Está en la página 1de 104

Anatomía y Fisiología de la Voz

Laringe: La laringe es un órgano de aparición temprana dentro de la escala filogenética. A


medida que progresa la escala la laringe se adapta a medios y hábitos de vida diferente,
sufriendo importantes modificaciones para perfeccionar su capacidad de defender la vía
aérea durante la deglución, participar en la olfacción, en la regulación de la presión
endotárica, regular la respiración y la emisión de sonidos. La laringe, situada en la mitad
del cuello es más baja en el hombre que en la mujer y más baja en niños que en adultos. A
su vez en el hombre la laringe es más grande y tiene más calibre que la tráquea, a este
nivel se produce un verdadero embudo, como se observa en los animales veloces,
característica que conserva el adolecente en ambos sexos y que pierde la mujer adulta. En
todos los casos esta posición puede cambiar, con el objeto de variar su relación con las
cavidades de resonancia y modificar el sonido por emitir.

Sobre las funciones laríngeas (Farías, 2007, pág. 2-3):

La función principal de la laringe es respiratoria, permitiendo el libre pasaje de aire hacia


los pulmones y su salida. En una respiración tranquila los PV se abducen ligeramente a una
posición intermedia y en una inspiración profunda se separan a una posición más lateral
(mayor abducción).

También posee una función de protección (función esfinteriana primaria) durante la


deglución impidiendo la entrada de alimentos o líquidos a los pulmones. La laringe
asciende en el acto deglutorio acercándose al hioides, la mandíbula y la base de la lengua;
los aritenoides basculan y se abducen para cerrar la glotis y estrechar el vestíbulo; la

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


epiglotis, los ligamentos farignoepiglotico y aritenoepiglotico se doblan hacia atrás contra
la pared faríngea posterior y cierran la cavidad vestibular. La contracción de los músculos
laríngeos es considerablemente mayor durante la deglución que durante la fonación.

La función de esfuerzo (función esfinteriana secundaria) consiste en un reflejo de cierre


por esfuerzo glótico, con aducción tensa y total laríngea, incluyendo PV y bandas
ventriculares, efectuada ante un importante esfuerzo físico. Este cierre permite almacenar
el aire en los pulmones y ensanchar el tórax de tal forma que los músculos torácicos y de
los brazos obtienen la fuerza necesaria para levantar, tirar o empujar algo. También el
ensanchamiento torácico da paso a la compresión abdominal necesaria para toser,
carraspear, vomitar, defecar.

Finalmente y superpuesta a las otras funciones, se encuentra en el hombre como una


función adaptada, la función fonatoria.

Sobre los Sub-sistemas de la fonación (Farías, 2007, pág. 1):

La producción vocal es el resultado de la compleja interacción de los sistemas


neuromuscular, respiratorio, fonatorio, auditivo, endocrino, resonancial y articulatorio. Se
considera la división del aparato vocal en tres subsistemas:

1. Sistema de fuelle pulmonar, con los pulmones como depósito de aire, siendo el
aire el motor impulsor de la voz.

2. Sistema emisor, constituido por la laringe, con la vibración de los pliegues vocales
que transforman la energía aerodinámica en acústica, al convertir la corriente continua de
aire en corriente alternada.

3. Sistema de resonancia, incluyendo las cavidades nasal, oral y faríngea, donde las
ondas sonoras serán amplificadas o atenuadas para su propagación al exterior.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Embriología de la Laringe: En el embrión humano la laringe aparece tempranamente,
desde la cuarta semana se puede apreciar como una fisura en el piso de la faringe
primitiva, esta hendidura esta frente a una eminencia que depende de los arcos tercero,
cuarto y sexto, que luego van a formar la supraglotis, también durante la cuarta semana
aparece el primer cartílago, el aritenoides; a la sexta semana aparece el cricoides, en un
principio dividido en dos; el último en formarse es el cartílago tiroides. Se puede decir
entonces que a la octava semana de gestación prácticamente todas las estructuras
laríngeas son identificables. El origen diferente de la glotis y la supraglotis explica las
malformaciones laríngeas congénitas que no toman toda la laringe y también explica el
comportamiento de ciertas patologías, en especial el crecimiento de los tumores.

Anatomía Laríngea: La laringe tiene un esqueleto, cartílagos, músculos intrínsecos y


extrínsecos que de acuerdo con las circunstancias le permiten cerrar o abrir su luz, tensar
los PV y/o desplazarse verticalmente por el cuello, según lo requiere la deglución, la
respiración o la fonación. Las estructuras laríngeas se dividen en tres pisos, uno mediano
llamado “glotis” (situado entre los PV), y que separa la “supraglotis” (Bandas ventriculares
y epiglotis) de la “subglotis” (cricoides).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Esqueleto

Cartílago Tiroides: Es un ángulo diedro con la arista hacia adelante, sus alas rectangulares
terminan su parte posterior en dos procesos, el inferior que articula con el cricoides y el
superior que se une por un ligamento al hueso hioides.

Cartílago Cricoides: Ubicado en el extremo superior de la tráquea, se asemeja a un anillo


de sello con el escudo hacia atrás, posee dos carillas articulares laterales donde se enlazan
los cuerpos inferiores del C. Tiroides y otras dos carillas situadas en su borde superior en
posición paramediana donde se articulan los cartílagos aritenoides.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Cartílago Aritenoides: Con forma de prisma triangular, tiene en su base una carilla
articular cóncava que articula con otra convexa del C. Cricoides a horcajadas. En su base,
el aritenoides tiene dos procesos importantes, uno extremo (muscular) y uno interno
(vocal) donde se inserta el ligamento vocal.

Cartílago Epiglotis: Posee una forma oval plana, se une al C. Tiroides por un ligamento,
pero siendo la laringe más baja no se insinúa tras el velo del paladar.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Cartílagos Cuneiformes (o de Wrisberg) y Corniculados (o de Santorini): Los C.
Cuneiformes se sitúan sobre el aritenoides. Los C. Corniculados se sitúan dentro de los
repliegues ariepiglóticos. Ambos cartílagos pequeños no cumplen funciones mecánicas
importantes.

Músculos Intrínsecos

Musculo Tiroaritenoideo: Compone los pliegues vocales y su acción es aproximar el C.


Aritenoides y C. Tiroides acortando y engrosando el pliegue vocal, se divide en dos
porciones, la porción lateral, también llamado tensor externo y la porción vocal, situada
dentro del pliegue vocal. Inervado por la rama anterior del NLR.

Músculos Cricoaritenoideo Posterior: Su origen está en superficie posterior de la lámina


del Cartílago Cricoides y se inserta en la superficie posterior de la apófisis muscular del CA.
Su función es de rotación externa y abducción de los cartílagos aritenoides. Principal
dilatador de la glotis. Inervado por la rama posterior del NLR.

Músculos Cricoaritenoideo Lateral o Anterior: Su origen está en la superficie superior del


arco del Cartílago Cricoides y se inserta en la superficie anterior de la apófisis muscular del
Cartílago Aritenoides. Su función es de aducción y rotación interna del cartílago
aritenoides por lo que produce aducción de los PV en su porción anterior y media. Aunque
si bien es cierto el CAL es un musculo aductor se ha reconocido en últimas investigaciones
participación en la apertura de la glotis. Inervado por la rama anterior del NLR.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Musculo Interaritenoideo o Ariaritenoideo: Posee dos porciones. La porción transversa
actúa aproximando los aritenoides y los PV en su zona posterior, se origina en el borde
lateral de la superficie posterior Cartílago Aritenoides y su inserción está en el Cartílago
Aritenoides opuesto. La porción oblicua puede modificar el vestíbulo epiglótico según se
contraiga o no, se origina en la superficie posterior de la apófisis muscular del Cartílago
Aritenoides y se inserta en la superficie posterior del vértice del Cartílago Aritenoides
adyacente. Inervado por la rama posterior del NLR.

Musculo Cricotiroideo: Este musculo tiene su origen en la cara anterolateral del arco del
Cartílago Cricoides y su inserción en su parte oblicua en el asta inferior del Cartílago
Tiroides y su parte recta en el borde inferior. Actúa rotando hacia adelante y abajo el
Cartílago Tiroides sobre la articulación cricotiroidea, aproximando el C. Cricoides y C.
Tiroides en un movimiento de báscula entre ambos cartílagos. Al ejercer su acción
aumenta la tensión (efecto mecánico de elongación) de los PV, elevando la frecuencia
fundamental. Inervado por la rama externa del NLS.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías
Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías
Músculos Extrínsecos

Se pueden dividir en suprahioideos (Genihioideo, Milohioideo, Estilohioideo y Digástrico) y


infrahioideos (Omohioideo, Esternohioideo, Esternotiroideo, Tirohioideo).

Sobre la musculatura extrínseca de la laringe (Cámpora & Falduti, 2015, pág. 7-8):

De la mandíbula pende el hueso hioides, mediante los músculos suprahioideos. El hioides


no estado con ningún otro hueso, se halla sostenido y movido en el espacio solo por
musculatura. En la encrucijada aerodigestiva este hueso tiene un rol significativo ya que
actúa como una especie de brazo de balanza sostenido del cráneo y proporciona inserción
a los músculos de la lengua y los suprahioideos. El hueso hioides ancla el piso de la boca a
la base del cráneo y optimiza de esta forma la sincronización de los movimientos de la
lengua con el movimiento mandibular y palatino, importantes estos en la deglución,
respiración y fonoarticulación.

El hioides es traccionado hacia atrás por los músculos estilohioideos y por los vientres
posteriores de los digástrico; el resultado de estas fuerzas musculares es una tracción
hacia atrás, hacia la columna cervical. Los músculos genihioideos, los vientres anteriores
de los digástricos y los milohioideos son responsables de que el hueso hioides permanezca
hacia adelante. Este último grupo muscular posibilita, mediante el hioides (que tiene una
función de anclaje), mantener la laringe a una distancia adecuada delante de la columna
cervical, para conservar la permeabilidad del trayecto orofaríngeo, lo que permite
simultáneamente la deglución y la respiración.

El papel principal de los músculos suprahioideos es el descenso de la mandíbula durante


los procesos masticatorios y del habla; también contribuye a la fijación del hueso hioides
para facilitar la acción de los músculos infrahioideos en los procesos de deglución.

• Genihioideo: Eleva el hueso hioides; cuando el hioides permanece fijo desciende la


mandíbula. Inervado por el nervio hipogloso (XII).

• Milohioideo: Eleva el hueso hioides y la base de la lengua. También deprime y


retrae la mandíbula cuando el hueso hioides esta fijo en acción conjunta con el
genihioideo. Inervado por el nervio trigémino (V).

• Estilohioideo: Eleva el hueso hioides hacia atrás. Inervado por el nervio facial (VII).

• Digástrico: Eleva y tracciona el hioides, el vientre anterior hacia adelante y el


posterior hacia atrás. Con el hueso hioides fijo desciende la mandíbula. El vientre anterior
se encuentra inervado por el nervio trigémino (V) y el vientre posterior por el nervio facial
(VII).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Los músculos infrahioideos fijan el hueso hioides y lo descienden junto con la laringe
durante la deglución y el habla. Contribuye al descenso de la mandíbula durante la
apertura de la boca fijando el hioides.

• Tirohioideo: Desde el cartílago tiroides hasta el hueso hioides.

• Esternohioideo: Desde el esternón y la clavícula al hueso hioides.

• Omohioideo: Desde la escapula al hueso hioides.

• Esternotiroideo: Desde el esternón al cartílago tiroides.

*Se hallan inervados por el asa cervical a excepción del tirohioideo que lo inerva el
hipogloso (XII).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías
Vectores de fuerza de la musculatura supra e infra hioidea:

Ligamentos y membranas

Membrana Tirohioidea: Borde superior del CT al borde posterior y superior del cuerpo del
hioides.

Ligamento Hioepiglotico: Desde la línea media de la epiglotis al cuerpo del hioides.

Ligamento Cricotraqueal: Desde CC al primer cartílago traqueal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Irrigación

La laringe recibe sangre por los pedículos, el superior, rama de la arteria tiroidea superior
que se divide a poco de su nacimiento y entra en la laringe junto con la rama interna del
nervio laríngeo superior y la otra que pasando por debajo de los músculos prelaríngeos va
a anastomarse con su similar del lado opuesto. El pedículo inferior, rama de la tiroidea
inferior, proviene de la subclavia. El drenaje venoso se hace también por ramas de las
venas tiroideas superiores, medias e inferiores.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Inervación

La inervación sensitiva y motora llega a la laringe por los nervios laríngeos superior e
inferior, ramas del N. Vago o Neumogástrico. El nervio laríngeo superior se desprende del
décimo par a la altura de la laringe y se divide en dos ramas, el laríngeo externo, que va a
dar inervación motora al M. Cricotiroideo y el laríngeo interno que da sensibilidad al
vestíbulo epiglótico. El laríngeo inferior nace en el cuello para llegar a la laringe después
de una trayectoria recurrente por debajo de la aorta en el lado izquierdo del cuerpo y por
debajo de la subclavia en el lado derecho del cuerpo. En este trayecto recurrente tienen
relación con muchos elementos y están expuestos a frecuentes lesiones. Entra a la laringe
dividido en dos o tres ramas e inerva a los demás músculos intrínsecos, tanto a los
músculos abductores como a los aductores, a excepción del M. Cricotiroideo.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Mucosa y Pliegue Vocal

Sobre la anatomo-fisiología del pliegue vocal (Farías, 2007, pág. 11-14):

Desde el punto de vista histológico se observan 5 capas (la segunda, tercera y cuarta
constituyen la lámina propia):

1. Epitelio de la mucosa, con células de tipo escamoso. Desde el punto de vista


mecánico es una delgada capa que mantiene la forma del pliegue vocal.

2. Capa superficial de la lámina propia. Constituye el espacio de Reinke. Desde el


punto de vista mecánico es una capa muy flexible con aspecto de masa de suave gelatina.

3. Capa intermedia de la lámina propia. Consiste en fibras elásticas.

4. Capa profunda de la lámina propia, compuesta por fibras colágenas.

5. El musculo vocal. Constituye el cuerpo del pliegue vocal. Tiene fibras de musculo
estriado.

La separación entre el epitelio y la lámina propia es clara, así como el límite entre la capa
superficial y la intermedia de la lámina propia. Las capas intermedia y profunda
(constituyen el ligamento vocal) están mal diferenciadas en sus límites, y a medida que se
aproxima el musculo vocal decrece el número de fibras elásticas y se incrementan las
fibras colágenas (mayor rigidez hacia el musculo vocal). La estructura en capas se hace
simple en los bordes superior e inferior, formando el cono elástico. En los primeros años
de vida no aparecen ni el cono elástico ni el ligamento vocal. El desarrollo de la estructura
en capas se completa al final de la adolescencia.

Teoría del “Cover-Body”:

Las cinco capas pueden ser tres secciones:

1. La cubierta (cover), formada por el epitelio y la capa superficial de la lámina propia.

2. La transición formada por el ligamento vocal, considerada capa de transición


biomecánica porque la rigidez es intermedia entre la de la cubierta y la que tiene el
musculo.

3. El cuerpo (body) constituido por el musculo vocal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Las propiedades mecánicas de la cubierta y de la transición son pasivamente controladas
por los músculos laríngeos, mientras que las del cuerpo son controladas activamente por
el musculo en sí mismo.

Fonación

Sobre la teoría mioelástica aerodinámica (Farías, 2007, pág. 6):

La teoría mioelástica aerodinámica considera que las propiedades aerodinámicas del aire
espirado constituyen el elemento motor más importante de la oscilación cordal, en
interjuego con la elasticidad de los tejidos de los músculos laríngeos. Durante la
inspiración, los pliegues vocales son abducidos hacia la posición intermedia o lateral.
Cuando comienza la espiración los músculos intrínsecos aductores hacen que los pliegues
vocales se aproximen entre sí. Explica el cierre de la glotis al comienzo de la oscilación
cordal por el efecto Bernoulli (fenómeno físico por el cual un fluido, al pasar por una zona
elástica estrecha, crea una presión negativa, generando vacío a los lados del paso): los
bordes libres de los pliegues vocales son aspirados uno contra el otro y se unen en su línea
media. Una vez que los pliegues vocales están en contacto, la presión de aire por debajo
de ellos (presión subglótica) aumenta hasta que es lo suficientemente alta como para que
los pliegues se separen y luego se repite el ciclo. Cuanto más veloz es la repetición de
ciclos, mas alto o agudo es el tono vocal; cuanto más lenta es la repetición de ciclos, más
grave es el tono vocal. La altura del sonido es proporcional a la tensión y al alargamiento
de los pliegues vocales e inversamente proporcional a la masa por unidad de longitud;
también se incrementa la frecuencia cuando la laringe asciende en su posición en el
cuello, modificando las dimensiones supraglóticas.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


La intensidad de la voz es proporcional a la presión subglótica, a la resistencia glótica y a la
cantidad media de flujo de aire (velocidad). Cuando la intensidad aumenta, el cierre
glótico se hace más firme y el efecto Bernoulli se hace más intenso (porque se estrecha el
conducto).

Los registros:

Según Hirano (1993) existen tres tipos de patrones vibratorios o registros:

1. En el falsseto (voz liviana, loft) no hay un completo cierre glotal y abarca las
frecuencias más agudas que podemos emitir de 160 a 800 Hz. Los pliegues vocales se ven
muy delgados con poca superficie de contacto.

2. En el registro modal (voz pesada) hay cierre glótico completo cubriendo un rango
frecuencial aproximado de 100 a 300 Hz. Es el que usamos en forma habitual.

3. En el frito vocal (creaky voice) la fase de cierre es relativamente más larga que el
ciclo entero y hay ocasionalmente dos fases de apertura durante el mismo vibratorio.
Presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura, abarcando aproximadamente de
30 a 75 Hz. Se lo llama también pulsátil por la impresión de escuchar en frecuencias muy
graves los pulsos de vibración.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Sobre el modelo de tres masas de Story-Titze (P. Gomez, R. Fernandez, A. Alvarez, L.M.
Mazaira, V. Rodellar, J.I. Godino, 2006):

El conocido modelo de 3 masas de Story y Titze que se muestra en la figura, donde el


cuerpo de la cuerda (formado por los músculos responsables de tensar la misma) aparece
representado por las masas Mbl y Mbr (para las cuerdas izquierda y derecha,
respectivamente), y por los resortes Kbl y Kbr que describen el comportamiento elástico
de los tejidos del cuerpo de la cuerda, ligando la misma a las paredes del cartílago tiro-
aritenoide.

La cubierta de la cuerda (compuesta por una estructura epitelial en capas) se representa


por un par de masas por cuerda dado por Mil,r y Mjl,r ligadas a las masas Mbl,r del cuerpo
de la cuerda por medio de resortes Kil,r y Kjl,r, inter-acopladas por los resortes Kijl,r. Las
masas y resortes son parámetros discretos del modelo asociados a estructuras de tipo
puntual.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Evaluación de la Voz

Examen clínico e instrumental y métodos de exploración de la voz: Después de realizar


una anamnesis minuciosa, siguen los exámenes de los órganos de la fonación, en especial
de la laringe.

Triada evaluativa: Se compone por el Otorrinolaringólogo desde la “exploración por


imagen”, el Fonoaudiólogo desde la “evaluación perceptual subjetiva” y la “evaluación
objetiva acústica”.

Evaluación otorrinolaringológica: La intervención del ORL en la evaluación vocal es


fundamental, ya que diagnostica si existe una patología orgánica o funcional a la base.
Esto lo realiza mediante observación clínica y métodos de exploración laríngea. Con la
exploración laríngea se consigue establecer normalidad o anormalidad anatomofisiológica.

Evaluación perceptual o subjetiva de la voz: Se compone por una anamnesis completa


acompañada de un protocolo de evaluación de la voz. Los protocolos de evaluación son
herramientas que buscan ordenar y jerarquizar todos los aspectos a abordar dentro de la
evaluación de la voz, suelen diferir levemente de lugar en lugar, sin embargo la mayoría
apunta a los mismos objetivos evaluativos (generalmente evalúan parámetros no
locutivos, parámetros locutivos y se suelen acompañar de escalas de apreciación).

Evaluación objetiva: Tiene por objetivo medir las características de la voz humana
utilizando herramientas tecnológicas, entregando datos numéricos o gráficos. La
evaluación objetiva se subdivide en análisis fonético-acústica, electroglotográfica y
aerodinámica.

Exploración laríngea por imagen (ORL)

Espejo laríngeo o laringoscopía indirecta: Es un examen indirecto con el espejo laríngeo y


la ayuda de anteojos-lupa con focos adaptados. Es poco invasivo y de bajo costo, aunque
sigue siendo muy utilizado en nuestros días no es una herramienta diagnostica como tal,
sino solo aproximativa. Puede ser realizada por fonoaudiólogos.

Nasofibrolaringoscopía: Consiste en un endoscopio flexible que se introduce por vía nasal


para obtener una mejor tolerancia, genera una imagen oscura de baja calidad. De
diámetro pequeño (3 - 4,5 mm), ángulo de deflexión (90 y 130°), apto para ser usado en

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


todas las edades (R.N.), permite conexión a cámara y video. Permite visualizar: fosas
nasales, rinofaringe, tubas auditivas, orofaringe, hipofaringe y laringe. Además permite
evaluar la función laríngea (fonación, respiración, deglución como FEES).

Telelaringoscopía rígida: Consiste en la introducción por vía oral de un telescopio rígido


(de 0° a 120°), permite grabar con buena resolución e iluminación vestíbulo o supra glotis,
glotis e infraglotis, sin embargo tiene como defecto que estimula el reflejo nauseoso.
Permite hacer video estroboscopía.

Estroboscopia: Consiste en la utilización de endoscopios rígidos y flexibles con luz


estroboscópica, permite ver y analizar la ondulación de los PV, la mucosa y el borde libre.
Su versatilidad lo mantiene como una principal herramienta para determinar el origen de
la patología.

Laringoscopia directa: Consiste en una observación directa sobre los PV, es muy invasiva,
requiere anestesia y hospitalización. Se compone de un laringoscopio y microscopio
laríngeo, genera una imagen de alta resolución aunque no permite el habla, es costoso y
requiere intubación. Es muy utilizado para la realización de cirugías y toma de biopsias.

Cámara de alta velocidad: Las nuevas tecnologías actuales de imagen permiten evaluar los
pliegues vocales con mucho detalle. Se utilizan cámaras de alta velocidad de entre 1000 y
50000 FPS (cuadros por segundo). La cámara de alta velocidad puede anexarse al
endoscopío rígido o al flexible.

Exploración miofuncional

Electromiografía laríngea: Consiste en la utilización de agujas percutáneas que detectan


cambios electrofisiológicos de la musculatura laríngea, permite la diferenciación de
neuropatías centrales de periféricas, además de permitir distinguir trastornos funcionales
de los neurogenicos y miogénicos. Sirve como complemento de la laringoscopia.

Electroglotografía: Consiste en la utilización de una banda ubicada a nivel laríngeo que


contiene electrodos que censan la corriente eléctrica de la laringe, entregando datos
cuantitativos físicos de los movimientos de la laringe, reflejando a su vez los movimientos
de los PV. Es un método no invasivo.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Evaluación Perceptual Subjetiva (Flgo.)

Evaluación perceptual de la voz: Apreciación subjetiva de las características de la voz, en


función de la experiencia previa y de los conocimientos del evaluador. Se construye con
una anamnesis, evaluación del sistema estomatognatico en reposo y fonación, evaluación
postural, evaluación de la respiración (Modo y Tipo), evaluación de parámetros vocales o
locutivos (Emisión, Intensidad, Quiebres tonales, etc.), escalas de evaluación perceptual
(GIRBAS, RASATI, CAPE-V, etc.).

Parámetros vocales:

Tono: Se refiere al tono de voz más utilizado por el paciente, este tiene que ver con las
veces que se repite el ciclo fonatorio dentro de una cantidad de tiempo (Acústicamente
corresponde a frecuencia). Según Mara Behlau en hombres (80 a 150 Hz), mujeres (150 a
250 Hz) y niños (superior a 250 Hz, llegando a 400 Hz).

Sonoridad: Se refiere a la amplitud de la vibración de los PV, se relaciona con lo que se


conoce coloquialmente como “volumen” de la voz. Depende en gran parte de la presión
subglótica (acústicamente corresponde a intensidad).

Timbre: Es el más difícil de entender, se refiere a como se modifica el sonido que proviene
desde los PV. Es único para cada persona, ya que depende de las cavidades anatómicas de
cada una (acústicamente se relaciona con el contenido armónico de la voz).

Duración: Se refiere a la capacidad de mantener la vibración de los PV durante un tiempo.

Parámetros no locutivos: Se entiende por parámetros no locutivos a aquellos aspectos a


evaluar que tienen una relación con la producción de la voz, pero esta relación es de
carácter indirecto. Caben en esta categorización aspectos tales como la tonicidad, la
postura, tanto estática como dinámica; y la respiración, es decir, tipo, modo, coordinación
fono-respiratoria y apoyo respiratorio.

Postura: La postura se evalúa tanto en su aspecto estático como dinámico. La evaluación


es de tipo descriptiva y el objetivo es indagar en qué medida los hallazgos encontrados
tienen incidencia en la fonación. Es por eso que ambas evaluaciones (estática y dinámica)
deben realizarse tanto en reposo como en fonación (plano frontal, plano lateral).

Tonicidad de la musculatura extrínseca de la laringe: Se debe evaluar la tonicidad de la


zona cervical con la realización de movimientos de cuello poniendo importancia en la

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


fluidez, velocidad y rango de movimiento. Se debe evaluar: Flexión y extensión de la
cabeza y cuello; Inclinación lateral; Rotación lateral; Circunducción de cabeza y cuello;
Elevación de hombros; Descenso de hombros; Anteroversión de hombros; Retroversión de
hombros; Circunducción de hombros.

Tonicidad a la palpación: Se debe evaluar la tonicidad de la musculatura palpando cuello y


hombros con las manos a temperatura ambiente y poniendo especial atención ante la
aparición de muestras de tensión y/o dolor ante la palpación. La consignación se realiza
bajo los siguientes grupos musculares: Zona cervical; Palpación suprahioidea; Infrahioidea;
Tensión laríngea.

Respiración: Recordar que la recopilación de antecedentes respiratorios del paciente se


hace desde el inicio de la entrevista y con observación permanente, sin embargo existen
diferentes tareas con las que se puede evaluar de forma dirigida los parámetros
respiratorios, que van desde la simple observación hasta la búsqueda dirigida de la
contracción adecuada de la musculatura respiratoria. Durante la evaluación se pondrá
puntual interés en los siguientes aspectos: Tipo respiratorio; Modo respiratorio;
Coordinación respiratoria; Apoyo respiratorio.

Parámetros locutivos: Se entiende por parámetros locutivos a aquellos aspectos a evaluar


que tienen una relación con la producción de la voz, y esta relación es de carácter directa.

Emisión: La emisión puede ser adecuada, disfónica en caso de existir una alteración en el
producto vocal audible, diplofónica cuando existe presencia de dos tonos simultáneos o
afónica cuando hay ausencia de voz.

Intensidad de la voz conversacional: Se define como el grado de fuerza con que se emite la
voz, depende de la presión de aire y el grado de aproximación de los P.V, se debe
consignar si este es audible o no audible, con las alternativas normal, débil o fuerte.

Tono medio hablado: Se debe consignar si la voz es adecuada o bien si esta desviada a los
agudos o graves. Se puede consignar la altura tonal en Hertz con la nota del teclado que se
ajusta al promedio de la emisión o con instrumentos de medición.

Tono óptimo: Corresponde al tono de voz con máxima eficiencia y mínimo esfuerzo,
requiere comodidad de esfuerzo físico, eficiencia fonatoria y tensión muscular laríngea
adecuada.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Registro: Se refiere a una serie de tonos sucesivos homogéneos, dentro de los que se
describe: Falsete (cierre glótico incompleto, 160-800 hz); Modal (cierre glótico completo
100-300 hz); Frito (emisión con máximo acortamiento posible de las C.V 10-75 hz).

Tesitura: Rango de tonos o frecuencias cómodas para la emisión.

Extensión tonal: Conjunto de tonos o frecuencias que puede emitir una voz, no
necesariamente cómodamente. Se obtiene solicitando al paciente la realización de un
glissando ascendente considerando desde el frito al falsete sin estética, de tal forma se
consigna si la extensión tonal es adecuada o reducida.

Ataque vocal: Se define como el modo en que ocurre el contacto de los PV en el momento
inicial de la emisión. Se puede encontrar normal cuando se produce un contacto cordal
suave; soplado en casos en que se percibe un escape de aire inicial; Duro cuando hay un
aumento de presión subglótica y la intensidad de la emisión.

Filatura: Se refiere a las características que tienen los finales de las emisiones, estas
pueden normales, con cadencias o anticadencias. Se entiende por cadencia una
entonación final descendente y a anticadencia una entonación final ascendente.

Quiebres tonales: Se refiere a la presencia de inestabilidad involuntaria en la emisión,


caracterizada con cambios repentinos de tono. Se consigna si hay ausencia de quiebres o
si están presentes, en tal caso se consigna también si estos quiebres son hacia los agudos,
graves o variables.

Colocación de la voz: Se define como el punto de mayor concentración sonora, se


consigna si está ubicada en zonas anteriores o posteriores.

Proyección: Capacidad de dar dirección a la voz.

Resonancia: Se debe reconocer si esta es normal (cuando el velos del paladar contacta con
la pared posterior de la faringe y el aire se exterioriza por la cavidad oral en la producción
de fonemas orales sin problemas) o bien si existe una resonancia alterada, en este último
caso además se consigna si esta es faríngea (cuando la vibración del aire se produce
principalmente en el resonador faríngeo posterior tanto para fonemas orales y nasales),
hiponasal (cuando los sonidos nasales se oralizan), hipernasal (cuando los sonidos orales
se nasalizan) o asimilativa (cuando se produce por una alteración en la rapidez del cierre
velofaríngeo).

Mordiente: Grado de brillo de la voz o luminosidad de la voz, está determinada por la


amplificación de armónicos que se sitúan entre 2200 y 3800 hz, se debe consignar si es
adecuado, opaco (con armónicos atenuados, baja amplitud, ciclo vibratorio alterado,

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


hiatus, apertura bucal disminuida, lengua retraída) o estridente (con sonoridad extrema,
desagradable, laringe elevada, tono agudo, hiperaducción de los P.V, nasalidad).

Apertura bucal: Visible en conversación, se observa el espacio interdental del sujeto


durante la conversación espontanea. Se puede encontrar adecuada (con 1,5 cms),
aumentada o disminuida.

Logro de aumento de intensidad: Se evalúa con la producción de una serie automática (1 a


10 por ej.) y con la solicitud de aumentar la intensidad de la voz. Se debe consignar si se
realiza con esfuerzo o sin esfuerzo y si hay desplazamiento del tono de voz.

Temblor de voz: Se consigna la presencia de temblor involuntario en el habla espontánea


y también durante la producción sostenida de una vocal.

Tiempo máximo de fonación: Se solicita al paciente que incorpore la mayor cantidad de


aire posible y que prolongue la producción de una vocal /o/ durante el mayor tiempo
posible, consignándose los tiempos de duración.

Tiempo máximo de espiración: Se solicita al paciente que incorpore la mayor cantidad de


aire posible y que prolongue la producción de una consonante sorda /s/ durante el mayor
tiempo posible, consignándose los tiempos de duración.

Índice s/o: Se obtiene dividiendo la duración máxima de espiración y la duración máxima


en fonación (los valores normales fluctúan entre 0.8 y 1.4).

Timbre de voz: Corresponde a las características particulares de la voz del paciente (Grado
de disfonía, Ronquera, Aspereza, Soplosidad, Astenia y Tensión). Para su evaluación
existen diferentes escalas de evaluación, siendo entre las más utilizadas GIRBAS y RASATI.

Escalas de evaluación del timbre de la voz: Generalmente los protocolos de evaluación se


acompañan del uso de escalas de apreciación tales como la escala GIRBAS o RASATI. Las
escalas semi objetivas tienen el objetivo de tiene como unificar criterios entre evaluadores
y realizar juicios acerca de la función vocal” (Jackson-Menaldi, 2002: 209).

Una escala de cuatro puntos es utilizada para cuantificar el grado de desvío, donde:

Normal (0): cuando ninguna alteración vocal es percibida.


Leve (1): para alteraciones vocales discretas o en los casos de duda, esto es cuando no se
está seguro si la alteración está o no presente.
Moderado (2): cuando la alteración es evidente.
Severo (3): para alteraciones extremas.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


GIRBAS: Una de las pautas de evaluación perceptiva más utilizadas a nivel mundial es la
escala de GIRBAS, creada por la “Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría” (1969) y
ampliamente divulgada por Hirano (1981). Consiste en un método simple de evaluación
del grado global de alteración vocal para la identificación de cinco factores
independientes: Inestabilidad, Ronquera/Aspereza, Soplosidad, Astenia y Tensión.

ESCALA SIGNIFICADO
G Gado de disfonía Grado 0 = Ausencia
I Inestabilidad Grado 1 = Leve
R Ronquera/Aspereza Grado 2 = Moderado
B Soplosidad Grado 3 = Severo
A Astenia
S Tensión

RASATI: En el año 2001 Pinho y Pontes traducen la escala GIRBAS al portugués surgiendo
la escala RASATI. Esta escala divide el aspecto “Roughness” de la escala GIRBAS en dos
conceptos: Ronquera y Aspereza.

ESCALA SIGNIFICADO
R Ronquera Grado 0 = Ausencia
A Aspereza Grado 1 = Leve
S Soplosidad Grado 2 = Moderado
A Astenia Grado 3 = Severo
T Tensión
I Inestabilidad

Ronquera: Irregularidad vibratoria de la mucosa (combinación de soplosidad mas


aspereza).

Aspereza: Rigidez de la onda mucosa.

Soplosidad: Representa la impresión psicoacústica de aumento de escape de aire a través


de la glotis. Es relativo a la turbulencia.

Astenia: Representa quiebres o falta de potencia en la voz. Se pierden armónicos agudos y


la F0 y la amplitud se vuelven inestables.

Tensión: Representa la impresión psicoacústica de un estado de fonación hiperfuncional.


Se correlaciona con una F0 anormalmente alta, presencia de ruido en altas frecuencias.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Inestabilidad: Variaciones involuntarias de la frecuencia y la intensidad durante el acto
fonatorio.

Escalas de autovaloración de la voz: Actualmente se suele complementar los protocolos


de evaluación con índices de discapacidad tales como el QVV, VHI, entre otros.

Evaluación Acústica Objetiva (Flgo.)

Análisis fonético-acústico: Consiste en la utilización de micrófono y software que hacen


objetiva la captura de las características acústicas de la emisión de la voz. El estudio de la
señal acústica proporciona información sobre la calidad de la voz mediante el análisis de
los principales parámetros acústicos que la componen (Casado, 2002). Para esto se utilizan
software y hardwares especializados con el fin de analizar la onda acústica generada tanto
por los PV como por el tracto vocal. El análisis es tanto cuantitativo (valoración numérica)
como cualitativo (gráficos). Entre las medidas más utilizadas se encuentran: el
oscilograma; los parámetros de perturbación y ruido; espectrografía; histogramas;
contornos de frecuencia e intensidad; espectro promedio a largo plazo.

Oscilograma: También conocido como “waveform” o forma de onda representa un gráfico


de amplitud versus tiempo por lo tanto entrega información sobre los periodos de la señal
de la voz a través del tiempo. De la lectura clínica se obtiene la amplitud, regularidad,
inicio de oscilograma, sonoridad, estabilidad de la voz, inicio de la emisión.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Índices de perturbación: Los índices de perturbación buscan medir las pequeñas
irregularidades de la onda en pequeños rangos de tiempo. Para su análisis se observa:
Shimmer (mide variaciones de la amplitud en cortos periodos de tiempo con normalidad
hasta 3,81% u 3%, sobre eso se interpreta que la presión subglótica está variando,
afectando la periodicidad de la señal); Jitter (mide variaciones de la frecuencia en cortos
periodos de tiempo con normalidad hasta 1.04% u 1%, sobre eso se interpreta que existen
cambios en la periodicidad del ciclo vibratorio).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Índices de ruido: estos índices buscan calcular a aperiodicidad (ruido) de la onda acústica,
generalmente se presentan en forma de proporción para comparar la cantidad de
aperiodicidad versus la periodicidad de la emisión. Los más utilizados son el Noise
Harmonic Ratio o NHR (calcula el cociente entre la energía inarmónica en el rango 1500-
4500Hz y la energía armónica en el rango 70-4500Hz, los valores normales son menores a
0.126 según Cobeta) y Harmonic to Noise Ratio o HNR (similar al anterior compara
armónicos versus ruido, a diferencia del anterior se espera que este valor sea el mayor
para ser más periódica, su valor normal debe ser mayor a 12 dB según casado).

Espectrografía: Técnica que descompone el sonido en sus ondas para así analizarlas,
generalmente se utiliza un filtro de banda ancha (permite la visualización de los
formantes, lo que indirectamente nos permite analizar el comportamiento del filtro de la
voz, es decir el tracto vocal, en PRAAT los espectrogramas de banda ancha se observan
con líneas verticales muy cerca entre sí, y las zonas más oscuras representan los
formantes, algunos software tienen la opción de activar los LPC o contorno formantico, el
análisis es de carácter cuantitativo y cualitativo, de esta forma la observación se dirige a la
estabilidad del formante, la dispersión de energía, etc.) y uno de banda estrecha (permite
la visualización de los armónicos, lo que indirectamente nos permite analizar el
comportamiento de la fuente de la voz, es decir los pliegues vocales, en PRAAT los
armónicos se representan con líneas horizontales paralelas, siendo la primera la
frecuencia fundamental o primer armónico, su análisis es cualitativo, por lo que la
observación se dirige a la cantidad de armónicos, regularidad de los armónicos, presencia
o ausencia de ruido espectral, y la distancia interarmónica).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías
Relación con escalas semi objetivas: El análisis cualitativo del espectrograma tiene una
vinculación con lo descrito por las escalas semi objetivas de la voz. De tal modo cada
componente de estas escalas tiene su correspondiente reflejo en la acústica de la voz.

Soplo: El signo acústico es la perdida de armónicos (Siempre desde los más agudos a los
más graves).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Ronquera: El signo acústico es la distancia inter armónica disminuida y ruido de baja
frecuencia.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Aspereza: El signo acústico es distancia inter armónica aumentada, ruido de alta
frecuencia y contenido sub armónico.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Astenia: El signo acústico es de armónicos que pierden energía a medida que avanza el
tiempo de emisión.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Inestabilidad: El signo acústico es oscilación de armonios tanto en frecuencia como en
intensidad.

Tensión: El signo acústico es energía aumentada en frecuencias altas y ruido espectral.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Análisis cualitativo de los formantes:

Estabilidad del formante: Al solicitar una /a/ se espera que durante toda la emisión los
formantes sean similares. Esto se expresa como una línea estable en el lpc.
Fisiológicamente se encontraría un tracto estable.

Dispersión de la energía: Al solicitar una /a/ se espera que durante toda la emisión los
formantes tengan anchos de banda similares. Acústicamente el tracto vocal está
amplificando adecuadamente los armónicos provenientes de la fuente. Cuando los anchos
de banda están aumentados se expresa como una dispersión del LPC (líneas rojas).

Asociaciones articulatorias: Es importante mencionar que existen dos clases de


formantes, los vocálicos (F1 y F2) y los extra-vocálicos (F3, F4 y F5). Los formantes F1
(sensible a apertura mandibular o movimientos de ascenso o descenso lingual) y F2
(sensible a movimientos anteroposteriores de la lengua) son sensibles a los cambios
articulatorios en el español. Para Farías, 2007, F3, F4 y F5 serían los indicadores de
resonancias propias del timbre de una voz, F3 y F4 serían acústicamente sensibles a
resonancias posteriores y supra glóticas.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


En algunos cantantes, sobre todo los que poseen buena técnica vocal puede existir F5,
quito formante o también llamado formante del cantante, este formante amplifica sobre
todo los armónicos en la gama entre los 3000-5000Hz y estaría asociado a la contracción
del tubo epilaríngeo, generando un resonador de helmontz (Sundberg 2006) por lo cual el
quinto formante actuaría como un reforzador del cuarto formante, creando un clouster
entre la zona de los 3 a 5Khz. Actualmente es aceptado que el quinto formante seria
producto de una contracción del tubo epilaringéo. Generando un resonador de helmontz
(Sundberg2006) por lo cual el quinto actuaria reforzando la zona del 4 formante creando
un clouster entre la zona de los 3 a 5 Khz.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Electroglotografía: El electroglotografo mide la resistencia eléctrica que ofrecen los
movimientos de apertura y cierre de los PV, de esta forma se logra obtener una onda EGG
donde se pueden observar las distintas etapas de la vibración cordal. Con la
electroglotografía se obtiene la proporción CQ (que estima el tiempo en el que la glotis
está cerrada) y OQ (que estima el tiempo en el que la glotis está abierta). Además, según
lo expuesto en el manual asesor de voz, de los datos normativos se obtiene el cociente de
contacto, que en fonación normal debe ser de 0,4 a 0,6 (47%), en fonación tensa de 0,7 a
1,0 (67%) y fonación soplada de 0,1 a 0,3 (32%).

Medidas Aerodinámicas: Busca analizar la voz ya no en sus características sonoras


acústicas, sino en los cambios de presiones que se realiza tanto a nivel de PV como de
tracto vocal. La técnica de estudio más utilizada es por medio de la máscara de Rotenberg,
aplicando técnica de filtro inverso para anular la acción de los formantes, de las
mediciones se obtiene: P sub (presión acumulada bajo la glotis cuando los PV están
cerrados); AC Flow (parámetro modulado del flujo glotal, que se asocia indirectamente a
la amplitud de vibración de los PV); DC Flow (parámetro no modulado del flujo glotal, se
relaciona con el grado en que la glotis no consigue un cierre completo durante la
vibración); MFDR (parámetro que describe la velocidad con que el flujo glotal decrece
durante la fase de cierre del ciclo vibratorio, reflejando indirectamente la velocidad con
que la glotis se cierra. Se ha asociado a la hiperfunción vocal y al sobresfuerzo de la voz).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Mediciones por acelerómetro: Un acelerómetro es un sensor que mide el desplazamiento
de los tejidos del cuello. A la señal obtenida se le aplica una técnica de filtrado inverso
denominada IBIF. Está a diferencia del filtro inverso por mascara, intenta anular las
resonancias subglóticas. Es capaz de estimar mediciones similares a las que entrega la
máscara aerodinámica, pero con la gran ventaja de permitir evaluar habla espontanea.
Entrega Ps, AC Flow, DC Flow, MFDR, entre otras. Permite un análisis ambulatorio a largo
plazo.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Patología de la Voz

Voz Normal:

Johnson, 1965: Cualidad musical sin presencia de ruido en la emisión, la frecuencia esta
adecuada a la edad y sexo del hablante.

Aronson, 1990: El lugar para colocar el umbral entre lo normal y no, se crea en base a
patrones culturales, educativos, medio ambiente y factores sociales.

Farías, 2007: Una voz normal es aquella que mantiene un equilibrio entre sus
componentes, altura tonal, sonoridad, timbre, edad y aspectos culturales.

Concepto genérico de voz normal: Una voz normal es aquella en que sus parámetros se
encuentran dentro de la normalidad. Es decir, tiene una intensidad, un tono, un timbre y
una duración acorde a su edad y sexo, que le permita al usuario comunicarse
adecuadamente con sus pares. Desde el punto de vista fisiológico una voz sana debería
realizarse sin dificultades (tensiones musculares), siendo percibida confortable y fácil
tanto por el hablante como por el receptor. Desde un punto de vista sociológico, una voz
normal es aquella en que sus parámetros están dentro de límites que comparten
individuos de un mismo grupo social, etario o étnico.

Voz Anormal:

Aronson, 1985: Hay alteraciones de la voz, cuando esta difiere de las voces de otras
personas del mismo sexo, similar edad y grupo cultural, tanto en tono, timbre, intensidad
y flexibilidad.

Behlau y Pontes, 1989: La disfonía se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión


vocal que impida una producción natural de la misma, provocando un desequilibrio entre
los sistemas involucrados.

Le Huche: Trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, considerado como tal


por la propia persona o por su entorno, que puede o no implicar una alteración de alguno
o todos los parámetros vocales (timbre, intensidad o altura tonal).

Farías, 2007: Alteración de una o varias características de la voz.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Guzmán, 2010: Es aquella voz que provoca un gran output a costa de un gran deterioro de
tejidos. Es decir, se logra una adecuada intensidad, tono y timbre a costa de un mayor
estrés en los PV producto principalmente de la colisión entre estos.

Clasificación de las disfonías

Le Huche: Divide las disfonías en simples (cuando no involucra lesión orgánica) y


complejas (cuando involucran lesión orgánica, entre las que se encuentran: nódulo,
pólipo, quistes, edema, hemorragia submucosa, úlcera de aritenoides. etc.).

García – Tapia y Cobeta: Dividen las disfonías en funcionales (habitual y psicógena),


orgánicas (congénitas y adquiridas), lesiones mínimas asociadas (nódulos, pólipos, edema
de reinke y granuloma de contacto) y psiquiátricas (esquizofrenia, afectivas, etc.).

Jackson Menaldi y Colaboradores: Define patologías vocales según edad, sexo, de lesión
orgánica, de lesión orgánica por alteración del comportamiento vocal, disfonías
funcionales, y disfonías de origen psiquiátrico.

Behlau: Divide las disfonías en funcionales, orgánicas de base funcional y orgánicas (con la
inclusión de las alteraciones estructurales mínimas).

Sobre la clasificación según (Farías, 2007, pág. 50,51):

Disfonías Funcionales: “disfonías que no presentan alteración visible en el examen


laringoscópico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz”. Behlau &
Pontes (1995) mencionan tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones
vocales y alteraciones psicoemocionales. Ej: Hiperfuncionales e Hipofuncionales.

Disfonías Mixtas (Orgánicas de base funcional): “son aquellas disfonías funcionales


diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal
uso de la voz predispone la aparición de lesiones”. Ej: Nódulos, Pólipos, Edema de Reinke,
Etc.

Disfonías Orgánicas: “disfonías generadas por una lesión en PV o en alguna parte de los
sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La
lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma
compensatoria”. Ej: Sulcus, Diafragmas, Quistes intracordales, Lesiones traumáticas
(granulomas por intubación), Inflamatorias, Neoplásicas, Endocrinológicas, Neurológicas,
Etc.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Disfonías funcionales

Se caracterizan por ser alteraciones de la voz causadas por uso inadecuado de la


musculatura fonatoria. El patrón vibratorio se altera generando las diversas características
perceptuales. Son las disfonías más comunes en la clínica fonoaudiológica. Según Le
Huche afectan a hombres versus mujeres en una relación de 2:3, 60% de los pacientes son
profesionales de la voz y se manifiesta mayoritariamente en personas con edades entre 32
y 58 años.

Disfonía Hiperfuncional o Hipertónica.

Descripción: Se define como disfonía producida por fonación tensa o hiperaducción de los
PV relacionada a mal uso (canto fuera de registro, hablar compitiendo con el ruido
ambiental, hablar por periodos prolongados sin amplificación o con mala acústica, etc.) o
abuso vocal (gritar, imitar ruidos o sonidos, consumo de tabaco, alcohol, etc.), Estas
conductas generalmente se provocan de forma inconsciente promovidas por factores
favorecedoras de las mismas. El uso muscular inadecuado aumenta la velocidad y fuerza
en el cierre glotal, esto a su vez genera un aumento del estrés de impacto de los PV
causando asimetrías vibratorias y alterando el patrón vibratorio de los mismos.

Etiología: Para Le Huche la etiología de esta patología se explicaría por tres principales
razones: La existencia de factores desencadenantes, factores favorecedores y el círculo de
sobre esfuerzo vocal (voz ineficaz  voz de apremio con esfuerzo vocal  mejora
transitoria con disminución progresiva de la voz).

*Factores desencadenantes: Se trata de acontecimientos por cuyo motivo se puede


provocar un circulo de sobre esfuerzo vocal (procesos ORL; conflictos o factores
estresantes; inflamatorios; embarazos; debilitamiento general; entre otros).

*Factores favorecedores: Son aquellos que propician el establecimiento de un circulo de


sobre esfuerzo vocal (consumo de irritantes de la mucosa laríngea; técnica vocal
defectuosa; enfermedades crónicas; características psicológicas; exposición a ruido, polvo
y/o aire acondicionado).

Para Behlau y Pontes la etiología de la patología se debería a estas tres causales: Uso vocal
incorrecto; Inadaptaciones vocales; Alteraciones Psicoemocionales.

*Uso vocal incorrecto: Estos autores indican que la falta de conocimiento vocal da como
resultado un uso incorrecto de la voz. El individuo selecciona ajustes impropios de una
producción vocal saludable y los utiliza a largo plazo, generalmente por imitación de

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


modelos vocales; Falta de conocimiento respiratorio, glótico o resonancial; Voz tensa,
aguda o elevada; Ataques vocales bruscos; Alta demanda vocal con mala técnica. Este tipo
de alteraciones no provocarían grandes problemas vocales, sin embargo, si la demanda
vocal del sujeto es alta, si lo provocaran.

*Inadaptaciones vocales: Generalmente cuando existe una alta demanda vocal esta se
acompaña de inadaptaciones vocales que corresponden al uso de patrones musculares
inadecuados (inadaptaciones) para poder cumplir con dichas demandas.

*Alteraciones psicodinámicas: Algunos periodos de estrés emocional o con fuerte carga


psicológica pueden conllevar a que la persona cree inadaptaciones musculares.

Hallazgos ORL: En la disfonía hiperfuncional o hipertónica no aparecen alteraciones


estructurales en el PV a la imagen, sin embargo podría aparecer RGE asociado, hiatus
cordal o hiperaducción, aritenoides enrojecidos o inflamados. Uno de los hallazgos por
imagen más claros respecto a la existencia de esta patología son los patrones de tensión,
de los que se describen tres tipos:

Isométrico o longitudinal (Patrón Tipo I): El pliegue vocal cierra con mayor tensión
producto de un aumento de tonicidad general de los músculos involucrados en la
fonación. Dejando un hiatus posterior. Esta abertura glótica posterior abierta es debida a
la persistencia de tracción del musculo cricoaritenoideo posterior durante la fonación.
Esto puede ocasionar alteraciones mucosas secundarias de los PV como nódulos, laringitis
crónica o degeneración polipoide.

Participación de bandas ventriculares (Patrón Tipo II): La tensión muscular ocurre a nivel
supra glótico, produciendo participación de bandas ventriculares en la fonación.

_Patrón Tipo II-a: Se caracteriza por mantener contracción lateral a la altura de la


glotis. Se observa con frecuencia en casos de uso postural generalizado inadecuado
y tensión. Puede ser desencadenado por una infección o reflujo crónico.

_Patrón Tipo II-b: Se caracteriza por mantener contracción lateral supra glótica o
hiperaducción de las cuerdas vocales falsas. Tiende a tener una intensa base
psicológica.

Contracción antero-posterior (Patrón Tipo III): Se caracteriza porque existe contracción


supra glótica con adelantamiento de los aritenoides, los cuales avanzan en dirección al
cartílago tiroides. Es el patrón de tensión más común en la clínica fonoaudiológica y se
presenta de forma leve, moderada o intensa.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Signos y síntomas:

A nivel musculo esquelético se puede encontrar: Desequilibrio muscular en la cintura


escapular; tensión anómala en musculatura suprahioidea, e intrínseca de la laringe;
laringe en posición elevada.

Perceptualmente se puede encontrar: Voz tensa, presencia de quiebres tonales, rango


tonal disminuido, estridencia u opacidad del mordiente, presencia de ataques vocales
duros, inestabilidad en la emisión.

Acústicamente se puede observar: Ruido espectral en frecuencias medias y altas,


armónicos altos con mayor energía, frecuencia fundamental elevada y valores formanticos
elevados.

Disfonía hipofuncional o hipotónica.

Descripción: Es una variante de la disfonía funcional, en la cual el PV luego de la tensión


muscular se debilita. Esto causa una hipotonía transitoria donde el contacto cordal es
débil y defectuoso. La vibración del PV se realizaría en capas no musculares. Esto sería una
respuesta refleja del sistema nervioso central para “proteger” los PV del fono-trauma
producido por la hipertensión muscular. Se caracteriza por un hiatus longitudinal. Son
patologías poco comunes en la clínica vocal.

Etiología: La fisiopatología del cuadro esta poco estudiada. Se cree que está relacionada
con la fatiga vocal y que sería una respuesta al sobre esfuerzo vocal, por lo cual se le
asocia defectos en la tonicidad del pliegue vocal.

Signos y síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Voz con leve soplo, cansancio vocal, rango tonal
disminuido, en ocasiones opacidad del mordiente, presencia de ataques vocales duros,
inestabilidad en la emisión.

Acústicamente se puede observar: Perdida de armónicos altos, ruido espectral en


frecuencias medias y altas.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Disfonías de Origen Psicológico o Disfonía Psicógena

Descripción: La disfonías por causas psicógenas no tienen una fisiopatología descrita. Sin
embargo tienen características particulares. Se ha vinculado con periodos de estrés
emocional, depresión o labilidad emocional.

Características: La voz puede variar entre la casi normalidad y prácticamente total afonía.
Existe esfuerzo glótico. Contracción supraglótica. Tensión a nivel de musculatura
perilaringéa. Generalmente hay un evento de estrés emocional que desata el cuadro.
Antecedentes de alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Usualmente son personas que
llegan muy preocupadas por tener la voz disfónica. Indican que en ocasiones les “vuelve la
voz”. Es recomendable entrevistarse con familiares para tener mayores antecedentes. Es
importante pesquisar la voz en momentos de actividades vegetativas; carraspeos, tos, etc.

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Voz soplada. Voz con exceso de tensión. Brillo opaco.
El tono puede ser agravado o agudizado. Disfonía fluctuante. Se observan mayores
problemas al solicitarle tareas que al habla espontanea. Aspereza. En ocasiones
bitonalidad por activación de bandas ventriculares. Tensión en fonación. Tensión muscular
por compensación.

Acústicamente se puede ver: Generalmente existen contracciones de tracto vocal lo que


se refleja en formantes dispersos. Perdida de Armónicos altos y en ocasiones medios y
hasta bajos (en casos de afonía). F0 puede variar hacia los agudos o hacia los graves.

A la imagen se observa: Laringe anatómicamente normal. Sin daño en pliegues vocales.


Hiatus longitudinal. Pliegues vocales no aducen en fonación, pero si en otras tareas como
toser, reír o llorar (tareas vegetativas o inconscientes). En algunos casos los pliegues
vocales se arquean.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Disfonías Mixtas u Orgánicas de base funcional

Son aquellas patologías provocadas por una disfonía funcional que se prolonga en el
tiempo. Se deben a inadecuaciones musculares y conductas de mal uso y abuso vocal
mantenidas durante tiempo prolongado.

Fisiopatología: El aumento de velocidad en la fase de cierre del ciclo fonatorio causa un


mayor estrés de impacto en el pliegue vocal. Esto se denomina “fonotrauma”. El
fonotrauma producto del esfuerzo muscular inadecuado provoca procesos inflamatorios
que afectaran la indemnidad del pliegue vocal.

Nódulos Vocales.

Descripción: Los nódulos vocales son la patología orgánica de base funcional más común
de la clínica fonoaudiológica, corresponde a un engrosamiento benigno del epitelio en la
unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. Se puede
encontrar en dos tipos, edematosos o agudos y fibrosos o crónicos.

Características: Se produce en la unión del tercio anterior con el tercio medio del pliegue
vocal (punto nodular), crea un hiatus en reloj de arena, generalmente son bilaterales y de
presentación gradual.

Signos y síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Tensión a nivel de musculatura peri laríngea, emisión


con gran componente de soplo y ronquera, en casos con nódulos fibrosos puede
apreciarse la presencia de aspereza producto de la rigidez del pliegue vocal.

Acústicamente se puede observar: Frecuencia fundamental disminuida producto del


aumento de grosor del pliegue vocal, distancia inter armónica disminuida, perdida de
armónicos altos producto del hiatus, ruido espectral en frecuencias bajas y medias.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Pólipo Vocal.

Descripción: Tumoración benigna del epitelio (pseudo tumor), que aparece en borde libre
de los PV como consecuencia del traumatismo autógeno. Suelen ser unilaterales y se
pueden ubicar en cualquier posición del pliegue vocal. Se pueden presentar en dos tipos,
sésil o pedusnculado.

Características: Se puede localizar en cualquier lugar del pliegue vocal, su presentación


abrupta, crea un hiatus, generalmente son unilaterales, suele evidenciarse fonotrauma en
el otro pliegue vocal.

Signos y síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Emisión con gran componente de aspereza y


ronquera. Localmente se puede notar tensión a nivel de la musculatura peri laríngea.

Acústicamente se puede observar: Frecuencia fundamental disminuida, producto del


aumento del grosor del pliegue vocal. También se puede ver presencia de contenido sub-
armónico, y puede haber perdida de armónicos altos producto del hiatus.

Edema de Reinke.

Descripción: Corresponde a acumulación de líquido en el espacio de Reinke (capa


superficial del pliegue vocal). Es Bilateral en el 75 % de los casos, se produce por mal uso y
abuso vocal, patrones musculares inadecuados sumado a elevado consumo de tabaco.

Características: Es una degeneración del espacio de reinke, crea un hiatus irregular,


generalmente son bilaterales, el grosor del pliegue más la irregularidad del mismo
perceptualmente crea ronquera y aspereza.

Signos y síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Emisión con gran componente de ronquera, leve


presencia de soplo y aspereza, que aumentan en edemas de gran tamaño. También se
puede observar tensión a nivel de musculatura peri laríngea.

Acústicamente se puede observar: Frecuencia Fundamental disminuida producto del


aumento de grosor del pliegue vocal, distancia inter armónica disminuida, perdida de
armónicos altos producto del hiatus, ruido espectral en frecuencias bajas y medias.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Disfonías de base orgánica

Las disfonías orgánicas son aquellas donde la alteración de la voz es producida por una
lesión o anomalía anatómica en los órganos de la fonación sin causa u origen funcional.

Granuloma.

Descripción: Es una lesión inflamatoria de carácter crónica localizada generalmente en el


tercio posterior de los pliegues vocales. Suelen aumentar de tamaño progresivamente.
También llamado ulcera o paquidermia de contacto. Tiene Baja incidencia, afecta
generalmente a adultos entre 40 y 50 años, predomina en sexo masculino. Se localizan en
la cara interna de los aritenoides, en el proceso vocal o en la región interaritenoidea

Características: Puede originarse por mal uso y abuso vocal, reflujo gastroesofágico,
intubación endotraqueal. Frecuentemente se suman los factores etiológicos.

Subtipos:

Granuloma por mal uso y abuso vocal: El abuso vocal frecuente provocaría un golpe o
choque entre los aritenoides, particularmente en los procesos vocales. Este traumatismo
provoca una inflamación de la mucosa en la parte posterior del pliegue vocal.

Granuloma secundario a RGE: El RGE provoca irritación de la mucosa y es el origen de la


inflamación crónica en la parte posterior de la glotis. Comienza con eritema posterior y
otros signos de RGE a nivel de pliegue vocal. Provoca sensación de “cuerpo extraño”, lo
que aumenta la carraspera.

Granuloma secundario a intubación: Se genera en procedimientos de intubación


endotraqueal, provocando procesos inflamatorios en zonas donde la mucosa entra en
contacto con el material de intubación. En un 75% de los casos son mujeres, sin embargo
la aparición de este granuloma depende principalmente del tiempo de intubaccion.

Signos y síntomas:

Clínicamente se manifiesta con: Disfonía, sensación de cuerpo extraño, carraspera, tos,


dolor en el borde superior del cartílago tiroides. Los problemas aumentan en los extremos
de la tesitura.

Perceptualmente se puede apreciar: Ronquera, aspereza, tensión por compensación, y


soplo en menor medida.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Acústicamente se puede observar: Frecuencia fundamental disminuida, gran ruido
espectral en frecuencias altas, distancia interarmonica disminuida, perdida de armónicos
altos.

En el examen por imagen se puede ver la presencia de masa en la porción posterior del
PV, generalmente unilateral, hiatus irregular en zonas extremas de la tesitura, de aspecto
viscoso y a veces traslucido.

Alteraciones vasculares.

Descripción: Son consecuencia de la dilatación o la rotura de los vasos sanguíneos a lo


largo de la cubierta mucosa del pliegue vocal. Principalmente existen: Varices o También
son llamadas ectasas y Hemorragias de pliegue vocal.

Características:

Varices: Son dilataciones de los vasos sanguíneos del pliegue vocal. Las alteraciones
perceptuales van a ir en directa proporción al tamaño de las dilataciones de los vasos
sanguíneos, generalmente causan fatiga vocal, perdida del rango tonal y ronquera.

Hemorragias: Son rupturas de los vasos sanguíneos del pliegue vocal, presentan sangrado
epitelial difuso y agudo. Generalmente las hemorragias son causadas por algún
traumatismo, sin embargo también puede ocasionarla un golpe fuerte entre pliegues
vocales, a esto se le denomina «latigazo laríngeo».

Signos y síntomas:

Perceptualmente se puede notar: Presencia de ronquera, aspereza, diplofonia y soplo.

Alteraciones inflamatorias.

Descripción: Son aquellas disfonías provocadas por procesos inflamatorios producto de


virus o bacterias que atacan el sistema respiratorio. Dentro de ellas están la laringitis
aguda y laringitis crónica.

Laringitis aguda: inflamación aguda de la mucosa de la laringe afecta sobre todo a la


región glótica y subglótica, lo que explica que la disfonía suela ser el primer síntoma. Su
causa principal es un cuadro infeccioso, sin embargo también se puede generar por
alergias, bronquitis, infecciones bacterianas, resfriado común, gripe, neumonía, lesiones
irritantes y químicos.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Sus síntomas y signos comunes en procesos infecciosos virales o bacterianos son: disfonía
(ronquera), disnea (falta de aire) y el estridor. Tos perruna, odinofagia (dolor al tragar). La
temperatura aumenta sólo ligeramente y rara vez alcanza los 39-40ºC. Tos productiva;
secreciones mucopurulentas.

Laringitis Crónica: Se caracteriza por ser un proceso infeccioso mayor a dos semanas y
hasta tres meses o más de evolución. Caracterizada por disfonía moderada.

Sus síntomas y signos son: Componente de ronquera. Componente de aspereza.


Componente de soplo. El grado va a variar en función de la etapa de la enfermedad,
mientras mayor inflamación exista mayores serán los signos perceptuales.

Alteraciones por virus

Papilomatosis

Descripción: El virus del papiloma humano es un agente infeccioso que afecta a niños y
adultos. Provoca que el epitelio del sistema respiratorio superior comience a sufrir
cambios estructurales de aspecto verrucoso. Coloquialmente se le conocen como
«verrugas». Estas pueden ser de distintas formas y tamaños.

Características: En los niños la fuente contagio más común es por el canal de parto de una
madre con virus del papiloma. En adultos la forma más frecuente de contagio es la
transmisión sexual o por lesión latente de la infancia que se desarrolla a edad adulta. En
menor medida a través de objetos de uso personal. Existe un porcentaje de virus del
papiloma humano que se asocia a cáncer. Por lo cual se debe observar periódicamente la
evolución de la enfermedad.

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Voz con gran componente de aspereza, ronquera,


diplofonia, mordiente opaco y soplo.

Acústicamente se puede ver: Gran componente sub-armónico, gran componente de ruido


espectral en frecuencias altas. Perdida de armónicos altos (leve, depende de la superficie
del hiatus irregular).

A la imagen se puede observar pliegue vocal con verrugas de tamaño y superficie variable.
Hiatus irregular. Probable contracción supra glótica como compensación.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Alteraciones Traumáticas

Son alteraciones vocales que tienen sus génesis en un trauma externo. Por lo general
golpes en la zona laríngea. Causando alteraciones mecánicas en los pliegues vocales. La
etiología es diversa, puede ser causada por cualquier elemento externo. Accidentes de
tráfico, golpes en zona laríngea. Quemaduras. Intubaciones (las más frecuentes).

Disfonía por Intubación

Descripción: El proceso de intubación en la mayoría de los casos se realiza de forma


urgente, en donde el objetivo primordial es salvar la vida de la persona. La alteración vocal
se provoca por un traumatismo mecánico al posicionar el tubo o bien como respuesta del
organismo a agente externo. El daño se puede producir a nivel de aritenoides y/o pliegues
vocales.

Características: En intubaciones prolongadas pude provocar irritación crónica a nivel


posterior causando granulomas o ulceras de contacto. (descritas al comienzo de esta
presentación).

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se aprecia: Voz similar a la voz de parálisis o paresia cordal. Gran


presencia de Aspereza en fonación. Mordiente opaco. Soplo en fonación. Astenia.

Acústicamente se puede ver: F0 aumentada. Perdida de armónicos altos. Ruido en


frecuencias agudas. Componente sub-armónico.

A la imagen se puede observar luxación de aritenoides. Disminución o paresia de uno o


ambos pliegues vocales. Patrón de tensión por compensación. Hiatus inconsistente o
permanente. Granuloma o ulcera de contacto (solo en ocasiones).

Alteraciones estructurales mínimas

Variaciones anatómicas mínimas o pequeñas malformaciones congénitas. Solo a nivel de


pliegues vocales. Sin otras alteraciones morfológicas (fuera de la laringe) asociadas.

Quiste Congénito Submucoso

Descripción: Masa que contiene liquido en su interior, están situados de la lámina propia y
adheridos superficialmente a la mucosa. A la imagen de ORL se observa bajo la mucosa del
pliegue vocal. Pueden tener diversa naturaleza según histología y etiología (Behlau, 2008).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Características: Lesión redondeada, bordes netos y perlada. Generalmente unilateral.
Contenido mucoso o fibroso. Se forma por obstrucción del conducto excretor de la
glándula submucosa. Se ubican en la lámina propia. Congénitos o adquiridos.

Quistes de retención mucosa: Obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa
del PV. Pared propia constituida por epitelio glandular de células cilíndricas, ciliadas y
cúbicas. Líquido viscoso que puede ser rico en colesterina.

Quistes Epidermoides: Epitelio queratinizado. Metaplasia Descamativa. Produce capas


concéntricas de queratina.

Quistadenomas: Revestidos de células ciliadas de aspecto oncocítico. Fruto de una


metaplasia de células ciliadas ductales.

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se aprecia: Disfonía Constante. Sonoridad Disminuida. Ronquera. Tono


agravado. Mordiente Opaco. Tensión en fonación. Tensión muscular por compensación.

Acústicamente se puede ver: Baja intensidad. F0 disminuido para edad y sexo. Perdida de
armónicos altos. Ruido espectral en frecuencias bajas. Distancia inter armónica
disminuida.

A la imagen se observa masa en pliegue vocal generalmente sobre o bajo el pliegue vocal.
Generalmente unilateral. Presencia de patrón de tensión por compensación. En
estroboscopia hay disminución de onda mucosa.

Sulcus Vocal

Descripción: Alteración congénita que consiste en una hendidura a lo largo del pliegue
vocal. Esta puede ser unilateral o bilateral (Sato, Hirando 1998).

Sulcus Tipo I: Atrofia del epitelio, pero con lámina propia intacta.

Sulcus Tipo II: Adherencia entre el epitelio y la lámina intermedia y profunda de la lámina
propia, sin invasión del ligamento vocal.

Sulcus Tipo III: Presencia de cisternas y fibrosis que se extiende al ligamento vocal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Sulcus vocalis Tipo I Tipo II Tipo III
Disfonía Ausente o leve Moderada Severa
Estroboscopia Normal o leve Rigidez focal Sin vibración
alteración
Espacio de Reinke Intacto Alterado Alterado
Ligamento vocal Normal Normal o Alterado Normal o Alterado
Musculo vocalis Normal Alterado Normal o Alterado

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Disfonía Constante. Sonoridad Disminuida. Aspereza.


Tono agudizado, en ocasiones diplofonia. Mordiente Opaco. Tensión en fonación. Tensión
muscular por compensación.

Acústicamente se puede ver: Baja Intensidad F0 aumentado para edad y sexo. Perdida de
armónicos altos según el grado de hiatus que deja ruido espectral en frecuencias altas.
Presencia de componente sub armónico.

A la imagen se observa: Cierre irregular con discreto hiatus. Puede ser unilateral o
bilateral. Presencia de patrón de tensión por compensación. En estroboscopia hay
disminución de onda mucosa. Solo puede apreciarse y diagnosticarse adecuadamente con
estroboscopia.

Puentes de mucosa o Sinequias

Descripción: Son alteraciones congénitas en la cual la mucosa del pliegue vocal no se


separa completamente en el periodo embrionario. Se observa puentes de mucosa en
ocasiones dentro del mismo pliegue vocal y en otras de un pliegue al otro. Existen varios
tipos: Banda o cilindro de mucosa. Forma “ojal” con PV. Extensión y espesor variable.

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Disfonía Constante. Sonoridad Disminuida. Aspereza.


Mordiente Opaco. Tensión en fonación. Tensión muscular por compensación.

Acústicamente se puede ver: Ruido espectral en frecuencias medias y altas. Presencia de


componente sub armónico. Perdida de armónicos altos según la superficie del hiatus.

A la imagen se observa: Cierre irregular con discreto hiatus. Puede ser unilateral o
bilateral. Presencia de puente de mucosa en todas sus variedades posibles.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Vasculodisgenesias

Malformaciones a nivel vascular, generalmente se observan como vasos capilares


horizontales. Su tratamiento es a través de técnicas excisionales (disección) o
Cauterización (láser o radiofrecuencia).

Micro-Sinequias o Microdiafragmas

Membrana que une CA de ambos PV. Produce rigidez en el borde del PV. Disminución
masa vibrátil. Asociación frecuente a nódulos.

Disfonías por alteraciones neurológicas

Parálisis Laríngea o Cordal

Descripción: Se define como una alteración de la voz provocada por una noxa a nivel de la
vía nerviosa que inerva los músculos laríngeos. Provoca una alteración total o parcial de la
movilidad de los músculos que controlan la fonación (intrínsecos).

Etiología: Se puede provocar por traumatismo, sección del nervio, tóxicos, presión por
crecimiento de estructura contigua (cáncer), procedimientos quirúrgicos (extirpación de
tiroides la más común), infecciones bacterianas y en algunos casos la causa es
desconocida (idiopática).

Características: Por su localización se puede clasificar en central o periférica. Por etiología


se puede clasificar en neurogénica o miogénica. Por la posición del pliegue vocal
paralizado se puede clasificar en mediana, paramediana, intermedia y abductora.

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Voz soplada. Ronquera. Tono medio hablado


desplazado al grave. Intensidad disminuida. Diplofonía. Capacidad para variar el tono
conservada. Estridor inspiratorio (bilateral).

Acústicamente se puede ver: Perdida de armónicos altos. Componente subarmónico. TMF


disminuido a menos de 10 seg. TME se mantiene o disminuye. Reducción de intensidad de
la voz. Jitter aumentado. Shimmer aumentado. NHR aumentado. Rango de frecuencias
reducido. Rango de intensidad reducido.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


A la imagen se puede observar: Posición de la cuerda vocal. Posición de aritenoides. Grado
de tensión de la cuerda vocal. Acortamiento de la cuerda vocal. Arqueamiento de cuerda
vocal.

Disfonía Espasmódica

Descripción: Trastorno caracterizado por movimientos involuntarios durante la fonación.


Alteración neurológica central, de carácter crónico y progresivo. Mayor frecuencia en
mujeres. Se clasifican en abductora y aductora (la más frecuente).

Signos y Síntomas:

Perceptualmente se puede apreciar: Intermitentes quiebres vocales. Calidad vocal tensa y


estrangulada. Hiperaducción de pliegues vocales en todas las actividades. Asociada a
cuadros psicológicos. Ronquera. Espasmos. Fonación estrangulada, en staccato. Esfuerzo
fonatorio. Difícil fonación sostenida. Generalmente tono al agudo. Problemas para
mantener intensidad. Sonidos vegetativos conservados.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Rehabilitación de la Voz

Principios de la intervención vocal

“La reeducación vocal es una dinámica de intercambio y aprendizaje vocal y corporal que
permite encontrar nuevas referencias y experiencias vocales”. Casanova.

La terapia vocal se abordará desde una perspectiva integradora y global, enmarcada en


una actuación multiprofesional. El abordaje de disfonía incluye analizar factores
relacionados:

•Factores orgánicos: enfermedades asociadas, lesiones laríngeas.


•Factores emocionales: las tensiones, la ansiedad y el estrés
•Factores de esfuerzo o hábito fonatorio con una técnica vocal inapropiada.
•Factores ligados al entorno personal, familiar, social o profesional.

Principios generales de la reeducación vocal:

1. Exploración y experimentación por parte del sujeto de sus posibilidades vocales


2. Tratamiento reeducativo del circulo vicioso del esfuerzo vocal si está presente
3. Aplicación de técnicas destinadas a compensar los posibles déficits orgánicos que
afectan a los órganos vocales.

La terapia vocal se sustenta en tres pilares fundamentales:


 Fármacos
 Cirugía
 Rehabilitación

Las técnicas rehabilitadoras buscan eliminar la vocalización incorrecta o abusiva y


restablecer una voz eficiente. Este abordaje se hace a través de terapia directa y terapia
indirecta.

Técnicas de terapia directa: Se centran en aspectos mecánicos o físicos, y se basan en la


presunción de que en la disfonía el paciente ha adoptado una forma incorrecta y
potencialmente perjudicial para producir la voz.

Técnicas de terapia indirecta: Se centran en aspectos psicosociales, como la educación del


paciente, el entrenamiento auditivo y los programas de higiene vocal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Existen diferentes enfoques a la hora de abordar la patología vocal en el paciente. Cada
enfoque tiene ventajas y desventajas respecto a los otros, por lo que ninguno es mejor
que otro, sino solo puede ser el más apropiado para un tipo de patología vocal.

Enfoque higiénico
•Premisa: Muchos de las alteraciones vocales tienen una causa directa en relación al
comportamiento del individuo.
•Metas: Eliminar conductas consideradas traumáticas para la salud estructural y funcional
de los PV. Instaurar conducta vocal saludable.

Enfoque sintomatológico
•Enfoque: Modificación directa de los síntomas.
•Premisa: La mayoría de las disfonías es causada por abuso o uso indebido de la
frecuencia, la intensidad, la respiración, entre otros.
•Ventajas: Puede traer resultados inmediatos. Paciente motivado al trabajar directamente
con su voz.
•Criticas: La causa se puede mantener y con ella la disfonía. Modificación de síntomas
requiere de gran participación del paciente.
•Indicación: Cambio de parámetros vocales aislados (muda vocal, intensidad elevada).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Enfoque psicológico
•Enfoque: Identificación y modificación de perturbaciones psicosociales y emocionales.
•Premisa: Existencia de causas emocionales subyacentes a disfonías.
•Ventajas: Terapia vocal como proceso de auto conocimiento.
•Críticas: No garantiza una nueva voz. Ansiedad por parte del paciente.
•Indicación: Disfonías psicógenas o en efectos secundarios de disfonía.

Enfoque etiológico
•Enfoque: Eliminación de la causa de la perturbación.
•Premisa: Esencial identificación, modificación y eliminación de causas de la disfonía.
•Ventajas: Elimina posibilidades de recidiva.
•Críticas: No siempre se puede eliminar o identificar causa de disfonía. No siempre existe
relación directa causa – efecto.
•Indicación: Disfonías por RFL.

Enfoque fisiológico
•Enfoque: Modificación de actividad fisiológica inadecuada.
•Ventajas: Solución “rápida” de disfonía.
•Críticas: Fisiopatología puede ser no modificable. No considera causas emocionales.
•Indicación: AEM, disfonías neurológicas.

Enfoque ecléctico
•Enfoque: Producción de una mejor voz para una comunicación más efectiva.
•Premisa: Utilización de diferentes métodos que ofrecen un tratamiento amplio al
paciente.
•Ventajas: Mayor número de recursos terapéuticos. Mejor comprensión de la disfonía.
Elección de ejercicios como instrumento de ejercicio profesional.
•Críticas: Exige conocimiento profundo. Paciente puede sentirse “bombardeado”.
•Indicación: Disfonías orgánicas de base funcional.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Planificación de la intervención vocal

Proceso de toma de decisiones para alcanzar un futuro deseado, teniendo en cuenta la


situación actual y los factores internos y externos que pueden influir en el logro de los
objetivos. Es el proceso de establecer metas y elegir medios para alcanzar dichas metas.

Es el proceso de evaluar toda la información relevante y los desarrollos futuros probables,


da como resultado un curso de acción recomendado (un plan).

Consiste en decidir con anticipación lo que hay que hacer, quién tiene que hacerlo, y cómo
deberá hacerse. Es un puente entre el punto en que nos encontramos y aquel donde
queremos ir.

Etapas: Entrevista Inicial. Anamnesis. Historia Clínica. Evaluación de la estructura y función


de los sistemas involucrados en la Fonación. Hipótesis Diagnóstica. Confirmación
Diagnóstica. Análisis Contextual (FODA). Planificación de Intervención.

Planificación de Intervención

 Establecer Objetivos: aquello que la persona o paciente deberá hacer o lograr para
satisfacer las necesidades por las cuales consultó.
 Definir metodologías y estrategias a utilizar para lograr los objetivos.
 Establecer Indicadores de medición que definirán el nivel de cumplimiento del
objetivo.
 Definir un cronograma de trabajo, en función del paciente y de la jerarquía
planteada.
 Establecer claramente el rol del Terapeuta y el del Paciente, principalmente sus
responsabilidades.

Objetivos de Planificación

Deben ser coherentes y lógicos. Deben Elaborarse en función del paciente y no del
terapeuta. Deben plantearse claramente en forma completa y detallada. Deben presentar
indicadores que definan el momento en el cual se da por cumplido el objetivo.

General: coherencia con la consulta y necesidad del paciente.


Específico: coherente con el general y entre ellos (si son varios).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Aprendizaje vocal

En el entrenamiento de la voz se incluye la reeducación de la voz y la adquisición de la


técnica, ambos son aprendizajes motores. Para el aprendizaje vocal es necesario conocer
el esquema corporal vocal y sus relaciones.

Todos los actos motores son, en su naturaleza, perceptivo-motrices. Desde la percepción


del estímulo, la elaboración de la respuesta hasta la ejecución del movimiento. La eficacia
de estas actividades dependerán de una armonía entre: Los factores psicomotores
(esquema corporal) y los factores condicionantes (factores motrices).

Modelo teórico
Aprendizaje Declarativo Aprendizaje Procedimental
Consiente No consiente
Semántico/asociativo Sensorial/perceptual
Intencional No intencional
Capacidad limitada: lento, proceso en serie Capacidad ilimitada: rápido, proceso en
paralelo
Filogenéticamente nuevo Filogenéticamente antiguo
Atención Atención
Dependiente de la repetición Dependiente de la repetición

Esquema corporal vocal

Es la imagen consiente que el ser humano tiene de su propio cuerpo; gracias a él,
podemos movernos y realizar cualquier actividad motora. Este conocimiento propio del
cuerpo es una adquisición lenta y paulatina que se va desarrollando desde el nacimiento y
que continúa en permanente evolución, cambiando durante toda la vida del individuo.
Son importantes para su adquisición, la capacidad de memoria activa y el nivel de
desarrollo cognitivo.

Su construcción es progresiva desde la niñez. Se conforma con la acumulación de datos


polisensoriales entre los que figuran por sensibilidad orgánica (cinestésicas), sensibilidad
táctil visual, auditiva y propioceptiva.

Para Soulairac, el esquema corporal vocal es la apreciación consiente y constante de las


sensibilidades fonatorias internas del sujeto, desencadenadas por el propio trabajo de la
emisión vocal y perceptible por casi todos los órganos que se ponen en funcionamiento en
la producción de la voz.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Construcción del esquema corporal vocal en el entrenamiento vocal

Playa Bucofaríngea: son estimuladas por la presión acústica y las turbulencias


aerodinámicas de la voz al atravesar esos pabellones. Recogidas propioceptivamente, en
su mayor parte constituyen el llamado reflejo trigémino-recurrencial, cuyo beneficio
fonatorio se evidencia por el aumento del tono de la musculatura glótica. El punto N° 1 es
la llamada “Zona de Moran”.

Playa Naso-facial craneana: Recibe las vibraciones disipadas por el cartílago tiroides,
principalmente proveniente de los pómulos, ojos, nariz, frente y cráneo. Esta es una
vibración que se propaga por vía muscular, por los fascículos de los músculos
estilofaríngeo e hiotiroideo.

Playa Laríngea: En dicha playa solo se perciben habitualmente sensaciones difusas, que
concuerdan con la poca tensión de esta zona en el acto fonatorio.

Playa Torácica: Se encuentran dos sub-zonas, la infraglótica y la torácica propiamente tal.


Esta región se manifiesta por una actividad sensible que proviene de dos fuentes, la
proveniente de la actividad de la musculatura torácica durante la ventilación pulmonar, y
la vibratoria proveniente de la vibración de los pliegues vocales y transmitida vía ósea y
muscular durante la producción de la voz (descenso laríngeo).

Playa Pélvico-perineana: Serán percibidas principalmente en emisiones a gran volumen en


las notas más agudas del rango vocal. La intensa contracción de los músculos abdominales
desde el perineo ayuda a producir una presión eficaz sobre el diafragma, permitiendo una
espiración sostenida, retenida a una gran velocidad si se desea un volumen intenso. Esta
zona formara la presión de la columna de aire, generando una presión subglótica
adecuada durante la técnica vocal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Orientaciones terapéuticas vocales

Terapia vocal higiénica

Se entiende por higiene vocal todas aquellas indicaciones que en conjunto facilitan la
prevención de los problemas de la voz y ayudan al mantenimiento de una voz sana.

Se considera un primer paso terapéutico. La meta es eliminar las conductas que son
consideradas traumáticas para la salud de las estructuras y la función de las cuerdas
vocales.

Paso 1: Identificar el comportamiento traumático.

Paso 2: Describir los efectos.

Paso 3: Definir específicamente cuando ocurre.

Paso 4: Modificar el comportamiento.

Cuando las conductas de una higiene vocal pobre son modificadas, los síntomas vocales
deberían mejorar sin manipulación directa de los subsistemas de la voz (respiración,
fonación, resonancia).

Técnicas utilizadas

 Hidratación: Deshidratación incrementa el umbral de presión fonatoria. Se traduce


en esfuerzo para producir voz. Puede conducir a fatiga vocal, patologías laríngeas o
ambas. Además se debe reducir cafeína y alcohol, por ser elementos diuréticos.
 Reposo vocal: El reposo vocal completo es sensible después de un procedimiento
quirúrgico. Hay evidencia reciente que sugiere que extender el reposo vocal (por
más de 3 o 5 días) puede ser más dañino (Rousseau et al., 2008).
 Voz confidencial.
 Tos silenciosa.

Abuso Vocal: Higiene vocal pobre, uso excesivo o sobre exigencia vocal. Otras conductas
de abuso vocal son: Chillar, gritar o aclamar. Vocalizaciones forzadas. Hablar
excesivamente. Uso frecuente de un ataque glótico duro. Excesivo aclaramiento de la
garganta y demasiada tos. Inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos. Hablar
de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Mal uso vocal: Comportamiento distorsionado de la producción vocal, incorrecto uso del
tono e intensidad. Otras formas de mal uso vocal vienen dadas por: Intensidad vocal
elevada. Niveles elevados de tono. Elevación de la intensidad y del tono vocal.

Los niveles elevados de tono están muy ligados al aumento también de la intensidad de la
voz, por lo que esto favorecería el aumento de la función de la musculatura laríngea
específicamente de los músculos intrínsecos que permiten los cambios de masa y tensión
en la cuerda vocal (stress de tensión e impacto).

El mal uso y abuso vocal lleva a conductas vocales no fisiológicas que pueden dar origen a
una patología vocal, es el caso de las “vocalizaciones forzadas” que es un reflejo de cierre
por esfuerzo glótico, aducción tensa y total laríngea incluyendo cuerdas y bandas,
producto de un esfuerzo físico importante. (Farías, 2007).

Hablar excesivamente puede llevar a la fatiga vocal, que es toda actividad vocal que en su
demanda (intensidad y tiempo), aumenta las probabilidades de entrar en un proceso
patológico.

Factores de riesgo (Titze): Sobredosis vibratoria. Falta de tiempo de recuperación.


Debilidad del tejido (medicación, falta de hidratación). Economía vocal deficiente. Tejido
débil genéticamente.

Características vocales (Farías): Voz débil. Baja intensidad. Reducción del rango tonal.
Alteración del timbre (desorganización del comportamiento vocal).

El uso frecuente de ataque vocal duro genera aducción de pliegues vocales antes del inicio
de la espiración, elevando la presión de aire subglótica hasta terminar en una explosión
abrupta que inicia la producción de vocales.

Agentes externos de abuso vocal

Consumo de cigarrillo: Considerado uno de los grandes agresores de la voz humana. Se


produce edema que afecta capa superficial de lámina propia, por lo que la masa y rigidez
de la cubierta se incrementan.

Exposición a cambios de temperatura: Temperatura corporal controlada por el equilibrio


entre producción y pérdida de calor. Respuesta de vasoconstricción periférica.
Constricción presiona y anula la función del nervio.

Consumo de alcohol: En dosis altas tiene efectos anestésicos generales, coma y depresión
respiratoria. Efectos ansiolíticos, sedantes y de coordinación motora (Rivera, Chavira,

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


2004). A nivel laríngeo porción subglótica, comisura anterior, ventrículo y parte media del
pliegue vocal se llenan de sangre. Región aritenoidea se enrojece.

Consumo de Cafeína: Agente deshidratante sistémico (Franca, M.; Simpson, K.; Shuette,
A., 2013). Se refleja en la mucosa de cuerdas vocales, aumentando viscosidad y
reduciendo la movilidad mucosa. Se asocia al Reflujo Gastroesofágico, ya que disminuye la
presión del esfínter esofágico inferior.

Hidratación

Consideraciones: Tejidos musculares contienen más agua (70%) que la grasa. La principal
cantidad de agua debe ser proporcionada por los alimentos. 20 a 30% del agua proviene
de alimentos sólidos y lo restante por la ingesta directa de agua.

Funciones: Componente clave del fluido que forma la saliva. Componente del líquido
sinovial de las articulaciones.

Recomendaciones: Se recomienda consumir entre 2 y 3 litros de agua al día. Se plantea


que se debe consumir 400 a 600 ml de líquido 2 a 3 horas antes del ejercicio (Palacio y
cols., 2009). También se plantea beber 30 a 60 minutos antes del inicio de la actividad y
beber pequeñas cantidades (200 a 300 ml.) cada 15-20 minutos (Pedret). Se recomienda
ingesta de 150-350 ml de líquido a intervalos de 15-20 minutos, desde el inicio del
ejercicio. Se recomienda una rehidratación completa durante las primeras 2 horas
después de finalizado el ejercicio.

Reflujo Faringolaríngeo

Síntomas: Ronquera matinal. Halitosis. Flemas excesivas. Carraspeo fuerte. Xerostomía.


Lengua sucia. Globus Faríngeo. Dolor de garganta. Disfagia. Tos nocturna. Dificultades
respiratorias. Otras.

Factores predisponentes: Grasas. Chocolates. Cebollas. Aliños. Café. Té. Productos cítricos.
Comidas picantes. Alcohol. Cigarro. Medicamentos.

Signos: Laringitis posterior. Granulomas. Pseudosulcus.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Enfoque Sintomatológico

Busca la modificación directa de los síntomas a través del manejo con técnicas
respiratorias, técnicas posturales y técnicas de relajación.

Técnicas respiratorias

Entrenamiento respiratorio: Conjunto de procedimientos y etapas que tienen como


finalidad modificar el desempeño respiratorio inicial de cada sujeto en proporción a sus
demandas vocales. Este proceso es flexible y dinámico, dependerá netamente de las
necesidades y posibilidades de ejercitación que nos entregue el sujeto. El entrenamiento
respiratorio incluye: Fisiología del ejercicio. Fisiología respiratoria. Evaluación respiratoria.
Elección de posturas. Toma de conciencia. Trabajo de parámetros respiratorios.

Se definen dos tipos de respiración:

Respiración fisiológica: Su objetivo es el intercambio gaseoso. Es un proceso automático e


inconsciente. La espiración es un proceso pasivo.

Respiración fonatoria: Su objetivo es que el aire se convierta en sonido. Es un proceso


consciente. La espiración es un proceso activo.

La toma de consciencia permite la creación de la imagen y esquema corporal vocal. A


través de la consciencia del cuerpo, se logra el movimiento con mayor precisión y con
menor gasto energético.

Elección de posturas: Típicamente el trabajo de la respiración incluye exclusivamente las


posturas: De pie. Sentado. Acostado. En general las posiciones deben facilitar la
flexibilidad articulatoria y la adquisición de fuerza muscular. También deben inhibir el tipo
costal alto manteniendo la dualidad postural-respiratoria, optimizar el trabajo de
parámetros respiratorios y acercarse a la realidad vivencial del sujeto.

Entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad: Al aumentar la movilidad de las articulaciones


que se relacionan directamente con la respiración y su estabilización postural mejora la
elasticidad de los grupos musculares que se insertan en las articulaciones relacionadas con
la respiración y fomenta el aumento de la elasticidad en los tejidos que componen y

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


circundan la caja torácica, incluyendo músculos y tejido conectivo en general. Múltiples
estudios han demostrado que la fuerza de los músculos abdominales e intercostales
(porciones espiradoras) contribuyen al control de la presión subglótica.

Flexibilidad  En segmentos corporales específicos, cuerpo en general y caja torácica 


Mejora la postura  Mejora la respiración.

Fuerza  Entrenamiento estático y dinámico  Reclutamiento e hipertrofia  Mejora la


postura, tiempo espiratorio, presión subglótica, apoyo respiratorio, etc.  Mejora la
resistencia de los músculos respiratorios ante la fatiga  Con ejercicios con respiración y
sin respiración.

Parámetros respiratorios: CFR, Capacidad respiratoria, Dosificación de aire, Presión


subglótica, Apoyo respiratorio.

Capacidad respiratoria depende de: Elasticidad pulmonar, Resistencia a la fatiga de los


músculos inspiratorios, Movilidad de las costillas.

Capacidad pulmonar depende de: Flexibilidad de las articulaciones costo-vertebrales,


Flexibilidad de la columna, Postura.

Dosificación de aire: Dosificar la columna de aire significa hacer rendir el aire inspirado, de
modo que se aprovechen sus posibilidades al máximo para una correcta coordinación
fono respiratoria.

Apoyo respiratorio: El equilibrio entre la presión de aire y tensión laríngea cambia


continuamente. De acuerdo a la altura, volumen en sucesión de sonidos. El resultado es la
conversión óptima de la corriente espiratoria en la emisión de sonidos. El rendimiento
vocal exigido juega un papel decisivo. El inicio de este control es el comportamiento de la
musculatura comprometida en la espiración. Este punto de apoyo es el diafragma,
musculatura intercostal y costillas inferiores.

La presión subglótica: Es la fuerza que el aire ejerce para vencer la resistencia que ofrecen
los pliegues vocales. Fundamentalmente, la presión subglótica es aquella fuerza que
permite que las cuerdas vocales puedan vibrar y así actuar en la producción de la voz y en
sus distintas características como el tono y la intensidad. La presión subglótica depende de
una serie de elementos, por lo que la alteración en alguno de estos incidirá en su normal
producción. A estos elementos los podemos agrupar en cuatro grandes categorías: Flujo
espiratorio, resistencia glótica, tipo respiratorio y postura.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Disociación: Es el acto de separarlos movimientos de la parte baja del tórax (intercostales,
diafragma, abdomen) con la parte alta (musculatura del cuello, pectorales), con el fin de
evitar la tensión en dicho sector durante los movimientos de los músculos respiratorios.
Una vez lograda la movilidad de las zonas medias e inferiores del tronco, para continuar la
construcción de un esquema corporal vocal correcto; es necesario disociar.

Técnicas Posturales

Trastornos posturales y su relación con la voz

Cervicalgia: Músculos del plano anterior, lateral y posterior. Mayor alteración para el
sistema hiolaríngeo.

Dorsalgia: Musculatura del tronco (tórax, abdomen y columna).

Lumbalgia: Musculatura abdominal, lumbar y diafragma.

Síndrome cruzado superior: Se afectan las articulaciones glenohumerales del raquis


cervical superior e inferior, dorsal, temporomandibularesy escapulares. Se acortan los
pectorales, fibras superiores del trapecio, elevador de la escápula, músculos
suboccipitales(extensores cervicales en general). Se debilita el trapecio medio e inferior,
serrato anterior, romboides, flexores profundos del cuello y esternocleidomastoideo. En
general se manifiesta con adelantamiento de cabeza, adelantamiento de hombros y
aumento de la cifosis dorsal.

 Repercusiones vocales: Cambio de posición del hioides y de la laringe que favorece


la aparición de DMT. Cambio de tensión de los músculos constrictores de la faringe
que afecta la resonancia. Disfunciones en la articulación temporo-mandibular que
afecta la articulación y la resonancia. Con el cambio de posición del hioides varía la
ubicación y movilidad de la lengua que afecta la resonancia y articulación.

 Repercusiones respiratorias: El cambio de posición de la cabeza provoca un


aumento en la resistencia al paso del aire que facilita la fatiga de los músculos
inspiratorios. La debilidad de los trapecios inferiores y romboides dificulta la
estabilización de la escápula en el tipo costodiafragmático. El cambio de posición
de los hombros desestabiliza la articulación omoserrática, cambiando la tensión
del músculo serrato anterior (respiratorio). Los músculos respiratorios que se
insertan en los hombros y columna cervical se ubican en desventaja mecánica que
generan mayor posibilidad de sufrir fatiga.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Síndrome cruzado inferior: Se afecta la columna lumbar. Pelvis. Articulación coxofemoral.
Se acortan los flexores de la cadera (Tensor de la fascia lata, psoas ilíaco). Erectores de la
columna, cuadrado lumbar y diafragma. Se debilitan abdominales, glúteo mayor y medio.
En general se manifiesta con incremento de la lordosis lumbar, pelvis anteriorizada
(bascula) y aumento en la flexión de la cadera. Puede evolucionar hacia un síndrome
cruzado superior.

 Repercusiones vocales: El síndrome cruzado inferior por sí solo no produce


alteraciones a nivel fonatorio, articulatorio o resonancial. Con el tiempo se puede
compensar adquiriendo un síndrome cruzado superior, el cual sí puede llegar a
afectar a la resonancia, articulación y fonación.

 Repercusiones respiratorias: Cambio en la movilidad del diafragma que produce


limitación variable de la capacidad respiratoria. Respiración principalmente alta
debido a la contractura del diafragma. Falta de control sobre la presión subglótica
que produce mala tonicidad de los abdominales. Disminución en el diámetro
anterior del tórax que dificulta su movilidad y la expansión de las costillas. Escasas
posibilidades de adquirir un tipo costodiafragmático.

Técnicas de relajación

Los malos hábitos motores y el stress generan desequilibrio musculo esquelético. Cuando
las demandas superan los mecanismos adaptativos se desencadena el “stress”. Este
depende de la situación que uno vive y de cómo saber responder a ella.

A nivel respiratorio el aumento de tensión en la musculatura postural hace que los


músculos respiratorios se ubiquen en posiciones no aptas para satisfacer las demandas
relacionadas con la emisión de la voz. Se altera el soporte respiratorio para la producción
de la capacidad respiratoria y presión subglótica. La inervación simpática del diafragma
provoca contracciones aceleradas y bruscas llevándolo a una contractura.

A nivel vocal la disminución de secreciones de líquido en la boca y PPVV afecta la


resonancia y la misma fonación. La mayor producción de ácido gástrico lleva al reflujo
causando posibles disfonías por laringitis o irritación de los aritenoides. En general el
aumento de tensión en la musculatura de la laringe, cuello y cara provoca problemas de
fonación, resonancia y articulación.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Técnicas físicas de relajación: Técnica de Alexander. Técnica de Eutonia. Técnica de
relajación progresiva de Jacobson. Técnica de estiramientos.

Técnicas mentales de relajación: Relajación de Schultz.

Técnica de relajación de Alexander

Control primario: Radica en la relación de la cabeza con el cuello, y del cuello con la
columna vertebral.

 Por “uso” se entiende el modo característico de sostener nuestro cuerpo, debe


existir una armonía entre la tensión necesaria para sostenerlo y la relajación que
permita su movimiento.
 Cuando el uso se ve alterado por un exceso o insuficiencia se dice que prevalece un
estado de “mal uso”.

Percepción sensorial errónea: Se refiere al modo en que los mensajes son interpretados
en un cuerpo mal usado. Un mensaje es la recuperación sensorial en forma de impulsos
propioceptivos, estos mensajes generan respuestas que se convierten con el tiempo en
hábitos que son interpretados como normales.

Inhibición: Interceptación de movimientos automáticos de mal uso con el fin de buscar el


cambio de estos movimientos. Esto requiere de una pausa, a esta pausa se le conoce
como “inhibición”.

Técnica de Eutonía

Busca el adecuado grado de tensión o elasticidad para cada postura o movimiento. Las
emociones y la imaginación influyen sobre la tensión muscular. Esta técnica es a través de
autoconocimiento, pues el paciente debe encontrar su propio equilibrio tónico corporal.

Intención + Atención + Percepción = Cualidades de la conciencia.

Técnica de relajación de Jacobson

Las personas con músculos relajados no se sobresaltan ante estímulos de ruido fuerte. Por
lo tanto el estado de los músculos influye en la magnitud de los reflejos. Entonces el
pensamiento tiene conexión con el estado de los músculos.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Se debe tener en consideración: La relajación debe ser entendida como una conducta
fisiológica-muscular. La educción es mediante contracción y relajación muscular y con
tensiones decrecientes. Se realiza la relajación bajo las condiciones adecuadas (sin
estímulos, temperatura, tranquilidad, lugar adecuado).

Técnica de Estiramientos

Su finalidad es mejorar la movilidad, elasticidad y flexibilidad de articulaciones y


musculatura. Mediante estiramientos estáticos (elongación gradual) y estiramientos
dinámicos (impulsos o balanceos). Ambos se pueden hacer en sortario o con asistencia.

Estiramientos estáticos pasivos: Estiramiento lento sin dolor ni molestia. Sin contracción
del grupo muscular antagonista.

Estiramientos estáticos activos: Presenta actividad de músculos antagonistas a los


estirados, la contracción es isométrica o concéntrica generando oposición o resistencia al
movimiento de músculos agonistas.

Técnica de Schultz

Enseña al cuerpo y la mente a relajarse. Es una auto hipnosis provocada por


modificaciones voluntarias del estado tónico.

Técnicas manipulativas aplicadas al sistema hiolaringeo

Procedimiento que consiste en la aplicación de un efecto mecánico efectuado con las


manos u otro elemento sobre la superficie corporal.

 Circulación sanguínea: Activa la velocidad de circulación.


 Sistema nervioso: Contracción o relajación dependiendo del tipo de maniobra.
 Músculos: Desarrolla su fuerza y movimiento. Mejora el metabolismo muscular.
 Psicológico: Estado de relajación.
 Linfa: Estimula y acelera la circulación linfática y su efecto de drenaje.

Maniobras: Vaciaje venoso. Amasamiento digital. Amasamiento nudillar. Stretching.


Técnicas inhibitorias (Rasgado y Presión).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Técnicas Facilitatorias (Enfoque Sintomatológico). “The voice and voice therapy”

Cuando el paciente se aproxima al objetivo, se requiere práctica para utilizar dicha


fonación. Es importante identificar las variaciones individuales para lograr el éxito de la
terapia. Pueden ser utilizadas entre sí.

Modificación de la posición lingual

Factor conformador primario de la resonancia: Lengua retraída. Lengua adelantada.

Procedimiento por lengua retraída: Demostración y control postural. Producción


susurrada de consonantes alveolares como /t/, /d/, /s/ y /z/. Luego /ta/, y sucesivamente
otros fonemas. Agregar voz ligeramente. Luego complejizar las tareas. Confrontar tipos de
resonancia.

Procedimiento por lengua adelantada: Demostración y explicación. Practicar vocales


posteriores con “voz llena” de manera aislada por 5 segundos. Luego complejizar las
tareas. Confrontar situación actual con la anterior.

Bio-retroalimentación

Útil para concientizar al paciente.

Procedimiento: Explicación. Recuentos digitales. Bips auditivos. Indicadores visuales


coloreados.

Cambios de intensidad

Para pacientes con voces muy suaves o demasiado fuerte.

Procedimiento para disminución de intensidad: Examen audiológico. Explicación y


concientización del problema. Haga que el paciente lea en voz alta a niveles de intensidad
variables

Procedimiento para aumentar la intensidad: Examen audiológico, debilidad física y/o


personalidad. Explicación y concientización del problema. Buscar tono más fuerte. Luego
practicar en sostener una /a/ en ese tono durante 5 segundos., concentrándose en lograr
una buena calidad de voz. Luego deberá realizar una inspiración profunda y repetir el

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


mismo tono a un nivel de intensidad máxima. Luego de cierta práctica pida al paciente que
cante una /a/ una octava más arriba, efectuando una producción vocal por una
inspiración. Luego explorar con el paciente su mejor tono. A veces es necesario
entrenamiento respiratorio. Para pacientes resistentes podría ser útil utilizar el efecto
Lombard.

Voz salmodiada

Para pacientes con ataque vocal duro o en ocasiones de abuso vocal.

Procedimiento: Explicación de este enfoque como método temporal. Muestra de


grabación de canto religioso. Luego leer textos en voz alta alternando voz regular y
salmodiada cada 20 segundos. Grabar y contrastar. Reducir canto hasta llegar a una voz
normal.

Masticación

En pacientes con hiperfunción vocal, sin lesión de pliegue vocal o en trastornos orgánicos.

Procedimiento: Explicación de este enfoque, demostración. Se pide que simule abrir


grande y masticar. Se agrega fonación mientras lengua se mueve, luego palabras y frases,
etc. Se disminuye la masticación exagerada hacia una más normal. Finalmente sólo se
debe pensar el método sin realizarlo.

Entrenamiento del oído

Útil en personas con o sin trastornos vocales, que tienen habilidades auditivas deficientes.

Procedimiento: Evaluar discriminación del tono. Memoria tonal comenzando con 2 notas.
Grabar al paciente y que discrimine entre voz buena y mala. Cuando sea capaz de
discriminar se da por logrado.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Eliminación de abusos

Para pacientes que deben evitar excesos vocales.

Procedimiento: Identificar abusos y tasa de ocurrencia. Discutir con el paciente acerca de


estos abusos y asignar tarea de contarlos. Concientizar al paciente generando un gráfico
de estos abusos. Reducir estos abusos.

Eliminación de ataque vocal duro

Para pacientes con trastornos hiperfuncionales.

Procedimiento: Demostración entre ataque vocal duro y suave. Se pueden utilizar


enfoques de masticación y bostezo-suspiro. También monosílabos que comiencen con /h/,
luego consonantes áfonas.

Establecimiento de un nuevo tono

Para pacientes con tonos desplazados.

Procedimiento: Explicación de discrepancia de tono al paciente. Imitación del tono


adecuado por ejemplo con una /a/ alrededor de 5 segundos. Se puede grabar para otorgar
un modelo continuo. Luego trabajar con palabras simples, frases y textos en ese mismo
tono. Finalmente trabajar en conversaciones reales.

Explicación del problema

Para pacientes con hiperfunción o patología orgánica base funcional.

Procedimiento: Identificar conductas que facilitaron disfonía. Explicaciones deben ser


breves y concretas. Se debe cuidar el aspecto psicológico. Este enfoque puede ser útil
durante toda la terapia.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Retroalimentación

Para paciente que no tienen conciencia de su voz.

Procedimiento: Introducir retroalimentación simultánea. Realizar palabras donde el


paciente produzca la mejor voz. Luego debe ir identificando en donde se haya desviado de
la calidad deseada.

Análisis jerárquico

Procedimiento: Ordenar situaciones que provoquen ansiedad al paciente. Debe ir desde


las cosas buenas a las malas. Luego la meta será producir una respuesta relajada en
situaciones cada vez más tensas. Finalmente practicar en situaciones reales.

Fonación mediante inspiración

Para pacientes con vibración de bandas ventriculares.

Procedimiento: Demostración de la fonación en inspiración. Fonar en inspiración con


elevación de hombros y en tono alto. Luego realizar lo mismo agregando espiración con
descenso de hombros en el mismo tono. Repetir lo mismo pero descendiendo el tono a
voz de pecho. Realizar última secuencia con palabras.

Enmascaramiento

Procedimiento: Sin explicación previa. Se presenta ruido a 40 dB y se le pide leer en voz


alta sin prestar atención a interrupción desde los auriculares. Luego se le presenta en
forma bilateral enmascaramiento durante 5 a 10 segundos a 90 dB. Se le pide al paciente
que lea durante 2 minutos con enmascaramiento el que es intermitente y se graba. Se
puede mostrar al paciente las grabaciones y contrastarlas con grabaciones sin
enmascaramiento.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Practica negativa

Facilita la producción de nuevas pautas fuera de la clínica, sobre todo en pacientes


resistentes.

Procedimiento: Grabar contraste de fonación deseada con el patrón antiguo. Evaluar y


contrastar junto con el paciente.

Enfoque de boca abierta

En paciente sin patología orgánica.

Procedimiento: Frente a un espejo evidenciar comportamiento de boca abierta. Evitar


tensión de otras estructuras. Desarrollar conciencia de apertura oral al escuchar. Se puede
pedir al paciente que baje su cabeza al pecho y que separe sus labios y deje su mandíbula
abierta. Luego que realice la vocal /a/ de manera relajada. Cuando se logra cierta apertura
oral, se puede comenzar a practicar resonancia oral mediante lecturas.

Inflexiones de tono

Para pacientes con escasa inflexión tonal (monotonía).

Procedimiento: Escuchar grabaciones propias y compararlas con buenas inflexiones


tonales. Trabajar con inflexiones hacia los graves primero y luego hacia los agudos de
manera exagerada. Luego trabajar en textos y conversaciones. Grabar la lectura para
analizarla con el paciente.

Enfoque de empuje

Para pacientes con dificultades en la aproximación cordal.

Procedimiento: Demostrar elevando los puños y luego empujando brazos hacia abajo
rápidamente. Cuando el paciente pueda realizarlo, agregar fonación. Una variación es con
ayuda de la silla. Cuando se logre una buena fonación, se graba y se escucha para después
imitarla sin empujar. Se debe terminar el empuje cuando se logre intensidad y calidad de
voz igual sin este método. Uso prolongado puede revivir el uso hiperfuncional de la voz.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Relajación

Para pacientes con hiperfunción.

Procedimiento: Método de relajación progresiva. Se puede introducir rotación de cabeza y


agregar fonación de una /a/ cuando esté relajada. También se puede utilizar relajación de
garganta abierta (bostezo).

Entrenamiento respiratorio

Procedimiento: Explicación de fisiología fonatoria. Demostrar una inspiración levemente


exagerada y una espiración profunda. Luego demuestre una inhalación rápida y una
espiración prolongada como lo que utilizamos en el habla. Después el paciente debe
realizar la inspiración normal y contar del 1 al 5 en una espiración, e ir aumentando cada
vez más. Practicar duración de una fonación regular con una /a/ partiendo por 5 segundos
hasta 20. Finalmente practique la lectura de oraciones en un texto.

Modelo de voz meta

Procedimiento: Conversar con el paciente acerca de los modos de producción vocal.


Revisar modelos buenos y malos de voz que haya realizado el paciente durante la sesión.
Todo debe grabarse, ya que al producir una fonación óptima por parte del paciente, luego
podrá utilizarse como modelo para él mismo. Cuando logre imitar este modelo, pídale que
lo haga sin el modelo auditivo. Cuando pueda realizarlo se pasará a lectura oral.

Descanso de la voz

Para pacientes con laringitis aguda o después de una cirugía.

Procedimiento: Post-quirúrgico de 3 a 7 días, como máximo 2 semanas. Debe ser


completo, ni siquiera con susurro. No se debe toser, carraspear ni reírse.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Enfoque de bostezo-suspiro

En pacientes con problemas de hiperfunción para eliminar contacto glótico duro.

Procedimiento: Explicar fisiología del bostezo. Luego de que el paciente bostece siguiendo
el ejemplo del clínico, pídale que le agregue una fonación suave. Cuando se logra fonación
suave, agregue palabras con /h/ o vocales abiertas. Primero una palabra y luego 4 a 5 en
una exhalación. Finalmente haga que el paciente piense en esta sensación de relajación
con el bostezo para llevarlo a situaciones reales.

Enfoque Fisiológico

Diseñado para alterar o modificar directamente la fisiología del mecanismo vocal. Busca
mejorar el equilibrio entre los sistemas de producción de voz primaria, de la respiración y
la fonación. Mejora la fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia de los músculos de la
laringe. Desarrollo de una cubierta mucosa sana de las cuerdas vocales.

Ventajas: Los datos fonatorios y fisiológicos contribuyen a una solución rápida. El


monitoreo visual y acústico permite identificar la contribución de la fuente y los filtros en
la producción vocal.

Consideraciones: La fisiopatología puede no ser modificable. Aspectos emocionales


pueden restringir los cambios fisiológicos. Se puede perder de vista la terapia enfocada en
el individuo.

Indicación: En casos de inadaptación vocal. Con alteraciones estructurales mínimas. En


disfonías neurológicas.

Numerosos estudios han demostrado eficacia de las técnicas fisiológicas. Se ha


demostrado un respaldo de este enfoque tanto teórica como clínicamente. La mayoría de
los enfoques fisiológicos se han apoyado en investigaciones clínicas rigurosas.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Técnica de voz resonante

Producción de voz que involucra sensaciones vibratorias orales. Todas las voces resuenan
en cierto punto del tracto vocal. Busca aumentar la resonancia oral y disminuir la
resonancia faríngea. Es una técnica de abordaje holístico. Indicada para hipo e
hiperfunciones vocales. Como método de prevención de disfonías, perfeccionamiento
vocal y problemas de aducción de PV.

Hipótesis: Una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada


voluntariamente.

Efectos: Voz más fuerte y con menor esfuerzo. Reducción de estrés de impacto entre
cuerdas vocales.

Resultados: Voz con buen funcionamiento. Estéticamente agradables. Oída en casi todos
los ambientes. Menor riesgo de compromiso de tejidos.

Terapia Vocal Resonante Lessac Madsen (TVRLM)

Adaptada por Verdolini. Duración determinada. Se trabajan sonidos nasales (humming).


Cuando se logra emisión resonante, se debe aplicar en todas las situaciones. Se coloca
énfasis en la información sensorial del paciente. Cuerdas vocales levemente separadas.

Protocolo de TVRLM

Primera Sesión: Anamnesis y educación vocal.

Segunda Sesión: Tratamiento básico de demostración de voz resonante (TBD VR).

Continuación de la Terapia: Práctica variable para generalizar voz resonante, siempre


utilizando procesamiento sensorial.

*Cada sesión comienza con maniobras de elongación y respiración. Entrenamiento básico


de gestos.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Ejercicios de Función Vocal (Joseph Stemple)

Rehabilitación Laríngea: Reposo vocal. Uso paulatino de la voz a través de ejercicios


sistemáticos. Continuación de actividades vocales previas.

Indicaciones: Todos los grupos etarios. Hiperfunciones e hipofunciones. Desequilibrio


muscular.

Programa de ejercicios

Ejercicios sistemáticos directos: Fortalecer y coordinar la musculatura laríngea. Mejorar


los tres subsistemas de producción vocal.

Calentamiento  Estiramiento  Contracción  Fortalecimiento aductor.

Paso 1. Sostener la Vocal /i/ - CALENTAMIENTO

 En un Fa sobre el Do central para mujeres y niños.


 En un Fa bajo el Do central para hombres.

Paso 2. Glissando Ascendente - ESTIRAMIENTO

 Se realiza con la palabra “knoll”.


 No deben existir quiebres en la voz.
 La palabra “knoll” favorece el foco anterior y una faringe abierta.

Paso 3. Glissando descendente - CONTRACCIÓN

 Se realiza con la palabra “knoll”.


 No deben existir quiebres tonales.
 Se mantiene faringe abierta y vibración en los labios.

Paso 4. Sostener notas musicales - ADUCTOR DE BAJO IMPACTO

 Las notas son Do, Re, Mi, Fa, Sol.


 Se sostiene el máximo tiempo posible la palabra “oll”.
 Sensación de faringe abierta y vibración de labios.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Tracto Vocal Semiocluído (TVSO)

Serie de técnicas que mediante diversas configuraciones de tracto vocal (principalmente


estrechamientos), buscan favorecer la oscilación de las cuerdas vocales.

Dentro de las técnicas destacan: Vibración labial o lingual. Fonación en tubos. Uso de
vocales cerradas. Humming. Fonación con consonantes fricativas. Oclusión de la cavidad
oral con la mano.

Cobertura y pasaje vocal: El pasaje vocal con cobertura permite realizar cambios en el
registro de voz de forma limpia. La cobertura se realiza con labios protruidos, velo del
paladar elevado, maxilar descendido en sentido vertical, dorso de la lengua descendido y
ápice adelantado, base faríngea ensanchada y laringe descendida.

Impedancia reflejada (Husson): Resistencia que ofrecen los órganos fonoarticulatorios al


paso de la energía acústica.

Megáfono invertido (Lessac): Lleva la cobertura hacia la voz hablada. Esta configuración
permite obtener una resonancia total.

Megáfono Megáfono invertido


Sin cobertura Con cobertura
*Volumen del aire se acumula lenta y *Masa de aire viaja de forma uniforme y
progresivamente (en desfase). acelerada correctamente.
*Presión supraglótica tiende a ser positiva. *Entra en fase con la oscilación cordal.
*Aducción brusca/quiebres tonales. *Múltiples beneficios.
*Tracto vocal complaciente. *Tracto vocal invertido.
*Alejamiento de F1 de la F0. *Acerca F1 a F0.

Beneficios del tracto vocal invertido: Mayor actividad abdominal durante la respiración.
Direccionalidad voluntaria en la emisión de los sonidos. Posibilidad de obtener mayor
sonoridad. Asiste a la oscilación auto sostenida de las cuerdas vocales. El output oral se
incrementa en 10 dB, pero más comúnmente aumenta entre 3 a 4 dB. Menor riesgo de
fatiga vocal y de sus signos asociados. Protección a las cuerdas vocales (Economía vocal).
Mayor estimulación de los resonadores ubicados en la región facial (Eficiencia vocal).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Terapia de resistencia al agua (Antii Sovijarvi)

Terapia con tubos de cristal, de diferente grosor (1 mm), diámetro de 8 mm para niños y 9
mm para adultos, longitud de 24 a 25 cm para niños y 26 a 28 cm para adultos. Se utiliza
para situaciones de hipernasalidad en casos de fonastenia, parálisis recurrencial y nódulos.

Longitud según la clasificación vocal: Sopranos y Tenores (26 cm), Mezzoopranos y


barítonos (27 cm), Bajos y contraltos (28 cm).

En hipernasalidad produce: Cierre del esfínter velofaríngeo. Expansión pasiva de los


tejidos blandos. Descenso laríngeo. Aumento de la presión intraoral.

En hiperfunción: El tubo se ubica por tres a cinco centímetros bajo la superficie de la


fuente. Se realiza la emisión con una fricativa bilabial sonora o con /u/. Se puede llegar
hasta la entonación de canciones simples y conocidas. Se debe buscar siempre la
sensación a nivel facial.

En hipofunción: El tubo se ubica de cinco a quince centímetros bajo la superficie de la


fuente. Se realiza la emisión con una la fricativa bilabial sonora o con /u/. Las burbujas
deben ser fuertes e intensas. Se puede llegar hasta la entonación de canciones simples y
conocidas. Se debe buscar siempre la sensación a nivel facial. Fonación corta (ejercicio de
esfuerzo).

Terapia de resistencia al flujo (Ingo Titze, 2002)

La finalidad radica en la realización de un calentamiento vocal más sencillo y efectivo. El


elemento principal de trabajo son las bombillas de plástico: Stirring straws (entre 2 y 3.6
mm de diámetro) y Drinking straws (sobre 4 mm de diámetro).

Se utiliza la bombilla con el extremo libre en emisión de sonidos como dos en altura y
tono. Se realizan ascensos y descensos en pequeños intervalos. Llegando a las dos octavas
o más. Por último se utilizan canciones familiares para realizar el ejercicio.

Progresión

1° Alta resistencia (Stirring straws)  2° Menos resistencia (Drinking straws)  3° Bilabial


o labiodental fricativa  4° Vibración de lengua o labios  Consonantes nasales 
Vocales /u/ e /i/.

Alternativa al uso de bombillas: Fonación con la mano en la boca. Emisión de una /u/ -
fricativa bilabial sonora. El grado de cierre regula la impedancia.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


/B/ Prolongada: El uso de la /B/ prolongada es una práctica que se popularizó en los años
‘60 en Finlandia. Genera aumento de presión transglótica, aumento de la presión intraoral
secundaria a la constricción lo que permite acumulación de energía acústica tras la
constricción. Facilita el descenso laríngeo durante el aumento de presión transglótica y la
amortiguación en el contacto de los PV.

Humming: Emisión de sonidos con la cavidad oral completamente ocluida. Aumento en la


energía de los 3000 Hz aproximadamente. El sonido saldrá exclusivamente por la cavidad
nasal. Formante del cantante y del hablante.

Método del acento (Svend Smith, 1936)

Objetivo: Incrementar rendimiento pulmonar. Reducir el gasto glótico. Reducir la tensión


muscular excesiva. Normalizar el patrón vibratorio en fonación.

Fundamento teórico: Se basa en el principio de la teoría mioelástica aerodinámica.


Incremento de la amplitud de vibración. Fase de cierre más estable.

Beneficios: Incrementa la energía de F0, F1 y F2. Reduce las perturbaciones irregulares del
tono. Optimiza el tono. Incrementa la extensión tonal. Incrementa el rango dinámico.

Aplicaciones: Pacientes con alteraciones de habla (disartria, tartamudez, farfulleo,


taquilalia, etc). Pacientes con alteraciones de lenguaje (disprosodia). Trastornos vocales
(disfonías funcionales, algunas lesiones benignas del PV, disodeas, parálisis de PV, etc).

Consideraciones: Requiere de conocimiento básico musical. Rol activo y actitud positiva


del terapeuta. Ambiente terapéutico. Correcciones del comportamiento. Formato de la
terapia. Duración del Tratamiento.

Método: Se utilizan distintos patrones rítmicos. Debe haber una producción fácil y
movimientos respiratorios de contracción y relajación. Presenta secuencia lógica y
progresiva. Se pueden utilizar marcadores auxiliares del ritmo.

Entrenamiento respiratorio

La respiración debe ser oronasal. La inspiración rápida y profunda. La espiración


controlada. Se enseña al paciente la respiración abdomino-diafragmática en posición
decúbito dorsal. Se utilizan sonidos fricativos sordos en una exhalación sostenida. Se
emiten los sonidos fricativos en 2 tiempos, acentuando el segundo.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


El método se estructura en 3 TEMPOS bases: Largo, Andante y Allegro. En cada tempo es
importante mantener una pulsación estable, por eso se aconseja el uso de un instrumento
de percusión como apoyo.

Movimientos asociados del cuerpo y brazos: Cambian con los tempos. Largo (movimiento
de los pies). Andante (girando eje vertical con brazos). Allegro (se agrega movimientos de
brazos y manos en sacudidas).

Terapia de Lee Silverman

Objetivos: Aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una
mejor aducción de los pliegues vocales. Mejorar la inflexión tonal a través del aumento de
la actividad del músculo cricotiroideo. Mejorar la calidad vocal por medio de una
estabilidad mayor de vibración de las cuerdas vocales.

Conceptos fundamentales: El paciente debe pensar en voz alta, pensar gritando. Debe
hacer esfuerzo en voz alta. Los pacientes deben recalibrar el nivel de intensidad.

Voz Confidencial (Colton & Casper, 1990)

Objetivo: Reducir el esfuerzo y reducir la intensidad.

Fundamento teórico: Se reduce la fuerza de contacto y de la compresión medial de las


cuerdas vocales. Fase cerrada del ciclo glotal es reducida.

Indicaciones: Para mal uso y abuso vocal. Fomentar la higiene vocal. Para pacientes con
nódulos, pólipos, edema.

Consideraciones: Técnica apropiada y fácil de aprender. Se describe como una voz de fácil
producción, tranquila y soplada. La voz susurrada no es deseable. Cuidar articulación.

Método: Se pide al paciente que realice una voz soplada, tranquila y de baja intensidad.
Debe ser utilizada en toda situación de habla conversacional y trabajada junto con CFR. Se
utiliza en períodos cortos de tiempo (4 semanas). Se complementa con otro tipo de
terapias.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Terapia Manual (Stanley)

Indicaciones: Pérdida de movimientos accesorios o fisiológicos. Control del dolor. Espasmo


muscular. Disfunción de cierre o apertura de la columna vertebral. Nutrición articular.
Preparación para otras intervenciones terapéuticas.

Movimiento articular: Busca el aumento del flujo de líquido sinovial. Incremento del flujo
sanguíneo. Alteración de presión intra-articular. Aumento de drenaje linfático.
Disminución de adherencia. Efectos en remodelación tisular.

Manipulación digital laríngea (Aronson, 1980)

“Técnica de reducción manual de la tensión músculo esqueletal laríngea que consiste en


masaje laríngeo y técnicas de manipulación laríngea”.

Objetivos: Establecer un buen tono de voz bajo. Desarrollar la conciencia de la


inadecuación de su tono. Conduce a incorporar una intervención más precisa para
restaurar la eutonía del sistema laríngeo.

En el Espacio tirohioideo, masaje en dirección anteroposterior. Cartílago Tiroides (Bordes


posteriores), ECM. Cartílago Tiroides (Bordes superiores) masaje lateral y hacia abajo.
Emisiones vocálicas prolongadas con cambios de tono. La presión debe ser suave y con
movimientos digitales circulares.

Método: Emisión de una /a/ sostenida. Leve presión sobre el cartílago tiroides. El tono de
voz del paciente bajará en forma instantánea. Mantener el tono bajo aun cuando haya
quitado la presión de sus dedos. La elevación del tono debe ser controlada por el paciente
con sus propios dedos y se le debe instruir para retrotraer su voz al tono más bajo. Bajar el
tono y luego subirlo. Sentir el cambio.

1° Evaluar la tensión musculo esquelética. 2° Grado de elevación. 3° Dolor como respuesta


a la palpación laríngea. 4° Grado de mejoría de la voz.

Indicación: Problemas músculo-esqueléticos a nivel laríngeo (no procesos neoplásicos,


tiroides). Problemas músculo-esqueléticos consecuencia de mala postura u otra patología.
Hiperfunción muscular secundaria (importante tratar causa de base).

Beneficios: Reducción inmediata del tono. Aumento de la resonancia. Aumento de la


resistencia y la flexibilidad vocal. Disminución de la ronquera. Disminución del dolor y
malestar. Facilidad para tragar y sensación de amplitud. Desaparición de la sensación de
nudo en la garganta. Reducción específica de la sensibilidad en los músculos y la

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


membrana tirohioidea. Reducción de la crepitación laríngea. Mayor facilidad para la
deglución. Disminución de la actividad muscular visible en el comportamiento anterior del
cuello, durante el canto y el discurso.

Contraindicaciones: Patología orgánica (cicatrices dolorosas). Condiciones sistemáticas


(artritis, osteoporosis). Problemas anatómicos (ligamentos estilohioideos osificados).
Desprendimiento de retina.

Modificaciones del tracto vocal

Existen dos mecanismos básicos para modificar las frecuencias de todos los valores
formánticos del tracto vocal: La longitud y contracción/dilatación del tracto vocal.

Las resonancias variarán de acuerdo a constricciones que modifican el tracto vocal en


relación a la forma, textura y tensión. A menor volumen, frecuencia de resonancia más
aguda, y viceversa.

Al alargar el tracto vocal protruyendo los labios, descendiendo la laringe y la mandíbula


descienden los formantes oscureciendo el timbre de la voz. Al acortar el tracto vocal con
la retrusion labial, elevación de laringe y al ocluir la mandíbula se elevan los formantes,
aclarando el timbre de voz.

La mandíbula y sus modificaciones: Los movimientos mandibulares en el habla son algo


arrítmicos, de menor amplitud, lo contrario que ocurre durante la deglución.

La lengua y sus modificaciones: Cambios en general de la posición de la lengua en relación


al paladar duro son el resultado de cambios en la posición del hioides producido por una
actividad diferencial en los músculos del hioides y de los músculos extrínsecos de la
lengua.

El velo del paladar y sus modificaciones: El descenso del velo en la voz nasal afecta por
ejemplo, al músculo palatofaríngeo que tiene conexión con el cartílago tiroides. La
participación más frecuente de los pilares en relación a la calidad de la voz está
relacionada con la voz nasal.

El hioides y sus modificaciones: El hioides nunca está completamente estático, se mueve


en una pequeña área incluso cuando no ocurre un movimiento visible de la mandíbula.
Dicha posición debe ser en lo posible conservada, buscando, sin recurrir a la rigidez, evitar
a la laringe los frecuentes sobresaltos debidos a las irregularidades del timbre.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Enfoque Psicológico

Las disfonías psicógenas son trastornos vocales no orgánicos o funcionales. Son


manifestación de uno o más desequilibrios emocionales, como ansiedad, depresión,
reacción de conversión o trastorno de la personalidad, que interfieren sobre el control
voluntario de la fonación.

Sin presencia de patología laríngea o es mínima en comparación con los síntomas. Es


factible que el fonoaudiólogo obtenga voz normal en pocas sesiones, ya sea cuando el
paciente expresa sus sentimientos reales o mediante liberación de la tensión en la
manipulación laríngea. La musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe es
especialmente sensible al estrés emocional, y su hipercontracción es el común
denominador detrás de la disfonía y afonía en todos los trastornos de voz psicógenos
(Aronson).

Rasgos etiológicos comunes (P. Butcher)


Eventos de vida estresantes y ansiedad Evento de estrés agudo o de larga data.
La ansiedad y tensión física son síntomas
muy comunes
Común a las mujeres Aproximadamente 8:1 mujeres a
hombres.
Dificultades familiares e interpersonales Conflictos familiares e interpersonales
con dificultades de comunicación.
Dificultades para expresar puntos de Dificultad con la asertividad y expresión
vista y emociones de sentimientos en situaciones
específicas “El conflicto por hablar” es
una característica común.
Supresión de ira y frustración Ser incapaz de expresar ira y frustración
es el principal conflicto interno. La
persona suele ser consiente del conflicto,
pero hace frente suprimiendo emociones
y por lo tanto no verbaliza la ira.
Carga de responsabilidad Aceptando responsabilidades personales
superiores a la media.
Exceso de compromiso e impotencia Sobre-compromiso con
responsabilidades, familias y redes
sociales.
Impotencia por no hacer cambio
personal o la situación actual.
Ajuste psicológico cerca de lo normal Tienen problemas psicológicos. Sólo 5%
con trastorno de conversión histérica.
Vulnerabilidad a la ansiedad y tendencia
a somatizar.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Morrison & Rammage en su libro tratamiento de los trastornos de la voz clasifica los
trastornos de voz por uso muscular inadecuado en 6 tipos, donde el tipo 4 corresponde a
la afonía/disfonía por conversión, el tipo 5 corresponde a la disfonía psicógena con
pliegues vocales arqueados, y por último el tipo 6 que corresponde a la disfonía de
transición del adolecente (puberfonía).

Afonía/disfonía por conversión: Hipertonicidad generalizada de la laringe. Sonido de tono


alto, chillón o susurrante. Movimiento completo de cuerdas vocales en tos o risa. Se
detiene movimiento al hablar.

Disfonía psicógena con pliegues vocales arqueados: Glotis arqueada. También llamada
ronquera por habituación. Aspecto similar a una Presbifonía.

Disfonía de transición del adolescente (puberfonía): Factores psicológicos que inhiben el


fenómeno transicional. Fonación en falsete de manera mantenida. Laringe traccionada
hacia el hueso hioides o la base de la lengua.

Clasificación de P. Butcher

Tipo 1: conversión clásica: Cumple los criterios del DSM para la conversión del estrés
psicológico en síntomas físicos. Síntomas como la “bella indiferencia” o la dificultad para
acceder conscientemente a sentimientos inaceptables sugiere la represión de conflictos
emocionales. La principal ganancia es que la represión elimina el conflicto o sentimientos
desagradables de la conciencia. Una ganancia secundaria, tales como una mayor atención
y preocupación de otros, es probable que actúe como un potente reforzador de la
reacción de conversión. Poco frecuente: 4-5%. Psicopatología más severa con trastorno
vocal persistente. Generalmente afonía o Disfonía con voz tensa y falsete. Aceptación
pasiva de la condición. Mal cumplimiento de tratamiento. Negación de la angustia. Mal
pronóstico: resistente a terapia. Sugiere necesidad de psicoterapia.

Tipo 2: conversión cognitiva-conductual: Cumple los criterios del DSM de la conversión de


estrés psicológico en síntomas físicos. Conversión de estrés psicológico en un síntoma
físico es el resultado aparente de tratar de suprimir la ansiedad asociada con conflictos
emocionales. La principal ganancia es evitar las temidas consecuencias de actuar
sentimentalmente. Es probable que existan algunas ganancias compensatorias
secundarias. Mayoría de los pacientes, 95%. Se corresponden al grupo de trastorno por
tensión muscular según Aronson. Disfonía asociada al estrés según Mathieson (2001).
Interacción proceso psicológico con respuestas Físicas / Conductuales. Puede presentar

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Afonía o Disfonía. Inhibe o suprime sentimientos. Tensos, ansiosos, angustia, sobrecarga
emocional por historia de vida. Buena respuesta a terapia vocal, logran introspección.

Tipo 3: psicógeno habituado: Subgrupo de tipo 2. Debutaron con un desorden de voz


psicogénico. Comparten los patrones musculares hipercinéticos. Conflictos precipitantes o
estresantes han disminuido o se han resuelto. La afonía o disfonía continúan por la
habituación a patrones conductuales musculares inadecuados en el uso de la voz. Se
explica porque la voz refleja el estado psicológico de la persona y también el hábito vocal.
El paciente sólo necesita terapia para recuperar patrón adecuado de fonación.

Tratamiento

Se aborda desde el manejo interdisciplinario. Psicólogo, psiquiatra, fonoaudiólogo.

Dirigido al conocimiento, manejo o eliminación de los factores desencadenantes del


trastorno de la voz. Dependiendo del tipo de causa, el tratamiento puede ser a corto o
largo plazo.

La terapia fonoaudiológica se enfoca en la emisión y en la disminución de la tensión


corporal producto al esfuerzo por tratar de producir voz.

Tareas fonatorias sin habla: Descripción fisiológica del mecanismo vocal. Se centra en el
mecanismo laríngeo y elimina el sentimiento de culpa. Se examina la habilidad para fonar
en conductas vegetativas. Luego se modela hacia sonidos de vocales, sílabas sin sentido,
palabras y frases cortas. Cuando la voz está bien, se establece una fonación consistente
bajo condiciones prácticas.

Terapia manual circular laríngea (masaje digital): Aronson sugirió que todos los pacientes
deben ser evaluados por tensión músculo esqueletal laríngea. Cambio de la calidad vocal
se esperaría en la primera sesión.

Técnica de voz en falsete: Quebrar o modificar la actual postura muscular laríngea


inapropiada, sustituyéndola a través de una postura muscular de voz de falsete y después
gradualmente descender la voz a un tono normal o habitual.

Retroalimentación visual: Dándole al paciente una explicación fisiológica razonable de


cómo se produce la voz susurrada o con mucha tensión. Retroalimentación visual directa
usando video-endoscopía laríngea. Mientras el paciente está siendo monitoreado, se le va
explicando la posición de las cuerdas vocales y cómo esa posición se relaciona con sus
actuales problemas vocales. Luego se le enseña al paciente a manipular las cuerdas

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


vocales de forma variada, tales como respiración profunda, un carraspeo ligero, reír, e
intentos para producir sonidos en variados niveles de intensidades y de tonos.

Técnica de ataque vocal duro (en una vocal): Demostrar el AVD. Cuando se produce
correctamente, el tono se quebrará hacia un registro más bajo. Si el tono no se quiebra,
lleve la laringe a una posición más baja en el cuello mientras se produce la vocal. Si
después de varios intentos esto falla, baje la lengua con un bajalenguas mientras el
paciente produce el ataque vocal. Cuando el tono más bajo es producido, identifique
inmediatamente como suena la voz correcta y haga que el paciente lo repita numerosas
veces usando el ataque vocal. Luego produzca diferentes sonidos vocálicos mientras
intenta reducir y después eliminar el esfuerzo. Estabilice la voz normal en una vocal
sostenida. Pase de las vocales a las palabras y a las frases mientras se mantiene el registro
vocal más bajo. Intente expandirlo a frases a través de lectura de párrafos y luego en la
conversación.

Otras técnicas utilizadas: Reposo vocal. Enmascaramiento auditivo. Ejercicios de enfoque


sintomatológico (bostezo-suspiro). Ejercicios de TVSO (Lip Buzz).

Intervención en parálisis laríngeas

Todos los aspectos de la voz pueden ser afectados en distinto grado, si la integridad
neurológica o muscular de la vía vocal está alterada (Prater & Swift, 1986).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Etiología: Lesión post cirugía CC (44%). Idiopáticas (21%). Enfermedad/Cirugía de tórax
(15%). Traumatismos (9%). Lesiones neurales centrales y periféricas (3%). Enfermedades
infecciosas (2%). Congénitas (<1%).

Sintomatología: Disfonía de grado variable. Voz soplada. Dificultad para aumentar


volumen vocal. Fatiga vocal. Dificultad para emitir frases largas. Síntomas aspirativos.
Dificultad para hacer valsalva. Disfagia.

La estroboscopia puede dar información sobre: Posición de la cuerda vocal. Posición de


aritenoides. Grado de tensión de la cuerda vocal. Acortamiento de la cuerda vocal.
Arqueamiento de la cuerda vocal.

Hallazgos estroboscópicos: Estado cordal vibratorio asimétrico. Diferencias vibratorias


entre PV paralizada y PV móvil. Menor amplitud vibratoria en PV paralizada. Patrón de
cierre glótico variable según posición de PV paralizada.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Tratamiento

Dirigido a corregir: Disfunción vocal. Aspiración. Disnea. Ineficiencia tusígena.

Aspectos a tener en cuenta: Etiología. Características de tonicidad de los PV.


Características de la dinámica laríngea. Posición de los PV. Tipo de cierre glótico.
Conductas compensatorias laríngeas.

El tratamiento puede ser quirúrgico (medico) y rehabilitador (fonoaudiólogo). El


tratamiento médico-quirúrgico se puede realizar a través de infiltración intracordal o
medialización del pliegue vocal.

Infiltración intracordal (Gelfoam, Colágeno, Silicona, Teflón): Aumentan volumen de la


cuerda vocal. Disminución del hiatus presente de acuerdo a la posición de cuerda vocal.
Permite cierre compensatorio. Calidad vocal que permite una comunicación funcional.
Mayor probabilidad de rechazo a nivel orgánico. No permiten reabsorción. Depende de las
características económicas del paciente.

Inyección de grasa autóloga: La más utilizada en la actualidad. Se extrae la grasa del


paciente y se inyecta en la cuerda afectada. Menor riesgo de rechazo corporal. Menor
productividad por capacidad de reabsorción orgánica.

Los resultados de la infiltración intracordal son: Mayor contacto cordal. Menos


compensación. Mayor calidad vocal. Inicio temprano de terapia vocal.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Tiroplastía de medialización (Cartílago, Silastic, Gore-Tex, Hidroxiapatita, Metales
bioimplantables): Intervención quirúrgica, requiere anestesia general. Aplicación de
elementos externos como placas metálicas o de silicona. Se realiza un corte lateral
(ventana) de la pared del tiroides de la cuerda alterada. Se introduce la prótesis y se
empuja la cuerda hacia la línea media. La terapia foniátrica va a depender de las
características vocales post quirúrgicas y contextuales del paciente.

Rehabilitación vocal

Objetivos: Desarrollar voz adecuada a las necesidades del paciente. Evitar desarrollo de
patrón vocal hiperfuncional por compensaciones.

Terapia vocal (caso de parálisis en posición paramediana): Focalización en región inferior


abdominal. Lograr mayor contracción a nivel glotal (hiperfunción controlada). PV móvil
sobrepasa la línea media y contacta con PV paralizada.

Electroestimulación: Utilizado a nivel cordal desde punto de vista fonatorio. Estimular la


función muscular de la cuerda vocal. Genera actividad eléctrica similar a la que genera la
actividad cerebral a partir de los impulsos nerviosos. Destinado principalmente al abordaje
de paresias cordales (ipsilateral). También se pueden abordar las parálisis de cuerda vocal
(contralateral).

Técnica de registro Loft o falsete: Cuando el nervio laríngeo superior no ha sido afectado
la inervación del musculo cricotiroideo permanece funcional, lo que permite facilitar la
aproximación cordal con la utilización de registro loft o falsete que utiliza tonos agudos y
que exigen la acción del musculo cricotiroideo.

Técnica de ataque vocal duro (Stecatto): Cierre glótico importante. Aducción cordal muy
veloz y enérgica. A menudo con constricción del vestíbulo y aproximación de bandas
ventriculares. Sonido fuerte y duro. No es patológico siempre que se utilice con la técnica
adecuada y sin sobre exigencia.

Técnica de empuje (Pushing): La terapia consiste en distintas técnicas de empuje, entre


ellas se señala: Empujar la pared mientras hace sonido, por ejemplo con una /i/ sostenida,
o un especie de hip, o una /a/. Sentado en una silla tomarse de la silla y tirar hacia arriba
al hacer sonido. Anudar los dedos de una mano con otro y tirar en forma opuesta en el
intento fonatorio.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Presión digital o compresión manual:

Según Stemple, Glaze, & Klaben, 2010: Paciente está sentado. Se produce un sonido de
vocal. Terapeuta usa su pulgar y el dedo índice para aplicar presión, se aplican mientras el
terapeuta explora cualquier cambio que pueda ocurrir en la calidad de voz. Ambos lados
del cartílago tiroides reciben presión durante la exploración. Cuando se identifica una
mejor calidad de voz, el ejercicio progresará a través de palabras y frases. Al paciente se le
enseña a usar su propia presión digital para practicar en casa.

Según Farías, 2007: Se presiona la parte central del tiroides lateralmente entre el pulgar e
índice y se le pide al paciente que sostenga una “a”. Otra variante de este ejercicio es
lateralizar la laringe empujando con los dedos, mientras giro la cabeza hacia el lado en
donde tengo la mano, lo que causaría mayor cierre. Ejemplo, empujo desde la izquierda
hacia la derecha mientras giro la cabeza hacia izquierda. La presión se efectúa
generalmente hacia el lado paralizado, pero de igual manera se indica que se debe
intentar en ambos lados y buscar la mejor producción de sonido.

Cambios de posición de cabeza: Alineada con el tronco. Inclinada hacia abajo hasta tocar
el pecho con el mentón. Inclinada hacia atrás mirando hacia el techo. Girada hacia
izquierda o hacia derecha (mentón hombro). Inclinada hacia hombro izquierdo o derecho.

En la posición de la cabeza hacia abajo el aire impacta en forma directa en el paladar. Se


puede cambiar de posición comenzando con el ejercicio en tonos graves, sentado, y
acompañar los agudos con la inclinación del tronco. Por ejemplo, se pide al paciente que
efectúe un glissando de grave a agudo con /u/ y que al ascender en la escala tonal lleve el
tronco, cabeza y brazos hacia abajo.

En patologías unilaterales, el sonido mejora con cabeza inclinada hacia el lado peor. La
explicación a esto estaría dada por el acortamiento y relajación de la cuerda vocal peor y
el aumento de trabajo de elongación de la cuerda vocal mejor.

Técnica de deglución incompleta sonorizada

Según Farías, 2007: Se le pide al paciente que trague aire y pronuncie una vocal apenas
despega la lengua del paladar, aprovechando el aumento del cierre cordal produciendo
como consecuencia el ascenso laríngeo a expensas de la deglución.

Según Stemple y cols, 2010: Los movimientos de los músculos faríngeos y laríngeos con el
medio de tragar mejoran el cierre glótico. Se entregan las siguientes indicaciones para
este método: en medio del gesto de deglutir, se le pide al paciente que diga con fuerza

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


"boom". Cuando esta técnica se realiza correctamente, se evidencia con una calidad de
voz fuerte y clara.

Según Meghan Moynahan, 2003: Señala que la técnica de Half-Swallow Boom, maximiza el
cierre de la laringe y que "Boom" es una palabra compuesta de fonemas sonoros, que es
capaz de ser producida con el aire que se libera de la constricción laríngea, mientras la
apertura oral se minimiza.

Intervención en cáncer laríngeo

Cáncer que afecta a la mucosa que reviste al aparato laríngeo, desde la punta de la
epiglotis y borde inferior de base de lengua, hasta el borde inferior de cartílago cricoides.
Su distribución es: Supraglótico 34%. Glótico 65%. Subglótico 1%.

Factores de riesgo: Tabaquismo. Alcoholismo. RFL. Viral (VPH).

Sintomatología: Dolor de garganta o tos que no desaparece. Odinofagia. Disfagia. Dolor de


oído. Bulto en el cuello o en la garganta. Cambios de la voz. Dificultad respiratoria
(disnea). Dolor referido.

Disfonía en cáncer laríngeo: Disfonía permanente y progresiva. Excesiva tensión en


musculatura cervical. Ronquera. Descenso F0. Fatiga vocal. Disminución TMF.

Tumores supraglóticos

Suelen ser asintomáticos o producen síntomas inespecíficos. Suelen comenzar con


parestesias, sensación de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, odinofagia leve. Cuando
afectan las cuerdas vocales aparece disfonía y si se hacen voluminosos o se extienden a la
hipofaringe producen disfagia. Puede ocurrir que un tumor supraglótico voluminoso
produzca disnea antes que disfonía.

Tumores glóticos

Empiezan en el borde libre de la cuerda vocal, muchas veces por malignización de una
laringitis crónica. El tumor interfiere en la biomecánica de la cuerda al fonar y produce
disfonía o acentúa la disfonía preexistente. Progresa infiltrando la cuerda vocal, lo que
limita aún más la vibración. Si infiltra el músculo vocal puede provocar paresia de la
cuerda y si la infiltración progresa, fijación de la misma.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Tumores subglóticos

Son los tumores laríngeos más infrecuentes. Tras un periodo asintomático producen
disnea. Las metástasis ganglionares son frecuentes en cadenas recurrenciales bilaterales y
ganglios pretraqueales.

La clínica del cáncer de laringe suele ser de diagnóstico precoz. Glótico (mejor pronostico
por menor drenaje linfático, detectado precozmente por disfonía o disfagia). Supraglótico
y subglótico (peor pronóstico por mayor drenaje linfático de la zona, alteraciones
principalmente respiratorias).

Estadificación del cáncer laríngeo


T1: Tumor en cv Estadio 0: T0N0M0
T2: Tumor se extiende a supraglotis o Estadio 1: T1N0M0
subglotis
T3: Tumor compromete y fija a PV, erosión Estadio 2: T2N0M0
cartílago tiroídeo, invasión espacio
paraepiglotico
T4a: Tejidos adyacentes, destrucción Estadio 3: T3 N0-1M0 - T1-2N1M0
cartílago tiroídeo, tráquea, músculos
extrínsecos de lengua , tiroides, esófago
T4b: Espacio prevertebral, mediastino, Estadio 4: T1-4N1-3M1
carótida

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Evaluación del cáncer laríngeo: Vía laringoscopía indirecta. Laringoscopía directa. TAC.
NFL.

Tratamiento Medico
T1 RADIOTERAPIA
T2 RADIOTERAPIA O CIRUGÍA PARCIAL
T3 LARINGECTOMÍA RADICAL CON DISECCION
CERVICAL O RADIOQUIMIOTERAPIA
T4 LARINGECTOMÍA RADICAL CON DISECCION
CERVICAL MÁS RADIOQUIMIOTERAPIA
POST CX

Outcome Medico

Rt/Qt exclusiva

Objetivo: “curar al paciente y tratar de preservar aparato laríngeo y la voz”.

Secuelas de la radio terapia: Xerostomía. Disfagia. Fibrosis. Disfonía. Disgeusia o ageusia.

Secuelas de la quimio terapia: Mielosupresión. Polineuritis. Miocarditis. Sd. Cerebeloso.


HSN.

Aspectos importantes: Existe disfonía previa al tratamiento. La disfonía secundaria a


RT/QT se caracteriza por: Disminución volumen. Tono desplazado. Diplofonía. Voz soplada
y estrangulada. Al finalizar el tratamiento: Disfonía de grado 3 o afonía.

Intervención vocal en cáncer laríngeo

Higiene vocal: Limitar uso de la voz.

Tensión muscular: Hipertonía y fibrosis. Evitar masajes, uso de calor. Trabajar ROM.

Respiración: Lo más conservado. Importante evaluar constantemente por presencia de


sinequia en PV. Trabajo para evitar hiperfunción.

Emisión y fonación: Evaluar tono del paciente. Realizar movilizaciones laríngeas a


tolerancia. Evitar hiperfunción.

Resonancia: Modificación de funcionamiento velar. Hipernasalidad. Ejercicios velares


junto a masajes velares a tolerancia.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Intervención en laringectomías parciales

Cirugía previa a tratamiento complementario. Variable dependiendo de cirugía y


remanentes. Una vez iniciada la RT, realizar abordaje clásico de RT. Pacientes generan
disfagias neurológicas y mecánicas severas. Alto porcentaje presenta recidiva (15 – 40%)
que requerirá nueva intervención quirúrgica.

Intervención en laringectomías totales + RT/QT

Se extrae la laringe completa más los ganglios linfáticos cervicales. Respiración vía estoma.
Paciente pierde laringe con todas sus funciones. Pronóstico oncológico favorable
(sobrevida mayor a 60% en 5 años).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Intervención en laringectomías radicales

Curación quirúrgica total del paciente según indicación de cirujano (2 a 4 meses). El


objetivo es encontrar una fuente sonora apropiada que produzca un sonido lo más eficaz y
efectivo posible para poder articularlo hasta llegar a un habla funcional.

Entrenamiento vocal

La elección de la fuente sonora depende de: Extensión del tejido extirpado, estenosis
esofágica, nivel de audición. Nivel de ruido ambiental del lugar donde se efectuarán los
principales intercambios comunicativos. Motivación del paciente (importante para un
habla sin problemas). Preferencias personales.

1. Desarrollar una fuente fonatoria.


2. Enseñar a emitir un sonido satisfactorio.
3. Adquirir la técnica.
4. Refinar el método empleado.

Tipos de fuentes sonoras

1. Voz esofágica (erigmofonación): Método mediante el cual se inyecta aire al esófago


(tercio superior), para luego ser soltado. Se produce una vibración del segmento
faringoesofágico y se genera un tono. La presión intraoral abre el segmento
faringoesofágico. Contracción dada por: Músculo cricofaríngeo. Músculos constrictores
faríngeo medios e inferior.

Producción de tono usado como fuente sonora. El aire ingresa solo al aumentar la presión
intraoral, para vencer la constricción esfinteriana. La erigmofonia fluida depende de la
habilidad para tomar y expeler rápidamente el aire del esófago.

Objetivos: Que el paciente fone cuando quiera. Tomar o inyectar aire rápidamente (por
boca). Corta latencia entre toma de aire y la fonación. Articular 4 a 6 sílabas por cada
carga de aire. Lograr 85 a 129 palabras por minutos. Buena inteligibilidad.

Métodos: Inyección consonántica. Presión glosofaríngea. Inhalatorio. Deglutorio.

Método de Inyección consonántica: Inyección de aire mediante producción de


consonantes de alta presión como oclusivas o fricativas. No es necesario realizar pausas
entre las palabras o frases para dirigir el aire al esófago. Las frases deben ser con muchas

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


palabras oclusivas. Para las frases de muchas vocales y de poca presión el método es poco
eficiente.

1. Susurro intraoral de consonantes explosivas.


2. Producir fonema /p/ comprimiendo el aire y luego explotándolo a través de los labios.
3. Producir la consonante varias veces seguidas.
4. Decir sílabas con la consonante.
5. Articular palabras monosilábicas, luego polisilábicas.

Características de la erigmofonación: Tono (voz multitonal). Intensidad (variable). Timbre.


Coordinación inyecto-fonatoria. Enunciados cortos.

Método de Presión glosofaríngea: Método en el cual la lengua y a veces las mejillas


funcionan como pistón para inyectar el aire, lo cual es útil para la producción de palabras y
frases. Solo se puede realizar durante el reposo (en las pausas). La técnica consiste en
tener los labios cerrados, colocar la punta de la lengua contra los alvéolos, y llevar su parte
media a contactar con el paladar duro y blando. Bombear con los movimientos de la base
lingual.

Método Deglutorio: El esófago se abre naturalmente cuando uno deglute, por el aumento
de la presión intraoral. Deslizamiento hacia atrás de la lengua a través del paladar duro. Se
llena de aire para utilizar sonido al ser expulsado. Se enseña a deglutir frotando con el
dorso de la lengua el paladar y comprimiendo el aire detrás de ella. Se enseña a producir
sílabas (comenzar con /t/ y /d/). El método puede ayudarse a través de líquidos con gas o
bicarbonato (debe eliminarse lo más pronto posible).

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


2. Voz traqueoesofágica (válvula fonatoria): Procedimiento quirúrgico en el cual se crea
una fístula que une la tráquea con el esófago y luego se instala una prótesis fonatoria de
silicona. Mediante esta prótesis circula aire espirado desde los pulmones al esófago,
produciéndose una vibración del segmento cricofaríngeo. El aire se dirige por la
hipofaringe a la cavidad bucal, donde es articulado por el paciente.

La prótesis es un tubo pequeño de silicona blanda, con una brida de sujeción en cada
extremo; en su interior lleva una válvula de aleta para que el paso del aire sea en una sola
dirección. Existen de distintos largos, adaptables a las medidas requeridas por el paciente.

El procedimiento para la perforación se realiza mediante procedimiento quirúrgico


endoscópico, que puede ser realizado en la misma cirugía de laringectomía o bien
posteriormente. Se coloca un catéter durante 2 a 14 días. Después de dos semanas de
práctica se inserta la prótesis en la fístula donde se mantiene de manera permanente o se
extrae y se reinserta por el paciente para su mantenimiento de forma diaria.

1. Habilidad manual para la oclusión del estoma, y colocación, limpieza y extracción de la


prótesis.
2. El ancho del estoma debe ser adecuado para inserción de la prótesis dentro y se pueda
ocluir con la yema del dedo.
3. Pacientes deben ser capaces de producir una suficiente presión espiratoria.
4. Estado adecuado de las paredes faringoesofágicas.

Ventajas: Producción de voz inmediata. Voz con mayor inteligibilidad. Voz con mayor
intensidad.

Desventajas: Colocación del dedo en TQT. Costo de la prótesis. Tiempo de vida útil. El
paciente se cansa con su uso.

Características de la voz traqueoesofágica (válvula fonatoria): Tono (voz multitonal).


Intensidad (variable). Timbre. Coordinación fonorespiratoria. Enunciados más largos.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


3. Voz mediante laringe artificial: Sistema portátil de manipulación externa, el cual genera
un sonido a través de la vibración, que debe ser articulado por el paciente.

Laringe artificial electrónica: Aparatos generalmente tubulares y con botones de


encendido, tono y volumen que producen una vibración gracias a la fuerza de las baterías
incorporadas. Al entrar en contacto con la musculatura del cuello se produce un sonido
que es llevado desde la hipofaringe al interior de la boca para producir una articulación
normal. Costo elevado del equipo.

Características de la voz mediante laringe artificial: Válvula vibratoria contacta con


musculatura cervical anterior. El sonido se articula y amplifica. No debe haber fibrosis
severa en el piso de la boca. Podría existir estenosis esofágica. Dispositivo caro. Voz con
tono (monótono), timbre e intensidad (baja). Voz articulable. Voz robótica.

Ventajas: Comunicación relativamente rápida. Uso previo a la erigmofonación. Uso


temporal. Útil en quienes no pueden adquirir técnica de erigmofonación.

Desventajas: Uso de una mano. Costo importante. Voz robótica, monótona.

1. Explicación relacionada con el sistema y la concientización de un aprendizaje más allá


del aparato (método complementario).
2. Ubicación de la laringe en el cuello y uso de la mano no dominante (mayor intensidad y
claridad del sonido).
3. Articulación, trabajo con los labios, lengua y paladar/presión intraoral para producción
de fonemas y palabras monosilábicas.
4. Utilización de la laringe eléctrica para producción de palabras, frases, oraciones y
conversación.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Beneficios de la laringe artificial: Para algunos, es el único método de habla alaríngea.
Comunicación oral inmediata y relativamente inteligible. Utilización en casos de retraso de
rehabilitación vocal. Aprendizaje exige poco tiempo. Mayor utilidad en ambientes
ruidosos.

Intervención en voz cantada (disodea)

El fonoaudiólogo puede establecer una relación adecuada con el cantante. Que el


cantante se sienta comprendido por su (aumentar la confianza). Conocer las situaciones
patológicas que puede sufrir un cantante. Adaptar la situación a los requerimientos del
cantante. Experimentar. Ayudar.

Terapia vocal en el cantante

La técnica vocal cantada considera aspectos de la voz hablada: Postura, respiración,


emisión, resonancia, articulación. Además de estos se agregan otros aspectos importantes
de considerar: Fiato, vibrato, messa di voce, filados, registros vocales, pasaje vocal.

Postura:

Postura erguida, libre de tensiones y con máxima flexibilidad. Utilización del cuerpo en
movimiento. Trabajar desde el movimiento, no desde estático. Uso de calentamiento
corporal previo a utilización de la voz. Elongaciones. La relajación no es recomendada.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


El aprendizaje vocal conlleva a la creación de un esquema corporal vocal. “Apreciación
consciente y constante de las sensibilidades internas fonatorias, desencadenadas por su
propio esfuerzo de emisión vocal y perceptible por casi todos los órganos que pone en
funcionamiento” (Naidich, S., Zegre, R. 1997).

Movimiento de extremidades, círculos, balanceos, elevación, incorporar movimiento en


tronco y cabeza (suave). Sacudidas suaves. Coordinación de ejercicios posturales con
respiración y luego con emisión.

Respiración:

Modo respiratorio: mixto (según frases musicales). Tipo respiratorio: costo diafragmático
o abdominal. Programar según pausas y frases musicales. Inspiración: corta e inaudible.
Trabajo de presión subglótica. Trabajo de volumen de aire inspirado (capacidad). Mayor
capacidad no asegura un buen control. Apoyo respiratorio: para sonidos agudos, frases
largas, intensidad piano (filados, messa di voce).

Emisión:

Abordaje de diferentes registros vocales. Abordaje del pasaje vocal (proceso fisiológico
que permite ascender a tonos agudos de la tesitura). Considerar diferencias entre hombre
y mujer. Considerar diferencias de estilos en relación a registros y pasaje vocal.

Problemas comunes en la consulta fonoaudiológica:

Aplicación de métodos empíricos de profesores de canto. Falta de conocimiento específico


respecto a la producción vocal por parte del cantante y/o maestro de canto. Clasificación
vocal errónea (muy común). Malos usos vocales: constricción faríngea, tensión lingual, voz
nasalizada, falla de técnica respiratoria. Abusos vocales (higiene vocal). Falta de
calentamiento y/o enfriamiento vocal. Falta de reposo vocal entre presentaciones.
Imitación de otros cantantes.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías


Lesiones laríngeas recurrentes en cantantes:

 Lesiones microvasculares.
 Hemorragias: Sobresfuerzo, falta de calentamiento, exigencia del estilo.
Predisponentes: técnica vocal deficiente, cambios hormonales, alcohol, tabaco,
infecciones de vía respiratoria alta. Se recomienda reposo vocal y tratamiento
antiinflamatorio. 2 a 4 semanas reabsorción.
 Pólipos y nódulos: Por falta de técnica vocal v/s resistencia vocal. PV engrosadas.
Sopranos que cantan como contralto (sobrecarga de TA). Cantantes populares que
quieren conservar voz de pecho más allá del Fa central (sobrecarga de TA Ej.
Belting).
 RGE / RFL.

Compilación de apuntes. En caso de error, escribir a: juan_porque@hotmail.com Juan Valenzuela Farías