CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE

EMERGENCIA/URGENCIA ODONTOLOGICA EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE

COVIC-19
Código: COVID-19 - SENS Version: 01
Elaborado por: Equipo de Calidad Fecha: Abril 2020
Revisado por: Equipo de odontólogos Fecha: Abril 2020
Aprobado por: Gerencia Fecha: Abril 2020

1. Información del paciente

Fecha Día Mes Año Hora: a.m.
p.m.
Nombre del paciente: No. Doc. de identidad
Nombre del acompañante: No. Doc. de identidad
Dirección: Teléfono:
e-mail: Celular:
Sexo: Masculino Femenino Edad:
2. Consentimiento informado para el tratamiento de Emergencia/urgencia odontológica
en el marco de la pandemia de COVIC - 19
Yo. __________________________________________________________________
Identificado(a) con documento de identidad No. _______________________________

Por voluntad propia y debidamente informado (a) consiento recibir tratamiento odontológico de
emergencia a ser realizado durante la Pandemia de COVIC -19.
Entiendo que el virus COVIC – 19 tiene un periodo largo de incubación durante el cual sus
portadores pueden estar asintomáticos, siendo altamente contagioso. Entiendo que, al momento,
debido a las limitaciones para la realización de las pruebas virales, es imposible determinar quién es
portador del virus y quién no.

Los procedimientos odontológicos pueden generar aerosoles que permiten la diseminación de la

enfermedad. La naturaleza ultrafina del aerosol que producen los equipos le permite permanecer
suspendido en el aire por minutos o hasta horas, lo cual puede transmitir el virus COVIC – 19.

Entiendo que, a pesar del seguimiento de normas de bioseguridad en el consultorio

odontológico, debido a la presencia de otros pacientes, a las características del virus y del
procedimiento odontológico, existe un riesgo elevado de contraer el virus por el solo hecho
de permanecer en el consultorio odontológico de la Clínica.

He sido informado que las directrices de todas las instituciones de salud internacionales, ante
la situación de pandemia actual, recomiendan suspender la realización de tratamiento
odontológico electivo. La consulta odontológica se limita al tratamiento de dolor, infección y
condiciones que interfieran de forma significativa las funciones bucales o que puedan
generar agudización de una de las condiciones

Confirmo que solicito tratamiento por una condición clínica que está enmarcada en los
criterios anteriormente expuestos

Confirmo que no presento, ni he presentado en los últimos catorce (14) días ninguno de los
síntomas de COVIC – 19 de la siguiente lista: fiebre, dificultad respiratoria, tos seca,
secreción nasal, dolor de garganta

Entiendo que organismos internacionales de salud recomiendan el distanciamiento social de

mínimo 1.8 metros, lo cual es imposible durante el tratamiento odontológico

Carrera 4H No. 41-90 Torre Bilbao piso 8 Ibagué Tolima

Teléfonos: 2666121 – 2651818
email:calidad@sensibague.com
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA/URGENCIA ODONTOLOGICA EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE
COVIC-19
Código: COVID-19 - SENS Version: 01
Elaborado por: Equipo de Calidad Fecha: Abril 2020
Revisado por: Equipo de odontólogos Fecha: Abril 2020
Aprobado por: Gerencia Fecha: Abril 2020

1. Aceptación del proceso, atención o intervención a realizar

Entiendo, por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales
o imprevistas que requieren procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos
que el profesional tratante considere necesarios

Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de acuerdo con lo consignado
anteriormente en este consentimiento

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de

expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han sido llenados antes de la firma

El suscrito odontólogo(a) deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,

riesgos, y alteraciones del tratamiento señalado y que me ha permitido hacer todas las preguntas
necesarias, las cuales han sido respondidas en forma satisfactoria.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el

profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.

Que por lo anteriormente expresado libero de toda responsabilidad al odontólogo tratante y al

personal auxiliar

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación
puedo revocar el consentimiento que ahora presento.

3. Consiento

Firma del paciente

C.C. No.
Huella

Firma testigo
C.C. No.

Firma odontólogo y registro

C.C. No.

Carrera 4H No. 41-90 Torre Bilbao piso 8 Ibagué Tolima

Teléfonos: 2666121 – 2651818
email:calidad@sensibague.com