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HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD BICENTENARIO DE LA

INDEPENDENCIA
HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Ortiz Ventura Marcelina SEXO: Femenino

EDAD: 88 años TIPO DE INTERROGATORIO: Mixto

ESCOLARIDAD MÁXIMA: No aplica, refiere no haber entrado a la escuela

OCUPACIÓN: Ama de casa
ESTADO CIVIL: Casada
FECHA DE NACIMIENTO: 12/07/1932
LUGAR DE NACIMIENTO: Tultitlán, Edo. De México
NACIONALIDAD: Mexicana
DOMICILIO: Calle Dalia, Mza 176, Lte 14,Tultitlán, Edo. De México
RELIGIÓN: Católico
RESPONSABLE DE LA PACIENTE: Enrique Saucedo Ortiz (parentesco hijo)
TELEFONO: 5513378155
CAMA: 411
SERVICIO: Cardiología
ELABORÓ: Estudiante de 8vo semestre de medicina Palacios Martínez Renato Alberto
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/02/20

Abuelo materno: Interrogado y negado

Abuela materna: Interrogado y negado
Madre: Finada a los 70 años por traumatismo cráneo encefálico
ANTECEDENTES con diagnóstico de diabetes mellitus 2 sin tratamiento
HEREDO Padre: Finado a los 80 años por causas que desconoce pero que
FAMILIARES refiere haber tenido diagnóstico de diabetes mellitus 2
Hermanos: 4 hermanos con el diagnóstico de diabetes mellitus 2
en tratamiento, niega diagnóstico de hipertensión arterial
Hijos: 4 hijos aparentemente sanos

ANTECEDENTES
PERSONALES NO Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios,
PATOLOGICOS adecuadamente iluminada y ventilada, en donde habitan 2
personas y cuenta con 2 habitaciones y 2 baños. Zoonosis
negativa. Limpieza de hogar diario, lavado de ropa de cama cada
8 días, lavado de manos adecuado, lavado de dientes 3 veces
por semana, baño cada 3 días y cambio de ropa diario cada 3
días. Ciclo circadiano de 5 horas las cuales no son reparadoras
únicamente interrumpidas por nicturia hasta en 2 ocasiones
 diarias sin sintomatología irritativa.
Al día realiza 3 comidas con 2 colaciones
Frutas 7/7 Verduras 7/7 Carnes rojas 1/7 Carne blanca 1/7
Legumbres 7/7 Cereales 2/7 Leche 7/7 Refresco 0/7
Frituras 0/7 Dulces 3/7 1000 ml de agua diario
Grupo sanguíneo: desconoce

ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: diabetes

mellitus 2 de 2 años de evolución en tratamiento con metformina
½ tableta por las mañanas después de cada desayuno
Hipertensión arterial de 2 años de evolución en tratamiento con
losartán, 1 tableta diaria al medio día
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Interrogados y
negados
QUIRURGICOS: Cirugía por glaucoma en ojo izquierdo hace 6
ANTECEDENTES
años con leve mejoría de visión sin complicaciones aparentes
PERSONALES
TRANSFUSIONES: Interrogadas y negadas
PATOLÓGICOS
TRAUMATISMOS: fractura de radio y cúbito hace 19 años que
no requirió cirugía, solo inmovilización con yeso por 3 semanas
sin complicaciones
ALERGICOS: Interrogados y negados
TOXICOMANIAS: Alcoholismo positivo a razón social de inicio a
los 40 años, sin llegar al estado de embriaguez.
Tabaquismo interrogado y negado
OTROS: Interrogado y negado

Edad de aparición de caracteres sexuales: 12 años

Menarca: 11 años FUM: A los 40 años TRH: No requirió
ANTECEDENTES IVSA a los 18 años NPS: 1 (esposo actual) MPF: Ninguno
ANDROLÓGICOS Pap: Hace 2 años refiere resultados normales Colposcopía:
Hace 2 años refiere resultados normales Mastografía: No se ha
realizado previamente dicho estudio

PADECIMIENTO
ACTUAL Inicia padecimiento actual con 2 años de evolución presentando
cefalea en región frontal tipo opresivo 5/10 en la escala de EVA
que no mejoraba con toma de paracetamol, acúfenos y fosfenos,
mareos sin llegar al vómito. Refiere estos episodios 1 vez cada
mes, sin desencadenante aparente, la sintomatología no duraba
más de 2 horas y disminuía con el reposo, sin embargo el
4/02/2020 refiere que comenzó en la tarde con misma
sintomatología previamente mencionada pero más intensa,
acompañada de pérdida de la fuerza, ataque al estado general,
parestesias generalizada en extremidades superiores e inferiores
 y síncope de corta duración, familiar refiere que fue de 1 minuto.
Se ingresó a urgencias donde reportan los siguientes signos
vitales:
FC: 20 lpm FR: 6 rpm TA: 76/42 Glucosa: 226

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS
Nausea, mareos, resto interrogado y negado
GENERALES

Refiere pérdida de la fuerza muscular, trastorno del estado de

conciencia, cefalea en región frontal, niega convulsiones,
movimientos anormales, temblores, parálisis, diplopía,
NEUROLÓGICO
escotomas, incontinencia urinaria ni perdida de la fuerza de
esfínteres

Refiere parestesias, acufenos y fosfenos. Niega disnea, cianosis

CARDIOVASCULAR periférica y central, palpitaciones, dolor precordial, claudicación
intermitente

Niega disnea, cianosis, tos, rinorrea, otalgia, otorrea, disfagia,

RESPIRATORIO
disfonía, hemoptisis, expectoración

Niega poliuria, polidipsia, polifagia, aumento o pérdida de peso,

ENDOCRINO alteraciones en la alimentación, intolerancia al frío o calor,
cambios de humor sin desencadenante previo, pérdida de cabello

Refiere nausea sin llegar al vómito. Niega queilitis, gingivitis,

DIGESTIVO aftas, sialorrea, bruxismo, disagia, pirosis, dolor abdominal,
regurgitación, eructos.

Niega dolor renal, uretral, vesical, ureteral por interrogatorio de

las características de la micción aparentemente normales; niega
GENITOURINARIO
disuria, poliuria, tenesmo ni pujo vesical, hematuria, piuria,
coluria, incontinencia urinaria

Refiere pérdida del estado de fuerza generalizada. Niega

MUSCULO
artralgias, artritis, deformaciones articulares y óseas, limitación en
ESQUELÉTICO
los arcos de movimiento, mialgias ni alteraciones de la marcha
 Niega presencia en las últimas semanas de manchas, vesículas,
TEGUMENTARIO ampollas, pústulas, abscesos, pápulas, costras, escara,
ulceración

EXPLORACIÓN FISICA

TEMPERATURA CORPORAL: 36.7°C

F.R: 13 rpm
SIGNOS VITALES FC: 65 lpm
TA: 130/70 mmHg
PULSO-OXIMETRIA: 99%

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente femenino con edad aparente a la cronológica, orientado

INSPECCIÓN a las 3 esferas, cooperadora, se encuentra postrada en camilla
GENERAL con actitud libremente escogida, sin facies características,
conformación adecuada e íntegra, regular higiene.

Cráneo: normocéfalo, sin deformaciones visibles, cabello blanco

implantado regular sin alteraciones visibles
Ojos: pupila izquierda anisocórica, pupila derecha isocórica,
normoreflexicas
Nariz: narinas permeables con cornetes en ciclo, hiperémicos sin
CABEZA Y datos de obstrucción nasal
ÓRGANOS DE Oído: implantación adecuada sin malformaciones evidentes en
LOS SENTIDOS pabellón auricular, no se realizó exploración armada porque no
se contaba con otoscopio
Boca: simétrica, mucosa oral con regular hidratación, sin datos de
hipertrofia amigdalina, presencia de placas dentarias en
segundos molares, con presencia de halitosis, sin datos de
queilosis

Corto, cilíndrico, con tráquea central y móvil, pulso carotideo

presente, adenomegalias no palpables, presencia de colocación
CUELLO
de marcapasos en vía supraclavicular derecha sin datos de
infección, no doloroso a la palpación

TORAX
Normolíneo y simétrico, movimientos de amplexión y
amplexación sin anormalidades, área cardíaca rítmica, de baja
intensidad y tono, campos pulmonares con adecuada ventilación
sin presencia de estertores o algún agregado, murmullo vesicular
 presente, no se integra síndrome pleuropulmonares

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y

depresible, no doloroso a la palpación superficial, a la palpación
ABDOMEN profunda signo de Murphy negativo, Desjardins y Orlowski
positivo , con peristalsis presente, a la percusión sonido mate en
marco cólico y sin datos de irritación peritoneal.

Miembros pélvicos con cambios en coloración ocre, con

resequedad de mucosas, presencia de costra en miembro pélvico
derecho a la altura del maléolo interno, eutróficas, fuerza 3/5,
EXTREMIDADES
simétricas, con sensibilidad ligeramente distorsionada en
baralgesia y estesia, sin presencia de edema, llenado capilar en
miembros pélvicos de 3 segundos

PARACLINICOS

ECG: Se le realizó un electrocardiograma al ingreso a urgencias

el 04/02/2020 (Anexo 1) que reporta ser asinusal, arrítmico, con
frecuencia cardiaca de 11 latidos por minuto, sin datos de infarto
agudo al miocardio, se encuentra en todas las derivaciones una
disociación aurículo ventricular que corresponden a un bloqueo
auriculoventricular grado III
GABINETE
Se le realizó otro electrocardiograma el 05/02/2020 posterior a
colocación de marcapasos (Anexo 2) donde reporta ser un ecg
sinusal, rítmico, con frecuencia cardiaca de 60 latidos por
minutos, no se observan…característico del marcapasos, por lo
que podemos decir que el ritmo que actúa es el autónomo de la
paciente

LABORATORIOS
LABORATORIOS 04/02/20

BH: Leucocitos 9.54 Neutrófilos 63.70 Linfocitos 30.30

Monocitos 2.4 (B) Eosinofilos 2.8 (B) Eritrocitos 4.21
Hemoglobina 13.38 Hto 40.12 RDW 12.38 MCV 88.60
MCH 29.10 Plaquetas 269

QS GLU 273 (A) NITROGENO UREICO 42 (A) UREA 89.88 (A)

CREAT 1.69 (A)
 ELECTROLITOS SÉRICOS: Sodio 125.5 Potasio 5.4 (A) Cloro
96.2 (B)

PERFIL DE ENZIMAS HEPÁTICAS: Creatinin cinasa 94 UI/L

Creatinin cinasa MB 39 UI/L (A) AST 41 UI/L (A) DHL 186 UI/L

PERFIL DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO

AST 41 UI/L (A) ALT 17 UI/L DHL 186 UI/L FA 117 UI/L
PROT TOTALES 6.1 g/dL ALBUMINA 3.8 g/dL GLOBULINAS
2.3 (B) BT 0.32 mg/dL BD 0.11 mg/dL BI 0.21 mg/dL

TROPONINA ALTA SENSIBILIDAD 4.3 mg/dL

EGO ASPECTO turbio pH 5.0 GLU negativo BILIRRUBINA

negativo CETONAS negativo PROTEINAS negativo
HEMOGLOBINA 0.200 mg/Dl NITRITOS positivos
LEUCOCITOS incontables BACTERIAS abundantes
CILINDROS GRANULOSOS 2-3 x campo

En los laboratorios de podemo observar por la química sanguínea

que la paciente se encontraba en un estado de hiperglicemia y
afectación a nivel renal, una enfermedad renal aguda que
asociado con el EGO podemos decir que es una muestra
patológica. Con los electrolitos séricos podemos decir que la
paciente cursa con un desequilibrio hidroelectrolítico de
predominancia a la hiperkalemia leve e hipercloremia. Resto de
los laboratorios se podrían considerar dentro de los parámetros
normales

PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA
SINDROMÁTICO No se asocia ningún síndrome

El bloqueo aurículo-ventricular completo está presente en el 13% de los

infartos agudos de miocardio de cara inferior. Sin embargo considero
ETIOLÓGICO que la etiología del bloqueo se asocia a la hipertensión arterial, que a
pesar de haber sido diagnosticado hace 2 años, no sabemos con
certeza cuánto tiempo estuvo sin tratamiento farmacológico

Bloqueo auriculoventricular completo + diabetes mellitus 2 +

NOSOLÓGICO hipertensión arterial + enfermedad renal aguda + desequilibrio
hidroelectrolítico
 Con base en el  cuadro clínico, podría considerarse una
enfermedad del nodo sinusal. Ambas están asociadas al síncope
DIFERENCIAL cardiogénico y la presencia de crisis de Stoke Adams. De estas
se podrán diferenciar una del otro por criterios de ritmo sinusal
dentro del electrocardiograma. 

PLAN DE SEGUIMIENTO

Farmacológico: Se le recomienda suprimir el uso de

medicamentos calcio antagonistas. Se conoce que la acción de
diferentes fármacos con efecto directo o indirecto sobre el nodo
AV o sobre el sistema nervioso autónomo o ambos. Es
FARMACOLÓGICO
característico el efecto de la digoxina por incremento del tono
Y NO
FARMACOLÓGICO vagal o los beta-bloqueadores por disminución y bloqueo del tono
simpático. Ambos grupos pueden causar bloqueo AV de I y ii
grado tipo I. Los calcios antagonistas y antiarrítmicos disminuyen
directamente la conducción en el nodo AV

No farmacológico: En pacientes con bloqueo AV de 3er grado

sintomático, como lo refirió el paciente, está indicado el uso de
marcapasos transitorio o marcapasos definitivo.
 

El bloqueo AV de III grado está habitualmente asociado con un

mal pronóstico por alta susceptibilidad al síncope bradiarritmia
(40-60% ) o taquicardia ventricular. Una vez, colocado el
marcapasos, el pronóstico del paciente tiende a mejorar y
durante las primeras horas del marcapasos se debe observar si
PRONOSTICO estimula, por lo que en el trazo del electrocardiograma, se
traduce como un bloqueo de rama izquierda por el la acción de la
descarga sobre la rama del sistema de conducción,
posteriormente, se debe de hacer un control y revisión del
marcapasos.
Se debe revisar el umbral del marcapasos una vez a 3er mes de
haberlo colocado, y despues citarlo anualmente para la
valoración del marcapasos,

Bibliografía:
1. 1. Alfonso F, Segovia J, Heras M, Bermejo J. Revista Española De Cardiología 2006 
Actividad, difusión e impacto científico. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1339-44. Medline.
2. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the
diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:2631–71.