilglutar.tmil
cocnzima A. rcduct~-;a (3-~11.fG <:oA reducta..,a)
más conocidos como c:.statina_~.
La.~ c:statina.~ se consideran de clo!-i tipos:
las proclucicla. a partir de moléculas narura-
lt.--s como la lo\'astatina y la pravastatina y la.~
moléculas ~intética.-; como la atofV'.L'itatina }' la
rosuva~tatina. A pesar de tener diferentes e:r;-
tructurv.L~ moleculares, una hiodisponihilida<l
y una potencia diferentes, se C(ln. ideran que
571
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 19·6. Nutrientes de la dieta recomendada para manéjo no farmacoJ6gico.

~·' it.ftliltl ['1 fl"""

1111.(~00 üU!i!(tJ_...
......... U<.T•&
11 1:'111..n

Gta~a .. arut;lda. < ~~ del rora l de calo na~.

.rasa poliin. arut·ada. J·l:1sta el 10 ~ del rotal de caloa·í~ .

rt3~3 lllOOOillS31Utada. Hasta ·1 20 ~ del total de caloa'ÍfU .

Gta~a 'foral. 25%-3$9{, del rotal ele caloa·ías ..

C.at bohidta tos. 50~)·60 9b del rotal de caloa·ías.

Fibra. 20-30 gtcl ía.
Pa•otcínas. Apt~. inladaancntc 1 S~ del rotal de calot•ías.

.. OICSICtOI. < 200 nl~'día .

~ .alot·í~ toralc.. . Balance cnrrc Ja ingc.. ta )' el ~ .. to cncrgéti o para nlanrcnct-. un
·au pe.. o idea prc cnit' ganancia de peso.
wo
.....
: Los carbo ldrntos deben ser predominantemente comp!ejos como: granos completos, frutas y vegeta~s . El gasto
,
.~ energátlco requiere fnclu la res acldn de efer lo moderado (aprox. 200 cal/dla).

y lo\'a.~tatina 40 mg-. \'arios estudios clínicos

•

•
J ce
cliova. ularc.~, con c.~tas droga.., na solamen-
te esci relacionado con la disn1inución de los
ni\rcles de la. <:-LDL sino con otros m<..-canis-
mos clifcrentes o .. efecto pleiotrópico..,_ Estos
efectos positi·\ 'os son una combinación de la
Ctpacidad para disminuir el colesterol así
como de prO(Iucir efectos en la modulación de
Ja repuesta inflamatoria por vía de la disminu-
ción de la.s citcx:inas, o por una mejoría de la
disfunción cnelotclial meeliada por ht di.~minu­
ción de las radicales libres,)' al mismo tiempo
por un aumento en la proclucción ele óxido ní-
trico; Jo que lleva a la estahili7.ación ele la placa
atcroe.'iclcrótica y por consiguiente a una me-
nor frecuencia de eventos coronarios. ''··•
la potencia para disminuir los nivclt.as de
las <:-LDL es prohahlen1ente la principal dife-
rencia entre J~" varia.., c.astatinas· la rosuvv.Lsta-
tina y la aton·astatina son las más nuevas y a
la vez las mas potentes .. dc..'ipués le siguen la
sim\'astatina y la pravastatina y por último está
la n1ás antigua y menos potente que c.~ la lo-
V".L'itatina. En general: las diferentes estatinas
tienen dosis equipotcntes capaces de dismi-
nuir entre un 30<: ' a 0% los niveles de las <:-
lDt -rcl..~U\'a~tatina 5-10 mg, atorvastatina lO
mg:- sintv~L'itatina 20-40 mg, pr.tva.'itatina 40 mg
• colesterol de~c..~das, aden1ás ele ser capaces
de disminuir la progresión ele la enfcrmcclad
coronaria y en algunos ca.c;o.s proclucir regre-
sión de la placa aterocsclerotica en las arteria..,
coronaria.~. · 1
Infortunadamente:~ no siempre c:s posible
alcanzar los niveles de I:L'i <:-LDI. rcconlenda-
dos, espt.-cialnlentc en aquelln.'i pacientes con-
siderados de muy alto ri ·sgo. Lo má.~imo que
se logr.t reducir con un sc>lo mcdicament<l o
la combinación ele varios es no más del >50%
de la cifra inicial. Sin emhargo~ clebemos re-
cordar que el traramient<> de las clislipidcmia.c;
no solamente es fattnacológico sino que la
intervención ele los otros factores de riesgo
tiene beneficios adicionales en la disminución
de: evento~ carclic>\'a~culares. Por cada 1,,,. que
se clisminuyan las <:-l.l)l se logra clisminuir el
riesgo relativo para evcntc>s ctrclicl\·ascularc.as
mayores en aproximadamente un 1 ,,...
()tros n1cdican1cntc>s utilizados para el tl".t·
tamiento ele la.'i dislipidemias son los deri\·ados
de ácido fihrico o fihratos v• el ácido nicotinico.
l.os fibratos tY.ísicantente se utilizan en pacien-
tes con ni\'ele.s elevados de triglicérido. > 200
mgldl. El medicamento más amplian1ente
utilizado es el gemfihrozil, el cual demostró

S72
 Tabla 19-7. ~~ed ica mentos que afec1ai l :.el'metabofcsmo de los tipidos.

rnhibidores de la m .t G IJ)J. ! 18%-6 1% "t io¡):t tía. 'fernle-<L1d he¡y.í t i<.' ;t l)isrninuyen J:. .lllOrt:llidad ge ne~l. 1 ~ t~erl ·
redtu.'t~~. ~tatioas. HDL lS%-lS% 1\urnento de .las eol.i.t_n ~ <..TÓI1 i el ....._.., tos coro n:ari ~ ul;lyores . L-. o1uerte por e n ~~
hep;í t ic;lS. . 1'~~1[:'-
.Re1;U rv.-\ A;Orn b" . e"S
· en +lc..~Oñ con rned.-.d coron¡lri:l. la n«'eSic:l4l.d de ¡)r<k.'ed i.•
TG 17%-30%
otras drogas. rnienaos coronarios v. Ja
.
J:~(,\~
7... '
Bl 0<1üe:ac..lores de los .I J)I. i 15%·30% SítUOtU ;iS G.l: Absol uf.Q~_<Ji$bet~ 1i proa en ir:l ern ia t>isrninuyeo los occidentes coron~rios J1l4l}'O--
;.~~dos bili;l res cotes• 'HDL l3%-:5~u COOSI i.(XlCió n. db"1llitlU)'e TG > 4pf¡~lgldl.. tesy la rnuerte por e.oJerrned:l<l corooa.ri.1.
ul
rt-,1 ;un ;a, <.l) 1~~ i pol. TG t 10%·20% l;a ~tborción de Otr;tS dro. .Rehu iv:J,1~~ 200 .rng.~ll ..
~s. de J:-~s vil~ttU.Ül41S l)EK .
,
'--• los e"\'eOt os coron:a ric>~ Jl);tyO~ y
.1>i~1lli.Jluye
A.ddo rli(OC Ítli(O.
LDl. l S%-2S% ~j~. hipe rgl\t<.'e tni••· Ab.sol\a ~~aa se'~r.l. enfenne· es pos-ible qtae ,la t.no rt:a_Ud••d ge r:\el4lL
hiperuricerlli;l (80t+1) sín. d:t<.l . h e~~ crór:d~..
1-lDL t 15%·35% t<..l.mas (;J be¡y.ttOxieidad Relal iv:t :"'"'~ · (alcera pép-Hc~ {aci_
·
1•(; l 20%-50% ( r)lue n es oc~•sion~d~) . do (J rioo. 1 •

,
l\ Cidos fíb riCo-s. l>ispe¡?Sia. (4Í.Iculos v~i· ' ·•~· .o~fertlle<b.d renalr.llflf\ 1>i~1n in.uye tl .Jo.s eventos ooroo:tr.ios rJ)fl.yore s~
LDL l 5%-209u c ul:u~~. rniOp:uía. rnuer· ntern~<L1d ,be ¡>~•t.K:a de
Hl>.l. t 10%·20% ces inexpJil~d•tS no ooro- in t er,~.
·rG 1 20%r50% n:ari:ls e.n el es tudiO \VHO.
•

-
E2CLinliha. LDL ! ~~ "'
~

Diart-ca, dolor ahclonlinal. D) No cvidcnda de la d~rninudón de eventos •

OOI'On.-vios.
Ezctlmlh1 + s lmvas- LDL ! >55% Dlarrt.-a. dolor abdominal. No existe c.~klencla de .la dlsmlnudó n de
tatJna. HDL l > 10~¿ c..-.,.~ntos coronarlas.
TG l > 30~o
•
Addo nlc01inlco dc LDL 12S% Fogaj~o.s. d o lor abdomJnal. No datos <.~mocn la anterior.
atx:k>n prok>ngada + HDL t 25~u d larrt'"a.
sJmvastatlna 1~G 1 36-50?,; •
• r:,
....
~

~
~rpreta<ió n de Sglas y dosis: H)J1G· COA. 3-hidrox· ara.mrl OO OOZtmél.A; ot&inas de baja OOnsidad (LO L)~ uvu . 01Q has de atta 001\stdad (H OL): 1~~ n· or ¡
céridos { TG ) . ......:
. .......
Dosis: rovatasfn a. 2()..8() m9'dla: pavastaf ~ s1a1ina , 20-00 m9'dla: ceñvas1a.Hna. 0,4..0.8 m9~la: rosu vas1afina. '1()..40 '""\
~

Vl mg~Ua: co6esh.ramt.na, 4-16 g'dla: c ~S1LUUU ~ _,..¿otln!Co - de Lberactón inmecha.ta-. 1.5-3.0 g/dla: áctdo n tOOtlrcco -de acQ6n ..,..
.,~ .

--"...-
~

....J
~ te1ardada-, 1-2 9'dfa: ácidO n!(o1 iniOO ~ ~· u 2 \•eces a l dfa: f~ft>ta 10 200 mg/dfa: crotibtato, 1000 mg, 2 veces al dla. ~

SP.!UI~!d!(S!P ~!f ;)p O{~lmUI Á O:l!J:)~~d ~nbOJli!J

H1 r do crin niogia
• •
una rcclucción de: eventos cardiova.~<:ulares
principalmente en p~1cicntes diabéticos con
o sin sínclromc n1ctabólico a.~ociaclos a valo
rc!li elevados ele triglicéridos y bajo. de las c:-
HDI.. :. Infortunadamente, se prc..'icntaron
algunos efectos secundarios, como las miopa-
tía.s con la con1hinación ele la.c; cstatinas y cier-
tos fibratos lo que limitó <.~ta asociación . .Los
m á~ recientes o de últin1a generación como el
fenofihrato no interfieren con el metaholL'imo
de las cstatina~ por lo que se consicleran muy
st..-guros aJ combinarse con éstas. La di~minu­
ción de los cYcnto.s cardioV'.L'iculares totales en
paciente..'\ diahéticos se inforn1ó en un estudio
multicéntrico, aleatorio y cc1ntrolado de casi
10.000 pacientes.
El :ícido ni·CCltÍnico e5 un medicamento
que se ha utilizado clesde hace varias décadas
para el maneJo ele las dislipidemias~ aunque
. us efecto. .secundarios, principalmente las
oleaclas de calor, han limirado mucho . u uso
como mecJicamcnto ele primer.t línea. En mi
concepto ·s un medicamento que se elche
cc-:x L) d ~nte .. ·1 ro l~
di h i e 1a..4¡ L tQ a u~ s ~ -
to e$<! de aumentar las <:-HDL di. minuir los
triglicéridos y el col~'itcrol nc-ri-IDL~ pero tie-
ne un efecto mocle.sto en di. minuir las c:-LDL.
Además se debe considerar en (YJ.Ciente. en
la.'i cuales las metas proput.~ta. no se logran
alcanzar con el uso de las estatin~ts. Por lo an-
terior, la combinación de ácido nicotínico de
larga acción con sintva'itatina en un solo me-
dicantcnto está siencJo utilizado con más fre-
cuencia para el n1ancjo de dislipdemias s·e ve-
ras,. con un poco menos efectos secundarios:
pero aún con tasa~ de abandono del nledica-
mento~ en aproximadamente un 20%. Sin em-
IY.trgo,. este medicamento es una opción muy
imporclntc ya que tan1bién se ha clcmostrado
que dL~minuyc la progresión de Ja ateroesclc-
rosis y al n1ismo tien1po ctisminuyc Jos e\'Cntos
c-arcliovascular<.~. ••-~~
El má. reciente medican1ento aprohaclo
para clisminuir los niveles de colesterol c.s el
ezctimihe~ cuya acción<.~ la de bloquear Ja ab-
sorción intestinaJ del col<.~tcrol y los fitoL~tc­
roles ele la dicta. Recientemente se le adicionó
Ja sim\'a.~tatina con la idea ele producir un efec-
to clual capaz de disminuir en mayor propor-
ción los ni\'elcs de las c:-LDL. Estudios recien-
tes han clemostrado que la czetin1ihc/sin1va.'ita-
S74
• • • •
tina es mas potente en reducir los ni\rcles de
las c:-LOL que la rosuvatatina (61~ { vs 57%) ,
pero la disminución de eventos carclio\'ascu-
lart.~ la regresión ele la phlca ateromato.sa o la
disminucion de la mortalidad cardiova~cular.
no se ha demostraclo ha5ta el momento. lJn
c~tudio reciente cue~tio na la posihiliclad de
aumentar el riesgo de cáncer, que será resuel-
to en un futuro cercan<> cuando se tengan los
resultados finales de 2 estudios con más de
20.000 pacientes aleatorizados.r ' ·::•¡
l..a referencia últin1a es a un compuesto
que \"icnc sienclo utilizado como suplemento
nutricional para diferentes patologías como
la hipertensión :1rtcrial la hipertrigliccride-
mia o como antiinflamatorio, que adcmá~ <.-s
un n1edican1ento aprobado en \'arios paíst..~
alrccledor del mundo. los áciclos gra.~os omc-
ga-3 tienen clc1s fuentes principales, una de
origen anin1al como en los pescados -ácido
eicosapentanoico (EPA) y ácido cJocosahcxa-
noico (DHA) y otra de origen \'cgetal como en
las nuecc.~ }' los aceites -ácida '1 a-Jinolciccl-
o- CR: te. tU i S JTIOSt O
·-· -. . ;_:: w 1 n o de n ·urno dic:t~a 1
ilización ele medicamentos con ácidos onle-
ga-3 clisn1inuycn lo.s niveles de triglicériclos
entre un 10 ,~ )' 33% con efectos neutros o leve
aumento en las LDL y 1-IDL. El efecto es closis
dcpcncliente }' es limitado algunas veces por
los efectos secundarios que produce el nlc-
dicamcnto. Aden1ás, se ha dcmcl.stra<io en es-
tudios pohlacionales que podría disminuir la
morbi-mortalidad card iova~cuhtr en pacientes
cc>n enfermedad coronaria. ::~
F..\( .. "ORES )1! Rlf.S<'i<) C.'\lt()I()V:\SCUI..Ait
<:igarrillo
El uso del tabaco se ha citado conto la princi-
pal causa e\'itable de enfcrn1c:dacl }' muerte }'
c.s responsable aproxin1adamcntc de 400.000
n1uenes c-:1da año en los Estados t Jniclos. El
cigarrilto tiene: un eJe,rado consumo a nivel
n1undiaJ, se estima que n1á." del 2;% ele leA~
noneamericanos fuman cigarrillo y que entre:
los adolt.~centcs y las mujeres hay un incre-
n1cnto imporcante del consumo, má'i de 3 .000
niños y adolescentes se \'uel\'cn adictc>s cada
día . .:. 1 En c:olomhia las cifras no son n1uy di-
ferentes: . t.~n datc>S clc:l Ministcric> de Pro-

tección Social de 2007, aproximadamente: 5
millon<..~ de personas fumaban cigarrillo r ele
estos al menos 1 n1illón eran niños entre los
12 }' 17 años, con un consumo entre 1 y 10
cigarrillos al día.
~lúltiples c.stuc1io. observacionale..-; han
dcn1ostrado que el cigarrillo es un factor ele
riesgo n1ayor de enfcnnedad corc>naria y que
c.-xiste una relación lineal entre el número de
cig.1rrillos consumidos y el riesgo cardiova-;cu-
lar. El riesgo aumenta ramhién de acuerdo al
nÚnlero de años de adicción r la profundidad
de la inhalación. En forma aguda el cigarrillo
aumenta el riesgo debido al aun1ento del con-
sunlo de oxígcncl miocárdico, reduccié>n del
tra.~portc de oxígeno aumento de la suscep-
tibilidad a arritmias ventriculares, predispc>-
sición a e.spa.4tmo coronaric> e incremento de
la aclhe:-;i\"idacl plaquetaria. J~n forn1a crónica,
el cigarrillo di~minuyc la. 1-IDL }' promueve la
oxidación de las <:-l.DL,• aumenta la concen-
tración de fihrinógeno, aumenta la viscosidad
sanguínea }' produce cJaño en el enclotelio. El
~.... iffli 1 :1m ific el e ~ de . í cth~cs
a • flctS 'el, e l r.andc ~ J (! p r <:_<:•.6l ter c:.s-
clc.! ótico. Los pacientes que continúan fuman-
do dt.~put~ de un infarte> agudo clcl mioetrdio
tienen un 22% a un 47'-}{. mayor riesgo de mo-
rir o sufrir un rcinfano.
Sin importar el tiempo ele adicción, el
dejar de fumar reduce el ricsgc> de enferme-
dad coronaria; particularmente, el riesgo de
infarto agudo de miocardio di~minU)'C con
mayor rapiclez que otros factores de riesgo
carcliovascular. El beneficio n1ás grande en
la reducción del riesgo de infano de miocar-
dio y la mortalidad cardiovascular ocurre en
los primeros meses; lo anterior debido a una
mejoría ele la función endotcliaJ y del estado
protron1bótico. t.: ·1 Afortunadamente, t:_lnto en
paise-s de. arrollados como en país<.-s en vía ele
dt.~armllo ·C<>nlcl <:ol<>nlhia, se han establecido
nuevas leyc..-; que prohiben el uso de cigarrillo
en Jugare.~ cerrados edificios .g ubernamenta-
les }' hasta en IY.tre:r;. J.a idea de estas ley<.~ es
la de proteger al fumador pasi\'o, ya que c:s-
tuclios previos demostraron que el cigarrillo
produce In." mismos efectos ncgati\'os para el
sistema cardiova.'icular que si fuera un fuma-
dnr activo. Los resultados positivos de estas
medid~.¡ tomal".ín :llgún ticn1po para incidir en
la morhimortalielad cardiovascular.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Hipc:r ensión arterial
La presión alta afecta a cerc1 ele 50 millonc..~
ele c. tadounidcnsc.~ y es un prohlen1a ele sal u el
pública a nivel mundial. Se <.~tima que entre
el 15%-20% de la población n1undial sufre de
hipertensión arterial. En < :olombia ~ según la
primera cncuesc nacional de ntorbilidael un
9 :.6 ' ' y 9 2% tenían hipertensión ancrial sistó-
lica y diastólica respecti'lamcntc. l· -,
Estudios epidemiológicos indican que la
presión arterial no controlada conduce :1 cn-
fermeelad cercbrovascuJar (EC:\~ cnfeEnlcctacJ
coronaria insuficiencia cardíaca}' cnfettncdad
renal crónica. La enfcrn1cdad cardiova.4tcu-
lar fatal y no fatal incluyendo la cn.ferrncdacl
coronaria y la mortalidad gcnel".tl, aumentan
progrcsi\·amente con Jos altos ni\'clcs de la
presión sistólie1 y elia.~tólica. En la pohlacion
gcncral el riesgo para la población adulta <.~
1
ntenor cuando se encucntl".l una presión si. tó-
lica < 120 mn1Hg y una ctiastólica < 80 mntHg.
Algunos estudios clínicos han denleh'itrado
que al dL'inlinuir la prcsi
4
f
a cr·, 1 se reduce
. .. n te ci~1 e e r: a ~ iolas 1-
azg ,. ., e n u
n1inuir la presión arterial sistólica sé>lo en 2
n1m llg se clisminuyc la mortalidad general
la enfermedad cc>ronaria. la E<:V en 3% 4~\;
y 6~,> .. r<.~pecti\'amcntc. El número potencial
ele vida..¡ sal\·ada~ por año se ha calculado en
11.800. Por todo lo anterior es muy impor-
tante mantener la presié1n arterial cercana a lo
normal, de acuerdo a las recomendaciones clcl
panel de cxpcnos # 7 (JNC:-7). Aelcmás, cstu-
clios recientes demc>straron que Jo más impor-
tante es disminuir la presión arterial a nivele..~
óptimos si.n importar el medicamento o clase
farmacológica utilizada; entre más norn1al las
cifras tc:nsional<.~ má.4i hajo es ·e l riesgo carclio·
vascular. La monotentpia o la combinación de
varios n1edicamcnto. mucha..~ veces no logra
es<>s objeti'\'os; por lo tanto , la combinación
de intervenciones no farn1acológica.-;, como
cambios en el estil<l de ''ida en csp<.-cial la re-
ducción ele peso y el ejercicio, el cual se con-
siderará luego, son cada. vez más importantes
para el manejo de la mayoría ele Jos facto res
de riesgo. ·"1
Inactl,,idad fisica
l..a inactividad fisica es un factor de riesgo
n1ayor para enfermedad cardio\'ascular, las
575
H1 r do crin niogia
• •
persona..~ menos acti\·as }' cc1n pohrc acondi-
cionamiento físico tienen un 30%-50% mayor
rit.~go de hipertensión arterial. \l'arios estudios
clínicos han den1ostra.clo que la acti\riclacl física
disn1inure la presión arterial en pen.ona..~ nor-
nl<ltensas e hipcrtensas: independiente de la
pérdida de peso. :9.J0 J
A pesar de lo expuesto: n1illc>nes de per-
sona~ alrccledor del mundo continúan siendo
sc<lcntarios. El número ele incliviciuos inacti-
vos es sustancialmente n1ayor que el nún1em
de fumadores, hipertcnsos o que tienen hi-
percolcstcmlcmia. Por todo lo anterior, el sc-
d·c ntarisnlo podría ser consideraclo junto con
la obesidad una de las n1ayc1r s amenazas del
siglo XXI y que va a ser muy clifícil de combatjr
clchiclo a que los estilos de \'ida han can1hiado
clrá'tticamcntc en todo el mundo )' cada vez
los niños y adultc>s jÓ\'cncs realizan menos ac-
tividacJ física.
Diabetes mcllitus
La prevalencia de enfcrn1cdacl corc>n
~ ·naent d 2a
co i b e · ·1 itus. . a ~te e: le.....,.
ca el 8 % de la n1ortalidad en pacic
ticos, siendo el 75~> de las mucrte:c¡ debida a la
enfcrutcdad coronaria. Se estin1a que el 25 ....
de los infartos agudc)S clel mic>eardio ocurren
en pacientes con diahetc.-s mellitus.
l l n excelente control ele: los niveles de glu-
cemia, así como un agresi\'o n1ancjr> de otros
factort.~ de riesgo, inclurc:ndo la dislipiden1ia
y la hipertensión arterial: continúan siendo el
maneje> más lógico par.t reducir el riesgo de la
enfermedad carcliovattcular en pacicntt.~ dia-
béticos. ~ ·
()bcsidad
La pre,ralcncia de la obesidad, tanto en los
paises desarrollados como en los en. vía.-t de
dt.-sarrollo . incluyendo l<>S países Jatinoanleri-
c-anos." se ha incren1entado en for1na su. L'lncial
en la última década y se seguirá incrcnlentan-
do de maner.t lineal en los próximos 20 años:
uno de cada tres aclulto. se considera que tie-
ne sobrcpcso o es obe.-to. La obt.~idacl se a. o-
cia a muchos problemas ele :c¡aJud entre ellos,
aumento en el riesgo de cnfern1edad cardio-
vascular: hipcrtcn. ión arterial y diabetes. Se
estin1a que contribuye con 300.000 muertes
anualn1entc en los E. tado. lJnidos.
S76
• • • •
la obt:sidad se considcr'.t un factor de ries-
go cardiov~scular independiente pero que
tiene relación directa con otros factores:• al clis-
n1inuir ele peso decrece el riesgo ele enferme-
dad coronari~l con descenso en otros factores
de rit.-sgo. Los progran1as que incluyen dicta,
modific!lción de patrones de componan1iento
)' el ejercicio han n1ostntd<> ser efectivos para
disminuir de pC$() )'producir significativo~ be-
ncfici05 cardiovascularcs en algunos pacien-
tes obesos. Se h:1 encontraclo que con la sola
disminución del 10~) del peso inicial se obtie-
nen beneficios en la mayoría de Jos factores
"
de ri(:sgo coronario; e.-tta n1cta mínima es n1uy
imponantc y realista para la mayoría de los pa-
cientes cc>n obesidad. t u ¡
L'l mejoría en los factores ele ric:c¡go coro-
nario se pierde al regresar al peso inicial, )'
esto es nccc.-sario tenerlo en cuenta dadc> que
la gr.tn mayoría de estos inclivicluos obesos no
conscr\ran el cJcscenso ele los kilos ohtenidn.~
m a-
• rit.~go mencionados.
Síndrome mctabt)lico
Está caracterizado por una asociación de alte-
raciones a ni\rel del metaholisnto ele Ja insulina
)' de la glucosa, por un aumente> en la clistri-
hución de la .g rasa abdominal sobrcpcso clis-
lipidcmia leve e hipertensión. Este síndmn1e
t.-s realmente imponante por su a.-tociación )'
desarrollc1 posterior de diabetes tipo 2 )' de la
enfermedad cardiovascular.
Se caracteriza por resistencia a la insulina
y es también conocido con1o síndrome de re-
sistencia a la insulina.
l..a patogénesL-t ele este sínclrome es mul-
tifactorial,. pero la ohc. idad y el scclenraris-
mo ascx:iado con la clieta y ciertos factor<.-s
genéticos aún no iclentificados claran1cntc
interactúan para prO<Iucirlc>.
Dchido a la epidemia ele sobrcpcso y de
~cdcntarisn1o alrededor del m u neto ..• el sindrc)-
me metabólico es un hallazgo supreman1ente
con1ún. De acuerdo c<>n estudios realizados
en Estados t Jnido~ una tercera panc de los
hon1hrc~ y la.s mujcrt.~ tienen el sínclromc me-
rahólico. En el t.-stuclio ele Botnia la mortali-
dad generad y cardio\·a.~cular fue má. alta en

personas entre .l os 3; )' los 70 años cc1n una
historia familiar de diabetes tipo 2 y ele síndro-
me metabólico definido por la <>~fS.
El síndron1c n1ctahólico fue definido por
la N<:EP como 3 ó n1á.~ de los siguientes hc-
chc>s: glucosa plasmática en ayunas > 110
mg/ cll.. (6,1 mmoi/L) triglicériclos > 150· mg/
di.. (107 mmoi/ L), c:-HDL < 4 0 mgldL (1,04
mn1ol!L)) presión sanguínea 130/85 n1m Hg u
obesidad abdominal -perímetro de cintura
> 102 cn1-. La ()f\ttS lo ele fine con1o: hiperin-
sulincmia o glucosa pla.'tnláti<.-a en ayuna.'t >
110 mgldL y 2 o más de ln.ti siguientes: obcsi-
da<l abdominal, .relación cintura/cadera > O 90
o 11-f<: > 30, o cintura > 94 cm; triglicéridos
> 150 n1g/dl.. o HDL < O mgldL; hipertensión
> 140/90 n1m Hg.l ,.:J
Las personas con el síndron1e mctahólico
tienen un riesgo aun1cnradc> para enfermedad
cardiovascular a'tÍ como un índice de mortaU-
dad n1ayor para las cnfcrn1edadl.~ generales.
Por esto~ un manejo integral tanto de la pre-
sión sanguínea, la obesidad, la ?islipidemia y
~ • la glu "0-'i .. an uí"c • tiene n ~ tiQ si-
ta
""'--"'
a el smi t11r la (\) alid t.~ eral
y por tanto de la enfer1ncclad cardiovascular
propia de los pacientes con enfermedades me-
tabólicas.
c:omo es hicn sabido, la activiclad física
regular disminuye el ri(.-sgc1 de enfern1edad
coronaria así como la aparición de diabetes
tipo 2. · •
la n1ayoría ele los estudios han mostrado
que la asociación entre la acti\·idad física , enfer-
mcclad coronaria)' diabetes tipo 2 (.-s indepen-
diente <le los factore. de riesgo cardio~.Lscular,
con1o son: la hipertensión la dislipidemia y
los niveles de glucosa sanguin(.&J.l cle,·ados.
.. ucv<ls fact<>res de ríes~<> ca dio~·ascular
Entre un 20~.-30% de los pacientes que su-
fren un infarto agudo del miocardio no tienen
ningún factor de riesgo cardiova.'tcuhtr mayor,
presente al mc>mcnto del C\'cnto; por (.~C mo-
ti\ro se han buscado otros nuc\'OS factor<..~ de
.r iesgo que abarquen la n1ayoría ele la~ peni<>-
nas cc1n C\'cntn't cardiovascular<..~. Algunos de
los no,·cdosos factores ele riesgo cardioV'.tscu-
lar son: niveles alto. <le hon1oci. tcína, niveles
aumentados de la proteína<: reactiva la lipo-
proteína (a), el fihrinógeno y algunas infec-
cione-s crónicas con Cblanz,J'dia plli!tiiiiOIJiae,
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ha.~ta ahc>rn ninguno de ellos ha dcntostrado
ser superior a los clásicos y especialmente
porque n1uchos de ellos cla.~ifican como un
ri~-;go, pero no existe forma de inten'cnirlo
por lo que no se utilizan rutinariamente en la
práctica clínica.
1\fancjo integral de l<>s factc>res de riesgc>
Ejercicio cc>mo tratamiento de fact,>rc5 de
ricsgc> }. cnferm !dades mctabc)licas
La actividacl física se define con1o el consumo
de energía a partir del movimiento corporv.1l
realizado por cualquiera de los n1úsculos e!l\-
queléticos. El ejercicio se define con1o movi-
mientos corporv.tlcs estructurados plane-ados,
y repetitivos que se realizan parv.1 mejorar o
n1antencr uno o má.~ de los con1ponentes <lel
acondicionamiento físico.
Los ejercicio. cardiorcspiratorios son acti-
'lidadcs físicas que causan un incremento en el
trv.tsporte )' captación de ·o xígeno por el n1ús-
culo esquelético E.'tt:L~ ac ·v· , ~e realizadas
a ·g 1 r, n ctíczi -
......... di r •- i tc> 1 )r r · ti e
pies beneficios parv.1 la salud.'J'J
Princi ios gene alcs de ejercicio
Al realizar ejercicio se husc1 que los beneficios
o resultados positivos se consigan con ha.'tc
en .sesiones de ejercicio repetith·o y posterior
acondicionamiento físico. Diferentes princi-
pios fisiológicos con1o el princi i<> de adap-
ación acepta que, .si a una capacidact fisio-
lógica específica se le impone un estin1ulo de
entrenamiento fi. ico con un cierto grado y re-
gularidad la capacidad fi~iológica aumcntarv.í.
La adaptación ramhién clependc del umbral y
a sobrecarga. Para alcan:~_.ar una adaptación
la capacidad fisiológica requiere encarar un
cierto nivel mínimo llan1ado umhral de entrc-
namicnt<>. Si el estímulo de entrenamiento ex-
ccclc este umbral, esto es, si existe una sobre-
carga de entrenamiento se presenta un proce-
so de adaptación fi:r;iológica. A mcclida que las
capacidades aumentan el estímulo debe ser
incrementado - rogresión- para mantener o
ntejorar la capaciclacl física. Rcgrcsi,)n se re-
fiere a la pérdida de los can1hios adaptativos
alcanzados que ocurren clcspués de que el en-
trcnanliento cesa y la.'i capacidades fisiológicas
regresan al nivel de prcentrenamiento. J 1
577
H1 r do crin niogia
• •
una duración ele 5-15 minutos cada uno y son
acti\ridadc.as similares a la.-; realizadas como
estímulo condicionante con una intensidad
aproximada del 50%. 1
lin programa de ejercicios par--.1 aumentar
el acondicionamiento cardiorespiratorio dche
tener en cuenta los siguientes parvJ.mctros: la
frecuencia -<tías por semana-, la inten~idad el
S78
• • • •
tiempo -<luración- y el tipo de ejercicic>. Acle-
m~-; tener en cucnc1 la adherencia clel indi\'i-
duo }'el disfrute ele la actividad.
Frecuencia: 3.6 días/scn1ana
lntcn.'tidad: 50% -85 ~) clel consumo máximo
de <>1 ( \' () 2 máx) o 60%-90 de la frecuencia
1
cardí~tca má.xin1a
Ticm <l: 20-60 minutos/sesión
TI C): aeróbico -caminar, correr, n1ontar en
bicicleta, nadar IY.1ilar, etc.-
P escri ción del ejercicio
~1 ejercicio puede producir beneficios en la
salud general }r ga--"to calórico a cualquier ni-
,·cl ele intensiclacl <JUe se realice. Si la nteta <!'S
.solan1ente rec reación v salud ordenar una in-
~
tcnsidad que podría ser suficielztenzeiJte fller-
Je partl aulnenltlrla respiraci611, jJern 110 e..-,:-
trenladaiJlelzte jt1erte jJara ~ ej ro ~:IJatlslo
·,·e. E. ·m (:) a11 e <r n ('
a q. z l!ln' p ca a a s rlc:c s ri
canocer los principios de entrenan1iento an-
tes mencionados y por consiguiente el indi,'i-
duo requicrce\'aluación y ~eguimicnto regular
por un especialista en ejercicio.
l.os grupo. que m~i..-t se benefician de la
prescripción del ejercicio de acuerdo a la in-
tcn.-tidad son paradójicamente los atletas y los
pacientes. Pacientes ccln problemas cardía-
cos pulmonares o con enfermedades cróni-
ca. pueden desarrollar ~ignos de isquen1ia e
hipoxcmia con car~ts fisiológicas e.'ipccífica.-;
por lo tanto necesitan la prescripción exacta
deJa intensidad y duración del ejercicio.
El nivel del umbral ele intensidad p!lra ini-
ciar una adaptación en el acondicionamien-
to cardiorcspiratorio es aproximadan1entc
del 50CX, del V()1 n1á.x o 60% de la frecuencia
cardíaca máxima. l.as personas <.:o n n1enos
acondicionamiento físico pucclen alcanzar
respuesta.-; significati\"3..-t al entrcnantiento con
intensidades un poco menort..~ como del 40<'
del V()~... máx ~ mientras que los cleportistas de
alto rcndin1icntc> pueden requerir intensida-
des nla)rorcs del 60 1:. del V().: n1á.x. El entrena-
miento con intensidad·e s n1ayor<.~ del 50% clcl
V<> z m á..~. generaln1entc produce una mejoría
superior en la capaciclad aeróhica. r.:uJ

Por lo tanto la intcnsiclacl ideal para un in-
di,riduo puede oscilar entre 4 0%-85% elel V()1
,
max.
E..~i.stcnvario$ métodos para valorar la in-
tensidad clel ejercicio, .l os más utilizados son:
el V<)~ máx, la detern1inación de áciclo láctico,
•
la frecuencia carclía~1 má..--<ima y ht percepción
del t.~fuerm.
la percepción del c..-;fucrLO o e~cala de
Borg <.~ una tabla que tiene una gracluación
en números ele 6· a 19 )"cada nún1cro significa
qué tanto esfuerzo se percibe en el momento
de ejercicio \'a desde muy lc\rc ha..~ta el can-
sancio totaL Esta escala es n1uy importante
parn el n1anejo de todo tipo de pacientes: es
un n1étodo id<...,.tl para la cuantificación de la
intcnsidacJ clcl ejercicio, puesto que es fácil de
aprender tanto para los pacientes como para
los encargados clel seguimiento; t!S barato su
montaje y es reproducihle. Se ha encontrado
una correlación entre la escala de Borg y el
\'() máx actn•idades inforn1ada..~ como 12-16
2
que cc>rre.sponden a percepción clel ejerci io
,--,...,.~ nunt duro, se: ·orrcla i
la~ · t nsr a es entre - Ja>;so~
1
~-.n d ·
pv cepción del ejercicio entre 1 -12 . on los ni-
veles apropiados de intensidad con lc>S cuales
se elche iniciar un progran1a ele ejercidos en
personas sin ningún acc>ndicic>namicnto físico.
Después de hacer una breve cxplictción
sobre los principios bá.cticos del ejercicio y la
forn1a general como se dehc prtascribir (aste,
a continuación se dl-;cutirá en forn1a mi.._ pre-
cisa el ejercicio )' su utilidad en las diferentes
enfettnedades metabólica..._.
E;crcicio }. disli idcntias
El aumento en la activiclad física v,. en el acon-
dicion~lmiento físico disminuye claramente el
riesgo <le enfcrn1cclael cardiovascular en to<lo
tipo de pacicnt<.~, en especial en aquellos con
mayorc. factc>res de riesgo.
El ejercicio es un complen1ento de la elie-
ta en el manejo <le la cli.slipidemias, no sólo
con la intención de disminuir lo.s lípidos en
general sino también con1o prevención pri-
nlaria en dislipielemias leves. La n1ayoría de
los t~tudicls han demostrado un efecto posi-
tivo en la di. minución ele lo,-. niveles de tri-
glicéridos y el aumento de los niveles ele las
1-IDI... • 9 1 <:uarenta y cinco n1inutos de ejerci-
cio acrónico diarian1entc disn1inuven •
sustan-
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cialmcnte los triglicéridos. El ga..~tc> calórico
n1ínimo para aumentar las 1-IDL es de 1.000-
1.200 kcal por semana. Varios estuelio. han
reportado una relación closis respuesta entre
el acondicionan1icnto el gasto calórico )' el
incremento de las HDL. t Jna pérdida ele pe.so
y del tejiclo adiposo resulta en un n1ayor au-
nlc.n to de las HDL. ~ticntr.ts menor ~can las
i-'IDL al principio~ n1ayor será el incremento
~ll final elel programa ele ejercicio, a menudo
toma ''arios meses de ejercicio regular con
un ga.~to calórico mayor de 1.000 kcal/senla-
n~t para obtener los resultados esperacJos. r 1
En relación con las l.DL y• el colesterol to-
tal la nl:t)'Clría de las inv<.~tigacionc.s muestran
que no hay cambios significati\'OS durante el
ejercicio. En un c·. studio publicado por Kraus.s
y cols, ·"s contmlacto y aleatorio, se compara-
ron diferentes planes ele ejercicio en cuanto
a la jntcn. idad y la duración \'ariahlc en pa-
ciente--; obesos con dislipidcmias n1ínimas a
n1oderadas, demostrándose que el tiempo
de duración ciel ejercicio • n1:" s significati-
u 1 int n. iaad etc e·
~ J:aH • . l pa r:c>tl í as
ph1sn1áticas y sus fracciones: aún sin obser-
var can1bic>S significati\'OS en la reducción de
peso. En particular se demostró que el ejer-
cici<1 aeróbico regular cc1n un equivalente
calórico de 27t2 a 28 km por semana y una
intensidacl equivalente a trotar con un pa-;o
moderado, disminuye significativamente las
concentraciones ele la..._ LDL pequeñas y I:L~
partículas de las LDI., ademá..~ de aumentar
el tamaño ele la.-; LDL, .sin camhiar las <:-LDl..
plasmáticas. Adcmá..~ se encontró un aumento
de la concentración de Ja.'t HDL totales de la..._
partícula.~ J.IDL grandes)' una disminución de
la concentración de los VLDL y los triglicéri-
dos. ~ ·¡nguno de los hallazgos, con excepción
de los triglicérido~ y la't HDL~ podrían haber
sido detectados en un perfil lipídico norn1al.
<:antidadt.~ menores de ejercicio previenen la
ganancia ele pe..-;o )' tienen un cfec[o más bené-
fico que el 5edentarismo y las cantidadc~ ma-
yor<..~ de ejercicio dan un beneficio máxin1o
para prevenir los eYc:ntos carclio,·a~cularc:s y la
n1uerte por cualquier causa. sJ
A diferencia ele los estudios mencionados
un estudio piloto aleatorio con 4 1 pacientes,
demostró que can1bios esránclar en el estilo
ele \'ida no produjeron ningún bcnefici·o im-
579
H1 r do crin niogia
• •
portante en cambio una dicta estricta como la
recomendada por el ATP-111 a.c;ociada a ejerci-
cio regular supcr\'isado o no prcxlujo una dis-
minución de los ni\'Clt.~ del c:·r de 6 ' de las
c:-l.Dl.. de 7 ,.6 :. )' de la prcsié>n arterial sistólica
de 7,3.S,H mm I-Ig} ' 61
• - J • • •
tpertcnston ·y eJcrctct(J
La Sociedad Americana de ~tcelicina Dcponiva
recomienda ejercicios para auntc:ntar la capa-
ciclacl aeróbica en pacientes con hipertensión
leve. Se rt:comiend~tn ejercicios que utilicen
gJY.tn<les grupos musculares, una frtw-cuencia
d·c 3 \reces por semana, una durJ.ción ele 20 a
6<J minutos por s<.~ión }' a una inte""'iidad de
50(;' -85 % V<> . máx. En personas con hipcrten-
-
sión moderada a severa se dchc continuar el
trat.'lnlicnto farn1acológico y la intcnsiclad del
ejercicio debe ser un poco ntenor entre 4(L. .--
70~\; V(), m:L"<.r 1
•
la efccti\ridad del ejercicio como un com-
plemento aJ tratamiento farmacológico, fue
d·c ntostrado en un c..'itudio con pacicnt<:-'i de
r.r sión art rj 1 1 0/. n j íf la s sifiilicl d • a Jnsttl
qt.Jic clce pli & ma d • «·e e· l :
de 3 ,, ces por scn1ana de 45 n1inu os ele du-
f'.tción y una intensidad elel 75% por 16-32
. cn1anas, se encontró una di. n1inución de la
presión arterial si~tólica }' diastólica y un:1 re-
ducción del ventrículo izquierdo después de
16 semanas de ejercicicl, que prolongó su efec-
to hasta las 32 semanas a pt~ar <le disminuir el
tratanlic:nto farmacológico.'' 1
ltecientes meraanálisis demostraron que
el cjercicic> aeróbico tiene un efecto antihiper-
tcnsivo importante clisminuyó la prc. ión ar-
terial sistólica 3,8 mm Hg y la diastólica 2,58
mm Hg; estos \'aJores parecen insignificantes
pero recordemos que la sola disn1inución de 2
mn1 Hg en la presión sistólica tiene un efecto
muy importante en la reducc ión de la morta-
lidad cardiova~-;cul~tr )' muerte en la población
general. r\den1ás se encontró que el ejercicio
es tan1hién útil en pacient~as no obeso. y que
al parecer el efecto antihipcrtensiYo es inde-
pendiente del cambio en el pt.-so. El ejercicio
acróhico· tiene un efc.-cto un poco mayor en
pacientes hipertcnsos que en pac icnt~~ nor-
motensos. La reducción de la prc.~ión ancrial
. istólica fue mayor en pacientes de raza negra
y la clia...¡tólica en paciente-s asiáticos. l..a reduc-
ción eJe la pr<..~ión arterial con el ejercicio fue
580
• • • •
n1ayor que con otros métodos no farntacológi-
cos como la dicta baja en sal, suplementos de
potasio o rc<lucción de alcohoL tJf'. '* 9
Síndrontc: ltc:tab()lico )'. ejercicio
El síndrome metahóliccl, <lefinido ante. como
una con1hinación de trc.~ o má. factores de
riesgo car<liovascular entre los que se cuen-
tan: oht.~i<lad central hipertrigliceridcmia
hipertensión arterial~ intolerancia a la gluco-
sa y bajos niveles de las 1-IDL: es consicleradc>
en la actualidad come> una epiden1ia a ni\'el
mundial; requiere n1ancjo de manera inte-
gral en clonde el control <lcl peso: los cam-
bios en el estilo de vida v,. la actividad física
juegan un papel primorelial pa~l su pre\ren-
- .
caon r tratanllcnto.
~
Son múltiples mecanisn1os Jos que pue-
den contribuir al efecto protector de la acti\'i-
dad física en el . índronte nletabólico. Los altos
nivele.~ de acti\rida<l física r acondicionanliento
cardiorespiratorio tienen cfccros favorables ·e n
los factores de ricsgc1. La act · ·i si<.."'a me-
., un
~Y~ ntc> e 1 ú · ): 1 · du e 1 .·
OJasportadores de la glucosa a ni\'Cl del mús-
culo y del tejido adipow. En un estudio, los
altos ni\·elt.'S de actividad fisic-a y acondiciona-
miento C'.trclic>respiratorio se asocian con la
disminución de trc_-; o m ás factort.-s de riesgo
en pacientes de r:ua blanca. Recientes estu-
dios mostraron que la resistencia a la insulina
y la hiperin!lulincmia pueden contribuir a la
(Y.ttogéncsis etc l:1 hi pertcnsión arlerial y que el
ejercicio aeróbico clisminuye la rt:..'iistcncia a la
insulina y los nivcl<..'S de insulina en pacicntt.~
hipertensos. 0 ·• '1
.~sí como se recon1icnda para los pacien-
tes con hipcrten_sión ancrial y dislipidcn1ia
los pacientes con síndrome mctahólico deben
realizar ejercicio aeróbico -correr c-aminar
nadar:- montar en bicicleta, etc.- a la n1isma
intensielad, duración y ticn1po en la sema-
na, descritos anteriormente. ••-• 1 Adcmá. se
lt.~ puede adicionar ejercicio con pc..'ia'i para
n1ejorar la fucr¿a muscular e incrc:ntcntar el
aconclicionan1icnto físico. El ejercicio en el
síndrome metabólico es el arnta mis eficaz y
barata tanto para Ja prevención con1o para el
tratamiento y requiere énfasis a diario si que-
remos rcclucir la mortalidad cardiova.-tcular y
disminuir costos en los sisten1a.s de salud.

CONCI.l.SIO. ' ES
Siempre se ha consielcraeio que el principal
riesgo para la presentación ele la enfermedad
cardiovascular son la.4t lipoprotcínas de baja
densidad (l.DL) con1o parte de una conexión
compleja entre hl resi. tencia a la insulina, la
dislipidcmia, la hipertensión arterial y conse-
cuencia, la ancriot..~clerosis, pero c:Yidcncias
recient<..~ han demostrv.tdo que este comprcl-
miso ele las aneria.c; csrá más en relación con
los triglicéridos, las lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) y las lipoprotcína.._ de alta
densidad (HDL). l.a disfunción del hcpatocito
y del adipclcito juegan papel primordial en e.-t-
tas anotanalielades.
El c.~ccso de triglicéridos circulant<..~ cons-
tituye el riesgo mayor para la enfermedad
cardiovascular de los cinco componentes del
síndrome metabólico.
La hipcrtrigliccrcdcmia trae consigo un
d<..~cc~L-to en la concentración ele la.-; HDI. y de
su capacidad funcional.
E :rara-m· n ele cri.:te cia ~ la ~lil.ctuli-
,." " " ~' • , OfllO ~~ • tatim ~ ( S i h hi-
d<~r<..~ de la enzima convertidora y los bloquea-
dores ele la angiotc:nsina, pueden disminuir la
mortalidad por enfermedad cardiovascular. Se
tuvo mucha esperanza en la utilización ele: los
scn~ibilizadorc:s de la insulina en la resistencia
a t.~ta hc>tanona, como las tiazolidinedionas,
pcrc> datos recientes n1ostraron un hcnc.f icio
mínin1o y aun un incrcn1cnto en los eventos
cardiovasculart.~ y en la presentación o agra-
vamiento ele la in.-tuficicncia c:lrdíaca con au-
mento de la mortllidad por t:'Sta ·c omplic!tción.
los indivicluos con rc..~i. tcncia a la insuli-
na tienen tendencia a ser obt..a.so.s, lo que ha
hc..acho pen.-tar en nuevas estrategias que ten-
gan en cuenta la relación entre los adipocitos
)' el procc.so de infl~1n1ación de las arter~1s. Si
se pudiera interferir en el dañe> a las mitocon-
drias y al genoma nuclear ello podría ser la
fuente de nuc:'':l! posibilidadc..~ en la terapia
de la artcriocsclcrosis en personas con rcsis-
tenci~ a la in. ulina.
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• Definición
• Fisiopatc>logía
• Balance cncrgéticc>
• El tamaño de lc)s depósitos de energía
• RegttlaciÓtl del balance calcíricc>
-
u Las señales aferentes ). cfcrc:ntc:s
ormon
- <>tras afercnc·as hc,rm,>nalcs
La leptina
La insu 'ina
Df.FI ICI<)N
Por obesidad se entiende la acumulación ex-
cesi\·a de tejido acJiprn;o -adiposidad-· al decir
excL~iva implica una clefinición cuantitati\ra,
señala el porcentaje de la n1asa corporal qu-e
corrc:sponde a los adipocitcls. Este porcentaje
normalmente varía con la edad, es menor al
inicio de la pubertad y se incrementa con Jos
años hasta alcanzar un 30 .. -. .• entre el sexto y•
séptimo clcccnio de la vicia y \'aria con el sexo,
siendo mayor en la.c; mujcrc:s.f •·•l
Para la cuantificación ele la m~1sa del tejido
adip(lso se h:1n empleado métodos que utili-
zan la clilucié>n de isótc>pos u otras sustanci~1s
que tienen afiniclacl cspcc.í fica por el tejido
adiposo:- o aquéllas que se localizan exclusi-
vanlcntc en el agua corporal. Estos procedi-
mientos son engorrosos y no son aplicables
en estudios epidemiológicos de gran tamaño,
o en la clíniL~l cuando se atiencle al paciente
ind i\'iclual.l :... 1
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
El tejido adiposo: Cltro órgano
e
cndc>crino
e ()tra.. horrn<>nas y péptidos
• Regulación central de balance
-
cale) rice>
• Factores genéticos
_ .....,_a il atn ic • •
•
S!
• Re crcncias bibliográflca.s
El médicc> en su práctie1 mide la relación
peso/estatura~ a la cual se le hacen algunas ma-
nipulaciones maten1ática.~; la. ele uso más co-
ntún <.~ el llamado .. ín-d ice de nl:L'ia corporal''
(l~t<:) que aplica la fórn1ula: pcw (kilos)/talla
(metro. ) 2 . 1~
Esra simple medición correlaciona acepta-
hlcmcntc con la medida clirccta de la masa adi-
posa por la hidrodcnsitometría -pesar la per-
sona sumergicla en el agua- y con las predic-
ciones acruarialcs de morbimortalidacl cuando
ese índice excede· cierto JímiteJ·- 1
Al cJcfinir ht obc..'iidad, es necesario c.xpresar
dos sal\'cclad<.~: ella no es simplemente un cc>n-
tinuo incremento en el porcenraje clel tejido
adiposo, pues pa<lria englobar un grupo hetcrc>-
génccl de múltiples enfermc<lades con etiología
patogéncsis o hercdahilictad clifcrcntcs además
el comportamiento metabólico r el pronóstico
del excesi\'O acúmulo etc tejido adiposo no <.~
el mismo para la grasa .subcutánea, la periféri-
ca que para la visceral, ele lOCtlización centraL
585
H1 r do crin niogia
• •
FlSJ() l;\"f()LOGÍ.-\
Balance cner~ético
El peso corporal )' el porcentaje que corres-
ponde al tejido adiposo resultan ineludible-
mente del balance calórico, ele ~1 cantidad de
energía que entra al organismo menos la que
. e gasta. c;.-:-
La ohesidad es .siempre la expresión de un
balance calórico positivo~ al cual .se llega pnr
un incremento en la ingesta de alimentos pnr
disminución del gasto o por la con1hinación
d·e amho5 factores.
Hay un gasto calórico mínimo y necesario,
el metabolismo basa que es el ga.4itCl reque-
rido por el cuerpo en estado de repose> mayor
que el requerido durante el sueño pero me-
nor que el producido durante el ejercicio y el
estado po.sprandial.
Aproximaclamcnte clos tercef".t.tt partes ele
la energía entrante o acumulada se: utilizan
para las funciones ntetahólicas de: reposo:
como son n1antc er la ho1111:otermia, ' la sín- •
te~·1s e • na • lares c. e r.t . , s
g • di ntes inn o . a travc. e Ja.s ·mhran s
celulares y las funcione.~ respiratorias y cardio-
~L'icu~tres· es clecir n1antcner.se C·o n vida. l.a
otra tercera parte se destina al trabajo ñsico y
a Cltras funciones. i
los hombres tienen un n1ctabolL-;mo ha.ttal
6< superior al ele la.~ ntujeres, pero en ambos
sexos se encuc:ntr.t una variación ele ha.-;ta un
2o<v entre personas normales.
l.o.s obc.-;os tienen un mctaholL-;n1o ba..4ial
aumentado en términos absolutos, pero es
igual al de los sujetos norntales si se expresa
por n1etm cuadrado de .superficie corporal.16 · 7
El ayuno clisminuye la tasa mec1hólica
IY.tsal más ele lo que . e esperaría por la sim-
ple disminución de pese> -o de la superficie
corporal- inducida por esa pri\·ación, lo que
pudiera rehtcionarse con la menor generación
de T , a partir de ~r o con Ja menor actividad
•
del sin1pático que ocurre con la. desnutrición.
La capaciclad eJe almacenar eficientemen-
te energía alimenticia como la grasa ha .sido
importante para la supervivencia de la espe-
cie h·u mana cuanclo ésta en la prehistoria re-
cogía frutas raíces y ~1dcmá.~ car.1ba. Hoy, con
un. suministro de comida n1ás predccihle esa
capacidad de aJmacenanticnto eficiente se ha
S86
• o • •
convertido en un riesgo .r ara el dt.~arrollo de
ohc.sidadJ 6 1
Si un adulto tiene un c..xcc.~o extra calórico
de 100 calorías diaria...¡ en el año tendf".Í en su
hahcr 36.500 caloría~ sobrantes y puesto que
en promeclic> un kilo de grasa clcl ser hum~tno
proclucc 7.000 calorías~ el adulto de nuestro
ejemplo engordará 5 2 kilos en ese lapso de
tiempo.Eil
El tamañc, de los dcpÓ!-iitos de c1 ergÍ'
lJna ob~crvación clínica, apreciada por déca-
das, <.~ la tendencia a que los depósitos de
tejido adiposo permanezcan constantes en el
individuo a lo largo del tiempo. 1111 tendencia
a n1antencr la n1isma ma.-;a de clepósitos se ve
cu~1ndo artificialmente se intenta n1odificar el
peso de las personas du~lntc el ayuno con el
excescl de alimentación. Se producen cambios
en la rasa metahólica ~ en el gasto de energía
basal y en el inducido por el ejercicio, en la.4i
concentraciones plasm~íticas ele triyodotiro-
nina )' en el tono de los si.st 1as sim ático y
. .
~ .
pa~'tl P. lC q J St A p
·~ ori in 1 1
Aún mi'i a los animales a los que se les
quita una porción del tejido ~tdiposo hiper-
trofian otras zc>n~'i clel mismo para mantener
constante su masa. Los injertos de tejido graso
no se clesarrollan si con anterioridad )' en la
mL'tma proporción ncl se ha sustraíclo parte de
c.~e tejido del recipiente. Si en dos animalt.~
uno obt.-so -mutan te nb/l)b- y c>tro el otro del-
gado -ce~t.silvc$trc- se conectan sus si. tenla..4i
circulatorios -parahiosis- el anintal obt~cl per-
cibe .señales que le> inducen a la anc>rcxia la
desnutrición v• aun a la muerte como en los
experimentos clásico"" ele <:hapman.
La rcgulacic)n del balance cal<)ric<>
Así canto existen ntecanismc>s homt..~. táticos
para mantener dentro de cierto rangc> la tem-
pcr.ttura cc1rporal la glucen1ia el calcio sérico
hay e\riclencias ele que esa misma homeosta.ttL4i .
se aplica para mantener constantes los depó-
~ito.s de enc:rgía_l . . l El control de Ja c..-;tahilicJad
de la n1a.-;a del depósito de energía se logra
por los efectos coordinados sobre la inges-
ta )' el ga.'ito calórico, mediados por señale.~
endocrina~ y ner\'ÍO.."a.s que emanan del tejido
adiposo, y de los sisten1a~ endocrino, ncuroló-
gico y ga..'itrointestinal (Cil) y que son integr.t-

dos en el .si.sten1a nervioso centrJ.I (S. <:) para
regular el apetito la moti\'ación para comer y
la actividad física, en rcsun1cn el peso.
Numerosos factores hiotlsiológicos in-
ciden sobre la conducta alimenticia. La obe-
sidad se agrupa en famili~-; y la composición
genética de c.~ta. familias c. parte de la e.~­
plicación, porque también hay que tener en.
cuenta la.~ tradiciones culturalc.-s ele ella." en el
arte de alimcntar.se. l-1
En prc.~encia de comida, el S. <: rcdhe
señale..~ visuales) olfativas y gustativas que . e
intc.~ran con la memoria de experiencias prc-
vi~L'i -lugar, iluminación, presentación conlpa-
ñía etc.- que inician la f:L'te cefálica del apetito,
manifestada por mayor . alivacion y secreción
de hormona" g~-;trointestinales )' de insulina.
Durante la ingestión y digc.~tión de los ali-
mentos el S~<: recibe información de recepto-
res sensibles a estímulos n1ccánicos y quínli-
cos que recubren el tracto (il.
El gr.1do de saciedad gá.~trica . el tamañc1 de
la comicia, re.IDJlan la sacieclacl, ·onvirtiénd se
na !tcñat re ulacl con J .. Q'~ k ts
s • al . cc,a clt l tam -o e
los depósitos de energía son .señales .. de largo
plazo .... l .?. H•I
En el núcleo ar<.:uato del hipotálamo: antes
llamado centro de la sacicclacl hay dc>s pclbla-
cion<.~ de neuronas que controlan el apetito
de manera opuesta.. lJn grupo de ncuron~ts
produce la hormona a-melanocito estimulan-
te (x-~tSH) que recluce el apetito y otro grupo
produce el ncuropéptido y (NP') y Ja .. agouti
relatecl protein (AgRP)·~ t.~timulantes del ape-
tito. la.c; neurona." que procluccn tx-~ISH se· co-
nectan con el receptor de la melanocortina 4
(M<:-4R) cuya activación reduce el ~tpetito; a su
\rcz AgRP antagoniza <..~te receptor. •· 9 · 10 1
En el hipotálamo lateral, antt.~ llamado
centro del hambre un grupo de neuronas
produce la hormona concentradora ele me-
lanina (M<:H) <JUC estimula eJ apetito· en lcls
r'J.tones ohe. os genéticamente modificados
(ob/ob) c.~te pépticlo se encuentra en mayor
concentración, lo que sugiere resistencia a la
acción de la ~tc:H. (véa.c;c capitulo 23)
Las lcsiclncs clcstructivas de los núcleos
hipotalámicos en los animalt:s de experimen-
tación y en hun1anos prn<luccn polifagia conl-
putsi,·a, hiperinsulincmia, hipomctaholismo
)' obesidad extrema o al re,·és, anorexia ~ ca-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
qucxiat e hipermetaboJismcl, dependienclo clel
núcleo lc.-;ionado.l' ·•:.1
En cJ humano~ el equiv:tlcntc clínico <le es-
ta-; le. ione. es el llan1ado síndrome de Friilich
causado por daño hipotal:ímico de cualquier
origen )' que se asocia a hiperfagia: obt.~iclad
hipogonadismo y con frecuencia a tumor hi-
pofisiario y diabetes insípida. 10 1
In anterior puecle sugerir que la búsque-
cla de comida o el estaclo de saciectad c.-stán
detcrn1inactos por el gr.tdo ele insatisfacción
-estin1ulación- o de inhibición de los núcleos
hipotalámicos. au
..\sí, la glucc>!'ta instilada en el centro clcl
han1hre, lo inhibe. con lo que cc.asa la búsque-
da de alimentos por el indi\'icluo.
Por tanto, ·C. válicto pos tu lar que algun~~
obesidades ~ultan ele un reajuste a otro nivel
de la scnsihiliclad de los centros hiporalámicos a
~1$ alteraciones del medio interno y externo: de
suerte que su ..disminución de acti\ridad~.. ocurre
clcspués de un ingreso mayor de calorías-' •1
, r an · a s a ·re
inciden sobre Ja saciedad v salen orras efcren-
t(
tes que inciden .sobre el gasto de energía y sc-
crccione. hormonales . ...?. a J
Aferentes
Hl,rmonas gastrc>intcstinalcs
Coleclstc1qllillitltl ((:G'K). l~s un péptido pro-
elucido en el duodeno y ye)·uno en rt.~puesta
al ingrc.~o en ellos de grasa y proteína. la li-
beración de ese péptido disminuye el apetito
y retarda el vaciamiento g.'Ístrico. 1-lay dos rc-
ceptore.-; para la c:c:K el A y el B. El receptor
A prc<fomina en el tracto Cil )' el B en el SNC:.
La c:c:K de origen duodenal no atraviesa la ba-
rrcr.t hcmatoencefálica y la \raguectomía blo-
qut:a su efectcl sobre el apetito, su acción llega
al hipotálamo por afcrencia ''agal. .~unque la
<:<:K periférica no penetra en el SN<:, en este
tan1bién se produce c:c:K y su instilación in-
tracraneana induce sacicdacl, potenciando en
este efecto a la insulina.l•oJ
Otrtls IJni·IIIOIIClS (;J. El pépticlo Jihcrador
de ga..c;trina (CiRP - gastrin rclca..~ing pcptidc)
hace parte de una familia de pépticlos que in-
587
H1 r do crin niogia
• •
cluyen la bombcsina las ncun>mcclinas B y e;;
son producidos en h1 n1ucos:1 gástric~ inhiben
Ja ingcsta por \"Ía vagal y hun1oral.
la apc>lipoprc>teína A-IV (Apo A-IV) pro-
veniente del intestino e hígado, estimulada
por la absorción de grasas, inhibe el apetito
actuando directamente en el SNC:.r 1
El péptido glucagc>noidc-1 (glucagon-like
peptide-1) es secretagogo de insulina en la.
mcdicla en que la glucemia posprandial se
ele\"C y reduce !:1 producción ele glucagé>n por
los islote. de langerhans· proclucido en la mu-
cosa intc.~tinaJ tamhién retrasa el \'aciamiento
d·c l estómago.1101
la cntemstatina que rc.~ulta de la digestión
tríptica de la procolipa..-ta pancreática, inhibe la
inge.sta, en especial de s~'t:L'i y requiere para
acruar de la vía vagal intacta.l'"l
La ghrelina, es un péptido de 28 anlinoáci-
d·o~ que fue originaln1cntc identificado co rno
un ligantc cndógcnc> del receptor sccretagogo
de la hormona del crecin1iento, se produce
principalmente en l:1 mucosa gá.'itrica. Su . e- •
cr · ·ón ·e ume on ·t o, )' ~ r e o al a~ ·ro ~ al r ·im • t el 1 e t<1
vía 11 ~o 1 en e ar.otál A ~a.stim land a
pmdu ción de ncum péptido Y (N~, d cual
aumenta el apetito~ reduce la lipóli~is y tiende
a aumentar el pcso. Pn-a J Para mayores clctallcs
véa.-tc capítulo 23.
L€1 leptillLI . E..~ un péptido ele l'"l6 aminoá-
ciclos, producto del gen LEP -inicialmente
llamado gen o/,_, producida en cspcciaJ en
el tejido adipo. o. ''·9 ·•:1 Sus niveles en plasma
son proporcionales a la n1asa de (.~C teiido y
se constiruye en una señal aferente d·e la nlag-
nitucl del la energía guarclada en los adipoci-
tos. Par.1 una cantidad igual de tejido gra-to:. las
mujeres tienen n1ayorc,.'t niveles etc lcptina que
Jos hombres.
Su producción es estimulada por la in. u-
tina, los glucocorticoides y los c. rró~enos y
disminuye con la.~ agonL~tas B- adrcnérgico .. y
qui7~s con los andrógenos.
Sus nivel<..~ declinan con un avuno •
de 24
horas en mayor proporción que lc>S espcr.tdos
por la rcclucción de la n1asa de tejido gra"o
en ese período, por lo que la lcptina también
funciona como una señal a corto plazo ele la
falta de ingreso de nutrientes.
S88
• • • •
La lcptina se une a su receptor espe-cífico
en el núcleo arcuato del hipotálamo donde
regula a la proopiomclanocordna ~ de cuya
<..~cisión por converta..¡a.s de prohorntona'i se
genera la hormona melanocito estimulante a
(!!-i\IISH) que actuando ~obre el receptor nle-
lanocortina 4 (~l< :-4R) causa anorexia al di.s-
minuír la expresión del NI~ así como la de
la proteína relacionada cc>n agouti (Ag RP)
poderosos estimulantes del apetito y aun1en-
ra los niveles de la hormona liberadora de la
corticotropina (C: I~H - corticotmpin rcl(.~'ting
hormone sigJas en inglés)' · •.an.l!J aumenta
también la cpinefrina (E) la norepincfrina
(~E) acthrándosc a-'tÍ el sistema nen"ioso sim-
pático, el que inclucc lipólisis en el tcjicl·o adi-
poso y promueve la tern1ogéncsis en el tcjidc>
pardo adiposo -mediada por receptor<..~ S-3
adrcnérgico.s-. l•o.a .. r\demás , la <:RH : '"Ía \"3~11
desactiva el sistema nervioso parasinlpático
disminuyendo la producción ele insulina.
En el modelo animal clel ratón mutante
ob!ob no .se produce leptina " no cll no hay
li · . E 1r t uta ~ IJ (
• ta muran te f~l/fa la producción de leptina
c.~ nc>rmal, pero su .señal no se percibe por
un defecto en el receptor hipotalámico, ge-
nerando el mismo trastclrnc> descrito en el
mutante (>b/ob.
En los humanos ohc!'SO..'t la lcptina en suero
se encuentra elevada con1o .si su función como
señal de suficiencia de clepé>~itos de: energía
no fuera percibida por los núcleos hipotalámi-
cos Jo que . ugiere en efecto: un estado de re-
sistencia a la lcptina en la población obcsa.1•o1
Asf..• los ni\'eles séricos de esta horntona o
su eficacia reprc.~enmn un imperativo hiológi-
co para desarrollar o no la obesidad.l6 • 10
Por otra parte y en \'irtud de sus efectos
sobre las honnona.s liberadora-. de gonadotro-
pina.'t y la honnona del crecimiento~ !:1 señal
mediada por la leptina puede ser un eslabón
critico entre la~ resenras de energía son1ática
por un lacio y el crecin1iento y la fertilidad por
Otm.IIOJ
Las Yariaciones en lcls n ivele. sérico..'i de la
lcptina o la percepción de ellos en el SNC:, son
consistente. con las antigua.~ oh'tervacion<..~ de
la conscn·ación de la masa clel tejido adiposo
mantenida en contra de lo~ intentos de mani-
pular su cuantía) mencionados arriba y que

es pertinente al enfn:ntarnc>s a la práctic1 qui-
rúrgica de moda~ la llamada "'liposucción··. 101
La ÍllSllli11a. Los niveles séricos etc (~ta tam-
bién son proporcionales al tan1año del teji-
do aeliposo. 13sta hormona logra accesc1 al
S. ·e: por un sistcn1a de tra~portc saturahle y
rcelucc la ingcsta al inhibir la expresión en
el hipotálamo del NPY; adcn1.á s potencia la
inhibición del apetito ele la <:<:K y merma la
recaptacié>n de noradrenalina en las termina-
ciones axonales. 10 J
En la..~ ratas genéticamente obesas (faifa)
que tienen un receptor de leptina defectuoso
en el S ·e;) la insulina no reduce la cxprL--sión
del .~RN mensajcr<> del NP\' lo que sugiere
que sus efectos anorexiantcs clepcnden ele la
señalización ele la lcptina.l 1
Por otro lacto, la acción per.i férica de la in-
sulin:t, si no hay ingrese> de comida causa hi-
poglucemia, la que es un potente estimulante
del apctito.l •lJ
Por la prol?orcionaltcJad entre los niveles
t!r cns ac ·nsü1i , ~-la n a le t ji ' ll . o ,
e~· a tlot an - na- n es sol na eñ"á1 corto
plazo'" de la ingcsta de nutricntL~ sino tanl-
bién una señal ..a largo plazo'" de la cuantía de
las rL-scrvas de energía corporal~-;. 10 1
En muchos oht~os y• en lc>s di:théticos no
dcpendicnt<.~ de insulina, hay insulino.rcsis-
tencia que se tracJucc en tener que prcxlucir
más insulina para mantener ni\'eles plasnláti-
cos de glucemia normalL-s. Esta rL~istencia a la
insulina es diferente según los tejidos. 1 • 1.. • 1 ~
Es n1ayor en el hígado y el músculo esqueléti-
co que en el tejiclo adiposo, )' en este último,
e..'i mi.~ resistente la gra~a subcutánt.~t-femoral
que la gr.tsa vi~ccral por le> que la hiperinsu-
linemia resultante favorece el crecimiento de
la gra. a viscc:r.tl con aumento de la obesidad
ahdominaJ }' de la relación cintura/ cadera, aso-
ciadas a mavor morbiliclad.
ti
~lientra~ las célula~ B del páncreas sean ca-
paces de incrementar su producción de insu-
lina para compensar la resistencia a su acción ,
no se presenta 1~1 cliahetes mellitus tip<> 2. 1u•1
Para el clcsarrollo ele esta se necesita la concu-
rrencia de la rL~istencia a la insulina y la falla
secretoria claudicación. de la.-; célu~ts S. En
~
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
E tc.ido adiposo: t>tro ,)rgano cndocrinc>.
El tcjiclo adiposo no es sólo un depósito pa-
sivo para guardar los sobrantes de energía en
forma de triglicéridos sino que sus célula.~
activamente regulan los ~enderos metabó-
licos responsables clel balance de energía y
cuya.~ acti\ridadL~ están rcgida.ct por una red
con1plcja ele señale..-; neuronales y hormona-
les.1"•·9· tn
De hecho~ el tejido adiposo produce una
variedad ele horuaonas y n1cn. ajeros quínli·
cn.-;. .6.10J
l..a le,p tina.
El factor de nccrosi. tumoral alfa (fNF-a)
in1plicaclo con1o uno de los mediadorL~ de
la resistencia a la insulina.
• El angiotensinógcno .
La acliponectina_ Esta glucoproteína es an-
tiinflamatoria )' antiatcrogénica. ~ticntras
n1á.~ cle\'acJos SC"'J.n sus niveles plasn1áricos
má.~ hajos los niveles de glucosa: insulina
triglicériclos, )' n1ás aJt s 1 s ·1 cole.-;tcml
- H ~. ign fi n e ~ á
i a, la in:u in a s- )1 ~ f.· ... ..&JI.
sus niveles bajos se asocian a ohL~idad
cliahetcs mcllitus tipo 2 y enfcrn1cclad co-
ronaria. Sus niveles incrementan tras la ad-
nlinistración ele los agonistas ctcl receptor
g activad e> clel prolifcrador del pemxL-;oma
(PPAR-y). t••9. ao¡
• la rc!'iistina,• dcs·c rita en el ratón tiene
114 aminoácidos v , circula como un
homodín1crc> de dos pépticlos. 1 •. ' J.a
rcsistina se exprL~a principalmente
en el tejido adiposo blanco. En los r.t-
tones obesos su. niveles sérico.-; c.stán
muy elevados y esto~ disminuyen con
la administración de tiazoliclincdionas
agonistas de PPAR- ·. la rcsistina pue-
clc ser un <..~lahón importante entre la
obesidad y la resistencia a la insulina
puesto que su neutralización mediante
anti<.:uerpos antirrc. istina: mejoran la
sensibilidad a la insulina.
Lo anterior hace pensar que la~ horanona~ clel
tcjidc> adiposo, la rcsistina, la adipont!ctina: el
1~N F'"":x y los ácido. grasos lihrcs liberados por
e~tc tejido influyen sohre la sensihilidacl a la
insulina en los adipocitos y otros tejiclos peri-
féricos. ao.u- 1' 1
589
H1 r do crin niog ia
• •
Aclcmá~, en el estroma \r:t.~<.-ular del teji-
do adiprnio residen aromata.sa.ti, enzin1as que
cattlizan la conversión de androstencdiona a
estrona y ele testostemna a estradiol. A mayor
adiposielad n1ayor actividad ·d e la cnzin1a con
lo que la relación andrógenos(cstrógenos se
altera y en consecuencia se reducen los ni-
veles en el suero de l:L-; proteínas ligant<.~ ele
l!L't hormona." sexuales (SHB<i - sex hormones
bineling glohulin) _l f•, • n
En las mujer<.~ se aumenta h1 ta.tia de re-
cambio ele ~tndrógcnos y estas adquieren un
perfil hormonal anclroide con cjclos mens-
truales irregulares y ano\'ulatorios. En algunas
pacientes se \'en signos de hiperandrogeni-
zación, clepcnclienclo de que tan activa sea la
enzima 5 alfa-rccluccl.sa. Además~ la hiperin. u-
linemia aun1enta clirccran1entc la proclucción
d·e andrógenos por los ovarios.l:·'"l
En el hombre hay aumento de cstrogenos
circulantes e inhibición de la 1..1-l , por ello)
disminución de la tcstosterona en la~ ohcsicla-
dcs C:.'--trcma.4i (1~1<:> 40), llc:~ndo al hi <lgo- •
n ll o
1fCr n ia!' · a di.c;trihució ag -
sa corpor'.ll al L~tilo femenino ••tipo guitarra o
pera'' y el m~ticulino ·-manzana" se atribU)'Cn
a la diferente activid~td ele la lipopmteína Ji-
pasa en el adipocito -los estrógenos la dismi-
nuyen-; y a la diferente sensibilidad lipolítica
de los diferentes compartimientc>s clel tejido
adipos<> -subcutáneo \'Cr.;us visceral-. La res-
titución ele los ni\reles de la testosterona en
varones ohesos induce a la pérdida de la adi-
po~idacl viscerv.t.IJ 10 1
Hay correlación entre los bajos niveles de
SHB<i v la obesidad abdomino-\risceral .. nlan-
4
zana.. , el hiperinsulinL-;mo~ )' la alteración del
patrón secretorio de lc>s pulsos rápidos de in-
sulina tanto que la merma de SHB(i predice
en alguna medida el desarrollo ele eliabetcs
mellitus tipc> 2.110· " · · • J
Otra~ hc>rmonas }' pépti os. La hormona del
crecimiento}' su hormona liberaelora (<iH-RH)
aumentan el apetito. '' ·
La somatoscttin~t el glucagón y la amilina,
-co.secretada con la insulina por las célula...¡ B
d·c l páncrea..c;- lo inhiben. 10
l.as hormonas tiroideas y los andrógenos:
tienen influencia en el ingreso calórico indi-
S90
• • • •
rectamente por sus efectos sohre el gasto. 101
Por ejemplo en el hipertiroicli. mo hay má.ti
:1pctito para compensar el mayor con. un1o.
l.as citocinas) incrcn1ent:tdas en las infec-
ciones, inflamacion<.~ y condiciones maligna.."
deprimen el apetito.I 6 ·?J
La rcgulacicín ccn ra1 el balance cal<íriccl
El neuropéptido Y (XPY) liga las señales afe-
rentes que reflejan el <.~tado nutricional elel
organisn1o: provcnient<.~ de los sisten1as en-
docrino gastrointestinal nen·ioso central } r
periférico; con señales efcctora.'t que regulan
el gasto y el ingreso eJe caloria.-;. 1 1 E~te pépti-
do es .sintetizado en las neuronas del núcleo
arcuato del hipotálamo y trasportaelo por sus
axones al núcleo parv.tvc:ntricular donde se
concentra. También es ~intctizado y liber'.t·
do en glándula adren~tl y en lc>s nen·i~ sim-
páticos pero este Nl'Y periférico no cruza la
barrera hemato-cncefálica. En roedor~" ' el
a)'l.lno se asocia a un aumento de N P'J' en el
SNC:. Los glucocorticoicles 1 entan }'
1 la 1 f n 1 . . t ' 1
i suli . •o1 E~ im 1 Ftc cm· · e o
t4 mbién inhibe el tono simpático con Jo que
disminuye la termogénesis en el tejidc> pardo
adiposo mcdiacla por receptare~ &-3 adrcnér-
gicos. r\Un1enta la activicfad de la Jipc>proteÍna
lipasa que p .m mueve el almacenan1iento de
triglicéridos en el tejido adiposo blanco. A~í,
este péptielo coorelina efectos .sc>hrc el ingreso
de comida y sobre la conservación de energía
que pron1ucvcn la ganancia de peso. 10 1
Los glucocorticoidcs son esenciales para la
prt.~cn--ación del tejido adiposo y necesarios
para que se expr<.~e toda ohc.~idad sea ésta de
origen genéticcl, dietario, endocrino etc. Esti·
muJan la expresión del NPY y <lisminuyen los
nivel<.~ hipotalámicos de <:RH .I ',I
En el hígado y tejido adiposo la ·c nzin1a 11
ber~t-hidroxiesrc:r<licle dcshidrogcnasa tipo 1
rc..'itaura intracclulartnentc la actividad bioló-
gica clcl corti.'iol, con incremento en la síntesL't
de los triglicéridos. En r.ttones que expresan
en cxct.~C> esta cnzinla,• desarrollan ohesicJad
\'isccral, hipertensión, diabcte..'t y dislipide-
n1ia es decir el ··síndrome mctahólico··. 1 En
humanos no c.-; tan clara tal a.sociación. Por
el contrario, en la insuficiencia suprarrenal
se aumentan lo..'t niveles ele <:RH} se pierde el
Lastímulo hiperfágico producido pnr la NE ·e n

c:l hipocílan1o, se aun1enta el recambio de ca-
te-enlaminas en el tejido pardo adiposo incre-
mentando en él la tcrmogéncsi!'i y el consumo
de c:nergía _l t•. ·'"l Disminuyen la hiperinsuline-
mia y la resistencia a la insulina asociadas con
la obesidad. l.a rc:stitución de glucocorticoides
c:n estos pacientes con enfern1edad de Addi-
son reversa todos estos fenómenos.
En la enferme<lacl de c:ushing se tiende a
la obc:sidacJ en la de Addison a la caque~ia.
Factc>rcs genéticos
De los estudio..-; de pares de gemelo.." idénti-
cos se puede inferir la influencia ele la carga
genética en la obc~idad : como tamhién,. de los
misn1os estudios se deduce la importancia ele
lo.." factores ambientalcs.1 a.:.•~1
En la serie de 57 pares de Von \ rcrs-
chcuer 1"1 los mien1bros ele lc>s pares que se
criaron juntos tuvieron una cliferencia de pc:so
entre uno}' otro de l 39% y los criados aparte
la ruvieron de 3,6%.
•
ógicos -factor genético m¡Í.." an1bicntal-.
Corrcla ·ión de p~so
Padre adoptivo y niño () 113
l\tadre acioptivv.t y niño () 157
l\t~tdrc biológica y niño () 340
PacJrc biológico y niño () 592
Ademá. se ha notado que:
• Si ambos padres son oheso.: el 73 . ~ de los
hijo, serán obesos.
• Si un solo progenitor lo es, el41 ,2% de los
hijos serán obeso~.
• Si ambo.-; padres tiene pc..~o .n ormal, ~ólo el
9 1% ele los hijos serán o be. os.
Lo. anteriores clatc1s aluden a la contro\'ersia de
si en los fenómenos biológicos lo que precio-
mina es el gen o el ámbito .. Naturc vs Naturc'".
En los humanos se describen sínclmmes
hereditarios en los que la ohc:~idaci es un . ín-
toma cardinal) acompañada en aJgunos de ellos
de clL-;morfismos . cveros vr cuvo listado es:
"
• S. de l..aurence-Moon-Bardet-Biedl.
• S. de Alstrc")m-Hallgrcn.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
S. efe Pradc:r-~'illi.
• S. ele <:ohen.
l.a hipcrostc>si.s frontal interna o . índromc
de .\lorgagni-S te'''art- ~lo re 1.
• La enfermedad ele almacenamiento de tri-
glicérid<ls -(jaltnn. y <iilbert-.
La herencia da cuenta de un 30% a 0% ele la
variación en factores que determinan la adipo-
sidad con1o su dL-;trihucié>n -\'iscerat.• centrvdl
vs periférica-, metaholisn1o ba.4ial) acti\'idacl
física, ga.~to c-alórico en re. pue. ta a la sohrcali-
nlentación, la acti\•idad ele la Ji pasa y de la tipo-
proteína la rasa basal de la lipólisis y la síntc:sis
de triglicéridos estimulada por insulina, )' otro
factC'>r identificado recientemente que dctcr-
nlina diferencia..4i en el gasto calórico a-;ociado
a la actividad física cotidiana rutinaria. u• .• 1
La obesidacl es un ejemplo de un fenotipo
que no es atribuible a un gen único excepto
quizás en lc1s síndromes enumerados arriba y
en los ca4ios ele las llamada.... obesidades mono-
gé nicas. 1J.:oJ
- E b
• La deficiencia clcl receptor ele la nlelano-
cortina 4 -es la e1usa má.~ común de la~
formas de obesidad mé>rhida monogénica
3<' a 5% de estas-.
• L'ls mutaciones en el gen ele la lcptina que
lleva a hipolcptinen1ia y ohcsidad similar a
lo que ocurre en los ratones ob!o/J.
En el receptor de la leptina.
En el precursor PC)~t<: del anorcxiantc
cx-~ISH.
En los humanos hay inclicios que in1plican a
~llgunc>s n1arcador ·s moleculares como son el
receptor B-3 adrenérgico, el receptor de los
glucoconicoidc.as }' el de la A'rP-asa de !:1 t-,onlba
sodio/ potasio.
La obesidad, en especial la visceral, predis-
pone a la dislipicJcnlia hipertensión arterial
enfermedad cardiovascular diabctc. mc-
llitus tipo 2 y a n1orralidad ten1prana sobre
todo· en la que es masiva y de aparición en
. ~ ,,f).''l
JOVenes. • ••
591
H1 r do crin niogia
• •
La calielael ele ,,.i da se <lisminuyc porque se
dificultan las acti\·idades físicas recreativas, y
es causa de ostracismo social suh\'aloración
estética y de n1enos posibilidades de encon-
trar empleo.
Las ohc.~idadc.s extremas s,c asocian con
frecuencia aJ sínclromc ele hipoventilación
al\'eolar -Pick\vick- con apneas nocrurnas re-
currentes, riesgo de arritmias cardíaca... e inl-
balances en la relación ventilación/perfusión
pulmonar.
En r.tzón de estos rit.~gos la obesidad
d·c hc tratarse . • , ..r~ J
Sin embargo pocas empresas ~on más frus-
trnnt~-;. El porcentaje de paciente.~ que a largo
plazo conser\ra la pérdida de pc.~o inducida
inicialmente es apenas de un 2 ~) -5 % en c.-spc-
cial en aquellos que han sielo obesos dc.~cle la
infancia. n .! 1
En el tratamiento de la obesidad t.~ cloncle
más se encuentran procederes que apelan al
pensan1icnto mágico o a la ingenuidad de los
paciente.-;, con J?f~ mesas clu métcxlns eficaces •
e s ~ , n se ·e~ ~
de h1s ccta o..
La estratt.~ja del tratamiento busca reducir
el ingrc-sc1 calórico y aumentar el gasto ener-
gético. : 1
l.a reducción del ingreso se lograría con
dicta haja en calorías, con fármacos anorexian-
tes, con reacondicionar el comportanlient<l y
con proccclimientos quirúrgico~.
La~ dictas deben incluir los alimentos que
se encuentran localm.cntc y su prcpal".tción:
ceñirse a la.-. tradiciones lugareñas. t.:• Es huc-
no rccorclar continuamente a lc>s pacientes
que ~-alorías son calorías nc> importa bajo que
forn1a se ingieran y que no hay nutrientes que
no cngorelcn. lo que importa c.~ la cantidad de
comida la suma to~ll de calorías.
La. ·d rogas anorc:xiantt.~ cc1n efectos sim-
paticominléticos.l::7 Ejemplo. efe estas drogas
son: el mazindol, la fenn1etrazina:- la fentermi-
na el clictilpropion, la fenilpropaJonamin~ el
clorhiclrato de clohenzorc.~ , ya no s·e con1er-
c~lizan.
La actividad simpaticon1imética ele ellas las
hace ricsgosas en pacientes con cnfctancdades
careliovascu la re.~.
l na ele las inhibidoras de la rccaptación
ele serotonina, la fcnfluramina cstU\'O en hoga
S92
• • • •
con1o anorexiante; no tenía efectos sohre la
frecuencia del pul-;o ni la pre~ión arterial~ y
era hien tolerada, pero fue retirada del n1cre1-
do por que su uso junto con la fentermina se
asoció a casos de hipertensión pulmonar fatal
y a val\rulopatías careliacas similare~ 41 las ob-
scn·adas en el síndrome del carcinoidc.
El anticlcpresivo fluoxctina y otros inhibí-
dores selccti\'OS ele la recaptación de scmtoni-
na ayudan a reducir el apetito .
Las nuc\'a~ drogas mi.'i fa\'orccicla.c; son la
sihutramina -Reductil' - : un agonista catecola-
minérgico y semtoninérgico con acción rccluc-
tora del apetito y ele aumento ele la lipólL-;L-; y
como inhihidor ele la lipasa intestinal El rin1o-
nabant -Acomplia - bloquea los receptor<.~
canahinoidcs tipo 1(C:B-1) en el SN<: }' en el
hígado }' el tejido adiposo~ clisn1inuycn el pe-
rinletro ahclominal corrigen la dislipidcn1ia.
r\prohada en Europa: todavía no en t JSA (julio
2008) por el riesgo de inducir dcprt.~ión. ~ .. El
orlistat -Xcnical· - que previene la digestión y
absorción en un 30~~ de la gr ~e ·da.
~11} S l
a- al
• Disn1inu)'cn la diferenciación de adipoci-
tos a partjr de fihrohlastos.l '· 17 • 1 1
• Bloqut.-adorcs del ·rN F-a. que mejoraría la
scnsihilidad a la insulina.
• Agentes que inhiban la activicJad de los es-
timulantes del apetito como el NPY , y la
ghrclina de origen gástrico.
• F:írn1aco. agonist:L-; de an<Jrexi:tntcs como
lo. receptores ~t<:-4 R o la <:<:K que causan
saciedad.
• Estimular el ga(\to calórico con agonista." de
los receptores ~3-adrcnérgico.s -sólo en el
tejido (Y.trdo adiposo- y los PPAR.
• lnhibidorcs de la enzima ll ~HSJ)-1 -llbc-
ta-hidroxicstcroide dc.~hielrogenasa-1-.
• l..a utilización ele cicna.._ horn1onas g.'tstro-
intcstinalt.~.
c:on la premisa de que la obesidad re.-;ulta
de una serie ele reflejos condicionados que
se as·o cian a hiperfagia=- se han hecho ohscr-
"acioncs mcticul<lsas de algunos obesos, tra-
tando de determinar que hora del clía que
olor que compañía: que situación emotiva,

cte., cvoc.1 el reflejo condicionado hiperfá-
gico. P<>r rcacondicionamiento se puede
destruir el arco reflejo. En varios sujetos los
rt.-sultado.s han sido pronlL'iorios.
E.'i ob\'io que el gasto de energía aumenta
con la acti\'idad física y es fácil ohscr\'ar que
csca.'ta es la pre\ralcncia ele aclipo. idad entre
las persona.'\ ocupa<las en trabajos extenuan-
tes como el ele los lahric:gos. I.!~J
l Jn plan de tratamiento qu·c incluya el
ejercicio metódico, constante y prolongado
ayuda mucho.l -~ El ser hun1ano está cli.sc-
ñado para una vida de esfuerzo muscular y
no para una ~edcnt~tria. En verdad, entre los
grupo. de población que viven mi.._ años se
encuentr.t que uno de los hábitos que n1ás
contribuya a la longc\'idad es el trabajo físico
pesaclo.
\'arios tipos de cirugía se han intentado
para limitar la asin1ilación del alimento. : 1
En el pasad<'> se hacía una derivación entre
los primeros 40 cm del yeyuno y el íleon
terminal prctenclicndo causar malabsorción
. • ti ¡ai 0 . fnada :1 :JPCr, on S j "~·ne X-
C • iv
,._
~
c.: • C:.'ia~, inllucta r " · i a
el peso inicial ~ pero no se lograba llegar a
clicla
- J O.
la meta )' con un costo de morr.alid~td y de
complicaciones que prohibían su indicación.
Ahora se acostumbran otras cirugías· de
nue\'o !'iUS candidatos son jóvenes con obe-
sidades scvcra.c; )' refractaria_s. A unos, se les
inserta }" se les infla un balón intragá.strico,
para rcclucir la capacidad del estómago. ()tra
técnica es estrangular al C..'itómago en su seg-
mento superior, colocan<l<> un anillo que
deja una estrecha conexión -<le un ccntÍnlc-
tro de diámetro- entre la bolsa superior y la
inferior que representa el 90~~ de la capaci-
dacl de vc1lumen eston1acal.
()tra variante quirúrgica es la de excluir
por completo el 90 ,. inferior clel estómago y
conectar la porción superior con el intestino
mediante gastroyeyunostonlía. Este procecli-
micnto es rever. ible y produce una pérclicla
de pescl con un éxito compar.tble al de la ci-
.r ugía por travesía al intestino delgado , pero
sin la malabsorción, diarrea o hcpatotoxi-
cidad. <>bservacione. recientes, le atribuye
la eficacia prolongada en el tiempo de esta
cirugía, a una marcada disminución ·d e los
niveles séricos de ghrelina, un estimuhtnte
del apctitoJ !flJ
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
l..a creciente prevalencia de la obesidacl en to-
dos los países se ha convcrticlo en un motivo
de preocup ación por el auntento que trae con-
sigo <!Sta patología en la incidencia de la dia-
betes mellitus tipo 2, la enfermedad cardiO\'as-
cular, la hipertensión ancrial y por el aun1ento
exagerado del co,sto del cubrimiento ele la sa-
lucl para los portadore. de la obesidad. En los
Estados IJnidos la obesidad (índice de masa
corporal (B~II) 2: 30 kg/ m 2 ) alcanza el 30% de
la población· es probable que: en c:olombia
y otros paises latinoan1ericanos, la ohesidacl
puede estar cercana a c. tas c ifras. c:omo má.._
preocupante c:r;tá e l hecho que la obesidad en
niños y aclolt.~ccntcs se ha triplicado y que .se
espera que para el año 2040 las cifras de cn-
femlcclad car<lio\ra.~cular se incren1entcn c.xa-
gerndamcnte con respecto a las cifra~ actuales.
Hace años que: dejó de considcr'.trsc al te-
jido adipf>so cc1mo simple depósito ele grJ.sa
para cJarlc en t.e.stc n1om nto 1 · tegoria de
g1a <1 la n<l n na u h
té:-;cr •i diÓ h f
S .-r.'l R·
testinal: el SNC: y los centros subcortietles. El
adipocito t.~ una célula altamente activa en se-
creciones por mccani.sm~" aún no conocidos
completamente, como las adiponectinas c¡ue
c~tán presentes en cantidades significativas en
plasma ~ con una dt.~radación rápida. No está
claro en todos lo.s casos en qué proporción el
adipocito es el responsable de la secreción de
a lgunos factores o si otl".lS células del tcjidc>
adiposo coa<l)'U\'an en la producción; sin em-
bargo, es nece..'iario considerar el tejido gr.t.4io
como una unidad. Se conoce que el intc:r;tino
juega un papel esencial en la homeostasis de
la energía. Las horn1onas gastrointestinales
no sólo tienen papel en Ja <ligcstión sino que
varias de ellas dcscn1pcñan papel en la mcxlu-
lación del apetito en animales y humanos. Las
droga..~ cc>rrientes no endocrinas para obesi-
clacl son de esc~ts.a eficacia y la cirugía bar~í­
trica sólo está la indicada en casos c~pcciaJes.
<:on el desc ubrimiento de las interacciones
entre el cerebro }' el intestino en la modul~t­
ción del apetito, surgió la pn!-tihilidad ele utili-
zar ciertas hormona.4¡ gastrointc~tinales como
el rosa..~ para el control clcl ap etito)' del balance
energético en la terapia de la obesidad. E.~tán
en <.~tuclios clínicos el neuropéptido PY\"._ ...• 0 •
593
H1 r do crin niogia
• •
y ciert<ls análogos clcl (ilP-1 , el cxendin-4 ele
larga cluración . .En el 2005, la FDA (Focxl and
Drug r\dministr.ttion) dio licencia para la uti-
lización del c.xenatidc un análogo del cxcn-
din-4 capaz <Jc disminuir la glucemia en ayu-
nas la posprandial y la Hb r\lc, de utilidad en
la terapia de la obesidad.
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•

• Cieneralidadc::s
• Síndrome Tipo 1
Sís1drontc Tipo 11
• Síndrome Tipo 111
• Sí11drontc Tipo 1\,.
• Patc1géncsis, mcldclcls animales
• Pc>liendocrinopatía ligada al cromoso-
• .
En 1926 Schn1idt dt.~cribió el curso clínico y•
los hallazgos de autop~ia en clos pacientes con
compromiso de dos glándula. cndocrina..'t. ' 1
Los paciente. muricrc>n de insuficiencia adre-
nal y en ambos ca!'os se halló en la nt.~rop­
sia compromiso marcado por linfocito~ de la
glándula timid(.~ }' de la ~.ípsula adrcnal, con
conservación de la médula adrenal.
1~1 con1promi.'to de las g~índulas endocrinas
por linfocitos sugirió que la patogénesis de las
enclclcrinopatÍa.'i descritas por Schmiclt y de Jos
casos ct(.~cubicrtos luegc>, . e debían a proce-
so. autoinmuncs.
lJna característica in1portante ele estos
procesos autoinntun(.~ ,e ndocrinológicos es
su tendencia a agruparse entre sí y con otros
dt.~órdenes autc>inmunes dirigiclos contra ór-
ganos específicos.
Basados en esta observación, Ncufclcl y•
a..ctociados, • agruparon los síndromes poli-
glandulares autoinmuncs en do..~ grupos, tipo
1 y tipo 11 (ta a 21-1 ) · postcriornlcnte, se di-
ferenciaron cuatro tjpos. ,. En el tipo 11 se aso-
cian la enfermedad autoinntunc tiroidea más
la enfermedad de Addi. on -síndmn1c de Sch-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.
-
• <>trc,s síndrc>mc:s
• Predi. ·posición genética
Precipitantes de autoinmunidad
• Marcadc>rc:.-; inmunes
Rccc>mcndacionc:s
Tratamiento
<:(lnclusioncs
midt-, si además este síndrome se acompaña
de diabetes tipo 1 se denomina síndrome de
c:arpcnter. En el tipo 111 se ohscn:an pacicnt<..~
con enfermedad autoinmune tiroiclea }' otra.s
cnfcrntcdad<..~ ~1utoinn1une.s, no acompañada..~
ele enfern1cdad <le Addison (tal a 21-2)· en el
tipo IV la enfermedad de Acldison se asocia
con otras cnfcrn1edadcs autoinmuncs cnn ex-
clusión de los componcntt.~ mayores.
Los síndromes poliglandularcs autc>innlU·
nes incluyen cstadclS monogénicos como el
autoinn1unc tipo 1 caractcri:t..ado por asocia·
cioncs clá.'ticas di.'ttintiva.-. y estados genéticos
complejos como se obsen·a en el síndro1nc
poliglandular autoinmunc tipo 11, en el cual los
componentes del síndrome son n1~L't 1t~1riables.
•· 1 Algunos de los desé>rdencs son comuncs
por ej. la. cnfermcclaclcs tiroidc~L't autoinntu·
nes v• la enfermedad celíac~ en can1hio otros
son n1enos frecuentes como la cnfern1cdad de
Addison, Ja ancntia perniciosa y la ntiastenia
gravL~. Algunas de esta't entidadt.~ son por lo
general a.~inton1áticas, come> la cnfermcclacl
cclíaca }' otras son sintom~iticas, pero eJe pre-
sentación insidiosa, diagnosticada. d<.~pués
de \'arios años de c\rolución come> la cnferme-
clacl de Addison manifestada en sus primeras
595
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Tabla 2 -1. Características clínicas y componentes de los síndromes tipo 1y JI..

1

lipo l ( ~) ,.i1>o •• e~ >

1

Frecuencia conlpat~tiva. f\tcno. con1ún. 1\t:is con1ún.

Con1icnzo. lnC.~nci;l ..
nh cz. ia\cz tardía, adult~.
1-tca·cd ita ti o. Autorreccsi o. l•oligénico.
. cxo. ~toanhtc . anu jca s . Ptedonlin.a ncia fcnlcnina.
•cnétic:a.. . .cale AIRE: no a. ociación fll.A. Asociación Hl.A.
'fl ipoparatiroid i. n1o. 7·89 Ninguno.
.andidia. ü n1ucocur:inca. •
3·100 anguna.
Das ¡>lasia e lodétnl ica. inguna.
Enfcnncdad de Add~ on. 60-86 70·100
Oiabctc. tipo l. 4-18 41- 2
Hnfctnlcdad tiroid ·a autoinanunc. 8-10 o
Ancnlia pctnicio. a. 12-15 2-25
l·alla gonadal.
lttujcrc.. 0"60 3.5-10
Hoanhrc ... -•' . 1-
1 5
\ 'itfUgo. ·13 4·5
AlOJlCCi3 ..
Hcpa1iris auroinanunc.
?
- '
10-15
-
?
Rat~.
~talab~rción. 10-lR Rara .
l'u1
e:
=
ee: • • •
•
cta a. !" 1 e ililia ·n a me
tt r
••e
... d·c pe o; la cliahcfí ·. tipo 1, com ncnt ó tsples c~taclos autoinn1uncs }' que poc rían
=
C'l estos síndrome~: e.~ de presentación clínica tener parientes con ric:r;go significativo de pa-
~ clran1árica. decer algunas enticladcs inmunológicas lo
.....~ El térn1ino policndocrino <.~ considerado que podría activar al médico a la inYcstigación
= por algunos: clcsaccrtado; <lado que no todos temprana de estos estados.l'·'l
"';' los paciente. tienen estados endocrino. múl-
tiples y muchos .son portador<."'!\ de enfetanc- Síndrome tip,, 1
dadcs autoinmunes no endocrinas. Sin embar- Este síndrornc se caracteriza por la presencia
go, la identificación ele múltipl<.~ estado. au- de hipoparatiroidisn1ot candiadiasis mucocu-
toinmunes en pacientes sugiere que puc<lcn t!Ínea e in.~uficiencia adrcnal. En franco con-
tener un sínclromc genético especifico y que traste con el síndmn1c poliglandular autoin-

Tabla 21·2. Características del sindtome poliglandular autoinmune tipo 111.

Enfcrnlcd~tdcs tiroideas autoino1uncs

'l"iroiditis de J.Jashianoto. :nfcm1cdad de Gt3\' . .

~tixcdcnla idiopár ico. Oflalnlo¡>atf:l cndocrin;t.
·riroiditi. autoinan unc asinto•nátic;ls.

+ + +
Oiabctc. tipo l. .a. rritu au·ófic;t cr6nic~. Vitfligo.
Enfcrrncdad de lt ir:u;l. Anemia J>Crni io. . a. Alo¡>ccaa.
fl ipoflsitL~ linfa ftica. Enfcrancdad cHaca. M iasrcn ia gra\'is .
Enfct'nlcdadc. int ~ 1inalc. a•ónica .. . índroanc de ··st iff·nlan ...
Hcpatiri. autoinnlunc. 1:.. lcrosi.. n1úhiplc . otro..
C.h,a·osis hili.1a· prinl31'ia.

S96

m une tipo 11, el tipo 1 no está asociado cc>n los
antígenos de histocompatibilidad humanos
(HLA). l.o~ pacientes con el síndrome de insu-
ficiencia adrcnal portadores del tipo 1 no ex-
presan un aumento de los antígenos I..JI..A-DR3
y Hk\-01~4 . 'T~lnlhién en contraste con el tipo
11, que caractcristicanlcntc compron1ctc varias
gencJVJ.cioncs el 1 está limitado a una genera-
ción efe indi\rielu<>s compronlctidc>s. I ' ·~J
El tipo 1 por lo general se diagnostica en
la niñez, mientras el 11 tiene un pico de in-
cidencia mayor •
en la cdacl n1edia de la vida.
<:aracterísticamente en los pacientes con el
tipo 1 se hace el cliagnó.stico de candidiasis
e hipopar~ttimidisnlo simultáneamente; la in-
suficiencia aclrenal aparece más tardían1cnte.
Pueden pa~ar década.~ entre el diagnóstico de
un con1poncnte )' el de los otros. El síndrome
tipo 1 c.~tá a~ociaclo cc>n poliendocrinc>patías
autoinn1uncs: hipoparatiroidismo, faJla adrc-
noconical diabetes tipo 1, falla gonadal, hi-
potiroidismo, anemia perniciosa y hepatitis;
candiclia... is mucocutánca crónica; distrofi' s
~-..e ml ~ itiligo lf p,eci re1 opat "a,
LA&·- ungu al y tin1p n1 • . -- la
a a 21-2 se pueden apreciar la.~ característi-
cas clinicts de los síndrome poliglandularcs y
sus difcrcnt<.~ componentes.
El hecho de que el síndron1c tipo 1 com-
prometa tanto a hombres como a n1ujeres,
• • . ~ J . .# •
sugacrc una trasmasaon gcnctaca autosomaca
rcccsiva. Se desconoce porqué los pacientes
tienen marcacla susccptihilidacl a la candidia-
sis n1ucocutánca; sin embargo, se ha descrito
en estos pacicntt.-s anormalidaclc.s de la hiper-
sen. ibilidad retardada y• de lo. linfocitos T.'6 •7 J
El síndron1e tipo 1 es una entidad rara he-
reditaria trasmitjcla en forma autosón1ica recc-
sn·a. El gen etcfcctuoso responsable para este
sínclrome se conoce en el momento actual v•
se ha dcnominaclo en inglés r\IRE -autoinmu-
ne rc.~lador-. El gen AIRE c.astá localizado en
el cmn1osoma 2lq22.3. Se conocen cerca de
4; cnfcrmcclades clifcrcntes c¡uc causan muta-
ción de este gen.
La n1utación del gen AIRE en los pacien-
tes con .síndrome tipcl 1 ocurre predominan-
temente en finlandeses: por lo cual se con-
sidera con1o parte integrante eJe esta pobla-
ción. 1ambién c. frec uente en juclíos irJ.níes y
en menor proporción en Europa <:entral y en
Nortcamérica. •· ·'··-1
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
La.~ mutacic>nes n1ás frccucntc.-s en este
.síndrome son: R257X~ 1094-1106 d·c l 13 bp
1085-1097 clci 113 hp: K83E YH;<:, Rl39X.
El tipo 1 . e conoce además con los nom-
bres de poliendrocrinopatía candidiasis cJis-
trofia cctoclérmi<.~ o síndrome de \"'' hitakcr_PI
El tf'J.tamiento para el control de la4t can-
cliclia.'tis mucocut:ínca crónica, en el .sínclm-
me poligla.ndular tipo 1, se elche rt.~li:z.ar con
droga.4t localt.~ contra la eindida y en forma
sistén1ica mantenerse un buen control clental
y ele higiene bucal evitando lo. aparJ.tos or-
todónsicos orales plásticos porque activan el
crecimiento de las candiclas. l)ehiclo al riesgo
de cáncer oral es importante mantener al pa-
ciente libre de candida--; en la boca, aunque es
difícil. Se pueden utilizar drogas locales como
anfotericina que es efectiva r no produce rt.~is­
tcncia a la candida. En caso de falla se puede
utilizar flucona7.ol o ketoconazol cuando apa-
rezcan los síntomas. El itraconazol c.s preferi-
ble para la candidia.'tis Of'J.I adminL'ttrado du-
rante 4 a 6 mes<.~. -:1 •
e ati L • ut 1n un
u ~du íl j ra q
supreso~t como la ciclosporina_l 1
Para la terapia de las cndocrinopatías hi-
poparatimidi.~mo, enfermedades tiroideas au-
toinmunes, enfermedad ele Addi.son cliabctt.~
tipo 1, hipogonadisn1o cte. ren1íta.~e a lo!\ ca-
pítulc>s penincntc..-;.
Síndr()ffiC tip() 11
El .síndrome pr>liglandular autoinmunc tipo JI
es el síndrome n1á.~ común ele la.~ endocrino-
parías inmunes. Aglutina la insuficiencia adre-
na( las cnfcrn1cdaclc..-; tiroid~.L.'i autoinn1uncs y
la diabetes tipo l. En e:c;tc :c;índromc se presen-
tan cc>múnmentc autoanticuerpos circulant<.~
dirigidos contra órganos específicos, aun en
la ausencia ele cnfcrn1cd:ld clínica dcclar.tda.
Por lo general c:.ste síndrome se cJiagnostica
en la edad n1edia ele la vida y compr<lmctc 2
a 3 vec~ con más frecuencia hls mujeres que
lo:c; hombrt.-s.ra-e·J
En aproximadamente el 50 ,) de los casos
del síndrome tipo 11, Ja falla adrcnaJ C'S la cn-
docrinopatía inicial.r .. , \'ario.~ de los compo-
nente. de este síndrome pueden estar pre-
!\entcs cuando se realiza el diagnóstico por
lo cual los clínico. requieren estar alertas a la
posibiliclad de que el paciente presente más
597
 H1r do crin niogia
• •
de uno ele lc>s con1ponentc..'i clel sínclron1c en
e l momento del diagnó~tico o de la sospec ha
clínica.
c:uanclo e l paciente es portador de la
enfermedad ele r\ddison.." la enfcrntedad au-
toinmunc tirc>idea ce> incide en el 2;<' ele los
paciente." y la diabetes tipo 1 en el 75 ~ ). ~ ~ De
esto se· dcsprenclc que la cliabctt.~ tipo 1 y la
enfcrntcdad autoinmune timidt.~ necesitan
invcstig.ación cuidadosa cuando se diagnosti-
ca la cnferntedad de Addison. En n1ujercs es
má. común la coexistencia de la enfcrn1edad
autoinn1une tiroidea que en hombres. La aso-
ciación ele la enfermedad autoinmune tiroidea
en el síndron1c tipo 1 ocurre en ellO J.. en mu-
jeres. La enfermeclad autC">innlune tiroidea es
el componente más común que se presenta en
forn1a aislada en el síndrome tipo 11.' ' ·"'
Enfermedad tiroidea au C)inmunc sin
.~ddj~on (tipc> 111)
l'u1 ~'ita variante se presenta con mayor incidencia
e:
=
ee:
a lo. 10 años, con un pico de aparición en la
6~ éc d~. i oicr ~ d H t1·
•• ti l i i.. j ~DY.l 1 S
...
e •• poli an-
=
C'l
comú de enfermeclad tiroidea autoinmune,
aunque no son infrecuentes la enferanedacl de
~ tcriornlcntc, en cambio Jos integradores úni-
Ciravcs y la timiditis posparto. La autoinnluni-
.....~
= dad de los b;lotc.-s pancrC'J.ticos ocurre en el 3, -
"';' ; S\> de los casos. El 1 .. ) prt..ascnta cviclencia ~c­
rológica ele autoinmunidad aclrcnaJ, de donde
~e deduce que el compromiso pluriglanclular
es infrecuente: en pacicntt.-s con cnfermcclad
autoinmune tiroidea sin síndrome de Acldi.'ion.
Sin embargo, la presencia de autoinmu-
nidad tiroidea sin síndronte de Acldison o de
historia familiar de este síndrome, son comu-
• • • •
nes en pacacntes con anem1a pernrc1osa
Hgo alopecia_, miastcnia gravL~ r sínclrome ele
Sjogrcn; por lo cual es necesario investigar el
. índromc de autc>innlunidad tiroidea sin sín-
drome ele Addison en estas asociaciones. · 1
Diabetes tipo sin Addisc)n
1
En aproximaclamente el 20~~ ele los casos con
cliahctcs tipo 1, se encuentran anticuerpos
contra las~ céJul:ts parietales en el - ~) de los
hombres y en el 10% de las mujert.~. La pro-
gre. ión a anemia perniciosa clínica raramente
ocurre en jóvenes. En el 3'K-, de los pacientes
con diabetes tipo 1 se encuentra enferntedad
celiaca. 1·'··-1
S98
• • • •
Enfermedad de :\ddis,>n asociada a <>tras
enfermedades aut,>inmune5 (tipo IV)
El síndrome poliglandular autoinmune tipo
IV es un sínclrome raro carv.tcterizaclo por la
asociación de comhinacione. autoinn1unt.~
no comprcnclidas en las categorías ~lnteriort."S.
Por ejemplo pueden cla~ificarsc en el tipo l'l
la asociación de enfermedad de Addison con
uno o más con1ponentcs menores de enfer-
medades autoinmuncs como hipogonadismo,
gastritis atrófica, anemia perniciosa, enfernlc-
dad celiaca, n1iastenia gra\'ÍS:- \'itiligo,. alopecia
hipofisitis; pero con la exclusión de: los com-
ponentes mayores de los síndrome.'i poliglan-
dularcs autoinn1unc.~ tipo 1 y 11 como: candi-
dia-'iis crónica, hipoparatiroidismo diahct<.~
tipo l. Algunos autort.-s encontraron. anticuer-
pos anticitoplasmáticos contra la adrenal en el
100~~ de los paciente. en este grupo. Las en-
fcrmedade. autoinmuncs a'iociadac; se acom-
pañan ele la presencia de los autoanticucrpn.~
específicos circulantes.r·1
t -
Existe amplia controversi
os i cJ es, J
,.....P :n 4 lip s d san li
< ularcs autoinmuncs, tal como se esbozó an-
camente aceptan 2 tipos, el l y el 2.ri1
PX,"OGÉ 'ESIS, tOOEL<)S ~ 1 ALES
Existen an1plias evidencia.~ y expcrimcntalt.~
en anin1ales, humanos y por clínica <}Ue los
síndromes pluriglanclulart.~ autoinn1unt.~ son
de origen autoinmunc. 1•6 -ttJ
En 19;7 Witcbsk1· )' cols, propusieron cier-
• •
vau- tos criterios que debía cumplir una enferme-
dad para con.'iiderarse autoinmuncl .o.":'¡ (ta la
21 - . Posteriormente los postulaclcl$ origina-
les ele \l•'itcbsky fueron rcvi.'iados )' ahora se
acepta que se neccsiran tres tipos de ev"idencia
para que una enfermedad pueda ser conside-
rada autoinmunc: 1) prueha directa tal con1o
la capacidad de trasferir la cnfern1edad por
n1eclicl de anticuerpos o linfocitos 1~ reactivos·
2) c'ridencia .i ndirecta basada en la etpacidacl
de reproducir la cnfcrmcclacl en animal<.~
cxpcrimentalL~ y 3) evidencia circunstancial
de la presencia de hallazgos que signifiquen
destrucción ele los órganos afectados, como la
infiltración linfocitaria de los órganos compro-
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Tabla 21-3. Criterios para definir enfermedad autoinmune.

. De acuctdo o '.it b. k)T ' Ctlls.

• Den1ostracion de autoanticucrpos y eventos celulares n1ediados por inmunidad.
• Demostración de infiltración linfocítica en los órganos afectados. Identificación y ca-
racterización de autoanticucrpos ..
Inducción de la enfermedad en animales modelos con la inyección de autoantigenos
y por medio de la trasfcrcnda pasi\ra de linfocitos o . ucro.

2. De acuc o con Rose )' Botla

Pruc,h a directa -trasferencia de la cnfcrntcda<l por medio de autCY.tnticucrpos o Unfoci·
tO~ I'C3Cli ru - .
• Evidencia circunstancial (infiltración linfocitaria de los órganos afectados~ ~ ociaci6n
con ota'ru cnfcnncdadcs inanunc.. oa"'.t cla ic\a\ on con1plcjos de his1ocon1patihilidad . nl ··
joa·ía on la in1nuno. upa·c. ic)n).

metidos la presencia de otras enfermedades una paciente y la presentación de un síndro-

aut(>inmunes correlación con los con1plejos
mayores de histocompatihiliclacl l-ILA )' hcnc-
ficío~ con la inn1unotcrapi~1. 1 .t.:;
El pa!"o inicial para ht comprensión de la
autoinn1unidad de un órgano n estudio. es
~--a é elida ~ lcran ia innt n 1 ~ ica a un
' tiri dcnt (!) e un m k-cu~ s e J a lo-
ca zada dentro de un órgano efector o bl:tnccl.
l.os clones de las célul~~ linfociras ,~ las c:o4
que reconocen el péptido proliferan al mismo
tiempo que producen citocinas, rc..-;ponsahlcs
de .r roc(:sos intlan1atorios activados por los
ayudadores tipo 1, como el gamma-interfcrón
o favorecen la producción de anticuerpos
mecliados por los linfocitos 1" los ayudadores
tipo 2. la probabilidad de autorr<.~cti\ridad de
1~-; células 'f es dehida al timo, sitio de la to-
lerancia inmunológica central y en la perife-
ria -tolerancia periférica-, la cual es altamente·
influenciacJa por los aletos HlA.I 1
\tario~ aletos HtA contrihuyen difcrcn-
ci~tlmente a La prc.~entación de la enfcrn1edad
porque definen qué péptidos son efector~-; y
cuáles tejidos dchcn .s er comprometidos. La
ruptura de la tolerancia está probablemente
influenciada por el medio en el cual está pre-
sente el péptido, por ej. la infección pueclc
fa\'oreccr la pérdida ele la tolerancia inmune) 9 J
la pérdida de la tolerancia puede ser la e:xpli-
cación de la presencia oetsional de anticuer-
pos contra múltiples órganos o ele la autoin-
municlad que se puede presentar con la admi-
nistraci(>n de interfcrón. La diferencia entre la
presentación de una .sola cntidael inmune en
ntc poliglandular autoinmunc con el curso de
los años prohablcn1cntc está en parte gené-
ticamente dctermin~tda pero <.~ necesario re-
conocer que la. penetración de la enfern1cdacl
autoinmune no alcanza O ) -usual 30~,;­
( -. ' ..
.S u i
inn1unc pueden c-ausar c..-ttado.s autoinmuncs
c<>mo La poliendocrinopatía ligada el cronlo-
.sonla X. ()tr:t hipótc~is atracti\o~ que puede
explicar la autoinmunidad está en los gen<.~
que pucclen incrementar la cxpresié>n tíntica
en In.-; autclantígenos periféricos favoreciendo
la tolerancia con las consecuencias disnlinu-
ción del riesgo de cnfelancdacl .l 10 1
El estudio en animales modelos ha fucilita-
clo la comprensión de lo.s síndromes poliglan-
clular~-; autoinmunc.s.
Se han c..-;tudiado raton<.~ sometida..¡ a
timectomía neonatal con o sin irradiación
posterior raras BB (BioBreeding) y los rato-
nes diabéticos no obesos (~<>D). La rcnlo-
cié>n clel timo,. en los 3 printcros días resulta
en inva.4tión por linfocitos de ~·arios órganos
acon1pañ~Lda ele inflan1ación, con la presen-
tación de oofc>ritts, ga..~tritis y tiroiclitis. 11 Se
cree que en estos animaJcs por la remoción
del timo, Jos anim~tles pierden la regulación
de los linfocitos T que notanalntente contro-
lan la inn1unidad.'"'·11 En el ratón N<>D.• en los
cuales espontáneamente se prc.~enta diabetc.*S
tipo lA )' sialitis: son portadorc..-; de 15 sitios
genéticos que contribuyen a la cnfermeda<l' J
le> n1L~mo que de ciertos aJclos del complejo

599
 H1 r do crin niogia
• •
mayc>r de histoconlpatibiliclad (htJ~IC:), y de las
moléculas clase 11 ele HL&\.12 t Jn péptido com-
puesto de los aminoácidos clel 9 al 23 de la
cadena beta de la insulina t.~ reconocido por
los linfocitos 'T de los ratones . ·<>D, las células
1· que son activadas por el pcptidc> in\'aclen los
i. lotes pancrL~ticn.._ lo que en última instan-
cia proclucc cliahctcs tipo ¡a_ 7 1 a~tc péptid(>,
B: 9-23 induce la prO<Iucción de autoanticuer-
pos cuando se inyecta en ciertos ratones expe-
rimentales. c:uando se administrv.1 con ciertos
aclvuvantcs,
•
y un acti\'ador del sistema inmune
• •
produce insulitis; en ciertos lotes, se produce
diabetes. . .
En los ratones BB se presenta espontá-
neamente diabctL~ y tiroiclitis. Alguno. genes
clcl con1plc:jo mayor son lc>s factores <lc:termi-
nantcs de la diabetes en las ratas BB. 7 ' la dia-
betes se desarrolla en forn1a espontánea en lc>s
ratones BB, únicamente . i c. cin linfopénicas
y expresan Jos aletos tipo Rl"l-tJ del complejo
l'u1 mayor de histocon1patibilidad (MI-1<:).
e:
=
ee: ta inn
En síntesis, en estos roe<lorcs las manifes-
u: in t.-stnt n í l
••e p : · i fo ic:rtot 3J • o.
...
=
C'l
AfHC:.
La regla general m:ís imp(lrtante para que
~ se presente autoinn1unidad en anin1ales es la
.....~
= prcscnci:1 ele alclos del MlJC:, en particular
"';' genes responsables <le respuesta inmune -si-
mil:tr a los aletos 1-I LA-DQ y 1-ILA-DR de los
humanos- y la pérdida de l:1 tolerancia inmu-
ne. La cnfcrmc..~lad depende de células deri-
vadas de h1 médula ósea y los mayores efec-
tores son an1bos, los linfocitos 'f <:D4 y c:D8;
cienos linfocitos ·r regulatorios puccten evitar
la inmunidad. 7
c:uando una entidad tan l".lr:t como la en-
fermedad de Acldison ocurre t.~pontáncamc:n­
te: existe una alta prooobilid:1d que se desarro-
llen otra..4¡ entidades. . . <:on la presentación de
una enfcrmc<Jad tiroidea autoinmune con1o
única, el desarrollo de otras enfermedades au-
t<linmunc. es má.~ infrecuente. .. <:ierta.~ enti-
dades <le prc,ralencia intermedia" como la dia-
betes lA v• la enfermedad ccláaca.• con frccuen-
ci~ se asocian a otra..c; ,e nfermedacles inn1unes.
Por ej. el 1 ; 9,; de los pacientes con cliahetes
tipo lA tienen anticuerpo. antiadrcnal~~ con-
tra la 21-hidroxila.'h'l y están en alto riesgo de
presentar cnfern1edad de Addi..c;on, la cual e\'o-
Juciona en la tercera parte <le los pacientes. 7 ,
600
• • • •
Poliend<K:rin,>patía ligada al cr,>mosonla
~ disf tnción inmune). diarrea
Este . índrome es conoci<lo com<l XPID <.~
n1uy raro y e..-;tá caracterizado por autoinnlu-
niclad fuln1inantc y diahctes tipo lA que per-
siste usualmente en nec1natos, con frecuencia
fatal .1 7 l El tra..4¡plante de médula ÓsL..,.l puede
rcgresarlo.l 1
Otr<ls síndromes
Muchos síndromes incluyen ,. trv.L~tornos cndo-
crinos. 7 El reconocimiento de c. tos síndro-
me. temprano facilita su oportuna ter:tpia.
Suspender el n1etimazol cuanclo es causa de
la cnfermeclad de Hirata -síndrome autoinnlu-
nc con la forn1ación d·c anticuerpos contra la
insulina que producen hipoglucemia-. ~'=' l.a ra-
dioterapia oportuna localizada a los huesos o
un trasplante óseo aut{Jlogo en presencia clel
sínclromc P<>E~tS -polineuropatí~ organonle-
galia, cndocrinopatia proteína Af y cambios en
la piel- pueden controlar la entid~td.
• •
paaicnt in
une que tienen una entidad única , con1o la
enfern1cclad de Addison ~ la prevalencia de una
cnfcrmedacl inmune sobrt..~grcgada c. de 30 a
50 veces con relacié>n a la poblacié>n general .
l..a a-;ociación de más de una cndocrinopatía
autoinmune probablen1ente se dehc a que
con1partcn una susceptihiliclad genética con
pérdida de tolerancia de múltiph.~ tejidos •-· 1
}' pueden compartir un antígeno.
<:omo se: mencionó antes, el síndrome: tipo
1 ele pacientes con cnfcrn1edades poliglandu-
larcs autoinmunes se caracteriza por una nlu-
tación rccL~iva en el gene AIRE -autoinmunc
regulador-•• •1 La enfermedad. de Addison se
manifie:;ta en el M 'K. de los paciente~ con el
sínclromc poliglandular autoinmunc tipo 1
en cambio la <liahcte. tipo lA se presenta en
el 18 .. ~- En contr.1ste la enfcrn1edacl de Aclcli-
son como conlp(lncntc del síndrome poli-
glandular autoinmunc o <..-omo enti<lad ai.~lada
autoinmune es un estacl(l genético complejo
con genotipos 1-ILA-I)R y HL\-DQ que produ-
cen un alto rie.-;go. l ~.a .. 1!1 mayor riesgo par'.l el
desarrollo <le la enfermedad de AcldL-;on y• de
la diabetes tjpo l r\ están en el genotipo he-
terozigote I-ILA-DR4-DQ8/Hl.A-DR3-D<)2. Se
. , .
cree que exJstc otro componente gcnctaco que

predispone a la enfcrntcdad <le Addison, los
antígenos de los linfocitn't 'f citotóxicos, pero
este hallazgo ha sido dificil de d·en1ostrar. ~'· '
El dc~cuhrimicnto reciente de la presencia de
\ritíligo en una familia con tiroiditis autoinmu-
nc r de una familia, en la cual 21 micmhros
presentaban diahct<.~ tipo lA y enfermedad
celiaca sugieren, que un subgrupo de enfer-
medades autoinmunc .. cr,muncs ~on hetero-
génea." gcnéticamcnte.I7 J
Precipitantes de autojnmunidad
Se han descrito ''arios factores que puc<lcn
precipitar autoinn1uniclad come> la administra-
ción de intcrfcrón alfa: el cuaJ se cree que pue-
de acti\'ar la fotanación de anticuerpos contra
la enzinta 21-hidroxila.'ta y de anticuerpos an-
titiroidcos . .. , El embarazo puede tener efectos
importantes en paciente. con enfermecladcs
autoinn1unes. L.a tiroiditi. posparto se presen-
ta en la tcrcerJ. parte de las pacientL-s con dia-
betes tipo r\ .1 ··1
• •
m n ae ua el IJi(JlCn ·a 'O:P ~ u-
las célula$ 1· autoinn1uncs stán en su ini-
cio aunque se han obtenicto algunrnt adelan-
tos. Para detectar autoinmunidad el ntétodo
más utilizado es la medición de anticuerpos
cuando éstos son <lirectamcnte patogénicos
como se ohscn•a con el tra4tpasc> placentario
de anticuerpos procluctorc:r; etc: enfermedad en
el nconato, como en la cnfermL~Iacl de <i ra-
ves y en la mia..4itenia gra\'is· es esencial medir-
los en el recién nacido. En las enfermedades
mediadas por lo. linfocito. 1~ causa de la ma-
yoría de las enfermedades autoinmuncs, en
la." cuales existe dc:struccic)n de glándula.", la
medición de los autoanticuerpos sin'e como
marcador. 11 ' 1
El 12 .. :. de los pacicntt.~ con diabetes tipo
lA prL~entan anticuerpos contra la transglu-
taminasa. -:1 La tercera panc ele los pacientes
con tipo lA y que sc>n ponadc1re" de los ge-
notipos l·ll.A-DR3-DQ2i1-IL\-DR3-DQ2 tienen
autCY.tnticucrpos contra la uansglutanlina..4ta.
La mitad de estos pacientes tienen ni\'clc.s de
anticuerpos y presentan dt.~trucción intesti-
nal, detccrahlc con. la biopsia. La conthinación
de autoanticuerpos presentes y una 1"SH n1ayo
de 5m~J./l ihra sugiere riesgo de hipotiroidismo
.
pr1marao. -
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
:\.nticucrpc>s C<>ntra las adrcnalcs y las
gc)nadas en enfermedad autoinmune
En la enfermedad ele r\ddisoni'J la rt.~pue. ta
a los anticuerpos ·t.-stá L~pcciaJntente dirigida
contra la enzima P4 50c2l (21-hidroxila.4ta)
esencial en la síntesis ele esteroid·t.~. Se han
observado, además, anticuerpc>s dirigido. con-
tr.t otros miembros de las enzintas citrncromo
oxidasa la P4 SOscc que hidmliz.a la cacJcna
lateral del colesterol y• contr.t la 17-hidroxjlasa
( 17-<lH) en el síndrome poliglanduJar ~tuto-
inntunc 11po l. De estas trc. enzimas, única-
ntcnte las 2 1-0H es especifica de la adrenal; la
17 .()J-I se expresa en la adrcnal r las góna<l3-4i y
la P450scc se prL~enta en las aclrcnaJcs: góna-
da.4t y la placenta. ' '
lJn análisL't de la interacción ele los anti-
cuerpcls en la-" enfermedades autoinmunt.~
endocrinas, sugiere que los antjcucrpos en
la mayoría de los casos están dirigidos contra
sitios limitados de unión, I<)S cualc'S en su ac-
tividad dependen elel doblamiento tridinlcn-
sional de la proteína. Est lic por qué al-
nd ·nr
ic: , ;
inhibitoric>s en otras) ' '1
En los C3-4tOS de los anticucrpc>s contra
la. enzimas propias de la cstcroidogénesis
( 17-<>H ) 21-ClH , f>450scc) ~ varios estudios <ie-
nlostraron que los principales autoanticuer-
pos circulantes en la. enferntedad de Addison
están dirigidos contra la enzima 21-Cll-1. En
cambio ~ en el síndrc>nle poliglandular auto-
innlune tipo 1, existen discrepancias. Algunos
in\'Cstigadores nr, encontrv.tron anticuerpos
séricos contra la 21-ClH en ningún paciente
con el síndrc1mc tipo 1 en can1hio . í encon-
traron en est.'l condición autoanti<..-ucrpos
contra la enzin1a P 50·s cc que al parecer no
existen en la enfermeda<l de r\<ldison autoin-
munc. 'frcs grupos clifercntes: encontraron
que el 50% ele los pacientes con tipo 1 tenían
autoanticucrpos citoplasmáticos circulantes
contra la 21-()H_ra .J. ~I
5e ha !\ugerido que la presencia de autoan-
ticucrpn." citopla..4tmáticos cir<..Lllantes contra la
enzima 21-<)H en la cnfcrn1edad ele Addison
serían capaces de inhihir la activiclacl de esta
enzima en la producción de csteroidL~ adrc-
nales y que este hecho explicaría la presencia
de la insuficiencia adrenal en los indi\'i<luos
afectados. E.~ta asociación fue demostrada i11
601
 H1 r do crin niogia
• •
vilro perc> en experiencias con pacientes con
anticuerp~ citclplasmáticos contra la enzin1a
21-C)H con clínica o subclínica ele enfertnc-
dad de Addison autoinmune, sometidos a estí-
mulos con AC1"H.• no se den1ostró aumento de
la 17-<>1*1 progesterona en plasnla: lo que era
d·e <.~pecar si huhicra existiclo bloqueo de esta
cnzinla. li.~tC estudio demostrÓ CJUC lc>S cfcc-
tClS inhihitorios de los anticuerpos clirigidos
contra la enzin1a 21-()H ~ no h~tbían alteraclo
esta actividad cnzin1ática in ' rivo. No se ha de-
mostrado que los anticuerpos citoplasmáticos
dirigidos contra la cnzim:t 21-<>H atf".t\'iescn la
placenta clurante el cmharazo. r'J
. ·o cxi:r;te e\'idencia que los anticuerpos
contra la cnzin1a 21-0H sean responsables del
clc:sarrollo de autoinn1unidad en la cnfertnc-
clad de .Addison ~ pero sí se conoce, que son
marcadores s<.~ros de autoinmunidad adrc-
naJ y son in\'aluables en la prcdiccjón de la
presentación de insuficiencia adrenal. l.a pro-
l'u1 gresión de la enfermedad adrenal autoinmune
e:
=
ee:
está prin1ordialmentc relacionada con los títu- •
lo:¡ ~ s ntiCDu s ciF 1~ áti ~
••e la •Jl 1a ..J •.( . · c..~Jad d l~· p~ · ·cnt !S1 a
...
= prcsen 'ia de candidiasis crónica c 1" hipopara-
1
C'l
tiroiclismo crónico )' la diabetes ti pe> 1.1 1·.,·11 1
~ Recientemente se ha comenzado a dar
.....~
= in1porcancia a autoanticucrpos de la super-
"';' ficie adrcnal reactiva a antígenos adrenalcs
en la patogénesis de la enfermedad <le Addi-
~on .l ~~ Estos se demostraron en el 86S'ri de los
pacientes con anticuerpos citopla.~máticos y
cnfermeda<Jcs de Addison idiopática. Estos es-
tudios sugieren, que Jos anticuerpos de super-
ficie de la adrcnal .rcaccion:tn con antígenos
microson1alcs expresados tanto en la mcnlhra-
na, cc1n1o en el citopla.'tma ele hts célula." adre-
nales~ El hecho que los antígenos citopla'inlá-
ticos puedan expresarse sc>bre la superficie de
la célula adrenal podría . ugerir imponancia
en la patogén<.~is ele la enfermedad de r\ddi-
. on autoinnlune. l'l
En cuanto a los autoanticucrpos contra
la eruima 17-<>H, existen discrepancia." am-
plias.ll· .·1 tJnos in\'estigadorcs encontraron
en pacientes con el síndron1e poliglandular
autoinmune tipo 1 anticuerpos contra la 17-
<>1-I en sangre en el 50 ~ . ele los pacientes pero
otros no confirmaron estos hallazgos. En la.
enfern1edad de Addison autoinmune pueden
encontrar. e autoanticuerpos contr.t la enzi-
602
• • • •
n1a P4 50scc circulante ~ hallazgo no confirnla-
dos pc1r otros.
tos datos disponibles indican, que la res-
puesta autoinn1unc a antígenos de las gónada..~
}' ele la aclrcnal con1promete la forn1ación de
autoanticuerp<l\... dirigidos contra las enzima."
21-<>H: 17-<>H -prt.~entes en la adrenal y gó-
nadas- y la P4 50scc -presente en la adrenal
gónadas y placenta-. Exi!"ten ramhién alguna.~
evidcnci~-; que sugieren el compromiso de
una proteína de 51-kDa: nc> identificada.ri-. 11 1
En cuanto a los autoanticucrpo. contra las
cnzin1a.~ 21-<>H 17-C)J*f y la P4 50scc hay cJis-
crepancias en cuanto a la existencia de <.~tos
autoanticuerpos en la enfcrmcclad de Addison
}'el síndrome tipo J.I ' ~J
En fecha reciente se identificaron auroan-
ticuerpos circulantc!'ii contra La enzima 3-beta-
hidroxi<.~tcrclidc clcshiclrogenasa en pacicntt.~
con falla ovárica precoz en la ausencia de otra..¡
enfermccladc..-; poliglandulares y que puede
serlir de n1arcador en la menopausia precoz
ntra
autc>inmune.
diagnóstico de los síndromes pluriglanclu-
lares autoinmune se puede hacer por clínica
o por laboratorio -medición de anti~~erpos-,
con la detección de 2 ó m:í. componentes. El
diagnóstico del síndron1e tipo 11 se establece
cuando a un individuo se le identifica una
adrcnalitis.• más una enfcrmcdacl tiroiclea au-
toinn1une o insulitis. Se clcfine la aclrcnaJitL~
con1o enfermedad de Addison o anticuerpos
antiadrenalcs. la enfermed:td tiroidea autoin-
munc se define come> la presencia (le enferme-
dad tiroidea clínica o presencia de anticuerpos
antitiroiclcos. Se define la insuliti. como dia-
betes tipo 1 clínict o presencia de anticuerpos
dirigidos contr.1 las células insulares clcl p:in-
crea.'t. p. -~· 7 1
tJna vez q ue se sospecha el síndrome tipo
11, se dchc realizar un estudio endocrinnlógi-
co complete> en pacjentes que pr<.e.sentan anti-
cuerpos o en q uienes se ~o,specha la cntidacl
aunque los anticuerpos sean ncgativos. ' 1 •7 Se
deben investigar anticuerpos contra las. célu la.~
beta contra la4i células tiroideas_ contra las cé-
~
lula~ adrenalcs, las gónadas, etc. Es ·c laro que
c.~iste una relación entre La presencia de anti-
cuerpos esp<.-cificos contra órganos, ya sea por
la aparición posterior ele la enfermedad.

c:urs clínicc>
.A unque los hct:hos que llevan a la insufi-
ciencia aclrcnal autoinn1unc no se conocen,
e..~i..sten progresos en el t..~tuclio de la histc1ria
natural etc esta entidad. Se reconoce que ~L'tÍ
como ocurre con otras enfcrn1cdadc..~ autoin-
munes que comprometen otros órganos la
insuficiencia adrenal autoinmunc es un proce-
so crónic<> con un período asintomático pro-
longado. Se han reconocido tres etapas en la
historia natural ele esta...¡ enticlades:l• "·7 1
l. Potencial.
2. latente o subclínica.
3. c:línica.
la etapa potencial (1) , está caracterizada por
la presencia de susccpti11iliclad gc nética y por
la prc!\encia de autoanticucrpos anticitopla-;-
máticos cont!"J. la enzima 21-()H en ausencia
de con1promiso c línico adrcnal. En la etapa
latente (2): .se obsen·a compmmL~o ~ubclinico
de la adrenal primcran1cnte se afecta la z na
~1 me ul a · d es u~ 1 • a f: czi
la · tap ~hni a 3), .se o ~ewa com r
clínico clcclarado de la glándul adrcnal.
lJna investigación reciente de l)c:Belli.s y
cols~ tJ arrojó muchas luce~ sohre la c\'olu-
ción narural de la insuficicnci..'l adrenal autoin-
mune ~obre la correlación existente entre los
autCY.lnticucrpos circulantes contra la glándula
adrenal y la remisión (:spontánca cc>n dcsapa-
ricié>n de estos autoanticucrpos. Se pueden
sacar tres conclusiones de este trabajo_, cuan-
do los tirulos de los autoanticuerpos antiadre-
nalcs alcanzan nivele. circulantes ele 1:8 se
puede obscnrar la progrc.~ión de la cnfermc-
dacl adrcnal con el tiempo. En estos casos lo
prin1em, que se observa es una elevación de la
rcnina plasn1ática con nivele..~ bajos de alclos-
terona,_ seguida de una respuesta anormal del
conisol a la r\{;' rH; a continuación se oh. erva
ele\'ación de la A<:'fl-1 y por últin1o se presenta
la cnfcrn1edacl de Aclclison dcclar.1da. <:lásica-
mente) se ha considerado que en la evolución
natural de la enfermedad ele AcJdison autclin-
nlune una vez que . e ha present:tdo el daño,
éste es progresivo e irre\'ersiblc, 11 · ' ·6 ' pero Dc-
Bellis y sus colegas demostraron que puccte
e.~L'ttir remisión de la cnfern1edad~ en especial
en los estados tcn1pranos ele la in~uficiencia
adrcnocorrical subdínica. 1 Esto sugiere que
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
la insuficiencia adrcnal puede detenerse en
.su evolución cuando los anticuerpo. se ne-
gativizan.t• .-1 la tercera obscr\'ación . ugicre la
posibilidad de evitar la progresión de la enfer-
nlcdad de .t\ddison autoinmune con autoan-
ticuerpos antiadren4tlcs. circulantes positivos
con la administración de glucoconicoidt.~ por
varios n1es<.~. J>ar'.t clefinir esta po,sihilidacl t.~
necesario esperar los rt.~ultados ele trabajos
prospc:ctivc>s controlados: doble cic.~o en un
grupo adecuado de pacientt.~ cc1n ni\reles ~ig­
nificativos de autoanticuerpo. contra la adre-
na( lo que no va a ser fácil de realizar por Jo
poco, común de esta entidacl.
Rccclm ndacio11cs
En el síndrome poliglandular autoinn1unc
tipo 1, se debe estar a la t!xpcctati'la de las
enfermedades autoinmuncs que la conlpo-
nen de la presentación de candidia.-;is local
o generalizada y ele la aparición de nucv·os
compron1isos autoinmunes. En el .seguimien-
to de los pacientes incluir 9 ratamiento
iv e 1 ndi ~a ~
w ·-
Sr Cl• >n a . SI• X • 5 t S · C 1----
•
-demostr:tda por la presencia de cuerpos de
Hc'l\vell-Joli en .sangre periférica- invt.~tigar­
se la prc.~cncia de hepariti. )" ele otras enfcr-
nledacles inmunes pc>r n1étodos aprc1piados y
la medición de horn1ona~ . ..... 1
Se rccon1icnda que los pacientes con el
síndmn1c poliendocrino autoinmunc tipo 11
y sus familia res en primer grado con d iabctt.~
tipo lA y cnfermeclad de r\ddl-;on ~e invc.~ti­
gan con pcriodicid~ld para la detección de
hipotiroicli. mo con la n1cdición de hormc>na.s
tiroideas lihres v •
·rst-t. ~ Se crc.ac conveniente
en niños practicar estas mediciones cacJa año·
en adultos se aconseja realizarlas cada S año!".
También se rccon1icnda practic~1r tamizaje
de anticuerpos contra la adrcnaJ y la transglu-
taminasa -para enfermedad cc:líaca-. <:omo
lo~ anticuerpos contra la adrenal pueden apa-
recer en cualquier edad se aconseja repetirlos
luego) si éstos son negativos en la primera nle-
dici6n. E,.¡ prudente medir·cortisol y el estÍnlu-
lo cc1n AC:''fl-1 cada año, en búsqueda de una
enfermedad de Addison inicial. .·1
En el caso del tamizajc para cnfcrmedacl
cehaCJ. tener en cuenta que esta enfermedacl
con frecuencia es a.-;intonlática ele sus mani-
fc..-;tacionc.'t ga.'ttrointt.~tinales: pero puede
603
 H1 r do crin niogia
• •
presentarse con osteopc>rclsis y fracturas, y
raramente es origen ele linfoma.~ intestina
les. PJ c:omo los anticucrpc>s contra las trans-
glutaminasa fluctúan an1plian1ente en los pa-
cientes asintomáticos es aconsejable practicar
hiopsia intestinal cuanclo los niveles de csra
enzima están elcvados.l · 1 ~· 1 1
La medición de los anticuerpclS contr.l los
islotes del. páncrca. en fan1iliares cerctnos del
paciente: no se recomienda por ~llgunos, sin
embargo su presencia puccle detectar la clia-
hctes tipo lA antes que sea . intomática y pue-
de ayudar a planear la ternpia.r·t
Tratami n e>
El reemplazo hormonal u otras terapias es si-
milar para lc>s diferentes componentes de la
cnfcrmeclad }ra sea que se presente aislada o
en asociación con otras entidades (véase <.--api-
tulo. de tiroidc. adrcnal: diabetes tipo 1).11 .:::¡
l'u1
e:
=
ee: • •
•• . i ig-aci nc.. lc1s s h
e
... inmu 1lógicos y genéticos rca iza .as en ani-
=
C'l males de e.~perimcntación }' en los hun1anos
~ ha sido posible conocer con m~L" detalle y
.....~ pmfundiclad, gran parte de los proce..-;os in\'o-
= cdgc: changc.~ in hL'ttonc accty.l atinn at the
"';' Jucraclos en la patogén<.~is y definición ele los
. índromcs pnliglandularcs autoinn1unes, . in
embargo todavía permanecen sin c~clarcccnie
en su totaliclad los pr<lccsos íntin1os responsa-
ble..~ del dc..~armllo de esms entidades.
Se espera en un fururc> que con nuevos
dt.~cuhrimientos inmunoló~ico. y genéticos
se logran conocer Jos procesos hasta ahora
vcclados a la ciencia y se pueda con1prendcr
mejor la interrelación entre la genética y los
factorc..~ inmunes.
.,
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.....
{11

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~·
....
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8.e
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o.
~

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-·=9
e
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o.

605

• lntroduccic)n
Glándula tirc>idc:s
Radiotrazadc>rcs
Tccnccio-99m-pcrtecnctato
• "c>dc>-131
• '\"odo-123
F n • •
(,ammagrafía
u Hipc>tir,>idism(l congénito
u Enfermedad de <ir Ycs
u Tirc>idcs de Hashimc>t<>
u Tcjidc> tirc>idcc> autc)nc>mo
u Bocio multinodular cutiroidco
u N()dulc> tirc>idco
u Cáncer de tirc>ides
l. ' 'll<)OtJCCt<)
La Meclicina nuclear viene adquiricndc1 cacJa
vez má.4\ in1portancia en el diagnóstico de las
en tidaclcs en<locrinas, gracias al clcscuhri-
miento de nuevos compuesto.-; con isótopos,
antes desconocidos o poco utilizados que han.
incrementado signifi<."2tivamente la sensibi-
lidad y c. pecificidad en la detección ele c ier-
tas lesiones endocrinas. Ul imaginología con.
isótopos radioacti\'o.s, no :riOL'lmcntc es capaz
de detectar la masa tun1oral comcl la l'A<: o la
Rf'ltN , sino que tamhién nos informa si e..-t fun-
cional.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
./11€111 L11is LtJIItlciiÍCI B.
• Glándula paratiroidcs
• ~létodos gammagráficos para 1 · loca-
lizacic)n de la glándula paratiroides
cc>n sestamibi
• SPECT/ CT en paratiroide.·
• Glándulas suprarrenales
G 1_,-
_ ~,
• Gammagrafia
cc>n mctatc>}'C>do cncilg anidina
1
( ' l-. IIBCi)
• SPECT)TC: en glándtJia :uprarrenalcs
• PET.1TC en glándula~ suprarrenales
Tumc>res ncurocndc>cr·IIOS
Glá dula pi uitaria
• c:oncl usic>nes
Referencias hibliclgráflcas
En este capítulo nos referimos a los i.-tóto-
pos y sus cc1n1pucstos mi.-; utilizados en el cliag-
nó.-ttico de la-. principal~-. cndocrinopatías.
G L.\ Dl)L\ •t'JilOIDES
l..a gan1mag¡v.1fia tiroidea facilita la clcrección
ele anon1alías focales o gl<>halcs ele la anatr>mía
tjroidca; pcrn1itc la correlación de la anatomía
con la función y la clctccción de tejido tiroideo
aberrante o meL'l.-ttá.~ico funcionante o rcsi-
cluaJ normal después de una terapia.
La captación tiroidc.~ permite la mc<lición
ele la función en forma global ele la glándula
607
 H1 r do crin niogia
• •
tiroidc:s reflejada pc>r la evaluación de la acu-
mulación de un radiotrazaelor y la evaluación
d ·c la c inética del yoclo en la glándula. P I
Radie) trazadores
Tccnccio-99m- c:rtecnctato
El tccnccio-99m ~)"'fe) - pcrtc:cnctato c.~ uno
de los radiotrazaclorc.~ m á..~ usadcls para reali-
zar in1ágcnc:s de la gl:índula tiroides. -1 Su pc>-
pularidad se <lchc a su disponibilidaci -a partir
de generadores ponátilcs de molibdeno - tcc-
nccio-7 a su precio, a su baja dosis ele racJia-
ción absorbida va
•
la ausencia de emisiones de
radiación beta.
El 99mTc- pcrtccnctato es atrapaclo por la
glánclula tiroides, pero a cliferencia del yoclo,
no es organificado y pern1anecc dentro de la
glándula por un períoclo corto de tiempo por
lo cual la. imágent.~ deben realizan-te unos
20 minutos despu~-; de su adn1inistración. Se
usan entre;- 10 m<:i ( 18;- 370 MBq).
• •
.a u ienc un im rt nt p
siología y la fisiopatología oc la glán-
...e~ dula timid<.~, ~u~ análc>gos son ntuy útiles en
....e: el diagnóstico funcional de las patología. ti-
b roideas. El primer radiofárn1aco utilizaclo para
"'
""'
'tS imágenes fue el yodo-1 31 (' ·u l) , el cual es un
e:
u i~ótopo clcl yoclo emisor de panícula.._ gamn1a
e:u
de 364 kcV (kilo electrón-voltios), que permite
....
la realización de in1ágencs gamn1agrá6c~•s; sin
...u
~
u embargo, su energía es n1á.._ aira que l:1 energía
=
= óptima para la dete"Cción en las gamn1acán1a-
~ ras,. por lo cual necesita el uso de colimado-
.5u
...] re, de alta energía, lo que a su \'CZ rc..-;ulta en
imágenc.~ de haja rc.~olución espacial. Estos
::é factores combinados con el hecho de la alta
dosis de radiación ionizantc para el paciente)
dado que también emite racliación beta., hacen
de este un radiorrazador poco favor-.tblc en el
diagnóstico de rutina en las enfern1edades be-
nignas de la tiroides. 1icne una ''ida n1cdia de
8 02 clías. Se adn1inistran 150-300 (5 5- 22,2
AtBq) J.L(:i del radiotrazador.
lod,)-123
El }'O<Io-123 ( 'z·' I) es un emisor gamma pum:
con características fí..~ i<.-as m á~ favorables que el
Ha 1 (\'ida n1cdia física de 13 h, energía gan1ma
de 159 kcV. ausenci.a de emisión beta); sin cm-
608
• • • •
bargo ~es produciclo en cic.lotmnes, lo cual le
hace poco disponible )'costoso.
Las imágenes se realizan 4 horas cl<.~pu(~
de la administración de 200 - 400 .tt<:i (7,4 -
14,8 MBq) del racliotrazador.
FIU() odcoxiglucosa con flúor-18
(
1
F- FDCi)
La tomc1grafía con cnlisic}n de positrc>n<.~
(PET) se usa en la e\'aluación de una varic!dad
de ncoplasi~ts, inclurendo el cáncer clifcren-
ciadc> de tiroidt~.
1.3 captación focal ele la 1 F - FDCi en la
glándula tiroides .r uede ser un hallazgo inci-
dental en la evaluación de otras patología.~ con
t.~ te radiotrazador y puecle corrcspclndcr a pa-
tología benigna o maligna.
(jan1ma rafia de tir,)idc: ·
c:on el desarrollo y perfeccionamiento de la
técnica de la bie>psia-a.spirado con aguja fina
para la C'laluación ele la enfermeclad nodular
tiroidear combinado con el dct 11.. prc!ciso
~ Ja e gra a la n1 e 1? a la i
2 cla l\ ) · J· r .· n ACi;t a ti a R\.1 ca
l'vlN): el uso ele la gamn1agrafía tiroidea se
ha reducido notablemente en las últimas dcca-
das. Sin embargo, continúa jugando importan-
re papel en la cvalu~tción funcional de algunas
enfermedades tiroideas v• en la clct<.~ión del
cáncer tiroicleo n1etasci.-;ico.
l..a gamn1agrafía de tiroides provee inforana-
ción única a nivel molecular eJe las alteracionc.~
morfológica._ y funcionales de la glándula.l' l
c:onsistc en la ·o btención de una imagen fun-
cional de la g~índula tiroide. prc\"Ía aclmini. rra-
ción de un radiofármaco que es atrapado y en
el t"a"o de los isótopos del yO<Io, organificado.
(. amn1agrafia OC)rmal
En la in1agen los lóbulos tiroicleo. aparecen
como dos columnas elípticas= C<>n ~"Us bordc.as
con\'t:.~o.-;, uniclos por el i!"tmo: que puede o
no ser ''isualizado. En un 10% de lo. pacientes
puede identificarse el lóbulo pir.tmi<lal. Se e\u.l-
lua la fota na el ~tmaño la posición de la glán-
dula aelcmás ele la captación y distribución del
radiotrazador, que ha.~ta en un 70 .. ) de lc>s ca....os
c. hon1ogénc:a: con incremento en el centro de
la glándula, debido al engrosan1icnto fisir>lógi-
co de la ghindula en esta zona (figur~l 21- ) _l·•l
"foda gammagrafia tiroidea requiere acompa-

Figura 22·1. Gammagrafia de Tiroides.
Imagen Normal. 3 mCi de g;n,Tc - pértecnetato.
• •
( •ClU3
os.a inspccciéln y palpación d
Indicaciones
• Evaluación clel ran1año y localización del
tejido tiroideo.
• Evaluación del hipcrtirc1idismo.
• Evaluación de c:nfcrmc<lad focal-masas- o
difusa.
Evaluación en c·a so de rcsulctdos de la-
boratorio que sugieren función tiroidea
anor1nal.
• Evaluación de pacientt:s en riesgc> ele tener
neoplasia de tiroides -por ejemplo des-
pués de la irradiación clcl cuello-.
• \"aJoración de la función de nódulcls tiroi-
deos identificados en el cxan1en clínico,
en I!C:<) o con otros métodos imaginológi-
cos.
• Evaluación de las anomalías tiroideas con-
; .
gen na~.
• l.ocali~.ación <le tejido tiroideo cctópico.
• En el <liagnóstico diferencial ele la tiroiditis
r la cnfctlllC<Jad de Cira\'CS Bascdow.
El cálculo clcl porcentaje de captación es útil
para:
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Diferenciar el hipc:rtiroidismcl de otra~ for-
nlas etc timtoxicosis.
<:álculo de la closis para la adn1inistración
de yodo-131 en pacicntc..'i con hipcrtiroi-
dismo.
El'aluación gammagráfica cuantitativa
La captación de yodo es una función básica de
la glándula tir<>idcs y t:s un paso fundan1enml
en la formación de la. hormona.4i tiroidea .. Se
define como el porcentaje <le }'Ocio adnlinis-
trado al paciente que es incorporado y orga-
nificaclo por la glándula tiroides, a las 2 y 24
horas. En nuestro n1cclio se considera como
normal un valor de 10?~ 15 .. :. a la.¡ 2 horas~ y
15 .. )-25% a la.~ 24 hora'i.
Factores que ínfln)'t:n en la captaci<)n
del radiO}'Odo
Aumcnt<> de la captaci<)n
• 1-lipertirclidisrno.
• Deficiencia de yoclcl - la dieta o
.-
•
1-
~
• Adn1inistración ele litio. ft
c.
.....
• Efectc> de .. rebote~ luego de la suspensión
de mt!<licamentos antitimidcos. ......o.
=-
Disminución de la captaci<)n
La razón más común para la disn1inución ele la
captación es la contaminación con rodo oca-
sionada principalmente por:
Imágenes con m<..a.c:lic>s ele contraste yoda-
<los: los medio. ele conrr.1stc vodado.'i
,. oct-
sionan una gran cxpo.'iición de yodo para el
paciente. Son la fuente má.'i con1ún ele con-
taminación con yodo; aportan en prome-
dio unos 150- 380 mg de yodo orgánico.
• Adn1inistración de amioclarona: la anlioda-
rona es un deri,•ado del henzofurano uti-
lizada en h1 terapia de arritmias carclíacas.
La <lclsL.¡ diaria de mantenimiento, de 200
- 600 mg!clía oca.¡iona una ingesta diaria
ele yodo c1rgánico de 75 - 22; mg.
()tras fuentes de contaminación incluvcn •
los dc:"infcctant<..~ tópicc>s que c<>nticncn
yodo; lo. agentes expcctorante.'t, gota~ of-
tálmica. )' ungüentos para la piel.
l..as hormona..~ tiroidc.-.ts suprimen la 1'"SH.
Por <..~tose rccomicncla la. uspcnsión <le la
609
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

terapia hclrmonal por 3 semana..¡ ~¡ el pa- tiroicleo normalmente diferenciado en el ova-

ciente ingiere triyodotimnina y 6 semanas
si ingiere rctrv.tycxlotironina.
liipotiroidismo primario o secundario.
• ~riroiditis suhaguda en frL4te activa.
• ~tcdicanlc.nto~ que bloquean la captación
del ycxlo en la glándula tiroides:
• J>ropilriuracilo, nlctimazcll carbin1azol.
• Pcrclorato) tiocianato.
• Otros mcdietmcntos:
• Sulfonamidas, ácido paraanlino.salicí-
lica.
• (jJucocorticoidcs.
Hip<ltirc>idi..-.mo congéni C)
El hipotiroidismo congénito primario }' per-
manente es una condición contún y prevcni-
ble de retardo mental. Tiene una incidencia
de 1:3800 nacimiento. vivos. La disgcncsia ele
Ja glándula tiroicles c>currc en un 80%-90 ,)
de Jos casos· aprc>xin1adamenrc dos tercios
de los pacicntt.~ tienen ectopia tiroidea y un
tercio agenesia tiroiclea. I'\J los defectos del •
me m; iism ili rden ser.~ a tos ~ miCQ:\ li
.a e ·shl >. ~· a o 1 n · 10 -2 de todos 1 s
casos ~e hipc>tiroidisnto congénito. El defec-
...e~ to ele organific-ación del ycxlo por falla de la
....e: peroxidasa: es el error del n1etabolismo m~ís
b común en la clishormonogént.~is tiroiclea.
"'
""'
'tS Se han identificado mutaciones específicas
e:
u de los genes que codifican la pcroxidasa la
e:u
tiroglohulina y la pcndrina. l..a gammagrafía
....
tiroidea con '"'~...1c - pertccnctato ó •.u ¡ es el
...u
~
rio -estrun1a ovárico-.
Tiroides ling--
El tejido tiroideo cctópico localizado en la
base de la lengua entre La epiglotis y .l a papi-
la circunvalar se llanta tiroides lingual. Esta
anomalía congénita rara es a menudo asinro-
nl:Ítica ha..4ita que c1currc un estrés ñsiol6gia>
conto la pulx!rrod, embarazo o ntenopausia, o
enfern1cclades sisténticas severas que causan
aun1ento de tan1año del tejido tiroideo e-eró-
pico.'''' Puede causar disfagia:- clisnc.~ y clisfonía
y asociarse a hipotirc>idismr>. En la ntayoría de
los e~ os, la timidt.~ lingual c.~ el único tejido
tiroideo funcionantc. En todo paciente joven
o niño con masa orc1faríngca es necesario rc..~­
lizar una gammagrafía del cuello con ·)~'lc­
pcrtccneraro para contlrn1ar La prt.-sencia eJe
tiroides lingual (figura 22-2) .
E\'aluaci<)n gammagráfica de la
-
enfermedad tiroidea autoi•...,.....,......H
1 c:f\adc s e • ~ troa t.~
. · n u m n s; a~ n e 2 ' · 1s
ujerc:s y un 0,2 ' de los hombres. l..os pacien-
tes pueden clasificarse en aquellos con hiper-
tiroidismo -enfcrmcclael de c.ravc~ y aquellos
con tiroiditis auroinmune.
Enfermedad de Graves
l.a cnfcrmcctacJ de (iravt.~ es la causa n1ás co-
mún de hipcrtiroidisnto en la.~ zonas geográfi-

u método m~ís eficaz para la detección de la dis- cas con ingesra normal de: yodo. l.a enfcrnte-
=
= gene.'iia tiroidea. dad ele Ciravcs se car'.J.Ctcriza principalntc:nte
~ por la presencia ele anticuerpos contra los re-
.5u
...] .~tc:racioncs en la localización
El origen embriológico de la glándula tiroides
ceptores de TSI-1. En la tiroiditis autoinmunc
existe infiltración linfocítica dcsrructi,•a con
::é a partir del foramen cccum en la unión de los
dos tercios anteriores con el tercio posterior
de la lengua, con su consecuente deseen. o y
bifurcación en el cuello da origen a una gran
variedad ele anomalías debidas al mal dt.-sa-
rrollo emhriológico. la falla completa en la
migración t.-s la causa de la tiroides lingual;
la n1igración incompleta es la causa de La ri-
roidc.'i cer\''ical alta micntra.4i que la migración
cxct.~iva produce una tiroides localizada en el Figura 22-2. Tiroides lingual. Gammagrafia dé
mediastino superior. La n1igración anómala tiroides con 2 mCi de ~"Te- pertacnetato. . FO·
puede producir una gran variedad de focos ce- tografía de la cavidad oral. tAasa én la basa dé
tópicos -esofágicos intrarraqucalcs e incluso la Jangua. B. Imagen latéral del cuello (ver Atas
intrahcpáticos-. Tambicn pucclc cxL-;tir rejielo en color).

610

o sin bocio; pueden exjstir sínton1as ele hipo-
tiroidismo en el 30%-40,' de l<ls indh·iduos
afectado. )' ha.4ita en un 10% pueden existir
síntomas de hipertiroidismo. Existen anticuer-
pos antiperoxidasa en un 70%-90% de los pa-
cientes.
<iammagrafía: la característica principal ele la
cnfetlne·d ad de (ira~·t.~ e.'t un aumento homo-
géneo d·e la captación clel radiotrazador, con
poca captación de los tejiclos hlandos circun-
dantes -fondo rv.tdioacti\'o- ( ~ 1gurn 22-3) . Los
nódulos tiroideos en pacientes con enfcrme-
da<l de (ira\rcs dehen evaluarse para dt.~canar
malignidael coexistente -síndrontc de Marinc-
Lenhart-, puesto que el cáncer de tiroi<les en
pacientes cc1n enfermedad de (iravcs es más
agrt.~ivo probablemente dehido a Jos efectos
cstimulantt.as de los receptores de 'fSH por los
autoanticucrpos. Por lo anterior, se recomien-
da el u.so de la g.'lmmagrafía de tiroides en la
e\'aluación ele los pacicnt<.~ con enfermedad
de (ira\'es y nódulos tiroideos.
e.~·src..n
• •
·a4t opeinn ~~ ~e~nt ri a ... rara
t m1c t e: hi ure1et.smo o r.. aona-
d · por enfermcclad de Ciraves,. -conto ntedica-
nlentos antitiroidcos, re~ección suhtotal de la
1
Figura 22·3. Bocio difuso hiperCdptante. Gam-
magrafía de tiroidés con 3 mCi de VJoTc - per·
tecnetato. Aumento de tamaño de forma di1usa,
con incremento uniforme dé ra captación del ra-
dioltazador.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
glándula}' ter.tpia con )'OCIO r.tdioactÍ\'0. C:ada
.-.~ .;- . .
opcton ter.tpeuuca ttenc ~us ventaJa." y sus
<lcsvcntajas; ~in embargo el objetivo ele toctas
las opdon<.~ es el ele rcelucir la hipcrsecreción
tiroidea.
L'l respuesta al interrogante de cómo tra-
tar al paciente con hipcniroidismo depende
<le la zona geogr~ífica, tam~1ño <lcl boci<>, celad
clcl paciente, scvcridacl elel. hipenirf>iclismo
y experiencia persc1nal del médico tratante.
Tantbién tener en cuenta el factor socio-eco-
~ .
nomtco.
Tratumient'l con '·' '1
Existen clclS alternativa~ tcr.tpéutica.'t cuando
se ,.a a administrar La dosis ablativa ccln 1•11 1:
Dosis fijas n clnsis variables. Aún no existe con-
sen.so definido al respecto.l 7
Las terapias con dosis fijas preten<len ael-
mini. trar una dnsis ahsorhida ele radiación ro-
tal a la glándula tiroides de lOO - 150 <iy. Se
utilizan alrededor de 8 - 15 m<:i (296 - 555
MBv) de 1 ·' 11.
L-- Lru ap ~.
0 - 1 o <:i 1
1 3, - ~
~
nto de tejido tiroideo corregido de acuerdo ft
c.
.....
con el porcentaje de captación tiroidea a la..~
2 horas. ......o.
Es necesario rcspnndcr los siguiente..-; in- =-
terrogantes como meelida de aprnximación
terapéutica en el paciente.: con enfertncd~1d de
(ira\'CS:
¿se dcsc.-.1 eliminar el hipeniroidisn1o a
costa de una :11ta ta~a ele hipotiroidismo?
• lSc dehe tratar de obtener el resultado
poco prolY.tblc de eutiroidismo sin tener
que recu rrir a la substitución con lcvoti-
rnxina?
• ¿Qué se c<>nsidcra con1o una falla en el tr.t-
tanticnto: el hipcrtiroidi. mo pcrsL~tente o
el hipotiroi<lisnlo postcrapt!utico?
l.a mayoría de lo. médicos nucleares )' cndo-
crinólngos definen la cura <le la cnfcrmeda<J
de (irv.t\'es como un eutirclidisnlo que no re-
quiere meclicación antitiroid(.~ n terapia de
sustitución hormonal.
El tratamiento con )'odo radioactivo tiene
varias ventaja..~ sobre los ntros tipos de trata-
ntiento. El l.H 1 adntinistradcl en fornta de vo-
•
clum es captado por la glándula tiroi<lcs, las
611
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

glánelulas saJivares y la mucosa gástrica y se Cianlntagr~tfia:las imágenes en timiditis .son cli-

excreta por el tracto urinario. En la gJándula
tiroidt.~ ingresa a la célula folicular por un me-
canismo ele trasporte activo con A·rp y, a dife-
rencia de otros órganc>s, la timidt.~ lo rerjene
a n1cdicla que L~ procesado, igual que el ycxlo
no radioactivo en precursores de la timxina.
la retención en la célula folicular depende ele
la actividad ntetaholica de la célula.
El •J•t emite racliación hcta y gamma y
tiene u na vida media física de 8 04 di:L~. l..as
emisiones hem tienen una energía máxima de
606 ke\' y una energía mcetia de 192 kc\~ con
un. rango máxin1o ele penetración de 3 mm en
los tejidos; pc1r Jo que los efectos secundarios
en Jos tejidos clifercntt.~ a la tiroides son muy
lin1itaclos. El rratan1iento con 1-' 11 es fácil de
realizar )' puede administra.-tc a pacicntt.~ que
no :c;on candidato:c; para cirugía. 1cner cuiela-
d·o especial en cuanto a la protección radio-
lógica, ya que también emite rayos gamma de
alta energía (360 kc\') y alta abundancia, que
pucclen dar altos niveles ele radiación a los fu- •
m ·t¡ re. 1 nal del . ·it:{l el m ti 1 a
fídl<!S de interpretar por la disminución severa
de la captación del r'.tdiotrazaclor sec undaria a
la inflamación transitoria que reduce la capa-
cidad de c-aptación (hgu ~~ 22- ).
Tcjid<> tir<>idco autónomo
Después de la enfermedad de (ira\'es, la auto-
nomía tiroidea es la segunda e1usa de hipcrti-
rclidL..¡mo en .la.'i área.~ con deficiencia ele yodo.
1..:1 prevalencia ele la auconon1ía aumenta con
la edacJ, el volumen del hodo y la ncxlulari-
dad. Al con tr'.trio del tei ido tiroideo norn1al
las célula.-- foliculares timidt.~'i autónomas
tienen un alto grado ele independencia de la
J>fSH. lloy en día existe una gran evidencia
de que en la.~ 7.(lna.'i ele deficiencia de yodo
la mayoría de los nódulos tiroideos solitarios
hiperfuncionant<.~ presentan alteraciones ge-
nética.~~ c.~pcciaJmentc n1utaciones en la pro-
teína ( isa que producen acti\ración crónic.--a ·d e
la ca--cada de la adenilato cicla.sa - A~lPc,• con
~

SJ nt
. .
S S e e ta ..-

.a n el a la sí t is r

...e~ Tir,>iditis
11s tiroideas. Los adcnon1as se caracterizan
por un alto graelo <le atr'.lpamicnto de yodo
....e: E.xisten varios síndromes conocidos como ti- que corresponde a un alto nivel de expresión
b roiditis el mi.-t común es la tiroiclitis autclin- del gen clel tra.--porL'ldor ele yoduro un alto
"'
""'
'tS munc o linfocítica -enfermedad ele 1-la.'ihimo- nivel efe la pemxidasa del RNA n1cn.-tajero y
e:
u to- r tamhién la tiroiditis . uhaguda. la enfer- contenido proteico.
e:u
medad <le 1-lashinloto puctle presentarse con
....
cuadros clínicos de hipotiroidi.smo o hipcrci-
...u
~

u rc>idisn1o o incluso puede existir en paciente

=
= completan1cnte asintomáticos. I"J La mayoría
~ de los pacientes se presentan con un hocio
.5u
...] ~-tintonlático , con prueha~ de funcion tiroidea.
variahles, con autelanticuerpos eleV'.ldo:c;. l.a ti-
::é roiditis suhaguda -enfcr·1nedad de Quen:ain-~
cuya etiología se sospecha sea ele origen \"iral;
~

es ma.4t comun en muJeres, y . e pr<..~enta con1o

ti •

una tiromt.~alia dolorosa con signn.~ de hipcr-

tiroiclisnlo en la mayoría de los paciente:c;. Exis-
te una v-ariante llan1ada tiroiditis silente que
es indolora.
()tra..4t fornla.4t de tir(liditis ~on la aguda su-
puratjva -bacteriana o por hongos-; posparto
o posradiación. la tiroicJiti~ aguda piógcna es
muy rara y .se debe a la cliseminación de un Figura 22 . Tiroiditi s. Gammagratía de tiroides
foco séptico. Se presenta con dolor severo y con 3 mCi de :aPnrrc - pertecnetato. Severa dis-
. ensihilidad en la tiroides (\'éase el capítulo de minución de la captación del radiotrazador en la
tiroidt.as). glándula tiroides.

612

la gammagrafia de la :tutr>nomía tirc>idc:a-
cnfernaedad de Plumn1er- puede etifercnciarsc
en enfcrmcda<l tiroi<Jca hiperfuncionante -in-
dependiente de la 'fSH- unifocal , n1ultifocal o
difusa (figura 22-5) . Si existe supresión de la
·rsH endógena o cxógena se apreciar.í en la
gammagrafia uno o má. nÓ<Iulos hiperCiptan-
tes focales combinados con poca captación en.
el resto de la glán<lula. En la autc>non1Ía elifusa,
~-xL-;te un aumento difuso en toda la glándula.
Si lo.'t V'.llorcs de TSH csrán dentr<> ele lo nclr-
mal, se requiere ele una prueba de . upresión
para lograr el diagnóstico.
Tratami nto con 1 1 1
El objetivo de la terapia con yodo en la au-
tonomía tiroidea e.-; la dt.~trucción del tejiclo
autónomo y el restablecimiento del eutimidis-
mc>. En algunos centros ele meclicina nuclear
s·c utilizan canticlade.'t estándar de 1·" 1, mien-
tra.. que otros rcali~tn el cálculo de la cantidad
a administrar de acuerdo al pt-so estin1ado de
la glándula noruaalizado con el nrccntaje ele
e· ' ~~- ITa ra. .
Si : .. cfimi a-
cic.! tes con autonomía, se con.. idcra exitoso
el tra~tmicnto con yc>do. Los \'atores <le l~SI-1
mayores ele 0 ,5 p.tj J/ml excluyen autonomía
de la función tiroidea c<>n una probabilidad
del 88~ú -en zonas con deficiencia de yodo-,
Figura 22·5. Gammagrafía de tiroides con 3 mCi
de ~·Te- pertecnetato. Nódulo hipercaptante en
el lóbulo izquiérdo .. con inhibición parcial de fa
captación dél radiotrazador en el lóbulo derecho.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
por lo <.-ual, la nc1rn1alización de estl horn1ona
después de la terapia con yodo usualmente in-
clica un resultado favor.tblc, mientras que los
,·aJores de 1·SI-I persistentcmentc suprimidos
tienen un \ralor predictn·o bajo, ya que este
puede permanecer bajo por un largo período
<lespués ele la terapia con yodo. ,,
l.as indicaciones para el tratamiento con
1 1
1 en la aut<>nomía tiroi<lea son:
Pacientes con o sin autonon1ia funcion:1l
relevante par.t norn1alizar la función tiroi-
dea.
Eliminar la :tutonomía funcional.
Reducir el volumen tiroideo.
El riesgo de recidiva cc>n el tratan1ienro mécli-
co con antitiroidcos t.~ alto, mayor del 80-K-. .
Se prefiere el tratamient<> con yodo en
pacientes con bocios pequeños -volumen me-
nor de 100 ml-, ausencia de nóclulo.s fríos o
quistes sospcchosos de malignidad; en aque-
llos a quicnc.~ se les ha p • tic el ·irugía tiroi-
• ~ . 3J O ~ S , d • ~ .3 ~p 1 ..., ~
uar:urg• a1 u 1 ~ tn~ aHa e
~
pacientes con bocicls grandes o con síntomas ft
c.
.....
comprcsn•os y en aquello..~ en que se desea un
efecto terapéutico inmediato. ......o.
A excepción del embarazo, no existen con- =-
tr.tindicacioncs absolutas para el tratamiento
con rndioyodo en pacientes c<'ln autonomía
funcional.
Se elche u. ar tratamiento antitiroiclco pre-
vic> a la adn1inistración clel ~ 1 para lleYar al pa-
2 1
ciente al csrado eutiroideo- la meclicación se
suspende 5 di:L4t previos al tratamiento y debe
protegerse el tejido no autónon1o mediante
adn1inistración ele hormona tiroidea.
La dosis de radioyodo a adn1inistrar en los
pacientes puede calcularse hasán<lo~e en e l
volumen tiroideo· sin embargo, la admini.-;tra-
cié>n de do. is fijas permite alcanzar el cutiroi-
dismo con mayor rapidez y en un n1ayor por-
centaje ele pacientes.
1.3 inciefcncia ele hipotiroidismo luego clel
tJV.ttamiento con ra<lioycxlo para autonomía
funcional<.~ clel 10%-20% -la mitad ele la inci-
dencia <le hipotimidismo posc¡uirúrgico-.
Bocic) multin<>dular cutir<>ldc<)
En poblaciones con suficiente ingesta de
yoclo, el bocio se define como un aumento
613
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

de tamaño de la glándula tiroidt.~ por encin1a

de los 20 g. 10 1 El bocio es cau~ado por repli-
cación excesiva ele la~ célula~ epiteliales con
forn1ación de nuevos folículos. Después de la
cstin1ulación sostenida con "fSH se forn1ará un
bocio difuso· si la cstimulación <.~ internlitcn-
te.• se formará un bocio nodular. la ·rsH es una
horn1ona, una glucoproteína secretada por la
glándula pituitaria. Se compone de una suhu-
nidad aJfa_, que comparte con la hottnona lu-
teinizante (LH) , la folículo estimulante (FSI-1)
y la gonadotmpina coriónica hun1ana (h<:Ci) y
una . ubunidad beL'l. La 1·sH se une: a recepto-
res en la$ células epiteliales lo cual concluce
a activación de las vías intracelulares que: con-
trolan la produccic1n, almacenamiento y l.i hc-
l".tción de las. horn1onas timidt.~'i y también la
replicación de las células tiroideas.
()tros estí.muln..¡ que causan hocic>, princi- Figur 22·6. Bocio multinodular. Gammagrafía
palmente por la inhibición de la.4i hor1nonas dé tiroides con 3 mCi de !Jgw,'T c - pert eenetato.
tirc>idcas y por lo tanto aumentan<lo los nive- Múltiples nódulos en la glándula tiroides, algunGs
les ele "fSI-1 son los agente~ tirostáticos, las ~us- con hipereaptaeión (flecha oscura) y otros con hi-
tancias que contienen yodo las grandes can ti- • poeaptación del radiotrazador ( le a 1 ra).
da S )' O - C:CICl de Xt;" Jf-- C:haik 1ffr , •1

.a litio ' lns te i s met >lia.,~. do on tra ien (l re~ i

la historia natural de ~1 enferm dad se ca- r con1binante humana (rh1~H) J 1 0 1
...e~ f'.tctcriza por un incremente> gradual en el ta- En muchos de Jos <.-studios publicadc>s
....e: nlaño del bocio, con desarrollo simultáneo ele se informa una imponante disminución de
b la noctularidad y posible autonomía tiroiclea. los síntomas obstructivos en la mayoría ·d e
"'
""'
'tS Si la prcV'J.Iencia del bocio en una pobla- los pacientes que recibieron tratan1iento con
e:
u ción dada es de n1ás del 10% .se: llama endé- J ~ 1 1. Virtualmente todos los pacient<.*'S tienen
e:u
mico. Si es del 10% o n1cnor se le llan1a es- una di.sn1inución del 31 ' -60~. del tamaño
....
poráclico. del bocio.
...u
~

u las n1anifcstacionc:s clínicas del bocio euti-
=
= roiclc:o provienen sc>lamcntc clcl aumentf) de
~ tamaño de la glándula"' puesto que el e'itado
.5u
...] metabólico es normal. Pueden ocurrir sínto-
mas por con1prcsión, como clisn·c a y disfagia.
::é Los bocios rctroc..e.stcrnales grand<..~ pueden
producir compresión mediastinal causando
. índromc de vena cava superior o ronquera
por compresión del recurrente: laríngeo (véa-
. e tiroides).
la gan1n1agrafía tiroidea provee una c..~ce­
lentc: informadón funcional de la glánclulat tam-
hién del tamaño y nodulariclad (fi~ura 22-6).
El tratan1iento está indicarle> cuando exis-
ten .síntc>ma.¡ de compresión o cuando se
observa un crecimiento progresivo: <.~pccial­
mente hacia La cavidad torácica. Las opciones
terapéuticas son la terapia de suprc..-sión de
l"SH con tiroxina· la cirugía el r.tdi·o yodo· y
Los efectos secunclarios del tratamiento
con ycxlo ~c1n la tirc>iditis, el hipertiroidismo
transitorio y el hipotiroicJismo.
•,)dulc> tirc,idco
Es una enfermedacl rclati\ran1ente con1ún;
la prevalencia de nódulo. cJetcctal'>lcs e.-; de
aproxin1adan1ente del 4%-7~~ y la incidencia
anual es cercana al O, 1%.' 11 El riesgo <.~tima­
do ele desarrollar un nÓ<Iulo tiroideo durante
la vida ele una persona es clcl 10%. Se <.~tima
que ele todos Jos nódulos detectados solamen-
te el 5%-15'K. son malignc>s J •:1 la prevalencia
aun1enta ele forma linear con la celad, la expo-
sición a la ra<liación ionizante v •
la deficiencia
de )'CXIo. l..os nÓ<Iulos tiroideos son más fre-
cuentes en mujerc~.
l ..as estrategias diagnóstica..4i y tcr.tpcutica.s
se ba~an en hl correcta diferenciación de la en-

614

fernteclad tiroidea noclular maligna de la be-
nigna (vé-'.t.'ic tiroides).
Evaluac·<>n de los nódulos tiroideos
Los nódulos tiroiclcos dehcn evaluarse por las
siguientt!s razones:
Pueden ser maligncls.
• Pueden causar hipertiroidisn1c> .
• Pueden causar sínton1a.-; compresi\'os .
El csrudio diagnó. tico de primera línea en un
paciente con un nódulo tiroideo incluye una
dosificación de ~fSH si es ~ospc:choso ele auto-
nonlía· aspiraclo hiop~ia. i se .sospecha malig-
nidad; ecografía tiroi<lca o gammagrafía c1 una
combinación de e~tos estudios. El estudio a
realizar depende de la e.xperiencia local y de
la prc,•alencia ele la deficiencia ele yodo en Jos
pacientes investigados. La gammagrafía tiroi-
dC"J. pro\'ee una informadón molecular única
de la función del nódulo y es el único estudio
que puede demostrar la rcscncia de nódulos
irlc<l_. autó m os ~ • ~'alm • e 6 ulos
· ·a a te.. vea." i 1 es).
En los paí..~es en los cuales l-a dicta es rica
en yodo, la autonomía de un nódulo puede
dcn1ostrarse con facilidacl ba'iándosc en la di.s-
n1inución de los niveles de 1"SH y los hallazgos
ecográficos, y por lo tanto se recon1icnda hoy
en día realizar un aspiradc1 biopsia como c.-stu-
dio de ~egunda línea si la ·rsH está en el rango
norn1al.
En la mayoría de los ca.~os, el carcinonla
tiroideo ~e prc~enta como un nódulo hipo-
captante en la gammagrafía. La. hase n1ole<:ular
para este hallazgo gammagr.ífico ele la clismi-
nución de la capt~tción en la mayoría de los
carcinomas -pero también en los adenomas
hipofuncionantcs- c. la disminución. de la
cantidad o la pérdida de la función del t~'i­
pormdor de yc>duro. En los tejido~ malignos,
la e.xpresión del tra.sportador está una'i 1000
\reces por clcbajo de lo normal. La presencia
de un nódulo hipocapt.'lntc gamnlagráfica-
mcnte sugiere malignidad pero es ntuy poco
específica -menos del 10 .. - parv.1 r<..~lizar el
diagnóstico. En grandes scrie..'i ele pacientes
con carcinoma hicn diferenciado de tiroides
se ha encontrado que en ár<..-as clcficientcs de
yodo, la frecuencia ele cincer de tiroid(.-s en
pacientes con nódulo. hipocaptantcs es del
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
5,3%, mientra.-; que en regiones con uso ade-
cuado de ycxlo es de solamente el 2)7 .,,). ~
En alguna'i oportunidades los nóclulos
hipercaptantcs en la gan1n1agrafia con '!9s•l·c
- pcrtecnctato son hipocaptantes con ·' 1~ le> 1
cual puecle c.xplicarse por un defecto en la or-
g.anificación clel yodo. Por el contrario los nó-
elulos que captan. el )'Odo, pcrc1 no el pcncc-
netato, tienen una muy pobre expre.sión del
trasportador de yocluro, aunque el mt:canismo
de c1rganificación del ycxlo e.'itá intacto.
Patrc>nc:s gammagráflcc>s
- .._ de lc,s n,) ul,>s
Hipcrcaptantes . Aquellos que presentan ma-
yor captación que el tejido tiroidecl n<lrn1:tL
Son aproximadamente el 5% de todos los nó-
dulos. l"icncn. una pmbahiliclad de maJignidacl
del 1% (figur~t 22-;) .
Nódulos i~c>captantes. Son los que presentan
igual captación del radiotrazador que el tejido
tiroideo normal. Se calc.:ul uc ·o apmxima-
,.-nl)~ :r 1
r~·
~
de malignidad. ft
c.
.....
N( dolos hipocaptantcs. El 80%-85 .. ) de los ......o.
nódulos tiroi<lec>s presentan hipocaptación =-
clel radioisótopo,. pero solamente un 10%-
15 :. de estos son n1alignos; ''1 más aún, cer-
ca de un HO<v de los nódulos sospechoso~ de
n1alignidad en la citología sc1n hipocaptantt.~
y solo un 25~' de ellos son n1alignos (ilgura
22- ) .
La gammagrafía tiroidea apona poco en
el diagnó~tico inicial ele los nóclulos tiroi-
cleos. Su papel hoy en día c. conlplemen-
tario. Sin embargo, puede ser útil en los si-
•
guaentcs casos:
• Dctcrn1inar el estado funcional de un. nó-
dulo en un paciente con cviclcncia clínica
o bioquín1ica de hipertiroidismo.
Detern1inar el estado funcional ele un nó-
<lulcl reportado en la citología con1o neo-
pla..-;ia folicular.
Determinar la c~~cnsión subcsternal de un
nódulo o un bocio.
Detern1inar el tan1año de un hocio cuando
esto SC'.t importante para el manejo clínico
Determinar el tejido tiroideo cctópico.
615
H1tdocrinologit1
Fig ra 22-7. Nódulo hipocaptante. Gammagrafia
de tiroides con 3,1 mCi de snrnTc - pertecnetato.
Nódulo en el per1i1 externo de los dos tercios infe-
riores del lóbulo derecho" con aus~ncia de capta-
ción del radiotraza~o r.
•
• i form ~<..-ión del
• nejo posopcratorio de paa1 ntc. con
cáncer de tiroides.
PET }' PET/CT en a c\·aluación
del ncídulo tiroidc<>
A pesar de los avances en el diagnó. tico del
nÓ<Iulo tiroideo: un número significativo ele
paciente:..~ con nódulos tiroieleclS son someti-
dos a cirugía innecesaria: debida en gran p~tne
al hecho de que no hay un método confiahle
para distinguir ciena. lesiones benigna." ele
1~~ malignas, especialmente en el caso de las
ncoplasi~~ folicular<.-s. 1 1 Además la interpre-
tación correcta del BAC:AF depende ele la expe-
riencia ele la per.;ona que la reali7_a y ele la ex-
periencia del citopatólogo. l.os métoclos que
petanitan n1cjorar la hahilidael para diferenciar
la~ le. iones henigna_4\ )' las maJignas de la ti-
roides serían de beneficio clínico significatiYo.
Esta mcxlalidad de in1ágencs aprov<.&(:ha
el hecho ele que la. lesiones malignas meta-
boli7-an la glucosa con un~1 ta. a más alta que
los tejidos normal<.~. l.a ucp - FDCi .se convier-
te en el interior de la célula por n1cdio de la
hexoquinasa en 1 uF - I=D<i - 6 - PO, que no
. ufrc ningún otro mctaholisn1o y por lo tanto
se acun1ula en la célula. Las células tun1ora-
616
les acumulan mis el radiotrazador, que puede
''isu~tlizarse durante el rastreo con tomografía
pc>r emisión de positrones (PE"f, por sus. igla.4\
en inglés).
El uso del PE'f h~t. ido valiclaclo en el mane-
in posopcratorio de los pacientes con cáncer
tiroideo. Algunos estudio. han valorado la po-
sihiliclad ele que el PE1~ con 1 F- FDCi se pueda
u. ar de forma prcopcratoria en el cliagnóstico
diferencial de las lesion<.~ henigna.4\ y malig-
nas y que de esta forma pueda guiar la. terapia
adecuada. tJna de la.~ limitaciones elcl PET <..as la
falta de información anatómica. Recientemen-
te las imágent.-s elel PE1" . e han mejorado con
el desarrollo de equipo. combinados clcl PEl"
)'de la tomografía computada ( PE"("/C:'f) , en el
cual, las in1ágencs de J>·r . e fusionan con las
imágenes ele la 'fA< :; combinación que permi-
te obtener un buen detalle an~ttómico de la..4\
área_4\ con incremento de la C'J.ptación ele la 1"F
- FDCi (tlgura 22-8) . De acuerclo con algunos
autores, pueden prevenirse cirugía.s innecesa-
ria.~ en un 66 ..~ ele lo. pacie es e iantc la
al
la
.. I U , I~I
( ).
c:áncc:r de: tiroidt.~
El c~íncer de tiroides repre. cnta un l ,a}-3<'
de todos lo. tipos de cáncer. l~n general tie-
ne un buen pronóstico, aun en casos con me-
tástasis a di.stanci~t, que tengan captación de
yoelo radioactivo. tos tipos de ctrcinoma de
tiroielcs: papilar y folicular son los dos tipos
principale. de carcinoma hien diferenciado de
tiroicles (<:BDT) deriv~dos de la. célula~ foli-
culare~ y rcprc:~entan el 80~,) y 1; <' de los cán-
ceres <le tiroides respectivamente.
l..a CL~a de . ohrevida a 10 años del Clrcino-
n1a papilar es de un 93<' )' del folicular es de
un 85 ' . u . 1 ~ 1
l.os pacientes deben agrupar. e ele acuerdo
al pronóstico de la enfern1edacl· aquellos con
tumort.~ menores o iguales a 2 cm, mujeres )'
aquellos pacientes que no tienen in\'a.~ión lo-
cal o a distancia) son los ele mejor pronóstico.
Luego del di!!gnó. tico c:BI)1" se procede a
realizar tiroidectomía total o suhtotal seguido
de esruclios hotanonal<.~ ~l l:L~ 4 - 6 semana$
que deben incluir do. ificación ele TSI-1: Tg sé-
ri<.~ y anticuerpos antitirclglobulina (véase la
clínica en el capitulo ;).
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

~
ft
c.
.....
......o.
=-

......
~

c.
~
:!
....
...e
.....
e
Figura 22.S. SPECTJCT dé cuello 20 mCi de H! F - FDG. Estudio normal. Glándula tiroides normal.
...
~
~
A. lm.á genes de PET. B. Imágenes de TAC. C. Imágenes de fusión PET/CT (ver Atlas en co or).

Tratatnicnto ele la expresión del tra.sportador de )'<>clum

El metabolismo del yodo está profundamen-
te alterado en el tejido clel c:sol'r. la capta-
ción ele yodo
•
en el cáncer tiroideo usualmen-
te <..~tá dL~minuida, y• es indc:tectable en un
tercio de Jos pacientes; la organificación del
yodo es defectuosa, por lo cual existe una
vida media biológica más reducida . con sín-
tesis hormonal por le> gener-al ausente. Estas
anomalías se relacionan con la <lisnlinución
y de los genes de pcroxidasa. l.os niveles . é-
ricos de la pcndrina y de la ·rg están dismi-
nuidos pero detectables. los receptores de
1~SH están pr(:~entes en la mayoría del tejido
tumoral, por lo que la cstimulación ele TSH
inducirá la captación del yodo en el tejido tu-
ntoral y aumentará la p roducción ele Tg, aún
aquel tejido que no posca la capacida<l ele
concentrar el voelo_f
•
• ·1

617
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Los bajc1s .n iveles de c..xprL~ión elcl tra.~pc>r­

tador de yoduro requieren de una adecuada
cstin1ulación con l"SH ante. de la admini~tra­
ción del radioyodo. Sin en1bargo la L-stimu-
lación con 'fSH tan1hién puede t:!\timular el
crecimiento tun1oral r por esto su secreción
necesita . uprimirse en todo paciente con evi-
dencia de cnfcrn1cdad.
La dosis de radiación apc1rtada por el
1 1
-' 1 en su mayorÍ!l proviene de las partículas

~ -energía media de 190 ke~ n1áxima de 660

ke\'- que se cla. ifican con1o partículas no
penetrantes -en el caso del .. 11, el 90% de la
energía de sus partículas se absorbe en los pri-
meros 0,8 mm de la fuente-. Dado que ''irtual-
mente ninguna partícula beta se c. capa del
yodo dcpositadc> en el tejido tumoral, pueden
acJministrarsc grv.tndes dosis de radiación a es-
tos tejidos ~in prácticamente producir daño
en la.Ci células que rodC'.tn el tumor. la radia-
ción gamma contribuye solo con el 10% del
total ele la dc>sis de radiación con una frv.tcción
d·e rayos ahsorhidos por el tejido funcional y
la gJ;an 1a nría n on ~ ·1 aci n ~ la
.a c:r tci de pie '"
c1sis de radiación que pr \'Ce el ~~ ~ 1
...e~ concentrado en un tejido depende de clos
....e: factores: la concentración del yodo y la \'ida
b media efectiva ele éste en el tejido, que a su
"'
""'
'tS vez depende de la \riela n1cdia física --8 02 lizado 5 - H días despuC:~ figura 22-9) . •f·J En
e:
u días- y de la vida media bicllógicl -que es la pacientes que nc> presentan Ciptación del 1·\ 11
e:u
eliminación <lcl yodo clel t.cjido en clondc se por fuera del lecho tiroideo en el rastreo pos-
....
concentra-. terv.tpia ~e verifica la cfectividacl de la ablación
...
~
u
u Se define ablación de rcn1anentc..-; tiroi- a los 6 - 12 m<.~cs con un RC:1"' rcalizaclo con
=
= deos como .. la destrucción del tejido tiroideo 2- 5 mC:i ele 1 11 (74- 185 ~IBq).
~ re. idual, microscópicamente normal de. pués
.5u
...] d·e una tiroidectonlía'·.
La terv.tpia <le ahlación ccln radioycxlo
lndicacionc:. ·
La ablación cc1n 1 1
1 L~ beneficiosa por lo si-
::é usualmente se aclministra 4 - 6 semanas ele~ guiente:
puC:~ de la tiroidcctomía sin que .se le adnli-
nistrc al paciente ho11nona tiroi<lea y que Jos • Disminuye la..¡ tasas de rccurrcncia y mor-
niveles. éricos de l''SH alcancen cifra.~ mayores talidad por la erradicación de focos tumo-
de 30 ,ulJI/n1l. Para el'itar el hipotiroidismo por raJes microscópico~ residuales posoper.t-
la su~pcnsión ele la hormona tiroidea) puede torios.
emplearse ·rsH rccomhinantc (l.Siirh) -(),9 • Hace posihlc la realización de un RC:l'·
mg intrvJ.musculares por 2 día.~ consecutivos-, poster.tpia -ra.'ttrco corporal tc1ul-, que t.~
. in que exista la nccc.-;idad eJe . uprimir la tc- altamente sensible para la det<:cción ele tc-
r.tpia hot1nonal. Debe excluirse embarazo en j ido res id u al o n1eta.~tático.
tocla n1ujcr en edad reproductiva. • Facilita la dett!cción de rccurrencia~ nle-
Acrualn1entc se recomienda. la administra- cliante la meclición de ·rg y de ~ucesi\'os
ción ·<fe 3, 7 CiBq (l 00 m<:i) de • 1 1 seguido de R<:·r gracias a la ablación clcl tejido tiroi-
un rastreo corporal totaJ (RC,T) posterapia rea- deo residual.

618
En pacientes con tun1ores menc>res de 1 - 1, 5
cm el pronóstico es muy favorable luego de
realizar nnclulectomía o hcmitiroidectomia y•
no se rccon1icndan ot~L't n1odalidades tera-
péutic~L't; la terapia abl:tti\'a con 1 ·' 11 no ha de-
mostraclo disn1inuir la tasa de rccurrencias en
estos p:~cicntcs.
En pacientes con tun1ores má. gr.lndes -
mavorcs
• de 1 - cm-,• con multifocalidacl c.'\:-
tensión tumoral más allá ele la cápsula o me-
tá. tasis ganglionar, elche administrarse una te-
rv.tpia ahlativa: Jo que logra disntinuir las tasas
de rcc urrcncia a largo plazo . .a ·1 l.a dosis de ·~ 11
a adn1inistrase en adultos es ele 100- 150 m<:i
(3)7 - 5,5 <iBc¡) )'en niños es de 1 m<:l,kg (37
~IBq/kg).

Recurrcncia c11 el cucll<> después de

tir<>i cctontía s btotu
Si c.~.ste captación de ' ·" 1 en metá..ctta. is g:~n­
glionarcs: . e recon1ienda resección quirúrgica
y :~clministración ele una nuc\'a dosis de 1·' 1 1.
En las n1ctá. ~lsis ganglionarl.~ uc no captan Figura 22-10. Rastréo corporal posterapia 8 días
despué.s de la ad91 inistracio CJ 2~ m Cj de l :S l J
1 ~ hace: uicl de
e ente: n hietá t sis pul o a s y <&se s de
ca cinomCl foli ul tiroideo. L ve n rémento de
la captación en el lecho tiroideo. Zonas con incre-
~lctástasis a distancia
mento anormal de la captación én ambos cam-
En paciente. con metista.~i. óseas pueden ad- pos pulmonares .. en los tejidos blandos del flanco
ministrase 200 m<:i (7, CiBq), rt..~Jizando un derecho y en fa cadera izquierda.
I~<:T posterapia 7 día. luego (figura 22-10) .
Pueden ad n1inistra. e dosis sucesi\'as a lo. 3 - 6
meses y repetin\e anualmente ha..'tta que se ob- Fibrosis pulmonar: supreman1entc rar:t
tenga la ablación con1plcta del tejido merastá- aun en la. prc..~encia ele mctástasi:r; pulnto-
ticc1. No se: ha dcmostrndo un limite para la do- nares. Puccle evitarse administrando dosis
sis ~1cun1ul:tti\'a de ~ 1 que pueda administra. e
1 1
fraccion:td:ts de 1.11 1.
a Jos pacientes con n1etásta. is a distancia,II,•J
sin emhargo puecle aumentarse el riesgo de Infertilidad, falla g<>nadal }. efectos
1 •

leucen1ia v• cáncer. gcnettcos

l..a adn1inistración ele ' ·' ' 1 está absolutamente
Efcct<>s colaterales de Ja terapia ablativa contraindicada en embarazo y lactancia.
1
C()O 1 1 En hombres , la admini. tración repetida
l~abirualn1entc lc>s efectos ccllaterall.~ de la te- ele grande"S canticlades de '· '1 puede producir
rv.tpia con '·" 1 son míninto.'t y transitorio~: cli~minución de la cspermatogéncsis y aunlen-
to en la FSH. En mujerc. pue<lc ocurrir falla
• Náu~ea~ y epig:tsrralgia: que ocurren con ovárica transitoria, c. pe-cialn1ente en mujerl.~
1 •

cierta frecuencia y• son autolimitados. posn1cnopaus1cas .

• SiaiO'.tcJenitis: dolor y eclcma de las glánclu-
la. . ali\'ares, que en muy raras ocasiones
conduce a xcrostomí,:t. Puede evitarse con la
ingestion de líquido~)' compuestos áciclc>s.
l.a pérdida del gusto -<lisgeusia- es con1ún
}' trv.tnsitoria.
No c..xL~te ha.~ta la fec ha evidencia de ntal-
formaciones congénita. en hijos de n1adrl.~
que recibieron tr.ttamicnto con 1·' 1 1· sin embar-
go se recomienda posponer la concepción al
menos por un pcríodc> de 1 año cle.'tpu<.~ de
la aclministración de closis terapéuticas de 1 1 L

619
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

Efectc>s carcinc1 énicc>s dic>s patc1lógicos rutinarios c>btener medición

El ric..~go de leucemia aumenta con grv.tndes
dosis acun1ulatiV'.lS de radioycxlo, en c..~pecial
si se administra concomitante con ntdiotcrn-
pia cxtcrna.116J
de Tg en el aspirado.
tos resultados clel R<:r posterapia ~ la ceo-
grafía de cuello y la dosificación de la l"g per-
miten clasific-ar el riesgo del paciente y planear
las c..~trategias terapéuticas y el st.-guimiento a
largo plazo.
lrcs a seis mc..~cs Juego de la terapia abla-
r
tiva efectuar seguimicntc> clínico ajustar la
dosL'i de levotiroxina de acuerdo a la medición
de la 'fSI-1 sérica. El objcti\ro ele la terapia con
supresión ct.c la 1~H es el de obtener nivelt.~
de esta hormona menores de O 1 ,utJJ/ml con
'f , y 1" lihres dentro de Jos rangos normal t.~ .
•
Esto último pcrn1ite clisn1inuir efec tos sc<:un-
darios cc>mo la osteoporosis. 13mbién realizar
dosificación ele Tg. Si los niYelcs ele Tg e'itán
aJtos -mayores de 2 nglml con tcr.1pia ele su-
prc..~ión ccln 1"Sf.l- programar al paciente para
un nue\'O RC:T con ~ 1 y proceder ele acuerdo
1

con los r<.~ultaclos. En pacientes con 'fg nor-

mal hacer un R<:1 a los 8 - 12 me~es luego
1

de la terapia ahlati~t para ar • •u " ... • que se

h m lera a la ·i y • e ir la
.a ro · ~ s e cap a e· " n H 1
•

...e~ Hc1y en día se considera que el e.'itudio

....e: m:L'i sensible para predecir la remisión com-
b pleta Cl la enfc:rn1ed:td pcr.-;istc:nte c..~ la dosi-
"'
""'
'tS ficación ele ·rg. <:a'ii el lOOS\; de los paciente..~
e:
u con enferancelad local o a distancia tienen ni-
e:u
\'el<.~ detectables o clc\'aclos de 1·g, micntra~
....
que los pacientes con rcn1isión estahle tienen
...u
~

u niveles indctectahles .
=
= Si e~tns ni\reles cstín por encima ele los valo-
~ res normales, se considera q ue: el paciente tiene
.5u
...] alguna fuente ele pm<lucción de l"g, sea en e l
lecho timidc:o o en nlcti~ta'iis locales o a di.~­
::é tancia. En este CL'io, se necesitan estuclios ima-
gjnológicos para lo<..-aJjzar e l foco productor de
1"g. Dacio que el (..0%-80% ele las mccisCL'iis del
<:Bol· poseen la capacidad de c tptar el rodo
pucd·c realizarse un R<:1" d~tgnósticcl, o ba'i.ado.s
en. los factores pmn<'lsticos individuales, aclnli·
nistrnr una nueva dosis ahlativa con 100 - 200
n1C:i (3: 7 - 7,4 (iBq) ele •.u¡ sc:guidos de un R<:l·
posterapia.l' 7 1 En caso de que el Rc:r diagnóstico
sc..-.1 ncgati\'o, utilizar otros medios imaginolc)gi-
cos como el r.Lstreo con q~*Tc-sc.~tanlibi, ·rA<: o
RAtN , gammagrafía Ó$~~ y estuctios con tomogrn-
fia por emisión de positrones (Pcl) utilizando
fiuomdcoxiglucosa con flúor- 18 ( 1"F- FDCi).

620

Seguimiento a larg<> plazo
El pronóstico general en c:ao·r t.~ bueno; sin
embargo, hasta un -o~~ de los pacientes de-
sarrollan rccurrcncia, en cspccjal en la región
cervical )' hasta un 8% de los pacientes mue-
ren por esta enfermed:-td. 1-lasta un 5~~10%
de los pacicnt<.~ tienen mc:tásta.~i. a cli~tancia ,
principalmente en los dos años p0$teriorcs al.
tratanlicnt<> inicial.
Después de los estudios iniciales a Jos 8 -
12 n1escs los p~tcientcs de bajo riesgo -Tg ne-
gativa sin terapia hormonal R<:r negativo- a
quienes se considere que tienen curación, s·c -
r.in. controlados con dosificaci6n de '"fg perié>-
dica durante la terapia de . upr~'tión hormo-
nal. la terapia con lc\rc1tiroxina <lebc reducirse
para obtener unos niveles de "'fSH bajo-s pero
no suprimidos (0,3- 0 ,5 J.Llil/ml), por el bajo
riesgo de recurrencia que tienen estos pacien-
t<.~. En pacientes de alto riesgo: aun q uienes
se consideren como curados, requieren do~is
su pr(:sivas de Jcvotiroxina~ por el alto rit.-sgo
de recurrencia. Si los niveles de 1"g se vucl\rcn
--~·~~~1c:otr hJ ~ mnte ·cguin1ic
• de: a te a~i.r 11 rnt nal , se =uu:za
cu neto la l"SH alcance ni\'elt.~ mayores ele 30
,u.tJI/ml o hicn luego de usar l'"SHrh.
Valc>r'~ de Tg clevadc>s cc>n RC:T negatiV<)
l~xi.ste <.~ta condición especial en la cual Jos
•
ANTERIOR
Figura 22·11. CBDT metastásico. Paciente con ci1ras de Tg elevadas. a. Rastreo corporal total normaL
3 mCi de '~1 1. b. PET/CT. ~ úl tiptes lesiones con hipercaptaci6n del radiotrazador en cadena ganglionar
derecha del cuello; mediastino y pulmón, compatibles con metástasis de CBDT {ve Atas en color).
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
vaJorcs <fe ·rg se encuentran anorn1almente
elevado!'\ en pacientes en quienes se ha reali-
zado una tiroidectomía totaJ o subtotal con te-
rapia ablativa y en el seguimiento se clctectan
"·atores ele 'fg altos o en ascenso con rt.~pt.~to
a los valor<.~ bas:tles. En estos pacientes debe
l<lcalizarsc el tejido tiroideo productor de Tg
ya que pueclc tratarse de n1etástasis del <:Bol:
Estímul<> C<>n TSH rcc,>mbinantc humana
(rhTSH)
Por muchos años, el scguin1icnto estándar clcl
<:BDT ha sido el cxan1cn ñsico, la meclición de
los ni,·elcs de 1.·g y el R<:"r con 1·\ 11. Estos pm-
ccclimicntos diagnó. ticos . e reaJizan dt.~pués
de la suspensión de la hormona tiroidea para
incren1entar de esta forma los nivele. ele 'rSH
por encima de 30 ml 1/ ml (Y.ll".l t.~timular una
adecuada captación de ·~ •¡ por parte de la.s
células timid<.-.ts }'para e.'itimular la liberación
de ·rg. ¡ Este procedimiento se asocia con un
in1pacto en La calidad de \'icla de los pacientes
por los síntomas y . ignos del h~ tiroidisn1o
O S~ S Y. ~ ~· • t S p éicnt S O fl
cm e ·sa oJUtr. u, acu,. ~ de~ n > a s n so
~
hogar o sitio de trabajo. También, el hipotimi- ft
c.
.....
dismo puede agravar cualquier cnfernleclacJ
sistémica subyacente. ......o.
El uso de la 'fSI-1 rccc1mhinantc humana =-
(rhl.SH) se aprobó para diagnóstico n1édico
621
 H1 r do crin niogia
• •
por la FDA en el año 1998 y por la Agencia
Europea para la Evaluación ele Productos
1-féclico.s (EMEA) en 2001 )' en los años 2005
y 2007, respectivamente· para su uso como
preparación para ahlación de ren1anentes
tiroidec1s luego de tiroidectomía. Dt.~de en-
tonces, el uscl de la rh,rSH (1~hyrc>gcn ) ha
<.'":lmbiado de forma radical el manejo y s<.t;ui-
micnto p{>~tcrapia de los pacientes con cán-
cer de tiroides.
Princi alcs aplicaciones
l Jso ele rh·rsH en terapia ablati\'a de remanen-
. , .
tes pn.-;quarurgtcos.
Dado que las célula. foliculares depcnclen
de la TSI-1 para su pmlifcracion y captación ele
vodo, la eficacia el el tratan1iento con •~ · I ele-
-
pende de ni't·elt.-s altos de TSH. Anteriornlcn-
te. la ablación ele rt.-stos tiroideos con 111 1 se
~
realizaba al n1cnos 4 scmana.4i después de sus-
pender h1 hormona tiroidea, para obtener ni-
veles aJtos de 1·sH (> 30 mlJIJmL), necesarios
para ohtcner una cap~tción ele yodo-131 óp- •
ti . Bl . o d l .. H ti .-. algu n fa· ..
.a e o a la - i acl de ·ida csp cialm nte
...e~ la disminución de complicacione. carelíacas,
pulmonar<.~ )' c-crebro\'asculares y una clis-
....e: nlinución de un tercio de la radiación en el
b cuerpo por una c.~crcción renal acelerada del
"'
""'
'tS 111
L., ademá.~ de e\'Ítar los síntoma~ de un hi-
e:
u potiroiclismc> prolongado con la consiguiente
e:u
disntinución en los co~tos por pérdida <le días
....
Jahoralc.~ y mejoría de la caJidad de vida para
...u
~
u los pacicn tes. l •J
=
= En general, la adn1inistración del rhl.SI-1 es
~ bien tolerada, solo con algunos efecto.-; secun-
.5u
...] darios menores, como náusc..~s -11,9% de los
pacientes- y cefalea. \ rarios ·t.~tudios han ele-
::é mostrado que el uso del rh1.SH es igualmen-
te efectivo que la suspensión de la hormona
tiroidt.~l en la detección v ., ablación de restos
tiroid(:os. t.:nJ
Js,, de hTS en el scguimicnt<> del CBDT
En la práctica clínica, el protocolo de adminis-
tración más común consiste en la inyección ele
0,9 mg de rhTSI-1 por dos días consecutivos.
Se realizan mediciones eJe 'fg en condiciones
basales y luego de 7 2 horatt después de la se-
gunda inyección de rhTSH. la n1cclición ele la.
1·g siempre debe acon1pañarsc ele la detección
de anticuerpo. anti - 1·g.
622
• • • •
<:uando se va a realizar de forma simultá-
nea un RC:T. se adn1inistran 3 - 4 n1<:i de t.\1 ¡
2 hclras elespués de Ja segunda inrccción de
rh~fSH ) r se adquieren imágenes de cuerpo en-
tero a las 48 hora.s.
t•so de rhTSH en el tratamiento de
enfermedad pcr-ti~ ente }' mcta..titá!'tica
c:crca ele un 10 )-15 ' de los pacientes con
c:so1· dcsarrc1llan mecista~is } r tienen una tasa
de n1onalidad de 50$\) a 20 años. Los sitios má.(\
frc~-uentcs de nlctásta-;L~ a distancia son pul-
món: huc..-;o sistema neniruto ccntr.ll hígado
y piel· rara vez existe comprontiso del riñón,
suprarrenal y clvari<>.r1 1
El •.u ¡ es el tratamiento de elección en nle-
cista.si. pequeña.~ o irrcsccables que capten
~ ~ ' 1. Para un adecuado tr.1tamiento, los niveles
de TS.I-1 deben c. tar por encima ele 30 J..Ll 1/ ml
que generalmente se alcanzan con la suspen-
sión de la horntona tiroidea por 4 semana.~ lo
cual induce un hipotiroidismo con los consi-
guiente_ efectos ncgati\'os so .r • , e iclael <le
\i d 1 ti la fc tl~, e ~ , ul
c:vt9 n c. t '· R u:nte. 1\
si do aprobado.
SPECT/CT en CBDT
Las imágenes planart.~ etc rastreo corpor.tl
to~ll con ~ 1 1 combinada.-. con la medición de
1
tiroglobulina sérica se consideran el procedi-
miento diagnó~tico <le rutina en pacientes con
c:BDT.I21 Esta modalidad ele in1ágencs permite
la detección de tejido tiroideo residual }' de
metástasis locales o a distancia, después ele
una tiroidcctomía y en el . eguin1iento a largo
pluo. Se han reportado cifras de sensibilidad
de 4 5 ~ ..-75 ·. y de especificidad d·c 90%-100%
en la detección de enfermedad recurrente con
rastreo corpor.tl t<>tal con 1 !-' I.
Alguno. factort.as pucclen limitar la eficacia
de: este proccclimiento. La rc~olución t.~pacial
limitada de la.~ imágenes planarcs, sumada a
la elevada actividacJ ele fondo de la. imágenes
pueden ciar falsos negativos en lcsiont.~ pe-
queñas, mientras que la presencia de algunas
zona..'i de captación fisiológica son difíciles de
diferenciar de la captación patológica y pue-
den dar falsos positivo:r;. t.:::J
L.'ls imágenc~ planarcs, que carecen ·d e
referencia~ anatómicas en los focos de capta-
ción patológica pucclcn faJlar para inclicar una

adecuada clasifictción de la cnfernledacl y en.
la instauración del tratamiento adecuado. La
gammagrafia tomogrv.ífica por emisión de foto-
nes o SPE<:'f, se ha utilizado para mejorar las
limitaciones de kL't imágent.~ planarcs. Aunque
el SPE(:"f tiene una mejor sensibilidad y una
mejor re.'tolución espacial que las im:ígenes
planarcs )' de que pueele obtener imágenes
tomográficas la evaluación anatómica de las
imágent.~ es difícil. El dt.~empcñc> del SPE<:'r
puccle mcjorv.t~e mecliantc la fusión de l:ts
imágenes gan1magráfica. y ele --rA<: o mecJian-
te el uso de sL.¡tem:L't híhridos, que integran el
SPEC:l· con la l·Ac: (SPEC:l·/ ( :'f) que pcrn1iten
la adquisición sin1ultánea anatómica y funcio-
nal. Además ele la referencia anatómica, el \'a-
lor agregadc-> del corregistrcl con "fA<:, se nasa
en la capacidad de corrección de atenuación
del 'fAC:_I.:.:J
PET/<:T en CBDT
El st.-guinliento de los pacientt.~ con <:BD1 in-
1
cluve•
la medición de 1~ • sérica· un n1arcador
aífico u ti liza arn al o-
-la "ia e tr
dct ctar enfermedad r<!current o mcrastási-
ca. Sin embargo· su eficacia está lin1ictda por
la presencia ele anticuerpos antitiroglohulina
circulantes. Además, <.~te n1arc~1dor no provee
inforn1ación sobre el ~itio de la enferntedad,
que permita un buen acercamientc> quirúrgi-
co. El R<:T ·c on 1) 11 es muy útil en la detección
del sitio de la cnfern1edad· sin cn1bargo su
s·e nsihilidad ·specialmente para la clctccción
de lesiones pequeña. fluctúa entre un 2%-
62%. ••1 'famhién c..xistc la po. ibilidad de una
dt.~diferenciación progresiva ele la.._ células tu-
morales que presentan una pohrc exprc~ión
del tra..'iportador de yoduro, lo cual se presen-
ta en un 10%-30 ' de los ca.'tos, especialmen-
te en pacientes mayort.~ de 6; años. En estos
ca.'ios, el radioyodo tiene un papellimitaclo: a
pc~ar de que t.-stos paciente"' tengan altos ni-
\relcs de tiroglobulina. Se han utilizaclo otros
radiotr.rzadores en t.~tos pacientes, como el
~ m"Jc - lsonitrilos; el clc1rum de ~" T1 y el oc-
1 1
trcótide con Indio - 111 para la detección de
cnfct1ncdad local persistente o n1etastásica,
con rc..'tultados controvcrsiales en la literatura.
En 1930 \~'arhurg, reportó q ue la't células
maligna.¡ tienen incren1ento del metabolismo
de la glucosa. Por lo mnto, se pueclen usar aná-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
logos de la glucosa para cletcctar actividacl tu-
nloral en \-~lrios órganos r sitios en el cuerpo.
Se ha usado la fluorodcoxigluco..~a con flúor
- JR ( 1 "1=- FD<i) para la detección de lt.~iones
n1alignas en varios órganos o sitios en el cuer-
po. La 1 F - FD<i permanece dentro de la cé-
lula después ele su fosforilación en FDCi - PC)
y• se acumula en el interior de la célula con el
pa.'t<l clcl tiempo, lo cual pcr·•nite .su detección
n1ediantc el uso de la ton1ografía de emisión
de positronc~ (PEl).
los estudios de PE.' f se han utilizado en cáncer
de tiroidt.-s con las siguicnt<.-s indicaciones:' 1
Evaluación del nódulc> tiroidec> con o sin
resultados concluyentes en el :L'tpirado-
hiopsia.
• Locali:zacion de las células tumorales en
pacientes con 1·g positi\ra y R<:1" negativo.
• Dctern1inación de la C:\.1cnsión ele la enfer-
nledad en pacientes ele alto o bajo ril.-sgo
E\'aluación prc>nóstica.
• Valoradón de la respu ~. , a ~tamicnto
.;;-~a& la::Jció y ·1 anam de ·-<#·~.
\!1 as tic Hu l
~
• Selección de pacicnte..'t para terapi~L't invc:-;- ft
c.
tigati~.ts. .....
Dctern1inación ele la c.xtcn.'tión y relación ......o.
ele las metástasis conocid:L't con estructu- =-
ras vitales.
PET/ CT en carcinoma tiroi 'ce, recurrente
La sensihiliclad global en la localización de la
enfcrn1edad recurrente o metastásica varía
con rangos de 45%-100 ,} y una cspccificidael
ele 4 2 ,\-90%. De acuerdo con c. ras cifras se ha
postulado una relación inver.ia entre el incre-
nlento del metabolismo de hl glucosa y la cap-
tación del rodo }' se han cncontraclo estudios
de PE1. cc1n mp - l 40 (j positivos en cnfcrn1edacJ
~ .
recurrente o nletasta..'tlca con poca captacaon
. .
de yodo.
Algunos pacientes tienen grados variables
ele captación de JY.tdioyodo y ele 11'F- FDCi, por
la heterogeneidad del cáncer de timid(!S. Por
cstcl, la sensibilidad con1binada de ambos es-
tudios es mayor que la de cada uno por . epa-
rado.
l..o. estudios con 1 F - FO(j son superio-
res a lo~ realizados con radioyodo cuando ele
antemano se sabe que las célula..¡ tumorales
tienen pc>ca captación de yodo, como por
623
1:"1tdor:rbtologia
ejemplo en c:l carcinoma de células de Hurt-
le y el carcinoma inclifercnciadc> ~tnaplási­
co-. Se han informa cifras de :r;ensibilidad ele
92 1-9- ~~ - de cspecificiclad ele un 80%-8; ,,)
en pacientes con carcinon1a de células de
Hurtle.
l.as gl~ínciulas paratirc1ides . u pcriort.~ se origi-
nan ctel cuano arco branquial y generalmente
. e encuentran en ht región posterior ele los dos
tercios superiores de l:l glándula tir(lidcs. l.as
inferior(!S se originan clel tercer arco branquial
y descienden con el timo hacia la región in-
ferior del cuello. Por este trayecto n1igratorio
má. largo pueden encontrarse en cualquier
posición desde el cuello h:tsra el mediastino.
l.a mayoría de la. persona..~ tienen 4 glándulas
paratiroidt.-s pero pueden existir h:lsta seis.
El papel de las ghíndulas paratiroiclc..'i es
el del mantenimiento de 1 home stac;is clel
calcio. a e "lula n~ion'31 do inan e '"'.
la cé ula prinoi a que st:clict.a la :Uatohaf-
mona Pl.H). ' 'famhién existe la célula oxifílica~
que también prO<Iuce JYff.l. l.a ~rH C..'itimula la
rcab. orción ósea por los ostcoclastos y causa
reabsorción del calcio en la. células tubulares
rcnall.~; activa la cc>n,·ersi<)n de vittmina O en
el riñón y• ésta a su \'CZ aumenta la absorción
de calcio en el intestino. l.a secreción aumen-
tada de Pl·J.¡ resulta en hipercalcen1ia. Actual-
mente la pre,·aJcncia de hipcrpar-.ttiroidisnlo
es de alredt.6(1or de 1 en 1000 personas.
El diagnó.'ttico del hipcrparatimidisn1o . e
realiza mediante estudios bioquímicos }' el
tratamiento en paciente. sinton1áticos l.~ la re-
. ección quirúrgica. La c.xploración cervical bi-
lateral tiene tasas ele curación de hasta un 95 , )
en n1anos c:xpcrinlcntacla.. ~~~ ~ Sin embargo, en
un 80%-85% de los casos el hipcrparatiroidis-
mo está causado por un adenoma único. L'l
tendencia actual L~ a la realización de cirugía
mínimamente invash·a o al menos, cirugía uni-
lateral, ya que con estas técnicas~ se puede dis-
minuir la rasa de con1plic~lcioncs.
El papel principal ele la gan1magrafm de
paratiroidt:s c. en la localización prcopcra-
toria. La 'fr\C: tiene un papel lin1itado en la
evaluación preoperatoria de lr>s adenomas pa-
ratiroideos, puesto que la sensibilidad oscila
624
entre un 3CX)-92%. l.a sensibilicla<l reportada
p:lra la Rl\tN es clel 50~' -93,,;_p ...::.
l...a cirugía mínimamente invasi\ta es un
proceclimicnto ideal no . oJo para el cirujano
sinc1 para el paciente: ciado que ofrece menor
rraun1:l quirúrgico, menor tiempo de cirugía,
n1cnor ticn1po de anestesia y c. tadía hospita-
laria, un menor costo y un excelente resultado
cosmético.
El sestamibi n1arcaclo con ~· m·rc e..'i un
complejo catiónico )'es el agente de elección
hoy en día para la. imágenes de para tiroides.
Este radiof~írn1aco se locali~.:t de forma no
específica en la.'i mitocondrias y el citophls-
n1a ele la célula paratiroidea en respuesta al
elevado potencial tr~1nsmen1hrana que existe
en este tejido por el aun1ento del estado me-
mbólico.
étcld<)S gammagráfic,>s para la
localización de las glándulas para iroidcs
C<)D cstamibi
Protoc<llo de .. d<>hle fa~e··: est • r to lo para
1 det ae a r 1 s·
a-;a en ,
diofármaco ~}"'Te - metoxi-lsobutil l. onotri-
lo (sestamihi) de la..~ célula" tiroidea..~, el cual
es rápido y varía consiclerablcmcntc con re. -
pecto a la eliminación del tejido paratiroidl.~>
con adenoma o hipcrplasia, en el cual la elimi-
nación t.~ mi.~ lenta. Se han inforn1ado cifras
de sensihilida<l según los diferentes estudios
entre el 87%-91 % y especificidad clel 95 " . Se
realiza una imagen ele la cap~tción inicial clel
sestamihi con '" 981 Tc en la glándula tiroid~~ y
en l:L'i glándula." paratiroidcs y po. tcriornlcn-
te una imagen tardía de 2 a 3 hora~ después
de la adn1inL~tr:~ción de <.~te compuesto ca-
dónico: par'.t ver la per.sistcnci:t o no en la.~
glándula-; paratiroides (fi~ura 22-12) . Se han
descrito fal-tos positiV<ls con c.sta técnica, sien-
do el n1ás con1ún la presencia de glándula. ti-
r<>idca~ multinodul:lrcs_ adenon1as foliculares
•
nódulo. tiroideo. solitarios ven . el carcinoma
tiroideo.
Prot<,colc, de ••doble trazado ,.. Al terminar
las imágenes con ~~m-re - Sl.~tamihi: se adminis-
tra una dosis de 1 - 4 n1C:i (137 - 148MBq)
de ·~~.nTc - pertecnerato por 'lÍa intravenosa )'
luego de una adecuada inmovilización de la
cabe7..:t y el cuello, se procede a :1clquirir una

im gen anterior del l~'Cho timt<Jco. Posterior-
mente se realiza sustr'.tcción de la in1agen de
99mTc - pcrtecnetato ele la in1agcn de s~-tta­
mibi (figura 22-13) . <:nn esta técnica pueden
obtenerse cifras de sensibilidad elel 92~,) y es-
pecificidad del 100 ' en adenomas ·y 79% en
hiperplasia.
A 8
Figura 22-13. Gammagrafia dé paratiroides con w-nrc- sestamibi y 99mTc- pertecnetato. Protooolo
de ..doble trazador''. A. Gammagrafía con 99mTc- pertecnetato. B. Gammagrafía con 99mTc- ses-
tamibi. C. Imágenes de substracción: adenoma paratoiroideo inferior izquierdo (ver Atlas en color) .
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
SPEC:T/C:T en paratirclidcs
A pesar ele que el ·rA<: <.~ un~1 técnica n1cjor
que la E<:<> para adcnon1as retrotraqueales
rctrocsofágicos y medi.'lstinalcs, su sen~ibili­
dad es muy baja en las lesiones ectópicas lo-
cali~tdas en la parte inferior del cuello y en
lesiones cercanas a la glánclula tiroidcsJ .!~ El
uso del Sf>E<:~r¡c:1~ mejora la eficacia global del
estudio y pcrn1ite una mejor Jocalizacii>n ana-
tÓnlica y tiene ~-;pccial valor en la localización
de adenomas ectópicos. r~c.r
G L.\ Dl . .AS . IJP ~RRI! ..\LES
Las glándulas suprarrenales son estructuras
pares :c;ituad•ts en el polo superior de cada ri-
ñón; poseen su propia fascia de .sopc>rte. Pe-
san apmxim~tdamcnte 4 gr. cada una y están
compuestas ele dos porciones: la externa o
cortcz.'l, que ocupa un HO , ) de la glándula cfcl
adulto r la interna e> mC.:~Iula que ocupa la par-
te central y constituye el 20% de la glándula.
eh <.~ á-slt a >m á · lta · ~~.._
a ¡zgaJ
~
~
1~ aorta~ con sus rama..~ frénica:- renal y ft
lun1bar~ proporcjona irrigación directa)' abun- c.
.....
dante a 1~ glándula.s suprarrenales. El flujo ......o.
vcno.sc> se realiza a través <le la Ycna cortical =-
la cual clrcna hacia la vena cava inferior en la
.suprarrenal derecha y hacia l~l "·cna. renal iz-
quierda en la contralatcral.
e
625
 H1 r do crin niogia
• •
La corte~,...'l se cleriva del tejido mesocférnli-
co y se divide en tre..-; segn1entos histológicos
y funcionales -glomerulo..-;a: fa-;ciculata y reti-
cularis-. La médula se desarrolla a partir del
neurncctodernto y.. se fornta de la"i neuronas
simpáticas del sistcnta nervioso autónomo.
.~lguna.~ de estas célula.4i .se con\ricrten en
endocrinas o cromafincs y ocupan el centro
de la gl~inclula.
1 na vez que se detecta una masa adrcnal
por métodos imaginológicos convencionales:
es necesario rl.~olYer Jos siguiente. interro-
gantes:
• il..a masa es adre no medular o adrcnocorti-
cal?
• ila masa es honttonalmentc acti\'a o inac-
tiva?
• iLa masa es maligna o benigna?
• il.a masa c. un tumor primario o mc~L'itá­
sico?
• ila ma.'ia es una lesión solitari~l?
•
•
.a Cl S S
imágc <.~ radiológica-; como laTA< .. , la ecogra-
...e
~
fía y la R]\fN dan una excelente infc1rmación
....e: anatómica, pero en la mayoría de los pacien-
b tes, no proveen información funcional. f ~nJ lJna
"'
""'
'tS vez que se ha establecido el estado :c;ccrctor
e:
u hormonal ctel paciente, prestar atención en
e:u
diferenciar si la masa e~ maligna o benigna y
....
si tiene discn1inación n1cta. t.ásica antes de ini-
...u
~
u ci~lr el tr'.ttamiento .
=
= •
~ Gammagrafía de la corteza adrenal con
.5u -
...] •J•J 6 ~·}'0domctünorcc>lcstcr<>l ( 1 11 -
}'Odocc>lcst rc>l)
::é La gammagrafia ele la corteza suprarrenal con
1
~ 1 - yocfocolcsteml pro\'CC ranto información
1
anatómica como caracterización funcional i1z
VilJ(' de las glándulas adrenalt.~ debido a la
c-aptación del radiotrazadc>r por el tejido adre-
nal cortical funcionantc. Dt.~pués de la admi-
nistración intra,·enosa este radiotrazador se
une a la.-; lipoprotcínas <le haja densidad que
son trasportadas por la circulación hacia re-
ceptores t.~pccíficos en tejidos cr>mo el hepá-
tico v• la. células de la corteza adrcnal. tJna \'CZ
que el radiotrazador se une a los receptores:
. e e:c;terifica y almacena a nivel intr'.tcelular, . in
sufrir ninguna otra n1odifictción. El di~lgnósti-
626
• • • •
cose basa en el grado de acumulación del a.\1 1
- yodocolcstcrol en la corteza suprarrenal y
la po:c;ibilidad de detectar la radiación gamma
que en1ite )' es captada con dispositivos detec-
tores de radiación gamma .
tos principales interrogantes a resolver ·e n
las <lifercntes patologías, para realizar la gama-
grafía con 1·\11- yodncolcsterol son:
··pe <>rti!!iolism<>
• ¿se elche la cnfcrn1celacl a un adenoma o a
una hiperpla.-;ia bilateral de la corteza su-
prarrenal?
• ¿Existe alguna evidencia de malignidacl?
Hipcrald,>stcron · smo
• ¿se elche la cnfermcelad a un adcnon1a o a
una hiperplasia bilateral de la corteza su-
prarrenal?
Hipcrand clgcnismo
• iExL-;tc: alguna evidencia de tun1or adreno-
cortical o hiperplasia hilat ·rul' •
• tJna leve cap~tción bilateral :c;imétrica se
consi·d cra normal.
• l.os aelcnomas hotanonalmcntc hipcrsc-
crctorcs )' nc> hipcr.sccretores clemucstran
incremento ele la captación del radiotr.t-
zador concordante con la n1a.'ta conocida
con otras modalidades imaginológic-as.
Las ncopla~ia.4i malign~-; no funcionantc_as
-primaria..4i o secundarias- y otra..¡ lcsiont.~
ocupante-s de espacio dcn1ucstran dismi-
nución ele la c_~ptación en la glánclula afec-
tada . <le forma discr,rctantc con el estudio
~
radiológico.
• El aumento ele la captación de fornta bi-
lateral y sin1étrica . e con. idcra una en-
fct •nc<tad horn1on~dmcntc activa hilater'.tl
-hipcrplasia-.
rcmcdicación del pacjc:ntc:
Bloqueo ele la glándula tiroides: la captación
del 1 1 1 lihrc por la dcyoelinación de la molé-
cula de u •¡ - yodocolc..-;tcrol debe inhibirse
mediante la adn1ini. tración oral de , olución
saturada <le yoduro de potasio (Lugol ®, lOO
- 200 msfdía por \'Ía Ol".tl 24 hora'i antes clel

comienzo del estudio y hasta una semana cJcs-
pués de tcrn1inar la.~ in1ágencs) .l ~" ·
axantcs: parv.t reducir la cantidad de radioac-
tiviclacl cxcrctacJa por el colon, administrarse
un la.~antc suave -p. ej. hisacodilo, 10 mg el
día clel c..-;tudio-
lnterrumpir lo. n1edicamcntos que inter-
fieren con la captación del radiotrazador:
• (ilucoconicoidc.~ .
• Diuréticos .
• E.~pirinolactona .
• Betabloqucadorcs.
• Bloc}ucadort-; ele los canales del calcio .
• Bloqueadores alf:t.
En t.~tso del hipcraJclostcroni.smo reali::t..ar su-
presión con dexamc[¿'L~ona para mejorar la
sensibilidad del t!'Studio con 11 11 - yodocolc.s-
terol. La elc..xamcta.~ona .suprime la producción
cortico-aclrcnal ele C<1rticoidcs lo cual permite
la diferenciación entre hipcrplasia y adenon1a,
y disminuye la ta.~a de ex osición de la glán u-
~--a dr ·nal rnaal :1 la di' ción ·n :e ~aria.
anL't ra - 1 ntg cuatro rece. a,
co enzando 7 días antes del <.~tudio y duran-
te la rc.-.llización el el mismo.
Ciammagrafía
l.a do.si.s usual del '·''1 - yodocolestcrol es de
1 mC:i (37 MBq) administrado por ''Ía intra-
venosa lenta. l.a c\·aluación gamm:1gráfica se
reaJiza al tercer o cuarto día en pacientes cc>n
hipcralclosteronismo }'el día quinto al séprinlo,
si existe otra patología adrenal cortical Se ad-
quieren imágenes en proyección posterior elcl
ahdon1en y ele ser necesario, imágent.~ latera-
les (fi~ua.t 22- 4) . P~1ra una mejor loc llización
anatómica, pueden u.sar.se radiotraz.adores de
a<.:umulación en la corteza renal como el o9m~rc-
DMSA (ácido dimcrcapto sucdnico con tecnc-
cio - 99m) y realizarse imágenes de cuerpo
entero si se sospecha enfermec:lad cxtr.taclrcnal.
la patología adrcnal puede clasificarse ba-
sándose en la funcionalida<l hormonal de las
glándulas adrcnalc..'i, la apariencia imaginoló-
gica o en la detern1inación patológica. Existen
tres categorías de estados funcionales:
• Los c.~tados hiperfuncionales, que inclu-
yen el síndrome de c:onn o el síndrome de
c:ushing.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
l..esiones con funcionamient<"> horn1onal
norn1al.
l.csioncs con hipofunción: que pueden
ocurrir ele enfc1ancdad de Addison idiopá-
tica o patología adrcnal bilateral.
Gamagrafía de la médula adrenal con 1 ~ 1 1
n1ctayodobcncilguanidina ( ~ 1- MIBG)
1 1
los tun1ores de ·c élulas cron1afint.~ pueden
~tfcctar una o ambas glándulas suprnrrenalc.~
-fcocromocitoma- o en ~itios extraadrt!nalt.~
-paragangliomas-, tumores que pueelcn estar
localizados dt.~dc la base clel cráneo hasta el
diafragma pél\•icr>. Pueden aparecer con1o le-
siones c..-;porádicas o asociada.~ a carcinoma
medular tirc>idco) con los .síndromes de neo-
plasia enclocrina múltiple tipo.s 2A }' 28; ncu-
rofibronlatosis ele Von Recklinghauscn~ cnfer-
ntcdad de Hippcl-l.indau y en el síndrome de
Sturgc-\Vchcr. La ma)'Oría de los tumore:c; ele la
n1édula adrcnaJ de los adultos son de compor-
tanlit:nto benigno y ctsi siempre son unilaterv.t-
lt:s. La localización prcop • t ri' 'el csL'ldiaje
cli ·e aít cu di t •
la a.." ~
anatómicos ele la lt:.sión pueden obtenerse con ft
c.
.....
n1odalidade..'i imaginológicL'i como el ..r.~c: )' la
RAtN. Sin embargo, estas técnica.~ en alguna~ ......o.
opclrrunidadcs no logran localizar las lcsiont.~ =-
n1ultifocalt.~ o cxtran1cdulares. l..os prc>tocolos
recientes promueven el uso inicial ele las técni-
ca. gamn1agráfica~ funcionales ~cguidos <le las
técnicas imaginológica.'i anatómica.~.
La 1·u l - ~IIBCi es un análogo de la guane-
tidina y también es un análogo funcional )' es-
Figura 22·14 . Gammagrafía de glándulas su-
prarrenales con ,:s,1 - yodooolesterol. Adenoma
de la glándula suprarrenal derecha. A. Imagen
posterior. Glándula suprarrénal derecha con hi-
percaptación del 1:s 11- yodoC()Iesterol (flecha). B.
Gammagrafia con ~ 0 TC - .DTPA. Imágenes fu-
sionadas Jver A Uas en color).
627
H1 r do crin niogia
• •
tructur.tl del neurotrasmisor norcpincfrina
que utiliza el n1ccanisn1o ele captacié>n de
precursores de las an1inas y logra ser incor-
poraclo en las vesícu las de los gránulos neu-
rosccretorcs del citoplasma.
La clistrihución gammagráfica ele la ~ · 1
- ~tJB(i ocurre principalmente en órganos
con inervación adrenérgica y en órganos
que procesan catccolaminas con1o el hígaclc1
y la vejiga. El grado de visualización de la ~~ · 1
- AtiB(j en los tcjicJos dcpcncJe del balance
entre la captación, capacidacl ele almacena-
miento v• recan1bio. ~ ··? l.a dosis adminis-
trada de 1·" 1- ~fiB<i es ele 2 n1<:i (74 MBq)
por ' 'Ía intravenosa. Se adquieren imágenes
de cuerpo entero a la.-. 4R h . .Debe bloquear-
se la captación de '·" 1 libre por parte de la
tiroides n1cdiante la adn1inistración previa
de solución saturacla ele yoduro de potasio
(l..ugol®) .
Esta técnica permite la localización segu-
ra y no invasiva de los feocron1ociton1as y
paraganglionl~ls con muchas ventajas sc>hre
la ~en · e~ s: liJ t ~ icas, l ue s-e dl·n
re ti~ i á e s e e e ent ~Col; t~a e
bajas ~sas de falsos positivos, cifr s altas de
scnsibilidael )' especificidad. La sensibiliclad
para la detección del feocromocitomas con
1
· ' 1- ~fiB<r oscila entre un RO ~ .. v 90-K•. I· 1
~
l.a hiO<Iistribución norn1al ele la MIB<i in-
cluye captación en las glándulas :-;alivarc..~ glán-
dulas lacrintalc..'i, corazón y hazo, d~tda la gi"J.n
incrv'J.ción simpática de estos tejidos. Tamhién
se visualizan de forma normal los órganos que
excretan esta sustancia con1o l<)S riñones, la
vejiga ~ el hígado y el intestino . <.,ualquicr acu-
mulación por fuera de esto~ sitios fisiológicos
es altamente sCh.¡pechosa de ser un tejido anor-
malmente ávido por la ~IIBCi.
l.os interrogantes clínicos al realizar la gant-
magrafia con MIB<i son los siguientes:
• c:aracterizacic1n de una lesión detectada
incidentalmente -inciclentalon1a-.
• E\"idcncia clínica o bioquímica de hiper-
secreci6n eJe la médula aclrenal: ¿(a cn-
fermeclad se debe a un feocromc>citoma
unilateral o a hiperplasia medular bilate-
ral?
• ¿Ha)' evidencia de malignidacl?
• i.la lesión conocida es solitaria o existen
otr~ls lesiones?
628
• • • •
P cparacicín del · acicntc
Bloqueo de la glándula tiroides: para evitar la
captación de yodo libre por panc de la glán-
dula tiroides, ésta se debe bloquear con 100 -
200 mg al. día de solución sarur-J.d~l ele yoduro
de potasicl (l.ugol ) comen7..ando 2 ciÍa.'t ant<..~
de la aclminisrración de la !VtiBCi y por una se-
mana mas."
La."\:ante.'i: se recomienclan para una mejor visua-
lización del área clel abdomcn 10 mg al día de
1
Bi.~aco<lilo" 1 a 2 días previos a la garnn1agraña.
1\tedicamcnt<ls que intcrficrcat con la
acción de la MIBG.r.:"1
• Medicamentos que: repletan los dc:pósitCA~
de catecolamina.-. en los gránulos neumse-
cretores:
• R~'tcrpina.
• (iu~lnetidina.
• Agonistas de las catecolaminas:
• Dc..ascongestionantc.s oral ~~ om
f r · na, ..- _.u el t: ((l An n il " r¡j"'
............
-
· ~
• Antjsicóticos
• Fenotiazina.~.
Tiotixinas.
• Antideprc.si..,·os tricíclicos:
• Amitriptilin~L
lmipramina.
• Mcdicamentns ~lntihipertensi\'OS:
• lahctalol.
• ].tctoprolol.
• Bloqueadores de los canale.'i clcl calcio.
G ammagrafía
l.a ·~ ·1- ].tiBCr se administra por vía intral'cno-
.sa lenta para evitar los posible.~ efectos secun-
darios como taquicardia o crisis hipertensiva.
Se realizan imágenes de cuerpo entero a la."
24 48 horas y 72 h·o ras. fi
l.a clistribución gamn1agráfica normal de
c.aste compuesto incluye la." glándulas salivares
miocardio, hígado y vejiga (fig 1rn 22-1 ;). En
algunos casos, es posible visuali:mr las glándu-
las adrcnalcs normales.
SPECTf .Ten glándulas suprarrenales
l.as imágenes n1orfológicas como la --rA<: o la
RMN ofrecen una alta scnsihilidad en la detec-
ción ele tuntorcs del si.stcma nervioso . impáti-

co. las \'entaja.'t ele las imágenes con SPEC:l''/
C:'f son su mejor cspccificidacl, que permite
una n1cjor cal".lcterización de la..¡ lesiones y
una mejor cliferenciación del tejido cicatricial
con respecto al tumor residual dt.~pués de
la resección quirúrgica. 1·an1hién tienen gran
utilidad en la detección ele los sitios de tu-
mor cxtraadrcnaL las técnicas raclioisotópi-
cas cclnlplcmentan las imágenes anatón1icas
para la c\'aluación de la cnfcrn1ectad adrcno-
cortical.l:~1
E"f/C: en lándulas su rarrcnaJcs
la elctccción de una lt.~ión adrcnal en pacien-
tt.~ con tumores maligncls conocidos t.~ difícil
en cuanto a su caracterización en cnfcrn1edad
metastá..¡ica o un "incidentaloma·· bcnignc>.
Además, se necesita de un diagnóstico ade-
cuado del posible conlprc>mi.so mcta.¡tásico
adrcnal en paciente. con cáncer para una co-
rrecta c.staclificación y "laloración prc>nóstica.
Es conveniente realizar una evaluación no in-
vasiva de las lesiones adrenalcs ara evitar , s
J"cac;in S ·nncc . as ci!IQ S ·on la
. i a n n ~-
la tomografía por emisión positrones
con u•F- FD<i puede ayudar en la caracteriza-
•
...
At~TEROR
.. POSTERIOR
Figura 22·15. Gammagra fía con 1 :~ 1 1 - ~~IBG.
Feocromocitoma én la glánduta suprarrenal dé·
recha (flecha). Distribución fisiológica de! radio-
trazador en ras glándulas sa livares~ hígado, bazo
y véjiga.
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ción n1etabólic:1 ele las lesiones y permite cli-
fcrenciar mctá..¡tasis de le.siont.~ hc:nigna.ct, con
cifras de sensibilidad <Jc 93 .. -100% r (.~pt..ci-
ficida<t ele 90%-94% y eficacia diagnó:r;tica de
92 )-96%, por lo cual es la técnica imaginc>ló-
gica de elección cuandc> se clc..'ica canlcteri7.ar
las masas adrcnale .. r n
Tumores ncurc>cnd,>c inos
los tumores neurocnclocrino!" (l"NE) son un
grupo heterogéneo ele neoplasias relativamen-
te: raras:. ele crecimiento lento, caracterizadas
por su mcrabolismo endocrino y patron his-
tológico, que ocurren en 1 - 4 por 100.000
hahirantcs por año~ e.'tpccialmcntc el "fNE de
tipo carcinoidc.fJ'I E. tos tun1orcs se originan
ele las célula.'t madre pluripotcncialcs o de cé-
lulas neurocndocrin:L't diferenciadas. Histoló-
gicamente _p ueden cla.'tificarsc por su grado de
clifcrcnciación en trc~ clase. : tipo la., son los
TNE bien eJifcrenciados· el tipo lh, son los car-
cinomas neuroendocrinos bien diferenciados·
y el tipo 2, son lclS carcin nl ~ · R rocndocri-
no,. f?óht n1e i~ ~ ·nei ·<o .
1 s ec u 1~ s ~r ~ a s1. -
~
tema de capracié>n de prt.~ursorcs de an1ina.s ft
c.
.....
y decarboxilación (APlJD, por sus sigla.'t en
inglé. ) que puc.-<len producir una gran varie- ......o.
dad de su. tancia.ct y expresan varic>s tipos de =-
receptores, lo cual hace a e.'itc tipo de tumort.~
susccptihlt.~ de cliagnosticar y tratar con nlecli-
cina nuclear.
tos sitios más comunes de inicio de los
TNE son los bronquios y el tracto gastro- en-
tero-pancreático. <>tra.'t localizacic>nt.~ n1cnos
frecuentes son la piel las glándulas supra-
rrenales y el tracto genital. Los T~ E pueden
ser funcionante. o no funcionantcs, según
la presencia o ausencia de síntomas y por su
producción hormonal. El factor pronóstico
más importante para la . ohrt:\"icla y e'•olución
a largo plazo c. la presencia ele mctásta.~L~ he-
páticas~ que están prc.~entes en un J5<-' -25 ,ú
si el diámetro del tun1or primario c. n1cnor
etc 1 cm; 58 -K.-80~ ' si el diámetro del tumor
primario t.~ de 1-2 cn1, y en n1á.ct de 75% si el
diámetro tumoral t.~ mayor de 2 cm.
tos 1. E incluyen a los adenomas de la glán-
dula pituitaria, tun1ort.-s de los L4ilotes JY.lncrcáti-
cos, el fcocromocitoma y ncumblaston1a eJe la
n1édula adrenal, el carcinoma etc células medu-
lares~ los carcinoidt.~ y los paragangHomas.
629
 H1 r do crin niogia
• •
La~ imágenes anatón1icas o fisiológicas
funcionales de los l"NE se rt!Serv'.ln para pa-
cicnt<.~ con historia clínica )' análisis de laho-
ratorio compatibl<.~ con este tipo de tumor:
en quien<.-s se ncc<.~ite realizar una localiza-
ción precisa del tun1or o sus metástasis. Estos
paciente.'t se pueden c\'aluar con estudios de
imágenc.~ anatómicas convenciclnalcs como el
TAC:, E<:<> o .l a R~lN : que tienen una eficacia.
lin1itacla y poca utilidad en el scguimientc>:
especialmente en cierta.~ árc.~s anatómicas es-
pecífica~) como intc.stino delgado o en la de-
tección de ganglios linfáticos o lesiones óseas
pequeñas. u1 lan1poco pern1itcn seleccic>nar
a los pacientes que se beneficiarán de terapia
metabólica con radioisótopc>s.
El estado funcional de c..~tos tun1ores se
puede 'V--alorar con imágenes funcionales me-
diante gan1magrafa.a convencional con el use>
d·c sustancia." de unión a rcccptorc..'t e-specífi-
cos en los 1"NE o con la realizaci<}n eJe PE1~/<:·r.
.a
...e
~
....e:
b Radic,trazadorc:s
"'
""'
'tS La son1atostarina es un neuropéptido inhibi-
e:
u tclrio natural etc 14 aminoácidos~ cuyos efec-
e:u
tos están mccliados por la unión a receptores
....
específico..~ en las células blanco. c:a'ti todos
...u
~
u los tumor<.~ neuroendocrinos expresan una
=
= mayor densidad de receptores de la . onla-
~ tclstatina. 1ambién algunos tumorc. no neu-
.5u
...] roendocrinos expresan lo, rcceptorc:~, con1o
los meningioma.'t, los tumort.~ cerebrales bien
::é diferenciado~, linfoma.'i maUgnn~~ carcinoma
de células renalc~; el carcinoma de mama v•
pulmón también denlUC..'ttran C'Stc tipo de re-
ceptores.
Se han sintetizado y modificado análogos
d·c la somatostatina~ el más utilizad el ho)r en día
es el octrt.~tide marcado con Indio - 111 (Clc-
treoscan - auln) . Se administran 6 n1C:i (222
AtBq) <le 111 1n por ''Ía venosa, con el paciente
bien hiclr.1tado para aun1cnrar la climinacjÓn
rcnaJ clel radiofármaco y reducir la tasa de
exposición. Se adquieren imágenes ele cuer-
po entero, localizadas a las 4 y 24 hora.Ci )" de
SPEC:l· del sitio en que se sospeche el tumor.
630
• • • •
La distribución fisicllógica normal del ()c-
treoscan - 11 11n incluye el hígado~ el bazo,
los riñon<."S y la vejiga. l~stc radiofármaco se
une a los receptores de la son1atostatina (ss"f)
en ''arios tejiclos en todo el cuerpo, pero se
concentra en mayor cantidad en tun1orcs que
contienen una alta den:r;idad de los rcceptorc.~.
E. altan1cntc sensible en la eletccción ele carci-
noide, con cifras reponacJa.~ de 80%-100( ' y
en el feocromocitoma y gastrinoma cc>n sensi-
bilidad de hasta el 90%.
La mctayodo hen,cil guanidina (l\ltiB<i)
marcada con vodo-131 ó vodo-131 e!'t un~~-
- #
diotra7..ador elesarrollado a principios de la cié-
cada de lo. M: para la l'i. ualización de los tu-
mores ele la médula adrcnal. Aún hov en clía la
#
gammagrafía con 11·'.1 - ~tiBCi o con •..u 1- ~tiBCi
t.~ la n1odalidacJ imaginológica para el diagnós-
tico de fcocronlf>citc>nlas paragangliomas y
ncumbJastomas. 1i cnc un _p apel complemen-
tario en otros rumores ncurocnclocrinos con1o
carcinoma medular tirc1ideo: carcinoidt.~ y pa-
ragangliomas no funcionantc.: . ~ ~ •
-- t
_.. rt.~lización de las imágen<.~ combinadas de
SPET/ <:-r permite una mejor lo~.tlización ana-
tómica de las imágenc.~ funcionales y permite
el camhi<'l del manejo clínico en un número
importante de pacientes. ::1
Desde su introducción hace ca.~i do. dé-
caclas, la gan1magrafia con receptores ele la
.somat<1Statina se ha convertido en la moda-
lidad imaginológica de elección en la eva-
luación de los 1-.NE , tc1n1ando ventaja de la
sobrccxprcsión ele los SST en la membrana
celular de estos tumores, mediante la obten-
ción de in1ágcncs con pépticlos análogos etc
la somatostatina. La modalidad de im:ígenc.~
híbridas con SPEC:T y l"r\C: (SPEC:l·; c:T) es una
tecnología que combina la información fun-
cional y estructural etc fc>rnla rápida)' eficien-
te, usando gammacán1aras con ton1ógrafos
incorporados. '
l..a mejoría en el clt.~empcño <Jiagnóstico
de Ja gammagrafía con péptidos de unión a
SSl" se dcrn·a <le:
• Mejor localización anatón1ica de los si-
tios de incremente> de actividad -y por
lo tanto, una mejor caracterización de la
lc..'tión-.

• Aplicación de algc1ritn1c>s de 1·Ac: para co-
rregir la atenuación de los fotones en h1s
imágcnc.~ de SPE<:·r.
PET/C:T e un1ort:s nc:urocndocrin<>s
Los racliotraz.'ldorcs utilizados pueden clasifi-
ca~c en dos grupos:
• Radiotrazadorcs de unión a receptores,
como los clcrivados de la somatostat.ina: el
0()].A- ~r<><:; J)(rf.i\ -1~\1~E v •
O()TA- N<><:
para marcación con galio- (l8 (° Cia).
• Radiotra~..aíforcs metabólicos, que pcrnti-
tcn in\'C:..'itigar varias vías ntctabólicas como
la de producción de . erotonina) almacena-
miento ele aminas: tra. porte de catccola-
minas y el metabolismo de la glucosa:
Derivados de la semtonina: 5 hidroxi
triptófano con carbono - 11 ( 1 •<: -
5H~fP).
• Producción v almacenantientc> ele anti-
-
nas biogénicas: L - DC)Pr\ marcada con
ftúc1r- IH ( 1 F- DClPA): ti ne utilidad en
--i ~ ri o ·p rgl · ia f~al y
ifus - pJ;cnit cmás i s_éf cci
rico y seguimiento de los TNE.
• ~tarcaje de las vías de tra.4ipclrte ele las
catccolamina. : 11 (: - efedrina y 21 C: - hi-
droxic:fedrina: para el dhtgnóstico y se-
guimiento de feocrontocitoma y neuro-
blastclma.
RadiotrJ.zaclores para marcar el incre-
n1cnto del n1ctahoiL'in1o de la glucosa:
1
uF - FD(j en el diagnóstico y seguimien-
to ele Jos JT. l! E: especialmente en aque-
llos ntal diferenciados.
lndicaci<JD(.~ para la rcaliz ción de PET/
e: en. TNE
• E.4itadiaje.
Rccstadiaje.
Detección de tumor primario.
• Selección de pacientes para la terapia me-
tabólica con radioisótopos.
\ ratoración de la rc:spue..'ita al trntamicntcl.
"Terapia nlctab<)lica de TNE cc,n
radioisóto os
De Jos 5 mayorc.~ , uhtipos de s~r prc.~entes en
la.~ célula4i de los ·rNE, los subtipos 2 )' 5 son los
que má~ comúnmente se expresan (T1 y ss'f2 ) .
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Dado que la mayoría ele los ~rNE expresan
lo. SS"[ forman un blanco icJeal para el tracl-
ntiento con péptidos clerivados ele la son1a-
t~'itatina. Los principaJes péptidos deri 1lados
de la somatostatina son el octrcótidc y el lan-
rcótide, que tienen acción biológica similar a
la somatc>statina pero tienen una vida media
n1á'i larga -90 min versus 2 min ele la soma-
tostatina-; s.<>n rc.~istentcs a .l::t clcgradación
plasntática· tienen gran afinidad por los recep-
tores sst ~, s.'it y sst~ y tiene un tiempo prolon-
gado de ..retención en el receptor. J
El manejo inicial de los 1·NE es !:1 escisión
quinírgica clel tun1or primario, lo cual es su-
ficiente en muchos cas<>. . Los tumores recu-
rrentes maJignos o diseminados requieren
otro tipo ele .m anejo, especialmente en los de
origen gastro-entero-hcpático. La mayoría de
l<>s ~r. E son relativamente quimiorc.'iistcntes.
La tesv.tpia metabólica con péptidos deriva-
dos de la somatostatina unidos a radioisóto-
pos de alto poder ionizantc produce una closis
efectiva en el sitio del tu oca irradia-
n . · te ad . s
se e
~
el tipo de radiación c:mitid~t su energía; la ft
c.
.....
distancia en la cual se clcposita t.~a energía
y La vida media del r'~dioisótopo. l na de la~ ......o.
n1ayc>rc..'i \'Cntajas de la terapia metabólica con =-
raclioisótopos es que la radiación puede depo-
sitarse de forma s·cl<.-ctiva no sólo en los runlo-
res primarios independiente de su tamaño y
en la$ mecista~is también en los rumore.~ sub-
clínicos y mecista4iis pequeñas indctectahlcs
con los métod<)S imaginc>lógicos convenciona-
l<.~ y que nc> son . usccptiblcs de tratanticnto
<Juinírgico o con radiotcr'.tpia. ~~
tos radiofármacos usados con n1ayor fre-
•
cuenc1a son:
~tiB(i.
1 1
• ·' 1-
• ?CIY - D<>1.A'f<>C:.
• Q&y - Lanrcóticle.
• •rry- ()ctreotate.
•-Lu - ()ctreotatc.
Glándula pituitaria
La somatostatina es un péptido regulatorio
ampliamente distribuido en el sistema ner-
vioso y tamhién se c:xprc..'ia en algunas células
inllan1atorias, inmunológicas y neoplásicas.
los efectos hiológico. son mediados por re-
631
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

ceptorcs específicos ele mcn1hrana que son han fallaclo. l<ls métodos ccln isótopos y lc1s r'.l·
de 5 . uhtipo:r; (sst 1 ~t . st.) .1 1 El octreótide es diológicos no se excluyen en el diagnóstico de
un análogo ele la somatosratina que tiene afi- ciertas patologías endocrinas sino que pueden
nidad por algunos tipo:c; de receptor<.~ de la con1plemcntarsc para llt..~.r a un diagnóstico
misma, cspcciaJmentc sst~ y sst,. la n1ayoría de probable o ele ccrtez:t. La T.A<: )' la RM~ dan el
Jos tum<lr<.~ ele pituitaria y otros tumort.~ del diagnóstico anatómico preciso del tumor y ·e n
. istcma nervioso central.• como los ncumblas- mucha menor proporción el ultra~onido pero
ton1a.~, astrodton1as y meningiom:L't expresan no pueden cc>nlo los n1étcxlos con ~ótopos
rcccptort.~ etc la somatmtatina. tos adenomas definir la capacidad funci<lnal de la neoplasia
pituitarios e.xpr<:san más frecuentemente el de suma importancia en la detección de los in-
.. .
. st . . . v también los otros suhtipos pero en me- cidentalomas y de lc>s tumort.~ ectópicos de la
nor cantidad. supra renal.
La TAC: y la RMN pro\'cen una excelente vi- AsinlL'tmo .• se ha ohscn•aefo en los últimos
. ualización anatómica ele la fosa pituitaria y de
las <.~tructur:L4i que la rodean, siendo muy úti-
les en el cliagnóstico inicial y en la planeación
clel tr'.ltamicnto. El tejido anormal se define e
identifica ba.'tándn.'tc en la..~ alteraciones estruc-
turales al utilizar estcls métcxtos; el tejido con
función anorn1al pero con cstrucrura norn1al
no se interpreta cu~tndo se usan C.'ita.~ técnicas
imaginológicas.
la ganlmagr'.tfia con
- --... - u¡ ) tancia A
liz,áció e r e ucció eerc1 •.•-...
.a
...e~ de homtona adrenocorticotrópica (. c:·rH) ele
<il-1 o de horn1ona Liher:tdor'.l de la hormona R :F Eltl~ (~ 1:\S RI8LI0("; R..\FIC.:\S
....e: del crccin1icnto (Cii-IRH)· incluso, permite cla-
b sificar :1 los pacientes que se van a hcneficiar l. Sebe .~. S ics 1• Practicc Ciuiclelinc for
"'
""'
'tS de tcr.tpia con análogos ele la somatostatina. thc Performance of 1·hyroid Scintigraphy
e:
u c:asi la toralidad de los a<lenomas secreto- and lJptake ~leasuremcnts. American <;o-
e:u llcgc of Radiolo~'Y- [En línea J 2009. [ c:ita-
res de hormona del crecimiento (fil-1) expre-
.... elr) el: 05 de l!ne.r<> ele 2010. )
san r<.~cptorcs de la son1atostatina¡ la sensibi-
...u
~

u lidad del ()ctrcoscan - 11 1 1n en la detección http:l "'"v.acr.org/Sccondary·~tainAfc­

=
= de esta patología es del 89(' y en .los tumr>res
~ productores de TSH es cercana al 100%, al
.5u
...] iguaJ que en los adenomas no funcionantes.
Los tun1orc..~ pituitarios productores ele cor-
::é ticotmpina y los adenom~L" adrenaJcs produc-
torc. <le conl'tol no poseen receptores c_le La so-
matosratina. l..a garnmagrafia con ()ctrcoscan
-
11 1
ln c. normal en los pacientes con la cnfcr-
mcclad de c:ushing y el . ínelmn1c de Nclson.
C<)NCI.tJSI(). 1-!S
los mct(l(los imaginológicos por medios iso-
tópicos con frecuencia no son definitivos en el
diagnó~tico de los tumort.~ endocrinos, pero
si pueden ser ele gran ayuda diagnóstica cuan-
do otros métodos radiológicos (TA<:: R~tN)
nu<:atcgories/qua 1ity_safcty/gu id el in e s/
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• •
.a
...e~
....e:
b
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e:
u
e:u
....
...u
~

u
=
=
~
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...]
::é

634

• Tciido adipc>s<>
• c:c>ntrc>l hormonal de la ingestión de
alimcntc>s
Rcgulaci()n periférica del apetito.
• Hc>rmonas del tcjidc, grasc>
• Hc>rmonas pancreáticas
• • •
El ceo gastrointestinal t.~ el órgano endocri-
nc> más extenso del organismo y es el respon-
sable de la secreción de múltiplt.~ péptidos
reguladores horn1onalcs. 1..3 , ecretina fue la
primera sustancia que recibió el nomhre de
hormona. Las primera.~ inve~cigacioncs hor-
monalc.~ que se realizaron en el rubo digcstn·o
s,e centraban en el estudio clcl papel jugado
por las hormonas del tracto gascrointc:stinal en
el funcionamicnt<> y regulación del tubo cliges-
tivo: por ejemplo, interc.'taba conocer los efec-
tos de la s.ccrc:cina sobre el páncreas, de la co-
lecistocinina sobre la vesícula biliar y de la ga't-
trina sobre la secreción ele ácido clorhíelrico.
En la década del 70 con el de$cuhrimicnto de
nuevas hormc>n:L.'t gastrointestinales con1cnzó
a ''isualizarse que t..~tas sustancias hc>rmona-
les:. no sólan1ence actuaban a nivel periférico,
sino que en\"'i ahan mens~ljes al siscema nervio-
s,o central., en forma veJada o notoria. En 1973,
se dcn1ostró que la colcciscocinina era capaz
de influenciar el apetito, lo que abrió un nue-
vo can1po de invescigación entre la interacción
de la.'t horn1onas gastmincestinalcs y el sistema
nenrioso central )' ele los efectos de este eje
gastrointcstinal-ccrcbraJ sc1brc la hon1eostasis
de la energía. •t
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
Al·tttJ•tJ CJrrego JJf.
-
Sistema ncr\·iosc, ccn 1 }' el con rol
del apetito
• Hipotálamo rcguladc>r del apc:tit<>
Fisiopatol<>gía del hambre }. la saciedad
C:tlDCI USÍC)Dt.*'S
Referencias bibliográficas
Se tienen C\'idencias: que en el tracto gas-
tmintt..~tinal funciona un sistema <JUe informa
sobre la exi. tcncia de nutricntt.~ en c. te órga-
no dc.~pués ele la ingestión alimenticia y que
é~tc t.-s capaz ele notificar al si..~ten1a nervio.'tO
central por ,rj'a hemática y neural, sohrc este
estado posprandial de sacicda<l )' luego sobre
la scnsadón ele hambre. El tractc> ga~trointes­
tinal e..'t capaz de secretar n1á.'i ele 20 péptidos
en presencia de estímulos t.~pecíficos y nlu-
chos ele ellos son sc:nsihle.'t a la pr(.~cncia o
ausencia de nutrientes en esce si..~tema , en un
n1omcnto ciado.
Se sabe que en animales de expcrinlcnta-
ción )' en hun1anos la adn1inistración de cier-
tos péptidos pueden proelucir sensación de
han1bre o de . aciedad. J!· . 1
TFJIO<) A011 10S()
Por mucho tiempo, se creyó que el tejido gra-
so era inerte, sin ninguna función distinta a
la de aln1accnamicnto de energía, pero se co-
noce en el momento actual que este órgano
es un vercladcro sistema endclcrino.l 6 ·"· 1vl El
cerebro regula .l a homcostasis de la energía
635
 H1 r do crin niogia
• •
en respuesta a señales proveniente~ del tejido
adiposo y del tracto gastroint ·stinaJ. En la últi-
ma década ha aumentado significatn·anlente el
conocimiento sobre el sistema de Ja homeos-
tasis.l'·••
Se han rc.~li:r~tdo importantes avances con
l:t identificación, el aislamiento y síntesis de
varios nc:urotrasn1isorcs v• con el clc.scuhri-
mient<> ele conexiones ncurales hipotalánli-
C"as y con la identificación de hormona:c; en el
tejido graso que envían . cñales al cerebro e
informan sobre el estado nutricionaJ clcl or-
ganismo. •.a::¡
El aclipocito es excepcional, frente al resto
de las células del organismo porque el 95 . .~
está ocupada por etc pósitos de grasa. E~tc ma-
terial lipíclico está clisponible pal"'.l ser libera-
do por proceso de lipólisis cuando se necesite
en la formación de triglicéridos. <:omo los de-
pósitos de grasa ocupan Ja gran mayoría del
citopla.~ma del adipocito, la acumulación cx-
tr.t de este material produce aumento del ta-
maño de la cclula. ln1prc.~iona que una célula •
ll m ntre ~ a _o o m di "
c:d
glicéri os. Esta capacidad de alma~cnan1icnto
de lípidos del adipocitc> hizc> pensar que su
única función era la de acumular grasa. Pero,
se ha demc1str.tdo que el ;~' del total <le la
célula no ocupada por lípiclos, es muy activa
de.scte el punto de vista mctahólico_l · 1 En la
década del 80 .se había demostrado que los
adipocitos eran capaces de secretar ''arios fac-
tores y que algunos de ellos se producían en
condicione-s de disrcgulación n1etahólica. l1 '· 1 J
Existe diferencia significtti\r:t en el depó-
~
. ito ele sra.~a entre el honlbrc y la mujer. las
~
e mujeres tienen más alto porcentaje de gra-
e sa que los hombres )' tienen mi.ct tendencia
E
e a clcpo~itarla en la región glútcofcn1or.tl, en
= cambio lo. hombres la almacenan, prcfcren-
cialmente en las regiones abdominal y vL'ice-
ral. las mujeres presentan célula..~ adiposas
de mayor tamaño con n1ayor capacidad de
lipólisis, de forn1ación de triglicéridos y etc
expresar n1enos lipoprotc:ína lipasa en los de-
pósitos grasos que los hombre~. c:omo inte-
rt~ante con la n1cnopau~ia clcsaparecen las
diferencias n1etabóJica.~ entre la gra.~a perifé-
rica y la visceral, probablemente esta homo-
logación con la edad explica que las mujeres
presenten aumento de la gntsa abdominal, en
636
• • • •
el pcrío<lo posmcnopáusico y aumenten más
de pcsc1.l ... Si se tienen en cuenta esto. he-
chos se dccluce que Ja'i horn1onas sexual<.~
juegan papel esencial en la.c; diferencias me-
tabólicas entre la gr.L'ia pre y posmcnopáusica
de la mujer. Es de suponer que leA~ cstrógcnc};.~
son rcspon. ahlcs de ran n1arcada.~ diferencias
en los depósitos de grasa entre dos periodos
fisiológicos , tan diferentes de Ja mujer)r,, · 1
Se cree que el tejido adiposo visceral t.~
n1ctahólica y funcionaln1cnte diferente al teji-
do gra'io pcriférico.l 1 E~tudios cpidcmiológi-
cn.~ han demostrado que c:l aumento de la cir-
cunferencia de la cadera, independiente de la
gra.~a total., está asociada a resL'itencia a la in-
sulina) a clislipidcmia a hipertensié>n arterial)'
a un graclo bajo <le inHanlación.I"··1J ta cir<.."Un-
fcrencia ele la cadera, al parecer es un huen
predicror de eventos coronarios: más que el
B~ll , tanto en hombres como en mujeres. ut
Recientemente Klein y coJs, demostraron que
la liposucción, con remoción de abundante
gra.c;a periférica, no mejoró J. r. •. ·s · cia a la
n . • dis id ·mia .
,..._ •
...........: ogula ió e e · ac · ·.j 1 d a s
visceral es compleja debido a su multifun-
cionalidacl y a cicnas características inheren-
tcs. I 1 El tejido gra.'io visceral no sólo expresa
receptores de múltiples citclcinas y hormo-
nas sino también la n1ayoría de receptc1res
de la familia PPA~r (gama) , receptores X
hepáticos, los receptores de las hormonas
tiroideas ele los glucc>corticoidcs y de los
estrógenos. 1"· 1 <:omo ejemplo especial, en la
grasa se expresa la enzima llheta-hidroxies-
tcroiclc deshidrogenasa-1 que trasforma Ja
cortisona inactiva, en cortisol metabó.lica-
nlente muy activo.l 1 Además, de la accic)n
del cortisol en la actiV'.tción de Ja lipólisis y
en la sensibilid~td a la insulina, este g1uco-
corticclidc promue\re la diferenciación de los
prc:adipncitos hun1ano. a adipocitos maduros
}' es un potente acti\rador de la trasformación
de andrógenos a estrógenos. "J Las enzimas
c:steroidógenas con1o la 17a -hidroxilasa y la
aromata..'ia se cxprc.san difcrencialmcnte en la
gra..c;a pcriferica y \'isceral. Se cree que la lipo-
protcína lipa..'ta, una hidmlasa de lo~ triglicé-
ridos, que regula el elepósito ele los triglicéri-
dos dentro de los adipocitos tiene un papel
importante en el acúmulo diferencial ele la
grasa, entre el hombre y la mujer.I"J

l'ROI.. H<>R~IO :\1.. f>l~ l.. 1 GES'ff(JN
OE AU~IE .. ·os
Regulación periferica del apetito
Hormc>nas del tcjidc> grasc)
Lcptina
La leptina t.~ un péptido importante, con
múltiples acciones, capaz de inllucnciar la ho-
mcosrasis ele la energía y tiene funciones neu-
roencfocri.na.-t e inmunes. 1..
La leprina es un producto cJcl gen oh cx-
prcsadcl, prcclominanrcmente en los ~tdipod­
t<>. y en n1enor proporción en el epitelio gás-
trico y la placenta. La lcptina circulante refleja
tanto la energía de depósito con1o el halancc
energético agudo. I"7·" J Los ni,rclcs pla.4imáticos
de lcptina están ·L~trcchamcnte relacionados
con la masa clel tejido adiposo pero la rc~tric­
cié>n clel alin1ento suprin1e la cantidacJ circu-
lante de c..~te péptidc>, la cual regresa a niveles
nc>rmales con la inge~ta alimenticia o con la
tm• ·5tra . ~ insuJin . . ll ~~ , rcraci1Ín
~· s Aa ct le-¡p ina~ t nt or vía cc:nt 1 o o
pv iférica, disminuye el consumo de alimento
y produce rcduc·c ión d ·e peso.
El receptor de la lcptina pertenece a la
familia de los receptores de las citocinas -.••
y se presenta en 3 forn1a!": largo, corto y se-
crctado_r-:
La forma larga del receptor ele la leptina
(<)h·R) tiene una porción intracelular donli-
nantc que se une a laJAK <:inas.as y a unos fac-
tores de trascripción S1'"A1·-3. La activación de
esta vía induce la expresión de un suprc..-tor ele
la citocina (S<>C:S-3): perteneciente a la fanli-
lia de inhihidores inducihlcs de las citocinas.
La ~--<presión ele S<l<:S-3 está regulada por la
lcptina en el hipotálamo a nivel de lclS recep-
tor<.~ ()h_ El exceso de ·c xpre. ión de S()(:S-3
bloquea la acción de la leptina a nivel centraJ,
por lo cual se ha sugerido que la resistencia a
la acción ele la lcprina en ohc.sos . e debe a la
hipcrexpresión de SClC:S-3.1 ·" Si c..-tto c..~ cier-
to la suprt.~ión de la acti,ridad cxccsn·a de esta
citocin.a podría ser efccti,ra en el tratamiento
de la obesidad.
La leptina circulante cruza la barrera hc-
matocncefálica por un proceso de sarurv.tción.
Se piensa que la forma secretada o soluhle del
receptor de la leptina circulante se une a esta
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
hor1nona, moduhtndo su bioacthridad y dispo-
nihilidad.l .. 1
l.a forma larga del receptor <Je la Jcptina
<>h-Rh se expresa an1pli~mcntc dentro clel
hipotálamo, t.-specialmcntc en el núcleo ar-
cuato, en la región vcnrromedial, dorson1edial
y lateral del hipotálamc>, y en el área prcóp-
tict. La aclministración periférica de leptina
modifica la actividad ncural en el hipotálamo
y en los centros supcriorcs.'"·11 1 En el núcleo
arcuaro se diferencian dos grupos principa-
les etc neurona...¡ un conglon1erado ele célu-
las que cxpr<.~an el neumpéptido orcxígcno
el neuropéptido Y (NPY) y el AgRP -péptido
relacionado con agouti- que producen sen.-ta-
ción de hambre y en otra región del mismo
núcleo cxi~ten neuronas rclacionacla.-t con la
saciedad, que expresan la proopionlelano-
cortina (PC>MC:) y lo~ receptores de la cocaí-
na anfctan1ina (<:AR.f) .l.. 1 L.a lcptina inhibe
la actividacJ orcxígena de NPY/AgRP y reduce
la sensación de hambre, en camhicl acti\ra los
centros anorexiantes P<l~lf' ' ·r~r. <:uando la
le. tin 1 u 1 n o nt · a -
·s u "s e 1~ Y~ .. t~·l:"·~
elevación de la leptina circulante acti\'a el pm-
ct.~o anorcxiante mceliado por la J>O~tc: y la
C:ART. Experimentalmente se demostré> que
la hipcrexpresión crónica de la lcptina en los
núcleos arcuato, paravcntricular y ventromc:-
dial del hipotálamo producía disminución de
la ingt.~ta alimenticia y del consumo ele encr-
gia_ r~ . •
o
La ausencia ele la leptina tiene profunda.."
repercusiones sobre el organismo. l.a falta de
lcptina circulante debido a una mutación cJel
gen ()h, en rata. ()h/()b produce hipcrfagia
obc. idad,. tr~'ttorno. serios neurocnclocrinos
y ele inmunicladl..··· que se pueden cclntrolar
con la adminL-ttración de leptina. La deficien-
cia de leptina en el humano, tanto en niños
como en adultos: produce oht.~idad e.xcc..-tiva
e hipogc>nadisnlo 1 1 que n1cjoran cc>n la acl-
ministración de leptina rccomhinantc. 7 •11 1 J.a
lcptina en roedor<.~ modula: también el con-
sumo ele energía pero no en humann1t.P"I
ta rc..~puesta del organismo a una disminu-
ción de los depósitos ele energía parece que se
regula con el descenso de la Jcptina circ..~lantc.
637
 H1 r do crin niogia
• •
La clisn1inución ele la capacidacl de los re-
ceptores de unirse a la leptina~ ran1hién pro-
duce obesidad y trastornos cnelocrinos, lo que
se ha demostrado en meclorcs y ltumanos_l'"'· •
c:on una mutación ele los receptores de la lep-
tina se prc~enta en humanos obesidad mé>rbi-
da., temprana e hipogonadisnto.l ··11
<>casionalmente Jos humanos obesos tie-
.n en una deficiencia rclatiV'.l o absoluta de lcp-
tina., pero la mayoría de los animales ohe..'ios
y de los humanos tienen niveles de lcptina
circulante elevados. E. to sugiere resistencia a
la acción de la lcptina, lo que se contprueba
porque la administración parentera.l a hunta-
nos de esta hormona, produce cambin~ míni-
mos en la obesidad.l"· 11 la resistencia ele los
obesos a Ja leptina puede dcbcr.;c a varios fac-
tores a clificultad del tra.'iporte de L~te pépti-
do, a través de la barrera hcntotoenccfálica y a
disntinución de la respucsra de la.4i neuronas
a la lcptina. La resistencia a la .leptina puede
deberse a la obesidad ~ y la reducida scnsihi-
lidacl a la acción ele la leptina pro u ce obc- •
sos: 1 n r e . un ·ef3 alt n ~ sa
p"ec • u ir r ,•. l en ia 1 le~tina-.
la Ctcficiencia de la lcptina proéiucc pro-
fundos efectos sobre la ingestión alimenticia, el
peso corporal y ciertas funciones endocrinas,
en cambio su clc,lación en plasma en las per-
sona~ obesa" dificulta la reducción de pc..~o.
Se cree, por e::sto, que el papel prin1orelial de la
leptin~l c.:s mi.~ como una horntona ele carencia
nutricional, que de plenitud.
.~dipc1ncctina
Recientemente,_ se han publictdo excelentes
~
revL'iionc.~ sobre la adiponcctina. •. 10• 11 1
~
e La acliponectina, es una proteína de 244
e an1inoáciclos secretada por el tejido gra.~o.
E
e <:ircula en concentraciones 1000 veces más
= alta que la insulina y la leptina. la adiponcc-
tina consta de 4 regiones, a- aminotern1inal:
b- una no parecida a ninguna proteína cono-
cicla, e- una similar al colágeno)' el- un radical
carlx>xitcrminal globular. El componente glo-
huJar comparte un:1 secuencia hon1óloga con
varias proteína.'\, como el factor necrotizante
tunloral_I ... J
Aunque se de. conoce la función de la adi-
poncctina~ se cree que regula la h(lmeostasis
de la cnergía.r:-. •oJ la concentración pla..~mática
de la adiponcctina L~tá en relación inversa
638
• • • •
con la adiposiclad ele roedor<.~ primates y hu-
manos. Esta horanona se eleva en plasma, ·e n
rocclorcs y hum:tnos,_ con la restricción de ali-
nlentos:- la pérdida de pL~o y con la cirugía IY.!-
riátrica, en humanos obesos.' .u La adnlinis-
tración periférica de adiponcctina ~~ roedor<.~
disminuye el peso corporal ~ por aumento del
consun1o de oxígeno, sin afectar la inge~tión
alintenticia.l-:\stl.aa Es probable que la acción
periférica de la adiponcctin:1 en el consumo
de energía se produzo por la mediación clel
hipotálamo. I·J Se ha sugerido que la dismi-
nución ele los ni,·cles circulantes de adipo-
nectina d~cmpeñe un ,p apel etiológico en
la obesidad;' 1 1 en cambio~ la acJministración
prolc1ngada de adiponcctina en obesos, por
aun1cnto del con. umo ele energía produce
reducción de peso y mejoría eJe la resistencia
a la insulina.
No se conocen por completo los nlccanis-
n1<Js por los cuales la acliponectina ntcjora la
rc..~L~tencia a la insulina, el metabolismo eJe la
glucosa y la pérdida <le pt~o· t 1 l'~ algunos
~- , ·~. Q . _ s u lo ~~ . ~ • a 1 .re u 1 -
IOn GC 1 1 ~ ' a lmC tiOUl rfc Ja ' U O CO•
génc..'iis y de la lipogénc~is. Se ha dcn1ostrado
con1o interc.asante, que los agonistas PPARy
conto las tiazolidinedionas~ en los diabéticos
tipo 11, pucclcn C..'iti.mular la secreción de la
adi~poncctina con la consecuente activación, a
nivel muscular de la A~IPK (adcnosinfosfuto-
cinasa), lo que aumenta la fosforilacion de la
acctilcocnzin1a: la oxidación de ácidos grasos
}' la captación de glucosa. Este misn1o efecto
a nivel del htgado incrementa la AMPK, lo que
disminuye la fonnación <le Jos precursorc..~ de
la gluconeogéncsis acelera la fosforilación ·d e
la acctilcoenzima }' la oxidación ele lo. ácidos
graso-s. o1
En fecha reciente ..• se clc>naron dos dL'itin-
tos receptores ele la adiponectina el adipoR-1
expresado espccialn1ente en el. músculo y el
adipoR-2 expresado en el hígac1o. Se han des-
crito receptorc..'i de la adipc1ncctina, también
en el cerehm y en el hipotálan1o.
Se ha clemosrrado que la adiponcctina
incrementa la scnsibilidacJ a la insulina a ni-
\'cl del hígado y del músculo. Puede producir
efectos positivos en el síndrome n1ctabólico y
en la prevención ele la atcrocsclcrosis. Recién
se inforanó que la adiponcctina podría ser de
utiliclacl en el cincer por su actividad antitu-

mc>ral y que poclría ser útil. en el trv.ttamiento
de la csteatosis hepática. 10 1
Rc..-ti.. tina
La rcsisrina es producida por el tejido gra.~o
y al p~1rccer produce r<.~istcncia a h1 insulina.
los ni\'clcs ele la rcsistina circulante aumen-
tan en roedores c>hesos y dL'iminuycn con la
pérdida de peso en hun1ano.. Aunque la rc-
sistina puede contribuir a la presentación de
resistencia a la in. ulina en cliabéticos obesos
su papel en la patc>géncsis de la ohcsiclad ne-
cesita csclareccrsc.P J
~
l Jitimamente, se sugirió que la rcsistina
puede contrabalancear los efectos scnsibili-
zantes ele la insulina proelucidos en el hígado.
Horm,)nas pancreáticas
Insulina
Existe c''idencia CJUC la insulina actúa como
anoréctico clentro del sistenla nervioso cen-
tral. Si se adn1inistra insulina or \'Ía cen~ al
·clo s ~snainuy; _a ingc ta in ntic:ia
___,.' .: du · · u ·ci ·s~. n ·e , a ·n
pvPfusión en el tercer \'entricu~fo de roedores
y en los ventrículos laterales, en prin1atcs: dis-
minuye la ingestión ele alimentos }' reclucc el
pc..~o. l J c:uanclo se inyecta en roeclores en el
núcleo parav·c :ntricular, se obscn'a pérdida de
pc..~o y disminución del apetito. Si se inyectan
anticuerpos contra la insulina:. en el núcleo
ventrc1n1edial del hipotálamo ele rata~ se prc>-
duce aumento de la ingestión alimenticia, y si
s·c inyectan rcpc:tidan1ente se produce incre-
mento clel pc.~o. l J l..a administración por ''Ía
central de· ARN modificado contra las proteí-
nas precursora~ eJe los receptores de la insuli-
na proeluce hipcrfagia y aumento de la gra.~a.
en los anin1alc..~ investigados. ' IJ
la insulina es capaz de atrav<.-sar la barrera
hematocnccfálica en proporción a la concen-
tración e.\:istente en sangre, gracias :1 la cap-
tación de la insulina por los receptores ele la
barrera. Se ha pensado que la insulina admi-
nistrada por vía periférica puede producir sen-
sación de hambre, pero esto ocurre únicamen-
te cuando se presenta hipoglucemia., la cual .si
produce esta scnsación. tu
Los receptores de la insulina están anl-
plianlente distrihui<los en el cerebro, espe-
cialmente en el hipotálamo, en lo. núcleo. ar-
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
cuato, elorsomcdial y paravcntricular }' en la.~
regiones ~upraquiasn1áticas y pcri\'entricular.
l..a activación ele los r<.-ccptorcs insulínicos se
produce por m<.-dio etc dos substrato~ IRS-1
y IRS-2 -receptores de los . ustratos insulíni-
cos-.. Es prclbable, que el efecto insulínico en
el núcleo arcuato sea mediado por el substra-
to lRS-2. "'u
No se conoce cón1o actúa la insulina en la
rc:guhtción de la ingesta alimenticia. t u l El neu-
ropéptido hiporalámico NPY (ncuropéptido
PY) puede estar involucrado en la acción loctl
insulínica. La insulina inyectada intraccrebm-
11cntricular: en rata~ elurantc el ayuno pre\'ie-
nc el aumento del ARN mensajero del NPY en
lo. núclt:os hipotalámicos, el paraventricular
y el arcuato. •· 1 )f Se ha sugerido que: el sistema
n1elanocortina puc<le estar relacionado con
la acción insulínica a ni\'el central. Existen re-
ceptores insulínicos en el núcleo arcuato, en
las neuronas P<>MC: (proopiomelanocordna)
y la adn1inistración de in.'iulina en el tercer
ventrículo incren1cnta la e ltosión ctel ARN
d a l .. J , • a~e1
'-6_~1 la in. 1 a pu n Htcm e ~ oT-___
antagonista.'i de la melanocortina. Por lo ante-
rior, c..~ crc1ble que ambos~ el NPY y el sistema
n1elanoconina son im_p ortantc.s mediadores
de la acción central de la insulina en la ingcsta
alimenticia y en el peso corporal.
Polipéptid<> pancr<.-ático
El polipéptido pancréatico (PP) está compues-
to de 36 aminclácidos y es producido por el
páncreas· es un miembro ele la PI~ fan1ilia de
péptidos CJUe incluye el péptido Y\' (P\'Y) )'
o
el péptielo NPY.I'· 1 Se secreta en lru célula.~
ele la periferia de los islotes de langherhans
pero también es producido por el páncrc:a.~
cxocrino y el tracto gasrrointc..'itinal distal. l.a
concentración plasn1ática del PP muestra va-
riaciones diurna.'i, con ni\·elcs n1ás bajos en la
n1añana y los más altos: en la tarde; después
ele la ingestión de le>. alin1cnto. aumenta sig-
nifiClti\·anlente )' perman<.~C elevado durante
6 hora ..1'"·1 1 la liberación del PJl pn.'tpr.tndial
c. bifásica y la primera fase . e incrementa con
comidas consccutiva.~ .' -1 Los ni\'Cles plasmáti-
cos del PJ> aumentan con la adminL~tración de
ghrclina: n1otilina y secrctina )' con la disten-
sión gá.strict y se reducen por la administr.t-
ción de somatostatina. 7 1 Los ni\reles ele Pf> en
639
 H1 r do crin niogia
• •
pl=t.-tma están bajcls en obesos y se incremen-
tan con la ingestión alimenticia. 7 1 Los pacien-
tes con ohcsiclad debida al síndron1c Pradcr-
\\;'illi tienen ni\'cles hasalcs reduciclos de PP v •
menor rcspue!\ta posprandial que: los nornla-
Jcs, lo que pO<Iría ser en parte la causa de la
hipcrfagia existente en <.aste síndrome.
La acción de PP sobre la ingestión alimen-
ticia, elcpende d ,e la ruta ele administración) · •J
Por vía periférica, el PP dL.¡minuye la ingestión
alimenticia, el consumo de energía y mejora la
resistencia a la in.-;ulina, en roedores ohesos.
La eficacia del PP puede disminuir en la obcsi-
dad.I'J IH PP tamhién es efectivo en hun1anos.
En voluntarios hun1anos de pe.'io normal la
perfusión ele PP redujo la ingestión alimenticia
en un 25 , )' en un período de 24 hc>ras; en el
síndrome de Prader-\Villi se redujo la ingestión
alimenticia en un 12%, con la administración
~
cto~ veces aJ día del PI~ -:-¡
los receptores de membrana clel polipép-
tido PP hacen parte ele un grupo de . iete aco-
placlos a la proteína Ci y se elenominan \' 1 -Y~. •
L · ~n da:· a s e u-~ran
a i r J PB el ·~y ~· el
lipépti~o pancr<.~.ítico se une especialmente
a los receptores Y, )' Y~. El PP c.~ incapaz de
atravesar la barrera hcn1atoenccfálica, pero
puede producir ~us efectos anorC:-cticos en el
área postrcn1a, La cual no tiene barrera henla-
tocnccfálica. El PP puccle influenciar el apetito
por vta \'agal. l.=t$ acciones periférica!\ elcl PP:
probablemente se efectúan por medio de los
receptor<.~ Y~. 7 "1 1 1 La administración periférica
de PP reduce la exprc.~ión del ARN nlcnsajc-
ro de la ghrclina gástric~ que se traduciría
~
en el clcsccnso ele esta hormona en sangre:
~
e disn1inución que explicaría el control de la
e hiperfagia en el síndron1c: de Prader-\~1illi. La
E
e cxpre~ión hipotalámica del NPY se disminuye
= . ignificativamcntc con la aclminL'itl".lción peri-
férica del PP.
Horm<>nas intestina es
El péptido YY
El péptido YY (PYY) consta ele 36 anlinoáci-
dos rclacionadcl estructuralmente con el PP
y el neuropéptido PY (NPY). Este pépticlo es
st.-cretado por las células L del tracto gastroin-
testinal , su mayor secrccié1n ocurre en el íleo,
el colon y recto. ~ J La secreción de PYY está en
640
• • • •
relación con la ingestión calórica, aumenta
progr<.~ivan1ente y alcanza el máximo en 1 a
2 horv.ts, después de una comida y permane-
ce elevado por 6 hora.'i. -:-- u1 El incremento ,d e
PY\,. en sangre, se consigue, rápidamente an-
tes ele que el alimcnt<l haya lleg.a do al int<.~ti·
no dist.al lo que sugiere que en la secreción
temprana de este péptido está ,i nvolucrado
un factor reflejo neur.tl y que el contacto del
intestino con los nutrientes puccle jugar un
papel adicional, tardíamcnte.l7 • 11 1 La ingestión
de gra. as: estimula en mayor proporción la
sccrc..~ión del PYY c¡ue los carbohidl".ttos )' las
proteínas·1·1 el ácido g~ístrico, ht colecistocini-
na y• las. aJes hiliares intralun1inalc..~ , la bombc-
sina y la calcitonina aumentan la secreción de
este péptido, en cambio el péptido semcj~tntc
al glucagón (CiLP-1) reduce su sccreción.' 7 •11 1
Contrario, a lo que ocurre con el PP, la clisten-
sión gástrica no modifica la secreción del P\'Y.
El PY\,. existe en la circulación, en dos •
formas: P\'Y 1 • \,." \'. P't'Y..... ,,"' . 1:1 sc(lundo
C'
tiene nla-
• •
)'Or capacidad de unirse al rece to ,,.•, y en
.:ta fo · CJ re . u ~ to a or a t
Q n inl li op idi n. id . i-
b ·ra 2 aminoácidos del P)'Y ~· \t· ,,1 da ori(len C'
al
péptido P\'Y 2_,r,· Se elcsconocc la proporción
•
circulante del PYY 1 .~,.-Y del P\'Y,. ~·
• • •
L.~ adn1inistración periférica del PYY pro-
duce varios efectos. Retarela el vacian1iento
gástriccl, disminuye la secreción ácicla gá..,.trica,
el funcion~tnlicntc> pancreático y aumenta la
absorción ilcal de fluiclos y clcctr<llitos.l17
En anin1ales de: experimentación inhibe la
ingesta alin1cnticia y el aumento de peso, ,e n
ratas, ratone,s, y prin1ate. . K En persona. nor-
males de peso, la administración intJY.tvenosa
del PYY redujo la ingcsta alimenticia en fc>Eana
significativa y la sensación suhjcti\•a de ,h am-
bre.11 J c:on1o digno de anotar, c.~te efecto se
apreció por más ele 12 hora.¡ de. pué. ele haher
tern1inado la perfusión intravenosal '1J )' nlu-
cho después de haher regresado a lo norn1al
los nivele. circulante..~ clel péptido. Lo. datos
anteriores puntualizan que el P\'Y puede cons-
tituir una hormona con efectos posprandialc..~
de sacieelad.
.~ diferencia del PP, el PPY pucclc cruzar
la barrera hcmatoenccfálica. Existe evidencia
que el efecto anoréctico de PYY.\- ,, puede ele-
berse a un efecto inhibitorio de lo...¡ receptor<.~
Y ~ presentes en la~ células ncn:iosa.4i del nú-
2

clco arcuato.l '·' J En particular el PY\"._.1() inhihc
~~~ neuronas NPY )' reduce la expres.ion hipo-
talámica del.'\RN n1ensajero elel NP)". l.a reduc-
ción de la actividad del .. ·py neural aumenta la
activación de las neuronas del núcleo arcuato
que expresan la PC)~t<:, le> cual puede contri-
buir a la reducción de la ingc. ta alimenticia.
Ew~iste evidencia, que el sistcn1a mclano-
cortina no parece vital para la reducción del
apetito mediado por el PYY. No existen estu-
di~ c¡uc demut.~tren: si en el efecto anoréc-
tico del PYY1.\0. pueden estar involucrada..¡ las
•
neuronas c:ART. en alguna forn1a. ~n Sin em-
bargo l.a adn1ini...¡trnción periférica del PYY•'r
'6-' también reduce los ni\'eles plasn1áticos de
•
ghrelina lo que puccle contribuir a la ano-
rexia. 7 • 11 1 Ambos~ el estrés y el P\'Y '-'tr. actúan
••
sobre el núcleo arcuato para n1odificar la in-
gestión de alimcntos.r·.ut
En cuantcl al papel jugado por el PY\' en la
regulación del peso corporal está menos cla-
ro . Los humanos obesos tienen niveles reduci-
dos del P\'Y en plasma y una m ·nor sc..acreción
~ o-sp n ial e .~ te e fe o , lc1 odría
ay cla ~t a¡; la b si ad. · · l. o e-
so. no son resistentes a la adm nistración de
P\'Y,_~t: ta cirugía b~triátrica para la obesidad
mc1rhosa eleva los ni\'elcs pla.4imáticos de PYY y
pucclc contribuir a la disminución. clcl apetito
que presentan estos pacientcs.I7 J
c:ontrario, a lc1 que ocurre con respecto
al apetito con la administración periférict. de
P\'Y..\.\t. , la utilización de este péptido por \'Ía
central aun1cnta el apetito y la ingestión ali-
menticia ya sea inyectado elentro los ventrícu-
los cerehralc..~ el tercero, cllatcraJ, y cuarto lo
misn1o que en el núch..ao parav·e ntricular o en
el hipocampo. Esto se ha. tr.ttado de explicar,
por menor ~tfinidad de los recc:ptorc..~ Y 1 y Y,.
cxi,stcntcs en el sL~tcn1a nervioso central por el
P\'Y.'-~t. que lo. receptores\'. periféricos.
Cihrelina
la ghrclina es un :tgc>nista endógeno del
receptor de la hormona del crccin1iento
(l-ICiHS-R). Se produce y s,e libera. en el cs-
tÓnlago, en la. células oxínticas; la gastr<..~to­
mía total sólo reduce el 50% de la ghrclina
cir<."Ulante. El resto es liberada por duodeno,
el ciego )' el colon. Está con1puesta de 28
an1inoácidos, con adición de una ctdcn~t acil,
ácido octanoico, en la tercera serina. E~ta
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
octanolación es esencial para . u unión cc1n
el receptor (ii-IS-n.I y para sus acciont.~ en la
ingcsta alimenticia. Es la única hormona con
acciones orcxígenas periféricas .. Dc~pués ele
su de..-.cubrimiento en 1999, -• se demo~tró
que la ghrelina c~timulaba el apetite> .. :,l) y
que su efecto era hipotalámico, porque la ad-
nlinistracic)n de acilghrelina en el tercer \'Cn-
trículo aumentaba la ingestión alimenticia.
Se demostró dt.~pués que la administración
periférica en humanos norn1ales también au-
mentaba la sensación ele han1brc )' que no ~e
debía a efecto~ sobre el cstón1ago. 1.:~
l..a secreción de la ghrelina e~cl regulada
por un ritn1o endógeno diurno y por la ingcs-
tié>n de alimentos.': '1 los niveles de la ghreli-
na circulante, cc>nlo la leptina ~ son má.c; altos
en la n1añana y más IY.tjos, en la tarde. l.. En
humanos los nivel<.~ pla.ctm:íticos ele ghrelina
son má.¡ altos en avuna.~
•
v• disminuvcn
•
con la
ingestión alin1enricia.t7 ' La rc<lucción pospran-
elial de la ghrelina circulante está regulada
por la ingc..'ttión calórica y torcs nutri-
c·n al o "le~ la e . _
e las átic s e g e r
después de la ingestión de gra~a~ y Clrhohi-
dr.ttcls percl t.~ mác; duraclcm con el cc1nsumo
de carhohidratos. ";,l., c:on la ingestión de agua
los ni\'el ·s de ghrclina no caen, lo que sugiere
que la distensión gástrica no tiene efectos so-
hrc Ja ~ecrcción de este péptido_l .. 1 Los nivel<.~
plasn1áticos ele la ghrelina están en relación in-
versa con la obesidad. Los depósitos de ener-
gía también regulan la ghrelina. r:- los indivi-
eluos anorécticos tienen niveles plasmáticos
más altos que los obesos. El exceso de peso
o
se acompaña de niveles bajos de ghrelina los
cuales rcgre. an a lo normal'" con la reducción
de peso. los indi\'iduos obesos parece que tie-
nen tra~tornos en la regulación de la ghrclina
posprandiaJ, ellos no ntuestran el dt.~censo
de este péptido en pla-;n1a, como se observa
en indn·iduos con peso normal y se hipotetiza
que los nivele.~ altos circulantes de este pépti-
cfo) no rc.~"Uiados, es una de las causa$, por la
cual el obeso pueclc ser glotón.•11
El aumento de los niveles circulante. de
ghrcHna en la mañana y antes ele las comida.c;
puede deberse a una reacción de alarn1a, a la
necesidad de ingerir alimentos y de iniciar su
consun1o. la administración periférica o cen-
t~tl de ghrclina aumenta el apetito en ratas
641
 H1r do crin niogia
• •
y en el hombre.~-=~- ~~ El bloqueo de la acción
central de ghrelina con anticuerpos contra este
péptido, disminuye el :tpetito, lo que !'Ugiere
que e~ta hormona acilada es un regulador en-
d·ó geno de la ingestión alimenticia. La ghrclina
también incrementa el apetito en hun1anos.'.:::J
l.a adn1inistración intra,·cnosa de ghrclina en
indh·iduo~ normales, aumenta la ingesta ali-
menticia en el 2H%. Se cree que la marcada.
hipcrfagia en el síndron1e de Prader-\'t'illi pue-
da deberse al exceso ele ghrelina circulante y a
los niveles bajos de PP.I 11 1 ta cirugía bariitrica
en humanos reduce sus ni\'cles plasn1áticos a
pesar de la pérclida ele peso y es probable que
esto contribuya al ele.-tccnso creciente de peso~
en leA~ obesos inten·enidos. -:-¡
Se cree que la acción de ghrclina sobre: la
ingestión alimenticia pueda ser n1ediada por
el receptor del sccretagogo de la hormona del
crecimiento (CiHS-R). la ghrclina aumenta:
además la secreción de la hormona clel ere-
•
o ex uc 1 tea g e
su cfce o es independiente eJe la hern1on~1 del
crecimiento.r: El Cl-HS-R se detecta en v:trios
teJidos) el hipotálamo, el estómago, la hipófi-
sis anterior} el corazón, el intestino clelgado)
el hígado,. el riñón, la placenta)' los linfocitos
~r circulantt..~.
f!.Sprobable, que la acción de la ghrclina
sobre la ingestión aJinlenticia . t:a mc.~liada
por el núcleo arcuato del hipotálamo. La ad-
ministración periférica de ghrclina aumenta
la actividad de las célula4t neuralt.~ del NPY en
~
el núcleo arcuato, pero si se produce la abla-
~
e ción ele este núcleo. se pierclc el efecto sobre
e la ingestión alimenticia.r 1 Exjstc: e\'idencia que
E
e el cerebro superior tan1hién puccle mediar la
= acción de la ghrclina ya que el <iRS-R ~e de-
tecta en el vago)' la administración de ghrclina
aumenta la actividad en el núcleo del tracto
. olitario N'fS). " 1
Aunque la mayoría de h1 ghrelina se sin-
teti7~ en la periferia, tamhién se detecta cen-
tralmente ' cerca al tercer ventrículo ' entre
.
los núcleos& el dor.someclial el ventromcclial..
r r
el lateral clel hipotálamo y eJ núclc..~ arcuato.
La.,-; neurona.~ que expresan ghrelina terminan
en el hipotálamo donde t..~tán siruadas las
neurona,.¡ que regulan el NPY/AgRP, el sistema
642
• • • •
PC)M<:, la hormc>na liberadora de corticotropi-
na y que son etpaccs ·d e acti\'ar la.-; neurona.~
AR<:-~PY (núcleo arcuato neuropéptido PY)
con el fin ele integrar un circuito central ,e n
la regulación de la energía homeostática. las
neuronas con ghrclina también terminan en el
núcleo hipotalámico lateral, donde se expre. a
la orcxina la cual es estimulada con la aclmi-
nistración de ghrelina, aun1entando la inges-
tión aJin1enticia. -:- .•J J
Los anticuerpos antiorexina adminL-ttr-.t-
dos ccntr.tlmentc decrecen la acción central
de la ghrelina, disminuyendo la ingestión ali-
menticia.
La ghrelina tiene acciones potentt..as en
animales y hun1anos sobre la ingestión de
alimentos, pero en lc1s roedores en quient.~
genéticamente falta la ghrelina o no presentan
los receptores ele esta horn1ona tienen apeti-
to nonnal con una dicta estándar. Esto hace
.suponer,. a algunos in\'c.stiga<lorcs que el hlo-
quco de la acción de la ghrelina a largo pla-
zo, puede no tener efecto sob ~ 1 ~ dida <le
~· Q e oh . ' s 11
ue ru dr
· os · ·ftt e~ 1 g re in uc -,·; ; . ~_
Hes en la terapia de la ohcsidad. u¡
GLP-1
El Cl-LP-1 (péptido .semejante al glucagón-1) .se
sintetiza en las células l del intt.~tino clclga-
do: en el páncreas y en los centros cerchr.t-
les superiorc..~. El gen del preproglucagón cla
origen al progluctgón del cual por acción de
enzinla$, las con\'ertasas 1 y 2 se foranan en el
páncreas el glucagón y en el intestino,. el <iLP-
1 )'la oxintomodulina.l""·"'
El <iLP-1 se libera por estímulo de la in-
gestión de alimentos; lo. nivele. circulantes
de este péptido están correlacionados inver-
sanlcntc con la masa corporal· están disnlinui-
dos en obesos v •
auntentan con la reducción
de: pc.~o. r·._ 11 El (ii.P-1 inhibe: la ingestión de
alimentos; la ~1dn1inistracié>n de este péptido
por vaa central y periférica disn1inuyc el con-
sumo de alimentos, en rocdores. 7 •1 '1 111mhit:n
en hun1anos dependiendo eJe la d~~is dismi-
nuye la inge. tión de alimentos.l: l..a acción
pcriféric~ del Cl-PL-1 puede influenciar la ener-
gía horneo. citica por \ría de centros ccrcbralt.~
•
supertores.
Se piensa que los niveles bajos en sangre
del CiLP-1 en obesos: pueden tener alguna. re-

lación con la (Y.ttogénc:sis de la obesida<J y de
su mantenimiento . .... t
El Cii.P-1 t!S una potente incretina que po-
tencializ.a todos los pasos en la biosíntesis de
la insulina no sólo a corto plazo, sino también
durante \'aria..4i sen141nas de aelministr.tción. 7
Es efectivo en la norn1alización de la glucemia
en diabéticos tipo ll mal controlados. Sin cm-
h~lrgo, se ha inforn1ado que su adminL-ttnlción
puede producir hipoglucemia en indi\•iduos
no diabéticos, lo que limit.'l su utilización en el
tratamiento de la obc. idad.l' <>tro obsciculo
en el probable uso clel CitP-1 en la obesidad,
es su período de acciéln tan cono, porque rá-
pidamente ~s desactivado por dipcptidasas.
Esta lin1itaciéln se ha obviado con la utilización
de análogos clcl {ji.Jl-1~ no hidrolizado. por las
dipeptidasas, que se comienzan a prescribir en
la eliabctcs tipo 11 y que podrían utilizarse en la
obesidad; tienen la ventaja que se utilizan por
v'Ía oral y son de acción más prolongada. · ~1 En
Estados tJnidos, la PO.~ aceptó el h~~netide
como agonista clcl CiLP-1 en la terapia d la
.•
~.;:.~aa R:tc. u. o . "''
(). · ntom,>dulina
E.s liberJ.da eJe: las células L clel intestino del-
gado, t.~timuladas por la ingc!~tión calóri~"a. Se
deriva del prcproglucagón y en el intestino, el
pmglucagón cla origen al CiLP-1 y la oxintomo-
dulina. <>riginalmcnte, se identificó como un
inhibidor de la !\Ccrcción del :icido clorhídrico
gástrico pem como el <iLP-1 la oxintonlcdu-
lina, tan1hién rcclucc la ingt.~tión alimenticia
cuando se administra centralmente a rot.~orcs
o pcriféricarnente a roedor<.~ o humanos . .:t.J
La oxintontodulina se une a los receptores
del <iLP-1. Sin en1bargo, el receptor del {ilP-1
tiene más afinidad por este péptido que por
la oxintomodulin:l, hecho que .n o impide que
an1bn. péptidos, tengan efecto igual en la su-
presión clel apetito. 'lanto la oxinton1odulina
como el <ii..P-1 causan el n1ismo patrón de ac-
ti\ración ncural después de la administr.tción
periférica. - - 1 Lo~ receptores del <iLP-1 se de-
tectan en el hipocilan1o en el tubo gastrclin-
testinal, en el páncrea~ el pulmón el riñón y
el corazón. La aclmini.~tración por vía central
de e~~endin un antagonista de los receptores
del <iLP-1 bloquc.~a ambas accione.~ del CiLP-1
y ele la oxintomodulina. Existe c\'idcncia por
varios c..-;tudio. en rcx:dores, que el <iLP-1 y la
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
oxintomoclulina actúan por interntc:dio de re-
ceptores diferentes pese a las aparentes mani-
fiesta.~ similitudes de an1bos péptidos, frente
a los receptores del CiLP-1 . La adn1inistración
periféñca del (iLP-1 y de la oxintomodulina
producen diferentes patrc>nes de acti\~ación.
la oxintomO<Iulina acti\'a las neuronas del nú-
cleo arcu:1ro, pero no de lns centros cerebral<.~
superic1rcs. El extenclin un antagonista de los
receptore..-t del ( iLP-1 bloquea los efectos ano-
récticos de la oxintomoclulina y del (ilP-1 , acl-
ministraclo por vía central pero cuando este
anragonista se inyecta en el núcleo arcuato
sólo se obscn·a bloqueo ele la acción clcl (iJ>L-1
y no de la oxintomoclulina. Por lo anterior, pa-
rece que la oxjntomodulina y el (iLP-1 actúan
!'t<lhrc diferentes receptor<.~ para ejercer sus
funciones. la oxintomodulina puede ejercer
en parte ~u papel anor~~ígcnc> por inhibición
de la liberación de la ghrelina.
En un t.~tudio se demostró que la adnlinis-
tración parcntcral <!e oxintomodulina a huma-
nos obesc~, reclucía la ing stió ele alin1entos
•~ o tic pp
réio e : m d
?
-
5 )
1 •
la.: .,: ... ' 1
Algunos autores . ugicren que la oxinto-
nlodulina es la prin1cra ternpia de la obesidad
que simultáneamente suprin1c el apetito y t!s
capaz ele aun1cntar la actividad e~poncin~J.­
mente. 1 1 ' n,:o¡
l.a dicta norn1al de reducción ele peso
disminuye el consumo de energía, lo que cli-
ficulta la pérdida de peso. La oxintomodulina
en cambio aumenta el consumo de encrgí.'l al
o
mismo ticn1po que reduce la ingestión ener-
gética. Con t.-stas ventajas se espera que la
oxintomodulina sea investigada ampliamente
en el tratanlicnto de la obt~idacLI · 2 ''·· 1
11
Colccistocinina
l.a coleci.~tcx:inina (<:<:K) se localiza~ en gran
pane del tr.tcro gastrointestinal pero se en-
cuentra prcfcrcncjalmente en el cluocleno y
yeyuno·
• •
existen vari:L-t formas acti\'as deriva-
d~4i del mismo producto genético: la <:<:K-58,
la <:<:K-33 )' la <:<:K-8. La colccistncinin:1 t.-s
!'tccrctacla del tracto digestivo a la sangre, de.-
pués de la ingt.~tión alimenticia. Su liberación
es r.ípida )' las concentraciones plasm~íticas
continúan ,e levadas pnr 5 horas. Esta hornto-
643
 H1 r do crin niogia
• •
na también se detecta dentro del St <;, donde
acrúa como ncurotrasn1isor en la ansiedad , la
mcn1oria y la sacicclad _l-1
la colcci~tocinina regula la digestión
y el apetite>. Estimula la secreción de cnzi-
nla.~ biliares inhibe el vaciamiento gástrico
v, aumenta la motilidad intestinal. Su efec-
to clura sólo unos 2 min·u tos; es inacti.\ra si
se adn1inistra n1inutos antes ele ingerir lc}s
alin1cntos. r·1 La administración repetida de
colecistocinina no altera el peso corporal
de los anin1alcs en cxperin1cntación, pues
aunque disminuya la ingestión de alimento.s,
cada vez aumenta la frecuencia con la cual
los consumen, con1o resultado no se apre-
cia elisn1inución en la cantidacl diaria de ali-
mentos. la perfusión continua ele c:c:K no es
efectiva después de la adn1inistración por 24
hor:as. l 1
El efecto a largo plazo de la c:<:K sobre
el peso corporal puede ser el resultado de
Ja interacción con varicls factores como la
leptina, ya que e.~ta hormona incr ·menta la •
sacieda md a r.or la e· e;; ~. l ' •\f.i n ia
el la 3 • iCi) es
1 az d la :<:K .A 1 Ir -
gulacif)n del peso corporal está en iscusión
lo mismc> que su utilidad comc1 terapia de la
ohcsidad.P"E
La <:<:K ~tctúa a ni\•el de receptores per-
tenecientes a la proteína (i, denominaelos
<:c:K,. y <:<:K... Los receptores <:<:K A se expre-
san ampliantcnte en el hipotálan1o: en el nú-
cleo dorsomcdial en el área postrema ~ en el
páncreas en las neuronas aferentes del vago
y en las neuronas entéricas. los receptores
<:<:K11 se expresan en las fibra. aferentes del
~
vago clentro del c:r;tómago y en el S <:.
~
e Los efectos de la c:<:K sobre el apetito se
e efectúan por interntedio de los receptores de
E
e la <:<:K . l"".tt J l.a forn1a sulfatada de la <:<:K es
•
= la única activa, capaz de unirse estrechamen-
te al receptor <:<:K• para producir el efecto
anorcxígeno . .la <:<:K atr:a\•iesa la barrera hc-
matocncefálica, por lo cual la aplicación pe-
riférica de esta hormona puede actuar <lircc-
tamcnte en el hipotálamo. ~1 Hay dudas~ si la
<:<:K puede actuar en el núcleo dorsc1mcdial
para inhibir las neuronas del NJl\' y produ-
cir saciedad. la acti\ración del ''ago también
puede producir saciedad lo que se haría en
forma paracrina localmente, sin aumentar
lo. niveles circulantes de la <:<:K.
644
• • • •
Bombcsina
La bomhL~ina es un tetradecapéptido, aislado,
por primera vez, de la piel de anfibios: se ctc-
tccta en el intestino de mamíferos v lo. nivelL~
ó'
en pla..c;ma aun1entan después de la ingestión
alimenticia.
la bomhe.-;ina estructuralmente es similar
al factor liberador de la gastrina (<iRI>) y a la
neumn1ecJina B. Se une a 3 diferentes recep-
tores: al receptor <iR~ al receptor de la ncu-
rontedina B y al receptor de la bombo.sina-3.
La aclministración periférica y central de este
péptido reduce la ingL~tión de alimentos, ac-
ción que no es bloqueada por vaguectomía y
su efecto es independiente de la c:<:K_r·. IJ
L SIS1.. A Ell.VIOS() CE. . ·a:\L \' EL
C<) "R<)L OI:l :\J».E'fi'J'<)
Hi otálamo re ulad,lr del a ctito
A pesar de la amplia variación en el consumo
diario de alimentos y del con. mo d · ·ncrgía
1 corp 1 e an ·e st na ~ t ·a 1 n
tali • ct r ntc 1 o. petiAdJ . ti mp . 1
potálan1o c.~ esencial para la regulación cfel
apetito y del halancc energético. Hcthering y
R.'ln.son · " ~ Anand y Brobeck1J 1 1 propusieron la
cxi~tcncia de un centre> de aJimcntacié>n en el
hipotálamo lateral y un centro ele saciedad: en
la región ventron1edial hipotalámica. l.csionc.~
en el hipotálamo lateral disn1inuían la inges-
tión alimenticia en animales,. y podía lle\'ar a la
caquexia y a la muerte· en c-amhio, las lesiones
destructiva!'\ de los núcleos n1edio ha.ctalc.~ hi-
potalámico. producían obt.~idad disminución
de la acti,·idacl y anorm~tlidad~~ neuroendocri-
na.~. la destrucción del núcleo arcuato con
glutamato n1onosódico producía obL-siclad e
hiperfagia, n1ientra..~ Jas lc.~iont.~ del núclc'f>
l'cntromcdial producían obesidad e hipo-
gonaclismo central. Al parecer, cierta.4t zona5
bien. dcfinicla.c; ele los núcleos del hipotáhtmo
juegan un papel e-sencial en la regulación clcl
peso corporal y ele la.~ fu ncionL~ endocrin.as.
Núclc'> arctJat(l
Se cree que clescmpcña un ,p apel invaluablc
en la regulación de la.-; señales que controlan
el apetito. El núcleo arcuato se localiza cer-
ca ele la entinencia n1edia está clesprovisto
de la barrera hematoencefáJica por lo cual

puede recibir las señales <le las hormonas
circulantes. <:icrta.~ hormonas como el PY't'
y el Ci l.P-1, cruzan esta barrera sin obstáculos
por medio de un proceso no .saturable. ()tras
hormona!'i, como la leptina son trasportadas
de la sangre al .sistcn1a nervioso por un nlc-
canismo saturable.
Primordialmente, existen <los grupos etc
neuronas dentro del núcleo arcuato que in-
t<..~ran la." señales del estado nutritivo del
organismo e influencian la homeostasi-t ele la
energía. En la región m<..~tia clel núcleo arcua-
to existe un grupo de neuronas que expresan
los neuropépticlos NPY }' ..\gRI~ que son orcxi-
gcnos. Estos neuronas se proyectan esencial-
mente al núcleo para\'entricular (Jl\' N), pero
tan1bién se conectan entre . í dentro del nú-
cleo arcuato. <>tro grupo de neuronas de <..~te
núcleo con cxpre. ión <lel péptido NPY libera
CiABA (ácido gamaminohutírico) , localmen-
te para inhibir la_4i neuronas que cxpr<..~an la
P<>~t<: (proopiomclanocortina) . Má!'i ~teral-
mcnte: está situaclo otrcl grupo <le neuronas
~ ~!~ "nl1ihun
... • in cstió a1·me ti t~ D me-
__ a sa. cm' ;AR a<~aaina an~ amina,
re lada por trascripción) y por la POMC:,
que (.~ prcx<..~ada para producir hormona
~-mclanoestjn1ulante (t.r.-f\IISH). E. te subgrupo,
se proyccra extensamente dentrc> del sistc1na
nervioso a los núcleos clel hipotálamo, el dor-
so medial, el L'lteral (LHA) el área pcrifornical
(PFA) como también al núcleo paravcntricu-
lar (P\'N). Sch\''arth y col-t, ':1 propusieron un
esquema de regulación del apetito, en el cual
el .n úcleo arcuato era el centro principal de
acción ele las hormona. periférica~, como la
insulina y la lcptina. Esta..~ hormona.~ modula-
rían la actividad <le los neurona..~ del núcleo
arcuato }' de aquí se prorcctarían a núcleos
hipotahímicos secundarios, el P\' . · }' otros. La
lihcración de horn1onas orcxígcna. o anore.:ci-
gena-;, tienen conto fin prin1ordial ajustar a
necesidad la ingestión de energía y su consu-
mo o cl(.~ga.ste.
úclec> para\·cntricular
1
Este núcleo integra las . _ eñal<..~ neuropéptidas
de numerosos regiones del SNC:, incluido el
núcleo arcuato (r\R<:) y el si. tema nervioso ~u­
perior. Las microinyeccionc.." dentro del núcleo
P\'N <le mucha." de la!'i hormonas orcxígcnas y
de las anorc.~ígenas, modifican el apetito por
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ej., el NP~ !~1 la ghrclina,PJ la <lrcxina-A, • la
c:c:K,r:::f.Jia leptina IJ!J y el (ilP-l _l .!oiJ La iny<..~ión
ele agonista.4i de la melanocortina en el PVN in-
hibe el apetito. Estudios clcctro6siológicos de
las ncurona!'i P\" · han demostrado que las neu-
ronas clel AR<: que expresan la P<l~tc: potcn-
ciaJizan el efecto inhibitorio Cir\BA. <Jentro <Jel
~
PVN, con lo cual reducen el apetito. En con-
tr'.Lste) la-; neurona.-; del AR<: que expre. an NPY/
AgRP inhiben los signos Ci.ABAnérgicos y c.a.sti-
mulan el apetito. ·rrahajn.-t recient(.~ sugieren
que los neuropéptidos que regulan el apetito
pueden actuar por un mismo mecanismo en el
PVN, que involucra activación ele la -~~tP y de
la proteína cinasa (AMPK). Las señales anoréc-
ticas, tal<..~ como la lcptina, la insulina y la ntc-
lac<>nortina dL4tminuyen el complejo a-AM .P K
en e l ARC: y en el P\'N en camhio, los factor(.~
que estimulan el apetito~ con1o el AgRJl y la
ghrclina aumentan la activiclad de la o:-AMPK.r·1
El aumento de la actividad de P\'N r\]\IPK con
fárn1acos incrementa el apetito. E.~pcrimentos
pu ·de ser con-
l-..._
El núcleo dorson1cdial del hipotálamo
(DMH) juega un papel en la modulación de
la energía ingerida. Los péptidos orcxígcnos
el N~ la galanina y el CiABA inycctaclcl.s en el
D~IH aumentan el apetito. 1!.1 DMI-1 tiene cx-
tcn.-;a.-; cone:xione.s con núcleos hipotalámicos
recibe neurr>na.-; AgRPJi PY desde el núcleo
arcuato v •
concxic1ncs con el sisten1a n1elano-
cortina l.~lAIPFA.
LHA/ PFA
o
Estas áreas, la lateral (tl·IA) y la perifornical
(PFA) rcc.iben señal(.~ relacionada.~ con la in-
gesta alimenticia. Estas zonas contienen la
horanona melanina conccntrantc (f\lt<: H) .I ~~~ Se
deduce que c~ta hormona es regulada por el
estado nutricional ~ pul~to que el ayuno indu-
ce la expresión de su ARN n1ensajero. la f<:H
parece: tener un papel importante en la r-egu-
lación del apetito. Inyecciones intravc:ntricu-
lares repetida.~ de esta horntona aumentan el
apetito y la obc. idad:•7 en cambiot la adminis-
tr.tción por la misn1a vía de antagonista~ de la
M<:H, disminuyen el apetito. Existen eviden-
cia. experimentales que la f\lt{:H puede ser un
n1ediadr>r sobre los efectos producidos por la
leptin:1 y la P()]\tC:, en la ingestión alimenticia.
645
 H1 r do crin niogia
• •
La~ áreas l..HAJPF:\ tienen neurona~ que
cxprt.~an prcpo-orexina A )' BJ -1 Las neuronas
que contienen orc..'Xina se proyectan amplia-
mente al sistema ncr\'ioso central, al PVP, al
núcleo arcuato~ al núcleo del \'ago }" a otras
áreas rclacionaclas con la atención. La orcxi-
na A y B tienen iguaJ afinidad por los rcccp-
tort.~ orcxjna-2. La administración central ele
orcxina problablcn1cntc es orcxígcn<J por un
efecto secundario. La administración crónica
de orcxjna no aJtc~l el pt.~o corporal.
Es posible., que Ja orcxina puede actuar
como un regulador de la homcosta.s is energé-
tica,l .. ) aunque .se desconoce el n1ecanismo.
\"~1
c:uando se destruye, cxpcrimentaln1cnte, el
núcleo vcntromcdial del hipotálamo (V~lH) se
produce hipcrfagia y obesidad.'-"l El VAtH re-
cibe pmyeccionc. del N P\" y el el AgRP. cxpre-ta
rz.-IVtSH (hormona o:-n1elanoc~timulantc) )'~~su
vez pro)'Ccta conexiont.~ a otros n·ú clcos hipo-
talámicos (D~tH) y centros cerebrales supcric>- •
rcl! ,..n 1 (tl prt.~ - . i Qific ti\-a ·nt
el actor c:u tró ll o er br D ,., el
dismi re con La deprivación alimenticia y
con los agonista:; de la mclanocortina. Se cree
que este factor BDNF actúa en el \r~tH , a tra-
vés del cual el csrado nutricional }' el sistcnta
mclanocortina modulan la homeosta."is ele la
energía.1-:-1
Reguladores hipotalámicos del apetito
P\'
El NPY ( neuropéptido PY) es uno de los ncu-
~
rotrasmisort.~ más abundantes en el SN<:. Los
~
e ni\'eles elel NI~ en el hipotálamo están en rela-
e ción con el estado nutridonaJ del organismo;
E
e la . ccrcción y liberación del NPY aumentan
= con el ayuno )' dL'tminuycn con la ingt.~tión ali-
menticia .. El NPY es el má. potente orcxígcno
conocido )' aelministrado centralmente produ-
ce hiperfagia y c>bcsidad , :11 mL-tnlo tiempo que
produce inhibición de la gra.-ta .r arda , suprime
el .simpático, inhibe el axis tiroideo y reelucc
el consumo energético.F Al n1ismo tiempo, el
NP~ por vía central .i ncrcntenta la insulina ha-
. al y el conisol plasmático en la n1añana.
El NPY: como perteneciente a la fan1ilia del
PP (polipéptido pancreático), s·e ·u ne a recep-
tores ele la proteína (j, designados Y1 Y2 J 1 Se
646
• • • •
ha hi potctiza.dc> e¡ u e los receptores. Y ., Y 2 , Y. )'
Y~ del hipotálamo meclian el poder or~-,:ígeno
del NPY.I-1 Después de extensa discusión sol1rc
los receptores Y se sacó la conclusión que los
efectos del XP\" sobre la alimentación puedan
t.~tar mecliacln... por una combinación ele re-
ceptorc..-t y no por uno solo J':'I
Sistcnta melanc>eortina
El sistema ntelanocortina comprende los pép·
ticlos derivados ele la P()~t<: (proopiomcla-
nocortina) sus rcceptort.as )' su. antagonista.._
.r\gRP y agouti. c:uando el gen J>()~l<: presenta
mutación o existe un pmct.~o anormal en la
formación de la J>()fttt<:. se observa una ohesi-
~
dacl tcn1prana acompañada de pelo rojo: insu-
ficiencia adrenal debida a pérdida ele Ac.,·rH. ~·•
En la fi~ura 23-l se obsenra el procesamiento
de la.ct horn1onas precursoras ·d e la PC)MC:.
Se han de. crito ; rcccptorc. de la me-
lanocortina ~tC:l-R- ~t<:5-R; el ~1<:3-R )' el
.M<:4-R juegan un papel en la homcosta$is
energética. E.-;tin an1plian1e t • is ihuidos
i ál n1o, n · ;tR
1 -~. .. ~~- a au: e i M• -
p rfagia y obesidad en ratas; se cree que el
1 al 6% de los humanos, con c1besidad tem-
prana presentan c. te defecto genétjco.l' l El
receptor Atc:4-R c..-ttá invc>lucrado en la regu-
lación del consumo de alimentos, en cambio
existen dud~-t en la in~portancia del ~tC:3-R. r·a
La hormona .:c-!'ltSH es la m:is importan-
te que se une a los M<:3-RJM<:4-R, la cual
.se cxprc..-ta en hl parte lateral del núcleo ar-
cuato. La administración ccnt~ll de agonis-
tas ~t<:4-R suprime la ingestión alimenticia
en cambio los antagonistas por la misma
\'Ía producen hipcrfagia. 1 1 ta hormona
«-mclanocstimulante, ademá.." de su acción
sobre la ingestión alimenticia incrementa el
consun1o de oxígeno., lo que sugiere un au-
mento en la pérdida de energía.
Existen 2 antagonistas endógenos ele los
receptores de la melanocortina: agouti y el
AgRP. JI La proteína agouti es un antagonis-
ta competitivo de la a-MSH a nivel ele lc>s
fttt<: 1-R Y M<:4-R. la expresión de agouH está
restringida al folículo piloso, donclc antago-
niza el ~te: 1-R periférico, dando origen a un
colc>r an1arillo o rojizo del cahcllo. <:ontraria-
mentc a lo que ocurre con agouti, el r\gRJ>
se expre.s~l en el S ·e:, en el núcleo arcuato.

I•roh o mlona
Lóbulo ante rior
. . '
Jlaruatatto
.
-------------------------~--------------i----------
l.óhulo intermedio
de Ja hipófisis .
~¡ -MSH
n úc l c.~ :u·cu ato del
hiJ'>Otálanlo
Figura 23·1. Procesamiento de las hormonas precursoras de PO~~C. Preprohormona: proopiome-
lanocortina (P0f\J1C). Prohorma: ACTH + BLPH (beta-lipoproteína) + N terminal. ·r-fv1SH (hormona
gamma-melanoesti mulante). a·MSH (hormona alfa melanoeslimulante). Clip (proteína semejante a la
corticotropina).
AgRP <.~ un antagonista potente, selccti\'O
del ~tC:3-R v del ]1.tC:4-R. la adn1inistración
-
central de agc>ni:r;tas AgRP <.~ capaz de blo-
quear la anorexia proclucida por la horn1 a
~ -m lan e · wlante · e m n · r a ingc:s-
n C·f tC. e .. e~·ó _ e
en el experimento anterior que una sola in-
yección producía hiperfagia clurante \'arios
días.
El 90% clcl AgRP y del Nf>Y están locali-
zados en c:l núcelo arcuato. l..a acti\·ación
de NPY/.t\gRP <lcl núcleo :1rcuatc> estimula la
ingestión alin1cnticia, probablemente por
varias vía.._: por el efec to orc:xígeno del NPY,
liberad el en el Jl\rN, por el antagonismo de·
los MC :3-~t<>i-R en el PVN, por la liberación
local de (J-ABA, en el núcleo arcuato, capaz de
inhibir las neurona.~ PC)~t< :.
C:ART
c:art significa, t~L'tcripción de receptores de
cocaína y anfetamina.
La dcpri\'ación alin1enticia rccJucc: la ex-
presión de <:AR"f en el núcleo arcuato en roe-
dore.~ en cambio la lcptina, la <.~timula . El
c:r\R'f in~·cctado
•
en el tercer ventrícu lo.,• inhihc
el NPY }' la ingestión alin1cnticia. c:on la adnti-
nistración central de ( ..r\lff en roedores se han
obtenido resultados <lisímiles, que han hecho
p ensar a algunos investigadores si no exis-
ten "arios grupo.-; de neuronas que exp resan
c:AR"f, con clifcrentcs acciones en e l control de
la alintcnración. r:
J~·trdocrJnolo}!IU
• • •
PC1/ PC3
.
.p ?
·-
Clip
Centros supcriore..-. }r la regulación
del apetito
Existe una cc>nexión estrecha y• extensa entre
el hipotálamo y los ccntr ~ ralcs supe-
fiOifJ'i El er ~ a . ,a lil m: un a t
1 ál~ e e • gctic . El ~ nú le
tracto solitario) está cerca del á rea p ostren1a .
C<ln una barrera hcmatc>cncef:ílica incclmple-
ta. c:on1o el r\RC:, el Nl~S está en una posición
ideal para rc:..'tponder a las señales que· se ori-
ginan en la circulación sanguínea; además re-
cibe fibras aferentes del vago desde el tracto
ga'ttrointt.~tinal y del glosofaringeo.
En la tlgu~1 23-2 , se muestra la integración
del tejido SJY.lso, la.._ alteraciones en la inges-
tión de alintentos y e l consumo de energía y el
balance energético.
o
GLP-1
El NTS (núcleo del tracto solitario) contiene el
NPY, la mclanocortina y el CiLP-1 , conectados
por circuitos ncuralcs. El Ci l.f>-1 es sintcti:mdo
exclusivamente, en e l N'fS y estas neuronas
q ue contienen prcproglucagón: también ex-
presan rcceptort.-s de la lcp tina. El N"I'S proyec-
ta fibra~ ncn·io:r;as ampliamente, pero en fo1n1a
especial al PVi\" y al DMN con prolongaciones
n1enorc:s al núcleo arcuato. tos receptores clcl
(iLJ>.¡ se expresan ampliamente en el SN<: c<>n
prcdon1inio en e l PV~, en el DMI-1, en el nú-
cl<.~ su praóptico y en otra.~ region<.-s . l..a adm i-
nistración de Ci LP-1 clentro del tercero o cuar-
to ventrículo, disminuye la ing<.~tión a limenti-
647
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

AnaboiL ano -

~arabolisn1o
'-._.,.

4
ln~c tión
- '- . e alcs al
alinlcntic ia Con. umo tejido adiJ')OSO
de nct•gía
lnsulinaJ1cptina
~tctabolisnlo basal
Acli ich1d flsica

- Depósitos
de g1'~1sa
Balan e
cnctgé1ico

Figura 23·2. Este Rrafi co m u~ tra co o el eambi en los depósitos de grasa produc n 1e~ ·ones en
ra · e:s · r t i y en 1 sumo de e11 ia. L lapji a J su i ~o o ee ta •
en pr o · ,n la a 1dad e
grasa xtSt . sto p~é i s ae úa ve 1 ist trl~ nar o o
~nttat, en el hipotálamo y en centrOS' erebrales supe ores, activando procesos catabólicos, al mismo
liempo que inhiben las vias anabólicas. Este sistema endocrino de retroalimentación negativa deter-
mina él balance energéti co (la diferencia entre las calorías ingeridas y las consumidas) para regular la
adiposidad corporal.

da)' la expre.sión <lel XP\' (véase CiLP-1 atr~t-t).
Se cree que: el (jl.J>-1 hiporalárnico jut.~ algún
papel en la hc1mcostasis de cnergía. r:
()tros
En los centros cercbralc. supcriorc. existen
ncuron~" que expresan el NP\' que se proyec-
~
~
e tan al PVN, al NPY y al núcleo <Jel tracto soli-
e tario (N rS). E.xL~tcn receptores del NP\' en el
E
e N1"S que incluyen Y1 )' )'". Existe la po~ihilidad
= de la existencia del sistema n1clanocortina en
el N·rs) clondc también se sintetizan péptidos
P<>~t<:. l.os receptores ~1<:4-R <.~tán prc..~entes
en el N'fS de la rara )' parece que regulan la
ingc..-ttión de encrgia.l JJ
hamhrc y saciedad, esta<los relacionaclos con
la conscn·ación y consun1o de la energía, con-
diciones indi~pcnsahlcs para el balance de la
hc1mcosta.'tis energética clel organismo se han
hecho grandes a\'anccs en la patogénesis de
e~ tos c..-t ta<los.
Sensacic)n de hambre
r\unquc . ya se: hizo alusión a la...¡ hornlonas que
pueden estar relacionadas con la ~ensación
de hambre en seguida se hace referencia a la
integración neuroendocrina y hormonal que
puede explicar este estado fisiológico.
Existe: C\'idencia adicionaJ sohre el papel
jugado en el hipotálan1o por el sL-ttema de la
melanocc1rtina en cuanto a la!\ scnsaciont.-s sa-
1

,
cicdad/hanlhrc c\ridencia nacida clel e..-ttudio
ISI(>I•A1'()l.()(;IA EL lf~ r!BRF. Y LA de la ghrclina. I·•·:JJ Rccord:lr:, que en el núcleo
S:\CIE0:\0 arcuato se encuentran receptores de la ghrc-
lina (<iHS-R.) y que la inyección de ghrclina
.~ pt.~ar
de CJUC no se conocen por completo en rata4i, por vía periférica o central, clepnsi-
los mccanisn1os que llevan a la sen. ación de tada en el hipntál:lmo producen activación de

648

la.s neuronas N PY locali7..ad~ts en el núcleo ar-
cuato: con signific2ti\'o aumento del apetito e
incremento de pc!so. F· 21 ': 1 La administr.tción
de ghrelina en humano..-; aun1cnta la ingc..-;tión
de alin1entos.P'J E.xiste e\'idencia que indica
que e l sistema. melanocordna es imponantc
en los efectos rclacionaclos con el consumc1
de alimentos. ''1 El incren1c:nto en la ingc..-;tión.
de aliment<lS producicla por la adminL-ttnlción
de ghrelina es bloqueada por la utilización de
antagonistas clel NPY/Y 1 )r de Ys. \.' La inyección
p c·riférica de la ghrelina acti\'a solo y única-
mente las neuronas que contienen el NP\" y
a .l os receptore.-t de la ghrclina. Los estudios
elcctrofisiológicos cc>nlprobaron lo anterior y
al misn1o tiempo sugirieron que la inyección
periférica de ghrelina, no sólo cstimulaha las
neuronas NP~ que :c¡on orexígcnas, sino que,
en forma coordinada inhibía las neuronas que
contienen la P<)MC: que son anorcxígenas,
gracia.~ a la liberación local de Ci.ABr\.
•
c:rriO'I! es
e e o e ~ uc..'i ' mb · v a 1 . a ie-
~da~. En la producción de la sensación de ~a-
ciedad están in,rolucrados centro..._ superiores,
las neuronas P<>~tc: del núcleo arcuato del
hipotálamo, las vías aferentes del vago que al-
canzan el núcleo clel tracto solitario (XTS), los
nutrientes, las hormona.~ ~'tstminte::stinales,
toctn.~ estos componentc..~ en acción conjun-
ta, regulados por fenómenos de rctrc>alimen-
tación y por acción paracrina de hottnona~ y
neurotrasn1isc1res .. ,,,,(figura 23 -~) .
•
Exjsten evidencias que sugieren un papel
importante del sistema n1elanocortina en la
saciedad y en la activación del vago. 1• • Se ha
demostrado expresión ele neuronas PCl~t(., en
centros . upcriores y en el núcleo del "ago. En
~~~ mismas célula4i se ha dctcc t.1do r\( :'fH , la
hormc>na ~-melano~-;timulantc v,. bcta-cndor-
finas.
Se han hallado fibras nerviosas con inmu-
norrcactividad parn la PC)~t<: en el mesencé-
falo, la mt:dul~ con doble incr\'aci6n hacia
el hipotálamo y centros superiores y en otras
regiones con1o el núcleo Dlvt\' (. ·úcleo motnr
dorsal del \'ago) y el núcleo reticular lateral.
Se ha evidenciado ·e xpresión de los receptores
de la n1elanocortin~1 (M 4 <:-R) , dentro de los
núcleos DM\~ el N1~ v otros. Las invecciones
# #
}~·trdocrJnolo}!IU
• • •
ventriculares y parcnquimatclsa.4i ele agonista.~
y antagonistas de la melanocortina produje-
ron los n1ismos efecto. sobre la ingt!stión ali-
nlenticia que cuando se utilizaron por la vía de
los ventrículos laterales.
En adición a las señale. de la distensión
intc..-ttinal ~ de la secreción de hormonas ga~tm­
intestinal<.~ estimuladas por la ingesta alimen-
ticia la sensación de saciedad necesita regula-
.
; .
cton por centro..-4i :c¡upertorc..~.
Se piensa que estas señale. periféricas
interactúan primero con centros de regulación
de p eso,. por n1edio de conexiones ncural<.~
con el hipotálamo para controlar la ingestión
<liaria de alin1cntos con ajuste del tamaño de
las comidas su nún1ero o ambos flgur~l 23-3) .
1-a colccL-;tclcinin.a (<:<:K) es un buen ejem-
plo de Jos péptictos ga-;trointestinales. Se pro-
duce en el tubo digcsti\'O, por la acción de la
ingestión alimenticia· produce acciones como
la estimulación pancrcátic1 } r clel intestino: in-
hibición de la motilidacl gástrica y de la inges-
tión de alimentos. En un p i cinio ~ se pensó
1 :, ...K d . m -
•
a. a te
En la flg11ra 23·3, se puede apreciar la inte-
gración entre el tejido gra~o~ el sistema mela-
noconina r la . acicdad.
Se ha sugcriclo que el sistema nlelano-
cortina ccntml es importante en la acción de
la iniciación de la saciedad producida por la
adn1inistración de <:c:K, I·'~ por inhibición de
los receptores ~1<:4-R. E.4i improbable, que la
saciedad producida por la inyección ele la c:c:K
se dcha a activación de la_-; neuronas PC)MC: .
En el momento actual, cxi. ten estudio~
o
in1portantc..~ que indican que en la saciedad
el PYY•"- \ t. clescmpeñ:t un papel esencial, por sí
•
solo sin ncc<.~idad de la cooperación del sis-
tema P<>rvtc: ni <lcl sistema l\ttC:R-4 . 1~ Estudios
clectrofL-;iológic~~ den1ostramn) que· clara-
mente el P\'Y _•,. f,. inhibía e ·t sistcn1a P<>-"tC:, des-
cartando la acción del P<>MC: en la saciedad.
En la figura 23 ,_ se resumen las interco-
nexiones entre el tejido graso, el estómago el
páncreas y el hipotálamo.
Co CLtJ St<)NF,.,...,
En los últimos 40 años se ha profundizado
inntensamcnte, en el estudio de la intcgr.t-
649
 H1 r do crin niogia
• • • • • •

__,..
---
CNS

.., .., --.

- -- _------
(
LPB
,. , ' , • ~--- N'l.

,~
~"
CEA
~ .,
PV.
~ --- - -----~ ~
-- , ~~-""-""'4 Dltf\'

s. ·r LH llE'f

\ 'ía aferente
ARC
del \'ago
ME

. ca al de saciedad
Sea ;llc del tejido adipo. o .. K
l.c tina

Fi ci6n t jrdo g so y e s te a mela otlina 1 sensa ón sa ie a .

Sistema PO~~C .. presente en las neuronas del nücleo arcuato (ARC) y del núcleo del tracto solitario
(NTS); núcreos que contienen ~AC-4-R (receptores del sistema melanocortina): D~~V (núcleo dorsal me-
dio del vago): RET (núcleo reticular); LPB (núcleo parabraquial lateral); LH (área lateral); PVN (núcleo
paraventricular) .. CEA (núcleo central de la amígdala); AP (área postrema): ME (órgano circunventricu·
~ tar). zonas C6rcanas a las neuronas POMC. Las flechas azules son proye-cciones del sistema POrv1C:
-.
.~ fas fléchas con tinta negra son proyécciones AgRP) (éxpresan reCéptores agouti}.
~

....u
...=
e
ción del tracto ga:r;trointe.stinal con el sistema. L1.s hormona.'t gastrointt.~tinalcs son una
...... nenrioso central)' pcriféricc> gracias al descu- esperanza nue\'a en el control ele la grv.tn epi-
~

a
~
brimiento, aislamiento y sínt<.~is de varias hor-
monas gastrointestinales, a Ja identificación
~
e de nue\ros neurotrasnlL'iores} de ~u lugar de
e origen central o periférico: su sitio de acción,
E
e endocrino )' paracrino y a la capacidad de los
= investigadorc. de interpretar e integrar tantos
dt.-scubrimien tos.
En el mon1ento actual se conoce n1ucho
má. sobre la fL'iiopatología de la.-; sensacio-
nes de hambre y saciedad, gracia:r; a lo cuaJ ha
sido posible pensar en la aplietción de estos
conocimientos en el tratamiento ele la obesi-
dad estado en el ~-ual han fraca:r;ado toda~ las
terapias, excepto la cirugía hariátrica cuya in-
dicación está lin1itada a obesidades morbosas.•
infortunadamente con la presentación ele se-
ria. complicaciones, no deseadas.
demia de obt.~idad e.~i.~tentc en el momento
actual. <:uando. e comparv.tn las posibilidad<.~
de la utili:t-ación de las hormonas 8-'l..'itrointcs-
tinal<..-s en el tratamiento de la olx:sidacl con
las tcrapia..'t farn1acológicls cxistcnte..'i, pueden
encontrarse ventajas útiles y clara~ con el uso
de: las hormona.~ del rubo digt.~tivo. <:on estos
péptidos c:r; posihle controlar el apetito, con la
t.~peranza de que se presenten esc~Lsos afect(h~
secund~1rios, a deh~i:r; hajas: ya se conoce que
a clo.'iis alta.~ pueden presentar complicacio-
nes, no d<..~eablc:s como vómito. En trabajos
recientes, se demostró que el neuropéptido
PY\',.u. y el (iLP-1 con1hinado. a dosis bajas
-.
disminuían, en roedores )' en humano, , el
apetito. ~t·i <:on la utilización de la oxintomo-
clulina en humanos en un estudio corto se

650
 J~·trdocrJnolo}!IU
• • •

Neuronas CU1'003 ngcsli n <.onsunlo

,
2° orden MC -R alhnenricia enecgaa

In~ c.
tión
lng "Siil>n alinlcnticia
e alimentos

POI.I . ..
CAR~I .~"--'" ~lC.3·R
, ú leo areuato
Rcccpror ~~- Ncut•ona de 1 'orden
lcptula Rcccpror
'lcccct· ICt)tina
\'Ciltriculo

- Ghrclina
Lcptina

l.cptina
Esrl>n1ago
" " ·do gra~
•

Figura 23· • El hipotálamo es blanco de las señales del tejido graso, a través de la circulación sanguí-
nea. La reptina y Ja in-sulina por medio de sus re-ceptores estimulan las neuronas POMC (proopiomela-
nocortina). Da estos precursores, se origina la a-melanoestimulante (:x-rv1SH) .. que actúa por intermedio
de los receptores de la melanocortina (f\~C4-R) y el MC3-R para ejercer efectos catabólrcos sobre la
ingestión alimenticia y el consumo de energía. La leptina y la insulina suprimen, en cambio la ghrelina
estimula la actividad de las neuronas adyacentes que producen los neuropéptidos anabólicos, NPY y
AgRP. Existen varios tipos de interconexión entre las neuronas NPY/AgRP y las PO~~c .. lo que invo-
lucra los sistemas GABA. tAC3·A. y Y1-R (receptor Y1 ); la activación de unas neuronas pueden inhibir
las otras y viceversa. Para conseguir los efectos sobra la homeostasis energética las señales del tejido
adiposo, por intermédio dé las neuronas de primer grado:- se proyectan al núcleo arcuato y de esté al
o
área hipotalámica lateral, al núcleo paravantticular y a otros.

demostró un descenso de la ingc~ta alinlcnti- de administr.1ción de csta'i hormona.-; por vía

ci~l.•en el 25%. • -:,J 1
<:omo las homtonas ga.~trointcstinal~-; se
s·c crctan a diario toda Ja vida, se <.~pera que
no se prc.-;cntc taquifila.xL-; o que si ocurre: sea
en bajo grado.
las principal<.~ Jin1itacioncs en ht utiliza-
ción ele las hormonas ga.'i.trointestin:llcs en
la obesidad son la corta acción~ y que hasta
ahora no pueden utilizarse por vía oral. Sin
en1bargo, con lo.s adelantos actuale.-; de la in-
dustria farmacéutica es posible que en unos
poco. años .se pucclan utilizar nuevas formas
nasal o parentcn1l, de depci~ito u otras.
Sólo las experiencias clínicas a largo plazo
en trabajo-.'i controlados doble cicgot pueden
indicar la real utiliclacl de esta.~ hormon~ts en la
terapia de la obesidad.
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pcpriclc: that antagoniz<.as lcptin action
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1-26.
653
 ,
INDIC:E ANALÍTIC:<>

f: figura, t: tal,la

A <leficinic ión ele ..• 149

cpidcn1iologia clel: 150
c~rudios in1aginológicos del 156
acetato de ciprotcrona, 4 88
c~rudios paraclínicos del 155
acctaZ(>Iamida, 254
acné 462 etiología del , 151
manif~tacionc..-t c línicas del..• 1-4
clasificación del 463
acrcción, 208 multinoclular cutiroidco~ 61 4
nodular tóxico 108
adrenarquia 296, 308
adrcnocortic<>tro ina, 17 paciente con, 149, l55f
deficiencia de . 3 1 tf"J.tamiento del, l57f
adcn<,hipóflsis, 15 hotont.-s n1amari,1s 307
adenoma.·
adrcnalcs 271
e
paratiroidcos, 227
productor de a ldostcrona, 274
adip,>nectina, 638 calcio, 207,
ald<>stcrona 261 absorción intestinal del 21 215f
clcficicncia de, 243
acción de: , 262 • •

tratamiento clcl, 276 sérjco, 21 7

alc>pcsi , 4 59 calciff!rolcs, 220
clasificación de la, 63 calcit<>nin , 213 225
amen,>rrca 315 ~érica 86, 156, 182
attdrógcnos, cálculc>s renales 253
-
c:."Xc<.~iva producción de, 3 9 con1p osición de los, 254
•
acción de los, 463 carctn<>ma
anor uidca, 294 adrcnal 275
antidiabéticos, 388t dependiente de hot anana.s 511
ap,>pr<>tcína'i 563 cndon1etrial, 51
artcri,>cscler,>sis, 4 16 n1an1a:- de, 320 512
aspcrmia ~ 295 hon1hres, en, 51 4
astcnc>zoospermia, 295 próstata 514
atcroesclcro . ·i-..~ 561 tiroideo, 616
azati<>p ina 9 anaplásico~ IHH
azoc>spermia 295 cla!"ificación del . 191 t
diferenciado, 18
folic ular. 187
8 medular. 18lt !AA,. 551
~

papilar, 181 , 185

l~t\C:.L\F. v. biojJsia por a ..pirtlCilÍil cn11 agtlja cé utas óseas, 209f
jill(l cctoacidc,sis.• 398
biguanidas 384, 490 C:h\·ostCC - sigO() de 2 39
-
blocnsa}·os H c·clos orina.~, 9
bi,>psia P'>r asplrac.<Í con aguja fina cimctidin 4 89
t<>rc>i<l~-. , ele l(l6f, 170 , 172t citrato 254
bc>cio•. 76t <:olccistoquinitta 587

655
glandula hipcrinsulinisn1 , 47 -
pinC".ll 53 hipcrlipidcmias prin1arias 56-
cnfcrmedaclcs de la.• 59 ltipcrnatrcmi' , 43
tiroidc~ 63 hiper<) ·aluria, 2- 4
cáncer de la. 175
• hipcrparatir,>idismc> 20M: 5-2
citología de la 129 primario 226
estudios imagino lógicos de la: 86, J 29 a.'iintom3tico, 233
c\'aluación de la, 76 secundario. 237
#

cxan1cn ft._ico de la, 78 hipcrplasia adrcna 27 1

lingual, 610 congénita, 280
glán ·utas virilizantc 3;
adrenaJe~" 259,• 625 hiper r<,lactinemia, 19
hiperpl:tsia de la. 275 ctusa'l de 20r
par.ltircJidea..'i, 21 7 624 hipcrtcnsi()n en oc itt:-t 276
glibcnc ant·da , 383 hipcrtiroidl~mo H5 , 94
glicazida~ 383 hipcrtricosi-. 460
glimcpiridc 3H3 hip<,calccm~at 237
globulina anti imc>citica: 9 diagnóstico diferencial de, 240f
glucagonoma:
- . 526 SC\'Cf'a,• 24 1
glucc:mi:t
hip<) tsi.~ , 13, 310, 499
arterial 4 26t
adcnon1as <le la, 18
ayuna.s en: 372
anatomía de la~ 15
glucc>co ·icc>i es
#

embriología de l:t, 1
funcione, de los • • •-
711

- 8
gl cc>ncogént.~is , 4 2
estados de, 4 26
gónada 293
causas de 42H 29t
gonadotropina. ·
inducida, 44
deficiencia ele _ O
gonar uia 30H con in$ulina: 265,
síntoma.~ de, 23, 42;r
hipogonadismc>, 19, 296
H hiponatrcmia: 47, J 20 139
crónica 49
hcm,>cromatosls"' 2~) hip~._mc1lar, 48t

hcmc>glc>bina glu · lsilada, 372 hipopara iroidi.·mo, 237, 238

hcrntafrc>di ism 351 cliagnóstico de, 239
hidr<)CO · tisona, 276 etiología del , 238
hi pc:raldc>s te: roni.~n1o tratamiento.• 2 O
idiopático, 274 hipopitu •taris lC), 29
sccund arto,. -?7-1 causa'i ele" 30t
hipc:rattdrc>gcncmia, 460 hipotá ame,, 1: 3 3, 3 1O
hi(lcrandrogcnistll<> 459 hipotermia 139
cndógeno,47 1 hipotirc>idismc>, 32, H5 125
c..~ógeno 4H2 cla~ificación del , 127t
signos)' síntomas, 4 62t embarazo, }~ 132
hiperca ce tia, 228, 229 233f: -36 manift.~tacioncs clínica.._ dct, 128t
tratantiento ele la, 23- primario 4H 1
hipcrca ciuria, 2;- situacionc..~ espccjales, en, 131
hipcrfo~fatcntia, 217 t~tramicnto del, 129
hipcrfunción a rcnocc>rtica , 266 hirsu ismo" 459. 460 462t
oc

hipcrgluccmiu 36 clasificación del , 463

657
hc,rnl 1na insulinon1as, 433, 524
antidiurética. v. tJasojJresilla isc, ltmin<>l 6
crecimiento, del, 16: 499
acciones de la ;o 1
secreción ele la_• ;oo K
deficiencia ele 32
·stimulantt.~ del tiroides. v. tirotrnpilltl ket<>COD3Z<>l, 489
foliculocstimulantc 1 t: 17 K\v~tsltiork<>r.
F
4 3
lihcradora de corticotropina, 260
luteinizante, 14t, 17
paratimidt...,J.. v. partli1Jnri110ila
horntonas 1
actividad de las, 9 lactancia.• 3 17
adrenocorticalcs_• 262 lcp ina, 588
hiosítcsis de la 262 lcucc:m · . -¡H
adenohipofL'tiarias, 1- lcucina 48
almacenamiento de l~'t, 2 lc\'Otir<>xina, 1 4 f
dt.ttradación de las: 2 li1tajc o:tcc>blástic<>, 211
li11ajc ostc:oclástico, 20H
ga. trointesdnalt.~, 635
hipofisiotmpas, 14t Jinf<>D13S.• 518
lipopr<>tcína!-t -62
lihcración ele las 2
liquen amilc,i e , 551
lihrcs circul~tnte ...
•
litiasis renal cálcica.• 2-3
medición de las 4
ancr _9 • • 1 1 6
SI. C:S l..
. d 1 S~ -,
id<.-.L.'t, 7, 8, 71
fi~iología de la. 64
metaholisnto de las: 67, 6Ht
ntacroadenoma..¡.• 269
tr:~nsporte de las 2
n1an1a 305: 309, 315
hormon 1 cnt.--sis in ratirc,ldca 64 cáncer ele, 320
hucsc>.• 207
marasm<> . 443
•
tipos de, 208 médul~ · adrcnal, 284
mc:Jatonina 53
n1c:na ca, 309
menopausia, 208, 318,
mct.aboli.¡mo ósec1. r'dSt<>rn<>s del, 246
•
incidentaloma n1c orn1· ~ 384
aclrenal ) 283 mctiglinidas, 384
hipofisiario 18 mc:tjr' pona, 265
timidc.~ 165f méte,d<>
inhibidc1rcs e a «-gluco:idasa intestinal equilibrio por eliálisis, ele 7
385 inntunoquemilunlinométrico, 6
l'iC>CCClDlClSClma, 334, 542 530 raclioinnlun<>métrico -
·nsuflcicncia adrcna , 277 racliorcceptorcs, de los,
insulina, 1f 3Hl, 382t, 5H9 mi ·r<>adcnoma, 269
ajustt.~ ele, 383t minera ización <)se 212
clasificación ele la, 390
•
mine a neo tic<>id(.--s.. 261
efectos metabólicos de la .• 389 cleficicncia aislada de, 279
técnica ele aplicación de hl, 391 hipertensión :lsociada a, 276t
terapia con, 387 mitranticina.• 235
indicaciones para, 389 ixcdcnta 134
intensificada 392 monorquidia, 294

658
mc>nc>sc>mia 333 poliuria, 41
monc>vndc>tironinas,
•
69 prednisc>na ~ 9
mc>saicisnto, 333, 337 342 ohormonas 1
mutaciclnt.-s=- 176, 17 p olactina ~ 14t 15, 19 316
p olactin<, a!'t, 20
scud<>hip<>para iroidismo 24 1
ptc:rigium co11· 337
pubertad
nateglinidc 384 estadi<>s de La 308
necrosis hepá ica goda ~ 440, hon1brcs, en, 295
nefrocalcinosls~ 254
~

ncfropatía diabética, 05
neoplasias Q
cnclocrina.4t, 541 ;47
tiroideas, 161 quimeras 337
malignas 175
neu ohipófi.~is , 39
ncuropatia diabética ~ 407 R
nilutamida} 489
diolnntunc>c:nsa}'O, 4, 5t
aquitismc>t 242
o ccambio cisco) 208
rcmodclamiento osee>,. 208, 249t
ínclro1 ze 11lft-IClh6 ico -~·d
~ c, 8 • •
(

<l •
te ~ ?()
osea~ _
'<>ligozc>ospcrmia, 295 ctino a ía diabética. 402 r

c>rquitis, 299 clasificaión de la . 403

~

ostcíti.~ flbrc>sa uística, 2 29 tratamiento de la 404

osteoblastos 211 ritme> circa ian(l .• 54
c>stc:ocla.stos 208
(>Stcodistrofla re11al, 244
r

c>stcomalacia, 242, 243 S

ostcopontina 210
c>stco orosis, 246 Semen, 295
tratanlicnt<> <le la, 252 silla turca 19t
ostcoprotcgcrina, 210 síndrome
ovario 305 AC:1·H cctópico de, 270
<>vulación 312 agenesia testicular, de 350
c>xitc>cina, 317 Ba. scn-Kornz\vcig, de 566
<:c1rnelia Lange de, 462
<:o,vdcn, <le 558
p
<:u.shing, de, 266 271, 272, 77
ectópicc>, 5 36
parathormona, 213: 217 manifestaciones clcl 267t
mctaholisn1o de la 218f tipos de, 268
arkin~onism<> , 239 tratamicntc> del, 269
pc:lo, 467. lJt. !Jirsutisiii~J clcclinación funcic>nal androgénico, de,
Pcmbcrtc>n, maniobra de 164
r
303
pié diabétiC<> 412 Del c:astillo eJe 346
clasificación clcl 41 Dn\-v n, de, 332
'
pinealc>cito 53 hipoglusémico. v. hijJogltlsel1li~l
pituitaria. v. bijJofisis Klinefclter de, 298, 344

659
 metabólico..• 374t, 459 46lt trasplante de áncreas 1, 10
. ·oonan de 339.• 34lf triglicéridos, 562
O\'ario ancJrogénico poliquistico del, 471, trisc1mía, 333
473t
tri}"<,dotironina!- 69
paciente eutiroideo con enfermccladcs
e.~tr'.ltiroidca~, del .. 87
69
fC\'CCS3 ,

parant:oplá..c;ico 535 Thousseau: signo de, 239

dermatológicos, 538, 539t tumores
enclocríno .• - 3 - adrenocorticales, 271
ncurológicos, 538, 538t carcionoidcs 522
Pmtcus:- de, 558
células de los islotes, de la..~ , 524
secreción inapmpiada de vasopr~ina, de, 46
cndncrinos gastrc>cntcro-pancreáticos:
--rurner, eJe 337,. 340t
\l'crncr, de, 558 521
!<iistcma inmune 1 germinales, 34
sobrc:crc:cimicnto 506 hereditarios, 556
!'iomatclstatinoma, 527 no funcionalc..~, 527
!<tulfonilúrc_~s~ 382, 384t pi ncaJcs 58
tiroiclcc>S. v. tzeojJI~lsi~ls liTl)ideas
T

• • •
te cmia, 4
anatomía del 294
dcsorclcncs dcJ, 293
tcstc>stcrona 1 29-
tctania, 239
tiazc>lidine ionas, 386: 490 \:-aric<>ccle, 294
tire> •lclbulina 66 vasoprcsina, 39
sérica, .R ;, 129 156
\riP<lma, 526
tiroidectclm "a, 195t
tiroiditis 99, lOO, 612 vitamina : 213, 216, 220
crónica linfocítica autoinmune 145 ac~ión molecular de la, 222
linfocitica no clolorosa, 1 4 mctabolismcl ele la, 217( 22lf
Quer\'ain, etc 141 trastornos de la, 242
transitorias 141 deficiencia ele, 243
tirc>mcgalia 102
tirc>ninas circulante_~ ..• 68
tjrotoxicosis 94-100 103
en1harazo en, 112
w
ancianos en: 114, 115t
tirc>trclpina, 14t: 17 \l'hipplc, triada de 423
determinación sérica de la 9
dcficien·c ia de 32
e.~tados ele hipcrsccrcción de, 123
tirc>xina.• 68 82t
lihre 7
.,.,,do
•

tormenta tiroidea, 116 in<Jrgániccl, 64

traslocaci<in 334 radioacti\'O 111, 1-9~ 1 6f, 177f

660
OPS .~gcntina (54-11) 43 1 3 1578 OPS Honduras (504) 221 ()()91
OPS B'>livia (591 -2) 241 2303/ OPS Nicaragua (505) 289 4200
(59 1-2) 339 2177 <>PS 1\léxico (5255) 509 908 60
OPS <:c>lombia (54) 31 41 41 OPS Panamá (507) 262 00 30
OPS Cc>sta Rica (506) 25H 5810/ 257 5930 <lPS Paragua}' (595-21) 450 495
<lPS <:hile (56-2) 264 9300 OPS Perú (51-1) 421 30 30
<>PS Ecuador (593-2) 2460 330/ 2460 332 OPS República Dominicana ( 1-809) 562 15 19
OPS El Sal\radc>r (503) 29R 3491 <lPS lJrugtla}' (598·2) 707 35 90
OPS Guatemala (011 -502) 332 2032 OPS \'Cnczucla (58-211) 206 50 5
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 . Futtda111entos de Medicitt, V. ·utldantentos de OdOJltología
Cardiología :\tlatlual B~ ico de Er1dodoncia
Dermatología Odontología Pediáuica
Dolor y Cuidados PaliatiV'O. Ortoclotlcia: Teoría y Clí1lica
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El Pacier1te er1 ~ t.ado Crítico

Etldocrhlología VI. Fu11da tentos Básicos de . edici11a
Etlfermedade. Ir1fecciosas Biología ~4olecular:
Ga. troerlterología y J~Je¡latología l)fitlCi¡>i~ )' ar>licaciOtle.
Geriatría Patología
I·Ienlatologfa Microt,iología de 1~
Marlual de Electrocardiografía lrlfeccioJ\es llun1a1la.
:\1arlual de Uquiclo. )' Elecrrolito.
~larlual pata Examer1 Físico del Norrnal . ,. tdaJtleJltos de · nferotería
~latlual de 11 rapéutica ltlfeccione. k, ociaclru al Cuidado en la
~ar1ual de VII·I~~icla y otras ITS Práctica Clír1ica: Prevertciór\ v, Cotltrol
Medicina del De¡1orte
Medicirla Psicosonlática •y VII . ·UJldaJtletttos. edici11a ·'eteritlaria
Psiquiatría de Etllace Tera¡léutica Veterinaria
Nefrología
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P~ iquiatría ~ pectos Claves erl Electrocardiografia
Radiología e Imáger1e.. Diagr1ósticas Ñ I'ectos Claves e1l . eortatología
Reumatología ~ r)eCLOS Clav~ etl l Jrgenciru Odonto-
Terapia Dermatológica lógica~
l Jrgenciru erlla ¡\terlciórt Prello pitalaria J\tlas ele Parru itología
Cón1o lli cribir y Corregir url Texto
11. Fu1 da111e tos de Pe iatría etl las Cier1cias Bion1édicas
Tortlo l. Gerleralidacle. y Neotlatología Córtlo . er un Buen ~ tudiante
Torno 11. InJectología y Neun1ología ele ~ledicitla
Tortlo 111. Card. G~ L. Ertdoc. v Derm.
1 Conlr>enclio de la 15~
Ecliciótl de
Ton1o rv. Ilernat. Otlcolog, efrol. Ir1n1unología de Rojas
Oftal. ,.
•
Getlética El Paciente l Jrgente
Tomo V. Neur. Alergol. ltlmun. Reumatol, Ética ~4édica
Otor. Ortop. y l Jrgencias. E aluación lrltegral ele la Ge. tante
en ~ taclo Crítico
111. "Uil a.JtleJttos de Salud Pública
I~Ii. toria de la Medicir1a
Ton1o l. Salud Púl>lica
ltln1unología de Rojas
To1t10 11. Achnórl. de Servicio. de Salud
ltltroclucción al Pe11. an1ier1to
TorllO 111. Epidenl. Bru ica y P¡)iOs. ele
Científico en Microl>iología
lrl · e. t.
01). tetricia )' Girlecología
rv. F JtdatlleJltos de Cir gía Parasitosi.. Ilununas
Coloproctología
Orto¡ledia }' Trautllatología
lJrología

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