María del Carmen Quiroz

Fonoaudióloga

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO FONADOR Y SUS PARTES CONSTITUTIVAS

La producción vocal es el resultado de la compleja interacción de los sistemas neuromuscular, respiratorio,

auditivo, endocrino, resonancial y articulatorio. Con la coordinación de los subsistemas neurológicos central y
periférico. (Farías, 2007)
Los sistemas netamente de producción vocal son: Subsistema respiratorio, subsistema emisor (laringe, cv),
subsistema resonancial (tracto vocal).

Aparato Respiratorio
En cualquier disfonía se dará importancia a la readaptación del mecanismo respiratorio puesto en función de los
sonidos, ya que su función secundaria (la primaria es proporcionar oxigeno a los tejidos) es proveer el soplo
necesario para distintas producciones como toser, silbar, hablar, cantar y gritar.
- Inspiración: En la inspiración la laringe desciende y se ensancha, la caja torácica aumenta de tamaño y
pulmones se expanden. Músculos responsables son el diafragma, que es el más importante (inervado por
el n. frénico), músculos intercostales externos y contracción de músculos infrahiodeos (que llevan la laringe
hacia abajo). Pacientes disfónicos usan musculatura accesoria para forzar entrada de aire como músculo
ECM, pectoral mayor y menor, escalenos, serratos.
- Espiración: Participan intercostales internos y músculos abdominales

Requerimiento básico para hablar o cantar es prologar la fase espiratoria a diferencia de lo que creen los pacientes.
Tipo respiratorio requerido es el costodiafragmático pero el abdominal también es aceptable, dependiendo de los
requerimientos vocales del paciente.

Sistema fonatorio
Músculos extrínsecos: Se insertan en el hueso hioides y van hacia laringe, con su contracción la desplazan
verticalmente durante la deglución y el habla
1. Suprahioideos “Dígalo con estilo mi general” (digástrico/constrictores faríngeos/ estilohioideo /
milohioideo / genihioideo). Este grupo muscular al contraerse descienden la mandíbula para masticación y
fonación.La contracción de la parte anterior de este grupo muscular (el milohioideo, el vientre anterior del
digástrico, y el genihioideo) lleva a la laringe hacia delante. La contracción del vientre posterior del
digástrico y del estilohioideo produce un movimiento hacia atrás y hacia arriba del hioides y la laringe. El
constrictor superior y medio se pueden considerar suprahioideos: el constrictor medio e inferior se
contraen en deglución y así elevan la laringe; y e constrictor superior rodea la parte superior del tracto
vocal en la región de la naso y orofaringe, pegado a cráneo y mandíbula, su función es reducir la faringe para
transportar bolo alimenticio a esófago (en “voz” cumple función de garganta abierta cuando se relajan los
constrictores siendo facilitadores resonanciales.
2. Infrahioideos “Este hombre está tirado” (esternohioideo/omohioideo/esternotiroideo
/tirohioideo). La contracción de estos músculos, salvo el tirohioideo, produce descenso de la laringe, lo que
alarga el tracto vocal. La contracción de tirohioideo produce acortamiento en la distancia entre hueso
hioides y cartílago tiroides. Si el tiroides está fijo por acción de otros músculos su, contracción produce
descenso del hioides. Si es el hioides el que está fijo por acción de músculos suprahioideos, la contracción
del tirohioideo aumenta la distancia entre los cartílagos tiroides y cricoides (sobre todo por delante)
influyendo en la longitud y tensión de las cuerdas vocales, por lo que contribuye al control del tono de la
voz.

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Inervación:
- N. Trigémino (V): milohioideo y digástrico (vientre anterior)
- N. Facial (VII): digástrico (vientre posterior) y estilohioideo
- N. Hipogloso (XII): genihioideo y todos los infrahioideos

Músculos intrínsecos
1. Cricoaritenoideo lateral (CAL): Traccionar la apófisis muscular del aritenoides hacia delante desplazando el
aritenoides medialmente, juntando las cuerdas. Los ms. interaritenoideo y crico-aritenoideo lateral
trabajan juntos juntando las cuerdas vocales.
2. Tiroaritenoideo (TA): Músculo vocal. Compuesto por dos fascículos, el fascículo profundo (TA interno o
vocal) y superficial (TA externo). Su contracción es isométrica.
3. Interaritenoideo o aritenoideo transverso: Único músculo impar. Dos porciones: transversa y oblicua. Su
función es la aducción cordal
4. Cricotiroideo (CT): Posee dos fascículos, o haces, El más medial es de disposición vertical y se inserta en la
cara interna del borde inferior de la lámina tiroidea. El haz lateral se dirige hacia arriba y atrás fijándose en
el margen anterior del cuerno inferior del tiroides. Su contracción aproxima los cartílagos tiroides y
cricoides por delante, especialmente subiendo el cricoides, de manera que aumenta la distancia entre el
cartílago tiroides y la apófisis vocal del aritenoides. Al contraerse tensa las cuerdas vocales lo que a su vez
produce adelgazamiento de estas. Estos cambios permiten la vibración más rápida de

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las cuerdas lo que se asocia a la percepción de un tono más elevado. Su contracción es isotónica.
5. Cricoaritenoideo posterior (CAP): Único que abduce las CCVV. Se origina en la cara posterior del cartílago
cricoides y se inserta en la apófisis vocal del cartílago aritenoides, al contraerse desplaza la apófisis vocal
de ambos aritenoides hacia atrás abriendo la glotis

Esqueleto laríngeo
- Cartílago tiroides: El más grande de la laringe. constituido por dos láminas que se unen formando en la
línea media un ángulo diedro con arista anterior de unos 90° en los hombres y unos 120° en las
mujeres.
- Cartílago cricoides
- Cartílagos aritenoides: El ángulo más anterior de la base aritenoidea constituye la apófisis vocal que sirve de
inserción a la parte posterior de la cuerda vocal membranosa. El ángulo

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más lateral, es la denominada apófisis muscular, y sirve de inserción a los músculos

cricoaritenoideos lateral y posterior.
- Cartílagos corniculados
- Cuneiformes
- Epíglotis: Por su flexibilidad asegura el cierre de la vía aérea durante la deglución dirigiendo los alimentos
líquidos y sólidos hacia la hipofaringe y el esófago.
- Hioides: Único hueso del cuerpo humano que no articula con ningún otro. Suspendido entre el cráneo y el
tórax por los músculos suprahioideos e Infrahioideos permitiéndole un movimiento vertical. Ubicado a la
altura de la tercera y cuarta vértebra cervical, su importancia es:
➢ Su fijeza relativa es necesaria para movimientos de columna cervical, cabeza y mandíbula
➢ Influye en la buena colocación y funcionamiento lingual
➢ Influye en el buen funcionamiento de la respiración
➢ Influye en el buen funcionamiento de la fonación y voz

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Articulaciones
1. Articulación cricoaritenoidea: Permite que el aritenoides pueda realizar dos tipos de movimientos:
deslizamiento y báscula. Sin embargo, la laxitud de la capsula articular permite un tercer movimiento:
rotación. Los deslizamientos sobre el margen superior del cartílago cricoides pueden ser hacia afuera, lo
que provocará la abducción de los pliegues vocales y con ello el cierre de la glotis, o hacia adentro y
provocar la aproximación o aducción de los pliegues vocales y con ello el cierre de la glotis. El primer
movimiento está al servicio de la respiración y el segundo al de la protección o fonación.
La basculación puede ser hacia adelante (anterior), disminuyendo la tensión del ligamento vocal y de los
pliegues vocales, y hacia atrás (posterior), tensando los pliegues vocales. Además en el primer movimiento
se producirá cierre de la glotis y en el segundo se producirá apertura.
Los movimientos de rotación se han considerado de poca importancia.
A causa de intubaciones traqueales puede haber luxación o subluxación de esta articulación.

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2. Articulación cricotiroidea: Entre las superficies articulares en las astas inferiores del tiroides y las caras
laterales del cartílago cricoides. Funcionalmente, ambas articulaciones trabajan juntas (derecha e
izquierda) provocando dos tipos de movimientos: báscula o giro que aumentan o disminuyen la tensión de
los ligamentos y de los pliegues vocales y de deslizamiento que permite el incremento de la tensión del
ligamento y de los pliegues vocales.

Anatomía de la Cuerda vocal

Desde el punto de vista de la función vocal, el concepto más importante, en relación con la estructura de las cuerdas,
es que son vibradores de varias capas como propuso HIRANO en 1974.

Los pliegues vocales se dividen en 5 capas histológicas y 3 capas funcionales.

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La cuerda vocal está compuesta por una membrana mucosa y el musculo vocal. La mucosa comprende el epitelio
y la lámina propia (LPS). El epitelio es escamoso estratificado en el borde de la cuerda. La l.p. se divide en tres capas:
superficial, intermedia y profunda.
La capa superficial corresponde al denominado espacio de Reinke, es laxa y flexible y semeja una masa degelatina.
En la intermedia predominan las fibras elásticas, mientras que la profunda está constituida por fibras colágenas.
Denominamos ligamento vocal a la estructura que comprende las capas intermedia y profunda de la LP. De manera
que el tejido de la LP es más rígido cuanto más cerca esta del musculo. El músculo vocal constituye el cuerpo principal
de la cuerda vocal. Desde el punto de vista mecánico estas cinco capas descritas anteriormente pueden agruparse
en tres: (a) una cubierta formada por el epitelio y la LP superficial, (b) una zona de transición (ligamento vocal)
compuesto por la LP intermedia y la LP profunda y (c) el cuerpo constituido por el músculo vocal.

Teorías que explican su vibración y ciclo vocal

El mecanismo fonatorio podemos considerarlo un sistema en equilibrio entre las fuerzas de entrada y la resultante
de salida, y controlado por:
- Las propiedades mioelásticas y aerodinámicas de los tejidos y flujos de aire
- La adecuada relación entre el cuerpo y la cubierta de las cuerdas vocales para la producción de la onda
mucosa vocal.
- La interferencia del tracto vocal sobre la señal glótica

Teoría fuente -filtro: La señal de excitación de la laringe es una señal periódica compleja rica en armónicos. La señal
pasa a través del tubo del TV y es modificada según la respuesta frecuencial del tubo al sonido original. EL TV solo
genera cambios en la amplitud de los armónicos, por lo que nunca afecta al tono o frecuencia del sonido.
Teoría mioelástica-aerodinámica: Enunciada por Van den Berg en 1958, se basa en dos principios para explicar la
producción vocal:

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- La frecuencia de vibración de las cuerdas vocales depende de: 1) factores propios de los tejidos de la
cuerda vocal: su masa y su elasticidad, y 2) de la fuerza aportada por la presión subglótica.
- El mantenimiento de la vibración de las cuerdas vocales depende de fuerzas que se explican por el efecto
Bernoulli.

El aspecto mioelásticose refiere sobre todo al control neuromuscular de la tensión y elasticidad de las cuerdas
vocales en la fonación. Durante la aducción las cuerdas vocales deben permanecer contraídas y tensas. La masa y
tensión de las cuerdas vocales son factores fundamentales que contribuyen a regular la velocidad (frecuencia
fundamental) de la modulación de la corriente aérea durante la fonación. La estructura morfológica de las cuerdas
vocales es muy importante para controlar la tensión de estas.

El modelo cuerpo-cubierta:enunciado por Hirano en 1974 complementa perfectamente este aspecto mioelástico
del ciclo vocal. Los tejidos de las cuerdas vocales tienen doscapas principales con propiedades mecánicas bastante
diferentes:
- La cubierta (epitelio y capa superficial e intermedia de la lamina propia) es una estructura flexible, elástica
y no muscular (por tanto no contráctil).
- El cuerpo (capa profunda de la lamina propia y fibras del músculo tiroaritenoideo) es una estructura mas
rígida y tiene propiedades contráctiles activas que permiten ajustar la rigidez y la concentración de la
masa.
La tensión general efectiva de las cuerdas vocales depende del acoplamiento de la cubierta al cuerpo ajustable
que se ve afectado por la contracción muscular. Durante la contracción aislada del musculo tiroaritenoideo, el
cuerpo se tornorigido por el acortamiento del musculo, en tanto que la cubierta se vuelve más laxa y flexible.

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EVALUACIÓN DE LA VOZ
Exploración clínica de la voz
Se evalúa la función vocal a través de:
a. Anamnesis
b. Examen estomatognático y evaluación corporal
c. Evaluación respiratoria
d. Grabación de la voz para posterior análisis (vocales sostenidas y habla conectada), filmación si fuera
posible. Se repiten las grabaciones a la mitad y a fin del tto.
e. Evaluación perceptual y acústica de parámetros vocales
f. Evaluación de habilidad fonatoria

Parámetros no locutivos Parámetros locutivos

Postura Tono
Tonicidad laríngea Intensidad
Respiración Timbre
*Dentro del tono se encuentra la extensión tonal (sin comodidad), tesitura (tonos cómodos), quiebres tonales.

Dentro de los parámetros locutivos se evalúa también:

- el ataque vocal
- la colocación (que tiene que ver con la resonancia o timbre de la voz)
- el mordiente o brillo, el cual depende de la configuración glótica de las CCVV y puede ser opaco (pocos
armónicos) o brillante (muchos armónicos)
- el color de la voz que depende del TV el cual puede ser claro (retracción y ascenso laríngeo) u oscuro
(descenso y protrusión labial)

Debe determinarse:
a. La causa del problema
b. Severidad
c. Posible programa terapéutico
d. Pronóstico

Historia clínica o anamnesis

Importante a saber en la anamnesis:
- Desde cuándo presenta disfonía y si todo el tiempo o en determinados momentos, relacionando la
alteración con esfuerzos vocales. ayuda saber si la alteración es mayor al despertarse o por el contrario
aumenta a lo largo del día; en el primer caso suele ser debida a una alteración con acúmulo de secreciones
poco fluidas (RFL) y en el segundo puede ser por una inflamación moderada, que desaparece parcialmente
durante el silencio del sueño, o por fatiga vocal. Cuando la voz no varía nada a lo largo del día es que la
lesión es muy evidente o está bien establecida. Si el paciente es capaz de relacionar la patología con un
instante determinado es posible que haya habido un abuso vocal muy intenso en ese momento (grito).

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- Es necesario preguntar por la actividad laboral, o por el hábito vocal, relacionándolo con el número de horas
que el paciente está hablando diariamente; por lo general, hablar más de dos horas diarias, sin una buena
técnica, puede ser motivo para que aparezca alguna alteración vocal.
- El entorno sonoro donde el paciente desempeña su actividad es trascendente; sin darnos cuenta elevamos
el volumen de la voz por encima del ruido ambiente. Cuando se habla por encima de 75 dB es más fácil que
se produzca una lesión vocal, o al menos ésta aparece en menos tiempo.
- Afectan significativamente el funcionamiento vibratorio vocal: los ambientes secos o con poca humedad
producen un contacto vocal no amortiguado que facilita la aparición de patología (en los aviones la
humedad ambiente no llega al 10%); el humo del tabaco, bien directo o pasivo, actúa negativamente
mediante tres mecanismos: irritación, sequedad y metaplasia mucosa. La polución ambiental tiene
efectos negativos sobre la mucosa de forma muy semejante a la del tabaco. El aire acondicionado actúa
negativamente produciendo sequedad o irritación por disminuir la humedad ambiental o por cambios
bruscos de la temperatura.
- RFL: Paciente refiere como pirosis, dolor retroesternal, irritación faríngea con los eructo (regurgitaciones)
o por otro lado tenemos los signos indirectos de irritación laríngea entre el que destaca la paquidermia
interaritenoidea, pudiendo añadirse la irritación aritenoidea.
- Las personas con un carácter extrovertido, muy comunicativas, con tendencia al liderazgo, son más
proclives a padecer lesiones vocales por abuso o mal uso vocal. dato importante por el que siempre hay
que interesarse es la necesidad de aclaramiento vocal, o lo que es lo mismo: el carraspeo continuado. El
carraspeo indica la existencia dsecreciones continuas en las cuerdas. Cuando existe una alteración vocal e
una de las primeras cosas que ocurre es el acúmulo de secreciones en la zona alterada por un cambio en el
patrón de vibración, y que a la vez sirve como mecanismo protector.
- Medicación que toma el paciente: pues en muchas ocasiones se puede dar una sequedad importante de
la mucosa del tracto vocal o un aumento en la consistencia del moco; esto se produce cuando se toman
antihistamínicos, hipotensores y vitamina C a dosis altas. En general, la sequedad mucosa está producida
por todos los fármacos simpaticomiméticos y parasimpáticolíticos. El uso de anticonceptivos orales puede
facilitar la aparición de lesiones derivadas de vasodilatación mucosa. La medicación psicotropa altera el
control sobre la emisión vocal, produciendo, así mismo, una gran sequedad.

Examen estomatognático
Se buscan alteraciones de forma o tonicidad que puedan interferir en la dinámica de la fonación. Se observa en
reposo y durante el habla. Las posibles alteraciones son:
- Labios hipotónicos, respiración bucal
- Lengua en reposo fuera de la boca, hipotónica o hipertónica en sus movimientos
- Falta de dientes, prótesis, alteraciones oclusales, mordida apretada
- Paladar duro ojival o muy plano
- Velo corto o largo en reposo, falta de cierre VF en sonidos orales
- Mandíbula sin movilidad o problemas ATM

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- Posición laríngea inadecuada en reposo ya sea lateral o vertical, o fija en fonación o con movimientos
ascendentes
- Deglución atípica

Evaluación corporal
- Postura, gestos y forma de expresarse: postura y movimientos cervicales, buscar alineación: MALAR-
ESTERNAL-PUBIS.
- Músculos de cintura escapular, laringe, cara y pecho. Observación y palpación (búsqueda de contracturas
en el cuello, laringe, evaluación de bascula laríngea y craqueo laríngeo, hiperextensión cervical, músculos
faciales tensos, hombros encogidos, postura encorvada, lordosis, cifosis, etc).
- Una postura corporal desviada reduce la flexibilidad de los patrones respiratorios y resulta en una reducción
y compresión del TV

Valoración subjetiva
Objetivo de la valoración subjetiva: atribuir unas cualidades a la voz y tratar de relacionarlas con la patología y el
grado de lesión.
Esta valoración psicoacústica se conoce con el nombre del acrónimo GRBAS, que corresponde a: G-Grade (grado),
R-Rough (rasposa), A-Astenic (asténica), B-Breathy (Aérea), S-Strain(Tensa).
Cada uno de los apartados se valora en una escala de 4 puntos (O = normal, 1 = ligero, 2
=moderado, 3 = severo).
- G: grado general de afectación de la voz
- R:indica si la voz es ronca. Dentro de la confusión semántica quehay en la valoración psicoacústica de la
voz, la denominación que se emplea para expresar lairregularidad o defecto de la vibración (rozamiento),
e incluso la ausencia de vibración, es la másconfusa. La ronquera corresponde a este defecto de vibración.
Decimos que la voz es ronca cuando escuchamos aspereza + soplocidad.
- B: correspondería a voz soplada, que se produce por escape de aire entre las cuerdas vocales. El caso
más llamativo lo tenemos en la parálisis laríngea o en la voz resultante poco después de una
cordectomía.
- A:sería el grado de astenia o fatiga y debilidad de la voz. Correspondería a la incapacidadpara fonar
durante periodos largos de tiempo sin cambiar el timbre vocal; es decir, en la fatiga vocal haydolor o
molestia laríngea acompañada de cambio en el timbre vocal, de forma que la voz se percibe másgrave.
Cada persona tiene su límite, pero oscila entre 80 y 120 minutos de habla continua. El tono, comohemos
dicho, se hace más grave y la dicción es más monótona, perdiendo flexibilidad. Además de tenersu origen
en el uso prolongado de la voz puede ser debido a astenia generalizada; de hecho, ensituaciones de
debilidad corporal hay una voz débil, apagada, sin apoyo (atributos que quieren significarpérdida de
presión subglótica). Ciertas enfermedades neurológicas como la miastenia, esclerosismúltiple, ELA o
Parkinson se manifiestan inicialmente con debilidad de la voz.
- S:voz tensa. Esta interpretación psicoacústicacorresponde al fenómeno de la hiperfonación o tensión
excesiva de la laringe. La contracción excesiva esel origen de muchas lesiones hipertróficas del borde libre
de las cuerdas. Se aprecia contracción de los músculos del

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cuello, en todos los pacientes que presentan voz constreñida o tensa existe una contracciónexcesiva de
la supraglotis, bien en sentido antero-posterior, lateral o en ambos.

Es usada también otra escala llamada RASAT, que también se valora de 0 a 3, donde: R: ronquera
(aspereza + soplo)
A: aspereza S:
soplo
A: astenia T:
tensión

Evaluación respiratoria
- Tipo respiratorio en reposo y fonación
- Modo respiratorio en reposo y fonación
- Control espiratorio TME
- CFR
- Apoyo respiratorio sensación de inspiración durante espiración, se requiere postura correcta, control
espiratorio, tipo respiratorio bajo y CFR.

Evaluación de habilidad fonatoria o emisión

TMF
El tiempo máximo de fonación consiste en pedirle al paciente que pronuncie una vocal, generalmente la /a/ ó la
/e/ durante todo el tiempo que pueda, tras una inspiración profunda, a un volumen y a una frecuencia, cómodas.
Es conveniente realizar la prueba 3-4 veces y tomar el mejor tiempo. Los valores normales son muy variables y
esto hace que se le un valor relativo. Clínicamente tiene mucho valor cuando no alcanza el mínimo de 10 segundos.
Los valores normales varían en función del sexo y la edad. Según Hirano (1981) los varones tienen un TMF medio
de 25-35 segundos y las mujeres de 15-25 segundos. En los niños es de 10 segundos aproximadamente.
Clínicamente unos valores del TMF /a/ por debajo de 10 segundos se deben considerar patológicos. En las
personas mayores de 65 años existe una disminución global de la capacidad pulmonar así como una pérdida de la
eficiencia glótica, lo que conlleva, a una disminución del TMF.
La mayoría de las disfonías tiene una disminución del TMF, especialmente aquellas disfonías que están producidas por
una incompetencia del cierre glótico.
Cuando el paciente emite un sonido vocal las variaciones del tiempo de emisión vienen determinadas por la
capacidad pulmonar, la intensidad del sonido y la eficiencia glótica.
De esta forma podemos asociar disfonía a disminución del TMF, siendo la parálisis laríngea la que lo presenta en mayor
proporción, seguida de los sulcus y los nódulos/pólipos. Shigemori (1977).

Índice S/Z o S/E

Es el índice fonorespiratorio. Y es el cociente entre el TMF para la /s/ y el TMF para la /e/. Tratamos de conseguir
un TMF /s/ mayor o igual que TMF /e/. El índice s/e tiene como finalidad relacionar las funciones pulmonar y laríngea.
Un TMF /e/ corto puede tener un sentido engañoso pues puede significar tanto una capacidad pulmonar pobre
como una incompetencia glótica. En 1977 Boone introdujo el índice s/z sugiriendo que los individuos normales
deberían ser capaces

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de mantener la vocalización (/z/ ó en nuestro caso la /e/) durante un periodo de tiempo igual o ligeramente menor
al mantenido durante la espiración controlada sin vocalización (/s/). Este cociente debería ser de
aproximadamente 1.
El razonamiento de la prueba consiste en que si el sistema respiratorio está afectado y la laringe es normal debería
haber una reducción semejante en el tiempo del aire espirado sin fonación (/s/) que con fonación
(/e/), lo que nos seguiría dando un índice de 1 aproximadamente. Sin embargo, en el caso de estar reducida la
eficiencia glótica se pierde aire (aire no productivo vocal), con la consiguiente disminución de la capacidad para
mantener la fonación, pero sin disminuir la duración de la espiración (/s/, que es el numerador del índice). Si el
numerador permanece igual y el denominador disminuye (/e/) obtendremos unos índices anormalmente altos.
Se considera patología laríngea un índice igual o mayor a 1,2.

Rango de frecuencias de fonación (extensión tonal)

Cantidad de tonos que el paciente puede emitir desde el tono más bajo en registro modal hasta el tono más alto en
falsette (no se incluye el frito). Se describe en semitonos (cantidad de semitonos que abarca y desde dónde hasta
dónde). El promedio normal para hombres y mujeres es de 2 octavas y media a 3 octavas (36 semitonos). Se
estabiliza desde la adolescencia hasta los 60 años donde empieza a disminuir. Una patología acorta este rango y/o
lo desplaza (Edema de reinke hacia graves, Sulcus hacia agudos por ejemplo)

Frecuencia fundamental(F0)
Varía con los patrones entonativos. Se mueve entre 4 o 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y
considerado la F0 del sujeto.
La F0 promedio en mujeres es de 190 a 262 Hz (Sol 2= 196 Hz / Do 3= 262Hz) y en hombres es de 100 a 165 Hz (Sol#1=
104 Hz / Mi 2= 165 Hz)

La presencia de masa en las CCVV disminuye la vibración cordal, lo que disminuye la F0.
Se puede encontrar también una voz bitonal (F0 alternante, típica del periodo pre-mutacional adolescente) o una
voz diplofónica (dos tonos distintos emitidos simultáneamente), la cual se da en:
a) parálisis unilateral del NLR que hace que los pliegues vibren desiguales
b) vibración de bandas y cuerdas
c) hiperfunción

Registros vocales
Evaluar si el paciente tiene todos los registros o no. La cantidad de tonos perdidos es un indicador del grado de
severidad de la disfonía. Pueden perder algún registro o haber agujeros tonales en la zona de pasaje.
Algunas patologías impiden el falsette, como el edema; otros mostrarán pérdida de modal y fonan en falsette
(disfonía psicógena), etc.

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Intensidad de la fonación
Hirano refiere que el promedioes una F0 promedio es de 54,8 dB en hombres y 51 dB en mujeres. Sobre los 70 dB la
voz se encuentra a alta intensidad. Se puede valorar de manera subjetiva y objetiva. Subjetiva:
débil/adecuada/intensa. Objetiva: en dB

Evaluación del timbre

Depende de la forma, el tamaño y la longitud del TV. Evaluar la calidad vocal implica consignar las alteraciones que
percibimos (voz ronca, gutural, velada, etc). Los trastornos pueden originarse por señales acústicas defectuosas
desde la glotis o por acoplamiento resonancial defectuoso.
- Mordiente o brillo opaco, estridente, adecuado
- Color oscuro, claro, intermedio
- Resonancia faríngea, hipernasal, hiponasal, oral.

Análisis acústico de la voz

Los parámetros objeto de estudio se pueden dividir en dos grupos:
1) Parámetros que caracterizan la fuente de excitación vocal: la frecuencia fundamental o tono, la amplitud o
intensidad, y el espectro (relación entre la intensidad y la frecuencia).
2) Parámetros que estudian el tracto vocal: el ruido espectral, la frecuencia de los formantes y la envolvente del
espectro.

El aumento de las perturbaciones de la frecuencia y de la intensidad, y la presencia excesiva de ruido espectral, son
las principales alteraciones responsables de las voces disfónicas. Su origen se puede resumir en tres causas: vibración
irregular de las cuerdas vocales, escape de aire durante la fase de cierre glótico, y aumento de la rigidez en la cubierta
de las cuerdas.

Parámetros de frecuencia
Corresponde al componente frecuencial (armónico) más bajo de la señal microfónica. Representa el número de
veces que las cuerdas vocalnes se abren y se cierran por segundo y se expresa en ciclos/s o hertzios (Hz).
La F0 puede variar, dentro de unos límites determinados, en función de:
- La masa de las cuerdas vocales: cuando hay masa (edema de Reinke, gran vascularización, masas
intracordales) disminuye la F0 (la voz se hace más grave).
- La longitud y la tensión de las cuerdas vocales. Ambos parámetros normalmente varían conjuntamente;
y un aumento de la longitud es la única manera de que aumente la tensión de la cuerda, y esto se traducirá
en una vibración más rápida y por tanto en un aumento de la F0 (sonido más agudo).
- La presión subglótica. Cuando aumenta se eleva la F0.
Valores normales: La F0 promedio en mujeres es de 190 a 262 Hz (Sol 2= 196 Hz / Do 3= 262Hz) y en hombres es de
100 a 165 Hz (Sol#1= 104 Hz / Mi 2= 165 Hz).

Perturbación de la frecuencia (Jitter)

Se refiere a las variaciones involuntarias de la F0 que sucede de un ciclo a otro. Representa también una medida de
la estabilidad de la fonación.

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Las causas de estas perturbaciones son las siguientes, y siempre hay que tenerlas en mente a la hora de interpretar
los resultados:
- Neurológicas: por falta de control del sistema nervioso sobre los músculos vocales.
- Aerodinámicas: cuando existe un defecto de cierre glótico que pueda provocar escape de aire quehaga
vibrar irregularmente a lascuerdas.
- Mecánicas: cuando hay asimetrías en la masa de las cuerdas o cuando hay cambios en laspropiedades
biomecánicas de las mismas se produce una gran alteración en el jitter.
Se relaciona con la aspereza
En Praat: Jitter debe ser menor a 1%,

Intensidad
Amplitud de la variación de la presión sonora producida al transmitirse la voz en el medio aéreo. Se expresa en
decibelios (dB). Su valor depende fundamentalmente de la amplitud de la vibración de las cuerdas vocales y de la
presión subglótica: cuando estos factores aumentan, también

aumenta la intensidad de la voz. Los factores que inducen una disminución de la intensidad: un soporte
respiratorio inadecuado, un cierre glótico incompleto, unas cuerdas vocales rígidas. No debe sobrepasar los 70 a
75 dB en conversación normal

Perturbación de la intensidad (shimmer)

Al igual que la frecuencia fundamental, la intensidad varia de forma involuntaria a lo largo del habla, pero esa variación
es normal y útil para la correcta interpretación de los mensajes que se quieren hacer llegar al interlocutor, no siendo
este el ámbito del estudio de las perturbaciones. El shimmermide la variabilidad dela amplitud ciclo a ciclo. Representa
también una medida de la estabilidad de la fonación. Una pequeña variación ciclo a ciclo es normal, pero una
variabilidad excesiva, nos indica una posible patología.
El shimmerse relaciona de modo inverso con la intensidad vocal: disminuye al aumentar la intensidad.
Se relaciona con ruido y soplocidad
En praat, shimmer: normalidad desde 1,99 hasta 3,81 límite.

NHR
Índice señal/ruido. Mide la relación existente entre el componente periódico que se repite a lo largo del tiempo
(armónicos) y el que aparece de una manera anárquica y sin un patrón definido (ruido), separándose como si de dos
ondas distintas se tratase y comparando posteriormente la intensidad de ambas una respecto a la otra. Los valores
observados presentan una media de 25,641.
En praat: normalidad 0,11 a 0,19% / 16,5 a 12 dB. Menor a 12 dB es patológico.

Escalas perceptuales
VHI: 30 ptos social, psicológico, fisico

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 María del Carmen Quiroz
Fonoaudióloga

Evaluación instrumental de la voz

EGG

Laringoscopía indirecta
Es la que se realiza con espejo de dentista.

Laringoscopía directa
A través de este método se abordan las CCVV para realizar microcirugía. Requiere anestesia general.

Videoestroboscopía laríngea/telelaringoscopía
Se observan directamente las CCVV, podemos observar: simetría, amplitud, cierre glótico, periodicidad,
onda mucosa, bandas ventriculares.
Ventaja:
1) Buena definición. Excelentes imágenes y video
2) Delimitación más exacta del tamaño de la lesión

Inconveniente:
1) Mal tolerado (reflejo nauseoso)
2) Empañamiento del lente
3) Posición no fisiológica

Nasofibroscopía laríngea
Fibroscopio flexible a través de la nariz.
Ventajas:
1) Es más tolerable por los pacientes
2) Es posible la exploración rápida y sencilla, de fosas nasales, rinofaringe, velo del paladar, y TV
3) La exploración se realiza bajo condiciones fisiológicas normales que permiten observar durante la
conversación fluída y el canto

Inconvenientes:
1) Menor calidad de imagen
2) Iluminación más reducida

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