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GUIA DE MANEJO DE LA FOBIA SOCIAL

INTRODUCCION:

La fobia social es una enfermedad que produce grandes alteraciones en el funcionamiento psicosocial de las personas que la padecen, lo cual empeora su pronstico y tratamiento por su tendencia a la cronicidad. Adems, es una enfermedad que tiene altas tasas de comorbilidad con otras enfermedades psiquiatritas tales como la depresin, otros trastornos de ansiedad, consumo y abuso de sustancias, trastornos de la alimentacin. Estas caractersticas hacen que esta enfermedad sea de especial importancia en salud pblica. La presenta guia busca ampliar el conocimiento de la enfermedad y brindar unas pautas de deteccin y manejo en los centros de atencin primaria.

OBJETIVO PRINCIPAL

Describir la fisiopatologa, hallazgos clnicos y pautas de manejo de la fobia social, para facilitar la deteccin temprana y el manejo en los centros de primer nivel de atencin.

DEFINICION:

La Fobia Social es un trastorno de ansiedad que tiene diferentes grados de severidad. Esta condicin se caracteriza por que la persona presenta ansiedad clnicamente significativa y una incomodidad extrema que ocurre antes de o durante la exposicin a grupos sociales,

incluyendo situaciones donde puede ser sometido a evaluacin o escrutinio por parte de otras personas. El Manual de diagnstico de enfermedades mentales en su cuarta edicin (DSM IV) define la fobia social como un miedo marcado y persistente de una o varias situaciones sociales en las cuales la persona se expone a personas no familiares o al posible escrutinio por otros. El miedo del individuo es debido a la sensacin de que puede ser humillado o actuar de forma embarazosa. El miedo puede ser excesivo o irrazonable para el paciente, lleva a la evitacin de las situaciones fbicas o le causan ansiedad anticipatorio, adems interfiere de forma significativa con la vida ocupacional o social del paciente. El miedo o la evitacin no es debido al efecto directo de cualquier sustancia o a una condicin mdica general.

La reticencia, que es caracterstica de estos pacientes, conlleva a la inhibicin de muchos pacientes a revelar informacin importante al mdico o a otras personas. Adems, algunos pacientes que construyen su vida alrededor de la evitacin de las situaciones fbicas, pueden tener dificultades en reconocer y reportar las reas de funcionamiento en las cuales hay alteraciones.

EPIDEMIOLOGIA:

Los estudios epidemiolgicos que reportan los casos de fobia social, tienen dos inconvenientes importantes, la primera es la dificultad para definir clnicamente el diagnstico de fobia social y su diferenciacin del miedo normal, y el segundo es que la fobia social permanece entre los trastornos mentales como uno de los menos reconocidos y entendidos.

La mayora de los estudios epidemiolgicos, se han basado en los criterios del DSM III. Siguiendo estos criterios el ECA (epidemiologic Catchment Area) ha encontrado que la prevalencia de la fobia social a lo largo de la vida es del 2.8%.

De acuerdo al NCS (National Comorbidity Survey), la fobia social es el tercer trastorno psiquitrico ms comn despus de la depresin mayor y el abuso de alcohol. Un estudio realizado por Wieller y cols. En 1996 tambin reporto la fobia social como el tercer trastorno en las unidades de cuidado primario, luego de la depresin y el trastorno de ansiedad generalizada.

Las tasas de prevalencia varan desde 1.9% hasta el 18.7% dependiendo de la definicin de los trminos estrs y alteracin. En la tabla 1, aparecen tasas de prevalencia reportadas en diferentes sitios usando el instrumento diagnstico DIS, al cual se le han reconocido sus limitaciones debido a que se restringe a un limitado rango de miedos sociales.

Las restricciones del DIS fueron corregidos por la entrevista diagnostica de la organizacin mundial de la salud (CIDI), la cual evala todos los tipos de miedos sociales siguiendo las especificaciones del DSM IV. Esta razn explica el aumento de las tasas de prevalencia hasta un 16.1%, tal como lo muestra un estudio realizado en Basel, Suiza (wacker 1992).

Ubicacin
Munich Edmonton

Grupo
Wittchen (1992) Bland (1988)

Prevalencia (%)
2.5 1.7

Zurich Angst, Dobler-Mikola(1991) Nueva Zelanda Wellls (1989) Paris Lepine. Lellouch(1995)

3.2 3.9 4.1

FACTORES DE RIESGO:

GENERO: Los estudios epidemiolgicos muestran una frecuencia mayor de fobia social en las mujeres que en los hombres.

EDAD: Las personas jvenes tienen ms riesgo de presentar fobia social que los adultos. Frecuentemente los estudios reportan que la mayora de las fobias sociales tienen inicio en la infancia o en la adolescencia. Usualmente permanece sin diagnosticar y se convierte en un factor de riesgo para el bajo rendimiento escolar, abandono de clases, bajo rendimiento en el trabajo, desempleo y abuso de alcohol.

ESTRATO SOCIOECONOMICO: Los estudios reportan que la frecuencia de fobia social es mayor en las personas que pertenecen a un estrato socioeconmico bajo.

DIAGNOSTICO:

Al igual que para los estudios epidemiolgicos, la diferenciacin entre el miedo normal y la fobia hace difcil su diagnstico. Debido a que el miedo es autodefinido, este probablemente representa un grupo ms heterogneo que la fobia social incluyendo los casos que pueden no

reunir los criterios de fobia social. La fobia social es una enfermedad que frecuentemente es subdiagnsticada, con frecuencia las personas con fobia social asisten a consulta cuando presentan una enfermedad comorbida

La fobia social se caracteriza por la presencia de sntomas fsicos, cognitivos y en la conducta. Entre los sntomas fsicos reportados por las personas con fobia social estn: palpitaciones, sudoracin, temblores, fogajes, nauseas y diarrea. El sntoma principal en el diagnstico de la fobia social es el miedo marcado y persistente de sentirse humillado o actuar de forma embarazosa en situaciones sociales o en las cuales se le exige un rendimiento (tabla 1). Los pacientes frecuentemente refieren que su ansiedad interfiere con su funcionamiento acadmico y laboral.

Situaciones Sociales

Situaciones Rendimiento

que

exigen

Ser introducido en grupos de extraos Encontrarse personas que tengan mayor autoridad Comer o beber en sitios pblicos Participar pequeos en grupos

Hablar en pblico Escribir en frente de otros Actuar o tocar instrumento musical publico un en

Dar un reporte a un grupo Expresar desagrado

Llegar a una fiesta Ser evaluado

Tabla 1. Hallazgos clnicos importantes de la fobia social. Miedos tpicos. Social phobia. Journal of affective disorders (2000) 61-74

De acuerdo a los hallazgos clnicos, la fobia social puede clasificarse en generalizada o no generalizada. En la Fobia Social generalizada, que es la ms debilitante, el paciente tiene temores a la mayoria de las interacciones y situaciones sociales. En la fobia social no generalizada o circunscrita, el paciente generalmente presenta miedo a la evaluacin en publico o hablar cuando el escrutinio es inevitable.

Se ha reportado que los fbicos sociales tienen un rendimiento escolar bajo, dificultades para terminar el ao escolar debido a los abandonos frecuentes y pocas veces acceden a los estudios universitarios. En cuanto a su nivel socioeconomico tambien presenta dificultades en mejorar su capacidad adquisitiva, inestabilidad laboral. Existe evidencia de que aproximadamente la mitad de los fobicos sociales permanecen solteros, divorciados o separados, el miedo es la causa de su poca sociabilidad, soledad, y la incapacidad para conseguir amigos.

El curso clnico de la fobia social tiene tendencia a la cronicidad, sin embargo las observaciones clnicas sugieren que este es variable; son necesarios ms estudios para aclarar el pronstico y el curso.

COMORBILIDAD:

La fobia social se ha asociado a otras enfermedades psiquiatritas, entre ellos la depresin, el abuso de sustancias, y otros trastornos de ansiedad. Un estudio encontr que el 59% de las personas con fobia

social presentaban fobias especificas, 49% trastorno de pnico con agorafobia, 19% abuso de alcohol y 17% depresin mayor. Es adems el segundo diagnstico asociado a pacientes que presentan otro trastorno de ansiedad. Los estudios clnicos reportan comorbilidad con trastorno depresivo mayor(40-85%), distimia(20-50%), otros trastornos de ansiedad y trastornos del uso de sustancias especialmente en los hombres. Los estudios epidemiolgicos tambin han reportado patrones de comorbilidad similares.

Debido al grado de alteracin que produce la fobia social, especialmente en el rea de las relaciones interpersonales, no es sorprendente que estos pacientes desarrollen sntomas depresivos secundarios. De igual forma la depresin y la fobia social pueden originarse de una vulnerabilidad comn. Parece haber cierta relacin entre la depresin atpica, la cual se caracteriza por la hipersensibilidad de la persona a la crtica y la fobia social en donde precisamente el paciente evita ser juzgado o evaluado (Liebowitz, 1985). La ideacin suicida tambin es un hallazgo frecuente en las personas que tienen fobia social.

La depresin mayor frecuentemente se asocia a fobia social, se han encontrado altas tasas de depresin en los familiares de pacientes con fobia social. El orden de causa efecto no es claro. La depresin puede llevar a un aislamiento social, o el aislamiento social puede llevar a una depresin. La comorbilidad de la fobia social con depresin son extremadamente incapacitantes. Lecrubier ha encontrado que cuando se encuentra esta situacin comorbida la fobia es mucho ms severa, aumentando las tasas de suicidio y la incapacidad funcional del paciente.

Los pacientes con fobia social frecuente usan alcohol. Los alcoholicos presentan un riesgo nueve veces mayor de presentar fobia social. Alrededor del 15% de las personas con fobia social han tenido

problemas con el alcohol a lo largo de sus vidas. El uso de alcohol o una sustancia adictiva durante largos periodos de tiemor pueden oscurecer los sntomas originales de la fobia social, los cuales reaparecen cuando la persona suspende el consumo de alcohol y pueden enmascarase con sntomas de abstinencia. Con respecto a esto los grupos de alcohlicos anonimos y grupos de autoayuda para pacientes con fobia social son poco efectivos, debido a que los miembros de estos grupos deben hablar de sus temas ante una audiencia.

NEUROBIOLOGIA DE LA FOBIA SOCIAL:

La comprensin de la fisiopatologa de la fobia social es poco conocida. Los avances en el conocimiento de la neurobiologa del trastorno son gracias a la respuesta presentada con el tratamiento farmacolgico, medicin de marcadores hormonales y neurotransmisores, cambios farmacolgicos y de la conducta y estudios de neuroimagen.

Mediciones en estado de reposo:

Se han realizado diferentes estudios buscando cambios hormonales, en los neurotransmisores, medidas de la concentracin de los neurotransmisores y otros marcadores buscando alteraciones, pero no han sido concluyentes. Los estudios examinando el eje hipotlamohipfisis-adrenal (Potts, 1991) no han mostrado deferencias entre los pacientes fbicos y las personas normales; de igual forma sucede con el eje hipotlamo-tiroides (Tancer, 1990).

Estudios realizados midiendo Neuropeptido Y (Stein, 1996), niveles sricos de interleukina 2 (Rapaport, Stein, 1994), densidad del

receptor 5HT2 plaquetario (chaterjee, 1997) no han encontrado diferencias cuando se comparan con grupos normales.

Se ha reportado una reduccin relacionada con la edad en el volumen del putamen, mayor que la observada en el grupo normal, pero se necesitan ms replicaciones que confirmen este hallazgo.

Tambin se ha observado con SPECT disminucin en la densidad de la recaptacion de dopamina en la regin estriatal comparado con los grupos control.

Medidas dinmicas: El estudio de los cambios dinmicos en los neurotransmisores se realiza a travs de la administracin de una sustancia que pueda ser anxiogenica. La mayora de estos cambios son los observados en los pacientes con trastornos de pnico. En un estudio la infusin de lactato de sodio produce ataques de pnico en 10 de 20 pacientes con trastorno de pnico pero solo en uno de 15 paciente con fobia social. La inhalacinde CO2 al 35% induce pnico en 13 de 18 pacientes con trastorno de pnico, 6 de 20 pacientes con fobia social y 1 de 23 sujetos control. La infusin de epinefrina produjo ansiedad en solo uno de 11 pacientes con fobia social. En otros estudios en los cuales se usan medicamentos agonistas de neurotransmisores como la fenfluramina (prueba serotoninergica), levo-DOPA (prueba dopaminergica) o clonidina (prueba noradrenergica) se ha encontrado que los pacientes con fobia social tienen un aumento del cortisol en respuesta a la administracin de fenfluramina. No se han encontrado cambios en respuesta a la administracin de clonidina y levo-DOPA.

Los pacientes con fobia social producen niveles elevados de noradrenalina en respuesta a los cambios posturales, y tienen unos niveles basales de noradrenalina ms altos que los sujetos normales. La respuesta a los ISRS, inhibidores de la MAO y los ISRSN inducen a pensar que se encuentran involucrados los sistemas serotoninergico, GABAergico y noradrenergico en la fisiopatologa de la enfermedad. Pero no es claro cual es el papel de cada uno de estos sistemas.

PAUTAS DE MANEJO

El primer paso en la farmacoterapia de la Fobia Social en el tratamiento de la fobia y un adecuado tratamiento de la depresin o de otras condiciones comorbidas que puedan estar presentes. El segundo aspecto a tener en cuenta es la escogencia de un tratamiento que sea bien tolerado debido a que este puede ser por un tiempo prolongado. Desde una perspectiva clnica la decisin de manejar los trastornos de ansiedad con medicamento involucran la relacin entre la experiencia y orientacin del mdico, las expectativas y deseos del paciente, y la severidad de los trastornos que afectan el paciente.

La fobia social generalizada es un trastorno muy incapacitante que amerita la intervencin temprana.

En la presente gua se darn pautas para facilitar el manejo de algunos de los medicamentos ms utilizados en el paciente con fobia social.

BETABLOQUEADORES

No existen muchos estudios controlados en pacientes con fobia social, pero existen casos en los cuales se han usado para sntomas especficos relacionadas con la ansiedad de rendimiento (performance). Por ejemplo una msico que va a tocar el contrabajo en una presentacin en pblico y presenta tremor. Entre las ventajas de los betabloqueadores estan sus pocos efectos adversos, especficamente en la concentracin y en la coordinacin, adems no induce dependencia. Los betabloqueadores usados son los no selectivos como el propranolol. Es conveniente solicitar un electrocardiograma, teniendo en cuenta el riesgo de bloqueos auriculoventricular.

Es recomendable dar una dosis de prueba al paciente en la casa para establecer la presencia de efectos colaterales, as no se corrern riesgos durante la situacin de rendimiento. Los betabloqueadores estan contraindicados en pacientes con asma y en los que van a participar en competencia atlticas.

BENZODIAZEPINAS:

Las Benzodiazepinas han demostrado su utilidad en la disminucin de los sntomas de la fobia social, pero las recadas son altas luego de la suspensin del tratamiento. Las limitaciones de estos pacientes son su poca utilidad en el manejo de la depresin, la restriccin legal y el potencial de abuso. El uso de Benzodiazepinas puede estar asociado con el desarrollo de dependencia. La fobia social generalmente requiere terapia por un tiempo prolongado y el papel de las Benzodiazepinas como monoterapia es controversial.

INIHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

Existen estudios que ofrecen evidencia sobre la eficacia de los ISRS.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: La terapia cognitivo conductual es la terapia que mejores progresos ha mostrado en el manejo de la fobia social. Los puntos que se manejan son: 1. presentacin del modelo de tres sistemas para el manejo de la ansiedad social (cognitivo-conductual-fisiolgico). 2. Entrenamiento en la identificacin y reestructuracin de las creencias irracionales con respecto a su funcionamiento social. 3. Exposicin a situaciones sociales en las cuales se presenta ansiedad. 4. Planes ambulatorios en los cuales se incluyen tcnicas de exposicin en vivo y cognicion. La terapia cognitivo conductual muestra mayor efectividad en las fobias no generalizadas.

FLUJOGRAMA: En el momento de ingresar el paciente a consulta, se buscan los sntomas que sugieren un cuadro clnico que corresponda a una fobia social. Luego del diagnstico se debe especificar el subtipo de fobia social, generalizada o no generalizada. Una vez clasificada se iniciara el tratamiento siguiendo las pautas de manejo. En caso de la fobia social no generalizada el tratamiento recomendado por la mayora de los expertos son los betabloqueadores previo a la exposicin de la situacin fbica. Es importante realizar un tratamiento en casa para observar los efectos colaterales que le puede ocasionar el betabloqueador, y as evitar su aparicin cuando este expuesto a la situacin pblica. Adems, iniciar manejo cognitivoconductual que ha demostrado especial eficacia en este subtipo de fobia social. Si el diagnstico es de fobia social generalizada, el tratamiento recomendado es el manejo psicofarmacolgico instaurando terapia cognitivo-conductual y farmacolgica. Los medicamentos ms ampliamente usados son los ISRS. En caso de no responder al tratamiento, se debe remitir al paciente, a una valoracin especializada en el tercer nivel.