Ficha clnica USS

Grupo

C-76

Integrantes:
Mirko

Cariceo
Leandro Conejera
Manuel Mendoza
Rodrigo Miranda
Nicole Ramrez
Patricia Roca

Historia clnica
Ficha clnica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de
antecedentes relativos a las diferentes reas relacionadas con la salud de una
persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la informacin
necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.
Su contenido se registrar por el profesional que efecta la prestacin de
salud, en el acto de otorgarla o inmediatamentedespus de ello.
La informacin contenida en las fichas clnicas ser considerada dato sensible,
de conformidad con lo establecido en el artculo 2, letra g) de la ley N 19.628.
Cundo la utilizan?
Quin registra?
Cmo la rellenan?
Registran todo?
DECRETO 41.MINSAL APRUEBA REGLAMENTO SOBRE FICHAS CLNICAS.2012

Ficha clnica
-Identificacin actualizada del paciente: cdula de identidad,
pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio, telfonos
de contacto y/o correo electrnico, sistema de salud al que
pertenece.
-Nmero identificador de la ficha.
-Registro cronolgico y fechado de todas la atenciones de salud
recibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clnicas, indicaciones,
procedimientos diagnsticos y teraputicos, intervenciones
quirrgicas, protocolos quirrgicos u operatorios, etc.
-Si se agregan documentos, en forma escrita o electrnica, cada uno
de ellos deber llevar el nmero de la ficha.
-Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atencin:
consentimiento informado, rechazo tratamiento, alta voluntaria

Contenido
Datos

civiles
Anamnesis prxima

Motivo de consulta
Historia del motivo de consulta

Anamnesis

Personal
Familiar

Examen

remota

fsico

General
Segmentario

Examen

intraoral

 Hiptesis

diagnstica
Exmenes complementarios
Diagnstico
Plan de tratamiento
Evoluvin y epicrisis

Antecedentes personales
Anamnesi
s prxima

Anamnesi
s remota

El interrogatorio nos permite:

Recoger la anamnesis y construir la historia
clnica.
Busca obtener informacin sobre lo que
aqueja, como es el paciente y establecer una
buena relacin Odontlogo-paciente

Importante:

Estimular el relato personal, luego realizar

preguntas abiertas y finalmente dirigidas y
acotadas

Requisitos historia clnica

Contener

datos confiables
NO omitir informacin til
Concisa
Objetiva

Anamnesis prxima o
enfermedad actual

Inicie con preguntas:

Qu le ha pasado?, Por qu vino a

consultar? (motivo de consulta)
Habitualmente contestan con la molestia
principal.
Precisar cuando, como y por qu del
comienzo. Su evolucin.
Considerar los sintomas asociados
cronologicamente. Respuesta a estimulos.
Finalmente escuche lo que el paciente cree
que tiene.

Anamnesis remota
Consignar enfermedades anteriores en orden
cronolgico (tratamiento, gravedad, secuelas).
Intervenciones quirrgicas.
Historia familiar; por si hay enfermedades que se
repiten en la familia.
Hbitos: tabaquismo, consumo de alcohol,
analgsicos, tranquilizantes, alguna droga
estimulante.
Finalizar con preguntas de: nimo, energa,
apetito, variaciones de peso, sueo, carcter, etc.

Examen
extra- oral

Longitudes y Volmenes
Faciales

Proporciones:

Entre tercios o mitades de la cara o rostro.

En milmetros.
Se miden con un comps.

Simetras:

Entre lado derecho y lado izquierdo (>, = o <)

Longitudes y Volmenes
Faciales

Palpacin de Ganglios
Zonas

de cadenas ganglionares.
Normal: ganglios no palpables.

Movilidad
Sensibilidad

Examen muscular.
Sensibilidad.
Dolor

espontneo.
Presencia Ndulos y bandas tensas
Grado de tensin.
Contractura.

Examen Muscular:
Consideraciones

Palpacin en reposo, contraccin y

relajacin.

Palpar inserciones y fibras.

No realizar presin en exceso.

Evaluar segn tabla de valoracin del dolor

(1-10, 0 3, etc)

Examen Muscular

Examen muscular
Musculatura

cervical

Examen muscular

Examen muscular
Temporal
Mastero

Examen Muscular

Examen muscular

Examen Muscular

Examen ATM
Esttico
1)

Palpacin ATM a boca cerrada

Palpacin del polo lateral del cndilo.

) Ubicacin

anatmica :
Ubicar el dedo ndice delante del tragus.
Movimientos de apertura y cierre.
Cuello del cndilo.

Examen ATM
Palpacin

del
polo lateral
condilar.

Palpacin

cuello del
cndilo.

del

irritacin de la cpsula.
inflamacin intrarticular.
inflamacin de las sinoviales.

Irritacin de los ligamentos

accesorios de la cpsula por
sobre estiramiento o trauma
directo.

Examen ATM
Palpacin

a boca

abierta:

Primera fase:
Palpacin de la
zona posterior del
cndilo.

retrodiscitis, capsulitis o
sinovitis posterior.

Segunda fase:
Palpacin de la
zona anterior del
cndilo.

irritacin
sinovial
anterior y/o irritacin
del
tendn
pterigoideo lateral.

Examen ATM
Examen

de Movilidad Articular

Se evala la apertura, cierre, lateralidades,

protrusin y retrusin en forma activa y pasiva

Parmetros:
-Rango de movimiento.
-Sensibilidad, disconfort, dolor.
-Caracteristicas del deslizamiento.
-Presencia de saltos, bloqueos y sensacin final de
movimiento o end feel.

Examen de ATM
Rangos

de movimiento.

Hipomovilidad.
Hipermovilidad.
Relacin

apertura y lateralidades. 4:1

Examen ATM
Sensibilidad,

disconfort y dolor

Producto de microtrauma o trauma severo

El primer signo disfuncional es aumento

de tono muscular asociado a una
respuesta defensiva del sistema, (cocontraccin protectora)

Examen ATM

Caractersticas del deslizamiento

articular

Superficies articulares deben ser lisas y

firmes permiten que el movimiento sea
suave y libre de roce. Alteraciones:
1.
2.
3.

Saltos
Ruidos
sensacin arenisca y otras interferencias

Examen ATM

Alteraciones en el deslizamiento
articular:

Incompatibilidad de superficies
articulares.

Desplazamientos discales funcionales.

Examen ATM: Click

Click nico en apertura:
Desplazamiento discal
anterior.

Click recproco:
Desplazamiento discal
anterior.

Luxacin discal con reduccin.

Subluxacin disco condilar.

Examen ATM
Subluxacin

disco-condilar:
El cndilo junto al disco articular
sobrepasan la eminencia articular.

Puede ser reductible en forma espontnea

o generar un bloqueo en apertura.

Salto articular.

Odontograma
Forma parte de la Ficha estomatolgica e
Historia clnica.
Finalidades: sistematizar la recoleccin de
datos de un paciente odontolgico y facilitar
la evaluacin del caso clnico por parte del
estudiante y su acadmico.
Estandariza nomenclatura bsica de registro.
Establece criterios de registro de datos.
Es un examen clnico y radiogrfico

Partes del Odontograma

(Superiores)

Partes del Odontograma

(Inferiores)

Disposiciones Especficas

1.1.APARATO ORTODONTICO FIJO

1.2.APARATO

ORTODONTICO REMOVIBLE

 1.3.CARIES

1.4. CORONA DEFINITIVA

Corona Metlica=CM (Slo Coronas Metlicas)
Corona Metal Cermica =CMC (Porcelana sobre metal)
Corona Parcial =3/4, 4/5, 7/8(Slo corona parcial
metlica). Sedestacar y rellenar la superficie que
comprometa enazul)
Corona Veneer =CV(Corona metlica con frente
esttico)
Corona Cermica Pura=CCP (Corona esttica libre de
metal : Funda o Jacquet)
Carilla= CAR (Cermica=C; Resina= R). Se destacar
solo lamitad vestibular del permetro del diente, sin
incluir losbordes incisales

1.5 CORONA TEMPORAL

1.6

DESGASTE OCLUSAL/INCISAL

1.7 LESION CERVICAL NO CARIOSA

(Erosin, abfraccin, abrasin)
1.8

DIASTEMA

1.9DIENTE

AUSENTE

1.10 DIENTE DISCROMICO O

DECOLORADO

1.11

1.12

DIENTE ECTOPICO

DIENTE CON MALFORMACIN (grano

de arroz o triangular)

1.13 DIENTE EXTRUIDO

1.14

DIENTE INTRUIDO

1.15 EDENTULO TOTAL

1.16

FRACTURA

1.17

GEMINACION/FUSIN

 1.18

GIROVERSION

1.19 IMPACTACIN:

1.19.1DIENTE

INCLUIDO:

1.20IMPLANTE

1.21MACRODONCIA

1.22MICRODONCIA

 1.23

MIGRACION

1.24

MOVILIDAD

1.25

PROTESIS FIJA

 1.26PROTESIS

REMOVIBLE

1.27PROTESIS

TOTAL

1.28REMANENTE RADICULAR

1.29RESTAURACIN:
Amalgama =AM
Resina=R
Vidrio Ionmero=VI
IncrustacinMetlica=IM
Incrustacin Esttica=IE

1.30 RESTAURACIN TEMPORAL

1.31

SEMI-INCLUIDO

1.32SUPERNUMERARIO

1.33TRANSPOSICION

1.34TRATAMIENTO PULPAR
TC= Tratamiento de conductos (azul).
PC=Pulpectomia (rojo). Con especificaciones en
el mismo color PP=Pulpotoma, se identificara
con una lnea azul hasta la mitad de la raz
delos dientes temporales (se debe indicar en el
recuadro correspondiente PP); y rojo en elcaso
de los dientes permanentes.

Bibliografa
Gregoret J. Ortodoncia y Cirugia Ortogntica. Diagnstico
y Planificacin. Expas Publicaciones Mdicas Barcelona.
Examen buco dental. Reimpresin 2000. Pg.: 54-60.
Espinoza A.; et al, Manual de morfologa facial y
esttica: Examen Facial Frontal. Ediciones de la Facultad
de Odontologa Universidad de Chile, Vol 1 N2 ao 2001.
Manns A. ; Biotti J. Manual Prctico de Oclusin dentaria
Editorial Amolca, segunda Edicin, 2006.
Gaete M. et. Al. Dimensin vertical Oclusal: anlisis de
un mtodo para su determinacin. Rev. Dent. Chile
2003; 94 (2):17 -21.