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ISBN: 978-84-7429-366-1

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FERP LIBRO HISTEROSCOPIA/525305/CIII07

MANUAL DE

HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Editores
Miguel ngel Huertas Fernndez
Jos M. Rojo Riol

MANUAL DE HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

MANUAL DE HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Miguel ngel Huertas Fernndez


Jos M. Rojo Riol

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona
Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
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ISBN: 978-84-7429-366-1
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A U T O R E S

Ignacio guila-Collantes Velasco


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Victoria Bravo Violeta


Unidad de Endoscopia Ginecolgica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Laura Almarza Lpez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Mnica Cambra Moo


Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Severo Ochoa
Legans (Madrid)

Sonsoles Alonso Salvador


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Paloma Castellanos Bolado


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Carmen lvarez Conejo


Unidad de Endoscopia Ginecolgica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Enrique Cayuela Font


Jefe del Servicio de Obstetricia
y Ginecologa
Hospital de Vic
Barcelona

Miguel lvaro Navidad


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Mercedes Andeyro Garca
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Sanitas La Zarzuela
Madrid
M. Luisa Aznrez Alonso
Unidad de Endoscopia Ginecolgica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Ignacio Cristbal Garca


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Sanitas La Zarzuela
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Nuria de Argila Fernndez-Durn
Profesora titular de la Escuela
de Enfermera de la Cruz Roja Espaola
Madrid
Universidad Autnoma de Madrid

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Laura de Mingo Romanillos


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Carmen Guilln Gmez


Unidad de Endoscopia Ginecolgica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Sonia Daz Rodrguez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Juan Jos Escribano Trtola


Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Severo Ochoa
Legans (Madrid)

Miguel ngel Huertas Fernndez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Mara Fernndez Chereguini


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Jess Salvador Jimnez Lpez


Unidad de Endoscopia Ginecolgica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

Gonzalo Folgueira Valle


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
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Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Hospital Universitario Ramn y Cajal
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Hospital Universitario de Getafe
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Gala Lpez Gonzlez


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Hospital Universitario 12 de Octubre
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Unidad de Endoscopia Ginecolgica
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Hospital Universitario de Getafe
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AUTORES

M. Luisa Mariscal Flores


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Hospital Universitario de Getafe
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M. Jos Navarro Martnez


Servicio de Anestesia y Reanimacin
Hospital Universitario de Getafe
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Luis Martnez Corts


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Vanesa Ocaa Martnez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
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Francisco Mateos Burguillo


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Hospital Universitario de Getafe
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Vicente Manuel Patio Maraver


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Hospital Universitario de Getafe
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Enrique Moratalla Bartolom


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal
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Daniel Paz Martn


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Hospital Universitario de Getafe
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Jos Luis Muoz Gonzlez


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Hospital Universitario 12 de Octubre
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Teresa Muoz Fernndez


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M. Cruz Muoz Montero


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Hospital Universitario de Getafe
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Concepcin Prez Sagaseta


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Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

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Mriam Puente Yage


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Hospital Clnico San Carlos
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Rafael Ruiz Campa


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Hospital Universitario de Getafe
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Elia Ramiro Arcediano


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Hospital Severo Ochoa
Legans (Madrid)

Carmen Sabadell Carnicero


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Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Artemisa Recio Conde


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Hospital Universitario de Getafe
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Virginia Snchez Milln


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Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Manuel Repolls Escarda


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Hospital Universitario Ramn y Cajal
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Carlos Seco del Cacho


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Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Cristina Rodrguez Mrquez


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Hospital Universitario de Getafe
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Isabel Sols Villamarzo


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Hospital Universitario de Getafe
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Jos M. Rojo Riol


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Hospital Universitario de Getafe
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Antonio Tejerizo Garca


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Hospital Universitario 12 de Octubre
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Alicia Romo Prez


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

Csar Uguet de Resayre


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe
Madrid

N D I C E

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

CAPTULO 1
Historia de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cristina Rodrguez Mrquez, Miguel lvaro Navidad, Jos M. Rojo Riol,
Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado
CAPTULO 2
Instrumentacin y medios de distensin en histeroscopia . . . . . . . . . . .
Laura Almarza Lpez, Laura de Mingo Romanillos, Beln Lampaya Nasarre,
Alicia Romo Prez e Isabel Sols Villamarzo
CAPTULO 3
Principios bsicos de electrociruga en histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . .
Vicente Manuel Patio Maraver, Laura de Mingo Romanillos,
Sonsoles Alonso Salvador, Antonio Garca Frutos y Carlos Seco del Cacho

17

27

37

CAPTULO 4
Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . .
Juan Jos Escribano Trtola, Elia Ramiro Arcediano y Mnica Cambra Moo

45

CAPTULO 5
Anestesia y premedicacin en histeroscopia diagnstica
y quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daniel Paz Martn, M. Cruz Muoz Montero, M. Luisa Mariscal Flores,
Yolanda Lpez Vzquez, M. Jos Navarro Martnez y Rafael Ruiz Campa

57

CAPTULO 6
Ecografa e histeroscopia. Tcnicas complementarias . . . . . . . . . . . . . .
Miguel ngel Huertas Fernndez, Jos M. Rojo Riol, Ana Isabel Gonzlez Bermejo,
Luis Martnez Corts y Csar Uguet de Resayre

67

10

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

CAPTULO 7
Microcolpohisteroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Mateos Burguillo, Miguel lvaro Navidad, Cristina Rodrguez Mrquez,
Gonzalo Folgueira Valle y Javier Moreno Calvo
CAPTULO 8
Hemorragia uterina disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mriam Puente Yage, Mercedes Andeyro Garca e Ignacio Cristbal Garca
CAPTULO 9
Hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio . . . . . . . . . . . . . . .
Jess Salvador Jimnez Lpez, Carmen lvarez Conejo, Jos Luis Muoz Gonzlez,
M. Luisa Aznrez Alonso, Concepcin Prez Sagaseta, Carmen Guilln Gmez,
Cristina Gonzlez Macho, Gala Lpez Gonzlez, Victoria Bravo Violeta
y Antonio Tejerizo Garca
CAPTULO 10
Tratamiento con tamoxifeno. Control ecogrfico e histeroscpico . . . .
Ignacio guila-Collantes Velasco, Artemisa Recio Conde, Irene Prez de vila,
Consuelo Hernndez Imaz y Vicente Manuel Patio Maraver
CAPTULO 11
Histeroscopia en esterilidad-infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virginia Snchez Milln, Sonia Daz Rodrguez, Carmen Sabadell Carnicero,
Teresa Muoz Fernndez y Miguel ngel Huertas Fernndez
CAPTULO 12
Principios bsicos en histeroscopia quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonia Daz Rodrguez, Mara Fernndez Chereguini, Virginia Snchez Milln,
Jos M. Rojo Riol y Alicia Romo Prez
CAPTULO 13
Extraccin de dispositivos intrauterinos y cuerpos extraos
por histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irene Prez de vila, Ignacio guila-Collantes Velasco, Francisco Mateos Burguillo,
Gonzalo Folgueira Valle y Laura Almarza Lpez
CAPTULO 14
Plipos endometriales. Tratamiento histerscopico . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos M. Rojo Riol, Miguel ngel Huertas Fernndez, Laura Almarza Lpez,
Virginia Snchez Milln e Irene Perz de vila

81

85

99

107

115

133

147

153

NDICE

CAPTULO 15
Miomectoma histeroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tirso Prez Medina, Enrique Cayuela Font y Nuria de Argila Fernndez-Durn
CAPTULO 16
Tcnicas de ablacin endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irene Pelayo Delgado, Jess Lzaro Carrasco de la Fuente,
Enrique Moratalla Bartolom y Manuel Repolls Escarda
CAPTULO 17
Malformaciones uterinas. Tratamiento histeroscpico . . . . . . . . . . . . . .
Teresa Muoz Fernndez, Vicente Manuel Patio Maraver, Vanesa Ocaa Martnez,
Francisco Mateos Burguillo y Miguel lvaro Navidad
CAPTULO 18
Esterilizacin tubrica por histeroscopia (Essure) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muoz Fernndez, Carmen Sabadell Carnicero,
Cristina Rodrguez Mrquez y Artemisa Recio Conde
CAPTULO 19
Electrocoagulacin bipolar con suero fisiolgico. VersaPoint . . . . . . .
Sonsoles Alonso Salvador, Beln Lampaya Nasarre, Laura Almarza Lpez,
Jos M. Rojo Riol y Miguel ngel Huertas Fernndez
CAPTULO 20
Complicaciones de la histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Daz Rodrguez, Laura Almarza Lpez,
Luis Martnez Corts y Jos M. Rojo Riol
CAPTULO 21
Futuro de la histeroscopia diagnstica y quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . .
Artemisa Recio Conde, Ignacio guila-Collantes Velasco,
Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos
y Miguel ngel Huertas Fernndez

163

177

193

207

219

227

235

11

13

P R L O G O

Es para m una gran satisfaccin prologar este libro por mltiples razones. La primera, inherente a la personalidad del autor-coordinador de ste, el Dr. M. A. Huertas,
al que me une una gran amistad y una relacin estrecha, de largo tiempo ya. Le conoc en 1985, cuando l, recin terminada la carrera y realizando el servicio militar
(hoy ya desaparecido), vino a consultarme para que le dirigiera la tesina (hoy tambin extinta), siendo yo profesor adjunto de la Universidad Complutense de Madrid,
en el Hospital 12 de Octubre. Cuando en 1986 acced a la jefatura de servicio de la
Cruz Roja, l eligi este hospital para iniciar su residencia en Obstetricia y Ginecologa.
Al movernos al nuevo Hospital de Getafe, lo hizo con nosotros en calidad ya de personal facultativo, sucedindome ms tarde en la jefatura de servicio que dej vacante
al acceder a la ctedra de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Autnoma de
Madrid. La calidad y la calidez de la relacin son pues manifiestas. La segunda razn
es el tema elegido, porque la histeroscopia ha estado muy ligada a esta trayectoria. En
el ao 1987 un grupo de espaoles acudimos a Pars a presenciar los primeros balbuceantes pasos de la histeroscopia, con el Dr. Hamou, uno de sus pioneros, como maestro de ceremonias. Al volver, personalmente tena tomada la decisin de instaurar la
tcnica en nuestro hospital, y as lo hice, en una destartalada buhardilla del antiguo
y bello Hospital Central de Cruz Roja, en la avenida Reina Victoria. La tcnica hizo
fortuna, evitando muchos legrados y convirtindose en el patrn de referencia para el
diagnstico de las metrorragias y otras patologas uterinas. Cuando llegamos a Getafe
diseamos un quirfano ambulatorio slo para este menester, que fue frecuentado por
mltiples doctores, afanosos de aprender la tcnica. El autor de este libro creci, ginecolgicamente hablando, familiarizado con ella y ha tenido ocasin ahora de demostrarlo. La tercera y ltima de las razones la he expresado en distintas ocasiones. Pocos
tienen la suerte de tener buenos profesores en la etapa de formacin y buenos coa-

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gentes en la etapa de la determinacin. Tras trabajar con denuedo, la obra del Dr.
Huertas ve la luz y, estoy seguro, rielar en el arsenal bibliogrfico de la histeroscopia.
Le deseo el mayor de los xitos y, a los lectores, que aprendan con ella y les sea til.

Jos Bajo Arenas


Presidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Madrid, mayo de 2008

15

I N T R O D U C C I N

Hoy ya nadie duda de que tanto la ecografa como la histeroscopia han sufrido tal desarrollo en los ltimos aos que han revolucionado el campo de la ginecologa. Cuando
me plante hacer una revisin y puesta al da de las tcnicas histeroscpicas, empec a
comprender los cambios que se haban producido tanto en la tcnica en s como en
nuestra visin de la especialidad a travs de ella.
Fue al inicio de la dcada de 1990 cuando comenc a abordarla trabajando a las rdenes del Prof. Bajo, el cual apost por las tcnicas endoscpicas, y dentro de ellas, por
una que se estaba iniciando en algunos hospitales espaoles, pero que ya entonces percibi que se convertira en imprescindible, empezando a reemplazar en gran medida
prcticas tradicionales como el legrado.
Nos encontrbamos con un mtodo diagnstico que, adems de poder visualizar con
l directamente la cavidad uterina, era capaz de tomar biopsias dirigidas y efectuar,
con mnimo riesgo, intervenciones directas sobre el endometrio. Esto se nos mostraba, en primer lugar, como el mtodo complementario ideal a la ecografa, tcnica
por la que tambin habamos apostado desde haca tiempo, y en segundo lugar, como
un mtodo teraputico excepcional.
Han sido muchos los gineclogos y residentes que nos hemos formado en el Hospital
de Getafe, desde los inicios con la Dra. Pilar Lpez Mora, el Dr. Prez Medina y el
actual responsable de la unidad, el Dr. Rojo. Creo que se han ido cumpliendo los dos
principales objetivos que en su inicio se propuso el Dr. Bajo: crear una unidad de
histeroscopia asentada en conceptos y tcnicas, y poder ser una unidad docente de la
que salgan adecuadamente formados todos los que por all pasan y quieren aprender.
Hoy da la histeroscopia cumple los dos criterios bsicos para ser considerada, dentro de la ciruga endoscpica, como procedimiento estndar: primero, que su eficacia
es igual o superior a la obtenida por los procedimientos quirrgicos convencionales, y
segundo, que presenta un fcil acceso a los actos operatorios con indicaciones bien establecidas.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Sabemos que cada vez hay ms y mejores unidades histeroscpicas trabajando con el
objetivo de ir mejorando la calidad asistencial, perfeccionando la tcnica y dando a los
nuevos gineclogos las bases para trabajar mejor, abiertos cada vez a ms innovaciones
y ampliando el campo de las indicaciones histeroscpicas.
Este manual nace con la intencin de reunir la gran experiencia en histeroscopia de
las unidades que trabajan en Madrid. Esto hubiese sido imposible sin el gran esfuerzo efectuado por el Dr. Rojo, que ha llevado a cabo un eficaz trabajo de coordinacin.
l ha aportado en este libro, adems de su gran experiencia, su gran entusiasmo. Nuestra
pretensin es que sea una gua bsica til para el que se enfrenta por primera vez con
la histeroscopia, un recordatorio para aquellos que en su prctica diaria no se dedican
de forma exclusiva pero que no quieren dejarla, y por ltimo, el modo de que los grandes profesionales que estn trabajando y que han colaborado en este trabajo nos expongan su experiencia.
Quisiera terminar la introduccin dando las gracias a todos los gineclogos que han
colaborado y trabajado en este libro. Me consta el tiempo y el gran esfuerzo empleado. Espero que nos sirva a todos para mejorar en nuestro trabajo diario.

Getafe, mayo de 2008

Dr. Miguel ngel Huertas


Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Getafe. Madrid

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C A P T U L O

Historia de la histeroscopia

Cristina Rodrguez Mrquez, Miguel lvaro Navidad, Jos M. Rojo Riol,


Javier Moreno Calvo y Paloma Castellanos Bolado

Recorrido histrico de la histeroscopia


La tcnica endoscpica constituye hoy un mtodo diagnstico y teraputico indispensable en muchas de las especialidades mdicas. Dentro de la ginecologa, uno de sus
principales usos es el estudio diagnstico y teraputico de la cavidad intrauterina, la
histeroscopia.
Su origen se sita a principios del siglo XIX. Estudiando la cronologa de su desarrollo observamos que, de las diferentes tcnicas, la histeroscopia es la que se ha visto
ms relegada. Esto se debe a la dificultad de su aplicacin, no slo por las dificultades tcnicas propias del desarrollo de la endoscopia, sino tambin por las particularidades de la cavidad uterina, que exige de la tcnica que permita una adecuada distensin y un control del posible sangrado de la mucosa endometrial.

Primeros avances en histeroscopia


La primera visin endoscpica del cuerpo humano fue realizada por Bozzini1 en 1806,
utilizando un tubo hueco que conduca luz procedente de un candil a las cavidades
corporales y que denomin lichtleiter. Es considerado el padre de la endoscopia. Sin
embargo, en aquel momento fue amonestado por curiosidad indebida (fig. 1).
En 1869 Pantaleoni2 utiliz el primer endoscopio, diseado por Desormeaux3 en
1865 para la visualizacin de la uretra y la vejiga, y la cavidad uterina de una anciana de 60 aos con metrorragias. El instrumento permita rellenar la vejiga con lquido y observar su mucosa a travs de un cristal fijado en su extremo. Con l, describi

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

una mucosa endometrial engrosada, con importantes excrecencias polipoides que


cauteriz con nitrato de plata. En aquel momento, Pantaleoni tuvo que enfrentarse a
otros clnicos quienes postulaban que el mismo examen poda realizarse digitalmente (figs. 2 y 3).

FIGURA 1.

FIGURA 3.

FIGURA 2.

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA

Fue Nitze4, en 1879, quien dise el primer instrumento ptico realmente til para
la visualizacin endoscpica de la vejiga, ya que permita dirigir la luz mediante un
sistema de lentes, ampliando el campo de visin. En 1895 Bumm5 emple este cistoscopio en la cavidad uterina, realizando el diagnstico y el tratamiento de diversos
casos de endometritis, plipos endometriales y adenocarcinomas, pero se encontr con
el sangrado como principal inconveniente; as, el modelo de Nitze, muy til para el
estudio vesical, presenta grandes dificultades derivadas del mayor grosor miometrial
y de la fragilidad y sangrado endometrial (fig. 4).
En 1898, Duplay y Clado6 publicaron un tratado de histeroscopia en el que se describen varios aparatos con fuente de iluminacin elctrica externa, la tcnica empleada y sus indicaciones. En esta misma lnea, Clado introdujo la lmpara incandescente inventada por Edison en 1879 como medio de iluminacin.
Es en 1907, de la mano de David7, cuando nace la histeroscopia moderna. David
aplic los principios del cistoscopio de Nitze y dise una pieza de cristal que, colocada en el extremo del endoscopio, impeda que la sangre entrase por l y permita una
mejor visualizacin de la mucosa. Es lo que se denomin histeroscopia de contacto,
que pretenda obviar la distensin uterina (fig. 5).
David public una serie de 25 casos en los que la tcnica discurri sin complicaciones, describiendo las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento. Sin embargo,
su uso no permita una visin panormica de la cavidad ni la actuacin teraputica
sobre ella.
Pero, en este momento de su desarrollo, los principales inconvenientes del uso de la
histeroscopia siguen siendo los mismos: la distensin de la cavidad uterina, dificultada por la capa miometrial, y la visualizacin de la mucosa endometrial si se produce una hemorragia, aunque fuese de escasa cuanta.

FIGURA 4.

FIGURA 5.

19

20

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Heineberg8, en 1914, desarroll el primer histeroscopio con un sistema de flujo con


dos canales de irrigacin independientes, uno para la entrada y otro de salida del lquido, lo que permita limpiar la sangre de la cavidad y, al mismo tiempo, eliminar el
calor de la fuente de luz (fig. 6).
En 1926, Seymour9 propuso la utilizacin de un broncoscopio de 6 mm de dimetro para la visualizacin de la cavidad endometrial, obteniendo muy buenos resultados. Mickulicz-Radecki10 y Von Freund, en 1927, presentaron los primeros resultados
empleando un histeroscopio dotado de un sistema de irrigacin intrauterina que les
permita visualizar los ostia tubricos y la pared uterina y que denominaron kuretoscope.
Con este diseo realizaron electrocoagulacin de la porcin intramural de las trompas
uterinas como mtodo de esterilizacin definitiva (fig. 7).

FIGURA 6.

FIGURA 7.

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA

En 1925, Rubin11 ide un sistema de distensin miometrial mediante la insuflacin


de CO2 en la cavidad uterina. Los resultados no fueron buenos ya que algunas pacientes presentaron complicaciones secundarias al neumoperitoneo, por lo que se desestim su uso.
Schroeder, tras numerosos estudios, notific que una presin intrauterina entre 25
y 30 mmHg sera suficiente para una correcta distensin de la cavidad, y que por encima de 55 mmHg el fluido pasara a la cavidad abdominal. Fue quien promulg elevar el contenedor del fluido para conseguir aumentar la presin en el tero.
Segond, en 1934, dise un histeroscopio operativo de 10 mm que permita el paso
de instrumental y de este modo realizar electrocoagulacin; adems, realiz numerosos trabajos sobre el control de la presin y la distensin miometrial (fig. 8).

FIGURA 8.

Un gran paso en la endoscopia fue la introduccin de la luz fra por parte de Fourestiere,
Vulmiere y Gladu en 1952.
Este mismo ao, Norment12 desarroll un histeroscopio en cuyo extremo fij un fino
baln de caucho que constitua el sistema de dilatacin y que permita una muy buena visualizacin de la cavidad tras su insuflacin, pero no permita el trabajo sobre la
mucosa endometrial. Silander13 dise tambin un sistema parecido que permita una
buena visualizacin de la cavidad, pero ninguna actuacin teraputica, por lo que el
mtodo se abandon (fig. 9).
En 1957, junto a sus colaboradores, Norment public su ltimo diseo, un asa
que permita la reseccin de plipos y miomas y que sirvi de base a los modernos
resectoscopios. Su trabajo fue continuado por otros autores como Gribb y Burnett.

21

22

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 9.

En 1957, Palmer14 propuso el uso del endoscopio de Segond, el cual dispona de un


dimetro reducido, lo que evitaba la dilatacin cervical previa y permiti la introduccin en aos posteriores de la histeroscopia como una prueba ambulatoria.
Otro campo del uso de la histeroscopia es la visualizacin de la gestacin intratero; en este aspecto, autores como Mori o McCarthy fueron pioneros en los primeros
aos de la dcada de 1950.
Mori15 desarroll intensamente el uso de cmaras conectadas al histeroscopio, as
como la introduccin de fibrohisteroscopios flexibles especialmente tiles en embrioscopia. Fue l mismo, quien en 1956 describi el movimiento temprano en los embriones. Hayashi tambin utiliz miniendoscopios flexibles que permitan realizar tomas
de gran calidad de las porciones intratubricas y el paso del embrin por ellas.

Histeroscopia actual. ltimos avances


En 1970, Edstrm y Fernstrm16 emplean por primera vez el dextrano al 35 % para
la distensin de la cavidad, pues dada su elevada viscosidad no se mezcla con la san-

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA

gre, obteniendo una gran visibilidad durante las intervenciones. Otros autores optaron por retornar al uso de fluidos de baja viscosidad, como la solucin salina (Sugimoto)
o el dextrano al 5 % (Quiones y Guerrero)17.
El mayor avance vino por el desarrollo de las bombas de insuflacin, que permitan
controlar la presin de irrigacin sin que superase la presin vascular, disminuyendo
as las posibles complicaciones de la tcnica.
Lindemann18, en 1972, reintrodujo la insuflacin con CO2 y estableci los lmites
de peligrosidad para el gasto del mismo, de 200 mmHg. Porto19 estableci los lmites de presin de la distensin uterina en 150 mmHg.
En 1976 introdujo el histeroinsuflador de presin de CO2 controlada. Sin embargo,
el uso excesivo de CO2 produce efectos secundarios muy graves, por lo que es necesario el desarrollo de insufladores electrnicos de gran precisin.
Hasta ese momento, el histeroscopio de menor dimetro era de 7 mm, lo que exiga
de dilatacin previa del canal endocervical, as como de anestesia general. Fue en 1980
cuando Parent y otros redujeron el dimetro total del histeroscopio a 4 mm, lo que
permita eludir la dilatacin cervical, la tcnica anestsica previa y convierte definitivamente a la histeroscopia en una prueba que puede realizarse de forma ambulatoria.
En 1975, Iglesias et al.20 disearon un resectoscopio de doble va con canales independientes de succin e irrigacin, que permita una irrigacin continua y contribua
a solucionar el problema del fluido de lquidos durante la intervencin. Esta irrigacin continua permite trabajar con una menor presin y una mejor visualizacin. Es
el diseo a partir del cual se han desarrollado los modelos posteriores.
En 1976, Neuwirth y Amin21 publicaron lo que pueden considerarse las primeras
intervenciones resectoscpicas sobre reseccin de miomas submucosos. En 1981 se realiz la primera ablacin endometrial, llevada a cabo por Goldrath22, quien public el
uso del lser YAG. Fue en 1983 cuando De Cherney y Poland23 presentan la primera
serie de casos de ablacin endometrial como tratamiento de metrorragias, con muy
buenos resultados, tanto en cuanto a la realizacin de la tcnica como a la resolucin
definitiva del cuadro.
Hamou24 en 1980 reintrodujo el concepto de la histeroscopia de contacto mediante un diseo que permita al mismo tiempo realizar una visin panormica y amplificar 150 veces la visualizacin de determinadas reas. Este concepto se denomin
microcolpohisteroscopia, y no se usa de forma rutinaria, aunque s se estableci la visualizacin sistemtica del canal endocervical durante la realizacin de la prueba.
En 1982 se realiz el I Simposio Europeo sobre Histeroscopia. En 1983 se funda la
Sociedad Europea de Histeroscopia en el Instituto Dexeus de Barcelona.
Otro aspecto que se desarrolla especialmente desde la dcada de 1980 es la esterilizacin mediante electrocoagulacin tubrica bilateral histeroscpica. Se iniciaron diver-

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

sos ensayos a gran escala que fueron suspendidos tras la aparicin de complicaciones
graves. En este aspecto, fue determinante la aparicin en 2000 del sistema de dispositivos intratubricos desarrollado por Valle25,26 como mtodo de planificacin familiar.
Su uso se ha extendido ampliamente por todo el mundo gracias a sus buenos resultados.
En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la tcnica histeroscpica27 se dirigen
hacia la aparicin de instrumental que facilite la realizacin de un mayor nmero de
procedimientos ambulatorios, como los nuevos micromorceladores. Adems, el gran
desarrollo de la monografa contribuye a una mejora en la evaluacin de la cavidad uterina, aumentando la precisin en el momento actual en la indicacin de la tcnica histeroscpica28,29.

Bibliografa
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Erleuchtung innerer Hhlen und Zwischerume des lebenden animalischen Krpers. Weimar: LandesIndustrie-Comptoir; 1807.
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J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:407-18.
29. Labastida Nicolau R. Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona: Salvat; 1990.

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C A P T U L O

Instrumentacin y medios
de distensin en histeroscopia

Laura Almarza Lpez, Laura de Mingo Romanillos,


Beln Lampaya Nasarre, Alicia Romo Prez e Isabel Sols Villamarzo

Introduccin
La medicina, en la actualidad, ha introducido la va endoscpica en muchas de sus especialidades, y la ginecologa es una de las que se beneficia de esta introduccin. La
primera histeroscopia diagnstica se realiz en 1869, y en ella se pudo observar la cavidad uterina con un histeroscopio de 20 mm (Pantaleoni). El avance de esta tcnica
ha precisado ms de 100 aos hasta conseguir la aparicin y mejora de innovaciones
tcnicas y tecnolgicas (mejora en los medios de distensin, reduccin del dimetro
del instrumental, aparicin del microhisteroinsuflador de Hamou para controlar el flujo de CO2, etc.). Gracias a estos ltimos, hoy da es posible realizar un amplio examen
del interior del tero en la consulta y sin necesidad de anestesia alguna. Dado que la
cavidad uterina alberga una parte importante de los procesos patolgicos, tanto malignos como benignos de la ginecologa, es importante su completa y adecuada evaluacin para un posterior manejo clnico-teraputico. Para ello, se necesita un gineclogo cualificado y experto en esta tcnica, con un conocimiento profundo de todo el
instrumental y de los dispositivos necesarios.
INSTRUMENTAL
Fuente de luz fra

Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumnico la franja


correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de evitar el efecto de calentamiento.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

La histeroscopia es una prueba que se realiza siempre bajo visin endoscpica por
vdeo, por lo que las caractersticas tcnicas de la fuente de luz influyen en gran medida en la calidad de la imagen. Debe ser de gran calidad, y para ello puede ser de dos
tipos:
Halgena: mnimo de 250 W.
Lmpara de xenn (fig. 1): con la que se obtienen mejores resultados. Mnimo
175 W o 300 W para intervenciones especiales o histeroscopios en miniatura.
La unin de la fuente de luz al histeroscopio se realiza mediante cables flexibles de
fibra ptica de 5 mm de dimetro y unos 180 cm de longitud.

FIGURA 1. Lmpara de xenn.

Sistema videptico

Se compone de cuatro elementos bsicos:


Monitor de televisin especfico con salida RGB.
Videocmara endoscpica (fig. 2): existen cmaras con un solo chip o bien las
que se tiende a usar hoy da: las de tres chips CCD. Los criterios tcnicos para elegir una cmara u otra son: la resolucin (nmero de lneas en pxeles), la sensibilidad por unidades de lux y una elevada calidad de salida/imgenes del vdeo.
Unidad de vdeo para grabacin de imgenes (fig. 3).
Impresora para obtener material fotogrfico.

INSTRUMENTACIN Y MEDIOS DE DISTENSIN EN HISTEROSCOPIA

FIGURA 2. Videocmara endoscpica.

FIGURA 3. Unidad de vdeo.

Histeroscopio

Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Puede ser flexible o rgido. Los rgidos (fig. 4) se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0, 12 y 30.
El que se emplea habitualmente es el de 30. Los dimetros ms utilizados son los de
3-4 mm. Suelen estar constituidos por dos piezas: el telescopio y la vaina desmontable de proteccin.
Los histeroscopios flexibles se llaman as por la flexibilidad de su extremo, que nos
permite dirigir la punta hacia el lugar que nos interese. El dimetro externo es de 3,64,9 mm. No han demostrado mejores ventajas sobre los rgidos.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 4. Histeroscopio rgido.

Es posible en ambos casos la utilizacin de material accesorio para la realizacin de


toma de biopsia o para extirpar plipos si fuera necesario. Para ello se cuenta bsicamente con pinza de biopsia, pinza de agarre y tijera (fig. 5).
El histeroscopio quirrgico es el resectoscopio (electrociruga), que consta de cuatro
elementos:
ptica de 4 mm, con visin foroblicua, que puede ser de 0, 12 o 30 (el ms
usado es el de 12).
Electrodo conectado a una unidad electroquirrgica (bistur, asa, bola rodante,
rodillo liso o espiculado y electrotomo).
Vaina interna para la irrigacin de la cavidad uterina con medio lquido.
Vaina externa para la extraccin del lquido de irrigacin.
Estas dos ltimas vainas permiten una irrigacin y aspiracin continuas, con una
renovacin rpida del lquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y
una visin clara de la cavidad.
Los lquidos empleados en electrociruga deben ser soluciones no electrolticas, para
evitar la transmisin de la corriente elctrica.

INSTRUMENTACIN Y MEDIOS DE DISTENSIN EN HISTEROSCOPIA

FIGURA 5. Pinza de biopsia, pinza de agarre


y tijera bsicamente.

Generador de alta frecuencia monopolar para electrociruga

Es un generador electroquirrgico de alta frecuencia monopolar, con control automtico y alarma acstica de control. El poder de corte se regula automticamente
dependiendo de la resistencia del tejido. La electrociruga puede utilizarse para coagulacin, seccin o una combinacin de ambas. La coagulacin se caracteriza por perodos intermitentes de actividad elctrica, que causan deshidratacin celular y coagulacin de las protenas con la consiguiente hemostasia. El corte, no modulado, es una
corriente continua que produce un rpido aumento de la temperatura intracelular y la
explosin de las clulas tratadas.
Medio de distensin de la cavidad uterina

La correcta distensin de la cavidad uterina es una condicin fundamental para una


adecuada tcnica histeroscpica. Las formas de distensin ms comunes se dividen en
dos categoras: gases (slo para histeroscopias diagnsticas) y lquidos (para histeroscopias diagnstica y quirrgica).

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Gases

Bsicamente se usa el dixido de carbono (CO2) (introducido por Lindemann en 1972).


Es un gas inerte, seguro e incoloro, similar al del aire, por lo que ofrece una visin clara. Se presenta en bombonas de 4,5 litros adaptables al insuflador.
Se necesita un insuflador, que se encarga de dar un flujo y una presin de gas constantes, sin exceder los lmites mximos, para distender adecuadamente la cavidad uterina. Los histeroinsufladores constan de un manmetro indicador de llenado, que a
su vez informa del gas consumido al trmino de cada exploracin; un manmetro de
presin intrauterina; un manmetro de flujo de CO2 (ml/min), y reguladores manuales de la presin y/o flujo. Los flujos usados en la prctica diaria son 25-60 ml/min y
presiones entre 50 y 100 mmHg. No se deben sobrepasar los 100 ml/min de flujo ni
los 200 mmHg de presin.
Lquidos

Suelen ser lquidos de bajo peso molecular, con soluciones electrolticas y no electrolticas. Las soluciones electrolticas (soluciones salinas y fisiolgicas) se usan para distender la cavidad en casos en los que no se aplique electricidad. Son las ms utilizadas
en la histeroscopia diagnstica. Las soluciones hipertnicas no electrolticas (glicina y sorbitol/manitol) estn indicadas en la histeroscopia quirrgica por su bajo nivel de toxicidad, no conduccin de la electricidad y buena visin endoscpica. Como desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podra provocar hipervolemia
con hiponatremia o un sndrome de intravasacin.
Los sistemas utilizados para controlar la presin y el flujo con la distensin lquida
son los siguientes:
Cada por gravedad: elevando la bolsa a unos 90-100 cm sobre el perin de la
paciente (1,5-2 m con respecto al histeroscopio), se alcanza una presin de 85105 mmHg.
Manguito de presin: infladores alrededor de la bolsa, que producen presin sobre
sta de unos 80 mmHg.
Bomba elctrica de succin-irrigacin (fig. 6): til para mantener un campo visual
claro y una dilatacin constante de la cavidad uterina. El flujo empleado
habitualmente es de 200 ml/min, la presin de salida, 75 mmHg, y la presin
de succin, 0,25 bar.

INSTRUMENTACIN Y MEDIOS DE DISTENSIN EN HISTEROSCOPIA

FIGURA 6. Bomba elctrica


de succin-irrigacin.

Medios de esterilizacin

Todos los elementos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados despus de cada intervencin. Se encuentran disponibles los siguientes sistemas:
Esterilizacin qumica: los instrumentos se sumergen en solucin de glutaraldehdo. Con 20 min de inmersin se pueden desactivar virus como el de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis C y B.
Esterilizacin en autoclave: las partes plsticas no pueden esterilizarse con este sistema. Con 20 minutos sera suficiente.
Esterilizacin con gas: se emplea xido de etileno. Tarda unas 72 horas en completarse el proceso.
ORGANIZACIN DE LA CONSULTA (fig. 7)

La histeroscopia diagnstica es considerada como un procedimiento ambulatorio rutinario, inocuo, que no requiere medicacin o anestesia de ningn tipo y que reduce la
incomodidad de la paciente al mnimo posible.
Se necesita:
Mesa operatoria.
Los instrumentos anteriormente comentados, colocados en una estantera, habitualmente ubicada al lado contrario del dominante del gineclogo.
Mesita accesoria para la colocacin del instrumento de biopsia o corte.
Auxiliar o profesional de enfermera.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 7. Sala de histeroscopia.

MTODO

Antes de comenzar la histeroscopia, como en todo acto mdico, es necesaria la realizacin primero de una historia mdica y despus la exploracin ginecolgica una vez
que la paciente se encuentre colocada en la mesa de operaciones.
En mujeres en edad frtil el momento adecuado para la realizacin de la prueba es
la fase proliferativa (entre el sexto y el dcimo da del ciclo). Se coloca a la paciente
en posicin de dorsolitotoma baja y se lleva a cabo la limpieza del exocrvix con solucin
antisptica. Se pinza el labio anterior del crvix con pinza de Pozzi (si el tero est
en retroflexin se recomienda pinzar el labio posterior), aunque es posible la realizacin
de la prueba sin pinzamiento cervical. Se introduce el histeroscopio por el orificio cervical externo, momento en el que se inicia la insuflacin para la distensin. Lentamente
se sigue el canal cervical, realizando una suave presin hasta atravesar el orificio cervical interno, momento levemente doloroso para la paciente. Una vez vencida la resistencia del orificio cervical interno, se espera unos segundos, permitiendo as la dilatacin

INSTRUMENTACIN Y MEDIOS DE DISTENSIN EN HISTEROSCOPIA

de la cavidad uterina y la recuperacin de la paciente. Se deben buscar ambos ostia tubricos y realizar la revisin cuidadosa y completa de la cavidad uterina, realizndose,
si fuera preciso, la toma de biopsia o la extirpacin de plipo si lo hubiere.

Conclusiones
La histeroscopia ha abierto un nuevo panorama en el campo diagnstico y teraputico para la evaluacin del canal cervical y la cavidad uterina, superando en todo a tcnicas diagnsticas como el legrado. El avance tecnolgico ha permitido la mejora de
los materiales y los mtodos, y es hoy da una tcnica relativamente fcil de realizar
para el gineclogo y casi inocua y bien tolerada por la paciente, siendo mtodo de eleccin en el diagnstico de las posibles patologas de la cavidad uterina.

Bibliografa recomendada
Hirsch HA, Kser O, Ikl FA. Laparoscopia e histeroscopia. Atlas de ciruga ginecolgica. Madrid: Marban; 2003.
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Mencaglia L, Hamou JE. Manual de histeroscopia diagnstica y quirrgica. Tuttlingen: Endo-Press; 2001.
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C A P T U L O

Principios bsicos de electrociruga


en histeroscopia

Vicente Patio Maraver, Laura de Mingo Romanillos,


Sonsoles Alonso Salvador, Antonio Garca Frutos y Carlos Seco del Cacho

Introduccin
La electrociruga es la aplicacin de electricidad, por medio de radiofrecuencia, sobre
un tejido, para obtener un efecto clnico deseado, principalmente cortarlo1. La electrociruga es realmente til en los procesos de histeroscopia quirrgica, y probablemente representa la forma ms eficaz de realizar escisiones y coagulacin durante estos
procesos. Creemos que el cirujano endoscopista ginecolgico debe estar familiarizado
con los principios, aplicaciones y aspectos de seguridad de las fuentes de energa que
se utilizan durante las intervenciones, ya que el uso de la ciruga endoscpica est ligado al uso de la energa elctrica2.
El uso de corriente alterna de alta frecuencia (radiofrecuencia) aumenta la temperatura de los tejidos biolgicos, obteniendo diferentes efectos fsicos (corte, coagulacin
o ambas a la vez). La corriente elctrica se convierte, una vez alcanza el tejido biolgico, en energa trmica, y el efecto que sta produzca depender de una serie de factores, como los que se citan a continuacin:
Tiempo de exposicin.
Tamao y forma del electrodo.
Modo de aplicacin de la energa.
Otros.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Principios bsicos
La electricidad, al alcanzar un tejido biolgico, genera calor, y dependiendo de las caractersticas de ste se obtendrn diferentes efectos quirrgicos3:
37-43 C = calentamiento del tejido.
43-45 C = retraccin.
> 50 C = reduccin de la actividad enzimtica.
45-60 C = desnaturalizacin de las protenas: coagulacin.
90-100 C = deshidratacin de los tejidos.
>100 C = ebullicin del H2O: rotura de membranas celulares.
>150 C = vaporizacin.
Los equipos de electrociruga se aprovechan del calor generado por la disipacin de
la corriente, de manera que pueda ser utilizado para fines teraputicos o clnicos. El
calor es simplemente energa en movimiento.

Propiedades de la electricidad
Las tres propiedades bsicas de la electricidad son: intensidad (I), voltaje (V) y resistencia (R):
1. Se denomina intensidad de corriente elctrica a la carga elctrica que pasa a travs de una seccin del conductor (p. ej., un tejido biolgico) en la unidad de tiempo. En el Sistema Internacional de Unidades se expresa en culombios por segundo, unidad que se denomina amperio.
2. El voltaje o diferencia de potencial expresa el trabajo que realiza la carga elctrica para transportarla a travs de un tejido desde el punto 1 al punto 2, y esta presin elctrica se mide en voltios.
3. La resistencia refleja la dificultad de los electrones para atravesar una sustancia
dada (en nuestro caso, un tejido biolgico) y se mide en ohmnios.
Y, en un circuito elctrico, estas tres propiedades se expresan por la ley de Ohm:
I = V/R

PRINCIPIOS BSICOS DE ELECTROCIRUGA EN HISTEROSCOPIA

Georg Simon Ohm, 1789-1954.

La potencia (W) es la cantidad de trabajo por unidad de tiempo. Se trata de la


energa producida, y se mide en vatios. Se define como el producto de la presin
elctrica (voltios) por la intensidad (amperios):
W=IV
Y si recordamos la ley de Ohm, y reemplazamos I = V/R, obtenemos W = V V/R, o
W = V2/R
Potencia (vatios) = voltaje (voltios)2/resistencia (ohmnios)
Esta relacin es fundamental en electrociruga, sobre todo para entender aspectos
bsicos de la misma; si recordamos, el uso de una corriente de electrones, al pasar por
un tejido, durante un tiempo determinado, genera calor (Q), lo que se conoce como el
efecto Joule, y por tanto una serie de efectos termodestructivos que ya hemos nombrado, y que son el fundamento de la electrociruga. Factores que influyen en la produccin de calor tisular son los siguientes4:

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Resistencia del tejido: el calor generado es directamente proporcional a la resistencia ofrecida por el tejido.
Densidad de la corriente: el efecto del calor vara inversamente con el corte seccional del rea del tejido a travs del cual la corriente fluye en un punto dado. La
densidad se mide en amperios (A)/cm2. La temperatura est directamente relacionada con el cuadrado de la densidad de la corriente:
T = (A/cm2)2
Voltaje de salida: producto de los dos anteriores.
Tiempo de aplicacin de la corriente.
De este modo, si disminuimos la corriente o aumentamos el rea de corte seccional
del conductor a travs del cual fluye la corriente, reduciremos la densidad de la corriente y la produccin de calor.
En la prctica, el rea de corte seccional vara dependiendo del rea de superficie del
electrodo. As, si el electrodo activo tiene un extremo fino, el dao trmico ser mnimo,
ya que se aumentar la densidad de la corriente en el punto de contacto con el tejido.
Podemos distinguir entre dos tipos de corriente diferente (fig. 1):
Corriente continua: slo vara la intensidad, y no se usa en electrociruga.
Corriente alterna: se caracteriza por su frecuencia (nmero de oscilaciones por unidad de tiempo); segn el Sistema Internacional de Unidades, la frecuencia se mide
en hercios (Hz), en honor a Heinrich Rudolf Hertz: 1 oscilacin/s = 1 hercio = 1 Hz.

OV

A.

OV

B.

FIGURA 1. Corriente continua (A) y corriente alterna (B).

PRINCIPIOS BSICOS DE ELECTROCIRUGA EN HISTEROSCOPIA

Centrndonos en la corriente alterna, que es la usada en electrociruga, podemos, asimismo, distinguir entre:
Corriente de baja frecuencia: de 0 a 3.000 Hz.
Corriente de frecuencia media: de 3.000 a 50.000 Hz.
Corriente de alta frecuencia: superior a 50.000 Hz.
Las frecuencias media y baja no se usan en electrociruga, puesto que asocian un efecto electroltico que causa necrosis en los tejidos biolgicos, y efectos negativos en estructuras como nervios y msculos, llegando incluso a poder provocar tetania. Por tanto,
los electrogeneradores actuales producen corrientes de muy alta frecuencia (> 50.000
Hz) que no tienen estos efectos secundarios.

Uso de la corriente elctrica


La corriente alterna de alta frecuencia que usamos en la histeroscopia puede modificarse para obtener diferentes efectos. As, si modulamos la onda sinusoidal de sta, tal
y como la veramos con un osciloscopio, podramos tener estos dos tipos de imagen
(fig. 2).
Cuando pretendemos utilizar nuestro electrodo para cortar el tejido, el generador
producir una corriente de alta frecuencia, ininterrumpida, no modulada, a bajo voltaje y pasando de la fase positiva a la negativa sin pausa (fig. 1A). Esta corriente

FIGURA 2. Corriente alterna en posicin corte (A) y coagulacin (B).

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

aporta gran cantidad de energa por unidad de tiempo y produce vaporizacin del tejido y estallido celular, lo que provoca el corte del tejido.
Por el contrario, cuando pretendemos coagular el tejido, el generador modular la
corriente alterna con picos de alto voltaje y perodos de ausencia de corriente, tambin
conocido como corriente amortiguada o modulada, estando en on o activa el 6 % del
tiempo, y en off o pasiva el 94 % (fig. 1B). Estos picos de alto voltaje son los que
producen un cierto arco voltaico, visible a simple vista, entre el electrodo y el tejido,
creando una superficie carbonizada que produce la coagulacin, ya que durante la fase
activa on el tejido se calienta rpidamente y en la inactiva u off se enfra, lo que provoca desecacin del tejido, contraccin y cierre de los vasos sanguneos, y su coagulacin5.
Un tercer tipo de corriente, mezcla entre corte y coagulacin, conocido como corriente mixta o blended, proporciona un efecto mixto, al disminuir el voltaje y el tiempo
en off de la corriente:
Blended 1: 20 % de tiempo en off.
Blended 2: 34 % de tiempo en off.
Blended 3: 50 % de tiempo en off.
A mayor tiempo en on, ms potente es el efecto de corte, y menor el de coagulacin.
Inversamente, a menor tiempo en on, el efecto de coagulacin ser ms visible que el
de corte.
El conocido como efecto de fulguracin consiste en aplicar, en coagulacin monopolar, la corriente con una pequea capa de aire interpuesta entre el electrodo activo y
el tejido, producindose un centelleo (de electrones a travs del aire) que provoca la
hemostasia de pequeos vasos con una mnima penetracin trmica del tejido2.

Diferentes dispositivos electroquirrgicos


El circuito completo de una unidad de electrociruga est compuesto por el generador,
un electrodo activo, el paciente, y un electrodo de retorno del paciente.
Los dispositivos se pueden dividir en monopolares y bipolares. El trmino monopolar
o bipolar es incorrecto cuando se habla de corriente de alta frecuencia, ya que sta no
tiene polaridad; la mejor definicin sera de electrodos monoterminales y biterminales,
pero los trminos anteriores estn tan arraigados en la literatura mdica que lo mejor
es no corregirlos para no causar confusiones. Un circuito elctrico en realidad siempre
requiere dos polos para que los electrones pasen de uno a otro, pero se habla de mono-

PRINCIPIOS BSICOS DE ELECTROCIRUGA EN HISTEROSCOPIA

polar cuando en el campo quirrgico slo tenemos uno de ellos (activo), y la


electricidad difunde luego a un segundo polo (pasivo), aplicado en una parte del
cuerpo del paciente que puede estar a cierta distancia del tero, generalmente en su
piel. Por el contrario, un dispositivo bipolar tiene ambos electrodos separados entre s
por milmetros de distancia, por lo cual ambos se consideran activos y actuando dentro de nuestro espacio quirrgico.
Electrociruga monopolar: la corriente fluye desde un electrodo activo de superficie pequea a un electrodo pasivo o neutro de gran superficie, de manera que el
cuerpo del paciente forma parte de un circuito de corriente cerrada (fig. 3A).
Electrociruga bipolar: la corriente fluye desde dos electrodos de igual tamao a
travs del tejido situado entre ambos. Esta tcnica ofrece la ventaja de que la corriente fluye nicamente entre los electrodos, mientras que en la bipolar, al utilizar
como parte del circuito el cuerpo del paciente, puede provocar quemaduras involuntarias (fig. 3B).

A.

B.

FIGURA 3. Electrociruga monopolar (A) y bipolar (B).

Campos de aplicacin del instrumental


La histeroscopia quirrgica es una tcnica empleada en ginecologa para realizar
cirugas menores, como la extraccin de pequeos plipos endometriales, o miomas
submucosos pediculados. Para ello, el histeroscopio que se va a emplear cuenta con un
canal de trabajo con dimetro suficiente para permitir el paso de los diferentes instrumentos, como son la tijera, las pinzas (de agarre, de biopsia) y varios tipos de
electrodos6.
En la actualidad existen a nuestra disposicin electrodos semibipolares, o
VersaPoint, que aunque son tericamente terminales monopolares se comportan
como un electrodo bipolar puesto que el electrodo activo est muy cerca del electrodo

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 4. Electrodo VersaPoint.

de retorno, separados nicamente por una pieza de cermica, y slo se reseca o vaporiza el tejido que se pone en contacto con el electrodo activo, utilizando la capacidad
conductora del suero salino fisiolgico que se utiliza como medio de distensin2 (fig. 4).

Bibliografa
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6. Mencaglia L, Hamou JE. Manual de histeroscopia diagnstica y quirrgica. Tuttlingen: Endo-Press; 2001.

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C A P T U L O

Indicaciones y contraindicaciones
de la histeroscopia

Juan Jos Escribano Trtola, Elia Ramiro Arcediano y Mnica Cambra Moo

Introduccin
La histeroscopia es la nica tcnica ginecolgica que nos permite obtener una visin directa del interior de la cavidad uterina. En la actualidad, cualquier patologa o alteracin de
sta representa una indicacin para su realizacin. Las indicaciones para los procedimientos
histeroscpicos en ginecologa son varias, sencillas y claras. Se considera una tcnica fundamental y de obligado aprendizaje, no slo para visualizar el canal endocervical y la cavidad uterina, sino porque tambin permite el tratamiento de diferentes afecciones, incluso en el mismo acto teraputico, ya sea de manera ambulatoria o en quirfano. En cuanto
a sus contraindicaciones, su nmero es muy limitado y, en muchas ocasiones, relativas.

Indicaciones
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA

La histeroscopia diagnstica es un procedimiento generalmente incruento, realizado en la


prctica totalidad de las ocasiones sin anestsicos, que complementa, y en numerosas ocasiones aclara, la sospecha diagnstica inicial llevada a cabo por medios diagnsticos menos
invasivos. Se precisa un cierto grado de especializacin para interpretar las imgenes y
abordar con xito las lesiones intracavitarias. Como hemos comentado, se emplea de manera secundaria para mejorar y definir lesiones sospechosas en estudios de imagen o para
confirmar la ausencia de patologa cuando las pruebas diagnsticas iniciales son normales1.
Las indicaciones de la histeroscopia diagnstica se exponen en la tabla 1.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

TABLA 1. Indicaciones de la histeroscopia diagnstica


Hemorragia uterina anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Esterilidad e infertilidad
Sospecha de malformaciones uterinas
Localizacin de cuerpos extraos (dispositivos intrauterinos, restos abortivos o placentarios, etc.)
Diagnstico del carcinoma de endometrio y endocrvix
Diagnstico diferencial de lesiones intracavitarias benignas
Diagnstico y seguimiento de la enfermedad trofoblstica gestacional
Indicacin y control de la ciruga histeroscpica

Hemorragia uterina anormal

Se trata de la consulta ms frecuente en ginecologa y es, a la vez, la indicacin mayoritaria para la realizacin de una histeroscopia diagnstica. El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores2. Muchas mujeres con hemorragia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con
estudios de imagen, como la ecografa. En aquellas mujeres en las cuales el diagnstico es todava incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test
diagnstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (plipos, miomas submucosos) o neoplsicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografa transvaginal, proporcionando a la vez muestras para el estudio histolgico3.
Hallazgos ecogrficos de patologa endocavitaria

Permite la valoracin de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como


pueden ser los plipos o los miomas submucosos4. La histeroscopia es el mtodo ms
sencillo para el diagnstico y tratamiento de los plipos endometriales (fig.1). Su prctica nos permite:
Confirmar la naturaleza y localizacin de la lesin.
Evaluar detalladamente el endometrio.
Establecer un diagnstico de posible riesgo con toma de biopsias directas del plipo y del endometrio.
Decidir la estrategia teraputica5.
Otro ejemplo del valor diagnstico de la histeroscopia son los cambios inducidos en
el endometrio por el tamoxifeno (fig. 2). Mediante esta tcnica podemos visualizar un

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

FIGURA 1. Plipo endometrial. (Extrado


del archivo del Hospital Universitario de
Getafe.)

FIGURA 2. Cambios inducidos por el


tamoxifeno.

endometrio edematoso, vascularizado, con dilataciones qusticas y estructuras glanduloqusticas con epitelio atrfico congestivo6.
Estudio de esterilidad e infertilidad

El diagnstico histeroscpico es la tcnica ms apropiada para una visualizacin ptima del canal cervical y de la cavidad uterina. Esto orientar al hallazgo de trastornos
intrauterinos, los cuales pueden alterar la implantacin y/o el crecimiento del embrin.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Evaluacin de malformaciones uterinas

El tero septo es la anomala congnita uterina ms frecuente y representa aproximadamente el 80 % de todas las malformaciones uterinas (fig. 3). Se produce por un fallo
en la reabsorcin del tabique uterino medio que debe estar completado a las 20 semanas de vida fetal. El fallo de reabsorcin producir su persistencia en diferentes grados
(tero septo o subsepto), segn el momento en que se detenga el proceso.

FIGURA 3. tero septo con un dispositivo intratubrico. (Extrado del archivo Hospital Universitario de Getafe.)

Citologa cervicovaginal y/o endometrial indicativa de patologa de endometrio


y/o endocrvix

La histeroscopia es una buena herramienta diagnstica para diferenciar entre un adenocarcinoma endocervical primario (fig. 4) y la extensin al cuello uterino de un
adenocarcinoma de endometrio. En el caso de un adenocarcinoma endocervical, el diagnstico se realiza hallando un sitio primario de neoplasia en el canal cervical sin ningn cambio patolgico en la cavidad uterina y en la regin stmica7.
Control tras ciruga histeroscpica

Se puede realizar una histeroscopia diagnstica despus de la realizacin de una resectoscopia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

FIGURA 4. Cncer endocervical.

Localizacin y extraccin de un dispositivo intrauterino

La desaparicin de los hilos del dispositivo intrauterino del orificio cervical externo
o la retencin de parte de l en la cavidad durante las maniobras de extraccin se ha
convertido en un problema relativamente frecuente (fig. 5)7. La utilidad de la histeroscopia para su localizacin y su extraccin es un hecho incuestionable.

FIGURA 5. DIU normoinserto. (Extrado


del archivo del Hospital Universitario de
Getafe.)

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Biopsia endometrial patolgica

El diagnstico histeroscpico de la hiperplasia endometrial es dificultoso, con una


efectividad que oscila entre el 54 y el 84 % segn los diferentes autores. Sin embargo, la efectividad del diagnstico histeroscpico del adenocarcinoma es muy adecuado, tanto para descartarlo como para confirmarlo y estudiarlo, valorando, principalmente, el canal endocervical (fig. 6)8,9.

FIGURA 6. Adenocarcinoma endometial. (Extrado del archivo Hospital Universitario de Getafe.)

HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

Los primeros procedimientos quirrgicos endoscpicos datan de la dcada de 1980,


con la introduccin del lser de Nd-YAG y el empleo del resectoscopio urolgico de
Iglesias para el abordaje de la patologa uterina endocavitaria10,11.
Las indicaciones de la ciruga histeroscpica se diferencian, segn la clasificacin de
Gordon12, en tres grupos o categoras fundamentales (tabla 2).
Polipectoma endometrial

La incidencia de los plipos es elevada y con frecuencia no provocan sntomas, descubrindose fortuitamente en exploraciones o intervenciones por otros motivos.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

TABLA 2. Indicaciones de la histeroscopia quirrgica


Ciruga histeroscpica menor
Biopsias dirigidas
Exresis de pequeos plipos
Extraccin de dispositivos intrauterinos
Exresis de adherencias simples
Ciruga histeroscpica intermedia
Canalizacin de ostia tubricos
Esterilizacin tubrica
Ciruga histeroscpica avanzada
Miomectomas
Extraccin de grandes plipos
Reseccin endometrial
Septoplastias
Extraccin de dispositivos intrauterinos en embarazadas
Sndrome de Asherman

Los plipos de pequeo tamao, con pedculos de menos de 5 mm, pueden extirparse
con una pinza endoscpica introducida por el canal operatorio, lo que permite realizar una polipectoma rpida y precisa durante el mismo acto diagnstico sin que se
precise anestesia13,14. En plipos de mayor tamao, el resectoscopio permitir su
extraccin en lonchas hasta que la visualizacin ptima del pedculo permita su exresis completa.
Miomectoma de miomas submucosos

Los miomas submucosos causan con frecuencia sntomas, lo que obliga a realizar tratamiento (fig. 7). La histeroscopia desempea un papel importante, tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Se acepta como norma general que los miomas submucosos pueden extirparse si su tamao es inferior a 5 cm, su nmero es menor de tres
y si pertenecen a los tipos O e I de Wamsteker (fig. 8)15,16 o a los tipos I a IV de la clasificacin de Labastida (fig. 9)17.
Excisin de sinequias uterinas o septos

En el caso del tero septo se deben evaluar las dos cavidades y el septo en su totalidad,
valorando su grosor y extensin y si se trata de una variedad completa o parcial. Las
sinequias uterinas son con frecuencia asintomticas y su principal importancia radica

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52

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 7. Mioma Uterino. (Extrado


del Atlas de imgenes de la SEGO.)

FIGURA 8. Clasificacin de miomas de


Wamsteker.

en la elevada incidencia de problemas de infertilidad. Pueden tratarse durante una histeroscopia diagnstica en caso de que sean delgadas y frgiles. En los restantes casos,
deben romperse o cortarse (fig. 10)18.
RESECCIN/ABLACIN DEL ENDOMETRIO

Se utiliza en mujeres con metrorragias que no responden a tratamiento mdico y que


quieren conservar el tero. Consiste en la destruccin o extirpacin selectiva del endometrio con su capa basal y profundizando entre 1 y 3 mm en el miometrio subyacen-

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

FIGURA 9. Clasificacin de miomas de Labastida.

FIGURA 10. Sinequias uterinas.

te5. En casos de ablacin endometrial (destruccin), no obtendremos material para el


estudio histolgico.
Las diferentes tcnicas son:
Con resectoscopio.
Con lser Nd-YAG.
Con VersaPoint.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Esterilizacin tubrica histeroscpica

El sistema Essure es un mtodo de esterilizacin tubrica permanente que mediante unos dispositivos de titanio y fibras de dacrn insertados en la trompa por va histeroscpica produce una fibrosis que obstruye el lumen de las trompas impidiendo el
embarazo (fig. 11)19. Es un mtodo no quirrgico, que no precisa anestesia general
ni ingreso, y con una recuperacin muy rpida7.

FIGURA 11. Mtodo Essure.

Histeroembrioscopia

Es una forma especial de histeroscopia, cuyo inters radica en el estudio citogentico


del embrin. En la histeroembrioscopia se accede al espacio extracelmico y puede realizarse hasta la dcima semana, mientras que en la fetoscopia se accede a la cavidad
amnitica, a partir de la duodcima semana7.

Contraindicaciones
Podemos sealar las siguientes:
1. Fase aguda de una infeccin plvica. Las infecciones genitales constituyen una
contraindicacin absoluta para la histeroscopia. La posibilidad de una diseminacin endometrial, tubrica o peritoneal deber conducir a una maniobra diferi-

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

da20. La existencia de una leucorrea abundante y de una exocervicitis extendida


tambin deber conducir a la demora de la tcnica. Por tanto, las infecciones plvicas deben ser evaluadas y tratadas apropiadamente antes del procedimiento21,22.
2. Tamao uterino superior a gestacin de 12 semanas.
3. Sangrado uterino excesivo. Aunque las mujeres con sangrado uterino abundante
pueden ser candidatas a la realizacin de la histeroscopia, un sangrado excesivo
impedir la visin y podra conducir a diagnsticos incompletos.
4. Cncer cervical23.
5. Gestacin. El embarazo es generalmente una contraindicacin, aunque una excepcin sera la extraccin de un dispositivo intrauterino antes de la dcima semana,
ya que hasta entonces la infeccin o la rotura del huevo parece poco probable21.
6. Perforacin uterina reciente.
7. Imposibilidad de recibir anestesia. Sera una contraindicacin para una histeroscopia quirrgica.

Bibliografa
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56

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

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C A P T U L O

Anestesia y premedicacin
en histeroscopia diagnstica
y quirrgica

Daniel Paz Martn, M. Cruz Muoz Montero, M. Luisa Mariscal Flores,


Yolanda Lpez Vzquez, M. Jos Navarro Martnez y Rafael Ruiz Campa

Los procedimientos mnimamente invasivos han demostrado frente a los procedimientos


tradicionales una disminucin de costes, de estancia hospitalaria y de tiempo de recuperacin.
Segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), los conceptos sedacin y
analgesia comprenden un conjunto de estados que abarcan desde la sedacin ligera o
ansilisis hasta la anestesia general1.
La eleccin de una u otra tcnica para sedacin/analgesia depende de la experiencia
o preferencia del que la realiza y del tipo de intervencin. No siempre es fcil predecir el efecto de una tcnica sobre un paciente determinado, por lo que es importante
conocer los diferentes tipos de sedoanalgesia y estar preparados para manejar sus posibles complicaciones.
Los anestesilogos posiblemente son los especialistas que mejor manejan la farmacologa, fisiologa y complicaciones cardiorrespiratorias de los pacientes que reciben
sedacin y analgesia, y por este motivo son llamados a participar en este tipo de procedimientos. Pero, ante el creciente aumento de la demanda de calidad asistencial y el
incremento de este tipo de procedimientos, muchas veces no es posible la presencia de
un anestesilogo que garantice un mayor bienestar al paciente.
Por esta razn, la ASA desarroll sus Guas generales para la sedacin y analgesia realizadas por especialistas no anestesilogos1. Estas guas clnicas estn sujetas a revisiones
peridicas, y son slo recomendaciones que en ningn caso garantizan unos resultados

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

exitosos, pero que sirven de orientacin y como gua para la adecuada toma de decisiones.

Preoperatorio
La evaluacin preoperatoria es un requisito fundamental. Las pacientes deberan ser
informadas acerca de los beneficios, los riesgos, las limitaciones y las alternativas de
las diferentes tcnicas de sedoanalgesia.
En el caso de las histeroscopias, las pacientes suelen gozar de buena salud. Una buena historia clnica y, entre las pruebas complementarias, una analtica con bioqumica, hemograma y coagulacin suelen ser suficientes antes de la realizacin de estos procesos. En estas pacientes conviene descartar signos de hipovolemia secundaria al sangrado
uterino, como frecuencia cardaca, tensin arterial y perfusin perifrica.
Se pueden administrar sedantes para disminuir la ansiedad perioperatoria. El diazepam es un frmaco seguro desde el punto de vista cardiorrespiratorio a las dosis recomendadas. Una o dos horas antes de la ciruga se puede administrar una dosis de
5-10 mg por va oral.
Segn las guas de ayuno preoperatorio de la ASA, las pacientes que van a ser sometidas a un procedimiento de este tipo deberan presentar ayuno de al menos 2 horas en
el caso de lquidos claros y de 6 horas en el caso de alimentos slidos2.

Intraoperatorio
Monitorizacin: la monitorizacin bsica que la Sociedad Espaola de Anestesiologa
y Reanimacin recomienda intraoperatoriamente debera comprender electrocardiografa continua, tensin arterial no invasiva y saturacin de oxgeno por pulsioximetra3.
La importancia de la monitorizacin hemodinmica se debe, por una parte, a la disregulacin neurovegetativa que puede producirse con la sedacin y que podra interferir con la respuesta adecuada a la hipovolemia y al estrs. La hemorragia durante la
ciruga puede ser difcil de cuantificar por la absorcin del lquido de irrigacin que
puede enmascarar los signos de hipotensin y taquicardia. Por otra parte, si la sedoanalgesia es inadecuada, pueden producirse alteraciones neurovegetativas como hipertensin, taquicardia y bradicardia, que deben detectarse cuanto antes para poder ser
controladas y reducir el riesgo de complicaciones.

ANESTESIA Y PREMEDICACIN EN HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Una de las principales causas de morbilidad asociadas con la sedacin es la depresin


respiratoria y la obstruccin de la va respiratoria. La saturacin de oxgeno por pulsioximetra debe ser monitorizada en todo paciente sedoanalgesiado. En el caso de la
histeroscopia tambin permitira detectar de forma temprana complicaciones respiratorias por la absorcin del lquido de irrigacin.
Asimismo, durante la sedacin debera monitorizarse el nivel de conciencia. La escala de Ramsay es una de las ms utilizadas para valorar el nivel de sedacin4 (tabla 1).
TABLA 1. Escala de sedacin de Ramsay4
Nivel

Respuesta

Ansioso, agitado, sin descansar

Cooperativo, orientado, tranquilo

Responde slo a rdenes

Dormido, respuesta activa a los estmulos

Dormido, respuesta lenta a los estmulos

No se despierta

La ASA define cuatro niveles de sedacin y anestesia:


Mnima sedacin (ansilisis). Es un estado inducido por frmacos durante el cual
el paciente responde de forma normal a rdenes verbales. Aunque la coordinacin
y funciones cognitivas pueden alterarse, las funciones cardiovasculares y ventilatorias
no resultan afectadas. (La mayora de los autores coinciden en que este nivel de
sedacin es inadecuado para la realizacin de estos procedimientos diagnsticos/teraputicos.)
Moderada sedacin/analgesia (sedacin consciente). Se define como una depresin de la consciencia inducida por frmacos en la cual el paciente responde a rdenes verbales simples o acompaadas por una ligera estimulacin tctil. No es necesario intervenir para el mantenimiento de la va respiratoria y la ventilacin
espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular es generalmente mantenida.
Profunda sedacin/analgesia. Sera una depresin de la consciencia inducida por
frmacos en la cual el paciente no se despierta fcilmente, pero responde a rdenes
verbales repetidas o bien a una estimulacin dolorosa. La capacidad para mantener
la funcin ventilatoria de forma independiente puede fallar. Los pacientes pueden
requerir asistencia para el mantenimiento de la va respiratoria y la ventilacin espontnea puede ser inadecuada. La funcin cardiovascular es generalmente mantenida.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Anestesia general. Se define como una depresin de la consciencia inducida por


frmacos en la cual el paciente no se despierta a pesar de estmulos dolorosos. La
capacidad para mantener la funcin ventilatoria a menudo est afectada. Los pacientes generalmente requieren asistencia para mantener la va respiratoria y pueden
requerir presin positiva por depresin de la ventilacin espontnea o por la disfuncin neuromuscular producida por los frmacos. La funcin cardiovascular puede verse alterada.
Estas guas clnicas de la ASA para la sedacin y analgesia, realizadas para especialistas no anestesilogos, recomiendan aplicar los niveles de sedacin moderada (habitualmente llamada sedacin consciente) y sedacin profunda para la realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de forma ambulatoria que corresponden con
los niveles 2 y 3 de la escala de Ramsay. Cuando una paciente habla de forma orientada y tranquila, su va respiratoria se encontrar permeable y presentar una ventilacin adecuada. Segn vayamos profundizando en la sedacin, aumentar la posibilidad de complicaciones asociadas a la sedoanalgesia.
Eleccin de la tcnica sedoanalgsica. Hace unos aos la mayora de las histeroscopias se realizaban bajo anestesia general, pero hoy da, con el perfeccionamiento
de la tcnica y la experiencia adquirida por el especialista, es posible realizar la mayora de las histeroscopias, tanto diagnsticas como teraputicas, de forma ambulatoria. Existen algunos artculos en la bibliografa, en los que sus autores hablan de la
posibilidad de realizar estos procedimientos sin ningn tipo de anestesia o analgesia,
obteniendo resultados satisfactorios en cuanto a la comodidad y grado de satisfaccin
por parte de las pacientes.
La tcnica anestsica ideal, tanto para la histeroscopia diagnstica como para la teraputica, debera asegurar unas buenas condiciones quirrgicas y la comodidad de la
paciente, minimizando las posibles complicaciones. Asimismo debera permitir
la deteccin precoz de la sobrecarga hdrica y de la hiponatremia.
Las tcnicas de eleccin son:
1. Anestesia general.
2. Anestesia regional; espinal, epidural o anestesia combinada epidural-espinal.
3. Bloqueo paracervical, con o sin sedacin.
4. Anestesia local, con o sin sedacin.
Las dos primeras tcnicas generalmente son de eleccin en el caso de histeroscopias
teraputicas y deben ser llevadas a cabo por un anestesilogo. En el caso de histeros-

ANESTESIA Y PREMEDICACIN EN HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

copias diagnsticas se podran utilizar indistintamente el bloqueo paracervical o la


infiltracin de anestsico local, con sedacin o sin ella. Estas ltimas tcnicas son el
objeto de este captulo y se desarrollan a continuacin.
Los anestsicos locales tienen un papel importante en estos procedimientos, tanto si
se utilizan solos como de forma coadyuvante con otros frmacos, reduciendo as los
requerimientos de stos. Hablaremos brevemente de cada uno de los siguientes mtodos: el bloqueo paracervical, la inyeccin intracervical directa y la anestesia tpica de
la cavidad uterina5.
El bloqueo paracervical consiste en administrar 10 ml de lidocana o mepivacana al
2 % utilizando una aguja espinal del tamao 22 Whitacre, inyectando paracervicalmente a las 4 y a las 8 (segn las agujas del reloj), o como hacen otros autores, a las
3, 5, 7 y 9. Los resultados de ambos mtodos son similares. La mayora de los estudios
realizados coinciden en que la anestesia paracervical result eficaz en la prevencin del
dolor a la introduccin del histeroscopio, si bien estos estudios se realizaron en mujeres posmenopusicas en las que existe una gran incidencia de atrofia y estenosis cervical, por lo que los resultados obtenidos no se pueden extrapolar a otros grupos de
edad. El estudio que ms avala este bloqueo es el estudio de Cicinelli et al.6, quienes
encontraron que la analgesia paracervical redujo el dolor de la histeroscopia y la biopsia de forma significativa respecto al grupo placebo.
La inyeccin de anestsico local directamente en el cuello uterino tambin ha sido utilizada
para la realizacin de histeroscopias. A diferencia del bloqueo paracervical, la aguja entra
directamente en el cuerpo del cuello uterino a la 1, 5, 7 y 11 en punto. Utilizan lidocana al 1 % con adrenalina 1:200.000, generalmente volmenes entre 8-10 ml. Se procede a la realizacin de la histeroscopia unos 5 minutos despus de la inyeccin intracervical del anestsico. Los resultados del estudio realizado por Downes y Al-Azzawi7
concluyen que la inyeccin intracervical ofrece una adecuada analgesia para la realizacin de histeroscopias incluso en la poblacin posmenopusica, donde debido al mayor
grado de atrofia vaginal, cervical y endometrial este proceso resultara ms doloroso.
Otro mtodo sera la anestesia tpica de la cavidad uterina administrndola bien a
travs del canal del histeroscopio o mediante un catter a travs del cuello del tero
antes de comenzar la histeroscopia, utilizando de 2 a 5 ml de lidocana o mepivacana al 2 % unos 5 minutos antes de la realizacin de la histeroscopia. Los resultados de
los estudios realizados concluyen que existe una reduccin del dolor causado por las
contracciones uterinas producidas despus de la histeroscopia, con o sin biopsia asociada. Costello et al.8 asocian a este mtodo la administracin de antiinflamatorios
(naproxeno) por va oral una hora antes del procedimiento, obteniendo tambin una
reduccin de forma significativa del dolor, pero nicamente cuando la histeroscopia se
asociaba a biopsia endometrial.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Por ltimo, se comentar la administracin de anestsico aplicndolo directamente en el


cuello del tero mediante pulverizador, crema o gel. En la mayora de los estudios realizados
se utilizan 100 mg de lidocana en cualquiera de las presentaciones. Estos estudios
determinan que se produce una reduccin del dolor de forma significativa, sobre todo
en aquellos procedimientos que se prev que van a ser ms dolorosos por dificultades
tcnicas o por las caractersticas individuales de la paciente, si bien la mayora coinciden en que es necesario reforzar la analgesia mediante inyecciones intracervicales o
pulverizadores a travs de la cavidad uterina, por lo que este mtodo quiz no es el
ideal como nica tcnica anestsica y s como un complemento adicional para mejorar la comodidad de la paciente durante la realizacin de la prueba.
No hay que olvidar que cualquier bloqueo o inyeccin de anestsico local no est exento
de complicaciones tanto a nivel local como sistmico. Es necesario vigilar que las dosis
que se estn administrando nunca sobrepasen las dosis mximas permitidas y que en
caso de que la paciente presente malestar o molestias durante la prueba, recordar que no
slo disponemos de estos mtodos de anestesia local para aliviar el dolor, sino que existen
numerosos frmacos que pueden complementar estas tcnicas o bloqueos aliviando en
gran medida la ansiedad de la persona y que por su perfil farmacocintico los van a convertir en frmacos ideales para estos procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.
Mencionar brevemente la analgesia por va oral (naproxeno) que, administrada 1 hora
antes del procedimiento, se ha propuesto como mtodo nico de analgesia. Parece que
reduce el dolor de forma significativa durante el procedimiento, pero no en el caso del
dolor abdominal, de espalda y de hombro que se produce despus de la histeroscopia. Como ya se ha comentado anteriormente con otros mtodos, la analgesia por va
oral se puede utilizar como coadyuvante de otras tcnicas de sedacin o analgesia.
Adems de los diferentes mtodos de anestesia local, se dispone de numerosos frmacos, como ya se ha mencionado, que ofrecen la adecuada sedacin y analgesia para la
realizacin de determinados procedimientos diagnsticos y teraputicos. Es conveniente realizar un plan de sedacin adecuado, analizando los requerimientos analgsicos y ansiolticos necesarios para cada persona dependiendo del grado de ansiedad y de
la complejidad del procedimiento en funcin de las caractersticas individuales de la
paciente. A continuacin se exponen algunos de estos frmacos brevemente1:
Midazolam. Por los efectos amnsicos, su corta duracin de accin (vida media
100 minutos), su cmoda administracin y reversibilidad (0,1 mg/kg i.v. flumazenilo) lo convierten en un frmaco muy til. La dosis intravenosa es de 0,05-0,1
mg/kg. Pueden causar depresin respiratoria moderada, que puede llegar a ser grave cuando se usa de forma concomitante con los opioides, por lo que tendremos
especial precaucin cuando utilizamos ambos frmacos.

ANESTESIA Y PREMEDICACIN EN HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Fentanilo. Es un opioide muy potente (100 veces ms potente que la morfina).


Tiene un inicio de accin rpido, una duracin de accin intermedia (30-45 min)
y cuyos efectos se pueden revertir con naloxona (0,01 mg/kg i.v.). La dosis inicial es de 0,5-1 g/kg, siempre vigilando la respuesta individual, hasta dosis mximas 5 g/kg. Como opioide potente que es puede producir depresin respiratoria, apnea y rigidez neuromuscular.
Propofol. Es un frmaco hipntico/sedante con un inicio de accin rpido y una
duracin muy breve que ofrece las condiciones idneas de sedacin y analgesia tanto en el quirfano como en reas alejadas del mismo, sobre todo para aquellos procedimientos que, como las histeroscopias, se realizan de forma ambulatoria. Se utilizan dosis iniciales de bolos intravenosos de 25-50 g/kg, que en funcin de la
respuesta se irn repitiendo hasta obtener la comodidad de la paciente. A diferencia de los anteriores no tiene antagonista que permita revertir sus efectos.
Consideramos, por el alto riesgo de depresin respiratoria, que el empleo de este
frmaco debera limitarse al anestesilogo.
Citrato de fentanilo transmucosa oral (CFOT) (Actiq)9. La absorcin a travs de la mucosa oral es rpida, el paso a travs de la barrera hematoenceflica se
realiza rpidamente, por su naturaleza lipoflica, dando lugar a un inicio de accin
ms rpido que el que se consigue con otros analgsicos orales. Su forma de presentacin es una especie de piruletas que se deben pasar por la superficie de la lengua, para que se absorba a travs de la mucosa (nunca masticarla ni morderla) y
cada dosis debe ser administrada en un perodo aproximado de unos 15 minutos.
Su perfil farmacocintico lo convierte en un analgsico adecuado para los procedimientos ambulatorios, de corta duracin, puesto que tiene una accin inmediata, un tiempo mximo de inicio de accin de 20-40 minutos y una semivida de
ms o menos 3 horas. Produce una reduccin del nivel de ansiedad y un estado
de sedacin consciente, con mnimos efectos secundarios. La dosis recomendada
es de 200 g para las histeroscopias diagnsticas y de 400 g cuando stas son
teraputicas, 20 minutos antes del procedimiento. En aquellas pacientes en las que
la dosis se considera insuficiente o bien el procedimiento se convierte de diagnstico en teraputico, se administra otra dosis de 200 g a los 30 minutos de la dosis
inicial.
Cualquiera de estos frmacos y otros que no se han reseado en este captulo pueden
ser utilizados para conseguir el grado de sedacin y analgesia adecuado en cada paciente, siempre que la persona responsable tenga un conocimiento de los frmacos que est
utilizando y est entrenado para resolver situaciones que de su uso, aunque sea adecuado, se puedan presentar de forma previsible o inesperada. Es importante recordar

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

que los efectos sedoanalgsicos de estos frmacos se pueden potenciar cuando se combinan para lograr un mayor grado de sedacin y comodidad para la paciente, por lo
que siempre debemos utilizarlos con una adecuada monitorizacin y una titulacin
cuidadosa de cada frmaco en funcin de la respuesta individual a ellos.
No hay que olvidar tampoco el importantsimo papel que desempea la psicologa en
los mecanismos de ansilisis y alivio del dolor. En numerosas ocasiones, llegar a un
grado de empata con la paciente es ms importante que la accin analgsica y sedante de muchos frmacos. El poder de la palabra, un tono de voz ajustado, el contacto
visual y la capacidad de transmitir al individuo la confianza de que en la medida de lo
posible se va intentar la mxima comodidad, es un objetivo que la persona responsable debe tener en cuenta y no olvidar en ningn momento.
A pesar de que estas guas clnicas para sedacin y analgesia, publicadas por la ASA1,
estn realizadas para especialistas no anestesilogos, estas personas debern tener un
grado ptimo de educacin, entrenamiento y experiencia en ciertos aspectos que repasaremos brevemente. En primer lugar, deben realizar una valoracin previa del paciente
basndose en los datos de la entrevista preanestsica y en funcin de los datos obtenidos
realizar un plan ptimo de sedacin ajustado a las caractersticas individuales de la
paciente. Como ya se ha comentado, deber tener un conocimiento adecuado de los
frmacos que va a emplear y, por ltimo, deber estar preparado para manejar una
afectacin de la va respiratoria con una inadecuada oxigenacin y ventilacin y la
inestabilidad cardiovascular que se pudiera derivar de los diferentes grados de sedacin.

Posoperatorio
Estos procedimientos presentan una elevada incidencia de nuseas y/o vmitos posoperatorios que pueden prevenirse o tratarse tanto con metoclopramida 10 mg por va
intravenosa como con antagonistas anti-HT3 como el ondansetrn, 4 mg por va intravenosa.
Las histeroscopias diagnsticas presentan una baja tasa de complicaciones; en cambio, las teraputicas se han asociado a un mayor nmero de complicaciones.
La sobrecarga de volumen es una complicacin potencialmente grave de las histeroscopias teraputicas que presenta una incidencia entre el 0,2-6 % de los casos10. Los
sntomas en la paciente consciente incluyen nuseas, vmitos, dolor de cabeza, confusin y convulsiones. Tanto en la paciente consciente como en la inconsciente se pueden encontrar hipertensin, hipotermia y reduccin de la saturacin de oxgeno. Si este

ANESTESIA Y PREMEDICACIN EN HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

cuadro no se reconoce y se trata adecuadamente, puede llegar a producirse shock cardiovascular, con bradicardia, hipotensin y edema cerebral11.
Tras asegurar el ABC (va respiratoria, ventilacin y circulacin) de los algoritmos
de manejo de pacientes crticos, se debera realizar analtica de iones en plasma, radiografa de trax y gasometra arterial. El exceso de lquidos generalmente se corregir
con restriccin hdrica y diurticos; la hipertensin arterial responder a los vasodilatadores y a la nitroglicerina sublingual. En todos los casos de sobrecarga hdrica se
deber controlar la diuresis horaria a travs de sondaje vesical, los electrlitos, la osmolaridad plasmtica, la saturacin de oxgeno por pulsioximetra y los gases arteriales
hasta la estabilizacin clnica.

Bibliografa
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C A P T U L O

Ecografa e histeroscopia.
Tcnicas complementarias

Miguel ngel Huertas Fernndez, Jos M. Rojo Riol,


Ana Isabel Gonzlez Bermejo, Luis Martnez Corts
y Csar Uguet de Resayre

Aunque muchos autores hablan de la posibilidad de realizacin sistemtica de pruebas como la histeroscopia en pacientes con sospecha de patologa endocavitaria, nosotros pensamos, como otros muchos autores1, que las tcnicas de imagen deben utilizarse siempre como pruebas de investigacin inicial, dejando la histeroscopia como
segunda lnea de investigacin.
En la actualidad, las tcnicas diagnsticas de imagen, como la histerosalpingografa,
no se emplean para la evaluacin de la cavidad endometrial, ya que presentan:
Una elevada tasa de falsos positivos y negativos, como se apreciaba despus en la
pieza de histerectoma2.
Exposicin a radiacin ionizante.
Exposicin a material de contraste yodado, que puede producir una reaccin
anafilctica en una paciente sensibilizada.
Los ultrasonidos han desplazado a cualquier otro mtodo de imagen radiolgico. En
la actualidad, con el desarrollo y mejora de la ecografa transvaginal, disponemos de un
mtodo seguro y eficaz para la exploracin no invasiva del espacio intrauterino. El estudio Doppler ha contribuido a mejorar la capacidad diagnstica de la ecografa, ya que
con l es posible detectar no slo la distribucin de los vasos, sino el flujo que llega a
un determinado tejido.
Aunque a lo largo de esta obra hay captulos especficos que describen los hallazgos histeroscpicos de cada patologa endocavitaria, en ste pretendemos mostrar la

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visin ecogrfica como estudio previo a la indicacin de una histeroscopia, con el fin
de mejorar la capacidad diagnstica de ambas tcnicas usadas de forma conjunta y complementaria.
Son, por tanto, tcnicas que van a tener su mayor grado de conjuncin en dos situaciones ginecolgicas: por un lado, en el diagnstico de la patologa endocavitaria (plipos, miomas e hiperplasias) y, por otro, en la confirmacin de la disposicin de la lnea
media endometrial en caso de malformaciones uterinas.

Patologa endocavitaria uterina:


plipos endometriales y miomas submucosos
Como trmino medio de las distintas series publicadas, la prevalencia del plipo endometrial en la poblacin sintomtica es de un 24 %3,4. Sin embargo, creemos que la
prevalencia real debe ser ligeramente mayor por la imposibilidad de su diagnstico,
ya que algunos plipos escapan al legrado y otros pasan desapercibidos al ser asintomticos.
A pesar de los estudios que estiman que el plipo endometrial debera ser considerado un factor de riesgo para el cncer endometrial, la posibilidad de malignizacin
de un plipo endometrial es muy escasa, siendo el riesgo del 0,5-0,6 % segn los ltimos estudios5,6. El plipo endometrial no debe considerarse como un precursor directo del carcinoma endometrial, sino que refleja una tendencia proliferativa sobre la que
puede desarrollarse un carcinoma5,7.
VISIN ECOGRFICA DEL PLIPO ENDOMETRIAL

El diagnstico ecogrfico del plipo endometrial se basa en tres signos morfolgicos visualizados mediante ecografa transvaginal y la comprobacin del pedculo vascular y la
distribucin de vasos mediante estudio Doppler combinado. Mediante ecografa transvaginal con imagen en 2D podemos encontrar tres signos:
1. Imagen nodular de alta ecogenicidad, homognea o con pequeas zonas sonoluscentes de aspecto qustico (fig. 1). Imagen que se correlaciona bien con la visin
histeroscpica (fig. 2).
2. Estructura en cavidad, donde falta la imagen del eco medio o lo desplaza, con aparicin de una imagen lineal hiperecognica muy llamativa, siendo este signo el primer punto en el diagnstico diferencial con la hiperplasia endometrial.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

FIGURA 1. Plipo. Imagen nodular de


alta ecogenicidad.

FIGURA 2. Plipo. Visin histeroscpica.

3. Cuando nos encontramos en un endometrio de morfologa secretora (hiperecognico), suele delimitarse un halo sonoluscente externo del plipo, que lo separa del endometrio8,9.
En un estudio prospectivo, doble ciego, realizado en 366 mujeres con hemorragia
uterina anormal, con el objeto de determinar la eficacia de la ultrasonografa transvaginal (UTV) en el diagnstico de plipo endometrial, nuestro grupo10 obtiene, con
slo estos tres signos, una sensibilidad del 94,6 %, una especificidad del 95,8 %, un
valor predictivo positivo del 88,3 % y un valor predictivo negativo del 99 %. En
este estudio, todas las pacientes con sospecha ecogrfica de plipo endometrial eran

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remitidas a la consulta de histeroscopia, donde les realizaban esta prueba, asociada a


biopsia dirigida, considerando el resultado como patrn de referencia para el diagnstico de esta patologa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON LOS MIOMAS SUBMUCOSOS

La aplicacin nicamente de estos tres signos presenta, sin embargo, una serie de limitaciones diagnsticas, dando lugar a falsos positivos y disminuyendo la especificidad
con los pequeos miomas submucosos, dos formaciones de caractersticas propias bien
definidas en la histeroscopia, pero que durante la UTV pueden presentar imgenes
similares8,11 (figs. 3 y 4).

FIGURA 3. Mioma submucoso.

FIGURA 4. Mioma submucoso. Visin


histeroscpica.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

Asimismo, la existencia de falsos negativos se da en los casos de plipos de pequeo


tamao8 y en situaciones de mala visualizacin de la lnea media endometrial, al encontrarnos con endometrios muy hiperecognicos o en teros polimiomatosos.
Para evitarlo, se propone su exploracin durante la fase proliferativa del ciclo. Adems,
los miomas isoecoicos con el miometrio se delimitan de forma precisa por el endometrio secretor.
Con el fin de mejorar la capacidad diagnstica de la patologa endocavitaria que tiene la ecografa transvaginal en tiempo real, se han descrito las siguientes tcnicas complementarias:
1. La ecografa transvaginal con inyeccin de contraste o suero salino (histerosonografa).
2. El estudio Doppler.
3. Incluso la utilizacin conjunta de ecografa tridimensional junto a histerosonografa12.
La histerosonografa, empleando una pequea sonda intrauterina, es una tcnica extremadamente precisa para el diagnstico de lesiones uterinas12. Muchos autores afirman
que presenta ms exactitud diagnstica que la ecografa transvaginal sola para el diagnstico de la patologa endometrial (hiperplasias, plipos y miomas submucosos)9,11,
llegando a alcanzar tasas de sensibilidad del 97,2 %, con un valor predictivo positivo,
segn Chittacharoen et al.13, del 97,8 % (fig. 5).
Con esta tcnica, la visualizacin del lquido rodeando el plipo o el mioma submucoso permite identificarlo como intraluminal y diferenciarlo de un mioma intra-

FIGURA 5. Imagen de plipo con histerosonografa y Power-Doppler.

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mural o submucoso14. Adems, el desplazamiento de la lnea media hace un diagnstico diferencial preciso con las hiperplasias y, sobre todo, con las falsas imgenes
que aporta la atrofia glanduloqustica de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno.
Actualmente, la mayora de los autores15,16 opina que la histerosonografa estara
indicada, fundamentalmente, en tres situaciones:
En casos de estudio ecogrfico y Doppler endometrial no resolutivos.
En la evaluacin de pacientes en tratamiento con tamoxifeno.
En servicios o departamentos de ginecologa que no tengan acceso fcil a una consulta de histeroscopia ambulatoria.
Aunque se admite que no existe riesgo de diseminacin de clulas malignas cuando
se practica una histerosonografa en un carcinoma de endometrio, Alczar et al.17 obtienen en su estudio un 7,1 % de positividad en la obtencin de clulas malignas. Esto
supondra un riesgo sobreaadido, aunque bajo, a esta prueba frente al estudio exclusivo con Doppler color.
ESTUDIO MEDIANTE DOPPLER PULSADO Y POWER-DOPPLER

De los tres criterios histolgicos bsicos que se requieren para el diagnstico anatomopatolgico del plipo endometrial: epitelio glandular, vasos sanguneos de pared
gruesa y fibrosis estromal, es la demostracin ecogrfica de la presencia de dichos vasos
mediante Doppler el dato ms importante, no slo para el diagnstico, sino tambin
para descartar la existencia de una degeneracin maligna.
El Doppler color, al destacar el pedculo, aade un signo ms de imagen tipo para el
diagnstico.
La vascularizacin de los plipos endometriales procede de vasos sanguneos preexistentes que se originan a partir de las ramas terminales de las arterias uterinas.
La arteria que irriga el plipo en el seno de su pedculo puede verse mediante ecografa Doppler color, siendo sta una herramienta muy til en su diagnstico, pues
aporta el cuarto signo, inequvoco, que slo proporciona el Doppler color 11 (fig. 6).
Nuestro grupo10 encontr pedculo vascular con mapa color en el 90 % de todas las
hiperrefringencias endometriales, por lo que existe una clara correlacin entre el tamao de la refringencia y la probabilidad de encontrar pedculo vascular empleando
Doppler color. Adems, los procesos de fibrosis y atrofia hacen que disminuya de
forma notable la deteccin del pedculo vascular mediante mapeo color.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

La distribucin vascular visualizada mediante mapeo color permite hacer el diagnstico diferencial con los miomas submucosos.
La UTV con Doppler pulsado y color supone un gran avance diagnstico para la diferenciacin entre las condiciones patolgicas benignas y malignas del endometrio. En
los 110 plipos detectados en pacientes posmenopusicas, se encontraron 5 casos de
carcinoma de endometrio en el seno del plipo; en estos casos, el ndice de resistividad
(IR) intratumoral fue de 0,45-0,50, con una media de 0,46 0,04, por lo que creemos
que la existencia de una formacin polipoidea en una mujer posmenopusica, independientemente de su sintomatologa, cuando se descubre un pedculo vascular con
vasos que penetran en el interior del plipo y se obtiene un IR < 0,50, debe llevarnos a pensar que la probabilidad de que exista un carcinoma en el seno de un plipo
es elevada (fig. 7).
El estudio transvaginal mediante Power-Doppler mejora la visualizacin de la distribucin vascular, ya que aumenta de forma significativa la posibilidad de captacin de

FIGURA 6. Plipo. Pedculo vascular


con Doppler.

FIGURA 7. Adenocarcinoma de endometrio en el seno de un plipo. Onda de


velocidad de flujo con ndice de resistividad bajo.

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vasos de menor calibre, dato de suma importancia cuando queremos, como en estos
casos, la visualizacin de tejidos y estructuras de pequeo tamao.

Hiperplasia endometrial
Igual que las formaciones polipoideas, la hiperplasia endometrial llega a representar
hasta el 12 % de las causas de sangrado en mujeres entre los 30 y 60 aos.
Aunque existen autores18 que prefieren hablar de hipertrofia endometrial cuando
encontramos ecogrficamente un engrosamiento difuso del endometrio, nosotros seguimos utilizando el trmino de hiperplasia endometrial, ya que en la mayora de las ocasiones se correlaciona adecuadamente con el diagnstico anatomopatolgico.
El concepto de hiperplasia va asociado a la necesidad de determinar unos lmites
de normalidad para el grosor endometrial. As, en la mujer premenopusica aceptamos el lmite de normalidad de Ardaens et al.19 de 15 mm de espesor, siendo el lmite en la mujer posmenopusica de 5 mm.
VISIN ECOGRFICA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La visin ecogrfica transvaginal se caracteriza por un engrosamiento anmalo del endometrio, segn los lmites anteriormente marcados, el cual presenta una interfase con
el miometrio subyacente ntida y bien conservada, con una lnea media central conservada, que dibuja bien los cuernos uterinos y se afila a nivel de istmo (fig. 8). La ecogenicidad central suele ser homognea, aunque puede presentar pequeas imgenes
sonoluscentes, debidas a dilataciones glandulares (fig. 9). En este ltimo caso, la eco-

FIGURA 8. Imagen de hiperplasia endometrial simple.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

FIGURA 9. Imagen de hiperplasia endometrial glanduloqustica.

grafa transvaginal sin la ayuda del Doppler color presenta grandes dificultades para
su diferenciacin con los plipos endometriales.
ESTUDIO DOPPLER DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

El estudio Doppler tiene una buena capacidad predictiva en el diagnstico de hiperplasia endometrial, presentando vasos con IR por debajo de la normalidad. Cuando
realizamos la valoracin del endometrio mediante Doppler encontramos, en los casos
de hiperplasia, un mapa color periendometrial difuso, pudindose detectar con facilidad vasos peri- e intraendometriales y descartando la existencia de un pedculo vascular que nos pondra en la pista de la existencia de una formacin polipoidea (fig. 9).
En un estudio realizado en 27 pacientes premenopusicas con diagnstico anatomopatolgico confirmado de hiperplasia simple o compleja sin atipias (edades comprendidas entre 39 y 47 aos), encontramos vasos periendometriales en la totalidad de
estas pacientes, con unos IR a este nivel con valores comprendidos entre 0,55 y 0,65;
no encontramos IR por debajo de 0,55 en ninguna de las pacientes.
En pacientes posmenopusicas, la sola deteccin de vasos intraendometriales en grosores endometriales superiores a 5 mm debe hacer pensar en hiperplasia y/o carcinoma de endometrio. El IR en vasos periendometriales es, en caso de hiperplasia, de 0,550,60. Valores por debajo de 0,50 deben hacernos pensar en un adenocarcinoma
endometrial. Estos datos son acordes con los publicados por Szpurek et al.20, quienes
en un estudio efectuado en 182 pacientes posmenopusicas utilizando Power-Doppler
obtienen un nivel de corte para hablar de ausencia de malignidad en las reas de neovascularizacin de ndice de pulsatilidad (IP) 1, IR 0,5 y un pico mximo de velocidad sistlica (TAMV) > 18 cm.

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Cuando ecogrficamente sospechamos una alteracin de la lnea media, seguimos el


algoritmo de la figura 10:

Metrorragia posmenopusica

Posmenopusica asintomtica

US-TV
Grosor endometrio

<4

>4

<4

Revisin
en 3-6 meses

US Patrones
Doppler color

Revisin
anual

ADCE-hiperplasia

Plipo

Biopsia con cnula

Histeroscopia

FIGURA 10. Manejo ecogrfico de las alteraciones de la lnea media endometrial.


ADCE: adenocarcinoma de endometrio; TV: transvaginal; US: ultrasonidos.

Malformaciones uterinas
El desarrollo de la ecografa tridimensional ha permitido la visualizacin de la lnea media
endometrial y su relacin con el miometrio desde planos que facilitan la reconstruccin de las estructuras que deforman y/o alteran la cavidad endometrial y la interfase
endometrio/miometrio. Jurokovic et al.21 sugieren que ello permite un mejor diagnstico de las anormalidades estructurales uterinas y una mejor localizacin de estructuras intrauterinas y miometriales anormales. Estudios realizados ltimamente se han
encaminado a la obtencin de imgenes mediante la histerosonografa asociada a la
imagen 3D, con resultados prometedores.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

Valoracin ecogrfica del tratamiento


con tamoxifeno
Se han descrito cuatro patrones morfolgicos en estas pacientes:
1. Imagen lineal hiperecognica de menos de 6 mm, idntica a la observada en el
endometrio atrfico de la mujer posmenopusica (aparece en el 4,9 % de nuestras
pacientes: 4 casos de 82 pacientes estudiadas).
2. Engrosamiento endometrial difuso homogneo e hiperecognico (aparece en el
14,6 % de nuestras pacientes: 12 de 82 casos). Es caracterstico encontrar esta
imagen antes de superar el ao de tratamiento.
3. Engrosamiento heterogneo e hiperecognico con imgenes econegativas en su
interior de pequeo tamao (2-6 mm). Es lo que se ha venido a denominar la imagen tpica de atrofia qustica por tratamiento con tamoxifeno (aparece en el 78 %
de nuestras pacientes: 64 de 82 casos).
4. Imagen de engrosamiento irregular, heterogneo e hiperecognico, con zonas econegativas en su interior y con prdida de la interfase con el miometrio, que asemejan a plipos y/o lesiones malignas endometriales (aparece en el 2,5 % de nuestras pacientes: 2 de 82 casos).
ESTUDIO DOPPLER

El estudio mediante Doppler color y el anlisis espectral nos proporcionan una informacin adicional importante en estas pacientes, aunque limitada.
Hay autores que no encuentran relacin entre el grado de patologa endometrial y el de
vascularizacin determinado por los ndices Doppler en la arteria uterina, y algunos, como
Cohen et al.22, han llegado a afirmar que el Doppler no es concluyente en el diagnstico
de la patologa endometrial en pacientes que toman tamoxifeno. Para ellos, el mejor mtodo para descartar las lesiones ocupantes de espacio endometriales es la histerosonografa.
Cuando nos encontramos ante imgenes como las mostradas en las figuras 6 y 7, el
estudio del mapa color nos permite el diagnstico de una formacin polipoidea en el momento en que encontramos un pedculo vascular llamativo, idntico al visualizado en el
caso de un plipo endometrial. Los criterios diagnsticos para descartar la existencia
de un proceso maligno en el seno de un plipo son los mismos que en la paciente posmenopusica sin tratamiento.
En muchas ocasiones, el estudio con Doppler color aporta una informacin muy limitada en pacientes en las que existe un aumento del mapa color periendometrial, con

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

IR en estos vasos cercano a 0,55, debido al aumento de flujo de estos teros inducidos
por el tamoxifeno.
Hay que tener en cuenta que los casos de adenocarcinomas detectados siempre han
sido en mujeres con sintomatologa de sangrado, por lo que hablar de mtodo diagnstico de deteccin sistemtica debera limitarse.
A causa del riesgo de que se desarrolle algn tipo de alteracin endometrial en estas
pacientes, creemos, como otros autores, que las mujeres asintomticas con control ecogrfico transvaginal y/o histeroscopia negativa previa al tratamiento deben ser estudiadas anualmente con ecografa transvaginal, y se les debe realizar histerosonografa
y/o histeroscopia cuando no se encuentre la imagen de endometrio atrfico asociado
a alteraciones en el mapa color peri- o intraendometrial. Otros autores, como Sivalingam
et al.23, creen que debe realizarse un estudio endometrial a toda paciente cuando lleve ms de 12 meses de tratamiento y presente en el estudio ecogrfico un engrosamiento de la lnea media superior a 8 mm.
En los ltimos aos, en los trabajos publicados respecto a la valoracin endometrial de las pacientes asintomticas en tratamiento con tamoxifeno se llega a la conclusin de que la ecografa transvaginal debe ir asociada a la histerosonografa, la
cual parece tener mayor capacidad diagnstica que la ecografa transvaginal sola, tiene mayor especificidad, ausencia de falsos negativos y una alta rentabilidad costo-beneficio (fig. 11), estando indicada en pacientes asintomticas que llevan ms de un ao
de tratamiento con un endometrio de ms de 5 mm y/o la ecografa transvaginal es
insatisfactoria o no resolutiva.

FIGURA 11. Tamoxifeno. Histerosonografa. Imagen de plipo.

ECOGRAFA E HISTEROSCOPIA. TCNICAS COMPLEMENTARIAS

Bibliografa
1. Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ, Brookes ST, Smith PA. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial byopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(12):1259-64.
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C A P T U L O

Microcolpohisteroscopia

Francisco Mateos Burgillo, Miguel lvaro Navidad,


Cristina Rodrguez Mrquez, Gonzalo Folgueira Valle
y Javier Moreno Calvo

Introduccin
La tcnica de la microcolpohisteroscopia tuvo sus inicios en el colpomicroscopio descrito por Antoine y Grunberger (1949) en la dcada de 1940 en Austria, aunque su
difusin por entonces fue escasa por su dificultad de aplicacin y la ausencia de mejora en los resultados colposcpicos.
Sin embargo, las modificaciones aportadas por Hamou, en la dcada de 1980, proporcionaron una nueva concepcin de este procedimiento, simplificado y ms eficaz,
para el diagnstico preciso de la patologa cervical.
En la actualidad, la microcolpohisteroscopia se incluye en el arsenal diagnstico de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con el fin de mejorar tanto los falsos positivos
(aproximadamente el 15 %) y negativos (cerca del 25 %) de la citologa cervicovaginal, como de la colposcopia, as como optimizar el diseo de los tratamientos destructivos y excisionales en el tracto genital inferior.
Gracias a esta tcnica ha sido posible establecer un nexo de unin coherente entre
los aspectos macroscpicos (colposcpicos) y los microscpicos (citohistolgicos) del
cuello del tero, proporcionando una visin dinmica de la patologa cervical.

Material
El microcolpohisteroscopio es un histeroscopio de contacto, introducido por Marleshki
en 1966 y empleado por Vulmiere en 1972, sin posibilidades de visin panormica y

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

sin necesidad de distender la cavidad uterina; fue rediseado en 1979 por Hamou,
quien redujo el dimetro total a 4 mm, permitiendo la visin panormica y la visin
celular de contacto (con posibilidad de aumentos de 1 a 150).
Esta drstica reduccin del dimetro de la ptica permiti prescindir de la dilatacin cervical, y, por tanto, de la anestesia, convirtiendo la histeroscopia en una exploracin ambulatoria.
En 1980, Hamou dise el microhisteroinsuflador, que mejor la distensin de la
cavidad al permitir la insuflacin de CO2 controlada electrnicamente.
El histeroscopio cuenta con un microscopio de contacto que permite observar la vascularizacin de ciertas lesiones y la realizacin de una biopsia en caso necesario, mediante el empleo de unas pinzas.
Esta prctica, la microcolpohisteroscopia, est indicada en el estudio de las lesiones
premalignas del cuello de tero y en su diagnstico.

Metodologa
Es necesaria la colocacin de un espculo; la eliminacin del moco cervical con una
torunda empapada en suero fisiolgico es opcional y debe hacerse teniendo cuidado de
no rozar la unin escamocolumnar (UEC) para no desprender el frgil epitelio que la
recubre y provocar, de esta forma, sangrados y falsas imgenes que entorpezcan la exploracin.
Se procede a la aplicacin de colorantes vitales, con lugol diluido primeramente y, a
continuacin, con azul de Waterman.
Si la colposcopia no es decisoria y las lesiones son de alto grado, se emplea otra torunda de menor tamao, tambin empapada en azul, con la finalidad de pigmentar las
posibles lengetas de epitelio displsico situadas en el endocrvix.
Hay que resaltar el inconveniente que supone realizar la colposcopia antes de la microcolpohisteroscopia, ya que el cido actico desnaturaliza las protenas celulares, alterando as el aspecto de las clulas a travs de la ptica.
El procedimiento recomendado sera iniciar la microcolpohisteroscopia en el labio
posterior, de modo que en caso de prdida hemtica el subsiguiente estudio del labio anterior no se vea limitado.
Mientras dure el recorrido se debe mantener un contacto constante, ejerciendo cierto grado de presin sobre el cuello hasta conseguir una imagen adecuada.
Inicialmente se aplicar el ocular a menor aumento, siguiendo un movimiento horario, para facilitar la orientacin del endoscopista.

MICROCOLPOHISTEROSCOPIA

Posteriomente, se ampliar el ocular hasta conseguir una visin adecuada, se visualizar la zona de transformacin y se proceder a la biopsia de las lesiones sospechosas.
En conjunto, la prueba dura 10-20 minutos. A medida que pasa el tiempo, las coloraciones pierden intensidad, pudiendo ser conveniente su renovacin.
Mediante la visin del cuello del tero se puede determinar la profundidad de la
lesin, si la hubiera, y dnde es necesario intervenir exactamente.

Tcnica
Exposicin del cuello de tero con el espculo vaginal para limpieza de moco y
detritus, as como tincin con lugol al 2 % y azul de Waterman.
ptica con capacidad entre 20 y 150 aumentos.
Exploracin de la lesin, en especial de la zona de transformacin y el canal si existe lesin endocervical.
Son necesarios un cable con buena transmisin de la luz y una fuente de luz fra.
Opcionalmente, pero asimismo aconsejable, es til disponer de una cmara de vdeo
y de un monitor de televisin.
La microcolpohisteroscopia permite la deteccin de cambios metaplsicos normales
en el cuello del tero, virus del papiloma humano y NIC.
Los mayores inconvenientes para un cmodo desarrollo de la microcolpohisteroscopia son las cervicitis, los cuellos hipertrficos, las ectopias amplias y las distrofias
cervicales.

Indicaciones
Actualmente, dentro del poco uso de esta tcnica podramos incluir:
El estudio de los casos de colposcopia atpica y citologa anormal. Es preciso recordar que un elevado porcentaje de las colposcopias atpicas se corresponden con cuellos estrictamente normales. Por tanto, su utilidad, de manera selectiva, se centrara en el estudio de citologas con lesin de alto grado y en lesiones exocervicales
amplias.
En las conizaciones sera til mediante la microcolpohisteroscopia decidir la longitud del cono.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

En algunos centros tambin se utiliza para el estudio del factor cervical en esterilidad.
El epitelio cervical es un entramado sistema de invaginaciones, pliegues y criptas,
cuya finalidad es doble: segregar mucina y transportar el esperma a lo largo del canal
cervical.
Posibilidades diagnsticas de la microcolpohisteroscopia en el estudio del factor cervical:
Valoracin de la mucosa cervical.
Anomalas morfolgicas: plipos, miomas.
Anomalas funcionales: atrofia, hiperplasia, endometriosis.
Anomalas inflamatorias.
Anomalas traumticas: adherencias, fibrosis, estenosis.
Incompetencia cervical.

Bibliografa recomendada
De Palo G, Chanen W, Dexeus S. Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Barcelona: Masson; 2001.
Gilbert L, Saunders N, Sharp F. Microscolpohysteroscopic tailoring of cervical conization. Obstet Gynecol. 1990
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Labastida RN. Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona: Salvat; 1990.
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endocervical involvement by cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol. 1984 Jul;91(7):712-5.

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C A P T U L O

Hemorragia uterina disfuncional

Mriam Puente Yage, Mercedes Andeyro Garca e Ignacio Cristbal Garca

El concepto de hemorragia uterina disfuncional (HUD) engloba una serie de alteraciones menstruales excesivas o prolongadas. Son hemorragias sin un origen orgnico
subyacente, pero asociadas a una alteracin en la regulacin hormonal del ciclo menstrual, ocasionada por una modificacin local o general. Una vez excluida cualquier etiologa orgnica, dentro de la HUD se pueden distinguir dos cuadros: el originado por
ciclos anovulatorios y el que tiene como origen la alteracin del cuerpo lteo1,2.
Las alteraciones menstruales suponen el 10-15 % de las consultas en un servicio de
ginecologa, aunque es difcil establecer el porcentaje exacto, dado que se precisara
del estudio completo de los casos, que en muchas ocasiones no se llega a realizar3.
Las edades de aparicin ms frecuente de la HUD son la adolescencia y la poca de la
premenopausia.
Antes de establecer las diferencias existentes entre la HUD ovulatoria y la anovulatoria,
es preciso informar sobre la controversia existente alrededor de la terminologa de las
alteraciones del ciclo menstrual, que dificulta la realizacin de estudios multicntricos
internacionales y la interpretacin de los resultados obtenidos en los trabajos realizados
en los diversos centros. En un estudio en el que se valoraban los diferentes trminos de
los sntomas de la HUD se lleg a la conclusin de que vocablos como menorragia, metrorragia, hipermenorrea y hemorragia uterina disfuncional deberan ser reemplazados4.
En el trabajo anteriormente mencionado, justifican la abolicin del trmino HUD por
diferentes motivos, como el empleo de ste para un diagnstico de exclusin; en Estados
Unidos se usa como sntoma, signo y diagnstico (mientras que en la mayora de los pases se emplea como diagnstico). La HUD en Estados Unidos define exclusivamente los
procesos anovulatorios (por el contrario, en un gran porcentaje de pases se emplea para
describir ambas situaciones, ovulatorias y anovulatorias) y, por ltimo, el trmino de HUD
no es claramente entendido por parte de las pacientes. Como conclusin de este estudio
se extrapola la idea de la necesidad de realizar estudios ms extensos que permitan la

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

correcta determinacin de los trminos que describan los sntomas del sangrado uterino anmalo, al igual que se definan y empleen universalmente por parte de todos los
profesionales sanitarios y que sea de fcil comprensin para las pacientes afectadas4.
Desde el punto de vista etiopatognico es preciso agrupar las entidades que constituyen el trmino HUD en dos subgrupos, lo que permitir su clasificacin. stos son:
1. Pacientes anovulatorias. La causa primera es el estmulo estrognico endometrial prolongado, todo ello en ausencia de compensacin por progesterona. La
menorragia (prdida de sangre con una duracin superior a 7 das) es el cuadro
clnico ms comn en estas pacientes. Dichas pacientes suelen ser adolescentes o
bien con edades comprendidas en el perodo perimenopusico.
Otro grupo de pacientes en las que se produce HUD de causa anovulatoria son las
que presentan alteraciones orgnicas endometriales o sistmicas, como enfermedades
crnicas, alteraciones en la esfera nutricional (actividad fsica en exceso, anorexia,
bulimia, obesidad), tratamiento con quimioterapia, alteraciones endometriales (hiperplasia o carcinoma), sndrome de ovario poliqustico, causas iatrognicas (tratamientos hormonales, anticoagulacin, anticolinrgicos, morfina, etc.). Por tanto, se
puede afirmar que la anovulacin es la causa ms frecuente dentro de las HUD.
2. Pacientes ovulatorias. La causa subyacente es la presencia de dficit en la funcin del cuerpo lteo, que origina una disminucin en la liberacin de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo. La polimenorrea (hemorragia con intervalos cortos y frecuentes, de menos de 21 das, pero normales en
cantidad y duracin) asociada o no a un spotting premenstrual es el motivo de consulta de las pacientes incluidas en dicho grupo. Se puede incluir a pacientes con
hemorragias periovulatorias, alteraciones de la coagulacin, procesos infecciosos
(endometriales, de trompas de Falopio, o bien originadas por la presencia de un
cuerpo extrao), enfermedades o hallazgos ginecolgicos (plipos corporales, miomas, neoplasias, etc.).

Diagnstico
Para establecer el diagnstico de HUD es preciso descartar la presencia de cualquier
causa orgnica que desencadene una hemorragia genital. Los pasos que hay que seguir
son, como ante cualquier paciente que acude a consulta, la realizacin de:
Anamnesis. Se detallan datos como la edad (adolescencia, perimenopausia), antecedentes familiares de neoplasias, antecedentes personales (p. ej., hipertensin, dia-

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

betes, obesidad, que puede orientar a un posible diagnstico de adenocarcinoma


endometrial; alteraciones en la coagulacin) y tratamientos que se estn siguiendo en el momento de la realizacin de la historia clnica (p. ej., toma de anticonceptivos hormonales de forma incorrecta). Tambin puede facilitar el conocimiento
sobre las alteraciones menstruales el hecho de solicitar a la paciente la confeccin
de un calendario menstrual con el fin de documentar las caractersticas, de tiempo y carcter, de las hemorragias padecidas.
Exploracin fsica completa. Se considera la exploracin ginecolgica como una
parte fundamental en el proceso diagnstico de la HUD. En este apartado se deben
incluir tanto la inspeccin general y genital (genitales externos, vagina y cuello
uterino), como la palpacin abdominal y del aparato genital interno y, por ltimo,
la exploracin general (examen mamario, palpacin de tiroides).
Realizacin de un conjunto de mediciones para completar el estudio. As
como la toma de la presin arterial (la hipertensin puede ocasionar hemorragia
uterina cuando se asocia a un cuadro de arteriosclerosis de las venas uterinas), determinacin del peso y de la talla, realizacin de un estudio de coagulacin, de la funcin heptica, mediante la determinacin de las transaminasas y la bilirrubina, y
de la funcin renal, valorando las cifras de urea y creatinina.
El seguimiento de los pasos expuestos anteriormente permite, en primer lugar, la
valoracin general de la paciente con HUD y, en segundo lugar, orientar el estudio de
la hemorragia uterina segn los resultados obtenidos.
El siguiente escaln diagnstico incluye el empleo de determinadas pruebas complementarias, en funcin de los datos anteriormente hallados y de la edad de la paciente. Dichas pruebas complementarias pueden ser:
Citologa y colposcopia. La citologa es la prueba empleada en el cribado del cncer
de cuello uterino, que permite, a su vez, el diagnstico de diferentes infecciones e
inflamacin del tracto genital inferior. Esta prueba, igual que la colposcopia, es de
gran valor para la disminucin de la mortalidad por cncer de cuello uterino, pero tienen poca utilidad para el diagnstico de neoplasias o atipias endometriales y en el
estudio de la HUD.
Ecografa abdominal o transvaginal. La ecografa aporta un dato de gran valor
en el estudio de la HUD, como es el grosor endometrial. Se sabe que en pacientes posmenopusicas asintomticas un grosor endometrial inferior a 5 mm puede
considerarse dentro del rango de la normalidad1. Tambin permite la identificacin de miomas pequeos o adenomiosis.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

La ecografa transvaginal es necesaria, incluso cuando la exploracin ginecolgica es normal, pero nunca sustituye a sta. La sensibilidad y especificidad de la ecografa transvaginal para la identificacin de patologa intracavitaria es del 60 y
93 %, respectivamente5. Esta sensibilidad y especificidad aumentan cuando se
inyecta solucin salina, lo que crea el trmino ultrasonografa con inyeccin de solucin salina, denominado tambin como hidrosonografa, sonohisterosalpingografa e histerosonografa con solucin salina. Esta ltima tcnica diagnstica asociada a la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 97 % y una especificidad
del 70 % en la deteccin de alteraciones patolgicas intrauterinas5.
Biopsia endometrial (fig. 1). La toma de muestra endometrial debe realizarse en
toda paciente con sospecha de HUD, excluidas las pacientes adolescentes. Puede
realizarse de forma ambulatoria, mediante un microlegrado con cnulas de aspiracin de 2-3 mm de dimetro (tipo Vabra, Masterson, Cornier, etc.), precisando, en algunas ocasiones, el ingreso de la paciente para llevar a cabo un legradobiopsia fraccionado (fig. 2). Ms adelante consideraremos tambin la posibilidad
de la biopsia endometrial guiada con histeroscopia.
Estudio endocrinolgico y de la coagulacin, lo que permitir descartar patologa hormonal (hiperprolactinemia, trastornos tiroideos y cuadros de anovulacin
crnica de origen hipotalmico, suprarrenal, sndrome de ovarios poliqusticos o
perimenopausia) o bien cuadros de trastornos de coagulacin (enfermedad de Von
Willebrand, leucemia, prpura trombocitopnica idioptica, anemia aplsica). La
enfermedad de Von Willebrand debe considerarse en cualquier joven que experimente menorragia en el ao siguiente a la menarquia.

FIGURA 1. Hiperplasia endometrio. En la fotografa superior se objetiva un endometrio con incremento del nmero de glndulas, las cuales estn aumentadas e irregulares con clulas columnares con cierto grado de atipia. En la fotografa inferior se observa un epitelio extremadamente atpico con poco estroma endometrial que separa las glndulas.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

FIGURA 2. Cnula Cornier para la toma de biopsia de endometrio sin vusualizacin directa.

Histeroscopia. La visualizacin de la cavidad uterina mediante histeroscopia permite el conocimiento morfolgico del endometrio de la paciente, objetivndose
patologa intracavitaria y favoreciendo la realizacin de biopsia endometrial dirigida hacia la zona de sospecha (fig. 3). La histeroscopia diagnstica tiene un valor
predictivo positivo para el diagnstico de hiperplasia endometrial del 63,53 %,
con un valor predictivo negativo del 79,40 %, oscilando su eficacia diagnstica en
esta entidad en un rango del 56 al 83 %1. Si se compara la histeroscopia con la biopsia endometrial por microlegrado se observa que la seguridad de la prueba, igual
que la seguridad en el diagnstico de patologa benigna, es mayor con la histeroscopia que con la biopsia endometrial, mientras que la aceptabilidad por parte de
la paciente es similar en ambas pruebas. Por el contrario, la tasa de fallos es mayor
en la biopsia endometrial no dirigida con histeroscopia, llegando a alcanzar valores prximos al 20-25 %, mientras que en la histeroscopia dicha tasa es de 17 %6.

FIGURA 3. Toma biopsia bajo visin


directa con histeroscopia en zona de
hiperplasia qustica.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Resonancia magntica. El tero se estudia mejor en la secuencia T2. Permite


diferenciar tres regiones en el interior del tero: una central brillante (endometrio), otra de intensidad de seal intermedia (miometrio) y una zona de unin sensible a las hormonas, localizada entre el endometrio y el miometrio. La mayor ventaja de la resonancia magntica en T2 es su capacidad para distinguir entre
adenomiosis y leiomiomas uterinos, por la captacin de contraste en los depsitos
hemticos de la adenomiosis. La ventaja de la resonancia magntica sobre otra tcnica complementaria como la tomografa computarizada es el no encontrarse limitada por las estructuras seas circundantes.
Laparoscopia. El estudio que se puede llevar a cabo gracias a la realizacin de una
laparoscopia diagnstica aporta informacin sobre el aparato genital interno (tero, trompas y ovarios), lo que permite descartar patologa orgnica que se asiente
en dichas localizaciones. En la HUD tiene escasa utilidad diagnstica.
En estas pacientes es preciso realizar un diagnstico diferencial exhaustivo con todas
las hemorragias de causa orgnica, incluidos cuadros como cambios climatricos, endocrinopatas (sndrome de ovario poliqustico, hiperprolactinemia, hiper- o hipotiroidismo), neoplasias (adenocarcinoma endometrial), hemorragias de la primera mitad de la
gestacin, infecciones del tracto genital, sangrado con punto de origen diferente al tero (regin perineal, vagina, vulva, cuello uterino), traumatismos genitales y tratamientos hormonales. Dentro de lo anteriormente expuesto, el diagnstico diferencial fundamental debe establecerse con la presencia de plipos, hiperplasias o cncer endometriales.
La conclusin que se puede extrapolar sobre el diagnstico de la HUD es la confirmacin de que se trata de un diagnstico de exclusin, teniendo que alcanzar el conocimiento de su etiologa.

Tratamiento
El xito en el manejo teraputico de la paciente que padece una HUD depender, principalmente, del correcto diagnstico etiolgico de la misma, dada la gran variacin de
tratamientos existentes. Adems, la opcin teraputica tambin puede verse influida
por la evolucin y la intensidad del cuadro hemorrgico.
TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico que puede emplearse en pacientes con HUD incluye diferentes grupos de frmacos, como cido tranexmico antifibrinoltico, antiinflamatorios

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

no esteroideos (AINE), anticonceptivos orales combinados, danazol o anlogos de la


hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
En pacientes que presenten una metrorragia aguda con alteracin del estado hemodinmico a causa de la intensidad, debe realizarse un mtodo diagnstico-teraputico en un mismo tiempo de actuacin, siendo la tcnica empleada el legrado de la cavidad uterina.
Si se trata de una paciente adolescente, hemodinmicamente estable, con una metrorragia, puede optarse por la vigilancia clnica sin tratamiento o bien iniciarse la
administracin exgena de hormonas, estrgenos y progestgenos, a dosis elevadas
(tratamiento combinado con 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona, tres o cuatro veces al da, durante 10 das, realizando ciclos controlados tras
hemorragia por deprivacin).
Pacientes no incluidas en los dos grupos anteriormente expuestos, con inestabilidad
hemodinmica o durante la adolescencia, pueden tratarse mediante la asociacin de
estrgenos naturales (por va oral los ms utilizados son el valerianato de estradiol [1
2 mg/da] y los estrgenos conjugados equinos [0,6 mg/da]; tambin puede emplearse
por va transdrmica 2 parches por semana) y gestgenos (5 mg/da de acetato de noretisterona, 5-10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/da de medrogestona y 10-20 mg/da de dihidrogesterona) o anticonceptivos orales si existe un hipoestrogenismo que conlleva anovulacin, o bien la administracin de gestgenos exgenos
a partir del da 14 del ciclo durante 10-14 das si se asocia a un hiperestronismo. La
dihidrogesterona es de eleccin en pacientes adolescentes y en las que tengan deseos
gensicos.
Las HUD crnicas causadas por la insuficiencia del cuerpo lteo precisan como
tratamiento el empleo de los gestgenos anteriormente expuestos durante la segunda
mitad del ciclo, pudindose emplear por va intramuscular (caproato de hidroxiprogesterona, en inyeccin nica).
El cido tranexmico antifibrinoltico es uno de los tratamientos ms eficaces para
la disminucin del sangrado en las HUD si se compara con otros frmacos como los
AINE o la administracin de progesterona en la segunda fase del ciclo. Los AINE tambin pueden disminuir la cantidad de metrorragia, pero sin llegar a alcanzar la eficacia de frmacos como los antifibrinolticos o el danazol.
Los anlogos de la GnRH en preparados de depsito pueden emplearse en aquellos
casos de hemorragias recidivantes y como preparacin frente a un tratamiento quirrgico posterior. Tratamientos de ms de 6 meses de duracin pueden traer consigo
efectos secundarios como una prdida sea irrecuperable.
El empleo de danazol a dosis bajas puede utilizarse con el fin de disminuir el volumen de sangrado en pacientes con HUD crnica asociada a ciclos ovulatorios, al igual

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

que los antiprostaglandnicos (500 mg de cido mefenmico tres veces al da) empleados
en el perodo perimenopusico.
Un grupo especial son las pacientes con un cuadro de hiperplasia endometrial con
atipias que no ha cumplido todava los deseos gensicos. Se sabe que la probabilidad
de progresin a carcinoma es baja y de escasa agresividad, por lo que el tratamiento de
dichas pacientes puede ser mdico mediante el empleo de progestgenos o inductores de la ovulacin asociados a un seguimiento estricto con biopsia endometrial cada
3 meses.
En la tabla 1 se resumen las posibilidades de tratamiento mdico de la hemorragia
uterina disfuncional.

TABLA 1. Tratamiento mdico de la hemorragia uterina disfuncional


Indicaciones

Tratamiento mdico

Adolescencia

Observacin y vigilancia
Etinilestradiol y acetato de noretisterona, tres o cuatro veces al da durante
10 das

No adolescencia

Estrgenos naturales y gestgenos


Gestgenos en la segunda mitad del ciclo
cido tranexmico antifibrinoltico
Anlogos de la GnRH
Danazol
En caso de inestabilidad hemodinmica: legrado diagnstico-teraputico

DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL

En la actualidad existe un dispositivo intrauterino de liberacin de levonorgestrel, cuyo


objetivo primario es la anticoncepcin, pero que, a su vez, permite el tratamiento de
la HUD en pacientes sin deseos gensicos.
Su accin consiste en inducir una atrofia endometrial intensa. Durante los primeros
meses tras la insercin, la paciente puede padecer sangrados intermenstruales, llegando al final del primer ao a tener menstruaciones de un nico da, o incluso en un 15 %
de las pacientes se produce amenorrea.
El dispositivo con levonorgestrel (fig. 4) es econmicamente ms costoso que los tratamientos mdicos, pero este encarecimiento desciende si se tiene en cuenta que el dispositivo tiene una duracin de 5 aos.
En un estudio que compara la aceptabilidad, eficacia, efectos adversos y satisfaccin del
tratamiento de la HUD con reseccin endometrial transcervical y el dispositivo de

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

FIGURA 4. Mirena: DIU liberador de levonorgestrel.

levonorgestrel se llega a la conclusin de que la efectividad es similar en ambos tratamientos, pero la colocacin del dispositivo intrauterino requera menos habilidad por parte del profesional sanitario que la realizacin de la reseccin endometrial, asociado a su
vez a la ventaja en el mbito de la anticoncepcin que aporta el dispositivo frente a la
reseccin endometrial, que requiere del empleo de un mtodo anticonceptivo adicional7.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Como ya se ha comentado, una paciente en edad frtil, no adolescente, que presenta una
metrorragia aguda que produce una alteracin de su estado hemodinmico precisa la
realizacin de un legrado completo de la cavidad uterina que permita que cese el sangrado, as como realizar la valoracin diagnstico-teraputica completa del endometrio.
Si la paciente presenta una hiperplasia endometrial atpica y no ha cumplido sus
deseos de descendencia, se llevar a cabo el tratamiento mdico anteriormente expuesto, pero si no tiene dichos deseos o bien el tratamiento mdico es insuficiente, se debe
realizar como tratamiento de eleccin una tcnica quirrgica. Dado que cada caso es
diferente, es preciso individualizar cada opcin teraputica para llegar a la curacin de
la paciente. Claro ejemplo son pacientes con alto riesgo quirrgico y que presentan

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

hiperplasia con atipias, pudindose plantear la administracin de 20-40 mg/da de acetato de megestrol de forma continua.
La realizacin de un legrado como opcin teraputica en las HUD es una tcnica que
ha quedado obsoleta y ha sido reemplazada por otras vas de abordaje. En el momento actual, slo se emplea como tratamiento agudo de pacientes hemodinmicamente
inestables, precisando, posteriormente, un tratamiento mdico correcto por el riesgo
de recidivas.
TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

La ablacin/reseccin endometrial es una tcnica que se emplea en el tratamiento de


las HUD que no responden a tratamiento mdico en pacientes sin deseo de descendencia. Algunos autores afirman que puede aplicarse en pacientes con elevada morbilidad quirrgica y con posible afeccin premaligna8.
Esta tcnica consiste en destruir o extirpar el endometrio, que puede ser total o parcial, en funcin de si se respeta el endometrio prximo al orificio cervical interno. En
ocasiones se recomienda la preparacin del endometrio con anlogos de la GnRH o
con anticonceptivos orales continuos, produciendo as la atrofia o hipotrofia de la capa
endometrial y mejorando el porcentaje de xitos.
A continuacin, se exponen diferentes mtodos de ablacin endometrial9.
Tcnicas de ablacin endometrial de primera generacin

Ablacin con lser Nd-YAG. Es un mtodo que aporta gran satisfaccin a las
pacientes en cuanto a su estado de amenorrea, pero de alto coste por el equipo que
se precisa de lser.
Reseccin endometrial transcervical (fig. 5). Se realiza mediante el empleo
de un resectoscopio que se introduce en la cavidad uterina. Es una tcnica de menor
coste que la ablacin con lser. Habitualmente se reseca el endometrio de forma
completa e incluso capas de miometrio. Los resultados de esta tcnica, en estudios
prospectivos de distribucin no aleatoria, son los siguientes: las pacientes satisfechas tras la intervencin oscilan entre un 79 y un 92 %; de un 26 a un 40 % fue
el rango de pacientes en amenorrea tras el tratamiento y, por ltimo, tuvieron que
ser reintervenidas de un 20 a un 27 % de las pacientes9.
Ablacin con bola rodante. Se trata de una tcnica desarrollada en Australia.
Tiene un menor coste y precisa menor habilidad por parte del profesional que la
realiza comparado con la ablacin con lser.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

FIGURA 5. Endometrectoma laparoscpica con asa.

Tcnicas de ablacin endometrial de segunda generacin

Ablacin endometrial con baln trmico. La tcnica consiste en introducir un


baln en la cavidad uterina con un generador; posteriormente, el baln se rellena
con un lquido que ir adquiriendo temperatura hasta que se produzca la destruccin del endometrio.
Ablacin endometrial por instilacin histeroscpica de solucin salina
caliente. Es la nica tcnica de segunda generacin que se realiza mediante visualizacin histeroscpica. La solucin salina se encuentra a una temperatura de 90 C
y se instila a travs de un histeroscopio diagnstico. La quemadura del cuello uterino es una de las posibles complicaciones de esta tcnica.
Ablacin endometrial por energa microonda. Esta tcnica consiste en el empleo
de la energa microonda (9,2 GHz). Se alcanza una temperatura de 85 a 90 C, que
permite la destruccin del endometrio.
Crioablacin endometrial. Consiste en la administracin de CO2, que permite
alcanzar una temperatura de 90 C a 100 C, mediante control ecogrfico
abdominal.
Ablacin endometrial trmica con lser. Emplea una luz lser que alcanza todos
los puntos del tero, incluso la zona cornual. La luz del lser penetra en la pared
endometrial hasta una determinada profundidad y es absorbida por la hemoglobina
y posteriormente transformada en calor. Esto conlleva un efecto procoagulante
en el endometrio. Esta tcnica no puede emplearse en caso de hemorragia uterina en el momento de la realizacin. Posibles complicaciones de esta tcnica son el
desarrollo de dismenorrea intensa posterior o la aparicin de un hematmetra.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Creemos que las tcnicas de primera generacin tienen mayor eficacia que las de
segunda generacin, si bien existen claras diferencias en cuanto a la dificultad quirrgica: las de primera generacin son ms difciles y con mayor tasa de complicaciones, por lo que conllevan una curva de aprendizaje ms larga. Por tanto, las tcnicas
de ablacin de primera generacin deben ser aplicadas por especialistas con gran habilidad quirrgica. Adems, la segunda generacin debe llegar a los hospitales para ofertar un mayor nmero de tratamientos a las pacientes y tcnicas menos invasivas.
Segn diversos autores, estas tcnicas de ablacin/reseccin endometrial no se encontraran a da de hoy universalizadas, y se ha observado algn caso de evolucin a adenocarcinoma que ha precisado, a su vez, de un seguimiento a largo plazo, por lo que estaran a favor de la realizacin de histerectoma, pero en contraposicin, algunos estudios
afirman que la realizacin de la ablacin endometrial histeroscpica y la ablacin endometrial trmica no histeroscpica son de primera lnea para el tratamiento quirrgico
conservador de la HUD, reducindose en gran medida la tasa de histerectomas10.
Este tratamiento estara indicado slo en pacientes que no deseen tener hijos, puesto que el efecto sobre el endometrio y sobre la cavidad uterina (presencia de sinequias)
puede alterar la fertilidad de la paciente, pero no es un mtodo anticonceptivo eficaz,
puesto que en un estudio de 58 pacientes sometidas a ablacin endometrial, un 5,2 %
quedaron gestantes10.
Las complicaciones de la endometrectoma por histeroscopia pueden ser hemorragias, perforaciones uterinas o bien intoxicaciones acuosas. Existen estudios que afirman que las ablaciones endometriales histeroscpicas realizadas por lser y bola rodante son ms seguras que las que asocian asa y bola rodante.
HISTERECTOMA

La histerectoma es la nica tcnica que asegura una solucin definitiva para el tratamiento de las HUD, pero es una ciruga mayor, por lo que ocasiona una mayor morbimortalidad y un largo perodo de recuperacin, tanto intrahospitalario como ambulatorio. Al comparar el grado de satisfaccin y la calidad de vida de pacientes sometidas
a histerectoma con pacientes sometidas a tcnicas de ablacin de primera generacin
se observa que estos dos parmetros son mayores en las pacientes con ciruga mayor.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Esquema diagnstico-teraputico de las hemorragias


uterinas disfuncionales
Como conclusin de todo lo reflejado anteriormente, quisiramos exponer el siguiente algoritmo de esta entidad:

Ante la sospecha de hemorragia uterina disfuncional:


Anamnesis y exploracin fsica completa
Toma de la presin arterial y medicin de peso y talla
Pruebas complementarias:
Citologa
Colposcopia
Ecografa abdominal o transvaginal
Ultrasonografa con inyeccin de solucin salina
Estudio endocrinolgico y de coagulacin
Histeroscopia y/o biopsia endometrial
Resonancia magntica (excepcional)

Diagnstico de confirmacin de hemorragia uterina disfuncional:


valorar metrorragia

Inestabilidad hemodinmica + aguda

Crnica
Estabilidad
hemodinmica

Legrado
Diagnstico-teraputico
Vigilancia clnica sin tratamiento
0,01 mg de etinilestradiol +
2 mg de acetato de noretisterona
tres o cuatro veces al da durante 10 das

Edad de la paciente

Adolescencia

No adolescencia

Anovulacin

Ovulacin

Estrgenos + gestgenos
o anticonceptivos orales

Gestgenos o danazol
o anti-PG

Dispositivo intrauterino de levonorgestrel


Tratamiento quirrgico

Histerectoma

Si no hay respuesta al tratamiento mdico

Ablacin/reseccin endometrial con histeroscopia


+/ anlogos de la GnRH previos
Ablacin con lser Nd-YAG
Reseccin transcervical
Ablacin con bola rodante

Ablacin con baln trmico


Ablacin por solucin salina caliente
Ablacin por microonda
Crioablacin
Ablacin trmica con lser

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

BIBLIOGRAFA
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C A P T U L O

Hiperplasia endometrial y carcinoma


de endometrio

Jess Salvador Jimnez Lpez, Carmen lvarez Conejo,


Jos Luis Muoz Gonzlez, M. Luisa Aznrez Alonso,
Concepcin Prez Sagaseta, Carmen Guilln Gmez, Cristina Gonzlez Macho,
Gala Lpez Gonzlez, Victoria Bravo Violeta y Antonio Tejerizo Garca

Introduccin
En la actualidad, la histeroscopia (visualizacin endoscpica de la cavidad endometrial) es la tcnica usada en la evaluacin de la patologa ginecolgica como la menorragia y el sangrado posmenopusico. Tcnicas menos invasivas como la cnula de aspiracin tipo Cornier y ms recientemente la ecografa vaginal y la histerosonografa han
ayudado a mejorar la sensibilidad al diagnstico de la patologa endometrial, pero ninguno de ellos ofrece las ventajas de la histeroscopia, que adems de la visin directa de
la lesin, permite realizar una biopsia dirigida de sta.
Durante tiempo ha existido un continuo debate sobre el valor de la histeroscopia en
el diagnstico de lesiones premalignas y malignas del endometrio, como la hiperplasia y el cncer. Son pocos los estudios disponibles sobre validacin histopatolgica de
la interpretacin visual endoscpica, siendo los resultados imprecisos y heterogneos.
Aun as, la histeroscopia aplicada a la oncologa ha demostrado una elevada capacidad en el diagnstico del cncer de endometrio, que supera el 90 %, a diferencia de la
hiperplasia, que se sita entre el 56 y el 82 %1,2. Las expectativas que se haban
puesto en esta tcnica para el diagnstico de las lesiones premalignas no se han visto
confirmadas. Las imgenes histeroscpicas no siempre presentan una perfecta correlacin con el estudio histolgico, por lo que la biopsia dirigida resulta imprescindible
para confirmar el diagnstico de sospecha3,4.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial se define como una proliferacin de glndulas, de forma y


tamao irregular, con un incremento en la relacin glndula/estroma. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se clasifica segn la apariencia
celular y estructural y se relaciona con un estmulo estrognico dependiente. En 1900,
Cullen5 apunt la posibilidad de progresin de la hiperplasia a carcinoma.
Segn la International Society of Gynecological Pathologist, se clasifica en funcin
de las siguientes caractersticas:
Citolgicas:
Sin atipia.
Con atipia.
Estructurales:
Simple.
Compleja.
El riesgo de progresin a carcinoma se correlaciona con la presencia y gravedad de
las atipias citolgicas. Segn Kurman y Norris6, oscila desde el 2 % sin atipia hasta el
23 % en presencia de atipias.
Diagnstico histeroscpico de hiperplasia

No existe un patrn determinado para cada tipo de hiperplasia. La visualizacin macroscpica de uno o ms de los siguientes hallazgos debe hacernos sospechar su existencia:
Engrosamiento endometrial focal o difuso, de tipo polipoideo o papilar.
Incremento de la vascularizacin superficial.
Aumento de densidad de los orificios glandulares.
Dilatacin de las glndulas endometriales.
A pesar de que los criterios macroscpicos estn claramente definidos, no es fcil la
interpretacin visual. El diagnstico histeroscpico al final de la fase proliferativa,
cuando la mucosa alcanza su mximo espesor, puede tener una apariencia muy similar
al de la hiperplasia. Asimismo, la dificultad en la distensin de la cavidad uterina puede interferir en la correcta interpretacin del espesor endometrial y la vascularizacin
superficial1.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Cuando valoramos la eficacia y la correlacin histopatolgica de la histeroscopia en


este tipo de lesiones observamos que oscilan entre el 56 y el 83 %, con un valor predictivo
positivo (VPP) del 63,5 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 79,4 %1,7-10.
En recientes revisiones11 que agrupan 65 estudios y 26.346 pacientes, en las que se
realiz estudio histeroscpico con diagnstico de cncer de endometrio o de hiperplasia,
se demostr el valor limitado de la interpretacin visual para la hiperplasia, con una
sensibilidad del 78 % y una especificidad del 95,8 %, a diferencia del cncer de endometrio, que fue mayor, con sensibilidad global del 86,4 % y especificidad del 99,2 %9.
En un intento de mejorar la capacidad diagnstica de la histeroscopia en el diagnstico de la hiperplasia, algunos autores12 han definido criterios macroscpicos que
presenten una mejor asociacin histerohistolgica, como son:
Crecimiento endometrial difuso y polipoide.
Orificios glandulares blanquecinos con bordes elevados, tamao desigual y distribucin irregular con zonas de agrupamiento.
La dificultad diagnstica se hace ms compleja si tenemos en cuenta que la simple
visin histeroscpica no permite diferenciar entre una hiperplasia de alto riesgo (compleja con atipias) y un adenocarcinoma difuso bien diferenciado, encontrndose dicha
asociacin hasta en el 29 % de los casos de hiperplasia epitelial atpica13,14.
Cuando los criterios de diagnstico histeroscpico de hiperplasia de alto riesgo lo
asociamos a la presencia de (fig. 1):
Aumento del grosor endometrial.
Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares.
Vascularizacin anormal.
Excrecencias friables.
Necrosis.
Sangrado espontneo y al contacto.
La probabilidad de encontrarnos ante patologa endometrial grave es elevada, con un
riesgo relativo (RR) del 51,1 %13-15, debindose realizar siempre biopsias endometriales mltiples dirigidas a confirmar el diagnstico de sospecha. Aun en ausencia de
imgenes sospechosas, debe realizarse biopsia endometrial. La normalidad de imagen
histeroscpica no excluye la presencia de patologa en el caso de las hiperplasias,
pero el hallazgo de signos muy sospechosos debe hacernos pensar que nos encontramos ante una posible lesin de alto riesgo.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 1. Hiperplasia endometrial compleja.

Cncer de endometrio

El cncer de endometrio en su variante adenocarcinoma es el tumor ginecolgico


ms frecuente en los pases desarrollados. En su desarrollo intervienen una serie de factores que son superponibles a los de la hiperplasia. Suele ser ms frecuente en mujeres
posmenopusicas y su manifestacin clnica fundamental es la metrorragia.

Histeroscopia como mtodo diagnstico en carcinoma


de endometrio. Correlacin diagnstica
La histeroscopia junto con la biopsia endometrial y la ecografa vaginal son los principales mtodos diagnsticos para la patologa endometrial maligna. Aunque la ecografa es la primera prueba diagnstica que hay que realizar tanto en mujeres perimenopusicas sintomticas como en posmenopusicas asintomticas, por ser una
excelente prueba de imagen, tiene el inconveniente del elevado porcentaje de falsos
negativos para el diagnstico de adenocarcinoma de endometrio, que es del 28 %16.
Es por este motivo que la histeroscopia ha ocupado un lugar dominante como prueba que debe realizarse ante la sospecha de patologa endometrial maligna, al ser considerada un procedimiento fcil, seguro, con buena tolerancia, que no requiere anestesia y realizarse ambulatoriamente con una exactitud diagnstica para el cncer
endometrial superior al 90 %.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Haller et al.17 demuestran una sensibilidad del 95,3 %, una especificidad del 93,9 %,
un VPP del 95,3 % y un VPN del 93,9 %. Otros autores, como Labastida18, comunican resultados similares, con una sensibilidad del 91,1 %, una especificidad del
99,5 %, un VPP del 78,8 % y un VPN del 99,8 %. Bassil et al.9 obtienen una sensibilidad del 80 %, una especificidad del 99,5 %, un VPP del 81,5 % y un VPN del
99,5 %, con una seguridad diagnstica global del 89,8 %. En nuestra unidad, la capacidad diagnstica global fue del 98,5 %.
Segn Neis et al.19, cuando a la histeroscopia asociamos la biopsia endometrial, la
sensibilidad para el carcinoma endometrial se aproxima al 100 % y la especificidad
al 96,2 %, por lo que los falsos negativos del diagnstico histeroscpico para el adenocarcinoma son prcticamente nulos.
Por tanto, la histeroscopia y la biopsia dirigida son los mtodos de eleccin en el
diagnstico de la patologa endometrial maligna, pero precisan de entrenamiento y
aprendizaje para obtener el mejor rendimiento diagnstico.

Caractersticas histeroscpicas
La presentacin macroscpica (fig. 2) puede ser:
De forma difusa: forma muy frecuente, en la que la neoplasia afecta a toda o casi
toda la mucosa endometrial, que se encuentra uniformemente engrosada, con una
superficie irregular, de color plido, friable, con reas de hemorragia y necrosis,
vasos gruesos y tortuosos. Tendencia a invadir el istmo y el canal cervical.
De forma focal o localizada: polipoide, papilar, focal o circunscrita a una parte de
la cavidad, con vasos anmalos, necrosis, hemorragia y poca tendencia a invadir el
istmo y el canal endocervical. El resto de la mucosa es atrfica. Es ms frecuente
en mujeres posmenopusicas.
Aunque la mayora de las veces es fcil sospechar una lesin maligna ante estos hallazgos, las formas difusas del adenocarcinoma endometrial pueden ser difciles de diferenciar de una hiperplasia e incluso de un endometrio normal en fase proliferativa avanzada-periovulatoria cuando la mucosa endometrial es uniformemente seudopolipoidea
sin necrosis ni hemorragias20.
Una limitacin importante de la histeroscopia hoy da es el diagnstico del adenocarcinoma desarrollado en el seno de un plipo endometrial. Aun realizando biopsia
endometrial, el diagnstico pasa desapercibido y es en el estudio histolgico tras la

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FIGURA 2. Adenocarcinoma de endometrio.


Forma focal o localizada, polipoide, papilar, circunscrito a una parte de la cavidad, con vasos
anmalos, necrosis y hemorragia.

exresis donde se descubre. Teniendo en cuenta el porcentaje de malignidad de los plipos endometriales, que alcanza hasta el 4-5 %, muchos autores, incluidos los de nuestra unidad, recomiendan extirpar todos los plipos, sean o no sintomticos, tanto en
mujeres premenopusicas como en la posmenopausia.

Histeroscopia como estadificacin


del adenocarcinoma
La histeroscopia es til no slo en el diagnstico, sino tambin en la estadificacin.
Nos da informacin sobre el tamao del tumor y la extensin intracavitaria, y conocer la afectacin o no del cuello uterino (fig. 3) es fundamental como factor pronstico e incluso de utilidad teraputica.
La afectacin cervical se diagnostica con una sensibilidad que oscila entre el 64 y el
100 %, la especificidad, con el 73-98 %, con un VPP del 38,4 % y un VPN del 100 %.
La tasa de falsos negativos es del 7,9 %21. Ribero22 comunica un porcentaje de falsos
negativos del 4,8 % y de falsos positivos del 38,8 %. En un estudio de Toki23 en el
que se comparan diferentes mtodos se concluye que la histeroscopia es la mejor prueba para excluir la afectacin del canal cervical, y la resonancia magntica y la histeroscopia son los mejores mtodos para confirmarlo, aunque la infiltracin superficial
o profunda slo podr diagnosticarse mediante resonancia magntica (tabla 1).

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO

FIGURA 3. Extensin endocervical del adenocarcinoma endometrial.

TABLA 1. Valor de las distintas pruebas diagnsticas para detectar afectacin cervical*
Prueba diagnstica

Sensibilidad

Especificidad

VPP

HSC

38,5 %

99,6 %

83,3 %

RM

23,1 %

99,6 %

75 %

Cito

7,7 %

100 %

100 %

HSC + RM + cito

50 %

99,2 %

77,8 %

HSC: histeroscopia; RM: resonancia magntica; cito: citologa cervical; VPP: valor predictivo positivo.
*Nuestros resultados.

Un punto de controversia recogido en la literatura mdica y que no debe pasarse por


alto es la diseminacin transtubrica de clulas malignas. El significado pronstico de
este hecho es desconocido y los resultados son muy variables. La citologa peritoneal
positiva se da slo en el 15 % de los casos, por lo que para algunos autores no tiene
probablemente un efecto determinante en lo que a recidiva y supervivencia se refiere, si no existen otros factores de mal pronstico24,25.
Aunque en el momento actual se precise de un mayor nmero de estudios, es recomendable extremar las precauciones en caso de sospecha de patologa maligna. No se
deben utilizar presiones elevadas (< 80 mmHg) que favorezcan la apertura del ostium
tubrico e incluso algunos autores prefieren el CO2 como medio de distensin26,
porque hay una menor diseminacin de clulas endometriales con este tipo de medio.
Nosotros, utilizando las presiones anteriormente mencionadas y flujo continuo, hemos
tenido un resultado de citologas peritoneales positivas del 2,1 %27.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

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2005;32:224-9.

107

C A P T U L O

10

Tratamiento con tamoxifeno.


Control ecogrfico e histeroscpico
Ignacio guila-Collantes Velasco, Artemisa Recio Conde,
Irene Prez de vila, Consuelo Hernndez Imaz
y Vicente Manuel Patio Maraver

Tamoxifeno
Se trata de un frmaco sintetizado en 1963, empleado inicialmente con fines anticonceptivos y como inductor de la ovulacin. El tamoxifeno, (Z)-2-[4-(1,2-difenilbutil1-enil) fenoxil]-N, N-dimetiletanamina, es hoy por hoy el frmaco antihormonal de
eleccin en el tratamiento sistmico del cncer de mama.
La dosis recomendada es de 20 a 40 mg diarios, administrados por va oral. La respuesta se hace aparente despus de 4 a 10 semanas. La vida media inicial es de 7 a 14
horas, y la accin mxima se alcanza a las 3 horas de su administracin. La metabolizacin es por va enteroheptica y su excrecin es por las heces. La duracin del tratamiento es al menos de entre 2 y 5 aos.
Su mecanismo de accin es complejo y no se conoce con exactitud. Bsicamente ejerce su accin mediante el antagonismo de la molcula de estrgenos en sus receptores
especficos. Se sabe que los antiestrgenos como el tamoxifeno se comportan como
antagonistas puros o agonistas/antagonistas parciales, dependiendo del rgano sobre
el que actan. Esto explica el efecto antagonista en el tejido mamario y el agonista parcial sobre el endometrio.
Desde el punto de vista celular, el tamoxifeno es capaz de disminuir la expresin
de una protena (CDK-D1) que controla el ciclo celular, dificultando la progresin del
ciclo y ejerciendo un efecto citosttico directo. Tambin ejerce una accin citosttica
indirecta actuando sobre el factor de crecimiento transformante beta (TGF-), que

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

incide directamente en la no progresin de la proliferacin celular, inhibiendo la expresin de cinasas dependientes de ciclinas y de las ciclinas.
Adems, el tamoxifeno tiene la capacidad de inhibir el crecimiento celular a travs
de mecanismos no mediados por el receptor estrognico, pues aumenta la sntesis de
anticuerpos, incrementa la actividad de las clulas natural killer, inhibe la actividad
de las clulas T supresoras, inhibe la angiognesis y anula otras muchas sustancias que
median los mecanismos celulares de divisin y proliferacin.
Desde el punto de vista clnico, es claro que el frmaco es ms efectivo sobre mujeres que tengan receptores estrognicos positivos, en aquellas que ya respondieron a un
tratamiento hormonal previo, cuando existe mayor tiempo libre de enfermedad entre
el tratamiento primario y la recurrencia, en edad avanzada y en pacientes con metstasis en tejidos blandos, huesos o pulmones.
El tamoxifeno se tolera bien, siendo los efectos colaterales ms frecuentes los sofocos. Otros efectos secundarios son nuseas, vmitos, aumento de peso, sangrado y/o
flujo vaginal aumentado y prurito vulvar o dermatitis. Rara vez produce dolor en las
localizaciones de las metstasis seas, alteraciones neurolgicas y visuales y episodios
tromboemblicos1-3.

Accin del tamoxifeno sobre el endometrio


El tamoxifeno puede producir distintos efectos sobre el endometrio.
CNCER DE ENDOMETRIO (figs. 1 y 2)

En primer lugar es necesario hacer la siguiente consideracin: tanto el cncer de mama


como el de endometrio poseen factores etiolgicos comunes, principalmente la dieta
y factores hormonales. Nazario y Gonalves, junto con sus colaboradores, observaron
una mayor frecuencia de alteraciones, como plipos, endometrios proliferativos, estados hiperplsicos e incluso carcinomas de endometrio en pacientes con cncer de mama
antes de empezar el tratamiento con tamoxifeno. Por tanto, las pacientes con cncer
de mama tienen mayor riesgo de desarrollar un cncer de endometrio3.
El tamoxifeno ha sido considerado uno de los agentes mitgenos en el endometrio
de la mujer con cncer de mama, por lo que existe mayor riesgo para el desarrollo de
enfermedades endometriales que en aquellas no expuestas a este frmaco.
El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) es uno de los
mejores estudios publicados sobre este tema. En l se observ un aumento importan-

TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRFICO E HISTEROSCPICO

FIGURA 1. Adenocarcinoma de endometrio.

FIGURA 2. Adenocarcinoma de endometrio (Eco-Doppler).

te en el riesgo de cncer endometrial en las pacientes tratadas con tamoxifeno, siendo el riesgo relativo casi tres veces mayor que en el grupo testigo tratado con placebo4.
En cuanto a la agresividad y caractersticas histolgicas del cncer de endometrio
inducido en las pacientes tratadas con tamoxifeno, hay bastante variabilidad segn las
distintas publicaciones. Hay quienes afirman que suele tratarse de carcinomas G1-G2
detectados en estadios iniciales y con buen pronstico, y en otras publicaciones se menciona que corresponden a grados histolgicos menos favorables y a estadios altos, no
encontrndose carcinomas de la variedad endometrioide, ya que la mayora son mucinosos, seguidos por los de clulas claras y por los papilares serosos5,6.

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110

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

ATROFIA QUSTICA (fig. 3)

Representa hasta un 75 % de los casos de alteraciones endometriales durante el tratamiento con tamoxifeno. Es secundaria a la acumulacin de secreciones en el tejido
glandular atrfico endometrial. Se aprecia condensacin de la estroma alrededor de
la glndula dilatada, estando atrfico el resto del tejido. Es un hallazgo visible por ecografa, pues aparece aumento del grosor endometrial y formaciones econegativas en su
interior1,6.

FIGURA 3. Atrofia qustica.

HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO

Representa un espectro de alteraciones morfolgicas y biolgicas de las glndulas y


la estroma endometriales que van de un estado fisiolgico exagerado a la hiperplasia
atpica. La hiperplasia es el resultado de una estimulacin estrognica elevada y mantenida, no contrarrestada por la accin de los gestgenos. Se produce una proliferacin
anormal de todo el tejido, siendo caracterstico de la accin del tamoxifeno la proliferacin mayor de la estroma respecto del componente glandular. Podemos encontrar
en la histeroscopia hallazgos de hiperplasia simple, que se caracteriza por glndulas
dilatadas con formas redondas a ligeramente irregulares, sin apiamiento glandular
y sin atipias, e hiperplasia compleja, con glndulas estructuralmente complejas (con
salientes y repliegues de invaginacin) apiadas tambin sin atipias. La hiperplasia atpica se refiere a atipia citolgica, y puede ser simple o compleja segn se ajuste a cada
patrn ya descrito anteriormente; son criterios de atipia los ncleos grandes con formas variables, el aumento de la tasa ncleo-citoplasma, los nuclolos prominentes o

TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRFICO E HISTEROSCPICO

mltiples y la cromatina apiada. Desde el punto de vista ecogrfico tendremos grosor endometrial elevado5-7.
PLIPOS ENDOMETRIALES (figs. 4 y 5)

Los plipos endometriales se caracterizan por una proliferacin de las glndulas endometriales en medio de estroma conjuntiva que contiene vasos sanguneos con hipertrofia de paredes. En pacientes premenopusicas, el aspecto se asemeja a la mucosa
endometrial proliferativa circundante. En pacientes menopusicas, el plipo puede
tener glndulas redondeadas revestidas por un epitelio cilndrico bajo. La estroma es
menos celular y se manifiesta cierto grado de fibrosis. En plipos sometidos a la accin

FIGURA 4. Plipo endometrial.

FIGURA 5. Plipo endometrial (EcoDoppler).

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

del tamoxifeno pueden darse grados variables de hiperplasia glandular, notable seudoestratificacin nuclear y presencia de mitosis dispersas. Se podran encontrar grupos de glndulas con un patrn complejo y atipias celulares5,8.

Seguimiento de la patologa endometrial


en pacientes tratadas con tamoxifeno
Hemos comentado con anterioridad que las pacientes que sufren cncer de mama comparten factores de riesgo de padecer cncer de endometrio, antes incluso de iniciar el
tratamiento con tamoxifeno. Por esta razn, se plantea la posibilidad o no de estudiar el endometrio de las pacientes con cncer de mama antes de iniciar el tratamiento con tamoxifeno1,6.
Existen publicaciones a favor y en contra de este cribado pretratamiento. Hay quien
recomienda la valoracin sistemtica del endometrio antes del tratamiento con tamoxifeno, como es el caso de Ceci, Bettocchi y colaboradores9, y de Neven y Vernaeve10.
Adems, entre los que se posicionan contra el cribado endometrial pretratamiento est
el American College of Obstetricians and Gynecologist, que insiste en que el cribado no es rentable en trminos de coste-beneficio y que slo un ensayo de distribucin aleatoria que demostrase la disminucin de la mortalidad en el grupo controlado
para patologa endometrial justificara esta opcin6,11,12.
En cuanto al seguimiento de las pacientes una vez iniciado el tratamiento, tambin
existe mucha variabilidad de procedimientos, como se aprecia en numerosas publicaciones. S hay un consenso ms o menos generalizado acerca de que a la mujer en tratamiento con tamoxifeno ha de hacrsele algn control, como norma general, anualmente. Entre los medios diagnsticos que hay que seguir figuran la ecografa, la
sonohisterografa, la histeroscopia y las tomas de biopsia endometrial con microlegrado. En cuanto a qu mujeres (asintomticas o no) y qu pruebas diagnsticas habra
que practicarles, es donde se encuentran multitud de opiniones.
El American College of Obstetricians and Gynecologist aboga por practicar solamente exploracin ginecolgica anual y reservar las pruebas complementarias para las
mujeres con sintomatologa, sobre todo metrorragia6,11,12.
Marconi, Exacoustos y colaboradores concluyen en su estudio que se debe llevar a
cabo un seguimiento con ecografa e histeroscopia a toda mujer en tratamiento con
tamoxifeno13. Garuti, Grossi y colaboradores apuntan en el mismo sentido, y afirman
que la toma de muestras endometriales seriadas mediante histeroscopia es el mtodo
ms efectivo para el seguimiento del endometrio de estas pacientes14. En otro artculo, el mismo Garuti aade que la toma a ciegas de biopsia endometrial es segura para

TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO. CONTROL ECOGRFICO E HISTEROSCPICO

excluir hiperplasias o carcinomas, pero que si se combina sta con histeroscopia tiene
una efectividad diagnstica mucho mayor15. Maugeri y Nardo apuestan directamente por realizar peridicamente una histeroscopia (y de manera eventual una biopsia)
a toda mujer tratada con tamoxifeno16.
Otros trabajos apuestan por un seguimiento inicial ecogrfico y segn el resultado,
o si aparecen sntomas, practicar una histeroscopia con posibilidad de biopsia endometrial. Ceci y Bettocchi proponen hacer una histeroscopia a las pacientes con el
endometrio engrosado (no especifican cunto) o con metrorragia; en pacientes con la
lnea media endometrial no engrosada al inicio del tratamiento con tamoxifeno y sin
episodios de sangrado se pueden evaluar a los 2 aos9. Neven y Vernaeve concuerdan
con los anteriores e insisten en que slo se debe obviar la histeroscopia en caso de
que nos encontremos en la ecografa una lnea media endometrial fina10.
Prevedourakis y Makris afirman en su trabajo que es necesario controlar el endometrio de las pacientes tratadas con tamoxifeno, sobre todo si han tenido metrorragia.
Aaden que los hallazgos histeroscpicos tienen mayor grado de correlacin con los
resultados anatomopatolgicos que los hallazgos ecogrficos17.
Le Donne y Lentini dicen que la ecografa sola es til en pacientes asintomticas, y
selecciona aquellas que tengan engrosado el endometrio para hacerles una histeroscopia; sta es ms efectiva en detectar plipos, y cambios hiperplsicos y neoplsicos18.
Taponeco y Curcio proponen, en pacientes premenopusicas, practicar una histeroscopia a aquellas pacientes con alteraciones ecogrficas y/o sangrado uterino; y en pacientes posmenopusicas, la histeroscopia ms biopsia endometrial es de eleccin en caso
de presentar metrorragia o aquellos tratamientos de ms de 3 aos19.
Nuestro manejo no incluye cribado sistemtico de patologa endometrial previo al
inicio del tratamiento con tamoxifeno. Se revisa a las pacientes tratadas con tamoxifeno anualmente con exploracin ginecolgica completa, citologa y ecografa, aunque
estn asintomticas. La histeroscopia se reserva para las pacientes que presenten metrorragia o alteraciones ecogrficas.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

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tamoxifen treated breast cancer patients. J Exp Clin Cancer Res. 2002;1(21):37-43.

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C A P T U L O

Histeroscopia
en esterilidad-infertilidad

11

Virginia Snchez Milln, Sonia Daz Rodrguez, Carmen Sabadell Carnicero,


Teresa Muoz Fernndez y Miguel ngel Huertas Fernndez

Introduccin
La histeroscopia es una tcnica cmoda, sencilla, exacta y segura que se ha incorporado al protocolo de estudio de la pareja estril.
La esterilidad se define como la incapacidad para conseguir una gestacin espontnea tras un ao de relaciones sexuales regulares sin que hayan mediado mtodos anticonceptivos. Por su parte, hablamos de infertilidad cuando se producen abortos de
repeticin. Desde el punto de vista clsico, se considera que una pareja es infrtil cuando
ha presentado tres abortos consecutivos o cinco alternos. La tendencia actual es iniciar
el estudio tras dos abortos consecutivos o tres alternos, sobre todo teniendo en cuenta la edad de la mujer y sus antecedentes clnicos, as como la ansiedad de la pareja.
Aunque los estudios epidemiolgicos son variables, se estima que las anomalas uterinas estn presentes en el 5-10 % de las mujeres estriles y hasta en un 15-50 % de
los casos de aborto recurrente1. Las alteraciones uterinas que con mayor frecuencia se
asocian a estas situaciones son los miomas, los plipos endometriales, las malformaciones uterinas y las adherencias intrauterinas. Todas estas anomalas anatmicas
uterinas pueden corregirse quirrgicamente, muchas de ellas por va histeroscpica.
En el mbito de la medicina reproductiva, la histeroscopia se ha convertido en el
procedimiento de eleccin para establecer el diagnstico definitivo y ofrecer un posible tratamiento de anomalas uterinas detectadas por otras tcnicas, como la ultrasonografa y la histerosalpingografa.
Debe valorarse siempre si el hallazgo patolgico susceptible de tratamiento histeroscpico mejorar la fertilidad de las pacientes. Esto permite evitar la realizacin a la

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

mujer de un procedimiento no exento de potenciales complicaciones que podran agravar la situacin previa.
Tambin es til para:
La valoracin de la integridad anatmica del canal endocervical.
El estudio de la hemorragia uterina anormal.
La investigacin del factor tubrico mediante salpingoscopia.
La confirmacin de la integridad anatomofuncional de la cavidad uterina tras fallos
repetidos en tcnicas de reproduccin asistida (TRA).
Para la prctica de una histeroscopia es imprescindible la ausencia de infeccin genital activa. En pacientes con antecedente de infeccin del tracto genital, situacin nada
infrecuente en la poblacin subfrtil, es preceptivo el uso de un antibitico profilctico de forma previa a su realizacin (p. ej., azitromicina 1 g, 12 horas antes del procedimiento)2. Asimismo, se requiere la firma de un consentimiento informado por parte de la mujer. Una adecuada informacin hace que la paciente se muestre ms tranquila
y colaboradora, lo que har ms sencilla la realizacin de la prueba.
La histeroscopia diagnstica realizada de forma ambulatoria en la consulta no requiere habitualmente anestesia, aunque sta puede ser necesaria en casos concretos. Para
ello podemos recurrir a la sedacin o a la anestesia local (inyeccin paracervical de bupivacana al 2 %,10 ml en posiciones horarias 3 y 9). Puede ser de utilidad el empleo de
frmacos coadyuvantes que favorezcan la canalizacin cervical (prostaglandinas en aplicacin local de 2 a 4 horas antes de la realizacin de la prueba). La histeroscopia quirrgica habitualmente se practica bajo sedacin.
La fase del ciclo que se considera ptima para su realizacin es la proliferativa, ya
que adems de asegurar la ausencia de embarazo permite una mejor visualizacin de
las alteraciones morfolgicas, no enmascaradas por la presencia de un endometrio secretor avanzado.

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

Indicaciones
ESTUDIO MORFOLGICO DEL CANAL CERVICAL

La histeroscopia permite evaluar la existencia de:


Anomalas estructurales: atresia, hipoplasia, duplicacin, trayectos anmalos.
Tumoraciones: presencia de plipos, miomas u otro tipo de tumoraciones. Hay que
indicar el nmero, tamao y localizacin, as como las desviaciones del canal que stas impliquen.
Secuelas traumticas: cicatrices, estenosis, falsas vas, presencia de sinequias.
ESTUDIO MORFOLGICO DE LA CAVIDAD UTERINA

Existen cuatro procedimientos que permiten la valoracin morfolgica de la cavidad


uterina: la ecografa transvaginal, la sonohisterografa, la histerosalpingografa y la histeroscopia. En la actualidad, la histeroscopia se considera el mtodo de referencia para
dicho fin. Sin embargo, el hecho de que se trate de un procedimiento invasivo no exento de riesgos hace que nos planteemos si debe ser incluido en la evaluacin sistemtica de la mujer estril.
La ecografa transvaginal es una prueba diagnstica no invasiva, segura, barata y bien
tolerada por las pacientes. En varios estudios se ha demostrado que presenta una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico de patologa intracavitaria en poblaciones de mujeres estriles. Ayida et al.3 y Ragni et al.4 obtienen una sensibilidad y
una especificidad de la ecografa transvaginal, comparado con la histeroscopia, del
81 y 95 % y del 91 y 83 %, respectivamente. En 2000, Shalev et al.5 demostraron por
primera vez el valor predictivo de la ecografa en el diagnstico de adherencias intrauterinas obteniendo buenos resultados.
La histerosonografa permite una mejor visualizacin de las anomalas uterinas
gracias a la distensin de la cavidad mediante inyeccin de una solucin salina estril
a travs de un catter intracervical. Adems, en manos expertas es posible comprobar
la permeabilidad tubrica. Se trata de una tcnica de fcil realizacin, segura y bien
tolerada, que nicamente aade un tiempo extra medio de unos 15 minutos a la prctica de una ecografa transvaginal, siendo el aumento del coste escaso. En varios estudios alcanza valores de sensibilidad y especificidad superiores al 94 % si la comparamos con la histeroscopia3,4.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

La histerosalpingografa permite el estudio de la morfologa cavitaria gracias al paso


de un contraste radiopaco que se introduce a travs de una cnula endocervical. Sus
ventajas, cuando se compara con la histeroscopia, son la sencillez de la tcnica, su seguridad y menor coste. Adems, proporciona importante informacin sobre la permeabilidad y la obstruccin tubrica. Entre sus desventajas, inherentes a la tcnica, se incluye la exposicin a radiacin ionizante (de forma ideal la irradiacin ovrica debe evitarse
en mujeres que estn tratando de concebir) y a contraste yodado. Las burbujas de
aire y el moco pueden ser causa de falsos positivos. Por su parte, una excesiva cantidad
de contraste dentro del tero puede obliterar adherencias laxas y pequeas lesiones,
dando lugar a la aparicin de falsos negativos.
La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografa en la evaluacin de la
cavidad uterina ha sido cuestionada por varios autores. Se calcula que del 10 al 35 %
de las mujeres que tienen una cavidad uterina normal en la histerosalpingografa
presentan hallazgos histeroscpicos anormales3. Preutthipan et al.6 opinan que para la
deteccin de patologa intracavitaria, y en comparacin con la histeroscopia, la histerosalpingografa presenta una especificidad del 34,9 %. En este estudio se demuestra
la baja especificidad de la histerosalpingografa en el diagnstico de lesiones intrauterinas, dato que ha sido corroborado por otros autores7.
En la actualidad, y a pesar de sus limitaciones, la mayora de los clnicos utiliza la
ecografa y la histerosalpingografa como mtodos de deteccin sistemtica en la evaluacin de la cavidad uterina. No obstante, cuando estos procedimientos muestran
alguna lesin intrauterina, la histeroscopia es el mtodo indicado para confirmar su
naturaleza, as como para determinar con exactitud su localizacin y tamao. Cada vez
son ms los autores que, debido a su precisin, abogan por el uso de la histeroscopia
en el estudio inicial de la pareja estril.
Miomas submucosos

Los miomas son tumores benignos muy frecuentes en la mujer. Su prevalencia en las
mujeres en edad frtil vara entre el 5,4 y el 77 %, dependiendo del mtodo diagnstico8. Son ms frecuentes al final de la vida reproductiva y en la raza negra. Las causas por las cuales los miomas pueden ser causa de esterilidad o aborto de repeticin son
todava objeto de debate. Los mecanismos patognicos propuestos son: distorsin mecnica de la cavidad uterina, vascularizacin anormal del tejido trofoblstico, inflamacin endometrial crnica, contractilidad uterina aumentada y presencia de anomalas
endocrinas locales9-14. Aunque la asociacin entre miomas e infertilidad ha sido reconocida desde hace tiempo, estas teoras permanecen sin ser probadas en la actualidad.

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

Dependiendo de su localizacin en el tero, los miomas se clasifican en subserosos,


intramurales y submucosos. La relacin causal entre miomas y esterilidad parece ser
ms evidente para los miomas submucosos o con componente intracavitario.
Existen multitud de estudios que han tratado de determinar si los miomas realmente
se asocian a una disminucin de las tasas de fertilidad y si el tratamiento quirrgico
de stos tendra un efecto beneficioso sobre la funcin reproductiva de la mujer. Durante
la dcada de 1990 se publicaron varios estudios retrospectivos de pequeo tamao1,15-18
que mostraron buenos resultados reproductivos tras la resectoscopia de miomas submucosos en mujeres estriles (tasas de embarazo del 31-77 %). Estos resultados han
sido confirmados posteriormente por estudios observacionales. En una revisin publicada por la Cochrane en 2007, nicamente se identific un ensayo clnico de distribucin aleatoria19. En este estudio se analizan los resultados, en trminos de mejora
de las tasas de fertilidad, comparando la miomectoma laparotmica frente a laparoscpica, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas. Hasta la fecha,
no existe ningn ensayo clnico aleatorizado que valore la eficacia de la reseccin histeroscpica de miomas en mujeres estriles.
En un estudio publicado por Shokeir en 2005 se obtiene una clara mejora de los
resultados reproductivos en mujeres con miomas submucosos y antecedentes de esterilidad o aborto de repeticin tras la miomectoma histeroscpica. Cuando se compara con embarazos previos, la tasa de recin nacido vivo aument del 3,8 al 63,2 %, y
la de aborto descendi del 61,6 al 26,3 %20.
Los resultados reproductivos posoperatorios se ven afectados de forma negativa por
la presencia adicional de otros factores causantes de esterilidad. Fernndez et al.21 muestran en su estudio una tasa de gestacin del 41,6 % tras resectoscopia cuando el mioma es aparentemente la nica causa de esterilidad, comparado con el 17,1 % con la
coexistencia de uno o ms factores. Esta observacin refuerza la idea de que los miomas podran ser causa independiente de infertilidad.
El tamao inicial del mioma tambin influye en la tasa de embarazo. La reseccin
de miomas submucosos grandes ( 30 mm) no slo no daa la cavidad uterina afectando de forma negativa a la implantacin embrionaria, sino que aumenta la tasa de
gestacin y de recin nacido vivo comparado con la extirpacin de miomas pequeos1,21. Estos resultados constituyen una prueba indirecta de que los miomas de mayor
tamao son causa de esterilidad, principalmente por la distorsin mecnica de la cavidad uterina y la distrofia que causan.
Dado que el mayor porcentaje de embarazos acontece durante el primer ao tras la
reseccin histeroscpica del mioma, es muy recomendable que las pacientes intenten
concebir pronto despus del procedimiento.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Muchos autores creen que la cesrea es la va del parto ms indicada para mujeres
que han sido sometidas a tratamiento histeroscpico de miomas submucosos tipos 1
222,23. Esto es debido a que probablemente este tipo de ciruga deje como secuela
una fragilidad de la pared uterina.
En conclusin, multitud de estudios retrospectivos y observacionales sugieren que
una mejora del contorno de la cavidad uterina se asocia con una mejora significativa en las tasas de gestacin y de recin nacido vivo, pero para evaluar ptimamente
la eficacia de esta tcnica es necesaria la realizacin de ensayos clnicos de distribucin
aleatoria con un adecuado tamao muestral.
Plipos endometriales

Hasta la fecha permanece sin probar de forma clara la relacin entre infertilidad y plipos endometriales, incluso los de gran tamao. Est perfectamente documentado
que mujeres con plipos pueden concebir sin problema y presentan embarazos a trmino sin complicaciones. Sin embargo, parece existir una relacin entre stos y la existencia de peores resultados obsttricos.
La prevalencia de los plipos endometriales en las mujeres en edad frtil no se conoce con exactitud, ya que de forma relativamente frecuente stos se comportan de manera asintomtica. En mujeres infrtiles, su frecuencia real tambin es difcil de determinar, por lo que existe gran controversia en las estadsticas publicadas. As, segn
Fabres et al.24, el 34,9 % de las mujeres infrtiles presenta plipos endometriales. Por
el contrario, La Torre et al.25 slo los encuentran en el 2,8 % de las pacientes. En un
reciente estudio, Shokeir et al.26 obtienen una prevalencia de plipos en mujeres estriles del 15,6 %, y concluyen que la incidencia real en este subgrupo poblacional debe
ser ligeramente superior.
El posible papel causal de los plipos endometriales en la esterilidad no est del todo
claro, aunque parece ser multifactorial. Algunos autores han demostrado su asociacin
con defectos de la fase ltea (Fox et al., 1998)27. Golan et al.28 observan que los valores de la protena hDP 200 (human decidua associated protein) estaran aumentados en
estos casos, creando un ambiente hostil para la implantacin y placentacin. Por
ltimo, no hay que olvidar el efecto mecnico, sobre todo si tenemos en cuenta que en
muchas series la localizacin ms frecuente de los plipos es la unin uterotubrica,
a menudo cerca del ostium. Estas anomalas en la unin uterotubrica afectaran a la
migracin espermtica y causaran esterilidad29.
Existen escasas publicaciones acerca de la relacin de los plipos con la esterilidad y
el aborto de repeticin. Varios estudios retrospectivos y observacionales demuestran

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

una mejora de los resultados reproductivos tras la extirpacin mediante histeroscopia


de plipos endometriales en mujeres estriles. Varasteh et al.1 consiguen una tasa de
gestacin del 78,3 % y de recin nacido vivo del 65,2 %. Estos buenos resultados han
sido confirmados posteriormente por otros autores, como Shokeir et al.26 y
Spiewankiewicz et al.30, que alcanzan una tasa de embarazo del 80 y del 50 %, respectivamente. Este ltimo autor afirma que la restauracin de la capacidad reproductiva no depende del tamao de la lesin extirpada.
Dada la simplicidad y baja morbilidad de la histeroscopia, parece lgico proponer
la extirpacin de los plipos endometriales en mujeres estriles en aras de mejorar
los resultados reproductivos. No obstante, y hasta que la relacin causal no se haya
establecido con claridad mediante ensayos de distribucin aleatoria, debemos expresar nuestras dudas a la paciente acerca de la eficacia de la medida.
Malformaciones uterinas congnitas

Las malformaciones uterinas congnitas son el resultado de alteraciones en la formacin, desarrollo o fusin de los conductos mllerianos durante el desarrollo intrauterino.
La clasificacin ms utilizada en la actualidad es la de la American Fertility Society
(AFS), que divide las malformaciones uterinas en siete tipos mayores (fig. 1)31.
Las malformaciones uterinas se han relacionado con la esterilidad, el aborto de repeticin, la prematuridad y otras complicaciones obsttricas. La introduccin de la histeroscopia ha simplificado enormemente su tratamiento. Actualmente, el tero septo y el arcuato pueden tratarse de manera efectiva mediante histeroscopia, siendo en
estos casos la restauracin de la cavidad uterina casi perfecta. El uso del histeroscopio
tambin es posible en algunos casos de tero bicorne parcial. El resto de las anomalas
uterinas precisa de complicados procedimientos quirrgicos, siendo en algunos casos
imposible su correccin.
La prevalencia real de las anomalas mllerinas es difcil de establecer, ya que con
frecuencia cursan de forma asintomtica, y por la distinta fiabilidad de los mtodos
utilizados para su diagnstico, pero al parecer no son infrecuentes. La frecuencia parece ser similar en mujeres frtiles y estriles (4,3 frente a 3,5 %). Por el contrario, la
prevalencia en mujeres con aborto de repeticin es significativamente superior (13 %).
El tero septo es la anomala uterina ms frecuente (35 %), seguido del tero bicorne (25 %) y del tero arcuato (20 %). El tero unicorne y el didelfo son menos frecuentes (10 y 8 %, respectivamente)32. En conclusin, parece que el tero septo y el
arcuato suponen ms de la mitad de las malformaciones uterinas (55 %). Esto tiene

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

I. Hipoplasia / Agenesia

Vaginal

Fndica

II. Unicorne

Cervical

Ala comunicante

Tubrica Combinada
III. Didelfo

Sin cavidad

Completo

Sin cuerno

IV. Bicorne

Completo
V. Septo

Ala sin comunicacin

VI. Arqueado

Parcial

VII. tero por DES

Parcial

FIGURA 1. Clasificacin de las anomalas mllerianas segn la Sociedad Americana de Fertilidad.

una relevancia clnica importante, ya que se trata de anomalas que pueden ser tratadas de forma fcil y exitosa mediante histeroscopia33.
En la actualidad parece dudoso que los defectos mllerianos sean causa de esterilidad. No obstante, aunque parece que la tasa de concepcin es similar en mujeres con
malformaciones congnitas no corregidas cuando se compara con la poblacin general
de mujeres estriles, sus resultados reproductivos son claramente peores, presentando una mayor tasa de aborto precoz y tardo, prematuridad (frecuentemente secundaria a rotura prematura de membranas), presentaciones fetales anmalas y crecimiento
intratero retardado.
De entre todos los tipos de malformaciones uterinas, el tero septo no slo es la ms
comn, sino tambin el que se asocia a peores resultados reproductivos, con una tasa
de supervivencia fetal del 6-28 % y una elevada frecuencia de aborto espontneo
(> 60 %)34.
El mecanismo por el cual el tero septo es causa de prdida gestacional recurrente
no se conoce con exactitud. Se ha sugerido que el aborto espontneo sera resultado de
un deficiente aporte sanguneo al septo, de tal manera que la implantacin septal ten-

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

dra como resultado un desarrollo embrionario deficiente35,36. La prematuridad podra


deberse a un aumento de la presin intrauterina, con incompetencia cervical relativa,
y a una deficiencia en los receptores para estrgenos y progesterona que tendra como
consecuencia una aparicin precoz de contracciones37. Los resultados reproductivos del
tero bicorne son similares a los del tero septo, mientras que las pacientes con tero unicorne y didelfo presentan una tasa de gestacin a trmino del 45 %. El tero
arcuato presenta un pronstico ligeramente mejor, siendo la tasa de gestacin a trmino del 65 %32.
A pesar de la falta de ensayos clnicos de distribucin aleatoria, estudios retrospectivos confirman una significativa mejora de los resultados reproductivos en mujeres
sometidas a metroplastia histeroscpica, con una significativa reduccin de la tasa de
aborto (86,4 % a 16,4 %) y parto pretrmino (9,8 % a 6,8 %)32,34.
En la actualidad, la mayora de los autores coinciden en la conveniencia de tratar a
las mujeres con prdida gestacional recurrente38,39. Para algunos autores, la metroplastia histeroscpica tambin estara justificada como procedimiento profilctico para
prevenir complicaciones obsttricas (aborto, parto pretrmino), especialmente en mujeres que van a ser sometidas a una TRA33,40.
El valor de la terapia pre- y posoperatoria est actualmente en revisin. La preparacin endometrial antes de la ciruga (anlogos de GnRH, danazol, progestgenos)
podra ser til en caso de septo grueso o tero septo completo41. En el tratamiento
posoperatorio, el valor de los estrgenos para promover una rpida epitelizacin es
cuestionable42, mientras que la insercin rutinaria de un dispositivo intrauterino no
se recomienda por el riesgo de inflamacin local y formacin de sinequias43.
El tratamiento del tero septo completo (con implicacin cervical) es controvertido. El riesgo de incompetencia cervical por incisin del septo cervical no ha sido corroborado por estudios recientes44,45. En la actualidad parece que la conservacin del tabique cervical no aade ningn beneficio y, por el contrario, podra dificultar el parto
vaginal.
Aunque la metroplastia se haya desarrollado sin complicaciones, es preciso una estrecha vigilancia durante el embarazo, especialmente en el caso de gestaciones mltiples,
ya que se ha descrito riesgo de rotura uterina tras este procedimiento44,46.
Adherencias intrauterinas

Las adherencias intrauterinas son causa de esterilidad e infertilidad, ya que obliteran


parcial o totalmente la cavidad uterina. El pronstico reproductivo est directamente relacionado con la gravedad y topografa de las sinequias. Su causa ms frecuente es

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

el legrado evacuador, sobre todo cuando ste se ha complicado con una infeccin.
Tambin pueden aparecer despus de una intervencin en el tero, incluidas la cesrea, la miomectoma y la metroplastia. Rara vez las pacientes no tienen antecedentes
quirrgicos, pudiendo ser en este caso la alteracin del endometrio secundaria a una
infeccin (enfermedad inflamatoria plvica, tuberculosis).
El tratamiento de eleccin es la histeroscopia, con lisis directa de las adherencias por
corte, cauterizacin o lser. Despus de la operacin se debe utilizar un mtodo para
evitar que las caras de la cavidad uterina se adhieran. Para este fin suele utilizarse
una sonda peditrica de Foley, que se mantiene durante 7 das. Generalmente se realiza tratamiento posoperatorio con estrgenos a dosis elevadas durante 2 meses. Algunas
veces se requieren varios ciclos de tratamiento para recuperar la funcin reproductora.
Tras la lisis histeroscpica de las adherencias se consigue mejorar las tasas de gestacin y embarazo a trmino47,48. Las complicaciones obsttricas que pueden aparecer
despus del tratamiento de las adherencias intrauterinas son la placenta previa, el acretismo placentario y la hemorragia posparto.

La histeroscopia en las tcnicas de reproduccin


asistida
En la mayora de las mujeres que se van a someter a un programa de fertilizacin in
vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) es la histerosalpingografa, junto con la ecografa transvaginal, el mtodo de deteccin sistemtica elegido para evaluar la cavidad
uterina.
Los principales factores determinantes de las tasas de implantacin y embarazo son
la calidad embrionaria y la receptividad endometrial. Mientras que la evaluacin de la
calidad embrionaria est perfectamente establecida en la prctica clnica diaria, en la actualidad no existe ningn predictor fiable de la receptividad endometrial, ni siquiera
la medicin ecogrfica del grosor endometrial ni su estudio Doppler49. De lo que no
existe duda es de que una correcta receptividad endometrial ha de existir en el seno de
una adecuada integridad anatmica de la cavidad uterina.
La sensibilidad y la especificidad de la histerosalpingografa en la evaluacin de la
cavidad uterina ha sido puesta en duda por varios estudios. Por su parte, la ecografa
transvaginal tampoco diagnostica la totalidad de las lesiones endocavitarias, siendo
especialmente dificultosa la deteccin de las adherencias. Adems, la endometritis crnica, que se ha relacionado con la esterilidad y el aborto de repeticin y que cursa de
manera asintomtica, nicamente puede ponerse de manifiesto mediante histerosco-

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

pia50. Estos hechos ponen en evidencia la importancia de la histeroscopia como segunda lnea de investigacin de la cavidad uterina, independientemente de los hallazgos
ecogrficos o histerosalpingogrficos. Varios estudios muestran una tasa de anomalas
intrauterinas detectadas exclusivamente por histeroscopia del 20 al 50 %51-54 en pacientes que van a ser o han sido sometidas a FIV-TE.
La incidencia de patologa cavitaria diagnosticada slo mediante histeroscopia es
relativamente elevada en pacientes con fallos repetidos de fecundacin in vitro, a pesar
de la transferencia de embriones de buena calidad. En la literatura cientfica existe evidencia de que el tratamiento histeroscpico de estas anomalas mejora las tasas de
implantacin y embarazo53,54.
Por tanto, aunque la mayora de los clnicos no incluye la histeroscopia como prueba
inicial en el estudio de la pareja que va a ser sometida a una tcnica de reproduccin
asistida, su uso debera ser obligatorio en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE,
especialmente si stos han ocurrido tras la transferencia de embriones de buena calidad.

Faloscopia
El factor tubrico es responsable de aproximadamente el 30 % de los casos de esterilidad. En la investigacin de dicho factor lo ms adecuado sera disponer de una prueba que valorase la funcionalidad tubrica ms que su permeabilidad. Los mtodos convencionales para el estudio de la trompa, histerosalpingografa y cromoperturbacin
laparoscpica, nicamente proporcionan informacin indirecta acerca de la permeabilidad de la trompa, pero no permiten la evaluacin del estado de su mucosa. En consecuencia, presentan una considerable tasa de falsos negativos y positivos. Trompas
aparentemente normales mediante histerosalpingografa o laparoscopia pueden presentar lesiones no obstructivas, como atrofia epitelial. Adems, pueden aparecer imgenes de falsas oclusiones, como en los casos en los que existe un plipo en la unin
uterotubrica, un tapn mucoso en la porcin proximal de la trompa o un espasmo del
ostium tubrico7,55.
La faloscopia se define como una microendoscopia de la luz tubrica, desde el ostium
hasta la fimbria, mediante un acceso transcervical no incisional56. Permite la valoracin de la trompa en toda su longitud, mientras que la salpingoscopia laparoscpica
nicamente permite la visualizacin de la porcin ms distal. Existen dos sistemas
comercializados para el acceso faloscpico: el catter coaxial, inicialmente descrito por
Kerin et al.56 en 1990 y el Linear Everting Catheter (LEC), desarrollado por Bauer et
al. en 199257.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

La faloscopia debe practicarse durante la fase folicular media del ciclo, para evitar
que el sangrado y la presencia de un endometrio engrosado interfieran en la adecuada visualizacin del ostium. Generalmente se realiza bajo sedacin. Su duracin media
es de 30 minutos, aunque depende de la experiencia del operador. Son necesarios aproximadamente 30 procedimientos para adquirir un elevado nivel de destreza55. La
tasa de perforacin vara entre un 2,2 y un 5,4 %58,59. Esta complicacin ocurre fundamentalmente en trompas daadas y es menos frecuente con el uso del sistema LEC7.
En la mayora de los estudios publicados, la faloscopia se practic en pacientes con
evidencia histerosalpingogrfica o laparoscpica de dao tubrico. La tasa de canulacin fue superior al 90 %55,59,60. Los resultados muestran una correlacin baja entre
los hallazgos mediante histerosalpingografa o laparoscopia y los obtenidos por faloscopia.
En 1992 Kerin et al.58 desarrollaron una puntuacin para la clasificacin faloscpica de la patologa tubrica, que es la ms utilizada en la actualidad. Este sistema
valora cinco parmetros (permeabilidad, epitelio, vascularizacin, adherencias intraluminales y dilatacin) para cada uno de los cuatro segmentos de la trompa de Falopio
(intramural, stmico, ampular y fimbria). Una puntuacin de 20 refleja la normalidad,
de 21 a 30 indica enfermedad leve o moderada y ms de 30 significa patologa grave.
En varios estudios se ha demostrado que la enfermedad tubrica grave identificada
mediante faloscopia conlleva un mal pronstico reproductivo. La tasa de embarazo se
relaciona directamente con el estado del endoslpinx y confirma el valor predictivo de
la faloscopia55,58.
A pesar de su popularidad, este sistema de clasificacin no est exento de inconvenientes. En primer lugar, la puntuacin no puede darse si la trompa no puede ser analizada en toda su longitud. Adems, puede ser difcil distinguir la transicin de un
segmento a otro de la trompa, especialmente en el caso de trompas daadas. Un sistema de clasificacin ms prctico propuesto sera aquel que divida la trompa en dos
porciones, proximal y distal, valorndolas individualmente de acuerdo con la longitud de la trompa alcanzada (fig. 2).
APLICACIONES TERAPUTICAS DE LA FALOSCOPIA

Las seudooclusiones proximales por presencia de tapones mucosos y bridas intraluminales pueden solucionarse fcilmente con el simple paso del faloscopio o mediante
hidrodiseccin. Por su parte, estenosis y adherencias leves o moderadas pueden ser tratadas mediante tuboplastia con baln, mejorando las tasas de embarazo y evitando as
la ciruga y las TRA costosas61,62.

HISTEROSCOPIA EN ESTERILIDAD-INFERTILIDAD

Right Tube
Site of Disease

Intramural

Isthmie

Left Tube
Ampullary

Fimbial

Intramural

Isthmie

Ampullary

Fimbial

Patency
Patent --------------1
Stenosis ------------2
Obstruction--------3
Epithelium
Normal-------------1
Pale, Atrophic -----2
Flat, Featureless ---3
Vascularity
Normal-------------1
Intermediate-------2
Poor, pallor --------3
Adhesions
None ---------------1
Thin, weblike -----2
Thick---------------3
Hydrosalpinx ------3
Dilatation
None ---------------1
Moderate-----------2
Hydrosalpinx ------3
Other------------2-3
Cumulative score
TOTAL SCORE

Right Tube=

(normal=20)

Left Tube=

(Normal=20)

FIGURA 2. Clasificacin faloscpica de la patologa tubrica58.

Los resultados reproductivos tras la ciruga reconstructiva de la trompa son controvertidos63,64. Parece que el xito viene determinado principalmente por una adecuada
seleccin de las pacientes ms que por el tipo de tcnica quirrgica utilizada65. Por
tanto, la ciruga tubrica estara justificada slo en pacientes con enfermedad tubrica
leve o moderada. Para aquellas pacientes con enfermedad grave, la fecundacin in vitro
ofrece mejores resultados66,67. Previamente, el estado del endoslpinx nicamente poda
ser valorado durante la operacin. La faloscopia ofrece una valoracin ms adecuada
del estado tubrico antes de la intervencin. Esto permite establecer un pronstico respecto al resultado de la misma y seleccionar a las pacientes para el tratamiento ms
adecuado (ciruga frente a fecundacin in vitro). Los hallazgos faloscpicos pueden
inducir un cambio en el manejo de la paciente en ms del 60 % de los casos68-70.
Otras potenciales aplicaciones teraputicas de la faloscopia seran las siguientes:
Transferencia de gametos o embriones selectivamente a la regin ampular de la
trompa durante la TRA71.
Instilacin directa de metotrexato u otro frmaco en caso de embarazo ectpico.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Aunque es una tcnica que se encuentra todava en fase de desarrollo, su precisin


en la valoracin de la luz tubrica hace pensar que en un futuro se incorporar al conjunto de herramientas para el manejo de la paciente estril. No obstante, de forma previa a su generalizacin es crucial la correccin de deficiencias tcnicas responsables
de fallos de canalizacin y visualizacin72, as como estudios de distribucin aleatoria que valoren adecuadamente su utilidad y coste-eficacia.

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131

133

C A P T U L O

12

Principios bsicos en histeroscopia


quirrgica
Sonia Daz Rodrguez, Mara Fernndez Chereguini,
Virginia Snchez Milln, Jos M. Rojo Riol y Alicia Romo Prez

Introduccin
La histeroscopia es una tcnica conocida desde hace dos siglos. De hecho, la primera
histeroscopia quirrgica descrita en la literatura mdica data de 1869 y fue realizada
por Pantaleoni utilizando el uretroscopio de Desormeaux, mediante el cual procedi
a la coagulacin, con nitrato de plata, de un plipo endometrial en una mujer de 60 aos
que presentaba metrorragias.
Las dificultades que han debido superarse para su desarrollo a lo largo de estos dos
ltimos siglos han sido, entre otras:
La necesidad de atravesar el cuello uterino para alcanzar la cavidad.
La necesidad de distender dicha cavidad frente a la resistencia de la pared muscular y a la fragilidad de la mucosa endometrial.
La necesidad de conseguir un sistema de iluminacin que proporcione luz suficiente.
La tcnica no ha experimentado grandes avances hasta pocas muy recientes en las
que la mejora del utillaje y de los sistemas de videoendoscopia permite realizar una
serie de intervenciones intracavitarias como son las resecciones-ablaciones endometriales, las miomectomas, etc., que permiten un tratamiento eficaz de las hemorragias
uterinas sin necesidad de recurrir a las histerectomas.
Una de las claves del avance de la ciruga histeroscpica es la introduccin en 1978
por Neuwirth del resectoscopio de doble va, diseado por Iglesias, que permite un
flujo continuo endouterino que mantiene una visin clara del campo operatorio posibilitando as el acto quirrgico.

134

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Instrumental en histeroscopia quirrgica


La histeroscopia es una tcnica endoscpica que se emplea no slo para diagnstico,
sino tambin para ciruga. Puede llevarse a cabo en pacientes ingresadas o en rgimen
de ciruga ambulatoria, e incluso, en determinadas ocasiones, puede practicarse en consultorio sin el uso de anestesia.
Los principios bsicos de la histeroscopia incluyen un instrumental adecuado para
su realizacin.

EQUIPOS DE TRABAJO: ENDOSCOPIOS

Los endoscopios pueden ser flexibles o rgidos. Los de fibra rara vez se emplean por sus
elevados costes operativos y por su fragilidad, y porque no pueden ser esterilizados
en autoclave. Los endoscopios rgidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista: 0, 12 y 30. Normalmente, el de 30 se usa para diagnstico y el de
12 se utiliza junto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.
Histeroscopio quirrgico

Consta de una vaina operatoria de calibre elptico, de 7 mm, a travs de la cual se introducen simultneamente la ptica, el instrumental y el medio expansor.
Emplea material quirrgico convencional (tijeras, pinzas, electrodos) (fig. 1) adaptados a la va endoscpica (flexibles, semirrgidos o rgidos).

FIGURA 1. Material quirrgico endoscpico.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

Resectoscopio (electrociruga)

Se utiliza tanto para resecar formaciones intracavitarias patolgicas como para realizar
ablaciones endometriales. Consta de varios elementos:
Histeroscopio panormico de 4 mm con visin foroblicua, que puede ser de 0, 12
o 30 (el ms usado es el de 12).
El elemento de trabajo est construido de manera que se ajuste a la mano del cirujano. Tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector est en reposo.
Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado y electrotomo.
Generador automtico de corriente monopolar de alta frecuencia.
Doble vaina de flujo continuo (26-27 French):
Vaina interna para la irrigacin de la cavidad uterina con medio lquido.
Vaina externa para la extraccin del lquido de irrigacin.
Estas dos ltimas vainas permiten una irrigacin y aspiracin continuas, con una
renovacin rpida del lquido endouterino, lo que asegura un lavado permanente y
una visin clara de la cavidad.
Los lquidos empleados en electrociruga deben ser soluciones no electrolticas
para evitar la transmisin de la corriente elctrica.
El resectoscopio (fig. 2) se conecta a un generador electroquirrgico de alta frecuencia
unipolar, con controles automticos y una alarma de control. El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirrgico hasta el electrodo
activo (p. ej., asa o bistur). Desde el electrodo, la corriente fluye a travs del tejido
hasta el electrodo neutral y retorna al generador electroquirrgico. En estos genera-

FIGURA 2. Resectoscopio.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

dores el poder de corte se regula automticamente dependiendo de la resistencia del


tejido. La electrociruga unipolar puede utilizarse para coagulacin, seccin o una combinacin de coagulacin-seccin usando un pulverizador de coagulacin.
La corriente para coagulacin se caracteriza por perodos intermitentes de actividad elctrica, causando deshidratacin celular y coagulacin de protenas y asegurando la correcta hemostasia.
La corriente de corte es una corriente continua de electrones que produce un aumento
rpido de la temperatura celular, lo que produce la explosin de las clulas expuestas.
Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a
su indicacin de uso (fig. 3).

FIGURA 3. Electrodos para histeroscopia quirrgica.

Lser

Se utilizan tres tipos de equipos:


Fuente de Nd-YAG de 75 W: puede transmitirse a travs de un sistema de fibra
ptica de cuarzo de 0,4-0,6 mm.
KTP/532.
Lser de argn.
Estos tipos de lser muestran buenas propiedades de coagulacin, pero caractersticas de vaporizacin deficientes, son mucho ms costosos que los sistemas electroquirrgicos y no presentan ventajas en la prctica clnica.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

MEDIOS DE DISTENSIN

Para la distensin de la cavidad uterina se pueden usar:


Medios gaseosos: CO2
Actualmente su uso es muy escaso y se restringe a la histeroscopia diagnstica.
Caractersticas: es un gas natural con un ndice de refraccin similar al del aire. Se
absorbe y transporta por la sangre en una concentracin de 50 ml/100 ml a temperatura corporal y presin atmosfrica. Se elimina con la respiracin en su primer
paso por los pulmones.
Ventajas:
Proporciona muy buena visin, lo que permite un ptimo registro iconogrfico.
Es un medio limpio que no deteriora el material.
Permanece largamente en la cavidad uterina si no se vence la resistencia de los
ostia.
Es inocuo y no provoca alergia.
Inconvenientes:
Se mezcla con la sangre y el moco, formando burbujas que dificultan la visin.
Requiere aparatos de insuflacin especficos.
Medios lquidos de alta viscosidad: medio de Hiskon (dextrano 70 en solucin con 32 % de agua y 10 % de glucosa)
Caractersticas: el dextrano es un polisacrido con una viscosidad 25 veces mayor
que el agua, tiene propiedades hiperosmolares, no es electroltico, no es txico ni
irritante, se reabsorbe lentamente en la cavidad peritoneal y se metaboliza en el
hgado.
Ventajas:
Larga permanencia en cavidad, por lo que se requieren presiones relativamente
bajas y cantidades reducidas (generalmente menos de 100 ml).
Utillaje sencillo, con vaina quirrgica de un solo canal para la entrada de medio.
No se mezcla con la sangre.
Inconvenientes:
Producto de importacin.
Un examen prolongado de la cavidad puede producir edema de endometrio.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

La solucin carameliza sobre el material, por lo que lo deteriora si no se lava rpidamente.


El calor generado por los medios elctricos puede producir precipitados que
enturbien la visin.
Medios lquidos de baja viscosidad
Son especialmente tiles en histeroscopia quirrgica.
Caractersticas: son medios de bajo peso molecular, por lo que su permanencia en
la cavidad uterina es corta y adems se mezclan con la sangre, obligando a un
flujo continuo empleando cantidades elevadas. Son biodegradables, se absorben
por los tejidos y no provocan reacciones inflamatorias ni alrgicas.
Pueden ser electrolticos y no electrolticos. Las soluciones electrolticas son conductoras de la electricidad, por lo que no se pueden usar en presencia de corriente de alta frecuencia.
Tipos:
Solucin de glucosa al 5 o al 10 %.
Solucin de sorbitol-manitol (solucin de Mein). No electroltica.
Solucin de glicina en suero al 1,5 %: es el ms utilizado. No electroltica.
Cuando se usa cualquiera de los lquidos de bajo peso molecular, se requiere de
un continuo flujo de irrigacin para lograr una buena distensin de la cavidad uterina y una ptima visin endoscpica. Los parmetros bsicos que hay que controlar son los valores del flujo de perfusin, que tienen que ser lo suficientemente altos como para asegurar una rpida irrigacin de la cavidad, y una presin de
efusin que asegure una adecuada distensin de la cavidad uterina.
Ventajas:
Permiten buena visin endoscpica.
Tienen bajo coste operativo.
Reabsorcin fisiolgica por el peritoneo.
Inconvenientes:
Se mezclan mucho con la sangre.
Requieren de una constante perfusin de lquido para mantener la cavidad distendida.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

SISTEMAS DE DISTENSIN
Bombas de presin-flujo variable (fig. 4)

En la ciruga histeroscpica, el control automtico de la aspiracin y la irrigacin


son muy importantes para mantener un claro campo de visin y una constante dilatacin de la cavidad uterina.
Presin entre 85 y 100 mmHg.
Flujo entre 100 y 400 ml/min.
Presin de aspiracin de residuos (vacuum): 50 mmHg.
Es imprescindible la revisin peridica de la bomba por personal especializado.

FIGURA 4. Bomba de presin.

Sistema de cada por gravedad (fig. 5)

Con dos bolsas suspendidas en Y a 1,5-2 metros de altura sobre el histeroscopio se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigacin se logra conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de
recoleccin.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 5. Sistema de cada por gravedad.

Manguito de presin

Consiste en inflar alrededor de la bolsa un manguito similar a un esfigmomanmetro para producir presin sobre ella. Un asistente tiene que mantener la presin aproximadamente a 80 mmHg. La irrigacin se logra de la misma manera que la descrita
para el sistema de cada por gravedad.
El manguito de presin es un simple dispositivo para aumentar el flujo de salida del
lquido y as incrementar la distensin media, pero no existe control para la presin
intrauterina.
MATERIAL DE ILUMINACIN: LUZ FRA (fig. 6)

Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumnico la franja


correspondiente a los rayos infrarrojos, con el fin de eliminar el efecto de calentamiento.
Fuente de luz con lmpara halgena de 250 W o con lmpara de 300 W de xenn
(ideal para obtener iconografa).
Cable flexible de fibra ptica para transmitir la luz.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

FIGURA 6. Luz fra.

SISTEMA VIDEPTICO

Monitor de televisin especfico con salida RGB.


Videocmara endoscpica de uno o preferentemente de tres chips.
Unidad de vdeo para grabar imgenes.
Videoprnter opcionalmente, para disponer de material fotogrfico.
ANESTESIA EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

Depende de los recursos del centro y de las preferencias del cirujano y del anestesista.
Anestesia local asociada a sedacin: bloqueo paracervical o intracervical asociado
a la sedacin con midazolam (ansioltico) y fentanilo (analgsico).
Anestesia regional: epidural o intrarraqudea.
Anestesia general: no es imprescindible la intubacin, aunque s el electrocardiograma y la pulsioximetra.
ORGANIZACIN DEL QUIRFANO

La ciruga endoscpica requiere un claro orden en la sala de operaciones. Antes de


comenzar la intervencin, es necesario comprobar que todo el instrumental funciona
adecuadamente, y en especial, el sistema de insuflacin, el generador electroquirrgico y el sistema de videocmara.
Generalmente el cirujano es asistido por un solo instrumentista, y otro de los asistentes se encarga de controlar el material durante la ciruga histeroscpica (sistema de
irrigacin/aspiracin, generador electroquirrgico, etc.).

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Todos los integrantes del equipo quirrgico, incluido el cirujano, deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas tcnicos que
puedan darse durante la ciruga.
MANTENIMIENTO Y ESTERILIZACIN DEL INSTRUMENTAL

El personal encargado de la limpieza, esterilizacin y mantenimiento de los instrumentos debe estar adecuadamente entrenado y concienciado de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscpico.
Todos los instrumentos quirrgicos reutilizables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados tras la intervencin quirrgica. Los instrumentos deben desarmarse antes de limpiarlos. Existen varios sistemas de esterilizacin disponibles:
Esterilizacin qumica

Se realiza por inmersin de los instrumentos y endoscopios en solucin de glutaraldehdo. Esta solucin puede inactivar virus como el de la inmunodeficiencia humana y
los virus de la hepatitis C y B despus de transcurridos 20 minutos, pero para asegurar una correcta esterilizacin son necesarias unas 10 horas de inmersin. Por tanto,
este procedimiento requiere mucho tiempo y adems puede daar los instrumentos.
Sistema de esterilizacin en autoclave

Es el sistema ms difundido y ms barato, pero desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plstico que no pueden introducirse
en el autoclave. Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para
ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilizacin de 20 minutos a 121 C o de 7
minutos a 134 C son suficientes.
Sistema de esterilizacin con gas con xido de etileno

Es ideal por la baja temperatura y porque no daa los equipos, pero tiene como inconvenientes que requiere mucho tiempo (no se puede reutilizar el material hasta 72 horas
despus), es costosa y precisa de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscpicos. Por eso, slo algunas clnicas usan este sistema de esterilizacin.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

Indicaciones de la histeroscopia quirrgica


Se reconocen dos tipos de ciruga: una menor, que se puede realizar ambulatoriamente, y otra mayor, que requiere un ambiente quirrgico adecuado y anestesia locorregional o general.
1. Ciruga menor:
Biopsias dirigidas de plipos, miomas y alteraciones sospechosas de la mucosa
endometrial.
Liberacin de adherencias mucosas o musculares finas: es el mtodo de eleccin
para identificar y liberar adherencias intrauterinas. Se pueden liberar con la misma vaina del histeroscopio.
Extraccin de cuerpos extraos: dispositivos intrauterinos rotos o mal colocados.
Cateterismos tubricos. Indicaciones:
Inseminacin artificial.
Transferencia embrionaria.
Pertubacin selectiva.
Cultivos endotubricos.
Colocacin de dispositivos intratubricos (Essure).
2. Ciruga mayor:
Exresis de plipos y miomas.
Ablacin endometrial en caso de metrorragias resistentes al tratamiento mdico como alternativa a la histerectoma.
Consiste en la reseccin de todo el endometrio, incluyendo la basal, desde el
fondo hasta el istmo, comprendiendo 1-2 mm de miometrio.
Liberacin de adherencias antiguas o extensas: adherencias fibrosas o musculares gruesas con un instrumento cortante, ya sea mediante tijera, resector o
lser.
Metroplastia: eliminacin de septos uterinos con tijera, lser, resectoscopio o
bistur elctrico con punta de aguja.

Contraindicaciones
Embarazo.
Antecedentes recientes de enfermedad inflamatoria plvica: por riesgo de reactivacin del proceso.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Infeccin aguda cervicovaginal: para evitar que la infeccin se difunda a zonas adyacentes, por la sangre o la linfa.
Metrorragia intensa.

Complicaciones de la ciruga histeroscpica


La aparicin de complicaciones durante la realizacin de una histeroscopia est relacionada con:
No respetar las indicaciones de la tcnica ni sus contraindicaciones.
Cirujano en perodo de aprendizaje mal controlado.
Instrumental inadecuado.
Las posibles complicaciones que pueden aparecer son:
1. Perforacin uterina: es la complicacin ms frecuente. Suele producirse durante
las maniobras de dilatacin cervical o al introducir el instrumental, en cuyo
caso suele tener poca trascendencia. Si se produce con un elemento electroquirrgico, puede tener consecuencias graves ya que existe la posibilidad de dao trmico de rganos vecinos.
2. Sobrecarga hdrica: los factores que determinan la absorcin de los lquidos son:
Estado hormonal endometrial.
Duracin de la intervencin.
rea de reseccin.
Presin intrauterina.
Permeabilidad tubrica.
Lesin vascular.
Para prevenir la sobrecarga hdrica debe evitarse el exceso de absorcin actuando sobre los factores anteriores, seleccionar un medio de distensin adecuado y
hacer un diagnstico y tratamiento precoz del cuadro.
3. Dao ureteral, vesical o de intestino.
4. Hemorragias: por lesiones de vasos uterinos, arterias ilacas.
5. Infecciones posoperatorias.
6. Hematometras: al quedar aisladas zonas de endometrio tras resecciones, ablaciones.
7. Embolia gaseosa de CO2.
8. Intoxicacin por glicina: sus metabolitos son capaces de provocar una encefalopata por hiperamonemia que cursa con nuseas, vmitos, convulsiones, etc. Debe

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

sospecharse en caso de aumento de la presin arterial y la presin venosa central


asociado a alteraciones en el electrocardiograma.

Bibliografa recomendada
Adamyan LV. Minimally invasive surgery in gynecologic practice. Int J Gynecol Obstet. 2003;82(3):347-55.
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147

C A P T U L O

13

Extraccin de dispositivos
intrauterinos y cuerpos extraos
por histeroscopia
Irene Prez-vila, Ignacio guila-Collantes Velasco,
Francisco Mateos Burguillo, Gonzalo Folgueira Valle
y Laura Almarza Lpez

Una de las mltiples indicaciones de la histeroscopia es la extraccin de un cuerpo


extrao intrauterino del que se conoca previamente su alojamiento en la cavidad uterina. Sin embargo, en otras ocasiones, al practicar una histeroscopia por otro motivo,
como esterilidad o una metrorragia anormal, se puede hallar un cuerpo extrao en el
interior del tero del que no se conoca su existencia.
Generalmente los cuerpos extraos alojados en la cavidad uterina se pueden extraer
en consulta mediante un histeroscopio diagnstico con vaina externa de 5,5 mm dotado de un canal de trabajo, sin que sea necesaria la dilatacin cervical ni la aplicacin
de anestesia. En algunas ocasiones, si el cuerpo extrao est incrustado parcialmente
en el espesor miometrial, habr que recurrir al histeroscopio quirrgico de vaina externa de 7 mm, que requiere dilatacin cervical y utilizacin de anestesia, pero que permite el uso de asas de reseccin o pinzas extractoras ms firmes. Excepcionalmente, se
tendr que recurrir al empleo simultneo del histeroscopio y del laparoscopio para
lograr extraer un cuerpo extrao del tero.
Como es lgico imaginar, los dispositivos intrauterinos (DIU) (figs. 1-5) o fragmentos de stos son, con diferencia, el tipo de cuerpo extrao que ms a menudo vamos
a encontrar en la cavidad uterina, ya que este mtodo anticonceptivo es ampliamente
utilizado. Incluso se han hallado en pacientes que consultaron por otro motivo, como
metrorragia posmenopusica1,2. Existen referencias desde mediados de la dcada de

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 1. Anillo intrauterino.

FIGURA 2. Asa de Lippes.

FIGURA 3. Dispositivo intrauterino.

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

FIGURA 4. Dispositivo intrauterino.

FIGURA 5. Dispositivo intrauterino.

1970, cuando el uso de la histeroscopia se empieza a generalizar, del empleo de esta


tcnica para extraer DIU3. La extraccin de DIU ha sido una de las primeras indicaciones no puramente diagnsticas que se le han dado a la histeroscopia.
Cuando los hilos-gua de un DIU no son visibles y se desea extraerlo, primero se
deber hacer una ecografa para comprobar que ste se halla en la cavidad uterina. Si
es as, se puede intentar la extraccin a ciegas mediante una pinza de Pean o similar,
o una legra. Con este sistema, en muchas ocasiones se consigue la extraccin del DIU.

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150

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Si este sistema falla, se puede utilizar un histeroscopio diagnstico con canal de trabajo, que permite la utilizacin de pinzas extractoras que facilitarn que el DIU
pueda ser extrado en la consulta sin necesidad de anestesia4,5. Una vez localizado, se
agarra con la pinza y se extrae a la vez que el histeroscopio6.
Si el DIU est enclavado en el miometrio y no sale con facilidad, es ms prudente la
utilizacin simultnea de la laparoscopia para diagnosticar y eventualmente tratar posibles laceraciones uterinas al desenclavar el DIU.
En los casos de coexistencia de un DIU y gestacin, y se quiere conservar sta,
existe consenso en indicar la extraccin del DIU si es tcnicamente factible. Pero no
hay tanta unanimidad a la hora de cmo hacerlo: a ciegas o bajo control histeroscpico. Existen referencias de la extraccin con xito de DIU en estas circunstancias. Hace
aos se utilizaba el CO2 como medio de distensin, pero actualmente se emplea la solucin salina. Distintos autores refieren que si la placa corial est en la misma cara endometrial que el DIU, la extraccin de ste bajo control histeroscpico es ms segura que
la extraccin a ciegas si lo que se desea es conservar la gestacin, siempre que la intervencin la lleve a cabo un gineclogo con experiencia; no obstante, existir siempre la
posibilidad de desgarrar el saco y perder la gestacin7,8.
La metaplasia sea a partir del tejido endometrial es otro de los casos de cuerpos
extraos que se pueden encontrar dentro de la cavidad uterina. sta puede ser asintomtica o producir infertilidad. El tejido seo ejercera un efecto similar a un DIU.
Se cree que la metaplasia se producira en respuesta a la presencia de inflamacin aguda o crnica en la cavidad endometrial. La presencia de tejido seo generalmente puede diagnosticarse con facilidad por su aspecto, pero hay casos en los que puede pasar
desapercibida si el tejido est parcialmente recubierto de endometrio. Para extraer el
tejido seo ser necesario dilatar el cuello del tero y utilizar el resectoscopio, pues
dicho tejido suele estar firmemente unido al endometrio circundante9,10.
La retencin de restos seos fetales tras la interrupcin de una gestacin es una situacin infrecuente, pero que se puede dar en alguna ocasin. Desde el punto de vista clnico, se traduce en la presencia de uno o la combinacin de alguno de estos sntomas: metrorragia, dolor abdominal, vaginitis, dismenorrea o infertilidad. La extraccin
por histeroscopia suele ser fcil y eficaz para resolver el problema11-17.
Existen referenciados en la bibliografa casos de otros cuerpos extraos encontrados
en el interior de la cavidad uterina y extrados por histeroscopia, como un tallo de laminaria que permaneci varios aos en el tero y que fue extrado tras una histeroscopia indicada por esterilidad18. Tambin hay referencias del hallazgo de suturas en casos
de ciruga uterina previa19. Existen referencias del uso de la histeroscopia para extraer
una cpsula de Heyman utilizada como tratamiento de un tumor cervical y que qued atrapada en la cavidad uterina al finalizar el tratamiento20. De manera anecdtica,

PRINCIPIOS BSICOS EN HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

Hunger21 hace referencia al caso del hallazgo de huesos de pollo dentro del tero de
una paciente congolea, utilizados previamente en su pas como mtodo abortivo.
Recientemente estamos asistiendo al auge en la utilizacin de los dispositivos Essure
como mtodo contraceptivo definitivo (fig. 6). Estos dispositivos se insertan en las
trompas con el histeroscopio. Ya existen referencias de la extraccin por va histeroscpica de estos dispositivos22. Los autores describen que es posible hacerlo por lo menos
a las 5-6 semanas de su insercin por va histeroscpica, en caso de ver espirales dentro de la cavidad uterina, y por va laparoscpica si stas no son visibles por el ostium
tubrico.
Finalmente, mencionaremos que gracias a la histeroscopia se puede diagnosticar y
tratar definitivamente casos de leucorrea persistente en nias, producida por la presencia de cuerpos extraos dentro de la vagina23,24.

FIGURA 6. Dispositivo intratubrico


(Essure).

Bibliografa
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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

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153

C A P T U L O

14

Plipos endometriales.
Tratamiento histeroscpico

Jos M. Rojo Riol, Miguel ngel Huertas Fernndez,


Laura Almarza Lpez, Virginia Snchez Milln e Irene Prez de vila

Introduccin
Los plipos endometriales (fig. 1) son patologas frecuentes en ginecologa. Algunos
autores cifran su prevalencia en un 24 % de la poblacin general. La mayor incidencia se da entre los 40 y los 65 aos1. Asimismo, son la causa del 15 % de los casos de
hemorragia uterina anormal en mujeres en edad reproductiva y del 25 % en mujeres
posmenopusicas, habiendo sido relacionados, adems, con la esterilidad, pero su prevalencia total es desconocida2.

FIGURA 1. Plipo endometrial.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Definicin
Los plipos endometriales se originan como hiperplasias focales de la capa basal del
endometrio y se convierten en excrecencias localizadas de tejido endometrial cubierto
por epitelio que contiene, en su interior, un nmero variable de glndulas, estroma y
vasos sanguneos3. Normalmente son benignos, aunque un 0,5-1 % pueden transformarse en malignos4.
Desde el punto de vista histolgico, segn la composicin y la proporcin estromal y epitelial, se dividen en hiperplsicos (50 %), funcionales (20 %), atrficos (30 %),
mixtos endometrial-endocervical, adenomiomatosos y adenomioma polipoide atpico5.
Los plipos endometriales no son autnticas neoformaciones. Se forman al proliferar
focalmente una zona de la capa basal del endometrio, con menor receptividad en los
cambios hormonales. Al tener lugar la repeticin de las menstruaciones, la capa de
endometrio funcional que lo rodea se desprende y el plipo va individualizndose a
partir de un pedculo de predominio estromal y con un cuerpo glandular moderadamente sensible a las fluctuaciones hormonales.
Los plipos pueden dividirse en tres grandes grupos, segn su estructura histolgica:
Funcionantes (20 %): muestran cambios glandulares que recuerdan a los del endometrio circundante.
Hiperplsicos (35 %): recuerdan a la hiperplasia endometrial.
Atrficos (45 %): muestran un epitelio glandular atrfico.
Los plipos pueden ser nicos o mltiples (fig. 2), pediculados o ssiles, grandes o
pequeos. No todas las lesiones polipoides del endometrio son plipos. Podemos confundirlas con pequeos miomas submucosos (fig. 3), focos de hiperplasia endometrial,
carcinomas e incluso endometrio secretor normal de aspecto polipoide.

PLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

FIGURA 2. Plipo endometrial mltiple.

FIGURA 3. Mioma submucoso.

Diagnstico de los plipos


La clnica ms frecuente es la hemorragia uterina anormal pre- o posmenopusica. Sin
embargo, en muchos casos son asintomticos y su existencia se sospecha tras una exploracin ecogrfica. Los plipos endometriales dan lugar a hemorragia uterina anormal
por diferentes mecanismos (rozamiento continuo con el endometrio normal circundante, provocacin de atrofia progresiva a su alrededor, infartos vasculares en el mismo plipo) y pueden tener alguna relacin con la esterilidad, sin olvidar la posibilidad de asiento de una degeneracin maligna en su seno, algo que ocurre en el 0,5 %
de los casos6-8.
Con los nuevos aparatos de ecografa transvaginal (figs. 4-6), el diagnstico de los
plipos endometriales se realiza en casi el 20 % de todas las mujeres en edad reproductiva, en el 30 % en las mujeres posmenopusicas y en el 25 % de pacientes que
consultan por hemorragia uterina anormal. La prevalencia es elevada y el nmero de
diagnsticos positivos est aumentando al imponerse la ultrasonografa transvaginal
como mtodo de cribado en mujeres sanas9-11.
La ecografa transvaginal aporta una serie de signos caractersticos, como son el engrosamiento del endometrio ms o menos focal y una masa hiperecognica intraluminal
bien definida de bordes regulares. El Doppler-color aade dos signos especficos, como
son la seal en la base del plipo, que corresponde a la arteria que irriga el plipo, y el
ndice de resistencia en el interior del vaso, medio/alto.
El diagnstico de certeza nos lo dar la histeroscopia diagnstica (fig. 7)12. No slo
nos permitir visualizar sus caractersticas, sino que ser de obligado cumplimiento

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 4. Ecografa-Doppler de plipo endometrial.

FIGURA 5. Plipo endometrial visto por


ecografa.

FIGURA 6. Ecografa con plipo endometrial que ocupa toda la cavidad.

PLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

FIGURA 7. Plipo endometrial nico.

practicar una o varias biopsias del mismo y, como veremos ms adelante, si es posible,
su extraccin completa. Para ello disponemos de un canal de trabajo por el que podemos introducir instrumental auxiliar.

Indicaciones
La polipectoma est indicada ante cualquier plipo endometrial sintomtico13.
Asimismo, es aconsejable la extraccin de los plipos asintomticos, aunque no se ha
demostrado un beneficio significativo en estos casos, pudiendo ser suficiente la biopsia dirigida negativa durante la histeroscopia diagnstica.
Los plipos pequeos pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta externa
con el histeroscopio diagnstico por medio de frceps o tijera14 (figs. 8a y b).
Los plipos grandes han de ser resecados en quirfano. Pueden ser difciles de quitar al estar la visualizacin comprometida, dado su tamao y su vascularizacin (fig. 8c).

Histeroscopia teraputica de los plipos


Cmo actuar ante una gran cantidad de plipos endometriales? La ciruga histeroscpica implica algunos riesgos que, aunque mnimos, son reales, por lo que resecarlos

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 8. Plipo endometrial.

todos puede ser demasiado agresivo y dejarlos todos puede ser peligroso, ya que el
0,5 % de ellos desarrollar enfermedad maligna15.
A) Los plipos pequeos pueden extraerse de manera ambulatoria en consulta externa con el histeroscopio diagnstico por medio de frceps o tijera.
Para poder extirpar plipos durante una histeroscopia diagnstica (y a la vez teraputica) precisamos de un material adecuado y los plipos deben cumplir unas caractersticas concretas. Utilizamos un histeroscopio con vaina externa de 5,5 mm (con dos
canales independientes de entrada y salida de lquido distensor), ptica de 3 mm, lente
foroblicua de 30 y canal de trabajo de 5 French (1,67 mm). Como material auxiliar
disponemos de tijeras, pinzas de biopsia, pinzas de aprehensin o frceps, y lazadas.
Los requisitos para extraer plipos durante una histeroscopia diagnstica son que la

PLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

paciente sea colaboradora, que existan menos de 3 plipos y que el tamao sea inferior
a 3 mm. Sin embargo, gracias a la posibilidad de utilizar anestesia local y de la experiencia del histeroscopista, estos requisitos son relativos, pues podemos fragmentar el plipo
con tijeras o dilatar el cuello del tero en caso de dificultad previa a su extraccin.
Las tcnicas utilizadas son normalmente dos:
Arrastre, con la pinza de biopsia, de la base del pedculo hacia el fondo hasta su
completa desinsercin, y posterior extraccin a travs del canal cervical con la misma pinza o con frceps.
Seccin con tijera de la base del pedculo y posterior extraccin a travs del canal
cervical con la pinza de biopsia o con frceps.
En caso de que el plipo, una vez desinsertado, realice giros rpidos en el interior de
la cavidad uterina debido al flujo continuo, recomendamos cerrar la llave de salida del
lquido de forma que el plipo se detenga y nos sea ms fcil su aprehensin.
Debemos recordar la existencia del VersaPoint, que es un instrumento que utiliza corriente elctrica bipolar (y por tanto permite utilizar suero fisiolgico como medio
de distensin) y posee la capacidad de corte y coagulacin de la base del plipo.
B) En caso de pacientes poco colaboradoras, grandes plipos, pedculos no visibles
o poliposis mltiple, practicamos una histeroscopia quirrgica mediante el resectoscopio en UCSI (Unidad de Ciruga sin Ingreso). Nunca practicamos una histeroscopia
quirrgica sin un diagnstico previo. Los plipos pueden ser difciles de quitar al estar
la visualizacin comprometida, dado su tamao y su vascularizacin.
Las diferentes tcnicas que deben seguirse son:
1. Seccin del pedculo con el asa y extraccin con pinzas de Pean.
2. Fileteado del plipo.
3. Mecanismo fsico de presin con el asa.
Tras cualquiera de estos procedimientos se recomienda coagulacin de la base con
rollerball, procedimientos quirrgicos asociados (reseccin endometrial, legrado, etc.),
reinspeccin histeroscpica de la cavidad para comprobar la polipectoma total y hemostasia.
Recomendamos a la paciente la autoadministracin de 200 g de misoprostol por
va vaginal unas 3 horas antes de la intervencin para facilitar la dilatacin cervical16,17.
No utilizamos ningn frmaco para preparar el endometrio, aunque es preferible
realizar la intervencin durante la fase proliferativa del ciclo, para trabajar con un grosor endometrial idneo. Si usamos resectoscopios de asa con generador elctrico mono-

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

polar utilizaremos glicina como medio de distensin mediante bomba de infusin pues
no contiene iones. Trabajaremos con flujo entre 300 y 400 l/min y presin entre 85
y 120 mmHg. Se aplican de 100 W de corriente de corte. Si utilizamos resectoscopios
de asa con energa bipolar, podemos utilizar suero fisiolgico y obviamos las complicaciones derivadas de la absorcin excesiva de glicina por la paciente.
El anestesista facilita nuestra labor mediante anestesia locorregional o la combinacin de sedacin intravenosa y anestesia paracervical local.
Tras haber dilatado el cuello uterino hasta 10 mm con los tallos de Hegar, la tcnica histeroscpica consiste en colocar el asa por detrs del plipo y resecar directamente su base de implantacin, movilizando el asa hacia el canal cervical. Una vez desinsertado, se extrae el plipo por arrastre a travs del canal cervical, utilizando la misma
asa, o se introducen unas pinzas de Pean o Foester en la cavidad uterina y se extrae con
cuidado, a ciegas. Una segunda tcnica consiste en colocar el asa detrs del plipo
e ir filetendolo hacia el cuello uterino como si se cortaran lonchas. Se empieza por un
lateral desplazando el asa hacia el centro del plipo en el siguiente movimiento. En
ambas tcnicas se utiliza la variedad de corte, reservando la variedad de coagulacin
en caso de que se observe algn pedculo vascular sangrante. Se van extrayendo los
fragmentos de plipo mediante su aprehensin con el asa a medida que stos impiden
una correcta visualizacin de la cavidad uterina. No se aconseja la utilizacin sistemtica de profilaxis antibitica, excepto en el caso de pacientes estriles.
Se aconseja la preparacin endometrial en premenopusicas con dos dosis de anlogos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), aunque podra ser suficiente
realizar la tcnica al principio de la primera fase del ciclo o, si no, realizar un legrado
previo.
Los tipos de anestesia que se utilizan en quirfano son:
Local (intra- o paracervical) asociada a sedacin.
Regional (epidural o raqudea).

Complicaciones
Son las mismas que en cualquier otro procedimiento histeroscpico12, aunque esta tcnica es una de las que presenta menos complicaciones. La tasa de complicaciones es
muy pequea y el posoperatorio, bien tolerado, pudiendo la paciente ser dada de alta
a las pocas horas. Si la absorcin de glicina por la paciente es superior a 1.000 ml detendremos la intervencin y solicitaremos una natremia. No se aconseja la utilizacin sistemtica de profilaxis heparnica.

PLIPOS ENDOMETRIALES. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

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161

163

C A P T U L O

15

Miomectoma histeroscpica
Tirso Prez Medina, Enrique Cayuela Font
y Nuria de Argila Fernndez-Durn

Introduccin
Los miomas uterinos son tumores slidos y encapsulados que se originan en el msculo
liso del tero. Estn formados por msculo y tejido conectivo, rodeados por una fina
seudocpsula de tejido areolar con msculo comprimido.
Representan el 20 % de todos los tumores benignos en mujeres y su riesgo de malignizacin es del 0,2-0,5 %1. La mayora son asintomticos.
Aunque en su inicio todos los miomas son intramurales, ya que nacen en el espesor
del miometrio, segn su extensin posterior pueden ser clasificados como subserosos, intramurales y submucosos.
Los miomas submucosos constituyen el 5-10 % del total. Pueden hacerse totalmente
pediculados e incluso protruir por el orificio cervical (mioma parido). Estos miomas
son los ms sintomticos, produciendo cuadros de hipermenorrea anemizante y cuadros de esterilidad o infertilidad.

Diagnstico
ECOGRAFA TRANSVAGINAL

La sensibilidad y la especificidad de la ecografa transvaginal en el diagnstico del mioma estn prximas al 90 %2 y son importantes para determinar el tamao, la localizacin, el grado de extensin intramural y la distancia mnima hasta la serosa uterina (fig. 1).

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 1. Mioma submucoso por ecografa transvaginal.

La histerosonografa puede incluso mejorar este diagnstico, habiendo autores que


opinan que es incluso superior a la histeroscopia diagnstica3, al calcular con mayor
exactitud los parmetros antes mencionados respecto a la extensin intramural y a la
distancia mnima hasta la serosa uterina (fig. 2), que constituye el margen de seguridad para la reseccin4.

FIGURA 2. Mioma submucoso por histerosonografa.

ECOGRAFA TRIDIMENSIONAL

La ecografa tridimensional permite una mejor evaluacin de los miomas submucosos


al permitir un mapeo especial de sus relaciones con el miometrio circundante (fig. 3).

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

FIGURA 3. Mioma submucoso por eco 3D.

Permite la exploracin de las superficies interna y externa de la cavidad, as como una


estimacin del volumen de la lesin5.
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA

La revolucin que ha supuesto la histeroscopia para el tratamiento de los miomas submucosos ha disminuido de manera considerable la tasa de histerectomas. Asimismo,
son apreciables su menor coste, la facilidad de la tcnica y la menor tasa de complicaciones. La indicacin principal ser la presencia de menometrorragias, pero tambin
son importantes la infertilidad y el dolor plvico. Igual que sucede con los plipos,
debe realizarse una histeroscopia diagnstica antes de la quirrgica. sta nos informar
del nmero de miomas submucosos, tamao y grado de intramuralidad de stos, as
como la existencia de otra patologa concomitante.
Se considera la tcnica de eleccin para la evaluacin preoperatoria del mioma submucoso, ya que a la vez que confirma la benignidad del proceso por medio de biopsia,

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166

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

permite calcular el grado de extensin intramiometrial que presenta, al observar el


ngulo formado entre el mioma y la superficie endometrial sobre la que se asienta. Si
este ngulo es agudo (menor de 90), significa que el mioma es principalmente intracavitario y, por tanto, resecable por histeroscopia. Si el ngulo que forma es grave (mayor
de 90), significa que el componente intramural supera al intracavitario, por lo que su
reseccin histeroscpica no est indicada (fig. 4).

MIOMAS SUBMUCOSOS
Reseccin transcervical

ngulo > 90

ngulo 90

C
C

IM

Tipo II

IM

Tipo I

ngulo < 90

IM

Tipo 0

FIGURA 4. Valoracin del ngulo que forma el mioma submucoso con la superficie endometrial
para valorar su resecabilidad por histeroscopia quirrgica.

La clasificacin histeroscpica propuesta por Wamsteker y De Blok6 y adoptada


por la European Society of Hysteroscopy diferencia entre tres tipos de mioma submucoso:
Tipo 0: miomas pediculados o ssiles. El 100 % es submucoso (fig. 5).
Tipo I: ms del 50 % del mioma es submucoso (intracavitario). El ngulo que forma la base del mioma con el endometrio es agudo (fig. 6).
Tipo II: menos del 50 % es submucoso y el ngulo que forma con el endometrio
es obtuso (fig. 7).

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

FIGURA 5. Mioma submucoso tipo 0.

FIGURA 6. Mioma submucoso tipo I.

FIGURA 7. Mioma submucoso tipo II.

Tratamiento del mioma submucoso


INDICACIONES

Los miomas submucosos resecables por histeroscopia son aquellos que producen menorragias o metrorragias o los de aquellas pacientes con problemas de esterilidad o infertilidad, para mejorar las tasas de implantacin.
Evaluacin preoperatoria

El xito de la intervencin depende de forma directa de la seleccin de las pacientes,


por lo que la evaluacin preoperatoria para valorar el tamao, el nmero, la localizacin y el tipo es obligatoria. Este hecho, junto con la experiencia del cirujano, determinar, en ltimo trmino, el resultado de la intervencin.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

El hecho ms importante es el grado de afectacin intramural. El xito en los miomas con porcentajes intracavitarios de ms del 50 % (tipos 0 y I) es superior al
70 %.
Una vez realizada la evaluacin de la paciente, se debe decidir si sta es candidata a
tratamiento histeroscpico: la superficie endometrial afectada por el/los miomas no
debe ser superior al 50 %, el tamao del mioma no ser superior a 5 cm (depender
de la experiencia del histeroscopista y puede extirparse en varias sesiones), grado de
intramuralidad no superior a 1/2 o la existencia de alguna otra patologa uterina o
mdica asociada que contraindique el tratamiento histeroscpico.
Preparacin preoperatoria

Con objeto de facilitar la reseccin, es importante que el endometrio est fino y poco
vascularizado, para tener una visin poco enturbiada por los esfacelos endometriales
que se desprenden durante la intervencin.
Hay varias opciones:
1. Fase proliferativa inicial del ciclo. En este perodo el endometrio estar fino, por
lo que, en caso de miomas pediculados, ser suficiente para conseguir una reseccin completa.
2. Tratamiento farmacolgico. Se trata de administrar medicamentos que adelgacen el endometrio. Los progestgenos, los anticonceptivos orales y los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) son los ms utilizados.
Progestgenos, danazol y anticonceptivos orales

Se utilizan poco, ya que la atrofia endometrial que producen no es comparable a la conseguida con los anlogos de la GnRH ni tienen efecto sobre el volumen o la vascularizacin del mioma. Por el contrario, los efectos secundarios son mucho ms tolerables
y el precio es mucho menor.
Anlogos de la GnRH

Los anlogos de la GnRH producen un hipoestrogenismo transitorio, por lo que su


administracin preoperatoria 2 meses antes conlleva ventajas, como disminuir la

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

vascularizacin y el tamao del mioma, adelgazar el endometrio, recuperar la anemia


y reducir el sangrado intraoperatorio y el tiempo de intervencin7-9.
Todas estas ventajas se aprecian sobre todo en los miomas grandes con algn componente intramural. En caso de miomas pediculados, los anlogos de la GnRH no son
obligatorios10.
Las desventajas de este tratamiento son las referidas al estado menopusico inducido por la medicacin, como los sofocos o el insomnio, as como el aumento de dificultad en la dilatacin cervical preoperatoria.
CONTRAINDICACIONES

Las situaciones con mayor riesgo de fracaso quirrgico son11:


Miomas mltiples (ms de 3) que afecten en su totalidad a ms del 50 % de la
superficie endometrial.
Mioma de ms de 5 cm de dimetro.
Extensin intramural superior al 50 % o tipo II.
Tamao del tero (histerometra superior a 12 cm).
No obstante, ni el tamao ni el tipo del mioma son contraindicaciones absolutas,
dependiendo bsicamente de la experiencia del cirujano.

Anestesia
Las formas anestsicas ms recomendables son aquellas en las que la paciente permanece consciente, ya que ello permite detectar precozmente las alteraciones del balance hidroelectroltico que se producen en esta larga intervencin, en la que la posibilidad de intravasacin de glicina es evidente, como son la desorientacin temporoespacial
o las alteraciones visuales, lo que permite interrumpir el procedimiento antes de que
el cuadro se agrave.

Tcnica de la reseccin
Existen diferentes instrumentos para realizar la reseccin histeroscpica de los miomas, como son las tijeras endoscpicas o la energa monopolar o bipolar.

169

170

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

RESECCIN MONOPOLAR

La tcnica de la miomectoma variar en funcin del tamao, tipo y localizacin del


mioma. En primer lugar procedemos a la dilatacin del cuello uterino hasta 10 mm.
Si el mioma es pequeo y pediculado, podemos seccionar o torsionar su pedculo y
extraerlo con unas pinzas prensoras sin necesidad de usar electricidad, aunque ser difcil lograr su extraccin por un problema meramente fsico, ya que si mide ms de
10 mm, sencillamente no cabe por el cuello uterino. Sin embargo, la tcnica ms
utilizada es la electroquirrgica mediante resectoscopio de flujo continuo de 10 mm
de dimetro y asa de corte de 4 mm, que nos permite la reseccin del mioma en fragmentos para su posterior extraccin12,13.
Durante la intervencin utilizamos asa monopolar, por lo que el medio de distensin utilizado es la glicina. Se preselecciona una potencia mixta (blend 1) con 800 W
de corte y 40 W de coagulacin. Es muy recomendable disponer de bomba de infusin, prefijando el flujo de entrada a 300 ml/min y la presin a 90-110 mmHg aproximadamente.
Antes de empezar la reseccin se coagulan los vasos que existen en la superficie del
mioma, para disminuir el sangrado y la intravasacin de lquido. Colocando el asa tras
el mioma, y tras apoyarla sobre l, se realizan movimientos desde el fondo hacia el cuello uterino, al tiempo que se activa el circuito elctrico. Los cortes realizados han de ir
enrasando la superficie del mioma, para permitir una visin panormica adecuada
del progreso de la intervencin.
Los fragmentos obtenidos se colocan en el fondo de la cavidad hasta que dificulten
la visin, momento en que se extraen uno a uno con el asa o mediante una legra antes
de continuar con la intervencin. ste es un buen momento para realizar un masaje
uterino externo, que facilitar la protrusin de la porcin intramural, como efecto de
las contracciones miometriales. Al volver a introducir el resector, es frecuente observar que el mioma parece mayor de lo que era al principio.
Se contina la reseccin hasta llegar al nivel del endometrio, momento en el que hay
que buscar la zona de cpsula intramiometrial del mioma. Introduciendo el asa de forma roma cuidadosa y repetidamente en este espacio, se va consiguiendo la liberacin
roma de la totalidad de la cpsula, hasta que queda un espacio exange como lecho
miometrial (fig. 8). Se procede a realizar hemostasia dirigida con corriente de coagulacin sobre los vasos sangrantes y se finaliza la intervencin14,15.
Si la intervencin dura ms de 60 minutos o el balance de lquidos es menor de
1.000 ml, es preceptivo finalizar la ciruga con rapidez. Si lo que queda del mioma
es grande, se programa una segunda intervencin en 2 3 semanas, mientras an

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

FIGURA 8. Lecho miometrial tras miomectoma.

persiste el efecto de los anlogos de la GnRH. Si el trozo restante es pequeo, sufrir un proceso de desvascularizacin y atrofia que har innecesaria una segunda intervencin.

RESECTOSCOPIA BIPOLAR

Se utiliza la misma tcnica operatoria, pero en sta se puede utilizar solucin salina,
esto es, con iones, ya que al ser bipolar, la electricidad vuelve por su electrodo de retorno y no se dispersa. No obstante, el riesgo de intoxicacin acuosa persiste, obviamente.

VERSAPOINT

El sistema VersaPoint utiliza corriente bipolar a 200 W para vaporizar los miomas.
Se emplea con un histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm con canal de trabajo de
5 Fr a travs del cual se pasa un electrodo especfico desechable de 1,6 mm. Miomas
con tamaos inferiores a 2 cm y de tipos 0 y I pueden tratarse con este instrumento
(fig. 9). La ventaja es que se puede utilizar de forma ambulatoria sin anestesia ni
dilatacin previa y que se puede emplear solucin salina como medio de distensin,
como se ha visto anteriormente respecto a la corriente bipolar. Hay que resear las burbujas que aparecen durante el procedimiento, que dificultan la visin y la contraccin
del miometrio a medida que vamos avanzando en la intervencin.

171

172

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 9. Vaporizacin bipolar de mioma submucoso con VersaPoint.

Control posoperatorio
Tras la intervencin, normalmente el tero se contrae y la paciente apenas sangra. Si
no es as, podemos administrar oxitocina, prostaglandina G2 (PG2) o colocar una sonda de Foley intrauterina e hinchar el baln con 30 ml de suero fisiolgico durante 1224 horas y despus retirarlo con precaucin.
El parmetro ms importante que hay que valorar es el control del sangrado vaginal.
El dolor es controlable con antiinflamatorios no esteroideos. El alta se puede programar para 4 horas tras la intervencin quirrgica, recomendando reposo durante el
resto del da.
En mujeres con problemas de esterilidad o deseos de embarazo, es aconsejable realizar una histeroscopia diagnstica a los 2 meses para descartar adherencias intrauterinas posquirrgicas, ya que stas se producen en el 10-13 % de los casos16,17. Si se
detectan precozmente, se pueden eliminar con facilidad al ser todava mucosas (fig. 10).

FIGURA 10. Adherencias posreseccin.

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

En los casos en los que no se ha conseguido una reseccin completa, la prctica de


una histeroscopia diagnstica antes de la segunda intervencin para comprobar si es
necesaria es una buena medida.

Resultados
MENOMETRORRAGIAS

En la resolucin de los problemas hemorrgicos se obtiene un mayor xito en los seguimientos a corto plazo (xito superior al 90 %), comparado con los seguimientos a
largo plazo. Derman18 informa que tras un seguimiento a 9 aos, el 84 % de las pacientes a las que se practic esta tcnica no necesit ciruga posterior adicional. En general, en las pacientes con seguimientos de ms de 5 aos, las tasas de xito oscilan entre
el 70 y el 85 %19.
El xito de la intervencin est directamente relacionado con el grado de componente intramural. En los miomas tipo 0, los fallos ocurren en el 13,5 %. En los de tipo
I y II, esta cifra es algo mayor, alcanzando en algunas series el 17 %20.
En pacientes con miomas submucosos mltiples, las alteraciones hemorrgicas reaparecen en casi un tercio de las pacientes (27 %), existiendo una relacin significativa entre el fallo de la tcnica y el nmero de miomas (17 % con miomas mltiples y
12,4 % con miomas nicos)21,22.
FERTILIDAD

En trminos de resultados reproductivos, segn la literatura mdica, entre el 30 y el


77 % de las pacientes quedarn embarazadas tras la intervencin. Tambin la tasa de
abortos se reduce en un 15 %. En el estudio ms amplio23, con 134 pacientes estriles, 79 pacientes se quedaron embarazadas tras la miomectoma.
Estas tasas estn influidas por la edad de la paciente, la presencia de factores de esterilidad asociados y el tamao del mioma. Por ello, los mejores resultados se consiguen
en pacientes menores de 35 aos sin factores asociados y con miomas mayores de
5 cm24,25.
Con respecto al tipo de mioma, las mejores tasas de gestacin (49 %) se consiguen en miomas de tipo 0, comparados con los de tipo I (36 %) y los de tipo II
(33 %)26.

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174

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

RECURRENCIA

El riesgo de recurrencia y ciruga adicional depende del tamao y del nmero de miomas27.
Tamao uterino normal y 1 2 miomas: 10 % de recurrencia a los 5 aos.
Tamao uterino aumentado y 3 o ms miomas: 36 % de recurrencia a los 5 aos.
Por ello, en pacientes que no desean descendencia en el futuro y tienen mltiples
miomas, la mejor alternativa es la histerectoma.
Otros factores importantes con respecto a las recurrencias son el grado de reseccin
(cuando la reseccin ha sido incompleta, la mitad de las pacientes requiere ciruga adicional en los 2 aos siguientes)10,25 y el grado de extensin intramural. Por ello, en los
miomas de tipo II es ms frecuente la recurrencia28.

Complicaciones
La miomectoma es el procedimiento histeroscpico con mayor nmero de complicaciones29. Las ms comunes son: la perforacin, la hemorragia o la infeccin18.
Perforacin uterina: hay mayor riesgo de perforacin en los miomas de tipo II, as
como en los localizados en el fondo o en los cuernos (fig. 11).

FIGURA 11. Perforacin uterina durante una reseccin histeroscpica.

Hemorragia: es la tcnica con mayor riesgo de hemorragia, con tasas del 2-3 %30 a
causa de la cantidad de vasos que riegan el mioma, especialmente en los de extensin
intramural, en los que se alcanza un nivel profundo de vascularizacin uterina.

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA

Infeccin: se dan cifras entre el 2 y el 3,5 %. Pueden producirla tanto las mltiples
maniobras de entrada y salida que hay que realizar para extraer los fragmentos, como
la duracin de la intervencin.

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177

C A P T U L O

16

Tcnicas de ablacin endometrial


Irene Pelayo Delgado, Jess Lzaro Carrasco de la Fuente,
Enrique Moratalla Bartolom y Manuel Repolls Escarda

Introduccin
Las tcnicas endoscpicas, entre las que se incluye la histeroscopia, son hoy da unas
competidoras muy firmes de la ciruga convencional. El beneficio reside en su gran
eficacia, menor tasa de complicaciones, menor coste y una rpida recuperacin de la
paciente, tanto fsica como psicolgicamente, que hacen posible una rpida incorporacin a la vida cotidiana. Adems, se suma la posibilidad de realizar alguno de estos
procedimientos de forma ambulatoria.
La ablacin endometrial consiste en la destruccin del endometrio, mientras que la
reseccin endometrial es la extirpacin endometrial1. En la prctica se suelen combinar
ambas tcnicas y se denomina entonces ablacin-reseccin endometrial (AR-E). A su vez
la AR-E puede ser parcial, si se respeta parte del endometrio prximo al orificio cervical interno, y total cuando se reseca o destruye todo el endometrio. Al realizar una
AR-E debe incluirse de 1 a 3 mm de miometrio subyacente, para destruir la capa basal
del endometrio en toda su extensin1.

Indicaciones y contraindicaciones
La indicacin principal de la AR-E es el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional (HUD). La HUD es una hemorragia de excesiva cantidad o duracin, de origen uterino, no debida a patologa plvica orgnica o alteracin sistmica. Se trata,

178

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

pues, de un diagnstico de exclusin. Se relaciona con ciclos anovulatorios y se suele


manifestar como menorragia, es decir, sangrado excesivo y prolongado (superior a
80 ml) manteniendo intervalos regulares normales.
La HUD es una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica y, a pesar de
tratarse de una afeccin benigna, tiene una importante repercusin clnica sanitaria y
social. El tratamiento farmacolgico constituye el primer escaln en el control de la HUD2,
aunque presenta una eficacia parcial, sobre todo en casos agudos, y un ndice elevado
de recidivas a largo plazo. Entre las posibles alternativas se encuentran los preparados progestagnicos, el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel o
los anticonceptivos hormonales combinados, los anlogos de gonadotropinas (GnRH),
el cido tranexmico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Una vez descartada patologa uterina significativa y corregidas las posibles alteraciones mdicas (alteraciones de la coagulacin, etc.), si han fallado los tratamientos
mdicos o cuando stos estn contraindicados o son mal tolerados, se puede plantear
un tratamiento quirrgico. Dentro de los posibles tratamientos quirrgicos, la AR-E por
histeroscopia constituye una muy buena opcin a la histerectoma, con una menor tasa
de complicaciones, una recuperacin ms rpida, menor coste, y, en definitiva, unos
resultados globales ms favorables. Esta tcnica podra evitar hasta un 90 % de las histerectomas a corto plazo y entre un 70 y un 80 % a largo plazo.
Entre las indicaciones de la AR-E (tabla 1) se encuentran: la HUD resistente al tratamiento hormonal y si existe patologa sistmica asociada; en la HUD aguda como
alternativa al legrado; en pacientes candidatas a histerectoma, en las que existen contraindicaciones para la intervencin quirrgica o la paciente no la acepta; si existen
plipos endometriales o miomas submucosos, puede realizarse, adems, su reseccin
en el mismo acto quirrgico; en la metrorragia posmenopusica en el caso de mujeres con tratamiento hormonal sustitutivo, una vez se ha realizado el ajuste teraputico adecuado y persiste el sangrado; en mujeres con cncer de mama en tratamiento con
tamoxifeno, con hemorragia uterina, una vez se ha descartado la presencia de patolo-

TABLA 1. Indicaciones de la ablacin endometrial


HUD resistente a tratamiento hormonal
HUD aguda
HUD con contraindicacin de ciruga
HUD si hay plipos endometriales o miomas submucosos
Metrorragia posmenopusica en tratamiento hormonal sustitutivo
Metrorragia si se recibe tratamiento con tamoxifeno
Tratamiento paliativo en cncer de endometrio
HUD: hemorragia uterina disfuncional.

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

ga orgnica. Si existe patologa uterina maligna, la primera eleccin es el tratamiento quirrgico. Sin embargo, cuando la ciruga est contraindicada, o cuando sta no
ha sido posible como primera intencin, la AR-E puede ser til antes del tratamiento radioterpico intracavitario para reducir el volumen tumoral.
A pesar de que la AR-E es una tcnica segura, eficaz y eficiente, siempre hay que
tener en cuenta el contexto clnico de la paciente en particular. Existen algunas contraindicaciones relativas que se detallan a continuacin (tabla 2):
Deseo de gestacin. La AR-E puede destruir completamente el endometrio y
producir amenorrea e infertilidad-esterilidad. Se han descrito gestaciones posteriores (0,4 %)3 en las que se han producido complicaciones graves (aborto espontneo, alteraciones en la placentacin y muerte fetal intrauterina).
Patologa endometrial maligna. Algunos autores consideran una contraindicacin para la AR-E todas las hiperplasias endometriales4; otros, tan slo excluyen
los casos de hiperplasias simples y glanduloqusticas5, y otros tan slo las atpicas6. En el caso de las hiperplasias atpicas, otros autores propugnan que la AR-E
puede ser vlida si la intervencin supone un gran riesgo por las caractersticas de
la paciente7,8. El cncer de endometrio constituye, en principio, una contraindicacin absoluta para la AR-E6,9,10.
Miomas uterinos. El tero polimiomatoso en principio se considera una contraindicacin para la AR-E. Sin embargo, en mujeres premenopusicas, mayores
de 45 aos, con pequeos miomas, podra realizarse, por estar relativamente prxima la edad de la menopausia.
teros grandes. La AR-E se desaconseja cuando la histerometra es superior a
12 cm, puesto que cuanto mayor es el tero, mayor ser la dificultad de realizacin y habr mayores posibilidades de fracaso teraputico.
Adenomiosis. En caso de adenomiosis, es conveniente no proceder a la AR-E, salvo en mujeres perimenopusicas.

TABLA 2. Contraindicaciones relativas de la ablacin endometrial


Deseo de gestacin
Patologa endometrial maligna
tero miomatoso
teros grandes
Adenomiosis
Metrorragia posmenopusica
Patologa cardiopulmonar

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Metrorragia posmenopusica. El sangrado suele ir ligado a patologa orgnica, por lo que es imprescindible realizar estudio histolgico antes de la AR-E.
Patologa cardiopulmonar. Hay que tener un especial control del equilibrio
hdrico y no sobrepasar las presiones permitidas.

Metodologa
A pesar de ser la AR-E un procedimiento sencillo y mnimamente invasivo, hay que
tener en cuenta una serie de recomendaciones.
Antes de la realizacin de la AR-E, practicar una ecografa transvaginal para valorar
las caractersticas morfomtricas uterinas y descartar patologa asociada. Tambin es
recomendable realizar una histeroscopia diagnstica previa con biopsia endometrial si
se sospecha patologa endometrial. Puesto que la dilatacin cervical es necesaria para
la introduccin del resectoscopio, en algunos casos, como en las nulparas, las posmenopusicas y mujeres tratadas con anlogos de la GnRH, ser necesaria la preparacin cervical. En lo referente a la preparacin endometrial, dada su cuestionable eficacia a largo plazo, se est limitando su actual utilizacin. Algunos autores proponen
simplemente la realizacin de la AR-E en fase proliferativa precoz11 cuando el endometrio mide menos de 4 mm.
La AR-E es un procedimiento que puede ser realizado en unidades de ciruga mayor
ambulatoria, siempre que las pacientes estn incluidas en los grados I y II de la Asociacin
Americana de Anestesiologa (ASA), o las de grado III que estn estables y no se
alteren por la intervencin12. El tipo de anestesia empleada, generalmente es la locorregional. No se requiere profilaxis antibitica ni tromboemblica previa a la realizacin de AR-E, salvo en mujeres con antecedentes personales que recomienden su
aplicacin.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes en este tipo de ciruga histeroscpica pueden resumirse en la perforacin uterina, la lesin de estructuras adyacentes o alteraciones del
control de los lquidos instilados por va histeroscpica13.
En los procedimientos en los que se utilice la electrociruga monopolar, se requieren
soluciones libres de electrlitos para distender la cavidad endometrial, como glicina
al 1,5 %, sorbitol al 3 %, manitol al 5 % o soluciones que combinen manitol y sor-

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

bitol14. Cualquiera de ellas puede ser absorbida al sistema vascular y dar lugar a sobrecarga hdrica, hiponatremia o edema agudo de pulmn. El resectoscopio bipolar
(VersaPoint) puede utilizar suero salino como medio de distensin, por lo que disminuye el riesgo de hiponatremia, aunque no el de sobrecarga hdrica15.
El riesgo de complicacin en relacin con el medio de distensin ronda el 4 % de
los procedimientos histeroscpicos16. El uso de dispositivos de monitorizacin continua de fluidos ha demostrado ser eficaz en la reduccin de dichos inconvenientes.
En el caso de los procedimientos de ablacin endometrial no histeroscpicos (de
segunda generacin), la incidencia real de complicaciones no se ha determinado todava por la falta de experiencia con ellos. En general se relacionan con el riesgo de lesin
de estructuras vecinas cercanas al tero.

Tcnicas histeroscpicas de ablacin-reseccin


endometrial
Las tecnologas de AR-E pueden ser de primera generacin, como el resectoscopio y el
lser de neodimio-ytrio-aluminio-garnet (Nd-YAG), o de segunda generacin o intensivas, actualmente en desarrollo, entre las que destacan los balones trmicos, la criocoagulacin, microondas o fotodinamia, tal y como se resume en la tabla 3.
En la tabla 4 se comparan los tres tipos de AR-E histeroscpicos o de primera generacin.

TABLA 3. Esquema de las tcnicas de ablacin-reseccin endometrial de primera y de segunda


generacin
Tcnicas de primera generacin

Tcnicas de segunda generacin

Electrociruga monopolar:
reseccin con asa o ablacin con bola
Electrociruga bipolar (VersaPoint)
Ablacin endometrial con lser

Ablacin endometrial por calor: balones trmicos


hidrotermoablacin, catter calentador
Ablacin endometrial por microondas
Crioablacin
Terapia fotodinmica
Globo trmico de radiofrecuencia
Hipertermia intersticial con lser
Electrocoagulacin bipolar (Novasure)
Sistema intrauterino de liberacin
de levonorgestrel (Mirena)

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

TABLA 4. Comparacin de los mtodos de ablacin endometrial histeroscpica, ya sea mediante


electrociruga monopolar, bipolar o por lser
Monopolar

Bipolar

Lser

Medio
de distensin

No electroltico: glicina
al 1,5 %, suero glucosado al 5 %

Electroltico:
suero salino

Electroltico:
suero salino

Histeroscopio

Quirrgico

Diagnstico

Cualquiera

Permite la biopsia
de endometrio

No

No

Complicaciones

5%
Desgarro cervical
Perforacin uterina
Retencin de lquidos

3%
Retencin
de lquidos

3%
Hemorragia
Retencin
de lquidos

ELECTROCIRUGA MONOPOLAR

La electrociruga monopolar se realiza mediante un generador automtico de corriente monopolar de alta frecuencia. La mayora de los resectoscopios tiene una longitud
de 18-19 cm y un dimetro de 9 mm (27 Charr), por lo que es necesaria la dilatacin
cervical. Las asas de corte tienen 8 mm de dimetro y su grosor es de 0,3 a 0,4 mm,
con un ngulo de 90 (fig. 1). Los cilindros y bolas tienen entre 2 y 4 mm de dimetro. Se debe utilizar un medio de distensin no electroltico, no conductor de la electricidad, como la glicina al 1,5 %, la glucosa al 5 %, el Hyskon y el sorbitol (solucin
de Mein). Se recomienda una presin endouterina mxima de 100 mmHg, con una
velocidad de flujo entre 100 y 300 ml/min17.
La reseccin transcervical de endometrio (TCRE) se realiza con asa de 8 mm (100 v),
por lo que en cada corte se extraen 4 mm de endometrio (fig. 2). Ofrece la posibilidad
de obtener tejido para estudio histolgico.
La ablacin endometrial o electrocoagulacin con esfera rodante (RBE) se realiza con bola o
cilindro (40-60 v), tal y como se muestra en la figura 3. Es una tcnica ms uniforme,
rpida y fcil, con menor sangrado. Tiene menos posibilidades de penetrar en el miometrio y producir una perforacin uterina, pero no se obtiene tejido para el estudio
histolgico. Existe la posibilidad de combinar ambas tcnicas coagulando con bola o
cilindro la zona de los ostia tubricos y destruir el endometrio del fondo uterino.
Posteriormente se realizara la reseccin del endometrio desde el fondo del tero hacia
el cuello. Una vez resecado el endometrio, se puede completar la intervencin coagulando la cavidad con bola (fig. 4). Los ostia tubricos representan una zona de peligro
de perforacin a causa de su menor grosor miometrial.

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

FIGURA 1. Instrumental necesario en la reseccin endometrial histeroscpica con asa.

FIGURA 2. Resector transcervical de endometrio con asa.

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184

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 3. Terminal de bola rodante (arriba) y de cilindro (abajo) en la reseccin transcervical.

FIGURA 4. Reseccin transcervical de


endometrio histeroscpica con asa de reseccin (arriba) y con bola (abajo).

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

ELECTROCIRUGA BIPOLAR

El sistema bipolar VersaPoint (Gynecare Inc., Menlo Park, CA) consta de un generador con seis modos de funcionamiento a una potencia ajustable entre 1 y 200 W,
para obtener un efecto de corte o coagulacin sobre el tejido. Los electrodos estriles
y no reutilizables se introducen a travs del canal de trabajo de un histeroscopio diagnstico (5 Fr) de flujo continuo, y se utiliza como medio de distensin de la cavidad,
lquidos con electrlitos (suero salino)18,19.
Este sistema tiene la ventaja de que se puede utilizar de manera ambulatoria en la
consulta, aunque al destruir el tejido endometrial, ste no podr ser estudiado. Puede
ser muy til en situaciones de atrofia cervicovaginal, en las que el abordaje cervical o
su dilatacin es muy compleja y la introduccin del resector es difcil.
ABLACIN ENDOMETRIAL CON LSER

El lser de Nd-YAG es el ms idneo para la ciruga histeroscpica. Para la distensin


uterina se utilizan soluciones fisiolgicas, como el suero salino al 0,9 % o la solucin
de Ringer, siendo suficiente una presin intracavitaria de 50 mmHg. Se han descrito
dos modos de actuacin, segn se produzca un contacto directo o no de la fibra ptica conductora del lser con el endometrio. Actualmente se combinan ambas tcnicas, comenzando con la tcnica de blanqueo en cuernos y fondo uterino y descendiendo hacia el orificio cervical interno con la tcnica de contacto.
Este tipo de ablacin endometrial produce carbonizacin de las zonas tratadas, por
lo que despus de la cicatrizacin se forman sinequias tipo Asherman, con la consiguiente obliteracin completa de la cavidad endometrial.

Tcnicas no histeroscpicas de ablacin-reseccin


endometrial
Se trata de realizar la ablacin endometrial mediante aparatos que liberan energa en
forma de calor, fro, lser, microondas, radiofrecuencia o por liberacin de progestgenos, de manera que producen una destruccin controlada del endometrio.
A pesar de que no existe por el momento ningn estudio de distribucin aleatoria
prospectivo que compare las nuevas tcnicas de ablacin endometrial no histeroscpicas con los mtodos histeroscpicos, los datos actuales indican que son apropiadas
para la prctica clnica, y son fciles y rpidas de utilizar. Las principales tcnicas de
AR-E se exponen en la tabla 5.

185

186

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

TABLA 5. Esquema comparativo de las principales tcnicas de ablacin-reseccin endometrial de


segunda generacin o no histeroscpicas
Baln
trmico
Tcnica

Hidrotermoablacin Electrocoagulacin Crioterapia


bipolar (Novasure)

Globo con
Suero salino libre,
dextrosa al 5 %, 80-90 C, 10 min,
85-87,5 C,
55 mmHg
8-11 min,
160-200 mmHg

Dispositivo
con impedancia
controlada, 90-120 s,
mx. 50

Sonda con
fluido a
(90 C)(110 C)
10-12 min

Profundidad 5,4 mm

4 mm (2-6 mm)

4-7 mm

9-12 mm

Ablacin
cornual

No

Segn cirujano

Control de
la cavidad
endometrial

No

Histeroscpico

No

Ecografa
transabdominal

Ventajas

Fcil, rpido,
ambulatorio

Posibilidad de uso
en malformaciones
uterinas, plipos,
miomas

Fcil, rpido, seguro

Amenorrea

15 %

55 %

97 %

50-75 %

Seguridad

Deteccin
de presin
y temperatura

Control de lquidos

Deteccin de
la integridad
de la cavidad uterina

Gua
ecogrfica

ABLACIN TERMAL DEL ENDOMETRIO. ABLACIN ENDOMETRIAL MEDIANTE EL EMPLEO


DE CALOR

Balones trmicos. Globo trmico lleno de lquido

Consiste en la introduccin de un baln distensible dentro de la cavidad uterina, que


posteriormente se rellena de lquido calentado a una temperatura suficiente como para
destruir el endometrio con el que est en contacto. Actualmente existen tres sistemas que utilizan esta tecnologa: Thermachoice (Gynecare, Menlo Park, California),
Cavaterm (Walsten Medical, Morges, Suiza) y MonoTreat (Actos Medical).
Se consigue una profundidad uniforme de la lesin trmica del endometrio de
5,4 mm20. En general, los resultados son similares a los de la reseccin endometrial

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

por histeroscopia. Esta tcnica no se recomienda cuando la cavidad endometrial es superior a 10 cm.
Hidrotermoablacin. Ablacin hidrotrmica

Es una tcnica de ablacin endometrial mediante suero salino caliente circulando libre
en la cavidad uterina21. Existen dos equipos: uno semihisteroscpico, denominado
HydroThermAblator (BEI Medical Systems, Hackensack, NJ) y otro ciego llamado
EnAblSystem (Innerdyne Medical, Sunnyvale, CA).
Se instila suero caliente en la cavidad uterina, sin continente alguno, a una temperatura de 80 a 90 C. Se consigue un dao en profundidad endometrial de unos 4 mm
(2-6 mm). No se observan cambios de temperatura en la serosa. Puede realizarse a pesar
de existir anomalas en la cavidad uterina, como tabiques, miomas y plipos. La
ablacin hidrotrmica permite una vigilancia histeroscpica de la cavidad uterina.
Ablacin endometrial con catter calentador

Consta de un catter, que se introduce en el tero, por el que circula lquido caliente
a la temperatura deseada destruyendo el endometrio.
ABLACIN ENDOMETRIAL MEDIANTE MICROONDAS

La tcnica de microondas consiste en un generador de ondas electromagnticas


(Microsulis, Waterlooville, Hampshire, UK) a una frecuencia de 9,2 GHz a 30 W, a
travs de un aplicador uterino de 8 mm que se coloca en el fondo. Una vez se activa el
sistema, se consigue una temperatura de 95 C22,23. La profundidad de destruccin
tisular es de 6 mm. El tiempo de tratamiento puede variar entre 1 y 4 minutos (media:
2 minutos).
CRIOABLACIN. CRIOTERAPIA. CRIOCIRUGA

Consiste en la aplicacin intrauterina de una criosonda de 5-5,5 mm con un agente


criognico (fren u xido nitroso) con el que se alcanzan temperaturas en la superficie
de la sonda de 90 a 110 C. Existen dos modelos: First Option (Cryogen) y Soprano
(Gynecare). La ecografa transabdominal ayudar a asegurar el emplazamiento correcto
de la sonda18. En 8 a 10 minutos se congelan adecuadamente los tejidos endometrial
y miometrial superficial al alcanzar una profundidad de penetracin tisular de 9 a 12 mm.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

ABLACIN ENDOMETRIAL FOTODINMICA. TERAPIA FOTODINMICA

Se basa en la activacin lumnica de un fotosensibilizador intratisular acumulado


que genera una reaccin qumica de oxidacin de los componentes esenciales celulares, dando lugar a una necrosis tisular. Como fotosensibilizador se utiliza el cido 5aminolevulnico (ALA), precursor de la protoporfirina IX, que se fija en la capa basal
del endometrio a concentraciones entre 9 y 10 veces ms altas que en el miometrio24.
La iluminacin de la cavidad uterina se realiza entre 4 y 6 horas despus, aplicando
una luz lser. Posteriormente, se produce la reaccin fotoqumica de forma insensible.
ABLACIN ENDOMETRIAL MEDIANTE RADIOFRECUENCIA

Se trata de un aparato trmico de radiofrecuencia con 12 electrodos montados en la


superficie de un globo que genera un campo elctrico alrededor de la sonda intrauterina transformando la energa elctrica en calor. Este mtodo actualmente se encuentra en desuso por las posibles quemaduras en la piel.
HIPERTERMIA INTERSTICIAL CON LSER

El aparato de lser trmico intersticial con lser (Gynelase, Lumenis, Santa Clara)
emplea energa lser para conseguir la destruccin endometrial25.
El sistema consta de tres fibras para una difusin circunferencial de la energa. Los
extremos de las fibras estn unidos por un puente de tefln. El avance de la fibra
lateral da una configuracin triangular al dispositivo, que se adapta a la cavidad uterina.
ELECTROCOAGULACIN BIPOLAR. NOVASURE

El Novasure (Novacept, Palo Alto, CA) es un aparato bipolar expandible, con forma
de abanico, por lo que se habla de ablacin endometrial tridimensional. La ablacin
comienza en el endometrio, que ser vaporizado y succionado gracias a un sistema de
transporte de fluidos incorporado. El tiempo quirrgico vara entre 40 y 120 segundos (media: 90 segundos), dependiendo del grosor del tejido. Se logra una profundidad de ablacin de 4 a 7 mm en el cuerpo uterino y de 2,2 a 2,9 mm en los cuernos.
Puede realizarse en cualquier momento del ciclo y no precisa tratamiento previo con
anlogos.

TCNICAS DE ABLACIN ENDOMETRIAL

SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIN DE LEVONORGESTREL (SIL-LING)

El SIL-LING es un dispositivo de plstico en forma de T con un cilindro que contiene levonorgestrel que se inserta en el interior de la cavidad endometrial de forma similar a un DIU convencional. El levonorgestrel acta inhibiendo la sntesis endometrial
de receptores estrognicos y realizando un efecto antiproliferativo26-28, las glndulas
endometriales se atrofian, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo. Es
un mtodo reversible, que adems acta como anticonceptivo mientras se encuentra
colocado, pero con posibilidad de gestacin tras su retirada29. Puede ser una alternativa vlida en mujeres ms jvenes con deseo de gestacin posterior o con adenomiosis.

Resultados
Los tratamientos farmacolgicos para la menorragia presentan una baja tasa de xito
en los casos agudos, una eficacia no demasiado elevada y un alto ndice de recidivas.
Entre las tcnicas de AR-E con el asa de reseccin y la bola rodante no se encuentran
diferencias estadsticamente significativas en lo referente al xito del procedimiento,
que oscila entre el 82 y el 95 %, siendo ms elevado en mujeres de mayor edad. Un
42 % presenta amenorrea y un 10 % puede requerir una segunda ablacin. El ndice
de satisfaccin es del 90 %30.
La AR-E con lser cuenta con una tasa de xito y complicaciones similar. Sin embargo, la electrociruga es una tcnica ms sencilla y reproducible, el material es fcilmente amortizable y de coste relativo, el tiempo quirrgico es menor y cabe la posibilidad de obtener material para estudio histolgico.
Tras una ablacin endometrial, se suele requerir ciruga definitiva en un 6-20 %
de los casos. El grado de satisfaccin de las mujeres histerectomizadas (94 %) es superior al de aquellas sometidas a ciruga endoscpica (85 %), debido a que esta ltima
se asocia a complicaciones como son la perforacin uterina, la persistencia de la hemorragia o la dismenorrea.

Conclusiones
La ablacin endometrial es una tcnica efectiva para el control de las hemorragias uterinas disfuncionales una vez se ha descartado patologa orgnica, se han corregido posibles alteraciones mdicas y se ha intentado el control con tratamiento farmacolgico.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Las tcnicas histeroscpicas (de primera generacin) y no histeroscpicas (de segunda


generacin) para la ablacin endometrial tienen similares tasas de xito y satisfaccin
para la paciente. Se debe adecuar el tratamiento ms conveniente para cada caso particular.
En general, en el control de la HUD se puede proponer inicialmente tratamiento
mdico o el DIU liberador de levonorgestrel, en segundo lugar la reseccin endometrial si el sangrado no se controlase o no fuera bien tolerado, y, como ltimo recurso,
la histerectoma.

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193

C A P T U L O

17

Malformaciones uterinas.
Tratamiento histeroscpico
Teresa Muoz Fernndez, Vicente Patio Maraver,
Vanesa Ocaa Martnez, Francisco Mateos Burguillo
y Miguel lvaro Navidad

Introduccin
Las alteraciones congnitas del tero se asocian desde hace tiempo con resultados obsttricos desfavorables, como abortos recurrentes del primer y segundo trimestres de la
gestacin, partos pretrmino, malas presentaciones fetales y retraso del crecimiento
fetal1, aunque la capacidad para concebir no suele estar afectada. De hecho, los datos
agrupados en el estudio de Grimbizis indican que la prevalencia del tero tabicado
es similar en las mujeres frtiles y en las estriles (aproximadamente del 7-8 %),
aunque su incidencia es mayor en las mujeres con abortos de repeticin (> 25 %).
La deteccin de una anomala uterina durante un estudio de esterilidad no puede
considerarse la causa principal del problema, sino que deber pensarse en ella como un
factor ms, y tratarlo si se estima necesario.
El tabique uterino (defecto tardo de fusin de los conductos de Mller) es la alteracin congnita ms frecuente y constituye entre el 80 y el 90 % de las alteraciones
del desarrollo uterino; es, adems, la que muestra peores resultados obsttricos (una
tasa de abortos superior al 65 %, un 21 % de partos prematuros y un 32 % de partos
a trmino)2. Aunque la presencia de un tero tabicado no es, en s, a priori, indicacin
de septoplastia, la mejora drstica de los resultados obsttricos tras la ciruga (80 % de
partos a trmino, 5 % de partos prematuros, 15 % de abortos)3, la sencillez de la
tcnica con manejo ambulatorio de la paciente y la escasa morbilidad hacen que el uso
de la tcnica se haya liberalizado.

194

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

En el campo de la ginecologa, las malformaciones uterinas se han asociado con metrorragias, alteraciones sexuales, dismenorrea y endometriosis. La septoplastia histeroscpica puede, en casos concretos, mejorar la calidad de vida de la mujer.

Desarrollo embriolgico del tero


Los genitales externos e internos se desarrollan, por defecto, hacia el aparato reproductor femenino. Para ello es imprescindible la aparicin del mesonefros (conducto de
Wolff), que forma las estructuras renal y genital. La ausencia de hormona antimulleriana y de testosterona condiciona una regresin de los conductos de Wolff y el desarrollo y fusin caudal de los dos conductos de Mller.
En la semana 9 de gestacin se produce una aposicin y fusin de los conductos de
Mller al seno urogenital, formndose as el segmento distal vaginal y el aparato genitourinario externo. En torno a las 10 semanas de gestacin, se realiza la fusin craneal de los dos conductos paramesonfricos (conductor de Mller) que dan lugar a trompas, tero y parte alta de la vagina. Posteriormente, por un mecanismo de apoptosis,
se produce una reabsorcin del tabique, que se inicia a nivel del istmo y progresa tanto
craneal como caudalmente4. La canalizacin que crea la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina se completa en la semana 22 de gestacin. El endometrio est totalmente diferenciado desde la semana 20 de gestacin.

Clasificacin de las malformaciones uterinas


congnitas
Las alteraciones uterinas congnitas pueden derivar del fallo del descenso completo de
los conductos mullerianos al seno urogenital o del fallo en la fusin mulleriana puntual o completa (con septos transversales, que dan patologa obstructiva, o septos longitudinales). La detencin precoz de la fusin da lugar a malformaciones externas e
internas (tero didelfo, unicorne o bicorne). La detencin ms tarda de la fusin se
asocia a fusin externa completa y tabicacin interna de diversa longitud (tabiques
completos e incompletos). Todas las alteraciones pueden asociarse a tabiques vaginales sagitales y patologa cervical.
Aunque hay diversas clasificaciones, la ms conocida es la de la AFS (American
Fertility Society), basada en los principios de Buttram y Gibbons (ver captulo 11,
Histeroscopia en esterilidad-infertilidad). En la figura 1 se muestra una clasificacin muy grfica de las malformaciones uterinas (de Medscape).

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

tero normal

tero septo
completo

tero bicorne tero bicorne


completo

tero unicorne

tero septo
parcial

tero
didelfo

FIGURA 1. Espectro de malformaciones


uterinas (de Medscape).

La prevalencia de las malformaciones uterinas de mayor a menor son: teros arcuatos y septos parciales, 32 % y 33,6 %, respectivamente; teros bicornes, 20 %. Se ha
demostrado un aumento de la incidencia de alteraciones renales asociadas a teros didelfos, pero rara vez a otros tipos de patologa uterina congnita.

Diagnstico clnico
La mayora de las malformaciones uterinas pasan desapercibidas hasta la pubertad o
edad frtil de la mujer, sobre todo las que no se asocian a alteraciones de genitales externos o tracto genital inferior. Las malformaciones que se diagnostican durante la pubertad son las que producen una obstruccin a la salida de la menstruacin, provocando
amenorreas, dismenorreas o hipomenorreas.
La edad frtil es el momento de mayor incidencia de diagnstico de las alteraciones no obstructivas, cuando se ve comprometida la fertilidad, puesto que este grupo
de alteraciones no se reconocen en la exploracin rutinaria de vagina y cuello de tero.
La infertilidad (con abortos recurrentes del primer y segundo trimestres), los partos pretrminos, los retrasos en el crecimiento, las malas presentaciones fetales y las

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

alteraciones del alumbramiento son consecuencias comunes a las malformaciones uterinas congnitas. Como causas tericas se proponen la falta de vascularizacin del tabique y una inadecuada invasin placentaria como causa del retraso del crecimiento;
un defecto de la distensin del tero para las malposiciones fetales, los partos pretrminos y los abortos del segundo trimestre.
Fedele5 compar con microscopia electrnica una muestra de endometrio del tabique
en fase preovulatoria con una muestra de la pared lateral y comprob la existencia de
una alteracin del desarrollo del endometrio del septo, posiblemente por una menor
sensibilidad a los esteroides. Puede ser sta la causa que justifique los abortos precoces en estas pacientes?

Diagnstico por imagen


El diagnstico por imagen ha sido considerado tradicionalmente el patrn de referencia
para el diagnstico de las malformaciones uterinas, laparoscopia e histeroscopia
asociadas.
Sin embargo, varios autores consideran la resonancia magntica como la tcnica de
eleccin, con una sensibilidad y especificidad del 100 %6. Proporciona informacin
til sobre la morfometra septal7 (proporcin de tejido fibroso y miometrial en el tabique), debido a que la intensidad de la seal es diferente, que ayudara en la decisin
del abordaje quirrgico. Como nicas desventajas estn su coste y la ausencia de informacin sobre la permeabilidad tubrica.
La histeroscopia, mtodo de eleccin para el diagnstico de malformaciones uterinas
bajo visin directa, no aporta informacin sobre el fondo uterino y la operabilidad de
la anomala. Adems, puede resultar muy complicada en tabiques completos. La laparohisteroscopia combinada sera el mtodo diagnstico ms sensible (figs. 2 y 3).
La histerosalpingografa, tcnica tradicionalmente diagnstica que adems informa del
estado de las trompas, ofrece la imagen caracterstica en Y, con dos hemiteros y el
septo intermedio. Los bordes externos de los hemiteros con angulacin superior a 90
se asocian a tero didelfo y bicorne; si el ngulo de las dos paredes es inferior a 90,
podremos estar ante un tero septo. Pero la sensibilidad de esta tcnica para diferenciar teros bicornes de didelfos es cercana al 50 % (figs. 4 y 5)8.
La ecografa es la tcnica no invasiva ms accesible y sencilla, mediante la cual pueden apreciarse dos luces endometriales, en un tero de contorno lineal o indentado, y
valorar el sistema urinario. Segn Fedele, trazando una lnea que una los dos ostia tubricos, y midiendo desde esta asntota hasta el borde exterior uterino, cuando esta dis-

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

FIGURA 2. Histeroscopia de tero septo.

FIGURA 3. Imagen cornual de tero didelfo.

FIGURA 4. Imagen histerosalpingogrfica de tero


didelfo.

FIGURA 5. tero arcuato visto mediante


histerosalpingografa.

tancia sea superior a 5 mm, el tero es septo y apto para la ciruga reparadora9. La sensibilidad de la ecografa transvaginal para teros septos es cercana al 100 %, con una
especificidad del 80 %10 (fig. 6).
El diagnstico de pequeos tabiques puede verse facilitado por la histerosonografa, tcnica
en la que se instila solucin fisiolgica o medios de contraste especiales en el tero. La permeabilidad tubrica y el estado de los ovarios pueden valorarse con este procedimiento.
La eco 3D, aunque til, aporta pocas ventajas diagnsticas frente a la histerosonografa11 y la laparoscopia. En el 91,6 % de los casos coincida el diagnstico ecogrfico con la observacin laparoscpica (fig. 7)12.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 6. Valoracin ecogrfica de teros septos, segn Fedele.

FIGURA 7. Ecografa en 3D. tero septo, con ampliacin de imagen en la que se aprecia el fondo
uterino.

El diagnstico de tero tabicado es fcil de realizar, pero la dificultad radica en valorar su operabilidad, es decir, definir si estamos ante un tero bicorne o septo.

Indicaciones quirrgicas
La reseccin quirrgica del septo uterino no se realiza a priori, sino que se practica para
el tratamiento de tres trastornos: problemas menstruales, disfuncin sexual y alteracin de la fertilidad.

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

Las alteraciones menstruales y/o sexuales reflejan un tabique que obstruye el flujo de salida de la menstruacin, por ejemplo el septo transverso, los hemiteros no comunicantes, la ausencia de vagina o anomalas cervicales. Dicha obstruccin favorece la acumulacin de sangre y el aumento de endometriosis. El tratamiento se basa en conseguir
una apertura exterior de la cavidad ocluida.
La dismenorrea primaria resistente al tratamiento mdico en mujeres con teros septos es candidata a la metroplastia histeroscpica, habindose demostrado una reduccin del dolor del 54 al 17 % tras la intervencin13.
La esterilidad primaria o el hallazgo casual de un tabique en mujeres asintomticas
no se considera condicin suficiente para indicar ciruga. Recientemente, la sencillez
de la reseccin histeroscpica del tabique ha hecho que varios autores indiquen la ciruga de manera profilctica14,15.
En los casos de infertilidad16, la ciruga de las malformaciones uterinas se reserva
para los teros septos, bicornes y hemiteros obstruidos. Los unicornes y arcuatos no
deben ser intervenidos, ya que esta intervencin quirrgica no mejora los resultados
obsttricos17.
Tras la intervencin, la tasa de partos a trmino y de recin nacidos vivos es semejante a la de la poblacin normal (75 y 85 %, respectivamente), muy superior al 45 %
del tero no tratado. DeCherney18 y otros autores describen, en mujeres con abortos
de repeticin (ms de 3 abortos), una reduccin de abortos del 88,5 al 5,9 % tras la
metroplastia histeroscpica.
En mujeres con una nica prdida fetal, la situacin es ms controvertida, puesto
que el 80 % de ellas tendr una nueva gestacin normal. Cararach sugiere la intervencin precoz en las mujeres con una prdida gestacional y dismenorrea, edad avanzada o sangrados intermenstruales19.
La metroplastia histeroscpica disminuye la incidencia de partos pretrmino del 9
al 6 %, pero siguen siendo mujeres de alto riesgo para desarrollar un parto prematuro subsiguiente, aunque con una edad gestacional ms avanzada y mejores resultados
perinatales20.
TCNICA QUIRRGICA

La metroplastia histeroscpica es el mtodo de eleccin para el tratamiento de los teros septos. Los beneficios frente a la correccin laparotmica incluyen una menor morbilidad, menor tiempo quirrgico, evitar riesgo de infecciones y adherencias abdominales o intrauterinas secundarias, posibilitar la gestacin precoz (desde el segundo o
tercer mes tras la intervencin) y permite la va vaginal del parto.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Tanto el lser (Nd:YAG o de argn), como el resectoscopio y las tijeras mecnicas se


han empleado con xito para realizar la tcnica. Las microtijeras evitan la posible lesin
trmica miometrial que conllevara adherencias intratero, pero es una tcnica muy
trabajosa, y con gran deterioro del instrumental; el lser es rpido, hemosttico, pero
muy caro y de difcil manejo21; la electrociruga coagula y corta a la vez, y permite una
incisin ms fcil en el tabique y ms rpida22, siendo muy cmodo el empleo del
VersaPoint de doble va23.
En los casos de tabiques completos hasta el cuello del tero, se recomienda la incisin del tabique con tijeras o lser por el gran tamao de la vaina del resectoscopio.
Existen dos tcnicas quirrgicas: la reseccin del tabique y su seccin. La tcnica ms
empleada es la incisin del tabique en lnea media, de caudal a craneal, de modo que
los bordes seccionados van retrayndose al tiempo que se cortan, evitando as la excesiva reseccin miometrial. Es de gran importancia no desviarse del centro, ya que se
podra seccionar la cara anterior o posterior del tero y producir perforaciones en l.
En los casos en que el tabique es muy largo o grueso, se puede resecar ste con secciones transversales de un hemitero al otro, extrayendo el material redundante (fig. 8).
A mayor longitud del tabique, mayor ser su base.

Septo extirpado en siete


segmentos
A

Pequeo
alambre
en forma
de espiral
que corta
tejido con
corriente
elctrica

Septo extirpado
en cinco
segmentos

Septo
Resectoscopia

FIGURA 8. A. Reseccin de tabique en


tero septo completo, con ayuda de sonda de Foley contralateral. B. Reseccin
transversal de tabique de amplia base.

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

FIGURA 9. Visin histeroscpica de tero septo antes de la metroplastia quirrgica y despus de


ella. Se evidencian los dos ostia tubricos claramente tras la intervencin. La zona deslustrada es el
tabique seccionado y retrado.

La seccin finaliza cuando se llega al miometrio (se evidencia por el sangrado activo
del mismo, puesto que los tabiques son avasculares). Otros autores24 consideran necesario su control con un laparoscopio intraabdominal, disminuyendo al mnimo la intensidad de la luz y apoyando la ptica sobre el fondo uterino (diafanoscopia). Las zonas
de mayor resto miometrial son ms opacas, de modo que se puede seguir la seccin.
Querleu25 considera que la intervencin quirrgica debe detenerse cuando bajo control ecogrfico (con vejiga llena) exista una distancia de 10 mm desde la incisin a la
serosa del fondo uterino.
Hay autores que consideran adecuada la ciruga cuando se pueden visualizar sin obstculos los dos ostia simplemente con girar la ptica. Al retirar el histeroscopio puede ser til realizar una visin panormica de la cavidad, tras interrumpir el flujo del
medio de distensin: podremos identificar vasos pulstiles de menor calibre, y coagularlos. El sangrado venoso no debe ser tratado (fig. 9).
Se considera que la fase proliferativa temprana es la ms indicada para esta ciruga,
dada la mayor atrofia del endometrio.
TABIQUE TERO-CERVICOVAGINAL COMPLETO

Merece especial mencin por la dificultad tcnica que entraan estos casos. Tras la
extraccin del tabique vaginal (cortndolo en cara anterior y posterior), se pueden apreciar uno o dos cuellos uterinos en la portio. Se debe revisar cada uno de los hemiteros por separado, para descartar que exista una comunicacin entre ellos. Los tabiques
completos dificultan la entrada del medio de distensin y de la vaina de trabajo: de

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

modo prctico se puede aumentar levemente la presin de perfusin para obtener


una mayor distensin y poder trabajar. Tras la entrada completa de la vaina de trabajo en la cavidad, se vuelve a disminuir la presin de distensin con objeto de controlar la extravasacin forzada del medio a la cavidad.
Tras insuflar una sonda de Foley en uno de los hemiteros de modo que abombe en
el hemitero contralateral, se incide en la zona media del tabique, poniendo especial
atencin en no desviarse hacia la parte ventral o dorsal, lo que implicara una perforacin uterina. La instilacin de azul de metileno es una sencilla manera de comprobar la comunicacin entre las dos cavidades.
Una vez comunicadas las dos cavidades, se debe progresar del mismo modo que se
indic para las resecciones de tabiques parciales. La porcin inferior (cervical) del tabique se aconseja dejar in situ, para evitar incompetencias cervicales.
En estos casos se aconseja el control laparoscpico de la ciruga. El resultado final
ser un tero subarcuato.
MANEJO PRE- Y POSOPERATORIO

1. Los tratamientos hormonales previos a la reseccin de un septo uterino no tienen ninguna indicacin (ni anticonceptivos orales [ACOS], ni anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH], ni estrgenos). nicamente se recomienda una
pauta de estrgenos posquirrgica en resecciones muy amplias de tabiques, para favorecer una reepitelizacin precoz, pero su empleo por sistema no parece tener beneficios26. Algunos autores27 sealan dos indicaciones para el tratamiento previo con
estrgenos: la reseccin de amplios tabiques28 y la escisin de tabiques muy amplios
que afecten al tercio inferior de cuello del tero y/o a la vagina29.
El momento ptimo para la intervencin es en la fase proliferativa precoz, porque
el endometrio engrosado puede dificultar la ciruga y causar ms sangrados.
2. Dispositivos intrauterinos, sonda de Foley: no se ha demostrado beneficio en su insercin
posquirrgica puesto que la creacin de adherencias endocavitarias es poco frecuente
y habitualmente de naturaleza laxa. Varios autores30 aconsejan no emplearlos por el
aumento de riesgo de endometritis ascendentes y, por ende, aumento de sinequias.
3. Antibioticoterapia: no est indicada, puesto que la tasa de infecciones es muy baja31.
4. La reepitelizacin endometrial se alcanza en unos 2 meses desde la intervencin gracias a los estrgenos endgenos, procediendo el crecimiento del endometrio desde
los laterales al centro. Casi todos los autores realizan un control (por ecografa,
histerosalpingografa, o histeroscopia) al mes de la intervencin. No se recomienda
demorar la gestacin ms de dos ciclos tras la ltima intervencin.

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

Como excepcin a la regla, en resecciones de tabiques muy amplios, s se aconseja


el empleo de ACOS o de estrgenos, e incluso la administracin prequirrgica de
antibiticos.
SEPTO RESIDUAL

Tras la reseccin del tabique, se debe comprobar la distensibilidad uterina, bien por
histerosalpingografa, histeroscopia o ecografa, en un plazo de 1 a 2 meses. La existencia de un septo residual de ms de 1 cm es indicacin de una segunda intervencin.
Donnez y Nisolle32 demostraron que las histerosalpingografas posoperatorias solan
reflejar un tero con morfologa de arcuato, pero que es preferible no incidir el septo por
miedo a seccionar el miometrio en exceso dejando una pared uterina excesivamente fina.
Varios autores33 no hallan peores resultados obsttricos en septos de hasta 1 cm.
COMPLICACIONES

Complicaciones asociadas al medio de distensin. La metroplastia histeroscpica


es un procedimiento rpido en el que se secciona un tabique avascular. As pues, el
riesgo de sobrecarga hdrica es mnimo, habindose descrito slo un caso de edema
pulmonar tras una metroplastia34. Aun as, es preciso recordar que las complicaciones
por sobrecarga hdrica ocurren en un 1-3 % de las histeroscopias, debindose controlar estrechamente el flujo de lquidos. Cabe recordar que los medios isoosmolares (suero salino o solucin de Hartmann) pueden emplearse en cirugas con lser y son ms
seguros que los medios hipoosmolares empleados para el electrocauterio. La instilacin de etanol en la perfusin, y medido en el aire espirado, refleja con mayor precisin el balance de lquidos.
Infecciones. La endometritis postseptoplastia es extremadamente rara, siendo
ms frecuentes en cirugas largas y con insercin-extraccin recurrente del histeroscopio. La profilaxis antibitica es necesaria en los casos de enfermedad inflamatoria
plvica previa.
Hemorragia. Complicacin de escasa frecuencia por ser avasculares los tabiques.
Slo la seccin excesiva, incidiendo en miometrio, provoca sangrado, que puede manejarse con la electrocoagulacin y el lser. Algunos autores35 recomiendan la visualizacin panormica de la cavidad uterina desde el orificio cervical antes de retirar el histeroscopio, habiendo detenido ya la bomba de perfusin de lquidos. Tras disminuir
la presin uterina, algunas boquillas vasculares comienzan a sangrar, debiendo coagularse slo de los vasos arteriales, pues los venosos se autolimitan.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Las septoplastias amplias tienen mayor riesgo terico de sangrado, por lo que algunos autores recomiendan la preparacin endometrial con progestgenos (danazol) anlogos, e incluso con la inyeccin cervical o en fondo de vasopresina. Estas tcnicas se
practican cada vez con menor frecuencia.
Perforacin. Generalmente se produce en el fondo sin secuelas posteriores, pero
debe interrumpirse la intervencin36. La tasa de perforaciones debe permanecer inferior al 5 %. En ocasiones, pueden lesionarse estructuras adyacentes al tero a causa
de la transmisin de energa (lser o elctrica) extramiometrial.
Sinequias endouterinas. Son excepcionales e insignificantes. Tericamente son ms
frecuentes cuando se emplea el lser o el electrocauterio, por la termoabrasin. Varias
publicaciones contradicen este supuesto7.
RESULTADOS OBSTTRICOS

La rotura del tero durante gestaciones poshisteroscopia se ha descrito en contadas ocasiones, aunque se conoce un mayor riesgo de esta complicacin. La cesrea slo se debe
practicar por causas obsttricas, y no de forma profilctica.
Los obstetras deben conocer el aumento de incidencia de retencin placentaria y acretismos placentarios37.

Conclusiones
Las anomalas congnitas de los rganos genitales internos son relativamente frecuentes y se asocian a un aumento de complicaciones, tanto obsttricas como ginecolgicas. La incidencia de anomalas congnitas uterinas no es fcil de estimar, puesto que
muchas de ellas son asintomticas y se descubren de forma accidental. La frecuencia
de las malformaciones uterinas se estima en torno a 0,2 y al 8 %, siendo las alteraciones de los conductos de Mller los ms frecuentes.
Los teros tabicados son la malformacin por excelencia candidata a la septoplastia
reparadora en mujeres con antecedentes de patologa obsttrica. Dada la facilidad de
la tcnica, los resultados ptimos obsttricos tras la ciruga y su escasa morbilidad,
algunos autores se aventuran a indicar septoplastias preventivas en mujeres mayores
de 35 aos, mujeres con esterilidad inexplicada de larga duracin, pacientes que se
sometern a tratamientos de reproduccin asistida o fecundaciones in vitro con posibilidad elevada de multiplicidad fetal, y a mujeres con otras indicaciones para laparoscopia o histeroscopia38.

MALFORMACIONES UTERINAS. TRATAMIENTO HISTEROSCPICO

La ciruga busca la restauracin de la normalidad anatmica y la preservacin de la


capacidad reproductora de estas pacientes. Sin embargo, la obtencin de una cavidad
estructuralmente normal o cuasi normal no siempre es teraputica, puesto que la
vascularizacin uterina y la funcin cervical y miometrial pueden estar alteradas.

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207

C A P T U L O

18

Esterilizacin tubrica
por histeroscopia (Essure)

Laura de Mingo Romanillos, Teresa Muoz Fernndez,


Carmen Sabadell Carnicero, Cristina Rodrguez Mrquez
y Artemisa Recio Conde

La esterilizacin definitiva es, en la actualidad, uno de los mtodos anticonceptivos


ms utilizados en Espaa. Segn la encuesta de la Sociedad Espaola de Contracepcin
del ao 2003, lo utiliza un 6,9 % de las mujeres (ocupa el cuarto lugar despus de la
vasectoma, el preservativo y la pldora). A nivel mundial, es la forma de anticoncepcin ms utilizada. As, en algunos pases como Puerto Rico es el mtodo anticonceptivo que ms se emplea, con una tasa del 46,7 % en mujeres en edad frtil.
La bsqueda del mtodo ideal de esterilizacin es una ardua tarea desde aos atrs.
Las caractersticas que debera aunar dicho mtodo son ser seguro, rpido, de bajo coste, reversible y que pueda ser aplicado sin necesidad de anestesia general, caractersticas que los mtodos de los que disponemos en la actualidad slo cumplen de forma
parcial.
Segn la va de abordaje, la oclusin tubrica se puede clasificar como laparotmica, laparoscpica, colpotmica y transcervical. La va clsicamente utilizada es la abdominal, ya sea laparoscpica o laparotmica, si bien la esterilizacin por va transcervical se viene desarrollando desde hace ms de 150 aos, aunque su uso en la prctica
clnica no se ha establecido hasta los ltimos aos, a causa de su limitada eficacia y a
la falta de ensayos clnicos bien diseados y concluyentes.
La histeroscopia fue descrita por primera vez como mtodo diagnstico en 1869 por
Bozzinis, y tuvieron que transcurrir casi 100 aos para que en 1927 se utilizara
por primera vez como tcnica intervencionista con el objetivo de ocluir las trompas

208

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

uterinas. El primer intento de esterilizacin por va transcervical se llev a cabo en


1849, cuando Friorep introdujo nitrato de plata en la cavidad abdominal.
La esterilizacin tubrica por va transcervical se basa en la oclusin tubrica desde
la cavidad endometrial. Esta va de abordaje evita incisiones abdominales y ofrece algunas ventajas frente a la va convencional de oclusin tubrica.

Ventajas y desventajas de la esterilizacin


transcervical
La esterilizacin transcervical presenta una menor morbilidad, ya que el abordaje se
realiza por va cervical y no requiere anestesia general. Se trata de una tcnica no invasiva y que no precisa ser realizada en quirfano. Asimismo, presenta un tiempo de recuperacin ms corto, menos molestias posteriores y menos costes asociados que la oclusin tubrica practicada segn la tcnica convencional por va abdominal, al requerirse
menor infraestructura y menos personal. Adems, la esterilizacin transcervical tambin puede ser la alternativa para pacientes con contraindicacin a esterilizacin quirrgica, como en caso de enfermedad mdica grave, obesidad mrbida, etc.
Entre las desventajas de la esterilizacin transcervical destacan la necesidad de instrumental especfico y personal entrenado, y la ausencia de efectividad inmediata, ya
que ha de transcurrir un perodo de tiempo entre el momento en el que la paciente
se somete a la esterilizacin y sta es efectiva.
En la tabla 1 se muestra un resumen de las ventajas y desventajas de la esterilizacin
transcervical.

TABLA 1. Mtodos de esterilizacin transcervical. Ventajas y desventajas


Esterilizacin transcervical
Ventajas
Seguro
No precisa anestesia
(salvo local en algunos casos)
Realizado en consulta, sin incisiones
Menos molestias y recuperacin rpida
Elevada eficacia (depende del mtodo)
Alternativa para pacientes con patologa
mdica (que contraindique la ciruga
o la anestesia general)

Esterilizacin transcervical
Desventajas
Sin efectividad inmediata
Efectos a largo plazo desconocidos
con algunas tcnicas
Equipamiento especial (histeroscopio)
y personal entrenado
Las malformaciones uterinas y las alteraciones
tubricas pueden ser causa de exclusin
Reversibilidad imposible o difcil

ESTERILIZACIN TUBRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE)

Segn los mtodos y materiales utilizados, podemos dividir la esterilizacin transcervical en tres categoras:
Qumica: se emplean sustancias custicas o esclerosantes que inducen la oclusin
tubrica.
Mecnica: la trompa se obstruye directamente o por reaccin inflamatoria.
Trmica: se basa en el uso de electrociruga o lser para la oclusin tubrica.
En los ltimos aos, se han desarrollado nuevos mtodos de esterilizacin tubrica
que se aplican por visin directa y logran tasas elevadas de oclusin con pocos efectos
secundarios. No cabe duda de que podramos definirlos como el futuro de la esterilizacin transcervical.
MTODOS QUMICOS

Se han descrito mltiples sustancias capaces de causar obstruccin tubrica. El principal inconveniente de stas radica en que en numerosas ocasiones se requieren dosis mltiples para asegurar la oclusin tubrica. Ello aumenta su toxicidad, as como la posible
extravasacin del producto a la cavidad peritoneal. El uso de estas sustancias se ha visto limitado ya que, aunque parecen efectivas, presentan una toxicidad importante.
El clorhidrato de quinacrina es un antibitico antipaldico y, adems, es la sustancia
qumica ms utilizada en la esterilizacin transcervical. De hecho, ms de 140.000
mujeres la han utilizado como mtodo anticonceptivo en los ltimos 25 aos. Fue J.
Zipper el primero que la emple en Chile en la dcada de 1970, y hoy da contina
siendo ampliamente utilizada en pases en vas de desarrollo. En sus primeros usos, y
tal y como la describi Zipper, la quinacrina se introduca en forma de pasta en el interior de la cavidad uterina, durante la fase proliferativa del endometrio. Con los aos,
la tcnica ha ido mejorando al transformar la pasta en grnulos o pellets que se introducen en la cavidad uterina mediante un aplicador de dispositivo intrauterino (DIU)
o mediante histeroscopia. La dosis estndar es de dos aplicaciones de 252 mg de quinacrina (7 pellets de 36 mg cada uno), con un intervalo de un mes entre ambas, y en
algunos casos puede ser necesaria una tercera dosis. Se han intentado aadir sustancias,
como la progesterona, que aparentemente aumentan la eficacia de la quinacrina. La
tasa de fallos es del 1-2 %, siendo mayor la eficacia con la pauta de dos dosis respecto a la dosis nica. La tasa de complicaciones graves es muy baja (0,03 %) y no se ha
descrito ningn fallecimiento en los estudios realizados.
Este mtodo plantea dos problemas para su aplicacin. El primero, y ms importante, es la posible asociacin que se estableci con la aparicin de cncer de tracto

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

genital. Esta hiptesis se basa en el hecho de que la quinacrina es un mutgeno positivo in vitro; adems, las concentraciones alcanzadas en el tero por va transcervical
son mayores que por va oral. Sin embargo, en los estudios realizados en Chile1 en
1.492 pacientes sometidas a esterilizacin con quinacrina 19 aos antes, no se evidenciaba aumento del riesgo de cncer cervical, endometrial o de otro tipo. El segundo problema del mtodo es la confirmacin de la oclusin tubrica, ya que la histerosalpingografa podra destruir las dbiles cicatrices creadas por la quinacrina a nivel
tubrico; la ecografa constituye, segn algunos autores, una buena alternativa a dicha
circunstancia, ya que permite visualizar las cicatrices generadas por la quinacrina sin
dificultad.
La quinacrina tampoco parece ser teratgena. En un estudio realizado en Vietnam,
en el que se analizaron 31.781 casos de esterilizacin con quinacrina, se detectaron dos
casos de insercin de quinacrina en pacientes con gestacin incipiente: uno de ellos
finaliz en embarazo ectpico y el otro curs como una gestacin normal, con recin
nacido normal hasta la fecha en la que finaliz el estudio2. En ensayos animales no se
ha demostrado que la quinacrina produzca malformaciones durante el perodo de
embriognesis.
La importancia de este mtodo radica en que contina siendo usado de forma importante en pases en vas de desarrollo. De hecho, de los procedimientos de esterilizacin
no quirrgicos, es el ms utilizado en estos pases, gracias a su bajo coste, elevada
eficacia y facilidad de insercin. En estos pases donde la mortalidad materna es muy
alta y el uso de mtodos anticonceptivos bajo, la quinacrina cobra un papel importante, a diferencia de los pases desarrollados, en los que el perfil de usuaria y las
condiciones que la rodean son totalmente distintos. Hasta la fecha, su uso no est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) salvo en ensayos clnicos. En los
ltimos aos se han iniciado ensayos clnicos aprobados por la FDA en Estados Unidos
para valorar la eficacia y seguridad de la quinacrina en mujeres americanas.
El metilcianoacrilato (MCA) es un adhesivo tisular lquido que se inyecta en las trompas mediante histeroscopia. Esta sustancia polimeriza en contacto con el agua y origina una reaccin inflamatoria a dicho nivel con la consiguiente fibrosis y obstruccin
posterior. Este procedimiento se desarroll en las series clnicas publicadas de forma
conjunta con FEMCEPT, un dispositivo que facilita la aplicacin del MCA en la
trompa. Para comprobar la obstruccin tubrica se realizaba control radiolgico con
histerosalpingografa. Hay distintas series publicadas, siendo la de mayor tamao la
de Richart et al.3 que alcanz tasas de obstruccin tubrica tras dos aplicaciones de
MCA con FEMCEPT del 89 %. No registraron complicaciones importantes y los fracasos de la tcnica solan ser por difcil localizacin de los ostia tubricos o por espasmo tubrico.

ESTERILIZACIN TUBRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE)

La eritromicina se encuentra en fase de estudio como mtodo de esterilizacin transcervical, con un mecanismo de accin similar al de la quinacrina. Los estudios preliminares en animales sugieren que la eritomicina es ms eficaz que la quinacrina como
mtodo anticonceptivo4.
La tetraciclina, el nitrato de plata, etc. tambin han sido utilizados sin xito por su
baja eficacia y peligrosidad.
MTODOS MECNICOS

Los mtodos mecnicos tienen como objetivo desencadenar un proceso inflamatorio,


fibroso y la consiguiente esclerosis, que conlleva la obstruccin de la porcin intramural de la luz tubrica asociada a la obstruccin mecnica del dispositivo.
Se ha desarrollado una amplia variedad de dispositivos, permanentes o temporales
(con posibilidad de ser retirados si se desea), y dispositivos con forma predeterminada
que se aplican por histeroscopia o bajo control fluoroscpico, o bien dispositivos cuya
forma se adquiere en el lugar de insercin y que son aplicados por visualizacin directa o a ciegas. Los resultados son muy variables y en algunos casos los estudios no se han
realizado en humanos, por lo que no se utilizan como mtodos anticonceptivos.
Preformados

Tapn de Craft: su rigidez origina una insercin dificultosa y slo posible en manos
expertas en histeroscopia. Slo se han realizado estudios en pacientes que iban a
ser sometidas a histerectoma.
P-block5: dispositivo constituido por nailon lquido e hidrogel (polivinilpirrolidona)
que se expanden tras ser insertados en el espacio tubrico. Su insercin puede ser
mediante histeroscopia o bajo control ecogrfico. Su principal inconveniente es su
elevada tasa de expulsin espontnea (e inadvertida) y las consiguientes altas tasas
de embarazo. En una revisin del uso de P-block durante 10 aos en los cuales
ms de 900 mujeres se sometieron al mtodo, el ndice de Pearl global fue de 5,
mientras que calculado slo para los correctamente insertados y no expulsados era
de 0,3.
Dispositivo Hamou6: anillo de hilo de nailon que se inserta mediante histeroscopia.
Posee un loop en cada uno de sus extremos, con memoria elstica, lo que permite
su anclaje y evita su migracin. En los estudios realizados en 149 pacientes, se produjeron cuatro expulsiones espontneas y un caso de gestacin. No hay datos actuales acerca del dispositivo.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Tapn de Hosseinian (polietileno): est constituido por anclas de metal que permiten su adherencia al miometrio. Este dispositivo se inserta mediante una cnula especial. La oclusin tubrica se logra en el 90 % de los casos, aunque se han
descrito casos de gestacin. Es posible retirarlo, si se desea retornar a la fertilidad,
y la trompa preserva su integridad en el 90 % de los casos.
Tapn de silicona de Surgimoto: se inserta mediante histeroscopia y no se han
logrado resultados prometedores en los estudios realizados hasta la fecha.
Tornillo tubrico: tornillo de politetrafluoroetileno que se coloca histeroscpicamente; al tratarse de material radiopaco, permite visualizacin por ecografa y control del dispositivo. Se trata de un dispositivo de reciente aparicin y adems de
las caractersticas de la esterilizacin transcervical, posee la peculiaridad de que se
trata de un mtodo reversible. En un estudio realizado se logro una tasa elevada
de insercin del dispositivo, pero tambin una alta tasa de expulsin (40 %). Se
estn realizando estudios para mejorar el dispositivo.
Sin forma previa (formados in situ)

La primera vez en la que se utilizaron tapones de silicona formados in situ para la oclusin tubrica fue en conejos en 1966. El Ovabloc se comenz a utilizar en 1978 y hoy
da su uso est limitado principalmente a los Pases Bajos. La tcnica se basa en la inyeccin de silicona lquida en la trompa mediante histeroscopia. Esta silicona est mezclada
con sustancias que le confieren propiedades radiopacas, lo cual facilita su identificacin
radiolgica, y una vez aplicada se adapta a la morfologa tubrica con el fin de ocluirla.
Este dispositivo posee una forma similar a una campana, fino en su porcin intramural
y a nivel del ostium, y ms ancho en su parte distal, para evitar su migracin. Existe la
posibilidad de retirada del dispositivo, lo que lo convierte en un mtodo reversible.
En los estudios ms recientes de Ligt-Veneman et al.7 en 392 pacientes, la aplicacin del dispositivo no fue posible en un 17 %. La eficacia fue del 93,8 % y se produjeron dos casos de gestacin durante el seguimiento. Hubo un 5 % de casos de expulsin espontnea del dispositivo y el 3 % se lo retiraron por deseo propio.
El principal inconveniente de esta tcnica es, adems de la necesidad de material e
instrumental especfico para su aplicacin, el riesgo de extravasacin de silicona a la
cavidad peritoneal descrito en algunos casos. Por este motivo, se realiza a las pacientes
un control radiolgico (radiografa simple) a los 3 meses de la aplicacin del dispositivo. Por el contrario, una de las ventajas radica en la reversibilidad del mtodo, aunque
es controvertida la integridad y permeabilidad tubrica tras la retirada del dispositivo. Segn los estudios realizados, parece que se altera, y de forma muy temprana, el

ESTERILIZACIN TUBRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE)

epitelio de la porcin stmica de la trompa, mantenindose en el tiempo dicha alteracin y desconocindose an si dichos efectos son reversibles8,9.

Trmicos
La esterilizacin por va transcervical mediante energa trmica consiste en la localizacin y cauterizacin de los ostia tubricos y porcin intramural de la trompa.
El uso de la energa trmica para la oclusin tubrica fue descrito por primera vez
en 1916. En sus inicios la tasa de fallos fue muy alta, aunque la tcnica mejor con los
aos logrando mejores xitos y una aparente baja morbilidad.
En un estudio retrospectivo de 773 casos10 se observ una tasa de fallos del 35,5 %
en los 524 casos que fueron sometidos a control posterior para comprobar obstruccin
tubrica, frente a la tasa de fallos del 23,7 % de las 249 pacientes que no fueron controladas tras la esterilizacin. En total, se produjeron 25 complicaciones mayores (3,2 %),
entre las que se incluyen perforacin uterina, lesiones intestinales, peritonitis, embarazo
ectpico y se describe un caso de muerte por perforacin intestinal y peritonitis. A la
vista de estos resultados, podemos observar una elevada tasa de fallos, as como una
morbilidad derivada de la tcnica, nada despreciable. Por este motivo, hoy da no se
recomienda el uso de mtodos trmicos para esterilizacin definitiva por va transcervical.
El lser Nd-YAG ha sido utilizado en humanos tras comprobar el xito en ensayos
con animales (conejos), en los que se destrua la mucosa tubrica y el endometrio circundante al ostium. Aunque Donnez et al.11 obtuvieron tasas de obstruccin tubrica, comprobadas mediante histerosalpingografa a los 3 meses de la aplicacin del lser
Nd-YAG, del 100 %; estudios posteriores, por el contrario, como el de Brumsted et
al.12 obtuvieron una elevada tasa de fracasos (76 %).
El uso de energa trmica por va histeroscpica como mtodo de esterilizacin conlleva mayor morbilidad y menores tasas de xito que por va laparoscpica, por lo que
la va histeroscpica est abandonada en la prctica clnica para este fin.

Nuevos mtodos
ADIANA SYSTEM (ADIANA INC., REDWOOD, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS)

El Sistema Adiana es un dispositivo que se aplica en dos pasos. En un primer paso,


un generador de radiofrecuencia origina una ablacin del epitelio superficial de la por-

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cin intramural de la trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la luz tubrica. Esta destruccin trmica del epitelio superficial estimulara el crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando as la oclusin
tubrica. La aplicacin se realiza mediante histeroscopia.
Dado que no es eficaz de forma inmediata, la paciente debe usar anticoncepcin
durante 12 semanas tras la insercin, momento en el que se realiza histerosalpingografa para comprobar la oclusin tubrica. El ensayo EASE (Evaluation Adiana System)13
se complet en el 2005; de 612 mujeres, se logr insercin bilateral en un 95 %, con
tasas de prevencin de gestacin del 99,7 %. Se produjo un caso de gestacin en una
paciente que al ser reevaluada slo portaba un dispositivo.
No precisa anestesia general, por lo que se puede realizar en consulta, y el tiempo
medio de aplicacin fue de 12 minutos.
El Sistema Adiana an no est aprobado por la FDA, y actualmente continan realizndose estudios para comprobar su eficacia y seguridad.
ESSURE (CONCEPTUS INC., SAN CARLOS, CALIFORNIA, ESTADOS UNIDOS) (figs. 1-4)

Inicialmente llamado STOP (Selective Tubal Occlusion Procedure), el Essure es un dispositivo expansible de 2 mm de dimetro y 4 cm de longitud, de acero y fibras de
dacrn que inducen fibrosis y reaccin inflamatoria en las trompas uterinas, con la consiguiente oclusin tubrica total en un perodo aproximado de 3 meses. La insercin
se realiza por va histeroscpica y de forma ambulatoria, no requirindose anestesia
general para la misma. En algunos casos, se utiliza sedacin o anestesia local para la
insercin de los dispositivos, si bien se puede realizar sin anestesia de ningn tipo,
dado que el procedimiento tiene escasa duracin, una media de 13 minutos.
Por va histeroscpica se visualizan los ostia tubricos, y a travs de un catter se liberan los dispositivos, expandindose en la luz de la porcin proximal de la trompa, y
originando fibrosis, con la consiguiente obstruccin. Es un procedimiento irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar control radiolgico (radiografa simple o histerosalpingografa) a los 3 meses, para comprobar la correcta disposicin de los dispositivos. Durante este perodo de tiempo ser necesaria la
utilizacin de un mtodo anticonceptivo alternativo.
Al revisar los estudios publicados, se observa que las tasas de insercin bilateral oscilan entre un 85 y un 97 %, segn las series, correspondiendo las ms inferiores a las
etapas iniciales de insercin del dispositivo, y por tanto, de aprendizaje de la tcnica. La eficacia es del 99,8 % durante un perodo de 3 aos de seguimiento y la tasa
de complicaciones es baja. No se ha descrito ningn caso de gestacin por fallo del dis-

ESTERILIZACIN TUBRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE)

positivo14,15. Existen 64 casos de gestacin con Essure (0,128 %), por falta de cumplimiento del protocolo (46 %), lectura incorrecta de la histerosalpingografa (25 %),
gestacin previa (12 %) o catter antiguo (2 %).
Las complicaciones ms frecuentes derivadas de la tcnica son sangrado vaginal
(57 %), dolor leve-moderado (31 %) y, en raros casos, perforacin uterina (1 %).
En el caso de requerirse ablacin endometrial, sta podra realizarse con baln, segn
el estudio publicado por Valle et al.16, en el que no demuestran riesgos derivados de
los dispositivos ni dao tubrico, si bien la destruccin endometrial alrededor de la
trompa puede no ser completa.
En un estudio de cohortes17 se compararon los resultados de la esterilizacin por
va laparoscpica frente a la esterilizacin con Essure y se comprob que el grado de
satisfaccin era mayor, y el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria eran menores en las pacientes del grupo de Essure; sin embargo, no siempre se lograba en este
grupo una insercin bilateral de los dispositivos, y por tanto un procedimiento satisfactorio.
Hasta la fecha se calcula que ms de 50.000 mujeres se han sometido a la esterilizacin con Essure en todo el mundo.
El Essure fue aprobado por la FDA en 2002 y en nuestro centro, el Hospital
Universitario de Getafe (Madrid), comenz a utilizarse en el ao 2004. Hasta la
fecha se han realizado ms de 100 esterilizaciones a pacientes con este procedimiento,
logrndose insercin satisfactoria en el 93 % de ellas. La tasa de complicaciones es muy
baja y las principales causas de fracaso de la insercin fueron el espasmo tubrico, la
alteracin en la morfologa uterina u obstrucciones en el ostium tubrico, difciles de
determinar en el momento de la insercin. Hasta la fecha no se ha producido ningn
caso de gestacin entre nuestras pacientes. No utilizamos ningn tipo de anestsico
y el grado de satisfaccin de las pacientes es alto, dado que pueden retomar sus actividades cotidianas en un perodo breve de tiempo.
Otros dispositivos de ltima generacin que se encuentran en fase de estudio son:
Ovion Eclipse (American Medical Systems, Estados Unidos): dispositivo
expansible de metal con matriz interna que induce fibrosis. Tiene una longitud
de 2 cm, por lo que es de menor tamao que el Essure. Se encuentra en primera fase de estudio.
Intratubal Ligation Device (Invectus Biomedical, Estados Unidos): difiere del
resto porque su objetivo es la ligadura por invaginacin del epitelio tubrico
mediante una banda de elastmero, por va transcervical. Est en la fase I de ensayos clnicos.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 1. Secuencia de insercin de Essure por va histeroscpica. Tras visualizar los ostia tubricos, se introduce el catter que liberar los dispositivos en el espacio tubrico. Tras liberarlos, stos
se expanden en el interior de la tompa quedando visibles en la cavidad uterina entre 3 y 6 espirales.

FIGURA 2. Dispositivo intratubrico Essure. Espiral expansible de 4 cm de largo, compuesto de


titanio y de fibras de dacrn en su interior.

FIGURA 3. Dispositivo intratubrico


Essure.

ESTERILIZACIN TUBRICA POR HISTEROSCOPIA (ESSURE)

FIGURA 4. Dispositivos intratubricos


Essure.

Bibliografa
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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

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Bibliografa recomendada
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Shuber J. Transcervical sterilization with use of methyl 2-cyanoacrylate and a newer delivery system (the FEMCEPT
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Whitney RB. Mtodo de esterilizacin femenina no quirrgica con quinacrina. Experiencia en una clnica privada
americana. Conferencia F.I.G.O. Santiago, Chile, noviembre de 2003.

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C A P T U L O

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Electrocoagulacin bipolar
con suero fisiolgico. VersaPoint

Sonsoles Alonso Salvador, Beln Lampaya Nasarre, Laura Almarza Lpez,


Jos M. Rojo Riol y Miguel ngel Huertas Fernndez

Introduccin
Tradicionalmente la patologa uterina intracavitaria, independientemente de su tamao, precisaba para su tratamiento del empleo del resectoscopio, con la consiguiente
necesidad de dilatacin cervical, hospitalizacin y anestesia.
Los avances tecnolgicos de los ltimos 15 aos han permitido la manufacturacin
de endoscopios de menor dimetro, lo que ha impulsado a la industria a la creacin de
vainas cuyo dimetro final sigue siendo de 5 mm, incluyendo en ste el canal operativo adems del de flujo continuo de fluidos. Con el desarrollo de la electrociruga aparecen nuevos instrumentos que permiten una tcnica quirrgica ms precisa utilizando la energa bipolar: son los electrodos VersaPoint. El electrodo activo se encuentra
muy cerca del electrodo de retorno, separados slo por una pieza de cermica, lo que
permite resecar slo el tejido que se pone en contacto y conseguir una mayor precisin. Adems, existen diferentes morfologas de los terminales, lo que nos permitir
lograr un efecto especfico segn la indicacin.
Con este desarrollo tecnolgico tan especfico es posible que la mayora de los actos
diagnsticos y quirrgicos en histeroscopia se hagan de forma ambulatoria en la consulta, sin dilatacin cervical y, por tanto, sin analgesia ni anestesia.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Tecnologa VersaPoint
La tecnologa VersaPoint se basa en los principios bsicos de electrociruga. Es un
sistema de ciruga bipolar, que consiste en generar y aplicar una corriente alterna entre
un electrodo activo y un electrodo de retorno. La energa pasa a travs del tejido situado entre ellos de manera que eleva su temperatura y permite su desecacin y corte.
El medio de distensin utilizado es solucin salina fisiolgica, que no altera la concentracin de sodio de las clulas como ocurre cuando se utilizan otras soluciones no
isonatrmicas como el sorbitol o la glicina. El uso de estas soluciones puede provocar
que las clulas cedan sodio al lquido que las rodea causando un desequilibrio electroltico (hiponatremia).
El diseo de los electrodos es especial, ya que el electrodo activo est localizado en
la punta, y el de retorno situado en el mango. Estn colocados en lnea con un aislante de cermica entre ellos.
Se puede utilizar corriente modulada o no modulada, lo que otorga a los electrodos
bipolares la versatilidad de cortar y desecar, como en la ciruga monopolar, pero contando con la seguridad de una pinza de coagulacin bipolar.
La corriente no modulada consigue una rpida elevacin de la temperatura, que vaporiza el tejido con muy escasa disipacin del calor. As logramos el corte.
En modo desecacin, los impulsos de corriente van separados por intervalos en los
que no hay flujo de corriente, lo que permite que el calor se disipe en el tejido y se produzca hemostasia.
Una corriente mixta es una mezcla de corriente modulada y no modulada que permite una mayor disipacin del calor al cortar.
MECANISMO DE VAPORIZACIN

Despus de la activacin se forman pequeas burbujas de vapor en el electrodo activo a medida que el extremo se acerca al punto de ebullicin. La bolsa de vapor que se
forma alrededor del extremo crea una gran resistencia al flujo de corriente. El generador aumenta el voltaje para compensarlo y se produce un arco en el interior de la bolsa. Cuando el tejido entra en contacto con la bolsa de vapor, pasa a formar parte del
circuito de retorno. El tejido adyacente a la bolsa de vapor presenta un aumento de
la resistencia debido al efecto trmico del suero salino caliente, y se produce una rotura celular instantnea. La corriente se transmite por la va de menor resistencia (solucin salina) y regresa al electrodo de retorno. Se consigue as un efecto trmico controlado (fig. 1).

ELECTROCOAGULACIN BIPOLAR CON SUERO FISIOLGICO. VERSAPOINT

Solucin
salina
fisiolgica

Solucin
salina
fisiolgica
Electrodo
activo

Electrodo
de retorno
(pasivo)

Flujo de
corriente

Bolsa de vapor
Efecto
trmico
controlado

FIGURA 1. Mecanismo de vaporizacin.

Aislante
Electrodo
de retorno
(pasivo)

Electrodo
activo

Tejido

FIGURA 2. Mecanismo de desecacin.

MECANISMO DE DESECACIN

No se forma bolsa de vapor y el tejido forma parte del circuito de retorno. La solucin
salina acta como vlvula de seguridad. La corriente electroquirrgica regresa automticamente previniendo la carbonizacin del tejido. La energa enviada por VersaPoint
al tejido a travs de la solucin salina causa una deshidratacin de las clulas con una
hemostasia selectiva (fig. 2).

Generador VersaPoint
Es un sistema electroquirrgico especficamente diseado para su empleo con electrodos VersaPoint, por lo que stos no podrn funcionar correctamente con otros
generadores.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

El generador est unido a los electrodos por un cable reutilizable. La activacin se


produce desde unos pedales que activan el modo corte y el modo coagulacin.
Por lo general, las configuraciones de voltaje utilizadas son menores que las que se
usan habitualmente en laparoscopia. El generador tiene tres configuraciones de corriente no modulada preestablecidas (VC1, VC2 y VC3), dos de corriente combinada (BL1
y BL2) y una de corriente modulada (DES).
Los voltajes empleados son:
Corte por vapor 1 . . . . . . . . . . VC1 . . . . . . . . . . 340 V rms
Corte por vapor 2 . . . . . . . . . . VC2 . . . . . . . . . . 307 V rms
Corte por vapor 3 . . . . . . . . . . VC3 . . . . . . . . . . 254 V rms
Combinado 1 . . . . . . . . . . . . . BL1 . . . . . . . . . . 340 V rms
Combinado 2 . . . . . . . . . . . . . BL2 . . . . . . . . . . 307 V rms
Desecacin . . . . . . . . . . . . . . . DES . . . . . . . . . . 120 V rms

No modulada
Combinada
Modulada

El generador incorpora varios sistemas de seguridad. Al ponerlo en marcha, el sistema de verificacin interna avisa del correcto funcionamiento del generador y del
cable, la unidad reconoce los electrodos individuales y se limitan los niveles de potencia a una determinada banda. Si se produce una fuga elctrica en tierra, el generador
dejar de emitir potencia.

Electrodos VersaPoint
En la actualidad se dispone de 5 electrodos bipolares: tres electrodos con diferentes
terminales para un histeroscopio con canal de trabajo de 1,6-2 mm y dos electrodos,
el de 0 y el asa bipolar, que slo se pueden usar con un resectoscopio.
Los tres electrodos histeroscpicos bipolares tienen un dimetro de 1,6 mm y 35 cm de
longitud. Poseen cdigos de colores para su rpida identificacin. Las puntas son de una
aleacin de rodio/paladio y cada configuracin est diseada para una tarea determinada (tabla 1).
Bola: tiene una punta esfrica de 1 mm de dimetro y permite vaporizar y desecar
tejidos con precisin. Es el ms adecuado para la reseccin de tabiques uterinos o de
sinequias intrauterinas. La potencia por defecto es de VC1 50 y DES 24 (fig. 3).
Berbiqu: tiene un dimetro de 0,6 mm y una longitud de 3 mm. Es ideal para la
administracin de energa lser para el corte de los tejidos. Produce escasa destruccin
tisular, por lo que se utiliza para las polipectomas y la exresis de miomas submucosos tipo 0. La potencia por defecto es de VC1 100 y DES 50 (fig. 4).

ELECTROCOAGULACIN BIPOLAR CON SUERO FISIOLGICO. VERSAPOINT

TABLA 1. Electrodos histeroscpicos bipolares


Color

Caractersticas

Indicacin

Potencia

Bola

Amarillo

Diseccin precisa

Tabiques
Sinequias

VC1 50
DES 24

Berbiqu

Rojo

Administracin
de energa lser

Plipos
Miomas tipo 0

VC1 100
DES 50

Rosca
Resorte

Azul

Vaporizacin

Miomas

VC1 130
DES 60

FIGURA 3. Electrodo en punta de resorte para una rpida vaporizacin y desecacin del tejido.

FIGURA 4. Electrodo en punta berbiqu


para vaporizacin y corte tipo aguja.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Rosca o resorte: tiene un dimetro de 1,2 mm y una longitud de 1,6 mm. Esta
superficie le permite la vaporizacin y eliminacin de masa tisular y se utiliza principalmente para la vaporizacin de leiomiomas. La potencia por defecto est fijada en
VC1 130 y DES 60 (fig. 5).

FIGURA 5. Electrodo en punta de bola


para una vaporizacin y desecacin controlada y precisa del tejido.

Indicaciones y mtodo
El electrodo VersaPoint es especialmente adecuado para la vaporizacin, corte y desecacin de todas las masas benignas intrauterinas hasta un cierto dimetro.
Estas intervenciones pueden realizarse de manera ambulatoria, preferiblemente
con anestesia local o con el uso de analgesia previa. La analgesia local empleada es la
anestesia paracervical. La medicacin previa tiene como objetivo impedir las contracciones uterinas y la sensacin dolorosa. La mejor medicacin previa es la administracin de antiinflamatorios no esteroideos desde la tarde anterior.
El procedimiento se inicia con una vaginoscopia, localizacin del orificio cervical
externo y canalizacin endocervical hasta la cavidad uterina. Al valorar toda su superficie, se procede a identificar la patologa y segn la tolerancia de la paciente se realiza la electrociruga en una o dos sesiones. Segn el tamao de la lesin se proceder a
su extirpacin total para anlisis anatomopatolgico o a trocearla para su posterior
extraccin con pinzas.

ELECTROCOAGULACIN BIPOLAR CON SUERO FISIOLGICO. VERSAPOINT

No obstante, una buena seleccin de las pacientes adecuadas para el tratamiento con
anestesia local y una buena preparacin son bsicas para obtener buenos resultados
en la ciruga con VersaPoint.
Plipos: tamao mximo, 3 cm. Lo ideal es utilizar el electrodo de berbiqu, para
poder disponer de una muestra que enviar al laboratorio de anatoma patolgica.
Miomas: tipo 0 . . . . . . . . . . . En cavidad uterina
tipo 1 . . . . . . . . . . . < 50 % intramural
tipo 2 . . . . . . . . . . . > 50 % intramural
Miomas tipo 0: empezar con el electrodo de rosca haciendo movimientos lentos y continuos hasta la vaporizacin del mioma. Si se necesita una muestra para estudio histolgico, se recomienda fragmentar el mioma con ayuda del electrodo berbiqu. Puede
vaporizarse la base del mioma, utilizando voltajes bajos (VC3) para evitar la sensacin
dolorosa por proximidad con la pared uterina.
Miomas tipos 1 y 2: se utiliza el modo desecacin del electrodo de rosca para coagular alrededor de la base del mioma. Se coagulan los vasos de la superficie y se inicia
la vaporizacin hasta que sea preciso para el tratamiento de la patologa de la paciente, no siendo necesario siempre vaporizar el 100 % del mioma.
El dimetro mximo de los miomas independientemente del tipo ser de 2 cm.
Tabiques uterinos: se recomienda el uso del electrodo de bola en fracciones de 23 segundos hasta llegar al fondo del tero. Es importante tener precaucin por la posibilidad de perforacin uterina.
Sinequias: suele utilizarse el electrodo de berbiqu para cortarlas, con una ligera
vaporizacin del tejido. No es preciso profundizar demasiado en la pared para poder
conservar la mxima cantidad de tejido endometrial sano.

Ventajas del sistema VersaPoint


Desde la comercializacin en Europa del sistema VersaPoint en 1998, la histeroscopia quirrgica para patologa intracavitaria de pequeo tamao, como ya se ha comentado anteriormente, ha pasado a hacerse de forma ambulatoria, sin necesidad de dilatacin cervical y sin precisar el uso de analgesia-anestesia, con la consiguiente
disminucin de costes y una mayor comodidad para las pacientes (tabla 2).
La tecnologa bipolar consigue un corte y desecacin del tejido de forma rpida y
efectiva, de forma que se elimina la aparicin de pequeos fragmentos que dificultan
la visibilidad. El efecto se estar visualizando de forma continua en el tejido y la hemostasia es excelente con mnimo o nulo dao del tejido adyacente.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

TABLA 2. Sistema de electrodo bipolar VersaPoint


Ventajas

Desventajas

Mayor coste econmico


La vaporizacin dificulta la obtencin
de una muestra para anatoma
patolgica

Tratamiento ambulatorio
Menor analgesia-anestesia
Precisin, visibilidad ptima
Baja presin: menos doloroso y mejor manipulacin
Medio suero salino, menos efectos adversos

Se trabaja siempre con el sistema de baja presin (< 100 mmHg), ya que el sistema VersaPoint es pequeo y el dimetro mximo del endoscopio es de 5 mm, y en
la cavidad uterina habr espacio suficiente para la manipulacin.
La utilizacin de la baja presin va a disminuir la sensacin de dolor por parte de las
pacientes, ya que la distensin de la cavidad uterina es menor, se produce una menor
absorcin de NaCl 0,9 % y las burbujas de aire que se producen con la activacin del
electrodo se eliminarn fcilmente si adems utilizamos un flujo relativamente alto.
El medio de distensin utilizado es suero fisiolgico, lo que disminuye el riesgo de
hiponatremia, hiperamoniemia, edema pulmonar y cerebral y arritmias cardacas derivado del uso de glicina, sorbitol y manitol.
DESVENTAJAS

La desventaja de este sistema es el mayor coste econmico.


El electrodo de rosca, utilizado por ejemplo en las miomectomas, produce la vaporizacin del tejido, de manera que no podremos realizar un estudio anatomopatolgico despus de la histeroscopia (tabla 2).

Bibliografa recomendada
Couso Gonzlez A, Garca Garca-Porrero A, Zapico Goi A, Delgado Espeja JJ. Conceptos generales de electrociruga en histeroscopia. Cienc Ginecol. 2006;1:6-11.
Farrugia M, McMillan DL. VersaPoint in the treatment of focal intra-uterine pathology in an outpatient setting.
Rfrences en Gyncologie Obsttrique. 2000:2(7).
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Rodrguez-Oliver AJ, Fernndez Parra J, Carrillo MP, Parrilla F, Montoya F. Ciruga histeroscpica en consulta con
tecnologa VersaPoint. Caractersticas y resultados. Prog Obstet Ginecol. 2005;48(8):388-91.
VersaPointTM hysteroscopic bipolar electrosurgical system user manual. Gynecare, a division of Ethicon, a Johnson
& Johnson Company.

227

C A P T U L O

20

Complicaciones de la histeroscopia

Carmen Sabadell Carnicero, Sonia Daz Rodrguez, Laura Almarza Lpez,


Luis Martnez Corts y Jos M. Rojo Riol

El avance tecnolgico en la endoscopia ginecolgica ha hecho de la histeroscopia una


tcnica primaria en la prctica ginecolgica y ha revolucionado por completo el enfoque, tanto teraputico como diagnstico, de la patologa cavitaria.
Gracias a estos avances, la histeroscopia ha pasado de ser un instrumento bsicamente
diagnstico a permitirnos realizar intervenciones como miomectomas o ablaciones
endometriales, que pueden sustituir al legrado e, incluso, a la histerectoma.
Uno de los grandes y ms recientes avances en la tcnica ha sido la introduccin de
la energa bipolar en la histeroscopia quirrgica, que ha permitido utilizar suero fisiolgico1 como medio de distensin y disminuir de forma considerable las complicaciones asociadas a ste.
Sin embargo, aunque la histeroscopia en general se considera un procedimiento seguro si se realiza con la tcnica y el instrumental adecuados, como ocurre con cualquier
tcnica invasiva, las complicaciones potenciales deben ser tenidas en cuenta y dependern, en gran medida, de las caractersticas propias de cada paciente y del tipo de
intervencin que se vaya a realizar.
Las complicaciones de la ciruga histeroscpica pueden aparecer durante la realizacin de la prueba, ya sea en consulta de forma ambulatoria o en quirfano, o aparecer
en el transcurso de los das posteriores a la realizacin de la intervencin2.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Complicaciones intraoperatorias
REFLEJO VASOVAGAL

Esta complicacin tiene lugar en aproximadamente 1 de cada 300 casos y depende, en


gran parte, de la habilidad del histeroscopista y del dimetro del histeroscopio.
Habitualmente ocurre cuando se dilata el orificio cervical interno o al paso del histeroscopio por ste, y cursa con malestar general, sensacin de calor, sudoracin, palidez, vmitos, hipotensin y bradicardia3. Generalmente se resuelve sin medicacin
colocando a la paciente en posicin de Trendelenburg, pero en ocasiones es preciso
administrar oxgeno e incluso atropina (0,3 mg por va intramuscular).
TRAUMATISMO CERVICAL

Esta complicacin es ms frecuente en la histeroscopia en la que se emplea el resectoscopio, ya que la mayora de las histeroscopias ambulatorias pueden realizarse sin necesidad
de dilatar el cuello uterino, especialmente si se utiliza la tcnica de la vaginoscopia y la
introduccin del histeroscopio bajo visin directa descrito por Bettochi4. En las ocasiones
en las que es necesario realizar una dilatacin del cuello uterino, puede producirse un desgarro o lesin de ste. Estos casos generalmente se resuelven con compresin de la zona,
pero a veces es necesario emplear nitrato de plata o incluso suturar la zona del desgarro.
PERFORACIN UTERINA

El tero se puede perforar con los tallos de Hegar, el histeroscopio o con la energa
empleada en la histeroscopia quirrgica. El tratamiento depender del tamao y de la
zona de la perforacin, de la localizacin y gravedad de sta y de si se lesionan o no
rganos vecinos. El lugar ms frecuente de perforacin suele ser el fondo uterino, donde el riesgo de sangrado es bajo. Una perforacin simple rara vez tiene mayor repercusin y puede tratarse de forma conservadora, con un perodo de observacin y antibiticos de amplio espectro. Las perforaciones complejas pueden ser mecnicas o elctricas
y pueden asociarse con lesiones de rganos vecinos, lo que obligara a la realizacin de
una laparotoma o laparoscopia para su resolucin5-7. En el caso de las perforaciones
elctricas, es importante el diagnstico intraoperatorio, ya que los sntomas de peritonitis en las lesiones no identificadas precozmente pueden no hacerse evidentes hasta varios das despus; la presencia de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis y peritonitis deber ser tenida en cuenta como una posible lesin intestinal.

COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

HEMORRAGIA

Puede producirse por un desgarro con las pinzas de Pozzi si se dilata el cuello o por
una perforacin uterina, ambas ya descritas, y por ltimo, como complicacin del propio procedimiento. Los sangrados procedentes de cavidad en el transcurso de una intervencin suelen controlarse fcilmente con la electrocoagulacin del vaso sangrante8,9. Si no se consigue controlar, se deber interrumpir la intervencin y realizar un
taponamiento de cavidad, por ejemplo introduciendo una sonda de Foley durante aproximadamente 4-6 horas. En raras ocasiones, a pesar de las maniobras descritas, el
sangrado persiste, siendo preciso incluso la realizacin de una histerectoma.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LOS MEDIOS PARA DISTENDER LA CAVIDAD

Para la realizacin de una histeroscopia es necesario una buena visibilidad de toda la


cavidad uterina, para lo que es fundamental su distensin10. Los medios de distensin
ms utilizados en la histeroscopia son el CO2 y los medios lquidos de baja viscosidad.
Distensin con gas

El CO2 es un medio de distensin limpio, con un excelente ndice de refraccin y muy


seguro si se respetan los flujos y presiones recomendados, debiendo utilizar siempre
un histeroinsuflador especfico para histeroscopia con lmites de flujo y presin adecuados. A pesar de estas ventajas, el CO2 es un medio prcticamente en desuso por las
posibles complicaciones y porque no permite la realizacin de intervenciones en el mismo acto quirrgico.
La embolia gaseosa es la complicacin ms grave, aunque rara, descrita con el empleo
de CO2 y suele estar relacionada con el empleo de flujos y presiones superiores a las
indicadas, ya sea por dificultades en la distensin uterina, por mal funcionamiento del
histeroinsuflador, o bien porque se haya empleado un insuflador de laparoscopia. La
clnica sera la de palidez de piel y mucosas, cianosis, pulso irregular, auscultacin pulmonar patolgica, bradicardia y alteraciones en el electrocardiograma. El tratamiento
de estas pacientes debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos.
Otra complicacin asociada al empleo de CO2 es el paso de ste a la cavidad peritoneal, producindose una irritacin frnica con una sintomatologa caracterstica de
omalgia, dolor abdominal y precordial. Habitualmente no precisa tratamiento, pero
en ocasiones se deben administrar analgsicos hasta el cese de la sintomatologa.

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Distensin con medio lquido

Suero salino fisiolgico. Los medios de distensin lquidos empleados en la histeroscopia diagnstica y actualmente en la quirrgica con energa bipolar son la solucin salina fisiolgica y la solucin de Ringer. Su ndice de refraccin es menor que
el CO2 y se mezclan con la sangre, con lo que dificultan la visibilidad en casos de hemorragia importante, pero tienen la ventaja de que permiten realizar un porcentaje importante de ciruga histeroscpica de forma ambulatoria y con una tolerabilidad excelente1. Sin embargo, aunque el empleo de suero salino fisiolgico aumenta la seguridad
de la tcnica al disminuir el riesgo de hiponatremia e hipoosmolaridad, su uso comporta riesgos de intoxicacin acuosa, sobre todo en pacientes con cardiopata o insuficiencia renal, o si se produce una absorcin masiva ocasionada por la apertura de
boquillas vasculares, como ocurre en las miomectomas o en las septoplastias. En estos
casos, se produce un aumento del volumen circulante eficaz junto con una hiponatremia dilucional leve y, ocasionalmente, hipotermia por el empleo de lquido a temperatura ambiente11. El empleo de anestesia regional o la realizacin del procedimiento
sin anestesia nos permiten la deteccin y tratamiento precoces.
Solucin de glicina al 1,5 %. La glicina es un aminocido que se emplea con frecuencia como medio de distensin en la histeroscopia quirrgica con energa monopolar, ya que el hecho de que sea hidrosoluble, transparente y un medio no electroltico la hace adecuada para la ciruga endocavitaria12.
Cuando existe una absorcin masiva de glicina en el organismo, se produce una sobrecarga lquida en el compartimento intravascular junto con una hiponatremia dilucional por su nulo contenido en sodio13. Por un proceso osmtico, parte de esa glicina se desplaza del espacio intravascular al interior de las clulas y con ella el exceso
de agua, lo que causa edema cerebral, hipertensin brusca y colapso circulatorio,
junto con fracaso renal y edema agudo pulmonar.
Adems de la sobrecarga hdrica, la hiponatremia altera la permeabilidad de las membranas celulares apareciendo un cuadro neurolgico caracterizado por un cuadro de
somnolencia, convulsiones, lesin cerebral y, en casos graves, incluso la muerte.
Por ltimo, la glicina se cataboliza a cido glicoclico y amonio produciendo el
llamado sndrome post-TURP, que consiste en midriasis, visin borrosa e incluso ceguera transitoria y encefalopata.
El tratamiento de estas complicaciones generalmente se realiza en una unidad de
cuidados intensivos y consiste en corregir la concentracin de sodio y eliminar el exceso de lquidos mediante soluciones salinas y diurticos.
Todos estos efectos secundarios pueden aparecer cuando el organismo absorbe una
cantidad de glicina superior a 1.300 ml; por ello, debe evitarse esta complicacin, rea-

COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

lizando un balance cuidadoso del volumen de lquidos y suspendiendo la intervencin


cuando el volumen retenido por la paciente supere los 1.000 ml.
Solucin de mein. Esta solucin carece de electrlitos y contiene sorbitol-manitol que a nivel renal actan como diurticos osmticos, por lo que en caso de una intravasacin masiva disminuyen el edema cerebral12. Los efectos secundarios de la absorcin excesiva de esta solucin son nuseas, vmitos, cefalea, y en casos graves, edema
agudo de pulmn. Por su metabolismo heptico, no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia heptica o renal.
Solucin de Hyskon. Esta solucin es un expansor plasmtico compuesto por un 32 %
de dextrano en un 10 % de glucosa. La complicacin ms importante, adems de las descritas con el resto de las soluciones, es el edema agudo de pulmn, que parece producirse por un efecto txico en los vasos pulmonares o por atraer lquido al espacio vascular a causa de su hiperosmolaridad. Tambin puede producir cuadros de shock anafilctico
y de coagulopata vascular diseminada por la capacidad antignica del dextrano.
En general, se podra decir que gran parte de las complicaciones asociadas al medio
de distensin se pueden evitar teniendo en cuenta los siguientes puntos9:
Identificar a las pacientes de riesgo segn el tipo de intervencin que se le vaya a
realizar, como miomectomas, ablaciones o reseccin de sinequias.
Disminuir al mximo el tiempo de la intervencin, no sobrepasando la hora de
duracin.
Evitar el empleo de presiones de insuflacin altas, intentando no sobrepasar la presin arterial media de la paciente.
Suspender la intervencin en casos de perforacin uterina.
Realizar durante toda la intervencin un control minucioso del balance de lquidos, suspendiendo la intervencin cuando se alcance un balance hdrico negativo
de 1.000 ml.
Y, por ltimo, realizar un ionograma de control si existen dudas. No olvidar que
en casos de balance negativo superior a 1.500 ml siempre hay hiponatremia.

Complicaciones posoperatorias
INFECCIN PLVICA

La infeccin despus de una histeroscopia es rara. La incidencia aproximada es del


0,2 % al 1 %. Esta complicacin puede evitarse con una cuidadosa asepsia del mate-

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MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

rial y de la vagina antes de la histeroscopia y con el empleo de profilaxis antibitica en


casos determinados, como al realizar una histeroscopia a pacientes estriles, o pacientes con diagnstico de endometritis o en aquellas pacientes en las que se va a realizar
una histeroscopia por sinequias endometriales, para las cuales el riesgo de infeccin es
mayor. Otras situaciones que conllevan ms riesgo de infeccin son el caso de pacientes
con historia previa de enfermedad inflamatoria plvica, casos con tejido necrtico residual intracavitario, o procedimientos largos con mltiples inserciones del histeroscopio.
El cuadro se caracteriza por los sntomas clsicos de fiebre y dolor plvico, descartando
la existencia de infeccin urinaria14. El tratamiento consiste en antibioticoterapia.
FORMACIN DE ADHERENCIAS

Esta complicacin es ms frecuente cuando se realiza una adhesilisis, una reseccin


de un tabique o una miomectoma mltiple con miomas localizados en caras opuestas
del tero. Por ello, en estos casos puede ser recomendable resecar los miomas en dos
intervenciones diferidas15. En casos de alto riesgo, se puede establecer un tratamiento
con estrgenos y gestgenos durante 2-3 meses para tratar de disminuir esta complicacin.
HEMATMETRA

La causa ms frecuente de esta complicacin es la realizacin de una ablacin endometrial que incluya el segmento inferior o istmo uterino, producindose una sinequia
a ese nivel. En ocasiones se produce una compartimentacin de la cavidad por la aparicin de pequeas sinequias, dando tambin lugar a un hematmetra. El tratamiento de esta rara complicacin sera la liberacin de las sinequias nuevamente por va histeroscpica, o realizando una dilatacin del cuello uterino con los tallos de Hegar.
ROTURA UTERINA TRAS CIRUGA HISTEROSCPICA

La rotura uterina durante una gestacin en pacientes sometidas previamente a una ciruga histeroscpica es una complicacin muy rara, pero extremadamente grave, ya
que puede conducir a la muerte, tanto del feto como de la propia paciente16-19. Esta
complicacin est descrita tras la realizacin de una metroplastia, y sobre todo en aquellas en las que se produjo una perforacin uterina o si se emple energa monopolar.
Por ello, en gestantes con estos antecedentes, es importante tenerlo en cuenta y sospecharlo ante un cuadro de dolor abdominal intenso, anomalas en el registro cardio-

COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA

tocogrfico, disminucin de los movimientos fetales o en casos de metrorragia sin otra


causa, y poner los medios para evitar complicaciones mayores20.

Bibliografa
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2002,14:409-15.

233

235

C A P T U L O

21

Futuro de la histeroscopia
diagnstica y quirrgica

Artemisa Recio Conde, Ignacio guila-Collantes Velasco,


Carmen Sabadell Carnicero, Laura de Mingo Romanillos
y Miguel ngel Huertas Fernndez

Introduccin
La observacin endoscpica de la cavidad uterina permite al gineclogo la evaluacin
de las estructuras de la superficie y de la vascularizacin del endometrio en las diferentes fases del ciclo menstrual.
La histeroscopia puede ser considerada un mtodo de rutina ambulatoria que permite obtener resultados inmediatos causando un malestar mnimo, especialmente con
el abordaje vaginoscpico1. El tiempo para su realizacin es comparable al que se requiere para una ecografa transvaginal2.
En los ltimos 10 aos, la histeroscopia se ha convertido en algunos hospitales en el
procedimiento de referencia para evaluar la cavidad uterina, sobre todo si se realiza de
forma ambulatoria y se asocia a biopsias dirigidas3.
En 1869, Pantaleoni fue el primero en proponer el uso de un instrumento para visualizar la cavidad uterina4, pero hubo de transcurrir ms de un siglo para que la histeroscopia llegara a tener relevancia, y todo ello gracias al desarrollo de la tecnologa con
los nuevos sistemas pticos, de visin y de distensin que han proporcionado una visualizacin satisfactoria de la cavidad uterina (figs. 1 y 2).
El desarrollo de nuevos dispositivos para la prctica de la ciruga endoscpica abarca campos de investigacin aplicados a la mejora de la imagen y de la maniobrabilidad operatoria, entre otros5.

236

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FIGURA 1. Imagen histeroscpica de la


cavidad uterina.

FIGURA 2. Imagen histeroscpica de


la cavidad uterina.

En cuanto a mejora de la imagen, la calidad de la imagen quirrgica del monitor


que podemos apreciar hoy da se consigue gracias a la introduccin de cmaras con tres
chips y digitalizadores que dan un mejor contraste y un perfil ms definido de la imagen, as como a los monitores de alta resolucin que han permitido notables avances
en la va endoscpica, contribuyendo a reducir la tensin del cirujano. La imagen se
puede mejorar si cambiamos la iluminacin del campo quirrgico variando la posi-

FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

cin del foco de luz. La iluminacin del campo quirrgico evolucionar en un futuro
prximo para facilitar una imagen ms real (en la imagen endoscpica no hay sombras
que permitan componer una imagen tridimensional), que mejorar el acto operatorio y la seguridad para el paciente.
En cuanto a mejora de la maniobrabilidad operatoria, las nuevas tecnologas estn
desarrollando instrumentos cada vez ms ergonmicos, con movimientos que suplan
las articulaciones de nuestro brazo (angulacin, rotacin, etc.) e incluso con sensibilidad tctil; nos referimos a la robotizacin: brazos mecnicos que funcionan dependiendo de un programa de ordenador, equipar los instrumentos con sensores de presin, como por ejemplo, la implantacin de microsensores de flujo en la punta de
instrumentos como medida para la prevencin y manejo de la hemorragia perioperatoria. Otro avance lo encontramos en la miniaturizacin, con la introduccin de micromotores (nanotecnologa) para su aplicacin en medicina.
Todas estas tecnologas aplicadas a la ciruga facilitarn la implantacin de la telepresencia (operar a larga distancia) y la teleenseanza, tiles para el aprendizaje de
mdicos especialistas en formacin y la fcil comunicacin audiovisual e interactiva
entre los centros.

Nuevas tendencias
Desde la introduccin a principios de la dcada de 1990 de los nuevos fibroscopios con
un dimetro que oscila entre 1,2 y 3 mm, ha sido posible la utilizacin de vainas diagnsticas y quirrgicas con un dimetro igual o inferior a 5 mm, que han permitido,
aparte de la visualizacin de la cavidad uterina, poder realizar biopsias histeroscpicas
dirigidas a reas sospechosas6.
El uso de la histeroscopia operatoria con instrumentos miniaturizados ha permitido
a los mdicos, adems, realizar biopsias dirigidas a tratar simultneamente patologa
benigna intrauterina (plipos, miomas, sinequias, etc.) en un corto perodo de tiempo sin premedicacin o anestesia. Esto ha sido definido como procedimiento de ver
y tratar o see & treat1: no hay distincin entre un procedimiento operatorio y diagnstico: la parte operatoria del procedimiento est integrada en el procedimiento diagnstico.
El abordaje vaginoscpico7 ha eliminado definitivamente el malestar de la paciente asociado al abordaje tradicional usando espculo y pinzas de Pozzi8. La vagina se
distiende con el mismo medio (suero salino) y a la misma presin (30-40 mmHg) que
la que se va a emplear para la distensin de la cavidad uterina. Esta tcnica no touch

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238

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

hysteroscopy ha permitido el abandono de cualquier tipo de premedicacin analgesia o


anestesia utilizada anteriormente, convirtiendo el procedimiento en ms rpido9 y con
menores complicaciones.
Uno de los nuevos dispositivos desarrollados para la obtencin de biopsias endometriales es la H Pipelle10; se utiliza a travs de la vaina diagnstica del histeroscopio una vez retirada la ptica. Se trata de una modificacin de la cnula de succin
estndar Pipelle de 23 cm, y para usarla en una histeroscopia con abordaje vaginoscpico, el dispositivo se ha alargado hasta 60 cm. Entre sus ventajas se encuentran:
reducir el malestar al no utilizar espculo ni otros instrumentos vaginales utilizados
con los mtodos tradicionales de toma de biopsias endometriales (Pipelle, cnula Novak,
etc.) y permite obtener mayor volumen de muestra gracias a su mayor longitud y presin negativa.
El morcelador intrauterino es una nueva tcnica de histeroscopia quirrgica para el
tratamiento de plipos y miomas. Es un dispositivo de 35 cm de longitud que se inserta a travs del canal de trabajo de un histeroscopio de 9 mm11. Como principales ventajas presenta las siguientes:
El menor tiempo quirrgico respecto a la resectoscopia tradicional, debido a la eliminacin de los fragmentos del tejido a travs de su sistema de vaco.
Uso de suero salino como mtodo de distensin, evitando las complicaciones de
los medios sin electrlitos y de la energa monopolar.
Curva de aprendizaje ms corta y tcnica ms sencilla que la resectoscopia convencional.
Preserva los tejidos intactos para el estudio anatomopatolgico, al no alterar los
fragmentos por el calor, la coagulacin o la vaporizacin como sucede con otros
mtodos.
Su principal desventaja es no poder utilizar coagulacin en caso de sangrado profuso.

Conclusiones
La histeroscopia diagnstica y quirrgica tender a ser realizada en un nico proceso
siempre que sea posible, utilizando abordajes mnimamente invasivos, como el vaginoscpico, con objeto de buscar una mayor comodidad de las pacientes y ofertar consultas ms resolutivas; la nueva filosofa es ver y tratar en un mismo tiempo.
Gracias a los avances tecnolgicos y a la miniaturizacin de los instrumentos se conseguir la utilizacin amplia de microrresectoscopios de energa bipolar y el abando-

FUTURO DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

no de la energa monopolar, que aumentar la seguridad de la ciruga y disminuir las


complicaciones, lo que permitir realizar en el futuro procedimientos sin analgesia.
Con los nuevos avances, la filosofa es realizar procesos de forma ambulatoria para
poder atender a un mayor nmero de pacientes disminuyendo la hospitalizacin y
los gastos que conlleva, con la misma tasa de resultados y de satisfaccin del paciente.
A la hora de adaptarse a las innovaciones, uno de los principales problemas a tener
en cuenta por los especialistas es que es ms fcil rechazarlas que adaptarse a ellas, siendo nosotros mismos nuestro principal enemigo2.

Bibliografa
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CM

MY

CY CMY

ISBN: 978-84-7429-366-1

MANUAL DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

FERP LIBRO HISTEROSCOPIA/525305/CII08

MANUAL DE

HISTEROSCOPIA
DIAGNSTICA Y QUIRRGICA

Editores
Miguel ngel Huertas Fernndez
Jos M. Rojo Riol

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