Participante: Br. Emily Machado C.I 25.296.

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HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres: Rosa Cristina

Apellidos: Machado Bastidas
C.I: 27.530.851 Edad: 20 años Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 03-11-2000 Lugar de Nacimiento: Maracaibo Edo. Zulia
Ocupación: Estudiante Grado de Instrucción: Bachiller
Grupo Étnico: Caucásica Religión: Católica
Teléfono: 0424-6951145 Dirección: av. 23 sector corazón de Jesús San Francisco
Edo. Zulia

2. MOTIVO DE CONSULTA

Puntos negros, puntos blancos y manchas en el rostro.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 20 años de edad, natural y procedente de la localidad, sin

antecedentes personales de relevancia, que consulta por lesiones en cara
compatibles con comedones abiertos y cerrados junto con alguna lesión residual
aislada. Ha probado con productos de farmacia, tipo jabones para el acné,
mascarillas de carbón activado, exfoliantes entre otros, sin encontrar mejoría.
Motivo por el cual acude a consulta solicitando un tratamiento para evitar el
impacto psicológico que le están provocando las lesiones.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES

 Patológicos:

- Niega HTA, Diabetes Mellitus, Asma, Epoc, Hipo e Hipertiroidismo u

otras enfermedades.
- Refiere alergia a la ranitidina.
- Niega antecedentes quirúrgicos u hospitalizaciones previas.

 Hábitos Psicobiológicos

- Café: 1 taza al día

- Hábito tabáquico: Niega
- Hábito Alcohólico: Niega
- Consumo de Drogas: Niega
- Sueño: patrón de sueño irregular, duerme más de 8 horas
- Dieta: Dieta con predominio de carbohidratos, suele saltarse el
desayuno.
- Evacuaciones: 2 veces al día
- Exposición solar: Indirecta e infrecuente
- Luz Artificial: Directa
- Consumo de agua: 3 vasos al día.
- Actividad física: Niega

 Medicamentos:

- Niega consumo de medicamentos tipo anticonceptivos, antibióticos,

anticonvulsivantes u otros.

 Antecedentes familiares:

Madre: viva, 56 años, HTA, obesidad, Sx metabólico.

Padre: vivo, 55 años, antecedente de acné severo en la juventud.
Hermanos: 3, aparentemente sanos
Hijos: Niega
Abuela Materna: fallecida, 45 años, Insuficiencia renal.
Abuelo Materno: fallecido, 80 años, diabetes mellitus, HTA.
Abuela Paterna: fallecida, 75 años, cirrosis hepática.
Abuelo Paterno: vivo, 84 años, aparentemente sano.

 Antecedentes Ginecológicos:
- Fecha menarquia: 20-04-2012
- F.U.M: 13-01-2021
- Ciclo: Irregular Duración: 33 días
- Niega consumo de anticonceptivos.
 5. HÁBITOS DE HIGIENE FACIAL

- Exfoliación: 1 vez cada 2 semanas con producto en gel earth to skin.

- Desmaquillaje: Diario, con crema desmaquillante Nivea.
- Limpieza diaria: 1 vez al día, con gel limpiador Cetaphil.
- Tonificado: 1 vez cada 2 semanas, con agua de rosas.
- Contorno de ojos: 1 vez al dia, crema loreal.
- Protector solar: uso ocasional.
- Cuidado nocturno: Diariamente Crema hidratante Cetaphil, Crema para las manchas
Pon´s.
- Niega reacción alérgica a algún producto.
6. EVALUACIÓN FACIAL

 Biotipo Cutáneo:

- Piel Mixta

 Fototipo Cutáneo

Puntuación del test: 44 Resultado: Fototipo IV

 Lesiones elementales primarias

- Se evidencian comedones abiertos en la región de la nariz, y comedones
cerrados en el área de las mejillas, acompañado de lesiones residuales de
hiperpigmentación en distintas áreas.
 Lesiones elementales secundarias
- Se aprecian algunas lesiones residuales tipo cicatrices en la región malar y en
el área de las mejillas.
 Aspecto del poro
- Se evidencian poros abiertos en la región central del rostro (zona T) y poros
cerrados en la región de las mejillas y laterales.
 Tipo de acné
- Acné comedogénico
 Lunares
- Se aprecian nevus melanocíticos, de tamaño menor a 3 mm, en numero de 9
en distintas regiones del rostro.

 Pigmentación
- No se evidencian cambios de pigmentación significativos en el rostro.
 Vascularización
 - No se evidencian lesiones vasculares tipo eritema, telangiectasias u otros.
 Parpados
- Se evidencia la presencia de ojeras violáceas.
 CLASIFICACIÓN DE GLOGAU
- Foto envejecimiento tipo I
 GRADOS DE ELASTOSIS
- Grado I

7. EXAMEN FÍSICO:

Paciente en buenas condiciones generales, eupneica, afebril, normohidratada.

Temperatura: 36 ºC P.A: 110/80 mmHg Peso: 45 Kg Estatura: 1.56 cm

- Piel: blanca, hidratada, presencia de comedones y microcomedones en región
facial, y áreas de hiperpigmentación en las mejillas.

- Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesícular

audible en ambos campos pulmonares, sin agregados. Ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, no R3, no R4, no frote pericárdico.

- Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. Ruidos hidroaéreos presentes (+) en #6 por min, sin masas ni
visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal.

- Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema.

- Neurológico: consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, juicio y

raciocinio conservado, lenguaje coherente.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL:

- Acné adolescente comedogénico.

9. TRATAMIENTO RECOMENDADO

 Tratamiento tópico:

- Adapaleno 0,1% + Peroxido de benzoilo 2.5% en gel, aplicar por las

noches 1 vez al día por 1 mes.
- Evitar exposición al sol.
  Cuidados Dermocosmeticos:

- Cuidado de la piel, lavando las zonas afectadas 2 veces al día con Gel
limpiador para piel grasa (tipo Cetaphil para piel Grasa, jabón en barra
BIOS para piel grasa, etc).

- Evitar la manipulación de las lesiones para que no queden marcas.

- Utilización diaria de protector solar con SPF 50+.

- Evitar la utilización de maquillaje comedogénico.

 Procedimientos:
- Realización de limpieza profunda, 1 vez cada 2 meses, dependiendo de la
evolución de las lesiones.