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Paciente:
Edad:
Sexo:
IR DE COMPRAS:
o Realiza todas las compras necesarias con independencia: 1
punto.
o Compra con independencia pequeñas cosas: 0 puntos.
o Necesita compañía para realizar cualquier compra: 0 puntos.
o Completamente incapaz de ir de compras: 0 puntos.
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:
o Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con
independencia: 1 punto.
o Prepara las comidas si se le dan los ingredientes: 0 puntos.
o Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta
adecuada: 0 puntos.
o Necesita que se le prepare y sirva la comida: 0 puntos.
CUIDAR LA CASA:
o Cuida la casa sólo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos
pesados): 1 punto.
o Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama: 1
punto.
o Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un
nivel de limpieza aceptable: 1 punto.
o Necesita ayuda en todas las tareas de la casa: 1 punto.
o No participa en ninguna tarea doméstica: 0 puntos.
LAVADO DE ROPA:
o Realiza completamente el lavado de ropa personal: 1 punto.
o Lava ropa pequeña: 1 punto.
o Necesita que otro se ocupe del lavado: 0 puntos.
MEDIO DE TRANSPORTE:
RESULTADOS: